DR. ALFREDO DA COSTA
4 .ª Edição 90
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ISBN edição impressa: 978-989-752-836-1
2.ª edição impressa: dezembro de 2011
4.ª edição impressa: julho de 2024
Data de comercialização: fevereiro de 2025
Paginação: Tipografia Lousanense, Lda. – Lousã
Impressão e acabamento: Tipografia Lousanense, Lda. – Lousã
Dep. Legal: n.º 534281/24
Capa: José Manuel Reis
Foto da capa: © Rui Rodrigues
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Índice Protocolos de Atuação da MAC
Diretora clínica adjunta do Conselho de Administração da Unidade Local de Saúde São José – Polo Maternidade Dr. Alfredo da Costa
Ana Maria Fatela
Responsável da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia da Unidade Local de Saúde São José – Polo Maternidade Dr. Alfredo da Costa
Carlos Alfredo Marques
Diretor do Centro de Responsabilidade Integrado de Medicina e Cirurgia
Fetal da Unidade Local de Saúde São José – Polo Maternidade Dr. Alfredo da Costa
Álvaro Cohen
Coordenadora do Serviço de Medicina Materno-Fetal da Unidade Local de Saúde São José – Polo Maternidade Dr. Alfredo da Costa
Fátima Serrano
Coordenadora do Serviço de Urgência da Unidade Local de Saúde São José – Polo Maternidade Dr. Alfredo da Costa
Teresinha Simões
Diretora do Centro de Medicina Reprodutiva da Unidade Local de Saúde São
José – Polo Maternidade Dr. Alfredo da Costa
Graça Pinto
Coordenadores
Ana Isabel Machado
Ana Maria Fatela
Ana Teresa Martins
Carlos de Barros
Celina Ferreira
Dusan Djokovic
Fátima Palma
Maria do Carmo Silva
Maria Graça Bernardo
Maria João Nunes
Patrícia Isidro Amaral
Tereza Paula
Especialistas em Ginecologia/Obstetrícia
Alexandra Queirós
Alexandra Ruivo Coelho
Álvaro Cohen
Ana Alegria
Ana Bernardo
Ana Calhau
Ana Catarina Massa
Ana Cristina Nércio
Ana Gonçalves Andrade
Ana Isabel Carocha
Ana Isabel Machado
Ana Maria Fatela
Ana Ravara Bello
Ana Simões
Ana Teresa Martins
Ana Teresa Marujo
Andreia C. Martins
Andreia Miguel
Bruno Carrilho
Carla Leitão
Carlos de Barros
Carolina Castro de Carvalho
Catarina Júlio
Catarina R. Palma dos Reis
Protocolos de Atuação da MAC
Celina Ferreira
Cláudia Rijo
Cristina Guerreiro
Dusan Djokovic
Elsa Delgado
Fátima Palma
Fátima Serrano
Filipa Alpendre
Filomena Sousa
Francisca Garcia Magno
Graça Pinto
Guida Sousa Gomes
Inês Antunes
Inês Marques Pereira
Isabel Nogueira
Isabel Saavedra Rocha
Jader Cruz
Outras especialidades
Joana Faria
Joana N. Figueiredo
Joana Rebelo
Laura Gomes
Leonor Ferreira
Lina Alves Redondo
Lisa Vicente
Maria do Carmo Silva
Maria João Nunes
Maria José Alves
Maria Luísa Martins
Maria Nunes Henriques
Maria Vicente
Mariana Teves
Marta Espanhol Brito
Marta Plancha
Nadia Charepe
Ana Alegria – Imuno-Hemoterapia
Anna Taulaigo – Medicina Interna
Augusta Borges – Medicina Interna
Bruno Bouça – Endocrinologia
Christopher J. Saunders – Hematologia Clínica
Clara Sampaio – Cirurgia Geral
Filipa Santos Cardoso – Medicina Interna
Francisco Vaz Pereira – Anestesia
Frederico Ferronha – Urologia
Inês B. Gomes – Cardiologia Pediátrica
Inês Carvalho – Genética
Inês Menezes Cordeiro – Neurologia
Inês Palma dos Reis – Medicina Interna
Inês Urmal – Medicina Interna
Isabel Germano – Medicina Interna
Natacha Oliveira
Neuza Mendes
Patrícia Isidro Amaral
Patrícia Pinto
Paula Ambrósio
Paula Caetano
Raquel Condeço
Raquel Lopes Casal
Sara Moreira
Sara Rocha
Sofia Aguilar
Sofia Albuquerque Brás
Sofia Ferreira Rodrigues
Sofia Figueiredo
Teresinha Simões
Tereza Paula
Isabel Lavinha – Nutrição
João Lopes Dias – Radiologia
Margarida Ferro – Neurologia
Margarida Venâncio – Genética
Maria de Lurdes Castro – Anestesia
Marta Jorge – Imuno-Hemoterapia
Paula Bogalho – Endocrinologia
Rita Ilhão Moreira – Cardiologia
Rita Isabel Pato – Anestesia
Rita Lencastre Moreira – Medicina Interna
Rita Pina Prata – Radiologia
Sofia Nunes – Genética
Sónia Rosa – Imuno-Alergologia
Teresa Rocha – Anestesia
Vera Vaz Ferreira – Cardiologia
Dezanove anos após o lançamento do primeiro livro de protocolos elaborado pelo corpo clínico da Maternidade Dr. Alfredo da Costa, esta instituição com mais de 90 anos dedicados à saúde da mulher reviu, atualizou e ampliou o seu trabalho, publicando a 4.ª edição dos seus Protocolos de Atuação.
As normas de orientação clínica, baseadas em evidência científica, mudam com a evolução do conhecimento, a investigação e a inovação, sendo a sua atualização uma imposição para a melhoria contínua da qualidade e das boas-práticas na área da saúde. Este livro pretende ser uma ferramenta de consulta fácil, com informação resumida, útil para a uniformização de critérios de diagnóstico e condutas que garantam uma prática clínica efetiva e segura, nas situações mais frequentes em Ginecologia, Obstetrícia e Medicina Materno-Fetal.
Esta nova edição só foi possível pelo empenho e entusiasmo de todos. Foi elaborada por toda uma equipa, para todas as equipas de profissionais de saúde que o considerem útil para os cuidados à mulher.
Ana Maria Fatela Diretora clínica adjunta do Conselho de Administração
Carlos Alfredo Marques Responsável da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia
Álvaro Cohen
Diretor do Centro de Responsabilidade Integrado de Medicina e Cirurgia Fetal
Fátima Serrano
Coordenadora do Serviço de Medicina Materno-Fetal
Teresinha Simões
Coordenadora do Serviço de Urgência
Graça Pinto
Diretora do Centro de Medicina Reprodutiva
Protocolos de Atuação da MAC
Situações especiais:
Grávidas submetidas a cirurgia bariátrica – não realizar PTGO, mas sim perfil glicémico durante 1 semana (entre as 24 28 semanas);
Grávidas que iniciem vigilância tardia da gravidez (>28 semanas) – realizar o mesmo esquema (primeiro, a glicemia em jejum e, se esta for normal, a PTGO).
Abordagem universal Glicemia em jejum
1.º trimestre
Critérios
<92 mg/dl
≥92 mg/dl
PTGO 75 g 24 ‑28 semanas
Não fazer PTGO 75 g
1.º trimestre, jejum <92 (<5,1) 92‑125 (5,1‑6,9) ≥126 (≥7)**
PTGO 75 g, jejum <92 (<5,1) 92‑125 (5,1‑6,9) ≥126 (≥7)
1 hora <180 (<10) ≥180 (≥10) –
2 horas <153 (<8,5) 153‑199 (8,5‑10,9) ≥200 (≥11)
* Tratar e vigiar como diabetes prévia à gravidez.
** Se glicemia ocasional ≥200 mg/dl, confirmar com um valor em jejum ≥126 mg/dl para fazer o diagnóstico.
A PTGO é considerada anormal quando, pelo menos, um dos valores está alterado[7].
Prova de reclassificação
Todas as mulheres com o diagnóstico de diabetes gestacional devem realizar uma PTGO com sobrecarga de 75 g com 2 determinações (jejum e 2 horas) cerca de 6‑8 semanas após o parto.
ClassifiCação Je Jum 2 horas após a sobreCarga
plasmática mg/dl (mmol/l)
Normal <110 (<6,1) e <140 (<7,8)
Anomalia da glicemia em jejum 110‑125 (6,1‑6,9) e <140 (<7,8)
Tolerância diminuída à glicose <126 (<7) e 140‑199 (7,8‑10,9)
Diabetes mellitus tipo 2 ≥126 (≥7) e ≥200 (≥11)
Para a diabetes na gravidez, uma vez que os critérios de diagnóstico são coincidentes com os que definem a diabetes fora da gravidez, deverá dar‑se mais relevância à glicemia em jejum e hemoglobina A1c (HbA1c) no pós‑parto.
Manobras primárias
Manobra de McRoberts – flexão dos membros inferiores sobre o abdómen;
Pressão suprapúbica sobre o ombro anterior em direção à face/esterno fetal (Figura 1). Não exercer pressão fúndica.
Manobras secundárias
Manobras internas:
Ì Extração do membro superior posterior (tração pelo pulso/mão) (Figura 2);
Ì Manobras rotacionais:
– Manobra de Woods – pressão sobre a face anterior do ombro posterior com rotação posterior (Figura 3);
– Manobra de Rubin – pressão sobre a face posterior do ombro posterior com rotação anterior (Figura 4).
Manobra de Gaskin (de “quatro”) – tração para baixo do ombro posterior ou para cima do ombro anterior. Deve ser considerada em grávidas sem analgesia epidural, com maior mobilidade.
Protocolos de Atuação da MAC em Obstetrícia D istocia D
Figura 1. Pressão suPraPúbica
Figura 2. e xtração Do membro suPerior Posterior
Protocolos de Atuação
D e o mbros
Obstetrícia D istocia
Não existe evidência robusta de que uma manobra seja mais eficaz do que a outra na resolução da distocia de ombros ou na prevenção de lesões do plexo braquial.
Manobras terciárias (nas distocias de ombros intratáveis ou refratárias)
Fratura clavicular;
Manobra de Zavanelli – recolocação da cabeça fetal na pélvis e parto por cesariana (Figura 5);
Sinfisiotomia;
“Libertação” abdominal – rotação manual do ombro anterior via abdominal com parto por via vaginal.
Figura 3. manobra De WooDs
Figura 4. manobra De rubin
Figura 5. manobra De Z avanelli
Abordagem da febre intraparto
Febre intraparto
Exame objetivo e história clinica
Infeção não obstétrica Fatores de risco para corioamnionite/triplo I
Tratar de acordo com a etiologia Iniciar antibioterapia*
Parto
Se suspeita de sépsis, realizar hemoculturas
* Consultar a secção “Terapêutica”.
Desidratação materna ou sobreaquecimento Anestesia epidural
Hidratar, reduzir a temperatura ambiente
Ocorreu elevação da temperatura imediatamente após a epidural?
Sim – não se pode excluir infeção
Se ocorrer antes do TP, é indicação para terminar a gravidez.
Terapêutica
Antipiréticos
Não – associação pouco provável
Paracetamol 1 g endovenoso (EV) de 8/8 horas, se temperatura timpânica ≥38,5 °C;
2.a linha ou em caso de alergia – metamizol magnésico 2000 mg EV de 12/ /12 horas.
Antibioterapia
O tratamento da corioamnionite consiste no parto e na antibioterapia, sendo o regime empírico eficaz em 85-90% dos casos. Iniciar quando ou se diagnóstico presuntivo de corioamnionite, mesmo que não seja possível excluir causas não infeciosas (por exemplo, analgesia epidural).
Esquemas terapêuticos
Parto vaginal – ampicilina 2 g EV de 6/6 horas + gentamicina 5 mg/kg EV de 24/24 horas). Dose máxima de 480 mg/dia;
Cesariana (prevenção de endometrite pós-cesariana) – adicionar clindamicina 900 mg EV de 8/8 horas ou metronidazol 500 mg per os (PO)/EV de 8/8 horas;
Se alergia à penicilina – clindamicina 900 mg EV de 8/8 horas.
Protocolos de Atuação da MAC em Obstetrícia F ebre M aterna
Gravidez em Cicatriz de Cesariana e Suspeita de Espectro do Acretismo Placentário
Alexandra Queirós | Bruno Carrilho | Álvaro Cohen
Gravidez em cicatriz de cesariana
Definições e apresentação clínica
Trata‑se da implantação do saco gestacional (SG) no segmento inferior uterino junto a uma cicatriz de cesariana anterior. A incidência estimada é de 1:1800‑2600 gra videzes e postula‑se, apesar de a história natural desta situação não ser ainda com pletamente conhecida, que esta condição encontrada precocemente no 1.º trimestre seja um precursor da patologia do espectro do acretismo placentário, encontrada no 2.º e no 3.º trimestres. Dependendo da localização do SG, pode acarretar maior risco de aborto espontâneo, placenta prévia e acretismo placentário e consequentes complicações (morte fetal, prematuridade, hemorragia materna grave, malforma ções arteriovenosas e necessidade de histerectomia pós‑parto).
A classificação deverá ser definida, através de uma ecografia precoce (idealmente, entre as 6‑7 semanas), em três tipos, segundo consenso New Delphi (Figura 1):
Gravidez em cicatriz de cesariana (GCC) adjacente a cicatriz uterina, em que grande parte do SG atravessa a cavidade uterina;
GCC em que grande porção do SG se implanta no miométrio da cicatriz ute rina, “no “nicho”, sem ocupar a cavidade uterina e sem protrusão para a linha da serosa uterina;
GCC no “nicho” com protrusão do SG através da linha da serosa uterina, estando o SG coberto por uma camada fina de miométrio ou peritoneu visce ral e ocupando a zona da prega de reflexão vesicouterina ou o ligamento largo.
O SG não cruza a linha da serosa
Endométrio 1) 2) 3)
Endométrio Orifício interno cervical
A maior porção do SG cruza a cavidade uterina
de Jordans et al. (2022).
Endométrio Orifício interno cervical
A maior porção do SG não cruza a cavidade uterina
O SG cruza a linha da serosa
Orifício interno cervical
Diagnóstico diferencial
Deve ser feito com gravidez ectópica (GE) cervical e gravidez não evolutiva – SG não viável no segmento inferior (presença do sinal do deslizamento, ausência de vascularização do trofoblasto, ausência de movimentos cardíacos).
Miométrio
Miométrio
Miométrio
Adaptado
Figura 1. ClassiFiC ação do tipo de gCC
Hiperémese Gravídica
Joana N. Figueiredo | Alexandra Ruivo Coelho | Rita Lencastre Monteiro
Definição
Náuseas e vómitos – sintomas fisiológicos na gravidez com uma incidência de 50 80%. Podem ocorrer em qualquer altura do dia. Tipicamente, têm início entre as 5 6 semanas de gestação com melhoria após as 16 20 semanas (15 20% das grávidas mantêm até ao 3.º trimestre). Devem ser excluídas outras causas;
Hiperémese – sintomas mais graves, afetando ≈1% das grávidas. É um diag nóstico de exclusão e tem início antes das 16 semanas. Define se como náu seas e vómitos graves que impedem a normal ingestão e limitam as atividades diárias, frequentemente com desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos. Tría de clássica: vómitos persistentes + cetonúria + perda ponderal >5% do peso preconcecional (>3 kg).
Complicações (raras)
Maternas – insuficiência hepática, insuficiência renal, encefalopatia de Wer nicke (défice de vitamina B1), laceração esofágica de Mallory Weiss, mielinó lise pôntica (na presença de hiponatremia grave ou correção rápida da mesma);
Fetais – restrição do crescimento fetal (RCF), parto pré termo (PPT) e morte fetal.
Avaliação
Inicial – peso, pressão arterial (PA), frequência cardíaca (FC), pesquisa de sinais e sintomas de desidratação (fadiga, hipotensão ortostática, sede, taqui cardia, diminuição do débito urinário) e ecografia obstétrica;
Quadros graves:
Ì Avaliação analítica – hemograma, glicose, ionograma, fósforo, magné sio, cálcio, creatinina, ureia, provas hepáticas [aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), gamaglutamil transferase (GGT), fosfatase alcalina (ALP), bilirrubina total], função tiroideia [hormona esti mulante da tiroide (TSH, do inglês thyroid stimulating hormone) e tiroxina (T4) livre], amilase/lipase;
Ì Gasometria;
Ì Urina tipo II e cetonúria;
Ì Se clínica justificável – endoscopia digestiva alta (pesquisa de Helicobacter pylori); ecografia abdominal.
Nota: tirotoxicose da hiperémese – 30‑73% na hiperémese:
A gonadotrofina coriónica humana (hCG, do inglês human chorionic gonadotropin) liga se a recetores da TSH, levando a aumento da T4 livre e a dimi nuição da TSH;
Bartolinites e Quisto da Glândula de Bartholin
Isabel Saavedra Rocha | Ana Gonçalves Andrade
Isabel Saavedra Rocha | Ana Gonçalves | Maria João Nunes
Introdução
As glândulas de Bartholin, também designadas por glândulas vestibulares maiores, localizam‑se lateralmente ao introito vaginal, medem cerca de 0,5 cm e têm como função a lubrificação vulvar e vaginal, através da secreção de muco para um canal, o ducto das glândulas. Estas glândulas não são palpáveis ou visíveis, exceto em caso de patologia.
Estima‑se que 2% das mulheres desenvolvam quistos e/ou abcessos da glândula de Bartholin alguma vez na vida, sendo maioritariamente observados em mulheres em idade fértil.
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico (história clínica e exame objetivo).
ClíniC a Quisto Bartolinite (aBCesso)
Caracterização Tipo de quisto mais comum da vulva, causado pela obstrução da drenagem glandular e subsequente acumulação de muco. A sua obstrução pode ocorrer após trauma, episiotomia ou o parto, contudo, muitas vezes não é possível estabelecer uma causa
Ocorre aquando da infeção do quisto da glândula de Bartholin, formando-se um abcesso. A infeção é geralmente polimicrobiana, contudo, estudos mais recentes referem que o agente infecioso mais comummente encontrado é o Escherichia coli. Estima-se que os abcessos sejam 3x mais frequentes do que os quistos e podem ocorrer independentemente da presença destes
Sintomas Geralmente assintomático, mas pode causar desconforto/dor vulvar e dispareunia
Sinais Tumefação na localização da glândula de Bartholin, normalmente unilateral, pequena (<1-3 cm), bem delimitada, sem sinais inflamatórios. Pode ocorrer drenagem espontânea de conteúdo, tipicamente incolor ou esbranquiçado
* A presença de febre está, normalmente, associada a infeção por anaeróbios.
Dor vulvar geralmente intensa. Sintomas sistémicos podem estar presentes (febre*, náuseas e quadro semelhante a síndrome gripal)
Tumefação na localização da glândula de Bartholin, de aparecimento súbito (2-4 dias), normalmente unilateral, mole, com >4 cm e com sinais inflamatórios associados (dor, calor, eritema, edema). Pode ocorrer drenagem espontânea de conteúdo purulento
Protocolos de Atuação da MAC em
Ginecologia
e V ia c irúrgica para H isterectomia por c ausa B enigna
ecisão
Como desvantagens, apresenta a necessidade de formação específica (como na via laparoscópica) e maiores custos.
Fatores que influenciam a via de histerectomia
Características uterinas
Para a maioria dos cirurgiões, o limite superior de tamanho uterino para que a his terectomia vaginal seja exequível é o correspondente às 16 semanas de gestação (altura uterina <12 cm). Importa salientar que o recurso a técnicas que permitam a redução do tamanho do útero deve ser equacionado sempre que necessário, pos sibilitando, assim, a remoção do útero por via laparoscópica (com recurso à mor celação) ou por via vaginal (através do coring intramiometrial ou hemissecção). Atente se que o tamanho do útero é fator de risco independente para complicações pós‑cirúrgicas.
Também a forma do útero pode acarretar importantes limitações técnicas, nomea damente a laqueação bilateral dos vasos uterinos e o acesso ao fundo do saco anterior e posterior.
Acessibilidade ao útero
Para a realização da histerectomia vaginal, é fundamental que a abertura das paredes da vagina permita o acesso aos ligamentos uterossagrados e cardinais. Reunidas estas condições, a mobilidade uterina, ainda que mínima, é, por norma, suficiente.
Patologia extrauterina
A coexistência de patologia anexial, obliteração do fundo de saco posterior, en dometriose e aderências pélvicas pode impedir a realização de histerectomia por via vaginal. Nestas situações, a histerectomia totalmente laparoscópica poderá ser exequível, se cirurgião experiente.
Antecedentes cirúrgicos
Antecedentes de cirurgia pélvica são fator de risco para lesão vesical, maior perda de sangue e necessidade de conversão para outra via cirúrgica.
Antecedentes de cesariana anterior não constituem contraindicação para histe rectomia vaginal, e o risco de complicações graves associadas não parece estar aumentado.
Nuliparidade
Não é contraindicação para histerectomia vaginal. Contudo, associa‑se a maior tem po cirúrgico e a maior taxa de complicações.
ndom E trial a um E ntada
ssura
sp
Idade (pós-menopausa)
Menarca precoce
Menopausa tardia
Nuliparidade
SOP (anovulação crónica)
Obesidade
Diabetes mellitus
HTA crónica
Terapêutica hormonal só com estrogénios
Terapêutica com tamoxifeno (pós-menopausa)
Propensão genética (história familiar de neoplasia endometrial; cancro do endométrio hereditário, por exemplo, síndrome de Lynch)
SOP – Síndrome do ovário poliquístico; HTA – hipertensão arterial. Adaptado de American Cancer Society (2019).
Avaliação ecográfica do endométrio
A avaliação ecográfica do endométrio e das lesões intrauterinas deve ser sempre quantitativa e qualitativa, recomendando‑se a utilização dos termos, das definições e dos métodos propostos e validados pelo grupo International Endometrial Tumor Analysis (Leone et al., 2010). A espessura endometrial corresponde à máxima dis tância entre as interfaces endométrio‑miométrio, em plano sagital. A espessura do endométrio e o seu aspeto variam com o ciclo menstrual e com a fase da vida da mu lher, sendo influenciados por outros fatores (por exemplo, uso de terapêutica hormo nal ou tamoxifeno). A figura seguinte apresenta a medição ecográfica da espessura endometrial sem fluido intracavitário (A) e com fluido intracavitário (B).
A
B
Altura ideal para realizar avaliação ecográfica do endométrio
Na pré menopausa – imediatamente após a menstruação (4.º 6.º dias do ciclo);
Na pós menopausa, se mulher sob terapêutica hormonal cíclica – i mediata mente após a hemorragia (5 10 dias após última toma do progestativo);
Na pós menopausa, se mulher sob terapêutica hormonal contínua ou sem tera pêutica hormonal – qualquer dia.
Fatores de rIsco para patologIa endometrIal pré-malIgna e malIgna
Adaptado de Leone et al. (2010).
Sofia Albuquerque Brás | Clara Sampaio
Introdução
A mastite é a inflamação do tecido mamário que pode ou não ser acompanhada de infeção e que se manifesta por tumefação, dor, calor e rubor.
Classificação
LactacionaL (puerperaL)
Mastite
É a forma mais comum de mastite
Afeta 1-10% das puérperas a amamentar
Pode surgir durante todo o período de amamentação, sendo mais frequente nas primeiras 4 semanas após o parto
Periductal
Afeta 5-10% das mulheres
Fatores de risco – tabagismo e diabetes mellitus
Inflamação periareolar, podendo ocorrer infeção secundária dos ductos com formação de abcesso subareolar e fístula periareolar
A cessação tabágica é fundamental para evitar recorrência; se mesmo assim houver recidiva, está indicada a excisão dos ductos afetados
não LactacionaL (não puerperaL)
Tuberculosa
Rara (0,1-3%)
Massa unilateral, fixa, geralmente indolor, com alterações cutâneas e, por vezes, retração mamilar
Os sintomas constitucionais da tuberculose são raros
É um diagnóstico de exclusão [fazer ecografia, cultura (abcesso), biópsia] – granuloma necrotizante
Terapêutica com tuberculostáticos durante 6 meses*
Granulomatosa idiopática
Doença inflamatória rara da mama; etiologia incerta (tem sido associada a infeção por Corynebacterium)
Mulheres em idade reprodutiva, alguns anos após gravidez
Massa inflamatória de localização periférica, por vezes associada a retração mamilar
É um diagnóstico de exclusão [fazer ecografia, cultura (abcesso), biópsia] – granuloma não necrotizante
Opções terapêuticas – tratamento expectante (doença ligeira), antibioterapia (doxiciclina 100 mg 2x/semana durante semanas), corticosteroides, cirurgia
Resolve espontaneamente em 50% casos (6-12 meses)
Traumatismo direto
Atividades desportivas ou lesão por cinto de segurança em acidentes de viação
* Rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol durante 2 meses, seguindo-se rifampicina + isoniazida durante 4 meses.
Protocolos de Atuação da MAC em
Síndrome de Hiperestimulação Ovárica
Marta Plancha | Neuza Mendes | Graça Pinto
Introdução
A síndrome de hiperestimulação ovárica (SHO) é a complicação potencialmente mais grave associada à estimulação ovárica em contexto de técnicas de procriação medicamente assistida (PMA). Muito raramente, pode ocorrer de forma espontânea. Na sua forma mais severa, pode pôr em risco a vida da mulher. Apesar de uma diminuição da sua incidência nos últimos anos, estima‑se que as situações modera das a graves ocorram em cerca de 1% dos ciclos. A maior parte dos casos são ligei ros e autolimitados e resolvem espontaneamente. Nos casos em que ocorre gravidez, esta pode prolongar e agravar a SHO.
Esta entidade pode dividir‑se em SHO precoce, se ocorrer nos primeiros 8 dias após a administração da gonadotrofina coriónica humana (hCG, do inglês human chorionic gonadotropin), e SHO tardia, se surgir 9 dias após a administração da hCG, habitualmente mais grave.
Fisiopatologia
hCG – parece ser o fator desencadeante, tanto exógena (administrada para maturação ovocitária) como endógena (quando ocorre gravidez)
Luteinização de um grande número de folículos
Secreção ovárica de substâncias vasoativas (por exemplo, VEGF)
Aumento da permeabilidade capilar
Acumulação de fluido no espaço extravascular
Hipovolemia, hemoconcentração, oligúria, hipoproteinemia, desequilíbrio hidroeletrolítico, ascite, derrame pleural e pericárdico
Nos casos graves, podem ocorrer complicações potencialmente fatais – tromboembolismo, disfunção renal e hepática, CID, SDR do adulto e hemorragia por rotura ovárica
VEGF – fator de crescimento endotelial vascular (do inglês vascular endothelial growth factor); CID – coagulação intravascular disseminada; SDR – síndrome de dificuldade respiratória.
Fatores de risco
Primários secundários
Episódio anterior de SHO
Idade jovem
IMC baixo
SOP ou contagem basal de folículos antrais elevada (>24)
Hormona antimülleriana >3,4 ng/ml
IMC – índice de massa muscular; SOP – síndrome do ovário poliquístico.
Níveis elevados de estradiol (>3500 pg/ml em PMA) ou subida rápida
20 ou mais folículos >10 mm
Número de ovócitos ≥18
hCG como suporte da fase lútea
Gravidez
Protocolos de Atuação da MAC transversais em Obstetrícia e Ginecologia I nfeções do T ra T o U r I nár I o de r epe TI ção
Os agentes etiológicos mais frequentes nas ITUR são os mesmos que nas cistites esporádicas (Escherichia coli, em 75 90% casos).
FaToRes de RIsCo paRa ITUR
Frequência de atividade sexual (principal fator de risco)
Novo parceiro sexual nos últimos 12 meses
CompoRTamenTaIs
anaTómICos
GenéTICos e bIolóGICos
IU – incontinência urinária.
Atraso na micção pós coito
Uso de espermicidas e diafragma
Cistocelo
Presença de resíduo pós miccional
IU
Corpo perineal curto
Idade da 1.ª ITU (risco aumentado se <15 anos)
Menopausa
História materna de ITUR
Determinantes de virulência dos uropatógenos
Estratégias de prevenção
Estratégias de prevenção (isoladas ou em associação)
Recomendadas para todas as mulheres Ponderar caso a caso
Alterações comportamentais
Alterar contraceção (se espermicidas)
Micção pós coito*
Aumento da ingestão de líquidos e esvaziamento vesical*
Profilaxia antibiótica
E strogénios tópicos
Imunoprofilaxia
Probióticos
E xtratos de frutos vermelhos
D -Manose
* Eficácia não comprovada em estudos controlados, mas recomendação aceitável.
Profilaxia antibiótica
Eficácia muito elevada na prevenção de ITUR;
Na escolha do antibiótico, ponderar história de alergia e/ou efeitos secundá rios, perfil de resistência da estirpe isolada e preferências pessoais da mulher;
Se recorrência da infeção durante a utilização de um esquema antibiótico profilático:
Ì Fazer urocultura e tratar episódio agudo com antibiótico diferente;
Restringir a mulheres com ITUR documentadas, motivadas, com boa compliance e possibilidade de assistência médica, caso os sintomas não melhorem 48 horas após o início de antibiótico.
Algoritmo de atuação nas ITU
História clínica
E xame objetivo
Urina II, urocultura com teste de sensibilidade aos antibióticos
ITU recorrentes não complicadas Cistites complicadas
Episódio ativo
Tratamento com antibioterapia
Preferência por antibióticos de 1.ª linha e esque mas de menor duração possível
Possibilidade de automedicação empírica (casos selecionados)
Se resistência a antibioterapia oral, tratar com antibioterapia EV de acordo com teste de sensibilidade aos antibióticos
EV – endovenosa.
Profilaxia
Antibiótica Outras
Contínua (geralmente, sem ultrapassar os 12 meses)
Intermitente (dose única de antibiótico após exposição a fatores predisponentes
Intervenções comportamentais
E strogénios tópicos
Imunoprofilaxia
E xtratos de frutos vermelhos
Probióticos
D -Manose
Considerar investigação adicional:
Exames de imagem do trato urinário superior
Cistoscopia
Testes urodinâmicos
Tratar a alteração subjacente
Avaliação urológica em mulheres com cistites recorrentes
Não recomendada por rotina;
Realizar se houver suspeita de alterações funcionais e/ou estruturais do trato urinário (por exemplo, infeção por Proteus spp., cálculos renais, suspeita de cistite intersticial ou tumores malignos);
Exames de primeira escolha são a ecografia vesicorrenal ou a tomografia com putorizada (TC);
Protocolos de Atuação da MAC transversais em Obstetrícia e Ginecologia I nfeções do T ra T
PROTOCOLOS DE ATUAÇÃO DA MATERNIDADE
DR. ALFREDO DA COSTA em Obstetrícia e Ginecologia
“A 5 de dezembro de 2022, a Maternidade Dr. Alfredo da Costa completou 90 anos. Ao longo destas décadas, nasceram na Instituição mais 605 mil crianças, o que faz dela a maior maternidade em Portugal.
Todavia, o seu papel tem ido muito mais além do que a assistência a nascimentos. Nestes mais de 90 anos, acompanhando a evolução cientí ca e tecnológica e adaptando-se aos novos desa os do século XXI, a Maternidade Dr. Alfredo da Costa presta cuidados em todas as áreas da Saúde Sexual e Reprodutiva.
Seguindo a prática de revisão e atualização dos seus protocolos de atuação clínica, a Maternidade Dr. Alfredo da Costa publica a 4.ª edição revista, atualizada e aumentada dos seus protocolos, com um total de 85 capítulos.”
Ana Maria Fatela
Diretora clínica adjunta do Conselho de Administração da Unidade Local de Saúde São José – Polo Maternidade Dr. Alfredo da Costa