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Presentación

n el mundo se estima que fallecen 8.6 millones de mujeres al año por enfermedades cardiovasculares, el 50% por enfermedad isquémica del corazón y 50% por enfermedad vascular cerebral. México ocupa el lugar número 12 en mortalidad cardiovascular en la mujer a nivel mundial y segundo lugar en América Latina, solo después de Argentina. En 2015 en México se registró por el INEGI un 51.4% (61,474,620) mujeres y 48,6% hombres (58,056,133). La primera causa de muerte son las enfermedades cardiovasculares, principalmente por cardiopatía isquémica (79%) y la enfermedad cerebrovascular; por cada 10 mujeres que fallecen por enfermedades del corazón fallece una por cáncer de mama, sin embargo no existe la cultura de evaluar el riesgo cardiovascular para poder prevenir un evento fatal. El riesgo cardiovascular en la mujer se incrementa conforme llega la menopausia y se suman algunos factores de riesgo tradicionales, tales como diabetes, hipertensión, dislipidemia y los malos hábitos de vida como la obesidad o sobrepeso, falta de ejercicio, estrés y mala alimentación. En México más del 70% de las mujeres tienen sobrepeso u obesidad después de los 20 años, 30% son hipertensas y 14% tienen elevados niveles de colesterol, hasta un 36% tiene obesidad e hipertensión, principalmente después de los 40 años. Aunque la mujer tiene menor frecuencia de consumo de tabaco y alcohol en comparación con el hombre, dicha frecuencia va creciendo y con ello el riesgo para presentar un infarto agudo del corazón o un evento vascular cerebral. Si bien es cierto que existe cierta protección durante la vida reproductiva para desarrollar eventos asociados a la aterosclerosis atribuida al efecto de los estrógenos, al descender los niveles estrogénicos se altera el metabolismo de los lípidos y se incrementan los niveles de colesterol aterogénicos. Cuando se manifiesta la cardiopatía isquémica en la mujer la presentación es “atípica” o menos frecuente, eso hace que se retrase el diagnóstico de una enfermedad grave, incluso que se diagnostique como una enfermedad emocional que debe ser manejada por Psiquiatría, por lo que no se realizan estudios especiales para confirmar o descartar la cardiopatía isquémica. Es por ello que muchas veces se retrasa la atención y no se previenen eventos mayores y sus complicaciones incluyendo la muerte. En realidad no se le ha dado importancia al riesgo cardiovascular en la mujer, existe poca literatura científica y no científica al respecto, conforme ha pasado el tiempo el enfoque ha sido hacía la salud materna, las infecciones de transmisión sexual (HIV/ SIDA), el impacto de cáncer de mama y cérvix. Recientemente hay un enfoque hacia la violencia de género e igualdad, todos estos temas son de gran relevancia y requieren su atención; sin embargo la mayor mortalidad se origina por las enfermedades cardiovasculares y cerebrovascular, sin que se haya considerado como una atención prioritaria en nuestro país. Hay factores sociales, culturales (atavismos), familiares, laborales y económicos que colocan a la mujer en diferentes roles y plantean retos que se reflejan en una falta de cuidado en su salud y

desarrollo. Por mencionar un ejemplo, actualmente el 44% de las mujeres de nuestro país se ha integrado a la vida laboral, especialmente en el ámbito urbano. Sin embargo, el trabajo doméstico y de cuidados no remunerados son considerables y representan el 15.5% del PIB (Producto Interno Bruto) y aún no existen las mismas oportunidades laborales que permitan un mayor ingreso económico. La Iniciativa por el Corazón de la Mujer nace en 2015 con equipos multidisciplinarios de diferentes instituciones de salud en la Asociación Nacional de Cardiólogos de México (ANCAM), que es una asociación civil sin fines de lucro cuya meta es prevenir las enfermedades cardiovasculares. La misión de la Iniciativa es promover acciones encaminadas a la prevención de enfermedades del corazón en la mujer, con profesionales de la salud, mediante la educación sanitaria, campañas de divulgación sobre la adopción de hábitos saludables, detección, prevención oportuna de factores de riesgo cardiovascular y rehabilitación. La presente revista es un esfuerzo de la Iniciativa por el Corazón de la Mujer para describir algunos aspectos de la salud cardiovascular en la mujer por un grupo de especialistas de ambos géneros en diferentes profesiones con la finalidad de que aporte la información científica en temas relevantes para el cuidado del corazón de la mujer, con el propósito de mejorar su forma de vida, desarrollo y el tesoro más valioso, su salud. Encontrarán temas muy diversos, desde cambios en la vida reproductiva, menopausia, abordaje de los factores de riesgo como hipertensión, diabetes, riesgos cardiovasculares, enfermedad cerebrovascular e infarto agudo de miocardio, así como aspectos saludables desde la infancia, deporte, sexualidad y otros aspectos por demás importantes, como es la violencia de género. El reto es enorme, se requieren muchas voluntades y campañas educativas para incidir en los aspectos sociales, culturales y económicos enfocados a la prevención de las enfermedades cardiovasculares en la mujer como ha sucedido en otras enfermedades.

Dra. Gabriela Borrayo Sánchez Ex Directora Médica del Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS; Titular de la División de Evaluación y Rendición de Cuentas de los Procesos de Atención Médica en UMAE; Coordinadora nacional del programa Código Infarto del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Iniciativa por el Corazón de la Mujer en México, 2017 Responsabilidad compartida por un nuevo modelo de Salud Pública basado en la perspectiva de género 43) Chagas en la mujer: una enfermedad olvidada. Dra. Hilda R. Peralta Rosado

Contenido 3) Presentación Dra. Gabriela Borrayo Sánchez 6) Enfermedad Coronaria Aguda en la mujer y el impacto de la

Código Infarto. Dra. Gabriela Borrayo Sánchez

estrategia

11) La mujer frente a la Hipertensión Arterial Sistémica. Dra. Ana Celia Izeta Gutiérrez

46) Enfermedad Tiroidea y la Mujer. Dras. Lourdes Basurto Acevedo y Lucero A. Sánchez Huerta 49) Obesidad, Cirugía Bariátrica y Mujer. Dra. Norma Eleane Basurto Acevedo 54) El impacto de la Enfermedad Cerebrovascular en la mujer. Dras. Rosalía Zerón Martínez, Remedios Quijada Cruz, María Raquel Hernández Gutiérrez, Marisol Janneth Figueroa Medina 58) Traumatología y su impacto en la mujer. Dra. Fryda Medina Rodríguez

16) Menopausia y corazón. Dra. Lourdes Basurto Acevedo, L.N. Betsy Sosa García

64) Vida reproductiva y menopausia. Dra. Sandra Gabriela Rule Gómez

18) Campañas de la Iniciativa por el Corazón de la Mujer

68) El Deporte y la Mujer. Lic. Patricia Guerra Menéndez

para estratificación del riesgo cardiovascular. Dra. Alejandra Madrid Miller

23) Diagnóstico Especializado de Cardiopatía en la Mujer. Dra. Lilia M. Sierra Galán, Dr. Ángel Leovigildo Alberto -Delgado 26) Trombosis Venosa en la mujer. Dr. Carlos Martínez Murillo 29) El riesgo cardiovascular: una amenaza a la salud ideal de la mujer.

Dra. Ana Elena Ancona Vadillo 32) Riesgos cardiovasculares por embarazo y Embarazo de Alto Riesgo. Dr. Martín Rosas Peralta 36) Mujer y Diabetes Mellitus. Dra. Ana Celia Izeta Gutiérrez 39) Clínicas para la detección y diagnóstico del Cáncer de Mama en el IMSS. Dra. Olga Georgina Martínez Montañez

Directorio Director Administrativo Rogelio Reyes Baca Directora de Relaciones Públicas Patricia Aceves Aguirre Director Editorial Santiago Fuentes Sáenz

Fotografía Santiago Fuentes Sáenz Rogelio Reyes Baca Liderazgo y Experiencia Médica Colaboradores Patricia Aceves Aguirre Érick Reyes Aceves Webmaster Liderazgo y Experiencia Médica Contabilidad CP David Guarneros Sauza

Consejo Médico Presidente Fundador Dr. Edmundo Guerrero Vargas (19202009)- •Dr. Jorge Guerrero Aguirre •Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez •Dr. Gustavo Acosta Altamirano •Dra. Lilia Cote Estrada •Dr. Edwin Alvarado Aguilar •Dra. Fabiola Espinosa Morales

Año IX Número 44, Octubre de 2017 Publicación por

Hacienda de Jurica No. 69, Lomas de la Hacienda, Atizapán de Zaragoza, Edo. de México C. P. 52925 Teléfono 57 87 51 85

Certificado de Reserva de Derechos de Autor (INDAUTOR-SEP): 04-2010071618014000-102. Registro ante la DGM SEGOB en trámite.

72) Mujeres líderes de opinión en Medicina. Dra. Aloha Meave González www.liderazgoyexperienciamedica.com

75) Salud sexual y reproductiva. Dra. Leonor Serrano Cuevas 79) Situación de la violencia contra la mujer en México. Mtra. Sonia Belinda Araujo Osorio 82) El papel de la mujer en el desarrollo infantil. Dra. M. Elizabeth Halley Castillo, MC Verónica Delgado Sánchez 86) Iniciativa HeforShe (Nosotros por ellas) en el IMSS. Lic. María Arizmendi González, Lic. Beatriz Guerrero Auna 88) La polipíldora como estrategia para aumentar la adherencia al tratamiento médico en la prevención cardiovascular. Dr. José Alejandro Chávez Fernández

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Dra. Gabriela Borrayo Sánchez*

Enfermedad Coronaria Aguda en la mujer y el impacto de la estrategia Código Infarto En 2015 la Organización Mundial de la Salud1 (OMS) reportó 56.4 millones de defunciones y posicionó por 15 años consecutivos a las enfermedades cardiovasculares como la primera causa de muerte en el mundo al representar el 26.6% de la totalidad, ya que fueron 15 millones de muertes por esta causa.

a más importante de ellas es por enfermedad isquémica del corazón (15.5%), principalmente por infarto agudo de miocardio y en segundo lugar la enfermedad cerebrovascular aguda (11.1%); ambas enfermedades tienen un contexto en común que es la formación de una placa de ateroma (grasa) y la complicación por trombosis, sea “in situ” o por embolismo.

Lo más preocupante es que la mortalidad por infarto agudo de miocardio en mayores de 45 años en nuestro país sigue siendo la más alta en los países miembros de la OCDE, con 27.2% en 2013 y un ligero incremento en 2015 al 28%, comparado con el 7.9% del promedio 4. Esto va relacionado directamente a una

El problema es que después de los 50 años cerca del 60% ya tiene más de tres factores de riesgo (síndrome metabólico), principalmente mujeres5, lo cual estratifica a la población mexicana como de alto riesgo, aun antes de acudir a una revisión médica o al Servicio de Urgencias por alguna sintomatología cardiovascular. Sin embargo, menos del 50% acude a una evaluación médica, de tal manera que existe el riesgo pero no se identifica por la falta de cultura de la prevención. En el IMSS las enfermedades cardiovasculares en 2016 fueron la primera causa de Medicina Familiar y de especialidad con 17.4 millones de consultas, son la tercera causa de egresos hospitalarios (más de 105 mil) y la cuarta causa de atención en Urgencias con más de 800 mil.

En 2013 se reportaron 8.6 millones de muertes cardiovasculares en mujeres, el 50% por enfermedades isquémicas del corazón y el otro 50% por enfermedades cerebrovasculares. Es por ello que la OMS tiene como objetivo global reducir un 25% las muertes por enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes y enfermedades respiratorias al 2025, como se ha demostrado en algunos estudios2. México no es la excepción, el INEGI también posicionó en 2015 a las enfermedades cardiovasculares en primer lugar de mortalidad, con más de 121 mil muertes, es decir, una cada 4.3 minutos, principalmente por enfermedades isquémicas3.

hipertensión arterial y 1 de cada 10 es diabética.

No solo representan las principales causas de atención, también las enfermedades cardiovasculares y circulatorias desde 2010 son el principal problema de salud, según años de vida saludable perdidos por muerte prematura y discapacidad, antes de diabetes, desórdenes mentales y cáncer. alta prevalencia de los principales factores de riesgo asociados a los malos hábitos de vida como sobrepeso y obesidad, abuso de alcohol y drogas, así como los factores tradicionales como la hipertensión, tabaquismo, diabetes y dislipidemia, que lejos de tener una detección oportuna y control, se ha observado que la población mexicana tiene un sub diagnóstico de estas enfermedades crónicas y bajo apego a las metas de tratamiento. En México 7 de cada 10 mujeres tienen obesidad o sobrepeso, 1 de cada 3 tiene

La transición epidemiológica de las enfermedades infecciosas a crónico degenerativas se explica por varias razones: • Existen cambios importantes en el estilo de vida, desde que la población rural que anteriormente era cercana al 80% ahora ha migrado a ser una población urbana con todos las implicaciones en la calidad de vida; • Existe una tendencia a incrementar la población entre 15 y 65 años (>65%), la mujer tiene mayor participación en la vida laboral (del 10 al 45%);

MUJER Y SALUD EN MÉXICO: UNA RESPONSABILIDAD COMPARTIDA. Hacia un nuevo modelo de Salud Pública basado en el género

• Consumimos una gran cantidad de alimentos procesados con alto contenido de grasas saturadas. • Los estilos de vida son poco saludables, no hay una cultura hacia una alimentación saludable y existe cada vez más tendencia al sedentarismo y estrés.

Las enfermedades del corazón son más frecuentes de lo que se cree en las mujeres: una de cada tres muere por esta causa, independientemente de la clase social o etnia; desafortunadamente hasta dos terceras partes de las que sufren un infarto no fueron detectadas con oportunidad. En México la primera causa de muerte en la mujer son las enfermedades cardiovasculares, principalmente por enfermedad coronaria aguda, en su mayoría infarto agudo de miocardio: de 2001 a 2014 se incrementó la mortalidad en un 66% (34,577 a 57,388), 10 veces más que por cáncer de mama (5,997), sin que se hayan realizado campañas determinantes para abordar este problema de salud que bien se han realizado para el cáncer de mama, principalmente por desconocimiento de la magnitud del problema y la posibilidad de prevenir en un 80% un desenlace fatal por esta causa. La desinformación es más frecuente para la prevención de un evento vascular cerebral con respecto a la cardiopatía isquémica (23% contra 11%) 6. En un estudio recientemente realizado por la Asociación Americana del Corazón (American Heart

Association) en asociación con la iniciativa “Go for Red” señala que la mortalidad por enfermedades cardiovasculares entre las mujeres en los Estados Unidos representa aproximadamente la mitad (49.7%) de las muertes totales, siendo la enfermedad coronaria la causa predominante. Los factores de riesgo asociados con la cardiopatía coronaria en mujeres incluyen niveles altos de colesterol y triglicéridos, presión arterial alta, diabetes, prediabetes, consumo excesivo de alcohol, sobrepeso y obesidad, tabaquismo, falta de actividad física, dieta poco saludable y estrés. Los hallazgos destacan y reconfirman que las disparidades en los factores de riesgo y los resultados de salud existen entre las mujeres de color y las de bajo nivel educativo y nivel socioeconómico, es por ello que la iniciativa “Go for Red” ha promovido una mayor sensibilización sobre las enfermedades cardiovasculares en las mujeres en todo el mundo7. El retraso en el diagnóstico y tratamiento oportuno de estas enfermedades en la mujer se debe a que existen síntomas “atípicos”, tal como ocurre también con los pacientes añosos o muy jóvenes y en pacientes con diabetes; el curso clínico y el pronóstico aún no se conocen bien y los estudios de diagnóstico no tienen alta especificidad, por lo que muchas veces no se hace el diagnóstico oportuno8. La mujer tiene arterias más pequeñas y con mayor tendencia a la disfunción endotelial, es más común la enfermedad de la microvasculatura (vasos pequeños) y el espasmo coronario que en el hombre; de tal manera que cuando se

realizan los estudios de coronariografía se puede catalogar como un estudio sin lesiones obstructivas y darse como negativo para enfermedad coronaria aguda sin confirmar que la isquemia es de vasos pequeños, por lo que el tratamiento médico tampoco se optimiza. En algunos grandes estudios se ha identificado un perfil de mayor riesgo en la mujer comparado con el hombre, al tener mayor frecuencia de diabetes, hipertensión y falta de actividad física9. El riesgo relativo de enfermedad coronaria fatal asociada con diabetes es 50% MUJER Y SALUD EN MÉXICO: UNA RESPONSABILIDAD COMPARTIDA. Hacia un nuevo modelo de Salud Pública basado en el género

más alto en mujeres que en hombres. Este mayor riesgo coronario excesivo se puede explicar por perfiles de riesgo cardiovascular más adversos entre las mujeres con diabetes, asociados con posibles diferencias en el tratamiento que favorecen a los hombres10, de tal forma que existe mayor riesgo de muerte en mujeres que sufren un infarto agudo de miocardio comparado con hombres (42% contra 24%)11. En el IMSS realizamos una estrategia llamada “Código infarto” con el objetivo de reducir los tiempos de atención en los pacientes con infarto agudo de miocardio, de manera que reciban en menos de 90 minutos angioplastía primaria o en menos de 30 minutos terapia fibrinolítica después de haber ingresado a un Servicio de Urgencias. Se analizaron por género los factores de riesgo, el tratamiento y los eventos cardiovasculares mayores durante la hospitalización12. En febrero del 2015 se inició con un piloto en el Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI con la primera red de atención, en la cual se incluyeron 9 Hospitales de segundo nivel y dos Unidades de Medicina Familiar. Se logró incluir a 1,277 pacientes en esta primera red, logrando una reducción del porcentaje de pacientes sin reperfusión, principalmente a base de incrementar la Intervención Coronaria Percutánea, lo cual está relacionado con una reducción significativa de la mortalidad en más del 50% (26% bajo a 12%) y siendo significativamente más oportunos en los tiempos puerta aguja y tiempo puerta balón, que son los minutos desde la llegada del paciente a Urgencias y la aplicación de la terapia fibrinolítica (medicamento intravenoso) o la apertura de la coronaria obstruida en la sala de Hemodinamia (angioplastía primaria). Al momento actual se han implementado 13 redes de atención con 194 Unidades Médicas de primero, segundo y tercer niveles de atención con una cobertura de

25 Delegaciones, con 44.5 millones de derechohabientes. En este registro de casos se logró mejorar el tratamiento en el 43.3% (de 46 a 26%), principalmente con angioplastía primaria en las salas de Hemodinamia (13.5 antes a 44% después de Código Infarto), 7 de cada 10 pacientes reciben algún tipo de tratamiento. De manera general se redujeron los tiempos de atención en estos procedimientos de 148 a 90 minutos (58 minutos menos), con lo cual estamos dentro de la meta de las Guías de Práctica Clínica al llevar a los pacientes en menos de 90 minutos a la sala de Hemodinamia. La mortalidad registrada antes de la implementación de Código Infarto era del 20 y ahora es de 8%, lo que representa una reducción del 58%, y estamos con esta estrategia dentro del promedio registrado por los países de la OCDE.

estratégicas al Código Infarto y existió gran motivación, voluntad y se cubrió una necesidad sentida, con lo que se atiende día con día a los pacientes con infarto agudo de miocardio, también la comunicación efectiva y trabajo en equipo ha sido fundamentales. Han sido de gran utilidad dos Centros Reguladores en la zona metropolitana con personal adiestrado que atiende 24 horas 7 días a las semana llamadas de los Servicios de Urgencias al 8009EMERGE, en donde además se tienen asesores expertos en Cardiología que evalúan los casos y se pueden identificar los casos de Código Infarto a través de un interrogatorio sencillo, visualización de los electrocardiogramas y formatos de referencia, así como se puede hacer un balance entre la oferta y demanda de atención en los servicios de Urgencias, Hemodinamia y Terapia Intensiva. La rehabilitación cardiaca temprana en las primeras 24 a 48

Parte del éxito de la estrategia se debe al involucramiento de las autoridades del más alto nivel en salvar vidas, posicionó en las líneas

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horas complementa la estrategia Código Infarto, se ha logrado incluir más de 800 pacientes, con un incremento sustancial con respecto al manejo habitual del 15 al 75% de referencia, se ha mejorado significativamente la calidad de vida y se han logrado reducir días de incapacidad. Las metas de tratamiento después del infarto son muy importantes para evitar un nuevo evento cardiovascular, incluye el uso de medicamentos clase I tales como estatinas, betabloqueadores, antiplaquetarios e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, así como lograr niveles meta de glucosa, colesterol total, LDL, que son muy importantes en la prevención secundaria. El cese al tabaco y la alimentación se consideran factores de riesgo modificables2.

Impacto de Código Infarto en la mujer Analizamos 5,040 pacientes registrados, 3,835 hombres (76%) y 1,205 mujeres (24%). Existen diferencias significativas en los factores de riesgo tradicionales y en la edad de presentación: • El promedio de edad fue estadísticamente mayor en mujeres que en hombres (62 años comparados con 67 años). • El tabaquismo fue mayor en hombres que en mujeres (54% contra 28%); sin embargo fue más frecuente en mujeres tanto la diabetes (44% contra 59%) como la hipertensión (55% contra 74%). • La no reperfusión, es decir, el no tener algún tratamiento para abrir la arteria obstruida y responsable del infarto fue mayor en mujeres (36.3 contra 33.8%), así como la falla cardiaca (28 contra 15%) y muerte (26 contra 13%). Con lo anterior podemos concluir que en las mujeres aunque el infarto ocurre 5 años después, son más frecuentes los factores de riesgo, la no reperfusión, las complicaciones como falla cardiaca y muerte. Muchas de estas complicaciones se deben a que la mujer no prioriza su propia atención, y deja que pasen minutos y hasta horas para acudir a un Servicio de Urgencias; muchas veces “se aguanta” y cree que “no le va a pasar nada”. La educación preventiva para la identificación de los factores de riesgo después de los 50 años es muy importante para el control de los mismos y evitar un infarto o un evento vascular cerebral.

Es por lo anteriormente citado que las estrategias o iniciativas con este objetivo deben prosperar en México a través de sus instituciones. Referencias: 1) WHO methods and data sources for country-level causes of death 20002015. December 2016. 2) Vasilis K, Colin DM, Jürgen R, et al. Contribution of six risk factors to achieving the 25×25 non-communicable disease mortality reduction target a modelling study. Lancet 2014;384:427-37. 3) www.INEGI 2015 4) www.OCDE 2015. 5)Isordia SI, Santiago GD, Rodríguez NH, et al. Prevalence of Metabolic Syndrome Components in an Urban Mexican Sample: Comparison between Two Classifications. Experimental Diabetes Research 2012. doi:10.1155/2012/202540 6) Christian AH, Rosamond W, White AR, and Mosca L. Journal of Women's Health. 2007, 16(1): 68-81Nine-Year Trends And Racial And Ethnic Disparities in Women's Awareness of Heart Disease And Stroke: An American Heart Association National Study 7) ARC Hsu, ND Wong - Current Cardiovascular Risk Reports, 2017 - Springer 8) Mieres JH, Shaw LJ, Arai A et al. Role of noninvasive testing in the clinical evaluation of women with suspected coronary artery diseaseCirculation. 2005; 111:682- 96. 9) Yusuf S, Hawken S, Ounpuu SD, et al: Effect o f potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries [the INTERHEART study]: Case-control study. Lancet 2004.364:937. 10) Huxley R, Barzi F, Woodward M, et al. Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women: meta-analysis of 37 prospective cohort studies. BMJ 2006; 332 doi: https://doi.org/10.1136/ bmj.38678.389583.7C 11) Heart Disease and Stroke Stadistics 2014. Circulation 2014; 129: e28-e292 12) Borrayo SG, Pérez RG, Martínez MOG, et al. Protocolo para atención de infarto agudo de miocardio en urgencias: Código Infarto.

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Dra. Ana Celia Izeta Gutiérrez*

La mujer frente a la Hipertensión Arterial Sistémica De acuerdo con cifras recientes, en el mundo las enfermedades cardiovasculares son la causa de muerte de 17 millones de personas anualmente. Las muertes de origen cardiovascular debidas a hipertensión arterial, reuniendo datos de hombres y mujeres, alcanzan 9.4 millones anuales, es decir más del 55%.

a Hipertensión Arterial Sistémica (HTAS) se define como la elevación sostenida de la presión sistólica a 140 mmHg y la diastólica a 90 mmHg, medida en condiciones de reposo. Es factible realizar esta medición en ambientes clínicos y en el hogar, con lo que se hace el diagnóstico y seguimiento del padecimiento. Las muertes debidas a la HTAS son ocasionadas por cardiopatía y por enfermedad cerebrovascular, por ello la identificamos como un factor de riesgo particularmente importante debido a que es controlable. En nuestro país, catalogado como la 15ª economía mundial, tenemos las enfermedades del 1º y 3er Mundos, con los recursos de un país en vías de desarrollo. Estamos con un grave problema de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT): diabetes mellitus, obesidad, dislipidemias, síndrome metabólico e hipertensión, además de los rezagos debidos a las enfermedades transmisibles que venimos enfrentando desde el pasado. La experiencia en México ha informado que de los 121 millones de habitantes en 2015, según el Consejo Nacional de Población, 30% de ellos son candidatos a padecer HTAS, hablamos de 36 millones de mexicanos. Esta cantidad no se ha reducido desde que se ha considerado en las encuestas nacionales por la prevalencia de estas ECNT, aunado a un envejecimiento poblacional constante. En estos momentos el 10% de los mexicanos es mayor de 65 años, cifra en que más del 50% de la población padece Hipertensión Arterial Sistémica1.

tiene una participación ligeramente mayor que los hombres. Ya desde etapas previas, el porcentaje en que han participado las mujeres en encuestas de salud ha alcanzado hasta 59.5%2. Otros estudios sobre el tema afirman que la probabilidad de diagnóstico previo de Diabetes e Hipertensión es mayor para mujeres en relación a los hombres. En todos los casos la probabilidad de control de hipertensión arterial era mayor para mujeres en 2000 y 2006, en el 2012 ya no existe diferencia entre mujeres y hombres3. La situación de las mujeres enfrenta retos desde la constitución genética, donde existe en nuestra población mayor prevalencia al Síndrome Metabólico, esto quiere decir un incremento en la prevalencia de Hipertensión, Diabetes, Dislipidemia y Obesidad.

aumenta la probabilidad de padecer enfermedades cardiovasculares, arteriopatía coronaria, accidente cerebrovascular y diabetes mellitus. Estas afecciones se asocian a hipertensión arterial, obesidad abdominal, dislipidemia, hiperuricemia, resistencia a la insulina, estado proinflamatorio y protrombótico, todo ello desencadenado por el sedentarismo y la hiperalimentación, teniendo como denominador común la resistencia a la insulina, ocasionando con ello que el 50% en la población adulta en nuestro país padezca este síndrome 4. En el marco de la resistencia a la insulina se encuentra otra alteración específica del sexo femenino: el síndrome de ovarios poliquísticos. Esta alteración se diagnostica cuando al menos existen dos criterios de 3: 1) Oligo o anovulación, manifestada por oligomenorrea o amenorrea; 2) Exceso de andrógenos o hiperandrogenemia, que se manifiesta como hirsutismo, acné o alopecia androgénica y

Síndrome metabólico es un conjunto de factores de riesgo que

Situación de la mujer Aún tenemos una base amplia de población menor de 55 años y es así como se ha reportado que el 74% de los hipertensos en nuestro país están entre 20 y 54 años, en los que el grupo de mujeres MUJER Y SALUD EN MÉXICO: UNA RESPONSABILIDAD COMPARTIDA. Hacia un nuevo modelo de Salud Pública basado en el género

3) Presencia de imágenes ecocardiográficas ováricas con al menos 1 ovario poliquístico. Las consecuencias de este síndrome no se limitan al eje reproductivo, estas pacientes tienen mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular y alteraciones metabólicas, relacionadas directamente con la obesidad y la hiperandrogenemia5. Otros factores específicos, relacionados con la función reproductiva: diabetes gestacional, enfermedad hipertensiva del embarazo y preeclampsia, y uso de anticonceptivos hormonales orales.

Los transtornos hipertensivos en el embarazo Durante esta etapa de la vida el 10% de las mujeres puede enfrentar una de las siguientes: preeclampsia, hipertensión arterial crónica, preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica, hipertensión gestacional. En cuanto a la Preeclampsia, no se conoce la causa, ocurre en el 3-7% de los embarazos, dependiendo de la población estudiada, se da con más frecuencia en nulíparas, después de las 20 semanas de gestación y más frecuentemente al final del tercer trimestre, asociada a proteinuria y edema de extremidades. El riesgo de padecerla se triplica cuando hay un familiar en primer grado afectado. Con frecuencia se superpone esta preeclampsia a una hipertensión ya preexistente. Estas pacientes requieren seguimiento en cuanto al control de la hipertensión arterial, pues tienen un riesgo significativo de enfermedad cardiaca y accidente cerebrovascular a 10 y 30 años posteriores y es mayor cuando se trata de preeclampsia grave y de aparición temprana en el embarazo6. La Hipertensión Crónica preexistente al embarazo se diagnostica si en la primera mitad del embarazo se encentran cifras de tensión arterial mayores a 140/90 mmHg. Se presenta en el 3% de todos los embarazos y la mayoría corresponde a hipertensión sin causa aparente (esencial). Cuando ocurre, quintuplica el riesgo de preeclampsia en la mujer y eclampsia hasta 10 veces, así como incrementa el riesgo de muerte fetal y parto pretérmino.

conoce exactamente la causa de este trastorno, sin embargo puede convertirse en preeclampsia hasta en el 20% de los embarazos, sobre todo si se diagnosticó antes de las 35 semanas del embarazo. Se asocia a una mayor prematurez y muerte fetal, especialmente cuando hay hipertensión diastólica7. La Hipertensión gestacional. Es la hipertensión transitoria que se presenta durante el embarazo o en las 24 horas del puerperio, sin otros signos de preeclampsia o hipertensión preexistente, es un diagnóstico retrospectivo, en caso de duda se tratará como preeclampsia. Cuando la hipertensión persiste después del puerperio se considera como hipertensión crónica8. En cuanto a la menopausia, los cambios relacionados con la hipertensión arterial son difíciles de evaluar, coinciden con el envejecimiento poblacional, sin embargo sabemos que la deficiencia de estrógenos favorece la disfunción endotelial. La terapia de reemplazo hormonal no incrementa la incidencia de hipertensión esencial ni agrava la ya existente, por ello en caso necesario la enferma deberá recibir el tratamiento correspondiente, impartido por su ginecólogo y continuará vigilando su hipertensión arterial9.

durante el sueño, asociado a episodios transitorios de asfixia. Este problema tiene una relación directa con la hipertensión arterial sistémica y está modulada por la edad, el género10. El patrón de hipertensión en estos enfermos está alterado, sin observar las variaciones circadianas normales, que ocasiona daño subclínico a órganos blanco. Se ha observado una respuesta favorable en cuanto al control de la hipertensión arterial cuando se proporciona tratamiento mediante presión positiva continua a la vía aérea11.

Medidas preventivas Ante este panorama de posibilidades de padecer hipertensión arterial las medidas preventivas son indispensables, puesto que como ya mencionamos el riesgo de los padecimientos cerebrovasculares y coronarios se incrementa en gran medida. Estas medidas preventivas comprenden: Dieta: se recomiendan alimentos ricos en fibra,

Otro rubro importante en cuanto a hipertensión arterial es el relacionado con la apnea obstructiva del sueño: un padecimiento común, causado por el colapso de la vía aérea

La Hipertensión inducida por el embarazo. Es la hipertensión sin proteinuria, después de las 20 semanas de gestación, no se

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granos vegetales frutas y verduras, reducción en grasas animales y contenido en sodio: 1,5 gramos/día. Combatir el sedentarismo: en donde las actividades diarias mantienen un horario apretado y además de las condiciones de inseguridad en lugares públicos, desincentivan la práctica de actividades físicas, se debe insistir en incrementar este renglón, ya que es un elemento que influye directamente en el momento de practicar el deporte y a su vez en el pronóstico a largo plazo. Obesidad: También contribuye negativamente en la salud cardiovascular, con frecuencia se asocia a diabetes mellitus y toda la comorbilidad que la acompaña, se requiere alentar a las pacientes a que practiquen actividades físicas y adquieran un tipo de dieta saludable para reducir este factor. Tabaquismo: Evitarlo en todos los casos, informar a las mujeres jóvenes que a pesar de tener aún el efecto protector vascular de los estrógenos, el daño ocasionado por el tabaco puede desencadenar eventos vasculares cerebrales tempranos, aun sin hipertensión arterial; en presencia de ella el riesgo se incrementa. En la etapa post menopáusica el tabaquismo acelera los procesos ateroesclerosos coronarios y cerebrales, por ello indiscutiblemente se debe suspender este hábito. Dislipidemia: el control de esta variable redundará positivamente en el futuro desarrollo de la enfermedad coronaria y de la enfermedad cerebrovascular, en caso de padecerla obliga a que sea una terapia de por vida. Las estatinas ofrecen una excelente alternativa a largo plazo, ya que no solo mantienen los niveles de colesterol en rango normal, se tienen bien documentados los efectos

antiinflamatorios y eliminan la disfunción endotelial. Control de la diabetes mellitus: Reducir los episodios de descontrol glucémico redunda en una mejor salud cardiovascular, ya que el factor de disfunción endotelial es predominante, que incrementa los eventos cerebrovasculares y coronarios. Reforzar la idea de los hábitos de vida saludables: Destaca el artículo de Agha y cols. en 2014, que tras evaluar a 84,537 mujeres post menopaúsicas, con seguimiento por 11 años, enfocándose en los eventos de insuficiencia cardiaca que ocasionaron hospitalizaciones en esta población, sin dejar de mencionar los altos costos económicos que conlleva, se concluye que aquellas enfermas con hábitos de vida saludables tuvieron menos episodios de insuficiencia cardiaca que aquellas que no los practicaron, lo que se tradujo en un mejor pronóstico, en este grupo especialmente importante de enfermas12.

Medicamentos preventivos Aspirina. Entre 75 a 325 mg en mujeres con enfermedad coronaria y/o diabetes mellitus a menos que existan contraindicaciones. Si existe intolerancia a la aspirina se puede sustituir por clopidogrel 75mg/día. Cuando ya existe cardiopatía hipertensiva, es frecuente que se desarrolle fibrilación auricular, lo que incrementa aún más el riesgo de enfermedad cerebrovascular, es por ello importante el uso de medidas de profilaxis antitrombótica. En fibrilación auricular crónica o paroxística con contraindicación para warfarina es posible utilizar aspirina: 80 a 325mg/día. Otras opciones son: warfarina en caso de fibrilación auricular crónica o paroxística y Dabigatrán como alterativa a la warfarina, en la prevención de los eventos cerebrovasculares o del tromboembolismo sistémico, cuando no se trata de enfermedad cardiaca valvular.

Medicamentos de elección en HTAS Betabloqueadores: a menos que la función ventricular lo contraindique. Inhibidores de la enzima convertidora de MUJER Y SALUD EN MÉXICO: UNA RESPONSABILIDAD COMPARTIDA. Hacia un nuevo modelo de Salud Pública basado en el género

angiotensina o bloqueadores de receptores de angiotensina: Deben usarse en el estado post infarto, ante la evidencia de insuficiencia cardiaca, en pacientes diabéticas, y están contraindicados en el embarazo. Bloqueadores de aldosterona: indicados post infarto o con insuficiencia cardiaca en pacientes sin insuficiencia renal significativa o hipercalemia. El objetivo del tratamiento médico es evitar que las alzas hipertensivas lleguen a dañar el lecho vascular y se presenten complicaciones especialmente las hemorrágicas a nivel cerebrovascular. En el corazón por otra parte, el desarrollo de hipertrofia ventricular como parte de los mecanismos compensatorios a la misma genera una relativa insuficiencia coronaria, que predispone junto con la ateroesclerosis coronaria a episodios de isquemia miocárdica o arritmias.

Discusión En el mundo real el control de la hipertensión arterial está lejos de ser el ideal, menos del 40% de los pacientes lo logran, por tanto las complicaciones no se reducen en la medida necesaria. Para que eso suceda, se debe insistir en la educación a las pacientes: mejorar el apego al tratamiento médico, recomendarles

mediciones intradomiciliarias de la presión arterial como un medio para verificar la efectividad del tratamiento medicamentoso y de las medidas higiénicas, así también para comprobar que en caso de que las enfermas refieran cefaleas persistentes, mareo, lipotimias o dolor torácico y percatarse de que se trata de cifras tensionales elevadas, con lo que acudirá a consulta médica y junto con su médico buscará las causas del descontrol arterial y en caso necesario reajustará la dosis del tratamiento. Los estudios obligados para el diagnóstico y seguimiento son determinaciones de colesterol, triglicéridos, hemoglobina, glucosa, sodio y potasio séricos. Los estudios de gabinete incluyen telerradiografía de tórax y electrocardiograma. En el futuro, el ideal de la Medicina al tratar a los pacientes hipertensos, es que sea de una manera individualizada, con una prescripción específica, esto es posible de acuerdo al perfil genético, lo que debe traducirse en un mejor control hemodinámico y de las complicaciones órgano tisulares del proceso hipertensivo, al igual que de la adherencia por parte de los pacientes. Se tienen identificados los loci de genes

que codifican enzimas como la convertidora de angiotensina, de la aldosterona o a la renina, también para genes que codifican receptores o proteínas acopladas: receptores beta 2 adrenérgicos, receptor a la insulina, receptores AT1 de la angiotensina II, y genes que codifican péptidos y proteínas: para el péptido natriurético auricular, endotelina, etc.12. Todo ello es el preámbulo de la farmacogenómica

aplicada a la clínica, que brindará enormes beneficios a los enfermos y esperamos que en especial a las enfermas que enfrentan este problema de salud. Entre tanto, todo se debe enfocar por el camino de la prevención de esta enfermedad, dará grandes dividendos evitar el exceso de peso, mantenerse activa físicamente, consumiendo comida saludable con reducido contenido en sodio, un control excelente de la diabetes mellitus, las dislipidemias y condiciones asociadas a hipertensión por ejemplo durante el embarazo o recibir el tratamiento apropiado para los episodios de apnea obstructiva del sueño, sin consumo de tabaco y con el apoyo necesario en caso del climaterio. Referencias bibliográficas: 1.-Rosas PM, Palomo PS, Borrayo S G, Madrid MA, Almeida GE, Galván OH, et al. Consenso de Hipertensión arterial sistémica en México.Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2016;54 Supl 1:S6-51. 2.-Rosas PM, Lara E A, Pastelín HG, Velazquez MO, Martínez RJ; Méndez OA, et al. Re-encuesta Nacional de Hipertensión arterial (RENATHA): consolidación Mexicana de los factores de riesgo cardiovascular. Cohortte Nacional de Seguimiento. Arch Cardiol Mex 2005;75:96-111. 3.-El síndrome metabólico, un problema de salud pública tan grave como el cambio climático. Boletín UAM.No.50.16 de febrero de 2015. En http://www.comunicacionsocial.uam.mx/ boletinesuam/050-15.html Consultado el 5 de Agosto de 2017. 4.-Capello M, Simonsen U, Rungby J. Prevalencia de hipertensión y microalbuminuria en el síndrome de ovarios poliquísticos. RAEM. 2010;47(2):40-53. 5.-Ray JG, Vermeulen MJ,Schull MJ, REDELMEIER da.Cardiovascular health after maternal placental sindromes (CHAMPS):population-based retrospective cohort study. Lancet.2005;366(9499):1797-803. 6.-Steer PJ, Little MP, Kold-Jensen T, Chapple j, Elliot P. Maternal blood pressure in pregnancy, birth weight, and perinatal mortality in first births: prospective study. BMJ 2004;329(7478):1312. 7.-Carach iR V, Bellart AJ, Comino D, Gratacos SE, Iglesias DM, Perales AM. Estados et al. hipertensivos del embarazo. Documentos de Consenso de la Sociedad Europea de Gineco Obstetricia. En http://www.sego.es/Content/pdf/ estadoshipertensivosembarazo.pdf Consultado el 5 de Agosto de 2017. 8.- Tagle VR, Acevedo M, Valdez G. Hipertensión arterial en la mujer adulta. Rev Med Chile 2013; 141:237-247. En http://www.scielo.cl/pdf/rmc/ v141n2/art14.pdf Consultado el 13 de Agosto de 2017. 9.-Torres G, Sánchez-de-la Torre M, Barbé F. The relationship between obstructive sleep apnea and hypertension. Chest 2015:16; En https://www.acc.org/latest-in-cardiology/tenpoints-to-remember/2015/04/22/15/45/therelationship-between-obstructive-sleep-apneaand-hypertension?w_nav=LC Consultado el 8-Ago 2017. 10.-Calvar EC. Apnea obstructiva del sueño en pacientes con síndrome de ovario poliquístico. Revista SAEGRE 2013;20:19-30. En http://www.saegre. org.ar/revista/numeros/2013/n1/19-30-2013n1.pdf Consultado el 12 de Agosto de 2017. 11.-Mosca L, Benjamín E, Berra K, Bezanson J, Dolor R, Lloyd-Jones D, et al. Effectiveness-based guidelines for pevention of cardiovascular disease in women-2011 Update. J Am Coll Cardiol 2011;57:1404-1423. 12.-Quiñónes L, Roco A, Miranda C. Farmacogenómica: aplicaciones cardiovasculares. Rev Med Clin Condes 2015;26(2)198-209. En http://ac.els-cdn.com/ S0716864015000401/1-s2.0-S0716864015000401-main.pdf?_ tid=4dd484ca-7d64-11e7-b604 00000aacb35e&acdnat=15023 25721_68ff924f9c109f1e833e51d3257b533c. Consultado el 8 de Agosto de 2017.

*Escuela Médico Militar. Miembro titular de ANCAM y de la Sociedad Mexicana de Cardiología. Sociedad Americana de Cardiología Nuclear. Colegio Americano de Cardiolgía.

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Dra. Lourdes Basurto Acevedo*, L.N. Betsy Sosa García**

Menopausia y corazón La menopausia es una etapa de la vida de la mujer que se caracteriza por la desaparición definitiva de la menstruación. Para definir la menopausia es necesario que exista un lapso previo de 12 meses sin la regla. Sin embargo, ésta no desaparece brusca sino paulatinamente. Durante un periodo de tiempo, la mujer tiene ciclos menstruales irregulares y posteriormente vuelve a tener la regla o menstruación; esto se conoce como perimenopausia1.

s importante mencionar que los términos menopausia y climaterio no significan lo mismo, aunque se utilicen indistintamente, ya que la menopausia es solo un signo más dentro del conjunto de fenómenos que se producen en el climaterio, al que se conoce como la etapa durante la cual se pasa de la vida reproductiva o fértil a la no reproductiva. La duración de esta etapa de transición es de aproximadamente 10 a 15 años2.

La menopausia divide al climaterio en dos fases: premenopausia o época anterior a la última regla, dura unos 2-5 años;

posmenopausia o época posterior a la última regla, dura unos 5-10 años. La edad de aparición de la menopausia puede variar en cada mujer, por lo general sucede entre los 49 y 50 años (Figura 1). Cuando la última regla se presenta posterior a los 54 años se le denomina menopausia tardía; en contraste, se denomina menopausia precoz cuando se presenta antes de los 45 años. La menopausia precoz puede ser ocasionada por enfermedades autoinmunes, exposición a quimioterapia o radioterapia, histerectomía y ooforectomía y se ha relacionado también con el hábito del tabaquismo1.

Manifestaciones de la menopausia Durante la época reproductiva el ovario presenta gran cantidad de folículos primordiales, que tras su maduración dan lugar al óvulo. Las hormonas secretadas por el ovario, principalmente los estrógenos, se encargan de mantener los órganos sexuales y el ciclo menstrual. Consecuentemente, cuando bajan los estrógenos aparecen las manifestaciones de la menopausia. Algunas mujeres no presentan síntomas en esta etapa, sin embargo se estima que el 85% de las mujeres tendrá trastornos asociados con la menopausia.

Las manifestaciones o síntomas principales son1,3: • Los bochornos o golpes de calor, son característicos y afectan a más de la mitad de las mujeres menopáusicas o posmenopáusicas. Su frecuencia puede variar y generalmente son característicos en la noche. Algunos factores pueden ser determinantes en su aparición, como la ingesta de alimentos o bebidas calientes, alimentos picantes, ansiedad y el consumo de alcohol o cafeína. De acuerdo a la intensidad de este síntoma, el médico puede evaluar la administración de estrógenos. • La resequedad vaginal la refieren muchas mujeres y es consecuencia del déficit de estrógenos, que produce adelgazamiento del epitelio vaginal. Para esta manifestación se recomienda el uso de lubricantes o cremas con estrógenos tópicos. • Incontinencia urinaria, es un síntoma del climaterio pero cuando se presenta requiere una evaluación clínica para descartar otros orígenes. • Los síntomas emocionales pueden ser muy variables, incluyen irritabilidad, baja autoestima, tristeza, problemas de memoria y melancolía entre otros. Si éstos son intensos y afectan la vida diaria, es conveniente consultar al médico para valorar un tratamiento hormonal o con antidepresivos (Tabla 1). • Otras manifestaciones durante esta etapa son el insomnio, la ansiedad, artralgias y cefalea.

Terapia Hormonal Cuando los síntomas de la menopausia son intensos, en particular los síntomas vasomotores o bochornos, se debe revisar

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íntegramente a la paciente, incluyendo a las glándulas mamarias, presión arterial y estado vascular, para evaluar la prescripción de algún tratamiento1,4. La terapia hormonal sustitutiva sirve para controlar algunos síntomas como la resequedad vaginal y los bochornos. Los riesgos de la terapia hormonal aunque poco frecuentes existen, por lo que debe vigilarse a la glándula mamaria, al endometrio, el ovario y al sistema venoso. Los fitoestrógenos son una alternativa de tratamiento: se trata de isoflavonas de soya y otros productos naturales como la Cimicifuga racemosa, la raíz de valeriana y el camote salvaje. Los fitoestrógenos son útiles para controlar los síntomas de la menopausia, cuando el cuadro no es intenso. La etapa menopáusica debe ser también una oportunidad para prevenir riesgos de enfermedades que podrían aparecer posteriormente tales como la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular.

la etapa menopáusica coinciden con manifestaciones denominadas “atípicas” de la enfermedad cardiovascular; esta circunstancia puede provocar no solo que la mujer confunda los síntomas, sino también se observa que los servicios médicos no les prestan por ello la atención que se requiere.

La alimentación en la menopausia y el colesterol

Así, durante la menopausia se ha demostrado que un factor de riesgo

para enfermedad cardiovascular es la alteración de los lípidos de la sangre, esto es la elevación del colesterol y de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), es por ello que alimentarse correctamente es esencial6-7. Las recomendaciones generales para evitar dislipidemias son 8-10: • Reducir con moderación el aporte de grasa, particularmente el consumo de grasas saturadas. El consumo de estas grasas debe ser inferior al 7% diario. Se recomienda hervir o cocer los alimentos en lugar de freír, seleccionar las partes magras de la carne y aumentar

Figura 1. Se representan las diferentes etapas de la vida mujer

El corazón en la menopausia La menopausia ha sido considerada un factor de riesgo para la presencia de enfermedad cardiovascular5. La disminución de los estrógenos que se presenta durante esta etapa conduce a alteraciones en el metabolismo de la mujer, como la elevación del colesterol circulante y de las lipoproteínas de baja densidad (LDL-colesterol), así como disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL-colesterol).

Figura 2. Los cambios que se presentan en la etapa menopáusica y su efecto sobre el sistema cardiovascular.

El déficit de estrógenos determina también modificaciones en la distribución del tejido adiposo, observándose un incremento en la grasa abdominal5. Por otra parte, este déficit provoca cambios en la función vascular y todo ello condiciona mayor riesgo cardiovascular. (Figura 2). Las mujeres en México presentan otras condiciones de salud que favorecen el desarrollo de la enfermedad cardiovascular como el sobrepeso, la obesidad, la hipertensión, la diabetes y la dislipidemia5. Otro aspecto de interés es que algunas manifestaciones de MUJER Y SALUD EN MÉXICO: UNA RESPONSABILIDAD COMPARTIDA. Hacia un nuevo modelo de Salud Pública basado en el género

el consumo de pescado y reducir el de carnes rojas.

limitarse a un máximo de 2 a 3 a la semana.

• Sustituir la leche y los derivados lácteos enteros por alimentos descremados.

• Evitar el consumo de vísceras, sesos y carne de cerdo. • Sustituir la mantequilla por margarinas vegetales. Utilizar preferentemente aceite de oliva, de aceites de semillas (girasol y maíz) y evitar aceite de coco, palma y cártamo.

• Aumentar el consumo de fibra utilizando cereales y verduras verdes (el consumo de fibra disminuye la absorción de colesterol).

• Otras recomendaciones son reducir el consumo de tabaco, debido a que puede reducir el nivel de HDL-colesterol; además, realizar actividad física preferentemente aeróbica 30 minutos al día o 4 horas a la semana11.

• Limitar los alimentos ricos en colesterol: el consumo de yema huevo debe

Referencias bibliográficas: 1.- Zárate A, Basurto L, Hernández M. Endocrinología de la Mujer. Editorial Prado. 1a Edición. 2006, México D.F. 2.- Zárate A, Saucedo R, Basurto L. Transición neurohormonal. En: Menopausia: Aspectos psicosexuales y neurohormonales de la mujer climatérica. Editorial Trillas, 2ª.

Edición, 2013. 3.- Hernández M, Cordova N, Basurto L, Saucedo R, Vargas C, Vargas A, Ruiz M, Manuel L, Zárate A. Frecuencia de los síntomas del síndrome climatérico. Ginecol Obstet Mex 2010; 78: 232-37 4.- Zárate A, Hernández M, Saucedo R, Basurto L, Manuel L. Posición actual sobre el uso de estrógenos en la mujer durante el climaterio. Rev. Med. Inst Mex Seguro Soc 2014: 52(1):66-69 5.- Díaz-Martínez A, Basurto L, Vega S, Saucedo R, Hernández M, Zárate A, González E, Córdova N, Sánchez LA, García-Latorre E. Evaluación del tejido adiposo visceral y de la concentración de lípidos en mujeres pre- y posmenopáusicas. Ginecol Obstet Mex 2016; 84:294-300. 6.- Medina F. Salud cardiovascular en la menopausia. Rev. Per. Ginecol. Obstet. 2008; 54: 85-92. 7.- Collinsa P, Webba M, T Villiersb T, et al. Evaluación del riesgo cardiovascular en las mujeres – Una puesta al día. CLIMACTERIC 2016; 19:329–36 8.- Norma Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2012 para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias. 9.- Jenkin D, Kendall C, Faulkner D, et al. Assessment of the longer-term effects of a dietary portfolio of cholesterollowering foods in hypercholesterolemia, Am J Clin Nutr. 2006; 83:582–91. 10. - National Cholesterol Education Program National Heart, Lung, and Blood Institute National Institutes of Health NIH Publication, 2000; 02-5215. 11. - Zárate A, Manuel L, Saucedo R, Hernández M, Basurto L. Hypercholesterolemia as a Risk Factor for Cardiovascular Disease: Current Controversial Therapeutic Management. Arch Med Res 2016, 491-95.

*Endocrinologa e Investigadora Titular, Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Endocrinas, Centro Médico Nacional, IMSS.** Estudiante de Maestría en Ciencias, Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Endocrinas, Centro Médico Nacional, IMSS.

Dra. Alejandra Madrid Miller *

Campañas de la Iniciativa por el Corazón de la Mujer para estratificación del riesgo cardiovascular Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en México como en todo el mundo, tanto en hombres como en mujeres. De acuerdo con estadísticas reportadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la tasa de mortalidad debida a estas enfermedades continúa en un ascenso progresivo, principalmente en países de medianos y bajos ingresos.

as estadísticas reportadas por los Estados Unidos a este respecto, mostraron a mediados de los años 80s del siglo pasado un descenso progresivo de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, de éstas principalmente la cardiopatía isquémica del corazón, tanto en su presentación como angina de pecho como infarto agudo del miocardio, en el hombre, de forma concomitante al surgimiento de nuevos esquemas de tratamiento farmacológico y al advenimiento de estrategias terapéuticas invasivas con el empleo de catéteres para el tratamiento de pacientes con infarto agudo del miocardio a principio de los años 90s.

sufrió modificación, de hecho se observó un incremento progresivo de la mortalidad cardiovascular en ellas a pesar de estos avances terapéuticos. Fue entonces que la Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés), en 1997 realizó una encuesta nacional para evaluar la conciencia y el conocimiento del riesgo de enfermedad cardíaca entre las mujeres; se encontró que sólo una de cada tres mujeres identificó correctamente la enfermedad cardíaca como la principal causa de muerte de las mujeres.

Sin embargo, la mortalidad debida a las mismas enfermedades en la mujer no

Desde entonces, la AHA ha trabajado para aumentar la conciencia de las mujeres de

las enfermedades del corazón, como por el lanzamiento de la campaña “Go Red For Women” en el año 2003, a partir de lo cual se observó una reducción de la tasa de mortalidad cardiovascular hasta de 43% en el 2007 respecto a la tasa de 1997. Se consideró que la mitad de esta disminución fue reflejo de una notable mejoría en el tratamiento de las mujeres que ya padecían alguna enfermedad; el resto se atribuye a la educación y control de los principales factores de riesgo coronario, como es la hipertensión arterial, la diabetes, problemas de colesterol, etc. En México, los reportes del Instituto

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Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) muestran un escenario completamente diferente: la tasa de muerte por enfermedades cardiovasculares continúa con un franco ascenso, tanto en hombres como en mujeres. De hecho se calcula que en los últimos 10 años se ha incrementado la mortalidad por esta causa en las mujeres mayor de 54%. En el año de 2015 en nuestro país se reportó un total de 60,670 muertes en el año debidas a enfermedades del corazón, lo que representó el 20.80% de todas la causas de muerte en la mujer, lo que significa que en promedio fallecieron 166 mexicanas al día, es decir una cada 8.6 minutos. Y a pesar de la implementación de los nuevos esquemas de tratamiento para la enfermedad isquémica del corazón, no se ha logrado reducir la tasa de mortalidad o de complicaciones. Una mujer en nuestro país tiene 10 veces más posibilidades de morir por una enfermedad cardiovascular que por cáncer de mama. La Organización Mundial de la Salud en 2015, posiciona a México en el 9º lugar a nivel mundial por su alta tasa de muerte cardiovascular. Sin embargo, en el momento actual la población mexicana femenina tiene la falsa percepción de que el cáncer de mama el el principal problema de salud en ellas y lo posicionan como la primera causa de muerte; lo anterior debido a las intensas y muy exitosas campañas de concientización y detección oportuna de cáncer de mama, lo que ha permitido que las mujeres acudan a su valoración ginecológica con mayor oportunidad y frecuencia. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, se considera a las campañas para la salud una

gran oportunidad para aumentar la concienciación y los conocimientos sobre los problemas de salud y para movilizar apoyos en todos los ámbitos, desde el local hasta el internacional. Por lo antes mencionado, se establece la necesidad de implementar diferentes estrategias encaminadas a mejorar la salud cardiovascular de la población femenina. La Iniciativa por el Corazón de la Mujer respaldada por la Asociación Nacional de Cardiólogos de México (ANCAM), agrupa a un equipo multidisciplinario y multiinstitucional de profesionales de la salud, en su mayoría cardiólogas; tiene como principal objetivo el modificar la percepción y concientizar a las mujeres mexicanas y a la comunidad médica, llamar su atención y dar a conocer el impacto que las enfermedades cardiovasculares están generando sobre

la salud

de nuestra población, resaltar que los problemas cardiovasculares son un problema verdaderamente relevante, siendo ésta la primera causa de muerte en mujeres mayores de 25 años y que conforme avanza en la edad, la posibilidad

de que una mujer padezca una enfermedad cardiovascular se incrementa considerablemente, sobre todo enfermedad coronaria, sea que se presente como angina de pecho o infarto del miocardio, o incluso como muerte súbita. Con esta la finalidad hemos trabajado en diferentes campañas: • Concientización y Educación para la Salud, • Promoción de la prevención y • Detección de factores de riesgo cardiovascular. Como parte de las campañas que la Iniciativa por el Corazón de la Mujer se realizaron las de Concientización y Educación para la Salud. La primera, el 28 de mayo de 2016, en el marco del Día Internacional de Acciones por la Salud de la Mujer; se realizó el lanzamiento de la Iniciativa por el Corazón de la Mujer en la Casa del Corazón de la ANCAM, en compañía de personalidades como la Lic. Lorena Cruz Sánchez, presidenta del Instituto Nacional de las Mujeres y madrina de la Iniciativa, la maestra Marcela Vázquez Coronado, en representación de la Comisión de Salud del Senado de la República, funcionarios de diferentes instituciones de salud, así como, profesionales de la salud, público en general y medios de comunicación. Durante el evento se dieron a conocer las estadísticas que dimensionan el problema que representan las enfermedades cardiovasculares en nuestro país, así como su impacto global, sobre cuáles son los factores de riesgo que contribuyen a que estas enfermedades se presenten y promoción de hábitos saludables. Entre otras de las acciones de la Iniciativa, se considera fundamental las campañas de concientización y educación para la salud, dirigidas al gremio médico, tanto para médicos generales, médicos familiares, ginecólogos, como a cardiólogos, internistas, hematólogos, investigadores, etc. Diferentes estudios han demostrado que también entre el gremio médico se subestima el potencial efecto que pueden tener sobre la salud

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de la mujer los diferente factores de riesgo cardiovascular, más aún cuando éstos están presentes, el porcentaje de pacientes que logran controlarse es muy bajo. Además, es sabido que la mujer puede presentar los síntomas de la enfermedad cardiovascular en forma diferente al hombre, en ocasiones enmascara los síntomas (de forma atípica), pueden ser de menor intensidad o magnitud, o presentarse en forma más tardía en la evolución de la enfermedad, lo cual contribuye al retraso en el diagnóstico, y retraso en el inicio del tratamiento o el establecer un tratamiento menos agresivo o completo, por lo que se considera relevante que los médicos estén conscientes de estas diferencias, de que la necesidad de complementar con estudios de laboratorio y gabinete la valoración de pacientes que muestran datos sugestivos de enfermedad cardiovascular, facilitar la información para que realicen un diagnóstico precoz de los síntomas y puedan iniciar en forma oportuna el tratamiento. En este sentido es que la Iniciativa participó en diferentes foros médicocientíficos, como fueron Cursos Sabatinos y en el Congreso Internacional del Climaterio AMEC 2016, coordinados por la Asociación Mexicana para el Estudio del Climaterio, dirigido a médicos generales, ginecólogos e internista; en el 5º Congreso Internacional de Cardiología en conjunto con “International Conference on Women, Heart Disease and Stroke In conjunction with the World Congress of Cardiology and Cardiovascular Health - Issues Related to Special Situations: Pregnancy and Menopause”, en donde se pudo intercambiar información con otras Asociaciones Internacionales como “Go Red For Women”, que comparten objetivos con la Iniciativa por el Corazón de la Mujer, que se llevó a cabo el 4 de junio de 2016 en la Ciudad de México, evento dirigido principalmente a cardiólogos, internistas e intensivistas. También se participó en el 1er Congreso Internacional de Hemostasia y Trombosis realizado en Cancún, Quintana Roo, del 10 al 12 de agosto de 2016; en las XVII Jornadas Cardiológicas del Sureste y Primer Curso Internacional de Avances en Medicina Cardiovascular, en Mérida, Yuc. el 27 de septiembre de 2016; el 29 y 30 de septiembre en el marco del XXIV Congreso Estatal de Cardiología en Ensenada; en el XVII Congreso Nacional de Cardiología del ANCAM del 2 al 5 de noviembre; en la sesión extraordinaria en la Academia Nacional de Medicina el 15 de marzo, en la Ciudad de México.

De las Campañas de detección de factores de riesgo y promoción para la salud, en población femenina, como parte del evento del lanzamiento de la Iniciativa se realizó la primera campaña de detección de factores de riesgo cardiovascular que se llevó a cabo en el lobby del World Trade Center de la Ciudad de México con el apoyo de la ANCAM y de enfermeras voluntarias, así como donativos de los laboratorios Ferrer y Bayer, que incluyó el llenado de una encuesta para registro de los factores clásicos ya conocidos por las encuestadas, como antecedentes de diabetes, hipertensión, tabaquismo, problemas de colesterol, etc.

hipertrigliceridemia en 22.4% y altos niveles de lipoproteína de baja densidad (LDL) en 18.9%; tabaquismo positivo en el 39.7%; de las mujeres que habían cursado con preeclampsia, 12.7 % cursaban con hipertensión arterial y 73.7% con dislipidemia.

También se obtuvo información sobre los factores de riesgo específicos por sexo, como es el antecedente de preeclampsia, eclampsia, diabetes o hipertensión del embarazo, partos pretérmino, ovario poliquístico, menopausia, tratamiento hormonal sustitutivo, etc. Se realizó medición de perímetro abdominal, peso, registro de presión arterial, toma de muestra para determinación de perfil de lípidos y glucosa. En esta campaña se realizaron 485 detecciones, se encontró que el mayor porcentaje de participantes se trató de mujeres en edad productiva, la mayoría económicamente activas, con una edad promedio 48 ± 14.98, con alta frecuencia de sobrepeso u obesidad (67.5%), principalmente de tipo androide manifiesto por perímetro abdominal mayor de 82 cm (83% de los casos); diabetes previamente diagnosticada en el 10.7% y de ellas solo el 45% estaban en control médico; se encontró en cifras para considerarse diabéticas de novo en 5.6% de los casos y se detectó un 38.7% con intolerancia a carbohidratos (prediabetes); antecedente de hipertensión arterial sistémica 27.7% y 23.5% no se conocían con el problema en quienes se detectó con cifras altas. Asimismo, dislipidemia conocida en el 10% (de los casos de los cuales solo 37% de ellos estaba en control médico) y se detectó dislipidemia principalmente tipo bajos niveles de colesterol de alta densidad (HDL) en 71%,

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Durante la campaña se orientó sobre la adopción de hábitos de vida saludable, estrategias de control y las mujeres en quienes se encontró con descontrol importante de factores de riesgo se canalizaron con su médico familiar o algún Centro de Salud para inicio de tratamiento medicamentoso. Podemos considerar con esta información que un elevado porcentaje de la población mexicana del sexo femenino económicamente activa que participó en estas campañas se clasifica en riesgo de padecer alguna enfermedad cardiovascular, si tomamos en consideración la estratificación de riesgo de las Guías Americanas del Corazón para la Prevención de Enfermedades Cardiovasculares en la Mujer. Pero más importante aún es que alrededor del 80% de éstas enfermedades son prevenibles. Otras campañas de Educación para la Salud cardiovascular y de concientización para población abierta y de detección de factores de riesgo a través de encuesta únicamente y registro de cifras de tensión arterial y antropometría, se realizaron en Tepic, Nayarit, durante la conmemoración del Día Mundial del Corazón de ANCISSSTE el 29 de septiembre de 2016; el 30 de septiembre en el marco del XXIV Congreso Estatal de Cardiología en Ensenada, Baja California; en el Congreso Nacional de Cardiología de la ANCAM, que se llevó a cabo en Veracruz del 2 al 5 de noviembre de 2016; en el X Congreso Nacional ANCISSSTE 2017; y nuevamente en la Casa del Corazón de la ANCAM para conmemorar el Día Internacional de Acciones por la Salud de la Mujer. Podemos considerar con la información que obtuvimos en estas campañas de detección que un elevado porcentaje de la población mexicana del sexo femenino económicamente activa que participó se clasifica como “en riesgo” de padecer alguna enfermedad cardiovascular, de acuerdo con la estratificación de riesgo de las Guías Americanas del Corazón para la Prevención de Enfermedades Cardiovasculares en la Mujer. Pero lo más relevante de esto es que alrededor del 80% de estas enfermedades son prevenibles, por lo que se resalta la importancia de continuar con las campañas de educación para la salud, lograr concientizar a la población femenina que así como se preocupa por realizarse su evaluación ginecológica y de mama, considere que también debe realizarse un examen cardiovascular y de factores de riesgo cardiovascular, adoptar hábitos de vida saludable y un control estricto de estos.

De igual manera, concientizar al gremio médico de primer contacto, médicos generales, médicos familiares y ginecólogos, que está en posibilidad de valorar a la mujer antes de que se presente la enfermedad, para que se realice la detección oportuna de los factores de riesgo cardiovascular, tanto los clásicos como los emergentes asociados a los cambios hormonales en la mujer, orientarla sobre las medidas preventivas y si está presente uno o más de ellos, llevar un control estricto de los mismos, lo que permitirá realmente modificar el estado actual que guardan las enfermedades cardiovasculares en la población femenina.

en donde se comparte a la población información relevante sobre las enfermedades cardiovasculares en la mujer en nuestro país, así como consejos para una vida saludable, con la posibilidad de solicitar orientación a los expertos en el tema.

Finalmente, la campañas de difusión: con el lanzamiento de la Iniciativa por el Corazón de la Mujer en mayo de 2016, se logró el que se realizara la difusión de contenidos educativos e informativos sobre la enfermedad cardiovascular, factores de riesgo y medidas de prevención con hábitos saludables, dirigido a la población abierta, a través de 56 publicaciones nacionales en medios impresos e internet, un boletín de prensa y 5 entrevistas en radiodifusoras, como resultado de la rueda de prensa que se llevó a cabo durante el mismo evento, lo cual se considera pudo haber impactado a alrededor de 20 millones de personas. Además de este material educativo publicado, con el lanzamiento de la Iniciativa se publica y difunde un fascículo en una revista de temas médicos, en donde se hace una semblanza del evento y se dieron a conocer los objetivos de la Iniciativa por el Corazón del Mujer, la cual tuvo su difusión durante el Congreso Internacional del Corazón.

El camino es largo y hay mucho por hacer al respecto, por lo que se requiere de la suma de voluntades para impulsar este proyecto e implementar estrategias para la prevención para la salud, apoyar iniciativas legislativas en este sentido, campañas encaminadas a difundir, replicar y concientizar a la población sobre la salud cardiovascular, que no sea solo de un día, un mes, sino todo el año hasta lograr el cambio. Cada persona, hombre o mujer que se una, nos dará fortaleza para lograr esta misión que salvará vidas.

Con la Iniciativa por el Corazón de la Mujer estamos haciendo todo lo posible para combatir la enfermedad cardíaca en las mujeres, proporcionar información para reducir el número de muertes prematuras debida a estas enfermedades e incentivar en la adopción de estilos de vida saludable tanto en mujeres de todas las edades como a la población general.

*Directora de Xxxxxxxxxxxx de la UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS; Presidenta Fundadora de la Iniciativa por el Corazón de la Mujer.

Y acorde con los avances tecnológicos como apoyo para llegar a impactar a mayor población a través de internet, invitamos a visitar la página web de la Iniciativa en la siguiente dirección electrónica: http:// iniciativaporelcorazondelamujer. org, y a las redes sociales,

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Dra. Lilia M. Sierra Galána, Dr. Ángel Leovigildo Alberto-Delgadob

Diagnóstico Especializado de Cardiopatía en la Mujer La enfermedad cardiovascular (ECV) en la mujer es un tema relevante, ya que actualmente se encuentra dentro de las primeras tres causas de morbimortalidad femenina junto con el cáncer y los accidentes. La presentación clínica de EAC y la interpretación de las pruebas diagnósticas no invasivas es menos confiable en mujeres especialmente en <55 años, cuando la baja prevalencia de la enfermedad1,2 en ellas las variantes más comunes son la disfunción endotelial, la EAC difusa no obstructiva y la disección coronaria espontánea3.

as pruebas diagnósticas tradicionales no son óptimas para la mujer y además deben ser tratadas más agresivamente para sus factores de riesgo 4.

usualmente es baja y se utiliza radiación ionizante. En general, el SPECT con esfuerzo tiene sensibilidad de 98% y especificidad de 43%; con dipiridamol de 87% y especificidad de 55%6.

En la figura de la siguiente página se muestran ejemplos de algunos escenarios clínicos y sus hallazgos en las diversas pruebas de imagen cardiovascular. El objetivo de la figura es mostrar patología no clásica en cuanto a hallazgos de imagen.

Medicina nuclear: PET Estudio altamente sensible y específico para identificar disfunción microvascular; su disponibilidad es escasa, utiliza radiación ionizante y es de costo elevado, lo cual limita su aplicación generalizada. En general, el PET con ejercicio o con 82Rubidio para la detección de EAC tiene sensibilidad de 90% y especificidad de 89%7.

Electrocardiograma y prueba de esfuerzo convencional en banda sin fin: En general, las mujeres tienen frecuencia cardiaca mayor en reposo, intervalos QTc más largos y cambios inespecíficos incluso a cargas bajas de ejercicio, lo que contribuye con su baja sensibilidad 30% y especificidad 42%1. Los estrógenos pueden inducir cambios ECG que simulan isquemia5. Debido a que el desempeño diagnóstico de la prueba de esfuerzo convencional en la mujer es muy bajo, no es conveniente tomar decisiones con base en ella, debido a la posibilidad elevada de falsas positivas o negativas (Figura 1.a). Ecocardiograma de esfuerzo: En general, el ecocardiograma de esfuerzo con ejercicio tiene sensibilidad de 78% y especificidad de 59% en mujeres; y el ecocardiograma con estrés farmacológico (dobutamina) de 75% y 81%, respectivamente6. (Figura 1.b)

Tomografía: Índice de calcificación coronaria Es una técnica que utiliza radiación ionizante; el índice de calcificación es menor en mujeres que en hombres y en ellas existen excepciones, especialmente en la EAC “no calcificada”, en las que encontrar un índice de riesgo bajo o intermedio no elimina el diagnóstico por sí mismo.

del dolor torácico Urgencias. Tiene la gran desventaja de la dosis elevada de radiación que utiliza, especialmente en mujeres <65 años. Resonancia Magnética Cardiovascular: La RMC es una técnica de imagen muy importante para la evaluación de la EAC en la mujer, ya que no utiliza radiación ionizante, los estudios MR-IMPACT I y II determinaron que su precisión diagnóstica es mayor que para el SPECT, además de su capacidad de estudiar la perfusión miocárdica con elevada sensibilidad (87%) y especificidad (85%), así como del flujo de reserva coronario, el análisis de función sistólica global y segmentaria en reposo o bajo estimulación farmacológica con dobutamina y de la realización de angiografías coronarias sin contraste; es muy útil para identificar disfunción endotelial y EAC de diversa severidad9.

Tomografía: Angiotomografía coronaria Permite la evaluación no invasiva de las arterias coronarias y de la presencia de EAC obstructiva con elevada precisión diagnóstica, su sensibilidad es de 80 a 98% y su especificidad de 86 a 98%8, con valor predictivo negativo de 99%, lo que lo hace un estudio muy útil para la evaluación

Medicina nuclear: SPECT (MIBI, Talio, etc.): La precisión diagnóstica de los estudios de perfusión miocárdica con medicina nuclear en la mujer MUJER Y SALUD EN MÉXICO: UNA RESPONSABILIDAD COMPARTIDA. Hacia un nuevo modelo de Salud Pública basado en el género

Dosis de radiación de los estudios en la mujer Existe preocupación internacional por los efectos biológicos de la radiación, hay múltiples recomendaciones para los límites de exposición emitidas por la Comisión Internacional de Protección Radiológica, ya que incluso pequeñas dosis tienen cierta probabilidad de causar un efecto estocástico como el cáncer10.

Conclusiones La identificación de ECV en la mujer es esencial para establecer las estrategias de prevención específicas debido a que tienen riesgo intermedio a alto de desarrollar infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca o muerte cardiaca. Las pruebas con mayor precisión

diagnóstica en la mujer son el PET, la angioTAC de coronarias y la RMC, pero están sub-utilizadas; de ellas la única que no utiliza radiación es la RMC, lo que la convierte en la mejor opción como herramienta diagnóstica en este escenario clínico. Referencias 1. Mieres JH, Shaw LJ, Arai A, Budoff MJ, Flamm SD, Hundley WG, et al. Role of noninvasive testing in the clinical evaluation of women with suspected coronary artery disease: Consensus statement from the Cardiac Imaging Committee, Council on Clinical Cardiology, and the Cardiovascular Imaging and Intervention Committee, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, American Heart Association. Circulation. 2005 Feb;111(5):682–96. 2. Douglas PS, Ginsburg GS. The evaluation of chest pain in women. N Engl J Med. 1996 May;334(20):1311–5. 3. Motreff P, Malcles G, Combaret N, Barber-Chamoux N, Bouajila S, Pereira B, et al. How and when to suspect spontaneous coronary artery dissection: novel insights from a single-centre series on prevalence and angiographic appearance. EuroIntervention J Eur Collab with Work Gr Interv Cardiol Eur Soc Cardiol. 2017 Apr;12(18):e2236–43. 4. Maas A, Appelman YEA. Gender differences in coronary heart disease. Netherlands Hear J. 2010 Dec;18(12):598–602.

5. Miller TD, Hodge DO, Christian TF, Milavetz JJ, Bailey KR, Gibbons RJ. Effects of adjustment for referral bias on the sensitivity and specificity of single photon emission computed tomography for the diagnosis of coronary artery disease. Am J Med. 2002 Mar;112(4):290–7. 6. Nguyen P, Nag D, Wu J. Sex Differences in the Diagnostic Evaluation of Coronary Artery Disease. J Nucl Cardiol. 2011 Feb;18(1):144–52. 7. Reis SE, Holubkov R, Conrad Smith AJ, Kelsey SF, Sharaf BL, Reichek N, et al. Coronary microvascular dysfunction is highly prevalent in women with chest pain in the absence of coronary artery disease: results from the NHLBI WISE study. Am Heart J. 2001 May;141(5):735–41. 8. Phillips LM, Mieres JH. Noninvasive assessment of coronary artery disease in women: What’s next? Curr Cardiol Rep. 2010 Mar;12(2):147–54. 9. Panting JR, Gatehouse PD, Yang G-Z, Grothues F, Firmin DN, Collins P, et al. Abnormal subendocardial perfusion in cardiac syndrome X detected by cardiovascular magnetic resonance imaging. N Engl J Med. 2002 Jun;346(25):1948– 53. 10. Nations U, Committee S, Radiation A. SOURCES AND EFFECTS United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. Vol. I. 2000.

División Cardiovascular del Centro Médico ABC, CDMX, México. Servicio de Cardiología del Hospital Central Militar, CDMX, México.

Diferentes tipos de estudios de imagen cardiovascular básica y avanzada en la mujer. No se muestran resultados “clásicos” como sería la presencia de pruebas completamente positivas por lesiones obstructivas coronarias; por el contrario, se muestran hallazgos considerados como no significativos o “típicos de la mujer” pero que en realidad están identificando los diversos procesos fisiopatológicos que están sucediendo, que con frecuencia pasan desapercibidos y que terminan en provocar daño severo y un pronóstico malo para la función y la vida de la mujer. 1.a. muestra la fase de recuperación de una prueba de esfuerzo en la que existe alteración difusa del segmento ST y de la onda T, interpretada como negativa. 1.b. muestra un ecocardiograma de esfuerzo, imágenes fijas que demuestran la presencia de alteraciones segmentarias de la contractilidad con distribución coronaria, interpretado como positivo. 1.c. muestra un estudio de perfusión miocárdica de tipo SPECT con esfuerzo en el que se identifica defecto de perfusión en esfuerzo en el territorio de la arteria descendente anterior, interpretado como positivo. 1.d. muestra la angiografía coronaria invasiva, la cual demuestra arterias coronarias en el sistema izquierdo normales. Si a este caso en particular se le realiza una angiotomografía coronaria se identificarán cualquiera de los siguientes escenarios: 1.e. enfermedad arterial coronaria no calcificada, no significativa, difusa (flechas); 1.f. enfermedad arterial coronaria parcialmente calcificada, no significativa, focal (flecha); 1.g. enfermedad arterial coronaria no calcificada, no significativa, focal, de alto riesgo por remodelación positiva y evidencia de ruptura de la placa de ateroma (flecha); entre otros escenarios potenciales de enfermedad arterial coronaria “no significativa”. Cualquiera de estos escenarios vasculares pueden presentar alteraciones en el miocardio, que expliquen la sintomatología clínica y los cambios “típicos” de los estudios en la mujer, como ejemplo: 1.h. imagen fija de estudio de perfusión miocárdica de primer paso con estrés farmacológico por resonancia magnética que muestra anillo subendocárdico de defecto de perfusión compatible con disfunción endotelial gracias a su elevada resolución espacial, el cual, generalmente pasa desapercibido por las demás modalidades de imagen contemporáneas; 1.i. estudio de viabilidad (reforzamiento tardío del gadolinio) normal que indica tejido totalmente viable, el cual puede estar hibernante o simplemente isquémico pero aún sin llegar a tener daño miocárdico, necrosis y fibrosis; 1.j. zona de reforzamiento tardío con patrón coronario (territorio de la arteria descendente anterior) de localización subendocárdica, que se evidencia gracias a la elevada resolución espacial de la resonancia magnética pero que puede pasar desapercibido por otras modalidades de imagen contemporáneas; entre otros múltiples potenciales escenarios de afectación miocárdica en la mujer.

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Dr. Carlos Martínez Murillo*

Trombosis Venosa en la mujer La trombosis es una enfermedad multigénica donde están involucrados múltiples mecanismos sistémicos que precipitan la oclusión de un vaso sanguíneo por la formación de un coágulo de fibrina, incluyendo factores de coagulación, endotelio, células sanguíneas especialmente plaquetas.

a trombosis es la principal causa de muerte en todo el mundo y en Estados Unidos más de 2,000 pacientes mueren cada día como resultado directo de la trombosis venosa o arterial. Actualmente hay una cantidad considerable de pruebas que vinculan inflamación y aterotrombosis como factores de riesgo para TEV1-3. Los pacientes que ingresan al hospital tienen un mayor riesgo de trombosis, cualquiera que sea la razón de la admisión. Tradicionalmente esto se ha atribuido a la inmovilización, sin embargo, es difícil decidir si es la enfermedad, posiblemente con aspectos inflamatorios, o la inmovilización. La trombosis venosa se manifiesta principalmente como trombosis venosa profunda de la pierna o embolia pulmonar y ocurre en 1 por 1,000 por año. Se produce debido a factores genéticos, ambientales y de comportamiento que interactúan. Los factores de riesgo más fuertes son ciertos tipos de cirugía y neoplasias malignas, sin embargo, durante la última década se han identificado muchos nuevos factores de riesgo para la trombosis venosa, que tiene una alta tasa de recurrencia, de alrededor del 5% al año. Mientras que clínicamente sería más importante identificar a los pacientes con riesgo de recidiva, sólo el sexo masculino y una trombosis previa no provocada son determinantes establecidos de la trombosis recurrente1-3.

Epidemiología Aproximadamente medio millón de muertes ocurren en Europa y más de 300,000 en EE.UU., que pueden atribuirse

a la trombosis venosa. También se demostró que la trombosis venosa era la causa principal de años de vida ajustados por discapacidad (DALYs) en países de ingresos medios y la segunda causa en países de altos ingresos, con la muerte prematura como principal contribuyente. La trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP) ocurren en 1-2 por

mueren dentro de un año3,4. Esto se debe en parte a la relación entre el cáncer y la trombosis, pero incluso cuando los pacientes con neoplasias malignas se excluyen, más del 10% de los pacientes mueren dentro del año.

Causas de la Trombosis La conciencia pública de la trombosis es baja, y menos personas tienen un conocimiento básico de sus síntomas y los factores de riesgo que tienen de enfermedades como infarto agudo al

1,000 individuos por año. Hay un intenso factor asociado a la edad, que sigue una regla de 10, la incidencia anual es de 1: 100,000 en los niños, 1:10,000 en la edad reproductiva, 1: 1,000 en la edad media posterior y 1: 100 en la vejez3,4. El estudio de Tromsø, en el que se siguió a toda la población de esta ciudad nórdica, informó una incidencia global de la primera trombosis venosa de 1,4 por 1,000 por año, con una tasa ligeramente superior en las mujeres (1,6 / 1,000 personas-años) que en los hombres (1,3 / 1,000py) 4. La incidencia es mayor en las mujeres hasta los 60 años, y luego se vuelve ligeramente mayor en los hombres que en las mujeres. La trombosis venosa es un trastorno grave con un mal pronóstico, con una tasa de letalidad temprana del 6%, mientras que el 20% de los pacientes

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miocardio o accidente cerebrovascular. El origen de la enfermedad se considera multifactorial, donde interaccionan mecanismos genéticos o adquiridos. En algunos estudios se ha documentado que algunos orígenes étnicos pueden tener menor incidencia de la enfermedad como en población asiática, probablemente uno de los factores que influya es la menor incidencia del Factor V Leiden y de la mutación 20120 del gen de la protrombina, sin embargo, esto no explicaría todas las diferencias. Asimismo, estudios en California, EUA, han documentado mayor incidencia en población de raza negra.

Pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos pueden tener un mayor riesgo trombótico al igual que los pacientes que presentan algún tipo de Cáncer, Diabetes o empleo de estrógenos. Estos factores hereditarios y adquiridos se presentan en la tabla 1.

y neurocirugía por lo que las guías recomiendan la tromboprofilaxis para todas las cirugías mayores y todas las cirugías ortopédicas. También los niveles elevados de factores de coagulación, especialmente el Factor VIII representan un factor de riesgo de trombosis.

Factores de riesgo adquiridos

Los pacientes que ingresan en el hospital tienen un mayor riesgo de trombosis, cualquiera que sea la razón de la admisión. Tradicionalmente, esto se ha atribuido a la inmovilización, pero en ausencia de personas sanas que se les prescribe el reposo en cama, es difícil decidir si es la enfermedad, posiblemente con aspectos inflamatorios, o la inmovilización.

Pueden asociarse con enfermedad médica o cirugía, medicamentos o bien con el comportamiento o estilo de vida. De todas las condiciones médicas, el cáncer es con mucho el factor de riesgo más importante al incrementar hasta 50 veces el riesgo de trombosis en los primeros seis meses después del diagnóstico5,6. En particular, los pacientes con cáncer que desarrollan trombosis tienen reducción significativa en la esperanza de vida en comparación con los pacientes con cáncer sin trombosis. También se observa elevación en los riesgos en cirugía, en particular cirugía ortopédica

Muchos fármacos aumentan el riesgo de trombosis, de los cuales los más investigados son las hormonas femeninas, los anticonceptivos orales y la terapia de reemplazo posmenopáusica. Los anticonceptivos orales combinados, que contienen un estrógeno y una progestina aumentan el riesgo de trombosis venosa de 2 a 4 veces. En términos absolutos, el aumento del riesgo es bajo, ya que afecta a las mujeres en edad reproductiva, cuya incidencia inicial es de alrededor de 1 por 10,000 al año. Sin embargo, la trombosis fatal en una mujer joven es una tragedia, y por lo tanto hay un imperativo moral de buscar el anticonceptivo oral más seguro. Durante las últimas décadas se ha puesto de manifiesto que no sólo el contenido de estrógenos, sino también el contenido de progesterona afecta el riesgo y que los anticonceptivos orales que contienen los denominados progestágenos de tercera y cuarta generación (desogestrel, gestodeno, drospirenona y ciproterona)7,8. La prevalencia de la obesidad está aumentando en todo el mundo y es un claro factor de riesgo de trombosis, más que duplicar el riesgo de los obesos9. Factores de riesgo hereditarios Los factores de riesgo genético más destacados para la trombosis venosa son las deficiencias de los anticoagulantes naturales; proteína C, proteína S y antitrombina, aunque raras en la población general tienen

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10 veces más riesgo. El segundo grupo consiste en variantes genéticas que aumentan el riesgo de 2 a 5 veces, tales como grupo sanguíneo no 0, factor V Leiden, protrombina 20210A y fibrinógeno gamma 10034T. Las cuatro primeras son mutaciones de ganancia de función con incremento en el factor VIII (grupo sanguíneo no 0) o la protrombina (20210A) que ocasiona que el factor Va se resista a la inactivación por la proteína C activada (resistencia a la PCaRPCa). Las mutaciones de ganancia de función tienen una frecuencia de mutación muy baja (ya que sólo en las circunstancias más raras una mutación aleatoria en un exón mejora su función), lo que explica por qué el factor V Leiden y la protrombina 20210A no se observan en africanos y asiáticos. El tercer grupo son variantes de un solo nucleótido que son comunes y aumentan el riesgo de trombosis en un 50% como máximo que incluyen variantes en factores de coagulación, tales como el gen antitrombina (SERPINC1), el gen F11, el gen de Glicoproteína 6, pero también varios de función desconocida, como HIVEP1, TSPAN15, SLC44A2, ORM 110,11.

Las paradojas de la trombosis y afectación en la Mujer Según el investigador Rosendaal FR3 existen dos paradojas en la trombosis venosa, que se ha denominado la “paradoja del factor V de Leiden”:

(como el uso de hormonas, embarazo y puerperio), la incidencia de trombosis venosa persiste más alta en hombres que en mujeres12. Sin embargo, la explicación de esta diferencia sigue sin explicarse por lo que pueden existir diferencias genéticas específicas de cada género. 2) La segunda paradoja del factor V Leiden es la observación que los pacientes con esta variante genética presentan incremento en el riesgo de trombosis venosa profunda, pero no de embolia pulmonar. Se ha estudiado una serie de posibles explicaciones, pero hasta el momento no se ha encontrado ninguna explicación.

Conclusiones La trombosis venosa es un trastorno grave con una elevada incidencia y ésta varía entre los diferentes grupos étnicos y de género. Las causas de la trombosis son tanto genéticas como adquiridas e invariablemente ambas son trascendentes. Los factores de riesgo más fuertes son el cáncer y ciertos tipos de cirugía. Los factores de riesgo de la fuerza intermedia son los factores del estilo de vida, como el uso de hormonas y el sobrepeso, así como factores

genéticos como las deficiencias de anticoagulantes naturales. Se han identificado muchos otros factores de riesgo genéticos que son comunes, pero sólo tienen un débil efecto sobre la trombosis. Los futuros objetivos para llegar a la prevención y el tratamiento dirigidos se derivarán de la integración del gran número de factores de riesgo en las herramientas de predicción de riesgo individuales. Referencias Bibliográficas: 1) Vazquez‑Garza E, Jerjes‑Sanchez C, Navarrete A, Harrison J, Rodríguez D. Venous thromboembolism: thrombosis, inflammation, and immunothrombosis for clinicians. J Thromb Thrombolysis 2017;44:1-9. 2) ISTH Steering Committee for World Thrombosis Day Thrombosis: a major contributor to the global disease burden. J Thromb Haemost. 2014;12:1580–9. 3) Rosendhal FR. Causes of venous thrombosis. Thromn J. 2016; 14(Suppl 1): 24-29. 4) Naess IA, Christiansen SC, Romundstad P, Cannegieter SC, Rosendaal FR, Hammerstrøm J. Incidence and mortality of venous thrombosis: a population-based study. J Thromb Haemost. 2007;5:692–9. 5) Haan HG, Bezemer ID, Doggen CJ, Le Cessie S, Reitsma PH, Arellano AR, Tong CH, Devlin JJ, Bare LA, Rosendaal FR, Vossen CY. Multiple SNP testing improves risk prediction of first venous thrombosis. Blood. 2012;120:656–63. 6) Blom JW, Doggen CJ, Osanto S, Rosendaal FR. Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis. JAMA. 2005;293:715–22. 7) Vandenbroucke JP, Rosing J, Bloemenkamp KW, Middeldorp S, Helmerhorst FM, Bouma BN, Rosendaal FR. Oral contraceptives and the risk of venous thrombosis. N Engl J Med. 2001;344:1527–35. 8) van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP, Doggen CJ, Rosendaal FR. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study. BMJ. 2009;339:b2921. 9) Pomp ER, le Cessie S, Rosendaal FR, Doggen CJ. Risk of venous thrombosis: obesity and its joint effect with oral contraceptive use and prothrombotic mutations. Br J Haematol. 2007;139:289–96. 10) Morange PE, Suchon P, Trégouët DA. Genetics of venous thrombosis: update 2015. Thromb Haemost. 2015;114:910–9. 11) de Haan HG, Bezemer ID, Doggen CJ, Le Cessie S, Reitsma PH, Arellano AR, Tong CH, Devlin JJ, Bare LA, Rosendaal FR, Vossen CY. Multiple SNP testing improves risk prediction of first venous thrombosis. Blood. 2012;120:656–63. 12) Roach RE, Lijfering WM, Rosendaal FR, Cannegieter SC, le Cessie S. Sex difference in risk of second but not of first venous thrombosis: paradox explained. Circulation. 2014;129:51–6.

*Servicio de Hematología del Hospital General de México SS “Eduardo Liceaga”. Coordinador Académico, Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología A.C.

1) la observación que la incidencia del primer evento trombótico es más elevada en las mujeres, mientras que la recurrencia de trombosis ocurre con más frecuencia en los hombres. Esta paradoja se ha resuelto parcialmente ya que en un modelo donde se han eliminado los factores de riesgo específicos de la mujer

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Dra. Ana Elena Ancona Vadillo*

El riesgo cardiovascular: una amenaza a la salud ideal de la mujer En pleno siglo XXI, la mujer es víctima de las enfermedades cardiovasculares como primera causa de mortalidad. Existe una falsa apreciación de nuestra salud cardiovascular, confiándola a nuestro sistema hormonal y que muchos de nuestros factores de riesgo no se manifiestan hasta que iniciamos el climaterio, por lo que la enfermedad cardiovascular se presentara 10 años después que en el hombre.

os consideramos más longevas, pero nuestra calidad de vida se ve afectada constantemente por factores que nos ponen en riesgo. ¿Los factores de riesgo cardiovascular son diferentes entre los hombres y las mujeres? Sí, definitivamente. Los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales tienen alta prevalencia en la mujer y muchos de ellos un gran impacto en su vida, además se han agregados los factores de riesgo emergentes. (Fig.1) La clasificación de riesgo cardiovascular en su totalidad han cambiado y estos cambios se basan en la evidencia recogida en las diferencias de género observadas, como es el alto riesgo promedio que tienen las mujeres durante su vida (alrededor de 50%) de padecer enfermedad cardiovascular (Fig.2), la subestimación del riesgo en mujeres con enfermedad subclínica que se clasificaba como bajo riesgo o mujeres con un solo factor de riesgo pero sin hábitos de vida saludables. El objetivo primordial de la guía son todos los procedimientos que se realicen de forma preventiva para incidir en la vida de las mujeres. En el grupo de riesgo alto, son muy importantes las recomendaciones farmacológicas e intervenciones que se realizan en la enfermedad cardiovascular. Existen diferencias de género, etiopatogénicas, clínicas, de percepción y tratamiento en relación al hombre. Las pacientes que se consideran en riesgo son todas aquellas con factores de riesgo cardiovascular sin un control efectivo o bien con malos hábitos de salud y que no han presentado daño a órganos diana, esta es una aportación muy importante en clínica. Definir este último grupo nos lleva a un concepto: Salud cardiovascular ideal, por la modificación y adecuación de

cambios sustanciales en el estilo de vida de las mujeres, con metas y objetivos claros y definidos sobre los niveles aconsejables de presión arterial, concentraciones de lípidos y sus lipoproteínas en niveles ideales, con un control estricto de la glicemia y de los hábitos de vida saludables. Es por ello que resulta tan importante estratificar el riesgo cardiovascular, ya que eso permite identificar los factores que incidirán negativamente en la salud de la mujer. (Fig. 3) De los factores no tradicionales en la mujer o emergentes tenemos: • Enfermedades autoinmunes como factor de riesgo condicionante de enfermedad cardiovascular. Estas enfermedades son un trastorno inflamatorio sistémico con afectación a múltiples órganos, entre ellos el sistema cardiovascular.

Las mujeres con Lupus Eritematoso Sistémico (LES) tienen 5 a 6 veces más riesgo de un evento cardiovascular, si se encuentran entre los 35 a 44 años de edad y este riesgo se incrementa hasta un 50%4,5. Los factores que predisponen a mayor riesgo cardiovascular son la inflamación sistémica crónica y las terapias recibidas con corticosteroides1,2,3. La artritis reumatoide es la enfermedad inflamatoria reumática más común en las mujeres, la presentan entre los 30 a 50 años, y la expectativa de vida se ve reducida por la ateroesclerosis, por el riesgo de eventos cardiovasculares que se incrementa entre 2-4 veces.

En la revisión de las últimas guías de prevención cardiovascular estas patologías se consideran dentro de la clasificación “en riesgo”.

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Las enfermedades autoinmunes en la mujer requieren un estudio y manejo especial de la enfermedad cardiovascular, ya que generan una

ateroesclerosis precoz y termina siendo la primera causa de mortalidad en estas mujeres. • Tratamientos para Cáncer de mama: la tasa de supervivencia de las pacientes con cáncer se ha incrementado en forma importante en los últimos años. El riesgo de complicaciones cardiovasculares a corto, mediano y largo plazos se presenta con tratamientos de quimioterapia y radioterapia; el riesgo triplica y aparece años después en mujeres que han vencido el tumor, disminuyendo su calidad de vida por la toxicidad cardiovascular de los tratamientos, convirtiéndose en la causa más frecuente de mortalidad en las sobrevivientes del cáncer de mama.

• Depresión y factores psicosociales: estos son dos factores de riesgo que aunque no existe una relación causa-efecto directa, contribuyen a la presentación temprana de la enfermedad cardiovascular. Las condiciones de estrés extremo se han asociado con miocardiopatías como la conocida como el corazón roto o enfermedad de Takotsubo. La depresión constituye en la actualidad un problema de salud pública, los síntomas más experimentados son tristeza, falta de energía y vitalidad, inapetencia, fatiga, insomnio, sensación de mala salud, dificultad para la concentración. Los trastornos de ansiedad son frecuentes en la mujer y se asocian

con ganancia de peso e hipersomnia, en el 2014 la American Heart Association (AHA) públicó una revisión entre la asociación de depresión con mortalidad cardiovascular y la presencia de eventos fatales y no fatales, catalogando a la depresión como un factor de mal pronóstico en los eventos cardiovasculares agudos8.

Necesaria prevención desde la infancia La prevención primaria es nuestra meta y el único camino para disminuir la morbimortalidad en la mujer por enfermedad cardiovascular. El trabajo debe ser multidisciplinario, considerando todos los ámbitos de la vida diaria:

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escuela, trabajo, hogar, concientizar y educar a la población de todas las edades para tener la prevención efectiva de las enfermedades cardiovasculares desde la infancia. De las guías para la estratificación del riesgo y prevención cardiovascular para la mujer, la Asociación Americana del Corazón (AHA) resaltan 10 puntos como sobresalientes: 1.- Conciencia entre las mujeres sobre la enfermedad cardiovascular, como la primera causa de mortalidad, conociendo que la declinación de las tasas de mortalidad se deberá a la reducción de los factores de riesgo.

fibrinógeno, relacionados con la hiperglucemia y las dislípidemia).

mujer, ya que existe una baja adherencia comparada con el hombre.

Las técnicas de imagen: ultrasonido carotideo para predecir el riesgo cardiovascular mediante la medición del grosor de íntima-media.

El personal médico y asistencial en prevención primaria, sea cual fuere la especialidad, deben estar alertas a intervenir para el control de factores de riesgo cardiovascular1,4,6.

Rigidez arterial media en función de la onda de pulso en aorta que puede relacionarse con el grado de lesión en la pared arterial en las pacientes hipertensas, no tienen una indicación precisa y deben ser individualizadas 4.

Bibliografía:

2.- La prevalencia de la hipertensión arterial es mayor en mujeres que en hombres después de los 65 años de edad y la más alta prevalencia está en la mujer de raza negra en los Estados Unidos.

4.- Mueren más mujeres que hombres por Accidente Cerebro Vascular (AVC), en la mujer además hay otros factores que influyen en la mayor prevalencia AVC, como la terapia de remplazo hormonal, el embarazo, hipertensión arterial, cefalea con aura y el tabaquismo. 5.- Una de cada dos mujeres padecerán enfermedad cardiovascular en algún momento de su vida. Los profesionales de la Salud deben considerar los factores adicionales al Score de riesgo de Framinghan, como el estilo de vida, historia familiar para enfermedad cardiovascular y marcadores preclínicos de la enfermedad (proteína C reactiva ultrasensible, factores protrombóticos:

9.- Los suplementos alimenticios, vitaminas (ácido fólico, antioxidantes, etc.) no deben indicarse en prevención primaria ni secundaria de la enfermedad cardiovascular. 10.- No se recomienda el uso rutinario de la aspirina para prevención primaria del infarto del miocardio en mujeres sanas menores de 65 años.

Sin embargo, es importante recordar que las enfermedades cardiovasculares han aumentado entre las mujeres de 35 a 54 años de edad y que en la mujer hispana se presenta 10 años antes, es decir, alrededor de los 55 años.

3.- La obesidad y el sobrepeso en la última década se han incrementado en la mujer: dos de cada tres mujeres la padecen después de los 20 años de edad.

8.- La terapia sustitutiva hormonal no debe ser prescripta para prevención de la enfermedad cardiovascular, solo indicada en casos especiales y previa evaluación integral del riego cardiovascular.

También deben tomarse en cuenta la preeclampsia y la HTA relacionada con el embarazo (clase IIa nivel B), el cribado periódico de diabetes mellitus en mujeres con antecedentes de síndrome de ovario poliquístico o diabetes gestacional, cribado periódico de hipertensión y DM en mujeres con antecedente de parto prematuro (Clase IIa nivel B) donde estos factores pueden mejorar la clasificación de riesgo en mujeres4,6. 6.- Las mujeres con enfermedades autoinmunes pueden tener mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, como evaluar cualquier otro padecimiento relacionado con riesgo cardiovascular 2. 7.- La adherencia a las medidas y tratamiento preventivos es un punto crítico para mejorar la salud cardiovascular de la

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*Cardióloga, EEF. Miembro fundador de la Iniciativa por el Corazón de la Mujer. Representante del Capítulo de Cardiopatías en la Mujer ANCAM.

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Dr. Martín Rosas Peralta*

Riesgos cardiovasculares por embarazo y Embarazo de Alto Riesgo El embarazo en el humano per se es un estado fisiológico que garantiza la continuidad de la especie. Durante esta fase de 38 a 42 semanas de duración la mujer presenta una serie de cambios adaptativos de orden endocrinológico, inmunológico y cardiovascular entre otros. Los cambios adaptativos de orden cardiovascular tienen que ver con los cambios hemodinámicos de incremento en el gasto cardiaco que garantice el aporte de oxígeno y nutrientes a la madre y su producto. Este incremento en el gasto se ve favorecido por la retención normal de líquidos y adecuación de las resistencias periféricas, es decir, un estado de vasodilatación compensada.

os cambios adaptativos en la función endotelial y resistencias periféricas obedecen a los cambios hormonales que se generan en todo embarazo. Todas las modificaciones que sufre el sistema circulatorio tienen por objetivo principal asegurar la circulación placentaria para que el feto pueda recibir el oxígeno y los nutrientes que necesita. El aumento de la volemia, que puede llegar a ser hasta de un 50%, induce un aumento del gasto cardíaco. La tensión arterial y la frecuencia cardiaca permanecen dentro de los límites de la normalidad, aumentando en todo caso ligeramente la frecuencia en el último trimestre de gestación. Los trastornos más frecuentes que podemos encontrar son: Edema, Hipotensión, Várices. Edemas: están propiciados por los cambios electrolíticos (sodio y potasio) y por el aumento de la presión venosa en los miembros inferiores, debida principalmente a la dificultad del retorno venoso por la compresión que el útero ejerce sobre las venas cava inferior e iliacas. Cuando los edemas son generalizados (incluyendo cara y manos), no ceden con el reposo y se acompañan de proteinuria e hipertensión arterial, deberemos ponernos en situación de alerta al ser esta la tríada clásica que precede a la aparición de un cuadro convulsivo tónico-clónico conocido como eclampsia, que probablemente debutará cuando la tensión arterial adquiera valores lo suficientemente elevados. La eclampsia es un cuadro convulsivo de mucha gravedad que puede incluso acabar con la vida del feto, por lo que su

detección precoz, permitiéndonos actuar para disminuir la tensión arterial, puede ser decisiva. Cuidados de enfermeríaobstétrico-ginecológica: La aparición de edemas se previene restringiendo la ingesta de sal, limitando el tiempo que la mujer permanece en bipedestación y fomentando el reposo en decúbito supino.

Várices: la dificultad del retorno venoso por la mencionada compresión del útero sobre la cava inferior y las iliacas, sumada a la acción de la progesterona, puede provocar varices en los miembros inferiores (con menos frecuencia en la vagina y la vulva) y también hemorroides. Los cuidados de enfermería obstétrico-ginecológica en estos casos intentarán fomentar entre las gestantes los ejercicios circulatorios, evitando la bipedestación prolongada, promoviendo el uso de medias de compresión, recomendando dormir o descansar con los pies elevados, usar un calzado cómodo.

Hipotensión: la tensión arterial en la mujer gestante se mantiene, por lo general, dentro de los límites de la normalidad. Aparece con frecuencia el denominado “síndrome de hipotensión en decúbito supino”, que se produce como consecuencia de la compresión del útero sobre la vena cava inferior. La fuerza de la gravedad hace que el útero comprima la vena cava, al estar la mujer en decúbito supino provocando un cuadro de palidez, mareo, frialdad e hipotensión que mejora de inmediato al cambiar de posición. La progesterona, producida en grandes cantidades por la placenta, tiene un efecto vasodilatador al actuar sobre la fibra lisa, lo que puede en ocasiones provocar la aparición de lipotimias.

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Embarazo de alto riesgo El embarazo de alto riesgo constituye una alerta médica que requiere de su identificación oportuna y cuidados especiales. Se define como las potenciales complicaciones relacionadas con el embarazo, patología médica y/o instancia de riesgo relacionado con la salud. Aparición o incremento de las complicaciones que puedan ocasionar morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Etiopatogenia: Según el criterio para clasificar a las mujeres para el componente básico del control prenatal, aquellas que no califiquen tienen un factor de riesgo que debe seguirse con mayor rigor y frecuencia, estableciendo conductas de manera distinta al del embarazo calificado para el componente básico. La calificación se realiza con base en 18 puntos. Si una mujer embarazada coincide con alguno de estos puntos se considera como un factor de riesgo del embarazo. Los 18 puntos son los siguientes: 1) Antecedentes obstétricos 2) Muerte fetal o neonatal previas 3) Antecedente de tres o más abortos consecutivos 4) Peso menor de 2,500 gr del último bebé 5) Peso mayor de 4,500 gr del último bebé 6) Hipertensión, preeclampsia o eclampsia en el último embarazo 7) Cirugías previas en el tracto reproductivo 8) Embarazo actual 9) Diagnóstico o sospecha de embarazo múltiple 10) Menor de 16 años de edad 11) Isoinmunizacion Rh(-) en el embarazo actual o anteriores 12) Hemorragia vaginal 13) Masa pélvica

14) Presión arterial diastólica de 90 mmHg o más durante el registro de datos, historia clínica general 15) Diabetes mellitus 16) Nefropatía 17) Cardiopatía 18) Consumo de drogas incluido alcohol Asimismo, debe considerarse cualquier otra enfermedad o afección médica severa

Autocuidados en el embarazo Educación maternal y autocuidados: La educación maternal es el conjunto de actividades que profesionales sanitarios, individuos y comunidad realizan para contribuir a que el embarazo se vivencie de forma positiva y facilitar un parto y un puerperio normal, tanto física como emocionalmente. La educación para la salud en la embarazada se convierte en la herramienta más importante en este proceso. Las diversas actividades de educación maternal, que pueden realizarse de forma individualizada o bien en grupos, comienzan desde el primer contacto que toma la mujer embarazada con las instituciones sanitarias y es importante crear desde el principio un clima de confianza y relajación en la mujer. Los objetivos que persigue la educación para la salud en la embarazada los podemos sintetizar en uno solo: Conseguir que la vivencia del embarazo constituya una experiencia propia, natural y gozosa dentro del marco de la salud. Este objetivo último queda desgranado en los siguientes puntos: 1. Instaurar los elementos para la educación para la salud que potencien el autocuidado. 2. Establecer una relación de confianza entre el profesional de la salud, la mujer y familia. 3. Estudiar todos los factores que intervienen en el embarazo, tanto los negativos como los positivos. 4. Identificar todos los problemas que puedan incidir de manera negativa en el embarazo, entre ellos podemos citar, por ejemplo, los económicos. 5. Asesorar a la pareja en la manera en que podrían resolver los problemas derivados del embarazo. 6. Estructurar de forma coherente los contenidos de Educación Maternal sugeridos acordes con el tiempo de gestación.

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Para poder conseguir estos objetivos es importante tener unas mínimas normas de comportamiento que nos faciliten el desarrollo satisfactorio del proceso: • El profesional debe acercarse gradualmente a la embarazada para conseguir un clima de confianza y empatía, de manera que el clima de trabajo sea satisfactorio. • A su vez el profesional estará capacitado para detectar las necesidades más importantes y saber encauzarlas con el suficiente cuidado para no crear la dependencia excesiva del profesional. • Prestar atención tanto a la comunicación verbal como la no verbal, ya que a veces no expresan todo aquello que les preocupa. • Evitar usar un lenguaje cargado de tecnicismos, lo cual creará desconfianza en la mujer ya que puede entenderse como alardes de autoridad. • Cuidado con los reproches y los juicios éticos y morales. Los contenidos en que debemos centrarnos en cada visita o entrevista dependerán, por un lado, del trimestre de gestación en que se encuentre la paciente y, por otro, de las particularidades de ésta. De forma orientativa podemos establecer la siguiente estructuración de temas: Primer trimestre • Nutrición en el embarazo. • Informar sobre las molestias generales en este primer trimestre. • Cuidados generales. • Valoración de la actitud psíquica de la pareja ante el embarazo. • Prevención de los riesgos más comunes. • Sexualidad y gestación. Segundo trimestre • Reforzar actitudes de nutrición y los cuidados generales. • Informar sobre las molestias generales en el segundo trimestre. • Fisiología del embarazo. • Seguimiento de la actitud psicológica de la pareja. • Seguimiento sobre los riesgos prevenibles. Tercer trimestre • La embarazada ya debe estar implicada en la educación. • Reforzamiento de actitudes a nivel individual. • Insistir en aspectos de puericultura, lactancia y planificación familiar. Bibliografía 1) Bogaerts A, Devlieger R, Van den Bergh BR, Witters I. Obesity and pregnancy, an epidemiological and intervention study from a psychosocial perspective. Facts Views Vis Obgyn [Revista en internet] 2014 [Acceso el 4 de Enero

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*Especialista en Cardiología egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México. Cuenta con sus estudios de Maestría en Ciencias Médicas y Doctorado en Ciencias Médicas. Jefe de Investigación en Salud, Hospital de Cardiología del CMN Siglo XXI.

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Dra. Ana Celia Izeta Gutiérrez*

Mujer y Diabetes Mellitus La Diabetes Mellitus (DM) es un grupo de disfunciones caracterizadas por hiperglucemia; es el resultado de resistencia a la insulina, inadecuada secreción de insulina o secreción inapropiada de glucagón. La Federación Internacional de Diabetes predice que el número de pacientes diabéticos a nivel mundial se elevará de 366 millones en 2011 a 552 millones en 2030. Los países con mayor incidencia de obesidad, estrechamente ligada a la DM son EEUU, México, Nueva Zelanda y Hungría1. La mortalidad asociada a la enfermedad, en el 50% corresponde a personas menores de 70 años y 55% son mujeres.

n nuestro país, de acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud 2016, la incidencia es de 9.4% de la población, las mujeres reportan mayores valores de diabetes (10.3%), en tanto que los hombres 8.4%, en localidades urbanas; en las mujeres la prevalencia entre 60 a 69 años alcanza el 32% a diferencia de los hombres con el 27.7%2. Se pronostica que el mayor crecimiento de población con DM ocurrirá en África en los próximos 20 años. En el Tablero de Control de las Enfermedades Crónicas del Observatorio Mexicano de Enfermedades no Transmisibles de la Universidad Autónoma de Nuevo León, a la fecha se tienen registrados 1,029,483 pacientes, a los cuales en el 43% se les realiza medición de

hemoglobina glucosilada (A1c) -que refleja el comportamiento de la glicemia en los últimos tres meses-3 y 46.9% se acompañan de hipertensión arterial sistémica (HTA) 4. En los resultados de prevalencia estatal de DM, la región sur-sureste es la que sufre en menor proporción de este problema. El noreste y centro fueron regiones peor calificadas, por las altas tasas de sobrepeso, obesidad y mortalidad por diabetes5. Desde el año 2000 en nuestro país, en cada revisión de la prevalencia de DM a partir de los 20 años de edad, se observa que en cuanto a género, el sexo femenino predomina en todos los grupos de edad, teniendo su máximo en la 8ª década de la vida. También las mujeres tienen más sobrepeso, obesidad y circunferencia de cintura6. En los componentes del Síndrome Metabólico, el género femenino se asocia con mayor frecuencia a baja en la cantidad de lipoproteínas de alta densidad unidas al colesterol (HDL-C). Entre los factores de riesgo mayores para

desarrollar DM en el género femenino encontramos: Historia de Diabetes gestacional; Historia de ovarios poliquísticos; Edad mayor de 45 años; Peso mayor al 120% del peso ideal; Historia familiar de DM; Descendientes de hispanos, americanos nativos, afroamericanos o de las islas del Pacífico; Historia previa de deterioro en la tolerancia a la glucosa o alteraciones en la glucosa; Tensión arterial mayor de 140/90; Dislipidemia con HDL-C <40 mg/ dl; Triglicéridos >150 mg/dl. La depresión es una condición que influye en la tolerancia a la glucosa, relacionada con mayor propensión a la obesidad y viceversa, la DM es un factor predisponente para la depresión. Los ovarios poliquísticos son un ejemplo de alteración endocrinológica, estrechamente relacionada con la secreción de insulina, que actúa sinérgicamente con la hormona luteinizante (HL) para incrementar la síntesis de andrógenos en las células tecales de los ovarios de las mujeres con el Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP), que además parecen ser más sensibles al efecto de la insulina, por otro lado tejidos que normalmente son sensibles a ella, en este caso son hipersensibles. La insulina impide la ovulación por acción directa en el desarrollo folicular e indirectamente al incrementar los niveles de andrógenos intra-ováricos o altera la secreción de gonadotropinas. El tratamiento de este síndrome con metformina, una biguanida usada mundialmente para el tratamiento de la DM, cuya principal acción es la inhibición en la producción de glucosa hepática, también incrementa la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina, tanto en diabéticas como en no diabéticas. Además de esta vía que explica parte de la patofisiología del síndrome, están las incretinas, que son péptidos liberados por el intestino a partir de la ingesta de nutrientes, con los cuales estimulan la secreción de insulina en una forma dependiente de la glucosa por activación de receptores específicos en las células beta del páncreas, son miembros de la superfamilia de los péptidos del glucagón7. Todo esto nos explica por qué está tan relacionado este síndrome con DM.

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La Diabetes Gestacional (DG) se define como la intolerancia a los carbohidratos con distintos grados de severidad, detectada por primera vez en el embarazo. La prueba más empleada para diagnóstico es la tolerancia a la glucosa de 50-75 gramos de 1 hora y la glucosa plasmática en ayunas, de ellas, la preferida es esta última. En reportes consensuados es lineal la relación entre la glicemia materna y las complicaciones adversas del embarazo: productos macrosómicos, hipoglucemia e hiperbilirrubinemia neonatal. Por otro lado, en la madre se refleja en mayor incidencia de operación cesárea e hipertensión crónica8. DG se considera una variante de la Diabetes Mellitus, ambas comparten bases patofisiológicas: resistencia a la insulina en los órganos blanco e insuficiente secreción de insulina por las células beta del páncreas. Al dar seguimiento a estas pacientes con DG, se observa que la DM ocurrió en el 10.3% de las pacientes con historia de DG. Los factores asociados al desarrollo del DM fueron edad mayor de 35 y menor de 27 años de edad materna, índice de masa corporal (IMC):30 kg/m2, trastorno hipertensivo del embarazo, terapia con insulina, pobre control metabólico, en un estudio de seguimiento por 18 años a mujeres con DG9. La diabetes mellitus pregestacional –propiamente madres con DM-, también representa un reto para el manejo clínico: al igual que la DG se asocia con incremento en la morbi-mortalidad materna, fetal y perinatal. Se han hecho intentos por mejorar el control metabólico durante este periodo para reducir las complicaciones, con éxitos moderados, inclusive con el uso de “bombas de Infusión de insulina”. En un estudio reportado en Chile, la incidencia de DM pregestacional llegó a ser del 8-14%, a pesar de esta estrategia con bombas de infusión, el 47% de los recién nacidos hijos de estas pacientes fueron atendidos en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal por síndrome de dificultad respiratoria, prematurez e hipoglucemia. Hubo un alto porcentaje de hipoglucemias y 3% tuvo cetoacidosis diabética y trastornos hipertensivos del embarazo. Los resultados perinatales se relacionaron directamente con los niveles de hemoglobina glucosilada10. Una vez superada la etapa reproductiva de la mujer se inicia otro capítulo relacionado con la diabetes, puesto que se presenta con mayor frecuencia después de los 40 años y coincide en el comienzo del

climaterio femenino. Entonces la DM se convierte en un equivalente anginoso. No se conoce exactamente en qué momento ocurre este fenómeno, pero entre 5 y 10 años posteriores al diagnóstico, es muy claro que es un elemento clave para la cardiopatía isquémica: la mortalidad cardiovascular es 33% más frecuente en pacientes con DM que en controles, y es la causa más frecuente de muerte en diabéticos11. El riesgo cardiovascular en la población de diabéticos en general se relaciona con incremento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), disminución en las lipoproteínas de alta densidad (HDL-C), incremento en los triglicéridos ricos en remanentes lipoprotéicos. Las alteraciones protrombóticas que acompañan a cardiopatía isquémica y la DM incluyen incremento de los inhibidores del plasminógeno tipo1 y del fibrinógeno. Asimismo es muy frecuente presencia de hipertensión arterial sistémica (HTAS). Otros factores los constituyen la historia familiar de cardiopatía isquémica y de tabaquismo, la resistencia a la insulina y el incremento de lípidos a nivel hepático.

supraventriculares y bloqueo aurículoventricular. La muerte súbita es menos frecuente12. Dentro de los hechos relevantes, se requiere un seguimiento estrecho del control glicémico del enfermo diabético, basado en regímenes alimenticios y ejercicio, además de medicamentos hipoglucemiantes, de entre los cuales destaca el grupo de los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4(saxagliptina, alogliptina y sitagliptina), que han mostrado seguridad cardiovascular, que dicho sea de paso, será un criterio de selección para aprobar el uso de estos medicamentos. En este mismo grupo, la empagliflozina, un inhibidor del transportador de sodioglucosa tipo 2 (SGLT2), reduce el riesgo de la variable primaria combinada de muerte cardiovascular, infarto del miocardio no mortal o ictus no mortal frente a placebo en pacientes con DM y enfermedad cardiovascular establecida. En las guías clínicas se especifica que se debe considerar la empaglifozina para DM2, para prevenir o retrasar la aparición

En cuanto a la cardiopatía isquémica en la mujer, en general, ésta se presenta con más frecuencia a una edad mayor que el varón, pero los infartos son más graves y con mortalidad más elevada. Las mujeres con infarto tienen con mayor frecuencia HTAS y DM. Las diabéticas tienen mayor riesgo de ruptura miocárdica y de accidente cerebrovascular. También hay mayor repercusión funcional del infarto:

insuficiencia cardiaca y choque cardiogénico y se acompañan con más frecuencia de fibrilación auricular, taquicardias paroxísticas

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de Insuficiencia cardiaca y prolongar la vida13. En el control de la enfermedad cardiovascular de los diabéticos, el tratamiento de las dislipidemias es aún más importante, con las nuevas terapias con los inhibidores de la PCSK9 (enzima que interviene en la degradación de los receptores de LDL en el hepatocito, riñón e intestino, con lo que evita que se degraden e incremente el metabolismo de las LDL).

Estudios con estos anticuerpos han demostrados reducciones marcadas del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) en monoterapia o combinados con otros hipolipemiantes, con un buen perfil de seguridad a un año de seguimiento, aunque faltan los resultados de los grandes estudios en curso. La limitante a su uso por el momento es el costo para los sistemas sanitarios, pero es una alterativa a pacientes de muy alto riesgo o en aquellos en que la adherencia al tratamiento con estatinas o ezetimiba no es adecuado. Otra alternativa disponible es la poli-píldora, ya disponible y con ventajas en cuanto a la adherencia al tratamiento. Un grupo reservado para el tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con enfermedad cardiovascular ya establecida, sin aquellos agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), entre los que están la liraglutida (1.8mg/día subcutánea) o la semaglutida (subcutánea semanalmente), con reducciones en la muerte por infarto del miocardio o evento vascular cerebral. Como consecuencia negativa se incrementaron los daños a nivel de la retinopatía y con beneficios más tardíos, atribuidos a la reducción en la progresión de la ateroesclerosis14. En el campo del intervencionismo coronario, el paciente diabético sometido a implante de stents (estable o inestable), el uso de stents liberadores de everolimus, produjo una reducción significativa del riesgo de infarto de miocardio, trombosis del stent, nueva revascularización y de la combinación de eventos cardiacos adversos, esto último con el paclitaxel15. Es así como repasamos aspectos relacionados con la biología de la mujer y su relación con la Diabetes Mellitus, recordando que el riesgo cardiovascular de las mujeres y especialmente las diabéticas es mucho más elevado que el de los hombres y que se requiere un tratamiento integral para incidir favorablemente en la vida de las mujeres, ya que es más probable que mueran de un trastorno cardiovascular o de la enfermedad renal asociada a la DM que de cáncer de mama o cervicouterino. Referencias bibliográficas: 1) OCDE. Obesity update 2017. Disponible en http://fmdiabetes. org/wp-content/uploads/2017/08/

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*Escuela Medico Militar. Miembro titular de ANCAM , de la Sociedad Mexicana de Cardiología, Federación Mexicana de Medicina Nuclear e Imagen Molecular, Sociedad Americana de Cardiología Nuclear. Colegio Americano de Cardiología. En coautoría con Dra. Georgina Valdez Becerril y Dra. Patricia Martín Hernández.

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Dra. Olga Georgina Martínez Montañez*

Clínicas para la detección y diagnóstico del Cáncer de Mama en el IMSS El cáncer de mama es cada vez más frecuente en la mayoría de los países; en México contribuyen para su incremento tanto la transición demográfica reflejada en el envejecimiento de la población, como la transición epidemiológica, que se caracteriza por un mayor número de enfermedades crónicas, asociadas con estilos de vida menos saludables. se relaciona con la falta de un programa nacional organizado que garantice el acceso a la detección, al diagnóstico o al tratamiento oportunos y con calidad. Por otro lado, en México no tenemos un registro de cáncer nacional que nos indique con precisión el número de casos de cáncer de mama que se diagnostican, las edades, las regiones, ni las características histológicas que nos ayuden a entender la epidemiología o determinar la sobrevida de acuerdo con factores de riesgo de la mujer o de los tumores. Hoy por hoy, la información más confiable es la de defunciones, que nos muestra la tendencia ascendente de la mortalidad (Fig. 1).

in embargo, hay una diferencia importante: en los países desarrollados aumenta el diagnóstico de casos, pero la mortalidad disminuye, lo cual se atribuye a los programas de tamizaje, diagnóstico oportuno, el acceso y la calidad del tratamiento. Esta situación es diferente en América Latina, incluido nuestro país, en el que tanto la morbilidad como la mortalidad van en aumento, lo cual

En México, el cáncer de mama ocupó el segundo lugar de mortalidad por un tumor maligno en la mujer hasta el año 2006, en el que desplazó al cáncer cérvico uterino para ubicarse en el primer lugar. En el año 2015 se registraron 6,248 defunciones en mujeres de 25 y más años de edad con una tasa de mortalidad de 18.0 por 100 mil mujeres, lo anterior equivale a 17 muertes por día.

En el interior de nuestro país, la distribución de la mortalidad es heterogénea, pues afecta más a las residentes en los estados del norte y de las grandes urbes en el centro del país. Así, las cinco entidades con la mayor tasa de mortalidad en 2015 son Sonora, Nuevo León, Coahuila, Chihuahua y la Ciudad de México (Mapa 1).

Antecedentes de la detección del cáncer de mama en México Desde 1994 la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994 para la Prevención, Tratamiento y Control del Cáncer del Cuello del Útero y de la Mama en la Atención Primaria, menciona a la mastografía como método de detección en mujeres con factores de riesgo de 40 años y más, con periodicidad cada dos años. Sin embargo, esta recomendación no se acompañó de un programa nacional de detección organizado, ni de la inversión en infraestructura, equipo y personal necesarios, de manera que en el año 2000 apenas se contaron 63 mastógrafos en la Secretaría de Salud con una productividad de 43,065 (2.7 al día) mastografías de tamizaje, lo que arroja una cobertura de detección menor a 1% en las mujeres

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de 40 y más años de edad. Vale la pena mencionar que la baja productividad de los equipos disponibles persiste en la actualidad, debido principalmente a que no se cuenta con personal propio para el programa tanto en la toma como en la interpretación de las imágenes. Once años después, en septiembre de 2003, se publicó la NOM-041SSA2-2002 para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiológica del Cáncer de la Mama, que establecía la detección con “mastografía, anual o cada dos años a mujeres de 40 a 49 años con dos o más factores de riesgo y cada año a toda mujer de 50 años, de existir el recurso”. Es decir, el cumplimiento de los criterios para la detección estaba supeditado a la existencia o no del equipo y del personal. En esta versión de la norma no se especificaron tampoco las características que debía tener la detección. De 2001 a 2006, el número de mastógrafos disponibles en las instituciones públicas pasó de 120 a 413, y es a partir del 1 de enero de 2007, a través de un decreto presidencial, que las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama y sin seguridad social son sujetas al tratamiento integral de manera gratuita, con financiamiento del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (Seguro Popular).

más beneficios por la detección que son las de 50 a 69 años de edad (Cuadro 1). Los avances en las instituciones de salud han sido heterogéneos, con visiones diferentes. Sin una infraestructura dedicada y recursos financieros suficientes, persiste el rezago en la organización de un Programa Nacional de Detección del Cáncer de Mama que cumpla con estándares internacionales mínimos, como son desarrollar un modelo único para la detección y diagnóstico del cáncer de mama a través de Unidades especializadas con estructura, equipo y personal exclusivos; formación suficiente de técnicos radiólogos, enfermeras especialistas en Oncología, radiólogos, anatomopatólogos y oncólogos para garantizar la oferta permanente de los servicios. De igual manera, un modelo de detección organizado en las instituciones del Sistema Nacional de Salud, así como guías oncológicas homogéneas para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama con estándares de calidad entre las diferentes instituciones; mejorar las redes institucionales y sociales para facilitar el acceso, el traslado y la adherencia

al diagnóstico y tratamiento del cáncer, principalmente en las mujeres de bajos recursos; brindar atención paliativa sistemática a todas las enfermas de cáncer en etapa terminal y contar con un sistema de información para el monitoreo y evaluación del programa unificado en el sector. La mayor evidencia de la falta de organización adecuada de la detección, diagnóstico y tratamiento del cáncer en México es la etapa clínica al diagnóstico del cáncer. El porcentaje promedio registrado en el Sistema de Información de Cáncer de la Mujer (SICAM) de 2003 a 2008, fue el siguiente: estadio 0 y I 9.2%; estadio II 32.8%; estadio III 30.0%, estadio IV 7.4% y No clasificable 20.6%. Estudios más recientes, focalizados en la Ciudad de México y su área metropolitana, señalan 13.7% en estadios 0-I, 43.7% en estadios avanzados (III-IV) y 6.7% no clasificados o conocidos, lo que está directamente relacionado con una evolución clínica menos favorable. Sin duda, el diagnóstico en etapas avanzadas señala una demanda de atención tardía, así como problemas en la calidad y oportunidad del diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama con síntomas clínicos, lo cual es evidente en el estudio de Karla Unger Saldaña y colaboradores, en el cual se identificó que el intervalo entre la identificación de

Posteriormente, en junio de 2011 se publica la NOM-041SSA2-2011 para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama, en la cual se hace énfasis en crear la infraestructura para la organización de los programas con recursos dedicados a este fin, establece además criterios de control de calidad y recomienda la detección en mujeres de los 40 a 69 años de edad, en un esquema de ampliación de cobertura gradual beneficiando primero a las mujeres de mayor riesgo y con

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síntomas por parte de la paciente y el inicio del tratamiento es en promedio de 7 meses con un rango de 4 a 14 meses. El mismo estudio señala que el mayor retraso en el inicio del tratamiento es atribuible al proveedor de la atención, en la etapa de diagnóstico, con un promedio de 4 meses y rango de 2 a 8 meses. Por otro lado, el elevado porcentaje de casos no clasificables muestra la fragmentación de los servicios de salud y la falta de coordinación adecuada entre los diferentes niveles de atención, lo cual nos lleva nuevamente a la imperativa necesidad de reforzar el diagnóstico temprano a través de la capacitación del personal de salud de primero y segundo niveles en los criterios de referencia y contrarreferencia, y de la organización de servicios especializados dedicados al diagnóstico oportuno de la patología mamaria.

diagnóstico y tratamiento. Con estás premisas tomadas en cuenta, el modelo de Clínica de Mama del IMSS cuenta con las siguientes características:

• Realiza en una sola consulta los estudios clínicos, de imagen o biopsia necesarios para establecer el diagnóstico de la patología mamaría bajo estudio.

• Realiza el tamizaje del cáncer de mama por mastografía en las mujeres asintomáticas, así como la evaluación diagnóstica en aquellas con sintomatología clínica o resultados anormales a la detección por mastografía. Lo anterior, de acuerdo con la NOM-041-SSA2-2011 y las metas institucionales.

• Se coordina para la referencia de las mujeres con diagnóstico histopatológico de cáncer, al Servicio de tumores mamarios correspondiente.

• Proporciona una infraestructura exclusiva, dedicada a las actividades de promoción, detección con mastografía y

• Organiza y participa en las sesiones de clínica conjunta (triple enfoque) con el Servicio de tumores mamarios de la Unidad Médica Asociada correspondiente. • Programa actividades de educación en salud para la actualización permanente del personal de salud multidisciplinario. • Evalúa sus procesos de manera sistemática a través de los indicadores y reportes establecidos en la normatividad nacional e institucional relativa al cáncer de mama.

Clínicas de mama, una respuesta efectiva del IMSS Uno de los aciertos y legados de la presente administración es el diseño e implementación de un modelo de clínicas de mama que responde a las necesidades de las mujeres en edad de riesgo, primordialmente de aquellas con patología mamaria que requieren una atención pronta para descartar o confirmar el diagnóstico. Este modelo, por supuesto, toma en cuenta la normatividad nacional y las recomendaciones internacionales basadas en la evidencia médica y las mejores prácticas. Como se mencionó anteriormente, para que un programa de detección sea efectivo, la mastografía por sí sola no es suficiente, debe efectuarse en el marco de un programa de tamizaje organizado dirigido a toda la población en el rango de edad de mayor riesgo. Esto supone la existencia de un censo de mujeres y de la invitación por correo al domicilio o por medios digitales que apoye alcanzar coberturas de por lo menos un 70% de la población; además se debe asegurar el seguimiento de todas las mujeres sospechosas; contar con recursos especiales tanto para la mastografía de detección como para la evaluación diagnóstica de las anormalidades identificadas, por síntomas clínicos o a través del tamizaje y priorizar las actividades que garanticen la calidad de los servicios. No menos importante es el registro completo y preciso del resultado del tamizaje, de las decisiones tomadas y del eventual resultado en términos de

• Verifica que las mujeres acudan a sus citas de diagnóstico y las sigue hasta el inicio del tratamiento.

• Establece procesos de mejora continua para el cumplimiento de los indicadores de evaluación de acuerdo con la normatividad nacional e institucional sobre cáncer de mama.

diagnóstico del cáncer de mama. • Otorga la siguiente cartera de servicios: Centro de Invitación Organizada, Promoción de la Salud, Mastografía de Tamizaje, Consulta de Evaluación Diagnóstica, así como Seguimiento y Referencia Oportuna. • Incrementa la cobertura de la población blanco a través de la invitación organizada. • Garantiza el diagnóstico de las mujeres sospechosas de cáncer de mama con calidad y oportunidad. • Atiende en menos de tres días hábiles las solicitudes para diagnóstico de mujeres con sospecha clínica o mastografía anormal (BIRADS 3, 4 y 5).

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• Cumple con los estándares nacionales e internacionales para la certificación de la Unidad de Detección y Diagnóstico Clínica de Mama en el marco del Programa de Certificación de los Establecimientos del Sistema de Salud.

Logros En octubre de 2016 se inaugura la primera Clínica de Mama en el IMSS en la colonia Condesa, perteneciente a la Delegación Sur del Distrito Federal. De noviembre de 2016 al mes de agosto de 2017 se han realizado 16,120 mastografías de detección y 8,627 consultas de evaluación diagnóstica con la toma de 636 biopsias y la confirmación de 140 casos de cáncer de mama, de los cuáles cinco son in situ. Los beneficios más relevantes con el nuevo modelo son: • Cita de la Unidad de Medicina Familiar a la Clínica de Mama para consulta de evaluación diagnostica en menos de tres días. • Disminución del tiempo promedio entre la primera consulta y el inicio del tratamiento de siete meses a menos de un mes. • Disminución del número de consultas otorgadas entre la sospecha o detección y el inicio del tratamiento de ocho a cuatro consultas. • Con el personal exclusivo se tiene una mejora de la calidad en la toma de mastografía, la interpretación y la obtención de biopsias: menos de 1% de BIRADS O; Índice de sospecha de 9% • Un mayor control sobre el seguimiento de mujeres con patología mamaria sospechosa o resultado anormal a la mastografía de tamizaje. En mayo de 2017 se inició la construcción de la Clínica de Mama Magdalena de las Salinas, de la Delegación Norte del Distrito Federal, cuya fecha de apertura está programada para octubre del mismo año. Otras 9 clínicas están en diferentes etapas de gestión para su construcción en 2018, en las siguientes delegaciones: Jalisco, Veracruz Norte, Nuevo León, Baja California, Chihuahua, Coahuila, Guanajuato, México Oriente y Yucatán.

Retos El modelo de Clínicas de Mama se inserta en el nuevo modelo preventivo que busca a través de estrategias integrales fortalecer la atención médica mediante estrategias de prevención y detección oportuna para minimizar y control el impacto del cáncer en la población. El enfoque integral incluye salir del ámbito de las Unidades Médicas para atraer a

la población aparentemente sana que no es usuaria a la detección a través de estrategias como la invitación organizada y la comunicación digital. Asume también romper paradigmas en la atención médica con “estrategias de acto único”, es decir, establecer logísticas en las que se concentren físicamente al personal y el equipo para el diagnóstico, de manera que en una sola visita médica se realicen todos los exámenes y revisiones necesarios. Otra tarea es el adelgazamiento de procesos, dirigida a eliminar requisitos burocráticos que antes eran necesarios pero que con el advenimiento del Expediente Clínico Electrónico (ECE) y la comunicación digital, duplican o entorpecen la prestación médica y la atención oportuna. En las clínicas de mama, el personal médico tratante es médico no familiar radiólogo intervencionista que otorga consultas: interroga, hace exploración clínica, tiene el apoyo de un técnico radiólogo para mastografías diagnósticas, valora si realiza ultrasonidos y en su caso efectúa biopsias dirigidas por imagen. Este es un cambio radical a las ocupaciones tradicionales de los imagenólogos en otras Unidades de la institución.

productividad y la calidad, con el fin de sentar las bases de un programa factible y eficiente, que cumpla con el propósito de la detección temprana, el diagnóstico oportuno y la limitación del daño. Bibliografía 1) Porter PL. Global trends in breast cancer incidence and mortality. Salud Pública Mex. 2009;51 Suppl 2:s141-6. 2) Sylvia C. Robles, Eleni Galanis. Breast cancer in Latin America and the Caribbean. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 2002;11(3):178-184 3) McCann J, Stockton D, Day N. Breast cancer in East Anglia: the impact of the breast screen programme on stage at diagnosis. J Med Screen 1998, 5, 42–48. 4) WHO. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines. 2nd ed., 2002:62-63 5) IARC Handbooks of Cancer Prevention Volume 7. Breast Cancer Screening. Harri Vainio, Franca Bianchini. Oxford Press University, 2002. 6) European guidelines for quality assurance in breast cancer screeening and diagnosis. Fourth Edition. European communities, 2006. 7) Blamey RW, Cataliotti L. EUSOMA accrediation of breast units. European Journal of Cancer 2006;42:1331-1337. 8) Lazcano-Ponce EC, Najera-Aguilar P, et al. The cervical cancer screening program in Mexico: problems with access and coverage. Cancer Causes Control 1997;8 :698–704. 9) Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama. 10) Martínez Montañez OG, Uribe Zúñiga P, Hernández Avila M. Políticas públicas para la detección del cáncer de mama en México. Salud Pública Méx 2009; 51 supl 2:S350-S360. 11) Karla Unger-Saldaña y cols. Health System Delay and its Effect on Clinical Stage of Breast Cancer: Multicenter Study. Cancer, Month 00, 2015 in Wiley Online Library. 12) Uscanga-Sánchez S, Torres-Mejía G, Ángeles-Llerenas A, Domínguez-Malpica R, Lazcano-Ponce E. Indicadores del proceso de tamizaje de cáncer de mama en México: un estudio de caso. Salud Publica Mex 2014;56:528-537.

* M.C., M.S.P., IMSS

Desde hace años se hacen esfuerzos en el Instituto para mejorar la gestión directiva y avanzar en la cultura de la seguridad del paciente y la atención de excelencia demostrable a través de indicadores de proceso, desempeño o de impacto. En cáncer de mama esta cultura es aún pobre y se debe fortalecer en la práctica cotidiana. De no hacerlo, no vamos a poder demostrar que estamos al mismo nivel o mejor que otras organizaciones tanto nacionales como extranjeras, y será muy difícil justificar que el modelo se expanda a todo el país. Otro de los grandes retos es adecuar los sistemas de información institucionales al funcionamiento de las clínicas, así como desarrollar las aplicaciones que apoyen cada uno de los procesos, siempre enfocados en la atención integral, desde la invitación a la detección, hasta el seguimiento posterior al tratamiento del cáncer para medir la sobrevida. El cáncer de mama es un problema de salud que requiere que todos los involucrados caminemos en una misma dirección, con entusiasmo y conscientes de la responsabilidad de cada uno en la mejora de los procesos, lo que implica romper paradigmas, así como elevar la

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Dra. Hilda R. Peralta Rosado*

Chagas en la mujer: una enfermedad olvidada La enfermedad de Chagas, también llamada Tripanosomiasis Americana, es una enfermedad sistémica potencialmente mortal causada por el parásito Trypanosoma cruzi. Su importancia radica en su elevada prevalencia, grandes pérdidas económicas por incapacidad laboral. Está dentro de la lista de las principales “enfermedades desatendidas” según la Organización Mundial de la Salud (OMS).

e calcula que en el mundo hay entre 6 y 7 millones de personas infectadas por Tripanosoma cruzi, el parásito causante de la enfermedad de Chagas. La enfermedad de Chagas se encuentra sobre todo en zonas endémicas de 21 países de América Latina. En México se estima en 1.1 millones de personas infectadas de acuerdo a las cifras oficiales de la OMS. La efermedad se transmite a los seres humanos principalmente por las heces de insectos triatóminos de la familia Reduvidae, conocidos como chinche besucona, chipos o vinchuca que están infectados por el parásito Trypanosoma cruzi, cuando entra en contacto con zonas de piel o mucosas.

publicaciones recientes que lo atestiguan, que es la forma de transmisión oral, es decir a través de ingesta de alimentos contaminados con heces de la chinche.

Evolución de la enfermedad Fase aguda.- Donde el paciente entra en contacto con el parásito y presenta síntomas inespecíficos

México alberga una de las poblaciones de triatóminos más diversas, con 31-34 especies documentadas y unas 19-21 de ellas infectadas con Tripanosoma cruzi.

• Uno que es el sistema digestivo y lo que el paciente va a presentar son dilatación de vísceras huecas como puede ser el esófago, intestino grueso,

• La forma más importante de transmisión es la vectorial. Se transmite por esta chinche que es hematófaga.

• Y después la forma cardíaca, que se manifiesta básicamente como tres síndromes que pueden coexistir en un mismo paciente: insuficiencia cardíaca, arritmias y fenómenos de tromboembolismo. Las series de estudios en México reportan una prevalencia de la forma cardiaca alrededor del 30%.

• La vertical, que es de madres a hijos (connatal). El momento exacto no se conoce. Posiblemente en el último trimestre del embarazo o en el momento del parto.

• Accidentes de laboratorio. • Hay otra forma que está tomando relevancia y ha habido algunas

Fase crónica.- En esta fase empieza a existir una interacción entre el huésped y el parásito y la gran mayoría de los pacientes permanecen en una fase indeterminada (70%), casi tres cuartas partes de los pacientes van a permanecer asintomáticos el resto de su vida. Se dice que un 30% va a tener una afectación orgánica, lo que va a traducir el daño que produce el parásito sobre todo en dos sistemas:

Formas de transmisión

• Otra forma es por transfusión sanguínea o trasplante de tejidos.

Signo clásico es la hinchazón (edema) conocida como signo de Romaña (contacto del parásito a través de las mucosas conjuntivales) y rápidamente el paciente pasa de esta fase aguda a la fase crónica.

(fiebre, adenopatías, visceromegalia) de forma que tiene una baja mortalidad, aunque hay algunos casos descritos de muerte en esta fase.

Transmisión materno-infantil La transmisión materno-infantil de la enfermedad de Chagas ocurre por

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vía transplacentaria y depende de la parasitemia y del nivel de inmunidad materna. El parásito llega al feto por diseminación hematógena atravesando la placenta. La infección por T. Cruzi puede ser causa de aborto; se ha observado que el aborto espontáneo es más frecuente en las

mujeres chagásicas. Las afecciones que aparecen con más frecuencia en los hijos infectados son el bajo peso al nacer y prematuridad.

Si se produce una afectación grave de la misma, esto puede conducir a la muerte fetal intrauterina o desencadenarse un parto prematuro.

A nivel placentario el parásito puede producir granulomas, cambios inflamatorios y necrosis de las vellosidades coriales.

La transmisión materno fetal es más frecuente si la madre se infecta en el tercer trimestre de la gestación y si la enfermedad se encuentra en fase indeterminada o crónica.

Diferencia en las afectaciones por género Hay diferencias importantes tanto en las características anatómicas como en las fisiológicas del sistema cardiovascular del varón y la mujer. Las mujeres son más propensas a padecer disfunción microvascular que los hombres. Recientemente se verificó que los pacientes con miocardiopatía chagásica crónica presentaban anomalías en la vasomoción coronaria microvascular y epicárdica por disfunción del endotelio vascular. Estas alteraciones hacen que la manifestación de dolor precordial semejante a la angina sea mucho más común en la mujer que en el varón. La ecocardiografía es un método diagnóstico de gran importancia en la cardiopatía chagásica, debido a que muestra desde alteraciones incipientes hasta trastornos graves en las características anatómicas y fisiológicas del miocardio. Los datos ecocardiográficos pueden indicar el estadio de la enfermedad y ayudan a establecer el pronóstico. La enfermedad de Chagas en la fase aguda puede manifestarse por un período de Transmisión connatal de T. Cruzi de madre a feto miocarditis aguda, la cual es casi indistinguible de otras formas de miocarditis aguda en algunos casos y, en muy pocos, la miocarditis quizá se vincule con pericarditis con pequeños derrames pericárdicos. En la fase indeterminada del padecimiento es de suma importancia valorar de forma muy cuidadosa el VI y medir sus volúmenes.

Algunas de las especies presentes en nuestro territorio nacional

Signo de Romaña

Los resultados se deberán reportar con la mayor exactitud, ya que éstos servirán como datos basales que serán de utilidad

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en el seguimiento a largo plazo. En dicha fase la función ventricular izquierda, la FAC, volúmenes, diámetros y masa ventricular izquierda están dentro de límites normales. El aspecto clásico del Eco en la cardiopatía chagásica avanzada es el de una gran dilatación de cavidades auriculares y ventriculares asociada a insuficiencia de las válvulas AV secundaria a la dilatación de los anillos así como también hipoquinesia difusa. Las alteraciones de la movilidad segmentaria del VI también son típicas, pero la prevalencia varía de acuerdo al estadio de la enfermedad. En estadios tempranos con compromiso cardíaco, aproximadamente el 10-15% de los pacientes tiene anormalidades en la pared inferior-posterior.

de la identificación de la enfermedad de Chagas como etiología subyacente, se encontró: que en el grupo con disfunción ventricular izquierda sistólica grave (FE menor de 30%) la tasa de supervivencia de los pacientes con miocardiopatía chagásica fue del 55% y el 26% a 1 y 3 años en comparación con el 82 y 67%a 1 y 3 años en los pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática. Por lo tanto, la cardiopatía chagásica tiene peor supervivencia comparada con miocardiopatía dilatada idiopática, independiente de otros factores clínicos.

Factores pronósticos y puntuación de riesgo La enfermedad de Chagas es un importante problema de salud en Latino América y la afectación cardíaca está asociada a una substancial morbimortalidad, para lo cual Rassi y cols. desarrollaron un modelo para predecir el riesgo de muerte en pacientes con cardiopatía chagásica. Se identificaron 6 factores pronósticos independientes y se asignó a cada uno un número de puntos: • Clase funcional III-IV NYHA 5 puntos, • Evidencia de cardiomegalia en la RS de tórax 5 puntos,

Los aneurismas apicales son un hallazgo típico en pacientes con enfermedad de Chagas y pueden ser tan pequeños como un dedo de guante o tan grandes e indistinguibles de un infarto. Pueden llegarse a encontrar hasta en un 8.5% en pacientes asintomáticos o en formas leve de daño miocárdico y en estadios más avanzados hasta de 4060%. Los aneurismas apicales del VI son un predictor independiente de trombo mural y EVC y están usualmente asociados con arritmias. El daño ventricular derecho está también reportado como una característica típica de la cardiopatía chagásica. La participación del VD es usualmente evidente solamente en asociación con disfunción ventricular izquierda. El aneurisma apical es una lesión típica en la enfermedad de Chagas con amplias diferencias de prevalencia según la población estudiada y el método empleado para el diagnóstico. La mayor parte de los trombos del VI se producen en el aneurisma apical En un estudio realizado para identificar los factores de riesgo de mortalidad en pacientes con miocardiopatía dilatada y determinar el valor pronóstico

Muestra de picaduras del insecto

La ecocardiografía (arriba), así como otros métodos de imagen, son valiosas herramientas para el diagnóstico de las afecciones cardiacas a causa de la enfermedad de Chagas

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• Disfunción ventricular izquierda sistólica en el ECOT 3 puntos, • Bajo voltaje del QRS en el ECG 2 puntos, • Taquicardia ventricular no sostenida en el registro de Holter o en la prueba de stress 3 puntos y

Bibliografía: 1.- Urbaren T. Enfermedad de Chagas. www.facmed.unam.mx 2.- De Andrade J et al. I Directriz Latinoamericana para el diagnóstico y tratamiento de la Cardiopatía Chagásica. Arq Bras Cardiol. 2011;96(6):434-442. 3.- Ribeiro AL. Nunes MP et al. Diagnosis and management of Chagas disease and cardiomyopathy. Nat Rev Cardiol. 2012; (9):576-589. 4.- Blasco L et al. Enfermedad de Chagas y Embarazo. Rev

Chil Obstet Ginecol 2011;36 (3): 162-168. 5.- Gimenez LJ. Mitelman JE. Enfermedad de Chagas en la mujer. Enfermedad de Chagas y complicaciones cardiovasculares. Cap 7- Pydesa. Planeación y desarrollo editorial.2016.

* Cardióloga clínica y ecocardiografista de la Clínica Mérida y del Hospital General "Dr. Agustín O'Horan" SSA de Mérida, Yucatán.

• Sexo masculino 2 puntos. La puntuación de riesgo se obtiene mediante la combinación de los puntos atribuibles a cada una de estas características y permite clasificar con exactitud a los pacientes en grupos de riesgo bajo, medio o alto con unas tasas de mortalidad a 10 años del 10, 44 y 84% respectivamente. La mejor solución a largo plazo consiste en el control vectorial para prevenir la enfermedad de Chagas en América Latina, así como el tamizaje obligatorio en mujeres embarazadas en regiones endémicas.

Dras. Lourdes Basurto Acevedo* y Lucero A. Sánchez Huerta**

Enfermedad Tiroidea y la Mujer

Las enfermedades de la glándula tiroides predominan en la mujer con respecto al hombre. Para explicar por qué estas enfermedades son más frecuentes en la mujer se ha propuesto una mayor susceptibilidad a desarrollar procesos autoinmunes. La mujer presenta variaciones en las concentraciones hormonales (estrógenos) durante gran parte de su vida y éstas la hacen más susceptible a modificaciones en su respuesta inmunológica. Por lo anterior, la función tiroidea debe adaptarse a etapas como la pubertad, ciclo menstrual, el embarazo, el puerperio y la menopausia. Con frecuencia, en estas etapas aparecen los trastornos tiroideos en la mujer1. En México no se cuenta con un registro específico de los afectados por la enfermedad, no obstante de acuerdo a ENSANUT 2006, un 13.2% de la población mexicana presenta patología tiroidea o está en riesgo de padecerla2.

aporte alimentario de yodo de 150 mg diarios4.

n las mujeres, aproximadamente el 9.7% presenta hipotiroidismo y 4.8% hipertiroidismo2. La glándula tiroides se encuentra en la parte inferior y anterior del cuello y de una manera sencilla se puede explicar que en su interior se sintetizan principalmente dos hormonas como resultado de la incorporación del yodo a la tiroglobulina, gracias a la acción de una peroxidasa. Estas dos hormonas, una con tres yodos (triyodotironina o T3)

El yodo se encuentra presente en alimentos de origen marino como el pescado y en otros alimentos como son los rábanos, el betabel, las espinacas, el ajonjoli y los espárragos. Otros alimentos fortificados con yodo son la sal yodatada, la leche y salsa de soya4-5.

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y la otra con cuatro (tiroxina o T4), pasan a la circulación para ejercer su efecto biológico prácticamente en todos los tejidos del organismo3. Por lo anterior, para la función correcta de la tiroides se requiere un

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La enfermedad tiroidea puede manifestarse a través de signos de hipo o hiperfuncionamiento. El cuadro clínico suele ser muy variado, afectando los diferentes aparatos y sistemas del organismo y también la calidad de vida. Los trastornos más frecuentes son el hipotiroidismo, el hipertiroidismo, el nódulo solitario y la tiroiditis3. La base del diagnóstico son los hallazgos clínicos y los exámenes de laboratorio. El examen clínico de la tiroides incluye la exploración del cuello y la investigación de los signos de hipo e hipertiroidismo. Para interpretar las pruebas de función tiroidea se deben tener en cuenta la edad, las comorbilidades y el tratamiento médico, teniendo particular cuidado en la población senil, en donde el diagnóstico puede ser complicado3.

Hipotiroidismo Es un trastorno ocasionado por la falta de producción de hormonas por la glándula tiroides. Este padecimiento afecta a la mujer con más frecuencia en algunas etapas de la vida, como son la menopausia y la adolescencia3,6. Se clasifica según su causa en primario y central. El hipotiroidismo primario es el más frecuente, ocurre en el 98% de los casos, tiene origen principalmente autoinmune, inflamatorio, postqurirúrgico o por la deficiencia de yodo 4. En contraste, el hipotiroidismo central es ocasionado por procesos neoplásicos, inflamatorios, infecciosos o isquémicos que ocurren en el hipotálamo o la hipófisis7. Se presenta frecuentemente de forma insidiosa y el cuadro es permanente la mayoría de las ocasiones. El paciente con hipotirodismo refiere cansancio, piel reseca y amarillenta, pensamiento lento, depresión, calambres musculares, intolerancia al frío y uñas delgadas.

característicamente se presenta el retraso psicomotor y la talla baja, mientras que en el anciano la fatiga y la debilidad son las más frecuentes7,9. Un tipo especial de hipotiroidismo es el congénito, en el cual se observa además de talla baja, retraso psicomotor, presenta facies con rasgos ensanchado o toscos. Este tipo de hipotiroidismo requiere un diagnóstico oportuno para permitir el desarrollo adecuado y la disminución del daño neurológico7. El diagnóstico de hipotiroidismo se establece midiendo a la hormona TSH que se encuentra aumentada y las hormonas tiroideas T3 y T4 bajas. El tratamiento del hipotiroidismo primario consiste en la sustitución con hormonas tiroideas, la más utilizada es la levotiroxina.

después del control del hipertiroidismo1. El diagnóstico se confirma con el incremento de las hormonas tiroideas y la disminución de TSH en el perfil tiroideo. Mediante el gammagrama tiroideo se identifica una glándula hipercaptante y generalmente crecida. El tratamiento del hipertiroidismo consiste en la administración de medicamentos antitiroideos como el metimazol o el yodo radiactivo3.

Nódulo tiroideo y cáncer Los nódulos tiroideos son un trastorno frecuente en la mujer, en series de patología su frecuencia alcanza el 20%.

Hipertiroidismo Predomina en la mujer con proporción 9:1 con respecto al hombre. El bocio tóxico difuso o Enfermedad de Graves-Basedow se manifiesta con exoftalmos, bocio, taquicardia, adelgazamiento, temblor fino y sudoración entre otros síntomas. El exoftalmos es un acompañante frecuente de la Enfermedad de Graves-Basedow y no obstante que su origen también es la autoinmunidad, puede seguir un curso diferente y en muchos casos persiste aún

En la revisión clínica se pueden encontrar además labios y párpados edematizados, macroglosia, voz ronca, frecuencia cardiaca disminuida e incremento de peso. Las mujeres presentan además alteraciones en el ciclo menstrual y pueden llegar a la anovulación8. Las manifestaciones del hipotiroidismo en la niñez y en el adulto mayor son diferentes a las del adulto joven, en el niño MUJER Y SALUD EN MÉXICO: UNA RESPONSABILIDAD COMPARTIDA. Hacia un nuevo modelo de Salud Pública basado en el género

La mayor proporción de nódulos, 95-98%, son de origen benigno. Existen datos que sugieren en un nódulo mayor riesgo de cáncer tales como el antecedente de exposición a radiación de cuello, el crecimiento rápido, la consistencia dura o los datos de compresión tales como la disfonía, disfagia o disnea. La ultrasonografía y gammagrafía tiroidea con yodo o tecnecio son útiles para confirmar el diagnóstico. Es indispensable una biopsia o estudio citológico con aguja fina para descartar malignidad8. El cáncer de tiroides ocurre en menos del 3-5% de los casos de nódulos tiroideos. Además de la biopsia tiroidea, existen actualmente recursos que nos permiten aumentar la certitud del diagnóstico de malignidad, tales como las gammagrafías con nuevos radiotrazadores y la tomografía SPECT. El carcinoma papilar es la variante más frecuente y se considera potencialmente curable hasta en el 98% de los casos. Esto se logra por efecto de un diagnóstico oportuno, el tratamiento quirúrgico y la administración complementaria de yodo radiactivo1.

Bocio El bocio es el crecimiento de la glándula tiroidea y puede presentarse en forma difusa o multinodular. En muchas ocasiones la función se encuentra dentro de los límites normales. En los casos en que el bocio se asocia con alteraciones de la función tiroidea, el enfoque del tratamiento es a partir de la propia alteración8. El bocio multinodular está constituido de diferentes nódulos sólidos y/o quísticos, prácticamente la mayoría son benignos. En casos de bocio de gran tamaño, o datos de compresión como son disfagia y disnea puede recurrirse al tratamiento quirúrgico1,9.

Tiroiditis Las tiroiditis, que son trastornos inflamatorios de la tiroides, predominan también en la mujer. Existen varios tipos de tiroiditis como son la subaguda, la postparto y autoinmune o de Hashimoto3. En la tiroiditis subaguda la paciente presenta dolor tiroideo intenso y datos de hipertiroidismo sin exoftalmos. El cuadro de hipertiroidismo habitualmente remite en ocho semanas y después

sucede una fase de hipotiroidismo y finalmente la recuperación de la función tiroidea normal en el 95% de los casos. El tratamiento de este tipo de tiroiditis es con anti-inflamatorios1. Otro tipo de tiroiditis exclusiva de la mujer es la tiroiditis postparto, aparece frecuentemente 2 a 4 meses de la etapa postparto. La paciente cursa primero por una fase de hipertiroidismo generalmente leve, sin dolor en el cuello y algunas semanas después aparece una etapa de hipotiroidismo que puede manifestarse como depresión. Para el tratamiento es suficiente utilizar antiinflamatorios en la mayor parte de los casos. La tiroiditis postparto tiene buen pronóstico y la función se recupera en el 90% de las pacientes.

Conclusión La mujer es especialmente vulnerable a padecer trastornos tiroideos y frecuentemente pueden pasar inadvertidos o con escasos datos clínicos, por ello es indispensable un diagnóstico oportuno. En etapas como la menopausia, los padecimientos tiroideos pueden confundirse con otros problemas. Es conveniente realizar pruebas de función tiroidea en casos de alteraciones menstruales, esterilidad, aborto de repetición, depresión y arritmias cardiacas. De acuerdo con los resultados se deberá proceder al manejo de la disfunción. Referencias bibliográficas 1) Zárate A, Hernández A, Basurto L, Saucedo R. La enfermedad tiroidea es más frecuente en la mujer. Acta Med 2010;8(2):84-87. 2) Sánchez-Romero LM, Barquera S, Campos I, García E, Arellano S, González A, et al. Concentraciones séricas de hormona estimulante de la tiroides (TSH) en niños, adolescentes y adultos mexicanos. Resultados de la ENSANUT 2006. México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2012. 3) Zárate A. y Basurto L. El Sistema Endocrino. En: L. Martín Abreu y L. Martín Armendáriz, ed., Fundamentos del Diagnóstico. Méndez Editores. 2a Edición. 2015, pag.543-549, México D.F. 4) Norma Oficial Mexicana NOM-038-SSA2-2002, Para la prevención, tratamiento y control de las enfermedades por deficiencia de yodo. 5) Hoyos SA, Catunta MR. Absorción y metabolismo del yodozinc. Rev Act Clin Med 2014;41:2168-2171. Gietka-Czernel M. The tyroid gland in postmenopausal women: physiology and disease. Prz Menopauzanly 2017;16(2):33-37. 6) Gómez-Meléndez GA, Ruiz-Betanzas R, Sánchez Pedraza V, Segovia-Palomo A, y cols. Hipotiroidismo. Med Int Mex 2010;26(5):462-471. 7) Basurto L. Tiroides. En: Zárate A, Basurto L, Hernández M. Endocrinología de la Mujer. Editorial Prado. 1a Edición. 2006, pag.135-143, México D.F. 8) Hernández M, Córdova N, Zárate A, Basurto L, Manuel L, Ruiz M, Vargas C, Vargas A. Modificación de la agudización de los síntomas de la menopausia e hipotiroidismo con tratamiento de sustitución tiroidea. Ginecol Obstet Mex 2008; 76:571-575.

ª Endocrinóloga e Investigadora Titular, Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Endocrinas, Centro Médico Nacional, IMSS. b Médico, Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Endocrinas, Centro Médico Nacional, IMSS.

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Dra. Norma Eleane Basurto Acevedo*

Obesidad, Cirugía Bariátrica y Mujer La prevalencia del sobrepeso y la obesidad se relaciona con la forma de vida actual; esto se explica por las actividades que realizan las personas, que evitan el esfuerzo físico y requieren por ello un gasto calórico menor, además de una alimentación alta en carbohidratos. De acuerdo a la Secretaría de Salud, 32% de niños en etapa escolar presentan sobrepeso y obesidad, 35% de los adolescentes y en los adultos en una proporción de 7/10, de estos, las mujeres superan en número a los hombres. Las mujeres presentan también mayor alteración en el perfil de lípidos, en comparación con los hombres, quienes evidenciaron más trastornos cardiovasculares.

pesar de todas las enfermedades crónicas con las que se relaciona la obesidad en la mujer, también aumentan en las mujeres con sobrepeso y obesidad las probabilidades de tener dificultades durante el embarazo y en el parto. Es importante atender este problema, ya que 40% de las mujeres gestantes son menores de 20 años y con obesidad. En México las cifras son alarmantes, aunque se estabilizó el crecimiento del sobrepeso y la obesidad en niñas de 5 a 11 años; en adolescentes y adultas se presentó una tendencia de crecimiento, además el riesgo de padecer sobrepeso aumentó en niñas de menos de 5 años. Según los resultados de la última Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT), la prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres adolescentes aumentó de 33.4 a 35.8%, y en el caso de mujeres de más de 20 años este porcentaje pasó de 71.9 en 2006 a 75.7% en 2016. Este incremento es mayor en zonas rurales, en donde aumentó 8.4%, que en zonas urbanas (1.6%). Para ambos grupos de edad, la proporción de mujeres con peso inadecuado fue mayor que la de los hombres1. El tratamiento de la obesidad es complejo, un aspecto fundamental es cambiar la mentalidad, las costumbres y el papel relevante de la comida en la sociedad. Actualmente tenemos una herramienta que se debe utilizar al máximo y con la debida responsabilidad, que es la Cirugía Bariátrica o la Cirugía Metabólica. La cirugía para la obesidad en pocos meses logra disminuir más del 50% del exceso de peso corporal. Las técnicas quirúrgicas actúan restringiendo la capacidad gástrica y produciendo malabsorción parcial de

ciertos alimentos, lo cual es fácilmente compensado con la suplementación alimenticia que se realiza antes y después de la cirugía. Independientemente de la técnica utilizada, todas han demostrado ser eficaces para el tratamiento de la obesidad y mejorar sus comorbilidades asociadas, destacando el alto porcentaje de remisión de la diabetes tipo 2, la hipertensión arterial sistémica y las dislipidemias.

que ocurra una pérdida importante de peso. La cirugía bariátrica impacta directamente el metabolismo y al sistema endocrino2. Existe un consenso internacional acerca de las indicaciones de la cirugía para el enfermo con obesidad

La cirugía bariátrica permite una pérdida durable de hasta 75% del exceso de peso y también es una herramienta efectiva para mejorar varios aspectos del síndrome metabólico. El impacto de la cirugía bariátrica sobre las diversas comorbilidades es dramático. Se ha demostrado mejoría o resolución de la diabetes en 72 a 76% de los pacientes, destacando el hecho de que dicha mejoría se presenta incluso antes de

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severa3. Según los criterios de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) se define obesidad por medio de la relación entre el peso y la talla (kg/ m2) como un Índice de Masa Corporal (IMC) igual o superior a 30 y el sobrepeso como un IMC igual o superior a 25 4. En el diagnóstico de síndrome metabólico en adultos se requiere tres de las siguientes cinco características para establecer el diagnóstico: 1) Obesidad abdominal con una circunferencia de cintura de más de 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres. 2) Concentración de triglicéridos >150 mg/ dL. 3) Niveles de colesterol HDL5.

Técnicas quirúrgicas Actualmente, las técnicas quirúrgicas más frecuentes son el Bypass Gástrico y la Gastrectomía Vertical (Manga Gástrica). Se ha logrado observar favorablemente el cambio de vida y de salud en las mujeres sometidas a este tratamiento quirúrgico, por cualquiera de las técnicas, logrando un resultado sostenido y no visto con ninguno de los tratamientos previamente aplicados, lo que les da la herramienta para mejorar su salud y su entorno social. Asimismo, como en la mayoría de los casos en nuestra población mexicana la mujer es la que se encarga de educar y organizar la comida del resto de la familia, el modificar su conducta alimenticia impacta en la familia completa; y todo esto es lo que logra cambiar el tratamiento quirúrgico. En general las técnicas de mayor uso en la actualidad funcionan basadas en dos mecanismos: técnicas restrictivas, que disminuyen la capacidad gástrica, con el fin de limitar la ingesta de alimentos debido a la saciedad precoz, y técnicas malabsortivas que excluyen un segmento intestinal del contacto con los nutrientes y alteran la normal mezcla del quimo intestinal con las secreciones digestivas y pancreáticas.

Tipos de procedimientos quirúrgicos Gastrectomía Formadora de Manga: Consiste en una gastrectomía parcial del fondo y cuerpo a manera de crear un conducto tubular gástrico dependiente de la curvatura menor. Procedimiento generalmente descrito como restrictivo, relacionada con cambios neurohumorales atribuidos con la resección gástrica. La pérdida de peso es aproximadamente 65% del exceso de peso corporal o

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31% del índice de masa corporal a 2 años de seguimiento. La mortalidad es de alrededor de 0.36%, mientras que la morbilidad es de 5.2%. Las complicaciones a incluyen estenosis del reservorio tubular gástrico, necrosis de la línea de grapeo y reflujo gastroesofágico severo6. Bypass Gástrico en Y de Roux (BPG): es una técnica mixta, restrictiva y malabsortiva. Consiste en crear una bolsa gástrica proximal con capacidad aproximada a 20 cc., a la cual se le anastomosa un asa desfuncionalizada de yeyuno, asa biliopancreática de 180 a 200 cm, y asa alimentaria de 60 cm, por donde pasa el alimento sin mezclarse con la secreción biliar ni el jugo pancreático (malabsortivo), lo que se produce al final de este segmento ascendido después de unirse con la otra asa intestinal que continúa del duodeno (asa biliopancreática); este tipo de cirugía provoca cambios en hormonas que actúan regulando el apetito, la motilidad intestinal y el metabolismo, llamadas incretinas. Bypass Gástrico de una sola anastomosis: La otra técnica que se puede realizar mixta en la cual se hace un

reservorio gástrico largo de150 cc, para tener la parte restrictiva del procedimiento y se anastomosa con intestino delgado excluyendo de 180 a 200 cc del mismo, haciendo que la absorción disminuya considerablemente y se utilice de diferente manera la energía almacenada.

y reduce el riesgo relativo de muerte de forma importante en comparación con pacientes no tratados (riesgo relativo de 0.11 reportado en un estudio canadiense), lo cual se traduce en una reducción de 89% si se mantiene una pérdida sostenida de peso igual o mayor a 67%7.

Procedimientos mixtos: Consisten en una combinación de los dos previos, ya que tienen tanto efectos restrictivos como malabsortivos. La derivación gastroyeyunal por laparoscopia (Bypass gástrico en Y de Roux ) es el procedimiento con mayor aceptación dentro de la cirugía bariátrica.

Globalmente, los criterios de éxito en cirugía bariátrica tienen como objetivo corregir o controlar las patologías asociadas a la obesidad mórbida y mejorar la calidad de vida del paciente, a través de una pérdida de peso suficiente y mantenida en el tiempo y con un mínimo número de complicaciones.

El efecto mixto de este procedimiento se logra al combinar un reservorio gástrico pequeño, cuyo volumen es aproximadamente de 15 a 30 mL y se construye en la curvatura menor del estómago y una anastomosis gastroyeyunal en Y de Roux.

El criterio absoluto de éxito es la pérdida igual o superior al 50% del exceso de peso en un año de seguimiento8. Las complicaciones precoces, reportadas entre 5 a 10% según diferentes series, incluyen hemorragia (1-4%), fuga anastomótica (0-6%), infección y embolia pulmonar.

La longitud habitual del asa alimentaria es entre 70 y 200 cm y la del asa biliopancreática entre 20 y 60 cm. Al añadir longitud al asa alimentaria se incrementa al grado de malabsorción, lo cual repercute en una mayor pérdida ponderal, pero también incrementa el riesgo de anormalidades nutricionales y metabólicas. En la actualidad también se realizan dos procedimientos: la derivación biliopancreática convencional (DBP) y la acompañada de “switch duodenal”. En el Hospital General de México la mayor frecuencia de cirugías bariátricas y metabólicas se las realizan mujeres en un porcentaje de 90%, ya que son las que más se comprometen a cumplir con todos los pasos y a concluir con la evaluación multidisciplinaria que deben de tener previo al procedimiento y posterior a él.

Pacientes de la Clínica de Cirugía Bariátrica, Metabólica y Laparoscopía Avanzada del Hospital General de México, HGM. Imagen con autorización de las pacientes.

La pérdida de peso lograda por la cirugía disminuye la mortalidad global

Las complicaciones tardías son: úlcera y estenosis anastomótica, hernia incisional y obstrucción intestinal. Así, la cirugía bariátrica mejora la calidad de vida. En estudios realizados en pacientes entre 6 meses y 2 años después de la cirugía, se ha encontrado mejoría también en aspectos como el humor, síntomas depresivos, imagen corporal, sociabilidad y movilidad física9. Bibliografía 1) Instituto Nacional de Salud Pública. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016 Informe Final de Resultados. Disponible desde: http://oment.uanl.mx/wpcontent/uploads/2016/12/ensanut_mc_2016-31Ooct.pdf 2) Francesco Rubino, Philip R. Schauer, Lee M. Kaplan, and David E. Cummings; Metabolic Surgery to Treat Type 2 Diabetes: Clinical Outcomes and Mechanisms of Action; Annu. Rev. Med. 2010.61:393-411. Downloaded from www. annualreviews.org 3) I.F.S.O. Statement on Patient Selections for Bariatric Surgery. Obesity Surgery 1997; 7: 41 4) Salas-Salvado J, Rubio MA, Barbany M, Moreno B. [SEEDO 2007 Consensus for the evaluation of overweight and obesity and the establishment of therapeutic intervention criteria]. Med Clin (Barc ) 2007; 128(5):184-196. 5) Francesco Rubino, David M. Nathan, Robert H. Eckel, Philip R. Schauer; Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations; Diabetes Care 2016;39:861–877. 6) ASMBS Clinical Issues Committee. Updated position statement on sleeve gastrectomy as a bariatric procedure. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2012; 8:21–26. 7) Jian-Fang Li, MD; Dan-Dan Lai, MD; Bin Ni, MD; Comparison of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass with laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity or type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials; J can chir, Vol. 56, No 6, diciembre 2013. 8) Rubio M, Martínez C, Vidal O, Salas J, Pujol J, et al. Documento de consenso sobre cirugía bariátrica. Rev Esp Obes. 2004; 4:223-249. 9) Kalarchian MA, Marcus MD, Levine MD, et al. Psychiatric disorders among bariatric surgery candidates: relationship to obesity and functional health status. Am J Psychiatry 2007; 164:328 - 334.

ª Cirugía Bariátrica, Clínica de Cirugía Bariátrica, Metabólica y Laparoscopía Avanzada, Hospital General de México, HGM.

MUJER Y SALUD EN MÉXICO: UNA RESPONSABILIDAD COMPARTIDA. Hacia un nuevo modelo de Salud Pública basado en el género

Dras. Rosalía Zerón Martínez1, Remedios Quijada Cruz 2, María Raquel Hernández Gutiérrez3, Marisol Janneth Figueroa Medina4

El impacto de la Enfermedad Cerebrovascular en la mujer La Enfermedad Cerebrovascular (ECV) cuando ocurre es catastrófica en la mayoría de los casos, muchas veces cursa con secuelas que repercuten de manera importante en la calidad de vida del afectado. Asimismo lo es el impacto que tiene en los cuidadores primarios o incluso en ocasiones sin contar con familiar responsable al cuidado del enfermo. En las mujeres la mortalidad asociada a esta patología es más alta que en los hombres, aunque en la mujer se presenta principalmente en etapas avanzadas de la edad, por la expectativa de vida más amplia en ellas.

pesar de que es mayor la incidencia en los hombres, el sexo femenino se ha considerado en múltiples estudios como un predictor de mayor grado de discapacidad, en pacientes institucionalizadas y con atención oportuna existe mayor grado de supervivencia. La presente revisión tiene el objetivo de ofrecer un panorama actual de la Enfermedad Cerebrovascular específicamente en la mujer, las diferencias en los factores de riesgo, en la presentación clínica y en las expectativas del tratamiento1,2.

Epidemiología

son hemorrágicos y el 3% reportado para la hemorragia sub aracnoidea, con una mortalidad representativa del 10%, tomando lugar como una de las principales causas de muerte a nivel mundial3. La incidencia reportada en estudios realizados en Europa occidental de Accidentes Cerebrovasculares fue 30% más elevada en hombres que en mujeres, la incidencia de infarto cerebral fue de 45% más alto en los hombres en comparación con las mujeres, sin

Los datos epidemiológicos recabados en la población mundial reportan que el 87% de los accidentes cerebrovasculares son isquémicos, el 10%

En estudios realizados para valorar calidad de vida con la escala European Quality of Life-5 Dimensions (EQ-5D), se encontró que las mujeres presentan a los 3 meses posterior a un evento isquémico menor calidad de vida, asociado a depresión, ansiedad, dolor recurrente, menor movilidad, en estudio de seguimiento a los 12 meses persiste la misma tendencia en los resultados, los cuales son independientes al nivel socioeconómico, severidad del infarto o las secuelas del mismo6.

Factores de riesgo y medidas de prevención

encontrar diferencia en la presencia de hemorragia cerebral. El rango de edad del evento es variable encontrando pico máximo de riesgo para hombres a los 60.8 años y para las mujeres a los 72.9 años de edad para la población europea, en estudios de Norteamérica los rangos de edad son similares 68.6/73.3 4. En México se han realizado estudios con el fin de monitorizar las tendencias de mortalidad en los distintos grupos de edad, la Dirección General de Epidemiologia reportó hasta 2009

que para personas mayores de 60 años, la ECV ocupa el cuarto lugar con respecto a la causas de mortalidad en esta población5.

Existe evidencia de que el género tiene gran influencia en la presencia de la ECV. Los factores de riesgo más importantes y potencialmente modificables son hipertensión arterial sistémica, hiperlipidemia, tabaquismo, obesidad y sedentarismo7. Agregado a éstos en las mujeres factores genéticos, epigenéticos también son asociados más frecuentemente que en los hombres. Investigaciones actuales permiten una mayor comprensión de los mecanismos en el ictus que permitirá a los equipos multidisciplinarios un abordaje dirigido a la corrección de los factores implicados, con estrategias adecuadas8. La diabetes mellitus representa en las mujeres un mayor riesgo para presentar ECV y es independiente a la presencia o no de alteraciones cardiovasculares, demostrado en revisiones sistemáticas y meta análisis. La diabetes mellitus es una causa importante de mortalidad

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y discapacidad a nivel mundial9. Actualmente es conocido el factor protector de los estrógenos en la mujer, con cambios fisiopatológicos ocurridos en la menopausia, se incrementa el riesgo de esta patología. Sin embargo también se han observado factores intrínsecos no esteroideos que tal vez puedan contribuir a la isquemia, por lo cual en la etapa pre menopaúsica se ha encontrado menor incidencia de Enfermedad Cerebrovascular10.

Características clínicas Las características clínicas del evento cerebro vascular varían entre géneros influenciados por causas multifactoriales, como los factores socioeconómicos, edad avanzada, comorbilidades o redes de apoyo insuficientes, además tiene un papel preponderante la falta de capacidad para reconocer los síntomas del evento cerebrovascular, motivo por el cual las mujeres ingresan más tardíamente al Servicio de Urgencias que los hombres, con graves consecuencias, al no llegar en tiempo de ventana terapéutica11. De acuerdo a un estudio realizado en 461 pacientes, solo el 68% de las mujeres ingresan en las primeras dos horas desde el inicio de los síntomas, contra el 71.8% de los hombres, esto debido a las características especiales en la presentación clínica del infarto cerebral en A la derecha, en orden descendente: 1) Tomografía de cráneo, imagen hipodensa por evento isquémico en territorio de la ACM derecha; paciente femenina 82 años de edad, hipertensión arterial de larga evolucion. 2) Infarto en paciente joven, asociado a deficiencia de antitrombina III, consumo de anticonceptivos orales. 3) Resonancia magnética con secuencia de difusión. 4) Resonancia magnética en secuencia de Difusion, EVC de origen cardioembolico. 5) Infarto hemisférico Izquierdo. 6) Paciente mujer con EVC isquémico.

mujeres en la fase aguda, encontrándose como el más frecuente las alteraciones del estado mental (51.8%) y el 43% presentará síntomas atípicos como mareo, fotofobia, cefalea, 1.42 veces con mayor frecuencia que en los hombres12. Dentro de las características clínicas típicas más frecuentes se encontrarán las afasias, alteraciones visuales y disfagia, sin encontrar una diferencia estadísticamente significativa entre géneros en las manifestaciones motoras o sensitivas. A su ingreso a Urgencias las más afectadas en cuestión de gravedad serán las mujeres, sin diferencias respecto a la etiología aterotrombótica o cardioembólica, así como la mortalidad se espera sea mayor en mujeres (12%) comparada con los hombres (10.6%) en la fase aguda (menos de 2 meses)13. La hemiparesia es la manifestación motora más frecuente, reduce de manera significativa la calidad de vida, evaluado de acuerdo a las 6 pruebas de capacidad motora "Up & Go" (TUG), "Comfortable and the fast Gait Spees Tests" (CGS AND FGS), "Stair Climbing ascend and descend tests" (SCas and SCde), "6 minute Walk test" (6MWT) no se encontraron diferencias estadísticas entre hombres y mujeres14. En la supervivencia las mujeres presentarán mayor discapacidad con un ranking modificado de 3-5 y el tiempo de hospitalización y las complicaciones intrahospitalarias también será mayor (15.4+_14.5 vs 13.4+_11.3 días). En un estudio de casos y controles con 972 pacientes mujeres con EVC isquémico, solo el 23% se recuperó en su totalidad, el 35% moderadamente, el 32% presentó incapacidad severa y el 0.4% sobrevivió en estado vegetativo15.

Tratamiento En Estados Unidos en 2002 se documentó que las mujeres con evento cerebrovascular tienen mayor mortalidad con una tasa de 68.2 vs 44.2 por cada 100,000 pacientes. En estudio reciente se encontró mayor mortalidad en las mujeres en relación a la edad, también a la gravedad del accidente cerebrovascular, fibrilación auricular y las limitaciones funcionales previas16,17. Se realizó un análisis de 2,178 pacientes por parte del National institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), encontrándose que las mujeres tratadas con rtPA antes de las MUJER Y SALUD EN MÉXICO: UNA RESPONSABILIDAD COMPARTIDA. Hacia un nuevo modelo de Salud Pública basado en el género

6 horas del evento cerebrovascular mostraron mejoría comparadas con los hombres. Recanalización temprana post trombolisis por salvamento del área de penumbra y clínicamente a las 72 horas por disminución de 4 o más puntos de NIHSS con respecto a la inicial, a 90 días se clasificó en 4 rubros: pacientes que regresaron a casa sin necesidad de servicios especiales, pacientes transferidos con necesidades de rehabilitación, con necesidades de cuidados especiales y egresados por máximo beneficio. El análisis arrojó que a las 6 horas se logró recanalizar el 94% de las pacientes sometidas a trombolisis contra el 59% de los hombres, con una diferencia estadísticamente significativa y, en menos de tres horas el 100% de las mujeres se recanalizaron contra el 60% de los hombres18. La explicación entre el sexo y la respuesta a los fármacos es el papel protector de los estrógenos, al igual que las diferencias anatómicas y causales del evento cerebrovascular en hombres y mujeres (distal vs proximal, eventos cardioembólicos vs aterotrombóticos)19. La terapia con rtPA es una terapia con menores efectos adversos20. En una cohorte Europea (2017) de 9,495 pacientes las cuales fueron tratados con IVT, y 4,170 (43,9%) fueron mujeres con una edad media de 71,9 años, el sexo femenino se mantuvo asociado con un resultado funcional deficiente (odds ratio,1,15; Intervalo de confianza del 95%, 1,02-1,31) con resultados peores para el género femenino21. Técnicas actuales de tratamiento endovascular constituyen una indicación de clase IA para el tratamiento de todos los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, dentro de <6 horas desde el inicio de los síntomas22. Muchos estudios han demostrado que las mujeres que sobreviven al evento cerebrovascular tienen un pronóstico menos favorable que los hombres, ya que con mayor frecuencia sufren de depresión, fatiga y disminución de la calidad de vida, además de las comorbilidades en mujeres que se asocian más a hipertensión arterial y fibrilación auricular, llevándolas a la necesidad de uso de anticoagulantes como la warfarina. La terapia anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular debe iniciarse entre los días 4-14 después del inicio del ataque en función de la gravedad del ictus, contrario a los hombres, que presentarán mayor asociación a diabetes

y enfermedades cardiacas que pueden ser tratadas con estatinas y antiagregantes plaquetarios18,23,24.

Pronostico y perspectivas de la Rehabilitación Neurológica El pronóstico funcional y de vida posterior a un evento vascular cerebral depende de diversos factores, la funcionalidad puede evaluarse con la dependencia o independencia para la realización de actividades de la vida diaria como son vestir, ir al baño, movilidad dentro de casa, aseo, alimentación; las tasas de dependencia en las actividades de la vida diaria a los 3 y 12 meses fueron del 16,2% (hombres 15,9% vs mujeres 19,2%, p <0,0001) y 28,3% (hombres 22,7% vs mujeres 34,9%, P <0,0001), respectivamente.

al trabajo que los hombres. La gravedad de los accidentes cerebrovasculares no es el único factor que predice el retorno al trabajo después del accidente cerebrovascular: las características del trabajo (el rendimiento físico o tiempo necesario) y las políticas nacionales de salud (como la duración de la licencia oficial permitida) son también importantes26. Las mujeres y los pacientes sin comorbilidades volvieron a trabajar antes que los hombres y pacientes con múltiples comorbilidades27. Existen tres métodos confiables para evaluar las disfunciones sexuales en mujeres con afecciones neurológicas: evaluaciones fisiológicas de los reflejos y pruebas de sensibilidad perineal,

La mortalidad a los 3 meses fue del 13,1% (hombres 11,6% vs mujeres 14,8%; P <0,0001) ya los 12 meses 18,2% (hombres 16,4% vs mujeres 20,3%, p <0,0001). En los 35,064 sobrevivientes, los factores que predicen el deterioro de la dependencia de ADL son el sexo femenino (riesgo relativo [RR] = 1,56, intervalo de confianza del 95% [IC]), diabetes mellitus, comatoso a la admisión, accidente cerebrovascular hemorrágico o no especificado y fibrilación auricular. El deterioro en las actividades de la vida diaria ocurrió más comúnmente en mujeres en las cuales 1 de 6 pacientes se convirtió en dependiente a los 12 meses25. Las mujeres tuvieron un riesgo dos a tres veces mayor de un resultado funcional pobre que los hombres durante 13 años de seguimiento. Algunos autores reportan que las mujeres parecen tener un peor pronóstico que los hombres en general y un mayor riesgo de dependencia, y un riesgo aumentado de muerte o dependencia. Las mujeres tienen menos probabilidades de volver

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cuestionarios de auto-reporte sobre función sexual y satisfacción sexual y evaluaciones electrofisiológicas. La disfunción sexual no se evalúa sistemáticamente en las mujeres que presentan diversas afecciones neurológicas. La implementación de evaluaciones sistemáticas del potencial sexual es factible y se deben hacer esfuerzos renovados para hacerlo en la práctica clínica. Por lo tanto, el primer paso hacia la rehabilitación sexual incluye la evaluación de la función refleja y psicogénica28. El evento vascular cerebral es un problema de salud pública, grave e incapacitante, y la rehabilitación es una parte importante del cuidado del paciente. Existen pruebas que apoyan la rehabilitación en Unidades multidisciplinarias bien coordinadas. Las opciones de tratamiento potencialmente benéficas para la recuperación motora del brazo incluyen la terapia de movimiento inducida por restricción y la robótica. Intervenciones prometedoras que podrían ser beneficiosas para mejorar aspectos de la marcha incluyen entrenamiento físico, terapia de alta intensidad y entrenamiento repetitivo. El entrenamiento tarea repetitiva también podría mejorar las funciones de transferencia. La terapia ocupacional mejora las actividades de la vida diaria; se ha observado efecto clínico favorable con diversas estrategias de rehabilitación

cognitiva y estrategias para la afasia y la disartria. Actualmente se llevan a cabo nuevas técnicas de rehabilitación, por ejemplo estimulación magnética transcraneal repetitiva, realidad virtual, terapias robóticas y se encuentra en vías de investigación el efecto a nivel cortical de medicamentos antiespásticos solos y en combinación con terapia física y ocupacional29,30,31.

Conclusiones La Enfermedad Cerebrovascular se ha convertido en uno de los principales problemas de salud para las mujeres de todo el mundo, el conocimiento de los avances en las investigaciones permiten mejorar las expectativas de la terapéutica, aún queda un extenso camino que recorrer; sin embargo, la comprensión de varios aspectos relacionados con los factores de riesgo, prevención del evento, los resultados esperados, la recuperación posterior a éste, podrían ser una plataforma trascendental que conduzca hacia un mejor tratamiento, con apoyo de novedosos biomarcadores involucrados en el mismo. Es fundamental la rehabilitación perfectamente dirigida, coordinada por un equipo multidisciplinario de expertos, para lograr el objetivo de su trabajo en conjunto que es la reintegración exitosa de las afectadas y mejora en la calidad de vida32. Bibliografía 1.- Acciarresi, M., De Luca, P., Caso, V., Agnelli, G., D'Amore, C., Alberti, A., & Paciaroni, M. (2014). Acute stroke symptoms: do differences exist between sexes?. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 23(10), 2928-2933. 2. - Christensen, H., Bentsen, L., & Christensen, L. (2016). Update on specificities of stroke in women. La Presse Médicale, 45(12), e409-e418. 3. - Heller, D. J., Coxson, P. G., Penko, J., Pletcher, M. J., Goldman, L., Odden, M. C., ... & Bibbins-Domingo, K. (2017). Evaluating the Impact and Cost-Effectiveness of Statin Use Guidelines for Primary Prevention of Coronary Heart Disease and Stroke. Circulation, CIRCULATIONAHA-117. 4. - Appelros, P., Stegmayr, B., & Terént, A. (2009). Sex differences in stroke epidemiology. Stroke, 40(4), 1082-1090. 5.-Cossío-Torres, P. E., PadrónSalas, A., Gutiérrez-Mendoza, L. M., & Yanes-Lane, M. (2017). Overview of mortality in Mexico through four indicators from 1990 to 2012. Gac Med Mex, 153, 13-22. 6.- Bushnell, C. D., Reeves, M. J., Zhao, X., Pan, W., Prvu-Bettger, J., Zimmer, L., ... & Peterson, E. (2014). Sex differences in quality of life after ischemic stroke. Neurology, 82(11), 922-931. 7- Allen, C. L., & Bayraktutan, U. (2008). Risk factors for ischaemic stroke. International journal of Stroke, 3(2), 105-116.

8.- Gibson, C. L. (2013). Cerebral ischemic stroke: is gender important?. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism, 33(9), 1355-1361. 9.-Peters, S. A., Huxley, R. R., & Woodward, M. (2014). Diabetes as a risk factor for stroke in women compared with men: a systematic review and meta-analysis of 64 cohorts, including 775 385 individuals and 12 539 strokes. The Lancet, 383(9933), 1973-1980. 10. - Freitas-Andrade, M., Bechberger, J. F., MacVicar, B. A., Viau, V., & Naus, C. C. (2017). Pannexin1 knockout and blockade reduces ischemic stroke injury in female, but not in male mice. Oncotarget, 8(23), 36973. 11.- Turtzo, L.C., &McCullogh, L . D. (2008). Sex differences in stroke. Cerebrovascular diseases, 26(5), 462-474. 12.- Persky, R. W., Turtzo, L. C., & McCullogh, L . D. (2010) Stroke in women; disparities and outcomes, Current cardiology reports, 12(1), 6-13 13.- Roquer, J. Campello, A. R., & Gomis, M. (2003) Sex differences in first-ever acute stroke. Stroke, 34(7), 1581-1585 14.- Flansbjer, U. B., Holmback, A. M., Downham, D. Patten, C.,& Lexell, J. (2005). Reliability if gait performance tests in men and women with hemiparesis after Stroke. Journal of rehabilitation medicine, 37(2), 75-82 15.-Wassertheik-Smoller, S.,(2010) Stroke in women. Nutrition Metabolism and cardiovascular diseases, 20(6), 419-425 16.- Gargano, J. W., Wehner, S.,& Reeves, M.(2008). Sex differences in acute stroke care in a statewide stroke registry. Stroke, 39(1),24-29 17.- Phan, H. T., Blizzard, C. L., Reeves, M. J., Thrift, A. G., Cadilhac, D., Sturm, J., ... & Parmar, P. (2017). Sex Differences in Long-Term Mortality After Stroke in the INSTRUCT (INternational STRoke oUtComes sTudy). Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, 10(2), e003436. 18.-Savitz, S. I., Schlaug, G, Caplan, L., & Selim, M. (2005) Arterial occlusive lesions recanalize more frequently in women than in men after intravenous tissue plasminogen activator administration for acute stroke.Stroke, 36(7), 1447-1451 19.- Kent, D. M., Prince, L. L., Ringleb, P., Hill, M. D.,& Selker, H. P. (2005). Sex - Based Differences in Response to Recombinant Tissue Plasminogen Activator in Acute Ischemic Stroke. Stroke, 36(1) 62-65 20.-Mitchell, P. J., Yan, B., Brozman, M., Ribo, M., Marder, V., Courtney, K. L., ... & Plasmin Trial Investigators. (2017). Plasmin (Human) Administration in Acute Middle Cerebral Artery Ischemic Stroke: Phase 1/2a, Open-Label, Dose-Escalation, Safety Study. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 26(2), 308-320. 21.- (Spaander, F. H., Zinkstok, S. M., Baharoglu, I. M., Gensicke, H., Polymeris, A., & Traenka, C. (2017). Thrombolysis in Ischemic Stroke Patients Collaborators (TrISP). Sex differences and functional outcome after intravenous thrombolysis. Stroke, 48, 699-703.) 22.- Peisker, T., Koznar, B., Stetkarova, I., & Widimsky, P. (2017). Acute stroke therapy: a review. Trends in cardiovascular medicine, 27(1), 59-66. 23.- Falsetti, L., Viticchi, G., Buratti, L., Balucani, c., marra, a. M., & silvestrini, m. (2017). From head to toe: sex and gender differences in the treatment of ischemic cerebral disease. Pharmacological Research. 24.- Sohrabji, F., Park, M. J., & Mahnke, A. H. (2017). Sex differences in stroke therapies. Journal of neuroscience research, 95(1-2), 681-691. 25.- Ullberg, T., Zia, E., Petersson, J., & Norrving, B. (2015). Changes in functional outcome over the first year after stroke. Stroke, 46(2), 389-394. 26.- Cordonnier, C., Sprigg, N., Sandset, E. C., Pavlovic, A., Sunnerhagen, K. S., Caso, V., & Christensen, H. (2017). Stroke in women-from evidence to inequalities. Nature reviews. Neurology. 27.- Who among patients with acquired brain injury returned to work after occupational rehabilitation? The rapid-return-towork-cohort-study. Disability and Rehabilitation, 1-10. 28.- Courtois, F., Gérard, M., Charvier, K., Vodušek, D. B., & Amarenco, G. (2017). Assessment of sexual function in women with neurological disorders: A review. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 29.- Langhorne, P., Bernhardt, J., & Kwakkel, G. (2011). Stroke rehabilitation. The Lancet, 377(9778), 1693-1702. 30.- Cumming, T. B., Thrift, A. G., Collier, J. M., Churilov, L., Dewey, H. M., Donnan, G. A., & Bernhardt, J. (2011). Very early mobilization after stroke fast-tracks return to walking. Stroke, 42(1), 153-158. 31.- Cusick, A., Lannin, N., & Kinnear, B. Z. (2015). Upper limb spasticity management for patients who have received botulinum toxin A injection: Australian therapy practice. Australian occupational therapy journal, 62(1), 27-40. 32.-Mirzaei, H. (2017). Stroke in women: Risk factors and clinical biomarkers. Journal of Cellular Biochemistry.).

1 Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Ciudad de México, México. 2 Área de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Central Militar, Ciudad de México, México. 3 Área de Neurología, Hospital Regional Militar, Irapuato, Guanajuato, México. 4 Área de Neurología, Hospital Central Militar, Ciudad de México, México.

MUJER Y SALUD EN MÉXICO: UNA RESPONSABILIDAD COMPARTIDA. Hacia un nuevo modelo de Salud Pública basado en el género

Dra. Fryda Medina Rodríguez*

Traumatología y su impacto en la mujer La Traumatología y Ortopedia en México es una especialidad que está a la vanguardia. Con mucho orgullo puedo decir que los implantes y técnicas quirúrgicas que utilizamos actualmente son las mismas que en el extranjero. En un curso en Davos, Suiza, al que van médicos de todas partes del mundo, fue muy gratificante ver cómo lo que utilizamos en el IMSS es lo que está a la vanguardia. Fue un cambio de paradigma impresionante con el que quise más a mi México y por supuesto a mi Seguro Social, porque dije “estamos a la par, podemos hablar al tú por tú con todos los demás, no importa de dónde sean”.

engo el orgullo de poder decir a mis pacientes que el implante, prótesis o el material de osteosíntesis que le vamos a poner aquí, se lo pondrían en Houston o en Italia o en Alemania. Todo lo que se está utilizando es de primer mundo y de última generación. Es un orgullo trabajar en esta institución, ser mexicana y ser ortopedista. A grandes traumatólogos en el mundo los he invitado a venir al Hospital y para ellos cambió totalmente el panorama cuando conocieron nuestras técnicas quirúrgicas y cuando ven lo que hacemos con lo mismo que ellos.

Calidad, seguridad y humanismo Desde hace algunos años se viene gestando y consolidando una nueva cultura centrada en la seguridad y en la calidad, tanto de los procesos como en el paciente, esto por supuesto que es un prerrequisito en la atención médica y sobre todo en una UMAE que hace este tipo de procedimientos únicos, complejos, de alta especialidad, pero hay otra parte, el humanismo: es algo que lo trae uno como vocación, esta empatía de sentir lo que el paciente está sintiendo o por lo que está pasando, conscientes de que alrededor de él pudo haber heridos graves o muertos y quizás fue el único sobreviviente en ese accidente. Tenemos que darle todo el apoyo, porque sabemos que un paciente que además de recibir atención adecuada se siente acompañado y acogido tiene una buena actitud y es un paciente que va a poder superar todo, por más adverso que sea el pronóstico. Los pacientes que tienen una actitud adecuada evolucionan espectacularmente bien, pese a todos los pronósticos, por eso promovemos esa dinámica en la que vamos a salir adelante juntos. Yo tuve excelentes profesores que me enseñaron

eso y a acompañar al familiar del paciente, informarlo, orientarlo, darle los elementos de cómo tratarlo conforme a su situación y estado específicos, ayudando así a que tanto el familiar como el paciente se sientan seguros y cooperen a su curación y rehabilitación. El tener empatía, consideración, una actitud motivadora, cercanía con el paciente y un trato profesional y humano, de alguna manera viene a acabar con el mito o premisa de que el personal médico no debía establecer lazos afectivos con los pacientes. El afecto puede ser mal visto, pero aquí se trata de que el paciente sienta esa empatía y tenga apoyo psicológico.

con ellos en esas fases de la pérdida.

Garantizando una atención integral La vida actual apunta cada día a ser más difícil y agresiva: contrariamente a lo que se esperaría, vemos que a nivel social siguen presentes muchas prácticas,

En el Hospital contamos con un Servicio de Tanatología donde, más allá de ideas fatalistas de que los pacientes vayan a morir o porque fueron amputados, ellos hacen acompañamientos donde ayudan a que el paciente salga de este drama, generalmente caracterizado por darse en etapas: la primera es el enojo del paciente y del familiar por la situación que vive y sus implicaciones, ante lo cual debemos ser tolerantes y flexibles dentro de ciertos límites, comprendiendo que debemos ayudarles en el manejo de la ira momentánea que tienen por haber sufrido ese accidente, evolucionando

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cuestiones peligrosas y factores de riesgo que llegan a aumentar el número de accidentes, agresiones y demás que conducen a la necesidad de una atención médica traumatológica.

la necesidad de tener más médicos de diferentes especialidades, tan así que este año se abrió un mayor espacio para la especialidad, algo así como 2,500 plazas adicionales.

En esta UMAE tenemos el número suficiente de traumatólogos y ortopedistas para poder manejar en primera instancia este tipo de accidentes. Tenemos que estar siempre alerta y preparados. No se necesita que se registre un terremoto o un desastre mayor: puede haber un incendio, un accidente vehicular, un descarrilamiento, de esto hay todos los días y nosotros estamos preparados para eso, tenemos toda la capacidad de infraestructura y humana para afrontar estas eventualidades, independientemente de la atención cotidiana y seguimiento que damos a nuestros derechohabientes.

Y es que estas personas que se jubilan todavía son altamente productivas, tienen muchas horas de quirófano y de clínica muy valiosas que quedan desaprovechadas cuando se van. Y además son grandes maestros, de varias generaciones, que en el mejor de los casos se dedican a su práctica privada, algunos otros, muy contados, van a otra institución, pero para mí es una gran pérdida de estos grandes personajes que deberíamos retener porque son muy valiosos.

Permanentemente monitoreamos el estado, la existencia y suficiencia de material, equipo y personal para garantizar que la atención se brinde cuando y como se requiere; el Hospital es una cadena donde todos somos un eslabón y parte fundamental de la gran misión de brindar atención médica, donde cada quien tiene algo específico que hacer y que, si se para, frena todo. Desgraciadamente en México existen grandes concentraciones humanas que por ende concentran también a los especialistas, y aunque actualmente en México seamos alrededor de 8,500 ortopedistas, realmente no estemos repartidos en forma equitativa en todo el territorio nacional. Entonces en la UMAE aquí en la Ciudad de México podemos salir adelante ante un evento desastroso, pero realmente sabemos que esto ya no es igual para otras ciudades, en donde un paciente politraumatizado, con una fractura expuesta, puede tardar horas en recibir atención. Hay pacientes que están en la sierra y no tienen acceso a los servicios de salud como existen en otros lugares; hay una gran desproporción en ello, aunado a que el sistema de salud se había dado cuenta de que había empezado a haber un déficit de ortopedistas porque muchos se jubilan muy jóvenes y surgió

Mayor presencia de la mujer en la especialidad Afortunadamente, cuando entré a la especialidad, donde solo éramos dos mujeres, mi jefe nos dijo: “Bienvenidas. Pero ¿qué creen? La residencia

es asexual, aquí no me interesa si son mujeres o son hombres, si están reglando o embarazadas, yo no sé de esas cosas ni me interesa”. Y creo que fue algo bueno, porque nos marcó el ritmo; uno sabía que venía a hacer la especialidad parta ejercer lo que más le gusta en la vida y así me fijé la meta de terminar la especialidad, ser una ortopedista, disfrutar mucho de lo que hago. No creo haberme equivocado, desde chica deseaba ser doctora. Practicar el atletismo me ayudó a concentrarme en el trabajo, hacer lo mío y seguir adelante. En todas las profesiones hay obstáculos y descalificaciones hacia la mujer: platico con amigas que son odontólogas, abogadas, contadoras, etcétera, y veo que todo esto se da. Lo que tenemos que hacer las mujeres es, lejos de pensar en competir, es ayudarnos, trabajar juntas, complementarnos con el sexo opuesto. Para mí el hombre no un es contrincante: vamos juntos, operamos juntos; el Seguro Social fue de las primeras instituciones en las que nunca hubo una diferencia entre mujer y hombre, tenemos la misma posición, el mismo nivel, el mismo pago y hacemos las mismas cosas, eso me hizo trabajar y sentirme igual. Siempre hemos visto que la mujer que se inclina por el servicio a la salud tiene preferencias por especialidades como Ginecología, Pediatría, Enfermería, ya después han venido las especializaciones. Nuestra especialidad tiene también puntos de interés y atractivos: es hermosa y muy vasta, desde la parte de Traumatología, que es lo agudo, lo que podría parecer lo duro, hasta la Ortopedia, donde es más tranquilo. Tenemos excelentes cirujanas de mano, donde se requiere esa meticulosidad en la cual las mujeres quizás lo somos un poco más y también más perfeccionistas. Nuestras artroscopistas, por ejemplo, que hacen cosas espectaculares. En esta UMAE tenemos más de 1,400 diagnósticos y alrededor de 450 procedimientos quirúrgicos, labores en donde la presencia de la mujer es muy amplia. Eso hace que

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el trabajo y desarrollo sea maravilloso, porque puede hacer procedimientos por ejemplo en codo, la rodilla traumática, la rodilla ortopédica, poner una prótesis, una infiltración, procedimientos de alta especialidad en articulación o hueso.

en la mujer y ahora no, las mujeres en general en todos lados han cambiado, si voy a dar una conferencia quienes más me felicitan y sinceramente son las mujeres, si en la consulta alguien nos sigue es por ser mujeres.

Eso hace que no se pueda etiquetar, como antes se decía, que la Ortopedia “era para hombres fuertes y feos”. Nosotros tenemos que demostrar que no necesariamente es así, que puede ser para mujeres, tampoco tan fuertes y tampoco tan feas.

En estos tiempos las mujeres nos estamos aliando para bien y confiamos en nuestro género. En temas trabajo, situaciones difíciles, temas familiares, temas de pacientes creo que estoy mucho mejor con las mujeres que con los hombres, no quiere decir que esté mal ni en contra de ellos, pero esta transición que hubo a favor de las mujeres ha sido espectacular: creo que el sentir de la mujer hacia la mujer es pro-mujer.

Ha sido una lucha de años, desde que se es residente. Pero la lucha principal es contra uno mismo, contra los miedos, contra los mitos que la misma sociedad va inculcando y de los que después te das cuenta de que no son ciertos, pero que a muchos los paralizan y detienen. ¿Qué tiene uno para demostrar? Pues el trabajo, que lo hace uno para sí mismo y para el paciente. Y en ello no da tiempo de andar peleando con contrincantes imaginarios, porque no son rivales sino compañeros, y si te aceptan o no es problema de ellos. Yo nunca entré en conflicto con mis compañeros: vine a ayudarlos, a sacar adelante a los pacientes y a ser mejor. Como mujer, como doctora, como madre, hay muchas batallas que ganar todos los días y eso hace interesante el reto, porque uno muere cuando se atora en su zona de confort. Tener cada día un nuevo reto y pensar la estrategia de cómo lo voy a superar es apasionante. La cirugía ortopédica, pero sobre todo la cirugía traumática son de retos, donde puedes ver una cosa en la radiografía y llegar al quirófano y ver un panorama totalmente diferente, que por más que se haya hecho una adecuada planificación preoperatoria, de repente todo lo que dije que iba a utilizar lo tengo que manejar de otra manera. Es el mismo reto en la cirugía, en la vida, en el trabajo; cuando uno amalgama todo esto y lo utiliza para todas las etapas en el día a día, de ser mamá, de venir al Hospital, de ser jefe, de escuchar al paciente, de enseñar al residente, de servir y ayudar, es apasionante, muy emocionante y lo disfruto desde el principio hasta el fin. Yo tuve la fortuna de vivir y sufrir esa transición que abrió más espacios a la mujer: cuando empezaba siempre había gran sorpresa de pacientes y familiares cuando les decía que yo iba a hacer la operación. Pero siempre tuve en claro que uno es tan doctora como cualquier otro; había todavía esa falta de confiabilidad

puede volver vulnerable, entonces se trata de extremar precauciones, de vencer ese miedo sobre todo si uno ya ha sido víctima de algún incidente. Como mujeres nos corresponde cuidarnos y, aunque sí somos más vulnerables, cuando nos cuidamos evitamos situaciones indeseables. Bien

Autocuidado y conciencia En la vida actual cada día es más difícil vivir en cualquier país, cada día se tienen más cosas en contra, hay inseguridad y para la mujer es más difícil por su condición, que la hace más vulnerable a ser presa de agresiones, de accidentes y situaciones que la lleven a ser paciente de Traumatología y Ortopedia. La violencia no la podemos quitar, pero lo que sí podemos hacer es el autocuidado, no ir a lugares peligrosos, considerar zonas y situaciones que puedan ser de riesgo, extremar precauciones en cada cosa que se haga. Siempre el blanco más perfecto es una mujer para un violador, para un asaltante, porque habitualmente somos más distraídas y confiadas, pero también somos más vulnerables físicamente. Por ello debemos cambiar paradigmas y entrar en una cultura de prevención, con conciencia y responsabilidad. Es claro que uno tiene mucho que ver en cómo se

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dicen los psicólogos que el atacante mide con quién sí y con quien no se va a meter, entonces si yo voy con miedo, nerviosa, estoy diciendo “róbame, aquí estoy”. Uno corre muchos riesgos, hay muchos peligros por todas partes y siendo mujer más, pero hay que tratar de disminuir esos riesgos, y en esto también se incluye todo aquello que hacemos de manera cotidiana: en la casa, el trabajo, en la calle. Siempre estaremos expuestos a que algo pueda suceder, ya sea un accidente menor, una caída, un golpe con algún objeto, atropellamientos, agresiones y demás situaciones, grandes o pequeñas que, estando alertas, conscientes, podremos evitar.

Avances en la especialidad La industria en general ha hecho todo lo posible para evitar riesgos y accidentes y salvar vidas, las herramientas, implementos y utensilios de uso cotidiano tienen mayores medidas de protección y mejores diseños, los automóviles están cada día más equipados para mayor protección, no solo para el conductor, sino también para los pasajeros. Las autoridades laborales y de salud promueven campañas para evitar riesgos y accidentes, en materia educativa se han incluido temas alusivos y en general se ha mejorado mucho, pero aun así hace falta fortalecer esta cultura del autocuidado. En la parte clínica tenemos avances impresionantes, aunque para los próximos años el panorama en materia de Traumatología y Ortopedia, por

el simple crecimiento demográfico, hace vislumbrar más accidentes, más riesgos, más agresiones. Desde nuestro ámbito de acción debemos estar preparados no solo a salvar vidas, sino para dar mejor calidad de vida a los pacientes, pese a este fenómeno y muchos otros factores que incrementarán la demanda. Con respecto a la Medicina, hemos avanzado mucho porque antes los pacientes se morían en el lugar del accidente por falta de todos esos aditamentos del auto y también por falta de una adecuada atención; ahora gracias a eso nos llegan muchos más pacientes vivos, obvio, más delicados, más politraumatizados, con diez o doce fracturas que antes resultaba impensable que fuera así. Hemos avanzado mucho en el manejo inicial del paciente politraumatizado, lo que se llama actualmente Control del Daño,

porque efectivamente se trata de mantener vivo a este paciente, pero con las menores secuelas, no solamente es que viva y que sea un vegetal, sino que se recupere y se reincorpore. Para el diagnóstico los avances en Imagenología son sorprendentes y nos han dado grandes herramientas para conocer a detalle y con toda precisión las estructuras y estado de las lesiones, malformaciones y demás. Ya conocemos cuál es la fisiología del paciente, ya sabemos por qué se muere frente a nosotros, ya sabemos por qué se complica después aunque haya hecho uno aparentemente una adecuada intervención, entonces sabemos que los tiempos y los momentos son muy importantes desde el manejo inicial, desde el paramédico, cómo llega el paciente al hospital, cómo lo recibimos, cómo manejamos el estado de choque, como manejamos al paciente, en qué momento MUJER Y SALUD EN MÉXICO: UNA RESPONSABILIDAD COMPARTIDA. Hacia un nuevo modelo de Salud Pública basado en el género

lo vamos a operar, porque también debemos saber cómo, cuándo y dónde se debe operar un paciente. Estas son las cosas que nos van a ayudar a que este paciente no solo quede vivo: el objetivo es dejarlo completamente funcional para con su familia, para con la sociedad, con su trabajo, con todo, y esto la Medicina con todas las herramientas con que contamos ahora nos lo permite, como hacer una recuperación de una extremidad completamente lesionada; si se perdió hueso pues lo alargamos; si le falta piel o músculo pues se lo reconstruimos. Todas esas cosas son en las que antaño era más rápido y fácil hacer una amputación, por supuesto con una calidad de vida inferior, hoy las podemos remediar satisfactoriamente, pero si debo elegir entre salvar una pierna o salvar la vida del paciente, evidentemente será la segunda opción. Así es como vamos manejando y contextualizando a un paciente: la vida, la función, la estética. En Control de Daño se incluye el Control de Impacto, porque muchas veces en el afán de querer hacer las cosas más “bonitas”, obviamente podemos correr riesgos con la vida del paciente, lo cual no es permisible.

diligencia recibe al paciente para ver fluidos, signos vitales, etcétera, pero llega a apoyar el anestesiólogo, y no porque el intensivista no sepa intubar un paciente, pero puede ser una vía aérea difícil y llega el de inhaloterapia; y no porque no pueda manejar el anestesiólogo los volúmenes de oxígeno que va a meter, sino que ese es su tramo. Y llega el ortopedista porque vamos a ver la pelvis, los huesos; y llega el neurocirujano y llega el de maxilofacial y aun cuando se trata de una sola persona vamos llegando todas y cada una de las especialidades para apoyar. Y llega rayos X y ultrasonido y todo esto hace que el paciente salga vivo y salga bien. Trabajamos todos en equipo, por eso antaño no había tanto éxito. Aquí podemos decir que tenemos en promedio 24 pacientes al mes que mueren, ni siquiera es uno diario, y si tomamos en cuenta que en esta Unidad el día típico son 492 pacientes que pasan todos los días en Urgencias y con todas las gravedades, desde un machucón hasta el paciente que

cayó de 10 metros de altura o se estrelló de frente en algún lugar. Entonces con orgullo puedo decir que tener menos de un deceso al día en un hospital de estas características habla de un buen manejo inicial de pacientes, donde cada quien respeta el espacio que le corresponde y eso hace que el paciente evolucione en forma correcta. Estamos codo a codo en nuestro nicho respectivo, pero sin dejar de estar disponibles para apoyar no solo en lo que nos corresponde, ayudando en algo que se ofrezca o haciéndonos a un lado para no estorbar. Y es muy bonito, es espectacular cómo reacciona el equipo de la Unidad de Choque cuando llega un paciente de esas características.

Ahora también está la cirugía asistida por robot y esto nos permite que el paciente pueda ser manejado sin tanta radiación y con una exactitud espectacular, con las técnicas de mínima invasión se va avanzando muy bien. Yo le comento a nuestros cirujanos que la Traumatología y Ortopedia que estudié cuando era residente del primer año de la especialidad no es la que practico actualmente: se ha avanzado en forma gigantesca, a veces uno románticamente quiere volver al pasado, a esas incisiones, a esa anatomía, a esas cosas casi heroicas, pero ahora es mínima invasión, menos daño y un paciente que en corto tiempo ya está recuperado, trabajando, con mínimas lesiones. Es algo en lo que realmente valió la pena evolucionar. El manejo inicial del paciente politraumatizado multidisciplinario, permite que lo abordemos todas las especialidades, cada quien en su tramo de control. No tenemos urgenciólogos porque es un hospital de tercer nivel, pero en cuanto llega el paciente se activa el botón de choque y entonces están listas las enfermeras, los intensivistas que son los que lo reciben. El intensivista es prácticamente el “director de orquesta”, es el que con pleno conocimiento y

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Retos inmediatos Hay muchas cosas que hacer, cambios de paradigma en muchos aspectos. En primer lugar promover y fortalecer la cultura de la prevención y la cultura del autocuidado, buscando prevenir accidentes en el trabajo, en casa, en la calle, en todas partes; como mujeres estar conscientes de que llega la osteoporosis junto con la menopausia, pero que yo ese banco de hueso lo tengo que cultivar desde muy

joven, tengo hasta los 25 años cuando mucho para crear ese banco de hueso que voy a tener para toda mi vida. Y si ahora la expectativa de vida es de 80 a 85 años, entonces antes de los 25 años tengo que hacer ejercicio, tener una buena alimentación, evitar el tabaco, el café, todo eso que me va a descalcificar, porque no es lo mismo que empiece a tener problemas de osteopenia o de osteoporosis a los 70 o 75 años a que los tenga a los 45 o 50 años, que ya empieza a debutar con fractura en una edad productiva; si tengo una fractura de muñeca a los 40 o 45 años quiere decir que ya ando mal en eso, entonces tengo que ponerme a hacer ejercicio, bajar de peso, tener esa cultura de autocuidarme. Por otro lado, es necesario que la gente entienda que entre los hospitales del sector salud hay de primero, segundo y tercer niveles de atención y es muy importante no saturar los servicios cuando no hay una justificación real. Yo entiendo que a todo mundo le puede doler algo; si me tropecé y me torcí el pie pero puedo caminar y eso pasó hace tres días, no tengo por qué venir a engrosar las filas de casi 500 pacientes que están aquí y venir exigiendo de la peor manera una consulta o una radiografía cuando en verdad no lo necesito.

Es necesario que la gente priorice, que conozca para qué son los niveles de atención, la cual sería muy diferente si tuviéramos los pacientes que realmente requieren conforme al nivel al que corresponde su padecimiento. Esto lo vimos con motivo de los sismos del 7 y 19 de septiembre pasados: nos sentíamos rarísimos porque teníamos muy pocos pacientes, llegaban, los atendíamos, se operaban y se iban. Qué rapidez, porque estamos acostumbrados a ser resolutivos, porque no tenemos la oportunidad de atorarnos con los pacientes. Y hacia el interior, que se diera la oportunidad en algunas personas que desgraciadamente llegan a una Unidad y esto no es lo suyo, que puedan cambiar. El Hospital de Traumatología y Ortopedia es muy complejo y difícil, y quien llega a él sabe que el nivel de exigencia, responsabilidad, compromiso y hasta desgaste es muy alto: aquí nos gusta trabajar y mucho, de manera muy intensa pero siempre con gran cariño a lo que hace uno y a los pacientes. Para lograr esto también tenemos que lograr la mejor administración de los recursos, porque los hay pero deben usarse con racionalidad y congruencia. Es maravilloso como cirujano tener todo con qué operar. En consecuencia de ello ahora mismo tengo un fenómeno increíble: la productividad en cirugías se ha elevado enormemente, mis cirujanos están operando tan a gusto, con material de primera y están haciendo las cosas tan bien que quieren hacer más, quieren ser más productivos y es algo que me encanta porque me veo reflejada en ellos, entonces creo que sí podemos seguir haciendo más. ¿Qué más quiero? Pues tiempo, creo que hay que ser intenso y “contagiar” a los demás, estar siempre al cien por ciento en lo que estamos haciendo, dejar a un lado el chambismo y las inercias. Yo creo que lo más maravilloso del mundo es atinarle y tener la fortuna de estar en lo que a uno le gusta y disfrutarlo como si uno no estuviera trabajando, porque es algo que le nace a uno. Quisiera contagiarle a todos mis médicos, a todo mi personal esta intensidad, esta pasión y esta inquietud. Creo que con el ejemplo se logra mucho, y me ven en las trincheras, en la dirección, aquí y allá, y creo que eso es algo que contagia. Directora de la UMAE Hospital de Traumatología y Ortopedia "Dr. Victorio de la Fuente Rodríguez", IMSS

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Dra. Sandra Gabriela Rule Gómez*

Vida reproductiva y menopausia

La menopausia es la etapa en la vida de la mujer que marca el final de la fase reproductiva. Con ella la mujer llega a la ausencia de la menstruación después de 12 meses. Se considera natural la que se presenta a partir de los 40 años de edad.

l Síndrome climatérico es el conjunto de signos y síntomas que se presentan en la perimenopausia y posmenopausia, incluye los bochornos, alteraciones del sueño, alteraciones psicológicas (cambios del estado de ánimo, ansiedad, depresión) y resequedad vaginal. La perimenopausia inicia cuando empiezan a presentarse variaciones en la duración de la menstruación y termina un año después del último periodo menstrual. La postmenopausia es el periodo que inicia a partir del año de la ausencia de la menstruación hasta el fin de la vida. Posmenopausia temprana es el periodo de tiempo dentro de los cinco años después de la última menstruación. A partir de la perimenopausia debe haber una evaluación integral, la cual debe incluir los siguientes estudios: Papanicolaou; estudios de sangre que

incluyan colesterol, triglicéridos, glucosa; mastografía; ultrasonido pélvico; examen general de orina; perfil de hormonas; densitometría ósea en pacientes mayores de 60 años.

Síntomas de la menopausia • Trastorno de deseo sexual hipoactivo (TDSH): es definido como “una deficiencia o ausencia de fantasías y deseo de actividad sexual. Este disturbio debe causar marcada angustia o dificultad en el trato interpersonal.” El diagnóstico de TDSH es el discernimiento clínico del médico, basado en las características de la mujer, sus factores interpersonales, su modo de vida y su ambiente cultural. Factores de riesgo: Mujeres con

inicio brusco de la menopausia, debido a la extirpación de ambos ovarios. Los problemas con la pareja, a veces hasta los más sutiles, pueden causar un gran “enfriamiento” o total apagamiento. Ciertas enfermedades y condiciones físicas, incluyendo el cáncer del seno, el embarazo, la diabetes, la depresión, la incontinencia urinaria, los trastornos autoinmunes y la esclerosis múltiple, están asociadas con el TDSH. Tratamiento: Los tratamientos para el TDSH varían. Si el factor principal es psicológico o un problema en sus relaciones, el tratamiento seleccionado sería una terapia para parejas, terapia sexual o psicoterapia (ya sea sola o con su pareja). Para aquellas mujeres cuya causa principal del TDSH es de carácter físico, es posible que el tratamiento recomendado sea un medicamento, tales como la testosterona, bupropión o tibolona. Testosterona: Las mujeres producen naturalmente testosterona en sus ovarios y las glándulas suprarrenales (ubicadas encima de los riñones) durante toda su vida reproductiva y, aunque producen mucho menos testosterona que los hombres, esta hormona se cree que desempeña un papel importante en el desarrollo del deseo de sexual femenino. El tratamiento de reemplazo hormonal con testosterona se da generalmente en forma de gel aplicado sobre la piel. Los efectos secundarios de este tratamiento incluyen:

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acné, piel y cabello graso, engrosamiento de la voz y aumento del vello corporal. Tibolona: pertenece a un grupo de medicamentos llamados terapia de reemplazo hormonal. Estos medicamentos son utilizados en mujeres que ya no producen hormonas naturales, debido a que han pasado por la menopausia. Contiene una sustancia que el cuerpo descompone para producir las hormonas estrógeno, progesterona y testosterona. Al consumir tibolona se producen pequeñas cantidades de testosterona que aumentan el deseo sexual. Efectos secundarios: aumento del riesgo de coágulos sanguíneos en las venas incluyendo los coágulos sanguíneos en las piernas (trombosis venosa) o en los pulmones (embolia pulmonar). También hay un ligero aumento del riesgo de cáncer de mama y accidentes cerebrovasculares. Otros efectos secundarios reportados incluyen dolor de cabeza, problemas de piel, sensibilidad en los senos y aumento del vello facial Bupropión: es un medicamento que actualmente se utiliza como un antidepresivo y para ayudar a las personas a dejar de fumar cigarrillos, sin embargo, hay evidencia que sugiere que puede aumentar el deseo sexual cuando es tomado por mujeres que no están deprimidas. Se cree que actúa el aumento de los niveles de una sustancia química llamada dopamina en el cerebro, que es uno de los factores que controlan el deseo de la actividad sexual. Efectos secundarios: cefalea, insomnio, rash y temblores. La efectividad del bupropión en el mejoramiento del TDSH es de alrededor del 50% de las mujeres que lo toman con ese propósito. •Osteoporosis: es un trastorno de los huesos en el cual se ha debilitado la fortaleza de éstos a tal grado que el riesgo de padecer de una fractura es alto. Alrededor de la etapa de la menopausia las mujeres sufren pérdida rápida de la densidad ósea debido a los cambios hormonales. La pérdida de densidad ósea disminuye durante los años postmenopáusicos, pero no cesa completamente. Una de dos mujeres mayores de 50 años tendrá una fractura relacionada con la osteoporosis durante su vida. Prevención: Comer una dieta balanceada con muchas frutas, verduras, calcio y vitaminas. Consumir suficiente calcio. La dosis diaria recomendada es 1,200

mg para la mujeres de 51 a 70 años de edad, el carbonato de calcio proporciona la cantidad más alta de calcio. Obtener suficiente vitamina D, la dosis diaria recomendada más recientemente por el Instituto de Medicina es 600 IU para la mujeres de 50 a 70 años de edad. Evitar el consumo de alcohol y el fumar. Ser activa físicamente todos los días. Los ejercicios que soportan peso (p. ej. una caminata rápida, el excursionismo, el trote y el entrenamiento de pesas) pueden fortalecer los huesos o disminuir la velocidad de pérdida de densidad ósea que sucede al envejecer. Asimismo, evitar el consumo de medicamentos que debiliten los huesos, tales como los esteroides, usado para la artritis y el asma, algunos medicamentos para prevenir las convulsiones, algunas píldoras para dormir, tratamientos para la endometriosis y algunos medicamentos para el cáncer. Eliminar riesgos para la seguridad que puedan causar accidentes.

de edades de 40 o más años, las cuales al presente no estén tomando ningún medicamento para la osteoporosis. Dicho examen incluye preguntas sobre Edad, Si fuma, Historial familiar sobre fracturas de cadera, Uso de glucocorticoides (p. ej. Prednisona), Artritis. Tratamiento: Si la evaluación FRAX nos dice que hay bajo riesgo sólo se necesitará hacer ciertos cambios en el estilo de vida. El tomar medicamentos para la osteoporosis es recomendado si se ha sufrido una fractura vertebral o en la cadera, si tiene niveles de densidad mineral ósea que indican osteoporosis o con resultados en la evaluación FRAX que indican un riesgo de 20% de tener una fractura en los siguientes 10 años.

El caerse causa cerca de 90% de todas las fracturas de osteoporosis, por lo tanto, el disminuir el riesgo es una estrategia importante para la salud de los huesos. Las medidas de prevención de caídas incluyen una estancia bien iluminada, remover obstáculos en el camino, colocar en el piso alfombras que no se resbalen y colocar en la regadera tapetes antiresbalantes y/o barras de sostén. Evaluación del riesgo de fracturas: Existe una nueva Herramienta de Evaluación de Riesgo de Fractura (“FRAX”), fue creada por la Organización de Salud Mundial para evaluar la probabilidad de un paciente de padecer de una fractura por los próximos 10 años. Esta herramienta es válida sólo para las mujeres postmenopáusicas

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Bifosfonatos: -Alendronato y risedronato. Estos medicamentos se utilizan para prevenir y tratar la osteoporosis. Contribuyen a reducir el riesgo de fracturas, porque disminuyen la velocidad de la pérdida ósea. Están disponibles en pastillas. Su efecto secundario más común es el dolor de estómago. -Ibandronato. Este medicamento permite desacelerar la pérdida ósea y aumentar la densidad ósea. Se administra en pastillas o inyecciones. Tiene dos opciones para las pastillas. Puede ingerirlas de forma diaria o mensual. La inyección se aplicará cada 3 meses. Los efectos secundarios pueden ser dolor lumbar o en los lados, dificultad para respirar, opresión en el pecho y orina turbia o con sangre. -Ácido zoledrónico. Este medicamento se administra por vía intravenosa una vez por año. -Calcitonina. Esta es una hormona que permite desacelerar la pérdida ósea. Está disponible como inyección o aerosol nasal. Los efectos secundarios de la inyección pueden ser diarrea, dolor de estómago, náuseas y vómitos. Los efectos secundarios del aerosol nasal pueden ser dolor de cabeza e irritación de la mucosa nasal. -Raloxifeno. Este medicamento ayuda a prevenir y tratar la osteoporosis en mujeres. Incrementa la densidad ósea. No es una hormona, pero imita algunos de los efectos del estrógeno. Entre los efectos secundarios se destacan los sofocones y el riesgo de coágulos sanguíneos. -Teriparatida. Este medicamento contribuye a la formación de hueso. Es una forma sintética de la hormona paratiroidea. Se puede administrar con inyecciones. Se inyecta en el muslo o en el estómago una vez por día. Los efectos secundarios habituales son náuseas, dolor de estómago, dolor de cabeza, debilidad muscular, cansancio y pérdida del apetito.

Resequedad vaginal Las molestias en la vagina y la vulva (labios externos de la vagina) son comunes en mujeres de todas las edades, pero se incrementan con la menopausia, estos síntomas vaginales típicamente empeoran con el tiempo debido tanto al envejecimiento como a una falta prolongada de estrógenos. Causas: el tejido vaginal se hace más

delgado, seco y menos elástico; las secreciones vaginales son menores y la lubricación disminuye. Se incrementan las infecciones vaginales (ya que el pH vaginal normal se incrementa). Puede haber molestias al orinar y aumentar las infecciones del tracto urinario. El tejido vaginal frágil, seco e inflamado puede desgarrarse y sangrar. Las mujeres con menopausia inducida por tratamientos para cáncer pueden tener algún daño adicional en el tejido de la vagina por quimioterapia o radiación pélvica. Los inhibidores de aromatasa que toman muchas mujeres con cáncer mamario causan niveles extremadamente bajos de estrógenos, causando a menudo síntomas severos de resequedad vaginal y disminución de la lubricación. Los cambios vaginales comúnmente contribuyen al dolor con la actividad sexual o en los exámenes vaginales. Las mujeres con molestias por atrofia vaginal a menudo tienen actividades sexuales con menor frecuencia, lo cual puede causar que la vagina se haga más corta, estrecha y menos elástica. Para algunas mujeres, el dolor y estrechamiento vaginales y contracciones involuntarias de los músculos vaginales (vaginismo) puede intensificarse hasta el punto en que las relaciones sexuales no son placenteras o incluso posibles.

flujo sanguíneo vaginal y las secreciones. -Expanda su visión del placer sexual, como incluir opciones "sin penetración". -Dilatadores vaginales pueden estirar y agrandar la vagina después de muchos años de atrofia vaginal severa, especialmente si la actividad sexual es infrecuente y la vagina se ha vuelto muy corta y estrecha para el coito. -Contracciones involuntarias de los músculos vaginales (vaginismo), una respuesta aprensiva al dolor, comúnmente contribuyen a las molestias durante el coito o la actividad sexual. -Ejercicios del piso pélvico puede fortalecer los músculos vaginales relajados y relajar los contraidos. Terapia vaginal con estrógenos Es un tratamiento disponible por prescripción efectivo y seguro, aplicando dosis baja de estrógenos directamente en la vagina para incrementar el grosor y la elasticidad de los tejidos vaginales, restablecer un pH vaginal sano, incrementar las secreciones vaginales, y aliviar la resequedad vaginal y las

Opciones de tratamiento: Remedios nohormonales -Lubricantes vaginales: reducen la molestia con la actividad sexual cuando la vagina está reseca por disminución de la fricción. Se recomiendan productos a base de agua. -Humectantes vaginales: recubren la pared vaginal y mantienen la humedad vaginal. -Estimulación sexual regular promueve el

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molestias con las relaciones sexuales. La mejoría usualmente ocurre en pocas semanas, aunque el alivio total puede tomar varios meses. -Cremas vaginales (usadas 2 ó 3 noches a la semana) -Tabletas vaginales de estradiol (usadas dos veces a la semana) -Anillo vaginal de estradiol (se cambia cada 3 meses).

Bochornos Los bochornos (también conocidos como sofocos) son el síntoma más común de la menopausia, se pueden presentar durante el día o en la noche. Son menos intensos con el tiempo, aunque muchas mujeres tienen bochornos durante pocos años, algunas otras los tienen por décadas. No se sabe por qué algunas mujeres tienen bochornos severos durante muchos años mientras que otras no los tienen o presentan solo algunos leves que pasan rápidamente. Si sus bochornos son leves o moderados, usted puede aliviarlos con cambios en su estilo de vida. Si usted tiene bochornos severos, puede también beneficiarse con cambios en el estilo de vida, pero también puede optar por tomar algún remedio

de venta libre o un medicamento de prescripción, incluyendo hormonas para ayudar a manejar sus síntomas. Cambios en el estilo de vida Los estudios han encontrado que las mujeres con bochornos tienen un termostato más sensible en el cerebro, por lo que se mantienen cómodas solo dentro de un rango más pequeño de temperatura. •Evitar cuartos, bebidas y alimentos calientes, alcohol, cafeína, estrés excesivo y fumar. •Vista con capas de ropa fabricada con materiales ligeros que permitan la transpiración, quítese una o dos capas cuando sienta calor y póngasela nuevamente cuando sienta frío. •Disminuir el estrés y promover un sueño reparador con el ejercicio regular. •Cuando esté iniciando un bochorno, trate de respirar tranquila y lentamente, con una respiración abdominal, inhalando por la nariz y espirando por la boca. Haga solo de 5 a 7 respiraciones por minuto. •Intente diferentes estrategias para mantenerse fresca mientras duerme. Use ropa de dormir ligera y que permita la transpiración. •Use capas de cobijas que permitan irse removiendo fácilmente durante la noche. •Manténgase fresca con un ventilador. •Mantenga un paquete de hielo debajo de su almohada. •Las mujeres con sobrepeso tienen más bochornos, por lo que debe mantener un peso adecuado y hacer ejercicio regularmente. Remedios de venta libre Muchos remedios de venta libre reducen los bochornos debido al “efecto placebo”. Cuando los productos de venta libre son estudiados científicamente, son típicamente tan

efectivos como un placebo (medicamento inactivo) aproximadamente un 30%. •Soya: Consuma una o dos porciones al día de alimentos de soya (conteniendo isoflavonas), como variedades de tofu bajas en grasa, tempeh, leche de soya o nueces tostadas de soya. Algunos suplementos que contienen isoflavonas de soya, como el Promesil, reducen los bochornos en algunos estudios. •Hierbas: Los suplementos que contienen ciertas hierbas como black cohosh, como el Remifemin, disminuyen los bochornos según algunos estudios. Medicamentos de prescripción Opciones hormonales La terapia hormonal de prescripción con estrógenos es el tratamiento mas efectivo para los bochornos. Una nueva opción para mujeres con útero combina estrógeno con bazedoxifeno para proteger el útero (Duavee). Opciones no-hormonales •Paroxetina (Brisdelle) en dosis baja, venlafaxina (Effexor) y escitalopram (Lexapro). No debe tomar paroxetina si toma tamoxifeno para cáncer mamario. •Gabapentina (Neurontin) es una opción especialmente buena si se tienen sudoraciones nocturnas molestas. •Medicamentos para dormir como Ambien, Lunesta y Benadryl no van a reducir los bochornos pero pueden ayudar a que se duerma mejor mientras se presentan. Opciones de anticonceptivos en el climaterio Los anticonceptivos hormonales no sustituyen a la Terapia de reemplazo hormonal para el tratamiento del síndrome climatérico. Se puede usar DIU de cobre o con levonogestrel en caso de que se encuentre en etapa de transición que requiera de método anticonceptivo. Opciones de anticoncepción en la perimenopausia •Dispositivos de barrera (condón) •DIU de Cobre o Mirena •Métodos de progestina, implantes subdérmicos, Depo-Medroxiprogesterona. •Tabletas de miniprogestina oral. •Combinaciones de anticonceptivos hormonales orales, inyectables, parches, anillos vaginales. •Esterilización quirúrgica. *Gineco-Obstetra egresada de la Universidad del Ejército y Fuerza Aérea. Especialidad en Urología Ginecológica por la Universidad Nacional Autónoma de México. Atiende a sus pacientes en el Hospital Español, CDMX.

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Lic. Patricia Guerra Menéndez*

El Deporte y la Mujer El deporte es formación, brinda beneficios físicos, emocionales y de salud al ser humano; físicos en el sentido de tener un cuerpo flexible, fuerte, que te permite reaccionar de mejor manera. Emocionalmente ayuda a resolver problemas, ya que es un espacio que te dedicas a ti misma y sirve para reflexionar, pensar, proyectar y así estar en esta vida sumándole a este gran país. En el tema de salud, simplemente el deporte es vida, te hace sentir vivo, capaz, apto, que respiras, que tus órganos funcionan.

si hay un órgano que te hace sentir vivo es el corazón, un músculo que ejercitas todos los días y tienes que cuidar porque es el que sostiene esa máquina perfecta que te permite hacer muchas cosas. Te hace sentir vivo porque secretas endorfinas, te hace entrar y conocer parte de tu persona. En su faceta competitiva todos los días tienes un reto contigo mismo de romper tus propios límites, de demostrarte de lo que eres capaz. Además, quienes hacen ejercicio tienen mejor humor, mayor energía, están mucho más motivadas y son mucho más vitales. Siempre he dicho que realizar cualquier deporte, en mayor o menor medida, te exige tener un equilibrio físico, mental y espiritual: físico, para ser una persona sana, llegar a ser adultos mayores saludables, personas mucho más activas y productivas; mental, porque estás más despierto, alerta, te ayuda a tomar decisiones más certeras. Y espiritual, porque te da paz, te hace que te conozcas más, que puedas observar cómo estás reaccionando, y no como juicio, sino en el afán de ser una persona que le sume a tu familia, a tu país, que seas un referente positivo. Un aspecto muy interesante es cómo motivar a las personas a realizar una actividad física desde etapas tempranas en la vida. En los niños son hábitos que se van adquiriendo gradualmente. Parte de la educación consiste en crear hábitos saludables: está comprobado que las personas que tienen un hábito en el deporte es porque desde niños lo han practicado, pueden ir variando de deporte, pero es algo que está integrado en su vida. Si algo debemos promover en los niños, aparte los hábitos alimenticios, es el deporte, dedicarle tiempo, reconocer su importancia, divertirse, fortalecer la disciplina, porque al final del día también los estás enseñando a tener retos en la vida, tolerancia a la frustración, valores de competir, de lograr con tu propio esfuerzo, de ser inclusivo con otros en deportes de

conjunto, entonces es como composición. En cuanto a las mujeres que empiezan a una edad no tan temprana, simplemente es un tema de activación, estoy convencida de que una mujer activa tiene mejor humor, es más tolerante con su marido, con sus hijos; tiene mayor energía para hacer cualquier labor ya sea en casa o en un trabajo fuera de ésta. Se estimula la secreción de hormonas que te hacen ser más vital. Es cuestión de activarse, no se necesita estar inscrita en un centro deportivo: solo unos zapatos cómodos que te permitan caminar 30 minutos al día. Si te duelen las piernas cuando no estás acostumbrada, en un par de semanas lo superas, pero son semanas que te regalas para poder tener una vida completamente diferente a la que tendrías si no te activas. Y en cuanto a los adultos mayores es un tema de activación diferente, porque lo que necesitamos que hagan es moverse, activarse de alguna manera; es cuestión de encontrar espacios donde se puedan activar en conjunto, que se sientan acompañados y se regalen 20 minutos o media hora de activación diaria. Además de la motivación propia siempre es necesario un apoyo en este aspecto. Por ejemplo en un alto rendimiento necesitamos apoyar más a los atletas y esto ha venido sucediendo durante toda la vida: un atleta que logra un cierto reconocimiento requerira apoyo, económico, logístico, para llegar hasta

donde sea capaz de llegar. Cada vez que escucho que se rompe un récord mundial en una competencia de cualquier país, sé que en México hay un atleta infinitamente mejor pero que no tuvo los recursos para ir o para una fase de entrenamiento y llegar a un alto rendimiento. Sé de muchos atletas que tuvieron que abandonar el deporte porque tenían que llevar dinero a sus casas; eso no ha cambiado y necesitamos tener programas mucho más agresivos en este tema, en la iniciativa privada deberíamos buscar un esquema en el que vía deducción de impuestos efectiva se pudiera apoyar a atletas y promoverlos mucho más porque en el momento en que los niños vean que alguien de su colonia o alguien cercano se puso a entrenar, tuvo el apoyo y llegó a representar a este gran país, inevitablemente ellos van a tener esa mira y eso te mete en un círculo virtuoso de alejarte de las

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adicciones y tener un referente de salud, porque el deporte al final del día significa vida y salud. En programas para atletas que no son de alto rendimiento, inevitablemente están los centros deportivos, hay programas de activación que tienen tanto las autoridades deportivas como diferentes organizaciones de iniciativa privada, aunque creo que falta difusión y espacios para que la gente vaya y haga ejercicio, y no necesariamente un ejercicio exhaustivo. Hay un programa que se llama “Dar la vuelta”, está en algunos puntos del país en donde lo que hacen es activar a los niños y a los papás en familia los sábados y domingos en un corredor o parque, con el objetivo de activarse, hacerlo de forma divertida, en convivencia con la familia, promoviendo valores y temas muy positivos que se requieren. Falta difusión: siempre he sido creyente de que las iniciativas aisladas al final del día no llegan a impactar como debieran. ¿Qué tenemos que hacer? Una sola iniciativa, un solo programa, que todo mundo se sume a Chécate, Mídete, Muévete, que tenga un contenido fuerte y que todos estemos unidos en este

proyecto, que todos estemos interesados en irnos a checar, a medir y en movernos, informados y convencidos de los beneficios que esto conlleva. Si logramos alcanzar ese objetivo, inevitablemente va a haber una demanda, la gente lo va a buscar, nosotros lo vamos a tener que ofrecer y esto nos va a convertir en un referente de activación. Por ello insisto en la relevancia de la formación de estos hábitos desde etapas tempranas de la vida: tenemos que estar ahí, brindar a los niños un semillero de todo, alimentación, inculcarles el deporte, hábitos, valores, una serie de cosas que de repente se nos olvidan o dejamos de lado porque vivimos en una sociedad verdaderamente caótica, pero tenemos que hacer un esfuerzo como padres de estar pendientes de eso, porque todos queremos ver a nuestros hijos sanos en vez de verlos en un hospital y nuestros hijos quieren ver papás sanos y no un hospital. El hecho de tener buenos hábitos en general le suma a las familias y al país. Pero también es de fundamental importancia que los adultos tomen conciencia de la importancia de practicar alguna actividad física, de los beneficios que en calidad y esperanza de vida les va a dar el activarse, el tener hábitos que les ayudarán en todos los aspectos de su vida y que en la mujer se reflejarán de mayor manera, puesto que cumple múltiples roles al mismo tiempo: madre, esposa, trabajadora, ciudadana, etcétera. Desde esta fundación lo que trato de mantener es una congruencia: soy enemiga de decirle a la gente que tiene que activarse, cuidar sus órganos, procurar ser alguien sano, preocuparse por sí mismos, si yo no lo hago. Siempre es mejor predicar con el ejemplo. Por eso, en mi rutina de vida entreno todos los días e invito a todas las personas que se quieran sumar, trato de formar grupos cada vez más grandes con el objetivo de la activación y de hacer deporte. Como Fundación IMSS estamos en los ejes que marcó el Mtro. Mikel Arriola en cuanto al tema de diabetes, de Oncología, hipertensión. Ahí es donde estamos con líneas de investigación, gestionando recursos para el programa Código Infarto, para el Registro Nacional de Cáncer, para el Registro Nacional de Síndromes Coronarios Agudos y para todas las líneas de investigación que fueron marcadas ya por el Instituto. Fundación IMSS es una es una asociación civil de operación y administración independiente del Instituto. Sin embargo, su causa son los derechohabientes del IMSS y es donde

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estamos trabajando: trabajamos para cerca de 78 millones de personas que todos los días nos indican a través de una sonrisa si estamos haciendo bien o mal las cosas y que estamos donde tenemos que estar. Uno de los brazos fuertes de Fundación son los sistemas de vigilancia epidemiológica, donde le damos al Instituto las herramientas para definir dónde estamos parados y eso da lugar a poder canalizar mejor los recursos de una forma mucho más certera, estamos en donde está todo México sumado: en Oncología, en enfermedades crónico degenerativas y en enfermedades cardiovasculares. Si bien Oncología es algo que a todos nos asusta y nos demanda, no podemos dejar de ver que el mayor número de muertes en este país, quitando las oncológicas, son precisamente por enfermedades cardiovasculares y, como es sabido, la sintomatología de las mujeres previamente a un infarto es diferente a la de los hombres, razón por la que tenemos que poner especial atención en informar a las mujeres cuál es una sintomatología previa a un infarto, En ese sentido, yo le pediría a los doctores que puntualmente tuvieran un poquito de paciencia y tiempo de explicarle a sus pacientes en qué deben tener cuidado, cómo empieza este proceso y muchos aspectos más, y que eso haga que las

mujeres estemos más conscientes de nuestro cuerpo y podamos llegar en una etapa temprana a un diagnóstico y no a un desenlace fatal como es la mayoría de los casos, desgraciadamente. Es un esfuerzo de todos en el Instituto Mexicano del Seguro Social, que tengo la certeza y seguridad de que en eso está permanentemente, pero la otra mitad de ese esfuerzo está en nosotros, en acudir a checarnos, en crear conciencia de hacia dónde vamos a llevar nuestro cuerpo. Las enfermedades no son casuales, son causales y son porque no me cuidé o se me olvidó checarme, o simplemente tuve desidia o miedo en muchos casos, no asistí y después ya es muy tarde. Entonces, cuando tomamos cada quien nuestras responsabilidades, nosotros como sociedad civil de ir a checarnos, las Organizaciones No Gubernamentales de tener los mejores voceros y las instituciones de salud de promover una cultura responsable de prevenir y no sólo curar a las personas, creo que ese día es cuando va a empezar a cambiar todo el sistema de salud en este país. Cuando estás afuera es muy fácil juzgar, cuando estás dentro de una institución de este tamaño te das cuenta al final del día que no está fácil, que la cobertura es

impresionante y que el trabajo lo hace muy bien el IMSS y que está donde tiene que estar. ¿Qué falta? Esa contraparte de asumir la responsabilidad como sociedad civil e individuos y entonces ir y checarte y hacer esa otra mitad que resta, previo a llegar a un tema curativo del paciente. Tenemos que ser corresponsables en nuestra salud, informándonos para estar al pendiente de lo que nos sucede y creando hábitos saludables que van a modificar un estilo de vida y una serie de cosas nocivas. Ahora que estamos todos tratando de migrar a un modelo preventivo y es un esfuerzo constante del Instituto, paradójicamente necesitamos que la sociedad civil se sume al modelo preventivo, ya que éste está en nosotros, inicia en casa, no en una clínica del Instituto Mexicano del Seguro Social: inicia en un hogar con un jefe de familia, ya sea un hombre o una mujer que de alguna forma sea un ejemplo congruente para que esos niños vean ese ejemplo y empecemos a entrar a ese círculo virtuoso en lugar de todos esos círculos viciosos que tenemos, en los que entramos y ni nos damos cuenta, sobre los que tomamos conciencia cuando ya es tarde, generalmente en el hospital, cuando nos preguntamos ¿qué hice y qué tendría que haber hecho? No esperemos a llegar ahí, tomemos conciencia, tomemos la responsabilidad, pensemos en que vale la pena, yo creo que para cualquier persona a la que le des oportunidad de vivir un día más con sus seres queridos vale la pena el esfuerzo que se hace.

*Titular de la Fundación IMSS. Nadadora de aguas abiertas, en 2004 cruzó el Canal de la Mancha en solitario, en 2005 como parte de un equipo de seis mujeres impusieron el mejor récord de la temporada en un cruce doble Inglaterra-Francia, FranciaInglaterra.

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Dra. Aloha Meave González*

Mujeres líderes de opinión en Medicina

Hace treinta años el tema de salud en la mujer estaba enfocado al área reproductiva, prestando poca atención e investigación a la enfermedad cardiovascular. La cardiopatía isquémica era considerada una enfermedad exclusiva del hombre. Hoy sabemos bien que no es así: la enfermedad cardiovascular se presenta en mujeres, incluso con peor pronóstico al presentarse un infarto, esto asociado a múltiples factores. Durante años, la investigación estuvo enfocada a la población masculina, los grandes estudios clínicos en enfermedad cardiovascular, stroke y cáncer durante décadas incluyeron únicamente población masculina, asumiendo que cualesquiera que fueren los resultados, podrían ser aplicados a las mujeres también. Esta generalización evidentemente era errónea.

n la década de los 90 estaba prohibido el que las mujeres en etapa reproductiva participarán en los estudios clínicos de drogas fase 1 y 2, lo cual fue una limitante importante en la obtención de información referente al efecto en mujeres. Una vez aprobados los fármacos se asumía que las dosis en hombres y mujeres tendrían los mismos efectos, así como tampoco existiría diferencia en los efectos secundarios. La exclusión de mujeres de estos primeros años de estudios clínicos condicionó la deficiente información de las diferencias relacionadas al género en la presentación de la enfermedad y efectos adversos condicionados por el uso inapropiado de dosis. De la década de los cincuenta a los ochenta habitualmente no existe información referente a la población femenina. Es prácticamente hasta los noventa cuando aparecen las primeras guías referentes a cardiopatía en la mujer.

También se discutieron por primera vez las diferentes formas de presentación de la cardiopatía isquémica en la mujer comparada con el hombre y las dificultades en el empleo de las pruebas diagnósticas ideales.

Es en 1992 cuando en la reunión del National Heart, Lung and Blood Institute la Dra. Wenger, Leon Speroff y Barbara Packard hablan de los factores de riesgo y factores influyentes como es el reemplazo con estrógenos.

Se examinaron también los riesgos y eficacia de la terapia farmacológica, la terapia intervencionista y la cirugía de revascularización. En este punto es importante señalar la importancia de la Dra. Nanette K. Wenger, profesora en la División de Cardiología

de la Universidad de Emory y jefa de Cardiología en el Grady Memorial. Por más de cincuenta años, la dedicación de la doctora Wenger ha reducido la afección y el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular, lo que ha hecho que se convierta en una de las expertas más respetadas en la enfermedad isquémica miocárdica en la mujer. La trayectoria de la Dra. Wenger es brillante al ser egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard y recibió su entrenamiento en Cardiología en el Hospital Mount Sinai antes de formar parte del staff de la Universidad de Emory; desde entonces ha sido honrada con docenas de prestigiosos premios y

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reconocimientos. En 1993 la publicación de Wenger en el New England Journal of Medicine desbancó la errónea idea de que la cardiopatía isquémica era una enfermedad de hombres. Hoy, gracias a su esfuerzo, la cardiopatía isquémica es reconocida como la primera causa de muerte en la mujer estadounidense y del mundo entero. En los últimos diez años ha existido una recopilación importante de información referente a los factores de riesgo, el diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica en la mujer. Esto desarrollado gracias al liderazgo de médicos como la Dra. Wenger y otros grupos a su cargo. Es un hecho entonces la importancia del liderazgo de estos grupos que han hecho posible el estudio de las cardiopatías en la mujer hoy en día. Las características de liderazgo en las autoridades de salud

impactan en el bienestar y satisfacción de los médicos que conforman las organizaciones de salud, por supuesto también a los pacientes. En Medicina el desarrollo de estas cualidades no es promovido y cuidado aún, como lo son las características técnicas y académicas. El entrenamiento de las cualidades que definen liderazgo son distintas a las de “gerente”. El líder tiene la habilidad de condicionar cambio de una manera positiva. Un líder inspira a aquellos a su alrededor e identifica y obtiene lo mejor de los demás. Un líder identifica problemas que los mueven a objetivos claros con decisión y eficiencia.

Tiene la pericia de enfrentar imprevistos de manera tranquila y eficiente. Mientras que aquél que tiene características gerenciales es el que cumple con actividades indicadas de manera cotidiana. En Medicina la necesidad de líderes es vital, de ahí la importancia de identificarlos y formarlos. En México existen hoy importantes líderes en Cardiología que han llegado, por fin, a ocupar posiciones de toma de decisiones, lo que ha favorecido el desarrollo de diferentes programas liderados por jóvenes doctoras como son: • “Código Infarto” del IMSS, ideado e implementado por la Dra. Gabriela Borrayo, hoy con cobertura nacional. • La Dra. María del Carmen Lacy en el Instituto Nacional de Cardiología, dedicada a protocolizar el manejo de las pacientes con cardiopatías congénitas durante el embarazo. • El Programa Nacional de Atención Oportuna del Infarto Agudo del Miocardio liderado por la Dra. Alexandra Arias. • La Dra. Zuilma Vázquez en el Instituto Nacional de la Nutrición y Ciencias Médicas, quien se ha enfocado en la nueva área de Cardio-Oncología, tan importante hoy en día.

Dra. Nanette Wenger en Simposium Académico en ACC 2017

• Y por su puesto no podemos dejar de señalar el reinicio del programa de Trasplante Cardiaco en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE por la Dra. María del Sol García, cirujana de tórax. Asmismo, destacan los esfuerzos conjuntos con la Iniciativa #GoRedforWoman que tiene como objetivo la prevención de enfermedades cardiovasculares en la mujer.

Simposium de Cardiopatía en la Mujer, De izquierda a derecha: Dra. Aloha Meave, Dra. Zuilma Vázquez, Dra. Gabriela Borrayo, Dra. María del Carmen Lacy,

No podemos dejar de señalar los antecedentes que existen en nuestro país en la década de los cincuenta con la primera cardióloga egresada del Instituto Nacional de Cardiología la Dra. Charlotte Friedland, austriaca de origen, nacionalizada mexicana. La Dra. Friedland desarrolló con pasión el área de

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Fonocardiografía, llegando a ser subjefa del Departamento. Desde entonces cada década ha ido aumentando el número de cardiólogas egresadas en las instituciones de salud, sin llegar a ser un número equiparable al de los varones. En lo que se refiere a cardiólogas formadas, estás ocupan cargos de adscritas y jefas de Servicio, siendo aún inusual encontrarlas ocupando posiciones de toma de decisión, como son subdirecciones o Direcciones generales. Es por esto la importancia de trabajar en la creación de políticas públicas que favorezcan una cuota de género en estos aspectos. El tener mujeres capaces ocupando posiciones de toma de decisión en conjunto con el resto de sus colegas favorece el que exista mayor sensibilidad al tema de Salud en la Mujer mexicana. Es un hecho que en los últimos veinte años ha existido un desarrollo importante en el conocimiento de las cardiopatías en la mujer, esto generado en parte por el interés y pasión de mujeres médicos.

trabajado en conformar la Iniciativa denominada Mujeres en Medicina.

Objetivos de la Iniciativa • Conformar una red de mujeres en Medicina. • Fomentar la excelencia y liderazgo. • Favorecer el mentoring. • Terminar con la discriminación de género en las instituciones de salud. • Terminar con el acoso en las instituciones de salud. • Instar a las autoridades a una cuota de género en posiciones directivas. • Apoyar el desarrollo integral en estudiantes de Medicina y residentes.

• Crear la estrategia que permita optimizar la salud integral de la mujer mexicana, primordialmente en las zonas más desprotegidas. Para alcanzar estos objetivos, lo que nos hemos planteado es profesionalizar la enseñanza en liderazgo en las doctoras desde etapas tempranas y muy importante el favorecer el trabajo colaborativo entre ambos géneros; incorporar la perspectiva de género en planeación y presupuestación es indispensable para el desarrollo; la participación de las mujeres en todos los ámbitos de toma de decisiones es indispensable para lograr un país con igualdad. Referencias 1) Thomas Joan, Braus Patricia. Coronary Artery Disease in Women. A Historical Perspective. Arch Intern Med, Vol 158, 1998 2) Shanafelt TD, Gorringe, G, et al, Impact of organizational leadership on physician burnout and satisfaction. Mayo Clin Proc 2015 Apr, 90(4):432-40. 3) It´s not a women´s Issue, Scientific American Special Issue: Sex and Gender.

*Titular de la Unidad de Resonancia Magnética Cardiovascular del Instituto Nacional de Cardiología, INCICH, Secretaría de Salud, México.

Es por esto que sí existe una relación entre el mayor conocimiento de la patología cardiovascular en la mujer y Cardiólogas colaboradoras de la Iniciativa #GoRedForWoman en el marco del World Congress of Cardiology en la Ciudad de México. el liderazgo en Medicina en las mujeres, tanto el mundo como en México, por lo que debemos enfocarnos en el desarrollo de dicho liderazgo.

Iniciativa Mujeres en Medicina Hoy en día la matrícula en las facultades de Medicina es 60% población femenina, lo que demuestra que existen mujeres motivadas preparándose en esta área, sin embargo no observamos aún mujeres ocupando posiciones de toma de decisión como son cargos públicos, Direcciones hospitalarias, subdirecciones, jefaturas en Instituciones de Salud, ni tampoco en el medio privado. Existen varios factores que generan esta situación. Es por todo esto que hemos

Evento de Mujeres en Medicina. De izquierda a derecha: Dra. Gabriela Borrayo, Dra. Zuilma Vázquez, Dra. Rosalinda Guevara, Dra. Raquel Ocampo, Dra. Josefina Alberu, Dra. Yolanda Villaseñor.

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Dra. Leonor Serrano Cuevas*

Salud sexual y reproductiva La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, en el artículo 133, reconoce que los tratados y convenios internacionales que celebre el Presidente de la República con aprobación del Senado serán la Ley Suprema de toda la Unión. La Convención Americana de Derechos Humanos en su artículo 25 establece: “Artículo 25. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual protección social”.

entro de los objetivos del Plan Nacional de Desarrollo 2012-2018 se establece que se debe garantizar a la población el ejercicio efectivo de sus derechos difusos tal y como lo señala el artículo 4º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos: “Artículo 4º. El varón y la mujer son iguales ante la ley. Ésta protegerá la organización y el desarrollo de la familia. Toda persona tiene derecho a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y el espaciamiento de sus hijos. Toda persona tiene derecho

a la alimentación nutritiva, suficiente y de calidad. El Estado lo garantizará. Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución...”. La salud sexual y reproductiva se define como: “un estado general de bienestar físico y mental

en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, sus funciones y procesos. En consecuencia este enfoque entraña la capacidad de disfrutar una vida sexual satisfactoria y sin riesgos, así como la libertad para decidir sobre la procreación el momento más adecuado para ésta y el número de veces que habrá de ocurrir”1. De esta manera se garantiza el derecho a la salud, el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres y los hombres. De tal forma la salud sexual y reproductiva es un componente de bienestar y libertad de las personas. • Características demográficas: En la Ciudad de México en 2015, el Consejo Nacional de Población (CONAPO) realizó un estudio denominado “Situación de la Salud Sexual y Reproductiva” 2 en donde se obtuvo los siguientes resultados: Un grupo de mujeres de 15 a 19 años representó el 13.7% del total de las mujeres en edad fértil, otro grupo de 20 a 24 años mostró que el 14.5% son sexualmente activas. Por lo tanto, para las instituciones de salud representa un reto para promover y prevenir estrategias de anticoncepción, evitar embarazos no planeados e infecciones de transmisión sexual (ITS). En ese mismo año se realizó el mismo estudio en el estado de Oaxaca3 con los siguientes resultados: aproximadamente el 29.8% son menores de 15 años, entre los 15 a 29 años representan el 26.6%, ambos grupos suman 56.3% de la

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población total y son adolescentes y adultos jóvenes. En la Ciudad de México las menores de 15 años representan el 21.6% y de los 15 a 29 años el 23.7%, en conjunto representan el 45.3% de la población total. • Sexualidad y adolescencia: La falta de educación, cultura, acceso a la información son algunos factores que exponen a las mujeres a embarazos no deseados o contraer infecciones de transmisión sexual (ITS). De acuerdo con un estudio de la Secretaría de Educación Pública (SEP), 45% de las adolescentes de 15 a 19 años no utilizaron ningún método anticonceptivo en su primera relación sexual y de acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) las niñas de 12 a 15 años (35%) ya tuvieron su primera relación sexual. La Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica4 (ENADID, 2014) estima que el 50% de las mujeres entre 35 y 49 años habían experimentado su primera relación sexual a los 18.8 años, mientras que las mujeres entre 25 y 34 tuvieron su primer encuentro a los 17.7 años. La Ciudad de México fue la entidad con mayor uso de métodos anticonceptivos en la primera relación sexual, hasta un 49.1% en comparación con el 23% con el estado de Oaxaca. El condón masculino es el método anticonceptivo al que más recurren las mujeres en la primera relación sexual, disminuye el uso de hormonales o algún otro método. Algunas de las razones para no usar métodos anticonceptivos en la primera relación sexual de acuerdo al ENADID 2014 son: desconocimiento; deseo de embarazarse; porque no se tenía planeado tener relaciones sexuales; la oposición de la pareja.

la república relativamente. El apremio en las adolescentes al iniciar su vida sexual no sólo es por la presión de la pareja, sino a veces por las amigas o compañeras de la escuela, incluso en sus conversaciones son objeto de burla aquellas mujeres que deciden cuándo iniciar su actividad sexual y con quién, por lo que deben visualizar sus planes personales, poner en práctica sus conocimientos de prevención para no poner en riesgo su salud, tomar las precauciones necesarias para evitar un embarazo no deseado o alguna ITS que en un futuro perjudique su vida. Hoy en día el hablar del tema de la sexualidad de las mujeres tiene ciertas reservas, no es lo mismo que en los hombres, ellos sí pueden tener relaciones con varias mujeres y es socialmente aceptable en comparación con las mujeres, pese a las campañas de equidad de género. Sólo una tercera parte de las mujeres en edad fértil son casadas (30.2%), la mayoría son solteras (42.1%), las que viven en unión libre representan 17.7%. Las mujeres que viven en unión libre tienen poca estabilidad económica, laboral, bajo nivel de educación, las mujeres separadas significan un 6.7%, mientras que las divorciadas y viudas tienen una presencia insignificante de 2.2% y 1.1% respectivamente.

• Embarazo en adolescentes: Es un tema de salud pública, las jóvenes menores de 19 años tienen dos veces más de probabilidad de morir por causas relacionadas con el embarazo y el parto. De la misma manera el producto tiene un riesgo mayor de morir antes de un año de edad, principalmente en las áreas marginadas. El hecho de tener un hijo en la adolescencia excluye a la mujer del mercado laboral y educativo, se limita su desarrollo social, económico, cultural, etc. De acuerdo a los datos del INEGI, a nivel nacional la mitad de las mujeres entre 25 y 34 años han tenido a su primer hijo a los 19.5 años, y las mujeres de 35 y 49 años, lo tuvieron a los 20.6 años.

Métodos anticonceptivos -Métodos de barrera: conocido como “condón”, “preservativo”, utilizado generalmente en adolescentes. Es un método que protege contra las ITS, el porcentaje de fracaso se relaciona con el uso incorrecto.

Esto refleja una educación sexual ineficiente, por lo que es fundamental reforzar las acciones de prevención en la salud reproductiva de las mujeres básicamente. Se debe de involucrar al hombre en este tipo de acciones, además de concientizar a la mujer a ejercer su sexualidad con las medidas de seguridad a su alcance, sin coerción o violencia y asumir la responsabilidad de su futuro en pareja. • Virginidad: En la actualidad existe un gran número de mujeres que han tenido relaciones sexuales antes del matrimonio. En nuestra cultura aún el tema de la virginidad tiene peso en las familias tradicionales y en estados del interior de

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-La anticoncepción de urgencia: conocida como la “pastilla del día siguiente”, se puede utilizar: después de una relación sexual sin protección, cuando los métodos anticonceptivos se utilizan de manera inapropiada o en una violación. Impide el embarazo hasta en un 95% al evitar o retrasar la ovulación, no interrumpe un embarazo ya establecido y no daña al embrión. La efectividad es dentro de las primeras 72 horas teniendo como límite cinco días posteriores a la relación sexual. La Organización Mundial de Salud5

(OMS) recomienda el uso de las píldoras anticonceptivas de urgencia como son: a) acetato de ulipristal (AU) dosis única de 30 mg, éstas son más efectivas si se dan antes de las 72 horas con un límite de 120 horas; b) levonorgestrel (LNG) en una dosis única de 1.5 mg o bien dos dosis de (LNG) de 0.75 mg separadas cada 12 horas; c) anticonceptivos orales combinados (AOC) dividida en dos tomas que contienen etinilestradiol y levonorgestrel, una toma de 100 μg de etinilestradiol más 0.5 mg de LNG, seguida de una segunda toma de 100 μg de etiniestradiol más 0.50 mg de LNG 12 horas después.

-Dispositivo Intra Uterino (DIU): tiene una eficacia del 99% en mujeres que deseen comenzar un método anticonceptivo de larga duración, está contraindicado en enfermedad inflamatoria pélvica, sepsis puerperal, sangrado vaginal sin causa aparente, cáncer cervicouterino, trombocitopenia grave y después de una agresión sexual. -Anticonceptivos orales: es un método común, el riesgo de tromboembolia venosa es pequeña, hay que determinar la enfermedad subyacente e individualizar a cada mujer 6. -Anticonceptivos inyectables: su composición se basa en estrógeno y progestágeno puro. La primera dosis se indica

con el primer y segundo día de la regla y se repite cada 30 días. El acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) es un anticonceptivo inyectable de larga duración, se administra cada 3 meses dando anovulación, el sangrado transvaginal es el efecto adverso más común. No debe considerarse un método de uso habitual debido a efectos secundarios como atrofia endometrial con amenorrea secundaria prolongada y aumento de peso significativo. -Anillo anticonceptivo: es un anillo de material flexible, de 5 cm de diámetro, se coloca en el fondo de la vagina donde libera hormonas de forma constante con dosis baja y constante, impide la ovulación y modifica el moco cervical para evitar el paso de espermatozoides, impide el embarazo, es cómodo y discreto. Se coloca el día 1 del ciclo menstrual, 3 semanas después se retira el anillo (el mismo día de la semana que se colocó), se deja descansar una semana, su eficacia es de 99% y no protege contra ITS. -El implante anticonceptivo: es un método también práctico y discreto, la varilla es suave y flexible, el tamaño es de un cerillo, el médico lo implanta bajo la piel, de manera constante libera una cantidad pequeña de hormonas que evita el embarazo hasta por 3 años, tiene una eficacia de 99.5%, es útil como método a largo plazo en aquellas mujeres que no desean embarazarse en los 3 años siguientes, no protege de las ITS por lo se recomienda el uso del condón.

Infecciones de Transmisión Sexual Las ITS se adquieren por contacto sexual incluidos el sexo vaginal, anal y oral. Las infecciones más comunes son sífilis; gonorrea, clamidiasis y tricomoniasis que causan enfermedad inflamatoria pélvica e infertilidad; el herpes genital tipo 2 (HSV2); el Virus del Papiloma Humano (VPH) que provoca 528,000 casos de Cáncer Cervicouterino y 266,000 muertes; la hepatitis B y el Virus de Inmonodeficiencia Humana (VIH), según datos de la OMS de junio de 2017. Las medidas de prevención primaria son fundamentales como los métodos de barrera, las vacunas para Hepatitis B y Virus del Papiloma Humano son seguras. Existen 40 tipos de VPH que infectan las zonas genitales de hombres y mujeres, algunos de ellos pueden causar cáncer cervicouterino, otros menos frecuentes

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como los de ano, pene, vagina, vulva y orofaringe (parte posterior de la garganta, incluida la base de la lengua y las amígdalas), algunos de estos virus son los causantes de las verrugas genitales. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan que esta vacuna también puede ser administrada en niñas de 9 años de edad en adelante, las niñas de 11 a 12 años de edad reciban dos dosis de la vacuna contra el VPH para protegerlas contra los cánceres causados por este virus, en las niñas y mujeres de 13 a 26 años que todavía no han recibido la vacuna o completado todas las dosis. Lo ideal es que las mujeres se vacunen antes del comienzo de su actividad sexual, no se recomienda en mujeres embarazadas, es importante recalcar que esta vacuna no protege contra todos los tipos de cáncer de cuello uterino. La prueba de detección del cáncer de cuello uterino periódica es la del Papanicolau que permite encontrar cambios en las células del cuello uterino antes de que se convierta en cáncer. Las personas que tienen ITS tienen más probabilidad de contraer VIH, la terapia antiretroviral en ellos reduce la carga viral.

Climaterio Es un periodo de transición que se prolonga antes y después de la menopausia, como consecuencia de la disminución en la producción de estrógenos (hormonas). Algunos síntomas más frecuentes son los vasomotores (bochornos, sudoración), sequedad vaginal, insomnio, sensibilidad emocional y el tratamiento con terapia hormonal se enfoca si afecta la calidad de vida, como contraindicación se encuentra el cáncer de mama, procesos oncológicos dependientes de estrógenos, hiperplasia endometrial no tratada, trombosis venosa y arterial, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial no controlada, enfermedad hepática aguda principalmente. Dosis bajas con o sin progesterona muestran eficacia para el control de las manifestaciones de la perimenopausia o posmenopausia. Se ha explorado el tratamiento con las hormonas “biodénticas” o “naturales”, la individualización en el tratamiento de las pacientes es necesaria así como la vigilancia durante su uso. Las mujeres sexualmente activas de 35 a 49 años de edad tienen algunas otras necesidades específicas que se concentran en la

atención de enfermedades como cáncer cérvicouterino, ovárico y de mama.

Postergación de la maternidad La mujer con un nivel académico más alto tiene un mejor cuidado y atención a la salud, mayor conocimiento en el uso de los métodos anticonceptivos, prácticas más seguras para evitar las infecciones de transmisión sexual, decidir cuándo tener un embarazo, cuántos hijos va a procrear, teniendo una vida más plena y con menores riesgos. Hoy en día las mujeres profesionistas han postergado la maternidad, probablemente porque al no encontrar una pareja que cumpla con las expectativas deseadas y mismos objetivos, deciden dedicarse al desarrollo profesional, académico y económico, de tal manera que el papel actual de la mujer al liberarse de los roles tradicionales en la sociedad las ha orillado a renunciar a la maternidad, o bien al concebir por fertilización in vitro, ser madres solteras, adoptar, maternidad subrogada e incluso la sustitución de los hijos por mascotas.

reproducción es entre los 25 a 35 años. A mayor edad los problemas de defectos cromosomales en los hijos aumentan. Hoy en día hay mujeres de más de 40 años con embarazos de alto riesgo ya que deciden concebir tardiamente por el rol que juega en la sociedad. La maternidad juega un rol vital en las mujeres tanto desde el punto de vista social, antropológico, psicológico, pero cada una de nosotras decidirá si quiere tener hijos o no. Bibliografía 1) Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD, El Cairo 1994). https://www.unfpa.org/sites/default/ files/event-pdf/icpd_spa_2.pdf 2) Situación de la Salud Sexual y Reproductiva. Entidades Federativas. Ciudad de México. Consejo Nacional de Población (CONAPO). Mayo 2017. 3) Situación de la Salud Sexual y Reproductiva. Entidades Federativas. Oaxaca Consejo Nacional de Población (CONAPO). Mayo 2017. 4) Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica 2014. ENADID 2014. http://www.beta.inegi.org.mx/proyectos/ enchogares/especiales/enadid/2014/ 5) Organización Mundial de la Salud actualización junio 2017,http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs351/es/ 6) Sam SS, Osorio CM, Rodríguez GE, Pérez Ramírez P. Comportamiento sexual y anticoncepción en la adolescencia. Acta Pediátr Mex 2014;35:490-498.

*Especialista adscrita al Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.

Las mujeres que menos contribuyen a la fecundidad, son las de mayor edad (35 a 39, 40 a 44, y 45 a 49 años), las cuales tienen un peso relativo aún importante de 14.7%, 14.3% y 13.4% respectivamente. A partir del concepto de individualización y autonomía las mujeres han decidio ser madres cuando ellas lo consideren necesario y ya no es un carácter obligatorio que la sociedad imponía, sin embargo no deja de ser una presión social, se deja el papel de la mujer dedicada al hogar y se ve a la matenidad como una necesidad y deseos de proveer afectos más que de recibirlos. Muchas mujeres piensan si son capaces de educar y guiar a los hijos de manera apropiada donde hay una pérdida de valores. Sin embargo, otro aspecto es el tiempo: la edad óptima considerada para la

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Mtra. Sonia Belinda Araujo Osorio*

Situación de la violencia contra la mujer en México La Encuesta Nacional sobre la Dinámica de las Relaciones en los Hogares (ENDIREH) 2016 realizada por el INEGI, arrojó como principales resultados que de las mujeres de 15 años y más, 66.1% han enfrentado al menos un incidente de violencia (emocional, física, económica o sexual) por parte de cualquier agresor en algún espacio escolar, laboral, comunitario, familiar o en su relación de pareja. 43.9% de las mujeres reconocen que han sufrido violencia por parte de su actual o última pareja, esposo o novio, a lo largo de su relación.

a calle, el parque y el transporte representan el segundo ámbito de mayor violencia. Se reporta que 38.7% de las mujeres fueron víctimas a manos de desconocidos. 25.3% de las mujeres que han asistido a la escuela enfrentaron violencia por parte de compañeros y maestros durante el tiempo que fueron estudiantes, sobre todo agresiones físicas y sexuales. 26.6% de las mujeres que trabajan o trabajaron alguna vez ha experimentado algún acto violento, principalmente de tipo sexual y de discriminación por estar embarazadas. En los espacios públicos o comunitarios, 34.3% de las mujeres han experimentado algún tipo de violencia sexual. Hablamos de datos que son peores que los de cualquier pandemia; si consideramos que sólo reflejan una porción visible de la violencia que las mujeres padecen, se hace evidente que constituye un grave problema de salud pública y una cuestión de violación sistemática de los derechos humanos. La violencia en el hogar ‒que es la más frecuente‒ tiene el agravante de ocurrir en el espacio donde se supone habría mayor seguridad y protección para las mujeres, además de ser cometida por seres cercanos e íntimos: la pareja, el padre, un hermano o familiar. La vasta gama de modalidades, sus escenarios, la frecuencia e intensidad de la violencia de género, dificultan una evaluación fiel, pues muchas mujeres ‒al haberla vivido desde pequeñas y a lo largo de toda su vida‒ no la reconocen como tal e incluso les parece una forma “normal” de ser tratadas. Lo que sí conocemos a través de la investigación son sus devastadores efectos en la personalidad, salud, convivencia y desarrollo. Se ha documentado ampliamente cómo el permanecer bajo condiciones de agresión

condiciona un estrés maligno que afecta al sistema inmune. La OMS señala que la violencia afecta negativamente a la salud física, mental, sexual y reproductiva de las mujeres y aumentan su vulnerabilidad al VIH. La ansiedad generalizada que sufre una víctima del maltrato físico, emocional, financiero o sexual no le permite desplegar todo su potencial sino todo lo contrario: agota su energía, anula su confianza en sí mismas y les acarrea múltiples conflictos. El confinamiento obligado al espacio doméstico y el aislamiento que padecen millones de mujeres coarta sus ilusiones, las inunda de frustración y las mantiene en condiciones de desventaja social, cultural y financiera.

lamentablemente se inscribe en la psique: “eres un ser bajo mi control y si no te mantienes en la obediencia sufrirás las consecuencias de tu desacato”. La violencia contra la mujer ocurre en el orbe entero y en todos los grupos humanos sin distinción de etnia, edad, clase social o religión. La OMS estima que a nivel mundial, 35% de las mujeres han sufrido violencia de pareja o por terceros en algún momento de su vida. La mayoría de los casos corresponden a violencia infligida por la pareja.

Infinidad de mujeres no asisten al médico y mucho menos al ginecólogo por prohibición expresa de sus parejas, otro tanto evita recurrir a centros de apoyo o servicios donde puede recibir atención. Con ello pierden la oportunidad de modificar su situación de violencia o de escapar del peligro en el que se encuentran. La violencia hacia la población femenina es un instrumento de control cuyo fin es mantener el estatus de poder de un grupo sobre otro. Transmite un mensaje que

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Por otra parte, el 38% de los asesinatos de mujeres son cometidos por su pareja masculina. Con base en las cifras, la violencia en México es casi el doble del promedio mundial. La incidencia varía dependiendo de la zona de que se trate.

allá del aspecto económico, hablamos de muchas mujeres victimizadas por largos periodos, que arrastran secuelas psicoemocionales severas, con cuadros depresivos y de estrés crónicos unidos a una desmotivación generalizada.

En las regiones más pobres y aisladas del país donde se carece de servicios médicos, educativos y sociales, las mujeres indígenas son mucho más vulnerables debido a la segregación y a las costumbres atávicas de sus comunidades. Ahí seguramente la violencia se acerca a las alarmantes cifras de los países más peligrosos para ser mujer: Afganistán, Congo y Pakistán.

La violencia priva a las mujeres y a sus hijos del disfrute de una vida plena en muchos sentidos: abandonan los estudios, pierden sus empleos, no se sienten bien y se aíslan de sus amistades y familiares. Las mujeres violentadas no están en condiciones de aportar todo lo que podrían a su comunidad. Desde luego, hay que considerar las consecuencias mortales como el feminicidio y el suicidio.

El costo de la violencia es muy alto. El Banco Interamericano de Desarrollo (BID) estima que la violencia contra la mujer origina la merma del 5% del producto interno bruto de un país en desarrollo, además de que las víctimas pierden en promedio cinco años de vida saludable. Más

La pervivencia de prácticas y usos que perpetúan el sometimiento de la mujer y su reclusión al espacio doméstico frenan los logros y el avance femenino, fomentan una mayor violencia, minimizan y ocultan la vasta proporción de talento desperdiciado. Aunque la mujer urbana no está exenta de sufrirla, la mujer mexicana de extracto indígena y de estrato empobrecido es quien más padece de la desigualdad, el machismo y la violencia. Es ahí donde menos cambios se registran por obvias razones, pues las estructuras sociofamiliares arraigadas son sólidas y muy poco susceptibles al cambio.

Logros y avances Hemos avanzado mucho en la medición de esta situación, lo que ha permitido visibilizar el fenómeno de la violencia de género de forma más certera. La existencia de encuestas nacionales era impensable hace veinte años. Pese a mostrar la punta del iceberg, los estudios de violencia general contra la mujer, las encuestas sobre violencia en las relaciones familiares, en la escuela y el noviazgo hacen que este grave ataque a la integridad deje de ser invisible, generando que los organismos ciudadanos y las

asociaciones de mujeres ejerzan presión para que las estructuras gubernamentales tomen acciones efectivas. A continuación algunos logros alcanzados a la fecha: a. En la legislación. Hoy México cuenta con instrumentos internacionales de protección de la mujer contra la violencia, suscritos y ratificados por nuestro país, por tanto de carácter obligatorio, entre ellos: La Convención sobre la Eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer. La Convención Interamericana para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra la mujer. En el Marco Jurídico Nacional contamos con la Constitución Política que consagra la igualdad de derechos entre hombre y mujer y la prohibición de toda forma de discriminación; la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia y su reglamento; el Sistema Nacional para prevenir, atender, sancionar y erradicar la violencia contra la mujer; la Norma Oficial Mexicana “Violencia Familiar, Sexual y Contra las Mujeres. Criterios para la Prevención y Atención”; la mejora de leyes civiles y penales está permitiendo que los menores y mujeres en sean protegidos de la violencia. Una mayor proporción de hombres se ven forzados a cumplir sus obligaciones alimentarias y de atención gracias a las nuevas medidas de los tribunales. Si bien por sí mismas no generan un cambio automático, las leyes educan en los derechos y las obligaciones a las propias mujeres y a los hombres. b. En la creación de estructuras de apoyo y atención a víctimas. Casi todas las ciudades cuentan con centros de atención específicos para violencia doméstica y violencia sexual, sin embargo, los lugares más apartados ‒donde más se requiere dada la pobreza, el atraso y la marginación‒ carecen de estos servicios. c. Cambio en los estereotipos. Aunque lentamente se han ido modificando los roles estereotipados que establecían papeles fijos, subordinados y frustrantes al género femenino. Poco a poco la educación ha ido ingresando la nueva visión de la equidad en sus contenidos. Un mayor número de hombres se ha ido concientizando sobre los beneficios que les aporta vivir en una sociedad más igualitaria. d) Acceso a la justicia. Hay serios pendientes en el acceso efectivo a la justicia para las mujeres víctima de violencia que recurren a procesos. Esto se traduce en impunidad. No sólo en los feminicidios, que representan el extremo

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de la destrucción, sino en todas y cada una de las violencias cotidianas en el hogar, la escuela, en el espacio público y el transporte. La misma ENDIREH 2016 indica que al menos 29.6 millones de mujeres que experimentaron violencia física o sexual al menos una ocasión, es decir casi el 90%, no acudieron a ninguna autoridad o institución a pedir ayuda. Las razones subyacentes son diversas pero principalmente porque sienten vergüenza y tienen desconfianza fundada en las estructuras legales; también expresan temor a represalias, carecer de apoyo social, el desconocimiento de sus derechos y la falta de albergues para ellas y sus hijos en los casos de violencia familiar extrema, entre otras. La otra cara de la impunidad se presenta en la ignorancia, machismo y misoginia de los encargados de perseguir, procurar y administrar justicia. Muchas mujeres que denuncian o demandan a sus agresores no sólo no reciben solución a sus reclamos, sino que son doblemente victimizadas por el sistema legal. Ello obedece a que los hombres y mujeres que detentan tales aparatos jurídicos son portadores de los mismos prejuicios e ideología que el grueso de la población, de tal suerte que minimizan el peligro y lesión que implica una vida en medio de la violencia. La resistencia al cambio es un fenómeno usual en casi todo terreno humano. Si detentamos una posición de privilegio y poder, ¿quién querría cambiarla? Lógicamente nadie. Por eso la forma de combatir la falsa creencia de superioridad del hombre sobre la mujer es modificando las actitudes misóginas y excluyentes.

Educando y reeducando a todo nivel: desde las criaturas pequeñas hasta los universitarios y los posgraduados. Desde luego, los servidores públicos y los encargados de tomar las decisiones nacionales. ¿Qué nos falta como país y cómo sociedad para garantizar una convivencia saludable, el respeto a los derechos de la mujer y la creación de un ámbito de desarrollo de su potencial? Avanzar hacia a una vida libre de violencia para las niñas y las mujeres implica atacar desde todos los frentes la desigualdad y la discriminación, fundamentalmente desde la trinchera ideológica, que es la más difícil de derrumbar. La investigación demuestra que el incremento en el nivel de instrucción tanto en hombres como en mujeres tiene una influencia en la disminución de que los hombres perpetren agresiones contra las mujeres y en ellas les previene en gran medida de ser víctimas. Los proyectos que favorecen la emancipación económica femenina junto con las iniciativas comunitarias que disminuyen la inequidad de género, además de los programas enfocados a mejorar las aptitudes de las mujeres para entablar relaciones interpersonales positivas, la atención a las secuelas, la vinculación con los servicios sociales y la formación de grupos de elevación de la conciencia donde se formen redes de apoyo entre las mujeres, son clave en el combate a la violencia. Desde luego, la inclusión de los hombres en los programas de prevención, atención y remedio a la violencia es crucial. Si sólo atendemos a las mujeres –lo cual es básico– dejamos fuera a los generadores y por ende, no erradicaremos el problema.

que hoy controla la situación, ni tomar venganza contra los hombres. Un gran mal requiere grandes remedios, así la agenda del empoderamiento femenino no se dirige contra alguien en específico, sino que busca derrumbar un sistema que ya no es funcional ante una sociedad que exige considerar a las mujeres como lo que son: seres humanos con derechos, dignas del respeto y acreedoras a una vida digna. Las mujeres desbordan de capacidades, requieren apoyo para perfeccionar sus aptitudes y muchas de ellas están dispuestas al aprendizaje, al desarrollo y a una participación que engrandezca a esta nación. *Psicóloga, sexóloga, especialista en técnicas terapéuticas, maestra en Psicoterapia. Ha sido Fundadora y Directora del Centro de Atención a la Violencia Familiar y Sexual, Subdelegada de Derechos Humanos y Atención y Víctimas de la PGR, Directora del Centro de Atención a la Violencia Intrafamiliar (CAVI) de la PGR, Asesora y encargada de Asuntos de la Mujer en la Comisión de Derechos Humanos del DF. Investigadora, docente, conferencista y psicoterapeuta, ponente en diferentes foros y seminarios en temas de Género, infancia, adolescencia y juventud, sexualidad, Violencia, Prevención delictiva, Adicciones, Derechos Humanos, Delitos sexuales, Comunicación no violenta entre otros.

¿Cómo debería ser el llamado “empoderamiento de la mujer” para dejar de ser una actitud revanchista y de competencia, y convertirse en un nicho de oportunidad? El empoderamiento de la mujer es un recurso estratégico adoptado ante el desequilibrio del poder que prevalece. En él se incluyen planes, apoyos y oportunidades. Tiene una función compartida con las “acciones afirmativas” que persiguen emparejar un poco la fragilidad social en la que vive la mitad de la población. Su finalidad no es revertir las condiciones y dominar al grupo MUJER Y SALUD EN MÉXICO: UNA RESPONSABILIDAD COMPARTIDA. Hacia un nuevo modelo de Salud Pública basado en el género

Dra. M. Elizabeth Halley Castilloa, MC Verónica Delgado Sánchezb

El papel de la mujer en el desarrollo infantil La mujer es el inicio de la vida. Su papel en el desarrollo infantil es crucial desde la etapa preconcepcional, por ello es fundamental que cuide su alimentación, descanso, horas de sueño, al igual que su salud física y emocional.

na buena alimentación es fundamental para un desarrollo adecuado y esto empieza con la concepción, el estado nutricional materno influye en el desarrollo del feto. Los micronutrientes se necesitan en cantidades ínfimas, pero son fundamentales para el funcionamiento, el crecimiento y el desarrollo normal del organismo.

Durante el embarazo pueden producirse carencias de micronutrientes como vitamina A, hierro, yodo y folatos, debido a que la madre y el feto requieren una cantidad mayor de nutrientes. Estas carencias pueden perjudicar la salud de la madre, su embarazo y la salud del neonato1. La suplementación de ácido fólico previene defectos del tubo neural, cerebro o médula espinal2. La administración de suplementos de micronutrientes en el embarazo puede reducir el riesgo de bajo peso del recién nacido y de talla pequeña para la edad3. La depresión prenatal y los síntomas de ansiedad durante el embarazo generan cortisol elevado en la madre, el nivel alto de cortisol afecta al niño y predice un aumento de la reactividad del comportamiento y un incremento del cortisol en los bebés. Estudios recientes evidencian que una mayor cantidad de cortisol en sangre se asocia con una reducción de la densidad de materia gris en la corteza prefrontal del bebé 4. Durante décadas se prestó mucha atención a los efectos de la depresión posparto en el desarrollo del lactante, ahora se ha visto que el efecto de la ansiedad materna en el embarazo probablemente sea mucho más grave y duradero en el bebé de lo que se pensaba y sus efectos sobre el neurodesarrollo más severos que los de la depresión posparto. Investigaciones han confirmado que el estrés prenatal materno durante el período fetal puede condicionar el desarrollo emocional y conductual del niño incluso hasta el inicio de la edad adulta5. El estrés prenatal materno y la depresión también pueden afectar a los bebés. La depresión prenatal materna se ha

relacionado con efectos negativos sobre la salud del niño, como el bajo peso al nacer, el parto pretérmino, el retraso en el desarrollo motor y cognitivo, los problemas de comportamiento y emocionales y la mala salud física6. Estudios reportan una relación entre la ansiedad materna prenatal y alteraciones cognitivas, conductuales y emocionales en los hijos, se identificó que la ansiedad prenatal estaba asociada a complicaciones en las siguientes áreas: hiperactividad, problemas emocionales y trastornos de conducta. Este hallazgo confirma la necesidad de prevenir, diagnosticar y tratar precozmente los trastornos de estrés, ansiedad y depresión durante el embarazo7.

inmunológicos a los lactantes, previene infecciones, reduce la mortalidad infantil10, mejora el desarrollo cognitivo y las interacciones emocionales entre la madre y el bebé11.

Lactancia y desarrollo infantil La lactancia materna (LM) es la forma ideal de aportar a los niños pequeños los nutrientes que necesitan para un crecimiento y desarrollo saludables. Todas las mujeres pueden amamantar, siempre que dispongan de buena información, apoyo de su familia y del sistema de atención de salud. La OMS recomienda iniciar la LM a los 60 minutos después del parto y alimentar al niño exclusivamente de esa manera durante los primeros 6 meses1, iniciar con alimentos apropiados y seguros a partir de entonces, complementando con LM hasta los 2 años o más8. La base biológica de los efectos benéficos de la LM se basa en los procesos nutricionales que implican los ácidos grasos poliinsaturados (LCPUFA), como el ácido docosahexanoico (DHA) y el ácido araquidónico (ARA). El DHA es uno de los principales ácidos grasos que integran el tejido cerebral9. En comparación con los recién nacidos alimentados con fórmula, los lactantes alimentados con LM tenían mayores proporciones de DHA en sus glóbulos rojos y en la corteza cerebral. La LM brinda beneficios nutricionales e

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Factores de riesgo biológicos y sociales para el desarrollo infantil La literatura actual enfatiza la importancia de los factores de riesgo (FR) biológicos y sociales sobre el curso del desarrollo infantil (DI). Prematuridad, bajo peso, malnutrición, padres adolescentes o añosos, madre soltera, ausencia del padre, depresión materna, bajo nivel educacional de los padres son algunos de los FR que se relacionan con el DI. Tales FR no ocurren en forma aislada; su combinación aumenta la probabilidad de un menor rendimiento cognitivo, son más frecuentes en condiciones de pobreza, por lo que el nivel socioeconómico bajo amplifica la vulnerabilidad biológica12. Los primeros años de vida influyen en los resultados tanto sociales como de salud a lo largo de toda la vida. Los primeros 1,000 días de vida se consideran la etapa de DI más importante de la vida, ya que el 80% del cerebro se desarrolla en este periodo. Los pensamientos, las sensaciones, los atributos de personalidad y las capacidades motrices se forman durante este periodo13, durante el cual el sistema nervioso central se encuentra en crecimiento rápido y es muy vulnerable a las influencias del medio. Además, el establecimiento de vínculos afectivos estables y seguros sienta las bases del desarrollo socio-emocional. Es por ello que se sugiere fomentar en los padres prácticas de crianza saludables con la finalidad de proporcionar a los hijos un cuidado mínimo que garantice su supervivencia, un aporte afectivo y una paternidad adecuada14. Por último, las habilidades cognitivas y lingüísticas crecientes posibilitan la comprensión y organización progresiva del entorno. Por todo lo anterior, la presencia de FR interrumpe el proceso evolutivo del DI, por lo que se disminuyen las potencialidades del niño15.

Desarrollo infantil El DI es un proceso de cambio mediante el cual los niños van adquiriendo progresivamente un conjunto de habilidades cada vez más complejas en cuanto al movimiento, pensamiento, sentimientos, relaciones con los demás y su entono16. Al adquirir estas habilidades se logra una mayor independencia, además de una mayor interacción con el mundo que los rodea. En los seres humanos el avance en el DI se presenta en una secuencia ordenada

de etapas, cada una de ellas representa un nivel más alto de organización y maduración cerebral y está definida por una determinada actividad postural y motora, a esto se le define como hito del desarrollo psicomotor. El desarrollo psicomotor es un proceso, por lo tanto los hitos no son hechos aislados que aparecen sin relación entre sí, sino que están todos íntimamente relacionados17. El proceso del DI comienza desde la etapa preconcepcional y abarca “los cambios psicológicos y biológicos que acontecen a medida que un niño vive la transición desde ser un infante pequeño dependiente hasta convertirse en un adolescente autónomo”. Estos cambios comprenden el desarrollo físico (tamaño, forma y madurez física del cuerpo, incluidas las aptitudes y la coordinación físicas), el lenguaje y la comunicación (aprendizaje y uso de la lengua), las habilidades cognitivas (la capacidad de razonar, solucionar problemas y organizar ideas) y las habilidades socioemocionales (adquirir un sentido de sí mismo y la capacidad de sentir empatía, expresar sentimientos e interactuar con otros)15,16. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) han determinado los hitos del desarrollo desde los dos meses de edad y hasta los cinco años para evaluar la forma en que un niño se desarrolla (juega, aprende, habla, actúa y se mueve). Esto permite identificar procesos inadecuados o patológicos para una intervención temprana y la vigilancia del crecimiento adecuado en los niños18. Varios de los problemas que se presentan en la población adulta se originan desde la infancia, como son los de salud mental, obesidad, enfermedades crónicodegenerativas, la dependencia económica, abuso de sustancias tóxicas, criminalidad. El hecho de que en la infancia se tenga un desarrollo adecuado o deficiente tendrá un impacto significativo en los aspectos sociales y de salud en la vida adulta, ya que permitirá en gran medida adquirir competencias, autonomía e independencia para desenvolverse como adultos15. Para lograr un DI integral es necesario realizar un conjunto de intervenciones sistemáticas en educación, nutrición, salud y protección para niños y niñas menores de 6 años. Todas estas intervenciones deben de ser relacionadas entre sí, dado que cada una desempeña un papel importante en el éxito futuro de la persona19. La intervención temprana en los años preescolares puede reducir la brecha de desarrollo entre los niños pobres y los ricos, logrando que los niños

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pobres ingresen a la escuela primaria con la misma preparación para aprender como los otros niños.

Señales de alerta en el desarrollo Existen aspectos del desarrollo que es importante que la mamá identifique en forma temprana y que permitan detectar el rezago en el desarrollo. Dentro de la evaluación de Desarrollo Infantil se les denomina señales de alerta. El concepto de Señales de Alerta se refiere a la presencia de signos y síntomas o la ausencia de determinados hitos del desarrollo que en ciertas edades alertan sobre la posibilidad de un problema. Se consideran comúnmente para monitorear el desarrollo, ayudar a decidir cuándo y a dónde referir al paciente a una valoración formal. Algunas de las señales de alerta son: • Problemas en la succión, letargo, marcha en las puntas de los pies o dificultad para comprender el lenguaje. • Señales que se enfocan en aspectos conductuales del niño tales como irritabilidad, dificultad para calmarse, hiperactividad, aislamiento, juego repetitivo, falta de interés en pares, apego patológico, berrinches frecuentes. • Preocupación materna sobre el desarrollo de su hijo. La madre detecta ausencia o retaso de hitos o una diferencia notable con otros niños de su mismo grupo de edad y piensa que el desarrollo de su niño es inadecuado. Es importante identificar las señales de alerta en el desarrollo del niño para no permitir que llegan a ser señales de alarma, las que son consideradas la expresión clínica de un probable retraso o desviación del patrón normal de desarrollo. En algunos casos, por sí mismas, pueden hacer referencia de que se está frente a un problema neurológico, como ocurre con la regresión de hitos de desarrollo.

Conclusiones El estado de salud físico y emocional de la madre es un factor determinante en el desarrollo infantil, desde la concepción y durante los primeros seis años de vida. Es necesario dirigir esfuerzos para establecer un cuidado de la salud emocional de la mujer embarazada, disminuir los factores de estrés, ansiedad y depresión, en su gran mayoría ocasionados por violencia de género. Existe un aprendizaje prenatal que tiene un impacto decisivo sobre la arquitectura del cerebro y sobre la naturaleza y el alcance de las capacidades

del adulto. El niño y la niña aprenden rápidamente a partir del nacimiento; miles de neuronas crecen, se desarrollan y se conectan. Para que ello suceda adecuadamente las pautas de crianza deben de considerar estímulos diversos de índole afectiva, auditiva, visual y de movimiento, porque el aprendizaje se da a través de todos los sentidos. El desarrollo del cerebro es no lineal, existen momentos clave para la adquisición de diferentes tipos de conocimientos y habilidades. Es necesaria la implementación de la vigilancia del desarrollo infantil para identificar el riesgo de retraso en el desarrollo de manera rutinaria en los servicios de salud, debiendo ser los padres los primeros en vigilar el desarrollo infantil del niño. Los expertos sugieren visitar periódicamente al médico y mantener actividades de estimulación temprana que propicien el óptimo desarrollo del niño. El sector salud y el educativo deben brindar información útil para la evaluación, documentación y elaboración de programas de intervención, así como aportar información a padres, maestros y especialistas del desarrollo.

12) Eming Young, Mary and Fujimoto-Gómez, Gaby. Desarrollo Infantil Temprano: lecciones de los programas no formales. Rev.latinoam.cienc.soc.niñez juv [online]. 2003, vol.1, n.1 [cited 2017-09-03], pp.85-123 13) Daelmans B. Early childhood development: the foundation of sustainable development. Lancet. (2017) 14) Britto PR, Lye SJ, Proulx K, Yousafzai AK, Matthews SG, Vaivada T, Pérez-Escamilla R, Rao N, Ip P, Fernald LCH, MacMillan H, Hanson M, Wachs TD, Yao H, Yoshikawa H, Cerezo A, Leckman JF, Bhutta ZA; Early Childhood Development Interventions Review Group, for the Lancet EarlyChildhood Development Series Steering Committee. Nurturing care: promoting early childhood development. Lancet. 2017 Jan 7;389(10064):91-102. 15) Black MM, Walker SP, Fernald LCH, Andersen CT, DiGirolamo AM, Lu C, McCoy DC, Fink G, Shawar YR, Shiffman J, Devercelli AE, Wodon QT, Vargas-Barón E, Grantham-McGregor S. Early childhood development coming of age: science through the life course. Lancet EarlyChildhood Development Series Steering Committee. Lancet. 2017 Jan 7;389(10064):77-90. 16) Banco Interamericano de Desarrollo. División de Protección Social y Salud. http://www.iadb.org/es/temas/salud/ insignias/desarrollo-infantil-y-el-bid,7678.html 17) Polonio, M. Castellanos y I. Viana, Terapia ocupacional en la infancia: Teoría y práctica, Primera ed., Madrid, España: Editorial Médica Panamericana, 2008. 18) Center for Disease Control. https://www.cdc.gov/ncbddd/ childdevelopment/index.html 19) Berlinsky S. Schady N. Los Primeros Años. El bienestar infantil y el papel de las políticas públicas. Banco Interamericano de Desarrollo.

ª Directora de Vinculación y Seguimiento, Comisión Nacional de Protección Social en Salud. b Jefa de Departamento, Comisión Nacional de Protección Social en Salud.

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Lic. María Arizmendi González*, Lic. Beatriz Guerrero Auna**

Iniciativa HeforShe (Nosotros por ellas) en el IMSS Creado por ONU Mujeres, el movimiento de solidaridad HeforShe (Nosotros por Ellas, en México) por la igualdad de género es una campaña dirigida a hombres y niños para que se conviertan en agentes de cambio. La campaña se encuentra basada en la premisa de que la igualdad de género no es solamente un problema de mujeres, sino un asunto de derechos humanos que requiere de la participación y el compromiso de hombres y mujeres por igual1. Para alcanzar la igualdad de género se requiere de un enfoque incluyente, es decir, no sólo de mujeres y niñas, sino de hombres y niños tomando conciencia de las formas en las que ellos se benefician de esta igualdad y de la toma de acciones para promoverla.

a campaña parte de la premisa de que los estereotipos de género nos afectan de forma negativa a todos y todas. Por ejemplo, un modelo de masculinidad que no permite la expresión de los sentimientos y que juzga a los hombres con base en su éxito social y económico puede tener consecuencias negativas como lo manifiestan las cifras de suicidio en México. A nivel nacional, en el periodo comprendido de 2010 a 2014 ocho de cada diez suicidios se cometieron por hombres2.

Otra de las consecuencias de las manifestaciones violentas de la masculinidad es que sean ellos los que tienen mayores probabilidades de terminar recluidos en un centro penitenciario. Durante 2013, el 95 por ciento de la población recluida en México eran hombres3. Asimismo, los hombres representan el 88.3 por ciento de las defunciones por homicidio registradas en México por el INEGI durante 2016 4. Tomando en cuenta ejemplos como los anteriores, la campaña HeforShe invita a los hombres y niños a sumarse al esfuerzo del movimiento de mujeres como iguales, construyendo e implementando una visión compartida de la igualdad de género que beneficia a todas y todos. Esta campaña fue lanzada el 20 de septiembre de 2014 por el Secretario General de Naciones Unidas Ban Ki-moon y la Embajadora Global de las Mujeres Emma Watson, invitando a Jefes de Estado, CEOs, luminarias y hombres de todo el mundo a participar. México es uno de los países más activos en las adhesiones realizadas a esta campaña en sus dos modalidades: individual y colectiva. A mayo del 2017 se cuenta con la adhesión de 34 instituciones de gobierno, empresas, museos, fundaciones y

universidades mexicanas; de igual manera, se han contabilizado 114,000 adhesiones de personas de forma individual, lo que nos ubica en tercer lugar a nivel mundial con el mayor número de adhesiones en relación al número de habitantes5. El 22 de febrero de 2016, el gobierno mexicano se sumó a esta campaña a través de la Secretaría de Gobernación6 y ese mismo año el 28 de noviembre, el IMSS hizo lo propio con la adopción de diez compromisos a implementar durante 2017. Es importante destacar que durante el evento, el Director General del Instituto, Mikel Arriola, realizó el pronunciamiento de “Cero Tolerancia al Hostigamiento y Acoso Sexual” y se comprometió a prevenir, atender y sancionar el hostigamiento y acoso sexual en el IMSS conforme al Protocolo para la Prevención, Atención y Sanción del Hostigamiento y Acoso Sexual en la Administración Pública Federal7. De igual manera, se invitó a las y los trabajadores del Instituto a sumarse a este movimiento solidario a través de su registro en la plataforma del IMSS HeforShe, creando una campaña para promover la adopción de algún compromiso con la igualdad de género, a través del envío de una selfie. Los compromisos adoptados por el IMSS son considerados

estratégicos, pues buscan promover la igualdad de género tanto al interior del Instituto con acciones dirigidas a las más de 430,000 trabajadoras y trabajadores, como a los cerca de 74 millones de derechohabientes que se atienden a través del IMSS e IMSS Prospera, lo que representa casi el 60% de la población

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mexicana. En este sentido, al ser la institución de salud y seguridad social más grande de América Latina y de México, la adhesión a la campaña HeforShe cobra especial relevancia por el impacto de las acciones emprendidas, mismas que se pueden agrupar en tres categorías: Cultura organizacional; Violencia de Género y Grupos vulnerables. En relación a la cultura organizacional, se incorporan compromisos dirigidos a mejorar la calidad de vida de las y los trabajadores del Instituto, que brinden igualdad de oportunidades en el acceso y promoción a puestos de nivel directivo y promuevan la paridad. De igual manera, que generen capacidades al personal médico que proporciona servicios de salud Bajo esta categoría se encuentran los siguientes compromisos: Compromiso 1. La acreditación de la Certificación del IMSS en la Norma Mexicana NMX-R-025-SCFI-2015 en Igualdad Laboral y No Discriminación, en diciembre de 2016, cuando se acreditó la Certificación del IMSS (Dirección de Administración, nómina de mando), en la Norma Mexicana de Igualdad Laboral y No Discriminación, lo que representa un reconocimiento a las prácticas en materia de igualdad laboral y no discriminación que favorecen el desarrollo integral de las y los trabajadores. De esta manera, se ha avanzado en la incorporación de la perspectiva de género y no discriminación en los procesos de capacitación; se han implementado acciones para prevenir y atender la violencia laboral; y se realizan acciones de corresponsabilidad entre la vida laboral, familiar y personal de las trabajadoras y trabajadores, con igualdad de trato y de oportunidades.

educativas y experiencia con información, mismo que se culminó al cierre de 2016 y que ha servido como un instrumento para establecer acciones afirmativas que garanticen la igualdad de oportunidades. Compromiso 3. Establecimiento de acciones afirmativas que garanticen la igualdad de oportunidades en puestos de nivel directivo en el IMSS asociadas a los resultados del estudio de “Techo de Cristal”. A través del estudio se han identificado y visibilizado los niveles jerárquicos mayormente ocupados por hombres, por mujeres, y los que refuerzan estereotipos de género, lo que ha permitido impulsar la paridad de género a fin de llevar a cabo un mayor número de contratación de mujeres en las vacantes de puestos directivos. Compromiso 5. El diseño de un curso en línea sobre derechos humanos y género en los servicios de salud, titulado: “Responsabilidades legales en el actuar de las y los servidores públicos en los servicios de salud” que ha iniciado con la capacitación de personal médico y residente en la Delegación San Luis Potosí. Este curso en línea se diseñó en un esfuerzo coordinado entre la Dirección de Prestaciones Médicas y la Coordinación de Atención a Quejas y Orientación al Derechohabiente de la Dirección Jurídica, mismo que está dirigido a personal médico no familiar y familiar de segundo nivel de atención y a personal médico residente de primer y segundo nivel de atención. Esta capacitación cobra especial importancia al formar al personal de salud con conocimientos actualizados sobre

Compromiso 2. La elaboración de un estudio de “Techo de Cristal” sobre la composición de puestos directivos del IMSS a nivel nacional por sexo y características demográficas, herramientas aplicables en materia de derechos humanos, género y responsabilidades legales a fin de fortalecer la calidad de la atención que se proporciona, promover el respeto de los derechos humanos, igualdad sustantiva y prevenir la violencia. Los compromisos relacionados con el tema de violencia de género buscan la creación

de acciones y mecanismos tanto para prevenir y sancionar el acoso y hostigamiento sexual como para atender a la población derechohabiente que haya sufrido violencia familiar o sexual. Entre los compromisos asumidos se encuentran: Compromiso 4. Implementación del Protocolo para la Prevención, Atención y Sanción del Hostigamiento y Acoso Sexual en la Administración Pública Federal en el IMSS. Al respecto, durante la adhesión a la campaña HeforShe el Director General del Instituto realizó públicamente el pronunciamiento de “Cero Tolerancia” al hostigamiento y acoso sexual” en el IMSS, asímismo el personal involucrado en la atención de las denuncias de hostigamiento y acoso sexual ha sido capacitado y sensibilizado para la aplicación del Protocolo para la Prevención, Atención y Sanción del Hostigamiento Sexual y el Acoso Sexual, asimismo el INMUJERES emitió la “Guía de contenidos y recomendaciones didácticas para la sensibilización a las servidoras y servidores públicos”, derivado de los trabajos de coordinación que para su elaboración y diseño desarrollaron las Áreas de Igualdad y Género, de Personal y de Capacitación de este Instituto. Compromiso 8. El diseño de un protocolo institucional y un esquema de capacitación al personal médico para el reforzamiento de la detección y el registro de casos de violencia familiar o sexual contra las mujeres y la atención en casos de violación en cumplimiento con la NOM-046-SSA2-2005. En abril del presente año,se elaboró y aplicó un instrumento diagnóstico a 131 personas directivas de las 35 delegaciones, con el cual se identificó la existencia de áreas de oportunidad en relación al conocimiento sobre la aplicación de la NOM 046. A partir de este diagnóstico y diversos elementos, se trabaja en el diseño de un Método Específico de Trabajo para la prevención y atención de la violencia de género en unidades médicas del Instituto. Compromiso 9. Integración de información sobre refugios y centros de atención psicológica para las mujeres que se identifique hayan estado involucradas en situaciones de violencia familiar o sexual en coordinación con otras instancias gubernamentales y organizaciones de la sociedad civil durante 2017. El IMSS en conjunto con el Instituto Nacional de las Mujeres, a través de una alianza estratégica entre ambas dependencias, lleva a cabo acciones de coordinación que permitan canalizar a mujeres y niñas derechohabientes y trabajadoras del IMSS en situación de

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violencia, a los Centros de Atención Psicológica vinculados a los Mecanismos de para el Adelanto de las Mujeres (MAMs). Compromiso 10. Difusión y orientación a la población derechohabiente sobre refugios y centros de atención psicológica para mujeres que se identifique hayan estado involucradas en situaciones de violencia familiar o sexual por medio de áreas institucionales que en las Unidades Médicas tienen contacto directo con la derechohabiencia, como trabajo social, enfermería y personal técnico en atención y orientación al derechohabiente. En seguimiento al compromiso anterior, se establecerá la coordinación para que a través de las áreas del Instituto que tienen contacto directo con la derechohabiencia como son trabajo social, enfermería y personal de atención y orientación al derechohabiente puedan canalizar y orientar a las mujeres en situación de violencia sobre los servicios que brindan los Centros de Atención Psicológica vinculados a los Mecanismos para el Adelanto de las Mujeres (MAMs). Respecto al tema de grupos vulnerables, se encuentra la atención a problemáticas importantes y de carácter nacional, como el embarazo adolescente y la atención médica materno-infantil del IMSS con los siguientes compromisos: Compromiso 6. Aplicación de un cuestionario diagnóstico para identificar las necesidades de la población adolescente en México respecto a los servicios de salud, en el marco de la Estrategia Nacional para la Prevención del Embarazo en Adolescentes. El IMSS como parte integrante del Grupo Interinstitucional para la Prevención del Embarazo en Adolescentes (GIPEA), ha unido esfuerzos con diversas dependencias e instituciones nacionales con el objetivo de bajar los altos niveles de embarazo adolescente en nuestro país. En este tema México ocupa el lugar número 1 entre los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) con una tasa de fecundidad de 77 nacimientos por cada mil adolescentes de 15 a 19 años de edad, lo que se refleja en 340 mil nacimientos al año en mujeres menores de 19 años8. Como parte de este objetivo se ha comenzado la aplicación

del “Instrumento para el diagnóstico de embarazo adolescente y servicios de salud”, cuestionario anónimo y confidencial aplicado a las y los adolescentes en edad de 10 a 18 años, con la finalidad de identificar las necesidades de la población adolescente en México respecto a los servicios de salud que se ofrecen. Este estudio se realiza en 9 estados de la república y su levantamiento se lleva a cabo en los eventos de la Campaña “La Gira: Es tu vida, es tu futuro, hazlo seguro” de Prevención del Embarazo Adolescente organizada en colaboración con el Consejo Nacional de Población (CONAPO). Esta información diagnóstica permitirá fortalecer las acciones dirigidas a los y las adolescentes en relación a la promoción y asesoría para el uso de métodos anticonceptivos que incentiven la toma de decisiones informadas sobre sexualidad. Compromiso 7. La integración de un grupo de trabajo para la mejora de la atención materno-infantil en el marco del Comité de Derechos Humanos e Igualdad del IMSS, mismo que tiene como objetivo principal mejorar la atención de las mujeres embarazadas. La mejora de la atención obstétrica es una acción contundente para la evolución de la igualdad de género, para lo cual el Instituto capacita a personal médico para mejorar la conducción y organización de los servicios, impulsar el trato digno y respetuoso en apego a los Derechos Humanos y evitar los casos de violencia obstétrica. Por ello, ha implementado el Triage Obstétrico en las Unidades de Tococirugía, realiza acciones de promoción del parto natural y a su vez implementa la estrategia de “Cero rechazo”, a fin de garantizar la atención expedita a las mujeres embarazadas que presenten alguna urgencia obstétrica, sin importar si son derechohabientes o afiliación a cualquier esquema de aseguramiento. Lo cual amplía la protección médica y previene casos de violencia obstétrica.

Adicionalmente a estos compromisos, como parte de las acciones emprendidas en el Instituto para incorporar la Perspectiva de Género en nuestro quehacer institucional, de manera mensual se envían avisos y boletines, para promover la No Violencia contra las Mujeres, en el marco del Día Naranja los días 25 de cada mes y con información relevante sobre efemérides relacionadas con la no discriminación e igualdad de género; mismos que impactan a 120,000 trabajadoras y trabajadores. De igual manera, se llevan a cabo cursos de capacitación en materia de igualdad, no discriminación, derechos humanos y género dirigidos a las y los trabajadores del Instituto y se desarrollan herramientas para facilitar el uso de lenguaje incluyente y la inclusión de la perspectiva de género en los servicios de salud. En el IMSS hemos avanzado mucho, pero estamos conscientes del reto que implica garantizar la igualdad y los derechos humanos de las mujeres y niñas; por ello, la suma al Movimiento Solidario por la igualdad de género de ONU Mujeres, “Nosotros por Ellas”, a través de la firma de los compromisos que se mencionaron, nos permite avanzar de manera corresponsable por la igualdad de género y fortalecer el ejercicio cotidiano de los derechos humanos. Referencias 1) UN Woman. In Brief HeforShe. UN Women Solidarity Movement for Gender Equality. 2) INEGI. 2016. “Estadísticas a propósito del… Día Mundial para la Prevención del Suicidio (10 de Septiembre). Aguascalientes. México. Disponible en línea: http://www.inegi. org.mx/saladeprensa/aproposito/2016/suicidio2016_0.pdf 3) SEGOB. 2013. “Estadísticas del Sistema Penitenciario Nacional”. México. Consultado en línea: http://www.cns. gob.mx/portalWebApp/ShowBinary?nodeId=/BEA%20 Repository/1318001//archivo 4) INEGI. 2016. Disponible en línea: http://www.inegi.org.mx/ lib/olap/consulta/general_ver4/MDXQueryDatos.asp?proy= 5) ONU Mujeres México. 2017. “ONU Mujeres declara sobre la campaña HeForShe”. Boletín de prensa 12 de mayo 2017. Disponible en línea: http://mexico.unwomen.org/es/noticias-yeventos/articulos/2017/05/heforshe 6) El Universal. 2017. “México se suma a la campaña He fo She de la ONU”. 22 de febrero, 2017. México. Disponible en línea: http://www.eluniversal.com.mx/articulo/nacion/ sociedad/2016/02/22/mexico-se-suma-la-campana-he-shede-la-onu 7) IMSS. 2016. “El Instituto Mexicano del Seguro Social se adhiere a la campaña internacional Nosotros por Ellas (heforshe) de ONU Mujeres. Comunicado Conjunto No. 217/2016. Disponible en línea. http://www.imss.gob.mx/prensa/ archivo/201611/217/conjunto 8) Estrategia Nacional para la Prevención del Embarazo en Adolescentes. Consultado en línea: https://www.gob.mx/inmujeres/ acciones-y-programas/estrategianacional-para-la-prevencion-delembarazo-en-adolescentes-33454

*Titular de la Coordinación de Atención a Quejas y Orientación al Derechohabiente, adscrita a la Unidad de Asuntos Consultivos y de Orientación al Derechohabiente de la Dirección Jurídica del Instituto Mexicano del Seguro Social. **Titular de la Coordinación Técnica de Igualdad y Género, adscrita a la Coordinación de Atención a Quejas y Orientación al Derechohabiente.

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Dr. José Alejandro Chávez Fernández*

Cardiólogo clínico, Hospital General de México

La polipíldora como estrategia para aumentar la adherencia al tratamiento médico en la prevención cardiovascular De acuerdo a las estadísticas actuales, México se encuentra en la llamada transición epidemiológica, lo que ha disparado la incidencia de factores de riesgo aterogénico, lo cual ha incrementado en forma logarítimica la aparición de enfermedad cardiovascular (Infarto al miocardio, Enfermedad Cerebrovascular y Enfermedad Arterial Periférica).

ste grupo de enfermedades representa aproximadamente el 66% de la mortalidad en adultos mexicanos. Una vez que se han instalado estas enfermedades, el porcentaje de nuevos eventos (nuevo infarto, EVC repetitivo) se incrementa al doble. Desde la pasada década todos los consejos y sociedades médicas rectoras a nivel mundial (ACC, AHA, ESC) sentaron las bases de las guías de prevención secundaria. A pesar de que han pasado varios años desde la publicación de las guías de prevención secundaria, éstas no han impactado en forma satisfactoria como uno lo desearía. Las causas son varias: accesibilidad y tolerancia a los medicamentos. Un paciente post infartado considerando únicamente el factor isquémico necesita tomar cinco fármacos, si además tiene otros factores de riesgo como hipertensión arterial, diabetes, síndrome metabólico, la ingestión de fármacos tranquilamente puede dispararse hasta ocho pastillas, lo cual trae aparejado varios factores adicionales; nuevamente accesibilidad, tolerancia y adherencia.

no todo es color de rosa: se sabe por diversos estudios (PURE, por las siglas en inglés de Prospective Urban Rural Epidemiology) que pacientes que tuvieron un IAM o EVC en países de economía plenamente desarrollada, a los 5 años de tratamiento solamente el 25% continúan tomando antiadhesivos plaquetarios, 17% betabloqueadores, 20% IECAS o ARAII y 15% estatinas y en países de economías emergentes esto desciende hasta el 3%. Y debemos tomar en cuenta que para que un tratamiento sea efectivo se necesita una adherencia mayor al 80%.

duda su eficacia, en especial en la prevención secundaria. Si analizamos el estudio trialista, podemos observar que en cualquier rubro de prevención secundaria como infarto agudo al miocardio, enfermedad cerebro vascular, infarto al miocardio previo, el binomio EVC/ ataque isquémico cerebral transitorio, angina inestable, insuficiencia cardíaca, insuficiencia arterial periférica, pacientes diabéticos, la aspirina juega un papel importante.

Tres sales de alto impacto en prevención cardiovascular Analicemos cada una de las sales y su impacto en la prevención cardiovascular: -La aspirina, con más de 100 años en la terapéutica cardiovascular, ha demostrado más allá de toda

El adherirse a las guías puede descender hasta un 50% la mortalidad cardiovascular en prevención secundaria. Sin embargo 88

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• El ramipril, por ser un inhibidor de la ECA con alta penetración tisular, ha demostrado su utilidad tanto en prevención primaria como en prevención secundaria. Inhibe la conversión de angiotensina I a angiotensina II a nivel tisular, produce reducción de los niveles de aldosterona con inducción

de natriuresis, algo muy importante, en especial en pacientes diabéticos no hipertensos: produce vasodilatación renal como mecanismo nefroprotector; reduce la inactivación de bradicininas, por lo cual se puede generar más óxido nítrico y prostaciclina, ambos elementos protectores del endotelio vascular. En el estudio Hope, realizado en pacientes de alto riesgo, se observó que al administrar 10 mgs de ramipril, en primer lugar había un descenso de la presión arterial sistólica y diastólica, pero lo medular es que con la simple reducción de 10 mm Hg de presión sistólica, existía una disminución de 40% de EVC y 15% de IAM. Por el otro lado, con solamente 3.3 mm Hg de descenso

de presión arterial diastólica, se había observado en estudios epidemiológicos una reducción del 13% de EVC y 5% de IAM; sin embargo en el estudio Hope se observó un descenso del 32% en EVC y 21 % en IAM, lo cual habla clara y contundentemente a favor del uso de ramipril en pacientes del alto riesgo. Finalmente en pacientes de riesgo cardiovascular elevado, la administración de ramipril retrasa la aparición de diabetes mellitus. • La simvastatina, fármaco cuya acción primordial es a nivel hepático al bloquear la hidroxi metil glutamil coenzima A (HMGCOA), tiende a descender los niveles de colesterol, en especial el que más nos importa es el colesterol LDL. Desde finales de la década de los 80 con estudios como el 4S, posteriormente el HPS y recientemente el IMPROVE IT, ha quedado plenamente demostrado el efecto que tiene la simvastatina, en primer lugar como hipolipemiante y en segundo lugar mejora la función endotelial gracias a su efecto pleiotrópico. De acuerdo al ATP-IV en el que marca a la simvastatina como una estatina de moderada intensidad, podemos esperar que al administrarse baje el LDL-colesterol entre un 30 y un 50%, cumpliendo con las recomendaciones del ATP-IV.

La polipíldora Hace 5 años surge el concepto de polipíldora, lo cual en una sola cápsula engloba aspirina 100 mgs, simvastatina 40 mgs y ramipril 5 o 10 mgs, los fármacos de mayor impacto en prevención secundaria, de acuerdo a estudios como el estudio trialista, 4S, HPS y Hope. Mediante esta polipíldora se trata de tener un efecto antiagregante plaquetario, estabilizar la placa de ateroma y evitar la remodelación miocárdica. Si tomamos en cuenta que al existir una polipíldora desciende dramáticamente la ingestión de pastillas entre un 50 y un 100%, esto mejora la adherencia e incrementa la accesibilidad del medicamento, por lo cual se puede llegar más fácilmente a las metas deseadas contando además con menos efectos adversos. Por último voy a presentar la estadística personal de pacientes en prevención secundaria a nivel Institucional y a nivel privado (tabla II) a los cuales se les administró la polipíldora. Lo más MUJER Y SALUD EN MÉXICO: UNA RESPONSABILIDAD COMPARTIDA. Hacia un nuevo modelo de Salud Pública basado en el género

destacado son los parámetros en el período basal y al final (a los tres meses), se observa un descenso de presión arterial sistólica, diastólica así como mejoría del perfil lipídico, varios son los hechos a señalar: tomando en cuenta los marcadores de riesgo cardiovascular: Framingham y edad vascular, vemos cómo mediante la polipíldora desciende en forma importante el riesgo hasta en un 23% y mejora la edad vascular hasta en 6.2 años. La adherencia al tratamiento fue del 89%, los eventos adversos del 12.91%, presentándo tos 4.3%, hipotensión severa 4.3%, crisis hipertensiva 2.3%, gastritis 1.18% y sangrado de tubo digestivo 0.5%. Podemos concluir que la polipíldora como estrategia para la prevención secundaria reduce el número de componentes para simplificar el planteamiento terapéutico al mejorar la adherencia, la estrategia costo-beneficio mejora la disponibilidad y por lo tanto se favorece la accesibilidad global al tratamiento. El algoritmo propuesto sería el siguiente: en un evento cardiovascular agudo (IAM), se puede iniciar con estatina de alta intensidad (Atorvastatina o probablemente los inhibidores de la PCSK9), realizar, angioplastia, cirugía, fibrinolísis, etc. y posteriormente pasar a la administración de la polipíldora. Después se evaluará su eficacia mediante perfil de lípidos, etc., pudiendo reajustar para llegar a las metas. Por otro lado, pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia arterial periférica crónica, EVC o pacientes de alto riesgo (más de tres factores o síndrome metabólico) pueden pasar directamente a la administración de la polipíldora. Considero que con la administración de la polipíldora será más fácil llegar a las metas propuestas para nuestro país del 25/25 por parte de OCDE (descenso de la mortalidad cardiovascular al 25% para el año 2025). *Cardiólogo Clínico. Clínica de Enfermedad Isquémica Coronaria, Hospital General de México. Miembro titular de la Sociedad Mexicana de Cardiología; miembro de la American Heart Association; miembro de la Asociación Nacional de Cardiólogos de México (ANCAM); miembro fundador de la SONECOM.

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