Procedimentos em Neonatologia
Coordenação:
Gustavo Rocha
Hercília Guimarães
Paulo Soares
Susana
Capítulo
4.2
Gustavo Rocha
Capítulo 5 – Pneumologia
5.1 Intubação endotraqueal, via aérea difícil, videolaringoscopia, máscara laríngea,
5.1
Paulo Soares
5.2
Ana Luísa Lopes, Bianca Cardoso
5.3
Ana
5.5
Gustavo Rocha
Capítulo 6 – Cardiologia
6.1
Paulo Soares
6.2
Marta Rosário
Capítulo 7 – Gastrenterologia
7.1
Diana Almeida, Daniela Loureiro, Hercília Guimarães
7.2
Fátima Ferreira, Eugénia Fernandes, Gustavo Rocha
7.3
Sandra Costa
7.4
Ana Cristina Araújo, Lígia Silva
Capítulo 8 – Nefro-urologia
8.1
Vanessa Arnet, Jorge Silva
8.2
Ana Cristina Gomes, Jorge Silva
8.3
Paulo Soares, Tânia Leiras
Capítulo 9 – Neurologia
9.1 Punção lombar .......................................................................................................
Cristina Ferreras, Filipa Flor‑de‑Lima, Gustavo Rocha
9.2 Punção de reservatório ventricular ........................................................................
Filipa Flor‑de‑Lima
9.3 Procedimentos para hipotermia terapêutica ...........................................................
Ana Vilan, Cristina Ferreras, Marta Soares, Susana Oliveira
9.4 Procedimentos para monitorização cerebral ..........................................................
Cristina Ferreras, Gustavo Rocha
Capítulo 10 – Cuidados de suporte ao desenvolvimento
10.1 Cuidados mãe canguru .........................................................................................
Florbela Neto, Susana Oliveira, Fátima Clemente
10.2 Pesagem e
Fátima Clemente, Lígia Silva, Susana Oliveira
10.3 Procedimentos a
Fátima Clemente, Florbela Neto
10.4 Posicionar para o desenvolvimento e conforto do recém‑nascido.......................
Lígia Silva, Fátima Clemente
Sara Lemos, Madalena Ramos Pacheco
Sandra Costa, Manuela Rodrigues, Ana Luísa Lopes
Autores
Coordenadores/autores
Gustavo Rocha
Assistente Hospitalar Graduado em Pediatria e Neonatologia – Serviço de Neonatologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto
Hercília Guimarães
Professora Catedrática Aposentada Convidada – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Co‑Diretora do São João NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assesment Program) Training Center – Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto; Membro Honorário da EFCNI (European Foundation for Care of the Newborn Infant)
Paulo Soares
Assistente Hospitalar Graduado em Pediatria e Neonatologia – Serviço de Neonatologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto
autores
Ana Cristina Araújo
Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediátrica – Serviço de Neonatologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto
Ana Cristina Gomes
Assistente Hospitalar em Pediatria e Neonatologia – Serviço de Neonatologia, Centro Hos pitalar Universitário de São João, Porto; Assistente Convidada – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Ana Luísa Lopes
Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia – Serviço de Neonatologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto
Ana Vilan
Assistente Hospitalar Graduada em Pediatria e Neonatologia – Serviço de Neonatologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto; Assistente Convidado – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Procedimentos em Neonatologia X
Angelina Martins
Assistente Hospitalar Graduada em Pediatria e Neonatologia – Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto
Bianca Cardoso
Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediátrica – Serviço de Neonatologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto
Carla Sofia Sousa
Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediátrica – Serviço de Neonatologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto
Cristina Ferreras
Assistente Hospitalar em Pediatria e Neonatologia – Serviço de Neonatologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto
Cristina Neves
Assistente Hospitalar Graduada – Serviço de Imuno‑Hemoterapia, Centro Hospitalar Univer‑ sitário de São João, Porto
Daniela Loureiro
Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediátrica – Serviço de Neonatologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto
Diana Almeida
Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediátrica – Serviço de Neonatologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto
Eugénia Fernandes
Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediátrica – Serviço de Neonatologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto
Fátima Clemente
Assistente Hospitalar Graduada Sénior em Pediatria e Neonatologia – Serviço de Neonatolo gia, Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto; Co Diretora do São João NIDCAP
Training Center – Serviço de Neonatologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto; Membro do Conselho de Administração da Federação Internacional NIDCAP (NFI)
Fátima Ferreira
Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediátrica – Serviço de Neonatologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto
Filipa Flor-de-Lima
Assistente Hospitalar em Pediatria e Neonatologia – Serviço de Neonatologia, Centro Hos pitalar Universitário de São João, Porto; Assistente Convidado – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Florbela Neto
Professora Adjunta – Escola Superior de Saúde, Instituto Politécnico de Viana do Castelo
Henrique Soares
Assistente Hospitalar Graduado em Pediatria e Neonatologia – Serviço de Neonatologia, Cen tro Hospitalar Universitário de São João, Porto; Diretor do Serviço de Neonatologia – Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto; Docente de Pediatria – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Jorge Silva
Assistente Hospitalar Graduado em Pediatria e Neonatologia – Serviço de Neonatologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto
Lígia Silva
Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediátrica – Serviço de Neonatologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto
Luciana Santos
Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediátrica – Serviço de Neonatologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto
Madalena Ramos Pacheco
Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediátrica e Gestora – Serviço de Neonatologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto; Mestre em Ciências de Enfermagem; Profissional do São João NIDCAP Training Center – Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto
Manuela Rodrigues
Assistente Hospitalar Graduada em Pediatria e Neonatologia – Serviço de Neonatologia, Cen tro Hospitalar Universitário de São João, Porto
Mário Mateus
Assistente Hospitalar Graduado em Pediatria e Neonatologia – Serviço de Neonatologia, Cen tro Hospitalar Universitário de São João, Porto
Marta Rosário
Assistente Hospitalar em Pediatria e Neonatologia – Serviço de Neonatologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto; Assistente Convidado – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Marta Soares
Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediátrica – Serviço de Neonatologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto
Paula Cristina Silva
Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediátrica – Serviço de Neonatologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto
Sandra Costa
Assistente Hospitalar Graduada em Pediatria e Neonatologia – Serviço de Neonatologia, Cen tro Hospitalar Universitário de São João, Porto; Assistente Convidado – Faculdade de Medi cina da Universidade do Porto
Sara Lemos
Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediátrica – Serviço de Neonatologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto; Doutoranda no Programa Doutoral em Ciências de Enfermagem – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar; Bolseira de Investigação concedida pela Fundação para a Ciência e Tecnologia em parceria com a Unidade de I&D CINTESIS (Investigação e Desenvolvimento do Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde)
Susana Oliveira
Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediátrica – Serviço de Neonatologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto; Profissional do São João NIDCAP Training Center – Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto
Susana Pissarra
Assistente Hospitalar Graduada em Pediatria e Neonatologia – Serviço de Neonatologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto
Tânia Leiras
Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediátrica – Serviço de Neonatologia, Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto
Vanessa Arnet
Assistente Hospitalar de Pediatria e Neonatologia – Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto
Prefácio
Quando nasci, a mortalidade neonatal e infantil era muito elevada, em virtude da pobreza, da malnutrição, das doenças infeciosas e de partos domiciliários sem assistência. Hoje, orgulhamo‑nos de ter das melhores taxas de mortalidade peri e neonatal da Europa, fruto da organização dos cuidados perinatais, com sementes lançadas pela primeira Comissão Nacional de Saúde Materno Infantil, do ensino e exemplo de grandes mestres da pediatria, da iniciativa dos jovens especialistas que rumaram a centros de excelência internacionais, mas também do trabalho árduo e devotado de inúmeros profissionais de saúde envolvidos nos cuidados centrados na criança.
Ingressados no Internato, cedo éramos iniciados nos procedimentos explanados neste livro, numa época em que a intubação endotraqueal não se acompanhava da instilação de sur factante e a exsanguinotransfusão nos ocupava longas horas dos nossos dias e noites, dando azo a profícuos diálogos entre os diferentes profissionais. A neonatologia entrava na adoles cência, faziam se os primeiros transportes inter hospitalares, as equipas especializadas eram exíguas e todos, mesmo os menos experientes, éramos elos essenciais para a sobrevivência dos recém nascidos.
Muito se evoluiu desde então, com a compreensão dos processos de transição, o cres cimento exponencial da investigação, a criação de unidades altamente diferenciadas e a formação de especialistas em neonatologia, mas surgem e surgirão novos desafios, como o aumento da taxa de prematuridade, derivada de múltiplos fatores que se estendem para lá da medicina.
As guidelines são atualizadas à luz da melhor evidência científica, mas a sua aplicação depende de pequenos gestos e procedimentos, efetuados de forma a minimizar o desconforto e a dor, num ambiente sensorialmente apropriado e com o envolvimento dos pais.
Este livro é um excelente guia de ensino para todos os profissionais, feito por especialistas com extenso treino e cumpre o desígnio de contribuir para a educação de equipas multidisci‑ plinares que cuidam do recém nascido.
Os standards para prestação de cuidados ao recém nascido merecem atenção permanente por parte dos profissionais, dos pais, das associações e dos decisores políticos, não apenas nas maternidades, mas muito antes e depois, mais além, na comunidade. Esta é mais uma pedra na calçada, no longo caminho que todos percorremos para proteger a criança.
Inês Azevedo
Professora Associada de Pediatria – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Assistente Graduada em Pediatria – Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto
sElEção da vEia para punção (ou dEsbridamEnto)
Escolher uma veia periférica com um calibre adequado ao CEC (Figura 3.2.2):
• Membro superior: habitualmente veias basílica e cefálica; menos frequentemente cubital mediana, axilar e arco dorsal da mão;
• Membro inferior: habitualmente veia safena; menos frequentemente poplítea, femoral e arco dorsal do pé.
Na região cervical e cefálica, as veias jugular externa, auricular posterior e temporal superficial são por vezes usadas.
O CEC será colocado por punção direta ou desbridamento.
Supratroclear
Temporal superficial
Auricular posterior
Jugular externa
Cefálica
Basílica
Rede venosa dorsal
Arco venoso dorsal
Cefálica
Cefálica acessória
Cubital
Basílica
Femoral
Safena maior
Figura 3.2.2 Veias frequentemente usadas em punções vasculares. Adaptado de Vergales, 2020.
dEtErminação da distância a quE o catEtEr dEvE sEr introduzido
A determinação da distância a que deve ficar a extremidade distal do cateter permite selecionar o comprimento do CEC a usar no procedimento:
• Extremidade superior: medir do local de punção à VCS. Se o cateter for inserido no membro superior direito, o comprimento será medido do local da punção à junção manúbrio esternal direita, em direção ao terceiro espaço intercostal direito. Caso a PV seja feita no membro superior esquerdo, a medida do comprimento do cateter irá estender-se do local da punção à junção do manúbrio esternal com a cabeça da clavícula direita e ao terceiro espaço intercostal;
• Extremidade inferior: medir do local de punção à VCI. Medir do local de punção à região umbilical e desta ao apêndice xifoide.
Figura 3.3.5 Manter o orifício externo da agulha ocluído com o dedo para evitar o risco potencial de embolia gasosa. Inserir suavemente o fio‑guia para o interior do vaso através do lúmen da agulha, o qual deve progredir sem qualquer resistência. Retirar a agulha. Com o fio‑guia posicionado, fazer uma pequena incisão (±3 mm de extensão), com uma lâmina de bisturi, junto à sua entrada na pele, para facilitar a passagem do dilatador venoso.
Figura 3.3.6 Deslizar o dilatador através do fio‑guia e empurrar o conjunto todo para o interior da veia. De seguida, remover o dilatador, mantendo o fio‑guia na sua posição. Comprimir o orifício de entrada na pele para evitar hemorragia desnecessária.
Figura 3.3.7 Deslizar o cateter sobre o fio‑guia e introduzir o conjunto todo para o interior do vaso. Em seguida, retirar o fio‑guia.
Figura 3.3.8 Finalmente, realizar o teste de refluxo de sangue através dos lúmenes do cateter, que deve ser livre e fácil.
Tabela 4.1.1 – Indicação para uso de fototerapia e ET em RN pré -termo com menos de 35 semanas de IG. Adaptado de Maisels et al., 2012.
Iniciar fototerapia ET
IG (semanas)
<28 0/7 5-6 11-14
28 0/7 – 29 6/7 6-8 12-14
30 0/7 – 31 6/7 8-10 13-16
32 0/7 – 33 6/7 10-12 15-18
34 0/7 – 34 6/7 12-14 17-19
ET: exsanguinotransfusão; IG: idade gestacional.
CONTRAINDICAÇÕES
A ET é contraindicada:
• Sempre que haja alternativas igualmente eficazes e com menor risco, nomeadamente fototerapia e/ou transfusão simples;
• Em RN instável em que o risco de realizar a ET é superior ao seu possível benefício. Ponderar efetuar previamente uma ET parcial para estabilizar o RN;
• Nos casos em que a contraindicação à colocação dos cateteres supera a indicação da ET. Se a ET é imperativa, deve pensar-se em acessos vasculares alternativos, com ajuda da cirurgia pediátrica.
MATERIAL
Para realizar este procedimento, é necessário:
• Berço aquecido ou incubadora aberta;
• Monitor de temperatura, cardiorrespiratório e oxímetro de pulso;
• Equipamento e medicação de reanimação neonatal;
• Material para cateterismo vascular [cateterismo arterial umbilical (CAU), cateterismo venoso umbilical e/ou outros];
• Sonda nasogástrica;
• Tabuleiro esterilizado com material descartável (seringas de 1, 2, 5, 10, 20 ml, duas torneiras de três vias, tampas, saco para rejeitar o sangue que se extrai do RN e prolongadores de conexão para os sacos do sangue e do desperdício);
• Seringas e tubos de colheita de sangue adequados para estudo analítico pré e pós ET;
• Soro fisiológico (SF) heparinizado (0,5‑1 U/ml) para lavar (flush) as seringas e os prolongadores usados na ET;
• Soro composto para fluidoterapia periférica.
Avaliação inicial e terapêutica de suporte
Via aérea patente; ventilação assistida se necessário
Administração de oxigénio
Monitorização com eletrocardiograma de 12 derivações
Pulsoxímetro e monitorização de pulso
Medidor de tensão arterial
Acesso venoso ou intraósseo
Exclusão e correção de desequilíbrios hidroeletrolíticos
Avaliar o ritmo
Instabilidade hemodinâmica?
Sim Não
Má perfusão periférica
Hipotensão
Alteração do estado de consciência
Avaliar o QRS
QRS largo QRS estreito
Taquicardia ventricular
Cardioversão sincronizada
Avaliar o QRS
Tratamento médico de acordo com arritmia
Taquicardia supraventricular
Cardioversão elétrica (se acesso vascular disponível, poderá ser administrada adenosina como primeira linha, antes da cardioversão)
Figura 6.2.5 Algoritmo de atuação perante uma taquiarritmia com pulso. Adaptado de Topjian et al., 2020. Os ritmos desfibrilháveis são:
• TV (Figura 6.2.6): complexos QRS largos e por vezes bizarros, ritmo regular com frequência ventricular 120-200/min, sem onda P ou ondas P não relacionadas com os complexos QRS;
• FV: ritmo desorganizado, rápido e irregular com complexos QRS bizarros que variam em configuração e tamanho e sem identificação de ondas P. Pode ser grosseira (Figura 6.2.7) ou fina (Figura 6.2.8).
Figura 6.2.6 TV.
PROCEDIMENTO
Antes do procedimento
Antes do procedimento, deve ser garantido:
• Sedoanalgesia adequada:
Uso de anestésicos tópicos é controverso. A American Academy of Pediatrics (AAP) recomenda que os anestésicos tópicos [mistura eutéctica de lidocaína e prilocaína (EMLA, do inglês eutectic mixture of local anesthetics)] sejam aplicados 30 minutos antes do procedimento, podendo diminuir a dor durante a PL, especialmente se o RN receber sacarose ou glicose oral, simultaneamente; Uso de sacarose oral e chupeta; Lidocaína (tamponada com bicarbonato) 0,5‑1% SC local. O seu uso na realização da PL nos RN é controverso; Tratamento sistémico, de acordo com situação clínica.
• Discussão sobre o procedimento com os pais e obtenção de consentimento informado, se possível;
• Monitorização cardiorrespiratória contínua do RN.
posicionAmento do recém‑nAscido
O posicionamento adequado do RN é uma das etapas mais importantes para o sucesso da PL. O correto posicionamento facilita a inserção da agulha, torna o procedimento mais rápido e potencialmente menos doloroso. Durante o procedimento, um dos elementos da equipa deve ocupar‑se em manter o bebé corretamente posicionado e imóvel:
• Dobrar um lençol no sentido do comprimento (Figura 9.1.3A);
• Colocar o lençol à volta dos ombros do bebé, a cobrir as omoplatas (Figura 9.1.3B);
• Cruzar uma das pontas desde o peito até as nádegas (por baixo do braço) e passar na região poplítea (Figura 9.1.4A). Também pode passar a segunda ponta da mesma forma (deixando a região lombar exposta);
• Cruzar as duas pontas na frente junto os joelhos (Figura 9.1.4B);
• Fazer pressão suficiente nas pontas do lençol para arquear a região lombar;
• Não flexionar o pescoço devido ao comprometimento das vias aéreas. Certificar se que as ancas e os ombros permanecem em linha e a 90º na cama;
• Verificar se a cabeça e o pescoço da criança estão numa posição neutra e que não há compromisso respiratório;
• Manter a imobilização completa da coluna vertebral ao longo do procedimento é im portante;
• Assegurar o conforto do RN durante todo o procedimento, administrando lhe sacarose oral com o uso de uma chupeta;
• Existem duas posições possíveis para a realização da PL: decúbito lateral (mais utili zada e aconselhada em doentes ventilados) (Figura 9.1.5A) e posição sentada (Figura 9.1.5B).
POSIÇÃO EM DECÚBITO DORSAL OU EM SUPINAÇÃO
Vantagens
Com a posição em decúbito dorsal é fácil observar o bebé e prestar cuidados (Figura 10.4.4).
Se o bebé for mantido em posição supina na linha média, a ação da gravidade é distribu‑ ída de forma mais homogénea, levando a uma forma mais arredondada da cabeça. Para além disso, quando colocada neste decúbito, a cabeça pode ser rodada 3/4, apoiando a face num rolo de compressas macias.
Esta posição é recomendada para reduzir o risco de morte súbita.
DesVantagens
Quanto às desvantagens desta posição, há aumento do gasto energético e a ventilação é menos eficaz, conduzindo, frequentemente, a requisitos de oxigénio mais elevados.
O achatamento da cabeça pode ocorrer se a cabeça estiver sempre de um lado.
As crianças têm menos controlo dos seus movimentos, tendo de lutar contra a gravidade cada vez que se movimentam, originando dificuldade na autorregulação.
A qualidade do sono é menor, uma vez que este é interrompido por sobressaltos.
POSIÇÃO EM DECÚBITO LATERAL (DIREITO E ESQUERDO)
Vantagens
A posição em decúbito lateral (direito e esquerdo) minimiza a abdução e rotação da anca e do ombro e permite que o bebé se deite numa posição flexível, mais próxima da posição fetal mantida no útero.
Figura 10.4.4 Posição em decúbito dorsal.
