Geriatria Fundamental by Grupo Lidel

17cm x 24cm

CMY

ISBN 978-989-752-056-3

Direitos de autor a favor da Associação para o Estudo e Investigação em Geriatria e Nutrição Clínica

9 789897 520563

Saber e Praticar

Manuel Teixeira Veríssimo

Manuel Teixeira Veríssimo Professor da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra – Regente da Unidade Curricular de Geriatria e Coordenador do Mestrado de Geriatria. Internista do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra, EPE. Presidente da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna. Presidente da Comissão Instaladora da Competência de Geriatria da Ordem dos Médicos.

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Geriatria

Saber e Praticar

O envelhecimento da população é um fenómeno mundial e progressivo, prevendo-se que nas próximas décadas haja um aumento substancial da população idosa, particularmente dos indivíduos com mais de 85 anos. Sabe-se que o idoso apresenta normalmente limitações relacionadas com o próprio envelhecimento fisiológico, com doenças crónicas que comummente estão presentes e com a sociedade onde está inserido. Daí que habitualmente seja um indivíduo física, psíquica e socialmente diminuído, cuja resposta à adversidade é menor e em que a capacidade de recuperar e repor o seu equilíbrio é mais lenta e difícil, necessitando por isso de acompanhamento médico e social peculiares. A Geriatria, como ramo da Medicina que centra o seu estudo na prevenção e tratamento da doença e incapacidade na idade avançada, tem como objetivo geral a manutenção da saúde e a funcionalidade dos idosos e como objetivos específicos a prevenção, o diagnóstico e o tratamento precoces da doença. Adicionalmente, uma otimização do tratamento paliativo e uma maximização do grau de independência conduzem a um desejável prolongamento da vida, acompanhado de uma maior qualidade. A obra Geriatria Fundamental, de visão holística e caráter multidisciplinar, tem por objetivo transmitir o saber teórico e prático que permite dar a melhor resposta às reais necessidades dos indivíduos deste grupo etário. Composta por 42 capítulos, escritos por especialistas de várias áreas, é uma fonte de conhecimentos na qual médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde, bem como alunos destas áreas, podem consultar as bases da Medicina Geriátrica. Acreditamos que este livro irá contribuir para o aumento do nível do conhecimento dos profissionais de saúde que lidam com a população idosa e assim servir para melhorar a saúde e qualidade de vida destas pessoas.

fundamental

Geriatria fundamental

Geriatria

Saber e Praticar

17cm x 24cm

23 mm

fundamental

Coordenação:

Manuel Teixeira Veríssimo

Geriatria fundamental Saber e praticar Coordenação Manuel Teixeira Veríssimo

Lidel – Edições Técnicas, Lda.

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Autores Coordenador Manuel Teixeira Veríssimo Internista do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra – Regente da Unidade Curricular de Geriatria e Coordenador do Mestrado de Geriatria.

Autores Alfredo Mota Diretor do Serviço de Urologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor de Urologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Américo Figueiredo Diretor do Serviço de Dermatologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor Associado de Dermatologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Ana Bela Sarmento Ribeiro Assistente Hospitalar de Hematologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Membro da Comissão Coordenadora e Investigadora do Centro de Investigação em Meio Ambiente, Genética e Oncobiologia (CIMAGO); Membro Integrado do Centro de Neurociências e Biologia Celular (CNC); Professora Auxiliar de Hematologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Ana Joaquim Assistente Hospitalar de Oncologia Médica – Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE.

Ana Torres Oliveira Interna da Formação Específica de Gastrenterologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Ana Paiva Nunes Assistente Graduada de Medicina Interna – Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE.

Ana Rita Almeida Interna da Formação Específica de Medicina Física e de Reabilitação – Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro – Rovisco Pais.

Ana Rita Alves Interna da Formação Específica de Gastrenterologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Ana Valentim Assistente Graduada de Anestesiologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Anabela Mota Pinto Diretora do Laboratório de Patologia Geral – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Professora Catedrática de Fisiopatologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

António Bernardes Assistente Graduado de Cirurgia Geral – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor de Anatomia Normal – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

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António Jorge Ferreira Consultor de Pneumologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Mestre em Saúde Ocupacional.

António Paiva Diretor do Serviço de Otorrinolaringologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor Catedrático de Otorrinolaringologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Arnaldo Figueiredo Assistente Graduado de Urologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Belmiro Parada Assistente de Urologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidado – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Benilde Barbosa Internista – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidada – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Carlos Alberto Bastos Ferreira Assistente Graduado Sénior de Urologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Mestre em Transplantação Renal pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

C.A. Fontes Ribeiro Professor Catedrático de Farmacologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Carlos Costa Almeida Especialista em Cirurgia Geral e em Angiologia e Cirurgia Vascular; Diretor de Serviço de Cirurgia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE – Hospital Geral; Professor de Cirurgia Vascular – Faculdade de Medicina de Coimbra.

Carlos Robalo Cordeiro Professor Associado com Agregação – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Catarina Resende de Oliveira

Autores X

Diretora do Serviço de Bioquímica – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Professora Catedrática – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

César Santos

Geriatria Fundamental

Especialista em Medicina Legal – Delegação do Centro do Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses, IP; Assistente Convidado – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Centro de Ciências Forenses (CENCIFOR).

Daniel Serrão Professor Catedrático Convidado – Universidade Católica Portuguesa.

David Castelo Interno da Formação Específica de Urologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Diana Duro Bolseira de Doutoramento – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Diogo Manuel Melo Interno da Formação Específica de Medicina Física e de Reabilitação – Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro – Rovisco Pais.

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Duarte Nuno Vieira Professor Catedrático de Medicina Legal – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Centro de Ciências Forenses (CENCIFOR).

Fernando J. Regateiro Professor Catedrático de Genética Médica – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Fernando Santos Chefe de Serviço de Medicina Interna – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE (aposentado); Professor Auxiliar Convidado – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (aposentado).

Filipa Januário Assistente Hospitalar de Medicina Física e de Reabilitação – Centro Hospitalar de Leiria – Pombal, EPE.

Filipe Félix Morais Interno da Formação Específica de Medicina Física e de Reabilitação – Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro – Rovisco Pais.

Francisco Allen Gomes Médico Psiquiatra; Chefe de Serviço de Psiquiatria (aposentado) – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Francisco Guilherme Magalhães Interno da Formação Específica de Medicina Interna – Hospital Curry Cabral – Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE.

Francisco Luís Pimentel Diretor Clínico – Lenicar, Santa Maria da Feira; Diretor de Serviço de Oncologia Médica – Centro Hospitalar Entre o Douro e Vouga, EPE; Professor Catedrático Convidado – Secção Autónoma de Ciências da Saúde – Universidade de Aveiro.

Francisco Soares Interno da Formação Específica de Cardiologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Francisco Rolo

Assistente Hospitalar de Medicina Interna – Hospital Curry Cabral – Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE; Assistente Convidada – Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa; Membro Fundador – GERMI (Grupo de Estudos de Geriatria da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna); Membro da Direção – Associação Portuguesa de Psicogerontologia.

Helena Reis Amaro da Luz Professora Associada – Instituto Superior Bissaya Barreto; Investigadora – Centro de Estudos de Sociologia da Universidade Nova de Lisboa (CESNOVA).

Henriqueta Coimbra Silva © Lidel – Edições Técnicas, Lda.

Professora Auxiliar de Genética Médica – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

XI Geriatria Fundamental

Heidi Gruner

Autores

Assistente Graduado Sénior de Urologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Horácio Firmino Chefe de Serviço de Psiquiatria e Coordenador do Hospital de Dia de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Presidente – Associação Europeia de Psiquiatria Geriátrica.

Inês Campos Fisiatra; Assistente Hospitalar – Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro – Rovisco Pais.

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Isabel Santana Coordenadora da Consulta de Demência do Serviço de Neurologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professora – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Isabel Torgal Diretora do Serviço de Ginecologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professora Auxiliar de Ginecologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

João Mendes de Abreu Interno da Formação Específica de Estomatologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

João Constantino Interno da Formação Específica de Medicina Física e de Reabilitação – Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro – Rovisco Pais.

João Gorjão Clara Coordenador da Unidade Universitária de Geriatria – Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa/Centro Hospitalar de Lisboa Norte, EPE; Membro das Direções da Sociedade de Medicina Geriátrica da União Europeia (EUGMS) e da Secção de Geriatria da Associação de Médicos Especialistas da União Europeia (GS-UEMS); Membro da Academia Europeia de Medicina para o Envelhecimento (EAMA); Coordenador do Núcleo de Estudos de Geriatria da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (GERMI); Professor Catedrático – Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

João Páscoa Pinheiro Médico; Medicina Física e Reabilitação – Medicina Desportiva; Professor – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Jorge Laíns Diretor de Serviço, Diretor – Internato Médico e Adjunto do Diretor Clínico – Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro – Rovisco Pais.

José António P. da Silva Internista e Reumatologista – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor de Reumatologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Diretor – Clínica Universitária de Reumatologia.

Autores XII

José Carlos Cardoso Assistente Hospitalar de Dermatovenereologia – Serviço de Dermatologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Geriatria Fundamental

José Gomes Ermida Chefe de Serviço de Medicina Interna (aposentado) – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Docente do Mestrado de Geriatria – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

José Guilherme Tralhão Assistente Hospitalar Graduado de Cirurgia Geral – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor Auxiliar com Agregação – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

José Pedro Figueiredo Assistente Graduado de Estomatologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor Auxiliar – Regente de Medicina e de Imagiologia Oral – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Lèlita Santos Chefe de Serviço de Medicina Interna – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professora – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

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Leonor Gomes Assistente Graduada de Endocrinologia – Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professora Auxiliar Convidada – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Liliana Sousa Diretora do Programa Doutoral em Gerontologia e Geriatria – Universidade de Aveiro; Professora Auxiliar com Agregação – Universidade de Aveiro.

Lino Gonçalves Diretor do Serviço de Cardiologia do Hospital Geral – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor Associado com Agregação de Cardiologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Luísa Lagarto Interna da Formação Específica de Psiquiatria e Colaboradora da Consulta de Gerontopsiquiatria – Centro de Responsabilidade Integrada de Psiquiatria e Saúde Mental – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Margarida Antunes Interna da Formação Específica de Medicina Interna – Hospital Curry Cabral – Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE.

Manuel Santos Rosa Professor Catedrático de Imunologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Maria João Carvalho Assistente Hospitalar do Serviço de Ginecologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidada de Ginecologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Maria João Salvador Assistente Hospitalar de Reumatologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidada de Reumatologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Marisa Violante

Miguel Melo Assistente Hospitalar de Endocrinologia – Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidado – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Interno da Formação Específica de Reumatologia – Serviço de Reumatologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Pedro Figueiredo Assistente Hospitalar de Medicina Física e de Reabilitação – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Pedro Narra Figueiredo Assistente Graduado de Gastrenterologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor de Gastrenterologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Geriatria Fundamental

XIII

Pedro David Carvalho

Autores

Interna da Formação Específica de Medicina Física e de Reabilitação – Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro – Rovisco Pais.

Pedro Nunes Assistente de Urologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Rafaela Veríssimo Interna da Formação Específica de Medicina Interna – Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE.

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Raul A. Martins Coordenador da Licenciatura em Ciências do Desporto – Faculdade de Ciências do Desporto e Educação Física da Universidade de Coimbra; Professor Auxiliar com Agregação.

Ricardo Araújo Cardoso Interno da Formação Específica de Gastrenterologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Rita Ferreira Interna da Formação Específica de Cardiologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Rui Alves Assistente Graduado do Serviço de Nefrologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor Associado de Nefrologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Rui Proença Assistente Graduado Sénior – CRI Oftalmologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor Auxiliar de Oftalmologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Sandra Custódio Assistente de Oncologia – Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE.

Sandra Neves Interna da Formação Específica de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Sara Guerra Gerontóloga; Doutorada em Gerontologia.

Sara Guerreiro Castro Interna da Formação Específica de Medicina Interna – Hospital Curry Cabral – Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE.

Sofia Duque Assistente Hospitalar de Medicina Interna – Hospital Beatriz Ângelo; Assistente Livre de Introdução às Doenças do Envelhecimento – Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Membro da Unidade Universitária de Geriatria – Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

Autores

Sofia Paiva Assistente Hospitalar de Otorrinolaringologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidada – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

XIV Susana Pinheiro Geriatria Fundamental

Assistente de Cirurgia Plástica Reconstrutiva e Estética – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidada – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Teresa Paiva Neurologista, Neurofisiologista; Competência em Medicina do Sono; Diretora Clínica do CENC – Centro de Medicina do Sono; Professora Associada de Neurologia (aposentada) – Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

Tito Correia Assistente Hospitalar de Gastroenterologia – Serviço de Gastroenterologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidado de Fisiologia Médica – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Vasco Nogueira Interno da Formação Específica de Psiquiatria e Membro da Unidade de Gerontopsiquiatria – Serviço de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidado – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

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Morbilidade

Patologia intestinal

Demências

Hábitos tabágicos Anorexia Obesidade Elevado consumo de gorduras

Hormonas sexuais

Estado inflamatório crônico

Atividade física inapropriada Aterosclerose

Infeções

Stress antigénico crónico

autoimunes Doenças

Figura 3.5 · Fatores que contribuem para o estado inflamatório crónico (inflamm-ageing) presente no envelhecimento. Adaptado de Martinis et al., 2006.

Capítulo 3 – Biologia e Fisiopatologia do envelhecimento

necrose tumoral (TNF-α) são, não só os mais estudados, como os que se salientam pelo seu envolvimento no estado de inflammaging. A produção de quimiocinas, citocinas quimiotáticas, estruturalmente homólogas que estimulam o movimento dos leucócitos e regulam a migração destes do sangue para os tecidos, além de estimularem a produção de novas citocinas e auxiliarem na diferenciação celular, como os RANTES (regulated upon activation, normal T cell expressed and secreted), MIP-1 (macrophage inflammatory protein), IL-8, MCP-1 (monocyte chemotactic protein), está também aumentada nos idosos. No entanto, como apontado por Pedersen e Bruunsgaard (In Workshop review – “Aging – From molecules to populations”, 2008) em relação também a este estado em particular, as citocinas (mensageiras moleculares do sistema inflamatório), podem ter um papel pró-inflamatório ou anti-inflamatório, dependendo da fisio patologia.

Fatores favorecedores e moduladores 22 dos marcadores inflamatórios

Geriatria Fundamental

Stress antigénico A atividade inflamatória crónica associada com a idade, está relacionada, segundo vários estudos, com a exposição prolongada a uma carga antigénica. Na verdade, o aumento da esperança de vida propicia mais tempo de contacto com antigénios, o que contribui para uma alteração da resposta inflamatória. A senescência inflamatória acontece mais tardiamente nos indivíduos que viveram durante a maior parte da sua vida em ambientes limpos, e em que se verifica uma exposição mínima a infeções virais e infeções parasitárias. Esta situação foi exatamente o que aconteceu no século XX, nos países economicamente desenvolvidos, e em que os cuidados médicos, a vacinação, e a higiene dos alimentos, água e residência,

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contribuíram para reduzir a carga antigénica. O estímulo antigénico ao longo da vida condiciona o inflamm-aging, e é um determinante major da senescência da resposta inflamatória, do envelhecimento e da longevidade, bem como da qualidade de vida nas idades avançadas. Uma das consequências da cronicidade da estimulação antigénica é a ativação de células inflamatórias que se traduz por hiperprodução de citocinas pró-inflamatórias, em que as células se tornam resistentes à apoptose, o que leva a um aumento de células disfuncionais. Surge a chamada “remodelação” inflamatória, em resultado de uma contínua adaptação do organismo humano a lesões deteriorativas que ocorrem ao longo da vida. O idoso fica mais predisposto a uma inflamação crónica e tem menos capacidade de resposta a desafios antigénicos, quer agudos quer mantidos. A inequívoca e inevitável exposição crónica a agentes stressantes, determina uma ativação do sistema de resposta ao stress conduzindo, ao longo do tempo, a uma resposta ao stress diminuída. A capacidade de resposta ao stress e aos estímulos antigénicos repetidos e crónicos, bem como à acumulação de subprodutos do metabolismo oxidativo e potencialmente nocivos, também depende do património genético individual (Figura 3.6) Hipertensão Doença coronária isquémica

Diabetes tipo 2 Síndrome metabólica

Depressão

Cancro do Cólon Cancro da mama Demência

Figura 3.6 · Envelhecimento, inflamação e patologia. Todas as doenças e incapacidades parecem partilhar o mesmo processo de inflamação, conduzindo ao conceito de diseasome relacionado com o envelhecimento. Adaptado de Sander et al., 2008.

Em conclusão, os indivíduos geneticamente providos de um mecanismo de resposta inflamatória eficaz e com um controlo eficiente da patologia inflamatória, podem estar destinados a ser centenários saudáveis. A longevidade está associada, em grande parte, ao sucesso da resposta inflamatória e com a melhor capacidade de adaptação e tolerância a agentes patogénicos.

Obesidade – a adiposidade visceral e a dieta rica em gordura A gordura corporal aumenta com a idade, com uma mudança de localização da periferia para um predomínio mais central, abdominal ou visceral. O tecido

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O encurtamento dos telómeros em cada divisão celular (Figura 4.1) verifica-se até ao momento em que é atingido um comprimento do telómero que é crítico para a manutenção da estabilidade do cromossoma (ponto de restrição M1). Este comprimento crítico corresponde ao limite de Hayflick. Segue-se, normalmente, a ativação dos pontos de restrição do ciclo celular com paragem do ciclo e a entrada das células em senescência, como mecanismo protetor relevante que contraria a transformação celular maligna. Isto ocorre porque, com o encurtamento, os telómeros perdem a capacidade para proteger os topos dos cromossomas e a integridade do ADN, permitindo que os topos dos cromossomas sejam confundidos com quebras ocasionais da dupla cadeia de ADN e, logo, que os mecanismos de paragem do ciclo

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±1

ivi

sõe

s ce

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are

M1 (limite de Hayflick)

Senescência celular WAF1

Imortalização

(via TP53/p21 INK4a

e p16

/p105 Rb

Apoptose

se telómeros estabilizados (hTERT recuperada ou ALT)

morte celular maciça Número de divisões celulares

Figura 4.1 · Limites proliferativos associados ao encurtamento dos telómeros. Limite de Hayflick (M1) e entrada das células em senescência replicativa. Limite M2 e apoptose (morte celular maciça). Quando, em M2, falham os mecanismos celulares conducentes à apoptose, algumas células podem evoluir para a imortalização, se ocorrer estabilização dos telómeros por ativação da expressão de telomerase (hTERT) ou de mecanismo alternativo de manutenção do comprimento dos telómeros (ALT). sejam ativados. Este efeito poderá ter na sua génese o facto de o encurtamento dos telómeros limitar a quantidade de proteína TRF2 tornando insuficiente o seu efeito, ou porque o encurtamento limita a capacidade de formação de T-loops funcionais. A ativação dos mecanismos de paragem do ciclo celular e a entrada das células em senescência requerem a expressão das proteínas TP53/p21WAF1 e de p16INK4a/p105RB. Se estas proteínas não atuarem, as células continuam a dividir-se e continua o encurtamento dos telómeros. É, assim, atingido um segundo limiar crítico determinado por um extremo encurtamento dos telómeros (ponto de restrição M2) (Figura 4.1), com um consequente incremento da instabilidade cromossómica. Neste momento, é desencadeada a apoptose, com morte celular maciça. No entanto, se não houver disponibilidade das proteínas envolvidas neste processo, pode ocorrer a ultrapassagem ocasional do ponto M2 por algumas células e a sua imortalização, o que envolve a aquisição de um mecanismo de estabilização do comprimento dos telómeros, seja por reativação da expressão da telomerase ou por um mecanismo alternativo como a recombinação/conversão génica. O comprimento dos telómeros tem uma hereditariedade entre 40 e 80%, sendo específico de cada espécie, a nível das células germinais. Na espécie humana, diverge muito pouco nas diferentes células de um recém-nascido. Contudo, durante a vida, o comprimento torna-se diverso para diferentes tecidos e, mesmo num único tecido, de que é exemplo a pele, há células com telómeros bastante curtos e outras em que os telómeros têm um comprimento próprio de células jovens. Para idades idênticas, o comprimento também difere entre indivíduos, podendo não ocorrer

Capítulo 4 – Genética do envelhecimento

cer, em toda a sua extensão, os topos de ADN linear, durante a fase S da mitose; trata-se do “problema da replicação da extremidade do telómero”, um problema que é resolvido pela telomerase, ao replicar a extensão em falta a partir do seu próprio molde de ARN e ao repor a extensão original do telómero; XXA ausência de expressão da telomerase, uma situação que se verifica na maioria das células normais; XX A erosão do ADN dos telómeros causada por agentes ambientais, nomeadamente pelas espécies reativas de oxigénio, devido à sua riqueza em guaninas e à sensibilidade desta base ao stress oxidativo; concomitantemente, as espécies reativas de oxigénio reduzem a atividade da telomerase.

31 Geriatria Fundamental

XXA incapacidade de a polimerase do ADN reconhe

Comprimento dos telómeros 3000-20 000 bp

de fatores acessórios. Entre estes fatores encontram-se a tanquirase, uma proteína associada a um efeito positivo sobre o comprimento dos telómeros por via da remoção da proteína TRF1 do complexo telomérico. A proteína TRF2 tem um papel central na proteção dos topos dos cromossomas, na manutenção do comprimento dos telómeros e na supressão da apoptose, interagindo ainda com diversas proteínas envolvidas na manutenção da estabilidade e reparação do ADN (por exemplo, WRN). A proteína TRF2 favorece a ativação de mecanismos alternativos à função desempenhada pela telomerase, para a manutenção do comprimento dos telómeros. Quando está mutada, verifica-se a fusão frequente dos topos dos cromossomas, o que atesta o seu papel protetor. A ausência ou inativação da proteína TRF2 conduz rapidamente à senescência ou à morte celular, num processo mediado pela proteína TP53 e a cinase ATM. Na grande maioria das células de um organismo, os telómeros sofrem um encurtamento em cada ciclo de divisão celular. Este encurtamento tem como causas primordiais:

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Capítulo 9 – Nutrição e envelhecimento 78 Geriatria Fundamental

Rosenberg (1997) e significa, segundo o European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP), a perda de massa muscular associada à diminuição da força ou da sua funcionalidade ou de ambos (Cruz-Jentoft et al., 2010). É difícil fazer uma estimativa da prevalência da sarcopenia, dada a dificuldade que temos em quantificar a massa muscular. No entanto, a utilização recente dos métodos imagiológicos disponíveis, permitem-nos perceber que a sarcopenia pode atingir cerca de 5-13% dos indivíduos com idade situada entre os 60 e os 70 anos e que esses valores podem atingir os 50% nos indivíduos com 80 ou mais anos (Morley et al., 2005; Blake e Fogelman, 2010). Após os 50 anos de idade verifica-se uma diminuição da massa muscular de cerca de 1-2% por ano (Abellan van Kan, 2009; Doherty, 2003). O declínio da força é mais pronunciada atingindo 1,5% na sexta década e 3% nas décadas seguintes (Von Haehling et al., 2010). Na prática clínica diária a identificação da sarcopenia impõe-se, utilizando, para isso, instrumentos simples de avaliação. O EUGMS (European Geriatric Medical Society) sugere, em todos os indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos, a avaliação da velocidade da marcha e da força de preensão. Aqueles em quem se verifique uma velocidade de marcha inferior a 0,8 m/s e/ou uma redução da força de preensão relativa à idade e género, devem ser avaliados quanto à quantificação da massa muscular. A absorciometria bifotónica é correntemente considerada o gold standard na avaliação da massa muscular (Blake e Fogelman, 2010). Em alternativa são apontados outros métodos como a impedância bioelétrica, a tomografia computorizada, a ressonância magnética nuclear, a excreção urinária de creatinina, além dos parâmetros antropométricos (Morley, 2008). Nestes, podemos considerar, além do cálculo da massa magra através da fórmula expressa no Quadro 9.2, a determinação da velocidade da marcha, cujo ponto de corte é de 0,8 m/s (Guralnik et al., 2000).

Quadro 9.2 · Fórmula para obtenção do perímetro muscular braquial (PMB). PMB = PB – PCT x 3,1416 PMB – perímetro muscular braquial; PB – perímetro braquial expresso em mm; PCT – prega cutânea tricipital expressa em mm.

Há uma utilização crescente da força de preensão como medida standard da força muscular que, segundo alguns autores, tem mais sensibilidade que a medida da massa muscular como indicador de risco da morbilidade e mortalidade na população idosa (Newman et al., 2006). Pode ser medida facilmente com o recurso a um ergómetro adequado.

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A performance física pode ser avaliada através de testes simples, mas de grande importância na avaliação da população idosa. Afirmamos existir sarcopenia quando a perda de massa muscular é igual ou superior a dois desviospadrão em relação ao valor médio referência para o adulto jovem, e a velocidade de marcha é inferior a 0,8 m/s ou há redução da força de preensão (Muscaritoli et al., 2010). O EWGSOP sugere, para diagnóstico de sarcopenia, a existência de massa muscular diminuída, associada a um dos dois critérios seguintes (Cruz-Jentoft et al., 2010): XXForça muscular diminuída; XX Velocidade da marcha inferior a 0,8 m/s (Figura 9.1) Indivíduo com > 65 anos Velocidade da marcha > 0,8 m/s

≤0,8 m/s

Medir força de preensão

Medir massa muscular

Normal

Baixo

Sem sarcopenia

Baixo

Normal

Sarcopenia

Sem sarcopenia

Figura 9.1 · Algoritmo para o diagnóstico de sarcopenia sugerido pelo EWGSOP. Adaptado de Sayer et al., 2013.

Para a manutenção da massa muscular esquelética é vital o equilíbrio entre o anabolismo e o catabolismo das proteínas musculares, estando perfeitamente estabelecido que, para atingir esses objetivos, é fundamental a ingestão adequada de proteínas e a prática regular de atividade física, pois esta e a presença de aminoácidos essenciais, em particular os de cadeia ramificada, constituem excelentes estímulos para a síntese proteica muscular e redução da sua degradação. Acontece que, no idoso, há menos atividade física e há menos sensibilidade da síntese proteica relacionada com a ingestão proteica e, daí, o risco de desequilíbrio entre o anabolismo e o catabolismo das proteínas musculares. Outras razões para a redução na massa muscular, durante o processo de envelhecimento, incluem a denervação que conduz à perda de unidades motoras e a conversão de fibras musculares de tipo II em fibras de tipo I, resultando daí uma perda da capacidade muscular para as atividades da vida diária, como sejam o levantar-se da cadeira ou subir escadas (Lang et al., 2010). Outra alteração no músculo é o aumento do conteúdo lipídico das fibras musculares (Von Haehling e Anker, 2010).

9/24/2014 7:59:29 PM

Quadro 11.2 · Escala de Depressão Geriátrica (versão curta). Responda SIM ou NÃO a cada questão (S/N). Marcar 1 ponto por cada resposta igual à chave. 1. Vive satisfeito? 2. Teve de deixar muitos dos seus interesses e atividades? 3. Acha que a sua vida é vazia? 4. Aborrece-se muitas vezes? 5. Está satisfeito a maior parte do tempo? 6. Tem medo que lhe aconteça algum mal? 7. Sente-se bem na maior parte do tempo? 8. Sente-se frequentemente abandonado/sem apoio? 9. Gosta mais de ficar em casa, ou sair e fazer outras coisas ? 10. Acha que tem mais problemas de memória que as pessoas da sua idade? 11. Acha que é bom estar vivo? 12. Sente-se inútil? 13. Sente-se cheio de energia? 14. Perdeu a esperança na vida? 15. Acha que as outras pessoas da sua idade estão melhor que o senhor/a?

 N  S  S  S  N  S  N  S  S  S  N  S  N  S  S

AVALIAÇÃO

XXSem depressão XXDepressão ligeira

ou moderada XXDepressão grave

Versão curta (15)

Versão longa (30)

0 a 5 pontos

0 a 10 pontos

6 a 10 pontos

11 a 20 pontos

11 a 15 pontos

21 a 30 pontos

Avaliação da capacidade funcional Entende-se por “capacidade funcional” a habilidade e a capacidade para o exercício de um conjunto de atividades da vida diária que permitem, a qualquer

Geriatria_Fundamental_Book.indb 109

indivíduo, viver no seu ambiente com autonomia e/ou independência. O processo de envelhecimento determina alterações significativas e de natureza vária, que originam diminuição da capacidade física ou mental do idoso em grau diverso, mas que comprometem de algum modo a sua capacidade para o exercício das atividades referidas. A avaliação desse comprometimento é, por isso, inquestionável porquanto a qualidade de vida do idoso, vivendo só ou acompanhado, no seu domicílio ou institucionalizado, depende em muitos aspetos da sua autonomia ou do seu grau de dependência. Também as políticas assistenciais nas áreas social e da saúde, para que sejam adequadas, necessitam de conhecer o que o idoso é ou não capaz de fazer. Esta é, aliás, uma das áreas em que os problemas do idoso são com frequência equacionados e resolvidos de modo incorreto, agravando situações que se pretendia resolver e levando a apoios assistenciais desadequados e mesmo lesivos, como sucede muitas vezes com a sua desnecessária institucionalização. A prática regular da avaliação funcional permite avaliar o grau de autonomia/independência; avaliar a progressão da deterioração funcional; prevenir riscos e complicações; definir e otimizar planos assistenciais; decidir sobre a necessidade de institucionalização. A avaliação funcional é feita com base na capacidade, verificada e não apenas sugerida ou suposta, para o exercício das atividades diárias. Mas, porque as diversas atividades avaliadas não têm o mesmo peso no grau de dependência do idoso, não devemos ater-nos apenas à pontuação total de cada escala, mas considerar também a pontuação de cada atividade, quaisquer que sejam as versões dos instrumentos utilizados.

109 Geriatria Fundamental

que a modalidade de heteroaplicação tem resultados mais confiáveis, sob condição de haver empatia entre entrevistado e entrevistador e de não ser feita na presença de familiares ou de cuidadores do idoso. Existem duas versões desta escala: a versão longa, a original, constando de 30 questões a serem respondidas pelo avaliado e a versão curta, com 15 questões. A existência desta versão, que é a mais aplicada, decorre de as questões que apresenta serem as mais significativas para o objetivo pretendido e de se ter verificado que muitas das questões da versão longa eram repetitivas, em consequência do que os próprios autores validaram a versão curta, considerando o seu resultado sobreponível ao da versão longa. Cada questão é respondida com um “Sim” ou um “Não”, recebendo, cada resposta que esteja de acordo com a chave de pontuação, 1 ponto. O resultado da pontuação total permite considerar três possibilidades, refletindo os valores encontrados a gravidade da situação:

Capítulo 11 – Avaliação geriátrica global

Tradução e adaptação por Ermida JG, Coimbra, 2012, de Yesavage JA, 1986.

9/24/2014 7:59:36 PM

Alterações fisiológicas e farmacológicas associadas ao envelhecimento Há um declínio da capacidade funcional da maior parte dos órgãos a partir da idade adulta jovem, embora cerca de um terço dos indivíduos saudáveis não tenham redução de depuração da creatinina até aos 75 anos. Os idosos não perdem funções específicas a um ritmo acelerado com o tempo, embora algumas alterações possam surgir com uma frequência significativa. Note-se que os idosos são um grupo muito heterogéneo, com diferentes estados de saúde. As modificações mais relevantes são a redução da função renal, seguida pelas alterações hepáticas, o que condiciona modificações farmacocinéticas. Deste modo, há aumento da variabilidade individual das doses necessárias para determinado efeito. Na tabela seguinte (Tabela 12.1) estão expressas algumas alterações que surgem com o envelhecimento:

Tabela 12.1 · Alterações fisiológicas devidas ao envelhecimento, com repercussões na terapêutica.

Capítulo 12 – Farmacologia no idoso 120 Geriatria Fundamental

Variável

Adultos jovens (20-30 anos)

Adultos idosos (60-80 anos)

# Água corporal (% do peso corporal)

# Massa magra (% do peso corporal)

# Tecido adiposo (% do peso corporal)

26-33 (mulheres)/18-20 (homens)

38-45 (mulheres)/36-38 (homens)

# Albumina sérica (g%)

4,7

3,8 (redução de 15-20%)

# Peso do rim (% do adulto jovem)

100

# Fluxo sanguíneo hepático (% do adulto jovem)

100

55-60

Absorção Relativamente à absorção, não obstante as reduções de funções com o envelhecimento, não há prova de grandes consequências para a eficácia e segurança da maioria dos fármacos. A rapidez de absorção pode estar retardada por hábitos nutricionais diferentes, maior consumo de fármacos não sujeitos a receita médica (por exemplo, antiácidos e laxantes), redução da motilidade gastrintestinal, aumento do pH gástrico, redução do esvaziamento gástrico, redução do fluxo sanguíneo esplâncnico, menor secreção de enzimas, atrofia da mucosa. Todavia, a extensão da absorção ou quantidade absorvida não é consideravelmente afetada pela idade porque a extensão da mucosa intestinal é tal que o fármaco será absorvido numa quantidade similar à verificada num indivíduo mais jovem. Assim, a biodisponibilidade dos fármacos (no que respeita à extensão da absorção) não está, em regra, alterada, exceto para aqueles que são metabolizados/extraídos rapidamente pelo fígado (com significativo efeito de primeira passagem) (Quadro 12.1). Nestas condições, a extração hepática reduzida leva a um aumento da biodisponibilidade, como acontece, por exemplo, com o labetalol, a lidocaína e o propranolol. Noutros casos, embora com muito pouca frequência, a biodisponibilidade diminui com a idade, como, por exemplo, com a prazosina.

Quadro 12.1 · Alguns grupos de fármacos com extração hepática elevada. XXAnsiolíticos, neurolépticos XXAntidepressores tricíclicos XXAntiarrítmicos

Note-se que as alterações patológicas e cirúrgicas nas funções gastrintestinais e as interações com alguns fármacos (por exemplo, laxantes, antiácidos e compostos que reduzam o esvaziamento gástrico como os anticolinérgicos e alguns anti-hipertensores) podem alterar a absorção (e consequentemente a biodisponibilidade).

Distribuição Alterações farmacocinéticas com o envelhecimento A farmacocinética diz respeito à absorção, à distribuição, ao metabolismo e à eliminação dos fár macos (sistema ADME), que se alteram com o envelhecimento do organismo.

Geriatria_Fundamental_Book.indb 120

No que respeita a modificações da distribuição dos fármacos no organismo com o envelhecimento, há que considerar as modificações ligadas ao envelhecimento em si mesmo, as modificações ligadas a patologia associada ao envelhecimento, e, eventualmente, efeitos das terapêuticas associadas. Cada um dos fatores que controlam a distribuição só pode ser modificado isoladamente. Porém, todos os fatores

9/24/2014 7:59:38 PM

A doença cardiovascular é a comorbilidade mais prevalente no doente idoso. Em doentes que são submetidos a cirurgia não cardíaca, a incidência de eventos adversos cardíacos que incluem a paragem cardíaca, enfarte de miocárdio sem elevação do segmento ST, arritmias de novo (flutter ou fibrilhação ventricular) ou bloqueio auriculoventricular de segundo ou terceiro grau é de 1,1%, sendo a paragem cardíaca e as arritmias os eventos mais comuns. Os doentes com idade superior ou igual a 70 anos, com fatores de risco cardiovasculares, também têm uma taxa de mortalidade mais alta (Vaupel, 2010). Recomendações recentes sugerem que a avaliação dos doentes idosos, para estratificação de risco cardíaco, deveria ser feita de acordo com o algoritmo de avaliação para a intervenção cirúrgica não cardíaca do Colégio Americano de Cardiologia e da Sociedade Americana do Coração (ACC/AHA), assim como as guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia (Chow, 2012).

Avaliação do sistema respiratório As complicações pós-operatórias são responsáveis aproximadamente por 40% das mortes perioperatórias em doentes com mais de 65 anos. As complicações respiratórias mais comuns são: atelectasias, pneumonia, insuficiência respiratória e exacerbação de doença pulmonar crónica. Têm sido feitas algumas recomendações, no sentido de serem prevenidas complicações pós-operatórias em doentes propostos para cirurgia não cardíaca. As medidas implementadas devem ter em conta uma estratificação de risco. São considerados fatores de risco para o desenvolvimento de complicações pulmonares: idade superior a 60 anos, classe ASA II ou superior, dependência funcional, insuficiência cardíaca, duração e tipo da intervenção cirúrgica, isto é, intervenção cirúrgica com duração superior a três horas, intervenção cirúrgica de urgência, torácica, abdominal alta, de cirurgia vascular ou neurocirurgia.

Geriatria_Fundamental_Book.indb 139

Em doentes com mais de 70 anos a alteração da função renal é um fator de risco independente para a mortalidade pós-operatória aos seis meses, e a ocorrência de complicações renais pós-operatórias é um preditor de diminuição de sobrevivência a longo prazo. Embora a creatinina sérica e a diurese sejam utilizadas para definir a insuficiência renal aguda, a creatinina sérica isolada não deve ser utilizada para avaliar a função renal, porque é influenciada por fatores não renais como a massa muscular total, idade, sexo e dieta. O cálculo da creatinina é, por isso, o marcador mais sensível da função renal (Loran et al., 2005) e pode ser feito usando a fórmula de CockcroftGault:

Clearance da creatinina =

(140 - Idade) x peso ideal (kg) 72 x creatinina sérica (mg/dl)

No período perioperatório é necessário estar atento ao balanço hídrico, desequilíbrios hidroeletrolíticos e ao potencial para menor metabolização e excreção renal dos fármacos administrados. A monitorização do débito urinário e fluidoterapia é, por essa razão, essencial no perioperatório de doentes idosos, em particular naqueles com patologia renal e/ou em intervenções cirúrgicas com perdas estimadas signi ficativas.

Avaliação do sistema gastrintestinal O doente idoso pode ter uma diminuição da absorção de fármacos devido a uma diminuição do fluxo sanguíneo do trato gastrintestinal e alterações da acidez gástrica. A motilidade gástrica também pode estar diminuída, nomeadamente, nos doentes diabéticos. Este fator determina um aumento de risco de aspiração nestes doentes. A motilidade do cólon está reduzida no idoso, sendo a obstipação comum (Vaupel et al., 2010; Loran et al., 2005; Egan, 2004). Estes aspetos devem ser objeto de atenção no planeamento da analgesia, em particular quando se utilizam fármacos opioides. A idade avançada também aumenta o risco de efeitos adversos com o uso de anti-inflamatórios não esteroides.

Capítulo 14 – Particularidades cirúrgicas do doente idoso

Avaliação do sistema cardiovascular

Avaliação da função renal

139 Geriatria Fundamental

A fragilidade é uma síndrome clínica definida como um estado de vulnerabilidade aumentada face a situações de stress, como resultado de uma diminuição da reserva funcional fisiológica de órgãos e sistemas que envolve dificuldades para manter a homeostase. A fragilidade permite prever maiores taxas de eventos adversos pós-operatórios no doente idoso, aumento dos períodos de internamento e maior probabilidade de alta para unidades de internamento. Existem vários métodos de avaliação de fragilidade, um dos mais utilizados é a Escala de Fried que foi validada para o doente idoso cirúrgico por Makary (Makary et al., 2010).

Avaliação endócrina A diabetes mellitus é a patologia endócrina mais comum no doente idoso. No perioperatório, o doente diabético não controlado está sujeito a complicações que podem pôr em risco a vida, como por exemplo: desequilíbrios hidroeletrolíticos, desidratação e infeção

9/24/2014 7:59:41 PM

Balão regulador de pressão

Tubagens Manga de pressão

Bomba escrotal

Capítulo 20 – Patologia urológica e envelhecimento 216

Figura 20.2 · Esfíncter urinário artificial. O acionamento da bomba escrotal esvazia a manga de pressão periuretral, permitindo o esvaziamento vesical. Ao fim de alguns minutos, o líquido reflui automaticamente do reservatório para a manga de pressão, repondo a continência.

Incontinência por imperiosidade Nos casos de imperiosidade miccional e incontinência por imperiosidade, a terapêutica pode passar por medidas comportamentais e alterações do estilo de vida (Quadro 20.7). Os exercícios de fortalecimento do pavimento pélvico descritos anteriormente também podem ser úteis, aumentando a pressão de encerramento do esfíncter uretral e consequentemente a sua capacidade de resistir às contrações do detrusor. Uma vez mais, estas medidas são habitualmente insuficientes para obter um alívio suficiente dos sintomas, obrigando a outras terapêuticas.

Quadro 20.7 · Medidas gerais no tratamento da urge-incontinência.

Geriatria Fundamental

Medidas dietéticas

Evitar alimentos irritantes para a bexiga (café, álcool, especiarias, etc.) Restrição da ingestão hídrica nos momentos mais críticos do dia

Hábitos miccionais

Micção pelo relógio (2/2 horas)

Exercício físico

Exercícios de Kegel

A terapêutica farmacológica passa por agentes anticolinérgicos orais, que reduzem a contractilidade do detrusor ao inibir competitivamente os recetores muscarínicos da bexiga (essencialmente recetores M2 e M3). Os anticolinérgicos clássicos (oxibutinina, cloreto de tróspio, tolterodina, propiverina) apresentam pouca especificidade para estes recetores, pelo que os efeitos adversos destes fármacos (xerostomia, obstipação, dificuldade na acomodação visual, efeitos

Geriatria_Fundamental_Book.indb 216

cognitivos, etc.) muitas vezes levam à sua suspensão por intolerância. Os fármacos antimuscarínicos mais recentes (darifenacina e solifenacina) são mais seletivos, reduzindo a incidência dos efeitos adversos descritos, mas não os eliminando por completo (Tabela 20.4). Todos os anticolinérgicos estão absolutamente contraindicados nos doentes com glaucoma de ângulo fechado. Nos casos de ineficácia, intolerância ou contraindicação dos anticolinérgicos, o tratamento de escolha é a injeção endoscópica intravesical de toxina botulínica (Figura 20.3). Esta neurotoxina atua por inibição da libertação de acetilcolina na placa neuromotora, causando paralisia muscular flácida. A sua injeção intravesical (submucosa ou intradetrusor) inibe parcialmente a contração do detrusor, mitigando a hiperatividade vesical. É mais eficaz e tem menos efeitos adversos que os anticolinérgicos, mas é mais invasiva e obriga a injeções regulares (a cada 3-9 meses) para manter a eficácia a longo prazo. Ambas as terapêuticas farmacológicas descritas anteriormente têm como efeito adverso possível a retenção urinária (mais frequente com a injeção de toxina botulínica), o que deve ser tido em conta em doentes com detrusor hipocontráctil, obstrução urinária infravesical e resíduo urinário pós-miccional significativo. Por último, não deve ser esquecido que nem todas as formas de incontinência são tratáveis nem todos os doentes são candidatos às terapêuticas disponíveis. A abordagem terapêutica da incontinência urinária no idoso deve ser individualizada, tendo em mente que fatores extrínsecos ao trato urinário podem frequentemente influenciar a exequibilidade e eficácia da terapêutica. Desta forma, em especial nos doentes idosos com múltiplas comorbilidades e baixa reserva fisiológica, a simples utilização de fraldas, clamps penianos, “preservativos” tipo Penrose ou outros dispositivos externos podem ser a melhor solução para atingir um resultado socialmente aceitável sem pôr em perigo a saúde do doente.

BEXIGA HIPERATIVA NO IDOSO O aparelho urinário baixo está preparado para o armazenamento eficaz de um volume adequado, a baixa pressão de urina e para a sua expulsão periódica e completa em momentos adequados. Perturbações nestes mecanismos podem conduzir a morbilidade importante, deteriorar grandemente a qualidade de vida e alterar as capacidades sociais dos doentes que delas sofrem. No individuo idoso, com um aparelho urinário vítima de alterações próprias do envelhecimento, mais propenso a alterações patológicas e com um perfil muito particular, estes transtornos além de muito comuns podem revestir-se de especial gravidade.

9/24/2014 7:59:50 PM

É um princípio comummente aceite pela comunidade científica que, com o avançar da idade, após o expoente máximo da forma física humana entre os 20 e os 30 anos, existe uma perda da resistência, tonicidade e volume musculares. Tais afirmações foram comprovadas por diversos autores, os quais, através de estudos tomográficos computorizados, quantificaram uma perda da massa e da densidade dos músculos masseter e pterigoideu medial, entre as idades de 20 e 90 anos, na ordem dos 40%. Consequentemente, estas alterações influenciarão a força com a qual o trabalho se realizará, diminuindo o estímulo enviado aos maxilares e, por inerência, favorecendo a reabsorção óssea em função da deposição. Tais achados poderão ainda ser exponenciados caso haja uma perda prévia de dentes.

À imagem da pele, na qual, ao envelhecer, ocorre uma redução significativa da sua espessura e elasticidade à custa da redução e enfraquecimento das fibras de colagénio, assim como uma diminuição no número de glândulas, também a mucosa oral passará por alterações semelhantes (Figura 22.2). Podemos observar, assim, um decréscimo generalizado da espessura do epitélio, sendo que este poderá inclusivamente alterar o fenótipo visível a olho nu, nomeadamente ao nível da língua.

Alterações das glândulas salivares e das papilas

gustativas Responsáveis por um papel fundamental no equilíbrio do microecossistema que é a cavidade oral, assim como no processo de digestão, através da produção de saliva, as glândulas salivares são dos elementos mais importantes a considerar no decorrer de uma avaliação da cavidade oral. Infelizmente, tal como as restantes componentes do sistema estomatognático, também estas sofrem marcadas alterações com o envelhecimento, apresentando diminuição dos ácinos, deposição generalizada de gordura, estreitamento dos ductos e aumento da viscosidade da saliva, reduzindo assim a capacidade exócrina de secreção na ordem dos 30% para as glândulas parótidas, 40% para as submandibulares e 45% para as labiais minor, o que levará a uma situação de predisposição à xerostomia. A agravar ainda mais estas alterações está, também documentada, a interação negativa por parte de alguns dos fármacos mais comummente usados em idades avançadas (por exemplo, antidepressivos, anti-hipertensores, etc.), assim como a marcada diminuição da capacidade e número ao nível das papilas gustativas. Já relativamente a estas últimas, a diminuição média de 250 papilas existentes aos 30-40 anos para 90 aos 74-85 anos, com o consequente compromisso do paladar e da ativação e estimulação das glândulas salivares, leva frequentemente a alterações alimentares drásticas, quer ao nível dos constituintes, quer ao nível dos temperos, cujo impacto é frequentemente prejudicial do ponto de vista sistémico.

Geriatria_Fundamental_Book.indb 235

Figura 22.2 · Alterações da mucosa bucal e língua (ver figura a cores na página do livro em www.lidel.pt). Além destas, são também outras características comuns o maior tempo de cicatrização e a elevada friabilidade, ambas de uma importância fulcral no doente idoso, sujeito a agressões iatrogénicas (por exemplo, extração dentária) ou autoinfligidas (por exemplo, prótese mal adaptada), principalmente se este estiver sobre o efeito de antiagregantes, anticoagulantes, corticosteroides ou AINE. Outra alteração frequente, mas muitas vezes desvalorizada e que apenas ocorrerá em indivíduos com perda de múltiplos dentes ou totalmente edêntulos, é o aumento do volume da língua, o qual irá condicionar futuras tentativas de reabilitação. Também bastante comuns, mas com um predomínio marcado no sexo feminino, podemos encontrar alterações sensitivo-gustativas generalizadas que, em casos extremos, podem ser descritas como ardor ou até mesmo dor, enquadrando-se num fenómeno designado de “síndrome de ardor bucal”.

Alterações gengivais e periodontais

Capítulo 22 – Patologia estomatológica e envelhecimento

Alterações da mucosa bucal e língua

235 Geriatria Fundamental

Alterações das estruturas musculares

À imagem da mucosa bucal, também o tecido periodontal vai refletir o declínio estrutural, bioquímico e imunológico que afeta o nosso organismo com o avançar da idade. Podemos, assim, observar no idoso, comparativamente ao jovem adulto, um aumento da laxidez das fibras que compõem os ligamentos periodontais, permitindo uma maior infiltração de microrganismos.

9/24/2014 7:59:54 PM

OSTEOARTROSE Tipicamente a osteoartrose (OA) primária ou idiopática instala-se em pessoas idosas ou de meiaidade, afetando principalmente as articulações de carga (coluna, anca, joelhos e primeira metatarsofalângica) (Figura 25.1) e das mãos (rizartrose e artrose nodal). A OA típica surge normalmente de forma poliarticular afetando várias destas articulações. Inicia-se, mais frequentemente, pela sexta e sétima décadas de vida, aumentando progressivamente a intensidade das dores, a limitação da mobilidade e o número de articulações afetadas. A artrose das mãos tem o seu pico de incidência em torno da menopausa e acarreta uma tendência aumentada para OA em outras articulações (OA generalizada) (Figura 25.2).

A OA é considerada “atípica” quando surgem em indivíduos jovens (com menos de 50 anos), apresentam instalação/progressão rápida, ou afetam localizações incomuns (ombro, cotovelo, punhos, metacarpofalângicas ou tornozelos). Este tipo de artrose é quase sempre secundário a uma causa específica, local ou sistémica, mas distinta do envelhecimento (Quadro 25.1).

Quadro 25.1 · Causas de osteoartrose “atípica”, condição sugerida por início antes dos 50 anos, envolvimento de articulações geralmente poupadas ou evolução rápida. XXFratura com envolvimento da superfície articular XXMeniscectomia XXDesvios de eixo XXInstabilidade articular XXCorpos estranhos intra-articulares XXOsteocondrite dissecante XXExigências profissionais particulares XXNecrose asséptica

Capítulo 25 – Patologia reumática e envelhecimento

XXArtrite prévia XXCondrocalcinose

Figura 25.1 · Artrose nodal das mãos em estado evoluído (Pereira da Silva, 2005).

264 Geriatria Fundamental

A OA pode ser assintomática, traduzindo-se, por muitos anos, apenas por crepitação e alterações radiográficas, sem dor nem limitação funcional relevante. Somos de opinião que, nestes casos, não se justifica intervenção medicamentosa. Tipicamente, a OA traduz-se por dor localizada à articulação, com ritmo claramente mecânico: agravada pelo uso, aliviada pelo repouso, com rigidez articular matinal de curta duração. A palpação articular revela crepitação e, mais tarde, osteófitos, com desvios de eixo e perda de mobilidade nas fases mais avançadas. Note-se, contudo, que a artrose das mãos se apresenta frequentemente com ritmo misto ou mesmo inflamatório: dores de predomínio matinal, aliviadas pelo movimento e associadas a rigidez mais prolongada. É importante notar que estas características podem surgir ocasionalmente sobre OA típica em outras articulações: traduzem surtos inflamatórios em que os AINE ou mesmo uma injeção articular de glucocorticoide podem ser especialmente benéficos. Os doentes idosos com OA generalizada severa estão sujeitos a um risco aumentado de várias complicações: XXEstenose lombar; XXCompressão radicular cervical e lombar; XXAssociação frequente com periartrites (tendinites,

ligamentites e bursites);

XXInstabilidade articular (pode ser tanto a causa

quanto consequência da OA);

Figura 25.2 · Radiografia mostrando gonartrose bilateral (Pereira da Silva, 2005).

Geriatria_Fundamental_Book.indb 264

XXCrises de pseudogota; XXOsteonecrose intra-articular; XXMielopatia cervical (menos comum).

9/24/2014 8:00:00 PM

PRURIDO SENIL IDIOPÁTICO O prurido é motivo frequente de consulta dermatológica no idoso. É frequentemente intenso, condicionando importante compromisso da qualidade de vida do doente, e é muitas vezes de difícil tratamento. A sua etiologia é multifatorial, associando-se frequentemente a xerose cutânea. Do ponto de vista clínico, não se observam, por definição, lesões cutâneas específicas, havendo apenas sinais de escoriação como lesões de grattage, eczematização e áreas de liquenificação ou de prurigo nodular. O diagnóstico de prurido senil idiopático é de exclusão, sendo necessário afastar a possibilidade de doença cutânea ou sistémica que possa condicionar esta sintomatologia. É, assim, necessário realizar uma história clínica e exame físico completos para detetar eventuais sinais de doenças dermatológicas pruriginosas, como, por exemplo, a escabiose, reações

Geriatria_Fundamental_Book.indb 281

TOXIDERMIAS As reações cutâneas adversas a medicamentos ou toxidermias são causa importante de morbilidade e, ocasionalmente, de mortalidade na população idosa, sendo motivo frequente de hospitalização. A polimedicação constitui um fator de risco conhecido para a ocorrência deste tipo de reação adversa, o que sem dúvida contribui para a sua elevada incidência neste grupo etário, juntamente com as possíveis alterações relacionadas com a idade ao nível do metabolismo e excreção dos fármacos. Os medicamentos mais frequentemente implicados são os antibióticos, os anticonvulsivantes e o alopurinol. O padrão clínico mais frequentemente encontrado nas toxidermias é um exantema maculopapuloso, muitas vezes confluente, com envolvimento predominante do tronco e membros, e que surge em média uma a três semanas após o início da toma do fármaco imputável. Deverá sempre avaliar-se cuidadosamente o doente com suspeita de toxidermia para a eventual presença de sinais que possam apontar para reação de maior gravidade, sendo de salientar os seguintes: XX Envolvimento da face, febre, adenopatias, eosinofi-

Capítulo 26 – Patologia dermatológica e envelhecimento

em milímetros, da componente vertical do tumor (índice de Breslow), seguindo-se a presença/ausência de ulceração e o índice mitótico. A presença de metástases ganglionares e/ou viscerais constituem igualmente fatores de prognóstico adverso. O tratamento do melanoma passa pela excisão cirúrgica alargada, com margens adequadas à espessura do tumor primário. A radioterapia pode ter um papel em tumores irressecáveis ou em metástases, com intenção paliativa. A quimioterapia tem lugar sobretudo na doença metastática, embora as taxas de sucesso das terapêuticas convencionais sejam baixas. Há considerável expectativa relativamente às novas terapêuticas dirigidas a alvos moleculares específicos, muitas das quais estão ainda em fase de desenvolvimento.

281 Geriatria Fundamental

Figura 26.7 · Lentigo maligno. Mácula de bordos irregulares e coloração variegada no antebraço; de notar os sinais de fotoenvelhecimento da pele circundante, incluindo a presença de lentigos solares (ver figura a cores na página do livro em www.lidet.pt).

medicamentosas, penfigoide bolhoso, dermatite de contacto, linfoma cutâneo, etc. Adicionalmente, é prática habitual excluir-se a presença de patologia sistémica que possa estar subjacente às queixas de prurido, nomeadamente insuficiência renal ou hepática, patologia tiroideia ou doença hematológica (principalmente linfomas). O tratamento passa habitualmente pelo uso de emolientes tópicos e anti-histamínicos. O uso de dermocorticoides não é habitualmente necessário, a menos que haja eczematização ou liquenificação. Exemplos de outras abordagens em caso de refratariedade aos tratamentos habituais incluem o uso de antidepressivos com ação anti-histamínica (por exemplo, amitriptilina) ou o recurso a fármacos com ação a nível neuronal como a carbamazepina ou a gabapentina. No entanto, o uso destes fármacos deverá ser cuidadosamente ponderado, sobretudo tendo em conta que esta é uma população frequentemente polimedicada e que, como tal, está sujeita a um maior risco de reações adversas medicamentosas.

lia, sintomas respiratórios, alteração da função renal ou hepática: A presença de um ou mais destes sinais deve levantar a suspeita de síndrome de hipersensibilidade medicamentosa ou DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms), uma situação grave que pode estar associada a morbilidade e mortalidade significativas, dependente sobretudo da gravidade do envolvimento sistémico;

9/24/2014 8:00:07 PM

17cm x 24cm

CMY

ISBN 978-989-752-056-3

Direitos de autor a favor da Associação para o Estudo e Investigação em Geriatria e Nutrição Clínica

9 789897 520563

Saber e Praticar

Manuel Teixeira Veríssimo

www.lidel.pt

Geriatria

Saber e Praticar

fundamental

Geriatria fundamental

Geriatria

Saber e Praticar

17cm x 24cm

23 mm

fundamental

Coordenação:

Manuel Teixeira Veríssimo