Medicina Desportiva

8mm

12cm x 18,5cm

Lb

na Prática Clínica

O exercício físico é uma prática saudável, com influência na prevenção e terapêutica de doenças, mas importa saber sempre até onde e como se deve praticar.

Este livro aborda os principais tipos de exercício físico e suas repercussões no organismo de cada desportista, bem como o desenvolvimento dos rastreios, que permitem identificar alterações fisiológicas e patológicas ou sintomas mais frequentes.

Com esta análise, é possível tomar decisões sobre a continuação da prática desportiva do indivíduo, de modo que este tenha a qualidade de vida desejada.

Esta obra, baseada na larga experiência do seu autor nas áreas do rastreio, diagnóstico e decisão médico-desportiva, é um guia de consulta prático, adequado não só para a Medicina Desportiva e outras especialidades médicas, como também para treinadores e desportistas.

Medicina Desportiva na Prática Clínica

Medicina Desportiva

2.ª Edição

Lb

A obra está dividida nos seguintes capítulos:

n n n n n n

Principais tipos de exercício físico e suas repercussões Estratégias de rastreio e exame médico-desportivo Alterações fisiológicas e patológicas Sintomas mais frequentes no desportista Casos clínicos: critérios de decisão Substâncias ergogénicas Morte súbita no desporto Exercício físico na prevenção e terapêutica de doenças

ISBN 978-989-752-173-7

9 789897 521737

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Joaquim da Fonseca Esteves

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12cm x 18,5cm

2.ª Edição

Livros de bolso

Medicina Desportiva na Prática Clínica Joaquim da Fonseca Esteves

Índice Geral Autor......................................................................................... IX Nota do Autor........................................................................... XI Prefácio.................................................................................... XIII Siglas........................................................................................ XV Onde a Cor é Fundamental...................................................... XIX

I

Principais Tipos de Exercício Físico e suas Repercussões............................................................................. 1 Conceitos gerais do exercício físico.............................. 3 Exercício dinâmico ou isotónico.................................... 4 Exercício estático ou isométrico.................................... 5 Repercussões hemodinâmicas do exercício nos órgãos e nos sistemas............................................................ 6 Modificações na distribuição sanguínea com o exercício................................................................. 6

Adaptação cardíaca e respiratória ao exercício físico...... 8 Particularidades do músculo cardíaco........................ 8 Parâmetros de adaptação cardiorrespiratória............... 9 Débito cardíaco......................................................... 9 Vasodilatação periférica............................................ 10 Condutância vascular................................................ 12 Consumo de oxigénio (VO2)...................................... 12 II

Estratégias de Rastreio Médico-Desportivo................ 15 Objetivo do rastreio....................................................... 17 Dados comparativos entre o modelo português e o modelo italiano.......................................................... 18

A importância da inclusão do ECG............................... 19 Sensibilidade e especificidade do ECG...................... 19 Vantagens da inclusão do ECG................................. 20

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V

III

O Exame Médico-Desportivo......................................... 23 Implementação e evolução........................................... 25 Modelo de exame médico-desportivo........................... 26 Aspetos clínicos relevantes para a realização do exame...................................................................... 28 Alterações do ECG................................................... 31

O eletrocardiograma no atleta....................................... 33 Critérios de Seattle para interpretação do ECG em atletas...................................................................... 33

Exame de sobreclassificação........................................ 34 IV Alterações Fisiológicas e Patológicas mais Frequentes.................................................................... 37 Dismorfismos torácicos................................................. 39 Morfotipo corporal..................................................... 39 Exemplos de dismorfismos torácicos......................... 41 Alterações da frequência e ritmo cardíacos.................. 46 Frequência cardíaca.................................................. 46 Bradicardia sinusal.................................................... 47 Alterações da pressão arterial (hipertensão arterial).... 50 Alterações da auscultação cardíaca (sopros cardíacos).... 51 Manobras úteis para melhor definição da natureza dos sopros................................................................ 53 Sopro inocente.......................................................... 54

Alterações na auscultação pulmonar............................ 55 V

Sintomas mais Frequentes no Desportista................. 57 Toracalgias.................................................................... 59 Palpitações.................................................................... 60 Síncope......................................................................... 62 Síncopes arrítmicas ou cardíacas.............................. 63 Síncopes neurocardiogénicas ou não arrítmicas......... 65

VI Casos Clínicos: Critérios de Decisão........................... 67 Epilepsia........................................................................ 69 Miocardite...................................................................... 71 VI

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Anemia.......................................................................... 73 Doença coronária.......................................................... 74 Wolff-Parkinson-White.................................................. 76 Miocardiopatia............................................................... 78 VII Substâncias Ergogénicas.............................................. 81 Substâncias ergogénicas usadas com mais frequência em desporto de competição – efeitos e consequências cardiovasculares........................................................... 83 Esteroides androgénicos anabolizantes (EAA)........... 83 Hormona do crescimento (HC).................................. 84 Agentes beta-adrenérgicos: Clenbuterol.................... 84 Eritropoetina (EPO)................................................... 85 Estimulantes: cocaína, anfetaminas, efedrinas e cafeína.. 85 Risco arrítmico destas substâncias em atletas............. 88 Estratégia na prática clínica.......................................... 90 Abordagem na prática clínica........................................ 91 VIII Morte Súbita no Desporto.............................................. 93 Definição e causas................................................ 95 Recomendações da AAP para o rastreio de jovens...... 98 A importância do estudo necrópsico............................. 98 IX O Exercício Físico na Prevenção e Terapêutica de Doenças....................................................................... 101 Bibliografia................................................................................ 107

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VII

Autor Interno do Internato Geral do Hospital Santa Maria (1974 a 1985) Assistente Hospitalar de Medicina Interna (1985 a 1995) Especialista em Medicina Desportiva pela Ordem dos Médicos (1990) Especialista em Medicina Interna pela Ordem dos Médicos (1993) Assistente Graduado de Medicina Interna (1995 a 2003) Chefe de Serviço da Carreira Médica Hospitalar do IND (2003 a 2010) Assistente do Centro Medicina Desportiva de Lisboa (1976 a 1988) Diretor Clínico do Centro de Medicina Desportiva de Lisboa (1988 a 2010) Diretor do Centro Nacional de Medicina Desportiva (2003 a 2010) residente do Colégio de Medicina Desportiva da Ordem dos MéP dicos (1994 a 1995 e 1997 a 2000) residente da Direção da Sociedade Portuguesa de Medicina DesP portiva (SPMD) (1993 a 2012) Membro da Comissão Médica do COP (1992 a 1996) Médico da Federação Portuguesa de Ténis (1980 a 1991) Médico da Federação Portuguesa de Tiro (1991 a 1994)

Funções atuais: Presidente da Assembleia Geral da SPMD Responsável pelos Cursos de Pós-Graduação da SPMD Diretor do Boletim da SPMD

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IX

Nota do Autor Este livro pretende apresentar o essencial da prática clínica em Medicina Desportiva. É o reflexo de uma carreira de 33 anos dedi­ cada à avaliação da população desportiva no rastreio, no diagnóstico e na decisão médico-desportiva.

A Medicina Interna foi a base que nos permitiu aprender a pensar, a ter a noção da nossa dimensão e a seguir o conhecimento dos mestres com quem aprendemos a valorizar a importância da clínica e o uso correto dos meios de diagnóstico atuais.

Faço uma homenagem ao Prof. Nogueira da Costa, Diretor do Serviço de Medicina I do Hospital de Santa Maria (Lisboa) que foi um exemplo de integridade moral, de conhecimento e humanismo, que muito contribuiu para a nossa formação, bem como ao Dr. Aníbal Costa que em 1977 nos abriu o caminho e mostrou os horizontes da Medicina Desportiva.

A grande evolução na performance física das novas gerações de atletas deve-se muito à investigação e ao desenvolvimento dos meios de diagnóstico e das tecnologias, que têm permitido grandes avanços no esclarecimento de muitos mecanismos no âmbito da Fisiologia do Exercício, da Cardiologia Desportiva e da Ortotraumatologia.

Este livro, que pretende descrever a base de tantas matérias, é um pequeno contributo para incentivar os colegas à investigação e à melhoria da prática clínica em Medicina Desportiva.

As imagens e os exemplos dos casos clínicos descritos foram recolhidos ao longo do tempo pelo Autor graças ao trabalho diário exercido no Centro de Medicina Desportiva de Lisboa.

Cada capítulo que aqui se desenrola merecia ser muito mais desenvolvido, mas sairia fora do âmbito deste livro, que apenas pretende transmitir o essencial em tão vasta matéria. © LIDEL – Edições Técnicas

XI

Expresso a minha gratidão aos colegas Dr. J. Paulo de Almeida e Dr. Henrique Jones que me encorajaram à elaboração deste livro e à minha filha Mariana pelo trabalho de recolha e preparação das ilustrações.

O Autor

XII

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Prefácio A prática desportiva é tão antiga quanto a condição humana e identifica-se, na sua essência e simbolismo, com a luta pela sobrevivência que foi paradigma dos primeiros hominídeos – e da qual ainda existem resquícios na contemporaneidade. À medida que as civilizações se foram edificando ao longo dos séculos, num crescendo multifacetado de hábitos, tradições e costumes, de sentido evolucionista, o mesmo sucedeu com as práticas desportivas que foram objeto de um progresso e diferenciação, de sentido lato, que ainda se mantém nos dias de hoje, no auge da civilização dita “tecnológica”.

Mas esse percurso em nada afetou o sentido último da prática desportiva, que tem e continua a ter um só e único objetivo: ganhar, superar o adversário, tentando, muitas vezes, superar-se a si próprio.

O desporto tornou-se uma prática, um paradigma, um setor único e privilegiado das sociedades contemporâneas, caminhando e estabelecendo relações e afinidades com muitos outros setores de atividade, à escala planetária, que vão da Economia, ao Direito, às Ciências Sociais e, como não podia deixar de ser, à Medicina.

Com efeito, cedo os desportistas se aperceberam que não podiam concretizar os seus objetivos sem usufruir de um bom estado de saúde física e mental – e para isso tornava-se indispensável escrutinar as suas aptidões e capacidades biológicas, cuidar da sua manutenção e aperfeiçoamento e reparar as suas sequelas próprias e específicas.

Nascia assim a Medicina Desportiva, como ramo ou especialidade dessa fascinante ciência e arte que é a Medicina na sua globalidade, cultivada e promovida neste caso, por uma plêiade de dedicados profissionais, entre os quais, o autor da presente obra, o Dr. Joaquim da Fonseca Esteves, que se assume e se tem © LIDEL – Edições Técnicas

XIII

assumido­como um dos seus mais ilustres cultores e representantes, à qual dedicou grande parte da sua vida social e profissional, como bem atesta o seu curriculum vitae.

Além de uma utilidade enorme que esta obra terá para todos quantos se envolverem em práticas desportivas, sejam amadoras ou profissionais, tem a virtude de retratar uma experiência de vida, um saber de experiência feito e, por isso, não pode deixar de ser acolhida com um sentimento de profundo reconhecimento e gratidão por todos os que dela irão certamente beneficiar, porque é ao serviço da causa desportiva e, por conseguinte, da condição humana, que ela foi concebida e realizada.

A. Dinis da Gama Cirurgião vascular Professor Catedrático Jubilado da Universidade de Lisboa

XIV

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No exercício estático (EE), o DC necessário para a perfusão do músculo ativo eleva-se à custa da FC por aumento do estímulo simpático, não havendo aumento do VS. A vasoconstrição resultante da contração muscular mantida contribui para aumentar a resistência vascular periférica e para reduzir a condutância vascular (Fig. 4).

Percentagem de CVM (contração voluntária máxima)

Vasoconstrição

Diminuição da condutância do leito vascular

Aumento da resistência vascular periférica

Figura 4 Contração muscular anaeróbica - contração sustida, com ligeira alteração do comprimento do músculo e com grande desenvolvimento da pressão intramuscular (ver figura a cores em extratexto).

Na tabela seguinte estabelecem-se as diferenças dos efeitos hemodinâmicos induzidos por cada tipo de exercício (dinâmico e estático).

DINÂMICO / AERÓBIO (12 min.)

ESTÁTICO / ANAERÓBIO (2 min.)

Consumo de O2 Débito cardíaco Frequência cardíaca Volume sistólico Pressão arterial Resistência periférica Tabela 1 Resposta hemodinâmica a cada tipo de exercício físico (ver tabela a cores em extratexto). © LIDEL – Edições Técnicas

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PRINCIPAIS TIPOS DE EXERCÍCIO FÍSICO E SUAS PERCUSSÕES

Exercício estático ou isométrico

Débito cardíaco DC = FC x VS

DC

REPOUSO

ESFORÇO

Sedentário

5 l/min

20 l/min

Atleta

5 l/min

40 l/min

●● Em repouso, no sedentário ou no atleta, o DC é de cerca de 5 l/min; ●● Em esforço, no sedentário é de 20 a 26 l/min e no atleta treinado ≥ 40 l/min.

A FC e o VS modificam-se consoante as necessidades do volume de sangue adequado à intensidade e tipos de exercício.

Os DC no esforço obtêm-se pelo aumento do VS e da FC. REPOUSO

ESFORÇO

VS

100-110 ml

200-220 ml

FC

50-70 c.p.m.

180-200 c.p.m.

●● O VS no sedentário em repouso é de cerca de 70 ml e no atleta é, normalmente, de 100 ml; ●● A FC no sedentário em repouso é de cerca de 70 c.p.m. e no atleta treinado pode variar de 35 a 55 c.p.m.

A otimização do DC no atleta em esforço obtém-se através dos mecanismos de adaptação progressiva da FC e do VS ao treino.

A FC em repouso diminui em atletas treinados para 35 a 50 c.p.m., pela ação do estímulo parassimpático sobre o nódulo sinusal e pela redução simultânea da atividade do sistema simpático.

No esforço máximo, a FC do atleta pode ser inferior à do sedentário, obtendo o elevado DC com o aumento do VS.

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PRINCIPAIS TIPOS DE EXERCÍCIO FÍSICO E SUAS PERCUSSÕES

Parâmetros de adaptação cardiorrespiratória

Aspetos clínicos relevantes para a realização do exame Abordamos em cada um dos 13 campos alguns aspetos práticos que consideramos relevantes: 1 – DECLARAÇÕES PESSOAIS Pretendem vincular o candidato ao exame médico, responsabilizando-o pelas respostas às 20 questões que lhe são formuladas neste campo, as quais podem condicionar todo o exame, designadamente internamentos, atos cirúrgicos e uso de fármacos (Ab, AINE, corticosteroides, broncodilatadores ou outras substâncias).

O EXAME MÉDICO-DESPORTIVO

2 – ANTECEDENTES FAMILIARES Devem constar em todos os modelos de exame a desportistas, com particular ênfase nos casos de morte súbita de familiares com idade inferior a 50 anos, ou com doenças cardiovascula­ res, diabetes ou hipertensão arterial.

3 – ANTECEDENTES PESSOAIS A ocorrência de cirurgias por doença ou por traumatismo deve ser documentada, se possível com relatório.

Outros episódios ou sintomas como pré-síncope, asma de esforço, palpitações ou toracalgias devem ser valorizados e estudados exaustivamente.

4 – ANTECEDENTES DESPORTIVOS O número de horas de treino diário ou semanal, a modalidade e a carga de treino podem condicionar a interpretação de parâmetros clínicos, particularmente o campo 13.

Quando as cargas de treino são elevadas, podem observar-se efeitos vagais como bradicardia extrema ou alterações do ritmo cardíaco, da condução auriculoventricular ou aumento da voltagem do complexo QRS. O volume, a intensidade e o tipo de treino são a causa frequente de remodelagem cardíaca, que resulta da adaptação das cavidades e/ou das paredes ventriculares ao esforço.

5 – EXAME BIOMÉTRICO O peso e a altura são parâmetros de referência muito úteis, que permitem avaliar anualmente os períodos de crescimento 28

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Exemplos de dismorfismos torácicos

Figura 12 Atleta de18 anos. Andebol. Dispneia de esforço e episódios de taquicardia.

A radiografia de tórax mostra procidência do arco ventricular esquerdo secundária à depressão do esterno (pectus excavatum). O ECO é normal, nomeadamente a raiz da aorta, a válvula mitral e o ventrículo esquerdo são de dimensões normais.

Nestes casos de afundamento do esterno, sem síndrome de Marfan mas com sintomas, deve avaliar-se por TAC a distância dos corpos vertebrais ao esterno, permitindo ao cirurgião determinar o índice para cirurgia corretiva.

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ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS E PATOLÓGICAS MAIS FREQUENTES

Pectus excavatum

Tórax em quilha

Figura 15 Doença de Ebstein. Atleta de 16 anos, futebol. Palpitações. Sopro holossistólico nos bordos esquerdo e direito do esterno. ECG: desvio direito do eixo elétrico, ondas P pulmonares e bloqueio AV do primeiro grau.

ECO: auricularização do ventrículo direito e regurgitação tricúspide grave (caso clínico Dr. António Freitas, CMDL, 2005) (ver figura a cores em extratexto).

Figura 16 Atleta de 17 anos, andebol. Assintomático. Sopro inocente. ECG: HVE por critérios de voltagem. ECO normal.

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ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS E PATOLÓGICAS MAIS FREQUENTES

Tórax em tonel

As circunstâncias em que ocorrem as síncopes nos atletas são determinantes para o diagnóstico, porque as síncopes desencadeadas com o exercício são, em regra, de causa cardíaca em que a arritmia conduz frequentemente à morte súbita.

O conhecimento de antecedentes familiares de morte súbita com menos de 50 anos pode orientar-nos para doença cardíaca hereditária.

A informação da família é muito importante tal como a dos companheiros de equipa, treinadores ou fisioterapeutas que tenham observado sinais ou sintomas prévios suspeitos de episódios de pré-síncope, uso de fármacos, suplementos ou substâncias ilícitas.

As síncopes podem sem classificadas como arrítmicas ou cardíacas, ou não arrítmicas ou neurocardiogénicas.

Síncopes arrítmicas ou cardíacas As síncopes de causa arrítmica ocorrem durante o exercício físico, sem sintomas prévios e tem características clínicas diferentes das não arrítmicas (Tabs. 11-13).

ARRÍTMICAS (CARDÍACAS)

NÃO ARRÍTMICAS (NEUROCARDIOGÉNICAS)

Pródromos

Sem ou raros sintomas prévios

Com sintomas prévios (tontura, calor e náusea)

Número de episódios

Raros ou apenas um

Múltiplos

Fator desencadeador

Relacionada com o esforço

Medo, susto e posição ortostática

Sintomas pós sincopais

Geralmente não

Fadiga frequente

Traumatismo

Comum

Não habitual

Doença cardíaca Comum subjacente

Não habitual

Adaptado de Link MS, Wang PJ, Estes NA III.

Tabela 11 Síncopes de causa arrítmica e não arrímica. © LIDEL – Edições Técnicas

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SINTOMAS MAIS FREQUENTES NO DESPORTISTA

de os atletas poderem subestimar ou desvalorizar alguns sintomas pela sua elevada condição física e pela pressão da competição.

SINTOMAS MAIS FREQUENTES NO DESPORTISTA

MIOCARDIOPÁTICAS

• MCH – miocardiopatia hipertrófica; • DAVD – displasia arritmogénica do ventrículo direito; • MCD – miocardiopatia dilatada.

DOENÇAS DO SISTEMA ELÉTRICO

• Síndromes de QT Longo, Brugada, WPW.

DOENÇA CORONÁRIA

• OAC – origem anómala coronária; • DC – doença coronária.

Tabela 12 Causas de síncope arrítmica mais frequentes em atletas.

NAS MIOCARDIOPATIAS (o ECG raramente é normal)

NO SISTEMA ELÉTRICO

NA DOENÇA CORONÁRIA

• QT longo – QT > 470 • MCH – Hipertrofia ms nos homens e ventricular esquerda >480 ms nas mulhee ondas Q; res; • DAVD – Bloqueio • S. Brugada – blo- • O ECG pode ser norcompleto ou incomqueio incompleto ou mal ou apresentar pleto do ramo direito; completo do ramo alterações da repolaonda T invertida em direito e elevação de rização ventricular ou derivações anterioST em V1 a V3, de ondas Q. res; onda épsilon; forma côncava tipo 1 • MCD – Bloqueio do ou convexa tipo 2; ramo esquerdo; QT • WPW – PQ curto e longo. onda delta.

Tabela 13 Alterações eletrocardiográficas mais frequentes das doenças que causam síncope arrítmica.

Quando estas doenças são diagnosticadas, e porque conduzem a taquidisritmias graves, deve ser avaliado o seu grau de risco, se necessário, recorrendo a exames complementares.

Os casos de síndromes de WPW podem ser tratados por ablação da via anómala por radiofrequência. Na origem anómala coronária, por cirurgia corretiva. Em ambos os casos, após reavaliação, os atletas podem retomar a competição.

Nas miocardiopatias e nas doenças dos canais iónicos, a morte súbita pode ser prevenida com implantação de cardiodesfibrilhador 64

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O exercício físico é uma prática saudável, com influência na prevenção e terapêutica de doenças, mas importa saber sempre até onde e como se deve praticar.

Este livro aborda os principais tipos de exercício físico e suas repercussões no organismo de cada desportista, bem como o desenvolvimento dos rastreios, que permitem identificar alterações fisiológicas e patológicas ou sintomas mais frequentes.

Com esta análise, é possível tomar decisões sobre a continuação da prática desportiva do indivíduo, de modo que este tenha a qualidade de vida desejada.

Esta obra, baseada na larga experiência do seu autor nas áreas do rastreio, diagnóstico e decisão médico-desportiva, é um guia de consulta prático, adequado não só para a Medicina Desportiva e outras especialidades médicas, como também para treinadores e desportistas.

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Principais tipos de exercício físico e suas repercussões Estratégias de rastreio e exame médico-desportivo Alterações fisiológicas e patológicas Sintomas mais frequentes no desportista Casos clínicos: critérios de decisão Substâncias ergogénicas Morte súbita no desporto Exercício físico na prevenção e terapêutica de doenças

ISBN 978-989-752-173-7

9 789897 521737

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