1
04/09/13
10cm x 24cm
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
14:29 17cm x 24cm
27.5mm
Nesta obra, os mecanismos da doença são explorados nas áreas do conhecimento médico básico e aplicado. Os autores tiveram o cuidado de utilizar uma linguagem adequada a estudantes de medicina e medicina dentária, mas tiveram também em conta todos os que estão envolvidos em áreas da saúde e das ciências da vida para que a possam ler e manusear sempre que pretenderem aprofundar ou rever os seus conhecimentos de Fisiopatologia. O livro encontra-se dividido em 29 capítulos, agrupados em quatro secções: Noções gerais de Fisiopatologia, A doença e as suas causas, Mecanismos de resposta do hospedeiro à agressão e Fisiopatologia de sistemas/órgãos e da maturação. A primeira secção termina com um capítulo sobre a utilização de mapas conceptuais no ensino da Fisiopatologia, porque se espera, desta forma, seduzir e despertar a curiosidade do leitor, conduzindo-o a estudar Fisiopatologia, utilizando esta ferramenta de aprendizagem. Na prática clínica e durante o estudo médico, a Fisiopatologia é um tronco comum às diferentes especialidades médicas. Constitui um bloco de conhecimento científico, ideias e métodos de investigação essenciais para a compreensão e prática de uma medicina baseada na evidência, sujeita a modificações contínuas e a uma expansão de conceitos, feitas à luz dos novos métodos laboratoriais e de conhecimento da doença. Não é, pois, sinónimo do estudo da morfologia dos tecidos e órgãos considerados doentes, mas, sim, a compreensão de como surge e se desenvolve a doença, desde os níveis elementares da célula até às alterações dos órgãos e sistemas. Estamos certos de que esta nova edição continuará a ser uma sólida base de trabalho para uma aprendizagem e para um contínuo crescimento formativo e profissionalizante nas ciências médicas e biomédicas. Escrita segundo o novo Acordo Ortográfico, foi totalmente revista e disponibiliza a correspondência dos principais termos técnicos para o português do Brasil. Anabela Mota Pinto Professora Catedrática de Fisiopatologia e Diretora do Laboratório de Patologia Geral – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
www.lidel.pt
AF_Fisiopatologia.pdf
ISBN 978-989-752-008-2
9 789897 520082
Índice Lista de Autores...............................................................................................................................
VII
Agradecimentos..............................................................................................................................
IX
Prefácio..............................................................................................................................................
XI
Lista de Siglas. .................................................................................................................................
XIII
Parte I Noções de Fisiopatologia 1. Bases para o Conhecimento da Doença..................................................................................... Anabela Mota Pinto, Carlos Rabaça
3
2. Fisiopatologia da Lesão Celular.................................................................................................. João Figueira
15
3. Fisiopatologia Laboratorial – Meios Complementares de Diagnóstico................................ Marília Dourado
23
4. Utilização de Mapas Conceptuais no Ensino da Fisiopatologia............................................ António Rendas, Marta Fonseca, Patrícia Rosado Pinto
29
© Lidel – edições
técnicas
Parte II A Doença e as suas Causas 5. Agentes Mecânicos....................................................................................................................... Anabela Mota Pinto
55
6. Alterações da Regulação Térmica............................................................................................... Anabela Mota Pinto
65
7. Radiações e Eletricidade.............................................................................................................. Margarida Gonçalo, Maria Filomena Botelho
79
8. Agentes Químicos......................................................................................................................... Anabela Mota Pinto, Ana Todo Bom
103
9. Agentes Vivos................................................................................................................................ Marília Dourado
127
10. Alergénios Ambientais............................................................................................................... Ana Todo Bom
153
11. Fisiopatologia e Genética........................................................................................................... Fernando Regateiro
169
Parte III Mecanismos de Resposta do Hospedeiro à Agressão 12. Resposta Inflamatória................................................................................................................. Anabela Mota Pinto, Manuel Santos Rosa
185
13. Avaliação Laboratorial da Resposta Inflamatória . ............................................................... Marília Dourado
219
14. Síndrome Febril........................................................................................................................... Rui Gradiz, Anabela Mota Pinto
233
V
FISIOPATOLOGIA – Fundamentos e Aplicações 15. Alterações nos Fluidos e Compartimentos Corporais........................................................... José Soares Fortunato, Carmen Brás Silva, Maria José Pinheiro
243
16. Fisiopatologia do Edema........................................................................................................... Carlos Rabaça
249
17. Fisiopatologia da Dor................................................................................................................. Marília Dourado
259
18. Fisiopatologia do Stress.............................................................................................................. João Figueira
285
19. Fisiopatologia Oncológica......................................................................................................... Carlos Rabaça
293
Parte IV Fisiopatologia de Sistemas/Órgãos e da Maturação 20. Fisiopatologia do Sistema Hematopoiético............................................................................. João Figueira, Carlos Rabaça
319
21. Fisiopatologia do Aparelho Urinário....................................................................................... Carlos Rabaça
343
22. Fisiopatologia do Aparelho Cardiovascular........................................................................... Rui Gradiz
353
23. Fisiopatologia do Aparelho Digestivo..................................................................................... Clotilde Lérias
385
24. Fisiopatologia do Aparelho Respiratório................................................................................ Carlos Robalo Cordeiro, Ana Todo Bom
425
25. Fisiopatologia do Sistema Endócrino....................................................................................... Manuela Carvalheiro
437
26. Fisiopatologia das Perturbações da Nutrição......................................................................... Manuel Teixeira Veríssimo
467
27. Fisiopatologia da Fome e da Saciedade................................................................................... José Soares Fortunato, Carmen Brás Silva, Maria José Pinheiro
477
28. Fisiopatologia do Crescimento.................................................................................................. Susana Soares, José Soares Fortunato
487
29. Fisiopatologia do Envelhecimento........................................................................................... Anabela Mota Pinto, Maria Amália Botelho
495
Glossário 1. ......................................................................................................................................
517
Glossário 2. ......................................................................................................................................
534
Índice Remissivo.............................................................................................................................
535
VI
Lista de Autores Coordenadora Anabela Mota Pinto
Professora Catedrática de Fisiopatologia e Diretora do Laboratório de Patologia Geral – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Autores Ana Todo Bom
Professora Convidada de Fisiopatologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Diretora do Serviço de Imunoalergologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.
Anabela Mota Pinto
Professora Catedrática de Fisiopatologia e Diretora do Laboratório de Patologia Geral – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
António Rendas
Professor Catedrático de Fisiopatologia – Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa.
Carlos Rabaça
Assistente de Fisiopatologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Assistente Graduado de Urologia – Instituto Português de Oncologia de Coimbra Francisco Gentil , EPE.
Carlos Robalo Cordeiro
Professor Associado com Agregação – Clínica Universitária de Pneumologia, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Coordenador do Centro de Pneumologia – Unidade 123 da Fundação para a Ciência e Tecnologia.
Carmen Brás Silva
Professora Auxiliar – Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto; Investigadora – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Clotilde Lérias
Assistente Hospitalar de Gastrenterologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.
© Lidel – edições
técnicas
Fernando Regateiro
Professor Catedrático de Genética e Diretor da Unidade de Genética – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
João Figueira
Assistente Convidado de Fisiopatologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Assistente Hospitalar de Oftalmologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.
José Soares Fortunato †
Professor Associado Jubilado; Diretor Cessante do Departamento de Fisiologia – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. VII
FISIOPATOLOGIA – Fundamentos e Aplicações
Manuel Santos Rosa
Professor Catedrático de Imunologia e Diretor do Instituto de Imunologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Manuel Teixeira Veríssimo
Professor de Medicina Interna – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Internista – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.
Manuela Carvalheiro
Professora Associada Aposentada de Endocrinologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Margarida Gonçalo
Assistente Convidada de Dermatologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Chefe de Serviço de Dermatologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.
Maria Amália Botelho
Professora Auxiliar de Medicina Interna – Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa.
Maria Filomena Botelho
Professora Catedrática de Biofísica – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Maria José Pinheiro
Investigadora Principal Aposentada – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Marília Dourado
Professora e Coordenadora do Mestrado em Cuidados Continuados e Paliativos do Curso de Pós-Graduação em Medicina da Dor – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Marta Fonseca
Assistente Convidada de Fisiopatologia – Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa; Assistente de Medicina Geral e Familiar – Unidade de Saúde Familiar Amato Lusitano.
Patrícia Rosado Pinto
Diretora do Departamento de Educação Médica – Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa.
Rui Gradiz
Assistente de Fisiopatologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Susana Soares
Especialista em Pediatria – Hospital CUF Porto.
Ilustração André Santos Teixeira Gomes João Luís Tavares Ferreira Luís André Caio Elvas
Alunos da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
VIII
FISIOPATOLOGIA – Fundamentos e Aplicações
Sensibilização periférica e central – hiperalgesia e alodinia A aplicação repetida de um estímulo (Figura 17.3), ou a lesão dos tecidos, e a resposta in flamatória associada produzem muitas vezes o aparecimento de um fenómeno designado por sensibilização que, para um determinado estímulo, se traduz e manifesta pelo abaixa mento do limiar de ativação, pelo aumento e prolongamento das descargas e pelo aumento da atividade espontânea. A sensibilização pe‑ riférica prévia dos nociceptores contribui para o aparecimento de uma situação designada
hiperalgesia, definida como a condição em que ocorre uma resposta dolorosa exagerada a um estímulo, que normalmente, provoca dor. Devido à sensibilização, o limiar de excitação, capaz de evocar uma resposta dolorosa, está bastante diminuído, o que, na prática, se tra duz por uma sensibilidade dolorosa exagerada. A sensibilização dos nociceptores deve‑se à ação de diversas substâncias químicas (es tímulos químicos) produzidas localmente, onde se faz sentir a ação do estímulo nóxico, de que se apresentam as mais importantes no Quadro 17.2. A permanência destas substân
Factores Fatores Tecidulares tecidulares (prostaglandinas) (Pg) Fatores Factores Sanguíneos sanguíneos (5HT, NO)
Factores Fatores Neurotróficos neurotróficos (NGF) Nociceptor
Factores Fatores imunitários Imunológicos (citocinas)
Factores Fatores neurogénicos Neurogénicos (SP,(SP) CGRP)
Figura 17.3 Representação esquemática do nociceptor no seu meio ambiente. São referidas algumas das substâncias químicas que, ao serem produzidas e libertadas no local de lesão tecidular, constituem a sopa inflamatória ou algogénica. A per‑ manência neste ambiente ácido e inflamatório ativa ou sensibiliza o nociceptor, por interação com recetores expressos à superfície do terminal nervoso, neurónio aferente primário. 5HT – 5-hidroxitriptamina; CGRP – péptido relacionado com o gene da calcito‑ nina; NGF – fator de crescimento neuronal; SP – substância P. (Adaptado e modificado de Ferrell, 1993 e Julius, 2001; Kress, 2010).
Quadro 17.2
Substâncias algogénicas endógenas ativadoras/sensibilizadoras do nociceptor
• Acetilcolina • ATP • Bradicinina • CGRP • Glutamato • Hidrogénios (H+); iões de potássio (K+) • Histamina • Interleucina 1 (IL-1)
266
• Leucotrienos • NGF • NO • Noradrenalina • Prostaglandina E2 (PgE2) e Prostaglandina I2 (PgI2) • Serotonina • SP
Fisiopatologia da Dor cias no local mantém o nociceptor embebido num caldo algogénico, que continuamente o estimula, acabando por o sensibilizar (Figura 17.4). Convém não confundir hiperalgesia com alodinia. Na alodinia ocorre uma resposta dolorosa a estímulos que não provocam dor. A alodinia associa‑se a alterações da quali dade de sensações, térmicas, táteis ou outras, que, não sendo dolorosas, desencadeiam res posta dolorosa, com perda da especificidade sensorial. Por outro lado, a hiperalgesia, que representa uma resposta aumentada a um estímulo doloroso, parece estar associada a perturbações do sistema nociceptivo com sensibilização periférica ou central, ou am bas (Figura 17.5). A hiperalgesia é primária quando ocorre no local da lesão, devendo‑se a mecanismos de sensibilização periféricos pelos mediadores inflamatórios e à ativação dos nociceptores silenciosos; ou pode ser se‑ cundária se se estende a áreas contíguas à da lesão, e está associada fundamentalmente a mecanismos de sensibilização central, na ponta posterior da medula espinhal.
A sensibilização central deve‑se ao alarga mento do campo de ação dos nociceptores e da sensibilização dos neurónios de largo espectro da lâmina V (wide dinamic range – WDR), de que resulta o fenómeno de wind‑up, aumento ou soma da frequência de disparo dos neurónios das pontas posteriores da me dula – nociceptivos – se estes estão hiperex citados devido à libertação maciça de SP e glutamato, na fenda sináptica. As sinapses silenciosas são também ativadas e, com isto, a ativação do feixe espinho-talâmico fica faci litada. Trata‑se de um fenómeno de natureza progressiva que, ao longo do tempo, se torna responsável por alterações plásticas do siste ma nervoso, que contribuem decisivamente para cronicidade da dor e têm um papel de cisivo em algumas situações de dor crónica, como na dor neuropática. A sensibilização central evolui em duas fases. A primeira, fase aguda, reflete as alterações sinápticas desencadeadas pelos sinais noci ceptivos recebidos da periferia, com conse quente libertação de moléculas sinalizadoras, preexistentes, como glutamato, SP, CGRP ou
Lesão dos tecidos e libertação de substâncias algogénicas Estímulo
© Lidel – edições técnicas
Redução do limiar de ativação Ativação de nociceptores silenciosos Dor
Figura 17.4 Sensibilização periférica. A persistência da estimulação provoca modificações no sistema nervoso periférico e sensibilização das fibras nervosas, com diminuição do limiar de ativação; resposta aumentada aos estímulos e ativação de nociceptores silenciosos e consequente hiperalgesia, por ação dos mediadores inflamatórios. (Adaptado e modificado de Rocha et al., 2007).
267
Fisiopatologia do Aparelho Digestivo
SRE: produção de bilirrubina não conjugada (indireta)
A
Icterícia por aumento da produção de bilirrubina
Icterícia hemolítica ou pré-hepática
Plasma: circulação da bilirrubina indireta
B Hepatócito: captação, conjugação e eliminação de bilirrubina conjugada (direta)
Vias biliares: condução ao intestino da bilirrubina
C D
E
Icterícia por defeito de captação Icterícia por defeito de conjugação
Icterícia hepática ou hepatocelular
Icterícia por problemas na eliminação
Icterícia por problemas na circulação biliar
Icterícia obstrutiva ou pós-hepática
Intestino: transformação em urobilinogénio
© Lidel – edições técnicas
Figura 23.2 Metabolismo da bilirrubina e tipos de icterícia (bilirrubina não conjugada ou indireta; bilir rubina conjugada ou direta).
do colédoco). É também importante pergun‑ tar ao doente, durante a anamnese, qual a coloração das fezes e da urina, visto que permite diferenciar a causa subjacente. As‑ sim, nos casos de disfunção hepatocelular ou obstrução biliar, a urina é de cor castanha (colúria), tipo “vinho do Porto”, o que indi‑ cia uma hiperbilirrubinemia direta. Quando há obstrução completa do colédoco, as fezes são claras (acolia), o mesmo podendo ocorrer nos casos severos de colestase intra‑hepática (na icterícia de causa hepática existe habitu‑ almente alguma coloração fecal, embora as fezes possam ser de cor normal) (Tabela 23.3).
Hemorragia Digestiva É uma complicação grave no doente com do‑ ença hepática e surge quando a doença hepá‑ tica causa hipertensão portal (Figuras 23.3 e 23.4 e Quadro 23.6).
Ascite A ascite, ou acumulação de líquido na cavi‑ dade peritoneal, é frequente no doente com doença hepática. Por vezes, pode ser a pri‑ meira manifestação da patologia subjacente. No Quadro 23.7 estão resumidas as principais causas de ascite. Na doença hepática cróni‑ ca é o resultado da hipertensão portal pós ‑sinusoidal associada.
Encefalopatia Hepática A encefalopatia hepática é um distúrbio neu‑ ropsiquiátrico secundário à perda da função hepática. Na Figura 23.5 estão representa‑ dos os principais fatores desencadeantes e os mecanismos. Do ponto de vista clínico, a encefalopatia caracteriza‑se por agitação, de‑ sorientação, alterações do ritmo do sono, fala presa, tremor (asterixis). 399
Fisiopatologia do Crescimento Cap. 28 Susana Soares, José Soares Fortunato
28.1
Introdução
28.3.1
Fatores Genéticos
28.2
Crescimento nas Diversas Etapas da Vida
28.3.2
Fatores Ambientais
28.2.1
Crescimento Intrauterino
28.3.3
Fatores Hormonais
28.2.2
Crescimento Extrauterino
28.3.4
Fatores Psicossociais
28.3
Determinantes do Crescimento
28.4
Avaliação do Crescimento
28.1 Introdução O crescimento é uma propriedade inerente à vida humana. Inicia‑se no momento da fer‑ tilização e progride de forma contínua, mas heterogénea. O crescimento somático harmo‑ nioso requer a integração de múltiplos estímu‑ los hormonais, metabólicos e ambientais, além dos determinantes genéticos do indivíduo.
28.2 Crescimento nas Diversas Etapas da Vida
© Lidel – edições técnicas
28.2.1 Crescimento Intrauterino Os eventos mais dramáticos no crescimento ocorrem antes do nascimento. É nesta fase que a velocidade de crescimento é máxima. Em 40 semanas o óvulo progride para um recém‑ nascido com cerca de 3,500 kg de peso e 50 cm de comprimento. Talvez por esse motivo as influências ambientais nefastas tenham o seu efeito mais grave e duradouro quando atuam nesta fase. O crescimento intrauterino desenvolve‑se em três fases: •F ormação das camadas germinativas; •F ormação dos sistemas orgânicos e crescimento; • Maturação.
Aos seis dias, quando se inicia a implantação, o embrião consiste numa massa esférica de células com uma cavidade central – o blas‑ tocisto. Às duas semanas, inicia‑se a circula‑ ção útero‑placentária e o embrião possui duas camadas distintas: a endoderme e a ectoder‑ me. Às três semanas surge o terceiro folheto germinativo, a mesoderme, bem como o tubo neural primitivo. O par de tubos cardíacos pri‑ mitivos começa a pulsar. Entre as quatro e as oito semanas, desenha‑se uma forma seme‑ lhante à humana. Surgem os precursores dos músculos esqueléticos, da coluna vertebral e das costelas, bem como os arcos branquiais, que irão formar as estruturas da cabeça e do pescoço. Surgem as lentes do placódio, que marcam o local dos futuros olhos, e o encéfalo cresce rapidamente. As oito semanas marcam o fim do período embrionário e estão já pre‑ sentes os rudimentos de todos os principais sistemas, perfazendo um total de 9 g de peso e 5 cm de comprimento cefalocaudal. A partir das nove semanas, inicia‑ se o período fe‑ tal. As alterações somáticas consistem num aumento do número e tamanho celulares e numa remodelação estrutural dos diversos sistemas orgânicos. Às 10 semanas é reco‑ nhecível a face humana. O intestino médio regressa do cordão umbilical para a cavidade abdominal, rodando em sentido anti‑horário para levar o estômago, intestino delgado e 487
1
04/09/13
10cm x 24cm
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
14:29 17cm x 24cm
27.5mm
Nesta obra, os mecanismos da doença são explorados nas áreas do conhecimento médico básico e aplicado. Os autores tiveram o cuidado de utilizar uma linguagem adequada a estudantes de medicina e medicina dentária, mas tiveram também em conta todos os que estão envolvidos em áreas da saúde e das ciências da vida para que a possam ler e manusear sempre que pretenderem aprofundar ou rever os seus conhecimentos de Fisiopatologia. O livro encontra-se dividido em 29 capítulos, agrupados em quatro secções: Noções gerais de Fisiopatologia, A doença e as suas causas, Mecanismos de resposta do hospedeiro à agressão e Fisiopatologia de sistemas/órgãos e da maturação. A primeira secção termina com um capítulo sobre a utilização de mapas conceptuais no ensino da Fisiopatologia, porque se espera, desta forma, seduzir e despertar a curiosidade do leitor, conduzindo-o a estudar Fisiopatologia, utilizando esta ferramenta de aprendizagem. Na prática clínica e durante o estudo médico, a Fisiopatologia é um tronco comum às diferentes especialidades médicas. Constitui um bloco de conhecimento científico, ideias e métodos de investigação essenciais para a compreensão e prática de uma medicina baseada na evidência, sujeita a modificações contínuas e a uma expansão de conceitos, feitas à luz dos novos métodos laboratoriais e de conhecimento da doença. Não é, pois, sinónimo do estudo da morfologia dos tecidos e órgãos considerados doentes, mas, sim, a compreensão de como surge e se desenvolve a doença, desde os níveis elementares da célula até às alterações dos órgãos e sistemas. Estamos certos de que esta nova edição continuará a ser uma sólida base de trabalho para uma aprendizagem e para um contínuo crescimento formativo e profissionalizante nas ciências médicas e biomédicas. Escrita segundo o novo Acordo Ortográfico, foi totalmente revista e disponibiliza a correspondência dos principais termos técnicos para o português do Brasil. Anabela Mota Pinto Professora Catedrática de Fisiopatologia e Diretora do Laboratório de Patologia Geral – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
www.lidel.pt
AF_Fisiopatologia.pdf
ISBN 978-989-752-008-2
9 789897 520082