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Contenido 06) Probabilidad de Trasplante de Órganos en México Dr. José Mariano Hernández Domínguez 10) Desarrollo del Programa Institucional de Trasplantes IMSS Dr. José Alfonso Yamamoto Nagano 14) Panorama general de trasplantes en México Dr. Alan G. Contreras Saldívar 18) Nefrectomía para trasplante robot asistida Dr. Héctor Faustino Noyola Villalobos 21) Manejo del paciente altamente sensibilizado Dra. Rosaura Fabián Velasco 23) Hipertensión arterial sistémica en Pediatría Dr. Jesús Lagunas Muñoz 28) Clave del éxito en trasplantes: Laboratorio de Histocompatibilidad Q.F.B. Claudia de Leo Cervantes 32) Nefrectomía laparoscópica del donante vivo Dr. Juan Carlos Bárcena Ugalde 34) Donador ideal optimizado para trasplante renal Dr. Verulo Muñiz Toledo 38) Uso de riñones de criterios expandidos en máquina de perfusión pulsátil Dra. Marlene Santos Caballero 42) Trasplante cardiaco en México Dr. Guillermo Careaga Reyna

46) El Programa de Trasplante Hepático en el INCMNSZ Dr. Mario Vilatobá Chapa 50) Manejo del paciente operado de trasplante hepático con Virus de Hepatitis C Dra. Belinda Martínez Saldívar 54) Sistema de Recirculación Molecular Adsorbente (MARS) como soporte extracorpóreo en la Falla Hepática Dres. Manuel Ángel Correa Flores, Astrid Cortés Vargas, Óscar Martínez Jiménez 58) Tratamiento endoscópico en las complicaciones biliares del trasplante hepático Dra. María Elena López Acosta, Dr. Alejandro Ángeles Labra 61) Posicionamiento de México en el entorno global de Trasplantes Dr. José Mariano Hernández Domínguez 66) Desarrollo del Programa de Trasplante en Torreón Dr. Federico Javier Juárez De la Cruz 69) Donación de órganos y trasplantes en el Bajío Dr. Rodrigo López Falcony 72) Programa de Trasplante Renal en la UMAE No. 14, Veracruz Dres. Gustavo Martínez Mier, Andrés Gómez Díaz 75) Estado actual en materia de donación y trasplantes en Yucatán Dr. Jorge Martínez Ulloa Torres

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Año X Número 45, Febrero de 2018 Publicación por

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Santiago Fuentes Sáenz

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Dr. José Mariano Hernández Domínguez Jefe de la División de Trasplantes, UMAE HGCMN La Raza, IMSS

Probabilidad de Trasplante de Órganos en México La República Mexicana, conforme al último Censo Nacional de Población y Vivienda 2010, realizado por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) con una periodicidad de cada 10 años, cuenta una cantidad de 112,336,538 habitantes, 54,855,231 del género masculino y 57,481,307 población del género femenino; en la encuesta intercensal 2015, se encontraron 119,530,753 habitantes1. Para 2016 en cuanto a mortalidad el propio INEGI registra 685,766 de defunciones por año. Dentro de las defunciones en la parte por causa especifica encontramos a la diabetes mellitus y sus complicaciones con 105,706 defunciones; más de la mitad relacionada por grupo de edad desde el grupo de habitantes de los 40-45 años, con el aumento aritmético hasta la edad de 85 y más con su máxima incidencia2.

a mortalidad para 20143 presenta enfermedades que pueden colocar a un porcentaje de pacientes en lista de espera o como potenciales donantes, ya que las enfermedades cardiacas en general ocupan el primer lugar; la enfermedad coronaria el segundo lugar; diabetes mellitus el tercer lugar, el quinto accidentes y el sexto accidentes por vehículos motorizados.

baja cantidad de pacientes referidos a trasplante. Por orden de aparición, la siguiente causa de mortalidad a analizar es la diabetes mellitus, que afecta tanto al corazón, riñón y al hígado, que serán expuestos en su caso particular más adelante.

Desde el punto de vista epidemiológico podíamos asumir que las enfermedades cardiacas están ocupando el primer lugar y llamaría la atención que sólo hay escasos pacientes en lista de espera según el Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA) en los reportes anuales de 2013 a 20174, identificándose en lista de espera en promedio 47 pacientes por año, consiguiendo el trasplante en ese lustro el 87% de los pacientes en lista de espera. Sin embargo, tomando en cuenta el procedimiento del trasplante cardiaco por millón de habitantes, equivale a 0.33 trasplantes por millón de habitantes. Lo anterior teniendo una gran área de oportunidad para nuestros grupos médicos y sociedades científicas. En la Gráfica 1 se nos muestra lo que parecería una alta eficiencia, sin embargo, existe una

TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

No podemos revertir esta causa de mortalidad pero sí tomar en cuenta el aumento de casos y proponer medidas higiénico-dietéticas para mejorar y retardar la aparición de esta enfermedad. El siguiente punto a tratar ocupan el séptimo y octavo lugares como causa de

mortalidad general y corresponden a las anomalías hepáticas de causas múltiples (virales, metabólicas, neoplásicas y alcohol). Como se aprecia en la Gráfica 2, en el quinquenio de 2013-2017 según el CENATRA, cada año tenemos en la República Mexicana 373 pacientes dados de alta ante el Registro Nacional de Trasplantes (RNT); el trasplante

se logra en el 43% en promedio con 160 trasplantes por año y en ese mismo periodo se han realizado 800 trasplantes.

Sin embargo, hay reporte de 28 programas activos; son pocos grupos y no se reporta de manera oficial la sobrevida a un año para determinar este retraso con respecto al resto del mundo en el número de trasplantes, por lo tanto la calidad no tiene cómo ser evaluada. En la causa 15 de mortalidad se presentan 11,983 defunciones para el 2013 por insuficiencia renal, tomando en cuenta que según los reportes del CENATRA en

la Gráfica 3, se muestra que existen en ese periodo en promedio 11,922 pacientes en lista de espera con sólo el 24% de trasplantes para 14,433 trasplantes en el periodo 2013-2017, con 2,887 trasplantes por año en la República Mexicana.

Analizando las causas son pocos

En la Gráfica 4 se muestra el número de pacientes que requieren una córnea en lista por año, aproximadamente 7,312 pacientes, de los cuales se logra trasplantar el 47%, que equivale en promedio según el RNT a 3,447 trasplantes de córnea, con un acumulado en ese periodo de 17,233 trasplantes, quedando pendiente más de la mitad de los pacientes que requieren un trasplante para recuperar la visión.

los centros en nuestro país que realizan trasplantes5, un solo nosocomio realiza más de la tercera parte de los trasplantes y tres programas más

Finalmente, en la Gráfica 5 se esquematiza el reporte del CENATRA de los años 2013-2017; analizando desde el punto de vista global de los cuatro órganos más trasplantados en nuestro país (córnea, riñón, hígado y corazón) se suben al Registro Nacional de Trasplantes 19,643 pacientes, logrando trasplantar el 33% de todos los órganos, siendo el corazón el

Nuevamente existen cerca de 50,000 muertes por año de los rubros citados y llama la atención que el 0.75% sólo se enlista por año.

TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

completan la productividad nacional.

más trasplantado en porcentaje pero poco solicitado para el procedimiento. En esos cinco años se realizaron 32,671 trasplantes con promedio de 6,534 trasplantes por año. Como conclusiones podemos aseverar que por el momento si un mexicano requiere un trasplante y es enlistado en el Registro Nacional de Trasplantes, la tercera parte lo logrará por año; el trasplante cardiaco será el que tiene más oportunidad de realizarse (87%) y sólo el 24% de los pacientes que requieren un injerto renal lo conseguirán.

Los esfuerzos deben aumentar, ya que si bien el tejido más trasplantando en número es la córnea, las donaciones sólo soportan menos del 50% de los requerimientos de córneas en México. Si en el año 2013 se presentaron a nivel nacional un total de 623,600 defunciones, para cubrir el número de córneas necesarias por año por donación de estas defunciones, arbitrariamente tomando un donante por córnea en lugar de dos córneas por donante, solo requeriríamos de la donación del 1.17% del total de las defunciones para cubrir las necesidades nacionales, aunque no todos los donantes

sean aptos por diferentes circunstancias, realmente menos del 1% cubriría esas necesidades. Bibliografía 1.- www.inegi.org.mx Censo de Población y Vivienda 2010. 2.- www.beta.inegi.org.mx/temas/mortalidad/ 3.- Soto-Estrada, G; Moreno-Altamirano, L; Pahua-Díaz, D. Panorama epidemiológico de México, principales causas de morbilidad y mortalidad Rev. Fac. Med. UNAM 2016; 59 (6): 8-22. 4.- https://www.gob.mx/cenatra/documentos/ estadisticas-50060 5.- Dib-Kuri, A; Aburto-Morales, S; Espinosa-Álvarez, A; Sánchez-Ramírez, O. Trasplante de Órganos y Tejidos en México. Rev. Invest. Clín. 2005; 57(2):163-169.

TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

Dr. José Alfonso Yamamoto Nagano Coordinador del Programa de Trasplantes IMSS

Desarrollo del programa institucional de trasplantes IMSS El Programa Institucional de Trasplantes del Instituto Mexicano del Seguro Social es un proyecto integral que incide en los puntos críticos para poder incrementar la realización de trasplantes; tiene como sus principales ejes el incrementar la obtención de donaciones de órganos y tejidos de donante fallecido, favorecer el envío oportuno de los pacientes a los programas de trasplantes del Instituto y fortalecer la capacidad instalada y funcional de los programas de trasplantes. El objetivo principal es cubrir la demanda de atención de la población derechohabiente que requiere de un trasplante, con oportunidad, eficiencia y calidad.

Acciones decisivas para fortalecer el Programa

on la finalidad de ampliar y fortalecer este programa desde su inicio se han puesto en marcha diferentes planes y acciones para adecuarlo y optimizarlo, los cuales no sólo se aplican en la actualidad sino que se proyectan hacia el futuro inmediato. Desde el 2008 que me puse al frente de la ahora Coordinación Nacional de Donación y Trasplantes del Instituto, se han implementado diversas acciones a fin de incrementar la realización de trasplantes, todas ellas dirigidas en los tres ejes de acción antes comentados. Una de las prioridades es la de mantener procesos de capacitación continua, a fin de contar con el personal calificado tanto para incrementar las plantillas en los programas de trasplantes y donación, como para contar con médicos capaces de atender a los pacientes trasplantados en las Unidades Médicas de segundo nivel; en la administración anterior se logró la asignación de 100 plazas de nueva creación para médicos en los programas de donación y trasplantes y en esta administración se logró establecer un convenio entre el Instituto y el Sindicato a fin de reconocer el área de responsabilidad de trasplantes, con lo cual se protege laboralmente a los médicos dedicados a estas actividades, que tienen que acudir aun fuera de su horario o en

días de descanso e incluso trasladarse a otros estados para procurar órganos y realizar los trasplantes, esta labor también es reconocida mediante un modesto estímulo económico. En el área de donación se logró establecer la figura del Coordinador Hospitalario de Donación (CHD) tanto laboralmente como en el organigrama de los hospitales, lo que permitió pasar de tres CHD en 2008 a 52 en la actualidad; también se ha integrado la Red Institucional de Donación conformada por Hospitales con licencia sanitaria de donación (actualmente se cuenta con 70) y por los CHD.

referencia acordes con el número de pacientes que atienden. Actualmente en el Instituto se cuenta con un listado nominal de los pacientes en manejo dialítico y las Unidades que los atienden. Con base en este listado se han establecido medidas de supervisión para el envío y recepción de pacientes. Con estas acciones la donación cadavérica se incrementó en 261% al pasar de 201 donaciones en 2008 a 727 en 2016, los trasplantes crecieron en 66% de 1,728 procedimientos en 2008 a 2,867 en 2016.

Finalmente, en el área de la atención oportuna, se firmaron acuerdos entre

los Hospitales de 2° nivel que atienden pacientes con falla renal en manejo dialítico y las Unidades Médicas de Alta Especialidad que realizan los trasplantes, para establecer los criterios para el envío, compromisos para la recepción de pacientes, así como los responsables de cada proceso, indicando metas de TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

A pesar de estos logros aún tenemos mucho camino que recorrer, actualmente más de 13,000 derechohabientes se encuentran en espera para realizarles un trasplante y la mayoría requieren de un donante fallecido y cada año el número se incrementa, por lo que deberemos continuar trabajando para mantener el crecimiento sostenido que hemos logrado hasta el momento.

Innegables ventajas del trasplante En cuanto a años de vida, calidad de vida, reincorporación al ámbito productivo y social, hoy en día los trasplantes como alternativa médica representan grandes ventajas para el paciente en todos los puntos del procedimiento. Las ventajas del trasplante están bien documentadas tanto a nivel internacional como en nuestro

país, por dar un ejemplo, la sobrevida de un paciente trasplantado a 5 años es del 83%, mientras que para un paciente en hemodiálisis en este mismo periodo de tiempo la expectativa de vida se disminuye a un 54% y para un paciente en diálisis peritoneal a 40%. La calidad de vida también observa un incremento substancial con el trasplante, ya que dejan de depender de los procesos dialíticos, los cuales les consumen varias horas a la semana; además su estado de salud mejora en forma significativa, recuperando su energía y reintegrándose a sus trabajos y a la vida familiar. En cuanto a ahorro en gastos médicos, consultas, implementos y demás acciones de soporte vital, a mediano y largo plazos es cuando éste resulta más notorio. El primer año del trasplante resulta más caro al compararlo con las opciones de manejo dialítico (Diálisis peritoneal o hemodiálisis), debido a los gastos generados por la propia cirugía y el protocolo de estudio tanto del donante como del enfermo que recibe el trasplante, sin embargo estos gastos disminuyen en forma significativa en los años subsecuentes, de tal forma que al comparar a 5 años los gastos generados en un paciente trasplantado contra los que se emplean en los pacientes en manejo dialítico, resulta hasta un 40% más económico el trasplante renal.

Hoy en día, sin embargo, pese a los avances médicos, tecnológicos, la más amplia y oportuna difusión del conocimiento en cuanto a técnicas y procedimientos, la amplia investigación que se realiza al respecto y el gran campo clínico que representan los numerosos derechohabientes beneficiados con algún trasplante, tanto en nuestro país como en el mundo prevalecen diferentes obstáculos o dificultades para desarrollar a plenitud este tipo de programa. El principal problema para cubrir la demanda de atención en materia TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

de trasplantes es la pobre cultura de donación en nuestro medio, situación que ha colocado a México como uno de los países con menor tasa de donaciones (número de donaciones por millón de habitantes por año) a nivel Latinoamérica, con apenas 5 donaciones por millón de habitantes (pmh). En tanto, países como Brasil o Argentina lograr tasas de 15 a 20 donaciones pmh o España, que es líder a nivel mundial, logra tasas de más de 30 donaciones pmh. En los últimos 9 años la donación en el IMSS se ha incrementado en 160%, sin embargo aún falta mucho por hacer a este respecto. En cuanto a formación, capacitación y actualización del personal médico, paramédico y de servicios del IMSS que participa en trasplantes, uno de los principales pilares en el programa Institucional de Donación y Trasplantes ha sido la capacitación de personal médico, enfermería y trabajo social; al respecto les puedo comentar que a partir de 2009 iniciaron cursos de capacitación en trasplante renal (médicos y enfermeras), 2015 en trasplante de córnea y 2017 de médula ósea. Hasta el momento se ha capacitado a 124 enfermeras y 328 médicos. En 2015 se firma un convenio de capacitación con Francia para trasplante hepático con el que se han capacitado 13 médicos y otros cinco se encuentran en capacitación; también se apoyó a otros cinco médicos que se capacitaron en trasplante hepático en Madrid, España. En materia de donación de órganos se cuenta con cursos de capacitación para Coordinadores Hospitalarios de Donación, los cuales se imparten desde 2006 en conjunto con el Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA) y la Universidad Nacional Autónoma de México; en 2014 se iniciaron cursos en los principios de donación cadavérica dirigido a enfermeras y trabajadoras sociales y en 2015 cursos de capacitación en la toma de botón corneal dirigido a médicos que se desempeñan como Coordinadores Hospitalarios de Donación. Respecto a equipamiento, tecnología e infraestructura, el Instituto cuenta con 63 programas de trasplantes, los cuales se desempeñan en 30 Unidades Médicas Hospitalarias, 16 de estas Unidades Médicas son de Alta Especialidad, en todas ellas se cuenta con la infraestructura y tecnología adecuada para desarrollar los procedimientos de trasplantes con alta eficiencia y seguridad para los derechohabientes.

En cuanto a cantidad, tipo de trasplantes, tasas de éxito, sobrevida promedio y demás indicadores, baste mencionar que, como ejemplo, la sobrevida del trasplante renal a un año en el IMSS es del 93%, cifra similar a lo reportado en todo el mundo. En la tabla que se muestra en la parte superior se puede apreciar el número de trasplantes en sus diferentes modalidades que se han realizado desde 2015 en el Instituto y su tasa de crecimiento.

Hacia una Cultura de Donación sólida y funcional Finalmente, para consolidar y fortalecer la Cultura de la Donación entre los derechohabientes y público en general, es necesario crear conciencia entre la población del país para favorecer la donación de órganos, lo cual es un proceso complejo y de largo plazo, en el cual deben participar múltiples instituciones tanto de la sociedad civil (ONG, Asociaciones, Fundaciones, medios de comunicación) como de nivel gubernamental (Secretaria de Salud, Secretaria de Educación Pública, Centro Nacional de Trasplantes, IMSS, ISSTE, etcétera.

con falla renal es el trasplante, que este se puede realizar tanto con donante vivo o con donante fallecido, entre más pronto se realice el trasplante mejor le ira al paciente, para que alguien le pueda donar a un enfermo solo deben ser compatibles por grupo sanguíneo y finalmente que todos los pacientes en falla renal que se encuentren en manejo dialítico (diálisis peritoneal o hemodiálisis) deben ser enviados al programa de trasplantes más cercano para que sean valorados y se determine si es candidato a trasplante y si existe un potencial donante en la familia o los amigos. Lo anterior, por supuesto con sus variantes y modalidades, también es válido para otro tipo de trasplantes.

Por la parte que le corresponde a nuestra institución, en forma permanente se hace difusión a la donación de órganos y tejidos portarte de los Coordinadores Hospitalarios de Donación; se difunde en las salas de espera de las Unidades Médicas un video titulado “Una vida que no acaba” editado por el CENATRA para informar y sensibilizar a la población de la importancia de la donación, también se distribuyen trípticos informativos y tarjetas en las cuales el público puede indicar su deseo de ser donante en caso de fallecer; además en la Semana Nacional de la Donación se organizan eventos públicos como carreras, ferias de la salud, desfiles y otras actividades fomentando la donación. Por otro lado, ¿qué deben conocer los médicos de primer contacto para canalizar oportuna y adecuadamente a los pacientes que eventualmente resulten candidatos a trasplante? Es importante que estén enterados que la mejor opción de manejo para el paciente

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Dr. Alan G. Contreras Saldívar* Cirujano de hígado y trasplantes, adscrito al Departamento de Trasplantes del INCMN Salvador Zubirán

Panorama general de trasplantes en México La idea de poder reemplazar los órganos cuando fallan ha estado en la mente del ser humano desde hace mucho. No fue sino hasta principios de los años 1900 que un cirujano francés, Alexis Carrel, demostró que era posible suturar los vasos sanguíneos y a partir de que se demostró que era técnicamente posible, se hicieron intentos en donde se obtenían órganos de animales y sus vasos sanguíneos se unían a la circulación de seres humanos. Sin embargo, estos intentos de trasplante no funcionaron.

urante la Segunda Guerra Mundial, se observó que los injertos de piel provenientes de donantes que se utilizaban para cubrir las áreas de piel en pacientes quemados, no sanaban tan bien como lo hacían los injertos de piel que provenían del mismo paciente. Era evidente que el sistema inmune estaba haciendo su trabajo y que la capacidad que tenemos de diferenciar lo propio de lo ajeno sería la principal barrera para aceptar el trasplante. Hubo varios intentos fallidos de lograr un trasplante de riñón entre seres humanos hasta que se presentó la oportunidad de trasplantar a un paciente con el riñón de su hermano, un gemelo idéntico, venciendo así la limitante de la barrera inmunológica. Este trasplante se realizó en la ciudad de Boston en Estados Unidos en 1954, es el que se reconoce como el primero exitoso de órgano sólido en seres humanos. A partir de ahí, se incrementó el entusiasmo generalizado en el área de trasplantes y en 1963 se llevó a cabo el primer trasplante exitoso de hígado. Ese mismo año el primer trasplante de pulmón, en 1966 el primer trasplante de páncreas y en 1967 el primero de corazón. México no fue ajeno a este entusiasmo y en 1963 se llevó a cabo el primer trasplante de riñón y le siguieron a éste el de hígado, corazón y pulmón en los años 1985, 1988 y 1989 respectivamente. Los trasplantes de órganos en México es un tema que nos compete a todos. Pensemos por un instante que somos nosotros quienes necesitamos un trasplante de un órgano: un nuevo riñón, un nuevo hígado, un nuevo páncreas, un

corazón. Los enfermos podríamos ser nosotros, nuestros hermanos, nuestros hijos, ¿A qué lugar podríamos acudir? ¿Dónde podríamos ser incluidos en una lista de espera? ¿Qué lugar ocuparíamos en dicha lista de espera? ¿Qué posibilidad tenemos de ser trasplantados algún día?

¿Cuánto tiempo tengo que esperar por un órgano? ¿Me convendría enlistarme en otro lugar? ¿Puedo estar en varias listas de espera? El trasplante de órgano sólido más frecuente en México es el trasplante de riñón. La insuficiencia renal es un problema muy importante entre los mexicanos y cuando ésta progresa hasta que los riñones dejan de funcionar por completo es necesario empezar algún tipo de tratamiento que sustituya la función del riñón. Esto es lo que se conoce como terapia sustitutiva o diálisis, en sus dos modalidades, diálisis peritoneal o hemodiálisis. A pesar del gran avance que se ha logrado en esta área de la Medicina, sabemos que la mortalidad en pacientes en diálisis es muy alta y que los pacientes tienen un impacto importante en su calidad de vida.

También sabemos ahora que el trasplante renal es la mejor alternativa de tratamiento para muchos pacientes con insuficiencia renal, desde pacientes pediátricos hasta adultos mayores. Es la terapia que más impactará en la expectativa de sobrevida, en la calidad de vida y, además, muchos estudios han demostrado que a pesar del costo inicial que puede suponer una cirugía, el costo total de atención en salud a los pacientes trasplantados renales es mucho menor que en aquellos que se encuentran en diálisis. De tal manera que no solo es la mejor alternativa de tratamiento sino además la más barata y cuanto antes mejor, ya que también hay evidencia de que puede haber un decremento en la función del riñón trasplantado a mayor número de años que el paciente estuvo en diálisis.

La conducta actual es que los pacientes con insuficiencia renal deben ser valorados lo más tempranamente posible por centros o grupos especializados en trasplantes y de ser posible planear por el trasplante incluso antes que el paciente necesite diálisis. En el caso de hígado, son muchas y diversas las causas que pueden llevar a un paciente a cirrosis o insuficiencia hepática. A pesar de que hay causas conocidas como es el abuso en el consumo de alcohol, y que cada vez más vemos pacientes con cirrosis secundaria a hígado TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

graso asociado a obesidad, también existen muchas otras causas que pueden afectar a cualquier persona previamente sana y sin previo aviso, que no están relacionadas de ninguna manera a los hábitos de salud de las personas. Ejemplo de esto son las enfermedades congénitas que pueden afectar a los más pequeños y las enfermedades autoinmunes que afectan a personas jóvenes, entre otras. Hasta antes de 1990 no se conocía la existencia del virus de la hepatitis C y muchas personas que recibieron alguna transfusión de sangre o fueron sometidas a algún procedimiento quirúrgico pudieron haber sido contagiados por este virus sin saberlo y desarrollar cirrosis con el tiempo. Más aún, existe una entidad que se conoce como falla hepática fulminante, en donde un paciente previamente sano enferma rápida y gravemente del hígado con un riesgo inminente de muerte en días si no se lleva a cabo el trasplante.

Debido a esto y a que a la fecha no hay ninguna terapia eficiente para sustituir la función del hígado, el tiempo inscrito en la lista de espera para trasplante de hígado no es importante sino la gravedad de cada paciente, basada en parámetros objetivos, que es como se realiza en la mayor parte de los países del mundo. El trasplante de corazón ocupa el tercer lugar en trasplantes de órganos en nuestro país. La actividad en trasplante de pulmón, páncreas e intestino es prácticamente inexistente a pesar de algunos casos esporádicos que se han realizado. Actualmente existen en México 378 centros autorizados para realizar algún tipo de trasplante. En el 2016 se realizaron 2,978 trasplantes de riñón, la mayoría provenientes de donantes vivos, 178 de hígado y 34 de corazón. A pesar de los grandes esfuerzos, México enfrenta muchos retos para aumentar la actividad en trasplantes y una enorme necesidad de pacientes que se pueden beneficiar de ellos. De acuerdo con las cifras reportadas por la Fundación Mexicana del Riñón existen actualmente más de 8 millones de personas con insuficiencia

renal crónica en sus estadios tempranos y más de 100,000 personas en estado avanzado que necesitan de diálisis o de un trasplante renal para sobrevivir y según estadísticas del INEGI en México mueren más de 35,000 personas al año por enfermedades del hígado. Una de las grandes dificultades ha sido la donación. La tasa de donantes fallecidos en México ha sido una de las más bajas en América latina, por debajo de Puerto Rico, Uruguay, Argentina, Colombia, Cuba, Brasil, Chile, Panamá, Costa Rica, Venezuela y Perú. Vale la pena mencionar que esto no se debe únicamente a la sensibilidad de la población para la donación, sino a la complejidad y barreras que se pueden presentar aun después de manifestar la intención de donar. Otro de los retos más importantes es que en México existe un sistema de salud muy complejo que está dividido en varios subsistemas (IMSS, ISSSTE, PEMEX, SSA, hospitales particulares, etc.) que cubren a diferentes sectores de la población y que rara vez se comunican entre ellos en materia de trasplante. Por lo general los órganos provenientes de donantes con muerte cerebral de cada subsistema se quedan en dicho subsistema para satisfacer las necesidades de sus pacientes. A pesar de la lógica que pudiera representar esta distribución de órganos, la ausencia de una lista regional única basada en gravedad, tiene la gran desventaja de que el acceso al trasplante que puede tener cada paciente está determinado por el subsistema de salud al cual pertenece y esto cobra particular importancia, ya que la actividad de trasplante en cada subsistema es muy variable y un porcentaje alto de centros autorizados para hacer trasplante están inactivos. Una excepción a esto es cuando se presenta un paciente con falla hepática fulminante. Afortunadamente es una entidad poco común que ocurre en pacientes sin enfermedad hepática previa y que súbitamente enferman del hígado con un deterioro muy rápido y una probabilidad inminente de muerte basado en parámetros

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clínicos claramente establecidos. Dada la gravedad de estos pacientes, El CENATRA (Centro Nacional de Trasplantes) ha desarrollado mecanismos eficientes a través de los cuales es posible actuar de inmediato y establecer un sistema de alerta nacional para que estos pacientes con riesgo inminente de muerte puedan tener acceso al trasplante de inmediato sin importar a que subsistema pertenecen. Es claro que ha habido avances a la vanguardia en esta área de la Medicina en nuestro país. En México se han hecho ya trasplantes en pacientes HIV positivos, se han hecho con éxito trasplantes de hígado de donante vivo, trasplantes utilizando sólo un segmento de hígado, trasplante dominó donde gracias a un donante se pueden trasplantar dos pacientes de hígado, trasplantes cruzados de riñón para receptores con donantes incompatibles y cadenas de trasplantes a partir de un donante altruista, así como trasplantes combinados como hígado y riñón o hígado y médula ósea en el mismo paciente entre otros. En tejidos compuestos México realizó el primer trasplante de extremidades superiores en América Latina. También es claro que hay mucho trabajo por hacer. Tan sólo en Estados Unidos el año pasado se llevaron a cabo más 19,000 trasplantes de riñón, 7,000 trasplantes de hígado y más de 3,000 de corazón y en México existen muchos pacientes que se podrían beneficiar de un trasplante de órgano. Existen muchas oportunidades para incrementar nuestra actividad en trasplante, por ejemplo: 1) Referencia temprana de pacientes con falla de órgano a centros especializados y activos en trasplante,

se pueden llevar a cabo las donaciones, y así evitar el traslado de potenciales donantes a estos centros, que puede ser un incentivo negativo para la donación, 5) Facilitar los trámites legales a los familiares de potenciales donantes con muerte cerebral con un ministerio público especializado y sensible que realice el trámite de manera expedita cuando sea necesario, 6) Concentrar la actividad de trasplante en pocos centros especializados y comprometidos para optimizar los recursos y obtener los mejores resultados posibles, 7) Otorgar transparencia a los pacientes en la lista de espera respecto de la actividad de trasplante en el centro donde están inscritos y su expectativa real de trasplante en dicho centro, 8) Establecer un sistema electrónico y automatizado de asignación de órganos basado en listas de espera regionales donde los pacientes estén ubicados por su gravedad para que exista equidad y justicia en el acceso al trasplante,

implementar, vigilar e inclusive sancionar las actividades de trasplante en nuestro país. A pesar de los avances, ahora el reto es usar el conocimiento que se ha generado por otros y por nosotros mismos y aplicarlo en nuestra sociedad y hacer posible que el trasplante sea una realidad para más mexicanos. Bibliografía 1.- Organ Transplantation in Mexico. Alan G Contreras. Transplantation, Vol 100:10, p2011-12, 2016 2.- https://www.unos.org/data/transplant-trends/#transplants_ by_organ_type+year+2016 3.- http://www.stalyc.net/es/registros/category/3-globalesglobal.html 4.- http://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/190921/ Informe_anual_2016.pdf 5. http://www.kidney.org/news/newsroom/factsheets/OrganDonation-and-Transplantation-Stats ) 6. http://www.fundrenal.org.mx/index.php 7.- http://www3.inegi.org.mx/sistemas/sisept/Default. aspx?t=mdemo107&s=est&c=23587

*Cirujano de Hígado y Trasplantes, médico adscrito al Departamento de Trasplantes del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores. Centro Médico ABC, Clínica HPB.

9) Otorgar mayor apoyo al CENATRA para que lleve a cabo su labor y otorgarle facultades y recursos para

2) Un escrutinio constante de potenciales donantes y su evaluación y tratamiento por personal especializado, 3) El establecimiento de coordinadores regionales de donación, en lugar de coordinadores hospitalarios, abordaje que podría optimizar recursos humanos y financieros a través de coordinadores movibles, 4) Vencer las barreras legales complejas y otorgar licencia para llevar a cabo la cirugía de donación de órganos a grupos especializados bajo la supervisión del CENATRA en el mayor número de hospitales posibles, en lugar de tener a un número muy reducido de hospitales donde actualmente

TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

Dr. Héctor Faustino Noyola Villalobos* Jefe de Cirugía del Hospital Central Militar

Nefrectomía para trasplante robot asistida La unión del hombre y la máquina, está demostrado, que más allá de ser perjudicial puede salvar vidas. Buen ejemplo de esto es el uso del sistema robótico Da Vinci, el cual, en manos de los cirujanos ha revolucionado el mundo de las intervenciones quirúrgicas hasta el punto de permitir cirugías complejas como el trasplante asistido con el robot.

n México y en buena parte del mundo occidental, las enfermedades infecciosas han dejado de ser las responsables de la morbilidad, la incapacidad y la muerte de los habitantes que ahora padecen enfermedades crónicas, generalmente degenerativas, que ocasionan con frecuencia la pérdida de la función de órganos vitales que lamentablemente producen a corto plazo la muerte. Sin embargo, los impresionantes avances en las

ciencias médicas han permitido que los órganos insuficientes puedan ser substituidos exitosamente por órganos sanos obtenidos o bien de cadáver o de individuos vivos sanos. Hoy por hoy en México 13,270 personas esperan recibir un trasplante de riñón, el 75 por ciento de los trasplantes se lleva a cabo a partir de un donador vivo. La donación es el acto de dar un órgano, tejido o células de sí mismo a otra persona que lo necesita para mejorar su salud. En este proceso se involucran aspectos médicos, sociales, psicológicos, éticos y legales y para que una donación se realice es necesaria la autorización de las personas

que toman la decisión, sobre todo en la donación en vida, incrementando esta donación si se plantea una cirugía mínimamente invasiva que le puede permitir al donador una rápida recuperación y menor dolor posterior a la cirugía. La tecnología robótica ha demostrado ser de utilidad en la realización de la toma del riñón para un trasplante, con resultados satisfactorios. En México desde 1996 los Dres. Harry S. Miller y Adrián Carbajal Ramos iniciaron trabajos con sistemas robóticos aplicados a la cirugía, y desde ese entonces se ha desarrollado una amplia gama de técnicas quirúrgicas asistidas por robot. Actualmente hay diez sistemas robóticos Da Vinci trabajando en México.

Aspectos generales El trasplante renal de donador vivo es el tratamiento de elección para los pacientes que presentan insuficiencia renal terminal. Debemos tener en cuenta que la “donación renal” es un procedimiento altruista y que es realizado en personas sanas; debido a esto es necesario que la cirugía sea un procedimiento seguro y permita al individuo recuperar de forma rápida su actividad normal. El 40% de los trasplantes renales que se realizan en Estados Unidos y el 20% de los que se A la izquierda, carro robot y esquematización del funcionamiento del instrumental en el procedimiento. A la derecha, consola de control del sistema robótico.

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llevan a cabo en Europa proceden de un donante vivo. En el caso de los países donde la tasa de donantes cadáver es muy baja (como México), hasta el 85% de los trasplantes son de donante vivo. El continuo aumento de la donación de vivo es debida, en gran medida, a los mejores resultados a corto y largo plazo en relación con el donante cadáver (93,9 y 86,2% de supervivencia a uno y 3 años vs 87,6 y 76,7%, respectivamente), así como

a regímenes inmunosupresores menos agresivos, mejor compatibilidad HLA, tiempos de isquemia fría más cortos y el evitar las listas de espera que pueden ser prolongadas hasta por 2 años e incluso el paciente puede fallecer en espera de un donador. Las técnicas quirúrgicas han evolucionado desde la clásica lumbotomía y mini incisión vía abierta, hasta las

muchas de las desventajas de la donación de vivo como son, la recuperación postoperatoria más rápida, menor sangrado y menores necesidades de analgesia. El sistema de cirugía robótica Da Vinci es una tecnología que ofrece al cirujano mayor precisión y al paciente mejores resultados y mayor seguridad que otras técnicas quirúrgicas. Desde el año 2001 la cirugía robótica se ha extendido por todo el mundo y se ha empleado en miles de intervenciones gracias a sus importantes ventajas, respaldadas por múltiples publicaciones clínicas. El sistema quirúrgico da Vinci está compuesto por una consola de diseño ergonómico para el cirujano con un sistema de visualización en 3D de alto rendimiento, una torre de visión y un carro robot con cuatro brazos robóticos que reproducen exactamente e incluso mejoran los movimientos de la mano del cirujano y se equipan con un instrumental miniaturizado extremadamente preciso. El robot da Vinci es una herramienta de alta tecnología pero no puede operar de forma autónoma ni tomar decisiones, esta responsabilidad le corresponde siempre al cirujano, que controla los brazos del robot desde la consola, ubicada en el propio quirófano.

Torre de visión del sistema robótico quirúrgico

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actuales técnicas mínimamente invasivas que incluyen la laparoscopia clásica, manoasistida, NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) o LESS (Laparoendoscopic Single Site Surgery) y por último la nefrectomía robótica. De esta forma, se han mejorado

La consola permite al cirujano una visión ampliada perfecta y en 3 dimensiones de la zona que se está interviniendo. Asimismo, desde la consola, manipula los brazos del robot con absoluta precisión gracias a que estos reproducen exactamente el movimiento de sus manos aunque con mayor ángulo de movimiento, a la eliminación del temblor y al reducido tamaño del instrumental. Por ello se pueden realizar intervenciones complejas con mayores garantías, eliminando los efectos secundarios de la cirugía abierta tradicional y mejorando sustancialmente la cirugía laparoscópica. La utilización del sistema robótico ofrece ventajas tanto al paciente como al cirujano. Al paciente le permite ser intervenido quirúrgicamente de forma muy

segura y precisa al tener el cirujano una visión tridimensional de alta calidad, con una mejor ergonomía de movimientos (7 grados de libertad), con instrumental pequeño y de alta precisión, lo cual permite una mejor disección de las estructuras que se están trabajando, teniendo así un menor sangrado, una disección más fina de los tejidos, lo que produce menor dolor posoperatorio y así una más rápida reintegración a la actividad laboral del donante. Al cirujano le permite la comodidad de operar sentado, disminuyendo así la lumbalgia y problemas de insuficiencia venosa de miembros inferiores, además de eliminar el temblor propio de la edad; con lo anterior se permite una vida útil más prolongada de los cirujanos que operan con los sistemas robóticos.

injerto renal (la herida se cierra temporalmente con una sutura continua de polipropileno), se reestabece el neumoperitoneo a 15mmHg y se continúa con la extracción del injerto, iniciando con la disección, movilización, clipaje y sección del uretero, de la arteria renal y de la vena renal (inicia tiempo de isquemia caliente). Una vez habiendo seccionado los vasos, se abre

Marcaje para la colocación de los trocares de trabajo

Técnica quirúrgica El paciente donante debe de ser colocado en decúbito lateral contralateral al riñón a ser donado, en posición de lumbotomía. Se debe de realizar el protocolo de marcaje establecido para la colocación del Sistema Robótico Da Vinci y se utilizarán un trocar visual y dos o tres trocares robóticos más uno o dos laparoscópicos accesorios de 10-12mm. Una vez colocados los trocares se realiza el acoplamiento del carro robot. Se trabaja en los brazos robóticos con disector tipo Maryland con energía bipolar y con tijera con energía monopolar, pudiendo utilizarse en su caso el inserto robótico del bisturí armónico ® (Johnson&Johnson) y con un grásper de 5 mm y aspirador a través de los trocares laparoscópicos convencionales. Aunado a ello, se realiza la disección y movilización del colon izquierdo y del ligamento esplenorenal (cuando se toma el riñón izquierdo). Posteriormente se realiza la identificación del uretero y se sigue el mismo con la vena gonadal hasta encontrar su desembocadura en la vena renal principal, la cual es disecada en su totalidad ligando y seccionando las venas afluentes (lumbar, gonadal y adrenal). A continuación se inicia la disección de la arteria renal hasta su emergencia de la aorta. Al terminar la diseccción de los vasos se realiza la liberación del riñón de la fascia de Gerota y del tejido conectivo aledaño al mismo hasta tenerlo totalmente movilizado.

nuevamente la herida de extracción y se procede a retirar el riñón para efectuar la perfusión del mismo con solución de preservación (termina isquemia caliente e inicia tiempo de isquemia fría).

En este momento se retira el neumoperitoneo y se realiza la incisión para extracción del riñón a través de la cuál se introduce la mano y se verifica el adecuado acceso y total movilidad del

Mientras se realiza la perfusión del injerto se realiza lavado y hemostasia del lecho quirúrgico a satisfacción y una vez habiendo corroborado que no haya sangrados se desacopla el carro robot y se cierran las heridas.

El Injerto es traslalado al quirófano donde se encuentra el paciente receptor y se lleva a cabo el trasplante en la forma habitual. El paciente es traslalado a la sala de recuperación postoperatoria y una vez estable a la sala de hospitalización. *Con la colaboración del Dr. Enrique Jiménez Chavarría, Jefe de la Sección de Trasplantes y el Dr. Óscar Alvarado Uribe, residente de Cirugía General, Hospital Central Militar

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Dra. Rosaura Fabián Velasco Médico adscrito al Servicio de Trasplantes, HG CMN La Raza IMSS

Manejo del paciente altamente sensibilizado En los trasplantes renales cuyos receptores tienen consideraciones especiales debido a la presencia de anticuerpos preformados anti HLA por embarazos previos, transfusiones o trasplantes previos, dicho proceso se llama sensibilización. Estos pacientes frecuentemente no cuentan con un donante vivo y se mantienen en lista de espera de donador cadáver. El 14% de este grupo se consideran altamente sensibilizados con un Panel Reactive Antibody (PRA) > 40%.

a técnica de tipificación HLA, pruebas cruzadas y búsqueda de anticuerpos preformados han permitido identificar pacientes con alto riesgo inmunológico y el desarrollo de protocolos de remoción de anticuerpos o desensibilización en receptores de un donador vivo o cadavérico en quien existen pruebas cruzadas positivas. El objetivo de los protocolos de desensibilización es lograr pruebas cruzadas negativas al día del trasplante o conseguir un nivel de anticuerpos que no predispongan a rechazo hiperagudo del injerto y pérdida temprana de éste. En la tabla de la siguiente página se muestran algunas de las terapias comúnmente usadas. Las terapias utilizadas en muchos protocolos son las siguientes:

que se une a la molécula CD20 humana. El principal mecanismo de acción atribuido es la eliminación de las células B CD20+ por citotoxicidad. La eliminación de las células B circulantes y de los tejidos tras la administración de rituximab es rápida y mantenida. Con una sola dosis hay reducción de células B en los ganglios linfáticos a los 14 días. Las células B se eliminan en grado variable tras tres infusiones de rituximab y empiezan a recuperarse a los 6 meses para alcanzar valores en sangre a los 12 meses. Dado que no se eliminan las células plasmáticas, solo <20% de pacientes tratados muestran un descenso en

posterior al tratamiento con plasmaféresis. A dosis de 2 gr/k puede reducir anticuerpos circulantes, disminuye la alosensibilizacion, daño por isquemia, reperfusión y episodios de rechazo agudo. Existen diversos protocolos donde se utiliza pre trasplante, casi siempre en combinación con otras terapias. Los mecanismos de acción para explicar la utilidad de la gammaglobulina en estas terapias de sensibilización y también para el rechazo agudo son probablemente de acuerdo a algunas teorías las siguientes:

1. Remoción de anticuerpos, 2. Inhibición de producción de anticuerpos, 3. Inhibidores del complemento, 4. Gammaglobulina intravenosa y 5. Esplenectomía. Remoción de anticuerpos por plasmaféresis o inmunoadsorción Son técnicas que han sido utilizadas para la remoción de aloanticuerpos. La plasmaféresis no es específica para la remoción de inmunoglobulinas y requiere de reemplazo con plasma fresco o albúmina. La inmunoadsorción muestra alta afinidad para la unión de inmunoglobulinas y tiene esa ventaja sobre la plasmaféresis. Ambas terapias siempre van a requerir de inhibidores de anticuerpos donador específico o de productores de anticuerpos. Rituximab Es un anticuerpo monoclonal quimérico TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

la concentración sérica de inmunoglobulinas (IgG o IgM) por debajo de valores de referencia hasta 5 a 11 meses de la administración del rituximab. En este sentido se ha considerado un límite superior de 300 mg/dl de IgG sérica para monitorizar un tratamiento correcto. La dosis oscila de 375 a 700 mg/m2. Gammaglobulina Intravenosa Es un inmunomodulador, tiene la ventaja por tal motivo de disminuir riesgo de infecciones

1.modificación en los niveles de autoanticuerpos y aloanticuerpos por medio de inducción en la formación de anticuerpos antiidiotipo, 2. Inhibición en los genes activadores de citosinas y actividad anticitocina, 3. Actividad antirreceptor de células T, 4. Interacciones del receptor en la Fc del anticuerpo con las células presentadoras del antígeno, provocando un bloqueo de la activación de células T, 5. Actividad anti CD4, 6. Estimulación de antagonistas a receptores de citocinas e inhibición en la actividad del complemento. Timoglobulina Actúa sobre los linfocitos T, produce depleción linfocitaria, reconoce la mayoría de las moléculas involucradas en la cascada de activación de los linfocitos T durante el rechazo al injerto. Los linfocitos T son eliminados de la circulación mediante lisis dependiente del complemento y más aún por un mecanismo de opsonización FCdependiente, a través del sistema de células monocitofagocitarias. La inmunoglobulina de conejo antitimocitos humanos estimula otras respuestas de la

función linfocitaria relacionadas con su actividad inmunosupresora. La dosis oscila de 1 a 1.5 mg/ k. Inhibidores del complemento Eculizumab. Es un anticuerpo monoclonal quimérico diseñado para 1) Unirse a C5 e inhibir su activación y por consiguiente, 2) bloquear la activación del complemento terminal, 3) no generar inmunogenecidad, 4) no generar inflamación, ya que no se une complemento ni es reconocido por los receptores Fc de leucocitos y macrófagos. Algunos estudios han demostrado que estos inhibidores son efectivos en disminuir anticuerpos en el rechazo agudo. Este fármaco es utilizado para el tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna y para el síndrome urémico hemolítico atípico. Bortezomib Es un inhibidor del proteosoma e inductor de apoptosis de células plasmáticas, existen estrategias de combinación de este fármaco con otras terapias, la finalidad es disminución de la producción de anticuerpos mediadores del rechazo agudo. Esplenectomía La esplenectomía ha sido utilizada en protocolos de desensibilización y en el tratamiento de respuesta refractaria a la remoción de anticuerpos donante específico. La esplenectomía remueve una mayor cantidad de linfocitos pero el efecto en el sistema inmune es permanente, por lo que los pacientes pueden adquirir sepsis. La utilidad de esta terapia actualmente está en discusión.

Combinación de fármacos De acuerdo con las posibilidades de desensibilización existen varias sugerencias en utilizar combinaciones de los fármacos más utilizados. Entre estas están: 1. Plasmaféresis con dosis bajas de inmunoglobulina, 2. Plasmaféresis, dosis bajas de inmunoglobulina y rituximab, 3. Inmunoglobulina a dosis altas, 4. Inmunoadsorción extracorpórea, 5. inmunoadsorción y rituximab, 6. Plasmaféresis, rituximab y bortezomib.

Objetivos Los objetivos de la desensibilización son bajar la tasa de anticuerpos donador específico (ADE) bajo el umbral de lo que puede producir lesión de las células endoteliales, el “nivel seguro” al momento del trasplante (mantener los niveles de ADE bajos estos niveles de ADE en el periodo posterior al trasplante, mantener niveles ADE bajos despues de reexponerse al antígeno). El éxito de la desensibilización está determinado por los niveles de ADE previa a ésta, así pacientes con títulos de pruebas cruzadas menores a 1:4 con solo utilizar gammaglobulina IV será suficiente para negativizarlo, en cambio títulos mayores de 1:32 requerirán protocolos más intensos. Estos protocolos son efectivos en conseguir un viraje de pruebas positivas a negativas en un 70-100% de los casos, con una sobrevida de injertos 80 a 100% y de pacientes 87 a 100% a 1 y 2 años, sin embargo existe la incidencia de rechazo humoral, (25 a 50% de los pacientes) casi todas las series consideran contraindicado el trasplante si no logran el viraje de la prueba cruzada. La sobrevida del injerto a largo plazo está poco clara, sin embargo hay algunos estudios que han comprobado buenos resultados a corto y mediano plazo. Algunos estudios sugieren que la sobrevida del injerto disminuye con la presencia de ADE en comparación con las que no lo tienen. El trasplante renal en pacientes que presentan anticuerpos anti-HLA posterior al trasplante poseen hasta 6 veces más riesgo de desarrollar rechazo crónico. Bibliografía 1) Salvadori, Bertoni, WWJ Transplant. 2014 impact of donorspecific antibodies on the Outcomes of Kidney graft: pathophysiology, clinical, therapy. 2) WWW,KDIGO Guidelines 3) WWW. Guias SEN 4) Montgomery Bonnie, Lonze, NEJM. Desensitizacion in HLAIncompatible Kidney recipients and survival. 2011.

TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

Dr. Jesús Lagunas Muñoz Director Médico, UMAE Hospital General CMN La Raza, IMSS

Hipertensión arterial sistémica en Pediatría Es fundamental conocer los valores normales de la presión arterial sistémica por grupo de edad y sexo en la población pediátrica (neonatos, lactantes, escolares, pre escolares y adolescentes), ya que cifras superiores a las normales son capaces de generar daño a largo plazo en diversos órganos blanco como cerebro, retina, corazón, riñón, etc. Los esfuerzos realizados para la detección, evaluación y manejo de la hipertensión arterial sistémica en niños y adolescentes se realizará con bases de datos de diferentes grupos étnicos con cifras de presión arterial por edad, sexo y talla, tomando en cuenta las variables de la somatometría.

n la historia clínica se hará hincapié en el antecedente de prematurez, bajo peso o de alguna complicación en la etapa neonatal que ameritó estancia en Terapia Intensiva Neonatal o mayor al promedio de un niño sano; cardiopatías congénitas diagnosticadas y/o corregidas; infecciones del tracto urinario con o sin proteinuria y/o hematuria; antecedentes de malformaciones renales o de la vía urinaria, historia familiar de nefropatías, trasplante renal o de problemas malignos de médula ósea o trasplante, uso de drogas asociadas a hipertensión arterial sistémica o padecimientos sistémicos como la neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, etc. Sin lugar a dudas el conocimiento de síntomas y signos obtenidos por la historia clínica ayudará a determinar origen de la hipertensión arterial sistémica, por ejemplo ante una trauma de cerebro, dolor de cabeza, alteraciones visuales, letargia, convulsiones o vómito estamos obligados a descartar hipertensión endocraneana, en caso de pérdida de la audición en el paciente o en otro miembro de la familia pensar en síndrome de Alport o intoxicación sin antecedentes familiares. Asimismo, sospechar exceso de catecolaminas ante palpitaciones y pulso irregular; el edema, historia de infecciones de vía urinaria, fiebre inexplicable, color anormal de la orina, enuresis, dolor en flanco o disuria se debe pensar en nefropatía por reflujo; rash, palidez de tegumentos considerar exceso de catecolaminas, disfunción tiroidea o vasculitis renal; historia reciente de infección de vía aérea superior como faringitis, impétigo o diarrea enterohemorrágica considerar la posibilidad de glomerulonefritis post infecciosa, síndrome urémico hemolítico. Uso de medicamentos del tipo de esteroides, anticonceptivos orales o simpaticomiméticos originan elevación de la tensión arterial; desde luego el uso TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

de cocaína, anfetaminas, esteroides anabólicos, cafeína también son la etiología de la hipertensión. Historia familiar de hipertensión arterial, diabetes mellitus o de stroke considerar hipertensión arterial esencial. Antecedente perinatal de instalación de catéter en la arteria renal considerar hipertensión renovascular; exceso de peso u obesidad: disfunción tiroidea o la misma obesidad, alimentación con exceso de sal se asocia a hipertensión arterial esencial y por último el estrés de la vida diaria también la desencadena. El mejor método para medir la presión arterial es por auscultación y para ello se requiere de un brazalete adecuado en relación al brazo del niño, la presión arterial deberá repetirse en varias ocasiones. Para tener valores confiables de la presión arterial debe tomarse en cuenta la edad del paciente, la longitud del brazo así como la circunferencia1, 2. El registro del primer ruido de Korotkoff indica la presión arterial sistólica y el quinto ruido de Korotkoff o al desaparecer el ruido marca la presión arterial diastólica. El manómetro de mercurio es el equipo considerado estándar3, sin embargo ante la toxicidad del mercurio se han sustituido por los manómetros aneroides que deberán calibrarse contra una columna de mercurio, ante pacientes inestables o pacientes pequeños donde técnicamente es difícil se

han validado los automatizados donde se disminuyen los errores del explorador. La definición de hipertensión arterial sistémica se basa en el conocimiento de los valores normales en población sana dividida por edad, sexo y altura, las tablas de referencia de normalidad se generan de estudios poblacionales como el 2004 National High Blood Pressure Education Program Working Group (NHBPEP) 4, 5 utilizado para clasificar y tratar a los pacientes pediátricos en los Estados Unidos de Norte América y México respectivamente, cabe mencionar que las tablas fueron modificadas por Hofman A6, 7 donde se diferencia por sexo. Presión arterial normal.- Presión sistólica y diastólica por debajo del percentil 90 por edad, sexo y género. Pre hipertensión arterial.- Cuando la presión sistólica y/o diastólica se encuentra por arriba del percentil 90 pero por debajo del percentil 95 para su edad, sexo y altura, o que exceda 120/80 sin pasar el percentil 90. Hipertensión arterial.- Cuando la presión sistólica y/o diastólica se ubica por arriba del percentil 95 para su género, edad y altura en al menos tres determinaciones. En los pacientes con hipertensión arterial sistémica se identifican dos estadios: el primero donde la presión sistólica está entre el percentil 95 y 5 mm. Hg por encima del percentil 99, se considera estadio 2 cuando las presiones sistólica o diastólica están en o por arriba del percentil 99 más 5 mm Hg8. Es fundamental identificar factores de riesgo para desarrollar hipertensión arterial como la obesidad y la dislipidemia para desarrollar problemas cardiovasculares o diabetes mellitus. En CENETEC se tienen 3 Guías de Práctica Clínica de Hipertensión Arterial en adultos y 1 para enfermería, ninguna dirigida a la población pediátrica (búsqueda realizada en www.cenetec.gob. mx el 04/07/2017). El pediatra se enfrenta al problema de determinar si la hipertensión es primaria o secundaria:

Las causas de hipertensión arterial sistémica en niños y adolescentes se presentan de acuerdo al órgano afectado 8, 9 : Riñón: 1. Pielonefritis 2. Problemas parenquimatosos 3. Anomalías congénitas 4. Nefropatía por reflujo 5. Glomerulonefritis aguda 6. Púrpura de Henoch-Schönlein 7. Trauma renal 8. Hidronefrosis 9. Síndrome urémico hemolítico 10.Litiasis renal 11.Síndrome nefrótico no primario 12.Tumor de Wilms 13.Hipoplasia renal 14.Enfermedad poliquística renal Enfermedades endócrinas: 1.Hipertiroidismo 2.Hiperplasia adrenal congénita 3.Síndrome de Cushing 4.Aldosteronismo primario 5.Hiperparatiroidismo primario 6.Diabetes mellitus 7.Hipercalcemia 8.Feocromocitoma Causas neurológicas: 1.Incremento de la presión intracraneana 2.Síndrome de Guillain Barré Causas psicológicas: 1.Estrés mental 2.Ansiedad Causas farmacológicas: 1.Simpaticomiméticos 2.Corticosteroides 3.Estimulantes del sistema nervioso 4.Anticonceptivos orales 5.Esteroides anabólicos 6.Cocaína, nicotina, cafeína Patología vascular: 1.Anomalías en la artería renal 2.Trombosis de la vena renal 3.Coartación de la aorta 4.Persistencia del conducto arterioso 5.Fístula arterio venosa Otras: 1.Neuroblastoma 2.Intoxicación por metales pesados 3.Dolor 4.Enfermedades de la colágena 5.Neurofibromatosis 6.Esclerosis tuberosa La HTA severa es uno de los factores que incrementa la aterosclerosis primaria en niños con el desarrollo temprano de problemas cardiovasculares en adultos, la diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2, la enfermedad renal crónica coadyuva al desarrollo de la aterosclerosis. La evaluación de los niños con HTA

incluye: • Historia clínica completa con laboratorio y gabinete que permita diferenciar entre la HTA primaria y secundaria. • Identificar comorbilidades cardiovasculares como factores de riesgo. • Identificar a los pacientes con HTA estadio 2 o con evidencia de lesión en órgano blanco para ofrecerle la mejor terapia. En los niños menores de tres años de edad deberá interrogar el antecedente de prematurez, bajo peso al nacimiento o complicaciones que hubiesen ameritado cuidados intensivos neonatales, cardiopatía congénita, infecciones del tracto urinario, hematuria y/o proteinuria, historia familiar de nefropatía, trasplante de órganos sólidos, malignidad o trasplante de médula ósea, uso de medicamentos con riesgo de elevación de la presión arterial, elevación de la presión intracraneana o enfermedades coadyuvantes como neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, etc10. El cuadro clínico de las emergencias hipertensivas es: cefalea, convulsiones, cambio de conducta, vómito, alteraciones visuales y datos cardiovasculares como palpitaciones, tos, dolor precordial o problemas en la mecánica respiratoria como respiraciones cortas, es decir requieren de evaluación y del tratamiento emergente. La exploración física también debe dirigirse a la búsqueda de afectación a órganos blanco, ejemplo cambios vasculares en la retina debido a la hipertensión arterial. • Definir emergencia y urgencia hipertensiva. • Emergencia hipertensiva.- Elevación severa y aguda de la presión arterial con evidencia de daño en órgano blanco, cerebro, riñón, ojos y corazón), ejemplo encefalopatía hipertensiva (letargo, coma, crisis convulsivas)11. La presión se eleva a nivel del estadio II12. Las causas por grupos de edad son: Infancia (menores de 3 años) • Problema vascular renal, anomalía congénita renal, displasia broncopulmonar y coartación de aorta son causas frecuentes, sin embargo la sobrecarga de volumen, incremento de la presión intracraneana, problema parenquimatoso renal, trombosis de vena renal, hiperplasia adrenal congénita y tumores del tipo neuroblastoma. De los 3 a los 10 años) • Patología parenquimatosa renal y reno vascular son las mas frecuentes, la coartación de aorta, el feocromocitoma, así como el incremento de la presión intracraneana y asociado al uso de drogas o tóxicos. TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

Adolescencia • Hipertensión arterial primaria, no apego al tratamiento anti hipertensivo, patología parenquimatosa renal son los motivos que comúnmente desencadenan la emergencia, la hipertensión intracraneana, problemas renovasculares, preclamsia y eclamsia, feocromocitoma y el uso de drogas o tóxicos13. Las causas de emergencias hipertensivas por sistemas son: Renales: Glomerulopatías, padecimientos parenquimatosos, uropatías obstructivas, alteraciones renovasculares, síndrome urémico hemolítico, trauma vascular renal, riñón poliquístico, tumores renales e insuficiencia renal aguda. Neurológicas: incremento de la presión intracraneana, disautonomia familiar, síndrome de Guillain Barré, poliomielitis, hemorragia e infarto cerebral. Cardiovascular: Coartación de la aorta. Misceláneos: Hipertensión arterial esencial, neuroblastoma, hipercalcemia, porfiaría intermitente aguda, síndrome neuroléptico maligno, neurofibromatosis, esclerosis tuberosa y sobrecarga hídrica.

efectiva en la trombosis de la arteria renal, coartación de la aorta, riñones poliquísticos, trombosis vena renal y displasia broncopulmonar, en ésta última el labetolol se contraindica en forma relativa. Patogénesis.- Existe evidencia de la patogénesis a partir de modelos animales y de los pacientes adultos en el efecto de la presión arterial alta, liberación de renina, estrés oxidativo y disfunción endotelial16: • Elevación de la presión arterial.- La autorregulación de la presión arterial mantiene estable la perfusión de los órganos a pesar de estar elevada en forma leve o moderada, una vez que excede la zona de autorregulación la permeabilidad de los vasos incrementa, hay daño endotelial y necrosis fibrinoide, estos efectos se combinan con edema tisular, vasoconstricción e isquemia tisular17. • Estrés oxidativo.- El estrés reduce los niveles de oxido nítrico y con ello inhibe la vasodilatación, las especies reactivas de oxígeno (agentes químicos con radicales libres) debe generar directamente lesión vascular18.

Las alternativas terapéuticas para la emergencia hipertensiva son14: • IV endovenosa • IF infusión • DBP displasia broncopulmonar • IC insuficiencia cardiaca

• Liberación de renina.- Se genera en el aparato yuxtaglomerular con incremento de la angiotensina I (Ang I) y en forma secundaria a angiotensina II (Ang II) a nivel pulmonar. La Ang II promueve la vasoconstricción, activa la oxidasa de la NADPH y produce especies reactivas de oxígeno. Con lo anterior se liberan citoquinas proinflamatorias generando

• EHG enmascara signos de hipoglucemia • Min minuto • >FC taquicardia • <FC bradicardia • PIC ↑ incremento en la presión intracraneana

inflamación, proliferación de las células de músculo liso y lesión endotelial, el resultado final de los efectos citotóxicos progresivos e isquemia tisular constituyen un ciclo negativo con incremento de la lesión en forma deletérea19.

Urgencia hipertensiva. Elevación aguda de la presión arterial sin daño a órgano blanco con requerimiento de valoración médica inmediata para iniciar o ajustar el tratamiento antihipertensivo. Emergencias hipertensivas específicas:

• Disfunción endotelial.- La elevación de la tensión arterial, la liberación de renina y el estrés oxidativo causan disfunción del endotelio generando vasoconstricción, inflamación perivascular y activación de la cascada de coagulación, lo anterior con la secundaria obstrucción vascular y daño en los órganos blanco con exacerbación de la hipertensión arterial sistémica20.

Recién nacido.- La nicardipina15 es TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

Conclusión La hipertensión arterial sistémica es un signo que proporciona información básica del estado de salud del paciente, sin embargo en el manejo del niño es fundamental que desde la medicina de primer contacto se determine como una práctica habitual, de no hacerlo el diagnóstico de hipertensión arterial sistémica será tardío, y se llegará al mismo a partir de las complicaciones, es decir cuando se presente la complicación se buscará la etiología. Debemos considerar que las complicaciones más frecuentes de la hipertensión arterial sistémica son a largo plazo, habitualmente se ven en la adolescencia o en adultos jóvenes donde se perdió la oportunidad de la prevención, es decir como pediatras perdimos la oportunidad de detección oportuna y solo “heredamos” las complicaciones, muchas de ellas irreversibles, sin antes considerar los casos donde debutan con hemorragia inracraneana; situación con graves secuelas o incluso con la muerte. Referencias bibliográficas 1.- National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents. Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: a working group report from the National High Blood Pressure Education Program. Pediatrics 1996;98:649. 2.- Jones DW, Appel LJ, Sheps SG, Roccella EJ, Lenfant C. Measuring blood pressure accurately: new and persistent challenges. JAMA 2003;289:1027. 3.- Butani L, Morgenstern BZ. Are pitfalls of oxcillometric blood pressure measurements preventable in children? Pediatr Nephrol 2003;18:313. 4.- The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004;114(2 Suppl 4th Report):555. 5.- Hipertensión arterial sistémica en el niño y adolescente. Rev Med Inst Mex Seguro Social 2016;54 Supl 1:S52-S66. 6.- Hofman A, Hazelbroek A, Valkenburd HA. A randomizeds trial of sodium intake and blood pressure in newborn infants. JAMA 1983;250(3):370-3. 7.- Rosner By, Prineas RJ, Loggie JM, Daniels SR. Blood pressure nomograms for children and adolescents, by height, sex, and age, in the United States. J Pediatr 1993;123(6):871. 8.- Falkner B, Gidding SS, Portman R, Rosner B. Blood pressure variability and classification of prehypertension and hypertension in adolescence. Pediatrics 2008;122(2):238. 9.- The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ, National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. JAMA 2003;289(19):2560. 10.- Pappadis SL, Somers MJ. Hypertension in adolescents: a review of diagnosis and management. Curr Opin Pediatr 2003;15:370. 11.- Hypertensive emergency and severe hypertension: what to treat, who to treat, and how to treat. Flanigan JS, Vitberg D. Med Clin North Am 2006;90(3):439. 12.- First-attack pediatric hypertensive crisis presenting to the pediatric emergency department. Yang WC, Zhao LL, Chen CY, Wu YK, Chang YJ, Wu HP. BMC Pediatr 2012;12:200. 13.- Hypertension. In: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 6th ed, Fleisher GR, Ludwig S, Henretig, FM (Ed), Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2010, p.315. 14.- JT Flynn, K Tullus. Severe hypertension in children and adolescents: pathophysiology and treatment. Pediatr Nephrol 2009; 24:1101. 15.- Milou C, Debuche-Benouachkou V, Semama DS, Germain JF, Gouyon JB Intravenous nicardipine as a firstline antihypertensive drug in neonates. Intensive Care Med 2000;26(7):956. 16. Patel HP, Mitsnefes M . Advances in the pathogenesis and management of hypertensive crisis. Curr Opin Pediatr 2005;17(2):210. 17. Varon J, Marik PE. Clinical review: the management of hypertensive crises. Crit Care 2003;7(5):374. 18. Lassègue B, Griendling KK. Reactive oxygen species in hypertension; An update. Am J Hypertens 2004;17(9):852. 19. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000;356(9227):411. 20. Endemann DH, Schiffrin EL. Endothelial dysfunction. J Am Soc Nephrol 2004;15(8):1983.

Tablas por sexo, edad y la talla en percentiles https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx

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Q.F.B. Claudia de Leo Cervantes Directora General. Labstra S.C.

Clave del éxito en trasplantes: Laboratorio de Histocompatibilidad La histocompatibilidad es un campo de estudio que ha brindado avances en la seguridad inmunológica para la realización y seguimiento de los trasplantes de órganos sólidos y de tejidos; avances que son el resultado de décadas de investigación en las diversas especialidades médico biológicas que han permitido alcanzar resultados de éxito en la práctica cotidiana de los trasplantes.

Inicios

n la década de 1950 la historia del HLA empieza con los trabajos del profesor francés Dr. Jean Dausset, quien reporta la presencia de anticuerpos en sueros de pacientes politransfundidos que aglutinaban los leucocitos en un 60% de una población al azar de donadores, así definió el primer antígeno leucocitario al que llamó MAC, posteriormente se relacionó con la especificidad HLA-A2. En 1958 Rose Payne y Jon van Rood demostraron que anticuerpos similares podían ser estimulados por los embarazos. En 1964 el Dr. Paul Terasaki desarrolló la microtécnica citotoxicidad dependiente de complemento (CDC), lo cual fue un gran avance en la determinación del HLA.

tejidos para conocer y evaluar el estado inmunológico que guarda el receptor y el donador (vivo o fallecido). Esta información le permitirá al médico la selección del mejor donador, elección adecuada de inmunosupresores, la medición de riesgos y en general la toma de decisiones en cuanto al trasplante se refiere. Dependiendo del órgano a trasplantar los estudios requeridos varían en su complejidad3. El funcionamiento de este tipo de laboratorios debe contar con personal especializado y certificado, equipamiento tecnológico para el procesamiento de las diversas metodologías que se emplean

así como seguir y cumplir con una serie de estándares de calidad que garanticen la buena práctica de sus procedimientos para la obtención de resultados confiables que se traducen en la realización de los trasplantes. Las pruebas al alcance para valorar la compatibilidad entre receptor y donador con la finalidad de optimizar la supervivencia del injerto y disminuir posibles reacciones inmunológicas son: Determinación del grupo sanguíneo, Tipificación de los antígenos leucocitarios humanos (HLA), Pruebas cruzadas linfocitarias, Detección de anticuerpos

En 1965 se organizó en Leiden un Taller Internacional de Histocompatibilidad, donde cada investigador probó su propio suero contra el mismo panel de células, lo que permitió evidenciar que la mayor parte de los antígenos reconocidos pertenecían a un mismo sistema genético. De tal ejercicio resultaron las bases para una nomenclatura internacional, una forma establecida en 1975 y modificada en 1984 para definir los productos de los genes del HLA por las técnicas serológicas y moleculares1,2. Todo esto en su conjunto formó las bases del conocimiento del sistema de histocompatibilidad en el humano con un trabajo de años de investigación que en la actualidad y gracias a los avances tecnológicos nos permiten precisar las pruebas de histocompatibilidad en los trasplantes.

Pruebas de Histocompatibilidad en los protocolos de trasplantes El laboratorio de histocompatibilidad tiene la responsabilidad de realizar los estudios de compatibilidad para los programas de trasplante de órganos sólidos y de

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anti-HLA, Detección de anticuerpos no HLA. Determinación del grupo sanguíneo: Uno de los primeros requisitos en la valoración de un receptor y donador para trasplante es la compatibilidad del sistema ABO (descubierto por Karl Landsteiner). Este grupo de antígenos eritrocitarios presentes en el endotelio vascular de diversos órganos y tejidos es una barrera biológica para los trasplantes debido a que los seres humanos presentan de manera natural anticuerpos para este sistema llamados isoaglutininas y su importancia radica en que son antígenos potentes capaces de generar un daño tisular irreversible de un órgano trasplantado (ej. rechazo hiperagudo) por incompatibilidades ABO en la pareja receptor/donador. Sin embargo en la actualidad el trasplante ABO incompatible es una realidad y esto se consigue disminuyendo el título de isoaglutininas frente al donante a un título inferior a 1:8 o 1:16 mediante la remoción de los anticuerpos anti-AB por plasmaféresis, inmunoadsorción específica más la infusión de inmunoglobulinas o inmunosupresores de inducción, con la finalidad de evitar que los anticuerpos se resinteticen y provoquen un rechazo. El cruzar esta barrera permite que pacientes con tiempos prolongados en listas de espera y receptores con HLA idéntico a su donador pero con grupo sanguíneo incompatible se vean beneficiados con un trasplante. Antígenos Leucocitarios Humanos (HLA): El sistema principal de histocompatibilidad en los humanos son un grupo de genes localizados en el brazo corto del cromosoma 6 (segmento 6p21.3), formado por aproximadamente 4 millones de pares de bases. Dentro de este complejo se encuentran las moléculas clásicas determinadas para fines de trasplantes: los de clase I con los loci A / B / C, presentes en la mayoría de las células nucleadas y plaquetas y los de clase II con los loci DR / DQ / DP limitados a las llamadas células presentadoras de antígeno como son: linfocitos B, monocitos, macrófagos y células dendríticas. Estos antígenos HLA son los responsables de distinguir las diferencias entre lo propio y lo extraño, es como un marcaje celular que nos da identidad y se considera una de las mayores barreras en el trasplante de órganos, desempeñan un papel central en la regulación de la respuesta inmune como células presentadoras de antígenos. Se heredan como un bloque de antígenos denominado haplotipo, TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

de manera codominante, siguiendo las leyes de la genética mendeliana y cada persona está conformada por 2 haplotipos, uno proviene del lado paterno y otro del lado materno resultando el genotipo del individuo. Presentan un elevado polimorfismo lo que permite un número variado de combinaciones de estas moléculas, por lo que la probabilidad de encontrar a un individuo no consanguíneo con determinantes antigénicas HLA iguales a otro es extremadamente baja, así el número de alelos reportados para abril del 2017 (hla.alleles.org) son 12,351 para Clase I y 4,404 para Clase II dando un total de 16,755 alelos. Tipificación HLA: El papel del sistema HLA en el trasplante está perfectamente establecido y una correcta compatibilidad disminuye la incidencia de episodios de rechazo, favorece la sobrevida del injerto y del paciente así como una reducción en la inmunosupresión a utilizar3. La tipificación de los antígenos leucocitarios humanos (HLA Clase I - Clase II) es obligatoria en los trasplantes para conocer el grado de compatibilidad (número de haplotipos o alelos) que presenta el receptor con su potencial donador en estudio, esta información permite seleccionar

al donador que presente las menores diferencias antigénicas con el receptor con la finalidad de asegurar una mejor sobrevida del injerto. De igual manera el médico evaluará

la terapia inmunosupresora que recibirá el paciente y, una vez trasplantado, el conocimiento del HLA facilitará el análisis en la identificación de anticuerpos donador específico (ADE). En el caso de pacientes que se encuentren en lista de espera para trasplante a partir de donador fallecido, el contar con su tipificación HLA será un criterio de selección favorable en el caso de compartir antígenos con el donador, de la misma forma es posible evitar incompatibilidades HLA en pacientes sensibilizados por trasplantes previos. Las técnicas de tipificación han evolucionado para mejorar la asignación antigénica, el nivel de resolución, reproducibilidad y precisión en los resultados. Dentro de los métodos para la tipificación HLA tenemos el serológico y el molecular.

Microscopio invertido con contraste de fases

•El método serológico conocido como microlinfocitotoxicidad dependiente de complemento fue desarrollado por el Dr. Paul Terasaki y McClelland en 1964, es una técnica rápida y el principio de este método se basa en la lisis celular mediante la obtención de linfocitos viables (T y B) los cuales son expuestos a un panel de antisueros antiHLA caracterizados en presencia de una fuente de complemento. El grado de lisis celular se evalúa mediante la incorporación de un colorante vital observando las reacciones con la ayuda de un microscopio invertido con contraste de fases. Si bien este método fue estandarizado en los diferentes laboratorios y ampliamente utilizado por varias décadas, presenta algunas limitantes, por ejemplo: omisiones en la asignación antigénica o errores hasta en un 20% debido al alto polimorfismo del HLA

lo que compromete la precisión del resultado, requiere la separación de las subpoblaciones de linfocitos T para tipificar HLA Clase I y linfocitos B para tipificar HLA Clase II todo esto con una viabilidad celular >90% para la evaluación de la lisis celular en las reacciones positivas y la precisión de los resultados, la fuente de obtención de los antisueros anti-HLA es limitada y cada vez que se modifique se requiere estar caracterizando la especificidad antigénica que identifica y los volúmenes de sangre utilizados son altos. •El método molecular para la tipificación del HLA es ampliamente requerido en trasplantes de órganos sólidos y de células hematopoyéticas. Tiene la gran ventaja de que se realiza a partir del ADN, el cual debe tener una pureza y calidad adecuada para ser utilizado en las diversas técnicas moleculares entre las que destacan: primers de secuencia específica (PCR-SSP), sondas de oligonucleótidos de secuencia específica (PCR-SSO) y la secuenciación (PCRSBT). El ADN se puede aislar a partir de pequeños volúmenes de muestras (muy valorado en la población pediátrica) y de diversas fuentes entre ellas: sangre periférica anticoagulada, células de buffy coat, linfocitos criopreservados, epitelio celular bucal, etc. La tipificación molecular no precisa células viables para su procesamiento, los reactivos utilizados son fácilmente renovables, los resultados son más precisos y reproducibles comparados con el método tradicional serológico y el detalle alélico en el reporte de los resultados dependerá del nivel de resolución empleado (baja, mediana, alta). La principal desventaja de los métodos moleculares es el mayor costo de equipos y reactivos para su realización4,5. Pruebas cruzadas linfocitarias: La determinación de las pruebas cruzadas (PC) linfocitarias es uno de los procedimientos importantes y necesarios como parte del estudio inmunológico de la pareja receptor-donador principalmente en el caso de trasplante renal.

la positividad se deba a la presencia de autoanticuerpos del tipo IgM. Para ello es preciso tratar el suero del receptor con un agente reductor como el ditiotreitol (DTT). De esta manera los anticuerpos IgM son inactivados y de resultar negativa la prueba cruzada se procede al trasplante o si aún persiste el resultado positivo éste puede atribuirse a la presencia de anticuerpos del tipo IgG lo cual contraindica el trasplante. En la actualidad tenemos dos métodos para realizar pruebas cruzadas: serológico y por citometría de flujo. •El método serológico citotoxicidad dependiente de complemento (CDC) consiste en separar los linfocitos (T-B) del donador y ponerlos en contacto con el suero del receptor en distintos pocillos de una microplaca, posteriormente se adiciona complemento (obtenido del suero de conejo), en caso de anticuerpos identificados y su unión con los antígenos del donador se activa la cascada clásica del complemento ocasionando lisis celular de los linfocitos y con la adición de un colorante vital y observación microscópica se asigna el score de lisis presente. Esto se interpreta que existen anticuerpos específicos contra el donador y un riesgo elevado de rechazo hiperagudo. Existen variaciones de la técnica que permite mejorar la sensibilidad de la misma, como: lavados previo a la adición del complemento, prolongar tiempos de incubación y la adición de antiglobulina humana (AHG) para detectar bajos niveles de anticuerpos.

flujo: Brevemente se pone en contacto el suero del receptor con los linfocitos del donador y se incuban con un anticuerpo secundario anti-inmunoglobulina humana IgG marcado con un fluorocromo el cual se une a los anticuerpos presentes en el suero del receptor y el citómetro analiza la fluoresceína emitida por las células lo que permite una clara detección de los anticuerpos dirigidos al donador. Para identificar los subtipos de linfocitos con los que reacciona el suero, éstos se identifican con un anticuerpo monoclonal marcado con un fluorocromo distinto al de la anti-IgG. Se utiliza un anti-CD3 para identificar los linfocitos T y anti-CD19 o anti-CD20 para identificar los linfocitos B. Los anticuerpos anti-HLA-I reaccionarán con las células T y B y los anticuerpos anti-HLA-II solo reconocerán los linfocitos B. La positividad se calcula basándose en el cambio en el canal medio de fluorescencia. Es una técnica más sensible que la serológica, es capaz de detectar anticuerpos en títulos muy bajos y anticuerpos no activadores del complemento. Se utilidad radica en la evaluación de pacientes con PC negativa por CDC pero con presencia de anticuerpos donador específico (ADE),

•Citometría de

Esta prueba permite detectar anticuerpos anti-HLA preformados presentes en el suero del potencial receptor y que estén dirigidos hacia las determinantes antigénicas en las células del donador en estudio, la finalidad es minimizar el riesgo de un rechazo hiperagudo o la pérdida temprana del injerto. El resultado de una prueba cruzada positiva contraindica la realización del trasplante, sin embargo hay que descartar que

Tipificación molecular

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en pacientes que requieren retrasplante así como en pacientes altamente sensibilizados que es importante precisar el riesgo inmunológico para la toma de decisiones. •Prueba cruzada virtual permite predecir si el suero de un receptor va a reaccionar contra las células de un donador, previo conocimiento de los antígenos HLA del mismo. Para aplicar esta prueba se debe contar con el perfil de anticuerpos antiHLA del receptor mediante la prueba de PRA Single Antigen y establecer los antígenos prohibidos para comparar si el donador tiene alguno de estos antígenos en su perfil HLA, en caso de identificarse se asume que la prueba cruzada será previsiblemente positiva. Como vemos solo es una prueba predictiva pero no sustituye la realización de la PC por los métodos arriba mencionados para llevar a término un trasplante. Detección de anticuerpos antiHLA: La producción de anticuerpos hacia moléculas HLA se presenta por la exposición a estímulos antigénicos previos derivados principalmente de: transfusiones, embarazos, abortos y trasplantes previos. Los anticuerpos antiHLA son responsables de la mayoría de los eventos de rechazo en los trasplantes por lo que es importante conocer y medir el grado de aloinmunización humoral en el suero de receptores a trasplante mediante la prueba panel reactivo de anticuerpos (PRA). Existen diversos métodos para medir y detectar estos anticuerpos y son: citotoxicidad dependiente de complemento, métodos de fase sólida como Elisa, citometría de flujo y actualmente la tecnología Luminex con el uso de microesferas de poliestireno recubiertas por antígenos HLA purificados para clase I o clase II que capturan los aloantígenos HLA después de incubar las esferas con el suero del receptor en presencia de un anticuerpo secundario anti-IgG fluorescente y el uso de un analizador tipo Luminex6. Esta última tecnología en el laboratorio se realiza mediante tres fases de detección: la primera es un escrutinio cualitativo para identificar si hay o no presencia de anticuerpos anti-HLA, los que resulten positivos pasan a la segunda fase para conocer el porcentaje de reactividad a moléculas HLA de clase I y/o clase II y la probable especificidad de los anticuerpos anti-HLA y la tercera fase de esta prueba conocida como PRA Single Antigen (PSA) permite detectar con gran precisión las identidades HLA de los anticuerpos. Esta última es útil para determinar si los anticuerpos son donador específico (este análisis requiere que la pareja receptordonador cuente con la tipificación HLA) TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

y el valor de la intensidad media de fluorescencia (MFI) que se obtiene de las reacciones positivas permite inferir la probabilidad de que el paciente reaccione frente a un donador y valorar el riesgo inmunológico pre o post trasplante. El PRA es una herramienta útil al inicio de los protocolos de trasplante (donador vivo o fallecido) para determinar el estatus de sensibilización que presenta el receptor. En pacientes altamente sensibilizados así como en candidatos a retrasplantes permite conocer la oportunidad que tienen estos probables receptores de recibir un trasplante y evaluar el riesgo inmunológico y en el caso de pacientes en lista de espera priorizar la asignación de los órganos de presentar un resultado de PC negativa. Anticuerpos no-HLA: La experiencia acumulada en el área de los trasplantes nos permite saber que órganos de individuos HLA idénticos pueden ser rechazados, y estos responden a la existencia de otros anticuerpos que no pueden ser identificados en las pruebas convencionales, hablamos de anticuerpos contra antígenos no HLA como los MICA que no se expresan en los linfocitos y sí en las células endoteliales y son causantes de la disminución en las sobrevidas de los injertos por pérdida de los mismos aún en pacientes con buena compatibilidad HLA7. También se encuentran los anticuerpos dirigidos contra el receptor tipo 1 de la angiotensina II y están implicados en la hipertensión severa, disfunción del injerto y necrosis arterial fibrinoide de aloinjertos renales humanos. Por lo anterior las determinaciones de estos anticuerpos deben integrarse en las pruebas rutinarias de los protocolos de trasplantes, principalmente en pacientes altamente sensibilizados y en los retrasplantes. La aplicación de las pruebas de compatibilidad a nuestro alcance brinda la seguridad inmunológica en la realización de los trasplantes así como en su seguimiento. Bibliografía: 1. Rodey G. HLA Beyond Tears. Introduction to Human Histocompatibility. De Novo Inc., USA.,2a ed. 2000; 1-313. 2. Lechler R, Warrens A. HLA in Health and Disease. Academic Press., London, 2000; 3-47. 3. de Leo C. Pruebas de Histocompatibilidad en el Programa de Trasplantes., Rev Invest Clin. 2005; 57 (2): 142-146. 4. American Society for Histocompatibility and Immunogenetics. Laboratory Manual ASHI, Lenexa, KS. 4a ed. Vol. II, 2000. 5. Cecka M.J. HLA Matching for organ transplantation…Why not?. International Journal of Immunogenetics 37, 2010: 323 – 327. 6. Colombo M, Haworth S, Poli F, et al. Luminex Technology for Anti-HLA Antibody Screening: Evaluation of Performance and of Impact on Laboratory Routine. Clinical Cytometry Society. 2007, 72B: 465-471. 7. Morales-Buenrostro E, Rodríguez-Romo R, de Leo C, et al. Evidencia del impacto de los anticuerpos anti-HLA y anti-MICA en la pérdida del injerto renal. Gac Méd Méx. Vol. 144 No. 4, 2008: 315-322.

Dr. Juan Carlos Bárcena Ugalde1 Urólogo adscrito al Departamento de Urología del Hospital de Especialidades CMN La Raza, IMSS

Nefrectomía laparoscópica del donante vivo En una de las citas más bellas para referirse a la donación de órganos, el Papa Juan Pablo II en el año 2001 mencionó que la donación de órganos “es un auténtico acto de amor”. Por esta razón el donante renal vivo se vuelve la persona más importante de un hospital, ya que es el único paciente sano que se somete a un procedimeinto quirúrgico sin presentar ninguna enfermedad y sin recibir ningún beneficio. Por esto se debería de ofrecer todos los recuersos económicos y de infraestructura en las intituciones a estos pacientes.

l trasplante renal constituye la mejor alternativa para los pacientes con insuficiencia renal terminal; no obstante, la disponibilidad de órganos es en la actualidad el principal factor limitante. La extracción de riñón a partir de donante vivo es una muy buena opción frente al donante cadáver convencional, ya que entre otras ventajas reduce el tiempo de espera del receptor y asegura una mayor supervivencia y calidad del injerto. En México en el año 2016, según en Centro Nacional de Trasplantes, se realizaron 2,126 trasplantes de donador vivo. Esto quiere decir que se realizaron 2,126 cirugías donde se le quitó un riñón a una persona para donarsela a otra, desafortunadamente más del 90% de estas cirugías se realizan de manera abierta ocasionándole una severa lesión al organismo del donador. La cirugía abierta, como su nombre lo indica, consiste en realizar una incisión de 30 a 40 cm en el costado de la persona, según la técnica quirúrgica se retira o no la última costilla y se cortan tres músculos para poder acceder al riñón. La manipulación y la posterior cicatriz que presenta el donador genera dolor y molestias importantes por meses o incluso años, haciendo que sea difícil su reincorporación laboral o incluso a su vida normal. Afortunadamente el uso de equipo tecnológico de laparoscopía mejora la recuperación del paciente, tiene una mejor estética en la piel, acelera su reincorporación a la vida laboral y promueve la donación de órganos. Sin embargo, la falta de capacitación en los centro de trasplantes a nivel nacional, falta de recursos, falta de interés, potenciales complicaciones severas en la curva de aprendizaje, riesgos en la nefrectomía derecha -la cual técnicamente

es más compleja que la nefrectomia izquierdahacen que al día de hoy todavía un gran porcentaje se realice de manera abierta. Desde septiembre de 2015 inicié, junto

que cuento con la experiencia y el dominio de las tres técnicas de nefrectomía existentes: nefrectomía laparoscópica pura, nefrectomía por lumboscopia y nefrectomía laparoscópica mano-asistida.

Técnicas de Nefrectomía Nefrectomía laparoscópica pura: Se refiere al uso únicamente de equipo laparoscópico, se coloca al paciente en posición de decúbito lateral con su vientre pegado al borde de la mesa quirúrgica. No se requiere de preparación intestinal y se da profilaxis antibiótica 30 minutos antes de la cirugía con cefalosporina. Se utilizan

con el equipo de trasplantes del Centro Médico Nacional La Raza y con el apoyo del Centro Nacional de Trasplantes, el programa de cirugía de mínima invasión para donación renal. En la actualidad realizo el 100% de las cirugías de donación renal por laparoscopía, ya sea en institución pública como en instituciones privadas, ya TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

dos trocares de 10 mm y uno de 5 mm, puede ser en triangulación o en forma lineal. Con esas tres pequeñas insiciones se realiza la disección de la fascia de Told descubriendo el retroperitoneo.

superior y se separa la gerota de la pared posterior descolgando el riñón, la arteria se diseca de manera posterior hasta la aorta en el lado izquierdo y hasta la parte posterior de la cava en el lado derecho.

En el lado izquierdo se localiza la vena gonadal y se sigue hasta la vena renal disecándola y separando las venas lumbar y suprerrenal. En el lado derecho se localiza la vena cava y se diseca hasta encontrar la vena renal, se diseca el polo

Finalmente se diseca el uréter, dejando de 0.5 a 1 cm de tejido periuréter para mantener su vascularidad. Todo esto se logra de manera precisa y con poco sangrado transoperatorio, ya que se utilizan tecnologías para coagular el tejido mientras se corta como el bisturí ultrasónico, o sellantes de tejido. Para retirar el riñón del cuerpo del paciente se utiliza una bolsa extractora y se realiza una incisión pequeña de 7-8 cm por la que salga la pieza sin daño alguno, puede ser paramedia o tipo pfannenstiel. Los vasos y uréter se ligan con 2 hem-olok distales de 10 mm o 15 mm, dependiendo del grosor del vaso. En la vena renal derecha preferimos la engrapadora vascular. Es esta la técnica de elección tanto para el lado derecho como el lado

Nefrectomía lumboscópica: Es la tecnica de elección cuando el paciente tiene cirugías abdominales previas, su curva de aprendizaje es más larga, y es técnicamente más compleja por no contar con referencias anatómicas claras. Sin embargo, cuando se domina es una técnica que minimiza las potenciales complicaciones trasnperitoneales de la laparoscopia pura. La nefrectomía derecha en esta técnica no es recomendada, ya que la longitud que se obtiene de la vena renal es más corta que la que se obtiene en la laparoscopia pura. Se realiza con tres puertos, el primero se coloca a 4 cm de la espina iliaca y con éste se realiza el espacio en la cavidad retroperitoneal; posteriormente se coloca otro puerto por debajo de la punta de la 12va costilla y el último por debajo de la 11va costilla. Localizando el músculo Psoas se abre la cápsula de gerota, se localiza el uréter y con éste nos guiamos hacia la arteria renal, la cual se diseca, al igual que la vena lumbar y gonadal. Se diseca la vena y se separa el riñón de su grasa, logrando así tener el órgano listo para el trasplante. Se puede realizar una incisión inguinal o para media para extraer la pieza quirurgica. Nefrectomía mano-asistida: Es la técnica de elección en los centros que inician con el programa de laparoscopia en donante vivo, es más fácil, más rápida y se requiere de una menor curva de aprendizaje para el cirujano. Se utiliza un puerto de gel especial en la que se introduce la mano del cirujano con la cual se ayuda a la disección del riñón, por este mismo puerto de gel se extrae la pieza al finalizar la cirugía.

Conclusiones

izquierdo. La única contraindicación de la misma es que se tengan cirugías pevias abdominales. La estancia hospitalaria promedio es de 24 a 48hrs y la recuperación total es de 14 días. TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

La correcta aplicación de estas tres técnicas da a los donantes renales la oportunidad de donar con el menor daño hacia su organismo y la mejor recuperación. Debemos ver al donante vivo con respeto y admiración. Por esta razón todos los centros de trasplante del país que decidan realizar trasplantes renales de donante vivo deberían implementar estas técnicas en sus programas, capacitar a su personal y volcar sus esfuerzos en el mejor tratamiento. El donante renal no es un número, gracias a ellos la gran mayoría de programas trasplantan en México, y como dije al principio, es la persona más importante del hospital. Urólogo egresado del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza. Entrenamiento de Cirugía Laparoscópica en el Hospital Clinic de Barcelona. Actualmente Adscrito del Servicio de Urología del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza, IMSS.

Dr. Verulo Muñiz Toledo Urólogo adscrito al Servicio de Trasplantes UMAE Hospital General CMN La Raza, IMSS

Donador ideal optimizado para trasplante renal El trasplante renal es la mejor alternativa de tratamiento para pacientes con enfermedad renal crónica terminal. Comparado con el tratamiento sustitutivo de diálisis o hemodiálisis tiene las ventajas de una mejor calidad de vida1, disminuir el costo del tratamiento, incrementar y/o reintegrar a la actividad laboral y prolongar la vida de los pacientes2.

e acuerdo con el Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA), durante 2016 se registraron a nivel nacional 2,978 trasplantes renales, siendo 2,126 de donadores vivos y 852 de donante cadáver, realizando el IMSS 58% del total. Por su parte, en la UMAE Hospital General CMN La Raza se llevaron a cabo127 trasplantes renales de los cuales se realizaron 74 de donadores vivos correspondiendo al 58.26% (fuente: CENATRA).

mortalidad desciende al 0,013%10 La morbilidad incluyendo complicaciones menores es del 10%4. El filtrado glomerular en los donadores renales incrementa de manera importante en los primeros tres meses5, posterior a los cuales continúa un incremento

Existen pocos estudios de los cambios postnefrectomía8; existen estudios de largo plazo donde se determina que no existe diferencia significativa en donadores vivos y pacientes sanos en relación a proteinuria y función renal8.

El donante vivo confiere ventajas respecto del donante cadavérico: Mayor sobrevida del injerto, función inmediata del injerto, menor riesgo de rechazo. Sin embargo, el trasplante de donador vivo sólo podrá realizarse una vez que se ha llevado a cabo la revisión del riesgo/beneficio tanto para el donador como para el receptor, así como una evaluación minuciosa de acuerdo con los mejores estándares éticos, médicos y legales. El donador vivo es un individuo sano a quien, de manera programada y éticamente justificada se le realiza un procedimiento invasivo. Es en este punto en el que el donador adquiere relevancia clínica, no sólo por ser una parte fundamental del tratamiento de un paciente, sino porque se convierte en el blanco de estudio para conocer el impacto clínico de la falta de un órgano. Asimismo, la información otorgada al binomio donante-receptor es fundamental en el curso del protocolo de estudio de un trasplante renal de donador vivo. La mayoría de los donadores vivos sanos recobran su estilo de vida después de la nefrectomía. La calidad de vida en donadores es similar antes y después de la donación y la mayoría de ellos volverían a donar si esto fuera posible3. La mortalidad por nefrectomía por donación es de 0.03%9. En otra serie la

a razón de 1 ml/min/1.73m2 por año, por lo que en pacientes donadores debe considerarse este efecto fisiológico para hacer una adecuada valoración de la función compensatoria.

Se ha reportado sobrepeso y obesidad en donadores vivos de forma no significativa, aparentemente por disminución en la actividad física posterior a la nefrectomía9. Para la mayoría de las aseguradoras en Estados Unidos la nefrectomía por donación no eleva la morbimortalidad10. La edad promedio reportada en estudios de seguimiento ha sido en promedio de 40.4 años, siendo mayormente mujeres. La calidad de vida se ha reportado incluso superior gradual más lento, entonces, se considera función renal compensatoria en monorrenos donadores, cuando el FG es igual al 70%78% de la función renal basal6,7. Tomando en cuenta que el FG mínimo para que un paciente sea donador es de 80 ml/min, se espera que la función renal postdonación sea mínimo de 56 ml/min. Cabe señalar que después de los 40 años existe una disminución fisiológica del FG TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

en pacientes donadores vivos. Se ha reportado una incidencia de enfermedad renal terminal muy similar a la de países industrializados, lo que impacta y da importancia a la optimización de donadores, encontrando que en nuestra población los pacientes que no saben que son hipertensos varía de 43-72% y de diabetes mellitus es de 51.3 y en cuanto a la insuficiencia renal fue tan alta de hasta 89%, lo que enfatiza el seguimiento de los pacientes donadores; otros factores como la genética de hispanos y negros aumenta la frecuencia de enfermedad renal, por lo que la vigilancia de pacientes nefrectomizados por donación hace más enfática su vigilancia. La prevalencia de la donación varía enormemente, reportándose 30 trasplantes por millón en países

desarrollados y en no desarrollados de 2.6 por millón. Sin embargo, no existe un seguimiento puntual ni registros o experiencia en la vigilancia de pacientes donadores vivos. Lo anterior ha conducido a diversos centros a realizar seguimiento a los pacientes donadores para evaluar su evolución tanto a corto como a largo plazo. De los primeros estudios realizados en donadores renales, en 1988 Sobh y colaboradores7 dieron seguimiento durante 122 meses a 65 pacientes: 45 donadores y 20 controles. Los parámetros que utilizaron previo a la donación fueron ultrasonido, urografía y arteriografía, creatinina urinaria y

sérica, así como determinación en orina de nitratos, proteínas, glucosa, cetonas, urobilinógeno, bilirrubina y sangre. El seguimiento post-nefrectomía incluyó los estudio de laboratorio antes referidos así como ultrasonido, excluyendo imágenes con uso de contraste. Los resultados de este estudio demostraron que había aumento en el tamaño del riñón de los donadores, tanto por hipertrofia como por hiperplasia, sugiriendo que era un mecanismo compensatorio mediado muy probablemente por factores humorales renotróficos.

Este mismo mecanismo conducía a un incremento en la filtración medido por aclaramiento de creatinina. También encontraron un incremento de la creatinina sérica con respecto a la basal. Este incremento siempre estuvo dentro de rangos normales y se mantuvo estable durante el seguimiento. Por su parte, Herra Sánchez11 en sus observaciones también demostró que los donadores renales presentaban como mecanismos compensatorios hiperfiltración, disminución del aclaramiento de creatinina en 25% y proteinuria, asumiendo que estos cambios no eran clínicamente significativos. Las series anteriores así como otras publicadas por Hartmann12 y Ferhman13 mostraron resultados similares, demostrando que las principales modificaciones y complicaciones postnefrectomía son hiperfiltración y proteinuria, y que las repercusiones por los mecanismos de hiperfiltración son nulas o escasas.

Aún con la evidencia de que la donación renal es un procedimiento prácticamente inocuo para el donador, muchos centros continuaron investigando a este grupo de pacientes. Estudios más recientes hicieron seguimientos por lapsos mayores y, debido a que se incrementaron los trasplantes de donadores vivos, el tamaño de las TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

muestras era mucho más grande, lo que hizo que estas últimas fueran clínicamente más significativas que las primeras. De esta manera, los hallazgos de las complicaciones fueron concordantes con los estudios iniciales, pero también se agregaron otras, como la hipertensión y, por desgracia, la enfermedad renal en etapa terminal (ERT), la cual es cercana al 0.2-0.5% según Rosenblant14.

estos cambios no difería del resto de la población.

En cuanto a la presencia de enfermedad renal terminal, Hartman y cols12 dieron seguimiento a 1,800 donadores, de los cuales 7 presentaron ERT, la causa no fue investigada, sin embargo los autores sostienen que pueden ser individuos genéticamente susceptibles, aunque sugieren que se realicen más estudios enfocados a dilucidar este hecho.

Los resultados de los diferentes estudios realizados a largo plazo en algunos países han favorecido la investigación de éstos. Tal es el caso de Gybney y cols15, quienes estudiaron donadores con ERT y su asociación con edad, género y raza. Su grupo de estudio fueron aquellos pacientes donadores entre 1988 y 2006 que se encontraban en lista de espera para trasplantes renal, obteniendo una muestra de 126 pacientes.

Ferhman-Ekholm13 es probablemente quien más ha investigado el impacto clínico de la donación, uno de sus estudios evaluó a 1,112 donadores (1965 a 2005), considerando que la investigación de las series existentes era pobre en relación con los efectos a largo plazo. Su investigación, a diferencia de los autores anteriores, además de tomar

en consideración el análisis bioquímico sanguíneo y urinario, incluyó la medición del filtrado glomerular con técnicas isotópicas, específicamente Cr-EDTA. Sus resultados fueron similares a los de Hartman y cols12, encontrando a 6 donadores que desarrollaron enfermedad renal terminal, todos ellos con biopsia: 4 con nefroesclerosis, 1 con carcinoma renal y 1 con hidronefrosis por patología obstructiva; asimismo, en otra de sus series con 402 donadores, concluyeron que un pequeño porcentaje presentaba filtrado glomerular menor a 30 ml/min, una tercera parte de las mujeres y la mitad de los hombres habían desarrollado hipertensión y 10% proteinuria clínicamente significativa, aunque observaron que la prevalencia de

Mucho se ha investigado sobre el impacto de la pérdida súbita de la masa renal, sin embargo, pocos han sido los escritos relacionados con el impacto de factores modificables y no modificables y su asociación con complicaciones específicas.

donadores que habían fallecido en el lapso establecido y evidentemente, sin saber si la causa en alguno de ellos era la ERT. Del mismo modo, ponen como limitación que la clasificación racial fue sólo en tres grupos: afroamericanos, blancos y otros. Por lo anterior, sugieren la realización de estudios prospectivos a largo plazo considerando una clasificación racial más extensa. Uno de los estudios publicados que trata sobre el impacto de un factor modificable y las complicaciones de la nefrectomía, es el de Praga y cols16, quienes evaluaron a 73 pacientes nefrectomizados por diversas causas en un promedio de 13.6 años después de la cirugía, con la finalidad de conocer la influencia de la

Los resultados de su investigación mostraron que un gran porcentaje de su grupo de estudio eran afroamericanos, el sexo predominante fue masculino y con respecto a la edad, los mayores de 35 años al

momento de la nefrectomía. Los autores reconocen que, como muchos estudios, el suyo presenta sesgo, que en este caso se debió a que sólo analizaron los datos de los pacientes que al 2006 se encontraban en lista de espera para trasplante renal. Sin embargo, no se tomaron en consideración a los TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

obesidad en la aparición de proteinuria e insuficiencia renal. En este estudio se excluyeron pacientes que al momento de la nefrectomía presentaban anormalidades morfológicas, alteraciones sistémicas o deterioro de la función renal. Se hicieron dos brazos: el brazo I con aquellos pacientes sin proteinuria, en total 53 y el brazo II (20 pacientes) formado por los que presentaban proteinuria. Observaron que 13 pacientes del brazo II tenían datos bioquímicos de insuficiencia renal (creatinina de 3.9 +/- 3.2 mg/dL y proteinuria) así como un índice de masa corporal (IMC) mayor a 30 kg/m2 al momento de la nefrectomía, en tanto que los 7 restantes, cuyo IMC era menor a 30 kg/m2 únicamente presentaban proteinuria. Es claro en este último caso que el IMC es un factor importante para el desarrollo de ERT en pacientes nefrectomizados. Cabe señalar en este caso que aún cuando el estudio de Praga no es exclusivo de donadores, sus observaciones son en definitiva un parteaguas. Muchos pacientes, previo a la nefrectomía, presentan valores bajos de filtrado glomerular que los excluirían como donadores. Lo que hemos observados es

que estos pacientes sienten que deben hacer hasta lo imposible por cumplir los criterios de selección y no sentir que fallaron a su familiar receptor, esto incluye en muchos casos, el control de peso, sin embargo, una vez que han alcanzado su objetivo -la donación- es muy probable que vuelvan a sus hábitos higiénicodietéticos previos, lo que se traduce en incremento de peso. Como ya se ha mencionado, todos los estudios que existen sobre el seguimiento de donadores sugieren continuar haciendo evaluaciones a este grupo. Haciendo consideraciones para nuestro país, necesitamos publicaciones que nos permitan evaluar a este grupo, puesto que tampoco se han hecho estudios extensos en los que se utilicen isótopos radiactivos como parte del control de seguimiento de los donadores. Por todo lo anterior, es imperativo conocer la situación actual de estos pacientes y verificar la concordancia de su evolución con lo publicado en la literatura internacional. El paciente donante nos ofrece la ventaja de conocer las condiciones generales de salud previo a la invasión, lo que nos permite hacer una evaluación de aquellos factores modificables que pueden estar relacionados con el éxito o el fracaso de la función renal compensatoria, que en definitiva permitirán establecer las condiciones idóneas que deberán prevalecer en la vida del paciente donante, permitiendo de manera oportuna la detección de aquellos donadores en riesgo de presentar complicaciones serias como el deterioro de la función glomerular. En conclusión podemos decir que la salud del donante renal a largo plazo es buena,

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sin embargo para optimizar al donador debemos de realizar un consentimiento informado del riesgo/beneficio tanto para él como para el receptor, sabiendo que ocurrirá hipertrofia e hiperfiltración con recuperación de la función renal previa idealmente en un 80% y que debido a lo anteriomente expuesto si no se modifican los factores de riesgo tendremos en los donadores no óptimos morbilidades como la hipertensión entre el 7-38% y proteinuria entre el 5-6%. Respecto a las mujeres se recomienda el embarazo despuñes de 6-12 meses. En los últimos 5 años la donación renal en el Servicio de Trasplantes de la UMAE Hospital General CMN La Raza ha sido entre el 58 y 72% del total de las donaciones, por ello nuestra tarea como parte de los equipos de los centros de trasplantes es hacer un exhaustivo protocolo de estudio a fin de optimizar al donador renal llevándolo a la concientización de que el ser donante es no solo un fin (el trasplante) sino un estilo de vida, ya que la nefrectomía de donación es realizada a una persona sana, por lo tanto el donador ideal tendrá una función renal excelente y sin factores de riesgo añadidos, por lo que no conlleva un riesgo de nefropatía a largo plazo. Los estudios con series muy amplias y con un intervalo de seguimiento largo así lo demuestran. Bibliografia 1) Peters TG, Repper SM, Jones KW, Et Al. Living kidney donation: recovery and return to activities of daily living. Clin Transplantation 2000: 14: 433–438. 2) Karlberg I, Nyberg G. Cost-effectiveness in studies of renal transplantation. Int J Technol Assess Health Care 1995; 11: 611–622 3) Tanriverdi N, Colat T, Emiroglu L, Et Al. The psychosocial impact of renal transplantation on living related donors and recipients: preliminary report. Transplant Proc 2004: 36: 114. 4) Johnson EM, Remucal MJ, Gillinghaml KJ, Et Al. Complications and risks of living donor nephrectomy. Transplantation 1997: 64: 1124. 5) Zaltzman-Girshevich S., García de la Puente S., Martínez Sosa M. C., Morfología y función renal en donadores y receptores de trasplante renal. Acta Pediatr Méx 2011(32(1)22-27. 6) Hye Ok Kim, Sun Young Chae, Sora Baek, Dae Hyuk Moon, Factors affecting changes in the glomerular filtration rate after unilateral nephrectomy in living kidney donors and patients with renal disease. Nucl Med Mol Imag. 2010; 44:69-74. 7) Sobh M, et al. Long term follow-up of the remaining kidney in living related kidney donors. Int Urol Nephr 1989; 21(5):547553. 8) Najarian JS. Living donor kidney transplants: personal Reflections. Transplant Proc 2005: 37: 3592. 9) Lima DX, Petroianu A, Haute HL. Quality of life and surgical complications of kidney donors in the late postoperative period in Brazil. Nephrol Dial Transplant 2006a: 21: 3238. 10) Mazaris E, Papalois VE. Ethical issues in living donor kidney transplantation. Exp Clin Transplant 2006;4:485-97. 11) Herra-Sánchez S. A. Hipefiltración en donadores renales. Acta Médica Costarricense. 1989; 33(1):9-14. 12) Hartmann A., Fauchald P., Westlie L., Brekke I B., Holdaas H. The risk of living kidney donation. Nephrol Dial Trnasplant. 2003; 18:871-873 13) Fehrman-Ekholm et al. Living kidney donors developing end-stage renal disease. Trasplantation proceedings. 2006; 38:2642-2643. 14) Rosenblatt G. S., Nakamura N., Barry J. M.. Endstage renal disease after kidney donation: a single center experience. Trans proc 2008; 40:1315-1318. 15) Gybney E. M., Parikh C. R., Garg A. X. Age, gender, race and associations with kidney failure following living kidney donation. Transplantation proceedings. 2008; 40:1337-1340. 16) Praga M. et al. Influence of obesity on the apprearance of proteinuria and renal insufficiency after unilateral nephrectomy. Kidney International. 2000; 58:2111-218

Dra. Marlene Santos Caballero Jefe del Servicio de Trasplantes UMAE Hospital General CMN La Raza, IMSS

Uso de riñones de criterios expandidos en máquina de perfusión pulsátil Los trasplantes de órganos a nivel mundial se han convertido en la mejor alternativa de tratamiento para un creciente número de pacientes con enfermedades que son consideradas crónicas y que se encuentran en etapa terminal, por lo que requieren de una terapia de sustitución para estos órganos y, en el mejor de los casos, realizar un trasplante. retraso, evidentemente, ocasionará que muchos de los receptores en lista de espera deterioren su estado físico y emocional, además de incrementar la morbimortalidad en espera de un órgano. En México, actualmente se tienen registrados 368 establecimientos con licencia de procuración de órganos y 743 hospitales con licencia para trasplantes, que al parecer no son suficientes o bien no tienen la posibilidad de tener los programas activos. Este es motivo por el que para el Instituto Mexicano del Seguro Social el programa de trasplantes de órganos se ha convertido en prioridad de salud a nivel nacional y por el que se ha trabajado arduamente para promover la donación de órganos y tejidos con fines de trasplante.

n el caso de la insuficiencia renal, hay una gran cantidad de pacientes que se encuentran en programas de hemodiálisis y de diálisis peritoneal, además de una creciente lista de espera para recibir un órgano como terapia a esta falla orgánica. De acuerdo a la Fundación Mexicana de Riñón hay 8.3 millones de personas con falla renal leve, 102,000 con insuficiencia renal crónica, 37,600 reciben tratamiento sustitutivo de la función renal con diálisis y una cantidad similar se encuentran en hemodiálisis, además de que los costos son tan elevados que existen alrededor de 50 mil pacientes que no tienen acceso a las terapias de sustitución. El incremento de pacientes en lista de espera es un reto para los programas de trasplante a nivel mundial, ya que la oferta es mucho menor que la demanda.

Hablando de riñón, en nuestro país se cuenta con una lista de espera en el primer trimestre de 2017 de 13,087 pacientes registrados, según cifras del Centro Nacional de Trasplantes. Sin embargo, el número de trasplantes realizados hasta abril de 2017 ha sido únicamente de 754 a nivel nacional, por lo que podemos identificar claramente el retraso que tenemos en darle esta opción de tratamiento a los pacientes que esperan un órgano en el país. Este

La Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del Centro Médico Nacional La Raza es un hospital pionero en el área de trasplantes a nivel nacional e institucional, desde la realización del primer trasplante cardiaco y con la creciente cantidad de programas que actualmente se realizan en la Unidad, como trasplante cardiaco, trasplante renal para pacientes pediátricos y adultos de donante vivo y donante cadavérico, córnea, médula ósea e hígado, además se ha convertido en referente para pacientes con alta TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

complejidad, e incluso trasplante de dos órganos a un mismo paciente, como los trasplantes de corazón-riñón que hemos realizado. Para que se puedan realizar trasplantes de órganos y tejidos dependemos de la existencia de donantes, en sus diferentes modalidades, de tejidos, y órganos, donante vivo y donante cadavérico. En la actualidad en nuestro país, y a diferencia de los países del llamado primer mundo, la tasa de donación es muy baja por millón de habitantes, por lo que como es de esperarse la cantidad de donantes es muy poca para el listado de pacientes que requieren de la sustitución de un órgano. Además, en muchas ocasiones los donantes se encuentran en un estado limítrofe, es decir, que tienen alguna condición médica que no los hace ser un buen donante, con el incremento en la tasa de pacientes con obesidad y enfermedades crónico degenerativas en pacientes jóvenes, los donantes vivos se descartan también muy frecuentemente, por lo que se

va incrementando aún más el número de receptores en lista de espera. Por este motivo se ha tratado de incrementar la conciencia colectiva y hacer que existan más donantes de órganos y tejidos en pacientes que tienen muerte cerebral. Es importante recalcar que finalmente un paciente que tiene una lesión cerebral irreversible es incapaz de tomar la decisión de donar sus órganos, por lo que esta decisión debió de ser informada previamente en el lecho familiar, ya que finalmente si este evento sucede es una determinación que es otorgada por la familia del paciente, esposos, hijos, padres, o cualquier familiar responsable en los procesos hospitalarios. Una vez que se tiene una lesión cerebral, se determina si hay muerte cerebral y si puede ser donante, siendo entonces aquel paciente al que se determina pérdida de la función cerebral de ambos hemisferios y del tronco encefálico irreversible, en quienes la funcionalidad respiratoria y cardiovascular se tienen que mantener de manera artificial y clínicamente presenta falta de receptividad y respuesta, ausencia de movimientos, apnea de 3 minutos sin respirador, ausencia de reflejos tronco encefálicos y espinales, EEG isoeléctrico. El donante ideal se traduce en un paciente entre los 5 y los 60 años, sin antecedente de enfermedad neoplásica, ausencia de infección bacteriana, viral o micótica activa, sin enfermedad renal, ausencia de hipertensión arterial y diabetes mellitus, ausencia de enfermedad sistémica o metabólica que afecte la función renal, tales como lupus eritematosos sistémico, vasculitis, enfermedad mixta del tejido conectivo, antecedente de perforación de víscera abdominal, con certificación de pérdida de vida de no más de 72 horas de evolución con unos exámenes de laboratorio normales o bioquímicamente subóptimos pero preservando una adecuada función renal. Asimismo, clínicamente sin datos de infección y con parámetros de sostén óptimos, con bajas dosis de medicamentos vasopresores. Una vez que se dictamina la muerte cerebral se procede a valorar si el candidato a donante es el idóneo. En nuestro país con la creciente cantidad de pacientes con obesidad, diabetes mellitus e hipertensión arterial además de dislipidemias hace una población poco susceptible a considerarse como un donante ideal, por lo que para poder tomar mayor cantidad de donantes que se consideran en estado marginal, o clínicamente subóptimos para tratar de equilibrar la cantidad de donantes con la necesidad de trasplantes. Por esta razón es que actualmente se toman

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como donantes renales subóptimos o con criterios expandidos a aquellos mayores de 60 años, que tienen antecedente de hipertensión arterial y o diabetes mellitus; de antemano se sabe la posibilidad de retraso en la función del injerto renal.

Es evidente que entre mayor es el tiempo, hay mayor daño celular y se puede presentar retardo en la función de los injertos renales, por lo que el tiempo ideal para poder realizar el trasplante renal debe ser menor a 24 horas.

Afortunadamente, en la máquina de perfusión se logra mantener estos riñones en un adecuado sistema de preservación de sus funciones mientras se realizan estudios de compatibilidad con los potenciales receptores, además de poder tener mayor margen de tiempo en la valoración clínica e inmunológica y en algunas ocasiones esperar el estudio de histopatología que se realiza en casos marginales para determinar si además de la compatibilidad con el donante, el riñón se encuentra en parámetros que se consideran de viabilidad del órgano. Esto, consecuentemente, hace que cada vez sea mayor el número de pacientes que han sido beneficiados con un trasplante renal en nuestra Unidad.

En Latinoamérica solo se cuenta con el Sistema de Conservación Renal RM3 de Waters Medical Systems como MPP, la cual realiza la perfusión controlada

Históricamente el programa de trasplante renal en la UMAE Hospital General del Centro Médico Nacional La Raza tiene una amplia trayectoria: desde el inicio del programa hace más de 20 años hasta la fecha se han realizado más de 2,400 trasplantes renales tanto de donador vivo como de donador cadavérico en sus diferentes programas, para pacientes pediátricos y adultos, con donante vivo y cadavérico.

A lo largo de esta trayectoria hemos buscado las mejores estrategias para la procuración, preservación y trasplante de órganos para nuestros pacientes. Tenemos un grupo especial para la coordinación de donación, que a nivel nacional se comunica y traslada a diferentes lugares de la república mexicana para poder concretar el mayor número de donaciones posibles, ya sea de riñón, hígado, corazón y córneas.

En lo informado por otros centros de trasplantes a nivel mundial se reporta que la supervivencia del injerto a 1 año es del 94% con el uso de MPP con una tasa de función retardada del injerto (FRI) del 21 al 29.4% para la MPP frente a una supervivencia del 90% con tasa de FRI de 27.6 al 36% para la CF. Por estas consideraciones la máquina de perfusión pulsátil es empleada en

y monitorea la presión, flujo y temperatura en tiempo real de los riñones conectados, unidos ya sea de manera individual o en bloque. De acuerdo con el registro del OPTN (Organ Procurement and Trasplantation Network), la supervivencia a un año del injerto para trasplantes de donador cadavérico es 89.0% y la supervivencia del paciente es del 95% independientemente del método de preservación renal elegido.

El gran trabajo en equipo que se realiza en nuestra Unidad nos ha llevado a ser la única institución en América Latina que cuenta con dos máquinas de perfusión renal, que mantienen los órganos y que permiten tenerlos mayor tiempo en isquemia, dando la opción de tener un reporte histopatológico en el caso de los pacientes que en algunos centros se consideran limítrofes y con pocas posibilidades de concretar la donación Hablando de la preservación de órganos, la mayoría de centros utilizan la preservación en isquemia fría, que es el periodo comprendido entre la perfusión en el donador y la reperfusión en el receptor, en la que el órgano se encuentra a una temperatura de 0 a 4°C hasta seleccionar al receptor adecuado.

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nuestro centro en todos los riñones para trasplante, ya que nos permite una adecuada optimización de recursos tanto humanos como de infraestructura, organizando equipos para la realización de pruebas cruzadas de compatibilidad y en caso de ser necesario ofertar el órgano a otros centros de trasplante cuando no hemos tenido receptor compatible. Nos permite además poder tener el riñón en

espera de que un paciente que recibe un trasplante cardiaco tenga una adecuada respuesta para poder posteriormente realizar el trasplante renal. Hemos realizado también biopsias en pacientes que se encuentran con lesiones macroscópicamente compatibles a tumoraciones, y esto nos ha permitido descartar riñones por presentar carcinoma de células claras.

del Instituto Mexicano del Seguro Social, a quienes se trasplantó con un riñón de donador fallecido utilizando como método de preservación hipotérmica la máquina de perfusión pulsátil RM3, durante el periodo comprendido del 1 de enero de 2013 al 31 de diciembre del 2014, logrando obtener como resultados que el uso de la máquina RM3 permita trasplantar riñones con tiempos de isquemia prolongados con alta tasa de supervivencia a un año y baja tasa de retardo de la función del injerto. La utilización de la máquina nos ha permitido otorgar riñones viables a pacientes críticos, en espera de un trasplante. También hemos logrado descartar lesiones cancerosas al poder realizar el estudio de patología cuando se sospecha de una lesión en el injerto. Asimismo, hemos colaborado con otros centros al no contar con un receptor idóneo en nuestra Unidad y manteniendo el riñón en la máquina hasta que otro hospital pueda hacer pruebas de compatibilidad y enviar el riñón.

Se realizó por parte de médicos en adiestramiento un estudio descriptivo, abierto, observacional, retrospectivo y longitudinal de pacientes de 10 años o mayores, hombres y mujeres, derechohabientes TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

Además, podemos realizar procedimientos complejos como los trasplantes de corazón y riñón a un mismo paciente, pero sobre todo logramos hacer que cada órgano donado sea valorado y trasplantado con la mejor disposición del personal de salud que colabora en el Servicio, logrando que muchos pacientes se beneficien de estos procedimientos que nos mantienen a la vanguardia de los trasplantes de órganos. Día con día realizamos nuestro mayor esfuerzo en los ámbitos asistencial, de investigación y enseñanza, con altos estándares de calidad y seguridad, ejerciendo plenamente nuestra vocación y agradeciendo a todos los donantes y los receptores que han confiado en nuestro centro para poder seguir regalando vida, y a todo el personal que colabora directa e indirectamente para poder realizar este proyecto.

Dr. Guillermo Careaga Reyna Director de la UMAE Hospital General CMN La Raza, IMSS

Trasplante cardiaco en México El trasplante de órganos es una alternativa de solución para pacientes que padecen una enfermedad terminal por falla de un órgano, cuya función no puede ser compensada o apoyada con tratamiento farmacológico, dispositivos de soporte y cuya expectativa de vida y la calidad de la misma son muy limitadas y consiste en el reemplazo de ese órgano irreversiblemente dañado, por otro en condiciones adecuadas para reemplazar su función.

n el caso del corazón, ocurre el mismo fenómeno. Cada día es mayor el número de pacientes que desarrollan falla cardiaca secundaria a lesiones estructurales congénitas o adquiridas como las enfermedades valvulares o la cardiopatía isquémica, e incluso cardiomiopatías de causa desconocida.

en el Centro Médico “La Raza” del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) el primer trasplante de corazón en México. realizaron trasplantes de corazón en el Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS, en el Centro Médico “20 de Noviembre” del ISSSTE y en 2001 el trasplante de corazón en pacientes pediátricos en el Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, además de programas en diversos estados de la república, como Jalisco, en el Hospital de Especialidades del Centro Médico de Occidente del IMSS y hospitales privados, en Nuevo León en el Hospital de Cardiología 34 del IMSS y hospitales privados, en el Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”, en el

El trasplante de corazón tiene particularidades por las cuales no se consideraba como una opción de tratamiento. La principal es que es un órgano único y, en caso de que se retire del organismo sin contar con posibilidades de sustituir su función, el paciente está condenado a fallecer. Afortunadamente, en la segunda mitad del siglo XX se desarrolló la bomba de circulación extracorpórea y los oxigenadores extracorpóreos con los que se logra sustituir de manera temporal la función del corazón y pulmones, con lo que se permite el desarrollo de la cirugía cardiaca. Con esta gran ventaja y el desarrollo de soluciones que permiten mantener el corazón sin latir y en condiciones viables hasta por seis horas, es que es posible realizar el trasplante de corazón. Fue así como en 1967, Christian Barnard en Sudáfrica realiza el primer trasplante de corazón en el mundo, con los recursos disponibles en ese momento y con soluciones de preservación apenas en desarrollo, al igual que la terapia inmunosupresora, indispensable para evitar la reacción de rechazo. La evolución en el conocimiento médico, desarrollo de nuevos medicamentos inmunosupresores y mejores soluciones para preservar el corazón, permitieron el desarrollo de diferentes programas de trasplante de corazón en todo el mundo, de tal forma que el 21 de julio de 1988 el Dr. Rubén Argüero realiza con su equipo

El procedimiento fue exitoso y además favoreció el incremento en la donación de órganos y las adecuaciones legales que dieron fortaleza a los programas de trasplante de órganos en nuestro país y que son constantemente revisadas para contar con un marco legal sólido en este tema. Posterior al primer trasplante de corazón surgieron otros grupos que TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

Hospital General de Culiacán en Sinaloa entre otros, todos con una severa limitante: la falta de donadores. Por esta razón desde 1988 los trasplantes de corazón que se realizan son pocos para las necesidades. Hasta el año 2010, el promedio de trasplantes realizados por centro era de 3, con máximo de 5 a 6 por año. Algunos hospitales incluso sin poder realizar trasplante de corazón por la misma causa. Ante esta situación, se ha insistido en las campañas de difusión para fomentar la donación de órganos y el Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA) de la Secretaría de Salud de México realiza diplomados para formar Coordinadores Hospitalarios de Donación, cuyas funciones principales son detectar potenciales donadores en

diferentes hospitales de nuestro país y actuar como facilitadores para obtener el consentimiento para la donación además de fungir como enlaces con los centros de trasplante para hacer más eficiente el proceso de procuración y traslado de órganos con al mayor seguridad y en el menor tiempo posible. Con este esfuerzo conjunto se ha incrementado la donación de órganos, y ya en particular en nuestro centro hospitalario, el Hospital General del Centro Médico Nacional La Raza, además, nos dimos a la tarea de actualizar criterios de selección y cuidado de potenciales donadores y receptores para trasplante de corazón, además de supervisar y reforzar las técnicas de procuración, traslado e implante de órganos torácicos, con lo que hemos obtenido varios logros en beneficio de nuestros pacientes: incrementamos el número de trasplantes realizados a un promedio de 15 por año, con un mínimo de 10 y un máximo de 23, desde 2011, lo que posiciona a esta Unidad Médica de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social, como un centro de productividad media a nivel internacional y el único en México con este número de pacientes trasplantados de corazón. La sobrevida al año y a los 5 años posteriores al trasplante es equiparable a las cifras reportadas en la literatura médica internacional: 90% y 85%, respectivamente. Por otro lado, por alguna situación, el 90% de las procuraciones de corazón para nuestro centro hospitalario provienen de hospitales ubicados fuera de la Ciudad de México, lo que nos ha permitido diseñar un proceso para optimizar el tiempo de

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traslado de los órganos, con la finalidad de que su viabilidad sea la apropiada y no se afecte por un periodo de isquemia prolongado. Para ello, además de tener una coordinación muy estricta, se requiere -y debo reconocer que afortunadamente así ha ocurrido en la gran mayoría de las ocasiones- de la colaboración, comprensión, paciencia y apoyo de las Unidades Médicas en donde se encuentra el donador, de las autoridades de seguridad que aportan personal para hacer fluida la vialidad, de otros equipos de trasplante en donaciones multiorgánicas con quienes mutuamente nos apoyamos y de las autoridades institucionales que facilitan los recursos logísticos necesarios. Como complemento a este esfuerzo coordinado y por la distancia y tiempo de isquemia estimado, utilizamos de rutina en los donadores la terapia de “rescate hormonal”, para asegurar una mayor viabilidad del corazón. En lo relativo a la técnica quirúrgica, la técnica clásica descrita por Lower y Shumway ha sido modificada -tal como lo han hecho otros centros hospitalarios en el mundo- por la técnica bicaval que favorece un mejor funcionamiento del corazón trasplantado con menor tiempo de recuperación. En este punto, es necesario comentar que varios pacientes que requieren trasplante de corazón ya han sido sometidos a procedimientos de cirugía cardiaca con anterioridad y por esta razón tienen un riesgo mayor de accidentes transoperatorios. En nuestro grupo de trabajo ya hemos tratado este tipo de pacientes, con resultados similares a los que se comenta en la literatura médica internacional, y su evolución posoperatoria ha sido satisfactoria. La experiencia adquirida con más de 100 trasplantes realizados en los últimos cinco años nos ha permitido incursionar en el trasplante combinado de corazón y riñón, para pacientes en falla cardiaca terminal que, además, cursan con insuficiencia renal irreversible por daño estructural en el riñón.

en dos tiempos, hemos requerido del apoyo de una máquina para perfusión renal “ex-vivo”, que permite mantener viables a los riñones hasta por 96 horas, y obviamente del grupo de cirujanos de trasplante renal de nuestro hospital. De este tipo de trasplante combinado corazón-riñón hemos realizado cinco procedimientos y los resultados, igual que en los rubros anteriores, son equiparables a otros grupos en el mundo y alentadores para nosotros. Nuestro centro hospitalario es el único que realiza este tipo de procedimientos en México.

ser necesario efectuar el re-trasplante y esta situación debe ser cuidadosamente analizada para definir el momento propicio para asegurar el éxito del procedimiento, planeado de una manera electiva y no de urgencia, que sería una situación de muy alto riesgo. Quedan grandes retos para el trasplante de corazón en México. Hay en la actualidad al menos 50 pacientes registrados en la base de datos del

La sobrevida a mediano y largo plazo de los pacientes trasplantados de corazón les ha permitido mejorar su calidad de vida y al menos el 65% de ellos se han reintegrado a la actividad laboral o estudiantil, y obviamente mejorar su calidad de vida. Así, es prudente enfatizar que el paciente trasplantado de corazón, en las condiciones actuales, puede llevar una vida prácticamente normal, con los cuidados médicos indispensables, como el uso de los medicamentos inmunosupresores, el seguimiento por sus médicos de manera periódica y en caso de situaciones imprevistas, acudir de inmediato a los centros hospitalarios donde deben ser revisados y evaluados de manera muy cuidadosa y estricta para detectar y tratar cualquier posible condición que ponga en riesgo el éxito del trasplante. Con estos cuidados, ya hemos detectado pacientes que desarrollan la llamada vasculopatía del injerto, que no es otra cosa que la aparición de lesiones coronarias, como manifestación de rechazo crónico, y a quienes hemos tratado con intervencionismo coronario exitoso. Aun así, hay casos en los que pueda llegar a

Para este procedimiento, que realizamos

TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

110 millones de habitantes. Por ello es necesario hacer evidente el éxito del trasplante de corazón, los beneficios del mismo y la necesidad de que el médico pueda referir a los pacientes en falla cardiaca terminal a una evaluación para que en caso de reunir los criterios apropiados, puedan beneficiarse de esta modalidad terapéutica, en todos los grupos etarios. Ciertamente la productividad, experiencia y resultados pueden ser aún heterogéneos en nuestro país, sin embargo saber que existe esta opción de tratamiento y lugares donde se realiza, incluso con sistemas de apoyo mecánico circulatorio como puente a trasplante como centros hospitalarios en Monterey o en la Ciudad de México, debiera ser motivo de reflexión para aceptar que en México también se dispone de recursos y experiencia para tratar a los pacientes de enfermedades complejas con tecnología de vanguardia y experiencia que perite una selección e indicación precisa de las alternativas de tratamiento existentes en beneficio del paciente. De igual manera, es fundamental reconocer que no todos los casos en que existe la donación los órganos son apropiados para tomarse y ser trasplantados. Por esta razón, es necesario que se cuente con los estudios de evaluación del donador necesarios y que se sepa y acepte que aun en la sala de operaciones, en la llamada evaluación terciaria, se puede determinar que un corazón no es apropiado para ser trasplantado. Esta situación puede ser motivo de insatisfacción o desmotivación para la donación, cuando lo que se requiere, en cambio, es que se analicen estos casos, y los Coordinadores Hospitalarios de Donación tomen acciones correctivas y preventivas que permitan un mayor éxito en las donaciones multiorgánicas.

CENATRA para ser trasplantados de corazón y consideramos que este número de pacientes no refleja la realidad para un país de más de TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

Con esta visión de lo logrado en el trasplante de corazón y los temas a resolver, se ha intentado presentar a ustedes una visión de las condiciones actuales del trasplante de corazón en México. 1 Cirujano cardiotorácico. Director General de la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza”, Centro Médico Nacional “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social. México.

Dr. Mario Vilatobá Chapa1

Jefe del Departamento de Trasplantes del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

El Programa de Trasplante Hepático en el INCMNSZ El primer trasplante hepático (TH) en México se realizó en 1985 en el entonces Instituto Nacional de Nutrición “Salvador Zubirán” y hasta el 2017 se ha realizado un total de 323 trasplantes en el Instituto. En 1991 se inició el registro anual de TH en México con un incremento paulatino del número de TH realizados en las diferentes instituciones del país. Desde el 2012, el programa de TH del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán es el centro que más trasplantes hepáticos realiza en el país. Al incrementar el volumen y al adquirir una mayor experiencia se han podido realizar procedimientos cada vez más complejos y con excelentes resultados a lo largo de 30 años, comprables a los de otros centros de trasplantes del mundo.

l primer trasplante hepático en humanos se realizó en 1963 y el primero exitoso en 1967. En 1983 fue aceptado como una terapeútica bien establecida en Estados Unidos y dejó de ser considerado como procedimiento experimental. Son muchas las razones por las que tuvieron que pasar casi 20 años para que se consolidara como el mejor tratamiento para la enfermedad hepática terminal aguda o crónica. Las técnicas quirúrgicas, el cuidado perioperatorio, el banco de sangre, las soluciones de preservación y una de las más importantes, lograr que el injerto no fuera rechazado. Esto último, se logró con la aparición de la ciclosporina en 1980.

cual significa un incremento del 78% en 3 años, que aunque es importante, continúa siendo un número muy bajo si consideramos que en México la cirrosis es la segunda causa de muerte en la población económicamente activa (16 a 65 años) (Fig. 1). El número de TH por millón de habitantes (pmh) es de los más bajos en América Latina. En México en el año 2004 la relación de TH/pmh era de 0.9, en cambio Argentina, Chile, Brasil, Colombia presentaban una relación de 4 a 6 TH/pmh. (Tabla 1). Diez años después, en el año 2014, en otra publicación de TH en América Latina, se puede observar que en estos

Trasplante Hepático en México El primer TH en México se realizó en 1985 en el entonces Instituto Nacional de Nutrición “Salvador Zubirán” y el primero exitoso en 1988, en el mismo lugar, ahora Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ). Posterior a esta fecha fueron escasos los trasplantes que se realizaron, pero poco a poco surgieron grupos interesados en este procedimiento. En el año 1991 se inició el registro anual de TH en México. Del año 2003 al año 2012 el número de TH realizados presentó una meseta de 100 TH/ año aproximadamente en diferentes instituciones del país. A partir de 2013 el número se incrementó a 150 TH/año y en el 2016 el número de TH llegó a 178, lo

Trombo en el interior de la vena porta en paciente que presentaba una trombosis portal grado III.

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países incrementó hasta 10 TH/ pmh y en México se mantuvo prácticamente estable en 1 TH/ pmh. (Tabla 2) Las causas por las que el TH no se ha incrementado en nuestro país son múltiples. La manera como está estructurado nuestro sistema de salud es complicado y no ha permitido un esfuerzo único para incrementar el número de donadores fallecidos y por lo tanto el número de trasplantes. Cada Institución (IMSS, ISSSTE, SSA, hospitales privados, Pemex, Servicios de Salud del Estado, universitarios, SEDENA) realiza su inversión para su programa de trasplantes. Además del bajo número de TH/ pmh, la regulación de éstos es deficiente. El Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA) ayuda a coordinar, pero no tiene autoridad para exigir ciertas normas básicas para los centros que están realizando TH y para los hospitales con licencia para realizar este tipo de procedimientos. Hasta el día de hoy los resultados de los diferentes centros de trasplantes en nuestro país no se conocen, ya que no es obligatorio el reporte de resultados. No hay criterios estandarizados para todas las instituciones de quién se debe trasplantar y quién no. Por ejemplo: ¿A quién se le da prioridad? ¿Se debe de usar el MELD/PELD?, criterios sobre el carcinoma hepatocelular, exclusiones del MELD, urgencia nacional, etc.

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A pesar de que son muy pocos TH en nuestro país, existen más de 70 centros con licencia para realizarlos, lo cual no permite concentrar en solo algunos hospitales este procedimiento tan complicado para unir recursos tanto humanos como económicos y tener un control más estricto de los donadores y los pacientes que se trasplantan. En los últimos 5 años son muy pocos los hospitales en México que realizan más de 5 TH por año. En el 2016 el 60% de los TH se realizaron en 5 centros. Por lo tanto, no tiene mucho sentido tener más de 70 centros autorizados para realizar este complejo procedimiento. Por último, no ha existido un presupuesto por parte del gobierno asignado exclusivamente para el TH y por lo tanto no se ha podido remunerar el trabajo realizado (detección de donador, mantenimiento del donador, procuración y trasplante) durante horarios complicados de todo el personal de salud involucrado. Desafortunadamente esto no es solo un problema en el número de donadores, es también un problema en la detección de los pacientes con necesidad de un TH, ya que en la lista de espera únicamente hay 409 pacientes registrados, lo cual es extremadamente bajo si consideramos, como ya se mencionó, que la cirrosis es un problema de salud pública. A principios de este año se realizó un Consenso Nacional sobre asignación de órganos en TH, con la participación de los principales autoridades en trasplantes de la diferentes Instituciones (CENATRA, IMSS, ISSSTE, SSA) y los principales grupos de TH. Se consensuaron 5 temas importantes para poder realizar lineamientos justos y equitativos en este tema. Los puntos abordados fueron:

1. Datos en el Registro del CENATRA para que este organismo tenga conocimiento de la gravedad de los pacientes registrados en México. 2. La utilización del MELD y PELD para la asignación de órganos. 3. Carcinoma hepatocelular y otros tumores. 4. Exclusiones de MELD. 5. Urgencia Nacional. El poder concretar un escrito que sea aceptado por los involucrados en TH permitirá generar un reglamento para la asignación de órganos en TH que es de vital importancia en nuestro país.

Trasplante Hepático en el INCMNSZ A pesar de estas limitantes a nivel nacional, el INCMNSZ fue consolidando poco a poco su programa de TH. De ser un procedimiento heroico en los años 80´s e inicios de los 90´s, por la condiciones en las que se realizaban, se ha convertido en un procedimiento bien estandarizado con excelentes resultados. Como era de esperarse, los primeros trasplantes (Era 1) eran pocos y con alta mortalidad. Entre 1985 a 1999 se realizaron 22, con una mortalidad cercana al 59%. Desde el año 2000 los diferentes especialistas en TH del Instituto (cirujanos, anestesiólogos y hepatólogos) tuvieron entrenamiento formal en el extranjero en esta disciplina y esto permitió que los resultados mejoraran tanto en supervivencia, como en estancia en UTI, en hospitalización y en utilización de productos sanguíneos, sin embargo persistía una mortalidad operatoria del 23% (Era 2). A partir del 2008 el número de TH incrementó nuevamente, con baja mortalidad a pesar de trasplantar pacientes cada vez más graves. (Figura 2). Entre 2008 a junio de 2017 se han realizado 261 TH, lo cual representa el 81% del número total de TH realizados en nuestra Institución, que hasta el día de hoy es de 323. En los últimos 2 años se han realizado 50 TH/año (Era 3) (Tabla 3 ). Además, en esta era se han trasplantado los pacientes más graves sin verse afectados los tiempos perioperatorios y disminuyendo la mortalidad a menos del 5%. (Tablas 4 y 5). Desde el año 2012, con su programa de TH el INCMNSZ es el centro que más trasplantes hepáticos realiza en el país. A partir del año 2013 el grupo de especialistas (cirujanos, anestesiólogos y

De arriba hacia abajo: Disección y anastomosis termino-lateral de vena iliaca del donador fallecido a la vena mesentérica superior del receptor; paso del injerto de vena iliaca transmesocólica y anterior al píloro para hacer una anastomosis término-terminal del injerto de vena iliaca de donador fallecido a la porta del hígado; Trasplante Hepático y Manga Gástrica en paciente con cirrosis por NASH, IMC >35 y descontrol metabólico.

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Inclusive, hace un año realizamos el primer trasplante hepático junto con cirugía bariátrica (manga gástrica) en un paciente con IMC >35. Se pronostica que para el año 2025 la cirrosis por hígado graso será la primera indicación de TH a nivel mundial. La epidemia de obesidad ha provocado que cada vez nos encontremos con donadores fallecidos que presentan también hígado graso. Por último, gracias al volumen y a los buenos resultados, hemos podido ofrecer entrenamiento a diferentes especialistas tanto en la parte clínica, como en anestesiología y cirugía, lo que antes sólo era posible realizarlo en el extranjero. Como se podrá apreciar, han sido más de 30 años de intensa labor de un grupo multidisciplinario, aunado al apoyo incondicional de diferentes Departamentos de excelencia en el Instituto, como son los de Terapia Intensiva, Endoscopía, Radiología, Cardiología, Infectología, Psiquiatría y Patología.

Donador marginal con esteatosis hepática macrovesicular >50%: A)Vista macroscópica al momento del implante; B) Microfotografía.

hepatólogos) se duplicó y esto permitió incrementar aún más el número de procedimientos (Figura 3). Al tener un mayor volumen y al adquirir una mayor experiencia se han podido realizar procedimientos cada vez más complejos, como TH en pacientes con trombosis portal utilizando injerto de vena para realizar un puente de la mesentérica superior a la porta del injerto, TH en pacientes con cirrosis biliar secundaria por lesión de vía biliar, pacientes con MELD >35, pacientes con falla hepática aguda e inclusive hemos realizado con éxito dos trasplantes hepáticos dominó. La principal indicación por la que se realiza el TH en nuestro programa continúa siendo la cirrosis por virus de hepatitis C, aunque en los últimos años hemos observado un incremento de carcinoma hepatocelular e hígado graso (Tabla 3). Equipos de salud del INCMNSZ responsables e involucrados en el programa de Trasplante Hepático.

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Agradecimientos: Queremos hacer un reconocimiento especial a todos aquellos que en el pasado contribuyeron de manera importante al programa de TH del INCMNSZ: Dr. Héctor Orozco Zepeda, Dr. Héctor S. Diliz, Dr. Carlos Chan Núñez, Dr. Federico Chávez Peón, Dr. Víctor Acosta, Dr. Guillermo Castorena, Dr. Luis Guevara-González y Dr. Marco A. Olivera, así como también a los Directores Generales del INCMNSZ quienes apoyaron el programa desde su inicio: Dr. Manuel Campuzano, Dr. Donato Alarcón, Dr. Fernando Gabilondo y Dr. David Kershenobich. Bibliografía: 1.Starzl TE, Marchioro TL, Vonkaulla KN, et al. Homotransplantation of the Liver in Humans. Surg Gynecol Obstet. 1963; 117:659-76 2.Starzl TE, Groth CG, Brettschneider L, et al. Orthotopic homotransplantation of the human liver. Ann Surg 1968; 168:392-415 3.Schmid R. “Issues in Liver Transplantation” Hepatology suppl. 1984:1-104 4.Starzl TE, Iwatsuki S, Klintmalm G, et al. Liver Transplantation, 1980, with particular reference to ciclosporin-A. Transplant Proc. 1981; 1:470-1 5.Diliz H, Orozco H, Kershenobich D, et al. Liver Transplantation in Mexico. Report of the first successful case. Rev Gastroenterol Mex. 1991; 56:33-38 6.Hepp J, Innocenti FA. Liver Trasnplantation in Latin America: Current Status. Transplant Proc. 2004;36:1667-68 7. Salvagaggio PR, Caicedo JC, de Albuquerque LC, et al. Liver Transplantation in Latin America: the state-of-the-art and future trends. Transplantation 2014; 98(3) 241-6 8. Duro V, Medina J, Santiago-Delpin E. Report 2011. Latin American Transplantation 2011; 1-95. 9. Estado Actual de Donación y Trasplantes en México Anual 2012, Centro Nacional de Trasplantes, Secretaria de Salud, Fuente: SIRNT, 15/01/2013. http://www.cenatra.salud.gob.mx.

Jefe del Departamento de Trasplantes Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, con la colaboración de Mercado MAb, Conteras-Saldívar AGa, Cruz-Martínez Ra, GarcíaJuárez Id, Castro-Narro GEd, Leal Villalpando PRe, Zamudio Bautista Je, López JLc, García Mc. a) Departamento de Trasplantes del INCMNSZ, b) Dirección de Cirugía del INCMNSZ, c) Adscrito al Departamento de Gastroenterología del INCMNSZ, d) Adscrito al Departamento de Anestesiología del INCMNSZ. a

Dra. Belinda Martínez Saldívar* Médico adscrito al Servicio de Trasplantes UMAE Hospital General CMN La Raza, IMSS

Manejo del paciente operado de trasplante hepático con Virus de Hepatitis C La cirrosis hepática secundaria a infección por VHC es una de las indicaciones más frecuentes en nuestro país y la principal indicación en la Unidad de Trasplantes del HG CMN La Raza. En nuestro país la cirrosis por el VHC es una de las principales indicaciones para trasplante hepático.

uando no es posible la erradicación del VHC antes de la realización del TH, la reinfección del injerto por VHC es universal inmediatamente después del trasplante y conduce al desarrollo de una hepatitis C con un espectro de gravedad muy variable, caracterizada por fibrosis acelerada hacia hepatitis crónica y cirrosis.

>6 mmHg) o valores de la elastografía elevados (>8, 6 kPa) al año después del TH, son excelentes predictores de la pérdida del injerto, siendo indicación de tratamiento antiviral precoz. La

cirrosis y un aumento en la supervivencia del paciente. Hasta hace algunos años el tratamiento antiviral tras la infección del órgano trasplantado podía iniciarse precozmente (tratamiento preventivo) o una vez que el daño ya esté establecido. Diversos estudios que evaluaron el tratamiento preventivo con PegIFN y RBV en fases tempranas tras el TH, demostraron que la eficacia y la tolerancia de éstos era pobre debido a la presencia de efectos secundarios, disfunción renal, infecciones y citopenia y a que los primeros meses

La brosis es la principal consecuencia del desequilibrio del proceso reparador del hígado en respuesta a la lesión causada por el virus. Cerca de un tercio de los receptores infectados con VHC sufrirán una recidiva agresiva tras el TH, con el riesgo de una descompensación clínica y de pérdida del injerto. Una vez constatada la presencia de cirrosis sobre el injerto hepático, el intervalo de tiempo que transcurre hasta la primera descompensación clínica es más corto que en los sujetos no trasplantados. De ahí la importancia de realizar un adecuado seguimiento en estos pacientes para evaluar e identificar de manera precoz el grado de necroinflamación y de fibrosis, así como para excluir otras potenciales causas de lesión del injerto (rechazo, infecciones por otros gérmenes, toxicidad farmacológica). Actualmente disponemos de métodos invasivos y no invasivos para determinar el grado de afección histológica: la biopsia hepática, el gradiente de presión venosa hepática (GPVH) y la elastografía realizadas un año tras el TH, han demostrado una habilidad excelente para identificar la “fibrosis rápida”. De hecho, la presencia de fibrosis significativa (F > 2 METAVIR), hipertensión portal (GPVH

elastografía es un método no invasivo que puede repetirse a lo largo del tiempo con el fin de evaluar la progresión de la fibrosis. En los últimos años se han realizado progresos importantes en relación a tratamiento, ya que si éste es eficaz y logra erradicar el VHC se asocia con una mejoría notable del pronóstico de los pacientes, con una menor progresión a la

tras el TH, los pacientes aún están fuertemente inmunodeprimidos y recibiendo múltiples tratamientos, corriendo el riesgo de sufrir infecciones oportunistas o complicaciones quirúrgicas. Actualmente, lo más habitual es comenzar a tratar la hepatitis C una vez se ha confirmado el daño histológico. En TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

general, la tasa de RVS con PegIFN y RBV parece ser baja (30–40%) tras el trasplante, probablemente debido a un alto incumplimiento (2038%), reducciones en la dosificación (66-73%) y escasa tolerancia en estos pacientes. Los receptores de trasplante de

Hígado sano

hígado son proclives a sufrir toxicidad hematológica (especialmente anemia) y, aunque el riesgo de rechazo no es alto, parece ocurrir en el ~5% de los pacientes tratados. Con otras series se han evaluado la seguridad y eficacia de la triple terapia con inhibidores de las proteasas de primera generación (telaprevir y boceprevir) en más de 300 receptores de TH infectados por el VHC. La mayoría de los injertos de estos pacientes ya padecían fibrosis significativa (PF2) o hepatitis fibrótica colestásica en el momento en que se inició el tratamiento

Hígado con cirrosis secundaria a Virus de Hepatitis C

y, aproximadamente la mitad de ellos ya habían recibido tratamiento tras el TH. En general, la RVS12 osciló entre el 48% y el 59%; sin embargo, la frecuencia de efectos adversos graves (EAG) que desembocó en la suspensión del tratamiento, fue alta (13-26%); la anemia fue el efecto adverso más frecuentemente descrito y el uso de eritropoyetina y la necesidad de reducir la dosis de RBV fueron, prácticamente, universales. Sólo un estudio prospectivo exploró la seguridad y eficacia de la triple terapia con telaprevir en los pacientes infectados con VHC genotipo 1, objetivándose recidivas menos graves, presentando un buen

TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

perfil de seguridad y mejor eficacia, con una RVS12 del 72% (53 de 74 pacientes). Dado que el telaprevir y el boceprevir son sustratos e inhibidores del sistema CYP3A4 (así como del transportador de la glicoproteína P), se debe ajustar la dosis de CsA y Tac; los niveles de fármaco deben ser monitorizados con atención tanto al comienzo como si se interrumpe el tratamiento. Las recientes guías de manejo para VHC sugieren que todos los receptores VHC positivos deben recibir tratamiento con regímenes libres de interferón. La seguridad y eficacia del sofosbuvir junto con RBV administrados durante 24

(incluyendo algunos con hepatitis fibrótica colestásica), resultando que la tasa de RVS12 observada era mayor del 50%. Además, cabe destacar que las condiciones clínicas de los pacientes mejoraron de forma significativa (reducción o desaparición de la descompensación clínica, mejoría sustancial de la función renal) en aproximadamente 2/3 de los individuos.

TH) que en los que padecían cirrosis años después del TH. Todo ello, puede considerarse un resultado excelente, dado el pobre pronóstico de la enfermedad. La seguridad y eficacia del paritaprevir/ ritonavir, ombitasvir, dasabuvir y la RBV se evaluó en 34 receptores infectados con el genotipo 1, todos ellos naïve y con fibrosis leve.

Tanto el aclaramiento viral como la mejoría clínica fueron mayores en aquellos con recidiva temprana y grave (diagnosticada durante el primer año de

semanas ha sido investigada en un estudio fase II con un solo brazo de 40 pacientes (naïve o previamente tratados) con recidiva VHC al menos 6 meses tras el TH, excluyendo a los pacientes con cirrosis descompensada, de modo que la tasa de RVS24 alcanzó el 70%. A pesar del pequeño tamaño de la muestra, el perfil de seguridad fue bueno y la mayoría de los efectos adversos observados fueron leves. De manera similar, un programa de uso compasivo de sofosbuvir con RBV que se comenzó en 2013 en pacientes con recidiva del VHC tras TH, ha publicado los resultados de sus primeros 104 pacientes

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La seguridad en estos casos fue buena, y la tasa de RVS12 muy alta (97%), aunque debido a las interacciones del paritaprevir/ ritonavir con Tac y CsA fueron necesarios algunos cambios en el tratamiento inmunosupresor durante la terapia antiviral. Según se observó en un ensayo clínico diseñado para evaluar la eficacia y seguridad de la combinación a dosis baja de sofosbuvir y ledipasvir con RBV durante 12 o 24 semanas, los pacientes naïve y no naïve con infección genotipo 1 o 4, en cualquier estado de fibrosis (F0 a F4), incluso los pacientes con cirrosis descompensada Child-Pugh B y C, la tasa de RVS fue del 97% (108/111) en los receptores con fibrosis F0-F3, 96% (49/51) en Child-Pugh A, y 84% (37/44) en ChildPugh B. No hubo diferencias en la eficacia entre el tratamiento a 12 y 24 semanas y la combinación demostró un excelente per l de seguridad. La puntuación MELD mejoró en la semana 4 post-tratamiento en la mayoría de los pacientes Child-Pugh A y B que lograron la RVS. En estudios de cohortes con una combinación de sofosbuvir y simeprevir con o sin RBV 12 semanas, la RVS12 se alcanzó en el 91% (60/66) de los pacientes infectados con genotipo 1, la mayoría de los cuales no eran naïve y un tercio de ellos tenía brosis avanzada o cirrosis. El estudio de cohortes TARGET, cuya mayoría de pacientes eran no naïve y la mitad padecían cirrosis, la combinación de sofosbuvir y simeprevir alcanzó una RVS4 en el 90% (61/68) de los casos.

El impacto del aclaramiento del VHC en el trasplante es muy significativo, ya que la enfermedad tiene un curso muy acelerado en estos casos, especialmente en individuos con enfermedad hepática avanzada, en que la brosis puede disminuir, el GPVH mejora la supervivencia del paciente aumenta en comparación con los individuos no respondedores o no tratados. A pesar de que estos resultados provienen de cohortes tratadas con IFN, son probablemente extrapolables a todos los tratamientos, indiferentemente del tratamiento antiviral utilizado, lo que es, además, apoyado por el programa de uso compasivo de sofosbuvir descrito anteriormente. Así, el desarrollo de los

antivirales directos supone el comienzo de una nueva era para el tratamiento de los pacientes VHC.

Recomendaciones Se recomienda el tratamiento antiviral en todos los pacientes con recidiva VHC, y éste debe comenzarse precozmente en aquellos pacientes con daño significativo del injerto (F ≥2). • En estos pacientes, la RVS se asocia con mejores resultados (Recomendación II-1). • El tratamiento con PegIFN y RBV tiene escasa eficacia (RVS ~35%) y ya no se recomienda en este contexto (Recomendación II-2). • La adición de un inhibidor de proteínas de primera generación (boceprevir, telaprevir) en los pacientes infectados por el genotipo 1, aumenta la eficacia, pero también los efectos adversos, por lo que no se recomieda su uso en receptores de TH (Recomendación II-2). • Las combinaciones sofosbuvir/ledipasvir con RBV y sofosbuvir con simeprevir (con o sin RBV) son seguras y tienen altas tasas de RVS en los receptores infectados con el genotipo 1 y 4. El sofosbuvir solo o combinado con ledipasvir ha demostrado ser seguro y eficaz en las formas más graves de recidiva (como la hepatitis brótica colestásica) (Recomendación II-1). • En los pacientes naïve con recidiva leve, la combinación de ABT450/r, ombitasvir, dasabuvir y RBV ha demostrado presentar una alta eficacia, pero se deben ajustar las dosis de ciclosporina y Tac debido a las interacciones (Recomendación II-1). • Otros regímenes libres de IFN se están evaluando en ensayos clínicos (Recomendación III). Se necesitan más datos sobre la farmacocinética del fármaco e interacciones y fármaco-fármaco en los receptores de TH (Recomendación III). Desafortunadamente la recidiva de la hepatitis C es universal y conduce al desarrollo de una hepatitis C con un espectro de gravedad muy variable. De hecho, los receptores infectados por VHC presentan una supervivencia y viabilidad del injerto reducidas, debido a que la progresión de la hepatitis C se acelera tras el TH. *Médico adscrito al Servicio de Trasplante Renal del HG CMN La Raza, IMSS

TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

Dres. Manuel Ángel Correa Floresa, Astrid Cortés Vargasb, Oscar Martínez Jiménezc Médico especialista en Cuidado del Enfermo Crítico, adscrito a la Terapia de Trasplantes UMAE Hospital General CMN La Raza, IMSS

Sistema de Recirculación Molecular Adsorbente (MARS) como soporte extracorpóreo en la Falla Hepática Las guías actuales de manejo de la Falla Hepática Aguda (FHA), Falla Hepática Hiperaguda (FHH) y las Descompensación Aguda de la Falla Hepática Crónica (DAFHC) consisten en terapia de soporte y naturalmente dirigidos al tratamiento de las complicaciones. En la época pre trasplante el tiempo de sobrevida era muy corto, con FHA fulminante era menor del 20%.

on el advenimiento del trasplante se mejoró sustancialmente la sobrevida, sin embargo los costos y la escasez de donantes ha obligado a buscar nuevas terapias de reemplazo que sirvan de “puente” para el trasplante, o en casos de disfunción primaria del injerto en espera de recuperación del injerto o en caso de puente para retrasplante. Las terapias de reemplazo hepático se han ido revolucionando con el paso de los años, con mejoras paulatinas en cuanto a la seguridad, tamaño, velocidad y eficacia de uso; en la década de los 90’s con el desarrollo de la diálisis con base de albumina y la creación de membranas selectivas nació el Sistema de Recirculación Readsorbente Molecular MARS, siendo éste con el que más experiencia se cuenta en México y el mejor estudiado hoy en día, permitiendo la recuperación del hígado nativo, mejorando en otros la condición clínica de la enfermedad establecida avanzada sin llegar a requerir el trasplante en algunos casos y mitigando con estos sistemas sus complicaciones antes de ser trasplantado y entrar en las mejores condiciones posibles, sirviendo de terapia puente al trasplante.

paciente con falla hepática. Los métodos de soporte hepático se utilizan para eliminar dichos metabólitos acumulados en el curso posterior de la insuficiencia hepática debido a la falla en la depuración1. Estas terapias se dividen en dos categorías principales, sistemas de apoyo biológicos y no biológicos. Las primeras incorporan células hepáticas o tejido que simula la función excretora, sintética y metabólica del hígado, en tanto que las segundas utilizan membranas artificiales y adsorbentes para desintoxicar la sangre. Las primeras generaciones de dispositivos de soporte hepáticos estaban limitadas por su capacidad terapéutica debido a la falta de eficacia o selectividad, especialmente la cuestión de la membrana y el tamaño de los poros,

en los métodos basados en membranas, esto era motivo de preocupación; los índices de eliminación de sustancias de mayor tamaño crecían con el aumento del tamaño de los poros, pero disminuía la selectividad, lo que resulta en una pérdida de componentes valiosos como proteínas reguladoras, factores de coagulación, hormona de crecimiento de hepatocitos. La observación de que las toxinas en la insuficiencia hepática más relevantes son pequeñas moléculas hidrófobas que dependen del trasporte por la albúmina, abrió una nueva ventana de oportunidad para los sistemas de soporte hepático "artificiales". La diálisis con albúmina es el sistema biológico más estudiado. Actualmente existen 3 sistemas de diálisis con albúmina: a) Sistema Prometheus (Separación de Plasma Fraccionado y Separación), b) Diálisis con albúmina de un solo paso, c) Sistema de recirculación adsorbente

Sistemas de soporte extracorpóreo hepático Una explicación para la patogénesis de la insuficiencia hepática es la autointoxicación con toxinas de la insuficiencia hepática, tras un evento primario que daña al hígado como hepatitis viral, hepatitis alcohólica, errores del metabolismo, hepatitis autoinmune o intoxicación con algunos fármacos ,etc., con acumulación de sustancias internas y externas que deberían ser metabolizadas en el hígado, permaneciendo así en la sangre y los tejidos circundantes del

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molecular, en el cual centramos el presente artículo2.

intercambio entre las moléculas de albúmina de ambos lados de la membrana.

MARS

Después de eliminar las toxinas de la sangre del paciente, la albúmina es regenerada y recirculada mediante la adsorción de las toxinas en un filtro de carbón activado y otro que contiene resinas de intercambio iónico, permitiendo por lo tanto que la solución de albúmina siga captando toxinas durante la totalidad del procedimiento3. (Fig 1).

Es un sistema de soporte hepático extracorpóreo basado en los fundamentos de la hemodiálisis, en el que se emplea una membrana específica (Teraklin AG, Rostock, Alemania) y albúmina al 20% como dializado. Combina la habilidad de retirar compuestos solubles en agua, como en la tradicional hemodiálisis, con la capacidad de eliminar compuestos fuertemente unidos a la albúmina, la cual actúa como un transportador molecular específico. Las toxinas pasan de manera continua a través de una membrana selectiva, lográndose la eliminación de sustancias de tamaño pequeño y mediano inferior o igual a 50KD3. El sistema MARS es capaz de eliminar los compuestos hidrosolubles y compuestos ligados a albúmina presentes en la sangre debido a su habilidad fisicoquímica para interactuar con enlaces lipofílicos sin eliminar sustancias esenciales. Al describir el sistema podemos observar que la sangre del paciente fluye a través de un hemodializador que contiene la membrana, la cual es irrigada en su exterior con albúmina humana. Las toxinas con afinidad por la albúmina pasan a través de la membrana y se unen a la albúmina del circuito MARS sin que se produzca

Las sustancias que se unen a la albúmina sérica y ejercen efectos perjudiciales en concentraciones más altas se denominan toxinas unidas a la albúmina, las cuales están conformadas por diferentes productos: (Tabla 14)

La relevancia clínica de la extracción de toxinas unidas a la albúmina fue investigada a detalle. El óxido nítrico (ON) unido a la albúmina forma el nitrosiotiol responsable del comportamiento hemodinámico de la insuficiencia hepática (hipotensión-hipodinamia). Así una indicación importante es la mejoría de la condición hemodinámica del paciente con falla aguda o crónica. Esto al aumentar en índice de resistencia vascular. Schidmolt, encontró aumentos del índice de resistencias vasculares sistémicas, resultando en una disminución del índice cardiaco y la frecuencia cardiaca. Otro efecto se observa al disminuir la presión portal en los pacientes con falla crónica, mejorando así el flujo sanguíneo renal5. La capacidad de eliminar los inductores de la encefalopatía hepática (EH), como amonio, triptófano y las benzodiacepinas endógenas hace de la diálisis con albúmina una herramienta valiosa para esta importante complicación. Un hallazgo constante es la eliminación de la bilirrubina y ácidos biliares, estos dos apartados son importantes puesto que son los parámetros a considerar para valorar la respuesta al tratamiento. Otro de los efectos importantes es el aumento en la capacidad de captación de la albúmina del paciente. En un grupo de pacientes con descompensación de su enfermedad hepática crónica, la media de captación de su albúmina era del 63% (comparada con los controles de pacientes sanos que era de 98%). MARS resultó en un aumento significativo2.

Componentes MARS •Monitor MARS •Membrana MARS-FLUX IS con una superficie de 2.46 m2 compuesta de polisulfona. Gracias al uso de polímeros especiales de membrana de fibras huecas, el dializado de albúmina puede captar a través de la membrana las toxinas de la albúmina sanguínea sin que se llegue a producir un intercambio de las moléculas de albúmina. •Membrana diaFLUX IS, con una superficie de 1.79 m2, siendo el tipo de fibra de polisulfona. Por medio de este segundo dializador de fibras huecas se depuran las toxinas hidrosolubles. •Filtro de carbón activado (diaMARS AC250) para depurar las TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

toxinas ligadas a albúmina, cuyo material adsorbente es carbón activado al vapor. El carbón no está revestido y es apropiado para la eliminación de compuestos de bajo peso molecular, principalmente homopolares, como los hidrocarburos y los ácidos grasos aromáticos y policíclicos. •Filtro de resinas de intercambio iónico (diaMARS IE250). Sirve para la regeneración de la albúmina en el sistema MARS y está compuesto de silicona; el material adsorbente se compone de partículas de colestiramina. •Sistema de líneas (AS-02). Sistema de líneas de PVC que unen los componentes. Para su uso se precisa un acceso vascular estándar de hemodiálisis, control continuo de los parámetros hemodinámicos, solución de cebado, solución de dializado, la máquina de hemodiálisis compatible y 600 ml de albúmina humana al 20%3. (Fig 2 y 3)

para la falla hepática aguda y la descompensación aguda de la falla crónica, las indicaciones son muy diferentes, por lo que es necesario aplicar diferentes criterios de inclusión y exclusión. En el caso de la falla crónica que se descompensa la presencia de sepsis y coagulación intravascular diseminada, es lo que divide a los pacientes en buenos y malos candidatos a la terapia. La dosis de terapia MARS es flexible con pausa entre las sesiones, las cuales se han encontrado promedio de 2 sesiones con beneficios hasta por 3 meses con una duración de la sesión hasta 6-8h, promedio1,2. (Fig 3)

En la falla aguda la necesidad de tratamiento es mayor y probablemente el tratamiento continuo con pocos descansos es más eficiente, aquí se pueden tolerar valores de INR más elevados que en la falla crónica debido a la diferente patogénesis del mismo, recomendando una anticoagulación cautelosa con heparina o citrato. Existen diferentes estudios que han demostrado los beneficios propios del MARS y sobre otro tipo de dispositivos, incluso tras el inicio de la terapia en el contexto de la falla aguda el ya no requerir el trasplante. Tal es el caso de Camus et col. 2009, quien de 18 pacientes en Francia con falla hepática aguda en nueve de ellos se restableció la función

INDICACIONES

Recordar que para el funcionamiento del MARS se conecta en paralelo con el Sistema PRISMA, quien da la fuerza motora para impulsar la sangre a través de los diferentes filtros de MARS, así uno realiza la fuerza motora y el otro realiza la función de filtro.

Indicaciones La Terapia es aplicable en diferentes contextos clínicos, las indicaciones descritas en la literatura varían y se utilizan diferentes escalas de puntaje, las cuales se resumen de la siguiente forma6.

Contraindicaciones para su uso Éstas son similares a las de otras terapias extracorpóreas, como la diálisis: •Coagulopatía grave, signos de coagulación intravascular diseminada indicada por INR > 2,3 o trombocitopenia: plaquetas < 50.000/µl. •Alteraciones del estado hemodinámico: presión arterial < 55 mmHg a pesar de los fármacos inotrópicos positivos o de debajo de la percentila10. •Hemorragia activa que no responde a la terapia médica estándar 6.

Recomendaciones de tratamiento Se recomienda tan pronto como se realiza el diagnóstico, más allá de las indicaciones destacadas previamente. Es importante mencionar que tanto

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hepática con sesiones establecidas de 8h por sesión, iniciando ésta a las 12h de haber arribado a la Unidad de Terapia Intensiva, por hasta 4 sesiones y con un intervalo entre las mismas de máximo 16h, considerando los valores de bilis como parámetro para medir la respuesta o no al tratamiento, así como la mejoría clínica de la encefalopatía hepática7,8. En el Hospital General del Centro Médico La Raza la experiencia con MARS es en pacientes con falla hepática aguda, los cuales son candidatos a trasplante hepático, realizando en promedio 5 sesiones con una duración cada una de 12 horas, monitorizando parámetros bioquímicos, clínicos y gasométricos, en caso de mejoría con las tres primeras sesiones espaciamos las dos últimas para dar ventana clínica y verificar recuperabilidad en caso de mejorar se espacian cada 24 horas las últimas sesiones.

Conclusiones Hasta el momento actual, la experiencia en México es limitada. La utilización del MARS se inició en un hospital del sector privado del norte de México, Hospital San José y Escuela de Medicina Tec de Monterrey, desde agosto de 2003, y de ahí se ha ido utilizando en los diferentes centros, del país. En el caso de nuestra Unidad Médica de Alta Especialidad su principal uso es como terapia puente al

trasplante hepático o a la recuperación del paciente, al ser un centro de referencia de trasplante hepático a nivel nacional, siendo éste utilizado tanto en pacientes pediátricos como adultos, con un promedio anual de hasta 10 a 15 trasplantes por año. A diferencia de otros países en donde se puede obtener un órgano hasta en un lapso de 24h, en México, existe una escasez de donantes y el tiempo requerido para obtener un hígado se puede extender hasta una semana, por lo que el MARS es comúnmente utilizado como terapia puente, teniendo ya casos en los que se evito el trasplante tras la evolución recuperación hepática del paciente. Existe una clara necesidad médica de mejores terapias en estadios avanzados de la falla hepática aguda y crónica. Los soportes extracorpóreos de hígado ya en sus cincuenta años de uso han demostrado ser una herramienta de tratamiento valiosa en estos pacientes. En muchos centros es parte regular de la terapia intensiva hepática, especialmente el método MARS, que es la tecnología hepática más ampliamente estudiada en la última década; los datos indican que el uso de la misma permite un puente seguro al trasplante hepático y un mejor resultado en la no función primaria después del trasplante: varios pacientes han recuperado la función nativa. Se ha ido estudiando la supervivencia de estos pacientes en el contexto de evaluaciones económico sanitarias. Kantola et al. Compararon 90 pacientes con falla hepática aguda tratado con MARS entre 2001 y 2005 y un grupo control de l7 pacientes tratados entre 2000 y 2001, registrando los resultados a 3 años y el número de trasplantes realizados. En comparación con los controles, el coste medio

por año vida ajustado por la calidad fue mucho menos en el grupo MARS (64,732 euros frente a 133,858 euros) en un plazo de 3.5 años. Con lo anterior concluimos que el tratamiento MARS combinado con el tratamiento médico estándar para la falla hepática aguda en una Unidad de Cuidados Intensivos es más rentable que el tratamiento médico estándar únicamente. Bibliografía 1. Mitzner R. et al. Extracorporeal liver support-albumina dialysis with the Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS), Annals of Hepatology. Vol 10. Suppl. 1, 2011: S21 - S28 2. Tsipotis, E. Et al. Albumin Dialysis for Liver Failure: A Systematic Review. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 22, No 5 (September), 2015: pp 382-390 3. Cisneros Garza L. Et al . The Molecular adsorbent recirculating system as a liver support system. Summaty of mexican experience. ANNALS OF HEPATOLOGY. Marcg . April. Vol 13 No. 2, 2014. 240 - 247 4. Mitzner, et al. Albumin Dialysis MARS: Knowledge from 10 Years of Clinical Investigation. ASAIO Journal 2009. 5. Lars E. Systemic hemodynamic effects of treatment with the molecular adsorbents recirculating system in patients with hyperacute liver failure: A prospective controlled trial. Liver Transplantation Volume 9, Issue 3, March 2003, Pages 290-297. 6.Schaefer B. Et al. The Rol Molecular adsorbent recirculating system dialysis for extracorporeal liver support in children. Pediatric Nephrol. Vol 28, 2013. pp. 1763-1769. 7. Camus C. Et al. Liver Transplatation Avoided In Patients Wit Fulminant Hepatic Failure Who Received Albumin Dialysis Wuth the Molecular Adsorbent Recircultating System While on the Waiting List: Impact of the Duration Of Therapy. Therapeutic Apheresis and Dialysis 13 (6), 2009. pp 549 - 555. 8. Saliba F. Et al. Albumin Dialysis With a Noncell Artificial Liver Support Device in patients with Acute Liver Failure. Annals of Internal Medicine. Vol 159. 2013. pp. 522-53. 9. Gerth H. Et al . Molecular adsorbent recirculating system (MARS) in acute liver injury and graft dysfunction: Results from a case-control study. PLOS ONE. April 12, 2017.

Intensivista Pediatra egresado del Centro Médico, espacialidad en Trasplante Hepático por el Hospital Materno Infantil La Paz en Madrid, España. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Pediatría, de la Asociación Mexicana de Pediatría y de la Sección del Enfermo Pediátrico en Estado Crítico perteneciente al CMCP. Actualmente Secretario de la Asociación Mexicana de Pediatría. Profesor de Pediatría del 4 año de la Facultad de Medicina de la UNAM , Director del Centro de Adiestramiento en Reanimación Pediátrica. b Médico Adscrito a la Terapia Intensiva Pediátrica del Hospital General. UMAE CMN La Raza. IMSS y adscrito al área de Urgencias Pediatría del Hospital Juárez de México. Certificada por el Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría y Terapia Intensiva. c Médico adscrito a la Terapia Intensiva de la Unidad de Trasplantes del Hospital General Centro Médico La Raza IMSS, adscrito a la Terapia Intensiva Pediátrica del Hospital Juárez de México de la SS. a

Ilustraciones e imágenes de equipo proporcionadas por los autores. Gambro y MARS son marcas registradas de Gambro Lundia AB MARS FLUX. Es una marca comercial de Gambro Lundia AB Registrada en la Unión europea y pendiente de Registro en EE.UU. HCES_HOSS809_1 2011.05 Gambro Lundia AB.

Dra. Astrid Cortés Vargas

TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

Dr. Óscar Martínez Jiménez

Dra. María Elena López Acosta*, Dr. Alejandro Ángeles Labra** Jefe de la Unidad de Fisiología Digestiva Hospital Ángeles Lomas

Tratamiento endoscópico en las complicaciones biliares del trasplante hepático Actualmente el trasplante hepático (TH) es el tratamiento definitivo para la insuficiencia hepática avanzada. La patología biliar es la complicación más común del TH en todos los centros a nivel mundial e incluye entre otras complicaciones las fugas biliares, estenosis y litiasis (Tabla 1). Se presenta en un 10 a 30%1. La colangiografía endoscópica (CGE) es el procedimiento de elección en la mayor parte de estos pacientes, sin embargo otras opciones terapéuticas necesarias en casos seleccionados son el abordaje percutáneo, la cirugía y el retransplante. En este texto abordamos la terapéutica endoscópica.

Patogenia

as complicaciones biliares están asociadas a múltiples factores conocidos relacionados al paciente, las características del injerto, la cirugía y el post-operatorio. En lo relacionado al receptor del órgano, los factores asociados son la edad avanzada y un grado mayor de hepatopatía al momento del trasplante, la infección por citomegalovirus y la trombosis de la arteria hepática2. Los relacionados a las características del injerto son tiempos prolongados de isquemia fría e isquemia caliente, incompatibilidad sanguínea ABO, criterios extendidos de donación y muerte por paro cardiaco. Los factores de riesgo asociados a la cirugía son distintos en los casos de transplante hepático de donador vivo (THDV) y trasplante hepático de donador cadavérico (THDC).

El THDV por sí mismo es un factor de riesgo para las complicaciones biliares, debido a la devascularización de la vía biliar causada por la disección hiliar y el menor tamaño de la vía biliar. En el THDC con colédoco-colédoco anastomosis se ha sugerido que el empleo de tubo en T disminuye la frecuencia de estenosis de la anastomosis y es una conducta recomendada por algunos autores, sin embargo al momento del retiro entre el 5 al 30% de los pacientes pueden presentar fuga biliar3. Durante el postoperatorio la complicación mayormente asociada a estenosis no anastomótica es la trombosis de la arteria hepática, ésta se caracteriza por ser multicéntrica y de difícil manejo4.

Clínica El espectro clínico de presentación en las complicaciones biliares postransplante es muy amplio, los pacientes se pueden presentar asintomáticos, con ictericia,

dolor abdominal, fuga biliar y colangitis. La ictericia es la manifestación más frecuente, sin embargo en muchas ocasiones no es de gran utilidad pues se trata de un signo poco específico y bastante común en el periodo postoperatorio del trasplante hepático. Se puede deber a una disfunción del injerto no relacionada a obstrucción biliar, lesión de preservación o un episodio de rechazo. El flujo biliar a través de la herida o los drenajes son poco frecuentes pero resultan muy demostrativas. En el caso de ictericia acompañada de un patrón bioquímico de colestasis el primer paso consiste en descartar un proceso obstructivo de la vía biliar y valorar la presencia de patología no obstructiva relacionada, como rechazo agudo o crónico, recurrencia de la enfermedad hepática o colestasis inducida por fármacos.

embargo actualmente es considerara la técnica de elección para el diagnóstico no invasivo de las complicaciones biliares postransplante5.

Estenosis de la anastomosis Las estenosis de la anastomosis se presentan generalmente en el primer año postransplante y aunque se pueden presentar en cualquier momento del seguimiento, la mayor parte se diagnostica entre los 5 y 8 meses postrasplante; constituye el 80% de todas las estenosis y se presenta en el 12% de los pacientes con THDC y hasta en el 34% de los casos con THDV6. Se cree que este tipo de estenosis se desarrolla debido a una inadecuada anastomosis entre ambas mucosas, isquemia tisular local y

La evacuación inicial debe incluir una ecografía con Doppler de la arteria hepática o una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM). En caso de confirmarse una trombosis de la arteria hepática se debe realizar una angiografía urgente para restablecer el flujo arterial hepático. La CPRM ha facilitado la evaluación no invasiva de las complicaciones biliares con una sensibilidad del 97% y especificidad del 98% cuando se compara con la CGE como estándar de referencia, como es bien sabido tiene poca sensibilidad para la detección de litos menores Figura 1. Estenosis de anastomosis. Izquierda: Estenosis filiforme de colédocoa 5mm y lodo colédoco anastomosis y angulación. Derecha: Estenosis de 15 mm en sitio de biliar, sin anastomosis y dilatación de la vía biliar intrahepática. TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

colocación de 2 endoprótesis plásticas de 10fr y recambio trimestral de las endoprótesis plásticas logra rehabilitar la estenosis en el 75 a 90% de los casos con seguimiento a 1 año (Fig. 3). Los protocolos con dilatación seguida de colocación de endoprótesis plástica y aumento progresivo en el calibre de las endoprotesis en cada CRE han logrado rehabilitar las estenosis en el 85 a 100% de los casos de manera inmediata y en el 82 al 89% de los casos en seguimiento a un año. Se han reportado resultados similares utilizando mayor número de endoprótesis posible en cada procedimiento10,11.

Figura 2. Colangiografía en paciente con transplante y estenosis de anastomosis

la presencia de fibrosis como parte del proceso de cicatrización (Fig. 1). Las estenosis de anastomosis que se desarrollan en los primeros meses postransplante tienen una mejor respuesta al tratamiento endoscópico en comparación con aquellas que se desarrollan 6 meses o más tardíamente en el seguimiento. Las estenosis que se manifiestan en los primeros 30 días pueden ser causadas por inflamación transitoria, edema de la mucosa o complicaciones técnicas. La mayor parte de los estudios que han evaluado el tratamiento endoscópico de las complicaciones biliares postrasplante se han centrado en las estenosis de anastomosis. Desde el inicio de la terapéutica endoscópica para este tipo de estenosis, el manejo ha evolucionado de la dilatación simple a la dilatación seguida de colocación de prótesis plásticas con recambios progresivos de diámetro o la dilatación seguida de colocación de prótesis metálicas autoexpandibles7. (Fig. 2)

Figura 3. CPRE Protocolo de rehabilitación de estenosis biliar en paciente con THDC. A) Esfinterotomía con drenaje biliar estásico y purulento. B) Estenosis filiforme de colédococolédoco anastomosis con dilatación de la vía biliar intrahepática. C) Colocación de endoprótesis plástica de 10Fr por 10cm en conducto hepático derecho. D) Colocación de segunda endoprótesis plástica y vaciamiento de la vía biliar.

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La dilatación con balón como monoterapia fue la primera técnica descrita para el tratamiento endoscópico de este tipo de estenosis, con resultados poco favorables, debido a que la mayor parte de las estenosis recurrían y solo el 30% de los pacientes tenían una respuesta favorable a largo plazo8. Actualmente, debido a que la dilatación seguida de colocación de endoprótesis presenta mejores resultados se ha convertido en la conducta estándar; esta terapéutica requiere la realización de varios procedimientos durante 6 a 12 meses, sin embargo es bien tolerada y logra respuestas duraderas7. Se han descrito múltiples protocolos para lograr la rehabilitación de este tipo de estenosis. La dilatación con balón seguida de la

Como hemos mencionado anteriormente, el THDV se asocia a una mayor frecuencia de estenosis biliares y el protocolo de tratamiento endoscópico no difiere al de los pacientes con THDC, sin embargo puede ser realmente desafiante pues la presencia de múltiples anastomosis puede conducir al desarrollo de múltiples estenosis y el menor calibre de la vía biliar conduce a una mayor dificultad técnica. Estudios recientes han reportado tasas de respuesta a largo plazo mayores al 90%, similares a las logradas en el tratamiento de las estenosis de anastomosis en el THDC6. La rehabilitación de la anastomosis se considera finalizada cuando la anastomosis es permeable y permite un flujo biliar efectivo, esto se puede documentar durante la CRE al realizar la colangiografía por oclusión y evaluar la desaparición del sitio de estenosis sin ningún estrechamiento residual y mediante el seguimiento clínico. La realización repetitiva de la CRE conlleva el riesgo de algunas complicaciones propias del procedimiento como colangitis, pancreatitis y perforación, sin embargo estos eventos ocurren en menos del 6% de los casos y el riesgo es considerablemente menor al de una revisión quirúrgica o el retransplante.

Estenosis no anastomóticas Las estenosis no anastomóticas son aquellas que se localizan distalmente al sitio de anastomosis, generalmente son multicéntricas, están relacionadas a isquemia y constituyen entre el 10 y 25% de todas las estenosis que complican el trasplante hepático12. La etiología de las estenosis no anastomóticas es determinante para normar la conducta terapéutica adecuada: por ejemplo las secundarias a trombosis temprana de la arteria hepática requieren tratamiento de revascularización inmediato o retrasplante en los casos de daño irreversible de la vía biliar intrahepática; por su parte las estenosis no anastomóticas relacionadas a trombosis tardía de la arteria hepática pueden manejarse con terapéutica endoscópica. También existe un grupo de pacientes sin antecedente de trombosis

arterial que desarrollan estenosis no anastomóticas, que pueden beneficiarse del abordaje endoscópico13. La tasa de respuesta al tratamiento endoscópico en las estenosis no anastomóticas es menor a la observada en el tratamiento de las estenosis anastomóticas. Aunque en general tienen una respuesta favorable se han reportado respuestas sostenidas en el 50 al 75% de los casos. Estos pacientes requieren de un mayor número de procedimientos endoscópicos (7 vs. 3) en comparación con los pacientes con estenosis de anastomosis y por lo tanto periodos más largos de tratamiento14. El tratamiento de las estenosis no anastomóticas en el paciente con THDV resulta aún más difícil pues la rehabilitación biliar a un año de seguimiento se logra únicamente en el 25 al 33% de los casos en comparación con tasas del 50 al 75% de los casos en pacientes con un órgano de origen cadavérico13-15. Las estenosis biliares distales no son susceptibles a tratamiento endoscópico, sin embargo en conductos biliares intrahepáticos de mayor calibre se realiza dilatación progresiva de las estenosis y colocación de endoprótesis con procedimientos realizados a intervalos menores a 3 meses para evitar la oclusión de las endoprótesis por lodo biliar.

Fuga biliar La fuga biliar es la segunda complicación más frecuente del trasplante hepático, con una incidencia del 8.2%, es ligeramente más frecuente en los THDV (9.5%) en relación a los THDC (7.8%)15. Las fugas biliares pueden presentarse en el sitio de anastomosis o en un sitio no anastomótico y se dividen de acuerdo a su tiempo de presentación en tempranas, aquellas que se manifiestan durante las primeras 4 semanas y tardías las que se presentan después de este periodo. La fugas biliares tempranas generalmente ocurren en el sitio de anastomosis y están relacionadas a complicaciones técnicas propias de la anastomosis. Las fugas biliares tardías generalmente están relacionadas al retiro del tubo en T y probablemente son causadas por falta de cicatrización del tracto e inmunosupresión; por su parte las fugas no anastomóticas del conducto biliar donante sugieren trombosis de la arteria hepática o traumatismo quirúrgico. Una fuga biliar debe de sospecharse en todos los pacientes que presentan dolor abdominal, fiebre y cualquier signo de peritonitis después del transplante hepático y sobre todo después del retiro del tubo en T16. Históricamente el tratamiento de las fugas biliares postransplante era quirúrgico con revisión de la anastomosis y conversión a una hepato-yeyunostomía con Y de Roux, en los casos en que la anastomosis

término-terminal de la vía biliar no fuera posible. Con los avances en la endoscopia terapéutica la CPRE se ha convertido en la primera opción en el tratamiento de las fugas biliares postrasplante, logrando la resolución en el 85% de los casos. Aparte del drenaje de cualquier colección, el tratamiento endoscópico consiste en realizar una esfinterotomía y la colocación de endoprótesis plásticas, las cuales se dejan por un periodo prolongado de tiempo (2 a 3 meses) en comparación a las fugas post colecistectomía en las que las endoprótesis pueden retirarse después de 4 a 6 semanas. Lo anterior se hace para garantizar el cierre del trayecto fistuloso17.

Defectos de llenado intraluminal El tratamiento endoscópico de la litiasis biliar en el paciente postransplatado es similar al tratamiento del paciente no transplantado, sin embargo el procedimiento endoscópico puede resultar de mayor dificultad técnica debido a las alteraciones anatómicas propias de la cirugía y a la presencia concomitante de estenosis biliares. En estos casos la coledocoscopia y litotripsia intraductal pueden ser de utilidad (Fig. 5). Para los moldes biliares el abordaje endoscópico es similar al de la litiasis, sin embargo, la tasa de éxito es significativamente menor debido a la multiplicidad de defectos de llenado sobre todo en conductos intrahepáticos. El tratamiento suele requerir múltiples procedimientos, abordaje conjunto con drenaje percutáneo y el retrasplante puede ser necesario en un número importante de pacientes18. El tratamiento del paciente con complicaciones biliares postransplante hepático requiere el abordaje de un equipo multidisciplinario compuesto por cirujano, hepatólogo, endoscopista y un médico radiólogo intervencionista. Con la excepción de las estenosis no anastomóticas relacionadas a isquemia, el tratamiento endoscópico resulta exitoso para la mayoría de las complicaciones biliares postransplante.

*Gastroenterología y Endoscopia. Jefa de la Unidad de Fisiología Digestiva Hospital Ángeles Lomas. **Gastroenterología Hospital Ángeles Lomas. Referencias: 1) Evans RA, Raby ND, O’Grady JG, et al. Biliary complications following orthotopic liver transplantation. Clin Radiol. 1990;41:190-194. 2) Qian YB, Liu CL, Lo CM, et al. Risk factors for biliary complications after liver transplantation. Arch Surg 2004; 139: 1101-1105. 3) Riediger C, Müller MW, Michalski CW, et al. T-Tube or no T-tube in the reconstruction of the biliary tract during orthotopic liver transplantation: systematic review and metaanalysis. Liver Transpl 2010; 16: 705-717. 4) Seehofer D, Eurich D, Veltzke-Schlieker W, et al. Biliary complications after liver transplantation: old problems and new challenges. Am J Transplant 2013; 13: 253-265. 5) Linhares MM, González AM, Goldman SM, et al. Magnetic resonance cholangiography in the diagnosis of biliary complications after orthotopic liver transplantation. Transplant Proc 2004; 36:947-948. 6) Elwir S, Thompson J, Amateau S, et al. Endoscopic management of biliary leaks and strictures after living donor liver transplantation: Optimizing techniques for successful management. Dig Dis Sci 2017; 62:244-252. 7) Early E, Eloubeidi M, Evans J, et al. The role of ERCP in benign diseases of the biliary tract. Gastrointest Endosc. 2015; 81:795-803. 8) Schwartz D, Petersen B, Poterucha J, et al. Endoscopic therapy of anastomotic bile duct strictures occurring after liver transplantation. Gastrointest Endosc. 2000; 51:169-174. 9) Zoepf T, Maldonado-Lopez EJ, Hilgard P, et al. Balloon dilatation vs. balloon dilatation plus bile duct endoprostheses for treatment of anastomotic biliary strictures after liver transplantation. Liver Transpl. 2006; 12:88-94. 10) Morelli G, Fazel A, Judah J, et al. Rapid-sequence endoscopic management of posttransplant anastomotic biliary strictures. Gastrointest Endosc. 2008; 67:879-885. 11) Costamagna G, Pandolfi M, Mutignani M, et al. Long-term results of endoscopic management of postoperative bile duct strictures with increasing numbers of stents. Gastrointest Endosc. 2001; 54:162-168. 12) Thethy S, Thomson B, Pleass H, et al. Management of biliary tract complications after orthotopic liver transplantation. Clin Transplant 2004; 18:647-653. 13) Rerknimitr R, Sherman S, Fogel E, et al. Biliary tract complications after orthotopic liver transplantation with choledochocholedochostomy anastomosis: endoscopic findings and results of therapy. Gastrointest Endosc 2002; 55:224-231. 14) Kyoden Y, Tamura S, Sugawara Y, et al. Incidence and management of biliary complications after adult-to-adult living donor liver transplantation. Clin Transplant 2010; 24:535-542. 15) Akamatsu N, Sugawara Y, Hashimoto D. Biliary reconstruction, its complications and management of biliary complications after adult liver transplantation: a systematic review of the incidence, risk factors and outcome. Transpl Int 2011; 24:379-392. 16) Thuluvath PJ, Atassi T, Lee J. An endoscopic approach to biliary complications following orthotopic liver transplantation. Liver Int 2003; 23:156-162. 17) Righi D, Franchello A, Ricchiuti A, et al. Safety and efficacy of the percutaneous treatment of bile leaks in hepaticojejunostomy or split-liver transplantation without dilatation of the biliary tree. Liver Transpl 2008; 14:611-615. 18) Pfau P, Kochman M, Lewis J, et al. Endoscopic management of postoperative biliary complications in orthotopic liver transplantation. Gastrointest Endosc 2000; 52:55-63.

Figura 4. Endoprótesis metálica autoexpandible: fluroscopia, endoscopia

Figura 5. Colédocolitiasis, extracción con balón

TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

Dr. José Mariano Hernández Domínguez Jefe de la División de Trasplantes, UMAE HGCMN La Raza, IMSS

Posicionamiento de México en el entorno global de Trasplantes En un contexto globalizado buscaremos definir la posición de nuestro país con la exposición de las fortalezas de los grupos más destacados en el ámbito de los trasplantes de órganos.

Trasplante Renal

aciendo el benchmarking mundial1, ya no es de gran importancia el puesto de México como el portavoz de Latinoamérica, por qué si bien su posición en trasplante renal es adecuado, su demanda de salud es reemplazada con la donación de injertos provenientes de familiares o amigos en un porcentaje mayor al 70% (donante vivo)2. Comparado con el referente mundial, en España, donde están tratando de dejar por lo menos en el 20% el trasplante de donante vivo, debido al conocido modelo español de donación y trasplantes, en el que se ha elevado productividad de los trasplantes de órganos basados en el donante fallecido[JMHD1] en el periodo (2013) se realizaron 2,552 trasplantes renales en ese país, de los cuales 382 fueron de donante vivo (14.96%)3. Si nos remitimos a Latinoamérica, encontramos que la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH) 4 refiere en su artículo de revisión de 2017 que para el año 2013 (periodo evaluado), se realizaron 9,491 trasplantes renales en esta región y el 70.4% de ellos fueron de donantes cadavéricos[JMHD2]; para ese mismo periodo México realizó 2,773 trasplantes renales, de los cuales 765 fueron de donante cadavérico (27.58%), tres veces por debajo del promedio de la región. Es muy clara la desventaja de nuestro país en este rubro, además de la falta de cultura que tenemos en el reporte de casos. Desde un punto de vista muy personal, en las estadísticas proporcionadas existe un importante TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

subregistro de diálisis y trasplante en nuestro país, ya que la obligatoriedad del registro inicia a partir de 2017 por la sobrevida a un año únicamente en el rubro de trasplantes, sin que sea necesario el reporte de las otras terapias de sustitución de la función renal a nivel nacional, porque eso solo se controla por institución (IMSS, ISSSTE, SEDENA, etc). Esto hace difícil evidenciarlo, porque el sistema de salud en nuestro país tiene usuarios

institución que realizó el procedimiento, independientemente del seguimiento de la inmunosupresión. Cuando se iniciaron los programas en nuestro país, se instauró el programa de donante vivo, aumentando a mediados de los 90 y manteniendo un crecimiento sostenido5 Si vemos el trasplante renal de donante vivo en el panorama mundial nos ubicamos en la posición número nueve, dos lugares por debajo de Estados Unidos. Nuestro promedio es de 16.48 trasplantes por millón de habitantes; esa cifra nos coloca por debajo de la tasa de Latinoamérica para el reporte 2013 que fue de 19.4 trasplantes por millón de habitantes global4 y casi cuatro veces por debajo del estado de Jalisco de 57.7 trasplantes por millón de habitantes para el mismo reporte.

renales

Si hacemos el posicionamiento por números totales (cantidad de trasplantes por año) estamos en el cuarto lugar mundial, solo por debajo de India, Estados Unidos y Turquía, con un promedio en los últimos tres años de 2,120 trasplantes renales/año y en 2016 un total de 2,120 nos colocó en el tercer lugar mundial6.

Cabe aclarar que para acercarnos a los trasplantes con nuestro vecino del norte deberíamos de triplicarnos para realizar aproximadamente los 6,000 trasplantes en este rubro. que comparten múltiples ofertas de servicio médico, por ejemplo un paciente puede estar atendido en el IMSS, ISEMYM, ISSSTE y de manera privada simultáneamente y se corre el riesgo del sobre registro; por el contrario, en el trasplante no sucede porque el Registro Nacional de Trasplantes (RNT) solo capta al paciente en la

Por otro lado, el trasplante renal de donante fallecido disminuye nuestro ranking, ya que estamos en la posición 18 mundial por millón de habitantes, que equivalen a 6.13 trasplantes por millón de habitantes. Hay que considerar que España cuenta con más de 50 trasplantes por millón de habitantes, pero dentro del continente americano figuran en mejor posición que México: Estados Unidos (39), Canadá (26), Brasil (22), Argentina (20.4) y Colombia (14.29).

Esto implica que debemos de realizar un doble esfuerzo, para por lo menos alcanzar a Colombia en el terreno de donación cadavérica y trasplantes en este rubro7. Si consideramos el número total de trasplantes renales de donante cadavérico por año, aumenta nuestra posición con 779 trasplantes en promedio por año los últimos tres años, equivalente al número 15 mundial. En primer lugar están los Estados Unidos con cerca de 13,000 trasplantes por año, equivalente a más de trece veces nuestra productividad anual. Nuevamente Canadá, Brasil y Argentina nos superan en productividad de trasplante cadavérico.

Trasplante Hepático En el trasplante hepático estamos posicionados en el lugar 42, despegando en los últimos tres años, ya que anteriormente se hacían procedimientos anecdóticos con programas de 10-20 trasplantes por año.

y privados, generando lo anterior una gran área de oportunidad y un capítulo pendiente para las autoridades sanitarias de nuestro país.

Trasplante Cardiaco En el Panorama de trasplante cardiaco nuestro país, según el promedio reportado en el Observatorio Mundial de los años 2014, 2015 y 2016 en números totales; ocupamos el puesto 25 con 41 trasplantes anuales de ese trienio. Cuando lo extrapolamos al trasplante por millón de habitamos tenemos un drástico descenso al lugar 39 con 0.33 trasplantes por millón de habitantes, una explicación lógica ya que un solo grupo realiza el 50% de los trasplantes dependiendo solamente de su productividad. Estados Unidos está a la cabeza en números totales con 2,932 trasplantes anuales de este órgano vital y en

segundo lugar por millón de habitantes 8.69 TxC (Trasplante Cardiaco)/millón de habitantes, solo detrás de Eslovenia con 13.8 trasplantes por millón de habitantes pero con un total muy modesto de 29 trasplantes totales por año en el lugar 32 de ranking por totales10.

Discusión Desde el punto de vista de alta dirección, realizar esta disección anatómica de los programas de trasplantes de órganos vascularizados puede orientar a reencaminar las estrategias nacionales con el fin único de suplir las demandas de salud de nuestra población. Si bien es conocido nuestro gran potencial y el crecimiento anual de los programas de trasplante renal, también es cierto que en la actualidad tenemos dos materias pendientes: la primera es la referencia de los pacientes nefrópatas a los programas de trasplante.

Para colocarnos en esta posición se efectúan 1.19 trasplantes por millón de habitantes, comparado con más de 30 trasplantes por millón de habitantes en el país más productivo en este rubro, Croacia, pero en números totales hacemos más trasplantes que ese país, ya que el periodo graficado 2015 y 2016 del Observatorio Mundial, México realizó 153 trasplantes en promedio anuales y Croacia 129. En el número total de trasplantes hepáticos estamos en el lugar 27 con 153 trasplantes por año en promedio los últimos tres años. El país más productivo tiene 7,232 trasplantes anuales, estando Estados Unidos a la cabeza. España ha realizado más de 2,500 trasplantes en promedio en los últimos tres años. Se puede interpretar que existe un problema severo, ya que las hepatopatías en conjunto representan la cuarta causa de mortalidad según el INEGI; los grupos pediátricos se limitan a no más de tres en el país y los grupos de adultos apenas llegan a los diez8,9. La infraestructura está localizada en los Institutos Nacionales de Salud, el IMSS y el ISSSTE, con algunos casos extra en hospitales universitarios

TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

Por una parte, culturalmente se quiere ambientar al paciente a la diálisis de la modalidad que sea (hemodiálisis y diálisis peritoneal) pero el tiempo de referencia a los programas de trasplante no está normado en todas las instituciones, por lo cual estos pacientes no son enviados a los grupos de trasplante para su evaluación. Ahora bien, si el gran número de pacientes son enviados a evaluación ¿vamos a tratar de seguir el procedimiento con donantes vivos? ¿Vamos a realizar más trasplante cruzado o pareado? ¿O vamos a evolucionar como el resto del mundo al trasplante renal de donante cadavérico? En esto último los esfuerzos son palpables ya en nuestro país, pero a la fecha insuficientes, ya que no se ha alcanzado el número adecuado de estas donaciones según el reporte del CENATRA del primer semestre del 2017. A la fecha se han procurado 268 donantes de pacientes con muerte encefálica, para un total de 444 injertos renales trasplantados, números muy por debajo de lo que nuestra nación debería tener como objetivo, ya que aumentaríamos por 19 trasplantes con respecto al año previo, que equivalen a 0.15 trasplantes de donante fallecido por millón de habitantes (2016, 869 trasplantes renales de origen cadavérico[JMHD3]. El planteamiento es claro: no debemos disminuir la intensidad de trasplantes renales de donante vivo que es muy buena, enfocándonos en triplicar los trasplantes de donante cadavérico. Si hacemos un cálculo muy simplista triplicando la tendencia para el 2017 con 888 trasplantes de donante cadavérico, la productividad resultaría en 2,664 trasplantes de donante cadavérico y 2,110 trasplantes de donante vivo, el doble del reporte del primer semestre. Estos cálculos arrojarían una productividad y atención de 4,774 trasplantes totales, equivalentes a una tasa de 37.88 trasplantes por millón de habitantes que sería aproximadamente el 55.8% de trasplantes renales de donante cadavérico. Lo anterior reflejaría un trabajo interinstitucional muy interesante y nada descabellado como propuesta. Los métodos para conseguir el aumento de las donaciones están en camino por las diferentes instituciones, creándose múltiples coordinaciones centrales que se comunican con las coordinaciones locales con cada vez más hospitales de segundo y tercer nivel con esta figura médica indispensable para aumentar la donación (Coordinador Hospitalario de Donación). TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

Por otro lado, los consensos entre los hospitales trasplantadores y los hospitales generadores son indispensables para encuadrar lo que busca cada uno de ellos, llegar a puntos de coyuntura y hacer el trasplante como fin único, hablando especialmente de todos los programas de órganos vascularizados. El programa de trasplante hepático se está desarrollando de una manera tardía pero sostenida, ya que las instituciones están enviando a capacitar a diferentes grupos para hacer de este programa uno de los más fuertes de Latinoamérica. Esto se fundamenta en que las hepatopatías persisten como la cuarta causa de muerte desde hace más de 15 años según el INEGI. Los datos que de ello se desprenden nos dan un área de oportunidad muy amplia y es conveniente que se considere en las políticas de salud de los años venideros con la inversión en este rubro, ya que es un procedimiento muy costoso pero con una sobrevida a un año cercana al 90%.

programática acorde a las necesidades anuales de la demanda de nuestra población.

trasplantólogos” para lograr el bien común de los pacientes nacionales que así lo requieran.

Ante ello se deberán conjuntar esfuerzos y voluntades para alcanzar las metas; primero tener dichas metas claras a nivel nacional; luego dictar políticas de salud encaminadas a realizar dichos procedimientos y tercero no ser parte de propagandas políticas, oportunidad para sociedades científicas y movimientos que enarbolando nuestra bandera de trasplantólogos mexicanos ocupen nuestros lugares en la toma de decisiones vitales para el futuro de la medicina de trasplantes en México.

Como corolario debemos ser conscientes de que los profesionales en trasplantes de México, debido al bajo número, estamos muy identificados y todas las declaraciones que se hacen a los medios pueden ser mal interpretadas o tomadas por malos caminos.

Parafraseando la doctrina Monroe (América para los americanos), “los trasplantes de México para los

Necesitamos que nuestros médicos, enfermeras y coordinadores hagan declaraciones propositivas que aumenten en gran medida la confianza y los esfuerzos encaminados al bien común; algunas declaraciones quizá con el afán de protagonismo perjudican a nuestro sistema de salud y cualquier declaración debe ser con el compromiso,

Además, con la promesa actual de la curación de los afectados en antaño por virus C, seguramente la transición epidemiológica nos alcanzará para el trasplante en gran medida del hepatocarcinoma.

México: 1.19

La meta muy ambiciosa pero posible para estar a la par de España o Bélgica sería realizar 25 trasplantes por millón de habitantes en los próximos cinco años, lo que correspondería a un cálculo utópico de 3,200 trasplantes por año. En el programa nacional de trasplante cardiaco existe un gran rezago en cuanto a productividad, no en calidad científica ni en capacidad intelectual, por lo cual se deberá ajustar la política de salud para este rubro, ya que como se ha mencionado son muy pocos grupos de nuestro país los que realizan este procedimiento y la oferta deberá aumentar para suplir la demanda, ya que es tan solo de 0.33 trasplantes por millón de habitantes. Por tal motivo el sector salud deberá crear estrategias para aumentar por lo menos 15 veces las condiciones actuales para sobrepasar los 5 trasplantes por millón de habitantes, esto teniendo como objetivo llegar a un total de más de 600 trasplantes por año, meta muy ambiciosa, pero sería el segundo lugar mundial después de los Estados Unidos.

Conclusión

México: 153

Seguimos con materias pendientes en el terreno de los trasplantes de órganos vascularizados, son múltiples factores que nos impiden llegar hacia una meta

TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

responsabilidad y bases francas de quien los emite con conocimiento de los programas de salud pública. Esperamos crear conciencia y el gran orgullo de pertenecer a nuestro grupo de trasplantes nacional para que todos apoyemos el bien común de los trasplantes. Referencias:

México: 41

1.- Benchmarking: qué es, tipos, etapas y ejemplos | Roberto Espinosa. robertoespinosa.es/2017/05/13/benchmarking-quees-tipos-ejemplos/ 2.- Reporte Anual CENATRA. Estadísticas sobre donación y trasplantes 2011-2017. https://www.gob.mx/cenatra/ documentos/estadisticas-50060 3.- Datos Globales de Donación y Trasplantes. Memoria de Trasplante Renal 2013. ONT. España. www.ont.es/infesp/ memorias. 4.- González-Bedat, MC; Rosa-Diez, G; Ferreiro, A; y col. Artículo de revisión. El Registro Latinoamericano de Diálisis y Trasplante Renal: la importancia del desarrollo de los registros nacionales en Latinoamérica. Nefro Lat 2017;14(1):12-21. 5.- Hernández-Domínguez, JM; Holm-Corzo, A; JiménezDomínguez, A y Camarena-Arias, PA. Desarrollo Histórico del Servicio de Trasplantes del Hospital General Centro Médico Nacional “La Raza”, IMSS. Cir Gen 2002; 24: 107-111. 6.- GEOGRAPHIC AREA:GLOBAL YEAR: 2016 : Kidney for living donors: GODT. (http://www.transplant-observatory.org) 7.- GEOGRAPHIC AREA:GLOBAL YEAR: 2014,2015 y 2016 : Kidney for deceased person: GODT. (http://www.transplantobservatory.org) 8.- GEOGRAPHIC AREA:GLOBAL YEAR: 2015 y 2016 : Total deceased + Total living + Domino, Total Liver: GODT. (http:// www.transplant-observatory.org)

México: 0.33

9.- Dib-Kuri, A; Aburto-Morales, S; Espinosa-Álvarez, A; Sánchez-Ramírez, O. Trasplante de Órganos y Tejidos en México. Rev.Invest. Clín. 2005; 57(2):163-169. 10.- GEOGRAPHIC AREA:GLOBAL YEAR: 2015 y 2016 : Total Heart: GODT. (http://www.transplant-observatory.org) [JMHD1]Referencia del reporte ONT 2013 [JMHD2]Es importante referir el número de trasplantes renales reportados ante el CENATRA en 2013 tanto de donante vivo como donante cadavérico y comparar con el mismo periodo total de LATAM. [JMHD3]Fuente reporte primer semestre 2017 CENATRA

El autor es también Doctorante en Alta Dirección. CPEM.(Centro de Postgrados del Estado de México),

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Dr. Federico Javier Juárez De la Cruz* Jefe del Departamento de Trasplantes Hospital Ángeles Torreón y UMAE Hospital de Especialidades No. 71, IMSS (1987-2015)

Desarrollo del Programa de Trasplante en Torreón

El Hospital de Especialidades 71 (HE71) desde 2004 es Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), centro de atención hospitalaria de tercer nivel que recibe pacientes de los estados de Zacatecas, Chihuahua, Durango y la zona lagunera de Coahuila y da apoyo a las Unidades que no son de la región que lo solicitan.

l 20 de enero de 1987 se efectuó el primer trasplante renal de donador vivo relacionado exitoso en Coahuila, en paciente que está viva y con función renal normal. El programa fue diseñado multiorgánico, empezando con córnea y riñón y se continuó con páncreas, hígado, intestino, corazón y paratiroides. En 1987 se efectuaron sólo 5 trasplantes renales y se continuó con el desarrollo del programa hasta 1997 que culminó con la productividad por encima del centenar de trasplantes por año1. A finales de 1987 se logró la autorización del Laboratorio de Histocompatibilidad apoyado por el Dr. Carlos McGregor siendo Jefe de Prestaciones Médicas a nivel nacional del IMSS. En 1990, la Dra. Adalia Lee autoriza la formación de un Servicio de Trasplantes que culminó cuando el Lic. Genaro Borrego establece la formación del Departamento de Trasplantes en 1997. Actualmente cuenta con 26 camas de hospitalización, dos áreas (8 camas) con monitorización central, 4 consultorios en donde se otorgan consultas de área médica, quirúrgica, Nutriología y Psicología y oficina de Trabajo Social.1 A partir de 1995 y tomando como modelo el programa de Alabama, pionero en los OPO’s (Organ Procurement Organization)2 establecimos en Torreón un modelo de Coordinador de Donación tomando como base a un médico familiar que por sus conocimientos médicos y perfil de su especialidad era el más adecuado para el puesto. Se forma entonces el Centro Regional de Procuración de Órganos (CERPO) y una red regional (Torreón, Gómez Palacio y Lerdo) que incluía a todos los hospitales del IMSS, ISSSTE, a los universitarios y a los privados Sanatorio Español y Hospital Ángeles, creando una Coordinación de Donación que a partir del 2000 con los cambios de Ley en Salud en México se incorporaron a lo que actualmente es CENATRA. Junto a la oficina de la Coordinación se tienen dos salas de quirófano asignadas al programa de trasplantes en el área de

quirófano general1. Para el Laboratorio de Histocompatibilidad se adecuó el área y cuenta con las técnicas más avanzadas en histocompatibilidad (tanto serológicas como moleculares), se practica la determinación de Prueba Cruzada, PRA (Panel Reactive Antibody), determinación de niveles séricos de inmunosupresores como ciclosporina, sirolimus, tacrolimus y ácido micofenólico, así como también marcadores virales y bacterianos. También se controla la seroteca (sueros de los pacientes en Lista de Espera para trasplante de donación

Neumología, Neurología, Otorrinolaringología, Oftalmología, etc.). El 80% de los pacientes que se trasplantan en Torreón provienen de otros estados, por lo que requieren de muchas atenciones no solo médicas sino asistenciales, de hospedaje, alimento y otras más. Por lo anterior se formaron la Sociedad de Trasplantados A.C. y el Patronato Da Vida Después de la Vida; con la ayuda de este patronato se construyó el Albergue para Trasplantados, con el apoyo del Gobierno Estatal (Dr. Rogelio Montemayor), Municipal (Lic. Jorge Zermeño) y de la Iniciativa Privada, que ha estado funcionando desde el año 2002 y ha sido de beneficio para muchos de los derechohabientes del IMSS que acuden a trasplante o control a este hospital, ya que cuenta con 120 camas para hospedaje de pacientes y familiares con los cuidados que estos requieren1. El programa multiorgánico incluye trasplantes de órganos y tejidos como el riñón, páncreas, intestino, hígado, corazón, médula ósea, córnea y paratiroides tanto en adultos como en niños y también funge cuando

cadavérica), la cual se mantiene actualizada en forma permanente. El Departamento de Trasplantes interactúa con el resto de los Departamentos y Servicios del hospital tanto de apoyo como de interconsulta (Radiología, Tomografía, Resonancia, Patología, Infectología, TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

es necesario como hospital donante de órganos. Analizando los expedientes de los pacientes sometidos a trasplante de órganos en el HE71 de la UMAE 134 del IIMSS del 20 de enero de 1987 al 30 de noviembre de 2015, se estudiaron aquéllos que fueron sometidos a trasplante de órgano y se describen únicamente en detalle los renales. Los pacientes fueron sometidos a vigilancia y seguimiento desde el preoperatorio, transoperatorio y todo su control a corto y largo plazo. Se estudiaron las siguientes variables en cada paciente: edad, género, grupos por edades (incluyendo adultos y pediátricos), estado donde residen, etiología de la insuficiencia renal crónica (IRC), población adulta y pediátrica, el tipo de cirugía en relación al donador: donador vivo relacionado (DVR), donador vivo no relacionado (DVNR), donador dominó y donador cadavérico o fallecido (DC); CMV del donador, tipo de rechazo, tipo de infecciones, y tipo de neoplasias; tipo de inmunosupresión, sobrevida global del injerto y del paciente y los esquemas de inmunosupresión utilizados.

intestino. De los trasplantes renales 143 fueron trasplantes dominó o cruzados. 1,293 (53%) correspondieron al género masculino y 1,148 (47%) al femenino. Las edades fluctuaron entre 2 a 72 años con un promedio de 37 ± 15 años del grupo global y entre géneros no hubo diferencias significativas. El 82.6 % (2,001) fueron población adulta y 440 (17.4%) pediátrica. La causa más frecuente de la insuficiencia renal fue la glomerulonefritis crónica en el 47% de los casos, la idiopática en el 30.5% y la Diabetes Mellitus en el 15% de los pacientes. Correspondieron 745 (30.5%) a Chihuahua, 749 ( 30.7%) a Coahuila, 561 (23%) a Durango, 366 (15%) a Zacatecas y el resto a otros estados (20 pacientes). El 99.2% provienen del área de influencia del Hospital de

2,481 pacientes recibieron trasplante en el periodo referido. Correspondieron 2,441 a riñón, 19 a hígado, 2 a páncreas único, 12 paratiroides, 4 a páncreas-riñón, 1 de corazón y 2 de

En relación a la inmunosupresión el esquema inicial que más se ha utilizado es la combinación de tacrolimus + micofenolato de mofetilo (MMF) y prednisona en el 90% de los casos a partir de 2002, ya que anteriormente la ciclosporina asociada a la azatioprina se utilizaba en el 100% de los casos desde 1989. Se observaron 21 casos de neoplasias de Novo post-trasplante, en los que se tuvo una mortalidad global del 50% con un promedio de sobrevida de 19 y mediana de 6 meses. El 93% fue relacionado al uso de inhibidores de calcineurina, sin embargo, en el 73% de los casos se utilizó ciclosporina y en 20% tacrolimus; el 7% restante se presentaron en el grupo de azatioprina + prednisona. La sobrevida global del paciente fue de 100%, 90% y 87% al primero, tercer y quinto año después del trasplante. La sobrevida global del injerto fue de 98%, 87% y 83% al primer, tercer y quinto años post-trasplante. Es notoria la mejor sobrevida en donador vivo que en cadavérico incluso en el donador vivo no relacionado.

Especialidades 71 y existe un 0.8% de otros estados. El 73 % de los casos (1,782 pacientes) fueron trasplantados de donador vivo y el 27 % (659 casos) fueron de donador fallecido. De los pacientes trasplantados de donador vivo, el 5.8 % (143 casos) correspondieron a la variante dominó o cruzado. El 15% de los pacientes presentó algún tipo de infección y de estos el 60% proviene de urosepsis. En relación a la presencia de CMV en los donadores fueron positivos los anticuerpos IgG en el 98% de los casos, sin embargo en ninguno de ellos se demostró infección por PCR. En la Unidad llevamos a cabo profilaxis universal TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

con valganciclovir. El rechazo agudo se presentó en 183 pacientes para una incidencia total del 7.5%. Antes de 2001 la incidencia de rechazo en el primer año post-trasplante era del 25% y a partir de este año se inició el uso de basiliximab por lo que los anti-CD25 se han utilizado desde entonces como inductores en forma universal (basiliximab y daclizumab).

El trasplante renal cruzado o dominó tuvo la misma sobrevida que el dondor vivo relacionado y no hubo diferencias estadísticamente significativas. Los esquemas inmunosupresores actuales han dado como resultado que las mejores sobrevidas del injerto se alcanzan cuando existe un inhibidor de calcineurina como base de la inmunosupresión. No se encontraron diferencias significativas entre los dos inhibidores de calcineurina. Se llevó a cabo inducción en 1,602 pacientes que constituyeron el 64% de los casos. No se reporta la timoglobulina que desde hace 5 años se utiliza también como inductor.

Discusión El nuestro es el más joven de los grandes programas de trasplante mexicanos. En Monterrey y Guadalajara se iniciaron los programas 20 años previo al nuestro (1967) y en la Ciudad de México en el Centro Médico Nacional del IMSS se efectuó el primer trasplante renal en 1963.

Desde un inicio el objetivo principal fue establecer un programa multiorgánico, lo cual se ha logrado paulatinamente. Entre los eventos importantes en desarrollo se encuentra el cambio en el Código de Procedimientos Penales en Coahuila, ya que en 1996 se modificó pues el concepto de muerte prevalecía con el paro cardiorrespiratorio. Esta modificación, aunada a que la autorización de los familiares bastaba para que ninguna autoridad legal ni ningún Ministerio Público podría entorpecer o negarse a la procuración de los órganos y que el peritaje forense debería de hacerse con la mayor rapidez para evitar que al final no se lograran tomar los órganos, puso a esta modificación como única y la primera en todo México1. En relación a los resultados del trasplante renal no se encontraron diferencias significativas entre ambos géneros y es de notar que la población que se trasplanta en nuestro país es de edades jóvenes en el periodo más productivo de su vida, con lo cual se realza su importancia. Aunque el 26% de los casos son trasplantes de donador fallecido, este porcentaje todavía es muy bajo tomando en cuenta los indicadores internacionales3. Se ha intentado desarrollar algunas estrategias para aumentar el pool de donadores por la baja incidencia de donación cadavérica y una de las principales ha sido el desarrollo del trasplante dominó o cruzado, habiéndonos transformado en la mayor experiencia en México e importante a nivel internacional, en especial en pacientes con incompatibilidad de grupo sanguíneo, prueba cruzada positiva o casos altamente sensibilizados 4. La incidencia de infecciones y el tipo son semejantes a los encontrados en la literatura nacional e internacional1. La presencia de CMV prácticamente en todos los donadores ha hecho que nuestro grupo haya establecido la profilaxis universal con valganciclovir en estos receptores por períodos de 6 meses5. Prácticamente se ha ensayado con todos los inmunosupresores existentes a nivel internacional, ya sea en investigación o bien como profilaxis del rechazo habitual. Antes de 2001 la incidencia de rechazo agudo era del 25%, pero con la introducción de los antiCD-25 (basiliximab y daclizumab), tacrolimus, micofenolato de mofetilo (MMF), sirolimus, everolimus y micofenolato de sodio (MFS) se ha disminuido su incidencia y en nuestro hospital es tan solo del 7.5%. Ciclosporina continúa siendo muy utilizada en el total de pacientes, sin embargo, a partir de 20022003 el esquema a base de tacrolimus aumentó en forma considerable, ya que se indica de primera instancia en más del 90% de los casos. No se demostró

ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los dos inhibidores de calcineurina (ciclosporina y tacrolimus)5 pero definitivamente son mejores que la utilización inicial de los inhibidores mTOR (sirolimus y everolimus) 6 que condicionan dentro del primer mes un aumento en las complicaciones postquirúrgicas pero tienen la gran ventaja de que no producen nefrotoxicidad y eso los hace junto con el MMF y MFS muy importantes como esquema no nefrotóxico y que se puedan utilizar después de un periodo corto con inhibidores de calcineurina habiendo pasado el riesgo mayor de rechazo agudo7. Esto último hace que la nefropatía crónica del injerto (NCI) sea menor, ya que es la principal causa de pérdida del injerto a largo plazo. La azatioprina se ha dejado de utilizar en nuestra Unidad y actualmente solo la reciben los pacientes renales estables que en el periodo en el que no existía el MMF o MFS se les indicó asociado a esteroides o ciclosporina. La timoglobulina y el uso de antiCD20 (rituximab) se iniciaron hace seis años solo en pacientes altamente sensibilizados con muy buenos resultados. Timoglobulina en la Unidad se utiliza como inductor en re-trasplantes, trasplante de donador cadavérico y en pacientes altamente sensibilizados, así como tratamiento del rechazo agudo refractario a esteroides. El uso de todo el armamentario inmunosupresor con el que contamos ha dado como resultado que se tengan incidencias bajas de rechazo agudo. En pacientes con nefropatía crónica del injerto (NCI) irremediablemente terminan con la pérdida del injerto, sin embargo, en estudios recientes por parte de nuestro grupo, la utilización de pirfenidona, un antifibrótico potente que se indica en fibrosis pulmonar+ y en reducción de cicatrices de diversos tipos motivó a que fuera utilizada en un grupo de pacientes con NCI demostrada por biopsia con muy buenos resultados.

este rubro en el país. Alta experiencia en el uso de todos los inmunosupresores que existen en el mercado o bien a nivel de investigación. El Laboratorio de Histocompatibilidad cuenta con todo lo necesario para dar un nivel de atención de alta calidad. Finalmente los resultados tanto en incidencia de rechazos, neoplasias, sobrevida del injerto y del paciente son similares a las publicadas a nivel internacional.

Pionero en varios tipos de trasplantes y en la regulación de Salud en Trasplantes en el estado de Coahuila y el resto del país. Único programa en el país que cuenta con un albergue para trasplantados para hospedaje.

Bibliografía 1) Juárez de la Cruz F, et al. Trasplante multiorgánico en Torreón. Rev Invest Clin 2011; 63 (Supl. 1): 50-56 2) Phillips MG. UNOS. Organ Procurement, Preservation and Distribution in Transplantation. 1a. ed. Virginia: William Byrd, 1991. 3) Cecka JM, Terasaki PI. Clinical Transplants 2007.1ª Ed. California: Terasaki Foundation, 2008. 4) Juárez FJ, Barrios Y, Cano L, et al. Domino (crossover) kidney transplantation using low doses of Neoral. Transplant Proc 1998; 30(5):2289-90. 4) Fisher RA. Cytomegalovirus infection and disease in the new era of immunosuppression following solid organ transplantation. Transpl Infect Dis. 2009;11:195-202. 5) Meier-Kriesche HU, Gruessner RW, Fung JJ, et al. Immunosuppression: Evolution in practice and trends, 1994-2004. American Journal of Transplantation 2006; 6(Part2):1111-31. 6) Pescovitz MD, Nezakatgoo N, Lorber M, et al.Prospective Observational Study of Sirolimus as Primary Immunosuppression After Renal Transplantation. Transplantation 2009;88: 1010–18. 7) Fukagawa M, Noda M, Shimizu T, Kurokawa K. Chronic Progressive interstitial fibrosis in renal disease-are there novel pharmacological approaches?Nephrol Dial Transplant 1999;14:2793-95.

Se ha desarrollado el programa de trasplante renal dominó o cruzado que lo coloca en el de mayor experiencia en

*Jefe del Departamento de Trasplantes 1987-2015, UMAE Hospital de Especialidades 71,Torreón, Coahuila, IMSS. Jefe del Departamento de Trasplantes, Hospital Ángeles Torreón.

Conclusiones Se ha desarrollado un programa de trasplantes multiorgánico en el IMSS Torreón, siendo actualmente uno de los más importantes de México con resultados similares a los obtenidos a nivel internacional.

TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

Dr. Rodrigo López Falcony Director del CETRA Guanajuato. Hospital Ángeles León

Donación de órganos y trasplantes en el Bajío La raza humana ha prosperado a medida que ha entendido que nos necesitamos unos a otros, para protección, para la creación de bienes y servicios así como para el desarrollo del conocimiento. La época en la que actualmente vivimos es por mucho en la que contamos con los mejores sistemas de comunicación y literalmente tenemos la facilidad de contactar a cualquier persona en el mundo. Sin embargo este exceso de tecnología nos ha aislado incluso de los miembros de nuestra propia familia.

a ciencia médica ha crecido exponencialmente, creando medicamentos y procedimientos quirúrgicos antes impensables, pero existe una área en la cual por más tecnología que se tenga aún necesita de lo mas básico: la buena voluntad y la solidaridad de un ser humano que decida donarnos sangre o un órgano para recuperar la salud, y es justo allí donde la tecnología y la ciencia están a la merced de la condición más humana, el altruismo y el amor al prójimo. En 2008, inicié a trabajar en el Centro Estatal de Trasplantes como director médico, nuestro trabajo sin mayor instrucción, era fomentar la cultura de donación, con la finalidad de que hubiesen más donadores y con esto más trasplantes; pronto me percaté que lo que se tenía que hacer era mucho más que una campaña pro donación, una marcha o repartir trípticos y pegar pósters. En 2011 Grupo Mitofsky realizó una encuesta sobre la proclividad de la población a donar los órganos propios o de un ser querido, a lo que los más de 1,000 personas encuestadas contestaron que estarían dispuestos a donar los órganos propios en un 60% y los de un familiar que haya fallecido en un 40%,

de hecho en la región Bajío, que es en la que resido, el porcentaje de aceptación a la donación fue el más alto del país con 77.5%, pero algo sucede en el proceso que al final la realidad es que tenemos 60% o más de negativas a la donación. Esto quiere decir que familias previamente sensibilizadas y a favor de la donación, al final deciden no hacerlo; existen sin duda factores que van modificando no su manera de pensar sino su manera de responder hacia una solicitud de donación. Existe una frase muy arraigada en nuestra población, “En el pedir está el dar” y creo que es aquí donde reside mucho del problema de la baja donación en nuestro país. En el mejor de los casos se atiende a la persona enferma, pero no nos tomamos el tiempo de atender a la familia, de despejar sus dudas, de entender la situación por la que están pasando, de apoyarlos no por

que sea nuestro trabajo, sino más bien por humanidad y empatía social, pero eso sí, cuando el momento llega de solicitarles la donación tratamos de ser los más amables y serviciales. Pero desafortunadamente el daño ya está hecho; la familia se ha sentido desatendida y muchas veces culpan TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

al hospital por el desenlace trágico, y evidentemente cuando se les pide donar y retribuir a la sociedad no encuentran en sus sentimientos la reciprocidad Es aquí donde nos empezamos a dar cuenta de todo lo que implica poder concretar una donación de órganos y que el problema no está solamente en la sociedad, está también y en gran parte en la organización y actuación de los servicios de salud, decir que no hay donación porque hace falta cultura y la gente no quiere donar es echarle enteramente la culpa a la sociedad. ¿Qué hemos hecho nosotros al interior de nuestros hospitales para crear una cultura hospitalaria de donación? Mientras no tengamos un adecuado y bien estructurado programa hospitalario de donación con procesos e indicadores bien establecidos, somos igual de culpables de las bajas tasas de donación.

Perpetuando la vida, celebrando el altruismo Por esta razón, una prioridad del Centro Estatal de Trasplantes desde el inicio de mi gestión ha sido crear programas hospitalarios de donación, donde desde el guardia de seguridad hasta el director del hospital tengan conocimiento de lo más básico del proceso de donación. Este programa se bautizo como “Hospital Donante”, cabe mencionar que no lo inventamos nosotros, lo adaptamos de los programas de donación más exitosos como lo son el de España y el de Argentina, así como de las recomendaciones de la Red Consejo Iberoamericano para la donación y trasplante y, si bien no lo creamos nosotros, sí hemos sido pioneros en su implementación en nuestro país. Este programa está integrado por tres ejes principales, el primero es crear una

cultura hospitalaria de donación mediante la capacitación de todo el personal del hospital; el segundo es dotar a este hospital con coordinadores de donación con funciones exclusivas para el programa y establecer indicadores de desempeño; y el tercero es que la donación de órganos sea considerada como indicador de calidad del hospital. Para seleccionar en qué hospital se implementará el programa primero debemos conocer el potencial de donación de nuestros hospitales, y evidentemente se seleccionarán aquellos que tengan el mayor potencial de donación, éste se obtiene considerando si el hospital tiene Terapia Intensiva, Servicio de Neurocirugía y por el número de defunciones por año, ya que solo el 3% de éstas son por muerte encefálica y ese será nuestro universo de trabajo. El conocer el potencial de donación de nuestros hospitales nos ayuda a no atomizar los recursos financieros y humanos, escasos ambos, y aplicamos el principio de Pareto o regla del 80-20, que en el tema que nos ocupa, se aplica así: “El 80% de los donadores están en el 20% de nuestros hospitales y a ese 20% de nuestros hospitales hay que destinar el 80% de nuestros recursos”. De esta manera las capacitaciones, el material promocional y los coordinadores de donación son asignados a nuestros hospitales con mayor potencial de donación. En cuanto a los indicadores de desempeño del coordinador de donación, se cuenta con literatura internacional donde se consensúan los porcentajes de éxito que deben tener en su actuar y se resumen así: porcentaje de negativas familiares debe ser menor al 30%, porcentaje de conversión de pacientes con muerte encefálica a donantes reales debe ser mayor del 40%, paro cardiaco durante el mantenimiento del donador debe ser menor al 2%, contraindicaciones médicas para la donación deben ser menores al 30%, y para tener evidencia de cómo se está comportando la donación en el hospital generamos un semáforo del desempeño, el cual se actualiza mes con mes. El establecer la donación de órganos como indicador de calidad del desempeño del hospital es un paso muy importante para el desarrollo del programa. Cada sistema hospitalario determina cuáles serán los indicadores a evaluar. Ejemplos de ello son el porcentaje de surtimiento de recetas, el número de estudios de laboratorio y gabinete realizados, el número de cirugías realizadas, el porcentaje de ocupación hospitalaria, por citar algunos y estos son evaluados y sancionados periódicamente por los consejos. Particularmente, un proceso de donación impacta de manera negativa algunos de los indicadores habituales

y no le es considerado como un factor positivo en su evaluación. Por ejemplo una donación bloquea el quirófano por espacio de hasta 10 horas, teniendo que suspender y diferir procedimientos quirúrgicos programados, esta es una de las razones por las que los procesos de donación habitualmente son por las noches y es una causa directa del pobre apoyo de los jefes de Servicio y directores a los programas de donación.

Readecuación logística Uno de los problemas más grandes que enfrentan los programas de donación y trasplante en nuestro país es el no contar con un sistema de procuración de órganos bien estructurado, actualmente el equipo quirúrgico del hospital que va a trasplantar el órgano se tiene que desplazar hasta el hospital donde se encuentra el donador, realizar la extracción de el o los órganos y regresar a su hospital a realizar el trasplante, esto implica largas jornadas de más de 24 horas, incluso con traslados aéreos, y posterior al cansancio de ir por un órgano, muchas veces el mismo cirujano tiene que realizar el minucioso trasplante; habitualmente esta actividad se realiza basándose en la disponibilidad y buena voluntad de los equipos de trasplante, ya que por realizarla no reciben remuneración adicional y además deben de cumplir con sus labores asistenciales dentro del hospital, sacrificando horas de convivencia familiar y práctica médica privada, siendo esta la causa de que muchos programas tengan un inicio exitoso y posteriormente la actividad de donación y trasplante vaya declinando en la medida en la que los equipos se van cansando o saturando de esa actividad.

trasplantes. Los integrantes de esta Unidad tienen concepto de disponibilidad de 24 horas, no realizan otras actividades asistenciales y perciben el mismo salario mensual de acuerdo a su perfil profesional que recibe un profesionista con contrato habitual. De esta manera logramos reducir la duración de los procesos de donación, ya que antes teníamos que esperar a que el equipo del hospital trasplantador tuviera disponibilidad para acudir a procurar, los cirujanos que están realizando los trasplantes no tienen que desplazarse fuera de su Unidad de adscripción y no realizan el trasplante con cansancio adicional. En cuanto al protocolo de embalaje y transporte de órganos, hemos diseñado contenedores térmicos exclusivos para el transporte de órganos, hechos de unicel de alta densidad contenidos en una caja de cartón rotulada con los datos del programa, realizamos embalaje de tres capas, siendo la primera barrera un contenedor rígido de plástico estéril que tiene la función de protección física y de aislamiento térmico, ya que impide el contacto directo con el hielo y posteriormente dos bolsas plásticas estériles, las cuales contienen hielo estéril. A este contenedor se le adhiere una calcomanía con los datos clínicos del donador y del proceso de extracción y posteriormente es sellada. De esta manera los órganos pueden ser trasladados a través del sistema de Urgencias ya sea por tierra o aire sin necesidad de que un médico los tenga que llevar a su destino.

Para resolver esta situación creamos dos programas, el primero la Unidad de Procuración y segundo el Protocolo de Embalaje y Transporte de Órganos. La Unidad Estatal de Procuración está integrada por un cirujano, un anestesiólogo y un enfermero perfusionista y tienen la responsabilidad de acudir a realizar extracciones renales y de córnea al hospital donde se está generando la donación y posteriormente distribuir los órganos al hospital que realizará los TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

Apoyo a las familias Los mejores promotores y detractores de la donación son las familias que ya han donado. Si durante el proceso cumplimos nuestras promesas en cuanto a duración y secuencia del proceso de atención y acompañamiento a la familia y sobre todo de información, la familia a pesar de su dolor sentirá un alivio por haber tomado la decisión de donar, ya que además de darle un poco de sentido a su tragedia, también habrán sido cobijados por el sistema de salud haciéndolos sentir reconocidos e importantes. Por esta razón diseñamos el programa de apoyo a las familias donadoras, el cual contempla dos partes: la primera, reconocimiento y la segunda acompañamiento. En la primera parte de este programa se reconoce a las familias de dos formas, en la primera al momento de aceptar la donación y haber firmado los consentimientos, se le informa a la familia que la cuenta hospitalaria ha sido condonada, ya que el donar en Guanajuato es uno de los escasos códigos de exención de pago de cuota de recuperación en los hospitales del Instituto de Salud Pública del Estado; y en un segundo momento, al finalizar el proceso de donación, a la familia se le entrega un kit funerario, el cual está conformado por un banderín o cubre féretro, una medalla y un mensaje de agradecimiento por parte de las autoridades de salud. La finalidad del banderín/cubre féretro es que durante el servicio funerario se manifieste el acto heroico y se hable de donación.

Privilegiar a la niñez Otro punto importante para el desarrollo del programa han sido los niños, mucho se habla de igualdad y equidad, pero ¿realmente la cumplimos? Nos percatamos que el sistema nacional de donación y trasplantes poco ha hecho por la niñez, solamente un artículo del reglamento de la Ley General de Salud, el número 40, los menciona. En este artículo se establece que en caso de que el donador sea menor de 18 años, los órganos sean preferentemente asignados a receptores menores de 18 años, siendo esta la única mención en todo el reglamento, pero ¿en qué se traduce en la realidad este artículo? Desafortunadamente la incidencia de enfermedad renal crónica terminal ha aumentado en nuestros niños y afortunadamente cada día menos niños fallecen por muerte encefálica, esto en realidad nos deja en un déficit de donadores para cubrir la demanda de trasplante en la población pediátrica. Ante esta situación, surge la inquietud de por qué no se comparten los órganos de donadores adultos con nuestros niños, TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

si en los casos de donación en vida, habitualmente son los papás los que donan un riñón o un segmento hepático a sus hijos. Revisamos qué han hecho otros países para resolver esta situación y en todos los programas revisados, tanto de Estados Unidos, Reino Unido, Eurotransplant, INCUCAI de Argentina, se les da preferencia a los niños, ya sea mediante mayor puntaje o destinando órganos de donadores no marginales de hasta 40 años de edad a población pediátrica. Incluso en algunos programas la meta es que un paciente pediátrico se trasplante antes de 6 meses de haberse inscrito en la lista de espera. Nuestro país es miembro de la Organización de las Naciones Unidas y en 1989 ratificó la Convención Sobre los Derechos del Niño; además en octubre de 2011 se reformó el artículo cuarto constitucional para establecer el principio del “Interés Superior de la Niñez” en el párrafo octavo: “En todas las decisiones y actuaciones del Estado se velará y cumplirá con el principio del interés superior de la niñez, garantizando de manera plena sus derechos. Los niños y las niñas tienen derecho a la satisfacción de sus necesidades de alimentación, salud, educación y sano esparcimiento para su desarrollo integral. Este principio deberá guiar el diseño, ejecución seguimiento y evaluación de las políticas públicas dirigidas a la niñez”. La interpretación de este principio de acuerdo al comité técnico que la elaboró en su observancia No. 14 es la siguiente: “El derecho del niño a que su interés superior sea una consideración primordial que se evalúe y tenga en cuenta al sopesar distintos intereses para tomar una decisión sobre una cuestión debatida, y la garantía de que ese derecho se pondrá en práctica siempre que se tenga que adoptar una decisión que afecte a un niño, a un grupo de niños en concreto o genérico o a los niños en general”.

Alentadores resultados Los resultados obtenidos de las acciones y programas implementados han sido muy favorables, no solo en cuestión de números sino en el cambio de conciencia que se ha generado en la población y hacia el interior de nuestros hospitales. Desde 2011 Guanajuato está dentro de los estados con las más altas tasas de donación por millón de habitantes del país, siendo 9.3 en 2016. La relación de trasplante renal de donador vivo/ fallecido en nuestro estado está invertida, ya que se realizan más trasplantes de donador fallecido que de vivo. Desde el inicio del programa se ha podido trasplantar a más de 3,000 personas quienes se han convertido en los mejores portavoces de las bondades de la donación y trasplante de órganos. Actualmente en Guanajuato podemos decir que más que tener cultura de donación, tenemos un programa estatal de donación activo, bien estructurado, que respeta la legalidad y favorece la equidad. Ser parte del desarrollo e implementación de este programa ha sido sin duda una de las encomiendas más importantes que he tenido en mi vida, se ha vuelto mi misión, y más de lo que personalmente pueda haber brindado al programa, no se compara con todo lo que he recibido: el ver a tantas personas altruistas, con ganas de ayudar, ser testigo y actor de estos regalos desinteresados de vida y amor, me hacen sentir pleno y agradecido.

Con base en lo anterior y en pleno apego a la Ley General de Salud, en Guanajuato se ha reformado la Ley Estatal de Salud para favorecer el trasplante en niños en 3 aristas: 1) todo niño en lista de espera deberá tener protocolo completo e igualdad de oportunidad; 2) en caso de existir un donante pediátrico se deberán destinar los órganos exclusivamente a receptores pediátricos y 3) en caso de existir un donante entre 19 y 35 años, se considerarán a los niños en la asignación siempre y cuando los criterios médicos lo permitan. De esta manera estaremos apegados al Principio Superior de la Niñez y favoreceremos el trasplante en niños.

Dres. Gustavo Martínez Mier1, Andrés Gómez Díaz2 Jede de la Divisón de Investigación en Salud, UMAE Hospital de Especialidades No. 14 IMSS, Veracruz

Programa de Trasplante Renal en la UMAE No. 14, Veracruz El trasplante de órganos y tejidos en el momento actual es una práctica habitual y a menudo la única alternativa terapéutica en muchos de los casos de padecimientos terminales renales. El programa de trasplante renal de la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Hospital de Especialidades No. 14 "Adolfo Ruiz Cortines" inició el 23 de noviembre de 1988, realizándose el primer trasplante renal de donador vivo. El primer trasplante proveniente de un donante fallecido se realizó en 2001 y la primera donación de órganos en el hospital se llevó a cabo en 2003.

partir de 2010 y hasta 2016 el programa ha tenido un crecimiento notorio en la realización de trasplantes renales, dado que durante este periodo se han efectuado 657 trasplantes, 561 de donante vivo y 96 de donante fallecido. Nuestras tasas de sobrevida son muy similares a lo reportado en la literatura mundial en los registros nacionales e internacionales de resultados de trasplante renal y nuestro programa de trasplante renal además de asistencialmente es también académicamente muy activo.

mejorar la calidad de vida y la satisfacción de una población grandemente necesitada.

Hemos establecido en los últimos tres años, aprovechando unos cimientos sólidos, un programa de trasplante renal de alto volumen, facilitando el acceso a los pacientes a esta modalidad de tratamiento de reemplazo renal a través de un programa central que acepta referencias de una zona geográfica amplia, con la esperanza de

Según los datos oficiales del Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA), más de 21 mil personas están

El costo beneficio que representa un trasplante renal comparado con el mantenimiento de un paciente mediante tratamientos farmacológicos de reemplazo no es equiparable y se dice que el costo de un trasplante sería poco menos de la mitad de lo que se gasta anualmente en un paciente de estas características, amén de otorgarle una mejor calidad de vida y sobrevida.

en espera de un órgano y tejido para fines de trasplante. De estas 21 mil, más de 13 mil se encuentran en espera de un riñón1. De acuerdo a los últimos informes de este mismo centro, el número de trasplantes renales se ha mantenido en un promedio anual del orden de 2,700 (2011-2016), de los cuales un 75% aproximadamente son trasplantes renales que se realizan con la donación de un riñón proveniente de un donante vivo y el resto de un donante fallecido (Fig. 1)2. En estas cifras, la seguridad social juega un papel preponderante tanto en el número de trasplantes como en el número de donantes. La seguridad social realiza entre el 50-60% de los trasplantes renales del país y el 25% de las donaciones del país suceden en la misma2. De hecho, durante 2016 tres de los cinco primeros hospitales con mayor número de trasplantes renales fueron hospitales del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)2. El estado de Veracruz, donde se encuentra nuestra UMAE, se sitúa dentro de los diez primeros estados del país con mayor actividad en trasplante renal, oscilando entre el séptimo y noveno lugar 2. (Fig. 2) De la totalidad de trasplantes realizados en el estado de Veracruz, la mayoría de estos son en nuestra Unidad. Nuestro programa de trasplantes ha tenido un crecimiento constante en los últimos años, motivo por el cual es prudente hacer un análisis de su crecimiento para identificar sus fortalezas, debilidades y las oportunidades para fomentar su crecimiento y excelencia.

Nuestra Unidad El hospital fue inaugurado el 19 de marzo de 1970 como Clínica Hospital T-1, en 1987 se convierte en Hospital Regional de Especialidades y en 2004 se designa como Unidad Médica de

TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

Alta Especialidad. Actualmente cuenta con 310 camas censables, 13 salas quirúrgicas, laboratorio, 8 salas de radiodiagnóstico y 12 máquinas de hemodiálisis. El área de influencia y referencia de pacientes de este hospital incluye 2 Hospitales Generales de Zona (HGZ) de la delegación Oaxaca, 2 HGZ de la delegación Tabasco, 7 HGZ en la delegación Veracruz Norte, 4 HGZ y un hospital general regional en la delegación Veracruz Sur. (Mostrada en página inicial) Su programa de trasplante renal inició el 23 de noviembre de 1988, realizándose el primer trasplante renal de donador vivo, siendo el cirujano el Dr. Edmundo Guraieb Barragán y el nefrólogo el Dr. Jorge Estrada Oros (QEPD). El primer trasplante proveniente de un donante fallecido se realizó en 2001 y la primera donación de órganos en el hospital se llevó a cabo en 2003. Desde el inicio de sus actividades en 1988 y hasta 2009 (22 años) se habían realizado un total de 531 trasplantes, siendo 487 de donante vivo y 44 de donante fallecido. En

2012 nuestro hospital fue el número cinco del país en la realización de trasplantes renales de donante vivo. Nuestros pacientes en el registro de espera de riñón de origen fallecido del CENATRA tiene un promedio de espera de 3.29 años, de los cuales el 72% son de grupo sanguíneo O y el 18% son de grupo sanguíneo A4. No solamente hace trasplante renal en pacientes adultos. El programa de trasplante renal pediátrico inicio en febrero de 20035 y hasta 2016 se han realizado 103 en pacientes menores de 17 años de donante vivo. Se tiene el récord del paciente receptor de trasplante renal pediátrico más pequeño del estado (3 años y 10 kg de peso) operado en octubre de 2013 y actualmente se encuentra vivo, con injerto funcional y recuperando crecimiento y desarrollo. El equipo de trasplante renal de esta Unidad cuenta con 3 nefrólogos, 3 cirujanos, 3 urólogos, 6 anestesiólogos y una trabajadora social. La Coordinación de Donación cuenta con un coordinador de donación y una trabajadora social. La Unidad de Trasplante Renal cuenta con 4 camas. Las fechas electivas de trasplante renal de donante vivo son

los martes, miércoles y jueves (Figs. 5 y 6). Los resultados de nuestro programa se reportan a la División de Donación y Trasplantes de Órganos, Tejidos y Células, la cual depende de la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad del IMSS. Nuestras tasas de sobrevida de paciente oscilan en cifras entre 90 y 100% a un año y nuestras tasas de sobrevida de injerto de trasplante renal de donante vivo oscilan entre 85-95%, las cuales son muy similares a lo reportado en la literatura mundial en los registros nacionales e internacionales de resultados de trasplante renal6,7. (Fig. 7). En el aspecto académico, en los últimos 7 años se han publicado 17 artículos originales sobre diferentes aspectos relacionados al trasplante renal (inmunosupresión, farmacoeconomía, anemia post-trasplante, complejidad vascular del trasplante, efecto de la masa corporal sobre el trasplante, resultados a largo plazo del programa pediátrico, trasplante renal en poblaciones particulares como “testigos de Jehová”, complicaciones post-trasplante gastrointestinales e intervenciones para disminuir el retraso en la función de los injertos renales)10-27. Además de esto, se ha asistido

Figura 1. Trasplante renal por año y origen del donante. Tomado de http://www.cenatra. salud.gob.mx/descargas/contenido/trasplante/estadisticas2016.pdf

Figura 2. Trasplante renal por estado. Año 2016 Tomado de http://www.cenatra.salud. gob.mx/descargas/contenido/trasplante/estadisticas2016.pdf

Figura 4. Trasplante renal. Evolución en la UMAE Veracruz.

TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

Figura 5 (arriba) Parte del equipo multidisciplinario de trasplantes UMAE Veracruz 2017; Figura 6 (abajo). Trasplante renal. Equipo quirúrgico UMAE Veracruz.

representando a nuestra Unidad a los últimos dos congresos mundiales de la Transplantation Society y anualmente al congreso americano de trasplantes con exitosa presentación de trabajos libres. Nuestro programa de trasplante ha colaborado y continuará colaborando con registros de resultados pos trasplante a nivel nacional7.

Conclusiones

Hemos establecido en los últimos años un programa de trasplante renal de alto volumen, facilitando el acceso a los pacientes a esta modalidad de tratamiento de reemplazo renal a través de un programa central que acepta referencias de una zona geográfica amplia. Los resultados mejoran progresivamente y son actualmente adecuados.

2) http://www.cenatra.salud.gob.mx/descargas/contenido/ trasplante/reporte_anual_2016.pdf 3) Roesch Dietlen F. Historia de la Medicina en Veracruz. Universidad Veracruzana. Veracruz, México. 2010. 529p. 4) http://www.cenatra.gob.mx/rnt 5) Martínez-Mier G, Mendez-Lopez MT, Budar-Fernández LF, Estrada-Oros J, Franco-Abaroa R, George-Micelli E, Rios-Martinez L, Calzada-Grijalva JF, Gonzalez-Velazquez F. Pediatric renal transplantation with mycophenolate mofetil immunosuppression in a single center from México. Pediatr Transplant. 2007 Mar;11(2):134-8. 6) Opelz G, Döhler B, Ruhenstroth A, et al. The Collaborative Transplant Study registry. Transplant Rev (Orlando). 2013; 27 (2): 43-45. 7) Noyola-Villalobos HF, Alberu-Gómez J, Gracida C, MoralesBuenrostro LE, Juárez-De la Cruz F, Martínez-Mier G et al. FERT results: results of the Collaborative Retrospective Study in Renal Transplantation in Mexico: 2586. Transplantation. 2010; 90 (2S): 926. 8) Martínez-Mier G, Ávila-Pardo SF, Méndez-López MT, Budar-Fernández LF. Long-term results after conversion from calcineurin inhibitors to sirolimus in renal transplant patients. Clin Transplant. 2010 Jul;24(4):467-73

Estamos trabajando en mejorar la logística de la donación y procuración de órganos y coadyuvar en el establecimiento de coordinadores de donación en los diferentes hospitales generales de zona de nuestra referencia, para así aumentar el número de avisos de muerte cerebral y mejorar así nuestra tasa de donación y utilizar al máximo el total de los donantes. Estamos intentando mantener e incrementar el número de trasplantes y constantemente mejorar nuestros resultados con un mejor manejo y selección de nuestros donantes tanto vivos como fallecidos y al mismo tiempo de nuestros pacientes. Referencias: 1) http://www.cenatra.salud.gob.mx/interior/ trasplante_estadisticas.html

Figura 7. Tasa de sobrevida de injerto renal UMAE Veracruz.

9) Rial Mdel C, Abbud-Filho M, Gonçalves RT, Martínez-Mier G, Montero C, Raffaele P, Toledo Solares M, Alberú J. Individualizing early use of sirolimus in renal transplantation. Transplant Proc. 2010 Dec;42(10):4518-25 10) Martínez-Mier G, Ortiz-Enríquez JJ, Remes-Troche JM, Méndez-López MT, Budar-Fernández LF, GarcíaGarcía V. Prevalencia y Predictores de la anemia postrasplante a un año en pacientes adultos de trasplante renal: Experiencia de un centro médico. Nefrología Mexicana 2010; 31(2): 45-49. 11) Martínez-Mier G, LópezMendoza O, Méndez-López MT, Budar-Fernández LF, Ávila-Pardo SF, González-Velázquez F. Results of a renal transplant with multiple renal arteries in Veracruz, Mexico. Nefrologia. 2012;32(6):843-5. doi: 10.3265/Nefrologia.pre2012. Jun.11588 12) Martínez-Mier G, Ávila Pardo SF, Méndez-López MT, Budar-Fernández LF, González-Velázquez F, OrtizEnríquez JJ, Pérez Cruz , López Mendoza OA. Efecto del índice de masa corporal sobre resultados postrasplante renal Rev Mex Tras 2012:1: 8-14 13) Martínez-Mier G, Enríquez-De Los Santos H, Méndez-López MT, Ávila-Pardo SF, Budar-Fernández

LF, González-Velázquez F. Rejection is a strong graft survival predictor in live donor pediatric renal transplantation using cyclosporine, mycophenolate mofetil, and steroids: 5-year outcomes in a single mexican center. Transplant Proc. 2013 May;45(4):1442-4. doi: 10.1016/j.transproceed.2013.02.044 14) Liliana Stefany Hernández-Navarrete, J. Diego Hernández-Jiménez, L. Alfredo Jiménez-López, Luis F. BudarFernández, Marco T. Méndez-López, Gustavo Martínez-Mier. Experience in kidney transplantation without blood transfusion. Kidney transplantation transfusion-free in Jehovah Witnesses, first communication in Mexico. Cir Ciruj 2013; 81:451-453. 15) G Martínez-Mier, RA Castillo-Chiquete, Rubén A AlvaradoArenas, LF Budar-Fernández, MT Méndez-López, SF ÁvilaPardo, JF Calzada-Grijalva. Complicaciones quirúrgicas gastrointestinales en los receptores de trasplante renal en Veracruz, México REV MEX TRAS 2013 2: 93-96 16) Arturo Nava-Lacorte, Gustavo Martínez-Mier, Felipe González-Velásquez. Efecto del verapamilo sobre la función renal inmediata en el trasplante renal de donador vivo en el Hospital de Especialidades núm. 14, Centro Médico Nacional «Adolfo Ruiz Cortines» del Instituto Mexicano del Seguro Social REV MEX TRASP 2013 2: 101-106 17) Gustavo Martínez-Mier, Marco T Méndez-López, Luis F Budar-Fernández, Sandro F Ávila-Pardo, Felipe González-Velázquez. Conversión temprana de los inhibidores de la calcineurina (ICN) a sirolimus (SRL) como terapia de mantenimiento en pacientes con trasplante renal: 2 años de seguimiento prospectivo REV MEX TRASP 2013 2: 42-49. 18) Martinez-Mier G, Soto-Miranda E, Budar-Fernández LF, Mateu-Rivera LJ, Gómez-Díaz A, Trujillo-Martínez MF, Uscanga-Montesano A, Ávila y Falfán D. Induction Immunosuppressive Therapy Use in Deceased Donor Kidney Transplantation: 11-Year Experience in Veracruz, Mexico. Transplant Proc. 2016 Mar;48(2):600-4 19) Martínez-Mier G, Soto-Miranda E, Budar-Fernández LF, Mateu-Rivera LJ, Gómez-Díaz A, Trujillo-Martínez MF, Uscanga-Montesano A, Ávila y Falfan D. Thymoglobulin Induction Therapy in Deceased Donor Kidney Transplantation: Single-Center Experience in Mexico. Transplant Proc. 2016 Mar;48(2):596-9 20) Martínez-Mier G, Salazar-Ramírez A. The Cost of Gastrointestinal Adverse Events and the Impact of Dose-Reductions/Discontinuations on Acute Rejection in Kidney Transplant Patients of Mycophenolate MofetilRelated Compared to Enteric-Coated Mycophenolate Sodium: A Pharmacoeconomic Study. Transplant Proc. 2016 Mar;48(2):588-95 21) Martínez-Mier G, Ávila-Pardo SF, Méndez-López MT, Budar-Fernández LF, Franco-Ahumada B, GonzálezVelázquez F. Results 5 years after living donor renal transplantation without calcineurin inhibitors. Nefrologia. 2014;34(4):531-4 22) Martínez-Mier G La terapia de inducción en trasplantes. Rev Mex Traspl 2014; 3 (1) 23) Morales-Buenrostro LE, Noyola-Villalobos HF, Alberú-Gómez J, Juárez-de la Cruz F, Gracida-Juárez C, Martínez-Mier G. Terapia de inducción en trasplante renal: resultados del Formulario de Evaluación y Registro de Trasplantes (FERT) de México Rev Mex Traspl 2014; 3 (1) 24) Martínez-Mier G, Ávila-Pardo SF, Soto-Miranda E, Méndez-López MT, Budar-Fernández LF. Efecto de la inducción en la sobrevida del trasplante renal de donante fallecido en Veracruz, México Rev Mex Traspl 2014; 3 (1) 25) Martínez-Mier G, Lara Gutiérrez J, Josué L GarcíaEsquina,‡ Rubén Alvarado-Arenas Marco T Méndez-López, Luis F Budar-Fernández,* Ernesto Soto-Miranda, Enrique J Hernández-Maldonado, María Fernanda Trujillo-Martínez, Anahari Uscanga-Montesano. Resultados de trasplante renal entre esposos: Experiencia de 10 años en un centro mexicano. Rev Mex Trasp 2014 (3):3: 90-94. 26) Trasplante renal en pacientes con anuria. Gustavo Martínez-Mier, Josué L García-Esquina, Jorge Lara-Gutiérrez, Rubén Alvarado-Arenas, Marco T Méndez-López, Luis F Budar-Fernández, Ernesto Soto-Miranda, Enrique HernándezMaldonado, Felipe González-Velázquez, Anahri UscangaMontesano, María Fernanda Trujillo-Martínez, Daniela Ávila-y Falfán Mayo-Agosto, 2015; Volumen 4: Numero 2 Rev Mex Traspl 2015; 4 (2) 27) Registro y análisis del formato para el consentimiento de donación de órganos, tejidos y células para trasplante en la Ciudad de Veracruz. Stefan Zilli-Hernández, Francisco A Lajud-Barquín, Manuel de Jesús Castillo-Montes, Andrés Gómez-Díaz, Juan Antonio Torres-Castelán, Antonio Rodríguez-Fernández, Gustavo Martínez-Mier Mayo-Agosto, 2015; Volumen 4: Numero 2 Rev Mex Traspl 2015; 4 (2)

1Jefatura de División; División de Investigación en Salud, Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades Numero 14 Adolfo Ruiz Cortines, Veracruz, Veracruz, México 2 Coordinación Hospitalaria de Donación de Órganos y Tejidos con fines de Trasplante. Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades Numero 14 Adolfo Ruiz Cortines, Veracruz, Veracruz, México

TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

Dr. Jorge Martínez Ulloa Torres Director General del Centro Estatal de Trasplantes de Yucatán

Estado actual en materia de donación y trasplantes en Yucatán En este artículo se abordarán los antecedentes históricos en el estado de Yucatán, que permitan generar una visión integral de la actividad de donación y trasplantes desde los años 70s; analizaremos las fortalezas y las áreas de oportunidad en esta materia y finalmente se mostrará cómo, tras la instalación del Centro Estatal de Trasplantes de Yucatán, se lograron concretar resultados positivos en donación y trasplantes.

l primer trasplante renal realizado en la ciudad de Mérida fue a mediados de los 80´s en un hospital privado, la Clínica de Mérida, sin embargo después de éste no se activó un programa y no fue sino hasta que en 1987 que el IMSS iniciara formalmente con un programa activo de trasplante renal. Este último con una productividad media, en promedio de 18 trasplantes anuales, siendo en su gran mayoría de donante vivo. En cuanto al programa de trasplante corneal, el ISSSTE realiza en los 70’s una serie de 20 trasplantes corneales, para después suspender actividades y pasar la estafeta a programas privados, los cuales eran los únicos en realizar los trasplantes, mismos que en su gran mayoría eran realizados de córneas importadas del extranjero. La donación cadavérica en el estado era anecdótica. Los pocos procedimientos que se registraron antes de 2010 de este tipo en la entidad eran en gran medida por familias donadoras que empujaban el proceso de donación o por un par de médicos entusiastas e interesados en la materia, pero sin una estructura que soportara el complejo proceso de donación cadavérica. En el Sistema Informático del Registro Nacional de Trasplantes del periodo 2002 a 2010 se tienen contabilizadas únicamente 5 donaciones multiorgánicas en el estado.

Centro Estatal de Trasplantes de Yucatán (CEETRY) El 19 de abril de 2011, por decreto de creación, se instala el CEETRY y se publica en el Diario Oficial del Estado de Yucatán la “Ley para la Donación de Órganos, Tejidos y Células en el Estado TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

de Yucatán”. Nace como un organismo público descentralizado con autoridad jurídica y presupuesto propio. Lo primero dando la capacidad de gestionar acuerdos como el “Convenio para el proceso de tejido osteotendinoso” con la Universidad Autónoma de Monterrey. Éste permitió que el tejido óseo procurado en la ciudad fuese procesado en dicho banco de huesos, para finalmente regresar

segundo término, comprar insumos indispensables para las procuraciones y/o los trasplantes como lo son soluciones de preservación, instrumental quirúrgico (vascular y separador de Thompson) e inmunosupresión de inducción y mantenimiento por un periodo de 3 meses, para pacientes que no cuenten con seguridad social.

al estado y ser utilizado de forma gratuita en pacientes que así lo requiriesen. En cuanto al presupuesto propio, esto permitió destinar recursos para solventar dos necesidades médicas insatisfechas: la contratación de médicos que son comisionados a los diferentes hospitales del estado para realizar funciones de coordinación de donación y, en

Inauguración de las instalaciones del CEETRY

En julio de 2013 el gobernador del estado emite el nombramiento del Director General del CEETRY e instala la Primera Sesión de la Junta de Gobierno, siendo esta su máxima autoridad. En febrero de 2014 se inauguran las instalaciones del CEETRY, evento presidido por la Fiscal General del Estado, con la intención de generar un acercamiento a esta institución

de gran relevancia para nuestras actividades, ya que ésta se ve involucrada en la gran mayoría de los procesos de donación. Actividad en Donación Cadavérica (Periodo 2002-2010 vs. 2011 a la fecha) Antes de la creación del CEETRY, las donaciones cadavéricas en el estado eran anecdóticas. De 2001 a 2010 se realizaron únicamente 5 donaciones multiorgánicas y ninguna en parada cardiaca. De 2011 a la fecha se han concretado 70 procuraciones multiorgánicas y 74 en parada cardiaca. Yucatán logró en 2016 una tasa de 9.56 donantes con muerte encefálica por millón de habitantes, siendo la media nacional de 4.2. Actualmente Yucatán ocupa el segundo lugar a nivel nacional en donación cadavérica con muerte encefálica. En el 1er trimestre de 2016, el Hospital General “Agustín O´Horan”, institución de la Secretaría de Salud del Estado, ocupó el segundo lugar a nivel nacional dentro de los establecimientos con mayor actividad en procuración multiorgánica, compitiendo con titanes como lo son Centro Médico Nacional Siglo XXI de la Cd. de México y Centro Médico de Occidente en Jalisco. Actividad en Trasplante de Córnea (Período 2002-2010 vs. 2011 a abril 2017) En 1977 se realizan las primeras series de trasplantes de córnea en el ISSSTE, para más tarde suspender actividades y hasta el 2011 la actividad de trasplante de córnea era exclusiva del sector privado. En abril de 2011 se realiza el primer trasplante de córnea en el Hospital General “Agustín O´Horan”, con córneas procuradas ahí mismo.

De arriba hacia abajo: actividades de implante de tejido osteotendinoso, trasplante cardiaco y trasplante hepático.

Antes de esto, todas las córneas trasplantadas en el estado eran importadas. Actualmente la Secretaría de Salud es la única institución pública con programa activo; el IMSS estatal subroga sus trasplantes al Hospital O´Horan. En 2016 se realizaron

108 trasplantes de córnea, de los cuales el 54% fueron con córneas procuradas en el estado. Nuestra meta es que el 100% del tejido sea nacional y se abata la importación. A partir de la instalación del Comité de Corneólogos del CEETRY, nace la idea de la adquisición de un microscopio especular y el 21 de septiembre de 2015 se inaugura el primer Banco de Córneas de la península. Actualmente la lista de espera se encuentra abatida en la ciudad. Actividad en Trasplante de Riñón (Periodo 2002-2010 vs. 2011 a abril 2017) El 25 de Enero de 1987 se realizó el primer trasplante renal de donante vivo en Yucatán, en la Clínica de Mérida. Siete meses más tarde el IMSS inició el primer programa formal de trasplantes. De 2002 a 2010 se realizaron únicamente 10 trasplantes renales de donador cadavérico. De 2011 a la fecha se han realizado 110 trasplantes de donador cadavérico en el estado y el promedio de productividad pasó de 18 a 50 trasplantes renales por año. En 2016 se realizaron 58 trasplantes de riñón en Yucatán, de los cuales el 44% son de donante cadavérico en comparación con la actividad nacional, donde únicamente el 28 % son de donante cadavérico. En 2011 el hospital O´Horan realizó la primera nefrectomía de donación por laparoscopia en Yucatán y actualmente el 100% de las nefrectomías izquierdas en Salubridad y a nivel privado son por esta vía. ISSSTE estatal subroga el trasplante renal al O´Horan. Actividades de Trasplante Hepático. El primer trasplante hepático de donante cadavérico en la península se realizó el 18 de abril de 2015, actualmente con 7 casos realizados, uno de ellos trasplante simultáneo doble, es decir hígado-riñón. Actividades de Trasplante Cardiaco. Actualmente sin programa activo de trasplante cardiaco; un hospital ya con licencia sanitaria para ello. Sin embargo, en apoyo a pacientes del resto de la república mexicana se procuran y envían corazones para su aprovechamiento en otros estados. Actividades de Implante de Tejido Osteotendinoso. A diferencia de un órgano o tejido, donde las células del donante se integran al organismo del receptor, el hueso es considerado como un implante, ya que estos funcionan como andamios para que las células propias del receptor finalmente reconstruyan el defecto. Sin embargo, la logística para la obtención del hueso de donante cadavérico es igual o más compleja que la obtención de cualquier otro órgano y/o tejido. Un donante de tejido TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

osteotendinoso puede beneficiar a más de 80 receptores. Las aplicaciones de este tipo de implantes son dos principalmente: la primera, que ya desde hace muchos años se venía haciendo en el estado, era a través de la utilización por ejemplo de chips de hueso para colocar en el defecto de fracturas extensas, u otras muchas aplicaciones como por ejemplo en polvo para el uso en cirugía maxilofacial. La segunda increíble aplicación de estos implantes, que en contados estados de la república mexicana se realizan, es el implante de huesos masivos congelados, principalmente utilizados en pacientes pediátricos oncológicos en donde antes de estos tejidos, el tratamiento era la amputación de la extremidad. Hoy en día por ejemplo, para a un sarcoma de Ewing en tibia, se dan 4 ciclos de quimioterapia, extrae el hueso con el tumor y se implanta un hueso masivo congelado que incluya metafisis, evitando así la amputación a pacientes pediátricos. Instalación del Laboratorio de Histocompatibilidad en el Hospital General. Gracias a la autonomía de gestión y el plan presupuestario que tiene el CEETRY, mediante convenios de colaboración con el Hospital General de Culiacán en Sinaloa, se logró, mediante su asesoría, la instalación del Laboratorio de Histocompatibilidad en el Hospital General, para la realización de las pruebas cruzadas de donantes cadavéricos, único laboratorio activo en el estado, tanto público como privado.

trasplantes subsecuentes, motivo por el cual nace la idea de formar a cirujanos generales, con un perfil entusiasta y con disposición de tiempo para que recibieran formación en el área de procuración de órganos y tejidos (riñones, hígado y córnea) y nefrectomía laparoscópica, para apoyar en las cirugías de explante. Por dicha razón, en julio de 2014, en conjunto con la Facultad de Veterinaria y la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Yucatán, se impartió el curso

civil, como Asociación Camila, Dona Esperanza y VYDAS, que durante años han promovido la cultura de donación en el estado.

Conclusiones Es meritorio reconocer el apoyo que el Gobierno del Estado y en particular el Dr. Jorge Eduardo Mendoza Mézquita, Secretario de Salud del estado de Yucatán, han brindado para construir este proyecto tan noble y que tantas vidas humanas ha tocado, y que actualmente coloca al estado para ser reconocido por autoridades nacionales como un modelo en la donación cadavérica. No me queda más que agradecer a todos mis compañeros tanto del CEETRY como de todos los hospitales procuradores y trasplantadores del estado, ya que juntos estamos cambiando la historia de la donación y los trasplantes en el sureste de México.

teórico-práctico con especies porcinas a 8 cirujanos generales del estado. Difusión permanente de la cultura de donación. Finalmente, en el estado creemos necesaria la continua difusión de la cultura de donación, para lo cual el CEETRY cuenta con un Departamento y personal que se dedica exclusivamente a dicha tarea, y organiza actividades como lo son el Concurso de Dibujo Infantil, el Concurso de Canto Infantil, foros, marchas, platicas a estudiantes, empresas, etc. entre muchas otras actividades. Gran parte de estas acciones se realizan en conjunto y al apoyo incondicional de la sociedad

Promoción de una legislación adecuada. Para tal efecto se realizó un curso con todos los agentes ministeriales del estado, presidido por la Fiscal General de estado y el CENATRA, para instalar manuales de procedimientos del estado de Yucatán que agilizaran el proceso de donación. Actualmente se promueve la firma de un convenio entre las fiscalías del estado y los estados vecinos de Quintana Roo y Campeche, para de igual forma promover agilizar estos trámites. Promover la formación de recursos humanos profesionales. El estado cuenta con pocos cirujanos de trasplante, lo que obligaba a que el mismo cirujano realizara la cirugía de procuración y los TRASPLANTES: ACTUALIDADES Y RETOS

Día Nacional de la Donación y Trasplante 2016