As raízes do sintoma e da perturbação mental by Grupo Lidel

Índice Autores ............................................................................................................................... V Prefácio – Julio Vallejo Ruiloba ......................................................................................... VII Capítulo 1 – Psicopatologia descritiva e nosologia psiquiátrica: descrever os sintomas e agrupálos em perturbações mentais..................

Diogo Telles Correia

Perguntas de revisão ..................................................................................................... 23 Capítulo 2 – Evolução dos principais termos e conceitos em psicopatologia descritiva e nosologia psiquiátrica ao longo da história .......................... 25 Diogo Telles Correia

Perguntas de revisão ..................................................................................................... 46 Capítulo 3 – Escola Alemã ................................................................................................ 49 Introdução ..................................................................................................................... 50 Diogo Telles Correia

Emil Kraepelin .............................................................................................................. 51 Cassilda Costa, Rui Coelho

Karl Jaspers ................................................................................................................... 63 Diogo Telles Correia

Carl Schneider .............................................................................................................. 85 Pedro Sales Crespo, Diogo Telles Correia

Kurt Schneider .............................................................................................................. 88 Pedro Sales Crespo, Diogo Telles Correia

Klaus Conrad ................................................................................................................ 93 Diogo Frasquilho Guerreiro, Daniel Sampaio

Ernst Kretschmer .......................................................................................................... 101 Diogo Frasquilho Guerreiro, Daniel Sampaio

Eugen Bleuler ............................................................................................................... 107 Ricardo Caetano da Silva

Karl Kleist ..................................................................................................................... 112 Ricardo Caetano da Silva

Karl Leonhard ............................................................................................................... 116 Ricardo Caetano da Silva

Sigmund Freud ............................................................................................................. 119 Filipe Arantes-Gonçalves

Perguntas de revisão ..................................................................................................... 126 Capítulo 4 – Escola Francesa ...........................................................................................

137

Hélder Lourenço, Rui Coelho

Introdução ..................................................................................................................... 138 Jean-Pierre Falret .......................................................................................................... 140 Antoine Laurent Bayle .................................................................................................. 143 Bénédict Augustin Morel .............................................................................................. 145 III

As Raízes do Sintoma e da Perturbação Mental

Charles Lasègue ............................................................................................................ 148 Valentin Magnan ........................................................................................................... 151 Jules Cotard .................................................................................................................. 154 Gaëtan Gatian de Clérambault ...................................................................................... 156 Jean-Martin Charcot ..................................................................................................... 160 Henri Ey ........................................................................................................................ 164 Perguntas de revisão ..................................................................................................... 172 Capítulo 5 – Escola Inglesa ..............................................................................................

175

Diogo Telles Correia, Tiago Reis Marques

Introdução ..................................................................................................................... 176 Frank Fish ..................................................................................................................... 179 Martin Roth ................................................................................................................... 182 Tim Crow ...................................................................................................................... 184 Gerald Russel ................................................................................................................ 186 German Berrios ............................................................................................................. 187 Perguntas de revisão ..................................................................................................... 193 Capítulo 6 – Escola Espanhola ........................................................................................

195

Ana Lúcia Moreira, Diogo Telles Correia

Introdução ..................................................................................................................... 196 Juan José López Ibor .................................................................................................... 201 Manuel Cabaleiro Goás ................................................................................................ 208 Francisco Alonso Fernández ......................................................................................... 212 Julio Vallejo Ruiloba .................................................................................................... 215 Perguntas de revisão ..................................................................................................... 219 Capítulo 7 – Escola Portuguesa ....................................................................................... 221 João Gama Marques, Diogo Telles Correia

Introdução ..................................................................................................................... 222 Miguel Bombarda ......................................................................................................... 223 Júlio de Matos ............................................................................................................... 225 José Sobral Cid ............................................................................................................. 227 Elísio de Moura ............................................................................................................ 229 Henrique Barahona Fernandes ...................................................................................... 230 Luís Duarte-Santos ....................................................................................................... 241 António Fernandes da Fonseca ..................................................................................... 243 Perguntas de revisão ..................................................................................................... 247 Capítulo 8 - Escola Brasileira .......................................................................................... 249 Elie Cheniaux

Introdução ..................................................................................................................... 250 Juliano Moreira ............................................................................................................. 251 José Leme Lopes .......................................................................................................... 254 Augusto Luiz Nobre de Melo ....................................................................................... 257 Isaías Paim .................................................................................................................... 258 Perguntas de revisão ..................................................................................................... 262 Soluções .............................................................................................................................. 265 IV

Autores COORDENADOR/AUTOR Diogo Telles Correia

Médico Especialista em Psiquiatria; Doutorado em Psiquiatria e Saúde Mental pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, onde é Professor Auxiliar Convidado de Psiquiatria e de Psicopatologia; Assistente Hospitalar do Departamento de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria (CHLN, EPE); Consultor do Centro de Transplantação Hepática do Hospital Curry Cabral (CHLN, EPE). Tem vários livros técnicos publicados (que são referências em várias Faculdades de Medicina, Psicologia em Portugal, Brasil e PALOP) bem como dezenas de artigos em revistas internacionais de relevo. Vice-presidente da Associação Portuguesa de Psicopatologia.

AUTORES Ana Lúcia Moreira

Médica Especialista em Psiquiatria; Assistente Hospitalar do Departamento de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria (CHLN, EPE); Assistente Convidada de Psiquiatria e Doutoranda da Faculdade de Medicina da Universidade do Lisboa; Membro fundador da Associação Portuguesa de Psicopatologia. Cassilda Costa

Médica Especialista em Psiquiatria; Assistente Convidada de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Daniel Sampaio

Médico Especialista em Psiquiatria; Doutorado em Medicina (Psiquiatria); Professor Catedrático de Psiquiatria e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Diretor do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria (CHLN, EPE); Presidente da Associação Portuguesa de Psicopatologia. Diogo Frasquilho Guerreiro

Médico Especialista em Psiquiatra; Professor Auxiliar Convidado da Clinica Universitária de Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Membro da direção da Associação Portuguesa de Psicopatologia. Elie Cheniaux

Médico Especialista em Psiquiatria; Doutorado em Medicina (Psiquiatria); Professor Associado da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro; Professor do Programa de Pós-graduação em Psiquiatria e Saúde Mental do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

As Raízes do Sintoma e da Perturbação Mental

Filipe Arantes-Gonçalves

Médico Especialista em Psiquiatria; Psiquiatra e Psicoterapeuta na Clínica de Saúde Mental do Porto-Dr. Arantes Gonçalves e na Clinipinel-Clínica de Psiquiatria, Psicoterapia e Psicanálise-Prof. Doutor Carlos Amaral Dias; Vice-presidente da zona centro da Sociedade Portuguesa de Psicossomática; Membro fundador da Associação Portuguesa de Psicanálise e Psicoterapia Psicanalítica; Membro da Sociedade Internacional de Neuropsicanálise. Hélder Lourenço

Médico Especialista em Psiquiatria; Assistente de Psiquiatria no Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE; Membro fundador da Associação Portuguesa de Psicopatologia. João Gama Marques

Médico Especialista em Psiquiatria; Assistente Hospitalar da Clínica de Psicoses Esquizofrénicas do Hospital Júlio de Matos do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa; Assistente Livre de Psiquiatria da Clínica Universitária de Psiquiatria e Psicologia; Doutorando em Neurociências do Instituto de Formação Avançada da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Médico Psiquiatra do Hospital da Luz. Pedro Sales Crespo

Médico Interno de Psiquiatria no Hospital Garcia de Orta, EPE. Ricardo Caetano da Silva

Médico Especialista em Psiquiatria; Assistente Hospitalar de Psiquiatria do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental; Assistente Convidado da Unidade Curricular de Psiquiatria e do Estágio de Saúde Mental do Departamento de Saúde Mental da Nova Medical School/Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa. Rui Coelho

Médico Especialista em Psiquiatria; Professor de Psiquiatria e Saúde Mental da Faculdade de Medicina do Porto; Chefe de Serviço de Psiquiatria no Centro Hospitalar de São João, EPE; Diretor do Departamento de Neurociências Clínicas e de Saúde Mental da Faculdade de Medicina do Porto; Membro fundador da Associação Portuguesa de Psicopatologia. Tiago Reis Marques

Médico Especialista em Psiquiatria; Doutorado em Medicina (Psiquiatria); Department of Psychosis Studies, Institute of Psychiatry, King´s College London; Senior Clinical Fellow, Imperial College London; Honorary Consultant, Maudsley Hospital.

[1]

Prefácio*

É sempre agradável escrever um prefácio de um livro, especialmente quando se trata de um livro sobre aspetos conceptuais ou históricos da psiquiatria. O livro de Diogo Telles Correia não é uma obra apenas sobre personagens desta especialidade, mas contém capítulos iniciais sobre aspetos fundamentais que abordam a classificação e os sintomas psiquiátricos. As considerações sobre o DSM-III, que surgiu em 1980, têm grande importância porque a sua implantação a nível internacional conduziu a psiquiatria a novos campos, não só na classificação mas também na seleção de amostras para a investigação e inclusive na formação dos jovens psiquiatras, porque infelizmente o estudo dos tratados e dos livros de formação foi suplantado pelo estudo exclusivo do DSM. Por outro lado, a análise dos sintomas, que permitem a identificação de doenças, é complexa porque o sintoma forma-se de acordo com alguns valores estáveis, que estão na sua natureza e que persistem ao longo do tempo, e outros que podem variar de acordo com o momento histórico. Assim, uma parte do sintoma é constante, permitindo identificá-lo ao longo do tempo, e outra é mutável, de acordo com a época histórica. O bom clínico deve ser capaz de captar ambas as vertentes do sintoma para as integrar num conjunto que permita identificar a doença e, portanto, diagnosticá-la. Também é abordado o modelo médico que rege os critérios de qualquer doença em medicina, desde a etiologia orgânica até ao tratamento biológico que incide sobre a causa original. Tal modelo, consolidado na história da psiquiatria por Kraepelin, deu azo à reação da psiquiatria americana que, nos anos 1970, publicou os critérios de Feighner (1972), que se cristalizaram nos Research Diagnostic Criteria (RDC) (1976), e finalmente no DSM-III (1980), que revolucionou o mundo. Refere-se ainda à inclusão da dimensionalidade em algumas categorias diagnósticas, mais aplicável, de acordo com o nosso critério, às perturbações de personalidade do que às verdadeiras doenças. Dedica uma reflexão à psicopatologia descritiva, que se iniciou na primeira metade do século XIX e permitiu um enfoque médico da psiquiatria com uma visão biológica dos sintomas. É a partir da escola francesa (Pinel, Esquirol, Falret), primeiro, e depois da escola alemã (Kahlbaum, Griesinger, Wernicke, Kraepelin), que se desenvolve a psiquiatria do século XIX, orientada fortemente para uma perspetiva médica. O livro aborda especificamente as escolas psiquiátricas mais importantes e as perspetivas de alguns dos psiquiatras mais relevantes. A escola alemã apresenta-se com figuras muito relevantes da psiquiatria. Jaspers, Carl e Kurt Schneider, Conrad, Kleist, Bleuler e sobretudo Kraepelin são tratados com precisão. Também a obra de Freud é analisada com detalhe. Na escola inglesa abordam-se autores relevantes como Fish, Crow, Russel e em especial German Berrios, de origem peruana mas que se estabeleceu em Inglaterra e publicou excelentes artigos e livros sobre os sintomas, a psicopatologia descritiva e a história da psiquiatria. * Versão original do prefácio disponível na página do livro, em www.lidel.pt

VII

As Raízes do Sintoma e da Perturbação Mental

No capítulo da psiquiatria espanhola são mencionados Pedro Mata, Giné y Partagás, Rodríguez Lafora, Antonio Vallejo-Nágera e Santiago Montserrat-Esteve como clássicos, anteriores à Guerra Civil espanhola, e outros (Sanchis Banús, Sacristán, Mira, etc.), que foram relevantes mas que se exilaram como consequência desta disputa, uma vez que na sua maioria eram republicanos, pelo que a psiquiatria espanhola foi propulsionada por autores como Vallejo-Nágera ou López-Ibor que não eram antifranquistas. A figura de López-Ibor (pai) é importante sobretudo pelo conceito da timopatia ansiosa, que demonstra a natureza endógena de alguns tipos de angústia, e que foi ressuscitado pelo americano Sheehan muitos anos depois (1972). Outros autores da época fortaleceram a psiquiatria espanhola como Cabaleiro-Goás, que publicou uma extensa obra, Alonso Fernández, que foi catedrático de Sevilha e Madrid, e Vallejo Ruiloba, discípulo de Santiago Montserrat-Esteve, que trabalhou especificamente com depressões e TOC e leciona em Barcelona. Os dois últimos capítulos são dedicados à psiquiatria portuguesa e brasileira. Miguel Bombarda, Júlio de Matos e Sobral Cid, entre os mais clássicos, e Elísio de Moura, Barahona Fernandes, Duarte Santos e Fernandes da Fonseca, os mais recentes, constituem as figuras mais insignes da psiquiatria portuguesa. É importante destacar os profissionais que foram os mestres de uma disciplina porque atualmente os mestres desapareceram. Consideram-se como tal pessoas que se destacaram numa temática pelas suas inovações nessa área, e que costumam originar discípulos e o que se chama de escola. Na psiquiatria, como noutras disciplinas científicas, os mestres foram pessoas do passado, quando os conhecimentos se transmitiam oralmente e a formação recaía sobre profissionais com autoridade. Hoje em dia os mestres desapareceram porque o saber se transmite por livros de diagnóstico, árvores de decisão e formulários que oferecem a possibilidade de um diagnóstico sem uma base pessoal nem olho clínico. Somos, assim, beneficiários da técnica e escravos dela. Este livro é um tributo ao passado e aos homens que fizeram da psiquiatria uma matéria médica e científica. Esperamos que este tributo seja apreciado e valorizado como merece ser. Julio Vallejo Ruiloba Médico Psiquiatra Espanhol Professor Catedrático da Universidade de Barcelona Autor de 54 livros relacionados com a psicopatologia e psiquiatria (algumas das principais referências a nível mundial) e de mais de 300 artigos científicos

VIII

Capítulo

Psicopatologia descritiva e nosologia psiquiátrica: descrever os sintomas e agrupá‑los em perturbações mentais Diogo Telles Correia

Introdução Desde a Antiguidade que o Homem tem feito tentativas de rotular as manifestações mentais consideradas atípicas em sintomas psiquiátricos, agrupando‑os em entidades nosológicas resultantes da sua combinação. Já na época da Escola de Cós o anseio de classificar as doenças, incluindo as mentais, era notável. Dada a complexidade das manifestações e síndromes psicopatológicas, as propostas de classificação foram múltiplas, sendo grande parte desconhecida da maioria das pessoas. Mas a condicionante que regeu estas classificações psiquiátricas ao longo dos vários séculos foi o facto de serem provisórias e adaptadas ao conhecimento alcançado até então. Da “azáfama classificativa” do fim do século XIX e início do século XX que teve lugar sobretudo em França e na Alemanha, surgiram as grandes nosotaxias do século XX, que se começaram a uniformizar mundialmente nos manuais classificativos como Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) e The International Classification of Diseases (ICD). Apesar de algumas versões e atualizações, feitas na sua maioria em 1980 com o DSM‑III, as principais divisões taxonómicas e os paradigmas orientadores da classificação não sofreram mudanças profundas desde os autores da transição entre os séculos XIX e XX. Estes princípios foram sendo desenvolvidos e múltiplas novas entidades nosológicas acrescentadas, sem, no entanto, se mudar a estrutura de base. Isto fez com que as últimas gerações de profissionais olhassem para a psicopatologia como um instrumento transparente e estável ao longo do tempo. A aparente facilidade de diagnosticar os pacientes através do cumprimento de listas de sintomas mal definidos e muito abrangentes, presentes nos manuais classificativos, promoveu um desinvestimento naquilo que é o mais primordial e estável elemento da psicopatologia – a descrição dos sintomas mentais‑base, e paralisou também a reflexão sobre a adequação das categorias nosológicas existentes à realidade atual. O facto de os resultados práticos, em termos de utilidade na clínica e na investigação, não terem sido profícuos, nomeadamente na dificuldade em rotular muitos 2

As Raízes do Sintoma e da Perturbação Mental

Tabela 1.1 – Fatores determinantes da semiologia psicopatológica. Paciente

· A manifestação sintomática não possui uma causa biológica única e bem determinada · Grau de cultura, capacidade intelectual, estado de consciência e capacidade

Clínico

· Maneira de obter informação (por exemplo, entrevista não‑estruturada ou estruturada) · Interpretação, delimitação e diferenciação entre sintomas · Capacidade cognitiva e empática, grau de cultura e conhecimentos científicos · Onde os sintomas se desenvolveram e foram observados · Observação, comunicação, interpretação da observação, interpretação da

compreensão do paciente, comunicação verbal e não‑verbal

Contexto Modo de configurar o sintoma

comunicação

Toda esta complexidade faz da psicopatologia um «processo de produção de objetividade inteligível, expressa mas não esgotada numa rede de sinais que funcionam como momentos de uma atividade lógica»8. Para organizar os sintomas, foram sugeridos esquemas classificativos que permitem facilitar e agilizar o registo dos sintomas, bem como operacionalizar a sua integração para passar à fase nosológica. Estes esquemas constituem uma base para a construção de escalas, com larga aplicação no campo da investigação. A comunicação interpares é também obviamente facilitada por estes processos. Como dizia Jaspers, «é impossível ordenar e classificar de modo sistematicamente satisfatório os achados fenomenológicos, pelo menos por agora. […] Mas temos de ordenar os fenómenos de algum modo provisoriamente». O melhor ordenamento é o que «torna percetível o que flui naturalmente da própria realidade»1. Para Jaspers a melhor organização tem por base as diferenças mais profundas entre os fenómenos. E, assim, sugeriu os grupos: consciência do objeto (alterações da perceção); vivência espaço‑tempo; consciência do corpo; consciência da realidade (delírio e ideias deliroides); estados afetivos; impulso e vontade; consciência do Eu; fenómenos reflexivos (ver Capítulo 3.2 sobre Jaspers). Foi com base na classificação de Jaspers que Fish, na sua publicação Clinical Psychopathology, em 1967, apresenta uma nova classificação psicopatológica, que ainda hoje orienta a organização dos sintomas psiquiátricos para grande parte dos técnicos e teóricos em saúde mental (Quadro 1.1) (ver Capítulo 5 sobre a Escola Inglesa). Quadro 1.1 – Classificação psicopatológica segundo Fish. Alterações da consciência Alterações da memória Alterações da perceção Alterações do pensamento e discurso Alterações das emoções Alterações da consciência e atividade do Eu Alterações da motricidade

Capítulo

Evolução dos principais termos e conceitos em psicopatologia descritiva e nosologia psiquiátrica ao longo da história Diogo Telles Correia

Introdução Ao longo da história da psicopatologia, vários foram os termos introduzidos, identificando sintomas ou síndromes (por vezes sintomas e síndromes em fases diferentes da sua existência, como no caso do termo “delírio”). Uns desapareceram, como é o caso de phrenitis e de carum, outros mantiveram‑se. Entre os que se mantiveram, uns guardaram o seu significado original, outros foram sofrendo mudanças na sua caracterização. Em seguida são explorados alguns destes últimos casos, cujos significados iniciais são muito díspares daquilo que hoje representam. São aqui desenvolvidos os percursos históricos de apenas alguns dos termos que se considera terem representado os principais conceitos em psicopatologia.

Obsessões e compulsões Etimologicamente o termo obsessão tem origem no latim obsessio/obsedere (cerco, estar cercado). No entanto, só no fim do século XIX o termo adquire um caráter técnico. Até lá este termo era usado em linguagem coloquial, significando “ser assediado pelo demónio”1. Antes do século XVIII, há várias referências a conceitos cujo significado pode corresponder ao que depois foi definido como obsessões. Já Robert Burton (1577‑1640), na sua Anatomia da Melancolia, que descreve a melancolia como uma patologia abrangente ensombrada pela angústia e tristeza, inclui passagens como, por exemplo: «o indivíduo não se atrevia atravessar uma ponte, passar ao pé de um penhasco, ou permanecer numa casa com vigas porque tinha medo de ter tentações de se enforcar… Se falava num auditório silencioso, como, por exemplo, num sermão, temia que pudesse proferir em voz alta e incontroladamente palavras indecentes e inadequadas»2. 25

As Raízes do Sintoma e da Perturbação Mental

Tabela 2.1 – Evolução da dicotomia neurose e psicose ao longo da história do DSM. DSM‑I

Psicose – Perturbações psicóticas: perturbação afetiva grave, profundo autismo e alheamento da realidade e/ou formação de delírios e alucinações Reações afetivas Reações esquizofrénicas Reações paranoides

· · ·

Neurose – Reações psiconeuróticas: a ansiedade é a principal característica, sentida ou expressa diretamente ou controlada por defesas de vários tipos Reações ansiosas Reações depressivas Reações dissociativas Reações conversivas Reações fóbicas Reações obsessivo‑compulsivas

· · · · · ·

DSM‑II

Psicose – Perturbação grave do funcionamento mental de forma a interferir gravemente na vida diária, provocada por uma distorção grave de reconhecer a realidade ou por alterações de humor profundas (classificadas aqui como secundárias ou não a uma doença orgânica de base) Neurose – Definição semelhante ao DSM-I. Classificação similar, mas com uma reformulação e introdução de novos tipos de neurose: histérica (conversiva ou dissociativa); neurasténica; hipocondríaca, e de despersonalização

DSM‑III

Termos descartados da classificação, por falta de consenso relativamente aos seus significados. Mantêm‑se os sintomas psicóticos presentes em várias perturbações Sintomas psicóticos – Delírios, alucinações, alterações formais do pensamento* (incoerência, pobreza das associações, pensamento ilógico) e comportamento desorganizado ou catatónico

DSM‑IV

Mantêm‑se todas as principais classificações e definições do DSM‑III

DSM‑5

Mantêm‑se todas as principais classificações e definições do DSM‑IV

* Este termo não é usado no DSM, apenas o utilizamos aqui para agrupar os sintomas incoerência, pobreza das associações, pensamento ilógico.

SÉCULO XVIII

SÉCULO XIX

SÉCULO XX (INÍCIO)

Neurose: perturbação generalizada do sistema nervoso

Neurose: perturbação psicogénica

Psicose: subtipo de neurose com sintomas psíquicos

Psicose: perturbação endógena ou secundária a doença orgânica física

SÉCULO XX (FIM)

Sintomas psicóticos: alucinações e delírios

Figura 2.6 – Evolução dos conceitos “neurose” e “psicose” ao longo da história da psiquiatria. Nesta figura esquematiza‑se a evolução da dicotomia psicose e neurose ao longo dos tempos. No século XVIII surge o conceito neurose, significando uma perturbação generalizada do sistema nervoso, enquanto o termo “psicose” surge apenas no século XIX, significando um subtipo de neurose com sintomas psíquicos. No início do século XX, ambos os termos se autonomizam: a neurose como perturbação psicogénica e a psicose como perturbação psiquiátrica endógena ou secundária a doença médica. Passam a fazer parte de dois polos de uma dicotomia: psicogénico e endógeno. No fim do século XX, os dois conceitos praticamente desaparecem, permanecendo os sintomas psicóticos como sinónimo de alucinações e delírios (e, de uma forma mais abrangente, também envolvendo as alterações formais do pensamento). 42

Cap.

Escola Alemã Introdução

Diogo Telles Correia

Emil Kraepelin

Cassilda Costa e Rui Coelho

Karl Jaspers

Diogo Telles Correia

Carl Schneider

Pedro Sales Crespo e Diogo Telles Correia

Kurt Schneider

Pedro Sales Crespo e Diogo Telles Correia

Klaus Conrad

Diogo Frasquilho Guerreiro e Daniel Sampaio

Ernst Kretschmer

Diogo Frasquilho Guerreiro e Daniel Sampaio

Eugen Bleuler

Ricardo Caetano da Silva

Karl Kleist

Ricardo Caetano da Silva

Karl Leonhard

Ricardo Caetano da Silva

Sigmund Freud

Filipe Arantes-Gonçalves

Escola Alemã

neurologia, e abraçou uma psiquiatria muito biológica: «as doenças mentais são doenças do cérebro»1. Criou dois movimentos, que viriam a ser seguidos pelos seus discípulos, o movimento anatomopatológico, seguido por Nissl e Alzheimer e o modelo nosológico-clínico, seguido por Kahlbaum e Hecker3. Enquanto o primeiro movimento, após reconhecer uma base orgânica em algumas doenças com manifestações psiquiátricas (como a sífilis, então chamada paralisia geral), acabou por se esgotar na psiquiatria, por falta de uma explicação anatomopatológica para as grandes síndromes psiquiátricas, será o movimento nosológico-clínico que vinga com mais supremacia com todos os seus seguidores como Kraepelin, Jaspers, K. Schneider, entre outros cuja obra será desenvolvida nos capítulos seguintes.

Referências bibliográficas* 1. Pichot P. (1983). Un siècle de psychiatrie. Paris, Roger Dacosta Eds. (Laboratoire Roche). 2. Nicholls A., Liebscher M. (2010). Thinking the unconscious. Nineteenth-Century German Thought. Cambridge University Press. New York. 3. Janzarik W. (2001). Temas y tendencias de la psiquiatría alemana. Trad. González Calvo, Cortés Pape, Ed. Triacastela, Madrid.

Emil KRAEPELIN

(1856-1926)

Vida e obra Emil Wilhelm Magnus Georg Kraepelin nasceu a 15 de fevereiro de 1856 em Neustrelitz, uma pequena cidade no Norte da Alemanha (Mecklemburg), no seio de uma família com condições socioeconómicas modestas, tendo sido uma das figuras mais importantes e reconhecidos da psiquiatria do seu tempo, facto que se estende até aos dias de hoje. Estudou Medicina em Leipzig e em Wurzburg entre 1874 e 1878. Em Leipzig assistiu às palestras de Wilhelm Wundt (1832-1920), fundador do Instituto de Psicologia Experimental, e grande influenciador, em termos profissionais, de Kraepelin particularmente a nível do pensamento metodológico. Em 1878, a sua tese de doutoramento em Munique foi sobre ao tema O Lugar da Psicologia na Psiquiatria. Neste * No capítulo 3 – Escola Alemã –, tendo em conta a complexidade e a abrangência da matéria, optou-se por

apresentar as referências bibliográficas separadas por personalidade.

As Raízes do Sintoma e da Perturbação Mental

PERGUNTAS DE REVISÃO 3 (ver soluções no fim do livro)

Emil Kraepelin 1. Em relação à história biográfica de Kraepelin: A) Estudou psicologia em Leipzig e em Wurzburg. B) A sua tese de doutoramento em Munique foi subordinada ao tema Lugar da Psicologia na Psiquiatria. C) Um dos seus discípulos que mais se destacou foi Wilhelm Wundt. D) Trabalhou com Paul Flechsig, Wilhelm Erb e Hecker. E) Todas as anteriores. 2. Emil Kraepelin irá estar sempre associado à construção dos fundamentos da moderna disciplina psiquiátrica, na sua vertente nosológica e nosográfica. A base da sua formação é psicanalítica. A) Dedicou grande parte da sua vida à descrição e classificação das doenças mentais. B) Estabeleceu as perturbações mentais como pertencentes à psicose unitária. C) Privilegiava a avaliação transversal dos quadros. D) Nenhuma das anteriores. 3. No campo das psicoses, Kraepelin estabeleceu uma nova nosologia decisiva na compreensão destes fenómenos: A) Enumerou três subtipos clínicos distintos até então desconhecidos. B) Adota pela primeira vez a terminologia “demência precoce”. C) Estabeleceu a evolução inexorável para um estádio terminal onde ocorreria o empobrecimento da personalidade. D) Desvalorizou o valor prognóstico do diagnóstico precoce. E) Nenhuma das anteriores. 4. Na sua conceptualização sobre a origem da psicose maníaco-depressiva: A) Salientava a existência de disposições pessoais com uma natureza depressiva, maníaca, irritável e ciclotímica. B) Postulava que os episódios de doença emergiam na base de estados fundamentais. C) Descreveu sintomas afetivos subliminares. D) Considerava existirem estados durante os quais a doença estaria ativa de um modo subclínico. E) Todas as anteriores. 5. Nas demências endógenas Kraepelin incluiu um conjunto de quadros clínicos mórbidos que apresentavam em comum duas particularidades principais: A) Associação com o meio sociocultural do indivíduo. B) Evolução na grande maioria dos casos clínicos para o empobrecimento mental. C) Causalidade comum para as diferentes entidades. D) Neste grupo incluiu duas entidades: a demência precoce e a loucura maníaco-depressiva. E) Nenhuma das anteriores. 6. A denominação demência precoce teve por base: A) A necessidade de diferenciação do processo mórbido. B) A aparente relação desta com o período da juventude. C) A observação da ocorrência de destruição das conexões internas da personalidade. D) Todas as anteriores. E) Nenhuma das anteriores.

126

Escola Portuguesa

O delírio de ciúme Miguel Bombarda deixou várias obras interessantes, mas a mais original será seguramente o livro dedicado ao delírio de ciúme13, alvo de atenções e já reeditada no presente século (Tabela 7.2). Segundo o famoso psiquiatra francês Ey, Miguel Bombarda terá sido mesmo o primeiro autor a individualizar a síndrome1 que outros autores haveriam de apelidar como síndrome de Otelo14, em homenagem à obra homónima do dramaturgo inglês William Shakespeare. A sua rigorosa observação levou-o à distinção entre delírio em qualidade (tipo do delírio), e delírio em quantidade (gravidade do delírio), uma novidade para a época, considerada genial por Enrico Morselli em Itália, mais tarde difundida e tornada clássica por Jaspers na Alemanha1. Já naquela altura Miguel Bombarda relacionava, nalguns casos, o delírio de ciúme com o abuso de etanol, e admitia noutros ainda a possibilidade deste poder «ser um juízo falso sobre fundamentos que poderão ser verdadeiros»13. Miguel Bombarda não concordava com a divisão da paranoia em vários tipos distintos. Admitia porém, a exceção dos delírios “demandistas”, equivalente aos “perseguidos-perseguidores” de Jean-Pierre Falret13, hoje paranoia querulans da CID10, entidade entretanto abandonada pelo DSM-5. Tabela 7.2 – Miguel Bombarda: o delírio de ciúme. Conceito

Descrição

Delírio de ciúme

«Nos casos de alcoolismo crónico que se desenham com a forma de delírio sensorial de perseguição, as cores sexuais das ideias delirantes são habituais (…) ordinariamente prevalece a falsa noção de infidelidade conjugal e levanta-se uma situação alucinatória tão viva que faz do doente verdadeiro joguete nas mãos da mulher e do suposto amante. A todo o momento sobressaltado pelas vozes que ouve ou pelas sombras que rapidamente perpassam pelos olhos, à maneira de figuras que pretendem ocultar-se, o doente, inquieto e ansioso, abandona os seus afazeres e entrega-se a perseguições e armadilhas que nenhum efeito lhe surte. Mas as desconfianças aumentam sempre, os mais indiferentes pormenores são traduzidos como indícios e até provas do crime. Por fim, cansado e desesperado, o infeliz acaba muitas vezes por um tiro de revólver, que lhe vai levar alívio ao coração e a morte a uma criatura inocente.»

Júlio de MATOS

(1856-1922) Vida e obra Júlio Xavier de Matos nasceu no Porto a 26 de janeiro de 1856. Em 1880 licenciou-se em medicina no Porto. Em 1883 entrou para o Hospital de Alienados do Conde de Ferreira e um ano depois escreveu o Manual 225

Escola Brasileira

Juliano MOREIRA

(1873-1933)

Vida e obra Juliano Moreira é considerado o fundador da psiquiatria científica no Brasil.2 Na sua época, recebeu um enorme reconhecimento, tanto no seu país como no exterior. O seu sucesso parece ainda mais espantoso quando sabemos que era negro e a que sua carreira se deu poucos anos depois da abolição da escravatura no Brasil. Juliano Moreira nasceu em 1873, em Salvador, na Bahia, estado brasileiro que até hoje possui a maior proporção de afrodescendentes entre a sua população. De família pobre, foi criado apenas pela mãe, uma empregada doméstica; o seu pai só mais tarde, quando ficou viúvo de outra mulher, iria reconhecê-lo. Descendentes de escravos africanos, os seus pais eram pessoas livres, embora a Lei Áurea, que libertou os escravos no Brasil, só viesse a ser assinada em 1888, quando Moreira já tinha 15 anos de idade.3,4,5 Apesar de todas essas adversidades, ingressou na Faculdade de Medicina da Bahia com a impressionante idade de 13 anos. Graduou-se aos 18 anos, em 1891, com a tese Sífilis Maligna Precoce, que recebeu a nota máxima do júri.4,5 No início da sua carreira, ainda na Bahia, dedicou-se ao estudo de doenças dermatológicas e infeciosas, tais como sífilis, lepra, ainhum e leishmaniose cutâneomucosa. Fluente em francês, alemão, espanhol e inglês, logo em seguida, viajou para a Europa, onde estudou sob a orientação de Virchow, Unna, Nothangel, Déjérine, entre outros.3 Em 1896, aos 23 anos, Moreira foi aprovado no concurso para professor da Faculdade de Medicina da Bahia.4,5 A partir de então, fez novas viagens à Europa, onde frequentou cursos sobre doenças mentais e visitou diversos asilos, tendo conhecido, nesse período, os serviços de Flechsig, Kraft-Ebing, Gilles de La Tourette, Valentin Magnan, etc.3 Em 1903, deixou a cátedra na Bahia para assumir a direção do Hospital Nacional de Alienados, no Rio de Janeiro. Manteve-se nesse cargo até 1930. Como diretor, Moreira empreendeu uma ampla reformulação nas práticas terapêuticas da instituição: retirada das grades de ferro das janelas; abolição das camisas-de-força; separação entre adultos e crianças; criação de laboratórios de bacteriologia, análises bioquímicas e psicologia experimental; criação de uma enfermaria cirúrgica, de um departamento para casos oftalmológicos, de uma unidade para terapia ocupacional e de um setor para pacientes tuberculosos ou infetados; além da ampliação expressiva do corpo clínico, com a entrada de novos psiquiatras, e, ainda, neurologistas, clínicos gerais, pediatras e oftalmologistas.6

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Soluções

Capítulo 1

1. D) Todas as áreas citadas nas alíneas anteriores. 2. D) História, filosofia, sociologia, experiência clínica. 3. D) Estudos de agregação familiar, estudos clínicos, procura de causalidade biológica. 4. C) A e B. 5. A) Das decisões de certos agentes sociais, num contexto social e histórico específico e de acordo com uma visão epistemológica e próprias. 6. A) Estudos da história natural das perturbações, os estudos de hereditariedade familiar e a busca da causalidade biológica. 7. A) Modelo médico de doença e sintoma mental. 8. C) Ambos os anteriores. 9. A) Conjunto sistemático de princípios gerais, enunciados descritivos e regras de aplicação, cuja função é a descrição e captura de aspetos do comportamento que se presumem como resultado de uma disfunção psíquica ou orgânica. 10. C) As duas anteriores estão corretas.

Capítulo 2 1. B) Ser assediado pelo demónio. 2. B) Autonomizam‑se em nosologias específicas. 3. D) Todas as anteriores estão certas. 4. C) As duas anteriores. 5. B) Nunca foi clara e apenas se formalizou no século XX. 6. B) Até ao fim do século XIX englobou um conjunto de alterações mentais além do pensamento. 7. C) Começam a usar-se por uma reação à indefinição do termo delírio/delirium 8. B) Ao longo da história referiu‑se a sintomas afetivos e/ou alterações do conteúdo do pensamento. 9. C) As duas anteriores. 10. D) Todas as anteriores estão corretas.

Capítulo 3

Emil Kraepelin

1. B) A sua tese de doutoramento em Munique foi subordinada ao tema Lugar da Psicologia na Psiquiatria. 2. B) Estabeleceu as perturbações mentais como pertencentes à psicose unitária. 3. C) Estabeleceu a evolução inexorável para um estádio terminal onde ocorreria o empobreci‑ mento da personalidade. 4. E) Todas as anteriores. 5. B) Evolução na grande maioria dos casos clínicos para o empobrecimento mental. 6. D) Todas as anteriores. 7. D) Nas demências agitadas, incluiu os casos clínicos onde ocorrem estados de excitação mais graves e de maior duração. 8. A) Na demência precoce circular o desenvolvimento do quadro seria abrupto com um período de depressão inicial. 9. B) Incluiu a demência precoce paranoide grave, a ligeira e a esquizofasia. 10. C) O curso da doença evoluiria sob a forma de episódios, cujo aparecimento seria, em geral, independente de influências externas. 11. C) Nos estados fundamentais mistos as manifestações maníacas e melancólicas associam-se entre si. 267