Protocolos em Medicina Interna

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30/11/12

17:26 14,8cm x 21 cm

19,5mm

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Este livro apresenta os protocolos referentes às situações mais comuns com que os médicos se deparam numa enfermaria de Medicina Interna. O objetivo deste manual é ser uma ferramenta de consulta fácil e rápida, com informação atualizada, essencial, relevante e fidedigna que ajude o médico a tomar decisões no momento em que precisa dessa informação: quando está perante o doente.

Esta obra é também útil para os outros profissionais que contribuem para a qualidade da assistência prestada aos doentes.

Estes protocolos resultam do trabalho de uma equipa multiprofissional, que os utiliza no Serviço de Medicina IV do Hospital de S. Francisco Xavier/CHLO, EPE, e que, desta forma, os torna acessíveis a estudantes, internos e, de uma forma geral, a todos os profissionais de saúde que trabalhem em serviços de Medicina.

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ISBN 978-972-757-893-1

9 789727 578931

LUÍS CAMPOS

LUÍS CAMPOS É chefe de serviço de Medicina Interna, mestre em Gestão da Qualidade, diretor do Serviço de Medicina IV do Hospital de S. Francisco Xavier/CHLO, EPE, presidente do Conselho Nacional para a Qualidade em Saúde, membro da Comissão Científica para as Boas Práticas Clínicas, assistente da Faculdade de Ciências Médicas e docente em cursos de mestrado e pós-graduação. Anteriormente teve, entre outros cargos, os de diretor do Serviço de Urgência do CHLO, EPE, coordenador nacional do Registo de Saúde Electrónico e coordenador nacional do Núcleo de Estudos de Doenças Auto-imunes da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna.

www.lidel.pt

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PROTOCOLOS em MEDICINA INTERNA

PROTOCOLOS em MEDICINA INTERNA

14,8cm x 21 cm

PROTOCOLOS em MEDICINA

INTERNA Coordenação

LUÍS CAMPOS

ÍNDICE

7

Lista de Autores...................................................................................................................................................................... XI Agradecimentos......................................................................................................................................................................

XIII

Introdução.................................................................................................................................................................................

XV

Siglas............................................................................................................................................................................................ XVII

Parte I – Patologias 1 Acidente Vascular Cerebral........................................................................................................................................... 3 1.1 Abordagem Clínica e Terapêutica do Acidente Vascular Cerebral................................................................. 3 Ana Lourenço; Fátima Grenho

1.2 Antiagregação e Hipocoagulação no Acidente Vascular Cerebral................................................................. 15 Nuno Ferreira; Fátima Grenho

1.3 Hiperglicemia no Acidente Vascular Cerebral....................................................................................................... 21 Inês Palma Reis; Fátima Grenho

1.4 Hipertensão Intracraniana ........................................................................................................................................... 24 Nuno Ferreira; Fátima Grenho

1.5 Hipertensão Arterial na Fase Aguda do Acidente Vascular Cerebral............................................................ 27 Olga Aleixo; Ana Lourenço

1.6 Hipertermia no Acidente Vascular Cerebral........................................................................................................... 30 Ana Lourenço; Fátima Grenho

1.7 Hipotensão Arterial no Acidente Vascular Cerebral............................................................................................ 31 Olga Aleixo; Fátima Grenho

1.8 Prevenção Secundária no Acidente Vascular Cerebral: Estatinas................................................................... 32 Carina Gouveia; Fátima Grenho

1.9 Trombólise no Acidente Vascular Cerebral............................................................................................................. 33 Nuno Ferreira; Fátima Grenho

1.2 Artrite Gotosa Aguda .................................................................................................................................................... 36 Sofia Mateus; Luís Campos

1.3 Asma..................................................................................................................................................................................... 39 Catarina Conceição; Vítor Batalha

1.4 Choque................................................................................................................................................................................ 44 Liliana Fernandes; Vítor Batalha

1.5 Crise Hipertensiva............................................................................................................................................................ 56

© Lidel – edições

técnicas

Filipa Bianchi de Aguiar; Ana Lynce

1.6 Convulsão........................................................................................................................................................................... 63 Chiara Rodrigues; Ana Lourenço

1.7 Desequilíbrio Ácido-Base.............................................................................................................................................. 67 Tiago Pereira; Luís Campos

1.8 Desequilíbrio Eletrolítico............................................................................................................................................... 76 Tiago Pereira; Luís Campos

1.9 Desequilíbrio Hídrico...................................................................................................................................................... 99 Tiago Pereira; Luís Campos

VIII

Protocolos em Medicina Interna

0.10 Diabetes Mellitus........................................................................................................................................................... 103 10.1 Diabetes Mellitus na Enfermaria.............................................................................................................................. 103 Hugo Moreira; Helena Ramalho; José Filipe Guia

10.2 Complicações Agudas da Diabetes Mellitus........................................................................................................ 106 Hugo Moreira; Helena Ramalho; José Filipe Guia

0.11 Dislipidemias.................................................................................................................................................................. 114 André Mansinho; Luís Campos

0.12 Disritmias Periparagem............................................................................................................................................... 119 Catarina Conceição; Ana Lynce

0.13 Doença Arterial Periférica.......................................................................................................................................... 124 Nuno Ferreira; Fátima Grenho

0.14 Dor..................................................................................................................................................................................... 125 Sofia Oliveira; Fátima Grenho

0.15 Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica................................................................................................................... 138 Catarina Conceição; Vítor Batalha

0.16 Encefalopatia Hepática............................................................................................................................................... 141 Sofia Oliveira; Alice Sousa

0.17 Erisipela e Celulite........................................................................................................................................................ 146 Tiago Pereira; Vítor Batalha

0.18 Estenose Carotídea....................................................................................................................................................... 152 Carina Gouveia; Fátima Grenho

0.19 Hemorragia Digestiva Aguda................................................................................................................................... 157 Helena Ramalho; Ana Jorge; Vanessa Capella; Luís Campos

0.20 Hipertensão Arterial..................................................................................................................................................... 165 Sérgio Madeira; Vítor Batalha

0.21 Infeções do Trato Urinário ........................................................................................................................................ 169 Comissão de Antibióticos do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (CHLO)

0.22 Insónia.............................................................................................................................................................................. 174 Cátia Amado; Fátima Grenho

0.23 Insuficiência Cardíaca.................................................................................................................................................. 176 Filipa Bianchi de Aguiar; António Carvalho

0.24 Mania................................................................................................................................................................................ 191 Cátia Amado; Fátima Grenho

0.25 Pancreatite Aguda........................................................................................................................................................ 194 Hugo Moreira; Helena Ramalho; Maja Kovac; José Filipe Guia

0.26 Pneumonia...................................................................................................................................................................... 200 Filipa Bianchi de Aguiar; António Carvalho

0.27 Patologias Médicas na Gravidez e no Puerpério............................................................................................... 212 Inês Palma Reis; Alice Sousa

0.28 Profilaxia e Tratamento do Tromboembolismo Venoso.................................................................................. 220 Hugo Moreira; Helena Ramalho; José Filipe Guia

0.29 Síndromes Coronárias Agudas................................................................................................................................. 230 Catarina Conceição; Ana Lynce

0.30 Suporte Avançado de Vida Intra-Hospitalar........................................................................................................ 236 Catarina Conceição; Ana Lynce

0.31 Sépsis................................................................................................................................................................................ 239 Joana Matias; Ana Lourenço

Índice

IX

Parte II – Protocolos Particulares 0.32 Fármacos e Insuficiência Renal................................................................................................................................ 249 Carla Lopes; Nadine Ribeiro; Fátima Falcão

0.33 Isolamento....................................................................................................................................................................... 259 Alda Ramos; Fátima Grenho

0.34 Nutrição Entérica.......................................................................................................................................................... 262 Vanessa Amado; João Henriques

0.35 Nutrição Parentérica.................................................................................................................................................... 264 Carla Lopes; Ana Mirco; Fátima Falcão

0.36 Prevenção da Nefropatia por Contraste............................................................................................................... 272 Rita Vidal; Fátima Grenho

0.37 Prevenção de Úlceras de Pressão............................................................................................................................ 274 Susana Landeiro; Mavilde Vitorino

0.38 Princípios Gerais de Antibioterapia........................................................................................................................ 276 Tiago Pereira; Vítor Batalha

0.39 Conversão da Antibioterapia da Via Intravenosa para a Via Oral................................................................ 284 Sofia Teixeira; Ana Mirco; Carla Lopes; Ana Lynce; António Carvalho

0.40 Sedação............................................................................................................................................................................ 287 Inês Palma Reis; Fátima Grenho

Parte III – Escalas de Avaliação 0.41 Avaliação das Atividades Básicas de Vida Diária............................................................................................... 297 Ana Sofia Duque; Luís Campos

0.42 Avaliação das Atividades Instrumentais de Vida Diária................................................................................... 299 Ana Sofia Duque; Luís Campos

0.43 Avaliação do Défice Neurológico no Acidente Vascular Cerebral............................................................... 301 Chiara Rodrigues; Ana Lourenço

0.44 Avaliação do Estado Afetivo..................................................................................................................................... 307 Ana Sofia Duque; Luís Campos

0.45 Avaliação do Estado Cognitivo................................................................................................................................ 308 Ana Sofia Duque; Luís Campos

0.46 Avaliação Funcional da Marcha............................................................................................................................... 310 Ana Sofia Duque; Luís Campos

0.47 Avaliação da Dependência Funcional Pós-Acidente Vascular Cerebral..................................................... 311 Chiara Rodrigues; Fátima Grenho

0.48 Avaliação Geriátrica Global....................................................................................................................................... 312 Ana Sofia Duque; Luís Campos

0.49 Avaliação Nutricional................................................................................................................................................... 314 Vanessa Amado; João Henriques

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técnicas

0.50 Avaliação do Risco Cardiovascular.......................................................................................................................... 319 André Mansinho; Luís Campos

0.51 Avaliação do Risco Social........................................................................................................................................... 322 Ana Martinho; Dulce Gonçalves

0.52 Avaliação da Gravidade em Cuidados Intermédios.......................................................................................... 325 Joana Silvestre; Vítor Batalha

0.53 Avaliação da Dor........................................................................................................................................................... 329 Sofia Oliveira; Fátima Grenho

X

Protocolos em Medicina Interna

Parte IV – Técnicas 0.54 Cateterização Vesical (Algaliação)........................................................................................................................... 333 Mavilde Vitorino; Susana Landeiro

0.55 Cardioversão Elétrica Sincronizada......................................................................................................................... 336 Sérgio Madeira; Vítor Batalha

0.56 Cateterização Venosa Central................................................................................................................................... 340 Liliana Fernandes; Paulo Félix; Vítor Batalha

0.57 Colocação de Máscara Laríngea.............................................................................................................................. 345 Catarina Conceição; Ana Lynce

0.58 Colocação de Sonda Nasogástrica.......................................................................................................................... 346 Paulo Félix; Mavilde Vitorino

0.59 Cricotirotomia com Agulha....................................................................................................................................... 348 Catarina Conceição; Ana Lynce

0.60 Entubação Orotraqueal............................................................................................................................................... 349 Sofia Mateus; Vítor Batalha

0.61 Oxigenoterapia.............................................................................................................................................................. 351 Liliana Fernandes; Vítor Batalha

0.62 Paracentese..................................................................................................................................................................... 356 André Mansinho; Vítor Batalha

0.63 Punção Lombar............................................................................................................................................................. 358 Liliana Fernandes; Vítor Batalha

0.64 Toracocentese e Biopsia Pleural.............................................................................................................................. 361 Liliana Fernandes; Vítor Batalha

0.65 Ventilação Não Invasiva.............................................................................................................................................. 364 Liliana Fernandes; Vítor Batalha

Anexo........................................................................................................................................................................................... 369 Índice Remissivo..................................................................................................................................................................... 371

2

ARTRITE GOTOSA AGUDA

Sofia Mateus; Luís Campos

INTRODUÇÃO A gota é um distúrbio do metabolismo do ácido úrico através do qual este se deposita em vários tecidos do orga‑ nismo, tais como articulações e tendões, na forma de cristais de urato de sódio, provocando inflamação.

Os fatores predisponentes da crise aguda podem ser: traumatismo, cirurgias, fome, alimentos com alto teor em gorduras e/ou excessos alimentares, desidratação e toma de fármacos que afetam, aumentando ou diminuindo, as concentrações séricas de urato [por exemplo, alopurinol, agentes uricosúricos, diuréticos tiazídicos ou da ansa e ácido acetilsalicílico (AAS) em baixa dose]. Nos homens, o consumo de álcool crescente (cerveja e bebidas espi‑ rituosas, mas não vinho) é associado a um risco proporcionalmente maior de desenvolver gota.

A crise típica de artrite gotosa aguda apresenta como características principais: dor, edema, eritema e incapacidade funcional, atingindo a sua maior intensidade em 12­‑24 h. Pode ser acompanhada de sinais sistémicos, como calafrio, febre, mal­‑estar geral e taquicardia, bem como de alterações laboratoriais, sendo as mais comuns a leucocitose, neutrofilia e proteína C reativa (PCR) e/ou velocidade de sedimentação (VS) elevadas. Pelo menos 80% das crises envolvem uma única articulação, na maioria das vezes, a primeira articulação metatarso­‑falângica (podagra) ou o joelho. Numa fase tardia da doença, podem estar envolvidas mais do que uma articulação.

O diagnóstico da artrite gotosa aguda é mais seguro quando apoiado pela visualização de cristais de urato numa amostra de líquido aspirado de uma articulação ou bursa afetadas (gold standard, sensibilidade de 85% e espe‑ cificidade de 100%). Se não for possível esta confirmação, o diagnóstico provisório é baseado em dados clínicos, incluindo história, exame físico, testes laboratoriais apropriados e, cada vez mais, estudos de imagem.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL nn nn nn nn

Artrite séptica; Pseudogota; Traumatismo: fratura de stress ou outro traumatismo do osso ou articulação; Outros: artrites cristalinas/reativas, artrite reumatoide, febre reumática.

TERAPÊUTICA O objetivo da terapêutica da crise aguda é a interrupção rápida da dor e da incapacidade, baseando­‑se essen‑ cialmente em: nn nn nn

Anti­‑inflamatórios não esteroides (AINE)/inibidores seletivos da COX­‑2; Colquicina; Corticoides intra­‑articulares ou sistémicos.

O AAS é geralmente evitado devido aos efeitos paradoxais de salicilatos em urato sérico, resultantes da retenção de ácido úrico renal em doses baixas (< 2­‑3 g/dia) e uricosúria em doses elevadas.

A menos que contraindicado [por exemplo, por doença gastrintestinal (GI), cardiovascular, renal ou alergia], recomenda­‑se a administração de um potente AINE não seletivo oral, como, por exemplo, naproxeno 500 mg 2x/ /dia ou indometacina 50 mg 3x/dia.

Tendo em vista a frequente intolerância GI associada com AINE, a dose deve ser reduzida pela metade logo que uma melhoria objetiva e subjetiva for notada, muitas vezes, dentro de 3 dias. Depois, devem haver reduções adicionais da dose e retirada ao longo de vários dias.

Caso o tratamento tenha de ser prolongado, é preferível o uso de um fármaco com menos efeitos GI, como nabu‑ metona ou um inibidor seletivo da COX­‑2. Em doentes com alto risco de úlcera gástrica ou hemorragia GI, também é recomendada a associação de medicação antiulcerosa.

Artrite Gotosa Aguda

37

ALGORITMO DE ABORDAGEM DE ARTRITE INFLAMATÓRIA AGUDA Artrite inflamatória aguda História clínica Exame objetivo ■ Dados laboratoriais ■ Exames imagiológicos ■ ■

Sim

Aspiração e análise do líquido sinovial, coloração de Gram e cultura

Atuação de acordo com o resultado da análise

Não

Diagnóstico de gota baseado em critérios clínicos: Episódios de artrite seguidos de período intercrítico Inflamação máxima às 24 h ■ Podagra ■ Hiperuricemia ■ Tofos ■ Alterações imagiológicas ■ ■

Visualização de cristais de urato

Tratamento AINE (nível de evidência 1B): ■ Indometacina 50 mg 3x/dia ou ■ Naproxeno 500 mg 2x/dia ou Colquicina (nível de evidência 2A): ■ 1 mg (1 cp) de 8/8 h até alívio das queixas ou sintomatologia GI ou Corticoides (se AINE ou colquicina não possíveis): ■ Intra-articular: metilprednisolona-depo (nível de evidência 2B) ■ Via oral: prednisona 30-50 mg/dia durante 1-2 dias e posterior redução progressiva em 10 dias (nível de evidência 2B)

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Medicação antiulcerosa se intolerância conhecida aos AINE ou tratamento prolongado (vide protocolo “Hemorragia Digestiva Aguda”).

Alopurinol: manter se instituído previamente à crise, senão, iniciar apenas depois da resolução da crise aguda.

ASMA

3

Catarina Conceição; Vítor Batalha

INTRODUÇÃO A asma é uma doença inflamatória crónica das vias aéreas, que se caracteriza por hiper-reatividade brônquica com a exposição a múltiplos fatores desencadeantes, específicos e inespecíficos. É uma causa importante de morbili‑ dade e de mortalidade em todo o mundo. A sua prevalência tem aumentado nos últimos 20 anos, e estima­‑se que existam cerca de 300 milhões de indivíduos afetados, dos quais 1 milhão no nosso país. É de extrema relevância a resolução favorável das crises e a manutenção de um bom controlo no dia a dia, de modo a melhorar a qualidade de vida dos doentes, com diminuição do absentismo escolar e laboral, bem como do número de internamentos por asma, reduzindo globalmente os custos da doença.

O sucesso da terapêutica depende da aplicação das linhas de orientação ditadas por recomendações nacionais e internacionais, sendo fundamental o envolvimento do doente no processo terapêutico e o estabelecimento de parcerias entre o médico, o doente e a família, de forma a melhorar a adesão do asmático à terapêutica.

DIAGNÓSTICO nn nn nn

nn nn nn

Pieira, dispneia e tosse recorrentes, com agravamento noturno; Padrão sazonal; Fatores desencadeantes: alergénios (ácaros, pólenes, fungos, animais de companhia, insetos, etc.), infeções respi‑ ratórias (virais), poluentes, incluíndo o fumo do tabaco, alterações climáticas, fármacos, exercício, stress emocional; História familiar de atopia/asma; Resposta à terapêutica; Espirometria: aumento de volume expiratório forçado no primeiro segundo (FEV1) > 12% e > 200 ml ou do pico de fluxo expiratório (PEF) > 60 l/min ou > 20% após administração de broncodilatador.

TRATAMENTO Identificar e reduzir exposição a fatores de risco nn nn nn nn nn

Tabagismo ativo/passivo; Infeções respiratórias (vacinação); Exposição alergénica (ácaros, animais de companhia, insetos, pólenes, fungos, etc.): Exposição ocupacional; Fármacos, alimentos, aditivos.

VERIFICAR O GRAU DE CONTROLO ATUAL DO DOENTE (últimas 4 semanas) Tabela 3.1 – Grau de Controlo do Doente Asmático Parcialmente controlada (qualquer um dos seguintes itens)

Não controlada

> 2x/ semana

Limitação nas atividades

Não

Sim

Sintomas noturnos/despertar

Não

Sim

técnicas

Controlada ≤ 2x/semana

Necessidade de terapêutica SOS

≤ 2x/semana

> 2x/semana

Função pulmonar (PEF ou FEV1)

Normal

< 80% do valor previsto ou do melhor valor pessoal

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Característica Sintomas diurnos

Avaliação do risco futuro Indicadores de risco de evolução para asma mais grave e/ou de complicações: Mau controlo, com várias agudizações por ano; internamentos por asma e admissões em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI); FEV1 diminuído/declínio da função respiratória; exposição a tabaco; necessidade de medicação preventiva em altas doses.

Adaptado de Fitzgerald, M. et al. (2010)

≥ 3 características de asma parcial‑ mente con­trolada

40

Protocolos em Medicina Interna

ESQUEMA DE ABORDAGEM GERAL Nível de controlo da asma

Tratamento

Controlada

Manter terapêutica em nível mínimo para bom controlo

Parcialmente controlada

Subir um degrau na terapêutica

Não controlada

Subir os degraus necessários até obter controlo

Agudização

Tratar como agudização

Degraus de tratamento

Degrau 1

Degrau 2

Degrau 3

Degrau 4

Degrau 5

Educação Controlo de exposição a alergénios e outros desencadeantes β2-agonista de ação rápida (por exemplo, salbutamol) em SOS β2­‑agonista de ação rápida em SOS (por exemplo, salbutamol)

Escolher 1:

Escolher 1:

Ao tratamento do de‑ grau 3, adicionar 1 ou mais:

Ao tratamento do de‑ grau 4, adicionar:

Corticoide inalado em baixa dose

Corticoide inalado em baixa dose + β2-agonista de longa ação

Corticoide inalado, mé‑ dia ou alta dose + β2-agonista de longa ação

Glicocorticoide oral (dose mínima eficaz)

Antileucotrieno

Corticoide inalado, mé‑ dia ou alta dose

Antileucotrieno

Anti­‑IgE (omalizumab)

Corticoide inalado em baixa dose + antileuco‑ trieno

Teofilina de libertação prolongada

Corticoide inalado em baixa dose + teofilina de libertação prolongada A sombreado encontra­‑se a terapêutica de 1.ª linha (critério de efetividade).

Adaptado de Fitzgerald, M. et al. (2010)

CONTROLO DE AGUDIZAÇÕES Tabela 3.2 – Gravidade das Agudizações Ligeira

Moderada

Grave

Paragem respiratória iminente

Dispneia

Na deambulação

A falar

Em repouso

Verbaliza

Frases completas

Frases parcial‑ mente

Palavras

Vigilidade

Normal/agitação

Agitação

Agitação

Frequência respiratória (FR)

Aumentada

Aumentada

> 30 cpm

Músculos acessórios

Sem tiragem

Tiragem

Tiragem global

Respiração paradoxal

Pieira/sibilos

Moderados

Intensos

Intensos

Ausência de sibilos

Confuso/obnubilado

(continua)

Asma

41

(continuação)

Tabela 3.2 – Gravidade das Agudizações Ligeira

Moderada

Grave

Pulso

< 100/min

100­‑120/min

> 120/min, pulso paradoxal

PEF após broncodilatação

> 80%

60­‑80%

< 60%

Pressão parcial de oxigénio arterial (PaO2) ar ambiente

Normal

> 60-80 mmHg

< 60 mmHg

Pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2)

< 45 mmHg

< 45 mmHg

> 45 mmHg

Saturação periférica de oxigénio (SpO2)

> 95%

91­‑95%

< 90%

Paragem respiratória iminente Bradicardia

β2­‑agonistas inalados de curta ação: 2-4 puffs cada 20 min na 1.ª hora O2 para obter SpO2 > 95%/Nebulização 2,5-5 mg/dose (b2-agonistas) 2-4 puffs cada 3-4 h

6-10 puffs cada 2 h + anticolinér‑ gico (brometo de ipratrópio)

6-10 puffs cada 1-2 h + anti‑ colinérgico (nebulização de brometo de ipratrópio: 0,25-0,5 mg/dose)

Corticoides sistémicos: 0,5­‑1 mg/kg de prednisolona nas 24 h

Corticoides sistémicos:1­‑2 mg/kg/dia de prednisolona (cada 6-8 h) ou 40-80 mg/ /dia de metilprednisolona

Entubação oro­traqueal (EOT) Admissão em UCI

Sulfato de Mg IV (2 g) se resposta insuficiente ao broncodilatador/corticoide nn nn

nn

nn nn

Os β2-agonistas inalados devem ser idealmente administrados com recurso a câmaras de expansão.

As teofilinas de ação rápida apenas estão recomendadas na ausência de β2­‑agonistas inalados ou se ocorrerem efeitos secundários significativos com a sua administração.

Não estão recomendados: sedativos, mucolíticos, cinesioterapia respiratória, hiper­‑hidratação, antibióticos (na ausência de evidência de infeção), adrenalina (indicada apenas se anafilaxia).

Na grávida com agudização de asma, os broncodilatadores podem ser usados em doses iguais.

Após obter o controlo da agudização, programar tratamento preventivo/consulta de seguimento.

Adaptado de Fitzgerald, M. et al. (2010)

Tabela 3.3 – Broncodilatadores – Dosagem na Terapêutica da Asma e Efeitos Secundários

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Doses habituais Corticoides inalados: Beclometasona Budesonido Fluticasona

Beclometasona: 200­‑500 μg Budesonido: 200­‑400 μg Fluticasona: 100­‑250 μg

Corticoides sistémicos: Hidrocortisona Metilprednisolona Prednisolona

Controlo diário: 5­‑40 mg de prednisolona ou equivalente

Efeitos secundários nn nn nn

Pele fina, equimoses; Supressão suprarrenal (raro); Candidíase oral.

(tratamento crónico) Osteoporose; Hipertensão arterial (HTA); Diabetes secundária. nn nn nn

Notas Efeitos secundários muito ra‑ ros. Os benefícios ultrapassam os riscos.

Para evitar efeitos secundários, usar dose mínima eficaz, ou usar apenas em pulsos, nas exacerbações (3-10 dias). (continua)

42

Protocolos em Medicina Interna

(continuação)

Tabela 3.3 – Broncodilatadores – Dosagem na Terapêutica da Asma e Efeitos Secundários Doses habituais

Efeitos secundários

Exacerbações: 40­‑60 mg/dia, em 2 doses

nn nn nn nn

Notas

Cataratas; Fraqueza muscular; Fragilidade cutânea; Imunossupressão.

β2­‑agonistas de longa ação: Formoterol Salmeterol

Formoterol: 12 μg 2x/dia Salmeterol: 50 μg 2x/dia

Alguns relatos de aumento do número de crises/ano.

Formoterol pode ser usado em exacerbações, ao contrário do‑ salmeterol.

Metilxantinas: Aminofilina

10 mg/kg/dia, em 1 ou 2 doses diárias

Arritmias, taquicardia, convul‑ sões, náuseas, vómitos.

Monitorização dos níveis séri­cos.

Antileucotrienos (montelucaste)

10 mg/dia

Imunomoduladores: Anti­‑IgE Omalizumab

Administração subcutânea cada 2 ou 4 semanas

Reação cutânea local.

Necessita refrigeração.

Cromoglicato

2­‑5 mg, 2­‑4 inalações 3­‑4x/dia

Tosse após inalação.

Algumas semanas para obter efeito máximo.

Nedocromil

2 mg/puff, 2-4 inalações 2-4x/dia

Monitorizar função hepática.

Sabor desagradável.

Adaptado de Fitzgerald, M. et al. (2010)

ALGORITMO PARA FOLLOW­‑UP DO DOENTE ASMÁTICO

Asma mal controlada

É asma!

Reavaliação por especialistas Terapêutica otimizada 6 meses de monitorização

Asma de difícil controlo

Será asma? (diagnóstico diferencial) ou Não é só asma?

Asma controlada

Comorbilidades ou outros fatores de agravamento? (alergénios, irritantes, adesão ao tratamento, etc.)

■

Sim

Plano: Tratar outra(s) patologia(s) ■ Reduzir medicação antiasmática?

Plano: Seguimento ■ Otimização do tratamento

Sim

■

Plano: Tratar comorbilidades Melhorar adesão à terapêutica ■ Evicção de alergénio/tabagismos ■ Evicção de outros desencadeantes ■

Sim

■

Não

Asma controlada com altas doses de corticosteroides Asma grave controlada com o mais elevado nível de tratamento

(continua)

Otimização do tratamento Revisão do controlo da asma

Asma não controlada Asma grave resistente ao tratamento/refratária

É asma!

Reavaliação por especialistas Terapêutica otimizada 6 meses de monitorização

Asma controlada

Sim

Plano: Seguimento Asma 43 Otimização do tratamento ■

■

(continuação)

Asma de difícil controlo

Comorbilidades ou outros fatores de agravamento? (alergénios, irritantes, adesão ao tratamento, etc.)

Plano: Tratar comorbilidades ■ Melhorar adesão à terapêutica ■ Evicção de alergénio/tabagismos ■ Evicção de outros desencadeantes ■

Sim

Não

Asma controlada com altas doses de corticosteroides Asma grave controlada com o mais elevado nível de tratamento

Otimização do tratamento Revisão do controlo da asma

Asma não controlada Asma grave resistente ao tratamento/refratária

Plano: Seguimento e ■ Redução de cuidados do tratamento

Riscos: Crises graves ■ Má função pulmonar ■ Reações adversas ao tratamento

Plano: Novas terapêuticas? ou ■ Novas estratégias de tratamento?

■

■

■

Adaptado de Direção-Geral da Saúde (2011) Nota: Devem ser referenciados para consulta especializada os asmáticos: nn nn nn nn

nn nn

nn

Em que não se obtenha o controlo em 3-6 meses com medicação de degrau 3; Grávidas não controladas; Com doença agravada pela profissão/ocupação; Com doença grave, definida por critérios clínicos e funcionais, múltiplos recursos a serviços de urgência e/ou internamentos no último ano; Em que existam dúvidas no diagnóstico; Que necessitam de realizar testes adicionais (provas de sensibilidade cutânea e provas de avaliação funcional respiratória complementar); Candidatos a imunoterapia específica/vacinação antialérgica.

BIBLIOGRAFIA

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técnicas

Arrobas, A., Todo­‑Bom, A., Bugalho de Almeida, A. et al. Recomendações para diagnóstico e terapêutica da asma grave em Portugal, 2010. Lisboa: Novartis Farma.

British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma, 2011. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network, revised edition. Disponível em: http://www. sign.ac.uk/pdf/qrg101.pdf, acedido em dezembro de 2011.

Direção-Geral da Saúde. Abordagem e controlo da asma. Norma n.º 016/2011 de 27/09/2011. Disponível em: www.dgs.pt, acedido em dezembro de 2011.

Fitzgerald, M., Barnes, P., Barnes, N. et al. Global strategy for asthma management and prevention, Global, 2010.

Disponível em: http://www.ginasthma.org/pdf/GINA_Report_2010.pdf, acedido em dezembro de 2011.

AF(Lidel)_Protocolos.pdf

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30/11/12

17:26 14,8cm x 21 cm

19,5mm

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Este livro apresenta os protocolos referentes às situações mais comuns com que os médicos se deparam numa enfermaria de Medicina Interna. O objetivo deste manual é ser uma ferramenta de consulta fácil e rápida, com informação atualizada, essencial, relevante e fidedigna que ajude o médico a tomar decisões no momento em que precisa dessa informação: quando está perante o doente.

Esta obra é também útil para os outros profissionais que contribuem para a qualidade da assistência prestada aos doentes.

Estes protocolos resultam do trabalho de uma equipa multiprofissional, que os utiliza no Serviço de Medicina IV do Hospital de S. Francisco Xavier/CHLO, EPE, e que, desta forma, os torna acessíveis a estudantes, internos e, de uma forma geral, a todos os profissionais de saúde que trabalhem em serviços de Medicina.

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ISBN 978-972-757-893-1

9 789727 578931

LUÍS CAMPOS

LUÍS CAMPOS É chefe de serviço de Medicina Interna, mestre em Gestão da Qualidade, diretor do Serviço de Medicina IV do Hospital de S. Francisco Xavier/CHLO, EPE, presidente do Conselho Nacional para a Qualidade em Saúde, membro da Comissão Científica para as Boas Práticas Clínicas, assistente da Faculdade de Ciências Médicas e docente em cursos de mestrado e pós-graduação. Anteriormente teve, entre outros cargos, os de diretor do Serviço de Urgência do CHLO, EPE, coordenador nacional do Registo de Saúde Electrónico e coordenador nacional do Núcleo de Estudos de Doenças Auto-imunes da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna.

www.lidel.pt

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PROTOCOLOS em MEDICINA INTERNA

PROTOCOLOS em MEDICINA INTERNA

14,8cm x 21 cm

PROTOCOLOS em MEDICINA

INTERNA Coordenação

LUÍS CAMPOS