Autores
Autor Luís Gonçalves Médico Oftalmologista Chefe de Serviço da carreira médica hospitalar Director do Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar do Alto Ave Director Clínico da Oftalmocenter ! Clínica Médica (Guimarães) Supervisor de Oftalmologia da Escola de Ciências da Saúde ! Universidade do Minho Membro do Grupo de Estudos da Retina (GER) ! Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
Colaboradores Ana Raquel Gonçalves Escola de Ciências da Saúde da Universidade do Minho
Tiago Cúrdia Gonçalves Escola de Ciências da Saúde da Universidade do Minho
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Prefácios Índice
Autores ............................................................................... Dedicatória .......................................................................... Agradecimentos ................................................................... Prefácios .............................................................................
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I Introdução ..................................................................... II Componentes do Oftalmoscópio ...................................... III Princípios para facilitar a Oftalmoscopia .......................... O oftalmoscópio ............................................................. IV Sequência a seguir na Oftalmoscopia .............................. O que se encontra ao iniciar a observação do FO? .......... V Fundo Ocular normal ...................................................... Disco óptico ................................................................... Vasos sanguíneos ........................................................... Retina extramacular ....................................................... Mácula ........................................................................... VI Alterações patológicas do Fundo Ocular .......................... Manchas algodonosas e exsudados duros ........................ Hemorragias ................................................................... Edema da retina (extramacular e macular) ..................... Alterações pigmentares .................................................. Alterações vasculares ..................................................... Neovasos ....................................................................... Alterações papilares ....................................................... VII Algumas das patologias mais frequentes ......................... Retinopatia hipertensiva ................................................. Retinopatia diabética ...................................................... Oclusão arterial .............................................................. Oclusão venosa .............................................................. Glaucoma ....................................................................... Degenerescência macular relacionada com a idade (DMRI)
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Bibliografia .......................................................................... Índice Remissivo .................................................................
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IX
II
Componentesdo do Oftalmoscópio Componentes Oftalmoscópio
O
oftalmoscópio é o instrumento que permite observar o fundo ocular. Foi inventado em 1851 por Hermann von Helmholtz, mas só em 1915, quando foi criado o oftalmoscópio directo de mão, por William Noah Allyn e Francis Welch, é que o seu uso se generalizou (Fig. II.1). Da sua invenção à actualidade, passou por diversas eta- Fig. II.1 ! A oftalmoscopia em meados do século XIX (in The Ophthalmoscope de Adolf pas de evolução (Fig. II.2) Zander, 1864). e são várias as marcas de oftalmoscópios disponíveis no mercado, incluindo Welch Allyn®, Heine®, Riester® e Keeler®.
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A
B
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Fig. II.2 ! A. Oftalmoscópio de Follin com cabo em marfim, 1865. B. Oftalmoscópio de fins do século XIX. Variedade do oftalmoscópio de Loring. C. Oftalmoscópio de Morton. Finais do século XIX. D. Oftalmoscópio com alimentação eléctrica de meados do século passado.
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Oftalmoscopia • Manual Prático
A
B
Fig. III.4 • A. Olho com ângulo aberto. B. Olho com ângulo estreito.
Tabela III.1 • Classificação do ângulo iridocorneano em função do tamanho da sombra Tamanho da sombra
Grau de estreitamento do ângulo iridocorneano
Até 1 mm
Grau 4
Até 3 mm ou 25%
Grau 3
Até 4 mm ou 30%
Grau 2
Até 5 mm ou 50%
Grau 1
>5 mm ou >50%
Grau 0
Grau 4
Grau 3
Baixo risco de complicação
Grau 2
Grau 1
Risco significativo
Contra-indicado
Fig. III.5 • Avaliação do risco na midríase medicamentosa.
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V
Fundo Ocular Normal Fundo Ocular Normal
N
o exame do FO encontramos o disco óptico, os vasos sanguíneos, a retina extramacular e a mácula (Fig. V.1).
Disco óptico ou papila
Mácula Reflexo foveal Vasos sanguíneos
Fig. V.1 ! Estruturas do fundo ocular normal do OE.
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Disco óptico O disco óptico, também designado papila, corresponde à porção intra-ocular do nervo óptico. Caracteriza-se por ter uma forma redonda (Fig. V.2 A) ou oval (Fig. V.2 B), com o maior eixo na vertical, bordos bem definidos (o bordo temporal apresenta melhor definição) e cor laranja-esbranquiçada ou rosa (Fig. V.3). No centro encontra-se a escavação fisiológica, mais clara e facilmente identificada pela deflexão dos vasos que
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VII
Algumas Patologias Frequentes Algumas Patologias Frequentes
S
ão várias as doenças sistémicas ou oculares que afectam o FO. Abordaremos as mais frequentes, pois podem ser facilmente reconhecidas no exame oftalmoscópico. Tratando-se de doenças com grande impacto na saúde pública, o seu reconhecimento tão precoce quanto possível assume uma importância social. Assim, para cada patologia, referir-se-ão as principais alterações do FO.
Retinopatia hipertensiva
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A hipertensão arterial sistémica (HTA) é a principal causa de doença cardiovascular. Calcula-se que quase 20% da população portuguesa seja hipertensa, mas só metade tem consciência do facto. As repercussões da HTA fazem-se sentir principalmente no leito vascular de órgãos alvo, entre os quais o olho. Dado que é o olho o único local do organismo onde se podem visualizar, de forma simples e não invasiva, os vasos sanguíneos, facilmente se compreende a importância da oftalmoscopia na avaliação de danos nos órgãos alvo. Torna-se, assim, um meio auxiliar essencial no estadiamento da doença cardiovascular, além de fornecer informações sobre a actividade e o tempo de desenvolvimento da HTA. Dado que a sua detecção e acompanhamento precoces podem reduzir o risco de incidência de doença cardiovascular, é fundamental generalizar o recurso à oftalmoscopia e utilizá-la sequencialmente. As alterações hipertensivas observáveis por oftalmoscopia dependem da gravidade, do início mais ou menos agudo, da duração da HTA e da idade do paciente. Iniciam-se habitual-
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Algumas Patologias Frequentes
Tabela VII.1 • Alterações hipertensivas versus alterações arterioescleróticas Retinopatia hipertensiva Grau
Normal
Arterioesclerose
Relação Hemor- Exsuda- Papile- Reflexo Cruzamento A/V ragias dos e/ou dema arteriolar A/V manchas 3/
4
a 2/ 3
•
•
•
Linha amarela e fina
•
Grau 1
1/
2
•
•
•
Linha um pouco aumentada
Ligeira compressão das veias
Grau 2
1/
3
•
•
•
Linha mais marcada
Compressão ou elevação
Grau 3
1/
4
Sim
!Estrela macular"
•
Em !fio de cobre"
Deflexões venosas/ /"esmagamento"
Sim
+ manchas algodonosas
Sim
Grau 4
!Cordas" finas
Em !fio de + congestão prata" distal marcada das vénulas
Na Fig. VII.10 podemos observar os diferentes graus de retinopatia arterioesclerótica.
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Retinopatia diabética A diabetes é uma doença com uma grande prevalência, sendo, no Ocidente, a primeira causa de cegueira irreversível em indivíduos com idades compreendidas entre 20 e 75 anos. Esta enfermidade pode provocar diversas complicações oculares, como distúrbios da refracção, cataratas, alterações neuro-oftalmológicas e retinopatia diabética (RD). A RD é a principal complicação da diabetes mellitus (DM) de tipo 2, desenvolvendo-se em cerca de 60% dos pacientes cuja doença tenha tido um tempo de evolução entre 15 e 20 anos.
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Algumas Patologias Frequentes
Exsudados duros
Microaneurismas e hemorragias
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Fig. VII.13 ! Exsudados duros em circinada centrada por aglomerado de microaneurismas.
Fig. VII.14 ! Retinopatia diabética não proliferativa com placa de exsudados duros na região macular.
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