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del corazón: la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social. A través de programas integrados innovadores y de intervención ágil y resolutiva, la Dirección de Prestaciones Médicas conduce el buen rumbo de este proyecto enormemente ambicioso y de altas expectativas en el impacto para la salud. Evidentemente, hoy en día los avances en el conocimiento médico aunados a los de la tecnología permiten diagnosticar más casos con mayor oportunidad y certeza, brindar tratamientos más efectivos y ofrecer una mejor calidad de vida a los pacientes cardiovasculares, lo que a su vez propicia una más pronta y exitosa reintegración a sus labores cotidianas, sean en el hogar, las aulas o el ámbito productivo.

Presentación El Instituto Mexicano del Seguro Social, como la Organización más formidable en Salud en nuestro país, prioriza constantemente sus intervenciones en beneficio de su derechohabiencia en función del conocimiento profundo de las necesidades en salud derivadas de la transición epidemiológica que en este siglo XXI coloca dentro del primer lugar de mortalidad, atención médica y pérdida de años productiva de nuestra población a las enfermedades cardiovasculares.

s la voluntad y férrea propuesta de la Dirección General del Instituto llevar a cabo un proceso de optimización de nuestra gran capacidad instalada y los recursos humanos, con un mayor desarrollo técnico-cognitivo, profesionalizada en la alta especialización médica y el avance continuo en la investigación, con un impacto claramente percibido por los usuarios y que tenga como consecuencia resultados objetivos y medibles en la mejora de la oportunidad, eficiencia, seguridad, calidad y satisfacción de la atención médica del Hospital icono de la Institución altamente focalizado, cúpula para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades 04

Doctor José Antonio González Anaya, Director General del IMSS

cultura del auto cuidado que le permita lograr ese bienestar y calidad que busca.

En el IMSS, la más grande Institución Esto ha sido una de la Seguridad de las principales Social en nuestro dinámicas en el país y que cobija sistema de Salud a más de las tres Pública mexicano cuartas partes de y una prioridad la población, se en el Instituto ha actuado con Mexicano del responsabilidad, Seguro Social, que decisión y firmeza invariablemente respecto a los retos busca que presentan acercar a sus fenómenos como derechohabientes la transición tratamientos epidemiológica, integrales con el envejecimiento lo más reciente poblacional y la en materia de cada vez mayor investigación, adopción de con calidad y humanismo que esquemas y rebasan el aspecto Doctor Javier Dávila Torres, Director de hábitos de vida Prestaciones Médicas, IMSS meramente clínico de sociedades y se involucran del llamado en la esfera vivencial, aspiracional, en Primer mundo que contribuyen a las expectativas y bienestar de sus exacerbar los factores de riesgo asegurados. para que nuestros connacionales puedan sumarse a las estadísticas De esta manera, en años recientes se epidemiológicas a este respecto ha dado un especial impulso no solo y, más grave aún, a la lamentable a la Medicina de Alta Especialidad en situación que generalmente se todas sus variantes, sino también al pronostica para quienes padecen aspecto preventivo, donde destacan alguna enfermedad cardiovascular. acciones de educación e información que permitan a la población conocer En esta lucha permanente, dentro de más ampliamente su situación de nuestro Instituto destaca como uno salud, corresponsabilizarse de su de los pilares más sólidos y fructíferos tratamiento y generar o fortalecer una el Hospital de Cardiología del Centro UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

Médico Nacional Siglo XXI, que por más de medio siglo ha brindado a la Cardiología nacional destacadas aportaciones y avances; ha sido cuna de grandes maestros en las diferentes ramas de la especialidad; ha sobresalido a nivel nacional e internacional por innovadoras líneas de investigación y es formador de especialistas y subespecialistas que fortalecen la plantilla de personal de las Unidades a las que son adscritos, expandiendo así los conocimientos y experiencia emanados de este Hospital Escuela que, además, en el aspecto asistencial se caracteriza por una oportuna, certera, resolutiva y humana atención al derechohabiente. De cara a la creciente problemática que representan las enfermedades cardiovasculares y con el fin de evitar un mayor número de muertes e incapacidades temporales o permanentes por esta causa, recientemente se ha instaurado y se desarrolla a nivel Institucional en el Hospital de Cardiología el primer programa de atención integral denominado “A Todo Corazón”, con el objetivo de fortalecer las acciones para la prevención y atención de las enfermedades cardiovasculares, el cual está conformado por siete ejes que conjugan, coordinan y fortalecen los esfuerzos en los tres niveles de atención. Tres de estos ejes son estrategias preventivas, dos integran el Código Infarto y los últimos dos están enfocados respectivamente a los cuidados coronarios y la prevención secundaria y terciaria.

enfermedades cardiovasculares y sus efectos, fomentando la difusión del conocimiento a todos los niveles y la participación de los propios derechohabientes en el cuidado de la salud, al tiempo de interactuar con destacados especialistas e intercambiar información de primera mano a través de eventos como el Primer Congreso Internacional de Medicina Cardiovascular de Alta Especialidad, cuyo objetivo es brindar un panorama de vanguardia de las enfermedades del aparato cardiocirculatorio, así como las mejores prácticas clínicas para su abordaje diagnóstico y terapéutico, ofreciendo un programa académico pleno de expertos nacionales e internacionales que en su conjunto proporcionarán a los asistentes lo mejor y más actual de la práctica cardiológica en el siglo XXI. En el escenario de la Cardiología de vanguardia, felicitamos calurosamente a todo el personal de esta Unidad, estos protagonistas, héroes cotidianos de la salud que a través de su esfuerzo engrandecen a su hospital para el orgullo y beneplácito del Instituto Mexicano del Seguro Social y de nuestro país.

Doctor Jaime Antonio Zaldívar Cervera Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad, IMSS

Con todo ello, sin duda, se dan nuevos pasos, sólidos, pertinentes y de innovación para avanzar en la lucha contra las UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

Contenido:

04 Presentación Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad, IMSS

08 Hospital de Cardiología CMN SXXI: Calidad, seguridad e innovación Dr. Gilberto Pérez Rodríguez, Director. 14 Panorama epidemiológico de las cardiopatías en México 18 A Todo Corazón. Programa de Fortalecimiento de Acciones para la Prevención y Atención de Enfermedades Cardiovasculares. 22 Eje 1: Salud Cardiovascular y Hábitos Saludables. 24 Eje 2: Detección y Control de Sobrepeso, Obesidad, Diabetes, Hipertensión Arterial, Dislipidemias. 28 Eje 3: Prevención Primaria en Pacientes con Alto Riesgo Cardiovascular. 32 Código Infarto 33 Eje 4: Diagnóstico de Primer Contacto. Centro de Llamado, Urgencias, Ambulancias. 36 Eje 5: Reperfusión: Salas de Hemodinámica y Terapia Fibrinolítica. 40 Eje 6: Atención y Prevención de Complicaciones. Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares. 44 Eje 7: Rehabilitación y Prevención Secundaria de Complicaciones y Recurrencias. 50 Nuevos Proyectos. Insuficiencia Cardiaca. 54 Educación a Pacientes y Familiares. 58 La Investigación en la UMAE Hospital de Cardiología CMN SXXI. 64 Educación en Salud. 70 Calidad y Seguridad. 76 Innovación Tecnológica al Servicio de la Salud. Temas de Vanguardia 81 Cardiopatía en la Mujer. 86 Actualidades en Cardiología Intervencionista. 90 Dispositivos de Alta Energía. 94 Futuro en el Manejo de Cardiopatías Congénitas. 98 El Resurgimiento de la Cardioneumología. 102 UMAE Hospital de Cardiología CMN SXXI. Latiendo juntos, a todo corazón... 108 30º Aniversario de los sismos de 1985. 110 El Hospital de Cardiología en voz de sus trabajadores. 112 Testimonios. Experiencia de pacientes. 114 1er Congreso Internacional de Medicina Cardiovascular de Alta Especialidad. 120 Participantes en la obra. 124 Agradecimiento a los integrantes de la UMAE Hospital de Cardiología CMN SXXI.

Directorio Directora de Relaciones Públicas Patricia Aceves Aguirre Director Administrativo Rogelio Reyes Baca

Layout editorial, contenidos, arte, diseño, edición, realización, producción Santiago Fuentes Sáenz Coordinadora de Vinculación Académica María Trinidad García Delgado Fotografía Santiago Fuentes Sáenz Rogelio Reyes Baca Liderazgo y Experiencia Médica Colaboradores Patricia Aceves Aguirre Érick Reyes Aceves Webmaster Liderazgo y Experiencia Médica Ventas Cynthia I. Luebbert Moreno Contabilidad CP David Guarneros Sauza Consejo Médico Presidente Fundador Dr. Edmundo Guerrero Vargas (1920-2009)- •Dr. Jorge Guerrero Aguirre •Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez •Dr. Gustavo Acosta Altamirano •Dra. Lilia Cote Estrada •Dr. Edwin Alvarado Aguilar •Dra. Fabiola Espinosa Morales Año VII. Número 35, Septiembre de 2015

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Dr. Gilberto Pérez Rodríguez Director de la U.M.A.E. Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS

Calidad, seguridad, innovación y renovación permanente en favor del derechohabiente El Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI es ejemplo fiel del Instituto Mexicano del Seguro Social, organismo del estado mexicano que constituye el instrumento más tangible de redistribución de la riqueza entre sus derechohabientes; siempre dinámico y atento a las necesidades cambiantes de sus usuarios. Es así que, a través de su historia el Hospital de Cardiología se ha transformado para responder a las expectativas cada vez más apremiantes y elevadas de los mexicanos.

l 11 de mayo de 1961 durante el mandato del Lic. Adolfo López Mateos el hospital abrió sus puertas, con el nombre de “Hospital de Neumología y Cirugía de Tórax”, dando relevancia desde entonces no solo a las actividades asistenciales de alta especialidad, sino también a las docentes y de investigación. Su primer Director fue el Dr. Carlos Noble. Desde el nacimiento del hospital su fortaleza principal la han representado sus trabajadores. En conjunto, médicos, enfermeras, personal técnico y administrativo expresaron públicamente a través de los medios de comunicación social que consideraban “un honor su designación”, así como “un compromiso que aceptaban con entusiasmo para hacer que la calidad de los servicios médicos se perfeccionara constantemente, para que con su capacidad y responsabilidad se tradujeran en una esmerada atención a los trabajadores y a sus familiares beneficiarios y que es su deseo realizar, hasta el máximo de sus posibilidades, las tareas docentes y de investigación que

hagan del Centro Médico Nacional del Instituto Mexicano del Seguro Social un digno ejemplo del cumplimiento de sus deberes sociales y profesionales, para el desarrollo de la Medicina al servicio de la población trabajadora”. Esa identidad de sus trabajadores con nuestro hospital ha trascendido durante sus 54 años de vida y es lo que le ha dado fortaleza para resistir numerosos retos a través del tiempo. El incremento en la incidencia de enfermedades cardiovasculares en México fue modificando la cartera de servicios del hospital, incorporando médicos especialistas en Cardiología a partir de 1963, y para 1965 dio inicio el curso de residencia médica en esta especialidad. Cuatro años más tarde ya se contaba con 12 residentes de Cardiología, 8 de Neumología y 6 de cirugía de tórax. A partir de 1971, durante la dirección del Dr. Carlos R. Pacheco, el hospital cambió su nombre a Hospital de Enfermedades del Tórax, ampliando con su denominación la cobertura de atenciones neumológicas

y cardiovasculares. En 1976, la incidencia de las enfermedades cardiovasculares se incrementó, por lo que se fortalecieron sus servicios, incorporando tres terapias intensivas, cinco salas de Hemodinámica, seis salas de operaciones y un Servicio de Medicina Nuclear, cambiando nuevamente el nombre de esta Unidad a Hospital de Cardiología y Neumología; esto ocurrió durante la dirección del Dr. Jorge Escudero de la Peña. En 1981 el Dr. Carlos Gaos Schmidt dirigió la apertura de la primera Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios de nuestro país. En el mismo año los Dres. Mario Vélez, Javier Farell, Manuel de la Llata y Alonso

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Autrey, realizaron la primer trombolisis intracoronaria en nuestro país. El 19 de septiembre de 1985 ocurrió la tragedia más grande en la historia de nuestro país, un sismo catastrófico que ocasionó daños enormes. Se perdieron en nuestro hospital el edificio principal con nueve niveles y el anexo que se había incorporado en 1976. El compromiso institucional que ha caracterizado a los trabajadores de esta Unidad permitió que el 19 de Marzo de 1986 los enfermos fueran atendidos nuevamente en el Centro Médico Nacional, llamado desde entonces Centro Médico Nacional Siglo XXI y esta Unidad médica fue denominada desde entonces “Hospital de Cardiología”, enfatizando así la preponderancia a la atención de enfermedades cardiovasculares, el cual conserva hasta la actualidad. Su infraestructura cuenta desde entonces con 156 camas censables, 3 nuevas salas de cateterismo y cinco salas de operaciones. Con el fortalecimiento de sus instalaciones el Hospital de Cardiología continúo aportando a la ciencia médica y a sus derechohabientes más éxitos. En 1995 el Dr. Rubén Argüero Sánchez llevó a cabo el primer trasplante cardiopulmonar en bloque en nuestro país. En 1996 el Dr. Mariano Ledezma

Velazco realizó la primera valvuloplastía con balón de Inoue en México en un paciente con estenosis valvular mitral de origen reumático. En 2002, el Dr. Javier Farell Campa realizó la primera angioplastia con colocación de stent en enfermedad del tronco coronario izquierdo no protegido. En 2004, durante la dirección del Dr. Rubén Argüero Sánchez, el Honorable Consejo Técnico del IMSS emitió un acuerdo mediante el cual este hospital fue designado “Unidad Médica de Alta Especialidad”, dotándolo de una estructura organizacional más robusta y un facultamiento que le ha permitido desde entonces optimizar los tiempos de respuesta para atender las necesidades del hospital. Esto le permitió al equipo directivo aplicar un dinamismo más intenso para incorporar innovaciones en los diferentes procesos. En 2006 el Dr. Rubén Argüero Sánchez llevó a cabo el primer implante transepicárdico de células madre en pacientes con insuficiencia cardiaca. A partir del día 01 de noviembre de 2014 el Honorable Consejo Técnico del Instituto me designó como Director General de esta Unidad Médica de Alta Especialidad, después de 29 años de antigüedad como trabajador del IMSS y de haber vivido espléndidas experiencias, esta oportunidad representó para mí el mayor reto y a la vez el mayor privilegio en mi ejercicio profesional. A mi llegada encontré la gran riqueza contenida en el equipo de trabajo de este emblemático hospital, ícono de la Cardiología mexicana.

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Misión, Visión, Valores, Fortalezas y Autodiagnóstico Para un inicio ordenado, en conjunto con los integrantes del Cuerpo de Gobierno de la Unidad, discutimos y definimos nuestra misión, puntualizando claramente la razón de ser de nuestra Unidad Médica de Alta Especialidad: Misión: Proporcionar atención médica integral de alta especialidad con calidad y seguridad a nuestros pacientes con padecimientos cardiovasculares y torácicos, impulsada a través de la educación, investigación y formación de capital humano. Hicimos énfasis no sólo en el eje de nuestra razón de ser: “atención médica integral a nuestros pacientes con padecimientos cardiovasculares y torácicos”, sino que también dejamos claro que esto lo hacemos “con calidad y seguridad” y nos comprometimos también a lograrlo a través de las actividades educativas, tanto las de capacitación continua para nuestros colaboradores como las de formación de personal técnico y de Enfermería y médico en cursos de postgrado, lo que estamos seguros impactará favorablemente no solo los procesos del propio hospital sino a las diversas Unidades hospitalarias del Instituto e incluso de otras instituciones del Sector Salud Mexicano y hasta de otros países. También lo hicimos con nuestra Visión, estableciendo claramente hacia donde estamos decididos llevar esta Unidad hospitalaria: Visión: Ser el hospital líder en atención médica, educación e investigación cardiovascular y torácica en México.

De esta forma, nos comprometemos a avanzar hasta lograr que nuestro hospital represente para nosotros y para todos el centro hospitalario líder en nuestro país no sólo en “atención médica cardiovascular y torácica” sino también en los componentes de “educación e investigación cardiovascular y torácica” en México. Estamos seguros que podemos lograrlo con un esfuerzo ordenado y comprometido de todos los que formamos parte de este equipo. Consideramos fundamental también elegir y hacer nuestros un conjunto de valores, los que guiarían nuestro quehacer a partir de entonces, como brújulas que impedirían que desviáramos el rumbo definido en nuestra misión:

Valores Trabajo en equipo. Ninguna organización puede ser exitosa hoy en día si no trabaja en equipo; el Cuerpo de Gobierno de nuestro hospital asume el compromiso de dar ejemplo de integración para buscar el logro de nuestros objetivos y metas, sumando a nuestros colaboradores mediante un modelo de gestión participativo. Compromiso. Estamos decididos a incorporar en cada individuo, en cada micro-equipo y en el equipo completo de la UMAE, un sentido de pertenencia que nos comprometa con el cumplimiento de nuestra Misión, Visión y Valores. Respeto. Lograremos ejercer nuestra función con un claro respeto a nuestros derechohabientes, a nosotros mismos, a nuestro equipo de trabajo, a nuestro hospital y a nuestro querido Instituto Mexicano del Seguro Social. Sensibilidad. Estamos plenamente convencidos de que lograremos hacerlo con gran sensibilidad humana, atentos de las necesidades integrales de nuestros usuarios, seguros de que para nosotros es fundamental no sólo resolver sus problemas de salud, sino el hacerlo con comprensión y calidez. Honestidad. Nuestra institución y nuestros derechohabientes merecen ser atendidos por elementos íntegros, comprometidos, capaces de anteponer los intereses superiores a los propios. Laboramos para servir a nuestros pacientes y a sus familias, para servir a nuestra institución.

Fortalezas Realizamos también un diagnóstico cuidadoso pudimos constatar importantes fortalezas, pero también diversas debilidades, las cuales eran compatibles con una institución enorme y compleja. Las describo a continuación: Personal. El Hospital dispone de personal suficiente y altamente competente, lo que le ha permitido a través del tiempo brindar servicio con un elevado nivel de calidad a pesar de las debilidades que describiré más adelante.

Aspectos a fortalecer Infraestructura. Tengo muy presente lo impresionante que fue para mí cuando conocí las instalaciones de este emblemático hospital en 1989: su infraestructura, instalaciones y equipos

Liderazgo. Sin duda, este hospital ostenta el liderazgo en atención cardiovascular clínica, electrofisiológica, intervencionista, quirúrgica, trasplante cardiaco y rehabilitación cardiovascular en el Instituto Mexicano del Seguro Social, lo que favorece nuestra participación entusiasta en ámbitos asistenciales, de educación e investigación en salud. Satisfacción de Derechohabientes. Nuestros derechohabientes perciben con claridad la alta competencia de nuestros trabajadores y el nivel de prestigio del hospital y son testigos y aliados de esa imagen de liderazgo que coloca a nuestro hospital en ese sitio de privilegio. Los niveles de satisfacción que han manifestado en las encuestas que semestralmente el Instituto realiza a través de empresas encuestadoras han sido siempre elevados. Presupuesto 2015. El presupuesto autorizado para el ejercicio 2015 es similar al ejercido en 2014, lo que nos dio desde el inicio la certeza de contar con recursos suficientes para asumir el reto y emprender el camino hacia el fortalecimiento de los diferentes procesos mediante los cuales atendemos a nuestros usuarios. UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

eran únicos en el Instituto Mexicano del Seguro Social. El impacto ahora fue contrario: un verdadero contraste en el que convivían tecnología de punta en Servicios muy específicos, pero en edificios, con instalaciones y numerosos equipos médicos y mobiliario en condiciones de obsolescencia. Equipo Directivo. El equipo directivo era un complejo integrado por elementos de dos generaciones o bloques diferentes en tiempo de antigüedad institucional y por lo tanto en experiencia; el primero con colaboradores con más de 25 años de antigüedad, con mucha experiencia, pero quizá también añorando tiempos mejores, con algo de desencanto de los últimos tiempos, difíciles por cierto, mientras que el grupo de directivos jóvenes, impetuosos, pero con pobre acompañamiento de los de mayor experiencia, por lo que se apreciaban con un grado importante de inseguridad e incertidumbre. Cartera de Servicios. Existía una insatisfacción importante entre los directivos de las delegaciones y Unidades hospitalarias del IMSS a las que se brinda servicio. Se percibía una fractura que impedía cumplir con esa premisa fundamental de nuestro hospital que consiste en “Complementar” la capacidad resolutiva de esas delegaciones y hospitales a los que servimos; por lo tanto, la cartera de servicios era distante a esas necesidades “cambiantes” de nuestros usuarios. Clima organizacional. Las últimas encuestas que exploraron el clima organizacional de nuestro hospital, realizadas por la Secretaria de la Función Pública, dejaron ver que las condiciones del ambiente organizacional eran subóptimas; nuestros colaboradores manifestaban desencanto y una gran insatisfacción. Trabajo en equipo. Era evidente en el ámbito operativo, pero también en el directivo una desarticulación que hacía imposible trabajar en equipo. Enfoque participativo. Ante este panorama, era imposible que se aprovechara la gran riqueza existente en los diferentes Servicios y Departamentos del hospital; las decisiones se tomaban entre unos pocos.

Oportunidades El entorno a su vez nos mostró oportunidades importantes que UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

al aprovecharlas nos ayudarían a contrarrestar las debilidades observadas, pero también constatamos amenazas que debíamos tener en cuenta para que no nos impidieran lograr el cumplimiento de la misión que habíamos definido. Las describo a continuación: Prestigio y reconocimiento. Una oportunidad que aprovecharemos para el éxito de nuestra gestión es el prestigio y reconocimiento que la sociedad y el gremio médico le confieren. Relación con el sindicato. Otra valiosa oportunidad es la excelente relación que hemos establecido con nuestros líderes sindicales; consideramos indispensable dar un lugar estratégico a nuestro sindicato. El reto que asumimos sin duda podremos afrontarlo mejor en conjunto con ellos. Coordinación IMSS/Organismos Obreros y patronales. Los patrones y líderes obreros de los diferentes organismos que conforman los órganos superiores de gobierno del Instituto son muy importantes en la gestión que tenemos a nuestro cargo; es así que hemos establecido lazos sólidos de trabajo para que en conjunto logremos los objetivos y metas que hemos comprometido. Coordinación UMAE/Nivel Central. Este hospital forma parte del sistema institucional, por lo que existe una vinculación estrecha con la estructura central; las áreas normativas definen los lineamientos principales sobre los que debemos construir el rumbo de nuestro plan estratégico, por lo que hemos fortalecido el vínculo que nos une hacia ellos.

Amenazas Difícil situación económica y política nacional. Es del dominio público la grave situación financiera mundial, tanto en el bloque europeo como el asiático, norte o sudamericano. México se encuentra inmerso en esta inercia y el IMSS sufre una repercusión directa, ya que su sistema de financiamiento se constituye a través de cuotas obrero-patronales, por lo que si la planta productiva nacional sufre estragos, el IMSS lo refleja de inmediato. Coordinación con Delegaciones Usuarias. Durante los últimos años, el vínculo de nuestro hospital con las delegaciones y hospitales de segundo

nivel que son usuarios de nuestros servicios no ha sido muy sólida. De acuerdo con la Misión de nuestro hospital, es apremiante eliminar esta amenaza, por lo que estamos comprometidos a acercarnos y estrechar lazos de trabajo conjunto para definir con mayor precisión sus necesidades y construir así los servicios que las satisfagan. Vinculación sectorial. Se ha venido trabajando sin una clara vinculación sectorial con otros hospitales cardiológicos. En un mundo y un México integrados, UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

no se puede concebir que los hospitales cardiológicos de nuestro país trabajen separados.

de nuestros usuarios, así como de las experiencias exitosas en otras organizaciones.

Estamos decididos a eliminar esta amenaza; buscaremos los mecanismos más efectivos que nos permitan unir esfuerzos. Estamos seguros de que esto facilitará afrontar exitosamente los retos que compartimos.

•►Desarrollar y aplicar un plan integral de calidad de la información a fin de lograr registros confiables, completos, oportunos y alineados a la normatividad vigente, que contribuya al proceso de evaluación sistemática y favorezca la toma de decisiones.

Líneas estratégicas Con estos elementos pudimos construir las líneas estratégicas que describo a continuación: •►Fortalecer la calidad y seguridad de atención que brindamos a nuestros derechohabientes, mediante la estandarización de las competencias y el desempeño de nuestros trabajadores y procesos, a través de la implementación del Modelo de Calidad del Consejo de Salubridad General.

•►Desarrollar e implementar en los procesos sustantivos y de apoyo, un modelo de gestión administrativofinanciera que nos permita un escrupuloso control del gasto y la transparencia del mismo, dirigiendo los recursos disponibles a satisfacer las necesidades de atención prioritarias de nuestros derechohabientes. Sabemos que los retos son grandes, pero

los tenemos bien caracterizados y hemos emprendido una cruzada que estamos empeñados en arraigar en la mística de nuestro equipo de trabajo. Somos 1,702 trabajadores; somos un gran equipo; hemos fortalecido ya el Cuerpo de Gobierno; estamos seguros de que vamos por el camino correcto. Sabemos que nuestra tenacidad y valores nos darán la capacidad para cumplir con la misión, objetivos y metas que hemos comprometido; sabemos que conseguiremos juntos alcanzar la visión establecida. Juntos vamos a conseguir el relanzamiento de nuestro hospital en el ámbito de la Cardiología nacional e internacional; lo colocaremos en el sitio que se merece. ¡Estamos “Latiendo juntos, A Todo Corazón”! ♥

•►Implantar y arraigar un enfoque sistémico en el modelo de gestión de los integrantes del Cuerpo de Gobierno de esta UMAE, con el propósito de contribuir al fortalecimiento institucional mediante la oferta de servicios que complemente la capacidad resolutiva de las otras UMAE y de las Delegaciones usuarias de esta Unidad. •►Contribuir a la reducción de la mortalidad por infarto agudo del miocardio institucional, mediante la participación comprometida de esta UMAE en el Programa de Atención Integral del Síndrome Isquémico Coronario Agudo “A todo corazón” iniciando con la implementación del “Código Infarto”.

•►Impulsar un programa de modernización de la infraestructura y tecnología médica de esta UMAE, que nos permita colocarla a la vanguardia de la atención cardiovascular en nuestro país, privilegiando las necesidades prioritarias de atención de nuestros derechohabientes. •►Fortalecer los programas de educación e investigación de la UMAE para asumir en corto plazo el liderazgo sectorial en el área cardiovascular. •►Integrar un equipo multidisciplinario que se encargue del desarrollo de innovaciones con base en la identificación de áreas de oportunidad, mediante la exploración sistemática de nuestros procesos y de las necesidades cambiantes UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

Panorama epidemiológico de las cardiopatías en México: Retos y Expectativas (1)

La pirámide poblacional que se concentra más en la población adulta joven (figura 1), los estilos de vida hacía un mayor estrés y sedentarismo, malos hábitos alimenticios, considerados población de alto riesgo.

Por otro lado el número de médicos en nuestro país por 1,000 habitantes es de 2.2 contra un promedio de 3.2 en la OCDE; igualmente el número de enfermeras es de 2.6 contra 8.8 por 1,000 habitantes, lo que refleja una alta demanda de atención, con menos recursos y menos personal, que seguramente afectará la atención de los pacientes. En países no miembros de la Unión Europea el gasto anual se ha incrementado 2.5%.

La transición epidemiológica observa un claro descenso en las enfermedades infectocontagiosas e incremento en los padecimientos crónico degenerativos, aumento en la esperanza de vida y baja tasa de mortalidad, con una consecuente alta demanda de atención por enfermedades cardiovasculares, especialmente en la población mayor de 60 años (figura 2).

En Estados Unidos el impacto económico en 2008 fue de 156.4 billones de dólares por Síndrome Coronario Agudo (SICA) y 169 billones de euros para la Unión Europea. En México no se conocen con certeza los costos: en un análisis inicial de los pacientes incluidos en el estudio RENASCA IMSS, calculamos un promedio de $260,284 tan solo por el tratamiento inicial.

Las enfermedades crónico degenerativas como las cardiovasculares, la diabetes, enfermedades renales y el cáncer son responsables del 60% de todas las muertes en el mundo. En México y en el mundo las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de muerte.

n el panorama Mundial la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2013 reportó cerca de 17.3 millones de muertes por esta causa; 7.4 millones son por enfermedades isquémicas del corazón; más del 80% se presentaron en países de ingresos bajos; cerca del 50% son prematuras y existe una tendencia creciente, motivo

por el cual en la Asamblea General de Salud (2013-2020) se estableció el proyecto de plan de acción para reducir la mortalidad temprana en 25% para el 2025, objetivo que comparte la Federación Mundial del Corazón. En nuestro país en el último reporte del Instituto Nacional de Geografía y Estadística (INEGI) más de 113 mil muertes fueron por esta causa, es decir, una cada 4.5 minutos (tabla 1). Esto se debe a que existen cambios poblacionales y epidemiológicos que dan como resultado los problemas de salud que se presentan con mayor frecuencia.

La atención en salud en México de acuerdo con la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) es del 6.2% del PIB, mientras que el promedio es de 9.3; sin embargo hay países como Estados Unidos que registra un 16.9 del PIB.

En el último informe del INEGI de 2013 se reportaron 112 millones de mexicanos, al 2015 se espera seamos 121 millones y al 2030 134 millones.

Si consideramos que en México ocurren alrededor de 300,000 casos de Síndrome Coronario Agudo al año y la mitad son

Asimismo, se incrementará la población entre 50 y 70 años en hombres y a partir de los 40 años en las mujeres (CONAPO).

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por IAM CEST, es probable que en nuestro país los costos en la primera atención sean superiores a 39,042 millones de pesos. Sin embargo, es necesario hacer un cálculo más fiel al respecto que guíe las estrategias de atención de nuestro país. En la medida en que los pacientes son llevados a la sala de Hemodinamia en más del 25% existe costo efectividad. Se considera que existe una pérdida del 40% de la productividad por este tipo de enfermedades, lo cual se incrementa cuando no se da un tratamiento oportuno. En nuestra experiencia, en un análisis de costo efectividad logramos demostrar que con la implementación de un programa de atención integral que tenga Tabla 1: Causas de defunción por causas generales a: Se excluye paro cardiaco. b: Incluye tétanos neonatal

Nota: Si desea obtener más información acerca de las principales causas por entidad federativa, edad y sexo, se sugiere consultar el tabulado Principales causas de mortalidad por residencia habitual, grupos de edad y sexo del fallecido, donde podrá generar de manera dinámica la combinación de variables de su preferencia, con datos de periodos anteriores. Fuente INEGI. Estadísticas de mortalidad. Fecha de actualización: Abril, 2015

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como objetivo reducir el porcentaje de paciente que no recibe alguna estrategia de reperfusión y un incremento en los métodos de reperfusión (ver tabla 2), se lograría hacer estos procedimientos costo efectivos.

Factores de riesgo tradicionales: protagonistas en el panorama epidemiológico La tasa de obesidad representa el segundo lugar de los países de la OCDE (32.4%) después de Estados Unidos (35.3%); si sumamos el sobrepeso esta cifra supera el 73%, es decir, 7 de cada 10 tienen obesidad o sobrepeso. Desafortunadamente este problema se presenta desde la edad infantil, existen pobres políticas públicas y familiares para prevenir este factor de riesgo. De acuerdo al Instituto Nacional de Salud Pública, el número de mexicanos con Hipertensión Arterial Sistémica supera los 22.4 millones, de los cuales existe menos del 10% de control y aún existe un sub registro en el diagnóstico. El INEGI registra una de las más altas prevalencias en América Latina por esta causa. A pesar de que la terapia con múltiples fármacos ha demostrado mayores beneficios en el control y reducción de complicaciones, aún existe un gran número de pacientes con monoterapia. El número de diabéticos se incrementó en un 76% de 2006 a 2012 (4.3 a 6.4 millones), después de las enfermedades cardiovasculares la diabetes es una de las principales causas de muerte. El grado de control metabólico es inferior al 40%, lo que predispone a complicaciones tardías tanto a nivel renal, periférico y cardiaco. La mayoría de los pacientes diabéticos fallecen por enfermedades cardiovasculares o renales. El uso del tabaco se encuentra generalizado: más de 1.3 billones de personas en el mundo lo usan; más de 14,500 muertes al día asociadas al tabaco ocurren en el mundo. Se han desarrollado esfuerzos mundiales para el control del tabaco, se ha tratado de proteger a los ciudadanos del tabaco y se exigen mensajes que alertan de su peligro en las cajetillas. Las acciones globales para fortalecer de manera contundente la lucha contra el tabaco se han convertido en políticas prioritarias para garantizar la salud, tanto a nivel nacional como internacional.

El otro factor de riesgo es la dislipidemia, que puede ser en muchos casos hereditaria. Sin embargo, de igual manera existe un sub registro en los niveles de colesterol. Particularmente el impacto es mayor en pacientes jóvenes, por lo que su identificación puede cambiar con mucho el pronóstico en ellos. La asociación con otros factores de riesgo en pacientes jóvenes puede estratificarlos en alto riesgo, por lo cual se hace necesario reforzar el diagnóstico y tratamiento temprano, especialmente si se asocia a hiperglucemia, tabaquismo y sobrepeso. La dieta saludable, la actividad física regular y llevar un estilo de vida saludable son los principales factores para el mantenimiento de un corazón saludable. Para ello la Unión de Federaciones de Futbol Europea (UEFA) y la Federación Mundial del Corazón han respaldado la publicación de un libro para niños, en el que la alimentación sana es el objetivo, y en realidad es cuando se deben fomentar estos buenos hábitos. El cambiar las comidas tradicionales con altas calorías, ricas en azúcares, grasas y carbohidratos por pequeñas comidas balanceadas, podría compensar la baja actividad física regular.

hombres y 73 por ciento de mujeres tienen sobrepeso u obesidad, son adultos mayores de 60 años 10 millones 695 mil 704, es decir el 9.2 por ciento.

e institucional de observa en la figura 4, ya que representa la primera causa de muerte, una cada 4.5 y 13 minutos respectivamente.

La prevalencia de la presencia de tres o más de estos factores de riesgo actualmente conocido como Síndrome Metabólico (SM) de acuerdo con las definiciones internacionalmente aceptadas —American Heart Association/ National Heart, Lung, and Blood Institute (AHA/ NHLBI) and the International Diabetes Federation (IDF) AHA/NHLBI y IDF— en una población representativa de la seguridad social en nuestro país con 854 pacientes se encontró de 59.7 por ciento y 68.7 por ciento respectivamente, ésta fue mayor en mujeres y en mayores de 45 años, más del 40 por ciento de ellos cumplió cuatro criterios aceptados por ambas definiciones.

A nivel institucional es la principal demanda de atención en la consulta de primera vez subsecuente, la segunda causa de consulta de especialidad, la tercera causa de egreso hospitalario y la cuarta demanda de atención en los servicios de Urgencias.

En los registros mexicanos los factores de riesgo se presentan con mayor frecuencia que en otras partes del mundo, más del 62% tienen tabaquismo, el 57 % son hipertensos, cerca del 50% son diabéticos y más del 30% tienen el colesterol alto (Tabla 2). El impacto de las enfermedades cardiovasculares en la mortalidad nacional

De igual manera son uno de los principales problemas de salud, según años de vida saludable perdidos por muerte prematura y por discapacidad en derechohabientes del IMSS en 2010 (figura 5).

Manifestaciones clínicas de las enfermedades cardiovasculares Las principales manifestaciones son las enfermedades isquémicas del corazón y la insuficiencia cardiaca. Las manifestaciones pueden ser agudas o crónicas, en el caso de la enfermedades isquémicas del corazón, en forma crónica se manifiestan como angina estable, le permite al paciente llevar un vida normal siempre y cuando tenga control de sus factores de riesgo. Sin embargo, cuando se presenta en forma aguda, las

Alianza por el Bienestar de la Salud Laboral actualmente es una importante herramienta para el mayor y mejor desempeño de las empresas. Empieza a existir conciencia en algunos países de la cultura de salud cardiovascular, especialmente por iniciativa de organizaciones internacionales como la OMS y la Federación Mundial del Corazón, desde la promoción de hábitos saludables, identificación y control de los factores y riesgo. Las instituciones nacionales de la Medicina social no son la excepción, tal es el caso del IMSS, que lleva la bandera en la campaña “Chécate, Mídete y Muévete”, que permite identificar factores de riesgo a tiempo y tratar de cambiar el estilo de vida para tener un corazón saludable. En México la última Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT 2012) identificó al 61.9 por ciento de la población en adultos mayores de 20 años, de los cuales 47.3 por ciento son hombres y 52.7 por ciento mujeres; la prevalencia nacional de hipertensión arterial sistémica es de 33.3 por ciento en hombres y 30.8 por ciento en mujeres; el 19.9 por ciento consumen tabaco; 69.4 por ciento de

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manifestaciones pueden ser un Infarto Agudo de Miocardio, que demanda la atención urgente en las primeras dos horas del inicio de los síntomas, sea en una sala de Hemodinamia o bien con terapia fibrinolítica.

son crónicas y agudas (ver capítulo de Insuficiencia Cardiaca en esta edición), demandan gran cantidad de recursos humanos y materiales, es uno de los

padecimientos más costoso en el mundo, se pretende de igual manera reducir el número de internamientos con adecuado control de los factores de riesgo. ♥

Se requiere de un protocolo de atención, tal como lo muestra el “Código Infarto” que se verá más adelante, el trabajo en equipo, el liderazgo y la organización de todos los responsables de la atención del paciente que ingresa a los servicios de Urgencias, que permiten salvar vidas y miocardio. Otra manifestación es el pre infarto o mejor conocido técnicamente como angina inestable o infarto sin elevación del segmento ST, en el cual se requiere de una adecuada anticoagulación y estratificación para identificar el mejor momento para que el paciente ingrese a un tratamiento invasivo. La insuficiencia cardiaca representa una “falla de bomba”, en el 60% se debe a un daño previo por Infarto Agudo de Miocardio y enfermedad coronaria significativa. Las manifestaciones de igual manera UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

A TODO CORAZÓN Programa de Fortalecimiento de Acciones para la Prevención y Atención de Enfermedades Cardiovasculares (2)

El promedio reportado es de 7.9; México es el país con la mayor reportada (27.2), seguido de Hungría con 13.9. Sin embargo, hay países como Dinamarca que reporta la menor letalidad, que es de 3.

Las Enfermedades cardiovasculares (ECV) representan la principal causa de muerte en el mundo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2013 reportó 17.3 millones de ella, es decir una de cada tres muertes se debe a esta causa. Se estima que la cifra se triplicará al 2030.

La población tiene una alta prevalencia en los factores de riesgo tradicionales, en forma general la prevalencia de sobrepeso u obesidad es mayor a 70; la hipertensión mayor a 30; las alteraciones en las cifras de colesterol se encuentran entre 12 a 14 y la diabetes cercana a 10. Un problema adicional es que existe un sub diagnóstico y pobre apego a las metas de tratamiento.

n nuestro país desde hace más de tres décadas ocupan también el primer lugar en la mortalidad: tan solo en el mismo año se reportaron 113,240 muertes (una cada 4.5 minutos), el 68 por ciento fueron por cardiopatía isquémica, principalmente por Infarto Agudo de Miocardio, el cual se debe a la complicación de una arteria coronaria con placa de ateroma y trombo, que ocasiona una oclusión total. La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) en 2013 considero en sus indicadores de calidad en salud, la letalidad en mayores de 45 años por infarto agudo de miocardio.

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En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en 2013 fueron reportadas 37,925 muertes por esta causa (una cada 13 minutos), el 50 por ciento se presentó de manera prematura. Representan además la primera causa de consulta subsecuente en medicina familiar (16,654,403 consultas), la segunda causa

de consulta de especialidad en segundo nivel de atención (752,877 consultas), tercera causa de egreso hospitalario (105,165) y cuarta causa de atención en los servicios de urgencias (765,409 consultas).

Coronarios Agudos (RENASCA IMSS), publicado en 2010, en el cual participaron 10 hospitales de tercer nivel de atención, reclutando 2,389 pacientes, 71 por ciento del género masculino, la edad promedio fue de 63 años.

El primer estudio de vida real en el IMSS fue un Registro Nacional de Síndromes

El 69 por ciento con Infarto Agudo de Miocardio con elevación del ST (IAM CEST) y 31% con Síndrome Coronario Agudo sin elevación del ST (SICA SEST), incluye Infarto de Miocardio sin elevación del ST y angina inestable, además de tener una alta prevalencia de los factores de riesgo tradicionales. Las variables consideradas en la escala de GRACE utilizada (Global Registry of Acute Coronary Syndromes) son la edad, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, creatinina, datos de insuficiencia cardiaca, presencia de paro cardiaco a la admisión, la elevación de biomarcadores y cambios en el segmento ST del electrocardiograma.

Notas: Todas las prevalencias son en adultos de 20 años y más. Abuso de alcohol. Al consumo de 5 o más copas en hombres y de 4 o más copas en mujeres en una sola ocasión con frecuencia mensual o mayor. Diabetes, es la prevalencia por diagnóstico médico previo. Hipertensión, es prevalencia por diagnóstico médico previo más hallazgo en la encuesta. Hipercolesterolemia, es prevalencia en 48% de hombres que se han realizado la medición y 53.6% de mujeres con medición.

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La escala va de 0 a 298 puntos, donde más de 100 puntos son considerados de alto riesgo. El 65 por ciento era una población de alto riesgo para complicaciones según la escala de GRACE, es decir, tenían más de 150 puntos, el promedio fue de 168 puntos. Con ello se identificó que la población derechohabiente atendida es de muy alto riesgo.

Los pacientes con Infarto Agudo de Miocardio presentaron en forma significativa a más muerte, re infarto, angina o isquemia recurrente, así como con mayor falla cardiaca, choque cardiogénico y arritmias. Por esta razón es de gran importancia identificar el tipo de Síndrome Coronario Agudo y la estratificación de riesgo en estos pacientes. La piedra angular en el tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio son las estrategias de reperfusión. En nuestro estudio más del 50 por ciento de los pacientes no recibieron alguna estrategia para permeabilizar la arteria responsable del infarto, solo el 8 por ciento fue llevado a una sala de Hemodinamia para una angioplastia primaria y un poco más del 40 por ciento recibió un medicamento intravenoso para disolver el trombo (terapia fibrinolítica). El tiempo de oportunidad en ambos tratamientos también fue muy retrasado, observando más de 4 horas para la terapia fibrinolítica y hasta 10 horas para la angioplastía primaria. En los últimos 20 años, la mortalidad por ECV ha declinado de manera sustancial en países de altos ingresos, principalmente debido al desarrollo de programas de atención integral. En Reino Unido el 58 por ciento de la reducción es atribuible a la disminución de factores de riesgo y 42 por ciento a la prevención primaria, secundaria y al tratamiento. En Estados Unidos la prevención y tratamiento han logrado reducir el 44 por ciento de la mortalidad cardiovascular. Al uso de las estatinas se atribuye una reducción del 24 por ciento; al control de la hipertensión arterial el 20 por ciento y al abandono del tabaco el 12 por ciento. Sin embargo, en el Infarto Agudo de Miocardio la reperfusión oportuna es la estrategia que más ha logrado reducir la mortalidad de manera radical. Ante esta problemática se desarrolla el primer programa de atención integral

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a nivel institucional llamado “A Todo Corazón”, que pretende fortalecer las acciones para la prevención y atención de las enfermedades cardiovasculares. Se han propuesto siete ejes que demandan

los esfuerzos en los tres niveles de atención, los cuales deben ser integrados, coordinados y fortalecidos. De estos siete ejes, tres de ellos son estrategias preventivas, dos integran el Código

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Infarto y los últimos dos están enfocados respectivamente a los cuidados coronarios y la prevención secundaria y terciaria. Este es el primer programa de atención integral desarrollado en México. ♥

Promoción de hábitos saludables (dieta sana, actividad física, libres de adicciones en medios masivos, digitales, a grupos y de manera individual

Salud Cardiovascular y Hábitos Saludables (3)

Si bien las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en todo el mundo, existe consenso de que hasta un 80% podrían prevenirse con hábitos o estilos de vida saludables. Los principales factores asociados a las cardiopatías son una dieta poco saludable, la inactividad física, el consumo de tabaco y el consumo nocivo de alcohol.

n las últimas dos décadas, los países de mayores ingresos han documentado el impacto que tienen tanto la reducción de los factores de riesgo como las mejoras en la atención médica en la prevención de la incidencia y mortalidad por ECV. En Reino Unido, por ejemplo, el 58 por ciento de la reducción total de la mortalidad por ECV se atribuye a la disminución de factores de riesgo en la población. Experiencias similares se han publicado por Finlandia y otros países. Recientemente, un reporte del Banco Mundial señala que la menor prevalencia de factores de riesgo ha disminuido en 49 por ciento la mortalidad por cardiopatías mientras que al tratamiento se atribuye 41 por ciento. Sin embargo, dicho reporte precisa que algunos países pueden beneficiarse más que otros en la reducción de factores de riesgo y esto también es aplicable a lapsos particulares de tiempo. Lo más importante es que la reducción de muertes por ECV podría ser mayor si no fuera por el aumento en la prevalencia de obesidad y diabetes que juntas podrían disminuir hasta un 18 por ciento la estimación de muertes prevenibles o pospuestas. Vale la pena mencionar que en los países de la OCDE en promedio la diabetes y las ECV causan el 5.2 por ciento del total de años perdidos por discapacidad, mientras que en México causan el 8.1 por ciento. Otra variable a considerar es el hecho de que hay una distribución desigual de factores de riesgo y de acceso a los servicios de salud, así como a

un mayor nivel educativo que el resto de la población, ya que 39.8 por ciento tiene estudios de secundaria o más, mientras que los no derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social tienen 23% por ciento. En la comparación de los resultados de las ENSANUT 2000 con 2012, algunos resultados son

tratamientos de calidad, de tal manera que los grupos con menor ingreso se ven más afectados. En el IMSS, una estabilización de la mortalidad por cardiopatía isquémica al final del siglo XX y la ligera tendencia descendente observada en los últimos años se atribuye también a los avances en la atención, así como a la probable disminución de factores de riesgo. Sin embargo, para apoyar esta afirmación queda pendiente identificar cuáles son los grupos en los que se ha alcanzado un mayor logro con los programas de prevención, entre ellos PREVENIMSS. El riesgo atribuible de mortalidad por ECV para los principales factores de riesgo es el siguiente: •► Hipertensión 13 por ciento; •► Tabaquismo 9 por ciento; •► Hiperglucemia 6 por ciento; •► Inactividad física 6 por ciento; •► Sobrepeso/obesidad 5 por ciento. Uno de los factores más estudiados es el tabaquismo, un factor que puede ser totalmente evitable; en las ECV el beneficio de dejarlo entre los 35 y 44 años de edad iguala la tasa de sobrevida de exfumadores con los que nunca fumaron.

El perfil de riesgo de la población derechohabiente De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición ENSANUT 2012, el perfil de los derechohabientes del IMSS muestra que el 86.8 vive en áreas metropolitanas o urbanas de más de 5,000 habitantes y que tienen UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

alentadores, entre ellos que la proporción de derechohabientes exfumadores subió de 39.3 por ciento a 57.9 por ciento. Sin embargo otros factores no muestran cambios o han tenido un incremento que afectara de manera negativa la salud: •► La prevalencia de fumadores subió un punto porcentual de 22.8 por ciento a 23.9 por ciento. •► La prevalencia de diabetes se elevó de 6.9 a 11.3 por ciento. •► La de hipertensión se incrementó de 14.7 a 19.2 por ciento. •► El sobrepeso aumentó de 36.3 a 43.1 por ciento en hombres y disminuyó de 42.7 por ciento a 36.4 por ciento en mujeres. •► La obesidad se redujo de 36.9 por ciento a 30.2 por ciento en hombres, pero se incrementó de 21.1 por ciento a 38.8 por ciento en mujeres. Parece que los hombres son menos obesos, pero con mayor sobrepeso, mientras que las mujeres pasan del sobrepeso a la obesidad, con una diferencia de 8.6 por ciento más que los hombres en 2012.

Acciones para reducir los factores de riesgo y promover hábitos sanos La promoción de la salud es indispensable

para que las personas adopten y mantengan comportamientos sanos, sin embargo la Organización Mundial de la Salud ha advertido de la gran influencia que tienen los condicionantes de la salud y las políticas sanitarias para crear entornos favorables que son esenciales para asegurar la asequibilidad y disponibilidad de opciones saludables, mientras que al mismo tiempo limitan el acceso a conductas malsanas.

Para la mayoría de las personas, el riesgo adicional de enfermar o morir por un determinado factor de riesgo es insuficiente para optar por hábitos saludables, además existen muchos otros factores que influencian las elecciones que hacemos, por ejemplo el precio relativo de los alimentos, el tiempo y las habilidades requeridas para tener una comida sana contra la opción de comprar comida rápida camino a casa o al trabajo, así como los beneficios percibidos del consumo. Asimismo, las personas intercambian los beneficios y los costos del consumo inmediato versus las consecuencias a largo plazo de su consumo. Todos esos factores pueden llevar a decisiones nocivas desde la perspectiva de la salud. Lo anterior, proporciona argumentos para implementar políticas que motiven a la población a cambiar sus hábitos y adoptar estilos sanos de vida. Las principales recomendaciones para los gobiernos son: •► Mejorar la gama y atractivo de las opciones sanas, en una situación de libre mercado. •► Modificar las preferencias para motivar las opciones sanas. •► Elevar el precio de las opciones no sanas. •► Regular y prohibir una selección de opciones no sanas. El IMSS ha sido muestra de políticas saludables al interior de sus muros, las cuales debe continuar

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consolidando, entre ellas: •► Programas de promoción y prevención como PREVENIMSS •► Prevención del tabaquismo, espacios libres de tabaco y abandono del tabaco •► Fortalecer la regulación para reducir la venta de alimentos con alto contenido de grasas, azúcar y sal en cafeterías y puestos de alimentos concesionados •► Construcción de carriles para bicicletas para trabajadores con el fin de promover la actividad física. Siete hábitos saludables para disminuir el riesgo de enfermedades del corazón 1) Mantenerse activo/a, alarga y aumenta la calidad de vida, se recomiendan por lo menos 30 minutos de actividad física moderada al día, 60 minutos si se tiene sobrepeso u obesidad. 2) Control del colesterol, es indispensable mantener el colesterol en cifras normales para disminuir el riesgo de ateroesclerosis e infartos. 3) Alimentación saludable, una dieta rica en verduras y frutas, alta en fibra, baja en grasas saturadas y sal, en la que se eviten las grasas trans y las bebidas azucaradas. 4) Control de la hipertensión, la presión arterial alta es un factor de riesgo mayor para tener un infarto o accidente vascular cerebral. Las claves del control de la hipertensión arterial son tener una dieta sana, reducir el consumo de sal, mantener un peso saludable, hacer ejercicio, manejar el estrés, limitar el consumo de alcohol y evitar el tabaco. 5) Peso adecuado, para disminuir el riesgo de hipertensión, diabetes y colesterol alto es indispensable evitar el sobrepeso y la obesidad, así como la acumulación de grasa en la cintura. 6) Reducir el azúcar en sangre, la mayoría de lo que comemos se transforma en azúcar que el organismo usa como fuente de energía, cuando las cifras de azúcar en sangre son altas se presenta la diabetes que con el tiempo afecta el corazón y los vasos sanguíneos. 7) Dejar de fumar es una de las mejores conductas para mejorar la salud integral y beneficiar el sistema cardiovascular ya que baja el riesgo de enfermedad coronaria, trombos en la sangre, rigidez arterial y aneurismas. Fumar también disminuye el colesterol bueno y la capacidad pulmonar, lo que dificulta la actividad física. ♥

Detección y Control de Sobrepeso, Obesidad, Diabetes, Hipertensión Arterial, Dislipidemias

Detección y Control de Sobrepeso, Obesidad, Diabetes, Hipertensión Arterial, Dislipidemias (4)

Uno de los grandes retos en salud es la detección y control de los principales factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, entre los que se encuentran el sobrepeso y la obesidad, la diabetes, la hipertensión arterial y las dislipidemias.

as acciones de detección han estado presentes en las actividades del Instituto Mexicano del Seguro Social desde el siglo pasado y fueron reforzadas con la estrategia PREVENIMSS, que agrupó las acciones de promoción de la salud, de orientación nutricional, de prevención y de detección de enfermedades de acuerdo con el grupo de edad y sexo. Las acciones de nutrición con educación y medición de peso y talla se inician desde el nacimiento con la promoción de la lactancia materna y continúan a lo largo de toda la vida.

Dislipidemias •► Detección del colesterol cada tres años a partir de los 45 años o después de los 20 años si se tiene obesidad o antecedentes de familiares con enfermedades del corazón. Detección de sobrepeso y obesidad •► Medición de peso y talla, desde el primer año de vida. •► Medición de cintura, cada año.

Es en las mujeres y hombres de 20 y más años que se recomienda la detección de diabetes, hipertensión y dislipidemias con los siguientes criterios: Diabetes •► Medición de glucosa en sangre capilar, Cada tres años a partir de los 45 años y a partir de los 20 años si hay sobrepeso u obesidad o si hay algún familiar directo con diabetes •► El azúcar en la sangre en ayunas no debe ser mayor a 126 mg/ dL. Hipertensión •► Cada año a partir de los 30 años de edad y a partir de los 20 años si se tiene diabetes, sobrepeso u obesidad. •► Toda persona debe mantener su presión por debajo de 140/90 y preferentemente por debajo de 130/80.

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Acciones de detección en el IMSS •► Entre julio de 2014 y junio de 2015, se realizaron 2,591,958 detecciones de diabetes mellitus y 8,059,633 de hipertensión arterial en mujeres de 20 a 59 años. •► En el mismo periodo y grupo de edad, en hombres, las detecciones de diabetes mellitus fueron 1,826,141 y de hipertensión arterial 5,412,320.

4,015 cursos y se capacitó a 78,157 personas, por lo que desde su inicio, se ha incorporado a 201,793 adultos mayores a esta estrategia de talleres participativos. •► Desde el inicio en 2012 de la estrategia “Pasos por la Salud” se ha capacitado a un total de 115,333 derechohabientes en

diagnóstico temprano, que lleve a la eliminación de los factores de riesgo modificables y al tratamiento y control. Solo el cambio hacia los hábitos de vida saludable y la adherencia al tratamiento llevan a un control efectivo y limitan el daño potencial en el largo plazo de las complicaciones en el sistema

Tendencia de la tasa de mortalidad por diabetes mellitus, nacional. Derechohabientes IMSS y no derechohabientes IMSS (1988-2014**)

•► Asimismo, en adultos mayores se realizaron 1,417,509 detecciones de diabetes mellitus y 2,789,058 de hipertensión arterial. •► Al cierre de 2014, a través de PREVENIMSS en empresas se atendió a 1’038,151 trabajadores en su centro laboral. •► Con la estrategia de Envejecimiento Activo PREVENIMSS, en 2014 se dieron

*Tasa X 100,000 en población de 20 años y más, ajustada por grupo de edad y sexo con la población mundial estándar (World Health Organization, 20002025). Fuente Defunciones: Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Fuente Poblaciones: IMSS y Estimaciones Consejo Nacional de Población-Colegio de México. **Proyecciones de tasas 2014 con base al comportamiento de la mortalidad hospitalaria del IMSS.

cardiovascular y otros órganos. alimentación correcta y se ha fomentado el consumo de agua simple y la actividad física. •► Otra estrategia de reciente implementación es “Yo puedo” que inició en enero de 2015 y está dirigida a derechohabientes de 10 años o más con sobrepeso, obesidad, diabetes mellitus e hipertensión arterial. A junio de 2015 se realizaron 1,858 cursos con 34,966 derechohabientes. Las acciones de detección son el primer paso para un UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

Las evidencias indican que en el primer nivel de atención, tanto el consejo médico para el cambio de estilo de vida como el tratamiento farmacológico con antihipertensivos, antiglucémicos o estatinas. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, el 14% de los mexicanos de 25 años y más tienen cifras altas de colesterol, cifra menor al 18% que es el promedio entre los países de la OCDE. En relación con la hipertensión el 24% de los mexicanos de 25 y más años la tiene, cercana al promedio de los países de la OCDE que es de 26%.

Las comorbilidades son una realidad que debe reconocerse a partir de los 50 años. Un estudio inglés encontró que 54% de los pacientes con diabetes tienen hipertensión y 23% hipercolesterolemia. Asimismo, más de uno en cinco pacientes con demencia tienen enfermedad cardiaca coronaria y 18% tuvieron un accidente vascular cerebral o un evento transitorio de isquemia. En relación con la diabetes, el buen manejo puede reducir la incidencia de infarto y otras complicaciones cardiovasculares en 17%. Sin embargo, el buen manejo enfrenta varios retos, entre los que se encuentran la adherencia al tratamiento por los pacientes, la calidad de atención y la disponibilidad de los medicamentos al 100%.

piloto que consiste en: •► Mejorar las estrategias del seguimiento de pacientes con resultado sospechoso de prediabetes y diabetes desde la atención por Enfermería hasta la confirmación del médico familiar. •► Diagnóstico y atención estandarizada al paciente con prediabetes. •► Tratamiento integral por el grupo multidisciplinario (nutricionista dietista, médicos familiares, Trabajo Social, Enfermería y monitor

de actividad física) en pacientes con diabetes. •► Estrategia Educativa Intensiva de Estilos de Vida Saludables. •► Creación de un sistema de registro electrónico, como herramienta para el registro y seguimiento de los pacientes, prediabéticos y diabéticos. •► Capacitación en diabetes mellitus tipo 2, modalidad en

Según las fuentes de información institucionales se ha integrado un censo de diabéticos que incluye 3,171,140 pacientes, de los cuales acuden a atención médica el 73%, pero solo están bajo control médico el 42.6%. En hipertensión arterial el censo es de 6,112,650 pacientes, de los cuales el 61.1% acude para su atención médica y se encuentran bajo control el 59% de ellos.

Fortaleciendo la atención Por lo anterior, el IMSS se ha dado a la tarea de fortalecer y enriquecer las acciones para mejorar la atención de los derechohabientes con dichas enfermedades a través de un programa

Cursos a distancia dirigidos a personal médico de primer nivel de atención (Julio 2014-Junio 2015)

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línea, a médicos de primer nivel de atención.

•► Acreditación y certificación de unidades médicas y personal de salud

Sin duda, la atención de las enfermedades no transmisibles es más compleja que el de la infecciosas y los sistemas de salud deben adaptarse a la necesidad inicial de tratamientos cortos e intensivos, a la prevención y manejo de las condiciones crónicas que requieren de intervenciones multidisciplinarias sobre largos periodos de tiempo y a través de varios niveles de atención, con un monitoreo continuo, ajustes al tratamiento y un fuerte énfasis en la prevención.

•► Programas de seguridad del paciente y mejoramiento de la calidad •► Integración y mejor coordinación entre niveles de atención •► Sistemas de información para el monitoreo del desempeño Por otro lado cada vez se reconoce que el empoderamiento de los pacientes para el control efectivo de sus padecimientos crónicos es esencial.

Se han propuesto varias iniciativas para mejorar la atención médica en el primer nivel de atención, entre las que están:

En diabetes mellitus por ejemplo, la capacidad del paciente para monitorear sus cifras de glucosa en casa con un glucómetro y el involucramiento activo en su atención son la diferencia. La Asociación Americana de Educadores en Diabetes describe siete conductas del paciente que se asocian a un mejor resultado en salud a través de la reducción de cifras de glucosas, disminución de las complicaciones y el mejoramiento de la calidad de vida: 1) Alimentación sana 2) Ser físicamente activo 3) Monitoreo del azúcar en sangre 4) Adherencia a los medicamentos 5) Buena solución de problemas

•► Personal e infraestructura suficiente •► Sistemas de responsabilidad para la calidad de la atención •► Indicadores o estándares de desempeño, así como la capacidad de monitorearlos de manera continua •► Incentivos para mejorar la calidad de la atención UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

6) Habilidades para sobrellevar las dificultades 7) Reducción de conductas de riesgo Los programas estructurados de educación y los grupos de apoyo para pacientes diabéticos han mostrado buenos resultados para aumentar la adherencia a los medicamentos, una dieta saludable y la actividad física, al mismo tiempo que reducen las conductas de riesgo. Por supuesto, lo anterior solo puede lograrse si se ha reforzado también la capacidad del trabajador de la salud y la disponibilidad de grupos multidisciplinarios para atender las múltiples comorbilidades y las necesidades heterogéneas de la población. ♥

Prevención Primaria en Pacientes con Alto Riesgo Cardiovascular

Objetivo: Disminuir la frecuencia en la aparición

Enfermedad Isquémica Coronaria Aguda de la

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La prevención primaria tiene como objetivo alcanzar la disminución de la frecuencia de la aparición de la enfermedad isquémica coronaria aguda (Infarto Agudo de Miocardio) como en la enfermedad crónica (angina estable).

e acuerdo con la información publicada por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), en el año 2013 se registraron un total 611,829 defunciones por todas las causas, y la primera causa de acuerdo con la frecuencia son las enfermedades del corazón. En segundo lugar como causa de mortalidad general se encuentra la diabetes mellitus (87,245 muertes atribuibles en el año 2013), que se encuentra directamente asociada con la frecuencia de complicaciones de la cardiopatía isquémica. El impacto que generan las enfermedades isquémicas del corazón en el enfermo, en su familia y el entorno social, es de gran relevancia, no sólo por el costo que representan en el evento agudo sino también en el tratamiento de las complicaciones a largo plazo (polifarmacia de manera crónica, re internamientos, pérdida de la capacidad funcional, incapacidades y pensiones). La investigación etiológica de la enfermedad isquémica coronaria nos ha demostrado que dada su naturaleza multifactorial, los esfuerzos en la prevención primaria deben ser dirigidos a los múltiples factores de riesgo, y dado que la carga hereditaria, la edad y el género son factores no modificables, las acciones preventivas se encaminan a aquellos factores predisponentes sobre los que podemos intervenir (actividad

física y ejercicio, tabaquismo, control de comorbilidades como el sobrepeso y obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipidemia). En 2012 la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) estimó que 26 millones de adultos mexicanos cursaban con sobrepeso y 22 millones con algún grado de obesidad, éstas estadísticas representan un reto para nuestro país, tanto en los organismos institucionales proveedores de atención médica, como en aquellos que se encargan de promover, evaluar y legislar políticas en materia de salud ya que de acuerdo con la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, una persona con sobrepeso UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

gasta 25 por ciento más en servicios de salud, presenta mayor índice de ausentismo laboral y gana menos que la población con peso normal. Es clara la asociación del tabaquismo con la enfermedad cardiovascular (hipertensión arterial y cardiopatía isquémica), incluso en los sujetos con tabaquismo pasivo (también llamado de segunda mano)

se ha demostrado un aumento del grosor íntima-media de la arteria carotidea, lo que se asocia a mayor riesgo de ECV.

En México, no existen estadísticas generales de la frecuencia de éste hábito, sin embargo en estudio realizado en 21,318 sujetos mayores de 50 años muestra una frecuencia poco menor al 20 por ciento de sujetos que fuman diariamente, y éste porcentaje en hombres. Por otro lado, una encuesta en 155 estudiantes mexicanos menores de 25 años concluye que el 31 por ciento consumen tabaco al menos una vez por semana. Estos datos nos enseñan que la tercera parte de la población joven está expuesta a un factor de riesgo a pesar de que la frecuencia de otros factores de riesgo mayores sea baja en este grupo de edad (hipertensión, diabetes, dislipidemia), y que en la edad adulta éste grupo tendrá mayores posibilidades de alguna enfermedad isquémica cardiovascular o cerebrovascular. La hipertensión arterial sistémica es uno de los factores predisponentes de enfermedad coronaria y cerebrovascular más importantes y prevalente en nuestra población. ENSANUT 2012 estimó que existían 22.4 millones de adultos mexicanos con hipertensión arterial, y de éstos sólo 11.2 millones conocen su diagnóstico, 8.2 millones de sujetos se encuentran con algún tratamiento y únicamente 5.7 millones están controlados. De acuerdo con las recomendaciones (nacionales e internacionales) de mantener una presión arterial óptima, el panorama epidemiológico no es muy alentador dados los datos de éste proceso de deteccióntratamiento-control; será entonces esperado que, de no lograrse adecuadas medidas preventivas y estrategias para alcanzar un adecuado control, se observe un aumento de la frecuencia de alteraciones renales, cerebrovasculares y cardiovasculares (eventos coronarios e insuficiencia cardiaca por cardiopatía hipertensiva).

Distribución de los factores de riesgo cardiovascular en 2,389 pacientes con Síndrome Coronario Agudo (SICA) en unidades tercer nivel de atención del RENASCA-IMSS. UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

De igual forma, la diabetes mellitus es una de las comorbilidades que más impacto causan sobre el desarrollo de enfermedad coronaria. Hacia el 2012, de los 6.4 millones de habitantes que tenían ya un diagnóstico de diabetes solamente una

cuarta parte se encontró con un adecuado control. Las alteraciones de los lípidos (dislipidemia) es una causa importante de progresión hacia la enfermedad vascular coronaria. Si bien no existe un estudio epidemiológico actual en población abierta que nos dé una idea de la prevalencia de la dislipidemia, la epidemiología hospitalaria obtenida del estudio RENASCA-IMSS, señala que el 45.8% de los pacientes admitidos con alguna variedad de síndrome coronario agudo en una muestra representativa de diversas unidades de atención médica del IMSS distribuidas a los largo del país tiene alguna variedad de alteración de los lípidos séricos.

el personal médico, sino también en las áreas afines (Enfermería, Nutrición, Psicología). Por otra parte, el trabajo de las instituciones de salud deber ser complementado por las áreas y dependencias que tienen injerencia sobre las políticas de promoción de una vida saludable,

Cabe destacar que el estudio RENASCAIMSS nos muestra que los factores de riesgo coronario de la población mexicana son más frecuentes (y posiblemente prevalentes) que en las poblaciones de donde se han obtenido los datos para hacer cálculos de riesgo y pronóstico, de hecho, la media de riesgo por puntuación GRACE es significativamente mayor en los pacientes mexicanos que la reportada en pacientes canadienses. Ésta es un área de oportunidad para la investigación epidemiológica y en servicios de salud para nuestro país. Con las características epidemiológicas que nuestra población muestra, resulta prioritario realizar esfuerzos conjuntos que limiten los factores predisponentes a la enfermedad cardiovascular. Por un lado, el sistema de salud participa a través de los tres niveles de atención, especialmente el primer nivel dado que el personal de éstas unidades atiende a población de todas las edades, que están sanas o enfermas, llevan a cabo de manera rutinaria acciones de prevención de enfermedades infecciosas y padecimientos crónico degenerativos y frecuentemente trabajan con otras unidades institucionales de bienestar social, quedando sobreentendido que el trabajo en éste campo no sólo recae sobre

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e incluso por el sector privado (empresas socialmente responsables). El éxito dependerá de la interrelación que éstas áreas tengan entre sí, con la finalidad de educar a la población sana y a la población enferma a través de la difusión de las ventajas de los adecuados hábitos en la actividad física y el ejercicio.

Siete recomendaciones ideales de la Asociación Americana del Corazón para lograr un estilo de vida saludable

Asimismo, la disminución de los ambientes obesogénicos: promoción de la alimentación saludable e incluso, la legislación que regule la producción y venta de los alimentos con un alto contenido calórico y con pocos elementos biológicos de alto valor nutricio, así como las ventajas de acudir a detección oportuna de enfermedades crónico degenerativas. Una de las campañas nacionales que otorga difusión, promoción y educación a la población abierta es la denominada “Chécate, Mídete, Muévete” del Instituto Mexicano del Seguro Social a través de su programa preventivo PREVENIMSS, donde se promueve la detección oportuna de enfermedades crónico degenerativas y adecuados hábitos alimentarios y ejercicio. De igual manera, en el Distrito Federal se ha propuesto la “Estrategia del Distrito Federal para la Prevención y Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes”. Estas y todas las estrategias planteadas, deberán encaminarse a cumplir con los siete puntos ideales del control y estilo de vida propuestos por la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association) señalados en la tabla a la izquierda. ♥

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Protocolo para los Servicios de Urgencias El enfoque inicial es implementar un protocolo de atención para los Servicios de Urgencias llamado “Código Infarto”, cuyo objetivo es garantizar el diagnóstico y tratamiento del paciente que demanda atención de urgencias por Infarto Agudo de Miocardio, de manera que reciba tratamiento de reperfusión con angioplastía primaria en los primeros 90 minutos, o terapia fibrinolítica en los primeros 30 minutos, posteriores a su ingreso a los Servicios de Urgencias del IMSS.(6)

ste protocolo complementa la normativa del IMSS, es un conjunto de acciones coordinadas de todo el personal involucrado, organiza los Servicios de Urgencias y Admisión Continua, asigna actividades específicas al personal que participa en la atención del paciente. Consta de 7 anexos que incluyen el equipamiento en los Servicios de Urgencias, elementos clínicos y paraclínicos para el diagnóstico de Infarto Agudo de Miocardio, los esquemas de tratamiento que incluye un algoritmo, la organización y requisitos de los Servicios de Hemodinamia para realizar angioplastía primaria, el manejo de rutina y específico en las Unidades de Cuidados Intensivos, con un enfoque especial en los pacientes complicados con falla cardiaca, nuevos eventos de isquemia, arritmias complejas y colocación de marcapaso transitorio, así como la estratificación temprana para procedimientos urgentes en pacientes complicados y estrategias de revascularización de acuerdo a la individualización de los casos. Uno de los primeros pasos es contar con personal en Urgencias y en Hemodinamia las 24 horas los 7 días a la semana (24/7), que a través de un Coordinador del Código Infarto, quien pasa la estafeta turno a turno, pueda dirigir todas las acciones enfocadas a garantizar el diagnóstico y tratamiento oportunos, de manera que se cuente con los insumos, recursos y reactivos necesarios para la atención.

Para la implementación del Código Infarto es muy importante designar mensualmente al personal responsable de la atención inmediata del mismo en los tres turnos y fines de semana (24 horas/7 días a la semana, 24/7) e informar a la Dirección, Coordinación de turno, al jefe de Servicio

comunicación externa e interna que los médicos de los Servicios de Urgencias en los hospitales sin sala de Hemodinamia puedan ser asesorados y tener todas las facilidades para enviar a los pacientes de una manera inmediata cuando estos se encuentran en los primeros 90 minutos, o bien cuando no se tiene accesibilidad para este traslado se debe contar con los recursos y la capacitación para brindarles terapia fibrinolítica (medicamento intravenoso para disolver el trombo). La simplificación de trámites desde el vigilante, la asistente y la trabajadora social permiten el acceso inmediato a los Servicios de Urgencias, de manera de que al contar con un electrocardiograma de 12 derivaciones y una evaluación del historial clínico se puede confirmar que el paciente cursa con un Infarto Agudo de Miocardio con elevación del ST y requiere alguna estrategia de reperfusión.

La organización de los Servicios de Urgencias y la capacitación del personal médico y no médico permite a través de una

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de Urgencias, responsables del Triage y asistentes médicas de Urgencias quienes son: A) Coordinador(a) del Código infarto (ver perfil más adelante). B) Personal médico con especialidad en Urgencias Médico Quirúrgicas, Medicina Interna, Medicina Crítica o Cardiología. C) Personal de Enfermería general. Se debe conocer y tener visible la regionalización de los centros de reperfusión con sala de Hemodinamia y los servicios de Urgencias correspondientes, derivada de los acuer dos de gestión o convenios establecidos con otras instituciones de salud. Establece

coordinación periódica y sistemática entre el hospital con sala de Hemodinamia y los hospitales que le envían pacientes para procesos de mejora continua. Establece en el Triage la sospecha de infarto con color rojo. Es decir, los pacientes pasan directamente a la cama de Urgencias asignada. De acuerdo con las características de los Servicios de Urgencias, se puede adaptar este pro tocolo siempre y cuando se garantice el objetivo. Los procedimientos asignados al personal incluyendo al vigilante, camilleros, asistentes médicas, deben identificar a los pacientes con dolor de pecho, falta

de aire o pérdida del conocimiento como una alta posibilidad de un Infarto Agudo de Miocardio y dar todas las facilidades o ayudarlo para que llegue a la cama de Urgencias asignada al Código Infarto y sea evaluado con el personal médico y de Enfermería. El personal de Enfermería debe pasar inmediatamente al paciente a la cama asignada para el Código Infarto, toma signos vitales, identifica condiciones de alto riesgo y notifica inmediatamente al médico responsable del paciente, canaliza una vía venosa al paciente para pasar medicamentos y facilita la toma de muestras sanguíneas de laboratorio.

Diagnóstico de primer contacto: Centro de Llamado, Servicios de Urgencias, Ambulancias(7)

ara hacer el diagnóstico de Infarto Agudo de Miocardio por los médicos de primer contacto en los Servicios de Urgencias, Admisión Continua o en ambulancias es muy importante tener cierta experiencia, particularmente hacer una breve historia clínica en la que el

médico haga un interrogatorio dirigido hacía la presencia de factores de riesgo como diabetes, hipertensión arterial, dislipidemias, tabaquismo, obesidad, estrés, personalidad tipo “A” (“aprensiva”), sedentarismo, entre otros, así como identificar los síntomas más frecuentes como es dolor de pecho, falta de aire o pérdida del conocimiento. La mayoría de los pacientes se retrasan para solicitar la atención médica, principalmente porque no creen que pueden estar sufriendo un Infarto Agudo de Miocardio, no saben qué hacer, prefieren estar en reposo, esperan a que un familiar les ayude.

Red de reperfusión del Hospital de Cardiología y servicios de Urgencias de la Delegación D.F. Sur para la implementación del Código Infarto UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

En fin, existen aspectos culturales, educativos y sociales que hacen que el paciente retrase su atención. Por otra parte el sistema de emergencias que atiende a domicilio se encuentra fracturado y no tiene una coordinación con los hospitales de seguridad pública que atienda a este tipo de pacientes, existen pocas ambulancias altamente equipadas con electrocardiógrafo, equipo para reanimación cardiopulmonar avanzado y personal altanamente capacitado para hacer el diagnóstico desde que el paciente recibe la primera atención, por lo que también esto contribuye a un retraso. Aunque en el mundo existen estrategias muy exitosas en la atención pre hospitalaria en este tipo de pacientes, en países desarrollados como en Estados Unidos de América, algunos países de Europa, como Francia y España, en nuestro país la atención pre hospitalaria aún se encuentra en desarrollo. Sin embargo, esta es la primera iniciativa en la institución más grande de Seguridad Social en México para dar una atención integral en los Servicios de Urgencias. Uno de los sistemas más exitosos en la Asistencia Pública de los Hospitales de París en la atención pre hospitalaria a través del SAMU (Sistema de Atención Médica de Urgencias).

Desde 1986 a través de cambios en su legislación proporcionan servicios de soporte telefónico permanente, a través del cual brindan atención en un centro regulador con un equipo médico y no médico que analiza las llamadas de pacientes, identifica si requiere la atención de urgencias y en caso afirmativo, envían la atención de urgencias con ambulancias de alta tecnología, tripulada con personal multidisciplinario que acude al domicilio para ofrecer la atención de urgencias, solo el 65% de las llamadas ameritan una atención de urgencias, y de éstas solo el 10% son realmente urgencias relacionadas a una enfermedad cardiovascular grave, como puede ser la presencia de un Infarto Agudo de Miocardio. Afortunadamente, un grupo de especialistas del Hospital de Cardiología del CMN Siglo XXI del IMSS tuvimos la fortuna de tener un adiestramiento en este sistema de atención, con los iniciadores del proyecto en París, lo que nos fortaleció en la implementación de una de las mejores estrategias desarrolladas en México para la atención de estos pacientes. Si bien es cierto que la educación a la población en la identificación de los factores que la ponen en riesgo para padecer un Infarto Agudo de Miocardio y reconocer los síntomas más frecuentes es muy importante, la organización de los Servicios de Urgencias o de ambulancias es una responsabilidad directa de las instituciones de salud, de tal manera que se pueda garantizar el diagnóstico y tratamiento oportuno cuando el paciente demande la atención de urgencias.

Diagnóstico de Infarto Agudo de Miocardio Datos clínicos: El dolor precordial es el síntoma típico, se refiere como opresivo, a nivel del tórax anterior, en un área amplia; se puede irradiar al brazo izquierdo, con duración mayor de 20 minutos; se puede acompañar de náuseas, sudor frío (diaforesis), deseos de defecar. Sin embargo, en algunos casos la presentación puede ser atípica, especialmente en jóvenes, pacientes con diabetes, mujeres y adultos mayores el dolor puede estar ausente y la manifestación puede ser falta de aire (disnea), sudor frío (diaforesis) o desmayo (síncope), o bien malestar

A la exploración física del paciente éste puede tener facies de dolor, angustia e inquietud, se ve “mal”, la piel pálida, con sudor frío y la temperatura en las extremidades es baja. La toma de los signos vitales como presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria no pueden revelar el estado clínico del paciente.

Estudios complementarios abdominal, hipotensión entre otros. Es importante hacer un diagnóstico diferencial con dolores musculares, pericarditis, tromboembolia pulmonar, trastornos digestivos o disección aortica, por lo que la agudeza clínica es muy importante. La presentación del Infarto Agudo de Miocardio es más frecuente en hombres que en mujeres. Aunque se consideraba anteriormente una enfermedad de gente añosa, la frecuencia en jóvenes se ha incrementado en la última década, de tal manera que hace 10 años solo se identificaba un 3% y en el último registro esta frecuencia supera el 10%. Probablemente esto se deba a que existe una mayor frecuencia de factores de riesgo como obesidad, diabetes, hipertensión y dislipidemia, conocido como Síndrome Metabólico, en el que se pone de manifiesto una combinación de factores genéticos y ambientales, de tal manera que visualizamos un cambio epidemiológico en nuestra población. También existe un ciclo circadiano de la presentación del Infarto Agudo de Miocardio.

Las flechas dos picos de presentación matutina entre las 6 y 12 horas del día, con otro menos importante entre las 18 y 22 horas.

Electrocardiograma: El más importante después de los datos clínicos sin duda es el electrocardiograma de 12 derivaciones, el cual se debe tomar en menos de 10 minutos después de que el paciente entra al servicio de Urgencias. Si existen cambios en la región inferior, la toma de 16 derivaciones (dorsales y derechas) nos permite identificar el involucro del ventrículo derecho. Los hallazgos compatibles con Infarto Agudo de Miocardio se identifican con nueva aparición de una elevación del segmento ST mayor o igual a 0.1mV en al menos dos derivaciones contiguas (por ejemplo en DI y AVL o DII, DIII y/o AVF) o bien mayor a 0.15 mV en las derivaciones precordiales (V1 a V4, o a V6). otro dato es la presencia de “novo” de bloqueo de rama izquierda del Haz de His o una nueva aparición de ondas Q en dos derivaciones contiguas.

Se muestran los cambios típicos de Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST: 1) Electrocardiograma que muestra una elevación típica del segmento ST en la cara anterior y lateral alta, complicado. Con bloqueo de rama derecha. 2) Electrocardiograma que muestra una elevación típica del segmento ST en la cara anterior extensa y lateral alta. 3) Electrocardiograma que muestra una elevación típica del segmento ST en la cara inferior y lateral baja. 4) Electrocardiograma que muestra una elevación típica del segmento ST en la cara anterior extensa y lateral alta.

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La importancia de la detección de estos cambios electrocardiográficos es la interpretación de un experto o el envío vía HL7, GPS, chat o intranet a un Centro Regulador con expertos 24 horas, 7 días a la semana, que brinden apoyo a los médicos de los Servicios de Urgencias en la interpretación del electrocardiograma, con la finalidad de integrar lo antes posible el diagnóstico. Se planea tener 10 redes de reperfusión en Hospitales de tercer nivel de atención en coordinación con los Servicios de Urgencias que les envían pacientes. El Hospital de Cardiología del CMN SXXI servirá de apoyo para fungir como centro regulador nacional de todos los servicios de Urgencias y tendrá un módulo del Código Infarto en el Sistema de Gestión Electrónica llamado INTRACARD (desarrollado por el Ing. Víctor Hernández Medina), en el cual se enviarán los electrocardiogramas y las referencias oficiales de los pacientes, de manera que después de una breve evaluación permitirá comprobar el diagnóstico y dar un folio a los pacientes, que le permita evitar retrasos en la atención de los pacientes.

Biomarcadores: Estos cambios electrocardiográficos se acompañan de elevación de biomarcadores (sustancias que se liberan del corazón por el infarto). Los más importantes en la actualidad son las troponinas, especialmente las de alta sensibilidad, sin embargo también son útiles la determinación de creatinfosfocinasa total y fracción MB, en general los niveles nos reflejan el tamaño del infarto, y la curva del tiempo de evolución del mismo. Aunque no son indispensables en los primeros minutos de iniciados los síntomas, son de gran utilidad cuando existen síntomas atípicos y no existen datos electrocardiográficos compatibles con Infarto Agudo de Miocardio. Cuando la sintomatología y los datos del electrocardiograma se manifiestan tal como se ha descrito anteriormente, no es necesario esperar la determinación de los biomarcadores para iniciar la estrategia de reperfusión, y solo deben determinarse las próximas 24 a 48 horas cada 8 o 12 horas.

El uso de biomarcadores en la fase pre hospitalaria es de gran ayuda cuando existen dudas en el diagnóstico, especialmente si no se cuenta con los cambios electrocardiográficos, si el dolor es atípico. En nuestra experiencia el uso de pruebas rápidas con biomarcadores en la fase pre hospitalaria nos identificó una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de dolor torácico de origen isquémico. Cuando se confirma el diagnóstico de Infarto Agudo de miocardio con elevación del ST se debe favorecer la reperfusión, lo antes posible, tal como se establece a continuación en el Eje 5. ♥

Reperfusión: Salas de Hemodinámica y Terapia Fibrinolítica(8)

Tratamiento de Infarto Agudo de Miocardio

l tratamiento es la piedra angular para preservar la función cardiaca y salvar vidas, tal como es el objetivo del Código Infarto. Además de garantizar el diagnóstico debemos proporcionar el tratamiento de reperfusión en menos de 90 minutos con angioplastía primaria en una sala de Hemodinamia o en menos de 30 minutos con la terapia fibrinolítica, después del ingreso a los Servicios de Urgencias de estos pacientes.

beneficios a los pacientes, siempre y cuando no existan contraindicaciones absolutas que incrementen los riesgos de sangrado.

Si bien es cierto que la tendencia mundial es incrementar más la angioplastía primaria y se ha logrado demostrar mayores beneficios en múltiples ensayos clínicos controlados, existe un punto de equivalencia entre ambos tratamientos en las primeras dos horas, de manera que en lugares distantes sin acceso a una sala de Hemodinamia la terapia fibrinolítica aplicada en las dos primeras horas de iniciados los síntomas también brinda

En Unidades con sala de Hemodinamia

Si el paciente se encuentra en un hospital con sala de Hemodinamia se debe alertar a todo el equipo multidisciplinario y se debe preparar al paciente para angioplastía primaria como se indica.

•►Se coordina para el envío y atención inmediata del paciente para angioplastia primaria a la sala de Hemodinamia. •►En caso de que el paciente haya recibido terapia fibrinolítica se enviará a la sala de Hemodinamia para angioplastía temprana o de rescate. UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

Angioplastía de rescate, se indicará en todos los pacientes en los que la terapia fibrinolítica falle y continúe con datos de isquemia, falla cardiaca o inestabilidad eléctrica; el envío debe ser inmediato. Angioplastía temprana, es entre las 3 y 24 horas después del infarto, cuando la terapia fibrinolítica se considere exitosa. El Coordinador del Código Infarto es clave, puede ser el jefe del Servicio de Urgencias, el subdirector, el coordinador clínico o el director de la Unidad, que deberá definirse con anticipación, conocer e involucrarse con las actividades. •►Porta un gafete o brazalete que lo identifica como Coordinador (a) •►Supervisa que el Servicio se encuentre debidamente organizado, equipado y funcional las 24 horas, 7 días a la semana. •►Elabora o valida el rol mensual actualizado de personal para la atención del Código Infarto. •►Verifica la disponibilidad de la sala de Hemodinamia en los primeros 90 minutos de haberse activado el Código Infarto en pacientes que acuden al Servicio de Urgencias (tiempo puerta–balón). •►Supervisa la disponibilidad de personal especialista en Hemodinámica, así como del personal multidisciplinario las 24 horas, 7 días a la semana.

En unidades sin salas de Hemodinamia •►Garantiza la disponibilidad de terapia fibrinolítica. •►Verifica el inicio de la terapia fibrinolítica en los primeros 30 minutos del primer contacto (tiempo puerta–aguja). •►Solicita el traslado a un centro con sala de Hemodinamia de los pacientes con infarto, en los siguientes 60 minutos del primer contacto. •►Verifica con el responsable que estará disponible de manera inmediata la sala de Hemodinamia para el paciente que será trasladado. •►Procura, en la medida de lo posible, que el tiempo de traslado (transfer) a la Unidad con sala de Hemodinamia sea menor a 60 minutos. Responsable de la(s) sala(s) de Hemodinamia •►Especialista en Hemodinámica, jefe(a) de Servicio o responsable de la sala de Hemodinamia. •►Prioriza la disponibilidad de la sala de Hemodinamia para los pacientes del Código Infarto para angioplastía primaria UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

en los primeros 90 minutos del primer contacto (tiempo puerta–balón). •►Realiza la angioplastía con un equipo multidisciplinario con las mejores prácticas clínicas para una reperfusión oportuna y exitosa. •►En casos de choque cardiogénico o inestabilidad hemodinámica se realiza angioplastía de múltiples vasos. •►En condiciones de estabilidad envía al paciente a la UCI. Responsable de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) •►Especialista de la UCI, jefe(a) de Servicio o responsable del paciente. •►Organiza el Servicio de manera que se garantice la atención a pacientes con Código Infarto, asigna cama(s) de uso preferente. •►Recibe al paciente. •►Establece el manejo para el Código infarto. •►Monitorea la evolución y estratifica tempranamente al paciente. •►Supervisa que se continúe completo el llenado del RENASCA. •►Gestiona que el paciente se envíe a piso de Hospitalización o a segundo nivel de atención a los pacientes con Código Infarto tratados exitosamente en las siguientes 48 a 72 horas, para inicio de la rehabilitación cardiaca temprana, aunque en casos en los que se disponga se puede iniciar desde la UCI.

estatinas, betabloqueadores y calcio antagonistas (estos últimos en ausencia de contraindicaciones). Además de las estrategias de reperfusión y la terapia adjunta es muy importante llevar a cabo algunas medidas de rutina como aplicar oxígeno suplementario, reposo absoluto, alivio del dolor y uso de ansiolíticos. No menos importante es la vigilancia de complicaciones y la estratificación de riesgo temprana en estos pacientes (tema que se tratará con mayor amplitud en el siguiente eje).

La terapia adjunta es fundamental para el éxito de las estrategias de reperfusión, con el uso de antiplaquetarios (Aspirina®, Clopidogrel®, heparinas y algunos nuevos antiplaquetarios), asociado al uso de

Una herramienta sin duda muy importante es la capacitación al personal médico y paramédico, pero también al personal no médico que interviene en facilitar u obstruir que el paciente reciba la atención oportuna, de tal manera que una de las tareas antes de la implementación fue la capacitación, sensibilización y motivación en personal de todas las categorías,

Implementación del Código Infarto en el Hospital de Cardiología, como sede del Centro Médico Nacional Siglo XXI. La implementación de un protocolo de atención como este podría sin duda demandar una derrama importante de recursos económicos. Sin embargo la reorganización de los procesos permitió que la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Cardiología, un hospital de tercer nivel de atención con sus recursos y personal altamente capacitado, sea el prototipo para iniciar el piloto de esta estrategia sin representar una gran inversión económica. La organización de los servicios y la exploración del capital humano a través del liderazgo, excelencia y un gran trabajo en equipo hizo posible identificar barreras y aplicar alternativas de solución para cumplir con los requisitos para la implementación. Se aseguró contar con equipo, reactivos, insumos y personal las 24 horas, 7 días a la semana en los Servicios de Urgencias y Hemodinamia, que de manera coordinada con la Delegación D. F. Sur fue posible iniciar con la primera red de reperfusión en el IMSS, incluyendo nueve hospitales y dos Unidades Médicas de Medicina Familiar con más de 20 camas, con un tiempo estimado sin conflicto de tránsito entre 10 y 35 minutos.

Esquema que demuestra la oclusión de ateroma y trombo de una arterial coronaria, el infarto y la posibilidad de reperfusión en la sala de Hemodinamia con angioplastia primaria.

al Hospital de Cardiología.

Se muestran los cambios típicos de Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST.

Las nuevas tecnologías permitieron una comunicación externa e interna efectiva por medio de chat, teléfono, correos, así como una simplificación de trámites que facilitaron la llegada del paciente UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

primaria en las salas de Hemodinamia. Esta oportunidad en el diagnóstico y tratamiento nos ha permitido observar menor porcentaje de pacientes con falla cardiaca y menor mortalidad, así como una estancia menor desde la terapia intensiva como en hospitalización. Con esta prueba piloto, en la que se incluyó a más de 600 pacientes el IMSS a través de la UMAE Hospital de Cardiología del CMN Siglo XXI como sede de la Delegación D. F. Sur, el propio hospital se convierte en la institución de seguridad social pionera en la implementación exitosa del Código Infarto, por ello es el motor que ha impulsado su relanzamiento como un hospital escuela, formador de recursos humanos altamente competitivos y comprometidos con el motivo de ser de esta institución: nuestros derechohabientes. desde los vigilantes, trabajadoras sociales, asistentes médicas, enfermeras y médicos.

Exitosa prueba piloto

atención en los Servicios de Urgencias reciben alguna estrategia de reperfusión con la implementación del Código Infarto comparado con menos del 50 por ciento que se tenía en los últimos cuatro años.

Los resultados preliminares muestran que más del 70 por ciento de los pacientes con Infarto Agudo de Miocardio que demandan

Los pacientes reciben atención con mayor oportunidad, principalmente a expensas de un incremento notable en la angioplastía

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Seguramente al escalar esta implementación a diez centros de reperfusión distribuidos en todo el país, sin duda el IMSS será participe en el cambio de la historia natural de las enfermedades cardiovasculares, en esta primera fase en el diagnóstico y tratamiento, pero en un futuro en la prevención primaria y secundaria, haciendo mayor prevención limitaremos el daño. ♥

Atención y Prevención de Complicaciones: Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares(9)

Cuidados especializados para reducir la mortalidad de pacientes con Infarto Agudo de Miocardio

48 horas de evento agudo (hasta en el 90 por ciento de los casos) y son causa de muerte súbita. Su presencia se ha asociado con infartos muy extensos, a falla cardiaca, hipotensión persistente y taquicardia.

La formación de las Unidades de Cuidados Intensivos Cardiovasculares, a mediados del siglo pasado, lograron reducir un 30% la mortalidad de pacientes con Infarto Agudo de Miocardio debido a la vigilancia más estrecha de los pacientes con el empleo del monitoreo electrocardiográfico continuo, que permitió la identificación oportuna de alteraciones del ritmo cardiaco consideradas como arritmias graves, y la implementación de un sistema organizado de las medidas de reanimación cardiopulmonar, que incluían la desfibrilación y/o cardioversión de estas arritmias, consideradas las complicaciones tempranas más frecuentes y letales en el contexto de la isquemia miocárdica aguda, como son la fibrilación y la taquicardia ventricular.

n el momento actual, las Unidades de Cuidados Intensivos Cardiovasculares han implementado toda una gama de cuidados, adaptada a las necesidades y características de los pacientes, tomando en consideración que, aun cuando cada vez se atienden en forma más oportuna, se trata de pacientes más añosos y con mayor número de comorbilidades, por lo que requiere de tratamientos más agresivos e invasivos especializados, como son los procedimiento de revascularización percutánea (angioplastia primaria), monitoreo hemodinámico invasivo y no invasivo, instalación de marcapasos transitorios, dispositivos de soporte ventricular.

o meses después (fase de evolución y etapa tardía, respectivamente), por lo que la identificación y tratamiento oportuno de éstas, tendrán siempre un impacto sobre la morbilidad y mortalidad en este grupo de pacientes.

La posibilidad de intervenir de forma temprana y oportuna con los procedimientos que restauran la circulación coronaria (procedimientos de reperfusión), ya sea mediante terapia fibrinolítica, la angioplastía primaria o la terapia farmacoinvasiva, en los pacientes con Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST, además de reducir la mortalidad cardiovascular, reduce significativamente la presencia de complicaciones, tanto eléctricas (arritmias), como mecánicas (falla de bomba).

La fisiopatología de las complicaciones eléctricas en el Infarto Agudo de Miocardio es multifactorial, incluyen una mayor excitabilidad celular causadas por el proceso de isquemia, alteraciones hemodinámicas y en el sistema autonómico, así como factores precipitantes como son las alteraciones hidroelectrolíticas y farmacológicas.

Estas complicaciones pueden estar presentes desde las primeras horas de un Infarto Agudo de Miocardio (fase hiperaguda y aguda), hasta varios días

Las arritmias graves, como la taquicardia ventricular sin pulso y la fibrilación ventricular, se presentan con mayor frecuencia en las primeras

A) Taquicardia ventricular sin pulso; B) fibrilación ventricular

Complicaciones A continuación describiremos brevemente las complicaciones eléctricas y mecánicas que se presentan con mayor frecuencia en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Complicaciones eléctricas

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En estos casos, el tratamiento con descargas eléctricas de muy bajo voltaje, que técnicamente se llaman “cardioversión” y “desfibrilación” para después continuar con manejo medicamentoso con “anti arrítmicos” por vía endovenosa. Se considera a la amiodarona en infusión como el fármaco de elección para estos casos, de no haber contraindicación para su empleo. De las arritmias menos graves, pero más frecuentes asociadas al infarto agudo, es la taquicardia sinusal. Esta puede ser debida a la descarga adrenérgica, sin embargo, con mayor frecuencia son la manifestación inicial de la falla cardiaca, tanto por la isquemia como por la magnitud del daño cardiaco generado por el infarto. Por otro lado, otra de las arrítmias que se puede presentar son la fibrilación auricular del 8 al 22 por ciento, habitualmente asociada con infartos grandes, aumento del estímulo simpático, aumento en la presión de las aurículas secundaria a falla del ventrículo izquierdo.

aurículo-ventriculares de 2º o 3er grado está indicada la colocación de un marcapaso transitorio, con la finalidad de evitar la disminución del gasto cardiaco y la evolución a la asistolia. Asimismo, la coexistencia de alteraciones en la conducción intraventricular extensas se consideran una indicación para la colocación de marcapaso transitorio y su presencia se asocia a mal pronóstico a corto y largo plazo, debido a que son traducción de mayor extensión del daño miocárdico isquémico.

Complicaciones mecánicas (“falla de bomba”) La presencia de complicaciones mecánicas está relacionada con la magnitud del daño cardiaco generado por el infarto y el área isquémica residual, por lo tanto una reperfusión oportuna y exitosa

en el Infarto Agudo de Miocardio ha reducido significativamente su frecuencia. Su presentación tiene un patrón bimodal, hasta una tercera parte de los pacientes las presentan en las primeras 24 horas y el resto dentro de la primera semana. El apoyo con métodos diagnósticos de imagen, como es el ecocardiograma, permite la evaluación de la magnitud del daño y la detección de otras complicaciones asociadas, también permite establecer el tratamiento definitivo. La falla cardiaca, sin duda, es la complicación mecánica más frecuente después de un infarto. Las manifestaciones clínicas pueden variar, dependiendo del grado de extensión, desde la simple taquicardia, hasta el edema agudo pulmonar. Su diagnóstico se hace por evaluación clínica y con rayos X de tórax, mediante una escala que permite estratificar su riesgo y establecer el pronóstico en estos casos.

En estos casos, el tratamiento debe enfocarse a restablecer el ritmo sinusal y evitar complicaciones embólicas. Otras de las complicaciones eléctricas frecuentes es la bradicardia sinusal (frecuencia cardiaca por debajo de 50 latidos por minuto), o bien, los de la conducción aurículo-ventricular que puede ser de diferentes grados. Son más frecuentes en presencia de infarto de localización inferior o posteroinferior; en el caso de la bradicardia sinusal se ha considerado como principal causa la del aumento del tono vagal. En el caso de los bloqueos, son debidos a obstrucciones totales o parciales del flujo coronario, con mayor frecuencia de la coronaria derecha, lo que produce isquemia en las células de conducción. Cuando se presentan los bloqueos avanzados

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El tratamiento debe dirigirse a reducir el consumo de oxígeno, con el empleo de vasodilatador endovenoso (siempre y cuando el paciente no presente hipotensión), con diuréticos, en algunos casos se puede requerir el apoyo con ventilación mecánica. La presencia de datos de falla cardiaca aguda en el infarto se considera una indicación para la realización de cateterismo cardiaco con intención de realizar una revascularización en este grupo de pacientes. El choque cardiogénico es la manifestación más grave de la falla de bomba del corazón, se presenta hasta en un 3.3 por ciento de los pacientes con infarto en México. Puede ser debido a daño cardiaco severo (hasta en el 78.5 por ciento de los casos, cuando se involucra más del 40 por ciento de

la masa ventricular izquierda), y en menor frecuencia se asocia a la presencia de otras complicaciones como son la ruptura de la pared libre del corazón (1.4 por ciento); la ruptura del septum (3.9 por ciento); disfunción o ruptura de los músculos que sostienen la válvula mitral (6.9 por ciento), o bien, a falla izquierda y derecha (2.8 por ciento). El choque cardiogénico se caracteriza por la presencia de insuficiencia cardíaca acompañada de datos de hipoperfusión a órganos vitales, presión baja persistente (presión arterial sistólica < 90 mm Hg) y aumento en las presiones de llenado cardiaco y congestión pulmonar. Con mayor frecuencia se presenta dentro de las primeras 24 horas del infarto. Se puede identificar un

soplo que obliga a descartar la presencia de alguna otra complicación mecánica ya mencionada, como la ruptura del septum o insuficiencia mitral. El tratamiento inicial debe enfocase en mejorar los datos de baja perfusión mediante el apoyo de fármacos que permiten mejorar la contracción cardiaca llamados “inotrópicos”, uso de diuréticos y mejora de la cantidad de oxígeno en la sangre. Es recomendable realizar monitoreo especial de la presiones dentro del corazón para el manejo más eficiente de los fármacos, así como para confirmación de las complicaciones. Algunos pacientes pueden beneficiarse con el apoyo de balón de contrapulsación intraaórtico (A) u otros dispositivos de soporte ventricular (B). La revascularización de múltiples vasos mediante intervención coronaria percutánea (C) está indicada en los pacientes con choque cardiogénico debido a falla de bomba, lo cual ha logrado reducir la mortalidad a corto y mediano plazo, aun en pacientes de edad avanzada. Sin embargo, en presencia de ruptura de pared libre del ventrículo o del septum interventricular, y la presencia de ruptura o disfunción de músculo papilar, el tratamiento debe ser la reparación quirúrgica de urgencia. El infarto del ventrículo derecho es una complicación que se asocia hasta en el 30 por ciento de los pacientes con infarto de localización inferior. El diagnóstico inicial es con el electrocardiograma. La expresión del infarto del ventrículo derecho es con la triada clásica: ingurgitación yugular, hipotensión y campos pulmonares limpios; pero en casos severos puede llegar al choque cardiogénico con falla izquierda y derecha. El tratamiento debe encaminarse a mantener un adecuado volumen mediante cargas con soluciones cristaloides o coloides y en caso de deterioro hemodinámico, el empleo de inotrópicos por vía endovenosa. ♥

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Rehabilitación y Prevención Secundaria de Complicaciones y Recurrencias(10) En 1964 la OMS definió a la Rehabilitación Cardiaca (RC) como “el conjunto de actividades necesarias para asegurar a los cardiópatas una condición física, mental y social óptima que les permita ocupar por sus propios medios un lugar en la sociedad tan normal como les sea posible". En México se inició desde los años setentas, en el ISSSTE, IMSS y en el INC Ignacio Chávez. Al inicio el programa estaba orientado únicamente a la actividad física.

l primer Servicio de Rehabilitación Cardiaca en el Instituto Mexicano del Seguro social (IMSS), nace en los años setentas en el entonces Hospital de Enfermedades del Tórax del Centro Médico Nacional (CMN), ahora llamado Hospital de Cardiología, en un cubículo del área de Inhaloterapia y sólo se atendía a pacientes con infarto del miocardio. A la par con los avances de la Cardiología en México, se formalizó la estructura y los programas básicos de RC. Después del sismo de 1985 en el nuevo Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI (HC CMN, SXXI), se asigna un área de alrededor de 220 m² para un nuevo Servicio de Rehabilitación Cardiovascular con 6 consultorios, área para estudios diagnósticos, área de terapia física y 2 gimnasios, conformando uno de los Servicios más grandes del país y Latinoamérica. Posteriormente se crean otros Servicios en Unidades Médicas como la UMAE No.34 en Monterrey N.L. (año 1995) y en las Unidades de Medicina Física y Rehabilitación Norte (año 2002), Sur (año 2006) y Centro (año 2011) del Distrito Federal. En años recientes el Dr. Rodolfo Herrera Franco después de entrenarse en España, fortalece el Servicio de la UMAE HC CMN Siglo XXI, con programas innovadores como el de RC en insuficiencia cardiaca, RC pos trasplante cardiaco y para pacientes con dispositivos intracardiacos. Al Registro Nacional sobre Programas de RC en México (RENAPREC, 2007), el Instituto aporta el mayor número de pacientes; en éste se demuestra que dado el número de eventos cardiovasculares, la cobertura nacional actual (centros públicos y privados) representa el 2.6 por ciento de la requerida y el porcentaje de referencia de pacientes es menor al 5 por ciento.

En 2011, el IMSS coordina los talleres para el desarrollo de “Guías para la Práctica Clínica (GPC) en RC”, para el paciente isquémico, valvular y grupos especiales. En 2012 el Consejo Mexicano de Cardiología (CMC) certifica a la RC como una subespecialidad de la Cardiología. En el año 2013 se atendieron 9,513 pacientes en consulta que incluye cardiólogos rehabilitadores, médicos de

intervencionista y quirúrgico; insuficiencia cardiaca; pos operados de cardiopatías congénitas (niños y adultos); pos trasplante cardiaco; pos implante de marcapasos, desfibriladores y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Se otorgaron 8,239 sesiones de terapia física, rehabilitación cardiaca a pacientes ambulatorios y 8,148 sesiones a pacientes hospitalizados.

Medicina Física, endocrinólogo, psiquiatra, además de personal de Nutrición y Psicología. Se realizaron 6,176 estudios (prueba de esfuerzo, electrocardiograma y monitoreo Holter de arritmias).

Programa de Rehabilitación Cardiaca (RC) IMSS

Los 9 motivos de consulta en nuestra población son: cardiopatía isquémica y cardiopatía valvular con tratamiento

Indicaciones para la RC: •► Pacientes que han sufrido un Infarto

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Agudo de Miocardio, posterior a una angioplastia o con ángor estable, con insuficiencia cardiaca compensada.

•► Pacientes pos cirugía de puentes Aorto-coronarios, reparación o remplazo valvular, trasplante cardiaco, o pos corrección de una cardiopatía congénita. •► Asimismo, pacientes pos implante de dispositivos intracardiacos (marcapasos definitivos, desfibriladores, re sincronizadores entre otros) deben también incluirse. •► Otro grupo de pacientes que también

FASE I (Hospitalaria) A.- Fase de Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios y Unidad de Terapia Post Quirúrgica:

•► El objetivo es contrarrestar el síndrome de reposo prolongado y eventos trombo embólicos e iniciar las actividades educativas de prevención secundaria.Se debe de incluir a un familiar.

•► Ejercicios de bajo consumo metabólico 1-2 MET, pasivos, isotónicos, evidentemente vigilando Frecuencia Cardiaca, presión arterial y Saturación de Oxígeno y síntomas (puede utilizarse la escala de Borg).

B.- Fase de hospitalización: Bipedestación, baño, deambulación en general actividad física no mayor a 3.5 MET.

Inician prácticamente desde el primero o segundo día de ingreso, de acuerdo a la estabilidad hemodinámica y respiratoria.

CONTRAINDICACIONES

Angina Inestable Valvulopatías graves HTA descompensada: TAS >190 mm Hg y/o TAD >120 mm H Insuficiencia cardiaca descompesada Arritmias ventriculares complejas Sospecha de lesión de tronco de coronaria izquierda Endocarditis infecciosa Cardiopatías congénitas severas no corregidas Tromboembolismo pulmonar y tromboflebitis Aneurisma disecante de la aorta Obstrucción severa sintomática del tracto de salida del ventrículo izquierdo Diabetes descompesada Todo cuadro infeccioso agudo TAS: Tensión Arterial Sistólica; TAD: Tensión Arterial Diastólica Revista Uruguaya de Cardiología Consenso de Rehabilitación Cardiovascular y Prevención Secundaria de las Sociedades Interamericana y Sudamericana de Cardiología .Volumen 28 | nº 2 | Agosto 2013

Escala de Borg RPE (Grado de percepción del ejercicio)

6 Ningún esfuerzo 7 Muy, muy leve 8 Muy leve 9 Muy ligero 10 11 12 Moderado 13 14 Fuerte o duro 15 16 Muy fuerte o muy duro 17 18 19 Muy, muy fuerte 20 Agotamiento total

Las equivalencias entre la sensación subjetiva de esfuerzo (Borg) y la intensidad de ejercicio podrían resumirse en : <12 leve = 40-60% del máximo; 12-14: moderado, levemente fuerte = 60-75 % del máximo: >14 fuerte, intenso = 75-90% del máximo. Revista Uruguaya de Cardiología Consenso de Rehabilitación Cardiovascular y Prevención Secundaria de las Sociedades Interamericana y Sudamericana de Cardiología.Volumen 28 | nº 2 | Agosto 2013

pueden encontrar beneficio son los que tienen enfermedad vascular periférica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica y aquellos con múltiples factores de riesgo cardiovascular (FRCV). MET: Unidad de Consumo Metabólico que se utiliza a nivel mundial para unificar criterios y carga en los programas de ejercicio. 1 MET equivale a 3.5 ml/kg/ min de consumo de 02. El MET nos permite dosificar la carga de trabajo y valorar las actividades permitidas para el enfermo. El programa que desarrolla el IMSS al igual que en otras partes del mundo está conformado por tres fases o cuatro dependiendo de la clasificación utilizada.

•► Estratificación e inicio en acuerdo con el médico tratante de terapia intensiva considerando comorbilidades, ortopédicas, neurológicas y respiratorias. Se inicia con ejercicios respiratorios, de estiramiento y movilización progresiva, seguidos de terapia física. •► Actividades de la vida diaria (comer, aseo, sedestación y bipedestación).

•► Instrucción de medicamentos y síntomas de alarma. •► Alta a domicilio, ejercicio de brazos, tronco y piernas y caminata a tolerancia, acudir a la Fase II. Educación para el control de FRCV. •► Inicia la reinserción social y familiar.

FASE II (Ambulatoria) Incluye, evaluación y estratificación, prescripción del ejercicio, modificación de los FRCV, educación y control psicológico, retorno laboral. Inicia 2 a 3 semanas después del alta. Lo primero es tener el consentimiento informado y la estratificación pertinente del paciente. Hay diferentes escalas a seguir. Se presenta la

BAJO RIESGO 1) Sin disfunción significativa del ventrículo izquierdo (fracción de eyección mayor a 50%). 2) Sin arritmias complejas en reposo o inducidas por el ejercicio. 3) Infarto de miocardio; cirugía de revascularización miocárdica; angioplastia coronaria transluminal percutánea, no complicados. 4) Ausencia de insuficienciacardiaca congestiva o signos/síntomas que indiquen isquemia posevento. 5) Asintomático, incluyendo ausencia de angor con el esfuerzo o en el periodo de recuperación. 6) Capacidad funcional igual o mayor a 7 METS (en prueba ergométrica graduada realizada en cinta)*. MODERADO RIESGO 1) Disfunción ventricular izquierda moderada (fracción de eyección entre 40 y 49%). 2) Signos/síntomas, incluyendo angor a niveles moderados de ejercicio (5-6,9 METS)* o en el periodo de recuperación. ALTO RIESGO 1) Disfunción grave de la función del ventrículo izquierdo (fracción de eyección menor a 40%). 2) Sobrevivientes de un paro cardiaco o muerte súbita. 3) Arritmias ventriculares complejas en reposo o con el ejercicio. 4) Infarto de miocardio o cirugía cardiaca complicadas con shock cardiogénico, insuficiencia cardiaca congestiva y/o signos/síntomas de isquemia posprocedimiento. 5) Hemodinámica anormal con el ejercicio (especialmente curva plana de la tensión arterial o descenso de la tensión arterial sistólica, o incompetencia cronotrópica). 6) Capacidad funcional menor a 5 METS* 7) Síntomas y/o signos incluyendo ángor a bajo nivel de ejercicio (<5 METS) o en el periodo de recuperación. 8)Infradesnivel del segmento ST significativo (mayor a 2 mm). Se considera de alto riesgo con la presencia de alguno de estos factores de riesgo incluidos en esta categoría * Estrictamente hablando, si no se puede disponer de la medida de la capacidad capacidad funcional, esta variable no debe ser considerada en el proceso de la estratificación de riesgo. Sin embargo, se sugiere que si el paciente es capaz de subir dos pisos de escaleras con adecuada tolerancia, se puede inferir que su capacidad funcional es al menos moderada. Revista Uruguaya de Cardiología Consenso de Rehabilitación Cardiovascular y Prevención Secundaria de las Sociedades Interamericana y Sudamericana de Cardiología Volumen 28 | nº 2 | Agosto 2013

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escala de estratificación de riesgo según la AACVPR (Asociación Americana de Prevención Cardiovascular y Pulmonar). TABLA GDE

•► Se realiza una prueba de esfuerzo generalmente con protocolo de Bruce o Naughton o si se tiene el equipo una prueba cardiopulmonar con análisis de gases espirados; nos permite una evaluación más fina. •► Se determina el umbral anaerobio o se define de acuerdo a la etapa el porcentaje de frecuencia cardiaca de entrenamiento. Se propone el uso de la fórmula de Karvonen. Fórmula: FCE= (FCM-FC reposo) x % propuesto* + FC reposo (FCM) Frecuencia Cardiaca Máxima. (FC) frecuencia cardiaca (% propuesto*) será de 0.55%, 0.70% etc., de acuerdo a la intensidad de entrenamiento previsto. •► Se debe considerar la frecuencia del entrenamiento, la duración de la sesión,

la intensidad. La duración es de 30 a 45 minutos, 3 a 5 sesiones por semana o al menos 20 sesiones por mes.

Kcal/semana mejoran la capacidad cardiorrespiratoria y pueden detener la progresión aterosclerosa

•► Las sesiones se dividen en fase de calentamiento, entrenamiento o ejercicio y enfriamiento o relajación; el tiempo para cada fase varía de acuerdo al diagnóstico, la edad o las condiciones generales del paciente.

•► Los tipos de ejercicio que se incluyen en esta fase son generalmente isotónicos o dinámicos e isométricos o estáticos.

•► Se utiliza la escala de Borg para evaluar en forma constante el RPE de cada paciente, además se les enseña a tomarse el pulso, cuál es su FC de entrenamiento y se monitoriza el electrocardiograma, la presión arterial de acuerdo a lo requerido. •► Se puede incrementar el 5 a 10 por ciento el pulso de entrenamiento de acuerdo a la semana, siempre que no se rebase el 85 por ciento de la FCM de cada paciente. Actividad física con una intensidad equivalente a 1,400

•► Se incluye actividad física aeróbica principalmente, con inclusión gradual de ejercicio de resistencia con intervalos de 30 segundos o 1-2 min. •► También incluye ejercicio de flexibilidad o estiramiento considerando el grado de dolor del enfermo. Por último se incluyen ejercicios de equilibrio y coordinación especialmente para pacientes con edad avanzada. •► Las sesiones se dividen básicamente al inicio de Calistenia donde la actividad es principalmente de la parte superior del cuerpo 2-4 semanas (con actividades generalmente no mayores a 5 MET). En

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nuestro programa se utiliza al menos 20 minutos para meditación o relajación. A continuación pasa el paciente a Ergometría, con actividades de hasta 7 MET, en bicicleta o ergómetro con el monitoreo pertinente. En esta fase se lleva a cabo el diagnóstico y control nutricional, el de hábito tabáquico (clínicas de tabaquismo) así como de dislipidemia, sedentarismo, ansiedad, depresión (psicología), hipertensión arterial sistémica entre otros factores de riesgo. También se aborda la terapia ocupacional y la reinserción laboral, uno de los objetivos primarios del programa de RC.

FASE III (Autoayuda) El paciente continúa con actividad física individual o grupal, fuera de la institución, la cual generalmente la lleva a cabo de manera independiente. La idea no es que siga aumentando el grado de dificultad

del ejercicio o la carga sino más bien mantenerla a largo plazo.

•► Se les enseña los síntomas de alerta y sugiere no llevar a cabo actividad física de competencia o de deportes de contacto en los pacientes anticoagulados, además de siempre considerar la presencia de enfermedades concomitantes. •► Se pueden incluir en esta etapa actividades como baile, taichí, yoga, entre otras, siempre que el componente aeróbico sea el predominante. •► No hay límite de tiempo para esta fase, que también se le llama FASE IV, cuando el paciente es independiente y realiza su actividad física sin apoyo, ya no hay contacto regular con el equipo de rehabilitación cardiaca. ILUST 1 Y 2

Prevención secundaria de complicaciones y recurrencias (*9) A la detección y tratamiento en las

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etapas más tempranas para nuevo evento cardiovascular se le llama prevención secundaria. En este sentido la estratificación temprana en pacientes con Infarto Agudo de Miocardio cobra gran importancia. En nuestra experiencia en un estudio llamado ETIAM-ST (Estratificación de Riesgo Temprano en pacientes con Infarto Agudo de Miocardio con elevación del ST), identificamos que la edad > 65 y los factores de riesgo tradicionales (diabetes, hipertensión, dislipidemia y tabaquismo) se asociaron significativamente a la muerte temprana durante la estancia en la Unidad de Cuidados Coronarios. La edad ha sido reconocida como una de las más importantes dentro de los aspectos demográficos, como se demuestra en los registros de Infarto en Estados Unidos de un total de 350,000 pacientes con IAM ST; solo un 3 por ciento de mortalidad fue observada en el grupo

de edad menor a 55 años comparado con 28 por ciento en pacientes de más de 84 años, mortalidad explicada por una menor oportunidad de recibir una terapia de reperfusión así como una historia de infartos previos y desarrollo de complicaciones mayores como estado de choque cardiogénico. La diabetes mellitus, la hipertensión arterial, enfermedad vascular no cardíaca e historia de infartos previos también marcan un riesgo de muerte más elevado comparado con pacientes sin estas características, debido probablemente a una mayor extensión de la enfermedad coronaria. El género femenino en diversos estudios, en particular en el GUSTO- I que incluyó 10,315 mujeres y 30,706 varones, demostró una mortalidad de 11.2 por ciento en mujeres contra 5.5 por ciento en el grupo masculino, lo cual mostró una diferencia estadísticamente significativa (p<0.001). Esto se debe a que en la mujer se presenta el infarto a mayor edad así como una mayor prevalencia de diabetes e hipertensión. En nuestro estudio ETIAMST también fue más frecuente la muerte en el género femenino. Los hallazgos en la examinación física como hipotensión, taquicardia y datos de falla cardiaca permanecen vigentes en la era de reperfusión como indicadores de riesgo en la fase aguda del Infarto Agudo de Miocardio. En estos pacientes la función cardiaca (FEVI) menor de 40% es otra determinante de mortalidad. En cuanto a la localización y tamaño del infarto, el infarto anterior presenta una mayor mortalidad que el infarto de localización inferior, no así cuando está complicado con infarto del ventrículo derecho. Los pacientes con infarto anterior previo y que desarrollan un infarto inferior presentan mayor mortalidad y constituyen un grupo de alto riesgo. Los pacientes con un gran territorio involucrado tienen 4 veces más probabilidad de nuevos eventos cardiovasculares, especialmente un re infarto. Otras complicaciones tienen que ver con la presencia de trastornos de conducción cardiaca, conocidos como bloqueo aurículo-ventriculares, en los cuales la mortalidad es dos veces mayor en pacientes que desarrollan trastornos de conducción. Otro tipo de arritmias como la fibrilación auricular dentro de las primeras

24 horas constituye un riesgo 2.5 veces superior de mortalidad, en el seguimiento a 8 años. Parte de la estratificación tiene que ver con identificar qué pacientes requieren estudios de cateterismo cardiaco. La indicación resulta clara en la fase temprana cuando se presenta angina postinfarto, inestabilidad hemodinámica, sospecha de falla de terapia fibrinolítica, choque cardiogénico. La prueba de esfuerzo (PE) submáxima se ha utilizado para detectar pacientes en riesgo. La respuesta presora incapaz de elevar más 10 mm Hg o una disminución de la misma durante el esfuerzo orientan a enfermedad de múltiples vasos y disfunción ventricular izquierda.

la rehabilitación y la prevención secundaria sistemática, sin embargo hay mucho que hacer en la adherencia medicamentosa y a estas recomendaciones. En este sentido, se requiere un rediseño en los servicios de salud, en el cual se encuentren involucrados tomadores de decisiones, personal directamente involucrado en la atención, de manera tal que se incremente el acceso, la capacitación y la adherencia a un nuevo estilo de vida por los pacientes y hasta por los familiares. La dieta, el control de peso, el cese al tabaco, el control de los factores de riesgo y un seguimiento regular permitirán evitar un nuevo evento cardiovascular. ♥

Los programas de prevención secundaria pretenden mejorar los procesos de atención, la calidad de vida funcional, reducir las hospitalizaciones, la presencia de infarto de miocardio recurrente y reducir la mortalidad en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Aunque nos hay datos suficientes para opinar de manera concluyente sobre los beneficios de este tipo de programas, los que tienen mayor individualización son los más eficaces en la reducción en la mortalidad. El cambio en el estilo de vida, el control de factores de riesgo dentro de las metas establecidas en la Guías de Práctica Clínica y la prescripción de terapia farmacológica que incluya al menos aspirina, estatinas, beta bloqueados, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y algunos nuevos anticoagulantes pueden mejorar el curso de la cardiopatía isquémica, mediante la reducción de todas las causas de mortalidad entre un 15 a 25 por ciento. Todos los pacientes se benefician con UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

Nuevos Proyectos

Insuficiencia Cardiaca

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La Insuficiencia Cardiaca (IC) se define como un Síndrome Clínico que resulta como consecuencia de cualquier alteración que afecte de manera funcional y/o estructural la capacidad del Corazón para llenarse o contraerse. Magnitud del Problema

n los últimos años la IC se ha convertido en el principal problema Cardiovascular en los países desarrollados. El incremento en la esperanza de vida de la población y un mayor tiempo de exposición a enfermedades crónico-degenerativas tales como la Hipertensión Arterial, Cardiopatía Isquémica, Diabetes mellitus y las enfermedades valvulares cardiacas explican este fenómeno. (Figura 1)

Lo anterior es relevante toda vez que la IC es el común denominador de todos los padecimientos que afectan este sistema y la forma de muerte más frecuente en pacientes cardiópatas es precisamente la falla Cardiaca, por lo que podemos señalar que sin duda este padecimiento existe en nuestra población, si bien enfrentamos un

comportamiento de esta enfermedad; sin embargo, es importante destacar que actualmente las enfermedades del sistema cardiovascular constituyen la principal causa de muerte en nuestro país (Figura 2) con más de 140 mil defunciones en el año 2012.

Para ejemplificar la magnitud del problema podemos señalar que la Sociedad Europea de Cardiología reporta que el 2% de la población de adultos europeos padece esta enfermedad. Por su parte la Asociación Americana del Corazón considera que en los Estados Unidos de América la prevalencia de IC es de 6,6 millones de pacientes, con una incidencia de alrededor de 660,000 casos nuevos por año, lo que le convierte en la principal causa de internamientos en población mayor de 65 años. Adicionalmente, la atención de estos pacientes condiciona costos catastróficos para los sistemas de salud, ya que tan sólo en los Estados Unidos se calcula que el gasto público y privado asciende a 39 billones de dólares americanos anualmente (Un billón americano = mil millones = 1,000,000,000), de los cuales el 65% corresponden a gastos hospitalarios. En México desafortunadamente no existe un registro fidedigno sobre el

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se ha reconocido que luego de un episodio agudo, los pacientes con Insuficiencia Cardiaca suelen tener recurrencias que paulatinamente ensombrecen su pronóstico, por lo que es indispensable realizar un diagnóstico temprano e instalar las medidas terapéuticas de manera

al bloqueo farmacológico de la sobre expresión neuroendocrina, los nuevos inodilatadores y más recientemente el empleo de procedimientos de avanzada como la terapia de resincronización cardiaca, los desfibriladores automáticos implantables y los dispositivos de asistencia ventricular, sin olvidar el trasplante cardiaco del cual el Instituto Mexicano del Seguro Social es pionero y líder a nivel nacional (Figura 5).

Lo anterior ha traído grandes beneficios a los pacientes con IC; sin embargo, a pesar de ello, en la actualidad el uso racional de estos recursos terapéuticos es aún subóptimo, por ejemplo, se estima que sólo el 60% de los pacientes con IC reciben un tratamiento farmacológico acorde con la evidencia científica y las recomendaciones de las guías clínicas de tratamiento.

inmediata si deseamos interceptar el daño miocárdico y modular la historia natural de la enfermedad. (Figuras 3 y 4)

En los últimos 30 años se han hecho grandes avances en cuanto al tratamiento de la IC.

Del empleo rutinario de diuréticos y digoxina se escaló

Por otro lado, los dispositivos de alto costo y el trasplante cardiaco son alternativas terapéuticas útiles, pero cuyo alcance es limitado, sin lograr impactar significativamente a los miles de pacientes aquejados de este padecimiento. Más aún, cuando el tratamiento se prescribe de manera vertical, sin el consenso de los pacientes y su familia o bien cuando no hay un seguimiento sistematizado de los enfermos, es frecuente que nos enfrentemos con una pérdida del apego al tratamiento o bien que éste no se optimice de acuerdo con el momento y las necesidades reales del paciente, lo cual trae como consecuencia el hecho de que el pronóstico de los enfermos con IC apenas se haya modificado en forma marginal en los últimos años. De igual manera, existe un grupo de pacientes con Insuficiencia Cardiaca pero con Fracción de Expulsión Preservada (ICFEP) que constituye un reto no sólo para el diagnóstico, sino para el tratamiento, dado que hasta la fecha las medidas que han

grave problema de subregistro que nos ubica en una posición vulnerable, ya que el diagnóstico frecuentemente se realiza en etapas avanzadas de la enfermedad y consecuentemente la respuesta terapéutica resulta marginal.

Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca El curso clínico de los pacientes con IC describe lo que se ha considerado como una “espiral a la baja”, en tanto que UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

resultado positivas para los pacientes con IC y Fracción de Expulsión Reducida (ICFER) no lo han sido para su contraparte, lo cual nos ubica en un estado de vulnerabilidad, debido a que en la actualidad no contamos con un tratamiento eficaz para estos casos, convirtiéndose en una más de las necesidades no resueltas en el mundo de la Insuficiencia Cardiaca.

Nuevos proyectos: La División de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante del Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI De lo anterior se desprende la necesidad urgente de plantear de manera radical una nueva forma de ver y tratar la Insuficiencia Cardiaca en el Instituto Mexicano del Seguro Social, que ha sido pionero en proyectos relacionados con el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca. Dentro de los hechos más relevantes destaca ser la cuna del Trasplante Cardiaco en nuestro país (Dr. Rubén Argüero, primer trasplante cardiaco en México, Centro Médico Nacional “La Raza”, 1988), así como la sede de la primera clínica de Insuficiencia Cardiaca en México (Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, 1991). Sin embargo, el problema de la IC necesita de un enfoque multidimensional y transdiciplinario que logre de una manera sólida impactar positivamente en los tres niveles asistenciales de nuestro Instituto.

Un nuevo enfoque en la atención Por lo anterior y anidado con las líneas estratégicas de la Dirección de la UMAE Hospital de Cardiología, así como la estrategia nacional del programa “A Todo Corazón”, se ha definido la creación de la División de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante de la UMAE Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social.

•► Departamento de Prevención y Rehabilitación Cardiaca (Figura 6). La intención de anidar bajo una misma División estos Departamentos clínicos ya existentes en el Hospital reside en el hecho de que la IC es un problema que requiere de una visión ampliada y transdisciplinaria que permita desde diversas perspectivas atacar el problema mediante la aplicación sistematizada de las mejores prácticas clínicas vigentes. El objetivo general de la División es brindar atención integral a los derechohabientes con Síndrome de Insuficiencia Cardiaca en todas sus variedades y subtipos que sean referidos de Unidades Médicas de primer y segundo niveles dentro del área de influencia de la UMAE Hospital de Cardiología. Esta atención pretende alcanzar estándares de clase mundial mediante la aplicación rigurosa de la evidencia científica, las recomendaciones nacionales e internacionales y el consenso y experiencia del grupo de médicos y personal experto en la materia que conforman el talento humano de la División. Para lograr este objetivo se han establecido 8 líneas de acción que se describen en la Figura 7, destacando el papel fundamental del empoderamiento del paciente y su familia dentro de las decisiones médicas que en materia de diagnóstico o tratamiento resulten. Sin embargo, la misión y visión de la División no terminan con una atención

médica de excelencia, sino que pretenden ir más allá de las paredes de la Unidad y convertirse en rectora de políticas de salud en el área de Insuficiencia Cardiaca para todo el Instituto Mexicano del Seguro Social al proponer la creación de redes asistenciales entre niveles de atención, que permitan desahogar los terceros niveles y al mismo tiempo garantizar la calidad del tratamiento de los pacientes con independencia del médico o la unidad tratante. Para ello, se ha propuesto crear “Bundles” (racimos, manojos) asistenciales que inicien con protocolos de estudio y tratamiento, que de manera práctica y factible puedan ser implementados en todas las Unidades Médicas de nuestro Instituto y que sean susceptibles de auditorías de desempeño y resultados para los pacientes, con lo cual se pretende minimizar el daño, mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los derechohabientes afectados y contener los costes de la atención médica sin menoscabo en la calidad de la misma. Asimismo, la División de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante del Hospital de Cardiología CMN SXXI tiene claro su papel dentro de la Investigación Científica y la Divulgación del Conocimiento, para lo cual ha definido como una de sus líneas de acción prioritarias la creación y participación en protocolos y proyectos de investigación en IC, que de manera local, regional, nacional o internacional se lleven a cabo y nos permitan conocer más sobre este problema de salud y especialmente responder a todas aquellas necesidades no resueltas que hoy día enfrentamos.

Esta nueva División Clínica, única en su tipo y dependiente de la Dirección Médica del Hospital está constituida por 4 Departamentos clínicos que son: •► Clínica de Insuficiencia Cardiaca; •► Departamento de Trasplante de Corazón-Pulmón y Asistencia Circulatoria; •► Departamento de Hipertensión Pulmonar y Corazón Derecho y

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Para ello, la División pretende establecer convenios de colaboración entre Unidades Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social, así como instituciones educativas, centros de investigación, Sociedades y Asociaciones Médicas Cardiológicas, así como la industria farmacéutica, todo bajo los principios rectores de la ética médica, las buenas prácticas clínicas y en apego estricto a la normativa nacional e institucional vigente. En términos de formación y capacitación, la División tiene claro el hecho de que para convertirse en un Centro de Excelencia y de referencia en la materia, debe contar en principio con el capital humano con las mejores competencias profesionales en el área de la insuficiencia Cardiaca y el Trasplante Cardiopulmonar, por lo que aprovechará las plataformas y oportunidades que ofrece la Unidad de Educación, Investigación y Políticas en

Salud a través de sus Coordinaciones Nacionales de Educación e Investigación en Salud, para que todos los miembros del personal de la División tengan acceso a becas para cursos, estancias e incluso adiestramientos tanto en México como en el extranjero para mejorar sus calificaciones curriculares y optimizar sus competencias profesionales al más alto nivel. Del mismo modo y consciente de su papel como Hospital Universitario, la División de Insuficiencia Cardiaca reinstalará el Curso de Alta Especialidad en Insuficiencia Cardiaca para médicos cardiólogos, con avales de la Coordinación de Educación en Salud del IMSS y la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM, con lo cual se pretende ser el semillero más importante del país en cuanto a la formación de recursos humanos de excelencia en el

área de Insuficiencia Cardiaca. Aunado a ello, el personal de salud no médico es una pieza clave dentro del abordaje y manejo de los pacientes con IC, por lo que dentro de los proyectos educativos de la División se encuentra la creación del primer curso para enfermeras especialistas en Insuficiencia Cardiaca, así como para personal de salud no médico pero relacionado con el tema (Vgr. Nutrición y Dietética, Psicología, Rehabilitación Física), siguiendo los modelos europeos que han demostrado su factibilidad y utilidad alrededor del mundo. Por último, es necesario destacar que en un mundo globalizado es importante fomentar la microcompetencia y la macrocolaboración, por lo que la División de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiopulmonar está decidida a ser parte del concierto mundial dentro del área para lo cual en la actualidad se tiene planteado participar activamente con y dentro de los siguientes proyectos multinacionales: •► Global Awareness Heart Failure Program; •► Optimize Heart Failure Care; •► ISHLT Registry; Acute Heart Failure Life Support; •► Guías Nacionales en Insuficiencia Cardiaca; •► Latinamerican Heart Failure Board; •► Guías Latinoamericanas de Insuficiencia Cardiaca Con esto se pretende lograr la vinculación del Instituto Mexicano del Seguro Social a través de su UMAE Hospital de Cardiología con los más importantes proyectos colaborativos en el área de la Insuficiencia Cardiaca a nivel Mundial. Como podemos apreciar, los retos son grandes; sin embargo, contamos con fortalezas que han allanado el camino para que este proyecto sea hoy una realidad, iniciando por el apoyo irrestricto de la Dirección del Hospital, que como parte de su enfoque sistémico y su visión centrada en el paciente ha brindado un voto de confianza para que estas ideas hoy inicien un camino que nos permita arribar en un tiempo razonablemente corto a los más altos niveles de calidad y excelencia, que es lo que nuestra derechohabiencia y el país demanda. ♥

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Fortaleciendo una relación médico-paciente responsable y colaborativa

Educación a Pacientes y Familiares (12)

La práctica de la Medicina ha transitado históricamente por diversas etapas en donde la relación médico-paciente ha sufrido cambios significativos. Del ejercicio despótico y las relaciones verticales en donde el médico tomaba decisiones de manera unilateral bajo argumentos paternalistas y de beneficencia, al involucramiento de los pacientes en su proceso diagnóstico terapéutico.

l surgimiento de la Bioética, la mejoría del nivel educativo de la población, los medios de comunicación, el acceso fácil e inmediato a información antes restringida y las redes sociales han sido definitivos para el cambio de los paradigmas clásicos. Así, la Medicina contemporánea no puede ser entendida sin el consenso entre el personal de salud, los pacientes, los cuidadores ya sean profesionales o no profesionales (vgr. Familiares).

Tabla I resume algunas de las ventajas de esto), por lo que las acciones tendientes a mejorar la educación de los pacientes y sus cuidadores constituyen hoy una función sustantiva de los prestadores de servicios médicos. Por lo anterior y como garante de la salud cardiovascular de los

derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social, la UMAE Hospital de Cardiología es consciente de su papel dentro de la educación en aspectos de salud de sus derechohabientes, por lo que día a día se esfuerza por fomentar esta visión participativa contemporánea en donde el enfermo, de la mano con un equipo multidisciplinario de trabajadores de la salud y con el apoyo de sus cuidadores, es el centro del proceso y nuestro motor principal. Algunos ejemplos de las acciones educativas que nuestro hospital realiza son las siguientes:

1. Consentimiento informado Más que una rutina o un trámite administrativo, la toma del consentimiento informado acerca de los procedimientos diagnósticos o terapéuticos que serán realizados a nuestros pacientes, constituye el pilar sobre el cual se cimenta la relación médico-paciente. Así, cada

Es así como las relaciones interpersonales adquieren una multidimensionalidad en donde el empoderamiento de los pacientes es fundamental para alcanzar los objetivos terapéuticos y mejorar el pronóstico de las diversas enfermedades. Está comprobado que el involucramiento y el empoderamiento de los enfermos en cuanto a la toma de decisiones médicas es una herramienta útil para mejorar los desenlaces de la atención médica (la

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uno de los derechohabientes y sus cuidadores participan de manera activa y en tanto sus condiciones lo permitan del consentimiento que, bajo una información veraz, entendible y expedita se realiza.

pertinentes a todos los responsables de este proceso, garantizando con ello que el ejercicio de esta práctica sea llevado a cabo bajo los más altos estándares de calidad.

Con ello se garantiza que no exista una relación desigual y que sean respetados los derechos de los pacientes en toda su extensión.

2. Educación durante la atención médica cotidiana ambulatoria y hospitalaria

Asimismo, estos documentos constituyen un documento con carácter médico legal que obra en todos los expedientes y que son auditados sistemáticamente por el Comité del Expediente Clínico, que realiza la detección en tiempo y forma de desviaciones en el consentimiento informado y emite las recomendaciones

La asistencia médica que se brinda a los pacientes tanto en consulta externa como en las diferentes áreas hospitalarias es un acto que, más allá de ser una rutina, considera en sí misma la importancia de mantener una estrecha comunicación con los pacientes y sus familiares y/o cuidadores, de modo que se ha privilegiado mediante un sistema de “read back” y “speak back” que toda la información relevante al padecimiento, los métodos diagnósticos y las alternativas terapéuticas sean comprendidas por los derechohabientes y, en aquellos casos en que se detecten necesidades de aprendizaje durante las valoraciones iniciales, el personal de salud del hospital tiene como obligación explorar e implementar todas las medidas necesarias para

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asegurar que los pacientes comprenden a cabalidad los aspectos más relevantes de su enfermedad, así como los planes que les son ofrecidos por el personal de salud. Es importante destacar que en este proceso intervienen médicos, residentes, enfermeras y todo aquel personal de salud que tenga contacto directo con los pacientes, manteniendo en todo momento un enfoque centrado en el usuario, en este caso nuestros derechohabientes.

3. Sesión médico quirúrgica La sesión médico quirúrgica no es sólo un espacio en donde un grupo colegiado de médicos toma decisiones trascendentes sobre el tratamiento definitivo de los pacientes, sino que es una herramienta educativa en tanto que todas las decisiones emanadas de esta junta son explicadas a detalle a los derechohabientes y sus cuidadores durante las sesiones informativas que de manera sistemática e individualizada se programan cada semana. De este modo, un paciente que será sometido a una intervención quirúrgica o un procedimiento intervencionista debe recibir toda la información pertinente acerca de los argumentos que condicionaron dicha decisión dentro del cuerpo médico, así como los riesgos y beneficios potenciales de estos tratamientos, para que de esta manera el paciente en libertad ejerza su derecho a consentir bajo información su aceptación o bien su negación.

En este caso, el personal médico está obligado a ofrecer otras alternativas que velen por la seguridad de los pacientes, pero haciendo ver en todo momento a los derechohabientes y su familia las limitaciones de estos tratamientos de

segunda línea así como las consecuencias potenciales de las decisiones adoptadas, en el entendido de que así como los pacientes tienen derechos irrevocables, el personal de salud también los posee y la relación médico-paciente es bidireccional y en corresponsabilidad.

debemos agregar, constituye uno de los criterios centrados en el paciente emitidos por el Consejo de Salubridad General y que forma parte del Proceso de Certificación Hospitalaria.

4. Papel de Trabajo Social

Conscientes de que los mensajes orales pueden ser olvidados o malinterpretados. El Hospital de Cardiología ha diseñado una serie de publicaciones y material educativo que, ya sea a través de medios impresos del tipo de los folletos o trípticos o bien a través de medios electrónicos

Tal como se señaló en un principio, las relaciones médico-paciente adquieren una multidimensionalidad, por lo que la participación de otros profesionales es definitiva dentro del ejercicio de la educación para pacientes y cuidadores.

6. Publicaciones y material educativo

fundamental dentro de las acciones educativas del Hospital de Cardiología, ya que es en este Servicio en donde los pacientes y sus cuidadores reciben el más completo paquete informativo por un grupo multidisciplinario de profesionales de la salud que incluye a médicos, enfermeras, técnicos en rehabilitación, especialistas no cardiólogos, nutriólogos e incluso los mismos pacientes con padecimientos cardiovasculares que de manera altruista y voluntaria se convierten en elementos importantes para la educación de otros pacientes y les comparten conocimientos y experiencias.Así, este Departamento es

Así, el Departamento de Trabajo Social del Hospital de Cardiología juega un papel definitivo, ya que es el enlace entre los aspectos médicos y socioeconómicos de los derechohabientes, por lo que su participación es relevante en el levantamiento de los datos que conforman el estudio inicial de los pacientes y que incluyen las condiciones de vida, el entorno familiar, social y los aspectos socioeconómicos y culturales que son necesarios para perfilar de manera integral a los pacientes y definir las mejores avenidas para lograr una comunicación asertiva y efectiva entre los médicos y los pacientes.

5. Intervenciones educativas específicas por padecimiento y procedimiento Dentro del hospital se realizan de manera sistemática intervenciones educativas para la derechohabiencia, que de manera específica tratan padecimientos y procedimientos que constituyen el día a día de la actividad asistencial. Dentro de las pláticas informativas sobre padecimientos cardiovasculares destacan aquellas relacionadas con los principales motivos de consulta y problemas de salud, tales como la Cardiopatía Isquémica, las enfermedades valvulares o congénitas cardiacas, la Hipertensión arterial, la Diabetes mellitus, la dislipidemia, la obesidad y las toxicomanías entre otras (Tabla II). Del mismo modo, el hospital realiza intervenciones educativas a través de información puntual sobre procedimientos quirúrgicos e intervencionistas dirigidos a aquellos pacientes que serán sometidos a estos tratamientos. Dichas sesiones se realizan semanalmente y son parte del programa integral de Educación a Pacientes y Familiares, mismo que

(página web de la Asociación Médica) intentan poner a disposición de los pacientes y sus cuidadores un cuerpo de información clara, veraz y útil que les permita conocer más a fondo los aspectos más relevantes de sus enfermedades, así como de las opciones que en materia de diagnóstico y tratamiento existen. Lo anterior es particularmente relevante sobre todo en una época en donde las vías de comunicación y los medios electrónicos se encuentran a disposición de todos pero en donde no necesariamente los mensajes son seguros o útiles.

7. Departamento de Rehabilitación Cardiaca El Departamento de Prevención y Rehabilitación cardiaca es una pieza UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

en buena medida responsable de que los pacientes adquieran plena conciencia de sus enfermedades y de que se involucren de manera profunda en el proceso de curación o de reparación y limitación del daño. Hecho relevante lo constituyen las acciones educativas para población pediátrica que el departamento de Rehabilitación cardiaca en combinación con el Sindicato Nacional de Trabajadores del IMSS ha realizado desde hace prácticamente una década y que consiste en actividades lúdico-educativas para los hijos de trabajadores IMSS, que cada verano se integran a los programas vacacionales del sindicato y que ha permitido no sólo detectar de manera muy temprana padecimientos cardiovasculares en niños, sino que estos mismos niños se han convertido en embajadores para la promoción de la salud cardiovascular dentro de sus hogares, haciendo que nuestro seguro, desde dentro de la misma familia de trabajadores, sea una institución más sana.

8. Grupos de apoyo En el mismo orden de ideas, el Hospital de Cardiología ha contado durante su historia con varios grupos de apoyo formados por comunidades de pacientes o familiares; sin embargo, debe destacarse el importante papel del grupo ENCOR (Enfermos del Corazón), que en conjunto con el departamento de Prevención y Rehabilitación cardiaca, ha implementado diversas acciones que incluyen la educación de otros pacientes y de sus familias. Estos esfuerzos se han coronado recientemente con la realización periódica del llamado “Día ENCOR”, una jornada educativa quincenal en donde el personal del hospital y los integrantes de este grupo de apoyo brindan una serie de mensajes educativos e invitaciones a la reflexión, para que todos los asistentes a dicho evento tomen conciencia de la importancia de apegarse a las recomendaciones médicas, pero sobre todo de la importancia de adoptar un rol activo dentro de todo el proceso diagnósticoterapéutico.

9. Voluntariado IMSS Las damas voluntarias del Hospital de Cardiología constituyen otra de las piedras

de enclave dentro de las actividades educativas, ya que ellas, con su afabilidad, sencillez, bondad, honradez, probidad y calidez, proveen a los derechohabientes de nuestro instituto de una bocanada de aire fresco. Ello toda vez que desde una perspectiva humanista se acercan a los pacientes, a sus familiares y a los cuidadores profesionales y realizan toda clase de eventos e intervenciones formales y no formales que nos permiten tomar conciencia de que el paciente debe asumir de manera responsable gran parte de la conducción de su enfermedad y no sólo conformarse en ser un depositario de indicaciones verticales por parte de un personal alejado a las necesidades integrales de la persona humana.

10. Dirección de Educación e Investigación en Salud y División de Calidad Todas estas acciones son impulsadas y supervisadas por la Dirección de Educación e Investigación en Salud en conjunto con la División de Educación en Salud y la División de Calidad, manteniendo un control del proceso y guardando la evidencia de las acciones emprendidas, para que ésta sea analizada y susceptible de reconocer limitaciones y áreas de mejora que nos permitan impulsar las medidas pertinentes para mejorar la calidad y seguridad en la atención a través de la educación. Como podemos observar, la UMAE Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social es plenamente consciente de la importancia de la Educación para los pacientes y sus familiares, por lo que ha hecho parte de sus funciones sustantivas este proceso, mismo que impregna todos y cada uno de los momentos del acto médico y que nos permite reconocer con orgullo que somos una Unidad líder y comprometida con la Calidad y la Excelencia en Medicina que día con día trabaja para ser mejor, y en donde todos, con renovados bríos, estamos latiendo a todo corazón. ♥

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Una visión orientada a los problemas prioritarios en salud cardiovascular: causa número uno de mortalidad en México y el mundo

La Investigación en Salud en la UMAE Hospital de Cardiología CMN SXXI (13)

La causa número uno de muerte en México y en el mundo es secundaria a padecimientos cardiovasculares. 80 por ciento de ellos ocurren en países con ingresos económicos medianos, como México, donde el infarto agudo al miocardio y la insuficiencia cardiaca lideran la lista. Una institución como lo es la UMAE de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI no puede concebirse sin un programa de investigación con una visión centrada en las principales entidades que generan la causa primaria de gastos catastróficos del país, los padecimientos cardiovasculares. El impacto económico y social es tal que se considera un freno al desarrollo social de México. Así, baste mencionar que una tercera parte de la mortalidad total del IMSS incluyendo mujeres jóvenes y niños se debe a padecimientos cardiovasculares.

a Organización de las Naciones Unidas (ONU) en su sesión de pleno en el año 2011, por segunda ocasión se reunió para tratar un tema sanitario de alto impacto para el desarrollo económico y social de la naciones unidas. El primer y único antecedente es la reunión en 2001 para tratar la pandemia de VIH/SIDA. Esta vez el tema se centró en una pandemia que se considera el "cáncer" del propio desarrollo, producto de la transición demográfica epidemiológica denominada "Enfermedades no-comunicables" "Las enfermedades no transmisibles se han establecido como una clara amenaza no sólo para la salud humana, sino también al desarrollo y crecimiento económico, reclamando el 63% del total de defunciones. Estas enfermedades son actualmente el asesino principal de todo el mundo", se estableció en dicha reunión plenaria. Ahora, el ochenta por ciento de estas muertes ocurren en países de ingresos bajos y medianos (entre los que se encuentra México). La mitad de quienes mueren de enfermedades crónicas no transmisibles están en la plenitud de sus años productivos y, por lo tanto, se impone la discapacidad y las vidas perdidas/año como factores determinantes de poner en

peligro la competitividad de la planta productiva a través de sus fronteras.

Plan Nacional de Desarrollo "El Plan Nacional de Desarrollo contempla la preocupación prioritaria de atender de manera frontal los principales desafíos que frenan el desarrollo económico y social del país, reclama la participación activa de todos y solicita tomar como marco de referencia el conocimiento internacional de vanguardia con conciencia económica, para generar el propio. "No se puede desconocer el contexto global particular que se vive en la actualidad y bajo el cual se ha diseñado el presente Plan Nacional de Desarrollo. Este contexto enmarcará, sin duda, el acontecer nacional durante los próximos años. En cuanto a la evolución económica global, basta recordar cómo la economía

mundial padeció, en la llamada 'Gran Recesión' de 2008 y 2009, una de sus crisis más severas desde la Gran Depresión de la década de 1930. Los mercados financieros se colapsaron, la actividad económica retrocedió a nivel global, el desempleo se incrementó a valores históricos tanto en países industrializados como emergentes, y se afectó el bienestar de millones de familias en el mundo. "Hoy todavía, la recuperación es incipiente y continúan los ajustes en las finanzas de familias, sectores y países a nivel global. La recuperación económica mundial tomará varios años, e incluso lustros. Esta realidad insoslayable circunscribirá el acontecer económico de países y regiones. "Aún quedan por resolverse los problemas fiscales de mediano plazo de Estados Unidos y Europa, la

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recuperación del sector financiero en diversos países europeos, la reactivación de la actividad económica mundial y el ajuste en los desbalances entre sectores económicos y países. "El entorno internacional aún no está exento de riesgos para nuestra economía y la planeación del desarrollo nacional debe considerar puntualmente que, quizá por primera vez en nuestra historia reciente, los factores que nos podrían afectar macroeconómicamente son más de índole externa que interna". Cita textual de lo publicado en el Diario Oficial de la Federación 20/05/2013.

Incalculables costos económicos Un relato del Foro Económico Mundial de forma reciente señaló además, los costos totales de las enfermedades no transmisibles, incluyendo qué impacto específico de las enfermedades no transmisibles podría tener sobre

el crecimiento económico. En los próximos 20 años, las enfermedades no transmisibles le costarán a USA más de US$ 30 trillones, representando el 48% del PIB mundial en 2010 y empujando a millones de personas por debajo de la línea de pobreza. Las condiciones de salud mental serán responsables de la pérdida de un adicional gasto por US$ 16,1 trillones durante este período, con un dramático impacto en la productividad y calidad de vida. Por el contrario, creciente evidencia pone de relieve cómo se pueden evitar millones de muertes y pérdidas económicas reducidas por miles de millones de dólares si se añade el énfasis a la prevención. Un reciente informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) subraya que se utilizan medidas poblacionales para reducir el tabaco y el alcohol perjudicial, así como las dietas malsanas y la inactividad física, se estima que costará US$ 2 billones por año para los países de bajos y medianos ingresos, que de hecho se traduce en menos de US$ 0,40 por persona. El aumento en la prevalencia e importancia de las enfermedades

Principales causas de mortalidad. Fuente: Foro Económico Mundial. 2011

no transmisibles es el resultado de una interacción compleja entre salud, crecimiento económico y desarrollo, lo que está fuertemente asociado con las tendencias universales como el envejecimiento de la población mundial, la rápida urbanización no planificada y la globalización de modos de vida malsanos. Los líderes empresariales globales son muy conscientes de los problemas planteados por las enfermedades no transmisibles. Una encuesta de ejecutivos de empresas de todo el mundo, realizada por el Foro Económico Mundial desde el año 2009, identificó a las enfermedades no transmisibles como una de las principales amenazas para el crecimiento económico mundial.

Cinco mensajes clave •► En primer lugar, las enfermedades no transmisibles representan ya una carga económica considerable y esta carga se convertirá en asombrosa durante las próximas dos décadas. Por ejemplo, con respecto a las enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias crónicas, cáncer, diabetes y salud mental, las simulaciones macroeconómicas sugieren una pérdida acumulada de gasto de US$ 47 trillones en las próximas dos décadas.

La población mundial está creciendo y envejeciendo

Esta pérdida representa el 75% del PIB mundial en 2010 (US$ 63 trillones). También representa el dinero suficiente para erradicar la pobreza de dos dólares al día entre los 2,5 billones en ese estado durante más de medio siglo. •► En segundo lugar, aunque países de altos ingresos actualmente llevan la mayor carga económica de las enfermedades no transmisibles, el mundo en desarrollo (incluido México),

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especialmente los países medianos, se espera que asuma una participación cada vez mayor a medida que crecen sus economías y poblaciones.

•► Tercero, la Enfermedad Cardiovascular (ECV) y las condiciones de salud mental son los contribuyentes dominantes a la carga económica global de las enfermedades no transmisibles.

poder para reaccionar a la formidable amenaza económica planteada por las enfermedades no transmisibles.

El aumento de prevalencia de los factores clave de riesgo también contribuirá a la urgencia, particularmente como la globalización y la urbanización que va a

•► En cuarto lugar, las enfermedades no transmisibles son el frente y se centran ya en el radar de líderes empresariales. La encuesta anual sobre la opinión ejecutiva (EOS del Foro Económico Mundial), que se alimenta en su Reporte Global de Competitividad, muestra que aproximadamente la mitad de los empresarios encuestados están preocupados por las enfermedades no transmisibles ya que por lo menos una va a impactar en las finanzas de la empresa en los próximos cinco años, con igualmente altos niveles de preocupación en los países de altos ingresos (especialmente en los países donde se percibe la calidad de la atención sanitaria o el acceso a cuidado de la salud de ser pobre, media y/o baja). Estas preocupaciones impulsadas por enfermedades no transmisibles son notablemente superiores a las reportadas para las enfermedades contagiosas de VIH/SIDA, la malaria y la tuberculosis.

•► En quinto lugar, la buena noticia es que parecen existir muchas opciones disponibles para prevenir y controlar las enfermedades no transmisibles. Por ejemplo, la OMS ha identificado un conjunto de intervenciones que llaman "Best Buys" (Mejores Compras). Hay también un margen considerable para el diseño e implementación de programas dirigidos a cambio de comportamiento entre los jóvenes y adolescentes, modelos más rentables de atención y modelos para reducir la carga de cuidado que cae sobre los miembros inexperimentados de la familia. Mucha investigación se necesita de manera adicional sobre los beneficios de tales intervenciones en relación a sus costos. Así, nuestra esperanza es que este informe comunique a los tomadores de decisiones (altos funcionarios del gobierno, incluyendo los ministros de finanzas y sus asesores económicos) que controlan grandes cantidades de gasto a nivel nacional y tienen el

o enfermedad coronaria (IHD), Stroke (ambos hemorrágico e isquémico), cardiopatía hipertensiva o insuficiencia cardíaca congestiva (CHF).

•► En la última década, ECV se ha convertido en la mayor causa de muerte en todo el mundo, que representa casi el 30% de todas las muertes y alrededor del 50% de las muertes de las enfermedades no transmisibles (OMS, 2011a). •► En 2008, la ECV causó 17 millones de defunciones estimadas y condujo a 151 millones de DALYs (representando el 10% de los DALYs en total en ese año). Los factores de riesgo conductuales como inactividad física, el uso del tabaco y las dietas malsanas explican casi el 80% de la carga

afianzarse más en el mundo en desarrollo. Los datos son para el año 2005. Fuente: (OMS, 2005a) Fuente: División de población de las Naciones Unidas, 2011.

Cifras reveladoras de la inquietante realidad •► La Organización Mundial de la salud define a DALY (Disability Adjusted Life Years) como "la suma de años potenciales de vida perdidos debido a la mortalidad prematura y los años de vida productiva perdidos por incapacidad".(World Health Organization, 2011b) DALY es un año de vida sana perdido. •► Enfermedades Cardiovasculares (ECV) se refieren a un grupo de enfermedades que comprometen el corazón, los vasos sanguíneos o las secuelas de pobre suministro de sangre debido a una fuente vascular enferma. Arriba del 82% de la carga de mortalidad es causada por cardiopatía isquémica UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

de enfermedades cardiovasculares (Gaziano Bitton, Anand, Abrahams-Gessel & Murphy, 2010).

•► En el mundo cada 4 segundos ocurre un ataque cardiaco, en USA cada 26 segundos y en México se estima que cada 3 minutos.

Necesidad de investigación de alto impacto Conscientes de esta gran responsabilidad los cardiólogos del Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI IMSS se han dado a la tarea de generar estrategias de investigación de alto impacto para la atención de las principales causas de morbimortalidad cardiovascular en México. El presente documento nos permite ubicar en el contexto internacional la carga que representa no solo para la salud, sino también para el desarrollo económico-social de un país como México. Consideramos que cualquier política en salud que no contemple estrategias en el rubro de acciones para la prevención y tratamiento oportuno de los padecimientos cardiovasculares contribuye al rezago no solo en salud, sino también en el crecimiento y desarrollo económico social de la Nación.

Alineados con el proyecto de desarrollo social de la nación

institucional aquí delineada, también deberá sumarse una vigorosa política en materia de prevención, que nos permita enfrentar los retos de las enfermedades crónicas no transmisibles, como la diabetes, el cáncer o las enfermedades del corazón. "Queremos un México sano donde la población, independientemente de su edad, lugar de residencia y especialmente de su condición laboral, tenga acceso a los servicios de salud con calidad. Por ello, para el Gobierno de la República el derecho a la protección de la salud es un derecho humano, no es sólo un derecho laboral. Una población sana, además, siempre estará en mejores condiciones para participar activa y positivamente en la transformación de su entorno y en la construcción de una mejor Nación."

de innovación en el área cardiovascular, tal es el caso de la cirugía de ampliación de ramas pulmonares y adecuación anatomo funcional del ventrículo único. La incorporación de los médicos residentes tanto clínicos como quirúrgicos a los protocolos es ya una tradición y actualmente se encuentran en proceso varias tesis de especialidad. El Servicio cuenta con personal capacitado en metodología de investigación y procesamiento de datos. El futuro es muy prometedor y se pretende continuar dando seguimiento a los casos intervenidos y reclutar a los nuevos.

Se debe resaltar que la investigación en salud no solo se desarrolla en la UMAE de Cardiología del CMN en cuestiones clínicas, también permanece a la vanguardia en la implementación e investigación de nuevos dispositivos y técnicas quirúrgicas, así como en investigación básica, genética y biología molecular, siendo además sede de asignatura en metodología y análisis para la Maestría en Ciencias Médicas de la UNAM.

Principales líneas de investigación Cardiopatías congénitas: El Servicio de Cardiopediatria tiene ya una gran tradición en la atención de padecimientos congénitos que requieren de intervención quirúrgica o intervencionista. Varios proyectos de investigación se llevan a cabo en el seguimiento de dichos pacientes antes y después de su intervención. La gran experiencia del Servicio se ve adicionada con programas

Insuficiencia cardiaca: La insuficiencia cardiaca es una de las áreas de oportunidad más estudiadas en las ultimas dos décadas. Se define como la incapacidad del corazón de bombear de forma adecuada todos los nutrientes y oxígeno que demanda el cuerpo para su función normal. La clasificación americana de la severidad de insuficiencia cardiaca se muestra a continuación:

En la presentación del Plan Sectorial de Salud, el Lic. Enrique Peña Nieto, Presidente de los Estados Unidos Mexicanos afirmó: "El Plan Sectorial de Salud 2013-2018 traza la ruta que habremos de seguir en los próximos años para cimentar las bases de un Sistema Nacional de Salud Universal. Lo haremos siguiendo un esquema de atención más homogéneo, una operación integrada y una mayor coordinación entre las distintas instituciones de salud. A la transformación UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

La descripción en estadios A, B, C y D nos permite ilustrar los diversos proyectos de investigación que se están desarrollando al respecto.

En relación a la genética, se realizarán estudios de comparación entre portadores de disfunción diastólica de los que no lo son.

El estadio A corresponde a sujetos portadores de factores de riesgo cardiovascular tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad, en quienes se sabe que la enfermedad endotelial detonará lesión miocárdica, afectando inicialmente la función diastólica del miocardio.

El estadio C es la presencia de daño estructural con síntomas de falla cardiaca y con fracción de expulsión limítrofe o reducida. Este estadio representa una forma más avanzada de enfermedad donde no hay duda de daño estructural y donde la función sistólica se ve comprometida. Generalmente hay importante cardiomegalia y datos de congestión venosa central y venocapilar pulmonar.

Conscientes de esta problemática y debido a la pandemia de enfermedades crónicas tales como las señaladas, el Hospital de Cardiología CMN SXXI desarrolló por parte del Servicio de Investigación en Salud y la División de Insuficiencia Cardiaca un protocolo que consiste en la formación de una cohorte de pacientes portadores de síndrome metabólico con o sin síntomas de falla cardiaca, quienes serán sometidos a estudio de escrutinio de disfunción diastólica analizada por ecocardiografía. La creación de esta cohorte permite de manera visionaria tener la oportunidad de anidar varios estudios clínicos que pueden incluso correr en paralelo. Así, se estudian en esta fase de falla cardiaca aspectos muy interesantes sobre predisposición genética. Está corriendo un proyecto de estudio de genética y obesidad.

Al respecto se lleva una cohorte de seguimiento y es en este grupo donde nuevos inotrópicos y estrategias terapéuticas se están probando. Marcadores como NT pro BNP se utilizan de manera rutinaria para estratificación de riesgo. Se contemplan estudios de genética molecular y el implante de células troncales.

reumática tiende a disminuir, la valvulopatía reumática y la degenerativa ocupan un importante papel en la atención diaria de nuestro centro de concentración. La experiencia acumulada ha permitido escribir verdaderos tratados al respecto. Se han publicado libros y manuales. Actualmente se está estudiando la prevalencia de complicaciones a la luz de las nuevas técnicas quirúrgicas. La implantación de válvulas aórticas transcatéter (TAVI) demuestra un beneficio significativo en términos de mortalidad, rehospitalizaciones y clase funcional en pacientes con estenosis aórtica severa

Estadio D. En este estadio los pacientes ya se conocen

Los marcadores de disfunción endotelial e inflamación son otra línea de investigación de la que se están desarrollado marcadores pronósticos y avances en el conocimiento de las cascadas de señalización. La insuficiencia cardiaca estadio B se refiere a el establecimiento de daño miocárdico por factores de riesgo subyacentes en donde la disfunción endotelial ha dado lugar a alteraciones de la relajación, manifestándose entonces la falla diastólica. Característicamente en esta fase la fracción de expulsión del VI esta conservada (>45%) y en el estudio de ecocardiograma se detecta patrón de llenado restrictivo, tiempo de relajación isovolumétrica prolongado, relación A/E invertida o aumento de la relación E/e’. Al respecto se llevará a cabo un estudio con PET para medir microcirculación y metabolismo cardiaco. Se estarán probando nuevos fármacos como el LCZ696, entre otros. Se realizarán estudios de la matriz extracelular midiendo proteínas matricelulares.

portadores de insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión reducida, pero a diferencia del estadio C aquí el número de eventos de descompensación es frecuente (más de tres por año) y se someten a protocolo de investigación para ver si son candidatos a dos estrategias: Implante de resincronizador o bien, trasplante cardiaco. Enfermedad valvular: La afección valvular continúa siendo un importante problema cardiovascular en México. Si bien la prevalencia de cardiopatía

sintomática considerados inoperables. En general, se utilizan dos posibles accesos: el transfemoral, a través de la ingle del paciente, o el transapica a través de una pequeña incisión debajo de la mama del paciente para llegar a la punta del corazón. A través de estos

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accesos, se introduce una malla metálica plegada que lleva en su interior tres velos de pericardio animal que constituyen la válvula biológica. Esta válvula protésica se introduce dentro de la válvula malfuncionante del paciente y la nueva válvula sustituye a la antigua, permitiendo que el flujo de sangre se normalice. Se contempla la realización de un consenso nacional de valvulopatias. Cardiopatía isquémica: Se lleva un registro nacional de síndromes coronarios y en especial en el Servicio de Urgencias se registra y se toman datos clínicos de importancia para investigación en todo paciente con síndrome isquémico agudo con y sin elevación del segmento ST. Se toman biomarcadores serológicos y se lleva un seguimiento al respecto. Al respecto, en otra sección de esta edición se detalla el Código Infarto, modelo de vanguardia en el tratamiento del infarto cardiaco. Miocadiopatías: Se lleva una cohorte en seguimiento de biomarcadores

pronósticos y se sistematiza el estudio del paciente candidato a trasplante cardiaco. Células troncales y falla cardiaca: En Medicina Experimental se llevan diversos protocolos de investigación en relación a las células troncales y su papel en la miocardiogenesis y remodelación cardiaca de recuperación. Genética y enfermedad cardiovascular: Las dislipemias son un conjunto de alteraciones del metabolismo de los lípidos, caracterizadas por un aumento o disminución de las lipoproteínas encargadas de transportar el colesterol y los triglicéridos. Pueden ser primarias (de causa genética), o bien secundarias a otra patología o trastorno metabólico como la diabetes mellitus, el hipotiroidismo, un consumo mayor de grasas saturadas, etc. En la mayoría de los casos, la expresión fenotípica es el resultado de la interacción de factores genéticos y ambientales.

Desde un punto de vista clínico, la hipercolesterolemia, la hiperlipemia mixta y el colesterol HDL bajo (hipoalfalipoproteinemia), son las dislipemias más relevantes, ya que se asocian a un mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. Por otra parte, las hipertrigliceridemias severas, especialmente las hiperquilomicronemias, se asocian a un mayor riesgo de pancreatitis aguda. Las hiperlipemias primarias están presentes en casi un 10% de la población general, constituyendo por tanto un importante problema de salud pública. En los últimos años, el avance en las técnicas de biología molecular ha permitido la caracterización molecular de muchas

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dislipemias, favoreciendo el desarrollo de herramientas para su diagnóstico rápido y la aplicación de medidas terapéuticas más eficaces, previniendo así el desarrollo de importantes manifestaciones clínicas asociadas a estas enfermedades. La ateroesclerosis es un área de oportunidad para estudio de genética y enfermedad cardiovascular. Serotonina y sistema cardiovascular: La serotonina, sustancia química que actúa como neurotransmisor en el cerebro, desempeña además un papel fundamental en el desarrollo cardiaco, según un estudio francés. Esta sustancia, relacionada con el apetito, el sueño, la temperatura y el desarrollo embrionario, es también un potente vasoconstrictor que parece regular la presión arterial y las funciones cardiovasculares. Se asocia a depresión y se han hecho estudios relacionados en pacientes postinfarto del miocardio, actualmente existe toda una línea de investigación en el área de biología molecular. Enfermedad cardiovascular en la mujer: Dos líneas muy importantes de investigación y atención son la cardiopatía isquémica de la mujer y el Código Mater que se refiere a la atención expedita y especializada de las complicaciones cardiovasculares en la mujer embarazada. Se publicará el Consenso Nacional de Hipertensión Arterial donde un tópico en especial se dedica a hipertensión en el embarazo. Se lleva un registro especial en investigación de cardiopatía isquémica de la mujer. Misceláneos: Es una cultura de investigación la que se lleva en la UMAE Hospital de Cardiología del CMN SXXI. Prácticamente todos los departamentos clínicos, quirúrgicos, postquirúrgicos, anestesia cardiovascular, laboratorio y gabinetes llevan protocolos de investigación que intentan responder preguntas clínicas de vanguardia. Esta característica y orgullo de pertenencia nos hace diferentes a lo largo de la historia. ♥

Educación en Salud

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Además del excelente servicio asistencial, el Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, se ha distinguido por la calidad de la Educación e Investigación médica que se realiza desde hace más de 50 años en que fue fundado.

uestro hospital ha ganado gran capacidad en la resolución de los retos diagnóstico y terapéuticos que nuestra población demanda gracias a la experiencia clínica del cuerpo médico en disciplinas de alta complejidad. Esta experiencia está respaldada por la formación profesional tanto en centros nacionales como internacionales que provee capital humano de alto valor.

El espíritu de servicio de médicos y enfermeras se refleja en su entera disponibilidad para colaborar en la formación de médicos residentes de las diversas especialidades propias del hospital, médicos residentes de otras especialidades afines que tienen rotaciones en nuestros

Servicios, médicos especialistas con adiestramiento en servicio, alumnos de pregrado de diversas universidades, alumnos de maestría y/o doctorado, así como también el personal que asiste a realizar cursos post-técnicos en alguna de las áreas relacionadas con la Cardiología.

Procesos y especialidades Los procesos de educación que la División de Educación regula son los normados por el Instituto Mexicano del Seguro Social y consisten en:

•► Educación continua, •► Profesionalización docente y •► Educación formativa. Además de estos tres procesos, la División está encargada del centro de documentación en salud del propio hospital.

Sin duda alguna, además de la estructura que provee la División de Educación para cumplir con sus objetivos, el talento humano de la Unidad (constituido por los profesores titulares de las diferentes especialidades, jefes de Servicio, médicos adscritos) es uno de los pilares fundamentales para lograr la educación de nuestros futuros especialistas.

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Dado que las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en nuestro país, la actividad educativa formativa y continua de la División de Educación cobra relevancia tanto para la formación de médicos y enfermeras como en la difusión de la educación e investigación al exterior del hospital.

•► Ecocardiografía, •► Cardiología Intervencionista, •► Cardiopatías congénitas, •► Electrofisiología,

Las especialidades que forman parte del proceso de la Educación Formativa son:

•► Cardiología, •► Cirugía cardiotorácica, •► Patología Clínica. También como parte de éste rubro se imparten los cursos de adiestramiento en servicio (que en otras instituciones son llamadas subespecialidades o posgrado en alta especialidad médica) en:

•► Cardiología Preventiva y Rehabilitación Cardiaca, •► Anestesiología cardiovascular, •► Cuidados Intensivos Cardiovasculares. Asimismo, el hospital es sede de la formación de enfermeras especialistas en cuidados intensivos a través de un curso post-técnico. La evaluación para “Primum non nocere”: Hipócrates

estos cursos es cotidiana en las áreas de conocimiento, psicomotriz y afectiva, y al igual que en las especialidades, los alumnos realizan un trabajo de investigación para la obtención de su diploma. Adicionalmente, se imparten cursos técnicos en:

•► Medicina nuclear y •► Manejo de aparatos en electrodiagnóstico.

Desarrollo integral en pro del paciente cardiovascular En la vorágine de la globalización del conocimiento y la transformación hacia una sociedad de la información, donde el aprendizaje es visto como un atributo sostenido y competitivo, el proceso educativo en nuestro hospital también ha evolucionado. Con ello se ha propiciado el aprendizaje permanente y la construcción de las competencias adecuadas para contribuir al desarrollo cultural, social y económico de nuestra sociedad mediante la generación de conocimiento (investigación), entrenamiento de personal altamente calificado y el servicio a la sociedad (actividad preponderante y propia de nuestra institución). Nuestra labor en la educación continua y educación formativa se cumple cabalmente bajo el esquema de educación por competencia, donde hacemos confluir los comportamientos sociales, afectivos y las habilidades cognoscitivas, psicológicas, sensoriales y motoras de nuestros residentes para que les permitan desempeñar adecuadamente su actividad profesional siempre bajo los principios éticos y la premisa “primum non nocere” (lo primero es no causar daño). Los cursos de especialidad tienen aval universitario y los médicos que se encuentran en proceso de especialización médica deben cumplir con un programa académico regulado por la Universidad Nacional Autónoma de México (Programa Único de Especialidades Médicas, PUEM).

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Asimismo, se requiere finalizar al menos un trabajo de investigación que conformará su tesis de grado. El proceso educativo de los médicos cursando especialidad se lleva a cabo diariamente a través de las actividades clínicas, donde se observa y evalúa su desempeño práctico durante la atención de pacientes en la vertiente diagnóstico-terapéutica, ya sea en las áreas de hospitalización, consulta o quirófanos, a la vez que se avanza en el conocimiento propio de la especialidad, las sesiones académicas (monográficas, bibliográficas y anatomopatológicas) que se llevan a cabo en cada servicio clínico refuerzan su aprendizaje tanto en la búsqueda actual de evidencia científica como en la evaluación de la validez de la misma.

un examen profesional en que defienden la tesis realizada y al egresar reciben un título de especialidad por parte de la misma Universidad acompañado de un diploma expedido por el órgano regulador central de educación del IMSS.

En promedio, egresan aproximadamente 20 especialistas cada año tanto nacionales como extranjeros (éstos últimos provenientes principalmente de Centroamérica y Sudamérica).

Este proceso permite a los profesores evaluar objetivamente los conocimientos así como el área psicomotriz; mientras que el área afectiva se evalúa mediante la observación de cómo el médico residente interactúa con los pacientes, con sus homólogos, el personal hospitalario y sus superiores. Las habilidades genéricas que se otorga a los residentes durante su curso de especialización consisten en herramientas para construir una competencia, obtener resultados y un adecuado desempeño en el trabajo de equipo, planteamiento de problemas, evaluación de la información, expresión verbal y escrita, uso de las nuevas tecnologías y resolución de problemas a la vez que se involucran con las interacciones de la sociedad.

Tabla 1. Cursos en catálogo del Instituto Mexicano del Seguro Social impartidos en el Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI.

Durante los años de formación en la especialidad, todos los médicos residentes son autores de un estudio de investigación en conjunto con uno de los médicos especialistas que funge como tutor, y al completar los créditos universitarios, tener resultados de dicho proyecto y concluir con el tiempo correspondiente, los alumnos de especialidad presentan

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El Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI ha contribuido a la sociedad con la formación de 810 especialistas en Cardiología clínica y 152 en Cirugía cardiotorácica. De igual forma, los cursos de posgrado en alta especialidad médica también cuentan con el aval de la Universidad Nacional Autónoma de México que bajo un programa académico y un trabajo de investigación que al finalizar deberán presentar en cartel de difusión científica, les otorga un diploma que respalda dicho curso.

teórico, práctico y las habilidades afectivas. Aproximadamente, cada mes acuden 30 médicos residentes externos a rotaciones en el Hospital de Cardiología. El proceso de educación continua no sólo se lleva a cabo con personal del hospital sino que también se ha llevado a través de cursos enfocados a diferentes temas (electrocardiografía, dislipidemia, síndrome coronario

Los residentes de otras especialidades (afines a las de nuestro hospital) realizan rotaciones en las diferentes áreas clínicas; recibimos residentes de Medicina Interna, Cirugía, Anestesiología, Urgencias médicoquirúrgicas, así como residentes de Cardiología. Estos médicos residentes rotantes son de nuestra propia institución o de otras sedes extrainstitucionales; también ellos participan en las sesiones académicas de cada Servicio donde se asignan y son evaluados al final de la rotación en una cédula que identifica el conocimiento

agudo, etc.) y dirigidos a personal de Enfermería y/o personal médico, con el objetivo de lograr la convergencia entre los conocimientos de la disciplina, las habilidades y la comunicación de ideas en el área cardiológica.

Estos cursos se programan un año previo a ser impartidos para ser registrados y promocionados en un catálogo maestro dirigido por la Coordinación de Educación en Salud, donde el personal interesado consulta y tramita en sus respectivas unidades la licencia para asistir. El listado de éstos cursos se observa en la Tabla 1. La difusión del conocimiento científico generado en el hospital y del proceso de educación médica continua se ve reflejada en el “Primer Congreso Internacional de Medicina Cardiovascular de Alta Especialidad”, donde con profesores propios del hospital y otros profesores nacionales y extranjeros presentan temas de interés en todas las áreas cardiovasculares, dirigido a enfermeras, estudiantes de Medicina, médicos generales y especialistas en Cardiología, Medicina Interna, Medicina familiar y Urgencias médico-quirúrgicas. De la misma manera, la Coordinación de Educación en Salud ha promovido desde hace 6 años la profesionalización docente del personal a través de la difusión del Curso de Tutores a Distancia y del Diplomado de Profesionalización Docente para la Educación en Salud con el que se otorgan herramientas para que los profesores puedan estandarizar

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Todos los cursos que el Hospital de Cardiología imparte, especialmente aquellos en Educación Formativa, aportan las habilidades y competencias recomendadas por los estándares educativos actuales, y entre otras se incide sobre

•► Habilidades básicas, •► Aptitudes analíticas, •► Cualidades personales,

sus estrategias en la guía del aprendizaje médico. El Centro de Documentación en Salud es un área hospitalaria destinada a la salvaguarda de material de difusión del conocimiento científico que se encuentra impreso en libros y revistas científicas. Con el avance de la tecnología la documentación de la evidencia científica no solamente está disponible físicamente en revistas y libros sino que además, con ayuda de personal experto en bibliometría, tenemos la posibilidad de búsquedas bibliográficas en medios electrónicos. De manera adicional, actualmente acuden

estudiantes de pregrado a recibir el curso de Cardiología por parte de la Universidad Nacional Autónoma de México, el Instituto Politécnico Nacional, la Universidad Westhill, la Universidad Anáhuac y Universidad La Salle. UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

promueve en sus alumnos las siguientes áreas de competencia clínica:

de procedimientos prácticos para el diagnóstico y tratamiento.

•► Gestión de información,

•► Aplicación de habilidades clínicas en la historia clínica y la exploración física.

•► Manejo de la promoción de salud y prevención de enfermedad.

•► Comprensión sistémica

•► Trato adecuado de pacientes.

•► Dominio tecnológico De esta manera es que los egresados podrán competir exitosamente en el campo laboral y, como resultado indirecto, los servicios competirán con éxito, incluso en el ámbito internacional.

•► Actitudes éticas y de comprensión de responsabilidades legales.

La globalización que vivimos actualmente nos obliga a no perder de vista que el quehacer médico está interrelacionado con el rápido cambio tecnológico, las regulaciones legales, presiones sociales, prioridad de reducción de costos.

En consistencia con la educación médica basada en competencia, nuestro hospital

•► Manejo e interpretación de información a través del uso de diversos medios.

•► Gestión de recursos, •► Relaciones interpersonales,

•► Comunicación con la familia del paciente y otros miembros del equipo de salud.

•► Utilización de pensamiento crítico, solución de problemas, toma de decisiones, razonamiento y juicio crítico. •► Comprensión de ciencias básicas, clínicas y sociomédicas. •► Valoración del papel del médico en los servicios de salud. •► Aptitud para el permanente desarrollo personal. •► Manejo

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Estos factores, entre otros, hacen que la evaluación de las competencias clínicas sea más compleja, de ahí que no aplica lo propuesto por algunos autores en evaluar solamente lo que el médico “conoce, conoce cómo, muestra cómo y hace”, sino que permanecemos atentos a no reducir la educación y evaluación médica a un discurso minimalista de competencia y poder. Siempre regidos bajo los principios éticos y de buenas prácticas clínicas, la División de Educación del Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, ha dado pasos sólidos en la formación de recursos humanos capacitados para ejercer la Cardiología, Cirugía Cardiotorácica y Patología Clínica de manera humana, ética y científica. Sin duda que a pesar de la experiencia en la enseñanza, el reto siempre será continuar innovando, generando conocimiento y posicionar al hospital dentro los centros mundiales de referencia académica. ♥

Calidad y Seguridad

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Cuando un paciente y su familia acuden a un centro hospitalario debido a una enfermedad, aguda o crónica, conocida o inesperada, desean recibir la mejor atención posible, con los mejores médicos, enfermeras y técnicos en salud, obtener un diagnóstico oportuno y certero y el mejor tratamiento disponible, así como recuperar rápidamente el mayor bienestar y que no sucedan situaciones desfavorables inesperadas.

na situación similar sucede cuando una persona pretende comprar un producto o servicio: el deseo es adquirirlo al mejor precio posible y obtener el máximo beneficio, y si logra superar sus expectativas será excelente. Las empresas, entonces, se esfuerzan en brindar el mejor producto o servicio a sus usuarios. Parece una fórmula sencilla, la calidad depende de los productos o servicios ofertados y de la percepción del costobeneficio de los usuarios. Esta valoración es una apreciación subjetiva, sin embargo los proveedores y productores deben conocer objetivamente lo que los usuarios necesitan y generar el producto o servicio de acuerdo a esos requisitos. La apreciación de la calidad ha sido evolutiva hasta nuestros días, en consecuencia, el concepto de calidad en la atención médica también ha sufrido modificaciones continuas, y no existe, en el momento actual, una definición universalmente aceptada.

Primero, un producto o servicio debe cumplir con ciertas expectativas o requisitos, en los cuáles deben considerarse las necesidades y expectativas de los usuarios, pero también pueden estar incluidos requisitos obligatorios. Segundo, el cumplimiento de estos requisitos es calificado por el usuario y su apreciación generalmente es subjetiva. Si trasladamos estos conceptos a la atención médica, es claro que los servicios hospitalarios deben diseñar procesos que cumplan requisitos obligatorios (lo que indique la ley) y

¿Cómo abordar el concepto de calidad en la atención médica? Consideremos el concepto de calidad de una conocida organización que certifica la estandarización de los procesos. La Organización Internacional para la Estandarización (ISO, por sus siglas en inglés), define la calidad como “el grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos”. Inherente, significa que existe especialmente como una característica permanente. El requisito es la necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria. "Generalmente implícita" significa que es habitual o una práctica común para la organización y sus clientes. Una característica es un rasgo diferenciador y puede ser inherente o asignada, cualitativa o cuantitativa. Dos situaciones son importantes bajo esta perspectiva:

las expectativas que tienen los pacientes y su familia. El sistema de salud tendrá que cumplir con ciertas características específicas y obligatorias, y con otras que contribuyan a que el paciente aprecie que la atención recibida es de calidad. UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

¿Dónde apreciamos los requisitos obligatorios de la atención médica? Lo dice claramente el artículo 51 de la Ley General de Salud: “Los usuarios tendrán derecho a obtener prestaciones de salud oportunas y de calidad idónea y a recibir atención profesional y éticamente responsable, así como trato respetuoso y digno de los profesionales, técnicos y auxiliares”. Por otra parte el Plan Nacional de Desarrollo señala en una de sus líneas de acción: “Garantizar la oportunidad, calidad, seguridad y eficacia de los insumos y servicios para la salud”. Tanto el Programa Sectorial de Salud y el Programa Institucional del IMSS incluyen esta línea de acción en sus respectivos programas. Pueden apreciarse siete puntos críticos de la atención médica: a) Debe ser oportuna b) Proporcionarse con calidad c) Debe ser profesional d) Ser éticamente responsable e) Otorgar un trato respetuoso y digno f) Garantizar la seguridad del paciente

g) Los insumos deben ser eficaces Un concepto moderno en la definición de la calidad de la atención médica es la inclusión de la seguridad del paciente. Un sistema de salud avanzado obligadamente debe tomar en cuenta estos preceptos, que también están en evolución. Avedis Donabedian fue un médico pionero en exponer un modelo de calidad asistencial que persiste hasta nuestros días, con la contribución al conocimiento de los sistemas de salud definió así la calidad asistencial: es el modelo de asistencia esperado para maximizar el nivel de bienestar del paciente, una vez tenido en cuenta el balance de beneficios y pérdidas esperadas en todas las fases del proceso asistencial. Es importante resaltar que habla de beneficios y pérdidas, está consciente de que la atención médica es la suma de los procesos que son exitosos, pero también de pérdidas, que pueden entenderse como fallas en la atención médica. Sin dirigirse específicamente hacia el tema se esboza un intento de lo que hoy conocemos como seguridad del paciente. Donabedian utiliza un enfoque sistémico: estructura, proceso y resultados, y tres dimensiones de la calidad de atención: técnica, interpersonal y amenidades. Este sistema propone por primera vez un abordaje integral para evaluar la calidad de la atención médica. Las tres dimensiones de la calidad pueden interpretarse actualmente como: a. Calidad técnica. Los aspectos técnicos de la atención y más específicamente el uso del conocimiento,

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que tiene un fundamento basado en la evidencia científica y no sólo en la opinión de expertos, ofrece a los usuarios servicios que reúnen los siguientes atributos: eficacia, efectividad, eficiencia, seguridad, continuidad e integralidad, sin los cuales los sistemas de salud no podrían alcanzar su propósito principal, que es mantener y recuperar la salud, prolongar la vida y lograr que ésta sea de calidad.

b. Calidad interpersonal. El aspecto humano de la atención y el respeto a los derechos de los pacientes. Ello implica saber escuchar al paciente; proporcionarle la información completa, veraz y oportuna; explicar riesgos y beneficios, ofrecerle alternativas de tratamiento; obtener su consentimiento informado para prácticas diagnósticas y terapéuticas que lo ameriten; proporcionarle un trato cordial y amable; aplicar con cada paciente los principios de la ética médica, un componente que es complejo, generalmente poco abordado en los servicios de salud y que con frecuencia ocasiona inconformidad e insatisfacción en los pacientes. c. Entorno o contexto de la calidad. La ambientación en los servicios de salud, que involucra aspectos como comodidad, ambientación, limpieza y privacidad. A esta dimensión habitualmente se le confiere escasa atención, sobre todo a la limpieza de todas las áreas hospitalarias, que en la actualidad debe considerarse como una ciencia, no como un trabajo rutinario que realiza el personal de limpieza. No podemos olvidar otras definiciones de la calidad de la atención médica que otras organizaciones muy importantes han establecido: Instituto de Medicina (Estados Unidos de América): Calidad en la atención médica es el grado en que los servicios de salud para personas y poblaciones aumentan la probabilidad de obtener resultados deseados y son consistentes con el conocimiento profesional actual. Organización Mundial de la Salud: Calidad de la atención médica es el nivel de realización de objetivos intrínsecos para mejorar la salud a través de los sistemas de salud y de receptividad a las expectativas legítimas de la población. Es conveniente aclarar que la calidad en la atención médica se ha enfocado principalmente, en el quehacer

médico, pero la atención es una acción multidisciplinaria que conlleva y exige la participación de otros profesionales, las acciones del personal de enfermería es de vital importancia, ya que son quienes permanecen más tiempo al lado del paciente, su participación determina el éxito o fracaso en su recuperación.

El personal de enfermería conoce con mayor frecuencia integralmente a los pacientes, proporciona un trato humano de calidez y espiritualidad para culminar con éxito un tratamiento farmacológico científicamente sustentado o un procedimiento invasivo o quirúrgico realizado por expertos. La seguridad del paciente no podría entenderse sin considerar las acciones que realizan a cada momento, día a día, con su profesionalismo y humanismo.

¿Qué es la Seguridad del Paciente? A pesar de todo el poder conocido de la medicina moderna para curar y aliviar la enfermedad, los hospitales no han sido lugares seguros para que los enfermos recuperen su salud. Pueden considerarse espacios cargados de riesgo, y daño al paciente.

realizar un procedimiento invasivo o una cirugía, al emitir un diagnóstico, o al indicar u omitir un tratamiento. Una enfermera puede equivocarse al preparar o administrar un medicamento, puede

Esta visión de un lugar inseguro y las consecuencias nocivas que se generan ha propiciado una nueva forma de actuar en la atención médica a través de un marco conceptual de la llamada seguridad del paciente. En el momento histórico en que vivimos es obligado incluir el concepto de seguridad del paciente en cualquier modelo o definición de calidad de la atención médica. Para entender el alcance de este significado es necesario aceptar la falibilidad humana, es decir, reconocer que el personal de salud puede equivocarse, fallar o cometer errores en los procesos de atención médica, la posibilidad de dañar involuntariamente a un paciente debido a un yerro está latente en cada paso, de cada uno de los procesos de este largo camino de la atención médica. El médico puede equivocarse al

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contribuir a la contaminación de un catéter o una sonda al pretender realizar una curación, se puede equivocar de paciente o evaluar incorrectamente un riesgo y no proporcionar los cuidados específicos. Un camillero puede equivocarse de paciente y llevar a otro a un estudio diagnóstico, o al quirófano. Los procesos pueden encontrarse inacabados, inconsistentes, defectuosos y abonar factores latentes en espera de hacerse presentes y contribuir al error. Todo el sistema puede participar para que un paciente adquiera una infección hospitalaria, o sufra una caída o una úlcera por presión. En el hospital ningún paciente está exento

de sufrir un evento adverso, inesperado, que puede provocarle un daño, mínimo en la mayoría de los casos, pero también un daño mayor que pueda provocar mayor estancia hospitalaria, procedimientos diagnósticos y terapéuticos adicionales, mayor costo y hasta la pérdida de la vida. Los factores latentes en el sistema participan en el error humano, el personal de salud puede distraerse o sufrir un lapsus y cometer una equivocación. Es la teoría del error humano, propuesta por James Reason (Figura 1). A cada momento, en cada acción, el paciente tiene la posibilidad de sufrir un daño adicional debido a las fallas humanas.

No existe posibilidad alguna de erradicar los errores, por lo tanto siempre habrá eventos adversos, ¿y qué podemos hacer?, poner barreras para que las fallas no alcancen a los pacientes. La higiene de manos por parte de todo el personal de salud y el uso de medidas de precaución estándar son ejemplos claros del uso de barreras, así se contribuye a que el paciente no adquiera una infección hospitalaria. La doble verificación en la preparación y administración de medicamentos de alto riesgo, la lista de verificación en cirugía, el tiempo fuera, el marcaje quirúrgico, la conciliación de medicamentos, la identificación del paciente en todas las actividades relacionadas con su atención

son barreras para que el personal de salud no cometa fallas y no se dañe al paciente.

¿Cómo entender los errores humanos en el proceso de atención médica? Históricamente se ha culpado a la persona que visiblemente comete el error, queda señalado, castigado e incluso legalmente afectado. El uso de este tipo de culpa tiene un efecto tóxico. Los médicos rara vez revelan errores, y los pacientes y los supervisores se mantuvieron con frecuencia en UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

la oscuridad. Debido a que estos eventos adversos se reportaban de manera escasa, se propició que el aprendizaje de los errores fuera casi imposible, y la asesoría legal a menudo apoyaba y alentaba este enfoque con el fin de minimizar el riesgo de mala praxis y sus consecuencias legales. Esta mentalidad generó un cuidado en un contexto antagónico a la interacción terapéutica. También creó un bloqueo y una parálisis para todos los involucrados cuando se producía un error. La seguridad del paciente incluye una cultura del reporte de los eventos adversos, eventos centinela y cuasifallas, realizar un análisis crítico de estos reportes, regresar la información a médicos y enfermeras y mejorar los procesos para evitar que se repitan los eventos adversos. El sistema de reporte de eventos adversos debe tener tres características: confidencial, anónimo y no punitivo.

el sitio de trabajo y los actos inseguros de las personas. Quien comete el error solo es la parte visible, es el momento de la interacción personal de saludpaciente (Figura 2). La organización denominada The Joint Commission tiene identificados como principales factores en los errores médicos los problemas de comunicación, un mal liderazgo o ausencia de éste, y los factores humanos.

Un primer salto cuántico define la entrada de los conceptos y acciones de la seguridad del paciente en el pensamiento de la atención médica. La comprensión de que los eventos adversos ocurren a menudo debido a las fallas del sistema, no sólo por la ineptitud de un solo individuo, motivó el cambio. El enfoque tradicional asume que el personal bien entrenado y consciente no comete errores, enlaza el error con la incompetencia y considera el castigo como apropiado y eficaz para motivar a las personas a ser más cuidadosas. ¿Cómo entender el por qué las personas cometen errores que conducen a eventos adversos pasaron de una sola causa y un marco legalista a un marco de diseño de ingeniería de sistemas?, y al hacerlo, cambió para siempre la forma de pensar acerca de cómo debemos llevar a cabo cada una de las acciones de salud en beneficio del paciente. Se insiste en una visión sistémica, los componentes son los factores organizacionales, los factores locales en

La seguridad del paciente también incluye la estandarización de los procesos, y la interacción máquinahombre, donde el diseño seguro de los equipos es fundamental. La seguridad del paciente como una disciplina o campo de investigación y de acción no ha sido completamente definida hasta la fecha en las principales declaraciones de consenso de las organizaciones que han impulsado su existencia. UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

Parte del desafío radica en la seguridad como distintivo de calidad. La seguridad del paciente se define mejor como una disciplina del cuidado profesional de la salud que aplica métodos de las ciencias de seguridad con el objetivo de lograr un sistema de salud confiable, como un atributo de los sistemas

de atención de salud que reduce al mínimo la incidencia y el impacto de los eventos adversos y maximiza la recuperación de este tipo de eventos.

Conclusiones Es claro que la seguridad del paciente se ha convertido en una disciplina, con un cuerpo integrado de conocimiento y experiencia, y que tiene el potencial de revolucionar el cuidado de la salud, tal vez radicalmente como la biología molecular. Y sin embargo, sigue siendo un importante desafío la implementación de las políticas y prácticas en la seguridad del paciente.

Un requisito fundamental para la adopción de cualquier nuevo enfoque es una sólida articulación de sus cimientos y sus procesos. Los componentes de seguridad del paciente han sido expresados por líderes de opinión, y se han presentado en modelos, sin embargo, una única interpretación que pueda ayudar a una adopción completa de la seguridad del paciente durante todo el cuidado de la salud no está disponible. El objetivo de la gestión de la calidad es asegurar que los servicios cumplan con las expectativas de los pacientes. Si la asistencia sanitaria reúne los más altos estándares de calidad, los pacientes estarán protegidos de los actos no intencionales y errores de trabajadores bien intencionados. El desafío que enfrentan los servicios clínicos es mejorar los resultados del paciente mejorando los procesos. Si bien la eliminación de daños no es posible, la gestión de la calidad pretende diseñar sistemas para controlar o minimizar el daño. La calidad en la atención médica es una atención óptima desde el proveedor adecuado en el lugar más apropiado de la manera más adecuada para el paciente en circunstancias únicas. La administración que los jefes intermedios, médicos y enfermeras realicen en favor de quienes están en contacto directo con los pacientes es esencial, ya que pueden y deben contribuir a controlar los factores organizacionales y locales en la génesis del riesgo. ♥ UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

Innovación Tecnológica al Servicio de la Salud

al máximo los recursos y medios tecnológicos disponibles, entre muchas otras actividades.

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Quienes laboramos en esta Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI somos conscientes de la responsabilidad que tenemos de brindar atención médica a nuestros derechohabientes: ellos esperan de nosotros que resolvamos el más complejo de los padecimientos cardiológicos.

ero también ellos saben que tenemos especialistas altamente capacitados, que cuentan con la experiencia suficiente para atender incluso padecimientos complejos. Es del conocimiento de nuestros derechohabientes que, precisamente por esta experiencia, aquí se encuentra uno de los más reconocidos centros de formación de médicos especialistas en Medicina Cardiovascular, y no menos importante, es común escuchar en pláticas de familia o en convivencia que este hospital cuenta con los equipos médicos de la más avanzada tecnología y herramientas tecnológicas de última generación.

administración, calidad, conceptos básicos de Medicina e incluso conocimientos jurídicos. Entre otras tareas, conforme a la Misión de esta División de Ingeniería Biomédica, está garantizar que la UMAE cuente con el equipo médico necesario y éste se encuentre en óptimas condiciones de funcionamiento y seguridad.

De igual forma, contamos con un área de Innovación Tecnológica a través de la Informática Médica, que es precisamente donde diseñamos e implantamos software médico en conjunto con telecomunicaciones aplicadas a las áreas de la salud. Es la intersección de la Ingeniería Biomédica, la Informática Médica y las Ciencias de la Salud la que nos permite innovar de manera constante, cumpliendo esa expectativa que tienen de nosotros nuestros derechohabientes.

De este tamaño es su confianza en el hospital y de la misma magnitud es nuestra responsabilidad hacia ellos, y no podemos fallarles. Ante este reto, en este hospital nos valemos de dos importantes Departamentos que precisamente están a la vanguardia tecnológica y a la par de las expectativas de nuestros derechohabientes y quienes laboran en este noble hospital. Para estar en posibilidades de cumplir con ello, es la División de Ingeniería Biomédica la que tiene a su cargo el impulsar y aplicar los avances tecnológicos de última generación, al servicio de la salud. Nuestras principales herramientas son la aplicación de la electrónica, mecánica, sistemas computacionales, ingeniería civil,

Asimismo, apoyar en la capacitación del personal de salud aprovechando UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

Intracard Dicen que la información es poder, poder para tomar acciones oportunas con calidad y eficiencia, de tal manera que, gracias a esta labor en este hospital se diseñó un software denominado INTRACARD, donde mediante la informática médica y las telecomunicaciones, los sistemas de cómputo nos notifican en tiempo real de la ocupación, actividad y disponibilidad de las más de doscientas cincuenta camas de este hospital; gracias a la excelente colaboración en equipo de todos quienes intervenimos en el ingreso, registro, estancia y egreso de nuestros pacientes, conocemos su estado de salud, resultados

de los exámenes de laboratorio, estudios de radiología, identificamos oportunamente aquellos pacientes que sobrepasan su estancia hospitalaria. Hemos desarrollado estas innovaciones de tal manera que

en este hospital nuestras bases de datos se enlazan mediante protocolos internacionales de software como el HL-7 y protocolos de seguridad informática, herramientas que nos permite transmitir y visualizar las imágenes médicas digitales provenientes de nuestro PACS (Picture Archiving and Comunications System) donde el personal médico puede disponer en todo momento de estos estudios radiológicos, de gabinete cardiológico y hemodinamia, ya sea en los quirófanos, consultorios, pisos de hospitalización pasando visita, en las aulas de enseñanza, e incluso en las áreas de descanso o desde la cafetería, todo esto con el objetivo de proveer las herramientas necesarias a nuestros médicos y residentes para estar en contacto estrecho con sus pacientes. Este esfuerzo no culmina ahí: INTRACARD crece día con día y ninguna categoría o Departamento queda fuera, ya que constantemente se agregan módulos nuevos recomendados por el mismo personal directivo, administrativo y de salud; contamos con tableros de control administrativo para la estancia hospitalaria, donde las áreas de Servicios Básicos y de Enfermería aportan y apoyan en la elaboración de formatos electrónicos de buena parte de sus procesos. Pareciera ser algo sencillo o un esfuerzo menor, pero en este hospital difícilmente se duplican los registros o nombres de nuestros derechohabientes, ya que nuestros pacientes solo brindan una sola vez sus datos personales y mediante la integración de nuestras bases de datos institucionales e identificación con código de barras asociado a su afiliación, se evitan duplicidades.

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Contamos con un módulo para solicitudes de estudios, agendas electrónicas personalizadas para cada médico, calendarios de programación quirúrgica y de cateterismos, reportes electrónicos de los diferentes estudios que se realizan en la Unidad tanto para su consulta por los Servicios, como su impresión clara y legible, módulos como la referencia y contra-referencia de pacientes a otras unidades médicas vía intranet. Nuestra División de Epidemiologia cuenta con un módulo especializado en donde se informa a toda la comunidad médica mediante un tablero en tiempo real de infecciones nosocomiales, vigilancia epidemiológica basado en colores y notificaciones especiales.

vía chat y personalizado de médico a médico, brindando atención por paciente, integración con interfaces de software entre sistemas institucionales de vigencia a derechohabientes, así como el enlace vía el protocolo HL-7 a equipos biomédicos (electroencefalógrafos) de proveedores terceros con nuestro sistema para visualización grafica e inmediata del estado de salud de los pacientes y su oportuna decisión médica. Está en los planes a muy corto plazo el crear un tablero de uso y ocupación de camas de urgencias y salas de Hemodinámica con semáforos, para su uso en el Centro Regulador del Infarto Agudo al Miocardio, así como un sistema de control y rastreo vía GPS de nuestras ambulancias.

En los procesos de la División de Calidad en la Atención Médica se cuenta con un módulo del Sistema VENCER para el reporte anónimo de fallas, cuasi fallas y eventos adversos. Asimismo, sirve como apoyo a las certificaciones de calidad, donde se tiene disponible información de interés, como manuales de procedimientos, guías de práctica clínica, encuestas de satisfacción con reportes analíticos y gráficos e indicadores de desempeño. Muy importante es mencionar que el área administrativa, financiera y de auditorías cuenta con un módulo que muestra información para el control del gasto de diversos contratos de servicios integrales, presupuesto devengado de forma automática, donde se generan reportes diversos en línea y podemos determinar el consumo de materiales o servicios ya sea por paciente, por clave, por servicio, etc.

El Departamento de Personal (Recursos Humanos) dispone de un módulo de control y generación de gafetes de identificación de última tecnología, a través de código de barras y chip de radiofrecuencia, que nos permite limitar el acceso en determinadas zonas, horarios y privilegios. Con mucho orgullo este hospital se ha destacado en el diseño e implantación del “Código Infarto”, que forma parte del proyecto de “A Todo Corazón”. La aportación del sistema INTRACARD no es menor, ya que mediante este sistema se pretende enlazar todas las Unidades de Urgencias del IMSS en el país y que se coordinen a los catorce centros de reperfusión, automatizando los procesos de logística y atención, mediante un servicio de comunicación

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La sala de juntas de la dirección es el marco perfecto que muestra la innovación tecnológica de nuestro hospital, para esto, la sala está equipada con pantallas de alta resolución con diferentes sistemas audiovisuales integrados para cualquier tipo de tecnología disponible que se pretenda proyectar, con conexiones convencionales e inalámbricas, habilitando diversas proyecciones simultáneas e incluso se cuenta con un moderno equipo de videoconferencia de última generación.

La tecnología por sí sola no aporta y no contribuye, es gracias a la colaboración entusiasta de quienes trabajamos en equipo, que la tecnología y la innovación toma sentido, gracias a que las diferentes área involucradas de todas las categorías de esta gran familia de trabajadores, que avanzamos unidos para satisfacer las expectativas de nuestros derechohabientes. Gracias al entusiasmo, empeño y aportaciones económicas de las áreas médicas y residencias de especialidades médicas se pudo diseñar y configurar una red de Intranet WIFI

(institucional), soportada por la División de Ingeniería Biomédica y el Departamento de Conservación y Servicios Generales con la única finalidad de ofrecerle al paciente calidad en su atención. ¿Cuánto ha costado al Instituto estas innovaciones?, la respuesta es sencilla, se ha logrado gracias a la mucha voluntad, mucho talento, mucho empeño y entusiasmo de quienes queremos hacer las cosas. La inversión económica ha sido mínima.

Para cuando se publique la presente edición, seguramente usted ya podrá visitar nuestro consultorio de Telemedicina o Tele-Consultorio, proyecto innovador sin precedentes en nuestro Instituto y nuestro país, que conectará en una etapa inicial a las Unidades Médicas de Alta Especialidad de Sonora (Hospital de Especialidades # 2, de Ciudad Obregón) y esta UMAE Hospital de Cardiología, con el objetivo de apoyar mediante el uso de las tecnologías de la información y telecomunicaciones la atención médica a distancia para valoración pre-operatoria y post-operatoria de pacientes candidatos a realizarse cirugía cardiovascular. La participación de médicos especialistas de ambos hospitales tendrá como objetivo valorar de manera colegiada el diagnóstico, tratamiento y plan quirúrgico de sus derechohabientes. Por primera vez, los pacientes referidos desde aquella UMAE, tendrán la oportunidad de conocer a sus médicos tratantes desde antes de llegar a su cirugía, brindándoles así mayor confianza y seguridad, además de que los costos por traslado y tratamiento se reducirán de manera significativa, con calidad, eficiencia y seguridad de su tratamiento. La División de Ingeniería Biomédica está conformada por un talentoso grupo de colaboradores y amigos, el Jefe de la División, Ing. Alberto Saucedo Pérez, analista coordinador; Ing. Víctor Hernández Medina, especialista en Informática Médica, diseñador y programador de INTRACARD; Sra. Victoria Eugenia Sentíes Cardiel, oficial de soporte técnico; la Ing. Luz del Carmen Romero Ferrer y Sr. Eduardo Pérez Ramos, auxiliares de soporte técnico y con la colaboración del Ing. José Enrique Sistos Navarro, Coordinador de Proyectos de la Dirección General de esta UMAE. ♥

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Cardiopatía en la Mujer

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En México, como en todo el mundo, las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de muerte, tanto en hombres, como en mujeres, mayores de 25 años. De acuerdo con el último reporte de la Organización Mundial de la Salud, México ocupa el 12° lugar a nivel mundial debido a su alta tasa de muerte por enfermedades cardiovasculares en la mujer. Se calcula que cada 15 minutos una mujer muere por alguna enfermedad cardiovascular.

n los últimos 10 años, de acuerdo con las estadísticas del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), se observa un incremento de 53.24% de muertes debidas a enfermedades del corazón (principalmente por cardiopatía isquémica como es el infarto agudo del miocardio) en el sexo femenino. De hecho, en nuestro país, la cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte en el hombre y la segunda en la mujer, originando más de 30 mil decesos por año, lo que representa el 9.17% de todas las causas de muerte en la mujer (comparado con el 8.67% en el hombre), lo que significa que 1 de cada 9 mujeres muere por esta causa y después de los 65 años 1 de cada 3. Una mujer tiene 6 veces más posibilidades de morir por una enfermedad del corazón que por cáncer de mama. En Estado Unidos, las enfermedades cardiovasculares representan el 43.3% de todas las causas de muerte en mujeres, esta enfermedad mata casi el doble de mujeres que todos los tipos de cáncer, incluido el de mama. Las mujeres que cursan con un infarto tienen

más probabilidades de fallecer que un hombre (17% vs 8.9%, respectivamente). Es importante resaltar que el 63% de las mujeres que presentan muerte súbita secundaria a enfermedad del corazón, no presentan síntomas previos. De hecho la cardiopatía isquémica, ya sea en su presentación como angina de pecho o de infarto de miocardio, es el diagnóstico más frecuente de egreso hospitalario. Se considera que una de cada 7 mujeres de más de 45 años padece algún tipo de enfermedad cardiovascular. De acuerdo con los resultados que se reportaron de un estudio elaborado en los Estados Unidos (el estudio Framinghan), las mujeres adultas jóvenes muestran un retraso de 10 años para presentar enfermedad arterial coronaria y de 20 años para presentar el primer infarto del miocardio, comparado con los hombre en las mismas etapas de la vida; sin embargo, esta diferencia se acorta en el adulto mayor donde la frecuencia prácticamente se iguala e incluso puede ser superada por la mujer. Aparentemente los estrógenos que produce la mujer parecen retrasar la presentación de la enfermedad, por lo que se le han atribuido un efecto protector. De hecho, la posibilidad de que se produzcan obstrucciones de las arterias coronarias por aterosclerosis y la mortalidad derivada de esta enfermedad se incrementa dramáticamente en la posmenopausia, incluso el riesgo de padecer angina de pecho o un infarto llega a cuadruplicarse. Además, después de la menopausia, en las mujeres que ya tenían problemas de aterosclerosis, la severidad de la enfermedad en las arterias coronarias se aumenta, y con ello la ocurrencia de infarto y muerte súbita es mayor. Se sabe que el descenso de estrógenos que se produce en la

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menopausia se asocia con la aparición de cambios en el metabolismo de las grasas (colesterol y triglicéridos) y de la glucosa, también se producen alteraciones en algunos factores de la coagulación de la sangre, así como se produce una tendencia al incremento del peso corporal, acentuándose la acumulación de grasa en la región del abdomen. El metabolismo general disminuye cuando llega la menopausia, por lo que la mujer suele aumentar su peso, de forma que cinco años después empezar con ésta, el 40% de las mujeres son obesas. Investigaciones a este respecto han demostrado que el aumento de peso y sobre todo con la presencia de obesidad, esto es un índice de masa corporal mayor de 30, aumenta 3 veces el riesgo de padecer diabetes tipo 2, casi 2 veces el de tener hipertensión arterial y 1,5 veces el de sufrir problemas con el metabolismo de las grasas (dislipidemia), que en las mujeres menopaúsicas se consideran como los principales factores que contribuyen a que una persona sufra trastornos cardiacos y en el sistema cardiovascular (llamados factores de riesgo cardiovascular). Se sabe que la diabetes en la mujer incrementa 3 a 7 veces el riesgo de padecer enfermedades de corazón y de fallecer por esa causa, a diferencia de lo que sucede en el hombre diabético en quien el aumento en el riesgo es menor (3 a 4 veces), independientemente de la edad. El efecto protector que parece conferirle los estrógenos endógenos a la mujer, no se reproduce con los estrógenos que se le administran a las paciente menopaúsicas como terapia hormonal sustitutiva. De hecho, no existen estudios reportados en la literatura científica que haya demostrado que las paciente postmenopaúsicas que reciben tratamiento hormonal sustitutivo reduzcan el riesgo de eventos cardiovasculares. Por el contrario, algunos estudios han demostrado que la terapia hormonal sustitutiva puede aumentar el riesgo de eventos trombóticos hasta en un 50%, lo que puede aumentar las posibilidades de que se presente un evento cardiovascular. El efecto benéfico de este tipo de terapia se enfoca principalmente en la reducción de problemas de osteoporosis y en la reducción de síntomas propios de la menopausia, cuando se administra a mujeres dentro de los primeros 5 años de la menopausia, pero después de este tiempo las posibilidades de problemas derivados de las hormonas se aumentan, por lo cual se concluye con estos estudios

que este régimen no debe iniciarse o continuarse para prevención primaria o secundaria de la enfermedad arterial coronaria. En el momento actual, se sabe que existen mecanismos de acción molecular en la terapia estrogénica, que incluyen tanto la activación como la represión de más de 500 genes que codificarán para proteínas que podrían tener relevancia en la patogénesis de la enfermedad cardiovascular, y por lo tanto, también en su tratamiento, lo que mantiene abierto el campo de investigación. Los factores de riesgo que contribuyen a la presencia de enfermedad arterial coronaria son, en esencia, los mismos tanto para hombres como para las mujeres. Sin embargo, la diabetes mellitus tipo II y la obesidad parecen ser más frecuentes y se presentan en forma creciente en mujeres relativamente más jóvenes. Los resultados que aportó la Encuesta Nacional en Salud en México demostraron que en mujeres mayores de 55 años era más frecuente que presentaran más de 3 factores de riesgo cardiovascular mayor que en los hombres a la misma edad (27.5% de las mujeres vs 19.5 de los hombres). De hecho, alrededor del 90% de las mujeres a esta edad presentan uno o más factores de riesgo cardiovascular. La frecuencia de la UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

hipertensión arterial se ha incrementado de manera importante en los últimos años, y este incremento ha sido más notorio en las mujeres que en los hombres. Asimismo, la frecuencia de hipertensión es mayor en edades avanzadas. Por otro lado, la concentración baja del colesterol de baja densidad (HDL) y altos niveles de triglicéridos parecen ser también factores de mayor riesgo en las mujeres mayores de 65 años. Los resultados en los diferentes estudios que evalúan los factores de riesgo cardiovascular reportan que la diabetes parece ser el factor de riesgo más importante y con mayor peso en ambos géneros, pero con cierta preponderancia en la mujer. Sin embargo, a pesar de que parece haber un descenso de la mortalidad por enfermedad cardiovascular, atribuible a la reducción y control de los factores de riesgo así como avances en el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria, si analizamos en forma independiente a la población de pacientes diabéticos, este descenso en la mortalidad parece ser menor en pacientes diabéticos (reducción del riesgo del 27.1% en hombres diabéticos contra un descenso del 36.4% en no diabéticos), más aun, en las mujeres diabéticas no parece haber cambios importantes a este respecto (22.9% vs -13.1% no diabéticas). Parece ser que el impacto de estas medidas de tratamiento son menos efectivas o tener menos impacto en las mujeres. Al paciente diabético, así como a los pacientes con enfermedad arterial coronaria ya establecida, se les considera como pacientes de alto riesgo, lo que significa que tienen un riesgo mayor al 20% de presentar un evento cardiovascular en los siguientes 10 años. Además de estos factores ampliamente conocidos, en la mujer se deben considerar otros factores que también pueden incrementar el riesgo de que presente una enfermedad cardiovascular, como son el que cursen con hipertensión arterial durante el embarazo, la presencia de diabetes gestacional y la eclampsia o preeclampsia. Más aún, las Guías de la Asociación Americana del Corazón para la prevención de enfermedades cardiovasculares en la mujer consideran que la presencia de cualquiera de estos problemas durante el embarazo sitúan a la mujer en riesgo de presentar problemas cardiovasculares en los siguientes 10 años, de tal manera que en este tipo de pacientes se deben implementar medidas

preventivas de forma permanente desde que se detecta cualquiera de dichos padecimientos durante el embarazo o parto. Estos datos, nos orientan a considerar que se deben establecer lineamientos terapéuticos específicos y quizá más estricto control de estos factores de riesgo. Si realmente queremos reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en las mujeres, la meta principal está encaminada a reducir el colesterol de baja densidad (LDL) a menos de 100 mg/dL, y como meta secundaria elevar HDL > 50 mg/dL y reducir triglicéridos < 150 mg/dL, mantener cifras de presión arterial controladas, así como la glucosa y el peso. En general en el tratamiento, tanto en hombres como en mujeres, debe enfatizarse en la modificación de los factores de riesgo cardiovascular, para lo cual se necesita de la colaboración tanto del paciente, pero sobre todo, por parte del personal de salud, quienes deben identificar e iniciar las medidas necesarias para su control, incluyendo educación y orientación de los pacientes de alto riesgo para que cambien sus estilos de vida, lleven un régimen alimentario saludable, bajen de peso y realicen ejercicio de forma rutinaria.

riesgo de que presente complicaciones después del evento agudo es mayor que en el hombre. Una mujer con infarto tiene mayor riesgo de presentar nuevos eventos de angina, falla cardiaca o de morir, que un hombre. Se considera que la causa puede ser multifactorial: 1. Las mujeres, así como un alto porcentaje del personal dedicado a la salud, tienen la falsa percepción de que es poco probable que presenten un problema de corazón, se preocupan más por no desarrollar cáncer de mama o cérvico

¿Por qué es importante que sobre todo en la mujer se inicie con medidas preventivas de manera temprana? Debido que, una vez que la mujer debuta con enfermedad arterial coronaria, sea que se manifieste como angina o como infarto agudo del miocardio, el UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

uterino, lo que hace que no se considere el diagnóstico de primera instancia o implementar medidas de prevención; 2. La mujer parece tener un umbral más alto al dolor, lo que origina que acuda con menor frecuencia a recibir atención médica en forma oportuna; 3. Es más frecuente en la mujer que se presenten manifestaciones atípicas de la enfermedad coronaria, lo que también origina un retraso para establecer el diagnóstico, y por lo tanto, también el tratamiento adecuado y oportuno; 4. La mujeres presentan mayor frecuencia de comorbilidades y la enfermedad se presenta a mayor edad que en los hombres; 5. Existe evidencia científica de que la respuesta a los diferentes tipos de tratamiento, tanto conservadores como intervencionistas que se implementan para el manejo de la enfermedad arterial coronaria, no parece ser tan eficiente en la mujer, en comparación con lo que sucede en hombre. En lo que respecta a este último punto, el registro de angioplastia coronaria del Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) en Estados Unidos, reportó que se presentaron una menor tasa de éxito del procedimiento de intervención coronaria en la mujer que en el hombre, así como, una menor mejoría clínica, mayor mortalidad intrahospitalaria y de la necesidad de cirugía de revascularización miocárdica de urgencia, en comparación con el hombre. Diferentes estudios han sido consistentes con estos resultados, a pesar del uso de diferentes dispositivos y esquemas terapéuticos que en la actualidad se utilizan. Los resultados de los diferentes estudios también coinciden en reportar que las características demográficas en la mujer establecen peor pronóstico después de un procedimiento de revascularización percutánea, ya que son pacientes de mayor edad, se presentan con mayor frecuencia angina inestable, hipertensión y diabetes, en general son pacientes más enfermas, con mayor co-morbilidad y llegan en forma más tardía para recibir atención médica, además, la fisiopatología de la enfermedad coronaria parece ser diferente ya UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

que las arterias coronarias en la mujer son de menor calibre, es más frecuente que presenten enfermedad microvascular, también existen diferencias en el patrón inflamatorio de la aterosclerosis y mayor reactividad coronaria, comparativamente con los hombres. Por otro lado, los procedimientos de reperfusión coronaria, como es la terapia trombolítica en el infarto agudo del miocardio, aun cuando ha mostrado reducir la mortalidad en ambos géneros, en la mujer se ha reportado en diferentes estudios que se presenta el doble de riesgo de complicaciones, como es el evento vascular cerebral comparado con el hombre. Más aun, en estudios que han comparado la terapia trombolítica contra angioplastía primaria, reportaron menor frecuencia de evento vascular cerebral con la angioplastia en ambos sexos, aunque mayor frecuencia de complicaciones vasculares en la mujer. Se ha considerado que puede haber factores genéticos y hormonales que podrían estar interactuando con los factores de riesgo cardiovascular clásicos, con la fisiopatología propia de la enfermedad coronaria y estos a su vez con la respuesta a tratamiento, lo que pude explicar estas diferencias. Podemos concluir que la cardiopatía isquémica es un problema de salud muy importante en la mujer, que presenta mayor mortalidad que en el hombre. Aun cuando los factores de riesgo son en general similares en ambos sexos, estos parecen impactar de forma más severa en la mujer. Se ha subvalorado la importancia que representan las enfermedades cardiovasculares como problema de salud en la población femenina, así como la necesidad de detectar y controlar los factores de riesgo clásicos y los factores propios derivados de los cambios hormonales en la mujer, tanto los que se presentan durante el embarazo como en la menopausia; la relevancia de conocer las diferentes formas de presentación clínica de la enfermedad cardiovascular en la población femenina, de identificar las mejores opciones de tratamiento, tanto de la enfermedad arterial coronaria como de otras enfermedades cardiovasculares, así como de las diferencias por sexo en la respuesta a las mismas y de establecer las medidas de prevención necesarias, encaminadas a reducir este grave problema que implican las enfermedades del corazón en la mujer. ♥

Actualidades en Cardiología Intervencionista

neurovascular, patología aórtica, vascular periférico y vascular visceral. A continuación mencionaremos las técnicas más recientemente incluidas en el arsenal terapéutico del intervencionismo cardiovascular.

Indudablemente el curso histórico de lo que en su inicio se conoció como Hemodinamia y Cateterismo Cardiaco ha estado lleno de mejoras técnicas que permiten afirmar que es una de las áreas de la Medicina que mayor desarrollo han tenido en los últimos años.

En el apartado del intervencionismo coronario tenemos que desde los primeros trabajos del Dr. Andreas Gruntzing, quien es el desarrollador del intervencionismo coronario percutáneo, al día de hoy tenemos varios eventos importantes en el desarrollo del intervencionismo coronario, la aparición de los stents coronarios, el desarrollo de los stents liberadores de fármacos, hasta los tiempos recientes en que hacen su aparición los stents biodegradables.

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esde su inicio, en los años 40's con los trabajos del Dr. Frossman al realizar en su propia persona un cateterismo cardiaco derecho, el uso de los laboratorios de Hemodinamia ha tenido claros altibajos. En la década de los años 50's 60's, 70's, la utilización de las salas de angiografía y el actuar de los que en ese entonces se conocían como médicos hemodinamistas, era eminentemente diagnóstica.

y manejo de la patología cardiovascular. El crecimiento que ha tenido el cateterismo cardiaco en estas últimas décadas ha dado lugar a una nueva área

Estos dispositivos ofrecen como principal ventaja el hecho de que con el paso del tiempo el cuerpo es capaz de degradar el material que los conforma y dar lugar a su absorción completa por parte del organismo y así en un plazo de aproximadamente 18 meses asegurar que esta estructura desaparecerá totalmente del lecho arterial y así dar oportunidad de que la arteria tratada recupere su funcionamiento fisiológico, entre ellas su flexibilidad y vasomoción.

Durante los años 80's los servicios de cateterismo cardiaco y hemodinamia se vieron ante la amenaza de ser una técnica de la cual se podía prescindir, pues ante el desarrollo en los sistemas de estudio de imagen no invasivos, el uso del cateterismo cardiovascular diagnóstico estaba perdiendo valor como herramienta de estudio para la toma de decisiones. Afortunadamente en estos años de la década de los 80´s hace su aparición la angioplastia transluminal percutánea como recurso terapéutico que pretendía ser una opción mínimamente invasiva para el manejo y resolución de la isquemia miocárdica producida por la enfermedad aterosclerosa coronaria. A partir de este punto las técnicas de cateterismo cardiovascular sufren un desarrollo por demás impresionante y dejan de ser un recurso meramente diagnóstico, para ocupar al día de hoy un lugar preponderante en el arsenal terapéutico del médico dedicado al estudio

de la Medicina cardiovascular conocida como Intervencionismo Cardiovascular Percutáneo y que se desarrollen técnicas de tratamiento no solo en el campo del intervencionismo coronario, sino también en el campo de la patología estructural y vascular periférico, incluido el territorio

En el área de la patología estructural, que incluye los defectos septales de corazón, y la patología valvular, en los primeros años del siglo 21 vimos el nacimiento de la técnica que permite el manejo de la patología de la válvula aórtica, básicamente de la estenosis aórtica del adulto a través de poder realizar el implante de una prótesis valvular aórtica por vía percutánea. Dicha válvula tiene como característica ir

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montada en un stent metálico que sirve como estructura de sujeción del tejido valvular. (Figura 1)

Fig. 1. Prótesis valvular aórtica CoreValve. Se aprecia el tejido valvar montado sobre un stent metálico.

En sus orígenes era indispensable la participación del cirujano cardiovascular para poder llevar a efecto esta opción de manejo, pues era obligatorio realizar un abordaje quirúrgico de la arteria femoral para que bajo visión directa se pudiera introducir el sistema de entrega de la válvula, pues el diámetro de los sistemas de entrega de la válvula eran originalmente 24F.

Actualmente ya contamos con sistemas con un diámetro de 14F, lo cual permite ya que todo el procedimiento sea percutáneo

y ha facilitado el abordaje de los pacientes al hacerlo menos invasivo. Inicialmente la técnica fue probada en pacientes que se consideraron inoperables, pero tras los buenos resultados que se obtuvieron en este grupo, se pasó a indicar en pacientes de alto riesgo quirúrgico y actualmente los estudios están abordando pacientes con riesgo moderado. Uno de los puntos que se cuestiona actualmente es sobre la durabilidad del tejido valvular protésico que se utiliza, pero dado que el tejido valvular que se usa en esta válvula es exactamente el mismo que se utiliza en la válvula que pone el cirujano en una cirugía de implante de prótesis valvular, la expectativa y los resultados hasta el momento actual tienden a mostrar una durabilidad del tejido valvular aceptable, al ser igual que la durabilidad de la válvula quirúrgica. La vía de abordaje es femoral en más del 90 por ciento de los casos, pero para aquellos casos en los cuales esta vía de acceso no es disponible en el paciente tenemos como opciones el abordaje por vía subclavia y de no ser este posible podemos utilizar el abordaje aórtico directo mismo que implica la realización de una miniesternotomía para abordar al paciente

directamente sobre la aorta ascendente, bajo visión directa. En los muy raros casos en los que el paciente no tiene la posibilidad de ser abordado por vía femoral, subclavia o aórtica directa, tenemos la posibilidad de abordar al paciente por vía transapical, técnica que obliga a realizar una mini toracotomía, así como una mini pericardiectomía para exposición del ápex ventricular izquierdo y realizar una punción directa del musculo cardiaco, para a través de ella lograr la colocación de una prótesis valvular. (Figuras 2, 3, 4, 5, 6) Está técnica es la menos utilizada, dada su alta tasa de complicaciones y tasa de eventos cardiovasculares mayores en el seguimiento. Desde el punto de vista técnico existen básicamente dos sistemas de válvula aórtica percutánea, estos son la válvula implantable por balón y el sistema de válvula auto expandible. En nuestro país los principales representantes de estos sistemas son el sistema Sapiens XT® de la casa Edwards, para el sistema expandible con balón y el Sistema CoreValve®, de la empresa Medtronic, para el sistema autoexpandible (Figura 7).

Colocación de prótesis Fig.2. Momento de la liberación de una válvula CoreValve por vía femoral; 3. Válvula CoreValve ya liberada en la posición adecuada, siendo abordado el paciente por vía transfemoral; 4. Abordaje aórtico directo para la colocación de prótesis aórtica percutánea; 5. Inicio de la liberación de una prótesis aórtica percutánea por acceso aórtico directo; 6. Prótesis valvular aórtica correctamente colocada, se aprecia la suficiencia de la válvula.

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Fig.7 Prótesis aórticas percutáneas disponibles en México. Arriba, en tres imágenes, la expandible con balón (Sapiens de Edwards). Al extremo derecho, la autoexpandible (CoreValve de Medtronic).

Se espera en un futuro próximo que el mercado sea ocupado por algunos otros sistemas de prótesis valvular percutánea. Otra área que se ha visto ocupada por el intervencionismo cardiovascular en los últimos años es el manejo intervencionista del paciente con fibrilación auricular no valvular, para la prevención del accidente vascular cerebral isquémico de origen embólico. Actualmente está bien establecido que la arritmia cardiaca más frecuente en la población adulta es la Fibrilación Auricular, siendo el grupo etario más afectado los mayores de 65 años. En términos generales la incidencia de FA se calcula del 1 al 2% de la población y de los pacientes que son portadores de FA y tienen un evento vascular cerebral isquémico; sabemos que en más del 90% de los casos el émbolo causante de la isquemia cerebral tiene su origen en la orejuela izquierda, pero además debemos hacer énfasis que en términos generales los eventos vasculares cerebrales isquémicos que se presentan en los pacientes portadores de FA son mucho mas deletéreos al paciente, pues en términos generales el tamaño del trombo que emboliza es mayor, lo que causa una mayor afectación al tejido cerebral. (Figura 8) Ante esto, la idea de eliminar la fuente embolígena (la orejuela izquierda) ha permeado entre los cardiólogos, de ahí que es una acción común el que en pacientes que van a cirugía cardiaca, el cirujano excluya la orejuela izquierda. Ante estos datos se ha desarrollado una técnica percutánea, la cual permite mediante una punción transeptal, abordar la orejuela izquierda y excluirla con la colocación de un dispositivo auto expandible de nitinol, que ocluye a la orejuela izquierda. Dicho dispositivo está cubierto por una malla de PTF, misma que inicialmente es permeable a la sangre, lo cual permite que el líquido sanguíneo penetre a la

orejuela izquierda. La presencia de esta malla impide que algún trombo presente en la orejuela izquierda pudiera embolizar (Figura 9). Con el paso del tiempo el dispositivo es endotelizado en su totalidad y entonces la orejuela izquierda queda totalmente excluida. La población de pacientes que se han considerado susceptibles a recibir esta opción de manejo Fig. 8 Imagen ecocardiográfica de trombo en la orejuela auricular izquierda en son en esencia pacientes paciente con fibrilación auricular con fibrilación auricular no valvulares y que se consideren con un alto riesgo de embolismo y alto riesgo de evento hemorrágico. ¿Cómo juzgamos estos altos riesgos? Pues con el uso de el score de CHA2DS2VASC, este score de riesgo basándose solamente en parámetros clínicos establece una calificación y se acepta que un paciente con un score de CHA2DS2VASC de dos o más puntos debe ser considerado como de alto riesgo embólico y por tanto debe ser sujeto de un tratamiento específico, en primera instancia el uso de anticoagulación oral. Por otra parte el riesgo de hemorragia lo podemos establecer con el uso del score de HAS-BLED, el cual también con el uso de parámetros clínicos, algunos similares a los utilizados en el score de CHA2DS2VASC. El score de HAS-BLED de igual forma da un puntaje con base en los parámetros presentes en el paciente y de igual forma se acepta que un paciente con un puntaje igual o mayor a dos puntos de HAS-BLED tiene un alto riesgo de evento hemorrágico con el uso de anticoagulación oral y por tanto es candidato a una terapia alterna, que en este caso sería el cierre de

Figura 9. Esquema que muestra un dispositivo WATCHMAN colocado en la orejuela izquierda para prevención del evento vascular isquémico de origen embólico

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la orejuela izquierda por vía percutánea. En México el dispositivo utilizado es el dispositivo WATCHMAN ®, de la casa Boston Scientific. Los datos aportados por estudios como el PROTECT-AF han sido los soportes de su aceptación por la Food Drugs Administration (FDA). Dichos estudios han mostrado en el seguimiento a más de 4 años, que el procedimiento es efectivo en reducir la incidencia de eventos cardiovasculares mayores, principalmente el evento vascular cerebral hemorrágico. Asimismo ha demostrado que mejora la calidad de vida de los pacientes y que la relación costo-beneficio es aceptable. Debemos tener en cuenta que al inicio del seguimiento indudablemente el cierre percutáneo de la orejuela izquierda es de mayor costo, pero hacia el tercer año de seguimiento la relación costo-beneficio se invierte a favor del cierre percutáneo al ser comparado con el uso de anticoagulantes orales, sobre todo con los nuevos anticoagulantes no cumarínicos.

Figura 10. Procedimiento de cierre de orejuela izquierda. Se aprecia catéter Pig-tail colocado en la orejuela izquierda con el fin de realizar angiografía y evaluar su anatomía.

La tasa de complicaciones se ha fijado en aproximadamente el 2%, siendo la más importante la presencia de derrame pericárdico, pero solo a menos del 0.5% de los pacientes que se complican es necesario llevarlos a quirófano para resolver la complicación. Al igual que con la válvula aórtica existen actualmente en prueba otros dispositivos para el cierre de la orejuela izquierda, los cuales en poco tiempo podrán llegar a estar disponibles para el ejercicio del médico. Estos son solo algunos ejemplos de las nuevas técnicas y dispositivos que se presentan disponibles al cardiólogo intervencionista para el manejo de los pacientes cardiovasculares, con un enfoque cada vez menos invasivo. Qué es lo que nos espera en los años por venir es todavía algo desconocido, pero que sin duda resultará en un mayor beneficio para nuestros pacientes. ♥ Bibliografia

1) Abdel-WahabM, et al. 1-Year Outcomes After TAVR With Balloon Expandable vs Self Expandable Valves. J Am Coll Cardiol. 2015;66:791-800 2) Go, Alan S. et al. "Heart Disease and Stroke Statistics—2013 Update: A Report From the American Heart Association". Circulation. 2013; 127: e6-e245

Figura 11. Se aprecia dispositivo de cierre de orejuela izquierda (WATCHMAN) ya colocado y liberado en la orejuela izquierda. UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

3) Holmes DR, Atrial Fibrillation and Stroke Management: Present and Future, Seminars in Neurology 2010;30:528–536.

Dispositivos de Alta Energía

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En 1958 se implantó por primera vez un marcapasos que tenía la capacidad de mantener un ritmo cardiaco a través de la estimulación eléctrica del corazón. Desde entonces los dispositivos de estimulación cardiaca han evolucionado de forma vertiginosa. El objetivo inicial fue salvar la vida, el marcapasos estimulaba solamente los ventrículos sin tomar en cuenta la actividad propia del paciente.

osteriormente desde 1963 hasta 1978 se fueron desarrollando las tecnologías para además de detectar la actividad eléctrica del corazón, el dispositivo pueda inhibirse en caso de que así fuese. De ahí, surgieron los marcapasos bicamerales capaces de detectar y activar tanto las aurículas como los ventrículos. Desde entonces y hasta la fecha se siguen desarrollando algoritmos computarizados que tratan de simular a toda costa la función cardiaca y así estimular en la menor medida y evitar los efectos deletéreos a largo plazo.

A este proceso se le llamó estimulación fisiológica y ha sido la clave para no sólo salvar una vida, sino brindar mejor calidad de vida1. De forma paralela y desde mediados de los 90 se desarrolló la tecnología para el tratamiento de cardiopatías estructurales causantes de insuficiencia cardiaca que presentaban alteraciones en la sincronía de los movimientos del corazón. Se denominaron resincronizadores. Cuando estos dispositivos están indicados, demostraron mejorar la calidad de vida de este tipo de enfermos, pero además la prolongaron, un efecto adicional al de la terapia farmacológica óptima2. Desde que se demostró que la aplicación de descargas eléctricas o desfibrilaciones eran capaces de revertir un ritmo ventricular letal, taquicardia/fibrilación ventricular (TV/FV), nació la idea de fabricar dispositivos capaces de detectar una de estas arritmias y tratarlas. Desde 1980 se iniciaron los primeros implantes de desfibriladores automáticos y a mitad de ese mismo decenio se iniciaron las terapias de estimulación con el objetivo de interrumpir arritmias susceptibles3. Estos desfibriladores automáticos implantables (DAI) son los DAE, los que tienen un impacto directo en la sobrevida de los pacientes que sufren una arritmia

letal y requieren atención inmediata. El que no recibe dicha atención está en alto riesgo de fallecer en los siguientes minutos, esto se le conoce como muerte súbita (MS). La MS tiene un impacto tal, que la mortalidad por cáncer de pulmón, colorectal o de mama/próstata e incluso el accidente cerebral vascular no la igualan4. En México sin tener estadística bien documentada, se estima que sea de 70,000 casos/año, de los cuales la mayoría, hasta el 80%, se presentaría en un medio extrahospitalario5. Incluso en cada una de las dos últimas ediciones del Maratón Internacional de la Ciudad de México (2014 y 2015) se presentó un caso de MS.

La MS es en sí la manifestación de una enfermedad subyacente que desencadena la muerte de la persona en la primera hora de aparición de los síntomas. Sabemos en la actualidad que estas enfermedades son múltiples, encabezadas ciertamente por los infartos agudos al miocardio, sin embargo estos últimos están lejos de ser la única causa de MS y por lo tanto no deberán de ser tomadas como equivalentes. Entre las otras entidades causantes de MS están la insuficiencia cardiaca con o sin infartos antiguos, las cardiopatías estructurales como las valvulopatías, la cardiomiopatía hipertrófica o dilatada de origen genético e incluso la cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho. También las enfermedades eléctricas

primarias como el síndrome de QT largo, de QT corto, de Brugada y la taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica son entidades hereditarias con alto riesgo de producir MS. Se ha determinado que las causas tienen una distribución con la edad, siendo las de carácter genético y/o hereditario más frecuentes en la juventud y adulto joven, y las adquiridas como la cardiopatía isquémica o las valvulopatías a edades posteriores. Sin embargo los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) disminuida, cualquiera que sea su origen, tienen riesgo de sufrir una MS6,7. Un estudio reciente determinó cuáles eran los ritmos cardiacos finales de pacientes que portaban un monitoreo

electrocardiográfico continuo o Holter y que sufrieron MS. Las arritmias más frecuentes fueron: TV/FV (73%), asistolia (20%) y bloqueo AV (7%)8. También está perfectamente demostrado que un paciente que recibe una terapia eléctrica apropiada con el menor tiempo posible de retraso, tiene una mayor sobrevida y que ésta disminuye de forma exponencial por cada minuto que se retrase la terapia (figura 1). Por lo tanto, una desfibrilación o cardioversión temprana según sea el caso es la clave para

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sobrevivir a un episodio de MS9. La población en riesgo podrá entonces detectarse con una historia clínica adecuada, un electrocardiograma, así como estudios de imagen y genéticos en caso de considerarse necesarios. Deberá de tomarse en cuenta que una persona puede ser susceptible de presentar un evento de este tipo si tiene factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, diabetes mellitus, obesidad y tabaquismo, mas es difícil determinar cuáles de ellos serán los que sufran una MS como el primer y único síntoma de su enfermedad. En estos pacientes la conducta a seguir sería la prevención y tratamiento oportuno de estas enfermedades. Por otro lado están los pacientes con cardiopatía estructural

Figura 1: Relación entre el tiempo sin recibir desfibrilación y la posibilidad de sobrevivir. (adaptado de Cummins) Figura 2: Ejemplo de un paciente durante una prueba. A: se observa un electrocardiograma de 12 derivaciones donde se observa fibrilación ventricular, una descarga por parte del dispositivo y finalmente salida a un ritmo normal (sinusal). B: Actividad de la fibrilación ventricular detectada por el Desfibrilador Automático Implantable, arriba el trazo intracavitario o electrograma, abajo canal de marcas (lo que traduce el dispositivo), y el momento del choque a 34.6 Joules para salir a ritmo sinsual. Figura 3: Ejemplo de dos tipo de DAI. A: Paciente con resincronizador con DAI o CRT-D, obsérvese la presencia de 3 electrodos (AD, VD y VI) y la presencia de bobinas el el cable del VD característica de los electrodos para DAI. B: Paciente con DAI subcutáneo, obsérvese el generador por fuera de la cavidad torácica y el electrodo sobrepuesto por enfrente de la silueta cardiaca. AD: Atrio Derecho, DAI: Desfibrilador automático Implantable, VD: Ventrículo Derecho, VI: Ventrículo Izquierdo. UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

y/o eléctrica evidente en los cuales será más fácil su clasificación y por lo tanto la toma de decisión para su tratamiento, en donde se incluye el DAI como tratamiento preventivo de la MS10.

Evidencia clínica Existe una gran cantidad de estudios que avalan el uso de los DAI, sólo se revisarán algunos de ellos:

•► Pacientes en ICC y con terapia farmacológica óptima: Antes de demostrar el beneficio del DAI, es importante recalcar los siguiente: se han desarrollado múltiples estudios con diferente fármacos demostrando su efectividad en la disminución de la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca. El estudio EPHESUS11 evaluó el beneficio del uso de un bloqueador selectivo de la aldosterona (eplerenona) en pacientes post-infartados con ICC y FEVI <0.4 demostró una clara disminución en la mortalidad y hospitalizaciones, sin embargo la tasa de MS permanecía alta representando el 36%. Por otro lado el estudio VALIANT12 que comparó la eficacia de un Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) con Captopril© con un Antagonista del Receptor de Angiotensina II (ARA II) en este caso Valsartan©, fármacos actualmente ampliamente aceptados para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. De la misma forma incluyeron paciente post-infartados con ICC y FEVI <0.4 demostrando efectividad similar entre los dos y aún en combinación al disminuir mortalidad general y cardiovascular. Sin embargo nuevamente hasta el 28% de los fallecimientos fueron por MS. En otros estudios en los que se demostró la eficacia en la disminución de la mortalidad general, cardiovascular e incluso la MS con algunos fármacos como con los bloqueadores adrenérgicos β 13 en los pacientes con ICC y FEVI disminuida, el porcentaje de la MS seguía siendo alto. Por todo ello se concluye entonces que a pesar del tratamiento médico óptimo la prevalencia de la muerte súbita en este grupo de pacientes es aún alta.

•► Pacientes en ICC y con terapia de resincronización cardiaca: Si bien la resincronización cardiaca ha demostrado una mejoría en la calidad de vida, clase funcional (CF) de la New York Heart Association, así como una remodelación

favorable del ventrículo izquierdo y una disminución de la mortalidad, la tasa de MS sigue siendo elevada. El estudio CARE-HF14 valoró a pacientes con ICC avanzada con terapia farmacológica óptima a los cuales a uno de los grupos además se les colocó un resincronizador.

disminución adicional de la mortalidad fue significativamente mayor en el grupo que además tenía una DAI. En este estudio el riesgo relativo de mortalidad disminuyó 36% con el uso del DAI, equivalente a una disminución de riesgo absoluto de muerte del 7 % .

En este último grupo se evidenció de forma significativa una disminución en la mortalidad y hospitalización como punto combinado. Incluso la mortalidad general a casi 30 meses en el grupo sin resincronizador fue de 30 vs 20% del grupo con resincronizador, sin embargo la MS representó el 32 y 35% de los fallecimientos respectivamente. De esta forma se evidencia entonces de que a pesar de todos los tratamiento instituidos farmacológico y de resincronización, sigue existiendo un alto porcentaje de MS en los pacientes con ICC.

•► Pacientes en riesgo y la terapia con DAI para otras enfermedades: Todos los pacientes que no han presentado TV/ FV pero que se encuentran en riesgo alto, se les implanta un DAE como prevención primaria, es decir, antes de la aparición de los síntomas de la MS. Aquí entran también los pacientes con enfermedades congénitas como la miocardiopatía hipertrófica, el QT largo, el síndrome de Brugada y otras que ya se mencionaron18,19.

•► Pacientes en ICC y la terapia con DAI: El estudio SCD-HeFT15 que incluyó a 2,521 pacientes con ICC, CF II a III, FEVI <0.35 de origen isquémico y no isquémico. Se diseñó para comparar 3 grupos, el primero recibió terapia farmacológica óptima más placebo, al segundo se le agregó amiodarona y al tercero se le implantó un DAI. Se demostró una clara disminución en la mortalidad en los pacientes con DAI vs placebo y no significativa en los de amiodarona vs placebo en los pacientes, independientemente de que el origen de la ICC fuese cardiopatía isquémica o no así como en los paciente en CF II. En los pacientes en CF III el beneficio fue marginal en este estudio, sin embargo la amiodarona incluso resultó deletérea con respecto al placebo. En este estudio el riesgo relativo de mortalidad disminuyó 23% con el uso del DAI, equivalente a una disminución de riesgo absoluto de muerte del 7.2 % . El estudio MADIT-II16 incluyó a 1,232 pacientes IM de más de 1 mes, FEVI ≤ 0.3. En este estudio el riesgo relativo de mortalidad disminuyó 31% con el uso del DAI, equivalente a una disminución de riesgo absoluto de muerte del 5.6 %. El estudio COMPANION17 incluyó a 1,520 pacientes con ICC CF III-IV, QRS ≥ 120 ms. 3 brazos: terapia farmacológica óptima, esta misma más resicronizador, o más resicronizador con DAI. Reducción de la mortalidad y hospitalización en los dos grupos con dispositivos, sin embargo la

•► Pacientes con prevención secundaria: Se refiere a pacientes con eventos documentados de MS pero que sobrevivieron a ella (MS recuperada). Todos estos pacientes son candidatos a DAI independientemente de la causa, salvo que se trate de una enfermedad corregible20,21. En la figura 2 se muestra un ejemplo de un paciente con una FV que es detectada y tratada de forma exitosa por un DAI.

Tipos de dispositivo de alta energía

descargas necesarias para su tratamiento (figura 3 B). De esta forma se puede prescindir de un acceso venoso difícil o preservarlo para futuros implantes.22, 23

•► Uno, dos o tres electrodos: En un determinado grupo de pacientes la presencia de un solo electrodo puede ser suficiente para proporcionar la seguridad de una entrega de energía efectiva y sin retraso. Sin embargo, dependiendo de las condiciones del paciente se puede determinar la necesidad de un electrodo auricular además del ventricular. En forma general se recomienda en pacientes que requieran estimulación auricular ya que presentan además bradicardia sinusal o disfunción sinusal, o incluso los pacientes que presenten arritmias ventriculares dependientes de pausas sinusales como en los pacientes con síndrome de QT largo24. Sin embargo, se recomienda dejar una programación en la que se estimule lo menos posible el ventrículo derecho por el efecto negativo en la sobrevida25. De igual forma, en los pacientes con insuficiencia cardiaca con indicación además de colocación de un resincronizador, por la presencia de una FEVI menor de 0.35 así como un

•► Endocárdicos: Si bien en un inicio los desfibriladores requerían de una intervención quirúrgica para la colocación directa sobre el corazón de los parches de desfibrilador y conectarlos al dispositivo que a su vez podía quedar incluso en la cavidad torácica, actualmente la técnica se ha simplificado mucho al lograrse introducir a través de la vena subclavia hacia el ventrículo derecho con el dispositivo a nivel subdérmico o submuscular dependiendo del operador. •► Subcutáneos: En caso de paciente que no requieran estimulación cardiaca y que tengan indicación del dispositivo de alta energía, en la actualidad se encuentran disponibles DAI subcutáneos, que como bien dice el nombre, recorrerán la cara anterior y lateral izquierda del tórax en forma subcutánea, pudiendo detectar arritmias ventriculares y entrega de UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

QRS ensanchado y datos de asincronía, pueden además beneficiar del desfibrilador al poder colocar el electrodo de bobina en el ventrículo derecho que le dará además la función de desfibrilador y les dará esa protección adicional en la mortalidad14 (figura 3 A).

Conclusiones •► Los marcapasos han tenido una evolución vertiginosa, siendo los DAI o DAE uno de los resultados. •► La MS no es un equivalente a un ataque o infarto al miocardio, las causas son múltiples y debe de identificarse la población en riesgo para tratarla oportunamente. •► Los pacientes con ICC y FEVI baja es una de estas. •► Los DAI son

complementarios a la terapia farmacológica óptima, ya que reducen de forma significativa y adicional la mortalidad y por lo tanto deben de formar parte del arsenal del tratamiento para estos pacientes. •► De igual manera deberá de valorarse la necesidad de esta terapia en otras enfermedades que predisponen a la MS. Se sugiere seguir los lineamientos para el implante de estos dispositivos.10, 26 •► Cabe mencionar que a pesar de la existencia de estas guías, el seguimiento de ellas en América Latina no es siempre la más apegada27. •► No está de más mencionar que la ablación con energía de radiofrecuencia en ocasiones puede curar estas arritmias potencialmente letales, y en otras disminuir la carga y así el riesgo que conllevan. ♥

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Futuro del Manejo de las Cardiopatías Congénitas

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Al definir cardiopatía congénita nos referimos a las malformaciones del corazón o de los grandes vasos que se generan en las primeras semanas de gestación, en su mayoría por factores desconocidos y etiología multivariada.

ebido a un sistema de salud no suficiente, hay un gran número de cardiopatías que no se detectan hasta la edad adulta. En nuestro país este tipo de malformaciones han superado a las de sistema nervioso central, lo cual las ubica como la primera malformación congénita de los recién nacidos. La incidencia varía de 6 a 12 casos por cada 1,000 recién nacidos vivos y podría ser mayor si se incluyen los casos de pérdidas fetales o si solo nos enfocamos en los pacientes prematuros donde la prevalencia puede ser mayor de 20 por cada 1000 casos. Sabemos que 50% de estos pacientes demandan atención médica de forma inmediata pues son cardiopatías graves que se manifiestan temprano, del resto, 65% requerirán algún tipo de intervención quirúrgica en algún momento de su vida.

no hospitalarios atendidos por parteras, lo cual retrasa su atención y modifica el pronóstico y probablemente no lleguen a recibir atención médica en ningún momento de su vida o será en forma tardía. Gracias a los avances en los estudios de imagen, las alternativas de tratamiento farmacológico, las nuevas técnicas y dispositivos para Cardiología intervencionista y sobre todo los avances en las técnicas quirúrgicas, el 95% de todos estos pacientes sobrevivirán y llegarán a la edad adulta. En países de primer mundo se calcula que hay más

En Estados Unidos hay 10 a 12 mil casos nuevos anualmente, en México se desconoce con precisión el número exacto, pero si nos basamos en la tasa de natalidad de nuestro país, se puede suponer que hay 18 a 21 mil niños con algún tipo de malformación cardiaca por año, son cifras aproximadas ya que 35% de los niños en nuestro país nacen en medios

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de 1,000,000 de adultos con cardiopatía congénita y esta población tiene un crecimiento anual de 5%, es decir cada año 50,000 pacientes llegan a la edad adulta, lo cual es de suma importancia porque por primera vez la cifra de adultos con cardiopatía congénita rebasa el número de niños con cardiopatía congénita. En nuestro Hospital de Cardiología se atienden cerca de 2,500 pacientes con cardiopatía congénita. 25% son adultos con diagnósticos en su mayoría simples del tipo cortocircuitos (comunicación interauricular, comunicación interventricular y persistencia de conducto arterioso), obstrucciones izquierdas (estenosis valvular aórtica y coartación de aorta), lesiones valvulares del tipo estenosis pulmonar y Anomalía de Ebstein y como cardiopatía congénita cianótica compleja la tetralogía de Fallot, quedando en

último lugar las cardiopatías complejas (ventrículo único, transposición simple y transposición corregida). El 37% de todos estos pacientes tienen historia de intervención quirúrgica o por Cardiología intervencionista en el pasado. Esto viene a modificar el abordaje diagnóstico y terapéutico del paciente con cardiopatía congénita, pues ahora debemos estar preparados para ver crecer a nuestros pacientes y atender tanto la cardiopatía congénita como las complicaciones inherentes a los procedimientos a los que se ha sometido a los pacientes y las asociaciones con enfermedades adquiridas y modificar el riesgo cardiovascular. El enfoque actual a nivel mundial es la creación de unidades de atención integral de las cardiopatías congénitas, conocidas como Clínicas de Cardiopatía Congénita, donde convivan y participen estrechamente los cardiólogos pediatras, los cardiólogos de adultos así como los subespecialistas que deben incluir:

•► Ecocardiografistas, •► Intervencionistas, •► Electrofisiólogos, •► Cardiólogos expertos en imagen cardiovascular (tomografía, Medicina Nuclear y resonancia magnética nuclear) •► Y por supuesto el cirujano cardiovascular altamente especializado que tiene un papel muy importante, debe estar capacitado para resolver todas las cardiopatías congénitas y sus complicaciones, pues como bien sabemos, son pacientes que requieren varios procedimientos quirúrgicos, lo cual incrementa el grado de UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

complejidad y potenciales complicaciones.

De esta manera ofreceremos seguimiento de por vida de la gran mayoría de nuestros pacientes y la atención integral y detección oportuna de las complicaciones. Al mismo tiempo, estas clínicas deben incluir psicólogos, nutriólogos, rehabilitadores físicos pues la atención debe ser integral ya que el objetivo de atender a este grupo de pacientes es brindarles una expectativa de vida con calidad similar a la población de su edad y que puedan desarrollarse plenamente en todas las esferas de la vida y un caso particularmente especial son aquellas

niñas que llegan a la edad adulta y reproductiva, pues deben contar con el apoyo de consejo genético y un grupo de gineco-obstetras preparados para las potenciales complicaciones. En la actualidad contamos con nuevas tecnologías de imagen no invasivas que permiten reconstruir literalmente en tercera dimensión las estructuras cardiacas y diseñar el abordaje terapéutico con

Imagen que representa el abordaje mediante Cardiología Intervencionista para resolución de cardiopatía congénita asociada a cardiopatía isquémica: a) Coronaria derecha con lesión significativa en tercio distal ; b) Angioplastía con balón; c) Resultado final exitoso, flujo TIMI 3; d) Abordaje para cierre de comunicación interatrial con dispositivo oclusor y guiado por ultrasonido intracardiaco; e) Liberación de uno de los discos del dispositivo oclusor; f) Resultado final con cierre exitoso del defecto interatrial .

precisión casi exacta, tal es el caso de la ecocardiografía tridimensional y desde el punto de vista funcional las nuevas técnicas ecocardiográficas permiten evaluar tanto la función del ventrículo

Papel de la Cardiología Intervencionista en el tratamiento de diversas cardiopatías congénitas: a) Corresponde a mujer con atresia tricuspídea y operada en la infancia de fístula de Glenn y que desarrolló importante circulación colateral por lo cual tuvieron que ser ocluidas con dispositivos Coil; b) Adolescente con fístula arteriovenosa que condicionaba hiperflujo y que fue sometida a cierre con dispositivo oclusor (plug vascular); c) Hombre de la 8a década de la vida hipertenso en el que se diagnosticó coartación aórtica y daño miocárdico secundario, sometido a aortoplastía y colocación de Stent; d) Mujer a quien durante su embarazo se diagnosticó persistencia de conducto arterioso y se sometió a cierre percutáneo con dispositivo oclusor. UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

izquierdo como el derecho y se comparan con los resultados de resonancia magnética nuclear de una manera más accesible para la gran mayoría de los centros hospitalarios, lo cual se verá reflejado con un diagnóstico oportuno de aquellos pacientes con disfunción ventricular inicial y permitirá que se traten antes de que el daño sea irreversible. También las alternativas de tratamiento tienen un futuro que se vislumbra prometedor, pues prácticamente el total

de las cardiopatías serán resueltas de alguna manera, ya sea por cirugía, por Cardiología Intervencionista o por procedimientos híbridos que involucren el trabajo en equipo de estas dos grandes áreas.

Las cardiopatías sencillas ya son tratadas mediante Cardiología Intervencionista, así como lesiones valvulares nativas o como secuelas de alguna intervención previa y algunas otras malformaciones arteriovenosas, pero estos cambios

implican un gran reto para el equipo quirúrgico pues con mayor frecuencia se enfrentan a los casos más complejos y a reintervenciones quirúrgicas de difícil abordaje. Por tanto, deberán estar preparados para la resolución de estos casos así como en fortalecer su conocimiento en el manejo de dispositivos de asistencia ventricular y circulatoria para aquellos casos complejos o en los que se requerirá trasplante cardiaco como alternativa de tratamiento, por tanto deberán capacitarse en esas técnicas para poder ampliar la gama de alternativas terapéuticas en casos complejos y no dejar fuera de tratamiento a ningún paciente. De esta manera, todos los avances tanto en el enfoque diagnóstico como en lo terapéutico están prácticamente aquí, el futuro es ahora y los beneficiados serán nuestros pacientes. ♥

Trastornos de la conducción y cardiopatías: a) Mujer 24 años, cierre quirúrgico de comunicación interventricular en la infancia y bloqueo atrioventricular completo como complicación. Ha requerido múltiples marcapasos tanto epicárdicos como endocárdicos y el material permanece en cavidad torácica; b) Adolescente con cardiomiopatía hipertrófica septal asimétrica obstructiva con arritmias ventriculares por lo que se hizo miectomía, colocación de prótesis mitral por insuficiencia mitral y colocación de desfibrilador; c) Mujer de 7ª década de la vida con defecto septal interatrial, fibrilación y flutter atrial, evento vascular cerebral por embolismo y eventos de taquciardia bradicardia, en quien se colocó dispositivo oclusor del defecto interauricular, dispositivo oclusor de orejuela izquierda y colocación de marcapaso bicameral endocárdico; d)Adolescente con bloqueo atrioventricular completo, inicialmente con marcapaso epicárdico y al incrementar superficie corporal se colocó sistema endocárdico bicameral.

Diagnóstico tardío de cardiopatía complejas: Mujer de 6ª década de la vida referida por soplo y quien tiene doble vía de salida del ventrículo derecho con estenosis pulmonar además de historia de tuberculosis pulmonar con secuela de fibrotórax. Se realizó la reparación quirúrgica y se colocaron tres prótesis mecánicas: aórtica, pulmonar y tricuspídea. Cardiopatías graves con poca traducción clínica: a) Masculino 23 años, jugador de futbol, detección de soplo y referido a nuestra unidad. Se estableció diagnóstico ecocardiográfico de doble discordancia sin lesiones asociadas.; b) Mujer 23 años, Embarazada 30 SDG, detección de soplo cardiaco y con dextrocardia y por ecocardiograma comunicación interatrial con doble lesión pulmonar de moderada repercusión y que requerirá tratamiento quirúrgico de su cardiopatía; c) Imagen tomográfica de Mujer 28 años de edad asintomática, presentó muerte súbita por evento de taquicardia ventricular asistida. En el protocolo de estudio se documentó isquemia miocárdica y por ecocardiograma se demostró origen anómalo de arteria coronaria izquierda a partir del tronco de arteria pulmonar (ALCAPA); d)Misma paciente en la angiografía selectiva de la coronaria derecha y flujo retrógrado a la descendente anterior y se opacifica el tronco de arteria pulmonar. Se hizo el reimplante de la coronaria izquierda con éxito en nuestro hospital

Abordaje híbrido de cirugías complejas: En esta secuencia se demuestra angioplastia de la rama izquireda de la arteria pulmonar con stent, todo el sistema se colocó por punción directa de la arteria pulmonar y en segundo tiempo se realizó derivación cavopulmonar total extracardiaca con tubo fenestrado (Fontan) en una paciente de 22 años con atresia tricuspídea. UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

Complicaciones tardías de cirugías realizadas en la infancia: Corresponde a mujer de 4ª década de la vida con tetralogía de Fallot, reparada a los 4 años y que desarrolló complicaciones inherentes a la cirugía como insuficiencia pulmonar e insuficiencia tricuspídea por lo que se colocó prótesis biológica en posición pulmonar y tricuspídea además de marcapaso epicárdico por flutter auricular y bloqueo atrioventricular completo. Podrá ser candidata a reemplazo valvualr pulmonar por vía percutánea.

El resurgimiento de la Cardioneumología (21)

La Cardioneumología es una subespecialidad que nace de la necesidad de estudiar aquellas alteraciones de la circulación pulmonar que complican la función del corazón derecho. Es en México donde se adopta esta denominación, aunque en el resto del mundo se reconoce que se refiere a aquellas alteraciones de la circulación pulmonar que engloban todas las causas conocidas de hipertensión pulmonar (HP).

l estudio de estas alteraciones tiene ya al menos un siglo de su conocimiento y hace 60 años que ha cobrado mayor importancia; en México su impacto tiene aproximadamente 30 años de estudio sistematizado y paulatinamente el conocimiento de la Cardioneumología se va haciendo mayor conforme se ha reconocido su alta morbilidad y mortalidad en las décadas más productivas de los individuos aquejados de estas enfermedades y aun en la infancia. Se ha estimado que con el tiempo y la mejor comprensión del padecimiento éste tomará características epidémicas, por lo que en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en 2011 se creó el primer departamento a nivel nacional dentro del sistema IMSS para el estudio sistematizado y específico de estas enfermedades, en la UMAE Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI de la Ciudad de México, DF. El 4 de junio de 2012 se aceptó el nombre actual “Departamento de Hipertensión Pulmonar y Función Ventricular Derecha”. Con ésta denominación se definió la función del departamento y de la especialidad hasta ahora denominada como Cardioneumología, esto es, el estudio de las alteraciones de la circulación pulmonar específicamente aquellas productoras de HP y de la repercusión de ésta en el corazón derecho. Es de hacer notar que en otras unidades del IMSS se han estudiado estos padecimientos, pero ha sido como parte de

diferentes departamentos: Neumología, Cardiología, Pediatría, Reumatología, Medicina Interna y otros, que implica el estudio entre diferentes especialistas y retrasa el diagnóstico, el tratamiento y por ende deteriora la supervivencia. La Cardioneumología integra el conocimiento de la fisiología cardiopulmonar, la patología pulmonar productora de HP y su repercusión en el corazón derecho, con la finalidad de un diagnóstico y tratamiento temprano y específico que permita que la calidad de vida y la supervivencia mejoren. En esta enfermedad el diagnóstico temprano es en extremo importante, ya que la supervivencia al diagnóstico sin tratamiento específico es de 2.8 años promedio; en 1980 se definió por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos de América la historia natural de este padecimiento; además se reconoció que el tiempo para que un individuo con HP tuviera un diagnóstico correcto en ése país tardaba 2.4 años; para el año 2010 este retraso diagnóstico se mantuvo en 2 años, a pesar de la información, estudios y difusión que ha tenido la enfermedad. El tiempo de UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

vida en esta enfermedad es muy limitado, un diagnóstico y tratamiento oportuno son muy importantes. El estudio de estas enfermedades ha sido un camino arduo y lento, para tener el conocimiento actual hubo de pasar un largo tiempo: el conocimiento de las alteraciones de la circulación pulmonar, por ende, de la HP se inició a finales del

siglo XIX con las primeras observaciones clínicas y anatomopatólogicas de la enfermedad vascular pulmonar por los doctores Klob y Romberg, quienes encontraron gran cantidad de colágeno depositada en la pared del vaso pulmonar. 50 años después Brenner describió la anatomía de la circulación pulmonar. En el siglo XX, 100 años después de las observaciones de Klob, Wagenvoort amplió los hallazgos de las lesiones vasculares de la hipertensión arterial pulmonar y/o tromboembólica, y propuso por primera vez una clasificación basada en los hallazgos anatomopatológicos apoyado en las publicaciones de Wood que planteó como etiología la vasoconstricción secundaria a la hipoxia. Heath y Edwards desarrollaron su clasificación y la aplicaron en la HP de origen cardiaco. En 1951 Dresdale describió por primera vez las características clínicas y hemodinámicas de la HP y acuñó el término de HP primaria. Los cada vez más frecuentes reportes de la enfermedad hicieron que en 1973 la Organización Mundial de la Salud reuniera en Ginebra a un grupo de expertos, quienes elaboraron la primera clasificación de la enfermedad vascular pulmonar.

A la historia natural de la hipertensión pulmonar se le reconocen 3 fases: asintomática, sintomática y de deterioro. En la asintomática el individuo puede realizar todas sus actividades sin limitaciones; en la sintomática puede realizarlas pero con limitaciones y con síntomas; y en la de deterioro se considera una fase irreversible, ocurre disfunción del ventrículo derecho y la limitación funcional es muy severa.

Arteria pulmonar normal (A) y en Hipertensión Pulmonar (B). Se observa pared delgada arterial pulmonar (flecha en A) con lumen amplio; en la fotomicrografía B la pared se encuentra gruesa y los diámetros del lumen disminuidos. UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

A mediados de los años 70’s y comienzos de los 80’s surgen otras causas de hipertensión arterial pulmonar, como el consumo de medicamentos para bajar de peso (Aminorex®) y/o la ingesta de aceite de colza contaminado que tomó características epidémicas en varios países de Europa, lo que reforzó la necesidad de estudiar en forma sistematizada la enfermedad. En 1980 los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (NIH) presentó un registro

prospectivo de la hipertensión arterial pulmonar primaria, esfuerzo con el cual se logró conocer las características demográficas, anatomopatológicas, clínicas, hemodinámicas, pronóstico y la necesidad de tratamientos efectivos. En 1998 se llevó a cabo el Segundo Consenso de Hipertensión Pulmonar en Evian Francia, auspiciado por la Organización Mundial de la Salud, donde se abandonó el término de “HP primaria y secundaria”. Se realizó una nueva clasificación de la HP, basada en características fisiopatológicas y clínicas. La HP se estableció como término general para referirse a diversos trastornos que causan incremento de presión a nivel pulmonar, conceptos que se enfatizaron en el Tercer Congreso Mundial de Hipertensión Pulmonar, realizado en el año 2003 en Venecia. En el año 2008 se realizó el Cuarto Congreso Mundial de Hipertensión Pulmonar en Dana Point, Cal. EUA, se mantuvieron los 5 grupos de HP de acuerdo a sus características fisiopatológicas comunes, además, se modificó el algoritmo de tratamiento con incorporación de nuevos agentes. En el año 2013 se realizó el Quinto Congreso Mundial de Hipertensión Pulmonar en Niza, Francia, donde se le dió mayor impulso al tratamiento combinado para la HP, a la endarterectomía pulmonar y a la angioplastia pulmonar para el tratamiento de la Hipertensión Pulmonar Tromboembólica Crónica (HPTEC), además de fármacos novedosos para la HP residual posterior a endarterectomía pulmonar y para la HPTEC no quirúrgica. A partir del año 2011 el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) se sumó a los esfuerzos para el estudio sistematizado de la hipertensión pulmonar y del corazón derecho. La HP es una entidad poco común en la cual las arterias pulmonares se estrechan más de lo normal, lo que dificulta el flujo sanguíneo y el incremento de la presión a través de estos vasos. Esta presión anormalmente alta impone demasiada tensión en el ventrículo derecho del corazón, lo que causa que aumente su tamaño. Con el tiempo gradualmente se pierde la habilidad para bombear suficiente sangre hacia los pulmones y lleva a insuficiencia cardiaca derecha. Ocurre en individuos de cualquier edad, raza, y origen étnico, aunque es mucho más común en los adultos jóvenes entre 20 a

40 años de edad, y es aproximadamente el doble de común en las mujeres que en los hombres, en una proporción de casi 2 a 1. La incidencia se ha estimado en 1 a 15 casos por millón de habitantes. La supervivencia sin tratamiento específico es muy limitada, ya que se ha referido en 2.8 años promedio a partir del diagnóstico o del 34% a 5 años, similar a cánceres agresivos; en México la mediana de supervivencia se ha estimado en 4.04 (2.98 a 5.08) años, con medicamentos vasodilatadores pulmonares específicos ésta ha incrementado a los 10 años. En un inicio la enfermedad cursa de manera asintomática, requiriéndose un índice de sospecha alto para la entidad, por lo que el diagnóstico se retrasa y lo habitual es atender al individuo cuando ya está en fases avanzadas; la enfermedad puede confundirse con asma, epilepsia, angina de pecho o histeria, esa es una de las razones por la que un individuo con esta afección consulta de primera intención a un cardiólogo, neumólogo, internista o reumatólogo. Después aparece la falta de aire en ejercicio que no todos los individuos lo notan y posteriormente se hace más evidente en reposo o en casos avanzados de la enfermedad puede ocurrir el síncope (pérdida súbita y transitoria de la conciencia) que sin duda alertarán al individuo que algo sucede con su salud. En cuanto al diagnóstico de la HP se inicia por una fase de sospecha donde la evaluación médica es clave, le sigue la fase de detección con los primeros estudios como la radiografía de tórax, electrocardiograma y el ecocardiograma transtorácico, posteriormente estudios específicos nos permitirán clasificar el tipo de HP, finalmente el individuo deberá ser llevado a sala de hemodinámica para realizar cateterismo cardiaco derecho con o sin reto farmacológico, para poder tener el diagnóstico de certeza de la HP así como valorar la reactividad del vaso pulmonar, lo que permitirá indicar un tipo de tratamiento. Para el diagnóstico por cateterismo cardiaco derecho se requiere tener elevación de la presión arterial pulmonar media ≥ 25 mm Hg y la presión capilar pulmonar < 15 mm Hg. Con estos valores hemodinámicos y la evaluación clínica se pueden categorizar en 5 grupos: Grupo 1: Hipertensión arterial pulmonar (HAP);

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Grupo 2: HP debida a enfermedades del corazón izquierdo; Grupo 3: HP debida a enfermedades pulmonares e hipoxia; Grupo 4: Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica; Grupo 5: HP por mecanismos multifactoriales desconocidos. La HAP es un estado hemodinámico y fisiopatológico que es parte de diversas condiciones clínicas englobadas en el grupo 1, la HAP idiopática (previamente conocida como primaria) es la más representativa y sus formas asociadas tienen un curso habitualmente progresivo y el desenlace final es hacia la muerte.

o poco clara, e incluye: trastornos metabólicos, sistémicos, hematológicos, endócrinos, y linfo-proliferativos. La estimación de la clase funcional (CF) de la Organización Mundial de la Salud (WHO/OMS) (fig. 5) se realiza con frecuencia, ya que es un indicador de calidad de vida y de supervivencia. En pacientes con HAP idiopática o HAP heredable no tratados, los datos históricos revelaron una supervivencia media de 6 meses para la CF-IV, 2.5 años para la CFIII, y 6 años para las CF-I y II. Las opciones terapéuticas en la HAP idiopática, basadas en el conocimiento de su fisiopatología, han aumentado considerablemente en las dos últimas décadas. Las recomendaciones de

Las enfermedades del ventrículo izquierdo, como la enfermedad valvular, Sospecha, detección, identificación de la están contemplados en clase y evaluación del diagnóstico de la el grupo 2; las debidas hipertensión pulmonar a hipoxia alveolar, como la fibrosis pulmonar, Sospecha enfermedad pulmonar obstructiva crónica y otras que pertenecen al Detección grupo 3. La HP debida a HPTEC representa el grupo 4, aproximadamente el 4% de los pacientes que sufren de embolia pulmonar desarrollarán con el tiempo HPTEC. Es el único subtipo que es potencialmente curable por medio quirúrgico, la tromboendarterectomía. La HP del grupo 5 consiste en aquéllos casos en los que la etiología es multifactorial

Identificación de la clase

Evaluación Tipo

Capacidad de ejercicio

Hemodinamia Estudios a realizar dentro de cada fase para el diagnóstico de la hipertensión pulmonar. VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana; Cat: cateterismo.

Clasificación de la HP

Según la Clasificación Funcional de la Asociación Cardiaca Internacional de Nueva York (NYHA), conforme a la WHO/OMS

Clase I

Pacientes con HP pero no resultante en limitación de la actividad física. La actividad física habitual no produce disnea o fatiga excesiva, dolor torácico o pre-síncope.

Clase II

Pacientes con resultante en ligera limitación de la actividad física. Se sienten bien en reposo. La actividad física habitual produce disnea o fatiga, dolor torácico o pre-síncope.

Clase III

Pacientes con HP resultante en limitación marcada de la actividad física. Se sienten bien en reposo. Una actividad menor a la habitual produce disnea o fatiga excesiva, dolor torácico o pre-síncope.

Clase IV

Pacientes con HP con incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física. Manifiestan signos de insuficiencia cardiaca derecha. Puede haber disnea y/o fatiga incluso en reposo. El malestar aumenta con cualquier actividad física. UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

tratamiento son producto de consensos y ensayos clínicos aleatorizados. El enfoque de tratamiento inicial consiste en medidas generales que están relacionadas a actividades de la vida cotidiana; dar tratamiento de sostén que consisten en anticoagulantes orales, diuréticos, oxígeno, digoxina entre otros y remitir al paciente a un centro especializado para estudio de la vasoreactividad vascular pulmonar lo que permitirá otorgar el tratamiento más idóneo

de acuerdo a la información de este estudio. Los pacientes aquejados por la enfermedad requieren del consejo juicioso del padecimiento y de las actividades generales que pueden realizar, ya que el diagnóstico de la enfermedad les impone un auto aislamiento social y requieren el apoyo de familiares y de grupos que les brinden la información y confianza necesaria para afrontar la enfermedad.

de las vías de tratamiento enunciadas. Si ocurre otra vez deterioro clínico se puede realizar la atrioseptostomía, un procedimiento hemodinámico que requiere de abrir una comunicación entre las dos aurículas del corazón, que permitirá disminuir la congestión y dilatación del ventrículo derecho y mejorar la función cardiaca y lo que servirá como puente a trasplante.

Actualmente no existe un tratamiento que cure la enfermedad, sin embargo el tratamiento implica el realizar cateterismo cardiaco derecho, y si se demuestra vaso-reactividad de los vasos pulmonares el individuo recibirá tratamiento con medicamentos que bloquean los canales del calcio (nifedipina, amlodipina y diltiacem), si no se demuestra la vasoreactividad, podrán recibir monoterapia con un medicamento de las líneas de tratamiento actual como los análogos de la prostaciclina (epoprostenol, beraprost, treprostinil e iloprost), antagonistas de los receptores de la endotelina (bosentan, ambrisentan y macitentan), inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (sildenafil, tadalafil y vardenafil), o el estimulador de la guanilato ciclasa soluble, el Riociguat®.

Finalmente, el trasplante pulmonar o de corazón-pulmón será la última opción para estos individuos con hipertensión pulmonar.

Ante el deterioro clínico el tratamiento combinado secuencial es la siguiente opción. Las combinaciones podrían ser realizadas entre algunos de los fármacos

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Como hemos mencionado, a partir de 1980 el interés por el estudio de estas enfermedades ha incrementado de manera importante, hace 35 años no había medicamentos con efecto vasodilatador pulmonar específico y a la fecha ya se cuenta con un arsenal terapéutico considerable, si bien aún no podemos decir que la enfermedad es curable, sí podemos hablar que ha mejorado la supervivencia y la calidad de vida con medicamentos específicos. Aún falta mucho por conocer de ésta entidad, más aun de su tratamiento; no cabe duda que con lo avanzado en el conocimiento de esta enfermedad se ha dado el resurgimiento de la Cardioneumología. ♥

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U.M.A.E. HOSPITAL DE CARDIOLOGÍA

CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI, IMSS

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Latiendo juntos,

A todo corazón

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TESTIMONIOS

El Hospital de Cardiología CMN SXXI en voz de sus trabajadores (22)

Dr. José Alberto Ortega Ramírez: Ingresé al Hospital de Cardiología en 1989 y me he dedicado 25 años a la Cardiología Nuclear. Ha sido muy emocionante participar en el nacimiento y el desarrollo de mi especialidad; en nuestro hospital se han realizado más estudios nucleares de corazón que en todo el país y es sede del postgrado de Cardiología Nuclear de la UNAM. Todo es un orgullo. Físico Francisco Roberto Fragoso Valdez: A lo largo de 26 años de servicio en esta gran institución he aprendido y trazado mi vida al llegar a la Unidad. El que se considerará la experiencia para poder contribuir en las mejoras en la práctica del manejo de exposición a la radiación ionizante, me ha llenado de satisfacción al poder concientizar a mis compañeros de disminuir los riesgos en estas prácticas de trabajo, y además de que mis autoridades respaldarán el proyecto de mejora del Servicio de Medicina Nuclear permitiendo tener en este momento la mejor institución para los derechohabientes del IMSS, al que le debo mi vida entera. De corazón gracias. A.U.O. Gabriela Reyes González: Soy trabajadora de la UMF/HGZ #26 actualmente comisionada en esta Unidad. Es sorprendente la calidad humana del personal de Cardiología. Es muy gratificante ver cómo los derechohabientes una vez que llegan son atendidos con la responsabilidad, cordialidad y la calidad humana que ellos merecen, cambian la opinión que tienen sobre el IMSS y a nosotros los trabajadores nos llenan de bendiciones y de amor, siendo eso uno de nuestros pagos por el trabajo que realizamos.

Dra. Abigail Meza Chávez: El trabajador de la UMAE Hospital de Cardiología me ha cambiado la vida, ya que en este centro laboral uno puede desarrollarse como persona, como profesionista, como directivo. Es muy bueno tener un grupo de compañeros comprometidos para trabajar en la seguridad de los pacientes, poder resolver los problemas cotidianos y también tener un buen equipo de trabajo alineados con las políticas de la Dirección. Lo mejor de todo es brindar atención médica con seguridad y tener pacientes satisfechos.

A.U.O. Maricela Matlalcuatzi Sánchez: Mi experiencia laboral en esta Unidad ha sido muy buena, ya que he aprendido mucho, además de que a nivel personal ha sido muy enriquecedora por el hecho de ayudar o más bien aportar mi granito de arena para que por lo menos una persona de las que se atiende se vaya con una imagen muy diferente a la que algunos tienen del IMSS, y eso por lo menos para mí es muy gratificante. Una recomendación seria que nos volviéramos más humanos y que atendiéramos a los derechohabientes como si fueran de nuestra familia, para que cuando nos toque estar del otro lado recibamos la misma atención y nos sea menos pesado.

Lic. T.S. Alejandro Euroza: Desde mi llegada a este hospital hace 8 años, considero que sus instalaciones son excelentes, de primer mundo, tiene al mejor personal que abarca desde intendencia hasta médicos especialistas con calidad humana. Al recorrer los pasillos se observa un ambiente tenso y miedo por parte de los familiares: su preocupación es que su paciente reciba la mejor atención posible y con el paso del tiempo se dan cuenta que este nosocomio es de primera y la esperanza para mejorar a su paciente crece. Debe existir una supervisión constante y establecer mecanismos de control para evitar fallas en el proceso. La educación y preparación es vital y constante ya que esta sociedad cambia día con día y es importante estar actualizados sobre costumbres y cambios de actitud, así como los valores que el equipo multidisciplinario puede logar. Para llegar a ello deben estar a gusto en su área de trabajo, se deben crear redes de apoyo en el mismo personal, dejar a un lado el individualismo y tratar de impulsar el trabajo en equipo.

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Asistente Médica: Mi experiencia laboral durante 10 años ha pasado por varios cambios, siendo escuela de muchos residentes que en la actualidad son médicos de base que se formaron en el hospital. Somos un equipo multidisciplinario en el cual todos somos importantes en el área que nos corresponde. El derechohabiente se va contento del trato y atención. Qué más podría opinar del hospital del cual me siento muy orgullosa de trabajar. De todo corazón.

Enfermera Cecilia Tovar Hernández: El IMSS es mi institución, he sido afortunada en permanecer como trabajadora enfermera; he recibido una gran canasta que contiene trabajo que me gusta, remuneración económica, desarrollo profesional, ya que escalé hasta alcanzar la realización profesional. Conviví como ser humano y puede ser parte de la vida laboral de muchos compañeros; y lo que más me ha dado es la oportunidad de conocer al padre de mis hijos. El trabajo y desempeño con mis pacientes me ha dejado satisfecha pues mi trato para con ellos siempre fue con ética y conocimiento. Mi mejor pago es un “gracias y que Dios la bendiga”. Mis aportaciones siempre han sido hacer el bien y sin mirar a quien. UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

A.U.O. Ulises Ramírez: Al entrar a trabajar a esta gran institución y tan noble en el año de 1990, inicié en el Hospital de Especialidades donde estuve durante 9 años e inicié otra etapa en el hospital de Pediatría del CMN SXXI con estancia de un año y luego cuatro en la Clínica N° 27, de donde se me envió al Hospital de Cardiología CMN SXXI. En esta etapa de mi vida laboral nunca imaginé que llegaría a una Unidad Médica de Alta Especialidad del IMSS y fue este hospital que me ha dado momentos muy agradables al saber que esta Unidad si tiene un corazón inmenso y que a su población de derechohabientes los acoge para darles la mejor estancia posible, desde el médico, servicios básicos como sus autoridades de este noble Hospital de Cardiología. Agradezco al IMSS por tener un gran hospital en el que he tenido oportunidad de servir al derechohabiente del D.F. así como a los foráneos; también he participado en el equipo de las autoridades de esta Unidad y esa integración me ha permitido sentirme muy bien laboralmente y crecer en lo personal en este Hospital de Cardiología de un gran corazón. Radióloga Pilar Adriana Rubio Romero: La experiencia es muy importante para realizar estudios a los pacientes en el área de rayos X, ya que es una zona de radiación en el cual los servicios deben ser de gran calidad y así tener un mejor diagnóstico para los pacientes, es por eso que debemos poner nuestro granito de arena con todos los pacientes y dar una mejor atención en todas las áreas, y que nuestro objetivo sea brindar atención para mejorar la salud de los derechohabientes. A.M. Amanda Sedglach: Desde mi ingreso al Hospital de Cardiología CMN SXXI hace 6 años he tenido la oportunidad de conocer, convivir y hasta involucrarme con los pacientes y familiares, ponerme en sus zapatos y poder ayudarlos solucionando sus problemas. El aprendizaje obtenido durante este tiempo es muy satisfactorio tanto con personal como con pacientes. A.S.I.M. Celsa Gandarilla S.: Mi experiencia laboral ha sido muy satisfactoria en cuanto a mi trabajo, ya que ha sido muy grato trabajar con el derechohabiente atendiéndole, explicándole lo que no entiende y sobre todo dándole un servicio de calidad humana, ya que cada ser humano se merece lo mejor, sobre todo que estemos contentos con todo, por ejemplo, vemos la atención que se les brinda por parte de los médicos, de enfermeras, de laboratorio, de rayos X, de las asistentes médicas; he visto de todos los Servicios que la atención ha sido excelente porque la gente me lo ha mencionado y lo he vivido.

A.S.I. Claudia C.102: Es un hospital del Instituto Mexicano del Seguro Social el cual siempre se encuentra a la vanguardia, ya que así lo requiere por su especialidad. Me he percatado en cada uno de los Servicios a los cuales he sido asignada como Asistente Médica, que es una responsabilidad, disponibilidad, gusto al servicio tanto de Enfermería, Médicos, Trabajo Social, Asistencia Médica que tiene y brinda al derechohabiente cardiológico de la mejor manera y siempre busca renovarse la atención. Es mi opinión en el tiempo que llevo aquí orgullosamente laborando con este gran equipo de trabajo de la UMAE Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI.

T.M.A.E. Rosa Imelda Zavala Zaragoza: Para mí es un gusto y un honor haberme jubilado de este grandioso Hospital de Cardiología que fue mi casa por 26 años, así como también fue un gusto haber conocido a mucha gente linda tanto en Enfermería que fue mi categoría inicial así como a grandes compañeros del área técnica e indiscutiblemente de todas las demás categorías. También fue un orgullo haber conocido como residentes a muchos de los jefes que en este momento lideran nuestro gran hospital, porque siempre me sentiré parte de él, como es la Dra. Gabriela Borrayo, Dr. Gaxiola, Dr. Cigarroa, Dr. Campos, Dr. Erick Ramírez, Dr. Justiniano, Dr. Felipe David a quien conocí como médico adscrito al igual que la Dra. Alicia Contreras, Dr. Breve, Dr. Martínez Baca y muchos más como el Dr. Moreno, Dr. Santiago por mencionar solo algunos nombres, ya que es imposible mencionarlos a todos, y para todos ellos de corazón un reconocimiento y un gran abrazo para su gran labor de servicio y entrega a nuestro querido hospital. De igual forma quiero externar un agradecimiento a algunos de mis jefes inmediatos como lo fueron la Dra. Arcelia Díaz Aravio y a mi querida jefe Dra. Emma Rosas Munive y por supuesto a la Lic. Pacheco por la calidad humana que siempre mostró para brindar atención oportuna al derechohabiente y ahora por su desempeño como jefe de personal. Quisiera terminar dándole las gracias a la vida, a mis padres y a mi Dios por haberme permitido trabajar en este lindo hospital y por haberme permitido concluir un ciclo más en mi vida y mil gracias a mi “Papá IMSS” que me dio y me sigue dando seguridad y bienestar. Cardio es puro corazón. Vigilante Isael Robles Sarmiento: Es un T.P.R. Jovita Rios: Como trabajadora hospital que está siempre a la vanguardia puedo decir que este Servicio de al igual que su personal médico y todos Imagenología donde laboro es un los que laboran o colaboran en esta paso importante para el diagnóstico UMAE, dando siempre un extra para el del paciente, ya que se demuestra con beneficio de los derechohabientes. Para certeza y oportunidad el problema que mí en lo personal es un orgullo laborar en lo aqueja, dándole la atención inmediata. esta Unidad como parte del personal de Yo como trabajadora en 20 años he vigilancia y sentirme contento, satisfecho tenido la experiencia de que la atención al saber que algún padecimiento médico o oportuna ha sido de gran ayuda para los cirugía hayan finalizado con éxito. Como derechohabientes. personal de vigilancia tratamos siempre Anónimo: Mi experiencia laboral es que a los derechohabientes con respeto y he aprendido a respetar a mis compañeros amabilidad, su seguridad para nosotros es y a valorar el trabajo que cada uno realiza lo más importante. en su Servicio compartiendo emociones, algunas que podríamos incluir en nuestros hogares con la familia y amigos.

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MVZ Reyna Maria Luísa Pérez Martínez: Es un privilegio trabajar en la Unidad de Cirugía Experimental y Bioterio del hospital, es un espacio para realizar Cirugía Experimental Científica. Esta Unidad cuenta con un quirófano y dos áreas por animales pequeños y medianos para tenerlos en corta estancia. Los animales que hemos usado son cerdos, conejos y ratas. En estos modelos biológicos se desarrolla investigación científica, se dan cursos teóricos, prácticas en técnicas quirúrgicas en Cirugía Cardiotorácica y Cardiovascular a los residentes del hospital y externos, tanto en modelos en vivo y no vivo, que aumenta con órganos como el aparato circulatorio, corazón, grandes vasos (de cerdo) y del aparato respiratorio, pulmones y tráquea completos (de cerdo) y para la práctica de colocación de válvulas y trasplante de pulmón. En el modelo mecánico se adquiere destreza para colocar marcapasos definitivo, es un aparato virtual donde los residentes del último semestre practican para adquirir habilidad. Todos estos modelos son los más cercanos a la realidad con que cuentan los residentes para un mejor desempeño ante los pacientes; otra actividad que ofrece en la investigación científica en animales que fungen como modelos biológicos en técnicas quirúrgicas, traqueoplastía en conejo y trasplante heterotópico, con el material procesado en células mesenquimales de origen humano se investiga si hay regeneración de tejido. También se prueba el material por las diferentes técnicas del uso de catéteres y demás materiales, como hemostáticos. Se organizan cursos completos para adquirir destreza en las técnicas de manejo de éstos.

Camillero Bernabé López A.: Me desempeño en el Servicio de Urgencias, tengo 14 años de antigüedad; mi mejor satisfacción es servirle al derechohabiente y sentirme satisfecho cada día atendiendo a muchas personas y doy gracias a Dios por tener este trabajo. Al igual gracias al IMSS por abrirme sus puertas y darnos todo lo que nos da. Marcela Claudia Pérez Huerta: A través de los años en que he laborado en este hospital y en esta honorable institución he ido evolucionando como ser humano, gracias al trato diario con personas que vienen a recibir atención médica, atención especializada, pero ante todo atención personal cálida y sensible, que mitigue de alguna forma el malestar y dolor que la enfermedad causa. Es gracias a ello que se ha dado una reciprocidad en servicios al dar y recibir y viceversa, y esto me ha hecho mejor persona.

Experiencia de pacientes del HC CMN SXXI

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Roberto Cándido Meza Oliva: Mi testimonio de cómo empezó el infarto es que el domingo 8 de febrero de 2015 desde la tarde estuve viendo películas y como manualmente las adelantaban y la atrasaban me sentí enojado. Después de ver la película me sentí mal, con náusea. Siempre acostumbro cenar, yo no perdono la cena, pero esa noche no quise cenar por lo mal que me sentía y preferí irme a dormir como a las 3 de la mañana. Me desperté porque sentía un malestar estomacal pero me volví a dormir pensando que se me pasaría; sin embargo, como a las 4 de la mañana aproximadamente me desperté por el dolor de estómago y me dirigí al sanitario, a partir de ese momento me dio diarrea y a cada momento estuve yendo al sanitario hasta como a las 7 de la mañana, luego me dio vómito una vez y me fui a recostar porque me sentí con sueño y como a las 8 y media me sentí otra vez con náusea; al ir al sanitario me desvanecí, si hubiera estado solo me hubiera caído pero gracias a que mi esposa e hija estaban junto a mí me detuvieron, si no me hubiera caído. Después de que salí del sanitario me llevaron al médico, pero en el camino se me nubló la vista y empecé a ver obscuro. Al llegar al consultorio ya no podía sostenerme, mis dos hijos me sostuvieron del brazo y el doctor al verme preguntó que qué es lo que me pasaba. Se le dijo todo lo que me había sucedido, me empezó a checar y preguntó si estaba asegurado. Al responder que sí sugirió que mejor me llevaran al IMSS y al salir del consultorio me volví a desvanecer. Ya en la Clínica No. 31 del IMSS me pasaron a Urgencias y como tardaron en recibirme me senté y luego me recosté sobre mis rodillas hasta que me recibieron. Al estar con el doctor le comenté todo lo que tenía y dio la orden de que me pasarán a una cama donde me pusieron suero aproximadamente por 5 horas. Después me dieron de alta y la doctora que me atendió me indicó que tenía que ir al otro día a consulta familiar y cuando salí de la clínica ya me sentí mejor. La noche la pasé bien, lo único que tenía era la diarrea que no se me había quitado. Al otro día, martes 10 de febrero de 2015, amanecí con un dolor en el pecho y pensé que lo tenía porque había dormido en una posición incorrecta. Al estar en consulta con la doctora le comenté todos mis síntomas y procedió a checarme. Me preguntó que qué otro síntoma tenía; al decirle que tenía dolor en el pecho se me quedó viendo; me preguntó si me dolía la mano izquierda, le dije que sí. Inmediatamente le dijo a mi esposa que fuera a Coordinación para que le autorizaran el pase a Urgencias y que yo me quedara sentado. Cuando mi esposa me dejó me empecé a sentir mal y me volví a recostar sobre mis rodillas, solo así podía estar un poco mejor. Al estar en Urgencias después de una hora de espera me atendió el doctor, al comentarle del dolor que tenía, dio órdenes de que me hicieran un electrocardiograma. Al verlo el médico, inmediatamente se comunicaron al Centro Médico Nacional Siglo XXI y le informaron a mi esposa que iba a ser trasladado al Centro Médico. Empezaron a prepararme, me pusieron suero y me dieron 8 pastillas. Me pusieron una inyección en el estómago y otra en el brazo y me dieron dos pastillas más; me trasladaron en una ambulancia al Centro Médico porque mi estado era grave. Al llegar al hospital inmediatamente me pasaron al quirófano para la operación de cateterismo. Así fue como me infarté.

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Noé R.B.: El día lunes 9 de marzo de 2015, al salir del gimnasio a donde acostumbro acudir, terminé mi rutina de ejercicios antes de lo acostumbrado, es decir, en unos cuarenta minutos. Me senté en una banca exterior del gimnasio a esperar a mi esposa, quien estaba por terminar su rutina. Sentí un poco de dolor abdominal y comencé a sentir nauseas, por lo que decido ir al baño a evacuar; al momento que fui al baño vomité e inmediatamente evacué, con lo que al terminar me sentí bien. Decidí ir hacia mi casa, la cual está a cinco calles del gimnasio; en ese instante mi esposa llamó a mi celular porque no me había encontrado en el gimnasio, le comenté que iba hacía la casa... En ese instante sentí un dolor en el lado derecho del cuello, en la yugular, mismo que se me extendía cada vez más fuerte hacia el pecho en el esternón y ese dolor se me corrió hacia el brazo izquierdo, acompañado de punzadas muy fuertes en el pecho y mi brazo izquierdo comenzó adormecerse. Había recorrido dos calles con los dolores y tratando de mantener mi respiración. Me senté en una banqueta, vomité nuevamente y llamé a mi esposa, quien me recogió en la calle, me llevó a la clínica Troncoso y de ahí me trasladaron al Hospital de Cardiología del CMN Siglo XXI, donde gracias a su intervención hoy puedo contar esto.

Javier Muñoz Moreno: El día 25 de febrero de 2015 aproximadamente a las 3:40 de la mañana, mientras me encontraba en el trabajo, comencé a sentir un dolor en el pecho del lado del corazón, el cual me impidió continuar con mis labores e hizo que me retirara a mi domicilio, donde al sentirme desesperado por el intenso dolor lo primero que hice fue llamar a mi hermana para que me auxiliara; ella salió de su habitación inmediatamente y llamó a un amigo que hizo el favor de llevarme a la clínica 32. Durante mi trayecto a la clínica me sentía desesperado pero aun así seguía pensando en mi familia. Hoy agradezco a los doctores y a la gente que ha estado conmigo en este proceso, porque gracias a ellos es que sigo viviendo con nuevas esperanzas de tener una vida saludable, lejos de los excesos que casi me arrebatan lo más importante: la vida. “El señor de los miedos” AA: Siendo aproximadamente las 13:00 hrs. del día el 7 de abril de 2015 me sacudió un fuerte dolor en el pecho, el que se me corrió a los brazos y cuello, con un sudor frío y desesperación. Me fui al hospital Clínica 140, de ahí a la Clínica 8 donde cedió el dolor del pecho. me mandaron al Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional y entré a terapia intensiva el 9 de abril, con alta el día 10 y me pasan a piso de hospitalización en la cama 219. El día 12 me practicaron un examen de Ecocardiografía. En estos días puedes recordar tantas cosas que se dejan de hacer en la vida para tu salud, porque nunca te has preocupado de ella por pensar en los demás o en tus complacencias egoístas. A pesar de que yo ya había tenido una angina de pecho hace 9 años y hace seis el doctor me mandó a una prueba de esfuerzo, no tuve tiempo para mi salud por pensar en los demás. Ahora estoy aquí con otra oportunidad que me da la vida y Dios. Juan Arteaga: Todo comenzó un domingo por la tarde: de repente la emergencia de mí llegada a los servicios de urgencias. Los síntomas evidenciaban infarto, yo estaba desconcertado y asustado; los médicos corrieron y me tranquilizaron… ¡Me salvaron la vida! Gracias... pero la gravedad seguía: me trasladan a Cardiología de urgencias todavía, me avisan que me practicarían un cateterismo, me explican el procedimiento y los riesgos. Acepto. Gracias a Dios y a los maravillosos médicos, enfermeras, camilleros del hospital yo estoy vivo… También gracias a mi esposa, mis hijos, hermanos y amigos que siempre estuvieron conmigo apoyándome.

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Laura Rosales Díaz: Yo nunca pensé que a mí podría pasarme algo así, ya que jamás había sentido ningún dolor, solo me cansaba al caminar; a mí me habían dicho que era un dolor de la vesícula y fue cuando se dieron cuenta de que tenía un problema en el corazón, así que me internaron y tuve una operación de corazón abierto donde me pusieron conductos, y aun así yo no lo podía creer hasta que me la realizaron. En el hospital todos los doctores y enfermeras me atendieron bien, me explicaron siempre todo lo que me iban a realizar, hasta la fecha que voy a mi recuperación han estado al pendiente de todo, ahora ha cambiado mi estilo de comer, de realizar caminatas y de llevar una vida saludable.

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Internacional de er Congreso Medicina Cardiovascular de Alta Especialidad

¡BIENVENIDOS!

as enfermedades Cardiovasculares son la principal causa de muerte y discapacidad en nuestro país. Consciente de su papel como garante de la salud de los trabajadores mexicanos, el Instituto Mexicano del Seguro Social ha emprendido la estrategia “A todo Corazón” cuyo objetivo es la prevención, diagnóstico temprano y tratamiento oportuno de estos padecimientos. Dividida en 7 ejes rectores esta estrategia inicia con el programa “Código Infarto” el cual a tan sólo 4 meses de su implementación ha logrado ubicar a nuestro Instituto dentro de los

más altos estándares de calidad asistencial a nivel internacional. Alineados con esta estrategia y en el marco de la conmemoración del Día Mundial del Corazón, la UMAE Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social y la Asociación Médica del Hospital de Cardiología han organizado este “Primer Congreso Internacional de Medicina Cardiovascular de Alta Especialidad”, cuyo objetivo es brindar un panorama de vanguardia de las enfermedades del aparato circulatorio, así como las mejores prácticas clínicas para su abordaje diagnóstico terapéutico, ofreciendo un Programa Académico pleno de expertos nacionales e internacionales que en su conjunto proporcionarán a los asistentes lo mejor y más actual de la práctica cardiológica en el Siglo XXI. Sean bienvenidos con la seguridad que este será un evento histórico para nuestro Instituto y para el desarrollo de la Medicina Cardiovascular en México. Dr. Gilberto Pérez Rodríguez Director de la UMAE Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI Instituto Mexicano del Seguro Social

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Participantes en la obra

AUTORÍA DE TEMAS: ●1,2,6,7,8,10* Dra. Gabriela Borrayo Sánchez ●3,4 Dra. Olga Georgina Martínez Montañez ●5,14 Dr. Eduardo Almeida Gutiérrez ●9,17 Dra. Alejandra Madrid Miller ●10* Dr. Samuel Justiniano Cordero ●11,12 Dr. José Antonio Magaña Serrano ●13 Dr. Martín Rosas Peralta ●15 Dr. Ricardo García Cruz ●16 Ing. Enrique Sistos, Ing. Víctor Hernández, Ing. Alberto Saucedo Pérez ●18 Dr. Joel Estrada Gallegos ●19 Dr. Alex Pacheco Bouthillier ●20 Dr. Carlos Riera Kínkel, Dra. Lucelli Yáñez y Dr. Felipe David ●21 Dr. Efrén Santos y Dr. Eliseo Espinosa ●22 Mtra. Angélica Pacheco López, Lic. Martha Patricia Urrutia Avilés. Dr. Gilberto Pérez Rodríguez: Médico Cirujano y Partero, Universidad de Guadalajara; especialización en Cardiología en el Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, avalada por la Universidad de Guadalajara; Diplomados en Administración y Dirección Hospitalaria, Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social (CIESS), en Dirección, Instituto Tecnológico Autónomo de México (ITAM), en Farmacoeconomía por el Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey (ITESM), en Formación de Directivos en Salud impartido por la Unidad de Educación e Investigación del IMSS. Actualmente Director de la UMAE Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI. Miembro activo del Consejo Asesor Médico de la Fundación IMSS, AC.; de la Asociación Nacional de Cardiólogos de México (ANCAM) y de la Asociación Médica del Hospital de Cardiología CMNSXXI. Conferencista, autor de diversos trabajos de investigación y actualización, expositor en diferentes congresos, talleres y simposios y profesor titular de diversos cursos de capacitación y actualización médica y/o administrativa y gestión de calidad. Dra. Gabriela Borrayo Sánchez: Cardiología Clínica egresada del Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, Jefa de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares del 2006 al 2009, Jefa de la División de Cardiología del 2009 al 2013. Actualmente ocupa la Dirección Médica del propio hospital; Coordinadora Nacional del Programa "A Todo Corazón". Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas, Maestría en Administración con enfoque a factor humano por la UVM; Investigador Asociado tipo "C" IMSS. Certificación por el Consejo Mexicano de Cardiología. Líder en el Registro Nacional de Síndrome Coronario Agudo del IMSS (RENASCA IMSS), desde 2008, Miembro del Comité Ejecutivo del RENASICA III por la SMC. Miembro titular de la Sociedad Mexicana de Cardiología (SMC) desde el 8 de marzo del 2003. Miembro titular de la Asociación Nacional de Cardiólogos de México (ANCAM) desde 2008. Miembro titular de la Sociedad Nacional de Ecocardiografía de México (SONECOM), desde 2012. Fellow Ship del American College of Cardiology (FACC), desde marzo de 2013. Miembro de la Sociedad Europea de Cardiología desde 2013. Dr. José Antonio Magaña Serrano: Médico Cirujano especialista en Cardiología, Maestría en Administración, Fellow del Curso de Posgrado en Insuficiencia Cardiaca Universidad de Zúrich. Encargado de la creación de la División de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiopulmonar y Jefe de la División de Educación en Salud de la UMAE Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Fellow del American College of Cardiology. Miembro titular de la Sociedad Mexicana de Cardiología. Miembro titular de la Asociación Nacional de Cardiólogos de México. Profesor titular de la cátedra de Cardiología, Universidad Anáhuac, México Norte. Profesor adjunto del Curso de especialización en Cardiología. División de Estudios de Posgrado. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Coautor de la Guía de Práctica Clínica para la Prevención, Diagnóstico y tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Crónica en adultos en los tres niveles de atención. México, CENETEC 2015.

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Dra. Olga Georgina Martínez Montañez: Médica por la UMSNH; con especialidad en Epidemiología (IMSS); un programa

certificado sobre Financiamiento de la Atención de la Salud en Países en Desarrollo (Escuela de Salud Pública de la Universidad de Boston) y maestría en Salud Pública (Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard). Actual responsable de la División de Infraestructura Médica en el IMSS, ha ocupado en el Instituto los cargos de jefe de la División de Medicina Preventiva, jefe de la División de Salud de la Mujer, del Hombre y del Adulto Mayor; profesora titular del postgrado de especialización en Epidemiología, Directora del Hospital de Gineco Obstetricia con Medicina Familiar No. 13 y asesora en la Unidad de Educación, Investigación y Políticas de Salud. En la Secretaría de Salud fue Directora de Cáncer de la Mujer, asesora en la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud, Directora General del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva y Coordinadora de Comunicación Social Digital. Es autora y/o coautora de diferentes textos especializados en revistas institucionales e indexadas

Dr. Martín Rosas Peralta: Licenciatura en la Facultad de Medicina de la UNAM, primer lugar en su generación. Posgrado en Medicina Interna en el CMN La Raza, IMSS, primer lugar de su generación. Especialidad en Cardiología en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, premio SIBIC al mejor residente. Maestría en Ciencias Médicas de la UNAM graduándose con honores. Doctorado en Ciencias Médicas, medalla “Alfonso Caso” al mérito universitario por la mejor tesis. Se graduó con Mención Honorifica. Estancia postdoctoral en la Universidad de Yale, USA, entrenamiento en Metodología de Investigación y Análisis Avanzado de Datos. Autor de 127 artículos en revistas indexadas, ha participado en capítulos de libro (8) y dirigido más de 10 tesis de Maestría. Autor del libro “Consenso Nacional de Hipertensión Arterial Sistémica" que se publicará en 2016. Ha contribuido con información nacional epidemiológica de factores de riesgo cardiovascular como Hipertensión Arterial Sistémica y Dislipidemia, base para importantes tomas de decisiones. Desde 2000 es profesor de la UNAM en el programa de residencia en Cardiología y el de Maestría y Doctorado en Ciencias. Actualmente es Jefe de la División de Investigación en Salud de la UMAE Hospital de Cardiología del CMN SXXI. Dr. Eduardo Almeida Gutiérrez: Médico Cirujano por la Universidad Juárez del Estado de Durango. Especialista en Cardiología en el Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS bajo el Programa Único de Especialidades Médicas de la UNAM. Subespecialista en Ecocardiografía en el Hospital de Cardiología del CMN SXXI. Maestro en Ciencias Médicas por la UNAM y en proceso de titulación del Doctorado en Ciencias Médicas por la misma universidad. Diplomado en Administración de Hospitales y Calidad por la Universidad del Valle de México. Investigador Asociado del IMSS. Profesor titular en la cátedra de Epidemiología Clínica de la Universidad Westhill. Profesor adjunto en el Seminario de Investigación del Programa de Maestría y Doctorado de la UNAM. Coordinador de Programa Médico en la Coordinación de Investigación en Salud del IMSS, Área de Promoción y Seguimiento de la Investigación. Autor de diversos artículos en revistas arbitradas de difusión científica y de diversos capítulos de libros. Coautor de la Guía de Práctica Clínica en Diagnóstico, estratificación y tratamiento hospitalario inicial de pacientes con Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del ST. Miembro de la Asociación Nacional de Cardiólogos de México. Dr. Ricardo Fernando García Cruz: Médico egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México. Especialista en Cirugía General en el Hospital General de México de la Secretaría de Salud. Sub-especialidad en Cirugía de Trauma por la UNAM. Médico adscrito al Servicio de Cirugía Toraco-Abdominal en la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Traumatología “Lomas Verdes”, IMSS. Jefe del Servicio de Urgencias de la UMAE Hospital de Traumatología “Lomas Verdes”, IMSS. Jefe de la División de Calidad de la UMAE Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social. Maestría en Administración de Hospitales y Salud Pública por el Instituto de Estudios Superiores en Administración Pública, alumno del Doctorado en Alta Administración por el Colegio de Postgraduados del Estado de México. Autor de diferentes capítulos de libro en temas de Calidad y Seguridad del paciente. M. en C. Dra. Ma. Alejandra Madrid Miller: Jefe de la Terapia Posquirúrgica de la UMAE Hospital de Cardiología, CMN SXXI. Especialidad en Cardiología y adiestramiento en Hemodinámica el mismo Hospital. Maestría en Ciencias Médicas en la UNAM, mención honorífica de la Maestría en Administración en la UVM, Certificado LUI otorgado por el Consejo Internacional de Rectores de la Red Internacional de Universidades Laureate. Diplomado en Profesionalización Docente. Ha fungido como Jefe de la División de Investigación en Salud y Secretaria del Comité de Investigación y Ética en Investigación en Salud, Tutor del Programa de Maestría en Ciencias Médicas, Odontológicas y de la Salud de la UNAM, Tutor académico del curso de especialidad en Cardiología, del curso de alta especialidad en Cuidados Intensivos Cardiovasculares, del curso de pregrado de Cardiología de la UNAM e Investigador asociado B. Fungió como vocal del Consejo Mexicano de Cardiología. Es miembro de la Asociación Nacional de Cardiólogos de México, de la Sociedad Mexicana de Cardiología y de la American Heart Association. Es autor de capítulos de libro y trabajos de investigación publicados en revistas científicas nacionales e internacionales. Dra. Lucelli Yáñez Gutiérrez: Médico general egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Querétaro. Cardiología Clínica por la Universidad Nacional Autónoma de México y la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social, en donde realizó el curso de posgrado en Cardiopatías Congénitas, con aval de la UNAM. Maestría en Ciencias Médicas por la UNAM. Certificada por el Consejo Mexicano de Cardiología como cardióloga clínica y cardióloga pediatra. Miembro activo de la Asociación Nacional de Cardiólogos de México, la Asociación de Médicos Especialistas en Cardiopatías Congénitas y la Sociedad Nacional de Ecocardiografía de México. Profesor titular del curso de posgrado de cardiopatías congénitas, UNAM. Profesor invitado en curso de especialidad de Cardiología. UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

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Ing. Alberto Saucedo Pérez: Ingeniero Mecánico egresado de la Universidad del Valle de México; su servicio social y prácticas profesionales las realizó en el Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI en el Departamento de Conservación. En el año 2006 ingresó al Instituto Mexicano del Seguro Social a la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI como Subjefe de Conservación; en 2008 pasó a formar parte de la División de Ingeniería Biomédica como Analista Coordinador C y actualmente es el titular de la División, responsable del correcto funcionamiento del equipo médico y de las tecnologías de la información. Bajo su cargo se encuentran el Ing. Víctor Hernández Medina, Analista Coordinador C; Victoria Eugenia Sentíes Cardiel, Oficial de Soporte Técnico; Eduardo Pérez Ramos, Auxiliar de Soporte Técnico y la Ing. Luz del Carmen Romero Ferrer, Auxiliar de Soporte Técnico. Ing. Víctor Hernández Medina: Analista Coordinador de la División de Ingeniería Biomédica de la UMAE Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. Ingeniero Mecánico Electricista (área Ingeniería Eléctrica y Electrónica) egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México, cuenta con cursos y certificaciones en equipos de cómputo y servidores de alto desempeño. En la División de Ingeniería Biomédica inició con el soporte de equipo y la creación del Sistema Administrativo Hospitalario denominado INTRACARD en 2009, gracias a la colaboración de todo el personal de las áreas involucradas y la Dirección del hospital, generando interfaces de alta tecnología con diferentes equipos, marcas y personal del área médica y el sistema informático, que sigue creciendo día a día. Dr. Alex Pacheco Bouthillier: Se graduó de la Facultad de Medicina de la UNAM e inició la especialidad de Medicina Interna en el Hospital de Especialidades UMAE IMSS, Puebla, por 2 años, y se derivó a Cardiología en el Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI IMSS. Fue Jefe de Residentes durante el periodo de 2008-2009. En el mismo nosocomio realizó la subespecialidad en Electrofisiología Cardiaca. Certificado por el Consejo Mexicano de Cardiología. Ayudante en el curso de Cardiología como de Electrofisiología, ha participado en diversas publicaciones en revista y libros de la especialidad. Cuenta con experiencia de 5 años de Terapia Intensiva Cardiovascular Postoperatoria. M en C y A. Luis Efrén Santos Martínez: Jefe del Departamento de Hipertensión Pulmonar y Corazón Derecho en la UMAE Hospital de Cardiología Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social; es adscrito al Departamento de Cuidados Posquirúrgicos Cardiovasculares del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Cuenta con Maestría en Ciencias Médicas y Maestría en Administración; es Coordinador del Capítulo de Hipertensión Pulmonar y Corazón Derecho de la Sociedad de Cardiología Crítica. Es Fellow del American College of Chest Physicians y miembro de diversas sociedades como la Sociedad Mexicana de Cardiología, Asociación Latino-Americana del Tórax, European Respiratory Society, American Thoracic Society. Su producción académica es de considerar ya que cuenta con 53 publicaciones en Extenso, 132 Publicaciones en Resumen y 18 Capítulos libros. Ha sido tutor de diversas tesis de posgrado en Cardiología y revisor para diferentes revistas nacionales y extranjeras. Dr. Joel Estrada Gallegos: Médico cirujano por la UNAM, especialidad de Cardiología en el Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional; entrenamiento en Hemodinámica en el mismo hospital. Ha sido miembro de diferentes mesas directivas de diversas sociedades médicas. Ha participado como miembro de la junta de Gobierno del Consejo Mexicano de Cardiología. Ha sido Vocal Honorifico ante el Cuadro básico de materiales de curación del Instituto Mexicano del Seguro Social. Asesor externo de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Ex presidente de la Sociedad de Cardiología Intervencionista de México. Autor de diversos artículos en revistas médicas y capítulos en libros de la especialidad. Actualmente Jefe del Servicio de Hemodinámica e Intervencionismo Cardiovascular del Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional del IMSS. Profesor del Curso de Alta Especialidad en Hemodinámica e Intervencionismo Cardiovascular, ante la Facultad de Medicina de la UNAM. Dr. Felipe David Gómez: Médico cirujano por la UNAM, cardiólogo pediatra, especialidad en Cardiopatías Congénitas en la UMAE Hospital de Cardiología Centro Médico Nacional Siglo XXI IMSS, en el que ha sido médico adscrito y jefe del Departamento Clínico de Cardiopatías Congénitas y Coordinador clínico de turno. Realizó el curso de Formación de Profesores en el Área de la Salud en el Centro de Formación de Profesores en el Área de la Salud del IMSS, 1999; diplomado en Administración de Hospitales y Calidad en la Universidad del Valle de México, 2009. Sinodal del Examen Práctico para la certificación en Cardiología Pediátrica por el Consejo Mexicano de Cardiología, miembro del Comité Científico Local del Hospital de Cardiología CMN, Profesor Adjunto del curso de posgrado para Médicos Especialistas: Cardiopatías Congénitas; de Adiestramiento en servicio: Cardiopatías Congénitas; del curso de posgrado de Cardiología, UNAM, Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS, Profesor Ayudante del curso de Especialización en Cardiología. Socio Titular de la Asociación Nacional de Cardiólogos de México y de la Asociación Mexicana de Especialistas en Cardiopatías Congénitas, A.C. Autor y participante en diversas publicaciones de la especialidad. Mtra. Angélica Pacheco López: Trabajadora Social por la Escuela de la Secretaría del Trabajo y Previsión Social, postgrados en Trabajo Médico Social y en Terapia Familiar, licenciatura en Trabajo Social en la Universidad de Guadalajara, Maestría en Administración con enfoque en factor humano en la Universidad del Valle de México. Diplomados en Administración de los Servicios de Trabajo Social, Gerencia del Primer Nivel de Atención, Alta Dirección Gerencial, Administración de los Servicios de Salud en Unidades Médicas y Hospitalarias, Cultura del cambio para personal directivo, Calidad total y normas ISO 9000-2000, Administración de hospitales y calidad, Competencias Docentes. En la UMAE Cardiología CMN SXXI ha sido Jefa del Departamento de Calidad, Jefa del Departamento de Atención y Orientación al Derechohabiente y actualmente encargada del Departamento de Personal y Relaciones Contractuales.

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Lic. Martha Patricia Urrutia Avilés: Licenciada en Gerontología Social en el Instituto de Estudios Superiores del Colegio Holandés, diplomados en Administración de Hospitales y Calidad, Dirección y Liderazgo en la Universidad del Valle de México y Centro de Capacitación Siglo XXI. Ha sido coordinadora del Sistema de Atención para la Tercera Edad en la delegación política Benito Juárez, GDF. En el IMSS ha sido oficial de puericultura, técnica en atención y orientación al derechohabiente en el Hospital de Cardiología CMN SXXI, donde desde mayo de 2015 se desempeña como jefa del Departamento de Atención y Orientación al Derechohabiente. Dr. Samuel Justiniano Cordero: Cardiólogo-rehabilitador cardiaco, egresado del Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS. Ex jefe del Servicio de Cardiología Preventiva y Rehabilitación del mismo hospital. Maestría y doctorado en Alta Dirección por CEPM. Profesor titular de pregrado y postgrado de la UNAM. Curso de alta especialidad en Cardiología preventiva y rehabilitación. Miembro titular de la Sociedad Mexicana de Cardiología y de la Asociación Nacional de Cardiólogos de México. Fellow del American College of Cardiology. Vicepresidente de la Sociedad Mexicana para el Cuidado del Corazón (SOMECCOR). Actualmente es jefe de área, División de Unidades de Rehabilitación, responsable nacional del Programa de Rehabilitación Cardiaca del Instituto Mexicano del Seguro Social. Dr. Carlos Riera Kínkel: Egresado de la Escuela de Medicina de la Universidad la Salle. Cirujano General en el Hospital de Especialidades CMN SXXI, especialidad de Cirugía Cardiotorácica, Facultad de Medicina UNAM- Hospital de Cardiología CMN SXXI. Maestro en Ciencias Médicas (UNAM) y en Gestión de Salud (Universidad del Valle de México). Adiestramiento en Cirugía Cardíaca Mínima Invasión, Mont Sinai Medical Center Hospital, Miami Fl.; en Cirugía de Cardiopatías Congénitas, Miami Children´s Hospital. Docente UNAM del curso de especialidad en Cirugía Cardiotorácica y profesor invitado del curso de especialidad. Aéreas de Interés: Angiogénesis y revascularización miocárdica, cirugía conservadora de patología valvular, cirugía de Mínima Invasión y cirugía de Cardiopatías Congénitas. Titular de la División de Cirugía del Hospital de Cardiología CMN SXXI. Autor de 14 capítulos en libros y de 2 libros de su especialidad. Miembro Fundador de la Asociación Mexicana de Especialistas en Cardiopatías Congénitas, miembro de la Sociedad Médica Hospital Español, de la Sociedad Médica Centro Médico ABC, Sociedad Médica del Hospital Ángeles Metropolitano, Colegio de Médicos Posgraduados IMSS AC, Academia Mexicana de Pediatría y Academia Mexicana de Cirugía. Director y Fundador del Instituto Cardio-Infantil de México SC, del Instituto Cardio-Ciencias SC y de la Fundación “Vibra AC...De Todo Corazón”. Dr. Eliseo Espinosa Poblano: Médico cirujano por la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México. Especialista en Neumología clínica por el Hospital General de México. Cirugía de Tórax por el Hospital 20 de Noviembre ISSSTE. Diplomado en Administración de Hospitales por la Universidad del Valle de México. Profesor titular de Neumología Clínica, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Anáhuac. Miembro del Consejo Nacional de Neumología y de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax. Miembro de la Sociedad Europea Respiratoria (ERS) y de la Sociedad Latinoamericana de Tórax (ALAT), jefe de Neumología en el Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social. Ing. José Enrique Sistos Navarro: Se desempeñó por casi 10 años como Jefe de División de Ingeniería Biomédica en la UMAE de Especialidades # 2 del Centro Médico Nacional del Noroeste en la Ciudad de Obregón. Fue Profesor Titular y Coordinador de la Carrera de Ingeniería Electromédica en la Universidad La Salle del Noroeste. Ha desarrollado diversos proyectos tecnológicos para el Instituto, entre los que destacan la creación e implantación de un software de control de camas censables hospitalarias (SECCAM), que recibió reconocimiento como “Mejor Práctica” por parte de la Dirección de Administración del Instituto, por sus contribuciones innovadoras al IMSS. Desarrolló otro proyecto innovador en el campo de la Telemedicina, pionero en su implantación en la Delegación Regional de Baja California Sur y la UMAE de Especialidades #2, con protocolos de Tele-Cardiología. Incursionó como coautor en el campo de la telemetría para monitoreo a distancia de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. Actualmente es Coordinador de Programas en los proyectos de Innovación en curso en el HCCMNSXXI, como el software Intracard, Código Infarto, Telemedicina, Telemetría, Evaluación de Tecnologías de la Salud, entre otros. Dr. Enrique Martínez Flores: Cardiólogo electrofisiólogo especialista en el tratamiento integral de arritmias, intervencionismo electrofisiológico, tratamiento de fibrilación auricular, ablación transcatéter con energía de radiofrecuencia, crioablación, mapeo convencional y tridimensional con y sin contacto, estudio no invasivo de arritmias, prueba de mesa de inclinación, marcador de eventos, ECG de alta resolución, implante de oclusores de orejuela izquierda tipo Watchman, aislamiento de venas pulmonares con balón de crioterapia. Actualmente se desempeña como jefe de Electrofisiología en la UMAE Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.

UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

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Integrantes de la UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS 1,702 mujeres y hombres transformamos los recursos disponibles y aportamos nuestro talento, compromiso, ética profesional y sensibilidad humana en atenciones médicas y otros servicios para resolver las necesidades y expectativas de nuestros derechohabientes. Sin duda, en el Instituto Mexicano del Seguro Social y especialmente en el Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, nuestro capital humano es la principal fortaleza; conformamos un equipo efectivo siempre alerta de las necesidades de nuestros pacientes; construimos procesos ágiles que en conjunto, moldean el sistema que da vida a este gran hospital. El prestigio que ostenta el Hospital de Cardiología se ha ganado paulatinamente gracias al trabajo de nuestros colaboradores. Tenemos claro el compromiso que representa “servir a nuestros usuarios”; entendemos que la gran mayoría de ellos acuden a este “su hospital” con confianza, con seguridad, con la certeza de encontrarse con profesionales y técnicos identificados con nuestra misión y valores. Ellos saben que aquí encontraran la solución a sus problemas de salud. Mi agradecimiento a nuestros derechohabientes por esa confianza hacia nuestro equipo de trabajo, para nosotros es estimulante y nos compromete; pero muy en especial, mi agradecimiento y un gran reconocimiento a mis colaboradores, les expreso mi admiración y respeto y los exhorto a seguir contribuyendo al fortalecimiento de esta increíble institución. A continuación podrán leer los nombres de quienes hoy continuamos poniendo muy en alto el nombre del Hospital de Cardiología de este Centro Médico Nacional Siglo XXI, honrando así el nombre de quienes a través de los años de existencia de este hospital han labrado su grandeza. Muchas gracias a todos.

Dr. Gilberto Pérez Rodríguez AARON FERRETI CELIA

ALONSO BRAVO ROSA MARISOL

ARAGON URQUIDI SILVIA JACQUELINE

BAJE MENDOZA CESAR ENRIQUE TADEO

BOCARDO GALVAN JESSICA BERENICE

ABAD CASAS OFELIA

ALONSO GAENZA EDUARDO

ARAIZA RUIZ MARIA DE LOS ANGELES

BALCAZAR BAZAN MARITZA EDITH

BOLAÑOS MEDINA JOSE GABRIEL

ABARCA NAVARRETE JACQUELINE

ALONSO GARCIA LIZETH

ARAUZ BOBADILLA ALAN

BAÑUELOS GARCIA MARIA AURELIA

BOLAÑOS MORALES MARIA TERESA

ACEVEDO RAMOS JOSE ARTURO

ALONSO GOMEZ ROSA ISELA

ARCE FERNANDEZ LETICIA

BARAJAS ASTILLEROS MARIZA

BOLAÑOS MORALES RICARDO

ACEVEDO RODRIGUEZ YESENIA

ALONSO MARGARITA

ARCE ROJAS JUAN MANUEL

BARBOSA ISLAS RAMSES ARTURO

BOLAÑOS RIVERA ROSA MARIA

ACOSTA FLORES BEATRIZ

ALTAMIRANO AQUINO BERENICE

ARCEO CARRILLO MARIBEL

BARBOSA MAZCORRO LETICIA

BORJA ROJO GRACIELA

ACOSTA JUAREZ PERLA

ALVARADO AVILA OLGA LIDIA

ARELLANO CASTAÑEDA JACQUELIN

BARRAGAN ZAMORA JOSE

BORRAYO SANCHEZ GABRIELA

ACOSTA OLIVARRIA ANABEL

ALVARADO DE JESUS LAURA

ARELLANO LOPEZ OMAR

BARRERA HERERA CAROLINA

BRAVO GONZALEZ MARIA DE LOURDES

ACOSTA SANCHEZ MONICA

ALVARADO GUZMAN MARIA TERESA

ARELLANO VILLAVICENCIO ANGEL VÍCTOR

BARRERA JUAREZ RODOLFO

BRAVO PEREZ MARIA DE LA LUZ OCOTLAN

ADAYA SEBASTIAN MARIA DEL ROSARIO

ALVARADO TELLEZ ARACELI

ARELLANO ZAMITIS LAURA OLIVIA

BARRERA MARTINEZ VERONICA

BRINDIS ZUÑIGA JANET ANGELICA

AGUILAR AGUILAR BLANCA AURORA

ALVAREZ AVILA ALMA GLORIA

ARIAS MARTINEZ JORGE ALBERTO

BARRERA PEÑA MARIA DE LOS DOLORES

BRIONES CORONA GABRIELA

AGUILAR BAUTISTA EDGAR RUBEN

ALVAREZ COBARRUBIAS HECTOR ALFONSO

ARIZA OROZCO MARIA DEL ROSARIO

BARRERA REYES ELIZABETH

BRIONES NAVARRO PATRICIA ALEJANDRA

AGUILAR DAVALOS BLANCA ESTELA

ALVAREZ CONTRERAS LUIS ROBERTO

AROCHI ANGELES OSCAR

BARRETO BANDIN LUIS JONATHAN

BRISEÑO TORRES HAYDE

AGUILAR DUARTE ORLANDO JESUS

ALVAREZ JARAMILLO MARIA DOLORES

ARREGUIN GUEVARA EMMANUELLE

BARRIENTOS LOPEZ MARIANA

BUCIO GARCIA RICARDO

AGUILAR GODINEZ MARA PATRICIA

ALVAREZ MENDOZA NATIVIDAD PETRA

ARRIAGA MORENO CARLOS ALEJANDRO

BARRIOS AGUILAR SUSANA ELIZABETH

BUMAS CAREAGA JESUS ANTONIO

AGUILAR GUTIERREZ MIGUEL ANGEL

ALVAREZ MORENO CAROLINA DEL CARMEN

ARRIAGA NAVA ROBERTO

BARRIOS FUENTES NAYELI

BURGOS RAMIREZ JUANA

AGUILAR HERNANDEZ ANA MARIA

ALVAREZ NARANJO MONICA DANIELA

ARRIAZA LOO MARTHA LAN YEN YI

BARRIOS HERNANDEZ GREGORIO

BUSTAMANTE BEDOLLA ELIAS

AGUILAR LOMELI SARA

ALVAREZ PEÑA JOEL

ARROYO ARVIZO KARLA

BARRON MARTINEZ STEFFANY

BUSTOS ARAUJO LUIS ENRIQUE

AGUILAR PEREZ MARIA ISABEL CLAUDIA

ALVAREZ VALDEZ LETICIA

ARROYO HERNANDEZ BEATRIZ IVONNE

BARTOLO GARCIA EDUARDO

CABALLERO HERNANDEZ SONIA GABRIELA

AGUILAR RAMIREZ MARIA ELENA

ALVERDIN AYALA MARISA

ARTEAGA GUTIERREZ MARIA GUADALUPE

BASTIDAS BOBADILLA CLAUDIA ELIA

CABALLERO MENDOZA ARMANDO ULISES

AGUILAR REYES JOVANNA PRISCILA

ANALCO VELAZQUEZ ELIZABETH

ARTEAGA TREJO GABRIELA

BASULTO BAROCIO ALVARO

CABAÑAS RICARDEZ EDGAR GERARDO

AGUILAR ROJAS EDUARDO

ANAYA CORTES FRANCISCA

ARVEA CASTRO LUIS CESAR

BAUTISTA ALDANA NICOLAS

CABRERA CAPISTRAN BLANCA ARALIA

AGUILAR SOLANO JACOBO

ANDRADE FIGUEROA JOSE FERNANDO

ARVIZU MORENO NORMA VERONICA

BAUTISTA HERNANDEZ GRABRIELA

CABRERA MOTA VICTOR JAVIER

AGUILAR VARGAS IRIS ARELI

ANDRADE TREJO SUSANA

ARVIZU RAMIREZ CAYANE RUTH

BAUTISTA VARGAS MARIA DEL CONSUELO

CABRERA RAMIREZ CARLOS

AGUILERA MOLINA JUAN CARLOS

ANDRES ORTIZ REYNALDO

ASENCION CHAVEZ JAVIER

BAZAN URESTE MARTHA ELENA

CABRERA VARGAS EDITH PETRA

AGUIRRE HERNANDEZ ANA MARIA

ANGELES ACOSTA JOSE LUIS

ASTORGA ASTRID ESTEFANIA

BECERRA CASTELAN JOSE ARTURO

CABRERA ZURITA YADIRA ESPERANZA

AHUMADA PEREZ JOAQUIN

ANGELES ISLAS MARIA ESTHER

ASTUDILLO SANDOVAL RAUL

BECERRA DIAZ ABRIL VIRGINIA

CACHEUX NEGRETE MARIA DEL CARMEN

ALAMILLA PEÑA SAMUEL

ANGELES TAJONAR TALIA LESLEY

AVENDAÑO VENEGAS RAYMUNDO

BECERRA LUNA EVELYN

CALDERON CASAS MARTHA YVETTE

ALANIS RIVAS RUIZ ADRIANA

ANGUIANO ORTIZ PEDRO

AVILA BARRERA SANDRA LIZBET

BELMAN FLORES LUZ ADRIANA

CALDERON DIAZ JUANA AURORA

ALARCON BALVANERA ARTURO

ANTEZANA CASTRO JAVIER

AVILA CACHO BRISHELA OLYMBI

BELTRAN ISLAS CESAR ANDRES

CALDERON MONTOYA PATRICIA RAQUEL

ALAVEZ DOMINGUEZ PERLA YAZMIN

ANTONIO ROSALES NANCY

AVILES CRUZ LOURDES

BENITEZ CRUZ ALAN ORLANDO

CALERO RODRIGUEZ JOSE ALFREDO

ALAYON GARCIA FRANCISCO EMMANUEL

ANZA COSTABILE LILIANA MARIA

AVILES GARCIA JUAN JERONIMO

BENITEZ HERNANDEZ MARISOL

CALTZONTZIN ALVAREZ ELIZABETH

ALBARRAN MIRANDA MARIA LIZBET

AÑAS PLAYAS LUIS

AYALA AVILA ROSA CECILIA

BENITEZ SALGADO MIREYA

CALTZONTZIN ALVAREZ NANCY GUADALUPE

ALCALA SOLIS CRISTAL

APARICIO HERRERA LUIS

AYALA CERVANTES MARIA DE LOS ANGELES

BENITEZ SANCHEZ GUADALUPE

CALVA MARTINEZ APOLONIA

ALDAMA RUIZ BEATRIZ

APARICIO PAVIA GUADALUPE

AZCARATE SALAZAR CONCEPCION

BERNAL CABELLO AMERICA

CALLEJA JIMENEZ LUIS

ALEGRIA REYES FRANSISCO TONATIUH

APARICIO RAMIREZ MARIA DOLORES

BACA GARCIA LUCERO IVONNE

BLANCAS GILES MARTHA ELBA

CAMACHO CRUZ JOSE LUIS

ALFARO VILLAGOMEZ ANTONIO

APOLONIO BAUTISTA MARISOL

BADILLO CORDERO ELIZABETH

BLANCAS TORRES MARIA GUADALUPE

CAMACHO MONTOYA JUAN PABLO

ALMANZA MAYORGA MONICA

AQUINO AQUINO OLIVIA

BADILLO RIVERA YESSICA

BLANCO GARCIA MIRIAM

CAMACHO ROJAS LUCIO

ALMARAL SALAZAR CESAR

AQUINO BELTRAN CAROLINA

BAENA CARDENAS JOSE ISRAEL

BLANCO LEMUS ENRIQUE ALEJANDRO

CAMACHO SILVA MIREYA GRACIELA

ALMAZAN AVILA MARIA DE LOS ANGELES

AQUINO GARCIA BRISEIDA

BAENA MANCILLA LETICIA

BOCANEGRA FLORES SESBANIA

CAMARGO ALBOR ALEJANDRA

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UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

CAMARGO ALBOR ELEUTERIA

CERVANTES ORTIZ ARACELI

CHAVEZ GONZALEZ ARACELI

ESPINOSA ANGULO VICTOR HUGO

GABRIEL SOTO NADIA

CAMARGO ZETINA CHRISTOPHER OMAR

CIENFUEGOS MARTINEZ GABRIELA

CHAVEZ ISLAS NANCY

ESPINOSA ARCE GENOVEVA

GACHUZ AREVALO EVA

CAMPERO CRUZ CONCEPCION

CIGARROA LOPEZ JOSE ANGEL

CHAVEZ NAVA MARICELA

ESPINOSA CALETI BEDA

GACHUZ GARCIA HECTOR ALBERTO

CAMPILLO RAMIREZ ROSA LINDA

CISNEROS DIAZ DE LA VEGA ANTONY ALAN

CHAVEZ PALACIOS RODRIGO ISRAEL

ESPINOSA FERNANDEZ FELIX MERCEDES

GAENZA CHAVEZ MARIBEL

CAMPOS BRAVO MARIANA

CISNEROS GLORIA MARIEL

CHAVEZ PEREZ BEATRIZ

ESPINOSA LOPEZ VICTOR HUGO

GALAN ESPINOZA FRANCISCO

CAMPOS DOMINGUEZ ROSALBA MERCEDES

CISNEROS LEON WENDY JAZMIN

CHAVEZ PIÑA MARIA DEL SOCORRO

ESPINOSA MARTINEZ JOSEFINA TERESA

GALAN ORTIZ MARIA CRISTINA

CAMPOS IBARRA MINERVA

CISNEROS MARTINEZ GUADALUPE

CHAVEZ RODRIGUEZ JUANA

ESPINOSA PEREZ ARELY

GALICIA FERNANDEZ SILVIA

CAMPOS LARIOS JESUS ZAIN

CISNEROS PLATA MARIA DEL CARMEN

CHAVEZ TERAN LILIA MERCEDES

ESPINOSA POBLANO ELISEO

GALICIA GALICIA MARIA ANASTACIA

CAMPOS RODRIGUEZ LUIS ALBERTO

CLAIRE GUZMAN SERGIO RAFAEL

CHAVEZ VIVAS GUADALUPE

ESPINOZA ACEVEDO MIRIAM ROSARIO

GALICIA SANCHEZ LUZ MARIA

CAMPOS SUAREZ LILIA

CLAVELLINA ROSAS JUAN MARCELINO

CHUMACERO HERNANDEZ AURORA

ESPINOZA DELGADO CHRISTIAN MONICA

GALVAN CERON RUFINO IVAN

CANDANOSA ARIAS CARLOS AGUSTIN

CLAVELLINA SEGURA MARTHA LETICIA

DAVID GOMEZ FELIPE

ESPINOZA DIAZ ANITZEL

GALVAN OSEGUERA HECTOR

CANO BUENROSTRO GABRIELA

COETO HERNANDEZ ERIKA GEORGINA

DAVILA LIRA MARIA EUGENIA

ESPITIA VICTORIA MOISES

GALLARDO CELIS JANET

CANO CANCINO JOSE ALBERTO

COLIN MARTINEZ GRICELDA

DE ALBA BRAVO MIRIAM

ESQUIVEL VILLEGAS GABRIELA

GALLARDO MELENDEZ WENDY OSIRIS

CANO MORA MIGUEL

COLMENERO GOMEZ FERNANDO

DE ANDA ROMERO ANA MARIA

ESQUIVEL VILLEGAS OLIVIA

GALLEGOS SERRANO LAURA LIDIA

CANSECO LEON NADIA

COLUNGA MONTES JORGE

DE LA CRUZ CHAVEZ FERNANDO ENRIQUE

ESTRADA ANDRADE ADRIANA EUGENIA

GAMEZ BARRERA CITLALI YOLANDA

CANTERO COLIN RAUL

CONTRERAS ELIAS PEDRO

DE LA CRUZ RAMIREZ CARLOS

ESTRADA CARREON VERONICA

GANDARILLA SALGADO CELSA

CARBAJAL PEREZ CARINA DEL SOCORRO

CONTRERAS GARCIA ALMA MARYSOL

DE LA CRUZ RUIZ CLAUDIA

ESTRADA FUENTES BARBARA

GARCIA AFENDULIS BERTHA VERONICA

CARCAÑO CABELLO ANTONIO OSIRIS

CONTRERAS HERNANDEZ ODIN

DE LA O MEJIA GERARDO

ESTRADA GALLEGOS JOEL

GARCIA AGUILAR LILI ARIZBEL

CARDENAS GUTIERREZ OSCAR

CONTRERAS JUAREZ ANA GABRIELA

DE LA VEGA FLORES ANA MARGARITA

ESTRADA HERRERA LAURA LETICIA

GARCIA AGUILERA JIOVANA

CARDENAS ORTEGA ANTONIO ALEJANDRO

CONTRERAS RODRIGUEZ ALICIA

DE LEON ARCOS AARON

ESTRADA MARTINEZ VICTOR YASEER

GARCIA ARROYO AIDA

CARDENAS SATURNINO JULIO CESAR

CONTRERAS RODRIGUEZ NOEMI

DE LEON MENA SALIME

ESTRADA RIVERA HONORIA TERESA

GARCIA AYALA JOSE ARTURO

CARDENAS SIERRA MARIA EUGENIA

CORDERO MORALES NASHIELY

DE LOS ANGELES GARCIA YESENIA

ESTRADA SALINAS AMELIA GABRIELA

GARCIA BECERRIL GUSTAVO EDUARDO

CAREAGA RAMIREZ ROCI CELA

CORDERO ORTEGA ALEJANDRO

DEL ROSARIO REAL YOLANDA

ESTRADA SALINAS JOSE ANTONIO

GARCIA CABAÑAS ZENAIDA

CARMONA ESQUIVEL ROSA

CORDOVA FLORES ALEJANDRA DEL CARMEN

DEL VALLE RODRIGUEZ ATZIN

ESTRELLA CASTILLO GUADALUPE ALEJANDRA

GARCIA CASTAÑEDA LIDIA

CARMONA JAIME PATRICIA

CORDOVA HERNANDEZ ARACELI

DELGADILLO GUTIERREZ LAURA CONSTANZA

EUROZA CRISOSTOMO ALEJANDRO

GARCIA CASTRO FRANCISCA

CARMONA SANTIAGO GABRIELA

CORDOVA MEJIA JORGE

DELGADO DELGADO VICTORIA

FALCON DEL CARMEN MARGARITA

GARCIA CERVANTES ALEJANDRO

CARPIO GOMEZ MARIA ELENA

CORIA PEREZ ROSA MARIA

DELGADO FLORES LILIANA

FARFAN CABRERA MARIA DEL ROSARIO

GARCIA CRUZ RICARDO FERNANDO

CARRANZA SANDOVAL KITZYA LURAY

CORIA SANDOVAL PIO IRAN

DELGADO FRUTIS AVIUD

FERIA GUEVARA JUAN ANTONIO

GARCIA DOMINGUEZ GUZTAVO

CARRASCO ACEVEDO NORMA

CORONA RIVERA NOE

DIAZ AVALOS YAZMIN

FERNANDEZ CORZO MARCO ANTONIO

GARCIA DOMINGUEZ RODRIGO

CARRASCO GAYTAN LUIS ALBERTO

CORONA TAPIA ANTONIO

DIAZ CADENA ALMA DELIA

FERNANDEZ ESTRADA BRAULIO

GARCIA ESCAMILLA NATIVIDAD

CARRASCO MARTINEZ MARIANA LETICIA

CORONADO GORGUA LUCINA

DIAZ DIAZ ENRIQUE

FIESCO MORLAN ELEAZAR

GARCIA FONSECA OSCAR IGNACIO

CARREON ARROYO MARIA

CORREA ASTILLEROS HUMBERTO

DIAZ DOMINGUEZ ERNESTO

FIGUEROA AMARO TERESA

GARCIA FUENTES IVAN ISRAEL

CARREON VEGA ORALIA DEL CARMEN

CORREA CAMACHO MARIA ERIKA

DIAZ GARCIA MARIA DEL REFUGIO

FIGUEROA MORENO JOSE LUIS

GARCIA GARCIA EMMA IVONE

CARRILLO BOBADILLA DANIEL

CORREA MAYEN JOSE LUIS

DIAZ GONZALEZ OSCAR

FIGUEROA SOLANO JAVIER

GARCIA GARCIA PATRICIA

CARRILLO ESTRADA MONTSERRAT

CORTES BADILLO ANGELA LAURA

DIAZ GUZMAN OSCAR FRANCISCO

FIGUEROA TORRES ARIANA

GARCIA GARCIA ROSA

CARRILLO MARTINEZ NORA JULIA

CORTES CORTES LETICIA

DIAZ HERNANDEZ VERONICA

FIGUEROA VITTE LAURA BERENICE

GARCIA GONZALEZ ANTONIO

CARRILLO MUÑOZ ARTURO

CORTES KURI JUAN CARLOS

DIAZ LEON CARLA FABIOLA

FLORES ALCANTARA REYNA

GARCIA GONZALEZ JOSE GUADALUPE

CARRILLO OLVERA ROCIO

CORTES MIRANDA JOSEFINA

DIAZ MARTINEZ MA. DEL CARMEN

FLORES CALDERON EDER

GARCIA GOROZTIETA LILIAN

CARRILLO ROSALES MARIA DE LOS ANGELES

CORTES NORIEGA SUSANA PATRICIA

DIAZ MEDINA YAMILI ELENA

FLORES COLIN IRMA

GARCIA HERNADEZ NAYELI

CASARRUBIAS SOLORIO ALFREDO

CORTES RAMIREZ CASILDA YOLANDA

DIAZ MIRANDA MARIA DE LOS ANGELES

FLORES FERNANDEZ BERENICE ZARAHI

GARCIA HERNANDEZ ISABEL CRISTINA

CASIQUE ARZATE OSWALDO

CORTES SANDOVAL SANDRA

DIAZ OCAMPO ADRIANA

FLORES FERNANDEZ CRISTIAN RODOLFO

GARCIA HERNANDEZ MARIA ELVIRA

CASTAN FLORES DAVID ARTURO

CORTEZ PEÑAFLOR TANIA

DIAZ OLIVARES JORGE HUMBERTO

FLORES FLORES ARAHAM

GARCIA JIMENEZ ALEJANDRO

CASTANEIRA GOROCICA ISRAEL ANTONIO

COSGALLA NOLASCO SUSANA

DIAZ RIVEROS MARCO ANTONIO

FLORES GARCIA CESAR ANTONIO

GARCIA LABASTIDA YENI ANDREA

CASTAÑEDA HERNANDEZ ROSARIO

COUTINO RUIZ ZOILA AURORA

DIAZ SAUCEDO ERIKA

FLORES GONZALEZ VICTORIA

GARCIA LEMUS RODOLFO

CASTELL DE ORO GARCIA MARIANA

COVARRUBIAS ALVAREZ IRMA ANGELICA

DIAZ SOLIS SELENE JOSEFINA

FLORES HERNANDEZ CLAUDIA

GARCIA LOEZA EDER

CASTELLANOS FUENTES MEDARDO

COVARRUBIAS RODRIGUEZ ROMAN

DIEZ DE BONILLA MALDONADO DEYANIRA

FLORES HERNANDEZ JOSE HECTOR

GARCIA LOPEZ EDUARDO EFRAIN

CASTELLANOS SONI ULISES

COYOTZI JAEN ANA MARIA

DOMINGUEZ BONILLA GIOVANNI ALEJANDRO

FLORES HERNANDEZ MIGUEL ANGEL

GARCIA LOPEZ ZAIRA YADIRA

CASTILLO CRUZ PAMELA

CRIOLLO SANCHEZ JUAN DE DIOS

DOMINGUEZ DIAZ ANGEL ERNESTO

FLORES LOPEZ KARINA

GARCIA MALDONADO MARISOL

CASTILLO DIAZ NANCY EDITH

CRUZ ANGELES LUIS ALBERTO

DOMINGUEZ HERNANDEZ GUILLERMINA

FLORES LOPEZ SALVADOR

GARCIA MANDUJANO EDITH ADRIANA

CASTILLO GARCIA SAMUEL

CRUZ ARRIAGA ALMA GLORIA

DOMINGUEZ MORENO EDITH

FLORES MORALES DULCE LUCERO

GARCIA MARTINEZ LILIANA

CASTILLO GUERRERO KARLA ALIN

CRUZ ARROYO JOSE LUIS

DOMINGUEZ PELCASTRE JOSE CONCEPCION

FLORES NORIEGA IGNACIO

GARCIA MAYA ISRAEL SERGIO

CASTILLO LOPEZ MARGARITA

CRUZ CRUZ BLANCA

DORADO NIEVES IVAN

FLORES RODRIGUEZ ALEJANDRA

GARCIA MENDOZA LUIS ALBERTO

CASTILLO LUNA HAYDEE

CRUZ CRUZ MARIA ESTELA

DORANTES DE LA VEGA JUAN CARLOS

FLORES ROJAS MAURICIO

GARCIA MORENO MARIA GUADALUPE

CASTILLO MEZA JUANITA

CRUZ GAONA CECILIO

DORANTES GUTIERREZ ALBERTO

FLORES ROMERO JUAN EMMANUEL

GARCIA MUÑOZ GUADALUPE

CASTILLO MONROY SUSANA

CRUZ GARCIA EDGAR

DUARTE GUILLEN FERNANDO

FLORES ROMERO ROSA MARIA

GARCIA NARVAEZ LILIANA

CASTILLO MORENO GLORIA

CRUZ GONZALEZ JESSICA PAOLA

DUARTE TOLEDO VICENTA ADELAIDA

FLORES ROMUALDO MARIA FERNANDA

GARCIA PACHECO MARLENNE BERENICE

CASTILLO NAPOLES SAMUEL

CRUZ GUERRERO MARYEN

DUBLAN RAMIREZ GERARDO EMILIO

FLORES SANDOVAL HECTOR ALEJANDRO

GARCIA PEREZ LUCIA CASIMIRA

CASTILLO QUIÑONES IVAN

CRUZ GUTIERREZ ADELAIDA

DUEÑAS BALDERAS JOSE DAVID

FLORES VARGAS MARIA PATRICIA

GARCIA PIZANO MARICRUZ

CASTILLO TENORIO RENE

CRUZ GUTIERREZ CLAUDIA TERESA

DUQUE RUELAS PAULA

FLORES VELASCO FLOR DALILA

GARCIA RODRIGUEZ MARIA DEL PILAR

CASTRO CONTRERAS URIEL

CRUZ GUTIERREZ LEOPOLDO

DURAN LOPEZ MARIA TERESA

FLORES VIZCAINO CAROLINA

GARCIA ROJAS ADRIANA

CASTRO DIAZ REBECA MIRIAM

CRUZ MENA ISABEL

DURAND FUENTES EDUARDO

FONSECA GONZALEZ FRANCISCO RODOLFO

GARCIA SANCHEZ DANIEL

CASTRO GABINO CRISTINA

CRUZ MENA MARITZA

DZUL GUTIERREZ LUCIANO

FRAGOSO DE LA MERCED JESSICA ALEJANDRA

GARCIA SERRANO NALLELI BERENICE

CASTRO GONZALEZ GRISELDA MARGARITA

CRUZ MENDEZ ADELA GUADALUPE

ECHEGARAY HERNANDEZ GUADALUPE

FRAGOSO SERRALDE MARIA GUADALUPE

GARCIA SILVA ANGELES ALENA

CASTRO MACHUCA CARMEN

CRUZ MERINO MARIA DEL ROSARIO

ELENA SIXTO ALMA ROSA

FRAGOSO VALDEZ FRANCISCO ROBERTO

GARCIA SILVA MARIA DE LOURDES

CASTRO RODRIGUEZ DIANA

CRUZ MONTALVO ANIBAL EDUARDO

ENCINAS RECIA MARTHA CLAUDIA

FRANCISCO CASTRO JUAN

GARCIA TORRES JOSE LUIS

CASTRO SALAZAR NANCY

CRUZ MORALES LILIANA

ENCISO RODRIGUEZ ELVIRA

FRANCISCO MADRIGAL GERARDO

GARCIA VALVERDE VICTOR MANUEL

CASTRO SANTAMARIA DANNY OMAR

CRUZ MUÑOZ CLAUDIA

ENRIQUEZ BAHENA NANCY CITLALI

FRANCO ALQUICIRA DANIEL IVAN

GARCIA VELAZQUEZ ISIDRO

CASTRO VERA ROSA ISABEL

CRUZ ORDAZ MARIA INES

ENRIQUEZ GONZALEZ QUERUBIN

FRANCO ALQUICIRA DANIEL IVAN

GARCIA VENEGAS MARIA EUGENIA

CAVITA VAZQUEZ JOSE GUADALUPE

CRUZ PATIÑO ADRIANA SANTA

ENRIQUEZ HERNANDEZ MARIA PATRICIA

FRANCO MONTES LUIS MANUEL

GARCIA ZAMUDIO JUAN MANUEL

CAYETANO PONCE DE LEON ILDEFONSO

CRUZ RAMOS CLAUDIA ELENA

EPITACIO MARTINEZ ELVIRA

FRANCO NAVARRO MICAELA

GARDUÑO MENDOZA JOSE JAIME

CAZARES TAPIA HORACIO

CRUZ RODRIGUEZ IRMA GUADALUPE

ESCAMILLA CRUZ SAMANTHA NAYELLI

FRANCO VALLES IMELDA SARAHI

GARDUÑO ROMAN ANA SUHEY

CEDILLO CARRILLO JORGE LUIS

CRUZ SALCIDO DANIELA

ESCARCEGA FRANCO AMADA CONCEPCION

FRAUSTO VAZQUEZ HECTOR GERARDO

GARFIAS RUIZ JOSE ALEJANDRO

CEDILLO LOPEZ ANGELICA ATZIN

CRUZ TORRES FERNANDO

ESCARTIN HERNANDEZ LOURDES SONIA

FRIAS BARRAGAN CLAUDIA DENNISE

GARNICA RIOS RENE

CEJA LICONA MARIA DE LOURDES

CUADROS HERNANDEZ ANGELICA

ESCOBAR DAVALOS ADRIAN

FRIAS DE CRISTOBAL SERGIO

GARNICA SALAZAR MARIA SILVIA

CELIS GARCIA ROSA

CUAUTLE ALARCON MARIBEL

ESCORZA MORALES GUSTAVO

FRIAS GONZALEZ HERMILO REYES

GARRIDO GARDUÑO MARTIN HORACIO

CELIS SALAZAR JUDITH

CUELLAR MIRANDA VERONICA

ESCUDERO ORTIZ TEODORO

FRIAS VIZCARRA FERNANDO

GARRIDO HERNANDEZ ARACELI

CERON GARCIA KARINA

CUEVAS DURAN ANTONIO

ESCUTIA MONTES DE OCA ESTELA

FUENTES MUÑOZ IRMA AMPARO

GARRIDO VARGAS MONSERRAT

CERVANTES ARCE NANCY VANESSA

CUEVAS VEGA VICTOR MANUEL

ESLAVA GUICHAR JOSE ALFREDO

FUENTES RIVERA LUIS FERNANDO

GAXIOLA ALCANTAR ALFONSO

CERVANTES CHAVARRIA CYNTHIA

CHANONA ESPINOZA LUIS ALEJANDRO

ESPARZA CASTREJON YADIRA

FUENTES VALDESPINO BLANCA ESTELA

GENIS ZARATE JORGE HECTOR

CERVANTES MARTINEZ JOSE FERNANDO

CHANTES MARTINEZ MIGUEL ANGEL

ESPARZA FIGUEROA JOSE

FURLONG ROA DONOVAN

GERMAN ARROYO CRISTOPHER

UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

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GERONIMO CORDOVA ROSA ANGELICA

GUZMAN MENDOZA HECTOR JESUS

JASSO NORIEGA EDGAR ALBERTO

LOPEZ MERIDA CARLOS

MARTINEZ MENDOZA JUAN MANUEL

GLORIA BRECEDA FEDERICO ROLANDO

GUZMAN VARGAS ARMANDO

JIMENEZ AGUILAR MARCELA

LOPEZ MONTES MARIA MAGDALENA

MARTINEZ MIRANDA SANTIAGO RICARDO

GODINEZ GALICIA MA. CRISTINA

HERNANDEZ ALBERTO SEBASTIAN

JIMENEZ CARRASCO PEDRO

LOPEZ PEREZ CRISTOBAL

MARTINEZ MOLINA MARILU

GODINEZ LOPEZ TERESA

HERNANDEZ ANAYA NICOLASA

JIMENEZ CARRILLO ADRIAN

LOPEZ QUIROZ ALICIA

MARTINEZ MONTIEL MARIA DEL CARMEN

GOMEZ BERNAL DIANA MARISOL

HERNANDEZ BALDERAS MIGUEL ANGEL

JIMENEZ CRUZ JOSE PAZ MARCELO

LOPEZ ROJAS LUZ MARIA YOLANDA

MARTINEZ MUÑOZ JAIME

GOMEZ BLAS ROSA RAMONA

HERNANDEZ BERNABE GUADALUPE

JIMENEZ ESCOBAR MARIA EUGENIA

LOPEZ RUEDA SANDRA LIZABETH

MARTINEZ PEREZ ALFREDO MIGUEL

GOMEZ CARREON ALEJANDRO MARTIN

HERNANDEZ BRAVO MARIANA JAZMIN

JIMENEZ ESPINOSA RUTILIO DANIEL

LOPEZ SANCHEZ ANGELA ALEJANDRA

MARTINEZ PICHARDO JOSE RAFAEL

GOMEZ CRUZ MAXIMINO

HERNANDEZ CABRAL JAVIER

JIMENEZ GONZALEZ MARIA DEL CARMEN

LOPEZ SOTO ATALA JUDITH

MARTINEZ REYES MIGUEL ANGEL

GOMEZ CRUZ ROBERTO

HERNANDEZ CASIQUE VICTOR DANIEL

JIMENEZ HERNANDEZ ALEJANDRO

LOPEZ TREJO MABEL ADRIANA

MARTINEZ RODRIGUEZ MARIA DE LOURDES

GOMEZ CHAVEZ JOSE LUIS

HERNANDEZ CASTREJON MARIO CESAR

JIMENEZ HERNANDEZ EVA CLAUDIA

LOPEZ TREJO OSWALDO

MARTINEZ ROJAS JOSE RICARDO

GOMEZ FARFAN DANIELA

HERNANDEZ CAZARES DAVID EDGAR

JIMENEZ HERNANDEZ ROSA CARMINA

LOPEZ VAZQUEZ LUZ MARIA

MARTINEZ ROMALDO MARISELA

GOMEZ GOMEZ ANGELICA MARIA

HERNANDEZ CONTRERAS YEIMY

JIMENEZ LOPEZ MONICA

LOPEZ ZARAGOZA OSCAR ARTURO

MARTINEZ SANCHEZ SILVIA MARGARITA

GOMEZ GONZALEZ AUCENCIO FELIX

HERNANDEZ DUQUE EMMA GLORIA

JIMENEZ LOZADA VERONICA

LOYO MORAN MARGARITA

MARTINEZ SEGURA JULIA JUDITH

GOMEZ GUERRERO MARIANA

HERNANDEZ DURAN JESUS

JIMENEZ RODRIGUEZ ALEJANDRO

LOZA FLORES JESUS ALBERTO

MARTINEZ SORIA MARIA DEL CARMEN

GOMEZ GUEVARA DANIEL

HERNANDEZ FALCON ISMAEL

JIMENEZ RODRIGUEZ FERNANDO CESAR

LOZADA ALVAREZ RAUL

MARTINEZ TINAJERO MARIA ANTONIA

GOMEZ JACINTO XOCHITL MARCELA

HERNANDEZ FRAGOSO OMAR

JIMENEZ RODRIGUEZ MARIA DE LOURDES

LOZANO RANGEL OLGA

MARTINEZ TOLEDO ARMANDO

GOMEZ JIMENEZ ALEJANDRO

HERNANDEZ GARCIA FELIPE PEDRO

JIMENEZ SALAZAR OSVALDO ISRAEL

LOZANO TORRES VICTOR MANUEL

MARTINEZ VALLE CLAUDIA BEATRIZ

GOMEZ JIMENEZ JORGE

HERNANDEZ GARRIDO EDGAR

JIMENEZ SANTOS MOISES

LUGO BENITEZ SHANAD

MARTINEZ VAZQUEZ RAUL

GOMEZ PEÑA FERNANDO

HERNANDEZ GOMEZ LETICIA

JIMENEZ VALDIVIA MARICELA

LUGO PEREZ EDUARDO

MARTINEZ VELAZQUEZ LAZARO

GOMEZ RAMOS YOLANDA

HERNANDEZ GOMEZ ROCIO MARIVEL

JORDAN MORALES GRISEL

LUIS CORRAL ALBERTA

MARTINEZ VERGARA KARINA

GONZALEZ BERBER EDITH GEORGINA

HERNANDEZ GUZMAN JORGE DANIEL

JOSE SAN JUAN GABINA

LUNA FLORES MARIA DEL CARMEN

MATA ROBLES LUZ MARIA

GONZALEZ CHIRINO MARITZA RUBI

HERNANDEZ HERNANDEZ GABRIELA

JUAN PAZ BEATRIZ

LUNA HERNANDEZ ANA LILIA

MATIAS REZA JORGE

GONZALEZ DIAZ BELINDA ELIZABETH

HERNANDEZ HERNANDEZ JOSE LUIS

JUAREZ BARRERA MARIA MAGDALENA

LUNA HUATO MANUEL

MATLALCUATZI SANCHEZ MARICELA

GONZALEZ ESCANDON HILDA

HERNANDEZ HERNANDEZ LAURO

JUAREZ GALINDO GERARDO ADRIAN

LUNA MARTINEZ CIRILO

MAYA CHAVARRIA MARCOS ALBERTO

GONZALEZ FALCON HEBER IVAN

HERNANDEZ HERNANDEZ LOURDES ALEIDA

JUAREZ GARCIA MARIA DE LOURDES

LUNA PORTILLO RUBEN

MAYO RICO MARINA

GONZALEZ GALLEGOS ALICIA

HERNANDEZ HERNANDEZ MARIA ELENA

JUAREZ HORTENCIA RAFAELA

LUPERCIO MORA KARINA

MAZA JUAREZ GERARDO

GONZALEZ GARCIA EDSON GABRIEL

HERNANDEZ IBAÑEZ MONICA SACRAMENTO

JUAREZ LOZANO FELIPE

LUVIANO DELGADO DANIEL DELFINO

MEDINA ANGEL MARTHA LUCIA

GONZALEZ GARCIA ESAU

HERNANDEZ JIMENEZ OSCAR

JUAREZ PEREZ ROSA ESTELA

MACIAS AVILA ROSA LETICIA

MEDINA CONCEBIDA LUZ ELENA

GONZALEZ GARDUÑO RICARDO

HERNANDEZ LOPEZ LETICIA

JUAREZ ROMERO GUADALUPE

MACIEL HERNANDEZ RICARDO

MEDINA CORONA CATALINA

GONZALEZ GOMEZ CLAUDIA IVONNE

HERNANDEZ LUVIANO ANA MARIA

JUAREZ SANTILLAN MARGARITA

MADRID MILLER MARIA ALEJANDRA

MEDINA MONTERO IRENE

GONZALEZ GONZALEZ MARIA DEL ROSARIO

HERNANDEZ MANCERA LILIANA MAYREN

JUAREZ URBINA JOSE MARIA

MAGAÑA SERRANO JOSE ANTONIO

MEDINA TOVAR MAGDA MARGARITA

GONZALEZ GUERRERO ROBERTO ANDRES

HERNANDEZ MARTINEZ EDUARDO ANTONIO

JUAREZ VELAZQUEZ ABRAHAM

MAGDALENO RODRIGUEZ EZEQUIEL

MEDRANO GARCIA JOSE RAUL

GONZALEZ HERNANDEZ CLAUDIA MARCELA

HERNANDEZ MARTINEZ ROSALIA

JURADO ALVAREZ PABLO

MAGOS ESPINDOLA ELSA AURORA

MEJIA ZERON LAURA ALICIA

GONZALEZ JIMENEZ ALMA DALIA

HERNANDEZ MEDINA VICTOR

KIRWAN AGUIRRE MARIA DEL ROSARIO

MALDONADO BUSTAMANTE CECILIA

MEJIA GARCIA MARIA DE LOS ANGELES

GONZALEZ MEJORADA SONIA

HERNANDEZ MENESES SILVIA

KUSULAS ZERON CRISTO

MALPICA MORCILLO ARMANDO DANIEL

MEJIA HERNANDEZ ARTURO

GONZALEZ MILLAN ALEJANDRO

HERNANDEZ MOJICA ALFREDO

LABRA CARDOZA ARIADNA VERONICA

MALVAEZ FUENTES MARIA DE LOURDES

MEJIA ROMUALDO JUANCARLOS

GONZALEZ MORALES EDITH

HERNANDEZ ORTA MIGUEL ANGEL

LAGARDE FIGUEROA LILIAN

MANCILLA PADILLA RODRIGO

MEJIA ROSALES LAURA MARGARITA

GONZALEZ NUÑEZ JUAN RAMON

HERNANDEZ OSORNIO IVAN

LAMADRID MALDONADO REYNA

MANRIQUEZ FLOREZ KAREN RAQUEL

MEJIA SOTO MIREYA

GONZALEZ OLMOS MARIA GABRIELA

HERNANDEZ PEREZ ANA LUISA

LAMBERT VALENCIA MARCO URIEL

MANRIQUEZ MALDONADO ABEL M.

MELECIO GONZALEZ SANDRA

GONZALEZ PEREZ NUBIA

HERNANDEZ PULIDO MARIA GUALDALUPE

LARA ANGUIANO MA. SOCORRO

MANSILLA OLIVARES ARMANDO

MELENDEZ SAGAON ISIS LILIANA

GONZALEZ PIÑA RICARDO

HERNANDEZ RENDON EDGAR

LARA MANCILLA ELIZABETH GEORGINA

MANZANO ESQUIVIAS NORA IVONE

MELO VAZQUEZ BENITO

GONZALEZ RAMIREZ ALEJANDRO

HERNANDEZ REYES VERONICA

LARA SOLORIO MARIA TERESA

MANZANO LOPEZ UZIEL ENRIQUE

MENDEZ BIZARRON BLANCA ESTHELA

GONZALEZ RAMIREZ IVONNE

HERNANDEZ RODRIGUEZ HUGO

LARGO GALLEGOS MARCIA BETZABE

MARAVILLA VALENCIA FERNANDO

MENDEZ CABRERA MARIA VIDAL

GONZALEZ RAMIREZ JORGE ROMAN

HERNANDEZ RUIZ BRENDA LORENA

LARIOS CASTILLO PEDRO CRISPIN

MARIN LOPEZ GABRIELA

MENDEZ DONIS ANDREA

GONZALEZ RAMIREZ MARIA DE LOURDES

HERNANDEZ SANCHEZ ENRIQUE

LARRAÑAGA MELENDEZ ALMA DELIA

MARIN SALGADO MARIA

MENDEZ GONZALEZ LAURA LETICIA

GONZALEZ RAMIREZ MONICA

HERNANDEZ SANCHEZ LETICIA

LEDESMA ESCOBEDO GRISELDA

MARQUEZ CEDILLO MARIA LUISA

MENDEZ GUTIERREZ JOSE ALFREDO

GONZALEZ RAMIREZ TANHIA GRACIELA

HERNANDEZ SOSA ALBERTO

LEDESMA RAMIREZ SILVIA AMPARO

MARQUEZ FLORES GABRIEL

MENDEZ MARTINEZ ANA ELENA

GONZALEZ RANGEL MARCO ANTONIO

HERNANDEZ TISCAREÑO JESUS EUGENIO

LEGUIZAMO ARIZMENDI VICTOR

MARQUEZ MALAGON ELIZABETH

MENDEZ MENDEZ TERESA

GONZALEZ TAPIA CONSUELO

HERNANDEZ VARGAS MARIA ANTONIA

LEMUS ALCANTARA MARIELA

MARQUEZ SILVA MARTHA

MENDEZ NAVA ROXANA YAZMIN

GONZALEZ TORICES YANET

HERNANDEZ VAZQUEZ RUPERTO ALFREDO

LEON ERASMO

MARQUEZ TIRADO JUANA

MENDEZ SALAS JOSE LUIS

GONZALEZ TORRES VERONICA DENISSE

HERNANDEZ VILLANUEVA SANDRA

LEON LEON MARGARITO

MARRON ESCOBEDO LAURA BEATRIZ

MENDIETA ZAVALA MARIA FRANCISCA

GONZALEZ VARGAS ESTHER SARID

HERRERA ALONSO MARIA LUISA

LEON RAMIREZ VICTOR

MARTIN CARBAJAL LETICIA HERMINIA

MENDOZA BARRERA GEORGINA

GUARDADO MARTINEZ MARTIN

HERRERA GOMEZ JOSE LUIS

LESCAS SANCHEZ BERTHA MARGARITA

MARTINEZ ACOSTA FLORIDA

MENDOZA BERNAL JOAQUIN ISRAEL

GUERRA GUZMAN ANGEL ROBISEL

HERRERA MENDOZA ALMA PATRICIA

LEYTTE GONZALEZ CESAR EDUARDO

MARTINEZ AGUILA SAMANTHA CUAUTLI

MENDOZA CASTRO GISELA

GUERRA ROA DIANA IVONNE

HIDALGO RUIZ STEFANI MARGARITA

LEYVA CAÑAS KAREN VERONICA

MARTINEZ AGUILAR DANNIXENE

MENDOZA CASTRO LETICIA

GUERRERO AROCHI REBECA

HUARTE MARTINEZ ANGEL ALFREDO

LEYVA DE LA ROSA ANA JANETH

MARTINEZ AGUILAR DIANA ITZEL

MENDOZA DE LA VARA HORACIO ELITONIO

GUERRERO DOROTEO GUILLERMO

HUERTA GARCIA SALVADOR

LEYVA OLVERA MARIA TERESA

MARTINEZ AGUILAR MARIA LUISA

MENDOZA FAVILA GABRIELA

GUERRERO FUENTES OMAR ALBERTO

HUERTA HERRERA KATHYA

LEYVA SANTILLAN MIGUEL ANGEL

MARTINEZ AVILES MARIA DE LOURDES

MENDOZA GONZALEZ MARIA DEL CARMEN

GUERRERO SANCHEZ JESUS

HUERTA HERRERA LIDIA

LICONA CASTAÑEDA CONCEPCION

MARTINEZ BACA LOPEZ FRANCISCO

MENDOZA HERNANDEZ JORGE BALTASAR

GUIDO HERRERA EMELIA

HUITRON CRISTOBAL MARIBEL

LIMA LINARES RAFAEL

MARTINEZ BAUTISTA NURIA ZURIT

MENDOZA HERNANDEZ MERCEDES

GUILLEN RUIZ ROSA ELENA

HURTADO CARVALLO RENE LUIS ALEJANDRO

LINO TIRADO EDUARDO

MARTINEZ CALIXTO KARINA

MENDOZA LOPEZ CESAR CLEMENTE

GUIZAR FLORES SAMUEL

HURTADO JAURY SILVIA

LIRA CUECUECHA MARIBEL

MARTINEZ CRISTOBAL DULCE MARIA

MENDOZA PERALTA EDUARDO

GURROLA MARTINEZ SANTOS

HURTADO MARTINEZ JOSE ENRIQUE

LOPEZ AGUILAR BERNABE

MARTINEZ FLORES JERONIMO ENRIQUE

MENDOZA PEREZ CAROLINA

GUTIERREZ BENITEZ ALEJANDRO GERMAN

HURTADO MARTINEZ SUSANA

LOPEZ ALMAZAN ELSA RITA

MARTINEZ FLORES JOSE MARIA

MENDOZA RAMIREZ AUREA ALEJANDRA

GUTIERREZ DORADOR LILIANA JUDITH

IBAÑEZ RANGEL IRMA

LOPEZ BARRERA AZUCENA

MARTINEZ GARCIA GABRIEL

MENDOZA RANGEL KITZIA IRERI

GUTIERREZ LARIOS GADDIEL MOISES

IBARRA AGUILAR LEOPOLDO

LOPEZ CAMPOS JOSE LUIS

MARTINEZ GARDUÑO FRANCISCO

MENDOZA TORRES MAURICIO GABRIEL

GUTIERREZ LEON MARIO CESAR

IBARRA QUEVEDO DAVID

LOPEZ DIAZ EPIFANIO

MARTINEZ GOMEZ JOSEFINA

MENDOZA ZAMORA CARLOS AUGUSTO

GUTIERREZ MENDOZA LETICIA LILIANA

ICAZA FLORES ISRAEL

LOPEZ ESPARZA LILIA

MARTINEZ GONZALEZ MARISELA

MENDOZA ZAMORA CARLOS AUGUSTO

GUTIERREZ PORRAS CLARA LUZ

ILDEFONSO PATRICIO PATRICIA

LOPEZ FLORES GLORIA

MARTINEZ GONZALEZ SILVIA

MENDOZA ZAVALA GENARO HIRAM

GUTIERREZ ROJAS AURELIA

INIESTA CORIA LAURA

LOPEZ GALLEGOS DIANA

MARTINEZ GUZMAN ROBERTO ELIUTH

MENESES ESCARCEGA GABRIELA

GUTIERREZ ROMERO DELIA

ISLAS BAÑUELOS MARTHA

LOPEZ GONZALEZ YASMIN

MARTINEZ HERNANDEZ CARLOS

MENESES GALLARDO ELIZABETH

GUTIERREZ SANTOYO ISRAEL ESTEEVE

ISLAS BARRERA SANDRA GENOVEVA

LOPEZ GRANADOS IVAN

MARTÍNEZ HERNÁNDEZ CLAUDIA

MENESES ROMERO ELIAS ANTONIO

GUTIERREZ TOVAR GERARDO

ISLAS HERNANDEZ GLORIA

LOPEZ GUTIERREZ ALBERTO

MARTINEZ HERNANDEZ MARIA DEL CARMEN

MERCADO LEE JOSE

GUTIERREZ VENEGAS NANCY

ISLAS URBINA MARCO ANTONIO

LOPEZ HERNANDEZ ALBERTO

MARTINEZ JIMENEZ CARLOS VICTOR

MERIDA GARCIA RAYMUNDO

GUZMAN CALZONCI MARCO ANTONIO

ISLAS VAZQUEZ NOE TONAHTIUH

LOPEZ JIMENEZ BALBINA JUANA

MARTINEZ JUAREZ ANGELICA

MERINO MACHUCA YERALDI AZUCENA

GUZMAN CRUZ CAROLINA

IZUNZA SALDAÑA SEBASTIAN

LOPEZ LOPEZ GRACIELA

MARTINEZ MANDUJANO SAYDE

MERLOS SANCHEZ ALFREDO

GUZMAN ESPINOSA VIRGINIA

JAIMES ALBARRAN ABRAHAM ADRIAN

LOPEZ LOPEZ JESUS

MARTINEZ MARTINEZ MARIA GUADALUPE

MEZA CHAVEZ ABIGAIL

GUZMAN LAZARO DENISE

JAIMES MARTINEZ LOURDES ISABEL

LOPEZ MARTINEZ LIDIA NOEMI

MARTINEZ MARTINEZ MARTIR ALBA

MEZA MORALES LILIA

GUZMAN LEON ANTONIA

JALPA FERNANDEZ PATRICIA

LOPEZ MARTINEZ MARISELA

MARTINEZ MARTINEZ SUSANA GUADALUPE

MEZA NARVAEZ LUIS ALFREDO

GUZMAN MELCHOR JULIETA SOFIA

JARDON HERNANDEZ MARIA CONCEPCION

LOPEZ MENDOZA REYNA YADIRA

MARTINEZ MENDEZ GRISELDA MINERVA

MIGUEL CARRILLO ENRIQUE

126

UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

MIGUEL CRUZ IRMA

NAVARRO VILLEGAS JUAN RODRIGO

PALACIOS SALAZAR ELIA

PUENTE ZAMORA LYN NEY ZAIDA

RIVERA PAREDES OSCAR

MIGUEL RAMIREZ GRISELDA

NECOECHEA OSUNA YATZIL

PALACIOS SANCHEZ PIEDAD

PUGA FAMOSO JULIANA

RIVERA PEREZ ANA ESTIBALIZ

MILLAN ARANDA MA. DE JESUS

NEQUIZ CASTAÑEDA SOCORRO

PALAFOX ZAMORA MARIA DEL CARMEN

QUECHOL LEYTE KARINA ESMERALDA

RIVERA VELASCO MARCELA

MILLAN LOPEZ FABIOLA

NIETO ORDOÑEZ ARMANDO LORENZO

PALAO MENDOZA AURORA

QUEZADA TOVAR ROSA

RIVERA ZAMORA ADRIANA

MIRANDA COTA GUADALUPE

NOL SALAS SONIA

PALMA LOPEZ JERONIMO

QUINTANA DE LA MERCED GUILLERMO ANTONIO

ROBLES BENITEZ JOEL

MIRANDA FUENTES FRANCISCO ANTONIO

OBLE PACHECO DAVID

PALOMINO FUENTES SAYURY LEYKO

QUINTANAR RAMIREZ MARIA ALEJANDRA

ROBLES BENITEZ LUIS GERARDO

MIRANDA LLANAS JOSE LUIS

OBLE TORRES NANCY

PALOMO VILLADA JOSE ANTONIO

QUINTOS SILVA ANA MARIA

ROBLES RANGEL MARCO ANTONIO

MIRANDA RIVERA JUDITH MINERVA

OCAMPO RODRIGUEZ AURELIA

PARRA DELGADILLO MIRIAM ELIZABETH

QUIROZ MARIN SONIA

ROBLES VILLEDA CARLOS ULISES

MOEDANO URIBE MARIA CONCEPCION

OCEGUERA AYALA ANA MARIA

PARRA TURCIO JESUS CARLOS

RAMIREZ ALCALA JANETTE EUNICE

ROCHA GARCIA LETICIA

MOHEDANO RAMIREZ MARIA DE JESUS

OCHOA PALACIOS YENI ALONDRA

PASTRANA RODRIGUEZ MARTHA ELVIA

RAMIREZ ARIAS ERICK

ROCHA MARQUEZ RUBI ESMERALDA

MOLINA CANELA MINERVA

OCHOA SALINAS JACQUELINE

PATIÑO CARLOS FREDY ALBERTO

RAMIREZ BARBOSA KATHYA ALEJANDRA

RODEA RAMIREZ PEDRO

MOLINA JIMENEZ MARCO ANTONIO

OJEDA HURTADO ANGELICA DEL ROCIO

PAZ ORTIZ MARIA DE LOURDES

RAMIREZ BAUTISTA DANIEL

RODRIGUEZ ALMENDROS NIELZER ARMANDO

MONDRAGON CAMACHO GERARDO

OJEDA RAMIREZ SOLEDA GLORIA

PEDRAZA AGUILERA OFELIA

RAMIREZ CARRANZA BERTHA

RODRIGUEZ ARELLANO SARAI

MONROY BECERRIL GUADALUPE PATRICIA

OLALDE ROMAN MARCOS JACIEL

PEDRO ORTIZ VERONICA

RAMIREZ CASTAÑEDA ALBERTO

RODRIGUEZ BERRIOS JAIME

MONTAÑO ROBLES LETICIA

OLASCOAGA DE NOVA SILVIA

PEDROZA OLVERA INES

RAMIREZ CASTAÑEDA SERAFIN

RODRIGUEZ BOCANEGRA RAMON

MONTAÑO ROBLES MARIO ISRAEL

OLIVA PONCE JUAN JOSE

PELAEZ ESPINOSA GONZALO

RAMIREZ CORDERO ULISES JESUS

RODRIGUEZ BONILLA EUNICE

MONTEJANO LAZCANO ROCIO DEL CARMEN

OLIVARES ROJAS CYNTHIA KARINA

PENSAMIENTO GUZMAN VICTORIA

RAMIREZ HERNANDEZ MARIA LOURDES

RODRIGUEZ BRAVO MIGUEL ANGEL

MONTENEGRO GOMEZ SERGIO OSCAR

OLIVEROS GARCIA MARIA DEL CARMEN

PEÑALOZA FRAUSTO LOURDES VERÓNICA

RAMIREZ JIMENEZ ANA ALICIA

RODRIGUEZ CARDENAS MARIA DE LOURDES

MONTERO HERNANDEZ MARIA JOSEFINA

OLIVEROS GARCIA SONIA

PEÑUELAS BERISTAIN SOCORRO

RAMIREZ JUAREZ CLAUDIA LIZBETH

RODRIGUEZ CRUZ BEATRIZ

MONTERO POOT MANUEL JESUS

OLMOS MARTINEZ CONRADO

PERALTA CARRANZA FERNANDO GILBERTO

RAMIREZ LARA ALMA DELIA

RODRIGUEZ CRUZ SHEILA

MONTES DE OCA GARCIA SERGIO

OLMOS TEMOIS SERGIO GABRIEL

PERALTA HIPOLITO REYNA

RAMIREZ LOPEZ BERENICE

RODRIGUEZ GARCIA ALEJANDRO

MONTES DE OCA SANDOVAL MARCO ANTONIO

OLMOS ZARIÑANA ANGEL

PEREZ CALZADA EVANGELINA

RAMIREZ MARTINEZ NELSON EDUARDO

RODRIGUEZ GOMEZ MARIA CONCEPCION

MONTES PEÑA ONESIMO

OLVERA AVIL LETICIA

PEREZ CONCEPCION BEATRIZ ADRIANA

RAMIREZ MERLIN NORA ISELA

RODRIGUEZ GUZMAN GABRIELA

MONTIEL ANGELES HERMELINDO

OLVERA CALDERON CLAUDIA GABRIELA

PEREZ FUENTES VICTOR

RAMIREZ MUÑOZ JORGE

RODRIGUEZ HERNANDEZ JULIAN GERARDO

MONTIEL HERNANDEZ ESPERANZA

OLVERA GARCIA MARIA MARGARITA

PEREZ GAMIÑO CECILIA SOLEDAD

RAMIREZ OLMOS HORACIO

RODRIGUEZ HURTADO LILLIAN

MONTIEL MONTES MARTHA PATRICIA

OLVERA LOZANO JORGE TIZOC

PEREZ GOMEZ MARIA DE LOURDES

RAMIREZ PACHECO MARCO ANTONIO

RODRIGUEZ LOPEZ MIRIAM

MONTOYA GUERRERO SILVESTRE

OLVERA MARTINEZ GUADALUPE

PEREZ GONZALEZ ZULLY DANIELA

RAMIREZ PERALTA EMILIO ISRAEL

RODRIGUEZ LUNA OFELIA

MORA QUINTANA GRACIELA

OLVERA RUIZ JULIA

PEREZ GUTIERREZ OSCAR

RAMIREZ RAMIREZ MARIA MAGDALENA

RODRIGUEZ MARTINEZ JAIME ANGEL

MORALES AGUILAR JESUS

ORDAZ PAZ ROSARIO

PEREZ HIGUERON CLARA BEATRIZ

RAMIREZ REYES ORDUÑA HOMERO ALBERTO

RODRIGUEZ MELENDEZ IVONNE

MORALES ALBARRAN LETICIA

ORDAZ SANDOVAL VELINA

PEREZ HUERTA MARCELA CLAUDIA

RAMIREZ RODRIGUEZ MARIA ELENA

RODRIGUEZ MORALES AURORA

MORALES AVILA ALICIA

ORDOÑEZ ESPINOSA GERMAN

PEREZ IRAZABA MANUEL

RAMIREZ SIXTOS JOSE

RODRIGUEZ MORALES IRMA HORTENCIA

MORALES DE LA VEGA ALEJANDRO

ORDOÑEZ GUARDIAN MIGUEL ANGEL

PEREZ JIMENEZ EUGENIO

RAMIREZ VILLA CHRISTIAN RAFAEL

RODRIGUEZ OBLE ENRIQUE ALBERTO

MORALES ENCISO LUIS ALBERTO

ORIHUELA FLORES JOEL

PEREZ LOPEZ MARIA ELENA

RAMOS AVILA SORAYA ALICIA

RODRIGUEZ ORTIZ MARIA ELENA

MORALES ESCALONA ROBERTO

ORNELAS ARRIETA MARIO

PEREZ LULO GABRIELA

RAMOS CASTILLO NOEMI ANA MARIA

RODRIGUEZ PADILLA NORMA ANGELICA

MORALES ESTRADA RAMON GUSTAVO

OROPEZA GOMEZ VICTORIA

PEREZ MANCEBO KAREN

RAMOS CHAMORRO CESAR EDUARDO

RODRIGUEZ PALAFOX CLAUDIA YUNUHEN

MORALES GARCIA ROCIO

OROZCO GUTIERREZ AURORA OLIMPIA

PEREZ MARTINEZ LEONARDO ALFONSO

RAMOS DOMINGUEZ NADIA PAOLA

RODRIGUEZ PIÑA HORACIO

MORALES GUTIERREZ OCTAVIO

OROZCO OCAMPO MIGUEL EDUARDO

PEREZ MARTINEZ MARIA DEL CARMEN

RAMOS GALINDO RAUL

RODRIGUEZ RIVERA MAURICIO

MORALES MARTINEZ CONSUELO DEL PILAR

ORTEGA MARTINEZ DAVID

PEREZ MARTINEZ REYNA MARIA LUISA

RAMOS GARCIA MARCO ANTONIO

RODRIGUEZ RODRIGUEZ ARTURO

MORALES MARTINEZ MARIBEL

ORTEGA MOZON ESTEBAN

PEREZ MERCADO BRENDA ABIGAIL

RAMOS HERNANDEZ JESUS MANUEL

RODRIGUEZ SANCHEZ FIDEL

MORALES MIRANDA ALEJANDRO

ORTEGA MURGUIA MARIA EVELIN

PEREZ MONDRAGON SOCORRO

RAMOS MELGAR MARIA ISABEL

RODRIGUEZ SANCHEZ ISRAEL

MORALES MORA GERARDO

ORTEGA RAMIREZ JOSE ALBERTO

PEREZ MORALES MARIA SILVIA

RAMOS SANTANA FERNANDO

RODRIGUEZ VALENCIA LORENA ADRIANA

MORALES NUÑEZ NURIA

ORTEGA RAMIREZ MIGUEL

PEREZ MORALES NANCY VIONEY

RAMOS SOTO MARTIN

RODRIGUEZ VELAZQUEZ NORMA ANGELICA

MORALES NUÑO JULIO ELOY

ORTEGA ROMO ERIK EDUARDO

PEREZ NIEVES BEATRIZ AIDE

RANGEL DELGADO PRICILA MARGARITA

ROJAS ALVARADO GONZALO

MORALES PONCE EVANGELINA

ORTIZ ALATORRE ELOHIM

PEREZ RAMIREZ GABRIEL SALVADOR

RANGEL FLORES LUZ MARIA

ROJAS CAMPOS EDNA STEPHANIE

MORALES RUIZ GRISELDA

ORTIZ ALEJANDRO ANGELICA

PEREZ RAMOS EDUARDO

RANGEL OLIVARES REYNALDO

ROJAS CEDILLO MARIA EUGENIA

MORALES VALLADARES CRUZ ERACLIO

ORTIZ ARMAS ENRIQUETA

PEREZ RINCON MARIO ANTONIO

RANGEL PEREZ CARLOS ALBERTO

ROJAS CRUZ LEONARDO

MORAN HERNANDEZ MARCOS

ORTIZ CARRANZA GRISELDA

PEREZ RODRIGUEZ GILBERTO

RAYO CHAVEZ JORGE

ROJAS CHAVEZ JORGE

MORENO GARCIA JACOBO ELIU

ORTIZ GERMAN RODOLFO

PEREZ RODRIGUEZ MARIA GUADALUPE

REBOLLO IBAÑEZ FERNANDO

ROJAS ELIAS GONZALO

MORENO GOMEZ MARGARITA CAROLINA

ORTIZ GUTIERREZ RAMON ARMANDO

PEREZ ROJAS CONCEPCION

RECHY RIVERA ARIADNA COLUMBA

ROJAS ESTRADA JUAN DANIEL

MORENO GONZALEZ SANDRA EDITH

ORTIZ LOPEZ MARIA ESTELA

PEREZ RUBIO NALLELI ADRIANA

RENTERIA MONDRAGON ERIKA

ROJAS FERRUSCA DAVID ENRIQUE

MORENO PEREZ ANTONIO

ORTIZ MARURE MARIA MARTHA

PEREZ SALAZAR LAURA AMELIA

REQUENA OCEGUERA VIRIDIANA

ROJAS FERRUSCA JOSE RAMON

MORENO RUIZ LUIS ANTONIO

ORTIZ OBREGON SERGIO

PEREZ SANCHEZ BERTHA

RESENDIZ HUERTA MARIA DEL CARMEN

ROJAS HERNANDEZ LUIS FERNANDO

MORENO SANCHEZ DULCE MERCEDES

ORTIZ PEREZ IRMA

PEREZ SANCHEZ VALENTIN

RESENDIZ ROSALES IGNACIA

ROJAS JACOME NELLY

MORENO VAZQUEZ ALEJANDRA

ORTIZ QUIROZ CARLOS

PEREZ SANCHEZ VICTOR MANUEL

RETANA JIMENEZ ESAU

ROJAS NEPOMUCENO ANGELICA JULIETA

MOYA YAÑEZ SOFIA

ORTIZ RAMIREZ MARIA BETZABE

PEREZ SEOANE OSCAR

REYES BARRIENTOS KOREICY GABRIELA

ROJAS ORTEGA BRENDA

MUNGUIA CANALES DANIEL ALEJANDRO

ORTIZ REYES ENRIQUETA

PEREZ SOLANO HELEN

REYES CORONA ADRIAN

ROJAS RODRIGUEZ ERIKA

MUNGUIA HERNANDEZ ZELENE

ORTIZ SANCHEZ SAUL EDGAR

PEREZ TORRES BENITO CESAR

REYES GARCIA CRISTABEL

ROJAS SERRANO AARON

MUNGUIA LOPEZ CINTHIA

ORTIZ VAZQUEZ IRAIS CRISTAL

PEREZ TORRES JUAN ANTONIO

REYES GONZALEZ GABRIELA EDITH

ROLDAN MARTINEZ LUIS ANGEL

MUNGUIA RODRIGUEZ JULIA

ORTIZ VILLAGRAN RAUL

PEREZ VERA MARIA DEL CARMEN

REYES INURRIGARRO GERARDO

ROLDAN MORALES DAVID

MUÑOZ HERNANDEZ LEONOR

ORTUÑO AGUILAR CINTHIA GRISEL

PEREZ ZAMORA MARIA DE JESUS

REYES OSORIO MARIA PATRICIA

ROLDAN SALDIVAR HUGO

MUÑOZ LANDEROS ALFONSO IGNACIO

OSEGUERA DELGADO BEATRIZ MIREYA

PICHARDO HURTADO LIDIA FLOR

REYES RIVERA PEDRO

ROLDAN VALENCIA CARLOS JAIR

MUÑOZ LARA LUIS ENRIQUE

OSORIO AVILA PATRICIA

PICHARDO MEJIA MARTHA ELBA

REYES VILLANUEVA DAVID

ROMAN OLVERA MARIA DEL CARMEN

MUÑOZ LOPEZ ELVIRA

OSORIO CRUZ ANA LUISA

PIERZO HERNANDEZ JUAN ANTONIO

REYEZ CRUZ IRMA

ROMERO AVECILLA NORMA

MUÑOZ LOPEZ MARIA ELENA

OSORIO CRUZ ANGELICA

PIMENTEL LOZOYA MONICA

REZA MORALES FILIBERTO

ROMERO BAHENA MARIA DEL ROSARIO

MUÑOZ MURILLO MANUEL

OSORIO CRUZ ESPERANZA

PIMENTEL MORALES GELA

RICO ZAMORANO ANA KAREN

ROMERO BECERRA PABLO

MUÑOZ SALAZAR EDITH

OSORIO JUAREZ MARGARITA ANTONIETA

PINEDA TOVAR MA AMPARO

RIERA KINKEL CARLOS

ROMERO ESQUIVEL ROSA CARMINA

MURILLO PEREZ CARLOS

OTANEZ SANCHEZ PATRICIA

PINTADO RUBI FERNANDO JAVIER

RIOS GARCIA JUSTO

ROMERO FERRER LUZ DEL CARMEN

MURUATO GONZALEZ JOSE ALFREDO

OVANDO ZAMBRANO FRANSISCO ALEJANDRO

PINTOR ALCANTAR JUANA

RIOS JOVITA

ROMERO GALBRAITH FERNANDO

NAJERA GUTIERREZ LAURA DEL CARMEN

PACHECO AGUILAR ADRIANA

PINTOR CRUZ HILARIO

RIOSM BECERRIL YERALDFI MARIBEL

ROMERO GRANADOS ADRIANA

NAJERA SANCHEZ JOSE ANGEL

PACHECO BOUTHILLIER ALEX DANIEL

PIÑA RAMOS EDITH ESTEFANIA

RIVAS GUZMAN ALMA AZUCENA

ROMERO GUAJARDO NIDIA

NARANJO RICOY GUILLERMO LUCIO

PACHECO HARO EDGAR KENNETH

PLATA GONZALEZ HERMELINDA

RIVAS PALACIOS MARTHA PATRICIA

ROMERO MORALES GLORIA ARACELI

NARCIA POZO MARTHELL

PACHECO LOPEZ ANGELICA

PONCE MARTINEZ JESUS

RIVAS VILLANUEVA MARIA TERESA

ROMERO PAREDES CARLOS

NARVAEZ OVANDO FRANCISCO JAVIER

PACHECO NAVARRO HORTENSIA

PORRAGAS SANCHEZ MARIA ELENA

RIVERA ALVAREZ MARIA DE LOS ANGELES

ROMERO PAREDES JAIME

NAVA OLIVA ALFA LARISSA

PACHECO TORRES CLAUDIA YADIRA

PORTILLO HERNANDEZ EMELIA YAZMIN

RIVERA ARVIZU SILVIA

ROMERO PEREYRA RAFAEL

NAVA PEREZ JOSE MANUEL

PADILLA CASTRO JULISSA

PRADO SOLANO RAYMUNDA

RIVERA CONTRERAS GILBERTO GUADALUPE

ROMERO PIÑA MARIO ESAU

NAVARRETE GARCIA JOSE ABRAHAM

PADILLA GALINDO MARIANA AZUCENA

PRADO VILLEGAS GUILLERMO

RIVERA DURAN YTANDEGUI

ROMERO RAMIREZ ARTURO

NAVARRETE HERNANDEZ ANGEL

PADILLA MENDIETA VIOLETA MONSERRAT

PRATZ TORRES MOISES

RIVERA ESPINOSA BEATRIZ

ROMERO VELAZQUEZ CLAUDIA

NAVARRETE RIVERA HAIDE

PADILLA YLLESCAS ALFREDO

PREVE CASTRO VICTOR

RIVERA ESPINOSA MARGARITA

ROMERO ZERTUCHE DIANA

NAVARRO HERNANDEZ BEATRIZ

PAEZ GALICIA JAQUELINE

PRIEGO BAÑUELOS AIXA

RIVERA LEAÑOS ROXANA BLANCA

ROSALES ARTEAGA CYNTHIA GUADALUPE

NAVARRO JUAREZ BRENDA

PALACIOS BAZAN MINERVA

PRIETO ALANIS ELIZABETH

RIVERA OSORIO MARTHA DELIA

ROSALES HERNANDEZ VERONICA

128

UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN

ROSALES MEJIA VERONICA

SANDATE QUINTERO MONICA ADRIANA

TORRES MARTINEZ LUCIA GUADALUPE

ROSALES SANCHEZ MARTHA PATRICIA

SANDOVAL DIAZ VICTOR

TORRES PEREZ CARLOS ALBERTO

ROSALES VELARDE MARIA NIEVES

SANDOVAL HERNANDEZ JOEL

TORRES RAMOS MARIA DE LA LUZ

ROSAS COVA MARIA LUISA

SANDOVAL RAMIREZ PAULA

TORRES RODRIGUEZ ARACELI

ROSAS GARCIA SERGIO

SANTAMARIA VILLANUEVA JUAN

TORRES SALAS NALLELY

ROSAS PERALTA MARTIN

SANTANA HERNANDEZ MARIA TERESA

TORRES SOSA NORMA ELIZABETH

ROSAS SANTANA NANCY

SANTANA PORTILLO MONICA KARINA

TORRES VACA MANUEL

RUBI RAMOS HECTOR

SANTANA VAZQUEZ LETICIA

TOVAR BELLO FELIPE ISMAEL

RUBIO ROMERO PILAR ADRIANA

SANTIAGO HERNANDEZ JAIME ALFONSO

TOVAR HERNANDEZ CECILIA

RUEDA CORDOBA PATRICIA ANGELICA

SANTIAGO MORAN CARMEN

TOVAR ORTEGA MARTIN

RUELAS TEPOZTECO FRANCISCO

SANTIAGO QUINTANA VICTOR MANUEL

TREJO PEREZ VICTOR RENE

RUIZ GOMEZ JOSE BUENAVENTURA

SANTILLAN CRUZ SAMANTA

TREVIÑO MEJIA ALBERTO DE JESUS

RUIZ GONZALEZ SAMUEL

SANTOS CALDERON MARIA ESTHER

TRIGUEROS GONZALEZ FLOR OLIVIA

RUIZ LIBERATO CESAR AUGUSTO

SANTOS MARTINEZ LUIS EFREN

TRUJILLO SALDAÑA EDITH

RUIZ LOPEZ JUAN MARTIN

SANTOS PIÑA SANDRA

UBALDO NICOLAS ALBERTO CESAR

RUIZ MARTINEZ FELIX

SANTOS SÁNCHEZ VERONICA

UITZ NOVELO JUAN MIGUEL ANGEL

RUIZ MARTINEZ GUILLERMINA

SANTOS SILVA FANNY MARIA

UNDA PEREZ FRANCISCO JAVIER

RUIZ MELGAREJO JESICA LILIANA

SARMIENTO CASTRO EDGAR

URBAN SORIANO JANETH LAURA

RUIZ MONTOYA CLARA MARIA

SATURNO CHIU GUILLERMO

URBANO FLORES SUSANA

RUIZ RIVERA ANTONIO

SAUCEDO CASTILLO JESUS

URBINA ROSAS MARIA DE LA LUZ

RUIZ ROSAS MARIA DEL PILAR

SAUCEDO PEREZ ALBERTO

URIBE GONZALEZ LUIS JHONATHAN

RUIZ SANTANA MARIO CESAR ORLANDO

SAUZA CRUZ SARA

URIOSTEGUI ALFARO ALMA ROSA

SAAVEDRA GOMEZ MARTHA LETICIA

SEDGLACH ROCHA AMANDA

URRUTIA AVILES MARTHA PATRICIA

SABAS ARZATE ANAID

SENTIES CARDIEL VICTORIA EUGENIA

VALDERRAMA GARCIA JOSE LUIS

SALAS MEJIA IRMA

SERNA BOLAÑOS CARMEN ADRIANA

VALDES GONZALEZ IRMA

SALAZAR CORTEZ IVONNE

SERRANO BOJORQUEZ DULCE CAROLINA

VALDESPINO RAMIREZ FABIAN

SALAZAR DE LA CRUZ IVAN

SERRANO GARCIA OMAR ISRAEL

VALDEZ GARCIA JOSE DE JESUS

SALAZAR ZAGACETA ERIKA AIDE

SERRANO MARTINEZ ISABEL CELESTE

VALDEZ MARTINEZ LUIS ALBERTO

SALCEDO REYES ARACELI

SIERRA GARCIA MARTHA ANGELICA

VALDEZ MARTINEZ MARIA DEL CARMEN

SALDAÑA FLORES JOHAN KEVIN

SILVA AVILA TAINSA OLADEMIS

VALDEZ URIZA DAVID

SALGADO CAMPOS JESUS

SILVA CORDOVA MAGDA ALEJANDRA

VALDOVINOS MARTINEZ LORENA

SALGADO CONRADO JOSE MANUEL

SILVA CORREA CESAR EDUARDO

VALENCIA MALDONADO JOSE LUIS

SALGADO PASTOR SELENE JANETTE

SILVA CRUZ MARIA DE LOURDES

VALENCIA MAQUEDA ELBA

SALGADO VAZQUEZ JAIME

SILVA TORRES J. JESUS

VALENCIA MARQUEZ ADOLFO

SALINAS MARTINEZ FLOR

SILVESTRE FRANCO OSVALDO

VALENCIA SANTOYO VIOLETA DENICE

SALINAS MORALES DANIELA

SISTOS NAVARRO JOSE ENRIQUE

VALENCIA TELLEZ OMAR ARIM

SALINAS OROZCO SAUL

SOLIS ALBA MARIA GUADALUPE

VALENCIA TELLEZ OMAR ARIM

SAMUDIO LOPEZ JONATHAN OMAR

SOLIS ARRIETA IRMA

VALENZUELA RUIZ RUBEN

SANCHEZ ALFARO OSCAR ARMANDO

SOLIS DE LA ROSA FEDERICO

VALERIO ORTEGA ARACELI PATRICIA

SANCHEZ ALVAREZ ANGELICA PATRICIA

SOLIS LAM FERNANDO VINICIO

VALLE TORRES MARIA DE LOURDES

SANCHEZ ARIAS RICARDO

SOLIS QUIROZ JUDITH

VALLE TORRES VANESSA ELIZABETH

SANCHEZ ASCENCION YATZARETH

SOLIS ZAMUDIO AIDE ARACELI

VAQUERO CAPULA LESLY MIRIAM

SANCHEZ BAUTISTA JAVIER ALEJANDRO

SOLORZANO QUINTANA ERNESTO

VARELA ROMERO BEATRIZ

SANCHEZ BERMUDEZ DEMIAN

SORIA URBINA LETICIA

VARGAS CABRERA EDGAR

SANCHEZ CUEVAS ANA LILIA

SORIANO GARCIA YAIR

VARGAS CRUZ ANTONIO

SANCHEZ ESTRADA JOSE ANTONIO

SOSA JARERO MANUEL FERNANDO

VARGAS GUZMAN ROSA MARIA

SANCHEZ FALCON HORACIO

SOTELO MARTINEZ IRENE

VARGAS MACHUCA ELIZABETH

SANCHEZ FIGUEROA JOEL ANTONIO

SOTO ANA YANCY

VARGAS MARTINEZ ALMA

SANCHEZ GAMEZ JOVITA

SOTO DELGADO KARLA BERENICE

VARGAS OLIVA JONATHAN DAVID

SÁNCHEZ GÓMEZ IRMA

SOTO GALEANA WILLIAM

VARGAS RAMIREZ LIDIA

SANCHEZ GONZALEZ EMMA

SOTO GALINDO JUAN CARLOS

VARGAS ROMERO MIGUEL ANGEL

SANCHEZ GRIMALDO JOSE RAUL

SOTO GARCIA NASHILLI

VASQUEZ CRUZ MARCO ANTONIO

SANCHEZ GUZMAN BEATRIZ ELENA

SOTO MARQUEZ PATRICIA

VASQUEZ RAMIREZ JORGE ALEJANDRO

SANCHEZ IGLESIAS ANGELA

SOTO MONDRAGON LUIS MANUEL

VAZQUEZ ALCANTARA RUTH BEATRIZ

SANCHEZ JIMENEZ ROBERTO FRANSISCO

SOTO VILLAGRAN MARTIN

VAZQUEZ DELGADO MARIA LETICIA

SANCHEZ LOPEZ JOSE ANTONIO

SOUTO ROSILLO MARIA DE GUADALUPE

VAZQUEZ GOMEZ SUSANO

SANCHEZ LOPEZ VIRIDIANA

SUAREZ BARRERA OSCAR

VAZQUEZ HERNANDEZ MARIA ROSALIA

SANCHEZ MACIAS ANDRES

SUAREZ CRUZ MARIA SOLEDAD

VAZQUEZ LOZADA LEONARDO

SANCHEZ MARIN MARIA EUGENIA

SUAREZ GARCIA SILVIA ORALIA

VAZQUEZ MARTINEZ ROSA MARIA

SANCHEZ MARTEL ISRAEL

SUAREZ LOPEZ ANA MARIA

VAZQUEZ ORTIZ TERESA

SANCHEZ MENDOZA MARISELA

SUAREZ LOPEZ CLAUDIA

VAZQUEZ PAZ CLAUDIA

SANCHEZ OBREGON MARTHA PATRICIA

SUAREZ LOZANO PATRICIA

VAZQUEZ RAMIREZ CONCEPCION NOELIA

SANCHEZ OLIVERO VICTOR DAVID

SUAREZ MEDINA MARICELA

VAZQUEZ RAMIREZ JAVIER ARMANDO

SANCHEZ OLVERA GERARDO

TAPIA FLORES IRMA

VAZQUEZ RODRIGUEZ MARISA

SANCHEZ ORTIZ LUIS ALBBERTO

TAPIA PERALTA CÁNDIDO

VAZQUEZ ROJAS ANGEL

SANCHEZ PAZ ANA MARIA

TEJEDA RAMOS BRENDA

VAZQUEZ ROJAS PAULINA MONTSERRAT

SANCHEZ PEREZ MARIA BERTHA

TELLEZ RODRIGUEZ TERESA

VAZQUEZ SANDOVAL JORGE MIGUEL

SANCHEZ PUEBLA MARIA DEL CARMEN

TENOPALA NAVA VERONICA

VAZQUEZ TECPANECATL NOEMI

SANCHEZ RIZO ROCIO ALEJANDRA

TEPAYOTL APONTE ANTONIO

VAZQUEZ TECPANECATL OLIVIA

SANCHEZ ROSAS FLAVIO MISAEL

TINAJERO CRUZ MARISOL

VAZQUEZ TORRES TERESA DE JESUS

SANCHEZ SALGUERO RODRIGO FABIAN

TINAJERO JIMENEZ IVONNE

VAZQUEZ VELAZQUEZ LILIANA

SANCHEZ SALINAS RICARDO

TINOCO MONTESINOS EVA LORENA

VAZQUEZ VILLEGAS CARLOS PEDRO

SANCHEZ SALOMON MARIA ISABEL

TIRADO PUEBLA GUDALUPE

VAZQUEZ YAÑEZ MARIA GUADALUPE

SANCHEZ SANCHEZ ADRIANA JUDIT

TOGORES SOTO SINUHE EMILIO

VEGA GALLARDO CATALINA FABIOLA

SANCHEZ SANCHEZ MARTHA

TORRES ARANDA ZITA CECILIA

VEGA HERNANDEZ DAVID

SANCHEZ SOLORIO MARIBEL

TORRES BERNAL OSCAR DANIEL

VEGA ROJAS JAVIER EDUAURDO

SANCHEZ TORRES MIGUEL ANGEL

TORRES CRESPO MAURO JESUS

VELA RAMIREZ LILIANA

SANCHEZ TOVAR ALONSO RODOLFO

TORRES DIAZ LAURA

VELARDE LEYVA OSCAR RODOLFO

SANCHEZ YEPEZ JAVIER

TORRES GARCIA ROCIO

VELASCO CASTILLO MARIA FRANCELIA

SANDATE GARCIA ARACELI GUADALUPE

TORRES LOPEZ JESUS

VELASCO LUNA OSCAR GERARDO

130

VELASCO RUIZ CONCEPCION

VILLEDA MARTINEZ LUCILA

VELAZCO GALLEGOS ALMA ROSA

VILLEGAS AGUILAR JOAQUIN

VELAZCO QUEZADA ALFREDO

VILLEGAS DIAZ MARIA DE JESUS

VELAZQUEZ CORDOVA CESAR JAVIER

VINAGRE OLARTE GABRIELA

VELAZQUEZ GARCIA JUANA

VIZCARRA GUERRERO ANGEL FABIAN

VELAZQUEZ LOA OLGA LIDIA

VIZCAYA SORIA LUIS ENRIQUE

VELAZQUEZ MOCTEZUMA MARIA DEL ROSARIO

XALA VAZQUEZ ALFONSO

VELAZQUEZ SANCHEZ BELINDA

YAÑEZ GOMEZ GUILLERMO

VELAZQUEZ SILIS MARIA DE LOURDES

YAÑEZ GUTIERREZ LUCELLI

VELIZ HENKEL ORALIA ESPERANZA

YAÑEZ ORTIZ RAUL

VENEGAS TINOCO ANTONIO

ZAMORA GALLARDO ROSA

VERA BALLESTEROS JULIO CESAR

ZAMORA HERNANDEZ MARIA REYNA

VERA PALMA VERONICA

ZAMORA JAIME MARIBEL JANETTE

VERDUZCO YAÑEZ ANTONIO JAVIER

ZAMORANO RUIZ CLAUDIA

VERGARA TAKAHASHI HECTOR

ZAMORANO VELAZQUEZ NOE FERNANDO

VIANA DA SILVA RODRIGUEZ CARMEN Y

ZAMORANO VELAZQUEZ SILVIA

VICTORIANO CORRAL ELOINA

ZAMORATEGUI LOPEZ MARIA GUADALUPE

VICUÑA FABILA MARIA ELENA

ZAMUDIO GOMEZ MARIA DE LA PAZ ISAURA

VIDAL CUAUTLE MARIA DE LOS ANGELES

ZARAGOZA JUAREZ STEFANYE

VIEYRA HERRERA GERARDO

ZARATE SUAREZ VICTOR HUGO

VIEYRA CERVANTES GUILLERMO ANTONIO

ZARCO LOPEZ ANDREA

VILCHIS RODRIGUEZ VIRGINIA

ZAVALA ZARAGOZA MINERVA

VILLAGOMEZ NIETO MARIA DEL ROCIO

ZEA GARCIA GABRIEL LEONARDO

VILLANUEVA ARIAS ARTURO

ZEA GARCIA HUMBERTO RAUL

VILLANUEVA CHAVEZ HECTOR GUSTAVO

ZEPEDA MEDINA ARACELI

VILLANUEVA GONZALEZ GUSTAVO

ZETINA VARELA DIANA

VILLAR LOPEZ WUENDY ESMERALDA

ZUÑIGA MARTINEZ TANIA GABRIELA

VILLAREAL NARVAEZ MARIA

ZUÑIGA VAZQUEZ CAROLINA

VILLARREAL RODRIGUEZ RUTH ANGELICA

UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS LATIENDO JUNTOS, A TODO CORAZÓN