Colposcopia - Da Prática à Teoria

Amélia Oliveira Pedro José Silva Pereira

AUTORES COORDENADORES/AUTORES Amélia Oliveira Pedro – $VVLVWHQWH +RVSLWDODU *UDGXDGD GH *LQHFRORJLD 2EVWHWUtFLD &RRUGHQD-

GRUD GD 8QLGDGH GH &ROSRVFRSLD /DVHU ² +RVSLWDO 3URI 'RXWRU )HUQDQGR )RQVHFD (3( José Silva Pereira – Sub-especialista em Ginecologia Oncológica; Diretor do Serviço de Gineco-

ORJLD &KHIH GH 6HUYLoR GH *LQHFRORJLD 2EVWHWUtFLD 5HVSRQViYHO GD 8QLGDGH GH *LQHFRORJLD 2QFROyJLFD ² +RVSLWDO 3URI 'RXWRU )HUQDQGR )RQVHFD (3( AUTORES Ana Isabel Belo – ([ GLUHWRUD GR 6HUYLoR GH $QDWRPLD 3DWROyJLFD ² 0DWHUQLGDGH 'U $OIUHGR GD

&RVWD 'LUHWRUD 7pFQLFD GH XP ODERUDWyULR SULYDGR GH $QDWRPLD 3DWROyJLFD 'LUHWRU GR 6HUYLoR GH *LQHFRORJLD ² ,QVWLWXWR 3RUWXJXrV GH 2QFRORJLD GH &RLPEUD )UDQFLVFR *HQWLO (3( ,32&)* (3( ([ SUHVLGHQWH GD 6HFomR GH &ROSRVFRSLD H 3DWRORJLD &pUYLFR 9XOYR 9DJLQDO ([ SUHVLGHQWH GD 6RFLHGDGH 3RUWXJXHVD de Ginecologia.

Daniel Pereira da Silva –

$VVLVWHQWH GH *LQHFRORJLD H 2EVWHWUtFLD &RODERUDGRU QD 8QLGDGH GH &ROSRVFRSLD /DVHU ² +RVSLWDO 3URI 'RXWRU )HUQDQGR )RQVHFD (3(

Domingos Vaz –

$VVLVWHQWH *UDGXDGR GH *LQHFRORJLD H 2EVWHWUtFLD 5HVSRQViYHO SHOD 8QLGDGH GH 3DWRORJLD &pUYLFR 9XOYR 9DJLQDO ² 0DWHUQLGDGH 'U $OIUHGR GD &RVWD

Jorge Manuel Paiva Borrego –

José Alberto Moutinho – 'LUHWRU GR 6HUYLoR GH *LQHFRORJLD 2EVWHWUtFLD ² &HQWUR +RVSLWDODU GD

&RYD GD %HLUD (3( 3URIHVVRU $X[LOLDU &RQYLGDGR GD )DFXOGDGH GH &LrQFLDV GD 6D~GH GD 8QLYHUVLGDGH GD %HLUD ,QWHULRU 3UHVLGHQWH GD 6HFomR GH &ROSRVFRSLD H 3DWRORJLD &pUYLFR 9XOYR 9DJLQDO GD 6RFLHGDGH 3RUWXJXHVD GH *LQHFRORJLD &RQVXOWRU GH *LQHFRORJLD 2QFROyJLFD GR +RVSLWDO &8) ² 3RUWR ([ 'LUHWRU GR 6HUYLoR GH *LQHFRORJLD GR ,32 ² 3RUWR ([ 3UHVLGHQWH GD 6HFomR 3RUWXJXHVD GH &ROSRVFRSLD H 3DWRORJLD &pUYLFR 9XOYR 9DJLQDO

© Lidel – Edições Técnicas

José Maria Moutinho –

(QIHUPHLUD 5HVSRQViYHO GD 8QLGDGH GH &ROSRVFRSLD /DVHU ² +RVSLWDO 3URI 'RXWRU )HUQDQGR )RQVHFD (3(

Margarida Oliveira –

Maria Amália Pacheco – $VVLVWHQWH +RVSLWDODU *UDGXDGD HP *LQHFRORJLD 2EVWHWUtFLD 5HVSRQ-

ViYHO SHOD 8QLGDGH GH 3DWRORJLD GR &ROR ² +RVSLWDO GH )DUR (3( )XQGDGRUD GR /DERUDWyULR GH 9LURORJLD GR ,QVWLWXWR 3RUWXJXrV GH 2QFRORJLD GH /LVERD )UDQFLVFR *HQWLO (3( 3LRQHLUD QR HVWXGR GR +7/9 , QR LVROD-

Maria do Carmo Ornelas –

XIII

Colposcopia – Da Prática à Teoria

PHQWR YLUDO QDV FXOWXUDV GH FpOXODV H QD XOWUDHVWUXWXUD GDV SDUWtFXODV YLUDLV 5HVSRQViYHO GD equipa que desenvolveu a tecnologia in House. &KHIH GH 6HUYLoR &RRUGHQDGRUD GR 6HUYLoR GH *LQHFRORJLD 2EVWHWUtFLD ² +RVSLWDO &8) 'HVFREHUWDV 0HPEUR GR &ROpJLR GD (VSHFLDOLdade de Ginecologia-Obstetrícia.

Maria da Conceição Telhado Silva Lampreia –

$VVLVWHQWH *UDGXDGD GH *LQHFRORJLD 2EVWHWUtFLD ² +RVSLWDO 3URI 'RXWRU )HUQDQGR )RQVHFD (3( &RRUGHQDGRUD GD &RQVXOWD GH 3DWRORJLD GR &ROR H *UDYLGH]

Maria Helena Melgueira Vicente –

$VVLVWHQWH +RVSLWDODU GH $QDWRPLD 3DWROyJLFD ² +RVSLWDO 3URI 'RXWRU )HUQDQGR )RQVHFD (3(

Miguel Angel Campo Ribas –

Rita Sousa – (VSHFLDOLVWD HP *LQHFRORJLD 2EVWHWUtFLD 5HVSRQViYHO SHOD 8QLGDGH )XQFLRQDO GH

3DWRORJLD &HUYLFDO ² ,32&)* (3( &KHIH GH 6HUYLoR 'LUHWRUD GR 6HUYLoR GH $QDWRPLD 3DWROyJLFD ² +RVSLWDO 3URI 'RXWRU )HUQDQGR )RQVHFD (3(

Sofia Loureiro dos Santos –

$VVLVWHQWH +RVSLWDODU *UDGXDGD GH *LQHFRORJLD 2EVWHWUtFLD &RRUGHQDGRUD GD 8QLGDGH GH 3DWRORJLD &HUYLFDO ² +RVSLWDO &8) 'HVFREHUWDV

Teresa Fraga –

Virgínia Monteiro – &RRUGHQDGRUD GD 8QLGDGH GH &ROSRVFRSLD ² +RVSLWDO GD /X] (VStULWR 6DQWR

6D~GH 6HFUHWiULD GD 6HFomR GH &ROSRVFRSLD H 3DWRORJLD &pUYLFR 9XOYR 9DJLQDO GD 6RFLHGDGH 3RUWXJXHVD GH *LQHFRORJLD OUTROS COLABORADORES Adriana Franco – 0pGLFD GR ,QWHUQDWR &RPSOHPHQWDU GH *LQHFRORJLD H 2EVWHWUtFLD ² +RVSLWDO

3URI 'RXWRU )HUQDQGR )RQVHFD (3( Lúcia Correia – 0pGLFD GR ,QWHUQDWR &RPSOHPHQWDU GH *LQHFRORJLD H 2EVWHWUtFLD ² 0DWHUQLGDGH

'U $OIUHGR GD &RVWD Mafalda Simões – 0pGLFD GR ,QWHUQDWR &RPSOHPHQWDU GH *LQHFRORJLD H 2EVWHWUtFLD ² 0DWHUQLGDGH

'U $OIUHGR GD &RVWD Mariana Miranda – 0pGLFD GR ,QWHUQDWR &RPSOHPHQWDU GH *LQHFRORJLD H 2EVWHWUtFLD ² +RVSL-

WDO 3URI 'RXWRU )HUQDQGR )RQVHFD (3( Teresa Paula Gomes –

$VVLVWHQWH *UDGXDGD GH *LQHFRORJLD 2EVWHWUtFLD ² 0DWHUQLGDGH 'U

$OIUHGR GD &RVWD Vera Ribeiro – 0pGLFD GR ,QWHUQDWR &RPSOHPHQWDU GH *LQHFRORJLD H 2EVWHWUtFLD ² +RVSLWDO GH

)DUR (3(

XIV

CAPÍTULO 6 AMÉLIA OLIVEIRA PEDRO JOSÉ SILVA PEREIRA

CASO 32

© Lidel – Edições Técnicas

SUMÁRIO MEAGS, 74 anos, diabética tipo II, sem outros antecedentes relevantes, foi orientada para a Unidade de Colposcopia por alterações vulvares resistentes à terapêutica.

Menopausa aos 53 anos, não efetuou terapêutica hormonal (TH).

Refere múltiplos tratamentos para infeções vulvovaginais fúngicas de repetição, e foi medicada durante vários anos com produtos tópicos (testosterona, corticosteroides), com pouco efeito terapêutico.

Refere ter efetuado algumas biopsias, que foram negativas.

Diz sentir prurido intenso e frequente sensação de queimadura, que se tem vindo a agravar e que atualmente interferem significativamente com a sua qualidade de vida. Refere acordar durante a noite com intenso prurido vulvar.

Nega fatores de alívio.

Tinha sido observada recentemente e medicada para vulvovaginite atrófica, com estrogénios locais, mas sem melhoria significativa.

Os achados da vulvoscopia estão representados na Figura 32.1.

Como descreve a vulvoscopia?

Qual o próximo passo?

Qual o tratamento aconselhado?

331

A

B

F IGURA 32.1 A. Achados da vulvoscopia.

B. Ampliação.

Capítulo 6 – Vulva e vagina

ANĂ LISE DO CASO Como descreve a vulvoscopia?

Visualiza-se descoloração branca e rosada, simÊtrica e bilateral da vulva, mais marcada na região supraclitoriana.

FusĂŁo dos pequenos lĂĄbios e placas de hiperqueratose.

Apresenta sulcos interlabiais e algumas lesĂľes de coceira.

Não se observam erupçþes cutâneas ou outras alteraçþes da pele.

Qual o prĂłximo passo?

$ VLQWRPDWRORJLD GDV OHV}HV YXOYDUHV p LQHVSHFtÀFD 2 SUXULGR H D VHQVDomR GH queimadura são muito frequentes e quase transversais a toda a patologia vulvar.

Tratando-se de uma doente com queixas prolongadas no tempo, o diagnĂłstico diferencial faz-se fundamentalmente com dermatite atĂłpica, dermatite de contacto, lĂ­quen escleroso (LE) e lĂ­quen simples crĂłnico.

2 GLDJQyVWLFR GHĂ€QLWLYR p IHLWR SRU ELRSVLD GLULJLGD TXH SHUPLWH D FRUUHWD LGHQWLĂ€FDomR GD SDWRORJLD YXOYDU SRU IRUPD D DGHTXDU H RWLPL]DU R WUDWDPHQWR 3DUD DOpP GH LGHQWLĂ€FDU H GLVWLQJXLU DV OHV}HV PDOLJQDV RX SRWHQFLDOPHQWH PDOLJQDV permite ainda o seu tratamento precoce.

Foi realizada biopsia e o diagnĂłstico foi lĂ­quen escleroso.

Qual o tratamento aconselhado?

A falência de todos os tratamentos anteriormente efetuados, e a intensidade da sintomatologia que a doente apresentava, levou à proposta de excisão a laser GDV OHV}HV YXOYDUHV 2 UHVXOWDGR ÀQDO IRL H[FHOHQWH FRP FLFDWUL]DomR FRPSOHWD GD vulva (Figura 32.2) e com desaparecimento quase por completo da sintomatologia.

FIGURA 32.2 Vulvoscopia apĂłs vulvectomia parcial a laser.

332

Caso 32 – Líquen escleroso

CONSIDERAÇÕES

Š Lidel – Ediçþes TÊcnicas

A etiologia do LE Ê desconhecida e pode ser de origem genÊtica, hormonal, infeciosa ou por irritantes. Alguns estudos apontam para que o LE seja um processo auto-imune em que existem anticorpos contra um componente da pele. Possivelmente esse componente seria a proteína-1 da matriz extracelular (extracellular matrix protein-1 – ECM-1), jå que anticorpos para esta proteína são encontrados em 75 a 80% das doentes com LE[1,2]. É tambÊm comum a coexistência com outras doenças autoimunes, como as doenças da tiroide (cerca de 20% dos pacientes), a anemia perniciosa, o vitiligo, a alopecia areata e a psoríase[3] que tambÊm podem apontar para a sua origem autoimune.

2 /( p XPD HQWLGDGH UHODWLYDPHQWH FRPXP PDV GH LQFLGrQFLD VXEHVWLPDGD que pode surgir em todas as idades, apresentando uma incidência de distribuição bimodal – prÊ-menarca e pós-menopausa. Trata-se da patologia vulvar mais frequente na pós-menopausa.

2 SUXULGR LQWHQVR FRP DJUDYDPHQWR QRWXUQR SRU YH]HV WmR VHYHUR TXH SHUWXUED o sono) e a dispareunia são os sintomas mais frequentes, no entanto esta condição Ê muitas vezes assintomåtica.

As lesþes típicas são a despigmentação, as påpulas e as placas nacaradas, freTXHQWHPHQWH DVVRFLDGDV D iUHDV GH VXIXV}HV KHPRUUiJLFDV H KLSHUTXHUDWRVH 2V locais característicos são os sulcos interlabiais, pequenos låbios, clitóris, corpo SHULQHDO H SHUtQHR H D FRQà XrQFLD GHVWDV OHV}HV SRU YH]HV OHYD D XPD GLVWULEXLomR FDUDFWHUtVWLFD HP IRUPD GH RLWR RX ´IHFKDGXUD¾ 2XWUD SDUWLFXODULHGDGH GR /( p R não envolvimento da mucosa genital, estando a vagina e o colo do útero sempre poupados, embora possa afetar a junção mucocutânea (vestíbulo), podendo resultar numa estenose do introito com a consequente dispareunia.

Estas lesþes podem tambÊm estender-se às pregas inguinais ou ser mesmo extrageQLWDLV +LVWRORJLFDPHQWH FDUDFWHUL]D VH SRU KLDOLQL]DomR GR FyULRQ FRP LQÀOWUDGR LQà DPDWyULR GHQVR VXEMDFHQWH SRGHQGR D HSLGHUPH VHU ÀQD DWUyÀFD RX KLSHUTXHUDWyVLFD A investigação diagnóstica do LE requer realização de biopsias dirigidas.

Deve realizar-se biopsia[4] se: ‡ Houver suspeita de malignidade (lesão assimÊtrica com bordos irregulares, nodular, dura, alteração recente da cor, friåvel ou ulcerada, de difícil cicatrização); ‡ Nas lesþes unifocais ou multifocais suspeitas de malignidade, deve-se proceder a biopsias múltiplas; ‡ Perante uma lesão ulcerada suspeita ou persistente deve proceder-se à sua biopsia incisional. Nesta deve ser incluída a årea ulcerada e tecido sem lesão (incluir bordo da lesão); 333

Capítulo 6 – Vulva e vagina

TESTE OS SEUS CONHECIMENTOS CENÁRIO 1

Mulher com 83 anos, vigiada na UCL por LE. Mantém queixas de prurido intenso e ausência de resposta a terapêutica médica com extensas lesões vulvares ulceradas.

Qual o próximo passo?

A. Colposcopia e vulvoscopia periódicas.

B. Biopsias dirigidas para a exclusão de eventuais lesões concomitantes.

C. Manutenção de aplicação de terapêutica tópica.

D. Vulvectomia simples.

CENÁRIO 2

Durante uma consulta de vigilância de uma mulher de 65 anos, observa-se uma lesão ulcerada e friável na vulva.

Como deve ser avaliada?

A. Encaminhamento para um ginecologista oncológico.

B. Pesquisa de HPV-AR. C. Aplicar ácido acético.

D. Biopsia excisional ampla.

E. Biopsia incluindo margem da lesão.

CENÁRIO 3

Perante uma lesão vulvar deve-se: A. Fazer sempre um diagnóstico clínico e tratar empiricamente.

B. Fazer sempre biopsias alargadas das lesões.

C. Fazer citologia do colo do útero e colposcopia.

D. Todas as anteriores.

E. Nenhuma das anteriores.

CENÁRIO 4

Dos sinais colposcópicos da vulva (vulvoscopia) abaixo enumerados, indique o que lhe parece estar mais relacionado com o LE. A. Nodularidade.

B. Endurecimento.

C. Despigmentação.

D. Ulceração.

E. Padrões vasculares atípicos.

336

Caso 32 – Líquen escleroso

SOLUÇÕES CENà RIO 1: RESPOSTAA B

2 /( p XPD HQWLGDGH TXH SRGH VXUJLU HP WRGDV DV LGDGHV DSUHVHQWDQGR GRLV GRLV picos de incidência – prÊ prÊ-menarca pós-menopausa.

-menarca e pós -menopausa. A importância desta patologia reside sobretudo no diagnóstico diferencial com lesþes VIN e o potencial evolutivo para carcinoma espinocelular – sendo a incidência clínica de carcinoma espinocelular no LE de 3 a 5%. As lesþes de VIN diferenciada encontram-se encontram-se associadas a LE ou líquen plano, sendo consideradas eventuais precursores de FDUFLQRPD YXOYDU +39 QHJ 9 QHJDWLYR DWLYR FRP XP SRWHQFLDO RQFRJpQLFR VLJQLÀFDWLYD+39 mente elevado. Na ausência de resposta à terapêutica ou na presença de lesþes suspeitas, a realização de biopsias dirigidas Ê mandatória para o diagnóstico diferencial entre LE, VIN ou carcinoma vulvar.

CENĂ RIO 2: RESPOSTA E

Perante uma lesĂŁo ulcerada e friĂĄvel o diagnĂłstico de malignidade deve estar sempre presente como diagnĂłstico diferencial. Como tal deve-se deve-se realizar uma biopsia que inclua a lesĂŁo e pele normal para estudo histolĂłgico da lesĂŁo.

CENĂ RIO 3: RESPOSTA E

Perante uma lesĂŁo vulvar deve-se deve-se atuar em conformidade com as queixas clĂ­nicas, e o tipo de lesĂŁo encontrada.

As biopsias podem ser importantes para o diagnĂłstico diferencial e para excluir malignidade, mas nĂŁo precisam de ser biopsias alargadas.

A citologia do colo e eventual colposcopia sĂł teriam interesse nas lesĂľes VIN que frequentemente cursam com lesĂľes vaginais e cervicais.

Š Lidel – Ediçþes TÊcnicas

CENĂ RIO 4: RESPOSTA C

As lesþes típicas do LE são a despigmentação, as påpulas e as placas nacaradas, frequentemente associadas a åreas de sufusþes hemorrågicas e hiperqueratose.

Jå a nodularidade, endurecimento, ulceração e os padrþes vasculares atípicos encontram-se mais relacionados com a probabilidade de invasão de uma VIN. encontram-se

337

Capítulo 6 – Vulva e vagina

NOÇÕES IMPORTANTES A RETER ɜ ɜ ɜ ɜ

Éś Éś

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$V OHV}HV YXOYDUHV WrP XPD FOtQLFD LQHVSHFtÀFD H R GLDJQyVWLFR p IHLWR HP $V OHV}HV YXOYDUHV WrP XPD FOtQLFD LQHVSHFtÀFD H R GLDJQyVWLFR p IHLWR HP função da morfologia da lesão.

2 /( p D SDWRORJLD YXOYDU PDLV IUHTXHQWH QD SyV PHQRSDXVD VHQGR R SUX2 /( p D SDWRORJLD YXOYDU PDLV IUHTXHQWH QD SyV PHQRSDXVD VHQGR R SUXrido e dispareunia os sintomas mais frequentes.

Apresenta uma distribuição caracterĂ­stica em “fechaduraâ€?.

Devem ser realizadas biopsias dirigidas se houver suspeita de transformação maligna, ausência de resposta ao tratamento, na presença de åreas pigmentadas ou quando hå dúvidas sobre o diagnóstico.

Deve ser feito diagnóstico diferencial com o líquen plano e as lesþes VIN. A prevalência de VIN Ê superior nas mulheres prÊ-menopåusicas prÊ-menopåusicas – VIN do tipo usual – estando associada a infeção por HPV, imunossupressão e tabagismo. Estas lesþes são multifocais. As mulheres na pós-menopausa pós-menopausa apresentam mais frequentemente lesþes unifocais e não associadas a infeção por HPV – VIN diferenciada.

2 WUDWDPHQWR SDGUmR GR /( p IHLWR DWUDYpV GD DSOLFDomR WySLFD GH FRUWLFR2 WUDWDPHQWR SDGUmR GR /( p IHLWR DWUDYpV GD DSOLFDomR WySLFD GH FRUWLFResteroides potentes (propionato de clobetasol).

2 ULVFR GH PDOLJQL]DomR GH XP /( WUDWDGR p PXLWR EDL[R H TXDQGR RFRUUH 2 ULVFR GH PDOLJQL]DomR GH XP /( WUDWDGR p PXLWR EDL[R H TXDQGR RFRUUH tende a desenvolver-se desenvolver-se rapidamente.

REFERĂŠNCIAS BIBLIOGRĂ FICAS 1. CKDQ , 2\DPD 1 1HLOO 6 0 et al. (2004). “Characterization of IgG autoantibodies to

extracellular matrix protein 1 in lichen sclerosus�. Clin Exp Dermatol; 29:499.

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Neill S. M., et al. (2010). “British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of lichen sclerosus 2010â€? BJD; 163:672-682M. Neves J. (2012). “Patologia da vulva na pĂłs-menopausa.â€? In: Medicina da Mulher na PĂłs-Menopausa; Lidel, Ediçþes TĂŠcnicas, Lda.; 61-73.

Sideri M., et al ´6TXDPRXV YXOYDU LQWUDHSLWKHOLDO QHRSODVLD PRGLĂ€HG WHUPLQRORJ\Âľ ,669' 9XOYDU 2QFRORJ\ 6XEFRPPLWWHH J Reprod Med; 50(11):807. $\KDQ $ *XYHQ 6 *XYHQGDJ *XYHQ ( 6 et al. (2007). “Topical testosterone versus clobetasol for vulvar lichen sclerosusâ€?. Int J Gynaecol Obstet; 96:117-121.

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Cattaneo A., Carli P., De Marco A., et al. ´7HVWRVWHURQH PDLQWHQDQFH WKHUDS\ (IIHFWV on vulval lichen sclerosus treated with clobetasol propionate�. J Reprod Med; 41:99-102.

Colposcopia Da Prática à Teoria Colposcopia – Da Prática à Teoria aborda a temática da colposcopia e da patologia do trato genital inferior feminino e resulta da experiência adquirida de especialistas da área da ginecologia e da obstetrícia, aqui partilhada através de exemplos de casos que os autores compilaram ao longo de anos de prática.

Partindo de situações clínicas concretas e através de uma fundamentação teórica sucinta e atualizada, cada caso realça os tópicos mais importantes para o diagnóstico e tratamento das lesões cervicais, como medida de prevenção eficaz do cancro do colo do útero e das lesões vaginais e vulvares.

Esta publicação disponibiliza um vasto leque de casos clínicos, profusamente ilustrados com imagens a cores de alta qualidade. Todos os casos contemplam, no final, um teste de conhecimentos, as respetivas soluções e uma sistematização de conteúdos, constituindo, por isso, uma ferramenta imprescindível, de uso diário, para todos os profissionais que atuam nesta área da medicina, para os internos da especialidade de ginecologia e obstetrícia, bem como para os especialistas mais experientes, para que possam sedimentar e atualizar os seus conhecimentos.

“It is a triumph for Portuguese Gynaecology and all the authors must be congratulated on the production of such a memorable text.”

Albert Singer, Professor Emeritus of Gynaecology

Amélia Oliveira Pedro – Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia-Obstetrícia; Coordenadora da Unidade de Colposcopia-Laser – Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE.

ISBN 978-989-752-007-5

9 789897 520075

www.lidel.pt

José Silva Pereira – Chefe de Serviço de Ginecologia-Obstetrícia; Diretor do Serviço de Ginecologia; Responsável da Unidade de Ginecologia Oncológica – Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE.