Liderazgo y Experiencia Médica by Liderazgo y Experiencia Médica

CONTENIDO Directorio Director Administrativo Rogelio Reyes Baca Directora de Relaciones Públicas Patricia Aceves Aguirre

Fotografía Santiago Fuentes Sáenz Rogelio Reyes Baca Liderazgo y Experiencia Médica Colaboradores Patricia Aceves Aguirre Érick Reyes Aceves Webmaster Liderazgo y Experiencia Médica Contabilidad CP David Guarneros Sauza

Consejo Médico Presidente Fundador Dr. Edmundo Guerrero Vargas (19202009)- •Dr. Jorge Guerrero Aguirre •Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez •Dr. Gustavo Acosta Altamirano •Dra. Lilia Cote Estrada •Dr. Edwin Alvarado Aguilar •Dra. Fabiola Espinosa Morales

Año IX Número 43, Agosto de 2017 Publicación por

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Santiago Fuentes Sáenz sfscorp.001@gmail.com Asociación Mexicana de Editores de Revistas Biomédicas, A.C.

04 Dr. Rafael Rojas Rutter Cirugía Maxilofacial, México 06 Dr. Rafael Rojas Rutter •Manejo quirúrgico de grandes secuelas posoperatorias de labio y paladar hendido •Traumatología pediátrica. Reconstrucción facial quirúrgica en menor atacado por perro 12 Dr. Germán Malanche Abdala Fibrosis e hipertrofia de menisco articular 16 Dr. Miguel González Buendía López Reconstrucción de defecto óseo frontoparietotemporal bilateral con implantes de polimetilmetacrilato personalizado 19 Dr. Juan José Trujillo Fandiño Nuevo método para facilitar la cirugía de modelos en Cirugía Ortognática

38 CMF Carlos Juan Licéaga Escalera Cierre de fístula oroantral en dos planos con matriz dérmica acelular 40 Cor. C.D. Francisco Hernández Martínez Distracción Osteogénica alveolar para mejorar la altura del hueso en maxilares atróficos 44 Dr. Fernando Soriano Padilla Cirugía Maxilofacial Pediátrica 47 Dres. Alejandro Martínez Garza, Hugo Martínez Ramírez, Alfonso Meza Tello •Protocolo UVA Clinic Face Architecsts, 5 pasos para la Planeación Virtual de Cirugía Ortogénica Ambulatoria •Prótesis personalizadas en el Reemplazo Total Articular Temporomandibular; un tratamiento revolucionario para el manejo de la anquilosis

22 Dres. Javier A. Vides Lemus, Alan Pérez García El rol de la Cirugía Maxilofacial en el Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño

54 Dra. Érika Jazmín Vallejo Bravo Tratamiento quirúrgico de un mixoma odontogénico en maxilar y reconstrucción microvascular inmediata

26 Dr. César Villalpando Trejo Uso de la cirugía virtual en la Cirugía Oral y Maxilofacial

60 CMF Rafael Ruiz Rodríguez Panorama actual de la Cirugía Maxilofacial en México

29 CMF María Iliana Picco Díaz Propuesta de análisis cefalométrico para el diagnóstico de deformidades dentofaciales

65 CMF Leandro Miguel Peña Torres Breve reflexión sobre la especialidad de Cirugía Maxilofacial

34 Dres. Omar Vega Mejía, Guillermo Baños Aparicio Manejo multidisciplinario del paciente con Labio y Paladar Hendido (LPH)

68 Dr. Florentino Hernández Flores La enseñanza en Cirugía Maxilofacial: vocación, compromiso y servicio

PRESENTACIÓN

Cirugía Maxilofacial, México Me permito agradecer de antemano al selecto grupo de lideres de opinión sobre la Cirugía Maxilofacial que nos dedicaron su tiempo para participar en este documento académico, que sirve a todos para su conocimiento general, sobre los avances, éxitos y fracasos de quienes responsablemente día con día ejercen profesionalmente nuestra especialidad en beneficio de los pacientes con enfermedades del complejo maxilofacial, resueltas de la mejor manera y de acuerdo a los recursos económicos otorgados por el estado en los hospitales públicos o los recursos propios de nuestros pacientes privados.

n México, la Cirugía Maxilofacial moderna nace con el nombre de Cirugía Bucodentomaxilar o Cirugía Bucal, nombre que se refiere a las actividades propias de la especialidad que al día de hoy han evolucionado en sus competencias incluyendo padecimientos del complejo maxilofacial y su entorno anatómico estético y funcional que permiten el uso de procedimientos médicos y quirúrgicos necesarios en cada caso y restituir u otorgar salud en tiempo y forma a nuestros pacientes de manera integral.

su complejidad siempre es más controlada y de mayor certeza estadística.

El sentido de unificación de criterios de atención en una especialidad médica parte de las experiencias generadas en cualquier sitio del mundo, éstas se regionalizan en lo general para su uso en cada país. En nuestro México, la forma de actuar depende de los recursos con que se cuente para dar solución a los estados patológicos diversos del complejo maxilofacial.

Mi reconocimiento a los pacientes y sus familiares a quienes les debemos todo, desde nuestra formación y práctica hasta la posición que hoy como especialistas en Medicina y Cirugía se nos reconoce.

Es frecuente escuchar, en mi práctica privada, etc., la pregunta inmediata: ¿de dónde proviene tu experiencia?, y ésta, normalmente, es del servicio público en sus diversas modalidades. La Cirugía Maxilofacial se practica diariamente en estos ámbitos y depende de cada uno de los que la ejercen su firma particular al realizarla, el dónde se realizó y a qué sector de la población fue dirigida. Tomando en cuenta que los procesos de cirugía bucal son más frecuentes en consultorios, realizados bajo anestesia local o regional, no se tiene una estadística real de estos y mucho menos de sus complicaciones, la cirugía bajo anestesia general no sólo por

Por lo anterior, este documento académico se enfoca en obtener un testimonio de los lideres de opinión, expertos que desarrollan, practican y promueven su conocimiento en las diferentes instituciones del sector salud en México con la finalidad académica de enriquecer a la Cirugía Maxilofacial para el beneficio de nuestros usuarios.

Gracias a todos nuestros colaboradores que entregan su vida la mayor parte de las veces en forma gratuita en los diferentes equipos de trabajo, directamente relacionados a los procesos quirúrgicos, ya sea participando en la cirugía operativamente o bien con imagen fotográfica o de video, ya que ésta dice mucho más que mil palabras al lector y hace más interesantes cada uno de los casos aquí presentados Dr. Rafael Rojas Rutter Subdirector Médico turno vespertino, Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital General "Dr. Gaudencio González Garza" del Centro Médico Nacional "La Raza", Instituto Mexicano del Seguro Social.

CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HOY. Avances, retos y perspectivas

Dr. Rafael Rojas Rutter*

Manejo quirúrgico de grandes secuelas postoperatorias de labio y paladar hendido Las grandes secuelas de labio y paladar hendido son alteraciones del crecimiento y desarrollo del complejo maxilofacial, congénitas o adquiridas durante la vida de los pacientes, quienes desde su nacimiento reciben atención integral por un grupo multidisciplinario de expertos en el tema que, con experiencia en su atención por más de 25 años, hacen la diferencia.

uando se habla del número de nacimientos de pacientes con labio y paladar hendido, es tan solo la punta más superficial del problema: no existen estadísticas reales de fracasos en la atención postquirúrgica de eventos previos realizados en un solo paciente con varias técnicas que por sí solas no resuelven el problema pero sí lo complican, hablo de estos casos donde sólo un tratamiento radical con cirugías combinadas en un solo tiempo quirúrgico dan solución al problema. Este artículo dirige la atención del lector a los procedimientos quirúrgicos de alta complejidad que se han realizado en la Clínica de Labio y Paladar Hendido instalada dentro del Departamento de Cirugía Maxilofacial Pediátrica de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del Centro Médico Nacional “La Raza” del Instituto Mexicano del Seguro Social.

lesiones mínimas, difíciles de detectar, por su aspecto de cicatriz sin haber sido operadas, hasta lesiones profundas que incluyen la división total en tres segmentos separados por fisuras muy amplias.

diversas para la reconstrucción produce mejores resultados, la experiencia demuestra que la planeación de estos procesos quirúrgicos como los tiempos y movimientos necesarios para construir o restituir la función masticatoria en forma adecuada hace que se busque continuidad entre un proceso y otro para el cierre total de las estructuras que en cada caso se presenten con alguna patología.

La insuficiencia de tejido blando (epitelial) y óseo (duro) es el factor más común en las fisuras, las que posteriormente requieren de estimulación temprana y permanente para modificar su desarrollo y crecimiento o en otro momento la reducción temporal de estas hendiduras para permitir su reconstrucción quirúrgica de forma anatómica estética y funcional en busca de copiar en lo posible el aspecto de las estructuras de un paciente sano y facilitar su integración oportuna a la sociedad. La combinación de técnicas quirúrgicas

Las alteraciones más frecuentes se relacionan al desarrollo insuficiente de las estructuras del maxilar superior o tercio medio facial, siendo ésta la estructura afectada que presenta estas fisuras congénitas muy variadas en sus características. A esta patología se le llama, de acuerdo al grado de afectación o penetración, “Labio y paladar hendido”, existiendo desde

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Minimizada por el desconocimiento o la falta de experiencia del cirujano, la presencia de fisuras nasoalveolares y palatinas es muy frecuente y se relaciona a tratamientos quirúrgicos previos realizados con técnicas quirúrgicas de reconstrucción limitadas o incompletas, en su mayoría sin una planeación efectiva a futuro, lo que condiciona la pérdida del estímulo natural de crecimiento normal y en otras ocasiones condiciona la involución del área sin oportunidad de crecimiento. Al decir esto, la experiencia acumulada en más de 25 años de reconstrucción maxilofacial, invita a todo profesional dedicado al manejo de esta patología a realizar procedimientos quirúrgicos que incluyan nasoqueiloplastía, gingivomucoperiostioplastía, reinserción y alineación de septum nasal, columnela, fíltrum, con manejo de la punta nasal, cierre de paladar primario o de los tubos nasales palatoplastía y de ser necesario faringoplastia, con el posterior avance del tercio medio facial previa ortopedia y ortodoncia pre quirúrgica en la adolescencia.

La combinación de estos procedimientos en una cirugía de elección está directamente relacionada a la complejidad de cada caso, cada una de las alteraciones patológicas deberán ser descritas de forma aleatoria desde la punta nasal hasta la nasofaringe, con especial atención a reducir el número y gravedad de sus cicatrices, incluyendo la conversión de los casos de labio y paladar hendido bilaterales a unilaterales, obteniendo en muchos casos al incluir en el mismo tiempo quirúrgico todos los antes mencionados la corrección de los trastornos del lenguaje como la nasalización. Estos paquetes quirúrgicos muy mexicanos realizados en nuestro hospital por tantos años han demostrado con creces ser la solución a las grandes secuelas postoperatorias de labio y paladar hendido en cualquiera de sus formas, la práctica hace al maestro, reduciendo con la habilidad del cirujano los tiempos quirúrgicos, los riesgos inherentes en quirófano y de anestesia general. Hasta en los casos más graves y complejos, los resultados normalmente son extraordinarios.

Clínica de Labio y Paladar Hendido Siendo uno de los 64 Servicios médicoquirúrgicos, que conforman el denominado Hospital General de “La Raza”, inició sus labores en 1954, incluyó un servicio de atención médico quirúrgica al que se nombró Departamento de Cirugía Bucodentomaxilar, dedicado a la cirugía bucal y del complejo maxilofacial de padecimientos inherentes a la región, que obligó al paso del tiempo a integrar un grupo de especialistas en la atención quirúrgica de las alteraciones patológicas más frecuentes que ahí se presentaban. Siendo la Odontología o Estomatología una especialidad de la Medicina, la Cirugía Bucal y Maxilofacial es la respuesta quirúrgica a padecimientos del complejo maxilofacial. Por tropicalización los más frecuentes en el Departamento de Cirugía Maxilofacial Pediátrica son los trastornos congénitos del desarrollo y crecimiento del complejo maxilofacial (labio y paladar hendido y malformaciones cráneo faciales), traumatismo maxilofacial pediátrico, quistes y tumores de los maxilares, trastornos de la articulación temporomandibular, patología de las glándulas salivales entre otros. CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HOY. Avances, retos y perspectivas

Traumatología Pediátrica.

Reconstrucción facial quirúrgica en menor atacado por perro Este artículo tiene la finalidad de informar los procedimientos médicoquirúrgicos realizados ante un ataque de un animal doméstico, desde el arribo del paciente a la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del Centro Médico Nacional “La Raza” del Instituto Mexicano del Seguro Social, hasta su recuperación física y funcional. Por tratarse de una urgencia real y efectiva es importante resaltar el trabajo de cirujanos, enfermeros y de todo el grupo asistencial que ha sido parte de la evolución satisfactoria de Isaac.

a tradición de excelencia médica en la resolución de urgencias reales y casos complejos, es sinónimo del trabajo cotidiano que se realiza en las instalaciones de este nuestro Hospital General “La Raza”, donde se concentran los casos más complejos a nivel nacional, siendo punta de lanza de la Medicina mexicana, Catedral de la Salud en México, destacando por egresar a profesionales distinguidos, quienes responden a las necesidades de la salud de la población mexicana, derechohabiente o no del Instituto Mexicano del Seguro Social. La versatilidad de este hospital desde 1954 para atender en el Servicio de Urgencias cualquier emergencia médica es reconocida por la población en general como una Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE), ofreciendo atención de tercer nivel. Sin ser un hospital especializado en Traumatología, ello no es limitante para dar atención y resolución a este tipo de urgencias y nos motiva a resolver y dar continuidad al tratamiento a largo plazo. Tras el arribo de un paciente a Urgencias, en casos de gravedad, se enciende la alarma de alerta máxima de prioridad en atención y en consecuencia un pase directo a la Unidad de Choque con la finalidad, de acuerdo al protocolo establecido, de clasificar al paciente.

Médica Vespertina se hizo partícipe de esta urgencia.

Desarrollo La secuencia de hechos descrita en este artículo es la adecuada según el protocolo de atención de acuerdo a las necesidades inmediatas del paciente: 1 Rescate: establecimiento de la vía área efectiva, libre de obstrucción, aspiración de secreciones. 2 Acciones hemostáticas: compresión.

cuales causaron daños anatómicos, estéticos y funcionales. Entre estos, podemos mencionar pérdida de la conciencia, sangrado abundante, pérdida de 2/3 de la lengua clínica (tejido blando), heridas perforantes faciales colaterales y múltiples fracturas mandibulares a causa de las mordeduras del animal. El arribo del menor en brazos de su madre al área de Urgencias generó preocupación, ocupación y movilidad para darle solución a la inmediata urgencia. No siendo extraño que en este hospital el cuerpo de gobierno se involucre de manera directa en los procedimientos quirúrgicos en casos de alta complejidad, en esta ocasión la Subdirección

Isaac, de 1 año 9 meses de edad, víctima de agresión por un perro en el domicilio de un familiar. Su madre refiere que el menor fue atacado durante varios minutos, pudiéndole esto provocar la muerte por las múltiples lesiones en el rostro, las

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3 Arribo a quirófano de Endoscopia Pediátrica: ofertado por la Dra. Consuelo Ruelas Vargas (Jefe del Servicio) por la extrema urgencia y su cercanía al área de choque. 4 Anestesiología: instalación de vías vasculares permeables para la administración de medicamentos para la recuperación hemodinámica del paciente por parte de Enfermería y médicos. 5 Equipo de Cirugía Maxilofacial: Dr. Godínez (Jefe de Departamento adscrito) y Dr. Rojas (Subdirector Médico del Turno Vespertino). En el primer tiempo quirúrgico se realiza la reducción alámbrica de la fractura mandibular, fijación anterior al segmento de la lengua restante. Con dos botones de ropa se evita la retracción y el bloqueo de la vía aérea. 6 Se suturan superficialmente las heridas faciales: la finalidad de presentar el caso ante los médicos de la Terapia Intensiva Pediátrica donde es admitido para su estabilización hemodinámica en espera de un segundo tiempo quirúrgico. En Terapia Intensiva Pediátrica se realiza complementación diagnóstica con exámenes de laboratorio. Se incluye una tomografía tridimensional, realizada por el equipo de Radiología dirigido por el Dr. Ramírez (Jefe de Servicio del Turno Vespertino) de dicha área. 7 Segundo tiempo quirúrgico para la reconstrucción facial: planeado por el Dr. Rojas. Fijación rígida de fracturas a cargo de Dr. Godínez y la Dra. Villeda, ambos cirujanos maxilofaciales. La reducción de fracturas múltiples mandibulares con fijación rígida y tornillos, reconstrucción anatómico-estético-funcional con plastias por planos a cargo del Dr. Rojas, incluyendo retiro de tracción lingual con elongacion, recuperando características naturales y armonía facial. Pasa al área de recuperación, días después a piso a cargo de Cirugia Maxilofacial, posteriormente es dado de alta de la Unidad hospitalaria.

9 Seguimiento: queda a cargo del Departamento de Cirugía Maxilofacial Pediátrica para darle continuidad al tratamiento del caso hasta los 16 años de edad en las áreas correspondientes: Cirugía, Ortopedia Maxilofacial, Laboratorio de Prótesis, Terapia de Lenguaje. 10 En el apoyo fílmico y respaldo documental de todo este proceso contamos con la participación de la fotógrafa Jessica Maravilla Monroy, en el que nos muestra que una imagen dice más que mil palabras.

Resultados La repetición de estos actos médicoquirúrgicos salva vidas, pero también genera experiencias; en este caso con resultados positivos, demostrando que nuestro protocolo de atención es el adecuado.

Conclusiones El descuido de un menor por un instante pone en riesgo su vida. Las mascotas agresivas no controladas o entrenadas con fines de peleas clandestinas por sus dueños, son producto de la irresponsabilidad. Los ataques por perros a seres humanos son frecuentes; datos de la

8 Tercer tiempo quirúrgico: se procede al retiro de la fijación rígida metálica, placas y tornillos, ya que por tratarse de un menor es necesario no entorpecer el desarrollo y crecimiento del complejo maxilofacial para la correcta estimulación de vigilancia en conjunto con la terapia de lenguaje del Departamento de Cirugia Maxilofacial Pediátrica.

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OMS (referencia: hhtp://ww.who.int/ mediacentrefactsheets/fs373/es/OMS) nos informan que las mordeduras de animales son una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Las mordeduras de perro son las responsables de decenas de millones de lesiones cada año, siendo los niños quienes corren mayor riesgo. Las mordeduras de animales plantean un importante problema de Salud Pública para los niños y adultos en todo

el mundo, las consecuencias para la salud dependerán de la especie animal de que se trate, el estado de salud de la víctima de la mordedura y la capacidad de acceder a la atención médica adecuada. En Estados Unidos de América cada año sufren mordeduras de perro alrededor de 4.5 millones de personas; de estas casi 88,500 recurren a asistencia médica; 30,000 se someten a procedimientos reconstructivos; el 3% y el 18% contraen infecciones y finalmente ocurren entre 10 y 20 fallecimientos. Los niños son las principales víctimas de mordeduras de perro, observándose la mayor incidencia durante la infancia y la niñez. El riesgo de sufrir una lesión en la cabeza o el cuello es mayor en niños que en adultos.

y desarrollo del complejo maxilofacial, la calidad de vida, ocupando para esto las técnicas quirúrgicas de reconstrucción y rehabilitación necesarias con la finalidad de reintegrar al paciente a la sociedad con plena aceptación y las mismas oportunidades que un paciente sano. Gracias Isaac, por tu noble entereza, fuerza de voluntad y ganas de vivir, eres un ejemplo de paciente al que la vida le dio una oportunidad y la estás aprovechando. En cada ser humano hay un héroe desconocido hasta por sí mismo, que se descubre ante una tragedia, en esta ocasión con un final feliz. A nosotros sólo nos resta seguir el trabajo y fortalecer a la Cirugía Oral y Maxilofacial en México con el respeto mutuo que hace de un grupo de personas un extraordinario equipo de trabajo del Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza”.

La respuesta en un hospital por un equipo multidisciplinario para salvar una vida de un paciente atacado por un perro siempre deberá estar dirigida primeramente a salvar la vida del agredido, restituir la anatomía estética y función de las estructuras dañadas, vigilando a largo plazo el crecimiento

Dra. Consuelo Ruelas Vargas, Dr. Rafael Rojas Rutter con el pequeño Isaac, Dra. María del Carmen Sánchez Villegas.

De izquierda a derecha, Dr. Alejandro Ortiz Fascinetto, Lic. María Eugenia Martínez López de Llego, Dr. Jesús Godínez Valdespino, Dr. Rafael Rojas Rutter, Dra. Maricela Villeda Martínez y Lic. Luis Mecalco Martínez.

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Dr. Germán Malanche Abdala*

Fibrosis e hipertrofia de menisco articular Reporte de un caso La patología de la articulación temporomandibular es en la actualidad uno de los padecimientos que está ocasionando discapacidad por dolor, no solo por mal funcionamiento sino también por asociación de patologías derivadas de las estructuras conformantes de la articulación1,2. Debemos recordar que las alteraciones funcionales de la articulación se clasifican en desórdenes internos que generaran un reflejo de alteración en el funcionamiento normal derivado de las estructuras blandas, y externos, que son asociados a contracturas de los músculos de la masticación1,2.

in embargo, existe otro capítulo de la patología articular referente a las estructuras conformantes de la misma, derivadas de los tejidos conjuntivos en particular menisco, superficies articulares, el cóndilo mandibular, cavidad glenoidea y el cóndilo del temporal. Estas patologías pueden derivar en la formación de tumores e hiperplasias que nos marcan la necesidad de una corrección quirúrgica inevitable5. En el presente artículo se expone el caso de una paciente que cursaba con dolor intenso en la articulación izquierda. El dolor en la articulación temporomandibular constituye un alto porcentaje en la consulta de la cirugía maxilofacial, este padecimiento debe tratarse de forma individualizada apegándose a protocolos establecidos para diagnosticar y tratar la sintomatología de la articulación. En la literatura se encuentran clasificaciones de los padecimientos articulares tomando en cuenta en primera línea aquellos que son de orden mecánico (desarreglos internos), debemos tomar en cuenta que normalmente esos desarreglos internos suceden en un alto porcentaje debido a procesos traumáticos1. En la actualidad un precursor

Abordaje quirúrgico. Abajo, abordaje de cápsula

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del traumatismo y micro traumatismo a la articulación es el estrés, además de desórdenes en la oclusión, restauraciones odontológicas inadecuadas, traumatismos directos a la región facial. En menor porcentaje los problemas que la articulación puede presentar son asociados a la aparición de hiperplasias, fibrosis, condromas, condrosarcomas, que son algunas de las patologías que pudiéramos llegar a encontrar derivadas de los tejidos internos de la articulación4.

Las medidas que normalmente se llevan a cabo son disminución de carga de trabajo a la articulación, a través de una dieta blanda y evitando en lo posible la híper excursión y la repetición de los movimientos mandibulares. Se implementa el uso de desinflamatorios que tengan un efecto particular sobre la cápsula articular y sus componentes y un relajante muscular, ya que este tipo de desorden es frecuente que sea acompañado por espasmo de la

En ambos casos debemos protocolizar e iniciar siempre con un manejo conservador, sin pensar de inicio en tratamiento quirúrgico de la articulación.

boca abierta y cerrada de forma bilateral, con intensión de observar la morfología y espacios de las articulaciones y discrepancias entre mandíbula y maxilar en sentido vertical transversal entre otras; el estudio más recomendado es la resonancia magnética dinámica que nos lleva a entender la problemática de la articulación o bien la existencia de alguna patología. A continuación se presentara un caso clínico en donde la paciente presenta una patología asociada al menisco articular1,2,5.

Caso clínico Se trata de paciente femenino de 28 años de edad, que acude a consulta con dolor en articulación izquierda a la apertura y cierre, presenta chasquido intenso a la apertura y dolor intenso, fatiga y dolor al comer en la zona periauricular, cefaleas constantes. A la auscultación se encuentra chasquido a la apertura y al cierre un segundo ruido de tono mate que dispara dolor intenso, se inicia protocolo de tratamiento conservador sospechando un desorden interno de la articulación.

musculatura al entorno de la articulación.

se solicita radiografía de rutina, encontrando discrepancia en el espacio articular supero posterior izquierdo con gonartrosis de la cabeza del cóndilo, por lo que se solicita resonancia magnética dinámica, encontrando masa ocupativa en la porción supero posterior del espacio articular izquierdo.

La toma de estudios de imagen, que de primera elección será una radiografía ortopantomografía y tomografías lineales de Shuller a

Se planea intervención quirúrgica para retiro de dicha masa; bajo anestesia general balanceada e intubación naso traqueal se realiza abordaje pre auricular

Tejido hipertrófico

Menisco remanente

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Gonartrosis condilar

realizar movimientos de apertura y cierre, observando que el colgajo se encuentre colocado de forma funcional. Una vez verificado esto, se realiza el cierre hermético de la cápsula articular con vicryl 4 ceros y posteriormente el cierre de la herida quirúrgica por planos; el resultado a 6

Colgajo facial temporal

que en la revisión literaria llevada a cabo solo se menciona en el libro de Oral an Maxillofacial Pathology del doctor Brad W. Neville; este padecimiento que se clasifica dentro de los desórdenes internos derivados de los tejidos articulares aparecenen la página 758.

Conclusión Debemos enfatizar en que el paciente con enfermedad articular debe ser tratado de manera particular bajo un protocolo que nos ayude a entender si es que el desorden es interno y ocasionado por estrés, traumatismos oclusales, trauma facial, etc. o a patologías propias de la articulación y sus tejidos. Debe tomarse siempre en cuenta que junto con la historia clínica la imagen de resonancia magnética nos dará la directriz terminal para proceder a realizar un tratamiento invasivo, recordando que la literatura es muy específica en cuanto al tratamiento quirúrgico de la articulación. Bibliografía 1) Compendio sobre diagnóstico de las patologías de la ATM, Jorge Alfonso Learreta, editorial Artes Médicas Latinoamérica, 2004. 2) Disfunción de la articulación temporomandibular: una guía práctica para el profesional, Annica Isberg, editorial Artes Médicas Latinoamérica, 2006. 3) Abordajes quirúrgicos del macizo facial, Eduard Ellis III, editorial Amolca, 2008. 4) Oral and maxillofacial pathology, Brad Neville, editorial Saunders, 2002. 5) Internal derangement of the temporomandibular joint, pathology variations. Wilkes Ch, Arch Otorhinolaryngology, head and neck surgery 1989, 115, 469-77. 6) Cirugía Oral, Carlos Navarro Vila, artrosentesis y artroscopia de la articulación temporomandibular, capítulo 27, editorial Aran S.L. 2008. 7) Cirugía reconstructiva de la articulación temporomandibular, Hernán Ramírez, Ignacio Goñi, Revista Chilena de Cirugía. Vol. 65, nº 1, febrero 2013; pág. 85-93.

Cicatriz postquirúrgica a 6 meses

descrito por el doctor Ellis3, con infiltración previa con lidocaína al 2% con epinefrina 1:100,000 en la zona de la incisión cutánea. Se aborda por técnica descrita según Ellis, una vez abierta la articulación se encuentra una masa blanca de consistencia firme que ocupa el espacio supra e infra meniscal y que continúa con el menisco articular, por lo que se decide la menisectomía y rotación de colgajo de fascia temporal para subsanar la ausencia del menisco, suturando el colgajo al remanente de inserción meniscal al pterigoideo lateral con prolene de 4 ceros. Se rasura la cabeza condilar, se lava profusamente y se verifica no exista sangrado, relajando a la paciente para

Apertura oral

meses es de resolución de la sintomatología y una apertura de 35 milímetros. El resultado del estudio histopatológico elaborado por el doctor Mosqueda Taylor es compatible con fibrosis e hipertrofia del menisco articular 2,3,6,7.

Discusión En el presente artículo se da cuenta de un caso poco frecuente, dado

*Profesor adscrito en la especialidad de Cirugía Oral y Maxilofacial en la División de Estudios de Posgrado de la Universidad Nacional Autónoma de México.

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Dr. Miguel González Buendía López*

Reconstrucción de defecto óseo frontoparietotemporal bilateral con implantes de polimetilmetacrilato personalizado Los traumatismos craneoencefálicos obligan a realizar craniectomías descompresivas extensas y estas a su vez requieren una reconstrucción craneal en la que, en la mayoría de los casos se utiliza material aloplástico.

a isquemia y la hipoxia del tejido cerebral son las afecciones que comúnmente acompañan a los traumatismos craneoencefálicos, hemorragias intracerebrales espontáneas y tumores que producen un efecto de masa, vasoespasmo secundario a hemorragia subaracnoidea o de cualquier otra etiología, accidentes cerebrovasculares y enfermedad neurológica infecciosa.

está indicada5. La craneoplastía es la reparación quirúrgica de los defectos del cráneo. Grant y Norcross en 1939 dieron cinco indicaciones para la reparación de tal defecto: 1) disminución de los síntomas de los pacientes que padecen el síndrome del trepanado (cefalea, mareos, molestias en el lugar del defecto e intolerancia

a la vibración), 2) reducir la actividad convulsiva en pacientes cuando se supone que la epilepsia era el resultado del defecto, 3) proporcionar protección al cerebro cuando hay riesgo de traumatismo en el sitio del defecto, 4) reparar cualquier defecto cosmético desagradable, 5) reparación de los defectos del cráneo con craneoplastías para prevenir defectos que palpitaran y fueran dolorosos6. Debe pasar cierto tiempo para realizar un tratamiento adecuado y eliminar la infección craneal (así como cualquier infección sistémica). La incisión anterior debe estar

En este sentido, la afección más estudiada ha sido el trauma craneoencefálico donde se han detectado cambios isquémicos en más del 90% de los pacientes1. En las contusiones cerebrales inducidas por trauma craneoencefálico, el inicio de la inflamación del cerebro amenaza la vida en las subsecuentes dos a tres horas, la planificación de una craniectomía descompresiva depende de la ubicación del edema cerebral2. La craniectomía descompresiva fue inicialmente descrita por Miyazaki en 1966, popularizada por Kjellberg y Prieto en 19713. Comúnmente es utilizada una craniectomía descompresiva bifrontal que ha sido descrita por Polin et al., la cual implica una amplia craniectomía frontoparietotemporal bilateral4. Las fracturas craneofaciales complejas pueden requerir la eliminación del hueso, las perforaciones durales deben ser cerradas y las presiones intracraneales elevadas deben ser tratadas; las recomendaciones actuales favorecen la sustitución de los fragmentos óseos en la cirugía inicial, cuando el hueso no puede ser remplazado inicialmente la reconstrucción craneofacial retardada

Fig. 1. Paciente sin reconstrucción y defecto craneal severo bilateral

Fig. 2. Vista de la reconstrucción en 3D de TC

Fig. 3. Estereolitografía e implantes de PMMA con placas de titanio

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cicatrizada y los tejidos circundantes estar vascularizados. Se han identificado intervalos de tiempo entre la craneotomía descompresiva y la craneoplastía entre 6 semanas y 1 año7. La imagenología es un paso importante después de la evaluación clínica en el estudio de pacientes con traumatismos, ayuda a definir la extensión de la lesión y a planificar la terapia quirúrgica. La tomografía computarizada es la técnica de imagen de elección para detectar y caracterizar el número de fracturas, fragmentos, el grado de dislocación y la implicación de estructuras anatómicas y además proporciona una cartografía tridimensional (3D) de las fracturas8. La estereolitografía se ha utilizado los últimos años para fabricar moldes para cirugía craneofacial, usando los datos de la tomografía computarizada con la combinación de imágenes médicas y estereolitografícas para la preparación de implantes de forma anatómica9.

El manejo preoperatorio debe incluir una investigación exhaustiva del estado de salud subyacente del paciente y buscar cualquier contraindicación para la craneoplastía, ya que es un procedimiento electivo y debe ser realizada sólo cuando los problemas médicos se han resuelto7. Históricamente han existido diferentes materiales para la craneoplastía incluyendo oro, plata, hueso animal y yeso, los materiales usados con mayor frecuencia incluyen hueso autólogo almacenado o cosechado, malla de titanio y cemento óseo5,10 en ausencia de injerto óseo autólogo. El polimetilmetacrilato (PMMA) es de los materiales aloplásticos más utilizados para la craneoplastía. El PMMA es distribuido por el fabricante como un polímero en polvo con una forma de monómero líquido (metilacrilato) junto con el acelerador de peróxido de benzoilo, la mezcla de los dos componentes da como resultado la polimerización11. En una reacción exotérmica, el PMMA se enfría lentamente de una sustancia pastosa en un material translúcido con una resistencia comparable a la del hueso natural7.

Fig. 4. Abordaje Coronal con duramadre expuesta e implantes PMMA fijados y cubriendo el defecto craneofacial

Fig. 5. Vista lateral y superior inmediata sin defecto craneofacial.

Es ampliamente utilizado y tiene muchas ventajas, es barato y fácilmente disponible en la mayoría de los hospitales, el implante endurecido es fuerte, ligero e inerte a los tejidos adyacentes, cubre grandes defectos, puede ser modelado y perforado para ser asegurado al cráneo circundante con tornillos y placas de titanio12,13. Las desventajas del PMMA incluyen infección postoperatoria, a una tasa de aproximadamente 5% a 10%. Una prótesis de PMMA está en mayor riesgo de infección

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en comparación con el hueso autólogo, ya que forma una capa fibrosa que crece alrededor de la placa, a la que pueden adherirse las bacterias. Los organismos más comunes son S. aureus y P. acnes. El PMMA líquido puede ser absorbido por los tejidos y se ha informado que causa hipotensión arterial aguda e hipersensibilidad7, por ello la craneoplastía puede tener una alta tasa de complicaciones si no se toman las precauciones necesarias14.

Caso clínico Masculino de 51 años de edad, antecedentes personales no patológicos y antecedentes heredofamiliares sin importancia para el padecimiento actual, alergias interrogadas y negadas. Inicia su padecimiento al presentar trauma craneoencefálico que deriva en una craniectomía frontoparietotemporal bilateral sin reconstrucción primaria (Fig. 1). Se realiza tomografía computarizada (TC) con reconstrucción en 3D (Fig. 2), solicitándose estereolitografía del cráneo basada en la TC, con prototipo del gran defecto craneofacial dividido en dos partes debido a la extensión del mismo. Teniendo la estereolitografía se efectuaría la elaboración de los implantes determinando utilizar PMMA, se elabora en laboratorio con técnica de colado, en condiciones de asepsia y antisepsia, ambos implantes por separado e incluyendo segmentos de placas de osteosíntesis de titanio sistema 1.5 para lograr su fijación en el cráneo residual del paciente (Fig. 3). El procedimiento quirúrgico se realizó en el Hospital General Regional No 2 “Villa Coapa” del Instituto Mexicano del Seguro Social en la Ciudad de México. Bajo anestesia general balanceada, el defecto craneofacial se abordó a través de la incisión previamente realizada en el momento de la craniectomía descompresiva con un abordaje coronal, se realizó una cuidadosa disección del tejido fibroso y de la dura para la colocación de los implantes frontoparietotemporales bilaterales de PMMA, se pusieron tres puntos de elevación de la dura con polipropileno 4-0 a través de perforaciones en los implantes de PMMA con el fin de evitar espacios muertos por debajo de los implantes, posteriormente ambas placas de PMMA se colocaron por encima de la dura y se fijaron al borde de la bóveda craneal residual con placas y tornillos de titanio

sistema 1.5, (Fig. 4). Se procedió al cierre de los tejidos blandos y a la colocación de un drenaje (Fig. 5). El paciente se mantuvo por 5 días con manejo farmacológico y observación, fue dado de alta al quinto día de estancia hospitalaria y continuó su control en Consulta Externa de Cirugía Maxilofacial y Neurocirugía. A los 3 meses de seguimiento el paciente muestra una evolución satisfactoria sin complicaciones y un adecuado contorno craneofacial (Fig. 6).

Discusión Las craniectomías descompresivas se realizan para reducir lesiones causadas por traumatismo craneoencefálico grave. Después del tratamiento en la fase aguda, la craneoplastia se realiza por razones estéticas y de protección principalmente15,16. El uso de hueso autólogo se considera el estándar de oro para los defectos craneales, ya que permite la integración biológica completa sin respuestas inmunológicas y es relativamente barato17, aunque pueda tener cierto grado de reabsorción18. En los últimos años, el PMMA se ha empleado cada vez más en la reparación de los defectos óseos craneales y faciales19. El polieterétercetona (PEEK) es un material que imita el hueso en términos de resistencia y elasticidad, se modifica fácilmente en el quirófano, puede volver a esterilizarse y reutilizarse después de un período de reposo en caso de fracaso por infección, pero su costo es elevado18,20.

Conclusiones La reconstrucción de defectos craneales como secuela de trauma craneoencefálico debe realizarse lo antes posible apenas se resuelva el edema cerebral, esto para evitar posibles alteraciones y secuelas neurológicas, y a su vez restaurar la estética craneal y dar protección al cerebro. El hueso autólogo es el ideal para la craneoplastía, pero cuando no se cuenta con el por alguna razón, se debe elegir entre los diferentes materiales disponibles; en nuestro paciente se decidió utilizar PMMA para la reconstrucción del defecto frontoparietotemporal bilateral hecho en dos placas individuales, dado que se puede disponer de este material en defectos amplios. La cirugía se llevó a cabo sin incidentes y en el postoperatorio a tres meses de la craneoplastía con el polimetilmetacrilato no se han presentado complicaciones. Es de comentar que en el Hospital General Regional No. 2 “Villa Coapa” se cuenta con el protocolo de reconstrucción craneofacial de todos estos defectos en conjunto con el Servicio de Neurocirugía y utilizando todos los métodos actuales como mallas, hueso autólogo con malla, PMMA, PEEK y titanio a la medida. Referencias 1. Lubillo S, Blanco J, López P, Molina I, Domínguez J, Carreira L, et al. Papel de la craniectomía descomprensiva en el enfermo neurótico. Med Intensiva. 2009;33(2):74-83.

7. Piazza M, Grady S. Cranioplasty. Neurosurg Clin Am. 2017;28:257-65. 8. Sohns JM, Staab W, Sohns C, Schwarz A, Streit U, Hosseini ASA, et al. Current perspective of multidetector computed tomography (MDCT) in patients after midface and craniofacial trauma. Clinical Imaging. 2013;37:728-33. 9. Melchels FPW, Feijen J, Grijpma DW. A review on stereolithography and its applications in biomedical engineering. Biomaterials. 2010;31:6121-30. 10. González M, López T, Reynaldos J, Trejo J. Prótesis parieto-temporal personalizada con diseño y manufactura computarizada. Neurocirugía. 2017 [citado 2017 May 6];26(1):[10 p.]. Disponible en: http://revistaflancneurocirugia. org/revista_26_1/reporte_casos1.pdf 11. Pikis S, Goldstein J, Spektor S. Potential neurotoxic effects of polymethylmethacrylate during cranioplasty. J Clin Neurosci. 2015;22:139-43. 12. Werndle M, Crocker M, Zoumprouli A, Papadopoulos MC. Clin Neurol Neurosurg. 2012;114:962-4. 13. Pavlicevic G, Lepic M, Peric P, Ivetic D, Roganovic A, Roganovic Z. Analysis of the factors affecting outcome after combat-related cranial defect reconstruction. J Craniomaxillofac Surg. 2016;45(2):312-8. 14. Iaccarino C, Viaroli E, Fricia M, Serchi E, Poli T, Servadei F. Preliminary results of a prospective study on methods of cranial reconstruction. J Oral Maxillofac Surg.2015;73(12):2375-8. 15. Yamahata H, Tokimura H, Kuratsu J, Sakamoto A, Matsuyama N, Awa R, et al. Delayed tentorial herniation after crainoplasty with polymethylmethacrylate: a rare complication. J Craniomaxillofac Surg. 2011;39:624-7. 16. González M, Reynaldos et al. Manejo multidisciplinario para reconstrucción de frontal en un paciente pediátrico. Presentación de un caso. Rev Mex de Cirugía Bucal y Maxilofacial. 2007;3(7):82-6. 17. Alonso E, Cebrián JL, Nieto MJ, Castillo JL, Hernández J, Burgueño M. Polyetheretherketone custom-made implants for craniofacial defects: Report of 14 cases and review of the literature. J Craniomaxillofac Surg. 2015;43(7):1232-8. 18. O’Reilly EB, Barnett S, Madden C, Welch B, Mickey B, Rozen S. Computed-tomography modeled polyether ether ketone (PEEK) implants in revision cranioplasty. JPRAS. 2015;68:329-38. 19. Golz T, Graham CR, Busch LC, Wulf J, Winder RJ. Temperature elevation during simulated polymethylmethacrylate (PMMA) cranioplasty in a cadaver model. J Clin Neurosci. 2010;17:617-22. 20. González M, Chaurand LJ, Sandoval B. Reconstrucción craneal con implante personalizado. Rev Esp Cir Oral Maxilofac. 2011;33(1):40-4. 21. Unterhofer C, Wipplinger C, Verius M, Recheis W, Thomé C, Ortler M. Reconstruction of large cranial defects with polymethyl-methacrylate (PMMA) using a rapid prototyping model and a new technique for intraoperative implant modeling. Neurol Neurochir Pol. 2017;51(3):214-20.

Los implantes de PMMA fabricados directamente pueden ser significativamente menos costosos, ya que los puede moldear el propio cirujano5, sin embargo, esto puede causar lesiones térmicas en el cerebro subyacente, ya que el PMMA alcanza temperaturas de 50°c a 70°C durante la polimerización12,19. Para evitar lesiones cerebrales se han aplicado técnicas simples y económicas como la toma de impresión con alginatos del defecto craneal y el consecuente modelado con cera y posteriormente el colado del implante con PMMA6. Actualmente con el uso de TC y reconstrucción en 3D se puede realizar la fabricación prequirúrgica directa usando modelos de estereolitografía21. La craneoplastía con PMMA es adecuada para reparar defectos craneales que varían en diámetro de unos pocos cm a más de 12 cm y el implante puede tener un grosor parcial o total del cráneo17. Sin embargo, es por hoy el material sintético más utilizado para las craneoplastías15.

Fig. 6. Paciente a tres meses de craneoplastía y TC reconstrucción en 3D de control. 2. Mathai KI, Sudumbrekar SM, Shashivadhanan, Sengupta SK, Rappai TJ. Decompressive craniectomy in traumatic brain injury rationale and practice. IJNT. 2010;7(1):9-12. 3. Wani AA, Dar TI, Ramzan AU, Malik NK, Kirmani AR, Bhatt AR, et al. Decompressive craniectomy in head injury. IJNT. 2009;6(2):103-10. 4. Winter CD, Adamides AA, Rosenfeld JV. The role of decompressive craniectomy in the management of traumatic brain injury: a critical review. Neurol Clin Neurosci. 2005;12(6):61923. 5. Jaskolka MS. Olavarria G. Reconstruction of skull defects. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2010;18:139-49. 6. Jaberi J, Gambrell K, Tiwana P, Madden C, Finn R. Long-term clinical outcome analysis of poly-methylmethacrylate cranioplasty for large skull defects. J Oral Maxillofac Surg. 2013;71:e81-8.

*Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital General Regional No. 2 Villa Coapa, IMSS.

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Dr. Juan José Trujillo Fandiño, CD, CMF*

Nuevo método para facilitar la cirugía de modelos en Cirugía Ortognática Se propone un método diferente para realizar la cirugía de modelos, procedimiento necesario en cirugía ortognática. Se utilizan platinas calibradas confeccionadas de láminas de PVC espumado, conocido como Trovicel® para articular los modelos. Este método logra la sección de los modelos de manera rápida y sencilla, permitiendo realizar movimientos complejos tridimensionales de forma sencilla, rápida, limpia y sobre todo con precisión. y fresones para posteriormente fijarlos con cera, yeso o silicón es a la fecha la más utilizada, basta ver artículos de reciente publicación para constatarlo.

Material y métodos Las platinas que se proponen se confeccionadas de láminas de PVC espumado Trovicel ®. Material ligero, fácil de cortar con cutter y fácil de pegar con cianoacrilato. Permite el trazado de líneas o marcas con lápiz o marcador permanente. Las platinas son recortadas de forma rectangular de 7 x 5.5 cm y de calibres de 6, 3 y 1 mm de grosor (Fig. 1). Para el articulado de los modelos se utilizan juegos de mínimo dos platinas. La primera platina, de 6 mm con perforaciones se fija al brazo del articulador.

a cirugía de modelos es un procedimiento indispensable en cirugía ortognática. Una vez establecido el plan de tratamiento, la cirugía de modelos es necesaria para elaborar las férulas quirúrgicas que servirán en quirófano para ubicar los maxilares en su nueva posición, por ello debe ser realizada con la mayor exactitud1.

movimiento es solo de avance o retrusión no es necesario interponer más platinas. Si el movimiento es de descenso, se articula sin interponer platinas y posteriormente se interponen las necesarias para lograr el descenso planeado. En movimientos combinados se interponen dos o tres platinas de 3 mm; al retirarlas dejan espacio suficiente para los movimientos sin interferencias. En los casos de movimientos segmentados, tanto los modelos como las platinas se segmentan previamente al articulado (Fig. 2). Las mediciones y marcajes de la base del modelo se realizan de forma convencional con los elementos de medición convencionales (Fig. 4). Como ejemplo se presentan los trazados de diagnóstico y predicción de un paciente que presenta exceso vertical (Fig. 3 a y b) el movimiento planeado como se ve produce un giro antihorario del maxilar (Fig. 3 b), y se puede observar que se

La segunda platina de 3 mm de grosor con tres porciones rectangulares adheridas sirve para sujetar el modelo con el yeso. Dependiendo del tipo de movimiento se interponen o no, una o varias platinas más de 3 o 1 mm de grosor. Si el

Fig 1. Juego de platinas calibradas

Los tratamientos implican en ocasiones movimientos tridimensionales complejos, por lo que el uso de un articulador anatómico con arco facial para la transferencia de la posición del maxilar es algo indiscutible, como lo establecen Hohl 1978 y Bamber y Harris, 19955,9. El método manual tradicional de realizar la cirugía de modelos seccionando la base de yeso con seguetas, sierras o con fresas CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HOY. Avances, retos y perspectivas

Fig. 2. Modelo de cirugía segmentada utilizando las platinas

movilización del modelo usamos masilla adhesiva reutilizable Pritt Tack ® de la marca Henkel (Fig. 7). Esta masilla ligeramente adhesiva, permite mantener las platinas unidas, pero con la posibilidad de moverlas para modificar la posición del modelo con mayor facilidad que el uso de la cera o del silicón termofusible con la pistola caliente. Lograda la posición deseada, se recortan con cutter cuñas y tiras de Trovicel® (Fig.

7), llenando el espacio entre las platinas y pegándolas con cianoacrilato se logran mantener los modelos y sus bases unidos con mucha firmeza y seguridad, conservando así la posición lograda para permitir la confección de las férulas quirúrgicas.

Resultados El método descrito es empleado de forma rutinaria en nuestro Servicio. Ha demostrado ser un método más

Fig. 3a. Ubicación de platinas en trazo de diagnóstico

Fig. 4. Mediciones de forma convencional en mesa para cirugía de modelos y en el articulador

Fig. 3b. Ubicación de platinas en trazo de predicción

interpusieron dos platinas de 3 mm de espesor (Fig. 3a). El juego de platinas se prepara haciendo que sus bordes coincidan y en esta posición se adhieren solo de sus esquinas, pincelándolas con cianoacrilato y así se fijan al articulador (Fig 5).

Fig. 5. Aplicación de cianoacrilato en las esquinas para formar el juego de platinas

Fig. 6. Masilla adhesiva

(imagen del producto meramente ilustrativa)

Los modelos se articulan de manera convencional y se mide la distancia de los incisivos, de los caninos y de la cúspide mesio vestibular de los primeros molares al brazo del articulador y la distancia de la cara vestibular de los incisivos al vástago o guía incisiva. Las mismas mediciones se realizan en la mesa para cirugía de modelos, registrándolas para calcular las modificaciones que sufrirán con los movimientos planeados (Fig. 6). Las platinas se separan y se retiran las platinas interpuestas, quedando el modelo listo para ser movilizado. Para la

Fig. 7. Recorte de cuñas y tiras de Trovicel® para fijar las platinas de forma definitiva

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sencillo, rápido y preciso que los métodos tradicionales de sección de modelos con sierra o vaciado por segmentos y con un costo similar. Las platinas se ubican en el trazo de diagnóstico (Fig. 3a), permitiendo esto anticipar su movimiento sobre el trazo de predicción (Fig. 3b). Esto disminuye considerablemente el tiempo empleado para lograr la posición tridimensional

planeada y permite corroborar los movimientos realizados, identificando discrepancias o errores en el proceso. Su forma rectangular permite identificar movimientos de giro no deseados, ya que en los bordes se observa fácilmente si no coinciden en paralelismo, evidenciando así un giro no deseado.

Conclusiones La técnica propuesta es solo otra forma de realizar la cirugía de modelos. Cualquier técnica que le permita al cirujano realizar en quirófano los movimientos planeados

con precisión y exactitud, sin importar lo sencillo o elaborado, lo rápido o tardado, lo económico o costoso de su ejecución, será una técnica válida. Bibliografía 1) Lockwood, H.: A planning technique for surgical osteotomies. Br J Oral Surg 1974;12:102-105. 2) Ellis E.: Accuracy of model surgery: Evaluation of an old technique and introduction of a new one. J Oral Maxillofac Surg 48:1161, 1990. 3) Anwar M,; Harris M.: Model surgery for orthognathic planning. Br J Oral Max Surg 1990; 28(6):393–7. 4) Nattestad A.; Vedtoft P.: Pitfalls in orthognathic model surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 1994;23:11-5. 5) Bamber, M.A.; Harris, M.; Nacher, C.: A validation of two orthognathic model surgery techniques. J Orthod2001; 28:135-142. 6) Arnett, G. Willian, Kim Jon, et al,: Cirurgía Ortognática de Modelo realizada paso a paso. Digital Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, no. 1, p. 93-105, Jan./Feb. 2002 7) Popat, H., Sandler P.J.: A magnetic fixation and orientation system for orthognathic surgery planning models. Grand Rounds Vol 3 pages 16-18, 2003. 8) Akira Yosano et cols.: Model Surgery Technique for Le Fort I Osteotomy -Alteration in Occlusal Plane Associated with Upward Transposition of Posterior Maxilla- Department of Oral and Maxillofacial Surgery, The Bulletin of Tokyo Dental College Vol. 46 (2005) No. 3 P 67-78. 9) Naveen et cols., A hassle free method of model surgery. International Journal of Dental Clinics 2011:3(4):77-78. 10) Hohl, T. H.: The use of an anatomic articulator in segmental orthognathic surgery. Am Jo of Orthodontics, 1978, 73, 429-442.

Fig. 8. El movimiento de las platinas de corrobora sobreponiendo el modelo sobre el trazo de predicción. Se puede ver la masilla uniendo las platinas

Fig. 10. Férula confeccionada en los modelos movilizados con platinas

*Médico adscrito al Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Juárez de México, CDMX

Fig. 9.Articulador con caso de movimiento de nivelación maxilar

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Dres. Javier Alejandro Vides Lemus*, Alan Pérez García**

El rol de la Cirugía Maxilofacial en el Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño La apnea obstructiva del sueño (SAOS) se define como un índice de apneahipopnea de al menos cinco eventos por hora, es un importante problema de salud pública, ya que puede causar hipertensión, arritmias cardiacas, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular si no se trata. Afecta a la población en general (24% de los hombres adultos y 9% de las mujeres adultas en la edad media). El tratamiento estándar de oro para los adultos es la presión positiva de la vía aérea; aunque es muy eficaz, la tolerancia y el cumplimiento siguen siendo obstáculos considerables.

s resultado de la obstrucción parcial de las vías aéreas superiores caracterizado por el colapso repentino durante el sueño1,2. En el consenso nacional sobre Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño (SAHS) lo definen como un caso de somnolencia excesiva, trastornos cognitivos y conductuales, respiratorios, cardiacos, metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios de obstrucción de la vía aérea superior (OVAS) en la etapa de sueño9.

Su prevalencia para algunos autores señalan del 2 al 4%1, para otros del 3 al 7% de la población en general2; la prevalencia en varones es de hasta un 60% en edad media asociado con obesidad1; las mujeres representan un 35% asociados a trastornos hormonales1,2. En la población pediátrica ha aumentado la cifra debido a obesidad infantil, representa una urgencia mayor no solo por todas las alteraciones metabólicas que conlleva, sino que se suma una falta de oxígeno para el pleno desarrollo de la función cerebral, siendo el 2% de población entre los 2 a 8 años de edad11. Es una alteración que afecta a la población obteniendo una alta tasa de mortalidad debido a sus consecuencias sistémicas.

Diagnóstico La fisiopatología del SAOS está bien demostrada: la obstrucción en la zona superior de las vías respiratorias no permite la ventilación y la posterior oxigenación al organismo, causa un desequilibrio primero físico, cambiando el patrón respiratorio, realizando un esfuerzo torácico, presión sobre las estructuras vasculares que deben compensar la falta de oxigenación y aumento de la tensión arterial; asimismo un cambio metabólico que desencadena fenómenos inflamatorios, estrés oxidativo, generando disfunción endotelial que estimula a interleucinas IL6, IL8 y TNF-a, y con

posterior afectación a los otros sistemas como en el digestivo, provocando hígado graso, reflujo gastroesofágico; en el sistema respiratorio causa asma o EPOC y deterioro neurológico2,4,9. La sospecha de SAOS se basa en criterios clínicos referidos por el paciente y familiares, como somnolencia diurna, ronquido, movimientos corporales excesivos, ahogos nocturnos, cefalea, pérdida de capacidad de concentración y cambio de personalidad1,2,3.

sueño diurno que en varios casos podría ser incapacitante para el paciente4. La clasificación del SAOS puede ser: Obstructiva: existe un esfuerzo ventilatorio, pero hay obstrucción debido a una presión negativa en la faringe, contracción anormal de los músculos faríngeos y factores anatómicos anormales como laxitud en los tejidos, macroglosia y obesidad. Central: el esfuerzo ventilatorio es definido por el impulso nervioso y el cese del mismo, esto puede ser determinado por dos factores, el primero, por enfermedades neurológicas y el segundo

Las complicaciones por las que se acude a atención médica es la afectación en las relaciones sociales, en el trabajo o accidentes debido a la complejidad cardiorrespiratoria que puede desencadenar la muerte súbita1,4. El diagnóstico definitivo se establece mediante el estudio de polisomnografía (PSG) donde el índice de hipopneas (IHA) es: 5 a 10 leve, 15 a 30 moderado y >30 severo2,3. El estudio debe reflejar la latencia del sueño, eficacia, porcentaje de sus fases y el tipo de alteraciones respiratorias en conjunto con la descripción del ritmo cardiaco1,3. El problema de respiración en la población con SAOS es que interrumpe un sueño continuo y efectivo, como consecuencia el paciente presenta un CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HOY. Avances, retos y perspectivas

por defecto del flujo de la respiración y cambios en el patrón respiratorio como la respiración de Cheyne-Stokes (tipo de respiración que se caracteriza por cambios de ritmo en la intensidad respiratoria provocando apneas en aumento).

grandes; descartar tumores, auscultación cardiaca y pulmonar, aumento de frecuencia cardiaca, aumento de la tensión arterial, signos de EPOC, puede existir una manifestación tardía neuromuscular periférica4.6,7.

Por último, de tipo Mixta, que es una combinación de ambas y la más frecuente encontrada en la población en general4.

Una vez definida la patología de SAOS y las posibles causas que la determinan se complementa con pruebas gasométricas, estudios de laboratorio donde se observa policitemia, cambios en pruebas cardiológicas: electrocardiograma, Holter y prueba de esfuerzo 4,8,9.

Como en toda patología la historia clínica es el pilar fundamental para describir esta enfermedad, los antecedes referidos por los familiares o los cónyuges dan veracidad a los síntomas del SAOS, la apariencia física del paciente nos hace suponer el diagnóstico, obesidad, síndrome metabólico e hipotiroidismo3,4. En la exploración física se describen las siguientes características: observar cabeza y cuello, aumento de índice de masa corporal (IMC) hipoplasia maxilar, micrognatia mandibular, cuello corto y lipomatosis, desviación de tabique nasal, hipertrofia amigdalina, lengua y úvula

El tratamiento para estos pacientes es una atención multidisciplinaria, reconociendo la enfermedad mediante el estudio de PSG se puede guiar el tratamiento y el pronóstico más adecuado, la primera etapa es identificar los aspectos individuales de cada paciente, hábitos (tabaquismo, sedentarismo) y aspectos generales (grasa corporal, estructuras de cabeza, micrognatia, macroglosia, cuello corto, etc.); se puede identificar los primeros problemas de OVAS y realizar medidas para mejorar el problema ventilatorio; el implementar dietas, reducir el IMC, retirar hábitos perniciosos. Las opciones terapéuticas como el uso de la presión positiva en

lo que provoca falta de apego al tratamiento10,12. Los usuarios de CPAP logran el 50% de efectividad con el uso ideal, por lo tanto la eficacia de éxito quirúrgico está logrando una reducción de síntomas superior al 50% de IHA/ o un IHA <de 20 eventos/ hora13. Otra alternativa es el uso de férulas de avance mandibular que son dispositivos plásticos que cambian indirectamente la posición muscular y del hioides, pero solo comprobado en casos leves de apnea10.

Discusión Las opciones quirúrgicas disponibles engloban a un grupo de diferentes especialistas que tendrán que modificar las estructuras en la zona superior de las vías respiratorias para que permitan mayor aporte de oxígeno. Los tratamientos disponibles son: turbinectomía, septoplastia, uvulopalatofaringoplastia, amigdalectomía, cirugía de hioides, cirugía ortognática y avance de mentón, estas últimas desarrolladas por el cirujano maxilofacial10,11. En algunos casos se ha realizado traqueotomía como alternativa a los problemas severos de SAOS10.

La cirugía tiene como objetivo aliviar los sitios anatómicos de obstrucción en el naso, oro e hipofaringe; las opciones quirúrgicas incluyen cirugías de fase I Reconstrucción tridimensional de la vía, aérea, prequirúrgica (izquierda) y Reconstrucción tridimensional de la vía aérea (nasal, reducción postquirúrgica (derecha) en el estudio tomográfico de paladar y avance la vía aérea de lengua en casos moderados); fase II (CPAP) es (avance máxilo-mandibular o distracción). el estándar El determinar qué técnica quirúrgica como de primera tratamiento definitivo debe brindarle al elección en paciente un alto porcentaje de éxito sin la atención alterar otras funciones como el habla en de estos el caso de la uvulopalatofaringoplastia pacientes3,4,5,6. y la traqueotomía. El éxito quirúrgico es a menudo impredecible, depende de La eficacia la adecuada elección del paciente y la del uso de experiencia del cirujano. CPAP está demostrada, La cirugía ortognática se desarrolló con sin embargo base en las desarmonías dentofaciales el mayor para cubrir las necesidades estéticas problema es la y funcionales, ahora con el avance incomodidad y tecnológico y los nuevos sistemas de claustrofobia, software, las reconstrucciones 3D Daño neurológico en paciente pediátrico a consecuencia del SAOS CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HOY. Avances, retos y perspectivas

pueden ampliar el rango de conocimiento y reconocer los cambios en los tejidos blandos en la zona posterior.

Existen avances e innovaciones que actualmente se están estudiando como la estimulación eléctrica en los músculos de la lengua y paladar que muestran resultados prometedores14 y se sigue en la búsqueda de otros tratamientos alternativos quirúrgicos y no quirúrgicos.

Las imágenes de la anatomía de la vía aérea se han perfeccionado para analizar los cambios al momento de realizar la cirugía ortognática, la implementación de este procedimiento a pacientes con SAOS ha dado una alternativa de éxito incrementando en un 70% la vía aérea y teniendo una tasa de efectividad de 90% en los pacientes.

Bibliografía 1) J Marín Trigo, X Aran, F Barbé, O Biurrum, A Jiménez. Diagnóstico del síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) Arch bronconeumol; 2000;26:255-262.

El realizar la corrección quirúrgica con avance maxilar y mandibular permite abrir la vía aérea, el realizar un cambio en el eje de plano oclusal con respecto al complejo maxilomandibular, al proyectar pogonión, producen cambios en el espacio faríngeo: entre mayor es el aumento de este punto, mayor es el aumento de la vía aérea11. El empleo de esta cirugía está fundamentada, en 1984 Riley fue el primero en proponer el avance de geniogloso para tratamiento de SAOS12, ya que los músculos que se insertan en los maxilares están implicados en los diámetros de la vía aérea. El desarrollo en esta área parece concentrarse en la combinación de métodos (cirugía multinivel) y sobre la optimización de los métodos. El cirujano maxilofacial especialista en trastornos funcionales de los maxilares puede emplear técnicas de distracción mandibular y cirugía ortognática en pacientes pediátricos y adultos para lograr avance músculo esquelético que permita liberar las vías aéreas superiores. Cabe destacar que ninguna modalidad de tratamiento disponible en la actualidad elimina completamente el SAOS, los síntomas y signos mejoran a partir de un mes después de la intervención

Conclusión Varios datos publicados apoyan el avance bimaxilar como la opción quirúrgica disponible más eficaz para tratar a los pacientes con apneas; sin embargo, el estándar de oro sigue siendo el CPAP, las tasas de cumplimiento decepcionantes de 40 a 60% entre los usuarios de CPAP tiene que ser considerada como un reto importante que justifica la exploración más agresiva de las dos alternativas quirúrgicas y no quirúrgicas para el tratamiento del SAOS. La cirugía ortognática ha demostrado ser una opción quirúrgica altamente especializada para reposicionar

los maxilares y los tejidos blandos en la corrección del SAOS, el cirujano maxilofacial desarrolla un papel importante en el tratamiento definitivo en estos pacientes; la combinación de procedimientos quirúrgicos puede lograr éxito entre 70 al 99%.

2) G Labarca, R Cruz, F Descalzi. Compromiso multisistémico en apnea obstructiva del sueño, rev Med chile 2014; 142: 748-757 3) R Casado-Arroyo, M Rodriguez-Mañero, S De Weerdt, J Sieira, G Conte. Apnea del sueño y arritmias: un conspirador en la sombra. Servicio de Cardiología. Hosp. C. U. Lozano Blesa. Universidad de Zaragoza. España 2003;41:1429-1437.   4) B T Andrews, G E Lakin, J P. Bradley, H K Kawamoto Jr. Orthognathic Surgery for Obstructive Sleep Apnea: Applying the Principles to New Horizons in Craniofacial Surgery, J Craniofac Surg 2012;23: 2038Y2041 5) Durán J, Esnaola S, Ramón R, Iztueta A. Obstructive sleep apnea-hypopnea and related clinical features in a populationbased sample of subjects aged 30 to 70 years. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:685-689. 6) F Nogueira, C Nigro, H Cambursano, E Borsini, J Silio. Guías prácticas de diagnóstico y tratamiento del síndrome de apneas e hipopneas obstructivas del sueño; medicina (Buenos Aires) 2013; 73: 349-362. 7) J Carrillo, F Arredondo, M Reyes. Síndrome de apnea obstructiva del sueño en población adulta; Neumol Cir Torax Vol. 69 - Núm. 2:103-115 Abril-junio 2010. 8) Bradley TD, Floras JS. Sleep apnea and heart failure: part I: obstructive sleep apnea. Circulation. 2003;107:1671-1678 9) Ahaveri S, Smith J, Chung E. The prevalence and natural history of complex sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2009;5:205-11. 10) J Mareque, X Martínez, J González, C. Bassas, G Raspall.l Avance geniogloso en el tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño; Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2005;27,3 (mayo-junio):161-166 11) P Rubio, B Ardanza-Trevijano, R Ortega, N Murillo. Tratamiento definitivo de la apnea obstructiva del sueño mediante avance quirúrgico de la mandíbula y el maxilar superior; rev. Ciencia y práctica: maxillaris abril 2015. 12) Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230-1235. 13) Souter MA, Stevenson S, Sparks B, Drennan C. Upper airway surgery benefits patients with obstructive sleep apnea who cannot tolerate nasal continuous positive airway pressure. J Laryngol Otol 2004;118:270-274. 14) Sher AE, Schechtman KB, Piccirillo JF. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 1996;19:156-177. 15) Riley RW, Powell NB, Li KK, Troell RJ, Guilleminault C. Surgery and obstructive sleep apnea: long-term clinical outcomes. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:415-421. 16) Grote L, Hedner J, Grunstein R, Kraiczi H. Therapy with nCPAP: incomplete elimination of sleep related breathing disorder. Eur Respir J 2000;16:921-927. 17) Walker-Engstrom ML, Tegelberg A, Wilhelmsson B, Ringqvist I. 4-year follow-up of treatment with dental appliance or uvulopalatopharyngoplasty in patients with obstructive sleep apnea: a randomized study. Chest 2002;121:739-746.

*Cirujano Maxilofacial, Profesor Adjunto Posgrado Orl / Instituto Nacional de Rehabilitación **Cirujano Maxilofacial, Cirujano Maxilofacial pediátrico y cráneo-facial

CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HOY. Avances, retos y perspectivas

Dr. César Villalpando Trejo*

Uso de la cirugía virtual en la Cirugía Oral y Maxilofacial En los últimos años hemos sido testigo de grandes avances tecnológicos, muchos de ellos aplicables al área de salud, esto ha permitido mejorar el diagnóstico y tratamiento de numerosas enfermedades, así como la rehabilitación en el caso de algunos pacientes. Específicamente en nuestra área, la reciente introducción de escáner de tomografía volumétrica de haz de cono, CBCT por las siglas en inglés de Cone Beam Computer Tomography y el desarrollo de software, están revolucionando el área odontológica y maxilofacial con la evaluación tridimensional. La combinación de estas tecnologías es útil para ampliar nuestra información en los casos quirúrgicos, preprotésicos, traumatológicos, patológicos y de reconstrucción, ortognáticos y craneofaciales, además de la estética facial.

Planeación virtual de implantes dentales

ctualmente en la Cirugía Oral y Maxilofacial, cuando un paciente pierde uno o varios órganos dentarios, la mejor forma de restaurar la función masticatoria es la colocación de implantes dentales de titanio. Estos se colocan en el hueso alveolar de maxilar o mandíbula de acuerdo con un plan de tratamiento impulsado por la restauración final, ya se una corona dental unitaria, prótesis totales o parciales1.

Desde los primeros tratamientos con implantes dentales en la década de los 60´s por el profesor Brånemark y cols., se propuso el protocolo de colocación de implantes dentales en dos fases, con períodos de espera y colocación de la prótesis de entre cuatro y seis meses en mandíbula y maxila respectivamente. En la actualidad se han hecho publicaciones con diferentes protocolos de carga, la cual puede ser inmediata, progresiva o tardía, con resultados satisfactorios, gracias a los cambios en los diseños de los implantes y las características de su superficie. Sin embargo, la adecuada selección del paciente y el adecuado diagnóstico y plan de tratamiento quirúrgico y protésico determinan el éxito del procedimiento. A pesar de que los cirujanos seamos cuidadosos y metódicos en los protocolos de diagnóstico, planificación y ejecución, el paciente debe estar enterado que se pueden presentar

complicaciones en la colocación de implantes, particularmente si existen factores importantes como situaciones anatómicamente complejas (poca disponibilidad en altura y espesor del remanente óseo), convergencia apical de bases alveolares, cercanía de estructuras neurovasculares (nervio dentario inferior por ejemplo), proximidad con seno maxilar o piso nasal, convergencia radicular apical, espacio protésico reducido, etc. 2. En busca de mejorar los tiempos del procedimiento quirúrgico, reducir la morbilidad del sitio quirúrgico y tener un mejor pronóstico en el tratamiento de rehabilitación con implantes dentales, en el año 2002, Van Steenberghe y colaboradores sugieren un protocolo para la cirugía guiada virtualmente, en la cual se realiza la planeación con base en los datos proporcionados por una tomografía computarizada (TC) asociada a un software tridimensional. En la actualidad se han hecho numerosas publicaciones sobre la planeación virtual, donde también la TC médica ha sido sustituida por el CBCT ya que proporciona beneficios como una reducción del 80% de la radiación durante la toma del estudio, menos costo y sobre todo, mejor calidad de imagen, específicamente en la zona de caninos, por su resolución que permite corte de hasta 0.075 micras. La planeación virtual permite saber cuántos implantes dentales son necesarios para cada paciente en particular, dónde se deben colocar por función y mejores condiciones anatómicas, la longitud ideal y diámetro del implante para cada zona a rehabilitar, predecir si será necesario realizar algún tratamiento adjunto a la colocación del implante, como sería una elevación de seno maxilar transalveolar y/o la colocación de injerto alveolar y membranas para proteger el mismo. Posteriormente, la transferencia de este plan virtual al campo operatorio se llevaba a cabo por medio de guías quirúrgicas rígidas, las cuales se manufacturan con polímero líquido que es inyectado y fotocurado de acuerdo con los datos del CBCT y el software utilizado3. Algunos de los softwares más utilizados para la planeación virtual son NobelGuideTM (Nobel Biocare), EasyGuide (Keystone Dental, Burlington, Mass.), SimPlant Pro

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(Materialise Dental NV), ImplantMaster (iDent, Ft. Lauderdale, Fla.). Para realizar una cirugía de colocación de implantes dentales virtualmente guiada se requiere de la colaboración estrecha entre cirujano y rehabilitador, así como llevar a cabo lo siguiente: valoración inicial del paciente con una adecuada anamnesis y exploración física facial y oral, posteriormente se toman un CBCT inicial y modelos de estudio para la planeación y elaboración de un encerado diagnóstico del tipo de prótesis más indicada para el paciente. Luego de que el encerado es probado en boca y aprobado por el paciente, el rehabilitador realiza una férula de acrílico idéntica a la prótesis final, colocando varios puntos radiopacos aleatorios, la cual será puesta en la boca del paciente durante la toma de un segundo CBCT y también se realizará un escaneo de la prótesis exclusivamente. Ambos archivos de imagen se importan y procesan en el software para la planeación virtual.

morbilidad quirúrgica. Comparadas a la técnica tradicional, la instalación de implantes por técnicas guiadas requiere una inversión y un esfuerzo sustancialmente mayor; sin embargo, propician un buen resultado clínico, en el sentido de eliminar errores y sistematizar la reproducción de tratamientos con éxito y longevidad3, reduce el riesgo de dañar las estructuras anatómicas mientras explora el volumen residual de hueso y también permite una reducción sensible del tiempo de cirugía en la colocación de prótesis soportados por implantes dentales5.

Navegación Dinámica para colocación de implantes dentales. La navegación dinámica es otro método que empieza a ser utilizado para facilitar los procedimientos quirúrgicos en el área maxilofacial y por ende en la colocación de implantes dentales. Esta tecnología ha sido de gran ayuda desde los años 80´s en las áreas de Neurocirugía y Traumatología.

De acuerdo al espacio, longitud y espesor óseo, se procede a la colocación virtual de implantes, cuidando la profundidad e inclinación que cada uno deba tener. Una vez que el cirujano y el rehabilitador estén de acuerdo con lo planeado, se confecciona la férula quirúrgica rígida donde vendrá determinado el diámetro del fresado y la dirección de la colocación de cada implante. En ocasiones, la planeación virtual permite colocar implantes sin la necesidad de levantar colgajos, lo que disminuye la morbilidad del sitio quirúrgico y el paciente cursa con un periodo posoperatorio con menores molestias.

La navegación dinámica se lleva a cabo mediante una imagen radiográfica tridimensional obtenida previamente por CBCT o TC donde se realiza la planificación virtual y que posteriormente se utiliza con un GPS durante la cirugía. El cirujano planifica la colocación de los implantes y sistema de navegación realiza el seguimiento y guía dinámicamente proporcionando orientación en cuanto a profundidad e inclinación de los implantes a colocar, asegurando que sea de acuerdo a la planificación. Los resultados publicados en cuanto a la exactitud entre la planeación virtual y la posición final de los implantes son similares a los reportados en la colocación de implantes con guías quirúrgicas confeccionadas por una planificación virtual. Esté método permite al cirujano realizar una transferencia en tiempo real de la planificación virtual y se utiliza para evitar estructuras anatómicas críticas, colocación exacta de múltiples implantes en adecuada posición e inclinación, colocación de un implante cuando el acceso sea limitado y con necesidades altas estéticas, así como la realización de una cirugía mínimamente invasiva6,7.

El uso de sistemas quirúrgicos virtuales para la preparación de zonas quirúrgicas y colocación de implantes dentales da como resultado una precisión media dentro de 1 mm de la posición del implante y alrededor de 5 grados de desviación para la inclinación. La exactitud del eje y la posición del implante es significativamente más precisa con la guía quirúrgica tridimensional que sin ella. La evaluación tridimensional de la prótesis permite posicionar de forma óptima los implantes. Debido a estas mínimas diferencias entre la planeación y la ejecución final, a pesar del uso de la guía quirúrgica, se recomienda mantener la distancia de seguridad de las estructuras adyacentes 4. La determinación de la posición espacial real de las estructuras anatómicas disminuye los riesgos quirúrgicos, auxilia en la planeación y ejecución de cirugías más simples, rápidas y con menor

De arriba a abajo: planificación virtual de implantes; planificación virtual de implantes en modelo de estudio; planificación virtual de implantes en prótesis dental

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Planificación virtual. Arriba, prequirúrgico. Abajo, postquirúrgico

Cirugía Ortognatica virtualmente guiada

que nos apoyará en la planificación de la cirugía virtual.

Las asimetrías faciales esqueletales incluyen pacientes con prognatismo, micrognatia, hipoplasia, microsomía hemifacial, displasias, defectos secundarios a patologías y secuelas de traumatología maxilofacial. El objetivo de tratamiento de las deformidades dentofaciales es alcanzar una corrección funcional y estética, que sea predecible y segura.

Posterior a ello se realiza un Webbinar o una conferencia vía internet con el ingeniero de la empresa, en donde basados en el diagnóstico cefalométrico realizado por el médico tratante, se puede evaluar en manera simulada los movimientos planeados para la cirugía ortográfica, todo ello en tercera dimensión, permitiéndonos evaluar la simetría facial, esqueletal, perfil resultante, la oclusión, segmentos de osteotomías y cuantificación de los desplazamientos de los segmentos óseos.

El protocolo tradicional para la planificación del tratamiento de las asimetrías faciales está basado en el análisis facial, análisis cefalométrico frontal y lateral, así como una análisis de unos modelos de estudios articulados simulando la posición real del maxilar y mandíbula en oclusión. Dicha técnica se ha empleado de forma eficaz durante muchos años, sin embargo esta técnica tradicional es óptima para deformidades en sentido antero posterior y presenta limitación en el sentido transversal y en casos de asimetrías del complejo máxilo mandibular, por lo que hoy en día la planificación de cirugía ortognática virtualmente guiada se ha vuelto una excelente alternativa para diagnosticar, planificar y predecir el resultado de la misma. Esta innovadora técnica inicia con la toma de una tomografía computarizada de cono (Cone Beam), la cual nos permite analizar en el paciente, en un sentido tridimensional, todas sus estructuras esqueletales así como analizar los tejidos blandos de la región, sobreponiendo las estructuras óseas, tejidos blandos así como unos modelos de estudios en el mismo estudio. Se realizan fotografías del paciente de manera convencional para su análisis facial, así como toma modelos de yeso con registro de mordida en relación céntrica; es importante que al realizar el registro se coloquen marcadores en la cera para que sean visibles en el estudio de imagen tipo Cone Beam, ello nos permite realizar la superimposición de estructuras dentales. Se realiza un Cone Beam a cada modelo de yeso de forma individual así como en contacto ambas arcadas. Esta posición nos permitirá valorar el estado inicial de la oclusión así como la posición final a la que pueden ser llevados los maxilares durante la planeación quirúrgica virtual. Cada Cone Beam es guardado en formato DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) lo cual nos permite enviar el archivo vía electrónica a la empresa

Establecido el plan de tratamiento, se decidirá en primer lugar las osteotomías que precisará el paciente, Lefort I, II, III, osteotomías segmentarias mandibulares y/o genioplasías etc. Se le indica al ingeniero con qué osteotomías se iniciará, es decir, primero maxilares o mandibular, dando con ello inicio al proceso quirúrgico virtual. Una vez terminada la cirugía ortognática virtual se revisan detalles de preferencias de las férulas quirúrgicas, las cuales serán impresas por un sistema CAD-CAM por la misma empresa. Además de las férulas de oclusión se pueden realizar guías de corte para las osteotomías, siendo esto a preferencia del cirujano. Las ventajas de la tecnología 3D son el estudio y la planificación de las asimetrías en los 3 ejes del espacio para la correcta valoración del canting, pitch y yaw con precisión, además de diagnosticar oportunamente alguna patología asociada o variantes anatómicas. La planificación virtual en 3D tiene entre sus ventajas la precisión de la planificación, evaluación de los resultado, aún y antes de ser realizada la cirugía, reducción de tiempo quirúrgico, reducción de sangrado, permite prediseñar el doblez del material de osteosíntesis y nos permite mostrarle al paciente cómo se realizará su intervención y cuáles serán sus resultados de una manera gráfica y tangible. Bibliografía 1) Gary Orentlicher, Douglas Goldsmith, Andrew Horowitz. Applications of 3-Dimensional Virtual Computerized Tomography Technology in Oral and Maxillofacial Surgery: Current Therapy. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Vol. 68, Issue 8, p1933–1959. 2) Melej C., Gallardo S., González L., Tirreau V., Ilic D. Planificación Quirúrgica Digital como Alternativa en Situaciones Anatómicas Complejas. Presentación de Tres Casos Clínicos. Rev Clin Periodoncia Implantol Rehabil Oral Vol 1(3); 94-100, 2008. 3) Contreras Molina, Contreras Molina, Bez, Ricardo de Souza

De arriba a abajo: movimiento en monoblock; movimiento sagital de la rama; férulas CAD-CAM Magini, Maziero Volpato. Cirugía Guiada en Implantología. Revista Odontológica Mexicana 2013;17 (2): 117-122. 4) Nickenig, Hans-Joachim / Eitner, Stephan / Rothamel, Daniel / Wichmann, Manfred / Zöller, Joachim E. Possibilities and Limitations of Implant Placement by Virtual Planning Data and Surgical Guide Templates. Computer Dentristy. Spring 2012. Volume 15. 5) Meloni S., De Riu G., Pisano M., Lolli F. M., Deledda A., Campus G., and Tullio A.. Implant Restoration of Edentulous Jaws with 3D Software Planning, Guided Surgery, Immediate Loading, and CAD-CAM Full Arch Frameworks. International Journal of Dentistry. Volume 2013, Article ID 683423, 7 pages 6) http://dx.doi.org/10.1155/2013/683423. 7) Michael S. Block, Robert W. Emery, Daniel R. Cullum, Ali Sheikh. Implant Placement Is More Accurate Using Dynamic Navigation. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. Published online: March 13, 2017. 8) Sebastiani E.R., Dym H., Emery R. W., otros. Dynamic Navigation: accuracy and Reproducibility in Dental Implant Placement. Volume 74, Issue 9, Supplement, Page e31.

*Coordinador del posgrado de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Artículo en coautoría con Dra. Diana Gabriela Pérez Infante, cirujano oral y maxilofacial adscrita UANL y Dr. Carlos Macouzet Olivar, cirujano dentista de la Facultad de Odontología de la UANL.

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CMF María Iliana Picco Díaz*

Propuesta de análisis cefalométrico para el diagnóstico de deformidades dentofaciales La cefalometría es un estudio radiográfico que nos ayuda a establecer el desarrollo de la cara utilizando puntos anatómicos específicos, con los cuales formaremos planos y a partir de estos finalmente ángulos, para poder determinar el crecimiento que ha tenido la cara de nuestro paciente, así como descifrar las bases anatómicas de las maloclusiones y deformidades dentofaciales, predecir cambios que se pueden generan y clasificar a nuestros pacientes dentro de las diferentes deformidades dentofaciales.

lo largo de la historia, múltiples autores han propuesto y establecido sus parámetros para la medición de los huesos faciales, con finalidad basada en el perfeccionamiento del análisis para trazado cefalométrico, destacando diversos autores como Bolton, Enlow, Downs, Rickets, Steiner, Jaraback, McNamara, entre otros.

de tratamiento para la corrección de la deformidad dentofacial. El estándar de oro (Golden ratio), también conocido como la Proporción Divina por Phi, es un estándar matemático con propiedades especiales y significado estético. Un enorme número de cosas en el universo involucran este diseño, desde

Este artículo está enfocado a una nueva propuesta para realizar de manera fácil y sencilla el análisis cefalométrico de nuestros pacientes, tomando en cuenta las proporciones esqueléticas, dentales y de tejidos blandos, en sentido vertical y horizontal, para poder obtener un diagnóstico que en conjunto con las características clínicas de cada paciente poder iniciar un protocolo quirúrgico y plan

el cuerpo humano hasta las órbitas de los planetas. La proporción divina y los rectángulos dorados aparecen a través de la arquitectura y en el arte antiguo (Fig. 1). El estándar de oro es creado para hacer la estética más agradable y armoniosa la estructura en el diseño. Estadísticamente los distintos análisis enfocados en la proporción divina indican que “las personas involuntariamente tienen preferencias sobre las cosas que se aproximan al estándar de oro”. En el rostro humano existen múltiples de éstos. (Fig. 2) No existe una regla para estandarizar la cara de las personas, porque los términos de “el rostro ideal” están determinados muchas veces por los artistas y los científicos. Por ejemplo, el ancho total de los dos incisivos centrales superiores sobre la altura nos da un Golden ratio; estas proporciones ideales deben ser consideradas por el odontólogo para la restauración dental de estas piezas. Dentro de la estética facial podemos encontrar múltiples Golden ratios que nos servirán para realizar un análisis clínico de nuestros pacientes y poder iniciar una clasificación dentro de las deformidades dentofaciales; por mencionar algunos de estos son: la distancia en anchura de la cara con respecto a la altura de la misma, la distancia interalar en relación con la distancia intercantal, así como la medida intercomisural que se corresponda con el limbo esclerocorneal. Podemos definir un análisis cefalométrico, como un conjunto de puntos, planos y ángulos que se obtienen a partir de la radiografía lateral del cráneo humano y la cefalometría nos va a dar información valiosa, aparte del diagnóstico:

Fig. 1: Proporciones divinas aplicadas en el rostro humano, en el cual vemos un patrón creado en la pintura de “La Gioconda”, de Leonardo Da Vinci.

Fig. 2. Mediciones faciales, con las cuales creamos patrones guiados en la serie de Fibonacci, donde establecemos las proporciones del “El rostro ideal”, para poder determinar lo que está fuera del Golden ratio.

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1. Estableciendo relaciones dimensionales de los componentes craneofaciales. 2. Clasificando las anormalidades esqueletales con respecto a la base craneal, patrón esqueletal

del paciente y dimensiones dentales inter e intra-arco. 3. Estableciendo el perfil de los tejidos blandos. 4. Analizando el crecimiento y desarrollo responsable del patrón dentofacial ya sea la configuración de la base craneal, anormalidades congénitas o asimetría facial. 5. Planeando el tratamiento para procedimientos ortodónticos y/o quirúrgicos. 6. Analizando cambios del tratamiento, diferentes modalidades y su efectividad. 7. Determinando los cambios de crecimiento dentofaciales después del tratamiento. 8. Pronosticando los contornos de los tejidos duros y blandos antes de la intervención quirúrgica cuando se trata de cirugía ortognática. 9. Pero la principal de todas ellas es establecer un diagnóstico preciso que nos permitirá establecer un plan de tratamiento exitoso para nuestros pacientes. Por otro lado, para que obtengamos un buen diagnóstico cefalométrico es indispensable contar con una radiografía lateral de cráneo con las siguientes características: 1) Cabeza ajustada al cefalostato con el Plano de Frankfurt horizontal paralelo al piso; 2) Plano sagital de la cabeza del paciente paralelo a la

película; 3) Tejidos blandos en reposo (labios); 4) Oclusión céntrica, ya que una radiografía lateral de cráneo acorde a las características ideales de la misma nos permitirá realizar un análisis cefalométrico exitoso para establecer un diagnóstico certero de la deformidad dentofacial. Un sinnúmero de diferentes análisis cefalométricos se han inventado desde la introducción de la cefalometría por Broadbent en 1931. Aquellos que ha ganado gran aceptación incluyen los de Downs, Steiner, Tweed y Ricketts y otros muy conocidos, pero menos utilizados son los enfoques de Jarabak, Cohen, Wylie, Sassoni, Enlow, McNamara, Holdaway, Burstone y Jacobson. La mayoría de los cursos graduados ortodóncicos y quirúrgicos han desarrollado análisis cefalométricos de sus propios programas. La cefalometría se realiza principalmente tomando como base una radiografía lateral de cráneo y mediante los puntos, planos y ángulos nos permite estandarizar los resultados y compararlos con patrones normales; por lo tanto, bajo esta visión hemos diseñado una agrupación de las medidas más representativas tomadas de diferentes análisis cefalométricos (Downs, Steiner, Jarabak, entre otros) que son útiles para establecer un diagnóstico y consecutivamente un plan de tratamiento de una manera fácil, versátil y sin complicaciones. De esta manera, esta propuesta utilizada en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Regional 1º de Octubre, ISSSTE, ha demostrado, a través del tiempo, que es una herramienta de gran utilidad que nos ayuda a realizar un diagnóstico preciso de la situación de los órganos dentales, estructuras óseas faciales y tejidos blandos de nuestros pacientes, de manera sencilla y rápida, facilitando el diagnóstico; además de ser fácil de aprender y entender.

Fig. 3. (arriba) Con amarillo tenemos el ángulo SNA, con azul SNB y el ángulo ANB azul y amarillo. Fig. 4. (abajo) De color verde tenemos el ángulo formado por Go-Gn - SN y en color rojo la unidad maxilar y la unidad mandibular.

Propuesta de análisis cefalométrico

Nuestra propuesta se basa en el trazado de la radiografía lateral de cráneo obtenida bajo los estándares ideales para realizar el mismo. Estos trazados estarán divididos en tres secciones, las proporciones esqueletales, las proporciones dentales y los tejidos blandos, en sentido anteropostetrior y vertical tomando en cuenta los puntos, planos y ángulos más importantes de los distintos análisis cefalométricos más representativos. Proporciones esqueletales: (Fig. 3 y 4) SNA: Ángulo formado por los planos SN y NA, el cual nos ayuda a determinar el crecimiento antero-posterior del maxilar con respecto a la base del cráneo. Norma: 82º +-2º. Significado: Si el ángulo obtenido es mayor de la norma significa que el paciente tiene una protusión maxilar. Si el ángulo obtenido es menor de la norma significa que el paciente tiene una hipoplasia maxilar con respecto a la base del cráneo. SNB: Ángulo formado por los planos S-N y N-B, el cual nos ayuda a determinar el crecimiento antero-posterior de la mandíbula con respecto a la base del cráneo. Norma: 80º +-2º. Significado: Si el ángulo obtenido es mayor de la norma significa que el paciente tiene una protusión mandíbular. Si el ángulo obtenido es menor de la norma significa que el paciente tiene una hipoplasia mandibular con respecto a la base del cráneo. ANB: Ángulo formado por los planos: N-A y N-B, este ángulo nos ayuda a determinar la discrepancia esqueletal entre el maxilar y la mandíbula, lo que se traduce en la clase esqueletal. Norma: 2º +-2º. Significado: Si el ángulo obtenido es mayor de la norma significa que el paciente tiene una Clase II Esqueletal. Si

Fig. 4. (izquierda) De color verde tenemos el ángulo formado por Go-Gn - SN y en color rojo la unidad maxilar y la unidad mandibular. Fig. 5. (derecha) Con rojo vemos el incisivo superior con respecto al plano NA y con verde el incisivo inferior con el plano NB, estos mismos ejes dentales nos sirven para medir el ángulo interincisal.

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el ángulo obtenido es menor (negativo) de la norma significa que el paciente tiene una Clase III Esqueletal. GoGn-SN: Ángulo formado por los planos: Go-Gn y S-N, con el cual podemos establecer el crecimiento de la cara en sentido vertical/hiperdivergente u horizontal/hipodivergente. Norma: 32º +-2º. Significado: Si el ángulo obtenido es mayor de la norma significa que el paciente tiene una cara larga o hiperdivergente y significa que el crecimiento fue vertical. Si el ángulo obtenido es menor de la norma significa que el paciente tiene una cara corta o hipodivergente y por lo tanto el crecimiento fue horizontal. Unidad diferencial: Medición tomada desde un punto localizado en el cóndilo mandibular (se puede tomar el centro del cóndilo o en la parte más superior y posterior del mismo) y dirigimos nuestro plano hasta el punto localizado en la espina nasal anterior (ENA) medimos en milímetros este plano que nos va a determinar la unidad maxilar (U.MAX) y del mismo punto localizado en el cóndilo hacia el punto gnation (Gn) y medimos nuevamente este plano en milímetros, lo cual nos determinará la unidad mandibular (U.MAND), de tal manera que al realizar una resta de estas dos medidas obtendremos la unidad diferencial (U.Dif) y esta nos indica la dimensión antero posterior de la mandíbula con respecto al maxilar. Norma: 24mm. Significado: Si la medida obtenida de la diferencia entre unidad maxilar (U.MAX) y unidad mandibular (U. MAND) es menor de 24 mm significa que la mandíbula es más pequeña que el maxilar. Si la medida obtenida de la diferencia entre unidad maxilar y unidad mandibular es mayor de 24 mm significa que la mandíbula es más grande que el maxilar. Proporciones dentales (Fig. 5 y 6)

I.sup-NA: Grado de inclinación y protrusión del incisivo superior con respecto al plano NA. Norma: 22º y 4mm. Significado: Si el ángulo obtenido es mayor de la norma significa que el incisivo central superior se encuentra proclinado. Si el ángulo obtenido es menor de la norma significa que el paciente tiene un incisivo central superior retroclinado. Si la distancia del borde incisal del incisivo central superior al plano NA se encuentra por arriba de 4 mm significa que el incisivo se encuentra protruido y si por el contrario esta distancia es menor de 4 mm significa que el incisivo central superior está retruido. I.inf-NB: Grado de inclinación y protrusión del incisivo inferior con respecto al plano NB. Norma: 20º y 4mm. Significado: Si el ángulo obtenido es mayor de la norma significa que el incisivo central inferior se encuentra proclinado. Si el ángulo obtenido es menor de la norma significa que el paciente tiene un incisivo central inferior retroclinado. Si la distancia del borde incisal del incisivo central inferior al plano NB se encuentra por arriba de 4 mm significa que el incisivo se encuentra protruido y si por el contrario esta distancia es menor de 4 mm significa que el incisivo central inferior está retruido. I.sup-PAL: Inclinación angular del incisivo superior con respecto a su base ósea (plano palatal). Norma 118º. Significado: Si el ángulo obtenido es mayor de la norma significa que el incisivo central superior se encuentra proclinado. Si el ángulo obtenido es menor de la norma significa que el paciente tiene un incisivo central superior retroclinado con respecto a su base ósea. I.inf-MAND: Inclinación angular del incisivo inferior con respecto a su base ósea (plano mandibular). Norma 90º. Significado: Si el ángulo obtenido es mayor de la norma significa que el incisivo

central inferior se encuentra proclinado. Si el ángulo obtenido es menor de la norma significa que el paciente tiene un incisivo central inferior retroclinado con respecto a su base ósea. I-I: Angulo que forma la intersección de los ejes longitudinales del incisivo superior y el inferior. A través del mismo podemos saber el grado de compensación dental. Norma: 132º. Plano oclusal: Rotación ascendente o descendente del plano oclusal. Norma: 8º +-5º. Proporciones faciales: (Fig. 7) Tercios faciales en tejidos duros: Distancia del tercio medio (a espina nasal anterior) y tercio inferior (espina nasal anterior a mentón). Una vez obtenidas estas dos medidas en milímetros se realizará una división entre las mismas; el resultado nos indicará la proporción o desproporción entre el tercio medio y el tercio inferior de los tejidos duros del paciente. Proporción ideal .80. Significado: Si la división de las medidas obtenidas entre el tercio medio y tercio inferior es mayor de .80 significa que el tercio inferior es menor que el tercio medio; por el contrario si el resultado de la división es menor de .80 significa que el tercio inferior es mayor que el tercio medio. Tercios faciales en tejidos blandos: Distancia en milímetros del tercio medio (glabela a subnasal) y del tercio inferior (subnasal a mentón). Proporción 1:1. Tercio inferior en tejidos blandos: Mediremos la distancia de subnasal a estomión en milímetros y la distancia de estomión a el punto mentón (Me) en tejidos blandos. Nota importante cuando encontremos una incompetencia labial en el paciente entonces se utilizarán como puntos de referencia: prolabrale superior, punto más anterior del labio superior y prolabrale inferior, punto más anterior del labio inferior. Proporción 1:2 De tal manera que, al terminar nuestros puntos, planos y ángulos, nuestro cuadro diagnóstico lucirá de la siguiente manera, determinando las medidas fuera de norma en una lista de problemas, observando todas las medidas del análisis cefalométrico con la radiografía lateral de cráneo correspondiente a ese paciente. (Fig 8)

Fig. 6: (derecha) Con amarillo vemos la angulación del incisivo superior con respecto a su base ósea (Plano palatino), con rojo el incisivo inferior con su base ósea (Plano mandibular) y con verde medimos el plano oclusal (Frankfurt y una línea entre los incisivos y oclusal de primeros molares. Fig. 7. (izquierda) Con amarillo realizamos la medición de los tercios faciales que van de N a ENA y de éste a Mentón. Con verde tenemos la relación de los tejidos blandos que van de Glabela a Subnasal y de Subnasal a mentón de tejidos blando.

CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HOY. Avances, retos y perspectivas

Discusión Sabemos que los análisis cefalométricos establecidos en la literatura se basan en modelos y patrones de crecimiento

craneofacial dependiendo del área geográfica donde se realizó el estudio, generalmente estos análisis fueron realizados y estandarizados en pacientes anglosajones, un ejemplo de ello son los análisis cefalométricos de Downs y Steiner, por lo que es complejo poder utilizar un análisis que generalice y englobe todos los tipos faciales de acuerdo a la raza, ya que nosotros como mexicanos somos el producto del mestizaje entre españoles e indígenas.

así como realizar una predicción del crecimiento facial y la estabilidad de los resultados ortodontico-quirúrgicos a largo plazo. La utilización de los trazados cefalométricos tradicionales, Downs, Steiner, Jarabak, Rickets por mencionar algunos, presentan como desventaja que muchos de ellos proveen una descripción parcial y localizada, lo cual nos lleva a realizar trazados complejos y que nos lleva mayor tiempo de trabajo e incluso algunas medidas basadas en puntos de referencia que no cumplen por completo todas las expectativas (base craneal, plano de Frankfort y otros). Para la clasificación de un paciente no debemos basarnos únicamente en un trazado cefalométrico,

nos proporciona una visión global de la armonía facial de nuestros pacientes, haciéndolo de una manera fácil y rápida, creando un patrón, obteniendo un diagnóstico certero de la deformidad dentofacial, que nos permitirá establecer un plan de tratamiento ortodónticoquirúrgico, que nos llevará a obtener resultados altamente satisfactorios. Bibliografía:

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Esto nos hace observar que la cefalometría es una guía en el diagnóstico, no pudiendo dejar de lado a la clínica que al final será el parámetro principal para la toma de decisiones del tratamiento ortodóntico-quirúrgico de cada paciente.

radiografía lateral de cráneo con el trazado cefalométrico sobrepuesto.

Debemos enfatizar en que tampoco se debe minimizar la importancia de la cefalometría, pero no se debe de utilizar como único recurso para nuestro análisis, ni para establecer un plan quirúrgico, sin embargo, es un excelente auxiliar para complementar el diagnóstico y, por lo tanto, queda claro que la cefalometría tiene un alto valor para pacientes donde consideramos la posibilidad de realizar tratamientos ortodónticos, o una combinación ortodoncia-cirugía ortognática. Dentro de las aplicaciones que podemos establecer con esta propuesta de análisis cefalométrico están incluidos casos diagnósticos, tratamientos, evaluación de resultados de tratamiento,

pues todas las mediciones presentan sus ventajas y limitaciones, y al realizar un diagnóstico y un plan de tratamiento es necesario tomar en consideración los rasgos étnicos y de estética preferidos por la población.

Conclusiones Esta propuesta de cefalometría engloba un análisis del esqueleto facial, dental y los tejidos blandos faciales, lo que

*Profesora titular de la especialidad de Cirugía Maxilofacial, H.R. 1° de Octubre, ISSSTE. Crédito de colaboración al Dr. Adalberto Sánchez Sánchez, residente de 3° año de la especialidad de Cirugía Maxilofacial, H.R. 1° de Octubre, ISSSTE.

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Dres. Omar Vega Mejía1 y Guillermo Baños Aparicio2

Manejo multidisciplinario del paciente con Labio y Paladar Hendido (LPH) El tratamiento del paciente con Labio y Paladar Hendido (LPH) ha significado un verdadero reto para la comunidad por la diversidad de afecciones relacionadas con esta patología, con un cuadro clínico complejo que deberá abordarse por diversas especialidades médico-odontológicas; debido a esto es muy importante la atención multidisciplinaria en clínicas o programas de LPH.

stas serán conformadas por especialistas como neonatólogo, médico pediatra, médico general, anestesiólogo, genetista, cirujano maxilofacial, cirujano plástico, otorrinolaringólogo, odontopediatra, ortodoncista, ortopedista maxilar, enfermera pediátrica, fonoterapeuta, psicólogo y trabajadora social. El objetivo es dar a conocer la integración del manejo multidisciplinario del paciente LPH, que requiere de atención especializada de diversas disciplinas, así como la descripción de su desempeño en cada una de las etapas de rehabilitación. El LPH ocupa el primer lugar entre todas las anomalías congénitas en México. La diversidad de afecciones en la masticación, deglución, fonación, enfermedades de vías respiratorias altas, de oído medio, disminución en la agudeza auditiva, patologías dentales, problemas nutricionales y psicosociales han requerido de la integración detallada de un equipo de trabajo multidisciplinario. En los últimos 50 años se ha observado un notorio aumento en la frecuencia de LPH1,2,3,4,5. Esta enfermedad se caracteriza por una deformidad estructural del tercio medio facial, provocado por la falta de fusión de los procesos involucrados en el desarrollo facial entre la 5ª y 12ª semana de desarrollo embrionario2,3,4,6. Aparece aproximadamente en 1 por cada 1,000 nacidos en grupo étnico caucásico 4.

Neel y Kobayasho reportaron que la frecuencia más elevada se presenta en razas orientales con una relación de 1.7 por 1,000 nacidos. Según Enomoto y Shioda, en Japón reportaron 2 de cada 1,000 nacidos y en el grupo étnico africano se presentan 1 de cada 2,500 nacimientos según Downs y Patten4. En México la incidencia de LPH es de 1 por cada 850 nacidos, refiriéndose como la enfermedad congénita con mayor frecuencia2, afectando principalmente a niños en grupos socioeconómicos bajos que presentan déficit en peso, talla y anemia7. El labio hendido se presenta con mayor

frecuencia en hombres (70%)2 y puede ser unilateral o bilateral, cuando es unilateral el lado afectado con más frecuencia es el izquierdo hasta en un 70%3, mientras que el paladar hendido afecta más a las mujeres y por lo general la hendidura es completa (paladar primario y secundario). La afección bilateral de la hendidura labial es de un 25% combinado con paladar hendido2. El LPH tiene mayor predomino en hombres, presentando una relación masculinofemenino de 3:2. En el 25% de los pacientes afectados se conoce la causa, sin embargo en el restante 75% la etiología es considerada multifactorial, a su vez de este porcentaje el 25% presenta antecedentes familiares de labio y paladar hendido2.

toxoplasma, citomegalovirus; la exposición a radiación en el primer trimestre de embarazo; el déficit de ácido fólico y uso de algunos fármacos como talidomida, hidantoina, fenobarbital, antimetabolitos, valproato, trimetadoina, cortisona, drogas y alcohol. Entre los agentes mecánicos podemos considerar al complejo ADAM (deformidad, amniótica, adhesiones y mutilaciones) y Secuencia Pierre Robin2. Se han descrito diversas clasificaciones para definir los diferentes tipos de fisuras en el LPH, sin embargo la más empleada debido a su practicidad es la propuesta por Kernahan y Stark (1958) basada en el desarrollo del paladar primario y secundario durante la etapa embrionaria2.

Dentro de los factores predisponentes de esta patología destacan aquellos relacionados a la madre, como por ejemplo la multiparidad, edad precoz y edad avanzada. La predisposición genética es un factor intrínseco con gran peso, de ahí la importancia de la evaluación del árbol genético y consideraciones del riesgo de recurrencia. Existen otros factores denominados ambientales entre los que encontramos agentes relacionados más no condicionantes como la rubéola, sífilis, CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HOY. Avances, retos y perspectivas

Hendiduras del paladar primario (Labio y premaxila): 1.Unilateral: Total y Subtotal, 2.Mediana: Total (premaxila ausente) y Subtotal (premaxila rudimentaria), 3.Bilateral: Total y Subtotal2. Hendiduras de paladar secundario: 1.Total, 2.Subtotal, 3.Submucoso Hendiduras del paladar primario y secundario: 1.Unilateral: Total y Subtotal, 2.Mediana: Total y Subtotal, 3.Bilateral: Total y Subtotal. El paciente con LPH presenta diversas alteraciones fisiopatológicas, como son la succión negativa intraoral por estar comunicadas permanentemente la cavidad bucal con las fosas nasales; susceptibilidad a sufrir infecciones respiratorias por la verificación respiratoria realizada a través de la hendidura. Traqueobronquitis y neumonías espirativas frecuentes, favorecidas por el intercambio de líquidos orofaríngeos. Al existir una amplia relación entre el orificio interno de la trompa de Eustaquio y la cavidad oral se pueden generar infecciones de oído medio4.

Manejo multidisciplinario Este concepto fue introducido en nuestro país en 1954 en el Hospital General de la Secretaría de Salubridad y Asistencia8. Trigos en sus revisiones hace referencia de 9 nacimientos vivos con esta anomalía al día, con una prevalecía de 139,000 afectados que requerirán aproximadamente 3.5 eventos quirúrgicos a lo largo de su vida9, además de acción fonética, ortopédica, ortodóntica, etc., las cuales deben de colaborar coordinando sus diagnósticos y tratamientos,

trabajando integralmente para la rehabilitación total del paciente. En la actualidad es necesario efectuar la valoración multidisciplinaria desde la etapa prenatal, sin embargo, la dificultad de dicho supuesto ha llevado a la captación de los familiares de pacientes en etapa neonatal10. El inicio inmediato del tratamiento resulta de gran importancia, la incorporación y aplicación de conceptos ortopédicos prequirúrgicos ayudan a estimular y controlar las posiciones anómalas11. El objetivo es disminuir las secuelas que implica su rehabilitación completa. La reincorporación integral del paciente a la sociedad involucra un tratamiento psicológico y social además del tratamiento médico12. La problemática psicológica del paciente con LPH se encuentra en estrecha relación con la Terapia del Lenguaje y Foniatría, de ahí la importancia del tratamiento coordinado de las diversas áreas ocupadas en el paciente con LPH. Las anomalías dentofaciales que involucra LPH demandarán a su vez la integración de procedimientos odontológicos, ortopédicos y ortodónticos, los cuales tienen que ser definidos de manera integral. La cirugía no constituye el único medio para la rehabilitación del paciente, si bien juega uno de los roles más importantes, es la integración de todas las especialidades las que proporcionaran el mejor desarrollo a lo largo del tratamiento del paciente.

Etapas del tratamiento Aunque el tratamiento del paciente con LPH deberá ser diseñado y particularmente adaptado a sus necesidades específicas, se ha establecido un estándar de tratamiento constituido por ocho etapas, descrito de manera detallada por Cooper en su libro “Cleft Palate and Cleft Lip: A Team Approach to Management and Rehabilitation of the Patient”. Su elección estuvo basada en dos aspectos principales constituidos por la representación dinámica de cambio en el tratamiento y las habilidades especiales que deberán ser agrupadas para activar al máximo la eficacia del proceso de rehabilitación total durante cada una de las etapas13.

De arriba a abajo: Cirugía ortognática, fistuloplastia, palatofaringoplastia.

Clasificación "Y" de Kernaham

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Prenatal: Si la anomalía es detectada en la etapa prenatal, el tratamiento estará encaminado a la obtención de la historia

clínica materna, conocimiento gestacional y condiciones del parto, realizada por el médico obstetra. El genetista, por su parte obtendrá el árbol genealógico y proporcionará un asesoramiento genético a los padres. El conocimiento de la patología implica para el paciente un flujo de emociones motivados por la duda y desorientación, por tal motivo en esta etapa será de suma importancia el apoyo tanto psicológico como de Trabajo Social1,2,3,13. Nacimiento: La captación de los pacientes con LPH, es más común en esta etapa, en la cual el examen y valoración física (peso, talla y desarrollo) del paciente por medio del neonatólogo proveerá de los datos básicos para la evaluación inicial, de la misma forma este será el encargado de establecer el primer contacto con los padres, ofreciéndoles la información general y especifica de la enfermedad, así como la presentación del equipo de trabajo. Por medio de la identificación del tipo de fisura y evaluación del paladar blando, el cirujano tendrá la oportunidad de visualizar de forma general el procedimiento quirúrgico. El genetista por su parte proporcionará consejo a los padres en relación al tipo y severidad del LPH. Las diversas disciplinas médicoodontológicas deberán discutir a detalle el plan de tratamiento englobando todas las áreas involucradas en el mismo. Trabajo Social por su parte se ocupará en indagar sobre el entorno socioeconómico y sociocultural de los padres y pondrá a su disposición los programas y servicios para su apoyo. En esta etapa resulta de gran importancia el dar a conocer a los familiares los posibles problemas

de habla, tanto en su grado como en su duración, así como el riesgo de recurrencia2,3,4,12. Nacimiento al año de edad: El médico pediatra deberá supervisar la salud general del niño y la madre, poniendo especial énfasis en el régimen alimentario a seguir y problemas relacionados al mismo, así como evaluar el progreso y comunicar sobre el riesgo quirúrgico. El cirujano tendrá la responsabilidad de elegir la técnica quirúrgica para reparación primaria que se realice. Con mayor frecuencia podemos mencionar a Tennyson Randall, Millard y Le Mesurier; entre las palatoplastías las técnicas de Furlow y Wardill1. La premedicación quirúrgica, inducción anestésica, vía de intubación, mantenimiento de la anestesia, monitorización y consideración de complicaciones son aspectos que deberán de ser evaluados por el anestesiólogo, tomando en cuenta que el paciente es un niño14.

fotografías clínicas, modelos de estudio y análisis radiográfico de los 3 a los 6 meses de edad y dará seguimiento de las anomalías dentales asociadas al LPH; asimismo en coordinación con el área ortopédica evaluará la posibilidad de la utilización del gorro con banda de protrusión en casos de Labio Hendido Bilateral. En esta etapa del tratamiento la familia aun estará pasando por un periodo de adaptación a su nueva situación, por lo que es fundamental el apoyo psicosocial. De uno a dos años: El seguimiento pediátrico sigue siendo el mismo y el cirujano, odontopediatra, fonoterapeuta y Audiología trabajaran conjuntamente. La función velofaríngea puede verse afectada por la corrección del paladar, de ahí la importancia del análisis de Fonoterapia. El odontopediatra vigilará la erupción dental temporal y dará seguimiento a las prótesis obturadoras. En esta etapa el enfoque psicológico

La edad recomendada para realizar la queiloplastía primaria está comprendida a los 3 meses de edad apegado a la Regla de los 10’s (más de 10 semanas de vida, más de 10 de hemoglobina, más de 10 libras de peso y menos de 10,000 de leucocitos)2, sin embargo la decisión estará sujeta a la valoración de las áreas de Pediatría y Ortopedia, siendo esta última en colaboración con el área quirúrgica los encargados de valorar la posibilidad de palatoplastía primaria o el uso de una prótesis obturadora tomando como consideración la edad y condiciones alimentarias. Odontopediatría por su parte integrará un diagnóstico utilizando auxiliares como

Nasoqueiloplastia Millard.

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estará dirigido más hacia el niño en lo que respecta a su actitud y desarrollo de la conducta. Audiología realizará audiometrías, apoyado en los datos proporcionados por el otorrinolaringólogo. Terapia del Lenguaje dará especial enfoque en la función velofaríngea durante el habla, apoyado con el cirujano. De dos a seis años de edad: En ciertos casos se requerirá de intervenciones quirúrgicas secundarias. Odontopediatria y Ortodoncia vigilarán la dentición mixta y realizarán un estudio de los arcos dentales en función de maloclusiones dentales, apoyados en auxiliares de diagnóstico renovados anualmente. Foniatría realizará un examen formal del desarrollo del habla y trabajará en conjunto con las otras disciplinas sobre la maduración psíquica y social del niño; Audiología vigilará la función del oído medio. De seis a doce años: Será indispensable evaluar la necesidad de cirugía de secuelas como faringoplastías, palatoplastías secundarias, fistuloplastías, alveoloplastías e injertos óseos. Odontopediatría, Ortodoncia y Ortopedia trabajarán en equipo con terapia de lenguaje, cirugía y Audiología. Se trabajará en función de la búsqueda de la oclusión dental normal del paciente,

directamente asociados con la adaptación social del paciente; se consideran retoque nasal y labial.

el cumplimiento de una meta común: rehabilitación biopsicosocial del paciente con LPH.

En la fase del término de la adolescencia, el genetista brindará al paciente asesoramiento sobre los riesgos de recurrencia. El paciente deberá haber obtenido una rehabilitación total del lenguaje. El trabajo social y psicológico estará enfocado al reforzamiento del carácter y personalidad del paciente.

Por lo anterior se propone la modificación del término multidisciplinario por interdisciplinario. El concepto “interdisciplinario” establece de manera explícita una diferencia con el “multidisciplinario”, entendido este último como la sumatoria voluntaria o involuntaria de las especialidades, pero sin una clara definición e identificación de roles.

De 18 años a la etapa adulta: Debe existir un seguimiento de la salud general del paciente. Si el rol del cirujano es extendido más allá de los 18 años, podría considerarse como equívoco. El odontólogo general se encargará de los cuidados y control dental. El Ortodoncista vigilará el tratamiento ortodóntico en caso de existir. Se realizarán revisiones constantes de oído y capacidad auditiva.

Conclusiones El manejo del paciente con LPH inicia con la orientación general y evaluación multidisciplinaria de las especialidades antes mencionadas. En la actualidad el paciente con LPH debe ser visualizado de manera integral por las diversas áreas médico-odontológicas, sin embargo es la coordinación e integración de las mismas lo que resulta en una rehabilitación total del paciente, teniendo como principal objetivo la prevención y disminución de secuelas postratamiento así como la reintegración biopsicosocial. El equipo de trabajo involucrado deberá interrelacionarse integrando sus esfuerzos individuales y aprovechando al máximo las capacidades de cada una de las disciplinas para

control odontológico, prevención de patologías auditivas y monitoreo del desarrollo del habla. El paciente en edad escolar se encuentra en constante interacción social por lo que se deberá vigilar autoestima, capacidad de relación e integración del núcleo familiar 2,3,13. De doce a 18 años: En esta etapa el crecimiento y desarrollo craneofacial está en un 90% completado, será este el momento ideal para considerar la posibilidad de un protocolo de cirugía ortognática. Los aspectos estéticos comienzan a tomar gran peso, al estar CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HOY. Avances, retos y perspectivas

El manejo interdisciplinario en cambio requiere de la motivación, participación y consenso activo de las diversas áreas involucradas en el tratamiento del paciente con LPH, quienes en determinado momento dejan de operar por “inercia” y se cuestionan el ¿Por qué? y ¿Para qué? de sus acciones. Referencias: 1.- Estrada Sarmiento M., Espinosa Fonseca R., Pérez Perdomo E. Resultados del tratamiento multidisciplinario de Labio y Paladar Fisurado Unilateral. Rev Esp Cir Oral y Maxilofacial 2007; 29,3 (mayo-junio):164-170. 2.-Rozen Fuller Isaac. Labio y Paladar Hendido, Conceptos Básicos; 2a. edición 2005. 3.-Cooper Herbert y Cols. Cleft Palate and Cleft Lip: A Team Approach to Clinical Management and Rehabilitation of the Patient. Ed. Saunders. 1979. 4.-Kimura Fujikami T. Atlas de Cirugía Ortognática Maxilofacial Pediátrica; Actualidades Medico-Odontológicas Latinoamericana ; 1ª. ed. 1995. 5.-Gomez García R. Lara Navarro R. Incidencia y Prevalencia de Labio y Paladar Hendido en México: 2003-2006. Revista ADM, vol. LXV, No.6, noviembre-diciembre 2008. 309-313. 6.-Monserrat Soto E. y Cols.; Labio y Paladar Hendido, Acta Odontológica Venezonlana; Vol. 38 No.3; 2000. 15-20. 7.-Trigos Micolo. Atención del Labio y Paladar Hendido en la población Marginada de México. Cir. Plástica, Vol. 4, No.1, enero-abril 2004. 8.-Duarte Alejandro. Labio y Paladar Hendido: Por qué dedicarle un número completo a este tema. Cir. Plástica, Vol. 16, No.1, enero-abril 2006: 4 – 5. 9.-Trigo Micoló I. Análisis de la Incidencia, Prevalencia y Atención de Labio y Paladar Hendido en México. Cir Plástica Vol. 13, enero-abril 2003: 35 – 39. 10.-Sánchez Cordero. Cicatrización del Neonato con Labio y Paladar Hendidos; Cir. Plástica Vol. 16. enero-abril 2006: 24-27. 11.-Muñoz Paz A. Ortopedia Tridimensional y Manejo Preoperatorio de Tejidos Blandos en Labio y Paladar Hendidos. Cir. Plástica Vol. 16. No. 1; enero-abril 2006: 6-12. 12.-Echevarria y Pérez E, Vela Capdevila J, Del Vecchyo Calcáneo C. Prótesis Fonoarticuladoras en paciente con Labio y Paladar Hendido. Cir. Plástica; Vol. 10, No 1, enero-abril 2006: 31-36. 13.- Hunt O, Burden D, Hepper P, Johnston C.. The Psycoshocial Effeccts on Cleft Lip and Palate: A systematic review; Eur J Orthod. 2005 Jun;27(3):274-85.

Cirujano Maxilofacial HGZ No.1 Pachuca Hgo. y Coordinador de la Campaña Integral de Labio y Paladar Hendido A.C.). 2 Cirujano Maxilofacial, Presidente del programa CILAPH y Ex-Jefe de Servicio de Cirugía Maxilofacial en el HE CMN La Raza, IMSS 1

CMF Carlos Juan Licéaga Escalera1

Cierre de fístula oroantral en dos planos con matriz dérmica acelular Se define como comunicación oroantral a la solución de continuidad de alguna pared del seno maxilar, generalmente el piso, que deja expuesto el epitelio de la membrana sinusal hacia la cavidad bucal1,2. En pacientes con senos maxilares sanos la mayoría de las perforaciones menores de 5 mm cierran espontáneamente3.

uando esta perforación es revestida por epitelio evoluciona hacia la cronicidad y se le conoce como fístula oroantral, que comúnmente está acompañada de sinusitis1,3. El 80% de las fístulas oroantrales son causadas por la extracción de un órgano dentario, el resto se asocian con la colocación de implantes dentales, curetaje de lesiones intraóseas, cirugía ortognática (osteotomías Le Fort I y segmentarias), osteomielitis y trauma3,4. Si no se brinda un tratamiento oportuno, estas lesiones pueden evolucionar hacia la cronicidad, sinusitis y las graves complicaciones que de ésta se originan3. La terapéutica sugerida consta del manejo de la sinusitis con la prescripción de antibióticos como amoxicilina con ácido clavulánico, clinamicina o moxifloxacino, así como descongestionantes nasales y mucolíticos4. Una vez controlado el cuadro agudo de sinusitis, se realiza el cierre quirúrgico de la fístula. Se recomienda remover la mucosa sinusal infectada mediante un procedimiento endoscópico o con un abordaje Caldwell-Luc. Las alternativas propuestas para el cierre de la fístula constan de rotación o deslizamiento de colgajos locales vestibulares o palatinos, o bien de colgajos pediculados a distancia, tomados de la bola adiposa y de la lengua3.

Con la finalidad de evitar un sitio donador, buscamos la alternativa de un xenoinjerto o de un aloinjerto clínicamente probado en la cavidad bucal que nos permitiera aplicarlo en el manejo de una fístula oroantral. La matriz dérmica acelular posee un papel importante en la regeneración tisular y tiene múltiples aplicaciones en el tratamiento de quemaduras, cirugía reconstructiva, reparación de pared abdominal y tendones5. En periodoncia se ha utilizado ampliamente para la corrección de defectos gingivales y para

Caso clínico Se presenta el caso de un paciente masculino en la séptima década de la vida, que acude al Servicio de Cirugía

regeneración tisular guiada; en cirugía maxilofacial existe un reporte de su utilización para fístulas oronasales que se presentaron como complicación de palatoplastia en pacientes con paladar fisurado6-8. Al momento de la redacción del presente artículo, no encontramos referencias de su uso para el tratamiento de fístulas oroantrales. Este producto de la ingeniería tisular comprende una matriz colágena que pretende reproducir las características funcionales de la matriz extracelular5. Cuando se coloca en el lecho de una herida, la matriz tridemensional provee de un andamio temporal que le permite a las células migrar y proliferar de una manera organizada, permitiendo la regeneración tisular y finalmente el cierre de la herida5,6. Durante el procesamiento de la matriz dérmica acelular, se remueve el epitelio del sitio donador5. Posteriormente se remueven las células del injerto con una serie de detergentes que eliminan la posibilidad de una respuesta antígeno anticuerpo y la potencial contaminación con microorganismos, para después congelar y empacar el tejido para su uso5. Su estructura consiste en colágena, elastina, glocosaminoglucanos y canales vasculares. Esta matriz permite el crecimiento tisular, revascularización y epitelización mucosa sin evidencia de reacción inmunitaria5. En la actualidad existe en el mercado una variedad de matrices de origen humano y porcino en diferentes grosores5. CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HOY. Avances, retos y perspectivas

Maxilofacial del Hospital Juárez de México debido a que después de la extracción de un segundo molar superior izquierdo, seis semanas previas a ser conocido por nuestro Servicio, presentó diferentes síntomas, destacando entre ellos dolor y pesadez en la región nasogeniana, cefalea, congestión nasal, halitosis y paso de líquidos de la cavidad bucal hacia la nariz. En la exploración clínica se encontró el alvéolo postextracción del órgano dentario

37, revestido por mucosa eritematosa y edematizada, con un punto simple de sutura sin función (Fig. 1). Tomográficamente observamos una pérdida de continuidad del piso nasal de 5.21 por 3.69 mm, ocupada en su mayoría por un material radiopaco que correspondía a apósito quirúrgico, el cual fue colocado por el operador después de realizar la extracción dental. Asimismo, se observa engrosamiento importante de la membrana del seno maxilar izquierdo (Figs. 2, 3, 4). Una vez integrado el diagnóstico de fístula oroantral izquierda, se programa bajo anestesia general balanceada para realizar los siguientes procedimientos: Abordaje Caldwell-Luc izquierdo y curetaje de la mucosa sinusal (Figs. 5 y 6).

fuente ilimitada de tejido, para el caso de defectos de grandes dimensiones. Referencias 1) Hernando J, Gallego L, Junquera L, Villarreal P. Oroantral communications. A restrospectiv analysis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010; 1 (15): P. 499-503 2) Serhat Y, Bora Ö, Yusuf E, Belir A, et al. Surgical Treatment of Oroantral Fistulas: A clinical study of 23 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2011; 69: P. 233-239. 3) Dym H, Wolf J. Oroantral Communication. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 2012; 24: P. 239-247. 4) Visscher S, V Minnen B, Bos R. Closure of oroantral communications: A review of the literature. 2010; 68: P. 13841391. (10) 5) Ray-Neng C, Hsiu-O H, Yu-Ting T, Ming-Thay S. Process development of an acellular dermal matrix (ADM) for biomedical applications. Biomaterials. 2005; 25: P. 2679-2686 6) Steele M, Seagle B. Palatal fistula repair using acellular dermal matrix The University of Florida Experience. Annals of Plastic Surgery. 2006; 56(1): P. 50-3 7) Ruiz-Magaz V, Hernández-Alfaro F, Díaz-Carandell A, et al. Acellular dermal matrix in soft tissue reconstruction prior to bone grafting. A case report. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010; 15(1): P. 61-2 8) Sunitha J, Shobha P. Acellular dermal graft material for the treatment of gingival recession – A case series. Journal of Clinical Diagnostic Research. 2011; 5 (1): P. 166-170

Meatotomía inferior (Fig. 7). Primer cierre del defecto oral con desdoblamiento de la mucosa perisinusal (Fig. 8). Segundo cierre con aplicación de matriz dérmica acelular (Fig. 9). En los controles postoperatorios se observó una evolución favorable con remisión total de los síntomas, presentando una integración adecuada de la matriz dérmica y una cicatrización a las cuatro semanas del procedimiento quirúrgico (Fig. 10).

Conclusiones Con base en los resultados obtenidos podemos considerar que el uso de matriz dérmica acelular es una excelente alternativa para el tratamiento de este tipo de defectos. Su principal desventaja es el costo económico que representa. Sus ventajas son que evita la toma de tejido autólogo, lo cual disminuye la morbilidad y los síntomas postoperatorios.

Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Juárez de México, en coautoría con CMF Madeleine Edith Vélez Cruz, CMF Luis Alberto Montoya Pérez,

Además es una CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HOY. Avances, retos y perspectivas

Cor. C.D. Francisco Hernández Martínez*

Distracción osteogénica alveolar para mejorar la altura del hueso en maxilares atróficos Después de la pérdida de uno o varios dientes ocurre la reducción fisiológica de las apófisis alveolares, entidad considerada de etiología multifactorial. Es quizás una de las condiciones bucales más incapacitante, al ser crónica, progresiva, acumulativa e irreversible. Considerar una rehabilitación oral implica pensar en diversas opciones que logren mejorar las funciones básicas de la cavidad oral, por lo que la implantología se encuentra a la vanguardia.

l conseguir un adecuado volumen óseo por medio de la distracción osteogénica alveolar tiene su principal indicación en la terapia de implantes al proveer volumen óseo. Debemos individualizar cada caso y usar el método más adecuado según las características clínicas y personales del paciente para lograr exitosos resultados. El hueso alveolar tiene características y dimensiones que se alteran al perderse los órganos dentarios. La reabsorción del tejido óseo generalmente afecta la anchura y la altura del hueso alveolar remanente. Antes de llevar a cabo la extracción dental debemos considerar cuál será la opción de rehabilitación y tratar de ocasionar el menor traumatismo en el hueso alveolar para conservar las dimensiones que permitan colocar uno o más implantes dentales1.

La patología previa, el traumatismo propio del procedimiento quirúrgico y el tiempo transcurrido después de la pérdida del diente determinan el tipo de defecto y producen una gran dificultad para recuperar esas dimensiones que tenían los maxilares inicialmente2-3. Los defectos que disminuyen la altura del hueso alveolar son los más difíciles de tratar. (Fig.1 y 2). Cuando se modifica o disminuye la anchura del reborde alveolar debido a los mecanismos biológicos o traumáticos, se decide recurrir a la expansión ósea, la colocación de un implante de diámetro reducido o al uso de injertos y membranas para solucionar las dehiscencias o fenestraciones que resulten4. Para los casos donde se disminuye la altura existen alternativas de tratamiento que incluyen la elevación del piso del seno maxilar, el uso de implantes angulados o pterigoideos, lateralización del nervio dentario inferior y los injertos combinados con membranas

para preservar el alveolo o aumentar el reborde alveolar. Debido a su morbilidad, al grado de reabsorción y al tiempo de espera después del procedimiento quirúrgico, su pronóstico no siempre es predecible. Otra alternativa a esta problemática son los procedimientos de Distracción Osteogénica Alveolar (DOA)5, procedimiento de aumento que incluye la movilización quirúrgica, transporte y fijación de un segmento

siguientes: Realizar corticotomías en el área del hueso con déficit de altura y fijar el dispositivo de distracción; respetar un período inicial de cicatrización en el que se produzca la formación del puente de tejido fibrovascular o callo blando entre los dos fragmentos; separar los extremos óseos en una cantidad y frecuencia determinadas diariamente. Una vez obtenido el crecimiento deseado de

de hueso por medio de un aparato distractor que permite su desplazamiento gradual y controlado a un ritmo de un milímetro por día. Después del aumento deseado, el aparato se deja en el sitio por un período de 4 a 8 semanas para la consolidación del hueso neoformado6. Los primeros reportes de distracción osteogénica fueron realizados por Codivilla en 19057. Sin embargo, fue Ilizarov en 1950 quien popularizó la técnica al aplicar clínicamente los principios

De arriba a abajo: Fig. 1. Tabla que muestra diferentes clasificaciones del hueso alveolar remanente que considera tanto la forma como la calidad. Fig. 2 Clasificación Lekholm y Zarb (1985). Esta clasificación es muy utilizada para valorar la forma y la cantidad de hueso alveolar remanente después de la reabsorción que ha sufrido por cualquier causa (extracción dental, trauma, enfermedad periodontal,etc.). Fig.3. Ilustración que muestra que muestra la distracción de un segmento anterior mandibular (tomado de Chin M. Distraction osteogenesis for dental implants. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1999; 7(1):41–63.). Fig. 4. Fases de la distracción osteogénica alveolar. Desde que se coloca el distractor y hasta que se retira para colocar los implantes han pasado 10 semanas.

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Fig. 5. Ventajas y desventajas de la distracción osteogénica alveolar

tejido óseo y tejidos blandos, detener la distracción para que el tejido osifique, por lo que hay que mantener la fijación de los fragmentos11. “La aplicación lenta de una fuerza de tracción genera tensión y formación de hueso nuevo, siendo una forma de cicatrización” (Gavriil Ilizarov 1912-1992.) Los procedimientos de elongación ósea se aplicaron inicialmente en huesos largos, Snyder en 1973 reportó la distracción mandibular en perros; McCarthy en 1992 dio a conocer su experiencia en humanos al elongar la rama mandibular con hipoplasia congénita con el uso de distractores externos. Ortiz Monasterio y Molina en 1994 publicaron casos de distracción mandibular con distractores externos mono y bidireccionales. Guerrero en 1995 presentó su protocolo para alargar la mandíbula con aparatos intraorales unilaterales y bilaterales8. Con todos estos antecedentes de éxito para la corrección de deformidades dentofaciales, Block describió el aumento del reborde alveolar en perros y, posteriormente, en 1995 Chin y Toth describieron la distracción vertical alveolar, en deficiencias del reborde alveolar (Fig. 3)9.

Principios biológicos La DOA es un proceso biológico de neoformación tisular entre dos segmentos óseos separados por tracción mecánica gradual y progresiva, que da como resultado una elongación10. La osteogénesis por distracción produce características histológicas únicas con una combinación de osificación endocondral e intramembranosa, proporcionando numerosas aplicaciones en Ortopedia, Cirugía Oral y Maxilofacial, Cirugía Plástica, Cirugía Craneofacial y Neurocirugía entre otras.

Fig. 6. Diferentes distractores alveolares. A y B Distractores alveolares DePuy Synthes® . C Distractor alveolar TRACK 1.0/2.0 KLS/ Martin®, D Distractor alveolar bidireccional CizetaSurigical®, E Distractor alveolar intraoseo LEAD SYSTEM Leibinger®, F Se han realizado estudios con distractores alveolares mediante implantes osteointegrados (Tomado de Sándor G, Carmichael R, Nish I, Daskalogiannakis J. Distraction Osteogenesis Using Dental Implants. Atlas of the Oral and Maxillofacial Surgery Clinics. 2008;16(1):137-146.)

La formación ósea en el esqueleto craneofacial sigue ambos patrones de osificación tanto endocondral como intramembranosa. La osteogénesis por distracción ocurre principalmente en forma intramembranosa, después de la osteotomía ocurre una migración de células inflamatorias y formación de un hematoma. A medida que la distracción progresa, se observa una marcada

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reacción vascular con la aparición de células mesenquimatosas y la síntesis de colágeno tipo I. Se establece un puente fibrovascular y las fibras colágenas aumentan su densidad y se orientan en forma paralela al eje de distracción11. La mineralización comienza entre 10 y 14 días en el borde de la disrupción ósea, mientras se mantiene una zona central de tejido fibroso. Las fibras de colágeno son reemplazadas por espículas óseas, avanzando desde la periferia de la osteotomía hacia la zona central, cerrando el espacio gradualmente al cesar la distracción10-12.

Fases De acuerdo con sus principios biológicos, la DOA incluye las siguientes fases (Fig. 4)13: Osteotomía. Se diseña de acuerdo al tamaño del fragmento óseo que se va a movilizar, su vascularidad y a la altura que se pretende ganar. Latencia. Es el tiempo que se debe esperar antes de iniciar la elongación del hueso, oscila entre 5 a 8 días. Activación/Distracción. Es el inicio de la distracción. Debe separarse el fragmento óseo 1 mm. por día como máximo. La cantidad de vueltas dependerá del tipo distractor y debe hacerse a razón de 0.5 mm. por la mañana y 0.5 mm. por la noche hasta lograr la altura planeada. Consolidación. Una vez que se logra la altura necesaria se debe fijar el aparato distractor y dejarse en esa posición las siguientes 4 a 8 semanas y llevar un control clínico y radiográfico. Esto permite la cicatrización y el inicio de la maduración del hueso nuevo. Reconstrucción. En este período se retira el distractor y pueden colocarse los implantes simultáneamente.

Indicaciones La DOA se indica en los casos que se requiere el aumento de la altura del hueso alveolar13-14 para crear dimensiones para la colocar uno o más implantes, mejorar la estética en uno o más pónticos, mejorar el soporte periodontal de los dientes adyacentes. expandir el alveolo para movimientos ortodóncicos, distraer injertos previos para la colocación de implantes, movilizar dientes anquilosados que no

responden a mecanismos ortodóncicos. Este procedimiento al ser invasivo puede presentar ventajas y desventajas, por lo cual el cirujano deberá realizar un adecuado análisis de cada caso para elegir el abordaje terapéutico más conveniente. (Fig. 5)

Tipos de distractores Existen muchos tipos de distractores alveolares, apoyados sobre el hueso o sobre los dientes, incluso apoyados sobre ambas estructuras y cada vez hay más marcas comerciales disponibles, se trata de contar con aparatos distractores más discretos y de preferencia intraorales (Fig.6)15. Su selección dependerá del cirujano pero en general deberá contar con la mayoría de las características siguientes: manejo sencillo y fácil de colocar; costo accesible; que proporcione estabilidad para facilitar la consolidación del callo óseo; con capacidad para mantener el control tridimensional de la distracción ósea; que sea de fácil retiro cuando termine el proceso; que pueda colocarse en una situación protésica ideal.

Técnica quirúrgica La técnica quirúrgica15-16 consiste básicamente en exponer el segmento que se va a movilizar, diseñar y hacer los cortes en el hueso para colocar el aparato distractor y llevar progresivamente ese tejido óseo a la altura planeada y dejarlo en esa ubicación para que consolide y finalmente pueda llevarse a cabo la rehabilitación protésica con mejores resultados funcionales y estéticos. El procedimiento puede llevarse a cabo con anestesia local o regional, en casos muy especiales se necesitará sedación o anestesia general. La incisión se podrá hacer supracrestal o paracrestal y con las liberatrices necesarias para exponer el segmento de hueso donde se diseñarán los cortes con sierras o fresas finas y si fuera posible utilizar equipos para cirugía ósea con piezas de mano reductoras o incluso con sistema piezoeléctrico para causar el menor trauma posible. Se expone el segmento que se va a movilizar levantando el periostio ubicado hacia la cortical vestibular y dejando todo el que sea posible hacia los dientes adyacentes y la cortical lingual o palatina para no comprometer el potencial osteogénico del periostio y su vascularidad. Ya expuesto el hueso se mide el aparato distractor y se recorta si fuera necesario, ubicando el brazo fijo en el hueso que servirá de anclaje y el brazo móvil en el hueso que será distraído. Se adapta a la superficie ósea

y se le da la dirección correcta al vector de distracción y se aprieta para fijarlo. Se hacen 2 perforaciones en cada uno de los brazos dejando un tornillo a cada lado y sin apretarlos ya que sólo servirán para la ubicación del distractor. Se marcan las osteotomías y se retira el distractor para completar los cortes en el hueso incluyendo ambas corticales. Una vez que se completan las osteotomías se coloca nuevamente el distractor y se aprietan los 4 tornillos y se hacen las perforaciones para colocar al menos un tornillo más al lado de los tornillos que sirvieron como guía de ubicación. Se revisa nuevamente que el vector de distracción sea el correcto y que el vástago no se mueva. Se reposiciona el colgajo y se sutura dejando el tejido sin tensión. El paciente debe estar informado sobre la ubicación del distractor y las fases que siguen para que no se presente alguna complicación. Se cita en una semana para retirar los puntos de sutura, revisar el aparato distractor e iniciar la activación. La activación debe hacerse por parte del cirujano tratante a razón de 1 milímetro diario y dependerá del diseño del aparato la cantidad de vueltas que se deben dar para completar el milímetro, repartiendo las activaciones durante el día y durante los días que sean necesarios de acuerdo a la altura que se haya planeado. (Fig. 7)

Caso clínico Paciente masculino de la cuarta década de la vida que acude a consulta odontológica y por hallazgo se encuentra lesión radiolucida en sínfisis mandibular, es canalizado a este hospital con diagnóstico de ameloblastoma sólido multiquístico. Es sometido a tratamiento médicoquirúrgico para enucleación de la lesión y la extracción de dientes 35,34,33,32,31,41 y 42, se mantiene bajo vigilancia para evitar recidiva durante un año. Presenta atrofia de reborde alveolar, por lo que se decide iniciar distracción osteogénica, se decide colocar distractor KLS Martin® bajo anestesia general balanceada, se dejan 5 días de latencia iniciando la activación del distractor con 1mm diariamente hasta obtener una longitud de 12 milímetros, se dejan 3 meses de consolidación. En un segundo tiempo se retira el distractor alveolar y simultáneamente se colocan 4 implantes marca Straumann®, el paciente actualmente se encuentra en fase de osteointegracion, con evolución positiva, sin datos de recidiva, se planea rehabilitación con prótesis implantosoportada (Fig.8). La posibilidad de que se presenten complicaciones al hacer algún procedimiento de DOA existe desde la anestesia, durante la colocación

Fig. 7. Descripción de la técnica quirúrgica. (A) Defecto óseo vertical en la mandíbula. (B) Incisión y levantamiento del colgajo mucóperiostico.(C) Se diseñan las osteotomías. (D) Se adapta el distractor y se da dirección al vector de distracción. (E) Se completan las osteotomías. (F) Se fija el distractor completamente y se deja en fase de latencia.

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Fig.9. Se muestran las complicaciones más comunes y no se mencionan las que pueden presentarse como en cualquier procedimiento quirúrgico bucal (dolor, hemorragia, infección de la herida, hematoma, etc.)

del distractor y en cada una de sus fases(Fig. 9)13-17.

Conclusiones La DOA es una técnica segura y predecible que se emplea para elongar el hueso alveolar y los tejidos blandos, con resultados variables y baja morbilidad. Se utiliza principalmente para aumentar la altura ósea pero la formación de hueso distraído puede hacerse en cualquier dirección. El hueso que se logra aumentar tiene mejores características y su reabsorción es menor que el que se consigue con el uso de injertos y membranas. Con este procedimiento se disminuye el tiempo para la colocación de los implantes y su rehabilitación. Como cualquier otro procedimiento invasivo no está exento de complicaciones. Referencias 1.- Milinkovic I. and Cordaro L. (2014). Are there specific indications for the different alveolar bone augmentation procedures for implant placement? A systematic review. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 43(5), pp.606-625. 2.- Rachmiel A, Srouji S, Peled M. Alveolar ridge augmentation by distraction osteogenesis Int J Oral Maxillofac Surg 2001, 30:510-517. 3.- Chiapasco M, Romeo E, Vogel G. Vertical distraction osteogenesis of edentulous ridges for improvement of oral implant positioning: A clinical report of preliminary results. Int J Oral Maxillofac Surg 1994; 52: 952-958.  4.- Haggerty C, Vogel C, Fisher G. Simple Bone Augmentation for Alveolar Ridge Defects. Oral and Maxillofacial

Fig.8. (Izquierda, en orden descendente). Caso clínico, secuencia fotográfica. (A) Ameloblastoma que involucra dientes 32,31,41,42,43,44 y 45. (B) Enucleación de ameloblastoma (C) Colocación de distractor alveolar KLS Martin®. (D) Radiografía panorámica en fase de latencia de distracción osteogénica alveolar. (E) Radiografía panorámica en fase de consolidación. (F) y (G) Retiro de distractor y colocación de implantes en el mismo tiempo quirúrgico. (H) Radiografía panorámica con implantes osteointegrados.

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Surgery Clinics of North America. 2015;27(2):203-226. 5.- Lehrhaupt N. Alveolar Distraction: A Possible New Alternative to Bone Grafting. Int J Periodontics Restorative Dent. 2001;21(2):121–125. 6.- Ilizarov G. The tension-Stress effect on the genesis and growth of tissues. Part II. The influence of the rate and frecuency of distraction. Clin Orthop Rel Res 1989; 239: 263-285. 7.- Codivilla A. On the means of lengthening in the lower limbs, the muscles, and tissues which are shortened through deformity. Am J Orthop Surg 1905; 2:353-369. 8.- Cope JB, Samchukov ML, Cherkashin AM. Mandibular distraction osteogenesis: a historic perspective and future directions. Am J Orthod Dentofac Orthop 1990, 115: 448-460.  9.- Oda T, Sawaki Y, Ueda M. Experimental alveolar ridge augmentation by distraction osteogenesis using a simple device that permits secondary implants placement Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15: 95-102. 10.- Singh M, Vashistha A, Chaudhary M, Kaur G. Biological basis of distraction osteogenesis – A review. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Medicine, and Pathology. 2016;28(1):1-7. 11.- Fernández-Tresguerres I, Alobera MA, Pingarrón M, Blanco L. Bases fisiológicas de la regeneración ósea I. Histología y fisiología del tejido óseo. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006;11: E47-51 12.- Samchukov M, Cope J, Cherkashin A. Craniofacial distraction osteogenesis. Estados Unidos: Mosby; 2001. 13.- Vega L, Bilbao A. Alveolar Distraction Osteogenesis for Dental Implant Preparation: An Update. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 2010;22(3):369-385. 14.- Batal H, Cottrell D. Alveolar distraction osteogenesis for implant site development. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 2004;16(1):91-109. 15.- Bell W, Guerrero C. Distraction osteogenesis of the facial skeleton. Hamilton: BC Decker Inc.; 2007. 16.- Mehra P, Figueroa R. Vector Control in Alveolar Distraction Osteogenesis. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2008;66(4):776-779. 17.- Ugurlu F, Sener B, Dergin G, Garip H. Potential complications and precautions in vertical alveolar distraction osteogenesis: A retrospective study of 40 patients. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2013;41(7):569-573

* Jefe del Departamento de Estomatología del Hospital Central Militar, en coautoría con Tte. Cor. C.D Ismael Vejar Alba, Mayor C.D. María Guadalupe Jacinto Arias y M.E. Elhi Manuel Torres Hernández.

Dr. Fernando Soriano Padilla*

Cirugía Maxilofacial Pediátrica

los cuales grosso modo consisten en la atención prenatal, neonatal, valoración por genética, ortopedia prequirúrgica, cirugía de labio, cirugía de paladar, injerto alveolar, distracción osteogénica, cirugía ortognática y rinoseptoplastia, así como manejo de secuelas (fístulas, insuficiencia velofaríngea, entre otras). (Fig. 2).

pero también encontramos algunas muy complejas y bilaterales. Algunas pueden verse asociadas a síndromes como es el caso del Goldenhard. El objetivo primordial del tratamiento es proporcionar una simetría facial estética óptima y funcional al final del desarrollo craneofacial, en la cual se brinda una atención integral tomando en cuenta la edad y las diferentes etapas de crecimiento (ortopedia maxilofacial pre quirúrgica, distracción osteogénica de cuerpo y rama mandibular, reconstrucción auricular y complementándola con cirugía ortognática) (Figs. 4 y 5).

Nuestra segunda causa de atención es la microsomia craneofacial, la cual pertenece a las malformaciones congénitas que afectan las estructuras que derivan embriológicamente del primero y segundo arcos branquiales, junto con el núcleo del hueso temporal (Fig. 3), afectando primariamente el esqueleto facial, los músculos de la región facial, las estructuras neurovasculares y la oreja; puede presentarse esta tríada o también ausencia de algún componente. La mayoría de ellas son unilaterales,

En este Servicio también se maneja trauma maxilofacial (Fig. 6): aunque no es un hospital de trauma como tal, llegan pacientes con fracturas en el complejo maxilofacial. El manejo del trauma en los niños requiere consideraciones especiales que involucran aspectos médico quirúrgicos, incluyendo Terapia Intensiva Pediátrica y psicológica, existiendo consideraciones generales que influyen directamente en el manejo sistémico del paciente, y consideraciones específicas del territorio máxilofacial.

La Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Pediatría Siglo XXI ha sido y es por tradición el baluarte y la piedra angular de la atención del paciente pediátrico en México en las diferentes especialidades y por supuesto el Departamento de Cirugía Maxilofacial Pediátrica no es la excepción, conscientes del gran compromiso adquirido hoy a 25 años de atención en las nuevas instalaciones, después del lamentable sismo de 1985.

ontinuamos brindando atención de alta calidad y excelencia en nuestra Unidad, comprometidos con la población derechohabiente y ampliando nuestra cobertura a las zonas marginadas a través del sistema de IMSS PROGRESA en los encuentros médico quirúrgicos del cual formamos parte, ya que honrosamente el Instituto Mexicano del Seguro Social atiende al 70% de la población total de nuestro país, a través de las Unidades de Medicina Familiar, Hospitales Generales Regionales y las Unidades Médicas de Alta Especialidad. Nuestro Servicio es centro de referencia nacional para padecimientos complejos del área maxilofacial que requieren de la tecnología avanzada con la cual cuenta nuestro hospital. Asimismo otorgamos atención integral y multidisciplinaria a padecimientos de alta complejidad craneomaxilofacial a través de nuestra Clínica de Cirugía Craneofacial y de Base de Cráneo. Anualmente en este Servicio se da atención en Consulta Externa a procedimientos bajo anestesia local e intervenciones quirúrgicas bajo anestesia general. Brindamos atención médico quirúrgica a diferentes padecimientos relacionados con el área craneomaxilofacial, entre los que se encuentran malformaciones congénitas (labio y paladar hendido, microsomia craneofacial, fisuras faciales, craneosinostosis), deformidades dentofaciales (prognatismo, hipoplasias, microgenias, laterogenias), patología benigna y maligna, trauma craneofacial pediátrico, así como tratamientos en conjunto de patologías de base de cráneo con las diferentes especialidades quirúrgicas. La primera causa de atención en nuestro Servicio es el paciente con labio y paladar hendido (Fig. 1), que representa un índice de afectación de 1 por cada 700 nacidos vivos, y de los cuales es bien sabido existen malformaciones agregadas o bien asociadas a síndromes, por lo que apegándonos a los criterios internacionales hemos adaptado y modificado lo necesario para la atención de nuestros pacientes,

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En el trauma maxilofacial es fundamental considerar el crecimiento y desarrollo del macizo cráneo facial. Entre los cinco a siete años, el crecimiento maxilar se caracteriza por un aumento en el desarrollo de las cavidades paranasales y por el recambio de la dentición. El crecimiento transversal se completa alrededor de los 2 años, posterior a éste vienen el desarrollo vertical y anteroposterior que termina entre los 8-12 años. El seno maxilar termina su desarrollo con la erupción de todas las piezas dentarias. A nivel mandibular existen distintos centros de crecimiento como la sínfisis mandibular, el cóndilo y la apófisis coronoides,

Fig. 1 Labio y paladar hendido

considerablemente los diagnósticos, siendo el apoyo de exámenes complementarios fundamental. Las radiografías convencionales son insuficientes para el estudio de las fracturas faciales en los niños, ya que existen múltiples factores que enmascaran la visualización de los rasgos de fractura como la presencia de gérmenes dentarios incluidos en el maxilar, el escaso desarrollo de los maxilares y de las cavidades paranasales, adquiriendo el TAC y las reconstrucciones en tercera dimensión (3D) gran relevancia para el diagnóstico y para el control de los tratamientos. En los pacientes pediátricos

el tiempo adecuado para tratar las fracturas faciales es antes de 4 días, existiendo riesgos de consolidación ósea alterada, callos óseos en mala posición e impotencia funcional persistente después de ese plazo. Algunas fracturas merecen especial consideración como aquellas que comprometen suturas faciales, las cuales, dependiendo de la edad del paciente, hay que tratarlas precozmente (Fig. 7). Respecto a las deformidades dentofaciales (Fig. 8), éstas son anomalías del desarrollo de las estructuras maxilomandibulares. Por lo tanto, aparecen después del nacimiento y generan una alteración en

Fig. 2 Con el buen manejo y aplicación de técnicas contemporáneas se pueden apreciar los buenos resultados

Fig. 4 Distractor mandibular externo

Fig. 3 Microsomia craneofacial

Fig. 5 Distracción bimaxilar

persistiendo después de los 2 años de vida sólo el crecimiento condilar. La erupción dentaria es un factor importante que se debe considerar en el crecimiento vertical, pero sin lugar a dudas, el cóndilo es el que constituye el centro de crecimiento fundamental. La correcta erupción de las piezas dentarias en relación a su cronología, posición y alineamiento es fundamental en el crecimiento máxilo-mandibular. La evaluación clínica en los niños es compleja, lo cual dificulta

Fig. 6 Trauma maxilofacial

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Fig. 7 Manejo integral de una fractura compleja panfacial

la forma “normal” de la cara. Muchas son de causa desconocida, aunque tienen componente hereditario, así como también durante gestación o durante el desarrollo, afectándose los centros óseos de desarrollo, insuficiencia respiratoria nasal, malos hábitos en la infancia, mordidas abiertas y premaxilas protrusivas, infecciones gestacionales, rubeola, toxoplasma, treponema y factores genéticos o predisposición familiar. Síndromes craneofaciales, causas endocrinológicas, hiperfunción hipofisaria, hipofunciones tiroideas, tumores/ malformaciones en la lengua. El diagnóstico se hace mediante la exploración clínica y el análisis radiográfico de las relaciones de las diferentes estructuras faciales. Su manejo consiste en un tratamiento combinado entre el ortodoncista y el cirujano, para que mediante osteotomías de la mandíbula y el maxilar se corrija la deformidad y se armonicen las relaciones faciales. Tiene un objetivo estético y funcional, ya que al restablecer la oclusión dental la masticación y la fonación también pueden corregirse. La distracción osteogénica es un proceso biológico de formación de hueso nuevo, entre la superficie de los segmentos óseos; éstos son gradualmente separados por aumento en la tracción. Específicamente, este proceso es iniciado cuando las fuerzas de la distracción son aplicadas sobre el tejido del callo, conectando a los segmentos óseos divididos, manteniendo la continuidad cuando estos tejidos son alargados. La tracción genera tensión, esto estimula la formación de hueso nuevo, paralelo al vector de distracción. La distracción de huesos faciales consiste en realizar, bajo anestesia general, una osteotomía que deseamos alargar, y por medio de un dispositivo externo o interno (distractor), que se ancla en el hueso, iremos estirando lentamente (1 mm al día) el callo óseo de la osteotomía. De esta manera alargaremos de manera efectiva el hueso deseado. Es un procedimiento indoloro que requiere tan solo 48 horas de ingreso. A los 5 días de la operación los padres podrán comenzar a activar el distractor en su domicilio, cómodamente, durante el tiempo preciso (1 mm al día). Al finalizar la elongación del hueso (más o menos dos semanas) comenzará el periodo de consolidación (60 días). Tiene la peculiaridad que también se aumentan las partes blandas de la región afectada, esto conlleva una mayor estabilidad en los logros conseguidos, a lo largo del tiempo.

Por ello está especialmente indicada en deformidades dentoesqueléticas severas, en retrusiones maxilares de pacientes fisurados y retrusiones del tercio medio de síndromes craneofaciales, como son el Síndrome de Apert o de Crouzon, microsomia craneofacial, Síndrome de Treacher Collins entre otros.

clasificar de origen odontogénico y no odontogénico, benignas y malignas.

En cuanto a la Cirugía Craneofacial, desde 1992 se inicia la Clínica de Cirugía Craneofacial y de Base de Cráneo que está integrada por las especialidades de Cirugía Maxilofacial, Cirugía Plástica, Neurocirugía, Oftalmología, Otorrinolaringología, Terapia Intensiva, Anestesiología, Genética, Pediatría, Audiología y Patología, las cuales al combinar esfuerzos realizan soluciones de casos de extrema complejidad sin posibilidad de resolución en otros centros médicos.

De acuerdo a cada una de estas condiciones es imperativo pensar no solo en la resección total sino por medio de estudios más específicos complementados con estereolitografía, pensar en la reconstrucción inmediata con el fin de limitar la deformidad sin pasar por alto la 4ta dimensión que se refiere al crecimiento de este tipo de pacientes en su caso cuando se trata de lesiones malignas de acuerdo al protocolo establecido por el Servicio de Oncología serán valorados en forma conjunta y tratados con quimioterapia y/o radioterapia según la sensibilidad de éstas, así como complementarlo con resección quirúrgica por parte de Oncología Quirúrgica para realizar resección radical de cuello si así lo amerita.

También se ocupa de deformidades congénitas y adquiridas del cráneo, cara, cuello y maxilares. Aunque el tratamiento craneofacial a menudo implica la manipulación del hueso, la Cirugía Craneofacial no es específica del tejido óseo, sino que involucra hueso, piel, músculos, dientes y estructuras adyacentes. Las alteraciones que incluye esta área son: craneosinostosis (aislado y sindrómico), hendiduras craneofaciales, secuelas agudas y crónicas de las fracturas faciales, labio leporino y paladar hendido, micrognatia, Síndrome de Treacher Collins, Síndrome de Apert, Síndrome de Crouzon, microsomia craneofacial entre muchos otros.

Finalmente, por lo anteriormente expuesto y, como señalamos, siendo este un centro de referencia nacional, no solo nos preocupamos por la atención médico quirúrgica del paciente pediátrico sino también el Servicio participa en diferentes protocolos de investigación, formación docente de médicos residentes de las áreas quirúrgicas que incluyen Cirugía Maxilofacial, Otorrinolaringología, Neurocirugía y Cirugía Pediátrica, así como publicaciones en revistas nacionales e internacionales, haciendo a nuestro Servicio de la Unidad Médica de Alta Especialidad un pilar importante en la atención del paciente pediátrico con deformidades craneoorbitomaxilofaciales.

Fig. 8 Deformidades dentofaciales diversas

Respecto a Patología, las neoplasias de la región maxilofacial están entre las 10 más comunes que se manifiestan en el cuerpo humano, las cuales se presentan como un aumento de volumen que aparece en la cara, cuello y boca. Este tipo de lesiones requieren de estudios minuciosos complementados con exámenes de gabinete para lograr un diagnóstico preciso. Éstas las podemos

*Jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial Pediátrica, Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Pediatría CMN Siglo XXX, IMSS, con la colaboración de Dr. Arturo Rosas Muñoz, médico adscrito.

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Dres. Alejandro Martínez Garza1, Hugo César Martínez Ramírez 2 y Alfonso Meza Tello 3

Protocolo UVA Clinic Face Architecsts. 5 pasos para la Planeación Virtual de Cirugía Ortognática Ambulatoria La planeación virtual en el campo de la Cirugía Ortognática ha vivido grandes avances en la última década. Su uso se ha expandido hasta convertirse en el "estado de arte" en el campo diagnóstico y terapéutico de la corrección de las deformidades dentofaciales. La fusión de la plataforma virtual con la apreciación clínica y la destreza quirúrgica en cualquiera de sus formas es algo que está aconteciendo, pero que sin duda no concluirá y me atrevo a decir que esto es "sólo el principio" de una gran historia.

ya que demanda cambios significativos administrativos para el personal y el cirujano. En UVA Clinic nos vimos en la necesidad de estandarizar procesos de manera que podamos evaluar nuestros resultados de manera constante y estandarizada. Nos vimos en la necesidad de realizar un protocolo de 5 pasos diseñado para la planeación y ejecución quirúrgica de la Cirugía Ortognática de carácter ambulatorio privado. Este protocolo se ha realizado en 50 pacientes y se basa en una detallada recolección de información del paciente, la cual incluye marcadores faciales específicos, fotografías clínicas y una transferencia digital del registro oclusal del paciente. Una de las herramientas primordiales del protocolo UVA consiste en la obtención de un CBCT del paciente y de los modelos de estudio, los cuales son transferidos a una base de datos para realizar una superimposición orientada. Con esta técnica se elimina la necesidad de realizar un escaneo dental digital. Esta información junto con los puntos esqueletales específicos obtenidos con los marcadores faciales resulta útil para una planeación quirúrgica y la elaboración de una guía quirúrgica que se elabora mediante tecnología CAD/ CAM.

l protocolo tradicional para la planificación del tratamiento de las deformidades dentofaciales, el cual está basado en el análisis facial o estético, análisis de los modelos de las arcadas, estudios cefalométricos frontal y de perfil, montaje en articulador con el arco facial y la cirugía de modelos, se ha empleado durante muchos años de manera eficaz, pero con una gran cantidad de limitaciones evidentes. Los casos de asimetrías importantes mediante el uso del protocolo convencional no virtual son insuficientes para planificar y ejecutar los casos de manera apropiada.

Asimismo, ejecutar una cirugía ortognática de carácter ambulatorio con el método tradicional no virtual limita al cirujano en sus tiempos, lo cual se ve reflejado en el acto quirúrgico y el resultado del paciente. Hoy en día en la Cirugía Ortognática Ambulatoria la planeación Virtual juega un rol muy favorable. La migración a nuevas tecnologías siempre es un proceso difícil, especialmente cuando sustituyes rutinas aparentemente efectivas y de menor costo. La incorporación de la planeación virtual exige una curva de aprendizaje retadora,

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Una apropiada orientación y calibración sumamente detallada tanto de las imágenes como de CBCT ayudan para mejorar el plan quirúrgico y obtener más acertadas predicciones. El protocolo UVA permite desarrollar mejores y más complejos casos quirúrgicos. El protocolo utiliza el software NemoCeph para realizar la cirugía virtual. En este software se puede corregir el yaw de los segmentos distales y proximales de las osteotomías, asimismo puede anticipar a las interferencias de los segmentos proximal y distal, ayudando a mejorar los tiempos quirúrgicos y promoviendo una mejor posición condilar. En nuestros 50 casos reportados bajo este

protocolo obtuvimos aproximadamente 210 minutos de cirugía y sangrados de 300 ml como media. El protocolo consta de los siguientes pasos: 1. Métodos de diagnóstico para el análisis clínico 2. Cone Beam CT Scan y orientación de la cabeza 3. Planeación virtual 4. Aprobación del plan y obtención de guía quirúrgica 5. Cirugía mandíbula primero Ya realizados los primeros tres pasos donde se obtuvo una minuciosa evaluación facial y se realizaron las orientaciones pertinentes entre la evaluación clínica y la relación virtual del paciente, se procede a la aprobación de la férula virtual donde se opera bajo el concepto de mandíbula primero. Esto con la idea de minimizar los errores que se pudieron llegar a obtener en la toma del registro de mordida en céntrica, sobre todo en pacientes Clase II. Este registro de manera habitual se

prueba en el paciente ya bajo anestesia general. Parte fundamental de este protocolo es la evaluación crítica de nuestros resultados. No solo realizamos las evaluaciones de nuestros resultados clínicos sino también realizamos de manera constante una minuciosa y milimétrica evaluación virtual de nuestros casos. El establecer parámetros estandarizados de evaluación nos ha dado la oportunidad de crecer como cirujanos. Como parte del protocolo tenemos siempre la obligación de revisar nuestra posición condilar inmediata y poderla comparar y analizar con la posición condilar previa a la cirugía. Esto se realiza indistintamente si existía algún tipo de desarreglo interno articular. A su vez, mediante este protocolo podemos apreciar la remodelación ósea que se presenta en nuestros casos tanto a nivel condilar como a nivel mandibular sin dejar a un lado lo importante que es medir la precisión y la estabilidad incluyendo la de la vía aérea. Con el Protocolo UVA hemos podido desarrollar una gran visión operativa la cual nos permite mejorar nuestra planificación y nuestra eficiencia intraoperatoria. El protocolo UVA Clinic Face Arquitects es de gran apoyo para lograr una cirugía ortognática muy segura, eficaz y ambulatoria. Sirve de gran guía si deseas incursionar al campo virtual. El diagnóstico y planeación del tratamiento de las deformidades dentofaciales mediante modelos 3D computarizados es más exacta que los protocolos tradicionales, especialmente en los casos de asimetrías. La simulación de las osteotomías y el reposicionamiento virtual de los segmentos permite anticipar los resultados finales y prever las dificultades de la cirugía, permitiendo un tratamiento más seguro y predecible. Una de las ventajas más importantes a mencionar sobre la planeación virtual es la corrección precisa del yaw mandibular y maxilar, pero sobre todo que el cirujano participa en la orientación del paciente, lo cual minimiza los errores potenciales y además es un protocolo donde no requieres de envíos y problemas en frontera.

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Prótesis personalizadas en el Reemplazo Total Articular Temporomandibular. Un tratamiento revolucionario para el manejo de la anquilosis La interposición de materiales aloplásticos entre la cavidad glenoidea y el cóndilo mandibular para tratamiento de la anquilosis se ha realizado desde hace muchos años. La reconstrucción de la articulación temporomandibular (ATM) tras la resección de una anquilosis postraumática siempre se ha caracterizado por ser un desafío para el cirujano maxilofacial.

l primer reporte de un reemplazo articular por anquilosis es de John Murray Carnochan, cirujano de New York. Él trató una anquilosis colocando un bloque pequeño de madera entre la base del cráneo y el cóndilo remanente (1840). La historia de la reconstrucción aloplástica de la articulación temporomandibular se había distinguido por una desafortunada serie de frustraciones debido a los diseños inapropiados y la falta de cuidado de los principios biomecánicas. No fue sino hasta el año 1965 cuando Christensen diseñó una prótesis conformada por un componente condilar y un componente de fosa de vitallium utilizando un modelo estereolitográfico. Posteriormente Biomet-Lorenz (Biomet Microfixation, Jacksonville, FL, EE.UU.) combinó una cabeza condilar en cromo cobalto y molibdeno con recubrimiento de titanio en la cara medial para permitir la oseintegración y una fosa en polietileno de ultra alto peso molecular, disponibles en diferentes tamaños, fabricada y utilizada desde el año 1995, con estudios que demostraron un porcentaje de éxito del 96%, cuenta con aprobación por la FDA desde el año 2005. En la actualidad hay dos tipos de implantes aloplásticos disponibles para la reconstrucción de la ATM: dispositivos estándar conocidos como ¨Prótesis de almacén¨ y dispositivos hechos a la medida conocidos como ¨Prótesis Personalizadas¨. Las bondades que ofrecen las prótesis personalizadas de recrear con exactitud la anatomía y estructuras normales

del paciente se refleja en una mejor adaptación al tejido receptor. Los implantes personalizados presentan una mayor estabilidad de las superficies. La precisión de los implantes sobre el hueso receptor remanente se traduce en una mayor estabilidad a largo plazo, con menos fracasos por desgaste del material y proporcionan una gran adaptación.Una de las preguntas en la actualidad sería si realmente existe algún rol para la prótesis de Almacén. La respuesta es si, sobre todo en los casos de anquilosis. Es bien sabido que más del 80% de los pacientes son capaces de recibir una prótesis de almacén. Sin embargo, las prótesis personalizadas tienen una mejor adaptación y una mayor flexibilidad en el diseño, lo cual te permite ejecutar casos complejos que con una prótesis de almacén no sería posible. CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HOY. Avances, retos y perspectivas

La anquilosis es un estado articular patológico que altera parcial o totalmente su función, sea por hipomovilidad o inmovilidad. Es una de las más serias e incapacitantes condiciones patológicas que pueden ocurrir en la región maxilofacial ya que interfieren en el

habla, la masticación, pero principalmente tiene un gran impacto en el desarrollo craneofacial. Las indicaciones para el remplazo aloplástico de la ATM en personas esqueléticamente maduras con anquilosis están bien establecidas en nuestra literatura.

Caso clínico A continuación, presentaremos un caso que refleja las bondades de las prótesis personalizadas y que muestra los avances tecnológicos de nuestra especialidad. Paciente femenina de 16 años de edad con antecedentes de ¨fractura obstétrica del recién nacido¨ en fémur izquierdo, la cual se presentó durante el parto secundario a las fuerzas mecánicas que actuaron sobre el feto. Como derivado del manejo de su vía área durante la reducción de la fractura mencionada la paciente presentó fractura de condilar mandibular bilateral. Las fracturas no fueron detectadas en su momento y la paciente fue diagnosticada por presentar incapacidad de apertura oral espontánea asociada a una deformidad dentofacial. A su consulta en el año 2009 la paciente ya contaba con un par de intervenciones en Estados Unidos. Contaba con antecedentes quirúrgicos de injerto costocondral, colocación de material de interposición, más un par resecciones en bloque del segmento anquilosado, todas sin éxito. En el año 2010 efectuamos nuestra primera intervención donde realizamos la resección del bloque anquilosado y posteriormente se colocó injerto de grasa fomentando la prevención de una osificación heterotópica con la eliminación de las coronoides de carácter bilateral. Durante la intervención la paciente mostró gran mejoría en sus movimientos de apertura, logrando una apertura intraoral de

Abordaje preauricular con exposición de rama mandibular, osteotomía y recontorneado de superficies para la colocación de prótesis conrforme a la planificación previa para la máxima coincidencia anatómica y precisión quirúrgica, finalizando con el injerto de grasa para fomentar una adecuada hemostasia

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aproximadamente 25 mm. Inmediatamente después de la intervención la paciente pasó a Cuidados Intensivos sedada por 48 horas con un abrebocas de manera permanente en posición, fomentando la elasticidad de los músculos masticadores que se vieron afectados por la gran cantidad de fibrosis presentada por sus cirugías previas. Posteriormente la paciente inició fisioterapia agresiva y comenzó con su tratamiento de ortodoncia prequirúrgica en vísperas de su avance maxilomandibular para restablecimiento de su oclusión. En 2014 se realizaron corticotomias para asistir a los movimientos ortodónticos, se coordinaron los arcos mediante una expansión significativa, se descompensó y se nivelaron los planos oclusales. Debido a su favorable evolución, en el año 2016 se programa su Reemplazo Total Articular Personalizado acompañado de una rotación antihorario del complejo maxilomandibular importante cambiando el plano oclusal y abriendo de manera significativa su vía área. Asimismo se podría corregir un canteamiento maxilar, esto acompañado de una genioplastia de avance y rinoplastia funcional. El principal reto para el éxito de una Prótesis Total Personalizada es el diseño del implante. Sin duda es uno de los elementos más importantes en el entorno del Reemplazo Articular, es fundamental saber combinar las necesidades del paciente con la reserva ósea anatómica para lograr las mejores medidas funcionales y qué las superficies soportan mejor las cargas. Con las prótesis personalizadas se puede lograr una mayor eficiencia y precisión quirúrgica, menor estancia hospitalaria y una más rápida recuperación del paciente. En términos generales, la intervención

consistió en exponer el segmento anquilosado mediante un abordaje preauricular combinado con un abordaje para exponer la rama mandibular. Se realizaron las osteotomías y el recontorneado de superficies exactamente igual a las planificadas utilizando las guías de corte. La planeación y diseño de los implantes reproducidos en un Modelo 3D permitió una inserción de los implantes protésicos con una total precisión.

No cabe duda que la Medicina personalizada cada vez está más a nuestro alcance. En conclusión, la reconstrucción de la ATM con prótesis personalizada es una alternativa válida o, en ocasiones, la única para reconstruir pacientes con deformidades craneofaciales severas tras traumatismos.

La colocación de las prótesis se llevó a cabo sin dificultad, puesto que coincidieron exactamente con la anatomía proyectada. Una vez reconstruida la mandíbula se procedió a realizar un injerto de grasa para fomentar una adecuada hemostasia y prevenir osificación heterotópica. El procedimiento se llevó a cabo sin complicaciones ni accidentes. No se presentaron infecciones, roturas o alergias a componentes. La función masticatoria se encuentra restaurada con una máxima apertura oral de 38 mm. La oclusión se encuentra estable y los resultados estéticos son muy favorables. Es muy importante buscar, mediante la tecnología y mediante los nuevos procesos de manufactura y de diseño, tener como resultado una prótesis que tenga 2 características: que sea de un menor costo que las existentes y que responda a la necesidad funcional de un paciente.

Dr. Alejandro Martínez Garza.Cirujano Maxilofacial

Dr. Hugo César martínez Ramírez. Cirujano Maxilofacial

Dr. Alfonso Meza Tello. Ortodoncista

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Dres. Erika Jazmín Vallejo Bravoa, Alejandro Cruz Segurab, Óscar Andrés Rodríguez Jiménezc, Uriel Zuleta Tovard

Tratamiento quirúrgico de un mixoma odontogénico en maxilar y reconstrucción microvascular inmediata

El mixoma odontogénico es una lesión benigna intraósea de rara aparición, derivada del tejido conectivo embrionario, asociado a la odontogénesis y de origen mesenquimatoso. Su comportamiento es agresivo localmente y afecta a individuos entre la primera y quinta década de la vida con un promedio de edad de 30 años. La mayor parte de los casos se presentan en la mandíbula, y el tercio restante en el maxilar.

e caracteriza por tener una consistencia gelatinosa o mucoide, lo que imposibilita generalmente su adecuado curetaje, por lo que su tratamiento generalmente consiste en excisión quirúrgica amplia, con márgenes óseos libres de lesión de no menos de 1 cm, con el fin de evitar su recurrencia, la cual se ha reportado hasta en un 25% de los casos1,2.

La maxilectomía es una técnica quirúrgica de elección para tratar mixomas odontogénicos grandes localizados en el tercio medio facial, sin embargo, su realización implica la resección del maxilar y de algunas estructuras anatómicas adyacentes, lo cual deja a menudo defectos funcionales y cosméticos devastadores en los pacientes, que repercute en su calidad de vida3. Los defectos en el tercio medio de la cara representan problemas reconstructivos desafiantes, dada su relación con estructuras anatómicas importantes implicadas en funciones como la visión, el habla, la masticación y la deglución4. El maxilar es el único hueso que proporcional altura y ancho al tercio medio facial y contribuye enormemente al contorno facial estético total. Este hueso proporciona soporte al contenido orbitario y proporciona también la estructura ósea para los dientes superiores.

La frecuencia de este tumor varía en diferentes partes del mundo entre 3-20% de todos los tumores odontogénicos. En la mayoría de los estudios es el tercer tumor odontogénico más frecuente (después del odontoma y el ameloblastoma). El rango de edad varía entre 1 a 73 años, con una media de edad de 30 años. La mayor parte se diagnostica en las 2ª y 4ª décadas de la vida, y se ha reportado que es ligeramente más común en las mujeres1. Dos tercios de los mixomas odontogénicos se localizan en la mandíbula, particularmente en la región de molares. Las lesiones maxilares tienden a obliterar los senos maxilares como una característica temprana. En general estas lesiones son asintomáticas, aunque pueden causar gran expansión del hueso afectado1,2. El tratamiento de mixomas pequeños se realiza mediante enucleación y curetaje, pero una reevaluación periódica cuidadosa es necesaria durante al menos 5 años. Las lesiones más grandes pueden requerir una resección más extensa porque los mixomas no están encapsulados, y tienden a infiltrar el hueso circundante,

La reconstrucción microvascular con colgajos libres se puede utilizar en el maxilar para sellar eficazmente las cavidades oral y nasal y recrear un contorno orbitocigomático más normal. La selección de la opción reconstructiva apropiada depende del defecto individual y paciente5.

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por lo que es necesaria una extirpación completa con márgenes libres. Las lesiones del maxilar en particular deben ser tratadas de forma más agresiva en la mayoría de los casos. Las tasas de recurrencia reportadas en varios estudios promedian el 25%, pero a pesar de esto, el pronóstico es bueno. La recidiva usualmente ocurre después de la remoción incompleta dentro de dos años, pero puede ocurrir mucho más tarde1,2. El término "maxilectomía" se utiliza para describir una variedad de procedimientos quirúrgicos para un espectro de condiciones que implican al maxilar. Se ha definido como la extirpación quirúrgica de una parte o totalidad del maxilar, y puede estar indicada en el manejo quirúrgico de tumores benignos y malignos de la nariz, paladar y senos paranasales3. Es una de las intervenciones quirúrgicas indicada para el tratamiento de neoplasias de la región facial como en el caso de los mixomas odontogénicos. Las inmediatas y contiguas estructuras anatómicas cercanas al maxilar determinan un manejo difícil de sus neoplasias, las cuales se pueden originar o extender a las cavidades bucal, nasal y orbitaria, los senos paranasales y las fosas pterigopalatina, infratemporal y craneal anterior4. Los defectos en el tercio medio de la cara representan problemas reconstructivos desafiantes, dada la compleja coordinación de la función del habla, la masticación y la deglución. La reconstrucción del defecto maxilar después de la cirugía ablativa de un tumor representa un desafío importante para la arquitectura tridimensional del tercio medio de la cara, que cumple con aspectos funcionales y estéticos. Las opciones de tratamiento para este tipo de defectos en el pasado han estado dominadas por la obturación protésica, lo cual ha permitido la restitución inmediata de las funciones afectadas sin cirugía, pero se ha encontrado limitada por problemas como la inestabilidad, la mala retención y la incompetencia oronasal.

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Actualmente las técnicas reconstructivas en la cabeza y el cuello han evolucionado desde el simple llenado de un defecto hasta el restablecimiento de la apariencia y función originales del paciente. Aunque el objetivo de la reconstrucción quirúrgica moderna es lograr funciones normales oromotoras y otras funciones faciales, así como un resultado cosmético personal y socialmente aceptable, el complejo aspecto de la cara y la boca presenta desafíos técnicos únicos. El desarrollo de la cirugía microvascular durante las últimas 2 décadas ha proporcionado un conjunto de técnicas para superar estos difíciles problemas. Este tipo de procedimientos permiten la transferencia de tejido blando y hueso propio del paciente desde sitios anatómicos remotos junto con su vasculatura, los cuales se utilizan para reconstruir defectos5. Los objetivos de la reconstrucción del tercio medio facial son dar soporte al contenido de la órbita, minimizando así los cambios en la posición del globo ocular, volumen orbital y funciones del ojo; mantener la separación oronasal, permitir una rehabilitación dental potencial; y restaurar un contorno facial adecuado y simétrico en relación con el lado opuesto de la cara6. Existen diferentes tipos de colgajos libres microvasculares que han demostrado excelentes resultados reconstructivos en defectos del tercio medio facial. Los sitios donantes más comunes incluyen el antebrazo radial, el peroné, el recto abdominal, la cresta ilíaca, el dorsal ancho, y la escápula7-10. El método de selección depende de la extensión del tejido óseo y del tejido blando, por lo que no existe una recomendación generalmente aceptada.

Reconstrucción microvascular del maxilar La reconstrucción de defectos maxilares es un reto, porque el defecto no sólo es grande sino también tridimensional, y se afecta la función del habla y la deglución, por lo que la reconstrucción de la función velofaríngea es indispensable17. La reconstrucción microvascular con colgajos libres se puede utilizar en el maxilar para sellar

eficazmente las cavidades oral y nasal y recrear un contorno orbitocigomático más normal. Esta técnica permite que una gran cantidad de hueso bien vascularizado y/o tejido blando sea introducido en un defecto de maxilectomía en una sola etapa, lo que facilita posteriormente la colocación de implantes dentales para lograr una rehabilitación protésica. La selección de la opción reconstructiva apropiada depende del defecto individual y paciente5. El hueso vascularizado ofrece ventajas significativas sobre el injerto óseo convencional, con una mayor seguridad de la unión ósea temprana y la respuesta rápida de los osteocitos a la remodelación, particularmente para un defecto óseo grande. Además, el hueso vascularizado para la reconstrucción es difícil de absorber, y mantiene la forma posquirúrgica durante un largo período17. El colgajo de peroné fue descrito inicialmente por Taylor en 1975. Gilbert en 1979, introdujo un abordaje lateral más simple, siendo el que se utiliza hoy en día, por lo que es así como desde hace aproximadamente veinte años, se utiliza este colgajo como una de las principales técnicas reconstructivas faciales18. El colgajo libre de peroné ofrece grandes ventajas para la reconstrucción facial. Una de las más importantes es la longitud de hueso que nos otorga, aportando un mínimo de 4 cm y un máximo de 25 cm. Es posible incorporar al segmento óseo una isla de piel para reconstruir el defecto de partes blandas. La piel de la región recibe irrigación por ramas septocutáneas y musculocutáneas de la arteria peronea; las cuales suelen ser entre 4 y 7, siendo los vasos musculocutáneos más numerosos a nivel proximal y las ramas septocutáneas a nivel distal. La morbilidad es mínima en la zona donante19. Adicionalmente, la reinervación sensitiva de la isla cutánea es posible, mediante una anastomosis del nervio cutáneo sural lateral con un nervio receptor apropiado. Aunque se describe una reinervación sensitiva del colgajo si necesidad de anastomosis nerviosa en gran número de casos. La viabilidad de la isla cutánea oscila entre el 95.5 y el 100%. Para asegurar esa viabilidad es conveniente diseñar esa paleta cutánea centrada en el tabique intermuscular y en la unión del tercio distal con el tercio medio del hueso, e incluir una cuña muscular (soleo y flexor largo del primer dedo) para asegurarse de se incluyen las perforantes musculocutáneas20. El colgajo libre de peroné tiene varias

ventajas durante la reconstrucción maxilar. En primer lugar, que se puede resecar de manera simultánea junto con la extirpación del tumor, reduciendo así el tiempo operatorio y facilitando un enfoque de extirpación y reconstrucción entre 2 equipos quirúrgicos. Además, la posición del paciente durante la disección del colgajo no compromete los esfuerzos del cirujano ablativo. En segundo lugar, como ya se mencionó el peroné proporciona una reserva ósea excelente y una longitud significativa de hueso. Esto permite la creación de múltiples segmentos independientes, cada uno diseñado para restaurar el complejo contorno de los defectos tanto orbitales como maxilares, manteniendo al alcance, los vasos del cuello sin el uso de injertos venosos, y la restauración ósea del arco alveolar permite la colocación posterior de Implantes dentales21. Actualmente la transferencia de colgajos libres microvascularizados se ha convertido en el pilar de la reconstrucción facial, ya que permiten la importación de hueso que se puede adaptar a la forma deseada, el cual se encuentra bien vascularizado, y es susceptible a la osteointegración.

estableciendo un diagnóstico histológico de mixoma odontogénico. El paciente abandona su tratamiento por motivos personales y un año después lo retoma, por lo que acude nuevamente a su HGZ, de donde es remitido al Servicio de Cirugía Maxilofacial de la UMAE Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza del IMSS, en donde se inicia su protocolo de estudio. Durante la exploración física el paciente se refirió asintomático, negando la presencia de alteraciones visuales, datos de epistaxis o parestesia en la región geniana del lado izquierdo, solo menciono obstrucción nasal. Clínicamente se encontró una asimetría facial importante, a expensas de aumento de volumen en región nasal, palpebral inferior, y geniana izquierdas, sin cambios de color en los tegumentos, ni limitación de los movimientos oculares, desviación de la pirámide nasal hacia el lado derecho.

Caso clínico Paciente masculino de 33 años, sin antecedentes personales patológicos, inicia su padecimiento hace 5 años posterior a contusión que sufrió en hemicara izquierda con una herramienta de trabajo. Evoluciona sin aparente complicación del traumatismo facial, pero un año después presenta aumento de volumen en región geniana y paranasal izquierdas, asintomático, a pesar de lo cual no acudió a valoración médica ni recibió tratamiento alguno durante 3 años, aunque el aumento de volumen fue incrementando su tamaño de manera lenta y progresiva, acompañado de asimetría facial importante. Finalmente, acude a su Unidad de Medicina Familiar, de donde fue enviado a su Hospital General de Zona, siendo valorado por cirujano maxilofacial que realizo biopsia incisional de la lesión bajo anestesia local, estudios de laboratorio y gabinete, CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HOY. Avances, retos y perspectivas

El aumento de volumen se encontró de consistencia firme, y no se encontraron adenomegalias en cuello. Intraoralmente se observaban mucosas de adecuado color e hidratación, dentición secundaria con oclusión estable, anodoncia parcial inducida de primer molar inferior derecho, y ausencia clínica de terceros molares. Había expansión de la cortical vestibular desde la región de incisivos superiores hasta la zona de molares superiores del lado izquierdo, con movilidad grado II de premolares y molares ipsilaterales. En tomografía axial computarizada se encontró la presencia de una lesión multilocular hipodensa, que abarcaba el maxilar desde la zona de incisivos centrales, hasta la zona de molares con importante expansión y erosión de la cortical externa, obliterando el seno maxilar izquierdo, y con resorción de la espina nasal y de la zona anterior del septum nasal. Asimismo, esta lesión se encontró que se extendía desde la fosa nasal izquierda hasta la pared medial y el piso de la órbita, y el cuerpo del hueso cigomático ipsilateral. Como parte del protocolo quirúrgico se realizó al paciente una nueva toma de biopsia incisional de la lesión, con reporte histopatológico que confirmó la presencia de mixoma odontogénico, por lo que se procedió a realizar una sesión médica conjunta con los Servicios de Angiología y Cirugía Plástica y Reconstructiva, con el fin de intervenir al paciente de manera interdisciplinaria, estableciendo la siguiente secuencia de pasos en el quirófano. Abordaje submandibular para identificar la arteria y vena faciales izquierdas por parte del servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Disección de cuello con el fin de localizar y referir la arteria tiroidea superior y facial izquierdas, y realizar la ligadura de la arteria carótida externa por encima de dichas ramas colaterales, por parte del Servicio de Angiología. Disección, obtención, y fragmentación del colgajo libre de peroné, conformándolo en forma de “C” invertida por parte del servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva, durante la realización de la maxilectomía. Diseño de abordaje Weber-Ferguson y maxilectomía izquierda, incluyendo más del 50% del paladar duro y el proceso alveolar, así como parte de la pared medial y el piso de la órbita izquierda, por parte del servicio de Cirugía Maxilofacial. Reconstrucción del pilar medial del maxilar, así como el piso y la pared medial de la órbita izquierda con material de osteosíntesis por el Servicio de Cirugía

Maxilofacial. Adaptación y fijación del colgajo libre de peroné en el defecto maxilar, restaurando las 3 dimensiones del contorno estético del tercio medio facial, reconstruyendo el proceso alveolar, y orientando la isla de piel del colgajo hacia la región palatina. Anastomosis de los vasos faciales y los peroneos por el cirujano plástico microvascular. Cierre de la herida por planos. Al término de la intervención, el paciente ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos para su vigilancia hemodinámica por 3 días, egresando a piso por 5 días más, sin presentar ninguna eventualidad durante su estancia hospitalaria. Todo ese tiempo se realizó una estrecha vigilancia del colgajo, mediante evaluación clínica y Doppler, además de la realización de una tomografía computarizada de control, apreciándose un adecuado contorno y proyección facial. Actualmente el paciente niega diplopía y puede articular palabras de manera normal, además de que su alimentación también es adecuada y se encuentra satisfecho con el resultado estético, aunque aún se encuentra pendiente su rehabilitación protésica.

Discusión Para realizar la resección de grandes tumores de la región facial hoy en día existen diferentes medios manuales, rotatorios, oscilovibrantes, y más recientemente medios ultrasónicos. En el caso clínico del paciente se utilizó un equipo que corta estructuras óseas mediante el golpeteo ultrasónico de una cuchilla sin filo, donde los impactos repetitivos disminuyen la integridad física del hueso, resultando en un corte controlado, en el que la interfase entre líquido y tejido con la que cuenta facilita una disección ósea segura limpia y no necrótica. La Osteocirugía Ultrasónica nos permite el corte preciso de estructuras óseas rígidas sin causar trauma en tejidos blandos, minimizando la pérdida de hueso viable y reduciendo el sangrado transoperatorio. Por lo tanto, el lecho quirúrgico se mantiene libre de sangre y el tiempo quirúrgico se reduce significativamente15. Por otra parte, la transferencia microvascular de tejido ha

cambiado dramáticamente la manera que reconstruimos la cabeza y el cuello, y también las formas principales de reconstruir un defecto de maxilectomía. Existe cierta controversia acerca de la forma de reconstruir un defecto secundario a una maxilectomía. Algunos cirujanos reconstructivos han defendido recientemente que la reconstrucción del esqueleto mediofacial después de la resección debe ser basada en los principios de la restauración de los contrafuertes maxilares6. La reconstrucción ósea del contrafuerte vertical nasofrontal es claramente importante para evitar la depresión de la base alar. El contrafuerte pterigomaxilar y el plano horizontal inferior son igualmente importantes para la osteointegración. En la reconstrucción del maxilar después de la ablación tumoral, sin embargo, la reconstrucción vertical es raramente requerida porque los componentes posteriores de la parte media, como la pared posterior del seno maxilar y el contrafuerte pterigomaxilar, casi siempre permanecen intactos. La altura vertical del maxilar raramente se acorta después de una maxilectomía, incluso en la maxilectomía total. A la inversa, a menudo se resecan planos horizontales como el suelo orbitario (plano horizontal superior) y el paladar (plano horizontal inferior). Los aspectos importantes en la reconstrucción maxilar entonces incluyen la necesidad de cerrar fístulas oronasales u oroantrales, restaurar la pérdida de segmentos óseos, dientes, o el soporte de los tejidos blandos de los labios y las mejillas, y la reconstrucción de la órbita para un adecuado posicionamiento del globo ocular, por lo que la reconstrucción de los planos horizontales superior e inferior es más importante que la de los contrafuertes verticales5. Se ha propuesto que para la reconstrucción maxilar después de la ablación de un tumor, que los huesos medio-oculares se conformen en una

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forma de pirámide truncada, y las superficies funcionales del contrafuerte medio facial incluyan el área infraorbitaria, el paladar, la pared nasal lateral y la piel bucal-malar. En este diseño la reconstrucción de toda la estructura suele ser poco práctica, y se puede realizar una reconstrucción satisfactoria obliterando la cavidad central y reemplazando las superficies importantes (orbitarias, palatinas y malares) utilizando el hueso vascularizado y los colgajos de tejido blando14. Existe una gran variedad de colgajos libres microvasculares para la reconstrucción maxilar, incluyendo la cresta ilíaca, el peroné, del antebrazo radial, recto abdominal, y el escapular. Cada una de estas alternativas tiene sus propias ventajas y desventajas en la reconstrucción maxilar. La decisión de que colgajo utilizar depende de la extensión y la localización del defecto, del potencial para la restauración dental, y de la disponibilidad del sitio del donante, así como de la preferencia personal del

OSTEOCIRUGÍA ULTRASÓNICA EN CIRUGÍA MAXILOFACIAL La osteocirugía ultrasónica es una técnica efectiva que cada vez se utiliza con mayor frecuencia en Cirugía Maxilofacial y se basa en un sistema de corte óseo que se realiza mediante microvibraciones ultrasónicas, las cuales se aplican sobre el hueso, produciendo un fenómeno de cavitación con un efecto de corte mecánico que afecta exclusivamente al tejido mineralizado, por lo que está demostrada una respuesta tisular más favorable que con las técnicas convencionales de corte óseo. Sus principales ventajas son: precisión en el corte, mejor visibilidad del campo quirúrgico, disminución del sangrado, protección de tejidos blandos, necrosis ósea reducida y, sobre todo, mayor confort del paciente en el postoperatorio. Esta técnica se puede utilizar en cirugía ortognática, cirugía de cráneo y base de cráneo, en la resección de tumores óseos y toma de injertos para reconstrucción de la región maxilofacial. cirujano. La reconstrucción con colgajos de tejidos blandos solamente puede estar indicada en 2 contextos: defecto de maxilectomía inferior de tamaño pequeño a mediano, con dentición viable para soportar prótesis (defectos 1a y 2b de Brown, o tipo 2 de Cordeiro; o defectos extensos en pacientes con pronóstico relativamente desfavorable (clase 4 o 5a, 5d, o tipo 3b de Cordeiro)5,6. Los defectos de tamaño intermedio con mejores tasas de supervivencia requieren una restauración completa palatino-alveolarmaxilar para mantener la calidad de vida del paciente y los colgajos libres osteocutáneos son la mejor opción6. En relación con los defectos de maxilectomía de gran volumen con o sin exenteración orbitaria (Brown clase 3 o 4a, 4b, 4c, o 4d, o Cordeiro tipos 3b y 4) típicamente requieren reconstrucción microvascular, y comúnmente, la isla de piel del colgajo es requerida en tales casos para corregir los defectos superficiales palatales o externos, tal como en el caso clínico que presentamos6. Los defectos que incluyen la piel de la mejilla, de la región de la órbita, y/o la parte externa de la nariz, aumentan la complejidad de la reconstrucción maxilar (clase 5 o 6c, y 6b de Brown, o tipo 3b y 4 de Cordeiro). El complemento del colgajo con injertos, implantes, orales y prótesis puede estar indicado. Además, en casos especiales, es mejor retrasar la reconstrucción con una prótesis, sobre todo cuando se requiera tratamiento adyuvante, o un período largo de vigilancia, lo que se traduciría en un trabajo de reconstrucción

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complejo y escalonado6. El colgajo libre de peroné ha demostrado su utilidad en la reconstrucción del paladar y defectos del proceso alveolar, lo cual permite la colocación posterior de implantes dentales, pero tiene limitadas aplicaciones en defectos de maxilectomía total, que incluyen el piso de órbita, y aquellos que implican la resección de más del 50% del paladar y el proceso alveolar. Otra desventaja de este colgajo es que se requiere de varias osteotomías para adaptarlo a las dimensiones del defecto del lecho receptor 21. La técnica de reconstrucción que se utilizó en el caso clínico cumplió con los objetivos establecidos de mantener las funciones de deglución, habla, así como proporcionar un excelente contorno estético al paciente. Cabe destacar varios aspectos clave del método descrito. Los puntos críticos de anclaje para el peroné en este tipo de técnica son las porciones que se fijan al cigoma remanente, y al proceso alveolar contralateral remanente. Estas dos estructuras rígidas proporcionan la base ósea necesaria para soportar al colgajo libre de peroné durante la reconstrucción maxilar, y proporcionan una unión ósea para mantener la estabilidad a largo plazo21. En realidad, se pueden seguir múltiples vías reconstructivas para restaurar los defectos del tercio medio facial. El equipo quirúrgico debe tomar decisiones individualizadas basadas en el defecto de maxilectomía, la resección del borde infraorbitario, la extensión de la excisión del paladar, y el compromiso de la piel. Por lo tanto, se debe seleccionar el enfoque reconstructivo óptimo para cada caso en particular16.

Conclusiones El tratamiento de pacientes con lesiones complejas de la región maxilofacial requiere de un manejo interdisciplinario, y de una excelente comunicación y coordinación entre todos los integrantes del equipo quirúrgico con el fin de optimizar tiempos, incrementar las posibilidades de éxito del procedimiento, pero, sobre todo, aumentar la seguridad del paciente. Contar con equipo de vanguardia para la realización de dichos procedimientos ofrece grandes ventajas, tales como la preservación de estructuras anatómicas delicadas y reducción del tiempo de cirugía. El tercio medio facial contiene estructuras altamente especializadas con funciones múltiples confinadas dentro de espacios pequeños. La resección de tumores de esta región y la reconstrucción de los defectos

remanentes, representan un desafío para todo el equipo de cirujanos involucrados. En el presente artículo se puede apreciar cómo la transferencia microvascular de tejido ha cambiado dramáticamente la manera en que se reconstruye la cabeza y el cuello, con buenos resultados estéticos y funcionales. Bibliografía 1) Barnes L., Evenson J.W., Reichart P., Sidransky D. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. World Health Organization Classification of Tumours. WHO, Lyon, 2005. 2) Neville B.W., Allen C.M., Damm D.D., Chi A.C. Oral and Maxillofacial Pathology. Elsevier, 4ª Ed., Canadá, 2016, pag. 679 y 680. 3) Akinmoladun O.O., Dosumu A.A., Olusanya O.F., Ikusika. Maxillectomy defects: a suggested classification scheme. Afr. J. Med. med. Sci. (2013) 42, 171-175. 4) Azcue B.M., Frómeta N.C., López R.A. Cuevas V.I. La maxilectomía en las neoplasias del macizo facial. Sistema de clasificación del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR). Revista Cubana de Estomatología.2010; 47(2)189-198. 5) Futran N.D., Alsarraf R. Microvascular Free-Flap Reconstruction in the Head and Neck. JAMA, 2000; 284 (14) 1761-1763. 6) Andrades P., et al. Current Strategies in Reconstruction of Maxillectomy Defects. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;137(8):806-812. 7) Urken M.L.,Cheney M.L.,Sullivan M.J., Biller H.F. Atlas of Regional and Free Flaps for Head and Neck Reconstruction. New York, NY: Raven Press; 1995. 8) Baker S.R. Microvascular free flaps in soft-tissue

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Jefa del Departamento Clínico de Cirugía Maxilofacial de la UMAE Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza del IMSS. b Médico Adscrito del Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva de la UMAE HE CMNLR, IMSS. c Médico Adscrito del Departamento de Angiología y Cirugía Vascular de la UMAE HE CMNLR, IMSS.. d Residente de Segundo Año del Departamento Clínico de Cirugía Maxilofacial de la UMAE HE CMNLR, IMSS. a

CMF Rafael Ruiz Rodríguez1

Panorama actual de la Cirugía Maxilofacial en México La Cirugía Oral y Maxilofacial es actualmente una especialidad de la Odontología mundialmente reconocida y aceptada por todas las instituciones médicas, odontológicas y de enseñanza en el país y en el mundo entero. Ubicar a nuestra especialidad en la posición actual ha sido fruto del trabajo arduo e incansable de los pioneros de nuestra especialidad que la llevaron a nivel que actualmente ocupa.

n la primera mitad del siglo pasado, aún no había en México especialistas en la materia y cabe resaltar la participación de un médico ortopedista, el doctor Velazco Zimbrón quien inicio el tratamiento de las fracturas de los maxilares y que su experiencia y conocimiento lo transmitió a algunos odontólogos quienes fueron los pioneros en el manejo de las fracturas de los maxilares por parte de los cirujanos dentistas.

mediados del siglo pasado en algunos de los hospitales más importantes del país se consideró la necesidad de crear Servicios

dentales que se concretaban fundamentalmente a la realización de Odontología general y a extracciones dentales, varios de éstos se fueron convirtiendo paulatinamente en

clínicas de primero y segundo niveles. En la segunda mitad del siglo pasado en algunos hospitales, principalmente de la ciudad de México, se inició la creación de algunos Servicios que se denominaban de Cirugía Dental o Cirugía Bucal y que posteriormente se denominaron de Cirugía Bucodentomaxilar, los que estaban en manos de odontólogos que se encargaban de la cirugía dentoalveolar, del manejo de la patología y de las fracturas de los maxilares. A mediados de los sesentas se inician los primeros cursos de especialización formales de entrenamiento en cirugía

Servicios quirúrgicos de la boca, mientras que la atención propiamente dental quedó a cargo de CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HOY. Avances, retos y perspectivas

Bucodentomaxilar con duración de dos años, el primero en el Hospital La Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social y el segundo en el antiguo Hospital 20 de Noviembre, hoy reconocido como Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. La denominación de Cirugía Maxilofacial es relativamente reciente: hasta finales de los setentas la especialidad era reconocida mundialmente como Cirugía Oral, uno de los “journals” más importantes de nuestra especialidad, editado por la hoy llamada Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales, cambió su nombre de Cirugía Oral a Cirugía Oral y Maxilofacial en 1980.

seguridad de la anestesia con hipotensión controlada, pero lo más importante es haber ido ganando espacios en nuestra área que antiguamente eran privativos de los médicos generales y algunos especialistas como los ortopedistas, los cirujanos plásticos y los otorrinolaringólogos. Otros factores que han influido de manera decisiva en la preparación de los especialistas ha sido la enorme producción de material científico, libros y journals especializados, la introducción del internet ha favorecido también mucho la evolución académica de la especialidad.

Es hasta los setentas cuando se inicia la creación de varios cursos de especialización en cirugía Bucodentomaxilar y así surgen muchos de los cursos que aún continúan vigentes y todos los cuales son aceptados y reconocidos por las Secretaría de Educación Pública, las universidades, la Academia Nacional de Medicina y la Academia Mexicana de Cirugía como curso de especialización en Cirugía Oral y Maxilofacial. Aun en la actualidad existen dos filosofías en relación a la formación del cirujano oral y maxilofacial: la europea (algunos países) que prepara médicos cirujanos estomatólogos como especialistas en Cirugía Oral y Maxilofacial, mientras que la filosofía americana que exige una licenciatura en Odontología previa para realizar la especialidad. En nuestro país todos los posgrados existentes siguen la escuela americana: para ser especialista se requiere ser primero cirujano dentista. Al inicio de la formación de cursos de especialización, en los sesentas, los programas que se impartían eran de dos años, posteriormente se aumentó a tres y hoy en día los programas son de cuatro años y todos deben tener un reconocimiento universitario. La cirugía Bucal y Maxilofacial ha evolucionado de manera vertiginosa en los últimos 25 años, son muchos los factores que han favorecido este progreso, primero debemos mencionar la creación de programas de enseñanza que han favorecido mucho la formación de residentes, la introducción de materiales como la fijación ósea rígida, la

la instancia reguladora del ejercicio profesional de nuestra especialidad y que a pesar de que somos un Consejo formado por odontólogos, desde hace muchos años fue reconocido por la Academia Nacional de Medicina y la Academia Mexicana de Cirugía y hoy en día tiene el aval de CONACEM ( Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas) y participa activamente en las actividades de este Consejo que se encarga de regular y avalar la práctica de todas las especialidades médicas. Todos los cursos de especialización que se imparten actualmente tienen una duración de 4 años, independientemente de la institución en la que se realice la residencia, los residentes reciben un entrenamiento muy similar debido a que como se mencionó anteriormente, todos ellos se apegan al programa que realizó el Consejo Mexicano de Cirugía Bucal y Maxilofacial en conjunto con la División de Estudios de Posgrado de la Universidad Nacional Autónoma de México y que se conoce como el PUEO (Programa Único de Especialidades

Actualmente la cirugía Bucal y Maxilofacial es posiblemente una de las más importantes especialidades de la Odontología, esto debido a la unificación de todas las escuelas que ofrecen la especialidad: esta unión ha generado que los programas de enseñanza sean uniformes y todos están basados en el programa propuesto por el Consejo Mexicano de Cirugía Bucal y Maxilofacial, que es CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HOY. Avances, retos y perspectivas

Odontológicas) y que es el equivalente al PUEM (Programa Único de Especialidades Médicas) de la Facultad de Medicina. En el país son diversas instituciones las que ofrecen el curso de especialización, en Monterrey avalado por la Universidad Autónoma de Nuevo León, en Jalapa por la Universidad Veracruzana, en Ciudad Juárez por la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, en Guadalajara avalado por la Universidad Autónoma de Guadalajara, en Puebla por la Universidad Autónoma de Puebla, en San Luis Potosí por la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, finalmente en la Ciudad de México son varias las instituciones que ofrecen la especialidad, el Hospital Militar avalado por la Universidad de las Fuerzas Armadas, mientras que existen

otros 7 cursos de especialización, todos avalados por la Universidad Nacional Autónoma de México, dos en el IMSS en los Centros Médicos La Raza y Siglo XXI; el ISSSTE con cuatro sedes, el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, el Hospital Ignacio Zaragoza, el Hospital Primero de Octubre y el Hospital Adolfo López Mateos, mientras que la División de Estudios de Posgrado y de Investigación de la Facultad de Odontología de la UNAM cuenta con su propio posgrado. La formación de los residentes cada día incluye más conocimientos y destrezas, la evolución de la Cirugía Maxilofacial en los últimos años ha sido vertiginosa y actualmente los residentes reciben un intenso entrenamiento en áreas que antiguamente eran privativas de otras especialidades médicas, algunas de estas son el manejo de las hendiduras labiales y palatinas, procedimientos de estética facial así como cirugía de defectos congénitos craneofaciales manejados en conjunto con neurocirujanos. Las fracturas de la región maxilofacial durante muchos años fueron manejadas por ortopedistas o cirujanos plásticos, hoy en día en la mayoría de los hospitales tanto públicos como en muchos de los privados son manejadas por cirujanos maxilofaciales. Un área que estaba totalmente bloqueada para los especialistas en Cirugía Maxilofacial era el manejo de las hendiduras labiales y palatinas (labio y paladar hendido), su manejo era realizado por cirujanos plásticos y reconstructivos así como algunos cirujanos pediatras. En los años ochenta varios cirujanos comenzamos a incursionar en el manejo de estos pacientes, es conveniente mencionar a cirujanos como Tetsuji Tamashiro,

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Alberto Campos, Abelardo Arizpe, María Luisa López Salgado así como algunos de los cirujanos de la Facultad de Odontología de la UNAM encabezados por el autor de este artículo y actualmente un gran número de cirujanos jóvenes que se han involucrado en el manejo de esta patología. Actualmente podríamos mencionar que un alto número de pacientes que sufren de este defecto congénito es manejado por cirujanos orales y maxilofaciales tanto en el interior del nuestro país como en el extranjero. Existen infinidad de asociaciones y fundaciones encaminadas al manejo de los pacientes con labio y paladar hendido, el gobierno ha implementado desde hace más de 20 años la Dirección General de Cirugía Extramuros que colabora con estas fundaciones. La mayoría de los hospitales de tercer nivel a lo largo de nuestro país ofrecen atención a este tipo de pacientes, sin embargo estos hospitales son de muy difícil acceso a los pacientes que viven en comunidades muy alejadas de las grandes ciudades. Las hendiduras labiales y palatinas deben ocupar un importante rubro en la salud pública, si consideramos que en la prevalencia en la república mexicana es de un paciente en cada 750 habitantes aproximadamente, aunque varía en diversas áreas geográficas y étnicas, podemos deducir que en nuestro país existen más de 170, 000 pacientes y cabe mencionar que éstos requieren atención médico-quirúrgica desde el nacimiento hasta que terminar su desarrollo aproximadamente a los 18 años. Solo pensemos que cada años nuestra tasa de natalidad anual es aproximadamente 2 millones y medio, nacen en promedio 3,500 pacientes con LPH y que, como se mencionó en el párrafo anterior lamentablemente un gran número de estos viven en comunidades de alta marginación y con muy poco acceso a los servicio hospitalarios de tercer nivel. La atención de pacientes que logran acceder a los hospitales de tercer nivel es de alta excelencia, podríamos mencionar dentro de muchos otros los del el IMSS en sus Centros Médico La Raza y Siglo XXI, el Hospital Manuel Gea González, el Hospital General de México, el Instituto Nacional de Pediatría de la Secretaría de Salud, El Hospital del Niño Mexiquense en Toluca, el Hospital General en Tepic y muchos otros en toda la república. Varias organizaciones no gubernamentales y algunos posgrados de Cirugía Oral y Maxilofacial realizan

campañas muy bien organizadas y multidisciplinarias (Ortopedia, Pediatría, Otorrinolaringología, Odontopediatría, Ortodoncia y terapia de lenguaje) y que son las que logran cubrir muchas de las necesidades de los pacientes con LPH. Dentro de estas ONG podemos mencionar Claypa y Casa Azul en Monterrey, Sonrisas huastecas en San Luis Potosí, Cariz en Comitán, Unamos esfuerzos (León-UNAM), Fundación Renacer en conjunto como el programa de cirugía extramuros de la Facultad de Odontología de la UNAM y que cubre diversos estados (Campeche, Tepic en conjunto con la Dra. Ivonne Sámano del Hospital General de Tepic, varias comunidades en Tabasco, Mazatlán, varias ciudades de Hidalgo) y muchas otras fundaciones y asociaciones cuyo único fin es atender a los pacientes que habitan zonas altamente marginadas, principalmente rurales de nuestro país, en donde los equipos quirúrgicos convierten clínicas rurales de primero y segundo niveles en centros de atención especializada en el manejo de este tipo de pacientes. La excelencia en el tratamiento de estos pacientes por parte de cirujanos orales y maxilofaciales ocupa un sitio de relevancia en la conformación de las clínicas encaminadas a este tipo de tratamiento, muchas de esas clínicas son dirigidas por odontólogos especialistas en cirugía y la participación activa de nuestros colegas ha logrado en dos ocasiones presidir la Asociación Mexicana de Labio y Paladar Hendido: primero por la Dra. María Luisa López Salgado y actualmente por la Dra. Araceli Granados, especialista en Ortopedia y Ortodoncia de pacientes con LPH. Muchas de estas instituciones tienen reconocimiento nacional e internacional, un ejemplo es la fundación Renacer y el posgrado de Cirugía Maxilofacial de la facultad de Odontología de la UNAM que durante los últimos 25 años ha formado un gran número de residentes y profesores de diversas universidades de Estados Unidos, así como de Centro y Sudamérica donde resaltan Ecuador, Venezuela, Colombia, Honduras, Costa Rica. En varios de estos países los cirujanos maxilofaciales poseen alto reconocimiento como especialistas en el tratamiento de labio y paladar hendido. De igual forma algunos cirujanos que participan con Renacer llevan a cabo visitas permanentes de atención y tratamiento de pacientes en los Territorios Palestinos y en Líbano, así como de formación de especialistas en esa región. Cabe mencionar a los doctores Juan Carlos López Noriega, Raymundo Ramírez Lugo y a Rafael Ruiz, autor de este escrito.

Es de destacar la gran labor que la Fundación Smile Train, creada en Estados Unidos, encaminada a dar apoyo mundial a los grupos que se dedican a esta misión y aquí encabezada por la Dra. Mónica Domínguez, que ha promovido la unión de todas estas clínicas hospitalarias, fundaciones y organizaciones para la mejor organización de nuestras actividades, la unificación de criterios, la capacitación profesional permanente así como un gran apoyo financiero para aumentar la posibilidad de atención integral de nuestros pacientes. De igual forma da un gran soporte audiovisual y bibliográfico para apoyo a los cirujanos y principalmente a los residentes. Podríamos asegurar que actualmente es muy difícil encontrar pacientes que nacieron con labio y paladar hendido en nuestro país que no hayan sido atendidos en tiempo y forma, hace algunos años era muy frecuente encontrar pacientes con hendiduras labiales y palatinas entre 5 y 50 años y que nunca habían recibido el beneficio de una atención al menos primaria. Hoy en día y gracias a la participación de muchas ONG esto ha dejado de ser un común denominador. La Fundación Renacer a lo largo de sus 35 años de trabajo activo y con excelentes seguimientos a muy largo plazo ha logrado dar atención a más de 15,000 pacientes que habitan en zonas de alta marginación, si a este esfuerzo sumamos la atención de los pacientes atendidos por todos los centros hospitalarios y por todas las asociaciones y fundaciones encaminados al tratamiento de los pacientes con LPH podríamos decir que las necesidades de atención de esta patología están prácticamente cubiertas, en esto ha ayudado mucho la participación de los cirujanos orales y maxilofaciales que, por su número, buena preparación y dedicación, han logrado incrementar la cobertura de manera muy significativa. Un gran lucha que debemos mantener todos los grupos de cirujano plásticos, maxilofaciales, otorrinolaringólogos y pediatras es convencer a varios gobernantes de diversas entidades federativas que

deben impedir y dejar de invitar a grupos extranjeros, principalmente estadounidenses que vienen a “practicar cirugía” y que no dan ningún seguimiento a sus pacientes y mucho menos ofrecen un tratamiento integral. El gran éxito de la fundación Smile Train radica en que está convencida del excelente desempeño que ofrecen los equipos mexicanos en el tratamiento integral de los pacientes con LPH y se han dedicado a apoyar y favorecer el trabajo de estos grupos nacionales. Este breve escrito da una imagen integral de lo mucho que ha crecido la Cirugía Maxilofacial mexicana que hoy en día es reconocida por todo el gremio médico como una especialidad de excelencia.

Ex jefe del Postgrado en Cirugía Maxilofacial de la Facultad de Odontologia de la Universidad Nacional Autónoma de Méxcio.

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CMF Leandro Miguel Peña Torres1

Breve reflexión sobre la especialidad de Cirugía Maxilofacial “Primero no dañar”, frase clásica de Hipócrates con la que se describe el gran compromiso de todo el personal involucrado en el área médico-biológica, pero que desgraciadamente en los últimos tiempos ha perdido su valía. El deterioro se debe al proceso de deshumanización que se ha generado probablemente con el advenimiento de un crecimiento extraordinario de la tecnología, que no ha sido ajena al profesional de las áreas médicas y la materialización del profesional de la salud donde el compromiso de “servir” se ha deteriorado en forma catastrófica.

al vez esto ha sido generado por la necesidad del reconocimiento social de ser considerado una persona exitosa y lo más grave es que el éxito en la actualidad es tan superficial que solo si existe una bonanza económica es reconocida esta situación, dejando en un segundo término las satisfacciones emocionales, familiares, sociales, académicas y afectivas, que al final del día para ser exitoso en la vida debes cubrir todos estos aspectos. El cirujano maxilofacial inmerso en este conflicto de intereses, al igual que el médico especialista cae en un sentimiento de frustración por las razones siguientes: Primero, su proceso de preparación como especialista es prolongado; segundo, por lo tanto su vida personal (familiar, sentimental, de pareja) inicia tardíamente por la situación anterior y tercero, la solución de la estabilidad económica también se retrasa, cuando en su entorno el resto de compañeros de otras profesiones prácticamente tiene su vida resuelta a los 30 años, ya que se incorporan a la vida laboral incluso durante su periodo de preparación de las licenciaturas.

por minimizar otras profesiones, sino, por el hecho de que debe sacrificar una serie de compromisos sociales y familiares por el espíritu de servicio, de preparación continua y de compartir las diferentes experiencias con el resto de los profesionales con el objetivo en común de mejorar la profesión lo que se refleja en el éxito en los tratamientos administrados a los pacientes; es importante considerar que si se realiza en forma profesional el trabajo la compensación económica llega en ocasiones rápido o lenta pero siempre llega.

De la educación Sin embargo, lo que se observa en los centros hospitalarios sedes de la especialidad, es el ingreso de cirujanos dentistas cada vez con menos preparación, menor compromiso y disciplina y una disminución considerable de los valores básicos de todo ser humano. Razonando esta condición es probable que sea una cascada que se desencadena o se inicia en el deterioro de la educación familiar, porque la educación e integración de los valores básicos deben ser inculcados desde el nacimiento siendo producto del constante ejemplo de los padres, aunque si recordamos el estilo antiguo de educar era la imposición por la ley de la fuerza de valores como la disciplina, la honestidad, el compromiso, la responsabilidad, el respeto, la confianza por mencionar algunos, pero en la actualidad se ha demostrado que la mejor arma que los padres tienen para hacer hombres de bien es el ejemplo. Es digno de mencionar una frase célebre que viene al caso: El dinero hace hombres ricos, El conocimiento hace hombres sabios, Y la humildad hace hombres buenos.

De la vocación Razonando lo anterior es importante considerar que es de trascendental importancia que el concepto de “vocación” esté presente en el momento de elegir correctamente la profesión, ya que por libre albedrío se decide tomar, por la razón que toda la vida es recomendable laborar en lo que te gusta y esto satisface tus necesidades intelectuales y materiales y hace que tu existencia valga la pena. De ahí se desprende que en la realidad del cirujano maxilofacial debe existir una verdadera vocación y no CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HOY. Avances, retos y perspectivas

Esta última oración muy apreciada y necesaria en nuestro tiempo, sin menospreciar que las dos frases anteriores son útiles para tener una vida plena pero siempre priorizando lo más importante, la humildad de la mano del espíritu de servicio. Por otra parte, la deficiencia académica que se arrastra producto de los sistemas de educación en nuestro país, que se inicia desde la educación pre-escolar y continúa en la básica, media y media-

superior, donde la frase “quiero más por menos” es tan popular, cuando al contrario, la escuela debe ser el bastión para la continuidad del reforzamiento de los valores iniciados en el seno familiar, aunado a que los padres por sus múltiples ocupaciones y la integración de la madre por necesidad al ambiente laboral delegan en los maestros la educación de los hijos, cuando por el contrario, el maestro es sólo el apoyo del proceso de educación iniciado en la familia, y ese contubernio sería ideal para que la escuela sienta el apoyo y dar continuidad a dicho proceso, lo que se reflejaría en resultados extraordinarios. Afortunadamente existe todavía un buen porcentaje de padres involucrados en el quehacer cotidiano educacional de los hijos, pero que por desgracia cada vez son menos. Por otra parte, las instituciones de enseñanza media-superior deben implementar procesos de selección un tanto más depurados y estrictos, lo cual mejoraría sustancialmente los niveles académicos de los egresados a nivel de licenciatura facilitando su ingreso a la especialidad, entonces el sitio donde se debe incidir es en reforzar durante los primeros años de su preparación profesional las ciencias básicas con una aplicación práctica del ¿por qué? y no dejar estos conocimientos en un plan meramente descriptivo que el alumno olvida muy fácilmente. Otro punto a considerar es la unificación y aplicación real del plan de estudios de la especialidad, que teóricamente ya existe, pero se observa cotidianamente que las instituciones sedes de la especialidad no disponen de todas las áreas involucradas en el plan de estudios como son: Traumatología Maxilofacial, Patología bucal y maxilofacial, Cirugía Ortognática, Cirugía Pediátrica Maxilofacial, Implantología Dental por mencionar algunas y es donde se aplica el sentimiento de humildad al reconocer las

deficiencias de una institución pero también las oportunidades de las que disponen, y a la inversa, reconocer las propias de donde surge el intercambio profesional, ofrezco lo que tengo y solicito de lo que carezco y si este intercambio se realiza con rectitud, honestidad y franqueza el resultado en la mejoría académica sería sustancial y la mejor preparación que termina siendo integral repercute en forma importante en la atención de los pacientes. Otro punto importante es el compromiso, respeto, asiduidad y disciplina de los cirujanos maxilofaciales titulares, adjuntos y ayudantes maestros del curso de la especialidad que generalmente son los adscritos y jefe de los diferentes Departamentos clínicos de las diferentes instituciones hospitalarias y universitarias de los cuales se espera en forma ideal predicar con el ejemplo dentro de lo humanamente posible, ya que el aporte de la experiencia es un tesoro invaluable, situación que no se aprende en los libros, artículos, etcétera: esto lo otorga el tiempo y en múltiples ocasiones esa experiencia aplicada sabiamente nos libera de situaciones quirúrgicas complicadas tanto al cirujano como al paciente mismo, de paso enriqueciendo a la especialidad.

De la selección del aspirante ¿Existe el candidato ideal para ingresar a la especialidad de Cirugía Maxilofacial? Es difícil responder esa pregunta, pero si se elabora un perfil del solicitante, se estandariza el aspecto del nivel académico, educacional y afectivo y se logra equilibrar, el resultado mejora considerablemente pero siempre de la mano y tutoría de los profesores, para esto la logística de la selección a manera de sugerencia tendría que involucrar por lo menos cuatro aspectos: • Desarrollo académico (Curriculum Vitae) • Examen de conocimientos • Evaluación psicológica • Entrevista personal Todo realizado por el equipo que en el futuro será el responsable del curso, no llevarlo en forma individual, porque el panorama del evaluado se reduce en forma considerable, ya que el evaluando puede ser rebasado por la empatía o antipatía hacia el alumno y un reconocimiento o evaluación integral tan fugaz en ocasiones es injusta. En síntesis para seleccionar el mejor candidato el trabajo en equipo es lo ideal.

Del crecimiento y desarrollo de la especialidad No cabe duda de que el crecimiento y

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desarrollo de la especialidad ha sido considerable en las últimas tres décadas, tal vez, de la mano de la innovación constante de las técnicas quirúrgicas y de los adelantos tecnológicos muy aplicables a las áreas quirúrgicas, y por qué no, también médicas. Pero recapitulando, es de reconocer que este crecimiento es producto del origen de nuestra especialidad en odontólogos generales con un gran amor a la profesión y en especial una pasión por la cirugía bucal en un inicio, maestros en toda la extensión de la palabra y considerados empíricos intuitivos en la parte académica, pero también grandes ejemplos de la integración grupal y líderes natos que fueron sembrando la semilla del entusiasmo, del compromiso y de la creatividad en nuevas generaciones que a través del tiempo fueron rindiendo sus frutos, pasando incluso de la denominación de Cirugía Bucal a Cirugía Bucodentomaxilar y finalmente Cirugía Maxilofacial, logrando una integración completa de la especialidad al medio hospitalario con una interacción con el resto de las especialidades quirúrgicas y médicas, haciendo de Cirugía Maxilofacial una especialidad quirúrgica reconocida y presente en las instituciones hospitalarias públicas y privadas del sector salud. Por otra parte, también se pasó del diploma institucional de la especialidad al reconocimiento universitario otorgado por universidades públicas de gran prestigio; este trascendental paso o peldaño escalado es producto de la colaboración de dos grandes grupos de cirujanos maxilofaciales comprometidos, el primero constituido por docentes universitarios y el segundo por cirujanos maxilofaciales que integraron el Consejo Mexicano de Cirugía Oral y Maxilofacial, primero certificado por la Academia Nacional de Medicina y posteriormente por la Academia Mexicana de Cirugía que en conjunto fundaron el Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas (CONACEM). Es esta la institución rectora en la actualidad de todas las especialidades médicas y que por fortuna y el trabajo constante, desinteresado de los diferentes consejeros de la especialidad que han ocupado las mesas directivas desde su fundación han conservado las certificaciones periódicas (idoneidad) desde su ingreso a esta honorable institución, pero es de recordar que el comportamiento ético y moral con profesionalismo de todos y cada uno de los cirujanos maxilofaciales es también responsable de esta honrosa permanencia. Es digno de mencionar otra agrupación nacional de similar

envergadura, la Asociación de Cirugía Bucal y Maxilofacial, Colegio (ACBM) que históricamente se ha encargado de agrupar el mayor número de cirujanos maxilofaciales del país y, lo que es más importante, mediante la realización de seminarios, talleres, congresos nacionales e internacionales con ponentes de reconocimiento mundial, así como profesores de lo más destacado en nuestro país que mantienen la actualización y capacitación constante de todos sus agremiados, sin duda, con el objetivo muy claro de mejorar el nivel académico, la convivencia y la empatía de todo nuestro gremio.

Reflexión Estos sencillos comentarios deben alertar al profesional interesado en acceder a la especialidad a darle continuidad a este gran legado que con

que les costó noches de insomnio, periodos de estrés extremo, sentimientos de impotencia profesional, que al final fue el motor que los impulsó a continuar con el objetivo trazado de alcanzar la meta que se propusieron, aunque en su mayoría no lograron verla. Estoy seguro de que esos cimientos son la base firme donde se encuentra soportada nuestra especialidad, por lo tanto debemos continuar hacia adelante con trabajo constante, arduo e intenso en el plan académico, docente y sobre todo con los valores necesarios para continuar dignificando nuestra especialidad en un entorno de competencia sana entre las diferentes instituciones formadoras de nuevos especialistas y el compromiso de los docentes responsables de la noble ocupación de enseñar, con un sentimiento claro del “Espíritu de Servicio”, obsequiando toda la experiencia que da la vida, para el beneficio de nuestro pacientes, nuestro alumnos y nuestra profesión. Esta breve reflexión, no es más que producto de una gran amor hacia a la especialidad y a motivar a los cirujanos maxilofaciales jóvenes que se encuentran en formación a darle continuidad a esta maravillosa experiencia de vida, para quienes concluyo con esta frase: En la vida, ganes, pierdas o empates, lucha siempre como un triunfador.

humildad, honestidad y ejemplo (aunque en la mayoría de las veces sin un reconocimiento público) en la mayor extensión de la palabra nos han dejado nuestros antecesores y que en esas épocas, sin el mínimo apoyo y reconocimiento por parte del área médica y la minimización que se daba a nuestra profesión y por ende a nuestra especialidad recién creada, fue un trabajo arduo, sufriendo rechazo, agresiones y humillaciones, siempre con la frente muy en alto y continuaron hacia adelante, nunca se rindieron y es de entender

CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HOY. Avances, retos y perspectivas

Jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza, IMSS. 1

Dr. Florentino Hernández Flores1

La enseñanza en Cirugía Maxilofacial: vocación, compromiso y servicio Concluí la especialidad de Cirugía Maxilofacial en 1979; soy de la primera generación que se abrió en León de esta disciplina. En aquel entonces trabajábamos en un solo hospital, en mi caso el de los Ferrocarrileros, ahí hice los tres años de especialidad que eran entonces, rotando Medicina Interna, Medicina General, Gastroenterología, Urgencias, Otorrinolaringología, Traumatología y Cirugía Plástica.

ctualmente nuestros residentes van al Hospital de Niños de Toluca a Labio y Paladar Hendido, van al Hospital Infantil Federico Gómez a Odontología y cirugía maxilofacial de Labio y Paladar Hendido, al Hospital Magdalena de las Salinas a Traumatología, al Instituto Nacional de Cancerología al Servicio de Cabeza y Cuello, a Xoco, donde pasan por emergencias, Ortopedia, Cirugía General, Medicina Interna y Anestesiología; también van al Hospital de Traumatología Lomas Verdes y en nuestra Unidad de Postgrado hacen Cirugía Maxilofacial, todo lo cual nos habla de la evolución que se ha tenido. En 1980, en aquel entonces estaban los doctores Manuel Rey García como Director de la Facultad de Odontología y Guillermo Soberón como Rector de la UNAM, hicieron once clínicas periféricas odontológicas y una Unidad en Xochimilco con Clínica Hospital donde había todo lo necesario: sala de operación, equipo de anestesiología, cuatro camas porque se operaba mucho labio y paladar hendido, cirugía bucal, prognatismo. Yo era residente y después me pusieron como jefe de esa Unidad. Operábamos del diario, aunque no teníamos Medicina Interna y ni siquiera de recuperación. Hacer un prognatismo no es muy difícil, pero si usted va a avanzar el maxilar y va a retruir la mandíbula es una operación grande porque muchas veces el paciente pierde unos mil doscientos mililitros de sangre, entonces tiene uno que ser muy inteligente, trabajar en equipo, sobre todo con el anestesiólogo, porque a veces teníamos que trabajar con hipotensión; operé muchos pacientes durante más o menos 15 años, ahí inicié haciendo una práctica intraoral que no deja ninguna cicatriz, la osteotomía sagital intraoral; en realidad me gusta mucho la Cirugía Maxilofacial. Como residentes de aquella primera generación sólo quedamos tres. En los primeros diez años tuvimos éxito porque a pesar de que no éramos un hospital y no nos proveyeron todo, podíamos

ejercer la Cirugía Maxilofacial. Fuimos progresando porque hicimos la rotación en un solo hospital, pero después se nos fueron asignando hospitales para hacer la residencia y después eso abrió las puertas para que poco a poco nuestros residentes salieran con mayor excelencia y de esa forma darle al paciente un buen servicio.

tuvimos que recurrir a la criocirugía, toda vez que se trataba de una compleja excisión de mandíbula que requería congelarse hasta volverla a colocar. Esa fue una de las intervenciones patológicas que hicimos ahí no siendo un Hospital hicimos la excisión de mandíbula y la volvimos a colocar. Hoy les puedo decir que el paciente terminó la carrera de contador, no presentaba deformidad y fue excelente. Ese fue uno de mis primeros grandes pasos. Otro, como miembro de la primera generación fui el único que operó un

Momentos memorables Entre algunas situaciones que recuerdo, en 1979 me designan jefe del Hospital de Xochimilco, que realmente era una Clínica. Fue un paciente de 19 años, que le habían hecho una extracción hacía un mes y no dejaba de sangrar. Solicité a la Facultad una radiografía panorámica y me encuentro con una lesión desde la base del cuello de la mandíbula hasta el segundo molar, un abombamiento tanto de la cortical interna como la cortical externa; había que tomar biopsia a para saber el diagnóstico correcto y a los cinco días tuvimos el resultado. En aquel entonces el señor Mario de la Piedra era vicepresidente de Televisa y su hijo Mario de la Piedra Jr. era residente de nuestra especialidad, entonces el conductor infantil y amigo Xavier López “Chabelo”, cuando operamos esto fue a filmar la intervención y salió en la televisión; pero aunado a ello el procedimiento fue algo especial porque

prognatismo. Fue a un paciente chileno radicado en Texcoco. Una más fue una jovencita de 23 años que operé de prognatismo, pero tuvo un problema de necropsia hepática por el uso de cierto fármaco.

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Impulsando la excelencia De 1990 a 2000 en realidad la sangre a veces no la usábamos, pero debíamos tenerla por si sangraba mucho el paciente. El anestesiólogo poco a poco también fue tomando mayor experiencia, ya trabajabamos más integrados, se formó en aquel entonces un equipo de Labio y Paladar Hendido donde estaba el odontopediatra, el cirujano dentista, el pediatra, cirujano plástico, una pedagoga, una foniatra, eran siete los que conformaban el equipo inicialmente. Desgraciadamente en la segunda década tuvimos un incidente, porque las camas parecían cunas, la mamá de un paciente se acostó con el niño y lo asfixió, por lo que incluso querían cerrar el Hospital, lo que afortunadamente no sucedió, ya que teníamos muchas intervenciones programadas para pacientes de Guerrero, Michoacán, Veracruz e Hidalgo; esa clínica tenía mucha afluencia de pacientes externos y se entrenaban bien nuestros residentes.

Actualmente tenemos el Hospital del Niño en Morelos, el Hospital Infantil de México, los Hospitales de Traumatología de Magdalena de las Salinas y de Lomas Verdes, el Instituto Nacional de Cancerología, tenemos Xoco para los de primero y de tercer año; y en nuestra sede que es posgrado para los de tercero que hacen cirugía ortognática y también. A veces van a New York al Hospital Monte Sinaí y también a otros países como Venezuela. De 1998 a 2000 fui coordinador de la especialidad e hicimos el convenio entre los hospitales del Seguro y de Salubridad para que nuestros residentes obtuvieran el título de especialidad de la UNAM, ya que antes cada institución lo expedía, ahora la única obligación que tienen es recibir el primer año de básicas de las siete y media a las doce del día y después vienen a su sede a hacer su propio trabajo porque son becados y la Universidad les hace el exámen y Rectoría les da su papel de especialidad. Desde la quinta generación a la fecha hemos tenido extranjeros, de Venezuela, Colombia, Ecuador, Perú, Panamá, Honduras, muy estudiosos en esta especialidad que es de tiempo completo.

Compartir, guiar, ser útil

Ya en la tercera década tuvimos más hospitales y lógicamente más éxito, al grado que se incluyeron algunos privados casi no tenemos. Buscamos que en todos desde los dos meses ya empiecen a darle mayor soltura a los residentes, que presencien y hasta participen en diferentes intervenciones si lo creen conveniente, ver la técnica, los llevamos de la mano para que el paciente no tenga ningún problema y ellos tengan beneficio.

Abrigo la esperanza de que tengamos nuestro propio hospital, hacer Cirugía Maxilofacial y cobrar mucho menos que un hospital particular. Nuestros muchachos se entrenarían mejor y le iría mejor al pueblo porque recibirían un servicio de calidad. Soy muy ambicioso, quisiera que tuviésemos lo suficiente para hacer ese hospital, es un sueño que a lo mejor se pudiera cumplir antes de que me muera, sería un hospital sede, al que vendría más gente tanto para aprender como

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para atender. A su vez, propiciaría un amalgamamiento entre todos y estrecharía relaciones entre el Consejo de Cirugía Oral y Maxilofacial, los hospitales, la Academia Nacional de Cirugía Maxilofacial y las Facultades, que progrese la especialidad para beneficio tanto de los residentes y principalmente para los servicios que se le da a la comunidad. Han pasado ya 40 generaciones y se puede convocar a los egresados, solicitar su participación y cooperación, se necesita es un poco de esfuerzo, disposición y que haya una comunidad cohesionada para que podamos realizarlo. Tenemos exceso de pacientes y en un momento dado podemos hacerlo de otra forma. Voy a poner todo de mi parte para que esto se pueda realizar. Yo le digo a todos mis alumnos que tienen que ser mejores que yo, tienen que superarme. Doy todo lo que tengo y sigo estudiando para que para ellos el camino sea menos escabroso y lleguen más fácil a dar un servicio de excelencia. Se tiene que exigir al alumno, por eso tienen a su disposición toda la estructura; nosotros estamos aquí para orientarlos, para enseñarles, para ponerles límites, yo creo que es la mejor forma de que podamos amalgamarnos y hacer las cosas como deben ser y así le irá mejor a nuestro pueblo que por él estudié. He trabajado mucho, me ha gustado. Hace tres años dando clase me sentí mal, me dió un infarto y ya tenía dos previos; me operaron, me pusieron cuatro stents. Hoy me siento mejor y aquí estoy todavía dando lata; en agosto pasado me propusieron jubilarme pero lo rechacé porque mientras pueda quiero ser útil a la sociedad. Sigo trabajando, por lo menos son cuarenta intervenciones en cirugía bucal que se hacen en la Facultad y los seis residentes de primero que está uno guiando, el posgrado, las clases seminario, cosas que hago totalmente todo el año, damos algunas veces pláticas, y cuando puedo y me invitan voy con todo gusto a dar pláticas, además de organizar algunos congresos al año, entre otras muchas cosas. En septiembre precisamente se va a hacer un congreso en el Auditorio de la Facultad de Medicina celebrando los 40 años de Cirugía Maxilofacial con ponentes mexicanos y extranjeros.

Panorama lleno de retos Hoy vemos muchos síndromes, han aumentado genéticamente porque muchas de las mujeres que conciben fuman, toman alcohol, consumen diferentes drogas, no

comen, toman café en exceso, y todo eso traerá consecuencias para el niño. Los tres primeros meses en donde se está formando el feto son cruciales para que pueda presentarse parálisis cerebral, Down, labio y paladar hendido, problemas cardíacos. Y si a ello aunamos el ambiente en el que vivimos y sobre todo la desnutrición que es tierra fértil para cualquier malformación de niños que están dentro del vientre, definitivamente las posibilidades de un trastorno crecen. De 20 años para acá han aumentado las madres solteras y hasta con hijos de diferentes parejas; el niño los primeros dos o tres años requiere cariño, atención, buena nutrición para un correcto desarrollo, lo que en esa situación no tienen garantizado. Y eso aquí en la ciudad; imaginemos en la periferia, en los estados, en la sierra, que apenas tienen para comer. Genéticamente tenemos muchas enfermedades porque también las hemos generado. Deberíamos hacer más Medicina preventiva y no la hacemos. Una buena salud comienza por la bucal. Debería de haber clínicas con o unidades dirigidas a los menores de las primarias para prevenir y sellar fisuras, la técnica del ozono, limpiezas y todo para que el niño no pierda tanto los dientes o tenga infecciones, porque el día que vaya a la secundaria o preparatoria puede tener periodontitis, que es la sexta enfermedad en el mundo y que puede causar problemas cardíacos. En las mujeres un problema periodental severo también es factor para que no puedan concebir. Además el aparato masticatorio debe estar en condiciones de realizar perfectamente su función para que cuando llegue el alimento al intestino delgado, el anabolismo sea el mayor y menor el catabolismo: si no se hace el bolo alimenticio como debe ser, trabaja más la vesícula biliar, el hígado para mandar ácidos fuertes para que desmoronen eso, vaya al intestino y sea absorbido perfectamente bien. Si usted fuma, toma, está en estrés, no hay buena oxigenación de las células que deben absorber, entonces el catabolismo es el mayor, lo que agrava esta situación. Hoy tenemos un amplio arsenal farmacológico para prevención y tratamiento, así como técnicas cada vez más sofisticadas y herramientas de diagnóstico de avanzada, pero en lo que más se ha avanzado en el aspecto de equipamiento tecnológico es en las deformidades, por ejemplo en las del macizo facial, desde una reclusión mandibular, hipoplasia o hiperplasia de

la mandíbula, laterognasia, una mordida abierta severa que solamente contactan los molares; antes todo se hacía con alambre, muchos lo siguen usando porque no todos los pacientes tienen para comprar una placa de titanio, porque si voy a reducir una fractura tengo que ponerle esa placa con tornillos atrás y adelante, si es bilateral son dos placas y eso representa un gasto considerable, inalcanzable para quienes ganan hasta tres salarios mínimos, que son la mayoría, entonces es lógico que se tenga que seguir trabajando con alambre. Ojalá tuviese toda nuestra gente lo necesario, pero mientras no suceda lo ideal es que hagamos prevención. Por eso insisto en que logremos un hospital de prevención, sobre todo cuando hay muchos doctores como su servidor que irían a poner su granito de arena para que la situación se mejorara. Ahora una hipoplasia de la mandíbula o una hipoplasia del maxilar se puede diagnosticar perfectamente con radiografía y tomografía que permitirán identificar puntos cefalométricos y planear cómo los va a resolver, lo que es un avance. Y me voy a poner de acuerdo con el ortodoncista que va primero a enderezar los dientes prequirúrgicamente y luego hacer la ortodoncia definitiva pero ya quitó todas las compensaciones. Con los dientes en posición se hace un set up in vitro que llevamos al quirófano, hacemos todos los cortes necesarios y quedan perfectamente las bases óseas paralelas con la base de cráneo, después de seis u ocho semanas regresamos al paciente con el

ortodoncista para que termine lo que no pudo cuando las bases óseas no estaban correctamente; pero actualmente cualquier patología se puede diagnosticar de una manera adecuada. Otro ejemplo de estos avances: cuando empezó a salir la tomografía computarizada costaba el equivalente al sueldo mínimo de uno o dos meses, ahora usted va a la Facultad de Odontología y le cuesta quinientos pesos, ya es más accesible. Los avances que ha habido han impactado favorablemente, por ello en posgrado cada día se adquieren aparatos de imagenología para que podamos diagnosticar no solo en problemas de deformidades, sino enfocarnos en prevención, sobre todo en las clínicas periféricas, donde va mucha gente.

Profesor titular, Coordinador de Cirugía Bucal en la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México. 1

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