Suicídio e Comportamentos Autolesivos by Grupo Lidel

Índice

Lista de Autores....................................................................................................... XIII Prefácio.................................................................................................................... XXIII Adriano Vaz Serra

Palavras Prévias....................................................................................................... XXV Jorge Costa Santos

In Memoriam........................................................................................................... XXIX Jorge Costa Santos e Marta Brás

Lista de Siglas .......................................................................................................... XXXI

Parte I – Aspetos Conceptuais.............................................................................

Suicídio, cultura e religião...................................................................... 3

Contextos sociais e interpessoais............................................................ 15

Sociologia e crise.................................................................................... 33

Conceitos e limites em suicidologia........................................................ 41

Neurobiologia e genética do comportamento suicida............................ 55

Modelos psicológicos.............................................................................. 69

Epidemiologia......................................................................................... 77

Investigação em suicidologia.................................................................. 85

Sónia Azenha e Bessa Peixoto

Manuel Quartilho

Fausto Amaro e Luís Louzã Henriques

Carlos Braz Saraiva e Nuno Pessoa Gil

Alda Cardoso

Ema Lima das Neves

Francisco Alte da Veiga

Carlos Braz Saraiva, Bessa Peixoto, Daniel Sampaio, José Carlos Santos e Jorge Costa Santos

Parte II – Avaliação. ............................................................................................ 9.

Entrevista e intervenção em crise........................................................... 101 Nazaré Santos e Ema Lima das Neves

Suicídio e Comportamentos Autolesivos

10.

Da proteção e do risco........................................................................... 111 Mário Jorge Santos

11.

Psicometria do risco de suicídio............................................................. 127 Francisco Alte da Veiga

12.

Família e suicídio.................................................................................... 135 Pedro Frazão, José Carlos Santos e Daniel Sampaio

13.

Métodos de suicídio................................................................................ 145 Jorge Costa Santos

Parte III – Prática Clínica................................................................................... 157 14.

Psicoterapias nos comportamentos autolesivos...................................... 159 Diana Cruz e Daniel Sampaio

15.

Tratamentos somáticos........................................................................... 171 15.1 Psicofarmacologia......................................................................... 172 Nuno Pessoa Gil

15.2 Eletroconvulsivoterapia e outros tratamentos somáticos............... 184 Nuno Madeira

16.

Enfermagem em suicidologia.................................................................. 193 Rosa Simões, Maria Pedro Erse, Jorge Façanha e José Carlos Santos

17.

Risco de suicídio e internamento compulsivo – aspetos éticos e médico-legais......................................................................................... 203 Jorge Costa Santos, Ana Sofia Cabral e Fernando Vieira

Parte IV – Ciclo de Vida. .................................................................................... 213 18.

Infância e comportamentos suicidários.................................................. 215 Otília Queirós

19.

Adolescência e comportamentos suicidários.......................................... 225 Nazaré Santos e Ema Lima das Neves

20.

Adulto e comportamentos suicidários.................................................... 241 Érico da Silveira e António Fonte

21. VIII

Idoso e comportamentos suicidários...................................................... 263 Joana Andrade e Daniel Seabra

Índice

Parte V – Personalidade...................................................................................... 271 22.

Desenvolvimento da personalidade........................................................ 273 Diana Ribeiro e Diogo Frasquilho Guerreiro

23.

Perturbações da personalidade............................................................... 285 Diogo Frasquilho Guerreiro e Diana Ribeiro

Parte VI – Psicopatologia Geral........................................................................ 297 24.

Introdução à psicopatologia na ideação suicida..................................... 299 Sónia Azenha e Bessa Peixoto

25.

Depressão e outras perturbações do humor........................................... 307 Bessa Peixoto e Sónia Azenha

26.

Esquizofrenia e suicídio.......................................................................... 317 Nuno Madeira e António Pissarra da Costa

27.

Suicídio e perturbações da ansiedade: qual é o risco?............................ 327 João Monteiro-Ferreira

28.

Perturbações do consumo de álcool e de outras substâncias................. 337 Nuno Madeira

29.

Doença oncológica e suicídio................................................................. 349 Emília Albuquerque e Ana Sofia Cabral

30.

Doença crónica e suicídio...................................................................... 357 Paula Garrido e Adelaide Craveiro

Parte VII – Autópsias Psicológicas.................................................................... 377 31.

Autópsia psicológica – uma via para a compreensão da morte e do morrer............................................................................................... 379

Jorge Costa Santos

Parte VIII – Populações Especiais. ...................................................................... 403 32.

Comportamentos autodestrutivos em lésbicas, gays, bissexuais e transexuais/transgéneros........................................................................ 405 Pedro Frazão

33.

Atos suicidas e outros comportamentos autolesivos na prisão............... 415 Jorge Costa Santos e Nuno Moreira

Suicídio e Comportamentos Autolesivos

34.

Prevenção do suicídio nas Forças de Segurança..................................... 425

35.

Comportamentos suicidários em prostitutas.......................................... 435

36.

Sobreviventes......................................................................................... 445

37.

Impacto do suicídio de pacientes nos técnicos de saúde........................ 455

Bessa Peixoto, Carlos Braz Saraiva e Nazaré Santos

Alexandre Teixeira

Sara Santos e Sofia Tavares

Inês Areal Rothes

Parte IX – Prevenção. .......................................................................................... 471 38.

Estratégias gerais de prevenção dos atos suicidas................................... 473

39.

Prevenção do suicídio em meio escolar.................................................. 485

40.

Mitos e falsas crenças sobre os atos suicidas.......................................... 493

41.

Comunicação social................................................................................ 505

42.

Internet................................................................................................... 515

43.

História dos centros SOS na prevenção do suicídio................................ 523

44.

Estudo e formação em suicidologia........................................................ 531

45.

Plano Nacional de Prevenção do Suicídio.............................................. 541

Marta Brás, José Pestana Cruz e Carlos Braz Saraiva

Marta Brás e José Carlos Santos

Marta Brás e José Pestana Cruz

Marta Roque

Zulmira Santos, Fidalgo de Freitas e Carlos Braz Saraiva

Bessa Peixoto, Carlos Braz Saraiva, Daniel Sampaio, José Carlos Santos e Jorge Costa Santos

Álvaro A. Carvalho

Parte X – Eutanásia e Suicídio Assistido........................................................... 553 46.

Eutanásia e suicídio assistido.................................................................. 555 Nuno Pessoa Gil

Parte XI – Cultura............................................................................................... 565 47. X

Literatura................................................................................................ 567 José Morgado Pereira

Índice

48.

Os rostos do suicídio no espelho do cinema........................................... 577

João Monteiro-Ferreira

49.

Suicídio e artes plásticas......................................................................... 591

50.

Música e suicídio – o som e a fúria de viver........................................... 603

Pedro Frazão

Abílio Oliveira

Índice Remissivo...................................................................................................... 613

Lista de Autores

COORDENADORES/AUTORES Carlos Braz Saraiva Médico Psiquiatra; Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC); Chefe de Serviço de Psiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), EPE; Fundador (1992) e Coordenador da Consulta de Prevenção do Suicídio do CHUC, EPE; Membro da Comissão do Plano Nacional de Prevenção do Suicídio (PNPS) (2013-2017); Presidente do Conselho Científico da Sociedade Portuguesa de Suicidologia; Ex-Presidente da Sociedade Portuguesa de Suicidologia (2001-2005).

Bessa Peixoto Médico Psiquiatra; Chefe de Serviço de Psiquiatria e Diretor do Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital de Braga; Coordenador da Consulta de Comportamentos Suicidários do Hospital de Braga; Membro da Comissão do PNPS (2013-2017); Ex-Presidente da Sociedade Portuguesa de Suicidologia (2005-2007).

Daniel Sampaio Médico Psiquiatra; Diretor do Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital de Santa Maria (HSM) do Centro Hospitalar Lisboa Norte (CHLN), EPE; Professor Catedrático de Psiquiatria e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (FMUL); Fundador da Sociedade Portuguesa de Terapia Familiar; Membro da Comissão do PNPS (2013-2017); Fundador da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

AUTORES

Emília Albuquerque Médica Psiquiatra; Consultora de Psiquiatria da Carreira Médica Hospitalar no Instituto Português de Oncologia de Coimbra Francisco Gentil, EPE, e responsável pela Unidade de Psiquiatria do mesmo Instituto; Presidente do Conselho Científico e Sócia Fundadora da Academia Portuguesa de Psico-Oncologia; Fundadora da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Érico da Silveira Alves Médico Psiquiatra; Diretor do Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental da Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano (ULSNA), EPE; Fundador da Unidade de Prevenção do Suicídio da ULSNA, EPE; Presidente do Conselho Regional de Saúde Mental do Alentejo;

Suicídio e Comportamentos Autolesivos

Fundador da Sociedade Portuguesa de Suicidologia; Ex-Presidente da Assembleia Geral da Sociedade Portuguesa de Suicidologia; Membro do Conselho Científico e Presidente do Conselho Fiscal da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Fausto Amaro Sociólogo; Professor Catedrático aposentado da Universidade de Lisboa onde atualmente exerce as funções de Presidente do Centro de Administração e Políticas Públicas; Membro da Comissão do PNPS (2013-2017); Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Joana Andrade Médica Interna de Psiquiatria; Frequenta o 5.º ano do Internato Complementar de Psiquiatria no CHUC, EPE; Integra a Consulta de Prevenção do Suicídio desde 2011; Membro do corpo docente da área de Saúde Mental do 6.º ano do Mestrado Integrado em Medicina da Universidade de Coimbra; Doutoranda do Programa Doutoral de Ciências da Saúde da FMUC; Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Sónia Soraia Dias Azenha Médica Psiquiatra; Assistente Hospitalar de Psiquiatria do Hospital de Braga; Ex-Secretária da Direção da Sociedade Portuguesa de Suicidologia (2005-2007); Ex-Vogal no Conselho Fiscal da Sociedade Portuguesa de Suicidologia (2007-2011); Ex-Vogal da Direção da Sociedade Portuguesa de Suicidologia (2011-2013); Exerce funções de tesoureira da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Marta Brás Psicóloga Clínica; Mestre em Psicologia da Saúde; Doutoranda em Psicologia Clínica, com tese intitulada “Condutas Suicidas: Vulnerabilidade e Prevenção em Adolescentes”; Docente no Departamento de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade do Algarve; Membro dos Órgãos Sociais da Sociedade Portuguesa de Suicidologia, desde 2011.

Ana Sofia Cabral Médica Psiquiatra; Assistente Hospitalar de Psiquiatria no CHUC, EPE, onde integrou a consulta de Psico-Oncologia; Mestre em Medicina Legal e Ciências Forenses pela FMUC; Aluna do Programa Doutoral da FMUC; Assistente Convidada de Psiquiatria da FMUC; Sócia e membro dos Órgãos Sociais da Academia Portuguesa de Psico-Oncologia e da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Alda Cardoso

XIV

Doutorada em Ciências Biomédicas; Investigadora da FMUC e Coordenadora da Unidade de Genética Clínica e Molecular do Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses (INMLCF), I.P.; No âmbito do mestrado, doutoramento e pós-doutoramento desenvolveu investigação na área da genética molecular e estatística genética de doenças do foro

Lista de Autores

psiquiátrico, no Center for Psychiatric & Molecular Genetics Institute of SUNY Upstate Medical University, NY-USA, no Neurogenetics Section of Center for Addiction and Mental Health, Toronto University-Canadá e no Laboratory of Statistical Genetics, Rockefeller University, NY-USA; Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Álvaro A. Carvalho Médico Psiquiatra; Chefe de Serviço da Carreira Hospitalar; Mestre em Saúde Mental e Psiquiatria e Docente da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa (FCM/UNL); Diretor do Programa Nacional para a Saúde Mental da Direção-Geral da Saúde (DGS); ex-Coordenador Nacional para a Saúde Mental (2011/2012) e ex-Diretor dos Serviços de Psiquiatria e Saúde Mental da DGS (1996/2000); Grupanalista e Psicanalista; Membro da Comissão do PNPS (2013-2017); Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

António Pissarra da Costa Médico Psiquiatra; Chefe de Serviço de Psiquiatria da Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE; Professor Associado Convidado da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior (Covilhã); Membro Fundador da Consulta de Prevenção do Suicídio do CHUC,EPE; Fundador e ex-Vice-Presidente (2011-2013) da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Adelaide Craveiro Médica Psiquiatra; Assistente Hospitalar Graduada de Psiquiatria, exercendo funções na Clínica Feminina do CHUC, EPE, desde 1989; Integra a Consulta de Prevenção do Suicídio desde 1995; Fundadora da Sociedade Portuguesa de Suicidologia e membro dos Corpos Sociais.

Diana Cruz Psicóloga Clínica; Exerce funções no Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital Beatriz Ângelo; Licenciada e pós-graduada em Psicologia Clínica Sistémica pela Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa (FPUL); Grande parte do seu trabalho clínico e de investigação tem sido vocacionado para a temática dos comportamentos autolesivos, tendo o seu Doutoramento em Psicologia da Família (FPUL) sido dedicado aos fatores de risco e de resiliência para os comportamentos autolesivos na adolescência; Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

José Pestana Cruz † Doutorado em Psicologia Clínica pela Universidade de Sevilha; Ex-Diretor do Serviço Psicologia Clínica do Hospital Distrital de Faro, EPE; Ex-Diretor do Mestrado em Psicologia Clínica e da Saúde da Universidade do Algarve; Autor e editor de vários livros, capítulos de livros e artigos científicos na área da Suicidologia.

Suicídio e Comportamentos Autolesivos

Maria Pedro Queiroz de Azevedo Erse Enfermeira Especialista em Saúde Mental e Psiquiatria; Exerce funções no Serviço de Psiquiatria Forense do CHUC, EPE – Unidade Sobral Cid; Mestranda em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra; Membro dos Órgãos Sociais da Sociedade Portuguesa de Suicidologia, desde 2011.

Jorge Daniel Neto Façanha Enfermeiro Especialista em Saúde Mental e Psiquiatria; Mestre em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria pela Escola Superior de Enfermagem de Coimbra; Enfermeiro na Unidade de Cuidados Especiais do CHUC, EPE – Unidade Sobral Cid e na Casa de Saúde Rainha Santa Isabel – Irmãs Hospitaleiras (Condeixa-a-Nova); Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

António Fonte Médico Psiquiatra; Fundador e Coordenador do Círculo de Apoio e Estudos em Suicidologia no Hospital Júlio de Matos – Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, EPE (2006-2009); Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Pedro Frazão Psicólogo, Psicoterapeuta e Terapeuta Familiar; Colaborador do Núcleo de Estudos do Suicídio do Serviço de Psiquiatria do HSM – CHLN, EPE (1998-2008); Coordenador e supervisor da equipa do Serviço de Apoio Psicológico da Associação LLGA Portugal (Intervenção Lésbica, Gay, Bissexual e Transgénero) (2012-1013). Colaborador na elaboração do PNPS (20132017); Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Joaquim José Tato Fidalgo Freitas Médico Psiquiatra; Ex-Diretor do Departamento de Psiquiatria do Centro Hospitalar Tondela-Viseu (CHTV), EPE; Fundador e responsável pelo telefone de prevenção do suicídio de Viseu – “Palavra Amiga”; Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Paula Cristina Garrido Médica Interna de Psiquiatria; Frequenta o 5.º ano do Internato Complementar de Psiquiatria no CHUC, EPE; Colabora com a Consulta de Prevenção do Suicídio, desde 2010; Dá apoio à Unidade de Dor Crónica do CHUC, EPE, no âmbito da Consulta de Psiquiatria de Ligação, desde 2011; Doutoranda do Programa Doutoral de Ciências da Saúde da FMUC; Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Nuno Pessoa Gil XVI

Médico Psiquiatra; Assistente de Psiquiatria do CHTV, EPE; Psiquiatra de Ligação na Unidade Terapêutica de Dor Crónica do CHTV, EPE; Vice-Presidente da Comissão de Ética para

Lista de Autores

a Saúde do CHTV, EPE (2012-2014); Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa de Suicidologia (2011-2013; 2013-2015).

Diogo Frasquilho Guerreiro Médico Psiquiatra; Doutorando e Assistente de Psiquiatria na FMUL; Vice-Presidente da Sociedade Científica do Núcleo de Estudos do Suicídio; Membro consultivo da distrital da Grande Lisboa da Ordem dos Médicos para o triénio 2014-2016; Colaborador na elaboração do PNPS (2013-2017); Autor de múltiplas publicações na área da suicidologia e adolescência; Ex-Vogal da Direção da Sociedade Portuguesa de Suicidologia (2010-2011); Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Luís Louzã Henriques Sociólogo; Licenciado pela Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra; Técnico de Intervenção Social na Gebalis, EM – Gestão dos Bairros municipais de Lisboa, desde 2001; Mestre em Museologia pelo ISCTE – Instituto Universitário de Lisboa; Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Nuno Madeira Médico Psiquiatra; Assistente Hospitalar do CHUC, EPE, onde integra, desde 2007, a equipa da Consulta de Prevenção do Suicídio; Assistente Convidado da FMUC desde 2011, onde integra a equipa do Serviço de Psicologia Médica; Membro da Direção da Sociedade Portuguesa de Suicidologia desde 2011.

João Monteiro-Ferreira Médico Psiquiatra; Membro do Centro de Prevenção e Tratamento do Trauma Psicológico e Coordenador da Consulta de Stress Traumático do Centro de Responsabilidade Integrada de Psiquiatria e Saúde Mental do CHUC, EPE; Ex-Chefe do Serviço de Psiquiatria do Hospital da Marinha e integrou comissões do Ministério da Defesa e da Marinha de Guerra Portuguesa para o stress traumático; Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Nuno Moreira Técnico Superior na Unidade de Desenvolvimento Social, Setor Tutelar Cível, no Instituto da Solidariedade e Segurança Social, I.P.; Mestre em Psicologia da Justiça pela Universidade do Minho; Integrou o grupo de trabalho da Direção-Geral de Reinserção e Serviços Prisionais; Responsável pelo Programa Integrado de Prevenção do Suicídio nas prisões portuguesas; Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Ema Lima das Neves Psicóloga Clínica no Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do HSM – CHLN, EPE; Membro em formação da Sociedade Portuguesa de Terapia Familiar; Membro das Sociedades Científicas Núcleo de Estudos do Suicídio e Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

XVII

Suicídio e Comportamentos Autolesivos

Abílio Oliveira Engenheiro Informático e Psicólogo Social; Professor no Instituto Universitário de Lisboa (ISCTE-IUL); Investigador no Centro de Investigação em Sistemas e Tecnologias de Informação Avançados (ADETTI-IUL); Autor de vários livros, nomeadamente O Desafio da Morte, Ilusões na Idade das Emoções – representações sociais da morte, do suicídio e da música na adolescência e O Desafio da Vida, e de outros trabalhos científicos, nacionais e internacionais; Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

José Morgado Pereira Médico Psiquiatra; Investigador/Colaborador do Centro de Estudos Interdisciplinares do Século XX da Universidade de Coimbra (CEIS2O) no Grupo de História e Sociologia da Ciência e da Tecnologia; Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Manuel João Rodrigues Quartilho Médico Psiquiatra; Assistente Hospitalar Graduado do CHUC, EPE; Professor Auxiliar da FMUC; Atual Regente da disciplina de Sociologia Médica; Coordenador do Mestrado em Psiquiatria Social e Cultural; Autor dos livros Cultura, Medicina e Psiquiatria (2001) e Saúde Mental (2010); Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Otília Queirós Médica Psiquiatra da Infância e da Adolescência; Assistente Hospitalar do Serviço de Adolescentes do Departamento de Pedopsiquiatria do Centro Hospitalar do Porto, EPE, onde coordena a Unidade de Atendimento Urgente e colabora nas Consultas de Atendimento em Crise e de Comportamentos Suicidários na Adolescência; Terapeuta Familiar e Diretora de Psicodrama; Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Diana Ribeiro Psicóloga Clínica; Psicóloga do Núcleo de Estudos do Suicídio no Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do HSM – CHLN, EPE; Vice-Presidente da Sociedade Científica do Núcleo de Estudos do Suicídio; Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Marta Roque Médica Psiquiatra; Licenciada em Medicina pelo Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar – Universidade do Porto (ICBAS-UP); Fez o internato de Psiquiatria no CHUC, EPE, em 2010. Trabalhou no Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga, EPE, até 2012; Esteve vinculada à Region Nordjylland (2013); Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Inês Areal Rothes XVIII

Psicóloga; Investigadora do Centro de Psicologia da Universidade do Porto; Mestre em Intervenção Psicológica e Doutoranda em Psicologia pela Faculdade de Psicologia e de

Lista de Autores

Ciências da Educação da Universidade do Porto, com teses na área de suicidologia; No âmbito do doutoramento, desenvolveu investigação na área do impacto do suicídio no LUCAS Research Centre da Faculdade de Medicina da KU Leuven; Pós-graduada em Ciências Médico-Legais; Membro da Direção da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Jorge Costa Santos Chefe de Serviço de Medicina Legal, com formação em Psiquiatria e pós-graduação em Psiquiatria Forense e Criminologia Clínica; Professor Associado na FMUL; Vogal do Conselho Diretivo do INMLCF, I.P. e Diretor da sua Delegação do Sul; Membro do Conselho Médico-Legal; Coordenador da área de Psiquiatria e Psicologia Forenses do CENCIFOR – Centro de Ciências Forenses, da FCT; Membro da Comissão do PNPS (2013-2017); Fundador e Presidente da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

José Carlos Santos Enfermeiro Especialista em Saúde Mental e Psiquiatria; Mestre em Sociopsicologia da Saúde; Doutorado em Saúde Mental; Professor Coordenador na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra; Membro da Consulta de Prevenção do Suicídio no CHUC, EPE; Relator do PNPS (2013-2017); Ex-Presidente da Sociedade Portuguesa de Suicidologia (2011-2013).

Maria Nazaré Cristina dos Santos Médica Psiquiatra; Assistente Hospitalar Graduada do HSM-CHLN, EPE; Assistente convidada da FMUL; Coordenadora da Unidade da Adolescência e do Núcleo de Estudos do Suicídio do HSM-CHLN, EPE; Presidente do Núcleo de Estudos do Suicídio; Membro da Comissão do PNPS (2013-2017); Fundadora do Núcleo de Estudos do Suicídio e da Sociedade Portuguesa de Suicidologia; Ex-Presidente da Sociedade Portuguesa de Suicidologia (2007-2011).

Mário Jorge Rêgo dos Santos

Médico especialista em Saúde Pública com o grau de Consultor; Possui pós-graduações em Saúde Pública, Gestão de Cuidados de Saúde Primários e Promoção da Saúde pela Escola Nacional de Saúde Pública, Medicina das Viagens pelo Instituto de Higiene e Medicina Tropical e de Gestão Clínica pelo Instituto Nacional de Administração; Mestre em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública e Presidente da Associação Nacional de Médicos de Saúde Pública; Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Sara Santos Psicóloga Clínica na Clínica de Vila Viçosa da Cruz Vermelha Portuguesa; Formadora pela Cruz Vermelha Portuguesa em Intervenção Psicossocial em Crise; Pós-graduada em avaliação e intervenção com crianças e adolescentes; Doutoranda na Universidade de Évora com a tese: «O impacto do suicídio nos familiares: Sintomatologia psicopatológica e ideação suicida»; Ex-voluntária da Linha de prevenção do suicídio SOS-Estudante de Coimbra; Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

XIX

Suicídio e Comportamentos Autolesivos

Zulmira da Conceição Santos Médica Consultora de Psiquiatria do Centro de Responsabilidade Integrada de Psiquiatria e Saúde Mental do CHUC, EPE; Membro da Consulta de Prevenção do Suicídio (1996-2008); Coordenadora do Telefone SOS-Telefone Amigo de Coimbra (1996-2006); Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Daniel Seabra Médico Psiquiatra; Ex-Chefe de Serviço de Psiquiatria da carreira hospitalar; Ex-Diretor do Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital de Faro, EPE; Presidente da Associação Raia Psiquiátrica; Autor de vários artigos científicos na área da suicidologia; Presidente da Mesa da Assembleia Geral da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Rosa Maria Pereira Simões Enfermeira Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria; Enfermeira no Serviço de Urgência do CHUC, EPE; Enfermeira Chefe na Casa de Saúde Rainha Santa Isabel – Irmãs Hospitaleiras (Condeixa-a-Nova); Licenciada em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem Dr. Ângelo da Fonseca (2003); Mestre em Ciências de Enfermagem pela Universidade do Porto (2008) e Doutoranda em Ciências de Enfermagem desde 2011; Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Sofia Tavares Psicóloga Clínica; Doutorada em Psicologia Clínica; Professora Auxiliar Convidada do Departamento de Psicologia da Universidade de Évora; Orienta atualmente um conjunto de estudos sobre os comportamentos suicidários no Alentejo, que procuram de um modo geral conhecer as dimensões psicossociais deste fenómeno; Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Alexandre Teixeira Psicólogo, pelo Instituto Superior da Maia (2004); Pós-Graduado em Ciências Médico-Legais (2006) e Mestre em Medicina Legal (2010), pelo ICBAS-UP; Doutorando na Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade do Porto; Colaborador no PNPS (2013); Ex-Dirigente da Escutar – Associação de Estudos e Prevenção do Suicídio (20072010); Membro e Representante Nacional na International Association for Suicide Prevention (IASP); Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Francisco Alte da Veiga Médico Especialista em Psiquiatria do CHUC, EPE; Doutorado em Bioestatística pela FMUC; Principais interesses e trabalho desenvolvido ao nível da investigação: Epidemiologia dos Comportamentos Suicidários; Fundador da Sociedade Portuguesa Suicidologia. XX

Lista de Autores

Fernando Vieira

Médico Psiquiatra e Psicoterapeuta com formação cognitivo-comportamental e de psicodrama, sociedades científicas às quais pertence, tendo sido inclusivamente Presidente e membro da comissão de ensino da Sociedade Portuguesa de Psicodrama; Assistente Graduado sénior do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, EPE; Ex-Diretor de Serviços de Clínica e Psiquiatria Forenses durante nove anos no INMLCF, I.P. (até Outubro 2013), após ter coordenado a Enfermaria de Segurança para doentes inimputáveis com perigosidade no Hospital Miguel Bombarda; Membro da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

XXI

Prefácio

Prezado Leitor, De acordo com dados da Organização Mundial de Saúde (OMS)1 o suicídio corresponde a cerca de metade das mortes violentas que todos os anos se observam no mundo inteiro, representando quase um milhão de mortes por ano. Mas, em relação a esta tragédia, devemos ter em conta que ninguém morre sozinho. No mundo que é abandonado pelo suicida, ficam os familiares e amigos que sofrem com o choque do acontecimento ocorrido. O mesmo se pode mencionar em relação aos parassuicidas, pela angústia, temor, insegurança que geram em todas as pessoas que, por elos emocionais, se ligam àquele que comete um ato que é frequentemente impulsivo e evitável. O presente livro, após ter percorrido com interesse e curiosidade os seus diferentes capítulos, leva-me a referir, com toda a sinceridade, que deve ser considerado uma das obras mais completas sobre o tema. Nos seus 50 capítulos, escritos por colegas que se têm dedicado desde há anos, na sua vida profissional, ao estudo deste tema e à organização de métodos preventivos e de tratamento destas situações, vamos encontrar uma abordagem completa de todos os aspetos que se ligam ao suicídio e aos comportamentos autolesivos, expostos de uma forma clara e exaustiva. São abordadas facetas múltiplas, que vão desde os aspetos históricos aos socioculturais até à eventual importância da influência genética. São mencionados os quadros psicopatológicos em relação aos quais o suicídio se pode encontrar ligado, bem como a importância das perturbações de personalidade, e não

é esquecida a possível ocorrência de suicídio em pessoas que sofrem de uma situação penosa de doença crónica ou oncológica. Para além do tratamento por métodos psicofarmacológicos e pela eletroconvulsivoterapia, são referidas as intervenções psicoterapêuticas que têm sido utilizadas para abordar estas situações. Sendo o suicídio um tema muito abrangente, há um capítulo que aborda as múltiplas investigações que têm sido realizadas sobre este tema. Não fica também esquecida a diversidade que se encontra nos diferentes períodos etários, desde a infância e adolescência à vida adulta e, em particular, ao indivíduo idoso. Os últimos quatro capítulos revestem-se de especial interesse, pois abordam o suicídio no contexto da literatura, do cinema, da arte e igualmente da música. Não posso terminar este prefácio sem felicitar os autores pela obra feita, tão exaustiva e tão útil para compreender temas tão importantes nos aspetos social e clínico, como é o suicídio e como são os comportamentos autolesivos. Ao leitor que folheia ocasionalmente este livro, não posso deixar de referir que a presente obra ultrapassa em conteúdo e clareza outros livros que já tenho lido e têm sido publicados sobre o mesmo tema em línguas estrangeiras. Consequentemente, se for adquirido, vai completar e honrar com a sua presença a biblioteca de todos aqueles que se interessam por estes temas.

http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2004/pr61/en

Adriano Vaz Serra

Diretor do Serviço de Psiquiatria dos Hospitais da Universidade de Coimbra (1973-2010) Professor Catedátrico (jubilado) de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Palavras Prévias

Este livro é mais do que um livro com 50 capítulos e 48 autores. É a concretização de um projeto coletivo de uma associação científica: a Sociedade Portuguesa de Suicidologia (SPS). E esta relação matricial justifica amplamente que dediquemos algumas palavras prévias ao alfobre onde a obra foi concebida, gerada e dada à luz. Para que conste. À maneira do registo civil do nascituro. Nascida a 16 de dezembro de 2000, a SPS materializou uma vontade e um propósito comuns: contribuir para o estudo e prevenção do suicídio e dos comportamentos autolesivos em Portugal, congregando o conhecimento e a experiência de especialistas com créditos firmados no campo da suicidologia e, tão ou mais importante, abrindo um espaço comum de investigação, intervenção e reflexão a profissionais de áreas afins do saber. A ideia havia começado a germinar em 1996, na Pousada de Santa Cristina, em Condeixa, por ocasião das 1.as Jornadas sobre Comportamentos Suicidários, coorganizadas pela Clínica Psiquiátrica dos Hospitais da Universidade de Coimbra e pela Consulta de Prevenção do Suicídio. Foi este o lugar de um encontro privilegiado de profissionais, oriundos de várias regiões do país, muitos deles pertencentes a serviços oficiais e com provas dadas nos domínios da investigação, da intervenção e da prevenção do suicídio. Um encontro e uma ideia que muito beneficiaram – é justo reconhecê-lo – com os contributos dos especialistas da Consulta de Prevenção do Suicídio, coordenada pelo Prof. Doutor Carlos Braz Saraiva, em Coimbra, e do Núcleo de Estudos do Suicídio, fundado pelo Prof. Doutor Daniel Sampaio,

em Lisboa, ambos referências incontornáveis da suicidologia nacional, a que outros se viriam juntar, enriquecendo-os e enriquecendo-nos. Iniciara-se, assim, a jornada que culminaria na criação da SPS, fundada por 56 profissionais de formações diversas, irmanados por um mesmo desígnio com expressão estatutária: promover a atividade científica, cultural e social, o aperfeiçoamento humano, organizativo, técnico e ético, a formação e a investigação, a educação para a saúde, a conceção e a realização de projetos no domínio do estudo e investigação do suicídio e dos comportamentos aulesivos. A declaração de princípios teve como primeiro signatário o Prof. Doutor Adriano Vaz Serra e as primeiras eleições, realizadas em março de 2001, conduziriam à nomeação dos seus corpos sociais, com a seguinte constituição: Assembleia-Geral: Daniel Sampaio, Fernando Areal, Sara Alegre, Olga Ordaz e Joana Lobo; Direção: Carlos Braz Saraiva, Bessa Peixoto, Jorge Costa Santos, Francisco Alte da Veiga, Cristina Villares Oliveira, Luís Louzã Henriques e Nazaré Santos; Conselho Fiscal: Fidalgo Freitas, Mário Jorge Santos e Cristina Paz. Foi esta a equipa que lançou a SPS, inaugurando uma jornada que outros têm vindo a prosseguir, animados pelo mesmo ideal e com idêntica determinação, liderados sucessivamente por Bessa Peixoto, Nazaré Santos e José Carlos Santos. Uma jornada que tem permanecido fiel aos objetivos programáticos, pautada por reuniões científicas anuais de dimensão nacional – os Simpósios da Sociedade Portuguesa de Suicidologia, a caminho da sua 13.ª edição, e os colóquios de celebração do Dia Mundial da Prevenção do Suicídio –, com o envolvi-

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XXVI

mento dos Departamentos de Psiquiatria e Saúde Mental e das forças vivas das cidades em que têm tido lugar. Sempre com uma ampla participação e um renovado entusiasmo. Mas a atividade da SPS não se tem quedado por estes eventos calendarizados, contando diversas outras iniciativas, entre as quais avultam a realização de três cursos sobre suicidologia e outras ações de formação na área da prevenção, a criação de um site na internet, em 2003 – o primeiro em Portugal neste domínio – e a publicação do livro Comportamentos Suicidários em Portugal, em 2006 – uma obra coletiva que constitui ainda hoje uma referência na matéria, embora não tivesse tido a divulgação que inegavelmente merecia. O site viria a revelar-se um fórum privilegiado de informação e partilha, tendo sido recentemente remodelado para melhor responder às necessidades dos interessados. A crescente procura de informação e aconselhamento levaria, além disso, a SPS a aderir ao Facebook, rede social em que regista atualmente mais de 3600 utilizadores regulares. A SPS é uma associação de feição humanista e intervenção cívica, que reúne académicos e investigadores reconhecidos internacionalmente, muitos deles doutorados ou mestres na área da suicidologia, profissionais experientes e jovens promissores, todos profundamente empenhados na investigação, reflexão e debate sobre a temática do suicídio e dos comportamentos autolesivos. A SPS é hoje amplamente reconhecida como um interlocutor especializado, colaborando, entre outras instituições públicas e privadas, com a Direção-Geral da Saúde e com a Direção do Programa Nacional de Saúde Mental, com o Comando-Geral da Guarda Nacional Republicana e com a Direção-Geral de Reinserção e Serviços Prisionais. Uma colaboração que se tem saldado pela consultoria, formação e supervisão de ações e planos de prevenção visando

populações de risco específicas. Mas também pela participação na elaboração do Plano Nacional de Prevenção do Suicídio e na Audição Parlamentar suscitada pela Comissão de Saúde, em que este foi apresentado e discutido. Recentemente, a SPS criou um prémio científico bienal, destinado a galardoar trabalhos de investigação originais realizados no nosso país, e tem projetos para um futuro próximo, nomeadamente nas áreas da formação e da divulgação. A SPS celebra, assim, o 13.º aniversário da sua existência com duas importantes iniciativas: um prémio e um livro – este livro. O prémio promete, o livro reafirma a vocação científica, social e cívica da SPS. Não se trata de uma reedição atualizada, mas de um novo livro. Um livro realmente novo dedicado a um velho tema. Um tema velho, porque indissociável da ideia de morte e das diferentes atitudes que esta tem inspirado ao ser humano ao longo dos tempos, mas constantemente renovado pelas múltiplas interpretações a que se presta, pelos inesgotáveis contributos de filósofos e historiadores, sociólogos e antropólogos, psiquiatras e psicólogos, cientistas e juristas, romancistas e literatos de todas as feições. Estamos – repete-se – perante um livro realmente novo. Uma obra de inegável fôlego, de índole tratadística, que, como o título anuncia, contempla a multidimensionalidade do suicídio e dos comportamentos autolesivos, dos conceitos à prática clínica, com especial enfoque na realidade nacional. Um livro que é obra de muitos. Todos associados da SPS. Especialistas de diversas áreas científicas e diferentes sensibilidades que a escreveram, com saber de experiência feito, com trabalho, com dedicação, com sentido cívico, com espírito de missão. O resultado correspondeu às melhores expectativas. Um resultado que constitui motivo de justificado orgulho para a SPS, para os coordenadores e para os autores da obra. E que dignifica não apenas a SPS, mas também a comunidade científica nacional.

Palavras Prévias

Um projeto tornado realidade, graças ao interesse editorial da LIDEL. Fazemos votos para que, cumprindo, se cumpra, constituindo uma referência ímpar da suicidologia ao serviço de profissionais e estudantes, mas também de um país que se quer comprometido com mais e melhor

saúde mental. Para assegurar aos portugueses mais e melhor qualidade de vida e prevenir o suicídio e os comportamentos autolesivos. Afinal, a razão última desta obra. Jorge Costa Santos Presidente da Sociedade Portuguesa de Suicidologia

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Capítulo 8

Investigação em suicidologia Carlos Braz Saraiva, Bessa Peixoto, Daniel Sampaio, José Carlos Santos e Jorge Costa Santos

INTRODUÇÃO Neste capítulo, será apresentada uma panorâmica geral da investigação em suicidologia, não entrando em detalhes que serão alvo de um aprofundamento noutras partes da obra. Inicialmente, do ponto de vista histórico, no final do século XIX, os estudos sobre o suicídio traduziam a corrente sociológica dominante de um certo determinismo que refletia o grau de conformidade social, visível na obra de Émile Durkheim[1]. As causas do suicídio estariam na sociedade, não tanto no indivíduo, e residiriam na perturbação dos processos de integração (ligações sociais do indivíduo) e de regulação (requisitos normativos e morais). Os números do suicídio, as suas taxas, falariam por si numa linguagem crua. O autor consideraria três tipos principais de suicídio: egoísta, altruísta e anómico; só mais tarde surgiria o tipo fatalista. O suicídio egoísta representa baixa integração e um exacerbar do individualismo. O suicídio altruísta retrata um excesso de integração por obediência ou força da tradição. O suicídio fatalista surge da perda de controlo, devida a regulação excessiva. O suicídio anómico é o que se enquadra melhor nos

problemas das sociedades modernas, devido à desregulação do mundo das atividades comerciais e industriais, consequência da grave crise económico-financeira do Ocidente, que cursa desde 2008. Neste cenário, o suicida poderá sentir-se marginalizado, desamparado ou mesmo excluído socialmente, fora da solidariedade orgânica que era suposto usufruir pela consciência coletiva do grupo. A evolução para o compreender e explicar surge mais tarde, não só pelo trabalho de sociólogos de gerações pós-Durkheim, como Maurice Halbwachs, Jean Baechler ou Anthony Giddens, entre outros, mas também por investigadores do psiquismo pós-Freud, de orientação psicodinâmica, exemplificados em Karl Menninger, Melanie Klein, Gregory Zilboorg ou de escola psicológica mais alargada, como Aaron T. Beck, Marsha Linehan e, naturalmente, o pai da suicidologia, Edwin Shneidman[2]. É precisamente a nível dos sociólogos de meados do século XX que é possível encontrar já uma visão microindividual dentro do macrossocial, por exemplo, quando se fala de atos de vingança, apelo, chantagem ou sacrifício, como tentativa de justificar o porquê do suicídio[3].

Suicídio e Comportamentos Autolesivos

DO QUANTITATIVO AO QUALITATIVO À pesquisa continuada ao longo dos anos de dados sociodemográficos, ou seja, métodos quantitativos, associou-se o ensaio da compreensão dos mecanismos da mente dos suicidas, ou seja, métodos qualitativos. A investigação contemporânea incorpora múltiplas disciplinas e diferentes perspetivas. O uso de metodologias mistas no estudo da complexidade do fenómeno do suicídio tem vindo a impor-se nos últimos anos, designadamente sobre aspetos como fatores de risco, eficácia da prevenção e fatores culturais[4]. Este aparente interesse pelo trajeto da mente suicida, também designado por processo suicida, tem sido, todavia, frequentemente reconhecido não só como insuficiente, à luz das milhares de publicações internacionais, mas também como sinal da estagnação da suicidologia mundial[5]. Num recente trabalho de revisão incidindo sobre as três principais revistas da área da suicidologia (Archives of Suicide Research, Crisis e Suicide and Life-Threatening Behavior), no intervalo 2005-2007, verificou-se que 97% dos artigos eram de cariz quantitativo[6]. Esta constatação da hegemonia dos métodos quantitativos sugere a necessidade de mais estudos no campo da pesquisa qualitativa. Também neste sentido, um outro artigo do mesmo ano de um autor consagrado da área da suicidologia, debruçando-se sobre esse trabalho anterior, encontra seis constructos metodológicos ditos “bipolares”[7]: • Explicação versus Compreensão; • Qualitativo versus Quantitativo; • Estudo de casos versus Grandes amostras; • Descritivo versus Inferencial; • Ideográfico versus Nomotético; • Fenomenológico versus Interpretativo.

O mesmo autor sublinha que estas diferentes abordagens deveriam surgir associa-

das com vista a um avanço consistente na área da suicidologia. Todavia, numa perspetiva não dicotómica, alguns autores enfatizam a importância da complementaridade daqueles seis constructos das metodologias de investigação, ou seja “e” em vez de “versus”[8]. Assim, surgiria explicação e compreensão, qualitativo e quantitativo, etc. – afinal, uma verdadeira adoção dos métodos mistos de investigação ao encontro das tendências contemporâneas.

ESTUDOS TRANSCULTURAIS A relevância do estudo dos métodos qualitativos está bem patente nas vertentes transculturais do fenómeno suicida. Aqui, emergem implicações teóricas, metodológicas, éticas e políticas. A questão central é: O que é cultura? Mas logo ocorrem novas perguntas: Como poderemos medir essa variável? Como proceder nos estudos transculturais? A resposta não é simples. Os resultados têm de ser percebidos dentro de determinados contextos e não perigosamente generalizados. No período entre 2005 e 2008, nas três principais revistas da área da suicidologia, já citadas, constatava-se que 74% dos estudos não ocidentais mencionavam logo no título a região ou país onde decorrera a investigação, enquanto só 22% dos estudos ocidentais assim procediam. Aquela referência ao local de investigação logo no próprio título parece significar que os autores acreditam em especificidades culturais que devem ser valorizadas. Um dos exemplos apontados prende-se com a implementação no terreno de programas de prevenção do suicídio em muitos países de África ou da Ásia, onde os parcos recursos médicos e psiquiátricos impedem a exportação fiel das diretrizes vocacionadas para os países ocidentais. Facilmente se compreende a importância de fatores protetores, como a religião, os modelos sociais, os vínculos familiares, fatores que nesse tipo de

Capítulo 8 • Investigação em suicidologia

sociedades menos desenvolvidas adquirem uma maior robustez[9]. Uma outra faceta relevante é a problemática do estudo das populações imigrantes, da valorização de novos contextos culturais e sociais; ao fim e ao cabo, o processo de aculturação. Falamos de especificidades, algumas delas com eventuais repercussões na saúde mental. Por exemplo, uma maior vulnerabilidades ao stress, níveis inferiores de apoio social percecionado como disponível, rutura da rede de apoio familiar, dificuldades com a nova língua, entre outras, como foi evidenciado num estudo junto da população russófona residente em Portugal[10].

NEUROBIOLOGIA Uma das áreas de investigação do fenómeno suicida que mais evoluiu nos últimos anos foi a neurobiologia, incluindo a genética. Sabemos que o foco de atenção deste modelo é, desde há mais de 50 anos, a disfunção da serotonina. No início, os estudos eram peças de autópsia do tronco cerebral, uma região precisamente reportada a este sistema de bioaminas. Depois, surgiram, na década de 70 do século XX, diversos estudos in vivo de indivíduos que haviam cometido tentativa de suicídio por método violento de alta letalidade, como os desenvolvidos no Instituto Karolinska, na Suécia. Nestes primórdios, outras escolas nórdicas e americanas destacar-se-iam nessas investigações e assim foi possível estabelecer que havia outros sistemas de bioaminas envolvidos na suicidalidade que não exclusivamente o sistema serotoninérgico. Com o advento de novas tecnologias imagiológicas, funcionais e biológicas, percebeu-se que a neuroplasticidade do cérebro do suicida respondia com outras estruturas cerebrais para lá do tronco cerebral: hipocampo, amígdala, hipotálamo e córtex pré-frontal[11].

Diversos modelos de vulnerabilidade ao stress vieram à luz do dia, designadamente a partir da década de 80, sendo valorizadas as interfaces socioculturais, experiências traumáticas, história psiquiátrica e certos traços de personalidade, como a impulsividade e a hostilidade[12,13,14]. A descoberta do genoma humano, em 2003, impulsionou ainda mais o estudo da genética dos suicidas e os seus polimorfismos. Já não apenas as mutações genéticas relacionadas com a síntese ou transporte da serotonina, ou mesmo a degradação da dopamina e da adrenalina, mas também o óxido nítrico ou as neurotrofinas, só para dar dois exemplos, destacando‑se dentro destas últimas a brain-derived neurotrophine factor (BDNF). Existem na atualidade várias dezenas de genes candidatos em investigação em todo o Mundo, incluindo Portugal, na busca de biomarcadores que ajudem a compreender melhor a suicidalidade, matéria apresentada no capítulo 5 – “Neurobiologia e genética do comportamento suicida”. O entusiasmo pelo estudo da neurobiologia das tentativas de suicídio suscitaria também o interesse pela investigação através da neuroimagiologia. Referimo ‑nos, principalmente, à ressonância magnética funcional (fMRI) e à tomografia por emissão de positrões (PET). Assim, explorar-se-ia a oportunidade de correlacionar estruturas cerebrais in vivo com condutas suicidas, segundo parâmetros anátomofisiológicos, hemodinâmicos e metabólicos, para além de alterações dos recetores cerebrais. Sendo imprudente tirar conclusões apressadas destas investigações, sem que as mesmas sejam devidamente replicadas por outras escolas, têm sido apontados hipersinais inespecíficos e alterações metabólicas que carecem de estudos mais aprofundados, por exemplo, com radioligandos e metodologias rigorosas, inclusive de análise estatística[15]. 87

Capítulo 31

Autópsia psicológica – uma via para a compreensão da morte e do morrer Jorge Costa Santos

INTRODUÇÃO Este capítulo recupera, em larga medida, o que escrevemos noutros textos sobre o mesmo tema[1-4], que tem constituído uma área de investigação e reflexão profissional desde há cerca de três décadas. O objeto de estudo é o autor do suicídio consumado ou a vítima de um qualquer outro tipo de morte em que, à partida, não seja possível descartar com segurança a etiologia suicida. Inviabilizado o acesso direto ao objeto de estudo, sobretudo quando, como sucede com a morte e o morrer, a complexidade do todo e a inter-relação das partes resultam tão evidentes quanto difíceis de abordar, este tipo de investigação reveste-se, a um tempo, de grande complexidade metodológica e de uma singularidade perturbante para o investigador que se move na área das ciências humanas e biomédicas. A questão de partida é, essencialmente, esta: como apreender a unidade na diversidade, relacionar a parte com o todo e o todo com cada uma das partes, e extrair sentido de uma, não raras vezes, aparente falta de sentido? Em boa verdade, a questão assim enunciada encerra uma multiplicidade de questões encadeadas, que não têm, como é sabido, uma resposta simples

e inequívoca, mas consentem tentativas de aproximação, de alcance limitado e provisório, entre as quais se inclui a autópsia psicológica, que procura identificar possíveis conexões entre a morte e a vida de quem encontra ou busca a morte. Mas o que é, afinal, a autópsia psicológica, cuja designação parece encerrar uma contradição nos seus termos? E isto porque, etimologicamente, a palavra “autópsia” (do grego autos, eu próprio, e ophis, vista) significa exame realizado com os próprios olhos, constatação pessoal, surgindo, assim, indissoluvelmente associada ao exame do cadáver, à evisceração do corpo morto, à dissecção dos órgãos, enfim, ao conjunto de procedimentos médicos (necropsia) que tem por finalidade determinar as causas de morte, tanto diretas como indiretas. A própria definição parece, pois, excluir qualquer dimensão psicológica, estranha a esta prática secular. Acontece, porém, que, em certos casos, a autópsia – especialmente a autópsia médico-legal, destinada a esclarecer as mortes violentas ou de causa ignorada, de relevância judicial –, tem-se revelado insuficiente para alcançar semelhante desiderato. Dito de outro modo: se, na maior parte das vezes, a necropsia permite, através das lesões observadas no cadáver e do

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conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos, diagnosticar a causa direta da morte, o mesmo não sucede relativamente à etiologia, a causa primeira, a causa das causas, que esteve na origem das lesões mortais. Ora, pelo menos desde o século XIX, graças aos contributos da medicina psicossomática, é amplamente reconhecida a influência dos fatores psicológicos nos processos fisiológicos, dos conflitos emocionais sobre as funções somáticas, enfim, de uma fenomenologia do adoecer própria da condição humana, que abriu um novo campo de estudo e reflexão que conduziria gradualmente a uma fenomenologia do morrer. Neste sentido, a doença, ainda que de natureza orgânica, surge e elabora-se como uma condição psicossocial na qual a morte é uma possibilidade. A aproximação do problema da morte consentida pelo novo enfoque viria abalar a conceção antitética da vida e da morte, que ainda dominava o mundo da medicina, introduzindo a noção subtil de que viver e morrer devem ser entendidos não como duas realidades distintas que se excluem mutuamente, mas como fases diferentes de um processo psicobiológico evolutivo que atingirá um fim, seja por senescência, doença, acidente ou suicídio. Inspirada neste novo paradigma, a tanatologia, disciplina que tinha por objeto o estudo dos mortos, adquire, a partir de meados do século XX, uma nova feição, afirmando-se como uma área disciplinar progressivamente mais ampla, com uma dimensão psicológica orientada para o acompanhamento de doentes terminais, para o estudo das suas atitudes e vivências e para a investigação do contexto psicossocial em que ocorrem certas mortes. É, pois, nesta matriz tanatológica, nutrida pelas ciências humanas, biomédicas e forenses, que se inscrevem o estudo e investigação da morte e do morrer e a autópsia psicológica, que lhe serve de suporte metodológico.

DA IDEIA À CONCRETIZAÇÃO A autópsia psicológica nasceu de uma ideia original de Theodore J. Curphey, então médico-legista (chief medical examiner – Coroner) no município de Los Angeles, a qual seria posteriormente elaborada e desenvolvida por três investigadores do Centro de Prevenção do Suicídio daquela cidade californiana: Robert L. Litman, Edwin S. Shneidman e Norman L. Farberow, especialistas que viriam a tornar-se figuras de referência internacional no domínio da suicidologia[2-4]. Nos seus primórdios, este método de investigação visava apenas contribuir para o esclarecimento das denominadas mortes equívocas[5-7], ou, dito de outro modo, dos casos mortais em que, após a realização da autópsia médico-legal e dos respetivos exames complementares, a morte podia ser atribuída a mais do que uma das etiologias convencionalmente adotadas: causa natural (N), acidente (A), suicídio (S) e homicídio (H). Na verdade, tratava-se de uma questão antiga que nunca encontrara uma solução satisfatória no quadro da intervenção médico-legal. Recentemente nomeado para dirigir o Gabinete do Coroner, Curphey cedo se veria confrontado com o problema da certificação do óbito em muitos casos, em que, uma vez esgotados os recursos da patologia forense e das técnicas laboratoriais, a etiologia médico-legal da morte resultava indeterminada. Esta questão surgia com particular frequência nos casos de intoxicação medicamentosa em que, após a realização da autópsia e dos respetivos exames complementares, o acidente e o suicídio se configuravam como causas possíveis da morte. Dado que o problema residia fundamentalmente na necessidade de distinguir, com a possível segurança, entre suicídio e acidente, este patologista forense entreviu na própria formulação legal do suicídio,

Capítulo 31 • Autópsia psicológica – uma via para a compreensão da morte e do morrer

baseada na intenção de se matar (intention to kill himself), uma pista que apontava para a sua solução[8,9]. Na verdade, os médicos-legistas nunca ignoraram o papel da intenção enquanto critério de distinção entre suicídio e acidente, só que, até aí, a intenção era exclusivamente inferida a partir dos achados da autópsia e dos resultados dos exames toxicológicos, e, porventura, ainda do exame do local e de informações policiais. Ora, se este tipo de inferência, ainda largamente generalizado no domínio da patologia forense, se tem revelado satisfatório na identificação das mortes típicas, outro tanto não sucede em relação a muitos outros casos mortais, que, furtando-se aos padrões comuns, desafiam os limites daquelas técnicas e, perante a sua impotência, vão engrossar o contingente das mortes de etiologia indeterminada. Nesta linha de pensamento, Curphey imaginou a possibilidade de uma intervenção orientada para a avaliação retrospetiva do perfil psicológico e do comportamento da vítima de morte violenta que tivesse em conta os fatores de risco e certos indícios premonitórios habitualmente associados ao suicídio. O projeto assim esboçado foi submetido à equipa do Centro de Prevenção do Suicídio, constituída por especialistas em ciências do comportamento (psiquiatras, psicólogos e técnicos de serviço social) cuja atividade se centrava no estudo e prevenção do suicídio. Esta colaboração especializada revelar-se-ia decisiva para a elaboração e ulterior concretização do projeto[6,10], abrindo, por esta via, o campo concentracionário onde a tanatologia forense se encontrava acantonada havia muitas décadas e inaugurando um outro olhar num domínio até então exclusivamente reservado à intervenção policial e médico-legal: o da investigação das mortes de causa equívoca ou de causa ignorada. Uma via diversa do simples inquérito policial, que permitia uma visão integrada dos elementos apurados e a sua

reinterpretação à luz do respetivo contexto psicossocial, configurando-se como um instrumento especialmente útil para o esclarecimento da etiologia das mortes de natureza equívoca, não raras vezes associada ao envolvimento que o próprio teve no evento de que resultou a morte. A autópsia psicológica nasceria, assim, de uma convergência de interesses e de um trabalho de colaboração interdisciplinar entre um médico-legista empenhado na melhoria do funcionamento do serviço que chefiava e uma equipa de saúde mental que vislumbrava uma nova perspetiva na investigação da morte e do morrer. As autópsias psicológicas, assim cunhadas por Shneidman em 1958, devem a sua designação, que o tempo viria a consagrar, não apenas à metodologia de orientação psicológica utilizada, mas sobretudo às sessões de reconstituição dos casos realizadas no Gabinete do Coroner, onde as informações recolhidas por este processo eram confrontadas com os resultados da autópsia e dos respetivos exames complementares de diagnóstico[8-11]. Circunscrita, durante vários anos, à área de Los Angeles, sede do primeiro Centro de Prevenção do Suicídio, a autópsia psicológica tem vindo a ser utilizada nalguns países anglo-saxónicos, em especial nos Estados Unidos da América (EUA) e no Canadá, onde, por via de regra, os casos mortais de etiologia duvidosa são objeto de um inquérito, no qual esta técnica viria a assumir uma importância crescente[12,13]. Embora estreitamente associada ao sistema do Coroner, o qual constitui uma especificidade dos países de cultura anglo ‑saxónica, regidos pela common law, vários outros países e a própria Organização Mundial de Saúde (OMS) têm manifestado o seu interesse pela autópsia psicológica enquanto meio suscetível de contribuir para uma certificação mais precisa dos óbitos e para um maior rigor das estatísticas da mortalidade[14].

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Capítulo 44

Estudo e formação em suicidologia Bessa Peixoto, Carlos Braz Saraiva, Daniel Sampaio, José Carlos Santos e Jorge Costa Santos

INTRODUÇÃO De acordo com a conceção de Shneidman, a suicidologia pode ser definida como o estudo científico do suicídio e da sua prevenção, ou seja, como a ciência que aborda nas suas mais variadas perspetivas os comportamentos autodestrutivos, as ideias de suicídio, os sentimentos em que se contextualizam e os princípios e as estratégias da prevenção[1]. A controvérsia sobre este conceito tem sido enfatizada por alguns autores que chamam a atenção para o facto de se poder promover uma visão reducionista do fenómeno do suicídio enquanto comportamento eminentemente psíquico. Outros autores, não colocando em causa a suicidologia como disciplina própria que tem como objetivo principal o estudo do suicídio, opõem-se, contudo, à inclusão das estratégias de prevenção nesta área científica[2]. Na extensão do conceito, não nos referimos somente aos suicídios e às tentativas de suicídio, mas também aos comportamentos autolesivos designados por Kreitman como parassuicídios, às ideias de suicídio, às automutilações e aos comportamentos suicidas indiretos, numa perspetiva global em consonância com a noção de continuum do suicídio.

Face à evolução e aos contributos dos estudos progressivamente mais abrangentes mas também de maior especificidade, relativos à explicação e compreensão do fenómeno do suicídio, é cada vez mais uma realidade incontornável o estabelecimento desta área de estudo como uma disciplina, o que, aliás, tem sido atestado pelas várias sociedades científicas internacionais e por um número considerável de autores com investigação genuína e relevante sobre os comportamentos suicidários. Os decisores políticos têm percebido a importância desses estudos na definição das políticas de saúde mental e aceitado o seu contributo decisivo na elaboração dos planos nacionais de prevenção do suicídio num número considerável de países entre os quais se inclui mais recentemente Portugal, que através da Sociedade Portuguesa de Suicidologia foi convocado a prestar a sua colaboração. Colocada a questão da legitimidade da atribuição “oficial” do estudo do suicídio enquanto disciplina, pese embora a controvérsia atual sobre a dificuldade de inclusão das singularidades ligadas ao estudo da prevenção pelas questões particulares que encerra em si, devemos questionar-nos sobre os princípios gerais relativos à formação, bem como sobre os conteúdos e os seus destinatários.

Suicídio e Comportamentos Autolesivos

CONCEITOS TEÓRICOS

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A dimensão teórica do estudo e formação em suicidologia deve ser sempre equacionada como um princípio básico transversal à aquisição de conhecimentos nesta área e deve anteceder a componente formativa prática destinada essencialmente aos interventores clínicos. Os conceitos básicos, muitos dos quais ainda hoje suscitam diferenças de opinião e acesa controvérsia sobre a sua mais ajustada definição e verdadeiro significado, são essenciais e constituem a plataforma a partir da qual é possível estabelecer uma linguagem comum e promover a investigação científica cujos pressupostos conceptuais possam ter também uma garantia de validação do seu conteúdo descritivo. Na formulação de uma ideia sobre os princípios básicos essenciais a um programa formativo teórico, devem ser consideradas questões relativas ao suicídio, tentativa de suicídio, comportamentos autolesivos, mas também conceitos como a intencionalidade, a letalidade e vulnerabilidade para o comportamento suicida. A palavra suicídio tem a sua génese no latim e resulta da decomposição de sui (de si mesmo) e de cidium (matar). As definições de suicídio originam-se em matrizes diversas que passam pelas vertentes sociológicas, psicológicas, filosóficas, psiquiátricas e legais. Numa perspetiva eminentemente psicológica, Shneidman define o suicídio como um ato consciente de aniquilação induzida pelo próprio, melhor entendido como um mal-estar multidimensional num indivíduo fragilizado, que percebe o suicídio como a melhor solução para o seu problema[3]. Este autor, cuja definição tem pontos comuns com a perspetiva psiquiátrica mas que se distingue da visão dinâmica psicanalítica, enfatiza a complexidade dos comportamentos suicidários e a visão multidimensional do suicídio cuja abordagem considera dever ter uma dimensão global. Por outro lado, Durkheim, ao definir o

suicídio como “todo o caso de morte que resulta diretamente ou indiretamente de um ato positivo ou negativo praticado pela própria vítima, ato que a vítima sabia dever produzir esse resultado”, utiliza uma base fundamentalmente sociológica, assente em teorias que realçam o princípio da sobreposição da dimensão coletiva sobre a dimensão individual, numa visão sociológica que valida as teorias sobre a importância da coesão e integração sociais na determinação da morbilidade e mortalidade dos atos suicidas[4]. A sua definição contempla aspetos fundamentais para uma formulação operacional correta do conceito de suicídio ao realçar, por um lado, a presença da intencionalidade em terminar com a própria vida como um elemento fundamental e, por outro, ao estabelecer que o ato que determina a morte pode ser positivo ou negativo e deve ser praticado pelo próprio. A perspetiva social dos conceitos de Durkheim, sendo ainda hoje uma referência incontornável, é contudo, à luz da evolução dos conhecimentos atuais, manifestamente insuficiente para uma compreensão alargada dos princípios gerais desta importante área científica. Outros contributos e outros autores têm sido essenciais para a clarificação dos conceitos sobre o suicídio. Karl Menninger, através de uma visão essencialmente psicanalítica e no contexto interpretativo do desejo de morrer versus desejo de ser morto, destaca o papel da intervenção psicodinâmica e da necessidade de promover a observação de elementos essenciais como a culpa, a desesperança e a ambivalência no momento do ato suicida. As tentativas de suicídio são em número consideravelmente superior aos suicídios, com um ratio aproximado de 20:1, de acordo com muitos autores, embora existam estudos que apresentam estimativas com ratios ligeiramente mais baixos. Segundo Stengel, existe uma sobreposição entre as tentativas de suicídio e os suicídios, e cerca de 15% dos que cometem uma tentativa de suicídio acabam por se suicidar[5].