Dermatologia Básica em Medicina Familiar by Grupo Lidel

17cm X 24cm

12mm

em Medicina Familiar

As consultas dermatológicas representam cerca de 20 por cento das consultas em Medicina Familiar. Tendo em conta este dado, os autores – um médico de família e um dermatologista – conceberam este livro para servir como apoio directo no trabalho diário do médico de família. Organizado de uma forma muito prática, este livro descreve, por ordem alfabética, as principais patologias dermatológicas que surgem na Consulta, aparecendo sempre ilustradas com uma ou várias fotografias a cores. Os primeiros dois capítulos são dedicados à semiologia geral e à terapêutica dermatológica. O terceiro, que constitui o capítulo principal e mais extenso, é dedicado à descrição clínica e terapêutica específica das patologias dermatológicas. É um livro dirigido a clínicos gerais, médicos de família, pediatras, internistas, internos das especialidades de Medicina Geral e Familiar, Pediatria e Medicina Interna, internos do Ano Comum e alunos de Medicina.

Emilio Quintanilla Gutiérrez Professor Honorário de Dermatologia – Universidade de Navarra; Mestre da Dermatologia Iberoamericana.

Dermatologia Básica em Medicina Familiar

Dermatologia Básica

Daniel Serrano Collantes Especialista em Medicina Geral e Familiar (Coimbra); Assistente de Medicina Geral e Familiar – Centro de Saúde de Portalegre. Unidade de Saúde Familiar Plátano; Orientador do Estágio Clínico, do Ano Comum e do 6.º ano da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Autor de várias publicações científicas.

Dermatologia Básica em Medicina Familiar Emilio Quintanilla Gutiérrez Daniel Serrano Collantes

www.lidel.pt

Emilio Quintanilla Gutiérrez Daniel Serrano Collantes

ISBN 978-972-757-629-6

9 789727 576296

Parte dos Direitos de Autor a favor de:

PAV – Ponto de Apoio à Vida (Apoio a Grávidas em Dificuldades)

Dermatologia Básica em Medicina Familiar Emilio Quintanilla Gutiérrez Daniel Serrano Collantes

-*4#0" t 10350 e-mail: lidel@lidel.pt http://www.lidel.pt (Lidel online) (site seguro certiﬁcadP QFMB 5IBXUF

Índice Os Autores..................................................................................................................................................

Agradecimentos .........................................................................................................................................

XII

Prefácio.......................................................................................................................................................

XIII

Preâmbulo .................................................................................................................................................. XIV CAPÍTULO

Semiologia Geral

Exploração dermatológica ..................................................................................................................

CAPÍTULO

Terapêutica Dermatológica

Princípios gerais ................................................................................................................................... Tratamento tópico ................................................................................................................................

9 10

CAPÍTULO

Descrição Clínica e Terapêutica Dermatológica Específica ..............................

Acne juvenil.......................................................................................................................................... Aftose oral ............................................................................................................................................ Alopecia androgénica ......................................................................................................................... Alopecia areata ................................................................................................................................... Angiomas ..............................................................................................................................................

21 26 27 30 32

B Balanite e balanopostite ......................................................................................................................

C Candidíase ............................................................................................................................................ Carcinoma basocelular ou basalioma................................................................................................ Carcinoma epidermóide ou espinocelular ........................................................................................ Celulite .................................................................................................................................................. Cloasma ................................................................................................................................................ Condiloma acuminado ........................................................................................................................ Conectivites .......................................................................................................................................... Corno cutâneo .....................................................................................................................................

VII

35 40 42 43 45 46 48 48

Dermatologia Básica em Medicina Familiar

D Dermatite atópica ................................................................................................................................ Dermatite de contacto alérgica .......................................................................................................... Dermatite de contacto irritativa ......................................................................................................... Dermatite das fraldas........................................................................................................................... Dermatite palmo-plantar juvenil ........................................................................................................ Dermatite perioral................................................................................................................................ Dermatite seborreica ........................................................................................................................... Dermatite seborreica do couro cabeludo ......................................................................................... Dermatite venosa ................................................................................................................................. Dermatofibroma................................................................................................................................... Dermatomiosite....................................................................................................................................

49 53 55 56 58 59 60 64 65 66 67

E Eczemas ................................................................................................................................................ Eczema desidrótico.............................................................................................................................. Eczema numular .................................................................................................................................. Efélides .................................................................................................................................................. Erisipela ................................................................................................................................................. Eritema fixo medicamentoso .............................................................................................................. Eritema multiforme .............................................................................................................................. Eritema nodoso .................................................................................................................................... Eritema pérnio ...................................................................................................................................... Eritema solar ......................................................................................................................................... Eritrasma ............................................................................................................................................... Esclerodermia ....................................................................................................................................... Estrófulo ................................................................................................................................................

70 71 73 74 75 77 78 81 83 84 86 87 89

F Fibroma ................................................................................................................................................. Foliculite ............................................................................................................................................... Fotoprotecção solar ............................................................................................................................. Furúnculo..............................................................................................................................................

90 92 93 94

G Gengivo-estomatite herpética ............................................................................................................ Granuloma piogénico..........................................................................................................................

96 97

H Herpes genital ...................................................................................................................................... Herpes labial ........................................................................................................................................ Herpes zoster (Zona) ...........................................................................................................................

VIII

99 100 103

Índice Hidrosadenite ....................................................................................................................................... Hiperidrose ........................................................................................................................................... Hiperqueratose plantar........................................................................................................................ Hirsutismo ............................................................................................................................................

106 107 109 110

I Ictioses .................................................................................................................................................. Impetigo ................................................................................................................................................

114 115

L Leishmaniose cutânea ......................................................................................................................... Lentigo solar ......................................................................................................................................... Lepra ..................................................................................................................................................... Leucoplasia da boca ............................................................................................................................ Lipoma .................................................................................................................................................. Líquen plano......................................................................................................................................... Lúpus eritematoso ................................................................................................................................

118 119 120 123 125 126 128

M Melanoma............................................................................................................................................. Molusco contagioso ............................................................................................................................

132 134

N Necrobiose lipóidica ........................................................................................................................... Nevos melanocíticos ........................................................................................................................... Nevos melanocíticos atípicos .............................................................................................................

135 137 140

O Onicocriptoses ..................................................................................................................................... Onicomicose ........................................................................................................................................

141 143

P Pediculose humana.............................................................................................................................. Pênfigo .................................................................................................................................................. Penfigóide bolhoso .............................................................................................................................. Perioníquia............................................................................................................................................ Picada de artrópodes .......................................................................................................................... Pitiríase alba ......................................................................................................................................... Pitiríase rosada de Gilbert ................................................................................................................... Pitiríase versicolor ................................................................................................................................ Prurido .................................................................................................................................................. Psoríase .................................................................................................................................................

148 152 153 155 157 158 160 161 164 168

Dermatologia Básica em Medicina Familiar

Q Queilite actínica ................................................................................................................................... Queilite angular ................................................................................................................................... Quelóide ............................................................................................................................................... Queimaduras ........................................................................................................................................ Queratoacantoma ................................................................................................................................ Queratose actínica............................................................................................................................... Queratose pilar..................................................................................................................................... Queratose seborreica .......................................................................................................................... Quistos ..................................................................................................................................................

172 173 174 175 179 180 181 183 184

R Rosácea .................................................................................................................................................

186

S Sarcoma de Kaposi .............................................................................................................................. Sarna ou escabiose .............................................................................................................................. Sífilis ...................................................................................................................................................... Síndrome de Raynaud .........................................................................................................................

188 190 192 195

T Tatuagem .............................................................................................................................................. Tinhas ou dermatofitoses .................................................................................................................... Toxidermias ..........................................................................................................................................

196 198 205

U Úlcera da perna ................................................................................................................................... Uretrite .................................................................................................................................................. Urticária ................................................................................................................................................

207 212 214

V Verrugas ................................................................................................................................................ Vitiligo ...................................................................................................................................................

215 218

X Xantelasma ...........................................................................................................................................

219

Apêndice de fórmulas magistrais.............................................................................................................

221

Epílogo........................................................................................................................................................

227

Bibliografia recomendada ........................................................................................................................

229

Índice Remissivo........................................................................................................................................

231

Os Autores

Emilio Quintanilla Gutiérrez Professor Honorário de Dermatologia – Universidade de Navarra Mestre da Dermatologia Iberoamericana Daniel Serrano Collantes Especialista em Medicina Geral e Familiar (Coimbra) Assistente de Medicina Geral e Familiar – Centro de Saúde de Portalegre. Unidade de Saúde Familiar Plátano Orientador do Estágio Clínico, do Ano Comum e do 6.º ano da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Autor de várias publicações cientíﬁcas

Revisão Científica

Maria Isabel Serrano Molina Especialista em Farmacologia e Pediatria Professora Titular de Farmacologia da Faculdade de Medicina de Sevilha Vice-Decana da Faculdade de Medicina de Sevilha Assistente Hospitalar de Farmacologia Clínica no Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilha) Investigadora na Área de Farmacologia Básica e Clínica, com numerosas publicações e directora de teses doutorais

Preâmbulo A patologia cutânea representa até 20 por cento das consultas na Medicina Familiar, daí o seu interesse para o Médico de Família. Por outro lado, entre os estágios pelos quais este passa, a Dermatologia é opcional e de duração comparativamente breve. Assim, poderá acontecer que acabe a sua especialização sem se ter familiarizado com as patologias dermatológicas mais frequentes e que aparecem no dia-a-dia na consulta. Tendo em conta estes dados, e pensando fundamentalmente no Interno e no Especialista de Medicina Geral e Familiar, elaboramos este “pequeno livro”, que pensamos poder ser muito útil. Trata-se de um suporte para o trabalho diário e não se deve esperar que constitua um livro de texto, mas, sim, um manual que o Médico de Família, o Pediatra, o Internista, o Interno ou o estudante de Medicina podem ter ao seu alcance na consulta, todos os dias. O livro foi escrito como uma proposta prática da terapêutica dermatológica e, como tal, não contém informação detalhada sobre características clínicas. No entanto, para um melhor enquadramento, considerámos de interesse introduzir de forma breve a definição e os aspectos etiopatogénicos. Em algumas patologias incluímos também alguns aspectos clínicos e do diagnóstico. Tem uma apresentação por ordem alfabética da grande maioria das patologias dermatológicas que surgem na consulta do Médico de Família, para facilitar o seu uso diário. A algumas patologias dedicamos uma especial ênfase e extensão pela sua frequência na consulta de Medicina Familiar. Não podemos esquecer que um grande número de patologias dermatológicas pode ser resolvido na consulta do Médico de Família. As fotografias pretendem ajudar ao diagnóstico. Seleccionar a fotografia que pensávamos ser a melhor para ilustrar cada patologia, não foi tarefa fácil. A maioria foi obtida em consulta de Dermatologia, mas bastantes foram seleccionadas da consulta de Medicina Familiar. Incluímos um apêndice de fórmulas magistrais, no entanto alguns produtos manipulados são, com frequência, difíceis de conseguir ou não são rentáveis para uma farmácia de pequena dimensão. Por isso, seguindo o conselho da Dra. Alexandra Pestana, farmacêutica, decidimos refazer o formulário, simplificando-o e tornando-o mais prático de forma a estar ao alcance de qualquer farmácia portuguesa. Esperamos que este livro sirva de ajuda aos Médicos de Família, Pediatras, Internistas, Internos da Especialidade e estudantes de Medicina que se interessam pela patologia dermatológica e aos seus doentes. Emilio Quintanilla Gutiérrez Daniel Serrano Collantes

XIV

Prefácio

O médico de família é confrontado na sua prática diária com patologias do foro dermatológico. As doenças da pele são frequentes e a maioria das situações não carece de avaliação por um dermatologista. Sendo a pele o maior e o mais visível órgão do corpo humano, não surpreende que os sinais e sintomas cutâneos impliquem uma preocupação especial nos nossos pacientes. Estes pressupostos criam a necessidade do médico de família actualizar e reforçar os seus conhecimentos na área da Dermatologia. Devemos procurar fazê-lo através de um programa de formação contínua que contemple cursos e outros eventos científicos, mas também é preponderante o acesso a fontes de informação que possam ser acedidas facilmente. Estas fontes de informação podem estar na Internet ou em livros e revistas. O livro Dermatologia Básica em Medicina Familiar, que tenho o privilégio de apresentar, configura um instrumento essencial para apoiar o médico de família na abordagem das doenças cutâneas. A estrutura da obra permite que a informação seja acedida rapidamente, proporcionando uma identificação ágil da doença e da respectiva proposta terapêutica. O livro resulta da colaboração entre dois médicos – o Dr. Emilio Quintanilla Gutiérrez, Dermatologista, e o Dr. Daniel Serrano Collantes, médico de família. A coordenação da obra espelha o modelo de cuidados partilhados que se deseja ver implementado na abordagem dos problemas de saúde. A cooperação entre especialidades médicas contribui para melhorar a qualidade assistencial e aumentar os ganhos em saúde na população. A utilização de informação de apoio à decisão clínica aumenta a resolubilidade de problemas durante a consulta de Medicina Geral e Familiar (MGF). A capacidade de resolução de problemas é, aliás, uma das competências nucleares da nossa especialidade. Diversos estudos de caracterização da prática da MGF e do perfil do médico de família efectuados em todo o mundo foram unânimes em encontrar elevados índices de resolubilidade de problemas. Estima-se que entre 80 a 90 por cento dos problemas de saúde que se apresentam nos Cuidados de Saúde Primários (CSP) sejam resolvidos neste âmbito. Para além da resolubilidade, o papel do médico de família é fundamental no diagnóstico e selecção de situações específicas que necessitem de referenciação, permitindo o acesso criterioso a outras especialidades. Na abordagem de problemas da pele é essencial o equilíbrio entre resolubilidade e referenciação. Agradeço aos autores, na pessoa do Dr. Daniel Serrano Collantes, o convite para apresentar esta obra que, acredito, será um instrumento de grande valor na consulta de MGF, permitindo ao médico de família abordar com mais segurança os problemas cutâneos e em simultâneo aumentar os conhecimentos em Dermatologia. João Sequeira Carlos

Presidente da APMCG (Associação Portuguesa de Médicos de Clínica Geral). Médico de Família. Unidade de Medicina Geral e Familiar, Hospital da Luz (Lisboa)

XIII

CAPÍTULO

Descrição Clínica e Terapêutica Dermatológica Específica

Acne juvenil

CONCEITO A acne juvenil é uma doença inﬂamatória crónica do folículo pilossebáceo, de etiologia multifactorial que pode chegar a afectar 60-80% da população entre os 11 e 18 anos. Cura espontaneamente após a puberdade. Mas se houver manipulação das lesões deixa sempre sequelas (cicatrizes). É mais precoce e persistente nas mulheres. Nos homens, é mais frequente e geralmente mais grave. Esta patologia manifesta-se em áreas seborreicas, como região frontal, mento, dorsal e ombros.

Classificação De acordo com o tipo de lesão predominante, a acne classifica-se em: ß Acne de grau leve ou comedónica: predominam os comedões fechados (“pontos brancos”) com poucas pápulas e pústulas, que variam entre 10 e 15, e são pequenas e superficiais; em menor número, algumas podem ser profundas. ß Acne de grau moderado ou pápulo-pustulosa: denomina-se assim quando predominam as pápulo-pústulas superficiais, em maior número, que variam entre 15 e 30. Os comedões que predominam são abertos (“pontos pretos”).

ß Acne de grau grave ou nódulo-quística: predominam os nódulos de consistência dura e quistos que ao regredirem deixam cicatriz e abcessos, além de abundantes pápulas e pústulas inﬂamatórias. ß Acne conglobata: acne na qual existem as lesões anteriormente descritas, mas que se manifestam com maior agressividade e com nódulos supurativos, ﬁssuras e quelóides. Localiza-se no pescoço e tórax. Aparece preferencialmente na raça negra, requerendo na maior parte dos casos intervenção cirúrgica. ß Outros tipos de acne: t Rosácea (ver capítulo correspondente).

Descrição Clínica e Terapêutica Dermatológica Específica

Figura 3.1

Figura 3.3

Acne leve.

Acne grave: forma nódulo-quística.

Acne juvenil

Figura 3.2

Acne moderada: forma pápulo-pustulosa.

Figura 3.4

Acne grave: forma nodular.

Descrição Clínica e Terapêutica Dermatológica Específica Herpes labial

Herpes zoster (Zona)

CONCEITO O VHZ é responsável por duas síndromes distintas. A infecção primária apresenta-se como varicela (que omitiremos neste livro). A reactivação subsequente da infecção latente (o vírus permanece latente no gânglio da raiz dorsal) apresenta-se como zona.

ETIOPATOGENIA Vírus Varicela Zoster (VHZ).

TRATAMENTO Medidas gerais ß Usar roupa folgada para reduzir o roçar e diminuir a dor associada.

Tratamento tópico ß Anti-sépticos (por exemplo: clorexidina, solução aquosa de permanganato de potássio em 1/10.000) para evitar uma infecção bacteriana secundária.

Tratamento sistémico ß Analgésicos Recomenda-se seguir a escala analgésica proposta pela OMS: t 1.º degrau: paracetamol. Os AINE parecem ter uma eﬁcácia pequena na dor nevrálgica aguda do herpes zoster. t 2.º degrau: combinar o paracetamol com um analgésico opióide débil (por exemplo: codeína). t 3.º degrau: combinar o paracetamol com um analgésico opióide potente (por exemplo: morﬁna). 103

Dermatologia Básica em Medicina Familiar

ß Antivirais A administração precoce de qualquer destes fármacos, antes de 72 horas do início da erupção, reduz a duração do episódio e a nevralgia durante o mesmo, ainda que não esteja demonstrado que reduz a possibilidade de desenvolver nevralgia pós-herpética. O tratamento antiviral sistémico recomenda-se em doentes imunocomprometidos, com complicações oftálmicas, Síndrome de Ramsay-Hunt (paralisia facial), herpes zoster disseminado e idade superior a 55 anos. Para isso, dispomos de aciclovir, famciclovir, brivudina e valaciclovir, ainda que os três últimos permitam uma posologia mais cómoda para o doente. Segundo alguns autores, o tratamento do herpes zoster num doente menor de 55 anos e saudável limita-se à administração de analgésicos e aplicação de fomentos, entre 3-5 vezes ao dia. Podem-se utilizar: t Aciclovir: foi o primeiro antiviral eficaz que se utilizou nas infecções por herpes vírus e continua a ser o tratamento standard. Existem numerosos genéricos de aciclovir no mercado; no entanto, o custo do tratamento não é substancialmente menor do que com os novos antivirais, pelo que não está justificada a pauta terapêutica tão incómoda que comporta o seu uso. t Valaciclovir: é um profármaco do aciclovir que possui uma absorção melhorada. Uma revisão sistemática em doentes com mais de 50 anos demonstrou que a terapia com valaciclovir diminui a duração da dor neuropática aguda, em comparação com o aciclovir. t Famciclovir: uma revisão sistemática refere que o famciclovir 250 mg/8 horas (7 dias) ou 750 mg/24 horas (7 dias) é tão eficaz como o aciclovir 800 mg 5 vezes ao dia na redução da duração da erupção das lesões dermatológicas e dor. t Brivudina: tem a vantagem de administrar-se uma única dose ao dia o que favorece o cumprimento do tratamento. Está contra-indicado em doentes que estão a fazer quimioterapia. Tabela 3.3

Tratamento antiviral oral do herpes zoster adulto.

Fármaco

Posologia

Duração

Aciclovir

800 mg 5 vezes ao dia

7 dias

Valaciclovir

1000 mg/8 horas

7 dias

Famciclovir

250 mg/8 horas 750 mg/dia

7 dias

Brivudina

125 mg/dia

7 dias

A nevralgia pós-herpética (NPH) é a complicação mais comum do herpes zoster, particularmente nos doentes idosos e naqueles com sintomas graves na síndrome aguda. Os tratamentos da dor na nevralgia pós-herpética são os seguintes: ß Gabapentina: pode considerar-se como fármaco de eleição. A dose inicial é de 300 mg, que se aumenta paulatinamente durante várias semanas, podendo chegar até uma dosagem máxima de 3600 mg/dia repartida em 3 tomas ao dia. Habitualmente, com dose média-alta de 1800-2400 mg/dia, é suﬁciente para melhorar a dor. Os efeitos 104

Descrição Clínica e Terapêutica Dermatológica Específica

secundários mais frequentes são sonolência, tonturas, tremor, ataxia, embora estes costumem ser leves e transitórios. ß Pregabalina: tem uma estrutura similar à gabapentina. Estudos realizados em utentes com NPH demonstraram melhoria do sono e diminuição da dor a doses entre 150-600 mg/dia. O tratamento deve iniciar-se com 75 mg/dia à noite. ß Antidepressivos Tricíclicos (ADT): deixaram praticamente de se usar, porque hoje há tratamentos mais especíﬁcos e com menos efeitos secundários (hipotensão postural, arritmias, síncopes).

Figura 3.87

Herpes zoster: localização mais atípica, na mama, com as mesmas características morfológicas.

Figura 3.86

Herpes zoster: vesículas sobre eritema em formação linear na região escapular direita.

Figura 3.88

Herpes zoster: localização em vulva.

Herpes zoster

105

Dermatologia Básica em Medicina Familiar

Psoríase

CONCEITO É uma das dermatoses mais frequentes na Dermatologia, atingindo 2-3% da população mundial, e cerca de 25000 portugueses. Quando suspeitamos de um diagnóstico como psoríase, é recomendável encaminhar o doente para a Dermatologia na primeira consulta, para conﬁrmar a suspeita (inclusive em casos evidentes, como “reforço de diagnóstico”). Posteriormente, trataremos na nossa consulta a psoríase leve, com afectação de menos de 10% da superfície corporal, encaminhando o doente de forma periódica ao dermatologista para fazer os ajustes do tratamento que sejam necessários e, também, quando não conseguimos um resposta adequada. Já os casos moderados-intensos devem ser tratados, desde o início, pelo dermatologista. Os doentes com psoríase podem ter a doença com diferentes formas de apresentação, desde a psoríase em placas, em gotas (guttata), eritrodérmica, pustulosa e ungueal, que representam manifestações diferentes de uma mesma doença. Centrar-nos-emos na psoríase em placas, por ser a mais frequente.

Psoríase em placas Caracterizam-se por placas eritematosas, bem delimitadas, cobertas por uma escama esbranquiçada, que afecta predominantemente cotovelos, joelhos, couro cabeludo, região retroauricular, região lombar e umbigo.

ETIOPATOGENIA É uma doença geneticamente determinada: tem história de ocorrência familiar em 70% dos casos. A associação dessa predisposição genética a múltiplos factores ambientais leva a uma alteração imune, desencadeando o surto eruptivo resultante da hiperproliferação da epiderme e distúrbio da queratinização. Os factores ambientais mais comuns são queimadura solar grave, traumatismo físico, clima frio, stress emocional e infecções. Alguns fármacos podem provocar e até desencadear a psoríase: antimaláricos, lítio, β-bloqueantes e alguns AINE. O diagnóstico faz-se por raspagem metódica de Brocq. Consiste em remover com uma cureta a crosta até chegar a uma membrana com ponteado hemorrágico, chamado sinal de Auspitz. Normalmente, as lesões são de diversos tamanhos, desde a dimensão de uma ponta de alﬁnete até grandes placas.

TRATAMENTO A psoríase é uma doença de evolução crónica e o seu tratamento visa principalmente reduzir o número e a gravidade das lesões, já que o seu completo desaparecimento é difícil.

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Descrição Clínica e Terapêutica Dermatológica Específica

Figura 3.146 Psoríase em placas ou

Figura 3.147 Psoríase vulgar do

vulgar nos cotovelos: placas eritemato-escamosas, com escamas esbranquiçadas, que ao descamarem, dão origem ao sinal de Auspitz, caracterizado pelo aparecimento, passados poucos segundos, de uns pequenos pontos hemorrágicos na superfície eritematosa.

couro cabeludo: placas eritemato-escamosas no bordo frontal do couro cabeludo.

Figura 3.148 Psoríase vulgar: placas

eritemato-escamosas na região retroauricular.

Psoríase

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