Semiologia Médica by Grupo Lidel

Prefácio

ÍNDICE Lista de Autores ............................................................................................. Prefácio ..........................................................................................................

VII IX

1 Entrevista Clínica ...........................................................................................

J. L. Ducla Soares

2 Sintomas e Sinais Cardinais ........................................................................... Cansaço J. L. Ducla Soares .............................................................................. Edema J. L. Ducla Soares ................................................................................. Febre J. L. Ducla Soares ................................................................................... Perdas Transitórias de Consciência J. L. Ducla Soares ........................................ Dor Hilda Viana e J. L. Ducla Soares ..................................................................

11 11 12 15 18 22

3 Aparelho Respiratório ....................................................................................

J. L. Ducla Soares

4 Mamas ............................................................................................................

J. L. Ducla Soares e Odete Valério

5 Aparelho Circulatório .................................................................................... 49 Coração e Grandes Vasos Mário G. Lopes e B. Bruto da Costa .............................. 49 Sistema Vascular Luís Mendes Pedro e J. L. Ducla Soares ...................................... 137 6 Aparelho Digestivo ........................................................................................ 151 J. L. Ducla Soares

Hérnias Inguinais José Girão e H. Bicha Castelo ................................................. 185

7 Aparelho Geniturinário ................................................................................. 195 Urinário e Genital Masculino J. L. Ducla Soares e Francisco Araújo ...................... 195 Genital Feminino Miguel Oliveira da Silva ......................................................... 203 8 Semiologia Cutânea ....................................................................................... 211 Manuel A. Marques Gomes e Paulo Leal Filipe

SEMIOLOGIA MÉDICA – Princípios, Métodos e Interpretação

9 Sistema Endócrino ......................................................................................... 231 J. L. Ducla Soares

10 Aparelho Músculo-Esquelético ...................................................................... 241 Helena Canhão

11 Semiologia Hematológica .............................................................................. 255 J. L. Ducla Soares

12 Sistema Linfático............................................................................................ 269 J. L. Ducla Soares

13 Sistema Nervoso ............................................................................................ 277 José Ferro e Francisco Pinto

Sistema Nervoso Autónomo J. L. Ducla Soares .................................................. 420

14 Aparelho Ocular ............................................................................................ 425 Manuel Monteiro-Grillo e Ana Bastos

15 Semiologia Otorrinolaringológica ................................................................. 445 Maria Caçador, Hugo Estibeiro e João Paço

16 Sequência Global do Exame Físico ............................................................... 467 J. L. Ducla Soares

17 Raciocínio Clínico ......................................................................................... 469 J. L. Ducla Soares

18 Introdução à Semiótica Laboratorial ............................................................. 473 João Carvalho de Sousa

Índice Remissivo ............................................................................................ 495

Aparelho Respiratório

APARELHO RESPIRATÓRIO

CAP.

J. L. Ducla Soares

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Antecedentes pessoais Antecedentes familiares Identificação dos sintomas Sintomas oriundos de outros aparelhos ou sistemas Inspecção

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ANAMNESE ■

A anamnese relativa ao aparelho respiratório deve focar os aspectos que vamos passar a explicitar.

ANTECEDENTES PESSOAIS ■

Devem ser indagadas: ■

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Características dos ambientes de trabalho e de habitação, no sentido de identificar a exposição a tóxicos/poluentes/poeiras orgânicas. Os ambientes húmidos favorecem o crescimento de fungos e de ácaros. O contacto com animais deve ser procurado, em particular as aves e os portadores de Echinococcus (os cães). Doenças do aparelho locomotor, em particular com repercussão na conformação da caixa torácica. Intervenções cirúrgicas anteriores, potencialmente comprometedoras da estática e dinâmica pulmonares, devem ser identificadas. As doenças neurológicas, comprometedoras da expansão pulmonar ou do mecanismo da deglutição, devem ser procuradas, bem como as situações que inibam o reflexo da tosse, como o alcoolismo agudo ou as anestesias.

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Palpação Percussão Auscultação Exame objectivo extratorácico Grandes síndromes semiológicas pulmonares

Doenças do esófago que facilitem a regurgitação (estenoses, divertículos, refluxo) devem ser cuidadosamente identificadas. A infecção tuberculosa prévia deve sempre ser cuidadosamente investigada (muitas vezes é referida pelos doentes sob as designações de “mancha no pulmão”, “fraqueza pulmonar”, “pleurisia” ou “gânglios”). A exposição passiva ou activa ao fumo do tabaco merece um destaque muito particular, dada a sua frequência e a importância bem demonstrada na patogénese da doença pulmonar crónica obstrutiva (DPOC) e de neoplasias. A quantificação é difícil de fazer no fumador passivo, mas no fumador activo pode ser feita em termos de número de maços de tabaco diários a multiplicar pelos anos de hábito. Por exemplo, um indivíduo de 45 anos, fumador de 2 maços de tabaco diários desde os 20 anos, terá (45-20=25)x2=50 maços/ano. As terapêuticas efectuadas devem ser procuradas, pois é muito grande o número de agentes capazes de induzir lesões pulmonares. Lembramos os anorexígenos, a radioterapia ou a furadantina e alguns citostáticos, capazes de induzirem respectivamente hipertensões pulmonares, fibrose ou pneumonites.

SEMIOLOGIA MÉDICA – Princípios, Métodos e Interpretação ■

As deslocações que o doente realizou devem ser notadas, visto haver patologias de distribuição regional, como é o caso de algumas micoses (histoplasmose e coccidiomicose) que se encontram apenas na América do Sul.

brônquios, pleura, mediastino, peritoneu e, na criança, canal auditivo externo. Nota importante – Ao nível da árvore pulmonar, a sensibilidade é tanto menor quanto mais periférica for a zona considerada, sendo nula ao nível dos alvéolos pulmonares.

ANTECEDENTES FAMILIARES

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A pesquisa dos antecedentes familiares é importante por várias razões. Em primeiro lugar, porque algumas patologias do aparelho respiratório podem ter carácter hereditário, como é o caso da asma brônquica (em alguns familiares pode não haver sintomas de asma, mas apenas de outra patologia atópica, como rinite, eczema, angioedema, etc.), ou da mucoviscidose; em segundo lugar, porque a exposição a ambientes patogénicos pode exprimir-se também na família (exposição a poluentes, alergénios, etc.); finalmente, porque um ou mais membros da família podem veicular agentes patogénicos, como é o caso da tuberculose.

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Vias aferentes – consoante a zona estimulada – pneumogástrico, glossofaríngeo, trigémeo, nervos sensitivos cutâneos, nervo de Arnold ou nervo auricular. Centro da tosse. Núcleo do pneumogástrico, situado, bilateralmente, no pavimento do quarto ventrículo. Vias eferentes: – Nervo laríngeo inferior, que determina o encerramento da glote. – Nervo frénico, responsável pela contracção do diafragma. – Nervos raquidianos, responsáveis pela contracção dos músculos da caixa torácica e do abdómen.

IDENTIFICAÇÃO DOS SINTOMAS

Caracterização

São quatro os principais sintomas oriundos do aparelho respiratório – tosse, expectoração, dispneia e dor.

A caracterização da tosse deve ter em conta os seguintes aspectos: 1. Factores desencadeantes

TOSSE Definição Consiste na seguinte sequência de fenómenos: Inspiração profunda (por vezes ausente). Encerramento da glote. Contracção do diafragma e outros músculos respiratórios. Expiração brusca, espasmódica, que determina a abertura da glote.

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– Matinal (característico da DPOC). – Nocturno, em relação com: estase de secreções, posições de drenagem, contacto com alergénios, neoplasias do mediastino, neoplasias pediculadas da árvore brônquica.

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Fisiopatologia A tosse pode ser um acto voluntário ou um acto reflexo. Neste último caso, o acto reflexo é constituído por: ■

Posições, o que significa depender da drenagem de supurações brônquicas ou pulmonares. Ingestão alimentar, dependente de fístulas esofagobrônquicas ou da falência do reflexo de oclusão da glote no decurso da deglutição. Horário:

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Terminais sensíveis, localizados na faringe, laringe, bifurcação da traqueia e dos 30

Exposição a poluentes/alergénios presentes no ambiente, em particular no leito (almofada, colchão, cobertores, etc.).

Aparelho Respiratório

2. Características ■

Quanto à existência ou não de expectoração, esta pode ser: – Seca, isto é, sem emissão de expectoração. • Por estimulação de receptores extrabrônquicos. • Por estimulação de receptores da árvore respiratória, mas sem conteúdo brônquico anormal, como sucede nas fazes iniciais, “irritativas” das bronquites.

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– Produtiva, ou seja, com emissão de expectoração. Nota importante – Em alguns indivíduos, sobretudo mulheres, há incapacidade de emissão do conteúdo brônquico, pelo que a inferência de ausência de conteúdo brônquico pode ser ilegítima.

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Quanto às suas características sonoras: – Bitonal. De origem laríngea, deve-se à paralisia de uma corda vocal, geralmente por paralisia de um nervo recorrente. Nessas condições, cada corda vocal vibra a uma frequência diferente, do que resulta a emissão simultânea de dois sons, cada um correspondente à sua corda vocal. Observa-se sobretudo nos tumores do mediastino, que determinam compressão do nervo recorrente. – Rouca ou canina. De origem laríngea, observa-se nos processos inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos da laringe. – Afónica. De fisiopatologia semelhante à tosse rouca, observa-se quando o processo, sendo particularmente grave, leva a que as vibrações das cordas vocais, muito espessadas, quase não emitam som.

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Observa-se em três grupos de situações: na tosse convulsa, nos processos irritativos vagais mediastínicos, como nos tumores ou adenopatias, ou quando a estimulação dos receptores sensitivos da àrvore brônquica é muito intensa. Fenómenos associados – Tosse emetizante. É caracterizada pela associação a vómito. O mecanismo fisiopatológico desta nem provavelmente único. Pode dever-se a movimentos antiperistálticos do estômago, induzidos pela contracção dos músculos abdominais, à extensão do estímulo central ao centro do vómito (próximo do centro da tosse), à estimulação dos receptores sensitivos para o reflexo do vómito pelas secreções, ou pela corrente aérea. – Tosse sincopal e tosse obnubilante. Ocorre quando se associa a perturbações da consciência, que podem ir da ligeira obnubilação à perda de consciência. Deve-se à diminuição do débito cardíaco e consequente isquemia cerebral determinada pelas manobras de Valsalva associadas à tosse. – Tosse reprimida. Caracteriza-se pela repressão da tosse quando esta desperta dor. Observa-se em casos de fractura de costela, neuralgia, pneumotórax por rebentamento de bolha de enfisema, etc.

EXPECTORAÇÃO Definição Consiste em conteúdo proveniente das vias respiratórias inferiores expelido pela boca. Fisiopatologia Num indivíduo normal, o sistema ciliar das vias respiratórias drena até 100 ml/dia que ascendem até à laringe, sendo deglutidos inconscientemente. A expectoração corresponde à expulsão de material proveniente das vias respiratórias inferiores, em regra associada à tosse. Duas

Sequência temporal – caracteriza-se uma forma particular, a tosse quintosa, definida pela sucessão de episódios separados por pequenos intervalos. 31

SEMIOLOGIA MÉDICA – Princípios, Métodos e Interpretação

Assim podem distinguir-se:

notas são importantes: em primeiro lugar, há indivíduos em que a expectoração pode chegar à boca sem tosse; em segundo lugar, há indivíduos, sobretudo do sexo feminino e crianças, que não são capazes de expectorar, engolindo o material que chega à boca. O material expulso pode ter várias origens: ■

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Material com origem na árvore respiratória: ■

– Secreções brônquicas em excesso. – Secreções patológicas: exsudado e pus. ■

Material originado fora da árvore respiratória: – No parênquima pulmonar. – Na pleura. – Nos gânglios linfáticos. – No esófago. – No espaço subfrénico.

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Caracterização

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1. Circunstâncias de aparecimento Deve-se procurar, em particular, se a expectoração está dependente da tomada de determinadas posições, o que sugere fortemente drenagem a partir de apenas certas localizações. É o caso das bronquiectasias, ou de cavidades com drenagem para um brônquio (quistos, abcessos). Também podem surgir apenas no decurso de crises de dispneia sibilante, o que sugere muito fortemente a sua origem asmática.

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2. Aspecto Devem ser caracterizados: ■ ■

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Volume. A consistência e viscosidade, que se pode apreciar pela forma como adere às paredes do recipiente em que é recolhida. Transparência e cor. Presença ou ausência de estratificação, isto é, à sua organização em várias camadas, quando colocada num recipiente. Cheiro.

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Fisiopatologia Há uma correlação estreita entre o aspecto da expectoração e a sua fisiopatologia. 32

Expectoração mucosa, de aspecto semelhante à clara de ovo (transparente, de viscosidade variável, inodora), que representa um aumento do volume de secreção, dependente de estímulos neurogénicos, inflamatórios (sem exsudação significativa associada) ou tóxicos. Expectoração serosa, de baixa viscosidade, amarelada (ou rosada se contiver eritrócitos) e, com frequência, espumosa e inodora. Observa-se nos processos em que há transudação ao nível alveolar, como no edema pulmonar. Expectoração fibrinosa. Muito viscosa, aderido às mucosas e recipientes, e de cor acinzentada. Observa-se caracteristicamente nas fases iniciais das pneumonias pneumocócicas. Expectoração pseudomembranosa. É caracterizada pela emissão de placas de tecido necrosado. Observa-se nas neoplasias do pulmão e nas patologias que determinam necrose parenquimatosa. Expectoração hemoptóica/hemoptise. Corresponde à expectoração que contém sangue. Quando constituída exclusivamente por sangue, designa-se hemoptise. O aspecto é variável consoante a quantidade de sangue na expectoração e o tempo que esteve retido na árvore brônquica. É rósea se o sangue estiver diluído, vermelho escuro se esteve retido antes da expectoração. A cor de tijolo ou de ferrugem é característica da pneumonia lobar. A expectoração hemoptóica/hemoptise pode corresponder a várias patologias (Quadro 3.1). Expectoração purulenta. Trata-se de expectoração de cor amarelada, acastanhada ou esverdeada, viscosa, inodora ou de cheiro fétido (quando corresponde a anaeróbios). Corresponde, em regra, à existência de numerosos leucócitos, e é secundária a um processo infeccioso. Observa-se comummente nos processos de bronquite aguda ou crónica, e nas bronquiectasias. Quando muito abundante, pode observar-se estratificação.

Quadro

Aparelho Respiratório

(quistos ou abcessos), ou em espaços paravertebrais (abcessos ossifluentes). A expectoração vómica pode processar-se, não numa única vez, mas em fracções, designando-se então vómica fraccionada.

3.1 Causas de expectoração hemoptóica.

PATOLOGIA PULMONAR Neoplasia brônquica Enfarte pulmonar Pneumonia Tuberculose Corpo estranho intrabrônquico Bronquiectasias Bronquite crónica Ruptura violenta de vaso com esforço de tosse Síndrome de Goodpasture 1

DOR A maior parte das estruturas do aparelho respiratório não são enervadas por nervos sensitivos. Só a traqueia e os brônquios principais, a pleura, o diafragma e a caixa torácica possuem terminais de nervos sensitivos. Pelo contrário, estruturas não pertencentes ao aparelho respiratório podem dar origem a estímulos dolorosos que se projectam no tórax: coração e grandes vasos, esófago ou vísceras abdominais. Remetemos o leitor para o Capítulo 2, no qual a dor é abordada de uma forma geral, focando aqui apenas as dores com origem no aparelho respiratório em sentido estrito.

PATOLOGIA CARDÍACA Estenose mitral Insuficiência cardíaca esquerda ORIGEM EXTRAPULMONAR Aspiração de hemoptise Aspiração de hematemese Aspiração de hemorragia oral 1

A síndrome de Goodpasture consiste na associação de glomerulonefrite e hemorragia no parênquima pulmonar, devido à existência de anticorpos antimembrana basal.

1. Dor de origem pleural A dor de origem pleural deve-se à estimulação mecânica, ou química, da pleura parietal. Trata-se, em regra, de dor bem localizada, de topografia correspondente à zona da pleura atingida, descrita pelos doentes como “facada”, ou “pontada”. Acentua-se com os movimentos respiratórios, tosse ou espirro (o que costuma determinar a repressão dos movimentos respiratórios homolaterais e a tomada de posições correspondentes), determinando uma respiração superficial e trepopneia, e levando secundariamente à contracção dos músculos intercostais. Algumas localizações pleurais projectam a dor de forma particular (Figura 3.1):

Nota importante – Uma ligeira coloração amarelada não significa necessariamente tratar-se de um processo infeccioso. De facto, nas crises de asma, a presença de abundantes eosinófilos na expectoração pode determinar esta cor, sem que se trate de infecção. ■

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Expectoração antracósica. É uma expectoração mucosa com componentes negros correspondentes ao fumo do tabaco ou a fumos industriais. Vómica. Assim se designa a expectoração súbita e abundante. Deve-se à drenagem, para a árvore brônquica, de grande volume de material aí acumulado (bronquiectasias), ou com origem no pulmão (quistos ou abcessos), na pleura (empiema), no mediastino (supuração mediastínica), no espaço subfrénico (abcessos), no fígado

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A pleura diafragmática central projecta-se no território do frénico: ombro e nuca homolaterais. A pleura diafragmática periférica projecta-se na base do tórax ou na parede abdominal. A pleura cisural projecta-se em faixa, ao longo da projecção da cisura em questão. A pleura mediastínica projecta-se no precórdio.

SEMIOLOGIA MÉDICA – Princípios, Métodos e Interpretação

A 3

Figura 3.2. Projecção da dor de origem traqueal. A azul escuro, a localização da lesão. A azul claro, a projecção parietal da dor.

sivelmente, à localização da lesão brônquica (Figura 3.3). A sensibilidade dolorosa perde-se rapidamente à medida que se vai descendo na árvore respiratória.

Figura 3.1. Projecções parietais da dor de origem pleural em função da sua origem. A – face anterior: 1. origem na pleura parietal (projecção na zona correspondente à lesão); 2. origem na pleura mediastínica: projecção sobre ou junto ao esterno; 3. origem na porção central do diafragma: projecção no ombro e nuca; 4. origem na pleura diafragmática periférica: projecção ao longo do rebordo costal ou na parede abdominal. B – face posterior.

2. Dor de origem traqueal e brônquica ■

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A dor de origem traqueal projecta-se na face anterior do pescoço e no terço superior da parede anterior e posterior do tórax, na sua parte central (Figura 3.2), sendo geralmente descrita como uma sensação de ardor ou queimadura, e exacerba-se com a tosse e a inalação de ar frio ou de fumos e outras substâncias irritantes. A dor com origem nos grandes brônquios projecta-se na face anterior do tórax, numa área que corresponde, sen-

Figura 3.3. Projecção da dor de origem brônquica. A azul escuro, a localização da lesão. A azul claro, a projecção parietal da dor.

3. Dor de origem diafragmática A zona central do diafragma é inervada pelo frénico (cujo dermatoma corresponde ao bordo do trapézio), enquanto a sua periferia recebe inervação sensitiva dos 5º e 6º intercostais. Assim, a estimulação da porção central do diafragma determina dor projectada na nuca e ombro homo34

Aparelho Respiratório

laterais, enquanto a sua estimulação periférica determina dor projectada no epigastro, ao longo da margem costal ou na região lombar (Figura 3.1). Trata-se, geralmente, de dor viva, exacerbada com os movimentos do diafragma (respiração profunda).

DISPNEIA A dispneia foi abordada como tema geral no Capítulo 2 “Sinais e Sintomas Cardinais”. Focaremos aqui apenas os aspectos directamente pertinentes para o estudo do aparelho respiratório, analisando as características específicas das dispneias em função da sua origem topográfica e fisiopatológica.

sibilos predominantes na expiração, para além dos que podem assinalar, inespecificamente, a gravidade da insuficiência respiratória. Muitas vezes, mas não sempre, a dispneia da asma é precipitada pela exposição a alergénios, mas também pode ser desencadeada por outros estímulos, como o esforço (que pode determinar broncoconstrição), o riso, a tosse ou emoções. Em segundo lugar, a obstrução localizada por um tumor, estenose cicatricial ou corpo estranho. Neste caso, para além da dispneia, pode haver de característico a menor mobilidade homolateral e um sibilo localizado e persistente, após o esforço da tosse, a atestar a sua não dependência do conteúdo intrabrônquico.

1. Dispneias laríngeas

4. Dispneias pulmonares

Múltiplas afecções da laringe podem determinar dispneia: processos inflamatórios agudos, corpos estranhos, tumores, edema angioneurótico. Trata-se, em regra, de uma bradipneia inspiratória com alguns aspectos associados muito característicos: um som rouco inspiratório – o estridor –, a posição de hiperextensão da coluna cervical que os doentes adoptam para aumentar o calibre laríngeo, e a tiragem (depressão inspiratória dos espaços moles da caixa torácica: fossas supraclaviculares e supra-esternais e espaços intercostais).

As dispneias por causa parenquimatosa surgem quando a necessidade de fornecimento de O2 ao tecidos excede a capacidade de trocas gasosas do pulmão. Começa por ser uma dispneia de esforço cujo limiar diminui à medida que a patologia progride. Em algumas situações pode ter aspectos particulares: ■

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2. Dispneias traqueais Muito semelhantes às dispneias laríngeas. O aspecto semiológio distintivo é a flexão anterior da coluna cervical.

3. Dispneias brônquicas

Trepopneia: quando a patologia do pulmão ou pleura é unilateral, a dispneia pode surgir quando o decúbito lateral se faz para o lado oposto. Platipneia, isto é, dispneia em ortostatismo, mas não em decúbito. Encontra-se em situações em que o ortostatismo leva a perturbação das trocas gasosas, como na existência de importantes shunts arteriovenosos intrapulmonares.

5. Dispneias pleurais

As dispneias brônquicas podem corresponder, fundamentalmente, a dois processos. Em primeiro lugar à asma. É, neste caso, devida à diminuição generalizada do calibre dos brônquios e bronquíolos pelo edema e pela broncoconstrição. Trata-se de uma bradipneia expiratória à qual podem surgir associados alguns sinais: tiragem e

A patologia pleural pode consistir em fibrose extensa (encarceração pulmonar), derrame ou pneumotórax. Neste caso a dispneia deve-se à diminuição da expansão pulmonar que a doença pleural determina. Ocasionalmente pode determinar trepopneia. 35

SEMIOLOGIA MÉDICA – Princípios, Métodos e Interpretação

SINTOMAS ORIUNDOS DE OUTROS APARELHOS OU SISTEMAS

que devem imediatamente evocar a possibilidade de tuberculose pulmonar.

ALTERAÇÕES DA EMISSÃO DE SONS – TOSSE

SINTOMAS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Todas as patologias pulmonares que determinem hipertensão pulmonar podem levar ao cor pulmonale. Todos os sintomas de insuficiência cardíaca direita (hepatalgia de esforço, edemas de declive, nictúria) podem, assim, surgir no contexto de uma doença pulmonar arrastada.

E VOZ BITONAL

Definição Quando o som emitido corresponde a duas vibrações bem distintas. Fisiopatologia A paralisia de uma corda vocal, por lesão do nervo recorrente, leva a que cada uma das cordas vocais vibre a uma frequência distinta, emitindo, consequentemente, um som distinto. Observa-se nas lesões que comprimem o nervo recorrente.

EXAME FÍSICO O exame objectivo do tórax compreende as quatro fases genéricas comuns a todos os aparelhos ou sistemas: inspecção, palpação, percussão e auscultação, que analisaremos sucessivamente.

ANOREXIA/ASTENIA/ADINAMIA Trata-se de sintomas muito inespecíficos, que podem acompanhar grande número de doenças. No que se refere às patologias do aparelho respiratório, surgem sobretudo nos processos infecciosos agudos, subagudos ou crónicos, nas neoplasias e como consequência da insuficiência respiratória grave.

INSPECÇÃO A inspecção deve compreender não só os aspectos específicos do aparelho respiratório, mas também outros dependentes de expressões das patologias pulmonares noutros territórios do organismo.

FEBRE A febre surge, como seria de esperar, nos processos infecciosos de qualquer etiologia, primários ou secundários, como nas patologias que determinam obstrução (estenoses brônquicas neoplásicas, ou não) ou que podem secundariamente abcedar (quistos, neoplasias). O tipo de curva febril pode ser muito variado. Com alguma tipicidade, deve ser referida a ascensão febril rápida associada a calafrio das pneumonias pneumocócicas.

MORFOLOGIA DO TÓRAX Sempre que a condição do doente o permita, a inspecção deve ser executada com o doente sentado (numa cadeira ou no bordo da cama), despido da cintura para cima e sem cintos, cintas ou outras roupas que dificultem os movimentos respiratórios. Algumas alterações da parede torácica são mais facilmente evidenciáveis com incidência rasante da luz. Deve-se em primeiro lugar abarcar o tipo constitucional, não pelo seu significado fisiopatológico (que não comporta), mas pelas variantes semiológicas da normalidade que implica. Relembramos sobretudo os tipos asténico (de predomínio

SUDAÇÃO A sudação pode surgir associada à febre (sem qualquer significado particular) ou com predominância nocturna – os chamados suores nocturnos, geralmente de grande intensidade (obrigando à mudança de roupa),

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Aparelho Respiratório

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longitudinal, o que acarreta a maior obliquidade das costelas) e pícnico (de predomínio transversal, com costelas quase horizontais). As deformações torácicas devem ser procuradas, pois podem determinar perturbações ventilatórias significativas. Deve identificar-se a presença de tórax em quilha (com projecção do esterno para a frente) ou de pectus escavatum (retracção esternal). Estas duas deformações não costumam ter implicações funcionais, a menos que sejam muito marcadas. Os sulcos de Harrison são depressões lineares das costelas inferiores dependentes de contracções diafragmáticas particularmente poderosas sobre costelas normais (asma grave em crianças muito jovens), ou de contracções de força normal em indivíduos com raquitismo. O tórax em tonel ou tórax enfisematoso (Figura 3.4) caracteriza-se pelo diâmetro anteroposterior aumentado; deve-se à insuflação pulmonar, e encontra-se nos doentes com enfisema pulmonar ou com formas graves de asma brônquica. Outro sinal presente nesta situação é a diminuição da distância entre a fúrcula esternal e o maxilar inferior, devido a condições em que o aumento do diâmetro anteroposterior do tórax é obtido pela horizontalização das costelas e, portanto, pela subida do esterno. As alterações da coluna vertebral devem ser procuradas. Cifoses, escolioses ou cifoscolioses muito marcadas, primárias ou secundárias, podem comprometer a função ventilatória. Assimetrias torácicas podem ainda ser devidas a processos pulmonares ou pleurais que alterem o volume de um pulmão.

Figura 3.4. Tórax em tonel, com aumento do diâmetro anteroposterior (seta).

Também no decurso das inspirações deve ser procurada a tiragem, que designa a retracção inspiratória dos espaços intercostais ou dos escavados supraclaviculares ou supra-esternal. No decurso de uma inspiração normal, a expansão da caixa torácica determina uma diminuição da pressão intratorácica, que leva a uma rápida entrada de ar pelas vias respiratórias, pelo que a pressão intratorácica nunca é muito negativa em relação à pressão atmosférica. No caso de obstrução localizada ou generalizada das vias aéreas, o débito máximo de ar através das vias aéreas está diminuído, pelo que a pressão negativa gerada pela expansão do tórax não é compensada pela entrada de ar nos pulmões; sendo assim, a manutenção de uma pressão negativa importante determina que as partes moles (deformáveis) entre as costelas e nos escavados supraclaviculares e supra-esternais bombeiem (se encurvem) para o interior da caixa torácica. As cicatrizes podem corresponder a cirurgias das partes moles, sem implicações na função pulmonar, ou a operações com amputação de parênquima (e, portanto, com restrição pulmonar subsequente), ou em que o manuseamento da pleura levou à formação de aderências entre os dois folhetos pleurais e, secundariamente, a perturbações da expansibilidade pulmonar.

Nota importante – Todas estas alterações da conformação torácica devem ser procuradas não só na expiração, mas também durante a inspiração profunda, visto que as anomalias da expansibilidade se podem revelar apenas no decurso de inspirações profundas.

SEMIOLOGIA MÉDICA – Princípios, Métodos e Interpretação

A circulação parietal exagerada traduz a existência de uma obstrução à drenagem venosa e encontra-se nas obstruções das veias cava ou subclávia, mas também nos quadros de hipertensão portal (Figura 3.5).

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Figura 3.5. Circulação parietal por obstrução da veia cava superior.

Quando de grande magnitude, o edema da parede ou o enfisema subcutâneo podem ser evidenciados apenas pela inspecção, como zonas de abaulamento ou tumefacção das partes moles, mas a sua identificação e caracterização fazem-se com maior segurança com a palpação, que desperta a sensação de crepitação. Designa-se por enfisema subcutâneo a existência de ar no tecido celular subcutâneo; deve-se, geralmente, à ruptura de um brônquio e à passagem de ar para o tecido celular.

crepitação à pressão, semelhante à que se obtém fazendo pressão e destruindo isoladores de plástico em células), nódulos da parede (lipomas, quistos), diferenças de temperatura e a existência de dor à palpação, como pode surgir em processos inflamatórios, infecciosos ou traumáticos (osteocondrite, fractura das costelas). Avaliação da transmissão das vibrações vocais. A emissão de ruídos pela glote gera ondas sonoras que se propagam através do tecido pulmonar e que, após percorrerem a espessura da parede torácica, podem ser perceptíveis à sua superfície. A interpretação dos dados obtidos radica nos seguintes factos (Figura 3.6). Ao percorrer o parênquima pulmonar, as ondas sonoras criadas na glote perdem alguma energia: – O ar e a água transmitem as vibrações vocais menos eficazmente do que o parênquima pulmonar normal (isto é, com perda acentuada de energia). – As consolidações pulmonares transmitem melhor as vibrações vocais do que o parênquima pulmonar (isto é, com menor perda de energia). – A parede torácica, espessa por depósitos de gordura, absorve muita energia (menor transmissão das vibrações vocais).

PALPAÇÃO A palpação do tórax dá informações sobre as partes moles que recobrem a estrutura músculo-esquelética, a estrutura músculo-esquelética e o próprio parênquima pulmonar. Para obter estes efeitos, a palpação compreende várias manobras: ■

pneumotórax

Abolição Normais

Aumentadas condensação pulmão normal

Aposição das mãos sobre a parede torácica e avaliação da resistência desta. Esta manobra permite identificar a presença de edema da parede torácica, a existência de ar no tecido celular subcutâneo (que se manifesta por uma sensação de

Abolição

derrame

Figura 3.6. Transmissibilidade das vibrações vocais.

Aparelho Respiratório

A metodologia a utilizar é a seguinte: ■

■

Pede-se ao doente para emitir um som (dizer o clássico “trinta e três”, carregando no “r”). Coloca-se o bordo cubital da mão num espaço intercostal e recebe-se a vibração que a atinge (Figura 3.7).

Figura 3.8. Aposição das mãos para avaliação da expansibilidade do tórax.

3. Pede-se ao doente para inspirar profundamente. Os 4 dedos (que não o polegar) são arrastados pela expansão da caixa torácica, levando a que os polegares se afastem. Regista-se: – Se os polegares se afastam à mesma distância do ponto original ou não. – A distância máxima obtida entre os polegares no decurso da inspiração (Figura 3.9).

Figura 3.7. Pesquisa de vibrações vocais. Aposição do bordo cubital da mão ao longo de um espaço intercostal.

Esta manobra executa-se em todos os espaços intercostais acessíveis e em toda a superfície do tórax (isto é, nas faces anterior e posterior e nos flancos), evitando assim a zona correspondente às omoplatas. No decurso da palpação do tórax é possível palpar outras vibrações: atritos pleurais ou roncos de origem brônquica.

A expansibilidade inspiratória do tórax deve ser avaliada de forma precisa. 1. O doente deve estar sentado, sobre uma superfície horizontal dura, de forma a que não tome posições assimétricas. 2. O observador coloca-se por trás do doente e apoia as suas mãos na face posterior do tórax da seguinte forma: os polegares justapõem-se sobre a coluna vertebral na sua porção dorsal mais baixa e os restantes quatro dedos ficam apostos sobre a porção mais lateral possível da parede torácica (Figura 3.8).

Figura 3.9. Posicionamento das mão após inspiração profunda e medição do afastamento dos polegares.

Os padrões de normalidade destas medidas não estão claramente estabelecidos, mas é razoável assumir como normal uma expansão simétrica igual ou superior a 5 cm, e claramente anormal uma expansão inferior a 2,5 cm. 39

SEMIOLOGIA MÉDICA – Princípios, Métodos e Interpretação

A redução bilateral da expansão pode ser devida a problemas da caixa torácica ou a anomalias difusas do pulmão, como as fibroses pulmonares ou a DPOC. As perturbações unilaterais da expansibilidade podem dever-se a lesões unilaterais da caixa torácica ou a doença unilateral do pulmão ou da pleura, como derrames extensos, pneumotórax, ou a processos consolidantes ou fibrosantes (Figura 3.10). Figura 3.11. Posição da mão percutida. Notar: 1. a pressão exercida sobre a parede torácica; 2. rigidez do dedo a percutir (3º dedo); 3. zona do dedo a percutir.

• Apenas com o dedo percutor, ficando fixa a mão. 7. Percute-se sucessivamente toda a parede torácica, espaço a espaço, e de forma simétrica em ambas as faces, e não esquecendo os flancos, de acordo com o representado na Figura 3.13.

Figura 3.10. Expansibilidade assimétrica em caso de patologia do pulmão esquerdo. ■

PERCUSSÃO Pode ser executada por 2 métodos: ■

Método dígito-digital (Figuras 3.11 e 3.12). 1. Coloca-se o dedo médio da mão esquerda sobre um espaço intercostal, de forma a que este dedo esteja rígido. 2. Com o dedo médio da mão direita percute-se o dedo aposto sobre o tórax. 3. A percussão deve ser efectuada com a ponta do dedo e não com a sua polpa. 4. A zona a percutir situa-se imediatamente acima da segunda articulação interfalângica do 3º dedo. 5. A pancada deve ser breve, como o stacccato pianístico. 6. O movimento basculante do dedo percutor pode ser feito de duas formas:

Método palmar Em alternativa ao método anterior, que permite avaliar os dados referentes a pequenas áreas do tórax, pode-se fazer a percussão imediata, em que se percute a parede torácica com quatro dedos da mão (Figura 3.14).

A percussão do tórax pelo método dígito-digital dá informação sobre o volume de tórax nos cerca de 5 cm adjacentes à zona percutida. Interpretação A interpretação dos dados baseia-se nos seguintes factos: ■

• Com toda a mão, mantendo fixo o antebraço.

■

Para efeitos de interpretação da percussão o tórax, pode ser considerado como sendo constituído por espaços com ar (os alvéolos) e espaços com água (os septos, fibras e restantes estruturas sólidas). O som obtido depende da relação entre ar e líquido presente na área a examinar.

Aparelho Respiratório

90°

B B

Figura 3.13. Pontos a percutir/auscultar e sequência a utilizar. A – face anterior. B – face posterior.

■

C ■

■

90o

90°

Figura 3.12. Percussão. A – posição inicial da mão percutora. B – posição intermédia. C – posição final. Notar o ângulo de 90° entre a falangeta percutora e o dedo percutido.

O som obtido, percutindo um indivíduo normal em ponto da parede sobre pulmão normal, chama-se som claro pulmonar. O desvio da relação ar/líquido a favor do ar determina aumento da vibração obtida (timpanismo ou som hiperclaro). O desvio da relação ar/líquido a favor do líquido determina diminuição da vibração obtida. Quando todo o ar é substituído, a ressonância é praticamente nula e denomina-se esse achado de macicez. Quando a substituição do ar é apenas parcelar, o som obtido é algo de intermédio entre o som claro pulmonar e a macicez, e designa-se por submacicez.

Assim, como indica a Figura 3.15: ■

No enfisema pulmonar ou no pneumotórax, em que a relação ar/líquido está

SEMIOLOGIA MÉDICA – Princípios, Métodos e Interpretação

▲

Macicez ▲

▲

Som claro pulmonar

Timpanismo ▲

▲

Macicez

▲

Submacicez

Figura 3.15. Achados percutórios nos vários tipos de patologias pulmonares.

– Na face posterior, a macicez inicia-se mais acima à direita, visto o diafragma estar mais alto à direita do que à esquerda. – Na face posterior, o limite superior da macicez desloca-se para baixo com a inspiração cerca de 4 cm no indivíduo normal. – De cada lado do pescoço existem duas estreitas bandas de som claro pulmonar, os istmos de Kronig. – A câmara de ar do estômago determina a existência de uma zona hiperressonante ou de timpanismo, o espaço semilunar (ou área) de Traube, com os seguintes limites: em baixo pelo rebordo costal, em cima por uma linha que vai do limite superior da macicez esplénica até à ponta do coração, à direita pelo bordo inferior do fígado, e à esquerda pelo bordo interno da macicez esplénica (Figura 3.16). A área de Traube deve ser pesquisada com o doente na posição de sentado ou de semi-sentado, reclinado sobre almofadas. O desaparecimento do timpanismo nesta área deve-se, geralmente, a derrame pleural, ou a grande volume de conteúdo gástrico.

Figura 3.14. Percussão palmar. A – posição inicial. B – posição final.

■

alterada a favor do ar, existe timpanismo. Nos derrames pulmonares e nas consolidações pulmonares, em que a relação ar/ líquido está alterada a favor do líquido, encontra-se macicez (ou submacicez). O aumento de gordura na parede torácica (obesidade) pode falsear os dados da percussão, determinando menor ressonância. A percepção táctil no dedo aposto sobre o tórax aumenta a discriminação da percussão. Há variações regionais importantes da sonoridade:

■

Quando existe macicez, é muito importante a identificação do seu limite superior. Quando um derrame surge na cavidade pleural livre (isto é, sem aderências

Aparelho Respiratório

Linha de Ellis-Damoiseau Coração Fígado

Baço

Derrame

Rebordo costal

Figura 3.16. Limites da área de Traube (a vermelho).

■

prévias), a tendência expansiva do pulmão leva a que o derrame se disponha segundo uma linha curva de convexidade superior, em que o ponto mais elevado se situa no flanco (Figura 3.17). Esta linha de separação, entre som claro pulmonar (acima do derrame) e macicez, designase linha de Ellis-Damoiseau. A configuração da linha de Ellis-Damoiseau enfatiza a necessidade de percussão dos flancos torácicos, sem o que os pequenos derrames podem não ser identificados. Quando o derrame pleural coexiste com pneumotórax (Figura 3.18), o limite de separação entre sonoridade à percussão e macicez é horizontal. Quando o derrame pleural surge numa pleura com aderências prévias, a sua disposição depende da localização das aderências.

Linha de Ellis-Damoiseau

Derrame

Figura 3.17. Linha de Ellis-Damoiseau. A – vista posterior. B – vista lateral.

▲

Macicez

▲

Timpanismo

AUSCULTAÇÃO METODOLOGIA A auscultação deve ser feita, preferencialmente, com o doente sentado em superfície rígida, de forma a que a sua postura não induza assimetrias estáticas nem dinâmicas. O tórax deve estar inteiramente descoberto, pois a auscultação sobre a roupa altera

Figura 3.18. Limite horizontal da macicez no caso de pneumotórax.

substancialmente os ruídos respiratórios e o atrito com o estetoscópio pode produzir sons acessórios. 43

SEMIOLOGIA MÉDICA – Princípios, Métodos e Interpretação

Quando se ausculta a face posterior do tórax, o doente deve tomar uma posição que proporcione uma maior área auscultável: mãos colocadas na cintura, cotovelos afastados do tórax e pescoço ligeiramente flectido. Quando se ausculta a face anterior, o doente deve projectar os ombros para trás, e quando se ausculta os flancos, deve pôr as mão na cabeça. Deve utilizar-se o diafragma do estetoscópio, visto este permitir a audição de sons mais agudos do que a campânula, excepto nas fossas supraclaviculares, a que este não se adapta, tornando necessário o uso da campânula.

■

Nota importante – Deve-se efectuar a auscultação de toda a superfície do tórax, não esquecendo os flancos, escavados axilares e fossas supra-claviculares, sempre auscultando sequencialmente pontos simétricos, de acordo com o representado na Figura 3.13.

Cada achado auscultatório deve ser caracterizado tendo em conta a sua localização topográfica, a situação na inspiração ou expiração, e a sua modificação com a tosse ou mudanças posicionais. De uma forma geral, podem auscultar-se sons normais e sons anormais. Estes últimos podem depender de uma anormal transmissão de sons normais (ruídos de transmissão), ou de sons gerados por processos patológicos (ruídos adventícios).

Murmúrio vesicular – é um som suave, grave, audível durante toda a inspiração e apenas na fase inicial da expiração, não se identificando nenhuma pausa entre a inspiração e a expiração. Este tipo de som ouve-se nas porções periféricas do pulmão, isto é, afastadas dos brônquios principais. Ruído brônquico – é um som mais agudo e intenso do que o murmúrio vesicular, sobretudo na fase expiratória, e que apresenta uma pausa entre a inspiração e a expiração. Ouve-se sobre o manúbrio. A sua audição em zonas mais periféricas é possível se houver consolidação pulmonar. Ruído broncovesicular – depende da sobreposição dos dois ruídos anteriores. Tem igual intensidade na inspiração e expiração. Ouve-se na face anterior do tórax, junto ao brônquios principais (nos primeiro e segundo espaços intercostais), e na face posterior, entre as omoplatas.

Sons anormais

1. Fervores São sons breves, não musicais, descritos como o barulho produzido pelo sal quando crepita numa frigideira quente, ou como o ruído produzido pelo esfregar de cabelos entre os dedos, junto ao ouvido. Os fervores devem-se à súbita igualização da pressão em territórios em que há colapso das pequenas vias aéreas (bronquíolos terminais e alvéolos), pela abertura destas. É possível que em alguns casos possam depender também do borbulhar do ar através de secreções fluidas, sobretudo nas vias aéreas de maior calibre (traqueia e grandes brônquios). Podem ser ouvidos tanto na inspiração como na expiração. Podem dar a sensação auditiva de “finos” ou “grossos”, e podem ser raros ou profusos.

Sons normais

Os sons normais são produzidos pela passagem de ar em regime de turbulência nos brônquios lobares e segmentares. O parênquima pulmonar transmite de forma desigual as várias frequências, privilegiando as frequências mais baixas (sons mais graves); também a parede torácica actua como filtro, facto com maior importância nos indivíduos obesos. Na auscultação de um indivíduo normal, podem identificar-se três tipos de sons:

■

Os fervores inspiratórios precoces têm origem em vias aéreas de maior calibre, são em regra pouco numerosos, não se es-

Sistema Linfático

SISTEMA LINFÁTICO

CAP.

J. L. Ducla Soares

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Anatomia e fisiologia do sistema linfático Estrutura do sistema linfático Inspecção

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO

■ ■

Drenagem do líquido intersticial para o aparelho circulatório. Absorção dos lípidos a partir do intestino. Função imunitária.

A função imunitária, pela sua complexidade, excede largamente o âmbito deste capítulo que se ocupa exclusivamente da semiologia dependente do aumento do volume ganglionar.

ESTRUTURA DO SISTEMA LINFÁTICO

■ ■ ■ ■

Palpação Edema linfático Linfangite

vísceras, envolvendo as artérias, em plexos. Os vasos linfáticos confluem para gânglios linfáticos, de onde emergem efluentes – os troncos linfáticos. Os troncos linfáticos, provenientes dos membros inferiores, confluem na cavidade abdominal na cisterna quilosa de Pequet, de onde parte o canal torácico, que ascende ao longo da aorta para terminar na veia subclávia esquerda, junto à emergência da jugular interna. Neste canal vão confluindo os linfáticos provenientes de todo o organismo, com excepção dos provenientes da metade direita da cabeça, pescoço, membro superior direito e hemitórax direito, que terminam no canal linfático direito. Este desemboca na subclávia direita, junto à jugular.

O sistema linfático compreende um conjunto de estruturas que asseguram três funções distintas: ■

■ ■

GÂNGLIOS LINFÁTICOS

O sistema linfático é constituído por um conjunto de vasos e pelos gânglios linfáticos ou seus equivalentes. Os vasos linfáticos são estruturas tubulares, valvuladas, com a parede formada por uma única camada de células endoteliais, dispostos entre as células, no espaço intersticial. Sofrem extensas ramificações e anastomoses. Existem em todo o organismo, excepto no sistema nervoso central, cartilagens, epiderme, cristalino, corpo vítreo, placenta e no ouvido interno. Os capilares convergem para linfáticos, de maior calibre, que correm na pele ao longo das veias e nas

Os gânglios linfáticos são constituídos por uma agregado de linfócitos circunscritos por uma cápsula e tecido conjuntivo. Têm uma forma grosseiramente reniforme. Os vasos aferentes chegam ao gânglio pela sua face convexa e os eferentes saem pelo hilo, na porção central da face côncava, junto aos vasos que o irrigam. As amígdalas, adenóides, timo, baço e as placas de Peyer representam outras formas de agregados de linfócitos, cuja semiologia se descreve nos capítulos correspondentes. 277

SEMIOLOGIA MÉDICA – Princípios, Métodos e Interpretação

Os gânglios podem dispor-se sob as aponevroses (gânglios profundos) ou sobre estas (gânglios superficiais). Os gânglios superficiais mais frequentemente palpáveis encontram-se agrupados formando os seguintes conjuntos (Figuras 12.1, 12.2 e 12.3): ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

• Doenças venéreas. • Infecção por vírus de imunodeficiência humana (HIV). • Mononucleose infecciosa. ■

Gânglios occipitais. Gânglios retroauriculares (ou mastoideus). Gânglios pré-auriculares (ou parotídeos). Gânglios submandibulares. Gânglios submentonianos. Gânglios da cadeia da jugular externa. Gânglios cervicais posteriores. Gânglios axilares. Gânglios supraclaviculares. Gânglios epitrocleanos. Gânglios inguinais. Gânglios popliteus.

Estadia em zonas endémicas para parasitas (como a filária). A

2 5 1

DRENAGEM LINFÁTICA O conhecimento das regiões topográficas que drenam para cada grupo ganglionar é fundamental, pois permite inferir a localização das lesões primárias que determinaram as adenomegalias secundárias, por exemplo, no caso de infecção ou de neoplasia. Na Tabela 12.1 referem-se as zonas que drenam para os grupos ganglionares palpáveis mais importantes.

7 8

3 4

ANAMNESE

9 2

A anamnese do doente com adenomegalias, únicas ou múltiplas, deve elucidar os seguintes pontos: ■

5 6

Actividades envolvendo riscos: – Contacto com animais (por exemplo a arranhadela do gato é causa comum de adenopatia – “doença da arranhadela do gato”). – Jardinagem. – Caça. – Contactos de risco em particular para:

Figura 12.1. Gânglios da cabeça e pescoço. A – vista anterolateral; B – vista posterolateral. 1 – submentonianos, 2 – submaxilares, 3 – pré-auriculares, 4 – retroauriculares, 5 – jugulares, 6 – cervicais posteriores, 7 – supraclaviculares, 8 – infraclaviculares, 9 – occipitais.

• Tuberculose. 278

Sistema Linfático

– Sintomas regionais: • • • •

2 ■

Veia femoral

Edema. Tosse. Dispneia. Disfagia.

Características e evolução das adenomegalias, em termos de: – Data e sequência do seu aparecimento. – Velocidade de crescimento. – Existência de dor.

Figura 12.2. Gânglios inguinais. 1 – grupo horizontal; 2 – grupo vertical.

EXAME FÍSICO INSPECÇÃO A inspecção pode revelar a tumefacção correspondente quando o volume do gânglio é suficiente para o tornar visível (Figura 12.4). Deve procurar-se na pele que os cobre, aspectos resultantes de processos inflamatórios (isto é, vermelhidão), a existência de drenagem e a presença de linfangite, que se revela por cordões avermelhados centrífugos. Deve-se apreciar a temperatura da zona tumefacta, que estará aumentada nos processos inflamatórios.

1 2 4 3

PALPAÇÃO

Figura 12.3. Gânglios axilares. 1 – grupo axilar externo; 2 – grupo central; 3 – grupo subescapular; 4 – grupo peitoral.

■

A palpação deve procurar identificar os vários parâmetros de caracterização de qualquer massa, isto é, a localização precisa, volume, consistência, mobilidade sobre os planos profundos e sob os planos superficiais, existência, ou não, de conglomerados de gânglios e existência, ou não, de flutuação. A existência de dor à palpação, que deve ser sempre indagada, traduz a existência de linfadenite; as adenopatias neoplásicas, geralmente, não despertam dor. Dada a dimensão reduzida da maior parte dos gânglios e a sua grande mobilidade no tecido celular subcutâneo, a palpação deve

Antecedentes patológicos:

– Neoplasias. – Extracções cirúrgicas. – Infecções cutâneas. ■

Sintomas ou sinais de: – Febre. – Astenia. – Emagrecimento. – Anorexia. – Prurido. – Sudação nocturna. 279

Tabela

SEMIOLOGIA MÉDICA – Princípios, Métodos e Interpretação

12.1 Regiões aferentes dos grupos ganglionares superficiais mais importantes.

Grupo ganglionar

Regiões aferentes

Occipitais Retro-auriculares

Cabeça (porção posterior) Canal auditivo externo Escalpe temporal Pavilhão auricular (face posterior) Pálpebras (porção lateral) Têmporas Canal auditivo externo Pavilhão auricular (face anterior) Língua (excepto ponta) Orofaringe Pavilhão auricular Parótida Língua Glândulas submaxilares Gânglios submentonianos Conjuntiva mediana Lábios (pele) Boca Lábio inferior Boca (pavimento) Língua (ápex) Mento (pele) Cabeça Membro superior Parede torácica Mama Abdómen superior Membro superior Tórax (parede) Mama Mão (5º, 4º e metade radial do 3º dedo) Antebraço Parede abdominal (porção inferior) Região retroperitoneal Vulva Pénis Escroto Vagina Períneo Região glútea Canal anal Membro inferior Pénis Escroto

Pré-auriculares

Jugulares

Submandibulares

Submentonianos

Supra-claviculares

Axilares

Epitrocleanos Inguinais grupo horizontal

grupo vertical

280

Sistema Linfático

Figura 12.4. Adenopatia supraclavicular visível.

fazer-se em duas fases, sempre que a anatomia da região o permita: 1. Com a superfície palmar dos dedos da mão espalmada (Figura 12.5 A) para identificar a existência de gânglios. Desta forma impede-se que os gânglios possam “fugir” adiante da extremidade dos dedos, originando uma palpação “falsamente negativa”.

Figura 12.5. Palpação ganglionar. A – 1º tempo, com a superfície palmar dos dedos espalmados; B – 2° tempo, com as polpas dos dedos.

2. Com a polpa dos dedos (Figura 12.5 B) para a caracterização das características acima enunciadas.

A palpação de cada um dos grupos ganglionares da axila exige uma manobra diferenciada (Figura 12.6 A e B):

PALPAÇÃO DOS VÁRIOS GRUPOS GANGLIONARES

■

A palpação ganglionar obedece aos princípios gerais enunciados no capítulo respectivo. No entanto, para alguns grupos ganglionares existem atitudes particulares que passamos a descrever. Em todos os casos presumiremos tratar-se dos gânglios da metade esquerda do corpo. A observação dos gânglios da metade direita faz-se, obviamente, com membros e manobras simétricas aos descritos.

Gânglios centrais: 1. O doente senta-se em frente do observador. 2. A mão direita do observador segura o antebraço esquerdo, flectido, do doente. 3. A mão esquerda do observador é aposta sobre a parede torácica, com os dedos dirigidos para o vértice do escavado axilar, e move-se sobre a parede torácica, penetrando o mais alto possível de forma a atingir o vértice do escavado axilar.

1. Gânglios axilares ■

A palpação dos gânglios axilares é feita, preferencialmente, com o doente sentado, só se efectuando com este deitado quando a posição anterior não é praticável.

Gânglios peitorais: 1 e 2. Idênticos aos descritos. 3. Orientando os dedos para a frente do doente, introduzem-se sob o grande

281

SEMIOLOGIA MÉDICA – Princípios, Métodos e Interpretação

explorando com os dedos o sulco entre o bicípite e o tricípite. Para assegurar que a palpação é feita à altura dos gânglios epitrocleanos, o dedo mínimo da mão exploradora deve estar posicionado sobre o epicôndilo umeral (Figura 12.7).

Figura 12.7. Palpação dos gânglios epitrocleanos.

3. Gânglios supraclaviculares

Figura 12.6. Palpação dos gânglios axilares. A – posição do observador; B – posição da mão exploradora para palpação do grupo central.

Podem palpar-se pela frente ou por trás do doente, com este sentado, de preferência com os ombros ligeiramente encolhidos. A execução de uma manobra de Valsalva pode tornar palpável um gânglio anteriormente não identificável (Figura 12.8).

peitoral, orientados para a face anterior do doente. ■

Gânglios externos (= umerais = braquiais): 1 e 2. Idênticos aos descritos. 3. Como descrito, mas procurando-os com a abdução e adução lenta do braço.

■

4. Gânglios infraclaviculares Palpam-se pela frente do doente com as polpas dos dedos (Figura 12.9).

Gânglios subescapulares:

5. Gânglios cervicais

1. O observador posiciona-se por trás do doente. 2. Com a mão esquerda virada para cima, para trás e para dentro, introduz os dedos sob o grande dorsal, aplicando a polpa dos dedos contra este músculo.

Podem ser palpados com o observador posicionado por diante ou por trás do doente (Figura 12.5). 6. Gânglios submaxilares e submentonianos

2. Gânglios epitrocleanos

A palpação dos gânglios submaxilares é facilitada pela flexão homolateral ligeira do pescoço (Figura 12.10).

O observador posiciona-se obliquamente em relação ao doente, segurando o antebraço esquerdo do doente, flectido, com a sua mão esquerda. A mão direita do observador abraça a porção inferior do braço do doente, com a palma virada para cima,

7. Gânglios inguinais Os gânglios inguinais são de fácil palpação, não justificando qualquer técnica particular. 282

Sistema Linfático

Figura 12.8. Palpação dos gânglios supra-claviculares.

C Figura 12.9. Palpação dos gânglios infraclaviculares.

EDEMA LINFÁTICO Vários processos patológicos (agenesia, traumatismos, processos inflamatórios repetidos, infestação por parasitas ou invasão neoplásica) podem levar ao compromisso do fluxo através dos gânglios linfáticos, daqui resultando a acumulação de líquido no espaço intersticial – edema linfático. Semiologicamente, este tende a ter algumas características próprias: ■

■

Figura 12.10. Palpação dos gânglios submaxilares e submentonianos. A – posição da mão exploradora em gancho; B – posição da mão exploradora em contacto para palpação dos gânglios; C – flexão ligeira do pescoço.

Nas fases precoces, o sinal de godet produzido desaparece muito rapidamente. Quando presente há algum tempo (meses), tende a ser duro e a não se deprimir pela pressão (ausência de sinal de godet).

■

283

Na fase crónica, a variação posicional do edema é praticamente nula. O membro edemaciado pode apresentar aspectos muito peculiares com a formação