Liderazgo y Experiencia Medica by Liderazgo y Experiencia Médica

Sociedad Mexicana de Cardiología HISTORIA Y PRESENCIA

04 Presentación

Contenido

06 Semblanza histórica Directorio Director Editorial Santiago Fuentes Sáenz Directora de Relaciones Públicas Patricia Aceves Aguirre Director Administrativo Rogelio Reyes Baca Coordinadora de Vinculación Académica María Trinidad García Delgado Concepto original, Arte, Diseño, Producción y Realización Santiago Fuentes Sáenz editor_sfs@yahoo.com sfs.corp@ymail.com

Fotografía Santiago A. Fuentes Sáenz Fotografía adicional: Liderazgo y Experiencia Médica Colaboradores Patricia Aceves Aguirre Javier Patiño Hidalgo Webmaster Liderazgo y Experiencia Médica Ventas Cynthia I. Luebbert Moreno Contabilidad CP David Guarneros Sauza

Consejo Médico Presidente Fundador Dr. Edmundo Guerrero Vargas (1920-2009)+ •Dr. Jorge Guerrero Aguirre •Dr. Gustavo Acosta Altamirano •Dra. Lilia Cote Estrada •Dr. Francisco S. Campos Campos •Dr. Edwin Alvarado Aguilar •Dra. Fabiola Espinosa Morales Año VI. Número 28, Octubre de 2013 Publicación editada por

Calle Confitera No. 26, Col. Sta. María Malinalco, Del. Azcapotzalco, CP 02050, D.F. Teléfono 57 87 51 85

Certificado de Reserva de Derechos de Autor (INDAUTORSEP): 04-2010-071618014000-102. Registro ante la DGM SEGOB en trámite.

12 Historia y presencia de la Sociedad Mexicana de Cardiología. Dr. Juan Verdejo París

18 Líneas futuras de acción de la SMC para enfrentar las enfermedades cardiovasculares en México. Dr. Marco A. Peña Duque 22 Panorama Epidemiológico de las Cardiopatías en México: retos y expectativas. Dr. Enrique Díaz y Díaz 30 Factores de riesgo y modificación de hábitos de vida. Dr. Enrique Díaz y Díaz

34 Cultura de Prevención. Dra. María del Carmen Lacy Niebla 38 Actualidad y retos en Enfermería cardiovascular. Lic. Enf. Gloria Cruz Ayala

42 Anestesia en Cirugía Cardiaca y Reanimación Cardiopulmonar. Dr. Octavio González Chon

46 Cardiología Clínica. Dr. Marco A. Alcocer Gamba 50 Cardiología Geriatríca. Dr. Luis A. Lasses y Ojeda 54 Cardiología Nuclear e Imagen Cardiológica. Dra. Ana Celia Izeta Gutiérrez

58 Cardiología Quirúrgica. Dr. Valentín Herrera Alarcón 64 Ecocardiografía. Dr. Pedro Gutiérrez Fajardo 70 Epidemiología y prevención. Dr. José Luis Moragrega Adame 74 Insuficiencia Cardiaca. Dr. José Eduardo Amador Mena 78 Terapia Intensiva Cardiológica. Dr. Eduardo J. Chuquiure Valenzuela 82 Aterosclerosis. Dr. Enrique Morales Villegas

www.liderazgoyexperienciamedica.com AVISO DE CONTENIDO Lo dicho por cada entrevistado o colaborador queda exclusivamente bajo su responsabilidad y no necesariamente corresponde a la opinión y políticas de esta publicación, por lo que no es posible garantizar la veracidad del contenido en los artículos, ya que éstos pueden presentar imprecisiones, voluntarias o no, ajenas al editor. Aunque la información pueda ser correcta, fiable y su contenido estar bien documentado, es posible que lo que se describa no corresponda con la situación particular de salud o experiencias de cada lector. La información que se ofrece es con fines exclusivos de difusión y divulgación, de naturaleza general y no puede sustituir el consejo y asesoría del médico o de cualquier profesional de la salud en cada caso. El editor no es responsable del resultado o de las consecuencias que pudiera ocasionar cualquier intento de utilizar la información que se ofrece; por lo tanto, el uso que haga usted de la información contenida en cualquier artículo sobre cualquier tema y, en especial respecto a Medicina en cualesquiera de sus especialidades, ramas y/o variantes (específicamente en cuanto a tratamientos de enfermedades se refiere) será única y exclusivamente responsabilidad de el lector. Idéntica situación aplica para el caso de los anunciantes, los productos y servicios que los mismos ofrecen a la comunidad médica o público en general. El editor se reserva la facultad de suprimir, complementar o realizar los ajustes a la información que considere necesarios conforme a las políticas de ética, objetividad e imparcialidad periodísticas. El hecho de publicar determinada información no implica que se valide o tome postura alguna respecto a lo expuesto por personas, instituciones o empresas a las que se alude en sus espacios ni se reconoce obligación de inducir orientación alguna a dicha información. Esta labor editorial debe ser entendida como un esfuerzo por difundir tópicos de salud, opiniones médicas o sobre el ejercicio de la Medicina en palabras y testimonio de sus propios protagonistas, aunque de considerarlo necesario, el editor puede crear o modificar artículos en aras de lograr mayor precisión científica e idiomática. En todo caso, sea diligente con la información publicada, verifíquela y compárela de forma independiente. El editor espera que los datos e información que se brinda resulten útiles y ayuden al lector a complementar su panorámica sobre el ámbito de salud. Esta publicación es una obra intelectual protegida por la ley. Se prohíbe la reproducción total o parcial o la alteración de sus contenidos, por cualquier medio, sin el conocimiento previo y autorización por escrito del editor.

TODOS LOS DERECHOS DE LEY RESERVADOS Miembro de la Asociación Mexicana de Editores de Revistas Biomédicas, A.C.

86 Cardiología Experimental. Dr. Gustavo Pastelín Hernández 90 Cardiología Intervencionista. Dr. Jorge Gaspar Hernández 96 Cardiología Pediátrica. Dra. Irma Ofelia Miranda Chávez 100 Circulación pulmonar. Dr. Miguel Ernesto Beltrán Gámez 104 Electrofisiología Clínica y Estimulación Cardiaca. Dr. Ignacio Rodríguez Briones

108 Hipertensión Arterial Sistémica. Dr. Juan Verdejo París 112 Reanimación Cardiaca y Prevención Secundaria. Dr. Samuel Justiniano Cordero

126 Programa preliminar del XXVIII Congreso Nacional de Cardiología

Presentación

n el contexto mundial, en los últimos años, las enfermedades cardiovasculares han adquirido una especial preponderancia al instalarse como la primera causa de muerte. Por esta razón, el desarrollo de técnicas, tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico y sobre todo de tipo preventivo, ha tomado una especial importancia. En la Sociedad Mexicana de Cardiología nos interesa, de manera fundamental, dar a conocer cuál es la importancia de las enfermedades cardiovasculares que se presentan actualmente en el país; el porqué hemos ido incrementándolas de manera progresiva en los últimos años y por qué en la actualidad, también en México representan la primera causa de muerte. Asimismo, dar a conocer la relación que tienen con otro tipo de padecimientos también presentes en nuestro país y que se incrementan de manera alarmante, como puede ser el sobrepeso, la obesidad, la diabetes mellitus o los problemas de hipertensión arterial. Todo esto hace que la transmisión de conocimiento adquiera una especial relevancia en los últimos años en el ámbito cardiológico; la Sociedad Mexicana de Cardiología a través de diversos medios de difusión trata de cumplir con sus metas, entre las que destaca precisamente la transmisión del conocimiento para beneficio de sus agremiados, de aquellas personas interesadas en la Cardiología y el ámbito de la salud, y que también estos conocimientos puedan llegar a la población en general y ello le permita obtener beneficios de estos mismos conocimientos.

Historia y Presencia O4

En el caso de esta edición especial de la revista Liderazgo y Experiencia Médica, queremos basarnos en nuestros antecedentes, la fundación y el origen de la Sociedad Mexicana de Cardiología, que se dio cuando teníamos otro tipo de problemas cardiovasculares en el país, pero que también representaban un problema de salud pública: entonces nuestro principal problema era la fiebre reumática, que afectaba en una enorme proporción de la población, SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

especialmente de los sectores más desvalidos de México. Una vez que se instauró la Campaña Nacional contra la Fiebre Reumática y ésta pudo ir descendiendo de manera significativa, los avances que se fueron dando dentro de la Cardiología comenzaron a enfocarse primordialmente a las complicaciones de tipo cardiovascular, como es el infarto del miocardio y la insuficiencia cardiaca. Los avances logrados hicieron que también se incrementara la expectativa de vida para el paciente cardiópata, esto se logró primordialmente a finales del siglo pasado. En el presente siglo el desarrollo ha sido más hacia detalles finos que nos permitan mejorar las expectativas de vida, así como disminuir la enorme carga de carácter asistencial que representan las enfermedades cardiovasculares en los sistemas de salud del mundo y en particular de México. Es por ello que en los últimos años se ha tratado de dar mayor énfasis a medidas primordialmente de carácter preventivo, máxime que si nosotros revisamos las estadísticas nacionales, podemos percatarnos de cómo en los últimos veinte años se han ido incrementando de manera progresiva el sobrepeso y la obesidad, teniendo como consecuencia también un incremento de la diabetes mellitus y de la hipertensión arterial.

carácter genético, ha hecho que también se vayan incrementando los problemas de carácter cardiovasculares. Es tiempo que, de manera simultánea, tratemos las complicaciones de ambos padecimientos con las medidas de carácter preventivo conocidos como factores de riesgo. En ello es de primordial importancia el poder modificar nuestro sistema de vida para poder abatir el sobrepeso, la obesidad, aumentar el ejercicio físico, disminuir la tasa de diabetes mellitus, mejorar su control, controlar mejor la hipertensión arterial con la cual nos hemos acostumbrado a convivir, y a través de esto, abatir de manera significativa la taza que tenemos de cardiopatías, primordialmente de carácter isquémico. Vale la pena recordar que esta lucha no es únicamente de la Sociedad Mexicana de Cardiología o de los sistemas de salud de México, sino también es una iniciativa que está respaldada por la Organización Mundial de la Salud y la Federación Mundial de Cardiología, en lo que se intenta que para el año 2025 se hayan podido reducir en un 25% precisamente, la incidencia y la

Precisamente sobre la hipertensión arterial podemos hablar de que continuamos con un 31 a 32 por ciento de la población adulta que sufre de este padecimiento. Sin embargo en el caso de la diabetes mellitus en comparación con países de alto nivel de desarrollo económico, como pueden ser de Europa, Estados Unidos de América o Canadá, nosotros tenemos más del doble. Esta predisposición, que puede atribuirse a situaciones de SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

prevalencia de la cardiopatía isquémica a nivel mundial. La transmisión del conocimiento de la Sociedad Mexicana de Cardiología, la realización de sus sesiones estatutarias, de congresos, de artículos y de cursos que lleven ese conocimiento a sus agremiados, tienen también esta meta y este compromiso a cabalidad; lo que necesitamos es allegarnos de las últimas tecnologías que se están desarrollando a nivel mundial para poderlas aplicar en los pacientes de nuestro país, tenemos ya en la actualidad un profundo conocimiento de cuáles son los elementos, algunos de carácter genético, otros de carácter ambiental, que han incidido en este incremento de los problemas cardiológicos. Por ello, insisto, es tiempo de que a la brevedad modifiquemos estos esquemas de vida, para que podamos revertir esta situación de carácter lesivo, tanto a nivel personal, familiar, como social, que son las cardiopatías y podamos ofrecer a nuestros pacientes una mayor cantidad y sobre todo una mayor calidad de vida, de manera global.

Dr. Juan Verdejo París Presidente de la Junta Directiva 2012-2014 de la Sociedad Mexicana de Cardiología, A.C.

Sociedad Mexicana de Cardiología

Semblanza Histórica La Sociedad Mexicana de Cardiología fue fundada el 27 de mayo de 1935 en el aula del Pabellón 21, del Hospital General de la Ciudad de México, en donde la especialidad ya se practicaba desde hacía algunos años por un puñado de médicos agrupados alrededor de un personaje cuyas dotes de líder había sido probada en las diversas actividades en las que había demostrado su capacidad organizativa: el Maestro Ignacio Chávez. y en los congresos organizados por la Sociedad Interamericana y por la Sociedad Internacional fundada a la sazón en 1950. Con la creación de nuevos servicios de Cardiología y con el desarrollo de las diversas ramas de la especialidad, la Sociedad engrosó sus filas y por lo mismo se incrementaron sus actividades académicas. Así fue como se llevaron a cabo numerosos cursos de actualización, talleres y mesas redondas en sesiones periódicas y en los congresos que bianualmente se llevan a cabo desde 1959.

esde su nacimiento, sus objetivos fueron bien delineados: fomento al estudio de la Cardiología, a la investigación y especialmente a su difusión a través de un órgano informativo que había iniciado su labor editorial desde 1929; los "Archivos Latinoamericanos de Cardiología y Hematología". A pesar del escaso número de sus miembros, confinados al Pabellón 21, la Sociedad estaba presente en sus actividades académicas mensuales y en los cursos que anualmente organizaba en conjunto con la Sociedad Médica del Hospital General. Una vez fundado el Instituto Nacional de Cardiología, la Sociedad, como organismo académico, llevó a cabo sus actividades en conjunto con dicha Institución y con la Sociedad Interamericana de Cardiología que nació también en 1944. Con ambas organizaciones, la Sociedad Mexicana de Cardiología funcionó en forma mancomunada en la organización de varias actividades académicas. Los esfuerzos realizados por los pocos miembros con los que entonces contaba la Sociedad, para mantenerla vigente, tuvieron sus frutos al participar muy activamente en eventos académicos de carácter nacional O6

El impulso y la visión de Ignacio Chávez fueron una vez más el factor crucial para que se diera la creación de la Sociedad Mexicana de Cardiología. En esos momentos, su protocolización no parecía algo indispensable, ya que prácticamente todos los cardiólogos mexicanos se agrupaban en el Pabellón 21 del Hospital General, siendo alumnos

de Chávez y su equipo los pocos que empezaban a ejercer en otros sitios. Las sesiones realizadas en el pabellón reunían a los mismos médicos que luego constituirían la Sociedad. Sin embargo, Chávez se adelantó a los acontecimientos al prever la aparición de servicios de Cardiología en otros hospitales y aun en otras ciudades del país. Es así que el 27 de mayo de 1935 convocó a una reunión, precisamente en el aula del Pabellón 21 del Hospital General, en la que se formalizó la fundación de la Sociedad, que seguramente había sido objeto de pláticas previas entre los que fueron sus socios fundadores. En dicha reunión se aprobaron los Estatutos y Reglamentos de la naciente corporación. Se decidió que las reuniones fueran mensuales y se llevarían a cabo los primeros viernes. Los firmantes del acta constitutiva fueron los doctores Salvador Aceves, Alejandro Betancourt, Rafael Carral, Ignacio Chávez, Alfonso de Gortari, Manuel Díez Martínez, José Joaquín Izquierdo, Salvador García Téllez, Manuel Martínez Báez, Luis Méndez, Francisco de P. Miranda, José

FINES DE LA SMC (Artículo 2, Capítulo I de sus Estatutos) La Sociedad Mexicana de Cardiología tiene los siguientes fines: a) El estudio, la investigación, la docencia, el ejercicio y la aplicación de los conocimientos de la Cardiología y ciencias conexas. b) Fomentar las relaciones de los miembros o servir de enlace entre éstos y las instituciones cardiológicas mexicanas y las del extranjero. c) Brindar el mayor apoyo posible a las instituciones educativas de la rama cardiológica. d) La ayuda recíproca entre los asociados. e) La ayuda recíproca con otras Sociedades para los propósitos consignados en el inciso (a).

(Artículo 52, Capítulo I0 de sus Estatutos) La Sociedad Mexicana de Cardiología tiene la representación de nuestro país y el reconocimiento oficial de ello ante la Federación Mundial del Corazón (World Heart Federation, W.H.F.); y ante la Sociedad Interamericana de Cardiología (S.I.A.C.). La Sociedad Mexicana de Cardiología colaborará con las demás sociedades cardiológicas que actualmente existen en la capital del país, así como a nivel nacional y con aquellas que en el futuro se constituyan. La Sociedad Mexicana de Cardiología buscará conjuntamente con todos sus Capítulos las mejores formas de organización para el cumplimiento de sus fines. SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

Quintín Olascoaga, Teófilo Ortiz Ramírez, José Manuel Rivero Carvallo, Manuel Vaquero, Eduardo Vergara y Enrique Villela. Llama la atención que en los listados de miembros fundadores publicados posteriormente existe una discrepancia de nombres, desapareciendo García Téllez, Izquierdo, Miranda, Olascoaga y Vergara en la lista del libro de resúmenes del IX Congreso de Cardiología en 1975, y Betancourt, Díez Martínez y Villela en la publicada junto con los Estatutos de 1977, además de que Eduardo Vergara aparece como Eduardo Vega, y se aumenta el nombre de Armando Cuéllar.

la Sociedad como organizadora, aunque fueron sus integrantes quienes jugaron un papel protagónico.

En la elección de presidente y secretario resultaron nombrados don Ignacio Chávez y José Quintín Olascoaga respectivamente. El primer acuerdo consistió en adoptar a los Archivos Latino Americanos de Cardiología y Hematología como el órgano oficial de difusión11.

La sesión de agosto correspondió a Rivero Carvallo, quien discurrió sobre "La presión media en algunos casos de pulso diferente"15, tema

Las primeras actividades académicas

En el número de julio-agosto de los Archivos apareció un artículo de Chávez y Luis Méndez sobre el diagnóstico de localización de los infartos miocárdicos, en el que ambos se presentaban como miembros de la Sociedad, siendo muy probable que el trabajo en cuestión haya sido uno de los primeros expuestos en las sesiones ordinarias14.

Poco después, en el editorial intitulado "Cinco años de vida", con el que Chávez encabezara el primer número de 1936 de la revista, afirmaba que la fundación de la Sociedad garantizaba el aumento de la aportación original publicada en sus páginas, ya que su "fruto íntegro" llegaría a ellas.12

Los objetivos primordiales de la flamante agrupación eran el fomento del estudio de la cardiología, de la investigación de los problemas cardiológicos y la difusión de la importancia de la especialidad13. La presencia de Ignacio Chávez al frente de la Sociedad determinó el que las actividades de ésta estuvieran íntimamente vinculadas con los programas académicos desarrollados en el Pabellón 21. Llama la atención que en los primeros años, en muchas de ellas no aparece mencionada

Más tarde, José Joaquín Izquierdo expuso un trabajo acerca de las aportaciones de William Harvey, mismo que sería posteriormente ampliado para conformar su libro Harvey, creador del método experimentall9 La sesión de mayo estuvo a cargo de José Manuel Rivero Carvallo, quien presentó otro trabajo más relativo a la estima de la presión máxima, esta vez en casos de insuficiencia aórtica20. Él mismo, en la sesión del siguiente mes, disertó sobre el tratamiento con anestesia a base de balsoformo de el angor pectoris secundario a trombosis de las coronarias21. En el número de los Archivos correspondiente a junio se publica también un trabajo de R. Heim de Balzac, jefe del laboratorio de radiocardiología del Servicio de Laubry, que probablemente se haya presentado en el seno de la Sociedad, ya que difícilmente se pudo haber dejado fuera de la Sociedad la visita de tan distinguido científico.

Días más tarde, el 5 de junio, era también fundada la Sociedad Mexicana de Hematología, surgida por igual del círculo de Chávez y presidida por Ignacio González Guzmán. Era de notar que entre los miembros fundadores no sólo estaban los cardiólogos propiamente dichos, sino también algunos investigadores que se habían sumado al grupo del Pabellón 21 al abrirse sus laboratorios, como eran el fisiólogo Izquierdo, Martínez Báez, preocupado por los problemas hematológicos y Miranda y Olascoaga, dedicados al estudio de la nutrición.

trabajado con la ayuda de G. Decherd y E. H. Schwab y que fue discutida por Francisco de P. Miranda. Tanto el trabajo como la discusión fueron publicados en el número correspondiente a los meses de marzo y abril de 1936 de los Archivos Latino Americanos17. En ese mismo número fue publicado también el trabajo de Eduardo Vergara sobre la Digitalis Lanata, que fue leído en la sesión de enero de ese año.18

procedente de los estudios de Vázquez y el que había sido investigado en profundidad por el autor, y a Salvador Aceves, con su exposición sobre la tiroidectomía en enfermos con insuficiencia cardiaca incontrolable y sin hipertiroidismo, tema que también introdujo en el curso impartido por esas mismas fechas16.

El título de esta comunicación, que apareció publicada en los Archivos sin que se mencione ninguna asociación directa con la corporación fue: 'Interés de la anatomía radiológica en cardiología a propósito de un caso de infarto del miocardio"22. Su interés particular radica en que es precisamente por esa época cuando Chávez invita a México a una serie de distinguidos radiólogos, al comprender la importancia que los desarrollos técnicos de la especialidad tendrían para la cardiología durante los años subsecuentes.

La presencia de invitados de talla internacional que visitaban con frecuencia el servicio de Chávez, fue aprovechada por la Sociedad. Uno de los primeros en presentarse ante ella fue George Herrmann, renombrado cardiólogo de la Universidad de Texas en Galveston, quien presentó no sabemos con precisión si a fines de 1935 o en enero de 1936 su disertación "La Insuficiencia Cardiaca en Términos Bioquímicos", misma que había

En 1938 visitarían México Pedro Fariñas y Agustín Castellanos, los distinguidos radiólogos cubanos a quienes se debe el inicio de las cardioangiografías. Sus artículos sobre la angiocardiografía en la comunicación interventricular23 y acerca de la cavografía superior24 aparecen en los Archivos, pero no existe ninguna evidencia de que hubieran presentado dichos trabajos en las sesiones de la Sociedad. Lo mismo cabe decir acerca de las presentaciones

SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

de Rodolfo Pérez de los Reyes, Horacio de la Torre y José Martínez Cañas, todos ellos también del Hospital Infantil de La Habana25-26. Es importante destacar que las aportaciones de algunos miembros de la Sociedad traspasaron las fronteras de ella y llegaron hasta foros tan importantes como la Academia Nacional de Medicina, un caso es el del doctor Manuel Vaquero quien en diciembre de 1937 expone su trabajo acerca del procedimiento para medir en radiología el crecimiento de la aurícula izquierda27. Una figura de talla mundial que vino a México por primera vez en 1938 fue Paul D. White del Massachusetts General Hospital. White dictó en la Sociedad una conferencia magistral en la que bajo el título "Clima, modo de vida y enfermedad del corazón" expuso claramente los conceptos de riesgo en enfermedad cardiaca que serían pronto típicos de la escuela americana y que a la vez serían muy apreciados desde entonces por los cardiólogos mexicanos28. En 1939 vuelve a visitarnos George Herrmann, presentando ante la Sociedad una conferencia que versó sobre los mecanismos fisiopatológicos y el tratamiento de la insuficiencia del sistema circulatorio periférico29.

Los primeros cursos organizados por la Sociedad Del 17 de julio al 2 de septiembre de 1935, el mismo grupo de profesores impartió un curso en el Centro de Asistencia Médica para Enfermos Pobres. Iba dirigido a postgraduados y estuvo a cargo de Chávez, quien personalmente expuso la mayor parte de los temas y contó con la colaboración de Vaquero, Aceves, Rivero Carvallo, de Gortari, Díez Martínez y Quintín Olascoaga, todos ellos miembros de la Sociedad. En la temática expuesta cobraron particular importancia el estudio de los trastornos del ritmo cardiaco, cuya semiología y fisiopatología ocuparon cinco de las veinte lecciones; Chávez puso énfasis en los conceptos recientes sobre los reumatismos cardiacos y es digno de notarse el análisis hecho por Aceves del papel de la tiroidectomía en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Por primera vez aparece en este curso la electrocardiografía como uno de los temas centrales. No hemos encontrado hasta ahora ningún dato acerca de otros cursos similares impartidos en los siguientes años. Es hasta 1939, del 16 al 30 de octubre, cuando se llevó a cabo otro curso para graduados. Esta vez la sede fue el Hospital General, abriendo O8

así una serie de cursos anuales que se continuarían hasta la fundación del Instituto Nacional de Cardiología en abril de 1944. Entre los temas abordados en este curso destacan los expuestos por Teófilo Ortiz, tratamiento de la neurotonía cardiaca30, y por el propio Ignacio Chávez, acerca el campo de manejo de la digital31, y de la actitud del médico frente al enfermo cardiópata32, que fue la lección de clausura. Por razones que ahora desconocemos el nombre de la Sociedad no aparece como institución organizadora en el curso de 1939, a pesar de que fueron precisamente sus miembros más destacados los profesores que lo impartieron. De tal manera, el curso del año de 1940, efectuado de septiembre a octubre, es el primero que convoca la Sociedad Mexicana de Cardiología conjuntamente con la Sociedad Médica del Hospital General, a pesar de que la primera cumplía ya con cinco años de intensa actividad. Cabe señalar que durante la primera quincena de octubre de 1941, Chávez impartió el primer curso que se dio en nuestro país dedicado exclusivamente a la Electrocardiografía Clínica, y que en 1943, el mismo Pabellón 21 del Hospital General fue marco de un curso sobre Padecimientos Arteriales. Sin embargo, la continuidad admira; en octubre de 1944, ya en el Instituto, se impartía el curso correspondiente de Cardiología para Graduados. Referencias:

(1936)2:90-98 y 115-122. 19. Izquierdo,].]. Harvey, creador del método experimental. México, ed. Ciencia, 1936. 20. Rivero Carvallo,].M. "Un nuevo signo para la estimación de presión máxima en enfermos con insuficiencia aórtica." Archivos Latino Americanos de Cardiología y Hematología. VI (1936)6:286-290. 21. Rivero Carvallo,].M. Tratamiento con anestesia con balsoformo del Angor Pectorís por trombosis coronarías. Archivos Latino Americanos de Cardiología y Hematología. VI (1936)6:231-240. 22. Balzac, R. H. de. Interés de la anatomía radiológica en cardiología a propósito de un caso de Infarto del Miocardio. Archivos Latino Americanos de Cardiología y Hematología. VI (1936)5:207-225. 23. Castellanos,A. y Pereirns, R. "Angiocardiografía de la Comunicación lnterventricular. Archivos Latinoamericanos de Cardiología y Hematología. VIII 1938) 11-18. 24. Castellanos, A. y Pereirns, R. "Cavografía superior." Archivos Latino Americanos de Cardiología y Hem!ltología. VIll(1938)1:149-191 25. Pérez de los Reyes, R., de La Torre, H. Ortodiascopía en la infancia. Archivos Latino Americanos de Cardiología y Hematología. VIII (1938)1:19-44. 26. Martínez Cañas,]. "Estetografía clínica en Cardiología Médica:' Archivos LatinoAme- ricanos de Cardiología y Hematología. VIII (1938)1:88-98. 27. Vaquero, M. Procedimiento para medir en radiología el crecimiento de la aurícula izquierda Archivos Latino Americanos de Cardiología y Hematología. VI1 (1937)1:5-20 28. White, P.D."Clima, modo de vida y enfermedad del corazón." Archivos Latino Americanos de Cardiología y Hematología. VIII (1938)2:88-98. 29. Hermmann, G. " Mecanismos y tratamiento de la insuficie4ncia del sistema circulatorio periférico." Archivos Latino Americanos de Cardiología y Hematología. IX(1939)4: 193- 208. 30. Ortiz Ramírez, T. "Tratamiento de la neurotonía cardiaca." Archivos Latinoamericanos de Cardiología y Hematología. IX (1939)6:273-283. 31. Chávez, l. "El campo de manejo de la digital." Archivos Latino Americanos de Cardiología y Hematología. X (1940)2:101-118. 32. Chávez, l. "Actitud del médico frente a sus enfermos cardiacos. Ideas generales sobre el tratamiento." Archivos Latino Americanos de Cardiología y Hematología. X (1940) 2:61-82.

11. Archivos Latino Americanos de Cardiología y Hematología. V (1935), 4155. 12. Archivos Latino Americanos de Cardiología y Hematología. VI (1936), 11-2. 13. Rustrián, Florencio. Breve historia cronológica de la Cardiología Mexicana. Instituto Politécnico Nacional. México, 1990. p.49. 14. Chávez, l., Méndez, L., "Diagnóstico de localización del infarto miocárdico." Archivos Latinoamericanos de Cardiología y Hematología. V (1935), 5:157-182. 15. Rivero Carvallo, M."La presión media en algunos casos de pulso diferente."Archivos Latino Americanos de Cardiología y Hematología. V (1935) 6:201-209. 16. Aceves, S. "La tiroidectomía total en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca irreducible, en enfermos sin hipertiroidismo." Archivos Latino Americanos de Cardiología y Hematología. V (1935) 6:21O-223. 17. Herrmann, G., Decherd, G., Schwab, E.H."Insuficiencia Cardiaca en términos bioquímicos." Archivos Latinoamericanos de Cardiología y Hematología. V (1936)2:49-67 18. Vergara, E. "La Digitalis Lanata." Archivos Latino Americanos de Cardiología y Hematología. VI SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

COMITÉ CIENTÍFICO

ATEROSCLEROSIS DR. ENRIQUE MORALES VILLEGAS CARDIOLOGÍA EXPERIMENTAL DR. JULIO SANDOVAL ZÁRATE

DR. ARTURO ABUNDES VELASCO DR. CARLOS L. FERNÁNDEZ BARROS DR. EFRAÍN GAXIOLA LÓPEZ

CARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA DR. GUILLERMO LLAMAS ESPERÓN

DR. FCO. JAVIER GUERRERO MARTÍNEZ

CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA DRA. IRMA OFELIA MIRANDA CHÁVEZ

DR. FRANCISCO J. MOLINA MÉNDEZ

DR. JOSÉ LUIS LEIVA PONS DR. PARIS TROYO BARRIGA

CIRCULACIÓN PULMONAR DR. MIGUEL ERNESTO BELTRÁN GÁMEZ

JUNTA DIRECTIVA

ELECTROFISIOLOGÍA CLÍNICA Y ESTIMULACIÓN CARDIACA DR. IGNACIO RODRÍGUEZ BRIONES

COMITÉ DE RECURSOS FINANCIEROS Y DE BECAS

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA DR. CARLOS ARTURO AREÁN MARTÍNEZ

DR. JORGE MARCUSCHAMER MILLER DR. AGUSTÍN VILLARREAL GONZÁLEZ

PRESIDENTE DR. JUAN VERDEJO PARÍS

REHABILITACIÓN CARDIACA Y PREVENCIÓN SECUNDARIA DR. SAMUEL JUSTINIANO CORDERO

VICEPRESIDENTE DR. MARCO ANTONIO PEÑA DUQUE

COMISIÓN DE HONOR

SECRETARIO DR. SANTIAGO NAVA TOWNSEND

DR. ALFONSO BUENDÍA HERNÁNDEZ

COMITÉ DE COMUNICACIÓN SOCIAL

SECRETARIO ADJUNTO DR. ENRIQUE DÍAZ Y DÍAZ

DR. MANUEL CÁRDENAS LOAEZA

DR. LUIS T. CORDOVA AVELAIS

DR. JORGE ESCUDERO DE LA PEÑA

DR. PEDRO GARCÍA VELÁZQUEZ

TESORERA DRA. MA. CARMEN LACY NIEBLA

DR. DAVID HUERTA HERNÁNDEZ

DR. JORGE GASPAR HERNÁNDEZ

DR. JESÚS S. VALENCIA SÁNCHEZ DR. JOSÉ ANTONIO MAGAÑA SERRANO

VOCAL ENFERMERÍA LIC. ENF. GLORIA CRUZ AYALA

DR. MARCO ANTONIO MARTÍNEZ RÍOS

COMITÉ DE ACTIVIDADES SOCIALES

CAPÍTULOS

DR. CARLOS R. MARTÍNEZ SÁNCHEZ

SRA. IRMA BRAMMER DE VERDEJO

DR. EDUARDO SALAZAR DÁVILA

SRA. LORENA CABRAL DE PEÑA.

DR. CARLOS TENA TAMAYO

SRA. PALOMA ECHAVARRI DE NAVA

DR. JAVIER VILLALPANDO GUTIÉRREZ

SRA. CLAUDETTE SAID DE DÍAZ

ANESTESIA EN CIRUGÍA CARDIACA Y REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR DR. OCTAVIO GONZÁLEZ CHON

DR. JOSÉ LUIS LEIVA GARZA

CARDIOLOGÍA CLÍNICA DR. MARCO ANTONIO ALCOCER GAMBA CARDIOLOGÍA GERIÁTRICA DR. LUIS ALBERTO LASSES Y OJEDA CARDIOLOGÍA NUCLEAR E IMAGEN CARDIOLÓGICA DRA. ANA CELIA IZETA GUTIÉRREZ CARDIOLOGÍA QUIRÚRGICA DR. VALENTÍN HERRERA ALARCÓN ECOCARDIOGRAFÍA DR. PEDRO GUTIÉRREZ FAJARDO EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN DR. JOSÉ LUIS MORAGREGA ADAME INSUFICIENCIA CARDIACA DR. JOSÉ EDUARDO AMADOR MENA TERAPIA INTENSIVA CARDIOLÓGICA DR. EDUARDO J.J.R. CHUQUIURE VALENZUELA SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

GALERÍA DE FUNDADORES Y PRESIDENTES

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S ociedad M exicana

C ardiología

01 Dr. Ignacio Chávez Sánchez. Presidente fundador 02 Dr. Manuel Martínez Báez. Fundador 03 Dr. Francisco de P. Miranda. Fundador 04 Dr. José Joaquín Izquierdo. Fundador 05 Dr. Manuel Rivero Carvallo. Fundador 06 Dr. Salvador García Téllez. Fundador 07 Dr. Alfonso de Gortari. Fundador 08 Dr. Armando Cuéllar. Fundador 09 Dr. Quintín Olascoaga. Fundador 10 Dr. Teófilo Ortiz Ramírez. Fundador y Presidente 1945-46

11 Dr. Salvador Aceves. Fundador y Presidente 1947-48 y 55-57 12 Dr. Manuel Vaquero. Fundador y Presidente 1949-50 13 Dr. Demetrio Sodi Pallares. Presidente 1951-52 y 1962 14 Dr. Luis Méndez. Fundador y Presidente 1953-54 15 Dr. Rafael Carral y de Teresa. Fundador y Presidente 1957-60 16 Dr. Felipe Mendoza. Presidente 1960-62 17 Dr. Jorge Espino Vela. Presidente 1964-66 18 Dr. Samuel Zajarias. Presidente 1966-68 19 Dr. Herman Villarreal. Presidente 1968-70 20 Dr. Patricio Benavides. Presidente 1970-72

21 Dr. Luis Adolfo Mata. Presidente 1972-74 22 Dr. Ricardo Correa. Presidente 1974-76 23 Dr. Ignacio Chávez Rivera. Presidente 1976-78 24 Dr. Manuel Cárdenas Loaeza. Presidente 1978-80 25 Dr. Eduardo Salazar. Presidente 1980-82 26 Dr. Abdo Bisteni. Presidente 1982-84 27 Dr. Jorge Soni Cassani. Presidente 1984-86 28 Dr. Luis Hurtado Buen Abad. Presidente 1986-88 29 Dr. Fause Attie. Presidente 1988-90 30 Dr. Marco Antonio Martínez Ríos. Presidente 1990-92

31 Dr. Gustavo Sánchez Torres. Presidente 1992-94 32 Dr. Carlos Zamora González. Presidente 1994-96 33 Dr. José Fernando Guadalajara B. Presidente 1996-98 34 Dr. Eulo Lupi Herrera. Presidente 1998-2000 35 Dr. Sergio M. Férez Santander. Presidente 2000-02 36 Dr. J. Antonio González Hermosillo. Presidente 2002-04 37 Dr. Jesús Vargas Barrón. Presidente 2004-06 38 Dr. Alfonso Buendía Hernández. Presidente 2006-08 39 Dr. Jorge Gaspar Hernández. Presidente 2008-10 40 Dr. Carlos Martínez Sánchez. Presidente 2010-12

SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

41 Dr. Juan Verdejo París. Presidente 2012-14

Dr. Juan Verdejo ParÍs P residente

de la

J unta D irectiva 2012-2014

HISTORIA Y PRESENCIA DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA La Sociedad Mexicana de Cardiología, comenta el Dr. Juan Verdejo París, Director Médico del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez y que actualmente es Presidente de la Junta Directiva de la SMC por el periodo 2012-2014, nace en el año de 1935. “La funda el Dr. Ignacio Chávez junto con un grupo de médicos que tenían ya un antecedente de dar un curso de Clínica Cardiológica.

ue el primer curso que se dio en México sobre una especialidad, específicamente de Cardiología, "y se llevó a cabo el objetivo de poder transmitir el conocimiento cardiológico, tanto de lo último que se estuviese importando de otras partes del mundo, como también lo que se estuviese generando en México, para que pudiera llegar al mayor número de médicos en el país. "Esa es la razón, por la cual se conjunta este grupo de médicos, que originalmente estaba en el aula del Pabellón 21 del Hospital General de México y que posteriormente pasaron al Instituto Nacional de Cardiología, cuando se funda en 1944, nueve años más tarde. “Los objetivos de la Sociedad han sido desde un principio el poder difundir el conocimiento cardiológico, conocimiento de frontera de lo último que se ha desarrollado en la Cardiología, para que se pueda aprovechar por un lado por los médicos, incluso de otras especialidades que pueden estar interesados o que atienda problemas de corazón eventualmente o de manera cotidiana y que estos conocimientos también puedan ser aplicados a la población en general, para que con la difusión de este conocimiento se tenga una repercusión favorable sobre la salud Cardiovascular del país”.

Difundir conocimiento y estrechar vínculos “Los cursos de la Sociedad inicialmente se establecen de manera periódica y en el 12

primer Congreso Nacional de Cardiología se conjunta a través de la Mesa Directiva que estaba encabezada entonces por el Dr. Rafael Carral y de Teresa, el que se realizó en el Instituto Nacional de Cardiología los días 25,26 y 27 de Septiembre de 1959 y a partir de ese entonces ya empiezan las actividades de la Sociedad Mexicana de Cardiología de una manera más estructurada; a partir de entonces y a la fecha se han realizado 27 Congresos Nacionales de la Sociedad. "Pero además de eso, las sesiones estatutarias que originalmente se consideraron que fuesen exclusivamente para el intercambio de conocimientos y también para socializar o mantener los lazos de amistad de los miembros de la Sociedad, se fueron abriendo de manera progresiva, por un lado a otras especialidades y ya en la actualidad incluso para cualquier persona que pueda estar interesada, que pueda asistir a las sesiones estatutarias de la Sociedad Mexicana de Cardiología.

sesión de estas estaba en el orden de 150 a 200 médicos cuando mucho. En la actualidad, entre los diferentes capítulos que ya conforman las sesiones estatutarias, llegamos a tener asistencias de hasta de 900 personas. "Son jornadas de trabajo muy intenso, en las que se trata de traer a profesores nacionales que puedan mostrar lo que se está haciendo en cada una de sus regiones, ya la Cardiología mexicana ha dejado de tener un carácter centralista como antaño, que solamente se llevaba a cabo en el Distrito Federal o que únicamente aquí se aplicaban tratamientos de muy alta especialidad".

Labor incluyente “La Cardiología mexicana se ha ido desarrollando en polos tan importantes como pueden ser Monterrey o Guadalajara, pero también ha ocurrido lo mismo en diversas zonas del país, como por ejemplo Mérida, Oaxaca, Chihuahua, Hermosillo, Culiacán o Tijuana. En las zonas fronterizas del norte se está trabajando muy bien y la especialidad se está desarrollando con los tratamientos de vanguardia de las

“En la actualidad las sesiones estatutarias se realizan cada tres meses, son 4 sesiones estatutarias al año, que tienen una muy buena asistencia, ya que hasta hace aproximadamente diez años, la asistencia a una SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

enfermedades cardiovasculares. "Queremos que este tipo de guías, este tipo de conocimientos que se están generando en otras partes del país, por un lado los conozcan los mismos médicos, tanto de la capital, como de otras zonas cercanas a la misma que vienen a las sesiones estatutarias de manera cotidiana. "Cada vez acude un mayor número de personas de los diferentes puntos del territorio nacional, lo cual seguimos promoviendo y queremos que estén con nosotros, aunque no vengan a presentar trabajos, sino simplemente para mantener ese lazo de comunicación con otros miembros de la Sociedad”.

Interacción con Sociedades hermanas “Quizá las Sesiones Estatutarias sean el método más conocido que tiene la Sociedad Mexicana de Cardiología para la difusión del conocimiento, pero simultáneamente y sobre todo en los últimos diez a quince años, se han dado otras formas de transmisión del mismo. Sin embargo, tenemos aproximadamente 15 años en que la Sociedad Mexicana de Cardiología empieza a organizar Cursos Monográficos, que en términos generales pueden ser de un día, o en ocasiones de dos, en los cuales se ve un tema cardiológico en específico . “En ellos, miembros de la Sociedad organizan una serie de pláticas, orientadas sobre todo a internistas, endocrinólogos y médicos generales, para poder en un momento dado expandir precisamente este conocimiento a especialidades relacionadas y afines. Simultáneamente, algunos de estos cursos son organizados directamente por la Sociedad directamente en su sede o son organizados por miembros de la Sociedad en sus lugares de origen o en sus lugares a nivel regional y la Sociedad avala estos cursos; siendo esta otra de las formas que también ha incorporado la

Sociedad para transmitir el conocimiento. “Normalmente lo que se hace es que, si alguna Delegación organiza un curso, la Sociedad participa con profesores y el aval del curso. Lo mismo ocurre con Colegios o Sociedades de especialidades relacionadas o interesadas en este conocimiento. "Entonces, este tipo de cursos ha permitido no sólo ampliar la presencia e interrelación de la Sociedad, sino cumplir con el objetivo de difundir el conocimiento cardiológico y en la actualidad la Sociedad Mexicana de Cardiología tiene nexos y convenios de colaboración en enseñanza con instituciones hospitalarias privadas, con sociedades regionales de Cardiología, sociedades estatales de Cardiología, con Colegios de médicos generales; a través de los cuales precisamente se desarrolla este tipo de cursos, de los que en términos generales se realizan entre cinco a ocho por año. El diseño y desarrollo de dichos cursos invariablemente se está evaluando y avalando por parte de la Sociedad Mexicana de Cardiología".

Siempre al día “Desde hace seis años, aprovechando el desarrollo de carácter tecnológico, la Sociedad empezó a enviar por correo electrónico, información relevante que se va generando: tenemos un grupo de especialistas, el Coordinador de esto es el Dr. Alfonso Buendía y a través de medios electrónicos, cada quien va seleccionando dentro de su área de especialidad aquellos artículos de carácter representativo y sobre todo que puedan tener aplicabilidad dentro de nuestro entorno nacional, como pueden ser conceptos para diagnóstico, cardiopatías congénitas, modificación en las técnicas de tratamiento en hipertensión arterial, nuevos tratamientos farmacológicos para las dislipidemias y, en fin, una serie de conocimientos novedosos e innovadores que es preciso conocer para mantenerse permanentemente actualizado. "Este tipo de situaciones primordialmente van enfocadas en la actualidad a aspectos de carácter preventivo de las cardiopatías, que es un rubro de fundamental importancia en el que últimamente la Sociedad

Mexicana de Cardiología ha intensificado sus esfuerzos”.

Presencia nacional e internacional “Por ello mismo se ha fortalecido la relación con Sociedades del extranjero, la primera con la que tuvimos una relación cercana fue con el American College of Cardiology de Estados Unidos, esto data desde hace aproximadamente 35 años; posteriormente se establecieron nexos con la American Heart Association y con la Sociedad Europea de Cardiología. "Asimismo, con una Sociedad que sin considerarse extranjera, porque tiene su origen dentro de la Sociedad Mexicana de Cardiología: la Sociedad Interamericana de Cardiología, que se funda cuatro años después de la SMC y se ha encargado de agrupar a las Sociedades de todo el continente americano. “Gracias a este tipo de relaciones, en la actualidad la Sociedad Mexicana de Cardiología tiene participación habitual o cotidiana en los Congresos del American College of Cardiology, de la American Heart Association y la Sociedad Europea de Cardiología, así en el Congreso Interamericano de Cardiología: en todos ellos siempre existe un simposio que es de manera conjunta con la Sociedad local y la Sociedad Mexicana de Cardiología. "Normalmente son un par de ponentes mexicanos que van a presentar sus trabajos a cualquiera de estos Congresos y este tipo de situación ha hecho que nuevamente la Cardiología Mexicana tenga renombre en el contexto internacional; lo tenía desde antes, sí, pero era en términos generales, las invitaciones eran para personas en específico, cardiólogos extraordinariamente destacados que hemos tenido en México y que pusieron muy en alto el nombre de la Cardiología Mexicana, pero era como personalidad. En la actualidad es la Sociedad y ella es, en un momento dado, la que determina quién será su representante idóneo para el tema en específico que se pueda tratar. “Esto ha hecho que la presencia de la Sociedad Mexicana de Cardiología en el extranjero haya vuelto a surgir, pero ya como entidad, como agrupación cardiológica nacional. Sin duda, se puede hablar de un liderazgo a nivel regional. Hubo un momento en que tenían mayor presencia la Sociedad Argentina de Cardiología o la Sociedad Brasileña de Cardiología, porque habían tenido un crecimiento un poco más uniforme y más precoz. "En la actualidad, los mismo miembros

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de la Brasileña de Cardiología y la Argentina nos llaman para participar en sus Congresos, y no se diga de la Colombiana, Peruana, Ecuatoriana, Panameña, Honduras, El Salvador y en general a nivel de Centroamérica, que nos invitan en forma regular para participar con ellos, para tener un simposio en cada uno de sus Congresos. “De manera correspondiente, la Sociedad Mexicana de Cardiología en su Congreso Nacional tiene simposios de cada una de estas Sociedades, tenemos simposios conjuntos que se hacen en México donde participan profesores muy distinguidos, lo mismo del American College, de la American Heart, de la Iberoamericana, de la Argentina. "Es de destacar que se haya logrado este intercambio de ideas y conocimientos, lo que es muy importante porque tratamos de buscar la integración con la Cardiología americana y en gran parte también incluso con la misma europea. "Ya se considera a Latinoamérica y mucho ha tenido que ver la Sociedad Mexicana de Cardiología en el reconocimiento, en Europa de lo que viene siendo la Cardiología latinoamericana, lo que representa una de las grandes aportaciones de la SMC. “Los cardiólogos en México siempre hemos sido muy individualistas o demasiado institucionales; por lo que ha costado un poco de trabajo lograr una verdadera suma de esfuerzos para hacer frente común a una situación tan preocupante como lo es el actual panorama epidemiológico en Cardiología. Afortunadamente, desde hace unos diez años tenemos mayor interrelación con las diferentes Sociedades de cardiólogos que hay en México, la más vieja es la Mexicana de Cardiología, pero no podemos negar que tiene un valor extraordinario la Asociación Nacional de Cardiólogos de México, que estuvo formada

originalmente en el Instituto Mexicano del Seguro Social. "También están otras como la de Cardiólogos del Centro Médico la Raza, son pocos, pero también tienen una importancia preponderante y lo mismo ocurre con gente del ISSSTE y su Asociación Nacional de Cardiólogos del Hospital 20 de Noviembre en específico”.

Preparándose ante escenarios futuros “En cuanto a la salud cardiológica del país hay varias cosas que desde hace algunos años se vislumbraban y que, preocupantemente se están presentando. Por ello tratamos de unificar la Cardiología mexicana para que exista una uniformidad en el conocimiento, que lo que estemos haciendo no solamente sea para un grupo en específico, sino por el contrario, como se planteó desde un principio, para que pueda tener beneficios hacia la población. “Trabajando en ello tenemos reuniones periódicas, en las que se trata de sacar adelante las guías de práctica clínica, que son lineamientos regulados por la Secretaría de Salud, pero con la aportación de todos nosotros. Así, buscamos difundir las mejores prácticas para que puedan ser aplicadas y aprovechadas, sobre todo por los médicos de primer contacto. “Cuando aludimos a la prevención de enfermedades cardiovasculares, es precisamente porque nuestro Sistema de Salud no tiene ya la capacidad para soportar la carga que representan éstas en la actualidad. Estamos hablando de infartos de miocardio, de embolias cerebrales, enfermedades de la aorta; todo eso surge de que no diagnosticamos de manera suficientemente precoz ni estamos detectando a aquellos pacientes que se encuentran en riesgo, cuando hoy podemos y debemos identificar a nuestros pacientes de manera temprana, quizá hasta en la adolescencia o antes si es posible. "A aquellos pacientes que tienen una mayor predisposición a desarrollar hipertensión arterial podemos irles ofreciendo modificaciones en su estilo de vida: se habla de sobrepeso y obesidad, pero quizá uno de los elementos más importantes y de los cuales nos hemos olvidado se llama ejercicio, nuestro sistema de vida nos permite hacer las cosas demasiado sencillas. Necesitamos gastar un poco más de esa energía en nuestro organismo, si logramos este tipo de cosas podemos retrasar y evitar los problemas de carácter cardiovascular.

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“Obviamente está la parte de información y de creación de una cultura de salud: el cardiólogo, con la mejor intención del mundo, no va a ser capaz de ir a reprender a todos y cada uno; es fundamental promover en los pacientes la corresponsabilidad. "En ese sentido ya se ha buscado la difusión del conocimiento a través de organismos no gubernamentales, medios de comunicación y hemos obtenido una buena respuesta; todos ellos, en un momento dado, están muy conscientes de esta realidad que tenemos en materia cardiovascular, y nos ayudan para trasmitir el conocimiento, aun cuando necesitamos llegar a más personas. "Ahora se está buscando el apoyo de la Secretaría de Educación Pública y de la Secretaría de Agricultura y Ganadería para tratar de recuperar nuestra tradición culinaria, pues en relación a la alimentación tenemos elementos extraordinariamente variados y sanos que quizá no los aprovechamos tanto; esto como parte de las modificaciones a nuestro estilo de vida. La idea es que se pueda incluir este tipo de cultura desde niños; estamos a la espera de que la SEP modifique los programas de primaria y secundaria para implementar

esta cultura: ejercicio, conocimiento de alimentación sana, etcétera. Junto a las restricciones en la promoción de productos ‘chatarra’ y ‘milagro’, también es necesario que existan campañas de comunicación, de mejor entendimiento, que proporcionen el conocimiento necesario para que las personas, dentro de sus familias, modifiquen su estilo de vida a algo más saludable. "Resulta un poco decepcionante cuando uno analiza las estadísticas del país que se mandaron a la Organización Mundial de la Salud, y aparentemente, ya íbamos mejor en relación a la hipertensión arterial; las cifras iban disminuyendo tanto en hombres como en mujeres, hasta el año 2008. Pero desde entonces han vuelto a subir. "Asimismo, resulta muy preocupante que también se presenta con mayor frecuencia la diabetes mellitus en nuestra población, y aunque hemos aprendido a controlar muy bien sus complicaciones, es un gran problema el que tengamos cada vez una mayor proporción de personas que sufren de esta enfermedad, pues estas complicaciones, a largo plazo, van a ser insostenibles, porque van a ser deterioros sobre el corazón, sobre el riñón, sobre el cerebro, sobre circulación periférica. “Si bien este tipo de paciente no se muere, sí está pasando a la población que requiere un extraordinario gasto en servicios médicos, que depende de uno, dos o tres hospitales diferentes para tratar sus complicaciones. Deja de ser productivo y se convierte no sólo en una carga para sí mismo, sino para su familia. "Nosotros debemos mantener la cantidad de vida en cuanto a años, pero también hay que estar pendientes de la calidad de vida, mantener a nuestros enfermos de manera autosuficiente, que puedan conservar su dignidad de persona, pese a tener factores de riesgo o que hayan tenido un problema cardiovascular y lo podamos controlar de una manera más correcta”.

Sociedades, sobre todo, de Nutrición, de Endocrinología, de Nefrología, para tratar de establecer medidas preventivas. Los cursos que estamos dando tienen mucha más orientación a la prevención, pero también estamos presentando la última frontera de tratamiento y reforzando las medidas para modificación de estilo de vida. "Estamos invitando no sólo a los miembros de la Sociedad sino a sus familias, dando programas y conferencias, por ejemplo, para las esposas de los miembros sobre técnicas de alimentación para mejorar la nutrición y que sean aplicables en sus casas. "En la actualidad no solamente les damos el conocimiento a los cardiólogos para que traten a sus enfermos, también les damos la información a sus familias para que también cuiden al cardiólogo. Queda claro que debemos tener conciencia de que las enfermedades cardiovasculares en México siguen avanzando a pesar de los esfuerzos que se han hecho. "Proporcionalmente a la población somos pocos cardiólogos: alrededor de 3,000 en el país y necesitaríamos cuando menos realizar el doble de nuestras acciones actuales, por ser tan pocos. Por ello es que tenemos que buscar una mayor interrelación con nuestro medio social: somos muy buenos tratando complicaciones, pero tenemos que buscar una mayor acción social de nuestros conocimientos, mejorar la prevención porque nuestra población sigue creciendo; en la actualidad somos más de 115 millones de individuos los que habitamos en este país y desgraciadamente la mayoría muere por problemas cardiovasculares. Tendremos un arduo trabajo en los próximos años y seguirá habiendo posibilidades de establecer nuevas técnicas de tratamiento.

Acciones concretas de la SMC

"Tenemos en la actualidad acceso a las mejores tecnologías, ya no hay que ir a Houston a tratarse de problemas del corazón, aquí podemos resolverlo muy bien, pero junto con ese tratamiento tenemos que buscar el aspecto de carácter preventivo y entonces vale la pena tratar de dedicar un poco más de tiempo, primero para hablar con nuestros enfermos y transmitirles precisamente ese tipo de ideas, y que este nuevo tipo de actitud sea lo que en algún momento dado no sólo mejore un corazón, sino la calidad de vida de nuestros pacientes.

“En la actualidad se ha buscado una mayor difusión y comunicación, más expedita, a través de medios electrónicos con los miembros de la sociedad; se ha buscado una mayor interrelación con las

"Eso es lo que hacemos en la Sociedad Mexicana de Cardiología; esas son nuestras ideas y filosofía y lo tenemos que hacer enfocados a toda nuestra población, hombres, mujeres y niños”, concluye el, Dr. Juan Verdejo París.

SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

Dr. MARCO ANTONIO PEÑA DUQuE Vicepresidente J unta D irectiva 2012-2014

LÍNEAS FUTURAS DE ACCIÓN DE LA SMC PARA ENFRENTAR LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN MÉXICO Desde su nacimiento, los objetivos fundamentales de la Sociedad Mexicana de Cardiología fueron bien delineados: fomento al estudio de la Cardiología, a la investigación y especialmente a su difusión.

undada en 1935, la Sociedad basa su funcionamiento en el objeto social contenido en el Artículo 2 de nuestros estatutos y que tiene los siguientes fines:

y actividades sociales.

a) El estudio, la investigación, la docencia, el ejercicio y la aplicación de los conocimientos de la Cardiología y ciencias conexas;

►Miembro afiliado, ►Miembro titular, ►Miembro titular vitalicio, ►Miembro correspondiente, ►Miembro asociado por invitación, ►Miembro honorario y ►Miembro honorario emérito.

b) Fomentar las relaciones de los miembros o servir de enlace entre éstos y las instituciones cardiológicas mexicanas y las del extranjero; c) Brindar el mayor apoyo posible a las instituciones educativas de la rama cardiológica;

Su membresía la componen las siguientes categorías:

Existe también la categoría de miembro afiliado en Enfermería, miembro titular en Enfermería y miembro honorario. Para sus fines académicos, la Sociedad se apoya en 17 Capítulos, en los cuales se nombra a un Coordinador y un Secretario. La importancia de los Capítulos es primordial, ya que éstos participan activamente en todas y cada una de las actividades científicas, que incluyen sesiones estatutarias, proyectos editoriales ya establecidos, cursos y la realización del Congreso Mexicano de Cardiología.

d) La ayuda recíproca entre los asociados; e) La ayuda recíproca con otras Sociedades para los propósitos consignados en el inciso (a).

Estructura básica La Sociedad Mexicana de Cardiología está formada por una Junta Directiva integrada por un Presidente, un Vicepresidente, un Secretario, un Tesorero, un Secretario adjunto y una Vocal de Enfermería. Asimismo, tiene un Consejo Consultivo, una Comisión de Honor y diversos Comités como el científico, de recursos financieros, comunicación social 18

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La sesión científica ordinaria, o estatutaria, representa una parte fundamental de la difusión del conocimiento cardiológico que utiliza la Sociedad para cumplir con su objeto social.

La culminación de la gestión de dos años de la Junta Directiva es el Congreso Mexicano de Cardiología, en donde durante cinco días se muestran los principales avances y logros de la Cardiología nacional e internacional.

En el programa y desarrollo de las respectivas sesiones se incluye un programa científico cardiológico y otro paralelo de Enfermería, ambos con casos clínicos, simposios, talleres, sesión de negocios y conferencias magistrales, así como programas sociales para fomentar la convivencia entre los miembros.

Lineamientos generales de trabajo de la Junta Directiva 2014-2016 En los siguientes párrafos se mencionan de manera general los lineamientos a seguir durante los próximos dos años (2014-2016): Proyectos editoriales: A partir de la gestión del Dr. Carlos Martínez Sánchez, se inició con la elaboración de las Clínicas Mexicanas de Cardiología. Estas clínicas nacen como un concepto editorial de actualización en temas centrales cardiológicos y han tenido un gran impacto a nivel nacional. Los temas han sido diversos y abarcan desde el Síndrome metabólico, factores de riesgo cardiovascular, insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, hasta temas más específicos, como intervención coronaria compleja. Este proyecto ha tenido tal importancia que el Dr. Juan Verdejo París como Presidente de la SMC por el periodo 20122014 continuó la edición de las clínicas con obras como fibrilación auricular y ejercicio, dieta y corazón. Durante mi gestión se apoyará de manera incondicional nuevas ediciones, en donde se abordarán temas como cardiopatía en la mujer,

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imagen cardiovascular e intervención en cardiopatía estructural, entre otros. Es así como esta Junta Directiva mantendrá sus propósitos de difundir y facilitar el conocimiento cardiológico, colaborando en una atención de calidad a los pacientes en nuestro país. Sesiones estatutarias: Estas sesiones representan no solamente una actualización de conocimiento cardiológico por parte de profesores nacionales o extranjeros, sino también la oportunidad de una convivencia entre la membresía. Esta junta directiva tiene la intención de realizar durante 2014, cuatro sesiones (marzo, junio, septiembre y diciembre) y al menos dos sesiones durante 2015 (marzo y junio). En estas sesiones la participación de los diferentes Capítulos será fundamental. Se buscará también una o dos sesiones regionales a realizar den diferentes puntos de la república. Congreso Mexicano de Cardiología: Se realizará durante el mes de noviembre de 2015. La sede se dará a conocer durante la realización del Congreso Mexicano 2013 en la ciudad de León, Guanajuato. Relación con otras sociedades cardiológicas. Desde hace tres gestiones, se tiene una sólida relación con el American College of Cardiology y con la Sociedad Europea de Cardiología. La participación de la Sociedad Mexicana de Cardiología en los congresos de estas dos sociedades es importante y de hecho durante la celebración del próximo Congreso del American College of Cardiology en 2014, se tiene un simposio conjunto Sociedad Mexicana-American College-Sociedad Filipina de Cardiología. De igual manera se participará en el próximo congreso de la Sociedad Europea de Cardiología en 2014. Asimismo, se mantendrá una relación respetuosa y colaborativa con la Federación

Mundial del Corazón, así como con las sociedades afines de nuestro país, con instituciones cardiológicas públicas o privadas y universidades e instituciones de enseñanza superior en la materia. Estos son algunos de los conceptos generales de la próxima gestión, se tienen considerados otros proyectos que se darán a conocer en su oportunidad y que, se pretende, tengan impacto en los sistemas de salud de México. Finalmente, quisiera dirigirme a la membresía, que es la que da sentido y rumbo a esta Sociedad. Tengan la certeza de que esta mesa directiva trabajará con una voluntad inquebrantable para mantener a la Sociedad en el lugar y sitio que le corresponde.

Informar para prevenir, línea de acción fundamental de la SMC*

a vida moderna afecta directamente y repercute en la salud del corazón de las personas diariamente, desencadenando problemas que no son descubiertos hasta que ya es demasiado tarde.

Tal y como los cardiólogos lo señalan, el corazón es uno de los órganos más castigados por el estilo de vida actual, que incluye el sedentarismo, estrés, obesidad y otras condiciones que sin duda deben considerarse como factores de riesgo y que el corazón lo resiente de manera directa, tales como el tabaquismo, la mala alimentación, los antecedentes familiares y la cuestión genética. La mayoría de las veces estos especialistas están tratando las complicaciones de las enfermedades del corazón, cuando resulta más benéfico y e importante prevenir que dichas complicaciones se presenten y desarrollen. Desafortunadamente, por cuestiones relacionadas directamente con la deficiente cultura del autocuidado en nuestra población no es fácil detectarlas porque no se manifiestan hasta que ya están muy avanzadas, lo cual aunado al riesgo mismo que conllevan y su efecto en la disminución de la calidad de vida de quien las padece, tienen fuerte impacto económico, psicológico y social.

de la salud han señalado que, entre los principales síntomas que una persona con afecciones cardiacas presenta, se encuentra la fatiga, dolor en el pecho, inflamación en las piernas, sensación de palpitaciones, mareos y falta de rendimiento físico en las actividades diarias. Sin embargo, señalan, cuando una persona empieza a presentar estos síntomas es porque ya tiene años con enfermedad no manifiesta. Y aunque en la mayoría de las veces el daño causado ya no es reversible, si se detecta a tiempo se puede controlar con medicamentos y buenos hábitos de manera tal que el paciente lleve una vida lo más cercana a lo normal y saludable.

semana. Asimismo, las personas deben acostumbrarse a que se les realicen revisiones médicas periódicas por lo menos una vez al año, a fin de descartar cualquier padecimiento y recibir orientación para que se pueda detectar cualquier irregularidad. De ahí que la labor de difusión sobre el tema sea una de las principales líneas de acción de la SMC.

Generalmente, las enfermedades cardiacas son consecuencia del mismo deterioro de las arterias a consecuencia de la edad, sin embargo, un número importante de casos está directamente relacionado con los malos hábitos alimenticios y falta de actividad física que la persona ha llevado a lo largo de su vida. Entre ellos destaca el infarto o enfermedad cardiaca coronaria, que es la manifestación grave más frecuente que afecta al corazón y sucede cuando un vaso sanguíneo de éste se bloquea e impide que la sangre oxigenada fluya libremente al músculo cardiaco, lo que ocasiona que el segmento no irrigado falle y muera. Sin embargo, debido a que las enfermedades cardiacas no siempre manifiestan síntomas previos sino hasta que se presenta el infarto, es importante llevar una buena alimentación, evitar el consumo de alcohol y tabaco e iniciar con una actividad física que puede ir desde una caminata de 30 minutos al día hasta una disciplina deportiva por lo menos tres veces a la

Las enfermedades cardiovasculares son las que tienen un mayor índice de mortalidad en el planeta entero y nuestro país no es la excepción, aunado ello a que cada vez se presentan en un mayor número de personas y en edades cada vez más tempranas. Es por eso que las personas deben reflexionar sobre la importancia de cuidar la salud a través de buenos hábitos alimenticios, actividad física, chequeos con el médico y la erradicación de hábitos nocivos, amén de obtener información específica al respecto. Insistentemente, estos profesionales 20

SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

Dr. ENRIQUE DÍAZ y DÍAZ S ecretario Adjunto 2012-2014

PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO DE LAS CARDIOPATÍAS EN MÉXICO: RETOS Y EXPECTATIVAS La Salud es un derecho de los mexicanos y representa un bien público de importancia estratégica para el desarrollo del país. La mejor alternativa para disminuir la mortalidad de las “Enfermedades Crónicas No Transmisibles” es la prevención a todo lo largo de la historia natural de la enfermedad.

as enfermedades cardiovasculares son un problema de salud pública mundial. En la actualidad constituyen la primera causa de enfermedad y muerte en el mundo occidental y en los próximos años continuarán avanzando en los países en vías de desarrollo hasta sobrepasar a las enfermedades infecciosas. Actualmente, y de acuerdo con la Federación Mundial del Corazón, las enfermedades cardiovasculares ocupan el primer lugar de morbilidad y mortalidad en casi dos terceras partes de la población mundial. Las enfermedades cardiovasculares afectan con mayor intensidad a los grupos de población de escasos recursos y las poblaciones vulnerables, por lo que su prevención y control representan un reto en la salud pública del país, debido a que constituyen un conjunto de enfermedades que resultan de estilos de vida no saludables. El tabaquismo, el consumo excesivo de bebidas alcohólicas y de sodio, además de otros determinantes como la susceptibilidad genética, el estrés psicosocial, los hábitos de alimentación inadecuados y la falta de actividad física, inciden en conjunto en la distribución, frecuencia y magnitud de estas enfermedades.

Aproximadamente entre 1.5 a 5% de todos los hipertensos mueren cada año por causas directamente relacionadas a hipertensión arterial sistémica. Por su parte, la cardiopatía isquémica afecta a hombres de edad mediana y avanzada; su mortalidad es 20% más alta que en las mujeres, siendo los mayores de 65 años los más afectados. En las últimas décadas, las enfermedades cardiovasculares forman parte de las principales causas de muerte en el país, contribuyendo, en conjunto, con los accidentes, la violencia y otros motivos de defunción asociados a Enfermedades Crónicas No Transmisibles, con siete de cada diez defunciones ocurridas en México.

las muertes.1

Situación epidemiológica La HAS causa 4.5% de la carga global actual de la enfermedad y es un factor de riesgo cardiovascular frecuente en el mundo. Se considera que en el mundo existen 1,000 millones de personas con hipertensión arterial, y esto asociado al incremento del sobrepeso y obesidad. ●Se predice que para 2025, el número de adultos con hipertensión arterial, aumentará en aproximadamente 60%, lo que

La cardiopatía isquémica es responsable de más de la mitad de

Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), durante los próximos diez años se estima que ocurrirán aproximadamente 20.7 millones de defunciones por enfermedades cardiovasculares en América, de las cuales 2.4 pueden ser atribuidas a la hipertensión arterial, componente importante del riesgo cardiovascular. En América Latina y el Caribe las enfermedades cardiovasculares representan una tercera parte de todas las defunciones asociadas a enfermedades crónicas no transmisibles. Cada año mueren alrededor de 17 millones de personas en el mundo por enfermedad cardiovascular y se estima que cada cuatro segundos ocurre un evento coronario y cada cinco segundos un evento vascular cerebral. 22

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equivaldría a un total de 1,560 millones de adultos con este padecimiento. ●Las enfermedades del corazón son la primera causa de mortalidad general en la población Mexicana. En el 2009 se registraron 535,181 defunciones, siendo la causa principal de mortalidad las Enfermedades del Corazón con 78.604 defunciones, seguida por la diabetes. ●Desde 2000 hasta el 2009 las Enfermedades del Corazón son la primera causa de defunción en la República Mexicana con 53,842 y 78,604 respectivamente lo cual corresponde a un incremento de 46%. ●En 2009 dentro de las Enfermedades del Corazón fueron la primera causa de defunción es la Enfermedad Isquémica de Corazón con 60,776 muertes. En 2012 el número de fallecidos por cardiopatía isquémica en México fue de 93,442. ●Cada hora mueren 12 personas a causa de enfermedades cardiovasculares (ECV), todas relacionadas con la obesidad. ●288 personas por día = a 105,120 personas cada año mueren por ECV Hipertensión Por lo que respecta a la hipertensión arterial, con una prevalencia que se ha mantenido prácticamente sin cambios entre 2006 y 2012, (Figura 1) los resultados de la ENSANUT 20122 indican un mayor porcentaje de hipertensos que conocen su condición, lo que refleja una mejoría en las actividades de detección. Esta misma mejoría se identifica en general en la cobertura de acciones preventivas. De los individuos con diagnóstico previo de hipertensión, 73% reportó estar en tratamiento farmacológico para la atención de la misma, en tanto que 76% reportó medirse la presión arterial al menos una vez al mes. Según la ENSANUT 2012, la prevalencia de hipertensión arterial es de

31.5% en población mayor de 20 años, por lo que se estima que 22 millones de mexicanos padecen la enfermedad. ●Más del 50% de los hombres a partir de los 60 años presenta hipertensión arterial, mientras que, en mujeres, se presenta en alrededor de 60 %. ●En el 2000 se reportaron 400,693 casos nuevos de hipertensión arterial para el 2009 se tiene registrados 546,876 casos presentando un incremento del 36.4%. ●Del 1 de enero al 1 de junio 2010 se tienen registrados 295,577 casos. El reporte de hipertensión arterial considera la medición que se realizó en la ENSANUT 2006, y a la vez se analiza a la población que reportó haber recibido un diagnóstico previo de hipertensión por un médico para aspectos relacionados con la atención de esta enfermedad. En el cuadro 2 se observa una prevalencia 4.6 veces más baja de hipertensión entre el grupo de 20 a 29 años de edad y el grupo de 70 a 79 años, y una prevalencia 12.0% más alta entre este último grupo y los adultos de 80 o más años. En la Figura 3 aparecen las distribuciones de la prevalencia de hipertensión arterial categorizadas por sexo y grupo de edad. En el caso de los hombres, la prevalencia más baja se registró en el grupo de 20 a 29 años de edad y la más alta en el grupo de

Figura 1. Prevalencia de hipertensión arterial por sexo y años de encuesta. México, ENSANUT 2006 y 2012

80 o más años. La proporción relativa del diagnóstico realizado durante la encuesta (hallazgo) fue 7.8 veces más grande en el grupo de 20 a 29 años que en el de 80 años o más. En las mujeres, la prevalencia más alta de hipertensión arterial se registró en el grupo de 80 años o más, y la más baja en el

Figura 3. Distribución de los casos de hipertensión arterial por grupo de  edad y sexo. México, ENSANUT 2012

grupo de 20 a 29 años.

Figura 2. Prevalencia de HAS según entidad federativa. ENSANUT 2006

La proporción relativa del diagnóstico de hipertensión por hallazgo de la encuesta fue 3.5 veces más alta en el grupo de 20 a 29 años que en el de 80 años o más. De los individuos con diagnóstico previo de hipertensión, 73% reportó estar en tratamiento farmacológico para la atención de la misma, en tanto que 76% reportó medirse la tensión arterial al menos una vez al mes. Tabaquismo

Cuadro 1. Diez principales causas de mortalidad general Estados Unidos Mexicanos

Cuadro 2. Distribución de los casos de hipertensión arterial por grupo de edad. México, ENSANUT 2012

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Del 22.3% de los adultos que reportaron consumir tabaco en 2000, se ha reducido el porcentaje a 19.9% en 2012. (Figura 4). En promedio, los adultos fumaron por primera vez un producto de tabaco a los 17.8 años, los hombres a los 16.9 años y las mujeres a los 19.5 años. En cuanto a la percepción de los adultos fumadores frente a la implementación de las nuevas advertencias sanitarias en los 23

ENSANUT 2006, cuando esta proporción fue de 7.3%. La proporción de adultos con diagnóstico médico previo de diabetes fue de 9.2%, lo que muestra un incremento importante en comparación con la proporción reportada en la ENSA 2000 (5.8%) y en la ENSANUT 2006 (7%).

Figura 4. Prevalencia de consumo actual de tabaco. Población de 20 años o más. México, ENSA 2000, ENSANUT 2006 y 2012

Figura 5. Proporción de adultos con diagnóstico médico previo de diabetes por sexo y edad. México, ENSA 2000, ENSANUT 2006 y 2012

Figura 6. Prevalencia de diabetes por diagnóstico médico previo según entidad federativa. México, ENSANUT 2012

empaques de productos de tabaco, 34.6% refiere que las advertencias le hacen pensar siempre en dejar de fumar, 17.1% casi siempre, 17.6% a veces, 10.7% pocas veces y 19.9% nunca. Diagnóstico previo de diabetes Los resultados de la ENSANUT 2012 muestran que ha habido un progreso importante en la atención al padecimiento de diabetes mellitus, con un incremento en el porcentaje de pacientes con control adecuado de 5.29% en 2006 a 24.5% en 2012. Aún tres de cada cuatro diabéticos requieren de un mayor control del padecimiento de diabetes mellitus que permita reducir las complicaciones que se presentan. Por lo que se refiere al tipo de tratamiento, cerca de 13% de los pacientes diabéticos reportó estar recibiendo insulina, ya sea como único tratamiento o en combinación con pastillas; proporción que representa un incremento importante en relación con la 24

No obstante, es importante señalar que no se cuenta todavía con las cifras de medición de glucosa en la ENSANUT 2012, por lo cual no es posible identificar con certeza si este hallazgo representa un incremento real en prevalencia o un incremento ocasionado por mayores actividades de detección y el concomitante aumento en la proporción de personas que se saben diabéticos. Sin embargo, este hallazgo es muy importante en términos de la demanda por servicios de salud que actualmente ocurre en el sistema de salud y es indicativo de la gravedad del problema que representa la diabetes tipo 2 en México. La prevalencia de diabetes será reportada una vez que se cuente con el análisis de laboratorio de los sueros obtenidos de los participantes. Al hacer las comparaciones por grupo de edad para 2000, 2006 y 2012, tanto en hombres como en mujeres se observa un ligero incremento en el diagnóstico médico previo de diabetes conforme aumenta la edad; después de los 50 años este aumento es mayor en 2012 (Figura 5). En la ENSANUT 2012, tanto en hombres como en mujeres se observó un incremento importante en la proporción de adultos que refirieron haber sido diagnosticados con diabetes en el grupo de 50 a 59 años de edad, similar en mujeres (19.4%) y en hombres (19.1%).

meses, 10% en mujeres y 9.1% en hombres, con una razón mujer-hombre de 1:4. Hipercolesterolemia Respecto a la realización de la prueba de determinación de colesterol, 49.9% de la población refirió haberse realizado la prueba, 52.7% en mujeres y 46.9% en hombres. Del total de la población, 37.0% afirmó tener un resultado de colesterol normal y 13% un resultado elevado. El informe de un resultado normal de colesterol fluctuó entre 27.8 y 46.8% en los grupos de 20 a 29 años y de 80 años o más, respectivamente. En el caso de un resultado de colesterol elevado, el intervalo fue de 3.6 a 24.7% en los grupos de 20 a 29 años y de 60 a 69 años de edad, respectivamente. Resultados similares se observaron por sexo, donde 38.6% de las mujeres tuvieron un resultado de colesterol normal y 14.1% un resultado elevado. Respecto de los hombres, 35.1% tuvieron un resultado de colesterol normal y 11.7% un resultado elevado (Cuadro 3). De los individuos que informaron haber recibido resultados con valores elevados

Figura 7. Prevalencia de Hipercolesterolemia según entidad federativa ENSANUT 2006

Para los grupos de 60 a 69 años se observó una prevalencia ligeramente mayor en mujeres Cuadro 3. Porcentaje de adultos que reportan medición de colesterol en la sangre, según que en hombres sexo, edad y resultado. México, ENSANUT 2012 (26.3 y 24.1%, de colesterol, 69.8% reportó haber recibido respectivamente) que se acentuó en el tratamiento farmacológico. grupo de 70 a 79 años (27.4 y 21.5%, Obesidad y Sobrepeso respectivamente). En cuanto a la proporción de adultos con diagnóstico médico previo de diabetes por entidad federativa, se observó que las prevalencias más altas se identifican en el Distrito Federal, Nuevo León, Veracruz, Estado de México, Tamaulipas, Durango y San Luis Potosí (Figura 6). De la población de 20 años de edad o más con diagnóstico médico previo de diabetes, 9.6% se realizó la determinación de hemoglobina glicosilada en los últimos 12

México está inmerso en un proceso de transición donde la población experimenta un aumento inusitado de IMC excesivo (sobrepeso y obesidad) que afecta a las zonas urbanas y rurales, a todas las edades y a las diferentes regiones. Los aumentos en las prevalencias de obesidad en México se encuentran entre los más rápidos documentados en el plano mundial. De 1988 a 2012, el sobrepeso en mujeres de 20 a 49 años de edad se incrementó de 25 a 35.3% y la obesidad de 9.5 a 35.2%.

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a la contención y eventual reversión de la epidemia de obesidad que vive México. Es fundamental fortalecer este acuerdo y dotarlo de mecanismos de seguimiento y rendición de cuentas que permitan identificar fallas en la aplicación de compromisos y asegurar la participación de todos los niveles y sectores del Gobierno y la sociedad civil. Epidemiología en síndrome isquémico coronario agudo en México3

Figura 9. Prevalencia de Obesidad según Entidad Federativa. ENSANUT 2006

Afortunadamente en el último periodo de evaluación (de 2006 a 2012), la prevalencia agregada de sobrepeso y obesidad en adultos ha mostrado una reducción en la velocidad de aumento que era cercana al 2% anual (en el periodo 2000-2006) para ubicarse en un nivel inferior al 0.35% anual. (Figura 8)

Después de aumentos rápidos en la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad, se ha observado una menor aceleración en el porcentaje relativo de aumento entre los años 2006 y 2012. A

Figura 8. Distribución del estado nutricio de hombres y mujeres de 20 años o más, de acuerdo a la clasificación del IMC.* México, ENSANUT 2012

nivel mundial se han propuesto diversas explicaciones sobre este fenómeno. Entre las principales destacan las siguientes: a) equilibrio de saturación: existe un porcentaje de población con alta susceptibilidad a desarrollar peso excesivo (por razones genéticas o de otra índole), que constituye el techo en la prevalencia, al que se está llegando ya en la población mexicana, b) efecto de intervenciones: los factores de riesgo inmediatos (ingestión de energía o actividad física) se han modificado como resultado de acciones gubernamentales de regulación o de educación, o del aumento en la conciencia colectiva o 26

en ciertos grupos sociales sobre los efectos adversos de la obesidad o en las normas sociales como resultado de la socialización del problema mediante medios masivos de difusión o de campañas colectivas de concientización y educación. Para responder a estas interrogantes se requerirán análisis detallados de las encuestas de nutrición así como otros estudios actualmente en curso, y de evaluaciones rigurosas de las políticas de prevención de obesidad. Aun cuando el aumento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en los adultos mexicanos ha venido declinando en los últimos seis años, debe señalarse que estas prevalencias se encuentran entre las más altas del mundo. El que 7 de cada 10 adultos presenten sobrepeso y que de estos la mitad presenten obesidad constituye un serio problema de salud pública, por lo que es indispensable redoblar esfuerzos para disminuir estas prevalencias que están aumentando el riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles, con grandes costos directos e indirectos para el Estado.

Los síndromes isquémicos coronarios agudos (SICA), son un problema de salud pública a nivel mundial, debido al gran impacto de morbimortalidad que representa, afecta al 1% de la población en el mundo, un tercio de la población mundial muere como consecuencia de enfermedad cardiovascular. En España en un año tienen detectados aproximadamente 98,0000 casos con SICA, de los cuales 23,000 son detectados como IAMcEST y 47,000 sin elevación del segmento ST (sEST), predominando igualmente el sexo masculino entre las edades de 40 a 74 años, con un porcentaje de mortalidad del 56.5%. En nuestro país es una de las primeras causas de muerte, desde la década de los 90, y para el año 2001 se reportaron un total de 98,941 muertes causadas por enfermedades del corazón, representando el síndrome coronario agudo el 26.2%. La Sociedad Mexicana de Cardiología estableció el Registro Nacional de Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos (RENASICA), donde se demostró la correlación de diferentes factores de riesgo y la edad en la aparición de enfermedad coronaria.

Si bien la desnutrición es aún un problema de salud pública que requiere atención, actualmente es indispensable considerar a la obesidad como una de las principales La Cardiopatía Isquémica es un problema prioridades en la agenda nacional. El de salud pública a nivel mundial, la conocimiento de la presencia de factores de riesgo en la población, incluidos los factores ambientales que favorecen la obesidad, debe permitir planificar acciones Cuadro 4. Casos y Defunciones por Enfermedad Isquémica 2000-2009 y políticas para su Organización Mundial de la Salud (OMS) prevención y control. Es fundamental en perspectiva considera que hacia el año fortalecer el Acuerdo Nacional de Salud 2030 se predicen cerca de 23.6 millones Alimentaria (ANSA), desarrollado por de muertes en la población mundial el Gobierno federal y cuyo objetivo es como consecuencia de la enfermedad la prevención de la obesidad. El ANSA cardiovascular, especialmente debido a ha identificado 10 objetivos que, de ser una complicación trombótica que ocasiona incorporados a la agenda de prioridades el Síndrome Isquémico Coronario Agudo en políticas públicas relacionadas con (SICA)4. Actualmente, la enfermedad salud, podrían contribuir de forma efectiva coronaria es responsable de más de 7

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millones de muertes cada año en todo el mundo. En nuestro país con una población nacional de 112,336,538 de mexicanos, las enfermedades del corazón son la primera causa de muerte, de acuerdo al último reporte del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informativa (INEGI) en el 2010, se reportaron 539,530 defunciones, de las cuales el 17.17%, (92.679 muertes) se atribuyeron a enfermedades del corazón, y de ellas 59.801 fueron debidas a enfermedades isquémicas del corazón (11%)5. Aunque no se tienen estadísticas precisas, se cree que anualmente se presentan alrededor de 550.000 casos. No se conoce con certeza el impacto económico, sin embargo representa la primera causa de atención tanto hospitalaria como en los servicios de urgencias de atención social.

Tabla 1.- Comparación de factores de riesgo en dos registros mexicanos y un europeo

Un aspecto relevante es la transición epidemiológica y demográfica en el mundo, la tendencia de la pirámide poblacional hacia edades avanzadas. En nuestro país es de 75.4 años promedio; para las mujeres sube a 77.8 años y para los hombres desciende a 73.1 de acuerdo a lo reportado por el INEGI. Ello representa mayor prevalencia de enfermedades crónico degenerativas, especialmente cardiovasculares, lo cual representa mayor demanda de atención y costos, que aunado a el pago de pensiones, pondrá en problemas a los sistemas de salud en el mundo. En México de acuerdo al Plan Nacional de Desarrollo para el año 2050 la población aumentará a 150,000,000 de personas en la República Mexicana. El aumento de la población en México se ha logrado gracias al control de las enfermedades transmisibles, a soluciones a padecimientos ligados a la reproducción, una disminución en la velocidad de reproducción y un aumento en el envejecimiento. Esto es un reflejo de lo que se muestra en la pirámide poblacional, un aumento en

Tabla 2. Incidencia esperada de complicaciones cardiovasculares en personas con DM en México

los grupos de edades entre los 25 años y 55 años, siendo éstos los grupos de edad con factores de riesgo para padecimientos cardiovasculares6. Los factores de riesgo tradicionales que predisponen a la aterosclerosis y con ello a enfermedades cardiovasculares van en ascenso en la población adulta, sabemos que el sobrepeso y obesidad son problemas que afectan a cerca de 70% de la población (mujeres, 71.9 %, hombres, 66.7%) entre los 30 y 60 años, en ambos sexos, la prevalencia reportada en 1993 fue de 21.5%, misma que se incrementó en el año 2000 a 24%.

En caso de diabetes mellitus, la prevalencia en el grupo de 60 a 69 años, fue de 19.2%, 21.3% en mujeres y 16.8% en hombres, la hipertensión arterial en la población de 20 años o más resultó de 30.8 por ciento de prevalencia, más frecuente en hombres que mujeres, prevalencia general de hipercolesterolemia es de 26.5%, con SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

28.8% correspondiente a mujeres y 22.7% a hombres6. Lo anterior determina un grave daño a la salud, debido a un franco aumento en la frecuencia de los factores de riesgo. El origen de este incremento está explicado por la transición epidemiológica, en interacción con la transición demográfica, los progresos de la ciencia, la tecnología y los cambios de estilo de vida importados, la mayor expectativa de vida, mejor control y erradicación de las enfermedades trasmisibles. La interacción entre los cambios en el estilo de vida, ingesta de grasas y carbohidratos, tabaquismo, sedentarismo, obesidad y estrés, síndrome metabólico, que represente la combinación de los factores de riesgo. En un estudio reciente con 854 pacientes mexicanos encontramos que de acuerdo con las definiciones de la American Heart Association / Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre (AHA / NHLBI) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF), una prevalencia de Síndrome Metabólico de 59,7 y 68,7%, respectivamente a estas definiciones, fue mayor en las mujeres y en personas mayores de 45 años de edad. Más del 40% de los sujetos cumplieron con los cuatro criterios de la Síndrome Metabólico de acuerdo con ambas definiciones, lo cual nos identifica como una población de alto riesgo.7

En el Instituto Nacional de Cardiología 27

“Ignacio Chávez” se brindan aproximadamente 14,000 consultas en el Servicio de Urgencias y Unidad Coronaria y uno de los motivos de ingreso a la unidad de urgencias es por SICA, ya sea por angina inestable o infarto agudo del miocardio, lo que ocasiona 1,400 ingresos por año. La Sociedad Mexicana de Cardiología estableció el Registro Nacional de Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos (RENASICA8), en su primera etapa se agruparon más de 4,253 pacientes y en la segunda a más de 8,355 pacientes con diagnóstico de SICA, por lo que aproximadamente se tienen registrados a 12,915 pacientes. En la primera etapa del RENASICA se analizaron a 4,253 pacientes (93%) de los 4,560 capturados; el 65.2% corresponden a SICA sin elevación del segmento ST y el resto (34.8%) con elevación del segmento ST. Predominó el sexo masculino con el 78% y la edad promedio de 53.2 +/- 14.0 años. En la segunda etapa del RENASICA, se observó la edad promedio de 60 años, predominó el sexo masculino con el 75%. La mortalidad global fue de 7.2% de los 4,211 pacientes con SICA y la elevación del ST fue de 4.4% en 3,339 pacientes. En ambos grupos el dolor precordial fue el predominante. De la base de datos de la Unidad Coronaria del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”, a un año de seguimiento se capturaron 1,525 pacientes con padecimientos cardíacos de los cuales 885 pacientes son internados con el diagnóstico de SICA. Pacientes con angina 18%, con el 15.7% SICA SESST y SICA CESST 24.4%, predomina el sexo masculino; con rangos de edad de 20 a 100 años, un porcentaje de mortalidad del 5.4%. La prevalencia de los factores de riesgo son muy similares a los estudios de RENASICA, encontrando la hipercolesterolemia, el tabaquismo, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial sistémica, se le realizó ACTP a un 13.0% y con antecedentes familiares para la patología con un 15%. De este grupo de pacientes se registró que al 40.2% se dio de alta a su domicilio, se trasladó a piso el 40.7%, el traslado a otro hospital 3.4% y a cirugía en 4%. La mortalidad se registró en un 5.4%. En un registro realizado en el Instituto Mexicano del Seguro Social (RENASCA IMSS)9 se estudiaron 2,389 pacientes en hospitales de tercer nivel de atención, la edad de 63 ± 11.7 años, 69.1 % con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAM CEST) y 30.89 % con síndrome isquémico coronario agudo sin elevación del ST (SICA SEST). Los factores de riesgo se muestran en la tabla 1. Se realizó una estratificación de riesgo de acuerdo a la puntuación GRACE que en promedio fue de 168; al identificar un 28

punto de corte > a 150 puntos en SICA SEST existió mayor asociación con complicaciones de angina o isquemia recurrente, falla ventricular izquierda, choque, arritmias; y el IAM CEST se asoció con muerte, reinfarto, angina o isquemia recurrente, falla ventricular izquierda, choque y arritmias. La mortalidad del 8.7%. Esta mortalidad en comparación a la reportada en diferentes estudios en literatura internacional es mayor, probablemente debida a que la población mexicana además de presentarse con mayor comorbilidad, solo un porcentaje reducido de ellos reciben terapia de reperfusión, 40.22% reciben trombolisis y solo alrededor del 8% son sometidos a alguna modalidad de intervención coronario percutánea. La enfermedad coronaria es la primera causa de muerte en hombres (10.7 por 100,000)10,11 y la segunda causa de muerte en mujeres (10.3 por 100,000), grupo en donde la diabetes mellitus, enfermedad vinculada a la cardiopatía coronaria ateroesclerosa, es la primera causa de mortalidad (15.4 por 100,000)12. Lo anterior determina un grave daño a la salud en nuestro país y no hay indicios epidemiológicos de que este daño se haya detenido, por el contrario, se observa un franco aumento en su frecuencia. Con base a los datos históricos la proporción de cardiopatía isquémica por enfermedad coronaria ateroesclerosa en 1950 era de 0.1, y para el año 2000 fue del 10.0%, es decir se ha multiplicado más de 100 veces.13

globalizado, viajan a través de los países y se transfieren de una población a otra como enfermedad transmisible. De todos los órganos, el corazón es quizás el que más ha sufrido los efectos de éste fenómeno, ya que trae como consecuencia cambios en el estilo de vida, hábitos dietéticos en los que predominan la ingesta de grasas y carbohidratos en exceso, tabaquismo, sedentarismo, obesidad y estrés psicosocial15,16 que incrementa la incidencia de síndrome metabólico y factores de riesgo coronario que llevan a enfermedad coronaria ateroesclerosa, daño miocárdico e insuficiencia cardiaca. La consecuencia de esta interacción nociva, es la enfermedad cardiovascular que ocupa el primer lugar en morbimortalidad en las dos terceras partes del planeta. Se estima que cada año mueren alrededor de 17 millones de personas en el mundo y se estima que cada 4 segundos ocurre un evento coronario agudo y cada 5 segundos un evento vascular cerebral.17 Los síndromes coronarios agudos son de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en los países industrializados

El origen de este incremento en su frecuencia está explicado por una serie de fenómenos como lo son: la transición epidemiológica, en interacción con la transición demográfica, los progresos de la ciencia, la tecnología y los cambios de estilo de vida importados, la mayor expectativa de vida, mejor control y erradicación de las enfermedades trasmisibles, programas de salud pública, inmunizaciones y antibióticos han contribuido a modificar el perfil epidemiológico con un mayor predominio de las enfermedades crónico degenerativas, entre las cuales la enfermedad cardiovascular por ateroesclerosis es la predominante.14 El fenómeno mundial de la globalización económica, el dominio de los países económicamente superiores y sus efectos sociales, ambientales, económicos y culturales ha sido señalado como un factor importante en el incremento masivo de las enfermedades cardiovasculares. Modernos y nocivos patrones dietéticos, sedentarismo y stress en un mundo SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

o en vías de desarrollo. Aunque en algunos países la incidencia de cardiopatía isquémica es significativamente menor que en el nuestro (Italia, España, Grecia, entre otros) y esto se explica en parte por la dieta que llevan por tradición los habitantes de éstas regiones. Existen también datos sobre la transición epidemiológica de la cardiopatía isquémica de los países desarrollados en los que la incidencia de dicho padecimiento (y sus complicaciones) tiene al momento un descenso, secundario a las estrategias implementadas por los gobiernos, así como a la población para el control de los factores de riesgo y la autodetección oportuna de síntomas isquémicos. En México, los síndromes isquémicos agudos eran la segunda causa de muerte en población general en el 2001; en el 2003, ocuparon la primera causa de muerte en varones (27.978 casos, tasa 54.0/100,000 hombres, 10.7% de la mortalidad general), mientras que en las mujeres representó la segunda causa de muerte después de la diabetes mellitus (22.758 casos, tasa 43.5/100,000 mujeres, 10.9% de la mortalidad general). Hoy en día ocupa el primer lugar originando 81.242 muertes por año (con base en las proyecciones del Consejo Nacional de Población en el 2006), de las cuales 60,610 se presentaron en individuos mayores de 65 años y alrededor de 20,631 en individuos en edad productiva.

Según resultados reportados en el primer Registro Nacional de Síndromes Coronarios Agudos (RENASICA, en el 2002) en nuestro país, la angina inestable y el IMsEST es la causa del 43.75% de los ingresos hospitalarios contra el 56.24% de pacientes con diagnóstico de IAM cEST8. El registro Nacional de la Unidades de Cuidados Intensivos Cardiovasculares del Instituto Mexicano del Seguro Social (RENASCA, en el 2007)9 se encontró como causa de ingreso hospitalario al SICA sEST alrededor del 30%, pero con una mortalidad intrahospitalaria del 5.3%, similar a la reportada en la literatura mundial, como el registro CRUSADE17 (Can rapid Risk stratification of Unstable Angina patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines) que fue de 4.9%, a diferencia de lo reportado por el registro ACS18 (registro canadiense de SICA sEST) que fue mucho menor (2.9%). En un análisis de un modelo probabilístico realizado en población diabética de la encuesta ENSANUT 2006 estimaron que 112 (95% CI 84-140) por 1,000 personas con diabetes presentarán al menos un evento isquémico coronario en los próximos 20 años, correspondiendo a 882.433 eventos calculados (95% CI 661.744-1.103123).19 La predicción de la incidencia a 20 años de las principales complicaciones cardiovasculares por 1,000 individuos diabéticos son: cardiopatía isquémica 112, infarto del miocardio 260. Sus estimaciones en patología cardiovascular son similares a las reportadas en MéxicoAmericanos en el 1999-2002 National Health and Nutrition Examination Survey20. El riesgo a 10 años de eventos cardiovasculares (cardiopatía isquémica más infarto del miocardio) estimado en esta muestra (22.8%) fue casi idéntica (22.5%) a la encontrada en la población méxico-americana.

Conclusiones De acuerdo con los resultados de la ENSANUT 2012, en México por lo que se refiere a la atención de la diabetes mellitus, el reto de salud más importante para los adultos mexicanos, los resultados de la ENSANUT 2012 muestran que ha habido un progreso importante en la atención a este padecimiento, con un incremento en el porcentaje de pacientes con control adecuado de 5.29% en 2006 a 24.5% en 2012.

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No obstante, esta misma cifra indica que aún tres de cada cuatro diabéticos requieren mayor control del padecimiento que permita reducir las complicaciones que se presentan. Esta mejoría en el control se asocia igualmente con un diagnóstico más temprano y con un incremento en el uso de insulina para el tratamiento, lo que ha ocurrido en mayor medida en los servicios financiados por el SPSS. Por lo que respecta a la hipertensión arterial, con una prevalencia que se ha mantenido prácticamente sin cambios entre 2006 y 2012, los resultados de la ENSANUT 2012 indican un mayor porcentaje de hipertensos que conocen su condición, lo que refleja una mejoría en las actividades de detección. Esta misma mejoría se identifica en general en la cobertura de acciones preventivas. Bibliografía: 1. Liliana Vega Pérez. Programa de Salud en el adulto y en el anciano. Febrero 2011 2. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Instituto Nacional de Salud Pública 3. Martínez C, Díaz y Díaz E, Borrayo G y Sánchez Luz María. EPIDEMIOLOGIA EN SINDROME ISQUEMICO CORONARIO AGUDO EN MEXICO. Libro de la SMC sobre Síndrome Isquémico Coronario, En prensa. 4. Estadísticas mundiales OMS 2011 WHO's annual compilation of data from its 193 Member States, including a summary of progress towards the healthrelated Millennium Development Goals and Targets 5. www.inegi.org.mx/sistemas/sisept/Default. aspx?t=mdemo107. 6. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2006 7. Isordia-Salas I, Santiago-Germán D, RodríguezNavarro H, Almaraz-Delgado M, Leaños-Miranda A, Anaya-Gómez F, Borrayo-Sánchez G, and Majluf-Cruz A. Prevalence of Metabolic Syndrome Components in an Urban Mexican Sample: Comparison between Two Classifications. Experimental Diabetes Research Volume 2012, Article ID 202540, 8 pages doi:10.1155/2012/202540 8. García-Castillo A, Jerjes-Sánchez C, Martínez Bermúdez P, Azpiri-López JR, Autrey Caballero A, Martínez Sánchez C, et al. Registro Mexicano de Síndromes Coronarios Agudos (RENASICA II). Arch Mex Cardiol. 2005;75(Supl 1):S6-S19 9. Borrayo-Sánchez G, Madrid-Miller A, Arriaga-Nava R, Ramos-Corrales M, García-Aguilar J, Almeida Gutiérrez E. Riesgo estratificado de los síndromes coronarios agudos. Resultados del primer Renasca-IMSS. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2010; 48 (3): 259-264 10. Kenneth D. Kochanek, M.A.; Jiaquan Xu, M.D.; Sherry L. Murphy, B.S.; Arialdi M. Miniño M.P.H.; and Hsiang-Ching Kung, Ph.D. Deaths: Preliminary Data for 2009. National Vital Statistics Reports. 2011;59(4):1-51) 11. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics-2008 Update. 2008 12. www.americanheart.org/statistics 13. Etemad LR and Mccollam PI. Total First-Year Costs of Acute Coronary Syndromein a Managed Care Setting. J Manag Care Pharm. 2005;11(4):300-06 14. José Leal, Ramón Luengo-Fernández, Alastair Gray, Sophie Petersen, and Mike Rayner. Economic burden of cardiovascular diseases in the enlarged European Union. Eur Heart J (2006) 27, 1610–1619 15. www.inegi.org.mx/sistemas/sisept/Default. aspx?t=mdemo107. 16. The 2012 Ageing Report Economic and budgetary projections for the 27 EU Member States (2010-2060) 17. Deepak LB, Matthew TR, Peterson E, Li Y, Chen AI, Harrington RA, et al; for the CRUSADE Investigators. Utilization of early invasive management strategies for high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: results from the CRUSADE quality improvement initiative. JAMA. 2004;292:2096-104. 18. A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin The Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS) 19. Reynoso-Noverón et al. Estimated incidence of cardiovascular complications related to type 2 diabetes in Mexico using the UKPDS outcome model and a population-based survey. Cardiovascular Diabetology 2011, 10:1-9 20. Kirk JK, Bertoni AG, Case D, Bell RA, Goff DC Jr, Narayan KM: Predicted risk of coronary heart disease among persons with type 2 diabetes. Coron Artery Dis 2007, 18:595-600.

Dr. ENRIQUE DÍAZ y DÍAZ

dificultades para el cambio de conducta ● Conseguir el compromiso de los pacientes para cambiar de conducta ● Involucrar a los pacientes en la identificación y selección de los factores de riesgo que deben cambiar ● Usar una combinación de estrategias, incluyendo el refuerzo de la capacidad propia de los pacientes para cambiar ● Diseñar un plan de modificación de estilos de vida ● Hacer un seguimiento del progreso mediante visitas de control ● Involucrar a otros trabajadores sanitarios

S ecretario Adjunto 2012-2014

FACTORES DE RIESGO Y MODIFICACIÓN DE HÁBITOS DE VIDA El mejor Médico es el que previene la enfermedad. El Médico mediocre previene las complicaciones de una enfermedad. Los peores Médicos son quienes tratan la enfermedad manifiesta. Huang Dee: Nai-Ching (2600 AC; primer texto médico Chino).

unque los cambios de comportamiento son necesarios en la mayoría de los pacientes con enfermedad cardiovascular y en los individuos de alto riesgo, estudios recientes sugieren que existe una gran diferencia entre las recomendaciones para cambios en los estilos de vida y los consejos proporcionados por los médicos en la práctica clínica habitual. El manejo de los factores de riesgo conductuales es similar en pacientes con enfermedad cardiovascular y en individuos de alto riesgo y, en ambos casos, el cambio de conductas de riesgo (dieta inadecuada, consumo de tabaco, sedentarismo), arraigadas durante muchos años, requiere un abordaje profesional.

los factores de riesgo psicosociales son independientes del resto, siempre que sea posible se insistirá en los esfuerzos para aliviar el estrés y contrarrestar el aislamiento social. Los pasos estratégicos que pueden ser utilizados para mejorar la efectividad de los consejos sobre el cambio de conducta incluyen los siguientes: ● Desarrollar un compromiso terapéutico con el paciente ● Asegurarse de que el paciente comprende la relación entre conducta, salud y enfermedad ● Ayudar al paciente a entender las

Para mucha gente puede resultar difícil cambiar su conducta de acuerdo con los consejos del médico, especialmente para aquéllos desfavorecidos social y económicamente, los que tienen un trabajo monótono dependiente y no estimulante, los que se encuentran en situaciones familiares estresantes o los que viven solos y carecen de apoyo social. Además, las emociones negativas como la depresión, la cólera y la agresividad, pueden constituir barreras a los esfuerzos preventivos, tanto en pacientes como en individuos de alto riesgo. El médico puede reconocer estas barreras mediante un conjunto sencillo de preguntas y, aunque ello puede ayudar y ser suficiente en algunos casos, la persistencia de emociones negativas graves puede requerir la consulta con el especialista así como terapia conductual o tratamiento farmacológico. Puesto que 30

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siempre que sea posible

Dejar de fumar

Todos los fumadores deben recibir consejo profesional para abandonar definitivamente cualquier forma de consumo de tabaco. Las estrategias que pueden ayudar a alcanzar este objetivo pueden resumirse en las siguientes (las 5 Aes): 1. Averiguar de forma sistemática qué pacientes son fumadores. 2. Analizar el grado de adicción del paciente y su disposición para dejar de fumar. 3. Aconsejar con firmeza a todos los fumadores que lo dejen. Es prioritario que todos los fumadores reciban consejo profesional para dejar de fumar. El consejo firme del profesional sanitario para dejar de fumar constituye el factor más importante para poner en marcha el proceso de abandono del tabaco en pacientes con enfermedades cardiovasculares. 4. Ayudar a establecer una estrategia para dejar de fumar, incluyendo el consejo conductual, la terapia de sustitución con nicotina o el tratamiento farmacológico. 5. Acordar un calendario de visitas de control y seguimiento.

Elegir dietas saludables Elegir dietas saludables es una parte integral del manejo del riesgo. Todos los individuos deberían recibir consejo profesional sobre

las mejores opciones alimentarias para forjarse una dieta con el menor riesgo cardiovascular posible.

Una dieta sana y equilibrada reduce el riesgo a través de diversos mecanismos, entre los que se encuentran la disminución de peso, el descenso de la presión arterial, la mejora del perfil lipídico plasmático, el control de la glicemia y la reducción de la predisposición a la trombosis.

Recomendaciones generales: ● La dieta debe ser variada y proporcionar una ingesta calórica adecuada para el mantenimiento del peso ideal. ● Los alimentos cuyo consumo debe fomentarse son los siguientes: frutas y verduras, cereales y pan integrales, productos lácteos bajos en grasa, pescado y carne magra. ● El aceite de pescado y los ácidos grasos omega-3 poseen propiedades protectoras específicas. ● La ingesta total de grasa no debería sobrepasar el 30% de la ingesta calórica total y la de ácidos grasos saturados no debería exceder un tercio de la ingesta total de grasa. La ingesta de colesterol debería mantenerse por debajo de los 300 mg/día. ● En una dieta isocalórica, la grasa saturada puede ser reemplazada en parte por hidratos de carbono complejos y en otra parte por ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados procedentes de alimentos de origen vegetal y pescado. ● Los pacientes con hipertensión arterial, diabetes, hipercolesterolemia u otras dislipidemias u obesidad deben recibir consejo dietético especializado.

Aumentar la actividad física La actividad física debe ser fomentada en todos los grupos de edad, desde los niños hasta los ancianos, y todos los pacientes e individuos de alto riesgo deberían ser aconsejados y apoyados profesionalmente para incrementar su actividad física de forma segura, hasta alcanzar niveles compatibles con el menor SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

riesgo cardiovascular posible. Aunque la meta es al menos media hora de actividad física la mayoría de los días de la semana, incluso una práctica más moderada de actividad física se asocia con beneficios para la salud. Habría que estimular a las personas sanas para que eligieran actividades compatibles con sus quehaceres diarios y de las que puedan disfrutar; preferiblemente entre 30 y 45 minutos al día, 4 ó 5 veces por semana, al 60-75% de la frecuencia cardiaca máxima. Para pacientes con enfermedad cardiovascular el consejo debe estar basado en un diagnóstico clínico exhaustivo, incluyendo los resultados de una prueba de esfuerzo.

Sobrepeso y obesidad En los pacientes con enfermedades cardiovasculares y en las personas de alto riesgo es muy importante evitar el sobrepeso o, en caso de que éste ya exista, intentar reducirlo. La reducción de peso está muy recomendada en personas obesas (IMC≥30 Kg/m2) o con sobrepeso (IMC≥25 y <30 Kg/ m2) y en aquellas con aumento de grasa abdominal (perímetro de la cintura >90 cm en hombres y >80 cm en mujeres). El éxito en la reducción de peso es más probable si se cuenta con ayuda profesional, pero también requiere una fuerte motivación individual.

Presión arterial El riesgo de enfermedad cardiovascular se eleva de forma continua a medida que aumenta la presión arterial, incluso dentro del rango normal de la misma. Sin embargo, la decisión de iniciar el tratamiento dependerá no sólo de los valores de presión arterial, sino también de la valoración del riesgo cardiovascular y de la presencia o ausencia de lesiones de órganos diana. Excepto en algunas ocasiones, los individuos con una PAS<140 mmHg y una PAD<90mmHg no precisan tratamiento antihipertensivo y se podrán beneficiar de la modificación de los hábitos de vida. Los pacientes con riesgo cardiovascular elevado o muy elevado y los sujetos con diabetes mellitus, se benefician de una mayor reducción de la PA por debajo de la meta terapéutica de <140/90 mmHg.

Lípidos plasmáticos En general, la colesterolemia debe ser menor de 5 mmol/L (190 mg/dl), y el colesterol LDL debe ser menor de 3 mmol/l (115 mg/dl). Para aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular o diabetes, los

objetivos terapéuticos deben ser incluso más Los objetivos terapéuticos para estos sujetos que persisten en alto riesgo son reducir el bajos: colesterol total <4,5 mmol/l (175 mg/ dl) y colesterol LDL < 2,5 mmol/l (100 mg/dl). colesterol total a <4,5 mmol/l /175 mg/dl) y el colesterol LDL a <2,5 mmol/l (100 mg/dl). No se definen objetivos terapéuticos para el colesterol HDL ni para los triglicéridos, Diabetes aunque las concentraciones de éstos se utilicen como marcadores de riesgo Se ha demostrado que se puede prevenir o aumentado. Así, colesterol HDL <1,0 mmol/l retrasar la progresión a la diabetes mediante (40 mg/dl) en hombres y < 1,2 mmol/l (46 la intervención con medidas higiénicomg/dl) en mujeres, y triglicéridos en ayunas dietéticas (dieta y ejercicio físico) en sujetos superiores a >1,7 mmol/l (150 mg/dl) sirven que presentan una intolerancia a la glucosa. como marcadores de riesgo cardiovascular aumentado. Los valores de colesterol En pacientes con diabetes tipo 1 y tipo HDL y de triglicéridos también son útiles 2 existe suficiente evidencia derivada como guía para seleccionar el tratamiento de ensayos clínicos randomizados farmacológico. que demuestra que el buen control metabólico previene las complicaciones En individuos asintomáticos el primer microvasculares. También existen razones paso es evaluar el riesgo cardiovascular e suficientes para afirmar que la consecución identificar aquellos componentes del riesgo de un buen control de la glucemia puede que se deben modificar. prevenir eventos cardiovasculares en ambos tipos de diabetes mellitus. Si el riesgo de muerte cardiovascular a los 10 años es <5% y no sobrepasa el 5% si En la diabetes tipo 1 el control de la con esta combinación de factores de riesgo glucemia exige una adecuada terapia se proyecta a la edad de 60 años, se debe insulínica (tratamiento mediante múltiples recomendar una dieta equilibrada, actividad dosis de insulina) y, simultáneamente, física y abandono del tabaco para mantener consejo dietético profesional. En la diabetes el riesgo cardiovascular bajo. tipo 2 el consejo dietético profesional, la reducción de peso y el aumento de La evaluación del riesgo se debe repetir la actividad física deben ser el primer cada 5 años. Nótese que no es necesario tratamiento dirigido a la consecución de un hacer una evaluación del riesgo en buen control de la glucemia. En caso de que pacientes con hipercolesterolemia familiar, la reducción de la glucemia sea insuficiente ya que un colesterol total>8mmol/l (320 mg/ con estas medidas se debe añadir dl) y colesterol LDL> 6 mmol/l (240 mg/dl) tratamiento farmacológico. Los objetivos del sitúa a estos pacientes en un nivel de riesgo tratamiento en el caso de la presión arterial y alto de enfermedad cardiovascular. los lípidos son en general más exigentes en el caso de la diabetes mellitus. Si el riesgo de muerte cardiovascular a los 10 años es >5%, o si después de proyectar Síndrome metabólico la combinación de factores de riesgo del paciente a la edad de 60 años el riesgo es >5%, se debería realizar un análisis completo de lipoproteínas plasmáticas y dar consejo intensivo sobre estilos de vida, fundamentalmente en lo que se refiere a la dieta.

Los pacientes con síndrome metabólico tienen habitualmente un riesgo cardiovascular alto. Los estilos de vida tienen una fuerte influencia en todos los componentes del síndrome metabólico, por lo que en el manejo de éste se debe hacer especial énfasis en la reducción del peso y el aumento de la actividad física profesionalmente supervisados. En caso de presión arterial alta, dislipidemia e hiperglucemia (en el rango de diabetes) puede ser necesario añadir algún tratamiento farmacológico.

Si los valores de colesterol total y colesterol LDL van por debajo de 5 mmol/l (190 mg/dl) y de 3 mmol(l (115 mg/dl)23 respectivamente, y el riesgo cardiovascular ha pasado a ser <5%, se debe seguir anualmente a estos pacientes para asegurar que su riesgo permanece bajo sin fármacos. Por el contrario, si el riesgo cardiovascular sigue siendo >5% se debe considerar el tratamiento farmacológico hipolipemiante para reducir incluso más el colesterol total y el colesterol LDL. 32

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DrA. MARÍA DEL CARMEN LACY NIEBLA* T esorera 2012-2014

CULTURA DE PREVENCIÓN Y AUTOCUIDADO COMO FRENTE COMÚN ANTE LAS CARDIOPATÍAS La enfermedad cardiovascular constituye la principal causa de morbilidad y mortalidad en nuestro país. Las estadísticas nos muestran que en las personas adultas tanto hombres como mujeres, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte, ocupando prácticamente la tercera parte de La gran mayoría de las acciones de los todas las defunciones por arriba de todas las neoplasias juntas, enfermedades sistemas de salud están encaminados a transmisibles y accidentes. otorgar una atención médica de calidad,

os costos en materia de salud para el sistema gubernamental son extremadamente elevados, y es que a los largo de los últimos cincuenta años, las Instituciones se han dedicado a tratar y no tanto a prevenir enfermedades cardiovasculares y sus graves consecuencias.

para que se preserve, se mantenga o se reencuentre la salud en forma integral, con la finalidad de lograr individuos independientes, responsables de su salud y con un excelente nivel de calidad de vida.

sin embargo la mayoría de estas acciones son de tipo terapéutico, y muy pocas veces de tipo preventivo. Lo anterior implica que el gasto en salud sea extremadamente costoso. El autocuidado de la salud implica menor costo y mayor eficacia. La fuerza principal del autocuidado de la salud se

El fomento de la salud y el autocuidado del paciente cardiovascular son de suma importancia. La esperanza de vida tanto en los hombres como en las mujeres se ha elevado considerablemente en los últimos cincuenta años, de tal manera que hoy en día la mujer mexicana tiene una esperanza de vida de poco más de 77 años, y el hombre de 74 años. Lo anterior implica que estaremos más expuestos a los factores de riesgo para enfermedades, principalmente cardiovasculares, y por lo tanto los sistemas de salud y económicos no serán suficientes de ninguna manera para el adecuado control y tratamiento de las mismas.

Prevención primaria y secundaria La prevención tanto primaria como secundaria cobran entonces primordial importancia hoy en día, y gran parte de la misma debe llevarse a cabo por cada individuo basado en un programa de educación poblacional de autocuidado, que es el camino a seguir por cualquier persona, familia, grupo social y centros laborales 34

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constituye por cada uno de los individuos que viven en nuestro país, sin embargo es necesario educar a la población general para que comprenda lo que es un programa efectivo de autocuidado.

Conciencia y responsabilidad de la población Cada persona debe conocer la situación actual en materia de salud de nuestro país. Debe conocer las principales enfermedades que afectan a cada grupo de población, conocer los factores de riesgo para las enfermedades, las manifestaciones de los principales padecimientos y cómo cuidarse para evitarlas o controlarlas.

La participación en el autocuidado implica hacerlo como individuo, familia, ámbito laboral y comunidad. Lo ideal es que todos los individuos estén involucrados para lograr un equilibrio a todos los niveles, tanto individual mismo como en la familia y la sociedad. La meta a conseguir es la salud tanto física como psicológica, la armonía en familia, una sociedad sana, feliz y productiva.

Educar a la población La educación de la población es básica para fomentar el autocuidado y entre más temprano se inicie, mejor, porque siempre es mejor prevenir que curar. La edad ideal para aprender a prevenir enfermedades es la etapa escolar, en donde los niños son muy receptivos, y se logrará que aprendan que es mejor prevenir que curar y vivir una vida sana y feliz. Sin embargo el autocuidado también debe realizarse en las personas que ya han sufrido un evento, en este caso cardiovascular, o que tienen uno o varios factores de riesgo para enfermedad cardiovascular como la diabetes mellitus, hipertensión arterial, sobrepeso u obesidad, sedentarismo, tabaquismo, dislipidemia,

síndrome de ovarios poliquísticos o cualquier cardiopatía congénita o adquirida que pueda llevar a insuficiencia cardiaca. Al fomentar el autocuidado en los pacientes con enfermedades cardiovasculares evitamos la progresión de la enfermedad, las complicaciones, internamientos hospitalarios y en urgencias, tratamientos costosos y las repercusiones que esto trae al individuo, su familia y la sociedad. Si un individuo aprende el autocuidado, es muy probable que su familia también lo haga e incluso se puedan prevenir padecimientos cardiovasculares en algún otro miembro de la familia o el ámbito laboral, profesional o social.

Factores de riesgo en aumento La población ha sufrido varios cambios demográficos y epidemiológicos en las últimas décadas: En la primera etapa la población es primordialmente joven con elevada tasa de natalidad, baja esperanza de vida y una carga relativamente pesada de mortalidad infantil; la mortalidad por enfermedades crónicas no transmisibles es baja y aumenta paulatinamente. En la segunda etapa, la proporción de muertes por enfermedades crónicas no transmisibles es de nivel intermedio, aumenta el promedio de edad de la población, se eleva la esperanza de vida y se controlan las causas de mortalidad infantil derivadas de enfermedades transmisibles. En la tercera etapa la tasa de mortalidad por enfermedades crónicas no transmisibles es alta, la población joven disminuye y la adulta mayor aumenta. En México, país en constante crecimiento y globalización, la población está expuesta a cambios constantes en su sistema de vida, principalmente en cuanto a actividad física, laboral, estrés, alimentación, consumismo, y mayor frecuencia por lo tanto de factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, obesidad, diabetes, tabaquismo y otros, que aumentan por lo tanto la presencia de enfermedades cardiovasculares. Los sistemas de salud están diseñados para tratar las enfermedades, dar costosos tratamientos, realizar complicados estudios para el diagnóstico y control de los padecimientos cardiovasculares.

Este modelo de atención médica es ya ineficiente, ya que las enfermedades cardiovasculares se detonan por múltiples factores asociados como factores genéticos y familiares, estilos de vida, condiciones SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

sociales e individuales, interacción con el medio ambiente y muchos otros factores característicos de la vida actual del mexicano. El autocuidado tiene una gama extremadamente amplia de acción, desde medidas sencillas y fáciles de llevar a cabo, hasta cambios de rutinas, de actividades individuales y sociales. Va de lo individual a lo familiar y de lo familiar a toda la sociedad. Desde medidas como el lavado de manos, el cuidado de los dientes, una alimentación cardiosaludable, la actividad física diaria, el ejercicio, el no fumar o dejar de hacerlo, hasta situaciones complejas como lo sería el control de una terapia anticoagulante al cuidar incluso los alimentos que se ingieren y que pueden interferir con la acción de dichos medicamentos, hasta la auto-realización de diálisis peritoneal en casa en casos de insuficiencia renal, el control de la glucosa en casos de diabetes, el tratamiento de la hipertensión arterial, y todas las medidas necesaria para el control de diversas enfermedades, agresiones o accidentes que requieren cambios o ajustes en la forma de vida y diferentes grados de intervención profesional. También implica el cuidado no sólo físico, sino psicológico y social. Cuando un individuo se cuida a sí mismo, debe conocer los procesos vitales y de funcionamiento normal para procurarlos, mantiene un crecimiento, desarrollo y maduración adecuados, previene y controla los procesos de enfermedad o lesión, previene la incapacidad, promueve su bienestar y el de su familia y sociedad. Desde luego esto lo desarrolla por sí mismo y con la intervención de otras personas como lo son su familia, las personas que lo rodean, el personal de salud y educativo, los medios de comunicación y otros.

Modificar estilos de vida Las metas del autocuidado deben lograrse al modificar estilos de vida que son perjudiciales para la salud, disminuir los factores de riesgo cardiovascular, prevención primaria de padecimientos cardiovasculares, mantener y recuperar si es necesario la salud o realizar rehabilitación.

social al que se pertenece, costumbres, genética, ambiente, rutinas de vida, alimentación, etc.

hipertensión, diabetes y obesidad es alta. Las recomendaciones son simples, hacer ejercicio, comer sano y no fumar.

Sea como sea, lo ideal es que el autocuidado comience en la edad infantil, propiciado por los padres, educadores y personal de salud. La familia constituye la base de la educación en su papel formador. El niño debe adquirir valores y normas de vida que lo marcarán a futuro.

México necesita aprender y practicar los programas de autocuidado para ser un país más sano y feliz. *Tesorera y Miembro Honorario de la Sociedad Mexicana de Cardiología. Jefe del Departamento de Hospitalización del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.

El sistema educativo contribuye a diversas formas de autocuidado. El niño aprenderá a cuidarse si tiene conocimientos, capacidades, motivos y confianza para ello. El personal de salud debe transmitir a los individuos cuáles son los hábitos y costumbres del autocuidado, lo que permitirá que se propicie un estilo de vida y ambiente saludable y feliz.

¿Qué es lo que debemos fomentar a la población general? En relación a la alimentación, nuestros hábitos y costumbres han cambiado para mal. La dieta del mexicano tenía un balance nutricional maravilloso que hacía que las enfermedades crónicas no transmisibles fueran poco frecuentes. Solía ser baja en grasas de origen animal, alta en fibra, pocos carbohidratos y sin azúcares refinados, con adecuado aporte de proteínas de origen animal y vegetal. La globalización ha llevado al mexicano en los últimos treinta años a consumir las llamadas comidas rápidas, con elevado contenido de sal, grasas y azúcares; ahora freímos en lugar de asar o hervir, comemos cantidades innecesarias de alimentos y la ingesta de bebidas azucaradas es muy elevada. La actividad física es la mínima necesaria y nuestra población es sedentaria, por lo que es necesario crear condiciones para el desarrollo de la actividad física y deportiva. El tabaquismo va en aumento y la edad en que los individuos comienzan a fumar cada vez es menor. El nivel de estrés es elevado, la autoestima baja y la incidencia de

Es importante tener conciencia del propio estado de salud y conocer las medidas con las que se puede lograr cuidar de uno mismo y lograr la felicidad y salud. Existen factores determinantes en las medidas del autocuidado y la variabilidad entre las personas es muy amplia dependiendo del grupo 36

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LIC. ENF. GLORIA CRUZ AYALA Vocal

E nfermería 2012-2014

ACTUALIDAD Y RETOS EN ENFERMERÍA CARDIOVASCULAR Los avances científicos y tecnológicos en las últimas décadas para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades crónico degenerativas han trastocado el desarrollo de la Enfermería en todas las especialidades y la Cardiología no es la excepción.

omo elemento integrador en el equipo de salud, es indispensable que el profesional de esta disciplina se mantenga a la vanguardia en lo que respecta a la actualización de sus conocimientos, tomando como base la evidencia científica para otorgar cuidados óptimos al ser humano que se encuentra en un proceso de claudicación de su salud cardiovascular. Esta evidencia forzosamente deberá socializarse en todos los ámbitos posibles para difundir el conocimiento producido y que a su vez permita a los profesionales ser capaces de hablar un mismo idioma ante los cuidados que proporcionan. Asimismo, se busca el posicionamiento, el reconocimiento y la retribución de su desempeño especializado, por ello es importante hacer un breve análisis de lo que se ha suscitado en esta profesión primordialmente en el área de cardiología.

posteriormente empieza a adquirir rumbos que denotaban el interés por ciertas especialidades médicas. En el caso particular del tema cardiovascular, por la dinámica de colaboración que existía entre el personal médico y de Enfermería se fomenta la asistencia a las actividades académicas

organizadas por la Sociedad Mexicana de Cardiología. Esta interrelación propicia que un mayor número de profesionales de Enfermería se interese en capacitarse en esta área. La creación de la Vocalía en 1978 fue un acontecimiento de trascendencia para la Enfermería Cardiológica: desde entonces ha tenido como objetivos primordiales favorecer al gremio de Enfermería, principalmente del área cardiovascular; fortalecer la profesión; fomentar, apoyar y difundir la investigación y dar a conocer los conceptos que sostienen la práctica de la Enfermería Cardiovascular. En este contexto de ideas, el incremento año con año de la afiliación de los socios se traduce en un fortalecimiento del gremio con el

Desarrollo y actualidades de la Enfermería Cardiovascular La innegable importancia de la Enfermería retoma un papel de mayor relevancia con la primera escuela de esta disciplina, que surge en 1907 y, cuatro años después, se estructura el primer plan de estudios para la carrera de Enfermeras y Parteras; 38

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intercambio de conocimientos, prácticas e ideas dirigidos a un solo paradigma sustentado en los cuidados a la persona con afección cardiovascular. La participación comprometida y activa de los profesionales de Enfermería propició

la creación en 1992 de una nueva línea editorial que se integra como órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cardiología: la Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica. Esta publicación fue la primera en su tipo y desde un inicio tiene como objetivo documentar los saberes, las investigaciones, los hechos y las experiencias, que día a día son recolectados y que se quedan como evidencia científica. A través del tiempo, la revista ha tenido cambios en su estructura y por lo tanto en su comité editorial: al inicio de la revista, éste se encontraba integrado por médicos y enfermeras, pero a partir de 1999 el comité editorial es integrado únicamente por enfermeras, lo que nuevamente coloca a esta profesión en una posición que le brinda reconocimiento

nacional e internacional y obliga a mantener la búsqueda de conocimientos en el área cardiológica que coadyuven en el desempeño de la profesión. Actualmente, el promedio diario de artículos consultados de la revista en su edición electrónica es de 1,746 y contempla aproximadamente 87 países, de Latinoamérica, Norteamérica y Europa principalmente. Asimismo, está registrada en bibliotecas electrónicas y bases de datos de México, EUA, Canadá, Brasil, Chile, España, Italia, Alemania, Portugal, Suiza, Corea, Australia, entre otros. Es evidente que la revista ha sido a lo largo de su existencia el instrumento ideal para dar a conocer y compartir todas aquellas experiencias científicas que poco a poco han contribuido a nutrir los saberes en la Enfermería Cardiológica. Por otro lado, en la segunda década del siglo XX, la independencia de las Escuelas de Enfermería da pauta para la implementación de nuevos proyectos orientados a la mejora de los cuidados y a su desarrollo profesional, puesto que las enfermeras ya comienzan a discernir y elegir estudios postécnicos sobre alguna especialidad en particular, incluyendo la cardiología. Lo anterior sentó las bases para la creación de la Especialidad de Enfermería Cardiovascular a nivel de posgrado, lo que contribuyó de manera evidente a enriquecer el grupo de enfermería dentro de la Sociedad Mexicana de Cardiología; esta especialidad ha tenido como objetivo desde su inicio que el alumno desarrolle habilidades y destrezas en la aplicación del proceso enfermero al paciente con afección cardiovascular. En lo que respecta a las sesiones estatutarias dentro de la Sociedad Mexicana de Cardiología correspondientes a la Vocalía de Enfermería, han tenido como objetivo principal enriquecer los conocimientos especializados en el área, intercambiar experiencias y compartir la evidencia científica para la mejora en los cuidados de enfermería en la especialidad, es importante hacer mención que la asistencia a las sesiones se ha incrementado paulatinamente a través de los años, la cifra anual se

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aproxima a las 1,700 personas, provenientes de diferentes instituciones públicas y privadas de todo el territorio nacional. Aunado a esto, está presente el beneficio de llevar las sesiones a diversas entidades de la República Mexicana. Lo anterior seguramente estriba en la experiencia y conocimientos de los conferencistas invitados, además de las temáticas abordadas dirigidas a la problemática cardiovascular contextualizada en su propia evolución histórica, así como en los cambios sociales, económicos y epidemiológicos, acordes a las innovaciones tecnológicas y a los procesos de globalización y universalidad del conocimiento científico.

En este mismo tenor, cada dos años se realiza el Congreso Mexicano de Cardiología, con un contenido temático a la vanguardia de la Cardiología, además de compartir y difundir las experiencias en investigaciones realizadas por Enfermería y para Enfermería, las cuales son reconocidas con los premios Sor María del Roble al mejor trabajo en modalidad oral y Enfermera Cardióloga Pamela Babb al mejor trabajo presentado en cartel, fortaleciendo con ello la proyección hacia nuevas fronteras. Prueba de ello es la participación de conferencistas de amplia trayectoria y reconocido prestigio, tanto nacional como extranjero: España, EUA, Colombia, Perú, Chile, entre otros. A la par de estas actividades, se acerca la práctica mediante la estructuración e implementación de talleres para el desarrollo de las habilidades y actualización de los conocimientos. Es importante destacar que el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, dentro de sus actividades académicas da apertura al conocimiento científico a través de la difusión de investigaciones propias de Enfermería, y es hasta el 2013 que se premia el mejor trabajo en modalidad de cartel y otro en oral.

evolución constante, que dentro de la cardiología sobresale un rol de liderazgo que influye de manera directa e indirecta en otras organizaciones gremiales y se proyecta asertivamente a nivel nacional e internacional en beneficio del posicionamiento y desarrollo académicolaboral de la enfermería cardiovascular. No obstante, lo inaplazable estriba en abrir más espacios de difusión del conocimiento, en un marco de fraternidad, que permitan el intercambio científico, cultural, social y humanístico entre profesionales de Enfermería. De igual manera, aumentar la rigurosidad metodológica de las investigaciones con beneficios esperados en varios sentidos: mayor consumo, producción y difusión efectiva que coadyuven en el fortalecimiento de la calidad, seguridad e integridad de los cuidados orientados a la conservación y recuperación de la salud cardiovascular de la población, así como en la proyección y la solidificación de Enfermería como gremio. La colaboración entre profesionales de la salud, incluida Enfermería obliga a compartir ideales y proyectos en común, a fin de que sus competencias específicas en el área de la cardiología se integren en su responsabilidad colectiva de servir al enfermo, a través, por un lado, del apoyo mutuo que crea el espíritu de equipo y, por otro, del seguimiento de normas que regulan

la comunicación, la resolución coordinada de problemas, la justa distribución de funciones y tareas, la equitativa solución de los conflictos y, finalmente la evaluación objetiva del trabajo y la competencia. Es indispensable entonces, mantener a la vanguardia el conocimiento para integrar todas las áreas de conocimiento de la profesión y al mismo tiempo ampliar los campos de acción que tengan impacto en los tres niveles de atención a la salud. Referencias Bibliográficas -Cuevas GL, Guillén CDM. Breve historia de la Enfermería en México. CuidArte [Internet]. 2012 feb [citado 30 sept 2013]; 1 (1): 71-80. Disponible en: http:// journals.iztacala.unam.mx/index.php/cuidarte/article/ viewFile/201/215 -Valle SL. Reseña histórica del curso de cardiología. Rev Mex Enf Cardiol 1992; 1(1): -ENEO-UNAM. Historia de la ENEO. [En línea] [Consultado 2 oct 13] Disponible en: http://www.eneo. unam.mx/acerca/videos/index.php -Zamora- González. Editorial. Rev Mex Enf Cardiol 1994; 2(3):51 -Badui E. La investigación en enfermería Rev Mex Enf Cardiol 1994; 2(4):81 -Cruz C. M Situación actual de la Enfermería cardiológica. Rev Mex Enf Cardiol 2001; 9(1-4):50-55 -Cruz C M La investigación en el área de la Enfermería cardiológica Rev Mex Enf Cardiol 2002; 10(2):74-78 -Medigraphic. [Internet] Estadística y base de datos. 2012. Disponible en www.medigraphic.com/ enfermeriacardiologica

Retos para la Enfermería Cardiovascular Enfermería desde su concepción como profesión tiene una 40

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Dr. OCTAVIO GONZÁLEZ CHON Coordinador del Capítulo de Anestesia en Cirugía Cardiaca y Reanimación Cardiopulmonar

ANESTESIA CARDIACA La anestesia cardiaca ha evolucionado espectacularmente en los últimos 30 años, pasando de una práctica centrada en el manejo anestésico de los pacientes con enfermedades cardiovasculares a una práctica de la Medicina cardiovascular que contribuye al manejo médico y quirúrgico de los pacientes con enfermedades cardiovasculares.

n marzo de 1956 en México y Latinoamérica, se realizó la primera cirugía cardiaca a corazón abierto utilizando la hipotermia de superficie, de tal forma que en la actualidad se tienen 57 años de experiencia tanto en cirugía cardiaca como en anestesiología cardiovascular. Dentro la Sociedad Mexicana de Cardiología se alberga el Capítulo de Anestesia Cardiaca y Reanimación Cardiovascular, que ha sido coordinado anteriormente por varios destacados miembros de la SMC como el Dr. Pastor Luna Ortiz y el actual jefe del Servicio de Anestesiología del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, Dr. Javier Molina Méndez. Misión Agrupar al mejor equipo de anestesiólogos cardiovasculares que junto con el grupo quirúrgico sean capaces de brindar las mejores prácticas en apoyo a las patologías quirúrgicas cardiacas. Visión Ser el grupo de anestesiólogos cardiovasculares de excelencia que se diferencien por calidad asistencial, docencia e investigación en el área cardiovascular. Objetivo La difusión del conocimiento y el compartir el mismo con los diferentes grupos dentro del interior del país como con Latinoamérica Se considera que >100,000 procedimientos quirúrgicos cardiacos se realizaron en los Estados Unidos en 1979. Para 1997 esta cifra había aumentado a >700,000 procedimientos, incluyendo >600,000 procedimientos de revascularización coronaria. El crecimiento explosivo de la cirugía cardiaca se ha atribuido a una serie de factores que incluyen la mejora de los resultados operativos, la inclusión de los pacientes mayores y más enfermos como candidatos para la cirugía, y la expansión de los programas de cirugía cardiaca en diferentes hospitales. Este ha sido un 42

fenómeno que se ha observado de manera parecida en diferentes países del mundo incluyendo a México. Como los volúmenes quirúrgicos cardíacos aumentaron, más anestesiólogos se comprometieron en la prestación de servicios de anestesia cardiaca. Muchos anestesiólogos dividen su actividad profesional entre los servicios cardíacos y no cardíacos, pero una cohorte creciente, particularmente en los centros de cirugía cardiaca más activos, demuestran que practicaban anestesia cardiaca de manera exclusiva. Este último grupo se convirtió en altamente especializado y nuevos desarrollos han beneficiado el cuidado de pacientes quirúrgicos cardiacos, como el uso de la ecocardiografía avanzada intraoperatoria.

Si el volumen de procedimientos de revascularización coronaria quirúrgica continuará disminuyendo, está claro: los beneficios relativos de la intervención coronaria percutánea y bypass coronario continuarán siendo evaluados y aún están en debate sobre todo en pacientes trivasculares y lesiones de tronco. No hay duda, sin embargo, que en el futuro previsible habrá una demanda continua de los anestesiólogos cardiacos altamente especializados en las salas de cirugía

Después de 1997, el crecimiento en las intervenciones coronarias percutáneas se asoció con una disminución gradual en los procedimientos de revascularización coronaria. En 2005, último año para el que se han publicado estadísticas, 469,000 procedimientos de revascularización coronaria quirúrgicos se realizaron en los Estados Unidos. Adicionalmente, 106,000 procedimientos valvulares y otros 126,000 procedimientos a corazón abierto se registraron, con un total de 699,000 procedimientos quirúrgicos cardíacos. SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

cardiaca o laboratorios de cateterización, más aún con la presencia de procedimientos híbridos en donde cirujanos y cardiólogos intervencionistas trabajan en conjunto; prueba de ello son las colocaciones de prótesis endovasculares, oclusores vasculares, estudios electrofisiológicos, colocación de resincronizadoresdesfibriladores internos y recientemente la implantación percutánea de válvulas aórticas (TAVI). En todos ellos, los anestesiólogos cardiovasculares participan tanto en la monitorización manejo y recuperación de los mismos. Según la Oficina del Censo de EE.UU, 36 millones de personas de 65 años o más vivían en Estados Unidos en 2007. La proyección es que en 2030 esta población crecerá a más de 72 millones de personas y en 2050 a casi 90 millones. En México el INEGI destacó que a nivel nacional el sector de 65 años y más aumentará en ese periodo 334 por ciento, pues de ser 4.6 millones a principios de este milenio serán 15.3 millones en 2030. Las razones por las que estos grupos etarios están viviendo más tiempo son múltiples e incluyen la mejora de las condiciones y estilos de vida, así como los avances en la ciencia y la Medicina.

después de los 65 años de edad, la vida útil restante, pero no la edad cronológica, se determina por la utilización de servicios de salud. En un artículo posterior, los mismos investigadores confirmaron sus observaciones y concluyen "que el costo de la atención de la salud se debe a la tecnología médica, algunos de los cuales parece ser prodigados en pacientes con esperanza de vida restante bastante limitado". Las implicaciones políticas de este argumento serán de vital importancia cuando se inicia el debate ineludible de racionamiento en el sistema de atención de salud, debate que concierne tanto a los países de primer mundo como a aquellos en vías de crecimiento.

Enfermedades Cardiovasculares En 2005, la enfermedad cardiaca es la principal causa de muerte entre la población de los EUA en su conjunto,

Numerosos estudios han documentado que el gasto en medicina aumenta con la edad. En parte, esto se debe a la mayor prevalencia de las enfermedades crónicas y las discapacidades en las personas mayores, con un gasto de atención de la salud que aumenta con el número de comorbilidades. Se ha observado que

lo que representa el 26,6% del total de la mortalidad. En la población de edad superior a 65 años este porcentaje aumentó a 29.7%. La AHA estima que 1 de cada 3 estadounidenses adultos (total: 80 millones) tiene 1 o más enfermedades cardiovasculares, siendo las más comunes la hipertensión arterial, (73,600,000 personas), enfermedad arterial coronaria (16,800,000 personas), accidente cerebrovascular (6,500,000 personas) e insuficiencia cardiaca (5,700,000 personas). La enfermedad cardiovascular es también el diagnóstico más frecuente al alta hospitalaria, lo que representó 6,2 millones de altas hospitalarias en el año 2006. Tanto en los hombres y las mujeres, la prevalencia y la incidencia de las enfermedades cardiovasculares aumentan con la edad. Mientras que la prevalencia es del 15,9% para los hombres y 7,8% para las mujeres en el grupo de edad 20-39, estos valores aumentan a 79,3% y 85,9%, respectivamente, en el grupo de 80 años. Los valores de incidencia son 10,1% para los hombres y 4,2% para las mujeres en el grupo de 45 a 55, y el 74,4% y 65,2%, respectivamente, entre las edades de 85 y 94. A medida que la población envejece, se estima que la prevalencia y la incidencia de las enfermedades cardiovasculares y metabólicas asociadas también aumentará. En México la diabetes le costó al país 778 millones 427,475 dólares, tan sólo en 2010, el 92% de ese dinero se destina a tratar a pacientes no controlados y sólo el 8% para pacientes controlados, tan sólo de 2009 a 2012 se espera que los casos de pacientes con esta enfermedad se incrementen un 17%, lo que se traduce en implicaciones tanto a la salud como a la economía. Uno puede preguntarse, obviamente, si los cambios en el estilo de vida o tratamiento médico pueden reducir la prevalencia y la incidencia de enfermedades cardiovasculares. Hasta el momento, hay poca evidencia de tal mejoría. Utilizando datos de encuestas nacionales, se compararon el riesgo a 10 años de desarrollar enfermedad coronaria en los adultos de Estados Unidos durante los años 1988 a 1994 con el mismo durante 1999-2002. Se observó una diferencia apreciable en la distribución del riesgo a 10 años para la enfermedad arterial coronaria, aunque la prevalencia de algunos factores de riesgo cambió con el tiempo. Además,

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algunos cambios en la población de los EUA, más específicamente la obesidad y la diabetes asociada, aumentan el riesgo de enfermedad de la arteria coronaria. Sorprendentemente, el crecimiento en la utilización de las intervenciones médicas tiende a ser el más rápido en los grupos de mayor edad.

trabajo de las generaciones anteriores. Mientras que no está claro si habrá un suministro adecuado de los anestesiólogos para satisfacer las necesidades de servicios, hay un fuerte consenso en que la Medicina cardiovascular (es decir, Cardiología) ya está experimentando la escasez que pueden empeorar con el tiempo.

ello que este grupo de profesionales ha hecho un esfuerzo años antes formando la Sociedad Mexicana de Anestesiólogos Cardiovasculares, que junto con la Sociedad Mexicana de Cardiología apoyan la diseminación del conocimiento dentro del campo de la anestesia cardiovascular en nuestro país y en el idioma español.

En los pacientes de 65 años o más, el crecimiento en el uso de 4 intervenciones cardiovasculares (angioplastia, CABG, cateterismo cardiaco y la endarterectomía carotídea) era el más rápido en los pacientes mayores de 85 años. Se propone que los médicos desarrollen una mayor confianza y la capacidad para realizar procedimientos en pacientes de edad avanzada, ya que la utilización aumenta de manera constante. Sin embargo, varios estudios han documentado que la morbilidad, la mortalidad y la utilización de recursos son más altos en los octogenarios que en los pacientes más jóvenes.

Sobre la base de los cambios demográficos (más ancianos) y el aumento de factores de riesgo (por ejemplo, la obesidad y la diabetes), es probable que la carga social de las enfermedades cardiovasculares seguirá creciendo en los próximos años.

Con todo ello, se podrán abrir nuevas vías para la investigación y garantizar que la anestesiología cardiaca se convierta en un participante más activo en la prevención y cura de la enfermedad cardiaca.

Está descrita una estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos significativamente prolongada, sobre todo en los octogenarios. También se encontró una mayor incidencia de insuficiencia renal postoperatoria y las complicaciones neurológicas.

Aunque la cirugía cardiaca de ninguna manera es la solución principal para este problema de salud pública, probablemente seguirá siendo una de las opciones de tratamiento de un número creciente de personas. En un futuro próximo, los anestesiólogos con habilidades avanzadas (ecocardiografía, interpretación de monitoreo no invasivo, nuevos fármacos etc.) en el manejo de los pacientes con enfermedades cardiovasculares seguirán siendo de la demanda. Además, es concebible que la escasez de cardiólogos dará lugar a la transferencia de ciertas obligaciones de servicio a los anestesiólogos cardiacos.

En un estudio realizado en Canadá, se informó que la tasa bruta de mortalidad e ictus después de revascularización coronaria fue superior en los octogenarios que en los menores de 80 años. Por lo tanto, se puede postular que a medida que aumenta la población de edad avanzada, el número de pacientes en los que se necesitarán los servicios de anestesia cardiaca también aumenta. Además, estos pacientes son propensos a requerir más cuidado ya que son más propensos a desarrollar complicaciones postoperatorias.

El conocimiento, las habilidades y los intereses de los anestesiólogos cardiovasculares se superponen en gran medida a las de los cardiólogos en un número significativo de áreas de práctica. Uno puede, por ejemplo, imaginar que se pedirá a los anestesiólogos cardiacos asumir mayores responsabilidades en la evaluación cardiovascular preoperatoria, cuidados intensivos, servicios de ecocardiografía cardiaca y la investigación cardiovascular.

Es probable que en los próximos años, exista una disminución de los profesionales de la salud, en donde se han identificado algunos factores responsables que se relacionan con tanto la oferta como la demanda de los médicos.

En números absolutos, el costo de la atención de las enfermedades cardiovasculares es superior al de todos los otros grupos de enfermedades. Se estima que en los Estados Unidos, el costo asociado con la obesidad –un factor contribuyente en el cáncer, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares– es de $117 mil millones cada año. En México, el tratamiento de estas enfermedades representa una carga económica de 3 mil 500 millones de dólares al año, y de no hacerse nada podrían ser 6 mil millones de dólares al final de esta década. Un argumento razonable para un mayor financiamiento debe ser fácil de hacer; la anestesiología cardiaca haría bien en unir fuerzas con sus socios en la Medicina cardiovascular para lograr ese objetivo. Es por

Por el lado de la demanda, los factores incluyen: 1) la creciente población; 2) el rápido aumento en el número de personas mayores de 65; 3) los avances en la Medicina en prolongar la vida y mejorar la calidad de vida, y; 4) el aumento de la riqueza que se traduce en el aumento de las expectativas. Por el lado de la oferta, los factores son: 1) el envejecimiento de la fuerza laboral médica, y; 2) una nueva generación de médicos que valoran la vida y no están dispuestos a trabajar las largas horas de 44

Bibliografía: 1.- Kaplan AJ, Reich DL, Savino JS. Cardiac Anesthesia. 2011. Sixth ed. Edit Elsevier Saunders. 2.- Luna P. Anestesia en el cardiópata .2009; segunda edición. Edit Alfil. 3.-Intensive and Acute Cardiac Care. 2011 First Published by Oxford University Press 2011. European Society of Cardiology. Egresado de la Universidad Autónoma de Guadalajara Posgrado Medicina Interna, Hospital Manuel Gea González. Medicina Crítica/Anestesiología, Instituto Nacional de Nutrición Salvador Zubirán. Especialización: Anestesiología Cardiovascular – Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. CV Anesthesiology and Intensive Care, Cleveland Clinic. CV Anesthesiologists and Intensive Care, Texas Heart Institute, Houston Texas. Terapia Intensiva Cardiovascular, Cuidados Postquirúrgicos Cardiovasculares.

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Dr. MARCO a. ALCOCER GAMBA* Coordinador del Capítulo de Cardiología Clínica

CARDIOLOGÍA CLÍNICA “Si han de ser médicos que no pierdan nunca su carácter esencial de clínicos. Clínica fue la Medicina al nacer y clínica será siempre, por profunda que sea su transformación científica, de otro modo, no sería Medicina”.

a Cardiología Clínica es la base en la que cada cardiólogo ha edificado lo que es hoy en día su práctica cotidiana; representa el saber práctico (Arte) con fundamento científico (Ciencia) al servicio del ser humano (Humanismo).

percutáneo de defectos cardiacos, implante percutáneo de prótesis aórtica con alcances en México cada vez en más lugares, así como el desarrollo de la cirugía cardiaca en padecimientos congénitos o adquiridos con estrategias cada vez menos invasivas.

Cada uno de estos elementos se encuentra presente en cada acto médico y deben mantener un equilibrio entre ellos, a efecto de que permitan desarrollar a lo largo de la vida las habilidades y destrezas que nuestra profesión exige.

Todo esto con la finalidad de mejorar el aprendizaje de estrategias en Medicina preventiva y en programas formales de rehabilitación cardiaca, con la clara intención de salvar cada vez más vidas y mejorar la calidad de la misma; sin embargo hay un precio que pagar por esta evolución,

Para hablar de los orígenes de la Medicina, es preciso recordar que el fundamento racional es mucho más antiguo que su desarrollo científico. Hace 2,500 años la Medicina clínica se convirtió en una actividad guiada por el conocimiento; posteriormente se incorporó en lo que se puede considerar tardíamente al desarrollo científico moderno. Sin embargo, en el último siglo los logros de la Medicina han tenido un avance extraordinario: es sorprendente contemplar las nuevas herramientas que se han desarrollado para el apoyo clínico, como es el caso del electrocardiograma, ecocardiograma, Medicina Nuclear, tomografía axial computarizada multicorte, resonancia magnética nuclear, angiografía, ultrasonido intravascular, tomografía de coherencia óptica, además de impresionantes avances en los tratamientos farmacológicos enfocados a reducir la morbimortalidad cardiovascular, como son los antiplaquetarios, estatinas, antihipertensivos, por citar solo algunos de ellos. Adicionalmente, están los procedimientos de intervencionismo cardiovascular con el implante de stents con tecnologías cada vez más efectivas, dispositivos electrónicos (marcapasos, desfibriladores, etc.), cierre 46

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el clínico actual depende de la tecnología, de estudios de gabinete y en ocasiones no tiene las fuertes bases clínicas que nuestros catedráticos nos legaron. El desarrollo tecnológico representa un reto para la práctica médica humanista, no significa que la aparición de la modernidad deba sustituir la Cardiología Clínica, sino que tiene que

potencializarla, trascender aún más los alcances de esta misma. La Sociedad Mexicana de Cardiología desde su fundación en 1935 se ha destacado por el continuo desarrollo y actualización de los profesionales que nos enfocamos a esta maravillosa especialidad; con el tiempo ha tenido que generar y actualizar sus prioridades, abriendo nuevos Capítulos y cada vez más, acercándose a la comunidad cardiológica nacional, pero siempre dando un peso específico a la reflexión, el análisis, la discusión y aplicación de las evidencias científicas de actualidad; lo cual no sólo ha trascendido en nuestro país, sino que ha entablado una sólida relación con las sociedades cardiológicas líderes en otros países y en el mundo (American College of Cardiology y la European Society of Cardiology, por citar algunas).

“Fue ese humanismo espléndido, el que engendró nuestro mundo moderno; el que en el orden intelectual nos lanzó a la búsqueda de la verdad, interrogando a la naturaleza misma, y en el aspecto artístico nos inculcó el amor a la belleza, libre del pecado; el que en el orden espiritual nos infundió la aspiración de ser hombres universales y el que reivindicó, en el orden moral, nuestra dignidad superior de hombres”. Ignacio Chávez.

Debemos tener presentes en nuestro día a día las grandes frases como la del maestro Ignacio Chávez: “Fue ese humanismo espléndido, el que engendró nuestro mundo moderno; el que en el orden intelectual nos lanzó a la búsqueda de la verdad, interrogando a la naturaleza misma, y en el aspecto artístico nos inculcó el amor a la belleza, libre del pecado; el que en el orden espiritual nos infundió la aspiración de ser hombres

universales y el que reivindicó, en el orden moral, nuestra dignidad superior de hombres” ; o aquella del Dr. Pérez Tamayo: “Aprender de ayer, vivir para hoy, soñar para mañana.” Grandes humanistas de la Medicina nos han dejado huella en frases reflexivas que aprovecho, como la del cirujano cardiovascular argentino Dr. René Favaloro: "en cada acto médico debe estar presente el respeto por el paciente y los conceptos éticos y morales; entonces la ciencia y la conciencia estarán siempre del mismo lado, del lado de la humanidad”; así también como decía William Osler, “la Medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad”. Asimismo, otra de las evoluciones que ha sufrido la Medicina durante los últimos años es el gran avance de las especialidades y subespecialidades clínicas, que si bien representa el desarrollo de médicos altamente preparados y especializados, repercute también en el actuar clínico. Debemos mantener el humanismo del intercambio valorativo médicopaciente, que se basa en la habilidad para obtener información del paciente; necesitamos escuchar atentamente el motivo de la consulta, reconocer los factores adicionales que influyen en sus síntomas. Es probable que todos hayamos escuchado alguna vez “existen enfermos y no enfermedades”, es

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importante recordarlo, no hay ningún evento en este universo que ocurra dos veces de la misma manera, nunca habrá dos pacientes iguales. Hay que dejar de buscar una enfermedad en un resultado de laboratorio o en un sofisticado estudio de imagen y volvernos hacia nuestros pacientes y mirarlo como un conjunto de eventos sucediendo al mismo tiempo, reconociendo que el daño a un órgano es el origen de un daño a un todo; dejar de ocuparse de un órgano y ocuparse de un paciente. De igual manera, recordar nuestro inició en la búsqueda e identificación de los signos y síntomas clínicos que nos da las bases para relacionar la anatomía, la fisiología y los fundamentos físicos para integrar hipótesis y así solicitar responsablemente los exámenes complementarios que la apoyen o la descarten y elegir un tratamiento fundamentado, eficaz, seguro y económicamente posible. Los pacientes esperan de nosotros esa evaluación clínica, que es única dentro de la Medicina, la confianza de que el cardiólogo “me va a escuchar mi corazón”, que todos los colegas confían en esa semiología tan específica de “tiene un soplo funcional”, presenta “galope ventricular”, que son expresiones que no sólo dan confianza a los pacientes, sino que la minuciosidad de la propedéutica cardiovascular nos coloca en una posición de autoridad para con el resto de nuestros colegas sobre los hallazgos clínicos del paciente y que van mucho más allá de cualquier estudio paraclínico. Quizá estos son los retos más grandes con los que se enfrenta la Cardiología Clínica, ante todo esto, y con base en la clínica, resulta urgente rehabilitar la clínica general bajo un programa humanístico. No se debe confundir el objetivo propuesto. Albert Einstein dijo “La mente que se abre a una nueva idea, jamás volverá a su tamaño original", asimismo no se pretende renunciar a las facilidades de los avances tecnológicos o a la ventaja que las especialidades médicas ofrecen, sino lograr unificarlas. Es así que el buen equilibrio de la ciencia, el arte y el humanismo nos llevan a ser los médicos que nuestra sociedad necesita y que impactará positivamente a que mejoremos la salud cardiovascular de nuestro México. *Médico General egresado de la Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Querétaro. Médico Internista egresado del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Cardiólogo egresado del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. Maestría y Subespecialidad en Cardiología Intervencionista, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España. Doctorado en Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Querétaro. Director General del Instituto de Corazón de Querétaro. Profesor de la Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Querétaro. Presidente electo de la Sociedad de Cardiología Intervencionista de México (SOCIME). Coordinador del Capítulo de Cardiología Clínica de la Sociedad Mexicana de Cardiología (SMC). De arriba hacia abajo. Figura 1. La evolución de la Cardiología desde sus inicios en un papel hasta la reconstrucción 3D; Figura 2. En un principio todo lo que podíamos conocer de la anatomía humana era a través de los ojos de médicos artistas por medio de sus dibujos, en la actualidad la modernidad ha logrado hacer la Medicina tangible para apreciarla cada uno con nuestros propios ojos; Figura 3. Los médicos no debemos ver nuestra especialidad como una pieza de rompecabezas sino como la estructura que completa de un todo. (Imágenes cortesía del Dr. Marco Antonio Alcocer Gamba).

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Dr. LUIS A. LASSES Y OJEDA Coordinador del Capítulo de Cardiología Geriátrica

CARDIOLOGÍA GERIÁTRICA E l P aciente Anciano

con

C ardiopatía T erminal

Ninguna persona puede negar que todos los seres humanos tenemos derecho a la vida, considerado en todos los ordenamientos jurídicos del mundo como un derecho fundamental hasta el punto de que, como se ha dicho tantas veces ontológicamente, es el que permite el uso y goce de todos los demás derechos.

ero, esto asumiendo en consideración una matización que debe tenerse presente: derecho a una vida, sí, pero acorde con la dignidad humana; derecho a la vida, sí, pero no proclamándolo de manera teórica, en lo cual todos necesariamente estarían de acuerdo, sino a una vida con cierto contenido, es decir, con una calidad. Es decir, no de cualquier modo y a cualquier precio y a toda costa, sino con dignidad.

Unidades de Cuidados Paliativos: La Organización Mundial de la Salud establece esta definición a los equipos domiciliarios de cuidados apropiados para el paciente con una enfermedad avanzada y progresiva donde el control del dolor y otros síntomas, así como los aspectos psicosociales y espirituales cobran la mayor importancia. El objetivo de los cuidados paliativos es lograr

El día 5 de enero de 2009 fue publicada en el Diario Oficial de la Federación1 la reforma el artículo 184 de la Ley General de Salud y se adiciona el artículo 166 Bis, haciendo hincapié en la fracción VI de la Ley en Materia de Cuidados Paliativos, que dice que hay que establecer los límites entre la defensa de la vida del enfermo en situación terminal y la obstinación terapéutica. Los principios éticos que deben regir la práctica clínica y la investigación, independientemente de la referencia cultural, moral o ética de cada individuo son, a saber: No maleficencia: Consiste en el respeto a la vida, a la salud, a la integridad física y a la evolución natural de las personas. El encarnizamiento terapéutico (aplicación de medidas desproporcionadas que no reportan beneficio) incumple este principio. Justicia: Todas las personas tienen igual dignidad y merecen igual consideración y respeto. Autonomía: El paciente tiene derecho a decidir. Es imprescindible contar con el criterio del paciente, quien para poder decidir ha de estar correctamente informado. La falta de confidencialidad y la “conspiración de silencio” atentan contra este principio. Beneficencia: Exigencia ética de que los profesionales pongan sus conocimientos y su dedicación al servicio del enfermo para hacerle el bien.2 50

de la calidad de vida; con respuesta variable al tratamiento específico, que evolucionará hacia la muerte a mediano plazo. Enfermedad terminal: es una enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de autonomía, con muy escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida

la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia. La Medicina paliativa afirma la vida y considera el morir como un proceso normal. Los cuidados paliativos no adelantan ni retrasan la muerte, sino que constituyen un verdadero sistema de apoyo y soporte para el paciente y su familia. Por definición: la enfermedad terminal es aquella que se manifiesta como un padecimiento avanzado, progresivo e incurable, sin respuesta al tratamiento específico, con síntomas multifactoriales, y pronóstico de vida no mayor a seis meses.3 Enfermedad incurable avanzada: es una enfermedad de curso progresivo, gradual, con diverso grado de afectación de la autonomía y SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

limitado a semanas o meses, en un contexto de fragilidad progresiva. Situación de agonía: es aquella que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida en horas o días. Al no existir posibilidades de curación, la paliación es la alternativa más viable en este contexto. En la actualidad se dispone de un cúmulo de conocimientos que permite no sólo el mejor entendimiento de la fisiopatología de los síntomas comunes en esta fase, sino un abordaje terapéutico mucho más exitoso.4 En nuestro medio es habitual que los familiares se opongan frontalmente a que el paciente reciba información sobre su diagnóstico y situación, lo cual genera dificultades en la relación médico-pacientefamilia. Es necesario hacer ver a los familiares que la información será proporcionada de manera gradual y suavizada, explicar los inconvenientes a corto y largo plazo de la información falseada e incluirlos siempre en la información (entrevistas conjuntas). Esta actitud ayuda a asimilar la verdad por parte del paciente y su entorno.5

El esfuerzo de la Medicina por preservar y cuidar la salud de las personas ha demostrado que es capaz de volverse en contra de aquellos a quienes pretende proteger. Aunque el objetivo de la Medicina como premisa fundamental radica en preservar la vida, en múltiples ocasiones es vencida por la naturaleza, que tiene a su cargo el final de la existencia, y que infelizmente, a pesar de todo tipo de esfuerzo que el hombre realice en un determinado instante, no es infalible no obstante la más novedosa y desarrollada tecnología y ciencia que impide que la raza humana perdure más años.6 Es así como tras seis mil años de civilización a favor de la lucha contra la muerte, y contando hasta entonces para ello tan solo con un puñado de mitos y creencias, el hombre adquirió, al arribar al siglo XX, instrumentos concretos (cirugía bajo anestesia, antibióticos, ventilación mecánica, marcapasos, etc.) capaces de prolongar en forma efectiva la vida de las personas. Es comprensible entonces que cayera inicialmente en la tentación de un uso desenfrenado de dichos recursos.7 Cuando los médicos se empecinan en extender la vida aún más allá de las

posibilidades fisiológicas y del deseo de sus pacientes, aparece lo que se ha dado en llamar la obstinación terapéutica. Pero prolongar la vida innecesariamente no sólo perjudica a quienes se les priva del derecho a una muerte digna, sino al entorno familiar y social al que pertenecen. Así, con el paso del tiempo, el hombre comenzó a ser testigo de cómo la futilidad terapéutica conducía a victorias pírricas, las cuales distan mucho de cumplir con la procuración del beneficio y evitar un mayor daño, exigidas por los principios de la bioética.8 Esta actitud es consecuencia de un exceso de celo mal fundado, derivado del deseo de los profesionales de la salud en general, a tratar de evitar la muerte a toda costa, sin renunciar a ningún medio, ordinario o extraordinario, aunque eso haga más penosa la situación del anciano terminal. En un mundo donde los recursos públicos que se destinan al cuidado de la salud no sólo son finitos, sino que muchas veces resultan insuficientes, su uso irracional parece mutilar aún más el acceso de la población en general al cuidado de su salud. Debe aceptarse el establecimiento de un límite en la asistencia médica, pero la cuestión es definir cuál es y quién lo establece. Es aquí donde se presenta una crisis entre la familia y el enfermo, al no poder sobrellevar el dolor de una pérdida inminente; en este instante, el médico asume una mayor responsabilidad por el grado de esperanza depositado en él como alternativa para la curación de la enfermedad. El facultativo debe sensibilizarse ante la crisis que se vive y brindar todo su apoyo, de tal manera que pueda convertirse en un puente de comunicación entre el paciente y su familia, para que todos logren llegar a la aceptación de la muerte.9 La autonomía, un concepto de la filosofía y la psicología evolutiva que expresa la capacidad para darse normas a uno mismo sin influencia de presiones externas o internas. El principio de autonomía tiene un carácter imperativo y debe respetarse como norma. En el ámbito médico, el consentimiento informado

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es la máxima expresión de este principio de autonomía, constituyendo un derecho del paciente y un deber del médico, pues las preferencias y los valores del enfermo son primordiales desde el punto de vista ético y supone que el objetivo del médico es respetar esta autonomía porque se trata de la salud del paciente. Excepto cuando se dan situaciones en que las personas puedan ser no autónomas o presenten una autonomía disminuida (menores de edad, personas en estado vegetativo o con daño cerebral, etc.), siendo necesario en tal caso justificar por qué no existe autonomía o por qué ésta se encuentra disminuida. Las decisiones de un paciente adulto, mentalmente competente y suficientemente informado, son éticamente inviolables, aun si ellas implican el rechazo a tratamientos e intervenciones que el médico puede considerar aconsejables. La fase terminal de la vida se inicia cuando el médico juzga que las condiciones del paciente han empeorado a tal punto que ya no es posible detener y mucho menos revertir el curso de la enfermedad; es cuando el tratamiento se hace básicamente paliativo y se concentra en la reducción del dolor. En tales condiciones surge un sinnúmero de dilemas, cuya resolución afecta de modo considerable tanto al enfermo como a sus familiares y al propio médico. Todas las cardiopatías; isquémica, hipertensiva, miocardiopatías, valvulopatías, etc., tienen como vía final común la insuficiencia cardíaca, por lo que es de suma importancia identificar cuándo presenta el fenotipo más avanzado. La decisión de que un paciente anciano está en la fase final de su enfermedad cardiológica requiere una correcta evaluación de los factores pronósticos propios de la enfermedad cardiaca y una valoración geriátrica exhaustiva para analizar la existencia de comorbilidad, el estadio de las enfermedades coexistentes, la presencia de fragilidad y la situación funcional, física, mental y psicosocial. En este terreno, como en cualquier otro, la edad por sí sola no debe ser nunca un criterio definitivo a la hora de tomar decisiones.10 Los ancianos con cardiopatías terminales tienen derecho a disponer de una serie de cuidados y atenciones, entre ellos no sufrir inútilmente, respeto a su libertad de conciencia, conocer su situación, opinar sobre posibles intervenciones y recibir asistencia psico-espiritual. Los cuidados paliativos deben dirigirse al control de los síntomas tras el diagnóstico de la enfermedad incurable y no iniciarse 52

únicamente en la fase de agonía. Estos cuidados están poco desarrollados en las cardiopatías y deben de tenerse presentes en los ancianos con insuficiencia cardiaca avanzada. Su objetivo es conseguir el máximo bienestar para el paciente desde un punto de vista integral, mejorar su calidad de vida antes del fallecimiento y evitar el empleo de tratamientos agresivos que consumen recursos sin resultados.11 La Medicina como arte, destinada al cuidado y curación de las personas, siempre tuvo límites, pero el final de la vida llegaba por factores externos alejados de una decisión cercana de efectos inmediatos y directos. Ahora, y como resultado del progreso tecnológico, la posibilidad del manejo de la función vital influye en la determinación y el tiempo de muerte. Esta cuestión central, que atiende la realidad médica cotidiana y que se encuentra en el marco de las decisiones posibles con el anciano enfermo, marca el comienzo de toda una época de decisiones éticas. Por otra parte, es legítimo que un anciano terminal prefiera esperar la muerte sin poner en marcha un dispositivo médico desproporcionado a los insignificantes resultados que de él se pueda conseguir. Esta actitud, por la ambigüedad del lenguaje, podría confundirse, para los no avisados, con una actitud de eutanasia, pero existe una diferencia absolutamente esencial: la que va de la aceptación de la muerte inevitable a su provocación intencionada.12

recursos sin ningún resultado en la prolongación de la vida del anciano, o en su satisfacción, o la de la familia. Referencias: 1. Diario Oficial de la Federación http://dof.gob.mx/nota_ detalle.php?codigo=5076793&fecha=05/01/2009 2. Barboteo JG, Bruera E. Avances en la comunicación médico paciente en cuidados paliativos (II). Comunicación no verbal. Valoración de los síntomas en pacientes con deterioro cognitivo. Med Pal 2004; 11:43-9. 3. Hirsch DJ, West ML, Cohen AD, Jindal KK. Experience with not offering dialysis to patients with a poor prognosis. AM J Kid Dis 1994; 23: 463-6 4. Kilner JF. Ethical issues in the initiation and termination of treatment. Am J Kid Dis 1990; 15: 218-27. 7.1 5. Barboteo JG, Bruera E. Avances en la comunicación médico paciente en cuidados paliativos (I). Toma de decisiones. Ayudas prácticas en la comunicación. Med Pal 2003; 10:226-234. 6. Guzmán D. Cuidados paliativos en el paciente geriátrico. En: Marcos Gómez Sancho, ed. Medicina Paliativa en la cultura latina. Arán. Madrid 1999; 213219. 7. Polaino Lorente, A. Comunicación y verdad en el paciente terminal. Manual de Bioética General. Ediciones Rialp S.A. Madrid. 1994:387-406. 8. Gottlieb CF, Butter J. End of life care for elderly patients with heart failure. Clinics in Geriatric Medicine 2000, 16 (3):663-75. 9. Sisook S. Death, dying and bereavement. En: Nicassio PM, Smith TM (Eds). Managing Chronic Illness: A biopsychosocial perspective. American Psychological Association. Washington, Dc. 1995. 10 .Formiga F, Chivite D, Ortega C, Casas S, Ramón JM, Pujo lR. End-of-life preferences in elderly patients admitted for heart failure. QJM. 2004;97:803-808. 11. Martínez-Sellés M, Vidán MT, López-Palop R, et al. Grupo de Estudio «El anciano con cardiopatía terminal» de la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2009;62:409-421 12. Bernal JL, Culver CM, Pert B. Definition of Death. Ann Intern Med.1984, 95(5):562.

Es evidente que el médico debería estar en capacidad de proporcionar consuelo, cuando los recursos técnicos y científicos de la Medicina no son suficientes para preservar la vida. Deben ponerse en marcha los recursos sociales que contribuyan a que un paciente pueda permanecer en su domicilio hasta el momento de su fallecimiento, si así lo desea. Su objetivo es conseguir la máxima calidad de vida para el paciente desde un punto de vista integral. La organización de sistemas de cuidados paliativos puede aumentar la calidad de vida de los pacientes antes de su fallecimiento evitando el empleo de tratamientos agresivos que consumen SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

DrA. ANA CELIA IZETA GUTIÉRREZ* Coordinadora del Capítulo de Cardiología Nuclear e Imagen Cardiológica

CARDIOLOGÍA NUCLEAR E IMAGEN CARDIOLÓGICA El estudio del corazón mediante radioisótopos radiactivos se inició en la década de 1920 en Estados Unidos. En nuestro país, el Gabinete de Medicina Nuclear del Instituto Nacional de Cardiología inició sus operaciones en la década de 1970, a partir de la extraordinaria colaboración entre el Dr. Alfredo Cuarón Santiesteban y el Dr. Ignacio Chávez, específicamente el 2 de junio de 1977. Desde entonces se ha dado un cambio progresivo pero consistente en el estudio de las cardiopatías con esta metodología.1)

l Dr. Cuarón enfrentó el problema de la crisis económica que abatió a nuestro país en esos años y debido a su gran capacidad, ingenió una radiofarmacia en el Instituto, con lo que abarató costos y pudo realizar sus primeros estudios. En esos primeros años estuvo acompañado por otro médico nuclear, el Dr. Gerardo Plancarte Martínez, realizando gammagrafías pulmonares, hepáticas, renales, cerebrales, venosas de miembros inferiores y junto con el Dr. Fause Attie Cury las primeras cardioangio-radiografías en niños y las primeras gammagrafías cardiacas con pirofosfatos de estaño para diagnóstico de infarto miocárdico del ventrículo izquierdo y derecho por el Dr. Alberto Pedro Acero Espinosa.2,3

Dr. Carlos Martínez Duncker, preparado en España y en el John Hopkins Medical Institute. Con estas colaboraciones, la Cardiología Nuclear del Instituto, entra en la era del SPECT (Single Photon Emision Computed Tomography) y de los radiotrazadores denominados isonitrilos marcados con Tc99m, aunado a la tomografía computarizada aplicada a las imágenes, lo que permite por primera vez observar reconstrucciones cardiacas

familiarizan con estas imágenes de perfusión y viabilidad, especialmente las que se adquieren sincronizadas con el electrocardiograma (GATED-SPECT), recibiendo mayor información en un solo estudio: perfusión miocárdica, viabilidad, fracción de eyección y alteraciones segmentarias de la movilidad.5 El Dr. Érick Alexanderson Rosas, joven médico del Instituto es enviado a entrenarse en esta naciente especialidad en el

El Dr. Cuarón permaneció hasta 1988 en el Instituto, consolidando un gabinete dedicado a los estudios cardiológicos de la época, para posteriormente trasladarse a Estados Unidos, a la Organización Internacional de Energía Atómica (OIEA), dejando como legado su libro “Medicina Nuclear, Aplicaciones clínicas” y a cargo del gabinete a otro cardiólogo, el Dr. Luis Cueto García, iniciando los estudios con compuestos marcados con Talio-201. Este entusiasta investigador de la cardiopatía isquémica y de la ateroesclerosis fallece prematuramente, quedando a cargo otro insigne médico mexicano, el Dr. David Bialostosky Krischensky, quien mantiene activa la investigación y el trabajo clínico de su antecesor, estableciendo contacto permanente con otros grandes cardiólogos nucleares del extranjero, especialmente el Dr. George Beller, de la Universidad de Virginia, Estados Unidos de Norteamérica.

en tres ejes, delimitando con precisión áreas miocárdicas: en riesgo, infartadas y rescatadas.4 También participa activamente en el Gabinete como médico nuclear el Dr. Javier Altamirano Ley, realizando los estudios no cardiacos, así como la QFB Irma Martínez Hernández y los técnicos Gerardo Plancarte, Teresa Bustamante Álvarez y René Vázquez Escobar.

Durante los años noventas, pasa brevemente por el Instituto Nacional de Cardiología otro joven médico nuclear, el

En esta época, los cardiólogos clínicos del hospital se

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año de 1993 al Brigham and Women´s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, perfeccionado su entrenamiento en el Cedars-Sinai Medical Center, UCLA Los Ángeles, California, bajo la tutela del Dr. Daniel S. Berman, así como en diferentes centros especializados y reconocidos a nivel mundial. En 1995 se establece el Capítulo de Cardiología Nuclear dentro de la Sociedad Mexicana de Cardiología, teniendo como miembros fundadores al Dr. David Bialostosky K., coordinador del Capítulo, y como vocales a los Dres. Érick Alexanderson Rosas, Juan Carlos Rojas, Norma Arévila, Ana Celia Izeta Gutiérrez y Javier Altamirano, cada uno de ellos representantes del Instituto Nacional de Cardiología, Instituto Nacional de Nutrición,

El Dr. Bialostosky y su equipo, inicia formalmente la preparación del curso de Cardiología Nuclear para médicos cardiólogos interesados en esta metodología, ante la Universidad Nacional Autónoma de México en el año 2006, lo que permitió formar un grupo de jóvenes especialistas perfectamente entrenados, como los Dres. Enrique Vallejo Villegas, Adriana Puente, Salvador Hernández Sandoval y Moisés Jiménez, quienes continúan colaborando como adscritos al Gabinete en el turno vespertino y otros como la Dra. Puente dirigen sendos departamentos en instituciones como el Hospital 20 de Noviembre del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.

del Laboratorio de Tomografía por Emisión de Positrones de la Universidad Nacional Autónoma de México, encargándose en esta comisión por una década, dando paso a numerosos trabajos de investigación y las respectivas publicaciones, apoyando a las Instituciones del Sector Salud, ofreciendo por primera vez en nuestro país esta tecnología tanto para los pacientes oncológicos como cardiológicos.7 En el año 2009 el Dr. Bialostosky y su equipo editan el libro “Imagenología no invasiva cardiovascular”, donde se plasman la experiencia de años de trabajo en el área en el Instituto, tocando desde los temas básicos hasta los últimos tópicos: terapia celular, angiogénesis, denervación cardiaca, miocardiopatía renal, etcétera, así como Ecocardiografía, Angiotomografía, Resonancia magnética cardiovascular, estableciendo definitivamente la tecnología multimodal en las cardiopatías.8

El acervo de conocimientos del equipo se enriqueció especialmente apoyados por una excelente radióloga entrenada en el Reino Unido, la Dra. Aloha Meave González, quien ha apoyado con los estudios de resonancia magnética y de tomografía computada cardiovascular, estableciendo

Actualmente, el Dr. Alexanderson encabeza el Gabinete de Medicina Nuclear, realizando con su equipo los estudios de investigación publicados en revistas de circulación nacional e internacional, continuando con la tradición del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.9

Instituto Mexicano de Seguridad Social Siglo XXI, Hospital Central Militar e Instituto Nacional de Cancerología, respectivamente.

Bibliografía:

una herramienta invaluable para el grupo clínico y quirúrgico del Instituto y fortaleciendo en las labores de docencia a cardiólogos y radiólogos.6 En el año 2000, el Dr. Alexanderson fue nombrado jefe SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

1) Dr. Alfredo Cuarón. Pionero Médico Nuclear Latinoamericano. Juan J. Touya MD. PhD. Alasbimn Journal, Year 4, Nº 15, April 2002. 2) 10 years of nuclear cardiology. (I). Clinical development and technological progress in nuclear medicine at the Ignacio Chávez National Cardiological Institute. Alfredo Cuarón Santiesteban. Arch. Inst. Cardiol. Mex. 1987 Sep-Oct;57(5):403-13. 3) Férez Santander Sergio Mario. Historia del Instituto Nacional de Cardiología y su influencia en la Medicina Mexicana. Fundación Mexicana del Corazón A.C., Bayer Healthcare, Bayer Shering Pharma. México 2008.Cap. 4 pp 143-144. 4) Akincioglu C., Berman DS, Nishina H, et al. Assessment of diastolic function using 16-frame 99mtc-sestamibi gated myocardial perfusión SPECT: normal values. J Nuc Med 2005;46:1102-8. 5) Gómez A, Bialostosky D, Zajarías A, et al. Right ventricular ischemia in patients with primary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2001;38:1137-42. 6) Uncommon Congenital and Acquired Aortic Diseases: Role of Multidetector CT Angiography Radiographics. Eric T. Kimura-Hayama, Gabriela Meléndez, Ana L. Mendizábal, Aloha MeaveGonzález, Greby Fernando B. Zambrana, Celia P. Corona-Villalobos. January 2010 30:1 79-98; doi:10.1148/rg.301095061. 7) Alexanderon Rosas E., Érick N., Fermon S., et al. PET en corazón. Primer caso en México. Arch. Cardiol. Mex. 2002; 72:261-262. 8) Bialostosky K. David. Imagenología no invasiva cardiovascular clínica. Ed. Publicaciones Permanyer. Barcelona España. Cap.19. La mente y el corazón. Estado del arte. pp:267. 9) Evaluation of the endothelial function in hypertensive patients with 13N-ammonia PET. Érick Alexanderson. Unidad PET CT Ciclotrón, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, J. Nucl. Cardiol. 19:979-86. 2012 *Dra. Ana Celia Izeta Gutiérrez. Hospital Central Militar. México. Coordinadora del Capítulo de Cardiología Nuclear de la SMC (2011-2013)

Útil instrumento diagnóstico que evoluciona permanentemente*

a Cardiología Nuclear es una subespecialidad de la Cardiología y de la Medicina Nuclear que, mediante la inyección de dosis bajas de compuestos radiactivos y la detección de las imágenes correspondientes por medio de una gammacámara, permite valorar el flujo de la sangre que, a través de las arterias coronarias, llega al corazón y también su contractilidad. Fue en 1937 cuando Blumgart y Weiss inyectaron por primera vez radium C por vía venosa a un paciente para medir el tiempo de circulación, y fue Kety en 1948 quien utilizó sodio radiactivo para valorar el flujo de la sangre en el músculo cardíaco. Todas las técnicas de cardiología nuclear se basan en la posibilidad de captar mediante una gammacámara las radiaciones gamma que emiten estos radionúclidos o isótopos radioactivos y convertirlas en imágenes. Se utilizó en 1977 el tecnecio radioactivo (tecnecio-99m) para obtener la imagen de un infarto durante su fase aguda. Posteriormente, se empleó este mismo radionúclido fijado a los glóbulos rojos de la sangre para visualizar las cavidades cardíacas y valorar la contractilidad del corazón. En 1980 se empezó a emplear el talio radioactivo (talio-201) para analizar la perfusión miocárdica; es decir, la sangre que llega al músculo cardíaco a través de las arterias coronarias.

La calidad de las imágenes ha ido mejorando constantemente y durante los últimos años se han producido dos hechos fundamentales: la incorporación de gammacámaras tomográficas y la sincronización de las imágenes con el electrocardiograma del paciente. Con ello es posible obtener imágenes tridimensionales del ventrículo izquierdo en movimiento y valorar no únicamente la perfusión miocárdica sino también su contractilidad en la misma prueba.

Aunque las pruebas isotópicas se consideran técnicas no invasivas o incruentas, puesto que sólo requieren la inyección en una vena de un radionúclido, hay que tener en cuenta que conllevan una irradiación para el paciente y, aunque sea en proporción claramente inferior a la de un cateterismo cardíaco, no deben indicarse sin una causa justificada. En consecuencia, el objetivo del cardiólogo debe ser siempre plantearse estas exploraciones con la finalidad concreta de resolver los problemas clínicos que presenta el paciente. *Nota del editor

Actualmente es posible además fusionar las imágenes de perfusión obtenidas mediante estas exploraciones isotópicas con las imágenes de las arterias coronarias obtenidas con otras técnicas, entre las que destacan la SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) o tomogammagrafía que permite valorar el flujo de sangre que llega al ventrículo izquierdo a través de las arterias coronarias o perfusión miocárdica; PET (Positron Emission Tomography) o tomografía por emisión de positrones, que permite cuantificar no sólo la perfusión miocárdica sino también su metabolismo. Ambas técnicas pueden sincronizarse con el electrocardiograma del paciente (gated-SPECT y gated-PET), lo que permite valorar además la contractilidad del ventrículo izquierdo.

Actualmente se emplean compuestos con tecnecio-99m con la misma finalidad. Ello permite visualizar las regiones del corazón que han sufrido un infarto debido a la oclusión de una de estas arterias o bien, si se inyecta el isótopo al final de una prueba de esfuerzo, valorar las zonas con menos flujo de sangre debido a la estrechez de alguna de estas arterias. De hecho, ésta es una de las principales indicaciones de la técnica: el diagnóstico de la enfermedad coronaria en pacientes que han presentado un dolor torácico y una prueba de esfuerzo electrocardiográfica convencional no concluyente. También, a efecto de lograr mayor precisión, es muy útil conocer el territorio cardíaco amenazado antes de proceder a un cateterismo terapéutico, puesto que de este modo, cuando se practique un cateterismo el cardiólogo tendrá una clara orientación del territorio en riesgo antes de proceder a la dilatación de una arteria coronaria. 56

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Dr.VALENTÍN HERRERA ALARCÓN Coordinador del Capítulo de Cardiología Quirúrgica

CARDIOLOGÍA QUIRÚRGICA ESTADO DEL ARTE MANEJO QUIRURGICO EN LA ESTENOSIS AÓRTICA DE PACIENTES OCTOGENARIOS

a Valvulopatía Aórtica es la afección valvular más frecuente en el mundo. Su incidencia aumenta en un 5% en pacientes mayores de 80 años. En general, la población del mundo está alcanzando una mayor expectativa de vida, lo que constituye uno de los más grandes logros en la historia de la humanidad. Asimismo, la incidencia de la patología también va en aumento1.

La población mayor de 70 años actualmente es de más de 12 millones en los Estados Unidos y cercana a 5.5% de la población total en Europa. En Estados Unidos se reporta la enfermedad cardiovascular en la población mayor de 80 años en un 40%1. Los diferentes manejos terapéuticos de esta patología nos llevan a resolver interrogantes acerca de la magnitud y lo agresivo que debemos ser al manejarla, considerando los resultados que deseamos obtener y los riesgos que esto representa1,2. En Europa el estudio Heart Survey mostró que hasta un 33% de pacientes con estenosis aórtica sintomática severa no son referidos a cirugía por considerarlos de muy alto riesgo2.

Pronóstico La cirugía de remplazo valvular aórtico es el único procedimiento que ha demostrado una buena sobrevida a largo plazo y una mejora en la clase funcional en todos los grupos etarios, por lo que ha aumentado el número de pacientes que son referidos para este procedimiento3.

anestesia y los cuidados postquirúrgicos. Los pacientes ancianos tienden a estar más sintomáticos. Se ha identificado la disfunción respiratoria como factor de riesgo y la falla renal preoperatoria, que aunque las cifras de creatinina sean cercanas a la normalidad de rango, no es útil debido a la pérdida de masa muscular en estos pacientes. Se recomienda pre-acondicionamiento general del paciente con fisioterapia respiratoria, rehidratación, ventilación asistida con presión positiva en casa, con lo cual el estado fisiológico general del paciente es mejor previo a la cirugía3. Para este gran y heterogéneo grupo de pacientes, la decisión de referencia y de manejo es controversial, aun a pesar de las cifras presentadas de sobrevida. El análisis predictivo con los escalas de riesgo de la Sociedad de Cirujanos de Tórax (STS por su siglas en inglés) así como el EUROSCORE y su nueva validación con el EUROSCORE II, dan un panorama general referente al pronóstico de cada caso, considerando por grupos de riesgo bajo, intermedio y alto a los pacientes. Considerando pacientes de alto riesgo aquellos con un EUROSCORE mayor a 20%4.

Cirujanos de Tórax ayudó a la formulación de la escala de riesgo, la cual no tiene una validación en poblaciones de países en vías de desarrollo, por no considerar variables importantes, como es el estado nutricional. Y con las variables que se consideran en dicha escala, la mayoría de nuestra población está en un riesgo intermedio, pero sabemos que no debemos sólo tomar en cuenta ésta para clasificar a nuestros pacientes. Similar es el caso que enfrentamos con la clasificación europea, que por las múltiples variaciones genéticas no es comparable con nuestra población. Sin embargo, al no tener aún una escala de riesgo validada para nuestra población, continúan siendo utilizadas estas en nuestros pacientes. Los resultados que obtenemos en nuestros procedimientos de reemplazo valvular aórtico en mayores de 70 años son considerablemente similares a los

La base de datos de la Sociedad de

La mortalidad operatoria reportada es del 3 al 10% en la actualidad, en series anteriores se observó una mayor mortalidad. La razón de esta mejoría es multifactorial, en relación con la técnica quirúrgica, las técnicas de 58

SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

observados en la literatura mundial, sin embargo nuestra morbilidad se incrementa posiblemente por la subvaloración de riesgos2. Incluso en el grupo de pacientes mayores a 80 años que son llevados a recambio valvular aórtico, se reporta una mortalidad de 8.5%, con la asociación en un análisis multivariado de factores como son la cirugía cardiaca durante el año previo, la revascularización coronaria quirúrgica previa, fracción de expulsión del ventrículo izquierdo menor a 30% y la clase funcional II

ó IV de NYHA (New York Heart Association). La mortalidad global no se incrementa por el hecho de ser reoperación ni por la edad, sugiriendo así que el procedimiento quirúrgico es seguro y eficaz en este subgrupo de pacientes3.

Los factores predictivos más importantes de complicación y mortalidad del reemplazo valvular aórtico de los pacientes octogenarios radican en el estado preoperatorio, el choque cardiogénico, la reoperación cardiaca y la severidad de la disfunción ventricular, lo que se asocia con una depleción de la reserva inotrópica preoperatoria.

Imagen 1. Esternotomía parcial para reemplazo valvular aórtico

El tamaño protésico aún menor a 21mm no es un factor de riesgo ni para presentar desproporción prótesis paciente ni para elevar la mortalidad de la cirugía. Sin embargo faltan estudios en este sentido4.

Terapéutica Aun con los buenos resultados de la cirugía, la decisión de efectuarla se ve sustancialmente disminuida por la edad, ya que ésta se ha asociado con aumento en la morbimortalidad. La clase funcional IV de la NYHA, la falla cardiaca derecha y la fibrilación auricular crónica son reconocidas también como factores de riesgo para la cirugía. Imagen 2. Reemplazo valvular por esternotomía parcial

Gráfica 1. Comorbilidades en los pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico octogenarios

Gráfica 2. Complicaciones observadas en el grupo de octogenarios sometidos a reemplazo valvular aórtico SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

Lo anterior hace notar la necesidad de una referencia temprana, no permitir que la gravedad del padecimiento aumente y se presente falla cardiaca. La asociación de cardiopatía isquémica a la valvulopatía degenerativa no es infrecuente, aumentando con ésta la mortalidad, sin embargo, al realizar procedimientos combinados de cambio valvular aórtico y de revascularización coronaria no hay un incremento en la mortalidad operatoria, independientemente del número de vasos coronarios afectados5,6. Así, la revascularización coronaria aumenta el riesgo de 5.5 a 11.5% pero es cuestionable si esta mortalidad aumenta por la revascularización o por la cardiopatía isquémica subyacente, pudiendo hacer uso de una estrategia multidisciplinaria con el equipo de corazón, llevando a angioplastia prequirúrgica para mejorar el estado

de las coronarias y la función ventricular6, es decir, fomentar los procedimientos híbridos. Las opciones de prótesis aórticas en los pacientes mayores de 70 años son variadas, considerando las recomendaciones de las guías americanas de las valvulopatías que en 1998 sugerían a la bioprótesis como la de elección para estos pacientes y ahora en su modificación y actualización del 2006 el rango de edad de 60 a 65 años se consideran para el uso de la misma, lo cual abre las opciones terapéuticas a elegir. Tomamos en cuenta patologías como fibrilación auricular permanente, la anticoagulación por otra causa, la menor necesidad de reoperación por deterioro estructural como los pacientes octogenarios en los que la prótesis mecánica ofrece ventajas, además de la implantación se facilita en anillos calcificados pequeños, con una adecuada sobrevida7. A pesar del alto riesgo operatorio y la mayor morbilidad de los pacientes octogenarios, se ha demostrado que posterior a la cirugía de cambio valvular aórtico los indicadores de calidad de vida son mejores o iguales que los de los pacientes menores, favoreciendo a la cirugía sobre el manejo médico7.

Nuevos planteamientos Los abordajes menos invasivos dan por resultado una mayor sobrevida, menor incidencia de complicaciones postquirúrgicas, disminuyen el riesgo de infecciones profundas de tórax, menor uso de hemoderivados y menor número de días de estancia hospitalaria. Desde la década pasada se perfeccionó el abordaje alterno para el cambio valvular aórtico con esternotomías parciales, mini toracotomía anterior derecha, con el uso de canulación extratorácica, por acceso femoral con drenaje venoso asistido y técnicas de preservación de hemoderivados, lo cual modernizó y mejoró significativamente la tasa de reoperaciones por complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico tradicional. En el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez se ha adoptado la miniesternotomía como el abordaje en la mayoría de pacientes, no sólo en los octogenarios, obteniendo resultados similares a lo reportado mundialmente9. La cirugía robótica no alcanza el auge aún en países con economías emergentes, debido a los altos costos que esto implica, que si bien, en función de resultados iniciales muestra beneficio, no ha tenido una ventaja clara en la disminución de costos por otros conceptos. Los resultados de los 59

abordajes menos invasivos son alentadores. Imagen 1 y 2.

La curva de aprendizaje de los cirujanos es corta y el adiestramiento a los cirujanos en formación es un concepto cotidiano ya adoptado por la mayoría de los centros de enseñanza como el nuestro8. La implantación transaórtica transcatéter de una válvula aórtica ofrece una alternativa para el tratamiento de estos pacientes. Los resultados del cambio valvular aórtico son sólidos y benéficos para todos los grupos estudiados, sin embargo el riesgo quirúrgico aumenta con la edad, pero como consecuencia de las morbilidades que representa el llegar a edades avanzadas, además se necesita más experiencia y evolución a largo plazo. El surgimiento de la implantación de la válvula aórtica transcatéter abre la posibilidad de ofrecer un tratamiento efectivo a los pacientes de muy alto riesgo quirúrgico y encontrando como resultados iniciales a 3 años de evaluación que el procedimiento transcatéter en los primeros 30 días tiene un alto riesgo de complicaciones vasculares mayores hasta de un 17.9% y de eventos vasculares cerebrales de 10%5. La mortalidad a 30 días es de 6.4% en los pacientes de alto riesgo. Se excluyen los pacientes que requieren de procedimientos combinados, por lo que la mortalidad no puede ser comparada, ya que en estos casos la cirugía demuestra un riesgo de muerte de 5.5% que la hace segura y efectiva con respecto a la implantación transcatéter.

39.6% clase funcional III de la NYHA; 11.7% dislipidemia; 64.8% hipertensión arterial; 34.2% neumopatía crónica; 66.6% se presentó con disnea; 58% de FEVI promedio; 20.7% hipertensión pulmonar. Se utilizó en 65.7% prótesis valvular biológica del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, se practicaron 18 remplazos de válvula mitral, 24 revascularizaciones coronarias, 3 Cox Maze III, con 105 minutos de circulación extracorpórea promedio. La estancia promedio en terapia intensiva fue de 3 días, 25 de hospitalización.

Complicaciones renales 29.7%; neumonía 23.4%; EVC 1.8%; sangrado 14%; infecciones profundas de mediastino 1.8%; infarto perioperatorio 10.8%; reoperación 8.1%; 8.1% mortalidad; 62.1% egreso en clase funcional I. (Gráficas 1 y 2)

Conclusiones Si bien la morbimortalidad en la cirugía de reemplazo valvular aórtico en pacientes octogenarios es mayor a la encontrada en el resto de los pacientes de menor edad, ésta es principalmente secundaria a las comorbilidades asociadas y no sólo inherente a la edad misma. En las opciones actuales de abordaje terapéutico en el perioperatorio, en especial el referente al abordaje quirúrgico, como son las incisiones menos invasivas con derivación cardiopulmonar extratorácica,

los resultados obtenidos demuestran un beneficio significativo a corto y largo plazos, resaltando una clara mejoría en la calidad de vida postoperatoria, por lo que la cirugía de reemplazo valvular aórtico continúa siendo el estándar para el manejo de la estenosis aórtica en pacientes octogenarios. Bibliografía 1.- Langanay T., Flécher E., Fouquet O., Aortic Valve Replacement in the Elderly: The real Life. Ann of Thorac Surg, 2012;93:70-78 2.- KoJodjojo p., Gohil N., Barker D., Outcomes of elderly patients aged 80 and over with symptomatic, severe aortic stenosis: impact of patient´s choice of refusing aortic valve replacement on survival. Q. J. Med 2008; 101:567-573 3.- Osnabrugge R., Head S., Genders T., Cost of Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Intermediate Risk Patients. Ann Thorac surg 2012; 94:1954-1960 4.- Litmathe J., Feindt P., Kurt M., Aortic Valve Replacement in Octogenarians: Outcome and Predictors of Complications. Hellenic Journ of Cardiol; 2011: 52; 211-215 5.- Balsam L., Grossi E., Greenhouse D., reoperative Valve Surgery in the Elderly: Predictors of Risk and Long Term Survival. Ann Thorac Surg 2012;90: 1195-1201 6.- De Vicentiis C., Kunkl A., trimarchi a., Aortic Valve Replacement in Octogenarians: Is Biologic Valve the Unique Solution? Ann Thorac Surg 2008;85 1296-1301 7.- Thourani V., Myung R., Kilgo P., Long-Term Outcomes After Isolated Aortic Valve Replacement in Octogenarians: A Modern Perspective. Ann Thorac Surg 2008;86:1458-1465. 8.- Lam B-k., Hendry P., Patients over 80 years: quality of life after aortic valve replacement. Age and Ageing Vol 33; 2004; 33;307-314 9.- Descoutures F., Himbert D., Lepage L., Contemporary surgical or percutaneous management of severe aortic stenosis in the elderly. European Heart Journal (2008); 29, 1410-1417. En coautoría con el Dr. Benjamín Iván Hernández Mejía

A pesar de la relativa seguridad que demuestra la implantación por ésta vía, aún permanece pendiente la valoración del deterioro estructural de la misma5. Para los pacientes de riesgo intermedio con estenosis aórtica severa los costos a un año son mayores para el procedimiento transcatéter que para el manejo quirúrgico. La diferencia principalmente radica en el alto costo de la prótesis además de que no se compensa con un menor costo de productos sanguíneos ni de días de estancia hospitalaria. La cirugía de reemplazo valvular aórtico es la opción más económicamente atractiva6. En el Instituto Nacional de Cardiología evaluamos de manera retrospectiva a nuestra población de pacientes mayores de 70 años en un periodo de 5 años hasta el 2011 con los siguientes resultados: 111 pacientes. Edad promedio de 78 años; 63% masculino; 57.6% fumadores; 26.1% diabéticos; 17.1% cardiopatía isquémica. Área valvular aórtica 0.62 cm2 promedio;

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Dr. PEDRO GUTIÉRREZ FAJARDO Coordinador del Capítulo de Ecocardiografía

ECOCARDIOGRAFÍA El sonido se define como una vibración mecánica longitudinal a través de un medio elástico (sólido, líquido o gas) a manera de energía transmitida por la oscilación de sus partículas a una determinada frecuencia.

uando se propaga por medio del aire a una frecuencia apropiada genera la audición, pero si la frecuencia es mayor a 20,000 ciclos/segundo, es inaudible al oído humano debido a que alcanza el espectro sonoro del ultrasonido. El ultrasonido se puede generar por un cristal piezoeléctrico que transforma la energía mecánica en energía eléctrica. Al dispositivo piezoeléctrico se le conoce como transductor. Éste va conectado a un instrumento llamado ecocardiógrafo que contiene partes electrónicas y los circuitos necesarios para transmitir, recibir, amplificar, filtrar, procesar, mostrar, analizar, calcular, medir, respaldar y exportar la información generada. De esta forma se crean imágenes en una pantalla a partir de las cuales se puede determinar el estado estructural y funcional del corazón y de los grandes vasos. Sin lugar a dudas, el surgimiento de la Ecocardiografía marcó un parteaguas en la forma de practicar la Cardiología. Antes, el análisis de los síntomas y el examen físico acompañados de un trazo electrocardiográfico y una radiografía de tórax; en la actualidad, el valor agregado de un ecocardiograma con la posibilidad de ver y analizar la estructura y el funcionamiento del sistema cardiovascular de manera inmediata, objetiva y reproducible. Cuando uno ha practicado la Ecocardiografía por muchos años y ha sido testigo de cómo el avance científico y tecnológico ha permitido el nacimiento de nuevas técnicas ecocardiográficas, algunas inimaginables, e igualmente, atestiguado la desaparición de las que no soportaron la prueba del tiempo, existe una pausa en el camino para preguntarnos ¿cómo surgió toda esta parte fascinante de la Cardiología? ¿Hasta dónde hemos llegado? ¿A dónde vamos?

su origen, ya sea considerando desde su acepción o bien el inicio de su aplicación clínica. El Diccionario de la Real Academia Española (DRAE) define la palabra eco, (del latín echo, y éste del griego ήΧώ): “Repetición de un sonido reflejado por un cuerpo duro”. Algunos se remontan a la mitología griega, donde Eco era una ninfa que se burló de Juno, y aquella, que poseía una gran elocuencia, fue castigada a poder decir sólo algunas cuantas palabras. Eco se enamoró de Narciso pero por temor no se acercaba a él y sólo lo observaba a distancia. Al darse cuenta, Narciso le hacía preguntas que ella se limitaba a repetir con brevedad, por lo que fue rechazada. Llena de tristeza, Eco se refugió en las cuervas donde se fue mermando hasta que sólo quedó la voz. Los primeros estudios conocidos sobre el sonido se remontan a Pitágoras, quien

realiza el primer experimento deducido numéricamente en la historia de la ciencia, al estudiar la relación entre la longitud de un cuerpo vibrante y la altura del sonido. Pitágoras, pensando que un cuerpo al desplazarse con una cierta velocidad produce un sonido, desarrolló el concepto de armonía de las esferas, lo que serviría de inspiración a una gran cantidad de arquitectos y músicos. En la época de César y Augusto, la palabra eco la acuña Marco Vitrubio Polión, arquitecto, escritor, ingeniero y tratadista romano del siglo I a.C. quien en su tratado De arquitectura (Libro V. Capítulo VII) dejó escritas referencias y conceptos acerca del estudio de la acústica de teatros al aire libre. En

Línea del tiempo Presenciando conferencias sobre la evolución histórica de la Ecocardiografía y consultando datos sobre el tópico, existen diferentes momentos que sitúan 64

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los 1500´s, 1600´s y 1700´s destacan Mersenne, Boyle y Spallanzani, quienes hicieron observaciones sobre la velocidad, la propagación y la reflexión del sonido, respectivamente. En 1842, Christian Johann Doppler describió cómo el tono de una onda de sonido varía si la fuente de éste está en movimiento. Treinta y ocho años después, los esposos Curie descubrieron el efecto piezoeléctrico pudiendo producir así un sonido de muy alta frecuencia. De 1912 a 1942 aparecen en el escenario Richardson, Langevin, Sokolow y Firestone, con observaciones que culminaron en el uso del sonar con aplicaciones diversas. Existe consenso para considerar que el médico austriaco Karl T. Dussikwhaste fue el primero en aplicar el ultrasonido en el diagnóstico médico cuando intentó delinear los ventrículos del cerebro. Nueve años después, el investigador alemán W.D. Keidel fue el primero en utilizar el ultrasonido para examinar el corazón en un intento de determinar los volúmenes ventriculares. En 1952, Wilde, Reid, Howry y Bliss desarrollaron el primer sistema de ultrasonido bidimensional pero no con fines cardiológicos. Un año después, los suecos Inge Edler, médico, y Helmut Hertz, ingeniero, comienzan a usar un ultrasonoscopio disponible comercialmente

para examinar el corazón. En 1960, la Ecocardiografía tiene una gran aceptación como un método de investigación cardiovascular. Entre 1950 y 1960 se publicaron los primeros estudios que se referían a la detección de la valvulopatía mitral basados en el patrón de movimiento de la valva anterior, descritas por Edler. A partir de este momento, se generaron publicaciones reproduciendo los hallazgos de Edler pero también hubo publicaciones sobre la detección de masas en aurícula izquierda, estenosis aórtica y derrame pericárdico, particularmente en Alemania, China, Japón y los Estados Unidos. En 1963, Feigenbaum, en Indiana, empezó a trabajar con un ultrasonoscopio, prestado del Servicio de Neurología, para examinar la pared posterior del ventrículo izquierdo y para el estudio del derrame pericárdico. En junio de 1968 se llevó a cabo en Indianápolis la primera reunión exclusiva de Ecocardiografía. En 1973 aparece la palabra Ecocardiografía en el index medicus. En 1975, Feingenbaum funda la American Society of Echocardiography y trece años después aparece el Journal of the American Society of Echocardiography. Tomando en cuenta los sucesos descritos se consideran los 60´s como el inicio de la práctica clínica de la Ecocardiografía. Después vinieron el Doppler, el contraste, el ecocardiograma transesofágico y el ecocardiograma tridimensional con sus respectivos momentos de desarrollo, investigación y aplicación clínica.

La Ecocardiografía en México En nuestro país, fue creado, por iniciativa y bajo la dirección del Maestro Ignacio Chávez Sánchez, el Instituto Nacional de Cardiología, el 18 de abril de 1944. En 1956, fue instaurado un Departamento de Registros Gráficos Simultáneos Cardiovasculares mejor conocido como Servicio de Fonomecanocardiografía, siendo jefe el Dr. Bernardo L. Fishleder, quien en 1966 publicó una obra ya clásica, por ser punto de referencia en el área, llamada Exploración Cardiovascular y Fonomecanocardiografía Clínica, libro ilustrado con 791 páginas, publicado por la Prensa Médica Mexicana. En 1986 queda a cargo del Servicio de Ecocardiografía el Dr. José Esquivel Ávila, quien años más tarde cambiara su residencia a los Estados Unidos de Norteamérica. En el libro de la Historia del Instituto Nacional de Cardiología y su influencia en la Medicina Mexicana, refiere el Dr. Sergio M. Férez Santander que de 1956 a 1976, solo en casos excepcionales SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

se realizaban ecocardiogramas en Modo M como complementación del fonomecanocardiograma y del examen físico del paciente. Fue a partir de 1977 en el que la Ecocardiografía se convirtió en un estudio sistematizado y que por su facilidad y resultados desplazó a la fonomecanocardiografía.

En 1989, el Dr. Jesús Vargas Barrón es nombrado Jefe del Departamento de Ecocardiografía. Cuatro años antes había obtenido el primer premio en VIII Concurso Nacional de Obras Médicas por la publicación de libro Ecocardiografía de Modo M, Bidimensional y Doppler con la colaboración del Dr. Pablo Yuste y del Dr. Miguel Ángel García Fernández. Igualmente, el Dr. David Huerta y el Dr. Fernando Guadalajara publican el libro titulado Ecocardiografía Bidimensional. Estos autores consideraban a la Ecocardiografía como la técnica que revolucionó a la Cardiología clínica al brindar la capacidad de estudiar de manera no invasiva las cavidades cardiacas. En 1999, el Dr. José María Hernández y el Dr. Pedro Gutiérrez Fajardo publicaron un Manual de Ecocardiografía Transesofágica donde se destacan los aspectos técnicos, ventajas e indicaciones, demostrando la gran utilidad y el impacto en la toma de decisiones. En el año 2004, la Dra. Emma Rosas Munive publicó el libro Ecocardiografía: metodología, diagnóstico y aplicación clínica, obra que comprende temas de Ecocardiografía normal, función ventricular, valvulopatías, y cardiopatía isquémica, entre otros. Así como se inició la enseñanza de la Ecocardiografía en el Instituto Nacional de Cardiología, también se desarrolló en otros centros, como, en el Hospital Español de la Ciudad de México. Dentro del Instituto, Mexicano del Seguro Social, en el Servicio de Gabinetes del Hospital de Cardiología y Neumología, actualmente Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI y en el Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional La Raza. Inicialmente dichos Centros y en la historia reciente otros como el Hospital 1º. de Octubre y 20 de Noviembre, ambos del ISSSTE, el Centro Médico Nacional de Occidente, en Guadalajara, Jal., la Unidad Médica de Alta Especialidad y el Hospital Universitario de Monterrey, en Monterrey, N.L., el Instituto Nacional de Ciencia Médicas y de la Nutrición “Salvador Zubirán” así como otros hospitales públicos y privados a lo largo del país, han contribuido con cursos de entrenamiento y/o de actualización así como con talleres de Ecocardiografía que han contribuido a elevar 65

el nivel de conocimiento y habilidades en esta amplia área de la Cardiología. Actualmente la mayoría de las ciudades de nuestro país tienen disponibilidad de equipos de Ecocardiografía con prestaciones diferentes que dan cuenta de la rapidez con que se obtiene información altamente útil y de impacto para la atención y cuidado de los pacientes. En los centros formadores de ecocardiografistas y en hospitales privados con atención cardiológica se cuenta con equipos de última generación que incluyen las técnicas ecocardiográficas modernas, desde el Doppler tisular hasta el ecocardiograma tridimensional.

La certificación en Ecocardiografía A medida que aumentaba el número de cardiólogos que contaban con un entrenamiento formal en Ecocardiografía, también hubo un avance en las nuevas técnicas ecocardiográficas (eco de contraste, Doppler tisular, ecocardiograma tridimensional transtorácico, ecocardiograma transesofágico multiplanar y tridimensional en tiempo real, strain, strain rate, estudio de la sincronía ventricular, ecocardiografía fetal, etc.) y se reconocía su importancia en la práctica clínica diaria. Por otro lado, toman una mayor relevancia aquellos estudios que se llevan a cabo en las salas de Urgencias, en las Unidades de Cuidados Intensivos así como en la sala de Electrofisiología, Hemodinámica y quirófano donde son solicitados por médicos expertos en sus áreas y que requieren una respuesta precisa ya que siempre interesan para una toma de decisión inmediata o bien para la valoración de resultados de una intervención determinada. Parecería obvio comentar que dichos estudios deben ser realizados con equipos de Ecocardiografía confiables y por personal entrenado. Paralelamente y dada la naturaleza no invasiva de la técnica, la disponibilidad de equipos portátiles a bajo costo, el interés mercadológico de algunos distribuidores de equipos, la falta de un marco legal y la aparente ausencia de daño directo al paciente, existe una tendencia complaciente a que estudios ecocardiográficos sean realizados por médicos no entrenados que puede originar diagnósticos incorrectos o con poca precisión que deriven en acciones médicas inadecuadas con el perjuicio consecuente en la salud y en la economía del paciente. Es importante reconocer que por su diseño y objetivos, ningún programa universitario con entrenamiento en Cardiología clínica proporciona los conocimientos ni habilidades requeridas para ejercer la Ecocardiografía de adultos o pediátrica profesionalmente. 66

Como técnica altamente dependiente del observador se requiere una formación sólida y gran experiencia. También se hace necesario que los médicos cardiólogos y no cardiólogos que solicitan este tipo de exámenes estén familiarizados con las indicaciones, ventajas y limitaciones del estudio ecocardiográfico. A partir del año 2000 el Consejo Mexicano de Cardiología (CMC) estableció el reconocimiento y la certificación de subespecialidades en Cardiología. Tomando en cuenta los centros hospitalarios con programa de Ecocardiografía con aval universitario y dado que la Ecocardiografía no contaba con certificación, el Dr. Pedro Gutiérrez Fajardo y el Dr. Julio Érdmenger Orellana, presentaron una iniciativa para tal efecto a la Junta de Gobierno del CMC, del bienio 2007-2009 presidida por el Dr. Juan Verdejo Paris, quienes después de un arduo trabajo establecieron los procedimientos y lineamentos, aprobaron inicialmente convocar a las instituciones de salud cuyos programas de entrenamiento en Ecocardiografía contaran con reconocimiento universitario. La Junta de Gobierno del CMC en conjunto con los representantes de cada uno de los hospitales convocados analizaron, deliberaron y definieron los aspectos académicos, legales y éticos de quienes sustentarían por primera vez un examen de certificación en Ecocardiografía de adultos y en Ecocardiografía pediátrica, con lo que quedó establecido, con una perspectiva incluyente, el procedimiento de certificación en esta área. Es importante destacar que en la elaboración del examen teórico en todo momento hubo un apego a estrictas normas pedagógicas, se siguieron las recomendaciones y se estuvo bajo la supervisión de una empresa externa experta en el ramo.

Aunado al rápido progreso tecnológico y al desarrollo de nuevas técnicas es indispensable que quien tenga el deseo de dedicarse a la Ecocardiografía siga los lineamientos establecidos por el Consejo Mexicano de Cardiología, que hoy por hoy, son los que garantizan un estándar de calidad de quienes realizan un estudio ecocardiográfico tanto a un sujeto sano como enfermo. Asimismo, hace patente que quien lleva a cabo el estudio ha demostrado ante sus iguales tener los conocimientos y habilidades suficientes. El proceso de certificación y recertificación es completamente voluntario y a solicitud del interesado. Hasta ahora, el CMC no tiene el poder legal para impedir la práctica de la Cardiología y sus subespecialidades, sin embargo, ante cualquier circunstancia de demanda médico-legal, estar certificado como ecocardiografista podría ser un factor de descargo a favor del médico, ya que la certificación establece principalmente que el médico posee dominio de los conocimientos de la técnica y que fue evaluado de acuerdo a los estándares actuales, que mostró conocimiento y habilidades que le permiten realizar estudios confiables. Por otro lado, el

El examen consistió en 150 reactivos estandarizados y se consideró el balance de los contenidos temáticos. Igualmente, para el examen práctico se diseñaron rúbricas que facilitaron la evaluación pero sobre todo garantizaron la transparencia e imparcialidad de los evaluados los que su vez tuvieron la oportunidad externar su opinión y comentarios sobre su evaluador. De esta forma, una vez cubiertos todos los requisitos, por primera vez en nuestro país, 81 médicos recibieron la certificación como especialista en Ecocardiografía de adultos y nueve como especialista en Ecocardiografía pediátrica, quedando acreditados ante sus pares, ante la comunidad médica y ante la sociedad en general. SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

CMC reconoce formalmente a aquellos médicos que cumplen con los requisitos establecidos por el propio Consejo, lo que puede fomentar la profesionalización de la práctica de la Ecocardiografía que es acorde a la tendencia de acreditación de Estados Unidos y Europa. El proceso de recertificación quinquenal en Ecocardiografía de adultos como pediátrica, fue definido por las Juntas de Gobierno posteriores donde además de contar con certificación vigente en Cardiología clínica y título universitario o cédula profesional, diploma o título universitario que acredite el entrenamiento formal en Ecocardiografía, documentar la realización de mil estudios transtorácicos, cien de estrés y cincuenta transesofágicos como mínimo en el último año. Por su parte para la recertificación en Ecocardiografía pediátrica se deberá acreditar setecientos cincuenta estudios transtorácicos, que incluyan cincuenta estudios transesofágicos y cincuenta ecocardiogramas fetales en el último año.

Del Capítulo de Ecocardiografía La Sociedad Mexicana de Cardiología cuenta con Capítulos para abordar temas de interés para grupos especiales de sus miembros. Cada Capítulo está conformado por un coordinador, cuya función es accionar los

mecanismos necesarios para alcanzar los objetivos planeados; un secretario, quien sustituye al coordinador en caso de alguna ausencia, también organiza, redacta y firma actas, junto con el coordinador. Los vocales mantienen las interrelaciones entre el Capítulo y los grupos cardiológicos que representan. La finalidad del Capítulo de Ecocardiografía al igual que el resto de los Capítulos es, junto con el Consejo Consultivo, apoyar en sus actividades académicas y científicas a la Junta Directiva. Asimismo, los Capítulos pueden asesorar al Consejo Consultivo para emitir recomendaciones encaminadas al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad cardiovascular. En este sentido el Capítulo de Ecocardiografía ha participado activamente a nivel nacional en la elaboración de diferentes guías de diagnóstico así como en reuniones, talleres y congresos interactuando con otros Capítulos e integrando así el papel del ecocardiograma en el abordaje, tratamiento y seguimiento de las diferentes afecciones del sistema cardiovascular. A nivel internacional, el Capítulo de Ecocardiografía ha tenido mayor presencia en los últimos ocho años gracias a la interacción lograda con la Asociación de Ecocardiografía de la Sociedad Interamericana de Cardiología (ECOSIAC), donde miembros de nuestro Capítulo han ocupado los puestos de Vocal, Tesorero, Secretario y actualmente la Presidencia de tan prestigiada asociación. Además de participar en la realización y coordinación de congresos y reuniones científicas en América Latina, Estados Unidos de Norteamérica y Europa se trabajó en forma conjunta con el resto de miembros de ECOSIAC para elaborar las Guías de acreditación en ecocardiografía del adulto y del laboratorio de Ecocardiografía de la Asociación de Ecocardiografía de la Sociedad Interamericana de Cardiología publicadas en la mayoría de las revistas cardiológicas de Latinoamérica. A casi cincuenta años que la Ecocardiografía se encuentra en el escenario médico da testimonio de

ser una técnica sólida que ha alcanzado un alto desarrollo tecnológico con alta difusión e innumerables aplicaciones, tanto en la práctica cardiológica como en la Medicina en general. Pocos métodos diagnósticos tienen reunidas tantas cualidades como la Ecocardiografía: alta resolución temporal, disponibilidad, accesibilidad, portabilidad, resultados inmediatos, sin efectos acumulativos y de bajo costo.

Todo lo anterior hace que se haya convertido en la técnica de elección en cualquier escenario clínico al convertirse en una verdadera extensión del examen físico objetivo. El futuro promete las imágenes de Ecocardiografía fusionadas a aquellas obtenidas con otras técnicas que permitirán ver y analizar al corazón desde una nueva perspectiva. Referencias bibliográficas: 1. Acústica y Arquitectura: El marco acústico y su evolución. Cristina Palmeses, José Luis Carles. Scherzo N0. 193, enero 2005 2. Wild JJ, Crawford HD, Reid JM. Visualization of the excised human heart by means of reflected ultrasound or echocardiography. Am Heart J 1956;54:903-06 3. Keidel WD, Ubr ene methode zur registrierung der Volumanderungen des herzens am Menschen. Z Kreislaufforsh 1950;39:257-71 4. Edler I. The diagnostic use odf ultrasound in heart disease. Acta Med Scand Suppl 1955;308:32 5. Feingenbaum H, Waldhausen HA, Hyde LP. Ultrasound diagnosis of pericardial effusion JAMA 1965;191:711-14 6. Férez Santander S.M et al. Historia del Instituto Nacional de Cardiología y su influencia en la Medicina Mexicana. Edición y Producción Comarketing Editorial. Bayer Health Care. México D.F. 2008. 7. Vargas Barrón J. Ecocardiografía de Modo M, Bidimensional y Doppler. Salvat Editores. 1985. 8. Huerta Hernández D, Guadalajara Boo F. Ecocardiografía Bidimensional. Compañía Editorial Continental S.A. de C.V. México 1985. 9. Hernández Hernández JM, Gutiérrez Fajardo P. Manual de Ecocardiografía Transesofágica. Editorial Medical Consulting. 1999. 10. Munive Rosas E., et al., Ecocardiografía: metodología, diagnóstico y aplicación clínica. Editorial Manual Moderno 2004. 11. Erdmenger Orellana J, Gutiérrez Fajardo P. Certificación en ecocardiografía ¿por que es importante? Arch Cardiol Mex 2010;80:41-43 12. Restrepo Molina G, Gutierrez Fajardo P, Lowenstein J, Paz Ardaya A, Vieira LMC, Spina S, et al. Guías de acreditación en ecocardiografía del adulto y del laboratorio de ecocardiografía de la Asociación de Ecocardiografía de la Sociedad Interamericana de Cardiología (ECOSIAC). Arch Cardiol Mex 2011;81:5365 13. Roldán Gómez FJ. Importancia de las guías para la acreditación en ecocardiografía. Arch Cardiol mex 2011;81:1-2 14. Aseguramiento de la Calidad en la Educación y en el Trabajo, S.C. (ACET). Disponible en: www.acet– latinoamerica.net 15. Consejo Mexicano de Cardiología. Regulación 2009. Estatutos, Reglamentos, Directorio de Miembros. Ed. Intersistemas. Estatutos CMC, IX. 16. Bermejo J, Alfonso F, Bosxh X. Técnicas de imagen en la medicina cardiovascular moderna. Rev Esp Cardiol 2003;56:194–4 17. Crocker L, Algina J. Introduction to classical and modern test theory. Harcourt Brace College Publishers. 1986. *Coordinador del Capítulo de Ecocardiografía. Presidente de la Asociación de Ecocardiografía de la Sociedad Interamericana de Cardiología (ECOSIAC)

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Dr. JOSÉ LUIS MORAGREGA ADAME Coordinador del Capítulo de Epidemiología y Prevención

EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN VISIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA OBESIDAD La obesidad ha sido descrita desde hace más de 2,000 años. Es cada vez más frecuente en los países desarrollados, aunque paradójicamente ataca más a los estratos socioeconómicos bajos1. Aparentemente nunca ha habido en la historia de la humanidad un porcentaje más alto de individuos con sobrepeso.

n particular en México tenemos el poco honroso primer lugar mundial en obesidad de niños y jóvenes y en los adultos dos terceras partes tienen sobrepeso y una tercera parte tienen obesidad definida como más de 30 de Índice de Masa Corporal (IMC)2. La definición habitual de obesidad que incluye el índice de masa corporal y la circunferencia abdominal, es un acuerdo para estandarizar algo en realidad más complejo. Ya se han hecho algunas correcciones en relación a la raza y al sexo, pero aun así la cantidad de grasa corporal y la historia familiar son difíciles de incluir en los criterios. De esta forma, puede haber al mismo tiempo algunos falsos positivos y falsos negativos al aplicar la definición. Así, la circunferencia abdominal para hablar de sobrepeso en México, se ha ajustado en los hombres del criterio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 94 cm a 90 en los hombres y de 80 a 84 en las mujeres. En los Estados Unidos, para IMC entre 25 a 35 los valores son de 102 cm en los hombres y 88 cm en las mujeres. Las complicaciones parecen más relacionadas con la grasa abdominal y especialmente la grasa visceral y un factor contribuyente en las complicaciones es la inflamación, identificada en los síndromes de resistencia a la insulina3. Se sabe que la mortalidad por todas las causas aumenta en la obesidad. De la cifra de menor mortalidad posible entre 22 y 25 de IMC (8.9/1,000 para mujeres y 13.5 para hombres) sube inmediatamente tanto hacia el lado de la desnutrición pero especialmente hacia la rama de la obesidad y llega a 19.2/1,000 en mujeres y 34.7 en hombres al alcanzar IMC mayor de 40, un incremento de más del doble en mujeres y más de 2.5 veces en hombres4. La historia de la humanidad en los años de desarrollo del homo sapiens, muestra un 70

panorama de escasez alimentaria, situación que cambió radicalmente en los países desarrollados a partir de la revolución industrial. Esto moldeó el metabolismo que actualmente tenemos: el ahorro de energía en forma de grasas, preparándose para las etapas de poca comida, situación que actualmente en muchos países no llega a presentarse y la grasa sigue acumulada.

duplicar la frecuencia de los otros tres padecimientos mencionados se debe llegar al IMC alrededor de 27, probablemente por la mayor masa muscular del hombre5. Una asociación frecuente es la obesidad y la vida sedentaria. En IMC por debajo de 24 y especialmente en hombres, no hay gran

Arriba de los 15 años y tomando como base el índice de masa corporal >30, los Estados Unidos encabezan la lista mundial con una tasa de 31 por ciento de obesos, sigue México con 24 e Inglaterra con 23. Los países con menor número de obesos son Corea y Japón con 3 por ciento. La diabetes es cada vez más frecuente y aumenta al sobrepasar el IMC de 21, cifra que para muchos sería inaceptable en nuestra cultura dominada por el sobrepeso. Pero aun en cifras que consideramos normales como un IMC de 25, para las mujeres el incremento de la frecuencia de diabetes es 6 veces más que los valores basales, y ya se duplican la enfermedad coronaria, la hipertensión arterial y la colelitiasis. Para los hombres, el incremento de riesgo se observa arriba del IMC de 22 y al alcanzar 25 la diabetes es ya tres veces más frecuente, aunque para SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

diferencia en la frecuencia de diabetes en diferentes niveles de gasto calórico. Pero arriba del IMC 26, la frecuencia desciende de 50/10 mil pac/año a 35/10 mil pac/año, cuando el gasto calórico se incrementa de <500 kcal/semana a >2000. Esto se ha mencionado como “obesos saludables” y al menos es una protección en el que no puede bajar de peso. Tomando como base un corte transversal, la ganancia de peso se asocia con claro incremento de las enfermedades crónico degenerativas. Diez kilos de incremento, muy frecuente ante los 20 y los 50 años de edad, aumenta 4 veces la diabetes en los hombres y 3.5 veces en las mujeres. Para la hipertensión arterial y la enfermedad coronaria, el incremento es a 2 veces el valor basal comparado con una reducción en la hipertensión arterial y especialmente en cardiopatía isquémica con la reducción de 10 kg. En otro estudio con reducción de alrededor de 10 kg a 18 meses, la presión diastólica bajó 10 mmHg. El problema suele iniciar en la infancia y la adolescencia. La prevalencia de 10 por ciento hasta los 5 años y de 15 por ciento hasta los 19 años es muy alta y se ha incrementado en las últimas dos décadas. En algunos subgrupos raciales llega a más del 21 por ciento y en nuestro país en una encuesta publicada en 2010, uno de cada 4 niños tiene sobrepeso u obesidad (26 por ciento) y la frecuencia es de uno de cada 3 adolescentes (31 por ciento), misma que se triplicó desde 1980. Esto nos confiere el deshonroso primer lugar de obesidad infantil en el mundo y el segundo en obesidad

de los adultos. Se puede decir que no comemos para nutrirnos ni pensando en la salud. Los siguientes datos, tomados de los Estados Unidos, muestra la magnitud del problema6: Sobrepeso u obesos (IMC ≥ porcentila 85) • 26.7 por ciento de niños pre escolares (2 a 5 años). • 32.6 por ciento de niños escolares (6 a 11 años). • 33.6 por ciento de adolescentes (12 a 19 años). Obesos (IMC ≥ porcentila 95) • 12.1 por ciento de niños pre escolares. • 18.0 por ciento de niños escolares. • 18.4 por ciento de adolescentes. Obesidad grave (IMC ≥ porcentila 97) • 9.7 por ciento de niños pre escolares. • 13.0 por ciento de niños escolares. • 13.0 por ciento de adolescentes. Entre los niños pre escolares obesos, el 25 por ciento seguirá obeso como adulto. A los 6 años la persistencia de obesidad se eleva al 50 por ciento y al llegar a los 14 años es hasta de 80 por ciento, especialmente cuando uno de los padres es obeso. Claramente el momento de actuar es temprano en la vida7. La obesidad grave también es un predictor de obesidad en el adulto. El 75 por ciento de los niños severamente obesos (arriba de la porcentila 95), seguirán igual como adultos. En otro estudio, sólo el 8 por ciento de adolescentes con obesidad moderada se volvieron obesos graves8. Además un estudio encontró una mayor frecuencia de

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alteraciones cardiovasculares –como aumento de la masa ventricular– en niños obesos y se mencionó que ¡“los niños obesos tienen la edad vascular de una persona de 45 años”!9. A su vez, un metanálisis mostró que en los jóvenes se puede obtener una reducción en la grasa corporal al intervenir sobre la dieta y la actividad física10. No sólo los trabajadores de las ciencias de la salud estamos conscientes del grave problema que es la obesidad11. En algunos países, los gobiernos y la industria han empezado a tomar acciones. Al razonar que la obesidad se puede considerar como el contribuyente principal en la transición epidemiológica de infecciones a enfermedades degenerativas, la Organización Mundial de la Salud le atribuye el 44 por ciento de los casos de diabetes y el 23 por ciento de la hipertensión arterial a la corpulencia. Al menos el 20 por ciento de los gastos de salud están relacionados a la obesidad. La relación entre obesidad y morbi mortalidad es evidente, no así los mecanismos responsables. Algunos obesos son sanos, son activos y metabólicamente normales. Por otro lado, la presencia de grasa visceral, la resistencia a la insulina y la predisposición a la inflamación, están más relacionados con la diabetes y las complicaciones asociadas y no solamente al IMC el cual no nos da la historia completa. Aunque en la etiología se invocan múltiples factores, desde el peso de la madre y la presencia de diabetes en ella, el no alimentar al niño al pecho materno, pasando por múltiples medicamentos que pueden hacer ganar peso, hasta factores genéticos y alteraciones metabólicas (grelinas y leptinas) que alteran la sensación de saciedad, el consenso de los expertos es que el poco

ejercicio y el aumento en el consumo de alimentos son los principales responsables12. Las dietas son muy difíciles de seguir y la adherencia es baja. En un estudio de dietas hipocalóricas, los pacientes siguieron en forma incompleta las indicaciones y la frecuencia de abandono varió entre 21 a 48 por ciento a seis meses y los estudios a un año muestran una reducción mínima de peso. Esto confirma la dificultad de cambiar en forma permanente los hábitos de la vida, así que una vez más hay que empezar temprano13. Pocos medicamentos están disponibles para la obesidad y no parece haber un tratamiento efectivo. Muchos han salido del mercado por efectos colaterales graves. La cirugía bariátrica ha mostrado su utilidad en la obesidad mórbida, pero no tiene indicación en obesidad de menor cuantía y tampoco está libre de riesgos.

pero la industria y los gobiernos tienen un papel prioritario para prevenir y controlar la epidemia16. Referencias: 1.- Disparities in obesity rates: analysis by ZIP code area. Drewnowski A, Rehm CD, Solet D. Soc Sci Med. 2007 Dec;65(12):2458-63. Epub 2007 Aug 29 2.- Acuerdo nacional para la salud alimentaria. Estrategia contra el sobrepeso y la obesidad. Gobierno Federal. Salud, Publicado en línea 2010 3.- Waist circumference and not body mass index explains obesity-related health risk. Janssen I, Katzmarzyk PT, Ross R. Am J Clin Nutr. 2004;79(3):379 4.- Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, et al. Bodymass index and cause-specific mortality in 900,000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet 2009; 373:1083. 5.- Willett WC, Dietz WH, Colditz GA. Guidelines for healthy weight. N Engl J Med 1999; 341:427. 6.- Prevalence of obesity and trends in body mass index, among US children and adolescents, 19992010. Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. JAMA. 2012;307(5):483. 7.- Guidelines for healthy weight. Willett WC, Dietz WH, Colditz GA. N Engl J Med. 1999;341(6):427. 8.- Centers for Disease Control and Prevention. CDC Grand Rounds: Childhood obesity in the United States.

MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011; 60:42. 9.- Cote AT, et al "Childhood obesity and cardiovascular dysfunction" J Am Coll Cardiol 2013; DOI: 10.1016/j. jacc.2013.07.042. 10.- Interventions for preventing obesity in children. Waters E, de Silva-Sanigorski A, Hall BJ, Brown T, Campbell KJ, Gao Y, Armstrong R, Prosser L, Summerbell CD. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 11.- Anthony de Maria, FACC. The multiple challenges of obesity. JACC Vol 61, No 7 2013. Online 12.- Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser. 2000;894:i-xii, 1-253. 13.- Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets, on weight loss and cardiovascular risk factors: a metaanalysis of randomized controlled trials. Nordmann AJ, Nordmann A, Briel M, Keller U, Yancy WS Jr, Brehm BJ, Bucher HC Arch Intern Med. 2006;166(3):285. 14.- Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW, McKillop JH, Packard CJ. N Engl J Med. 1995;333(20):1301. 15.- Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Lancet. 1994;344(8934):1383 16.- .Howard C. Special Report on obesity. The Economist. December 156. 2012, p 1-126.

Claramente los medicamentos hipolipemiantes no resolverán la grasa corporal y eso explica el gran número de pacientes que se deben tratar para que uno de ellos no sufra un infarto del miocardio (NNT alrededor de 53 a 142 en prevención primaria y de 14 a 33 en prevención secundaria después del primer infarto del miocardio, así que una gran mayoría no se beneficia)14,15. El enfoque poblacional se centra en la reducción del tamaño de las porciones y el contenido calórico de los alimentos. En los Estados Unidos, 16 compañías han acordado reducir trillones de calorías en sus productos, pero en México el avance parece más lento. En Inglaterra 21 compañías entraron en el “Trato de responsabilidad” del Departamento de Salud para ayudar a la gente a reducir el ingreso de calorías. Por supuesto, esto afectará a los inversionistas satisfechos con los productos de muchas calorías, sabrosos y hasta ahora rentables y aún está por verse que el público acepte las nuevas propuestas; hace algunos años la hamburguesa “Mc Lean Deluxe” fue un rotundo fracaso, así que se requiere de alimentos que dejen ganancias y unos consumidores que estén dispuestos al cambio en favor de la salud. Al ser la obesidad un problema creciente con causas diversas, se necesita educación, estímulo y asistencia a los pacientes para perder peso. Los médicos debemos hacer mayores esfuerzos para ayudar a los enfermos, 72

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Dr. JOSÉ EDUARDO AMADOR MENA Coordinador del Capítulo de Insuficiencia Cardiaca

INSUFICIENCIA CARDIACA El conocimiento actual de la Insuficiencia Cardiaca (IC) representa la evolución de visiones y conceptos en la historia de la medicina desde hace 2,500 años.

sta evolución conceptual se da a lo largo de los siglos, producto de una interacción estrecha y necesaria entre la ciencias clínicas (dedicadas a la atención humanista del paciente) y las ciencias básicas (dedicadas a la investigación experimental); los grandes ensayos clínicos de nuestros días representan esta conjunción y han permitido avances notables en la búsqueda de soluciones a esta entidad que aqueja la humanidad desde sus inicios. La IC ha sido vista como un conjunto de síntomas (dificultad para respirar, edema, palpitaciones) ligados a alteraciones estructurales circulatorias (corazón grande, capacidad mecánica cardiaca reducida) y que involucra progresivamente otros órganos (insuficiencia renal, insuficiencia pulmonar); en la búsqueda de explicaciones se descubren anormalidades bioquímicas, contractilidad reducida, alteraciones neurohumorales, hasta alcanzar explicaciones genómicas y epigenéticas, incluso. El corazón es una bomba hidráulica perfecta cuya labor perdura toda la vida. En la vida de un hombre sano de 75 años se contrae aproximadamente 583 mil 200 millones de veces. Hasta el día de hoy, ningún dispositivo creado por el hombre ha sido capaz de realizar una función comparable sin fallar y por tanto tiempo, aunque actualmente existen dispositivos mecánicos capaces de mantener vivo temporalmente a un ser humano. La función del corazón es llevar la sangre a todos los órganos del cuerpo y permitir que cada célula se alimente y se nutra de los elementos contenidos en la sangre; el corazón representa una bomba “muscular”, cuyas cavidades captan y se llenan de sangre durante la fase de relajación y luego, en la fase de contracción, expulsan ésta hacia todo nuestro organismo; el ciclo cardíaco constituye una secuencia inexorable de este proceso biológico de relajación-contracción de las células musculares cardíacas (miocardio), constituido por miofibrillas dispuestas en forma de bandas musculares con orientación helicoidal, soportadas en una matriz de fibras de colágena; esta disposición permite 74

una óptima función de bomba con un mínimo consumo de oxígeno y que es activada por un marcapaso que genera estímulos eléctricos de manera automática y que se distribuye a cada célula cardiaca casi de manera simultánea a través de un sistema específico de conducción. La IC aparece como consecuencia del daño a la miofibrilla por múltiples causas: cualquier enfermedad que impacte sobre la estructura y/o función del corazón es causa potencial de esta entidad.

Mecanismos de Progresión Identificar y entender los mecanismos de progresión de la IC está ligado a las causas directas de esta entidad y nos ha permitido seleccionar el mejor tratamiento médico y/o invasivo, ambos fundamentales, para corregir y/o retrasar la evolución inexorable de esta enfermedad, que se reflejará en un aumento de la sobrevida con mejoría de la calidad de vida del sujeto. El sistema renina-angiotensina (SRA) constituye un determinante de la función cardiovascular y renal; de una forma simple, el SRA consiste en una cascada de reacciones enzimáticas (a nivel sistémico y local) que involucran tres componentes: angiotensinógeno, renina y la enzima convertidora de angiotensina, la cual genera angiotensina II, que finalmente representa el producto biológicamente activo y deletéreo, capaz de inducir y perpetuar Hipertensión Arterial e Insuficiencia Cardiaca; la activación de este SRA es un mecanismo por el que un paciente con Infarto Agudo del Miocardio (IAM) desarrolla tanto en la fase aguda como en la fase crónica, IC. Otro mecanismo de progresión es la activación del sistema nervioso SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

adrenérgico en respuesta a una variedad de estrés fisiológico o fisiopatológico para incrementar la frecuencia cardiaca, la fuerza de contracción y relajación, y así conservar la homeostasis corporal. Esto se logra con el aumento en la liberación de norepinefrina (NE), el neurotransmisor primario del sistema adrenérgico y que es liberado por las terminaciones nerviosas simpáticas del corazón en varias circunstancias clínicas (Miocardiopatías, IAM, Hipertiroidismo). La perpetuación de la activación del sistema adrenérgico a través de un incremento sostenido en la liberación de NE y mediante alteraciones en la transmisión de señales en receptores específicos del miocardio (receptor adrenérgico Beta), contribuyen al inicio y la progresión de la enfermedad. También se ha descrito la activación de múltiples mediadores inflamatorios capaces de contribuir a la progresión de la enfermedad, denominados citokinas proinflamatorias (Factor de Necrosis Tumoral Alfa, Interleukina-1, Interleukina-18, Interleukina-33). Así, las concentraciones

relevantes de estas moléculas inducen dilatación y disfunción cardiaca, hipertrofia de los miocitos y muerte celular programada. Recientemente se ha descrito el estrés oxidativo incrementado en sujetos con IC. Éste ocurre cuando la producción de especies reactivas de oxígeno (ERO) excede la capacidad de los sistemas antioxidantes de defensa; la formación de anión superóxido (O2-) que se genera al reducir un electrón al oxígeno molecular por mecanismos enzimáticos o no enzimáticos, representa un radical libre inestable que reacciona directa o indirectamente con moléculas orgánicas (lípidos, ácidos nucleicos y proteínas) e inducen alteración en las funciones celulares como remodelación de los miocitos, deterioro en la función de contracción y muerte celular. El conocimiento de la fisiología-fisiopatología y la modulación de estos sistemas enzimáticos representan mecanismos terapéuticos actuales y potenciales para el manejo de la enfermedad. La disminución de la fuerza de contracción (expresada como fracción de expulsión) representa clásicamente el cambio fundamental descrito en muchos pacientes con IC. Esto significa reducción de la función de bomba del corazón y se expresa con deterioro de la fracción de expulsión en reposo y una reserva cardiaca limitada para que el individuo desarrolle actividades normales de la vida diaria y, por supuesto, el ejercicio. La muerte celular que origina el IAM, la sustitución celular por fibrosis observada en pacientes con Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y Cardiopatías Valvulares, constituye un ejemplo típico de este mecanismo fisiopatológico. En los últimos trece años hemos reconocido que un buen porcentaje de todos los pacientes con IC (hasta un 50%) tienen una función sistólica (Fracción de Expulsión) normal

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o cercana a lo normal y características demográficas propias: mayor edad, frecuentemente mujeres, alteraciones asociadas a cardiopatía hipertensiva y con menor frecuencia, a cardiopatía isquémica. En ambas formas de IC, sin embargo, la morbilidad y mortalidad son extremadamente altas.

Etiología y Valoración Clínica La IC es un síndrome complejo con numerosos factores de riesgo e indicadores pronósticos. Se ha avanzado en la identificación de los factores de riesgo, los patrones de población y tendencias asociadas. Identificamos factores de riesgo mayor y factores de riesgo menor, de acuerdo a la firmeza demostrada de la relación. A saber: •Factores de Riesgo Clínicos: edad, sexo masculino, hipertensión, hipertrofia ventricular izquierda en electrocardiograma, infarto del miocardio, diabetes mellitus, enfermedades valvulares y sobrepesoobesidad (mayores); el consumo de alcohol, tabaquismo, dislipidemias, insuficiencia renal, apnea del sueño, vida sedentaria, nivel socioeconómico bajo, consumo de cocaína, ingesta excesiva de sodio, frecuencia cardiaca anormalmente elevada, deterioro de la función pulmonar y depresión/estrés mental (menores). •Factores Precipitantes Tóxicos: quimioterapia —doxorubicina, daunorubicina, ciclofosfamida y 5-fluoracilo— (mayores); la cocaína, antiinflamatorios no esteroideos, thiazolidinediona y doxazosina (menores). •Predictores Bioquímicos de Riesgo: albuminuria y péptidos natriuréticos (mayores); homocisteína, factor de crecimiento ligado a la insulina 1, factor de necrosis tumoral alfa, interleukina-6 y proteína C reactiva (menores). •Predictores Morfológicos de Riesgo: dilatación ventricular izquierda, masa ventricular aumentada, fracción de expulsión reducida sin síntomas y anormalidades en la función diastólica ventricular (mayores). •Predictores Genéticos de Riesgo: historia familiar de miocardiopatías (mayor) y polimorfismos genéticos (menor). En la evaluación clínica del paciente con IC continua siendo fundamental la entrevista clásica médico-paciente que permita realizar un historial clínico, determinar el estado funcional del paciente, hallazgos en la exploración física que precisen la intensidad del síndrome y la información que proveen un electrocardiograma y la telerradiografía

de tórax. Esto permite estratificar al paciente en diferentes categorías, que tendrán implicaciones terapéuticas y pronósticas: a) Alto riesgo para IC; b) IC Asintomática; c) IC Sintomática y; d) IC Refractaria a tratamiento médico. Para corroborar la etiología, determinar el pronóstico y decidir las mejores alternativas terapéuticas, disponemos de un arsenal de estudios no invasivos en diferentes modalidades: ecocardiograma, tomografía axial computada, resonancia magnética, estudios de perfusión miocárdica con radionúclidos y ventriculografía radioisotópica y el clásico cateterismo cardíaco con toma de biopsia endomiocárdica. Es imposible que un solo estudio invasivo/no invasivo determine el estatus funcional, etiológico y pronóstico del paciente con IC.

Tratamiento La IC es una enfermedad de alta mortalidad, llegando a un rango de 26% a 75% a los cinco años. La muerte súbita es responsable del 30 a 50% de todas las muertes y casi el 34% de ellas están precedidas por un evento isquémico

mayor. El objetivo del tratamiento es alcanzar mejoría sintomática, favorecer la estabilidad clínica al reducir recaídas o descompensaciones, mejorar la calidad de vida, disminuir las complicaciones y reducir la mortalidad. En la actualidad disponemos de varios enfoques terapéuticos: •Tratamiento No Farmacológico: restricción hidrosalina, educación del paciente y su familia para mejorar la adherencia al tratamiento y el reconocimiento precoz de los signos de descompensación. Entrenamiento físico para mejorar la condición clínica en pacientes ambulatorios. •Tratamiento Farmacológico: las discusiones acerca de la mejor estrategia farmacológica expresadas en la literatura reflejan la evolución conceptual. En la figura 1 se describe la evolución histórica de los diferentes grupos farmacológicos empleados hasta nuestros días. •Terapia de Resincronización Ventricular: es ampliamente recomendada en pacientes con IC avanzada, Fracción de Expulsión <35% y QRS ancho (>120 mseg); ha demostrado reducir la morbimortalidad, además de mejorar diversos parámetros funcionales. La aplicación en nuestro país es amplia y con buenos resultados.

Figura 1. Evolución en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca en los últimos 40 años, documentados según el número de páginas dedicadas a los diferentes grupos farmacológicos en varias ediciones de Hurst’s “The Heart” y Braunwald’s “Heart Disease”. (Tomado Katz AM y cols. Heart Failure, pathophysiology, molecular biology, clinical management. Ed 2, Lippincott/Williams (in press).

Figura 2. Ilustración de un Balón Intra-aórtico de Contrapulsación en el cuerpo: representa el dispositivo de asistencia mecánica ventricular disponible en nuestro país. Figura 3. Sistema de Asistencia Ventricular Izquierda Percutáneo-Transeptal “Tandem Heart”: permite la deambulación del paciente (tomado de CardiacAssist, Inc., Pittsburg, PA). Figura 4. Corazón Artificial Total “AbioCor” (cortesía Abiomed, Danvers, MA)

•Cirugía de Reconstrucción Ventricular: en pacientes con IC de origen isquémicanecrótica, las técnicas de reconstrucción ventricular reducen los diámetros ventriculares y mejoran la función sistólica. Sin embargo, no existen suficientes evidencias para recomendar la aplicación sistemática de esta técnica. •Dispositivos de Asistencia Mecánica Ventricular: en pacientes con IC refractaria o Choque Cardiogénico de etiología isquémica, pueden

mejorar la situación hemodinámica hasta el trasplante cardíaco o la recuperación de la función ventricular. En pacientes con contraindicación para el trasplante, la asistencia ventricular a largo plazo reduce la mortalidad, sin embargo, su utilización implica costos elevados y la exposición a numerosas complicaciones. De manera concreta, la asistencia ventricular como tratamiento transitorio o definitivo en pacientes refractarios al tratamiento y con sobrevida anual menor del 50%, representa una alternativa útil pero de uso restringido en nuestro medio. •Trasplante Cardíaco: en pacientes con síntomas refractarios al tratamiento médico y mal pronóstico a corto y mediano plazo, el trasplante cardíaco ofrece una mejoría de la sobrevida y la calidad de vida. Su recomendación en pacientes en fase final se encuentra ampliamente sustentada en la literatura y de manera lenta pero progresiva, va constituyendo una realidad en nuestro país. •Implante de Células: si bien algunos datos indican resultados promisorios y una alternativa atractiva de tratamiento, el implante de células progenitoras continua en fase investigación/experimental y con una experiencia clínica escasa y restringida. No existen datos que avalen su aplicación clínica en forma rutinaria.

Retos y Conclusiones La comunidad cardiológica agrupada en la Sociedad Mexicana de Cardiología ha difundido los conceptos fisiopatológicos y terapéuticos que continuamente se generan en la literatura mundial y que representan avances notables para atender, diagnosticar y tratar la IC. Sigue constituyendo un reto la aplicación de las alternativas terapéuticas invasivas a la mayoría de pacientes susceptibles. La Sociedad representa un concurso de trabajos, proyectos y experiencias que se originan en diversos centros hospitalarios y que reflejan nuestra realidad. Referencias: Tratado de Cardiología del Instituto Nacional de Cardiología. 2012. Insuficiencia Cardiaca. Capítulo 24:457. Intersistemas Editores. Douglas L. Mann. Heart Failure. Second Edition. 2011. Elsevier Saunders. Hernán C. Doval y cols.: Evidencias en Cardiología 2008. Insuficiencia Cardiaca Crónica. Capítulo 19: 477. Manual Moderno. -Dr. José Eduardo Amador Mena. (Cardiólogo Clínico y Cardiólogo Intervencionista. Hospital Ángeles del Pedregal, México, D. F.) -Dra. Julisa Martínez Monter. (Cardiólogo Clínico y Terapia Posquirúrgica Cardiovascular. Unidad Coronaria del Hospital Ángeles del Pedregal, México, D. F.) Figuras 1 a 4, proporcionadas por el autor

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Dr. EDUARDO J. CHUQUIURE VALENZUELA Coordinador del Capítulo de Terapia Intensiva Cardiológica

TERAPIA INTENSIVA CARDIOLÓGICA Se considera a la Terapia Intensiva Cardiológica o Cardiología Intensiva como la rama de la ciencia del corazón que aborda a los enfermos con padecimientos cardiovasculares, con característica de ser de presentación aguda, de suma gravedad, y dada la naturaleza de la enfermedad, están asociados a una elevada mortalidad como morbilidad.

l cardiólogo intensivista tiene los conocimientos clínicos sólidos para emitir un diagnóstico, valorar la situación crítica del enfermo, con lo que puede realizar un plan de abordaje terapéutico. La toma de decisiones debe realizarse de manera expedita. El cardiólogo tendrá que evaluar de manera periódica el estado de gravedad del sujeto, con las diversas herramientas clínicas, de laboratorio y de gabinete, con el fin de demostrar el efecto de las maniobras clínicas e invasivas, sobre el estado clínico.

descompensación aguda de alta mortalidad. Evidentemente, abarca su atención, en todo tipo de urgencias cardiológicas y complicaciones cardiológicas de la ciencia médica actual, donde evidentemente se requiera una estrecha vigilancia del estado crítico del enfermo.

El Capítulo de Terapia Intensiva Cardiológica de la SMC abarca áreas de investigación básica como clínica, en estudios de investigación tanto en modelos de diversos animales como clínicos en diferentes fases (de I a IV).

Con los avances de la cardiología actual razonamos que esta rama de la ciencia tiene el mayor futuro dentro del mundo de la clínica cardiológica, en parte a que una pronta y adecuada intervención médica puede retirar y aliviar síntomas, mejorar el curso de la enfermedad, acortar estancias hospitalarias como reducción de mortalidad y morbilidad.

Qué es y representa el capítulo de terapia intensiva cardiológica La Sociedad Mexicana de Cardiología tuvo a bien de conformar un capítulo dentro de la ciencia cardiológica que se encargue de las enfermedades y estados críticos y de alta gravedad, que requieran de un diagnóstico certero para brindar soluciones tanto integrales como oportunas, logrando una reducción en la morbilidad como en la mortalidad, así como un gran impacto en la calidad de vida de nuestros enfermos. Es por ello que la Cardiología Intensiva representa la piedra angular dentro del esquema hospitalario de un centro cardiológico de alta especialidad, dado que puede abordar tanto a los enfermos en el periodo post operatorio inmediato como aquellos sujetos con padecimientos cardiológicos con 78

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En la actualidad es un generador de nuevos subespecialistas, los cuales salen sólidamente formados en clínica, en la toma de decisiones para los enfermos críticos, destreza en la aplicación de maniobras de abordaje invasivas, así como la rectoría ética de su labor cardiológica.

El Capitulo debe de aportar a la membresía de la Sociedad Mexicana de Cardiología, el cúmulo de experiencia clínica, como difundir el arte de la Cardiología a través de las experiencias personales, tanto en foros nacionales como internacionales,

así como el diseño de protocolos publicados en revistas cardiológicas calificadas.

Evolución La historia de las terapias intensivas cardiológicas va ligada con dos eventos clínicos relevantes en el desarrollo propio de la Cardiología. El primero de ellos es el advenimiento como evolución de la Cirugía Cardiaca, desde la primera intervención quirúrgica cardiaca, en el hospital de Johns Hopkins en Baltimore, Estados Unidos de América. Posteriormente, en los siguientes años por el inicio del trasplante cardiaco, ya en décadas subsecuentes, el desarrollo de las técnicas quirúrgicas de revascularización miocárdica, como de reparo y/o reemplazo valvulares. Hacia tiempos más recientes con intervenciones de remodelamiento miocárdico, nuevas técnicas de implante percutáneo valvular como cirugía en casos de grave enfermedad de la aorta y en un sinnúmero de enfermedades congénitas tanto de niños como de adultos. Asimismo, el otro evento médico relevante, desde la década de 1970, es en la coyuntura del reconocimiento, que la cardiopatía isquémica es la principal causa de mortalidad e impacto social como económico en la gran mayoría de los países, por lo que coincide con el desarrollo cardiológico de las Unidades de Terapia Intensiva especializadas en el infarto del miocardio como del espectro de complicaciones y de enfermedades anexas a dicha terrible patología. El manejo de abordajes terapéuticos novedosos como en el síndrome de falla cardiaca terminal, trasplante cardiaco, asistencia ventricular, han impactado en la vida clínica diaria de una terapia intensiva cardiológica. Existen diversos desarrollos tecnológicos que son utilizados para el beneficio del paciente cardiológico críticamente enfermo, el catéter de flotación es la herramienta que mayor tiempo nos ha servido como gran ayuda, dado que nos permite una certera evaluación del estado hemodinámico de los enfermos, dando la pauta al diagnóstico y la planeación adecuada del manejo intensivo. Consideramos que esta herramienta es de gran utilidad la cual debe de ser manejado con sapiencia y cautela, evitando catástrofes

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asociadas a un mal uso. El ecocardiograma en el momento actual nos brinda una certera e integral evaluación no solo del estado hemodinámico, sino de la contractilidad, del real estado de las diversas válvulas o de las prótesis instaladas, la condiciones de trabajo de ambos ventrículos como del impacto de patológicas del pericardio. El ultrasonido pulmonar nos ayuda a valorar principalmente el involucro de sobrecarga de líquido en la pleura. Es una valiosísima herramienta que brinda la información al pie de la cama del enfermo.

Misión La misión de la Cardiología Intensiva está enfocada en mejorar la calidad de la atención y los resultados hospitalarios en los enfermos con padecimientos cardiovasculares agudos y graves.

Objetivos ● La reducción de la mortalidad y morbilidad de los padecimiento agudos cardiacos ● Descenso de la Estancia Hospitalaria global y de Terapia Intensiva ● Alta calidad en los servicios médicos y clínicos

abarca patologías relacionadas con padecimientos:

salud presentará una mayor demanda por cardiólogos clínicos intensivistas.

● Isquémico ● Valvular ● Aórtico ● Congénitos ● Arritmias ● Trasplantes ● Patología cardiopulmonar aguda (V.G. Hipertensión Pulmonar, Edema Agudo Pulmonar, etc.) ● Afecciones cardiacas asociadas a diversas ramas de la Medicina (V.G. enfermedades reumatológicas)

Por esta misma razón es necesario formar nuevos elementos, con sólidos conocimientos cardiológicos, con espíritu innovador un tanto de investigador, con plena seguridad en la toma de decisiones en situaciones críticas y con profundo sentido de ética personal y profesional.

Es por ello que en la actualidad, la Terapia Intensiva Cardiológica tiene una gran importancia dentro de la estructura hospitalaria, dado que el equipo multidisciplinario está capacitado para el abordaje de enfermos críticos.

*Maestro en Ciencias por la Universidad Nacional Autónoma de México. Cardiólogo adscrito de la Terapia Intensiva Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. Miembro titular de la Sociedad Mexicana de Cardiología. Investigador de los Institutos Nacionales de Salud. Fellow del American College of Cardiology.

En el futuro de la ciencia cardiológica es necesario lograr una reducción de comorbilidades, así como la detección de complicaciones, disminución de estancias hospitalarias, abordajes cardiológicos que requieran de estrecha vigilancia. Por ello consideramos que en las siguientes décadas el ámbito de la

● Abordaje de criterios Éticos en todos los procesos médicos e invasivos ● Apego a las normas estandarizadas internacionales de calidad

Panorama epidemiológico La gama de enfermedades que la Cardiología Intensiva aborda, incluye prácticamente todas las diversas subespecialidades, dado que un enfermo cardiaco potencialmente tiene la tendencia a caer en un estado crítico que amerite manejo integral de Terapia Intensiva Cardiológica, durante la historia natural de la enfermedad.

El panorama epidemiológico es amplio; básicamente 80

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Dr. ENRIQUE C. MORALES VILLEGAS* Coordinador del Capítulo de Aterosclerosis

LA ATEROSCLEROSIS EN MÉXICO En México, según el INEGI, en el año 2010 fallecieron por enfermedad cardiovascular y/o diabetes mellitus 207,000 adultos, en promedio una muerte cada 150 segundos. La mayoría de estas muertes fue secundaria a un proceso patológico denominado aterosclerosis. (Fig. 1) Una muerte cada 150 segundos. ¿Quién es responsable de su prevención?

a aterosclerosis es entendida como la formación intra-arterial de placas cóncavas que protruyen hacia la luz de las arterias; estas placas están formadas por una cubierta fibrosa conteniendo un acumulo de colesterol, detritus celulares y células inflamatorias. La progresión del volumen de dichas placas con obstrucción progresiva y/o su ruptura con trombosis y obstrucción súbita de la luz arterial son el gatillo para la muerte celular por isquemia (infarto) de órganos como el cerebro o el corazón. La aterosclerosis es una enfermedad creada por el hombre moderno (“man-made disease”), inicia en la gestación, progresa en el transcurso de la infancia y la adolescencia y puede complicarse en la edad adulta, siendo sus complicaciones médicas más importantes el infarto cerebral y el infarto cardiaco, y sus secuelas la invalidez de grado variable y/o la muerte del individuo, generalmente en edad productiva. De lo anterior se derivan varios conceptos importantes, entre ellos, la posibilidad de prevenir la propia aterosclerosis; cuando ella ya está instalada, de prevenir sus complicaciones; y cuando éstas ya sucedieron, de prevenir sus secuelas. A lo largo de esta reflexión-propuesta hablaremos sobre los diferentes niveles para la prevención de la aterosclerosis, con énfasis en la prevención primordial y en la prevención primaria, ambas inexistentes en nuestro país. (Fig. 2)

Prevención de la aterosclerosis Prevención primordial, un modelo ideal. El ideal en salud cardiovascular es la prevención primordial, es decir, evitar la aparición de los determinantes de la enfermedad, en este caso de la aterosclerosis. El fundamento de ella es conservar desde el nacimiento el estado de salud cardiovascular ideal que consiste 82

en cumplir con cuatro conductas de vida y mantener tres variables biológicas a lo largo de toda la vida: no fumar, consumir una dieta sana, realizar ejercicio físico cotidiano, tener un peso corporal óptimo y cifras espontáneas de presión arterial <120/80mmHg, colesterol total <200mg/dl y glucosa <100mg/dl. Este constructo de siete variables, aparentemente fácil de cumplir, es excepcional entre niños, adolescentes y adultos. Menos de 1 en cada 1000 individuos cumple con los siete criterios de salud cardiovascular ideal. (Fig. 3). De esta forma, en nuestros días, la salud cardiovascular ideal es una utopía, ello nos obliga a plantear tácticas y estrategias que inicien a partir de la gestación y se consoliden en la infancia y la adolescencia en vías a lograr que un mayor porcentaje de niños y adolescentes lleguen a la edad adulta con mejores perfiles de salud cardiovascular.

impostergable. De acuerdo al párrafo anterior, la ausencia virtual de salud cardiovascular ideal, aun en niños y adolescentes, implica la presencia universal de riesgo cardiovascular. Hasta hoy, los principales determinantes cuantificables del riesgo de una enfermedad cardiovascular por aterosclerosis son los siguientes: Edad y género (no modificables), Tabaquismo, Cifra

La sociedad que logre esta meta será la siguiente potencia mundial, ya que la mayor riqueza actual es aquella basada en el capital humano, de preferencia sano. Prevención primaria, un modelo SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

de colesterol total (bueno + malo), Cifra de colesterol HDL (bueno), Cifra de presión arterial y Cifra de glucosa (modificables).

cardiovascular, ello depende de lo precoz, integral y óptima que sea la implementación de aquellas; cabe mencionar que nunca es tarde para implementarlas.

Por ejemplo, un hombre de 50 años de edad sin hábito tabáquico, colesterol total de 160mg/dl, colesterol HDL de 45mg/dl, presión arterial de 125/80mmHg y glucosa de 90mg/dl, tiene un riesgo de alguna enfermedad cardiovascular en los siguientes 10 años de 3.9% o riesgo bajo (menor de 5%), y una edad cardiovascular de 40 años, diez años menor a su edad cronológica. Ese mismo hombre de 50 años de edad con hábito tabáquico, colesterol total de 280mg/ dl, colesterol HDL de 30mg/dl, presión arterial de 164/90mmHg y glucosa de 130mg/dl, tiene un riesgo de más de 30% o muy alto, y una edad cardiovascular de más de 80 años, treinta años superior a su edad cronológica. Nuestro aparato cardiovascular y los órganos vitales como el cerebro, el

Una vez conocido el nivel de riesgo cardiovascular (bajo, intermedio o alto), el siguiente paso hacia la meta es determinar la estrategia para llevar los valores de los factores modificables de riesgo cardiovascular (colesterol total, colesterol HDL, presión arterial y glucosa) hacia los valores ideales u óptimos. La implementación de conductas de vida cardiovascularmente sana (eliminar el tabaquismo, comer sano y practicar ejercicio) es la plataforma para el lanzamiento de una estrategia eficiente. Figura 1. Mortalidad por enfermedades cardiovasculares -ECV- y diabetes mellitus en México en el año 2010. De acuerdo al INEGI, de 592,000 muertes, 207,000 de ellas estuvieron asociadas a enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus. Lo anterior representa un 35% de la carga de mortalidad o una muerte cada 150 segundos.

A partir de un estilo de vida cardiovascularmente sano y considerando el perfil de cada individuo y la brecha entre los valores reales y los óptimos de los factores de riesgo cardiovascular, el especialista en Prevención Cardiovascular

corazón, los riñones, etcétera, envejecen en forma directamente proporcional al número de las variables referidas, también conocidas como factores de riesgo cardiovascular. La prevención primaria inicia con una táctica esencial denominada estratificación del riesgo cardiovascular. La determinación de las cifras de colesterol total, colesterol HDL, presión arterial y glucosa, en conjunto con la edad y genero del individuo, le permite al Especialista en Prevención Cardiovascular, estratificar el grado de riesgo cardiovascular (bajo, intermedio o alto), y lo más importante plantear y guiar la estrategia de tratamiento para llegar a la meta: incrementar los años de vida sin enfermedad cardiovascular. Con la aplicación de la táctica y la estrategia referidas es posible alcanzar una sobrevida de 85 años de edad libre de enfermedad SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

Figura 2. Esquema que muestra los momentos para la Prevención Cardiovascular. En la Medicina actual, generalmente practicamos la Prevención Secundaria y/o la Rehabilitación, “estamos llegando muy tarde” con una eficiencia baja o nula.

Figura 3. En esta gráfica adaptada del estudio Young Finns, se muestra la prevalencia de variables de salud cardiovascular entre 856 niños y adolescentes de 12 a 18 años de edad. Cero de los 856 tuvo Salud Cardiovascular Ideal y sólo 15.5% tuvieron buena salud cardiovascular (5 ó 6 variables); el otro 84.5% tuvo salud cardiovascular regular o mala (4 variables o menos). Esta imagen se repite alrededor del mundo y nuestro país no es la excepción.

Figura 4. Esquema que

ilustra los pasos para una vida cardiovascularmente sana.

y sus secuelas, la invalidez o la muerte. Si bien los ciudadanos, los médicos y las instituciones de salud hemos sido formados en un sistema enfocado a la prevención secundaria, ahora sabemos que ofrecer atención médica a un individuo cuando ha perdido su estado de salud, es decir sólo cuando está enfermo, es un enfoque fallido con alto costo médico, económico y social, baja opción de prolongar la sobrevida, alto índice de insatisfacción individual y familiar, alta probabilidad de iatrogenia y baja equitatividad. Este modelo reduccionista derivado de la medicina reactiva del siglo XIX y primera mitad del XX, ahora, es obsoleto. Figura 5. Esquema que ilustra los participantes corresponsables en la Prevención Cardiovascular.

está en posibilidad de seleccionar alguna estrategia complementaria, especialmente la prescripción de algún medicamento para acercar los valores reales de colesterol, presión arterial y/o glucosa hacia los valores óptimos. De esta forma, a través de un estilo de vida cardiovascularmente sano complementado con algún medicamento para controlar las cifras de colesterol, presión arterial y/o glucosa es posible obtener un estado “artificial” de salud cardiovascular ideal, reducir nuestra edad y riesgo cardiovasculares e incrementar nuestra expectativa vital con calidad. Esta estrategia es denominada prevención primaria y sus pilares son la detección, la estratificación y el control de los factores de riesgo cardiovascular. (Fig. 4) En nuestro ejemplo de un hombre de 50 años de edad con hábito tabáquico, colesterol total de 280mg/dl, colesterol HDL de 30mg/dl, presión arterial de 164/90mmHg y glucosa de 130mg/dl, la implementación de una estrategia de prevención primaria que erradique el tabaquismo, reduzca su colesterol a 200mg/dl, incremente su colesterol HDL a 35mg/dl, disminuya su presión arterial a 140/80mmHg y su glucosa a 100mg/dl, llevará su riesgo cardiovascular de 30% a 9.4%, y su edad cardiovascular 84

de más de 80 años a 54 años, sólo 4 años superior a su edad cronológica; ello es posible en la medida de que la prevención primaria sea una estrategia precoz, integral y óptima. La disponibilidad actual de medicamentos eficaces, seguros y tolerables, nos facilita a los médicos el control óptimo de los factores de riesgo cardiovascular -glucosa, presión arterial y colesterol- de nuestros consultantes. En concreto, todo individuo que cumpla la mayoría de edad tiene el compromiso individual, familiar y social de practicar la prevención primaria. En este propósito todos los integrantes de una sociedad, incluyendo las industrias alimenticia, farmacéutica y los diferentes niveles de las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales dedicadas a la salud son corresponsables. (Fig. 5)

Prevención secundaria, un modelo obsoleto. Las enfermedades cardiovasculares por aterosclerosis como el infarto cerebral o el infarto cardiaco tienen su máxima incidencia entre los 50 y los 60 años de edad en los hombres y entre los 60 y los 70 años de edad en las mujeres; ellas en su gran mayoría son la resultante de varios decenios de pérdida del estado de salud cardiovascular ideal seguido de otro de riesgo cardiovascular creciente y asintomático, los cuales concluyen con la enfermedad cardiovascular

Los individuos, los médicos y las instituciones de salud debemos privilegiar la permanencia del estado de salud cardiovascular ideal espontáneo o “artificial” como la mejor herramienta para postergar y comprimir las enfermedades cardiovasculares y prolongar la sobrevida del ser humano. En esta Misión, la Sociedad Mexicana de Cardiología a través de su Capítulo de Aterosclerosis proponen a la sociedad civil el desarrollo de las siguientes tres propuestas en vías a tener una población cardiovascularmente sana: 1.- Propiciar la salud cardiovascular ideal a través de gestaciones, infancias y adolescencias que mantengan un estado ideal de salud cardiovascular. 2.- Propiciar la detección oportuna del riesgo cardiovascular a través de la estratificación del riesgo cardiovascular en todo individuo que cumpla la mayoría de edad. 3.- Propiciar la erradicación de la enfermedad cardiovascular a través del control precoz, integral y óptimo del riesgo cardiovascular en todo individuo carente de un estado de salud cardiovascular ideal. Bibliografía: Morales-Villegas E. Cardiovascular Health vs. Cardiovascular Risk. A 2011 Update: Cardiovascular Risk Stratification, the Basis to Reach Therapeutic Goals. Current Hypertension Reviews 2011; 7: 126-136. *Director. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes SA de CV, Hospital MAC-CMQ.

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Dr. Gustavo pastelín Hernández Ex Coordinador del Capítulo de Cardiología Experimental

CARDIOLOGÍA EXPERIMENTAL El Capítulo de Cardiología Experimental de la Sociedad Mexicana de Cardiología forma parte del organigrama de ésta desde el momento de su fundación en 1935.

e concibe su inclusión al concepto universal de la importancia histórica de las ciencias experimentales en el desarrollo científico de la Medicina. Concepto que en particular formó parte del propósito de los miembros fundadores de la SMC, encabezados por el Maestro Don Ignacio Chávez Sánchez, con el propósito de impulsar el desarrollo del conocimiento cardiológico.

clínica cardiovascular en diversas condiciones fisiopatológicas como la insuficiencia cardiaca y las alteraciones del ritmo del corazón.

También, Jesús Alanís Ramírez, fisiólogo de formación inglesa, reconocido por sus aportaciones acerca de la función del sistema de conducción aurículo-ventricular; Edmundo Calva Cuadrilla,

Es de resaltar la presencia entre los miembros fundadores de la Sociedad, del Maestro Don José Joaquín Izquierdo, destacado fisiólogo, con formación doctoral en Edimburgo, Escocia, bajo la tutela del Prof. A.J. Clark. El Dr. Izquierdo ha sido considerado como el principal promotor de la fisiología experimental en la Escuela Médico Militar y en el Departamento de Fisiología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Pocos años después se integraron al Capítulo de Cardiología Experimental de la SMC, muy destacados investigadores, que desde el ámbito internacional habían sido atraídos a México por el Maestro Chávez para formar parte del Instituto Nacional de Cardiología (INC). Todos ellos investigadores reconocidos mundialmente por sus contribuciones científicas y entusiastas impulsores del desarrollo de la investigación básica de nuestro país. Entre los múltiples ejemplos por mencionar se considera a los Dres. Arturo Rosenblueth Sterns, destacado profesor de Fisiología en Harvard y creador en México del Centro de Investigación y Estudios Avanzados en el Instituto Politécnico Nacional (CINVESTAVIPN); Isaac Costero Tudanca, inmigrante de origen español, portador del conocimiento anatomopatológico de la escuela de Del Río-Ortega. Asimismo, Rafael Méndez Martínez, farmacólogo de origen español, profesor en Harvard y de la Universidad de Loyola en los Estados Unidos de Norteamérica, descubridor de conocimientos de aplicación 86

El Dr. Méndez, a la postre ocuparía la posición de Coordinador Titular de los Institutos Nacionales de Salud de México. De igual manera, María Victoria de la Cruz y su alumno el Dr. Luis Muñoz Castellanos, actual Jefe del Departamento de Embriología del INC. La Dra. De la Cruz, de origen cubano, proveedora desde México de una importante corriente de conocimientos acerca del desarrollo embriológico del corazón y de las malformaciones congénitas de este órgano. SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

bioquímico con aportaciones acerca de la energética del miocardio, educado en los Estados Unidos de Norteamérica bajo la tutela del Dr. Phillip Cohen en Wisconsin. Estados Unidos de América. El Dr. Calva creó el Departamento de Bioquímica en la Escuela Médico Militar de México y el Departamento de Bioquímica en el propio Instituto Nacional de Cardiología. Demetrio Sodi Pallares con su grupo de investigación básica y clínica, que dieron origen a la Escuela Mexicana de Electrocardiografía, cuyos conocimientos cubrieron al planeta. Entre el numeroso grupo de colaboradores del Dr. Sodi Pallares, aparecen también grandes personalidades como las de los Doctores Enrique Cabrera, Abdo Bisteni, Gustavo Medrano, José Ponce de León Jurado, Daniel Ariza y Alfredo De Micheli Serra, estos dos últimos aún activos en el cultivo de la Cardiología. La importancia histórica de las ciencias experimentales como valioso instrumento para el desarrollo científico de la Medicina, forma parte del consciente colectivo de los miembros de la Sociedad Mexicana de Cardiología en general y particularmente de los miembros de su Capítulo de Cardiología Experimental.

El consciente colectivo de la Sociedad Mexicana de Cardiología acerca del basamento que ofrecen las ciencias fundamentales en la evolución del quehacer cardiológico, se sustenta en una gran tradición científica integrada desde hace varios siglos. El mensaje de tan grande tradición se ha manifestado de muy distintas formas. Una de estas se observa en la máxima expresión artística lograda en los murales del INC. La secuencia histórica señalada por el Maestro Don Ignacio Chávez e interpretada en forma muy poderosa por el pincel del gran muralista Diego Rivera, conjuntan la más clara e impar lección estética de una tradición científica. Impresiona por principio, la acertada interpretación plástica de la personalidad, del espíritu y de la circunstancia vital de cada uno de los personajes que componen los dos grandes murales atesorados en el atrio del auditorio “Ignacio Chávez Rivera” del INC. Una esplendorosa belleza y el rico colorido de estos murales integran la acertada interpretación artística de Diego Rivera con el estudio analítico de la mentalidad

y de la trascendencia científica de los cimentadores de la Cardiología; estudio analítico de un profundo conocedor de la naturaleza humana, como fue el Maestro Ignacio Chávez. En uno de estos murales, en su ángulo superior izquierdo impresiona la imagen envuelta en llamas del español Miguel Servet (1509-1553), quien mediante estudios anatómicos reveló la existencia de la circulación pulmonar. En el mismo mural, se agrupan en la porción inferior al centro y hacia el ángulo inferior derecho, representaciones de anatomistas y fisiólogos de los siglos XVI al XVIII. Investigadores de diversos países europeos que sin duda compartían inquietudes científicas con su precursor Leonardo Da Vinci (1452-1519). Empeñados todos ellos en preguntarle a la entidad biológica humana los secretos de su funcionalidad. Da Vinci, dibujó la disposición anatómica de las válvulas cardiacas y asentó en escritos que se conservan en El Vaticano, la sintomatología de lo que hoy pudiese indicar la presencia de un infarto del miocardio. Andrea Vesalius (1514-1564), de Bélgica, publicó una obra en siete volúmenes acerca de las características anatómicas del cuerpo humano en general y en particular la anatomía cardiaca. William Harvey (15781657) dio a conocer desde Inglaterra las características de la circulación de todo el organismo humano o circulación sistémica. Marcello Malpighi (1628-1694), nacido en Bologna, Italia, ha sido considerado como el fundador de la Histología. Estudió a profundidad las características tisulares del bazo, del hígado y del riñón, en este órgano analizó la estructura glomerular. En el pulmón, al estudiar los vasos capilares pulmonares detectó la presencia de células que los recubren por la luz interna, las células endoteliales que actualmente son de gran importancia fisiológica y patológica.

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A partir de la contribución de la investigación básica anatomopatológica, señalada entre muchos más ejemplos, surgiría la correlación con la dolencia humana clínica.

Un modelo de este tipo, que entrelaza las manifestaciones sintomatológicas con los sitios donde se localiza la alteración fisiopatológica de la enfermedad, fue propuesto por Giovanni Battista Morgagni (1682-1771), considerado como el fundador de la Anatomía Patológica. Por ejemplo, Morgagni estableció la correlación entre la angina de pecho y las alteraciones patológicas del miocardio. La traslación del conocimiento patológico a la actividad clínica realizada por el gran profesor checoeslovaco Karl von Rokitansky (1804-1878), abrió la posibilidad del esfuerzo por explicar, (alrededor de un siglo después de Morgagni), distintas cardiopatías congénitas como resultantes de defectos ontogenéticos del desarrollo humano. El enunciado de la ontogenia elaborado por Rokitansky puede considerarse como uno de los pilares fundacionales de la transmisión genética de la enfermedad. Se agruparían aquí, muchos más hechos históricos científicos de correlación del conocimiento básico cardiológico con la observación clínica. El legado sustenta en bases objetivas y científicas muy firmes el impresionante desarrollo de la especialidad cardiológica.

Intensa labor científica La presencia del Capítulo de Cardiología Experimental comparte con los otros doce capítulos de la SMC, la finalidad infinita de acrecentar el conocimiento cardiológico. En el curso de las casi ocho décadas de actividades de la SMC ha participado en forma activa en cuantas actividades académicas y científicas se han organizado. Conserva la tradición de entrelazar el conocimiento básico con el clínico. Un ejemplo que traza la continuidad de la idea de Michel Servet desde mediados del siglo XV hasta el presente mexicano, es el estudio de la fisiopatología de la circulación pulmonar. Es apropiado anotar en este contexto las investigaciones de naturaleza básica en mecánica vascular pulmonar realizadas experimentalmente por los cardiólogos clínicos Doctores Eulo Lupi Herrera (ex presidente de la SMC 1998-2000), Julio Sandoval Zárate (coordinador del Capítulo de Ciencias Básicas de la actual Junta Directiva) y Efrén Santos, ex coordinador del Capítulo de Ciencias Básicas 1998-2000. 88

Estas investigaciones realizadas en lóbulo pulmonar aislado ex vivo; otras realizadas en varios modelos de estrechamiento con vendoletas colocadas para reducir la luz de la arteria pulmonar y otras de distintas formas de insuficiencia ventricular derecha, han aportado conocimientos fisiopatológicos y terapéuticos que han colocado a la Cardioneumología mexicana en situación privilegiada en el ámbito internacional.

más modernas de Biología Molecular y de Genética. Se conserva inalterado el ideal expresado por los fundadores de la SMC de participar en forma activa desde México en el desarrollo de la Cardiología universal.

Asimismo, el Capítulo de Cardiología Experimental honra la memoria de algunos de sus miembros con premios bianuales a los mejores trabajos de investigación, como el premio Ignacio Chávez de Investigación Básica, el premio Arturo Rosenblueth al Investigador Joven en el Área Básica y el premio Rafael Méndez sobre un Tema Básico. Dispone de algunos recursos económicos para apoyar programas de investigación y becas para estudios postdoctorales. Incluye también en sus múltiples publicaciones de libros formales y revistas científicas la difusión de resultados de la experimentación cardiovascular. Ha propiciado reuniones científicas de alto peso internacional. Por ejemplo, el patrocinio de un simposio sobre Endotelio, durante el XVIII Congreso de Cardiología celebrado en el Puerto de Veracruz en el año de 1993. Este simposio (realizado durante el periodo presidencial de la SMC del Dr. Gustavo Sánchez Torres), se sufragó parcialmente con ayuda del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT C-120/519) y se atrajo la presencia de 42 investigadores llegados de una buena parte del mundo. Se recopilaron todas las ponencias y se editó con ayuda de la Universidad Autónoma de Veracruz un libro titulado Functionality of Endothelium in Health and Diseased States. A comprehensive Review. Editores: Gustavo Pastelín, Rafael Rubio, Guillermo Ceballos and Jorge Suárez. (ISBN:970/519). La evolución de la Cardiología experimental ha sido espectacular a la par de la Cardiología Clínica. Actualmente, el capítulo de Cardiología Experimental se ha nutrido de miembros que participan activamente y con éxito internacional en dicho avance. El Capítulo cuenta con miembros que cultivan con sello muy propio desde las líneas tradicionales hasta las SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

Silanes y la Innovación "La Innovación es evolución y el camino señalado; el sector empresarial el motor de desarrollo, y la articulación con la Academia y la sociedad, la herramienta estratégica para alcanzar un mejor desarrollo”. Antonio López de Silanes Pérez Grupo Silanes, fiel a su misión de ofrecer al mundo soluciones innovadoras en el campo de la salud, cuenta con un programa permanente de apoyo a la Innovación en la Empresa. En concordancia con los postulados de su programa de Innovación , Grupo Silanes: • Es una de las empresas mexicanas que más invierte en Investigación y Desarrollo, destinando el diez por ciento de sus ventas a financiar este renglón clave para el crecimiento del país. • Impulsa el desarrollo científico mediante la firma de Convenios de Colaboración con universidades y centros de investigación nacionales y extranjeros. • Cuenta con 150 patentes de proceso y de producto registradas en México y alrededor del mundo. • Tiene una filial en España que funciona como base operativa dentro de la Comunidad Europea. A través de alianzas comerciales con otras empresas del ramo, ha posicionado su innovadora línea de antidiabéticos a lo largo de Latinoamérica, principalmente en Brasil, en donde firmó un acuerdo con la farmacéutica Aché. • El Instituto Bioclon Silanes desarrolló Anascorp®, el primer medicamento en Latinoamérica en recibir la autorización de la Food and Drug Administration (FDA) para comercializarse en Estados Unidos, el cual pertenece a una extensa línea de antivenenos con tecnología única a nivel mundial. • Su Planta de fabricación, ubicada en Toluca, cumple con los estándares de Calidad que marcan las Buenas Prácticas de Fabricación, recibiendo Certificaciones por parte de la

Agencia Europea de Medicamentos, EMA; INVIMA, de Colombia; ANVISA, de Brasil, y la COPREFIS. • Certificada como Empresa Socialmente Responsable, Silanes es una organización creativa y sustentable, con firme vocación de servicio y apoyo a los programas nacionales de salud. Su capital humano de más de 850 colaboradores es el motor que impulsa la Innovación en beneficio de la sociedad. Silanes opera bajo el liderazgo de su Presidente Ejecutivo, Antonio López de Silanes Pérez, líder de opinión en la materia en México y en otros países, quien recibió recientemente un Doctorado Honoris Causa por parte de la Universidad Católica San Antonio de Murcia, en España, con el Discurso de Investidura titulado La Empresa en la Innovación, la Ciencia y el Desarrollo Económico: una Visión Humanística.

Dr. JORGE GASPAR HERNÁNDEZ Fundador del Capítulo de Cardiología Intervencionista

CARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA A principios de la década de 1980, el conocimiento de las diversas áreas que comprenden la Cardiología (Ecocardiografía, Electrocardiografía/ Electrofisiología, Medicina Nuclear aplicada a la Cardiología, etc.) se fue ampliando y profundizando en tan gran manera, que pronto se hizo evidente que la capacidad del cardiólogo quedaba sobrepasada para poder abarcarlas de manera satisfactoria.

uando el Dr. Marco A. Martínez Ríos asumió la presidencia de la SMC en 1990, se reconoció que había áreas de la Cardiología con temas que requerían sesiones académicas para ser tratados con mayor profundidad de lo entonces acostumbrado. Esto conllevaba el riesgo lógico de que hubiera miembros que perdieran el interés por algunas de estas sesiones, ya que su utilidad práctica para aquellos se vería disminuida por la minuciosidad esperada de las conferencias. La acertada solución fue crear grupos denominados Capítulos, cada uno con la asignación de un área específica de la Cardiología para ser tratada con la penetración y los pormenores necesarios.

cuando ya se había agregado la realización metódica de angiografías del aparato cardiovascular como técnica diagnóstica validada. Para mediados de los ochenta, el cateterismo cardíaco se encontraba en pleno proceso de rapidísima transformación, ya que en la década previa se describió la angioplastía coronaria percutánea (1977) y con ello empezó la incorporación de más procedimientos terapéuticos novedosos. Es de destacar que en ese entonces las particularidades del entrenamiento necesario para el aprendizaje del cateterismo cardíaco no estaban precisadas, ni era reconocida “formalmente” como “subespecialidad”. Sin embargo, empezaba a ser evidente

que su ejercicio adecuado requería de un entrenamiento muy particular. A finales de los ochentas, y por el uso extendido de la aplicación terapéutica del cateterismo, se empezó a emplear a nivel mundial el término Cardiología Intervencionista para englobar la aplicación diagnóstica y terapéutica de las técnicas de cateterismo cardiovascular. A pesar de la oposición de algunos, este nombre se utilizó para denominar al Capítulo que aquí se comenta. Tal decisión la podemos interpretar en retrospectiva como la simbolización de una intención dual: la de bogar por la modernización y la de integrar al Capítulo a la globalización en que ya estaba inmersa esta actividad.

Así, los miembros podrían tener actividades donde los temas del área de la Cardiología de su especial interés fueran abordados con enfoque a su educación continua, al intercambio de experiencias, y en donde se pudieran tratar los entresijos y las habilidades especiales que se pudieran requerir.

De la Hemodinámica a la Cardiología Intervencionista Un área que requería sesiones especializadas fue la relacionada con las técnicas de cateterismo cardiovascular. Esta era indistintamente denominada “Hemodinámica” o “Hemodinamia”, nombre que décadas antes se utilizó en Francia para describir al cateterismo cardíaco que se efectuaba para la medición de presiones y el cálculo de variables hemodinámicas. Luego –por inercia– se conservó este término aún 90

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Misión del Capítulo Servir de foro académico donde los miembros de la SMC puedan adquirir conocimientos teóricos profundos y actualizados en Cardiología Intervencionista, y en donde puedan compartir experiencias con su práctica, enterarse de sus técnicas emergentes y discutir aquellos aspectos en debate con la intención de llegar a consenso nacional.

Coordinadores del Capítulo Han sido los siguientes: 1990-92 Dr. Jorge Gaspar Hernández 1992-94 Dr. Juan Manuel Arce González 1994-96 Dr. Marcos Ibarra Flores 1996-98 Dr. Jorge Gaspar Hernández 1998-00 Dr. Arturo Abundes Velasco

2000-02 Dr. Manuel de la Llata Romero 2002-04 Dr. José Luis Assad Morell 2004-06 Dr. Sergio Nájar López 2006-08 Dr. Julio Frade García 2008-10 Dr. Julio Frade García 2010-12 Dr. José Antonio Velasco Bárcena 2012- Dr. Guillermo Llamas Esperón

Objetivos y evolución del Capítulo El objetivo principal fue consolidar una agrupación de miembros de la Sociedad Mexicana de Cardiología con interés en la Cardiología Intervencionista en donde su interacción fuera precisamente la que diera lugar a los temas por tratar. Esto permitía no sólo las conferencias dictadas por profesores nacionales y extranjeros sobre la teoría y las técnicas, sino –como se comenta adelante– tratar también lo relacionado con la manera en que convenía que se desarrollara su práctica y se organizara su enseñanza en el país. Sesiones y Conferencias. Al inicio, las sesiones se organizaron exclusivamente para el grupo de médicos que expresaban su deseo de participar en el Capítulo. Sin embargo, la asistencia a las mismas en esta etapa inicial era limitada (no más de 30 médicos, aunque siempre con una docena que eran asistentes asiduos), lo que complicaba justificar los recursos para su organización. En consecuencia, en un par de años empezaron a predominar las sesiones ligadas a las Sesiones Estatutarias de la SMC (algunas como módulos incorporadas al programa general, otras como sesiones satélite). En estas se trataron de manera consistente los temas novedosos del momento como valvuloplastía pulmonar con doble balón, angioplastía coronaria en el infarto,

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comisurotomía mitral percutánea, cierre de PCA, reestenosis coronaria, láser en intervención coronaria, aterectomía direccional y rotacional, angioplastía coronaria con stent, etc.

Después de las primeras 3 mesas directivas, y de manera paulatina se empezaron a realizar algunas sesiones en localidades fuera del Distrito Federal (Zacatecas, Zac., Juriquilla, Qro., Acapulco, Gro., Guadalajara, Jal.).

Otra novedad de las sesiones del CCI, ocurrió al finalizar los noventa, cuando el Coordinador del mismo, a la vez Presidente de la Sociedad de Cardiología Intervencionista de México (SOCIME), realizó sesiones de estas dos agrupaciones en conjunto. Estos eventos fueron de especial importancia, ya que permitieron una mayor interacción académica y social entre la novel comunidad de cardiólogos intervencionistas. La misma directiva introdujo también por primera vez la realización de Casos en Vivo en sesiones del CCI durante el Congreso de SOCIME de 1999 en Acapulco, actividad que en otros foros había evidenciado su utilidad para la demostración de maniobras técnicas novedosas y de instrumental de reciente introducción. Durante el siguiente bienio, el Coordinador del CCI –que también coincidió como presidente de SOCIME– continuó con sesiones de alto nivel académico y con la realización Casos en Vivo, que en el Congreso de la SMC de 2003 en Monterrey sumaron un total, sin precedentes, de 30 procedimientos incluidos cardiacos y de vascular periférico. El alto costo y la complejidad organizacional para la realización de casos en vivo fueron limitantes mayores para poder continuar esta tarea educativa. Así, el siguiente Coordinador del CCI inició la presentación formal de “Casos Editados” como alternativa para no perder la enseñanza que se obtiene de la observación de los diferentes procedimientos que se realizan en intervencionismo cardiovascular. En este período también se extendieron las actividades de Capítulos con algunas de las sociedades regionales de Cardiología del país. Para concluir lo relacionado con las sesiones científicas, a fines de la primera década de este siglo se agregó la participación de residentes en entrenamiento en Cardiología Intervencionista. Esta novedad abrió el foro del CCI a las generaciones de intervencionistas del futuro inmediato, y sirvió además como invitación para incorporarse a la SMC. Otras actividades académicas. El CCI participó activamente en la elaboración del

ambicioso Texto de Cardiología que editó la SMC en el período que concluyó en el 2006. Este esfuerzo cristalizó con la publicación aparecida en 2007. Conocimiento del Medio. Al poco de formado el Capítulo de Cardiología Intervencionista, se hizo evidente que no se tenía información de cuantos médicos practicaban cateterismo cardíaco en sus modalidades diagnósticas y/o terapéuticas, ni cuántas salas de cateterismo cardíaco había en el país. Con el objetivo de tener una idea más clara de cuál era el ámbito en el que se proyectarían las actividades del Capítulo, el primer proyecto fue llevar a cabo un censo que permitiera dar respuesta a estas incógnitas. Como punto de partida se empezó por identificar las salas de cateterismo cardíaco. Esto se logró solicitando a los distribuidores de instrumental de cateterismo, la información de los Servicios a los cuales abastecían estos insumos. Identificados estos centros, se enviaron cuestionarios al responsable de los mismos o al Director Médico del hospital para saber de cuántas salas disponían y los nombres de quienes realizaban cateterismos cardíacos en sus instalaciones. La respuesta al cuestionario fue altísima (solo un centro no respondió) y sus resultados se publicaron a finales de 1996 (Arch Inst Cardiol Mex 1996,66:449-456). De esta manera, se creó la base de datos a partir de la cual se empezó a establecer el contacto directo con los centros en que se realizaban cateterismos, acción indispensable para las actividades del Capítulo.

técnicas requeridas y las características del entrenamiento para adquirir estas últimas. Para ello, se efectuaron sesiones en las que se presentó bibliografía para ser analizada y discutida. A esto siguieron sesiones para presentar y discutir propuestas. Con este acervo de material se conformó un Grupo de Trabajo para llegar a un consenso. Este grupo estuvo integrado por José Luis Assad Morell, Arturo Abundes Velasco, Humberto Cabral Fitzmaurice, Manuel De la Llata Romero, José María García y Otero, Jorge Gaspar Hernández, Marcos Ibarra Flores, Mariano S. Ledesma Velasco, Luis Adolfo Mata, Marco A. Martínez Ríos, José A. Quibrera Matienzo, Juan M. Rivera Capello, Mario Vélez y Tello de Meneses.

Este consenso derivó en una publicación (Arch Inst Cardiol Mex 1997,67:73-78) que después sirvió como base principal para los requisitos del Consejo Mexicano de Cardiología cuando inició su certificación en Cardiología Intervencionista y más adelante para el programa de la UNAM. Curso de Alta Especialidad de la UNAM. Debe enfatizarse que al inicio de su planificación de un curso universitario en cateterismo cardíaco (1999), la UNAM estableció por separado un programa de entrenamiento de un año en “Hemodinamia” para cateterismos diagnósticos y otro de igual duración en “Cardiología Intervencionista” para cateterismos terapéuticos. A pesar de las objeciones lógicas por parte del CCI, así quedó formalizado el curso

universitario y así recibieron sus diplomas las primeras generaciones que fueron entrenadas en los centros incorporados a la UNAM. Afortunadamente, el Consejo Mexicano de Cardiología ya había dado a conocer que para la certificación se requería el entrenamiento de dos años. Con base en la publicación del CCI de la SMC y en los lineamientos del Consejo Mexicano de Cardiología, el titular del programa del INC en repetida insistencia ante la UNAM explicó que: A) es inaceptable el entrenamiento limitado a su aplicación diagnóstica, ya que más de la mitad de los procedimientos terapéuticos se realizan a continuación del cateterismo diagnóstico, y B) el aprendizaje de la Cardiología Intervencionista requiere de un entrenamiento de dos años, empezando con el adiestramiento en procedimientos diagnósticos y con la incorporación progresiva de los procedimientos terapéuticos desde el primer año. Finalmente, en 2007 y con el apoyo decisivo del Dr. Sergio Durand Oliver Paris (Coordinador de los Cursos de Posgrado para Médicos Especialistas), la Subdivisión de Especializaciones Médicas, de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México corrigió y dejó establecido un programa único, de dos

Conformación de la Subespecialidad. Una de las actividades de la mayor importancia del Capítulo fue estar a la vanguardia en considerar al cateterismo cardiaco como una disciplina con características de subespecialidad. Los asistentes activos del CCI insistíamos en que su aprendizaje se debe adquirir en un centro con un programa que integre un temario teórico bien definido, con destrezas claramente especificadas y con la capacidad para ofrecer un entrenamiento con la experiencia adecuada (lo que implica tutores experimentados y casos suficientes). Se insistía también en que ya no era admisible que hubiera entrenamiento sólo para efectuar cateterismos diagnósticos. Aunque ya había voces que se hacían escuchar en este sentido, a nivel mundial tampoco existían programas formales de entrenamiento en Cardiología Intervencionista. Para impulsar lo anterior, los miembros del capítulo se dieron a la tarea de establecer el temario teórico necesario, las destrezas

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años de duración del entrenamiento en la llamada “Alta Especialidad en Cardiología Intervencionista”.

Evolución de la Cardiología Intervencionista y su Panorama actual en México

Gracias a la introducción de métodos sofisticados de diagnóstico por cateterismo para el paciente con cardiopatía isquémica (ultrasonido intravascular, provocación de espasmo, medición de la fracción del flujo de reserva coronario –FFR– y tomografía por coherencia óptica) y a las nuevas técnicas complementarias al balón para la angioplastía coronaria (aterectomía rotacional, balón cortante, stents de diversas características, terapia farmacológica focal, aspiración de trombo, guías intracoronarias altamente sofisticadas, etc.) los resultados del procedimiento, ahora denominado Intervención Coronaria Percutánea (ICP), han mejorado enormemente.

Por un lado, se puede afinar el diagnóstico anatómico y funcional para definir, con mucha mayor precisión que la meramente angiográfica, cuál lesión conviene ser tratada para beneficio real del paciente. Por otro, la tasa global de éxito es ahora mayor de 95% (incluso la oclusión total crónica tiene éxito hasta de ~80 % en manos experimentadas). Las complicaciones se han reducido drásticamente de manera que el requerimiento de cirugía de urgencia ha bajado de 17 % en los ochenta a <0.5 % en la actualidad, por lo que desde hace dos décadas ya no es requisito tener un equipo quirúrgico en alerta cuando se realiza ICP. Finalmente, la tasa de reestenosis –otrora el tendón de Aquiles de la angioplastía– se ha reducido hasta 0-3 % en lesiones no complejas y en el paciente sin diabetes mellitus. Por ello, la indicación de la ICP se ha extendido a abarcar escenarios clínicos y angiográficos que inicialmente estaban incluso contraindicados como lo son el infarto agudo del miocardio (la ICP primaria es ahora su tratamiento ideal) y la lesión de tronco. La Cardiología Intervencionista es ya una subespecialidad o “Alta Especialidad” madura. En su primer lustro, la angioplastía coronaria con balón –a pesar de los incrédulos y de haber sido el blanco de acerbas críticas de numerosos detractores– abrió de par en par las puertas a una variedad inimaginable de tratamientos percutáneos para numerosos padecimientos cardíacos y vasculares. En la actualidad, es raro que se indique cirugía para el paciente con enfermedad coronaria univascular, estenosis mitral o la presencia aislada de estenosis pulmonar o de persistencia de conducto arterioso. Otras situaciones más complejas son en 94

ocasiones también tratadas con técnicas intervencionistas como la enfermedad coronaria multivascular, la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, la CIA grande con bordes limítrofes o la estenosis aórtica calcífico-degenerativa en el paciente con riesgo quirúrgico elevado por mencionar algunas. Más aun, algunos cardiólogo intervencionistas abordan patologías fuera del corazón. Así, el tratamiento intervencionista de las diversas enfermedades de la aorta y sus ramas principales ha ido ganando terreno. Finalmente, la denervación renal para manejo de la hipertensión arterial sistémica refractaria o de difícil control es otro procedimiento efectuado por cardiólogos intervencionistas que tiene en su horizonte alcanzar una aplicación cada vez mayor.

Retos futuros para el Capítulo Como se describió párrafos atrás, cuando empezaron las actividades del CCI con sesiones independientes, la asistencia apenas rebasaba un par de docenas. Para el año 2000 en que el Consejo Mexicano de Cardiología inició la certificación en Cardiología Intervencionista, el número de certificados fue de 69. En este 2013, el número de certificados es de 389. Con este aumento en el número de “operadores” y la expansión de esta Alta Especialidad, un reto para el CCI es contribuir para mantener el alto nivel del cardiólogo intervencionista nacional mediante la programación de sesiones de intachable calidad académica, independientes o ligadas a las Sesiones Estatutarias. Otro reto, sobre el cual conviene deliberar, es la estrategia a seguir para enfrentar el problema del retraso inadmisible que tenemos en México para la incorporación de los nuevos dispositivos en intervencionismo cardiovascular. Este retraso ocasionado por COFEPRIS llega a ser hasta de 3 años y ha sido públicamente reconocido por el gobierno, pero persiste a pesar de promesas de que

tendrá solución (“El Presidente Calderón anunció simplificación de trámites en COFEPRIS” en www.cofepris.gob.mx Agosto 17, 2010). No alzar la voz para buscar una verdadera solución a este problema significa restar el beneficio de tratamientos perfeccionados a numerosos pacientes que se atienden en el país. Por ejemplo: el uso del stent liberador de everolimus tenía plenamente demostrado que ofrece mejores resultados de la ICP a largo plazo; no tenerlo disponible significó restar este beneficio a los pacientes que pudieron tener indicación para la implantación de este stent tratados durante los casi 4 años que se retrasó su registro (aun cuando ya había sido aprobado por la Federal Drug Administration de EU). No alzar la voz para buscar una verdadera solución a este problema también significa retrasar al país en la incorporación de nuevas tecnologías. Por ejemplo también: la primera implantación de prótesis valvular aórtica en el humano se realizó en 2002; en 2005 se empezó a emplear en centros reconocidos con fines de investigación; para el 2007 la válvula Sapien® de Edwards y la CoreValve® de Medtronic recibieron la aprobación de la Comunidad Europea para su empleo clínico en pacientes con estenosis aórtica severa rechazados para cirugía por riesgo quirúrgico elevado. Por otro lado, en enero de 2010 el Instituto Nacional de Cardiología (INC) fue aprobado como centro para implante de la válvula Sapien; para entonces el implante de estos dispositivos se empezó a realizar en diversos países, incluyendo varios de América Latina. Sin embargo, fue hasta mayo de 2012 que se pudo implantar por primera vez en México la válvula Core Valve (en el centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS, en el INC, y en el TEC de Monterrey), y la primera válvula Sapien se pudo implantar hasta el primer cuarto de 2013… tres años después de que el INC fue aprobado como centro que reúne los estrictos requisitos exigidos para su implante. Dicho lo anterior, y para concluir en tono optimista, conviene recordar que además de la nobleza propia de los procedimientos percutáneos, es la perseverancia de los intervencionistas otra de las principales características que han llevado a la Cardiología Intervencionista al sitio cimero que actualmente ocupa como método terapéutico.

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Dra. irma ofelia miranda chávez Coordinadora del Capítulo de Cardiología Pediátrica

CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA El Capítulo de Cardiología Pediátrica de la Sociedad Mexicana de Cardiología es el espacio donde se reúne periódicamente nuestro equipo de salud para presentar temas de actualidad, para debatir, comentar casos y estrechar lazos de amistad.

a Cardiología Pediátrica es una subespecialidad que surgió de manera sistemática al inicio del siglo XX. En un principio, los detalles de la anatomía observada por los patólogos se correlacionaban con los electrocardiogramas y con los estudios radiológicos simples. De la década de los 40 a los 70 aparece el cateterismo cardiaco; comienza la cirugía extra e intracardiaca; surgen técnicas con aparatos miniaturizados y de hipotermia profunda. Se inicia, además, a través de análisis estadísticos la evaluación de los resultados quirúrgicos. Todo ello fue el punto de partida para hacer posible la cirugía neonatal con el advenimiento del ecocardiograma y de la cardiología fetal. En la actualidad se evalúan y analizan cuáles son los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de las enfermedades cardiacas en la vida posterior y los nuevos conceptos relacionados con la biología molecular. Además se estudian las cardiopatías congénitas del adulto1. En México, el inicio de la Cardiología Pediátrica tuvo lugar en la década de los 60. El primer Servicio que se formó fue en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional en 1963. El segundo, en el Hospital Infantil de México Federico Gómez en 1968. Esta especialidad se formalizó finalmente en 1977 en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez2. A partir de 1993 ha habido 11 coordinadores en el Capítulo de Cardiología Pediátrica de la Sociedad Mexicana de Cardiología. Lo más relevante es que se han creado dos registros nacionales de cardiopatías congénitas: uno de cirugía y otro de intervencionismo.

a los equipos de salud que evalúan las cardiopatías congénitas. B) Llevar a cabo registros nacionales de los diversos temas que se abordan. Panorama epidemiológico y especialidades con que se relaciona El cardiólogo pediatra actual tiene cuatro escenarios fundamentales de trabajo: 1) Las cardiopatías congénitas en todas las etapas de la vida junto con su respectiva rehabilitación. 2) Los trastornos del ritmo. 3) La prevención. 4) El corazón del deportista. 1) Cardiopatías congénitas. La incidencia de éstas es de 8 a 12%. En México, con base a la natalidad calculada en 1,900,000 por año se puede inferir que, anualmente, nacen de 8,000 a 12,000 niños con malformaciones cardiacas. En la gráfica 1 se muestran las cardiopatías más frecuentes3.

corresponden al 50% de los casos, la mayoría de las veces quedan sin cortocircuitos. Del resto, un grupo tendrá lesiones residuales de diferente magnitud; a otro, sólo se le podrá ofrecer un tratamiento paliativo y, uno más, tiene enfermedades tan complejas que no permiten reparación alguna. Una vez que se ofrece o no algún tratamiento, se abordan diversos temas acerca de la calidad de vida que incluye profilaxis antimicrobiana, fármacos, actividad física o deporte, consejo genético, control de la natalidad, embarazo, trabajo y esperanza de vida.

De la evolución de estas cardiopatías podemos decir que las cardiopatías sencillas, que son reparadas a través de intervencionismo o cirugía y que

Misión Congregar a los equipos de salud que evalúan el corazón con malformaciones congénitas a lo largo de la vida.

Objetivos

A) Organizar periódicamente foros académicos para mantener actualizado 96

A) Conexión anómala total de venas pulmonares variedad supracardiaca. B) Anomalía de Ebstein. C) Tetralogía de Fallot. D) Ausencia de la rama izquierda de la arteria pulmonar. SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

2) Trastornos del ritmo. Representan un porcentaje bajo (10%) de nuestra actividad. Las entidades: síncope neurocardiogénico; taquiarritmias (Síndrome de Wolf Parkinson White o reentrada intranodal); bloqueo atrioventricular completo; síndrome de QT largo y displasia arritmogénica del ventrículo derecho.

3) Prevención: La dividiremos en prevención de cardiopatías congénitas y prevención de enfermedades cardiovasculares en pacientes con corazón sin anomalías estructurales con riesgo elevado de ateroesclerosis a edades tempranas. La prevención de cardiopatías congénitas incluye tres rubros: 3.1a) Prevención primaria. La realizan los médicos generales, familiares y gineco-obstetras de todo el país está encaminada a evitar que se produzca la anomalía y está dirigida fundamentalmente a la población femenina en edad fértil o en edades tempranas de gestación. Se aplican las siguientes medidas: a) Estimular la procreación en edades óptimas;

b) Identificar parejas en riesgo (antecedentes familiares o un hijo previo con cardiopatía congénita, síndrome genético o cromosomopatía); c) Comprobación de la vacuna antirubeólica; d) Planeación adecuada de la gestación; e) Control preconcepcional de enfermedades maternas no infecciosas; f) Educación dietética y suministro de ácido fólico al menos 3 meses antes de la gestación; g) Evitar exposición a teratógenos y eliminar hábitos tóxicos. 3.1b) Prevención secundaria. Consiste en la detección de malformaciones cardiacas durante la vida fetal a través de ecocardiograma. El cuadro 1 muestra qué antecedentes maternos y fetales deben existir para que se lleve a cabo este estudio. Lo ideal es desde la semana 18 a la 28 de la gestación. El grupo de trabajo incluye al perinatólogo, genetista y cardiólogo pediatra. 3.1c) Prevención terciaria. Se realiza en el período posnatal. El recién nacido con cardiopatía grave debe estabilizarse para enviarlo a un centro cardiológico, donde se le realizará algún procedimiento intervencionista o quirúrgico. El manejo debe ser ofrecido por el neonatólogo, cardiólogo pediatra, intervencionista y cirujano en cardiopatías congénitas4. Prevención de enfermedades cardiovasculares en pacientes con riesgo de ateroesclerosis a edades tempranas. 3.2) Existe además un grupo de niños con corazón sin anomalías estructurales que por un proceso subyacente tiene riesgo elevado de ateroesclerosis y sus consecuencias a edades tempranas. En este grupo se incluye a los que presentan hipercolesterolemia familiar homo y heterocigota, diabetes tipo I y II, enfermedades renales crónicas, enfermedades inflamatorias crónicas, pacientes trasplantados de corazón, pacientes con enfermedad de Kawasaki con y sin aneurismas coronarios, sobrevivientes del cáncer, cardiopatías congénitas en que se realizó un reimplante coronario y por último niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad5.

Sobrepeso y obesidad. En nuestro país el 9% de los menores de 5 años, 33% de 5 a 11 años y 35% de los adolescentes tienen sobrepeso y obesidad. El exceso de peso es uno de los factores de riesgo para hipertensión arterial sistémica, diabetes y ateroesclerosis a edades tempranas6. A este grupo de pacientes se le realiza perfil de lípidos, función endotelial, grosor SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

intensivistas, anestesiólogos, electrofisiólogos, rehabilitadores, nutriólogos, psicólogos genetistas, tanatólogos, médicos internistas y médicos de deporte.

de la íntima media y ecocardiograma. Con todos estos resultados se les integra a un programa de rehabilitación cardiaca para modificar el estilo de vida. 4) El corazón del deportista. Los niños y adolescentes que desean realizar actividad deportiva recreativa

Acciones para enfrentar las enfermedades cardiovasculares Reestructurar los programas de estudio de las escuelas de enfermería, facultades de Medicina, especialidades de Pediatría, Gineco Obstetricia y Cardiología Pediátrica para informar que la prevención es menos costosa que la curación o paliación y la rehabilitación. En las sesiones estatutarias y congresos de la Sociedad Mexicana de Cardiología promover más foros al respecto.

Como especialista en Cardiología Pediátrica, presidente de la SMC en el periodo 2006-2008, académico y actualmente como jefe del Departamento de Cardiología Pediátrica del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, el Dr. Alfonso Buendía Hernández permanentemente se ha ocupado de las cardiopatías congénitas y su repercusión en la vida adulta.

Referencias

Doble arco aórtico. (Imagen cortesía Dr. Erick Kimura Hayama y Dr. Francisco Castillo Castellón)

o de competencia requieren evaluación cardiológica, ya que existe un grupo de cardiopatías o trastornos del ritmo que sólo se manifiestan durante el esfuerzo máximo con síncope (pérdida del estado de alerta). Por otro lado es conveniente que este grupo de niños y adolescentes tengan evaluaciones cardiológicas periódicas con el objeto de determinar qué modificaciones presenta el corazón por el deporte.

Nuestra labor requiere de la colaboración de un equipo multidisciplinario conformado por perinatólogos, cardiólogos pediatras clínicos, ecocardiografistas, hemodinamistas, especialistas en imagen (resonancia magnética y tomografía cardiaca), cirujanos cardiovasculares, 98

1.- Miranda Chávez I, Ilarraza Lomelí H, Ruis MD, Figueroa Solano J, De Michelli A, Buendía Hernández A. Rehabilitación cardiaca en cardiopatías congénitas. Arch Cardiol Mex 2012; 82 (2):153-159 2.- Attie Cury F. Pasado, presente y futuro de la Cardiología Pediátrica. Gac Med Mex 2006; 142 (3):263-269 3.- Calderón Colmenero C, Cervantes Salazar JL, Curi Curi PJ, Ramírez Marroquín S. Problemática de las cardiopatías congénitas en México. Propuesta de regionalización. Arch Cardiol Mex 2010; 80 (2):133-140. 4.- De la Paz Muñiz P, Fariñas González M, Vidal Tallet A. Prevención y manejo de las cardiopatías congénitas en el Recién Nacido. Revista Médica Electrónica 2008; 30(3). 5.- Kavey R, Alada V, Daniels S, Hayman L, Mc Crindle B, Newburger J, et al. Cardiovascular Risk Reduction in HighRisk Pediatric Patients. Circulation 2006; 114:27102738 6.- ENSANUT 2012. SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

Dr. MIGUEL ERNESTO BELTRÁN GÁMEZ* Coordinador del Capítulo de Circulación Pulmonar

CIRCULACIÓN PULMONAR Durante siglos se creyó que el descubrimiento de la circulación pulmonar tuvo su origen en Europa por Miguel Servet, Vesalius, Colombo y finalmente por William Harvey.

in embargo, en 1924 fue hallado un texto publicado en el siglo XIII, esto es 300 años antes de las contribuciones de estos científicos. El texto, intitulado: “Commentary on the anatomy of Canon of Avicenna” en la Librería del Estado Prusiano en Berlín, escrito por el médico y jurisprudente Ibn Al-Nafis que nació en el año 1213 en Damasco.1 Esta obra, considerada uno de los mejores libros científicos, cubre en detalle tópicos de anatomía, patología y fisiología. Su descubrimiento arroja un importante hecho científico que hasta entonces había sido ignorado: la primera descripción de la circulación pulmonar. Su principal contribución de gran trascendencia para la ciencia, fue describir correctamente la composición de los pulmones con descripción de los bronquios, y la interacción que existe entre los vasos sanguíneos, el aire y la sangre. Además, describió la función de las arterias coronarias y la irrigación del músculo cardiaco. (Fig. 1)

Dentro del tórax, corazón y pulmón interactúan para cumplir con una meta común, mantener el trasporte de oxígeno a los tejidos. La circulación pulmonar se extiende desde la válvula pulmonar en la salida del ventrículo derecho hasta los orificios de las venas pulmonares en la pared de la aurícula izquierda. Incluye al tronco de la arteria pulmonar y sus ramas principales, las arterias lobares, segmentarias y subsegmentarias, los pequeños vasos sanguíneos pulmonares (arteriolas, capilares y vénulas) y finalmente las grandes venas pulmonares. De todos los elementos que conforman la estructura de la pared vascular, la célula endotelial tiene la mayor importancia. Esta célula, de gran actividad metabólica, es responsable de mantener el bajo tono muscular

La circulación pulmonar La circulación pulmonar es un lecho vascular de baja resistencia y alta capacitancia que le permite manejar incrementos de volumen con mínimos cambios de presión. Capaz de recibir la totalidad del gasto cardiaco, la función primaria es la de intercambio gaseoso entre la sangre y el aire contenido en los alveolos, pero además, contribuye a muchas otras funciones no respiratorias.

Fig. 1: Ibn Al-Nafis

No obstante estar conectada en serie con la circulación sistémica, la circulación pulmonar es un circuito de mucha menor presión y resistencia, debido entre otros, a factores estructurales vasculares únicos y a encontrarse contenida en el pulmón y dentro del tórax. Debido a su posición anatómica, está sujeta a una variedad de influencias mecánicas al encontrarse dentro del pulmón y la caja torácica por un lado y entre ambos ventrículos por el otro. (Cuadro 1) 100

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que normalmente existe en la circulación pulmonar. Este efecto lo logra a través de la liberación continua de mediadores relajantes de músculo liso vascular, entre los que destaca el óxido nítrico. La célula endotelial, junto con la célula de músculo liso vascular y los elementos de la matriz extracelular al nivel de las pequeñas arterias musculares, es responsable de la remodelación vascular anormal que ocurre en las formas avanzadas y severas de hipertensión arterial pulmonar. Las primeras descripciones anatómicas acerca de la circulación pulmonar se remontan a casi un milenio, sin embargo, las primeras correlaciones clínico-

anatomopatológicas de la hipertensión pulmonar fueron descritas hasta finales del siglo XIX por un médico alemán, Ernst Von Romberg, quien la denominó esclerosis vascular pulmonar.2 La hipertensión pulmonar (HP) es una condición fisiopatológica y hemodinámica que suele acompañar a un gran número de enfermedades que afectan a la circulación pulmonar. Se clasifica en cinco grandes grupos: • Grupo 1, Hipertensión arterial pulmonar (HAP); • Grupo 2, HP asociada a enfermedad cardiaca izquierda; • Grupo 3, HP asociada a enfermedad respiratoria y/o hipoxemia; • Grupo 4, HP tromboembólica crónica; y • Grupo 5, HP por mecanismos poco claros o multifactoriales (Cuadro 2). Desde el punto de vista hemodinámico se le define como una elevación de la presión media de la arteria pulmonar > 25 mmHg medida por cateterismo cardiaco derecho. El diagnóstico de HP es un proceso escalonado que parte de la sospecha clínica, requiere confirmación del diagnostico y la identificación de la etiología especifica por lo que la hipertensión arterial pulmonar, propiamente, ha de considerarse un diagnóstico de exclusión. En la elección del tratamiento y seguimiento de los pacientes debe considerarse la evaluación de la gravedad mediante el análisis detallado de parámetros clínicos y biomarcadores, mediciones ecocardiográficas, hemodinámicas, y capacidad para el ejercicio. La hipertensión arterial pulmonar se define clínicamente como un grupo de enfermedades caracterizadas por el aumento progresivo de la resistencia vascular pulmonar que conduce a la disfunción y eventualmente falla del ventrículo derecho y a la muerte precoz. Su prevalencia es de 15 casos por millón de habitantes. Se clasifica en: idiopática, hereditaria, inducida por drogas y toxinas, y formas asociadas con enfermedades del tejido conectivo, infección

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VIH, hipertensión porta, cortocircuito sistémico-pulmonar, esquistosomiasis, anemia hemolítica crónica. Además HP persistente del recién nacido, enfermedad veno-oclusiva pulmonar y hemangiomatosis capilar pulmonar. Las principales manifestaciones clínicas son disnea, angina de pecho y síncope. El pronóstico depende fundamentalmente de la función del ventrículo derecho en donde el aumento de la poscarga continúa siendo el principal determinante de la aparición de insuficiencia cardiaca. Fisiopatológicamente participan múltiples factores celulares y moleculares que contribuyen al remodelado vascular a través de fenómenos de vasoconstricción, proliferación celular, la trombosis y la desregulación inmunológica. Su etiopatogenia se desconoce pero se postula la participación de una predisposición genética. En los últimos años, el tratamiento ha experimentado una evolución extraordinaria, que ha resultado en la aprobación de 8 fármacos con diferentes vías de administración y como consecuencia, la hipertensión pulmonar ha pasado de ser una enfermedad mortal con pocas opciones terapéuticas a una enfermedad crónica susceptible de ser tratada con múltiples tratamientos en continua evolución.

El Capítulo de Circulación Pulmonar El Capítulo de Circulación Pulmonar de la Sociedad Mexicana de Cardiología está conformado por una comunidad médica en constante crecimiento, integrada por especialistas con un perfil multidisciplinario que contribuye a elevar el nivel académico y científico de su membresía. Representa un foro para el estudio y divulgación del conocimiento de las enfermedades que afectan a la vasculatura pulmonar y a la función del ventrículo derecho como la hipertensión arterial pulmonar (HAP), pero también se extiende a aquellas formas más frecuentes de hipertensión pulmonar causadas por insuficiencia cardíaca, enfermedades valvulares y enfermedad tromboembólica venosa-pulmonar aguda y crónica altamente prevalentes en México y en el mundo entero. En las últimas dos décadas hemos visto cambios significativos en el conocimiento del espectro de las enfermedades que afectan a la circulación pulmonar. Recordemos que la HAP hasta antes de 1980 era considerada una enfermedad rara

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con escasas posibilidades terapéuticas. Desde entonces, se han realizado más de 30 ensayos aleatorizados controlados, en algunos de los cuáles México ha participado activamente, y por otra parte, se ha desarrollado y depurado la técnica quirúrgica para el tratamiento de la hipertensión pulmonar debido a tromboembolia pulmonar crónica, lo que ha contribuido a mejorar la calidad de vida y sobrevida de los enfermos. Sin embargo, la hipertensión arterial pulmonar continúa siendo una enfermedad devastadora, con una expectativa de vida menor a 6 meses, semejante al cáncer de pulmón, en enfermos con clase funcional IV de la New York Heart Association y existe con frecuencia, un retraso de aproximadamente 2.8 años desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico definitivo.3 Por otra parte, la esquistosomiasis hasta hace algunos años considerada sólo una enfermedad endémica de algunas regiones de Latinoamérica y Asia, y asociada al desarrollo de enfermedad vascular pulmonar, es hoy reconocida como una de las causas más frecuentes de hipertensión pulmonar a nivel mundial, debido a su elevada prevalencia. Ante la necesidad de elevar nuestro nivel de conocimiento para un diagnóstico oportuno de estas enfermedades y optimizar el uso de las diversas estrategias y opciones terapéuticas con que contamos en México, consideramos que el Capítulo de Circulación Pulmonar debe tener como tarea fundamental la interacción y colaboración con otros grupos de trabajo, la creación de registros nacionales, y redactar guías y lineamientos para la atención de las enfermedades cardiovasculares más prevalentes que contribuyan al progreso de la investigación clínica y al mejor aprovechamiento de los recursos en nuestro país. Gracias a la decidida participación de sus miembros, el Capítulo de Circulación Pulmonar publicó en 2004 las primeras guías y recomendaciones de la Sociedad Mexicana de Cardiología para el diagnóstico, estratificación y tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda en la revista de Archivos de Cardiología de México.4 Ha realizado cursos de actualización científica avalados por la Sociedad Mexicana de Cardiología dirigidos a distintos grupos de médicos especialistas en varias ciudades de la república mexicana, y apoyado también la creación de la Asociación Mexicana de Hipertensión Arterial Pulmonar, A.C. en 2008, integrada

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por pacientes, familiares y profesionales de la salud, que realiza una tarea de carácter informativo y medio de apoyo para los enfermos, sin fines de lucro. Además desde hace varios años, contando con el apoyo, esfuerzo y dedicación de sus miembros, nuestro Capítulo ha mantenido un vínculo de trabajo y colaboración con grupos de reconocidos médicos especialistas de diferentes países de Sudamérica, lo que llevó a la conformación del Capítulo de Circulación Pulmonar de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT), el cuál, tiene como proyecto trascendental iniciar el primer registro latinoamericano de hipertensión pulmonar. Cabe mencionar la destacada participación de distinguidos miembros de nuestro Capítulo en su calidad de expertos y desde hace varios años en foros nacionales e internacionales sobre hipertensión pulmonar.

la educación médica continua. Bibliografía: 1. Ibn Al Nafis: Shareh Tashrih Al Qanoon; Arabic Manuscripts No. 123. Medicine. National Library. CairoEgypt. 2. Romberg E, Ueber Sklerose der Lungen arterie. Disch Archiv Klin Med 1891;48:197-206 3. Badesch D, Raskob G, Elliott G, et al. Pulmonary Arterial Hypertension: Baseline Characteristics from the REVEAL Registry. Chest 2010;137:376-387 4. Diagnóstico, estratificación y tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda. Guías y recomendaciones del capítulo de circulación pulmonar de la Sociedad Mexicana de Cardiología. Arch Cardiol Mex 2004;74(Supl 3):S547-S585 * Dr. Miguel E. Beltrán Gámez, F.A.C.C. Coordinador del Capítulo de Circulación Pulmonar 2012-2014. Miembro Titular de la Sociedad Mexicana de Cardiología. Miembro del Consejo Mexicano de Cardiología. Fellow, American College of Cardiology. Miembro de la Asociación Latinoamericana del Tórax. Miembro del Pulmonary Vascular Research Institute.

Ciertamente hay mucho por hacer en el campo de la investigación básica y clínica en México, pero también debemos reconocer que nuestros recursos lamentablemente son limitados. Se hace necesaria la creación de más centros de referencia para la detección y el estudio de las enfermedades cardiopulmonares más prevalentes, y la participación de un mayor número de especialistas con experiencia e interés en el área de la circulación pulmonar y a su vez, dar inicio a los registros nacionales (ej. HAP y enfermedad tromboembólica venosapulmonar) para contar con una base de datos propia. Por ello, consideramos esencial la colaboración de todos los miembros así como la interacción con grupos de trabajo nacionales e internacionales, con el propósito de enriquecer y aumentar las actividades que realiza nuestro capítulo, y garantizar así el avance en las ciencias básicas y el desarrollo de la investigación clínica en nuestro país. En resumen, el Capítulo de Circulación Pulmonar tiene como misión contribuir a los propósitos de excelencia académica que tiene trazada la Sociedad Mexicana de Cardiología desde su fundación, hace 78 años, en el proceso de SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

Dr. ignacio rodríguez briones* Coordinador del Capítulo de Electrofisiología Clínica y Estimulación Cardiaca

ELECTROFISIOLOGÍA CLÍNICA Y ESTIMULACIÓN CARDIACA El desarrollo de la Cardiología moderna está asociado sin lugar a duda al advenimiento de la electrocardiografía. Esta técnica diagnóstica ha sido también fundamental en el desarrollo de la Electrofisiología Cardiovascular, rama relativamente reciente de la Cardiología que trata del estudio y manejo de los trastornos del ritmo cardíaco. Misión e importancia

l Capítulo de Electrofisiología Clínica y Estimulación Cardiaca como un componente de la Sociedad Mexicana de Cardiología, comparte los mismos objetivos generales de la misma, los cuales son el estudio, la investigación, la docencia, el ejercicio y la aplicación de la disciplina del Capítulo, así como la ayuda recíproca entre sus miembros. Dentro de estos objetivos, es de vital importancia el conocimiento de todos los avances científicos, la difusión de los mismos tanto al grupo médico como a los pacientes afectados por este tipo de padecimientos cardiológicos. Otro aspecto es hacer partícipe a todo el grupo médico, esto abarca desde los médicos de primer contacto como a los cardiólogos y subespecialistas en Electrofisiología, asimismo tenemos que involucrar a otras especialidades que pueden atender a este tipo de pacientes, como son médicos internistas, endocrinólogos, pediatras, ginecólogos, etcétera.

Historia, evolución y panorama actual de la Electrofisiología El análisis de las doce derivaciones estándar del electrocardiograma y de algunas derivaciones especiales sigue siendo la piedra angular en el diagnóstico electrofisiológico. Por supuesto otras técnicas como el registro intracavitario, los dispositivos implantables en especial los de alta energía, el desarrollo farmacológico de antiarrítmicos y anticoagulantes, así como los avances en el conocimiento de la genética han marcado definitivamente el rumbo de la Electrofisiología moderna1. Otras tecnologías que contribuyen al diagnóstico moderno en Cardiología y en especial de la Electrofisiología Clínica, son los nuevos equipos de monitoreo ambulatorio de 24 y 48 horas, así como los de registro de larga duración implantables y las funciones de Holter adicionadas a los marcapasos convencionales modernos.

Otro recurso menos utilizado es la determinación de pospotenciales mediante electrocardiografía de alta definición para estudiar y enfocar un tratamiento óptimo para pacientes con alto riesgo de muerte súbita2-4 y la mesa basculante o de inclinación para el diagnóstico de síncope neuralmente mediado tienen hoy en día resultados muy controvertidos. En sus inicios y dada la limitación tecnológica de la época, la Electrofisiología sólo estaba enfocada a resolver los problemas diagnósticos de los trastornos del ritmo, siendo muy descriptiva y analítica pero poco resolutiva. Al igual que muchos de los avances de la humanidad, la serendipia jugó un papel definitorio para redireccionar nuestros esfuerzos a un enfoque

La prueba de esfuerzo permite el estudio dinámico en ejercicio, del ritmo y la conducción cardíacos; la ecocardiografía

Otro aspecto de la importancia de la Electrofisiología es que no debemos de ver a un paciente con arritmias como una patología puramente eléctrica, ya que es la minoría: la mayor parte de estos pacientes tienen asociada una cardiopatía estructural, sistémica o bien pueden ser secundarias al uso de medicamentos o drogas. Finalmente, la Electrofisiología Clínica como la Estimulación Cardiaca, pueden ser una herramienta diagnóstica y/o terapéutica e interactuar simultáneamente con otras ramas de la Cardiología, como son la Ecocardiografía, Cirugía Cardiovascular, Medicina Nuclear, Hemodinámica, Terapia Intensiva y Rehabilitación Cardiaca, entre otras. 104

y otros estudios de imagen como la tomografía axial computada (TAC) y la resonancia nuclear magnética (RNM), en especial al combinarlos con las nuevas tecnologías de navegación intracavitaria han tomado cada vez mayor relevancia para mejorar el nivel de éxito y seguridad de los procedimientos de ablación.

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eminentemente terapéutico, a través de la ablación transcatéter5 que actualmente es el estándar de tratamiento de muchas taquiarritmias (síndrome de Wolff-Parkinson White6, taquicardia por reentrada en el nodo auriculoventricular y flutter auricular, entre otras7. La evolución tecnológica además, ha permitido el desarrollo de los tipos de energía utilizada para lograr el objetivo terapéutico (que consiste en crear lesiones controladas en el tejido cardíaco sustrato del circuito de la arritmia), que ha permitido cambiar la energía generada por el choque de corriente directa, el predominio indiscutible de la energía de radiofrecuencia, de alta eficacia, seguridad y bajo costo. Otros tipos de energía han coexistido con la radiofrecuencia, como la crioablación, una alternativa viable en especial si lo que se busca es la seguridad más que la eficacia.

La forma de navegación ha sido también objeto de amplio desarrollo en estos últimos años, permitiendo que la fluoroscopia con rayos X utilizada en las técnicas convencionales pueda limitarse, en especial en procedimientos complejos, que requieren tiempos prolongados de exposición. Los sistemas de navegación tridimensional electroanatómicos de contacto8 han adquirido importancia especialmente en el tratamiento de arritmias complejas, como la fibrilación auricular. El tratamiento farmacológico de las

taquiarritmias ha quedado rezagado con respecto a otras modalidades terapéuticas. Las causas fundamentales son la dificultad y el riesgo que implica su desarrollo. Históricamente los antiarrítmicos han fallado en mejorar la morbimortalidad. Recientemente se ha iniciado la comercialización de un análogo de la amiodarona no iodado llamado dronedarona9 que ha demostrado efectos benéficos y seguridad en desenlaces cardiovasculares, sin embargo reportes posteriores han limitado su uso en una población meticulosamente seleccionada. El Vernakalant es otro antiarrítmico novedoso de uso parenteral, indicado exclusivamente en la cardioversión farmacológica aguda de la fibrilación auricular10. En general en este rubro podemos afirmar que el desarrollo de nuevas moléculas es aún insuficiente.

Los anticoagulantes, indispensables en el tratamiento del riesgo tromboembólico de la fibrilación auricular y flutter auricular han tenido un desarrollo interesante, adicionándose a los cumarínicos (considerados el estándar de oro). Estos actúan inhibiendo al factor Xa (rivaroxaban, apixaban, etc.) y al factor IIa (dabigatran); sin embargo, todos estos medicamentos se encuentran ya aprobados en nuestro país y será cuestión de tiempo para poder observar más de cerca sus beneficios11. La genética es una de las armas de la Medicina que ha comenzado a tener importantes repercusiones para el entendimiento de las arritmias consideradas de causa idiopática, muchas de las cuales ahora se sabe corresponden a canalopatías mediadas por mutaciones genéticas como el síndrome de Brugada y el síndrome de QT largo entre otras. Los dispositivos implantables como los marcapasos antibradicardia, así como los de alta energía (desfibriladores y resincronizadores) se han desarrollado exponencialmente aplicando la tecnología no sólo a formas de estimulación cardiaca cada vez más fisiológicas. Se ha incorporado a los marcapasos modalidades de estimulación y programación antitaquicardia. Los nuevos sistemas de entrega de los electrodos en el seno coronario

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para la estimulación del ventrículo izquierdo en la terapia de resincronización han hecho más fácil y eficaz la implantación de los resincronizadores12. En nuestro país afortunadamente contamos con prácticamente todas estas herramientas diagnosticas y terapéuticas, pero dado el alto costo de muchas de ellas debe de hacerse un análisis clínico adecuado para utilizarlas apropiadamente. Es definitivo que si un paciente requiere de alguna de estas terapias, el costo-beneficio está claramente a favor de su uso.

Propuesta Ante el creciente aumento de las enfermedades cardiovasculares, las cuales se pueden complicar con arritmias cardiacas, es vital transmitir el conocimiento a través de cursos y congresos, al mismo tiempo de realizar alianzas con otras sociedades afines a la nuestra o bien con sociedades especializadas en arritmias, como es la Sociedad Mexicana de Electrofisiología y Estimulación Cardiaca (SOMEEC). Referencias bibliográficas 1- García-Olvera R. Electrofisiología cardiaca clínica y ablación. México. McGraw-Hill Interamericana. 1999.354. 2- Cooper J. Electrocardiography 100 years ago. N Engl J Med 1986;315:461-464. 3-Cook Jr, Flack JE, Gregory CA, et al. Influence of the preoperative signal-averaged electrocardiogram on left ventricular function. Am J Cardiol 1998;82:285-289. 4- Steinberg JS, Use of signal-averaged electrocardiogram for predicting inducible ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 1994;23:99-106. 5- Fontine G, The serendipitous discovery of fulguration. Cardiol J 2009;16:294-296. 6- González-Aceves EN, Lara-Vaca S, Martínez-Flores JE. Guías de práctica clínica. CENETEC Secretaria de Salud 2010:4-96. 7- Scheinman MM, ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol 2003;42:1493-1531. 8- Iturralde P, Marquez MF;Nava S et al. La cartografía electroanatómica (CARTO) en la ablación de la fibrilación auricular. Arch Cardiol Mex 2006;77(Supl2):40-43. 9- Hohnloser SH, Connolly SJ, Crijns HJ, et al. Rationale and design of ATHENA. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:69-73 10- Camm AJ, Capucci A, Hohnloser SH. A randomised active-controlled study comparing vernakalant and amiodarone in recent onset atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2011;57:131-321. 11- Galanis T, Thomson L, Palladino M. New oral anticoagulants. J Thromb Thrombolysis 2011;31:310320. 12- Vardas PE, Aurichio A, Blanc JJ. Incidence of unwarranted implantation of permanent cardiac pacemakers in a large medical population. N Eng J Med 1988;318:158. *Médico cirujano, Facultad de Medicina UASLP. Especialidad de Cardiología y Electrofisiología en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Miembro titular de la Sociedad Mexicana de Cardiología, del Colegio Potosino de Cardiología y de la Sociedad Mexicana de Electrofisiología y Estimulación Cardiaca.

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al mismo tiempo, aumento de la presión sistólica y una presión diastólica normal o bien baja. Esto determina un incremento de la presión del pulso (la diferencia entre la sistólica y la diastólica), la cual parece ser el mejor indicador de riesgo en estos sujetos (especialmente cuando la presión del pulso es mayor de 50 mm Hg), en su mayoría adultos mayores con hipertensión sistólica aislada7, si bien es difícil estimar el peso La hipertensión es el factor de riesgo cardiovascular más ampliamente tratado relativo de otras covariables conectadas y hay evidencia clara de la eficacia para tratar la presión arterial sistólica y (edad, presión arterial sistólica, etcétera).

Dr. JUAN VERDEJO PARÍS

LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL COMO FACTOR DE RIESGO

diastólica con los agentes antihipertensivos existentes para reducir el accidente La vinculación frecuente con otros factores vascular cerebral y la enfermedad cardiaca. de riesgo –como diabetes, dislipidemia,

in embargo, sólo cerca del 25% de la población norteamericana tiene la presión arterial controlada en por lo menos 140 mm Hg de sistólica y 90 mm Hg de diastólica. Controlar la hipertensión es una función compleja del comportamiento del paciente y del médico. Análisis publicados recientemente de los datos de encuestas nacionales y muestras locales del médico y de la comunidad sugieren que los médicos tienen una actitud tolerante hacia elevaciones aisladas ligeras de la presión arterial sistólica en un rango de 140 a 160 mm Hg.

considerados normales en al menos dos consultas separadas por cuando menos una semana después de la visita inicial. Debe enfatizarse la necesidad de realizar una medición correcta de la PA siguiendo las normas internacionales4, así como la recomendación de tomar en cuenta las mediciones domiciliarias o ambulatorias de la PA además de las obtenidas en el consultorio. Actualmente se acepta la clasificación de la PA propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en conjunto con la Sociedad Internacional de Hipertensión Arterial (ISH)5.

La gran mayoría de los participantes en las encuestas de salud y varios investigadores han documentado que es poco probable que los médicos incrementen la intensidad del tratamiento para las elevaciones sistólicas únicamente. La inactividad del médico hacia la presión arterial sistólica elevada podría deberse a la renuencia de recetar varios medicamentos y/o la falta de credibilidad en los beneficios de un tratamiento agresivo para disminuir la presión arterial sistólica debajo de los 140 mm Hg.

Puesto que la mayoría de los hipertensos (67%)6 se encuentra en el estadio 1 de la enfermedad, es en esta población en la que se ubica la mayor parte del exceso de riesgo cardiovascular (RCV), ya que si bien su riesgo relativo es bajo, su riesgo absoluto es elevado en función del alto número de personas incluidas en este grupo. Es por ello que en estos sujetos se recomienda con especial énfasis la necesidad de un control adecuado tanto de su PA como de otros factores de riesgo concomitantes.

La existencia de una correlación fuerte, positiva, continua e independiente entre las cifras elevadas de presión arterial (PA, o TA: tensión arterial) y el riesgo de enfermedad cardiovascular (E-CV) está bien documentada1. El grado de PA muestra una relación directa con el evento vascular cerebral (EVC) y, en un grado levemente inferior, con el infarto de miocardio (IM)2. Esta relación no se restringe a valores de hipertensión arterial (HA), sino que también se observa en el rango de valores normales de PA, y de hecho aún hoy en día no se ha identificado un grado de PA por debajo del cual el riesgo no continúe disminuyendo. Por otra parte, el Estudio de los Siete Países demostró que, a igual cifra de PA, el riesgo de eventos cardiovasculares (ECV) varía de un país a otro, posiblemente en relación con factores genéticos y culturales3. El diagnóstico de HA se basa en la medición de la PA en valores superiores a los 108

Se aconseja, entonces, reemplazar el término "hipertensión arterial leve" por los más actualizados estadio 1 (JNC VI) o grado 1 (OMS/ISH), dado que más de 70% de los pacientes con PA entre 140/90 y 160/95 mm Hg muestra otros factores de riesgo relacionados o bien manifiesta complicaciones cardiovasculares. Recientemente se ha puesto atención en el elevado RCV de quienes tienen,

tabaquismo, obesidad y sedentarismo– incrementa notablemente el RCV del hipertenso, por lo cual resulta de suma importancia su evaluación global en cada paciente en particular. Con este fin se recomienda emplear la estratificación de riesgo y pronóstico OMS/ISH, que establece una jerarquización de los grados de riesgo en bajo, moderado, alto o muy alto riesgo en función de que la probabilidad de un ECV en los próximos 10 años sea, respectivamente, menor a 15%, entre 15 y 20%, entre 20 y 30%, o mayor de 30%.

También existe evidencia concluyente de que el tratamiento antihipertensivo reduce significativamente el RCV, en particular en pacientes que ya sufrieron un ECV8,9. Puesto que la HA es una enfermedad muy frecuente, su importancia como factor de RCV adquiere una trascendencia significativa en salud pública. La información epidemiológica disponible en nuestro país es escasa, pero los datos muestran una elevada prevalencia10-15. Llama la atención que en edades tempranas (de 20 a 49

El daño ocular, el daño renal y el Accidente Cerebro Vascular destacan como los riesgos más graves de la HAS SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

años), la prevalencia de HA en México sea muy superior a la observada en países desarrollados, por ejemplo Estados Unidos (EUA).

Prevención primaria de la hipertensión arterial La prevención primaria de la HA es posible. Se ha demostrado que modificaciones en el estilo de vida (MEV) previenen o demoran el incremento de la PA17-22. Por ejemplo, la reducción de peso en los obesos, una dieta rica en frutas y verduras y baja en grasa saturada y total, así como una ingesta de sodio menor a 58 mEq (4 a 5 g de sal/día), reduce significativamente la PA23. Debido a ello, las MEV pueden producir un impacto notable en la salud pública y deben por supuesto recomendarse. Si se practicaran acciones dirigidas a la reducción del contenido de sodio y grasas de los alimentos manufacturados, podrían obtenerse resultados aun mejores.

hijos de hipertensos, obesos, diabéticos, etcétera), vigilar la PA al menos una vez al año. • En estos pacientes, indicar las MEV pertinentes (práctica de ejercicio físico regular, moderación en el consumo de grasas, sal y alcohol, abandonar el consumo de tabaco, reducir el peso, adoptar una dieta rica en fibras y potasio, etcétera). • Preocuparse por detectar y controlar otros factores de RCV concomitantes.

Manejo clínico de la HA en la prevención primaria de la enfermedad coronaria De los pacientes con hipertensión establecida y conocida, no toman medicación 53.1%, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud o, pese a recibirla, están insuficientemente controlados (76.1%). La detección, el tratamiento y el control de la HA han mostrado variaciones destacadas en los últimos años. El estudio de evaluación de salud y

El potencial de la prevención primaria de la HA se hace evidente cuando se considera que una proporción significativa de ECV ocurre en personas con una PA entre 120/80 y 140/90 mm Hg24,25 y que los sujetos con presión normal alta son los que más fácilmente evolucionan a la hipertensión establecida. Por ello, las acciones que se realicen para el control comunitario de la HA permitirán además detectar a estas personas con presión arterial entre 120/80 y 140/90 mm Hg, y adoptar medidas precoces, lo cual puede contribuir a reducir los ECV a largo plazo. Dado que el grado de conocimiento de la HA en México es relativamente bajo, es necesario implementar campañas permanentes de detección en todos los niveles de atención, con referencia incluso a la población joven, tradicionalmente considerada exenta de este problema. Puesto que la prevención de la HA es posible, se recomienda: • En personas con mayor riesgo de desarrollar HA (sujetos con PA normal-alta,

nutrición llevado a cabo en EUA comparó los resultados obtenidos en los periodos 1988 a 1991 y 1991 a 1994; dichos resultados tenían que ver con el grado de conocimiento de la presencia de HA, su tratamiento y la normalización de los valores de PA en individuos de 17 a 74 años. Sorprendentemente, los resultados obtenidos demostraron que éstos fueron iguales o peores en el segundo periodo respecto del inicial. En parte, ello quizá se deba al envejecimiento de la población. En México, la información disponible al respecto es parcial, pero los estudios realizados muestran un grado de control insuficiente: sólo 14.6% de los individuos con HA comprobada controla ésta. En un estudio realizado en varios países de Europa, sólo 37% de un total de 11,000 hipertensos en tratamiento alcanzó el objetivo de PA establecido por sus médicos26. En Inglaterra, únicamente 57% de los pacientes tratados está con cifras por debajo de 160/95 mm Hg y tan sólo 6% mantiene cifras inferiores a 140/90 mm Hg. Así pues, el tratamiento antihipertensivo

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no logra en la práctica diaria alcanzar los beneficios esperados, situación de la cual el paciente es tan responsable como el médico27. Aun con ello, está demostrado un control cercano a 80% en el caso de la PA sistólica, o 50% en el de la diastólica, en pacientes adherentes al tratamiento en centros especializados28. En el Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” en pacientes con hipertensión complicada se ha logrado 44% de control de la presión sistólica y 65% de la diastólica.

Estos datos hacen suponer que el adecuado conocimiento y el seguimiento de las pautas y metas por parte del médico y del paciente mejorarán el panorama actual. Al respecto, cabe recordar que la HA no es tan sólo un problema hemodinámico consistente en la mera elevación de la PA, sino que involucra alteraciones metabólicas, estructurales y funcionales mucho más amplias (y en ciertos casos más precoces, pues pueden preceder al ascenso tensional). Por este motivo, los pacientes hipertensos no reducen su RCV en la misma medida que lo hacen los normotensos, aun con cifras iguales de PA29,30. Por otra parte, la HA no es una consecuencia inevitable del aumento de edad. Por ello, una estrategia poblacional efectiva y amplia para prevenir el incremento de la prevalencia de HA con la edad –en especial entre la población joven–, junto con una reducción general en las cifras de PA (aun en una pequeña medida), puede modificar en el largo plazo la morbimortalidad cardiovascular total de la población en una proporción similar, o mayor incluso, a la lograda si la atención se limita tan sólo a los hipertensos establecidos31. Varios estudios realizados con distintos tratamientos en adultos mayores de 65 años con hipertensión sistólica aislada han confirmado un beneficio significativo en términos de prevención cardiovascular por medio del tratamiento antihipertensivo.32-35

Hipertensión, prevención primaria y estilo de vida ► En los pacientes hipertensos debe examinarse el estilo de vida con el fin de indicar las correcciones convenientes, ya que las MEV son medidas indispensables en el tratamiento de la hipertensión dentro del marco del apoyo profesional y familiar necesario para mantenerlas durante toda la vida. ► Es preciso estimular el abandono del consumo de tabaco. El uso de chicles o parches de nicotina, así como otras formas de tratamiento, puede ser útil en algunos casos, en particular en fumadores intensos. El tabaquismo pasivo también debe evitarse.36-37

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► Deben tomarse las medidas adecuadas para prevenir el aumento de peso que frecuentemente acompaña a la suspensión del tabaquismo. ► La dieta es una parte importante para el manejo integral del hipertenso y por ello todos los pacientes deben recibir la información nutricional que les permita optar por una alimentación que reduzca su riesgo de enfermedad coronaria o aterosclerótica. En este contexto, el papel de la familia es especialmente importante: es fundamental brindar informacional nutricional suficiente a las personas que compran o preparan los alimentos. ► Puesto que la reducción del sobrepeso es una medida de singular importancia para la prevención primaria de la HA y de la enfermedad coronaria, los pacientes con sobrepeso (índice de masa corporal [IMC = peso/talla2 en metros] mayor de 25 kg/m2) u obesos (IMC > 30 kg/m2), y particularmente aquellos con obesidad central, deben ser tratados para disminuir de peso mediante una dieta apropiada e incrementando la actividad física.1,5,38 ► Todos los pacientes deben ser alentados a incrementar su actividad física de acuerdo con su estado individual. Se recomienda realizar ejercicio aeróbico (caminar, nadar, ciclismo, etcétera), durante 20 a 30 min, 4 o 5 veces a la semana. Es conveniente una evaluación cardiológica previa con el fin de determinar qué grado de actividad se indicará a cada sujeto.39 ► Las MEV facilitan el control adecuado de la PA y contribuyen a que se requiera una dosis menor o un número menor de fármacos en los pacientes tratados.

Tratamiento farmacológico Estudios clínicos del tratamiento de la HA con diferentes fármacos demostraron en forma convincente que el riesgo vinculado con el aumento de la PA puede reducirse sustancialmente, en particular para EVC, pero también para insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica y enfermedad coronaria. Esta reducción del riesgo sin duda se debe al descenso de la PA y quizá también a las propiedades intrínsecas de los agentes antihipertensivos utilizados. Puesto que el objetivo del tratamiento antihipertensivo es reducir el RCV, la decisión de tratar la HA con fármacos depende del riesgo absoluto para enfermedad coronaria, así como de las cifras de PA sistólica y diastólica y de la presencia o ausencia de DOB40,41. A todo individuo con una PA sostenidamente superior

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a 140/90 mm Hg se le deben indicar MEV y, de acuerdo con el riesgo de ECV, prescribirle fármacos antihipertensivos en forma individualizada. Cabe recordar que, en presencia de diabetes, enfermedad renal con microproteinuria o macroproteinuria, u otra condición de alto riesgo, el nivel tensional deseable es menor y por ende debe indicarse tratamiento farmacológico en forma más temprana e intensiva.

La reducción en la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares por el tratamiento antihipertensivo con diuréticos tiazídicos y betabloqueadores está bien establecida. Los antagonistas del calcio de acción prolongada demostraron que reducen la morbimortalidad cardiovascular en la hipertensión sistólica aislada. Otros estudios han demostrado que los inhibidores de la enzima de conversión y los calcioantagonistas dihidropiridínicos de acción prolongada poseen un efecto antihipertensivo y de prevención cardiovascular similar al de los diuréticos y los betabloqueadores. Así pues, se acepta que pueden utilizarse varias clases de fármacos para el tratamiento antihipertensivo con el fin de lograr la normotensión.

él se desarrollan alteraciones estructurales que pueden incrementarse en el mediano y el largo plazos. El inicio de la prevención en etapas tempranas permite elevar hasta su punto óptimo los resultados en el largo plazo, por lo cual resulta muy importante la vigilancia de la PA en la población general, y en particular entre los hijos de hipertensos. La detección precoz y el inicio temprano del tratamiento del hipertenso permiten no sólo controlar un factor de riesgo mayor, sino que también pueden evitar la progresión a formas más severas de la enfermedad. Dados los insuficientes resultados del tratamiento antihipertensivo que se logra en la práctica cotidiana, el desafío es lograr que los resultados obtenidos en los grandes estudios clínicos lleguen al paciente que consulta a cualquier médico, sea éste o no especializado. Con este fin se requiere la educación y la concientización adecuadas del paciente acerca de la importancia de su tratamiento y del objetivo de PA que se pretende lograr. Por su parte, el médico debe tener la clara

La terapia antihipertensiva puede iniciarse con un fármaco y si es necesario agregar un segundo medicamento y aun una tercera línea de agentes antihipertensivos hasta llegar a la meta deseada, aunque también puede ser válido iniciar el tratamiento con combinaciones libres o fijas de fármacos42-45. Un objetivo de presión arterial sostenidamente menor de 140/90 mm Hg es apropiado para prevención primaria.

Consideraciones finales El esfuerzo médico debe concentrarse en detectar, diagnosticar y tratar en forma adecuada a los pacientes hipertensos, sobre todo aquellos que muestran RCV alto, ya que en este grupo el potencial de acción preventiva es máximo. Este hecho no invalida la necesidad de tratar al hipertenso con menor RCV, puesto que en

Prevalencia de Hipertensión Arterial en la República Mexicana (Por grupos de edad) Grupos de edad Población total Preval. HA (%) # Hipertensos 20 – 24 9,071,134 16 1,451,381 25 – 29 8,167,743 17.4 1,421,187 30 – 34 7,136,523 22.5 1,605,717 35 – 39 6,352,538 28.2 1,791,415 40 – 44 5,194,833 34.3 1,781,827 45 – 49 4,072,091 43.4 1,767,287 50 – 54 3,357,953 48.9 1,642,039 55 – 59 2,559,231 53.8 1,376,866 60 – 64 2,196,146 56.5 1,240,822 65 – 69 1,660,785 59.5 988,167 20 – 69 49,768,977 30.05 14,955,577

Prevalencia de Hipertensión Arterial en la República Mexicana (Porcentajes estatales)

Baja California Norte Baja California Sur Sonora Jalisco Zacatecas Sinaloa Coahuila Nayarit Aguascalientes Nuevo León Veracruz Querétaro Tamaulipas San Luis Potosí Durango Yucatán Chihuahua Hidalgo Tabasco Quintana Roo Guanajuato Michoacán Campeche Colima Estado de México Distrito Federal Tlaxcala Morelos Guerrero Oaxaca Chiapas Puebla Promedio General

35.1 34.9 34.8 34.6 34.5 34.5 34.5 34.3 34.1 34 33.8 33.6 33.4 33.1 32.5 32.4 32.4 32.1 31.3 29.6 29 28.9 28.1 27.8 27.6 26.3 26.2 26 25.3 24 23.9 23.5 30.05

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decisión de lograr el objetivo deseado en cada sujeto con el fin de poner en práctica los medios menos agresivos para alcanzarlo. La evidencia disponible demuestra que para lograr la normotensión deben emplearse combinaciones de dos o más fármacos en 70% de los hipertensos. La información actual permite sugerir el uso de dosis bajas de medicamentos combinados sobre el uso de dosis progresivamente más altas de monoterapia. Las combinaciones fijas frecuentemente resultan adecuadas, facilitan el tratamiento y reducen costos, pero su indicación queda al criterio del médico. Referencias bibliográficas 1- The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46. 2- MacMahon S, Peto R, Cutler J et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part I: Prolonged differences in blood pressure prospective observational studies corrected for the regression dilution hia. Lancet 1990; 53,5: 765-74. 3- Van den Hoogen P, Feskens F, Nagelkerke N et al. The relation between blood pressure and mortality due to coronary heart disease among men in different parts of the world. Seven Country Study Research Group. N Engl J Med 2000; 342: 1-8. 4- Perloff D, Grim C, Flack J et al. Human blood pressure determination by sphygmomanometry. Circulation 1993; 88: 2460. 5- 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension. Guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999; 17: 151-3. 6- Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group-The Hipertension Detection and Follow-up Program. Progress report. Circ Res 1977; 40 (Suppl. I): 1106-9. 7- Benetos A, Mahmoud A, Morcet J et al. A decrease in diastolic blood pressure combined with an increase in systolic blood pressure is associated with a higher cardiovascular mortality in men. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 673-80. 8- Hennekens C, Albert C, Godfried S et al. Adjunctive drug therapy of acute myocardial infarction: evidence from clinical trials. N Engl J Med 1996; 335: 1660-7. 9- Smith S, Blair S, Criqui M et al for the Secondary Prevention Panel. Preventing heart attack and death in patients with coronary disease. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 292-4. 10- Escamilla-Cejudo JA, López-Cervantes M, Escobedo de la Peña et al. Prevalencia de hipertensión arterial y factores asociados en una demarcación política de la ciudad de México. Arch Inst Cardiol Mex 1992; 62: 267-75. 11- Tapia-Conyer R, Gutiérrez G, Sepúlveda AJ. Metodología de la Encuesta Nacional Seroepidemiológica. Salud Pública Méx 1992; 34: 124. 12- Arroyo P, Fernández V, Loria A, Kuri-Morales P, Orozco-Rivadeneyra S, Oláiz G, Tapia-Conyer R. Hypertension in urban Mexico: The 1992-93 National Survey of Chronic Diseases. J Hum Hypertens 1999; 13: 671-5. 13- Arroyo P, Fernández V, Ávila-Rosas H. Overweight and hypertension: data from the 1992-1993 National Survey of Chronic Diseases. Hypertension 1997; 30: 646-9. 14- Arredondo A. Financial requirements for health services demands fos diabetes and hypertension in Mexico: 2001-2003. Rev Invest Clin 2001; 53: 422-9. 15- Velázquez-Monroy O, Rosas-Peralta M, LaraEsqueda A, Pastelín-Hernández G, Attie F, Tapia-Conyer R. Hipertensión arterial en México: resultados de la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) 2000. Arch Inst Cardiol Mex 2002; 72: 71-84. 16- Burt V, Cutler J, Higgins M et al. Trends in the prevalence, awarenes, treatment, and control of hypertension in the adult US population: data from the health examination surveys, 1960 to 1991. Hypertension

1995; 26: 60-9. 17- National High Blood Pressure Education ProgramNational High Blood Pressure Education ProgramWorking Group Report on Primary Prevention of Hypertension. Bethesda, Md, US Dept of Health and Human Services. National Heart, Lung, and Blood Institute. 1993-NIH publication 93-2669. 18- Stamler R, Stamler J, Gosch F et al. Primary prevention of hypertension by nutritional-hygienic means: final report of a randomized, controlled trial. JAMA 1989; 262: 1801-7. 19- Stamler J, Caggiula A, Grandits G. Relation of body mass and alcohol, nutrient fiber, and caffeine intakes to blood pressure in the special intervention and usual care groups in the Multiple Risk Factor Intervention Trial (chapter 12). Am Clin Nutr N97; 65 (Suppl.): 3385-655. 20- Hypertension Prevention Trial Research Group-The Hypertension Prevention Trial. Three-year effects of dietary changes on blood pressure. Arch Intern Med 1990; 150: 153-62. 21- Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. The effects of nonpharmacologic interventions on blood pressure of persons with highnormal levels: results of the Trial of Hypertension Prevention. Phase I. JAMA 1992; 1267: 1213-20. 22- Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high-normal blood pressure: the Trial of Hypertension Prevention. Phase II. Arch Intern Ivied 1997; 157: 65767. 23- Appel L, Moore T, Obarzanek E et al for the DASH Collaborative Research Group. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997; 336: 1117-24. 24- Stamler J. Blood pressure and high blood pressure: aspects of risk. Hypertension 1991; 18 (Suppl. 1): I995-1107. 25- Kannel W. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment. JAMA 1996; 275: 1571-6. 26- Sever P. Blood pressure control for the hypertensive patient. What can we do better? Am J Hypertens 1997;10: 5128-30. 27- Joint Health Surveys on behalf of the Department of Health: Health Survey for England 1994 (Colhoun H, Prescott-Clarke P, eds.). Series HS, Nr. 4, Her Majesty’s Stationary Oficce, London. 28- Rodríguez P, Kuznicki S, Contreras V et al. Blood pressure control in patients assisted in hypertension clinics. J Hypertens 2000; 18 (Suppl. 2): S30 (abstract). 29- Julius S, Jamerson K, Mejía A et al. The association of borderline hypertension with target organ changes and higher coronary risk. Tecumseh Blood Pressure Study-JAMA 1990; 264: 354-8. 30- Thurmer H, Lund-Larsen P, Tverdal A. Is blood pressure treatment as effective in a population setting as in controlled trials? Results from a prospective study I. Hypertens 1994; 12: 481-90. 31- MacMahon S, Rodgers A. The effects of blood pressure reduction in older patients: an overview of five randomized controlled trials in elderly hypertensives. Clin Exp Hypertens 1993;15: 967-78. 32- Black H. Isolated systolic hypertension in the elderly: lessons from clinical trials and future directions. J Hypertens 1999; 17 (Suppl. 15): S4954. 33- SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991; 265: 3255-64. 34- MRC Working Party. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. Br Med J 1992; 304: 405-12. 35- Staessen J, Fagard R, Thijs L et al for the Systolic Hypertension in Europe-Syst-Eur Trial Investigators. Randomized double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997; 350: 757-64. 36- Greenberg G, Thompson S, Brennan P. The relationship between smoking and the response to antihypertensive treatment in mild hypertensive in the Medical Research Council’s trials of treatment. Int J Epidemiol 1987; 16: 25-30. 37- Khoury Z, Comans P, Keren A et al. Effects

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of transdermal nicotine patches on ambulatory ECG monitoring findings: a double-blind study in healthy smokers. Cardiovasc Drugs Ther 1996; 10: 179-84. 38- Pouliot M, Després J, Lemieux S et al. Waist circumference and abdominal sagital diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular risk in men and women. Am J Card 1994; 73: 460-8. 39- Paffenbarger R, lyde R, Wing A et al. The association of changes in physical activity level and other lifestyle characteristics with mortality among men. N Engl J Med 1993; 328: 538-45. 40- Psaty B, Smith N, Siscovick D et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents: a systematic review and metaanalysis. JAMA 1997; 277: 739-45. 41- MacMahon S. Blood pressure and the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2000; 342: 50-2. 42- Hansson L, Zanchetti A, Carruthers S, for the HOT Study Group. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: Principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1998; 351: 1755-62. 43- Hansson L, Lindhom L, Ekbom T et al. Randomized trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-STOP 2 Study. Lancet 1999; 354: 1751-6. 44- Hansson L, Lindholm L, Niskanen L et al for the CAPPP Study Group. Principal results for the Captopril Prevention Project (CAPPP). Lancet 1999; 353: 611-6. 45- UK Prospective Diabetes Study Group. Thight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). Br Med J 1998; 317: 703-12.

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Dr. SAMUEL JUSTINIANO CORDERO* Coordinador del Capítulo de Reanimación Cardiaca y Prevención Secundaria

REHABILITACIÓN CARDIACA Y PREVENCIÓN SECUNDARIA

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte y discapacidad en el mundo occidental y México no es la excepción.

oy, los padecimientos del aparato cardiovascular, particularmente aquellos que se encuentran inmersos en el continuo cardiovascular asociado a aterosclerosis, constituyen un problema fuera de control y son un reflejo real de los triunfos y fracasos de la Medicina contemporánea. Triunfos en cuanto a que hemos logrado incrementar significativamente la esperanza de vida de la población y abatir la mortalidad temprana de entidades como el infarto agudo del miocardio y fracasos en tanto que no hemos logrado disminuir el número de infartos o bien el de pacientes con insuficiencia cardiaca después del infarto. De este modo, nos encontramos ante una serie de retos que son urgentes de atender, ya que por un lado es incuestionable la necesidad de reforzar las medidas de prevención primaria y manejo de padecimientos que son considerados factores de riesgo cardiometabólico tales como la Hipertensión arterial, la Diabetes mellitus, las dislipidemias, la obesidad y el tabaquismo.

A continuación describiremos de manera general los principios básicos de los programas de rehabilitación cardiaca que se implementan en pacientes que han sufrido un evento cardiológico o que requieren una cirugía u otro tratamiento cardiovascular. Antes de prescribir el ejercicio e incluir a un paciente en un programa de rehabilitación (PRC), se debe clasificar y estratificar el riesgo que éste pudiera tener, de presentar

un evento adverso o un nuevo evento cardiovascular, durante el programa. En términos generales los pacientes se clasifican en tres categorías: Bajo Riesgo: Aquellos pacientes que durante su internamiento no presentaron complicaciones, con ausencia de signos de isquemia miocárdica residual o arritmias ventriculares malignas, que tengan la función ventricular conservada (fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI) > 50 %) y que su capacidad funcional sea igual o mayor a 7 METS (1 MET unidad de consumo metabólico = 3.5 ml/kg/min).

Y por otro lado, es indispensable contar con programas de rehabilitación cardiaca que les permitan a los pacientes que ya sufrieron un evento cardiovascular reintegrarse a la vida productiva y recuperar la calidad de sus vidas, de tal suerte que en la actualidad la rehabilitación cardiaca forma parte de la agenda prioritaria de las instituciones educativas y de salud, así como de las sociedades y consejos médicos de la especialidad. 112

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Riesgo Moderado o Intermedio: Se considera a aquellos pacientes con complicaciones menores durante su estancia hospitalaria, presencia de arritmias no malignas, FEVI entre el 35 y el 49%, Clase Funcional entre 5 a 7 METS y que no presenten angor pectoris o su equivalente. Alto Riesgo: Son pacientes generalmente con infarto previo, que hayan cursado con paro cardiorrespiratorio, con daño miocárdico grave (FEVI < al 35%), que

muestren respuesta hipotensora al esfuerzo, que presente infradesnivel del segmento ST al esfuerzo, o con Clase Funcional < a 5 METS, con presencia de arritmias ventriculares. Esta estratificación puede incluir otros parámetros como el puntaje de DUKE utilizado en el paciente isquémico. Del mismo modo, ésta se puede fortalecer tras la realización y análisis de estudios complementarios como ecocardiograma, Holter de arritmias de 24 hrs, Medicina nuclear, entre otros. Una vez realizada la estratificación, los pacientes ingresan a diversos protocolos de rehabilitación que se individualizan de acuerdo con el padecimiento y las características de cada paciente, en general constan de tres fases que a continuación se describen.

Fase I Es la fase inicial u hospitalaria. En ella se atiende al paciente casi inmediatamente después del evento agudo. Se lleva a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios (UCIC) o en la de Terapia Intensiva Posquirúrgica (UTPQ); su objetivo principal es evitar que el enfermo desarrolle síndrome de reposo prolongado. Se inicia lo antes posible con ejercicios de bajo consumo energético (< a 2 METS) y en forma temprana se estimula la bipedestación y ambulación asistida, se le asiste y reeduca respecto a sus actividades de la vida diaria y se inicia la intervención multidisciplinaria del equipo de rehabilitación, con el fisioterapeuta, el psicólogo, nutriólogo, el cardiólogo rehabilitador, entre otras especialidades. Es importante destacar que los programas de rehabilitación cardiaca no sólo comprenden pacientes con cardiopatía isquémica que tiene angina de pecho o infarto agudo de miocardio en quienes se haya practicado intervencionismo o cirugía cardiaca reciente, ya que en la actualidad prácticamente toda la patología cardiaca (valvulopatías, SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGÍA: HISTORIA Y PRESENCIA

cardiomiopatías, arritmias y trastornos de la conducción, cardiopatías congénitas de niños y adultos, etc.), tienen una indicación universalmente aceptada (clase I), para cumplir y recibir el apoyo de un programa de rehabilitación.

Las acciones concretas de esta fase involucran ejercicios respiratorios y capacitación para realizar diferentes actividades con el menor consumo energético. Antes del alta de piso, se realiza una prueba de esfuerzo de bajo nivel (< a 5 METS) (siempre y cuando no exista contraindicación) y se proporcionan indicaciones generales para continuar en casa con ejercicios y otras actividades permitidas asegurando la canalización del paciente a la Fase II del programa.

Fase II Inicia generalmente a la semana o dos después del alta hospitalaria, si bien el tiempo puede ser variable de acuerdo al grupo o país en que se desarrolle el programa. Su duración varía entre 4 a 8 semanas y tal como se mencionó, siempre se debe estratificar al paciente de acuerdo a su diagnóstico de base, número de factores de riesgo, FEVI, enfermedades concomitantes, arritmias, etc. Esta fase se complementa con la realización de estudios paraclínicos como una prueba de esfuerzo cuyo protocolo será de acuerdo al diagnóstico y aspectos a evaluar, o idealmente con una prueba de esfuerzo con análisis de gases espirados o prueba cardiopulmonar. En los casos con daño miocárdico severo o compromiso pulmonar severo la tendencia actual es a realizar una caminata de 6 minutos. Es importante destacar que los programas de rehabilitación cardiaca no se limitan a vigilar y regular la actividad física y el ejercicio, sino a lograr el control de los factores de riesgo cardiovascular que llevaron al enfermo a desarrollar su padecimiento. Es tal su importancia que en los países desarrollados, el control de los FRCV es la intervención con mayor impacto en cuanto a la disminución anual en el número de eventos cardiacos.

Otro objetivo primordial es el que el paciente se reintegre no sólo a su vida social o familiar sino también laboral, lo que por si 113

En la actualidad existen grupos especiales en los que también está claramente demostrado el beneficio del PRC, tal es el caso de los pacientes con trasplante cardiaco, con insuficiencia cardiaca avanzada, los adultos mayores, los portadores de dispositivos como desfibriladores y/o resincronizadores, los que seguramente serán motivo de estudio de nuevos protocolos y programas emergentes en nuestro medio. En nuestro país principalmente en las últimas dos décadas, los factores de riesgo se han incrementado de forma exponencial, por lo que cada vez más se requieren de centros y de personal que ayude a desarrollar los programas a gran escala.

solo justifica el costo del programa y además favorece a la disminución de gasto público por incapacidad, invalidez y pensión. Hoy a través de múltiples estudios ha sido claramente demostrado que el cumplir con un PRC en estos pacientes, disminuye el número de nuevos eventos y re hospitalizaciones así como la mortalidad hasta en un 27%. También el aspecto mental o emocional claramente mejora con este programa, ya que el porcentaje de depresión y/o ansiedad en estos enfermos es muy alto, además del apoyo psicológico o psiquiátrico que pueden recibir: tan solo el convivir con otros enfermos cuya patología es similar, les ayuda a cumplir y a no abandonar el programa.

Fase III Esta fase culmina los programas de rehabilitación y no es menos importante a las previas, ya que el paciente llega a ser su propio control y entrenador, si le es posible podrá asistir a grupos de autoayuda generalmente ya sin supervisión médica, excepto el seguimiento cardiológico que debe tener en su clínica o Unidad familiar. 114

Desafortunadamente en la actualidad existen pocos centros con personal calificado y en aquellos que se mantienen activos el porcentaje de referencia de los pacientes que podrían beneficiarse con estos programas es muy bajo e insuficiente (< 5 %, según el RENAPREC). Por todo lo anterior, es claro que la rehabilitación cardiaca es un proceso complejo que requiere la formación de especialistas en la materia (cardiólogo rehabilitador), quien en armonía con un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud genere nuevos centros de prevención y rehabilitación cardiaca capaces de responder a las demandas de nuestra población.

cardiaca, ya que sólo con voluntad política y acciones educativas concretas se podrá solventar el grave problema de salud pública que hoy enfrentamos. Por lo anterior, la Sociedad Mexicana de Cardiología a través de su Capítulo de Rehabilitación Cardiaca y Prevención Secundaria tiene como misión la divulgación científica de los avances más representativos en este amplio terreno de la Cardiología contemporánea. Para ello, trabaja en el diseño de materiales educativos, reuniones científicas y documentos de divulgación a fin de que la comunidad cardiológica nacional comprenda la importancia de estas medidas dentro de la práctica cardiológica contemporánea. Bibliografía: - http://www.inegi.org.mx Instituto Nacional de Estadística y Geografía. - Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 ENSANUT. Secretaría de Salud, Gobierno de México. -Martínez CR, et al, Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos. Intersistemas S.A. de C.V. Segunda Edición. 2010, pp 244-263. -Espinosa Caliani JS, Bravo Navas JC. Rehabilitación Cardiaca y Atención Primaria. Editorial Médica Panamericana. Grupo de Trabajo de Rehabilitación Cardiaca y Prevención Secundaria. Sociedad Española de Cardiología. Madrid, España. 2000. pp 15- 94. -Magallanes, S, Loria, Rius MD, López Meneses M, Quiroga P, Cerón N, et al. Programa Corto de Rehabilitación Cardiaca en Fase I. Arch Cardiol Mex. 2007;78:38. -Maroto JM, de Pablo C, Artigao R, Morales MD. Rehabilitación Cardiaca. Madrid. Olalla Ediciones. 1999. -Hermes Ilarraza L, Rodolfo Herrera F, Alvaro Lomeli R, Registro Nacional Sobre Programas de Rehabilitación Cardiaca en México (RENAPREC) arch Cardiol Mex 2009;79 (1):63-72. *Jefe del Servicio de Cardiología Preventiva y Rehabilitación, UMAE Hospital de cardiología CMN SXXI, IMSS. Profesor titular de curso de posgrado en alta especialidad de Rehabilitación Cardiaca y Prevención, Universidad Nacional Autónoma de México. Fellow del American College of Cardiology.

En conclusión, podemos afirmar que resulta apremiante cambiar los actuales paradigmas y pugnar por la inclusión dentro de los programas académicos de la especialidad de Cardiología y áreas afines, de contenidos temáticos, rotaciones clínicas y formación de competencias profesionales relacionadas específicamente a las medidas de prevención primaria y secundaria así como a la rehabilitación cardiaca. Y en el mismo orden de ideas impulsar la creación de planes y programas de estudio para cursos de alta especialidad en Medicina, específicamente en el área de la Cardiología preventiva y la rehabilitación

El presente ensayo fue escrito en colaboración con el Dr. José Antonio Magaña Serrano, Jefe de la División de Educación en Salud de la UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS

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Dr. Raúl Izaguirre Ávila

LA CLÍNICA DE ANTICOAGULANTES DEL instituto nacional de cardiología ignacio chávez En Cardiología, como en otras especialidades, el tratamiento con anticoagulantes orales es fundamental en diversas enfermedades en las que hay que lograr que la coagulación de la sangre se retrase, señala el Dr. Raúl Izaguirre Ávila, Jefe del Departamento de Hematología del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez (INCICH). Los anticoagulantes orales, añade, se indican en pacientes que tienen válvulas artificiales, arritmias o dilatación de las cavidades del corazón. “En estos casos, se pueden formar coágulos locales que, si se desprenden, causan una embolia al cerebro, con graves consecuencias. Los coágulos también se forman en las venas de las piernas, de donde eventualmente podrían desplazarse a los pulmones, causando tromboembolia pulmonar”. El primer anticoagulante que apareció, comenta, fue la heparina, que se administra tanto por vía endovenosa como subcutánea. A fines de la década de 1940 aparecieron los antagonistas de la vitamina K, que se administran por vía oral. De éstos, los más empleados han sido la warfarina y la acenocumarina. Un anticoagulante disminuye el riesgo de embolias al cerebro y evita que los enfermos queden parapléjicos. También evitan que se obstruyan las válvulas artificiales en el corazón. El tratamiento anticoagulante brinda numerosos beneficios a los pacientes. Su complicación más grave es la hemorragia. Para evitarla, explica, “se vigila el efecto del anticoagulante oral mediante una prueba de laboratorio llamada Tiempo de Protrombina (TP) y se ajusta dentro de un rango de seguridad. Al efecto protector que tienen los anticoagulantes le llamamos eficacia y a la prevención de las complicaciones le llamamos seguridad. Un medicamento es seguro mientras menos complicaciones tenga y es eficaz mientras mejor evite las complicaciones”.

Organización de alta especialización Para lograr los mejores resultados del tratamiento con anticoagulantes orales se han creado organizaciones especializadas denominadas Clínicas de Anticoagulantes, señala el Dr. Izaguirre, de carácter multidisciplinario y dedicadas al cuidado de los enfermos que toman este tipo de tratamiento. Se integran por médicos, enfermeras, bioquímicos y trabajadoras sociales, todos ellos entrenados en el tratamiento con anticoagulantes. “En la Clínica de Anticoagulantes del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez se desarrolla un trabajo de equipo que tiene como propósito incrementar la eficacia del tratamiento

y mejorar la seguridad. Los médicos son expertos en la acción de los diversos tipos de medicamentos anticoagulantes y sus complicaciones. Las enfermeras especializadas se encargan de orientar a los enfermos, darles educación, hacerles reconocer los síntomas de complicaciones y referirlos a los servicios de urgencias en caso de hemorragia o trombosis. Los químicos especialistas en coagulación se encargan de hacer el TP, tanto en sangre venosa como en sangre capilar. Las trabajadoras sociales se ocupan del entorno social del enfermo y ayudan a sus familiares a mantener los cuidados en el domicilio del paciente”. Un aspecto básico para lograr buenos resultados en el tratamiento anticoagulante es mantener el control de calidad, no sólo de las pruebas de laboratorio, sino también de la atención clínica. Otro punto fundamental es la educación al enfermo. Cada paciente que toma anticoagulantes orales se encuentra en riesgo de tener hemorragia mayor o hemorragia menor, que pueden causar graves secuelas. Para disminuir los riesgos, afirma, “se ha implementado un programa de educación al enfermo anticoagulado. Varios estudios epidemiológicos demuestran que los enfermos anticoagulados que se atienden en una Clínica de Anticoagulantes se encuentran mejor controlados y sufren menos hemorragias. El tratamiento es más eficaz y más del 60% de ellos están con un control de laboratorio dentro de límites terapéuticos y de seguridad”. La Clínica de Anticoagulantes del INCICH funciona desde hace más de 40 años y se ha ido modernizando; en un principio, refiere el especialista, el control de los anticoagulantes era por el tiempo de protrombina, extrayendo sangre de la vena. El resultado se mide en segundos: si la coagulación normal para una persona que no toma anticoagulantes es de 12 segundos, en un enfermo que toma anticoagulantes varía de 18 a 32 segundos, explica. “En la década de 1980, en Inglaterra se desarrolló un método de control de calidad para el Tiempo de Protrombina denominado INR. Fue adoptado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y ya en 1985 numerosos países que contaban con laboratorios de coagulación, podían expresar el resultado de tiempo de protrombina en forma de INR”. Añade que un paciente se encuentra óptimamente anticoagulado cuando el INR es de 2 a 3.5. Un individuo

que no toma anticoagulantes tiene un INR de 1. “Por ejemplo, un enfermo con un INR de 1.5 puede tener trombosis, porque no está bien protegido; por el contrario, con más de 4 puede tener hemorragia. Varios estudios epidemiológicos han demostrado que por cada punto decimal que se incrementa el INR, aumenta el riesgo de mortalidad por hemorragia. Por eso el enfermo debe estar bien controlado, entre 2 y 3.5. En ello influyen varios factores, como el apego al tratamiento, la dieta y la interacción con otros medicamentos”.

Modernización de la Clínica de Anticoagulantes y educación del paciente Comenta el Dr. Izaguirre que en México, como en otros países, durante más de 4 décadas se han utilizado dos medicamentos anticoagulantes antagonistas de la vitamina K: la warfarina y al acenocumarol. El enfermo acude a la Clínica de Anticoagulantes cada cuatro a seis semanas. Agrega que el INCICH ha marcado hitos en el tratamiento anticoagulante y fue uno de los primeros centros hospitalarios en México que empleó dicumarol en el tratamiento del infarto agudo del miocardio. Además, el Instituto Nacional de Cardiología desarrolló su propio método para hacer el tiempo de protrombina por punción del dedo para obtener sangre capilar, sin pinchar una vena. Esto lo hizo el Dr. Enrique García Moreno en 1964. “Era una prueba que resultaba más económica que el Trombotest, una técnica importada y de mayor costo. El método manual se hacía con pipetas y tubos de vidrio y cumplió muy bien sus funciones hasta que cambiaron de el mismo para estar acordes con la realidad actual, que exige una estandarización de la técnica de laboratorio, un riguroso control de calidad y un adecuado control de riesgos biológicos”. Actualmente existen métodos automáticos, bien estandarizados, que emplean sangre capilar para determinar el INR de una manera inmediata, sin tener que recurrir a la punción venosa. En Europa y Norteamérica existen varios sistemas de medición del INR con tiras reactivas y equipos coagulométricos portátiles para vigilar el tiempo de protrombina y la acción de los anticoagulantes orales. Este método fue adoptado en el INCICH hace 4 ó 5 años. “La Clínica de Anticoagulantes se modernizó y es capaz de atender de 80 a 100 enfermos diarios a partir de las 7:00 A.M., utilizando este método llamado Coaguchek. Nuestro personal está capacitado para ello y utiliza cinco equipos coagulométricos modernos. Estas pruebas se denominan Point-ofCare en inglés, que podríamos traducir al español como “pruebas en la cercanía del enfermo”. Están diseñadas para usarse en el domicilio del paciente o en diversas áreas hospitalarias, como la Clínica de Anticoagulantes, el Laboratorio de Hematología y los servicios de emergencia. En nuestro caso, la Clínica de Anticoagulantes inicia sus actividades a las 7:00 A.M .y en 45 minutos tenemos resultados de INR de 80 a 100 enfermos. Una vez que se han practicado las pruebas, los enfermos reciben una plática informativa de 30 minutos de duración, con imágenes que transmiten, de una manera fácilmente comprensible, la información sobre los beneficios y riesgos del tratamiento anticoagulante. “También registramos el número de resultados de INR dentro del rango terapéutico, que debe ser de 2.0 a 3.5, además de los que se encuentran por arriba y debajo de ese valor. Se considera un buen control

cuando obtenemos más del 60% de pruebas dentro de este rango de seguridad. Nosotros tenemos diariamente entre 62 y 65%. Esto se logra con una capacitación al paciente y a los médicos. A los primeros se les imparten pláticas, en las que participan enfermeras especializadas, médicos residentes de hematología y médicos pasantes en servicio social. Se responden las dudas de los enfermos relacionadas con el medicamento anticoagulante. "Se les explica la interacción del anticoagulante con la dieta y otros medicamentos, que pueden causar fluctuaciones importantes en el INR. Además, se les entrena a reconocer los signos de alerta en caso de hemorragia o trombosis, entre otros. Se les instruye para que avisen inmediatamente y para que acudan a los servicios de Urgencias, en especial cuando ocurre hemorragia por la nariz, por la boca, en la piel y en otros lugares. Nuestros enfermos están muy bien educados, conocen muy bien su tratamiento y en ello radica el éxito. Hemos disminuido los ingresos a Urgencias por hemorragias graves, por trombosis o por tromboembolia”. También la educación del médico es fundamental, agrega, porque los anticoagulantes representan una práctica clínica especializada. Cada año ingresan residentes a los que se les entrena en el manejo de los anticoagulantes orales y se les proporciona un manual de procedimientos. La consulta la dan médicos residentes de Cardiología y de Hematología en 14 consultorios; cada enfermo recibe un trato especializado. En este proceso, el paciente, en el mismo día, tiene el resultado de laboratorio, la plática informativa y la consulta médica, todo esto en un máximo de 60 minutos. “Hemos hecho encuestas que confirman la satisfacción de los pacientes cuando aplicamos el método capilar, porque tienen menos tiempo de espera para el resultado del INR y menos dolor en el sitio de punción. En esto ha consistido la técnica de modernización de la Clínica de Anticoagulantes, optimizando un proceso que en otros lugares se lleva a cabo en varios días”.

Estructura operativa Sobre la operación cotidiana de la Clínica de Anticoagulantes, comenta el Dr. Izaguirre, “se necesita entrenar al personal: los médicos deben conocer el manejo de los medicamentos anticoagulantes y estar preparados para atender sus complicaciones. También participan enfermeras especializadas. Tenemos químicos expertos en coagulación, trabajadoras sociales, una línea telefónica abierta para enfermos de toda la república, atendida por médicos residentes de la especialidad de Trombosis y Hemostasia y enfermeras entrenadas". La práctica del INR en sangre capilar también se ha extendido a los servicios de hospitalización: "se les realiza a los pacientes recién operados que iniciaron el tratamiento anticoagulante. Cuando se da el alta hospitalaria, nuestras enfermeras les hacen el examen capilar, les proporcionan información a ellos y a sus familiares antes de abandonar el hospital y se les da una cita temprana en la Clínica de Anticoagulantes, para asegurar la continuidad del tratamiento y la vigilancia en esta primera etapa, que es cuando pueden ocurrir mayores complicaciones. Nos aseguramos que el enfermo acuda inmediatamente a la próxima consulta; de esa manera hemos disminuido notablemente los accidentes, porque tenemos una extensión de la Clínica de Anticoagulantes a los servicios de hospitalización y urgencias”. En cuanto a costos, añade, “un buen control del tratamiento anticoagulante beneficia a todos, ya que disminuyen ingresos hospitalarios por complicaciones. La hemorragia mayor es una grave complicación, sobre todo si ocurre en el sistema nervioso central, ya que puede poner en peligro la vida del enfermo o dejar secuelas neurológicas por el resto de su vida. Esto puede tener, además, un costo elevado, ya que requerirá de cuidados y asistencia especializados que se convierten en un “padecimiento catastrófico. Con el control periódico de la anticoagulación a través

de un método accesible y fácil para realizar el INR, mantenemos al paciente dentro de límites de seguridad y hacemos una labor preventiva de complicaciones”. Otro logro de la Clínica, refiere, es que “hemos disminuido el número de enfermos con INR alarmante. Esto es muy importante, pues cuando el INR es superior a 7, en cualquier momento se pueden presentar complicaciones hemorrágicas y, si no hacemos algo para evitarlo, en los siguientes días el enfermo podría llegar a Urgencias con alguna hemorragia grave. Tenemos una campaña para detectar el INR alarmante: a todo enfermo con un INR mayor de 7 en el sistema capilar, le tomamos una muestra venosa para confirmar el resultado y se le da prioridad de atención. Lo interrogamos sobre las posibles causas e inmediatamente aplicamos medidas de reversión. Anteriormente teníamos un 2% de casos con INR alarmante y en los últimos años lo hemos disminuido a 0.7%. Esto significa que hemos mejorado la seguridad del tratamiento. Cada paciente es diferente. Las variaciones genéticas condicionan cambios en la respuesta al tratamiento; además, cada paciente ingiere diversos medicamentos que influyen en el resultado del INR”.

Pasos a futuro Finalmente, explica el especialista, la labor de la Clínica de Anticoagulantes se facilita con los cinco equipos coagulométricos Coaguchek con que se cuenta. Cada uno de ellos es manejado por un Químico Fármaco Biólogo y su ayudante, quienes practican las pruebas y proporcionan el resultado en la mano del paciente. Son equipos importados, fabricados por una compañía líder mundial, que se usan en numerosos países de Europa y en Norteamérica. Existen numerosas publicaciones que avalan su empleo. Hicimos este cambio porque el INCICH tiene un gran compromiso con los pacientes. Cuando presenté este proyecto a las autoridades, lo consideraron apropiado y lo aprobaron. “El siguiente paso sería, como en Estados Unidos y Europa, el autocontrol domiciliario, en el que el enfermo tiene en su casa el equipo y ahí mismo se hace la prueba. El resultado lo comunica a su médico por teléfono o por Internet y recibe las instrucciones respectivas. En México, desafortunadamente, aún no es posible llegar a este nivel, debido a las condiciones económicas de nuestros pacientes, pues no todos tienen la capacidad económica para adquirirlo. Pero a cambio de eso, lo tienen disponible en la institución, que está realizando una gran labor asistencial. Otro paso es la difusión del conocimiento. Existen numerosas instituciones en el país interesadas en implementar Clínicas de Anticoagulantes siguiendo nuestro modelo. En este aspecto, el Instituto Nacional de Cardiología cumple con uno más de sus objetivos: la enseñanza”.

BIENVENIDOS

nombre de la Junta Directiva, de los Miembros de la Sociedad Mexicana de Cardiología, A.C. y mío propio, me complace dar la bienvenida y participar a toda la Comunidad Médica de la Especialidad de Cardiología, el Programa Académico-Científico del XXVIII Congreso Mexicano de Cardiología. Tendremos la ocasión de entregar a ustedes un diverso contenido temático, de alto nivel académico, que será impartido con la participación de destacados Profesores Invitados, Nacionales e Internacionales, quienes nos compartirán su conocimiento desde su óptica y trayectoria científica, 126

que ha contribuido al progreso de la especialidad a nivel mundial. Estamos seguros de que durante este importante encuentro, estrecharemos los lazos de amistad y relaciones profesionales, como tradicionalmente se ha hecho. Asimismo, contaremos con la oportunidad de conocer y disfrutar de la hermosa ciudad de León, al ofrecerles una amplia y diversa agenda cultural para socios y acompañantes. Los invitamos a sumar esfuerzos para el desarrollo de la Medicina en México, en beneficio siempre de nuestros pacientes.

Dr. Juan Verdejo París Presidente de la Sociedad Mexicana de Cardiología, A.C.

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