Algoritmos de Decisão em Pediatria

13mm

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Direitos de autor a favor de

ISBN 978-989-752-047-1

9 789897 520471

www.lidel.pt

Algoritmos de Decisão em Pediatria

Coordenação

Alberto Caldas Afonso

Lidel – edições técnicas, lda www.lidel.pt

Índice Autores.................................................................................................................................

Introdução...........................................................................................................................

Siglas...................................................................................................................................

XI XIII XV

XVI Pediatria Geral...........................................................................................................

1

1 Febre sem foco............................................................................................................

2

2 Febre e petéquias.......................................................................................................

4

3 Infeções das vias aéreas superiores (IVAS)..............................................................

Manuel Ferreira Magalhães / Ana Reis e Melo /Ana Maia / Maria Luísa Vaz 4 Má evolução ponderal................................................................................................

Juliana Oliveira / Liliana Carvalho / João Luís Barreira 5 Complicações das vias aéreas superiores................................................................

Filipa Flor-de-Lima / Sandra Costa / Ana Reis e Melo / Margarida Tavares / Ana Maia 6 Apparent Life Threatening Event (ALTE)....................................................................

6

n

Daniel Gonçalves / João Luís Barreira

n

Maria Armanda Passas / Carmen Silva / João Luís Barreira

n

16 Encefalite.....................................................................................................................

34

17 Infeção por vírus herpes simplex...............................................................................

Teresa Campos / Susana Corujeira / Cristina Castro / Margarida Tavares

36

18 Parasitoses cutâneas.................................................................................................

Lara Lourenço / Ana Luísa Costa / Ana Maia

38

19 Filho de mãe VIH+.......................................................................................................

40

XIII Neonatologia.............................................................................................................

43

20 Risco infecioso/sépsis neonatal................................................................................

44

n

Sandra Costa / Cristina Castro / Margarida Tavares

n

n

n

Carmen Silva / Maria Armanda Passas / Margarida Tavares

n

n

8 10

21 Hiperbilirrubinemia indireta.......................................................................................

Filipa Flor-de-Lima / Susana Pissarra / Hercília Guimarães

46

n

n

12

22 Convulsões neonatais.................................................................................................

Carla Rocha / Filipa Flor-de-Lima / Ana Vilan / Hercília Guimarães

48

7 Exantemas...................................................................................................................

Juliana Oliveira / Tânia Martins / João Luís Barreira

14

23 Equilíbrio hidroeletrolítico...........................................................................................

Joana Jardim / Susana Pissarra / Hercília Guimarães

50

8 Eczema atópico...........................................................................................................

16

24 Hipoglicemia neonatal................................................................................................

Filipa Flor-de-Lima / Henrique Soares / Esmeralda Rodrigues / Manuel Fontoura /

52

9 Rabdomiólise...............................................................................................................

18

54

10 Urticária.......................................................................................................................

Rita Santos Silva / Joana Rebelo / Ana Maia / Artur Bonito Vítor

20

25 Colestase neonatal.....................................................................................................

Filipa Flor-de-Lima / Susana Pissarra / Eunice Trindade / Marta Tavares / Jorge Amil Dias /

XIII Infeciologia................................................................................................................

23

XIV Pneumologia..............................................................................................................

57

24

26 Pneumonia simples....................................................................................................

Carla Rocha / Catarina Ferraz / Maria Luísa Vaz

58

11 Febre no doente imunodeprimido não oncológico...................................................

12 Infeções osteoarticulares...........................................................................................

26

27 Estridor........................................................................................................................

Sylvia Jacob / Isabel Soro / Catarina Ferraz / Maria Luísa Vaz

60

13 Infeções dos tecidos moles........................................................................................

28

28 Derrame pleural..........................................................................................................

Manuel Ferreira Magalhães / Catarina Ferraz / Maria Luísa Vaz

62

14 Infeção por vírus varicela zóster................................................................................

30

29 Tuberculose em idade pediátrica...............................................................................

Tânia Martins / Juliana Oliveira / Catarina Ferraz / Maria Luísa Vaz

64

15 Meningite bacteriana..................................................................................................

Sandra Costa / Cristina Castro / Margarida Tavares

32

30 Asma agudizada..........................................................................................................

Mariana Rodrigues / Diana Amaral / Catarina Ferraz / Maria Luísa Vaz

68

Sylvia Jacob / Miguel Leão / Jorge Amil Dias / Elisa Leão Teles / Esmeralda Rodrigues

n

n

Diana Silva / Artur Bonito Vítor

n

Sofia Águeda / Esmeralda Rodrigues / Elisa Leão Teles / Augusto Ribeiro

n

n

Susana Corujeira / Teresa Campos / Cristina Castro / Artur Bonito Vítor / Margarida Tavares

n

Teresa Campos / Susana Corujeira / Cristina Castro / Margarida Tavares

n

Carmen Silva / Maria Armanda Passas / Cristina Castro / Margarida Tavares

n

Rita Santos Silva / Joana Rebelo / Cristina Castro / Margarida Tavares

n

Andreia Lopes / Diana Amaral / Daniela Alves / Susana Pissarra / Hercília Guimarães

n

n

n

n

/ Hercília Guimarães

n

/ Hercília Guimarães

n

n

n

n

n

Algoritmos de Decisão em Pediatria | © LIDEL - Edições Técnicas, Lda VII

Algoritmos de Decisão em Pediatria | © LIDEL - Edições Técnicas, Lda VIII

Índice 31 Tratamento de controlo da asma...............................................................................

Andreia Lopes / Catarina Ferraz / Maria Luísa Vaz 32 Rinite alérgica..............................................................................................................

Diana Silva / Cristina Castro / Artur Bonito Vítor / Maria Luísa Vaz

70

XIV Gastrenterologia e nutrição....................................................................................

75

Vómitos........................................................................................................................

76

Diarreia aguda.............................................................................................................

78

n

n

33

34

35

36

37

n

Sofia Martins / Ruben Rocha / Lígia Peralta / Jorge Amil Dias

n

Américo Gonçalves / Maria Armanda Passas / Jorge Amil Dias

72

52 Dilatação piélica pré-natal..........................................................................................

Sandra Pereira / Mariana Abreu / Sofia Fernandes / Ana Teixeira / Helena Pinto /

116

53 Raquitismo..................................................................................................................

Sandra Pereira / Sofia Fernandes / Mariana Abreu / Helena Pinto / Alberto Caldas Afonso

118

54 Nefrolitíase..................................................................................................................

Vânia Gonçalves / Ana Teixeira / Helena Pinto / Alberto Caldas Afonso

120

IVII Hematologia..............................................................................................................

123 124

n

/ Alberto Caldas Afonso

n

n

Dor abdominal.............................................................................................................

80

55 Trombocitopenia..........................................................................................................

Daniel Gonçalves / Susana Nunes / Maria Bom Sucesso

Obstipação...................................................................................................................

82

56 Trombocitopenia imune primária...............................................................................

Ana Filipe Almeida / Susana Nunes / Maria Bom Sucesso

126

Hemorragia digestiva..................................................................................................

84

57 Neutropenia.................................................................................................................

Tânia Martins / Juliana Oliveira / Artur Bonito Vítor

128

Hepatite.......................................................................................................................

86

58 Adenomegalias............................................................................................................

Vânia Gonçalves / Paulo Soares / Ana Maia / Nuno Farinha / Maria Bom Sucesso

130

Aumento do fígado e do baço....................................................................................

88

59 Distúrbios da hemostase com hemorragia...............................................................

Susana Corujeira / Teresa Campos / Manuela Carvalho / Maria Bom Sucesso

132

Refluxo gastroesofágico..............................................................................................

90

60 Distúrbios da hemostase com trombose..................................................................

Susana Corujeira / Teresa Campos / Manuela Carvalho / Maria Bom Sucesso

134

Tumefação abdominal................................................................................................

92

VIII Neurologia..................................................................................................................

137

Alergia às proteínas do leite de vaca.........................................................................

94

61 Crise em apirexia........................................................................................................

Sofia Águeda / Marta Vila Real / Miguel Leão

138

97

62 Convulsões febris........................................................................................................

Janine Coelho / Marta Vila Real / Mafalda Sampaio / Miguel Leão

140

XVI Nefrologia...................................................................................................................

43 Síndrome nefrótica.....................................................................................................

98

63 Cefaleias......................................................................................................................

Ana Filipe Almeida / Mafalda Sampaio / Miguel Leão

142

n

100

64 Ataxia...........................................................................................................................

Ruben Rocha / Sofia Martins / Lígia Peralta / Miguel Leão

144

44 Síndrome nefrítica.......................................................................................................

Joana Jardim / Helena Pinto / Alberto Caldas Afonso 45 Poliúria.........................................................................................................................

Marta Rosário / Rute Moura / Filipa Flor-de-Lima / Helena Pinto / Manuel Fontoura /

102

65 Estado de mal epilético..............................................................................................

Mafalda Sampaio / Miguel Leão

146

n

IIIX Emergência.................................................................................................................

149

Oligúria/Anúria............................................................................................................

104

150

Hipertensão arterial....................................................................................................

106

66 Desidratação – abordagem clínica............................................................................

Janine Coelho / Augusto Ribeiro

152

Anomalias do sedimento urinário..............................................................................

108

67 Hipernatremia.............................................................................................................

Filipa Marçal / Augusto Ribeiro

154

Insuficiência renal aguda...........................................................................................

110

68 Hiponatremia...............................................................................................................

Filipa Marçal / Augusto Ribeiro 69 Hipercalemia e hipocalemia.......................................................................................

Daniela Alves / Augusto Ribeiro

156

38

39

40

41

42

n

Joana Jardim / Marta Tavares / Eunice Trindade / Jorge Amil Dias

n

Juliana Oliveira / Tânia Martins / Eunice Trindade / Jorge Amil Dias

n

Filipa Flor-de-Lima / Carla Rocha / Marta Tavares / Eunice Trindade / Jorge Amil Dias

n

Joana Jardim / Marta Tavares / Eunice Trindade / Jorge Amil Dias

n

Diana Amaral / Mariana Rodrigues / Jorge Amil Dias

n

Rita Milheiro Jorge / Jorge Amil Dias

n

Inês Alves / Jorge Amil Dias

n

Sofia Águeda / Jorge Amil Dias

n

n

n

n

n

n

n

n

n

Manuel Ferreira Magalhães / Liane Costa / Ana Teixeira / Helena Pinto / Alberto Caldas Afonso

46

47

48

49

n

n

/ Alberto Caldas Afonso

n

Diana Amaral / Mariana Rodrigues / Ana Teixeira / Helena Pinto / Alberto Caldas Afonso

n

Andreia Lopes / Daniela Alves / Helena Pinto / Alberto Caldas Afonso

n

Liane Costa / Ana Teixeira / Helena Pinto / Alberto Caldas Afonso

n

Marta Rosário / Daniela Alves / Andreia Lopes / Ana Teixeira / Helena Pinto / Alberto Caldas Afonso

n

n

n

n

n

n

112

70 Acidose metabólica.....................................................................................................

Rute Moura / Augusto Ribeiro

158

n

114

71 Alcalose metabólica....................................................................................................

Daniel Gonçalves / Augusto Ribeiro

160

50 Hematúria....................................................................................................................

Sofia Águeda / Helena Pinto / Alberto Carlos Afonso 51 Infeção do trato urinário.............................................................................................

Sandra Costa / Ana Teixeira / Helena Pinto / Alberto Carlos Afonso

n

n

72 Anafilaxia.....................................................................................................................

Rita Santos Silva / Joana Rebelo / Augusto Ribeiro

162

XIV Anexos........................................................................................................................

207

73 Doente com cateter venoso central...........................................................................

Susana Corujeira / Teresa Campos / Lurdes Lisboa / Augusto Ribeiro

164

IIII Sedação e analgesia..................................................................................................

Filipa Flor-de-Lima / Ricardo Bianchi / Henrique Soares / Milagros García López /

208

74 Doentes com shunt VP...............................................................................................

Lara Lourenço / Josué Pereira

166

IIII Fármacos antiepiléticos.............................................................................................

Diana Amaral / Mariana Rodrigues / Mafalda Sampaio / Miguel Leão

211

IIIX Cardiologia.................................................................................................................

169

214

75 Sopro cardíaco............................................................................................................

Joana Miranda / Patrícia Costa / Maria João Baptista

170

IIII Fármacos e doses em reanimação...........................................................................

Ruben Rocha / Lígia Peralta / Sofia Martins / Maria João Baptista Transfusões.................................................................................................................

222

76 Pericardite...................................................................................................................

Rita Milheiro Jorge / Patrícia Costa / Maria João Baptista

172

IV

Semiologia laboratorial em reumatologia pediátrica...............................................

225

77 Miocardite....................................................................................................................

Rita Milheiro Jorge / Patrícia Costa / Maria João Baptista

174

V

Anemias.......................................................................................................................

227

78 Síncope........................................................................................................................

Mariana Magalhães / Patrícia Costa / Maria João Baptista

176

VI

Reações cutâneas a fármacos...................................................................................

230

79 Bradiarritmias..............................................................................................................

Mariana Rodrigues / Diana Amaral / Cláudia Moura

178

VII

80 Eletrocardiograma.......................................................................................................

Joana Pimenta / Cláudia Moura

180

81 Taquiarritmias.............................................................................................................

Ruben Rocha / Maria João Baptista

182

IIXI Endocrinologia..........................................................................................................

185

82 Diabetes inaugural sem cetoacidose........................................................................

Sofia Martins / Lígia Peralta / Ruben Rocha / Carla Costa / Irene Carvalho /

186

83 Cetoacidose diabética................................................................................................

Rita Santos Silva / Joana Rebelo / Carla Costa / Irene Carvalho / Cíntia Castro Correia /

188

84 Hipoglicemia................................................................................................................

Rute Moura / Filipa Flor-de-Lima / Esmeralda Rodrigues / Carla Costa / Irene Carvalho /

190

IXII Metabólicas................................................................................................................

193

85 Investigação na suspeita de doença metabólica.....................................................

Teresa Campos / Susana Corujeira / Esmeralda Rodrigues / Elisa Leão Teles

194

86 Assistência imediata à criança com doença metabólica.........................................

Teresa Campos / Susana Corujeira / Esmeralda Rodrigues / Elisa Leão Teles

196

n

n

n

n

n

n

n

n

n

n

n

n

/ Teresa Cunha da Mota

n

n

Lígia Peralta / Fernando Araújo

Mariana Rodrigues / Diana Amaral / Iva Brito

Daniela Alves / Andreia Lopes / Ana Paula Fernandes / Maria Bom Sucesso Rita Santos Silva / Joana Rebelo / Artur Bonito Vítor

Cíntia Castro Correia / Manuel Fontoura

n

/ Manuel Fontoura

n

/ Cíntia Castro Correia / Manuel Fontoura

n

n

XIII Pedopsiquiatria.........................................................................................................

199

87 Perturbações do espectro do autismo......................................................................

Cláudia Aguiar / Alda Mira Coelho

200

88 Perturbação de hiperatividade e défice de atenção................................................

Cláudia Aguiar / Alda Mira Coelho

202

89 Maus-tratos infantis....................................................................................................

Maria Armanda Passas / Carmen Silva / Alda Mira Coelho

204

n

n

n

Índice

Material adicional disponível na página do livro da LIDEL, em www.lidel.pt, até o livro se esgotar ou ser publicada nova edição atualizada ou com alterações

Algoritmos de Decisão em Pediatria | © LIDEL - Edições Técnicas, Lda

IX

Autores Coordenador Alberto Caldas Afonso

Chefe de Serviço de Pediatria; Diretor de Serviço de Pediatria do Hospital Pediátrico Integrado do Centro Hospitalar de São João (CHSJ), EPE; Professor de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Hercília Guimarães

Chefe de Serviço de Pediatria; Diretora do Serviço de Neonatologia do Hospital Pediátrico Integrado do CHSJ, EPE; Professora de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Iva Brito

Assistente Graduada de Reumatologia; Coordenadora da Unidade de Reumatologia Pediátrica do CHSJ, EPE; Professora de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

João Luís Barreira

Responsáveis dos capítulos Alda Mira Coelho

Assistente Hospitalar de Pedopsiquiatria; Responsável pela Pedopsiquiatria do Hospital Pediátrico Integrado do CHSJ, EPE.

Ana Maia

Assistente Hospitalar de Pediatria; Coordenadora da Consulta Externa do Hospital Pediátrico Integrado do CHSJ, EPE.

Artur Bonito Vítor

Assistente Graduado de Pediatria; Coordenador da Unidade de Alergologia do Hospital Pediátrico Integrado do CHSJ, EPE.

Augusto Ribeiro

Assistente Hospitalar Graduado de Pediatria; Diretor de Serviço de Medicina Intensiva do Hospital Pediátrico Integrado do CHSJ, EPE.

Cláudia Moura

Assistente Hospitalar de Cardiologia; Coordenadora da Consulta Externa de Cardiologia Pediátrica do Hospital Pediátrico Integrado do CHSJ, EPE; Assistente Voluntária de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Elisa Leão Teles

Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria; Coordenadora da Unidade de Doenças Metabólicas do Hospital Pediátrico Integrado do CHSJ, EPE.

Esmeralda Rodrigues

Assistente Hospitalar de Pediatria; Unidade de Doenças Metabólicas do Hospital Pediátrico Integrado do CHSJ, EPE.

Fernando Araújo

Diretor de Serviço de Imuno-hemoterapia do CHSJ, EPE; Diretor do Centro de Medicina Laboratorial; Professor Auxiliar da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Helena Pinto

Assistente Hospitalar de Pediatria; Coordenadora da Unidade de Nefrologia Pediátrica do Hospital Pediátrico Integrado do CHSJ, EPE; Assistente Voluntária da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Autores

Assistente Hospitalar de Pediatria; Coordenador da Unidade de Pediatria Geral do Hospital Pediátrico Integrado do CHSJ, EPE.

Jorge Amil Dias

Chefe de Serviço de Pediatria; Coordenador da Unidade de Gastrenterologia Pediátrica do Hospital Pediátrico Integrado do CHSJ, EPE.

Josué Pereira

Assistente de Neurocirurgia e Orientador de Formação; Responsável pela Neurocirurgia Pediátrica do Hospital Pediátrico Integrado do CHSJ, EPE; Assistente Voluntário da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Manuel Fontoura

Chefe de Serviço de Pediatria; Coordenador da Unidade de Endocrinologia do Hospital Pediátrico Integrado do CHSJ, EPE; Professor de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Margarida Tavares

Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria; Coordenadora da Unidade de Infecciologia/Imunodeficiências do Hospital Pediátrico Integrado do CHSJ, EPE.

Maria Bom Sucesso

Assistente Hospitalar de Pediatria; Coordenadora da Unidade de Hemato-Oncologia do Hospital Pediátrico Integrado do CHSJ, EPE.

Maria Luísa Vaz

Chefe de Serviço de Pediatria; Coordenadora da Unidade de Pneumonologia do Hospital Pediátrico Integrado do CHSJ, EPE.

Maria João Baptista

Assistente Hospitalar de Cardiologia; Coordenadora do Transporte Inter-hospitalar Pediátrico do Hospital Pediátrico Integrado do CHSJ, EPE; Professora Convidada de Fisiologia na Escola de Ciências da Saúde da Universidade do Minho.

Miguel Leão

Assistente Hospitalar Graduado de Pediatria; Coordenador da Unidade de Neuropediatria do Hospital Pediátrico Integrado do CHSJ, EPE.

Teresa Cunha da Mota

Assistente Graduada de Pediatria; Serviço de Medicina Intensiva Pediátrica do Hospital Pediátrico Integrado do CHSJ, EPE.

Algoritmos de Decisão em Pediatria | © LIDEL - Edições Técnicas, Lda

XI

Algoritmos de Decisão em Pediatria | © LIDEL - Edições Técnicas, Lda XII1

Autores

Coautores (Internos / Assistentes Hospitalares / Assistentes Graduados) Américo Gonçalves Ana Filipe Almeida Ana Luísa Costa Ana Paula Fernandes Ana Reis e Melo Ana Teixeira Ana Vilan Andreia Lopes Carla Costa Carla Rocha Carmen Silva Catarina Ferraz Cíntia Castro Correia Cláudia Aguiar Cristina Castro Daniel Gonçalves Daniela Alves Diana Amaral

Diana Silva Eunice Trindade Filipa Flor-de-Lima Filipa Marçal Henrique Soares Inês Alves Irene Carvalho Isabel Soro Janine Coelho Joana Jardim Joana Miranda Joana Pimenta Joana Rebelo Josué Pereira Juliana Oliveira Lara Lourenço Liane Costa Lígia Peralta

Liliana Carvalho Lurdes Lisboa Mafalda Sampaio Manuel Ferreira Magalhães Manuela Carvalho Maria Armanda Passas Mariana Abreu Mariana Magalhães Mariana Rodrigues Marta Rosário Marta Tavares Marta Vila Real Milagros García López Nuno Farinha Patrícia Costa Paulo Soares Ricardo Bianchi Rita Milheiro Jorge

Rita Santos Silva Ruben Rocha Sandra Costa Sandra Pereira Sofia Águeda Sofia Fernandes Susana Corujeira Susana Nunes Susana Pissarra Sylvia Jacob Tânia Martins Teresa Campos Vânia Gonçalves

Introdução A Pediatria constitui a medicina integral da criança e do adolescente, desde a conceção até à sua maturação e desenvolvimento, pelos 18 anos de idade.

Condicionantes técnico-científicos e de caráter socioeconómico justificaram o aparecimento de especialidades pediátricas, orientando o seu desenvolvimento, através de um percurso diferente do mesmo fenómeno nas especialidades médicas do adulto.

A Pediatria – em estreita consonância com a medicina da assistência ao indivíduo de forma integrada e não compartimentalizada, nas diferentes etapas do seu crescimento e desenvolvimento – impõe a todos os profissionais uma sólida formação pediátrica generalista, acompanhada posteriormente de uma subespecialização em áreas nas quais a incorporação de atos técnicos diferenciados se torne necessária.

Algoritmos de Decisão em Pediatria consiste num livro de texto pragmático, para ser utilizado na abordagem inicial dos doentes, partindo da identificação dos sinais, sintomas e alterações laboratoriais, obtém-se como resultado final o diagnóstico e o respetivo tratamento.

O termo “algoritmo” deriva do nome de um matemático persa do século IX, Al-Khwarizmi. Consiste num processo simples que mostra passo a passo os procedimentos necessários para a resolução de uma tarefa. Não responde à pergunta “o que fazer”, mas sim “como fazer”. Em termos técnicos, um algoritmo é uma sequência lógica, finita e definida com instruções que devem ser seguidas para resolver um problema ou executar uma tarefa, facilmente visualizadas através de um fluxograma.

Este livro segue uma lógica de abordagem por etapas bem definidas nas principais situações clínicas, através de uma consulta fácil e rápida, com informação clara, essencial, atualizada, relevante e fidedigna.

O intuito dos autores foi escrever uma obra que contribuísse para ajudar todos os profissionais com responsabilidades na assistência à criança e adolescentes a tomarem decisões nos momentos mais críticos, perante o doente. Pensando no doente, e de acordo com os princípios éticos de todos os autores, são disponibilizadas ferramentas que auxiliam na prestação dos melhores cuidados, com a máxima eficiência, pois a boa prática médica reduz significativamente os riscos e os custos.

Índice Introdução

Algoritmos de Decisão em Pediatria | © LIDEL - Edições Técnicas, Lda

XIII I

I Pediatria Geral © LIDEL - Edições Técnicas, Lda

I

I

Algoritmos de Decisão em Pediatria | © LIDEL - Edições Técnicas, Lda

Pediatria Geral

Idade até 28 dias

Idade entre 3-36 meses Temperatura retal ≥38 ºC

Idade entre 29-90 dias Temperatura retal ≥38 ºC

Temperatura retal ≥38 ºC

21

Hemograma Bioquímica (+ PCR)

Ar doente Choro anormal Temperatura retal >39 ºC

Sedimento urinário Punção lombar Radiografia torácica + Hemocultura

Hemograma Atitude idêntica aos recém-nascidos

Urocultura Coprocultura

Atuar conforme a patologia encontrada

Foco

Não

PCR + bioquímica Sedimento urinário Punção lombar

Exames culturais e pesquisa de vírus no LCR

Sim

Bom aspeto geral

Rastreio completo Internamento sob antibioticoterapia empírica com ampicilina 200 mg/kg/ /dia + cefotaxima 150 mg/kg/dia

Radiografia torácica + Hemocultura

Uma ou mais características de risco intermédio ou alto

Ponderar efetuar tira-teste urinária

Hemocultura

Hemograma PCR

Alta Explicar sinais de alarme Voltar em 48h se a febre persistir

Tira-teste/sedimento urinário Urocultura Punção lombar Radiografia torácica

Urocultura Exames culturais e pesquisa de vírus no LCR

Internar sob antibioticoterapia com ampicilina 200 mg/kg/dia + Gentamicina 4 mg/kg/dia (ou cefotaxima 150 mg/kg/dia)

Coprocultura Foco encontrado Foco evidente

Nota: considerar adicionar aciclovir* Atuar conforme a patologia encontrada

Foco

Rastreio negativo * A dose habitual de aciclovir nesta faixa etária é de 60 mg/kg/dia em 3 tomas diárias.

Internamento 24h para vigilância

Rastreio positivo • Leucócitos >15 000/µL • Leucócitos <5000/µL • Neutrófilos >10 000/µL • PCR elevada

ou

Tratamento ambulatório ou hospitalar

Internamento Iniciar ceftriaxona (50-75 mg/kg/dia) ou cefotaxima (150 mg/kg/dia) Nota: efetuar punção lombar antes de iniciar a antibioticoterapia (caso não tenha sido realizada)

Internamento 24h para vigilância ou Alta e neste caso: • Explicar sinais de alarme • Reavaliação imediata se agravamento clínico • Necessidade de reavaliação 24-48h se manutenção da febre • Contacto imediato com o doente se hemocultura positiva

Febre sem foco e rastreio positivo: • >15 000 leucócitos/µL • >10 000 neutrófilos/µL • <5000 leucócitos/µL • PCR elevada

Suspeita de bacteriemia oculta

Internamento sob ceftriaxona 50 mg/kg/dia Nota: efetuar punção lombar antes se suspeita clínica de meningite

Continuar até resultados culturais negativos

1 | Febre Sem Foco

Alta com reavaliação às 24-48h

Febre sem foco e rastreio negativo

Sem foco

Continuar até resultados culturais negativos

Daniel Gonçalves / João Luís Barreira

Apenas características de baixo risco

nn

nn

nn

HISTÓRIA CLÍNICA Grupo sanguíneo materno; período pré­‑natal (ecografias, infeções, doenças maternas); tipo de parto; alimentação (leite materno/fórmula; frequência das mamadas); frequência das micções e dejeções, características da urina e das fezes; fármacos (penicilina, oxitocina, sulfonamida, vitamina K, nitrofurantoína); etnia (risco aumentado nos gregos, asiáticos e indianos); icterícia com/sem ne‑ cessidade de fototerapia nos irmãos; história familiar de doença hemolítica ou icterícia precoce; consanguinidade (risco aumentado de doenças autossómicas recessivas).

EXAME FÍSICO Observar o RN à luz natural; ligeira pressão sobre a pele; avaliar se peso adequa‑ do para a idade gestacional; evolução ponderal; sangue extravascular (cefalo­ ‑hematoma, equimoses, sinais de hemorragia intracraniana, hematoma suprar‑ renal); desidratação (maior risco); hepatomegalia (excluir infeção pré­‑natal, doen‑ ça hemolítica, hepatite, atrésia das vias biliares); esplenomegalia (excluir infeção pré­‑natal); colúria e acolia.

AVALIAÇÃO Avaliar o risco em todos os RN (ver Figuras 21.1 e 21.2) – os fatores de risco utilizados individualmente têm pouco valor preditivo de hiperbilirrubinemia sig‑ nificativa.

Métodos de rastreio BT transcutânea (limitações: prematuro <35 semanas, RN sob fototerapia, pele escura; subestima o valor real em 2­‑3 mg/dl; confirmação laboratorial se BT ≥14

III

Neonatologia

P95

Zona de alto risco

15

428

hemocultura, eletroforese Hb, rastreio da G6P­‑D, estudo molecular para doença de Gilbert (ver diagnósticos diferenciais no fluxograma).

342

FATORES DE RISCO

P75

257

P40

171

1. Major – Níveis de BT >P95 para a idade em horas (zona de risco alto); icte‑ rícia nas primeiras 24h; incompatibilidade sanguínea com prova de Coombs direta positiva ou outra doença hemolítica conhecida; idade gestacional de 35­‑36 semanas; aleitamento materno (se perda ponderal significativa); cefalo­‑hematoma/equimoses; história de irmão com icterícia neonatal que necessitou de tratamento; raça asiática.

2. Médio – Níveis de BT entre P75­‑P95 para a idade em horas (zona de risco intermédio alto); idade gestacional de 37­‑38 semanas; icterícia observada antes da alta; história de irmão com icterícia neonatal; RN macrossómico filho de mãe diabética; idade materna ≥25 anos; sexo masculino.

3. Minor – Níveis de BT <P40 para a idade em horas (zona de baixo risco); leite de fórmula exclusivo; idade gestacional >41 semanas; raça negra; alta após 72h de vida.

mmol/L

Bilirrubina total (mg/dl)

I cterícia idiopática benigna (90%) – É “fisiológica”, clinicamente evidente >2­‑3 dias de vida; aumenta gradualmente durante 4­‑5 dias; diminui espon‑ taneamente >1.ª semana; indetetável >2 semanas de vida; predomínio de bilirrubina não conjugada/indireta (BI); fezes de coloração normal; reflexos adequados.

Icterícia “patológica” (10%) – Requer investigação; início às 24­‑48h de vida; aumento da bilirrubina total (BT) >5 mg/dl/dia ou 0,2 mg/dl/hora; BT>17 mg/dl (ou BT ≥12 mg/dl no RN termo ou ≥10­‑14 mg/dl no prematuro na ausência de fatores de risco); bilirrubina direta (BD) >1 mg/dl se BT <5 mg/ dl ou >20% da BT se BT>5 mg/dl; persistência >15 dias de vida; RN com menor atividade, recusa alimentar, febre, vómitos, coto umbilical com mau aspeto; fezes descoradas.

Icterícia do aleitamento materno – Início precoce (3.º­‑5.º dias de vida); diminuição da ingestão do leite → desidratação e diminuição do aporte calórico; pode cursar com hipernatremia e evoluir para kernicterus; aborda‑ gem – amamentar 2/2h (sem pausa noturna); ponderar suplemento com leite de fórmula; não administrar soro glicosado ou água.

Icterícia associada ao leite materno – Início tardio (após 7.º dia de vida); me‑ canismo não completamente esclarecido (excesso de enzima β­‑glucuronidase no leite materno – aumento da circulação entero­‑hepática); pico à segunda semana de vida (BT 10­‑30 mg/dl) e níveis inferiores durante 3­‑10 sema‑ nas; hiperbilirrubinemia geralmente leve e sem necessidade de tratamento; monitorização – verificar hiperbilirrubinemia indireta (se aumento de BD ou agravamento da BI excluir outras causas); manter aleitamento materno.

20

10 Zona de baixo risco

85

5

0

0

12

24

36

48

60 72 84 Horas de vida

96

108

120

132

144

0

Figura 21.1 – Estratificação do risco de hiperbilirrubinemia em rn >35 semanas de idade gestacional (gráfico de Bhutani; BT sérica)

Bilirrubina total (mg/dl)

Filipa Flor­‑de­‑Lima / Susana Pissarra / Hercília Guimarães

nn

25

18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

P95 P75

P25 P10

Idade gestacional ≥37 semanas

12 18

24 30 36 42 48 54 60 66 72 78

84 90 96 102 108

307.8 290.7 273.6 256.5 239.4 222.3 205.2 188.1 171 153.9 136.8 119.7 102.6 85.5 68.4 51.3 34.2 17.1 m/L

18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

12 18 Horas de vida

P95

P75 P25 P10

Idade gestacional <37 semanas

24 30 36 42 48 54 60 66 72 78

84 90 96 102 108

21 | Hiperbilirrubinemia Indireta

A hiperbilirrubinemia é comum no período neonatal; 60­‑80% dos RN apresen‑ tam icterícia; a definição e orientação dependem da idade gestacional, idade pós­‑natal (horas), peso ao nascimento, grau de hidratação, estado nutricional, etnia; tratamento atempado e adequado devido ao risco de encefalopatia aguda ou crónica/permanente (kernicterus) pela passagem de bilirrubina pela barreira hematoencefálica e deposição no tecido encefálico.

307.8 290.7 273.6 256.5 239.4 222.3 205.2 188.1 171 153.9 136.8 119.7 102.6 85.5 68.4 51.3 34.2 17.1 m/L

Figura 21.2 – Estratificação do risco de hiperbilirrubinemia (bt transcutânea)

mg/dl) ou capilar (permite avaliar hematócrito; confirmação laboratorial se BT ≥15 mg/dl); a observação da coloração da pele não é fiável.

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO 1. RN de termo e saudável – Raramente são necessários.

2. Situações particulares – Se suspeita de infeção ­‑ sedimento urinário, uro‑ cultura, hemocultura e/ou LCR; se BT capilar ou transcutânea >P75 antes da alta – confirmar valor sérico; aumento inexplicado da BT sob fototerapia – hemograma com esfregaço de sangue periférico, contagem de reticulócitos, BT/BD, doseamento de glicose 6­‑fostafo­‑ desidrogenase (G6P­‑D); BT com ní‑ veis próximos de exsanguinotransfusão ou ausência de resposta à fototerapia – contagem de reticulócitos se suspeita de anemia ou doença hemolítica, doseamento de G6P­‑D, albumina (<3 g/dl – fator de risco para diminuir limiar para iniciar fototerapia); icterícia >14­‑21 dias de evolução ou RN com aspeto doente – hemograma com plaquetas, bioquímica com função hepática, função tiroideia, PCR, sedimento urinário, substâncias redutoras na urina, urocultura,

BIBLIOGRAFIA

American Academy of Pediatrics. Subcomittee on Hyperbilirrubinemia. Management of Hyper‑ bilirrubinemia in the newborn infant 36 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004.

114:297­‑316.

De Luca D et al. Skin bilirubin nomogram for the first 96 hours of life in a European normal healthy newborn population, obtained with multiwave lenght transcutaneous bilirubinometry.

Acta Pediatric. 2008; 97:146-50.

Gomella T. Neonatology – Management, Procedures, On­‑Call Problems, Diseases, and Drugs.

Indirect Hyperbilirubinemia. 2009. pp. 293­‑300.

Gonçalves A et al. Prospective validation of a novel strategy for assessing risk of significant hyperbilirubinemia. Pediatrics. 2011; 127:e126.

Malono J. Doença Hemolítica do Recém Nascido. Consensos de Neonatologia. 2004. pp.

139­‑142.

Pinto D. Icterícia neonatal. Urgência Pediátrica do Porto. 2010. pp. 303­‑312.

Samar EB. Unconjugated hyperbilirrubinemia in the newborn. 2009. Uptodate. 2011­‑2012.

Rodriguez J. Ictericia neonatal. Asociación Española de Pediatría. 2008.

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X

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Cardiologia

Ritmo Frequência cardíaca 300/n.º de quadrados grandes (0,02s) entre 2 QRS (R-R)

Normal

<P2  bradicardia >P98  taquicardia

Eixo do QRS Sinusal  uma onda P a preceder cada QRS

isoeléctrico  o eixo será perpendicular a esta derivação

Rítmico  intervalo R-R idêntico

Em geral, se + em DI e a VF  eixo entre 0 e 90º (“eixo normal”) RN  desvio do eixo para a direita Após o 1.º mês de vida  entre -30º e +90º

“Arritmia sinusal da respiração” (FC  com inspiração e  com expiração) – a mais frequente e não patológica

Onda P (avaliar em DII)

Morfologia e duração do complexo QRS

Varia pouco com a idade

Onda Q Duração máxima  0,02 s

Amplitude  2,5 mm Duração  110 ms Eixo  entre 0º e +90º

Comuns em DI, DII, DIII, a VF; quase sempre presentes em V5 e V6

+ em DI, DII e a VF; – em aVR; bifásica em V1 e V2  outras orientações sugerem origem não sinusal do ritmo

Tendência a  nos primeiros meses de vida  atinge o máximo (≤0,5 mV) aos 3-5 anos; depois  (<0,3 mV)

R

180

Ondas R e S Amplitude da onda R   com a idade nas derivações direitas e  nas esquerdas Amplitude das ondas S  contrário das R período neonatal  R/S >1 nas direitas e <1 nas esquerdas

Duração Avaliar em derivações com onda Q >P98  bloqueio de ramo; síndrome de pré-excitação ventricular; hipertofia ventricular; alterações metabólicas ou ingestão de drogas

R dominante nas esquerdas  alguns dias de vida Razão R/S em V1 >1  normal até aos 3 anos (pode permanecer até aos 8-12 anos) T

P

U

QRS ST

PR

Q S

Segmento ST Isoelétrico Não patológico  desvios de 1 mm nas derivações periféricas e 2 mm nas precordiais Não deve estar deprimido >0,5 mm em qualquer derivação

Intervalo QT Avaliar em DII, V5 ou V6  maior valor obtido Varia inversamente com a frequência cardíaca  fazer QT corrigido (QTc) = QT/√R-R precedente Limite superior  490 ms até aos 6 meses e 440 ms nas outras idades

V5 e V6  + em todas as idades Amplitude  ≥2 mm e ≤7 mm nas frontais e ≤10 mm nas precordiais Onda U Mesmo eixo que a onda T Nunca >50% da amplitude da onda T

80 | Eletrocardiograma

Joana Pimenta / Cláudia Moura

Intervalo PR Avaliar em DII Aumenta com a idade  em relação com frequência cardíaca Diminui com a estimulação do SN simpático >P98  bloqueio AV

Onda T V1, V3R e V4R  + ao nascimento; durante a 1.ª semana de vida tornam-se – Permanece – até aos 12-16 anos (não deve ser antes dos 6 anos) Se + após a 1.ª semana de vida  sugere hipertrofia ventricular direita + V2 e V3 

Filipa Flor­‑de­‑Lima / Ricardo Bianchi / Henrique Soares / Milagros García López / Teresa Cunha da Mota

Dose

Paracetamol (p.o., retal)

Crianças <12 anos – 10­‑15 mg/kg/dose, 6/6h­‑8/8h Crianças >12 anos e adultos – 325­‑650 mg ou 1 g de 6/6­‑8/8h

(e.v.)

<10 kg ‑­ 7,5 mg/kg/dose, máx. 6/6h 10­‑50 kg – 15 mg/kg/dose, máx. 6/6h >50 kg – 1 g/dose, máx. 6/6h

Dose diária máxima

Comentários Analgésicos não opioides

Ibuprofeno (p.o., retal) Diclofenac (p.o.)

Cetorolac (e.v. lento)

Recém­‑nascidos (60 mg/kg) Lactentes (90 mg/kg) Crianças (100 mg/kg) Adultos (4 g/24h)

A administração retal produz uma absorção atrasada e variável podendo ser administrada uma dose inicial maior (até 40 mg/kg), com doses subsequentes menores (15­‑20 mg/kg).

Neste caso, o intervalo entre as doses não deve ser inferior a 6­‑8h.

Vigiar em casos de insuficiência hepática. A sobredosagem pode provocar necrose hepática fatal. Tratar sobredosagem aguda com acetilcisteína.

Crianças – 5­‑10 mg/kg/dose, 6/6­‑8/8h Adultos – 400­‑600 mg/dose, 6/6­‑8/8h

Crianças: 40 mg/kg/24h (p.o.)

30 mg/kg/24h (retal) Adultos – 2,4 g/24h

Em combinação com o paracetamol tem um efeito analgésico sinérgico. Evitar em crianças com menos de 3 meses (p.o.) e 8 meses (retal). Contraindicações – Peso <5 kg, alergia ao ácido acetilsalicílico ou AINE; desidratação; hipovolémia; insuficiência renal ou hepática; alterações da coagulação; úlcera péptica; risco significativo de hemorragia.

Crianças >12 anos – 0,5­‑1,5 mg/dose, 8/8h Adultos – 50 mg/dose, 6/6h­‑12/12h

Crianças – 150 mg/24h Adultos – 200 mg/24h

Efeitos adversos – Tonturas, cefaleias, retenção hídrica, dor abdominal, úlcera péptica, hemorragia digestiva. Contraindicações – Porfirias, insuficiência hepática, renal ou cardíaca.

Não deve ser utilizado em crianças com idade <12 anos.

Lactentes e crianças <2 anos: 0,5 mg/kg/ /dose; 6/6h-8/8h; máx. 3 dias Crianças >2 anos e adolescentes <16 anos e <50 kg: 0,5 mg/kg/dose; 6/6h; máx. 5 dias Adolescentes >16 anos e >50 kg e adultos: 30 mg/dose; 6/6h; máx. 5 dias

<50 kg – 15 mg/dose >50 kg – 30 mg/dose

Efeitos adversos – Edema, sonolência, tonturas, dispepsia, náuseas, diarreia, dor gastrointestinal, hemorragia digestiva, úlcera péptica, disfunção plaquetária, oligúria, insuficiência renal aguda, dispneia, broncospasmo, dor no local de injeção.

I | Sedação e Analgesia

Tabela I.2 – Fármacos mais frequentemente usados em Pediatria Fármaco

Analgésicos opioides Crianças – 1­‑2 mg/kg/dose, 6/6h Adolescentes e adultos – 50­‑100 mg/dose, 4/4­‑6/6h

400 mg/24h

Efeitos adversos – Náuseas, vómitos, obstipação, boca seca, sonolência, vertigem e fadiga. Considerar associação com metoclopramida.

Criança – 0,5­‑1 mg/kg, 8/8h Adulto – 20 mg/dose, 8/8h

60 mg/dose

Agente de escolha em doentes asmáticos. Útil em cirurgias digestivas (não provoca espasmo dos esfíncteres). Atenção – administração e.v. lenta (5 min, concentração máxima de 10 mg/ml). O uso prolongado pode levar à acumulação de metabolitos e diminuição da função renal que podem levar a estimulação do SNC e a convulsões. Não deve ser administrada como medicação pré-cirurgia em crianças com idade inferior a 1 ano. Efeitos adversos – Hipotensão, cefaleia, alucinações, convulsões, taquicardia supraventricular.

Morfina (e.v., s.c.)

Recém­‑nascidos – 0,05­‑0,1 mg/kg/dose, 4/4­‑8/8h Crianças – 0,1­‑0,2 mg/kg/dose, 2/2­‑4/4h Adultos – 2­‑10 mg/dose, 2/2­‑6/6h

Lactentes: 2 mg/dose 1-6 anos: 4 mg/dose 7-12 anos: 8 mg/dose Adolescentes: 10 mg/dose

Em combinação com o paracetamol tem um efeito analgésico sinérgico. O risco de depressão respiratória é maior no RN e no 1.º ano de vida. Necessária monitorização com pulsoxí‑ metro. Concentração e.v. entre 0,5­‑5 mg/ml. Contraindicações – Alergia à aspirina ou AINE; desidratação; hipovolémia; insuficiência renal ou hepática; alterações da coagulação; úlcera péptica; risco significativo de hemorragia. Antídoto – Naloxona.

Fentanil (e.v. lento)

Recém-nascidos e lactentes: 0,5-1 mcg/kg/ /dose, 2/2-4/4 h Crianças <12 anos: 1-2 mcg/kg/dose (pode repetir-se após 30-60 min) Adolescentes e adultos: 1-2 mcg/kg/dose (pode repetir-se após 30-60 min) ou 25-50 mcg/dose (pode repetir-se dose total e de‑ pois 25 mcg de 5/5 min até 4-5 tomas)

50-100 mg/dose

Efeitos adversos – Depressão respiratória, bradicardia, hipotensão, náuseas e vómitos. Precauções – Infusão e.v. rápida pode resultar em rigidez da parede torácica, sobretudo em recém-nascidos e lactentes. Taquifilaxia em 3­‑5 dias.

Tramadol (p.o., e.v.)

Meperidina (e.v. lento, s.c.)

Sedativos Hidrato de cloral (p.o.)

Midazolam (p.o., e.v., nasal) L- lento.

XIV

Anexos

Recém­‑nascidos – 25 mg/kg/dose Lactentes e crianças – 25­‑50 mg/kg/dia, 6/6­‑8/8h Procedimentos não dolorosos – 50­‑75 mg/ /kg/dose, 30­‑60 min antes. Pode repetir­‑se 30 min após dose inicial na dose total máxi‑ ma de 120 mg/kg 0,05­‑0,1 mg/kg/dose, e.v.

0,25­‑0,5 mg/kg/dose, p.o.

0,2-0,3 mg/kg/dose, nasal (Pode repetir­‑se até 4x/dia)

2 g/dose (1 g/dose em lactentes)

Doses elevadas produzem hipotensão, arritmias, depressão miocárdica e excitabilidade paroxística.

Lactente 6 mg; >1 ano 10 mg; e.v.

20 mg (máx); p.o.

10 mg (máx); nasal

Reduzir doses quando usado em combinação com opioides. A administração nasal é feita com a formulação e.v.

Efeitos adversos – Mioclonias, excitação paradoxal, diplopia, apneia, depressão respiratória. (continua)

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209

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13mm

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ISBN 978-989-752-047-1

9 789897 520471

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