Liderazgo y Experiencia Médica by Liderazgo y Experiencia Médica

Presentación

Fue sin duda alguna que, producto del apoyo, amor y reconocimiento del Director General, del Director de Prestaciones Médicas y de las Direcciones Normativas y Consejo del IMSS, aunado al trabajo cotidiano de los protagonistas del Hospital, los héroes de la operación diaria, la fuerza que no se ve y otros procesos con cultura, filosofía y mística auténticas que se desarrollaron las ventajas competitivas de la Unidad, aprovechando el recurso crítico único que poseíamos y que es lo que nos motiva: la confianza del derechohabiente. No existe duda de que este Hospital ha vivido su resurrección, el regreso a la vida a través de su propia esencia; es la década dorada por excelencia de esta Unidad Médica de Alta Especialidad. Buscamos y llegamos al Cámelot que anhelábamos, con resultados formidables, avances antes no concebidos y derroche de talento médico, dedicación, compromiso y entrega. Luego entonces es imperioso dar a conocer los procesos de innovación y avance que con humildad, pero con la certeza de la evidencia clínica, la Unidad ha aportado para la derechohabiencia y la Medicina Nacional. Sea pues que con orgullo podemos afirmar que el gigante nunca ha perdido su competitividad, mantiene su liderazgo cupular en la institución y vive y crece hacia un horizonte donde la Medicina pareciera no tener límites.

l Hospital de “La Raza”, ahora Unidad Médica de Alta Especialidad, es la Unidad de emblema Cuna y Catedral de la Medicina Social en México. Hospital pionero del Instituto Mexicano del Seguro Social, fue el hermano mayor que trabajó durante 11 años para que los menores crecieran, se proyectaran y consolidaran el sistema más formidable de salud en América, enfocado al bienestar y seguridad de los trabajadores y sus familias. Los atributos y valores universales emergidos como producto de las necesidades de los mexicanos por seguridad social, equidad y justicia fueron, en este concepto tripartita, el estandarte desde la concepción original de esta Unidad. El Hospital “de las primeras veces” en la Medicina Nacional fue vulnerabilizándose por el desgaste y el paso del tiempo, pero sin perder nunca su orgullo y su compromiso. De esta manera, fue indispensable trazar una estrategia de reposicionamiento diagnóstico y terapéutico para el Hospital: el pionero debía seguirse manteniendo a la vanguardia médica y fue a través del programa decenal Ave Fénix que íbamos a conseguir devolver el orgullo, la actualidad y la competitividad a este extraordinario Hospital, el más grande del sistema pero no sólo por sus dimensiones, sino por la magnitud de su quehacer cotidiano, sus responsabilidades y aportaciones.

Dr. Jaime A. Zaldívar Cervera

Director de la UMAE HG CMNR IMSS

Unidad Médica de Alta Especialidad

HOSPITAL GENERAL CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA “Dr. Gaudencio González Garza”, IMSS

Una Década de Aportaciones a la Medicina Mexicana

2001-2010 Contenido:

Consejo Médico

Presidente Fundador Dr. Edmundo Guerrero Vargas

Dr. Jorge Guerrero Aguirre Dr. Gustavo Acosta Altamirano Dr. Lilia Cote Estrada Dr. Raúl C. Verdín Vázquez Dr. Eduardo Loya Cortés Dr. Edwin Alvarado Aguilar Dra. Fabiola Espinosa Morales

Directorio

Director Editorial Santiago Fuentes Sáenz Director Administrativo Jurídico Rogelio Reyes Baca Directora de Relaciones Públicas Patricia Aceves Aguirre Director de Prospectiva Lic. Carlos Domínguez Ruiz Directora de Relaciones Comerciales Zona Sureste Lic. Claudia Angélica Aguilar Hurtado Director de Relaciones Comerciales Zona Oriente Lic. Carlos Domínguez Aceves Asesoría Comercial Mónica Díaz González Hernández Coordinadora de Vinculación Académica María Trinidad García Delgado Contabilidad CP David Guarneros Sauza Concepto y Diseño sfs corp Fotografía S. A. Fuentes S. Colaboradores Patricia Aceves Aguirre Karla Reyes Aceves Érick R. Reyes Aceves Jesús García Delgado María Yolanda Hurtado Nava Webmaster Israel Pérez Fernández Año II, Número 08, Mayo de 2009 Publicación editada por:

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Expresamos nuestro agradecimiento a la Lic. Marisol Andrade A. del HGCMNLR por su valioso apoyo en la realización de esta obra editorial.

El Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza”, señala su Director, Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera, se ha constituido como una Unidad operativa multidisciplinaria de alta especialidad, con ﬁlosofía, mística y valores, en donde todos y cada uno de los integrantes, independientemente de su rama o categoría, agrega un esfuerzo y valor adicional en la atención médica. El concepto del hospital dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social se inserta en la categoría de Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE), con gestión independiente y punto de densiﬁcación, es decir, concentra su acción y desarrollo en sus autenticas necesidades operativas.

participativa; asegurar, no desandar el camino; utilizar racionalmente el recurso disponible y crecer. Que el trabajo tenga resultados visibles y mensurables en el mundo real; que el espíritu, el humanismo y la calidad no se dosiﬁquen sino que lo perciban los pacientes plenamente.

Asegurando el presente

“Es imprescindible re imaginar y asegurar: jerarquizar los procesos médicos según su atractividad y la necesidad del derechohabiente; difundir nuestras capacidades, desarrollo y resultados; innovar, desarrollar e investigar; aterrizar

Con el ﬁn de continuar siendo una Unidad Médica altamente eﬁciente y competitiva, señala el Dr. Zaldívar, “es necesario promover la innovación demandante y 08

y realizar lo proyectado; mantener el crecimiento sustentable, así como instituir un proceso de autoevaluación y aprendizaje continuo y permanente que prevenga una eventual recaída y permita cumplir con los estándares de calidad de nuestros servicios”.

Construyendo el futuro A efecto de garantizar la permanencia en el ámbito competitivo, el crecimiento y proyección a futuro, es necesario retomar lo mejor que se tiene hoy pero también hacer los cambios necesarios e impostergables que permitan la HGCMNLR 2001-2010

construcción de un futuro exitoso. Para ello, “tenemos como objetivos y estrategias para asegurar la permanencia, maximizar nuestros recursos y competencias creando valor agregado en el paciente; identiﬁcar en el Proceso Transicional Epidemiológico, dónde se encuentra el nicho de atención; evaluar oportunidades y riesgos en un entorno global (tendencias demográﬁcas, cambios en estilos de vida, avances tecnológicos, cambios geopolíticos) y,

Reconversión Estratégica ● Reposicionar la competitividad y el orgullo de la marca. ● Identificar la contribución médica marginal. ● Identificar los servicios que ofrecen el mayor potencial de creación de valor para el hospital. ● Identificación del recurso crítico y la ventaja competitiva (Qué hacemos nosotros bien que no hagan los demás). ● Posicionar al protagonista con los recursos físicos y tecnológicos necesarios. ● Investigar, capacitar, actualizar, adiestrar y comunicar. ● No anclar los cambios a las personalidades-obstáculo ni a la cultura reactiva. ● Diferenciación y especifidad de los servicios médicos del hospital (Nichos de atención). ● Corredor operativo dinámico (red de información interna intranet) ● Enfoque directo al usuario externo e interno con competitividad, eficiencia y calidad. ● Recuperar la confianza y pertenencia de los usuarios.

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algo muy importante, dedicar suﬁciente tiempo para visualizar el futuro, a efecto de construir un Modelo de Atención Integral de calidad en términos de longevidad con estándares de clase mundial, emergido de la operatividad y bajo las líneas, políticas y cultura institucional, que se perciba claramente por trabajadores y pacientes”.

Proyecto Ave Fénix “Tendrán que disculpar la comparación, pero yo le digo a los amigos que así como hubo un Siglo de Oro en la Grecia antigua, hay una Década de Oro en este hospital, la que se ha logrado con mucho trabajo, lleno de pasión y emoción.

“A este intenso trabajo lo denominamos Proyecto Ave Fénix y consiste en construir una historia de éxito en estos diez años.

“Las historias de éxito no se dan por generación espontánea: este proyecto se derivó de la pasión y el cariño por este hospital, en el que tengo ya más de 25 años. El hospital, ya con 55 años de edad, es muy grande no por su tamaño sino por lo que implica; tiene una mística especial: es un icono, es emblemático y pionero de la seguridad social en el país. “Por ello dentro de este proyecto uno de los principales planteamientos fue devolverle ese orgullo con el que nació, reposicionarlo diagnóstica y terapéuticamente, devolverlo a la cúpula a la cual siempre estuvo acostumbrado. “Para ello había que tener una reconversión estratégica; había que desarrollar una historia. Y la mejor forma de hacerlo era despertar lo que todos sentimos al trabajar en este hospital: el cariño, el sentido de pertenencia, el orgullo, la identidad. De esta manera, la reconversión estratégica es vista como patrón de actuación promovido por el Director General para fomentar la competitividad de la organización, satisfaciendo los intereses y valores de los integrantes y que esto sea percibido por los clientes; se basa en conceptos fundamentales:

● La lealtad, tanto del capital intelectual como de los clientes, está ligada a los sentimientos y esperanzas evocadas por las marcas. Cada marca, cada organización Plan Estratégico representa una tribu o 2008-2012 clan. La pertenencia 1) Consolidar redes regionales para la es voluntaria. Nos unimos, nos atención de alta especialidad. vinculamos, nos 2) Hospital con rostro humano. enfadamos, nos 3) Despliegue coordinado de las equivocamos o nos tecnologías de la información a vamos, pero nunca través de un corredor operativo traicionamos nuestra dinámico (red de información interna). visión, el concepto. 4) Fortalecer los procesos de formación y actualización del equipo ● Los grandes de salud. cambios estratégicos, el renacimiento de 5) Impulsar la innovación y el uso racional de la tecnología para la salud. las organizaciones, se construyen sobre 6) Desarrollo profesional y mejora del emociones, no proceso de Enfermería. sobre productos. 09

El valor agregado, los beneﬁcios marginales, ya no hacen la diferencia; son las emociones en los procesos del capital intelectual de los trabajadores las que marcan el cambio. ● Los servicios, los procedimientos, las estructuras organizacionales se pueden copiar, todas las ventajas competitivas son efímeras. Ante ello, la respuesta es imaginar e innovar. ● En el contexto médico actual, diferenciarse es cada vez más difícil, por lo que para ser único se requiere ser altamente competitivo. “¿Qué había que hacer? Se tenía que revitalizar ‘la marca’, entendida ésta como el conjunto de conceptos que surgen al evocar el nombre de este hospital. Había que poner esa marca en el brazo y en el corazón de todos. Este proceso implicó desde cambiar la fachada del hospital y el color, en 9 años hemos remodelado casi 42 mil m2 de los 57 mil que tiene, hasta revisar y perfeccionar todo lo que seguimos haciendo. “Sólo hay dos tipos de organizaciones: las que desaparecen y las que se renuevan. Este reposicionamiento y esta reconversión apostaron por el sentido de pertenencia y el orgullo de todos por ‘la marca’. En ello fue necesario deshacernos del pasado innecesario pero mantener lo mejor que éste nos dejó. Así comenzamos a construir viendo 10

cuál era nuestra ventaja competitiva y nuestro recurso crítico, que es lo que nos diferencia de otros hospitales. En este sentido, tenemos un área de Maternidad que nos da muchos pacientes, muchos de ellos que presentan malformaciones congénitas, lo cual es nuestro recurso crítico. Nuestra ventaja competitiva es tener lo que otros hospitales no tienen y saber hacer lo que ellos no saben hacer”.

Keiretsu “De esta manera comenzamos a desarrollar keiretsus, técnica organizacional que se remonta al Japón feudal y consiste en conjuntar a los especialistas en cada rama y enfocarlos a lograr un mismo propósito, que será en beneﬁcio de la institución y se reﬂejará en el de todos dentro de ella. De esta manera, teniendo el recurso crítico y a los mejores especialistas comenzamos a explotar nuestras ventajas competitivas y a cosechar resultados de éxito y convertirnos en centro de referencia de diversos procedimientos, como es el caso concreto, entre muchos otros, de la separación de siameses, Cirugía Intrauterina, trasplantes hepáticos

de donador vivo relacionado, trasplantes de corazón, riñón y todos los otros que suman 12 dentro de nuestro Programa de Trasplantes. “Después había que convencer a la gente de que si la Unidad se podía renovar, ellos también podían hacerlo a través de procesos de renovación tecnológicos y organizacionales que permitieran la realización de cuestiones que nos reposicionaran a la vanguardia y ofrecer a la derechohabiencia un proceso de curación certero, conﬁable, que evitara el que tuvieran que recurrir a instituciones incluso fuera del país; que se supiera que nuestros médicos son capaces de realizarlo aquí en el hospital. Por ejemplo, sobre las niñas que separamos, en un hospital de Philadelphia se había dicho que eran un caso no operable, y hoy viven y se desarrollan con toda normalidad. “Así, también se explotaron las ventajas competitivas del personal, con una ﬁlosofía de ser competentes y nos fuimos enfocando hacia la creación de un grupo de éxito, rompiendo paradigmas y enfrentando retos que en otros sitios no se querían tomar. La palabra aquí es compromiso, el cual asumimos y así el talento de nuestra gente emergió solo y se desarrolló a favor del paciente”.

Liderazgo ¿Cómo conducir una institución de tal magnitud, cómo estimular y motivar a la gente, cómo determinar el rumbo a seguir y cómo aplicar los cambios a que haya lugar? Sobre ello, el Dr. Zaldívar reﬁere: “Yo llegué aquí como residente, y precisamente esa entrega y esa pasión me han permitido desarrollar una estrategia que abarca mi estructura personal, mi vida. Entonces dirigir a la institución es parte de una actitud visionaria, de innovar e imaginar. Normalmente nos enfocamos en desarrollar y concretar, pero usamos muy poco tiempo en imaginar. La identiﬁcación de fortalezas y nichos de oportunidad debe ir acompañada de una dosis muy fuerte de emociones, se tienen que amalgamar para que la gente sienta como propios los procesos y orgullo al realizarlos. Lo importante es predicar con el ejemplo, transmitir la pasión de hacer las cosas, HGCMNLR 2001-2010

porque el capital intelectual sin emoción pocas veces llega a la concreción. “Estamos enfocados al derechohabiente, pero también hay que buscar la satisfacción de nuestros colaboradores, que son quienes trabajan y hacen que las cosas pasen. Es el trabajador el héroe cotidiano y casi siempre anónimo, y de ahí que el liderazgo que se ejerce sea más bien el restablecimiento de la moral del trabajador, que se sienta útil, a gusto con lo que hace, orgulloso de hacerlo, además de proporcionarle los recursos necesarios para ello. Se debe fomentar la participación de todos, que sientan la conﬁanza de hacer propuestas, que sepan, y se los digo con mucho cariño, que tienen

las puertas abiertas para demostrar con argumentos y hechos que sus propuestas o que sus inquietudes de innovación son factibles, útiles y sustentables”.

Capacitación y actualización “La capacitación es un proceso interminable que se da día con día. Hace 30 años se aprendía una cosa nueva cada año; con la evolución de la ciencia en el futuro vamos a aprender una cosa nueva cada hora. Por ello había que actualizarse para incrementar la capacidad resolutiva, la oportunidad y eﬁciencia en la atención de frente a la transición epidemiológica y a la conversión etárica del país. Con la actualización permanente se han desarrollado grupos de alta competencia. “Estar al tanto de los avances médicos y cientíﬁcos que se dan día con día nos ha permitido imaginar e innovar para actuar con oportunidad y precisión, ser únicos y competitivos. Y lo que pudiera parecer simples palabras se constata en todas y cada una de las áreas clínicas del hospital y en la capacidad de cada uno de sus integrantes. La actualización, la educación médica continua, la capacitación, son parte del actuar diario en el hospital”.

Certiﬁcación del HGCMNLR

La revista Cenca Cualli no es sólo un órgano interno de comunicación, sino que permite un mayor acercamiento con el personal, estrechar los lazos de unión y brindar un justo reconocimiento al esfuerzo cotidiano que todos en el hospital realizan en favor del derechohabiente HGCMNLR 2001-2010

“Al seleccionar mi equipo de trabajo primero me fijo en el visionario, el que mira el panorama amplio. Después en el estratega y, finalmente, en quien cuesta más trabajo encontrar, que es el que hace que pasen las cosas. Precisamente este certificado que hemos obtenido se debe a todos ellos. Nos comenzamos a preparar desde un año antes, hicimos estudios, sensibilizamos a la gente, trazamos planes… pero alguien tenía que hacer que pasara. Ese ‘alguien’ aquí fue la conjugación de muchos talentos diferentes”.

Revista Cenca Cualli En náhuatl “cenca” implica mucho, más, superioridad; en tanto que “cualli” se reﬁere a lo bien logrado o realizado. De esta manera, “Cenca Cualli” es el título que se eligió para la revista de difusión interna del HGCMNLR, término que simultáneamente es aspiracional, motivacional y testimonial. Se trata de un órgano interno de difusión mensual, dinámico, visualmente atractivo y con contenidos de gran interés para propios y extraños en la institución, que además de difundir lo que se hace en cuestión médica estrecha los lazos de unión e identidad entre el personal, hace un justo reconocimiento a quienes destacan por su labor y permite a todos conocer y reconocer el valor del trabajo cotidiano de todos y cada uno de quienes integran al hospital. “Es con esta revista que llegamos al personal, entendido éste como la fuerza que no se ve pero cuyos efectos y resultados están presentes. En esta revista el protagonista cotidiano es el empleado, no aquel que brinda la consulta sino el que es sustento de todo lo que sucede en el hospital y que con su trabajo da soporte al desarrollo del mismo, y es este órgano de difusión un reconocimiento para ese esfuerzo, pero sobre todo es el deseo permanente de estar a su lado”.

Sensibilidad y humanismo Finalmente, señala el Dr. Zaldívar, a todos en el hospital se les debe hacer notar que por muy grande que sea la calidad técnica con que se realizan los procedimientos y se brinda la atención, está no podrá estar completa si falta el ingrediente principal: el humanismo. “La sensibilidad hacia el paciente, el aspecto humano, son el espíritu de la calidad y no pueden dosiﬁcarse: hay que darlos a raudales, dar todo lo que se tenga y más”. 11

Lo que generalmente se conocía como “trasplante de médula ósea” debe denominarse como Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos, señala la Dra. Laura Eugenia Espinosa Hernández, Jefe del Servicio de Hematología Pediátrica de la UMAE del Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza”. “Esta condición se debe a que esos progenitores hematopoyéticos en la actualidad no solamente se recolectan de la médula ósea, sino que pueden obtenerse también de la sangre periférica o bien de la sangre de cordón umbilical, que también se llama sangre placentaria”. Inicialmente, agrega, este tipo de trasplantes se hacía exclusivamente con progenitores hematopoyéticos obtenidos de médula ósea, “lo cual tiene sus orígenes a mediados de la década de 1960 con el Dr. Donnall Thomas, que incluso es el ganador de un Premio Nobel de Medicina en 1990 por estos procedimientos. Es a ﬁnales de esa década que se hace un primer trasplante en un paciente con inmunodeﬁciencia combinada. Con el paso del tiempo el procedimiento se ha ido estandarizando, de tal manera que en la actualidad es una forma terapéutica que se utiliza con relativa frecuencia”.

Pioneros en México “En 1989 el Hospital General del Centro Médico Nacional ‘La Raza’ abre un Servicio 12

“Obviamente al principio no se contaba con todos los elementos necesarios, porque las áreas de trasplante requieren físicamente de condiciones muy particulares que se fueron adaptando. Se tenía un área determinada para ese ﬁn y personal, en este caso la Dra. Teresa Marín Palomares que había ido a prepararse especíﬁcamente a la Universidad de California para realizar el procedimiento, y es ella junto con el Dr. Juan Izquierdo, entonces Jefe del Servicio, quienes se dan a la tarea de buscar los insumos necesarios para que el grupo como tal se formara y fuera operativo”.

Recursos humanos de excelencia 20 años de experiencia en la práctica del procedimiento y el ser el primer Servicio establecido en el país avalan la calidad y excelencia de este grupo, en donde sin

de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos Pediátrico, situándose así como el pionero en México para este tipo de trasplante. Probablemente haya antecedentes en algunos otros hospitales; sin embargo, la contribución de este Servicio de Hematología Pediátrica a la Medicina en México es precisamente haber integrado el primer Servicio en su tipo en el país. HGCMNLR 2001-2010

duda la formación de recursos humanos que den continuidad e incluso aporten innovaciones a las técnicas respectivas es de fundamental importancia.

superespecialización: la Dra. Inés Montero Ponce, con adiestramiento en Barcelona, y la Dra. Elba Jiménez Hernández, que lo hizo aquí en la ciudad México”.

“En el Servicio todos somos hematólogos; algunos de nosotros somos pediatras inicialmente y otros internistas, después hicimos la subespecialidad en Hematología; algunos tenemos la carrera de hematólogos pediatras, la que se da como tal y obtiene reconocimiento universitario aproximadamente en 1998.

La escuela de “La Raza” Tomando en cuenta la experiencia, recursos humanos y el capital más importante del

Añade que desde que se creó el Servicio y a la fecha, se han realizado 148 trasplantes de progenitores hematopoyéticos en sus diferentes modalidades, lo cual también sitúa al Hospital General del Centro Médico “La Raza” como el grupo que ha efectuado el mayor número de procedimientos de este tipo en el paciente pediátrico.

“Una vez que hacemos esa subespecialización, el personal dedicado a hacer trasplante tiene que hacer un adiestramiento especíﬁcamente para ello. En este Servicio tenemos a dos personas con

Creciendo a la par de la demanda Sin duda el Servicio ha crecido en respuesta a las necesidades de la población: “a partir de diciembre de 2006 contamos con cuatro salas de trasplante equipadas con la tecnología más moderna que existe a nivel mundial.

Servicio, que son sus pacientes, la Dra. Espinosa Hernández considera que se ha formado ya una escuela de la subespecialidad con el sello distintivo del HGCMNLR. Adicionalmente a la labor cotidiana de preservar y recuperar la salud de los pacientes, señala, “incluso hemos impartido cursos para otros países, especialmente de América Latina, los que también HGCMNLR 2001-2010

envían personal para prepararse aquí. Hemos tenido la visita de médicos que realizan trasplante en adultos y que vienen a capacitarse en trasplante de niños. Asimismo, tenemos programado que un médico del Servicio de Inmunoalergia del Hospital de Especialidades ‘Antonio Fraga Mouret’ venga a hacer una capacitación en Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos”.

“Esas instalaciones y equipamiento nos han permitido incrementar de manera sustancial el número de procedimientos que estábamos realizando. De 2000 a 2005 pudimos realizar aproximadamente 25 procedimientos, es decir, un promedio de 5 por año; una vez que se establecieron estas nuevas salas hemos hecho 38 procedimientos en 3 años y para 2009 tenemos programado hacer 30 de estos procedimientos”. Señala que ante el crecimiento de la población y por ende un mayor número de pacientes con padecimientos hematológicos que requieren el trasplante, “esto tiene que ir a la alza. Cierto, se llegan a presentar algunos contratiempos, especialmente en lo que reﬁere a las características del laboratorio; el hospital hace el mayor esfuerzo por brindar la mejor de las atenciones al paciente y algunas veces subrogamos la realización 13

de algunas pruebas de laboratorio necesarias. “Por otro lado, aunado a su calidad médica, el compromiso de los dos médicos que realizan los trasplantes es loable, ellos permanentemente están en busca de la mejor opción para su paciente.

orgullo trabajar para el Instituto Mexicano del Seguro Social y especíﬁcamente en este Hospital General del CMN ‘La Raza’ y en este Servicio. “Afortunadamente el reconocimiento que

“Otra área en la que antaño se habían presentado algunos problemas era en cuanto a los medicamentos. Sin embargo, la Oﬁcina de Control de Abasto y la Oﬁcina de Abastecimientos han trabajado arduamente y a partir de 2006, cuando tomo esta jefatura, nos han apoyado incondicionalmente, de tal manera que en estos momentos no tenemos ningún problema por falta de abasto de medicamentos”.

Viendo al futuro “Deﬁnitivamente es un orgullo estar aquí. Aunque hice mi especialidad en el Centro Médico Nacional ‘20 de Noviembre’ del ISSSTE, mi alma mater, para mí es un 14

“Nuestro porcentaje de éxito oscila en alrededor de un 80 por ciento de injerto positivo y alrededor de un 75 a 80 por ciento de sobrevida a largo plazo. Tenemos pacientes que se trasplantaron cuando niños y actualmente son adultos que además realizan su vida cotidiana y su actividad laboral de manera normal; tenemos pacientes a los que se les hizo el trasplante hace 10 ó 12 años y que están vivos sin ningún problema. “Todos los pacientes reciben tratamiento farmacológico inicial, que incluye inmunosupresión y antibióticos proﬁlácticos como en el caso de trasplante alogénico y con el tiempo sólo se les da seguimiento, a menos que presenten complicaciones como enfermedad injerto contra hospedero crónica que requerirán tratamiento de largo plazo. Pero en general, a diferencia del paciente adulto que sí presenta diferentes complicaciones, nuestros pacientes evolucionan de manera adecuada

Lo que sí reviste un serio problema, menciona, es que ya no se produce la presentación endovenosa de uno de los medicamentos inmunosupresores ciclosporina, “que son necesarios para que el proceso se dé de manera adecuada. “Hemos estado teniendo reuniones con algunos laboratorios farmacéuticos, los mismos grupos de trasplante se han reunido a nivel nacional para poder solucionar esto y esperamos que todo llegue a buen ﬁn para poder cumplir con las expectativas del Servicio, puesto que en trasplante de progenitores hematopoyéticos la ciclosporina es el fármaco de elección; probablemente en trasplante de órganos sólidos se puedan utilizar otras opciones, pero en este caso esa es la indicada”.

del hospital, quienes sacamos adelante a un gran porcentaje de ese tipo de enfermos.

“En un inicio este programa de trasplantes se dedicaba exclusivamente a trabajar con pacientes que tenían enfermedades hematológicas primarias, que fundamentalmente eran anemia aplásica y leucemia aguda en sus diferentes variedades.

tiene este Servicio de Hematología Pediátrica y en particular el área de Trasplantes ha hecho que no solamente estemos cubriendo las necesidades del mismo hospital, sino que estamos recibiendo pacientes de diversos lugares de la república.

“Esto debido a que en el territorio nacional hay algunos centros de trasplante en donde por diversas razones no se está funcionando adecuadamente o no tienen los recursos necesarios, por lo que somos nosotros, con el apoyo de las autoridades

“Sin embargo, hemos estado trabajando ya con algunos protocolos de investigación que incluyen a pacientes con inmunodeficiencias, enfermedades reumatológicas como el lupus eritematoso sistémico y ya tenemos también pacientes trasplantados con tumores sólidos, con lo que se ha abierto el abanico de servicios, por lo que esperamos que los pacientes sigan llegando para darles la atención que requieren. “Hoy por hoy el reto es generar un número mayor de personal debidamente capacitado que se dedique a esta área. También es continuar con la escuela de trasplante de progenitores hematopoyéticos instituida en este Hospital General del Centro Médico Nacional ‘La Raza’, que siga firme y desarrollándose para darle la mejor atención al derechohabiente”, finaliza. HGCMNLR 2001-2010

El Servicio de Oncología Pediátrica se formó luego de los terremotos de 1985 que destruyeron al Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional, emigrando el personal a las actuales instalaciones en “La Raza” y, al restablecerse la operación de aquella Unidad y regresar el personal, se quedaron en el HGCMNLR la actual titular del área, Dra. Martha Aguilar Martínez, así como la Dra. Patricia Higuera Valladolid, como precursoras del presente Servicio. “En hospitalización, de 6 camas que se tenían inicialmente, el Servicio ha crecido a 22, incluyendo 4 aisladas para pacientes inmunocomprometidos. Paulatinamente se han agregado médicos y actualmente en total dentro del Servicio somos 7. “En 1998, gracias a la respuesta que nuestras autoridades dieron a las peticiones de diferentes padres de familia, se formó el área externa de Quimioterapia que cuenta con 6 consultorios, 11 camillas para aplicación de infusiones y 2 más para separación de células mediante aféresis”.

ayuda para garantizar la disponibilidad de quimioterapias, ya que anteriormente el surtido no era todo lo regular deseable; hoy no nos falta nada y podemos asegurar una atención adecuada a los pacientes de manera permanente, lo cual es una ventaja sobre muchas otras instituciones. “Una innovación más ha sido el establecimiento de cursos para padres de familia, con los que se logra que conozcan a fondo qué es el cáncer; qué es la quimioterapia; sus efectos, explicándoles a un nivel que puedan asimilar, lo cual ha propiciado que se involucren cada vez más con la enfermedad de sus hijos y por ende nos ayuden más. “Con esto además se crea una red de apoyo muy importante entre el médico logros recientes que hemos tenido, junto con la presencia de oncólogos en ﬁnes de semana, que es de verdadera utilidad. “Desde el 2001 en forma regular el Centro de Mezclas ha sido de gran

Innovaciones “Con toda esta estructura el Servicio trabaja todo el año de lunes a domingo en turnos matutino y vespertino, continuidad que es uno de los

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tratante, el paciente y los familiares, orientado así de mejor forma los esfuerzos conjuntos y asegurando que los niños sigan acudiendo a consulta, y así lograr una mayor sobrevida en los pacientes”. Atención médica “Tan sólo en 2008 aplicamos 14,712 quimioterapias y se dieron 4,812 consultas, independientemente de la atención a los pacientes hospitalizados, con los que prácticamente siempre tenemos el Servicio lleno e incluso llegamos a rebasar el número de camas, solicitando otras prestadas. Esto especialmente es debido a que se ha incrementado en forma importante el cáncer, incluyendo su presencia en niños. “La mortalidad intrahospitalaria

prácticamente es nula y, si llega a darse es debido a las condiciones en que nos llegan los pacientes, en estado tan avanzado que es muy poco lo que se puede hacer por ellos. Tenemos como máximo 5 muertes intrahospitalarias al año, en las que conﬂuyen complicaciones como infecciones o deterioro general del paciente. “Sin embargo para estos pacientes en fase terminal hemos logrado que tengan el cariño y cuidados paliativos en su domicilio, donde generalmente fallecen pero habiendo antes estado rodeados de los suyos, en su ámbito, con una muerte digna. “Gracias a las pláticas mencionadas los padres han sabido aceptar esta situación y

preﬁeren llevarse a su enfermo a casa en lugar de que quede conﬁnado a una cama de hospital, a diferencia de otros lugares donde muere triste y separado de su familia. El aspecto humano es fundamental para nosotros”.

Principales variantes de cáncer atendidas “Existen dos patrones de cáncer en el mundo: el latinoamericano y el americano-europeo. En este último patrón la presentación de la enfermedad es diferente, ubica los tumores sólidos en niños, después de la Leucemia, en primer lugar a los tumores del Sistema Nervioso Central y en segundo a los Linfomas. “México, salvo la zona fronteriza con Estados Unidos, tiene el patrón latinoamericano, después de las Leucemias en primer lugar a los Linfomas y en segundo a los tumores de Sistema Nervioso Central. Después de estos tres tumores vienen los de riñón, sarcomas, hígado. Nosotros manejamos cualquier tumor de tipo sólido”.

Por una cultura de la prevención “En este Servicio tenemos un dicho: ‘bolita igual a oncólogo’. Por ello hacemos énfasis a los padres que ante cualquier sospecha, ante cualquier pequeña bolita que noten en sus hijos, en cualquier parte del cuerpo, inmediatamente acudan al médico para que éste los reﬁera con el especialista. “Desgraciadamente, por factores que van desde la desidia de los padres, la distancia a las instituciones de salud, las ocupaciones de los padres y hasta un mal diagnóstico en primer contacto, el paciente tarda mucho en llegarnos y cuando lo hace ya está en etapas avanzadas. “La curación de estos niños está principalmente en manos de sus padres. Del tiempo que nos tarden en llegar depende que nosotros podamos hacer mucho o poco: mientras más pronto lo hagan mayores son las expectativas de sobrevida y hasta de curación. “Estamos haciendo lo necesario para que las autoridades de salud intensiﬁquen las campañas a este respecto para crear una mayor conciencia entre padres de familia e incluso en los médicos de HGCMNLR 2001-2010

sobrevida variará, pero debe quedar claro que en la mayoría de las ocasiones, si es tratado a tiempo, el cáncer es curable: mientras más pronto se atienda, mejor”.

Tratamientos más efectivos y llevaderos En los últimos años, reﬁere la doctora Aguilar, las quimioterapias se han ido perfeccionando y además se dispone de una serie de fármacos para ayudar a que sus efectos secundarios sean más llevaderos en los pacientes. “Tengo 20 años al frente de este Servicio y en este tiempo nos hemos percatado de que ahora la quimioterapia es muy diferente: antiguamente teníamos un solo antiemético y hoy contamos con medicamentos de alto potencial como el palonosetron y el aprepitant que ayudan primer contacto acerca de la importancia de un diagnóstico temprano”, comenta, haciendo énfasis especial en la importancia de que los familiares de los menores estén al pendiente de su desarrollo y con periodicidad los lleven a revisión médica, no sólo cuando padezcan una enfermedad cuyos síntomas sean evidentes.

Sobrevida “Las sobrevidas que manejamos en los principales tumores son básicamente iguales que las reportadas en la literatura oncológica a nivel mundial. Nos da gusto ser un Servicio que logramos sacar adelante a los niños igual que en países de primer mundo.

“Por ejemplo, en Linfoma Hodgkin en estadios tempranos tenemos el 100 por ciento de sobrevida.

a disminuir la frecuencia del vómito en el niño como efecto de su quimioterapia, brindándole así una mayor calidad de vida.

“En lo que respecta al Osteosarcoma sí estamos un poco por debajo del estándar internacional: aquí, por causas ya mencionadas arriba y otras que no se han determinado todavía, los pacientes nos llegan en etapas muy avanzadas, pero aún así estamos por encima de otras instituciones que manejan este tipo de cáncer. Evidentemente en cada patología, de acuerdo a lo avanzado que esté, la

“En el caso de las infecciones, antiguamente no se utilizaban los medicamentos que ayudan a subir las defensas, como se hace ahora, lo que es de gran importancia cuando se utilizan quimioterapias más agresivas en pacientes en estado avanzado. Esta protección adicional hace que el niño sea hospitalizado con menor frecuencia y pueda evolucionar de mejor manera. HGCMNLR 2001-2010

utilizado exitosamente en niños que tienen mucho daño óseo por metástasis o Histiocitosis. Son casos que incluso hemos presentado en congresos, en donde el medicamento repara exitosamente el tejido óseo.

“Contamos con quimioterapias para padecimientos muy agresivos como el Glioblastoma multiforme, que antiguamente no tenía alternativa exitosa de tratamiento y que ahora su sobrevida es una realidad gracias a la temozolamida. “Otras quimioterapias (antracíclicos) pueden llegar a causar insuficiencia cardiaca secundaria a su administración, pero ahora contamos con medicamentos que específicamente protegen al corazón en caso de usarse dichas quimioterapias. Otras de éstas, más recientes como la doxorubicina liposomal pegilada encapsulada en liposomas con metoxipolietilenglicol unido a la superficie, que permite que el medicamento llegue específicamente al tumor, sin que las células sanas sean afectadas, lo cual disminuye notablemente la toxicidad y específicamente la cardiaca. “En cuanto a la más reciente generación de medicamentos están las llamadas Terapias Blanco Moleculares, como el rituximab, que hemos estado usando exitosamente en los linfomas no-Hodgkin tipo B. “Hay otros medicamento, como el ácido zoledrónico, que es utilizado para osteoporosis, en este Servicio lo hemos

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“En realidad les va muy bien a los niños con estas terapias. Tenemos casos ejemplares como el de un pequeño que nos llegó de 6 meses de edad prácticamente en fase terminal y

que ya terminó su tratamiento: hoy tiene tres años y medio, ahora corre, brinca, grita, juega y va al kínder como cualquier otro niño; no parece haber estado enfermo con Linfoma No Hodgkin-B. Asimismo, el caso de una paciente de 8 años con Glioblastoma que estaba postrada y al terminar su tratamiento se encuentra reintegrada a sus actividades escolares, sin prácticamente ninguna deﬁciencia. “El caso de dos pacientes que son madres de familia y trabajan, están completamente sanas, después de haber tenido Tumor de Wilms y Linfoma de columna vertebral respectivamente. Afortunadamente en nuestro Hospital contamos con todos estos nuevos medicamentos mencionados, a diferencia de otros hospitales”, concluye la Dra. Aguilar.

Testimonios vivos de éxito

completamente sano y animoso: “me gustaba mucho el trato, sobre todo el de las enfermeras. Los médicos son muy buenos en lo que hacen y ayudan a la gente en todos sus padecimientos del cáncer”.

Emilio y Sebastián son dos ejemplos de las bondades del tratamiento oncológico pediátrico cuando el diagnóstico y la terapia respectiva son realizadas a tiempo. Ambos han superado los 5 años de vigilancia y se encuentran en perfectas condiciones, por lo que se les considera curados. A causa de un tumor en la mano derecha, que luego de ser extirpado quirúrgicamente requirió el tratamiento de quimioterapia por 18 meses, hoy Emilio, a más de 5 años de haber concluido el tratamiento, que incluyó también radiaciones, se nota y se siente

Por su parte Sebastián, quien pronto estudiará Comunicación motivado por difundir todo lo bueno de la atención médica como la que recibió. En su caso ha rebasado los 10 años de vigilancia, luego de de habérsele extirpado un Hepatoblastoma y pasar un año en quimioterapia. “Para mí el hospital ha sido un gran apoyo y quiero darle gracias a todos los médicos y enfermeras por su excelente trabajo, pero también a todas las madres que lucharon porque se tuviera este espacio desde mi generación y ahora para las nuevas, que cuentan con una nueva esperanza para la curación de sus enfermedades”.

Grandes beneficios ha traído para la UMAE Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza” el establecimiento de un Centro de Mezclas, concepto que se genera en la década de 1960 en Australia, los estadounidenses lo adoptan en los años 70’s y hoy en día está presente en los más destacados centros hospitalarios a nivel mundial. Sobre la importancia de este centro, el Dr. Jorge Enrique Mena Brito Trejo, Jefe de la División de Pediatría de la institución, refiere: “Básicamente un Centro de Mezclas consiste en un área especializada donde un grupo determinado de medicamentos, ya sea nutrición parenteral total, antibióticos o quimioterapia son mezclados adecuadamente para individualizar las dosis que se le dan al paciente. Esto trae como ventajas un control de calidad específico de donde se realiza este tipo de procesos; una disminución ostensible en costos al evitar mermas y desperdicios de sustancias que en su momento son sobrantes de las dosis tradicionales; y algo que es muy importante, sobre todo para el Instituto Mexicano del Seguro Social es la seguridad para el trabajador de la salud, al no estar expuesto a una serie de sustancias tóxicas”.

Centro de Mezclas y nos quedamos con el que subsistió, que se denomina SAFE, mismo que maneja actualmente todas nuestras mezclas. “Hoy en día se opera en una red, mediante la cual a partir del hospital se genera la información, a solicitud del médico tratante, de lo que hay que darle al paciente. Esa información se transmite a través de la computadora y se veriﬁca su recepción por la misma vía con software especial. El Centro de Mezclas está estratégicamente ubicado a escasos 10 minutos del hospital para poder enviar oportunamente lo solicitado”.

Justiﬁcación “Hablar del pasado tiene que servir como un marco referencial para establecer la necesidad de contar con un Centro de Mezclas: cuando no lo teníamos, la sobrevida de los pacientes era mucho menor, ahora tenemos casi un 90 por ciento, con cifras que van mejorando año

laboratorios diferentes. Consideramos que lo mejor era tener a los dos para que existiera la capacidad de mejora y se evitaran los monopolios”. Así, explica, “en aquella época decidimos contratar los servicios de esos dos Centros de Mezclas, A la derecha, ejemplos destinándose uno a la elaboración de de prácticas preparados para los pacientes pediátricos y riesgosas en el el otro para los de adultos. Posteriormente manejo de uno de esos dos laboratorios cerró su sustancias

Surgimiento en el HCMNLR En 1998 ese centro hospitalario recibe la visita de representantes del Centro de Mezclas con el que actualmente se trabaja, quienes expusieron los beneﬁcios que el mismo representaba respecto a los métodos convencionales. “En 2002 se comienza por ﬁn con el Centro de Mezclas. En un inicio había dos de éstos en el país, pertenecientes a dos 22

A diferencia de los métodos anteriores, hoy el Centro de Mezclas brinda una mayor seguridad para el trabajador de la salud en el manejo de sustancias peligrosas; lo que aunado al ahorro en la elaboración de preparados y una mejor evolución del paciente con tratamientos adecuados, son factores determinantes para optar por los servicios de dicho centro HGCMNLR 2001-2010

con año. Existe una casuística llevada por cada Servicio en donde se demuestra esto. Y no sólo ha sido llevar una sobrevida, sino que también es importante que esa sobrevida sea libre de enfermedad, lo cual también se ha mejorado en forma sensible”.

Nutrición Parenteral y Quimioterapia Son estos los dos programas que en la actualidad operan en el Hospital, comenta el Dr. Mena Brito, habiendo brindado grandes beneficios al ejercicio de la Medicina en la institución. “Nutrición Parenteral Total es aquella que se brinda a todos los pacientes que están en ayunos prolongados pero requieren de la aplicación de sustancias para mejorar su nutrición, lo que hace que evolucionen de una forma más rápida, se les eviten desgastes importantes y les vaya mucho mejor, además de ahorrarse tiempo de estancia. “La nutrición parenteral ha evolucionado con el transcurso de los años; antes nosotros la preparábamos internamente en el hospital, con dos campanas de flujo laminar y personal de Enfermería debidamente adiestrado”. Sin embargo, añade, con todo lo que significaban las HGCMNLR 2001-2010

mermas y hasta la pérdida de sustancias se encarecía excesivamente el proceso, haciéndolo incosteable. “En donde hemos visto los mayores beneﬁcios es en Quimioterapia, que es el tratamiento de los pacientes que cursan con enfermedades crónicodegenerativas, hematológicas, oncológicas y reumatológicas, principalmente. “En ciertos tipos de pacientes que ameritan tratamiento con numerosas sustancias, ya sea que estén previamente citados o a los que están internados, las mismas deben prepararse al momento para su administración. En ambos casos las quimioterapias se programan con el Centro de Mezclas y llegan empacadas individualmente, identiﬁcadas con el nombre del paciente y conteniendo exclusivamente lo que se solicitó. “Cabe señalar que la quimioterapia pediátrica es muy diferente a la que se da a adultos, puesto que son tumores diferentes. La quimioterapia del adulto, independientemente de que existen muchos medicamentos que se dan de la misma manera que a los niños, cuenta con medicamentos que están surgiendo y muchos de ellos son tomados y no tienen que ver con los Centros de Mezclas. Hay que dejar en claro que los servicios de éste son exclusivamente en cuanto a medicamentos que se inyectan”.

Beneficios patentes “Esto ha redituado benéficamente, como puede comprobarse en los reportes de las áreas de Hematología, Oncología y Reumatología: estamos teniendo en este momento las mismas cifras de mortalidad que se tienen en Estados Unidos. “En Hematología tenemos sobrevidas tan buenas que, yo que tengo 30 años en esto, nunca pensé que pudiéramos tenerlas. En Oncología igual. Así se tiene también el beneficio de hacer un diagnóstico más oportuno, brindar un tratamiento completo, no tenemos la desventaja del desabasto de medicamentos, por lo que dichos beneficios son ostensibles para la población pediátrica, el hospital y el instituto, ya que en materia económica el ahorro ha sido de más del 50 por ciento”. Esto, comparativamente con otras instituciones de salud, da al HGCMNLR un liderazgo en la materia. “Por supuesto que nos ubica como líderes. Para darnos 23

una idea tendríamos que compararnos con hospitales tanto del sistema de salud como privados. “En el caso del sistema del IMSS nos compararíamos con hospitales semejantes al nuestro como el Pediátrico, el ‘Siglo XXI’, el Centro Médico de Occidente en Guadalajara o el de Monterrey. Para poner un ejemplo, de Oncología, digamos, ellos manejan un promedio de 50 ó 60 pacientes; nosotros tenemos más de 300. En Hematología ellos tendrán arriba de 100 pacientes, en tanto que nosotros estamos manejando 800. En todo esto no hemos tenido que hacer inversiones extraordinarias: simplemente pagamos lo que usamos. “Evidentemente este manejo masivo que hacemos nos trae grandes beneﬁcios, pero tenemos todavía muchísimas cosas por venir: lo principal es investigar por qué lo que denominamos Zona México Oriente (nuestra zona de conﬂuencia es el norte

del Distrito Federal, Estado de México e Hidalgo, más lo que nos envían de Mérida), que es el ‘corredor pobre’ del Estado de México, Chalco, Ixtapaluca, etcétera, es la que presenta en mayor número estos padecimientos y qué circunstancias han condicionado ese incremento, para de esta manera poder hacer diagnósticos más precisos, llevar a cabo los tratamiento y si fuera el caso, hacer prevención. Esto viene a colación porque el Centro de Mezclas con el que trabajamos no sólo nos da el servicio que requerimos sino que nos da un extra: nos ha ayudado a hacer los diagnósticos

a través de pruebas selectivas de los tumores. “Cuando uno extirpa un tumor y quiere establecer sus características especíﬁcas, no tan sólo se necesitan las pruebas de primera línea sino a veces otras muy selectivas, de las que SAFE nos ha dado el apoyo pagando ese servicio, con lo que hemos llegado a diagnósticos más tempranos, por supuesto con un mejor tratamiento y pronóstico”.

Control de calidad, factor de confianza Refiere el Dr. Mena Brito que este Centro de Mezclas tiene los más estrictos controles de calidad y seguridad a nivel mundial, lo cual en sí mismo es una garantía y brinda la certeza de que las mezclas solicitadas cumplan integralmente con los requisitos, proporciones, cantidades, manejo y demás elementos que son prerrogativa en un manejo tan delicado como el de este tipo de pacientes. Aunado a ello, refiere, “ellos tienen la obligación de enviarnos los resultados del censo y auditoría que mensualmente les practica el área que los visita, dependiente de COFEPRIS, donde no sólo queda de manifiesto lo referente a cultivos biológicos, si tienen o no infecciones, sino también en lo que respecta a cantidades y calidad de los preparados. Hasta hace 6 años el IMSS tenía un área de Control Técnico de Insumos que en breve volverá a operar, y esa es la gente que en su momento verificará también esas condiciones. “Pero por si fuera poco, lo que es notorio es que en los 5 años que llevamos con ellos ha mejorado notablemente la sobrevida de nuestros pacientes. Si no tuviéramos este rango de calidad en lo que pedimos, me queda claro que no tendríamos esa evolución tan favorable. Así, la confianza es absoluta, más cuando tienen la obligación legal de mostrarnos periódicamente que están trabajando en la forma adecuada”, concluye.

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La Clínica de Trastornos de la Diferenciación Sexual del Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza”, refiere el Dr. Gustavo Hernández Aguilar, se ocupa de aquellos problemas en el desarrollo de los genitales que se manifiestan en el recién nacido, es decir, cuando una criatura no tiene una adecuada diferenciación en sus genitales externos. “Los genitales ambiguos deben considerarse una urgencia, ya que debe asignarse lo más pronto posible el sexo definitivo una vez que la criatura ha sido estudiada por la Clínica de Trastornos de la Diferenciación Sexual. Los padres también son estudiados en forma conjunta, con el objeto de hacer de su conocimiento el problema de la criatura, la importancia que tiene la asignación de sexo mas apropiado, y la forma que ellos van a responder hacia el resultado final de la asignación. Una vez que se haya determinado el sexo, entonces la criatura, recibirá el tratamiento correspondiente”. Existen diversas alteraciones en los que dichos trastornos se pueden manifestar, señala el especialista, “una de ellas va a depender de los cromosomas: la asignación del sexo está determinada por el cromosoma X para la mujer y por el Y para el hombre.

todos los genitales son iguales: existe lo que se llama conductos de Wolf y los de Müller. “En el hombre con cromosomas normales XY se producirá testosterona, la que actuará en el tubérculo genital y el conducto de Wolf, diferenciándolos hasta formar genitales internos y externos masculinos. Asimismo, producirá el factor inhibidor de los conductos müllerianos, lo cual impedirá que se desarrollen las estructuras femeninas. En el caso de las niñas con cromosomas normales XX, junto a la producción de estrógenos, la diferenciación será genitales internos y externos femeninos”.

Trastornos Reﬁere que éstos se pueden ubicar en cuatro entidades básicas, que son: consecuencia alteraciones. Otra alteración es hormonal, siendo la mas frecuente la hiperplasia suprarrenal congénita que requiere tratamiento inmediato”.

Diferenciación sexual A partir de la quinta semana de gestación es cuando se hace notoria la inﬂuencia de los cromosomas para la deﬁnición del sexo, añade; “en esa quinta semana

• El pseudohermafrodita femenino; siendo el mas común la hiperplasia suprarrenal congénita, en el que el sexo genético es mujer pero los genitales externos son masculinizados; el clítoris se desarrolla como un falo, los labios mayores están fusionados o inclusive deformados en grado severo dando la apariencia, en algunos casos, de genitales de un varón.

“En la determinación del sexo del producto la mujer aporta dos cromosomas X y el hombre un cromosoma X y uno Y. Esto es, los cromosomas en la mujer serán XX y en el hombre XY. Cualquier combinación fuera de esto dará como La Falla Embrionaria Compleja se ubica entre las que mayores diﬁcultades presenta en este tipo de procedimientos de reconstrucción 26

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• El pseudohermafrodita masculino; cromosómicamente son hombres, los genitales externos van a estar feminizados: un falo pequeño, con una abertura que puede semejar a un introito vaginal o en casos severos puede presentarse con genitales externos completamente femeninos. En estos últimos el diagnóstico es en etapas tardía de la adolescencia.

“Por su parte los endocrinólogos realizan un estudio hormonal para medir la cantidad de

Asignación del sexo

• La disgenesia gonadal; es un desajuste cromosómico en cuya manifestación los genitales externos pueden ser variables pero no deﬁnidos. Sin embargo la alteración principal se produce en el tejido gonadal que puede ser disgenético y con riesgo de evolucionar a neoplasias”.

Los aspectos a considerar en este rubro para establecer la asignación de sexo, señala el Dr. Hernández Aguilar, están con relación a la posibilidad de reconstrucción quirúrgica, función sexual a largo plazo, capacidad reproductiva y las condicionantes y limitaciones para la adaptación psicosocial y cultural del paciente y su familia. En este caso el Servicio de Higiene Mental notiﬁca de las ideas, deseos y expectativas de los padres.

• El hermafrodita verdadero tiene inconsistencias en sus cromosomas y el tejido gonadal puede ser tejido ovárico o testicular, o mixtos (ovotestes). Los genitales habitualmente están feminizados.

El especialista agrega que en los casos donde a la criatura fue mal valorada, previamente o al nacimiento y se le asignó un sexo equivocado “ya sea por algún estudio de ultrasonido o médico, el protocolo es el mismo pero las condiciones psico-sociales y culturales son completamente diferentes y más aún cuando el sexo asignado no es el correcto”.

Abordaje Éste, reﬁere, generalmente debe ser posterior al nacimiento, y le corresponde al Pediatra, explorar al producto “y si observa que hay trastornos o alguna ambigüedad de genitales se envía, en este caso, al Hospital General del Centro Médico Nacional ‘La Raza,’ a la Clínica de Trastornos de la Diferenciación Sexual, que está compuesta por especialistas en Endocrinología, Genética, Imagenología, Urología Pediátrica e Higiene Mental para el manejo respectivo. “La asignación de sexo se debe hacer dentro de los primeros tres meses. Para ello se realizarán tres diagnósticos básicos: primero conocer el sexo genético (cromosómico); se realizan estudios genéticos para saber si la criatura es cromosómicamente hombre o mujer o si hay algún mosaicismo, es decir, alteraciones donde falte algún gen o éstos se encuentren en diferentes variantes. “Segundo, conocer el sexo gonadal (ovarios o testículos), mediante estudios radiológicos y hormonales. Tercero el fenotípico, referido a la apariencia que tienen los genitales y la identiﬁcación de sus diferentes estructuras. “Es en este rubro es donde el Servicio de Urología Pediátrica efectúa su valoración exacta, mediante un estudio minucioso clínico, radiológico y con pruebas de estimulación hormonal-órgano blanco. HGCMNLR 2001-2010

adecuadamente sino que queda feminizado. Otra causa que se investiga es la falta de receptores para los andrógenos o que el tejido sea poco sensible a estas sustancias, produciendo una falta parcial o total en el desarrollo de los genitales masculinos”.

hormonas secretadas ya sea por los testículos o los ovarios. “Asimismo realizan el estudio de hiperplasia suprarrenal congénita que es la causa más común de genitales ambiguos determinando los niveles de la 17hidroxiprogesterona y la 21-hidroxilasa. “Además, se realiza la identiﬁcación de algunas enzimas que transforman algunas hormonas para que actúen en la formación y diferenciación de los genitales externos, como es la 5-alfareductasa, que convierte a la testosterona en 5dehidrotestosterona que actúa en el desarrollo del pene y algunas otras estructuras, y que cuando falta esta enzima los genitales en el varón no se desarrolla

Experiencia, capacidad e infraestructura posicionan claramente al HGCMNLR como institución líder en trastornos de la diferenciación sexual 27

por la carga de innovación que han aportado. “Entre las más importantes aportaciones están los estudios genéticos para poder hacer la asignación de sexo en edades tempranas, siendo lo ideal en los primeros tres meses de vida. “Por otro lado la complejidad de algunos casos y el grado de severidad en el paciente se han innovado técnicas quirúrgicas, como ha sido en los casos de reconstrucción o la creación de conducto vaginal; de igual manera en el pasado algunas técnicas

Liderazgo El HGCMNLR sin duda se ha posicionado en el liderazgo indiscutible en este tema e, incluso, ha hecho diferentes aportaciones a la Medicina mexicana como pionero e innovador de técnicas y métodos para la adecuada resolución de los trastornos de la diferenciación sexual.

CASO 1. Paciente con hiperplasia suprarrenal congénita. Sexo cromosómico XX femenino. Sexo gonadal femenino Sexo fenotípico masculinizado. Cirugía: Clitoroplastía de reducción, introito vaginoplastía. Foto l: genitales con hipertroﬁa de clítoris; Foto 2: postoperatorio inmediato; Foto 3: postoperatorio un mes después.

“Nosotros por ser una Unidad Medica de Alta Especialidad somos un centro de referencia. Tenemos la Clínica de Trastornos de la Diferenciación Sexual, contamos con la infraestructura, la tecnología, instalaciones y equipo moderno para poder desarrollar todos los estudios, pero sobre todo, contamos con el equipo médico que tiene una amplia experiencia para poder diagnosticar, asignar sexo y tratar a este tipo de pacientes.” Comenta que ha habido casos que por su propio grado de complejidad han representado todo un reto en su resolución y se han convertido en verdaderos “hitos” en la especialidad, siendo un paradigma 28

de reconstrucción ameritaban cinco cirugías y hoy en día las estamos haciendo en un solo tiempo quirúrgico; la realización de reconstrucciones mayores mediante la aplicación de injertos de segmentos intestinales, seguramente será remplazada por la ingeniería de tejidos. “Pero hablando de la reasignación de sexo invariablemente surgen problemas psicológicos muy importantes tanto en la criatura como en los padres, lo que más allá del dilema que plantea requiere de un tratamiento muy cuidadoso por parte del área de Higiene Mental a corto y largo plazo. “Asimismo no podemos dejar de mencionar los pacientes adolescentes, que inicialmente por sus características externas –feminizadas– en menor o mayor grado, fueron asignados equívocamente como niñas y que en la pubertad empezaron a mostrar características sexuales secundarias de varón, o que no han tenido menstruación. “Se les comienza a estudiar y resulta que estos pacientes genética y hormonalmente son varones pero educados como niñas. “Entonces nos preguntamos: ‘¿cual sería la prioridad en el dilema en estos casos?’, ya están asignados, han vivido mucho años como niñas, tienen ya un círculo psicosocial establecido”, lo que representa un tema de profunda reﬂexión y análisis antes de tomar cualquier determinación. Finaliza diciendo que el Servicio de Urología Pediátrica forma parte de una gran institución como es la UMAE Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza” del IMSS, donde sin duda lo más importante es el compromiso que tiene su personal con la institución, con sus compañeros y principalmente con los derechohabientes, cumpliendo así con su misión, lo que posiciona a la institución a la vanguardia a nivel mundial en el manejo de estas patologías.

CASO 2: Paciente con Pseudohermafroditismo masculino con Dx. Hipospadias severo. Sexo cromosómico XY masculino. Sexo Gonadal masculino. Sexo fenotípico feminizado parcialmente. Cirugía: Plastía de Hipospadias. Foto l: Hipospadias escrotal. Foto 2: Rectiﬁcación de cuerpo peneano. Foto 3: Formación de Uretra. Foto 4: Postoperatorio Inmediato. HGCMNLR 2001-2010

Hasta hace algún tiempo la mortalidad inmediatamente después del parto era muy alta, en función de que había muchos pacientes que tenían malformaciones o fallas embrionarias importantes que no eran compatibles con la vida, y desde que se llevó a cabo el inmenso desarrollo y crecimiento de las terapias intensivas neonatales es que aquellos niños que anteriormente sufrían de dichas malformaciones cuya historia natural desembocaba en la muerte, ahora sobreviven, señala el Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera, Director de la UMAE Hospital General del Centro Médico “La Raza”. “En este hospital el tratamiento de la falla embrionaria es la cuarta causa de egreso hospitalario. Es precisamente en este tipo de Unidades Médicas de Alta Especialidad a donde son derivados los niños con algún tipo de malformación congénita, que puede ser neurológica, urológica, digestiva, pulmonar, entre muchas otras. “Este tipo de alteraciones en la formación y conjunción de los órganos y sistemas que dan soporte para la vida de cualquier ser humano son producto de fallas durante las etapas de embriogénesis y organogénesis”. Estas malformaciones, reﬁere, “pueden ser tan incompatibles para la vida como la atresia esofágica que impide a esos niños comer o que nacen sin ano o sin recto y por lo tanto 30

la falta de disociación de dos individuos concebidos de manera simultánea y que son denominados como gemelos idénticos unidos, estos mismos pueden estar unidos igual o desigualmente; pueden estar unidos “en espejo” o bien puede ser un individuo autosito unido al remanente de otro individuo que no se formó completamente, etcétera.

no pueden evacuar, ente muchas otras. El tratamiento de la falla embrionaria es un concepto universal con el que se trata de devolver a los pacientes características, funciones y mecanismos de alta complejidad para que sean autosuﬁcientes y su vida lo más cercano a la normalidad”.

Clasiﬁcación

“Para el tratamiento de la malformación congénita mayor se necesita de una serie importante de recursos, conocimientos, destrezas y experiencia: este tipo de malformación congénita mayor ha apasionado a lo largo de toda la historia, por las implicaciones anatómicas, ﬁsiológicas, bioéticas y morales. Cuando hablamos de los gemelos idénticos unidos que por alguna razón, gracias a la fama de los gemelos Chang y Eng en Tailandia a ﬁnes del siglo XIX, se les conoce como siameses.

Uno de los grandes desafíos que existe dentro del ámbito de la cirugía infantil de la falla embrionaria compleja, agrega, es precisamente

Frecuencia • Un caso entre cada 75,000-100,000 • Un caso entre cada 200 embarazos gemelares • 40 a 60% fallecen antes de nacer • Sólo 35% sobreviven al primer día • 70% pertenecen al sexo femenino

La Medicina moderna brinda hoy independencia y opciones de vida digna a personas antes consideradas “monstruos y prodigios” HGCMNLR 2001-2010

“En su clasiﬁcación están los denominados ‘no operables’ por la complejidad que representaría separar los órganos y estructuras que comparten; y por otro lado están los operables”, menciona. Agrega el Dr. Zaldívar Cervera que, con base en lo desarrollado en esa institución a lo largo del tiempo,”es importante mencionar que recientemente hemos determinado que ciertos paradigmas en cuanto a la ‘no operabilidad’ se pueden terminar: nosotros hemos tenido la experiencia en los últimos 25 años de separar 13 parejas de gemelos de los que habitualmente se conocen como ‘complejos’ o difícilmente operables. “Hay otros en los que realmente su sitio de conjunción es tan pequeño y limitado que se pueden separar sin ningún problema”.

Criterios éticos “En toda separación buscamos específicamente el derecho de beneficencia, equidad y de justicia, es decir, que ambos individuos tengan la misma posibilidad de beneficiarse; la posibilidad de compartir una vida de iguales proporciones en cuanto a calidad de la misma; y que puedan contar con los recursos para poder desarrollarse como individuos. “Esto es lo que hace que los grupos que interactúan con los cirujanos de patología embrionaria se conjunten con los grandes grupos de Ética Clínica, de Ética Médica y Bioética compuestos por representantes de los diversos ámbitos de la sociedad y ramas del saber.

Tipos de “siameses”

Existen diversos tipos de éstos, caracterizados por la zona donde están unidos. Algunos lo están por el cráneo, otros por las piernas, el tórax o el pecho. • Los gemelos unidos simétricos o siameses son del mismo tamaño y mantienen simetría en espejo, sin importar de dónde estén unidos.

“Cuando tenemos un caso de estos, lo primero que se hace es hablar con la familia, con el ﬁn de hacer de su conocimiento que el bien supremo que los individuos a separar pueden tener es el

de la libertad y la independencia, el no ser catalogados como ‘monstruos y prodigios de la Medicina’, como el cirujano francés Ambroise Paré lo citara allá por 1575 en su texto alusivo, del mismo nombre”. Incluso en diversas culturas de la antigüedad estos niños eran sacriﬁcados lanzándolos a ríos para que se ahogaran, puesto que no eran aptos para la guerra ni para la mayoría de actividades productivas, añade, o en siglos más reciente eran exhibidos en espectáculos circenses, o simplemente sometidos a actos de crueldad por sus familias y la sociedad. “Desde que surgió la Carta Internacional de los Derechos de los Niños, donde destaca claramente el derecho a la salud, es que se ﬁncaron las bases para brindar tratamiento a estos menores para brindarles en lo posible el bien supremo de la libertad, independencia, así como oportunidades de desarrollo, teniendo el claro objetivo de rehabilitarlos y brindarles una vida de calidad, cuestión en la que en este centro hospitalario hacemos con sumo esmero y cariño hacia esos pequeños: trabajar para devolverle la salud y el bienestar a un niño es una de las máximas y más satisfactorias oportunidades que ofrece la vida”, comenta.

• Los gemelos unidos asimétricos o heterópagos se denominan así cuando uno está completo y casi normal (gemelo autósito) y el otro es incompleto (gemelo parásito) y depende del autósito para su crecimiento. El gemelo parásito puede ser endoparásito o ectoparásito. • Existen 60 casos informados a nivel mundial de endoparásitos; se desconoce la frecuencia de los ectoparásitos, pero son más raros. • En este caso en especial, las gemelas estaban unidas por el tórax y abdomen y se les conoce como toraco-onphalophagas. HGCMNLR 2001-2010

Previamente a la realización del procedimiento de separación de las menores, se realizó la colocación de expansores tisulares para la producción de nueva piel que posteriormente se utilizaría para cubrir la caja torácica reconstruida en ambas niñas

Estudios de Imagenología que muestran las estructuras compartidas por las niñas

Un caso ejemplar “El tratamiento de la falla embrionaria lleva implícito un proceso estratégico desde que se conoce el caso, antes del nacimiento, hasta el Día Cero que es cuando se lleva a cabo la separación. Hemos podido participar directamente en la mayor parte de las separaciones. 31

“Recuerdo un caso en especial: hace aproximadamente cinco años vino una pareja a plantearnos la situación de sus bebés nacidos en el Instituto Nacional de Perinatología que tenían una conjunción de la llamada ‘no operable’ al carecer de tórax, unidas solamente por piel y compartiendo el pericardio, hígado, intestinos, órganos urinarios y algunas otras estructuras.

“Las criaturas habían sido enviadas al Children´s Hospital de Philadelphia, EUA, donde hay un grupo que se dedica a la separación de estos pacientes, mismo que determinó que el caso era ‘inoperable’.

cómo se cubrirían las partes expuestas hasta cómo iban a vivir dos seres humanos sin costillas, esternón ni tórax. “Con acopio de la información contenida en la literatura universal sobre el tema diseñamos las etapas en que íbamos a abordar el caso: primero decidimos ponerles expansores tisulares para tener la suﬁciente cantidad de piel que permitiera poner cubiertas cutáneas a los órganos que íbamos a separar.

Proceso de separación de órganos

“Cuando estos derechohabientes nos trajeron a las criaturas éstas tenían 5 días de nacidas. Procedimos a revisarlas y nos dimos cuenta de que eran una de las conjunciones más complejas que nos había tocado ver, necesitándose estudiarlo al máximo para delimitar los alcances y perspectivas para determinar la posibilidad de separación.

“Una de las partes más complejas era determinar cómo íbamos a dotarlas de un tórax; investigando encontramos que había reportes en Alemania sobre mallas de titanio que se ponían para cubrir el cráneo cuando se perdían importantes cantidades de hueso.

“Después de efectuar un gran acopio de información y realizar diagnósticos orgánicos y funcionales en las niñas, vimos que de acuerdo a la clasiﬁcación internacional de malformaciones congénitas efectivamente era un caso de los llamados ‘no operables’. “Sin embargo, con el talento y entusiasmo de los grupos que colaboran con un servidor, consensuadamente nos dimos a la tarea de desarrollar una estrategia para poder sacar adelante a estas pacientes. Así, abordamos desde el plan de separación, 32

“El titanio, al tiempo de pesar poco es lo suﬁcientemente resistente pero maleable, además de suﬁcientemente inerte para usarlo. “Así, hicimos una estimación pronóstica para que la separación fuera al cumplir los

seis meses de edad, determinando qué dimensiones tendrían entonces y mandar a hacer las mallas que servirían como un tórax de titanio”.

Logística “Presentamos el caso al Instituto Mexicano del Seguro Social, el que dio su anuencia y proporcionó los recursos necesarios para realizar este procedimiento que por su altísima complejidad nos presentaba grandes retos. “El Día Cero fue 175 días después de que conocimos a estas niñas, estando la intervención rodeada de una logística muy interesante en la que participaron el cirujano independizador, en este caso su servidor, como ha sido durante los últimos 25 años; asimismo conﬂuyeron los cirujanos pediatras, urólogos, reconstructivos, cardiotorácicos, neumólogos y enfermería que, ya separadas las niñas procedieron a la reconstrucción respectiva. “Desde que iniciamos el procedimiento estaba claro que se trataba de dos seres humanos diferentes, aunque tuvieran órganos y funciones en común, así como el proceso afectivo al vivir juntos. Fue por ello que se conﬁguraron dos equipos quirúrgicos, cada uno de los cuales incluía un anestesiólogo para cada criatura”.

La intervención Durante la intervención, que se prolongó por 13 horas, hubo 45 especialistas. En la operación participaron los especialistas Jaime Zaldívar Cervera, quien fungió como cirujano en jefe; Carmen Licona Islas, Fernando Rivera Malpica, cirujano plástico reconstructivo pediátrico, quien propuso colocar la malla de titanio, Jesús Enrique Santiago, José Mora Fol, José Luis Quintero Curiel, Alfonso Masse y Gustavo Hernández Aguilar. Además, cada uno de los doctores contó con cinco enfermeras quirúrgicas que en todo momento estuvieron presentes. Las primeras tres horas de la operación fueron dedicadas a la separación de las menores y a la división de hígado, toda vez que lo compartían, y las otras siete para la reconstrucción de la caja torácica, donde les fue implantada la malla de titanio. HGCMNLR 2001-2010

“Sus corazones estaban cubiertos con un solo saco pericardio y sus pulmones con una sola pleura, es decir, las bolsas que envuelven a estos órganos y que producen líquido para evitar que al moverse se raspen con los músculos y las costillas; por ello tuvieron que ser recubiertos con injerto de pericardio bovino”, explicó el Dr. Zaldívar. “El primer corte se llevó a cabo directamente en la caja torácica, donde se expusieron los órganos vitales que era necesario separar.

menciona el especialista. “Hecha la separación cada niña se fue a un quirófano especíﬁcamente acondicionado para la reconstrucción y, terminada ésta ambas pacientes fueron llevadas a Terapia Intensiva porque estaban sumamente graves e inestables; no es lo mismo ventilar en condiciones normales que hacerlo con un tórax rígido”.

Anécdota digna de contarse “Durante muchos años he aprendido que el momento primordial de la separación es exactamente cuando se logra la independización de los niños: la mayor parte de los fracasos se da en ese preciso momento y tengo la impresión de que es cuando algo especial sucede.

Colocación de malla de titanio

“Es ahí donde siento que un alma,

“Después se partió en dos el hígado con un bisturí especial que permitió la separación al tiempo que se cauterizaba la herida. Los pulmones fueron cubiertos con su propia pleura y les fue colocada la malla de titanio para reemplazarles la caja torácica y los músculos, ya que carecían de los arcos anteriores de las costillas. “La malla metálica se ﬁjó a los arcos costales posterolaterales y a la clavícula con 25 tornillos, y se cubrió con piel de ellas mismas obtenida mediante expansores que en 32 días la hicieron crecer cinco centímetros de cada lado”, 34

entendida ésta como energía vital, se fragmenta y dejan de interdepender estos pacientes en todos los órdenes: físico, bioquímico, afectivo”.

El especialista en tono reﬂexivo añade: “lo he comentado con mis amigos intensivistas y ellos me dicen que no sea romántico, que se trata de una serie de factores ﬁsiológicos exclusivamente. Son cuestiones que no vienen al caso porque no se han investigado, lo importante es que hemos aprendido a solventar ese momento crucial.

“Lo que es claro es que siempre hay un hermano dominante, que cuando están unidos es el que lleva la iniciativa hasta para adoptar posiciones, cuándo quieren comer, cuándo dormir, etcétera. “Así, luego de separarlos por lo regular hay uno muy fuerte y otro no tanto, y en este caso sucedió igual, a pesar de que la diferencia en masa era sólo de 240 gramos. Una de ellas empezó a evolucionar muy rápidamente y la otra iba rezagándose notablemente. “Entonces a una señorita, durante un proceso de aseo de las menores se le ocurrió juntar las cunas para facilitarlo. Los signos de la niña que estaba peor comenzaron a mejorar, lo cual causó un gran contento entre todos, pero al separar de nuevo las cunas regresó a su estado anterior. “No quisimos dejar nada a la casualidad y le preguntamos qué había hecho; nos contó que juntó las cunas y pedimos que se volviera a hacer: increíblemente los signos de la menor más comprometida volvieron a mejorar, por lo que decidimos dejar las cunas cerca y hasta las amarramos para que no se le ocurriera a otra señorita separarlas. “Lo que les cuento no tiene un sustento biológico o racional explicable por la ciencia médica actual, pero a partir de que decidimos dejarlas juntas HGCMNLR 2001-2010

evolucionaron de mejor manera. “También fue curioso ver que cuando a una de las gemelas le hacíamos una curación, en la otra, que estaba dormida, su frecuencia cardiaca comenzaba a aumentar como si fuera a ella a la que se le hicieran dichas curaciones. Parece un cuento, pero así sucedió, lo que nos hace pensar que la mejoría se dio por algún tipo de interdependencia entre ambas que rebasa lo estrictamente ﬁsiológico: en pocas palabras, se hacían falta la una a la otra”. Para ilustrar lo anterior, reﬁere que para que comieran, tenía que cargarlas la mamá al mismo tiempo, porque en forma aislada se negaban a hacerlo. “Cuando tenían ya más de dos años, una de ellas dejó de mover un brazo y acusaba gran dolor en el mismo. Se le revisó a detalle, incluso se tomaron radiografías y se vio que no había una causa para que presentara esos síntomas. Sin embargo, al revisar a su hermana vimos que tenía fractura de la clavícula y la que presentaba los síntomas era la otra gemela, gracias a lo cual descubrimos esa lesión”.

HGCMNLR 2001-2010

Evolución Salvo una oclusión intestinal al día 11 de la separación, relata el Dr. Zaldívar, pasaron a hospitalización y luego fueron dadas de alta. Hoy tiene ya más de cinco años en que se han desarrollado de una manera normal, asisten a la escuela y juegan como cualquier niño. “Aproximadamente al año de edad es cuando comenzamos a hacer la reconstrucción del tórax con sus propios huesos, empezamos a desplazar arcos costales para pasarlos hacia delante. También tomamos algunos de los huesitos de sus pies para ponerlos en la parte delantera y que hubiera crecimiento, gracias a lo cual pudimos retirar el tórax de titanio.

“A pesar del enorme esfuerzo que se hizo para separarlas, el cual les he contado coloquialmente, ellas siempre están abrazadas, incluso caminan abrazadas. “Se trata de un caso deﬁnido como ‘no operable’ pero que muestra los alcances de la Medicina mexicana en el cual técnicamente rompimos paradigmas pero, lo más importante, devolvimos su esencia y su dignidad como seres humanos a estos pacientes, que por cierto son de los únicos que nunca opinan ni expresan su consentimiento informado sobre lo que les vamos a hacer, sino que su futuro queda exclusivamente en nuestras manos. “Y ante esa generosidad al otorgarnos toda su conﬁanza es que buscamos lo mejor para ellos”.

Conociendo la Insuﬁciencia Renal

El Departamento de Nefrología Pediátrica del HGCMNLR, señala su titular, el Dr. Jesús Lagunas, se encuentra a la vanguardia en el país en lo que refiere al tratamiento de la insuficiencia renal pediátrica, ya que cuenta con la infraestructura, equipo, recursos humanos y experiencia suficientes para tal efecto.

“Tenemos de 10 a 15 pacientes nuevos que nos llegan por mes con riesgo de perder la vida a causa de la insuﬁciencia renal terminal, aparte de otros pacientes con insuﬁciencia crónica en estadios menos graves.

Está constituido por 26 camas, de las cuales dos son cunas destinadas a niños pequeños. Cuenta con una Unidad de Hemodiálisis equipada con 10 riñones artiﬁciales, de los cuales dos son para pacientes con alguna infección contagiosa como hepatitis B, C o VIH, mismos que se encuentran aisladas del resto de los pacientes. De igual manera, señala el Dr. Lagunas, “se cuenta con una Unidad de Tratamiento de Agua, toda vez que el vital líquido que se utiliza para hemodiálisis debe reunir características muy especiﬁcas, de acuerdo a estándares internacionales, en cuanto a pureza microbiológica y mínimas cantidades de minerales. Asimismo, se cuenta con área de capacitación para los pacientes en diálisis peritoneal, la que también se usa para consulta médica, de enfermería y curaciones. Se tiene también otra área donde se capacita a los pacientes para el uso 36

de las máquinas y en donde ellos mismos se hacen su diálisis como parte de la capacitación.

“La inmensa mayoría de los pacientes que recibimos tienen una historia de pocas semanas desde que la familia comenzó a verlos en mal estado, pero donde los familiares mismos refieren que se fueron acostumbrando paulatinamente a verlos así, con lo cual pasaron por alto síntomas importantes de la insuficiencia: no percibían que su hijo estaba dejando de crecer, que no ganaba peso, que se tornaba pálido, que ya no quería comer, que tenía mal aprovechamiento escolar, omitiendo así la posibilidad de que el niño ya tenía problemas de salud serios. “En una cantidad que oscila entre el 60 y el 70 por ciento de los pacientes que tenemos con insuficiencia renal no se logró identificar el origen de dicha insuficiencia, como institución atendemos adecuadamente el problema de sustitución de la función renal, como ciencia médica necesitamos investigar más para conocer su origen y de esta manera diseñar estrategias para la detección oportuna. “En este aspecto un punto fundamental son las malformaciones congénitas, donde el paciente no debería llegar a la insuficiencia renal crónica si HGCMNLR 2001-2010

el médico familiar, el general o el pediatra lo detectan en forma oportuna y así evitar que ésta progrese y la familia se enfrente a un problema complejo, de muy alto costo y con un impacto social muy grande. “Otro factor de influencia son las infecciones de las vías urinarias y los problemas hereditarios, donde el porcentaje de posibilidades de engendrar niños con este problema es muy elevado cuando ambos padres lo padecen. “Asimismo, la presión arterial alta es otro factor condicionante, que generalmente en los niños no se mide porque se piensa que ésta es exclusiva de los adultos, cuando no es así. “Nos falta educación y cultura médica, en lo cual debemos incidir e insistir para ejercer efectivamente todas las medidas de prevención y no acudir con el médico hasta que el problema se manifiesta y ha avanzado, porque cuando hay insuficiencia renal crónica ya no hay marcha atrás. “Debemos detectar y atacar todos los factores que la condicionan. Falta de peso y crecimiento, palidez, vómito, niños mayores de 5 años que se siguen orinando en la noche o se les sale la orina durante el día y el tomar agua en exceso debido a estas micciones tan frecuentes son datos de alarma que hablan ya de que pudiese haber un problema subyacente, anatómico o funcional de los riñones o la vía urinaria que amerita revisarse, al igual que cualquier cuadro de infección de las vías urinarias. “Categóricamente se les pide a los padres que estén muy pendientes de todos estos signos de alarma”. HGCMNLR 2001-2010

A la vanguardia en atención “Tenemos dos programas de Sustitución de la Función Renal, que son el de Hemodiálisis y el de Diálisis Peritoneal. “En el primero tenemos la posibilidad de hacer hemodiálisis aguda para pacientes graves que requieren el tratamiento diario, o la otra modalidad que es hemodiálisis crónica. “La primera puede ser transitoria en tanto que el evento agudo que está condicionando la insuﬁciencia renal se resuelve, mientras que la crónica se realiza en pacientes donde su única

opción va a ser el trasplante y, en aquellos en los que no sea factible dicho trasplante, la hemodiálisis se prolongará por tiempo indeﬁnido, incorporándose como su forma de vida. “En Diálisis Peritoneal tenemos el programa llamado Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria, en el que el paciente o algún familiar del mismo realiza la diálisis peritoneal, 4 cambios al día. Asimismo, está el programa de Diálisis Peritoneal Automatizada, que es el más novedoso, en el que el instituto proporciona una máquina portátil especial. “Su utilidad es que le permite al paciente, mientras éste duerme, que el propio equipo se encargue de hacer todos los cambios de diálisis: ya sea que lo conecte la familia o el propio niño y durante 9 ó 10 horas la máquina automáticamente se encarga de meter o sacar la solución de diálisis, a una temperatura adecuada, cuantiﬁcando las cantidades de entrada y salida.

“Además de que tiene la modalidad de alarma que avisa si esas cantidades son diferentes de lo programado, si hay diﬁcultades en la entrada o salida del líquido, si Uno de los programas más exitosos en el HGCMNLR es el de Hemodiálisis, efectuado hay variaciones de temperatura y demás con la más moderna tecnología para gaincidentes que pudieran suscitarse. rantizar al paciente seguridad y una mejor calidad de vida

“La gran utilidad de este programa de Diálisis Peritoneal Automatizada, al que consideramos innovador y una de las principales aportaciones que el hospital ha hecho en esto rubro, es que al hacerse las diálisis durante la noche, ello le permite al paciente acudir a la escuela y realizar sus actividades normales durante el día, además de no distraer de sus ocupaciones habituales al padre o a la madre para hacerle el cambio de diálisis. Es un programa con tecnología de punta que permite una rehabilitación real del paciente y evita la necesidad de que la familia tenga que modiﬁcar sus actividades”. 37

Dotación de máquinas y capacitación

para que manualmente puedan continuar con su tratamiento”.

en forma manual, pensando en todas las eventualidades que pudiesen darse”.

“Tenemos 50 niños en Hemodiálisis Crónica y 300 pacientes en Diálisis Peritoneal, de los cuales 250 se encuentran en la modalidad automatizada. Las máquinas se otorgan en comodato al paciente o sus padres; el instituto tiene un contrato con diferentes casas comerciales con las que actualmente trabajamos, donde la institución paga el costo de todos los insumos, los desechables y la máquina se da en comodato; quienes se hacen responsables de ella son los pacientes, teniendo el instituto una responsabilidad compartida para que el paciente cuente con esa máquina”.

Para lograr que el paciente sea apto para realizar todo aquello que se relaciona con su tratamiento, explica el Dr. Lagunas, se le brinda la capacitación necesaria: “a todos los pacientes y familiares se les capacita para el uso de la máquina y como realizar la diálisis

Beneﬁcios del programa

El mantenimiento preventivo y el correctivo, agrega, “se hacen a través de los programas periódicos que tiene la casa comercial, la que además proporciona una línea telefónica directa y disponible permanentemente para cualquier duda o reportar alarmas o desperfectos de la máquina. “En caso de mal funcionamiento, el equipo es sustituido inmediatamente, independientemente de que los familiares saben que durante ese margen de espera tienen todo el respaldo de este Departamento, que en un momento dado les proporcionará el material y los servicios que se requieran. “Incluso, previendo situaciones como pérdida de energía eléctrica, se les dota de medicamentos y bolsas de diálisis 38

El esmero y cariño en la atención de los menores son un valioso e importante complemento para el cuidado por manos perfectamente entrenadas

Área aislada para pacientes con infección

Señala el especialista que el programa de Diálisis Peritoneal Ambulatoria ha permitido brindar atención a un mayor número de pacientes, “de tal forma con este número de pacientes que atendemos cubriríamos el 50 por ciento de la capacidad establecida de camas de toda la UMAE. “Generalmente sólo disponemos de 26 camas para una población cautiva de 350 pacientes, pero estos programas han funcionado tan bien que la estancia hospitalaria se ha reducido considerablemente. Además, el éxito para que el paciente se rehabilite en su casa y continúe su vida queda más que claro, llevando también diferentes beneﬁcios a toda la familia”. Añade que este tipo de programas, y especíﬁcamente el de Diálisis Peritoneal Automatizada, son de cobertura masiva que, aun siendo de muy alto costo el instituto tiene la oportunidad de ofrecerlo a una cantidad de pacientes muy grande que en otras circunstancias no tendrían acceso a un tratamiento tan complejo y por ende caro. “Incluso un buen porcentaje de los pacientes que se manejan en otras instituciones solicitan el apoyo del IMSS, el que no sólo da servicio HGCMNLR 2001-2010

a sus derechohabientes sino que el apoyo con este tipo de programas beneﬁcia a muchas más personas, a las que se capacita, monitorea y asesora en materia nefrológica aunque su servicio de base sea en otras instituciones”.

Difusión del conocimiento

ya ha iniciado su programa partiendo de la experiencia del Departamento. A nivel nacional, dentro de los diferentes programas

Al ser éste un programa exitoso es necesario replicarlo en diferentes sitios que todavía no lo adoptan, para lo cual se requiere transmitir conocimientos y compartir la experiencia que se ha logrado en el HGHCMNLR.

El Dr. Lagunas muestra el periódico mural donde se colocan fotografías de las actividades sociales, deportivas y culturales que el área promueve como parte del tratamiento integral de sus pacientes y en las que participan éstos, médicos y familiares

universitarios continúan formándose médicos de la subespecialidad de Nefrología Pediátrica, lo cual nos ha servido tanto para contar con

Al respecto el Dr. Lagunas comenta: “En el Congreso Internacional de Diálisis realizado en Hong Kong se dio a conocer la experiencia del programa de Diálisis Peritoneal Automatizada que se lleva a cabo en este hospital”; la información difundida se publicó en colaboración del Departamento de Ciencias Clínicas y Tecnológicas del Instituto Karolinska de Estocolmo, Suecia en Pediatric Nephrology (2008) 23:465-471. “Hemos tenido oportunidad de estar en La Habana compartiendo esta experiencia, además de que médicos de otros países han venido al Departamento para conocer nuestro programa y de alguna forma incluirlo dentro de sus acciones de salud. Sistemas médicos tan exitosos como el de Cuba HGCMNLR 2001-2010

nuevos recursos humanos que repliquen esta experiencia como para difundir lo que se hace en este hospital, incluyendo por supuesto este tipo de programas”.

Retos “El principal reto ahora mismo es ir mejorando la calidad

de vida: la sobrevida en este tipo de padecimientos ha ido en incremento y hemos ido detectando más complicaciones de la enfermedad y aprendiendo a resolverlas. “A diferencia del pasado muy cercano en que un paciente tenía expectativas de vida quizá de dos años, ahora puede vivir 10 ó 15 años, por lo que se ha aumentado tanto la cantidad como la calidad de vida, lo que da margen para esperar a que se realice un eventual trasplante, porque en este caso todos los niños son candidatos a que se les realice; ya sobre la marcha vemos cuáles por sus propias características y lo que condicionó la enfermedad renal no lo son”. Finalmente el especialista señala que es indispensable, para lograr el éxito de programas de sustitución de la función renal como el de Diálisis Peritoneal y el de Hemodiálisis, “el compromiso de un grupo de trabajo constituido por Enfermería, Trabajo Social, personal administrativo y médico involucrados en el bienestar de los pacientes. Para todos ellos mi agradecimiento y admiración a su trabajo”. 39

que haya pasado desapercibido en el paciente y que en los estudios de extensión de laboratorio y radiológicos estén en un rango adecuado para trasplante”.

Con tres años de formación en Europa, doctorado en Cirugía de Adultos y Trasplantes Digestivos, el Dr. Ricardo Chávez Vargas, especialista en trasplante de hígado en el Hospital General del Centro Médico “La Raza”, comenta sobre el panorama actual de estos procedimientos en ese centro hospitalario y las razones por las que la institución se ha ganado a pulso el reconocimiento como pionera y líder en los mismos:

Altos niveles de éxito En el seguimiento que invariablemente se realiza a los pacientes trasplantados de hígado, que es de por vida, reﬁere el especialista que el porcentaje de éxito está entre el 80 y el 85 por ciento de los casos. “A partir de 2007 estamos logrando sobrevida del 90 por ciento en nuestros pacientes, lo que nos coloca en igualdad de circunstancias con los más prestigiados hospitales del extranjero y no sólo se trata de lograr un porcentaje similar a éstos, sino que nuestro programa trabaja con los pacientes más difíciles a los que se puede uno enfrentar, que son los pacientes pediátricos de 5, 6, 7 kilogramos, a los que prácticamente ningún otro hospital del país les brinda atención y tratamiento. Si sumamos todo eso, veremos el valor de nuestro grupo multidisciplinario de trasplante hepático en todas sus modalidades”.

“La principal causa del trasplante es la cirrosis hepática, que a su vez se presenta por distintas razones: puede ser provocada por virus o por enfermedades que se presentan desde el nacimiento como en los niños en los que no se desarrollan las vías biliares; hay enfermedades que no causan cirrosis tales como las enfermedades del metabolismo hepático y algunos casos de cáncer hepático infantil que también pueden obtener curación mediante las diferentes técnicas de trasplante de hígado”.

Donadores Sobre quiénes pueden donar hígado para este tipo de procedimientos, señala, “tenemos consideradas dentro de nuestro programa todas las posibilidades de donación; hacemos todos y cada uno de los tipos de trasplante que se realizan en cualquier hospital de alta especialidad en el extranjero, los que realizamos con la misma calidad y sobrevida. “Generalmente puede donar cualquier paciente que tenga diagnóstico de muerte encefálica, con 6 meses de edad o a partir de 6 kilogramos de peso, hasta adultos de 70 ó 75 años, ya que el hígado tiene la cualidad de no envejecer, por lo que incluso puede trasplantarse un hígado desde un adulto de la tercera edad que reúna las condiciones para donación cadavérica. Este Hospital General del CMN ‘La Raza’ es a nivel nacional, dentro de las instituciones públicas y las privadas, el que más realiza la técnica de Donador Vivo Relacionado; durante los últimos dos años se han realizado en 40

el país 17 procedimientos de trasplante de hígado de donador vivo relacionado, de los cuales 8 han sido efectuados por nuestro programa. Entonces el HGCMNLR realiza más del 40 por ciento de estos procedimientos a nivel nacional, y dentro de nuestra institución estamos realizando prácticamente entre el 60 y 65 % de todos los trasplantes de hígado que realiza el IMSS en el país. “Los donadores vivos relacionados pueden ser el padre, la madre o familiares del paciente que sean compatibles en grupo sanguíneo y que reúnan ciertas criterios médicos dentro del protocolo de estudios pretrasplante en los cuales excluimos enfermedades infecciosas, daño hepático

Pioneros y líderes Sin duda alguna toda esta experiencia, calidad, productividad y, lo más importante, esfuerzos para salvar vidas y preservar la salud, dota al HGCMNLR de un claro liderazgo en este rubro al tiempo de refrendar su calidad de pionero en este tipo de procedimientos, lo cual por sí mismo es ya una gran aportación a la Medicina mexicana, independientemente de las investigaciones que se siguen realizando y la formación de nuevos recursos humanos que continuarán con esta misión. Sobre el compartir y difundir el enorme cúmulo de conocimiento que se genera en el hospital y concretamente en lo referente HGCMNLR 2001-2010

vemos cada mes durante el primer año, y posteriormente pueden venir cada dos o tres meses, dependiendo de su evolución y de por vida”.

Promoviendo la cultura de la donación Comparación entre hígado sano a injertar y el órgano dañado extraído

a trasplantes de hígado, el Dr. Chávez Vargas comenta: “tenemos médicos en formación de la Unidad Médica de Alta Especialidad de Guadalajara y hemos tenido incluso cirujanos italianos y españoles rotando dentro de nuestro Servicio.

resultados; y hemos desarrollado todas las modalidades técnicas de trasplante de hígado que se hacen en cualquier centro de trasplantes del extranjero; podemos colocar en el paciente desde un solo segmento hepático, dos, tres, cuatro o los que necesite y resolver su patología primaria en la mayoría de los casos, dando un pronóstico y una expectativa de vida inﬁnitamente superior para el paciente que si se quedase con el hígado dañado.

“Sí, somos pioneros en los trasplantes de órganos reducidos y segmentarios, pero principalmente en la técnica de Donador Vivo Relacionado El trasplante segmentario es uno de los rubros que da su pediátrico, tanto a claro liderazgo y en el que es pionero el HGCMNLR nivel institucional como privado. Es “El seguimiento importante recalcar que actualmente el es de por vida, programa que más realiza esta técnica en el HGCMNLR todo el país es el nuestro, realizando en tiene integrada los últimos años entre 4 y 5 de cada 10 la Clínica de trasplantes que se llevan a cabo en el país”. Trasplantes en la que evaluamos Aportaciones periódicamente a los pacientes Algo que podría considerarse como una hepatólogos, aportación especíﬁca al ámbito de la salud gastroenterólogos y que podría etiquetarse como producto y cirujanos de la escuela del HGCMNLR, señala el especializados, especialista,“es el trasplante de hígado teniendo los niños en pacientes de muy bajo peso; a nivel en promedio una mundial el principal problema de salud visita semanal para trasplante en pacientes con cirrosis durante el primer infantil, es el peso menor a 10 kilogramos. mes después Prácticamente a nivel nacional nuestro del trasplante, hospital es el único que trasplanta con después buenos resultados a pacientes de entre 5 y quincenalmente 8 kilogramos de peso. Asimismo somos en los siguientes pioneros en el tratamiento del cáncer tres meses y hepático infantil también con buenos después los HGCMNLR 2001-2010

Bien es sabido que uno de los principales problemas en materia de trasplantes es la falta de donadores, que en nuestro país es debido a falta de cultura y pobre información sobre el proceso de donación. Sobre el particular comenta el Dr. Ricardo Chávez Vargas: “El país sufre, al igual que en otras muchas áreas, una crisis en cuanto a la educación e información de la cultura de la donación de órganos y tejidos: hay aproximadamente tres o cuatro donadores por cada millón de personas, lo que es bajísimo en comparación, por ejemplo, con España, que tiene aproximadamente 40 donadores por millón de personas, con una menor cantidad de habitantes (46 millones, según el censo 2008 del Instituto Nacional de Estadística Español). Aunque poco a poco esta cultura va impregnando a la sociedad los órganos son escasos. “La sociedad se da cuenta de que la única beneﬁciada es ella misma al reintegrar tanto pacientes adultos como pediátricos a una vida normal, sin embargo como lo demuestran las estadísticas el número de donadores con muerte cerebral hasta la fecha no ha sido suﬁciente y por ello hemos desarrollado el Programa de Trasplante de Donador Vivo Relacionado más sólido del país. “En nuestro Hospital durante 2007 y 2008 la proporción en la 41

cantidad de donadores vivos relacionados comparada con la de donadores cadavéricos es de 50-50%. “El donador vivo relacionado surge ante la necesidad de órganos de un país, es un gran compromiso y un reto para todo el personal que realiza estos procedimientos porque se tiene la responsabilidad sobre dos vidas al mismo tiempo: que el paciente sano, sometido a una cirugía mayor y de alto riesgo no tenga ninguna complicación al

donar una parte de su hígado y acto seguido en el receptor, quitar el hígado enfermo y colocar esos segmentos donados que representan su única esperanza de vida.

receptores beneﬁciados de un solo injerto de donación cadavérica; Asimismo tenemos en proyectos a corto plazo el trasplante intestinal y trasplante hepáto-intestinal.

“Es un programa que exige mucho al hospital y que aun en sus inicios ha dado grandes resultados. Actualmente estamos desarrollando nuevas técnicas de trasplantes digestivos que aún no se han reproducido con éxito en el país como lo son: los trasplantes divididos es decir, dos

“Estamos y seguiremos inmersos en la cirugía de avanzada que tanto se requiere en nuestro país para satisfacer las necesidades de nuestros pacientes con una calidad que sin duda está a la altura de los mejores hospitales del mundo”.

Jimena

Proveniente de Mérida, Yucatán, y habiendo cumplido exactamente un año de ser trasplantada precisamente el día del testimonio, Jimena recibió un hígado de donador cadavérico anónimo, pese a que su padre había sido ya considerado para ser el donante. Doña Carolina, la madre, luego de relatar el verdadero viacrucis sufrido desde el primer mes de nacida la niña, que incluyó diversos estudios y biopsia, fue diagnosticada con hepatitis neonatal. Transcurrió el tiempo sin una evolución favorable hasta que se presentó la cirrosis, por lo que tuvo que ser referida al HGCMNLR, donde se determinó que el trasplante de hígado era impostergable. El desenlace fue exitoso y, concluye, “en este hospital todo se nos facilitó, la atención y el trato recibidos fueron siempre de lo mejor”. Coincide en que el de su hija es un ejemplo vivo de que, así como esta familia recibió el beneﬁcio de la donación, todos deberían estar inmersos en esta cultura para favorecer el que otras vidas sean salvadas. Finalmente, desean agradecer a las autoridades del hospital y en especial al Dr. Ricardo Chávez, así como a la Dra. Leticia Bilbao, no sólo por su calidad médica sino por el esmero puesto en sacar avante a la menor, quien hoy goza de excelente salud.

Pablo

Habiendo nacido el menor con los conductos biliares obstruidos, previamente al trasplante fue sometido a cirugía de Kasai. En otra institución se le diagnosticó ictericia y erróneamente infección por citomegalovirus. Un médico privado indicó que se trataba de un severo problema de hígado, el que se conﬁrmó al llegar al HGCMNLR, notándose que el órgano estaba muy afectado por cirrosis debido a la falta del conducto biliar y estar afectada la vesícula, por lo que requería trasplante. Fue canalizado con el Dr. Chávez, la Dra. Bilbao y todo un equipo multidisciplinario de especialistas, quienes de manera exitosa realizaron en agosto de 2008 el procedimiento, con donador cadavérico anónimo, haciendo gestiones ante el CMN “Siglo XXI” para obtener el órgano. Señala el padre de Pablo: “Somos afortunados, porque se consideraba que al tener apenas 12 meses de vida mi hijo podría tener complicaciones y hasta morir a corto plazo de no realizarse el trasplante. Sin embargo ha evolucionado favorablemente. De verdad estamos muy contentos con los resultados y el desempeño de todo el equipo médico, con una atención superior, tal y como la hubiéramos tenido en un país de Primer Mundo. Esa es la calidad aquí”. 42

Raúl Said

Con trece meses de edad, Raúl Said recibió trasplante de hígado tres meses antes, luego de haber pasado por un diagnóstico erróneo que agravó su situación. Al llegar al HGCMNLR, señala su padre, “todo se programó, desde los estudios hasta la cirugía”. En este caso la madre, la señora Samanta, fue la donadora, quien reﬁere que la mejoría es notoria y las expectativas de vida y calidad de ésta son halagadoras, según le han explicado los médicos involucrados. El problema principal del menor fue resuelto, pero a la familia le preocupa la posibilidad del rechazo, “aunque se nos informó que de presentarse puede recibir tratamiento adecuado”, agrega. “Desde nuestra llegada todo fue muy satisfactorio y fue un aliciente el saber que nuestro hijo caliﬁcaba para el trasplante, porque existían otras alternativas para ser tratado. Fue un proceso muy angustiante pero en cada etapa se nos informaba y explicaba lo que sucedía y se podía hacer; siempre hubo disposición por parte de todos en el hospital, que en verdad está lleno de profesionales y, gracias a su entrega, compromiso y calidad como médicos, y además como personas, hoy está vivo mi bebé, lo que difícilmente hubiera sucedido en otro sitio”.

Abigail

Procedente de Valle de Bravo, en el Estado de México, doña Teresa, madre de Abigail, relata que su pequeña enfermó de hepatitis. Pero con todo y el tratamiento “pasaron más de tres semanas en que no se le quitaba lo amarilla, por lo que se le hicieron unos estudios y vieron que tenía muy alta la bilirrubina”. Se les envió a Toluca, donde estuvo internada dos días, pero al no haber mejoría ni responder a los tratamientos fue referida al HGCMNLR. “Aquí tampoco la pudieron controlar con medicamento y después se nos dijo que requería trasplante porque no le coagulaba la sangre, la bilirrubina seguía subiendo y la niña empeoraba”. El trasplante se llevó a cabo el 28 de agosto de 2008, con donador cadavérico, “y gracias a Dios ha estado respondiendo muy bien. En mi comunidad están muy contentos y sorprendidos, porque dicen que cómo es posible que alguien pueda vivir a través de otra persona y algunos no creen en esto de los trasplantes. Pero ahora que me pasó esto con mi niña yo sí estaría dispuesta a donar, porque es una posibilidad de que uno pueda salvar vidas y lo que a uno ya no le sirva muerto a otros sí servirá”. HGCMNLR 2001-2010

El Programa de Trasplante Multiorgánico de la UMAE Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza” tiene una destacada trayectoria basada en sus antecedentes históricos y de desarrollo que se remonta a hace aproximadamente 17 años, reﬁere el Dr. Alberto Holm Corzo, Jefe de la División de Trasplantes del propio HGCMNLR y Coordinador Regional del CENATRA.

en programas académicos en México. La misión es consolidar un Programa de Trasplante Multiorgánico de excelencia, con capacidad resolutiva integral, productividad operativa y con formación académica de posgrado para beneﬁcio de los derechohabientes”.

Logística de operación Integrada por la Jefatura, Oﬁcinas de Enfermeras, Médicos, Trabajo Social, Dietología; Baños y área común; Almacenes de medicamentos, consumibles y Servicios Integrales; CEYE (Central de Esterilización y Equipamiento), Sub CEYE; Central de Enfermeras; Terapia Intermedia (8 camas); Terapia Intensiva (4 camas); Área de Quirófanos (2 de alta tecnología); Vestidores; Recuperación y Banco de Órganos, la Unidad de Trasplantes está instalada en el sexto piso del HGCMNLR y está por inaugurarse una nueva en el lado “B” de la misma planta. Involucra una gran cantidad de personas responsables de coordinar, ejecutar y llevar a buen término las numerosas actividades asignadas.

Dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social, añade, existen varios programas de trasplante; “la mayoría abarca solamente un órgano, por ejemplo trasplante renal, hepático, algunos otros hacen córnea o médula. Los programas de trasplantes multiorgánicos, de los cuales este hospital es uno de los tres que hay en el país, son aquellos que cuentan con la infraestructura, capacitación y la experiencia para poder trasplantar diferentes tejidos procedentes de donadores vivos o con muerte cerebral, conocidos éstos como donadores cadavéricos”.

Además de ser el titular de la División de Trasplantes el Dr. Holm Corzo es Coordinador de la Región V del Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA), la que incluye a los estados de Querétaro, Veracruz, Hidalgo, Tlaxcala y Estado de México, Guanajuato, Morelos y norte del Distrito Federal.

Experiencia y liderazgo “Aquí en el hospital existe una gama de servicios muy amplia, lo cual ha permitido consolidar al programa como el primero en el país, tanto en el sector público como en el privado. La realización de trasplantes que se hace es con oportunidad, calidad, equidad y transparencia en los servicios médicoquirúrgicos de trasplante de órganos para los derechohabientes, además de proporcionar y promover la donación de órganos de cadáver, con el objetivo de disminuir el tiempo de espera de 44

los receptores, es decir, de los pacientes que tienen insuﬁciencias terminales y que sin un trasplante no van a salir adelante. “Es de ahí que surge la idea de un programa de trasplantes de esta envergadura, el cuál ha sido desarrollado en el tiempo, con investigación, capacitación clínica, con experiencia quirúrgica, que además en la actualidad es líder HGCMNLR 2001-2010

“Como programas aquí tenemos el trasplante renal de donador vivo y de cadáver en niños y en adultos; de hígado en niños y adultos de donador vivo y de cadáver, ambos son programas de gran desarrollo que prácticamente ningún hospital los tiene en la república; trasplante de corazón, de córnea, de médula ósea ya sea del propio tejido o de cordón umbilical. Es esta la única Unidad en todo el país que maneja 10 programas de trasplante. “Por todo ello se tiene que realizar una compleja y enorme logística para contar con la estructura física adecuada, con el mejor equipamiento, recursos humanos

–médicos y personal paramédico– desarrollados ex profeso para trasplantes. “En este equipo tenemos cirujanos, internistas, gastroenterólogos, anestesiólogos, enfermeras, terapistas y un sinnúmero de especialistas involucrados. Por dar un ejemplo, simplemente para trasplante renal hay 56 personas. “Dentro de la cartera de servicios de trasplantes, además de contarse con éstos se ofrecen procedimientos auxiliares para preparar al receptor con diferentes cirugías y procedimientos para que llegue en las mejores condiciones posibles al trasplante correspondiente dentro de su delicada situación; es decir, se puede requerir operar antes al paciente de la vesícula, de una hernia, quitarle el bazo, biopsias, colocar un catéter y muchas cuestiones más a cargo del área de Trasplantes. “Además el Servicio tiene que ver en lo relacionado con el trasplante artificial: es este el único programa que está haciendo los trasplantes de corazón artificial. “Asimismo maneja la lista de receptores de órganos en toda la región, por lo tanto hay una Subcoordinación de Donación, con personal asignado y desarrollando funciones inherentes a la solicitud y promoción de la donación, identificación de donadores, facilitar la procuración de órganos y muchas más relacionadas. “Todo esto se dice rápido pero en realidad reviste una complejidad muy alta, que va desde obtener un avión o helicóptero especialmente para el traslado oportuno de órganos hasta el manejo de una ambulancia, conseguir al equipo médico, llevar instrumental, certificar al donador, procurar los órganos, llamar a los receptores que están inscritos para actualizar sus datos y exámenes, vigilar que se cuente con todo lo necesario, a tiempo y en el estado adecuado, que las cirugías se lleven de acuerdo a lo programado, hacer numerosas gestiones y, en fin, toda una serie de acciones en las que en un procedimiento de estos llegan a intervenir hasta 100 personas”.

HGCMNLR 2001-2010

investigación. Asimismo, la labor y calidad de excelencia del área la ha valido en 12 ocasiones ser acreedora a Reconocimientos y Méritos por parte del IMSS y el Premio “Benito Juárez” en el año 2000.

Innovación y aportaciones a la salud mexicana Formación académica e investigación El Dr. Holm hace un énfasis especial en la necesidad de contar con personal especíﬁcamente capacitado y adiestrado para cumplir exitosamente los objetivos en cuanto a trasplantes y la forma en cómo deben realizarse éstos. “La formación académica es primordial, al grado de que la Unidad es sede del Curso de Posgrado de la UNAM a nivel nacional además de que se llevan a cabo muchos protocolos de investigación”. En lo referente a docencia hay actualmente 23 especialistas en formación, de los cuales 16 son nacionales y 7 extranjeros.

• 1988: Primer Trasplante Corazón

en México.

• 1990: Primer Trasplante Renal

DVR y CAD.

• 1991: Primer Trasplante Renal

Regional. • 1992: Procuración Multiorgánica. • 1994: Apertura de la Nueva Unidad. • 1995: Programa CAD y PHC. • 1996: Trasplante Hepático: Pediátrico y Adulto. • 1998: Primer Tx Combinado Corazón-Riñón. • 2000: Corazón Artiﬁcial (Heart Mate) • 2001: Renal: 500; Corazón: 28; Hígado: 10 • 2002: Renal: 110 • 2003: Infraestructura Tecnológica. Coordinación Regional • 2004: Renal > 800. Heart Mate - 3. • 2005: Renal > 900 (5 años + 100n), Corazón: 42, Hígado: 32. • 2006: Renal: 1,000. Tx. Hepático CAD Reducido Niño. • 2007: Tx. Hepático DVR en Niño. A partir de 2006 se realizaron las siguientes mejoras: • Determinación de HLA y PC

Detrás de todo procedimiento hay siempre un equipo médico y paramédico

debidamente capacitado y entrenado en trasplantes, lo que garantiza la En cuanto a producción calidad de excelencia desarrollada en el área. académica, se tiene a la Refiere el Dr. Holm que el HGCMNLR ha fecha 37 trabajos publicados; 11 Capítulos sido sede de diferentes procedimientos en libros, en tanto que en lo que refiere innovadores “que han conllevado un a actividades docentes de posgrado cambio muy importante en el país, en Cirugía General y Trasplantes se ha como han sido el primer trasplante de hecho la presentación de 12 trabajos en corazón, el primer trasplante renal de el extranjero, siendo la más reciente la donador vivo y de cadáver; la primera participación del Dr. Holm en el Congreso obtención múltiple de órganos; el inicio Mundial de Trasplantes efectuado en del programa de trasplante de hígado. Y Australia a fines de 2008, destacando el algo que resulta muy importante, que es el hecho de que fue éste el único trabajo programa de Perfusión Hipotérmica Pulsátil mexicano aceptado. De igual manera, Continua que es único en el país, en el se han desarrollado 16 protocolos de 46

Antecedentes históricos de trasplantes en el HGCMNLR

moleculares. • Serología viral avanzada. • Determinación niveles Inmunosupresores por RIA • Programa de Trasplante Hepático Donador Vivo • Protocolos de Investigación. • Sistematización PC (6) Red – Servidor. • Curso Postgrado UNAM en Trasplante Renal. • Coordinación Regional de Trasplantes. HGCMNLR 2001-2010

que disponemos de una máquina que por cierto no tienen más de tres o cuatro hospitales en todo el mundo, que permite, luego de obtener los riñones del cadáver, meterlos a la máquina y perfundirlos en un periodo de 24 a 36 horas, dando tiempo así a traer receptores desde sitios alejados.

hacen apenas 30 trasplantes en todo un año, en tanto que nosotros hacemos en promedio cada año, solamente de riñón, arriba de 100, o para ﬁnes prácticos, esto equivale a hacer un trasplante cada dos días. Otros hospitales hacen tres o cuatro trasplantes por año, en tanto que aquí hacemos prácticamente uno

“Es un procedimiento asombroso que prácticamente mantiene vivos a los órganos en lugar de sólo dejarlos reposar en hielo, como se hacía anteriormente. También, aquí se llevó a cabo el primer trasplante combinado, es decir, dos órganos al mismo tiempo, en este caso fue corazón y riñón. “Asimismo, aquí se puso el primer corazón artiﬁcial y posteriormente se ha ido dotando a la Unidad de infraestructura y equipo de alta tecnología que nos ubica a la altura de los mejores hospitales del mundo en esta materia. Igualmente hemos hecho el primer trasplante hepático de donador vivo y a la fecha se han realizado en total más de 2,000 trasplantes. No es por despreciar o minimizar la labor tan importante de otras instituciones de primer nivel en el país, pero hay grandes instituciones que 48

Futuro promisorio “Queda así claro que los trasplantes de órganos son la Medicina más avanzada hoy en día y es la que tiene un futuro más promisorio junto con la Medicina Genómica, porque rehabilita de manera integral, desde el punto de vista físico, funcional, emocional y laboral a pacientes que estaban condenados a muerte por alguna enfermedad terminal, ya sea de riñón, hígado o corazón o que tienen sus funciones disminuidas, como en el caso de los ciegos a quienes se les devuelve la vista, los pacientes que están en diálisis, aquellos con una hepatitis terminal, etcétera, quienes reciben no sólo una nueva oportunidad de vida, sino una nueva vida.

“Hoy por hoy es de las especialidades médicas que tienen el mayor producto neto de inversión en los países desarrollados, con una tendencia al alza. “Esta en boga porque no mantiene a los pacientes en una vida transitoria cuya calidad no necesariamente puede ser la mejor, como sería el caso de

un día sí y otro no y así sucesivamente. Simplemente, en una semana hace muy poco tiempo se hicieron dos trasplantes de hígado”. HGCMNLR 2001-2010

inmunosupresores que cada vez son mejores, son de menores dosis y tienen menos complicaciones. “Nosotros tenemos pacientes a los que se les hizo el trasplante hace 15 años en tan buenas condiciones que la gente no les cree que hayan recibido el trasplante, y sólo se toman una pastilla al día. Tenemos un buen número de mujeres que

Con los trasplantes orgánicos en general y en este caso con los de riñón, el paciente no sólo tiene una promesa de vida, sino que con la capacidad resolutiva sobre su problema, puede realizar una vida completamente normal.

la diálisis que aunque ayuda no va a curar al enfermo, sino que el trasplante devuelve la función y cura, llevando a los pacientes a una vida con mayor calidad que antes de ser trasplantados”, agrega el especialista, convencido plenamente de que esta opción es una alternativa real desde hace varios años ya y de que todavía el futuro depara grandes descubrimientos y avances al respecto.

incluso ya han tenido hijos después del trasplante, otras que se trasplantaron de recién nacidas y ya van en preparatoria, otras más participando en competencias deportivas. Todas ellas son personas que hubieran muerto hace 15 ó 17 años. “Entonces no cabe duda de que el beneﬁcio y la bondad de los trasplantes es un hecho incontrovertible; es algo muy importante en la vida de quienes lo reciben y es algo que posiciona a este hospital en primer lugar nacional y que deja en claro que en México las campañas de donación y todos los esfuerzos de la Secretaría de Salud y del Instituto Mexicano del Seguro Social están a favor de la población. Por ello debemos dar a los programas respectivos la continuidad necesaria.

Agrega que el seguimiento para el paciente trasplantado es de por vida: “Evidentemente el paciente sigue asistiendo a consulta, pero éstas son más espaciadas, debe seguir tomando medicamentos

Trasplantes. Cartera de Servicios • Trasplante Renal DVR y CAD en Niños y Adultos. • Trasplante Hepático CAD en Niños y Adultos. • Trasplante Hepático CAD Reducido en Niños. • Trasplante Hepático DVR en Niños. • Procuración Multiorgánica. • Cirugía Hepática compleja y de Hipertensión Portal. • Procedimientos Auxiliares: Catéteres, Accesos Vasculares, Biopsia. • Trasplante Cardiaco y Asistencia Ventricular Mecánica. • Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos. • Trasplante de Córnea. • Cirugía Mínima Invasión Abdominal y Urológica. • Terapia Intensiva Trasplantes. • Coordinación Regional de Trasplantes. • Formación Académica y Protocolos de Investigación • Curso Universitario de Postgrado Trasplantes. HGCMNLR 2001-2010

De acuerdo con el Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA), en el país ha habido un incremento anual promedio superior al 23 por ciento en el número de trasplantes realizados entre 2000 y 2008, lo que demuestra que en los últimos años un número mayor de instituciones se suma a su práctica. La base de datos de pacientes que han sido inscritos en el Registro Nacional de Trasplantes desde su creación en el 2000, se compone de alrededor de 34 mil, de los que ya se han cubierto más de 18 mil, es decir, poco más del 54 por ciento. La lista de espera del CENATRA señala que del total de los órganos y tejidos que se requieren, el 43.88 por ciento son riñones.

“Yo no dudo, porque ya están las pruebas realizadas, que en un par de años tengamos la disposición de órganos modiﬁcados genéticamente de los cerditos, los genotrasplantes, lo cual de realizarse abrirá en el mundo una brecha tan importante como en su momento lo hicieron el descubrimiento de la anestesia o de los antibióticos, que son los parteaguas en el mundo de la Medicina, es decir, acontecimientos que cambiaron su curso. “En este sentido, el principal problema que 49

tenemos con los receptores que no tienen un donador es precisamente conseguir a este último; la lista de donadores cadavéricos ha ido creciendo, pero no en la medida en que se necesita y aparte cada vez se van sumando nuevos pacientes que requieren trasplante, con lo que la necesidad de órganos se hace mucho mayor. “Sin embargo, a futuro, teniendo un pull, una ‘granja’ de órganos que además podrán ser fabricados exactamente de acuerdo a la necesidad del receptor será una inmensa ventaja, ya que aparte de la disponibilidad de órganos no se requerirá la inmunosupresión para evitar el rechazo.

Una de las mejores pruebas del éxito del programa de trasplantes del HGCMNLR y en especial del de riñón, y muestra de las bondades y beneﬁcios de esta técnica como opción de vida, es que pacientes operadas hace más de 15 años realizan una vida plena, donde incluso participan en competencias deportivas (izq.) o hasta han sido ya madres (der.). Bajo otras circunstancias y sin haber recibido la atención brindada por el hospital, sus esperanzas de vida se hubieran agotado y hasta anulado hace mucho. En la gráﬁca, el menor Sergio Hernández Cruz, que el 9 de mayo de 2006 se convirtió en el paciente número 100 que recibió un trasplante de riñón en el Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza”. En la esquina superior derecha se leen los nombres de los Dres. Alberto Holm Corzo, Marlene Santos Caballero, Manuel Correa Flores, Mariano Hernández Domínguez, Lorenzo Pérez, Miguel Ángel P. Ramos, Verulo Muñiz Toledo, Héctor H. Becerril, Angélica Carranza Arias y las enfermeras Carmen Islas y Guadalupe Guerra, quienes participaron en el procedimiento quirúrgico. 50

“Eso, junto con la clonación de órganos, es a lo que vamos, ambos casos son un campo directo para los trasplantes, junto con la Cirugía robótica. De hecho aquí en ‘La Raza’ tenemos el único brazo robot para obtener células de cordón umbilical para hacer trasplantes. Eso es por lo que pensamos que el futuro en esta área es promisorio”.

HGCMNLR TRASPLANTES MISIÓN Proporcionar con oportunidad, calidad, equidad y transparencia, los servicios médico quirúrgicos de Trasplante de Órganos para los derechohabientes, y promover la Donación de Órganos de CAD, para disminuir el tiempo de espera de los receptores. VISIÓN Consolidar un Programa de Trasplantes Multiorgánico de excelencia, con capacidad resolutiva integral, productividad operativa y formación académica de Postgrado para beneﬁcio de los Derechohabientes del IMSS. HGCMNLR 2001-2010

Dentro de las malformaciones congénitas de pared torácica se encuentra la conocida como Pectus Excavatum (pecho excavado, hundido o ahuecado, en latín), que consiste en el hundimiento del esternón y los cartílagos costales. Su frecuencia es de un caso por cada 1,000 nacidos vivos, con predominio en sexo masculino en proporción de 4 a 1, reﬁere el Dr. José R. Mora Fol, Jefe de Cirugía Pediátrica del HGCMNLR. La etiología de la malformación, señala el especialista, se relaciona en el 46% de los casos a historia familiar donde ésta ya se ha presentado: • En el 1.6% a historia familiar de síndrome de Marfan (una enfermedad rara del tejido conectivo, que afecta a distintas estructuras, incluyendo esqueleto, pulmones, ojos, corazón y vasos sanguíneos.

frecuente es asimétrico y tiene un diámetro anteroposterior disminuido. Se puede detectar al nacer, pero al ser progresivo, se hace más evidente con la edad. El paciente se caracteriza por tener el pecho hundido, los hombros inclinados hacia delante y redondeados, una barriga prominente, una cifosis marcada y a veces asimetría mamaria. Entre los signos y síntomas relacionados con la malformación, señala el especialista, destacan la intolerancia al ejercicio (92.4%); dolor torácico con o sin ejercicio (70.1%); asma (33.3%) e infecciones respiratorias frecuentes (31.6%). Sin embargo, señala el Dr. Mora Fol, existen también implicaciones cardiacas, como disnea y dolor torácico con el ejercicio y ocasionalmente palpitaciones. Más del 90% de los casos presentan compresión cardiaca; desplazamiento

• Se caracteriza por un aumento inusual de la longitud de los miembros. Se cree que afecta a una de cada 10,000 personas y, a diferencia de otros problemas genéticos, no afecta negativamente a la inteligencia; La principal teoría indica como un excesivo desarrollo de los cartílagos costales junto con la ﬁbrosis anterior del diafragma. El tercio inferior del esternón y los cartílagos centrales se encuentran deprimidos.

Signos y síntomas Generalmente es asintomático, el tipo más 52

Casos leve, moderado y severo de Pectus Excavatum

Las modernas técnicas de imagenología permiten una perfecta visualización y reconstrucción 3D de la malformación, siendo una valiosa herramienta previa y durante la intervención quirúrgica HGCMNLR 2001-2010

incremento en el trabajo respiratorio; disnea al ejercicio; compresión de pulmón, atelectasias e incremento en la incidencia de neumonía, asma y bronquiectasia.

Técnica de Ravitch, altamente invasiva

La intervención quirúrgica se indica cuando la solicita el paciente o sus familiares y se encuentra en una ventana de edad entre los 5 y los 1820 años. Existen dos técnicas, la de Ravitch y la de Nuss, cuyo uso es cada vez mayor.

Pioneros en México

La evaluación radiológica inicial se hace mediante el Índice de Haller, que es el número resultante de dividir el diámetro torácico transverso entre el diámetro antero posterior. Cualquier índice superior a 3.2 requerirá la cirugía de corrección. De igual manera, se procede a medir la longitud del pectus, valorar la compresión cardiaca, el desplazamiento del pulmón, la compresión hepática, determinar escoliosis, torsión esternal, costillas ﬂotantes, asimetría y osiﬁcación anormal

cardiaco en 95% de los casos; prolapso mitral/ regurgitación mitral en el 14%; soplos en el 30% y otras anomalías como insuﬁciencia aórtica, regurgitación de la tricúspide y otras en un 20%. En cuanto a las complicaciones pulmonares, reﬁere el Dr. Mora Fol, destacan la anomalía restrictiva; HGCMNLR 2001-2010

Colocación de barras en la técnica de Nuss

“En este campo somos pioneros porque ningún otro hospital de México hace esta cirugía en forma

consistente. En los otros hospitales en los que se ha realizado, nosotros hemos ido como profesores a enseñar esta técnica a los médicos. “La primera cirugía de Pectus Excavatum en México con técnica del Dr. Nuss, con uso de barra metálica y por mínima invasión se hizo precisamente en este centro hospitalario, en el cual por cierto es en el que un mayor número de procedimientos de este tipo se han hecho en el país y de donde ha partido la enseñanza hacia los demás centros en este campo, en el que deﬁnitivamente sí nos consideramos completamente pioneros en el país: no voy a decir que yo inventé la técnica, por supuesto, lo que sería totalmente falso, pero soy el primer cirujano pediátrico de tórax mexicano que hizo por primera vez y sigue haciendo esta técnica en el país en forma consistente y que ha difundido la enseñanza de la misma”.

Formando nuevos especialistas en la técnica A la fecha, calcula el Dr. Mora Fol que bajo su tutela se han formado ya más de 50 médicos cirujanos pediatras que replican la técnica en otras instituciones del país. La mayoría de ellos, comenta, cuando van a practicar un procedimiento de estos “me hablan invitándome a participar en la cirugía y darles asesoría sobre la misma, de manera que he ido a Ciudad Obregón, Hermosillo, Monterrey, Guadalajara, al Centro Médico Nacional ‘Siglo XXI’, al Instituto Nacional de Pediatría, al Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y otros muchos lados, enseñando una técnica que en nuestro país se desarrolló completamente en el Hospital General del Centro Médico Nacional ‘La Raza’ y en este Servicio”. En cuanto a las adaptaciones que se han hecho a esta técnica quirúrgica, reﬁere que más que innovaciones o aportaciones a la misma, “en este centro hospitalario se han hecho en ciertos casos ligeras variantes o adaptaciones, dependiendo de la severidad de cada caso y las condiciones particulares de los pacientes respectivos. 53

“La técnica, por cierto, al ser muy depurada está perfectamente estandarizada. Evidentemente va a haber variantes en el futuro, por ejemplo, es probable que éstas sean principalmente en lo que respecta al material con que se fabrica la barra, que si hoy es acero quirúrgico o titanio, en próximos años podría construirse con un material absorbible, con varios de los cuales ya se experimenta, con el ﬁn de no tener la necesidad de realizar una nueva cirugía para retirar dicha barra”.

Pável

Con 15 años de edad, Pável fue operado en febrero de 2008. Relata que agobiado por la malformación investigó en Internet dónde podría ser operado, encontrando que el HGCMNLR era el lugar adecuado por la experiencia que se tiene. “Estoy muy satisfecho con la atención, el trato y la dedicación de todos, me devolvieron a una vida normal resolviendo los problemas no sólo de apariencia sino malestares, por lo que siempre les estaré agradecido”.

Martha

Martha fue operada en agosto de 2007, cuando tenía 11 años de edad; hoy tiene 13. Comenta que su vida cambió totalmente: su apariencia le da mayor seguridad e incluso realiza diferentes actividades físicas que se le diﬁcultaban. Menciona que llegó a resignarse y no veía esperanzas a futuro. “Me siento mejor en todos los aspectos, mis ideas siguen siendo las mismas pero ahora las puedo realizar gracias a este hospital “.

Éricka

Con su maestro el Prof. Dr. Donald Nuss, del Children’s Hospital King’s Daughters de Norfolk, Virginia, E.U.A

De 9 años de edad Éricka también fue operada en 2007. “Antes no podía respirar bien y ni siquiera comer. Hoy ya puedo hacer todas mis actividades, correr, hacer ejercicio sin cansarme. Esto me motiva a echarle ganas y seguir. Y algo de lo más bonito es que en el hospital me hicieron sentir cariño, porque me cuidaron, me atendieron muy bien, se preocuparon por mí y me sacaron adelante, por lo que le quiero agradecer a los doctores, las enfermeras y a todos en el hospital”.

Rodrigo

También con 15 años y operado en el 2007, hoy Rodrigo ve el futuro con gran seguridad gracias a la operación que se le practicó. Después de una terapia de rehabilitación respiratoria “me inscribí en natación, juego fútbol. Siempre me habían dicho en casa que me conformara, que así me había mandado Dios, pero ahora creo que soy la prueba de que hay opciones, y más porque ya estaba en riesgo cardiaco además de que me desarrollé muy rápido, lo que adelantó la operación”. 54

HGCMNLR 2001-2010

pueden afectarse principalmente el área de la corteza visual, la cual en caso de lesionarse, provocará que el paciente pueda nacer potencialmente ciego.

Anteriormente en la Medicina los padecimientos pediátricos que se atendían con mayor frecuencia eran diferentes infecciones, principalmente gastrointestinales y de vías respiratorias.

“Estas son las tres patologías donde la Neurocirugía tiene interés de evaluar un posible tratamiento antes de que se produzca la lesión. Nosotros como Servicio, en conjunto con el Hospital de Gineco Obstetricia Nº 3 de ‘La Raza’ estamos interesados en estudiar la hidrocefalia. Nuestros amigos ultrasonograﬁstas y obstetras son capaces de detectar este padecimiento desde las 14-16 semanas de gestación”.

Sin embargo con la tecnología, mejores servicios médicos, vacunas y campañas preventivas, estas enfermedades se han controlado y aunque siguen siendo importantes, su control ha permitido un mayor diagnóstico y atención de otros padecimientos como son las malformaciones congénitas. El tratamiento de estas patologías ha abierto nuevos horizontes para incursionar en técnicas y procedimientos cada vez más soﬁsticados, por lo que hoy en día una de principales causas de internamientos hospitalarios son por otro tipo de padecimientos, entre ellas las malformaciones congénitas, señala el Dr. José de la Cruz, del Servicio de Neurocirugía Pediátrica del HGCMNLR. “En los últimos 25 ó 30 años, el diagnóstico oportuno de estas malformaciones ha incrementado su frecuencia y ahora ocupan entre el 40 al 45 por ciento de los pacientes pediátricos hospitalizados. Existen varias especialidades, como la Cirugía Pediátrica, Urología Pediátrica, Cirugía de Tórax y por supuesto la Neurocirugía que han intentado corregir estas malformaciones intrauterinamente, para mejorar el pronóstico de estos pacientes, ya que una vez que nace el bebé muchas de ellas son fatales o producen secuelas severas y permanentes”.

Padecimientos susceptibles de Cirugía Intrauterina “En el caso de la Neurocirugía, básicamente existen tres padecimientos congénitos que son potencialmente susceptibles de corregirse antes del nacimiento: la hidrocefalia, el mielomeningocele y el encefalocele occipital. En términos sencillos, la hidrocefalia, una vez que se presenta en el feto y no se descomprime el sistema ventricular la presión que ejerce el exceso de líquido cefalorraquídeo en el encéfalo, 56

Caso de urgencia

destruye el tejido cerebral provocando severas secuelas neurológicas. En el mielomeningocele se produce una lesión de la médula espinal por contacto con el líquido amniótico que es altamente irritante, lo cual provoca parálisis de las extremidades inferiores e incontinencia urinaria y fecal de por vida, quedado el paciente conﬁnado a una silla de ruedas. En el caso del encefalocele occipital, que es una herniación de los lóbulos occipitales, sitio donde las imágenes enviadas desde los ojos por el nervio óptico son procesadas,

“Estadísticamente la hidrocefalia es difícil de manejar, porque puede ser manifestación de otra enfermedad como tumor, infección, alteración genética o puede ser una enfermedad por sí misma, donde no se presenta ninguna otra malformación, a lo que se llama hidrocefalia pura. Se calcula que en términos generales nacen en nuestro país, entre 1,000 y 1,500 niños con hidrocefalia al año y, cuando está asociada a otras malformaciones, principalmente los llamados defectos del cierre del tubo neural, el número se eleva hasta casi 4 mil casos anuales”, señala. Hoy la hidrocefalia se considera como un caso de urgencia, ya sea en recién nacidos o en adultos, reﬁere. “Una vez que la detectamos debemos operar a ese paciente, ya sea por una endoscopia o por colocación de una válvula. Si dejamos evolucionar al paciente esto va a condicionar una hipertensión endocraneal y secundariamente puede haber consecuencias fatales. En el caso del bebé HGCMNLR 2001-2010

que no ha nacido, lo que generalmente se hace hasta hoy en la Medicina tradicional por falta de opciones es decirle a los padres del paciente que habrá que esperar hasta el nacimiento para determinar el tratamiento más adecuado. “Si la hemos detectado por ejemplo a las 20-22 semanas (5 meses) de gestación, al bebé le faltan otros 4 meses para nacer, tiempo en el cual la hidrocefalia puede causar mayores trastornos al parénquima cerebral y el beneﬁcio de la cirugía después del nacimiento será ya muy relativo, además de que no se descarta que el paciente pueda no llegar a ese plazo y, en el caso hipotético de que nazca, lo que como neurocirujanos pediátricos podamos hacer u ofrecerle también será de beneﬁcio relativo: el cerebro ha sido lastimado en forma irreversible durante el transcurso del embarazo”.

Evidentemente, después del ultrasonido básico el paciente deberá ser derivado a un hospital de tercer nivel para realizar un ultrasonido avanzado, especíﬁco para estudiar la anatomía cerebral del feto. Asimismo se practican algunos estudios que ayudan a complementar el diagnóstico, como la determinación de alfa-fetoproteína tanto en sangre materna como en líquido

La válvula (arriba, derecha) es colocada luego de hacer la incisión en el vientre materno y exponer el cráneo fetal, como puede apreciarse en la gráﬁca de la derecha sobre este texto. La imagen a la izquierda muestra la válvula una vez que ha sido colocada en la criatura.

“Como ya se señaló, la detección se hace principalmente mediante el ultrasonido obstétrico, hoy en día su realización prenatal como parte del control del embarazo es algo normal y se efectúa en forma rutinaria. HGCMNLR 2001-2010

“Ya en quirófano existen varias alternativas, de acuerdo a cada caso. En el mundo se han hecho diferentes procedimientos, las técnicas siguen en desarrollo y en muchos casos podría decirse que son tratamientos experimentales, que van desde los más simples como hacer una punción guiada por ultrasonido al sistema ventricular para drenar el exceso de líquido; en otros casos es mayor el número de punciones pero no se han registrado muy buenos resultados porque en ocasiones al hacer las punciones han llegado a provocar hemorragias intracraneales. En nuestro país no se ha dado un caso de estos pero hay diferentes reportes en la literatura médica en que han puncionado y lesionado estructuras vitales, como el tallo cerebral, habiendo muertes intrauterinas. “Otros procedimientos pueden ser la colocación de una válvula también por punción, que es la Derivación Ventrículo Amniótica por Punción Percutánea, la que también se realiza guiándose por ultrasonido y en donde básicamente se coloca un catéter en la cavidad intraventricular, pero a veces la posición en que queda no es la óptima y ha habido casos en que dicho catéter se va hacia el interior de la cavidad ventricular o cae a la cavidad intrauterina y resulta así un procedimiento inútil. “Ha habido reportes de casos muy curiosos en que, al colocar una derivación ventrículoamniótica el catéter que drena a la cavidad amniótica queda un poco largo y el feto, con sus mismos movimientos se ha arrancado la válvula”. Dichos movimientos, agrega, pueden ser espontáneos o inducidos por algún estado de agitación de la madre.

Corrección o control antes del nacimiento Considerando esa situación, señala el especialista, “es que hemos intentado corregir o controlar la hidrocefalia antes de que nazca el bebé, y ese es el motivo por el cual realizamos Neurocirugía Intrauterina, con el ﬁn de preservar ese cerebro que está creciendo y al que el exceso de líquido cefalorraquídeo dentro del cráneo impide su crecimiento y desarrollo normal.

muestra al cerebro del feto sino a éste de cuerpo completo para ver si no hay otras malformaciones asociadas, además de visualizar el ambiente intrauterino: placenta, líquido amniótico, cordón umbilical y demás, dando una panorámica del estado fetal.

cefalorraquídeo, la determinación de la fracción beta de la gonadotropina coriónica, cariotipo en amniocitos, estudios para infecciones maternas (TORCH), además de que actualmente es posible realizar la tomografía fetal, aunque con toda seguridad el estudio que en los próximos años va a sustituir a todos estos es la resonancia magnética fetal, que no sólo nos

Procedimientos abiertos Señala el Dr. De la Cruz que los anteriores son los llamados procedimientos por punción; “nosotros estamos más familiarizados con procedimientos abiertos, Cirugía Fetal Abierta, que consiste en realizarle a la madre una cirugía muy parecida a la cesárea. Se le administra anestesia general, lo cual resulta muy difícil porque el anestesiólogo debe 57

estar familiarizado con estos procedimientos y además va a anestesiar a dos pacientes, con la particularidad de que la anestesia que se ponga a la madre también pueda llegar en una cierta cantidad al feto, que ha recibido su propia dosis, además de que nosotros estamos operando a un paciente a través del cuerpo de otro. Se hace un bloqueo epidural a la madre complementado con sedación general al feto, pero estamos preparados para que, si éste no tiene la suficiente tranquilidad o no está lo suficientemente dormido, se le administren medicamentos directamente para relajarlo. “También se requiere la participación del ultrasonografista desde antes y durante la operación porque se tiene información de cuando el feto fue valorado, pero no del momento en que se hará la intervención, cuando ya ha cambiado su posición, además de que se requiere de un monitoreo electrocardiográfico durante toda la cirugía. Con todo esto, los obstetras inician la cirugía, se hace una incisión en la línea media y se procede a la apertura del útero. Se trata de conservar al máximo

el líquido amniótico que posteriormente será reinsertado; se pone a baño María para mantenerlo a temperatura corporal. Hecho lo anterior entramos los neurocirujanos y exponemos la cabecita del bebé.

“Por palpación se identifican las diferentes estructuras: suturas craneales, fontanela anterior y los diferentes huesos y eso nos permite orientarnos sobre cómo está la cabeza del feto para así colocar una válvula ventrículo-amniótica en posición coronal derecha, que es el sitio ideal y que apenas sobresale dos ó tres milímetros de la superficie de la piel cabelluda. “Corroboramos que drene el líquido cefalorraquídeo, la válvula se fija con seda a la piel cabelluda del bebé para conservar su posición; no dejamos ningún catéter que el bebé pudiera jalar. El siguiente paso es recolocar al bebé dentro de la cavidad uterina, se reparan las membranas amnióticas, se recoloca el líquido amniótico y posteriormente se cierra la pared del útero como se hace en forma habitual después de una cesárea”. En cuanto al retiro de la válvula, agrega, puede ser al momento del alumbramiento o posteriormente, de acuerdo al caso. “Esto es algo que todavía no está establecido. En estudios experimentales hechos en monos Rhesus se ha observado que, colocada la válvula, a muchos ejemplares con hidrocefalia no es necesario operarlos después del nacimiento. Por alguna razón que todavía sigue investigándose, con la descompresión del cerebro en el útero, posterior al nacimiento ya no se requiere la colocación de una válvula permanente para seguir drenando el líquido cefalorraquídeo. “En nuestro caso sí fue necesario el retiro y posterior colocación de un sistema derivativo permanente

ventrículo peritoneal, que en nuestros pacientes es la que persiste, incluso 9 años después en una niña –que hoy lleva una vida totalmente normal en todos los aspectos– sigue funcionando perfectamente, por lo que no ha habido necesidad de colocarle una nueva válvula. “Estamos haciendo algunos estudios de control con resonancia magnética para ver su condición cerebral, porque pudiera ser muy probable –aunque no podemos asegurarlo aún– que incluso ya no requiriera otra válvula. Hay pacientes con hidrocefalia congénita en los que la válvula será de por vida, pero en los estudios reportados, algunos pacientes tratados con cirugía intrauterina –y no sabemos por qué ocurre– no requieren de una válvula de por vida sino sólo transitoriamente: llega el momento en que por alguna razón se restablece la absorción del exceso de líquido y, aunque la válvula esté insertada ya no trabaja porque el cerebro por sí mismo se ha autorregulado”.

Controversias Finalmente menciona el Dr. De La Cruz que siempre se han suscitado controversias respecto a este tipo de procedimientos porque se argumenta que se está arriesgando a la madre junto con el bebé, “pero dentro de todo hay que tomar en cuenta también la angustia para la pareja cuando se les notifica que el bebé padece hidrocefalia, lo que llega incluso al grado de provocar conflictos familiares y desintegración de la familia por las acusaciones mutuas en cuanto a buscar culpables de que la enfermedad se presente. “Es realmente angustiante saber que el bebé viene así, la lesión cerebral se va a instalar, se agravará con cada día que pase y sentir que no hay nadie que pueda ayudar, pero también es angustiante pensar en que además de una calidad de vida deteriorada en la criatura, ésta se convertirá en una carga económica para la familia, las instituciones y la sociedad, así como en una carga emocional y fuente de sufrimientos porque en mayor o menor grado van a ser pacientes discapacitados y dependientes porque las lesiones neurológicas son permanentes e irreversibles. “Muchos de estos niños son ocultados en el mejor de los casos e incluso hasta llegan a ser abandonados a su suerte. Por ello, cualquier intento que hagamos por controlar este tipo de patología y mejorar la calidad de vida del paciente, muy bien vale la pena realizarlo por los beneficios que conlleva”. Fotos marcadas con *, cortesía del Dr. Armando Guerrero G. HGCMNLR 2001-2010

La demanda de atención en cuestión oftalmológica ha ido en aumento en los últimos años, toda vez que se están detectando y tratando casos de afecciones que antes no era posible realizar debido a limitaciones tecnológicas, reﬁere el Dr. Roberto Ortiz Lerma, titular del Servicio de Oftalmología del HGCMNLR.

ha logrado un reposicionamiento del Servicio, convirtiéndolo sin lugar a duda en líder a nivel institucional en lo referente a la asistencia médica, de tal manera que el hospital, con la iniciativa de nuestro Director, el Dr. Jaime Zaldívar, de innovar y plantear nuevos retos, ha permitido una nueva proyección del área”.

“Problemas que antes se veían como parte del proceso natural de envejecimiento del ser humano, por ejemplo la degeneración macular relacionada con la edad, ante lo que se pensaba que ya no había nada que hacer, actualmente se sabe que sí son susceptibles de tratamiento y tenemos la obligación de atenderlas haciendo uso de las alternativas tecnológicas y farmacológicas de las que disponemos, dentro del Instituto.

El Servicio cuenta con cuatro áreas de operación: hospitalización, quirófanos, consulta externa y urgencias, junto con un consultorio de interconsulta de los diferentes Servicios del hospital. Como parte de sus logros más importantes se encuentra la institución del Banco de Ojos, el programa de Trasplante Corneal y el de Cirugía Avanzada de catarata, Vítreo y Retina.

Estructura

“Estructuralmente, para una mayor eﬁciencia y oportunidad en la atención al paciente, el Servicio se ha organizado en Clínicas, que son la de Retina; Glaucoma; Neuroftalmología; Oftalmopediatría; Córnea y Segmento Anterior”, menciona el Dr. Ortiz.

Pioneros en tratamiento

“Actualmente nuestros esfuerzos están dirigidos no sólo a lograr una mejor atención médica a los derechohabientes, sino también a convertirse en un Servicio de Oftalmología altamente diferenciado y de calidad, en donde se realice una enseñanza e investigación del mejor nivel posible. “Afortunadamente tenemos la capacidad de ofrecer distintas y nuevas opciones de tratamiento a los derechohabientes, gracias al uso de los Servicios Integrales, lo cual nos ha permitido contar con mejores opciones diagnosticas y terapéuticas, y al mismo tiempo 60

“La parte que en términos de aportaciones hacia el Instituto y hacia los pacientes consideramos más importante es la de la Clínica de Retina, puesto que fuimos los primeros a nivel institucional en correr dos protocolos con antiangiogénicos de anticuerpos monoclonales humanizados para lograr controlar el crecimiento de membranas coroideas que se dan en la degeneración macular relacionada con la edad. “Esto quiere decir que hasta entonces no había ningún tratamiento que evitara la disminución de la agudeza visual, sin embargo con el uso de dicho antiangiogénico, no sólo se evita la progresión de la enfermedad, de manera temporal, sino que ayuda a que estos pacientes mejoren visualmente, aumentando así su calidad de vida. HGCMNLR 2001-2010

“Somos también líderes en terapias combinadas: es una terapia fotodinámica (TFD) que desde hace años las venimos usando y que incluye el uso de una sustancia llamada verteporﬁna como

fármaco fotosensibilizante; actualmente lo combinamos con un antiangiogénico y podemos utilizar también un antiinﬂamatorio intravítreo. Con esta combinación de terapias logramos un mejor pronóstico visual y anatómico en los pacientes”.

Nuevas alternativas de tratamiento del queratocono El queratocono, reﬁere el especialista, es una enfermedad crónica degenerativa de la córnea que condiciona cambios estructurales en la misma, modiﬁcando su curvatura, “lo que induce un gran defecto astigmático y en algunos casos un adelgazamiento central de la córnea, que se denomina ectasia y que hasta hace poco la única alternativa que se tenía para este padecimiento era el transplante corneal. “Actualmente en nuestro Servicio de Oftalmología se han utilizado los implantes intraestromales, que consisten en aplicar mediante la asistencia de un equipo de doble

vacío, anillos con grosores y curvaturas especificas en el estroma corneal. “Esta técnica tiene como objetivos aumentar la estabilidad de la córnea mediante la modificación de su curvatura, logrando con esto una mejor calidad de visión en la mayoría de los pacientes en que se ha realizado el procedimiento y diferir la queratoplastia penetrante de manera indefinida, siendo el único hospital dentro del IMSS que ofrece al derechohabiente esta posibilidad de tratar el queratocono a través de una opción que no sea el trasplante, toda vez que este último procedimiento es de alto riesgo y debido a la falta de cultura de donación es difícil de conseguir el tejido. “También se está por iniciar los protocolos de manejo de este padecimiento con la técnica denominada cross linked, la cual consiste en aplicar radiación a la córnea, combinada con riboflavina, con el objetivo dar estabilidad biomecánica a la córnea, evitando la progresión del queratocono”. Señala el Dr. Ortiz que desde hace varios años en el Servicio se viene usando la técnica LASIK, (acrónimo de Laser-Assisted in Situ Keratomileusis), uno de los procedimientos más utilizados para la corrección de las ametropías esferocilíndricas auxiliados con láser. Debido a su seguridad y reproducibilidad se ha tratado de una auténtica revolución en la Oftalmología moderna desde su aparición en el año 1990. El efecto deseado se consigue moldeando la

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superficie anterior de la córnea mediante ablación por láser Excimer. En lo referente a cirugía de catarata, que es un procedimiento para retirar el cristalino del ojo que se ha vuelto opaco, con el fin de mejorar la visión y que la forma de realizarla convencionalmente casi siempre incluye el reemplazo del cristalino del ojo con una endoprótesis artificial, señala el Dr. Ortiz: “el Servicio ha girado hacia un procedimiento de mínima invasión denominado facoemulsificación, pero en realidad esto ya se ha generalizado a nivel de todas las instituciones y a nivel privado es un tratamiento rutinario”. Hay diversas enfermedades del ojo en las que se involucran diferentes especialidades, como pudiera ser Medicina Interna en el caso de diabetes, u Oncología en el caso de tumores como el retinoblastoma, entre otros.

Asimismo se brinda tratamiento en cuestión de retinopatía del prematuro (ROP), también conocida como ﬁbroplasia retrolental, que ocurre en algunos niños que nacen prematuramente y consiste en el desarrollo anormal de los vasos sanguíneos

en la retina, que comúnmente comienza durante los primeros días de vida, pudiendo progresar rápidamente y causando ceguera en cuestión de semanas. Por ello, reﬁere el Dr. Ortiz, la Clínica de Oftalmopediatría ha establecido un protocolo de revisión rutinaria de estos pacientes para una detección temprana y su eventual tratamiento, el que dependerá del nivel de la afección que se presente.

Los próximos años “Sin duda alguna nuestros retos son en relación

En este último caso, señala el especialista, “vamos a establecer un tratamiento con Oncología Pediátrica, pero el proyecto de la Clínica de Retina es tratar de inyectar directamente el medicamento lo más cercano al ojo para, a través de un catéter apoyados por el Servicio de Hemodinamia, a efecto de evitar que este medicamento quimioterápico se inyecte de manera sistémica, general, y su administración sea más dirigida hacia el globo ocular. “Lo anterior es en virtud de que se ha visto que esto conlleva menores efectos sistémicos sobre el paciente e implica menos días de internamiento, el cual ya no se requerirá una vez lograda esta técnica que al día de hoy es un proyecto a corto plazo y se busca estandarizar en el hospital”. 64

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DiabetIMSS se pueda establecer un diagnóstico a través de la Telemedicina y concretamente de la Teleoftalmología, para que de esta manera el Instituto pueda prevenir todas estas complicaciones mediante el control sistémico de la enfermedad con mucha mayor anticipación.

a lo que viene a futuro en cuanto a la patología oftalmológica, es decir, lograr una capacidad de respuesta eﬁciente y oportuna para su atención.

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“Por ello dentro de esto destaca de manera fundamental lograr un relevo generacional, que ya se está dando en este momento, con el ﬁn de tener los oftalmólogos más preparados y más actualizados, porque los que estamos presentes tarde o temprano tendremos que irnos y estamos obligados a dejar en nuestro lugar a gente capaz e innovadora para el Servicio.

“Posteriormente habrá toda una serie de tratamientos a nivel ocular que evitarán precisamente que el paciente llegue a complicaciones mayores y que incluso propiciarán que el láser que actualmente se está utilizando para retina vaya siendo gradualmente desplazado. Vienen cuestiones novedosas en cuestión de Biotecnológicos, con diversos tipos de antiangiogénicos que van a poder incidir en la evolución de la retinopatía diabética y de otras enfermedades de la retina. En cirugía de catarata vienen nuevos procedimientos que incluyen el implante de nuevos lentes, endoprótesis oculares para sustituir al cristalino y dejarlo conformado de la manera que más se acerque a la ﬁsiología propia del paciente.

“El futuro en Oftalmología es muy promisorio. Por ejemplo, en cuanto a retinopatía diabética, que es una de las enfermedades que mantienen abarrotado al Servicio en cuestión de demanda y que la cirugía que más hacemos es vitrectomía por complicaciones tardías de la retinopatía diabética, actualmente han surgido muchas posibilidades de que dentro de los programas de

“Asimismo se va a lograr detener muchos casos de ceguera por degeneración macular relacionada con la edad, además de que la Medicina Genética comenzará a tener una mayor inﬂuencia en todas las ramas de la ciencia médica, incluyendo la Oftalmología. Hay grandes avances que nos aguardan y para los cuales debemos estar preparados. La Oftalmología es de las ciencias que avanzan muy rápidamente, con resultados muy eﬁcientes e impactantes, sin desligarse por supuesto de la Medicina en general”, concluye el especialista. 65

zona norte del DF y área conurbada con el Estado de México acudan al hospital, que se ha convertido en centro de referencia incluso para derechohabientes que provienen de otros estados, como Hidalgo, Quintana Roo, Yucatán y Campeche. Esto es especialmente porque nuestro hospital es el único de toda la zona que se mencionó que realiza este tipo de cirugías.

La Fonocirugía es un concepto que se comenzó a utilizar a partir de la década de 1970 básicamente por médicos japoneses quienes agruparon y ordenaron un conjunto de técnicas que antes se realizaban de manera aislada, reﬁere el Dr. Rubén Moreno Padilla, Jefe del Servicio de Otorrinolaringología del HGCMNLR.

“De esta manera, si sumamos todas las variantes en cuanto a la patología de la voz, ésta ocupa, por el número de demandas de atención, el cuarto o quinto lugar entre todas las que atiende este Servicio”.

“Se trata de diferentes técnicas quirúrgicas que tienen como objetivo la mejoría de la voz, realizando los cambios que se requieran dentro de la laringe, específicamente dentro del aparato fonatorio y de esta manera mejorar el desempeño de las cuerdas vocales y al mismo tiempo de la voz. “Los cambios que se realizan pueden ser mejorando las características de los tejidos, remover lesiones que interfieran con el buen funcionamiento de las cuerdas vocales o a veces modificar forma, tamaño o la posición de las estructuras laríngeas para lograr esta finalidad”.

Pérdida de la voz Las patologías que generalmente llevan a esta pérdida, señala el Dr. Moreno, pueden ser múltiples, por lo que para cada tipo de enfermedad hay un tipo especíﬁco de técnica. “Dichas patologías van desde alteraciones congénitas; enfermedades adquiridas; factores iatrogénicos como la lesión en cirugía de glándula tiroides al nervio responsable de movilizar la cuerda vocal; 66

Rehabilitación

procesos neurológicos y una muy amplia gama de otras causas. “Aunque la pérdida de la voz no ocupa el primer lugar en la consulta de la especialidad, cuya mayor demanda es en cuanto a infecciones crónicas del oído, el Servicio tiene cerca de 50 años de formado y se ha hecho ya de reconocimiento y prestigio en este aspecto, lo cual ha propiciado que pacientes de buena parte de la República Mexicana, sobre todo la

“Una parte importante del servicio que brindamos es la rehabilitación para pacientes laringectomizados, a través de un grupo que ya tiene más de 30 años de formado. A todos estos pacientes, por cáncer avanzado de la laringe, básicamente, se les tuvo que practicar la laringectomía total. Por supuesto para ellos es un choque al quedar de un día al otro sin la posibilidad de comunicarse. “Fue por ello que gracias a los mismos pacientes y en especial a uno que buscó la forma de rehabilitarse a sí mismo para posteriormente apoyar a otras personas en sus mismas condiciones, HGCMNLR 2001-2010

es que este grupo ha venido funcionando. Con el tiempo se han ido sistematizando las actividades y se ha añadido gente que apoya, como trabajadoras sociales y foniatras que están en otros hospitales, quienes se reúnen semana tras semana para realizar una serie de actividades cuyo objetivo primario es la rehabilitación de la voz, pero simultáneamente se tocan otros muchos aspectos, desde atención a la depresión hasta actividades sociales”. La Fonocirugía ha tenido cambios enromes en los años recientes como resultado de nuevos materiales y procedimientos, el mejor entendimiento de la función vocal y mejores herramientas para su análisis. Los principios básicos se enfocan en la preservación de los tejidos normales y el uso de materiales y métodos lo más parecidos a las estructuras normales. Existe un esfuerzo creciente para imitar las propiedades viscoelásticas y minimizar la cicatrización iatrogénica de las cuerdas vocales.

Aportaciones Considera el Dr. Moreno Padilla que la propia realización de Fonocirugía para pacientes que antes quedaban imposibilitados para comunicarse oralmente es en sí misma una aportación del hospital y del Servicio. “Por ejemplo, en parálisis de cuerdas vocales durante muchos años se utilizó la técnica de tiroplastía de inyección, aunque con ella no se obtenían resultados reproducibles en cada caso ni los mismos resultados en manos de diferentes cirujanos, además de tener el inconveniente de ser un procedimiento irreversible debido a la inyección de material plástico –teﬂón– que se hacía y ocasionaba el engrosamiento de cuerdas, reacciones inﬂamatorias importantes y otras complicaciones más, con lo que algunos pacientes empeoraban. “Entonces, se han implantado aquí el procedimiento llamado medialización por tiroplastía, donde se tiene la ventaja de hacerlo con anestesia local y el procedimiento es reversible, pudiendo retirarse el implante en caso de ser necesario. En México introdujimos y fuimos los primeros en desarrollar esos procedimientos, basados en innovaciones de médicos japoneses y estadounidenses”.

Retos “Viendo a futuro, hay muchas cosas novedosas en este terreno que a la brevedad y dentro de las posibilidades se implantarán en el Servicio. Sin embargo, esas nuevas técnicas dependen de la más moderna tecnología, en donde el factor económico es de gran inﬂuencia; ha surgido instrumental especializado y equipo como el rayo láser que es de gran utilidad en todo este tipo de procedimientos al permitir cortes más ﬁnos y exactos que a su vez nos permitirían dar mejores resultados. Asimismo, existe ya equipo para realizar una serie de análisis electrónicos de la voz, lo que optimizará el tratamiento.

Entre los principales padecimientos que pueden conducir a la pérdida de voz destacan (en forma descendente): Nódulos vocales; Pólipos laríngeos; Quistes laríngeos; Edema de Reinke; Papilomatosis laríngea recurrente; Lesiones premalignas y malignas; Granulomas HGCMNLR 2001-2010

“Igualmente, en un escenario ideal podríamos contar con foniatras o técnicos en fonoaudiología adscritos al propio Servicio, quienes se encargarían directamente de la rehabilitación de la voz, lo cual por el número de pacientes que tenemos sería muy importante”. Otro reto a futuro, señala, es poder 67

realizar el trasplante de laringe en pacientes con cáncer, “situación que médica y cientíﬁcamente hoy en día es muy dudosa, puesto que parte del tratamiento en trasplantes es el uso de inmunosupresores para que no rechace el órgano trasplantado, pero si usáramos éstos inmunosupresores en pacientes oncológicos siempre existirá el riesgo de que esas sustancias disparen procesos que pueden favorecer la reactivación del cáncer. En la literatura mundial ya se reporta un caso exitoso de trasplante de laringe en Estados Unidos, pero éste no fue por cáncer sino que el paciente había perdido el órgano por traumatismo en un accidente, por lo que el riesgo de deprimir inmunológicamente no era tan grave como en pacientes con cáncer. “En Latinoamérica médicos colombianos presentaron en un congreso mundial varios casos de trasplante de laringe, pero en el seguimiento respectivo se ha visto que esto es a muy largo plazo y hay que seguir investigando al respecto”. Fue en 1978 cuando del Dr. Mario Antonio Barrón Soto junto con el paciente Agustín Téllez Vázquez formaron el grupo con 13 personas, ﬁjándose como objetivo lograr la rehabilitación de la voz en pacientes a los que se les practicó la cirugía de laringectomía. El grupo se ha sostenido a la fecha gracias al entusiasmo y apoyo de sus miembros, que a la fecha son 30 y se reúnen los días miércoles de cada semana en el aula ubicada en el piso 10 del HGCMNLR, facilitado por las autoridades del mismo. “Se trata de pacientes que están registrados en el Servicio de Otorrinolaringología y nos reunimos periódicamente para trabajar por dos horas a la semana”, señala la T.S. María Gpe. Ferrer, “con el propósito de lograr que recuperen en la medida de lo posible el habla. Se llevan a cabo diferentes actividades, 68

Grupo Nueva Vida, Nueva Voz como lo son Terapia del lenguaje. Tenemos clases de lenguaje, a cargo de un monitor. Actualmente estamos realizando gestiones para lograr que se nos apoye con los servicios de un foniatra o al menos un técnico en Foniatría adscrito a este Servicio, lo cual es uno de nuestros objetivos. Mientras tanto el monitor que realiza esas funciones es un paciente, y en su calidad de tal su participación es muy valiosa al haber vivido lo mismo que los demás miembros del grupo. “En los días en que sesionamos también nos apoyan médicos de otras áreas, como los urólogos, médicos internistas, personal de inhaloterapia, proctólogos, puesto que al ser pacientes de entre 60 y 80 años se les pueden presentar diversas situaciones relacionadas con su salud y ellos están presentes para brindar los cuidados que sean necesarios. Asimismo reciben apoyo de parte del área de Orientación, Información y Quejas, la que no sólo brinda pláticas sobre aspectos administrativos sino que los orienta también para la realización de los diferentes trámites que requieran. Algo que resulta fundamental y reviste la mayor importancia es la atención y cuidado a su aspecto emocional, puesto que en muchas ocasiones el paciente cae en depresión por su misma condición, por lo que se cuenta con el apoyo del área de Higiene Mental. Se trabaja en trastornos de la motivación, lo cual se complementa con actividades culturales y recreativas”, sobre las que comenta, el IMSS se hace cargo del costo o importe de traslados, tarifas de acceso a los diferentes centros de recreo e

incluso de la alimentación. Todo ello, señala la T.S. Ferrer, “permite que todos estos pacientes puedan tener una sana convivencia con sus familias y lograr una plena y sólida identiﬁcación entre sí, lo que a la vez estrecha sus lazos y propicia que puedan darse ayuda mutua y se unan con un objetivo común, estando así en posibilidades de auxiliar a los nuevos pacientes que poco a poco se van integrando a este grupo”.

Don José Núñez

Luego de once años de que le fuera retirada la laringe y gracias a la terapia de rehabilitación, don José Núñez Olvera puede, expresarse claramente: a un volumen adecuado y articulando las palabras casi a la perfección, de lo cual se muestra más que satisfecho, puesto que, en sus propias palabras, esto ha recompuesto su vida. “Creo que de haber perdido la voz totalmente hoy la he recuperado en un 80 por ciento y sólo me hace falta controlar la respiración”. A la voz que desarrollan los pacientes que han sido sometidos a laringectomía se le llama erigmofónica, señala el Dr. Moreno, “porque a falta de cuerdas vocales se hace a través del esófago, utilizando boca y garganta para articular palabras, por lo que el aire necesario para ello debe ser sacado del estómago”. HGCMNLR 2001-2010

El Servicio de Cirugía Plástica Reconstructiva Pediátrica es un área especializada del HGCMNLR que básicamente se enfoca a la resolución de malformaciones congénitas, señala su titular, el Dr. Fernando Rivera Malpica. Las malformaciones congénitas van desde las simples hasta las más complejas, reﬁere el especialista. “Siendo éste un hospital de referencia, nos llegan diversos casos a diferente nivel, como son problemas congénitos auriculares, caracterizados por el desarrollo incompleto de la oreja, a lo que se denomina microtia; labio y paladar hendidos y sus secuelas, que se maniﬁestan por deformidad a nivel nasal y del labio con implicación importante, no sólo sobre la estética facial, sino sobre la conducta y comportamiento del paciente. “Mano congénita, con presencia de dedos supernumerarios, a lo que se denomina polidactilia, o bien dedos pegados entre sí (sindactilia), cuya separación implica la colocación de injertos de piel. Asimismo, secuelas de quemadura que condicionan cicatrices antiestéticas y retráctiles que limitan la movilidad, y por ende la función de las extremidades. De igual manera los lunares con riesgo de malignización, o bien de gran tamaño a nivel facial, que de igual manera tienen afectación importante de la estética. Tumores de partes blandas, a nivel de piel, tejido celular, músculo, grasa o bien formaciones quísticas, que no necesariamente representan cáncer.

colaboramos con otros Servicios, como son Cirugía Pediátrica Gastroembrionaria, Cirugía Urológica Pediátrica, Neurocirugía Pediátrica, además de realizar valoraciones en todo el hospital, así como en el Hospital de Infectología. “Desde luego, la prioridad principal en todo procedimiento reconstructivo será la conservación del órgano; en segundo lugar la restauración de la función y, en tercer lugar, lograr un aspecto estético lo más cercano a lo normal.

consistente en la caída del párpado y que representa una limitación para poder elevar uno o ambos párpados, de forma parcial o total, lo que conlleva en el primero, a que el niño tenga que adoptar posiciones forzadas de su cabeza, llevando ésta hacia atrás en hiperextensión y poder así lograr una visión completa. Varios de estos pacientes son canalizados del servicio de Oftalmología Pediátrica cuando la severidad del caso hace meritoria la aplicación de injertos de fascia o tendón a manera de riendas, para lograr así la elevación del o los parpados. De igual manera

“Con gran frecuencia recibimos pacientes con cicatrices marcadas, gruesas y notorias, en donde la madre, el padre o ambos solicitan se le ‘borre’ dicha cicatriz, lo cual resulta imposible para cualquier cirujano plástico. Pero lo que sí podemos ofrecer son procedimientos quirúrgicos que van desde resecciones con cierre directo, z-plastías, dermoabrasiones, hasta la administración de esteroides de depósito, todo con la ﬁnalidad de lograr que la cicatriz sea lo menos evidente o notoria, resultando en mejoría de las afectaciones de tipo psicológico que estas lesiones ocasionan en el paciente”.

“Pero también realizamos de manera conjunta con el Servicio de Cirugía Oncológica Pediátrica el tratamiento quirúrgico de pacientes con tumores malignos, y donde nos corresponde la reconstrucción del área donde se realizó la resección tumoral, con diversos procedimientos reconstructivos, que van desde la aplicación de injertos de piel, colgajos cutáneos, musculocutáneos, injertos óseos, incluso la colocación de prótesis de titano. “Otra de las patologías que manejamos es el de Ptosis Palpebral Congénita, 70

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Problemas congénitos de alta complejidad Es este otro rubro que se maneja en el Servicio. “Entre estos problemas tenemos, por ejemplo, lo que se denomina siameses unidos, niños que nacen unidos entre sí en alguna parte de su cuerpo: cabeza, tórax, abdomen o pelvis. Al estar unidos muchos de estos niños comparten órganos y para su separación se requiere de un equipo multidisciplinario donde participan cirujanos pediátricos, de corazón, de tórax, urológicos, anestesiólogos, intensivistas, enfermeras.

Cada caso se analiza sometiéndolo a diversas discusiones para realizar una precisa planeación de la intervención quirúrgica. En esto también nos ha tocado ser un hospital de referencia a nivel de toda la república, porque además de la experiencia contamos con toda la infraestructura y personal capacitado en las diversas especialidades para poder realizar una cirugía de esta magnitud.

la reconstrucción de la caja torácica en un caso de pacientes siameses toracoonfalópagos en ambos, que al estar unidos por el tórax en la separación quedaron sin éste. Esta reconstrucción se logró utilizando una malla de titanio que normalmente se utiliza para reconstrucciones del cráneo por problemas de déﬁcit óseo por traumatismo o resección tumoral, que propició la pérdida de hueso.

“Afortunadamente hemos tenido casos que se han resuelto de forma exitosa, de lo cual incluso los medios informativos han dado cuenta a la opinión pública. Por ello podemos decir que como Servicio de Cirugía Plástica Reconstructiva Pediátrica fuimos los primeros en lograr

“Al momento de planear la separación se vio el serio problema de reconstruir un tórax que tendría que ser dividido entre dos pacientes, con la resultante de un defecto torácico incompatible con la vida; teníamos que determinar de dónde íbamos a sacar costillas, cartílagos, el esternón para cada paciente, lo cual se vio que era prácticamente imposible, por lo que se decidió que se tendrían que suplir esos tejidos. “Ahí el gran dilema era determinar con qué se iban a suplir: en toda la literatura médica universal no había un solo caso documentado de un procedimiento al menos similar al que pretendíamos hacer. No había en absoluto referencias de algo que nos permitiera hacer dicha sustitución. Fue entonces que se me ocurrió la utilización de la malla de titanio que por su forma cóncava y dimensiones además de sus características de ﬂexibilidad y resistencia podría ser adaptada para la reconstrucción del tórax de estos pacientes. “Y fue una separación de gran éxito, la malla suplió de manera muy adecuada la parte anterior del tórax que debió dividirse. A partir de esa malla se tuvo la ventilación adecuada y se pudo iniciar la reconstrucción de la piel mediante la técnica de expansión tisular (introducción de globos de silicón en grado médico bajo la piel para ir generando más de este tejido y unirla con la parte anterior).

Entre los diversos procedimientos quirúrgicos que se llevan a cabo en el Servicio, destaca la reconstrucción de pabellón auricular; pie congénito; labio y paladar hendido y ptosis palpebral HGCMNLR 2001-2010

“La malla es metal y lógicamente no iba a tener crecimiento como el tejido vivo, por lo que se tenía contemplado que en el momento en que se requiriese ésta se iba 71

a cambiar, conforme al propio desarrollo de los pacientes. Afortunadamente, el remanente de las costillas originales fue creciendo hasta que llegó el momento en que la malla ya no se requería, por lo que aquello que en primera instancia nos funcionó de manera excelente tuvo que retirarse y no hubo la necesidad de poner una malla más grande. Evidentemente la misión de salvar ambas vidas cubriendo el corazón para que no estuviera expuesto y separar a los individuos se cumplió. “Claro, por la complejidad del caso los pacientes quedaron con un cierto déﬁcit óseo, ya que crecieron las costillas casi hasta encontrarse pero no cubrieron la parte de en medio, por lo que se está contemplando en un futuro hacer la sustitución con hueso. Evidentemente esta utilización de la malla fue la aportación que logramos nosotros como Hospital, como Servicio y como cirujanos a la Medicina. Hoy en día este conocimiento puede ser retomado por cualquier institución y lo pueden replicar si fuera necesario”.

Labio y paladar hendidos Procedimiento de resección de tumor a cargo del equipo de Oncocirugía Pediátrica, con posterior reconstrucción maxilofacial que requirió de extracción de costilla y cartílago de la paciente para reimplante y ﬁjación de prótesis

“En labio y paladar hendidos el concepto de manejo ha

Manejo quirúrgico del nevo piloso facial gigante en procedimiento que se extendió por más de tres años 72

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nombre de microtia. Es esta la causa de atención número uno en el hospital dentro de esta especialidad.

evolucionado y no es sólo ‘cerrar un hoyo’ sino también restaurar la función: son niños en los que pese a cerrar el labio o el paladar hay secuelas de esta malformación, las que deben ser tratadas. Y es ahí donde también hemos hecho aportaciones quirúrgicas, puesto que cada cirujano que trata un caso de estos aporta una variante innovadora en cada procedimiento.

“Es precisamente por eso que nosotros tenemos un curso cada año tanto en Reconstrucción Auricular como en Labio y Paladar Hendidos y manejo de sus secuelas, que ambos son los procedimientos que más manejamos. Hemos hecho distintas aportaciones en este terreno, pero también nos enriquecemos con la experiencia de otros cirujanos e instituciones. “Estos cursos los realizamos aquí en el hospital e invitamos a maestros cirujanos plásticos de otros hospitales para que nos muestren su experiencia y a la vez compartir la nuestra con ellos. No nos cerramos porque estamos conscientes de que cualquier avance no puede darse de manera aislada, además de que los beneﬁcios deben ser para todos. Y eso permite que el Servicio pueda avanzar”.

Reconstrucciones auriculares El Dr. Rivera Malpica está plenamente convencido de que en el Servicio y en el hospital se tiene ya un liderazgo en lo que reﬁere a malformaciones complejas mayores, “aunque por supuesto –y afortunadamente– son casos que no se ven todos los días, son casos muy aislados e inclusos raros que se llegan a presentar. “Sin embargo, como se mencionó inicialmente, hay otro tipo de patologías, que son las malformaciones congénitas auriculares: niños que nacen sin oreja o con la oreja muy pequeñita, de un solo lado o en ambos. Y que como ya se menciono previamente se le da el HGCMNLR 2001-2010

“Por ende realizamos un gran número de reconstrucciones auriculares, lo cual hacemos desde el punto de vista estético, no funcional. Y a partir de los 7 años de edad. al reconstrucción auricular requiere de varios tiempos quirúrgicos o cirugías, promedio de 3 a 5 cirugías. Lo anterior debido a que la cicatrización es diferente en cada uno de los pacientes o de uno mismo; esto es, existen pacientes que cicatrizan bien, y otros muy bien, pero también existe la contraparte, donde unos cicatrizan mal y otros muy mal, a lo que se denomina cicatrización hipertrófica o queloide, de ahí que algunos pacientes con tres cirugías se puede lograr la reconstrucción total de una oreja, y en otros, debido a este tipo de cicatrización, existe la necesidad de cirugías adicionales con el fin de corregir la misma. “Pero reconstruir una oreja, requiere de conformar un esqueleto para ésta, lo que se logra con injertos de cartílago costal tomados del mismo paciente, que son una estructura flexible y moldeable, a la que se le da la forma y tamaño de la oreja sana, esto en los casos de microtia unilateral; o bien el aspecto de una oreja normal en los casos bilaterales. “En la actualidad también existen prótesis de material aloplástico como lo es el poliuretano poroso (MEDPOR), que evita el adicionar una cirugía a nivel de tórax para la toma del cartílago, con resultados satisfactorios, obtenidos por uno de los cirujanos adscrito al Servicio, que es el Dr. Daniel Rodríguez Álvarez. Se trata de niños en los que al no desarrollarse la oreja o ser limitado dicho desarrollo, su audición se ve afectada en diversos grados, llegando incluso a la ausencia de la misma. “Sin embargo, pese a que son reconstrucciones mayoritariamente estéticas tienen una repercusión funcional muy importante en estos pacientes, puesto que al verse afectados en su apariencia y en su capacidad de comunicarse suelen presentar afectaciones psicológicas muy importantes: son introvertidos, retraídos, tienen diferentes complejos y están en gran desventaja frente a los otros niños. “Con la reconstrucción auricular su autoestima se ve restablecida en gran medida, su personalidad se transforma y comienzan a socializar, su capacidad de 73

o formación de un conducto auditivo. No somos la única unidad hospitalaria que realiza estos procedimientos, pero sí somos el hospital que más casos de estos manejamos, incluso por encima del Instituto Nacional de Pediatría, el Hospital Infantil ‘Federico Gómez’ y hasta del Centro Médico Nacional ‘Siglo XXI’. Tenemos mayor casuística que todos ellos en este terreno”.

Retos a futuro “En este campo tenemos muchos retos, pero uno de los más importantes ahora está en el área de la mano congénita. Muchos niños nacen con los dedos pegados o con exceso de éstos que debe retirarse con miras a restaurar la función de la extremidad, pero hay otra patología en que nacen sin dedos o apenas con diminutos vestigios de ellos. En este caso las opciones de reconstrucción aprendizaje se eleva dramáticamente. “Es esta una cirugía muy valorada, ya no digamos por el familiar que siente una enorme satisfacción al ver la mejoría de su hijo, sino valorada por el paciente mismo, además de que la cirugía ayuda en muchos casos a que estos pacientes estén listos para recibir otro tipo de tratamientos que les ayudarán más, como puede ser desde terapia del lenguaje hasta el implante coclear.

“No es tan simple pero tampoco es tan descabellado; incluso muy recientemente a nivel mundial los medios informativos han difundido procedimientos exitosos de trasplante faciales. Agrega que “necesitamos analizar cuidadosamente esta posibilidad, protocolizarla y avanzar para que en un futuro se pudiera llevar a cabo este trasplante de mano. “La Cirugía Plástica Reconstructiva Pediátrica diﬁere en muchos aspectos de la del paciente adulto, no sólo por el tipo de patología usual en este campo, sino por el paciente mismo, que al tratarse de un infante con un padecimiento de manejo a largo plazo, con visitas periódicas a nuestra consulta, que al observar los cambios progresivos y benéﬁcos sobre sí mismo, establece una relación que va más allá de la del medico-paciente, en donde el cirujano prácticamente es adoptado y hecho parte de la familia de él. “Tal situación es lo que me ha tocado vivir en innumerables ocasiones, a lo largo de ejercer esta especialidad, al grado de que en la actualidad tengo pacientes, o mejor dicho ex pacientes que son profesionistas y de los cuales conservo su amistad y el cariño no sólo por parte de ellos sino de toda su familia”.

Paciente con implante MEDPOR

“Por ello a estos pacientes los manejamos conjuntamente con el Servicio de Otorrinolaringología, el que con base en sus propios estudios determinará qué otro tratamiento se le dará.

son muy pobres porque no existe tejido suﬁciente como para restaurar dedos con sus articulaciones. No es sólo colocar o reconstruir un dedo, sino que éste debe tener movilidad que se logra precisamente a través de las articulaciones, falanges, tendones, nervios, músculos, vasos sanguíneos y todos los tejidos involucrados.

“También con base en esos estudios, viendo si existen remanentes de las estructuras auditivas internas que en un momento dado fuesen susceptibles de estimularse, nos indican la posibilidad de realizar algún tipo de reconstrucción

“Se ha pensado en diversas alternativas, pero lo único que a la fecha se antoja factible sería el trasplante de mano a través de donador cadavérico, tal y como se hace ya con otros órganos como riñón, hígado, córnea. Claro, se requiere enfrentarse a

un sinnúmero de cuestiones, desde el aspecto legal hasta la falta de órganos y la reticencia de los familiares del donante por falta de una cultura en este rubro, además de la curva de aprendizaje, investigación, autorización sanitaria y demás factores relacionados.

HGCMNLR 2001-2010

El concepto de Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios inició desde el antiguo Hospital de Cardiología y Neumología del Centro Médico Nacional, señala el titular de esta Unidad en el HGCMNLR, Dr. Roberto Alba. “Después del terremoto de 1985 vinimos a dar aquí y el funcionamiento de la Unidad se reinició hasta 1986. Es única en todo el sistema del IMSS porque no hay otra Unidad especíﬁcamente para cuidados intensivos respiratorios, aunque en el Hospital General y en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias se cuenta con áreas similares. Atendemos fundamentalmente a pacientes con trauma respiratorio, donde la mayoría son de edad avanzada y traen mucha patología concomitante.

crónico, es decir, insuﬁciencias respiratorias y problemas obstructivos, complicaciones posquirúrgicas en tráquea. Un grupo importante de pacientes son los que requieren de ventilación mecánica prolongada. Es el principal problema que nos llega, con pacientes que ya fueron manejados en otros lados y que no pueden independizarlos del ventilador. “En su atención utilizamos la tecnología médica con la que contamos para tratar de separarlos del ventilador, lo que por las propias características del enfermo no siempre se logra, por lo que aquellos en que no se tuvo éxito se insertan en el programa especial de Soporte

“Generalmente recibimos pacientes de otras Unidades de Cuidados Intensivos del IMSS y de Terapias Intensivas privadas a través del seguro médico de gastos mayores. Fundamentalmente manejamos la Ventilación Mecánica y lo que son los trastornos hemodinámicos del paciente neumópata

Los beneﬁcios que implica el programa de Soporte Ventilatorio Intradomiciliario para el paciente son un gran apoyo para su estado general 76

Respiratorio Intradomiciliario realizado en forma conjunta con el Departamento de Neumología. Dicho programa tiene cerca de 6 años y con él buscamos que el paciente pueda estar en su domicilio conectado al ventilador. Para ello siempre hemos tenido el apoyo de la industria que proporciona los aparatos respectivos. Cuando el paciente pierde la autonomía respiratoria, ya sea por problemas HGCMNLR 2001-2010

neumológicos o por patología de otra índole como problemas neurológicos, trastornos de la caja torácica, lesiones medulares, entre otras, tratamos de adaptarlo a una máquina que supla esa función y lo enviamos a su casa para que esté en su propio ámbito y no conﬁnado a una cama de hospital. “Cuando un paciente cae en ventilación mecánica, tenemos dos opciones: si está en etapa terminal quedará en hospitalización con cuidados paliativos en espera del desenlace; si no está en etapa terminal pero debe recibir cuidados respiratorios intensivos que obviamente se brindan en Unidades especializadas, cuyo acceso es restringido y no es posible que los familiares estén con él todo el tiempo, por lo que el paciente llega a sentirse abandonado, buscamos reinsertarlo a su ámbito domiciliario, que esté rodeado de su gente, que tenga mayor privacidad, pueda recibir visitas, lo que a su vez le hará sentirse nuevamente útil y a gusto, le restituirá algo de su autonomía, lo que además de mejorar su autoestima y condiciones generales le brinda mayor

calidad de vida. Sin embargo, uno de los problemas que con mayor frecuencia encontramos es la resistencia de los familiares por el miedo que les crea el tener la responsabilidad de que el enfermo esté en su domicilio. Siempre hay temor a una eventual complicación del paciente, a que pueda fallar el aparato y a una serie de circunstancias que, sobra decir, tenemos perfectamente consideradas. “Por ello, durante la última etapa de la estancia del paciente en el hospital hablamos con los familiares, les informamos a detalle sobre cómo se encuentra y, si es el caso, les decimos que el paciente está en condiciones de irse a su casa. Si aceptan entonces llevárselo, comenzamos la capacitación exhaustiva de varios miembros de la familia para que aprendan a movilizar al paciente, a asistirlo, a reconocer posibles signos de alerta, a utilizar el equipo y a responder ante cualquier situación relacionada con el equipo o el enfermo. “Previo al traslado, personal de Trabajo Social realiza visitas al domicilio para ver las condiciones en que el mismo se encuentra y en su caso hacer las adaptaciones que se requieran para garantizar que el programa pueda llevarse a cabo. Así, se solicita el equipo, se instala y adapta. Una vez en casa, generalmente el equipo se deja programado, independientemente de que personal técnico de la empresa que ha proporcionado los equipos hace un seguimiento permanente y estricto de los mismos, mantenimiento preventivo, ajuste y eventual sustitución. “Asimismo, personal de esta Unidad y del Servicio de Neumología generalmente hace visitas domiciliarias para veriﬁcar el estado del paciente y supervisar que todo se desarrolle conforme a lo establecido. Dependiendo del estado del paciente la visita puede ser una vez a la semana o cada quince

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días, independientemente de que la comunicación con los familiares es permanente. Refiere el Dr. Alba que por diversas situaciones de carácter administrativo actualmente el programa se suspendió pero se espera reiniciarlo en breve, ya que el mismo sobradamente ha mostrado sus beneficios tanto para el paciente como para la institución, específicamente en lo que refiere al costo-beneficio por los gastos mayúsculos y cuestiones logísticas que pueden ahorrarse al reintegrar a estas personas a su domicilio.

Por su parte el Dr. Favio Gerardo Rico Méndez, jefe del Departamento de Neumología Adultos del HGCMNLR, menciona que efectivamente se trata de un programa conjunto con la UCIR y la iniciativa privada ante la necesidad de atender un mayor número de pacientes y reintegrar a los que estuvieran en condiciones adecuadas a su domicilio. “Dicha idea surgió viendo que muchos pacientes estaban hospitalizados por gran tiempo, siendo difícil retirarlos del ventilador. Esto elevaba el costo hospitalario sensiblemente. Sin embargo, pensamos que sería adecuado que en nuestro hospital se implementara un programa que en otros países se utiliza en forma rutinaria y ha demostrado tener grandes ventajas y beneﬁcios. 77

“Por supuesto se requería un desarrollo conjuntamente con la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios para el traslado y manejo de estos pacientes. Así, viendo que existía una empresa que tenía la infraestructura suﬁciente para desarrollar el programa y estaba dispuesta a brindar de manera irrestricta su apoyo es que implementamos el programa piloto. Tuvimos una cantidad muy importante de pacientes (16), a los que les dábamos el manejo, les pusimos el equipo en su casa, les brindábamos consulta, atención y seguimiento en su domicilio con visitas periódicas. “Dado que es un tratamiento deﬁnitivo, no es de llamar la atención que en la mayoría de ellos la causa del alta fue por defunción, sin embargo el tiempo de atención extra hospitalario incrementó en forma importante su calidad de vida a la vez que el costo de atención disminuyó en forma considerable, es decir, se obtuvo doble ganancia: calidad en la atención y una menor erogación económica hospitalaria, además permitió que existiera un número menor de recidivas que ameritaran ingreso hospitalario.

hospitalizados por meses e incluso años, multiplicando esa cantidad por el número de días y por el número de pacientes podrá deducirse el ahorro institucional en el manejo de estos pacientes. “Pero el mantener hospitalizado por largos su casa disminuye todo ese proceso tensional, él está más cómodo, muestra mejoría en sus relaciones interpersonales, estado de ánimo, autoestima y condición general. “También se ha notado que hay para los familiares ahorro de tiempo y dinero por traslados, disminuye el riesgo natural durante éstos y el paciente presenta un menor número de infecciones. “Tiene tantas bondades el programa que incluso brindamos todo el apoyo a una cierta instancia médica para iniciar su propio programa, el que después difundieron en los medios informativos como pionero y original, siendo que realmente el Programa de Soporte Ventilatorio Intradomiciliario se concibió, desarrolló y salió de aquí, de este Hospital General del Centro Médico Nacional ‘La Raza’. Aquí es donde se cuenta con el conocimiento y sobre todo con la experiencia para llevarlo a cabo. Sin embargo, en nuestro caso estábamos más ocupados en atender de la mejor forma a nuestros pacientes y salvar vidas que preocupados en publicitar lo que hacíamos.

“El aparato con que se dotó a estos pacientes es un equipo especial para el soporte ventilatorio, prácticamente un ventilador que envía corrientes de aire con cierta presión para complementar el mecanismo de respiración disminuido que tiene el paciente. Sus dimensiones reducidas lo hacen práctico y manejable en casa, además de que puede graduarse según las necesidades del paciente”. Como se mencionó, el programa se encuentra actualmente suspendido, “y de que haya posibilidades de reiniciarlo, las hay, pero es algo que depende de la decisión de nuestras autoridades. Lo que es indudable es el beneﬁció que dio. Por decir algo, el costo promedio de estancia hospitalaria por día cuesta actualmente 4,000 pesos y el costo en casa disminuye hasta en un 75%; si aunado a lo anterior se considera que hay pacientes que están 78

periodos a un paciente tiene otro tipo de implicaciones, como el hecho de que al sentirse con mayor conﬁanza sus familiares prácticamente llegan a aposentarse en la Unidad y eso hace que se desfase la atención médica, haya mayores riesgos y una serie de problemas. En cambio, al reintegrar al enfermo a

“Mientras duró el programa, el éxito fue rotundo. De hecho durante su desarrollo consideramos que el mismo podría sentar las bases para lo que sería el concepto de lo que se denomina Hospital en Casa, tendencia ya iniciada en los países europeos que posiblemente sea la opción que prevalecerá en el futuro. De reiniciarse, el paciente, sus familiares, el hospital y el instituto ganaríamos”, ﬁnaliza el especialista. HGCMNLR 2001-2010

Riesgo laboral por trastornos respiratorios del sueño

Esta Clínica nació a instancias del Dr. Gerardo Rico, Jefe del Departamento de Neumología y como un área de apoyo a las diferentes especialidades que tratan patologías cuyos síntomas o efectos de alguna manera repercuten en el sueño. Se localiza en el área clínica ya que los trastornos del sueño se relacionan directamente con la esfera respiratoria, reﬁere la Dra. Dolores Ochoa, coordinadora del área.

El Dr. Luis Gerardo Ochoa Jiménez, adscrito al Servicio de Neumología y parte de la Clínica del Sueño refiere que los trastornos respiratorios del sueño tienen un fuerte impacto a nivel social, “porque afectan desde la parte afectiva, la posibilidad de tener relaciones sexuales satisfactorias, el ánimo y la concentración, reflejándose también en el rendimiento escolar o laboral y en el incremento del riesgo de sufrir accidentes tanto en el trabajo como fuera de éste, así como el eventual daño a terceros que ello pudiera provocar. Muchas veces, por desconocimiento de la patología, se llega a calificar a estos pacientes como perezosos, incompetentes, descuidados o indolentes a causa de su bajo rendimiento y somnolencia recurrente. Esta ignorancia sobre el padecimiento impide que captemos a estas personas, las estudiemos y

“El concepto de la Clínica del Sueño nace a ﬁnales de la década de 1970 y es hasta 1995 que surge la primera en nuestro país. Esta en especial se implementa en 2002. El IMSS ya tenía establecidos tratamientos con oxígeno suplementario pero al quedar éstos incompletos por las propias características del trastorno es que se ha requerido ahondar en la investigación de los mismos”.

Somnolencia diurna “En la sintomatología de estos trastornos a nivel mundial destaca el exceso de sueño, donde los pacientes presentan gran somnolencia e incluso llegan a quedarse dormidos en cualquier momento; este grupo ocupa cerca del 45 por ciento del total y, de ese porcentaje la mayor parte es por trastornos respiratorios, trátese de niños o de adultos.

La Clínica del Sueño cuenta con tres camas en cuartos separados especialmente acondicionados para el estudio y observación de pacientes con este tipo de trastornos

“Por eso es el interés de que la clínica esté en el Servicio de Neumología. Nuestros pacientes presentan las complicaciones originadas por la falta de atención a estos trastornos, como son glóbulos rojos en exceso (poliglobulia), falla cardiaca derecha y otras más. Son pacientes a los que aunque se les dé oxígeno suplementario no pueden ser controlados del todo. Se ha logrado que se apoye al paciente con auxiliares de ventilación una vez que se han detectado adecuadamente los eventos de apnea y de hipopnea por obstrucción de la vía aérea superior, descartando 80

que la patología se relacione con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), asma u otras causas que justiﬁquen los trastornos.

tratemos. También hay que enfatizar que estos trastornos son una de las causas más frecuentes de separación marital”.

“En ocasiones no es posible quitar del todo la somnolencia diurna porque inﬂuyen diversos factores, especialmente la obesidad, donde a pesar de que se corrijan los trastornos respiratorios persiste dicha somnolencia y se tiene que recurrir a la prescripción de fármacos y a medidas higiénico dietéticas coadyuvantes. También hay pacientes que por diferentes causas, como enfermedades concurrentes, estrés o su propia actividad tienen alterado su ritmo de sueño”.

Al respecto la Dra. Dolores Ochoa añade: “es una situación de alta prevalencia a nivel internacional pero que a nivel nacional nos falta determinar mediante estudios de sueño en los que se elijan personas al azar. Esto permitiría, además de brindar los tratamientos respectivos, determinar factores de riesgo en el trabajo causados por estos trastornos y que hoy en día sólo vislumbramos. En países desarrollados se calcula que entre el 35 y el 38 por ciento de la población económicamente activa HGCMNLR 2001-2010

tiene esta patología e incluso se han implementado medidas para que aquellos que vayan a trabajar en situaciones de riesgo (operar maquinaria, conducir vehículos, manejo de sustancias peligrosas, entre otras) cuenten con una licencia luego de que se les realice un estudio de sueño y sean tratados. Si la sintomatología persiste, dicha licencia les es retirada por incapacidad hasta que el paciente es rehabilitado”.

Reﬂejo ﬁsiológico En lo que respecta a la repercusión directa de los trastornos respiratorios del sueño en el organismo de quien los padece, señala la titular de la Clínica del Sueño: “el riesgo personal no sólo es a nivel respiratorio sino también de tipo cardiovascular. “En los pacientes durante el sueño hay periodos en los que disminuye la respiración e incluso dejan de respirar por momentos, con lo que la oxigenación de la sangre disminuye. Asimismo, cuando vuelven a respirar, eso hace que el tórax se expanda

bruscamente –y por ende las cavidades cardíacas– para recibir de nuevo ventilación. “El organismo detecta esto como una situación de alarma o riesgo y, además de acelerarse el ritmo cardiaco libera una serie de sustancias vasoconstrictoras como la adrenalina y la noradrenalina. Ello a su vez provoca eventos conocidos como microdespertares, que hacen que el paciente, de estar durmiendo plácidamente regrese a una etapa de sueño superﬁcial y esto se repita durante toda la noche, de tal suerte que ello equivale a hacer un enorme esfuerzo físico y haber estado en situaciones de gran tensión, por lo que despiertan cansados, con la presión arterial y pulmonar elevadas”. La hipoxemia, agrega la especialista, provoca que al despertar el paciente no sólo se sienta cansado, sino desorientado, hay pérdida de memoria, confusión y una serie de factores que pueden pasar desapercibidos y que normalmente la gente atribuye a su ritmo de vida o a no tener suﬁcientes horas para dormir, a tener que madrugar, a “tener sueño ligero”, etcétera, pero que

realmente deben considerarse como signos de alerta. Todo esto, repetidamente a lo largo de los años lleva a riesgo de falla cardiaca, eventos de angor pectoris (angina de pecho) o infartos nocturnos, eventos isquémicos a nivel cerebral que pueden ser transitorios o dejar graves secuelas. “Puesto que el incremento de glóbulos rojos por falta de oxigenación adecuada lleva a una coagulación excesiva de la sangre y a la eventual formación de trombos, también existe el riesgo de tromboembolia pulmonar; si esos trombos llegan a las coronarias estaremos hablando de infartos cardiacos y si llegan al cerebro será infarto cerebral. Estamos ante situaciones de potencial muerte súbita estando dormidos”.

Detectando el trastorno Para poder brindar un tratamiento oportuno y efectivo, reﬁere la Dra. Ochoa, el primer paso es detectar el padecimiento, que no es exclusivo del adulto sino que se presenta en niños incluso muy pequeños. No hay un grupo de edad especíﬁco o predominante para estos trastornos. “Generalmente el paciente no se percata de si ronca o deja de respirar durante el sueño: son los familiares quienes lo detectan. Obviamente roncar y padecer estos trastornos no son condicionantes mutuos pero un porcentaje importante de los roncadores llega a padecerlos.

En muchos casos, además del apoyo ventilatorio se requiere la utilización de oxígeno suplementario para el adecuado tratamiento de los pacientes HGCMNLR 2001-2010

“Si el ronquido se acompaña de otros síntomas como despertar cansados, desorientados, que haya problemas de atención, que las personas se duerman fácilmente y en el desarrollo de sus actividades rutinarias o en las que exigen estar atentos y concentrados, ahí están los primeros signos de alerta. 81

“Si ya se están enfrentando algunas de las complicaciones de las que se ha hablado, como el conteo alto de glóbulos rojos, datos de hipertensión arterial o pulmonar, síntomas de falla cardiaca derecha, despertar por sensación de no poder respirar no habiendo antecedentes previos, con mayor razón hay que acudir a la Clínica del Sueño para realizar los estudios correspondientes porque deﬁnitivamente algo está sucediendo”.

hipoventilación por obesidad. “En el obeso, sea niño o adulto, la prevalencia de este problema del Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) es más alta y se presenta en un rango del 60 al 86 por ciento de ellos, asociándose frecuentemente a baja oxigenación aun sin que haya eventos de apnea, ya que la movilidad del pulmón está limitada por el propio exceso de peso. En este caso, además del auxiliar de ventilación se requerirá el uso de oxígeno suplementario para corregir el problema, además de insertar al paciente en un programa higiénico dietético”. La mayor prevalencia de este tipo de trastornos se presenta en personas con problemas de obesidad

Hechos relacionados con el dormir

de tener que despertarlo para que la tome implica interrumpir su sueño, lo cual es contraproducente. “La llamada Subida del Muerto es una situación natural que se presenta con mucha frecuencia y que incluso todos la hemos experimentado una vez en la vida; surge porque en el último tercio de la noche es cuando más se presenta el sueño de Movimientos Oculares Rápidos (REM, por las siglas en inglés de Rapid Eye Movement), que se caracteriza por atonía muscular. A veces despertamos estando en esa fase de sueño y no hemos llegado a tono muscular, lo que da la sensación de que algo no nos deja mover. Es una situación ﬁsiológica que no representa patología, pero si se repite con frecuencia y se presenta aun en vigilia, podría tratarse de un fenómeno de narcolepsia”. La Dra. Ochoa agrega que la Clínica del Sueño del HGCMNLR es una de las tres del IMSS y la más grande, con mayor número de pacientes atendidos y consulta externa propia, lo que ha incidido favorablemente en la rehabilitación e integración familiar, social y laboral, elevando su autoestima y mejorando sus capacidades, a la vez que disminuye el ausentismos escolar o laboral e internamientos frecuentes en los hospitales donde sólo se les daban medidas de carácter paliativo pero que no resuelven el problema de fondo.

“Hay que recordar que la alimentación afecta al sueño: siempre existirán Tratamiento inconvenientes si la persona se va a dormir inmediatamente después de una comida “Hecho el estudio de sueño se establece copiosa, su estómago va a estar distendido el diagnóstico y la severidad del mismo y será más fácil que se presente el reflujo para definir el gastroesofágico, tratamiento más que interrumpirá el adecuado. Si sueño tanto como el trastorno es si hubiera eventos leve y no hay de apnea. También comorbilidad hay que considerar asociada, que la ingestión de Finalmente hace mención de la necesidad de medidas alcohol influye en la incrementar las Unidades de Sueño en todas generales y quizá aparición de estas las UMAEs con el objetivo de abatir en gran una sencilla alteraciones. Las medida la problemática que los trastornos cirugía de la vía cenas deben ser respiratorios generan en la población aérea superior o ligeras y tomarse general, así como dotar a los segundos de la estructura al menos hora y niveles de polígrafos y pulsioxímetros y mandibular media antes de Muchas personas son injustamente acusadas de pereza, cuando en tituladores automatizados (AutoPAP), lo que puedan solucionar acostarse. realidad lo que requieren es ayuda médica. permitiría un diagnóstico precoz y un menor el problema. costo para la Institución. “En cuanto a la postura “Si el trastorno es de moderado a severo, que se adopta al dormir, asociado con trastornos cardiovasculares los eventos de apnea e insuficiencia respiratoria, el tratamiento se presentan con mayor incluirá auxiliares de ventilación que ayuden frecuencia al dormir boca a eliminar la obstrucción al momento de arriba porque el abdomen y dormir y permita llevar adecuadamente todo todas las estructuras internas el ciclo respiratorio sin complicaciones, lo caen directamente sobre la que propiciará que el paciente ya no caiga estructura aérea y limitan en microdespertares y efectúe todas sus la movilidad del diafragma. etapas de sueño normalmente, con lo que Muchos pacientes alivian el sueño cumplirá su función de descanso y su problema con posiciones reparación”. laterales, pero debe quedar claro que no se le puede A veces los pacientes tienen otra pedir al paciente que adopte problemática adicional a los periodos una determinada posición Dres. Luis Gerardo Ochoa Jiménez, Dolores Ochoa, Favio Gerardo Rico, jefe del de apnea e hipopnea, como es la al dormir porque el hecho Servicio de Neumología, Zaira Romero López y Gabriel Arenas Escobedo 82

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dispositivos creados para este ﬁn; en la comunicación interauricular se realizaron varios protocolos, con los diferentes dispositivos disponibles hasta el momento y a partir del año 2000 comenzamos a hacer cierre de comunicación interauricular con el dispositivo denominado Amplatzer, en que la oclusión percutánea de la comunicación interatrial en el Servicio es un procedimiento con buenos resultados comparables a los obtenidos en otras partes del mundo, protocolo que se trabaja muy estrechamente con el Servicio de Cardiopediatría con el Dr. Juan Carlos Carpio Hernández, quien nos apoya con la visualización ecocardiográﬁca durante la colocación de los dispositivos. El cierre de la comunicación interventricular es otro procedimiento que hemos realizado con éxito. Un logro primordial, gracias a una

El Servicio de Hemodinamia del HGCMNLR cuenta con una sala de Hemodinamia con fluoroscopia continua y en breve contará con una más para brindar atención al creciente número de pacientes que requieren de estos servicios. El personal es altamente calificado e incluye a seis enfermeras, dos técnicos radiólogos, dos médicos anestesiólogos, cinco hemodinamistas certificados y al titular del área, Dr. Tomás Aldana Pérez, quien refiere: “Desde 1985 el hospital se ha caracterizado por el carácter innovador de sus procedimientos y ha habido diversas aportaciones conforme el avance tecnológico ha ido creciendo: aquí el Dr. Mariano Ledesma Velazco hizo la primera valvuloplastía pulmonar percutánea; posteriormente hubo procedimientos como la angioplastia de coartación aórtica y en este sentido durante un tiempo el hospital fue el que mayor número de pacientes atendía en este rubro a nivel mundial, debido a que en otras latitudes se le consideraba riesgoso, pero en nuestro caso lo continuamos porque nunca vimos las complicaciones referidas en la literatura, ya que utilizamos otros criterios en la selección de pacientes, con lo cual estandarizamos el procedimiento y marcamos pauta a nivel mundial respecto a lo que se hacía en niños. “Incluso en este sentido realizamos un estudio multidisciplinario conjunto con 3 instituciones de salud, incluyendo al Instituto Nacional de Cardiología y el CMN ‘Siglo XXI, donde reunimos una población de alrededor de 400 pacientes con buenos resultados”.

Evolución permanente “La Cardiología Intervencionista en cardiopatías congénitas ha ido evolucionando y renovándose en este hospital a la par de los avances en el mundo. Así, otra patología donde se ha obtenido buenos resultados es la valvuloplastía de la estenosis aórtica donde en la actualidad el uso de marcapasos transitorio y el mejor perﬁl de los balones han repercutido en el tratamiento de defectos cardiacos congénitos. Iniciamos la oclusión percutánea del conducto arterioso permeable, donde se cuenta en la actualidad con la experiencia y conocimientos de los primeros y últimos

Grupo de trabajo del Servicio de Hemodinamia 84

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amplia visión de crecimiento y desarrollo de nuestro director, fue la adquisición de Servicios Integrales, lo cual repercutió en un cambio radical que permitió posicionar al hospital a la vanguardia porque garantiza, como en los mejores hospitales de todo el mundo, la disponibilidad de material, dispositivos y equipo”.

Crecimiento “El Servicio ha crecido de forma importante: inicialmente sólo se realizaban procedimientos diagnósticos en las cardiopatías congénitas; en la actualidad es primordialmente intervencionista y dado que este hospital tiene características especiales como la atención de Urgencias adultos y gracias a la confianza y colaboración del Dr. José de Jesús Mujica Hernández y su equipo es que nace el Programa de Cardiopatía Isquémica y se realiza la colocación de stents en coronarias en etapa aguda, donde llevamos ya más de 200 pacientes tratados exitosamente continuando con mejorías notables como la aplicación con mayor frecuencia de la técnica radial, lo que ofrece una más pronta recuperación y una mayor movilidad de pacientes, disminuyendo notablemente el tiempo hospitalario y con esto una más pronta y eficaz atención de nuestros derechohabientes. “Un paso más de expansión fue el cateterismo percutáneo en periféricos, abordando miembros pélvicos, angioplastía carotidea, angioplastía renal y en la actualidad el abordaje neurológico de las malformaciones vasculares intracraneales. Esto en respuesta a las necesidades de muchos pacientes en cuestiones angiológicas, por lo que hemos tenido que aprender e incursionar en nuevos procedimientos para brindar una mejor calidad y más especializada atención. Otro plan, de reciente inicio, es el de intervencionismo neurológico, el cual es más complejo y ambicioso al requerirse la participación de un neurorradiólogo intervencionista, para lo cual se trabaja conjuntamente con el Dr. Jorge Santos, adscrito al Hospital de Especialidades, para la realización de embolizaciones en malformaciones vasculares cerebrales. De la misma manera se trabaja en conjunto con el Servicio de Neurocirugía Pediátrica para la embolización de malformaciones vasculares de médula espinal y de tumores intracraneanos. “Con este crecimiento, más que cardiovascular el Servicio se está convirtiendo en panvascular puesto que estamos abordando ya todos los sitios del sistema vascular. Estamos también realizando la colocación de marcapasos definitivos. Y es ante todo este crecimiento para satisfacer la necesidad de renovar las HGCMNLR 2001-2010

salas con que se cuenta y abrir una nueva, que en breve entrará en operación. Sobre lo que denomina “tratamiento panvascular”, reﬁere el Dr. Aldana, es una tendencia y una respuesta a las necesidades del Servicio. “En el mundo los angiólogos vasculares periféricos, los radiólogos intervencionistas y los neurólogos día con día están innovando técnicas y procedimientos, mismos sobre los que se tiene

la intención de llevar a cabo en el hospital de manera autónoma, es decir, sin depender de otras instancias, para lo cual se han dado estos primeros pasos. Me reﬁero a una terapia endovascular integral, es decir, poder actuar sobre todos los lugares donde existen vasos sanguíneos con lesiones congénitas o adquiridas como la colocación de stents en riñón, stents periféricos, se están tratando lesiones carotídeas y problemas cerebrales graves, por lo que se inició formalmente el programa de intervencionismo neurológico”.

Propuestas y retos Evidentemente se está frente a un enorme reto, comenta el especialista, pero todo lo logrado hasta la fecha “ha sido posible gracias a la conﬁanza que el Dr. Jaime Zaldívar, Director del hospital, ha depositado en nosotros, dándonos así autonomía y libertad de acción; hay que reconocer el estímulo que nos ha dado con su apertura para poder aplicar criterios especializados en la línea de trabajo. “Sin asegurarlo fehacientemente, considero que es este hospital el único lugar en el país donde se están abordando, por el mismo grupo, pacientes con cardiopatía congénita, cardiopatía isquémica en etapa aguda y crónica, pacientes con lesiones renales y carotídeos, neurológicos, periféricos. Por ello mi propuesta ha sido el impulso tecnológico precisamente en materia endovascular: los tiempos actuales indican que no podemos ya limitar nuestra acción sólo a corazón y a las cardiopatías congénitas, aunque no hay que perder de vista que de estas últimas

está constituido el 80 por ciento de nuestra productividad. En ello es importante mencionar que cada vez vienen menos pacientes para diagnóstico y más para tratamiento especializado: cierre de conducto arterioso, valvuloplastía aórtica, valvuloplastía pulmonar, cierre de comunicación interventricular y otras de esa complejidad. “Hemos entrado a algo que es muy importante, las lesiones de las ramas periféricas pulmonares, con muy buenos resultados; también hemos visto pacientes con secuestros pulmonares que nos envía el Servicio de Neumología. Ante todo ello es imposible echar hacia atrás o dar un ‘no’ como respuesta: ﬁnalmente lo que se necesita es crecer en todos los sentidos, adquirir 85

mayores conocimientos y experiencia para superar todos estos retos. En ese contexto uno de los grandes retos que vemos son los aneurismas de la aorta torácica y abdominal, de los cuales tenemos muchos pacientes, puesto que la tendencia a nivel mundial es ir tratando cada vez más a este tipo de pacientes en forma intervencionista y utilizando endoprótesis vasculares hechas a la medida. “Contamos con las personas que pueden realizar estos procedimientos en grupos de pacientes en los que muchas veces en los Servicios de Cirugía Cardiovascular se ha demostrado que tienen altos índices de mortalidad”. Finalmente, reﬁere, en el grupo que conforma al Servicio hay un gran entusiasmo e inquietud por asumir estos retos, por innovar y por hacer frente a las crecientes complicaciones inherentes a estas patologías, “pero sobre todo tenemos fuertes lazos de amistad y sentido de pertenencia, así como el estímulo y la intención de que éste sea el primer hospital en el país que trate absolutamente todo lo relacionado con la terapia endovascular.

Dr. Jaime Munáyer Calderón

La Hemodinamia en el HGCMNLR

Reinaugurado en 1983, en sus inicios el Servicio de Hemodinámica Pediátrica contaba en ese entonces con una sala monoplanar y otra biplanar que se rescataron de entre los escombros del Centro Médico Nacional luego de los terremotos de septiembre de 1985, reﬁere el Dr. Jaime Munáyer Calderón, quien fuera titular del área desde 1993 y por más de 12 años, pero que fue también fundador del Servicio en el HGCMNLR.

Entre los primeros logros registrados, a inicios de 1984 se comenzaron a hacer en el hospital, el instituto, México y América Latina los primeros procedimientos terapéuticos intervencionistas, como plastía valvular pulmonar, plastía valvular aórtica, plastía de coartación aórtica y en forma secundaria plastía valvular mitral primero con técnica de dos balones y posteriormente con balón °Tenemos el conocimiento, la infraestructura de Inoue. En 1990, gracias y la tecnología que nos respaldan, con el fin a un curso de Cardiología de brindar a nuestros derechohabientes una Intervencionista en el que atención integral, porque finalmente es al paciente a quien nos debemos”. se tuvo como invitado al Dr. Charles Mullins, del Houston Children´s Hospital, se comenzó a desarrollar exitosamente el procedimiento de cierre de conducto arterioso permeable (PCA) con el dispositivo de Rashkin (doble sombrilla). Para 1997 se incorpora al arsenal de dispositivos para cierre de PCA el Espiral Endovascular (COIL) utilizado principalmente para conductos de pequeño diámetro, además de que se inicia el manejo de coartación aórtica con implante de malla de acero inoxidable, dispositivo conocido como stent. En 1998 se incorpora el uso del dispositivo de Gianturco-Grifka con resultados alentadores para cierto tipo de conductos, de manera especial por la presión radial que ejerce este dispositivo, convirtiéndose el HGCMNLR el primero en el país en utilizarlo. A finales de 1999 se estudió en el hospital la posibilidad de cerrar por vía percutánea la comunicación interarterial (CIA) con un dispositivo conocido como “Alas de Ángel”, mismo que en ese entonces se encontraba en un protocolo de investigación en otros países, por lo que se invitó al Dr. Mendelsson, de Cincinatti, E.U.A. para compartir su experiencia en el manejo, aunque en este caso los resultados no fueron los deseables y se tuvo que realizar el cierre del defecto a través de cirugía. En el año 2000 se inaugura en el Servicio la sala Bi-Cor con dos arcos de última generación, con substracción digital, la que por sus características fue considerada como la primera en su tipo en América Latina. En 2001 se realiza por primera vez y de manera exitosa el cierre de fístula veno-venosa con COIL en un paciente pediátrico tratado con derivación cavo-pulmonar bidireccional y, en ese mismo año, se inició el cierre de CIA tipo ostium secundum con dispositivo de Amplatzer en seis pacientes, tanto pediátricos como adultos, obteniéndose en todos ellos resultados satisfactorios. En 2002 se realizó por primera vez en el IMSS cierre de foranem ovale permeable con dispositivo de Amplatzer en forma exitosa en un paciente de 49 años y con antecedentes de tres eventos de embolia cerebral paradójica. De igual manera en ese año se instituyó el Programa de Atención a Pacientes con Síndrome Coronario Agudo tratados con angioplastía y/o stent coronario, además de que se inició el tratamiento de aneurisma de las ramas pulmonares con dispositivo de Gianturco-Grifka, siendo éste el primer caso reportado en nuestro país. Para 2003 se inició el cierre de PCA con un dispositivo COIL cuyas características son distintas al de Gianturco, fabricado con nitinol, una aleación de níquel y titanio que permite ocluir conductos de mayor diámetro. 86

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en edad se van presentando los síntomas y, dependiendo de la enfermedad es el tiempo en que tardan en aparecer. Por ejemplo, en la mucopolisacaridosis tipo 1 el niño puede evolucionar sin ningún problema hasta los 8 ó 9 meses y a partir de ese momento va teniendo características que sugieren que tiene problemas de orden genético. Esos síntomas se notan en la alteración de su conﬁguración facial, crecimiento de cabeza y lengua, se aplana la nariz y las fosas nasales se vuelven hacia arriba, además de la rigidez articular, dentro de lo que se nota a simple vista; obviamente los órganos internos pueden estar ya afectados.

Las enfermedades de Depósito o Atesoramiento Lisosomal son un grupo de padecimientos que están incluidos en otro gran grupo al que de manera general se le llama Errores Innatos del Metabolismo. Son enfermedades genéticamente determinadas y comparten la característica de deﬁciencia o ausencia de una enzima que se produce en los lisosomas celulares, lo que impide la degradación de diferentes compuestos, que se acumulan en los lisosomas, señala el Dr. Mario González Vite, Jefe del Servicio de Medicina Interna Pediátrica del HGCMNLR.

“La enfermedad de Gaucher puede también presentarse tempranamente, en el primero o segundo año de vida y lo más característico es el crecimiento del bazo y del hígado, que a medida que el niño crece dichos órganos pueden incrementar su tamaño de forma impresionante. También hay afectaciones óseas, musculares, articulares, cardiacas, entre otras más.

Mayor incidencia de la que se pensaba “El depósito de estas sustancias que no han podido ser degradadas tiene como consecuencia ﬁnal un daño a todos los tejidos del cuerpo: son padecimientos multisistémicos donde se afecta corazón, riñones, el bazo, cerebro, articulaciones, piel, ojos, oídos. Se han reconocido más de 40 padecimientos en este grupo. Son enfermedades que si las vemos individualmente pueden resultar muy raras, pero vistas en su conjunto ya no lo son tanto: se calcula que se presenta una enfermedad de depósito lisosomal en uno de cada 7 mil nacidos vivos. Las que más frecuentemente se presentan y para las cuales existe tratamiento son la Enfermedad de Gaucher, la mucopolisacaridosis tipo I, la enfermedad de Fabry y la de Pompe. “En la enfermedad de Gaucher se presenta un caso entre cada 30 mil o 40 mil y en la 88

mucopolisacaridosis, especialmente la de tipo 1, se presenta un caso por cada 100 mil. En nuestro país y especialmente en este hospital lo que vemos con más frecuencia son la enfermedad de Gaucher y la mucopolisacaridosis tipo 1”.

Nueva esperanza de tratamiento “Cuando nace el niño generalmente lo hace en condiciones normales, aunque ya tiene la deﬁciencia enzimática. Conforme avanza

“La importancia actual de estas enfermedades es que quizá hasta hace unos 15 años eran intratables, por lo que los niños afectados irremediablemente desarrollaban todas las características de la enfermedad y fallecían en edades tempranas, pasando casi siempre por un periodo de incapacidad y confinamiento. “A partir de hace unos 12 años se empezó a investigar las posibilidades de tratamiento, ya que se pudo identificar con precisión cuáles eran las enzimas deficientes o ausentes, lo cual permitió la generación de las mismas, primero a partir de tejido placentario para la enfermedad de Gaucher y, con el advenimiento de la biotecnología se puede hacer ahora la producción de algunas de estas enzimas con una pureza significativa para poder usarse con el menor riesgo HGCMNLR 2001-2010

posible. La mayor contribución de este tratamiento es que los pacientes pueden mejorar notablemente su calidad de vida y si bien antes terminaban con múltiples discapacidades, ahora se sabe que estos tratamientos reducen la evolución del padecimiento”.

Desarrollo en el HGCMNLR El tratamiento de reemplazo enzimático no es curativo, sino de soporte y se da de por vida, señala el especialista. En la última década, reﬁere, “afortunadamente en este hospital, gracias al gran interés que han tenido sus autoridades, tempranamente se han obtenido dichos tratamientos, casi a la par de que los medicamentos respectivos salieron al mercado. Con el advenimiento de nuevos medicamentos este hospital se vuelve pionero en el tratamiento de reemplazo enzimático: aquí se brindó el primero para mucopolisacaridosis tipo 1 en todo el país. “La mayor contribución de este hospital para estas enfermedades es justamente la creación de un centro especialmente diseñado para la atención de estos pacientes, el Centro de Excelencia para el Diagnóstico y Tratamiento

de Enfermedades de Depósito Lisosomal. Para su creación primeramente se organizó un equipo médico interesado y comprometido. De ahí se pasó a la etapa de recopilación de información cientíﬁca y luego la estructuración y sistematización del abordaje diagnóstico y terapéutico de los pacientes, para terminar en el tratamiento de reemplazo enzimático. “Al ser padecimientos que involucran prácticamente a todos los órganos y sistemas corporales, casi no hay especialidades que no tengan que ver con estos pacientes. “Así el equipo médico que se conformó tiene un carácter multidisciplinario y participan en él prácticamente todos los especialistas: neurólogos, cardiólogos, oftalmólogos, otorrinolaringólogos, endocrinólogos, pediatras, etcétera”.

Diagnóstico preciso Por supuesto, añade, participa también el equipo que da apoyo al diagnóstico de estos pacientes: laboratorio, rayos X, Trabajo Social, Enfermería, Nutrición y demás. “Fue así como se pudo crear la estrategia necesaria para que el diagnóstico se hiciera lo más temprana y precisamente posible y poder otorgar el tratamiento lo más pronto, lo cual es particularmente importante porque mientras más temprano se otorgue los resultados son mejores. “Una vez organizado todo se creó la necesidad de que en este hospital se llevaran a cabo los procedimientos de laboratorio para el diagnóstico preciso, por lo que se implementó en el laboratorio del Servicio de Genética las técnicas para hacer la determinación enzimática de las cuatro enfermedades que con mayor frecuencia vemos. Así se pudo darle certeza al diagnóstico clínico que se venía haciendo”.

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Atención al paciente “Cuando uno de estos pacientes nos llega, lo primero que se hace es la certificación clínica sobre los padecimientos que tiene. Posteriormente se procede a la toma de muestras para el ensayo enzimático que confirme o no el diagnóstico. A la par de esto el equipo médico hace su labor de evaluación integral: intervienen los distintos especialistas buscando las repercusiones que puedan tener los distintos órganos por la enfermedad. De esta manera se puede hacer una evaluación integral y se van adhiriendo al diagnóstico principal las complicaciones de la enfermedad. “Recibimos la confirmación diagnóstica y se determina si ese paciente es candidato o no a recibir el tratamiento. Hasta el momento todos nuestros pacientes han sido incluidos en los tratamientos, pero podría existir alguno que llegara en etapas muy avanzadas, terminales y con daño multiorgánico grave e irreversible, en donde el tratamiento no le serviría. Hecho todo lo anterior se asientan los datos en el expediente correspondiente y se procede a solicitar el tratamiento de reemplazo enzimático ya que éste sería exclusivo y específico para cada paciente. A la par que se da éste tratamiento, el paciente está recibiendo otros tratamientos y los apoyos que necesita para mejorar su estado general y todas las complicaciones que pudiera tener. “El tratamiento es bastante noble en cuanto a efectos secundarios; el índice de complicaciones que se puede tener es bastante reducido; su bioseguridad está bien documentada por diferentes publicaciones médicas científicas y en lo particular nosotros no hemos tenido ninguna complicación con los pacientes que hemos tratado. El nivel de seguridad es muy alto, pero obviamente se necesita de una vigilancia muy estrecha y periódica, así como el seguimiento a largo plazo. “A los familiares del niño se les explica con toda claridad de qué se trata el tratamiento, los posibles inconvenientes que pudieran surgir en el orden familiar y social, y en el laboral muchas veces, porque esto implica que los pacientes tengan que venir y permanecer buena parte del día, lo que llega a interferir en las actividades del padre en el trabajo o la madre en el hogar. Por ello Trabajo Social participa con nosotros, hace una evaluación de las características de la familia, si entendieron los pormenores del procedimiento y si están dispuestos a colaborar para seguirlo. Afortunadamente todos los padres de familia están deseosos de que sus hijos mejoren. 89

“En ocasiones es una carga pesada tener que traer a los niños una vez a la semana o cada quince días, por lo que también Trabajo Social se pone en contacto con las empresas o patrones de los trabajadores para facilitar que estos últimos reciban las facilidades necesarias para acudir al tratamiento de sus hijos o familiares. A todo ello hay que sumar el hecho de que, al ser pacientes muy especiales que requieren atención permanente, nosotros estamos disponibles todo el tiempo para brindarla”.

Difundir el conocimiento de la enfermedad Al ser enfermedades y tratamientos poco conocidos a la fecha, señala el Dr. Mario González Vite, es necesario difundir su conocimiento entre los médicos que tienen el primer contacto con el paciente, puesto que parte importante del Centro es la capacitación y educación para la salud. “Por ello nos hemos organizado para difundir el conocimiento sobre estas enfermedades y de manera especial entre los médicos del IMSS. Para tal efecto se organizan eventos, pláticas, se participa en los congresos y convenciones de las diferentes especialidades para que los médicos sepan de estas enfermedades, estén al tanto de que hay tratamiento y que este Centro es para todos. Hasta el momento la penetración ha sido con médicos de segundo nivel de atención, especialmente con los pediatras. La segunda parte de esto es la penetración a los primeros niveles de atención que es donde se ve el mayor número de pacientes. Esto ya rindió sus frutos y en los segundos niveles de atención los médicos reconocen clínicamente a estos enfermos y nos los reﬁeren para su evaluación y precisemos el diagnóstico. Cuando esto es así emitimos un dictamen recomendando el tratamiento a seguir y con ello el médico en el lugar de origen del paciente ya sabe lo que éste necesita.

vean cómo se lleva a cabo, cómo se vigila al paciente y nos cercioramos de que queden listos para continuar administrando los tratamientos.

que efectuamos reuniones para concentrar y analizar toda la información a efecto de hacerla pública en las revistas médicas correspondientes”.

“Evidentemente hay un contacto permanente para asesoría, aclaración de dudas, intercambio de experiencias, actualización, además de que periódicamente nos tienen que enviar a los pacientes para revaloración continua y hacer los ajustes necesarios. Pero también esto implica que todos los pacientes se incluyan en un protocolo cuidadoso de seguimiento, cumpliendo una serie de estudios y evaluaciones antes y durante el tratamiento”.

Centro único

“En lo que a investigación reﬁere, señala el especialista, “con los datos que se generan en la atención de los pacientes, obviamente se genera también información muy clara sobre la experiencia del hospital y con ello dicha información se utiliza, por ejemplo, para hacer tesis de grado como parte del proceso de investigación. Estamos también participando con la exposición de trabajos libres en los diferentes congresos, dando a conocer la información de lo que aquí se está haciendo, sus efectos benéﬁcos en los pacientes. Asimismo, estamos trabajando en las Guías Clínicas del hospital para la atención de estos pacientes, además de

“Esto no signiﬁca que en el Instituto no haya otros sitios donde se estén tratando eﬁcientemente estas enfermedades, pero un centro con la infraestructura y logística de este no lo hay.

Menciona también el Dr. González Vite que es este un centro único en su tipo: “hasta donde sabemos, el HGCMNLR es la única Unidad Médica que cuenta con un centro para el diagnóstico, atención integral, difusión e investigación de estas enfermedades, con un área física y recursos humanos capacitados y comprometidos asignados especíﬁcamente para su función.

“Muchos pacientes han sido diagnosticados y tratados inicialmente aquí y se les ha enviado a sus lugares de origen para continuar el tratamiento, porque es lo deseable que reciban atención cerca de sus casas. De ahí la importancia de las Guías Clínicas comentadas anteriormente y, en su momento, que puedan ser guías a nivel del Instituto, no sólo del hospital. Sin embargo, cuando esto salga a la luz pública su utilización podrá ser para todo mundo y que con el tiempo se puedan enriquecer con la experiencia de todos. “Estamos contribuyendo a que la gente y los médicos tengan un mayor conocimiento de todo esto; los medios de información se han interesado en difundirlo y eso genera una mayor inquietud en las personas para que al menos piensen en la posibilidad de que sus hijos o sus pacientes, tengan uno de estos padecimientos, sepan que estas enfermedades tienen tratamiento y que existe este Centro de Excelencia para ello”.

“Una vez que los médicos ya tienen el tratamiento nos vuelven a contactar y ya sea que se trasladen a este Centro o que personal del mismo los visite en donde están para recibir capacitación respecto al tratamiento. Casi siempre preferimos que el nuestro vaya, porque de esa manera nos percatamos de las condiciones que hay en cada lugar y determinamos la mejor forma en que pueda brindarse el tratamiento.

“Se les da toda la instrucción que se necesite y se hace la primera infusión en el sitio para que todos los participantes 90

Parte del grupo de reconocidos especialistas médicos e investigadores dedicados al tratamiento de este tipo de enfermedades HGCMNLR 2001-2010

por lo que obviamente con una buena alimentación el sistema inmunológico y el organismo en general del paciente van a mejorar, al igual que su respuesta al tratamiento.

El Hospital de Infectología “Dr. Daniel Méndez Hernández” del CMN “La Raza” es especial al ser el único en el país en ver lo relacionado con las enfermedades infecto-contagiosas de alta complejidad y es el único a nivel nacional que hospitaliza a pacientes con estos padecimientos, señala su Director, Dr. Manuel Pacheco Ruelas.

“La Terapia Intensiva que tenemos también es especializada en enfermedades infectocontagiosas; el personal que la integra es experto en shock séptico, que es uno de los principales problemas en muchos de estos pacientes. “También atendemos ahí patologías como la mucomicosis, mediastinitis, tétanos; hemos tenido casos de rabia, afortunadamente en los últimos años ya no, aunque debe considerarse que esta enfermedad todavía no se ha extinguido y existen algunos brotes aislados, especialmente en animales, en ciertos puntos del país.

“En la última década ha realizado cuestiones de gran trascendencia e impacto. Una de ellas es lograr un equipo humano de excelencia, con gente muy experimentada y capacitada que ha participado en muchas de las epidemias presentes a lo largo de estos años, como la de ﬁebre tifoidea, salmonelosis, algunos eventos de cólera, la epidemia del VIH en la que al desconocerse muchas cosas sobre el SIDA incluso al inicio prevalecía un cierto temor para atender a estos pacientes. “Actualmente enfrentamos la epidemia del Virus de la Hepatitis C. Cabe destacar que pese a la peligrosidad de las enfermedades que tratamos, el personal del hospital nunca se ha infectado, lo que habla de la meticulosidad con que realizamos los procesos correspondientes de atención. “El hospital se caracteriza por el enfoque que le damos a la atención de estos pacientes, el cual se hace de manera multidisciplinaria; incluso nuestros cirujanos son expertos en todo lo referente a enfermedades infecto-contagiosas y la cirugía que realizan es diferente porque es sobre infecciones en tejidos blandos que ponen en riesgo la vida de los pacientes, mismos que llegan a pasar hasta cinco veces a quirófano. “Se busca quitar el proceso infeccioso, además de administrar antibióticos y realizar la cirugía, pero una vez que ha 92

mejorado todavía requiere de curaciones muy especializadas que no se pueden hacer en su cama y las efectuamos en un lugar denominado artesa, donde se hacen lavados enérgicos que incluso requieren la utilización de analgésicos. “Asimismo, para la recuperación del paciente tenemos un equipo muy completo, donde se incluye la nutrición parenteral. Los pacientes que llegan con nosotros están muy desgastados por la infección,

“Tenemos el área de Endoscopia, donde evidentemente el endoscopista está capacitado especialmente para tratar y brindar el cuidado adecuado a pacientes infectocontagiosos. De hecho recibimos de los Hospitales Generales de Zona a muchos pacientes que se enfrentan a la inexistencia del servicio en esas Unidades o porque el endoscopista por temor se niega a realizarles el procedimiento”.

Prevalencia de las enfermedades infectocontagiosas Señala el Dr. Pacheco Ruelas que el hecho de que a causa de la transición epidemiológica los sistemas de salud atiendan un creciente número de pacientes con enfermedades crónico-degenerativas no implica que las infecto-contagiosas dejen de estar presentes. “Desde que se descubrieron los antibióticos se pensaba que este tipo de enfermedades desaparecería y la experiencia nos ha demostrado que no ha sido así: la modernidad, con la HGCMNLR 2001-2010

urbanización, hacinamiento, los medios de transporte cada vez más rápidos y de mayor cobertura lo único que han hecho es que las enfermedades infecto-contagiosas se diseminen más. “Pero incluso por sus propias características, las enfermedades crónico-degenerativas propician que dentro de ellas surjan en el paciente infecciones.

el SARS, la Gripe Aviar, la Enfermedad del Nilo y algunas otras enfermedades emergentes de las que no se tiene ningún antecedente, lo que las hace potencialmente más peligrosas, por lo que aquí es de suma importancia tomar desde hoy medidas preventivas, tanto por parte de las autoridades sanitarias como con información a la población”.

“Pero además debe tomarse en cuenta que con el paso de los años han hecho su aparición cepas de virus más agresivos, presentes por mayor tiempo y para los cuales debemos estar preparados. Un ejemplo de ello fue el SARS (siglas en inglés de Severe Acute Respiratory Syndrome: Síndrome Agudo Respiratorio Severo), cuya propagación abarcó casi a todo el mundo y estábamos temerosos de que llegara a México y afortunadamente no fue así. “Sin embargo, el nuestro es de los pocos hospitales que cuenta con áreas de aislamiento equipadas con luz ultravioleta, ﬂujo de extracción y las más estrictas medidas de control. Entonces, la realidad es que la infección invariablemente va a ser un desafío. “Permanentemente convivimos con virus y bacterias que hacen todo lo posible por sobrevivir e incluso a costa de nosotros; se vuelven más resistentes a los medicamentos, se tornan más virulentos y potentes y ante ello es que debemos estar preparados, porque siempre hay riesgo de que nos lleguen enfermedades como HGCMNLR 2001-2010

ha provocado un mayor desconocimiento e incluso ha provocado un exceso de conﬁanza entre la población, existiendo quienes se permiten descuidar sus propios hábitos ya que atribuyen a los medicamentos propiedades casi mágicas, más allá de su verdadero potencial. “Efectivamente, de alguna manera podría decirse que en ciertas cuestiones sigue habiendo descuido. Nosotros tendemos más a la Medicina curativa que a la preventiva, cuando es en esta última donde deberíamos hacer un mayor énfasis para tratar de evitar las enfermedades infecciosas. “Sin embargo vemos que mucha gente sigue sin practicar medidas tan elementales como es el lavarse las manos, cubrir y refrigerar los alimentos, tener dieta y hábitos saludables, lo cual hace que aumente la susceptibilidad natural que se tiene para las infecciones.

“En otro contexto, un ejemplo más sería el caso de la tuberculosis, que es una enfermedad reemergente que de alguna manera había estado controlada: ahora, con el VIH/SIDA sucede que, al abatirse el sistema inmune de esos pacientes que en muchos casos tenían latente la tuberculosis, ésta se ha reactivado en ellos, con el riesgo de que puedan diseminarla a otras personas. “Otro caso de desconocimiento que afortunadamente resolvimos es que cuando inició la epidemia de VIH/SIDA a las mujeres embarazadas que tenían la enfermedad nadie las quería atender. “Este hospital, teniendo siempre en cuenta la obligatoriedad de brindar atención a este tipo de padecimientos solicitó que se le asignaran dos ginecólogos para atender

Necesidad de una mayor cultura de prevención Sin menoscabo al valor intrínseco de los avances médicos, muchas veces la inadecuada difusión de cuestiones en esta materia 93

exclusivamente a estas pacientes, con las que se ha tenido una serie de éxitos con el control mediante antirretrovirales, donde incluso les dábamos una infusión de estos medicamentos durante el parto y a la fecha han sido tan buenos los resultados que en 58 casos sólo hemos tenido uno de un niño que nació infectado, y esto porque nos llegó ya en periodo expulsivo. “Otra de las enfermedades que han aumentado con la aparición del VIH/SIDA es el Virus del Papiloma Humano (VPH), que es oncogénico, es decir que favorece la aparición de cáncer. “Se comenzó a hacer estudios a nivel ginecológico con colposcopia para detectar lesiones premalignas a tiempo y Papanicolaou que nos ayudara en el diagnóstico y así poder brindar a estas mujeres infectadas con VIH/SIDA oportunamente el tratamiento respectivo, evitando así una mayor mortalidad. No debemos olvidar que ahora se cuenta con una vacuna que cubre a los serotipos 1618, más frecuentes y oncogénicos y previene la aparición del cáncer cervicouterino”.

buscamos tener más vacunas. Tenemos un laboratorio altamente especializado en el diagnóstico de enfermedades infecciosas, sobre todo Biología Molecular. Tenemos pacientes que nos llegan con infección a los que se les ha dado dos o más esquemas antimicrobianos.

“Buscamos hacer campañas de prevención que orienten y generen conciencia sobre estos padecimientos y sus implicaciones entre la población, enfocando gran parte de estos esfuerzos a los jóvenes. “Buscamos evitar un mayor número de contagios, pero también decirles qué se puede y qué no, erradicar esos mitos que sólo generan temor y rechazo hacia quienes padecen estas enfermedades, cuáles son las medidas para protegerse y todas las que incidan en la disminución de riesgos de contagio. De igual manera, dentro de este enfoque preventivo 94

“En la Unidad de Investigación se llevan a cabo estudios de avanzada para poder cumplir estos objetivos. Entonces todo esto nos va a permitir superar el reto principal que tenemos, que es el de dar la mejor atención a nuestros pacientes con enfermedades infecciosas de alta especialidad “Caso similar es el de la cámara hiperbárica de reciente adquisición, cuya tecnología de avanzada nos permite tratar eﬁcientemente infecciones de tejidos blandos y ubica al hospital a la vanguardia, contribuyendo a disminuir la hospitalización y la mortalidad”.

Retos del hospital Sin duda alguna, menciona el Dr. Pacheco Ruelas, el mayor reto es hacer Medicina preventiva, especialmente en enfermedades como las de transmisión sexual que más afectan a la población y tienen presencia desde etapas tempranas de la vida.

por lo que con este valioso apoyo diagnóstico otro de los retos que tenemos es incidir aún más en la disminución de la mortalidad por este tipo de enfermedades.

“Al hacerse el cultivo no sale nada porque el microorganismo está inhibido por el antibiótico, pero con esta tecnología de punta podemos documentar el virus o la bacteria de que se trate y de esta manera podemos dar el tratamiento más oportunamente,

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Si nos remontamos a la historia reciente, si bien desde la década de 1940 se conocía los tipos de hepatitis A y B, no fue sino hasta los años 70’s que se pudieron clasificar clínica y serológicamente, señala la Dra. María del Rocío Torres Ibarra es Coordinadora de la Clínica de Hepatitis del Hospital de Infectología del CMN “La Raza”. “Sin embargo, en ese entonces hubo epidemia de hepatitis aguda en pacientes que habían recibido transfusión sanguínea, pero llamaba la atención que los virus causantes no podían ser clasificados dentro de las variantes conocidas y se les llamó “No A y No B” y no fue sino hasta que en 1989 se les identificó y denominó tipo C, o VHC y gracias a las pruebas serológicas a partir de ese año se pudieron determinar anticuerpos para ese virus. “La hepatitis C ha incrementado mucho su prevalencia y se considera que en todo el mundo hay 200 millones de personas infectadas. “Hasta antes de 1989 el manejo de la sangre no era seguro y sin embargo seguía transfundiéndose, propagando así diferentes tipos de infecciones. Hasta antes de 1992 toda la gente adquiría hepatitis C por transfusión sanguínea, pero a partir de ese mismo año los estándares mundiales se hicieron más estrictos y señalan que no debe haber contagio por transfusión sanguínea, y en México es a partir de 1995.

Características de la enfermedad “Afortunadamente hoy contamos con pruebas mucho más sensibles para su detección, evitando el llamado periodo de ventana en donde el paciente puede tener el virus pero no hay manifestación. Estas HGCMNLR 2001-2010

enfermedad podría darlos y generalmente son fatiga, dolor leve en el cuadrante superior derecho del abdomen y malestar general, entre otros. “Aproximadamente 20 por ciento de los pacientes llegan a consulta cuando ya tienen cirrosis, con el hígado dañado hasta en un 70 por ciento, plaquetas bajas, ictericia, que se hinchan tanto del estómago como de las piernas, lo cual complica el tratamiento a darles.

pruebas diagnósticas se conocen como Carga Viral, donde destaca la de Reacción de Cadena de Polimerasa (RCP) por ser altamente sensible y confiable, permitir la detección temprana del virus –entre una y dos semanas–, facilitar el diagnóstico y con ello el tratamiento a seguir. “Este tipo de hepatitis tiene una cierta semejanza con el Virus de Inmunodeficiencia Humana: el VHC también genera cronicidad, es decir, está permanentemente en el hígado, aun sin dar síntomas, pero a diferencia del primero el VHC sí se cura. “Pueden pasar entre 10 y 15 años para que se manifiesten los síntomas y de ahí evolucionar hacia una cirrosis. Es una enfermedad en la que el paciente transfundido se infectaba y presentaba hepatitis aguda y había ictericia o tinte amarillo de los ojos, elevación de las enzimas que produce el hígado o crecimiento de éste. Hoy ya no se ve la hepatitis aguda sino que es crónica, con síntomas que son inespecíficos: cualquier

“Gracias a las pruebas serológicas, a partir de 1989 se han podido determinar anticuerpos para el virus de la hepatitis C, aunque este anticuerpo no nos dice si realmente está infectado o no el paciente o si ya curó. Aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes que tienen una hepatitis C curan espontáneamente formando anticuerpos presentes de por vida. “El restante 85 por ciento tiene una hepatitis crónica y aunque los anticuerpos para el VHC están presentes, el virus queda, por lo que tenemos que hacer algunas pruebas para saber si hay o no actividad viral”.

Valiosas herramientas para el diagnóstico Es aquí cuando entra en acción la llamada Prueba de Carga Viral, señala la Dra. Torres Ibarra, “la cual se remonta a 1998 y desde el 2000 este hospital cuenta con ella y se hace a todos los pacientes con sospecha de hepatitis, para poder determinar si tienen el virus o no. “Esta prueba nos sirve, además de determinar la actividad del virus, como pronóstico para saber cómo responderá el paciente ante el tratamiento y para determinar si ﬁnalmente ya no tiene carga viral y se ha curado.

“También contamos en el hospital con anticuerpos para el VHC, la propia Carga Viral y con una prueba intermedia que antes se hacía para conﬁrmar la presencia del virus, que paulatinamente va siendo desplazada por la Carga Viral, ya que con esta última se determina la actividad del virus”. 95

Tratando la enfermedad “En este hospital desde mediados de la década de 1980 a todos los pacientes que tenían la entonces llamada ‘hepatitis No ANo B’ se les daba tratamiento con interferón, el que con el tiempo ha ido sufriendo diferentes modificaciones. Inicialmente se contaba con un interferón estándar del que se le daban de 3 a 5 millones de unidades por semana al paciente, pero igual que lo que sucedía en todo el mundo, la respuesta era muy baja y en menos del 15 por ciento de ellos teníamos ésta. “Desde mediados de los 90’s ya se comienza a contar con la ribavirina, medicamento que vino a dar un auge muy importante al tratamiento de los pacientes que tenían la enfermedad ya para entonces denominada hepatitis C, a los que se les daba una combinación de interferón y ribavirina en dosis e intervalos diferentes por espacio de 6 a 12 meses, aunque este tratamiento finalmente no nos daba la respuesta esperada, que era sólo de entre el 20 y el 25 por ciento. “Gracias a que llega el interferón pegilado, cuya molécula es diferente y permite una duración de hasta una semana, es que pudimos dar un paso muy importante en el tratamiento de la enfermedad y a obtener una mayor respuesta de curación. Este interferón pegilado administrado como monoterapia da por sí mismo una respuesta del 35 por ciento, pero si se da en un tratamiento combinado alcanzamos hasta un 60 por ciento de respuesta. Este tipo de interferón se tiene en el hospital desde 2001, por lo que estamos a la vanguardia a nivel mundial e internacional brindando tratamientos en los que se combina al mismo con la ribavirina. “Algo diferente y también muy importante para el paciente es que a finales de los 90’s se empieza a modificar la dosis al conocerse los diferentes genotipos del virus. Éstos son variantes clasificados del 1 al 6, de los que en nuestro país predomina el genotipo 1 en el 60 por ciento de los pacientes y el restante porcentaje son genotipos 2 ó 3. La respuesta que se tiene con el virus de genotipo 1 es muy baja, sólo el 55 por ciento, en tanto que los genotipos 2 y 3 se eleva hasta el 85 por ciento. “Esto, gracias a las diferentes investigaciones que se han hecho en todo el mundo representa un cambio muy importante en el uso de la ribavirina, tanto en las dosis como en la duración. Para 96

el genotipo 1 la duración del tratamiento combinado es de 48 semanas pero la dosis de ribavirina se modiﬁca de acuerdo al peso del paciente. En cambio, en el caso del genotipo la respuesta se acorta y en 24 semanas los pacientes han respondido, siendo en este caso la dosis de ribavirina de 800 mg diarios en todos los casos, sin importar el peso, aunque modiﬁcaciones

incluso a un hepatocarcinoma. Entonces en muchos de estos pacientes, a pesar de que no tengamos una curación claramente podemos hablar de retrasar esta enfermedad, lo que conllevará a una notoria mejoría bioquímica tanto de las proteínas como de las plaquetas y las enzimas en tanto surgen nuevas opciones de tratamiento para ellos. “Se espera que a partir de 2010 se tenga acceso a nuevas moléculas contra el Virus de la Hepatitis C que podrían tener una mejor respuesta en la curación de dichos pacientes al mantener una mayor respuesta virológica sostenida. Evidentemente el esquema seguiría siendo con la combinación de interferón pegilado más ribavirina más estas nuevas moléculas.

recientes en el tratamiento indican que estos pacientes con genotipo 2 podrían curar a la semana 16 del tratamiento y que algunos con genotipo 1 podrían hacerlo a la semana 24. Estos factores pronósticos van a depender de la edad del paciente, su sexo, de la carga viral que se cuente y si el paciente tiene ﬁbrosis o cirrosis”.

Seguimiento “Seis meses después de haber suspendido el tratamiento en estos pacientes se saca una nueva carga viral y, si resulta negativa, podemos afirmar que el paciente curó. “El hospital tiene un seguimiento de 5 años de estos pacientes, siendo la única institución que lo lleva a cabo, teniéndose en vigilancia cada 6 meses a los pacientes. Como parte de este proceso de seguimiento es que se ha visto curación tanto a nivel histológico en el hígado como el ya no regreso del virus, lo que confirma la curación. Por supuesto, la finalidad de cualquier tratamiento es erradicar el virus, pero concretamente en la hepatitis C crónica también tenemos otras finalidades: si no vamos a negativizar al virus podríamos retrasar su progresión hacia una cirrosis o

“Finalmente, considero que hoy lo más importante para nosotros y el paciente es poder detectar oportunamente la presencia y actividad del VHC y evitar que nos lleguen con fases avanzadas de la enfermedad. Esto debería hacerse desde niveles del médico familiar que identiﬁque factores de riesgo, como podría ser el haberse transfundido antes de 1992, haber recibido un trasplante previamente a ese año, haber sido paciente con diálisis o hemodiálisis, tener tatuajes o haber utilizado drogas inyectables. “Debe quedar claro, frente a todos los mitos surgidos por desconocimiento, que la única manera de transmisión del virus es por contacto de la sangre del paciente enfermo con un paciente sano; también existe contagió por contacto sexual, pero el riesgo es muy bajo, entre el 1 y el 3 por ciento del total de los casos. Al convivir en familia con estos pacientes lo único que se les pide es separar sus artículos de uso personal, como son el cepillo de dientes y rastrillos o navajas de afeitar, y si hay un sangrado activo, evitar el contacto directo de esa sangre con mucosas y heridas para evitar cualquier contagio”, concluye. HGCMNLR 2001-2010

bien la tendencia actual para aumentar el apego al tratamiento es reducir la cantidad de tomas al día, sobre la posibilidad de que éste se haga con una sola toma comenta el Dr. Cano que esto es factible sólo con algunos medicamentos, “pero al incluir varios dentro de la misma toma siempre hay la posibilidad de que el paciente tenga una reacción alérgica a alguno de ellos, lo que resultaría contraproducente.

El Dr. Carlos Cano Domínguez, médico de base del Hospital de Infectología del CMN “La Raza” señala que el hospital es pionero en la atención del VIH/SIDA desde hace ya más de 25 años. “Al inicio sólo se contaba con la zidovudina para los tratamientos pero a mediados de la década de 1990 aparecieron nuevos fármacos y gracias a ellos en 1997 pudimos establecer terapias altamente activas con el uso de tres medicamentos. “En los primeros años de la década actual surgen fármacos que inhiben la entrada del virus a la célula, incrementando nuestro arsenal terapéutico en forma importante, con lo que hemos aumentado la sobrevida y calidad de vida de estos pacientes, de los que hay un grupo bastante nutrido con seguimiento desde hace 15 y hasta 20 años, que están bien, siguen siendo productivos, lo que visto desde la perspectiva de costobeneficio es de gran ayuda puesto que anteriormente estaban incapacitados por meses e incluso años, había fallecimientos en edades muy tempranas y otros más tenían reingresos continuos al hospital, representando un enorme costo en días-cama a la institución”. Gracias al mayor conocimiento de la enfermedad, refiere, se ha logrado una mejor integración del enfermo con el médico y esto se refleja en un mayor apego al tratamiento, lo que es de primordial importancia. En cuanto a una eventual vacuna contra el VIH/SIDA comenta que ésta sigue siendo remota: “desde mediados de los 80 que comencé a atender a este tipo de enfermos se hablaba de que en 5 años se tendría lista la vacuna, lo cual no ha sucedido y la verdad no vemos muy claro a este 98

respecto”, por lo que agrega, sin descuidar la investigación, los esfuerzos deben orientarse a un mejor tratamiento de los enfermos, cuyo número sigue en aumento. En ello, menciona, “no hay una difusión suﬁciente que aproveche eﬁcientemente los medios masivos de comunicación para orientar a la población e incidir en el aspecto más importante, que es el de la prevención”.

“El manejo es complejo y para brindar los tratamientos se debe estar perfectamente capacitado, tanto por lo individualizado que resulta cada tratamiento como para no desperdiciar recursos con medicamentos que son realmente muy caros. Por eso la comunidad médica que está avocada al tratamiento del VIH/SIDA debe ser gente a la que realmente le interesa el problema, no debe ser asignada por imposición. “Deben estar realmente convencidos para atender a estos pacientes, hay que acercarse a los médicos que tienen más experiencia y no sólo basarse en el aspecto teórico, como sucede actualmente en muchos casos dentro de los médicos jóvenes”.

En cuanto a los medicamentos de nueva generación, de los que pronto se dispondrá en nuestro país, señala que son muy necesarios porque “con el tiempo los antirretrovirales generan resistencia en los virus, que se siguen reproduciendo y el paciente se sigue deteriorando, por lo que con el tiempo hay que estar cambiando los esquemas. “Hay casos de pacientes que ya son resistentes a todos los medicamentos existentes, por lo que los nuevos vienen a ampliar las opciones terapéuticas”. Si HGCMNLR 2001-2010

La Cirugía Cardiaca en todo el mundo ha registrado durante la última década importantes avances derivados del avance tecnológico en beneﬁcio del paciente y, afortunadamente, el HGCMNLR puede acceder a esos recursos para ofrecerlos a los derechohabientes, señala el Dr. Guillermo Careaga Reyna, titular del Servicio de Cirugía Cardiaca y Asistencia Circulatoria del hospital. “La Cirugía Cardiaca en general trata tres grupos de patologías importantes: los padecimientos congénitos y las enfermedades adquiridas, que a su vez se subdividen en las que afectan a las válvulas del corazón y las que afectan a las arterias coronarias”.

Innovaciones en Cirugía de Corazón “Esta última está impactando de manera importante a nuestra población y en este rubro hay varios avances: el principal es que en los últimos diez años se ha optado por hacer la cirugía sin utilizar circulación extracorpórea, que es un sistema de apoyo que suple la función del corazón y los pulmones durante la cirugía, y con aditamentos especialmente diseñados permite inmovilizar áreas especíﬁcas del corazón y trabajar en ellas.

a colocar el puente aortocoronario se inmoviliza. Este hospital tiene experiencia en estos procedimientos e incluso la información disponible señala que entre el 30 y el 40 por ciento de los mismos se pueden hacer de esta forma, que es el rango que manejamos, lo que trae como ventaja una más pronta recuperación del paciente. “Otros avances han venido con el desarrollo de prótesis valvulares cuya funcionalidad es por mayor tiempo, tanto en las biológicas como en las mecánicas. En el caso de las mecánicas se requiere una mayor cooperación del paciente, porque se hace necesaria una terapia con anticoagulante y un control muy estricto para evitar que la válvula falle debido a la formación de coágulos en la misma”.

Creciente demanda “Estamos ante una situación de creciente demanda para Cirugía de Corazón y procedimientos relacionados con la Cardiología. “Esto por dos razones: con el incremento en la esperanza de vida, la gente vive más, lo que conlleva a que aparezcan más casos de enfermedades crónicodegenerativas, especialmente diabetes e hipertensión arterial que impactan en

“Esta opción permite evitar en pacientes seleccionados los efectos nocivos de la circulación extracorpórea y que pueden afectar diferentes órganos, por lo que lo deseable sería evitar su uso cuando sea posible. “La Cirugía Coronaria es uno de los procedimientos donde la técnica y la tecnología nos permite hacer la revascularización miocárdica sin utilizar la circulación extracorpórea: el corazón sigue su funcionamiento normal y sólo la parte donde se va 100

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el desarrollo de enfermedades cardiacas; aunado a ello está el hecho de que tengan una enfermedad intercurrente o agregada a la lesión cardiaca, lo que los pone en situación de desventaja y vulnerabilidad cuando llegan a requerir tratamiento cardioquirúrgico. “Son pacientes que van a tardar más en recuperarse y tendrán más posibilidad de complicaciones, lo que obliga a los grupos cardiológicos quirúrgicos, clínicos y de terapia intensiva a desarrollar nuevas modalidades y experiencia para tratar a estos pacientes y para prevenir. “El hecho de saber que las condiciones en que nos llegan los pacientes muchas veces son de gran deterioro,

nos obliga a tomar medidas preoperatorias más importantes y complejas, que van desde el control de la diabetes hasta ejercicios respiratorios y administración de esquemas anestésicos especiales para facilitar el proceso quirúrgico, evitar infecciones, facilitar su recuperación y mejorar su evolución. Se trata de protocolos de recuperación rápida, denominados fast track, que también son una innovación”.

Trasplante de corazón Hay ocasiones en que por el mismo estado del paciente, el deterioro de estructuras

circulatorias y el daño que presenta las opciones de tratamiento se agotan y queda como única alternativa el trasplante de corazón. “Obviamente los trasplantes de órganos ya tienen una historia de muchos años. En el caso de corazón los ensayos de trasplante vienen desde el siglo pasado y en 1967 el Dr. Christian Barnard realizó el primer trasplante en el mundo. A partir de ahí comenzaron a hacerse trasplantes cardiacos en diferentes partes del mundo. “El problema inicial era que, aunque los procedimientos técnicamente estuvieran bien hechos, los trasplantados rechazaban el corazón y morían en corto plazo, porque desafortunadamente la terapia de inmunosupresión no tenía el mismo desarrollo que en la actualidad. “En la década de 1980 aparece la ciclosporina, que comenzó a controlar de manera más eﬁciente la reacción de rechazo y en 1988 en este Centro Médico ‘La Raza’ el Dr. Rubén Argüero realiza el primer trasplante de corazón en México. “El Hospital General ‘Dr. Gaudencio González Garza’ del Centro Médico Nacional ‘La Raza’ se ha convertido en uno de los principales centros para trasplante en el país, de tal manera que también aquí se dio el primer procedimiento con procuración múltiple de órganos; se ha realizado la experiencia institucional más compleja en trasplante de pulmón. “El trasplante de corazón es una modalidad terapéutica que ya ha probado su eﬁcacia a nivel mundial y en México ha tenido una curva de crecimiento muy importante: en el IMSS, que es a nivel nacional el que mayor número de trasplantes realiza, el 50 por ciento de los mismos se han

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está mentalizado a brindar la mejor de las respuestas cuando se requiera; lo hace con mucha calidad, con mucha eﬁciencia y con mucho gusto, inclusive a deshoras porque, curiosamente, la mayoría de los trasplantes de corazón se han hecho en horas de la madrugada”.

Compartiendo el conocimiento Sin duda el equipo de trasplante de corazón del HGCMNLR es uno de los que mayor experiencia tiene en este rubro en el país y, en beneﬁcio de la salud de los derechohabientes, ha sido necesario difundir el conocimiento y compartir

efectuado aquí en ‘La Raza’. Tenemos los recursos, la disponibilidad, la infraestructura y la experiencia para poder realizarlos. Las autoridades de este hospital, concretamente el Dr. Zaldívar, nos han apoyado en la logística para poder trasladar a los equipos que van a evaluar a los potenciales donadores y tener el corazón donado en corto tiempo, lo cual ha ayudado mucho para que este programa haya crecido”. Hasta hace algunos años, comenta, al trasplante de corazón se le veía como un procedimiento experimental, cuya realización incluso causaba revuelo a través de la difusión que se les daba en los diferentes medios informativos.

Hoy, señala el Dr. Careaga, “la aplicación clínica probada tiene más de 20 años en nuestro medio y de hecho tanto el Dr. Carlos Miramontes como su servidor somos de los que mayor experiencia tenemos al respecto, sin dejar de lado a los pioneros en esto. “Hasta ﬁnes de 2008 se habían realizado más de 127 trasplantes de corazón en todo el IMSS y el número sigue aumentando; el procedimiento es una terapéutica probada, que funciona. No lo hacemos diario, que es lo que quisiéramos, pero sí con una regularidad que es parte de la rutina hospitalaria, lo cual resulta muy importante porque el equipo de trabajo ya 102

dicha experiencia. “Tenemos la fortuna de que en el país existen revistas médicocientíﬁcas donde hemos podido difundir nuestra experiencia clínica, lo cual también realizamos al asistir a congresos y convenciones médicas tanto de trasplantes como de Cardiología y Cirugía Cardiaca. Asimismo, se realizan pláticas en algunas Facultades de Medicina, en sociedades médicas que nos han invitado a presentar nuestros resultados. Para la población abierta la difusión del tema está a cargo de las autoridades institucionales,

tanto en materia de los logros alcanzados como de la disponibilidad y características de los procedimientos. A ello, por supuesto, se suma la enseñanza a los especialistas en formación”.

Los próximos años Los retos en el futuro cercano en este terreno son muchos, señala el Dr. Careaga: “el hecho de que nos vamos a enfrentar más a una población cada vez más longeva y con más enfermedades graves nos obliga a estar preparados para ofrecer los tratamientos quirúrgicos e incluso trasplantes para garantizarles que, aun a pesar de todos los agravantes que haya en torno a su salud, las cosas saldrán bien. “Un reto más es el de la prevención. Las afecciones isquémicas, de arterias coronarias, cada vez afectan no sólo a un mayor número de personas, sino a gente más joven, pero también a las mujeres, que se consideraba que por su propia condición

Un destacado grupo de especialistas aporta su vasta experiencia y pone todo su compromiso para el desarrollo de las diferentes cirugías cardiotorácicas realizadas en el área HGCMNLR 2001-2010

En este rubro la Cirugía Cardiaca juega un papel importante: la terapéutica que ha demostrado que funciona y que modiﬁca la insuﬁciencia cardiaca es el trasplante de corazón.

importante entre el tamaño del donador y el receptor, así como una serie de limitantes que obligan a buscar otras alternativas de apoyo previas al trasplante, como son los soportes ventriculares, máquinas que permiten al paciente mantenerse en condiciones adecuadas en lo que se consigue un donador compatible. “Una alternativa más, que lleva ya algunos años de aplicarse en el país es el implante intramiocárdico de células, con la idea de mejorar la vascularidad del corazón al estimular la formación de nuevos vasos, además de que las células implantadas se transforman en células cardiacas que reemplazan a las que no están funcionando. “El corazón artiﬁcial es otra opción temporal que se ha utilizado en algunas partes del mundo en casos muy aislados, pero la idea de usarlo es que sea un apoyo provisional en tanto se obtiene el órgano cardiaco para el trasplante”.

Alfredo

metabólica tenían una mayor protección. “Lo preocupante es que este grupo de pacientes más jóvenes no tienen el desarrollo que la naturaleza provee con una circulación colateral conforme pasan los años, donde al aparecer una obstrucción coronaria el mismo organismo busca vías alternas para que la sangre siga llegando e irrigue el territorio que no la ha recibido; los pacientes jóvenes no tienen quizá las enfermedades agravantes del anciano pero tienen menor posibilidad de recuperación porque tienen menor circulación colateral y encontrar alternativas para esto es un reto no sólo para la Cirugía Cardiotorácica sino para la Medicina en General. “En cuanto a la insuﬁciencia cardiaca es una situación que nos está llevando a tener en mente nuevas estrategias de tratamiento, porque es la etapa terminal de las enfermedades del corazón: cualquiera que sea la etiología de éstas ahí conﬂuyen si el paciente no es tratado en forma oportuna o si no responde adecuadamente. 104

“La desventaja que tenemos es que no hay la disponibilidad necesaria de donadores, que aunque se ha incrementado muchísimo no es suﬁciente. “En cuanto a la disponibilidad tenemos que ver que el órgano donado cuente con todas las características para serle útil al receptor, incluyendo el grupo sanguíneo, que no haya discrepancia

Después de dos años y medio de haber sido trasplantado, Alfredo acude al HGCMNLR para revisiones de seguimiento. “Antes del trasplante caminaba media calle y sentía que me ahogaba; ahora recuperé casi por completo mis capacidades e incluso hago cosas que no hacía antes, como si fuera una persona normal”. En cuanto al aspecto emocional, dice, ahora tiene ganas de seguir adelante “porque antes realmente estaba en la apatía total, esperando un desenlace. Ahora agradezco a todos en este hospital porque realmente me han regalado una nueva vida”.

Víctor

El 30 de septiembre de 2008 a Víctor le fue trasplantado un nuevo corazón en el HGCMNLR. “Ya mi corazón estaba muy maltratado, mis arterias tapadas, ya no había otras opciones de tratamiento. Incluso en Especialidades me dijeron que ya no era yo candidato para ninguna operación y necesitaba el trasplante. Hoy valoro todo más a mi alrededor, quiero hacer todo aquello que no pude antes y voy a empezar por mostrar mi agradecimiento a todos en este Servicio y en el hospital por su labor tan estupenda salvando vidas, todos, todos en absoluto. Muchas gracias” HGCMNLR 2001-2010

nuestro tuvo que ceder gran parte de su personal, principalmente especialistas, que comenzó a operar con estos recursos humanos y otros contratados en el extranjero. Fue en ese entonces cuando se formalizaron y estructuraron los cursos de residencia médica en aquel hospital siguiendo el sistema que se llevaba en éste.

El Centro Médico Nacional “La Raza” inició operaciones formalmente en 1954, fecha en la cual se tuvieron los primeros médicos en adiestramiento puesto que formalmente no existían las residencias médicas en México y los especialistas se adiestraban básicamente de manera tutelar con los expertos, relata el Dr. José Luis Matamoros Tapia, titular de Educación e Investigación en el HGCMNLR.

“Para mediados de la década de 1970 la UNAM conforma con el Instituto Mexicano del Seguro Social un sistema para dar homogeneidad a los cursos respectivos y de esta manera se comienzan a hacer la capacitación integral del especialista con su respectivo aval. En 1994 aparece la Norma Oﬁcial Mexicana para las residencias médicas,

“Sí teníamos especialistas dentro de la Unidad, médicos que vinieron ex profeso para integrar el primer hospital planeado para la seguridad social en el país, que fue éste, como parte de un programa integral que comprendía 4 hospitales de zona para cubrir el área metropolitana de la ciudad de México. Este Hospital de Zona No. 1 mejor conocido como ‘La Raza’ fue concebido con un formato diferente, como un ediﬁcio vertical, respondiendo al concepto de los hospitales de mediados del siglo pasado. Al ser un hospital general contaba con todas las especialidades”. Evolución histórica de la educación médica en el HGCMNLR

“En cuanto a educación médica se arrancó desde un inicio pero sin un programa formal, a diferencia del día de hoy donde tenemos cursos con aval universitario y se debe cumplir con los estándares académicos de instituciones de educación superior, en este caso la UNAM y el IPN, teniendo el médico en formación que reunir criterios y créditos para ser un especialista, además de hacer su tesis recepcional y aprobar todas las evaluaciones. “Cuando cumple con estos requisitos recibe un diploma de este hospital y otro de la respectiva institución educativa que lo acreditan como especialista. Hoy en día 106

todas las residencias, en cumplimiento con la Norma Oﬁcial Mexicana, deben contar con este aval de una institución de educación superior. Fue el Dr. Guillermo Castilleja Sámano uno de los primeros médicos que impulsó en el hospital la creación de residencias médicas y así se empezó a fortalecer dentro de la Unidad la idea de formar médicos que residieran en el hospital y aprendieran en la práctica. 10 años después de inaugurado este hospital nace el entonces Centro Médico Nacional, hoy ‘Siglo XXI’, al cual el

vigente hasta la fecha en cuanto a la formación de especialistas y que aplica tanto para las instituciones públicas como privadas que forman parte del Sector Salud. Originalmente en este hospital se realizaban todas las especialidades médicas; con el tiempo fueron abriéndose nuevas sedes para los diferentes cursos de especialidad en diversos puntos del país y ahora prácticamente en todas las HGCMNLR 2001-2010

Unidades Médicas de Alta Especialidad se tienen cursos formativos de especialistas. “En 1979 se inauguró el Hospital de Especialidades del CMNLR y se llevaron a él todas las especialidades de adultos y por ende todos los especialistas en esa materia que trabajaban en este hospital se trasladaron al recién inaugurado. Se sufre así una segunda gran merma en cuanto a personal y nos quedamos básicamente con las especialidades pediátricas y unas cuantas de adultos y, por falta del campo clínico respectivo se reducen nuestros cursos de formación de especialistas.

un ejemplo de ello es que la formación de un neurocirujano es de 8 años en comparación con otras especialidades que sólo requieren de 3 años; ahí el factor económico es determinante al invertirse durante un periodo más prolongado recursos para la formación de ese especialista.

formarnos y sobre todo los que somos hijos de este hospital llevamos impreso en el corazón el sentido de pertenencia. Nuestra formación tiene algunas particularidades, como el realizarla dentro de una sobredemanda de asistencia que nos hace exaltar nuestra capacidad resolutiva.

Por otro lado, “la superespecialización y la atomización de la Medicina nos está llevando a la generación de nuevos nichos de oportunidad y esa es otra de las razones por las que hemos crecido en número de cursos de especialidad.

“Este hospital, a diferencia de otros que fungen estrictamente como escuela y son más cerrados, recibe una gran cantidad de pacientes y el médico tiene que capacitarse en una respuesta oportuna, eﬁciente, humanista, de calidad y en donde se tiene que optimizar al máximo el uso de recursos disponibles. En este sentido podemos decir que existe una gran escuela, conformada históricamente, en números redondos, por más de 8

“En ese entonces los cursos de formación de especialidades que teníamos no rebasaban las 10, pero para el año 2000 ya teníamos 14. A lo largo de los años hemos venido incrementando el número de cursos, ya de superespecialización, sobre todo en el área pediátrica, lo cual nos ha permitido llegar al momento actual en que tenemos 27 cursos de especialidad autorizados, teniendo más que el Hospital de Especialidades que tiene 22 y más que el Hospital Pediátrico del CMN SXXI que tiene 20. Esto nos ubica a nivel nacional si no como la Unidad que más cursos formativos tiene, sí como una de las principales en este rubro”.

“Por ejemplo, antes no se contemplaba la especialidad en Medicina de Urgencias y un médico internista o cirujano general que no encontraba una plaza se iba al Servicio de Urgencias y ejercía parte de su entrenamiento. Hoy en día los cursos en esta y las demás materias responden a necesidades especíﬁcas. Otros cursos como Medicina Interna y Atención al Paciente Geriátrico están recibiendo un impulso muy importante de parte de la institución, considerando las modiﬁcaciones en la pirámide poblacional que ya están presentes y se proyectan a las próximas décadas”.

Enfrentando los nuevos retos en salud pública

La escuela del HGCMNLR

Sin duda alguna reﬁere el Dr. Matamoros Tapia, en los planes de formación se contempla ya el abordar estrategias para responder a los retos de salud en los años venideros, más cuando la transición epidemiológica, el envejecimiento y crecimiento poblacional han comenzado a agravar el panorama en este sentido.

“La mayor parte de los médicos que hemos tenido la fortuna de

“Para responder a las necesidades de la población es que vamos abriendo nuevos cursos; por ejemplo el año pasado abrimos Genética y este año se abrirá Oncología Pediátrica. La formación de recursos humanos para la salud depende de políticas nacionales e institucionales en las que por situación demográﬁca se privilegió a las especialidades pediátricas y troncales al ser mayor el número de habitantes menores de 18 años en el país”. Las políticas nacionales e institucionales, añade, están inﬂuidas por el factor presupuestal; HGCMNLR 2001-2010

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mil médicos formados precisamente en este Hospital General del Centro Médico Nacional ‘La Raza’, los que con su desarrollo han permeado no sólo hospitales de la República Mexicana sino que una parte muy importante de ellos ejercen en países de Latinoamérica y en menor proporción en Estados Unidos e incluso Europa”.

La tendencia, la consigna y la premisa es la búsqueda de la excelencia en todos y cada uno de los actos médicos que se realizan en el hospital, por lo que la parte científica de la formación invariablemente va de la mano con una parte filosófica y ética, que son los valores. “Nuestra escuela, más allá de la simple transmisión de conocimientos se refiere a ese sentido de pertenencia en donde nos unen los valores éticos y la identidad que nos da el orgullo de pertenecer a una noble cuna. Dentro de nuestros valores aquí le damos una importancia fundamental a la Bioética, con sus tres principios: • Toda acción, de cualquier índole, que realice un médico debe estar encaminada al beneficio del paciente; • Todo acto médico debe respetar la autonomía del paciente. Es él el único dueño de su vida y el único que puede determinar qué quiere hacer y hasta dónde, por lo que todas las acciones médicas de este hospital se hacen bajo consentimiento informado, pero este principio es dicotómico porque también respetamos la autonomía de nuestros médicos en formación y ya formados, así como su capacidad de discernimiento y de propuesta ante el paciente;

con información asequible, completa, ﬁdedigna, oportuna, organizada y sistematizada que le permita crecer tanto en el aspecto profesional como en lo personal. La ﬁnalidad del Centro de Documentación en Salud es precisamente el brindar al personal de salud dicha información, como un auxiliar fundamental en el perfeccionamiento de su desarrollo y evolución.

“Quienes nos formamos hace ya un buen tiempo recordamos cómo los médicos tenían que cargar con una enorme pila de libros o fotocopias de capítulos de algunos. “Muchos textos tenían que solicitarse al extranjero y, aparte de resultar sumamente caros, cuando nos llegaban, la información que contenían tenía un gran atraso, considerando desde el momento en que se escribieron, imprimieron y nos llegaron.

“Cuando ya tuvimos acceso a revistas científicas de circulación periódica teníamos que consultar una edición voluminosa similar al directorio telefónico, llamada Index Medicus, para encontrar los temas o autores que nos eran de interés para a partir de ahí tratar de conseguir un ejemplar o copia de las revistas donde se hubieran publicado dichos temas, lo cual representaba una pérdida de tiempo enorme. “Hoy en día gracias a la computadora y a los sistemas informáticos, así como a las grandes bases de datos, a los poderosos motores de búsqueda y al acceso a importantes bibliotecas a nivel mundial en unos cuantos segundos se tiene acceso a una inagotable cantidad de material bibliohemerográfico actualizado y vigente, de tal manera que la formación se da en un entorno altamente favorable, lo que permite contar con médicos altamente competitivos. “En este hospital hemos tenido la fortuna de contar con un Centro Regional de Documentación en Salud que en su momento estuvo catalogado como el más rico en material bibliohemerográfico entre todos los hospitales de la zona norte de la ciudad de México, con el mayor surtido de libros y revistas médicas, por lo que seguimos siendo un centro de referencia en cuanto al material impreso”. Sin embargo, hoy toda esa

• El tercer principio es el de justicia. Procuramos en la medida de lo posible que todo acto médico en esta Unidad sea justo, tanto para el paciente como para el médico y el entorno social”. Centro de Documentación en Salud

Un enorme apoyo no sólo para los médicos en formación sino para todo profesional de la salud que busque su actualización permanente es contar 108

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información se procesa digitalmente y con los adelantos informáticos su acceso y difusión se han universalizado. “Ya era necesario adecuarla a la modernidad y para eso se planeó la Unidad Educativa que incorpora al Centro de Documentación en Salud, en donde además del resguardo y conservación del acervo impreso que incluye ejemplares insustituibles, se implementó una biblioteca virtual, la que cuenta con 25 equipos de cómputo conectados al ciberespacio permitiendo una consulta óptima a su base de datos y a las de todo el mundo.

“En la planta alta hay también sanitarios para los usuarios y con 8 aulas para 24 personas, perfectamente equipadas con los dispositivos más modernos como videoproyectores, conexiones de ﬁbra óptica para datos, imágenes y voz, lectores de DVD y monitores para visualización. Tienen una pared corrediza que permite individualizarlas o poderlas convertir en 3 aulas para 48 asistentes y 2 aulas ﬁjas de 24. Cada aula puede conectarse en red, con la capacidad de recibir y reproducir en tiempo real videoconferencias en forma simultánea o cada una trabajar por separado con su propio material.

“La Unidad Educativa cuenta en su planta baja, del lado izquierdo, con un Centro de Fotocopiado, necesario aún pero al cual estamos desincentivando para ser congruentes con los aspectos bioéticos y lograr una conciencia ecológica, por lo que impulsaremos que toda información se respalde preferentemente en medios magnéticos. “En esta misma planta está la Biblioteca Virtual que cuenta con espacios individualizados y para trabajo de grupo. Está la Zona de Lectura para consulta de material impreso, así como la oficina del bibliotecario y el espacio para el resguardo de acervo . “En el lado derecho se ubica la Unidad Administrativa de Educación, con la oficina del titular de Educación e Investigación, las oficinas de los jefes de las Divisiones de Educación y de Investigación, así como la subjefatura de Educación e Investigación para Enfermería y Área Técnica. “Todos quienes ocupan estos puestos tienen grado académico de maestría en Ciencias y en su particular especialidad. Asimismo está el espacio para Diseño Gráfico y Fotografía y los servicios sanitarios. 110

en nuestro Instituto, y en ese sentido nosotros hemos conformado el primer grupo dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social que como hospital se va a capacitar para contar con su propia plataforma de Educación a Distancia. “Una vez que generemos nuestro material en este contexto, se va a difundir y tendrá acceso todo aquel que cuente con acceso a una computadora conectada a Internet. “En este momento estamos formando y capacitando a nuestros docentes en la tecnología para la Educación a Distancia y pretendemos que la mayor parte de nuestros cursos formativos se den precisamente a distancia o en forma semipresencial para disminuir las horas de traslado y de estancia en un aula por parte del alumno”. Competitividad y excelencia

“Nosotros diseñamos la mayor parte de nuestros cursos bajo el sistema de competencias, donde nuestros alumnos no sólo se forman en el saber, sino en el hacer, en las habilidades y destrezas, en el saber convivir para el trabajo en equipo y en el ser, que son los valores, de tal manera que estos cuatro ejes disciplinarios se amalgaman para formar un especialista de alta envergadura, orgullosamente egresado de este Hospital General del Centro Médico Nacional ‘La Raza’.

“El material educativo y el material informático con que se cuenta es el más avanzado hoy en día, como lo es el equipo de videoconferencias, en línea e interacción en tiempo real con otras Unidades del IMSS para compartir información. Es esto una valiosa herramienta para la Educación a Distancia, en la que radica el futuro de la formación

“El reposicionamiento de nuestra Unidad en materia educativa era un reto”, señala y ﬁnalmente añade el Dr. Matamoros Tapia: “por ﬁn vamos a tener un área educativa con aulas dignas, actuales, con las facilidades y la tecnología educativa adecuada que nos permita crecer y subirnos al tren de la modernidad para estar en un espacio competitivo en la oferta educativa que hay en otras latitudes y a las cuales nos podemos sumar para hacer que nuestros educandos tengan el más alto nivel de competencia académica y de excelencia en su desarrollo”. HGCMNLR 2001-2010

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El capital intelectual de trabajo es el que sostiene el proceso de una organización; es el activo más valioso con que se cuenta. El Ejercito de La Fuerza Que No Se Ve trasforma en toque ﬁlosofal lo que se planea en realidad, el proyecto en trabajo y la estrategia en éxito objetivo y fácilmente perceptible por el usuario. Sea pues éste un reconocimiento a todos aquellos que no se ven, pero que sin los cuales seríamos invisibles. Dr. Jaime A. Zaldívar Cervera HGCMNLR 2001-2010

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