Manual de Psiquiatria Clínica by Grupo Lidel

26 mm

17 cm X 24 cm

MANUAL DE

O Manual de Psiquiatria Clínica tem como objetivo fornecer, aos estudantes, profissionais de saúde mental e a todos aqueles que procurem aprofundar os seus conhecimentos nesta área da medicina, um texto didático que percorra, de uma forma sistemática, a variedade das patologias psiquiátricas que se apresentam na clínica. O crescimento da Psiquiatria tem sido marcado, nos últimos anos, por um incremento da investigação na área das neurociências e nas disciplinas básicas que concorrem para a Psicologia Clínica. Nos vários capítulos deste manual, os autores procuraram utilizar os mais robustos e atualizados conhecimentos científicos, baseados na melhor evidência encontrada. Neste âmbito, a classificação nosológica das doenças mentais foi recentemente atualizada com a publicação do DSM-5 pela Associação Psiquiátrica Americana, e os critérios de diagnóstico das diferentes patologias descritas neste manual estão já de acordo com a nova classificação.

Esta obra reúne contribuições de muitos autores, que trabalharam numa perspetiva integrativa do conhecimento em Psiquiatria Clínica, na linha da tradição científica do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE e do ensino da Psiquiatria e da Saúde Mental na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

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Maria Luísa Figueira Professora Catedrática Jubilada de Psiquiatria e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

CLÍNICA

Este manual foi concebido com o intuito de dar um contributo para o estudo da Psiquiatria Clínica. Foi utilizado um texto claro, objetivo e sistemático, de forma a manter o rigor científico e simultaneamente atribuir um caráter didático a este livro.

MANUAL DE PSIQUIATRIA

PSIQUIATRIA CLÍNICA

Daniel Sampaio Professor Catedrático de Psiquiatria e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Diretor do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE.

9 789727 579600

www.lidel.pt

ISBN 978-972-757-960-0

MARIA LUÍSA FIGUEIRA DANIEL SAMPAIO PEDRO AFONSO

Pedro Afonso Professor Auxiliar de Psiquiatria e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Médico Psiquiatra.

MANUAL DE

PSIQUIATRIA CLÍNICA Coordenação:

MARIA LUÍSA FIGUEIRA / DANIEL SAMPAIO / PEDRO AFONSO DE ACORDO COM O

DSM-5

ÍNDICE Autores.........................................................................................................................

XIII

Prefácio........................................................................................................................

XVII

Abreviaturas................................................................................................................

XVIII

Capítulo 1 Introdução à Psicopatologia................................................................. 1 Maria Luísa Figueira, Luís Madeira

• Aspetos conceptuais............................................................................................................. 3 • O modelo atual em Psicopatologia Descritiva............................................................. 7 • Contribuições da filosofia continental. .......................................................................... 9 • Contribuições portuguesas................................................................................................ 12 • Jaspers: contribuições particulares para a Psicopatologia...................................... 12 Capítulo 2 Avaliação Neuropsicológica................................................................. 17 Tiago Mendes

• Contextualização histórica. ................................................................................................ • Definição, utilidade e objetivos da avaliação neuropsicológica........................... • Que domínios neuropsicológicos são avaliados?....................................................... • O papel do Psiquiatra que solicita uma avaliação neuropsicológica.................. • Planear e conduzir uma avaliação neuropsicológica................................................ • Aspetos metodológicos....................................................................................................... • Interpretação dos resultados............................................................................................. • Tratamento dos resultados................................................................................................. • Apresentação dos resultados da avaliação neuropsicológica............................... • A cognição e a avaliação n europsicológica em Psiquiatria. ................................... • Breve referência à Neuropsicologia de algumas perturbações psiquiátricas. .

19 22 23 26 27 29 33 34 34 35 36

Capítulo 3 A dolescência e Psiquiatria – Algumas Reflexões................................. 43 Daniel Sampaio

• Conceito de adolescência. ..................................................................................................

Capítulo 4 Perturbação Depressiva......................................................................... 51 Lucinda Bastos, Diogo Ferreira, Ana Guerra

• Psicopatologia......................................................................................................................... • Classificação e diagnóstico................................................................................................. • Epidemiologia. ........................................................................................................................ • Etiologia..................................................................................................................................... • Terapêutica............................................................................................................................... • Curso e prognóstico..............................................................................................................

54 56 64 64 68 74

Capítulo 5 Doença Bipolar....................................................................................... 79 Maria Luísa Figueira, Luís Madeira

• Aspetos históricos.................................................................................................................. • Epidemiologia. ........................................................................................................................ • Características clínicas da d oença bipolar. ................................................................... • O papel do temperamento nos estados mistos.......................................................... • Nosologia ................................................................................................................................. • Investigação translacional na perturbação bipolar................................................... • Tratamento da doença bipolar..........................................................................................

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Capítulo

Índice

VIII

Capítulo 6 Perturbações de Ansiedade.................................................................. 103 João Miguel Pereira, Lucas Manarte

• Perturbação de pânico......................................................................................................... • Perturbação de ansiedade generalizada....................................................................... • Fobias. ........................................................................................................................................

105 113 117

Capítulo 7 Perturbação Obsessivo-compulsiva..................................................... 123 Jorge Maltez, Rita Barandas

• Introdução e aspetos históricos........................................................................................ • Epidemiologia. ........................................................................................................................ • Comorbilidade. ....................................................................................................................... • Etiopatogenia.......................................................................................................................... • Manifestações clínicas.......................................................................................................... • Diagnóstico diferencial. ....................................................................................................... • Evolução e prognóstico. ...................................................................................................... • Tratamento...............................................................................................................................

125 126 126 126 128 131 133 134

Capítulo 8 Perturbação Pós-stress Traumático........................................................ 137 João Miguel Pereira, Lucas Manarte

• História....................................................................................................................................... • Epidemiologia. ........................................................................................................................ • Genética..................................................................................................................................... • Sintomatologia........................................................................................................................ • Neuroimagiologia.................................................................................................................. • Tratamento...............................................................................................................................

139 140 140 140 144 144

Capítulo 9 Primeiro Episódio Psicótico..................................................................... 147 Pedro Levy, Ricardo Coentre

• Estadiamento........................................................................................................................... • Fatores de risco. ...................................................................................................................... • Duração de psicose não tratada. ...................................................................................... • Primeiro episódio psicótico................................................................................................

149 150 152 153

Capítulo 10 Esquizofrenia.......................................................................................... 161 Pedro Afonso

• Aspetos históricos.................................................................................................................. • Epidemiologia. ........................................................................................................................ • Fatores etiológicos................................................................................................................. • Os sintomas da Esquizofrenia............................................................................................ • As formas clínicas da doença............................................................................................. • Tratamento............................................................................................................................... • Evolução e prognóstico. ......................................................................................................

163 164 165 170 180 181 183

Capítulo 11 Perturbação Delirante Crónica............................................................ 189 Frederico Simões do Couto

• Definição. .................................................................................................................................. • Quadro clínico......................................................................................................................... • História e evolução do conceito. ...................................................................................... • Etiopatogénese....................................................................................................................... • Diagnóstico. ............................................................................................................................. • Diagnóstico diferencial. ....................................................................................................... • Terapêutica............................................................................................................................... • Evolução e prognóstico. ......................................................................................................

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Manual de Psiquiatria Clínica IX

Capítulo 12 Perturbações da Personalidade.......................................................... 197 Paula Godinho

• Personalidade.......................................................................................................................... • Personalidade saudável....................................................................................................... • Epidemiologia. ........................................................................................................................ • Qualidade de vida, disfunção e incapacidade............................................................. • Traços da personalidade e Perturbações da Personalidade................................... • Fatores etiológicos ou de vulnerabilidade para PP.................................................... • Neurobiologia da PBLP. ....................................................................................................... • Psicopatia.................................................................................................................................. • Perturbação estado-limite (borderline) da personalidade....................................... • Vinculação e mentalização. ................................................................................................ • Indicações terapêuticas. ...................................................................................................... • Guidelines internacionais.....................................................................................................

199 200 200 201 201 203 204 205 205 206 207 208

Capítulo 13 Demências............................................................................................. 211 Carlos Roldão Vieira

• Prevalência das demências................................................................................................. • Conceito e critérios de diagnóstico das demências.................................................. • Diagnóstico diferencial da demência. ............................................................................ • Causas das demências.......................................................................................................... • Como efetuar o diagnóstico das demências................................................................ • Manifestações psiquiátricas das demências. ............................................................... • Tratamento para as demências......................................................................................... • Medidas preventivas para as demências de Alzheimer e vasculares..................

213 214 215 218 226 229 230 233

Capítulo 14 Doenças do Comportamento Alimentar............................................. 239 Dulce Bouça

• Caracterização das doenças do comportamento alimentar. ................................. • Conceito de doença do comportamento alimentar. ................................................ • Diagnóstico. ............................................................................................................................. • Epidemiologia das doenças do comportamento alimentar................................... • Tratamento...............................................................................................................................

241 242 245 256 256

Capítulo 15 P erturbação de Sintomas Somáticos e Outras Perturbações Relacionadas......................................................................................... 261

Diogo Telles-Correia

• Perturbação de sintomas s omáticos e outras perturbações relacionadas (PSR). • Perturbação de sintomas somáticos............................................................................... • Perturbação de ansiedade relacionada com a doença. ........................................... • Perturbação de conversão.................................................................................................. • Perturbação factícia. ............................................................................................................. • Perturbação com sintomas somáticos ou relacionada com outra especificação e sem outra especificação............................................................................... • Simulação.................................................................................................................................. • Critérios diagnósticos de perturbações somatoformes da CID-10 e do DSM-IV...............................................................................................................

263 264 268 271 278 280 281 281

Capítulo 16 Suicídio................................................................................................... 285 Diogo Frasquilho Guerreiro, Nazaré Santos

• Definições. ................................................................................................................................ • Modelos etiológicos.............................................................................................................. • Dados epidemiológicos.......................................................................................................

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Capítulo

Índice

• Fatores de risco para tentativas de suicídio e comportamentos autolesivos. . • Suicídio no ciclo de vida...................................................................................................... • Intervenção na ideação suicida e nos comportamentos suicidários. ................. • Prevenção do suicídio...........................................................................................................

294 295 298 302

Capítulo 17 As Alterações do Sono nas Doenças Psiquiátricas............................. 307 Pedro Afonso

• O sono normal......................................................................................................................... • Insónia........................................................................................................................................ • As alterações do sono nas doenças psiquiátricas.......................................................

310 312 317

Capítulo 18 Perturbações Mentais Secundárias a um Estado Físico..................... 325 Sílvia Ouakinin

• Etiologia e mecanismos etiopatogénicos. .................................................................... • Descrição e avaliação clínica e diagnóstica.................................................................. • Algumas considerações sobre intervenção terapêutica..........................................

329 334 337

Capítulo 19 Psiquiatria de Ligação.......................................................................... 341 Diogo Telles-Correia

• Psiquiatria de ligação e medicina psicossomática..................................................... • Nascimento e objetivos da PL. .......................................................................................... • Crescimento da PL e generalização desta área na formação dos Psiquiatras. . • Quais as especificidades do diagnóstico em PL.......................................................... • Algumas guidelines para a abordagem psicofarmacológica no doente com doença física de base....................................................................................

343 344 345 345 347

Capítulo 20 Alcoolismo.............................................................................................. 355 Fátima Ismail

• Farmacocinética...................................................................................................................... • Farmacodinâmica................................................................................................................... • Etiopatogenia multifatorial e tipologias........................................................................ • Diagnóstico. ............................................................................................................................. • Avaliação: entrevista clínica e marcadores biológicos.............................................. • Doença dos órgãos................................................................................................................ • Quadros agudos, subagudos e crónicos........................................................................ • Aspetos clínicos da dependência alcoólica.................................................................. • Terapêutica...............................................................................................................................

357 358 359 360 361 362 364 365 368

Capítulo 21 Dependências....................................................................................... 373 Nuno Félix da Costa, Samuel Pombo

• Introdução ou uma conceção de dependência.......................................................... • A prevalência e a nocividade das dependências........................................................ • Os fatores biológicos nas dependências....................................................................... • Os fatores psicológicos nas dependências................................................................... • Os fatores socioculturais nas dependências. ............................................................... • A evolução do diagnóstico clínico em toxicodependência (DSM)....................... • Comorbilidade. ....................................................................................................................... • Algumas dependências mais comuns em Portugal.................................................. • Estratégias de intervenção nas dependências (primária, secundária e terciária)............................................................................................................

375 376 377 378 379 380 382 383 389

Capítulo 22 Psicofarmacologia................................................................................ 395 Luís Câmara Pestana, Ana Lisa Carmo

• Recomendações gerais. .......................................................................................................

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Manual de Psiquiatria Clínica XI

• Antipsicóticos.......................................................................................................................... • Antidepressivos. ..................................................................................................................... • Medicamentos utilizados na manutenção da perturbação bipolar.................... • Ansiolíticos e sedativos........................................................................................................

399 402 405 409

Capítulo 23 Eletroconvulsivoterapia ........................................................................ 415 Manuela Abreu, Patrícia Frade, Inês Chendo

• Indicações................................................................................................................................. • Efeitos Adversos...................................................................................................................... • ECT – descrição da técnica.................................................................................................. • Procedimentos anestésicos................................................................................................ • Avaliação pré-ECT.................................................................................................................. • Avaliação da resposta........................................................................................................... • Tratamento de continuação e de manutenção........................................................... • Enquadramento legal...........................................................................................................

418 418 420 423 423 424 425 426

Capítulo 24 Psicoterapias . ....................................................................................... 427 Marco Paulino

• A relação médico-doente terapêutica como relação de ajuda. ............................ • As psicoterapias e a medicina baseada nos factos. ................................................... • A investigação em psicoterapia........................................................................................

429 432 436

Capítulo 25 Neuromodulação em Psiquiatria......................................................... 441 Rodolfo de Albuquerque, Maria Luísa Figueira

444 446 448 450

• Estimulação do nervo vago................................................................................................ • Estimulação cerebral profunda......................................................................................... • Estimulação magnética transcraniana repetitiva....................................................... • Estimulação externa do nervo trigémeo.......................................................................

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Autores COORDENADORES Maria Luísa Figueira Professora Catedrática Jubilada de Psiquiatria e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Daniel Sampaio Professor Catedrático de Psiquiatria e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Diretor do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE. Pedro Afonso Professor Auxiliar de Psiquiatria e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Psiquiatra.

AUTORES Ana Guerra Assistente Livre de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Interna de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE. Ana Lisa Carmo Psiquiatra; Seviço de Psiquiatria no Hospital Vejle Sygehus, Dinamarca. Carlos Roldão Vieira Chefe de Serviço de Psiquiatria aposentado do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE; ex-Coor denador do Núcleo de Gerontopsiquiatria do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE. Diogo Ferreira Assistente Livre de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Interno de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE.

Diogo Frasquilho Guerreiro Assistente na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Psiquiatra; Doutorado em Psiquiatria e Saúde Mental. Diogo Telles-Correia Professor Auxiliar de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Cocoordenador do Núcleo de Psiquiatria de Lisboa do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE. Dulce Bouça Assistente Convidada na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Psiquiatra. Fátima Ismaíl Assistente de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Coordenadora da Unidade de Etilo-risco do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE.

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Capítulo

Autores

XIV

Frederico Simões do Couto Assistente Convidado de Farmacologia e Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Psiquiatra do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE. Inês Chendo Docente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Psiquiatra. João Miguel Pereira Assistente Hospitalar de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE. Jorge Maltez † Assistente Hospitalar Graduado no Serviço de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE. Lucas Manarte Assistente Livre de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Interno de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE. Lucinda Bastos Assistente Hospitalar Graduada de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE. Luís Câmara Pestana Especialista em Psiquiatria e Farmacologia Clínica pela Ordem dos Médicos. Luís Madeira Assistente de Psiquiatria e Ética e Deontologia Médicas na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Interno de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE. Manuela Abreu Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Assistente Hospitalar do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE. Marco Paulino Professor Auxiliar na Faculdade de Medicina e na Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa; Psiquiatra; Chefe de Serviço de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE. Nazaré Santos Assistente na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Coordenadora da Equipa da Adolescência do Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE. Nuno Félix da Costa Professor Auxiliar com Agregação da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Psiquiatra. Patrícia Frade Interna de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE.

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Manual de Psiquiatria Clínica XV

Paula Godinho Assistente Convidada na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Responsável pelo Hospital de Dia do Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE. Pedro Levy Assistente Graduado Hospitalar do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE. Ricardo Coentre Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Assistente Hospitalar do Serviço de Psiquiatria do Hospital Vila Franca de Xira. Rita Barandas Assistente Convidada de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Interna de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE. Rodolfo de Albuquerque Docente Livre de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Médico Coordenador do Departamento de Psiquiatria do Hospital da Luz. Samuel Pombo Professor Auxiliar de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Psicólogo Clínico do Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE. Sílvia Ouakinin Professor Auxiliar de Psicologia e Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Psiquiatra.

Tiago Mendes Docente Livre da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Mestre em Neurociências, Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE.

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PREFÁCIO O Manual de Psiquiatria Clínica tem como objetivo fornecer, aos estudantes e profissionais de saúde mental, um texto didático que percorra, de uma forma sistemática, a variedade das patologias psiquiátricas que se apresentam na clínica. Nos vários capítulos deste manual, os autores procuraram utilizar os mais robustos e atualizados conhecimentos científicos, baseados na melhor evidência encontrada. Temos, no entanto, de reconhecer que existem áreas em que os dados têm uma natureza clínico-descritiva, validados pelo julgamento e consenso dos clínicos. O crescimento da Psiquiatria tem sido marcado, nos últimos anos, por uma explosão de investigação na área das Neurociências e nas disciplinas básicas que concorrem para Psicologia Clínica. Apesar disso, o avanço dos conhecimentos de base empírica não se refletiu no domínio da etiopatogenia das doenças mentais. Sabemos, com segurança, que as perturbações mentais são multideterminadas (genes polimórficos, circuitos neuronais disfuncionais, fatores ambientais variados, traumas psicológicos personalizados e singulares), mas as relações que existem entre estes vários níveis levantam muitas dificuldades de explicação. A contribuição dos novos métodos de imagem que se aplicam na investigação tem sido claramente sobrevalorizada e tem conduzido a novas formas de reducionismo. Também os modelos biológicos se revelam insuficientes por dificuldades de natureza epistemológica e metodológica, principalmente pelas limitações em objetivar a componente subjetiva dos fenómenos mentais. Por outro lado, os modelos psicossociais, dependentes do contexto cultural, dão explicações parciais, principalmente no que diz respeito à predisposição e manutenção das perturbações mentais. As escolas de Psicologia mais prevalentes, com incidências em modelos interpretativos e nas psicoterapias (dinâmicas, comportamentais, cognitivas e sistémicas) têm uma visão fragmentária e parcelar do ser psicológico, e as suas indicações, métodos e resultados refletem esse olhar parcial sobre a condição humana. Este conjunto de limitações não invalida a importância clínica da Psiquiatria, nem pode fazer esque cer a grande prevalência das perturbações mentais a todos os níveis de cuidados de saúde. Obriga-nos a adquirir o maior conhecimento disponível dos quadros clínicos e das possibilidades de intervenção terapêutica.

A classificação nosológica das doenças mentais foi atualizada, em 2013, com a publicação do DSM-5 pela Associação Psiquiátrica Americana. Em breve, sairá a 11.ª edição da Classificação Internacional das Doenças (CID-11) que, nas principais nosologias, não se irá afastar substancialmente do DSM-5. Os critérios de diagnóstico nas diferentes patologias descritas neste manual estão já de acordo com a nova classificação. Trabalhámos em conjunto com os autores dos capítulos para fornecer aos estudantes e profissionais de saúde mental um manual que seja útil para a prática clínica. Queremos realçar que esta obra reúne contribuições de muitos autores, que trabalharam numa perspetiva integrativa do conhecimento em Psiquiatria Clínica, na linha da tradição científica do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE, e do ensino da Psiquiatria e da Saúde Mental na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. A todos agradecemos o seu esforço empenhado. Esperamos ter conseguido o nosso propósito – facilitar o estudo da Psiquiatria Clínica através de um texto que seja simultaneamente claro, objetivo e sistemático.

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Maria Luísa Figueira Daniel Sampaio

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SIGLAS E Abreviaturas A

AD – antidepressivo AINE – anti-inflamatórios não esteroides ATC – antidepressivos tricíclicos AVC – acidente cardiovascular

MAO – monoaminoxidase

B BDNF – brain-derived neurotrophic factor

C CID – Classificação Internacional das Doenças (em inglês, International Classification of Diseases) CPF – córtex pré-frontal

D DSM – Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (em inglês, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

P PAG – perturbação de ansiedade generalizada PET – tomografia por emissão de positrões POC – perturbação obsessivo-compulsiva PTSD – p erturbação de pós-stress traumático (do inglês, post-traumatic stress disorder)

Q QI – quociente de inteligência

R REM – rapid eye movement RM – ressonância magnética RMNf – ressonância magnética nuclear funcional

S SNC – sistema nervoso central SPECT – t omografia computadorizada por emissão de fotão isolado

GABA – ácido gama-aminobutírico (do inglês, gamma-aminobutyric acid)

TAC – tomografia axial computadorizada TCC – terapia cognitivo-comportamental

IMAO – inibidor da monoaminoxidase IRSN – i nibidores seletivos da recaptação da serotonina e da noradrenalina ISRS – i nibidores seletivos da recaptação da serotonina

VIH – vírus da imunodeficiência humana

ECT – eletroconvulsivoterapia EEG – eletroencefalograma

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Capítulo

Introdução à Psicopatologia

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Notas

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Introdução à Psicopatologia Maria Luísa Figueira, Luís Madeira OBJETIVOS • Debater aspetos conceptuais • Conhecer o modelo atual em Psicopatologia Descritiva • Compreender as contribuições da Filosofia Continental

Aspetos conceptuais

Introdução A palavra psicopatologia surge pela primeira vez na Psiquiatria no século XIX. É difícil encontrar a sua origem exata. É atribuída, por alguns autores, a Hermann Emmingaus (1845-1904) como designação da psiquiatria clínica no seu livro publicado em 1878 – Psicopatologia Geral como uma introdução ao estudo das perturbações mentais (Allgem eine Psychopathologie zur Einführung in das Studium der Geistesstörungen). Desde então, o seu significado, enquanto estudo dos sinais e sintomas das doenças psiquiátricas, modificou-se ao longo dos anos (Cutting, 2008). Atualmente, inclui-se no seu conceito o estudo dos sinais e sintomas da doença psiquiátrica, a análise da natureza das experiências e comportamentos anormais ou anómalos – “sentir, apreender e refletir sobre o que realmente acontece na vida mental do homem” (Jaspers, 1913). Na primeira metade do século XX, nos EUA, foi considerada como uma disciplina para o “estudo científico da etiologia” das perturbações mentais: para o estudo experimental das variáveis e processos que influenciaram as experiências anormais e excecionais (William James); para o estudo dos mecanismos subconscientes (Morton Prince); e

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• Contribuições portuguesas • Entender aspetos da contribuição de Karl Jaspers

das bases psicobiológicas de cada caso individual de doença mental (Adolf Meyer). Porém, por motivos de clareza, utilizaremos o conceito preservado pela escola feno menológica europeia que inclui: • A apreensão do que e como experienciam os seres humanos e do modo como o exprimem; • A descrição sistemática e rigorosa das experi ências vividas, expressões e comportamentos. A Psicopatologia é uma ciência, independente da Psicologia e da Psiquiatria, com um corpo teórico, método e objeto próprios, respondendo a três objetivos: • P ermitir a existência de uma linguagem comum entre os psiquiatras e os clínicos que trabalham na doença mental; • Permitir na relação com o doente, o acesso a experiências previamente inefáveis; • Ser a base das categorias e classificações psiquiátricas. Os eventos psíquicos, acessíveis à consciência, desenrolando-se como um fluxo em constante mudança, não se manifestam como fragmentos isolados mas interdependentes, como uma globalidade. A fenomenologia dá ênfase à sua forma (estrutura) mais do que ao seu conteúdo. A Psicopatologia é, por excelência, uma interseção entre as ciências naturais e as hu manidades, desenvolvendo-se, simultaneamente,

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origem e que são avaliados através de tarefas de recuperação implícita da informação e incluem a memória processual, o condicionamento clássico e o priming (para um maior aprofundamento do tema, consultar Baddeley, Eysenck e Anderson, 2009). Funções da Linguagem As funções da linguagem incluem a perceção do discurso e da linguagem escrita, a produção do discurso e da linguagem escrita e a repetição ou articulação do discurso como na leitura. A perceção do discurso foi locali zada na área de Wernicke, no lobo temporal esquerdo posterior (planum temporale). A descodificação da linguagem escrita é mediada pelo córtex occipital (visual) e pelo lobo parietal esquerdo posterior. A produção do discurso foi localizada na área de Broca no lobo frontal esquerdo. Contudo, alguns aspetos do discurso, como os movimentos da língua e dos lábios, estão localizados no córtex motor dos lobos frontais. Disfunções nesta área motora resultam numa alteração do discurso

designada como disartria. Problemas como a perceção e produção do discurso e a repetição são designados por disfasia ou afasia global. Dificuldades de escrita ou perda total dessa capacidade designam-se por disgrafia ou agrafia, respetivamente. O pé da segunda circunvolução frontal esquerda e o gyrus angular foram associados a dificuldades gráficas. Dislexia ou alexia envolvem, sobretudo, incapacidade na capacidade de leitura. A prosódia, a tonalidade emocional e outros relacionados são atribuídos a localizações análogas do hemisfério direito (para uma revisão acerca das síndromes afásicas, consultar Caplan, 2003). Funções visuopercetivas A perceção visual pode ficar perturbada em muitas doenças que afetam o cérebro e, raramente, se circunscreve a uma só disfunção, podendo afetar muitas outras (Lezak, 2004). Em termos gerais, as funções visuais podem ser divididas entre estímulos verbais/simbólicos e configuracionais. Os estímulos verbais/simbólicos apresentam dimensões espaciais e outras

Memória

Declarativa

Factos

Não declarativa

Eventos

Lobo temporal médio Diencéfalo

Processual (capacidades e hábitos)

Estriado

Priming e aprendizagem percetiva

Neocórtex

Condicionamento clássico simples

Aprendizagem não associativa

Respostas emocionais

Respostas esqueléticas

Amígdala

Cerebelo

Reflexos

Adaptado de Squire (1986).

Figura 2.1 – Os sistemas da memória de longo termo e as estruturas cerebrais envolvidas na memória declarativa e não declarativa.

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O doente considera quer a ideia obsessi va quer a compulsão irracionais e alheias à sua vontade, convicções ou valores. São, por isso, egodistónicas. Não se deverá, contudo, confundir esta egodistonia com a das ideias delirantes que ocorrem, por exemplo, na es quizofrenia. O doente obsessivo-compulsivo reconhece que as ideias e comportamentos são “seus”, enquanto no segundo caso existe o que se designa por alienação do pensamento e/ /ou da vontade (ao contrário do doente obses sivo, o doente esquizofrénico pode vivenciar uma ideia ou comportamento como provenien tes de uma influência exterior, “alienígena”). Também não se deve confundir a ideia obses siva com a ideia sobrevalorizada, que é uma ideia revestida de grande importância para o indivíduo e que domina o seu pensamento de uma forma egossintónica. Uma ideia obsessiva poderia exemplificar-seda seguinte forma: “eu sei que é um absurdo lavar tantas vezes as mãos porque as probabili dades de estar contaminado não existem”, utili zando o mesmo exemplo mas reformulando para se tratar de uma ideia sobrevalorizada: “apesar de as probabilidades de estar contaminado se rem reduzidas eu prefiro lavar as mãos para não correr riscos”; por último, numa ideia delirante, há clara convicção delirante: “eu tenho que lavar

repetidamente as mãos porque tenho a certeza de que fui contaminado”. O conteúdo das ideias obsessivas e das compulsões é relativamente variável de doente para doente. No entanto, parecem existir quatro padrões principais (sendo frequente o mesmo indivíduo apresentar mais do que um): • Contaminação: o padrão mais comum é um receio obsessivo de contaminação, com con sequentes compulsões e rituais de limpeza ou de evitamento de objetos ou situações imagi nados como fonte de contaminação. Os doen tes podem lavar as mãos incontáveis vezes ou ter receio de sair de casa por medo de apanhar determinados germes ou bactérias, apresen tando marcada ansiedade quando expostos aos objetos temidos (ver casos clínicos 1 e 2); • Dúvida patológica: é a segunda apresentação mais comum, caracterizada por um padrão de dúvida obsessiva e de compulsão para a verificação/comprovação. O doente mantém a dúvida de que poderá não ter desligado a luz e/ou fechado a porta e regressa inúmeras vezes para se certificar que o fez (ver casos clínicos 3 e 4); • Pensamentos intrusivos: muitas vezes de natureza sexual, religiosa ou agressiva, con siderados inadequados pelo doente. Aqui se

Caso clínico 1 Uma mulher terá iniciado, por volta dos seus 17 anos, um quadro caracterizado por pensamen tos intrusivos de temáticas relacionadas com “o bem e o mal” e “o pecado”. Dada a sua escrupu losidade, sentia-se muito “culpada por ter pensado” e desenvolve então ritual de “passar a mão repetidamente em frente dos olhos fechados” com o objetivo de afastar tais pensamentos. No entanto, não tendo a certeza de ter sido bem sucedida, fica muito ansiosa e repete incessantemente a dúvida e o ritual, sentindo-se como num “labirinto”. Considera tais pensamentos como “sujidade mental”, que rapidamente são associados a “sujidade física”, passando a desenvolver regras de higiene mui to ritualizadas e morosas, chegando a passar cerca de cinco horas por dia na casa de banho. Já na idade adulta, persistem, de forma mais ou menos flutuante, as ideias obsessivas relacionadas com a conspurcação física e a imoralidade (“sentia-me um ser perverso”), pelo que manteve a execução de rituais complexos sempre que o tema da sujidade pudesse surgir, nomeadamente colocar roupa na máquina de lavar, que exigia lavagem de mãos entre cada peça de roupa manuseada. Salienta-se que, no caso desta doente, o insight nem sempre está presente, embora reconheça, a posteriori, o caráter “excessivo” das suas obsessões/compulsões.

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Capítulo

15 Perturbação de Sintomas Somáticos e Outras Perturbações Relacionadas

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“Perturbações neuróticas, relacionadas com o stress e somatoformes”, a das “Perturbações dissociativas (ou conversivas)”.

Sumário O que são as perturbações do grupo “Perturbação de sintomas somáticos e outras relacionadas” e como se classificam e caracterizam? Como se caracteriza a simulação? De acordo com a Figura 15.4, perante sinais ou sintomas físicos sem base fisiológica devemos

Sinais ou sintomas físicos sem base fisiológica

suspeitar de duas situações. Se os sinais ou sintomas são produzidos de forma não intencional, é provável que se trate de uma perturbação de sintomas somáticos, perturbação de ansiedade relacionada com doença (embora aqui a preocupação seja proeminente e não os sintomas) ou perturbação conversiva, se, pelo contrário, eles surgem de forma intencional poderá estar presente uma perturbação factícia (se o objetivo é assumir o papel de doente) ou a simulação (se o objetivo é a obtenção de ganhos materiais). Na Tabela 15.1 estão representadas as princiapais características das várias perturbações revistas.

Sintomas produzidos de forma inconsciente/ /não intencional Sintomas produzidos de forma inconsciente/ /intencional

Perturbação de sintomas somáticos Perturbação de ansiedade relacionada com doença Perturbação conversiva Objetivo é assumir o papel de doente: perturbação factícia Objetivo é obtenção de ganhos materiais: simulação

Figura 15.4 – Perturbação de sintomas somáticos, perturbação de ansiedade relacionada com doença, perturbação conversiva, perturbação factícia e simulação: como chegar ao diagnóstico. Tabela 15.1 – Principais características das várias perturbações de sintomas somáticos e outras relacionadas. Perturbação

Critérios

Perturbação de sintomas somáticos

Vários sintomas somáticos ou um grave, acompanhados de pensamentos excessivos, sentimentos ou comportamentos relacionados com os sintomas somáticos

Perturbação de ansiedade relacionada com a doença

Preocupação grave em ter adquirido ou vir a adquirir uma doença grave. Os sintomas somáticos não estão presentes, ou, se presentes, apresentam fraca intensidade

Perturbação de conversão

Sintomas que afetam a atividade motora ou a sensibilidade que sugerem um estado físico (em geral neurológico), mas que após uma investigação clínica e recorrendo a exames auxiliares de diagnóstico, se exclui que possam ser plenamente explicados por um estado físico geral

Fatores psicológicos que afetam outras condições médicas

Fatores que afetam negativamente (de diferentes formas) uma condição médica existente. Podem tomar a forma de mecanismos de coping desadaptativos (como a negação), de falta de adesão às prescrições médicas, etc.

Perturbação factícia

Falsificação de sintomas ou sinais físicos ou psíquicos, ou indução de lesões ou doença associadas a uma intenção enganosa pela presença de sinais ou sintomas físicos ou psíquicos que são produzidos intencionalmente com a finalidade de assumir o papel de doente

Simulação

Presença de sintomas físicos/psíquicos falsos ou exagerados, motivados por incentivos externos

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17 As Alterações do Sono nas Doenças Psiquiátricas

Capítulo 312

Acordado REM 1 2 3 4 22:52

23:52

00:52

01:52

02:52

03:52

04:52

05:52

Figura 17.2 – Hipnograma normal (Fonte: Paiva e Penzel, 2011).

Insónia A insónia pode ser definida como sendo uma diminuição patológica na quantidade do tempo do sono noturno, ou da continuidade, ou ainda da qualidade, com repercussões no quotidiano. Neste último caso, a insónia provoca um mal-estar clinicamente significativo ou uma deterioração social no trabalho, ou noutras áreas importantes de atividade do doente. Importa salientar que o diagnóstico de insónia só poderá ser feito caso o indivíduo ofereça a si mesmo o tempo adequado para dormir (existe variabilidade individual), caso contrário poderá corres ponder a uma situação de privação de sono. Na investigação, e recorrendo à polissonografia, considera-se que existe uma insónia quando se

verifica uma latência de sono superior a 30 minutos ou quando existe um eficiência do sono inferior a 85% (calculada através da relação entre o tempo total de sono e o período total do sono x 100). A prevalência da insónia varia bastante em função da população estudada, podendo oscilar entre 10-40%, no caso da insónia intermitente (Kiley, 1999). A insónia é mais prevalente em mulheres, adultos de meia-idade, idosos, trabalhadores por turnos, desempregados, e doentes com doença médica ou doença psiquiátrica (Roth e Drake, 2004; Ford e Kamerow, 1989). A falta de satisfação, por parte do doente, com a qualidade do sono pode ter na sua origem causas diversas. A Figura 17.3 apresenta a distribuição do tipo de queixas relativas à qualidade do sono.

Dificuldade em adormecer (4-7%)

Despertares noturnos (12-32%)

Dificuldades em manter o sono (5-16%)

Falta de satisfação com a qualidade do sono

Dor durante o sono (4-14%)

Dificuldade em respirar (2-9%)

Sono não reparador (3-15%) Figura 17.3 – Distribuição do tipo de queixas relativas à qualidade do sono (adaptado de Roth e Drake, 2004).

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26 mm

17 cm X 24 cm

MANUAL DE

CMY

Maria Luísa Figueira Professora Catedrática Jubilada de Psiquiatria e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

CLÍNICA

MANUAL DE PSIQUIATRIA

PSIQUIATRIA CLÍNICA

Daniel Sampaio Professor Catedrático de Psiquiatria e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Diretor do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE.

9 789727 579600

www.lidel.pt

ISBN 978-972-757-960-0

MARIA LUÍSA FIGUEIRA DANIEL SAMPAIO PEDRO AFONSO

Pedro Afonso Professor Auxiliar de Psiquiatria e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Médico Psiquiatra.

MANUAL DE

PSIQUIATRIA CLÍNICA Coordenação:

MARIA LUÍSA FIGUEIRA / DANIEL SAMPAIO / PEDRO AFONSO DE ACORDO COM O

DSM-5