Psiquiatria Fundamental by Grupo Lidel

17cm x 24cm

25,5 mm

fundamental

Apesar dos importantes desenvolvimentos científicos sobre a generalidade das perturbações psiquiátricas, persistia ainda uma lacuna quanto a fontes bibliográficas adequadas ao ensino e aprendizagem da Psiquiatria em língua portuguesa.

CMY

Orientada para a prática e escrita por dezenas de autores de prestigiada referência nacional e internacional, Psiquiatria Fundamental foi desenvolvida tendo em conta diversos públicos-alvo e oferece ao leitor uma descrição atualizada e detalhada dos temas, numa ótica de consulta rápida e eficaz.

fundamental

A obra Psiquiatria Fundamental reúne não só o conhecimento mais relevante da Psiquiatria mas também as mais recentes perspetivas fisiopatológicas, abordagens diagnósticas e estratégias terapêuticas, sendo o seu valor acrescido pela inclusão de temas como promoção da saúde mental e prevenção da doença mental, Psiquiatria da infância e adolescência, suicídio e comportamentos autolesivos, urgências psiquiátricas, aspetos médico-legais e síndromes psiquiátricas raras, entre muitos outros. Esta obra é assim uma ferramenta verdadeiramente útil, seja para um primeiro contacto com a Psiquiatria, para esclarecer dúvidas ou mesmo para enriquecimento científico.

Psiquiatria

Alunos de medicina, médicos internos de Psiquiatria e de Neurologia, psiquiatras e médicos de família, mas também outros profissionais de saúde como psicólogos, enfermeiros ou assistentes sociais, encontrarão neste livro uma fonte atualizada de conhecimento.

17cm x 24cm

Psiquiatria fundamental DE ACORDO COM O

DSM-5

Carlos Braz Saraiva Médico psiquiatra; Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Chefe de Serviço de Psiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Coordenação:

Carlos Braz Saraiva Joaquim Cerejeira

ISBN 978-989-752-071-6

Direitos de autor a favor de Programideias – Associação

9 789897 520716

www.lidel.pt

Carlos Braz Saraiva Joaquim Cerejeira

Joaquim Cerejeira Médico psiquiatra do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Índice Autores.................................................................................................................................................................................... IX Prefácio.................................................................................................................................................................................... XIII Adriano Vaz Serra

Siglas e abreviaturas................................................................................................................................................................ XV Introdução............................................................................................................................................................................... XIX Capítulo 1 • História da Psiquiatria......................................................................................................................................... 1 Hugo Bastos, Flávia Polido, Carlos Braz Saraiva

Capítulo 2 • Promoção da saúde mental e prevenção da doença mental................................................................................ 17 Carlos Braz Saraiva

Capítulo 3 • Investigação em Psiquiatria................................................................................................................................. 21 Joaquim Cerejeira

Capítulo 4 • Fundamentos de Psicopatologia.......................................................................................................................... 27 José Valente

Capítulo 5 • Genes, ambiente e Psicopatologia....................................................................................................................... 41 António Ferreira de Macedo

Capítulo 6 • Avaliação do doente em Psiquiatria..................................................................................................................... 59 Vasco Nogueira, Joaquim Cerejeira

Capítulo 7 • Fundamentos de psicofarmacologia e outras terapêuticas biológicas.................................................................. 71 Susana Renca, Luísa Lagarto, Joaquim Cerejeira

Capítulo 8 • Fundamentos de psicoterapia.............................................................................................................................. 97 Sónia Pimenta, Carlos Braz Saraiva

Capítulo 9 • Princípios de avaliação psicológica em Psiquiatria............................................................................................... 115 Salomé Caldeira

Capítulo 10 • Reabilitação em Psiquiatria................................................................................................................................. 127 Miguel Bajouco, Joaquim Cerejeira

Capítulo 11 • Esquizofrenia....................................................................................................................................................... 135 Susana Renca, Joaquim Cerejeira

Capítulo 12 • Perturbação delirante, perturbação esquizoafetiva e psicoses agudas................................................................ 159 Sofia Morais, Luísa Lagarto, Joaquim Cerejeira

Capítulo 13 • Perturbação bipolar............................................................................................................................................. 183 © Lidel – Edições Técnicas, Lda.

Carolina Roque, Nuno Madeira, Carlos Braz Saraiva

Capítulo 14 • Perturbações depressivas.................................................................................................................................... 205 Sandra Gomes Pereira, Carlos Braz Saraiva

Capítulo 15 • Fobia social e fobias específicas........................................................................................................................... 223 Miguel Bajouco, Carlos Braz Saraiva

Capítulo 16 • Perturbação de pânico e agorafobia.................................................................................................................... 239 João Viegas, Carlos Braz Saraiva

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Capítulo 17 • Medicina psicossomática..................................................................................................................................... 251 David Mota, Filipe Vieira, Carlos Braz Saraiva

Capítulo 18 • Perturbação obsessivo-compulsiva..................................................................................................................... 263 Joana Andrade, João Relvas

Capítulo 19 • Perturbação de stress pós-traumático................................................................................................................. 275 Artur Furet, Sandra Neves, Carlos Braz Saraiva

Capítulo 20 • Perturbações dissociativas................................................................................................................................... 289 André Oliveira, Pedro Esteves, Carlos Braz Saraiva

Capítulo 21 • Perturbações de somatização.............................................................................................................................. 297 Pedro Esteves, André Oliveira, Carlos Braz Saraiva

Capítulo 22 • Perturbações do comportamento alimentar........................................................................................................ 309 Carolina Roque, Vera Martins, Tiago Santos, Carlos Braz Saraiva

Capítulo 23 • Perturbações do sono.......................................................................................................................................... 325 Lucília Oliveira, Sofia Morais, Ana Sofia Cabral

Capítulo 24 • Perturbações do controlo de impulsos................................................................................................................. 345 Catarina Pereira, Marta Gonçalves, Carlos Braz Saraiva

Capítulo 25 • Perturbações relacionadas com substâncias........................................................................................................ 353 Diana Rafaela, Joaquim Cerejeira

Capítulo 26 • Perturbações relacionadas com o álcool.............................................................................................................. 367 José Valente

Capítulo 27 • Demências e perturbações neurocognitivas........................................................................................................ 385 Luísa Lagarto, Diana Rafaela, Joaquim Cerejeira

Capítulo 28 • Delirium e outras perturbações mentais orgânicas.............................................................................................. 407 Diana Rafaela, Luísa Lagarto, Joaquim Cerejeira

Capítulo 29 • Perturbações de personalidade........................................................................................................................... 425 Rui Freire Lucas, Carlos Braz Saraiva

Capítulo 30 • Perturbações parafílicas...................................................................................................................................... 443 Catarina Pereira, Marta Gonçalves, Carlos Braz Saraiva

Índice

Capítulo 31 • Suicídio e comportamentos autolesivos.............................................................................................................. 455 Joana Teixeira da Silva, Paula Garrido, Carlos Braz Saraiva

VIII Capítulo 32 • Psiquiatria da infância e adolescência................................................................................................................. 473 Teresa Cartaxo, Sara Pedroso, Joaquim Cerejeira

Psiquiatria Fundamental

Capítulo 33 • Urgências psiquiátricas........................................................................................................................................ 487 Flávia Polido, Hugo Bastos, Ana Sofia Cabral

Capítulo 34 • Aspetos médico-legais em Psiquiatria................................................................................................................. 507 Eva Mendes, José Temótio, Ana Sofia Cabral

Capítulo 35 • Síndromes psiquiátricas raras.............................................................................................................................. 521 Vasco Nogueira, Joaquim Cerejeira

Índice remissivo....................................................................................................................................................................... 527

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Autores Coordenadores Carlos Braz Saraiva Médico psiquiatra; Professor de Psiquiatria – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Chefe de Serviço de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; EPE.

Joaquim Cerejeira Médico psiquiatra – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor de Psiquiatria – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Autores Ana Sofia Cabral Médica psiquiatra – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente convidada de Psiquiatria – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

André Oliveira Interno do Internato Complementar de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

António Ferreira de Macedo Médico psiquiatra – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Diretor do Serviço de Psicologia Médica e Professor afiliado – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Artur Furet Interno do Internato Complementar de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Capitão médico do Exército.

Carolina Roque Interna do Internato Complementar de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente convidada do Serviço de Psicologia Médica – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Catarina Pereira Médica psiquiatra – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

David Mota Interno do Internato Complementar de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Diana Rafaela Interna do Internato Complementar de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Eva Mendes Interna do Internato Complementar de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

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Filipe Vieira Interno do Internato Complementar de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Flávia Polido Interna do Internato Complementar de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente convidada – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Hugo Bastos Interno do Internato Complementar de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente convidado – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Joana Andrade Médica psiquiatra – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Membro do corpo docente do 6.º ano do Mestrado Integrado em Medicina – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Joana Teixeira da Silva Interna do Internato Complementar de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

João Relvas Professor – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

João Viegas Interno do Internato Complementar de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

José Temótio Médico psiquiatra – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

José Valente Médico psiquiatra – Casa de Saúde Rainha Santa Isabel (Condeixa-a-Nova); Assistente convidado de Psiquiatria – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Autores

Lucília Oliveira Interna do Internato Complementar de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

X Luísa Lagarto Psiquiatria Fundamental

Interna do Internato Complementar de Psiquiatria e colaboradora da consulta de Gerontopsiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Marta Gonçalves Interna do Internato Complementar de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Miguel Bajouco Interno do Internato Complementar de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente convidado do Serviço de Psicologia Médica – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Nuno Madeira Médico psiquiatra – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente convidado do Serviço de Psicologia Médica – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

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Paula Garrido Interna do Internato Complementar de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente convidada – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Pedro Esteves Interno do Internato Complementar de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Rui Freire Lucas Médico psiquiatra – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Salomé Caldeira Psicóloga; Técnica Superior de Saúde – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Sandra Neves Interna do Internato Complementar de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Sandra Gomes Pereira Interna do Internato Complementar de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Sara Pedroso Médica psiquiatra da infância e da adolescência do Hospital Pediátrico de Coimbra – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Sofia Morais Interna do Internato Complementar de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente convidada do Serviço de Psicologia Médica – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Sónia Pimenta Interna do Internato Complementar de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Autores

Susana Renca

Teresa Cartaxo Interna do Internato Complementar de Psiquiatria da Infância e da Adolescência do Hospital Pediátrico de Coimbra – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Tiago Santos Médico psiquiatra e responsável pela consulta de Perturbações do Comportamento Alimentar – Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental – Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE.

Vasco Nogueira

XI Psiquiatria Fundamental

Interna do Internato Complementar de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Interno do Internato Complementar de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente convidado – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Vera Martins Interna do Internato Complementar de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente convidada – Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

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Prefácio Os transtornos mentais surgem em todo o mundo e afetam pessoas de todas as idades, homens e mulheres, ricos e pobres, pessoas que vivem no meio rural e nos centros urbanos. Constituem um fardo muito pesado, não só para os doentes como igualmente para as suas famílias, e produzem uma perda marcada da qualidade de vida do indivíduo e acentuadas dificuldades de natureza económica e social. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), mais de 25% das pessoas em qualquer altura das suas vidas é afetada por um transtorno psíquico. Calcula-se que uma em cada quatro famílias tenha, pelo menos, um membro com uma afeção mental. Estas famílias não só precisam de dar apoio emocional e físico ao familiar doente mas também têm de suportar com frequência o impacto negativo do estigma e da discriminação. A OMS (2002) refere que 154 milhões de pessoas no mundo sofrem de depressão e 25 milhões de esquizofrenia; 91 milhões encontram-se afetadas por problemas de alcoolismo e 15 milhões pelo abuso de drogas; 50 milhões sofrem de epilepsia e 24 milhões de doença de Alzheimer e outras demências. Todos os anos cerca de 800 000 pessoas cometem suicídio, sendo os transtornos mentais uma das causas mais proeminentes e tratáveis do suicídio. As técnicas de imagiologia funcional, em combinação com estudos das neurociências cognitivas, têm vindo a tornar cada vez mais possível a identificação das partes específicas do cérebro usadas para aspetos diferentes do pensamento e das emoções, bem como conhecer melhor o que ocorre, a nível do cérebro, nos diversos transtornos psiquiátricos. A OMS (2001) realça que na maior parte do mundo as doenças mentais não estão em pé de igualdade com as doenças físicas, em termos de importância socialmente reconhecida. Na verdade, as doenças mentais têm sido largamente ignoradas ou negligenciadas. Devido a este facto, verifica-se em todo o mundo que o peso das doenças mentais vai aumentando e cada vez mais se vai alargando a distância que se estabelece entre as necessidades e as ofertas de tratamento. Surtees et al. (2008)1 comprovaram que nos indivíduos com depressão a mortalidade em pessoas com doença cardíaca coronária era 2,7 vezes mais elevada independentemente de outros fatores (idade, sexo, consumo de tabaco, pressão arterial sistólica, colesterol, exercício físico, índice de massa corporal, diabetes, classe social, ou abuso de bebidas alcoólicas). Satin, Linden e Phillips (2009)2 comprovaram que as taxas de mortalidade são quase 40 % mais elevadas nos indivíduos portadores de cancro que sofrem de depressão. Estes factos revelam a importância que as doenças mentais podem ter em relação ao agravamento de certas doenças físicas. Apesar da importância dos factos descritos, a ONG Mental Health Europe salienta que a sociedade marginaliza muitas vezes as pessoas com problemas de saúde mental de tal modo que não podem fazer completamente parte da sociedade envolvente. Nomeadamente, estas pessoas têm dificuldade em:

XXArranjar um emprego; XXTer direito a alojamento apropriado; XXTer acesso a treino e a educação; XXSerem salvaguardadas nos seus direitos humanos; XXTerem acesso a atividades de lazer e vida social.

Largo número de pessoas “ditas normais” tem reações negativas e pensa que os problemas de saúde mental são sinónimo de estranheza, excentricidade e loucura. Estas perceções negativas, menciona aquela ONG, têm de ser desafiadas: lembrar que cada pessoa pode contribuir para a sociedade em que vive, desde que seja treinada e apoiada. Em linguagem figurada é preciso ajudá-la a encontrar e a calçar os sapatos que lhe permitam caminhar! 1

Surtees PG, Wainwright NW, Luben RN, et al. (2008). Depression and ischemic heart disease mortality: evidence from the EPIC-Norfolk United

Satin JR, Linden W, Phillips MJ. (2009). Depression as a predictor of disease progression and mortality in cancer patients: a meta-analysis.

Kingdom prospective cohort study. Am J Psychiatry, 165(4):515-23. Cancer, 15;115(22):5349-61.

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Por todos os aspetos mencionados, devemos afirmar convictamente que as doenças mentais constituem um dos problemas mais graves de saúde pública. Feitas estas considerações, vou abordar agora alguns aspetos do presente livro. Para falar com toda a sinceridade, devo mencionar que é uma obra muito abrangente, que aborda de maneira pertinente todos os aspetos fundamentais da Psiquiatria. Nada é esquecido! Desde a descrição dos quadros clínicos, à abordagem farmacológica e psicoterapêutica que é necessário efetuar, aos transtornos de personalidade e à referência a certas síndromes específicas que, apesar de algumas serem relativamente raras, convém conhecê-las para as saber identificar quando aparecem e ter igualmente em atenção o que se pode e deve fazer. Após ter-me debruçado sobre o seu conteúdo, devo afirmar que considero poder ser um livro útil a uma vasta gama de pessoas. Para começar cito os alunos de medicina. Quando frequentarem a cadeira de Psiquiatria encontrarão neste livro um grande apoio, pois explica-lhes em pormenor e em língua portuguesa tudo quanto precisam de saber a respeito da matéria de ensino. Quanto aos médicos, todos aqueles que estão no início do seu internato de Psiquiatria encontrarão neste livro a informação de tudo quanto precisam de conhecer para compreenderem as numerosas facetas que envolvem um doente, facilitando-lhes o caminho para se prepararem para as provas obrigatórias de exame e arranjarem os conhecimentos fundamentais e necessários que, posteriormente, os vão tornar clínicos sabedores, capazes de orientarem e de agirem adequadamente em relação a qualquer doente que lhes apareça, bem como de fazerem relatórios que sejam necessários e esclarecerem a família do doente. No grupo dos médicos devemos também incluir os médicos de família. Porquê? Porque, em primeiro lugar, o médico de família é considerado o “Psiquiatra da vanguarda”, ou seja, aquele que primeiro observa doentes com afeções psiquiátricas, que lhe chegam da comunidade envolvente. Devido a esta circunstância, tem necessidade de estar preparado para reconhecer os quadros clínicos mais frequentes e, se possível, efetuar uma prescrição adequada. Os estudos epidemiológicos têm comprovado que entre 5 a 10 % dos enfermos dos cuidados de saúde primários têm critérios que levam ao diagnóstico de depressão major. Mais 10 a 30 % dos casos apresentam um estado significativo de depressão subclínica. Contudo apenas 18-50 % dos doentes deprimidos dos cuidados de saúde primários são identificados como tal pelos seus médicos (Carmin e Klocek, 1998)3. Este livro pode, portanto, constituir um instrumento de grande utilidade para uma consulta fácil que ajude a orientar o caminho a seguir. Finalmente, não posso deixar de felicitar os Professores Carlos Braz Saraiva e Joaquim Cerejeira pela obra produzida que, estou convencido, vai ser bastante útil a vasto número de colegas. Adriano Vaz Serra

Prefácio

Professor Catedrático Jubilado de Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Coimbra; Ex-Diretor do Serviço de Psiquiatria dos Hospitais da Universidade de Coimbra (abril de 1973 – fevereiro de 2010).

XIV Psiquiatria Fundamental 3

armin, C N. e Klocek, J W. (1998). To screen or not to screen symptoms identifying primary care medical patients in need of screening for C depression, International Journal of Psychiatry in Medicine, 28(3): 293-302.

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Siglas e abreviaturas

5-HIAA ácido 5-hidroxi-indolacético 5-HT serotonina A adrenalina AAEP Associação Americana de Psiquiatria de Urgência AAV alucinações auditivo-verbais ABA (método) Applied Behavior Analysis ACh acetilcolina AchE acetilcolinesterase ACTH adrenocorticotrophic hormone (hormona adrenocorticotrópica) AD antidepressivo AmD amnésia dissociativa ADEB Associação de Apoio aos Doentes Depressivos e Bipolares ADH álcool desidrogenase ADI-R Autism Diagnostic Behaviour Interview-Revised ADL Index of Activities of Daily Living ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule AHCPR Agency for Health Care Policy and Research AIRS antagonistas e inibidores de recaptação de serotonina ALDH aldeído desidrogenase ALT alanina aminotransferase AMG amígdala AN anorexia nervosa AOS apneia obstrutiva do sono AP 1.ªG antipsicóticos típicos (ou de primeira geração) ApA antipsicóticos atípicos APNF afasia progressiva não-fluente APOE apolipoproteína E APP proteína precursora da β-amiloide APPIA Associação Portuguesa de Psiquiatria da Infância e da Adolescência ApT antipsicóticos típicos Asp aspartato AST aspartato aminotransferase ATC antidepressivos tricíclicos AVLT Auditory Verbal Learning Test

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BAI Beck Anxiety Inventory BDI-II Beck Depression Inventory – II BDNF brain derived neurotrophic factor BF prosencéfalo basal BIS Barratt Impulsiveness Scale BN bulimia nervosa BPRS Brief Psychiatric Rating Scale BuChE butirilcolinesterase BZD benzodiazepinas BzRAs agonistas dos recetores das benzodiazepinas CAGE Cut, Annoyed, Guilty, Eye-opener CALGARY Calgary Depression Scale for Schizophrenia CAM Confusion Assessment Method CANMAT Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments CANTAB Cambridge Neuropsychological Test Battery CARS Childhood Autism Rating Scale CARS-M Clinician Administered Rating Scale for Mania CATIE Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness CC Código Civil CCA córtex cingulado anterior CDCV common disease/common variant CDRV common disease/rare variant CDT Cognitive Test for Delirium CES-D Center for Epidemiologic studies – Depression Scale CET Cognitive Enhancement Therapy CHAT Checklist for Autism in Toddlers CIDI Composite International Diagnostic Interview CNV copy number variation COF córtex orbitofrontal COWAT Controlled Oral Word Association Test CP Código Penal CPAP pressão aérea positiva contínua CPC Código do Processo Civil CPFDL córtex pré-frontal dorsolateral CPFV córtex pré-frontal ventral

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Introdução A Psiquiatria é um ramo da medicina que tem como objetivo compreender, explicar e aliviar o pathos de forma a melhorar o bem-estar das pessoas afetadas por doenças mentais. Para isso, os psiquiatras estão vinculados aos mais elevados padrões de excelência na prática clínica e a um comportamento ético exemplar. Além disso, estão empenhados, durante toda a sua vida, em atingir o melhor domínio das suas competências profissionais e em contribuir para a formação dos alunos, colegas e outros profissionais de saúde. É com esse desígnio que a Escola de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra tem marcado, ao longo de décadas e de forma indelével, a formação de gerações de médicos através do qualificado e influente trabalho de Elysio de Moura, Adriano Vaz Serra ou Pio Abreu, apenas para destacar três das suas mais insignes figuras. A decisão de publicar este livro de Psiquiatria geral deve-se, antes de mais, à constatação de que os últimos anos foram particularmente férteis em desenvolvimentos científicos sobre a generalidade das perturbações psiquiátricas. Por outro lado, embora os principais tratados e livros disponíveis sobre Psiquiatria sejam de elevada qualidade, continuam a faltar fontes bibliográficas adequadas ao ensino e à aprendizagem da Psiquiatria em língua portuguesa. Diversos alunos e colegas corroboraram esta perspetiva referindo dificuldades em encontrar um livro de texto útil para um primeiro contacto com a Psiquiatria, para esclarecer dúvidas ou para atualizar conhecimentos aprendidos no passado. Tendo este nosso projeto obtido a melhor recetividade por parte da Lidel, empreendemos a criação de uma obra que transmitisse o corpo de conhecimento fundamental da Psiquiatria integrando também as mais recentes perspetivas fisiopatológicas, abordagens diagnósticas e estratégias terapêuticas. Na verdade, as modernas abordagens das neurociências não só têm permitido inovações relevantes na prática clínica como têm esbatido a fronteira tradicional entre a Psiquiatria e a Neurologia, o que tem implicações substanciais em relação ao futuro e âmbito da nossa especialidade. No passado, as patologias psiquiátricas eram aquelas cuja etiologia permanecia desconhecida em contraste com as patologias ditas “orgânicas” ou “neurológicas”, em que era possível determinar a localização anatómica das lesões. No entanto, é já possível estudar e localizar o substrato neurobiológico de diversas funções cognitivas e emocionais que se encontram disfuncionais em perturbações psiquiátricas. Portanto, embora as doenças mentais não se reduzam a simples “doenças do cérebro”, a prática clínica em Psiquiatria exige, mais do que nunca, uma sólida preparação em ciências biológicas que oferecem muitos instrumentos de avaliação (por exemplo, neuroimagem, neurofisiologia) e métodos de tratamento (por exemplo, neuropsicofarmacologia). Num ambiente clínico cada vez mais marcado pelo paradigma tecnológico, as aptidões comunicacionais assumem uma relevância crescente no dia a dia. O psiquiatra tem poucas oportunidades para realizar entrevistas clínicas prolongadas, o que requer uma elevada capacidade de estabelecer relações empáticas com os doentes de forma a obter informações, reconhecer as suas crenças, preocupações e expectativas. O psiquiatra de hoje deve estar familiarizado com uma diversidade alargada de tratamentos que incluem não só terapias biológicas (por exemplo, psicofármacos, eletroconvulsivoterapia, estimulação cerebral) como também psicoterapêuticas (individuais e de grupo), psicossociais e de reabilitação. Ao prescrever cada uma destas intervenções, o médico deve ter em conta a evidência científica disponível, garantindo os mais elevados padrões de qualidade e o aperfeiçoamento constante da sua prática. O seu trabalho abrange também domínios que ultrapassam claramente a medicina, implicando um diálogo frequente com o Direito e com os serviços de Apoio Social. Os recentes progressos verificados em disciplinas instrumentais da Psiquiatria anunciam para o futuro oportunidades fascinantes. A investigação científica sobre as causas das doenças, novas estratégias de intervenção mais precoces e individualizadas, e tratamentos mais eficazes terão um impacto cada vez maior na saúde dos doentes e das populações. É com muito agrado que verificamos que cada vez mais jovens médicos se interessam por esta especialidade, cativados pela excecional herança dos primeiros alienistas e sucessivas gerações de psiquiatras. É precisamente nesse contexto que o livro Psiquiatria Fundamental foi elaborado, para ser útil a vários grupos de leitores. Em primeiro lugar, trata-se de um instrumento pedagógico dedicado aos alunos do 4.º ano do Mestrado Integrado de Medicina da Universidade de Coimbra. Nele estão organizados, de forma estruturada, os conteúdos formativos necessários ao estudo e à aprendizagem da disciplina que antes surgiam dispersos habitualmente em apontamentos avulsos. Os médicos internos de Psiquiatria e Neurologia, psiquiatras e

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médicos de família poderão encontrar nesta obra uma fonte atualizada para esclarecer conceitos clínicos, fisiopatológicos, nosográficos ou terapêuticos quando contactam com doentes do foro psiquiátrico no quotidiano. Outros profissionais de saúde (por exemplo, psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais) poderão usar o livro como uma ferramenta útil para compreender a perspetiva psiquiátrica de patologias ou problemas que requerem a intervenção de equipas multidisciplinares. Assim, pretendeu-se que a obra respondesse às necessidades de vários públicos-alvo e que os temas fossem abordados de acordo com uma perspetiva orientada para a prática, oferecendo uma descrição atualizada e tão detalhada quanto possível, sem ultrapassar um tamanho compatível com uma consulta rápida e eficaz. O livro foi dividido em duas partes. A primeira parte foca-se nos fundamentos da Psiquiatria enquanto disciplina, incluindo os aspetos históricos, os conceitos de saúde e doença mental, semiologia psiquiátrica, contribuição de fatores genéticos, entrevista clínica e avaliação em Psiquiatria, bem como os princípios subjacentes às intervenções usadas em Psiquiatria, designadamente as estratégias biológicas, psicoterapêuticas e de reabilitação. A segunda parte está organizada de acordo com as categorias de diagnóstico das classificações internacionais atualmente em vigor (DSM-5 e CID-10) e cobre os principais tópicos de Psiquiatria Clínica, incluindo as manifestações clínicas, etiopatogenia, fisiopatologia e estratégias terapêuticas. Ao longo do texto, as descrições clássicas são apresentadas em conjugação com as classificações atuais. A obra surge valorizada ao abordar temas como Psiquiatria da infância e adolescência, suicídio e comportamentos autolesivos, urgências psiquiátricas, aspetos médico-legais e síndromes psiquiátricas raras. Todos os capítulos obedeceram a uma uniformização no que respeita à estrutura e conteúdos, de forma a evitar informação redundante e a incluir casos clínicos ilustrativos bem como tabelas e esquemas úteis para resumir e melhor organizar a informação. Procedeu-se ainda a uma cuidadosa revisão das referências bibliográficas mais recentes. Para levar a cabo esta tarefa, dezenas de autores foram convidados para darem o seu contributo nos diferentes capítulos do livro, de acordo com as suas áreas de interesse ou de subespecialização. Devemos sublinhar que muitos dos autores são figuras prestigiadas, de referência nacional e internacional, nas suas respetivas áreas, como se comprova através dos inúmeros trabalhos científicos publicados e pela sua colaboração ativa em sociedades científicas especializadas e na direção do colégio da especialidade; outros prosseguem os seus estudos universitários avançados em programas doutorais na Universidade de Coimbra. A todos eles estamos imensamente gratos, pois transmitiram a esta obra não apenas a sua experiência clínica e pedagógica mas também os seus conhecimentos atualizados, as suas oportunas sugestões e o seu mais vivo entusiasmo. Estamos certos de que o livro Psiquiatria Fundamental contribuirá para o desenvolvimento profissional dos seus leitores de forma a poderem oferecer cuidados de saúde de elevada qualidade a todas as pessoas com patologia psiquiátrica que a eles recorram.

Introdução

Carlos Braz Saraiva Joaquim Cerejeira

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Perturbação delirante, perturbação esquizoafetiva e psicoses agudas Sofia Morais, Luísa Lagarto, Joaquim Cerejeira

Perturbação Delirante Introdução A perturbação delirante (PD) é uma entidade psiquiátrica pouco frequente, distinta da esquizofrenia, caracterizada pela presença de ideias delirantes, mas sem outras alterações do pensamento, alucinações proeminentes ou alterações humor ou do afeto (APA, 2013). As ideias delirantes são habitualmente não bizarras, ou seja, envolvem situações do quotidiano que poderiam acontecer na vida real, como ser perseguido, envenenado ou ser amado por alguém à distância. O indivíduo com PD pode manter o seu funcionamento social normal, e habitualmente não manifesta comportamento estranho. Os mecanismos fisiopatológicos são ainda pouco claros, e a adesão do doente à terapêutica farmacológica é difícil de manter devido à sua falta de crítica para a doença.

Perspetiva histórica A PD foi designada classicamente como “doença paranoide” ou “paranoia” (para que significa ao lado + nous que significa mente ou inteligência), tendo sido este conceito reconhecido desde a civilização grega com o significado de “doença mental” ou “loucura”. Apesar disto, só no século XIX Johann Heinroth e mais tarde Jean Esquirol descreveram uma doença na qual “ideias e ações irracionais se desenvolviam através de uma argumentação plausível e lógica”. Em 1863, Karl Kahlbaum defendeu que a personalidade era preservada durante o curso da doença. Mais tarde, Valentin Magnan descreveu uma doença com curso crónico, em que as ideias delirantes eram bem circunscritas e estruturadas. Kraepelin (1856-1926) definiu o conceito de “paranoia” como sendo a terceira forma de psicose, distinta da dementia praecox (anos depois designada de esquizofrenia por Eugen Bleuler) e da psicose maníaco-depressiva (ou perturbação bipolar). Este autor reconheceu a “paranoia” como uma doença rara, com curso crónico, e distinta da dementia praecox pela presença de delírios não bizarros, bem sistematizados, plausíveis e relacionados com o quotidiano; pela falta de deterioração ao longo do tempo; e pelo facto de o pensamento,

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v olição, afeto e personalidade se manterem preservados ao longo do curso clínico da doença. Kraepelin identificou ainda subtipos de “paranoia”, atendendo ao conteúdo dos delírios: grandiosidade, persecutório, erotomaníaco e de ciúme, referindo também a possibilidade do subtipo hipocondríaco. Em Portugal, Júlio de Matos (1898) professor de Psiquiatria na Faculdade de Medicina do Porto e diretor do Hospital Conde Ferreira, escreveu a sua monografia intitulada A Paranoia. O termo “paranoia” caiu em desuso, estando atualmente incluído no conceito de PD (Munro, 2009).

O termo “paranoide” foi sendo utilizado ao longo do tempo como sinónimo de persecutório. No entanto, na nosologia atual, este termo significa “delirante”, sendo utilizado em duas patologias diferentes: esquizofrenia paranoide e perturbação de personali dade paranoide, e incorretamente nesta última, visto que não cursa com ideias delirantes (Munro, 2009).

Kraepelin (1920) introduziu também o conceito de “paranoia nos idosos”, mais tarde definido como “parafrenia”, que definiu como uma doença similar à esquizofrenia paranoide, mas com início perto dos 40 anos de idade. O conceito de “parafrenia” não é reconhecido nos sistemas classificativos oficiais (CID-10 e DSM-5). Kraepelin incluiu a paranoia no designado “espectro paranoide”, que definiu como um continuum de doença com características delirantes, onde incluiu a PD, a parafrenia e a esquizofrenia paranoide (Munro, 2009). Eugen Bleuler manteve a distinção entre esquizofrenia paranoide e paranoia, e incluiu as alucinações na descrição desta última. Por outro lado, Kurt Kolle (1931) verificou que o padrão de deterioração é semelhante nas duas perturbações, e defendeu a paranoia como uma forma de esquizofrenia. Durante algum tempo a categoria nosológica foi algo controversa, sendo considerada extinta por alguns autores, como Kurt Schneider (1959). Mais tarde, George Winokur (1977) cunhou a entidade diagnóstica definida anteriormente por Kraepelin como paranoia, com o termo “perturbação delirante”. Kenneth Kendler (1980) e Alistair Munro (1982) contribuíram para o conhecimento atual sobre a

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Perturbação bipolar Carolina Roque, Nuno Madeira, Carlos Braz Saraiva

INTRODUÇÃO A perturbação bipolar (PB) é uma entidade psiquiátrica comum, de etiologia multifatorial mas com significativa hereditabilidade, em que as taxas de morbilidade e mortalidade precoce são assinaláveis. Caracteriza-se por variações excessivas, em amplitude ou frequência, do estado de humor, energia e atividade, que se podem perpetuar no tempo, com consequências nefastas para o funcionamento do indivíduo. Por definição, desenvolvem-se períodos de elevação do humor – designados por mania, na sua forma mais florida, ou de hipomania, mais leve – que encontram contraponto nos episódios de depressão. As fases agudas podem ser severas o suficiente para se fazerem acompanhar de sintomas psicóticos. Tradicionalmente, os períodos interepisódicos seriam de estabilidade, condição relativa e que nem sempre se verifica. A perturbação bipolar, enquanto entidade nosológica, é bastante heterogénea, com diferenças ao nível de evolução, gravidade e combinação de formas de apresentação. Nesta medida, o DSM-5 (APA, 2013) atribui particular relevo à distinção entre perturbação bipolar tipo I (mania +/- depressão), tipo II (hipomania + depressão) e ciclotimia, representando esta última uma forma subsindrómica da doença; existem outros perfis que carecem de classificação e são integrados em categorias residuais.

PERSPETIVA HISTÓRICA Arateus da Capadócia (século I d.C.) terá sido um dos primeiros autores a registar o desenvolvimento de estados patológicos de alegria vinculados a períodos de melancolia profunda. Dois milénios depois, os franceses Falret (1794-1870) e Baillarger (18091870) descrevem de forma paralela mas contemporânea uma condição que se apresentava sob diferentes facetas – mania e depressão – que designaram de Folie Circulaire e Folie à Double Forme, respetivamente (Angst e Sellaro, 2000). Reconhecendo que alguns doentes graves poderiam apresentar, adicionalmente, sintomas psicóticos, e que, ao corte transversal, seria difícil distingui-los de outros cuja evolução e prognóstico em muito divergiam, Emil Kraepelin propôs uma divisão que

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viria a marcar indelevelmente a história da Psiquiatria. Com base no curso cíclico, recuperação completa interepisódica, maior preservação da estrutura da personalidade e menor deterioração ao longo do tempo, distingue Psicose Maníaco-Depressiva (o constructo bipolar clássico) de Dementia Preacox, anos depois designada de esquizofrenia por Eugen Blëuler (Healy, 2008). No início do século XX, Wasserman (1906), desenvolvendo um novo método imunológico, verificou que na base de muitos dos quadros de mau prognóstico que se apresentavam desta forma estaria uma infeção do SNC pelo Treponema pallidum. No mesmo ano, Paul Ehrlich observa que os doentes diagnosticados com neurossífilis respondiam favoravelmente quando tratados com compostos derivados do arsénio. A identificação de uma causa de doença mental grave, por sua vez tratável, gerou otimismo na comunidade científica da época. A evolução do conhecimento acerca das doenças mentais não parecia, contudo, acompanhar o ritmo das restantes disciplinas da Medicina (Burns, 2006). Não obstante, alguns avanços de inegável relevo foram conseguidos ao longo do século passado. Pela observação de que determinados grupos de doentes com depressão desenvolviam estados maníacos face ao tratamento com antidepressivos, desenvolveu-se a ideia de uma presumida vulnerabilidade biológica, que distinguia os dois grupos nosológicos. Na mesma medida, a descoberta da ação estabilizadora do lítio na perturbação bipolar contribuiu de forma determinante para a melhoria da qualidade de vida de parte destes doentes, iniciando a era dos fármacos estabilizadores do humor (Semple e Smyth, 2009). A nível das neurociências, a crescente inovação tecnológica permitiu uma caracterização cada vez mais refinada dos complexos aspetos mecanísticos da doença, que permanecem, ainda assim, parcialmente por esclarecer.

EPIDEMIOLOGIA Os dados mais recentes da World Mental Health Survey Initiative apontam para uma prevalência em toda a vida, de acordo com os critérios do DSM-IV, na ordem dos 0,6% para BP-I, 0,4% para BP-II, 1,4% para

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Tabela 13.1 · Perturbações bipolares e relacionadas no DSM-5. Diagnóstico

Caracterização e especificidades

Perturbação bipolar I

≥ 1M ± D,H,NE

Perturbação bipolar II

≥ 1D + H

Perturbação ciclotímica Especificador “ciclos rápidos” Perturbações bipolares ou relacionadas induzidas por substâncias ou medicação

<D + <M,H (≥2 anos, <3 meses assintomáticos) ≥ 4 M, H ou D, no espaço de um ano (remissão interepisódica > dois meses ou episódios em ocorrência sucessiva) Especificadores especiais: XXInício durante a intoxicação XXInício durante a privação

Especificadores especiais: Perturbações bipolares ou relacionadas devidas a outra condição médica

XXEpisódio tipo maníaco ou

hipomaníaco XXCom características maníacas XXCom características mistas

Outras perturbações bipolares ou relacionadas especificadas

Capítulo 13 – Perturbação bipolar 186

Situações não incluídas nas categorias anteriores e onde importe assinalar a razão pela sua especificidade (por exemplo, duração insuficiente dos sintomas). Como exemplos: XXEpisódios hipomaníacos de duração

insuficiente (dois a três dias) com episódios depressivos XXEpisódios hipomaníacos com sintomas insuficientes e episódios depressivos XXEpisódio hipomaníaco sem episódio depressivo prévio XXCiclotimia de duração insuficiente (< dois anos)

Psiquiatria Fundamental

Outras perturbações bipolares ou relacionadas não especificadas

Situações não incluídas nas outras categorias e onde não haja especificidade suficiente (por exemplo, se não se dispuser de dados para uma especificação diagnóstica, como em contexto de urgência hospitalar)

Episódios: maníaco (M); hipomaníaco (H); depressivo (D); não especificado (NE).

Resumo das principais alterações introduzidas pelo DSM-5 face ao DSM-IV-TR 1. O critério principal para mania passou a incluir enfase na atividade e energia, e não só nas alterações do humor.

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2. Os episódios mistos DSM-IV-TR foram transformados no especificador “com características mistas”, que se poderá aplicar a mania, hipomania ou depressão uni ou bipolar, conforme a polaridade predominante dos sintomas. 3. Permite a atribuição de condições sugestivas de PB mas com critérios insuficientes em outras perturbações bipolares e condições semelhantes 4. Introduz o especificador “com ansiedade”, que pode ser utilizado também no capítulo de perturbações bipolares e relacionadas. 5. A catatonia mantém-se como especificador, agora com critérios uniformes independentemente do contexto, seja de perturbação bipolar, depressão unipolar, esquizofrenia ou outro – a presença de no mínimo três de uma lista de 12 sintomas catatónicos. Foi criada uma categoria residual – “catatonia não especificada” – para os casos relacionados com condição médica ou indeterminados.

Diagnóstico pela CID-10 As orientações diagnósticas para a descrição de episódios maníaco, hipomaníaco e depressivo são muito similares ao DSM-5, pelo que serão omitidas. Em contraponto com o DSM-5, a CID-10 não distingue PB tipo I de PB tipo II. Para o diagnóstico de PB são necessários, no mínimo, dois episódios, um dos quais deve ser maníaco, hipomaníaco ou misto, pressupondo-se recuperação completa interepisódica. Existe todavia uma categoria separada para episódio único de hipomania na ausência de antecedentes de depressão, bem como para o episódio maníaco único (Quadro 13.1). A ciclotimia é incluída numa secção própria – Perturbações persistentes do humor – em conjunto com a distimia e a hipertimia.

Quadro 13.1 · Perturbações bipolares na CID-10. Episódio maníaco (ou hipomaníaco) – F30 Perturbação bipolar – F31 XXEpisódio atual:

–– Hipomaníaco –– Maníaco (sem/com sintomas psicóticos) –– Depressivo leve ou moderado –– Depressivo grave (sem/com sintomas psicóticos) –– Misto XXEm remissão XXOutras perturbações bipolares XXPerturbação bipolar, sem outra especificação

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Os estados de elevação do humor constituem a marca característica da perturbação bipolar. Apresenta-se seguidamente uma vinheta clínica ilustrativa de uma mania clássica, cumprindo os critérios CID-10 ou DSM-5 para o diagnóstico de perturbação bipolar, episódio maníaco (PB tipo I, no DSM-5).

Caso Clínico 13.1

Uma senhora recatada de 35 anos, com história de um episódio de mania há dois anos, fazia já ouvir o seu riso aquando na sala de espera. Vem à consulta de vestido dourado e cabelo vermelho. A primeira coisa que profere quando entra no gabinete é que está na hora de ter alta. Gesticula teatralmente, falando alto e tão ininterruptamente que por vezes se dispersa. “Nunca estive tão bem como nesta semana... Até deixei os medicamentos...” , profere. Enumera “mil planos... ”, referindo-se tão cheia de energia que nem necessita de dormir. Está a organizar uma grande festa para comemorar a felicidade que sente, tendo gasto na véspera todo o seu salário em roupas caras para esta ocasião. Os doentes maníacos (Caso Clínico 13.1) apresentam-se habitualmente extravagantes, excessivamente sociáveis e desinibidos na postura e nas relações. A elevação do humor traduz-se por elação – a felicidade característica e tendencialmente contagiante dos seus interlocutores – e/ou por irritabilidade. Evidenciam autoestima e otimismo fora do comum, com planos megalómanos, que subestimam dificuldades ou desafios. O conteúdo ideativo emerge habitualmente da qualidade do humor, com temáticas de grandiosidade, sendo também comuns conteúdos religiosos ou místicos, ideias persecutórias ou de referência, que podem acentuar-se, quebrando a fronteira com o teste da realidade e assumindo a forma de ideias deliroides Podem estar presentes outros fenómenos psicóticos, como alucinações, desorganização ou evidência de destruturação dos limites do eu, que podem confundir o quadro com apresentações psicóticas do espectro da esquizofrenia (Dunayevich & Keck, 2000; Oyebode, 2008). O aumento da energia e da atividade pode manifestar-se pela diminuição da necessidade de sono, hiperatividade motora dirigida e não dirigida, e cognitivamente por taquipsiquia, por vezes num fluxo tão rápido que se desestrutura, com prejuízo formal. O discurso prolixo pode ser difícil de acompanhar, com pressão, fuga de ideias ou afrouxamento das associações, e ser colorido com jogos de palavras, a ssociações por sonoridade ou ecofenómenos (Pio Abreu, 1994; Casey e Kelly, 2007).

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Episódio hipomaníaco A hipomania é uma forma mais leve que a mania, sem características psicóticas, em que os sintomas podem influenciar o funcionamento mas de forma pouco importante, podendo, ainda assim, evoluir para quadros maníacos mais graves. Pela sua subtileza são quadros que passam despercebidos com frequência (Yatham e Malhi, 2011). A sua sinalização tem contudo implicações diagnósticas e terapêuticas, como seja a necessidade de introdução de um estabilizador de humor num doente com depressões prévias, ou a necessidade de suspensão do antidepressivo no doente em “recuperação excessiva” de fase depressiva (Baldessarini et al., 2013).

Episódio depressivo A depressão é o episódio inaugural na maioria dos doentes bipolares (Kaladjian et al., 2010). Os indivíduos deprimidos experienciam um declínio do estado de humor, associando a expressão de tristeza a ruminações depressivas de vazio, desesperança, desvalorização pessoal, tendência ao isolamento e culpabilidade; os níveis de energia e atividade tendem a diminuir, com fadiga, desmotivação – apatia – e perda de p razer – anedonia (Pio Abreu, 1994). As queixas de dificuldades de concentração e esquecimentos são frequentes, bem como alterações no sono, apetite e líbido. A ansiedade e irritabilidade estão muitas vezes presentes. O risco de suicídio é alto (Abreu et al., 2009). O núcleo sintomático é muitas vezes indistinguível da depressão unipolar; algumas características podem ajudar a diferenciar um primeiro episódio de depressão bipolar da mera expressão da depressão unipolar (ver secção “Diagnostico Diferencial e Comorbilidades”), mas será sempre necessário um elevado índice de suspeição (Figueira, 2008; Yatham e Malhi, 2011).

Capítulo 13 – Perturbação bipolar

Episódio maníaco

Convencer os doentes de que este estado de bem-estar necessita de ser controlado, e poderá ter consequências adversas, é muitas vezes um desafio. Tal dificuldade é premente quando o insight para a doença se encontra comprometido, como é frequente nos episódios graves, particularmente se houver componente psicótico (Dunayevich & Keck, 2000). O comportamento pode ser inapropriado, incorrendo em gastos excessivos, negócios perigosos e outras atividades de risco, como condução perigosa ou consumos de substâncias ilícitas. Por vezes, a irritabilidade pode transformar-se em agressividade. A diminuição do controlo do impulso pode culminar em comportamentos autolesivos e suicidas (Figueira, 2008; Yatham e Malhi, 2011).

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CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA

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Outros sintomas Evidenciam-se também na depressão alterações da esfera sexual, tal como a diminuição da líbido em ambos os sexos; em homens a disfunção eréctil; em mulheres raramente amenorreia transitória. Também podem surgir queixas dolorosas e desconfortos físicos (cefaleia, epigastrialgia, dor precordial) na ausência de doença física. A depressão pode, de facto, ocasionar quaisquer sintomas dolorosos ou físicos (difusos, descritos com sofrimento desproporcionado) e acentuar dores preexistentes.

Subtipos de síndromes depressivas Caso Clínico 14.1 - Depressão Major

Capítulo 14 – Perturbações depressivas 208

F., sexo feminino, 30 anos, solteira, cientista. Recorreu à consulta de Psiquiatria por se apresentar com choro fácil, tristeza, falta de energia e insónia terminal desde há cerca de dois meses. Este quadro terá surgido na sequência de conflitos familiares. O sofrimento era de tal forma intenso que a doente verbalizava ideação suicida de forma passiva (“a minha vida não faz sentido”). Este quadro teve repercussões no seu funcionamento diário, na medida em que a doente deixou de trabalhar durante um mês. Iniciou um ISRS com resposta satisfatória com recuperação integral dos sintomas.

Depressão endógena ou melancólica

Psiquiatria Fundamental

A depressão endógena ou melancólica é caracterizada pela presença de sintomas vegetativos. Dessa forma, este tipo de depressão apresenta-se com anedonia, humor deprimido não reativo a estímulos agradáveis, insónia terminal, variação diurna do humor com agravamento matinal, diminuição do apetite, perda de peso e lentificação ou agitação psicomotora.

Depressão atípica Na depressão atípica, verifica-se uma inversão dos sintomas vegetativos encontrados na depressão melancólica (aumento do apetite, do sono, ganho de peso), reatividade do humor (capacidade de se alegrar face a eventos positivos). Sintomas atípicos, principalmente aumento de apetite e hipersónia, são mais comuns em deprimidos bipolares (Moreno, 2004).

Depressão sazonal É caracterizada pela ocorrência de episódios depressivos em épocas características do ano, mais

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comummente no início do outono e inverno, com remissão na primavera. Ocorre predominantemente em mulheres e os sintomas atípicos (hipersónia, hiperfagia, letargia, ganho de peso e avidez por hidratos de carbono) são frequentes.

Depressão psicótica Trata-se de uma depressão grave, na qual ocorrem sintomas psicóticos (delírios e/ou alucinações). Os delírios podem ser congruentes com o humor (por exemplo, delírios de ruína, de doença, de culpa, ou de negação). Alterações sensoriais e percetivas podem estar presentes, tais como alucinações auditivas (vozes acusatórias); alucinações visuais (visões de pessoas mortas) ou ilusões (visões de vultos) (Caso Clínico 14.2).

Caso Clínico 14.2 - Depressão Major com componente psicótico M., sexo masculino, 70 anos, casado, reformado. Foi trazido ao serviço de urgência de Psiquiatria por apresentar tristeza, isolamento social e clinofilia (passando maior parte do tempo deitado) com cerca de um mês de evolução. M. apresentava-se com aparência negligenciada, com a barba por fazer, sem ter tomado banho desde há uns dias. Mais recentemente M. terá começado a verbalizar que estava arruinado e que a reforma dele não ia ser suficiente para se sustentar a ele próprio e à esposa, nomeadamente para as necessidades mais básicas como a alimentação. Este quadro teve uma boa resposta a um ISRS associado a um antipsicótico de segunda geração à noite.

Distimia O quadro clínico de distimia é semelhante ao do episódio depressivo major, porém com sintomatologia atenuada e duração crónica de, pelo menos, dois anos. São mais comuns queixas subjetivas tais como letargia, inércia, anedonia, dificuldades de concentração, pessimismo, sentimentos de baixa autoestima, desânimo, de infelicidade que muitas vezes podem ser consideradas características inerentes ao indivíduo. Alterações objetivas, tais como alterações do apetite com emagrecimento, agitação ou lentificação psicomotora são incomuns. Existe uma sensibilidade aumentada às situações potencialmente problemáticas ou desagradáveis, motivos de piora do quadro depressivo. Os sintomas não são incapacitantes, porém comprometem o rendimento profissional e interferem nas relações sociais e familiares do indivíduo (Caso Clínico 14.3).

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Perturbações do sono Lucília Oliveira, Sofia Morais, Ana Sofia Cabral

FISIOLOGIA E ARQUITETURA DO SONO O estudo do sono começou na Europa, inicial mente apenas pela observação ao vivo da pessoa a dormir, sendo quatro os critérios comportamentais para definir o estado de sono, que satisfazem o crité rio científico da observabilidade: XXMovimentos reduzidos (por exemplo, escrever é

incompatível com o sono); XXPostura estereotipada (geralmente deitada); XXResposta reduzida à estimulação (que seria pronta durante a vigília);

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morte) (Carskadon e Dement, 2000).

O sono tem características fisiológicas que o dis tinguem de outros estados de relativa inatividade. Através de registos de eletroencefalograma (EEG), ele tro-oculograma (EOG) e eletromiograma (EMG), foi possí vel identificar e definir diferentes estados e fases do sono. Desta forma, o sono é categorizado em sono não-REM (non-rapid eye movemen ou NREM) e em sono REM (rapid eye movement). O primeiro inclui qua tro fases (1,2,3 e 4) que evoluem num continuum de profundidade do sono, verificando-se um aumento pro gressivo da dificuldade em acordar o indivíduo (Figura 23.1). De seguida, serão caracterizadas as quatro fases, de acordo com Sánchez-Planell e Lorán (2011). Despertar: ondas de baixa voltagem 60 V

O sono é uma condição fisiológica da atividade cerebral, periódica, caracterizada por modificação do estado de consciência e redução da sensibilidade a estímulos ambientais, acompanhada por caracterí sticas motoras, posturais e vegetativas próprias (Sánchez-Planell e Lorán, 2011). O facto de ocorrer em ciclos previsíveis e a reversibilidade natural deste estado de relativa não-reação perante estímulos exter nos, permite distinguir o sono de estados de perda de consciência patológicos (Mota Gomes et al., 2010). Uma das questões mais importantes e que conti nua, pelo menos em parte, por resolver prende-se com as funções do sono. Hoje parece ser consensual que o sono tem uma função restauradora e de con servação da energia, e que está envolvido nos proces sos de aprendizagem, consolidação da memória, e também no crescimento cerebral e renovação neuro nal. O sono funciona ainda como substrato para os sonhos e, segundo a interpretação dos sonhos defen dida por Freud, o conteúdo do sonho representa dese jos endógenos que não podem ser expressos durante a vigília. Este estado periódico de suspensão da consci ência, não sendo patológico, pode acompanhar-se de um largo espectro de patologias. Estas foram inicial mente tratadas por psicólogos, pneumologistas, psi quiatras e neurologistas, contudo as últimas três décadas têm testemunhado uma ampla investigação que tem tornado a Medicina do Sono uma área verda deiramente multidisciplinar.

XXReversibilidade (que o distingue do coma e da

INTRODUÇÃO

Adormecer: ondas alfa

Fase 1: ondas teta

ondas teta

Fase 2: fusos de sono e complexos K

Fase 3 e 4 / sono delta: ondas delta

Sono REM: ondas de baixa voltagem com ondas em dentes de serra

Figura 23.1 · Fases do sono, atendendo ao registo do EEG. Adaptado de Sánchez-Planell e Lorán, 2011. A fase 1 é uma fase transitória, dura cerca de sete minutos, e representa 4 a 16% do tempo total do sono. Caracteriza-se no EEG por uma diminuição das ondas alfa (características de um estado tranquilo de vigília), com predomínio da onda teta. A EMG mostra

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Coordenação:

Carlos Braz Saraiva Joaquim Cerejeira

ISBN 978-989-752-071-6

Direitos de autor a favor de Programideias – Associação

9 789897 520716

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Carlos Braz Saraiva Joaquim Cerejeira

Joaquim Cerejeira Médico psiquiatra do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.