Liderazgo y Experiencia Médica by Liderazgo y Experiencia Médica

En Boehringer Ingelheim estamos comprometidos con la misión de servir a la humanidad a través de la investigación y el desarrollo de nuevos medicamentos y terapias en las áreas de Salud Humana y Salud Animal

Maíz No. 49, Col. Barrio Xaltocan Del. Xochimilco, CP 16090 México, D.F. Teléfono: +52 55 5629 8300 contacto.mex@boehringer-ingelheim.com www.boehringer-ingelheim.com.mx

PRESENTACIÓN Es un honor formar parte de una fraternidad como la nuestra que, aunque de reciente creación (2012), es sensible a las necesidades de nuestra gran institución, de la cual formamos parte activa, donde se labora cada día tanto en las actividades asistenciales como en la formación de recursos humanos necesarios para la atención de una gran parte de la población.

uestro sistema mexicano de salud comprende tanto el sector público como el privado. En el sistema de salud público contamos con una gran institución como es el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que cuenta con una derechohabiencia que oscila entre los 65 y 70 millones, brindando atención al 60% de la población nacional en promedio.

situación emergente por enfermedades o terapias inmunosupresoras y los trastornos del sueño como problemas masivos de salud pública donde los trastornos respiratorios del sueño están estrechamente relacionados con complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares que ocupan los primeros lugares en la lista de mortalidad en nuestro país.

El Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) da cobertura al otro 1820% de la población asegurada, entre ambas instituciones comprenden al sector formal de la economía, activos y jubilados, sus familias.

Igualmente importantes son aquellas patologías respiratorias que en su fase avanzada condicionan insuficiencia respiratoria y su evolución a la incapacidad puede ser modificada si se detecta y atienden tempranamente.

Petróleos Mexicanos (PEMEX), Secretaría de la Defensa (SEDENA), Secretaría de Marina (SEMAR) y las instituciones y programas que atienden a la población sin seguridad social: Secretaría de Salud (SSA), Servicios Estatales de Salud (SESA), Programa IMSS Oportunidades (IMSS_O), Seguro Popular de Salud (SPS), comprenden junto con el sector privado al resto de la población. La especialidad en Neumología atiende cuatro de las principales causas de morbi-mortalidad tanto a nivel mundial como nacional, como son la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica); el cáncer pulmonar; las enfermedades infecciosas de las vías respiratorias bajas, entre ellas las neumonías tanto bacterianas como virales, que en el caso de la neumonía por influenza estacional puede llegar a presentarse en brotes epidémicos y la tuberculosis pulmonar actualmente en

Cuán importante es hacer conciencia de que respirar está íntimamente ligado con la vida; por ello el neumólogo tiene competencias no solo relacionadas con la toma de decisiones en la consulta externa para manejo de pacientes ambulatorios, que actualmente es su principal actividad en los hospitales de segundo nivel: su principal fortaleza reside en las habilidades para realizar procedimientos diagnósticos complejos como la realización de broncoscopia, toracentesis, biopsia pleural o pulmonar, drenaje torácico, espirometría su realización e interpretación, gasometría, determinar el manejo del paciente con requerimiento de soporte ventilatorio agudo, crónico, invasivo y no invasivo. Es importante señalar que el trabajo del especialista en Neumología es multidisciplinario, siendo necesario

Dra. María Dolores Ochoa Vázquez. Jefe del Servicio de Neumología Adultos. Hospital General del Centro Médico Nacional "La Raza", IMSS en gran parte de este trabajo la participación de Unidades de Cuidados Intensivos, en áreas hospitalarias y estrechamente con cirujanos torácicos debido a la complejidad de la patología respiratoria que puede llevar al paciente a situaciones críticas y alto riesgo de muerte. Ante esta situación nos hemos reunido un grupo de neumólogos con la finalidad de colaborar en dibujar la situación actual de la Neumología institucional en nuestro país y buscar rescatar el trabajo multidisciplinario que representa el reto actual, no solamente con este propósito sino el de consensuar y unificar criterios de abordaje diagnóstico y terapéutico, lo que puede permitirnos mejorar la atención de una población creciente.

CONTENIDO 03 Presentación. Dra. María Dolores Ochoa Vázquez. Jefe del Servicio de Neumología, HGCMNLR, IMSS 06 Situación actual de la Neumología en Unidades Médicas de Alta Especialidad IMSS y otras instituciones públicas:  UMAE

145 Hospital de Especialidades CMN de Occidente

36 Oncología Torácica. Dr. Ignacio J. Pérez Martínez. HGCMNLR 38 Neumonías e influenza. Dr. Marco H. Sánchez Bustillos. UMAA 68, Chihuahua 41 Contaminación y trastornos respiratorios. Dra. Alba Cabrera Ruiz. HGCMNLR 42 Hipertensión Arterial Pulmonar. Dr. Hermenegildo Reyes Calderón. HGCMNLR 44 Enfermedad Pulmonar Intersticial. Dra. Perla X. Basaldúa Zaragoza. HGCMNLR

 UMAE

46 Terapia Intensiva Respiratoria. Dra. Norma B. Martínez Jiménez. IMSS

 UMAE

48 Excelencia en Inhaloterapia. Dra. Claudia Loredo González. HGCMNLR

No. 1 Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Mérida, Yucatán No. 34 Centro Médico Nacional del Noreste, Monterrey, Nuevo León

 UMAE

Hospital General Centro Médico Nacional La Raza

 Hospital

Regional 1º de Octubre, ISSSTE 19 Situación actual de la Neumología pediátrica a nivel nacional. Dr. Jorge Luis Ramírez Figueroa, UMAE Hospital de Pediatría CMN Siglo XXI, IMSS 22 Unidades de Cuidados Intensivos Respiratorios en México.

 Dr.

en C. Víctor Huízar Hernández HG CMN La Raza  Dr.

Pablo Álvarez Maldonado Hospital General de México

 Dra.

Carmen Margarita Hernández Cárdenas. INER Clínicas de impacto epidemiológico 26 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y Reflexiones sobre Asma. Dr. Gabriel S. Escobedo Arenas. HGCMNLR 30 Tuberculosis, patología emergente. Dra. Ma. Dolores Ochoa Vázquez. HGCMNLR 33 Trastornos respiratorios del dormir. Dra. Zaira Romero López. HGCMNLR

49 Fibrosis quística en adultos. Dr. Ricardo Lemus Rangel. HGCMNLR 53 Patología Traqueal. Dra. Rebeca M. Armenta Reyes. HGCMNLR Líderes de opiNIón invitados

Directorio Director Administrativo Rogelio Reyes Baca Directora de Relaciones Públicas Patricia Aceves Aguirre

Coordinadora de Vinculación Académica María Trinidad García Delgado Fotografía Santiago Fuentes Sáenz Rogelio Reyes Baca Liderazgo y Experiencia Médica Colaboradores Patricia Aceves Aguirre Érick Reyes Aceves Webmaster Liderazgo y Experiencia Médica Ventas Cynthia I. Luebbert Moreno Contabilidad CP David Guarneros Sauza

Consejo Médico Presidente Fundador Dr. Edmundo Guerrero Vargas (19202009)- •Dr. Jorge Guerrero Aguirre •Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez •Dr. Gustavo Acosta Altamirano •Dra. Lilia Cote Estrada •Dr. Edwin Alvarado Aguilar •Dra. Fabiola Espinosa Morales

Año IX Número 40, Noviembre de 2016 Publicación por

Hacienda de Jurica No. 69, Lomas de la Hacienda, Atizapán de Zaragoza, Edo. de México C. P. 52925 Teléfono 57 87 51 85

Certificado de Reserva de Derechos de Autor (INDAUTOR-SEP): 04-2010071618014000-102. Registro ante la DGM SEGOB en trámite.

55 Modelo único de formación integral de cirugía cardiovascular/general de tórax. Dr. Guillermo Careaga Reyna. Director del Hospital General CMN La Raza, IMSS 56 Reflexiones sobre la aurora, cenit y futurología de la Neumología. Dr. en MC. Favio G. Rico Méndez. Presidente Honorario de la Fraternidad Neumológica Institucional, A. C. 59 Liderazgo en salud. Dr. Héctor Ponce Ramos. Ex Secretario de Salud de Sinaloa, 2005-2010 62 La Enseñanza de la Neumología. Dr. Jorge A. Cisneros Martínez. Universidad Juárez del Estado de Durango 65 Enseñanza en pregrado. Importancia de la currícula de universidades de México y E.U.A. Dr. Julián Genis Zárate. Fellow del American College of Chest Physicians

www.liderazgoyexperienciamedica.com

AVISO DE CONTENIDO

Lo dicho por cada entrevistado o autor queda exclusivamente bajo su responsabilidad y no necesariamente corresponde a la opinión y políticas de esta publicación, por lo que no es posible garantizar la veracidad del contenido en los artículos, ya que éstos pueden presentar imprecisiones, voluntarias o no, ajenas a la editorial. Aunque la información pueda ser correcta, fiable y su contenido estar bien documentado, es posible que lo que se describa no corresponda con la situación particular de salud o experiencias de cada lector. La información que se ofrece es con fines exclusivos de difusión y divulgación, de naturaleza general y no puede sustituir el consejo y asesoría del médico o de cualquier profesional de la salud en cada caso. Ningún colaborador, administrador, programador u otra persona relacionada con este medio interviene en el tratamiento de dicha información. La editorial no es responsable del resultado o de las consecuencias que pudiera ocasionar cualquier intento de utilizar la información que se ofrece; por lo tanto, cualquier uso que haga usted de la información contenida en cualquier artículo sobre cualquier tema y, en especial respecto a Medicina en cualesquiera de sus especialidades, ramas y/o variantes (específicamente en cuanto a tratamientos de enfermedades se refiere) será única y exclusivamente responsabilidad de el lector. Idéntica situación aplica para el caso de los anunciantes, los productos y servicios que los mismos ofrecen a la comunidad médica o público en general. La editorial se reserva la facultad de suprimir, complementar o realizar los ajustes a la información que considere necesarios conforme a las políticas de ética, objetividad e imparcialidad periodísticas. El hecho de publicar determinada información no implica que se valide o tome postura alguna respecto a lo expuesto por personas, instituciones o empresas a las que se alude en sus espacios ni se reconoce obligación de inducir orientación alguna a dicha información. Esta revista debe ser entendida como un esfuerzo por difundir tópicos de salud, opiniones médicas o sobre el ejercicio de la Medicina en palabras y testimonio de sus propios protagonistas, aunque debe tenerse en cuenta que, de considerarlo necesario, la editorial puede crear o modificar artículos en aras de lograr mayor precisión científica e idiomática. En todo caso, sea diligente con la información publicada, verifíquela y compárela de forma independiente. En cualquier caso, la editorial espera que los datos e información que se brinda resulten útiles y ayuden al lector a complementar su panorámica sobre el ámbito de salud.

Se prohíbe la reproducción total o parcial o la alteración de sus contenidos, por cualquier medio, sin el conocimiento previo y autorización por escrito.

Santiago Fuentes Sáenz sfscorp.001@gmail.com Asociación Mexicana de Editores de Revistas Biomédicas, A.C.

Unidades Médicas de Alta Especialidad IMSS y otras instituciones públicas

SITUACIÓN ACTUAL DE LA NEUMOLOGÍA

UMAE 145 Hospital de Especialidades CMN de Occidente, Guadalajara, Jalisco, IMSS Dr. Francisco Sánchez Llamas Neumólogo, adscrito al Servicio de Neumología, UMAE 145, Centro Médico Nacional de Occidente, Guadalajara, Jal. Los neumólogos de la Delegación Jalisco del Instituto Mexicano del Seguro Social están distribuidos en tan solo tres de los 125 municipios con los que cuenta el estado, ya que en ellos es en los que existe un Hospital Regional de Zona que cuenta con un Servicio de Neumología. En su mayoría se encuentran en la zona metropolitana de Guadalajara, que incluye los municipios de Zapopan, Tlaquepaque, Tonalá, Guadalajara y recientemente incluidos El Salto y Tlajomulco de Zúñiga. La mayoría de ellos están en la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) “Lic. Ignacio García Téllez” y en cuatro Hospitales Regionales de Zona.

a distribución de neumólogos en Jalisco es:

 UMAE 145 Municipio Guadalajara, Jefe de Servicio Neumología y 4 neumólogos, jefe Fisiología Pulmonar y 2 neumólogos, jefe de Inhaloterapia;  HGZ 46 Municipio Guadalajara, 1 neumólogo;  HGZ 110 Municipio Guadalajara, 1 neumólogo;  HGZ 180 Municipio Tlajomulco de Zúñiga, 2 neumólogos;  HGZ 42 Municipio Puerto Vallarta, 1 neumólogo.

Todas las actividades del Servicio de Neumología se realizan dentro del turno matutino, a excepción de la UMAE 145, donde se cuenta recientemente con la residencia de Neumología desde marzo de 2012 y de cuya escuela está por egresar la primera generación de 4 médicos para febrero de 2017. El desarrollo de actividades dentro de cada Unidad se realiza de la siguiente manera: UMAE 145 Municipio de Guadalajara: Aunque se cuenta con neumólogo solo en el turno matutino y fin de semana el Servicio cuenta:

 Clínica de Sueño desde el año 2011, donde se realizan en promedio 3 poligrafías por noche y en casos seleccionados una poligrafía por noche, se atiende consulta dos veces por semana.  Clínica de Anticoagulación: un día por semana.  Sala de Procedimientos Invasivos, donde se realiza videobroncoscopia, broncoscopia con equipo de fibra

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

óptica que permite movilizar el equipo a diferentes áreas, traqueoscopias, toracentesis, punción biopsia pleural, punción biopsia espirativa con aguja fina (BAAF), pleurotomía, pleurodesis, toracoscopia, dilatación traqueal.  El hospital cuenta con 20 camas asignadas para la atención del paciente neumológico, que se distribuyen en forma equitativa a los 3 médicos en turno matutino, que tienen la responsabilidad junto con los médicos en formación y los médicos rotantes del Servicio de Medicina Interna de dar atención hasta la recuperación o el egreso del paciente y seguimiento en Consulta Externa hasta el alta del Servicio y del hospital. Cada médico tiene asignado un día de la semana para la realización de procedimientos invasivos, dos días de consulta por semana y dos días de interconsultas a los Servicios con los que cuenta el hospital, incluyendo al Hospital de Gineco-Obstetricia.  El medico de jornada acumulada no tiene acceso a la sala de procedimientos invasivos, realiza seguimiento de pacientes hospitalizados e interconsultas.  Fisiología Pulmonar realiza estudios

de función pulmonar que incluyen, pletismografía, DLCO, espirometría, Pimax y Pemax, marcha de 6 minutos, gasometría arterial, cooximetría.  Inhaloterapia: Recientemente creada como jefatura, cuya actividad es la coordinación del personal técnico a su cargo que realiza el manejo de los equipos de ventilación (funcionalidad y limpieza), así como la aplicación de tratamientos, el seguimiento del paciente ventilado lo realizan los neumólogos a través de las interconsultas. HGZ 46 Municipio de Guadalajara: solo cuenta con el servicio en el turno matutino.  Sus actividades son específicamente en la consulta externa.  Interconsultas de pacientes hospitalizados y de urgencias.  Puede realizar algunos procedimientos diagnósticos o terapéuticos de acuerdo a las competencias del neumólogo. HGZ 110 Municipio de Guadalajara: solo cuenta con neumólogo en el turno matutino.  3 días por semana en Consulta Externa.  2 días por semana procedimientos invasivos: videobroncoscopia, broncoscopia con equipo de fibra óptica, traqueoscopia, toracentesis, punción biopsia pleural, punción biopsia espirativa,

pleurotomía, pleurodesis.  1 poligrafía respiratoria 3 veces por semana.  Interconsultas. HGZ 180 Municipio de Tlajomulco de Zúñiga: 2 Neumólogos asignados al turno matutino desde abril 2016.  Sus actividades son específicamente en la Consulta Externa.  Interconsultas área hospitalaria y de Urgencias.  Puede realizar algunos procedimientos diagnósticos o terapéuticos de acuerdo a las competencias del neumólogo. HGZ 42 Municipio de Puerto Vallarta: 1 Neumólogo asignado al turno matutino.  Sus actividades son específicamente en la Consulta Externa.  Interconsultas área hospitalaria y de Urgencias.  Puede realizar algunos procedimientos diagnósticos o terapéuticos de acuerdo a las competencias del neumólogo.

Desarrollo académico en la UMAE El hospital “Lic. Ignacio García Téllez” es uno de los más completos dentro de las UMAEs, ya que cuenta con todas las especialidades, entre las que se incluyen el Servicio de Cirugía de Tórax; contemplado en el Servicio de Angiología, desde el mes de marzo 2013 se incluyó dentro del complejo hospitalario la residencia en Neumología con el ingreso de 4 médicos, 2 de ellos provenientes del estado de Chihuahua, 2 del estado de Jalisco y que será la primera generación de neumólogos egresados de esta sede en febrero 2017. Desde el año 2014, cuatro médicos más que cursan el tercer año de la especialidad, 1 de ellos de Zacatecas, 1 de Colima, uno de Coahuila y uno de Jalisco. En 2015 ingresaron 5 residentes que cursan el segundo año de la especialidad,

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

procedentes 1 del estado de Sinaloa, 1 del estado de Nayarit, 1 de Michoacán y 2 más de Jalisco. Y en el presente año 6 médicos que actualmente su primer año lo cursan en el Hospital Regional de Zona 45 en el municipio de Guadalajara con la finalidad de reforzar las competencias relacionadas a Medicina Interna, 2 son del estado de Sinaloa, 1 de Sonora, 1 de Nayarit, 1 Chihuahua y 1 de Aguascalientes.

A la vanguardia en Neumología Pese a todas las limitaciones prevalecientes en la delegación Jalisco y específicamente la UMAE 145, el Servicio de Neumología se ha posicionado en el occidente del país como centro de referencia en el diagnóstico y tratamiento del enfermo respiratorio, al que se han derivado pacientes del norte de país específicamente para el manejo y tratamiento de hipertensión pulmonar, extracción de cuerpos extraños en vía aérea, tromboembolia pulmonar y síndrome de apnea del sueño.

que corresponden al occidente del país. Existen áreas de oportunidad para la neumología del país que permitiría continuar brindando un servicio de excelencia entre las que se incluyen: crear áreas para rehabilitar al paciente con patología respiratoria crónica que permita mejorar la calidad de vida y disminuir los ingresos hospitalarios y con ello los costos de atención, incrementar los espacios físicos dentro de la Unidad Médica de Alta Especialidad 145 para la atención de los pacientes, actualmente existe un proyecto de ampliación de hospital, el cual se encuentra en marcha, por lo que se está gestionando la inclusión de áreas y equipo necesario para la atención de pacientes neumológicos ya que las enfermedades respiratorias definitivamente representan actualmente un reto en materia epidemiológica.

Las entidades federativas a las que se otorga atención son, además de todos los municipios del estado de Jalisco, los estados de Colima, Nayarit, Michoacán, Aguascalientes, Guanajuato, Sonora, Sinaloa y Baja California,

UMAE No. 1 Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Mérida, Yucatán, IMSS Dr. Julián Cueva Cantón Neumólogo UMAE Mérida, Yucatán, IMSS La Neumología en el estado de Yucatán, institucionalmente hablando, está limitada a la ciudad de Mérida. A pesar de tener la entidad federativa con 106 municipios, todos los centros hospitalarios en los que se cuenta con al menos un neumólogo están localizados en la capital del estado. Estos hospitales son el Hospital General Regional #1, el Hospital General Regional #12, la Unidad Médica de Atención Ambulatoria (UMAA) y la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE).

a distribución de los neumólogos en dichos hospitales es la siguiente: HGR #1: Cuenta con 3 neumólogos, 2 en el turno matutino y 1 en el vespertino; HGR #12: Cuenta con 2 neumólogos, uno en cada turno; UMAA: Cuenta con 1 neumólogo en el turno matutino; UMAE: Cuenta con 2 neumólogos, uno en cada turno. Las actividades realizadas en cada una de las Unidades es la siguiente:

HGR #1: Las labores de los neumólogos de ambos turnos consiste en pasar medio turno en el hospital, donde contamos con pacientes hospitalizados a nuestro cargo, y la otra mitad del turno en la Consulta Externa, actividades que se realizan de lunes a viernes. En promedio hay de 5 a 10 pacientes hospitalizados por día, aunque se han alcanzado cifras de hasta 20 pacientes a nuestro cargo. En la Consulta Externa se atiende un

promedio de 10 pacientes al día por cada neumólogo, de lunes a viernes.

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

Se cuenta en esta Unidad con Servicio de Fisiología Pulmonar, que cuenta con un espirómetro portátil.

calidad con base en los lineamientos de la Sociedad Americana del Tórax (American Thoracic Society, ATS) para lograr criterios de aceptabilidad y reproducibilidad.

Las espirometrías son realizadas por técnicos en Inhaloterapia; los neumólogos al contar con el reporte se dan a la tarea de realizar su interpretación y definir la calidad del estudio, determinando si es válido para la realización de un adecuado diagnóstico. De igual forma, se atienden las interconsultas generadas tanto en el área hospitalaria como en el Servicio de Urgencias.

Asimismo, realiza pruebas post broncodilatadoras para evaluar criterios de reversibilidad, lo que confirma que es necesario personal capacitado para contar con una prueba confiable y con validez a efecto de obtener un diagnóstico adecuado y por ende tener un tratamiento oportuno.

Actualmente se cuenta con broncoscopio que aunque útil tiene limitación del uso continuo, por lo que se realizan gestiones para integrar uno nuevo al arsenal de estudios de la competencia del neumólogo, debido a los beneficios de contar con este estudio tanto con fines terapéuticos liberando la obstrucción de las vías aéreas por secreciones, cuerpos extraños, hemostasia en hemoptisis, como para realizar diagnósticos oportunos donde el cáncer pulmonar se encuentra en el primer lugar de todas las neoplasias, disminuyendo así los tiempos de atención sin necesidad de trasladar al paciente a otras Unidades. Otras competencias y fortalezas del neumólogo realizadas en forma cotidiana son los procedimientos diagnósticos intervencionistas como biopsias de lesiones a nivel pleural y pulmonar, ya sea guiadas por tomografía o bien por fluoroscopia, esto nos permite minimizar los riesgos de un procedimiento mayor y la oportunidad de tener un diagnóstico certero, trabajando en forma conjunta con el Servicio de Imagenología (radiodiagnóstico), que siendo centro de referencia estatal puede tener limitaciones de espacio, en cuyo caso puede subrogarse el procedimiento.

La espirometría es la prueba de función respiratoria estandarizada, evalúa las propiedades mecánicas del sistema respiratorio y es la regla de oro para identificar obstrucción al flujo aéreo, mide flujos y volúmenes de aire exhalado desde una inspiración máxima; los parámetros funcionales más útiles que se obtienen con la espirometría son la capacidad vital forzada (FVC), el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la relación FEV1/FVC1. Cabe mencionar que los estudios de función pulmonar no se limitan solo a la realización de espirometrías sino también de pletismografía, fundamental para realizar diagnóstico de certeza de enfermedades restrictivas, ya que mide el volumen residual y por ende la capacidad residual funcional y finalmente la capacidad pulmonar total

(CPT); otro estudio de importancia es la difusión de monóxido de carbono (DLCO) para evaluar la transferencia de oxígeno desde el espacio alveolar hasta la hemoglobina de los eritrocitos contenidos en los capilares pulmonares2,3, es la principal prueba para la evaluación del intercambio de gases a nivel pulmonar. De igual forma, se cuenta en esta Unidad con un área de Endoscopia Respiratoria, actualmente en espera de poder hacer uso de este recurso ya en gestión, no obstante, se continúan realizando los estudios solicitados en el estado de Yucatán (laringoscopias y broncoscopias) de forma subrogada. Aunque no se cuenta con un Servicio de Consulta Externa como tal, en esta Unidad se otorga atención a los derechohabientes que así lo requieran con la finalidad de optimizar la atención de los mismos y una vez que son valorados por el neumólogo de la UMAA, quien establece el diagnóstico y adecua el tratamiento, se refieren a cualquiera de los dos hospitales de 2º nivel (HGR #1 y HGR #12), ya que en estas Unidades se brindan hojas de transcripción para su control mensual en las Unidades de Medicina Familiar, con

HGR #12: En este hospital la actividad diaria consiste en atención de la Consulta Externa, y a las consultas que se generen del área hospitalaria y del Servicio de Urgencias. Se atiende un promedio de 15 a 18 consultas al día por turno. UMAA: El neumólogo asignado a esta Unidad realiza estudios de función pulmonar, específicamente espirometrías, que lleva a cabo bajo estándares de NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

09 07

disminución de la subsecuencia de esos hospitales.

dirigiendo tesis, como área de oportunidad en la investigación.

UMAE: En este hospital, las actividades de los neumólogos consisten en realizar las interconsultas de los pacientes hospitalizados y se encuentran en proceso de optimizar el funcionamiento de un área de Fisiología Pulmonar, la cual cuenta con equipo especializado para realizar espirometrías, pletismografias e incluso difusión de monóxido de carbono.

Conclusión

Los padecimientos neumológicos más frecuentes que se atienden en el estado de Yucatán son Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), asma, neumonía, tuberculosis, Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS), tumores torácicos y enfermedades pleurales. Dentro del arsenal terapéutico con el que se cuenta en Yucatán se encuentran broncodilatadores de acción corta y larga, tanto β-agonistas como anticolinérgicos (aunque la disponibilidad del bromuro de Tiotropio llega a ser limitada, se trabaja conjuntamente con la parte administrativa para que se mantenga el tratamiento óptimo de la EPOC), esteroides inhalados, metilxantinas, antagonistas de los receptores de leucotrienos, así como oxígeno suplementario en domicilio y auxiliar de ventilación mecánica con presión positiva modalidades continua (CPAP) y en bi-nivel (BPAP). En este momento tenemos 2 pacientes con ventilación mecánica domiciliaria, ambos con enfermedades degenerativas de tipo neuromuscular. Gracias a las competencias de nuestra especialidad es que hemos logrado llevar a domicilio dos pacientes, pudiendo con ello mejorar su calidad de vida en un ambiente familiar, que de mantenerse en manejo hospitalario pudiesen ser susceptibles a riesgos de infecciones intrahospitalarias, elevando la morbi-mortalidad y costos de atención. Desde el punto de vista académico, existen rotaciones al servicio en ambos hospitales regionales por parte de las especialidades de Medicina Interna y Medicina Familiar, siendo varios los trabajos de investigación y tesis de dichas especialidades relacionadas directamente a la Neumología. Son pocos los médicos internistas que en su formación tienen contacto con la especialidad de Neumología a nivel nacional, por lo que ha sido un gran acierto en esta etapa que el grupo de neumólogos mantengamos actividades de enseñanza relacionadas a la detección y manejo a su nivel correspondiente de las enfermedades epidemiológicamente más relevantes y

El propósito con el que ha trabajado todo el grupo neumológico de los distintos hospitales del IMSS es detectar y resolver patologías más complejas, hacer revisiones multidisciplinarias con las diferentes áreas involucradas como las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs), Medicina Interna, Cardiología, Reumatología y Nefrología, entre otras, ya que el pulmón llega a ser un órgano de choque. En la actualidad hemos podido trabajar en conjunto con la UMAE Hospital General del CMN La Raza en la valoración de dichas patologías. Una asignatura pendiente de la Neumología, o más específicamente de las enfermedades del tórax, es la oportunidad de incluir como parte del manejo multidisciplinario a la Cirugía de Tórax en la UMAE, como Unidad de tercer nivel en el estado de Yucatán, lo que permitirá realizar procedimientos diagnósticos: toma de biopsias directas por toracotomía abierta o toracoscopia; así como procedimientos terapéuticos: decorticaciones, resecciones, cirugías de tráquea. De momento, en caso de necesitarse la intervención de un cirujano de tórax, el paciente se refiere al Hospital General del Centro Médico Nacional La Raza, previa valoración y aceptación por dicho hospital. Referencias 1. Benítez R., Torre-Bouscoulet L., Nelson V., Del Río H., Pérez-Padilla R., et al. Espirometría: recomendaciones y procedimiento Neumol Cir Tórax 2016;75 (2):173-190. 2. Crapo RO, Forster RE 2nd. Carbon monoxide diffusing capacity. Clin Chest Med 1989;10(2):187-198. 3. Krogh M. The diffusion of gases through the lungs of man. J Physiol 1915;49(4):271-300.

La UMAE Hospital de Especialidades de Mérida, Yucatán, es un hospital de tercer nivel del IMSS conformado por 168 médicos especialistas, 328 enfermeras, 454 técnicos y 118 personas en labores admi nistrativas. En un día típico proporciona 212 consultas de especialidades, realiza 7 intervenciones quirúrgicas, 1,758 estudios de laboratorio, 54 de rayos X y 5 de tomografía axial computarizada. Cuenta con 32 especialidades, entre las que se encuentran, además de Neumología, Inhaloterapia y Cirugía de Tórax, Hematología, Neurología, Endocrinología, Cardiología, Cirugía Cardiovascular, Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Genética, Neonatología, Biología de la Reproducción, Angiología, Cirugía Maxilofacial, Proctología, Urología, Oncología Médica, Oncología Quirúrgica, Radioterapia, Neurocirugía, Ortopedia, Trasplantes, Radiodiagnóstico, Patología, Medicina Nuclear, Nefrología, Hemodinamia, Anestesiología, Gastroenterología, Cirugía de Columna, además de brindar servicios de alta especialidad como Terapia Intensiva Neonatal, Cirugía de Corazón, Cateterismo cardiaco y trasplante renal, entre otros.

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

UMAE No. 34 Centro Médico Nacional del Noreste, Monterrey, Nuevo León, IMSS Dra. Aurea Pinto Arocha, Medicina Interna, Neumología Intensivista HGZ No. 2 y Dr. Ricardo Aguilar Macías, jefe de división de Neumología y Cirugía de Tórax UMAE No. 34 IMSS Para la atención de los pacientes con padecimientos respiratorios, tanto en consulta, hospitalización, áreas críticas y procedimientos diagnósticos y terapéuticos, Nuevo León cuenta con un hospital de alta especialidad o de tercer nivel de atención, seis hospitales generales de zona de segundo nivel de atención y dos unidades de medicina ambulatoria. Todas estas unidades de atención están distribuidas en los municipios de Monterrey, Guadalupe, San Nicolás de los Garza, Apodaca y Santa Catarina.

a Unidad Médica de Alta Especialidad No. 34 es una Unidad de Concentración Regional de Tercer Nivel de servicios de salud que nació del Centro Médico Nacional del Norte, ahora Unidad Médica de Alta Especialidad No. 25, pertenecientes al Instituto Mexicano del Seguro Social. La Neumología como especialidad inicia en el Hospital de Especialidades, ahora UMAE en la ciudad de Monterrey. Sin embargo, en la década de los 80´s, basados en el diagnóstico de salud que mostraba un crecimiento poblacional y en la epidemiología geodemográfica de la región norte del país, el propio IMSS y su Delegación Regional en Nuevo León realizaron la planeación, construcción y equipamiento de una unidad de concentración con alta tecnología y capacidad resolutiva para el diagnóstico y tratamiento avanzados de las enfermedades cardiovasculares y del tórax.

Departamentos de Cardiología pediátrica, Neumología Pediátrica y Cirugía Cardiotorácica pediátrica el 12 de mayo de 1996. Esta unidad de alta concentración es la más joven de todas las unidades hospitalarias de Nuevo León que atiende pacientes con patología respiratoria, y la gran mayoría de éstos son referidos de otras Unidades de segundo nivel del propio estado de Nuevo León (Hospitales Generales de Zona 2, 4, 6, 17, 33 y 67) o de otros estados a los que se les brinda atención y corresponden a la zona noreste de la república mexicana (parte

Fue así que se construyó en 1994 el entonces Hospital Regional de Especialidades, ahora UMAE No. 34, inaugurada el 29 de noviembre de 1994, que entró en funcionamiento como consulta externa de Cardiología (dependiente del entonces HRE No. 25) el 5 de diciembre de 1994.

de Coahuila, San Luis Potosí, Tamaulipas, Durango, Zacatecas y los recientemente incorporados Chihuahua y Sonora). La mayoría de los pacientes del propio estado de Nuevo León son atendidos en los mencionados seis hospitales de zona y dos Unidades de Medicina Ambulatoria (UMA´s) en donde se atiende consulta y se realizan procedimientos ambulatorios, especialmente broncoscopias. La UMAE No. 34 forma parte del “Conjunto Lincoln” con la Unidad de Medicina Familiar No. 26, La Subdelegación Administrativa No. 1, el Centro Regional de Formación de Profesores y la planta de lavado de la Delegación. El hospital cuenta con 218 camas censables autorizadas (168 de adultos, 44 pediátricas y seis de postrapslante) y 54 camas de Terapia Intensiva (integradas en la Unidad Coronaria, Terapia Intensiva Postquirúrgica, Terapia Intensiva Pediátrica, Unidad de Trasplante y Neonatología).

Los Servicios de Cardiología, Cirugía Cardiotorácica, Neumología y Angiología fueron reubicados del HRE 25 al HRE 34 en forma progresiva, iniciando el 16 de agosto de 1995 con los Departamentos de Cardiología, Cirugía Cardiotorácica de adultos, Neumología adultos y Angiología el 10 de enero de 1996, y los NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

El Servicio de Admisión Continua y Urgencias cuenta con nueve camas equipadas con lo necesario para monitoreo de funciones vitales, además de contar con ecocardiógrafo. En Consulta Externa hay 18 consultorios (de los cuales dos son de neumología adultos, uno de cirugía torácica y dos de neumopediatría). Para el área de Neumología se cuenta con áreas físicas diseñadas y equipadas para estudios diagnósticos invasivos y no invasivos: el área de Broncoscopias cuenta con una sala de Broncoscopia convencional y otra donde se realizan biopsias percutáneas asistidas por fluoroscopia y biopsias transbronquiales guiadas por fluoroscopia. Además se llevan a cabo biopsias pleurales cerradas, pleuroscopia, biopsia de ganglios supraclaviculares, pleurotomías y traqueostomías percutáneas. En el área de Radiología Intervencionista, así como en el Departamento de Hemodinamia, es posible llevar a cabo cateterismo cardiaco para pacientes en estudio de hipertensión arterial pulmonar y cateterismo con embolización de arterias bronquiales para pacientes con hemoptisis en quienes esté justificado el procedimiento. Para estudios no invasivos se cuenta con el área de Fisiología Respiratoria, donde se llevan a cabo espirometrías, pletismografías, estudios de difusión de monóxido de carbono así como prueba de caminata de seis minutos. Se ha llevado a cabo una ampliación para realizar polisomnografías, poligrafías cardiorrespiratorias y estudios de titulación de CPAP. Terapia Respiratoria cuenta con ventiladores para otorgar tanto ventilación mecánica invasiva como no invasiva , así como nebulizadores ultrasónicos para la atención de pacientes hospitalizados en sala general, en admisión, en Unidades de Cuidados Intensivos, así como para pacientes ambulatorios con necesidades específicas. En un día típico se llevan a cabo 5 broncoscopias; 6 consultas de primera vez y 8 subsecuentes; 2 a 3 difusiones de monóxido de carbono; 12 espirometrías; hospitalizados 35 (sala, UCI, interconsultas); 3 pletismografías; 5 a 6 polisomnografías; 3 procedimientos invasivos diversos y 1 prueba de caminata de seis minutos. Los procedimientos invasivos diversos corresponden a pleuroscopias, biopsias de ganglios preescalénicos,

traqueostomía percutánea, mediastinoscopia, toracotomía, broncoscopia rígida, etcétera.

Un caso clínico relevante Paciente masculino de 48 años de edad, casado, con un hijo. Actualmente labora como oficinista. Niega actividad física. Antecedentes de importancia: carga genética para neoplasia maligna gástrica y para diabetes mellitus. COMBE negado. Tabaquismo negado. Niega exposición a humos, solventes, o procesados industriales. Alcoholismo negado. Transfusionales negados. Fracturas negadas. Alergias negadas. Diabetes mellitus tipo dos de diez años de diagnóstico con mal control en tratamiento con glibenclamida 5mg c/8hrs. Metformina suspendida por intolerancia.

Se recibe paciente con cuadro clínico descrito, pérdida de peso de cinco kilogramos en siete meses, negando fiebre, escalofríos o sudoraciones. En el examen físico se encuentra paciente de edad aparente acorde a la cronológica, sin facies característica, con adecuada hidratación y coloración de tegumentos. Normocéfalo, simetría facial, cavidad oral bien hidratada sin presencia de lesiones. Despierto, consciente, orientado, pares craneales sin alteraciones, marcha normal, sensibilidad conservada, fuerza muscular 5/5 tanto en miembros pélvicos

Refiere haber cursado en el año 2009 con cuadro de infección de vías respiratorias bajas presentando hemoptisis por varios días consecutivos, siendo tratado con antibióticos de manera ambulatoria remitiendo cuadro clínico. Padecimiento: lo inició tres años antes de su ingreso a Neumología en la UMAE No. 34, con dolor punzante en cara anterior de hemitórax izquierdo a nivel de 8vo y 9vo arcos costales, de intensidad moderada 5/10 en la escala visual análoga, irradiado a espalda, sin atenuantes, agravantes ni acompañantes exacerbantes. Se consideró y trató como neuropatía diabética, mostrando parcial mejoría.

Dr. Ricardo Aguilar Macias

Se agregaron episodios de tos no productiva, no disneizante ni emetizante y cuatro meses antes de su ingreso se agregó disnea que de ser categoría I de la escala MRCM (Medical Research Council Modificada) progresa a grado II además de acentuarse el dolor en hemitórax izquierdo de mismas características. Acude a consulta, se solicita radiografía de tórax y tomografía axial computada de tórax, donde se observan lesiones nodulares. Es enviado al Departamento de Neumología de la UMAE No. 34 para protocolo de diagnóstico.

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

como torácicos. No se palpan adenopatías retroauriculares, cuello o supraclaviculares ni axilares. En el tórax no se observan lesiones en piel, se observan adecuados movimientos de amplexión y amplexación en ambos hemitórax, una frecuencia respiratoria de 12 por minuto, claro pulmonar a la percusión en ambos hemitórax, con buena transmisión de vibraciones vocales. No se auscultan crepitantes ni sibilancias, no se integra síndrome pleuropulmonar. Región precordial con ruidos rítmicos, de adecuada intensidad, en frecuencia de 84 por minuto, sin soplos. Abdomen plano y depresible, sin dolor a la palpación en ningún cuadrante, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente y normal. Genitales externos sin alteraciones. Extremidades eutróficas, simétricas, sin

edemas ni alteraciones en faneras, pulsos normales en frecuencia e intensidad y llenado capilar inmediato, torácicas sin alteraciones y pélvicas. Exámenes de laboratorio: Leucocitos 6.93, Neutrófilos 3.87, Monocitos 0.66, Hemoglobina 14.4, Plaquetas 285. Otros relevantes: albúmina 4.4, Cl 104, K 4.3, Na 135. No se cuenta con glucemia ni pruebas de función renal.

Radiografía de tórax posteroanterior, se observan estructuras óseas y blandas conservadas, bandas para-traqueales sin alteraciones, línea de ventana aortopulmonar conservada, hilio derecho e izquierdo normales, arteria interlobar derecha de calibre normal, silueta cardiaca sin datos de cardiomegalia, hemidiafragmas normales, cisuras no visibles. En hemitórax izquierdo se observa radio-opacidad triangular con bordes mal definidos con base externa en región parahiliar con pequeña área de rarefacción. Tomografía axial computada de tórax: en los cortes axiales, ventana para mediastino se observa tráquea y esófago conservados. No se observa derrame pleural, ni alteraciones en grandes vasos ni corazón. Se observan adenopatías mayores de 1 cm en estaciones 3, 4, 5 y 6. En ventana para parénquima en hemitórax lado izquierdo tiene zonas de vidrio despulido en lóbulo superior con zona de consolidación con broncograma aéreo y presencia de nódulos subsólidos cavitados. En lóbulo inferior con zona de vidrio despulido en segmento 6. Procedimientos: se realiza biopsia percutánea pulmonar con aguja de Shiba. Broncoscopia: se observa árbol bronquial izquierdo en S6 con mucosa eritematosa friable, permeable, bronquio para lóbulo inferior, mucosa eritematosa segmentos 7, 8, 9 y 10, con mucosa eritematosa. No hubo disponibles cultivos para micobacterias ni para hongos. Citología del cepillado bronquial con reporte de infiltrado inflamatorio crónico. Citología de lavado bronquial: abundantes macrófagos, inflamación aguda, células endobronquiales con cambios secundarios a reparación. Tinción PAS y ZN negativo.

A la derecha, Tinción H y E de citología de lavado bronquial muestra esférulas de Coccidioides immitis con endosporas en su interior. A la izquierda, Citología de lavado bronquial muestra esférulas de Coccidioides immitis con endosporas en su interior.

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

Reporte histopatológico de la muestra obtenida por biopsia por aspiración con aguja fina: en los cortes obtenidos y teñidos con hematoxilina y eosina se observa en un fondo hemorrágico y con células de inflamación crónica, principalmente linfocitos, estructuras redondas grandes con pared birrefringente y que contienen endosporas en su interior, que tiñen positivo con Acido Periódico de Schiff y tinción de Gomori Grocot.

UMAE Hospital General Centro Médico Nacional La Raza, CDMX, IMSS Dra. María Dolores Ochoa Vázquez. Jefe del Servicio de Neumología Adultos. Hospital General CMN La Raza, IMSS La Neumología en México cuenta con una historia de más de un siglo, siendo de interés comentar que al inicio la especialidad fue médico-quirúrgica debido a que nace con el manejo de la tuberculosis. Antes del descubrimiento de opciones médicas el tratamiento fue quirúrgico, con técnicas de plombaje, toracoplastias, lobectomías, neumonectomías, ventanas torácicas, disminuyendo su uso con la llegada de los primeros fármacos antituberculosos, aunado a los avances en el conocimiento de la fisiopatología y tratamientos nuevos de las enfermedades respiratorias en general.

simismo, el conocimiento de enfermedades aparentemente nuevas como los trastornos del sueño, los nuevos equipos médicos de apoyo diagnóstico como los avances en los estudios de videobroncoscopia, broncoscopia rígida, en fisiología respiratoria y en registros de polisomnografía, modos de ventilación invasiva y no invasiva, que han ampliado el campo clínico y las competencias del neumólogo, requiriendo con ello desde 1995 seguir caminos distintos en la formación de posgrado tanto la Neumología y la Cirugía Torácica. En nuestro país la Neumología inicia con los grandes maestros y sus albores datan de inicios del siglo XX a través de la atención institucional con la inauguración del Hospital General de la entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA) en 1905, donde se cuenta por primera ocasión con Servicios clínicos exclusivos para pacientes tuberculosos; en 1928 el Dr. Ismael Cosío Villegas se hace cargo de enfermos tuberculosos en los llamados “Pabellones de la Muerte”, es el inicio de la escuela neumológica mexicana. El actual Servicio de Neumología fue constituido a partir de la pérdida por el sismo ocurrido en 1985 en la Ciudad de México, del otrora Hospital de Cardiología y Neumología del Centro Médico Nacional (hoy denominado Siglo XXI), reubicándose a los médicos neumólogos inicialmente en el Departamento de Neumología e Inhaloterapia del Hospital de Especialidades Antonio Fraga Mouret del Centro Médico Nacional La Raza, que posteriormente, por ser un grupo altamente calificado y multidisciplinario de gran relevancia para el país requirió un espacio mayor, ubicándose actualmente en la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital General Gaudencio González Garza y el Hospital de Infectología Daniel Méndez Hernández del CMN La Raza.

Estado Actual La antigua organización del Hospital de Cardio Neumología quedó dividida en 7 jefaturas: Neumología Adultos, Neumología Pediátrica, Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios (UCIR), Cirugía Cardiotorácica, Inhaloterapia, Hemodinamia y Fisiología Respiratoria, en el intento de rescatar el amplio quehacer que se requiere para la atención de los pacientes con afecciones respiratorias que siguen siendo un reto a nivel mundial y nacional por encontrarse 4 de las enfermedades respiratorias entre las primeras 10 causas de muerte. El Servicio ha continuado el manejo de la patología respiratoria en forma integral desde septiembre de 1985, atendiendo a la población de gran parte del país, ya que atiende pacientes no solo del área correspondiente a las Delegaciones 1 y 2 Norte, también son referidos por nuestra estructuración pacientes que corresponden a otras UMAEs, por lo que se atienden pacientes de toda el área metropolitana, incluyendo los que corresponden a la UMAE Siglo XXI, el Estado de México, Querétaro, Puebla, Tlaxcala, Hidalgo, Morelos, Guerrero,

Oaxaca, Tabasco, Chiapas, Quintana Roo, Campeche, Yucatán, en algunos casos Veracruz, Tamaulipas, Chihuahua, Sinaloa y ocasionalmente Baja California y Michoacán. La especialidad atiende las principales causas de morbimortalidad como son el cáncer pulmonar, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), neumonías complicadas entre ellas la causada por el virus de la influenza, la tuberculosis pulmonar actualmente emergente por las enfermedades y tratamientos que cursan con inmunosupresión y una enfermedad que aún no se ha

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

posicionado como problema de salud pública, que es el Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS), altamente relacionada a complicaciones cardio y cerebrovasculares y todas aquellas patologías respiratorias que en su fase avanzada llevan a insuficiencia respiratoria. El trabajo multidisciplinario se realiza con los Servicios de Cirugía Torácica, la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios (UCIR), Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en el Hospital de Infectología, Hemodinamia, Cardiología, Infectología, Laboratorio de Fisiología Respiratoria, radiodiagnóstico y otras especialidades que permiten la atención adecuada e integral, con repercusión favorable en la atención de pacientes de alta complejidad. Actualmente se cuenta con una plantilla de 22 médicos neumólogos, 12 en el turno matutino, 4 en el vespertino (dos en cada guardia nocturna) y dos en jornada acumulada de fin de semana. Se cuenta con 27 camas en el Hospital General Gaudencio González Garza, 3 de ellas forman parte del Laboratorio de Trastornos del Dormir. En el Hospital de Infectología Daniel Méndez Hernández se cuenta con 32 camas y 6 más para pacientes que requieren aislamiento, principalmente en caso de tuberculosis pulmonar activa, que se comparten con el Servicio de Infectología; en cada hospital se tiene área para realizar estudios de broncoscopia y procedimientos invasivos, incluyendo tratamientos quirúrgicos por parte de Cirugía Torácica. Dentro de las herramientas diagnósticas que dispone el Servicio está: video broncoscopio, broncoscopio rígido y toracoscopio, agujas de Shiva, agujas de Abrams, aguja de trucut, espirómetros.

En el Laboratorio de Trastornos del Dormir se cuenta en comodato con 3 polisomnógrafos, 6 equipos de titulación de terapia con presión positiva en la vía aérea (3 equipos de titulación manual con diferentes modalidades de terapia y 3 automatizados).

de Especialidades Antonio Fraga Mouret y a los distintos Servicios de adultos del Hospital General y del Hospital de Infectología. En promedio tenemos 100 a 120 ingresos por trastornos del dormir y 45 ingresos para atención de las diversas patologías respiratorias.

En Consulta Externa se cuenta con 3 consultorios divididos en dos. En el turno matutino de lunes a viernes se realiza la consulta de primera vez (valoración inicial), la consulta de tuberculosis los lunes, Clínica de EPOC y Clínica de Hipertensión Pulmonar los martes, Clínica de Intersticiales los miércoles, Asma y Patología Pleural los jueves, Clínica de Cáncer Pulmonar los viernes, Trastornos del Sueño de evaluación inicial y la de entrega de resultados los días lunes, miércoles y viernes. En el turno vespertino se otorga consulta de Fibrosis Quística y Clínica de Patología Obstructiva de Tráquea.

Los 10 principales motivos de egresos hospitalarios son: 1)Trastornos del sueño, principalmente respiratorios, 2) Cáncer pulmonar, 3) Patología pleural infecciosa y maligna, 4) Patología obstructiva de tráquea, 5) Neumonías hospitalarias (referidas de otras Unidades) complicadas con empiemas o derrames complejos, 6) EPOC GOLD III-IV agudizados por neumonías adquiridas en la comunidad y hospitalarias, 7) Neumopatías intersticiales, 8) Hemoptisis en estudio con diagnósticos diversos: cáncer pulmonar, tuberculosis activa o secuelas de tuberculosis con aspergilomas, bronquiectasias infectadas, fístulas arteriovenosas, 9) Fibrosis quística con gérmenes meritorios de antimicrobianos intravenosos, 10) Tuberculosis drogo resistente complicada con hemoptisis, derrame pleural, insuficiencia respiratoria, infecciones asociadas bacterianas o micóticas (aspergilosis).

La productividad mensual promedio es la siguiente: consultas otorgadas 1,100 a 1,400 por mes, estudios realizados en laboratorio de trastornos del sueño 140 nocturnos, diurnos y domiciliarios, según la complejidad del caso. Las broncoscopias promedio de 70, 20 toracoscopias diagnósticas, 60 espirometrías (éstas se realizan en pacientes hospitalizados), 15 biopsias aspiradoras con aguja fina (BAAF), 20 biopsias pleurales con aguja de Abrams o trucut, más de 50 gasometrías, 40 drenajes torácicos con sonda torácica (variable según el tipo de ingreso y el número de interconsultas realizadas), 160 interconsultas dentro del grupo de hospitales del CMN La Raza: Hospital de Ginecología y Obstetricia (HGO) No. 3, frecuentemente al Hospital

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

Las 10 principales causas de muerte son: 1) Neumonías con sepsis, 2) Cáncer pulmonar avanzado (estadio IV), 3) EPOC, 4) Fibrosis pulmonar, 5) Fístulas traqueo esofágicas con sepsis, 6) Estenosis traqueal compleja y extensa, 7) Tromboembolia pulmonar, 8) Hemoptisis masiva y exanguinante, 9) Fístulas bronquiales de alto gasto con neumomediastino, 10) Patología pleural en pacientes con comorbilidades como insuficiencia renal crónica en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplantados y en pacientes con falla cardiaca o hepática severas. El Servicio ha enfrentado una demanda creciente por parte de otras especialidades tanto del segundo como del tercer nivel de atención que cotidianamente refieren a sus enfermos, ya sea a la Consulta

Externa, a Admisión Urgencias por folio de valoración gestionado por presentación de casos vía electrónica; principalmente por la insuficiente cantidad de neumólogos que circunscriben su actuación a la atención en consulta externa, e interconsultas donde no realizan en su mayoría procedimientos diagnósticos o terapéuticos de su competencia, ya sea por no disponer del equipo requerido o del tiempo para la realización de los mismos; en las UMAAs (Unidades Médicas de Atención Ambulatoria) se ven limitados, ya que gran parte de los pacientes requieren monitorización y vigilancia hospitalaria. En el caso de las UMAEs (Unidades Médicas de Alta Especialidad) no se cuenta con grupos multidisciplinarios y persiste la tendencia de dar prioridad a la atención de la Consulta Externa.

Sede formadora Desde 1961 en que se inaugura el Hospital de Neumología y Cirugía de Tórax en el CMN del IMSS hasta 1985 se formaron 24 generaciones de especialistas; en 1985 se continúa dicha labor formadora logrando la concreción de la última generación del antiguo HNCT y primera del Servicio de Neumología Adultos en el HG CMN La Raza con el Dr.

Francisco Javier Torre Bolio, líder de la Neumología, profesor y ponente nacional e internacional quien concluye en febrero 1986, continuando la formación con el Dr. Favio Gerardo Rico Méndez, profesor titular hasta 2012 y posteriormente con su servidora Dra. María Dolores Ochoa Vázquez, concluyendo a la fecha 30 generaciones más. Como miembros destacados y de gran influencia nacional, dentro de nuestros egresados se encuentran el Dr. Gabriel S. Escobedo Arenas, profesor de posgrado y pregrado, ponente nacional e internacional; el Dr. Héctor Ponce Ramos, secretario de Salud en el estado de Sinaloa periodo 2005/2010; Dr. Jorge Arturo Cisneros Martínez, actual director de la Facultad de Medicina y Nutrición del Estado de Durango; jefes de Servicio como el Dr. Víctor Huízar Hernández en la UCIR, y la mayoría de nuestros colaboradores, que se encuentran en nuestra UMAE, en el área metropolitana y en los diferentes estados de la república, con quienes seguimos interactuando estrechamente.

La producción científica del Servicio asciende a más de 60 tesis, más de 18 libros y más de 200 artículos científicos y guías de practica clínica del CENETEC. Referencias •Gómez Dantés O, Sesma S, Becerril VM, Kanul FM, Arreola H, Frenk J. Sistema de Salud en México. Salud Publica Mex 2011; 53(2):220-32. •H Villarreal Velarde, EM de Lizalde, F Cano Valle. (2008). Reseña histórica de la neumología. En F. C. Valle, Enfermedades del Aparato Respiratorio (págs. 7-10). México: Méndez Editores. •http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/registros/ vitales/mortalidad/tabulados/ConsultaMortalidad.asp •Vázquez-García JC, Salas-Hernández J, Fernández-Vega M, Palomar-Lever A, Pérez Padilla JR. Crecimiento y distribución geográfica de los neumólogos en México: implicaciones para el mercado de trabajo y la formación de recursos humanos. Neumol Cir Tórax 2010. 69(2): 64-74. •Rico-Méndez FG. Reflexiones sobre la neumología. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012; 50(6): 581-85. •Guerrero-Álvarez R. Reflexiones en torno a la neumología en México. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(3):251-3

Dra. Guadalupe Espitia Hernández Servicio de Neumología, Hospital Regional 1º de Octubre, ISSSTE

Situación de la Neumología en el ISSSTE: Experiencia en un hospital de alta especialidad Inaugurado el día del trabajador del Instituto de Seguridad y Servicio Social de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) en 1975 y bajo la dirección del Dr. Salvador Subirán, el Hospital Regional “1º de Octubre” nace con el objetivo de ser sede formadora de recursos humanos en salud. Durante 41 años ha sido semillero de distinguidos y reconocidos médicos que se han integrado a las filas del Sector Salud en México.

obrevivió a los sismos del 19 y 20 de septiembre de 1985, año en que la Neumología mexicana sufrió un gran golpe al colapsar las Unidades en el Centro Médico Nacional (hoy Siglo XXI) del IMSS, Hospital General de México y en el Hospital Juárez del centro. Al igual que la estructura de la torre de hospitalización del “Primero de Octubre”, la estructura general de la especialidad sufrió fracturas y entró a un proceso de reparación de donde surgió el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), Neumología del Centro Medico “La Raza” y se fortaleció Neumología y Cirugía de Tórax en el Hospital General de México.

Hubo perdida de profesionales, de tecnología, de áreas de investigación y atención, muchos de los sobrevivientes tomaron la decisión de migrar al interior del país y formaron nuevos centros dedicados al cuidado y estudio de las enfermedades del sistema respiratorio, algunos notables como el Hospital Universitario de Monterrey que junto con los grandes centros del hasta hace poco llamado Distrito Federal, por años se han dedicado

a formar nuevos médicos neumólogos que en su mayoría encuentran oportunidades de empleo en instituciones de la Secretaria de Salud y del Instituto Mexicano de Seguro Social. Este proceso de recuperación, aunque lento, no se dio dentro del ISSSTE, quedando al descubierto la atención especializada en materia de Salud Respiratoria. NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

Sobrevivieron aisladamente neumólogos cirujanos de tórax que encontraron refugio en lugares como Centro Médico Nacional, los Hospitales Regionales Adolfo López Mateos, Ignacio Zaragoza, Primero de Octubre, Regional de Monterrey y algunos y escasos neumólogos clínicos en Unidades como el Hospital Gonzalo Castañeda (actualmente fuera de funciones), en el Hospital Tacuba, en el Regional de Tamaulipas, Baja California, Sonora, Chihuahua, Tabasco, Yucatán, pero a diferencia de las demás instituciones, la Escuela de Neumólogos del ISSSTE se extinguió. Cerca de dos décadas sin formar nuevos neumólogos en la institución. Sabemos desde hace un par de lustros que nuestro país tiene un déficit importante de especialistas y en Neumología esta carencia se hace más notable, actualmente hay en el país 1,176 especialistas certificados por el Consejo Nacional de Neumología, distribuidos en 923 de adultos, 250 neumólogos pediatras, 3 con ambas especialidades para un total de 839 médicos en activo,

296 dedicados a otras actividades y 41 defunciones. Estas cifras nos dan una tasa de distribución de 0.8 neumólogos x 100,000 habitantes, distribución que es aún más alarmante en el ISSSTE, donde la tasa es de 1 neumólogo por cada 710,000 derechohabientes. El cambio etario por envejecimiento de la población, el cambio climático, el incremento en contaminantes en ambientes de trabajo, la aparición de pandemias emergentes como la infección por el VIH, repuntes de influenza, amenazas de bioterrorismo internacional y nuestra vieja conocida tuberculosis, la pandemia de tabaquismo, la epidemia de obesidad, los avances tecnológicos en métodos diagnósticos de imagen, moleculares, histopatológicos, nuevas dianas terapéuticas, etcétera, hacen que la intervención del neumólogo sea indispensable y cada vez más especializada. La necesidad de atención era cubierta por Medicina Interna y a través de convenios de atención especializada con el INER en casos específicos. El grueso de la atención se diluyó entre médicos de Medicina Familiar, Medicina Interna, Infectología, urgenciólogos y especialistas del enfermo en estado crítico. Enfermedades como el asma fueron absorbidas en su totalidad por Inmunología y Alergia; programas nacionales como tuberculosis y tabaquismo por Epidemiologia y Psiquiatría; los estudios de fisiología respiratoria por las Unidades de Inhaloterapia, muchas de ellas manejadas por personal técnico respiratorio; los estudios de

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

endoscopia torácica por anestesiólogos, especialistas en cuidados críticos y cirujanos generales con especialidad en Endoscopia gástrica. En fin, de una u otra manera se daba atención neumológica básica, situación que posicionó al ISSSTE en el rezago del desarrollo científico y tecnológico del país en el área de la Neumología, tanto que en el año 2008 el aporte en materia de investigación en salud respiratoria era de menos del 1% del registrado a nivel nacional. A partir de 2009 y consecuente a la epidemia de influenza AH1N1 en nuestro país, cuando los reflectores sociales pusieron en primera plana al quehacer del gremio, es que fue evidente a los ojos de la administración interna el déficit de capital humano e infraestructura especializada. Fue precisamente la suma de estos factores los que han desencadenado el resurgimiento y despertado el interés dentro del Instituto de rescatar y reavivar el sistema de atención en materia de salud respiratoria en la institución. La historia de éxito en el Hospital “1º de Octubre” inició un poco antes, en el año 2008, cuando se abrió la atención de Neumología Clínica, siendo pionera en un hospital general ahora de alta especialidad, turno vespertino, con recursos de diagnóstico limitado, un cuadro básico desactualizado a las necesidades vigentes a la época y un listado de pacientes cada vez mayor. En los primeros 3 meses de inicio pasó de cero consultas registradas a 100 por mes; para los primeros 6 meses la demanda se incrementó en 75%; al cierre del año incremento 300%. Los primeros casos fueron de patologías complicadas o en estados terminales. Afortunadamente la sensibilidad del entonces Coordinador de Medicina Interna, Dr. Arturo Serrano López, permitió que se gestionaran y se obtuvieran en poco tiempo recursos diagnósticos que facilitaron la atención de los derechohabientes. Tres años después se registraron 4,800 atenciones al año con patologías relacionadas a los trastornos de la circulación pulmonar, trastornos relacionados al reflujo gastroesofágico, neumopatías intersticiales, cáncer de pulmón, casos de difícil control de asma y EPOC, trastornos del sueño, en ese orden. Esto permitió un incremento en la plantilla de personal médico.

En la actualidad el hospital otorga cerca de 14 mil intervenciones anuales por enfermedades respiratorias a cargo de los médicos neumólogos, se ha actualizado el catálogo de medicamentos, se han establecido alianzas internas de trabajo interdisciplinario con otras especialidades médicas; a la par se ha multiplicado exponencialmente la investigación clínica y básica. Con el apoyo de la Coordinación de Enseñanza e Investigación a cargo del Dr. Ricardo Juárez Ocaña, ha sido posible la realización de tesis para obtención de grado por parte de médicos residentes interesados en temas de Neumología relacionados a su especialidad en las áreas de Medicina Interna, Cardiología, Medicina Física y Rehabilitación; se ha trabajado en la capacitación médica con la realización de foros internacionales de temas selectos que han convocado a los líderes médicos neumólogos nacionales e internacionales y han permitido el fortalecimiento de acciones conjuntas con los demás integrantes de los sectores público y privado; se han establecido convenios de colaboración en formación y capacitación con centros hospitalarios en Estados Unidos, Irlanda, Colombia, Argentina con el apoyo de CONACyT y la Subdirección de Relaciones Internacionales del Instituto. El Servicio de Neumología Clínica ha extendido su influencia a nivel nacional, creando conciencia y estimulando el surgimiento de nuevas plazas en los distintos hospitales del Instituto a través de la colaboración y capacitación extramuros. Se ha hecho presente en los foros científicos nacionales e internacionales y trabaja para aportar resultados a la investigación científica. En 2009 se puso en marcha el primer programa de atención basada en la gestión de una enfermedad de alto costo, tomando como modelo por necesidad epidemiológica a la Hipertensión Arterial Pulmonar: el programa denominado REPHPISSSTE (Registro de Pacientes con Hipertensión Pulmonar del ISSSTE) ha permitido primero al hospital y después al Instituto ser pionero en la atención sistematizada con tratamientos farmacológicos en una enfermedad huérfana catastrófica. Este hecho ha logrado el reconocimiento nacional y en toda Latinoamérica del modelo de gestión aunado a las aportaciones científicas que han derivado de los análisis estadísticos en materia de atención a la salud, comportamiento de la enfermedad, características epidemiológicas entre otros rubros.

Los neumólogos del instituto han empezado a incursionar en otras áreas y su participación ya es visible dentro de los foros nacionales, en menos de 10 años la neumología del ISSSTE se ha hecho presente una vez más; actualmente hay especialistas en hospitales de alta especialidad, clínicas especializadas y hospitales regionales; tenemos muchos retos por delante, empezando por lograr una cobertura al 100% por médicos neumólogos certificados, necesitamos continuar gestionando para la consolidación de servicios clínicos integrados que incluyan los aspectos clínicos, quirúrgicos, de intervencionismo, la fisiología respiratoria y la rehabilitación; tenemos el reto de replicar el éxito observado en el modelo de Hipertensión Pulmonar en todas las áreas de la especialidad, el objetivo a corto plazo es lograr un programa de especialización médica para neumólogos adultos que genere nuevos especialistas que cubran las necesidades de atención de la institución y del país, gestionar la creación de centros de atención en Neumología pediátrica de ser posible en un modelo integrado.

económicas ante la apertura de una Medicina globalizada, pero sobre todo tenemos el compromiso de brindar atención a las necesidades de salud de los y las mexicanas que conforman nuestra derechohabiencia. Referencias y fuentes de información •SIMEF, ISSSTE, Reporte de Neumología 2009-2015 •Reporte del Consejo Nacional de Neumología de especialistas certificados en México 2015-2016 •Navarro Reynoso FP, El futuro de mi especialidad, Evolución de la neumología y su posicionamiento en los próximos 20 años. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM, Vol 53 No. 5 Septiembre-Octubre 2010 •Cícero Sabido R, Espitia Hernández G, Palabras sobre la broncoscopía en México, Neumología y Cirugía de Tórax, Vol 65 (S2): S5-S8 2006. •Vázquez-García JC et all. Retos y Avances en la formación de especialistas en enfermedades respiratorias en México, Neumol Cir Tórax Vol 71- Num.2:147-157 Abril-junio 2012 •Rico Méndez FG, Reflexiones sobre la Neumología, Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50 (6): 581-585 •Al Naamani N, Espitia H G. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: Experience from a Single Center in Mexico. Lung. 2016 Apr;194(2):315-23. doi: 10.1007/s00408016-9842-y. Epub 2016 Jan 9. •Fares, W.H. & Heresi, G.A. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: A Worldwide View of How Far We Have Come. Lung (2016) 194: 483. doi:10.1007/s00408-0169863-6

Tenemos la necesidad de continuar y reforzar los vínculos de cooperación interinstitucional bajo un modelo de atención universal y de elevar la calidad y calidez del trato a la derechohabiencia. Tenemos la misión de dar un trato digno basado en el diagnóstico correcto en el tiempo correcto para mejorar la salud respiratoria. Tenemos el reto de educar en prevención a la población, de continuar y fortalecer la educación médica continua y formativa en pregrado. Tenemos el objetivo de contribuir a los esfuerzos de la Secretaria de Salud, del ISSSTE, del IMSS, del Consejo Nacional de Neumología, de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax, de iniciativas como la Fraternidad Neumológica Institucional para la difusión y fortalecimiento de la especialidad. En el ISSSTE tenemos un reto ante las condiciones geopolíticas y NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

Dr. Jorge Luis Ramírez Figueroa Jefe de la División de Especialidades Médicas UMAE Hospital de Pediatría “Dr. Silvestre Frenk Freund” Centro Médico Nacional Siglo XXI. IMSS

Situación actual de la Neumología Pediátrica a nivel nacional La Neumología Pediátrica fue concebida hace no más de tres décadas por grandes maestros con formación en Neumología y Cirugía de Tórax de adultos, quienes adelantados a sus tiempos percibieron la necesidad de contar con una subespecialidad que debería de tener como fundamento la Pediatría1, y al día de hoy muchos de ellos no alcanzaron a contemplar la majestuosidad de lo que iniciaron, pero sirva este escrito para reconocer su valía, de la cual todos debemos estar orgullosos y mantener ese compromiso de lo así emprendido.

l neumólogo pediatra de formación, después de concluir la especialidad en Pediatría, dentro de su campo de acción tiene no sólo brindar atención al niño con enfermedad respiratoria crónica y agudizada, sino también debe ser partícipe en múltiples patologías que requieren de su maniobrabilidad tanto en el campo de la endoscopia respiratoria como digestiva, la evaluación funcional respiratoria, la rehabilitación pulmonar, el estudio y manejo del paciente con trastornos del sueño, así como su involucramiento con el paciente con ventilación mecánica asistida y de sus nuevas modalidades, que incluyen la ventilación no invasiva2.

Aspectos históricos No es sino hasta mediados del siglo pasado cuando se establecen las bases de la atención pediátrica teniendo como sustrato la Tuberculosis en el Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”. Para los años 60´s el antiguo Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional del IMSS, así como el Sanatorio para enfermos tuberculosos de Huipulco, hoy Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, en los años 70´s el hospital del niño “IMAN”.

Para 1977 se suma el Hospital General del Centro Médico “La Raza” del IMSS y después del terremoto de 1985 y hasta 1992 cuando reinicia actividades el Servicio de Neumología Pediátrica

del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS1,3. Durante los años subsecuentes se han sumado a esta loable labor docente otras sedes en la república mexicana (Monterrey, Guadalajara y más recientemente Chihuahua). Sedes formadoras: La mayoría de las sedes tienen el aval de la Universidad Nacional Autónoma de México, considerándose como sedes con aval universitario al Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”, al Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”, al Instituto Nacional

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

de Pediatría, la UMAE Hospital de Cardiología No. 34, UMAE Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional de Occidente, UMAE Hospital de Pediatría “Dr. Silvestre Frenk Freund” Centro Médico Nacional Siglo XXI y la UMAE Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del Centro Médico Nacional La Raza, y la sede más reciente con aval de la Universidad Autónoma de Chihuahua en el Hospital Infantil de Especialidades de Chihuahua. El Plan Único de Especializaciones Médicas: El PUEM entró en vigor en 1994 y con actualizaciones propuestas por los subcomités académicos rige los estudios que se imparten por profesores integrados a la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM, a través de los cuales se uniforma la enseñanza de la especialidad, con la integración de las cuatro actividades académicas que la conforman como son el trabajo de atención médica, cuyo objetivo es que comprenda el aprendizaje dirigido, en contacto con el paciente y el análisis de estudios paraclínicos, para la obtención de destrezas médicas o médicoquirúrgicas necesarias para el buen desempeño profesional. El Seminario de Atención Médica comprende todos los conocimientos teóricos que un residente debe adquirir durante su formación. El Seminario de Educación comprende el adiestramiento en métodos de aprendizaje y

docencia necesarios para el correcto desempeño profesional, y el Seminario de Investigación está encaminado a reconocer la necesidad de valorar en forma constante las acciones médicas a través de la metodología de investigación clínica, que concluirá en su tesis de graduación4. Aspecto esencial de todas las sedes formadoras de residentes con aval universitario es la Certificación por el Consejo Nacional de Neumología, donde los programas de enseñanza de la especialidad en Neumología Pediátrica exigen tras una base calificada como Pediatría, un avance en el conocimiento de la Fisiología y la patología respiratoria, como en las diversas técnicas de diagnóstico, tratamiento y de prevención, así como mediante la enseñanza tutelar el desarrollo de distintas competencias, que le permitirán interactuar en el adecuado desarrollo profesional. Actualmente los egresados están integrados a distintas Sociedades tanto nacionales como internacionales con fines académicos e institucionalmente aunados a la enseñanza e investigación. Perfil del egresado: Comprende tres vertientes de logros educativos que se esperan como efectos del proceso de educación formal y son la orientación profesional-humanista (el ser), la formación intelectual (el saber) y el desempeño operativo del especialista médico (el saber hacer). A través de la práctica médica sustentada en una metodología educativa, centrada en la solución de problemas, se propone lograr que el egresado sea un especialista altamente competente en su disciplina. La Universidad realiza la evaluación en un examen departamental contemplado en el PUEM y previamente elaborado con un coordinador de la Unidad de Postgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM y un grupo de profesores de las distintas sedes formadoras, a través de la integración de casos clínicos con distintos grados de complejidad, explorando las principales patologías contempladas en el PUEM, lo cual permite retroalimentar en su conjunto a todos los involucrados en la formación alcanzada al explorar las diversas habilidades intelectuales que el alumno debe de poseer al atender los problemas médicos de su especialización4. Distribución geográfica: Ésta no es homogénea en la república mexicana, puesto que si bien muchos regresan a su ciudad natal, otros más se quedan en las grandes ciudades donde se mantiene la

ilusión de contar con todos los recursos tecnológicos al alcance. Sin lugar a dudas este es un nicho de oportunidad, ya que gran parte de la población requiere para no migrar a las grandes ciudades la opinión experta del especialista, seguimos en deuda con nuestros niños mexicanos y tal vez tendrá que ser una propuesta que involucre no sólo a los gobiernos con la disponibilidad de fuentes de trabajo y el contar con Hospitales Generales adecuadamente acondicionados para el desarrollo de los distintos grupos de egresados en las diversas especialidades. Consejo Nacional de Neumología (CNN): Las estadísticas de distribución, si bien existe una migración no documentada de los especialistas, se llevan de manera rigurosa con base en la Certificación del Consejo Nacional de Neumología, que tiene en sus registros hasta 2016 un total de 226 integrantes certificados, 18 inactivos y se han registrado 3 bajas, dando un total de 247. Estamos de acuerdo en que existe una subestimación, ya que muchas de las generaciones iniciales no se encuentran incluidas en este registro, el que permite establecer que cuando se consideran por estados, la mayoría de los egresados se encuentran ubicados en la Ciudad de México; Guadalajara, Jalisco; Monterrey, Nuevo León y el Estado de México, lo cual constituye el 70% de los neumólogos pediatras. Un segundo grupo estaría constituido por los estados de Puebla, Sinaloa, Veracruz, Guanajuato, San Luis Potosí y Baja California. Un tercer grupo lo constituyen los estados de Chihuahua, Chiapas, Morelos, Oaxaca, Aguascalientes, Yucatán, Campeche, Durango, Hidalgo, Nayarit, Querétaro, Tabasco, Tamaulipas y Tlaxcala. Lo anterior nos permite establecer que aún el número de neumólogos pediatras es bajo para lo requerido, su distribución no es uniforme y todavía existen estados que no cuentan con esta especialidad. Ahora contamos con un mayor número de sedes formadoras, lo cual ha permitido que el número de egresados sea mayor: de acuerdo a las estadísticas del Consejo Nacional de Neumología, entre 1973 y 2001 se encontraban certificados 39 especialistas, y de 2002 a 2016 se certificaron 208 especialistas. El número de egresados por generación durante el segundo ciclo está en incremento, un promedio de 14 por año. NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

El neumólogo pediatra y la epidemiología de las enfermedades respiratorias ¿Cuál es la importancia de conocer esta información? Primero que nada es el papel que el neumólogo pediatra debe jugar en la sociedad como líder a nivel nacional sobre las guías de práctica clínica y consensos sobre la enfermedades respiratorias en niños. Consideremos que las enfermedades respiratorias como causa de mortalidad infantil de 2000 a 2011 en menores de 1 año de edad (de acuerdo a la Dirección General de Información en Salud, en su base de datos de defunciones de 1979 a 2012), figuran como la tercera causa las infecciones de vías respiratorias (neumonías e influenza), y de acuerdo al Censo General de Población y Vivienda del 2010 este grupo se encontraba conformado por 1 millón 983 mil 150 niños, que representan el 1.8% del total de la población. En los preescolares de 1 a 4 años de edad constituye la cuarta causa y se encuentra conformado por 8 millones 545 mil 177, constituyendo el 7.6%, y el grupo escolar de 5 a 14 años la octava causa de mortalidad. En población de 5 a 9 años

de edad se consideraron 11 millones 047 mil 537 niños y niñas, 9.8 por ciento de la población. El grupo etario de 10 a 14 años se consideraron 10 millones 939 mil 937 niñas y niños, de una población total del censo del 2010 de 112 millones 336 mil 538 habitantes, para el censo del 2015 la población estimada en México es de 119 millones, 530 mil 753 habitantes6. El gran reto continúa siendo el poder ofrecer de manera oportuna el tratamiento de primera elección, el cual desafortunadamente solo un tercio de los niños lo recibe a nivel global, pero sobre todo incidir en los programas de prevención mediante inmunizaciones, alimentación adecuada, control de factores medioambientales5,6. De acuerdo al Plan de Acción Mundial para la prevención y el control de la Neumonía (GAPP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la infancia (UNICEF), los neumólogos debemos estar comprometidos en las principales líneas de acción, si bien básicas no son atendidas en gran parte de nuestra población con pobre acceso a los recursos médicos materiales como humanos, donde debe haber especial atención en

las diversas intervenciones de protección, prevención y tratamiento, promoviendo medidas de alto impacto que hemos olvidado como la lactancia natural exclusiva, el hábito de lavarse las manos y reducir la contaminación del aire en interiores, la prevención de la neumonía mediante la vacunación y el tratamiento, procurando que todos los niños tengan acceso a una atención adecuada y reciban el tratamiento requerido, sin lugar a dudas retos que son plausibles7. Desde el punto de vista clínico, como ya indicamos antes, la gran incidencia de enfermedades respiratorias crónicas en el niño nos obliga también a profundizar en el mejor conocimiento de las mismas para mejorar así las posibilidades diagnósticas y terapéuticas. Especial importancia adquiere en este campo la Medicina preventiva. Intensificar los estudios epidemiológicos, evitar la prematuridad, evitar la iatrogenia, prodigar el consejo genético, desarrollar al máximo las vacunas adecuadas frente a las múltiples infecciones respiratorias, educar a la familia y al propio niño para que adopten un estilo de vida sano, sin tabaco, sin drogas, etcétera8.

Conclusión El cuestionamiento va más allá de si realmente necesitamos contar con un mayor número de neumólogos pediatras cada vez más superespecializados o considerar distintos tipos de estrategias que contemplen que en su formación desarrollen las competencias que se requieren por supuesto para desempañarse en hospitales del alto grado de complejidad pero sin olvidar su engranaje en las demandas de la población, a través de un plan estratégico que permita el crecimiento en el número de plazas en las sedes formadoras pero con objetivos específicos para su integración a la sociedad a su egreso. Bibliografía 1.- Pérez-Fernández LF, Cuevas-Schacht FJ, CabreraMeneses RJ. Neumología y Cirugía de Tórax. Toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento. En prensa 2.- Comisión Nacional de Neumología. Programa de Neumología. Arch Bronconeumol 1994; 30:307-310 3.- Vázquez-García JC, Fernández-Vega M, Salas-Hernández J, Pérez-Padilla R. Retos y avances en la formación de especialistas en enfermedades respiratorias en México. Neumol Cir Tórax Vol.71 Núm. 2:147-157 Abril-junio 2012 4.- Universidad Nacional Autónoma de México. Bienvenidos a las especializaciones médicas 2016. Facultad de Medicina. División de estudios de posgrado 5.- Dirección General de Información en Salud (DGIS). Base de datos defunciones 1979-2012. Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). Secretaria de Salud 6.- Censo de Población y Vivienda 2010. Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) 7.- World Health Organization (OMS). The United Nations Children´s Fund (UNICEF). Global Action Plan for Prevention and control of Pneumonia (GAPP). November 2009 8.- Cobos N. Neumología Pediátrica: Presente y Futuro. Archivos de Bronconeumología 1988:Vol. 24 Núm. 1:13-14

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

Dr. en C. Víctor Huízar Hernández Titular de la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios del Hospital General Centro Médico Nacional La Raza, IMSS

Unidades de Cuidados Intensivos Respiratorios en México Para hablar de las Unidades de Cuidados Intensivos Respiratorios es necesario, en primer lugar, diferenciar entre aquellas consideradas Unidades de Cuidados Intermedios, step-down o unidades de destete prologando de la ventilación mecánica, de las Unidades pertenecientes a servicios hospitalarios que atienden enfermedades del tórax.

as primeras, más comunes en países europeos1, están destinadas a la atención de pacientes que han sobrellevado un evento agudo y requieren de cuidados respiratorios (entre otros) que se prevén de larga duración hasta lograr una rehabilitación que les permita una estancia segura en un piso de hospitalización estándar. Las Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) pertenecientes a Servicios de tórax a las cuales nos referiremos en adelante son consideradas Unidades especializadas cuyo origen va ligado a la alta especialización y magnitud de los Servicios a los que pertenecen, que hacen necesario un ambiente de cuidados críticos propio e independiente.

años después en 1961 al Hospital “20 de Noviembre” con 600 camas y una Unidad de Cuidados Intensivos a cargo del Dr. Luis Martín Abreu, equipada inicialmente con respiradores de presión y laboratorio de emergencia. Como este hay muchos otros antecedentes de áreas destinadas al tratamiento de pacientes graves. Estas primeras Unidades recibían pacientes en estado crítico de diversas especialidades, entre ellas las enfermedades graves neumológicas. En los años 70´s, a la par de las Unidades Coronarias y de choque, ya se describían las UTIs respiratorias como tal, con características y

No hay que dejar de lado que en las UTIs generales, tradicionalmente médicas, quirúrgicas o mixtas, más del 60% de los pacientes tendrán requerimiento de soporte respiratorio de algún tipo, principalmente de ventilación mecánica. Entonces, la diferencia entre UTIs especializadas y polivalentes no radica en el tipo de personal de cuidados críticos sino más bien en el tipo de pacientes y la administración de sus recursos, protocolos y procesos que puedan estar o no orientados a patologías específicas. En México, la Medicina Crítica moderna con el concepto de cuidados especializados las 24 h tuvo sus inicios a mediados de los años 60´s con las Unidades Coronarias y de Terapia Intensiva del Hospital Español de México2. Como antecedente no debemos dejar de lado que el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) fundado en 1959 por acuerdo del Presidente de la Republica Adolfo López Mateos, dio origen unos

el equipo con el que debían de contar3. En el caso de las Unidades de Cuidados Intensivos Respiratorios (UCIR), es conveniente mencionar que a nivel global ha surgido un número considerable de éstas, integradas a los servicios de Neumología o en hospitales neumológicos. Dichas Unidades tienen la característica de contar en su personal con neumólogos e intensivistas en los diferentes turnos, con capacitación para manejo oportuno

de las urgencias respiratorias y procedimientos invasivos propios de las enfermedades del sistema respiratorio. En Europa existen alrededor de 50 Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios Respiratorios, en las que se manejan enfermedades respiratorias graves tales como tromboembolia pulmonar, neumonía, enfermedades pulmonares crónicas, entre otras. La mayoría de ellas se dedican al tratamiento de dichas enfermedades con asistencia mecánica ventilatoria (AMV) en sus diferentes modalidades. En el caso particular de México, mostramos el antecedente de tres Unidades inmersas en Servicios de tórax de hospitales de referencia nacional: la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios del Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax del Hospital General de México, la Unidad de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) y la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios del Servicio de Neumología del Centro Médico Nacional “La Raza”, del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Las tres Unidades, además de atender patología predominantemente respiratoria, tienen en común ser partícipes de la formación de recursos humanos en Medicina respiratoria en México (Neumología, Cirugía de tórax, endoscopia torácica, inhaloterapia, etc.). Desde 2012, surgió el interés por trabajar de manera colaborativa entre estas Unidades4, en inicio como grupo de trabajo en aspectos relacionados a la gestión y calidad y actualmente en la elaboración de talleres y simposios con el apoyo del Colegio Mexicano de Medicina Crítica, de tal manera que en la actualidad está conformado y consolidado el Capítulo de Cuidados Respiratorios5.

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios de la UMAE Hospital General Centro Médico Nacional La Raza, IMSS

entro del sistema del Instituto Mexicano del Seguro Social, la UCIR del Hospital General del Centro Médico Nacional La Raza (HGCMNR) es única en su tipo dentro del Instituto. Depende de la División de Cardio-neumología y Medicina Interna y cuenta con 6 camas equipadas con tecnología actual para el manejo de enfermos con patología grave del sistema respiratorio. Su origen está íntimamente ligado al trágico terremoto de septiembre de 1985, que provocó estragos en la estructura de la Ciudad de México, no siendo la excepción el Hospital de Cardiología y Neumología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, hospital del que la actual Unidad y el Departamento de Neumología tiene sus raíces. En ese tiempo, el HGCMNR, considerado como hospital seguro, dio alojo con las alas institucionales abiertas a todo el equipo médico y paramédico de la especialidad. Desde entonces, el personal de la UCIR atiende a los derechohabientes con enfermedad respiratoria grave y compleja del país que son referidos a la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE). Desde 1985 a la fecha ha habido sucesión de 3 jefes de Departamento clínico: de 1985 a 1999 estuvo a cargo de la unidad el Neumólogo y Maestro en Ciencias Juan Antonio García Uribe; de 1999 al 2010, el Neumólogo Roberto Alba Cruz y desde entonces hasta la actualidad, el Neumólogo y Dr. en C. Víctor Huízar Hernández. La premisa y objetivo fundamental de la Unidad está inmersa en su misión: “proporcionar a los pacientes con enfermedades respiratorias graves, cuidados intensivos respiratorios con calidad y optimización de recursos, basados en la evidencia empírica disponible, que permitan reintegrarlos a su familia, sociedad y su ámbito laboral en el menor tiempo posible con el menor daño”. La visión es: “ser un centro de excelencia en cuidados intensivos respiratorios a nivel nacional e internacional, donde la investigación y la docencia desarrollada se reflejen en altos estándares de calidad de la atención técnica e interpersonal”. La efectividad de la UCIR ha quedado demostrada en la actuación del personal en programas prioritarios como la atención de mujeres en riesgo de muerte materna;

la mortalidad en mujeres con enfermedad respiratoria grave durante el embarazo, parto y puerperio es del 10%, en comparación con el resto de la Unidades de Cuidados Intensivos del Sistema de Seguridad Social, en la cuales esta ha sido en los últimos años entre el 30 y 70%. Otro logro relevante son los resultados durante la pandemia ocurrida en el 2009 por el virus de la Influenza AH1N1; la diferencia en letalidad respecto a las UCI generales del resto del IMSS fue elevada: 90% vs 30% en la UCIR del CMN La Raza, muy cercana a la reportada por países con sistemas de salud avanzados. Lo anterior se explica porque el personal que labora en dicha Unidad tiene un elevado estándar en la

realización de procedimientos invasivos que involucra la atención de enfermedades graves del sistema respiratorio, tales como la asistencia ventilatoria mecánica en cualquiera de sus modalidades, broncoscopia, intervencionismo pulmonar, pleural, de la vía aérea y de la circulación pulmonar. De esta manera, los principales procedimientos y programas en el Servicio son los siguientes: 1) Asistencia mecánica ventilatoria Invasiva y no invasiva en enfermos con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, intersticiales y enfermedades neuromusculares. Se tiene una vasta experiencia en modalidades tanto convencionales como no convencionales, destacando aquí que somos la única Unidad en el Valle de México que brinda atención con asistencia ventilatoria mecánica no invasiva en estos grupos de enfermos. 2) Retiro de la asistencia ventilatoria

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

mecánica (AVM) prolongada e inclusión a un programa de ventilación mecánica domiciliaria. Se han elaborado rutas críticas para el retiro de la ventilación en enfermos con ventilación mecánica prolongada, basadas en la mejor evidencia disponible y desde el 2003 se implementó un programa de AVM en domicilio para aquellos pacientes en los que no ha sido posible el retiro. Cabe destacar que el primer paciente en el Valle de México que fue egresado a domicilio con un ventilador tipo BiPAP, lo hizo gracias al esfuerzo del equipo multidisciplinario de la UCIR, apoyado por la infraestructura de INFRA y la colaboración del Departamento de Neumología Adultos. Actualmente dicho programa tiene un protocolo de investigación registrado en la Comisión Nacional de Investigación del IMSS y se continúa con el esfuerzo de proyectarlo a una mayor escala.

3) Manejo de choque cardiogénico en pacientes con tromboembolia pulmonar con descompensación hemodinámica mediante: a) trombolisis y b) tromboendarterectomía con catéter. Este procedimiento se realiza en colaboración con el Departamento de Cardiología Intervencionista de este mismo hospital. La tasa de éxito en este grupo de pacientes en los últimos años ha sido del 100% en aquellos ingresados en la UCIR tanto en el pre como en el posoperatorio. 4) La UCIR es el principal centro de referencia del IMSS en el Valle de México para la atención de mujeres en riesgo de muerte materna con insuficiencia respiratoria aguda y requerimiento de AVM por causa primaria del sistema respiratorio. El diseño e implementación del Equipo de Respuesta Inmediata (ERI) para la atención de mujeres en riesgo de muerte materna por parte de la División de Cardio-neumología y Medicina Interna del hospital, programa que se ha difundido a gran parte de los hospitales de IMSS de la república mexicana, ha traído consigo grandes éxitos al evitarse la muerte de pacientes con enfermedades respiratorias

graves, tales como: hemoptisis exanguinante, loxoscelismo sistémico, cor pulmonar agudo por tromboembolia pulmonar masiva, por mencionar algunas. Lo anterior es el resultado del compromiso con la calidad de la atención basada en principios de justicia y equidad acorde con uno de los principales objetivos del milenio de la Organización Mundial de la Salud. 5) Se otorgan cuidados posquirúrgicos de enfermos con patología pulmonar, traqueal, bronquial, de mediastino y pleural, con resultados favorables. 6) Se realizan actualmente en el Servicio otros procedimientos novedosos tales como realización de traqueostomía percutánea y evaluación pulmonar y de la movilidad diafragmática para el retiro de la asistencia ventilatoria mecánica prolongada.

La UCIR participa activamente en la formación de recursos humanos para la salud. En la Unidad se reciben para capacitación residentes de Neumología del mismo hospital y residentes de Medicina de Urgencias de toda la república. El nivel de conocimiento con el que culminan su rotación es de un elevado estándar en lo que a manejo del paciente respiratorio grave y asistencia ventilatoria mecánica se refiere. En investigación, se tienen tres líneas principales: la neumonía asociada a la ventilación mecánica, influenza y la asistencia ventilatoria mecánica prolongada a través de rutas críticas y manejo en domicilio de enfermos crónicos. El personal participa activamente con el CENETEC en la realización y actualización de las Guías de Práctica Clínica para diagnóstico y tratamiento de la Influenza, EPOC, Asma, Neumonía Comunitaria,

La Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios (UCIR) del Hospital General de México

n 1905 fue inaugurado el Hospital General de México, el primer hospital de especialidades del país, gracias a la gestión del Dr. Eduardo Liceaga, su principal promotor desde finales del siglo XIX. Entonces, se destinó un edificio exclusivamente para la atención de pacientes con tuberculosis, mismo que finalmente se convertiría en el Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax. Gracias a quienes fueron considerados los padres de la Neumología moderna, los doctores Donato G. Alarcón Martínez, Ismael Cosío Villegas y Alejandro Celis, ahí se originó dicha especialidad como la conocemos hoy y dio lugar, de la mano de los doctores Alarcón y Cosío, a la creación décadas más adelante del Sanatorio de Huipulco, hoy por hoy INER. El Dr. Alejandro Celis en el Hospital General de México establece el Servicio de Insuficiencia Respiratoria a cargo de la Dra. Yolanda Portes Borbolla en 1956, en un área improvisada que contaba con seis camas y respiradores mecánicos de presión negativa que eran de gran tamaño. Se ocupó principalmente para casos de miastenia gravis, síndrome de Guillain Barré y enfisema avanzado con exacerbaciones graves. Aun no se tenía un concepto integral de la EPOC y algunos casos de cirugía de resección pulmonar empleaban los primeros sellos de agua con succión activa. En 1969 el Dr. Héctor Mario Ponce de León, adscrito del Servicio, fue enviado a Winnipeg, Canadá, para realizar una rotación de algunos meses en UTIs de

aquel país con el objetivo de traer conocimiento en el aspecto organizativo para ser implementado en la UCIR. La UCIR ha sufrido modificaciones, reparaciones y reubicaciones temporales a lo largo de los años, la más importante posterior al terremoto de 1985, que dio origen a una Unidad completamente remodelada con 5 camas de cuidados intensivos y dos de cuidados intermedios que desde 1989 operó a cargo del Dr. Gabriel de la Escosura6. Se tiene conocimiento de que coordinaron la atención en dicha Unidad después de la Dra. Portes los Dres. Gabriel de la Escosura, Guillermo Cueto Robledo, Luis David Sánchez Velázquez y Pablo Álvarez Maldonado, actual responsable. La UCIR se ha caracterizado desde sus inicios por la promoción de tres aspectos fundamentales que van de la mano con la ideología contemporánea del Hospital General de México que son la calidad asistencial, la enseñanza y la investigación. Actualmente recibe un promedio de 240 pacientes al año. La visión actual de la UCIR es la de ser líder en seguridad de atención del paciente grave entre sus pares. El equipo de la UCIR está comprometido con esta visión y el principal valor que se promueve es la cultura de la calidad. Los médicos,

Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica y Cor Pulmonar. Referencias 1.- Torres A, Ferrer M, Blanquer JB, et al. Intermediate respiratory intensive care units: definitions and characteristics. Arch Bronconeumol. 2005;41:505-12. 2.- Sierra Unzueta AF, Martínez Zubieta R, Cerón Díaz U. Historia de la medicina crítica en México. Una respuesta a exigencias imprescindibles. En: Sierra Unzueta AF. Tres historias contemporáneas. Lo que me toco vivir. M.P.M., S.A. de C.V., Estado de México, 2014. pp.1-31 3.- Martínez Reding C. La unidad de cuidados intensivos respiratorios. Rev Mex Anest. 1973;22:297-302. 4.- Álvarez-Maldonado P, Bautista-Bautista E, HuízarHernández V, Mercado-Longoria R, Cueto-Robledo G. Task Force for the Review, Modification and Development of Quality Indicators for Respiratory Intensive Care Units in Mexico. Arch Bronconeumol. 2015;51:357-8. 5.- Consultado el 10 de septiembre de 2016 en: http://www. commec.org.mx/index.php/capitulos/capitulo-cuidadosrespiratorios 6.- Rivera-Reyes HH. Historia de los Servicios de Terapia Médica Intensiva Central y de Especialidades en el Hospital General de México. Rev Med Hosp Gen Mex. 2006;69:56-62

enfermeras, residentes e inhaloterapeutas que lo componen, a pesar de las limitaciones y la carga de trabajo propia de hospitales públicos, vive un ambiente de cordialidad mutua, respeto y trato digno hacia sus pacientes. La UCIR se ha caracterizado por la generación de investigación con líneas como tromboembolismo pulmonar, mediastinitis, enfermedades de la vía aérea, distintos padecimientos quirúrgicos de tórax y gestión de salud entre otras. Actualmente el Dr. Raúl Cícero Sabido, decano investigador, es coordinador de investigación de la UCIR y del Servicio de Neumología. En el aspecto docente, la UCIR desde sus orígenes cuenta con residentes de Neumología a quienes se inculca en su formación la capacitación en condiciones respiratorias graves, ventilación mecánica e intervencionismo pulmonar. También la UCIR se ha caracterizado siempre por ser foco de atención para residentes del Hospital General de México y de otros hospitales de especialidades como Neumología, Medicina de Urgencias, Medicina Interna y Medicina Crítica entre otras, quienes solicitan rotaciones clínicas de un mes. Con el apoyo de la Dra. Edith Paredes, coordinadora de enseñanza del Servicio, actualmente se aceptan entre 2 a 4 residentes cada mes de hospitales como: Centro Médico Nacional “La Raza”,

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

sean trasladados a un nuevo edificio de cuidados cardiopulmonares con diseño y equipamiento adaptado a los estándares actuales, un reto que sin duda el equipo de la UCIR llevará a cabo de sobremanera. Dr. Pablo Álvarez Maldonado

Ángeles Londres, Ángeles Metropolitano, Ángeles Lomas, Hospital Español de México y Hospital Naval General de Alta Especialidad. Parte de nuestro compromiso con la educación es el Curso Interdisciplinario de Terapia Intensiva del Hospital General

de México, que junto con las otras 7 Unidades de Cuidados Intensivos del hospital celebra anualmente con el objetivo primordial de capacitar a su personal con temas de actualización y talleres de Medicina Crítica. Se prevé para finales de 2016 que la UCIR junto con el Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax

Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

a Unidad tuvo su origen en los años setenta, su primera ubicación fue al lado de los quirófanos y de la Unidad de Recuperación Posquirúrgica, su primer jefe fue el Dr Luis Alberto Martínez Rossier quien únicamente contaba a su cargo con un adscrito, el Dr. Juan Urueta. En 1983 el Dr. Héctor Villarreal Velarde fue nombrado jefe de la Unidad y se incorporó el Dr. Octavio Narváez Porras como un segundo adscrito al Servicio. El Dr. Roberto Alba Cruz se encargaba del turno vespertino y por la noche y fines de semana los turnos se encontraban vacantes. En ese entonces la Unidad contaba con ocho camas aún ubicadas en el piso de quirófanos. En 1989 el Dr. Narváez fue nombrado jefe, nombramiento que sostuvo hasta el año 2003. En 1989 también se incorporaron al Servicio los doctores David Ibarra Villarreal y Víctor Gabriel Hernández Morales. En 1991 ingresó el Dr. Héctor Ismael Serna Secundino. Durante los noventas se inició la cobertura de los turnos que no contaban con médicos adscritos a través de contratos breves, momento en que se incorporaron médicos como los Dres. Manuel Méndez, René García Vélez y Enrique Baltazares Lipp (1991-1995). En 1996 se incorporó la Dra. Lilian Reveles Zavala, primera adscrita al Servicio. Durante la jefatura del Dr. Narváez se estableció el curso con

reconocimiento institucional en Cuidados Intensivos Respiratorios con duración de un año y ofrecido a médicos especialistas en Neumología, que duró ofreciéndose hasta 1998. En febrero de 1992 la Terapia Intensiva fue trasladada al espacio donde se ubica actualmente, con 12 camas. En 1997 se creó la entonces conocida como “Unidad de Cuidados Intermedios”. En el 2003 el Dr. Narváez fue llamado a la subdirección Médica y en ese mismo año el Dr. Ismael Serna asume la jefatura, que desempeñó hasta 2008, cuando se incorporaron como adscritos la Dra. Verónica García Afendulis y la Dra. Cristina Aguilar Pérez, y el Dr. Édgar Bautista como jefe de la Unidad, desempeñando el cargo hasta 2013. Durante su jefatura se enfrentó la pandemia de influenza AH1N1, uno de los mayores retos que ha enfrentado este instituto. En noviembre de 2013 se incorporó como jefe de la Unidad a la Dra. Carmen M. Hernández Cárdenas, cargo que ocupa hasta la actualidad. En 2014, dado que se enfrentó nuevamente un brote de influenza AH1N1 y se tuvo la necesidad de contar con más camas de terapia intensiva, las dos Terapias se unificaron en una sola Unidad de pacientes críticamente

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

Dra. Carmen Margarita Hernández Cárdenas

enfermos y se decidió permanecer de esta manera dado que en diversas ocasiones se atendían pacientes críticos en la terapia intermedia. La Unidad cuenta con 15 camas y se atienden en promedio 290 ingresos anuales, con 90% de ventilación mecánica al ingreso. Los principales diagnósticos atendidos son sepsis en paciente con VIH, choque séptico en paciente inmunocompetente, asma casi fatal, neumonía comunitaria grave, Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA). Se cuenta con métodos para ventilación no convencional, tomografía por bioimpedancia eléctrica, medición invasiva y no invasiva del gasto cardiaco, ultrasonografía y ecocardiografía, grúas para movilización en cada cubículo, calorímetría en paciente crítico, electromiografía, broncoscopia y finometría, entre otros avances tecnológicos propios de la Unidad.

Mateos del ISEMYN, y para otras especialidades como Urgencias y Medicina Interna. Se desarrolló el curso de alta especialidad con reconocimiento universitario por la UNAM, que inició en marzo de 2016, “Cuidados intensivos respiratorios”, ofrecido a médicos intensivistas con la intención de ampliar sus conocimientos en pacientes respiratorios críticos.

En lo académico, la Terapia Intensiva del INER se ha convertido en sede para rotaciones de terapia intensiva para el INCAN, el Hospital Dr. Manuel Gea González y el Hospital Adolfo López

El equipo de la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios imparte el curso de BLS-ACLS en los residentes de primer ingreso como requisito y en adscritos de áreas críticas, con la propuesta de formarse el sitio de reanimación cardiovascular básica y avanzada. Cada año el personal de

Terapia Intensiva es responsable de impartir el seminario en ventilación mecánica a los residentes de Neumología del instituto. Las principales líneas de investigación actualmente tienen que ver con farmacocinética en pacientes críticamente enfermos, punto en el cual existe una colaboración estrecha con el Instituto Nacional de Pediatría. Disautonomía del paciente crítico, Tomografía por bioimpedancia eléctrica y su papel en el ajuste de la ventilación mecánica y VIH en pacientes críticamente enfermos. Estas líneas en los últimos dos años han producido ya un artículo y tres presentaciones de carteles en congresos internacionales. Dos artículos más se encuentran actualmente en prensa.

CLÍNICAS DE IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO Dr. Gabriel Severino Escobedo Arenas Médico adscrito al Servicio de Neumología Adultos HG CMNLR

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Comentar sobre Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (también denominada EPOC) es hablar de una de las enfermedades en la que sus índices de morbi-mortalidad se están incrementando, sobre todo por la asociación con el hábito tabáquico. Es por ello que se deben de implementar medidas para su control y principalmente para su prevención.

a definición más aceptada hasta el momento para esta enfermedad es la del grupo “Estrategia Global para el diagnóstico y prevención de la EPOC”, conocida internacionalmente por sus siglas en inglés como GOLD, actualizada en enero de 2016, la definición podemos dividirla en cuatro partes para su mejor comprensión:

progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas o gases nocivos. En esta parte, la definición deja fuera del grupo de la EPOC al asma, por la característica de reversibilidad de esta última, además se hace hincapié en el proceso inflamatorio como la causa de la limitación al flujo aéreo.

A) La EPOC es una enfermedad común, prevenible y tratable. Destaca el hecho de la prevención y que no se menciona que sea curable, por lo tanto, es una enfermedad que se presenta frecuentemente, que puede tratarse y que conlleva un gasto económico y social importante que en buena parte pudiera evitarse.

D) Las comorbilidades y exacerbaciones que presenta cada paciente influyen en la gravedad de la enfermedad. Difícilmente la EPOC se presenta sola, generalmente va acompañada de otras enfermedades crónico degenerativas como la diabetes, la hipertensión arterial, la obesidad, entre otras.

B) Con algunos efectos extrapulmonares significativos que pueden contribuir a la gravedad en pacientes individualmente. Con esto se da una significancia sistémica a la enfermedad y se considera el aspecto genético al individualizar los efectos. C) El componente pulmonar se caracteriza por una obstrucción al flujo aéreo que no es totalmente reversible, generalmente es

Esta asociación hace más precaria la vida del paciente y en los últimos años se ha confirmado que la

presencia de exacerbaciones disminuye la calidad de vida del paciente y por ende su sobrevida.El problema principal es la limitante al flujo aéreo, por lo que debemos mencionar que las principales entidades que dan origen al EPOC son la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar y procederemos a definirlas:  La de bronquitis crónica data del año de 1957 y se caracteriza por su consenso clínico: "es la presencia de tos con expectoración por espacio de tres meses en un lapso de 2 años, siempre que se descarten la tuberculosis y/o la presencia de bronquiectasias en el paciente".  El enfisema es más que nada una definición anatomopatológica, "es la destrucción del parénquima pulmonar más allá del bronquiolo terminal", esto es la pérdida

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

del acino pulmonar, la unidad funcional respiratoria. Una pregunta que surge al leer las definiciones, es ¿cómo dos entidades que en apariencia son tas distintas, las podemos conjuntar para sus estudio y manejo? Y es que en ninguna de ellas se mencionan similitudes como sería la repercusión a nivel sistémico por el proceso inflamatorio y principalmente la limitación al flujo aéreo. La prevalencia del EPOC es de las más altas en la población general: en los Estados Unidos un 5% de la población se encuentra con EPOC y es la 12ava causa de morbilidad, en España se tiene un 10.2% de prevalencia y en América Latina según el estudio Platino realizado en cinco ciudades latinoamericanas se encontró en promedio en 10% de la población mayor de 40 años, pero concerniente a la ciudad de México fue de 7.6% La mortalidad a nivel internacional en el año de 1990 se ubicó en el 6° lugar, las estimaciones para el 2020 la colocan en el 3er lugar y para el 2030 en el 4º lugar. En México la EPOC desde el año 2000 se ha ubicado dentro de las 10 principales causas de mortalidad y en el 2014 fue la 9a causa de mortalidad en los hombres y la 6a en las mujeres en población mayor de 18 años, pero si tomamos en cuenta solo los mayores de 65 años, en el mismo año fue la 5a causa. La importancia de esto es que somos una sociedad que se encuentra en transición de la inversión de su pirámide poblacional, por lo que esperamos que en 20 años la cantidad de mayores de 65 años se cuadruplique, por lo que de no frenar la enfermedad se convertirá en un problema importante de salud pública. Desde mediados del siglo pasado se empezó a documentar el daño que causa el tabaco sobre la vía aérea y cada vez se encuentran más datos sobre ello.

Principales causas de muerte proyectadas hacia 2020

 Se ha llegado a determinar que solo entre el 25 y 30% de los fumadores desarrollaran EPOC, teniendo que considerar la intensidad del hábito, es por eso que se utiliza el índice de tabaquismo (número de cigarrillos fumados en un día de la época de mayor dependencia multiplicado por los años que ha fumado y dividido entre 20), para valorar el riesgo, de 15 a 30 paquetes por año se tiene un riesgo de 25% y >30 paquetes por año de 51%.  El tabaquismo pasivo se ha demostrado que es causante de EPOC sobre todo en el estudio realizado en China por Yin P, donde se estudiaron los efectos del humo del tabaco en más de 6,000 sujetos no fumadores y se observó una relación directa entre el tiempo de exposición y el riesgo de EPOC.  La exposición al humo producto de la quema de la biomasa cuenta también con un índice de probabilidad, el cual se determina considerando las horas del día en que se está o estuvo en contacto y multiplicándolo por los años en que sucedió; el riesgo para padecer de EPOC se considera >200 horas/año.  La exposición laboral a polvos, vapores y gases se ha documentado como desarrollo y progresión de la EPOC desde hace ya algunos años. Independientemente del hábito tabáquico, se debe de considerar el tipo de exposición y la duración de la misma.  La deficiencia de alfa-1 antitripsina es predisponente a la EPOC, se considera que es la causa del 2 al 5 % de la enfermedad.  Hasta el momento en relación con la contaminación, no se ha documentado que los niveles actuales de la misma den origen a la EPOC, lo que han demostrado los estudios es que los niveles altos de contaminantes en aire atmosférico producirán agudizaciones en los pacientes con problemas pulmonares. Como en todas las enfermedades la historia clínica del

paciente es importante, pero debemos hacer hincapié en algunos puntos, no debe de faltar en ella la historia laboral, describiendo desde su primer trabajo hasta el último, las exposiciones que haya tenido a gases o polvos, lugares de residencia, enfermedades broncopulmonares en la infancia, así como los aspectos socioeconómicos en su vida y los lugares de residencia, todo ello para valorar los factores de riesgo. En relación a la sintomatología pudiéramos considerar una triada tos, expectoración y disnea progresiva. En cuanto a la exploración física del paciente en el inicio de la enfermedad pueden no existir datos o solo manifestaciones de comorbilidades ya presentes. Se ha mencionado en el estudio de la EPOC que los cuadros pueden presentarse de acuerdo a la que está predominando por lo que si es el enfisema encontraremos un paciente delgado, sonrosado, o si es el bronquítico, obesidad y cianosis, pero la mayoría de las veces encontramos pacientes con disnea de predominio espiratoria, ya con cianosis, el tórax clásico de tonel y puede presentarse sibilancias. Una vez que tenemos factores de riesgo positivos y sintomatología el diagnóstico de la enfermedad se tiene que hacer mediante espirometría. Ya establecido el diagnóstico espirométrico es necesario en la actualidad validar la calidad de vida del paciente, para ello se cuenta con el cuestionario de Saint George que se ha utilizado por más de 15 años, pero que es laborioso en su aplicación. Es por ello que el GOLD recomienda el COPD Assessment Test conocido por sus siglas en inglés como CAT, en éste se toman 8 parámetros que el paciente tiene que contestar directamente y en el que se evalúa la actividad diaria del paciente y por consiguiente su estado de calidad de vida. Es necesaria la realización de una placa de tórax, más que para precisar el diagnóstico, para descartar entidades como bronquiectasias, tuberculosis pulmonar y cáncer entre otras. La gasometría arterial se indica generalmente en pacientes ya con obstrucción severa-moderada, o con datos ya de cor-pulmonale crónico o con problemas de poliglobulia. La pulsioximetría puede ser parte del inicio del estudio del paciente, si se sospecha hipoxemia y como seguimiento en las exacerbaciones o en el control del paciente, no sustituye a la gasometría arterial. El GOLD hasta el 2010 basaba la clasificación de la enfermedad exclusivamente en el aspecto

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

funcional, esto es, de acuerdo a la gravedad de la limitación al flujo aéreo que presentaba el paciente; a partir de la revisión del 2011, no solo se tomó en cuenta la espirometría, sino que se contempló la sintomatología representada por la gravedad de la disnea y sobre todo

la calidad de vida del paciente. Para estos dos puntos se tomó como referencia para su estadificación, en el caso de la disnea, la clasificación modificada del Consejo Británico de Investigación Médica conocida por sus siglas en inglés como mMRC, y para la calidad de vida

Dr. Gabriel Severino Escobedo Arenas Médico adscrito al Servicio de Neumología Adultos HG CMNLR

Reflexiones sobre Asma El ahogo o sed de aire se menciona en diferentes culturas de la antigüedad, se consideraba una enfermedad en la mayoría de ellas como de origen sobrenatural o bien un castigo de los dioses. En La Ilíada Homero menciona a Héctor sufriendo ese mal, refiriéndolo como un penoso ahogo denominándolo asthma y versículos adelante señala su mejoría sin necesidad de ningún tratamiento específico. Hipócrates es quien le retira el manto mágico-religioso y lo define como un espasmo de los bronquios debido a un desequilibrio humoral. En el papiro de Ebers que data de 1550 AC ya se encuentra contemplado el manejo con aerosolterapia. En la antigua Mesoamérica también se menciona el mal del ahogo manejándose en el temazcal con plantas aromáticas.

n México a nivel nacional es una entidad que se encuentra dentro de las principales causas de consulta a nivel de primer nivel de atención, desde 1996 en que aparece como la 10ª causa hasta 2015 en que fue la 14ª. En la actualidad se ha tratado de establecer ciertos lineamientos a nivel internacional para el estudio y manejo del asma, es por ello que desde principios de este siglo nace la Global Strategy for Asthma Management and Prevention, conocida como GINA, este estudio se actualiza prácticamente cada año y de él tomamos la siguiente definición: Es una enfermedad heterogénea, caracterizada por un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas y que está asociado con hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente en la noche o temprano en la madrugada, funcionalmente produce una limitación generalizada pero variable en el flujo aéreo espiratorio. De acuerdo con la definición del GINA, el componente principal en el asma es la presencia del broncoespasmo, caracterizado principalmente por una hiperreactividad bronquial, esto es, la respuesta exagerada que existe en los bronquios de los pacientes con asma, debido generalmente por contractura del músculo liso y el trastorno inflamatorio. Pero los pacientes con asma no solamente presentan broncoespasmo, la mayoría de ellos conllevan otras sintomatologías, la más común es la presencia de atopias, descargas retronasales de los que padecen sinusitis o rinitis, reflujo gastroesofágico en pacientes con enfermedad ácido péptica; el componente

emocional juega un papel importante dentro de la aparición del broncoespasmo, sobre todo la angustia al sentir ahogarse. En los niños la presencia de las sibilancias no es exclusiva del asma, la bronquiolitis la presenta también y silban otras entidades como la enfermedad de Crup. Por lo anterior es que hasta la fecha el viejo dicho de los pediatras sigue siendo válido “toda el asma silba mas no todo lo que silba es asma”. ¿Por qué esta mención? Ante la presencia clínica de broncoespasmo debemos hacernos la siguiente pregunta ¿es asma o simplemente la sibilancia es parte clínica de otra entidad? Cuando el broncoespasmo se encuentra acompañado de algunas de las entidades o manifestaciones descritas con anterioridad y son tratadas en forma oportuna y precisa, éste va a desaparecer, por lo que nos preguntamos ¿el paciente tenía asma? ¿Se curó? o ¿La desaparición del espasmo bronquial fue consecuencia del alivio del problema principal que presentaba? Por lo que, de ser así, el paciente no tenía asma, era solo un síntoma y/o signo llamado broncoespasmo con su manifestación clínica de sibilancias.

la encuesta CAT. También se contempla la presencia de exacerbaciones y ya con base en ello se realiza un cuadrante, con lo cual quedan cuatro grupos clasificados según la sintomatología que presentan, así como el deterioro de la función pulmonar en los pacientes. llamarse asmático, ya que recordando la definición de síndrome, que es el conjunto de signos y síntomas de igual fisiopatología pero diferente etiología, encuadraría perfectamente, por lo que entonces el paciente con rinitis, gastritis, neurosis, bronquitis, sinusitis, etc., que presentara broncoespasmo tendría que decirse que está asociado al síndrome asmático. Sin embargo, ¿qué sucede con aquel paciente que no presenta ninguna otra manifestación más que solo broncoespasmo o aquel que ya recibió tratamiento para la patología que presentaba y continúa silbando? ¿Será acaso que es exclusivamente asma? El punto más importante para el paciente que presenta broncoespasmo es la realización de un diagnóstico preciso, donde se debe practicar una historia clínica enfocada a todas las entidades que comparten el broncoespasmo como parte de su sintomatología, esto es, la realización de un diagnóstico diferencial. Como parte del diagnóstico está la realización de una prueba de espirometría, la cual es de mucho beneficio si el paciente en ese momento presenta broncoespasmo; de no ser así, la posibilidad de realizar mediciones del flujo aéreo mediante flujómetros y con ellos validar su variabilidad

Es por esto que algunos autores se refieren al asma como un síndrome que bien pudiera NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

nos ayudaría al diagnóstico. Se debe considerar, de ser necesario, la realización de una prueba de provocación bronquial y/o de óxido nítrico exhalado como parte de la complementación del estudio. Una vez establecido el diagnóstico, el manejo principal para el paciente será la educación, no sólo para él sino para sus familiares; se tiene que hacer conciencia de la enfermedad, sobre todo de que se trata de una enfermedad incurable que requiere medidas de higiene; tener conocimiento sobre el uso de los inhaladores, este último punto pudiéramos considerarlo crucial, ya que el desconocimiento de la técnicas para el uso de inhaladores hace la mayoría de las veces que el tratamiento falle y por ende que el paciente no encuentre el alivio a sus dolencias. Es necesario insistir en el diagnóstico diferencial antes de externar uno definitivo y un tratamiento al paciente, ya que se tiene por costumbre que ante la presencia de broncoespasmo el médico inicie su manejo con broncodilatadores y esteroides inhalados, lo cual está bien, pero se hace una serie de recomendaciones antes del diferencial que llevan al paciente a tener diferentes restricciones en su vida, con claras repercusiones en la calidad de la misma. Nos tiene que quedar claro que el objetivo del tratamiento del paciente con asma

es que éste tenga y mantenga una vida normal; la única diferencia de un paciente con asma y uno que no tenga esta enfermedad debe ser que el portador de asma tiene que estar siempre llevando consigo un broncodilatador de rescate, independientemente si presenta crisis o no. En cuanto al tratamiento del paciente estable la GINA recomienda un manejo en forma escalonada, siendo el primer paso mantener medidas de higiene adecuadas, el segundo el uso de esteroides inhalados a dosis bajas, el tercero agrega el uso de beta agonistas de acción prolongada, el cuarto anexa tiotropio al manejo y el quinto recomienda derivación para tratamiento adicional con omalizumab o mepolizumab, lo comentado es la primera opción del manejo. En lo personal, me inclino a pensar que el asma es una entidad nosológica como tal, y que es cierto, que el broncoespasmo es parte de varias enfermedades que una vez controladas generalmente se terminan las sibilancias, pero no por ello debemos quitarle la importancia al asma, que como mencionamos, desde tiempos remotos se conoce mucho de cómo se produce, baste como ejemplo de esto último, lo que Maimónides escribe en su Libro del Asma en 1160: “La enfermedad del asma radica en el cerebro y en los pulmones del paciente, se manifiesta en dolores de cabeza y ataques de falta de aire, pero

Dra. María Dolores Ochoa Vázquez. Jefe del Servicio de Neumología Adultos. HG CMN La Raza, IMSS

Tuberculosis, patología emergente El Programa Nacional de Salud (PNS) 2001-2006 se basa en el principio de que la salud es condición indispensable para alcanzar la auténtica igualdad de oportunidades.

a tuberculosis en la actualidad continúa siendo un problema de salud pública: junto a la infección por VIH son las causas de muerte de origen infeccioso más importantes. Se considera que al menos un tercio de la población mundial está infectada por M. tuberculosis, pero solo un 5-15% desarrollarán infección activa a lo largo de su vida. Sin embargo, este riesgo se incrementa en poblaciones con comorbilidades como son pacientes con coinfección por VIH, en presencia de diabetes mellitus (siendo México uno de los países con una de las prevalencias más altas de esta enfermedad), por el uso de inmunosupresores cada vez más comunes para el manejo de diversas patologías

autoinmunes, entre otras. Si bien durante la última década se ha logrado un descenso progresivo de la incidencia de esta enfermedad, aproximadamente de 2% anual, y la mortalidad ha disminuido aproximadamente en 45%, la aparición de cepas drogorresistentes amenaza los esfuerzos de cualquier programa de tuberculosis para el control de esta enfermedad.

son los malos hábitos, el ambiente y las condiciones que rodean al paciente, así como la exacerbación de los sentimientos la causa última de su aparición”, y en cuanto al cuadro clínico recordar la descripción de Henry Hyde Salter escrito en su libro On asthma, on patology and treatment, en 1860: “La sensación de ahogo inminente, el forcejeo agonizante por el hálito vital son tan terribles, que no es posible explicarlos sin compartirlos con quien los sufre. Una facies, expresión de la ansiedad más intensa, incapaz de moverse, de hablar, e incluso de hacer señas, un tórax distendido e inmóvil, la cabeza inclinada hacia atrás entre los hombros elevados, los músculos respiratorios rígidos y tirantes como cuerdas, tensándose y estirándose en cada movimiento respiratorio. La piel pálida o lívida, fría y sudorosa”. Como vemos, no es mucho lo que hemos incrementado a estas descripciones. Como conclusión podemos referir que el asma es una enfermedad que se llega a su diagnóstico en forma diferencial, que no se cura, que se puede controlar en forma tal que el paciente tenga una vida normal y que aún falta mucho para conocerla a fondo. Bibliografía: -Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA). Date last updated: May 2016. Available from: http://www. ginasthma.org -http://www.asmabronquica.com.br/medical/historia_ da_asma.html (1 de 22)

multifarmacorresistentes (MFR), definida por la resistencia a rifampicina e isoniacida de manera concomitante y desde entonces se observa un incremento progresivo del número de casos en diferentes partes del mundo incluyendo México, además de cepas extremadamente resistentes (TBXDR, definida por la presencia de una cepa MFR, con resistencia adicional a una fluoroquinolona y

Desde finales de la década de los 80’s se cuenta con esquema de tratamiento antituberculosis altamente efectivo (isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida) pero también se reconoce la presencia de cepas NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

un inyectable de segunda línea de manera concomitante). De acuerdo al reporte anual de la OMS 2015, para el año 2014 se estimaba alrederor de 9.6 millones de casos de tuberculosis, de los que 450,000 eran de pacientes con TB-MFR y de los cuales solo 123,000 fueron detectados y reportados. Conforme al último reporte del Programa Nacional de Tuberculosis (PNT) de México, para el año 2015 se reportaron 20,294 casos de tuberculosis en sus diferentes formas, a lo cual el IMSS aporta 5,465 pacientes (26%), siendo después de la Secretaría de Salud la institución con un mayor número de casos de tuberculosis, aunque estos números se deben tomar con cautela dado el subregistro y subdiagnóstico de la enfermedad. En la actualidad, el PNT tiene registrados 167 pacientes con tuberculosis MFR con derechohabiencia al IMSS, los cuales han podido ser diagnosticados y tratados solo bajo un convenio de colaboración entre los Laboratorios Estatales de Salud Pública (LESP) de los diferentes estados, el InDRE (Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos) y el PNT. Sin embargo, es importante mencionar que tanto los LESP como el InDRE no siempre tienen la capacidad de respuesta necesaria para procesar todas las muestras enviadas dados los recursos limitados de todas estas instituciones. Aun con la presencia de cepas multidrogorresistentes, existe la posibilidad de tratamiento utilizando esquema de tratamiento individualizados con drogas de segunda línea; sin embargo, debido a la falta de efectividad de la rifampicina y la debilidad de los esquemas de segunda línea habitualmente el tratamiento debe ser prolongado a 18-24 meses, por lo que los pacientes generalmente presentan una amplia gama de efectos adversos, algunos de ellos irreversibles. Más aun, la efectividad de este nuevo esquema de tratamiento es menor que la del tratamiento de primera línea, habitualmente entre el 65 al 69% de acuerdo a lo reportado en diferentes meta análisis. En México, gracias al esfuerzo continuo del PNT, existe la posibilidad de tratamientos de segunda línea con fármacos de calidad garantizada y accesibles para toda la población, incluyendo los pacientes derechohabientes del Seguro Social, pero solo bajo supervisión de los diferentes comités de farmacorresistencias estatales (COEFAR) y/o GANAFAR (Grupo Asesor Nacional en

Farmacorresistencia), y la tasa de curación está en alrededor del 76%, de acuerdo a los datos de las cohortes 2010-2012. El Programa Nacional de Salud (PNS) 2001-2006 se basa en el principio de que la salud es condición indispensable para alcanzar la auténtica igualdad de oportunidades. La Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-2013 para la prevención y control de la tuberculosis, en su apartado 8.1.3 establece que en todo caso sospechoso de tuberculosis fármacorresistente se debe demostrar por cultivo y pruebas de farmacosensibilidad (PFS) la presencia de M. tuberculosis resistente. Dentro de la estrategia nacional de atención a pacientes con tuberculosis farmacorresistente se establece que: “El laboratorio que procese PFS de primera y segunda línea deberá contar con un sistema estricto de control y aseguramiento de la calidad interna y externa, con el fin de garantizar la confiabilidad y oportunidad de los resultados de las pruebas de laboratorio. El laboratorio que realice las PFS deberá de asegurar la concordancia de las PFS de primera línea en 90% a través del Control de Calidad Externo del InDRE para los LESP, para los laboratorios centrales del InDRE, INER e INCMNSZ por agencias internacionales (como los CDC de Atlanta de los Estados Unidos y la OMS) mediante paneles de evaluación periódicos de PFS de primera línea con el fin de garantizar la confiabilidad de los resultados”, como marca la guía para la atención de personas con Tuberculosis Resistente a Fármacos. El IMSS cuenta con alrededor de 70 millones de derechohabientes, con 3 centros de referencia para tratamiento de pacientes con patología pulmonar complicada como es la tuberculosis farmacorresistente.

la Clínica de Tuberculosis para de esta manera poder brindar la atención adecuada a estos pacientes, además de establecer lineamientos de trabajo. Se está gestionando además, la certificación de al menos un laboratorio de referencia institucional que esté dentro de la normatividad establecida por la estrategia nacional para manejo de pacientes farmacorresistentes, para de esta manera poder obtener un diagnóstico confiable y oportuno, contando para ello con al menos un laboratorio de referencia que realice pruebas fenotípicas y genotípicas ya validadas por el InDRE para su uso en nuestro país. Por otro lado, existe un convenio de colaboración entre el PNT y el IMSS para poder brindar asesoría en cuanto el tratamiento de estos pacientes, ya sea a través de los comités locales o el GANAFAR, para de esta manera poder incluir a todos los pacientes dentro de un esquema de tratamiento de segunda línea. Si bien los programas antituberculosis tropiezan con enormes problemáticas para lograr la detección y tratamiento de los casos de tuberculosis farmacorresistente, existen signos alentadores de que incluso en presencia de esta epidemia, los gobiernos y los asociados pueden afrontar la tuberculosis farmacorresistente reforzando las actividades de control de la enfermedad y aplicando las recomendaciones de la OMS. Bibliografía -Guía para la atención de personas con tuberculosis resistente a fármacos. Recuperado el 28 octubre 2016. http://www. cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/micobacteriosis/ descargas/pdf/guia_tb_mfr_ok.pdf -Programa de acción Tuberculosis, Secretaria de Salud (SSA), Subsecretaría de Prevención y Protección de la Salud 2001, recuperado 20 octubre 2016. http://www. salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/tuberculosis.pdf -Tuberculosis fármacorresistente. Organización Mundial de la Salud 2010, recuperado 20 octubre 2016. http:// www.who.int/mediacentre/news/releases/2010/drug_ resistant_tb_20100318/es/ -Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-2013, para la prevención y control de la tuberculosis, recuperado 20 octubre 2016. http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5321934&fec ha=13/11/2013

El Servicio de Neumología del Hospital General Dr. Gaudencio González Garza CMN La Raza, teniendo en cuenta la problemática que genera la atención de los pacientes con tuberculosis farmacorresistente se encuentra en el proceso de reestructurar NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

Dra. Zaira Romero López Médico Neumólogo, Servicio de Neumología HGCMN La Raza, IMSS

Trastornos respiratorios del dormir: visión del neumólogo El sueño ha sido un tema relevante en diferentes culturas del mundo y en la ciencia ha ocupado un espacio importante para su estudio en la Medicina. Debido a la creciente prevalencia de enfermedades del sueño asociadas a síndrome metabólico, como lo es la Apnea Obstructiva del Sueño (AOS), diversas instituciones, incluyendo la Secretaria de Salud, el Instituto Mexicano de Seguro Social y la Universidad Nacional Autónoma de México, cuentan con espacios clínicos y de investigación en el tema de los trastornos respiratorios del dormir.

oung y cols., a principios de la década de 1990 establecían prevalencias de AOS del 2% en mujeres y 4% en hombres, en un estudio1; en 2008 Torre Bouscoulet y cols., publicaron una prevalencia de 10.1% en población mexicana mayor de 40 años2.

pulmonar intersticial difusa en un 3.9% y asma en un 1.9% de nuestra muestra poblacional, con lo que enfatizamos la razón por la cual se considera un problema de salud pública, y que la AOS no tratada repercute en graves daños a la salud.

En la Clínica del Sueño del CMN La Raza, de acuerdo a nuestra base de datos de 370 pacientes en 2015, el trastorno respiratorio del dormir en adultos que más frecuentemente se diagnóstica es la AOS en asociación con obesidad (84%), poliglobulia en un 35.4%, DM2 32.8%, insuficiencia cardiaca congestiva 29.9%, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en un 21.8% y dislipidemia en un 20.5% como las comorbilidades más frecuentes y, en menor porcentaje, la enfermedad

Todo lo anterior conlleva a enfocar nuestra atención al correcto diagnóstico, clasificación y tratamiento de los diversos trastornos respiratorios del dormir debido a las altas tasas de morbimortalidad que presentan estos pacientes. El tema de los trastornos respiratorios del dormir tuvo sus primeras contribuciones desde Hipócrates, siendo el primero en hacer la asociación entre obesidad y muerte súbita3; posteriormente la muerte de Plinio el viejo otorgó una pauta, ya que su corpulencia y ronquidos hacían parecer “como si sus vías estuvieran bloqueadas”. En 1836 Charles Dickens4 en su novela “Los papeles póstumos del Club de Pickwick” presenta las características de un personaje “gordito”, somnoliento, roncador, con dificultad para respirar, lo que llevo al término Sx de Pickwick en relación a la apnea del sueño publicado en 1956 4.

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

y geriátrica y constituyen una causa importante de consulta médica6. El diagnóstico y tratamiento oportuno permite evitar complicaciones metabólicas, cardiovasculares, cerebrovasculares, permiten una mejor productividad en el trabajo por el mejor descanso y sueño reparador, asimismo evitan la presencia de accidentes automovilísticos debidos a la excesiva somnolencia diurna7. Los trastornos del dormir han sido clasificados en diferentes épocas teniendo una evolución: en un inicio ésta tuvo su base en la sintomatología, posteriormente en las enfermedades, uniéndose así en 1990 para crear la clasificación de las enfermedades del sueño (ICSD-1), en ésta se distinguen 3 grupos de enfermedades del sueño: disomnias (en esta encontramos al denominado Síndrome de Apnea del Sueño, actualmente AOS), parasomnias y trastornos psiquiátricos del sueño8. La clasificación propuesta en 2005 (ICSD-2), es con base en el diagnóstico clínico y se centra en el síntoma principal o trastorno del sueño concreto; en ella los trastornos del sueño son subclasificados en 8 capítulos y dos apéndices, consistentes en:

En 1953 William C. Dement funda el primer laboratorio, considerándose como “el padre del sueño” 5.

1) Insomnio, 2) Trastornos respiratorios, 3) Hipersomnias, 4) Alteraciones del ritmo circadiano, 5) Parasomnias, 6) Movimientos anormales relacionados con el sueño, 7) Síntomas aislados, variantes normales y problemas no resueltos y, finalmente, 8) Otros trastornos del sueño,

Los trastornos del sueño representan una alta prevalencia en la edad adulta

Apéndice A: Trastornos del sueño asociados con condiciones clasificadas; Apéndice B: Otros trastornos psiquiátricos8.

Finalmente la clasificación internacional de los trastornos del sueño (ICSD 3), de acuerdo a la Academia Americana de Medicina del Sueño (American Academy of Sleep Medicine) publicada en 2014, queda como:  Insomnio,  Trastornos respiratorios del dormir (incluyendo AOS y síndrome de hipoventilación-obesidad),  Excesiva somnolencia diurna en trastornos centrales;  Alteraciones del ritmo circadiano del sueño-vigilia;  Parasomnias;  Alteraciones del movimiento de extremidades durante el sueño;  Otras alteraciones del sueño;  Apéndice A, donde se incluye el sueño relacionado a alteraciones médicas y neurológicas;  Apéndice B, alteraciones del sueño inducido por sustancias9.

cama, el cual también presenta sueño interrumpido11.

La apnea obstructiva del sueño (AOS), se caracteriza por episodios repetitivos de obstrucción completa (apnea) o parcial (hipopnea) que ocurre durante las horas de sueño, los eventos pueden ocurrir en cualquier etapa del sueño, más frecuentemente en etapa N1, N2 y REM que en la etapa N3 de sueño, los eventos son prolongados y asociados a desaturación de oxígeno, el cual regresa a la normalidad posterior a la restauración de la respiración normal pero permanece baja si los eventos de apnea o hipopnea son prolongados o frecuentes y si existe una patología pulmonar de fondo10.

Diferentes estudios han documentado la asociación de obesidad y AOS con el incremento en la resistencia a la insulina y diabetes, las hormonas involucradas en la regulación de la ganancia de peso y el metabolismo de la glucosa se encuentra la ghrelina (asociada a aumento de apetito), leptina y adiponectina; los efectos adversos que la AOS no tratada tiene en

La Hipertensión arterial sistémica (HAS) es un hallazgo común en pacientes con AOS, existe evidencia clínica y epidemiológica donde se documenta la AOS como un factor de riesgo para HAS independientemente de otras condiciones como obesidad y tabaquismo12. Asimismo, la AOS se asocia como factor de riesgo en pacientes con enfermedad arterial coronaria, fibrilación auricular y evento cerebral vascular13. Los pacientes con enfermedad grave están en riesgo de desarrollar hipertensión pulmonar y cor pulmonale, especialmente en aquellos pacientes que tengan enfermedad pulmonar concomitante como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)14.

La excesiva somnolencia diurna es el síntoma predominante principalmente en el género masculino, ésta puede ocurrir en actividades de la vida diaria como conversar, comer, caminar o conducir un auto10,11. La calidad de vida puede verse afectada por sueño no reparador, somnolencia y fatiga, con terribles consecuencias para el compañero de

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

la tolerancia a la glucosa y los niveles de lípidos sugiere que la AOS constituye otro componente del síndrome metabólico y que algunas de estas alteraciones metabólicas pueden estar relacionadas a alteraciones en la salud hepática15. La Clínica del Sueño del Hospital General CMN La Raza cuenta con la infraestructura para la realización de estudios diagnósticos para los diferentes trastornos del dormir, como la polisomnografía como estándar de oro en su fase diagnóstica y de noche dividida, donde además del diagnóstico otorgamos tratamiento, titulación manual para otorgar el tratamiento con auxiliares de la ventilación. Asimismo, estudios simplificados para aquellos pacientes con alta sospecha de AOS como poligrafía respiratoria y titulación automática, y para el grupo de pacientes con excesiva somnolencia en trastornos centrales (narcolepsia) la prueba de latencias múltiples. Además cuenta con métodos para verificar apego al tratamiento con los equipos de ventilación no invasiva mediante la lectura de tarjeta de memoria. Las alteraciones cardiovasculares, neurocognitivas y manifestaciones metabólicas de la AOS tiene un impacto

significativo en la salud del paciente y en la calidad de vida, por lo que su detección y tratamiento oportuno es fundamental para disminuir la morbimortalidad de esta entidad. Los trastornos respiratorios del dormir son un factor de riesgo independiente para incrementar el riesgo cardiovascular y metabólico, causa de accidentes de tránsito así como accidentes laborales secundarios a la excesiva somnolencia diurna. El infradiagnóstico y la falta de tratamiento de estas patologías repercute en altos costos económicos a los sistemas de salud por la alta morbimortalidad asociada, por lo que es necesario diseñar estrategias de formación prácticas y accesibles para médicos de todo el país. Referencias 1.- Shepard JW Jr, Buysse DJ, Chesson AL Jr, Dement WC, Goldberg R, Guilleminault C, Harris CD, Iber C, Mignot E, Mitler MM, Moore KE, Phillips BA, Quan SF, Rosenberg RS, Roth T, Schmidt HS, Silber MH, Walsh JK, White DP. History of the development of sleep medicine in the United States. J Clin Sleep Med. 2005 Jan 15;1(1):61-82. 2.- Torre-Bouscolet L, Vázquez-Garcia J, Muiño A, Marquez M, Victorina L M, Montes de Oca M, et al. Prevalence of Sleep related symptoms in four Latin American Cities. J Clin Sleep Med. 2008; 4(6) : 579-585. 3.- Esser AM. Snoring in the ancient world. Sleep Breath. 2002 Mar;6(1):29-39. English, German. 4.- Bickelmann Ag, Burwell Cs, Robin Ed, Whaley Rd. Extreme

obesity associated with alveolar hypoventilation; a Pickwickian syndrome. Am J Med. 1956 Nov;21(5):811-8. 5.- Shepard JW Jr, Buysse DJ, Chesson AL Jr, Dement WC, Goldberg R, Guilleminault C, Harris CD, Iber C, Mignot E, Mitler MM, Moore KE, Phillips BA, Quan SF, Rosenberg RS, Roth T, Schmidt HS, Silber MH, Walsh JK, White DP. History of the development of sleep medicine in the United States. J Clin Sleep Med. 2005 Jan 15;1(1):61-82. 6.- Chokroverty S. Overview of sleep & sleep disorders. Indian J Med Res. 2010 Feb;131:126-40. Review. 7.- Ferini-Strambi L, Fantini ML, Castronovo C. Epidemiology of obstructive sleep apnea syndrome. Minerva Med. 2004 Jun;95(3):187-202. Review. 8.- Gallego J, Toledo J, Urrestarazu E, Iriarte J. Clasificación de los trastornos del sueño. An.Sist.Sanit.Navarra.2007;30 (Supl. 1):19-36. 9.- Sateia MJ. International classification of sleep disordersthird edition: highlights and modifications. Chest. 2014 Nov;146(5):1387-94. doi:10.1378/chest.14-0970. Review. 10.- American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders.3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014. 11.- Lam JC, Sharma SK, Lam B. Obstructive sleep apnoea: definitions, epidemiology & natural history. Indian J Med Res. 2010 Feb;131:165-70. Review. 12.- Martynowicz H, Porębska I, Poręba R, Mazur G, Brzecka A. Nocturnal Blood Pressure Variability in Patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Adv Exp Med Biol. 2016;952:9-15. 13.- Ayas NT, Taylor CM, Laher I. Cardiovascular consequences of obstructive sleep apnea. Curr Opin Cardiol. 2016 Nov;31(6):599-605. 14.- McNicholas WT. Chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnoea the overlap syndrome. J Thorac Dis. 2016 Feb;8(2):236-42. Doi:10.3978/j.issn.20721439.2016.01.52. Review. 15.- Vianello A, Bisogni V, Rinaldo C, Gallan F, Maiolino G, Braccioni F, Guarda-Nardini L, Molena B, Rossi GP, Marchese-Ragona R; Padova Sleep Apnea Study Group.. Recent advances in the diagnosis and management of obstructive sleep apnea. Minerva Med. 2016 Dec;107(6):437451. 16.- Stansbury RC, Strollo PJ. Clinical manifestations of sleep apnea. J Thorac Dis. 2015 Sep;7(9):E298-310. doi: 10.3978/j. issn.2072-1439.2015.09.13. Review.

Dr. Ignacio Jaime Pérez Martínez* y Dra. Zaira Romero López** * Cirujano oncólogo UMAE Hospital de Ortopedia, IMSS ** Médico Neumólogo, Servicio de Neumología HGCMN La Raza, IMSS

Oncología torácica: la importancia del manejo multidisciplinario El cáncer, es una enfermedad que se ha convertido en el principal problema de salud pública a nivel mundial; en la última década se han demostrado cifras alarmantes. En 2012 se reportan las últimas estadísticas mundiales, documentando 14.1 millones de nuevos casos y 8.2 millones de personas murieron secundario a esta enfermedad1.

n el ámbito de la Oncología de tórax, el cáncer de pulmón es la neoplasia más frecuente y letal. Según estudios de epidemiología representa la principal causa de muerte por cáncer a nivel mundial en hombres y el segundo en mujeres2. En el manejo de estas enfermedades se requiere el apoyo de diferentes ramas de la Medicina como son cirujanos oncólogos, oncólogos médicos, radioterapeutas, terapistas en inhaloterapia, enfermeras en cuidados paliativos y rehabilitación, pero la piedra angular del grupo multidisciplinario sin lugar a dudas es el médico especialista en Neumología. El manejo de las enfermedades oncológicas conlleva diferentes áreas de intervención, desde

la prevención, el diagnóstico oportuno, el tratamiento eficaz y seguimiento adecuado. El médico neumólogo tiene participación importante en cada una de estas áreas de la Oncología. El factor de riesgo más importante para cáncer de pulmón es el tabaquismo3, 80% de los casos nuevos de cáncer de pulmón están relacionados a esta adicción. La presencia de cáncer de pulmón está en relación a la intensidad del consumo, al número de años y al tipo de tabaco consumido4, por lo que se han implementado múltiples campañas para evitar o terminar el consumo de este producto. Los beneficios de la suspensión del tabaquismo son la disminución de la incidencia de esta enfermedad y, en

el caso de pacientes que ya cuentan con diagnóstico, está el incremento en la supervivencia, disminución de complicaciones posoperatorias, incremento en la eficacia de la quimioterapia, disminución de las complicaciones en la terapia de radiación y mejoría en la calidad de vida en pacientes en fase terminal5. Es precisamente el médico neumólogo el encargado de realizar las campañas y el tratamiento del tabaquismo que ayude a disminuir la prevalencia y la

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

mortalidad por cáncer, asimismo participa en la detección oportuna de cáncer de pulmón y en el tratamiento y seguimiento de enfermedades relacionadas a esta patología, como lo es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

la utilización de factores pronósticos relacionados al paciente y a la neoplasia en estudio. Con base en ellos se deciden tanto la utilización como el orden de aplicación de los diferentes tratamientos oncológicos actualmente aceptados7,8,9,10.

En un estudio realizado para valorar la prevalencia de cáncer de pulmón en pacientes con EPOC se encontró una tasa de incidencia cruda de 1.64, encontrándose que el riesgo relativo para mujeres con EPOC es de 2.10 y en hombres de 5.26, mayor que en mujeres y hombres que no cuentan con ese diagnóstico previo6. El papel que puede desempeñar el especialista en Neumología en este tipo de enfermedades es crucial para detectar oportunamente pacientes que desarrollen cáncer de pulmón y su detección temprana influirá en el pronóstico de los pacientes.

Uno de los principales factores pronósticos es la etapa clínica en la cual se encuentra la neoplasia y desgraciadamente este es uno de los principales problemas con relación a las neoplasias del tórax. El porcentaje de pacientes que llega a la consulta con una enfermedad localmente avanzada es del 78%11 y esto tiene relación con el intervalo que transcurre entre que inician los síntomas y el momento de inicio del tratamiento. Este punto es especialmente importante en cáncer de pulmón, ya que se menciona que el tiempo máximo de inicio de síntomas e inicio de tratamiento no debería exceder de 6 a 8 semanas12.

La práctica de la Oncología se rige por

En nuestra sociedad los pacientes que presentan síntomas respiratorios acuden principalmente al especialista en Neumología por lo que éste es el responsable de realizar los estudios necesarios para poder llegar a un diagnóstico oportuno que conlleve una etapa clínica más temprana y refleje una mejoría en el pronóstico y disminución de la mortalidad. Sin embargo, los estudios muestran que el problema radica no en el tiempo que transcurre entre la valoración por el neumólogo y el tratamiento por el oncólogo sino en el tiempo que transcurre entre el inicio de los síntomas y la referencia al especialista en Neumología13,14,15,16. Finalmente, el papel del neumólogo en pacientes con cáncer tiene influencia en la decisión de saber si el paciente es candidato o no a tratamiento quirúrgico y a la elección del mismo. Con la valoración funcional neumológica realizada por el medico neumólogo podemos predecir NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

si el paciente que presenta una enfermedad resecable podrá tener un resultado funcional exitoso que conlleve a una recuperación rápida y se le pueda ofrecer tratamientos adyuvantes como quimioterapia, radioterapia o ambas17,18. Por todo lo anteriormente expuesto es claro que el papel que juega el neumólogo en el manejo de las neoplasias del tórax y principalmente el cáncer de pulmón es de vital importancia para el resultado final y pronóstico de los pacientes con cáncer. Es necesario en nuestro medio cambiar la práctica clínica individualista de la Medicina en nuestro país, ya que está completamente demostrado que el manejo multidisciplinario proporciona mejores resultados. El neumólogo es uno de los principales factores pronósticos para la sobrevida global de los pacientes con cáncer de tórax, en la actualidad se encuentra en el centro de la práctica oncológica torácica y es el mejor aliado del especialista en Oncología. Referencias 1. - Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E FD. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011;61(2):69-90. 2.- Jacques Ferlay, Hai-Rim Shin, Freddie Bray, David Forman CM and DMP. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008:GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. 2010;127:2893-2917. 3.- Ginsberg MS, Grewal RK, Heelan RT. Lung Cancer. Radiol Clin North Am. 2007;45(1):21-43. doi:10.1016/j. rcl.2006.10.004. 4.- Flanders WD, Lally CA, Zhu B-P, Henly J, Thun MJ. Lung cancer mortality in relation to age, duration of smoking, and daily cigarette consumption: results from Cancer Prevention Study II. Cancer Res. 2003;63(19):6556-6562. 5.- Cataldo JK, Dubey S, Prochaska JJ. Smoking cessation: An integral part of lung cancer treatment. Oncology. 2010;78(5-6):289-301. doi:10.1159/000319937. 6.- De Torres JP, Marín JM, Casanova C, et al. Lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease: Incidence and predicting factors. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(8):913-919. doi:10.1164/rccm.201103-0430OC. 7.- Flores-Luna L, Salazar-Martínez E, Duarte-Torres RM, Torres-Mejía G, Alonso-Ruiz P, Lazcano-Ponce E. Factores pronósticos relacionados con la supervivencia del cáncer de mama. Salud Publica Mex. 2008;50(2):119-125. doi:10.1590/ S0036-36342008000200005. 8.- López R a M, Sánchez JMC, Ruiz CBC, Resina RG, Navarro SM, Romero FJT. Factores pronósticos del carcinoma de células renales. Actas Urológicas Españolas. 2009;33(5):575-583. doi:10.1016/S0210-4806(09)74192-0. 9.- Garavito G. Factores pronósticos para la recaída en pacientes con cáncer papilar de tiroides Prognostic factors related with recurrence in papillary thyroid cancer. Rev Colomb Cancerol. 2005;9(2):21-30. 10.- Almagro E, González CS, Espinosa E. Factores pronósticos en el cáncer de mama en estadio inicial. Med Clin (Barc). 2016;146(4):167-171. doi:10.1016/j. medcli.2014.12.019. 11.- Pro- ER. Demora en el tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón. 2005;22:359-360. 12.- Dische S, Gibson D, Parmar M, Saunders MI. Time course from first symptom to treatment in patients with nonsmall cell lung cancer referred for radiotherapy : a report by the CHART Steering Committee. 1996:1262-1265. 13.- Carlos Herrera Villalobos JCRVGNPPACG. Influencia de la demora en el diagnóstico y el tratamiento en la supervivencia de pacientes con cáncer pulmonar. Rev Cuba med. 2007;46(1). 14.- Almadana P, Vázquez M, Sánchez JM, Torres J, García HD MP. Demora desde el diagnóstico hasta el tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón en el área hospitalaria Virgen Macarena de Sevilla. An Med Interna. 2005;22(8):361-363. 15.- Christensen ED, Harvald T, Jendresen M, Aggestrup S, Petterson G. The impact of delayed diagnosis of lung cancer on the stage at the time of operation. 1997;12:880-884. 16.- Porta M, Gallen M, Malats N, Planas J. Influence of “ diagnostic delay ” upon cancer survival : an analysis of five tumour sites. 1991:225-230. 17.- Melendez JA, Barrera R. Predictive respiratory complication quotient predicts pulmonary complications in thoracic surgical patients. Ann Thorac Surg. 1998;66(1):220224. doi:10.1016/S0003-4975(98)00319-1. 18.- Datta D. Preoperative Evaluation of Patients Undergoing Lung Resection Surgery. Chest. 2003;123(6):2096-2103. doi:10.1378/chest.123.6.2096.

Dr. Marco Hugo Sánchez Bustillos Neumólogo de la UMAA 68 y Hospital Star Médica Chihuahua

Neumonías e influenza La neumonía es la patología que con mayor frecuencia se atiende en el ámbito hospitalario, es por sí misma causa de gran morbimortalidad. Antes del siglo XX aquél que padecía una neumonía fallecía y quienes sobrevivían quedaban con grandes secuelas en su parénquima pulmonar, que favorecían nuevas neumonías. Con la aparición de los antibióticos a inicios del siglo pasado y el desarrollo de la ventilación mecánica, parecía que al fin el ser humano tenía posibilidades de ganar esta batalla, sin embargo hoy en día es cada vez más común la aparición de resistencias bacterianas, por lo que este padecimiento continua siendo un gran reto para el clínico, para la farmacología y para la sociedad en general. promoción y difusión efinimos neumonía como un de las medidas proceso inflamatorio agudo del preventivas para parénquima pulmonar de origen evitar transmisión infeccioso, ocasionado por virus, de infecciones bacterias, hongos o parásitos. Hay muchas respiratorias por parte variantes de acuerdo con el estado de del Estado, pudiésemos inmunocompetencia o inmunocompromiso pensar que la morbilidad del paciente, el lugar donde se debe por neumonías debería atender, el lugar donde se adquirió la descender en los últimos enfermedad y a su presentación clínica: años, pero no es así: se en una persona inmunocompetente no estima que la prevalencia hospitalizada en las últimas 48 horas de neumonía en se denomina Neumonía Adquirida en la los Servicios de Comunidad (NAC) o extrahospitalaria; atención primaria en un paciente con más de 48 horas de corresponde hospitalización se denomina hospitalaria. a 3-5% de las consultas Esta separación es a fin de diferenciar los por patología microrganismos que se presentan en unas respiratoria. Según y otras, tener en cuenta el peor pronóstico datos de la OMS las de las neumonías intrahospitalarias, mayor IVRB ocasionaron posibilidad de resistencias y con base en la muerte a ello iniciar la terapéutica farmacológica 3.46 millones adecuada. El personal de Salud merece de personas, un rubro especial para clasificarse: por el lo que contacto continuado con microorganismos corresponde hospitalarios la neumonía en personal de al 6.1% del salud debe manejarse en forma similar a total de muertes la neumonía nosocomial y nunca tomarse en un año, es la a la ligera. Pacientes que viven en casas tercera causa de de cuidado (asilos) o niños en guardería muerte después de tienen a su vez riesgo de otro tipo de la cardiopatía isquémica y la enfermedad microorganismos, sobre todo bacterias cerebrovascular. Gram negativas. A su vez, aquella que aparece en pacientes con alguna En un estudio la Dra. Escobar Rojas inmunosupresión específica, como los en México analiza la tendencia de que reciben quimioterapia, tratamiento morbimortalidad en México de 1984 inmunosupresor por trasplantes o por a 2010 y encuentra que las tasas de enfermedades reumatológicas, desarrollan neumonía por grupo de edad muestran neumonías severas asociadas a patógenos una tendencia ascendente con cambios que habitualmente son comensales más pronunciados en adultos de 45 a 64 contenidos en el propio ser humano, pero años y en los de 65 o más años de edad. favorecidos por esta condición desarrollan En nuestro medio presenta una tasa de enfermedad y son considerados 144.5 casos por 100,000 habitantes, con oportunistas. aproximadamente 156,636 casos anuales. Afecta ligeramente más a varones, a menores de 5 años y mayores de 65 Panorama epidemiológico años; muestra una incidencia de casi siete veces más en los mayores de 65 años, Al contar con una nueva gama de comparados con los sujetos de 50 años, antibióticos, la vacunación contra ocupando la octava causa de mortalidad neumococo (cada vez contra mayor nacional. Aunque se ha comportado en número de cepas), así como con la

forma variable en los últimos años siempre ha estado en las primeras 20 causas de mortalidad. La tasa de mortalidad más alta la presentan adultos de más de 65 años de edad con 136.4 casos por 100,000 habitantes. Se aprecia una disminución de la mortalidad a partir de 1987, probablemente por el mejor uso y disponibilidad de antibióticos, sin embargo habrá que ver la tendencia de estos últimos años. En general la mortalidad varía del 1 al 5% en pacientes ambulatorios; del 5,7 al 14% en pacientes hospitalizados en piso y del 34 al 50% de los ingresados en UCI. En cuanto a su etiología, existe una gran cantidad de microorganismos (virus, bacterias, hongos y protozoarios) que pueden causar una neumonía, sin embargo solo un pequeño grupo es responsable de la gran mayoría de las neumonías. En más de la mitad de las neumonías no se aísla el agente etiológico, pero en general se sigue considerando al Streptococus pneumoniae como la primera causa de NAC; al Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae como las principales causas de neumonía en jóvenes, aunque también se presentan en adultos con enfermedades concomitantes. Otros agentes menos habituales son la Legionella pneumophila, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti, el virus influenza y el virus respiratorio

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

sincitial. Haemophilus influenzae debe considerarse en caso de pacientes con EPOC o ancianos fumadores. Los casos de enterobacterias Gram negativas son cada vez más frecuentes, la K. pneumoniae es la especie más frecuente, sobre todo en casas de cuidados. Las enterobacterias toman cada vez más importancia debido a que al provenir del tracto intestinal donde son comensales, son blanco de las terapias antibióticas frecuentes y son las más susceptibles a desarrollar resistencias a antibióticos, de tal forma que cuando se presentan neumonías por enterobacterias, la posibilidad de resistencia es más alta. Frecuentemente los pacientes se preguntan que quién o cómo se contagiaron y si pueden contagiar a otros. La respuesta es siempre incierta, a menos que se trate de un microorganismo con alta contagiosidad. Pero siempre es resultado de la exposición al agente causal. Los microorganismos llegan al pulmón por distintos mecanismos: las partículas de dos micras o menos tienen la capacidad de llegar el alvéolo directamente evitando las defensas innatas del pulmón. En efecto, virus, bacterias atípicas, algunos hongos y las micobacterias habitualmente llegan por la inhalación directa del microorganismo o sus esporas y desarrollan la enfermedad como un contagio directo o posterior a una exposición directa. Otro mecanismo, por el que se produce la mayor parte de las neumonías comunitarias, no es por las características del agente sino por las del huésped. La vía aérea no es completamente estéril sino que existe una microflora habitualmente contenida por los mecanismos de defensa innatos, el reflejo de la tos, el cierre de

la glotis como el moco bronquial, el barrido ciliar, la lisozima del moco bronquial, los macrófagos alveolares, la presencia de IgA secretoria, además de la gran cantidad de tejido linfoide que se encuentra en la submucosa de los bronquios. Al presentarse alteraciones de estos mecanismos de defensa esta microflora puede proliferar y causar enfermedad. Un mecanismo más, muy habitual en adultos mayores, es la previa colonización de las secreciones orofaríngeas por microrganismos potencialmente patógenos, que al ser aspirados a la vía aérea desarrollan enfermedad. Se calcula que cada mililitro de secreciones orofaríngeas contiene 108,000 unidades formadoras de colonias (UFC), por lo que con aspiraciones muy pequeñas de estas secreciones se puede desarrollar enfermedad.

Diagnóstico En la mayoría de los casos el cuadro clínico es de evolución aguda, con ataque del estado general, fiebre de más de 37.8º C, la cual se presenta en el 80% de los casos, calosfríos, tos, expectoración mucopurulenta, disnea y en ocasiones dolor torácico de tipo pleurítico. A la exploración física se encuentra fiebre, taquicardia, presencia de estertores crepitantes, algunas veces cuando hay una afección lobar se logra integrar un síndrome de condensación pulmonar, con aumento del frémito y matidez localizada. Existe también la neumonía atípica que carece de estos síntomas y presenta esencialmente tos seca y disnea, peculiarmente la neumonía atípica es más frecuente ahora que la típica. En pacientes ancianos pueden faltar la mayoría de los síntomas y manifestarse por marcado ataque al estado general, sin grandes alteraciones del examen físico, esto en desproporción con los hallazgos radiográficos del tórax. Radiografía de tórax: En neumonías en que no se presenta síndrome de condensación (solo el 30% lo presentan), el cuadro clínico es inespecífico y puede confundirse con otras infecciones respiratorias agudas, por lo que está plenamente justificada la toma de una radiografía de tórax, por tanto el diagnóstico de neumonía es clínicoradiográfico. La presencia de un patrón de ocupación alveolar, con broncograma

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

o alveolograma aéreo, sombras acinares, lesiones radiopacas de bordes mal definidos que tienden a la confluencia y además se presentan en relación a la temporalidad de la aparición de los síntomas, junto con el cuadro clínico mencionado hacen el diagnóstico de neumonía. Toda consolidación radiológica acompañada de fiebre debe considerarse y tratarse como una neumonía mientras no se demuestre lo contrario. La radiografía de tórax es también útil para identificar alteraciones que orientan hacia una mala evolución, como una enfermedad diseminada, presencia de derrame pleural o presencia de abscesos. Sin embargo los datos radiográficos no nos permiten identificar el agente etiológico, aunque la presencia de consolidación es frecuente en la neumonía por Streptococcus pneumoniae, otros como Klebsiella pneumoniae, E. Coli, Legionella pneumophila, H. influenzae e incluso Mycoplasma pneumoniae que presentan este mismo patrón. Tomografía Computada de tórax: Es más sensible que la radiografía frontal de tórax, nos permite evaluar con mayor definición las características de la neumonía, de patologías asociadas y la presencia de complicaciones, la afección a pleura y valorar la tendencia hacia la resolución. Un patrón intersticial es causado más frecuentemente por microorganismos como virus o Mycoplasma. Microbiología: La toma de cultivos debe realizarse en forma obligada y rutinaria aun en la neumonía manejada en forma ambulatoria; nos permite establecer el diagnóstico etiológico, realizar pruebas de sensibilidad para seleccionar el antibiótico específico, conocer la epidemiologia local, evitar el abuso de antibióticos y limitar el desarrollo de generar resistencia. El cultivo de expectoración es el primer estudio a solicitar; su sensibilidad es del 16.8%. La toma de hemocultivos logra aislar el agente etiológico. En el paciente hospitalizado con respuesta inadecuada al tratamiento empírico y el cual no expectora, la toma de cultivos se debe hacer en forma temprana, ya sea por aspirado traqueal o mediante lavado bronquial durante la broncoscopia, este último tiene una sensibilidad del 56%. En el paciente grave con ventilación mecánica, lavado bronquial por broncoscopia es un procedimiento que se practica con regularidad, también se puede realizar la toma de cultivos con cepillo protegido. La biopsia pulmonar para la obtención de muestras se reserva para aquellos casos graves o inmunodeprimidos que no responden al tratamiento. Estudios serológicos: La pro calcitonina es una prueba que cada vez se usa con

más frecuencia, con mayor disponibilidad y resultados más rápidos. Esta prueba esencialmente nos permite diferenciar entre un origen viral y uno bacteriano de la neumonía. Se cuenta también con la medición de anticuerpos específicos para microorganismos que son difíciles de cultivar. La detección de antígeno urinario para neumococo y Legionella es más sensible que el estudio de Gram y cultivo de expectoración, los resultados son casi inmediatos y se puede realizar después de iniciado el tratamiento antibiótico. Reacción en cadena de la polimerasa: PCR es una prueba cada vez con mayor uso, que permite identificar no solo bacterias, sino además virus, micobacterias y hongos mediante la amplificación del ADN de los microorganismos más frecuentes. La disposición de resultados es en 24 horas y se identifican bacterias atípicas que no crecen en los cultivos. Permite un mapeo genético y crear un banco de datos que servirá a futuro para identificar los genes específicos para las cepas resistentes.

Neumonía por influenza La influenza es una enfermedad respiratoria aguda producida por ARN virus de la familia Orthomixovirus tipos A, B y C. Los tipo A presentan frecuentes mutaciones y cambios en sus antígenos de superficie. Se subclasifican según sus proteínas de superficie: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N), hay 16 hemaglutininas (H) y 9 neuroaminidasas (N). Estas variaciones dan 144 combinaciones, mecanismo con el que evaden la respuesta inmunológica y por lo que cada año nos enfrentamos a virus nuevos. Los de tipo B no poseen esa variación antigénica y solo causan epidemias más localizadas al igual que los tipo C. Este tópico toma gran importancia a últimos años en nuestro país debido a la pandemia del año 2009 y los brotes de 2014 y 2016. En la pandemia del 2009 el primer caso se presentó el 11 de marzo y al 9 de julio se habían confirmado 12,645 casos por influenza A (H1N1). El total de casos confirmados en este periodo fue 0.012% de la población nacional, con una tasa de 11.8 casos por 100,000 habitantes. En el 20% de los pacientes hospitalizados por neumonía se confirmó la existencia

del virus. La tasa de mortalidad fue de 1.1 defunciones por millón de habitantes, con diferencias notorias por grupo de edad: el 45.1% de las defunciones se presentó en personas de 20 a 39 años, jóvenes y adultos jóvenes; sin embargo, en proporción el grupo de 50 a 59 presento tasa más alta con 1.9 defunciones por millón. La letalidad fue de 2.2%, es decir, de cada 100 infectados murieron 2.2 personas.

Cuadro clínico Su espectro oscila desde una infección asintomática hasta neumonía grave, aunque la gran mayoría tiene cuadro de gripe típica con fiebre de inicio súbito, mialgia, tos, dolor de garganta y cefalea y se recuperan espontáneamente. La infección con el subtipo H1N1 manifiesta en forma más agresiva la presencia de fiebre y ataque al estado general y un grupo pequeño desarrolla neumonía, con una mortalidad elevada. El uso temprano de antivirales reduce la gravedad de la enfermedad y mejora las probabilidades de supervivencia. No solo puede producir neumonía por acción misma del virus (18% de los casos de influenza), sino que frecuentemente se sobreinfecta con bacterias como Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, pudiendo haber infección sobreagregada en pacientes inmunocomprometidos, exacerbaciones de bronquitis crónica, asma y otras enfermedades pulmonares y cardiovasculares, síndrome de choque tóxico y encefalopatíaencefalitis. Las enfermedades respiratorias crónicas, inmunológicas, neurológicas, cardiovasculares, embarazo, diabetes, obesidad mórbida e inmunocompromiso, se han identificado como factores de mal pronóstico en los pacientes con neumonía por influenza, en tanto que los factores de riesgo son: gestación, sobrepesoobesidad, edad entre 20 y 49 años y menores de dos años, uso crónico de esteroides o inmunosupresores, o ambos, comorbilidad como diabetes, hipertensión, asma, EPOC, insuficiencia renal crónica, cirrosis, VIH, cáncer; uso crónico de aspirina. El virus ataca principalmente a los neumocitos tipo II y a las células epiteliales, causa una masiva y sostenida

infiltración de neutrófilos y macrófagos y la producción de citosinas pro inflamatorias (IL-6, FNT-α, INF-g), se produce necrosis de las células ciliadas, proliferación de las células no-ciliadas, con la consecuente alteración del aclaramiento mucociliar, aumento en la secreción mucosa, descamación, infiltración inflamatoria peribronquial, edema en la submucosa y congestión vascular. Hay un exceso de respuesta inflamatoria TH 2 y una deficiente respuesta TH1. Esta reacción inflamatoria sobre expresada afecta todo el parénquima pulmonar con gran estimulación de la producción de moco y la proliferación limita muy seriamente el intercambio gaseoso, progresando rápidamente a un síndrome de distres respiratorio agudo. El diagnóstico se establece mediante la sospecha clínica por los síntomas de fiebre, dolor faríngeo, ataque al estado general, mialgias, artralgias y cefalea, presentación estacional así como el entorno epidemiológico. Sin embargo es necesario documentar la infección, se puede realizar la detección viral directa (detección de antígenos por serología, PCR, inmunofluorescencia y cultivo), mediante la prueba rápida en secreciones respiratorias. La prueba rápida tiene una sensibilidad de 50-70% y especificidad de 95-100%; la inmunofluorescencia una sensibilidad del 80%; el cultivo sensibilidad de 100% y en la PCR ambas llegan al 100%. Si aparte de este cuadro clínico se agrega disnea progresiva y se confirma presencia de ocupación alveolar o intersticial en la radiografía de tórax, integramos el diagnóstico de neumonía por influenza. Un tratamiento empírico rápido y adecuado debe instalarse en los pacientes con neumonía grave por influenza, por sí misma debe considerarse como una neumonía grave con alta mortalidad. Debe tratarse con antivirales y si es necesario antimicrobianos y ventilación mecánica. En prevención, la vacunación contra influenza ha mostrado ser de gran efectividad, los vacunados tienen una Razón de Momios de 0.27 (95% IC 0.11-0.66) de padecer la enfermedad comparados con los no vacunados, con una eficacia de la vacuna de 73% (IC 95% 34-89%). Aun así existe una resistencia elevada en la población a vacunarse anualmente, por temor a los efectos adversos. Sin embargo, debemos insistir permanentemente en la vacunación, ya que disminuye la probabilidad de la enfermedad a menos de la tercera parte, y una disminución sustancial de los casos graves.

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

Dra. Alba Cabrera Ruiz Médico Neumólogo, Servicio de Neumología HGCMN La Raza, IMSS

Contaminación y trastornos respiratorios Las fuentes contaminantes del aire son clasificadas en fijas y móviles. Las primeras provienen de una instalación asentada en un solo lugar y que tenga como objetivo desarrollar operaciones y/o procesos industriales y comerciales.

tra forma de clasificarlos es: 1.- Contaminantes primarios: estos son los que se emiten directamente a la atmósfera como el dióxido de azufre SO2, que daña directamente la vegetación y es irritante para los pulmones. 2.- Los contaminantes secundarios son aquellos que se forman mediante procesos químicos atmosféricos que actúan sobre los contaminantes primarios o sobre especies no contaminantes en la atmósfera. Son importantes contaminantes secundarios el ácido sulfúrico, H2SO4, que se forma por la oxidación del SO2, el dióxido de nitrógeno NO2, que se forma al oxidarse el contaminante primario NO y el ozono, O3, que se forma a partir del oxígeno O2. Ambos contaminantes, primarios y secundarios pueden depositarse en la superficie de la tierra por precipitación, deposición seca o húmeda e impactar en determinados receptores, como las personas etc.

Las partículas finas se inhalan de manera fácil profundamente dentro de los pulmones. Los efectos que producen sobre la salud se ponen claramente de manifiesto, como se ha observado en Londres, Nueva York y Osaka entre otras ciudades, por el aumento de la mortalidad, sobre todo en las personas de edad avanzada o en los individuos más sensibles por cualquier razón. Más difíciles de discernir son los efectos que a largo plazo pueden producir las exposiciones episódicas a elevadas concentraciones medias y bajas de contaminantes.

Principales tipos de contaminantes 1) Contaminantes gaseosos: En ambientes exteriores e interiores los vapores y contaminantes gaseosos aparecen en diferentes concentraciones. Los contaminantes gaseosos más comunes son el dióxido de carbono, el monóxido de carbono, los hidrocarburos, los óxidos de nitrógeno, los óxidos de azufre y el ozono. El tipo más comúnmente reconocido de contaminación del aire es la niebla tóxica (smog), que generalmente se refiere a una condición producida por la acción de la luz solar sobre los gases de escape de automotores, fábricas, edificios, casas. 2) Los aerosoles: Son una mezcla heterogénea de partículas sólidas o líquidas suspendidas en un gas como el aire de la atmósfera. Algunas partículas son lo suficientemente grandes y oscuras para verse en forma de hollín o humo. Cuando se respira el polvo, éste puede irritar y dañar los pulmones, con lo cual se producen problemas respiratorios.

Efectos sobre la salud

desplazar oxígeno en el aire, resultando en concentraciones de oxígeno menores para la respiración. Por lo tanto, los efectos de la deficiencia de oxígeno pueden combinarse con efectos de toxicidad de CO2. Los voluntarios expuestos a 3.3% o 5.4 % de CO2 durante 15 minutos experimentaron profundidad aumentada de respiración. A 7.5%, una sensación de inhabilidad para respirar (disnea), ritmo aumentado del pulso, jaqueca, mareos, sudor, fatiga, desorientación y distorsión visual desarrollada. Veinte minutos de exposición a 6.5 o 7.5% disminuyeron el rendimiento mental. Se reportó irritabilidad y malestar con exposiciones a 6.5% por aproximadamente 70 minutos. Exposición a 6% por varios minutos, o 30% por 20-30 segundos, afectaron el corazón, según lo prueban los electrocardiogramas alterados.

Monóxido de carbono: Una vez en los pulmones, reacciona con la hemoglobina en lugar del oxígeno, para formar carboxihemoglobina. Este gas afecta a la salud interfiriendo en el transporte de oxígeno al corazón a otros músculos y también al cerebro. Es por esta razón que las personas que padecen enfermedades coronarias sufren un riesgo mayor frente a las exposiciones a este contaminante. Otros efectos: aumento de angina, disminución de las funciones neuroconductuales, menor peso en niños recién nacidos y retardo en el desarrollo postnatal.

Óxidos de nitrógeno: El dióxido de nitrógeno es muy dañino, pues al ser inhalado forma ácido nítrico con la humedad de los bronquios. En presencia de la luz solar e hidrocarburos, estos óxidos reaccionan con el oxígeno de la atmósfera para formar ozono o neblumo, que se forma en ciudades grandes y en la cercanía de industrias siderúrgicas, en condiciones especiales de humedad atmosférica y falta de circulación del aire. Por influencia de la luz se producen reacciones fotoquímicas y se originan el nitroperoxiacetilo y el nitroperoxibenzoilo, que irritan los ojos y la garganta y producen serios daños a la agricultura, decoloración de objetos y destrucción de edificaciones de piedra.

Dióxido de carbono: Concentraciones más altas pueden afectar la función respiratoria y provocar excitación seguida por depresión del sistema nervioso central. Altas concentraciones de CO2 pueden

Dióxido de azufre: Es un irritante de moderado a fuerte. La mayor inhalación de dióxido de azufre sólo penetra hasta la nariz y la garganta con cantidades mínimas que contactan los pulmones a

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

menos que la persona esté respirando fuertemente, o que la concentración de SO2 sea alta. A concentraciones tan bajas como un 1 ppm pueden producir disminución de la función pulmonar reversible. A concentraciones altas se produce broncoespasmo, además de irritación de la garganta y la nariz. Concentraciones muy altas en espacios cerrados llegan a provocar hipoxemia severa más edema agudo pulmonar.

Metano: La inhalación prolongada de gas metano puede provocar asfixia al reducir el contenido de oxígeno en el aire, dando lugar a la pérdida de conocimiento e incluso la muerte. Los ciudadanos de a pie no estamos expuestos normalmente a las emisiones de gas metano hasta el punto de que su inhalación nos perjudique. Sin embargo, las fugas de dicho gas en las minas de carbón son las causantes de numerosas muertes que todavía hoy no hemos sido capaces de controlar totalmente. Ozono: Incluso en concentraciones muy bajas el ozono puede ser nocivo para el tracto respiratorio superior y los pulmones. Las lesiones de pulmón severas y permanentes o la muerte pueden resultar incluso de una exposición a muy corto plazo a concentraciones relativamente bajas. La exposición a concentraciones

extremadamente bajas de ozono inicialmente aumentan la reactividad de las vías respiratorias a otras sustancias inhaladas (hipersensibilidad bronquial) y provoca una respuesta inflamatoria en el tejido respiratorio. La exposición al ozono durante el ejercicio o trabajo aumenta la susceptibilidad de este efecto. El grado de reacción bronquial aumentada se ha observado luego de exposiciones de 7 horas a 0.08, 0.1 o 0.12 ppm (con ejercicio moderado), o exposición de 1 hora a 0.35 ppm. Esta respuesta ocurre casi inmediatamente después de la exposición al ozono y persiste por al menos 18 horas.

Partículas: En la contaminación atmosférica se debe tomar en cuenta que también está constituida por partículas, que se clasifican de acuerdo a su tamaño: Gruesas, las de diámetros superiores a 2,5 μm; Finas, las de diámetros inferiores a 2,5 μm. Este componente de la contaminación es el que más afecta a las vías respiratorias. Además las partículas constituyen un problema ambiental. Por ejemplo, el hollín puede absorber sobre su superficie irregular cantidades significativas de sustancias tóxicas. Las partículas de este contaminante son abundantes en los gases de escape y en los incendios. En cuanto a los efectos nocivos sobre la salud, las partículas penetran en los

pulmones, los bloquean y evitan el paso del aire, lo cual conlleva a deterioro de los sistemas respiratorio y cardiovascular; alteración de los sistemas de defensa del organismo contra materiales extraños; daños al tejido pulmonar; carcinogénesis y mortalidad prematura. Las personas más sensibles son quienes padecen afecciones pulmonares o cardiovasculares crónicas obstructivas, influenza o asma, así como los ancianos y los niños. Hay diferentes razones generales por las cuales se comprende por qué las partículas grandes son menos preocupantes que las pequeñas para la salud humana. Se debe a que las partículas gruesas se sedimentan rápidamente y se reduce la exposición a ellas por vía de inhalación. Cuando se inhalan, las partículas gruesas se filtran de manera efectiva en la nariz (gracias a los vellos nasales) y por la garganta. Generalmente no llegan a los pulmones. En cambio las partículas finas, al ser inhaladas, vía los pulmones (debido a lo cual se les denomina “respirables”), pueden adsorberse sobre las superficies de las células y, en consecuencia, afectar la salud. Bibliografía 1.- Contaminación atmosférica. Ernesto Martínez Ataz y Yolanda Díaz de Mera Morales. Universidad de Castilla-La Mancha. 2004 ISBN8484273245, 9788484273240 pag. 1 2.- Agencia para Sustancias Tóxicas y el Registro de Enfermedades. (ATSDR). 2012. Reseña Toxicológica del Monóxido de Carbono (en inglés). Atlanta, GA: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., Servicio de Salud Pública 3.- National Oceanic & Atmospheric Administration (NOAA) – Earth System Research Laboratory (ESRL), Trends in Carbon DioxideValues given are dry air mole fractions expressed in parts per million (ppm). For an ideal gas mixture this is equivalent to parts per million by volume (ppmv). 4.- General Properties and Uses of Carbon Dioxide, Good Plant Design and Operation for Onshore Carbon Capture Installations and Onshore Pipelines». Energy Institute. Consultado el 14 de marzo de 2012.

Dr. Hermenegildo Reyes Calderón Médico Neumólogo, Servicio de Neumología HGCMN La Raza, IMSS

Hipertensión Arterial Pulmonar Difícil de abordar desde la sospecha diagnostica, tratamiento y seguimiento la Hipertensión Arterial Pulmonar es una de las múltiples entidades nosológicas que desde el punto de vista epidemiológico no tiene impacto como otras patologías, pero es descriptiva de una enfermedad catastrófica.

lama la atención lo poco que se conoce sobre una enfermedad tan desafiante e interesante que afecta tanto al sistema cardiovascular como al aparato respiratorio, logrando en muy poco tiempo un deterioro notable en su clase funcional, siendo incapacitante por el involucro en disminución de actividades cotidianas del paciente; desdeñada por la complejidad de su diagnóstico que se realiza por medio de cateterismo cardiaco derecho y medición

de la presión sistólica de la arteria pulmonar media (>/_25 mmhg)1 con presentaciones clínicas muy ambiguas y una terapéutica altamente costosa, que la hacen un verdadero desafió médico. Es mencionada en algunos textos como una entidad huérfana, con una definición hemodinámica como presión arterial pulmonar media >/- 25 mmhg; en las últimas revisiones se acuñó el término Hipertensión Pulmonar con nuevas metodologías diagnósticas como la

presión de enclavamiento pulmonar pre capilar </- de 15 mmhg y resistencias vasculares pulmonares > 3 unidades

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

Wood2, a su vez la ambivalencia que se tiene entre corazón y pulmones. Dentro de sus múltiples etiologías existe la genética, que indica la mutación del gen BMPR2, causando un 75% de los casos de hipertensión arterial pulmonar familiar y hasta el 25 % de los casos esporádicos3. Algunas sustancias y fármacos se asocian con el desarrollo de hipertensión pulmonar.

Diagnóstico La clínica es una herramienta fundamental en el escrutinio de la hipertensión arterial pulmonar: la disnea es un síntoma pivote de esta enfermedad, relacionada directamente con el esfuerzo, fatiga, debilidad, síncope; aunque muy inespecíficos, los síntomas pueden ir acompañados de signos de falla cardiaca por disfunción del ventrículo derecho, como son edema bimaleolar, disminución de su clase funcional. En algunas ocasiones la obstrucción del lecho vascular pulmonar puede provocar hemoptisis, el aumento en tamaño de la arteria pulmonar, desde tos, ronquera, pudiendo llegar hasta la ruptura o disección de la arteria o provocar un taponamiento cardiaco. Electrocardiograma: Estudio de gabinete necesario que puede tener muchos hallazgos para el diagnóstico de hipertensión pulmonar como presencia de onda p pulmonale, desviación del eje hacia la derecha, bloqueo completo de rama derecha, prolongación del complejo QT4. Radiografía de tórax: De gran utilidad por presentar una evidencia de la arteria pulmonar prominente en su proyección postero-anterior, aumento en el tamaño de la aurícula derecha, aunque una imagen normal no puede descartar hipertensión pulmonar5. Pruebas de fisiología pulmonar y gases arteriales: Tanto espirometría como pletismografía son pruebas de apoyo para la asociación de procesos pulmonares asociados al desarrollo de la hipertensión pulmonar, midiendo capacidades y volúmenes, evidenciando enfermedad pulmonar coexistente y estratificando el grado de severidad de la misma y la difusión de monóxido (DLCO), sobre todo en pacientes en que se sospeche de hipoventilación alveolar que puede ser un

causante de hipertensión pulmonar 6. La hipoxemia presentada puede exacerbar los síntomas así como la hipercapnia que puede perpetuar en pacientes con hipoventilación alveolar, ocasionando una desregulación importante además de representar una prevalencia elevada de hipoxemia nocturna y apnea central del sueño en los pacientes con hipertensión arterial pulmonar entre un 70 a 80%7. Ecocardiografía transtorácica: Nos sirve para visualizar los efectos de la hipertensión arterial pulmonar y estimar la presión de arteria pulmonar. Dicho cálculo se basa en la velocidad pico de regurgitación tricúspidea (VRT) y la presión auricular derecha (PAD), como se ha descrito en la ecuación simplificada de Bernouli8.

a 15 casos/millón de adultos. Secundaria a enfermedad del tejido conectivo, principalmente esclerodermia; hereditaria; mutaciones de manera preponderante; infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana; cardiopatía congénita; inducida por drogas. Grupo 2. Hipertensión Pulmonar secundaria a patología cardiaca izquierda, enfermedad valvular, cardiopatías congénitas. Grupo 3. Hipertensión pulmonar secundaria a enfermedades respiratorias, enfermedad pulmonar obstructiva, enfermedades intersticiales, apnea del sueño, síndromes de hipoventilación alveolar, exposición crónica a altitudes extremas. Grupo 4. Hipertensión Pulmonar secundaria a enfermedades tromboembólicas pulmonares, angiosarcoma, tumores intravasculares, arteritis. Grupo 5. Hipertensión Pulmonar por distintos mecanismos, multifactoriales: trastornos mieloproliferativos, anemia crónica, esplenectomía, sarcoidosis, histiocitoisis, linfangioleiomiomatosis, neurofibromatosis, enfermedad de Gaucher, enfermedad tiroidea, microangiopatías pulmonares, enfermedad renal crónica9.

Terapéutica

Tomografía de tórax: Es de utilidad sobre todo cuando se tiene la sospecha de tromboembolia pulmonar, al igual que el uso del gammagrama pulmonar como estudio obligado en el flujograma diagnóstico de la enfermedad tromboembólica como causante secundaria de hipertensión arterial pulmonar. Cateterismo cardiaco derecho: Prueba ideal para el diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar, es a su vez útil en la enfermedad tromboembólica crónica. Con la medición sistólica de arteria pulmonar, el test de vasorreactividad es simplemente indispensable porque norma la conducta terapéutica.

Clasificación Grupo 1. Hipertensión Arterial Pulmonar Idiopática, con una prevalencia entre 5.6

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

La terapéutica utilizada en la Hipertensión Arterial Pulmonar es muy importante, empezando el tratamiento a base de diuréticos, oxígeno suplementario y, dependiendo de la causa, el uso concomitante de anticoagulantes, uso de hierro10. Específicamente los calcio antagonistas como Amlodipino, Diltiazem, Nifedipino, como un primer escalón en el manejo de la hipertensión pulmonar11. Los antagonistas de receptores de endotelina como Ambrisentán, Bosentán, Macitentán12. Los inhibidores de fosofodiesterasa como el sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo7, así como los estimuladores de la guanilato ciclasa, como el Riociguat13. Los análogos de prostaciclinas como Epoprostenol, Iloprost, Treprostinil, Beraprost, así como agonistas del receptor IP de la prostaciclina como el Selexipag14. Son muy variados los tipos de fármacos y costoso el tratamiento, en ocasiones para lograr mejoría en la clase funcional hay que utilizar terapia dual, esto genera un incremento en el costo de la terapéutica. La enfermedad tromboembólica crónica merece una mención aparte: en simples palabras, es el remodelado obstructivo de la arteria pulmonar, como consecuencia

de la tromboembolia pulmonar. Es causa de disfunción ventricular derecha con la consiguiente dilatación del mismo, ocasionando datos de falla cardiaca, provocando un aumento en la presión sistólica de arteria pulmonar, la cual, dependiendo del grado de obstrucción y las ramas obstruidas puede ser de alta mortalidad. En la Clínica de Hipertensión Arterial Pulmonar del Hospital General “Gaudencio González Garza” de la Unidad Médica de Alta Especialidad del Centro Médico Nacional “La Raza” tenemos bajo nuestro manejo a 78 pacientes, de los cuales 5 son con hipertensión arterial pulmonar idiopática, 31 con enfermedad del tejido conectivo con daño a pulmón produciendo enfermedad intersticial difusa, 23 con patología cardiovascular, 18 con patología, 1 Eisenmenger. Damos manejo a los pacientes con calidad y calidez ante una enfermedad que es catastrófica por el deterioro de su clase funcional y los costos tan elevados para su óptimo manejo.

Bibliografía 1.- Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I, Celermajer D, Denton C, Ghofrani A, Gómez Sánchez MA, Krishna Kumar R, Landzberg M, Machado RF, Olschewski H, Robbins IM, Souza R. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013;62:D34–D41. 2.- Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, Olschewski H.Pulmonary arterial pressure during rest and exercise in healthy subjects A systematic review. Eur Respir J. 2009;34:888–94. 3.- Galie N, Humbert M, Vachiery JL, Vizza CD, Kneussl M, Manes A, Sitbon O,Torbicki A, Delcroix M, Naeije R, Hoeper M, Chaouat A, Morand S, Besse B,Simonneau G. Effects of beraprost sodium, an oral prostacyclin analogue, in patients with pulmonary arterial hypertension: a randomised, doubleblind placebocontrolled trial. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1496– 502 y Simonneau G, Robbins I, Beghetti M, Channick RN, Delcroix M, Denton CP, Elliott CG, Gaine S, Gladwin MT, Jing ZC, Krowka MJ, Langleben D, Nakanishi N, Souza R. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009;54(Suppl):S43–S54. 4.- Bonderman D, Wexberg P, Martischnig AM, Heinzl H, Lang MB, Sadushi R, Skoro-Sajer N, Lang IM. A noninvasive algorithm to exclude pre-capillary pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2011;37:1096–103. 5.- Simonneau G, Barst RJ, Galie N, Naeije R, Rich S, Bourge RC, Keogh A, Oudiz R, Frost A, Blackburn SD, Crow JW, Rubin LJ. Continuous subcutaneous infusion of treprostinil, a prostacyclin analogue, in patients with pulmonary arterial hypertension. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:800–4. 6.- Tapson VF, Torres F, Kermeen F, Keogh AM, Allen RP, Frantz RP, Badesch DB, Frost AE, Shapiro SM, Laliberte K, Sigman J, Arneson C, Galie N. Oral treprostinil for the treatment of pulmonary arterial hypertension in patients on background endothelin receptor antagonist and/or phosphodiesterase type 5 inhibitor therapy (the FREEDOM-C study): a randomized controlled trial. Chest. 2012;142:1383– 90.

7.- Humbert M, Barst RJ, Robbins IM, Channick RN, Galie N, Boonstra A, Rubin LJ, Horn EM, Manes A, Simonneau G. Combination of bosentan with epoprostenol in pulmonary arterial hypertension: BREATHE-2. Eur Respir J. 2004;24:353–9. 8.- Montani D, Bergot E, Gunther S, Savale L, Bergeron A, Bourdin A, Bouvaist H, Canuet M, Pison C, Macro M, Poubeau P, Girerd B, Natali D, Guignabert C, Perros F, O’Callaghan DS, Jais X, Tubert-Bitter P, Zalcman G, Sitbon O, Simonneau G, Humbert M. Pulmonary arterial hypertension in patients treated by dasatinib. Circulation. 2012;125:2128–37. 9.- Rich S, Seidlitz M, Dodin E, Osimani D, Judd D, Genthner D, McLaughlin V, Francis G. The short-term effects of digoxin in patients with right ventricular dysfunction from pulmonary hypertension. Chest. 1998;114:787–92. 10.- Fonseca GHH, Souza R, Salemi VMC, Jardim CVP, Gualandro SFM. Pulmonary hypertension diagnosed by right heart catheterisation in sickle cell disease. Eur Respir J. 2012;39:112–8. 11.- Galie N, Rubin LJ, Hoeper M, Jansa P, Al-Hiti H, Meyer GMB, Chiossi E, Kusic-Pajic A, Simonneau G. Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a doubleblind, randomised controlled trial. Lancet. 2008;371:2093–100. 12.- Jing ZC, Yu ZX, Shen JY, Wu BX, Xu KF, Zhu XY, Pan L, Zhang ZL, Liu XQ, Zhang YS, Jiang X, Galie N. Vardenafil in pulmonary arterial hypertension: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183:1723–9. 13.- Ghofrani HA, Galie N, Grimminger F, Grunig E, Humbert M, Jing ZC, Keogh AM, Langleben D, Kilama MO, Fritsch A, Neuser D, Rubin LJ. Riociguat for the treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2013;369:330–40. 14.- Simonneau G, Torbicki A, Hoeper MM, Delcroix M, Karlocai K, Galie N, Degano B, Bonderman D, Kurzyna M, Efficace M, Giorgino R, Lang IM. Selexipag, an oral, selective prostacyclin receptor agonist for the treatment of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2012;40:874– 80.

Dra. Perla Xóchitl Basaldúa Zaragoza Adscrita al Servicio de Neumología HGCMN La Raza, IMSS

Panorama actual de la Enfermedad Pulmonar Intersticial Se conoce como Enfermedad Pulmonar Intersticial difusa (EPI) a un grupo heterogéneo de trastornos con afección pulmonar difusa alveolointersticial y/o vascular, con una presentación clínica variable (aguda, subaguda o crónica) de causa conocida o no. Son clasificadas juntas, dada su similitud clínica, radiográfica, fisiológica, o histopatológica. Presentan una evolución insidiosa, crónica y progresiva. En general, se estima que aproximadamente el 15 % de la consulta neumológica se debe a estas patologías.

na de las entidades más estudiadas es la fibrosis pulmonar idiopática (FPI), cuya incidencia estimada varía entre 0.6 a 17.4 / 100,000 habitantes y su prevalencia estimada varía entre 1.25 a 23.4 /100,000 habitantes; debido a su alta tasa de mortalidad (61.2 por cada millón en hombres) representa una gran problemática, tanto para el paciente como para su médico tratante. La importancia del adecuado abordaje y diagnóstico de estas enfermedades consiste en el impacto sobre el pronóstico de los pacientes, ya que la sobrevida será diferente de acuerdo al diagnóstico que se establezca: en pacientes con FPI al momento del diagnóstico la sobrevida es de 3 años en promedio, no así en el resto de las EPI, por lo cual es necesaria la difusión del adecuado abordaje y diagnóstico, promover la capacitación en los diferentes niveles de atención, para la formación de más centros de referencia, así como la capacitación a los médicos de primer contacto para promover la referencia de estos pacientes de manera oportuna.

En 2002 la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) definieron a la EPI como un grupo de enfermedades del parénquima pulmonar heterogéneas resultantes del daño al parénquima pulmonar por una variedad de patrones inflamatorios y fibrosis. La tos crónica de predominio seca y la disnea de esfuerzo de meses o años de evolución, progresiva y que suele incrementarse durante el esfuerzo hasta ser incluso en reposo. son síntomas cardinales. La hemoptisis es rara, pero puede observarse en pacientes con linfangioleiomiomatosis. Los pacientes con neumoconiosis del minero de carbón pueden presentar melanoptisis. Algunas enfermedades pueden cursar con síntomas respiratorios de aparición subaguda o aguda, en ocasiones asociados con fiebre y otros síntomas sistémicos: neumonía intersticial no específica, neumonía intersticial aguda (NIA), alveolitis alérgicas extrínsecas,

neumonitis por fármacos, neumonía organizada criptogenética (NOC) y eosinofilias pulmonares. El dolor torácico, subesternal o pleurítico también es frecuente. El dolor pleurítico agudo, ocasionado por un neumotórax, puede ser la forma de presentación de la histiocitosis X o de la linfangioleiomiomatosis. La presencia de estertores de tipo alveolar, crepitantes finos, al final de la inspiración, es el hallazgo principal, generalmente localizado en regiones subescapulares (basales) de manera bilateral, sin embargo al ausencia de estertores no descarta la presencia de enfermedad intersticial, sobre todo si está presente algún signo extrapulmonar. Diagnóstico: Las herramientas diagnósticas disponibles en la actualidad permiten un mejor abordaje. La tomografía computarizada de alta

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

resolución (TACAR) tiene un papel primordial, ya que las imágenes de afección intersticial que detecta de acuerdo con sus características y distribución, caracterizan de forma precisa algunas entidades. La radiografía de tórax como estudio inicial, con mayor frecuencia encontrará disminución de los volúmenes pulmonares en fases avanzadas o incluso un patrón reticular o retículo nodular; este estudio solo permite detectar la presencia de daño intersticial pero no identificar algún patrón para orientar hacia alguna etiología. Las Pruebas de Función Pulmonar representan otra herramienta diagnóstica fundamental en las EPI. El análisis celular e inmunocitoquímico del lavado broncoalveolar (LBA) es de gran interés en la valoración diagnóstica de las EPI. El análisis bioquímico y la determinación de inmunoglobulinas no aporta datos de interés. El análisis mineralógico es útil para el diagnóstico de las neumoconiosis. La Biopsia pulmonar es el estándar de oro para el diagnóstico de las EPI, donde es vital un diagnóstico preciso antes de instalar un régimen de tratamiento y emitir un pronóstico. Es fundamental la realización de una historia clínica detallada para identificar enfermedades previas con manifestaciones sistémicas, uso de fármacos terapéuticos o de abuso de drogas recreativas, exposiciones ocupacionales y ambientales detalladas así como la historia familiar. Epidemiología: Son escasos los estudios epidemiológicos que describen el comportamiento de las enfermedades intersticiales a nivel poblacional, tanto en México como en otros países. En la fibrosis pulmonar idiopática en los últimos años se ha observado un incremento debido a que se dispone de mejores métodos diagnósticos y quizás al envejecimiento en la población, así como la mayor sensibilidad observada en los profesionales de la salud para su detección; es una enfermedad con mayor incremento en vías de investigación con una alta dificultad diagnóstico/terapéutica, pero debido a su alta tasa de mortalidad (61.2 por cada millón en hombres) representa una gran problemática, tanto para el paciente como para su médico

tratante. En México el grupo de edad más afectado por EPI tanto en hombres como en mujeres es el de 65 y más años, por lo que las tasas crudas de mortalidad por estas enfermedades se afectan por el envejecimiento poblacional, Las tasas de prevalencia e incidencia más altas en hombres que en mujeres se ha descrito en varios estudios epidemiológicos. Esta sobremortalidad masculina puede explicarse por las múltiples exposiciones que los hombres tienen en el lugar de trabajo. Existen varios factores de riesgo para las enfermedades pulmonares intersticiales que pueden explicar el aumento de la mortalidad como son exposiciones acumulativas de tabaquismo activo y pasivo, a factores de riesgo laborales, factores exposicionales adicionales y otros no bien identificados. En México, en pacientes derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social, durante el periodo de 1994 a 2004 se observó́ una reducción del número de casos de neumoconiosis, pero aún sigue existiendo un retraso en el diagnóstico y debido a esto los trabajadores afectados tienen, al momento del diagnóstico, secuelas irreversibles. La prevalencia de EPI en pacientes con enfermedades autoinmunes y/o reumáticas es muy variable: en países con sistemas de información nacionales y con encuestas de base poblacional, la prevalencia en pacientes con esclerosis sistémica varió de 19 a 47 % dependiendo de la definición utilizada. Se ha descrito que la prevalencia de EPI en los pacientes con artritis reumatoide es de aproximadamente el 5 %, siendo la afección intersticial la manifestación extra articular más frecuente hasta en un 9.3%. Muchos pacientes con neumopatía intersticial tienen características clínicas que sugieren un proceso autoinmune subyacente pero que no cumplen los criterios establecidos para una enfermedad del tejido conectivo (ETC), por lo que se ha intentado proponer diferentes criterios y términos para describir estos pacientes, sin embargo, por la falta de consenso sobre la nomenclatura y clasificación se ha limitado la capacidad de realizar estudios prospectivos. Clasificación: Éste es un grupo de enfermedades respiratorias de causa

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

desconocida y otras secundarias a diversas exposiciones ocupacionales tales como: exposición a carbón, asbesto, sílice, otros polvos inorgánicos, polvos orgánicos y a diferentes humos, vapores y sustancias químicas o a varias enfermedades autoinmunes como las artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, dermatopolimiositis y esclerosis sistémica, entre otras enfermedades. Cerca de 150 entidades se agrupan bajo el término EPI, así que para su mejor entendimiento se han agrupado de acuerdo a rasgos comunes entre ellas. Dada la extensión de los posibles diagnósticos diferenciales involucrados habitualmente es útil categorizar a las enfermedades intersticiales en 7 grupos principales: Iatrogénica o inducida por fármacos, hereditarias, idiopáticas, ocupacionales o medio ambiental, enfermedades granulomatosas, entidades raras o específicas y las asociadas a enfermedades del tejido conectivo. Cabe destacar que debe excluirse toda causa de afección intersticial de tipo neoplásico o infeccioso. Referencias • An American Thoracic Society Official Research Statement: Future , Directions in Lung Fibrosis Research Am J Respir Crit Care Med. 2016; 193, :792–800 • Francisco González Juárez , Diagnóstico y tratamiento en neumología, 2016, segunda edición, manual moderno. • Selman Moisés ; Undurraga, Álvaro. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática. Neumología y Cirugía de tórax 2008; 67 • David Martínez-Briseño, Cecilia García-Sancho Tendencia de la mortalidad por enfermedades intersticiales en México, periodo 2000-2010. Neumol Cir Torax 2014; 73 • Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al; ATS/ERS/JRS/ ALAT Committee on Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An official ATS/ ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and maRaghu G, Collard HR, Egan JJ, et al; ATS/ERS/JRS/ ALAT Committee on Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011;183(6):788-824. doi: 10.1164/rccm.2009040GL. • Barreto-Rodríguez JO, Mejía M, Buendía-Roldán I. Panorama actual de la fibrosis pulmonar idiopática en México. Neumol Cir Torax 2015;74(4):256-261. • An official European Respiratory Society/ American Thoracic Society research statement: interstitial pneumonia with autoimmune features Eur Respir J 2015; 46: 976–987 • Esam H. Alhamad, MD, Gregory P. Cosgrove, MD, Interstitial Lung Disease: The Initial Approach, Med Clin N Am. 2011; 95 1071–1093 , • A. Xaubet, J. Ancochea Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas, Arch Bronconeumol 2003;39(12):580-600 • E. Bollo de Miguel et al. Neumonías intersticiales idiopáticas. Arch Bronconeumol. 2011;47(Supl 8):15-19. • Miguel Ángel Álvarez Guerrero MD. Avances clínicos en el diagnóstico de la neumopatía intersticial asociada a enfermedades reumáticas. Neumol Cir Torax 2007; 75, (2): 54-63 • Mayra Mejía,Ivette Buendía-Roldán. Primer Consenso Mexicano sobre Fibrosis Pulmonar Idiopática. Neumol Cir Torax 2016; 75, (1): 32-51 • Daniil Z, Gilchrist FC, Marciniak SJ, Pantelidis P, Gold- straw P, Pastorino U, du Bois. The effect of lung biopsy on lung function in diffuse lung disease. Eur Respir J 2000; 16: 67-73. • “An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias” American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 188, no. 6, pp. 733–748, 2013. • ATS/ERS/JRS/ALAT Committee on Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183(6):788-824 • ASCEND Study Group. A phase 3 trial of pirfenidone in Patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014; 370(22):2083-2092 • Richeldi L, Du Bois R, Raghu G, et al.; INPULSIS Trial Investigators. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014; 370(22):2071-2082. doi: 10.1056/NEJMoa1402584.

Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez Ex Titular del Servicio de Inhaloterapia HGCMN La Raza, IMSS

Terapia Respiratoria de Alta Calidad La Inhaloterapia es una rama de reciente desarrollo en la Medicina, que estrictamente se refiere a la administración de medicamentos por vía inhalada para ayudar a revertir los síntomas y signos asociados a la enfermedad del aparato respiratorio.

ste concepto ha sido ampliado y modificado, llamándose en la actualidad Terapia Respiratoria, ya que comprende varios procesos que en forma multidisciplinaria cumplen el objetivo principal de proporcionar al paciente prevención, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades del sistema respiratorio. Los procesos que incluye son:

Oxigenoterapia: El oxígeno es sin duda uno de los fármacos que se utiliza más frecuentemente, en muchas ocasiones sin que exista una orden específica en el expediente, por su amplia disponibilidad, por el desconocimiento de sus efectos secundarios y porque se considera que todo paciente grave lo amerita; por las mismas razones se abusa de su empleo y se desperdicia. Es importante recordar que al igual que otras drogas, tiene sus indicaciones, dosis y efectos secundarios. La indicación más precisa para su uso es la presencia de hipoxemia, que se puede valorar con gasometría arterial y significa una PaO2 menor de 60 mm Hg cuando el paciente respira aire ambiente. La segunda manera práctica de valorar es mediante la oximetría de pulso y equivale a tener una saturación arterial de oxígeno menor de 90% en iguales condiciones. La entrega de oxígeno a los tejidos no solamente depende de la PaO2 y de la SaO2; sino del gasto cardíaco y de la concentración de hemoglobina, por lo que las alteraciones de éstos pueden condicionar hipoxia tisular aun con PaO2 y SaO2 dentro de límites normales. Cuando la hemoglobina o el gasto cardiaco son deficientes, resulta tanto o más importante su corrección que la administración de oxígeno suplementario. Así como es importante su indicación es igual de importante la dosificación y el sistema de aplicación en donde interviene la terapia

respiratoria para la valoración del mismo. Terapia humectante: Cuando se administran gases terapéuticos o se instala una vía aérea artificial se debe hacer en condiciones de temperatura y humedad lo más cercano a las fisiológicas. El objetivo de esta terapia es agregar humedad en forma de vapor de agua a los gases inspirados con objeto de evitar las consecuencias sobre el epitelio respiratorio por respirar gases fríos y secos. Los dispositivos empleados se conocen como humidificadores, que agregan humedad e idealmente temperatura a los gases inspirados, lo más semejante al sitio de entrada a las vías aéreas. Aerosolterapia: Es un recurso terapéutico que brinda una ayuda sustancial a los pacientes con patología respiratoria al permitir la administración de medicamentos mediante dispositivos denominados nebulizadores dosificados, coloquialmente llamados micronebulizadores, con mínimos efectos colaterales en comparación a la vía sistémica, debido a las microdosis que penetran al aparato respiratorio. El uso de medicamentos por inhalación actúa mediante tres mecanismos: 1) Acción local: Actúan en forma directa sobre los elementos celulares como son los receptores y membranas celulares sin paso al torrente circulatorio; 2) Por absorción: Actúan a través de la membrana alvéolo-capilar con paso al torrente circulatorio; 3) Acción combinada: Prácticamente todos los medicamentos actúan con los dos mecanismos, excepto los mucolíticos y los mucocinéticos que solo tienen efecto tópico. En estudios realizados se ha comprobado que únicamente la vía intravenosa es más rápida que la vía inhalada para conseguir adecuados niveles sanguíneos de medicamentos, ya que en el pulmón la superficie potencial para el intercambio de moléculas con la sangre es mayor a la que existe en cualquier otro órgano. El objetivo principal de la administración de fármacos

por vía inhalada es aliviar o prevenir la triada sintomática que se presenta en los pacientes con patología respiratoria y que corresponde a broncoespasmo, edema de la mucosa y retención de secreciones. Por lo tanto los medicamentos utilizados son broncodilatadores, vasoconstrictores, anti inflamatorios, mucocinéticos, mucolíticos y antibióticos. La utilización de la aerosolterapia demuestra su eficacia terapéutica al reducir ingresos hospitalarios y días cama, evitando complicaciones con disminución de la morbimortalidad por padecimientos respiratorios. Fisioterapia pulmonar: Es un conjunto de técnicas que permiten mantener una higiene bronquial adecuada, al apoyar los mecanismos normales de eliminación de secreciones traqueobronquiales. Estos mecanismos son: 1) Movimiento ciliar y capa de moco, para las vías aéreas pequeñas; 2) Tos para los bronquios y las vías aéreas centrales; 3) Dilatación y contracción de los bronquios durante la respiración. Los objetivos de la fisioterapia son movilizar el moco y eliminarlo de las vías aéreas; disminuir la resistencia de las vías aéreas y mantenerlas permeables; evitar y revertir el colapso alveolar; mejorar el intercambio gaseoso y la ventilaciónperfusión; prevenir infecciones pulmonares por la acumulación de secreciones; acelerar la mejoría en neumopatías agudas; evitar la progresión en las patologías crónicas, a través de aprender una buena técnica respiratoria, hacer y mantener flexible al sistema respiratorio y mejorar la postura y la resistencia física. La patología de base, la evaluación clínica y la cantidad de secreciones determinan la indicación y la frecuencia de la terapia. Se clasifican con base en las alteraciones de los mecanismos normales de movilización y eliminación de secreciones. La fisioterapia pulmonar por lo tanto tendrá sus indicaciones precisas,

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

sus técnicas específicas, consideraciones especiales en algunas patologías, sus efectos secundarios y finamente sus contraindicaciones. Debe individualizarse tomando en cuenta la edad, la enfermedad de base y la etapa de la misma, está contraindicada en pacientes con broncoespasmo, hipoxemia y baja reserva cardiovascular. La aplicación de nuevas técnicas adaptadas a cada grupo de edad, por personal entrenado como médicos y terapeutas respiratorios, puede lograr los objetivos de movilización y eliminación de secreciones sin los efectos secundarios ni complicaciones que hasta ahora se han relacionado con las técnicas convencionales. Ventilación mecánica: Consiste en sustituir temporalmente, de manera parcial o total, la función que ejercen los músculos de la respiración para introducir gases a las vías aéreas y que se lleve a cabo el intercambio gaseoso a nivel de la membrana alvéolo capilar. La mayoría de los ventiladores que empleamos en la actualidad aplican presión positiva para sustituir esta función, pudiendo ser invasivos y no invasivos. La ventilación mecánica es una ciencia de la terapia respiratoria y es un arte para el que la conoce y la domina, teniendo que saber la anatomía y fisiología de la vía respiratoria para entender los efectos de la ventilación, desde los conceptos básicos, modalidades

de apoyo a la respiración, formas de ventilación de acuerdo a la patología específica y al estado del paciente, manejo de ventiladores, indicaciones de inicio y retiro de apoyo ventilatorio, efectos secundarios y complicaciones, así como el dominio del monitoreo y vigilancia de un paciente que se encuentra en ventilación mecánica. Rehabilitación Pulmonar: Se considera como un sistema a través del cual los profesionales de la salud y especialistas, junto con el paciente y su familia, trabajan en equipo para conseguir una mejoría en la capacidad funcional y en la calidad de la vida relacionada con la salud. Existen tres conceptos clave que se derivan de esta definición: Tratamiento individualizado, dirigido a cada paciente; Multidimensional, abarcando tanto los aspectos fisiopatológicos como psicosociales de la enfermedad; Interdisciplinario, es el trabajo en colaboración con diversos profesionales de la salud. El equipo básico de un programa de RP debe estar constituido por un médico neumólogo o rehabilitador con conocimientos de Neumología, un fisioterapeuta respiratorio, un profesional de la Enfermería adiestrado en el manejo de las enfermedades respiratorias. Todo el equipo debería ir en la misma dirección y hacer una pauta para discutir el tratamiento que el paciente ha tenido

y cómo mejorarlo. La RP está indicada para todo paciente con enfermedad respiratoria crónica y/o con síntomas como la disnea, siendo imprescindible la motivación del paciente que reconoce la limitación que le produce la enfermedad y está dispuesto a participar activamente en el proceso. Los componentes del programa de rehabilitación pulmonar son; Educación del paciente y la familia; Soporte psicosocial; Terapia ocupacional y Nutrición. Sus objetivos son facilitar la eliminación de secreciones; disminuir las resistencias bronquiales y el trabajo respiratorio; prevenir complicaciones pulmonares; mejorar el patrón ventilatorio; aumentar movilidad diafragmática y costal; disminuir la sensación de disnea; mejorar la fuerza y resistencia y mejorar la calidad de vida y tolerancia al ejercicio. La rehabilitación médica se ha convertido en el pilar fundamental para alcanzar el grado máximo de curación en numerosas patologías. Por este motivo es indispensable la capacitación de varios profesionales para actuar en esta vital área del ámbito de salud. Por lo tanto, la Terapia Respiratoria es de vital importancia para el manejo del paciente desde el diagnóstico, tratamiento, prevención y rehabilitación, no solo con patología respiratoria sino con cualquier tipo de padecimiento agudo o crónico que comprometa la vida del paciente.

Dra. Claudia Loredo González Titular del Servicio de Inhaloterapia HGCMN La Raza, IMSS

Excelencia en Inhaloterapia Inhaloterapia se crea como Servicio independiente en septiembre de 1982 con el Dr. Jahir Loaiza Román como titular, conjuntamente con dos médicos de base, Dres. Samuel Sánchez Pimentel y José A. Oviedo Muñoz, para los turnos matutino y vespertino, con la finalidad de dar al paciente una atención integral, oportuna y eficaz.

n 1990 se integran como médicos de base los Dres. Aurora A. Maza Toledo y José L. Salgado Beltrán. La Dra. Maza se jubiló en enero de 2000 y el Dr. Salgado pasa al turno matutino. La Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez se incorpora ese año para cubrir la plaza de la Dra. Maza. En Agosto de 1997, el Dr. Víctor M. Ortiz Méndez ocupa la jefatura del Servicio ante la Jubilación del Dr. Loaiza. De enero de 2006 a julio de 2010 estuvo a cargo de la Jefatura la Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez, con quien se vivió la pandemia de la influenza AH1N1 y quien siempre contribuyó para mejorar los procesos en beneficio de la atención de los derechohabientes.

A partir de diciembre de 2012 la Jefatura queda a cargo de la Dra. Claudia Loredo González, médico pediatra egresada de esta Unidad Médica de Alta de Especialidad. El área es un servicio de apoyo de soporte de vida ,que otorga atención y tratamientos de aerosolterapia, oxigenoterapia, terapia humectante y ventilación mecánica a los pacientes de los diferentes Servicios de la UMAE, como Admisión Continua Pediatría y Adultos, Neumología adultos y pediátrica, Otorrinolaringología, Cirugía General, Medicina Interna adultos y pediátrica, Cardiología pediátrica, Reumatología pediátrica, Nefrología pediátrica, Hematología pediátrica, Oncología pediátrica, Gastroenterología NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

pediátrica, así como a la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica, Unidad de Terapia Intensiva de Trasplantes, Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Unidad de Terapia Intensiva de Cuidados Respiratorios, Unidad de Terapia Intensiva de Cuidados Postquirúrgicos y Unidad de Terapia Intermedia, siendo el Servicio que cuenta con la mayor productividad del país, otorgando un promedio de 10,000 a 15,000 tratamientos mensuales, brindando una atención con calidad y calidez a los pacientes, siendo el Servicio con el mayor parque de ventiladores de todas las UMAES del país, 92 ventiladores, de los cuales de 50-75 se encuentran diariamente en función, teniéndose un promedio de días ventilación de 1,300 a 1,700 mensuales. Se conforma por 35 inhaloterapeutas, 10 en el turno matutino, 10 en el vespertino y 15 en turno nocturno, contándose con 6-7 inhaloterapeutas en cada velada nocturna. La plantilla está conformada por personal altamente capacitado y con alto grado de responsabilidad y humanismo. El Servicio se encuentra distribuido en diversas áreas del hospital como son: Oficina de personal inhaloterapeuta, 10° piso lado A, área de lavado, jefatura en el 10° piso lado C, y área de resguardo de

equipo en planta baja del Hospital General del Centro Médico La Raza. En conjunto con la División de Epidemiología y con apoyo del área de Abastecimiento, con base en las normas institucionales ,se han implementado procesos específicos para llevar a cabo la adecuada sanitización y desinfección de material y equipo, así como la implementación del uso de material desechable como lo son los circuitos pediátricos y adultos, con la finalidad de disminuir los riesgos de adquisición de infecciones nosocomiales, como lo es la neumonía asociada a ventilación mecánica.

de pacientes que requieren de apoyo terapéutico respiratorio, actualmente se está gestionando el incremento de la plantilla de inhaloterapeutas, así como la adquisición de equipos de ventilación mecánica de alta tecnología para cubrir al 100% las necesidades de esta UMAE en lo referente a ventilación mecánica. En el ámbito de la educación y docencia el Servicio ha participado como sede para la rotación de personal IMSS que realiza el curso de Inhaloterapia, por varios años fue sede del adiestramiento en servicio de Terapia respiratoria e Inhaloterapia.

Debido al tipo de patología compleja que se maneja en esta UMAE y al número

Dr. Ricardo Lemus Rangel Titular de la Consulta Externa de Fibrosis Quística Adultos HGCMN La Raza, IMSS

Fibrosis quística en adultos Si hablar de Fibrosis Quística (FQ) en el niño suena a algo raro, hablar de FQ en el adulto suena todavía a algo más raro, esto porque en nuestro país se tiene la idea de que FQ es una enfermedad invariablemente mortal en la infancia, en contraste con otros países donde la sobrevida es cercana a los 40 años. En el HGCMN La Raza se atiende a una de las poblaciones más grandes de adultos con FQ y a continuación presentamos nuestra experiencia.

Etiología y panorama epidemiológico

a FQ tiene amplias variaciones en cuanto a la incidencia de acuerdo al grupo étnico, sin embargo es la enfermedad hereditaria autosómica recesiva más frecuente en la raza blanca, con una incidencia de 1 afectado por cada 2,000-4,000 nacimientos. En México la incidencia estimada es de 1 por cada 8,500 nacidos vivos con un total de 350 a 400 pacientes nuevos por año. En el aspecto genético, la FQ se transmite de forma autosómica recesiva, esto significa que los padres de un niño afectado son ambos portadores sanos de una copia del gen defectuoso. El

riesgo de la descendencia en una pareja de portadores, en cada embarazo, será de 25% de probabilidades de tener un hijo sano, un 50% de probabilidades de tener un hijo portador y un 25% de probabilidad de tener un hijo afectado con la enfermedad. La frecuencia de individuos portadores del gen de la FQ en la población general oscila entre 1/25-1/30 y en México se estima que existen poco más de 1.5 millones de portadores sanos del gen de la FQ (1/60-80 personas). Cuando la FQ fue inicialmente descrita, era considerada como una enfermedad con un pronóstico ominoso e invariablemente mortal en la infancia. En

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

la actualidad y como resultado de un mejor conocimiento de CFTR, mejores formas de tratamiento, el reconocimiento de diversos grados de afección y la prevención de sus complicaciones han permitido un incremento importante en la sobrevida de estos pacientes, tan es así que el registro de pacientes de FQ de Canadá en 2013 reporta una edad media de sobrevida de 50.9 años y el registro de pacientes con FQ de Estados Unidos del 2014 una edad promedio de sobrevida de 39.3 años y, en este mismo año y por primera vez en la historia, la proporción de pacientes adultos

de FQ en Estados Unidos fue superior a la población pediátrica, con un 50.7% vs 49.3%. En México los datos que existen son tomados de la Asociación Mexicana de FQ y son alarmantes, ya que en la década de los 90’s la sobrevida estimada era de apenas 9 años, hoy en día se estima en 18 años, solamente el 15% de ellos son diagnosticados en vida, el resto fallece antes de cumplir los 4 años de edad y solo el 27% de los pacientes con FQ alcanzan la vida adulta. El gen de la FQ se encuentra en la región 7q.31 del brazo largo del cromosoma 7. A la fecha se describen más de 2,000 mutaciones, siendo la delta F508 la más frecuente en la población de raza blanca. En México esta mutación se estima en 40.7%. Este gen codifica para la síntesis de CFTR, una glicoproteína que funciona como un canal de cloro (Cl) en la membrana apical de las células epiteliales. La disfunción de esta proteína provoca alteración del transporte iónico y determina un aumento del Cl intracelular y de una absorción marcada del sodio intraluminal junto con agua. Lo anterior produce un espesamiento de las secreciones y tienden a obstruir los conductos de diversos órganos (pulmón, páncreas, intestino, glándulas sudoríparas, conductos biliares y conductos deferentes), especialmente la vía aérea pequeña en los pulmones y a su vez esta mayor viscosidad de las secreciones disminuye el aclaramiento mucociliar y predispone a infección bacteriana, generando una respuesta inflamatoria que lleva a obstrucción bronquial de la vía aérea, bronquiectasias y finalmente falla respiratoria.

Manifestaciones clínicas La FQ es una enfermedad mulsistémica y el grado de compromiso respiratorio y de otros órganos depende en parte del genotipo y de factores medioambientales. Esto hace que el espectro de manifestaciones clínicas sea en extremo pleomórfica y se clasifique de acuerdo a su presentación en: “FQ típica o clásica” en donde la mayoría de estos pacientes tienen compromiso múltiple (pulmonar,

sinusal, pancreático, aparato reproductivo) y test de sudor positivo y en “FQ no clásica” la cual se da más frecuentemente en pacientes adultos, que podrían tener test de sudor normal o indeterminado, enfermedad pulmonar leve y con poco compromiso gastrointestinal y tienen una alta frecuencia de mutaciones CFTR inusuales. Los síntomas respiratorios generalmente aparecen en la infancia pero pueden aparecer en la 2ª o 3ª década de la vida y en más del 40% de los casos son la sospecha diagnóstica. La tos crónica y la expectoración son las manifestaciones principales, ésta generalmente aumenta con el tiempo y a medida que progresa el daño pulmonar se vuelve purulenta,

se produce insuficiente jugo pancreático con tapones y obstrucción de los conductos con activación prematura de las enzimas, causando daño y finalmente destrucción del tejido pancreático. Su daño crónico produce fibrosis e insuficiencia pancreática exocrina con las manifestaciones típicas de la misma como son las evacuaciones esteatorreicas, mala absorción de nutrientes y desnutrición.

Diagnóstico El diagnóstico de la FQ se basa en la presencia de características fenotípicas de la FQ o algún antecedente familiar de FQ, más una prueba de laboratorio que refleje disfunción del CFTR por alguno de los siguientes métodos: 1.- Test de sudor positivo (en 2 ocasiones) realizado por el método de iontoforesis cuantitativa descrito por Gibson y Cook, el cual es considerado el estándar de oro y consiste en la recolección del sudor inducida por iontoforesis con pilocarpina y determinando la concentración de Cl a través de un cloridómetro. 2.-Estudio genético positivo (Identificación de la mutación en ambos alelos). 3.- Prueba de potencial nasal diferencial positivo.

posteriormente aparece la disnea y el paciente presenta exacerbaciones que van aumentando en frecuencia. La Rx tórax puede ser normal, pero a medida que progresa el daño pulmonar pueden aparecer; hiperinflación pulmonar, engrosamiento peribronquial, impactación de moco y bronquiectasias de predominio en los lóbulos superiores. La tomografía de tórax es el estudio ideal para definir la extensión y caracterizar mejor las bronquiectasias y es de utilidad en determinadas complicaciones pulmonares (neumotórax, hemoptisis, aspergilosis broncopulmonar alérgica). En páncreas

El tamiz neonatal es una prueba que consiste en la determinación de tripsinógeno inmunoreactivo (TIR) en el periodo neonatal, si la prueba resulta en valores normales se considera negativo, y si la prueba resulta en un valor superior vuelve a ser examinado con una segunda determinación, y si ésta resulta nuevamente en valores anormales se debe realizar determinación de cloruros en sudor. En México a partir del 2016 se incluye la determinación de TIR en el tamiz neonatal.

Tratamiento La FQ es una enfermedad compleja y por ello su tratamiento también lo es y requiere un abordaje integral en donde intervienen distintas disciplinas. A la fecha la FQ es una enfermedad incurable, por lo tanto todos los tratamientos tienen como objetivo paliar síntomas y disminuir complicaciones. En la esfera respiratoria el tratamiento se realiza con terapia nebulizada con hidratantes de moco con solución salina

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

hipertónica, mucolíticos como alfadornasa (Pulmozime), antibióticos por distintas vías (inhalada, nebulizada, oral, intravenosa), antiinflamatorios bronquiales (esteroides inhalados, macrólidos) y se complementa con fisioterapia pulmonar con diversos dispositivos disponibles en el mercado y ejercicio acorde a la capacidad de cada paciente. En la esfera digestiva-nutricional y en caso de cursar con insuficiencia pancreática exocrina se da reemplazo con enzimas pancreáticas, vitaminas liposolubles, orientación dietética, suplementos alimenticios, y en el caso de diabetes relacionada a FQ el tratamiento es con insulina. Finalmente, en años recientes se ha logrado el desarrollo de fármacos con capacidad potenciadora y correctora del CFTR (Ivacaftor, Lumacaftor) y han mostrado mejoría en parámetros bioquímicos, funcionales y clínicos, sin embargo su uso se encuentra limitado por el alto costo.

Experiencia en Centro Médico “La Raza” Desde hace varios años el Departamento de Neumología Adultos del HGCMN La Raza cuenta con una consulta especializada de FQ en adultos, la cual funciona como un centro de referencia para la atención de estos pacientes. En los últimos 5 años se ha atendido un total de 46 pacientes, de los cuales a 6 se les ha perdido el seguimiento por cambio de residencia o por perdida de la derechohabiencia; 10 pacientes han fallecido, todos por complicaciones respiratorias, con un promedio de edad al momento de la defunción de 27.2 años, con un predominio en el sexo femenino (7 pacientes) y actualmente se atiende de forma regular a 29 pacientes con un rango de edad que va desde los 16 años hasta los 48 años que es la edad de nuestro paciente más longevo, con una edad promedio de 24.2 años, con predominio en el número de varones (18 pacientes). El 100% han sido diagnosticados a través de la determinación de cloruros en sudor y 13 de ellos cuentan con estudio genético en donde la mutación más comúnmente encontrada fue la delta F508 (46%), seguida de la S549N (23%) y la N1303K (15%).

el diagnóstico mediante determinación de cloruros en sudor. Con respecto al compromiso clínico, el 100% tiene afectación pulmonar, 87% afectación pancreática, 45% afectación de vía aérea superior (pólipos/sinusitis) y el 13% tiene diabetes relacionada a FQ. En relación a su estado nutricional el 45% de ellos cae en un rango de desnutrición y un 13% en desnutrición severa. La función pulmonar promedio a través del volumen espiratorio forzado al primer segundo (VEF1) es de 46%; 87% de ellos está colonizado por Pseudomonas aeruginosa y el 47% tiene colonización por Staphilococus aureus. En cuanto al tratamiento médico, el 100% utiliza broncodilatadores, 70% realiza hidratación de moco con solución salina hipertónica nebulizada, el 100% recibe terapia mucolítica con DNasa recombinate humana (Alfadornasa), 100% realiza fisioterapia pulmonar con diversos dispositivos (Cornet, Aerobika, Chaleco percutor, etc.), 71% requiere uso de oxigeno suplementario domiciliario y el 87% recibe suplementación enzimática con enzimas pancreáticas así como vitaminas liposolubles. El 39% de los pacientes son estudiantes, sin embargo el 45% del total de pacientes han logrado cursar el bachillerato, 29% una licenciatura e inclusive un 10% han logrado una maestría y el 36% de los pacientes tienen un empleo formal, el 81% de ellos permanece soltero y el 19% se ha casado o vive en unión libre. Como parte del proceso de atención integral contamos con el apoyo de múltiples especialidades: Gastroenterología, Nutrición, Genética, Otorrinolaringología, UCIR, Inhaloterapia, Radiología, Laboratorio clínico, Enfermería y Trabajo Social entre otros.

Conclusiones En México aún tenemos un importante rezago en materia de diagnóstico y atención a pacientes con FQ y esto repercute de forma directa en el número

de pacientes adultos y la sobrevida que alcanzan. En el HGCMNLR contamos con una de las poblaciones más grandes de pacientes adultos con FQ, y aunque si bien es cierto que no cumplimos con todos los criterios para hablar de una “Clínica de FQ”, el tiempo nos ha enseñado que cuando se tiene un adecuado control desde la edad pediátrica, cuando se cuenta con una consulta especializada que dé seguimiento estrecho, con acceso a la mayoría de los fármacos autorizados para FQ y con el apoyo multidisciplinario de otras especialidades, se logra incrementar la sobrevida de los pacientes con FQ. Ahora, la inclusión del tamiz neonatal semi-extendido en donde se incluye la determinación de TIR impactará de forma positiva ya que se diagnosticará prácticamente a todos los niños que nazcan con la enfermedad y obtendrán las ventajas del diagnóstico oportuno y se verá reflejado en los próximos años en el número de pacientes que alcancen la edad adulta, de tal forma que cada vez será necesaria la capacitación de los distintos especialistas de adultos relacionados con la enfermedad, con la finalidad de brindar la mejor atención y hacer de esta enfermedad mortal, una enfermedad crónico degenerativa más. Bibliografía - The canadian cystic fibrosis registry 2013 annual report. - Patient registry annual data report 2014, EEUU. - Asociacion Mexicana de Fibrosis Quistica, A.C. en http:// fq.org.mx/sitio/ - https://es.wikipedia.org/wiki/Fibrosis_quística - Salcedo P.A, Gartner S , Giron. M.R.M, Garcia N.M.D. Tratado de fibrosis quística, Ed Justim S.L. España, 2012. - Lezana F.J.L. Fibrosis quística guías clínicas para el diagnóstico y tratamiento, Ed Intersistemas, México, 2015. - Melo T.J y col. Fibrosis quística en el adulto. REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 276-284 - Borowitz D, et al. Cystic Fibrosis Foundation EvidenceBased Guidelines forManagement of Infants with Cystic Fibrosis. J Pediatr 2009;155:S73-93 - Smyth A.R, et al. European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Best Practice guidelines. Journal of Cystic Fibrosis 13 (2014) S23–S42 - Brodle M, et al. Targeted therapies to improve CFTR function in cystic fibrosis. Genome medicine (2015) 7:101:1-16. - Stoltz D.A, et al. Origin of cystic fibrosis lung disease. N Engl Med 2015;372:351-62.

Es de llamar la atención que solo 11 pacientes fueron diagnosticados antes de cumplir el primer año de vida y el resto en etapas posteriores, de los cuales 7 pacientes que fueron diagnosticados en una edad mayor a los 15 años. En la actualidad en el HGCMNLR se cuenta con el equipo necesario para realizar

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

Dra. Rebeca Margarita Armenta Reyes Médico Neumólogo, Servicio de Neumología HGCMN La Raza, IMSS

Patología traqueal

La tráquea representa uno de los órganos más importantes en la vía aérea central, por lo que cualquier alteración a ésta puede desencadenar problemas no sólo en el aspecto fisiológico sino también en lo social, emocional, familiar y laboral para los pacientes.

pesar de que muchas enfermedades pueden afectar a éste órgano nos enfocaremos a cuatro que representan la mayor demanda entre los Servicios de Clínica de Tráquea y Cirugía de la Vía Aérea en nuestra población: Estenosis Traqueal, Malacia Traqueal, Fistula tráqueoesofágica y Tumores traqueales.

pues contamos con procesos temporales y definitivos, pero en ningún caso se puede garantizar al 100% la curación total. Dentro de los procesos temporales contamos en primera línea con las dilataciones mecánicas o hidroneumáticas, cuya finalidad será

Si bien es cierto que las tres primeras enfermedades se deben a alteraciones mecánicas también es cierto que las tres guardan una estrecha relación para su aparición con acciones que en muchas ocasiones son desencadenadas por el mal manejo que el personal médico tiene hacia la tráquea; por su parte los tumores traqueales aunque poco frecuentes representan un reto al cirujano para su atención pues con gran infortunio esto es debido a que no todos son primarios, por lo que la oportunidad de tratamiento puede ser tardía. Estenosis traqueal: Obstrucción de la vía aérea por disminución del calibre del diámetro traqueal por sustitución de tejido mucoso debido a neo cicatrización (tejido fibroso). Es importante que el personal médico sea capaz de identificarla oportunamente, sobre todo si existe el antecedente de intubación prolongada, pues no es extraño que los pacientes pasen por un viacrucis institucional debido a que fácilmente se pueden confundir con otras enfermedades de la vía aérea como son el asma, bronquitis o incluso afecciones gastrointestinales como el reflujo. Su incidencia es aún incierta pero representa entre el 75-90% de los casos que requieren atención en nuestra Institución. A pesar de que en la actualidad con el desarrollo de mejores equipos para el soporte de la vía aérea y se cuenta con la continua capacitación al personal médico para el manejo de la misma, es alarmante que los mismos problemas que se identificaron como principales causantes en el pasado (hiperinflación de globo en tubo endotraqueal y la permanencia prolongada de intubación orotraqueal) sean los mismos factores del desarrollo de esta enfermedad entre nuestros derechohabientes. Desafortunadamente, una vez que se determina Estenosis Traqueal las opciones de tratamientos son limitadas,

la apertura al diámetro traqueal pero que en menos del 1% representarán un manejo efectivo de este tipo de patología. Por historia natural de la enfermedad sabemos que por intubación orotraqueal prolongada el proceso a recicatrización es en promedio menos de 3 semanas y es altamente probable que el paciente amerite más de una dilatación traqueal, por lo que habrá que buscar otro método para garantizar la permanencia de la vía aérea que sea a su vez más duradero; así pues surge la formación de traqueotomías con uso de cánula temporales (Portex) y semipermanentes (Jackson , Montgomery). Otra opción es la colocación de stents traqueales que pueden ser metálicos, recubiertos o de silicón y cuya función además de mantener la vía a área permeable es de promover una remodelación interna del tejido. Por último se cuenta con la opción a resección traqueal con reconstrucción término terminal llamada Traqueoplastia: aunque se considera el procedimiento más fisiológico al paciente, no se puede garantizar en ningún momento su éxito total, pues dependerá mucho de factores biológicos y genéticos de cada individuo para su éxito.

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

En la actualidad no ha sido posible la opción de trasplante del órgano, pues por la importante irrigación que presenta la mucosa traqueal se ha mostrado fallido en todos los casos. Proyectos como las neo tráqueas y los injertos aún se encuentran en fase experimental. Factor importante como en cualquier enfermedad para esta patología es la prevención, de ahí que se insista al médico que se enfrenta al reto de pacientes que ameriten intubación orotraqueal aplicar su criterio para no sobreinsuflar los tubos orotraqueales (menos de 30mmHg) y para realizar en forma temprana traqueotomías de protección si la intubación se considera probable a largo plazo (mayor de 5 días). Malacia traqueal: La traqueomalacia que nos ocupa en esta ocasión es la relacionada a la intubación orotraqueal, y esto es debido a la isquemia-necrosis que en el cartílago traqueal se produce por la hiperinflación de los balones en los tubos orotraqueales o bien por la inflamación crónica y la infección de la pared de la tráquea. Debido a ello el resultado puede ser una malacia verdadera (reblandecimiento del cartílago traqueal), la cual involucra la deformación del cartílago traqueal con el consecuente colapso del mismo durante la inspiración o bien lo que se denomina colapso dinámico que involucra a la pars flácida de la tráquea o bien la porción muscular posterior únicamente durante el mismo proceso de inspiración pero que mantiene el arco traqueal sin modificación. El reto en esta enfermedad es determinar si es una entidad pura o bien si está en relación a estenosis traqueal, pues de ello dependerá si se puede ofrecer cirugía o sólo manejo con férulas. Sobre todo

habrá que evaluar otros procesos base de los pacientes pues es frecuente que los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y asma ocupen en algún momento de su enfermedad intubación orotraqueal y desarrollen malacia. Los casos en que se pueda ofrecer cirugía serán aquellos que involucren segmentos pequeños, que no comprometan la longitud de la tráquea en forma extensa; no se descarta a los pacientes que tuvieron estoma traqueal por traqueotomía pues se les puede cerrar el mismo estoma y únicamente resecar la porción malácica en cuestión. Asimismo, para los casos de colapso dinámico las opciones de tratamiento dependerán de la severidad de la misma, pues aquellas que no colapsen más del 30% la luz pueden manejarse en forma conservadora, pero en las que representen un franco colapso con elevación de esta pars hasta el cartílago (luz de menos del 10%) deberá ofrecerse una cirugía de resección o bien si es extensa, la colocación de una férula. Otra opción consiste en la plastia de la pars con integración de malla de polipropileno, sin embargo en nuestra población los casos que ameritarían ello no se han podido concretar debido a otros factores como la infección a la vía aérea concomitante y permanente. Fístula traqueoesofágica: Consiste en la formación de una brecha de comunicación no natural entre la tráquea y el tracto gastrointestinal (esófago) y es un problema no muy común pero grave que puede deberse a malignidad, trauma penetrante en región cervical, granulomatosis, cirugía esofágica primaria o traqueal primaria o lesiones iatrogénicas. En nuestra comunidad desafortunadamente crece su incidencia debido a las lesiones iatrogénicas por intubaciones prolongadas hiperinsufladas y el uso concomitante de sondas gastrointestinales por tiempo prolongado, que representan la principal causa para su aparición, pues está comprobado que con este fenómeno se desarrollan úlceras rápidamente en la mucosa traqueal (del 3er al 5to día) y si esta compresión permanece por más tiempo puede evolucionar a una pérdida de la estabilidad cartilaginosa traqueal primero y después menor resistencia a la compresión que se pone en relación al esófago y los cuerpos vertebrales, lo que puede condicionar la pérdida del tejido no sólo traqueal sino esofágico con la resultante fístula. Nuevamente vemos que la hiperinflación de un tubo de apoyo respiratorio puede acarrear estas complicaciones, sobre todo si nuestros pacientes tienen otros factores agregados como la Diabetes mellitus, infecciones de la vía aérea recurrentes, hipotensión, uso de esteroides así

caso de obstrucción de la tráquea sin antecedente de enfermedad sistémica o historia de intubación deberá sospecharse la posibilidad de tumor de tráquea, y para ello será indispensable practicar una traqueoscopia o broncoscopia ya sea rígida o flexible al paciente, así como estudios de imagen que van desde una Tomografía Axial Computarizada hasta estudios de extensión como el PET.

como uso de cánulas de pequeño calibre. El diagnóstico se establecerá fácilmente por exploración con broncoscopia o esofagograma, pero los síntomas clínicos como la salivación profusa, la salida de material gástrico por los estomas traqueales o la incapacidad al decúbito por datos de ahogamiento pudieran darnos una advertencia a su determinación. El tratamiento de los pacientes con fístulas representa enorme trabajo de equipo entre el médico clínico, el nutriólogo, la UCI y el cirujano, pues no es sólo el aspecto técnico para su reparación sino todo el proceso preoperatorio, pues muchos de los pacientes se encuentran en franco deterioro nutricional y para poder garantizar una resolución quirúrgica exitosa habrá que nutrir y controlar infecciones en forma primaria y rápida. En muchas ocasiones la resección de la lesión traqueal y el cierre de la brecha esofágica podrán ser el tratamiento de elección, sin embargo si la lesión es muy amplia o si el paciente no se encuentra en condiciones para poder ofrecer este tipo de procesos mayores se optará por procedimiento paliativo temporal como lo son las férulas traqueales. Al igual que en todas las entidades anteriores debemos mencionar que parte importante para disminuir la formación de estas fístulas es la prevención; nuevamente la toma de decisiones de los médicos en cuanto a evaluar la necesidad de una traqueostomía temprana o bien inclusive de crear ostomías gástricas en lugar del uso de sondas nasales u orales para la alimentación de pacientes incapacitados a ello serán la clave para evitarlas. Tumores traqueales: Aunque raros, representan de igual manera un proceso de difícil manejo. La tráquea puede ser el centro de metástasis de muchos tumores como el carcinoma epidermoide pulmonar, el papilar de tiroides o los tumores esofágicos, pues todos son órganos cercanos. De igual manera pueden aparecer tumores primarios (carcinoma adenoideo quístico) cuya incidencia es aún más baja (cerca de 0.2% del total de afecciones a la tráquea). Es necesario que los especialistas médicos puedan identificar esta enfermedad en forma temprana pues de ello dependerá la posibilidad de realizar un procedimiento de resección curativa o sólo un proceso paliativo a la vía aérea. Por ello en todo

Las modalidades de tratamiento que se pueden ofrecer incluyen la resección traqueal, resección endoscópica y la radioterapia. De todas estas la que tendrá mejores resultados definitivamente será la resección traqueal, pues con ello se garantiza la completa extracción de la lesión con posibilidad a garantía de bordes libres de enfermedad, es decir, curación completa; sin embargo se limita su realización a la longitud de tráquea que involucra, la estirpe histológica que presenta el tumor y las condiciones generales que el paciente tenga al momento del diagnóstico. En los casos en los que es imposible efectuar la resección, el estándar para el manejo es la restitución del flujo aéreo en la tráquea del paciente y las opciones paliativas incluyen la resección broncoscópica parcial y la realización de traqueotomías con radioterapia adyuvante. Como hemos podido apreciar, los problemas de la tráquea son múltiples y para todos ellos se necesita mucha experiencia en el manejo clínico y quirúrgico debido a que como órgano único es invaluable su preservación y prioritario salvarlo en mayor medida para ofrecer una mejor calidad de vida entre los pacientes. El Hospital General Centro Médico Nacional La Raza como pionero en muchas áreas desde su fundación, en la actualidad tiene la capacidad para tratar este tipo de patologías, pues cuenta con personal específicamente capacitado para ello, así como suficiente material médico igual al de primer mundo y, debido al desafortunado incremento que se ha observado para esta enfermedad en fechas recientes, nos esforzamos en seguir las guías internacionales para su manejo, teniendo en cuenta dos finalidades básicas: disminuir la carga emocional que para todos estos pacientes significa este tipo de problemas, el desgaste físico y emocional que para ellos y sus familias representa, y ser capaces de reincorporarlo a una vida social y laboral más íntegra.

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

LÍDERES DE OPINIÓN INVITADOS Dr. Guillermo Careaga Reyna Director de la UMAE Hospital General Centro Médico Nacional La Raza, IMSS

Proyecto de formación de cirujanos con impacto nacional: modelo único de formación integral cardiovascular/general de tórax En nuestro país existen sedes formadoras de cirujanos cardiotorácicos en el sistema de salud. Hubo un periodo en el cual el número de aspirantes se redujo y con ello el número de egresados. Esta situación ocurrió en todo el mundo.

n la actualidad –hace un par de años-, se ha incrementado el número de médicos residentes en la especialidad, en particular en nuestro hospital y es una situación afortunada, pues ya en diversos centros hospitalarios hay vacantes por jubilación y creación de nuevas plazas. Respecto a las principales características, bondades y ventajas comparativas del programa de formación integral de Cirugía Cardiovascular/General de tórax del Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del Centro Médico Nacional La Raza, IMSS, el nivel de preparación en nuestra sede es de alta calidad, de tal manera que cuenta con reconocimiento por CONACYT al incluirlo en el Programa Nacional de Posgrados de Calidad.

especialistas con conocimiento adecuado para tratar la patología quirúrgica del tórax en todas sus variantes, incluso trasplante de órganos torácicos, además de tener la opción de rotar en sedes incluso en el extranjero.

curso, además del desarrollo de trabajos de investigación que se presentan en congresos o se envían a publicación en revistas indexadas.

Los residentes de la especialidad tienen participación en procedimientos de mínima invasión, cirugía videoasistida o terapia endovascular como el implante de prótesis valvulares por vía percutánea.

El 100% de los alumnos de último año se integra al programa de titulación oportuna y ese mismo porcentaje accede al examen de certificación del Consejo Nacional de Cirugía del Tórax con el mismo porcentaje de aprobación (100%).

Se atiende a pacientes desde la etapa neonatal hasta el adulto

Nuestro hospital cuenta con los Servicios clínicos apropiados para formar

mayor y hay un programa de sesiones clínicas donde se revisan casos problema, temas del programa del NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

En lo que refiere a la evolución histórica y los criterios para llegar a la conformación de este modelo único, el curso de especialidad en Cirugía Cardiotorácica inició formalmente en este hospital en la década de los ochentas del siglo pasado. El profesor titular en ese momento fue el Dr. Rubén Argüero, quien concibió un programa orientado a formar cirujanos cardiotorácicos integrales. Es decir, con conocimientos básicos suficientes para tratar la patología cardiaca y/o pleuropulmonar, lo que les permitiría ofrecer una atención completa en cualquier centro hospitalario de nuestro país que contara con la infraestructura necesaria. Esa visión la hemos retomado en la actualidad con el mismo propósito. Al momento actual, egresan tres especialistas por año, todos se certifican por el Consejo Nacional de Cirugía del Tórax y se encuentran laborando en diferentes partes del país. El principal objetivo que se espera lograr

al corto plazo en este rubro es formar recursos humanos (especialistas) de alto nivel de calidad, con habilidades, destrezas y conocimientos suficientes y

con calidad humana y moral apropiadas para proporcionar una atención de calidad. Para el futuro inmediato, el impacto que se vislumbra con este programa se relaciona directamente con que nuestros egresados están preparados para atender la patología pleuropulmonar y cardiaca más común. Hoy en día la posibilidad de establecer consensos con miras a una aplicación universal en todas las sedes formadoras, al menos del IMSS, se antoja remota. No todos los especialistas están acordes al programa por sus limitaciones en la formación que recibieron y la infraestructura y universo de pacientes que atienden. Nuestra sede es única y favorecida al ofrecer al residente la oportunidad de ver diversas enfermedades que en otras Unidades no reciben, además de que nuestra sede es la única institucional que cuenta

con aval del Programa Nacional de Posgrados de Calidad de CONACYT. Hay retos y complicaciones que superar para su óptima aplicación: el entorno, especialmente, pues hay discrepancias en el alcance y objetivos que debe lograr el especialista como mínimos deseables para un adecuado desarrollo de la especialidad. Sin embargo, es necesario decirle a los médicos en formación atraídos por esta especialidad, que ante todo se requiere vocación y compromiso. Deben analizar su plan de vida y considerar que la especialidad requiere de 4 años para graduarse y en esos años, el trabajo y requerimientos del programa son de muy alta exigencia y disciplina. Durante la formación y al concluir se logran grandes satisfacciones y se adquieren conocimientos y conductas que les ayudan en su formación como especialistas y seres humanos, sin dejar de reconocer que el residente de la especialidad ya trae en sí mismo una serie de hábitos que se intenta mejorar en beneficio de ellos mismos y de los pacientes que sean atendidos por ellos.

Dr. en MC Favio Gerardo Rico Méndez Presidente Honorario de la Fraternidad Neumológica Institucional, A.C.

Reflexiones sobre la Aurora, Cenit y Futurología de la Neumología Desde aquellas primeras palabras que determinaron la importancia y trascendencia de la hoy Neumología vertidas por el gran Dios e impresas en los libros sagrados de las diversas religiones monoteístas sobresale aquella que dio origen a la vida: “Entonces Yavé Dios formó al hombre con polvo de la tierra; luego sopló en su nariz un aliento de vida y el hombre tuvo aliento y vida”1; oración que ha ido evolucionando con la humanidad e integrada a su arsenal mítico, religioso, cultural y médico en las diversas sociedades, que tiempo después originó la teoría neumática como elemento vital y explicativa de vida amén de ser primigenia de nuestra especialidad.

a mutación de la concepción mítica a una racional se debe a los grandes sabios greco-romanos y sellada por árabes quienes dejaron una profunda huella que, hasta hace algunas décadas era la base de la Medicina en general y la respiratoria en particular 2. Debieron pasar aun grandes movimientos sociales, industriales y tecnológicos para que otros espíritus preclaros terminaran de cambiar la mentalidad científica, sobresaliendo Laennec, quien logró descifrar la obscuridad de algunos signos neumológicos que hoy el mundo moderno

ha olvidado, como pectoriloquia áfona y sonora, egofonía, crepitación, estertor y su amplia y pormenorizada descripción sobre las manifestaciones de la tuberculosis, la que más tarde lo llevaría a la muerte. Y qué decir de Louis Pasteur, Robert Koch y Conrad Röntgen, Albert Calmette y Camille-Marie Guérin, quienes iniciarían el diagnóstico y tratamiento de la tisis3. En México la ciencia avanzaba con pasos agigantados, tanto clínicos como de infraestructura, descollando en el siglo XIX Miguel Francisco Jiménez, Miguel Carpio,

Lino Ramírez, Daniel Vergara López, Matilde Montoya (cuya tesis versó sobre la identificación de la micobacteria), los hermanos Espinoza Cuevas (utilizaron por primera vez la radiología diagnóstica). En el segundo cuarto del siglo XX existía un gran rompecabezas en el manejo de la patología pulmonar que médicos con gran visión y liderazgo articularon, dando además gran brillantez a la

NEUMOLOGÍA, unaAvances especialidad de impacto y Actualidades enepidemiológico NEUMOLOGÍA

otrora Tisiología, comandados por Donato G. Alarcón e Ismael Cosío Villegas. Ambos, seguidos por una pléyade de doctos, sobresaliendo Alejandro Celis, Fernando Rébora Gutiérrez, Horacio Rubio Palacios, Miguel Jiménez Sánchez, Horacio Rubio Monteverde, Jaime Villalba Caloca, Carlos R. Pacheco, Octavio Rivero, Federico C. Rohde, José Kuthy Porter, Rubén Argüero S., Raúl Cicero, Fernando Cano Valle, Sotero Valdés Ochoa, Guillermo Díaz Mejía, Héctor Monroy Ramos, Héctor Rodríguez Villarroel, Fernando Katz, Alfredo Toledo García, Jaime Granados Valverde, Andrés Ramos Rodríguez, Graciela Mendoza Rangel, José Karam Bechara y Lorenzo Pérez Fernández entre otros muchos 4,5. La trasformación, crecimiento, unificación y diversificación de la Medicina llegó a tal

grado que nacieron más de 60 ramas del conocimiento médico y, a la par, surgieron inmensos centros de atención monográfica para dar paso a formidables centros médicos que conglomeraron pródigas ramas del saber.

ATS, ERS o SEPAR que dejan ver en sus diversas decisiones tanto docentes, asistenciales como de investigación su presencia y poder de convocatoria que han llevado grandes beneficios médicosociales6.

Sin embargo, no conforme con ello y en un claro afán de protagonismo, sin importarles la eficiencia y menos la rentabilidad, los menos quieren crear una estirpe que algunos llamaron "bárbaro especializado", entendiendo como tal aquel grupo de especialistas insensibles a las necesidades sociales que se comprometen únicamente con la satisfacción grupal en un franco afán de lucro económico, ignorando que transitarán en la “historia” como un grupo “pernicioso” de “médicos” que lograron bloquear el desarrollo general y social de la Medicina, comprometiéndose únicamente con la producción y el desarrollo económico.

La problemática se agrava al observar que el número de especialistas que se forman conforme el tiempo avanza ha disminuido considerablemente, mientras que en otras latitudes se han tenido que cerrar plazas dado el elevado número de solicitudes7,8.

Su propuesta, por demás hipotética, está basada en conceder a la especialidad mayor grado de cientificismo bajo una intrincada tecnología en beneficio de un grupúsculo protagónico, abigarrado, malévolo y mercenario que abandera una nueva forma educativa que no viene siendo sino una mala copia de una economía mal entendida, carente de compromiso y valores. No, no nos dejemos llevar por el “canto de las sirenas”: debemos remontarnos hacia aquellos tiempos milenarios donde el “aliento” producía vida; las enfermedades respiratorias manejadas por dioses, sacerdotes y médicos capaces, comprometidos, inteligentes y exhaustivos en su fase diagnóstica y terapéutica, cuyo propósito principal era abatir el dolor y sufrimiento, escudriñando afanosamente nuevas modalidades terapéuticas acompañadas en todo momento de ternura, respeto y humanismo y, al integrarse con su “Yo” eran capaces de remover el dolor y desesperanza. Bajo la gracia de la confianza enfrentaban la adversidad y, en su caso, la muerte con gran dignidad y serenidad. La Neumología ha llevado a cabo un viaje muy largo surcando civilizaciones diversas en un constante crecimiento para abrir ignorados derroteros hacia el mundo moderno y globalizado que florecería en forma por demás impresionante, pero las últimas generaciones han perdido el rumbo y liderazgo que antaño se tenía para dar paso a la indolencia y, más aún, con una franca ausencia de impacto social en una colectividad cada día más apremiada. Es indispensable tomar la experiencia de otras latitudes como NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

Díaz Lobato hace algunos ayeres menciono: “Pocas especialidades han visto crecer su potencial asistencial y científico al ritmo que ha ocurrido en la Neumología (…). La incorporación de nuevas técnicas y procedimientos terapéuticos ha permitido ampliar el horizonte de la especialidad más allá de donde se podía uno imaginar hace tan solo algunos años y un número cada vez mayor de enfermos es subsidiario de ser atendido por neumólogos, incrementándose progresivamente el listado de enfermedades de su injerencia” 9. No podemos dejar de vislumbrar aquellas aptitudes novedosas que se nos están presentando, entre las que contamos gestión administrativa, docente, e investigación, Medicina digital, Telemedicina, hospital inteligente, modelos de atención virtual y robótica, entre otras muchas. Rodenstein, con sagacidad rubrica: “No cabe duda que la especialidad tiene un enorme proyecto en un futuro cercano y quien busque la tranquilidad y la estabilidad, que no entre en este Reino”, sabio pronunciamiento que ha encontrado “oídos sordos” en muchos países, entre ellos México10. Por desgracia, en los últimos tiempos esta ola de grandes cambios que se vienen realizando en nuestro país y en el mundo está avasallando a núcleos médicos que le siguen apostando a la tecnificación e industrialización a través del fomento empresarial como forma de vida. Tienden a alargar su visión financiera hacia un progresivo desarrollo utilizando las diversas armas que promete la biotecnología, así como la diversificación de las ramas médicas. Hoy, vivimos presos en ese universo, en esa gran revolución inmersa en una erudición pseudocientífica, de aparente “avanzada” que arrastra a la población enferma a creer y crear pensamientos mágicos imbuidos por la esperanza de la sanación, sin saber que son víctimas de una bien pensada y meditada forma de

obtener prebendas que las recrean, de manera que, mientras más complejas, tanto más utilidad ven en ellas. Estas mentes cada vez más deshumanizadas, más protagónicas, tienden hacer de lo profesional un comercio cada vez más violento y agreste, donde el paciente, el enfermo, el doliente, vienen siendo la mina de oro que requieren para obtener satisfactores económicos que burlan las leyes éticas de la Medicina. Los menos, aquellos que siguen el camino del crecimiento lineal y la suma histórica de conocimientos clínicos y tecnológicos en forma fundada y humanística, herederos del conocimiento clínico y racional que brindan al enfermo una realidad tangible, fundada y humana, están siendo desplazados con fines aviesos. Así, cuando giramos nuestra mente y tratamos de introducirnos en los orígenes de nuestra especialidad tenemos que cerrar los ojos antes de que estos se aneguen y que un sentimiento de tristeza se apodere de nuestro cuerpo y espíritu ante la reiterativa pregunta ¿Cuándo nos perdimos? ¿En qué lapso de tiempo olvidamos al hombre-médico como ente con gran capacidad para evitar el sufrimiento? ¿Cuándo y cómo perdimos el significado humanístico de la Medicina? ¿Cómo es posible que en pleno siglo XXI se dilapide la esencia de la Neumología? ¿Por qué los neumólogos se dejan llevar por el mercado de la tecnología, del protagonismo y de la comercialización y olvidamos realmente la clínica en su máxima expresión y no dominamos integrar los elementos básicos del diagnóstico respiratorio como Síndromes respiratorios, pleurales, estertores y soplos pleuro pulmonares y cardiacos (Duroziez), chasquidos de apertura o desdoblamientos de los sonidos, los que son desconocidos y obsoletos para la modernidad, supliendo la flojera mental por las diferentes tecnologías y por ende, elevando los costos de atención y deshumanizando la Medicina? Es más: somos tan petulantes que nos volvemos ostentosos porque para nadie es sorpresa que muchos de los nuevos galenos utilizan el estetoscopio para traerlo colgante como signo de “status”, al igual que enarbolan “uniformes” -cuando los usan- conforme dicta la “moda” e inclusive salen presuntuosamente a la calle a tomar alimentos para dar a entender que son “verdaderos médicos”, pero que al final del camino, lo que demuestran realmente es una pérdida

total de respeto para sí mismos y para la Medicina. México necesita verdaderos neumólogos, no vedettes; especialistas integrales clínico invasivos que manejen con profundidad los diferentes seminarios, contenidos y procedimientos que los programas de especialidad como el PUEM les ha impuesto, producto de la experiencia de expertos que han pasado a la historia por la profundidad de su pensamiento y enarbolado realmente un pensamiento crítico y realista. El análisis del programa nos lleva de la mano a manejar y tratar las necesidades de las poblaciones y le concede grandes atributos psicomotrices que pueden y deben de ser llevados a la práctica en forma cotidiana en las diversas instituciones del país. Por ello, los estudios del sueño, las pruebas de función respiratoria, la endoscopia respiratoria y pleural y el manejo de la ventilación mecánica entre otras instrumentaciones deben ser practicadas cotidianamente sin necesidad de tomar cursos “de alta especialidad” o modificar la currícula o la denominación, que demuestran -en muchos casos- la carencia de conocimientos adquiridos durante su fase de desarrollo o la necesidad de seguir teniendo una “beca” para continuar satisfaciendo su carencia mental, sin dejar de mencionar aquellas “novedades” extranjerizantes que involucran áreas muy específicas de atención médica y dominio de otra especialidad. ¿Qué nos deparara la Neumología en el futuro próximo? ¿Alguien podrá pronosticarlo? Honestamente lo ignoro. Jim Dator afirma que el futuro no puede ser predicho con total certeza, pero puede y debería ser “inventado, concebido, implementado, constantemente evaluado, revisado y revisionado. El mundo vive un profundo escrutinio de las sapiencias humanas y viejas verdades. Estas rápidamente se diluyen y carbonizan en la hoguera en que se abrasan dogmas, guías, doctrinas y terapéutica conforme siempre ha sucedido”11. Es agradable

voltear la vista y ver cómo institución, especialidad o grupo hemos crecido al amparo de un interés social, cobijados por eminentes maestros, quienes dieron cohesión a nuestra disciplina por sus inmensos logros clínico-científicos y tecnológicos que estimularon a numerosos estudiosos a seguir sus pasos. Por ello la visión de un futuro donde podamos encaminar nuestras gestiones se hace no solo imprescindible sino necesaria y forzosa. Los “futurólogos” de las disciplinas del quehacer humano han tratado de discernirlo a través del hallazgo de nuevas partículas, colisionando protones, recreando las condiciones que sucedieron durante los primeros instantes del Big Bang o las armas que la Inmunología a través de la inmunoterapia genera en el tratamiento de algunos tumores de pulmón, amén de la carretera de la información bajo el mar utilizando cables inmersos en el océano que permitan la transferencia ultrarrápida de datos o buscando el “Factor Matusalén” como el elixir de la juventud milenariamente buscado. El diagnóstico precoz estará basado en la Genética, que podrá distinguir si un tumor pulmonar es o no hereditario y sus posibilidades de respuesta a la terapia instaurada e incluso podrá establecer supervivencia. En caso de pacientes con enfermedades crónico degenerativas podrán solicitar órganos y tejidos “a la carta” e inclusive su fabricación en laboratorios mucho más rápidos, eficaces y seguros o la utilización de nanotecnología o implantes de microchips inalámbricos para mejorar la dinámica diafragmática en casos de daño neurológico. El proyecto visionario va más allá y a la utilización de endoscopias respiratorias y hemodinámicas utilizando instrumental cada día más fino, menos problemático, más seguro y con menores efectos

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

secundarios se le agregarán nano partículas que degradarán tejido lesionado y en su caso se colocarán prótesis orgánicas que se adherirán a la pared formando nuevo tejido, o su utilización intrapleural que podrá reparar lesiones antiguas o recientes conservando íntegramente la función, sin dejar de lado la terapia contra el tabaquismo con la utilización de la vacuna “Nic Vax” o sus sucedáneos o a través de una película revestida de aluminio.

germen que sea el causal, entre otras muchas novedades. Este panorama tendrá que valorarse en su justo medio y agregarse (en la futurología nunca se habla de la relación médico-paciente) la personalidad del enfermo, la humanidad y calor del médico, la sonrisa ante la curación del enfermo, el llanto o el temor de un niño al explorarle las amígdalas, ponerle el estetoscopio y “tamborilearle el tórax”, y la angustia de una madre o de un padre ante la proximidad de la muerte.

La Fisiología se verá enriquecida con equipos cada vez más pequeños y portátiles que incluirán variantes bioquímicas, que serán utilizados dentro del hogar y a través de un sistema electrónico los pacientes serán analizados y sus datos enviados al médico tratante, quien a través de Telemedicina podrá administrar la terapia especifica; además existirán cada día más médicos informáticos que utilizarán la Telemedicina.

Esta pasión impregnada de ética, ciencia, bondad, humanidad y ternura de antaño requiere ser retomada en el trato cotidiano de hoy como ayer y como el mañana.

La robótica será instaurada, pero la ingeniería genética logrará desplazarla con tratamientos de terapia génica que podrán adquirir en cualquier farmacia, aplicando una inyección indolora que podrá reparar y reestructurar partes o todo un órgano o tejido y destruir cualquier

Pero para que esa visión futurista se lleve a cabo sin menoscabo del progreso médico-científico, los neumólogos actuales tendrán que revalorarse y revalorar en su especialidad los alcances y las necesidades del país, buscando impactar realmente a la población a través de una sociedad médica fuerte, sin protagonismos, plural, democrática y de gran impacto; a la vez de estimular la formación de especialistas invasivos de alto nivel comprometidos con la sociedad y que busquen realmente abatir la problemática respiratoria que tiene un rezago mayúsculo. Fuera de ello todo

será quimera, desvarío, ilusión y que llevara tarde o temprano a la decadencia y crepúsculo de la especialidad12,13,14,15. Referencias: .- La Biblia. Genesis 2;7 . 48 Ed. Editorial Verbo Divino Navarra España. 2.- Douglas Guthrie, Historia de la medicina, Madrid, Salvat, 1980, p. 110.13.3.- Rico-Méndez FG., Chapa BM., Historia de la neumología su enfoque a través del tiempo y el espacio en.: Cano Valle F.: Enfermedades del Aparato Respiratorio. Primera Ed. México 4.- Villalba CJ.: Historia de la Neumología en México.Rev.Inst. Nal. Enf. Resp. Mex. 1993;6:123-124 5.- Pérez-Padilla R.: El doctor Donato G. Alarcón Martinez, fundador de instituciones dedicadas al estudio de las enfermedades respiratorias. A quince años de su fallecimiento. Gac. Méd. Mex. 2006;142: 345-351}38.6.- Rico-Méndez FG.: La Neumología en vísperas del siglo XXI. Neum.Cir. Tórax 1996; 55: 8138.7.- Vázquez-García JC., Salas-Hernandez JS., FernandezVega M., Palomar-Lever A., Perez –Padilla JR.: Crecimiento y distribución geográfica de los Neumólogos en México : Implicaciones para el Mercado de trabajo y la formación de recursos Humanos Neum. Cir. Tórax 2010; 69:64-67 8.- Navarro Reynoso P.: El Futuro de mi especialidad . Rev. Fac. Med. UNAM. 2010;53: 32-34 9.- Díaz Lobato S..: En Defensa de la Neumología. Arch. Bronconeumol. 1999; 35: 467-469 10.- Rodenstein D.: ¿Qué deberemos de aprender los neumólogos en los próximos años. Arch. De Bronconeumol. 2002, 38: 189-190 11.- Dator J.: Advancing futures-: Futures Studies in Highter Education. Prager Publishers 2002 12.- Ruiz RA.: Ciencia y Tecnología en la construcción del futuro. Memorias del cuarto congreso Centroamericano y del Caribe de Historia de la Ciencia y Tecnología . San Jose Costa Rica 1991 13.- Vergara SJ., Mesa AF., Fontalvo HT: Futurología; Origen Evolución, y Métodos.: Palobra 2010;11: 218-229. 14.- Kaku M.: La física del Futuro. Penguin Random House Gropo Ed. Barcelona 2011 15.- Nanociencia y Nanotecnologia. Entre la ciencia ficción del presente y la tecnología del Futuro. Fundación Española para la Ciencia y la Tecnología. 1978

Dr. Héctor Ponce Ramos Secretario de Salud del Estado de Sinaloa 2005- 2010

Liderazgo en Salud Una de las más grandes aspiraciones de cualquier médico es llegar a dirigir las políticas públicas en Salud de su Estado. Ser Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud del estado de Sinaloa de julio de 2005 a diciembre de 2010 durante el gobierno del Lic. Jesús Aguilar Padilla fue un honor y privilegio que contribuyó a formar mi desarrollo personal y profesional.

jercer un liderazgo con base en resultados, la integración y conducción de equipos de trabajo, la innovación en los Sistemas de Salud con la creación de nuevos esquemas para acercar los servicios a la gente a través del Modelo de Redes de Atención, hacer frente a contingencias de influenza y desastres naturales, fueron grandes retos, que solo con el acompañamiento de un equipo de trabajo, capacitado, sólido, empoderado y un liderazgo asertivo, se lograron contener las situaciones adversas que se presentaban, además de producir grandes avances en salud. Destacan que en el periodo mencionado se consiguió mejorar las condiciones de salud de la población mediante la reestructuración administrativa de los Servicios de Salud, la creación del Sistema de Redes de Atención médica

para garantizar la oportunidad, la suficiencia y normalización en todas las partes del proceso de atención médica, privilegiando la salud pública sin demeritar la atención hospitalaria, llegando a los lugares más apartados y desprotegidos del Estado, contribuyendo así a disminuir las brechas de inequidad e injusticia social. Hasta noviembre de 2010, más del 90% de las personas atendidas en los Centros de Salud y Hospitales estaban afiliados al Sistema de Protección Social en Salud. En infraestructura, los 18 municipios del Estado fueron beneficiados, destinamos más de mil millones de pesos para la rehabilitación, dignificación y creación de Hospitales Generales de Guamúchil, Mocorito, La Cruz de Elota, el Hospital de la Mujer y el Instituto Sinaloense de

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

Oncología, siendo éste el más moderno de América Latina. Actualmente son Unidades en operación que benefician a la población, cubriendo las primeras causa de morbi mortalidad del Estado. La esperanza de vida se incrementó a 74.6 años, siendo las principales causas de muerte las enfermedades crónico degenerativas, lo cual impacta directamente en la economía de los servicios de salud por su alto costo, por lo que se realizaron fuertes líneas estratégicas para su contención como el

programa de control de la diabetes que incluía que laboratorios móviles llegaran a todos los centros de salud del estado con estudios de hemoglobina glucosilada, incluyendo los medicamentos como insulina para un mejor control y evitar complicaciones en el paciente diabético al que se le dificultaba desplazarse desde sus comunidades. Asimismo, se trabajó fuertemente en programas de control de la obesidad y se realizaron grandes esfuerzos para eliminar la comida “chatarra” de las escuelas para prevenir la obesidad infantil, haciendo alianzas con maestros, padres de familia y autoridades educativas para su implementación tanto en escuelas públicas como privadas. La muerte materna es un indicador al que se le dio puntual seguimiento en nuestra administración, logrando a través de múltiples acciones su reducción de 47.8 a 39.4 por 100 mil nacidos vivos, siendo reconocido a nivel nacional. Se disminuyó la frecuencia y mortalidad por cáncer cérvico uterino, en donde Sinaloa ocupó el cuarto lugar nacional por menor mortalidad y reconocido en el primer lugar nacional en Indicadores de Desempeño. En lo que respecta al cáncer de mama se logró la detección en etapas tempranas en el 56% de los casos, obteniendo 3 reconocimientos nacionales por desempeño en la detección con estudios mastográficos. En los últimos 8 años el cáncer pulmonar ha mantenido el liderazgo mundial como causa de muerte por cáncer. En 2004 la Organización Mundial de la Salud reportó 1,300,000 muertes y en 2012 reportó de nuevo 1,600,000 muertes por ésta causa. En el año 2005 en Sinaloa elaboramos un diagnóstico situacional del cáncer destacando las siguientes conclusiones: 5º lugar nacional en número de casos nuevos por año; 4º lugar nacional en muertes por ésta causa; tasa de mortalidad por cáncer 11 puntos arriba de la media nacional; 1er lugar nacional en muertes por cáncer de pulmón. Por el tamaño y significado del problema, me decidí a impulsar políticas

públicas específicas de combate al cáncer que nos permitieran mitigarlo al menos y con los años que bajaran las cifras de morbilidad y mortalidad por ésta patología. Por contar con recursos limitados, nuestro equipo de trabajo seleccionó criterios de racionalidad operativa y de rentabilidad tanto económica como política y social. La premisas eran privilegiar las acciones preventivas dirigidas a los grandes núcleos de población en riesgo, incrementar los diagnósticos tempranos y por último proporcionar un tratamiento de calidad de acuerdo a los estándares de ése momento incluyendo radioterapia selectiva de alta precisión para tumores pequeños en movimiento (gating), tratamientos 3D de intensidad modulada y equipamiento para procedimientos paliativos endotraqueales. Esto último quedaría integrado dentro del equipamiento global del nuevo Instituto Sinaloense de Cancerología que se propuso como unidad de nueva creación en Sinaloa y que se concretó al 100% en diciembre de 2010. A nivel preventivo poblacional lo más destacado fue el impulso que le dimos en Sinaloa a la ya tendencia nacional de leyes y reglamentos para el control del uso del tabaco y la limitación de la exposición tanto para fumadores como no fumadores mediante la creación de espacios 100 % libres del humo del tabaco. En el año 2008 se le dio entrada al proyecto de ley respectivo. Los efectos de esta legislación rendirán frutos en el largo plazo, sin embargo ya podemos apreciar resultados iniciales, de acuerdo a las cifras de mortalidad que publica INEGI. En éstas podemos observar una disminución de muertes por cáncer de pulmón en población general, de 345 casos en 2005 bajaron a solo 314 casos en 2014, es decir una disminución del 9% en los últimos 9 años.

Nacional contra las Adicciones podemos comprobar que la prevalencia del consumo del tabaco en México ha disminuido en cifras de 2002 (23.5% general) a 2011 (21.7%), aunque hay que aclarar que la OCDE proporciona cifras más alentadoras del año 2011 (17% general). En lo que respecta a la tasa de mortalidad por tumor maligno de tráquea, bronquio o pulmón en Sinaloa del 2005 al 2010, en el año 2005 la tasa era de 12.9, baja a 10.9 en 2008 y se incrementa a 12.6 para el 2010 (tasa por 100,000 habitantes/ población general). Derivado del Informe: Acciones realizadas en el Programa Estatal de Micobacteriosis, componente Tuberculosis, durante el periodo de tiempo 2005-2010, en Sinaloa se trabajó el componente de Tuberculosis Sensible a Fármacos (programa regular), de primera instancia, como programa prioritario de Salud Pública; posteriormente (2008) se inician acciones que fortalecieron los trabajos orientados también a tratar la TB-MDR. Tomando en consideración que el punto de partida fue con Indicadores Caminando a la Excelencia con coberturas que a continuación se detallan: 1) Cobertura de Detección Oportuna no mayor al 50%. La meta establecida a alcanzar era: cobertura 70%. 2) Cobertura de Estudio de Contacto no mayor al 40%. La meta establecida era: cobertura 80%. 3) Cobertura de Curación del 15%. La meta establecida era 80%.

Finalmente, si revisamos los datos publicados por la Comisión

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

El programa para el cierre de 2010 logra cobertura de detección temprana de 84%; estudio de contactos 75% y curación con baciloscopia negativa de 79% a nivel sector. Al interior de Secretaría de Salud, detección temprana 85%; estudio de contactos 90 % y curación de 87%, logrando cumplir todas las metas trazadas en este rubro. Trabajamos arduamente contra las adicciones creando Centros de Atención Primaria contra las Adicciones (CAPA), fomentando una cultura de prevención a través de concursos de carteles con la participación de más de 40 mil niños y realizando múltiples acciones de promoción a la salud y prevención de enfermedades a través de diferentes programas como los de vacunación. Es con ello como Sinaloa fue reconocido a nivel nacional por sus avances en la materia. El liderazgo y la conducción de equipos eficaces, capacitados bajo una cultura gerencial, tuvo grandes resultados en los rubros de educación, principalmente en Calidad y Seguridad del Paciente,

logrando cinco Premios Nacionales de Calidad por parte de la Secretaria de Salud Federal y la certificación en el Sistema de Gestión ISO 9001-2008 del Hospital General de Culiacán, así como múltiples hospitales y centros de salud, Unidades de hemodiálisis, Centros de atención para adicciones, Centros de atención a pacientes con VIH /SIDA e infecciones de transmisión sexual (CAPASITS), Unidades de especialidades médicas de sobrepeso, riesgo cardiovascular y diabetes (SORID), para la atención de neonatos prematuros y otros acreditados bajo criterios de capacidad, calidad y seguridad para la atención de pacientes derechohabientes del Seguro Popular. Otro de los grandes avances es dentro de los Sistemas de Información para la Gerencia Hospitalaria (SIGHO) que se instaló prácticamente en todas las Unidades, capturando cerca de 1.5 millones de expedientes que reflejaban la actividad y la confianza de los sinaloenses en los servicios de salud. Se fortalecieron también el Laboratorio Estatal de Salud Pública, recibiendo reconocimiento como laboratorio tercero e incrementando su bioseguridad a nivel 2; creamos el Centro de Investigación Epidemiológica de Sinaloa con el apoyo de la Secretaria de Agricultura para el estudio de microorganismos de interés sanitario. El liderazgo y la inmediata capacidad de respuesta de las diferentes áreas de los servicios de

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

salud se demostraron con los desastres naturales y epidemias que se tuvieron que enfrentar, en donde los daños por desastres naturales fueron mínimos, sin registrarse brotes de diarreas, dengue o cualquier otra enfermedad transmisible asociada a lluvias. Durante la epidemia de Influenza A/H1N1 se establecieron rígidos mecanismos de control de una manera organizada con la participación entusiasta y responsable no sólo de los diferentes integrantes de los equipos multidisciplinarios de salud, sino involucrando a toda la sociedad, instituyendo Comités de Salud Estatal y Municipal, logrando con todas estas acciones que Sinaloa fuera el segundo estado con menor morbi mortalidad del país. Como responsable de la conducción de las políticas públicas en Salud, una de mis mayores satisfacciones fue la regularización en mayo de 2008 de 2,705 trabajadores de contrato, logrando en una sola observación la regularización al 100%, para lo que se requirió de un apoyo económico extraordinario por parte del gobierno del estado de Sinaloa, dando certidumbre laboral y mejorando la economía familiar de los trabajadores que son la parte más importante de cualquier sistema sanitario. Considero que el apoyo del Gobierno Federal, Estatal, Municipal, sus sindicaturas, la vinculación con múltiples sectores de la sociedad como grupos empresariales, académicos, civiles, Colegios de profesionistas, la sociedad en general, el estar presente muchas veces en las Unidades médicas independientemente de su nivel de atención, me hicieron un Secretario de Salud que tuvo la oportunidad de mejorar las condiciones de salud de la gente, con la ayuda de un gran equipo de colaboradores cuya esencia era el servicio y su nivel de compromiso, evidenciado a través de una capacidad de trabajo enorme que respondió con creces a las necesidades de salud de la población, una gran experiencia vivida, un honor que reconoceré siempre.

Dr. Jorge Arturo Cisneros Martínez Director de la Facultad de Medicina y Nutrición de la Universidad Juárez del Estado de Durango

La Enseñanza de la Neumología En lo que se refiere a la enseñanza de la Neumología, las escuelas y las facultades de Medicina son las que se encargan de esta parte, donde médicos y especialistas contribuyen en la búsqueda del conocimiento. La Facultad de Medicina y Nutrición (FAMEN) de la Universidad Juárez del Estado de Durango, procurando siempre la innovación y la mejora educativa, busca la incorporación de la enseñanza por competencias, pero es importante saber hacer la transición adecuada de un plan de estudios a otro.

n 2010 el Consejo Mexicano para la Acreditación de la Educación Médica A. C. (COMAEM) realizó a la FAMEN varias recomendaciones para que se modificara el plan de estudios considerando la existencia de las siguientes condiciones que, aunque se ha avanzado aún prevalecen en algún grado: 1. Se siguen impartiendo contenidos teóricos excesivos y de poca utilidad para los estudiantes en el momento de inicio de su práctica profesional, sobre todo si tenemos en cuenta la velocidad con que se generan nuevos conocimientos científicos. 2. Se valora poco la investigación y más la función docente per se. En ese contexto la difusión de logros y publicaciones adquiere gran importancia. 3. La enseñanza impartida sigue estando orientada a dar información; es una enseñanza todavía centrada en el profesor, en vez de estarlo en el aprendizaje del estudiante y menos está dirigida al autoaprendizaje. 4. Se sigue empleando una metodología poco activa y basada en la exposición. 5. La docencia práctica si bien se ha incrementado en cantidad, poco ha mejorado en calidad. 6. Las metodologías de evaluación siguen centradas en la evaluación de conocimientos teóricos. 7. Los conocimientos actuales no toman en cuenta los valores del profesionalismo. 8. Falta un enfoque de formación holística.

Ante lo expuesto en los programas hay que asegurarnos de evitar que los profesores, ante lo complicado de las cosas terminen más confundidos que antes. “Es muy difícil y complicado esto de las competencias en Neumología”, he escuchado decir a varios profesores. Pero, ¿qué son las competencias? Inmersos en la sociedad del conocimiento, estamos rodeados de información. Ésta se crea rápidamente y queda obsoleta también rápidamente. Los diseños por competencias pretenden que las personas desarrollen capacidades amplias, que les permitan aprender -y desaprender- a lo largo de toda su vida para adecuarse a situaciones cambiantes. (Cano García, 2008). Las propuestas por competencias incluyen conjuntos de conocimientos, habilidades y actitudes de carácter muy diferente, incorporando talentos o inteligencias que tradicionalmente desde los sistemas educativos reglados no se habían tenido

presentes (Cano García, 2008), quien plantea tres características de las competencias:  Articulan conocimiento conceptual, procedimental y actitudinal, pero… van más allá. De todo el acervo de conocimiento que uno posee (o al que puede acceder), seleccionar el que resulta pertinente en aquel momento y situación (desestimando otros conocimientos que se tienen pero que no nos ayudan en aquel contexto) para poder resolver el problema o reto que enfrentamos.  Se vinculan a rasgos de personalidad, pero se aprenden. Las competencias deben desarrollarse con formación inicial, con formación permanente y con experiencia a lo largo de la vida. Se puede ser competente hoy y dejarlo de ser mañana o serlo en un contexto y dejarlo de ser en otro que no me resulta conocido. Las competencias tienen, pues, un carácter recurrente y de crecimiento

Conscientes de lo anteriormente enunciado y ante este proceso de cambio, es imperativo modificar las estrategias, las metodologías docentes, los procesos de evaluación, así como la estructura del plan de estudios. En la FAMEN se han hecho esfuerzos serios y efectivos para la preparación adecuada de su planta docente, con la asistencia de expertos.

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

continuo. Nunca se “es competente” para siempre.  Toman sentido en la acción, pero… con reflexión. Para ser competente es imprescindible la reflexión, que nos aleja de la estandarización del comportamiento. La Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C. (AMFEM) definió dentro Perfil por Competencias del Médico General Mexicano 2008, que ha considerado a las competencias como capacidades abiertas que nos preparan para tomar decisiones en ambientes dinámicos. Dentro este perfil la AMFEM, definió un modelo por competencias del Médico General Mexicano. Creó este modelo con objeto de que los profesores conozcan lo que deben enseñar; los estudiantes lo que deben aprender y la sociedad en general lo que el médico general certificado es capaz de hacer. Las competencias permiten que cada Institución pueda establecer competencias adicionales a las establecidas como fundamentales. Ahora bien, incorporar la materia de Neumología al modelo de competencias se puede apoyar de las nuevas tecnologías, como el aprendizaje mixto que también se conoce como semipresencial, haciendo uso de plataformas educativas en las

cuales el docente diseña de acuerdo a su materia, donde puede agregar recursos multimedia (video, imágenes, audio), archivos en formato PDF, cuestionarios en línea, juegos educativos, favoreciendo así el aprendizaje significativo. Sin embargo no hay que olvidar que no todos los profesores cuentan con los requisitos y los conocimientos tecnológicos necesarios para hacerlo, sumado a la falta de hábitos (de estudio, de lectura, de autodidactismo) y las actitudes (responsabilidad, disciplina, autoexigencia) necesarias para aprovecharla. En estos casos, el porcentaje de efectividad es aproximadamente de un 20 por ciento, que se puede incrementar con los recursos de la Universidad Virtual que (en nuestro caso) ofrece la UJED, para lo cual habrá que establecer todos los acuerdos y convenios necesarios.

investigación se tomaron como base los sesenta objetivos de aprendizaje, ubicados en siete dominios, definidos por el Core Committee del International Institute for Medical Education (IIME) en un proyecto desarrollado desde 1999 hasta 2006, multicéntrico, multinacional, transdisciplinario, que ha servido como una valiosa guía para que cada país construya su propio marco de competencias a partir de una propuesta que consensua el sentir internacional en esta área.

En la actualidad en la FAMEN son pocos los profesores que conocen, comprenden, saben y aplican el modelo de competencias en su práctica docente, de tal manera que, para que tenga éxito la implementación de las competencias en la materia de Neumología, es de suma importancia una adecuada capacitación al docente. Si bien existen diversos instrumentos a nivel nacional e internacional para explorar el perfil del médico general en formación, en esta

 A los objetivos de antes les llaman competencias.  A los objetivos específicos les llaman unidades de competencia.  A la exposición magisterial le llaman situación didáctica.  Al temario le llaman secuencia didáctica.  A los exámenes de conocimiento les llaman evaluación del conocimiento.  A la calificación le llaman evaluación del desempeño.

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

Como resultado de lo anterior, nos encontramos con que, aparentemente, ya se está trabajando bajo el enfoque de competencias, pero que, en la práctica, siguen trabajando igual que antes. Se hace lo mismo que antes, sólo que ahora se utilizan nombres diferentes:

Se utilizan nuevos formatos o “machotes” mediante los cuales los profesores tienen que reportar su trabajo en el aula y durante el semestre. En esos formatos ya vienen los conceptos que deben reportar: competencias, situación didáctica, secuencia didáctica, etc. La forma más fácil de llenarlos es anotando en ellos lo que se hace o se va a hacer en el aula, aunque la manera de trabajar sea la misma de siempre. De esta forma, la escuela puede reportar que ya está trabajando con base en competencias, aunque la realidad sea muy diferente. A pesar de esto, se acepta que se ha incorporado el enfoque por competencias, por una u otra razón. Son cinco las razones principales que hemos encontrado: 1. Porque las Universidades de Educación Superior implementaron el modelo. 2. Porque las instancias acreditadoras recomiendan el modelo por competencias. 3. Porque es un requisito para Universidades de Educación Superior y así obtener recursos económicos. 4. Por seguir la moda actual y no ser considerados obsoletos. 5. Por estar realmente convencidos de la bondad de esta propuesta.

Propuesta No es lo mismo capacitar que formar. Las diferencias son muy grandes. El enfoque basado en competencias fue diseñado para capacitar a los trabajadores para actividades y funciones específicas, ya que las diferencias existentes entre el campo de la capacitación y el de la formación son muy grandes. Es importante destacar que las competencias en la enseñanza médica no funcionan del todo: en las materias básicas ya es difícil adaptarlas a las mismas, pero sí pueden funcionar en las clases clínicas como la Neumología. Por eso en las clases básicas no es recomendable la enseñanza por competencias debido a lo siguiente:

orientadas expresamente a la adquisición de habilidades y destrezas. Se podrían incorporar algunas de las bondades que tiene este enfoque, pero sin asumirlo en su totalidad como guía metodológica del trabajo docente. Una de las principales ventajas de este enfoque es que se pasa del modelo centrado en la información al modelo centrado en el desempeño, en el que se integran los elementos cognitivos, procedimentales y actitudinales de la formación integral. Se considera que a pesar de las siempre cambiantes situaciones políticas la realidad parece indicar que el enfoque basado en competencias prevalecerá en la educación superior. Vale la pena señalar algunos lineamientos que se podrían seguir con el fin de incorporar este enfoque de una manera seria y profunda.  En primer lugar, hay que asumir una definición de competencias que sea adecuada a la realidad educativa de la UJED en lo general y la FAMEN en particular con la que se está trabajando, que sea sencilla, clara y perfectamente entendible por todo el personal docente de la FAMEN. Esta definición debe ser operativa, es decir, debe contribuir a llevar a cabo el trabajo cotidiano que implica el enfoque por competencias. En este esfuerzo por lograr una definición adecuada, habría que dejar de lado los pruritos ortodoxos que no permiten hacerle ningún cambio a lo que originalmente fue planteado por los expertos.  En segundo lugar, hay que cuidar que el perfil del egresado sea congruente con la competencia que se haya asumido. Este perfil ya no se elaboraría en función de conocimientos, habilidades y actitudes que debe adquirir el estudiante, sino en función de los desempeños que debe demostrar al final del plan de estudios, es decir, en función de las competencias.

 En tercer lugar, el plan de estudios, con el fin de adoptar un esquema que ya no fuera basado en asignaturas, sino con base en competencias. Habría que distinguir cuatro áreas formación de acuerdo al programa educativo de la UJED: básica, disciplinar, terminal e integral. En cada uno de estas áreas se aplicaría de manera diferente el enfoque de competencias.  En cuarto lugar, hay que rediseñar todos los programas de estudio, con el fin de orientarlos al desarrollo de competencias. Se pasaría de los programas con base en contenidos a los programas basados en competencias.  Por último, en quinto lugar, hay que capacitar al personal docente para que pueda llevar a la práctica el enfoque basado en competencias, en concordancia con la definición de competencias que se haya adoptado, y en concordancia con el plan y los programas de estudio que se hayan rediseñado.

Conclusiones A manera de conclusión, podemos decir que el modelo de competencias se pude aplicar en las materias clínicas, y para que éste sea eficaz se debe adecuar la realidad educativa de cada una de las instituciones, realizando una adecuada planeación, rediseñando los programas de estudios, así como con una capacitación adecuada. Referencias - Abreu Hernández, L. F., Cid García, Á. N., Herrera Corre, G., Lara Vélez, J. V., Laviada Delgadillo, R., Rodríguez Arroyo, C., & Sánchez Aparicio, J. A. (2008). Perfil por Competencias del Médico General Mexicano. México: Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C. - Cano García, M. (2008). La evaluación por competencias en la educación superior. Revista de currículum y formación del profesorado. Recuperado el 1 de oct de 2016, de http://www. ugr.es/~recfpro/rev123COL1.pdf - Core Committee, Institute for International Medical Education. (1999-2006). Core Committee, Institute for International Medical Education. Obtenido de Global minimum essential requirements in medical education: http://www.iime. org/documents/gmer.htm

 Primero; las materias básicas, que proporcionan los conocimientos teóricos básicos necesarios para el desarrollo de la actividad médica.  Segundo; las materias sociomédicas, que están orientadas a proporcionar una formación que va más allá del ámbito médico (formación integral).  Y tercero; las materias clínicas. Se aplicaría el enfoque basado en competencias únicamente en aquellas áreas, materias o asignaturas que son consideradas como actividades prácticas en el plan de estudios, es decir, que están

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

Dr. Julián Genis Zárate MD, FCCP Médico neumólogo, fellow American College of Chest Physicians

Enseñanza en pregrado. Importancia de la Neumología en la currícula de universidades de México y EE.UU. El proceso de educación médica incluye la materia de Neumología; en México cada universidad tiene su temario, por lo que no hay una única guía o iniciativa homogénea: la enseñanza se basa en clase con guía de profesor e interacción del estudiante. En Estados Unidos de América (EE.UU.) cada universidad tiene lineamientos independientes en pregrado con programas para asegurar la aceptación temprana a Medicina, así como programas de inmersión clínica en verano, donde se incluye Neumología como rotación clínica previa a cursar como materia de currícula y técnicas de enseñanza en educación médica.

n México, el ingreso a Facultad de Medicina está condicionado por la educación de preparatoria más examen de ingreso, y la materia de pregrado de Neumología se lleva en el tercer año: se cuenta con un temario que abarca 6 meses de clases, 6 horas teóricas y 2 horas practicas por semana, donde se tiene que abarcar en las primeras clases todo lo concerniente a Embriología, Fisiología, Anatomía, para tener un panorama amplio y repasar las bases y fundamentos donde se asientan los conocimientos nuevos a adquirir, llevando a un enlace entre lo teórico y básico para lograr la unión a la patología pulmonar avanzada.

universidades de México se encuentran: conferencia con preguntas y respuestas, memorización, clase con exposición de alumnos, clase por profesor, interacción por grupos, temas individuales, enseñanza

En las condiciones ideales así se lleva a cabo, pero tenemos que tomar en cuenta que cada alumno presenta un avance independiente y se basa en su aprendizaje, en su capacidad de retener conocimiento y es ahí donde el profesor debe captar a los que requieran apoyo adicional especial, con alguna explicación más amplia, con apoyo diverso para tener entendimiento o ubicación.

El libro guía dependerá de la institución y será revisado con temática por los alumnos y profesor. La didáctica a seguir es: abarcar los temas en orden por unidad, tema, subtema. Dentro de las estrategias que se han usado por mucho tiempo en las

clínica al lado del paciente. Con el advenimiento de tecnología a partir de internet hoy en día se realizan en tiempo real investigación en línea y se dispone de alumnos de grado superior que fungen como becarios. Sin embargo, durante la planeación de la clase es importante decir que hay vacíos que como profesor se logran notar y esto es que cada tema debe llevar anexos, lo que defino como “agregados relevantes” sobre cada tema y cada patología donde se deben NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico

tener: las actualizaciones en fármacos, en mecanismos de fisiopatología y los estudios relevantes en Medicina basada en evidencia, esto es relevante dado que el temario se ve rebasado por los avances médicos y tecnológicos que tenemos día a día. Por todo ello el desarrollo de la clase se ve enriquecido y avanza de forma dinámica.

Especialmente se ve en lo que concierne a los temas base, como ejemplos: la fisiología o la anatomía pulmonar puede ser árida, los conceptos requieren ejemplos y para ello no solo basta un libro de texto sino complementarlo con mapas conceptuales, diagramas y hasta esquemas o dibujos representativos que se puedan realizar en origami, modelos a escala para anatomía pulmonar y ubicación espacial. Es notorio que para pregrado el alcance de la tecnología da gran apoyo, actualmente tenemos desde simuladores hasta aplicaciones para, tabletas, teléfonos móviles, disponibles en México y en EE.UU., aunque su aplicación es más de especialidad pero la orientación espacial como lo que da Bronch app o la de Bronch+ App que ayuda a la navegación broncoscópica y asimismo es útil para la segmentación pulmonar básica que el educando de pregrado debe de tener, como modelo 3D de entrenamiento anatómico.

En EE.UU. La formación académica requiere tener la terminación de cuatro años de estudios de pregrado en lo que se denomina Bachelor´s Degree, que incluye asignaturas de pre-Medicina como cursos de Biología, Fisiología avanzada, lo que agrega años y materias extra a la currícula. Esto da ventaja ya que al llegar a los estudios teóricos de Medicina General, tienen una mejor comprensión de los procesos básicos y avanzados que la patología pulmonar implica asimilar, además existe una forma de integrar las ciencias básicas con las clínicas que se aplica, se llama case-based collaborative learning (enseñanza colaborativa basada en casos: ECBC), Ésta es una didáctica de enseñanza que inició en la Escuela de Medicina de Harvard bajo el curso de Homeostasis, donde se hace el enlace entre los alumnos de 4º año de Medicina quienes fungen como becarios en 1 y 2º año de la carrera y de esa forma refuerzan sus conocimientos para cuando lleguen a materias complejas como la de Neumología. Para la aplicación de ECBC se usa la fusión de otros sistemas como el sistema de enseñanza basada en problemas, enseñanza basada en casos, enseñanza basada en equipo, instrucción por pares. De esta forma se estructuran varios puntos clave: una preparación previa a la clase, temas de referencia, autoreflexión, preguntas complejas con respuestas individuales, todo esto se compara y discute para llegar a acuerdos y conclusiones.

Discusión La gran mayoría de profesores de Medicina nos especializamos en campos muy específicos y variados del saber; se tiene diversa y heterogénea formación académica formal en educación o pedagogía y cada grupo de estudiantes de Medicina también tienen sus características individuales con sus formas diversas de estudiar. Cuando nos enfrentamos a un ciclo académico, lo primero que debemos preguntarnos es ¿Cómo hacer una clase interesante? ¿Cómo involucrar al alumno en la materia?

despierte la curiosidad innata que debe haber en cada educando, interesarlo, motivarlo, para así lograr su aprendizaje. Por esta razón, siempre debemos tener presente cuál es el objetivo o propósito que queremos lograr en cada clase y las formas o métodos que implementamos para lograrlo. ¿Cómo hacerlo? ¿Cuáles son esas acciones efectivas en el aula, auditorio o laboratorio que generan un producto (clase) interesante, dinámica, atractiva y formativa para los educandos? Es importante ser un líder de discusión más que un facilitador, sin lugar a duda el dominio sobre el tema es lo más importante que puede generar un verdadero interés y hay que ser convincente, tener la actitud adecuada para poder generar también ese cambio de actitud de parte del estudiante. Nuestra primera obligación es motivar y estimular al estudiante y adaptar las nuevas tendencias de educación.

universidades programas de apoyo académico y técnicas de enseñanza, se deben de tomar e implementar este tipo de diversas técnicas de enseñanza para mejor entendimiento de la materia, el objetivo final siempre ha sido que el alumno tenga la capacidad de afrontar, investigar, pensar y resolver de forma adecuada al momento de hacer el enlace entre lo básico y lo clínico. Bibliografía 1.- http://www.tamiu.edu/newsinfo/newsarticles/2012PreMedAdvisor111512.shtml 2.- https://www.chestnet.org/Publications/Mobile-Offerings/ ACCP-Bronch-App 3.- http://hilt.harvard.edu/collaborativelearning 4.- Ponce de León MA. Tendencias actuales en la enseñanza de la Medicina. Estrategias del aprendizaje en Medicina Gac Méd Méx 2004;140: 305-6 5.- Krupat E, Richards JB, Sullivan AM et al. Assessing the Effectiveness of Case-Based Collaborative Learning via Randomized Controlled Trial Acad Med 2016; 91:723-29 6.- Burgess AW, McGregor DM, Mellis CM,Applying Established Guidelines to Team-Based Learning Programs in Medical Schools: A Systematic Review Acad Med;89:67888

Conclusiones La currícula de México y EE.UU. en Neumología tiene bases que implican que los alumnos tienen diferencias que dan un diferente bagaje académico. En México el abordaje clínico al pie de la cama del paciente previo consentimiento da temprana iniciación al área clínica, y aunque en EE.UU. implica una ventaja de 4 años, y en algunas

Las respuestas serán variadas, pero todas encaminadas a lograr que la enseñanza, de una u otra forma, logre interesar al alumno,

NEUMOLOGÍA, una especialidad de impacto epidemiológico