Liderazgo y Experiencia Médica by Liderazgo y Experiencia Médica

DIRECTORIO Director Editorial Santiago Fuentes Sáenz Directora de Relaciones Públicas Patricia Aceves Aguirre Director Administrativo Rogelio Reyes Baca Director de Prospectiva Lic. Carlos Domínguez Ruiz • Relaciones Comerciales Zona Oriente Lic. Carlos Domínguez Aceves • Coordinadora de Vinculación Académica María Trinidad García Delgado • Concepto, Arte, Diseño, Producción y Realización Santiago Fuentes Sáenz • Fotografía Santiago A. Fuentes Sáenz Fotografía adicional: Liderazgo y Experiencia Médica

CONTENIDO 06 Presentación 08 Dr. Rafael M. Navarro Meneses. Director del CMN “20 de Noviembre” 11 Homenaje al Dr. Jorge Ruiz de Esparza 12 Dr. Armando Valle González. Cirugía Experimental 13 Dr. Horacio García Romero. Vicepresidente de la SMFCH20Nov 14 Dr. José A. Rojo Padilla, Dr. Fabián Fontes Ávila, Dra. Pilar Martínez Huerta 18 Dr. José Ángel Ramírez Ramírez. Medicina Crítica

• Colaboradores Patricia Aceves Aguirre Javier Medrano Jiménez Rodrigo Aceves Díaz-González

20 Dra. Silvia Flores Sánchez. Neumología y Cirugía de Tórax

• Webmaster Liderazgo y Experiencia Médica

24 Dra. Elvia E. Espino Barros M. Admisión Continua Adultos

• Ventas Cynthia I. Luebbert Moreno • Contabilidad CP David Guarneros Sauza

Consejo Médico Presidente Fundador Dr. Edmundo Guerrero Vargas (1920-2009)+ •Dr. Jorge Guerrero Aguirre •Dr. Gustavo Acosta Altamirano •Dra. Lilia Cote Estrada •Dr. Francisco S. Campos Campos •Dr. Edwin Alvarado Aguilar •Dra. Fabiola Espinosa Morales Año IV, Número 21, diciembre de 2011 Publicación editada por

Calle Confitera No. 26, Col. Sta. María Malinalco, Del. Azcapotzalco, CP 02050, D.F. Teléfono 57 87 51 85

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22 Dra. Maricela Escarela Serrano. Medicina Interna 25 Dra. Sonia Gutiérrez Hernández. Admisión Continua Pediátrica 26 Dra. Elizabeth Novoa Becerril. Geriatría 27 Dr. José Joaquín Romero Velásquez. Centro de Mezclas 28 Dra. Evangelina Valdés Guerrero. Endocrinología Pediátrica 30 Dra. Ma. Guadalupe Cervantes Sánchez. Oncología Médica 32 Dr. Armando Fernández Orozco. Radioterapia 33 Ing. Moisés H. Castillo Meza. Física Médica 36 Dr. Roberto Mass Escoto. Medicina Nuclear. In Memoriam 38 Dr. Manuel Hernández Salazar. Neurociencias 41 Dr. Juvenal Gutiérrez Moctezuma. Neurología Pediátrica 46 Dra. Lilia Núñez Orozco. Neurología 49 Dra. Carmen Morel Trejo. Neurocirugía 50 Dres. Cuauhtémoc Gil Ortiz Mejía, Alejandro Castillo Menchaca, Tairi Mejía Mejía, Salvador Guerrero Muñiz, Juan Carlos Luján Guerra, Salvador García Ramírez, Ricardo Valdez Orduño. Neurocirugía 56 Dra. Josefina Hernández Cervantes. Neurofisiología Clínica 57 Dra. Lucía Amelia Ledesma Torres. Psicología Clínica 58 Dr. Francisco Javier Valencia Granados. Psiquiatría 62 Dr. Óscar Meneses Luna. Psicocirugía 63 Dr. Hugo Martínez Lemus. Psicocirugía 68 Dr. Enrique Gómez Álvarez. Cardiología 69 Dr. Antonio Salgado Sandoval. Cardiología Pediátrica 70 Dr. Armando Castro Gutiérrez. Unidad Coronaria 72 Dr. Carlos H. Ixcamparij Rosales. Ecocardiografía 76 Dr. Guillermo Díaz Quiroz, Dra. Fátima Maldonado Hernández. Cirugía Cardiovascular 82 Dra. María del Sol García Ortegón. Cirugía cardiovascular Adultos 84 Dr. José Luis Aceves Chimal. Terapia Celular con Células Troncales en Infarto del Miocardio Antiguo

86 Dra. Nyria A. Reyes Cuanalo. Circulación Extracorpórea 87 Dra. Rocío Areli Rojas Jaimes. Anestesiología Cardiovascular 88 Dr. Rogelio Robledo Nolasco. Hemodinamia y Electrofisiología 92 Dra. Iliana Lucatero Lecona. Medicina Física 94 Dra. Leonor E. Pimentel Mercado. Rehabilitación Cardiaca 96 Dra. Beatriz González Ramírez. Resonancia Magnética 98 Dra. Maricela Ortiz Zepeda, Dr. Alberto Treviño Mejía. Banco de Sangre 100 Dr. Luis Porfirio Orozco Gómez, Srita. Cándida Amaro Romero

Semblanza de la Sociedad Médica del CMN20Nov 103 Enf. Ma. Teresa Serrano Álvarez. Unidad de Cuidados Intensivos

Adultos 104 Enf. Alicia Solano Jiménez. Enfermería Quirúrgica 108 Enf. Rocío del C. Orta Herrera. Coordinación de Quirófanos 109 Enf. Juana Granados Rodríguez. Semblanza de Enfermería en el

CMN20Nov 110 Dr. Arnoldo Raúl Esparza Ávila. Enseñanza 112 Dra. Beatriz Rico Verdín. Epidemiología 114 Dr. Horacio Olguín Juárez. Microcirugía 116 Dr. Luis Padilla Sánchez. Angiogénesis en Extremidades Inferiores 118 Dr. Alfredo Morayta Ramírez, Dr. José Fernando Huerta Romano.

Infectología Pediátrica 121 Dra. Ma. Eugenia Vargas Caamaño. Inmunología Clínica y Alergia 122 Dr. Manuel Franco Solís. Ginecología Especializada 123 Dra. Ma. Guadalupe Velasco Sánchez. Ginecología Endocrina 124 Dra. Mayra Virginia Ramos Gómez. Gastroenterología 126 Dra. Fedra Irazoque Palazuelos, Dra. Lilia Andrade Ortega, Dr. Jorge

Badía Flores. Reumatología 136 Dr. Rafael Hernández Santos. Clínica del Dolor 138 Dr. L. Ariel Waller González, Dra. Elizabeth Segura Gómez. Endoscopia 140 Dra. Ma. Teresa Gorráez de la Mora, Dra. Martha A. Angulo Sánchez.

Anatomía Patológica 142 Dra. Ma. Verónica Morales Cruz. Neonatología 144 Dra. Elizabeth Robledo Galván. Cuidados Intensivos Neonatales 150 Dra. Ma. Laura. Laue Noguera. Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica 154 Dr. Enrique Téllez Díaz. Neumología 156 Dra. Laura L. Pacheco Ruiz, Dr. Jorge Villaseñor Bautista, Dr. Manuel Gutiérrez Romero. Cirugía Maxilofacial 162 Dr. Juvenal Torres Pastrana, Dr. Rodolfo Zurita Carrillo. Nefrología 164 Dr. Armando Manuel Manrique Nájera. Hemodiálisis 165 Sr. Enrique Díaz Carrillo. División de Servicios Hospitalarios 168 Dr. Abel Archundia García. Los años por venir… 170 Semblanza de participantes Agradecemos al Sr. Marcos E. Manzano C., de la Coordinación de Planeación, su valioso apoyo al facilitarnos fotografías del acervo histórico del CMN20Nov. De igual manera, al Dr. Abel Archundia García por su valiosa orientación, labor de coordinación, gestión y enlace para la realización de esta obra.

P R E S E N TA C I Ó N humano ha evolucionado por la influencia de los grandes eventos científicos que sacudieron al mundo y cada uno de los eventos tuvo aplicación en el ejercicio de la Medicina, dejando su testimonio en los textos de esta misma revista aparecida en Mayo de 2011. Al hojearla, pudimos constatar las dimensiones de lo que el Sistema ISSSTE y el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ofrecen a la sociedad.

En la Grecia Clásica, los enfermos acudían al templo de Esculapio encauzados por la fe. Durante su estancia, obtenían a cambio de su ofrenda un diagnóstico, recibían cuidados piadosos, lineamientos higiénicos, una dieta y un pronóstico que podía ser bueno, incierto o fatal. El pronóstico era aceptado como un oráculo y se agradecía a las deidades. La muerte, igual que ahora, se consideraba inherente a la vida. Hoy, en los grandes centros de salud como es el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, que debiéramos seguir considerando un templo, los dolientes no se encaminan por la fe, sino que llegan referidos por el sistema con el propósito definido y frío de obtener la restitución de la salud. Somos conscientes de que los cincuenta años de vida de nuestro Hospital abarcan sólo un pequeñísimo fragmento de esta larga transición, pero nosotros los fundadores, sentimos haber vivido en este corto lapso todo el acontecer de los dos mil quinientos años que nos separan de la Grecia Clásica. Paralelamente el comportamiento 06

Basten dos ejemplos para ilustrar esta aseveración: en 1960 hacía conmoción el descubrimiento de la estructura del DNA; hoy se ha completado el mapa del genoma humano y el Hospital cuenta con un activo Departamento de investigación en Genómica que modifica ya el ejercicio de la Medicina; en los años de la apertura del Hospital apenas nacían las especialidades y la cardiocirugía daba sus primeros pasos, hoy el trasplante del corazón y de otros órganos entre seres humanos son procedimientos de rutina, y así podríamos citar muchos otros hitos del progreso que encuentran aplicación en beneficio de los derechohabientes.

complementaria que pretende informar sobre las acciones de la Medicina contemporánea y con éste se ha de cerrar el año conmemorativo. Este número también se dirige a los pacientes que reciben los beneficios de dos milenios de avance en la procuración de la salud, con el deseo de que conozcan la magnitud y alcances del esfuerzo del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado en materia asistencial. El público identifica gruesamente al Sistema ISSSTE como un organismo de múltiples funciones y que tiene como adjuntos los servicios médicos a los que se logra acceso con una dificultad solo comparable a la que sufre cuando hace el pago de los servicios de agua potable o cambia la tarjeta

Con la finalidad de mejorar el propósito original de difusión que animó al número anterior, se hace esta edición CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

de circulación del vehículo, y por falta de difusión ignora que en los saturados Hospitales del Sistema se ejerce realmente Medicina de excelencia. Pero se debe hacer énfasis en que los recursos de salud de antaño operaban a un bajo costo y fueron planeados para atender a 600,000 pobladores, en tanto que hoy el costo de la atención es considerablemente más elevado y debe cubrir a más de 10,000,000 de derechohabientes y, a decir verdad, la Institución lo sufraga con medios que nosotros los médicos desconocemos. Pero eso sí, conocemos de pacientes no protegidos que se atendieron con seguros de gastos médicos mayores y agotaron los límites de la póliza contratada, por lo que debieron deshacerse de

sus propiedades y medios de sustento para cubrir los gastos de las intervenciones y tratamientos de alta especialidad. En tanto que los enfermos en nuestro Centro Médico reciben en el curso de su vida y de su enfermedad apoyo integral al que no podrían tener acceso si no fueran abrigados por el Sistema de Seguridad Social. Se podrá averiguar ¿cuál sería el costo de un trasplante hepático y de su control inmunológico?, o ¿cuál el costo de la extirpación y tratamiento de un tumor cerebral? Si lo tradujéramos a números que la sociedad y el paciente pudiéramos conocer, probablemente se estimaría con más justeza lo que ofrece la Institución y se soportaría el esperar el turno de las consultas. Si bien es cierto que en la medida en que se incrementa la demanda de servicios y progresa la tecnología, médicos y pacientes advertimos que el trato se hace impersonal, lo atribuimos a la masificación de los servicios dictada por las exigencias de la vida actual.

padecimiento y sobre las modalidades de tratamiento. El nivel y la relación cultural médicopaciente tienden a equilibrarse y plantean un nuevo diálogo que no se imaginó hace 50 años; el oráculo afortunadamente ya no existe. El paciente acude hoy a un hospital no en busca de un último recurso piadoso, como ocurría en el pasado, sino para obtener la recuperación de la salud, abrigado en el aspecto económico y laboral, disfrutando de los recursos más avanzados de la Medicina que son suministrados por médicos y personal calificado. Así se obtienen del sistema de protección social beneficios que ningún recurso personal podría alcanzar sin causar desequilibrio económico familiar. Esta debe ser la meta del futuro para todos los mexicanos y la muestra de que si es posible está en el CMN 20 de Noviembre que cumple su quincuagésimo aniversario.

Desde luego que es difícil pedir, aunque no es imposible, que las relaciones de médicos y pacientes en esta era de la computación regresen al nivel casi familiar del médico de antaño. Hay que aceptar que hoy se tiene que triangular en el dialogo del consultorio con la complicidad de la computadora en la que crea su médico el expediente clínico. Por otro lado, el propio paciente y sus familiares antes de la visita ya se han informado por vía de las redes de Internet sobre la naturaleza de su CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Dr. Abel Archundia García Jefe de la División de Investigación Clínica en Cirugía. CMN 20 Nov.

DIRECTOR DEL CMN "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE Dr. Rafael M. Navarro Meneses El Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, así como todo el ISSSTE, se ha venido preparando para afrontar la transición epidemiológica desde hace varios años, como respuesta a una real necesidad que ya está presente, toda vez que el perfil epidemiológico de los pacientes que son atendidos aquí, por diversas razones, es semejante a lo que se espera dentro 15 años en el país.

En estas visitas me he podido percatar de que ya varios de ellos cuentan con equipos de resonancia magnética nuclear, equipo que durante más de quince años sólo teníamos aquí, actualmente contamos con dos equipos; asimismo, antes sólo se tenía el Instituto un acelerador lineal y dos bombas de cobalto, actualmente tenemos tres aceleradores lineales aquí en estas instalaciones y muy recientemente se incorporó uno más en el Hospital Regional de Alta Especialidad “Centenario de la Revolución” en Zapata, Morelos.

Debido al envejecimiento poblacional, en la actualidad las enfermedades crónico degenerativas representan uno de los grandes retos que estamos afrontando, de ahí que gran parte de la inversión que a partir de la Reforma de la Ley del ISSSTE se ha venido dando en todas sus Unidades Médicas, en el CMN “20 de Noviembre” se ha enfocado a la atención y prevención en estos rubros.

En las salas de Hemodinamia se realizan en promedio dieciséis estudios diarios, así como en los quirófanos se realizan tres cirugías cardiovasculares al día, cabe destacar que ya gran parte de ellas se realizan sin emplear la bomba de circulación extracorpórea, lo cual habla de la capacidad y experiencia alcanzada por nuestros profesionales de la salud.

Como ejemplo, independientemente de la capacitación y actualización permanente de nuestros profesionales de la salud, puedo mencionar la gran inversión realizada en materia de tecnología. Dentro de los equipos nuevos destacan tres salas de Hemodinamia, tres ecocardiógrafos, tres aceleradores lineales, un tomógrafo de 64 cortes, un equipo de resonancia magnética nuclear de tres teslas, un mastógrafo estereotáxico y un neuronavegador. Estos equipos ayudan a resolver los

problemas relacionados con padecimientos cardiovasculares y oncológicos, que son los que mayor incremento han tenido dentro de esta vasta gama de enfermedades crónico degenerativas. El CMN “20 de Noviembre” siempre ha sido la punta de lanza tanto en el ISSSTE como en el sector salud, lo que implica grandes retos para garantizar la atención de la derechohabiencia y brindarle una atención oportuna, segura, integral, con calidad y humanismo. Como Director de este Centro Médico Nacional asisto a los Consejos Directivos de los doce Hospitales Regionales del ISSSTE, siendo testigo de cómo han sido equipados con la más alta tecnología.

Y así, en cada una de las áreas del hospital se han efectuado actualizaciones tecnológicas, logrando de esta manera una mejor atención a los pacientes y que el personal médico realice una excelente labor. Lo anterior aunado a una intensa labor de investigación que complementa las partes asistencial y de enseñanza. Como ejemplo, por ser una cuestión reciente, puedo hacer referencia al Dr. Luis Porfirio Orozco, jefe del Servicio de Oftalmología, por haber obtenido el premio en investigación en Oftalmología que otorga la Fundación Mexicana para la Salud, por el trabajo “Láser-ranibizumab para tratar retinopatía del prematuro en estadio umbral-preumbral. Tres años de experiencia”, trabajo enfocado a tratar la retinopatía que aparece en prematuros de 32 semanas y con menos de 1,500 g de peso.

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Pero también este Centro Médico Nacional se prepara permanente para enfrentar los cambios que se están dando en la actualidad en el contexto de la Medicina moderna, en conceptos tales como cirugía no invasiva y microcirugía, cirugía robótica, endoscopia avanzada, los trasplantes de células madre y la investigación de la Medicina genómica,

por citar algunos. Se ha venido trabajando y no de ahora, ya por lo menos tenemos más de seis años realizando investigaciones y empezamos a ver resultados. Existe un protocolo de angiogénesis de revascularización en el pie diabético, el cual está siendo realizado por el Dr. Luis Padilla, vemos esas piernas en los pacientes que anteriormente se tenían que amputar porque perdían la irrigación, hoy en día gracias a estos trabajos se están rescatando, y esto empezó primero como un trabajo de investigación para ver el desarrollo de células madre y desarrollar vasos. Al ver que se podía favorecer la angiogénesis, a partir de esta idea el Dr. Padilla y su equipo toman y hacen una prueba experimental con animales; el día de hoy ya estamos en la fase no experimental, ya se lleva a la práctica con pacientes y por lo menos son 19 personas a las que se les ha evitado una amputación y esto va aumentado, pero además con las ventajas que representa para ellos una mejor

calidad de vida y la oportunidad de recuperar su autonomía e incluso reintegrarse a sus actividades cotidianas y al ámbito productivo. En cáncer de mama tenemos líneas muy interesantes de investigación que se están haciendo, hay varios protocolos relacionados específicamente con la genómica, que es algo que hoy en día tomamos mucho en cuenta, sobre todo en Oncología, donde también se están abriendo y trabajando diversos protocolos para tener una mejor respuesta en beneficio de los pacientes. No me gusta hablar de “logros personales”, porque a final de cuentas procurar que las cosas salgan bien es mi función. Los logros son de todos, y más allá, son logros del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” y del propio Instituto. Es en la gestión como médico de este hospital y conociendo las carencias y algunas deficiencias que nos hemos dado la tarea de tratarlas y resolverlas. Procuro ser siempre así, por lo que de ninguna manera puedo referirme a “mis” logros. Dentro de mi gestión me he preocupado y ocupado más de lo que realmente son problemas para el CMN, específicamente Cardiología, Cirugía y Oncología, que para mí son prioridades. En alguna ocasión se me llegó a comentar que por qué no favorecí de forma inmediata a mi Servicio, el cual es Otorrinolaringología; no actué así, todo a su tiempo, primero me preocupé por Cardiología y Cardiocirugía, Oncología y de ahí fui bajando y viendo el poder equipar y repartir también este beneficio de la Reforma a la Ley del ISSSTE a cada uno de los Servicios. Hemos ido avanzando en áreas como los son Cirugía Maxilofacial, Otorrinolaringología, Oftalmología, Endoscopia y en Servicios donde sea necesarios. En una ocasión, no hace mucho tiempo, tuve una visita de alguien preocupado por el Instituto, para ver lo que estaba pasando en el “20 de Noviembre”. Hicimos un recorrido sencillo y hablando de pesos y centavos, le mostré una inversión de cerca de 160 millones de pesos y sin haber recorrido todo el hospital, agregando el gran beneficio que esto le está brindando a los pacientes. En el transcurso de mi administración se remodelaron todas las habitaciones del hospital, junto con ello se cambiaron todas las camas. Se dice fácil, pero es una labor muy importante que nos ha beneficiado no exclusivamente al CMN “20 de Noviembre” sino que ha beneficiado también a todo el Instituto, hemos trabajado en aspectos

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que a lo mejor no se notan, que no saltan a la vista, pero que están relacionados con el fortalecimiento de la infraestructura y equipamiento del hospital. Por ejemplo, durante muchos años desde que se reinauguró el hospital, se inundaba el sótano en la temporada de lluvias, era un problema muy serio y que nos originaba muchos conflictos, se hicieron las gestiones para hacer un cárcamo que desde hace mucho tiempo lo habíamos pedido, dejando ya esa situación de ser un problema. Al llegar al hospital llaman mucho la atención unos grandes cilindros; la cisterna que tenemos en el hospital permite mantenerlo funcionando un máximo de 24 horas, pero el haber instalado estos tanques para el almacenamiento de agua potable permite que funcione 48 horas, lo que significa que en una situación de desastre el hospital pueda ser independiente en un término de 48 horas para funcionar como un hospital o un centro de referencia.

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales par los Trabajadores del Estado, y más todavía en este año que estamos festejando los primeros 50 años del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”. Como lo he comentado en diferentes ocasiones: si las paredes pudieran hablar, contarían muchísimas historias de acciones exitosas. Es nuestra labor y obligación, y podemos constatar y ver muchos resultados que se han tenido de devolver la salud a muchos mexicanos y eso es lo que nos llena de orgullo y satisfacción, más cuando, muchas veces, los familiares o los mismos pacientes me agradecen la atención recibida. Es una deferencia de su parte inmerecida, porque más bien es agradecérselo al propio Estado Mexicano, como un logro de más de 100 años, que es la Seguridad Social.

oportunidad para agradecer en forma muy especial a los médicos, enfermeras, personal de apoyo y administrativo, por todo el empeño que día a día ponen su labor para cumplir con nuestra encomienda: brindar salud.

Sin embargo, yo sí quiero aprovechar esta

Se han hecho cambios en ese sentido, en lo que no se ve o no se nota a primera vista, que no es tan ostentoso o espectacular pero garantiza la operación continua, segura y confiable del hospital. Se está realizando la gestión para cambiar la planta de luz para poder tener la energía que el hospital está consumiendo. Se ha logrado de manera muy importante el poner en funcionamiento el sistema de digitalización y envío de imágenes, que es lo que nos permite el poder ver todos los estudios de rayos x en cualquier momento y en cualquier terminal, reducir el gasto en impresión de placas y poder guardarlas por espacio de más de cinco años. Me siento orgulloso de ser el director de este hospital insignia en el

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HOMENAJE AL PRIMER DIRECTOR DEL HOSPITAL La historia se inició en el año de 1945, cuando los industriales José, Antonio y Elías Fájer tuvieron la idea de fundar un hospital general que, según sus palabras, les permitiera “cumplir como ciudadanos dotando al país de una obra importante de trascendencia social”. El programa inicial consideró un hospital con 760 camas, de las que 465 serían para adultos y 295 para menores. Incluía los servicios más avanzados de auxiliares de diagnóstico y tratamiento, además de áreas docentes, de investigación y administrativas.

México y punta de una pirámide de atención médica al servicio de los trabajadores del Estado.

capacidad para dar atención a 25 pacientes hospitalizados y 100,000 consultas al año, 40 partos y cirugías por día.

Fue inaugurado en mayo de 1961 por el Presidente Adolfo López Mateos, junto con las clínicas División del Norte, Balbuena, Dinamarca, Juárez, el multifamiliar Vicente Eguía y la tienda para los trabajadores al servicio del Estado. Acompañaron al Presidente, el Director General del ISSSTE, Lic. Nicolás Pizarro Suárez; el Secretario de Salubridad y Asistencia, Dr. José Álvarez Amézquita; el Director del IMSS, Lic. Benito

Podía cubrir a 5 mil niños hospitalizados por año, 200 pacientes en radiología al día y un promedio de 100 pacientes al día atendidos en los laboratorios, así como 90 atenciones al día en servicios dentales y 70 en Otorrinolaringología, por mencionar solamente algunos datos que permiten dar evidencia de la enorme capacidad resolutiva que otorgaba el Centro Hospitalario “20 de Noviembre”. El Dr. Ruiz de Esparza, a pesar de haber ingresado sumamente joven al “20 de Noviembre”, se destacó por su arduo trabajo y compromiso con la institución, que llegó a ser como su segundo hogar.

Se fijó un presupuesto de 13 millones de pesos y para lograr el objetivo, se adquirió un terreno de 15,415 metros cuadrados que colindaba con las avenidas Coyoacán y Félix Cuevas y las calles de San Lorenzo y Roberto Gayol.

Testimonio de un médico insigne Él ha comentado: "el día que deje de trabajar moriré". Tal y como lo manifestara en entrevista para la página web del ISSSTE, siempre ha estado convencido de que, pese a los avances tecnológicos, "la calidad del médico familiar y el trato humano deben mantenerse, porque la salud no es sólo ausencia de enfermedad, sino también bienestar físico, psíquico y social.

La obra no se terminó bajo este concepto y habiéndose ya iniciado el desarrollo del ISSSTE, la Institución, para desempeñar sus actividades, adquirió algunas Unidades Médicas privadas que fueron adaptadas para su nueva función; entre ellas, en agosto de 1960 compró en obra negra el proyecto del Hospital Fájer, así como otras unidades. Se inició así la adaptación de lo que en breve se convertiría en el Centro Hospitalario 20 de Noviembre. Incorporó, además, otras localidades que pertenecían a los servicios médicos de las Secretarías de Educación Pública, de Hacienda y Crédito Público, de Comunicaciones y Obras Públicas y del Sindicato del Magisterio.

"El ISSSTE es abanderado y motivo de orgullo en la asistencia social. Me satisface llegar a cualquiera de sus hospitales, porque todo el personal, a pesar de algunas carencias, trabaja muy bien; existe compromiso de servicio y atención humanitaria.

De inmediato se iniciaron las actividades orientadas a la planeación del proyecto, con el liderazgo del Dr. Martín Luis Guzmán, Subdirector General, a quien acompañaron brillantes médicos, asesores y futuras autoridades del hospital.

Coquet; el Secretario de Hacienda, Lic. Antonio Ortiz Mena; el Secretario de Gobernación, Lic. Gustavo Díaz Ordaz, y el Secretario de Educación Pública, Lic. Jaime Torres Bodet.

Entre ellos, los Dres. Jorge Ruiz de Esparza, Manuel Barquín, Teófilo Ortiz Ramírez, José Torreblanco, Andrés de Wit Greene, Hernando Guzmán West, Eduardo Echeverría Álvarez, Octavio Bandala, José Noriega Limón, Bernardo Castro Villagrana, Gustavo Ríos Sanmartín, Ramón Echenique y muchos otros que con entrega, empeño y dedicación lograron la creación de uno de los mejores hospitales del mundo, orgullo de

El hospital contaba con todas las facilidades de Medicina de alta especialidad y tecnología de punta; servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento; servicios de laboratorio, radiología, banco de sangre, radioterapia, servicios de urgencia, atención dental, Medicina crítica, Medicina Física y de Rehabilitación, hospitalización, urgencias y consulta externa con los diseños más modernos de la época; cocinas, comedores para empleados, vestidores y

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"Los estudios y la práctica nos hacen buenos psicólogos para atender mejor a los derechohabientes. La atención otorgada actualmente es de primera y como empleados o enfermos debemos estar orgullosos de pertenecer al ISSSTE".

CIRUGÍA EXPERIMENTAL Dr. Armando Valle González

que los médicos residentes no sólo rotaran por el Hospital “Adolfo López Mateos” sino por dieciséis sedes foráneas en diferentes puntos de la república, con la finalidad de fortalecer el concepto integral de un médico. Se avanzó mucho en la capacitación de pregrado y postgrado organizando eventos externos, incluso con cuota de inscripción para generar algunos recursos destinados a favorecer la enseñanza, dado que las Instituciones tienen el problema de demandas crecientes, con costos crecientes y recursos limitados, entonces se tiene que resolver, ofrecer a la población derechohabiente los avances científicotecnológicos pero también el equilibrio económico, lo cual, además requiere un manejo celoso para utilizar de forma óptima su presupuesto. Sin duda alguna, el impulso a la Cirugía Experimental fue uno de los principales objetivos entonces.

El Servicio de Cirugía Experimental ha dado educación de posgrado a cerca de cuatro mil cirujanos en todo el país de otras instituciones que se inscribían a los cursos de educación quirúrgica con año de antelación, lo cual se hace hasta la fecha. Ha habido un cambio importante en la Cirugía en los últimos diez o quince años con la incorporación de lo que es la cirugía endoscópica y la cirugía laparoscópica, que se ha extendido a todos los campos de la Cirugía General, de la Cirugía Torácica y de la Cirugía Pélvica, lo que sin duda tiene ventajas sobre la Medicina tradicional, aunque el costo de esta tecnología es muy elevado. Para México significa un aumento muy importante en costos y beneficios que deben sopesarse y equilibrarse.

La parte de la política social es importantísima en los gobiernos de los Estados; en México ha sido fórmula de paz, sin excluir otros campos como la educación. En este país se puede obtener un doctorado gratuito en la Universidad Nacional Autónoma de México y en otras universidades del Estado, se puede ser doctor en ciencias gratuitamente, eso es tremendamente importante para un país. Asimismo, está la seguridad social como fórmula de perseguir el bienestar de las poblaciones humanas. Por lo tanto, tenemos que vigorizar las instituciones involucradas en esto, y en este caso, dentro de la seguridad social y la Medicina, lo que es la enseñanza

y la investigación, que van de la mano con la parte asistencial para lograrlo. Por azares de la vida profesional he fungido como médico, como gastroenterólogo, como cirujano general, como fundador de Cirugía Experimental y también he tenido una carrera administrativa y, yo diría que, por un asunto de honestidad intelectual, siendo yo Subdirector médico del ISSSTE, tuve la humildad de reconocer que la administración es una disciplina que requiere profesionalización. Por esta razón fue que me metí primero a un diplomado en el Instituto Nacional de Administración Pública, alternando con jóvenes que tenían la mitad de mi edad, que era cincuenta años y estaban en los cursos y en las maestrías; lo hice volviendo al ambiente escolar como un reconocimiento de que se requiere un entrenamiento especializado. Primero hice diplomado en Administración Pública, después hice maestría en Administración Pública y finalmente hice el doctorado en la Facultad de Ciencias Políticas y Sociales; soy doctorante porque estoy todavía en revisión de tesis doctoral pero ya tengo todos los créditos completos. Todo esto, por supuesto, siempre con la finalidad de brindar un mejor servicio y superarse como persona y profesional. Uno tiene que reconocer que el estudio es un compromiso de toda la vida, que no hay límites para aprender cosas nuevas y para poner en práctica lo que uno aprende en las disciplinas poniendo el ejemplo. De otra manera, la gente se da cuenta de que muchos funcionarios cubren una función teatral pero no real.

Cuando fui directivo nos tocó echar a andar proyectos como la distribución interna para dar unidad y congruencia. Se negoció con los médicos residentes, quienes con enorme voluntad de ayudar a su institución y responsabilidad médica cedieron el edificio de la residencia médica para dar a los pacientes un lugar adecuado de consulta externa. En enseñanza e investigación se dio el nacimiento y crecimiento de Cirugía Experimental a partir de 1974 y ahora se tiene una vocación como Unidad de Enseñanza e Investigación con varias disciplinas, aulas, biblioteca y el taller de manufacturas, y también se unificaron servicios dispersos. Se logró durante mi gestión como directivo

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VICEPRESIDENTE DE LA SMFCH20NOV Dr. Horacio García Romero

Ingresé al Hospital 20 de Noviembre en 1966, al servicio de Gastroenterología considerado en ese tiempo como uno de los más sobresalientes del Hospital. El jefe de servicio era el Dr. Ramón Boom, ilustre médico de muy grato recuerdo, y con los doctores Armando Valle y Levy Hop complementábamos el cuadro de médicos adjuntos. Tuve el gusto de celebrar la semana conmemorativa del XXV aniversario de nuestra institución, que se realizó del 12 al

16 de mayo de 1986, en la que se llevaron a cabo actividades académicas, incluyendo trabajos libres con premios para los tres mejores trabajos, actividades culturales, una comida oficial y una cena-baile.

Servicio; Clínica del dolor, incluyendo Servicio de Acupuntura. Con mucho orgullo puedo señalar que durante mi gestión como director se obtuvieron muchos de estos logros, no sin la ayuda de todo el personal.

En 1989 se difundió un documento sobre "Aportaciones del Hospital 20 de Noviembre a las Instituciones de Salud", que incluía entre otros los siguientes puntos: Comisión supervisora del expediente clínico; Consulta Externa separada del área de hospitalización; Servicio de Perinatología; Servicio de Terapia Intensiva Pediátrica; Servicio de Genética; Departamento de Cirugía Experimental para práctica de nuevas operaciones.

El Dr. Carlos Sandoval Cerda, subdirector médico, hizo una contribución sustancial en esta tarea ¡Gracias Carlos!

Asimismo, Cirugía programada en la tarde y primera parte de la noche; Cursos de actualización en cada servicio, cuando menos una vez al año; Cursos de Metodología de la Investigación Clínica uno o dos cada año; Curso de posgrado de Enfermería; Curso para todo el personal administrativo y de mantenimiento; Obligación de publicar cuando menos un trabajo anual en cada

En 1986, del 1 de julio al 28 de noviembre, se realizaron 53 cursos de Relaciones Humanas en los que participaron 1,003 personas entre autoridades, jefes de Servicio, médicos, enfermeras, trabajadoras sociales y personal de todos los servicios. La Torre de Consulta Externa vino a sustituir en 1986 los minúsculos espacios en que dentro del Hospital se daban las consultas. Hubo necesidad de construir el puente que une la nueva torre con el área hospitalaria. En aquel tiempo el Hospital contaba con 900 camas, y las camas censables superaban en 75 elementos el indicador aceptado, que es de 0.27 por 1,000 derechohabientes, que en esa fecha eran de cerca de seis y medio millones. He pensado siempre que para lograr una superación constante de cualquier institución se requiere que todos laboremos con rectitud, honestidad y sentido de responsabilidad. El laborar en una institución hospitalaria nos da la oportunidad valiosa de estudiar y revisar pacientes de elevada complejidad, de enseñar e investigar. Todos nosotros debemos estar agradecidos a nuestra institución. Todos los que laboramos ahora o alguna vez en este nuestro querido hospital, hemos estado siempre dispuestos a luchar contra los fantasmas de la apatía, el desencanto y la frustración. Quiero recordar aquella frase de Cyrano de Bergerac en relación con Don Quijote de la Mancha: "El acometer a los molinos de viento puede derribarnos por el suelo, pero puede también elevarnos a las estrellas".

CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Dr. José Antonio Rojo Padilla

La oportunidad de difundir las actividades efectuadas por el Centro Hospitalario "20 de Noviembre", hoy Centro Médico Nacional, mediante este número dos, dedicado por la revista "Liderazgo y Experiencia Médica" a la conmemoración de sus primeros cincuenta años de existencia al servicio de la salud y atención médica de alta especialidad, la hacemos manifiesta una vez más. Destacan las muchas acciones de carácter médico otorgadas en todas las áreas de las diversas especialidades, además de la enseñanza e investigación. Unidad formadora de equipos de salud, de la que han egresado miles de médicos especialistas, enfermeras, químicos, trabajadoras sociales, ingenieros, administradores, personal manual, operativo y directivo, involucrado en la seguridad social y el entorno de atención a la salud. Felicidades de nuevo a ese equipo multidisciplinario del personal que ha logrado en este medio siglo tan relevantes logros.

Dr. Fabián Fontes Ávila Cincuenta años antes, un puñado de médicos que fueron preparados dentro y fuera del país recibieron el encargo de la planeación de todos los servicios de el entonces llamado “Centro Hospitalario 20 de Noviembre” del sistema ISSSTE. Lo hicieron estando seguros de que con el tiempo, la proyección en el ámbito de la seguridad social sería siempre al servicio de los derechohabientes y a la superación de todos. Durante cinco décadas así ha sido. La evolución de la Medicina no se detiene y en estas cinco décadas, todas las divisiones además de crecer, se han diversificado e incorporado nuevas técnicas, métodos y diversas disciplinas al servicio de los derechohabientes. Es importante resaltar el espíritu de colaboración y trabajo en equipo de todos quienes han conformado la Unidad, su interés por aprender, compartir conocimientos, buscar nuevos retos, apego al paciente, vigilancia estrecha, aplicación de procedimientos simples y complejos, la alegría cuando un paciente es dado de alta a otro Servicio, el pesar por el que no se pudo salvar, la disposición para oír y consolar a los que dejan y darse tiempo para compartir los momentos de alegría, lo que resumo con una frase acuñada por un ex director del ahora CMN “20 de Noviembre”, el Dr. Domingo Hurtado del Río: “La Medicina es después de todo, sólo un acto de amor”..

Dra. Ma. del Pilar Martínez Huerta

La Sociedad de Médicos Fundadores es registrada notarialmente el 7 de noviembre de 1997, aunque se estuvo trabajando muchos años atrás reconociendo que el médico es uno de los pilares más importantes de la Medicina institucional y determinante para el desarrollo del país, en donde la Medicina social en los últimos 50 años ha logrado beneficiar a millones de habitantes. Se reitera por parte de los médicos fundadores la importancia de haber colaborado en el inicio de las actividades del Centro Hospitalario “20 de Noviembre” y de contribuir de manera primordial en la consolidación y desarrollo de la Medicina social: hemos colaborado en el manejo de pacientes, investigación científica, como profesores de pre y posgrado para la formación de nuevos especialistas, muchos de ellos trabajando actualmente en diversos hospitales de la república mexicana y en el extranjero. Actualmente somos una Asociación Civil no solamente conformada por médicos fundadores sino con el ingreso de otros profesionales de la salud, con el propósito de fortalecer la calidad en la atención médica a través de la capacitación, actualización apoyo a la enseñanza e investigación, además de estimular la integración social en un marco ético y de intercambio con otras asociaciones, como grupo capacitado en la asesoría en salud, a nivel de las autoridades hospitalarias, institucionales y sectoriales. Nuestra visión es consolidar el gran prestigio formado por los profesionales de la salud pertenecientes al CMN “20 de Noviembre”, además de conservar y fortalecer el prestigio del equipo de salud favoreciendo la integración de sus miembros y proyectando sus acciones con grupos similares, en apoyo de la seguridad social. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

MEDICINA CRÍTICA Dr. José Ángel Ramírez Ramírez

y con un laboratorio que apoya a todas las áreas críticas y son cubículos perfectamente equipados, con personal médico especializado y en todos los turnos con personal de enfermería. Tiene una ocupación muy importante, arriba del 80 por ciento; recordemos que somos el hospital cúspide del ISSSTE y por ende, la demanda que tenemos es muy grande. Como servicio de apoyo que somos, las Unidades críticas tenemos siempre muchos pacientes que atender. Trabajamos directamente con todas las especialidades, quirúrgicas y no quirúrgicas cuando el paciente se encuentra en estado grave.

Las Coordinaciones fueron creadas en el hospital en 1995; hasta ese entonces, en el antiguo organigrama se contemplaba la Dirección, Subdirección Médica Administrativa y hasta abajo estaban las jefaturas de División. Con este cambio, se integraron las nuevas Coordinaciones. En lo que respecta a la Coordinación de Medicina, se sumó la División de Medicina Crítica, que cuenta con un jefe de División recientemente nombrado, el Dr. Vargas y, de él dependen los siguientes Servicios: el de Admisión Continua de Adultos, que se llama así porque el concepto de Urgencias, aunque se da como tal, no es un Servicio de Urgencias agudo, sino que tiene la función de ingresar pacientes al hospital. Incluyendo los que tienen emergencias o urgencias médicas.

paciente sale con derrame cerebral o alguna complicación pasa al manejo crítico post operatorio. En el Servicio de Terapia Intermedia se encuentran pacientes menos graves o bien, quienes se han mantenido en estado complicado bajo las terapias, aunque también contamos con terapia intensiva aguda. Cuenta con 6 camas, perfectamente equipadas y con personal médico las 24 horas del día. Para adultos tenemos un total de 24 camas; representan un alto costo por la tecnología que se utiliza; el tipo de pacientes y el tipo de tratamiento que

Existe la Terapia Post Quirúrgica con 6 camas, en el mismo piso de los quirófanos. Su función es recibir pacientes procedentes de quirófano a los que se les realizaron cirugías mayores como de corazón abierto, revascularización coronaria, colocación de válvulas cardiacas, corrección de malformaciones; trasplantes de corazón, que son frecuentes en este hospital; cirugías mayores de Oncología o cirugías de Neurocirugía, en donde si el

Otros servicios que integran la División son las Terapias Intensivas, en relación a adultos, post quirúrgica, intermedia, y el Centro de Mezclas, en donde se preparan infusiones parenterales y mezclas de medicamentos quimioterapéuticos. Está la División de Medicina Crítica, encaminada al paciente grave en estado crítico, con el Servicio de Admisión Continua, donde también se tienen emergencias. La Terapia Intensiva a Adultos cuenta con pacientes críticos, con descompensaciones metabólicas, endodinámicas y sépticos; es una terapia polivalente porque se brinda el servicio y se da apoyo a todas las especialidades. Cuenta con 12 camas

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requieren, así como por la cantidad de personal que interviene en estos cuidados, que es mayor que el de una cama de hospitalización, además de ser personal altamente especializado, médicos y enfermeras intensivistas.

Cuando se menciona que un paciente se encuentra en estado crítico, esto implica que tiene una gran descompensación; falla respiratoria eventualmente con más fallas. Nuestra función es suplir esa falla y que el paciente recupere la condición.

Hay un médico por cada tres o cuatro camas y hay una enfermera especialista por dos camas. Son servicios que representan una erogación importante para el hospital por lo delicado y complejo del cuidado crítico y el alto costo de los medicamentos que se utilizan en las Unidades.

No en todos los casos se recuperan, pero son pacientes que tienen esa posibilidad, la que se incrementa considerablemente con nuestra intervención.

En el caso del Centro de Mezclas, la Unidad Metabólica, con el Dr. Romero al frente, también es un Servicio muy importante para el hospital, dado que se valoran pacientes para nutrición, se preparan las mezclas de las nutriciones artificiales por vía intravenosa. También se preparan medicamentos que por su complejidad deben ser preparados bajo ciertas condiciones de esterilidad, asepsia, antisepsia, aislamiento y condiciones químicas. Son generalmente medicamentos para pacientes con cáncer que requieren tratamientos con quimioterapia.

Desafortunadamente, por el estado en que muchas de las veces llegan, no todos salen, la mortalidad sí es de considerarse: estamos en alrededor de un 20 por ciento, cifra que está dentro de lo que marcan los parámetros internacionales para áreas de este tipo, como terapias polivalentes y centros especializados que tienen terapias para Oncología, Neurocirugía, Cirugía Cardiovascular. En nuestro caso, el Servicio es polivalente, porque es lo más económico, práctico y funcional para un área con terapias especializadas. Este Centro de Mezclas es un Servicio importante para el hospital por la atención que brinda en el aspecto de preparación de medicamentos y nutrición artificial, del que carecen muchos hospitales en el país y en muchos casos deben contratar de manera externa estos servicios. En el Servicio de Admisión Continua hay médicos de 24 horas, una zona general y cuatro Unidades de Choque preparadas para recibir pacientes graves por trauma o por descompensación de una enfermedad crónica, o pacientes que por su condición requieren ser internados. Como se puede apreciar, esta área de Medicina Crítica es de apoyo al resto de las especialidades, no tenemos pacientes propios, no somos médicos tratantes; brindamos la reanimación, estabilización y mantenimiento del paciente en estado crítico. Después de pasar esta fase aguda, los pacientes pasan a sus respectivas áreas con sus médicos tratantes. Somos un área altamente especializada y con servicios ampliamente demandados.

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Realmente cuando un paciente requiere el apoyo de un órgano o sistema, también requiere apoyo en todos los demás. Lo ideal es la terapia polivalente porque el paciente no sólo llega enfermo de un determinado órgano o función, sino que se involucran y comprometen otras, razón por la que se requiere la participación de un mayor número de personal, más que en cualquier cama de hospital, así como el tipo de medicamentos específicos y equipo de mantenimiento y monitoreo altamente sofisticado. Anteriormente la División de Medicina Interna tenía todas las áreas médicas del hospital, pero después de la reestructuración los Servicios médicos se quedaron en la División de Medicina Especializada, cuyo titular es el Dr. Sánchez Cabrera, quien también es cofundador de la División de Medicina Interna, en donde tenemos los Servicios de Medicina Interna, Reumatología, Inmunología Clínica, Dermatología, Endocrinología y atención médica al personal del hospital. Si alguno de nosotros se enferma, se le atiende aquí mismo, sobre todo si es un caso agudo.

En estas áreas casi no hay servicios de hospitalización, sin embargo, tenemos dos áreas para internarlos para estas especialidades. En la sección 2.1 contamos con camas para internar pacientes de Medicina Interna por patología de alergias y Dermatología. En la sección 2.2 se encuentran Servicios de Nutriología y Endocrinología. El Servicio de Nutriología es muy importante porque una de sus funciones, además de atender pacientes con daño renal, se le estudia para trasplantes, que es un programa muy interesante y que día con día crece. Sin embargo, enfrenta gran resistencia para la donación por parte de la población, por lo que hace falta lanzar un programa de educación sobre esto, porque es un problema cultural. En esta misma área se encuentra el Servicio de Endocrinología, con pacientes que presentan alguna descompensación por endocrinopatías, las que no se ven en el segundo o primer nivel de atención. Son pacientes con

problemas de crecimiento, alteración de diferentes glándulas o hipertensiones arteriales secundarias. La Endocrinología de este hospital llega a la alta especialidad, viéndose pacientes con poliendocrinopatías que no pueden ser atendidos en otros hospitales por el tipo de medicamento o por los estudios que necesitan. El Servicio de Medicina Interna viene siendo un área de apoyo para el resto de las especialidades, está presente en todas las áreas: un internista maneja un 85 por ciento de todas las especialidades de Medicina clínica. Se internan pacientes con patologías, incluso, se termina el estudio con datos específicos como fiebre de origen oscuro o hipertensión de origen desconocido. Las patologías de Reumatología también son sofisticadas como los lupus y muchas colagenopatías que requieren medicamentos muy especializados y vigilancia en su administración. El Servicio de Dermatología también tiene casos graves, problemas agudos que

ponen en peligro la vida del paciente. En el Servicio de Inmunoalergias llegan pacientes con algún padecimiento que compete a este sistema. Estos son los Servicios que corresponden a la Coordinación de Medicina. Hay Servicios que tienen sus propios pacientes pero esta Coordinación, en general, está para dar apoyo al resto de los Servicios del hospital. Demanda mucho de las demás coordinaciones. El CMN “20 de Noviembre” es el hospital cúspide del sistema de salud ISSSTE. Tenemos alta tecnología, alta especialidad y, por ende, se resuelven problemas de pacientes que no pueden ser manejados en otras especialidades. Hay mucha diferencia entre éste y el resto de los hospitales. Se está tratando de crear Servicios en diferentes Unidades Hospitalarias porque es imposible concentrar todos los casos de alta especialidad aquí mismo por el gran número de pacientes. Es algo importante en lo que se está trabajando para brindar una mejor atención a los derechohabientes.

NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX para el desarrollo de las actividades Dra. Silvia Flores necesarias para la atención neumológica y de Cirugía de Tórax: un área de consultorios Sánchez para la atención de pacientes ambulatorios e inhaloterapia para pacientes externos y otra área en donde se realizaban los procedimientos de broncoscopia y de gasometrías. Esto además de la atención quirúrgica propia de la especialidad.

Después de la última remodelación, el Servicio se reubicó en dos áreas: en la torre de Consulta Externa en el noveno piso, contando dos consultorios para la atención de pacientes ambulatorios y la jefatura del Servicio; en el primer piso de la torre de Hospitalización se ubicó el área de Fisiología Pulmonar. A partir de entonces los estudios de broncoscopias se realizan en el Servicio de Endoscopia. En el año 2011 se reasignó la Unidad de Inhaloterapia en el octavo piso de Hospitalización.

Hace 24 años el Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax se ubicaba en el sexto piso de la torre de Hospitalización. Ahí se encontraba la jefatura y se realizaban broncoscopias, estudios de fisiología pulmonar, algunos otros procedimientos como la colocación de sondas endopleurales y punciones transtorácicas. En esos días se formaban residentes en Neumología y Cirugía Torácica en el hospital. Años después el Servicio se trasladó al primer piso de la misma torre del hospital, en donde se ubicaban dos áreas fundamentales

Se continúa con la atención quirúrgica

del paciente neumológico contando para ello con camas asignadas en el quinto piso de la torre de Hospitalización, realizando cirugía de tórax resolutiva, con procedimientos tales como timectomías, resección de neoplasias mediastinales, de tumores pulmonares primarios, metástasis pulmonares, decorticaciones y el tratamiento quirúrgico de las estenosis traqueales, por mencionar algunas; así como las complicaciones pulmonares de otras patologías que repercuten a nivel pleuro-pulmonar de origen nefrológico, cardiológico y complicaciones posquirúrgicas de cirugía de esófago, abdomen, etcétera. A lo largo del tiempo, el Servicio de Neumología se ha esforzado por mantener la calidad en la atención al paciente, así como la calidez y observando en todo momento las buenas prácticas clínicas, refrendando el compromiso de brindar un servicio de excelencia a todos los derechohabientes. Asimismo, un sinnúmero de especialistas en el campo neumológico se han formado dentro de las paredes de este gran hospital. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

MEDICINA INTERNA Dra. Maricela Escarela Serrano

Noviembre”, surgió la necesidad de integrar un Servicio que atendiera a los derechohabientes en forma integral. La Medicina Interna había tomado su lugar en Europa y Estados Unidos, y sobre esta base se crearía el primer Servicio de Medicina Interna en México. Dos médicos recién llegados de Estados Unidos, Dr. Rafael Sánchez Cabrera y Dr. Miguel Ángel Garcés de León, inician las labores tendientes a conformar lo que a la postre sería un Servicio de Medicina Interna. Paulatinamente fue incrementando en área física, número de camas para posteriormente ocupar todo el segundo piso. Así nacería en México el primer Servicio donde se vería al paciente adulto de manera “integral”, evitando el ir y venir del paciente con diferentes especialidades de rama.

El médico internista es un especialista en el paciente adulto desde la pubertad hasta la vejez. Tiene destreza en la información médica y está capacitado para atender pacientes con enfermedades simultáneas, independientemente de que se asienten en órganos de distintos aparatos o sistemas. Por tanto, cuenta con la capacidad de poder prescribir múltiples tratamientos para diferentes enfermedades que se presenten en un solo individuo, lo que hace con amplio conocimiento de los medicamentos, para evitar alguna complicación por el empleo de múltiples fármacos. En el año de 1961, después de haber sido inaugurado el entonces Centro Hospitalario “20 de

La División de Medicina Interna como tal nace en 1968, conformada por las cuatro secciones del 2º piso: Urgencias Adultos y Terapia Intensiva. La Jefatura de la División es asignada al Dr. Rafael Sánchez Cabrera y los primeros jefes fueron los Dres. Juan Homero Hernández Yllezcas (2-1); Miguel Ángel Garcés de León (2-II); Humberto López Herrera (2-III) y Julián Medina Martínez (2-IV). En ese mismo año nace el primer curso de Medicina Interna en el país reconocido por la Universidad Autónoma de México. En 1984, por indicaciones de la Dirección, desaparecen tres secciones de Medicina Interna para conformarse como módulos de Especialidades (Gastroenterología, Neurología, Cardiología, Endocrinología, Nefrología y Hematología). Queda únicamente el 2-I como área de Medicina Interna quedando como jefe el Dr. Carlos Sandoval Cerda. Este cargo fue ocupado posteriormente los Dres. Julián Medina Martínez, Mario Hernández Yáñez, Jesús Rey García Flores, Gerardo Pasos Altamirano (encargado); Maricela Escarela Serrano (encargada) y nuevamente Jesús Rey García Flores. A la jubilación de éste último, se abre la convocatoria para concursar en definitiva por la plaza, misma que obtengo yo. ¿Qué ha producido el Servicio de Medicina Interna? Un trato cordial y amable de los pacientes, donde ellos

se percatan que al internista le interesa “el todo” y no solamente el hígado, el corazón o el riñón de manera aislada. Han sido muchas las generaciones de internistas egresados del hospital y muchos de ellos han dejado una huella que le ha dado realce a la Medicina Interna nacional e internacional. Algunos ejemplos son: En 1974 nace la Asociación de Medicina Interna de México, actual Colegio de Medicina Interna de México (CMIM), siendo su primer presidente el Dr. Rafael Sánchez Cabrera, fundador de la Medicina Interna en México. También ocuparon el cargo de presidente los Dres. Miguel Ángel Garcés de León y José Luis Akaki Blancas. En 1997, también en nuestro hospital surge la Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna (SOLAMI), siendo su Presidente Fundador y actualmente Secretario General Permanente el Dr. José Luis Akaki B.,

Dr. Rafael Sánchez Cabrera

Dr. Miguel Ángel Garcés de León

Dr. José Luis Akaki Blancas CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

quien ha sabido mantener el liderazgo para conjuntar a todos los internistas de Latinoamérica. En este Centro Médico funciona la sede académica y de su auditorio emanan conocimientos y enseñanzas de los mejores internistas de México y Latinoamérica. Entre los egresados de la residencia en Medicina Interna, algunos ocupan cargos importantes en la vida académica del país, como el Dr. Juan Verdejo Paris, actual Director Médico del Instituto Nacional de Cardiología.

conjunto manejan a los pacientes en forma dinámica en todos los turnos de la semana. La evolución de la Medicina Interna en nuestro país ha sido cíclica, en momentos algunas autoridades llegaron a pensar que un Servicio de Medicina Interna no tenía cabida en un hospital de alta especialidad, e incluso en el C.M.N. “Siglo XXI” del IMSS lo “desaparecieron” durante dos años, para retornar con toda firmeza a ocupar el sitio que merece. Afortunadamente en nuestro hospital esto no llegó tan lejos y únicamente disminuyó en número de camas y médicos.

Actualmente el Servicio se conforma por la jefatura, y 15 Médicos Adscritos los La Medicina Interna continúa siendo la Dres. Gerardo Pasos especialidad “integradora” Altamirano, Carmen y de coordinación, que Méndez Vidrio, Fidel reúne en forma armónica Cerda Téllez, Oswaldo los conocimientos y Díaz González, Hugo habilidades de las diferentes Ávalos Ruiz, Marcela especialidades, y en muchos Rodríguez Flores, casos es el enlace necesario Fernando Rodríguez para agilizar el diagnóstico García, Luciana Alcaraz y tratamiento del paciente Calderón, Édgar Rojas adulto. Ya el American Segura, Jesús Alberto College of Physicians lo López Guzmán, Juan ubicó con palabras muy Guzmán Cruz, Ana sencillas: Internista, Medico Ma. Trad González, del Adulto. Julio Martínez Salazar, Diana Tena Pastén y Mi experiencia en el Dr. Juan Verdejo Paris, Director Médico del Ma. Elena González Servicio de Medicina Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Orantes, que en Chávez

Interna

A este Servicio llegué en 1986 como residente damnificado por los sismos de 1985, donde encontré maestros de la talla de Julián Medina, Carlos Sandoval, Mario Hernández, Mariano Beltrán, Jesús Rey García Flores. Al terminar la residencia me incorporé como médico adscrito, lugar que ocupé hasta 2011, cuando fui ascendida por concurso a la jefatura de Servicio.

Dres. Maricela Escarela Serrano, Jesús Rey García Flores y Gerardo Pasos Altamirano

Dres. Mariano Beltrán Adame, Jesús Rey García Flores y José Luis Akaki Blancas CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Grandes han sido mis satisfacciones y grandes mis enseñanzas para este hospital que me recibió con los brazos

abiertos, me ha permitido proyectarme profesional y personalmente, y al que le debo los logros y satisfacciones obtenidos en mi vida profesional. Enhorabuena y felicidades por estos 50 años de servicio y productividad en beneficio de los derechohabientes del ISSSTE. Gracias, mi querido Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.

Medicina interna. Definición* El nombre "Medicina Interna" dado a una de las especialidades de la profesión médica tiene significado confuso para el público en general, situación que se extiende al calificar como "internistas" a los especialistas que la practican. Una definición que se basa en datos recopilados por los Dres. William B. Bean, en 1982, y Paul B. Beeson, en 1986, y que es la que pudiera considerarse dentro de las más representativas, es: "Medicina Interna es la especialidad médica que se dedica a la atención integral del adulto enfermo, enfocada al diagnóstico y el tratamiento no quirúrgico de las enfermedades que afectan a sus órganos y sistemas internos, y a su prevención". Esta definición separa el campo de acción del internista de las otras especialidades clínicas básicas originales y deja en claro que la atención del enfermo es integral, lo cual distingue la acción del internista de quienes ejercen las subespecialidades de la Medicina Interna. El subespecialista tiende a concentrarse en solucionar un problema atingente a su subespecialidad y deriva el paciente a otros médicos para resolver problemas clínicos. El internista atiende integralmente al paciente y solicita la ayuda de otros especialistas cuando algún problema clínico alcanza una complejidad diagnóstica o terapéutica que hagan razonable contar con su mayor experiencia, o requiera una tecnología de su dominio.

* Nota del Editor

5 de noviembre de 2007: entrega de un reconocimiento al CMN "20 de Noviembre" por el apoyo otorgado a la Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna (SOLAMI) durante 10 años, al permitir a esa organización el poder contar con espacios para sus oficinas dentro del centro médico. Recibe el reconocimiento el Director General del mismo, Dr. Rafael Navarro Meneses.

ADMISIÓN CONTINUA ADULTOS Dra. Elvia E. Espino Barros M.

los pacientes de manera espontánea de su domicilio, aunque muchos de éstos ya son conocidos en el hospital y ya tienen expediente. También se atienden urgencias médicas aunque sea en pacientes no derechohabientes o no conocidos en el hospital, porque por ley tenemos que atender estas situaciones. Se ve un promedio de 600 pacientes por mes, alrededor de 20 pacientes por día en los diferentes turnos, en los que hay un promedio de 4 médicos, en su mayoría especialistas, aunque todavía tenemos médicos generales; en la recepción

Desde la remodelación del hospital “20 de Noviembre” en 1994, el área de Urgencias se transformó en Admisión Continua Adultos, ya que el mismo hospital se convirtió en un Centro Médico Nacional. En este Servicio de Admisión Continua Adultos se atienden las urgencias médicas; tiene una sección de Pediatría, que ahora ya depende de la Coordinación de Pediatría. Al Servicio llegan pacientes referidos de hospitales del área metropolitana, de hospitales foráneos, de la misma Consulta Externa del hospital que los envían para internarse por esta vía, y llegan

hay personal administrativo también en todos los turnos y se cuenta con tres o cuatro enfermeras por turno. Los pacientes con cardiopatía isquémica son de los que con mayor frecuencia nos envían de

hospitales foráneos y del área metropolitana; muchos de ellos vienen para diagnósticos o para tratamiento, en ocasiones quirúrgico, porque se hace cirugía de revascularización miocárdica. También en cáncer y tumores de diferentes tipos el volumen de pacientes es muy grande, sobre todo con cáncer de mama y de colon. Han aumentado los casos de cardiopatía isquémica, pero como Oncología tiene muchos pacientes en consulta externa esto se refleja en Admisión Continua, puesto que ha aumentado el número de pacientes que solicitan atención. Una vez que llegan los pacientes, aquí se deben estabilizar; los que vienen a alguna especialidad definida como Cardiología son valorados por los médicos de las subespecialidades y se indica su hospitalización; se hospitalizan aproximadamente 250 pacientes por mes. Esto es diferente de las salas de urgencias de otros hospitales, donde hay un gran número de urgencias sentidas, entonces en esos hospitales tienen una demanda cercana al 80 por ciento de urgencias sentidas y el restante 20 por ciento de urgencias reales. Aquí, por las características de los padecimientos, que los pacientes llegan enviados o que están descompensados, podemos decir el porcentaje al revés. Aquí hay especialidades como Cirugía Cardiovascular que fueron pioneros de la cirugía de corazón dentro del ISSSTE. Se dice que nuestro Centro Médico Nacional es la cúspide, pues es el hospital de tercer nivel y de alta especialidad donde se hacen procedimientos de Neurocirugía y de otras subespecialidades que no hacen en otros hospitales. Mi deseo es que este hospital siga creciendo, mejorando y siendo la cúspide es nuestra meta. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

ADMISIÓN CONTINUA PEDIÁTRICA Dra. Sonia Gutiérrez Hernández

Sector Salud. De todos los pacientes vistos en este Servicio, aproximadamente el 15 por ciento corresponden a urgencias reales y el resto sentidas o pacientes enviados de otros hospitales. Recibimos aproximadamente 150 valoraciones por mes. Del total de nuestros pacientes, un 75 por ciento son vistos por alguna de las subespecialidades pediátricas y el resto son enviados de otros lados, pudiendo o no ser derechohabientes. Contamos con pediatras generales, intensivistas pediatras y neonatólogos. En nuestra plantilla hay 10 médicos para cubrir todos los turnos, ello aunado al grupo de enfermería que colabora en el Servicio. Contamos con un área de observación con cinco camas y un área de choque, además de un consultorio de evaluación.

Principales causas de ingreso

Luego de la remodelación y reestructuración del Hospital “20 de Noviembre”, en 1994 para convertirse en Centro Médico Nacional, con atención de Alta Especialidad, los servicios de Urgencias (adultos, ortopédicas, gineco-obstétricas y pediatría) fueron reorganizados para formar un solo Servicio de Admisión Continua Adultos con una sección de Admisión Continua Pediatría. La idea era recibir a pacientes referidos de otros hospitales de tercer nivel para su atención por las diversas subespecialidades, lo que no ha podido llevarse a cabo porque tenemos pacientes cautivos de este hospital, siendo nuestro mayor porcentaje niños con problemas hematológicos y oncológicos que deben ser atendidos en este Servicio por complicaciones derivadas de su tratamiento o patología de base. La Ley General de Salud señala que todo establecimiento hospitalario debe recibir y atender a los pacientes con urgencias reales hasta su estabilización; por lo que también se atienden dichas urgencias, desde recién nacidos y lactantes con fiebre, convulsiones, problemas respiratorios que tienen el riesgo de complicarse, hasta pacientes de 14 años con problemas que pongan en riesgo la vida o función de un órgano. Todos son atendidos y revisados por un médico pediatra que decide si el problema puede ser resuelto en este hospital o en otra Unidad. En caso de estar inestable el niño debe estabilizarse antes de trasladarlo. Para ello contamos con el apoyo de Trabajo Social y el Asistente de la Dirección, quienes se encargan de hacer el enlace con los diferentes hospitales del CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Las principales patologías que se atienden son leucemias y otros problemas hematológicos, tumores sólidos, epilepsia y cardiopatías congénitas. Al ser un centro de referencia generalmente los Servicios de Hematología y Oncología están saturados. Los pacientes de nuevo ingreso requieren de tiempos prolongados de hospitalización, y los pacientes que ya son vistos en este hospital que presentan complicaciones por su tratamiento o patología de base generalmente requieren internarse, esto conlleva a que la estancia en el Servicio de Admisión Continua Pediatría se prolongue hasta por una semana, hasta que haya una cama en hospitalización, mientras tanto se inicia su estudio y tratamiento en esta área en conjunto con su Servicio tratante.

los casos la sensibilidad y humanismo siempre están presentes en el personal que labora en este Servicio. Para ello buscamos capacitarnos, incluyendo a las enfermeras, en algunos tópicos como Tanatología. Nuestras enfermeras tienen amplia experiencia en el manejo del paciente en etapa terminal o con cuidados paliativos, ya que son ellas quienes están más tiempo con éstos niños y sus familias en sus diferentes etapas. Buscamos una atención integral, ver al paciente como un todo y no “un pedacito de paciente, un corazón, un riñón…”. En este Servicio la visión es amplia, nos interrelacionamos con los niños y sus familiares en general, y no sólo brindamos atención médica, sino calidez, afecto y cariño.

Respuesta en caso de desastres Colaboro en el Comité de Atención Médica en Caso de Desastres ya que ante una contingencia este Servicio se convierte en un área de urgencias y choque. Hemos trabajado en la planeación hospitalaria para casos de desastre (Admisión Continua, Protección Civil, Planeación, Epidemiología y demás áreas involucradas). En fechas recientes fuimos evaluados como hospital seguro (hospital piloto) y estamos en espera de los resultados.

De los tumores sólidos, los del sistema nervioso central son los más comunes. Estos pacientes son valorados y tratados por un neurocirujano pediatra en conjunto con Oncología Pediátrica. Para otras patologías contamos con la colaboración de diferentes subespecialidades que atienden niños, aparte de Oncología y Hematología, como Infectología, Medicina Interna, Neurología, Cardiología, Nefrología, Cirugía, Terapia Intensiva y Neonatal, Otorrinolaringología y Cirugía Plástica, entre otras, todas en su modalidad pediátrica. No se puede ser insensible con el paciente y sus familiares, debemos darles la fortaleza que requieren en momentos críticos y puedan colaborar. En todos

GERIATRÍA Dra. Elizabeth Novoa Becerril

El Servicio de Geriatría se integra a partir de 1994 bajo la dirección del jefe del Servicio, Dr. Miguel Ángel Garcés de León en colaboración de los médicos adscritos Dres. Joaquín M. Zúñiga Madrazo y Joaquina Ramírez de Santini. A partir de 2010 el Dr. Zúñiga asume la jefatura y el equipo médico queda conformado por los Dres. Víctor Manuel Martínez Solís y Elizabeth Novoa Becerril. En sus primeros años el Servicio inicia la atención médica a un grupo pequeño de adultos mayores de 65 años con patología crónico-degenerativa derivados de los diferentes Servicios médicos. Esta población ha ido en incremento debido a los ajustes institucionales para lograr una mejor atención a sus derechohabientes; en la actualidad también se otorga atención médica a pacientes referidos de diferentes hospitales regionales y estatales del ISSSTE. Este incremento paulatino continuará ya que la población de adultos mayores en México va en aumento y con ello las enfermedades crónicas degenerativas y síndromes geriátricos que les acompañan. Ofrecemos atención médica a través de la consulta externa con el seguimiento del tratamiento médico y estudio de los pacientes y en el área de hospitalización para aquellos casos que manifiestan agudización de sus problemas de salud, además del trabajo interdisciplinario con las diferentes especialidades médicas que requieran nuestro apoyo. La Geriatría es una rama de la Medicina encargada de los aspectos preventivos,

clínicos, terapéuticos y sociales de las enfermedades en los ancianos, que por su elevada tasa de morbilidad, diferentes patrones de presentación de las enfermedades, mayor lentitud en la respuesta a los tratamientos y sus necesidades de soporte social precisan de una forma de atención médica especializada. Un aspecto muy importante de la Geriatría es que se basa en el conocimiento de los cambios relacionados con el envejecimiento de órganos y sistemas, en las diferencias del organismo del anciano en la presentación de las enfermedades y en la respuesta a los tratamientos médicos y quirúrgicos, sus posibilidades reales de recuperación, las indicaciones de la cirugía y de la rehabilitación, el tratamiento simultáneo de varias enfermedades coincidentes e incluso las diferencias en el tratamiento de los casos agudos o críticos, en fases de convalecencia o crónicas y el conocimiento profundo de la enfermedades más frecuentes en este grupo. El conceptualizar a un paciente geriátrico no está determinado tan solo por la edad sino que involucra las características clínicas, funcionales, mentales y sociales que propiamente definen al paciente, el cual se benéfica de los conocimientos, abordaje y sistemas asistenciales que aporta la Geriatría. El estudio integral del paciente se inicia a través de la valoración geriátrica cuya definición es “el proceso diagnostico multidimensional, usualmente interdisciplinario que va permitir cuantificar las capacidades y problemas médicos, funcionales y psicosociales de un individuo anciano con el fin de establecer un plan de tratamiento y seguimiento a largo plazo”. Para lograr el manejo integral del paciente geriátrico se requiere del trabajo de un equipo multidisciplinario el cual está conformado por el médico geriatra, una enfermera con especialización en Geriatría, un psicólogo, un médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación para el manejo del anciano, el o la trabajadora social con capacitación en el abordaje del adulto mayor y un gericultista que se encarga del cuidado y atención de las necesidades personales del adulto mayor en su entorno familiar y social. Cuando el paciente anciano presenta agudización en sus problemas de salud y requiere de la atención médica en el medio hospitalario se inicia el manejo multidisciplinario y se lleva

a cabo una reunión con el equipo médico para establecer el abordaje de tratamiento idóneo del paciente y al mismo tiempo inicia la participación de la familia en este manejo, ya que una vez resuelto el problema que motivó la hospitalización, la familia deberá mantener y seguir el tratamiento dentro del núcleo familiar para lograr la recuperación clínica y funcional, lo que permitirá la reintegración del paciente a la comunidad en donde interactúa con otros individuos de su mismo grupo etario. A este respecto, el tipo de estructura familiar que aún predomina en nuestra sociedad es la nuclear, donde el anciano desempeña un rol importante en la toma de decisiones cuando se busca su consejo y por costumbre se delega la responsabilidad de su cuidado al hijo (a) menor, el cual puede ser remunerado o no. Debido a los cambios demográficos es evidente el incremento continuo de adultos mayores en la población y el aumento en el número de enfermedades crónico degenerativas y variaciones en su presentación en este grupo erario. Por ello es importante continuar con la formación de médicos especialista en Geriatría en nuestro país para cubrir las necesidades de atención médica de la población de ancianos. Por otra parte se debe fortalecer la formación de médicos gerontólogos que juegan un papel básico en el primer nivel de atención, ya que su participación permitirá un manejo oportuno de las enfermedades frecuentes que atañen a esta población y elaborar en conjunto con los médicos geriatras planes de atención con la intención común de disminuir el progreso rápido de las complicaciones de las enfermedades. Por ello en el Servicio de Geriatría del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ha iniciado a partir de 2010 una intensa participación en la capacitación de médicos gerontólogos que servirán a los planes generales de salud dentro del ISSSTE y desde luego a nivel nacional.

CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

CENTRO DE MEZCLAS Dr. José Joaquín Romero Velázquez

en terapia intensiva. Hay una interrogación entre la técnica y la ciencia: en la actualidad el apoyo metabólico ha tenido un desarrollo muy importante, especialmente en los últimos 10 años, interviene lo que es la biología molecular, incluso hay avance en los conocimientos del apoyo metabólico nutricional, porque es ciencia pura. En el Centro de Mezclas se elabora esa nutrición especializada que nosotros prescribimos, nosotros mandamos a hacer la formula y en el Centro de Mezclas se elabora, siempre bajo un contenido científico y tecnológico, porque hay que tomar en cuenta varios factores en la fórmula respectiva y ser muy meticulosos en el manejo y medición de los ingredientes.

A partir de 2006 me hice cargo del Centro de Mezclas, en el que tuvimos que hacer un equipo muy cerrado y documentarnos exhaustivamente para su puesta en operación. Este centro es una unidad especializada donde hay alta tecnología, con la cual se desarrollan muchos tipos de procesos y se reconstituyen medicamentos hipostáticos, en donde intervienen muchas disciplinas, químicos, médicos, enfermeras y diversas especialidades. Juega un papel importante el conocimiento de la gente que está involucrada en el Centro de Mezclas respecto a las prescripciones que se dan por parte de los Servicios, puesto que hay que saber qué es lo que se debe hacer con esos medicamentos, como elaborarlos y manejarlos, etcétera.

Nosotros mandamos periódicamente, cada 6 meses, un oficio con compatibilidades e incompatibilidades de la formula, mandamos estabilidades de los medicamentos, siguiendo un manual que se tiene que llevar en el Servicio. Básicamente el equipo original sigue presente y cada quien aporta lo necesario para garantizar la calidad y seguridad que se espera de nuestro actuar, para lo cual nos actualizamos permanentemente, tenemos sesiones cada jueves, exposiciones de temas y publicaciones en revistas. Cada año tenemos un curso de metabolismo y nutrición en el Centro de Mezclas, que ya va por su cuarta edición y al cual asisten de 180 a 220 personas en promedio. Una cuestión muy importante para nosotros es que la UNAM se ha involucrado con

nosotros en diferentes estudios y procesos que permiten un mayor conocimiento y experiencia. El punto básico del Centro de Mezclas es que nosotros podamos optimizar los medicamentos con base en las necesidades de cada paciente y ver cómo se puedan mejorar, lo que son cuestiones técnicas las cuales no se tienen en otros lados. Cuando un paciente no mejora con su tipo de apoyo específico interviene la Unidad de Apoyo Metabólico, que es un Servicio altamente especializado en donde damos el soporte necesario a varias especialidades donde se tengan pacientes complicados. Este Centro de Mezclas ha ganado un Premio Nacional de Calidad 2011, pero no obstante estamos en permanente labor de supervisión dentro de los procesos de mejora continua. Este reconocimiento es importante porque define al Centro de Mezclas como un área con prácticas de excelencia a cargo del equipo que lo compone, integrado por dos químicos, dos enfermeras generales y cuatro enfermeras oncólogas, estando toda acción a desarrollar debidamente protocolizada. Se podría decir que esta área está viviendo un desarrollo en todos los aspectos que lo conforman, además de que con su labor se permite a la institución lograr un mayor nivel de calidad y seguridad en los tratamientos de los pacientes, además de que se ahorran medicamentos y se garantiza la calidad y utilidad de los productos que elaboramos.

Asimismo, existen dos áreas derivadas muy importantes que se correlacionan mutuamente: la Unidad de Apoyo Metabólico y la de Apoyo Metabólico Nutricional, que es para el paciente muy complicado que está

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ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA Dra. Evangelina Valdés Guerrero

Dra. Guadalupe Frías, Neurología con el Dr. Juvenal Gutiérrez Moctezuma, Neuroradiología con la Dra. Beatriz González y Radioterapia con la Dra. Lanche, se sesiona para valorar el tratamiento más adecuado. Atiendo un promedio de catorce a quince pacientes de lunes a viernes y de manera excepcional me voy a mi hora. Ahora, la población puede tener alteraciones visuales o cambio en su aspecto y acuden al médico,

problemas visuales; más bien los padres empiezan a notar que el niño no crece, que tiene cefaleas o crisis convulsivas y eso los hace acudir al médico. En provincia, generalmente lo ve el neurólogo y a veces no detecta el tumor. Hemos visto niños de cinco años que desde su primer año empezaron con ciertas alteraciones visuales y con crisis, no precisamente de convulsiones sino de

La sección de Endocrinología Pediátrica es un área de nueva creación dentro del Centro Médico Nacional "20 de Noviembre", conformada recientemente, hace dos años. En Neuro Endocrinología se ha visto elevada incidencia de tumores hipofisiarios, astrocitomas, cráneo faringiomas y de tiroides, que deben verse conjuntamente con Oncología Pediátrica.

Recibe pacientes de diferentes partes de la república, porque en la gran mayoría de las ciudades no hay endocrinólogos pediatras.

movimientos de manos y que ahora vienen ya con un tumor. Lo que vemos más, y en la literatura mundial esta reportado, es el craneofaringioma, que es el tumor más frecuente en los niños. Se detecta porque empiezan a ganar peso y no crecen. Los craneofaringiomas surgen de la proliferación de células que no lograron migrar a su área habitual, justo por debajo de la parte

De hecho, en el Servicio no tengo residentes de especialidad ni médico adscrito. Se encuentra en etapa de integración y en ésta se incluyen tres módulos, que son el Club de Diabéticos Juveniles, manejado con la nutrióloga Carolina Solís, la Dra. Ramírez de Psicología y su servidora. También se ha formado la Clínica de Intersexo, puesto que vemos muchos niños con estos problemas, en cuanto llega un caso lo estudiamos inmediatamente sobre todo para el cambio de sexo. Se maneja conjuntamente con Psicología, Cirugía Reconstructiva, Urología, Cirugía Pediátrica, Biología de la Reproducción y Ginecología.

por ello en los adultos se detectan con mayor frecuencia los tumores.

Como tercer módulo tenemos la Clínica de Neuro-Endocrinología, con casos de tumores hipofisiarios en niños, que hay en mucha frecuencia, problemas de astrocitomas, cráneo faringiomas y algunos germinomas que nos han tocado ver.

En el caso de los niños con tiroiditis algo debe haber en el ambiente o la alimentación, que hace que haya una cantidad importante de niños con esta patología autoinmune.

Lo manejamos con los neurocirujanos, específicamente con el Dr. Ricardo Valdés, algunos de sus residentes, con el Servicio de Oncología Pediátrica, a través de la

En los menores, como a veces son muy pequeños, es difícil que reporten

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posterior del cráneo, durante la primera etapa del desarrollo fetal. Estos tumores no se consideran una forma de cáncer pero representan cerca del 6% de todos los tumores cerebrales de diagnóstico reciente en los niños. La mayoría de los casos se detecta en niños menores de 13 años. Sus síntomas reflejan un aumento de la presión dentro del cerebro, incluyen cefalea, vómito y problemas en el rendimiento escolar. Los pacientes pueden tener una pérdida parcial de la visión, retardo en el crecimiento y trastornos hormonales que pueden provocar aumento de peso y fatiga grave.

Astrocitoma, craneofaringioma, germinoma

Sin embargo, me ha tocado en esta área de Pediatría ver que el más frecuente es el astrocitoma. Los astrocitomas son un grupo de neoplasias intracraneales primarias del sistema nervioso central que aparecen en el parenquima cerebral y rara vez produce metástasis a otros tejidos. La célula predominante en estos tumores deriva de los astrocitos, de ahí su nombre. Constituyen aproximadamente un 80 por ciento de los tumores neuroepiteliales.

Tumor hipofisiario

Son tumores que abarcan el hipotálamo y la hipófisis y empiezan, con diferentes manifestaciones: con diabetes insípida; el niño toma mucha agua (polidipsia) orina mucho (poliuria) y no hay hambre (hiporexia).

que producen secreción de la hormona antidiurética. Cuando el niño no crece, los papás se deben acercar a su médico para que lo valore y mande al especialista para detectar si hay problema cerebral.

En los niños se presenta por la lesión al hipotálamo, en donde tenemos los núcleos

Tuve oportunidad de dar una plática en el Hospital “Darío Fernández”, donde les llegan muchos niños con diabetes y les comentaba cómo la diabetes tipo uno o dos no necesariamente se presenta con una complicación como cetoacidosis o estado hiperosmolar para detectar el tipo. Les comentaba que pueden hacer una prueba de reserva pancreática e insulina y péptido C antes de administrarles insulina. Nos han quitado algunas técnicas como la medición de los anticuerpos para hacer diagnóstico de tiroiditis autoinmunes, pero aun

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Tiroiditis

así tenemos insumos para poder en forma adecuada hacer diagnóstico. No teníamos la resonancia para niños con anestesia y ahora la acaba de abrir la Dra. Julita Orozco; así ya no subrogamos los estudios porque no se podía bajar el anestesiólogo con el equipo adecuado en el área de Resonancia. Debemos trabajar como un grupo multidisciplinario porque hay pacientes que aunque llegan con una patología, se empiezan a complicar y necesitamos de compañeros de otras especialidades. Yo creo que el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” lo podemos comparar con otras instituciones de primer nivel como el Centro Médico “Siglo XXI” del IMSS. Aquí tenemos compañeros excelentes especial, neurocirujanos muy buenos como el Dr. Vicente Castañeda Ramírez por nombrar un representante, pionero de la Radiocirugía en todo el ISSSTE, pero así en cada diferente área de especialidad, hay quien sobresale en su trabajo profesional.

ONCOLOGÍA MÉDICA Dra. María Guadalupe Cervantes Sánchez

en las cuales se ha logrado incrementar la vida sin progresión, calidad de vida e incluso curación, como los linfomas, tumores germinales, cáncer de ovario, sarcomas óseos, cáncer de pulmón, tubo digestivo, entre muchos más.

este manejo del dolor (Clínica del Dolor), impactando en la calidad de vida de nuestros pacientes. La quimioterapia es un tratamiento inespecífico que ejerce su acción tanto en células malignas como normales, dentro

De las investigaciones más trascendentes son las relacionadas con el descubrimiento de biomarcadores, dando la pauta a terapias más específicas (tratamientos blanco moleculares). Indudablemente los tratamientos de apoyo logran que los efectos adversos producidos por la quimioterapia sean menores e incluso no se presenten como son los factores estimulantes de granulocitos, con lo cual se ha logrado impactar de manera muy importante en que nuestros pacientes no se compliquen, haya menos infecciones y retrasos de sus tratamientos.

En los inicios de mi especialidad contábamos con muy pocos medicamentos para el tratamiento de los pacientes con cáncer y pocos esquemas, por ejemplo, para las pacientes con cáncer de mama, que es el cáncer que actualmente más mortalidad provoca a las mujeres mexicanas, teníamos solamente cuatro medicamentos de quimioterapia y un medicamento hormonal que se llama tamoxifeno. Estos cuatro medicamentos los administrábamos uno por uno y cuando fallaban los combinábamos y así se iban alternando. En esa época nuestras pacientes con cáncer de mama con metástasis sobrevivían alrededor de 9 meses; actualmente su promedio de vida se ha triplicado. Hoy día se cuenta con al menos 30 medicamentos contra el cáncer de mama. En el Servicio de Oncología Médica de este CMN somos afortunados porque tenemos prácticamente todos los medicamentos antineoplásicos de quimioterapia, hormonoterapia y terapias blanco, con lo que además de lograr que las pacientes vivan más años, esta vida es con mayor calidad, incluso tenemos pacientes con actividad en hígado o en cerebro que viven varios años gracias a estos cambios que ha habido en todas las terapias y en el manejo multidisciplinario. Ejemplifico: mama por ser el cáncer de mayor incidencia en mi Servicio. Sin embargo estos cambios aplican para una gran cantidad de neoplasias malignas

Otro de los efectos que es muy frecuente y preocupante es que la mayoría de los medicamentos producen náuseas y vómito, actualmente también se cuenta con medicamentos muy adecuados y eficaces para la prevención de estos síntomas. Cuando inicié mi especialidad teníamos varios medicamentos que provocaban a los pacientes vomitar hasta 40 veces al día, a diferencia de este siglo XXI en que no tienen este evento o es mínimo. Otras medidas de apoyo son los analgésicos, el 90 por ciento de los pacientes con cáncer van a tener dolor en algún momento de su vida, ese dolor puede estar producido por el mismo cáncer pero también por secuelas que puede producir la cirugía, quimioterapia y radioterapia, contándose con analgésicos que han logrado disminuir de una gran manera este dolor, aunado a especialistas para

De los diferentes tipos de cáncer, el de mama es el que mayor mortalidad causa entre las mujeres mexicanas. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

de las normales especialmente aquellas de índice de proliferación mayor (médula ósea, mucosas, folículos pilosos), motivo de los síntomas por toxicidad a la quimioterapia, a diferencia de las terapias blanco que son más específicas, algunas de ellas inhiben la producción de vasos sanguíneos que alimentan al tumor, como es el bevacizumab, indicado en varios tipos de cáncer. Otros van a inhibir algunas otras vías de genes especiales como en el cáncer de mama Her 2, donde el tratamiento es con un anticuerpo llamado trastuzumab que ataca al Her 2 evitando la reproducción tumoral. Otros medicamentos novedosos que han

logrado incrementar la supervivencia de pacientes con cáncer renal, pulmón, hepatocarcinoma, colorectal son sunitinib, sorafenib, everolimus, temsirolimus, gefitinib, erlotinib, cetuximab, etcétera. Este tipo de terapias blanco son más específicas y producen menos efectos tóxicos, sin embargo no son inocuos, hay que conocerlos e indicarlos en los pacientes que reúnan las características adecuadas para obtener el mayor beneficio optimizando nuestros recursos. Entre muchos más, estos son los grandes cambios que hemos tenido y hay que presumir que este Servicio de Oncología Médica del CMN “20 de Noviembre” cuenta con todos los medicamentos, aunado a nuestro personal médico, todos nuestros oncólogos médicos están capacitados y certificados por el Consejo Mexicano de Oncología. Contamos con residentes (posgrado de Oncología Médica avalado por la UNAM), lo que es vital para la Enseñanza Médica Continua tanto de los residentes como de los médicos adscritos.

Contar con un centro de mezclas propio para la preparación de las diferentes quimioterapias y otro tipo de medicamentos representa una gran ventaja que garantiza a los derechohabientes una atención segura y adecuada.

El Servicio cuenta con cinco médicos oncólogos en el turno matutino y 2 en el turno vespertino y doce residentes, personal de enfermería y trabajadoras sociales capacitadas en el área, lo que hace que sea un Servicio de excelencia. Por consultorio atendemos a alrededor de 18 pacientes al día, nuestros médicos adscritos dan consulta cuatro días a la semana, además de contar con una serie de actividades asistenciales. Diariamente llevamos a cabo actividades académicas con nuestros residentes, organizamos sesiones bibliográficas y monográficas, así como presentación de casos clínicos y casos de pacientes problema. Algo importante es que tenemos un área que se llama Centro de Mezclas, en donde se preparan los medicamentos antineoplásicos con todas las normas que se requieren de seguridad para que la preparación de los medicamentos sea la adecuada y este es otro recurso que no teníamos cuando yo inicié mi especialidad. Si no es posible preparar los medicamentos en este centro (turno vespertino), en la sala de tratamientos ubicada en el primer piso de la torre de la Consulta Externa se cuenta con la infraestructura tanto humana como material. Nuestro objetivo fundamental es que los pacientes con cáncer tengan una atención de excelencia, con calidad y humanismo, realizar investigación con nuevas moléculas, contar con todos los recursos humanos y todos los medicamentos de vanguardia, ser la punta de la Oncología. Concluyo con un agradecimiento a esta gran institución del ISSSTE, gracias a este hospital soy la jefa del Servicio de Oncología Médica, contamos con un equipo humano y tecnológico de vanguardia excepcional y eso es la clave para lograr los mejores resultados.

Junto con la quimioterapia, la hormonoterapia y la cirugía oncológica, la radioterapia es actualmente una de las más valiosas herramientas para el tratamiento de diferentes tipos de cáncer.

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RADIOTERAPIA Dr. Armando Fernández Orozco

una radio sensibilización y aumentar las probabilidades de control y curación. También, muchas neoplasias dependiendo del tipo y la etapa, requieren tratamientos multidisciplinarios incluyéndose la radiación, la cirugía, quimioterapia u hormonoterapia. Desafortunadamente en nuestro medio todavía es alto el número de pacientes que acuden a los servicios de radioterapia para recibir solo tratamientos con fin paliativo debido a tumores locoregionalmente avanzados o bien, para lesiones metastáticas. Generalmente los pacientes con metástasis se catalogan como no curables: es mínimo su potencial de curación pero el máximo esfuerzo siempre se les debe de ofrecer para que tengan una mejor calidad de vida.

Aceleradores lineales

El servicio de Radioterapia es el más grande del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”. Está conformado por 6 médicos en el turno matutino, 4 en el vespertino, 15 técnicos de radioterapia y el invaluable apoyo del personal de enfermería y el administrativo. Es un Servicio de referencia y el único con que la Institución cuenta actualmente. Trabaja conjunta y coordinadamente con los Servicios de Oncología Médica, Cirugía Oncológica, Hematología, Urología Oncológica y otros, por lo que pacientes con cáncer en cualesquier sitio pueden ser referidos a éste. La frecuencia de los diferentes cánceres han aumentado en todo el mundo por diversos factores, uno de ellos el incremento de la expectativa de vida, que hoy en día en el varón mexicano es de 73-74 años y para la mujer 4-5 años más, lo que da más tiempo para que muchos de estos cánceres se manifiesten como resultado de haber estado expuestos por años a una serie de factores físicos, químicos o biológicos que terminan por causar alguna lesión en el genoma, una de cuyas consecuencias puede ser la inducción del cáncer. Hoy en día en México, aproximadamente el 65-70% de todos los pacientes con cáncer en un momento dado requerirán tratamiento con radioterapia, sea como tratamiento único o combinado con quimioterapia con objeto de alcanzar

Dentro de las instituciones de salud, no sólo del ISSSTE sino también en la Secretaria de Salud, el Seguro Social e incluso de algunos hospitales como Cancerología, ésta es la única en la que todos los tratamientos se realizan con aceleradores lineales de alta tecnología, de tal manera que todo el tratamiento se hace con terapia conformacional; esto brinda a los pacientes mayor seguridad en el tratamiento del cáncer ya sea en el sitio primario, en la extensión regional o bien en el tratamiento de las metástasis. Con esta terapia es posible también tener mayor seguridad en la protección de órganos y tejidos sanos. Esto se realiza

durante la planeación. Se cuenta con tres aceleradores y la diferencia entre uno de estos y las antiguas bombas de cobalto, que fueron una herramienta valiosísima en la década de 1950 y hasta el término del siglo XX, es que emitían radiaciones originadas en una fuente de cobalto radiactivo. Los aceleradores producen también radiaciones (rayos X o fotones), pero no requieren tener un núcleo de material radioactivo, que además decae con el tiempo y debe cambiarse periódicamente. La radiación en los aceleradores viene de la electricidad. Cuando se ejecuta un tratamiento hay menos exposición para el personal. Las planeaciones se realizan a través de imágenes obtenidas de un tomógrafo. Después pasan a los sistemas de planeación, donde se trabaja en las mismas para identificar todo lo que se desea irradiar e identificar todo lo que se desea proteger. Terminada la planeación y aceptada por el radio oncólogo, la información técnica y de imagen pasa por red al control del acelerador. El día de inicio, el técnico de radioterapia, el personal del área de física y el médico acuden para verificar que todo lo que se planeó es lo que se está ejecutando. Si hay diferencias, se hacen los ajustes necesarios antes de iniciar la primera sesión de radiación. Son equipos versátiles, operativos, seguros y confiables, y con una buena preparación del personal que los opera estamos haciendo las cosas con mayor certeza y seguridad. Las salas o bunkers donde están los aceleradores tienen paredes muy gruesas para evitar exposición innecesaria para el personal. Con ello, se asegura estar dentro de los parámetros internacionalmente aceptados. Me siento agradecido con la institución, con el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, porque los quiero y trabajo con gusto. Tengo la oportunidad de hacer lo que me gusta y a la vez disfrutar lo que hago. La cuestión de la salud es algo muy importante y el que la derechohabiencia del ISSSTE, en lo individual y en lo grupal tenga la oportunidad de acceder a la atención médica especializada en esta área, es algo que como persona y profesionistas debemos agradecer, porque somos parte de los esfuerzos para que esa problemática se pueda atender y resolver, dando respuesta a quienes demandan el servicio. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

FÍSICA MÉDICA Ing. Moisés Herubey Castillo Meza

La tecnología con la que cuenta el hospital es la más avanzada a nivel mundial: es el único en México que tiene un acelerador Synergy–S y con él se hace una gran cantidad de tratamientos de muy alta calidad. El Hospital cuenta con tres aceleradores lineales de características muy similares que emiten radiación ionizante de diferentes energías para distintos tipos de lesiones y su localización. Contamos con un acelerador Synergy-S, esencial para radiocirugía estereotáctica de cuerpo entero en la que se necesita una gran precisión en dosis de radiación y exactitud en el blanco de la lesión con no más de 2mm de error, por lo regular este tipo de lesiones se localizan en zonas que son inoperables así como de dimensiones muy pequeñas; este tipo de tratamiento da muy buenos resultados en lesiones como las malformaciones arteriovenosas, tumores benignos y algunas metástasis. Antes teníamos dos unidades de Cobalto 60 y un acelerador modelo 1975. En 1996 se hicieron modificaciones para Radiocirugía indispensables para tratamiento de los pacientes y protección del personal, porque trabajar con unidades de cobalto era una técnica obsoleta, además de que su vida útil es muy limitada (decaimiento del 50% en 5 años) y al utilizarse una fuente radioactiva ese equipo emite constantemente radiación, exponiendo al personal, a diferencia de los aceleradores que son equipos electro-mecánicos que se apagan y dejan de emitir radiación. Asimismo, mantienen tazas de dosis altas y CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

constantes, uno dispara el haz de radiación que tiene una duración aproximada de 20 segundos en un tratamiento estándar y al terminar el personal puede ingresar al área porque ya no hay peligro de radiación para los trabajadores.

muy rápido. Siempre tenemos órganos o tejidos sanos muy cerca de las lesiones, para poder radiar el tumor antes se debía poner un campo cuadrado que cubriera ese tumor así como las zonas de márgenes, por lo que era inevitable el irradiar tejido sano.

El utilizar tiempos tan cortos ayuda a ingresar más pacientes, con dosis altas elevamos la efectividad del tratamiento y por supuesto los niveles de seguridad también son mucho mejores: en caso de contingencias como incendios o temblores el equipo cuenta con paros de emergencia, se apaga y no hay radiación.

Con los aceleradores esto cambió debido a la técnica conformal, donde las hojas del colimador del haz de radiación hace la forma del tumor, disminuyendo las dosis a los tejidos cercanos y permitiendo dar dosis altas al tumor con una gran precisión gracias a los sistemas de imagen guiada y verificación de campo, manejando hasta tres energías de fotones y seis de electrones según la necesidad en diferentes tipos de lesiones.

Otra ventajas es que para encenderlos y manejarlos es necesario que el personal entre con claves y autorizaciones especiales para poder abrir el software que controla el equipo; se tienen diferentes niveles de autorización para el tipo de trabajador, quedando un registro de la hora y procedimiento realizado. El Cobalto lo usaban sin todos estos sistemas de seguridad.

El proteger a órganos sanos utilizando dosis altas de radiación es un verdadero reto,

Con los aceleradores se puede variar la tasa de dosis de radiación y tiempo de ésta, lo que nos genera mejores efectos biológicos en los tratamientos con respecto a los Cobaltos donde hay una cierta tasa de dosis de radiación en función de la actividad de la fuente y ésta disminuye conforme pasa el

tiempo, por lo que periódicamente se tienen que hacer ajustes en los tratamientos, aunado a que los tiempos de tratamiento tienden a prolongarse por más tiempo llegando a tardar hasta 5 minutos el tratamiento solamente con radiación, sin contar los tiempos de posicionamiento, con lo que había exposición de hasta 15 minutos por paciente, generando muchos riesgos y disminuyendo la efectividad. Con los aceleradores el tratamiento con radiación es

pero con estos equipos que cuentan con sistemas de imagen guiada el acelerador se posiciona con base en imágenes donde se marcan referencias, pudiéndose verificar el campo de radiación previo al tratamiento con radiación. Son muchos los beneficios y avances tecnológicos con los que se cuenta y con respecto a los beneficios reales del paciente se puede decir que elevamos los niveles de dosis al tumor y protegemos mucho mejor los órganos sanos hay menos morbilidad en el paciente y mayor probabilidad de cura, mayor precisión y exactitud en el posicionamiento y dosis, ya que muchos de los pacientes hacen movimientos durante el tratamiento, por lo que hay sistemas de inmovilización y verificación. La probabilidad de sobrevida del paciente es mucho mejor tratándose con estos aceleradores, lo que es una gran ventaja para el derechohabiente porque se le está dando un tratamiento de calidad y la probabilidad de curarse es mucho mayor. Debido a las capacidades de estas máquinas podemos ver aproximadamente 100 pacientes diarios, aun cuando, de requerirse, su capacidad podría ser de 300 diarios.

Seguridad y confianza En materia de seguridad y protección radiológica el área de Física Médica tiene un representante del hospital ante la Comisión Nacional de Seguridad Nuclear y Salvaguardia (CNSN) de la Secretaria de Energía, que nos supervisa y emite las licencias de operación y uso de los aceleradores lineales con los que contamos, que no sólo sirven para cáncer sino para tumores benignos, malformaciones arteriovenosas y otro tipo de lesiones. Esta supervisión brinda seguridad y certeza su operación al dar cumplimiento con la normatividad para el tratamiento de pacientes. Este representante es el jefe de Física Médica, involucrado en la seguridad y protección radiológica con los blindajes adecuados para proteger al personal y pacientes, dosímetros personales con monitoreos constantes de personal y áreas. Se tiene por normativa un contrato de mantenimiento preventivo y correctivo en estos equipos, si no lo tuviéramos simplemente no nos emitirían la licencia. Tenemos de planta un ingeniero de la empresa en la instalación por si hay algún problema con los equipos para que el tiempo de respuesta sea inmediato. Estos equipos son europeos y la empresa trabaja en colaboración con Inglaterra, entonces el equipo lo forman varios países

europeos pero su representación son los Suecos, por lo que estamos a la vanguardia con estos equipos, hace poco yo estuve en Nuremberg, Alemania, para recibir entrenamiento en hospitales de ese país y para mí fue sorprendente ver que los equipos que tenían los alemanes eran más viejos y obsoletos que los de nosotros; vi que no tenían el sistema de imagen guiada, cosa que nosotros sí tenemos y es lo que marca la vanguardia, porque hay órganos dentro de nuestro cuerpo que se están moviendo y por ende hay que hacer una verificación previa para saber en dónde está la lesión; el mismo equipo ajusta la imagen y dispara con gran precisión, cosa que no podrían hacer otros equipos. Por ello considero que la Institución hizo una gran inversión y está ya se recuperó en dos años, se tiene unos equipos de alta tecnología que están a la vanguardia a nivel mundial y que tienen una vida útil de por lo menos 15 a 20 años. Con base en esto ha traído en cascada muchos otros grandes beneficios para las diferentes áreas que tenemos nosotros; al trabajar con esta tecnología te das cuenta que no estamos tan alejados de la tecnología que se maneja en primer mundo, tal vez no tenemos los recursos tan fuertes como ellos ni el personal suficiente, pero podemos dar un tratamiento de excelente calidad.

Cuando aparece esta técnica de radiocirugía el paciente viene un día antes, se interna, se le coloca el anillo, entra al tratamiento al acelerador, no siente dolor, no hay sangrado, lo único que escucha son sonidos, le quitan el anillo, se levanta y se va a observación y al otro día se va a su casa. Que haya sido el ISSSTE en el Hospital “20 de Noviembre” el que lo hizo por primera vez en el 1998 y que fue un éxito aceleró el cambiar los Cobaltos por aceleradores de última generación, que actualmente tienen ya 4 años. Tanta fue la novedad con estos equipos, su desarrollo y tecnología de vanguardia a nivel mundial, que se logro la visita del Presidente Lic. Felipe Calderón Hinojosa, se le dio la explicación del funcionamiento del acelerador lineal, de lo que podía hacer y las grandes ventajas en los tratamientos a los pacientes, los cuales el año pasado ascendieron a más de 1,500. La radiocirugía de cerebro vino a darnos todo este gran apoyo por parte de las autoridades, también hemos hecho terapia conformal estereotáctica de próstata y la terapia funcional empieza a crecer en un área con grandes posibilidades que generan un gran beneficio para todos los pacientes.

Primera Radiocirugía de Cerebro en México Regresando de Europa realicé la primera radiocirugía de cerebro en México, que se realizó en 1998 en este centro médico utilizando aceleradores lineales. Fue un éxito, la primera paciente era trabajadora del ISSSTE y tenía una malformación arterio-venosa, por lo que no se podía curar con medicamentos y en la lesión no podían intervenir quirúrgicamente los neurocirujanos porque el daño era muy grave y las probabilidades de muerte eran muy altas. Por este tipo de pacientes no se podía hacer mucho. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

MEDICINA NUCLEAR Dr. Roberto Mass Escoto

In Memoriam. 1923-2011

Una respetuosa semblanza y homenaje al brillante médico, fundador del Hospital, creador del Servicio de Medicina Nuclear, al hombre ejemplar, esposo, padre, abuelo, compañero, maestro y amigo. El pasado 27 de septiembre de 2011 murió, a los 88 años de edad, el Doctor Roberto Mass Escoto, fundador del entonces Centro Hospitalario y del Servicio de Medicina Nuclear. Gran jefe, hombre de ciencia, portador de la filosofía de su especialidad, se caracterizó en todo momento por su compañerismo, lealtad institucional, gran conversador y maestro que supo aclarar los conceptos y sembrar semillas que proliferaron en la formación de muchos alumnos, hoy médicos, químicos y técnicos. Egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM en la generación 1943-1949, su tesis versó sobre esteroides, tema publicado en 1950 en la Revista de Investigación Clínica y en el Year Book of Endocrinology en 1951.

los niveles de Yodo radioactivo, diseñando posteriormente un gamágrafo similar al propuesto por Benedict Cassen en la UCLA. En 1955 fue director del primer Departamento de Medicina Nuclear en los inicios del Instituto Mexicano del Seguro Social y del hoy Centro Médico “La Raza”, dando pie al manejo de radioisótopos en la Endocrinología. Organizó el Primer Curso de Medicina Nuclear en México, del cual egresaron los doctores Felícitos Callejas, Rodolfo Aguilera, Julio Macouzet y Alberto Zimbrón, iniciadores nacionales de esta especialidad. En 1956, el Dr. Roberto Mass ingresa como miembro de la Society of Nuclear Medicine, año en el que se funda en México la Comisión Nacional de Energía Nuclear, cuyo presidente fue el Lic. José María Ortiz Tirado y los vocales Nabor Carrillo Flores y Manuel Sandoval Vallarta; en 1957 ingresa a esta instancia, como responsable del Departamento de Medicina Nuclear. En 1961, año en que se inaugura el Centro Hospitalario “20 de Noviembre”, hoy Centro Médico Nacional, el Dr. Martín Luis Guzmán le ofrece la Jefatura de Medicina Nuclear al Dr. Roberto Mass Escoto, quien deja el Hospital de “La Raza”, supliéndolo su alumno, Dr. Felícitos Callejas. La Universidad Nacional Autónoma de México lo nombra, en 1962, profesor conferenciante en el ramo de Disciplinas Clínicas, en lo referente a Medicina Nuclear.

El “20 de Noviembre” adquiere un gran prestigio dadas sus aportaciones en el manejo del Yodo 131, Fósforo 32, Talio 201, Tecnesio 99, Flúor 18, Yodo 125, Carbono 14, Índigo, Galio y Cromo, obteniéndose gamagrafías de tiroides, pulmones, corazón, hígado y huesos, entre otras, mediante la integración de un equipo de expertos en Medicina Nuclear. En 1963 es invitado a la inauguración del Décimo Congreso de la Society of Nuclear Medicine en Montreal, integrándose en 1968 como miembro del Comité Ejecutivo. En 1970 fue Presidente del Comité Directivo de la Asociación Latinoamericana de Sociedades de Biología y Medicina Nuclear, y en México se funda la Sociedad Mexicana de Medicina Nuclear. El Servicio de Medicina Nuclear de nuestro hospital se convierte, dados sus méritos, en 1973, como Sede y Centro de Referencia para América Latina de Medicina Nuclear, bajo la dirección del Dr. Roberto Mass, instancia creada por la Organización Mundial de la Salud en unión de la Agencia Internacional de Energía Atómica. En 1974 se crea la Federación Mundial de Medicina Nuclear, en el marco del Primer Congreso Mundial de Medicina Nuclear en

Como consecuencia, surge en México una inquietud generalizada sobre el uso de los radionúclidos, a nivel de médicos, físicos, químicos, bioquímicos, ingenieros en electrónica y cómputo, siendo reconocido Roberto Mass a nivel nacional e internacional debido a sus aportaciones a la Medicina Nuclear y Radiofarmacia.

Gamágrafo

Posgraduado en Medicina Interna en el Hospital Germantown de Filadelfia, en 1953, se integró al laboratorio de medición y cuantificación de sustancias radioactivas en el Hospital Universitario de Temple, New Jersey. A finales de los años 40, finalizada la II Guerra Mundial, cuando el manejo de trazadores era una novedad, Roberto Mass fue pionero e iniciador en la Medicina Nuclear. En 1953, ya en México, construyó él mismo un primer detector que permitió determinar

Servicio de Medicina Nuclear CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Tokio, siendo Roberto Mass el orador oficial en la inauguración, acto presidido por el Príncipe Heredero de Japón y su esposa. El Dr. Roberto Mass ingresa en 1976 a la Academia Nacional de Medicina de México, ocupando el primer sillón para Medicina Nuclear. En 1983 se le impone la toga como miembro de la Academia Mexicana de Cirugía y posteriormente, es admitido en la Academia Mexicana de Ciencias. En 1991 recibe la “Medalla del Reconocimiento al Mérito Universitario” de manos del Rector, Dr. José Sarukhán. Con motivo de la inauguración de la Plaza del Dr. Carlos Graeff Fernández en el Centro Nuclear de Salazar, el Presidente Ernesto Zedillo develó una placa conmemorativa en la que figura el Dr. Roberto Mass Escoto, entre otros, como pionero de las Ciencias Nucleares en México. En el año 2000 el Presidente de México le otorgó el “Premio a la

Excelencia Médica” por sus contribuciones fundamentales al desarrollo de la Medicina Nuclear en México en el siglo XX. Fue fundador y Presidente de la Sociedad Médica del Hospital. Nos deja un legado de más de 100 trabajos de investigación

científica, recibiendo además reconocimiento de sus muchos alumnos en el Instituto Nacional de Cancerología y de manos de la Sociedad de Medicina Nuclear, la Mención Honorífica como uno de los precursores de la Medicina Nuclear en nuestro país.

NEUROCIENCIAS Dr. Manuel Hernández Salazar

Las dos grandes formas en que se han configurado las Neurociencias actualmente son la vertiente experimental en investigación básica y, por otro lado, las Neurociencias clínicas.

parte de su memoria, lo que quiere decir que en un sujeto normal se podría llegar a hacer. La Neuroética tiene que ver con todo: desde la época de Hipócrates se pensaba que efectivamente el cerebro era de donde emanaban todas las emociones y todo lo que podía sentir el ser humano; actualmente hay algunas teorías que dicen que no solamente el cerebro sino que el resto del sistema nervioso tiene la capacidad de modular estas señales para traducirlas adecuadamente al cerebro.

Esa es una parte en Neuroética, donde nos hemos querido detener un poco porque los libros de ésta empiezan con casos muy interesantes, por ejemplo en los trasplantados de corazón, un paciente trasplantado curiosamente adquiere las propiedades personales del que fue el donante y eso es algo que no se puede explicar casi de ninguna forma, porque se cortan todas las fibras nerviosas para que un corazón sea trasplantado. Por otro lado, dentro de las Neurociencias su forma aplicativa más común actualmente está la neuromodulación, situación muy interesante que tiene que ver con neuroestimuladores; está de moda ahora el uso del campo electromagnético, en donde en otros países como en Estados Unidos, que tienen sistemas bastantes sofisticados y avanzados, con esta técnica pueden detener un dolor intratable a través de una sesión diaria, de lunes a viernes y

En este centro médico tenemos la fortuna de desarrollar gran parte de estas últimas, la vertiente clínica en donde se convergen varios Servicios que pueden hacer posible el estudio de la mente desde diferentes ángulos. Históricamente se ha dividido, para su estudio, entre los psiquiatras, psicólogos, neurólogos y neurocirujanos, cada uno en un campo de acción específico pero que comparten una serie de situaciones comunes relacionadas con el conocimiento de la mente, éste nos puede llevar de la mano a reconocer más temprano enfermedades, a corregirlas y corregir discapacidades. Recientemente hemos visto que el estudio de la mente ha llevado incluso a un término muy nuevo que se llama neuropotenciación, una parte muy interesante de la cirugía funcional que se descubrió el año pasado en Toronto, a través de estimuladores cerebrales profundos un área que se llama fornix hipotálamo, al hacer esto en seis pacientes con Alzheimer lograron recuperar gran

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de 15 minutos a una hora, a un paciente que al mes lo están dando de alta porque ya le quitaron el dolor poniéndole un casco magnético. Está asimismo el tema de las células madre que se ha venido desarrollando en varios países y de diferentes formas. Este centro médico es pionero en esta materia: en 2008 se cerró un programa de trasplante de células madre autólogo, en este programa se extraían dichas células de la médula ósea de cada paciente que había tenido un ataque o infarto cerebral en un área motora que se había despoblado de neuronas y volvíamos a inyectarle estas células para ver si había un repoblación nuevamente. Nos dimos cuenta de que los pacientes mejoraban pero no pudimos demostrar si existía o no un enlace o un camino neural que permitiera que las neuronas y su ambiente se conectaran, pero estamos tratando de mejorarlo con la utilización de nanotecnología y campos magnéticos. En el caso de la depresión tenemos un programa en donde hemos operado a nueve pacientes y hemos podido lograr que los síntomas depresivos desaparezcan. Esto nos muestra que el circuito de la recompensa tiene una lateralidad que no se había demostrado hasta el día de hoy.

Por otro lado hemos registrado que cuando ponemos un estimulador cerebral, ya sea del lado izquierdo o derecho, la impedancia que dan las neuronas es diferente de un lado y del otro en el mismo cerebro, lo que quiere decir que las fibras tienen una organización tal que dominan tanto los circuitos emocionales y no solamente los circuitos analíticos o cognitivos sino que también tienen que ver con la emocionalidad.

muchas instituciones que están haciendo cosas muy novedosas: tenemos un programa de cirugía de epilepsia que comprende tanto estimulación profunda como la cirugía resectiva en epilepsia por varios procesos, uno de ellos es la cirugía guiada por navegación neurofisiológica a través de parrillas de registro, todo lo cual puede ser una situación muy importante en los próximos años en cuanto a cirugía de epilepsia.

Tenemos también un programa de radiocirugía que con el tiempo iremos perfeccionando, estamos haciendo radiocirugía en lesiones como tumores, malformaciones arteriovenosas, pero tenemos la capacidad para realizar otros procedimientos; hace unos años hicimos una radiocirugía en un paciente con epilepsia y le fue bastante bien. Entonces, tenemos posibilidades de ampliarnos hacia la neurocirugía funcional a través de la cirugía de cerebro sin bisturí, se unirían dos campos muy fuertes y que compartimos con oncólogos y con físicos, podríamos hacer radiocirugía en varias partes del cerebro. Actualmente ya se cuenta con el laboratorio para diagnóstico de sueño, ha sido todo un logro. Estamos a punto de concluir lo que sería el postgrado de alta especialidad para que este Centro Médico Nacional sea sede oficial del postgrado en neuropsicología; tenemos un acercamiento con las autoridades educativas y ven esto con muy buenos ojos. Con ello consolidaríamos nuestra posición centro de excelencia, incluso capaz de crear no solamente maestros en Neuropsicología sino doctores. Los programas que tenemos son los que nos van a dar muchos conocimientos sobre aspectos de la mente, ya en puerta tenemos estimulación cerebral profunda del hipotálamo, estamos prácticamente a un paso de comenzarlo; tenemos un núcleo propuesto en el hipotálamo y sabemos que hay forma de investigar si podemos tipificar el núcleo de la saciedad en humanos. Otra situación de la

Entonces el cerebro dominante hemos visto que para el núcleo accumbens es más bien derecho que izquierdo, nos ha tocado solamente un paciente izquierdo y contrario a lo que pasa con el cerebro intérprete, donde el cerebro dominante es izquierdo. Sin duda estamos a la par de CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Neuroética es lo que se formuló para detener el avance de la psicocirugía hace tiempo: se pensaba que era “la cirugía del alma” y tenía la teoría de que cambiaba el alma de las personas. Realmente no es así, la psicocirugía ha evolucionado a la cirugía de alta tecnología y de ahí ha cambiado a lo que es el implante neurocibernetico, que ya es una neuromodulación controlada a través de ingenieros, neurocirujanos y neurólogos o psiquiatras. Es una actividad bastante regular actualmente que ya se ha alcanzado en la enfermedad de Parkinson para operar un paciente y se tiene la ventaja de que las aseguradoras lo cubren completamente. La Neuroética tiene que enfrentarse a diversos problemas: primero el de la potenciación, crear un ser humano que pueda ser más poderoso, al menos en su mente, que otros. El otro problema que enfrenta es la ignorancia de muchos de nosotros que como personas comunes desconocemos el uso que se le ha dado a la Neurociencia cognitiva: en varias empresas se ha creado el neuromarketing para poder cambiar nuestras mentes hacia comprar determinados productos o a no dejar de consumirlos. Esto, publicitaria, comercial y mediáticamente se aprovecha creando un impacto muy alto con difusión en todo el mundo; los seres humanos somos blanco de mensajes que ya no son subliminales sino absolutamente directos y por lo tanto perfectamente bien diseñados por neuromarketing.

los cigarros, y algunos de estos mensajes se están feminizando para que sean las mujeres las que consuman ese alcohol, o cigarros, autos, computadoras, etcétera. Neuroética enfrenta grandes retos actualmente conceptuales, pues se pregunta en qué momento empieza la mente a funcionar y en qué momento termina su función. Son temas muy interesantes que tienen que ver con preguntas que se ha hecho la humanidad desde hace mucho tiempo, no es solamente una moda sino que también es una forma de retomar los problemas que han existido desde hace mucho tiempo y que nos han preocupado a todos, pero que no hemos encontrado una solución satisfactoria; actualmente la ciencia nuevamente nos pone de cara a ellos y tenemos que buscar esas respuestas.

Éste es un área novedosa que estudia edad, profesión, todo lo que es y tiene el individuo y le hace un diseño específico para que le sea agradable un determinado producto aunque éste sea nocivo, como el alcohol,

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NEUROLOGÍA PEDIÁTRICA Dr. Juvenal Gutiérrez Moctezuma

aprendizaje y atención de otro tipo de patologías. En 1983 junto con otros colegas que practicaban también la Neurología Pediátrica fuimos reconocidos además como neurólogos pediatras, pero mi trabajo en el Servicio combinaba la atención de adultos y niños. Participaba además como profesor adjunto en los cursos anuales de una semana de duración de Neurología Pediátrica dirigidos a pediatras, rehabilitadores, terapistas físicos y de lenguaje y otras especialidades afines, que se repitieron durante varios años.

Mi formación como Neurólogo fue en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Dr. Manuel Velasco Suárez”.

En 1988 me incorporé a la División de Pediatría como neurólogo, con el amplio apoyo del Coordinador y Autoridades del Hospital.

Algunos meses después de concluir mi entrenamiento trabajé en otra Institución en clínica hospital en donde no era posible tener retroalimentación del trabajo médico. Ingresé a este hospital en1975 a invitación del Dr. Ladislao Olivares Larraguível, Jefe fundador del Servicio de Neurología, para cubrir un interinato de 6 meses. Desde mi ingreso me gustó la manera como se ejercía la especialidad y sobre todo por ser un Hospital Escuela que incluía varios tipos de sesiones entre ellas anatomoclínica, que me encargaron coordinar, la de casos de problema diagnóstico, etcétera.

Mi prolongada estancia en este hospital me ha permitido observar y ser partícipe de las diversas transiciones que ha tenido la atención médica tanto desde el punto de vista del diagnóstico como su tratamiento, a pesar de lo cual a muchos pacientes no se les hace todavía el diagnóstico de precisión. Sin duda alguna el padecimiento más frecuente en la infancia y que observamos en Neuropediatría es la epilepsia, (se ha estimado que el 70% de las personas con epilepsia la presentan antes de los 20 años), lo cual nos ha permitido familiarizarnos con el diagnóstico de los diversos cuadros que la identifican y poder aplicar diversos tratamientos. Hemos sido pioneros en México en la aplicación de inmunoglobulina en síndromes de difícil

Al terminar el interinato pude formar parte del Servicio, que en esa época atendía población adulta e infantil, con rotaciones periódicas al piso de Pediatría, que contaba con 4 secciones (todo un piso actual) y con una amplia gama de padecimientos neurológicos. Por mi afinidad con la pediatría, algunos de los colegas que no tenían el mismo gusto en la atención de los padecimientos pediátricos me pedían cambiar la rotación. De esta manera además de disfrutar del trabajo fui adquiriendo experiencia en el manejo de la patología pediátrica.

Los médicos residentes de Pediatría que rotaron conmigo fueron los que inicialmente crearon la necesidad de capacitación inicialmente por un año y a partir de 1990 las autoridades de enseñanza decidieron iniciar la residencia de Neurología Pediátrica.

A partir de 1978 comencé en forma simultánea a trabajar algunas horas del turno vespertino en el Centro de Rehabilitación DIF, en donde se atiende otro tipo de patología, que amplió mi horizonte de

En 1992, los representantes de sedes formadoras de las diversas instituciones en el D.F. (ISSSTE, IMSS,

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Hospital Infantil de México, Instituto Nacional de Pediatría) nos reunimos para elaborar el Programa Operativo de Neurología Pediátrica y se obtuvo el aval de la UNAM. Se han formado hasta ahora 64 neurólogos, 5 de los cuales no cuentan con la Certificación del Consejo Mexicano de Neurología.

control (por ejemplo Síndrome de West o Síndrome de Lennox Gastaut) o en otras formas de epilepsia no sindromática pero intratable. La introducción de diversos fármacos de última generación nos ha permitido un mejor control de los pacientes, evitando así internamientos que anteriormente eran frecuentes, ocasionados por la descompensación de la epilepsia. En este mismo terreno y como parte del programa de Cirugía de la Epilepsia que hay en este Centro Médico Nacional hemos seleccionado pacientes a los que se ha colocado el estimulador vagal u otro procedimiento quirúrgico (callosotomía, lesionectomía, lobotomía). Por otra parte, también hemos aprendido mucho acerca de la etiología de la epilepsia iniciada tempranamente, gracias a los estudios de neuroimagen (disgenesias cerebrales, padecimientos que constituyen el complejo TORSCH, enfermedad vascular cerebral, etc.). Otro padecimiento que es frecuente y relacionado con daño perinatal es la Parálisis Cerebral Infantil o encefalopatía fija. Los pacientes portadores de estos cuadros se han beneficiado con la aplicación de toxina botulínica que si bien no resuelve el problema mejora su calidad de vida y de su familia. Este programa lo tenemos desde hace 10 años.

También son frecuentes los padecimientos musculares, de los cuales sobresale la miastenia gravis con una buena casuística tanto de los sometidos a tratamiento farmacológico como a timectomía y podría decir que quizá seamos los líderes y que hemos obtenido en general magníficos resultados. El tratamiento para algunos padecimientos ha mejorado la calidad de vida y el pronóstico funcional, por ejemplo la esclerosis múltiple (uso de interferones) o enfermedades metabólicas degenerativas (terapia enzimática). En la primera época de fundado el Servicio en la División de Pediatría, por varios años fuimos el que más consulta daba. Debido a que los egresados de este Servicio se incorporaron a otros Hospitales Regionales del Distrito Federal ellos se encargaron de dar la atención, por lo que el número de pacientes referidos disminuyó considerablemente, así como por otras especialidades incorporadas en los últimos años como la Hematología Pediátrica, donde hemos sido desplazados en cuanto al número de consulta que otorgamos. Si bien es cierto que el Servicio sólo tiene tres médicos de base, todos académicos de número de la Academia Mexicana de Pediatría, y 5-6 residentes por año, hemos

De los países latinoamericanos que han promovido y difundido los conceptos sobre la epilepsia son Chile, Argentina y Brasil; llevan programas comunitarios también. En México no estamos a la par pero no estamos mal. Esto se da porque hay programas gubernamentales generales; el gobierno, a través del programa prioritario de epilepsia, que tiene el Dr. Rubio desde hace muchos años, difunde los conocimientos de la epilepsia en distintas partes del país pero, finalmente hay gente muy desprotegida que no tiene acceso a los medicamentos de primera generación. Hay gente que no tiene para comer, menos tiene acceso a los servicios de salud. Actualmente, se dice que entra en el programa de Seguro Popular. Es una patología que tiene el 2 por ciento de la población. Si consideramos que somos 105 millones de mexicanos, hay alrededor de 2 millones de personas con epilepsia. Existen muchos problemas de índole neurológico que requieren mayor atención por parte de las autoridades sanitarias. Debido a la frecuencia de este padecimiento me interesé en su conocimiento y en formar parte de sociedades médicas nacionales e internacionales y de esta forma llegué a ocupar la Presidencia del Capítulo Mexicano de la Liga Internacional Contra la Epilepsia y posteriormente ser el Coordinador del Comité para Asuntos Latinoamericanos de la Liga Internacional Contra la Epilepsia.

Dentro de la patología que representa desviación del neurodesarrollo después de la parálisis cerebral infantil vemos a niños que presentan las distintas formas del Espectro Autista y a pocos pacientes (5) con alteraciones severas de la conducta se les ha practicado psicocirugía, ya que había mucha agresión familiar y también autoagresión.

sabido trabajar como un buen equipo y hemos sabido representar dignamente al hospital en distintos foros de sociedades médicas de la especialidad. Retomando el tema de la Epilepsia me gustaría mencionar que actualmente se le considera una enfermedad orgánica y que en el pasado se consideraba como “demoniaca”. En 2000 la Liga Internacional contra

la Epilepsia lanzó la campaña “Sacando a la epilepsia de las sombras”, con la finalidad de esclarecer lo que es la enfermedad, darle dignidad a la persona que la tiene, generalmente marginada laboralmente y en las escuelas, que no llevan una calidad de vida como cualquier otra persona, además de que tiene una repercusión socioeconómica importante.

También en la proyección a la comunidad neurológica en México relacionada con las sociedades médicas, he sido socio fundador y tesorero de la primera mesa directiva de la Sociedad Mexicana de Neurología Pediátrica y Presidente de la segunda mesa directiva. Asimismo, he ocupado la Presidencia de la Sociedad Mexicana de Neurología y del Consejo Mexicano de Neurología. Localmente también ocupé la Presidencia de la Sociedad Médica del C.M.N. “20 de Noviembre”. Puedo concluir que mi estancia en este Centro Médico Nacional ha sido productiva desde varios puntos de vista y es lo que me ha impulsado a seguir todavía laborando pudiendo ya estar jubilado. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

NEUROLOGÍA Dra. Lilia Núñez Orozco

poco después se contó con dos médicos más y así estuvimos hasta la remodelación del hospital. Estuvimos en el hospital “1o de Octubre”. A partir de ahí regresamos con varias novedades, una de ellas un aparato que nos permite ver el diagnóstico preciso de las crisis epilépticas, directamente la actividad eléctrica cerebral con una cámara de video observamos cómo es la crisis del enfermo y el lugar de origen del padecimiento.

A mí no me tocó vivir la primera parte de la historia del hospital, porque cuando se fundó no se contaba con el Servicio de Neurología, creado a partir de 1965 y dependiente en ese entonces del área de Medicina Interna. El Servicio tenía entonces interconsultas en hospitalización, acudíamos los doctores adscritos a ver a todos los pacientes neurológicos aunque no nos llamaran para ello. En 1985 se hizo una remodelación de lo que era el edificio de la residencia médica, además se abrieron las secciones de especialidad en hospitalización y contábamos con 16 camas, la mayoría destinadas para enfermos vasculares cerebrales que mejoraban con un buen sistema de cuidado. Alrededor de 1990 ya no teníamos médicos en el Servicio, prácticamente éramos dos,

Se proporcionan alrededor de 600 consultas por mes, la quinta parte es exclusivamente de epilepsia y el resto se divide en otros problemas neurológicos como Parkinson, esclerosis múltiple, dolores de cabeza intratables, entre otros.

enfermedades extra piramidales y tenemos un programa de aplicación de toxina botulínica para movimientos anormales, dolores crónicos de distinta naturaleza y que tiene también una gran afluencia de pacientes, aunque ya a la vez hay más personas que aplican toxina, cuando solo aquí lo hacíamos.

Epilepsia La epilepsia ha sido el motivo principal de consulta en cualquier Servicio de Neurología, porque los pacientes son crónicos y muchos de ellos constituyen una dificultad muy importante para el control de sus crisis. La epilepsia es un problema muy frecuente que afecta del 1 al 2 por ciento de la población y la mayoría se pueden controlar

Abarcamos todas las patologías neurológicas y recibimos ahora con la reorganización del hospital, pacientes solamente referidos. Tenemos otros programas de atención muy bien definidos, como es la atención de los pacientes candidatos a cirugía con enfermedad de Parkinson, o para

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bien con un tratamiento adecuado, pero alrededor de la tercera parte no tiene un buen control y entonces se vuelven pacientes crónicos que van a las consultas, les cambian y les agregan medicamento y se vuelven un serio problema porque no se controlan, lo que repercute en su desempeño intelectual, laboral, escolar y social, por lo tanto el problema de la epilepsia es muy serio.

Muchos pacientes han sido operados; otros mejoran de modo que se pueden reincorporar a sus actividades y muy pocos no tienen avance. Desafortunadamente no todos se pueden operar debido a que hay que llevar a cabo varios estudios, como resonancia magnética, PET (tomografía por emisión de positrones), que son muy costosos, entre otros.

Dolores no controlados

Parkinson

Esta toxina es una sustancia que se produce por una bacteria de manera natural y se pensó que podría tener una utilidad terapéutica en personas que tenían estrabismo.

En cuanto a la enfermedad de Parkinson, tenemos casos que vienen aquí ya con mucho tiempo de evolución y muchas complicaciones: los medicamentos ya no les funcionan, están incapacitados por su enfermedad o porque el tratamiento les ocasiona movimientos anormales incontrolables y entonces recurrimos a un procedimiento que se llama neuroestimulación profunda. Electrocorticografía para el registro de la actividad cerebral mediante sensores colocados en la corteza

Diagrama de la respuesta eléctrica cerebral durante una convulsión epiléptica

Igualmente tienen que ser evaluados con muchos estudios, se internan y se evalúan sin tratamiento para ver qué tan avanzado está el padecimiento, luego se reinstala el tratamiento, se ve qué tanto responden a estos medicamentos dados en otras dosificaciones y se consideran como candidatos al tratamiento quirúrgico. La enfermedad de Parkinson no se cura, ni siquiera con estos procedimientos, el procedimiento quirúrgico actúa como un medicamento más con una efectividad quizá un poco mayor pero a final de cuentas es un recurso adicional, que es muy útil para aquellos pacientes que están muy complicados y realmente incapacitados por la enfermedad. El procedimiento les hace mejorar, hace que los medicamentos se puedan dar en una dosis menor con menos complicaciones y pueden mejorar su calidad de vida por un tiempo mayor pero la enfermedad continúa su curso.

Contracción en extremidades típica del mal de Parkinson

En los dolores no controlados tenemos pacientes con migrañas intratables, a los que podemos ofrecer un buen método terapéutico para mejorar su calidad de vida, también tenemos la toxina botulínica que puede ser muy útil para algunos de estos casos.

Nosotros la utilizamos para movimientos anormales a partir de 1995, pero actualmente aplicamos alrededor de 120 viales por mes, eso sin contar que ya muchos pacientes se la aplican en otros lugares de la institución. La toxina botulínica se utiliza en movimientos anormales, en espasticidad y en dolores crónicos con un buen resultado que permite a los pacientes reintegrarse al medio social. Este medicamento también se utiliza en otros Servicios del Hospital, pero Neurología es la que más aplicaciones realiza.

Retos inmediatos del Servicio Tenemos muchos pacientes con enfermedades crónicas como la esclerosis múltiple o neuropatías autoinmunes que requieren de tratamientos de control que se aplican intravenosos, algunos pacientes se tienen que internar para la aplicación, dependiendo del caso, pero otros pacientes pueden ser tratados de manera ambulatoria, tal y como se aplican algunas quimioterapias en Oncología. Contamos con una sala de infusión que en un futuro cercano será remodelada y equipada para abatir los días de hospitalización y tratar a estos pacientes ambulatoriamente. Asimismo, proyectamos integrar una Clínica del Sueño con el Servicio de Neurofisiología y esperamos recuperar proyectos de investigación que desde hace unos años no son autorizados, con la finalidad de conocer nuevos tratamientos que nos permitan brindar una mejor atención de alta especialidad a nuestros derechohabientes. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

NEUROCIRUGÍA Dra. Carmen Morel Trejo

El Servicio de Neurocirugía es uno de los principales en el CMN “20 de Noviembre” por el volumen tan grande de pacientes que tiene, provenientes de toda la república mexicana, referidos de hospitales del tercer nivel en todo el país. Es por este motivo que el hospital está constantemente saturado de pacientes que requieren atención neuroquirúrgica, con problemas que por la propia patología o estado tenemos que resolver lo más pronto posible. Tenemos una población de residentes que es la más elevada en todo el hospital, médicos adscritos con sus respectivas subespecialidades, ya que la patología que conlleva a la neurocirugía es muy variada. Es por ello que contamos con diferentes subespecialidades dentro del Servicio. Casi todas las patologías son comunes, básicamente tumores cerebrales con diferentes localizaciones, la presencia de aneurismas intercraneales, patología de Neurocirugía Pediátrica o un gran número de traumas craneoencefálicos que tienen que ser operados de inmediato.

dentro de este grupo, pero si son traídos a tiempo y se operan oportunamente, podemos lograr una evolución adecuada y egresan del hospital en buenas condiciones. Yo me formé aquí en el hospital durante muchos años, he salido al extranjero en varias ocasiones a hacer subespecialidades, he estado en diferentes hospitales en rotaciones, uno de ellos el Hospital General de México, con el Dr. Francisco Velasco. Todas las rotaciones que hacemos al extranjero son muy importantes para nosotros porque nos enseñan muchas cosas, además de percatarnos de cómo trabajan en otros hospitales a nivel mundial. Y con orgullo afirmo que en cuanto a Neurocirugía estamos a la altura de cualquier hospital a nivel mundial. Ahora me toca estar aquí, al servicio de nuestros derechohabientes. En relación a los hospitales que existen en otros lados de la república, obviamente este es el de concentración nacional, razón por la cual está muy bien equipado, tenemos absolutamente todo para trabajar hablando de mi especialidad, y trabajamos a gusto en equipo. El Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” es mi casa y todos los éxitos que tiene este hospital, tanto a nivel nacional como mundial nos corresponden a todos los que hemos tenido la fortuna de pasar por este Servicio tan grande. Actualmente constituimos un grupo de seis neurocirujanos certificados por el Consejo Mexicano de Cirugía Neurológica con 19 residentes y 2 fellows, uno en vascular y otro en radiocirugía.

Diariamente realizamos entre 5 y 6 neurocirugías, las programadas son normalmente en la mañana, entre 2 y 3 procedimientos, el resto en la tarde y en la noche estamos listos para atender las emergencias, por lo que el Servicio funciona las 24 horas. Tenemos un porcentaje de pacientes con buena evolución bastante elevado. Hay tumores malignos en ciertos pacientes que no nos permiten que entren CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Dr. Cuauhtémoc Gil Ortiz Mejía

Desde que se abrió el Servicio de Neurocirugía se habían hechos algunos procedimientos quirúrgicos relacionados a cirugía de epilepsia; el más común realizado hasta entonces era la callostomía. La primera cirugía se hizo en 2003 en un paciente con lesión del lóbulo temporal izquierdo. A partir de ahí se concretó el Comité de Epilepsia, integrado por Neurología, Neurofisiología, Psiquiatría y Neurocirugía, incluyéndose recientemente el Servicio de Neurocirugía Pediátrica, ya que tiene pacientes con epilepsia de difícil control, es decir, que no responden al tratamiento médico. Sabemos que la mayoría de los pacientes tienen daño cerebral ocasionado desde la formación del producto dentro del vientre de la madre, o en el transcurso de los años por alguna lesión que les ocurra en el cerebro se genera epilepsia. El tratamiento convencional es con fármacos comunes como epamín, carbamazepina y valproato de magnesio. Si con ellos los pacientes no tienen una buena respuesta, se utilizan otros de segunda generación para el control de las convulsiones. Muchos pacientes, a pesar de tener múltiples tratamientos de medicamentos para contener las crisis, siguen convulsionando, por lo que se catalogan como de difícil control y son los que se protocolizan por el Departamento de Neurocirugía, que realiza encefalogramas seriados, estudios de sueño y resonancia magnética que se presentan al Comité, donde se discute sobre el mejor procedimiento quirúrgico, como sería la cirugía de epilepsia a cráneo abierto; del lóbulo temporal y actualmente también del frontal, parietal, occipital,

además de callostomía y la implementación de estimulador vagal para las epilepsias generalizadas donde la cirugía de algún lóbulo no será suficiente, porque cuando el cerebro tiene actividad eléctrica anormal, genera en los pacientes epilepsias catastróficas que no responden a ningún tratamiento médico. Estos pacientes se protocolizan para cirugía de epilepsia con implantación de estimulador vagal. A la fecha llevamos aproximadamente 120 casos entre hombres, mujeres y niños con epilepsia de difícil control. El 85 por ciento de los pacientes ha sido con buenos resultados post operatorios, la mayoría han mejorado en el control de sus crisis y el 60 por ciento están libres de ellas, no han convulsionado después del procedimiento. Los que más responden a éste son los pacientes de cirugía del lóbulo temporal, después los del frontal y en algunos pacientes hemos realizado cirugías combinadas de ambos. En todos los pacientes se colocan electrodos sobre la superficie del cerebro para medir la actividad eléctrica; detectamos el sitio donde hay actividad anormal y localizamos el área que trabaja mal, donde será la cirugía. Hemos operado pacientes despiertos, sobre todo aquellos con epilepsia del lóbulo temporal o frontal izquierdo, donde el lenguaje está involucrado; esto es para ayudar a que el paciente tenga un post operatorio sin problemas de secuelas. Durante la cirugía se les pide que hablen, se les pregunta sobre hechos antiguos para verificar la memoria, se les pide que muevan el brazo o pierna, se les ponen imágenes de colores y figuras que van describiendo para ir monitoreando sus funciones. En algunos casos llegamos a utilizar estímulos corticocerebrales, impulsos eléctricos de baja frecuencia directamente sobre el cerebro para obtener alguna respuesta en brazo, pierna o lenguaje.

el número de pacientes operados y la demanda. Algunas de las cirugías realizadas han sido presentadas en congresos nacionales e internacionales, siendo muy bien aceptados y reconocidos. En poco tiempo se ha logrado conjuntar un buen equipo de especialistas, con vasta experiencia, que ha crecido con la asistencia a congresos y cursos internacionales, la que traemos y aplicamos de manera inmediata al hospital, ubicándolo entre los primeros en el país. Después del Instituto Nacional de Neurología somos los que más cirugías hacemos y en los siguientes años la demanda será mayor porque los resultados hacen que las personas acudan cada vez más en busca de una opción. Los candidatos tienen una esperanza que antes no tenían: la cirugía de cráneo abierto y la implementación del estimulador vagal, y en un futuro cercano, los electrodos profundos para el control de la epilepsia. No todos son candidatos para la cirugía de epilepsia o la colocación de estos dispositivos. Tenemos que seleccionar correctamente a los pacientes para lograr un buen resultado. Habrá pacientes que quieran que se les implante un electrodo en el cerebro o en el nervio vago para dejar de tomar el medicamento, pero si no cumplen con el criterio no pueden ser candidatos; lo serán aquellos que los mismos neurólogos señalan que no han respondido al tratamiento médico y deben someterse a un tratamiento quirúrgico.

Al ser un centro de referencia, la cirugía de epilepsia en el “20 de Noviembre” ha tomado fuerza en los últimos años, aumentando CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Dr. Alejandro Castillo Menchaca

El ser médico residente de este hospital implica muchísimo trabajo y dedicación; es difícil pero uno tiene muchas satisfacciones. Actualmente llevo aquí como residente seis meses, pero realicé un año de Cirugía en el "López Mateos". En este Servicio y en el hospital uno puede ver casos difíciles que ayudan a nuestra formación, además de ser un hospital muy completo que nos permite trabajar con la más alta tecnología, siempre en bien del paciente, contándose con todo lo necesario para llegar a diagnósticos mucho más certeros. Mi objetivo es prepararrme lo mejor posible para seguir en esta carrera, que es muy larga, hacer Neurocirugía, tener armas para ejercer mi carrera y desarrollarme en este Hospital me gustaría mucho, ya que se tiene acceso a la más alta tecnología, uno

Dr. Tairi Mejía Mejía

La residencia es la continuación de estudios después de haber terminado la parte básica de la carrera, siendo un periodo de especialización. El CMN "20 de Noviembre", como todos sabemos, es un hospital de tercer nivel, es decir, de alta especialidad, el cual ofrece garantías y mayores servicios para que en nuestro periodo de formación especializada tengamos lo necesario para el mejor aprovechamiento, a efecto de poder salir debidamente capacitados y así poder ayudar a la gente que busca respuestas médicas para su salud, a quienes debemos brindar la mejor alternativa y atender de la mejor manera. El periodo que hay que pasar como residentes aquí en Neurocirugía, es de por lo menos un año en Cirugía General y cinco

Dr. Salvador Guerrero Muñiz

puede trabajar con el suficiente material y quien trabaje en la forma adecuada sin duda tendrá una oportunidad. Me gustaría regresar a mi estado, Coahuila, como neurocirujano para ofrecerle a mi gente a mi ciudad y estado, debido a que no hay muchos de estos médicos, los conocimientos y experiencia adquiridos en un hospital de alta especialidad como el Centro Médico Nacional "20 de Noviembre". Quiero felicitar de manera directa al Instituto y darle las gracias porque creo que es una institución de excelencia que ofrece una atención de calidad a los pacientes, no muchas veces al tiempo que ellos lo quieren, porque existe una carga muy grande de trabajo que crece día a día, pero siempre trata de dar el mayor espacio y disponer de toda su capacidad en bien del derechohabiente. más para formarse como Neurocirujano, siendo un total de seis años. Para mí la Neurocirugía es un campo inexplorado en la mayor parte de México, yo creo que todavía existen buenas fuentes de trabajo en toda la república, hay estados en los que se cuenta apenas con 5 ó 6 neurocirujanos para toda la entidad, lo que permitiría a uno colocarse en una posición desde la cual suplir esas carencias en la atención médica. Al CMN "20 de Noviembre" le agradezco por haberme recibido y darme la oportunidad de ser parte de este Instituto. No hace falta estarlo diciendo, pero este centro médico es el mejor dentro del ISSSTE y comparado a otros hospitales también en nuestra especialidad cuenta con las mayores innovaciones y nos permite dar el máximo rendimiento en nuestra especialidad.

La neuralgia del trigémino o Tic Douloureux (también conocida como prosopalgia) es un trastorno neuropático del nervio trigémino que provoca episodios de intenso dolor en los ojos, labios, nariz, cuero cabelludo, frente y mandíbula. La neuralgia del trigémino está entre las afecciones más dolorosas y fue denominada en ocasiones como la enfermedad del suicidio por el número significativo de personas que se quitaban la vida antes de que se descubrieran tratamientos eficaces. Se estima que sufren neuralgia del trigémino una de cada 15.000 personas, aunque las cifras podrían ser significativamente mayores debido a que son frecuentes los diagnósticos incorrectos. Se suele desarrollar tras la edad de 40 años, aunque ha habido casos de pacientes de solo tres años de edad.

CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Dr. Juan Carlos Luján Guerra

Desde entonces estas fusiones de imágenes se realizan con mayor rapidez y son reportados trabajos para diagnósticos de superficie cerebrales en 1997, ya implementando la tecnología de 3d con fusión de PET (Tomografía por Emisión de Positrones) fig. 1, sin embargo la obtención de estas imágenes era de poca definición.

Desde el 2004 al 2010 ingresó a nuestro hospital un aproximado de 192 pacientes con aneurismas cerebrales. Desde finales del 2009 se trabaja con un nuevo sistema de visualización de imágenes capaz de realizar reconstrucción en tercera dimensión (3D), desde entonces esta aplicación se utiliza en algunas enfermedades vasculares como los aneurismas complejos. Ya en procedimientos estereotácticos se usaba equipo y programas para visualizar estructuras internas cerebrales utilizando tres planos cartesianos, con los cuales se podía reconstruir grosso modo estructuras encefálicas, sin embargo estructuras arteriales o venosas así como lesiones tumorales no podían ser reconstruidas en una tercera dimensión. En 1992 se realizaban ensayos para obtener fusiones de imágenes de resonancia magnética y de tomografía, sin embargo en esa época este proceso era largo y tedioso debido a que la transferencia de imágenes debía realizarse con discos de memoria externos y el proceso de imágenes debía hacerse en otros equipos, las imágenes debían tener características específicas para que la transferencia fuera correcta. Es entonces que inicia el sistema de transferencia de imágenes por una red denominada PACS (siglas

FIG. 1

FIG. 2

con imágenes en tercera dimensión, en ambos se reportaba que estos estudios ayudaban al neurocirujano para la planeación y abordaje de lesiones intracerebrales complejas.

de Picture Archiving and Comunication System), paso esencial para el proceso de imágenes más rápido.

FIG. 3

1999, en Japón se inician las reconstrucciones de imágenes angiográficas por FIG. 4 tomografía para detección de lesiones vasculares de tipo aneurismáticas complejas, en éstas se intenta localizar y definir el cuello de un aneurisma así como el compromiso de estructuras adyacentes, con poca definición a pesar de la tecnología usada. FIG. 5 Posteriormente se fue mejorando el software de los equipos y la reconstrucción digital de los vasos a una tercera dimensión, con la cual se podía tener mayor información de estas estructuras, el inconveniente era que este procedimiento sólo podía realizarse en la sala de radiología intervencionista dándole un enfoque radiológico a las imágenes sin poder ser manipulado por el cirujano, paso fundamental para un enfoque quirúrgico de una determinada lesión.

FIG. 6

FIG. 7 En Alemania 2002 se inicia la reconstrucción con imágenes de realidad virtual para cirugías de mínima invasión, en estos FIG. 8 procedimientos la planeación y manejo de imágenes podía tardar hasta tres días antes de la cirugía, al mismo tiempo en Estados Unidos se FIG. 9 realizan estudios

En nuestro hospital la tecnología de PACS inicia su trabajo desde 2010 y cuenta con sistema para administración de imágenes con tres servidores dedicados, el almacenaje cuenta con dos unidades de 35 terabytes en espejo (fig.2), de donde se tiene un aproximado calculado a 18 meses de uso, de más de 70,000 estudios almacenados. Son instalados otras centrales de cómputo en diferentes áreas del hospital y principalmente en quirófano, dando así acceso a las imágenes en cualquiera de estos centros de cómputo. En lo que se refiere al Servicio de Neurocirugía contamos con un centro de cómputo en el piso de nuestro Servicio, así como dos centrales en quirófano para cada una de las salas. Las ventajas de contar con la tecnología en manejo de imágenes en 3D brinda al neurocirujano una perspectiva más amplia del abordaje quirúrgico, que a diferencia de los estudios en cadáver, donde las características morfológicas desde el grosor del hueso del cráneo hasta las estructuras internas son diferentes, el estudio en 3D del propio paciente al que se va a operar nos brinda de antemano las características morfológicas a las cuales el neurocirujano deberá enfrentar durante un abordaje quirúrgico (grosor del hueso, lesión tumoral, estructuras vasculares, etc.). Vamos a mostrar un ejemplo de abordajes quirúrgicos en aneurismas complejos con esta tecnología, en la que CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

observamos la reconstrucción de tejidos blandos en 3D de un paciente con aneurisma complejo (fig3). Posterior a la misma imagen se le realiza sustracción digital de partes blandas externas, visualizándose la estructura ósea claramente del paciente a operar (fig.4), el siguiente paso es demarcar el sitio donde se va a realizar la craneotomía, una vez realizado esto se observan claramente las estructuras vasculares internas y el aneurisma gigante de arteria carótida interna (fig.5); previamente se sustrajo estructuras cerebrales para visualización de vasos sanguíneos. Una vez visualizados éstos se puede manipular la imagen de tal manera que se observa el aneurisma en todas las direcciones posibles, con esto determinamos las características del aneurisma, como se demuestra en otro ejemplo en el cual observamos claramente el cuello y el aneurisma de la punta de la arteria basilar (fig.6). Se pueden retirar estructuras óseas durante este abordaje virtual y valorar si son necesarias algunas acciones que antiguamente estaban descritos en este tipo de lesiones, permitiendo así experimentar en imágenes 3D modificaciones a abordajes clásicos y evitar algunos pasos innecesarios o posibles complicaciones del mismo abordaje. Luego de revisar la anatomía vascular y las características del aneurisma, en la imagen 3D podemos dibujar cómo quedaría el clip vascular previo a la cirugía (fig.7); posteriormente se realiza el procedimiento quirúrgico con una mejor apreciación del

Dr. Salvador García Ramírez

problema a tratar por parte del equipo quirúrgico. En estudio posquirúrgico con la misma técnica para 3D se observa el clip vascular con ausencia de aneurisma vascular y la técnica previamente planeada se demuestra en esta reconstrucción (fig.8). En general se ha visto que un estudio angiotomográfico con reconstrucción en 3D tiene muchas ventajas y desventajas. De las ventajas que podemos mencionar: a)Es muy sensible para detección de aneurismas cerebrales, se logró incluso detectar placas de ateroma dentro las arterias, lo cual es muy importante ya que estas placas dificultan el cierre completo del clip vascular, con esto se valora las modificaciones que se deben realizar antes del clipaje. b)Es un estudio no invasivo. c)El tiempo de realizar el estudio es corto. d)Es posible manipular las imágenes y estructuras vasculares para reconocer mejor las características del aneurisma.

Y en cuanto a tecnología se refiere, otra de las áreas de las cuales el hospital reinició sus actividades desde 2010 es Radiocirugía, que en conjunto con los Servicios de Física Médica, Oncología y Radioterapia forman un equipo de trabajo dedicado a dar una solución definitiva a algunas lesiones cerebrales o dar una mejor expectativa de vida a los pacientes. (fig. 9)

Algunas de las desventajas observadas: a)No es muy sensible para detectar aneurismas menores de 1.5 mm. b)No es un estudio dinámico, necesario en algunos aneurismas en los cuales se desea conocer el flujo arterial dominante. En muchas ocasiones hemos utilizado estos

La residencia médica es el lugar donde todos los médicos que estamos haciendo la subespecialidad, en este caso de Neurocirugía, nos enfocamos a realizar nuestro entrenamiento en todos los procedimientos. La residencia es la mejor oportunidad para poder realizar nuestra formación como cirujanos, afortunadamente el CMN “20 de Noviembre” en cuestión de enseñanza cuenta con una enorme capacidad, estructura y con el apoyo en todas las especialidades. Particularmente la de Neurocirugía nos es muy útil porque tenemos la infraestructura necesaria y la gente capacitada para que ellos nos ayuden a incrementar nuestro conocimiento y formación dentro de la especialidad. Lo que espero a futuro y

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estudios y su reconstrucción en 3D para visualizar otro tipo de lesiones como malformaciones arteriovenosas, con las cuales se ha obtenido un mejor abordaje y resección de las mismas. En conclusión podemos decir que se está haciendo uso de esta tecnología en forma más frecuente para lesiones vasculares, evitando así algunos estudios invasivos que anteriormente se realizaban. Esta es una herramienta más para el neurocirujano quien con la actualización diaria tiene más armas para un abordaje y resolución de un problema vascular.

sobre mis expectativas a nivel personal es que, una vez terminada la especialidad de Neurocirugía podremos desarrollarnos en cualquier nivel hospitalario en cualquier parte del país, y como egresados de este Centro Médico Nacional, además de estar siempre a la vanguardia tenemos la mejor capacitación dentro de los procedimientos quirúrgicos en esta disciplina, desde los que van de cirugía no tan complicada hasta aquellos que requieren de una gran preparación. Dentro de los procedimientos que realizamos aquí y que son de la mayor relevancia en nuestra especialidad, se considera la cirugía de malformaciones vasculares, cirugía de aneurismas, la cirugía funcional para epilepsia y para otros trastornos como la cirugía para depresión, agresividad, cirugía para crisis nerviosa, que tienen gran auge en este momento y en donde la preparación y experiencia institucional es muy amplia.

Dr. Ricardo Valdez Orduño

frecuencia, presente al nacimiento, y a su vez se dividen en Sindrómicas (familiares, hereditarias, “Síndromes Craneofaciales”, “Disostosis Craneofaciales” o “Dismorfias Craneofaciales”) y No Sindrómicas (aisladas). Las secundarias son trastornos adquiridos causados por otra patología conocida (microcefalia, trastornos hematológicos como la talasemia, anemia de células falciformes y policitemia vera, algunas alteraciones metabólicas como hipertiroidismo y raquitismo, teratogénicas como el uso de fenitoína, valproato, retinoides, fluconazol, ciclofosfamida y tabaquismo durante el embarazo, y malformaciones como encefalocele y holoprosencefalia). Ocasionalmente ocurren después de la colocación de válvulas para tratamiento de la hidrocefalia, cuando hay descompresión brusca y disminución súbita de la presión intracraneal.

Dentro del sistema de salud pública en México existen Servicios de Neurocirugía Pediátrica bien instituidos y que tienen asiento en hospitales de tercer nivel y/o alta especialidad con atención exclusiva de padecimientos pediátricos de resolución neuroquirúrgica.

ocasiona una inhibición de la apoptosis de los osteoblastos, causando una fusión prematura de las suturas.ii iii iv v Los principios de Virchow modificados han sido usados para describir la totalidad de deformidades del cráneo vistas en el cierre de cada sutura. Consisten en cuatro reglas: 1.- Los huesos directamente adyacentes a la sutura cerrada actúan como un solo hueso con potencial de crecimiento disminuido. 2.- Depósito asimétrico de hueso ocurre a lo largo del perímetro de la sutura con incremento del depósito en el margen externo. 3.- En suturas no perimétricas en línea con la sutura fusionada se deposita hueso de forma simétrica en sus bordes. 4.- En suturas perimétricas adyacentes a la sutura fusionada compensa en un grado mayor que las otras suturas distantes. Restringe el crecimiento perpendicular a la sutura afectada, por consiguiente con el fin

Por tradición, dichos centros cuentan con la infraestructura y las características para el manejo de patologías tan complejas como lo es la craneosinostosis, si bien, dicha patología no es exclusiva de estos nosocomios. El Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” pese a no ser de atención exclusiva de pacientes pediátricos, posee el equipamiento y recursos humanos suficientes para la atención de este grupo de enfermos. La mayoría de las sedes hospitalarias para la especialidad en Neurocirugía no cuentan con un Servicio de Neurocirugía Pediátrica. Dentro del sistema ISSSTE este Centro Médico es pionero en la atención especializada a los niños con padecimientos neuroquirúrgicos. Craneosinostosis se refiere a la fusión de suturas craneales que se manifiesta por dismorfia craneal, síntomas y signos neurológicos y sistémicos de diversos grados y gravedad. El término se refiere a la reducción de algún diámetro craneal.

Clasificación Las craneosinostosis se clasifican en simples o complejas, dependiendo si afectan a una o varias suturas; y en primarias o secundarias. Las primarias son un trastorno del desarrollo de causa genética y, con

Etiología La etiología de la craneosinostosis es muy heterogénea, una gran variedad de trastornos metabólicos, hematológicos, teratógenos, malformaciones y mutaciones genéticas son bien conocidas como causa de éstas. A lo largo de la historia se han propuesto diversas teorías con la finalidad de explicar el cierre prematuro de las suturas craneales, desde Virchow en 1851 que aseguraba que las suturas se cerraban de forma prematura porque eran anormales. Otra de las teorías explicaba el cierre de las mismas como consecuencia de la detención del crecimiento de la base del cráneo, lo cual actualmente se encuentra rebatido, ya que se sabe que una alteración primaria en la forma de la bóveda craneana conduce a una deformidad secundaria de la base y no viceversa. En la actualidad, en el apartado de genética se sabe que la mutación de los genes de FGFR2, FGFR3 y TWIST CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

de compensar el crecimiento encefálico, el craneal crece de forma paralela a la sutura afectada. El diagnóstico de una craneosinostosis primaria no sindrómica se basa en las características morfológicas descritas con los principios de Virchow. Habitualmente se presenta al nacimiento y se hace más manifiesta con el paso del tiempo, por lo que la observación clínica es esencial. En la exploración física también puede ser evidente la falta de movilidad a través de las suturas fusionadas o una cresta palpable sobre las mismas. Los estudios radiográficos caracterizan las anormalidades estructurales. La tomografía computada puede identificar con precisión la extensión de la fusión y los defectos en los huesos adyacentes.

Tratamiento quirúrgico La reparación quirúrgica de las craneosinostosis se realiza para prevenir la hipertensión endocraneal y mejorar la socialización mediante la normalización de la apariencia facial y craneal, con el objetivo de la recuperación del crecimiento de las suturas cerradas, a través de la expansión cerebral para redirigir los segmentos

craneofacial en monobloque. Algunas técnicas accesorias y complementarias son la plicatura de la duramadre y la monitorización de la PIC.

Complicaciones asociadas a craneosinostosis - Incremento de la presión intracraneal e inhibición del crecimiento encefálico. Es mayor la afectación cuando múltiples suturas sufren el cierre prematuro. - Alteraciones cognoscitivas y en la función neurológica. - Autoestima bajo y aislamiento social por su apariencia anormal.

Evolución Los niños con craneosinostosis no sindrómicas demuestran una elevada incidencia de anormalidades en el neurodesarrollo, lenguaje, cognición y comportamiento.ix,x. La relación exacta entre las anormalidades del desarrollo y las estructurales es poco claro.

Se pueden examinar las anormalidades cerebrales, incluidas la hidrocefalia, las deformidades de la base del Deben ser evaluados empleando cráneo y también permite la Escala de Bayley del desarrollo evaluar la relación espacial Infantil y/o la escala de Denver del Sx. de Crouzon, aspecto prequirúrgico y postquirúrgico inmediato (arriba), Tomografía 3D o simétrica entre la órbita y Resultado transquirúrgico: Avance Frontoorbitario, radiaciones parietotemporales. desarrollo psicomotriz dos meses y su contenido así como antes y un año después de la vi el contenido craneano . craneales en una orientación más normal. corrección quirúrgica. Se han observado Las reconstrucciones tridimensionales mejores resultados posquirúrgicos en ayudan en la clasificación de desórdenes La edad preferente para la intervención índices psicomotores que en desarrollo vii craneofaciales y su planeación quirúrgica. quirúrgica es de los 8 a los 12 meses, ya intelectual. que en esta edad el volumen intracraneal es suficientemente grande y los niños pueden Tratamiento soportar un estrés quirúrgico. La bóveda Referencias: i Lajeunie E, Barcik U, Thorne JA, El Ghouzzi V, Se debe otorgar un manejo multidisciplinario, craneal es más gruesa, lo que hace más Bourgeois M, Renier D: Craniosynostosis and fetal estable la fijación. Se ha observado menor generalmente en un hospital infantil que exposure to sodium valproate. J Neurosurg 95:778–782, número de recidivas cuando se realiza entre cuente con la infraestructura para atender 2001. 8-12 meses que entre 3 y 6 meses. ii Dirk P B, Rutka J T. The genetic basis of neurosurgical dichos casos (Anestesiología, Audiología, disorders In: Youmans J R. Neurological surgery. Cardiología, Dermatología, Radiología, Philadelphia : 4 th Ed. W B Saunders; 1996. De cualquier manera, signos de hipertensión iii Rutland, P, Pulleyn, LJ, Reardon, W, et al. Identical consejería genética, Genética médica, endocraneana, como papiledema, requieren mutations in the FGFR2 gene cause both Pfeiffer and Neurología, Neurocirugía, Enfermería, Crouzon syndrome phenotypes. Nat Genet 1995; 9:173. descompresión urgente. Otros autores Oftalmología, Cirugía Maxilofacial, iv Cohen, MM Jr. Etiopathogenesis of craniosynostosis. argumentan que la edad ideal para el Microcirugía, Nutrición, Ortodoncia, Neurosurg Clin N Am 1991; 2:507. manejo de las craneosinostosis es a los tres Ortopedia, Otorrinolaringología, v Fragale, A, Tartaglia, M, Bernardini, S, Di Stasi, AM. Decreased proliferation and altered differentiation meses de edad, ya que con procedimientos Pediatría, Odontología pediátrica, Cirugía in osteoblasts from genetically and clinically distinct más sencillos es posible obtener mejores Plástica, Psiquiatría, Psicología, trabajo craniosynostotic disorders. Am J Pathol 1999; 154:1465. resultados que en etapas más tardías. social y terapia del lenguaje), según vi Hoffman, WY, McCarthy, JG, Cutting, CB, Zide, BM. Computerized tomographic analysis of orbital recomendaciones de la American Cleft hypertelorism repair: spatial relationship of the globe and Los diversos tipos de craneosinostosis Palate-Craniofacial Association. La the bony orbit. Ann Plast Surg 1990; 25:124. requieren diversos tipos de cirugía y evaluación del resultado final incluye la vii Altobelli, DE, Kikinis, R, Mulliken, JB, et al. Computerdiferentes edades para el manejo quirúrgico assisted three-dimensional planning in craniofacial satisfacción y bienestar psicosocial del surgery. Plast Reconstr Surg 1993; 92:576. de la misma. paciente, así como el crecimiento, la función viii Mouradian, WE. Controversies in the diagnosis and y la apariencia, y se debe tomar en cuenta management of craniosynostosis: a panel discussion. Dentro de los procedimientos quirúrgicos Cleft Palate Craniofac J 1998; 35:190. los factores lingüísticos, culturales, étnicos, ix Becker, DB, Petersen, JD, Kane, AA, et al. Speech, más empleados se encuentra la corrección psicosociales, económicos y físicos que cognitive, and behavioral outcomes in nonsyndromic quirúrgica inmediata de la escafocefalia, el afectan al paciente y a su familia. Idealmente craniosynostosis. Plast Reconstr Surg 2005; 116:400. avance frontoorbitario bilateral, craneotomías x Cohen, SR, Cho, DC, Nichols, SL, et al. American los pacientes deben ser valorados dentro de society of maxillofacial surgeons outcome study: para transposición ósea, desmontaje las primeras cinco semanas de vida, pero de preoperative and postoperative neurodevelopmental completo de la calota craneal, la técnica no suceder esto, la referencia es apropiada findings in single-suture craniosynostosis. Plast Reconstr viii del “barril estallado” y el adelantamiento en cualquier edad. Surg 2004; 114:841. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA Dra. Josefina Hernández Cervantes

4 por ciento de los hombres y de 2 en las mujeres, pero además hay la central y la mixta. Cuando se presentan hacen que el organismo tome mecanismos de defensa para recuperar la respiración y es cuando viene el ronquido para abrir la vía respiratoria. Los roncópatas se despiertan constantemente por su propio ronquido o por las apneas mismas y eso ocasiona que haya un sueño fragmentado varias veces durante la noche, habiendo al despertar fatiga, ansiedad y somnolencia excesiva durante el día, por lo que el paciente presenta un bajo rendimiento físico e intelectual, estando en un alto riesgo de tener accidentes automovilísticos o laborales para quienes manejan maquinaria. Además se afectan también cognitivamente, en la memoria y ánimo, presentando estados depresivos importantes.

En el equipo médico de Neurofisiología Clínica de este Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” tenemos la recertificación y las recertificaciones de la especialidad tanto del Consejo como de la Asociación respectiva. Somos únicamente dos y nos apoyamos con cinco técnicos calificados. Actualmente contamos con médicos residentes ya que a partir de 2010 somos sede de la especialidad ante la UNAM. En el Laboratorio del Sueño diagnosticamos trastornos o enfermedades del sueño, que en promedio son 88, pero los que se presentan con mayor incidencia son insomnio y trastornos respiratorios durante el sueño (apneas) donde mientras el paciente duerme se da un cese parcial o total de la respiración, con efectos sistémicos en el organismo por la falta de aire durante algunos segundos. Se clasifican como leves, moderadas o severas, pero algunas se presentan por periodos prolongados y ponen en riesgo la vida del paciente, ya que se asocian a desaturación de oxígeno en la sangre, lo cual tiene repercusiones crónicas y a largo plazo. A éstas les llamamos noxas, pues son falta de oxígeno. Van dañando el epitelio e interviniendo en los mecanismos neuroendocrinos normales del organismo y de la fisiología normal del sueño; a largo plazo y al presentarse en forma repetitiva el paciente crean hipertensión leve que evoluciona y puede hacerse cardiopatía como dilatación ventricular o hipertrofia cardiaca, existiendo un alto riesgo de muerte súbita durante la noche. La apnea obstructiva es la más frecuente, con incidencia en el

Para estos pacientes hacemos pruebas en las que durante una noche se monitorea la actividad eléctrica cortical, movimiento ocular, actividad muscular, oxigenación en sangre, flujo nasal, bucal, movimiento torácico, abdominal y una serie de variables fisiológicas que en su conjunto nos permiten hacer un diagnóstico y determinar si es un paciente normal o tiene alteraciones durante el sueño. Con esto no sólo estamos diagnosticando sino previniendo, porque la mayoría de los pacientes están en la edad productiva, de 40 a los 60 años, pero con un alto riesgo de tener una serie de padecimientos o secuelas. Para su tratamiento se canalizan a la Clínica del Sueño, conformada por diferentes especialidades. Este tipo de pacientes son multifactoriales: hay hipertensos, cardiópatas, diabéticos, pero lo que más comúnmente vemos son pacientes obesos, con mucho tejido adiposo en el cuello que hace que se cierre el paso del aire. También los hay con enfermedades neurológicas u otros con hiperventilación.

En la Clínica del Sueño se utilizan aparatos que imprimen presión aérea positiva al paciente mientras duerme para permear la vía área y permitir que el organismo se oxigene, recupere y se revierta toda la sintomatología. Son tratamientos que varían dependiendo de cada paciente, hay casos delicados que requieren cirugía otorrinolaringológica cuando hay tejido redundante o flácido que se reseca y hace permeable el paso de la vía respiratoria. Estudiamos a los pacientes a través de cuestionarios especiales y revisión de la polisomnografía, sugiriéndose el tratamiento con fármacos y medidas como posición al dormir, dietología, actividad física, higiene del sueño y adquisición de hábitos saludables, por ejemplo, levantarse de la cama siempre a la misma hora, incluso los fines de semana; al levantarse, encender luces, subir persianas, pues se trata de informar al cerebro de que es hora de estar despierto; repartir las comidas para que ninguna sea excesivamente copiosa; evitar la toma de estimulantes (café, té, chocolate) después de las tres de la tarde; no exceder durante la cena la cantidad de líquidos ni alimentos salados, para evitar levantarse a orinar durante la noche; acostarse siempre a la misma hora, calculando dormir 7-8 horas; crear rutinas antes de acostarse que adelanten al cerebro la información de que nos preparamos a dormir, por ejemplo un baño caliente, música relajada, lectura, yoga; eliminar cualquier causa que pueda despertarle, como fuentes de luz, sonidos, vibraciones, controlar la temperatura de la habitación, evitar pensar en cuestiones estresantes o preocupantes; si tarda en dormirse no se debe angustiar: es más importante descansar en cama que el propio hecho de dormir. En caso de insomnio, levantarse a un sillón o asiento cómodo, con la menor luz ambiental posible, y seguir descansando. Al cabo de unos minutos volver a la cama, pero bajo ningún concepto realizar ninguna tarea durante esta pausa.

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PSICOLOGÍA CLÍNICA Dra. Lucía Amelia Ledesma Torres

En materia de evaluación psicológica tenemos varios rubros de atención desde niños hasta adultos, nos refieren pacientes de otras Unidades Estos requieren valoraciones psicológicas más especializadas con el objetivo de afinar diagnósticos y facilitar el tratamiento psicológico, psiquiátrico o mixto a seguir. Nos canalizan para psicoterapia pacientes con diferentes tipos de patologías, principalmente trastornos depresivos y de ansiedad. Se les brinda psicoterapia breve de corte cognitivo-conductual dado el volumen de pacientes que tenemos y también porque se ha demostrado que es de los enfoques terapéuticos más eficaces sobre todo en estos padecimientos. Normalmente trabajamos en conjunto con la intervención psiquiátrica o la de otras especialidades médicas como Neurología, Neurocirugía, etcétera. Tenemos la Clínica Contra el Tabaquismo, que brinda un tratamiento con enfoque interdisciplinario en donde se

da a los pacientes apoyo psicoterapéutico y médico, en intervenciones grupales una vez a la semana con una duración total del tratamiento de 3 a 4 meses y con resultados alentadores. Nos auxiliamos de fármacos como son la terapia de reemplazo de nicotina u otras opciones farmacológicas no nicotínicas, dependiendo de las características psicológicas del paciente y considerando el grado de afección cardiopulmonar, mismas que evaluamos junto con el médico con el objetivo de definir cuál sería el tipo de tratamiento médico específico para cada paciente. Participamos en protocolos de neurocirugía funcional por estereotaxia para pacientes psiquiátricos, como por ejemplo pacientes con depresión refractaria, es decir, que no han respondido a diferentes tratamientos y que pudieran ser candidatos para este tipo de procedimiento médico, o pacientes con anorexia, bulimia, trastorno obsesivo compulsivo, todos resistentes a los tratamientos indicados u otros tipos de padecimientos susceptibles a este tratamiento alternativo y altamente especializado. Se evalúa a los pacientes de forma interdisciplinaria; la valoración de nuestra área incluye pruebas psicológicas indicadas de acuerdo al protocolo y se hace el seguimiento después de la intervención para los pacientes que han sido candidatos a este procedimiento. Se brinda apoyo psicoterapéutico, independientemente de que los pacientes sean candidatos o no y monitoreamos su evolución en conjunto con su médico tratante; por otro lado, en algunos pacientes post-operados queda sintomatología de tipo residual, entonces les ayudamos psicoterapéuticamente para abatir esos síntomas; a los 6 meses aproximadamente de realizada la intervención quirúrgica se vuelve a evaluar el paciente a fin de revisar el impacto del tratamiento. Los resultados han sido favorables de acuerdo al testimonio de los pacientes, sus familiares, las evaluaciones interdisciplinarias postquirúrgicas y nuestras observaciones clínicas. Generalmente

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son pacientes con muchos años de deterioro, participando en todo tipo de tratamientos médicos, psicoterapéuticos y/o alternativos que no han sido del todo eficaces porque las características del padecimiento son muy complejas. Por lo anterior, lo que se ha visto es que las intervenciones interdisciplinarias como esta resultan más efectivas.

La neuroimagen y las neurociencias avanzan a pasos agigantados, lo que nos permite entender y abordar la enfermedad mental de distintas maneras. Se incorporan técnicas o procedimientos cada vez más novedosos y sofisticados como es el ejemplo de la neurocirugía funcional para algunos trastornos como los mencionados previamente, misma que requiere el uso de alta tecnología y la incorporación de equipos interdisciplinarios capacitados en el área, que hablen un mismo lenguaje y persigan un mismo fin: la ciencia destinada a mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Estamos en continuo crecimiento, tenemos recursos humanos profesionales con un nivel elevado de formación, vasta experiencia y que no dejan de actualizarse, por lo que los servicios que ofrecemos están al mismo nivel de competencia de otros países. El CMN “20 de Noviembre” para mí significa el lugar donde nací, el lugar donde me salvaron la vida dadas las complicaciones del parto, posteriormente el azar y tal vez el destino me llevaron a que fuera mi casa de desarrollo profesional, misma que me ha aportado muchas cosas a mi vida laboral, académica y personal. Las experiencias que uno tiene a partir del ejercicio de la profesión de forma cotidiana en este centro de trabajo son invaluables. Me siento orgullosa de pertenecer a este equipo de trabajo y poder aportar lo mejor de mí.

PSIQUIATRÍA Dr. Francisco Javier Valencia Granados

multidisciplinaria, principalmente con Neurocirugía en procedimientos terapéuticos de alta especialidad, como la Psicocirugía. Hace 16 años se operó el primer paciente psiquiátrico por Agresividad Refractaria o de Difícil Control, posteriormente se agregaron al protocolo los pacientes con diagnóstico de Trastorno Obsesivo Compulsivo refractario e incapacitante. Posteriormente se incorporan también los pacientes con trastornos de la alimentación, especialmente Anorexia Nerviosa. En el año 2009 se creó el protocolo para Depresión resistente o refractaria, para intervenciones profundas con neuroestimulador en Núcleo Accumbens. Hasta la fecha se ha intervenido a más de 40 pacientes con los diagnósticos mencionados, los cuales cumplieron con los criterios necesarios para su inclusión en este protocolo.

El Servicio de Psiquiatría de este Hospital se formó a partir del año 1966. Anteriormente la atención psiquiátrica era otorgada por un médico interconsultante el cual laboraba en la que antes se llamaba Clínica de San Lorenzo. En esa época Psiquiatría se encontraba integrada al Servicio de Neurología, siendo su fundador el Dr. Pablo García Rodríguez y en 1969 se separan ambos para conformar cada uno su propio Servicio. A partir de entonces se empezaron a incorporar otros médicos especialistas en el área, personal de Psicología y administrativos. El nuestro funcionó durante muchos años como Servicio de Consulta Externa, asimismo se realizaban las interconsultas para pacientes hospitalizados. Entre los años de 1993 y 1994 se lleva a cabo la remodelación del hospital, y de ser Hospital Regional pasa a ser Centro Médico Nacional.

Nuestra programación de consultas actualmente es de 8,000 pacientes al año.

Para los pacientes hospitalizados se tienen programadas 1,000 interconsultas al año; en orden de frecuencia los principales trastornos que atendemos son:

n En primer lugar el Trastorno Depresivo Recurrente; n El segundo el Trastorno mixto de Ansiedad y Depresión; n En tercero la Distimia; n En cuarto el Episodio Depresivo; n Quinto los Trastornos de Ansiedad; n En sexto los Trastornos Afectivos Orgánicos; n En séptimo los Trastornos Disociativos y los Trastornos de Adaptación. Hemos observado un aumento en los Trastornos Afectivos, como sucede en todo el país, y se habla de que para el año 2020 la depresión será una de las primeras causas de morbilidad, no solamente en México, sino en otros países, y será una de las primeras causas de incapacidad. Desde el año de 1961, en el cual se funda el Hospital 20 de Noviembre, hasta el año 2011 se han proporcionado 8,096,370 consultas a pacientes de primera vez, con 2,124,253 consultas a pacientes con patología médica no quirúrgica. Esto fue hasta antes de la remodelación, porque a partir de la misma predominó la atención a los pacientes con patologías quirúrgicas. El perfil de prevalencia

La estructura médica se modificó y nos integramos a la División de Neurociencias, junto con los Servicios de Neurología, Neurocirugía y Neurofisiología, todos incorporados a la Coordinación de Servicios Modulares. Desde un principio empezamos a trabajar en forma

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de los Trastornos Psiquiátricos se presenta de la siguiente forma: en el caso de la morbilidad en la consulta externa los trastornos afectivos presentan una prevalencia del 34 por ciento. Esto los coloca como la primera causa de consulta psiquiátrica, y esto significa que 1 de cada 3 pacientes que acude a nuestro Servicio presenta un trastorno afectivo, (los trastornos depresivos y el trastorno distímico, en orden de frecuencia). Los trastornos de ansiedad en nuestra estadística ocupan el segundo lugar con el 13%, el trastorno de ansiedad mixta con un rango del 4.9 al 6.4 % anual; el trastorno adaptativo mixto con un rango de 3.4 al 5.6% anual; por último el trastorno de estrés postraumático con menos del 2.8% del total de los trastornos de ansiedad. El tercer sitio lo ocupan los trastornos mentales debido a lesión o disfunción cerebral, presentando un 7% con un rango que oscila entre el 1.7 al 12% anual.

entre nuestro estudio de prevalencias y los datos proporcionados por la literatura mundial: el primer sitio lo ocupan los trastornos depresivos, se encuentra diferencia en la segunda posición, siendo para algunos autores los relacionados con abuso de sustancias y para nuestra población continúan siendo los trastornos de ansiedad. En tercer lugar de nuestro estudio están los trastornos mentales debidos a lesión o disfunción cerebral, sitio en el que para otros autores ocupan los trastornos de ansiedad.

El TDAH no se encuentra en la literatura internacional dentro de los primeros trastornos, pero en nuestro estudio ocupa el cuarto lugar en frecuencia. Por último los trastornos de personalidad ocuparon el quinto sitio, semejante a lo referido por otros autores.

Perfil de prevalencia de Psiquiatría de Enlace Al ser un Centro Médico Nacional se brinda a través de la Psiquiatría de Enlace atención de alta especialidad a pacientes hospitalizados quienes tienen una patología médica de base y cursan con comorbilidad psiquiátrica, encontrando como las primeros motivos de atención los siguientes: trastornos depresivos, al igual que en la consulta externa, fueron la primera causa, le siguieron los trastornos adaptativos, luego

En cuarto lugar está el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) con un 6%, con un rango anual del 3.6 a 6.8%. Los trastornos de personalidad ocupan el quinto lugar con un 5%, con un rango de 2.5 a 7.45% anual. Si comparamos nuestro perfil de prevalencia de morbilidad psiquiátrica con la de la literatura mundial podemos observar ciertas diferencias y tendencias al margen de población que es atendida en nuestro Centro Médico Nacional. Hemos observado que existen similitudes

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los trastornos de ansiedad, en cuarto lugar los trastornos mentales por enfermedad orgánica, y por último el delirium en sus diferentes modalidades. En el análisis de los diagnósticos que se atienden se observa en primer lugar todas aquellas que cursen con comorbilidad médica, esto es, que tengan alguna otra enfermedad concomitante, como por ejemplo cardiológica, endocrinológica, neurológica, etcétera; en segundo lugar atendemos pacientes para valoración pre y postquirúrgicas, como en el caso de Psicocirugía, Cirugía Bariátrica dentro del protocolo de Obesidad Mórbida, y si requiere de alguna intervención psiquiátrica se les proporciona. Estamos también incorporados al protocolo de Infertilidad y Reproducción Humana, donde se atienden parejas que quieren

embarazarse y que cursan con infertilidad; se les proporciona manejo psiquiátrico y psicológico. Atendemos problemas psicológicos y/o del comportamiento sexual, y/o del desarrollo en niños, trastornos afectivos y del desarrollo de comienzo habitual en la infancia, trastornos disociativos, trastornos somatomorfos, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos de agresividad, anorexia nerviosa y depresión refractaria. Hemos elaborado un flujograma de consulta externa para atender a los pacientes por objetivos específicos, y al realizar esto se logra contrarreferir a los pacientes a otros niveles de atención, optimizando de esta manera el movimiento de pacientes a sus Unidades de primer y segundo nivel. Tenemos terapias de grupo, terapias de autoayuda, terapia familiar y recientemente incorporamos una Clínica de Tabaquismo. Somos sede de la residencia para especialistas en psiquiatría del ISSSTE, de la cual el jefe de Servicio es el Profesor Titular y miembro del subcomité académico de la especialidad. Los médicos psiquiatras adscritos a nuestra área tienen repartidos los Servicios del hospital.

n El Dr. Óscar Meneses que atiende a todos los pacientes de la División de Pediatría, atiende los protocolos de Psicocirugía, supervisado por la Dra. Marta Georgina Ochoa Madrigal y el jefe de Servicio. n Al Dr. Wilfrido Aguirre le corresponde Oftalmología, Cardiología, Cirugía Plástica, Cirugía General, Ortopedia, Gastroenterología, Ginecología, Perinatología, Reproducción Humana, Depresión Posparto y Hematología. n El Dr. Jaime Ruiz atiende a los pacientes de Trasplantes, Cirugía Cardiovascular, Hemodiálisis, Inmunología. n El Dr. Ricardo Ortega ve los Servicios de Medicina Interna, Geriatría, Dermatología, Oncología Médica y Quirúrgica. n El suscrito atiende la Consulta Externa, Admisión Continua, Psicocirugía, supervisa a los demás bloques y sobre todo a los médicos residentes. Como se puede observar en lo antes mencionado, este Servicio busca brindar la mejor atención psiquiátrica dentro del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, colaborar con los otros Servicios ofreciendo una atención interdisciplinaria para nuestros pacientes. Por ello continuaremos con nuestra labor esperando mantener y mejorar los resultados que hasta el momento hemos logrado. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

PSICOCIRUGÍA Dr. Óscar Meneses Luna

tiene muchos períodos de recaída así como constantes modificaciones a sus tratamientos farmacológicos y no farmacológicos y hospitalizaciones prolongadas que aumentan los costos tanto para las familias como para las instituciones. En este largo camino se han presentado cambios en la manera de pensar de entusiastas y detractores de la psicocirugía, incluyendo éstos, cambios nominales de la “psicocirugía” por “neurocirugía del sistema límbico”, “neurocirugía psiquiátrica”, “neurocirugía funcional estereotáxica

para trastornos psiquiátricos” y otros nombres más, utilizados principalmente por aversiones o prejuicios de algunos grupos sociales más que por el conocimiento de la neurofisiología cerebral o la propia evolución de las técnicas neuroquirúrgicas. Desde 1996 a la fecha en este Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” se han intervenido pacientes con agresividad de difícil control, trastorno obsesivo compulsivo de difícil control, trastornos de la alimentación (anorexia y bulimia nerviosas) de difícil control y depresión resistente, siendo un total aproximado de 48 pacientes postoperados y se han implementado tanto termoablaciones como terapias avanzadas de estimulación cerebral profunda, obteniendo con ambos tratamientos una disminución importante de la sintomatología, evitando hospitalizaciones prolongadas, logrando insertar a la mayoría de los pacientes a su ambiente familiar y lo más posible a su vida cotidiana.

Los tratamientos neuroquirúrgicos para los trastornos psiquiátricos tienen una larga y controversial historia. Existen antecedentes del uso de trepanaciones en Europa Central, América del Sur y América Central (Monte Albán), los que posiblemente se hacían para “liberar los demonios del espíritu”. A partir del uso de la lobotomía hasta la actualidad el abordaje de los padecimientos psiquiátricos se ha modificado notablemente. En la actualidad a través de los instrumentos esterotáxicos es posible guiar con exactitud milimétrica el instrumental especializado hasta las lesiones que se generan. La psicocirugía ha gozado del mantenimiento entusiasta, así como también experimentando su desprecio. Hoy en día, la psicocirugía es un tratamiento considerado de invasión mínima y muy selectivo diseñado para casos bien seleccionados, como son los trastornos psiquiátricos refractarios a tratamientos convencionales. Por ejemplo el caso de la agresividad, el trastorno obsesivocompulsivo, la depresión y del trastorno de ansiedad. Recientes avances en la tecnología, técnicas neuroanatómicas funcionales, así como la corta estancia disminuyen el costo y tiempo para pacientes enfermos crónicos y que puede proveer una oportunidad para que la psicocirugía llegue a ser una opción de tratamiento más atractiva en enfermedades psiquiátricas. El control de los pacientes con enfermedad refractaria

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Dr. Hugo Martínez Lemus

La depresión es un trastorno de los afectos que se manifiesta por un humor depresivo o irritable, por lo menos 2 semanas, la mayoría de los días y en una intensidad que impide que el sujeto lleve a cabo sus actividades como habitualmente las realiza.

se localizan las fibras postsinápticas parasimpáticas. La depresión es un trastorno universal, más frecuente en las mujeres, con una proporción de 2 a 1 y una prevalencia del 4 por ciento para la población general pero que puede llegar al 40% en pacientes hospitalizados en un Servicio de Medicina General y hasta el 90 por ciento en ciertos padecimientos cerebrales como la enfermedad vascular cerebral, la epilepsia y el mal de Parkinson. La depresión refractaria es aquel trastorno donde después de haber realizado un exhaustivo discernimiento de comorbilidades, éste no responde a tratamientos convencionales que se llevaron a cabo en tiempo y forma. Para su tratamiento y control se requiere hacer un buen diagnóstico de las causas que hacen a un episodio depresivo resistente. Después optimizar con cambio y combinación de antidepresivos, otros psicotrópicos y tratamientos hormonales, así como

Generalmente se acompaña de otros síntomas como anhedonia, problemas con el dormir y el apetito, ideas de culpa, vergüenza y dificultades para concentrarse y pensar. Se presenta en varias modalidades, como episodio único, como episodios repetidos, en combinación con alteraciones del ánimo contrarias como la euforia excesiva conocida como manía y como una alteración crónica de baja intensidad conocida como distimia. Los tratamientos contra la depresión generalmente son mixtos, farmacológicos y psicoterapéuticos y abarcan una gama amplia de intervenciones no farmacológicas como la terapia electroconvulsiva, la estimulación magnética trascraneal y la psicocirugía, intervenciones intracerebrales que intentan interrumpir las vías asociadas con la perpetuación de la depresión y la aplicación de un dispositivo que estimula el nervio vago o neumogástrico, que es uno de los doce pares de nervios craneales; nace del bulbo raquídeo e inerva la faringe, el esófago, la laringe, la tráquea, los bronquios, el corazón, el estómago, el páncreas, el hígado y vísceras que irriga la arteria mesentérica superior por plexos periarteriales que llegan a los plexos mientéricos o de Auerbach donde CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

aplicar distintas formas de psicoterapia se puede pensar en tratamientos denominados "somáticos" como la terapia electroconvulsiva (TEC), la fototerapia, la psicocirugía y la estimulación del nervio vago. La TEC se considera segura y efectiva en el tratamiento de pacientes depresivos refractarios, aproximadamente el 60 por ciento de ellos que se someten a estos tratamientos responden efectivamente. Consiste en inducir una respuesta análoga a la de una crisis epiléptica generalizada o convulsión mediante la estimulación eléctrica del cerebro: Hoy en día se aplica con el paciente bajo anestesia y con la monitorización electroencefalografía para registrar la actividad eléctrica del cerebro.

La fototerapia es efectiva en la variante estacional del trastorno depresivo, cuando los periodos de luz son ostensiblemente más cortos. Se aplican entre 2,000 y 10,000 lux de espectro completo por 1 ó 2 horas al día. También se puede usar como potenciación en pacientes no estacionales. La estimulación del nervio vago, que se ha usado para pacientes con epilepsia refractaria, aparentemente da buenos resultados en la depresión resistente por la liberación de neurotrasmisores cerebrales. La deprivación del dormir también ha mostrado eficacia en la remisión del episodio depresivo pero generalmente es un beneficio transitorio. La neurocirugía mediante la estereotaxia se ha abierto nuevamente como una posibilidad en el tratamiento de algunos síntomas psiquiátricos, entre ellos la depresión; cingulotomía, tractotomía, leucotomías y la estimulación cerebral profunda se ofrecen como alternativas para casos refractarios bien estudiados. Los trastornos del afecto y especialmente la depresión han tenido un incremento importante en el número de casos que se presentan por año, tanto en México como en todo el mundo. Se le considera como una de las principales causas de pérdidas económicas y laborales, estimándose que para el año 2020 quizá ocupe el segundo lugar, sólo por abajo de las enfermedades cardiometabólicas. Además de su universalidad el rango de edad es importante, pues se presenta desde la infancia hasta la vejez. La prevención es un asunto complejo pues la depresión es multifactorial; hay que considerar desde aspectos genéticos hasta socioeconómicos. Sin embargo, los ambientes que favorezcan la expresión de los síntomas depresivos y su perpetuación jugarán un papel muy importante en su aparición. El CMN “20 de Noviembre” cuenta hoy día con los tratamientos de vanguardia contra la depresión; con ellos se podrá llevar a cabo investigaciones que no sólo ayuden a resolver las depresiones inveteradas sino a discernir nuevas vías de comprensión en la psicopatología depresiva. Este Centro Médico se ha caracterizado por ser un hospital escuela, donde muchas generaciones de médicos recibieron formación y principios, desde siempre se ha tenido la libertad de trabajar y estudiar en favor de los pacientes y donde, a pesar de los inconvenientes económicos, se realiza una Medicina de primera categoría.

CARDIOLOGÍA Dr. Enrique Gómez Álvarez

aún menor, lo que constituye una seria amenaza de salud, ya que una proporción elevada de estos pacientes en algún momento de su vida tendrán complicaciones cardiovasculares. Si bien esto es cierto para la población general, entre los derechohabientes del ISSSTE el número de hipertensos es mayor de acuerdo con las estadísticas de nuestro Instituto, por lo que se requiere hacer grandes esfuerzos para incrementar la detección, tratamiento y control de esta amenazante enfermedad. La hipertensión arterial afecta por igual a los hombres y las mujeres, la única diferencia es que en estas últimas aparece y se hace más frecuente en edades mayores. Por ejemplo, a la edad de 60 años, 5 de cada 10 mujeres son hipertensas, mientras que en el hombre

La hipertensión arterial es un problema de salud en México y en el mundo. La elevación de las cifras de presión arterial, a través de los años, está relacionada con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares de manera continua. La mortalidad secundaria a enfermedades cardiovasculares, infarto del miocardio e infarto cerebral, se eleva al doble en presencia de incrementos de las cifras de presión arterial. Entre más elevada se encuentre tanto la presión sistólica como la presión diastólica se tiene mayor riesgo de tener enfermedades cardiovasculares. Las cifras consideradas como óptimas son de 120/80 mm de Hg o menores. Las cifras a partir de 140/90 mm de Hg o mayores están asociadas a riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y requieren atención y tratamiento. Las cifras obtenidas en medio de las anteriores requieren de vigilancia ya que algunos de estos pacientes eventualmente tendrán la presión por arriba de 140/90 mm de Hg.

esta proporción es alrededor de los 50 años. La hipertensión arterial raramente está presente en forma aislada y frecuentemente se encuentra asociada a otros factores de riesgo cardiovascular como la diabetes mellitus tipo 2, elevaciones de colesterol, tabaquismo y obesidad, entre los más frecuentes. Entre más factores de riesgo se asocien es más frecuente y más temprana la aparición de infartos del miocardio, infartos cerebrales, insuficiencia arterial de miembros inferiores e insuficiencia cardiaca. La mejor manera de prevenir esta situación es adoptar las siguientes actitudes: En la población mayor de 18 años se deben hacer una vez al año las siguientes determinaciones: 1.- Tomarse la presión arterial; 2.- Determinar glucosa en ayunas y lípidos sanguíneos (Colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos); 3.- Control de peso y medición de la cintura abdominal (lo ideal es tener un diámetro menor a 90 cm en el hombre y de 80 cm en la mujer). En caso de tener dos o más factores de riesgo, se deberá acudir con el médico especialista lo más pronto posible para una mejor detección de enfermedad antes de que ésta se manifieste y cause daños mayores. Finalmente es necesario enfatizar que hoy en día contamos con eficaces medicamentos que utilizados e indicados por médicos reducen y controlan la presión arterial y por tanto previenen o retrasan la aparición de enfermedades cardiovasculares.

En México la última Encuesta Nacional de Salud efectuada en 2006 mostró que la prevalencia (número total de hipertensos en la población mayor de 18 años) es del 30.5 %, esto significa que existen más de 16 millones de hipertensos en nuestro país. De estos únicamente la mitad conocen que son hipertensos y de estos la mitad se encuentra en tratamiento. El número total de pacientes que se encuentran medicados y controlados es

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CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA Dr. Antonio Salgado Sandoval

nuestro país. Estamos constituidos por el Servicio de Cardiología Pediátrica, Cirugía Cardiovascular y todos los demás que son un apoyo muy importante para el manejo de los niños con cardiopatía congénita y adquirida, como son el Servicio de Pediatría con todas sus áreas como son las terapias pediátricas y neonatal, hospitalización y admisión continua. También contamos con Servicios de apoyo que sin ellos no podría ser posible el desarrollo de esta disciplina como son Anestesiología, vascular periférico y desde luego todas las áreas de diagnóstico y radiodiagnóstico, telemedicina, referencia y contra referencia que son los encargados de organizar lo referente a consulta externa.

La Cardiología Pediátrica desde hace dos décadas ha tenido un gran crecimiento a nivel mundial. Los avances en el diagnóstico y manejo de las cardiopatías congénitas han hecho que éstas por un lado se diagnostiquen más y en forma más temprana, y por otra los avances en las técnicas quirúrgicas permiten un manejo mejor y por ende mayor y mejor calidad de vida en los pacientes portadores de cardiopatías congénitas o adquiridas. El desarrollo de la ecocardiografía evolucionó de la modalidad M donde sólo se obtenían imágenes de líneas en escala de grises, a en la actualidad contar con eco de tres dimensiones en tiempo real, llamada 4D. Por su parte la intervención percutánea ha evolucionado de balones y dispositivos limitados a prácticamente convertirse en el tratamiento de elección de las principales cardiopatías congénitas, dejando con ello espacio quirúrgico para el manejo de cardiopatías complejas. El Servicio de Cardiología Pediátrica prácticamente nació y ha crecido con el actual CMN “20 de Noviembre” y ha evolucionado a la par de los cambios que a nivel mundial se han alcanzado en esta subespecialidad de la Medicina. Somos un grupo pequeño pero con mucho entusiasmo que afortunadamente trabaja en una institución preocupada por contar con todos los recursos necesarios para el diagnóstico y manejo de este grupo de pacientes. Contamos con todos los medios para poder cubrir la demanda de más de 11 millones de derechohabientes, lo que representa casi un 10% de la población de CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Desde el punto de vista logístico damos apoyo a nivel nacional dentro del Instituto para todo aquel paciente portador de cardiopatía o se sospeche de la misma. En consulta externa vemos pacientes de primera vez y subsecuentes, con acciones encaminadas a su diagnóstico y tratamiento. Realizamos

con dos cirujanos cardiovasculares de congénitos, los Dres. Andrés Jaime Uribe y Joaquín Zepeda Sanabria. Disponemos de una Unidad de Radiodiagnóstico con equipos de angiotomografía de alta resolución y resonancia magnética, integrándose en últimas fechas la Dra. Meléndez, médico cardiólogo especialista en radiodiagnóstico egresada del Instituto Nacional de Cardiología. Con los avances en el diagnóstico y tratamiento en nuestra área y la gran demanda existente a nivel nacional, nos hemos preocupado por convertirnos en un centro formador de recursos humanos, por lo que a partir de 2008 iniciamos la especialidad en Cardiología Pediátrica y del 2009 las altas especialidades en Intervencionismo en Pediatría y Ecocardiografía de congénitos, iniciando también con ecocardiograma fetal. Tenemos a la fecha 4 egresados certificados por el Consejo Mexicano de Cardiología vigentes, todos ellos trabajando en diferentes instituciones y ciudades del país. La formación de los médicos adjuntos también continua en evolución, actualmente se cuenta con dos maestros en ciencias médicas y con proyecto de realizar su doctorado el próximo 2012. Somos a nivel nacional y dentro de la institución el mayor centro de diagnóstico y manejo quirúrgico e intervencionista de estos pacientes. Nuestra filosofía dentro del Servicio y que tratamos de inculcar a todos nuestros residentes es el trato humano y afectivo de todos los pacientes y sus familiares, así como prestar con prontitud y eficacia el manejo necesario para la resolución de sus problemas. Nuestra prioridad es la atención médica de alta calidad, respaldada en la docencia e investigación.

interconsultas con los demás Servicios de Pediatría. Contamos con un área de hospitalización ocupación anual promedio de 80%. Los fundadores del Servicio son los Dres. Abel Archundia García y Germán Oropeza quienes desde un inicio realizaron la cirugía de corazón de congénitos. Actualmente contamos

UNIDAD CORONARIA Dr. Armando Castro Gutiérrez

la más alta calidad otorgada por médicos cardiólogos y enfermeras capacitadas para el paciente cardiológico en estado crítico de forma ininterrumpida. Dentro de la Unidad se otorga atención médica oportuna y de alto nivel, siendo el personal médico y paramédico pieza fundamental para el rendimiento de la misma. El número de pacientes atendidos es amplio y abarca distintas patologías. Como ejemplo, del 1 de enero al 31 de diciembre de 2010 el número de ingresos fue:

En el año de 1959 fue creado el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, ISSSTE, y en 1961 abrió sus puertas el entonces Hospital Regional y hoy Centro Médico Nacional "20 de Noviembre" para funcionar como centro de concentración nacional en el que se llevan a cabo los estudios y tratamientos de alta complejidad técnica y médica. En esos años se iniciaba en todo el mundo la necesidad de crear Unidades de Cuidados Intensivos específicamente diseñadas para enfermos cardiológicos. Sin embargo, por la infraestructura creada en nuestro hospital fueron atendidos estos pacientes en las Unidades de Terapia Intensiva ya existentes y manejadas por médicos terapistas. Con la asignación de camas en el año de 1989 al Servicio de Cardiología en el área de Hospitalización y al conformarse en él los diferentes Departamentos con que hoy cuenta, y ante la gran demanda de pacientes referidos de otras Unidades médicas pero sobre todo por el creciente número de pacientes que desarrollan cardiopatía isquémica, la que conforma ya la principal causa de muerte por enfermedad cardiaca y siendo un problema de salud en nuestro país, tras la remodelación de nuestro hospital se creó la primera Unidad de Cuidados Coronarios. Con ella fue factible así brindar la atención especializada del paciente cardiológico en estado crítico que así lo requiera, con

n Angina inestable 114 casos; n Infarto agudo al miocardio 76; n Recambio valvular 6; n Insuficiencia cardiaca 9; n Tromboembolismo pulmonar 10; n Edema agudo

pulmonar 9 y n Disección aórtica 5. n Entre otros diagnósticos, la gran mayoría por arritmias cardiacas, fueron 60 casos.

que consiste en un catéter para medir las presiones derechas del corazón. n Hubo 102 pacientes con apoyo mecánico ventilatorio y fueron 32 casos que recibieron trombólisis.

n En lo que se refiere a díascama la suma total de pacientes recibidos fue de 308 y la estancia promedio de 5 días. n La mortalidad anual ascendió a 52 decesos, lo que representa el 5.9% de mortalidad anual. Como referencia o comparación, la mortalidad a nivel mundial en las Unidades Coronarias es cercana a un 2 por ciento mensual, por lo que estamos por debajo de un 0.49% por mes, poco menos de la mortalidad mundial. Esto es un logro porque pese a que el paciente trasladado al CMN “20 de Noviembre” llega en condiciones muy críticas y muchas veces ya ha sido previamente manejado durante varios días en otras Unidades, nuestra mortalidad es baja, lo que implica sacar adelante a muchos pacientes y eso es lo que da valor al Servicio. Comparativamente con otras Unidades del sector salud ésta se encuentra bien equipada, por ejemplo: tenemos un arco en “c” que nos ofrece la ventaja de hacer procedimientos directamente

Asimismo, los procedimientos realizados fueron:

n 45 marcapasos transitorios; n 63 balones de contrapulsación intraaórticos; n 64 Swan-Ganz, CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

en la cama del paciente, como sería la colocación de marcapasos transitorios. Es un método de diagnóstico por imágenes de gran definición que puede hacer cortes

Trombólisis coronaria

ultra rápidos y muy delgados, en forma axial, coronal y sagital. A través del uso de contraste se intensifica el valor de las imágenes. Tenemos un ecocardiógrafo bidimensional tisular que, aunque es estudio de gabinete, también se puede hacer en la cama de forma inmediata y de esa manera contribuye a agilizar el manejo que se pueda dar al paciente que lo requiera. En cuanto a los medicamentos o fármacos que normalmente usamos, la gran mayoría de ellos son por vía intravenosa. Afortunadamente somos de los hospitales en donde contamos todos los medicamentos que se pueden utilizar en cualquier Unidad Coronaria. Eso hace que la nuestra sea muy dinámica en cuanto a la estancia del paciente, que se vuelve corta y eso se refleja en los costos de hospitalización.

atención para el derechohabiente, y que gracias a ella en todos estos años se ha obtenido un reconocimiento de la Unidad en los diferentes hospitales tanto del interior de la república como del Distrito Federal. Indudablemente estamos a la vanguardia y a la altura de cualquier otro centro hospitalario de alta especialidad, porque además de contar con terapias intensivas metabólicas también se cuenta con la Unidad de Terapia de Cuidados Coronarios. Así, la Unidad se suma a la modernidad y manejo de alta especialidad que brinda nuestro CMN "20 de Noviembre".

Fue muy atinada la idea de buscar, dentro de la remodelación que hubo, un lugar para la atención de los pacientes con patología cardiaca crítica y que hasta ahora, a 17 años de su apertura, sigamos brindado frutos que finalmente impactan en una mejor

Balón de contrapulsación intraórtico

Colocación de marcapasos transitorio

Procedimiento de Swan-Ganz CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

ECOCARDIOGRAFÍA Dr. Carlos H. Ixcamparij Rosales

la cuantificación de la contractilidad y relajación regional del músculo cardiaco. Tecnológicamente se diferencia del Doppler convencional en que éste elimina el uso del filtro de velocidad baja y reduce la amplificación de señales de baja intensidad, eliminando las señales derivadas del flujo sanguíneo, lo que permite analizar las velocidades del movimiento del miocardio. Estas velocidades pueden ser evaluadas a través del modo espectral así como en forma de mapas en color superimpuestas en imágenes de ultrasonido bidimensional. En conclusión, detecta y analiza las velocidades del miocardio en movimiento para identificar sus alteraciones.

Deformación del miocardio. Strain

En el diagnóstico avanzado del corazón por imagen, el ultrasonido cardiovascular (Ecocardiografía) es actualmente la principal herramienta diagnóstica no invasiva para la valoración cardiaca. Sus principios básicos no son diferentes a los del diagnóstico por el ultrasonido en general, sin embargo, el corazón necesita de un examen preciso a través de técnicas muy especializadas debido a que se trata de un órgano en constante movimiento, requiriéndose de un análisis detallado de la anatomía y dinámica cardiaca. El ser una técnica no invasiva, prácticamente sin contraindicaciones, de fácil aplicación, repetible y de bajo costo-beneficio, la hace ser plenamente aceptada por la comunidad cardiológica y otras especialidades médicas. Como todo método de diagnóstico en Medicina, éste ha ido avanzando tecnológicamente a tal punto de establecer innovadoras técnicas implementadas en aplicaciones especiales.

Esta técnica analiza el cambio segmentario en la longitud de la fibra miocárdica, durante un latido cardiaco, teniendo en cuenta que la arquitectura de los fascículos musculares del ventrículo izquierdo es en espiral durante la contracción y relajación, evaluándolos en cuanto a su dirección en forma radial, circunferencial y longitudinal.

Interpretada dicha deformación (strain) en el porcentaje de cambio en la longitud de la fibra, integrándola a la velocidad de la misma (strain rate), sobre la duración de la sístole de un ciclo cardiaco.

Strain con speckle tracking (huella digital miocárdica) Es una técnica ecocardiográfica de reciente desarrollo, que permite medir el strain y strain rate (no Doppler) en la imagen bidimensional, analizando el movimiento muscular miocárdico siguiendo los speckles (marcadores o manchas acústicas) distribuidas de manera más o menos uniforme, reconstruyéndose digitalmente su recorrido temporal y espacial mediante un software especializado. Muy útil en la detección de isquemia y viabilidad miocárdica así como en el estudio del retraso en la contracción ventricular (asincronía).

Ecocardiografía tridimensional La ecocardiografía tridimensional (Eco-3D) ha revolucionado el campo diagnóstico por imagen, a través del ultrasonido, complementando el estudio bidimensional al estudiar con exactitud la anatomía, cuantificando los volúmenes intracardiacos, empleando técnicas de reconstrucción y de tiempo real, teniendo buena correlación con la resonancia magnética. Estos avances ya no son exclusivos de la vía externa, transtorácica, sino que ya se puede abordar desde la vía transesofágica, permitiendo observar imágenes de alta calidad

Doppler de tejidos El Doppler tisular es uno de los métodos más útiles para

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en diversos planos, visualizando espacios del corazón inaccesibles con otras técnicas. Su aplicación es altamente útil en últimas fechas en campos de desarrollo, tales como análisis del tejido miocárdico: 3D-Wall Motion Tracking, así como en el intervencionismo cardiaco: cierre con dispositivos especiales de comunicación interauricular, de dehiscencia periprotésica y de orejuela izquierda, permitiendo guiar la liberación de los dispositivos con precisión. La misma constituye una herramienta prometedora para la ecocardiografía de esfuerzo.

Agentes de contraste ecocardiográfico En los últimos años hemos visto el desarrollo de eco-potenciadores aplicados al diagnóstico por ultrasonido. Estos contrastes son suspensiones de microburbujas especiales que, inyectadas por vía intravenosa, incrementan la intensidad de la señal ecográfica mejorando sensiblemente la relación señal-ruido, cuya característica principal es de ser capaces de atravesar la barrera de la

microcirculación pulmonar, opacificando para una visualización perfecta de los bordes endocárdicos del ventrículo izquierdo e incluso demostrando la perfusión miocárdica. Beneficios adicionales: es la facilitación en la detección de defectos congénitos, confirmación de masas intracardiacas, potenciación de la señal Doppler y fundamentalmente en la valoración adecuada de la contractilidad del músculo cardiaco en más del 95% de los segmentos ventriculares durante la ecocardiografía

de estrés. Estudio imprescindible en el diagnóstico de cardiopatía isquémica. Las ventajas de estas nuevas técnicas de diagnóstico avanzado ligadas a la Ecocardiografía, emanan de sus interesantes aplicaciones clínicas, previamente mencionadas. Las limitaciones sobre todo comprenden la dificultad técnica y de interpretación, requiriéndose de bastante experiencia para su utilización así como de la heterogeneidad de los resultados, muy dependientes de la técnica y del software comercial empleado. Todas en suma, se están convirtiendo en una herramienta clínica robusta, útil para la práctica cardiológica, que en nuestra institución aplicamos a nuestros pacientes de manera selectiva de acuerdo a la información específica que se requiera. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

CIRUGÍA CARDIOVASCULAR Dr. Guillermo Díaz Quiroz

La epidemiología cardiovascular del siglo XXI es un reto enorme para la Cirugía Cardiaca. Ésta ha sido impactada en la primera década del presente siglo fundamentalmente por dos aspectos, en primer lugar, por los cambios en la epidemiología cardiovascular y en segundo término por los avances de la ciencia y la tecnología, tanto en la propia especialidad como en la Cardiología.

enfermos son complejas: pacientes añosos, con un mayor número de comorbilidades (enfermedad renal, hepática, pulmonar, etcétera), así como con asociación de patología cardiaca (cardiopatía isquémica aunada a enfermedad valvular). Tomemos en cuenta además el aumento en la obesidad y la incidencia elevada de diabetes mellitus en nuestro medio. Esta población de pacientes se correlaciona con un incremento en la morbimortalidad. Si a la problemática enunciada le agregamos además el hecho que en gran medida los intereses económicos de las compañías fabricantes de dispositivos médicos son las que dictan las pautas de la terapéutica a seguir, como el abuso en el implante de stents intracoronarios en enfermos en que las guías internacionales para el tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria indican la conveniencia de ser intervenidos quirúrgicamente y no con stents, se agrava enormemente el panorama. La enfermedad coronaria que tratamos

De primordial importancia ha sido el aumento en la expectativa de vida a nivel mundial. Es un hecho que la humanidad ganó 25 años de vida en el último siglo, de tal modo que actualmente en México ésta es de 78.6 años para las mujeres y de 73.7 años para los hombres. Ciertamente se ha avanzado al respecto, aunque aún estamos lejos de alcanzar los niveles de naciones como Japón, en donde la expectativa de vida es de 86.1 años para las mujeres y de 78.0 años para los hombres. Este envejecimiento de la población ha traído como resultado un aumento en el número de pacientes con patología cardiaca degenerativa, muchos de los cuales requieren tratamiento quirúrgico. Sin embargo, las características de éstos

actualmente los cirujanos es más grave y difusa, con disfunción ventricular y lo que es más lamentable, es que en un número considerable de casos, estos estados patológicos más avanzados son consecuencia de tratamientos intervencionistas seriados previos.

En el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” del ISSSTE estamos preparados para asumir éste reto, como lo muestra nuestra actividad cotidiana. Contamos con tecnología de punta e insumos de la mayor calidad, con lo cual ofrecemos tratamientos quirúrgicos de vanguardia, como revascularización coronaria, ya sea con circulación extracorpórea y protección miocárdica avanzada, o a corazón latiendo con estabilización mecánica. Contamos con asistencia circulatoria y la posibilidad de realizar revascularización transmiocárdica con láser, terapia celular directa al miocardio y trasplante cardiaco, de acuerdo a la necesidad de los pacientes y conforme a las guías internacionales. Este Servicio ha estado presente desde que se fundó el hospital. Incluso en la década de los 70’s en que había muchas limitaciones y las técnicas no estaban tan avanzadas ya se realizaban cirugías a corazón abierto, se contó con las primeras bombas de circulación extracorpóreas en México, base para la realización de este tipo de cirugías. Hay una larga tradición en esta rama y se ha logrado una evolución constante, hemos contado con cirujanos muy entusiastas preocupados por mantener a la vanguardia al Servicio, que hoy en día tiene programas de primer nivel, como se hace en hospitales de Estados Unidos y Europa, los que se basan en las necesidades de la población por las patologías presentes en la epidemiología actual, que cambia a través de los años y hoy es de las primeras causas de muerte en nuestro país. Somos el primer hospital de México en donde se implantó la prótesis valvular bivalva en la década de 1980, mientras que en los demás hospitales seguían poniendo válvulas CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

de disco, y el gran avance fue esta nueva generación de válvulas, más parecidas a lo natural.

medios de diagnóstico hoy en día son más efectivos y por eso se detectan más casos en la población.

Si bien no se hizo el primer trasplante cardiaco del país en el hospital, poco tiempo después de éste se empezaron a realizar aquí los trasplantes y creo yo que con una preparación de mucho mayor tiempo que el que se hizo primero. El Dr. Abel Archundia tenía un protocolo perfectamente establecido ya en trasplante cardiaco, aunque por diferentes causas no se dieron las cosas para que se realizara aquí el primer trasplante cardiaco, pero en muy poco tiempo después empezamos con el primero y a raíz de eso también tenemos un programa muy activo con muy buenos resultados en transplante cardiaco.

Entre los factores de riesgo sabemos que está la predisposición genética, pero también están los hábitos alimenticios,

Somos también pioneros en la cirugía de revascularización transmiocárdica con láser, que sólo se da en tres centros en todo México; somos pioneros en el programa de implante de endoprótesis de aorta torácica, este es el único Servicio de Cirugía Cardiotorácica que las pone; son muy pocas en el país las áreas, entre ellas la nuestra, que realizan cirugía de arritmia, somos de los primeros en hacerlo en el país. El protocolo de la implantación de células madre lo tenemos desde 2003 en que hicimos el primer implante de células madre al miocardio. La creciente incidencia de enfermedades cardiovasculares nos obliga a brindar una atención de calidad para este tipo de problemas y responder a la necesidad de la población. Junto a las enfermedades coronarias están las valvulares y las cardiopatías congénitas, pero también existen tumoraciones intracardiacas o en relación al corazón que ocupan un porcentaje no tan importante, pero ahí están. Los

el sedentarismo, obesidad, tabaquismo, hipertensión arterial y otros que juegan un papel importantísimo en este tipo de enfermedades, principalmente las relacionadas a la arterioesclerosis, que es lo que a la larga nos da las enfermedades de las arterias coronarias y otras enfermedades cardiovasculares en todo el cuerpo. Ahí la prevención es importantísima y se debe incidir en abatir esos factores de

riesgo que están plenamente identificados. Como Servicio, lo que veo a futuro es que continuaremos en evolución constante, porque es un hecho que los avances en esta área se dan rápido y nosotros estamos permanentemente en esa dinámica, que es gran parte de nuestro interés y del compromiso por servir de la mejor forma a nuestros pacientes. Vemos cosas muy promisorias en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, se tiende a facilitar lo que es la cirugía cardiaca en el sentido de abordajes y de recuperación del paciente y quizá no simplificar en cuanto a las técnicas, porque son más complejas y tenemos que estar más preparados, por ejemplo vienen cosas promisorias como el implante de válvulas sin necesidad de abrir el tórax, que es un área en la que nosotros estamos muy interesados para poder ofrecer esas nuevas terapéuticas a nuestros pacientes, así como cada técnica innovadora que sale tratamos de ofrecerla y afortunadamente hemos tenido la oportunidad de prepararnos en el extranjero y asistir a congresos de nuestras especialidades a nivel mundial para poder estar al tanto de todo ello. Como titular de este Servicio me siento muy orgulloso de estar en esta posición de evolución constante y compromiso con el derechohabiente. No es una tarea fácil, porque volteando hacia atrás veo todo lo que han hecho mis antecesores y es un gran reto el poder continuar en este mismo camino ascendente. Pero debemos recordar que todo esto se logra con la colaboración y el trabajo de todos los que conformamos el equipo, porque los logros que hemos tenido son el resultado del trabajo conjunto de todos los cirujanos, de todos los perfusionistas que son los que manejan la bomba de circulación extracorpórea, de todas nuestras enfermeras tanto de quirófano como de piso, los camilleros tan importantes en nuestra área, los anestesiólogos y todos los que de alguna manera intervenimos en un acto quirúrgico de este tipo, que es multidisciplinario. Vaya nuestro agradecimiento a nuestra institución y a todos mis compañeros de trabajo que han hecho posible este avance. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Dra. Fátima Maldonado Hernández

permanentemente en todos los procedimientos, desde los básicos hasta los más innovadores que se están haciendo a nivel mundial, puesto que el Servicio cuenta con todo el apoyo institucional y tenemos la capacidad de hacer prácticamente cualquier tipo de procedimiento que se haga en los más destacados hospitales de cualquier país desarrollado. Por ejemplo, recientemente hicimos la colocación de un dispositivo ventricular, que es algo que se utiliza ya en todos lados a nivel mundial, a diferencia de muchos hospitales en México, en los que es más difícil realizar esos procedimientos por el costo que implican.

Cuando decido hacer Cirugía Cardiaca, el CMN “20 de Noviembre” fue el hospital idóneo, puesto que ha cumplido con todos los requisitos que se esperan de esta subespecialidad y de hecho tenemos todos los procedimientos, material y personal humano que se requieren para realizarla.

El tratamiento endovascular es muy costoso, tenemos aquí una serie de pacientes y hemos realizado ese tipo de procedimientos últimamente, cada vez con mayor frecuencia. El resultado es siempre un mayor bienestar de los pacientes y el que tengamos mayor experiencia.

De hecho, este tipo de procedimiento es como puente al trasplante cardiaco, que es uno de los principales programas que tenemos en el Servicio y que a pesar de que en México es difícil el tema de trasplantes porque no tenemos una adecuada cultura como sociedad para donar órganos, a pesar de eso y luchando en contra de la corriente se ha logrado desarrollar un exitoso programa de trasplantes en la institución. Sin duda alguna, éste y todos los servicios que otorgamos se han ido mejorando conforme pasa el tiempo. En nuestro actuar diario tenemos relación directa con diferentes Servicios, como Anestesiología, Enfermería, Cirugía, Cardiología y otros más con los que formamos todo un grupo aunque seamos Servicios de diferentes especialidades relacionadas entre sí, con los que hemos logrado estar comunicados plenamente para tener y llevar a cabo el manejo de los pacientes y su mejor evolución. Como institución es éste uno de los mejores centros para la atención de los pacientes con problemas cardiacos o cardiovasculares. Insisto: evidentemente estamos a la altura de cualquiera de los mejores institutos; nuestro centro médico y este Servicio cumplen con todas las normas y requisitos para brindar una atención de alta especialidad, segura y de calidad a los derechohabientes.

Se cumple en todos los aspectos, el equipo que formamos es muy unido y podemos llevar a cabo diferentes proyectos en el Servicio, lo que ayuda enormemente en la formación de todos y cada uno de nosotros. Una vez terminada la subespecialidad se puede iniciar en este centro como cirujano cardiovascular o en algún otro hospital del ISSSTE, principalmente. Este Centro Médico evoluciona

En el Servicio tenemos aproximadamente 20 pacientes a los que se les ha realizado este tipo de tratamiento y todos han tenido una buena evolución a corto plazo; es impresionante la recuperación de un paciente con ese tratamiento y de todos a la fecha tenemos su control de seguimiento en la consulta, resultando que en todos es adecuada su evaluación.

En el caso del dispositivo que acabamos de colocar, éste es para personas en estado terminal y obviamente el estado del paciente es crítico, por lo que lo tenemos en terapia intensiva.

En estos 50 años como institución médica de tercer nivel de atención hemos logrado evolucionar de manera muy importante, como Centro Médico siempre estamos en un proceso de mejora continua, por lo que sólo me resta expresar una felicitación a todo el personal que labora en él, tanto por su entrega y compromiso diario como porque se ha logrado llegar hasta este momento y, sin el personal que labora en él, sería imposible estar en el sitio en que nos situamos a nivel nacional. Es el gusto y el amor que le tenemos a lo que hacemos lo que se conjuga con el conocimiento, la experiencia y el compromiso para buscar la excelencia en la atención médica. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

CIRUGÍA CARDIOVASCULAR ADULTOS Dra. María del Sol García Ortegón

En Cirugía de adultos, principalmente realizamos procedimientos de revascularización coronaria, cambios valvulares aórticos, mitrales y tricuspideos, aneurismas de aorta, cirugía de láser en revascularización coronaria, cirugía de fibrilación auricular y algunos padecimientos congénitos que llegan a la edad adulta. El láser cardiaco es un procedimiento aceptado mundialmente para mejorar la capacidad física y la clase funcional de los pacientes con infartos en los que ya no hay posibilidad de hacer otro procedimiento quirúrgico de revascularización porque no hay tejido para recuperar o vasos para revascularizar o incluso son pacientes candidatos a trasplante de corazón. Tenemos unos treinta y cinco pacientes en el protocolo con muy buenos resultados mejorando, hasta en dos clases funcionales su estado físico.

físicas normales, sobre todo pacientes que se encuentran casi siempre hospitalizados. Podemos hacerlo en forma combinada con revascularización de los vasos arteriales coronarios y además, en las zonas donde no hay vasos a revascularizar, utilizar el láser. A esto se le llama el procedimiento mixto. El CMN “20 de Noviembre” sigue a la vanguardia y en comparación del mundo, estamos bastante bien. Desde el punto de vista del láser hacemos exactamente lo que se hace en el mundo. La Institución tiene la gran ventaja de que nos ha otorgado el procedimiento con los consumibles y, en el caso de los medicamentos, usamos los propios de la patología, nada en especial por utilizar el procedimiento.

En el Protocolo de trasplante cardiaco, tenemos unos catorce pacientes en espera de un corazón. Desafortunadamente la cultura de la donación no es muy buena en nuestro país. Tenemos pacientes que tienen más de cinco o seis años esperando. Este tipo de transplante lo hacemos cuando llegan pacientes con muerte cerebral y son perfectamente compatibles con el receptor y no tenemos más allá de seis horas desde el

También logramos con el trasplante de corazón que realizamos en esta Institución retardar la muerte; lo que estamos tratando de generar es mayor expectativa de vida en nuestros pacientes y esperanza.

Todos nuestros pacientes tienen un protocolo de visitas y uno de rehabilitación cardiaca mediante ejercicios específicos. Una vez que se reintegran a su actividad normal, aproximadamente un año del procedimiento, los egresamos a sus lugares de origen para que sigan con su control en Cardiología clínica. El láser hace entre 15 a 30 túneles trasmiocárdicos para favorecer la generación de nuevos vasos y probablemente la disminución del dolor en la sintomatología de dificultad de respiración y que el paciente mejore y se reintegre a sus actividades

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momento en que sacamos el órgano hasta que lo ponemos; en cuatro horas ya está dañándose. Tenemos que adecuarnos a las situaciones que nos permiten traer los corazones, pero no tenemos más de seis horas. El paciente tiene que estar con muerte cerebral pero, apoyado con máquinas para que esté funcionando. No se puede en el corazón hacer donaciones de cadáveres. Esto aunado a cuestiones religiosas, donde muchas veces la familia dona todo menos el corazón. En eso también trabajamos, tenemos jornadas de trasplantes para concientizar a la gente. En lo referente al corazón artificial que pudiese ser otra opción es algo sumamente

caro y definitivamente, prohibitivo para nuestro país. Es una tecnología que cuesta mucho y nuestro país tiene muchísimas más necesidades básicas que trasplantes de este tipo, no podemos desperdiciar el poco dinero que tenemos cuando se están muriendo niños de sarampión o pacientes por diabetes o tabaquismo. Hay tecnologías que superan las expectativas de un país como el nuestro y una de ellas es el corazón artificial en este momento. Actualmente existen cuarenta y tantos pacientes en todo el mundo con corazón artificial. Por suerte, el corazón es un órgano mecánico, no secreta hormonas ni tiene funciones metabólicas como el hígado o como el riñón; es una bomba, mucho más fácil de emular. El corazón artificial tiene perfectamente sus dos aurículas, sus dos ventrículos, sus cuatro válvulas, como cualquier corazón; es algo más fácilmente manejable. La expectativa de vida con un corazón artificial es aproximadamente de cinco años. Con todos los avances que conocemos y que incorporamos día a día, es un orgullo para mí pertenecer a esta institución y ser egresada de este hospital.

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TERAPIA CELULAR CON CÉLULAS TRONCALES EN INFARTO DEL MIOCARDIO ANTIGUO Dr. José Luis Aceves Chimal

cardiaco, conocido como infarto agudo al miocardio, afectando la función contráctil del corazón, reduciéndose de acuerdo a la cantidad de tejido miocárdico afectado, propiciando falla cardiaca aguda. Después de la fase aguda del infarto al corazón se llevan a cabo una serie de eventos fisiológicos en el tejido afectado, conocidos como remodelación del tejido necrosado, en la cual se sustituye a las células muertas por tejido fibroso, limitando así el proceso fisiopatológico del infarto agudo para desarrollar una cicatriz o escara miocárdica, formando un infarto crónico o antiguo.

Se conoce que las células troncales de médula ósea son capaces de autorreplicarse y diferenciarse a diferentes tipos de tejido. La base de su aplicación en la regeneración de tejidos inició con el Dr. Alexander Fridestein, quien observó que las células del estroma de la médula ósea generan las unidades formadoras de colonias de fibroblastos, las cuales al cultivarlas en medios nutritivos apropiados se diferencian en tejido cardiaco, hepático, pancreático y nervioso entre otros. A finales del siglo pasado el Dr. Baddorff observó que las células de aspirados de médula ósea pueden diferenciarse en cardiocitos cuando se cultivan en matriz de tejido cardiaco. En México los Dres. Luis Felipe Montaño y Felipe Masso iniciaron la caracterización morfológica de la diferenciación a cardiocitos de células troncales que se encuentran también en sangre periférica. (Fig. 1) El uso de las células troncales de médula ósea en la regeneración de tejido miocárdico con infarto agudo se ha aplicado en diferentes modelos animales desde finales del siglo pasado y principios del presente, informando múltiples estudios sobre la reducción del tejido lesionado y mejoría de la función de bomba del corazón después de la ligadura de alguna coronaria. En seres humanos la oclusión aguda del flujo coronario por la presencia de placas de ateroma ocasiona muerte celular del tejido

Aproximadamente 30 por ciento de los pacientes que sobreviven a un infarto al miocardio evolucionan a falla cardiaca crónica, continuando su vida con una función de bomba (Fracción de Expulsión) cardiaca disminuida y por lo tanto, con capacidad para realizar actividades cotidianas igualmente reducidas, obligándolas a llevar una mala calidad de vida y menor sobrevida. El tratamiento aceptado como estándar de oro para las personas que sufren de un infarto al corazón consiste en la revascularización del miocardio por vía endovascular percutánea y cirugía a corazón abierto.

Cardiotorácica y Hematología, apoyados por investigadores (Dres. Luis Felipe Montaño Estrada, Felipe Masso y Araceli Páez) de la Facultad de Medicina de la UNAM iniciamos en el 2001 la exploración de la terapia celular en el infarto crónico o antiguo. En esta investigación incluimos pacientes con infarto crónico y función del ventrículo izquierdo

Fig. 1 A) Célula trocal no diferenciada; B) Cardiocito diferenciado de célula troncal

Fig. 2 Estudio SPECT de perfusión miocárdica. A,B y C: infarto transmural en cara anterior y septum; D,E y F: perfusión normal después de 6 meses de la implantación de células troncales de médula ósea en el territorio del infarto.

Con esta herramienta terapéutica los pacientes mejoran su calidad de vida al desaparecer la sintomatología de angina de pecho, pero lamentablemente carece de la capacidad para restituir el tejido miocárdico perdido por la necrosis celular, permaneciendo sin cambios la escara o cicatriz cardiaca. La terapia celular con células troncales en seres humanos inicio en 2001, en el CMN “20 de Noviembre” (México) y en Alemania con los doctores Strauer, Assmus y Stam. Estos últimos obtuvieron las células troncales de aspirados de médula ósea y las aplicaron en tejido miocárdico durante la fase aguda del infarto, observando mejoría en la función contráctil del corazón y reducción de las dimensiones del infarto. (Fig. 2) En México, nuestro grupo de investigadores (Dres. Abel Archundia García, Guillermo Díaz Quiroz, Rafael Vilchis López, Martha Alvarado Ibarra, Adriana Puente, Miriam Marmolejo, Lourdes Lanciego y José Luis Aceves Chimal) de los Servicios de Cirugía

Fig. 3 Estudio SPECT de perfusión miocárdica en eje corto y largo. A y B: infarto transmural en cara anterior y septal; C y D: perfusión prácticamente normal en el sitio de implantación celular.

Fig. 4 Seguimiento a 10 años. Mejoría de la clase funcional y FEVI. A la derecha, imágenes ecocardiográficas (2 cámaras): A) pre implantación celular y, B) seis meses post implantación celular. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

disminuida (FEVI); obtuvimos las células troncales de médula ósea de sangre periférica, circunstancia que resulta favorable para los pacientes al no tener que someter al paciente a punción de la médula ósea y sus riesgos inherentes al procedimiento, y las implantamos directamente en la cicatriz del tejido infartado, así como en la vecindad con el tejido no infartado. Nuestros hallazgos evaluados mediante estudio SPECT de perfusión miocárdica han mostrado reducción de las dimensiones del tejido necrosado, con perfusión prácticamente normal 6 meses Fig. 5. Imágenes histológicas teñidas con tricrómico de después de la Masson que muestran fibrosis severa en la cara anterior del implantación ventrículo izquierdo 30 días después de la ligadura de la celular (Fig. 3). coronaria descendente anterior.

izquierdo por el riesgo de embolia sistémica, iniciamos el desarrollo de un modelo murino de infarto crónico o antiguo para posteriormente evaluar los efectos de las células troncales implantadas en tejido cicatrizal. Para complementar el ensayo clínico cuasiexperimental iniciado en el 2001, iniciamos la implantación de células troncales en el modelo murino de infarto crónico con la inclusión de los siguientes investigadores al grupo original de investigación: Dres. David Bialostosky (INC), Salomón Hernández (Universidad Panamericana), Alejandro Vázquez (Cirugía Experimental CMN 20 de Noviembre), Édgar Krtozsch (INR), Florencia Vargas Voräckova (INNSZ).

La función ventricular evaluada mediante Asimismo, ecocardiografía Ramón Coral, tisular Bladimir Roque igualmente Martínez (Lab. ha mostrado Investigación mejoría en la Biomédica función del CMN 20 de ventrículo Noviembre), izquierdo Elvira Varela, infartado (INC) TH Alma cambiando de Rosa Espinoza una Fracción R. (Patología Fig. 8. Imágenes histológicas que muestran arterias de Expulsión coronarias normales (A y B); arterias coronarias CMN 20 de estructuralmente normales incrustadas dentro de basal preNoviembre) y Fig. 6. Imágenes histológicas de infarto del miocardio. tejido fibroso en el territorio donde se implantaron Ondulación de fibras miocárdicas por isquemia aguda (H & implantación Monserrat Borja células troncales (C y D); arterias coronarias de sujetos E A y B; T: Masson C); edema interfibras y trombosis mural celular de M. (Fac. Medicina experimentales control que muestran persistencia de tejido (T. Masson D; H & E E); infiltración leucocitaria (T. Masson F, 30±5% a H & E, G); línea de fibrosis en azul ( H & E, H e I). Imágenes fibrosado en el territorio donde no se implantaron células UNAM). 53± 5% 6 histológicas de infarto del miocardio. Ondulación de fibras troncales meses postmiocárdicas por isquemia aguda (H & E, A y B; T. Masson Nuestro modelo C); Edema interfibras y trombosis mural (T. Masson D; H & implantación celular (p<0.001), murino de infarto crónico mostró una E E); infiltración leucocitaria ( T. Masson F; H & E G); líneas persistiendo esta mejoría a 10 años de cronodinamia de eventos histológicos postde fibrosis en azul (H & E H e I); fibrosis intensa en azul ( T. seguimiento con un impacto importante ligadura de la coronaria descendente anterior Masson J y K). sobre la clase funcional (Fig. 4 y 5). hasta el desarrollo de infarto crónico, similar a los eventos informados en seres humanos, Tradicionalmente se ha considerado pero en tiempo más corto (30 días). (Fig. 5 que las características fibróticas y 6). de la cicatriz o escara de tejido necrosado en el corazón no Los hallazgos macroscópico, histológicos y son susceptibles de cambiar y de inmunohistoquímica post-implantación menos aún de ser regeneradas, de las células troncales marcadas con sin embargo, nuestros hallazgos proteína verde fluorescente mostraron sugieren que esta hipótesis es cambios histológicos de regeneración (Fig. equivocada y que si se producen 7) y angiogénesis en el sitio de implantación cambios histológicos en el tejido celular (Fig. 8). necrosado y remodelado con tejido fibroso, manifestándose clínicamente La inmunohistoquímica mostró cardiocitos estos cambios en la clase funcional marcados con proteína verde fluorescente, de los pacientes. troponina I y Von Willebran, indicando regeneración tisular y angiogénesis. (Fig. 9) No obstante, los cambios observados en la ecocardiografía Con el modelo murino de infarto al miocardio y estudio de Medicina Nuclear Fig. 7. Imágenes macroscópicas que muestran cambios crónico pudimos observar los efectos de las regenerativos 60 días post implante de células troncales (D,E cardiaca, aún son indirectos y ante células troncales marcadas con GFP sobre y F); los sujetos experimentales controles que no recibieron la imposibilidad para la realización la cicatriz o escara de tejido miocárdico implantación celular persistieron con fibrosis del tejido infartado de toma de biopsia en el ventrículo (A, B y C). necrosado, mostrando que la fibrosis CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

producto de la remodelación del tejido ventricular necrosado puede ser modificada por las células implantadas, sugiriendo que los hallazgos observados en los pacientes incluidos en nuestro ensayo clínico obedecen a cambios de regeneración y angiogénesis.

de un infarto crónico tienen posibilidades de manejo con esta alternativa de tratamiento, puesto que presentan mejoría en la función cardiaca y en la clase funcional, permitiéndoles llevar una buena calidad de vida a largo plazo.

Considerando que los pacientes que sobreviven a un infarto y evolucionan a falla cardiaca crónica secundaria a la presencia

Nuestro grupo de investigación continúa buscando respuestas con el uso de terapia celular con la intención de hacer

una mayor precisión de los mecanismos de acción de las células troncales sobre el tejido miocárdico, mejorar las posibilidades terapéuticas y ampliar las patologías cardiacas en donde este tipo de terapia pueda ser útil, pues se conoce que los pacientes con patología cardiaca generalmente tienen mala calidad de vida y menor sobrevida.

Fig. 4 Inmunohistoquímica con anti GFP, Von Willebran, TYroponina I. A) Imagen de vaso sanguíneo arterial que muestra células con Ac Von Willebran y GFP; B) vaso sanguíneo con Von Willebran, GFP y Troponina I; C) miocito con Troponina I y GFP.

CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA Dra. Nirya A. Reyes Cuanalo

El apoyo de la circulación extracorpórea en la Cirugía Cardiovascular es imprescindible por no ser posible realizar alguna cirugía en las cavidades cardiacas sin derivar la sangre al circuito extracorpóreo. La circulación extracorpórea tuvo su origen en 1813 cuando Le Gallois manifestó el

concepto de circulación artificial, pensando que la vida de cualquier porción del cuerpo podía ser preservada aunque ésta estuviera separada del resto del organismo. En el CMN “20 de Noviembre” los Dres. Abel Archundia García y Mario Blanco Canto realizaron los primeros casos con circulación extracorpórea en los años sesenta. En 1985 me integré al Servicio por invitación del Dr. Germán Oropeza Martínez y desde entonces he compartido experiencias al lado de los cirujanos y compañeros Dr. Rafael Vilchis López, enfermeras Luz Mary Tabón Valencia, Azucena Pantoja León y los Técnicos Médicos Felipe Camarillo Gómez y Pedro Salmoral Sánchez. Participamos en revascularizaciones del miocardio, con o sin bomba extracorpórea, sustituciones valvulares, comunicaciones interventriculares e interauriculares, conexiones veno-venosas, atrerió-arteriales o aterio-venosas y en soportes en pacientes con puente a trasplante, en pacientes neonatos y pediátricos en donde el apoyo además consiste en disminuir el consumo de oxígeno al disminuir el metabolismo mediante la hipotermia, con lo que es posible retirar la canulación venosa y arterial para que el cirujano realice la cirugía con mayor comodidad, aunque debe realizar el procedimiento en cuarenta minutos y máximo una hora para evitar secuelas como trastornos neurológicos. Hemos dado

apoyo en los protocolos de investigación en animales en el trasplante cardiaco y de corazón-pulmón con el Dr. Archundia, así como en la realización de estos trasplantes en pacientes cuya patología lo requería. En Neurocirugía hemos participado con el Dr. Antonio Zarate Méndez en casos en que se requería la descompresión de un aneurisma localizado en el quiasma óptico. Entre todos los detalles que debemos cuidar en nuestros pacientes, tenemos que asegurar que su sangre sea manejada de manera segura y no se desperdicie, para lo que empleamos recuperadores de eritrocitos y si las condiciones del paciente lo permiten, realizamos aféresis. Día a día nos enfrentamos a casos diferentes, tratamos de dar la mejor atención, para lo cual nos capacitamos lo mejor posible tomando en cuenta lo que se realiza en México y el extranjero. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

ANESTESIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Dra. Rocío Areli Rojas Jaimes

intervenidos, así como mi participación en trasplantes cardiacos, renales, de médula ósea, apoyo anestésico a Neurocirugía, Cirugía pediátrica y áreas afines que requieran del apoyo anestésico. Mi papel en la sala de operaciones es el de un médico intensivista o internista, en el caso de que se presente una hemorragia tenemos pocos minutos para salvarle la vida al paciente. Doy apoyo a todas las áreas que requieran que un paciente sea anestesiado.

Al término de mi especialidad en Anestesiología, apoyada por el Dr. José Gómez de la Cortina, inicio la subespecialidad de Anestesia Cardiovascular en el Instituto Nacional Cardiología Dr. Ignacio Chávez. Ingreso en 1995 al CMN “20 de Noviembre” trabajando al lado de Dr. Abel Archundia y del Dr. Guillermo Díaz Quiroz. En este Centro Médico Nacional mi labor asistencial es dentro del quirófano, no doy consulta externa, mi función como anestesióloga consiste en valoración preoperatoria, además del manejo de pacientes con cardiopatías tanto congénitas como de adultos que requieren ser

Los anestesiólogos somos los que realmente vemos por el paciente dentro de la sala de operaciones. Esto en razón de que los anestesiólogos cardiovasculares somos los médicos que administramos los medicamentos empleados durante las intervenciones cardíacas. Estudiamos los efectos de los medicamentos que administran a fin de determinar la mejor manera de proteger el corazón y los demás órganos durante una operación, así como de los anestésicos que alivian el dolor, mantienen niveles sanos de presión arterial y mantienen dormido al paciente durante la operación. En la actualidad la anestesia en Cirugía Cardiaca presenta nuevos retos ya que el estado clínico en que llegan los pacientes al hospital muestra condiciones de avanzada enfermedad cardiaca, por problemas en detección oportuna de la enfermedad, la mayor frecuencia de reintervenciones y en el caso de Pediatría la cirugía es de mayor complejidad y las correcciones cada vez son a más temprana edad, además de existir factores como la mayor longevidad de la población y la alta incidencia de enfermedades crónico degenerativas. Hoy en día los avances en la Anestesiología permiten realizar una cirugía cardiaca en pacientes de alto riesgo, por ejemplo, niños prematuros, congénitos, adultos mayores, los que presentan función ventricular disminuida, con enfermedades coexistentes severas, angioplastías coronarias previas o múltiples reoperaciones cardiacas.

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Anestesia cardiovascular incluye conceptos como monitorización hemodinámica, nuevos inotrópicos y vasodilatadores, agentes inhalados como el óxido nítrico, prostaglandinas, aparatos mecánicos de asistencia ventricular izquierda como el balón de contrapulsación intraaórtica, nuevas técnicas de vigilancia de transoperatorias como el eco transesofágo y la tromboelastografía, entre otros. Antes de una operación, hablamos con el paciente para obtener una serie de datos que contribuyan a su cuidado y seguridad durante la intervención quirúrgica. Por ejemplo, podemos preguntar por qué se somete a la operación, qué otros problemas de salud tiene, qué medicamentos toma, si ha tenido reacciones alérgicas a algún medicamento o ha tenido alguna vez reacciones adversas relacionadas con la anestesia o cirugía. Durante la intervención quirúrgica, el anestesiólogo cardiovascular permanece en el quirófano como integrante esencial del equipo quirúrgico. Toma decisiones sobre cómo proteger y regular cualquiera de los sistemas orgánicos, empleando tecnología avanzada no sólo para monitorear las funciones del organismo sino para determinar cuáles son los anestésicos apropiados. Tras la intervención quirúrgica, el equipo de anestesiología monitorea cómo se despierta el paciente de la anestesia y vigila su progreso postoperatorio. También llevamos a cabo investigaciones para mejorar la anestesia y el cuidado del paciente durante una intervención quirúrgica. Estudiamos medicamentos y métodos de cuidado de enfermos del corazón antes, durante y después de una operación.

HEMODINAMIA Y ELECTROFISIOLOGÍA Dr. Rogelio Robledo Nolasco

fibrilación ventricular que son causa de Muerte Súbita. Habitualmente y dependiendo de la extensión, después del infarto se va a generar insuficiencia cardiaca o arritmias; si el paciente cae en insuficiencia cardiaca a la larga va a morir de falla cardiaca o de muerte súbita. El 60 por ciento de los que caen en falla cardiaca cuando están en fase funcional II de la NYHA fallecen de muerte súbita y el resto por falla cardiaca; cuando el paciente está en clase funcional IV, el 50 por ciento de las veces muere por falla cardiaca.

La Muerte Súbita es un término acuñado por la OMS y se refiere a aquella muerte que se presenta, en un término máximo de una hora, en pacientes que pueden estar sanos o tener una enfermedad pero se encuentran estables en ese momento; una vez iniciados los síntomas el paciente puede morir en cuestión de minutos o incluso segundos. En Estados Unidos mueren al año de 300,000 a 350,000 personas por esta causa, en Europa es otro tanto y en México aproximadamente están muriendo unas 100 mil. Es una patología que no se ha identificado perfectamente bien, y de hecho en el certificado de defunción no se puede poner “Muerte Súbita” como causa del deceso. Por esta razón no sabemos cuánta gente muere de esto. En nuestro país las principales causas son problemas del corazón y hay una estrecha relación con gente que tiene un infarto agudo. El 40 por ciento de ellos presenta muerte súbita y la mayoría muere en su casa: la sintomatología se presenta en minutos, cuando es un infarto masivo abarca una gran cantidad del miocardio, hay arritmias graves y generalmente estas personas mueren. En pacientes que sobreviven, que llegan a un hospital y en quienes no fue tan grande el infarto, progresan y queda una cicatriz del infarto en el corazón, la que es un campo donde posteriormente habrá arritmias ventriculares: taquicardia ventricular y

Los mexicanos somos una población con varios factores de riesgo para tener infarto al

Síndrome de QT Largo o Corto, el Síndrome de Brugada, la Displasia Arritmogénica del Ventrículo Derecho o Fibrilación Ventricular Idiopática, que tienen alteraciones de los canales o corrientes de iones (potasio, sodio o calcio). Están además las arritmias que generan una vía anómala que al caer en fibrilación auricular puede presentar Muerte Súbita, así como los padecimientos congénitos complejos que también presentan arritmias graves. En cardiopatía isquémica lo principal sería la prevención. Si dejamos avanzar a los pacientes con arteriosclerosis coronaria al infarto, tendremos una alta incidencia de Muerte Súbita. No tenemos todavía la posibilidad de prevenir, apenas el Estado mexicano se ha preocupado por la obesidad y se están haciendo políticas al respecto, pero los demás factores todavía no los identifica. Como tratamiento, podemos hacer ablación de las arritmias que provocan la Muerte Súbita: en la sala de hemodinámica y electrofisiología hacemos un mapeo de dónde se origina la taquicardia y luego una ablación interna con radiofrecuencia. También se puede hacer por fuera del corazón con punción de subxifoidea, debajo de las costillas se puede pasar un catéter y tratar

miocardio: hay un alto porcentaje de obesos, hipertensos y diabéticos; el sedentarismo es alto, al igual que el número de fumadores. Todos esos factores influyen para tener un infarto y consecuentemente arritmias graves con posibilidad de muerte súbita. Hay asociadas otras patologías más específicas pero menos frecuentes como enfermedades hereditarias: el CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

la arritmia de tal forma que la recuperación del paciente es rápida y la posibilidad de éxito es muy alta. Podemos evitar las arritmias o tratarlas mediante la colocación de desfibradores cardiovecter, que son como un marcapaso: se implantan cables dentro del corazón y el aparato detecta la taquicardia. Nosotros programamos ese dispositivo para que funcione como terapia antitaquicardia, que estimula el tejido cardiaco mediante una descarga eléctrica y con eso salvar la vida del paciente. Este hospital es uno de los que hace más colocaciones de esos dispositivos, tenemos cerca de 160 pacientes que controlamos con los mismos y entrenamos sobre su uso, además de revisarlos y supervisarlos. Tenemos un centro de monitoreo a distancia, ya que el dispositivo puede mandar una señal a nivel satelital que llega a una central de interpretación; en nuestro caso tenemos una marca que es Biotronic, su señal llega a Alemania y nos la retransmiten instantáneamente para que sepamos qué pasa con ese paciente, al que puedo contactar y decirle que debe venir para revisar su dispositivo o aumentar o cambiar el tratamiento médico. A estos pacientes los seguimos las 24 horas.

del CMN “20 de Noviembre” tenemos varios centros en el interior de la república, tanto del IMSS, ISSSTE y Secretaría de Salud en donde se ha avanzado en este tipo de tratamientos, en los que tenemos el conocimiento, experiencia y recursos para detectar y atacar este problema, tenemos identificados a estos pacientes y podemos brindarles un tratamiento efectivo. La Muerte Súbita Abortada es aquella en donde el paciente tuvo un evento de arritmias grave y que afortunadamente estaba entre gente que sabía hacer reanimación cardiopulmonar, darle masaje cardiaco, respiración boca a boca o boca nariz y estaba cerca de un hospital, siendo

Este dispositivo es un buen elemento para prevenir la Muerte Súbita, que se complementa con medicamentos anti arrítmicos. Si un paciente debe utilizar uno de estos dispositivos debe hacérsele un estudio fisiológico. Además

Hoy en día es indispensable que toda persona pueda entrenarse en reanimación cardio respiratoria

llevado a Urgencias donde se le salvó la vida. Las maniobras de reanimación son muy importantes, salvan vidas. Debe estar presente la posibilidad de enseñar a la gente, sean médicos o no, cómo hacer esta maniobra de reanimación. Otra cosa que también deberíamos hacer como sociedad es implementar el uso del desfibrilador automático externo, que es un dispositivo en una cajita, que pesa aproximadamente un kilo y en caso de emergencia puede ser descolgado de la pared y ponérselo al paciente, colocando un parche en la parte frontal del pecho y otro en la dorsal, apretar un botón y enviar la señal. El aparato detecta si el paciente está con taquicardia y da una descarga eléctrica, pero si se desmayó por otra causa lo detecta y si la frecuencia cardiaca es normal no hace nada, solamente monitorea. En países que tienen este sistema se ha demostrado que efectivamente se han salvado más vidas, de tal forma de que si implementáramos esto en México, incluso a nivel de ley, salvaríamos muchas vidas. España en junio de 2011 adoptó por ley esto y los dispositivos están en la vía pública, oficinas particulares o públicas, aeropuertos, escuelas y lugares en donde la gente comúnmente está. En Estados Unidos en los aeropuertos se tienen cada 100 metros, de tal manera que si un paciente los requiere siempre están disponibles. Estos aparatos son relativamente baratos, pero cualquier inversión se justifica con que pueden salvar muchas vidas. Una vez que inicia un episodio de Muerte Súbita se tiene poco tiempo para mantener y rescatar diferentes órganos del cuerpo. Para el cerebro, que es el que más se daña, se tiene máximo tres minutos, después de esto el cerebro va a tener anoxia y el sobreviviente queda con muchas secuelas a nivel neurológico. Lo que sigue es el corazón como daño secundario, se tiene que rescatar en menos de 10 minutos. No tenemos mucho tiempo para rescatar a un paciente, por lo que hay que iniciar prácticamente al momento las maniobras de reanimación, procedimientos con los que puede mantenérsele vivo y con buenos resultados de 20 a 30 minutos, mientras llega el paramédico o médico, y precisamente son esas sencillas maniobras las que pueden hacer la diferencia entre la vida y la muerte. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

MEDICINA FÍSICA Dra. Iliana Lucatero Lecona

varios padecimientos, siendo el fin que logre una independencia lo más cercano a lo que espera y sea funcional para tener una adecuada calidad de vida.

medicamentos, que sin éste no van a tener ninguna ventaja, pero si hay ese apego se logrará acortar tiempos de incapacidad y una sobrevida mayor.

En cuanto a Rehabilitación Cardiaca, es un orgullo que ésta haya sido la primera Unidad en México y Latinoamérica desde 1973, a cargo del Dr. Juan Enrique Quintal Velasco. Seguimos a la vanguardia, recibimos pacientes a nivel nacional.

Utilizamos equipo isocinético de vanguardia, con el que a los pacientes indicados se busca devolver lo más pronto posible su funcionalidad y acortar tiempos de incapacidad.

Rehabilitación Cardiaca

Todo paciente es susceptible de tomar Medicina Física y Rehabilitación, que no solamente realiza corrección sino interviene en el transcurso de cualquier padecimiento en la prevención de posibles secuelas. Una vez que se logren los objetivos por los que ingresó el paciente a este servicio (máxima funcionalidad e independencia de acuerdo a sus capacidades), es egresado del servicio. Desarrollar nuevos programas de atención por el nivel de atención que se manejan en este Centro Médico es difícil por el tipo de pacientes, que están complicados con

Un programa de Rehabilitación Cardiaca consta en general de 3 fases: la I es el paciente en estado agudo que inicia actividad física de acuerdo a su estado hemodinámico y capacidad funcional; la II paciente ambulatorio que acude al Servicio a realizar su programa de ejercicio monitorizando signos vitales antes, durante y al finalizar la sesión de ejercicio prescrito; y etapa, III el paciente realiza el ejercicio prescrito por su cuenta y acude cada 3 meses y luego cada 6 a revaloración. Cuando observamos que ya realiza de forma adecuada su actividad física y puede

desempeñarse sin mayor problema dentro de las condiciones de un paciente cardiópata, es dado de alta y continúa manejo con su cardiólogo. El tiempo de vida que podrían tener depende del apego a los programas y

Es un área nueva con 50 pacientes que nos ha dado buen resultado a corto y a mediano plazo. El paciente regresa a su trabajo lo más rápido posible pero también en cuanto a fuerza y funcionalidad hay mejoría a corto plazo, regresando a sus actividades lo antes posible, logando una independencia de acuerdo a las capacidades de cada paciente. Las dos primeras causas de atención desde hace cerca de 10 años son niños con un alto riesgo de daño neurológico, en quienes iniciamos estimulación temprana. Asimismo, pacientes que el 99% son mujeres con secuelas de mastectomía por cáncer, cirugía que limita mucho la función de la extremidad del lado en donde se hizo, más de 70 por ciento del lado derecho y la mayoría de la población es diestra y ve alterada su actividad diaria. Es difícil estimar el tiempo de rehabilitación para este tipo de operación, depende mucho de la cirugía porque si es una cuadrantectomía a lo mejor en mes y medio o dos meses la paciente regresa a sus actividades casi normales, pero si es una mastectomía total requiere más tiempo y también si hay otras complicaciones como si quitaron ganglios o no, si presente linfedema o no, si requiere quimioterapia y radioterapia.

Las cinco primeras causas de atención en rehabilitación en el Servicio son: 1) Niños con alto riesgo de daño neurológico, que nacieron en el hospital por embarazo de alto riesgo de daño neurológico; 2) Pacientes con secuelas por mastectomía. Es importante que se maneje desde CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

frecuente es por lesiones de mano; 4) Secuelas de cardiopatía isquémica; 5) Alteraciones del Sistema Nervioso Central, como puede ser hemiplejia por evento vascular cerebral. Desde 1973 el Servicio es sede de la especialidad

un principio a las pacientes manejadas quirúrgicamente, porque esto tiene que ver con su autoestima, y dar manejo en caso de que la paciente quiera y sea candidata a una reconstrucción de mama, también depende un poco de como hayan quedado los tejidos y si se aplicó o no radioterapia en el área y ver cómo están los tejidos después de esto, pero generalmente se hace en 6 meses porque físicamente la paciente puede estar bien pero mentalmente no; 3) Lesiones de tejidos blandos, lo más

también de terapistas que vienen a rotar de otros lugares con nosotros y también residentes, vienen del DIF, de Teletón, del IMSS y del Hospital Central Militar, generalmente al área de Rehabilitación Cardiaca, porque hablar de ella es hablar del “20 de Noviembre”. Todas mis células lo llevan tatuado, orgullosamente soy trabajadora de él y desde aquí donde estoy junto con el equipo y tratamos de hacer lo mejor posible en bien de los derechohabientes.

en la formación de recursos por médicos especialistas en Medicina de Rehabilitación. En la docencia no solamente está la formación de recursos desde el punto de vista médico, sino

REHABILITACIÓN CARDIACA llevaba el nombre de nuestro hospital. Se lo que le permite recuperar por sus propios Dra. Leonor E. llevó a cabo bajo su tutela hasta el año de medios un lugar tan normal como le sea 1986 y posteriormente quedó en manos de posible dentro de la sociedad. Pimentel Mercado diferentes médicos adscritos al Servicio de A partir de entonces se inician los primeros programas de entrenamiento físico controlados mediante pruebas de esfuerzo, que en los años 70´s fueron contemplados con protocolos de manejo dietético y psicológico para el control de los factores de riesgo cardiovascular, cumpliendo así con las premisas especificadas en dicho informe.

En 1963, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su informe No. 270 reconoce a la Rehabilitación Cardiaca como un “conjunto de actividades necesarias para asegurar al paciente cardiópata una condición física, mental y social óptima" , 94

En México la Rehabilitación Cardiaca inicia en el año 1974 en el entonces Centro Hospitalario “20 de Noviembre” del ISSSTE. Se reconoce al Dr. Juan Enrique Quintal Velasco (médico especialista en Medicina de Rehabilitación) como pionero de esta disciplina, ya que fue el fundador del primer Servicio de Rehabilitación Cardiaca en México y Latinoamérica. El Dr. Quintal diseñó el primer programa asistencial de rehabilitación cardiaca en nuestro país, el cual

Medicina Física.

En 1993, al convertirse el hospital en el Centro Médico Nacional del ISSSTE, se me asignó la tarea de actualizar los lineamientos de dicho programa, por lo que en la actualidad se realiza de acuerdo con los estándares que se manejan a nivel internacional. En este Servicio se atienden primordialmente pacientes portadores de cardiopatías isquémicas a quienes se prescribe ejercicio aeróbico con miras a su recuperación funcional. Son pacientes que padecen angina de esfuerzo o con antecedentes de infarto al miocardio tanto en etapa aguda como crónica, que han sido sometidos a procedimientos de revascularización para mejorar la circulación coronaria, tanto en CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

forma intervencionista (angioplastía) como quirúrgica (bypass aorto-coronario, túneles transmiocárdicos con láser); se han rehabilitado pacientes sometidos a trasplante cardiaco y en la actualidad un motivo frecuente de consulta a nuestro Servicio son los pacientes con insuficiencia cardiaca, cardiopatía dilatada o portadores de marcapaso cardiaco y desfibrilador implantable. En promedio se atienden 10 pacientes al día, incluyendo los que acuden a realizar pruebas de esfuerzo diagnósticas y los que pertenecen al programa de Rehabilitación Cardiaca. Aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes son foráneos y el resto de D.F. y área metropolitana.

Contamos con equipos modernos para la realización de las pruebas de esfuerzo diagnósticas, que permiten a los cardiólogos identificar datos electrocardiográficos correspondientes a isquemia miocárdica así como diferentes arritmias y alteraciones de la conducción eléctrica del corazón, que ayudan a confirmar o descartar el diagnóstico del paciente. En lo que respecta al programa asistencial, utilizamos dos modalidades terapéuticas: bandas sinfín eléctricas (para pacientes con programa de caminata) así como cicloergómetros (para pacientes con programa de bicicleta fija). Ambos se caracterizan por emplear grupos musculares grandes, lo que evita que el paciente se fatigue rápidamente debido a que, en su mayoría, son sedentarios y se encuentran desacondicionados físicamente. El programa asistencial de Rehabilitación Cardiaca del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” consta de tres etapas, a saber: La fase I se refiere a las actividades de terapia física y ocupacional que el paciente realiza durante el tiempo que permanece internado en el hospital. Las sesiones de ejercicio inician en la Unidad de Cuidados Coronarios (en el caso de pacientes con infarto agudo al miocardio), en el área de hospitalización de los Servicios de Cardiología y Cirugía Cardiovascular y continúan en la sección de Rehabilitación Cardiaca. El requisito indispensable durante esta fase que el paciente realice la sesión de ejercicios bajo monitoreo electrocardiográfico continuo para detectar alteraciones de tipo isquémico durante el mismo. Una vez que el paciente es egresado del hospital se da por terminada esta fase, por lo que su duración es variable. La fase II consiste en actividades de terapia

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física y ocupacional que se llevan a cabo en la sección de Rehabilitación Cardiaca a donde el paciente acude ya como externo. Esta fase se aplica sólo a pacientes de alto riesgo (portadores de insuficiencia cardiaca congestiva o cardiopatía dilatada) y su objetivo es cerciorarnos de que el ejercicio es bien tolerado por el paciente. Tiene una duración de 8 a 12 semanas porque es el tiempo en que comienzan a obtener los efectos benéficos del ejercicio. La fase III consiste en ejercicio aeróbico cuya intensidad se percibe en forma individualizada de acuerdo con el resultado de la prueba de esfuerzo. El paciente lo realiza en su domicilio diariamente de acuerdo a las indicaciones médicas y acude periódicamente al Servicio de Rehabilitación Cardiaca para ser evaluado. De acuerdo con su evolución se hacen los ajustes necesarios a la prescripción del ejercicio, se monitorizan el peso, la tensión arterial y el perfil metabólico (glucosa, colesterol total, triglicéridos, colesterol de alta y baja densidad, ácido úrico) con objeto de optimizar el control de los factores de riesgo cardiovascular modificables como el sobrepeso, la diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, dislipidemia. Como parte del seguimiento a largo plazo de los pacientes, se realizan pruebas de esfuerzo de control cada 2 años con el objeto de conocer la mejoría que obtienen en su capacidad funcional, lo cual permite prescribir en forma objetiva las actividades de la vida diaria que el paciente puede realizar sin correr riesgos. Desafortunadamente la Rehabilitación Cardiaca es una especialidad poco conocida. De acuerdo con el estudio RENAPREC 2 publicado por el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, en nuestro país existen aproximadamente 14 Servicios de este tipo, la mayoría de los cuales se concentran en el Distrito Federal y pertenecen al IMSS, ISSSTE y Secretaría de Salud.

RESONANCIA MAGNÉTICA Dra. Beatriz González Ramírez

un campo magnético los pacientes con marcapasos y aquellos que tienen material metálico ferromagnético no pueden utilizarlo. Resonancia Magnética pertenece al Servicio de Radiología e Imagen, es un método auxiliar de diagnóstico donde se debe de tener conocimiento del beneficio y las contradicciones propias del proceso y considerar que cada uno de los estudios realizados necesita cierto

La resonancia magnética es un método de estudio en el que la técnica radiológica utilizada se basa en la capacidad que tienen ciertos elementos del organismo de cambiar de dirección al someterlos a una carga magnética. Este cambio emite señales que son capturadas y procesadas para obtener una imagen precisa de las estructuras estudiadas. El paciente se instala dentro del campo magnético Gantry, iniciándose la adquisición de imágenes y post proceso de las mismas para elaborar un diagnostico presuntivo. Este método no utiliza radiación, como el sujeto a estudio se encuentra en

tiempo para su realización tanto en la adquisición de imágenes como en el post proceso del estudio en sí. Generalmente los mayores beneficios con este método son en aquellas patologías que afectan al sistema nervioso central, al sistema nervioso periférico, al sistema músculo esquelético, corazón, etcétera. En el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” como hospital formador de médicos especialistas y en el entrenamiento a personal técnico, ha procurado tener tecnología de vanguardia para el mejor estudio de los derechohabientes. Se cuenta con dos equipos de resonancia magnética con actualizaciones en el software, que lo convierten a una generación posterior. Fue instalado en 1995-1996 y con la remodelación del hospital se realizaron los primeros estudios al ser el único en toda la república y estar al servicio de los derechohabientes del ISSSTE. Su capacidad es de 1.5 teslas, por ello iniciamos con un turno que fue el matutino y con humildad puedo decir que tengo la dicha y la satisfacción de que las autoridades me brindaron la confianza de manejar este equipo y de poder formar un grupo

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de trabajo y con ello brindarle una mejor atención y beneficio a los pacientes. Han evolucionado los procesos de diagnóstico, así como los movimientos del personal, iniciamos la realización de estudios con el personal técnico y la que suscribe en el turno matutino, realizamos estudios a pacientes de toda la república, posteriormente ante la demanda de trabajo se forman dos turnos más que fueron el vespertino encabezado aproximadamente 10 años por la Dra. Judith Vázquez Zamudio, médico radiólogo formado en este CMN, y tomando su lugar en abril de este año la Dra. María de Lourdes Martínez Gudiño, médico radiólogo externo que se integró al Servicio en 2008. El otro turno es el de fin de semana y en él laboran la Dra. Obdulia Espinoza Oropeza, médico radiólogo formado en este hospital, así como la Dra. Mariana Beatriz Navarro, que ingresa en 2009 a este equipo, y el Dr. Velasco Suárez que realizó la subespecialidad de Neuro Radiología en el Instituto Nacional de Neurología. Como proceso de trabajo y ante las demandas y novedades inherentes al progreso en la metodología de diagnóstico médico, el Instituto toma la decisión de adquirir un nuevo equipo de resonancia magnética, con mayor capacidad, por lo cual compra un equipo de 3 Teslas, iniciando su

CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

funcionamiento en febrero de 2010 y con el cual se pueden realizar estudios de Resonancia Magnética Funcional para patologías cerebrales, este equipo tiene mayor resolución en los estudios de Patologías Cardiacas y una mayor definición en la resolución de imagen. En marzo del presente año se integra al equipo de trabajo la Dra. Gabriela Meléndez, médico cardiólogo entrenado para la realización de estudios de las patologías cardiológicas. Nuestros compañeros técnicos que completan este equipo son Sergio Sánchez, Bernabé Rodríguez, Amador Ramírez, Omar Efrén Colín, Sergio Martínez, Saúl Velásquez y Édgar Pimentel, cada uno con sus horarios y formas de trabajo acopladas a los protocolos de trabajo establecido, siempre con la única finalidad de realizar un estudio de calidad y agradeciendo a los derechohabientes la oportunidad que nos brindan al poder realizar su estudio a pesar de estar enfermos, tener la paciencia y la tolerancia necesaria con la finalidad de obtener un estudio con una adecuada calidad de imagen. También agradezco infinitamente la oportunidad que me dio este hospital de ser médico.

BANCO DE SANGRE Dra. Maricela Ortiz Zepeda

El 16 de mayo de 1961 es inaugurado el Centro Hospitalario “20 de Noviembre” por el Presidente Lic. Adolfo López Mateos. En 1964 el primer Servicio de Transfusión recibía las unidades de sangre que eran otorgadas por un servicio subrogado. Las pruebas cruzadas y la transfusión estaban a cargo del personal institucional. En 1977 inicia la atención a los donadores familiares no remunerados hasta lograr la auto suficiencia en 1986. En 1991 el Banco de Sangre inicia labores en la planta baja del hospital, contando con las funciones de la Coordinación de los Bancos de Sangre del área Metropolitana y la creación de la Comisión Técnica de Banco de Sangre y Medicina Transfusional. En el año de 1999 inicia el Programa de Donación de Aféresis de Plaquetas, además, se habilita la función del equipo Optipress para leucorreducción de los productos sanguíneos; esto contribuye a disminuir la presencia de reacciones postransfusionales en los pacientes. En el mes de mayo de 2003 inicia el uso de la técnica de columnas de gel para pruebas pretransfusionales en el Banco de Sangre, lo que simplifica y hace más rápido el proceso de las pruebas de compatibilidad. Se instaura el uso del sistema electrónico para la Administración del Banco de Sangre. En 2008 inicia la extracción de aféresis de plaquetas a través de una vía, ya que con el método anterior el donador de aféresis plaquetaria recibía dos venopunciones, una de entrada y otra de salida. También se inicia la recolección de unidades de doble

Dr. Alberto Treviño Mejía

Metas específicas:

• La selección adecuada de donadores, el proceso correcto y con calidad de las pruebas serológicas y pretransfusionales, la hemovigilancia y cumplimiento de la normatividad que aplica al Servicio de Banco de Sangre, que es abundante y, más aún, si se agregan las normas internacionales de calidad. En el año de 2009 el Banco de Sangre se incluyó en el Sistema de Gestión de Calidad, obteniendo la certificación ISO 9001-2000 y en el año 2010 se recertificó bajo la norma ISO 9001-2008.

concentrado de eritrocitos (“dobles rojos”), esto también se aprovecha para realizar una mejor sangría terapéutica a los pacientes con policitemia. En año del 2009 inicia su funcionamiento el área de Biología Molecular en el Banco de Sangre; con este recurso se incrementa la seguridad de la sangre y sus componentes al ser transfundidos a los pacientes. Este mismo año el Banco de Sangre se integra al Sistema de Gestión de la Calidad junto con los Laboratorios Clínico y de Áreas Críticas. En el mes de Marzo del 2011 se instala el Subcomité de Medicina Transfusional, órgano que tiene la función de dirimir contrapuntos, unificar criterios con los Servicios dependientes del Banco de Sangre, vigilar el cumplimiento de la normatividad y optimizar el valioso recurso de la sangre y sus derivados. En agosto de este año se integra al Banco de Sangre el Servicio de Aféresis de Plaquetas y Células Progenitoras Hematopoyéticas para los trasplantes de Médula ósea, que estaba en el Servicio de Hematología.

Objetivos del Banco de Sangre:

• Promover el uso racional y justificado de la sangre y sus derivados. • Procuración de que los actos transfusionales se lleven a cabo con la máxima seguridad y el menor riesgo, en apego a la normatividad vigente. • Suministro suficiente de sangre por donación altruista. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

SEMBLANZA HISTÓRICA DE LA SOCIEDAD DE MÉDICOS DEL CMN20NOV Dr. Luis Porfirio Orozco Gómez

El antecedente de la Sociedad Médica del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” se remonta al 27 de enero de 1982, cuando fue fundada la Asociación “Dr. Francisco de P. Miranda”, por un grupo de médicos del entonces Centro Hospitalario “20 de Noviembre”, mediante la integración de la primera Mesa Directiva. Quedaba como Presidente el Dr. Ramón Augusto Boom Anglada, jefe del Servicio de Gastroenterología en esa época (finado); Vicepresidenta, Dra. Julieta Laguna; Secretario, Dr. Miguel Ángel Garcés de León; Tesorero, Dr. Jorge Guillén Toledo; Vocal de Pediatría, Dr. Enrique Abogado Rodríguez; Vocal de Cirugía, Dr. Raúl A. Villalva Posada; Vocal de Medicina Crítica, Dr. Fabián Fontes Ávila; Vocal de Diagnóstico, Dr. Severino Tarasco Camino; Vocal de Extensión Hospitalaria, Dr. Fernando de la Torre Martín del Campo (finado); Vocal de Medicina Interna, Dr. Julián Medina Martínez (finado); Vocal de Gineco-Obstetricia, Dr. Luis Miguel Topete Orozco, cuya gestión finalizó en enero de 1983. El nombre fue elegido para conmemorar la trayectoria académica del Dr. Miranda, quién nació en Puebla. Estudió en la Escuela Nacional de Medicina, recibiéndose en 1904. Fue catedrático en la Escuela Nacional Preparatoria y en la Facultad de Medicina. Trabajó en el Hospital General de México y el Manicomio Central. Preocupado por los

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problemas de nutrición, a su iniciativa se debe la fundación del Instituto Nacional de la Nutrición, que dirigió hasta su muerte. Modernizó en su época el manejo de los enfermos diabéticos y renales. Inició en nuestro país la dietología actual. En 1926, publica sus experiencias respecto al manejo de la insulina. Publica varios trabajos sobre trastornos glandulares. Promovió los estudios de laboratorio para el diagnóstico y control de la diabetes mellitus. Fue Presidente de la Academia Nacional de Medicina en 1934. Falleció en 1950. Esta agrupación tuvo como objetivo desde sus inicios el sentar las bases para favorecer la superación académica y ética del cuerpo médico del Centro Hospitalario “20 de Noviembre”, así como velar por la continuidad de programas de educación médica continua para la atención integral del derechohabiente, así como establecer contacto científico y cultural entre los asociados, conservando la armonía y la unidad entre los médicos; así como establecer relaciones e intercambios con asociaciones nacionales y extranjeras de profesionales de la salud; colaborar mediante la participación docente con universidades, sociedades científicas e instituciones asistenciales en la realización de eventos académicos y científicos. Asimismo, implementar actividades culturales como presentación del Ballet Independiente en el auditorio del Centro Hospitalario y la obtención de cortesías en las temporadas de la Orquesta Sinfónica Nacional en el Palacio de Bellas Artes y otras salas de arte.

Intensiva Adultos). 7ª. Mesa Directiva gestión 1994-1995 Presidente: Dr. Ángel Nava Negrete (Infectólogo Adultos). 8ª. Mesa Directiva gestión 1996-1997 Presidente: Dr. José Luis Akaki Blancas (Medicina Interna). Cabe mencionar que hasta la gestión del Dr. Akaki Blancas llevó el nombre de Asociación “Dr. Francisco de P. Miranda” y a partir del año 1998 durante la gestión del Dr. Enrique Téllez Díaz se tomó la decisión de cambiarle el nombre por el de Sociedad Médica del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, A.C. 9ª. Mesa Directiva gestión 1998-1999 Presidente: Dr. Enrique Téllez Díaz (Servicio de Neumología). Hasta la gestión del Dr. Enrique Téllez Díaz ésta duraba 1 año; a partir de la gestión 2000-2002 y hasta la fecha la duración la de cada gestión es de 2 años. 10a. Mesa Directiva gestión 20002002 Presidente: Dr. Juvenal Gutiérrez

Además de las actividades mencionadas, también se fomentaron las relaciones con la industria farmacéutica para su participación con stands y material promocional en los cursos programados anualmente por esta Sociedad Médica. A partir de entonces y hasta esta fecha se han sucedido las siguientes Mesas Directivas: 2ª. Mesa Directiva gestión 1984-1985 Presidente: Dr. Roberto Mass Escoto (Medicina Nuclear). 3ª. Mesa Directiva gestión 1986-1987 Presidente: Dr. Jorge Badía Flores (Jefe de Reumatología). 4ª. Mesa Directiva gestión 1988-1989 Presidente: Dr. Jorge Guillén Toledo (Jefe de Alergia). 5ª. Mesa Directiva gestión 1990-1991 Presidente: Dra. Sagrario Hierro Orozco (Jefe de Dermatología). 6ª. Mesa Directiva gestión 1992-1993 Presidente: Dr. Fabián Fontes Ávila (Terapia CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Moctezuma (Neurología Pediátrica). 11ª. Mesa Directiva gestión 2002-2005 Presidente: Dr. Alberto Salazar Chavarría (Servicio de Gineco-Obstetricia). 12ª. Mesa Directiva gestión 2005-2007 Presidente: Dr. Carlos H. Ixcamparij Rosales (Ecocardiografía). 13ª. Mesa Directiva gestión 2007-2009 Presidente: Dra. Lilia Núñez Orozco (Jefe del Servicio de Neurología). 14ª. Mesa Directiva gestión 2009-2011 Presidente: Dr. José Fernando Huerta Romano (Infectología Pediátrica). El pasado 4 de julio del presente año, después de las votaciones correspondientes y apegadas a estatutos vigentes, la Sociedad Médica quedó integrada como sigue: 15ª. Mesa Directiva gestión 2011-2013 Presidente: Dr. Luis Porfirio Orozco Gómez (Jefe del Servicio de Oftalmología). Vicepresidente: Dr. Gregorio Zaragoza Rodríguez (Servicio de Hemodinamia). Secretaria: Dra. Alicia Elizabeth Robledo Galván (Jefe de UCIN). Tesorero: Dr. René Olalde Carmona (Nefrología Pediátrica). Relaciones Interinstitucionales: Dra. María Teresa Carrillo Rosales (Coord. De Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento). Coordinador de Vocales: Dr. Ricardo Jaimes Jiménez (Asistente de la Dirección Sábados y Domingos).

Srita. Cándida Amaro Romero

Vocales: Actividades Científicas: Dr. Uriel Rendón Romano (Servicio de Oncología Médica). Actividades Socioculturales: Dra. América Cartas Contreras y Dra. Micaela Velázquez Camacho (Biblioteca). Coordinación de Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento: Dra. Iliana Lucatero Lecona (Jefe del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación). Coordinación de Cirugía: Dr. Ignacio Lugo Beltrán (Jefe de Cirugía Plástica y Reconstructiva). Coordinación de Medicina: Dr. Jorge E. Alejandre Cruz (Jefe de Servicios de Apoyo y Medios Educativos). Coordinación de Ginecología: Dr. Manuel Franco Solís y Dr. Ignacio P. Flores Sánchez (Servicio de Gineco-Obstetricia). Coordinación de Pediatría: Dra. Evangelina Valdés Guerrero (Endocrinología Pediátrica). Coordinación de Servicios Modulares: Dra. Martha Alvarado Ibarra (Servicio de Hematología). Coordinación de Turno Vespertino: Dra. Sandra Quiñones Aguilar (Neurología turno vespertino). Planeación y Logística: Dr. Luis Amaro Hernández (Jefe de Referencia y Contra referencia). Consejo Consultivo: Dr. Carlos H. Ixcamparij Rosales, Dr. José Fernando Huerta Romano.

Para la actual Mesa Directiva es de vital importancia continuar siendo un organismo apolítico que favorezca la superación académica y ética del cuerpo médico del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, en beneficio de la atención integral del derechohabiente, velando por la continuidad de los Programas de Atención Médica; estableciendo contacto científico-cultural entre sus miembros, procurando que los eventos académicos, científicos y culturales que la Sociedad realice, sean de la más alta calidad para el beneficio de la comunidad médica de nuestro Centro Médico.

Tuve la fortuna de ingresar a este Hospital el día 16 de Octubre de 1962, cuando contaba con 16 años de edad; al Departamento de Bioestadística, conformado por dos secciones: Archivo Clínico, donde se abrían y resguardaban los expedientes de los pacientes, y la sección de Estadística, encargada de la recolección de información para registros de morbilidad y mortalidad.

ambas bajo las órdenes del señor José Cebeira González, encargadas de procesar la información estadísticas en tarjetas perforadas en una enorme máquina IBM. También vino una codificadora clínica, la señorita Emma Biffano, próxima a jubilarse por haber cumplido su tiempo en el Instituto Nacional de Cardiología y con ella codifiqué

La fundación del hospital no fue hecha exclusivamente por médicos: también, aunado a este grupo, ingresó personal para integrar los servicios complementarios para la atención a los derechohabientes.

El Centro Hospitalario “20 de Noviembre” fue inaugurado el 16 de mayo de 1961, siendo presidente de la república el Lic. Adolfo López Mateos; nombrado como Director del ISSSTE el Lic. Rómulo Sánchez Míreles y como Subdirector Médico del Instituto el Dr. Xavier de la Riva. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Así, vino un grupo de trabajo del Instituto Nacional de Cardiología, encabezado por el Dr. Manuel Gómez Noguera, primer jefe del Departamento de Bioestadística; un estadístico matemático, el Ing. Antonio Ángel Romero Méndez; dos estadígrafos, los señores Manuel Ávila y Emilio Cruz Merlín; cuatro secretarias: Beatriz Mondragón Bolaños, Virginia Kauffman, Silvia Mondragón Bolaños y Laura Díaz; archivistas clínicos: Jorge Ochoa Puerto, Joaquín Ochoa Puerto, Celestino Amaro Romero, Ezequiel Torres, Samuel Ameneyro Olaguíbel y Ricardo Ameneyro Olaguíbel. Las dos primeras perforistas fueron Angélica Garcíamalo García y Aurora Gómez Rosas,

Presidente Adolfo López Mateos

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expedientes clínicos durante seis meses; ya que ella decidió no jubilarse, motivo por lo que me dieron una plaza de base en el Servicio de Admisión como archivista mecanógrafa, a partir de Marzo de 1963. En Admisión trabajé bajo las órdenes de la Srita. Latiffe Daw Terrazas, primera jefe de este Servicio, junto con algunos compañeros administrativos como la Sra. Margarita Garciamalo García, Victoria León Rodríguez, Orlando Zambrano Domínguez, Gabriel Garzo Morales, Margarita Camberos Castro, Margarita Morales García, Esperanza Larios de la Torre, Norma González Montelongo, Sara Villarroel Martínez y Manuel Oliva Garnica, todos ellos ingresaron el 16 de mayo de 1961.

Miriam Llanas Perales en Urgencias; jefe de Consulta Externa, Dr. Méndez de Gyves. Asimismo, el jefe del Servicio de Intendencia, Sr. Manuel Garriga Garnica; jefe de Imprenta, Sr. Pedro Enciso Escárcega; jefe de Nutrición, la Nutrióloga María Cristina Castillo; jefe del Departamento de Mantenimiento, Ing. Gerardo Isso; Sra. Julia Vda. de Unda, Jefe del Servicio de Ropería y Lavandería; los cuatro primeros asistentes de la Dirección, los Dres. Gilberto Valero Ayala, Roberto Alfaro Sánchez, Fernando Macedo Reyes y Horacio Augusto Pérez Zapata.

Todos los Directores que

Jefe de Archivo y Correspondencia, Ricardo Ochoa Puerto; jefe de Contabilidad y Caja, Sr. Juan Manuel Jurado González; jefe del Departamento de Relaciones Públicas T.S. Lucrecia Chacón; Luis Osorio Guzmán,

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1º de abril de l988 al 15 de agosto de 1990, Encargada de elaboración de pedidos en la Coordinación de Recursos Materiales y Atención a Proveedores; 16 de agosto de 1990 a 30 abril de l993, Jefe de Compras en la Coordinación de Recursos Materiales. En mayo de 1993 obtuve mi jubilación y del 11 de mayo de 1993 al 31 diciembre de 1994 estuve por Contrato por Honorarios como Secretaria Auxiliar en la Asesoría Médica de la Dirección General del ISSSTE; del 30 de abril de 1996 al 30 de abril 1999 como Secretaría en la Sección V Sindical, en la gestión como Secretario General del Lic. Moisés Torres Menéndez. De abril a diciembre del año 2000 fui Secretaría de Consultorio en la Torre Médica Sur; de septiembre de 2000 al 30 abril 2004 Secretaría en la Sociedad Mexicana de Pediatría A.C.; de mayo a diciembre 2005 Secretaría en la Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna A.C.; de mayo de 2007 a agosto 2009, Administradora en SPA Claude (estética), Querétaro, y del 16 marzo de 2010 a la fecha, asistente y secretaría en la Sociedad Médica del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.

El Hospital siempre fue mi reto, ya que a los quince días de haber ingresado a este Servicio se me asignó el control de camas cuando nuestro Centro Hospitalario contaba con 723 camas censables y el resto de tránsito. Recuerdo con mucho cariño a los compañeros de los diferentes Servicios con los que conviví en esa época: Jefe de Enfermeras Lic. Enf. Juvencia Velásquez, enfermera militar; en los pisos de Hospitalización, enfermeras jefe de Sección Isidra Cervantes, Marcelina Carrasco, Adalía Delgado Aiyón, Dolores Mora, Hortensia Ortega, Silvia Arana, Teresa Martínez Irayo, Ernestina Ligman, Dolores Doroteo, Irma Ordóñez Gutiérrez, Gregoria Jiménez, Teresa Serrano, Dolores Guzmán, Ma. de los Ángeles Orantes Martínez, Leonor Pérez Pérez todavía activa en el Servicio de Reumatología, con las que tuve trato directo.

de 1978, Encargada del Control de Camas en el Servicio de Admisión; 1º de noviembre de 1978 a febrero de l980, Secretaria Particular de la Jefatura de Enfermeras; 1º de marzo de 1980 a septiembre de 1985, Secretaria en la Jefatura del Departamento de Bioestadística; 1º de octubre de 1985 a marzo de 1988, Departamento de Contabilidad y Caja.

ha tenido mi querido CMN “20 de Noviembre” me vieron crecer físicamente y laboralmente, ya que mi trayectoria ha sido la siguiente: 16 de octubre de 1962 al 28 de febrero de 1963, Codificador clínico en el Departamento de Bioestadística. 1º de marzo de 1963 a octubre CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS Enf. María Teresa Serrano Álvarez

ser personal profesional y que está haciendo la especialidad. Como responsable de la Terapia Intensiva he ido a diferentes estados de la república a dar capacitación conozco mucho personal de Seguro del Departamento y de Nutrición. La Enfermería deja muchas satisfacciones personales: cuando uno se actualiza para servir mejor, cuando un paciente se va a su casa y posteriormente viene a saludarnos.

El área cuenta con doce camas para pacientes que provienen de piso o de otras Unidades del ISSSTE, por admisión continua o de los diferentes Servicios del hospital.

Aquí en la Terapia hay personas que duran mucho tiempo, tuvimos una paciente que estuvo 9 meses y que tenía síndrome de Guillain-Barré; ese padecimiento es a nivel de músculos, no podía ni abrir un ojo pero siempre escuchaba lo que decíamos y ella quería decirnos “estoy viva”; posteriormente falleció y son cosas con las que queda uno marcado, pero sobre todo toma un sentimiento positivo hacia esas cosas puesto que la labor que hacemos siempre es titánica, implica no sólo un gran esfuerzo, sino conocimientos y calidez,

desde el médico y la enfermera, los pacientes demuestran una tenacidad porque el hecho de que ellos mueva un dedo ya es significativo. Aquí el objetivo primordial es que el paciente se pueda integrar a la sociedad y que tenga una vida normal o con la mejor calidad de vida que se pueda tener. A los familiares se les proporciona información del estado de su paciente y se les da todas las recomendaciones que se necesitan, pero más que nada, dentro de sus angustias tienen a alguien a su lado, hay personal las 24 horas que atenderán a su paciente para que, dentro de sus preocupaciones tengan una menos. Los invitamos a que hablen con su familiar, que le digan todo aquello que los haga sentir bien aunque, sea complejo. Con ello se van más tranquilos y entienden qué es una terapia intensiva, pero sobre todo, con la confianza de que estamos cuidando a su paciente.

Para canalizar a los pacientes a esta área deben de ser pacientes recuperables pero que requieren terapia intensiva, monitoreo, asistencia ventilatoria y más que nada estar en estado crítico. Diario ingresan uno o dos pacientes y la capacidad que tenemos es de 12 camas. Se cuenta con todo el equipo y material de vanguardia: ventiladores, sistema de monitoreo, monitoreo DSG, presiones invasivas para pacientes que requieren vigilancia las 24 horas, además de personal capacitado y altamente profesional, como las enfermeras que en su mayoría son especialistas. Llevo laborando cerca 25 años y mi gusto siempre ha sido la enseñanza. Llegan enfermeras de otras Instituciones a practicar la atención de cuidado a pacientes en estado crítico; ha salido gente muy capaz que está en altos puestos en el IMSS, la Secretaría de Salud del DF, el Instituto Nacional de Cardiología o el de Nutrición. Es una satisfacción porque todo el personal de Terapia Intensiva está sensibilizado a la enseñanza, podemos decir que es una escuela y está establecida como tal, por lo que debe reunir determinadas características para que el personal se capacite aquí: debe CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

formar grupos competitivos y profesionales para trabajar en equipo, compañerismo y la calidad humana. No hay que perder ese sentido humano en nuestra labor, ahora con la licenciatura se enfocan más al trabajo administrativo, pero debemos recordar siempre que nuestra principal razón es el paciente. Hemos tenido satisfacciones muy grandes al ver a pacientes que llegan tan mal y se van bien, porque todos piensan que llegar a la Terapia Intensiva es morirse. No es cierto, ya que todos tenemos una responsabilidad,

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ENFERMERÍA QUIRÚRGICA Enf. Alicia Solano Jiménez

Diariamente entregamos todo el material que se va a utilizar en las intervenciones quirúrgicas, para ello tenemos cuatro máquinas de vapor, un esterilizador de baja temperatura y cinco esterilizadores de temperatura normal que llegan hasta 140o C; es por eso que al otro lo consideramos de baja temperatura y se utiliza en aquellos casos en que hay instrumental que se deteriora con el vapor de temperatura elevada. Con este material el personal se da abasto suficiente en lo que se refiere a esterilización, que no sólo incluye instrumental, sino ropa quirúrgica y diferentes dispositivos.

Esta área es una central de equipos quirúrgicos un poco diferente a las de los demás hospitales, puesto que además de ser un taller donde se prepara material de curación, aquí se solicita, se hace todo el trámite administrativo, se llena una solicitud, se compra, pero, con criterios de racionalidad, control y optimización, la solicitud que se hace es siempre acorde a lo que se requiere. Para ello, se hacen programas de recursos materiales, donde se incluye tanto los que están dentro del cuadro básico como los que están fuera de éste pero se requieren para el servicio cotidiano. Diariamente se hace la requisición de todo tipo de recursos: material de curación, ropa, instrumental y demás; nosotros consideramos material de curación desde una prótesis hasta una gasa. Participamos en lo instrumental, material de consumo, se valora el material y se analiza de acuerdo a las necesidades de las diferentes áreas; en las licitaciones de instrumental como material de consumo, prótesis, etc.

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En caso de requerir algún material del cual no se disponga, es el mismo cirujano quien lo pide por medio de una solicitud de compra, la que lleva una serie de firmas de varias autoridades para validar la compra; en esta área hay instrumental de prácticamente todas las especialidades, puesto que son muchas las actividades de índole quirúrgica que se realizan; hay unas que son

incidentales y nos referimos a que hay material de todas las áreas, ya sea de Urología, Oftalmología, Otorrinolaringología, Oncología, Neurocirugía, Cirugía Cardiovascular, Ortopedia, Cirugía Plástica, Cirugía Maxilofacial y diversas especialidades más. En un hospital tan completo como este Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” tan completo y de actividades tan complejas y numerosas, la labor de la Central de Equipos y Esterilización es un mundo de cosas donde se requiere una enorme variedad de instrumental, en el que debe garantizarse, por seguridad del paciente, no sólo que esté en óptimas condiciones de esterilidad y antisepsia, sino en óptimas condiciones física, funcionando a la perfección.

Un rubro de fundamental importancia es aquel que se refiere al uso, manejo y conservación de medicamentos y sustancias. Hay que tener mucho cuidado con los productos caducos. Por ejemplo, en las suturas, éstas son las que pueden caducar si en un momento se solicitan o se tienen almacenadas en exceso. Por ello, de acuerdo a la historia de uso del producto, viendo cómo se utilizó meses anteriores, se va solicitando la adquisición o reposición de este material, situación que se repite con absolutamente toda la gama de productos que utilizamos. Pero además, por cuestiones de seguridad tanto del paciente como del personal de salud, cuando se compra un producto necesitamos ver que el periodo de esterilización no sea menor de 5 a 3 años; si ya es un producto que va a caducar en 2 años CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

procuramos no recibirlo a menos que su uso vaya a ser inmediato; entonces, siempre nos aseguramos de que dichos productos tengan por lo menos cinco años de vigencia. Tenemos personal con mucha experiencia, profesionales especializados como enfermeras quirúrgicas, así como enfermeras generales y auxiliares de enfermería, personal con mucha experiencia. No hay gran cantidad de cambios o rotaciones en esta área, ya que por la importancia de su labor y la responsabilidad que implica garantizar la esterilización y óptimas condiciones del material, se necesita de toda la experiencia y conocimiento en el manejo de cada instrumental, el cual sólo se logra a través de mucho tiempo de práctica cotidiana. Tenemos un promedio de 25 a 30 procedimientos quirúrgicos diarios con varias salas de cada área unas por ejemplo llamadas de corta estancia, o cirugía especializada pero que el paciente pueda egresar.

elevador que lo llevara a terapia intensiva, pero el operador le indicó que necesitaba su pase. Como respuesta, el hombre, con voz fuerte le dijo: “por favor lléveme a terapia intensiva, no tengo mucho tiempo” y se descubrió la cara frente al hombre del elevador. Éste accedió y el hombre llegó a Terapia Intensiva. Minutos después le pregunté al operador del elevador que por qué lo había dejado y me dijo que lo

hizo porque el hombre encubierto era el presidente de la república en aquella época, el mismísimo Lic. Luis Echeverría. Yo lo seguí, fue a ver un paciente unos minutos, me dio la mano, bajó y se fue. Después se supo que el paciente era su amigo, lo intentaron entrevistar pero tenía prohibidas las visitas. Esta es mi casa, es como mi familia, como mamá y papá. Como lo repito: he vivido 50 años en él, con tantas experiencias junto a autoridades, doctores, ver cómo van y regresan personas. Tantas vivencias son algo muy importante para mí y me mantienen unida a este hospital, del cual me considero parte.

El 5 de Enero de 1962, ingresé a este hospital, estoy casi a la par de su puesta en operación, voy a cumplir ya 50 años de estar aquí. Cuando entré fue a la sala número 6 como enfermera quirúrgica, conociendo solamente el sótano y el quirófano. Pase por supervisión, por enseñanza, pero finalmente regreso al lugar donde inicié. Dentro de mis experiencias y recuerdos está que, alguna vez, cuando me encontraba en el área de Neurocirugía, me dijeron una frase a la cual le tomé mucha importancia: “Haga de cuenta que sus ojos son una cámara fotográfica, vea cómo estoy poniendo el campo y siempre hágalo así”. Fue una enseñanza que me ayudó mucho en mi vida profesional, de parte de la jefa de enfermeras que estaba en aquella época, Juvencia Velásquez, que además fue la primera jefa de enfermeras de este hospital. También recuerdo un domingo en que había poco personal: me encontraba en el sótano, me dirigí al elevador y estaba un señor alto con gabardina. Como estaba lloviendo traía su paraguas en la mano, traía también un sombrero y le dijo al que controlaba el

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Integrantes del grupo de Enfermería Quirúrgica. 1968 CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

COORDINACIÓN DE QUIRÓFANOS Enf. Rocío del C. Orta Herrera

de alta especialidad como resección de tumores de difícil acceso, trasplantes de diversos órganos, cirugía bariátrica como tratamiento alterno de la obesidad mórbida y tratamiento quirúrgico de mínima invasión. Para ello se requiere de una plantilla de médicos y personal paramédico altamente capacitado, enfermeras especialistas, quienes alternan funciones de instrumentista y circulante con 38 en el turno matutino, 18 en el

otras son cirugías de urgencia, sumando un total de 550 a 600 cirugías mensuales.

Desde su inauguración y posterior remodelación, el CMN “20 de Noviembre” es un Hospital de Alta Especialidad con vocación inminentemente quirúrgica. El área de quirófanos que se encuentra distribuida de la siguiente manera: en el 6º piso hay 15 quirófanos donde se realizan cirugías de todas las especialidades, casi todas ellas con quirófanos asignados: 2 quirófanos para el Servicio de Neurocirugía, 2 quirófanos para Cirugía Cardiovascular, un quirófano equipado para Cirugía Endovascular, un quirófano por Especialidad, una subcentral de equipos y esterilización, cuatro guardas, un laboratorio para exámenes y estudios transoperatorios de Patología, una área de preoperatorio y recuperación. En el 8º piso se ubican dos quirófanos para cirugía de corta estancia y un área de recuperación oficina y cuarto de medicamentos. En el 4º piso, tres quirófanos para Tococirugía y Reproducción Humana, área de recuperación. El área quirúrgica está equipada con tecnología de vanguardia como neuronavegador, equipo de cirugía de esterotaxia, monitores para imágenes radiológicas, dos microscopios para microcirugía, equipos láser para cirugía urológica, acelerador lineal, así como equipos de laparoscopia y cirugía endoscópica, entre otros. Se atienden pacientes con diagnósticos o problemas complejos que requieren atención

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en función de los recursos humanos, materiales, instalaciones y día quirúrgico del cirujano, realizando un promedio de 30 a 35 cirugías, diarias en su mayoría programadas,

El personal administrativo lleva a cabo los procesos y resultados de la productividad mediante nuevos y modernos sistemas a través del SIAH, mediante los cuales se obtienen indicadores de los conceptos que a continuación se describen: Cirujano, Sala por día, Especialidad, Turno, Horas Promedio. vespertino, 10 en el Nocturno, velada A y B respectivamente, 10 en turno de doce horas, un jefe de Servicio por turno y una coordinadora de quirófanos, médicos anestesiólogos y residentes, 25 en turno matutino, dos en cada velada y dos en turno de doce horas. El personal de enfermería recibe capacitación continua para su actualización mediante sesiones programadas cada lunes, con temas relacionados con nuevos tratamientos quirúrgicos, equipo de avanzada tecnología y círculos de calidad; cuenta con personal de servicios de apoyo como patólogos, técnico laboratorista, camilleros y personal de intendencia, todos ellos expertos en las funciones que desempeñan durante las 24 horas del día, las cirugías se programan CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Enf. Juana Granados Rodríguez Antes de que se terminara la construcción del hospital acudí al proceso de reclutamiento y contratación de personal de Enfermería. Éste era realizado por la jefe del Departamento de Enfermería de la Subdirección General Médica, Olga Hernández Brito, y por la jefe de Enfermeras del Hospital, Juvencia Velázquez Chávez. Al contratarnos, se nos dotaba inmediatamente de uniformes y asignaba un casillero. Nos presentábamos para ser orientada y luego convertirnos en agente orientador para el resto del personal que se contrataría. Entre el personal de supervisión estaban Luz Pesqueira, Luz Ramírez, Celia Ponce de León, Alicia Noriega, Elena Cruz, y Consuelo Ortega y yo, quienes recibíamos y orientábamos al personal sobre la línea que se seguía respecto al equipamiento, preparación de material de curación y cuidado de todos los detalles en piso, planeados con antelación. Gradualmente aumentó el personal, el equipamiento avanzaba y ya había en el sexto piso quirófanos, subcentral, salas de parto y de recuperación. La decoración con motivos color azul del ISSSTE nos recordaban que estábamos dentro del mismo y el entusiasmo de trabajar en este hospital naciente era grande. Hubo problemas que hoy causan risa, como cuando al probar la calefacción no funcionó y provocó una inundación; lo cómico fue que se trató de remediar este problema con escobas y trapos. Otro caso fue que la supervisora del turno nocturno tuvo que ayudar a servir la colación porque solo había un cocinero; entre los comensales estuvo el Dr. Archundia, que convivía con todo el grupo. Se empezó a trabajar con pacientes el 1° de octubre de 1961. La primera paciente fue una señora, Esmeralda, quien dio a luz una niña. Todo funciono sin ningún tropiezo. En los primeros días de diciembre hubo una desbandada de personal, pero paro la C. Velázquez Chávez continuó con el reclutamiento de personal, esta vez CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

enfermeros militares que con su disciplina, trabajo y respeto pronto se ganaron al personal civil. El primer supervisor militar fue el Mayor Julio Cuapio. El 30 de julio de 1963 la jefe de Enfermería fue relevada de su cargo y llego en su lugar la C. Irma Gómez, que a pocos días renuncio dejando su lugar a la C. Laura Alcántara, con quien llagaron las supervisoras Ana María Barroso Pimentel, Blanca Rosa Luengas y la Srita. Zárate, iniciando esta administración con adiestramiento en servicios y elaboración de manuales. En 1965 por la huelga médica fue necesario que acudiera personal de Enfermería militar a cubrir los turnos matutino y vespertino. La C. Alcántara fue removida de su cargo y nombrada en su lugar la enfermera del propio hospital, Celia Sánchez Ávila, que en 1970 fue ascendida a jefe del Departamento de Enfermería de la Subdirección General Médica, despachando en la Escuela de Enfermería del ISSSTE situada a un costado del hospital. Para cubrir su vacante se nombró a Ma. Elena Rojas pero al ser requerida en la organización de la Jornadas Médicas por el X Aniversario del hospital quedó en su lugar la C. Irma Mondragón Castañeda quien ratifico al personal supervisor, pero a los pocos días todo el grupo, con excepción de su servidora, fue transferido al Hospital “Adolfo López Mateos” próximo a inaugurarse. Seis años después la C. Mondragón fue removida y nombrada para el cargo la C. Luz María Beltrán, cuya administración se concentró en elevar la calidad de atención de enfermería al derechohabiente. Fue ascendida y en su lugar llegó la C. Blanca Rosa Luengas, quien me solicitó ocupar la Coordinación de

Enfermería del turno matutino. Solicitamos la autorización del Dr. Tovilla, Director, modificar los recursos administrativos para lograr un avance en el manejo del personal. Estuvo de acuerdo y se mejoró la coordinación personal-enfermería, supervisora-médico, supervisorasupervisora y supervisora-personal, y se distribuyó al personal para igualar la fuerza de trabajo. Al irse la C. Luengas llegó la C. Edith Herrera Toledo, que en 1983 renunció y el Dr. Armando Valle González, Director, nombrar provisionalmente a la suscrita como coordinadora administrativa, siendo confirmada posteriormente para ese cargo tan distinguido. Se nombró a la C. Soledad Ramírez Vallejo como coordinadora administrativa y a María de Lourdes Perusquia como Coordinadora de Enseñanza, realizándose la investigación para establecer los mínimos de material por servicios y lográndose el canje de equipo y dotación de material por Servicio. Después el Dr. Armando Valle González tuvo a bien distinguirme con el nombramiento de Jefe del Departamento de Enfermería de la Subdirección General Médica, quedando en mi lugar la C. María Teresa Martínez Irayo.

Jefes del Departamento de Enfermería del Centro Hospitalario "20 de Noviembre" de 1961 a 1984: Juvencia Velázquez Chávez Laura Alcántara Rodríguez Celia Sánchez Ávila Irma Mondragón Castañeda María de la Luz Beltrán Blanca Rosa Luengas Edith Herrera Toledo Juana Granados Rodríguez

Personal Supervisor:

Luz María Pesqueira Cabrera Celia Ponce de León Mendoza Ana María Barroso Pimentel Alicia Noriega María Elena Cruz González Martha Gómez del Prado María de Lourdes Perusquia Soledad Ramírez Vallejo Elida Pascasio Liébano Ángela Takagui Natividad Nicolás Rasgado Angelina Álvarez Yolanda Alarcón Bocanegra Estela López Rojas Elvira Duran Martínez Lilia Estévez Takagui Julio Cuapio Cortez Consuelo Ortega Martínez Neyvi Montalvo Castañeda Víctor González Lobato Eloísa González Pérez Guadalupe Montes de Oca Juana Sandoval Celia Salinas Covarrubias

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ENSEÑANZA Dr. Arnoldo Raúl Esparza Ávila

Este hospital se forma a partir de la creación del Instituto Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado en el gobierno del Lic. López Mateos y es de los pioneros en contar con estructura educativa, la Jefatura de Enseñanza. El Dr. Jorge Ruiz Esparza como primer director tuvo una visión muy amplia al crear el binomio Asistencia- Enseñanza, un modelo educativo que sirve como modelo a la propia Facultad de Medicina de la UNAM para crear lo que serían las residencias médicas. En su primera etapa como Centro Hospitalario “20 de Noviembre” forma personal humano en lo que corresponde a la licenciatura en Medicina con una gran cantidad de alumnos, siendo sede universitaria y del IPN, así como también formación de médicos residentes. Para 1979-1980 ya era una de las sedes más importantes en la Facultad de Medicina tanto en los cursos de pregrado como del propio internado médico y las residencias.

médicas, que conocemos como de entrada directa o troncales, las residencias de entrada indirecta o de subespecialidades y los cursos de alta especialidad. Es un parteaguas la reestructuración del hospital, porque hasta antes de esto la tradicional división clínica que se tenía con las áreas de Ginecología, Pediatría, Cirugía y Medicina Interna se mantenía y en función de eso eran las dinámicas académicas y los cursos que existían.

Dominicana y otros países en las diferentes especialidades. En el análisis que hacen los alumnos para escoger sede, la opción de venir al “20 de Noviembre” es muy atractiva: un gran número de ellos concursan por lograr un espacio aquí. Los médicos de base tienen tres áreas de labor: Asistencial, Educativa e Investigación. Esto hace que sea una sede altamente competitiva y por tanto sujeta a muchas peticiones para llevar a cabo la residencia.

Cuando el hospital cambia su conformación, aparte de estas áreas clínicas se crea una adicional, la Coordinación de Servicios Modulares y su enfoque del tratamiento va encaminado a padecimientos de muy alta especialidad. Por tanto, se concluye que no es un buen campo clínico para la licenciatura pero sí es muy propicio para la formación de médicos residentes, que en este hospital prácticamente se forma una tercera parte de los médicos que genera el Instituto. Todos los cursos de residencia médica que tenemos y los de alta especialidad tienen reconocimiento universitario, seguimos siendo sede para licenciatura para la Universidad La Salle, Westhill, Escuela Superior de Medicina del IPN y para la Universidad Panamericana.

Dentro del ISSSTE este es el único Hospital que por la magnitud y características plenamente justificadas tiene una Subdirección de Enseñanza e Investigación, dirigida por la Dra. Aura Erazo Valle-Solís, persona de una solvencia académica reconocida nacional e internacionalmente. En Investigación se forman dos Coordinaciones: la de Investigación, que lleva la Dra. Silvia García y la Coordinación de Enseñanza a cargo de su servidor. El espacio físico que utilizamos, conocido como “el edificio anexo”, es de tres niveles: en la planta baja se ubican aulas y el laboratorio de Investigación Virológica; en el primer nivel la biblioteca,

En residencias médicas actualmente tenemos entre 350-360 alumnos y egresamos entre 125-130 por año. Históricamente este hospital ha sido tan importante que tenemos alumnos no solo nacionales sino extranjeros; aquí se han formado líderes de opinión y hemos tenido alumnos de Nicaragua, Guatemala, El Salvador, Colombia, Venezuela, Bolivia, Brasil, Argentina Chile, República

En la década de 1970 había 2 bibliotecas que eran las más importantes en el área metropolitana: la del Centro Médico del IMSS y la del Hospital “20 de Noviembre”. Con la remodelación del hospital se hace un análisis muy juicioso de cuáles son los campos clínicos que se podrían ofertar y a partir de esto la reapertura del hospital lo que se serían las áreas de pregrado se ven reducidas importantemente, dado que la patología que se ve aquí al ser de tercer nivel va más acorde a las necesidades de posgrado. En la actualidad tenemos 54 cursos que abarcan tanto las residencias

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cinco aulas y áreas de oficina; en el siguiente nivel están los laboratorios de investigación, la Subdirección y áreas de oficina y en el último nivel el bioterio y el área de Cirugía Experimental. Por las características específicas y el número de alumnos que se maneja, cada una de las Coordinaciones clínicas, que son 5, tienen a su vez una jefatura de Enseñanza que funge como vínculo entre el área operativa (alumnos y profesores), el campo clínico y el área administrativa. Se tienen trabajos conjuntos, se da seguimiento a los programas operativos apegados a los programas de especialidades médicas de la universidad y buscamos tener una cobertura para que el proceso de enseñanzaaprendizaje se lleve de la mejor manera posible. Entre los principales retos está el mantener acceso universal a Internet, tener una base de datos altamente eficiente, aulas equipadas con computadoras y toda la infraestructura para la enseñanza. El uso continuo de toda esta tecnología hace que con el tiempo pierde vigencia, por lo que hay que renovarla; los programas tienen que actualizarse periódicamente y los costos contribuyen a complicar la situación. El instituto oferta a los médicos residentes una biblio-hemeroteca virtual y desde cualquier sitio donde tengan acceso a Internet pueden entrar a esta base de datos y recabar información de revistas actualizadas o de la especialidad, libros e información útil para su aprendizaje. Al ingreso de los cursos se

da a los médicos una pequeña inducción y les comentamos que no por el hecho de hacer un posgrado se diferencian del resto, sino que deben terminar una carrera, ya que ingresar a una institución como esta es un privilegio: estamos totalmente convencidos del compromiso, humanística, ética y profesionalismo de los profesores, siendo estos algunos de los principales valores que se inculcan a los muchachos. El hospital cuenta con diferentes líderes de opinión y todos ellos, aun siendo grandes personalidades, en su propio quehacer cotidiano demuestran esta ética, esta moral, este querer ser médicos. Por eso cuando recibimos a los muchachos les decimos que son afortunados al estar aquí y les comentamos la importancia que tiene sobre todo el paciente: es muy importante el aprendizaje pero se les recalca la importancia de la calidez con que debe ser tratado el paciente, donde es necesario empatizar y darnos cuenta de que quien llega tiene una dolencia o problema importante y busca solución, que nosotros somos su primer contacto y tenemos que hacer lo posible por escucharlo, entenderlo y solucionar esa problemática. En conjunto con la universidad se ofertan cursos en línea de ética médica, se les proporciona a los alumnos a su ingreso, aprovechando la tecnología informática, la normatividad en relación a los derechos de los pacientes, el Código de Conducta de los Médicos en cuanto a aspectos éticos y bioéticos. Para nosotros es muy importante, más allá de la formación teórica y académica del alumno, incentivar en él todos los valores humanos, dado que la Medicina aparte de ser una ciencia es un arte maravilloso donde no hay que deshumanizarse sino ver a cada paciente como un todo, ya que es un ser humano. Cuando uno se apasiona por lo que hace empieza a crear una serie de ilusiones a corto, mediano y largo plazo: yo quiero y amo a mi país y deseo lo mejor para él. Por eso no dejo de reconocer que un grave error que tenemos es que realmente no hemos dado un justo valor a la educación, no digo que sea mala pero si queremos mejorarla debemos ser muy críticos y exigentes con lo que hacemos. La educación no tiene un producto tangible a corto plazo, a veces políticamente no es tan ostentosa y entonces se sacrifica la educación por otras cosas; quienes tenemos mucho tiempo en estos procesos

CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

educativos siempre nos damos cuenta de que cada que se recorta el presupuesto el primero que se recorta es en Enseñanza e Investigación. En relación a la Enseñanza en el Instituto yo creo que es un pilar fundamental en la formación de recursos humanos para salud en el país. Sin embargo, hay que trabajar muchísimo en la investigación, que es uno de los rubros a los que deberíamos de apostar. Desgraciadamente importamos tecnología y nuestra oferta de trabajo para los altos especialistas e investigadores no es muy atrayente, por lo que tenemos una “fuga de cerebros” considerablemente importante. Si logramos modificar esta situación el país se vería beneficiado porque seriamos generadores de nuestra propia tecnología e infraestructura. Es un bache muy grande y aterrizando esto en nuestro hospital yo creo que podemos dar mucho más de lo que se ha dado; hay líderes de opinión, es una sede altamente cotizada en muchas especialidades, pero podríamos abarcar más ámbitos, que se trabajan pero no están muy difundidos, en la formación técnica de personal, en enfermería especializada y otras más. Una gran virtud y fortaleza que el hospital ha tenido desde hace cuatro años es que se empezó a trabajar en que el hospital fuera sede de maestrías y doctorados; actualmente se ofertan cuatro maestrías, una en Ciencias de la Salud por la Universidad Anáhuac, una maestría en Ciencias de la Salud por el Instituto Politécnico Nacional, la maestría en Administración Hospitalaria que recién acabamos de iniciar avalada por la Universidad Nacional Autónoma de México y estamos en la construcción de otra maestría que esperamos muy pronto se pueda concretar. Este es un trabajo conjunto de las autoridades y las áreas de Enseñanza, creo que a mediano plazo esta puede ser una digna sede de maestrías y doctorados y creo que sería un paso muy importante no sólo por el hecho de ser sede universitaria sino por crear una infraestructura para el Instituto y para el país, porque al proporcionar al derechohabiente médicos altamente capacitados en el aspecto formativo de la maestría, permite que el profesional de la salud tenga un enfoque más crítico y analítico en pro del propio paciente. Cuando pensamos en el futuro yo lo veo con mucho trabajo; es promisorio porque tenemos mucho para destacar, somos un país con gente muy inteligente, que cuando queremos somos muy unidos. Somos un país en el cual las oportunidades están abiertas a todos, es una libre competencia. La Medicina tiene un gran reto, que es no perder el aspecto humanístico ante esta vorágine de investigación y de avance tecnológico.

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EPIDEMIOLOGÍA Dra. Beatriz Rico Verdín

La Epidemiología Hospitalaria es la aplicación del método epidemiológico orientado a proporcionar información útil para la toma de decisiones en relación al proceso salud-enfermedad y atención médica hospitalaria. Ello además del análisis permanente de indicadores asociados al daño y riesgo en el paciente, personal de salud y acompañantes, y favorece la gestión de servicios institucionales de salud. Las actividades de los servicios de Epidemiología Hospitalaria en el segundo y tercer nivel de atención médica se orientan al control de las infecciones nosocomiales, vigilancia epidemiológica general, vigilancia sanitaria, educación y promoción de la salud y seguridad de los trabajadores del hospital, apoyo para docencia e investigación clínico epidemiológica y para la gestión hospitalaria. La vigilancia epidemiológica hospitalaria, con diferentes métodos e indicadores, evalúa el proceso de atención hospitalaria de los pacientes y busca enfermedades que para la salud pública es trascendente notificar a las autoridades sanitarias correspondientes para que implementen medidas preventivas y de contención para evitar que se conviertan en un problema mayor. Se cuenta con metodología e indicadores estandarizados sustentados en un marco legal y científico que permite identificar, caracterizar, medir y analizar con oportunidad la trascendencia que un evento infeccioso puede tener en el paciente que la contrae, además del impacto en términos de tiempo, trabajo y costo que pueda

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generar para la Unidad. En un hospital de alta especialidad como este, que atienden pacientes con patologías complejas que requieren abordajes diagnósticos y terapéuticos complejos, el proceso analítico de identificación de un caso de infección nosocomial se torna difícil, ya que la línea clínica del desarrollo natural de la enfermedad o sus complicaciones con frecuencia pueden confundirse con una infección nosocomial cuando en realidad no lo es. La labor de búsqueda e integración de datos clínicos, microbiológicos y epidemiológicos se puede volver muy compleja, de tal forma que requiere de habilidades cognitivas adicionales del personal que se dedica a ello. Se trabaja con equipos multidisciplinarios, ya que es necesario apoyarnos tanto de Servicios clínicos como administrativos, con el laboratorio de microbiología, las áreas de enfermería, nutrición, servicios generales, de mantenimiento y tecnología de la información, entre muchos otros, no sólo para obtener información sino también para dar asesoría y aplicar de manera integral medidas de prevención y control para los trabajadores, los pacientes y sus acompañantes. Otra actividad importante es la vigilancia epidemiológica de enfermedades de notificación obligatoria, tales como enfermedades febriles exantemáticas, tuberculosis, influenza, etc., que se pueden presentar en los pacientes que atendemos. Cuando esto ocurre, documentamos el caso de acuerdo a la normatividad vigente, lo notificamos a las autoridades y, si es necesario se implementan medidas de contención en el hospital y se notifica a la clínica de adscripción del paciente para que a su vez den seguimiento al caso y apliquen las medidas pertinentes. Tanto las infecciones nosocomiales como las enfermedades infecciosas de notificación inmediata pueden desencadenar un brote intrahospitalario, lo ideal es evitarlo con todas las medidas preventivas que se aplican de rutina. Cuando a pesar de ello se presenta, para contenerlo es necesario intensificar todas las medidas de vigilancia y control para evitar que se propague y los pacientes o el personal de salud se vean afectados.

laboratorios de vigilancia epidemiológica y microbiología para asegurar que los alimentos que reciben los pacientes tengan los controles sanitarios correspondientes y sean inocuos para los mismos. Aunado a ello apoyamos la investigación de campo epidemiológica y sanitaria para validar y estandarizar procesos de limpieza, desinfección y lavado de manos para garantizar su efectividad, se disponga de los productos, técnicas y capacitación necesaria para que el personal cuente con ellos y los utilice correctamente. En educación para la salud y protección específica tenemos actividades de capacitación y asesoría sobre medidas de bioseguridad, prevención y vigilancia adecuadas al perfil del personal al que van dirigidas y al objetivo que se quiere alcanzar. Como protección específica, ofrecemos al personal de salud y a los pacientes las vacunas que por el perfil de trabajo y/o de salud requieren de un esquema de inmunización contra tétanos, hepatitis B o influenza, entre otras, disminuyendo su nivel de exposición de adquirir alguna infección en el hospital. Todo lo anterior, aparte de tener los conocimientos, habilidades, el marco científico y normativo para su aplicación, no sería posible realizarlo de manera eficiente si no se realizan actividades de gestión hospitalaria que requieren captura, proceso y análisis de datos para obtener información estadística que fortalezca la toma de decisiones a nivel operativo y directivo en el hospital y externamente a las autoridades sanitarias correspondientes, así como para apoyar la gestión de recursos y la evaluación del desempeño del hospital. Si tomamos en cuenta que el perfil demográfico, social y de salud de la población ha cambiado y los hospitales hoy en día se ven presionados por la carga de la enfermedad de la población que atienden con recursos limitados y sistemas de trabajo no siempre al nivel de estas necesidades, considero que la Epidemiología puede ser un apoyo para el buen funcionamiento de los hospitales en el marco de los cambios que estamos viviendo en México.

La vigilancia sanitaria implica desde apoyar la supervisión para cumplir con todos los procesos de limpieza, desinfección, control de fauna nociva, manejo de desechos y calidad del agua hasta la gestión de insumos y coordinación de servicios para que estas actividades se realicen adecuadamente. Nos coordinamos con las áreas de nutrición, los CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

MICROCIRUGÍA Dr. Horacio Olguín Juárez

Con todos estos elementos hemos podido ser testigos de cómo este hospital, de haber sido un centro hospitalario donde se daba toda la atención general, hablando de Cirugía, ahora se ha transformado en un centro médico nacional de alta especialidad, donde todas estas tecnologías permiten un mejor diagnóstico y terapéutico en los pacientes. El programa de Cirugía Bariátrica tuve la oportunidad de iniciarlo como Coordinador de Cirugía en el hospital, hace cuatro o cinco años, y nos ha permitido ofrecer alternativas a pacientes con problemas de obesidad. México ocupa el primer lugar de obesidad en niños y adultos, pero ahora podemos ofrecer a los derechohabientes con obesidad extrema una atención quirúrgica eficiente que les permita resolver su problema de salud. La obesidad es una enfermedad compleja que va asociada a otras enfermedades como son la diabetes, la hipertensión, el síndrome metabólico, que causan al paciente muchos malestares de salud, acortan su tiempo y calidad de vida y al Instituto le generan una gran inversión de recursos para poder sostener a estos pacientes con una razonable calidad de vida. Una vez que apareció en el mundo la Cirugía Bariátrica como una alternativa para resolver el problema de obesidad, en el Instituto pudimos desarrollarla aplicando tecnología, suturas mecánicas y diseños endoscópicos que permiten al paciente

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recuperarse más pronto y correr menos riesgo. Diseñamos la Clínica para Atención a la Obesidad Mórbida, en la cual va involucrada la atención quirúrgica pero es un equipo de trabajo donde participa el endocrinólogo, el psiquiatra, el cardiólogo, el internista, Nutrición y los cirujanos. Esta clínica no podría trabajar de manera eficiente y con buenos resultados si el equipo no trabajara de manera integral; como es una enfermedad compleja requiere de todas estas especialidades para que el paciente salga adelante. Hemos operado hasta la fecha más de 130 casos y los responsables actuales del programa han tenido un éxito evidente, sobre todo en la sobrevida que se espera en los pacientes, acortando sus tiempos de enfermedad, logrando que la diabetes o la hipertensión, si no se resuelve de manera definitiva, sí reduzca su consumo de medicamentos.

del país, pude llegar a apoyar al Instituto en esta parte. La Cirugía Endoscópica avanzada es una forma de operar a los pacientes, en el que el acceso y la manipulación para poder trabajar la parte enferma es realmente mínimo, esto permite que el paciente tenga menos dolor, se recupere más pronto, que el costo de su atención no sea excesivo e incluso se pueda reducir y lo más importante, como se hace el trabajo con lentes de amplificación, permite que el trabajo se haga de forma minucioso, como si estuviéramos haciendo microcirugía dentro de las cavidades en el organismo, y tan cerca, que permite tener altos grados de precisión. Esto, obviamente requiere de un entrenamiento particular que los cirujanos todavía tienen que aprender y a eso nos hemos dedicado los últimos años, en la enseñanza de este tipo de procedimientos, en la adquisición de destrezas

En lo que respecta al síndrome metabólico, los pacientes han mejorado sustancialmente; causalmente alguna de las pacientes que se encontraba con estos problemas y no se podía embarazar, logro su embarazo después de haber sido operada y eso permitió que se lograra un alto grado de satisfacción. Creemos que este programa es exitoso, llegó para quedarse, requiere todavía de algunos ajustes para ser más eficiente, pero nos sentimos realmente orgullosos de haberlo podido iniciar y que el equipo de trabajo se siga desarrollando para poder obsequiar a los pacientes este desarrollo. La cirugía mínima avanzada llegó en los años ochentas al mundo y a este hospital en los años noventas; algunos procesos administrativos impidieron en su momento hacerlo con oportunidad, como se estaba haciendo en todo el mundo, pero una vez entrenado yo fuera CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

para que los cirujanos puedan dominar esto y ofrecer a los pacientes estos métodos de diagnóstico y terapéuticos. La invasión mínima en todo el mundo es un procedimiento que hoy se usa en todas partes, si antes operábamos a los pacientes de manera abierta al 90 por ciento de los pacientes, ahora el 80 ó 90 por ciento es por medios endoscópicos. Eso indudablemente ha logrado un gran avance en la forma de hacer Medicina en todo el mundo y por supuesto no ha sido la excepción el CMN “20 de Noviembre”. En este hospital no se tienen casos complejos; la probabilidad de que un paciente se complique por la naturaleza de su enfermedad, que no es en sí sencilla, se relaciona con infecciones, problemas metabólicos, largos periodos internado en el hospital o con problemas nutricionales. Este tipo de procedimientos endoscópicos permite que en el paciente se reduzca esta posibilidad de infección y complicación por la precisión con la que se hace la técnica y, por supuesto, con la recuperación del paciente al permanecer menos tiempo en el hospital. Debemos reconocer que las estancias largas favorecen las infecciones, y entre menos tiempo esté el paciente en el hospital, menor probabilidad habrá de que tenga este tipo de problemas. Al abrir las cavidades con incisiones mínimas, estoy hablando de unos cuantos milímetros, esto permite que la posibilidad de infección de la pared abdominal, torácica o en el sitio en donde se está trabajando sea menor, que el dolor sea menor y, por supuesto, el trabajo adentro de las cavidades que se hace con los lentes de magnificación e instrumentos de alta precisión, como es

minucioso y delicado permite también que los tejidos sean tratados de manera amable, lo que favorece la recuperación más pronto. Los tiempos de estancia para una cirugía abierta y grande pueden ser de entre cinco y siete días y con invasión mínima recortamos la atención a ambulatoria o de corta estancia, el paciente puede salir el mismo día después de la cirugía o de veinticuatro a cuarenta y ocho horas después. Las ventajas son muy grandes, sobre todo hablando del paciente, de la seguridad del procedimiento y de los beneficios que él mismo puede sentir, que es finalmente lo más importante. El paciente puede reconocer fácilmente las ventajas de este tipo de procedimientos, sobre todo si ya fue operado antes. El único inconveniente es que requiere de un arduo proceso de

entrenamiento y adquisición de destrezas para que la persona pueda hacer este tipo de cirugía con eficiencia y seguridad. Este proceso es variable, depende el entrenamiento que ya traiga el cirujano, de su entusiasmo para aprender, de que pueda ser asesorado en los procedimientos quirúrgicos por gente con más experiencia para que no cometa errores y lo más importante, de las horas que tenga de trabajo en cirugía experimental para que no experimente con los pacientes, sino que trabaje primero en modelos inanimados y después en modelos biológicos que le permitan adquirir estas destrezas de manera apropiada y cuando llega con el paciente, ya tenga más de doscientas horas de trabajo experimental y entrenamiento quirúrgico de ejercicio que le permitan hacer las cosas de manera eficiente. Hay cirujanos que se pueden llevar unos cuantos meses de entrenamiento y hay quienes pueden llevarse años. Además, como la Medicina no deja de evolucionar, siempre hay cosas nuevas que se van incorporando; los cirujanos aquí ya son experimentados y han tenido un acercamiento a la Cirugía Endoscópica. De pronto les presentamos instrumentos que salen modernos, con nuevas tecnologías y materiales distintos que tienen que aprender a usar para ofrecerlos en la atención cotidiana a los pacientes. Quiero agradecer a la Institución a la cual sirvo desde hace más de treinta y dos años, la oportunidad que me ha brindado para poderme desarrollar como un profesional en Cirugía y sobre todo un profesional actualizado y moderno. También, el que este Instituto y el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” sean un lugar que permite a los especialistas y equipo médico desarrollarse de una manera muy importante y además de alta especialidad. Al poderse desarrollar así, uno puede ofrecer a los derechohabientes una mejor atención. Con todo el trasfondo que se obtiene con los años de trabajo institucional, podemos ofrecer a las generaciones nuevas la oportunidad de que se acerquen a estas nuevas tecnologías en esta nueva forma de hacer las cosas, de pensar, de ver el mundo de la Medicina para que atiendan a los pacientes con calidad, calidez y con una alta eficiencia. Qué bueno que tenemos oportunidad de transmitir estas ideas a nuestros compañeros de trabajo y al público en general para que se den cuenta, de cierta manera, de todo lo que hay detrás de una atención médica: un gran esfuerzo, equipo de trabajo y muchos maestros que nos han ayudado en este proceso delicado de atención profesional.

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ANGIOGÉNESIS EN EXTREMIDADES INFERIORES* Dr. Luis Padilla Sánchez

a 0.68 y las unidades de perfusión por láser Doppler (UP) mejoraron en un rango de 7.14 a 225.31. En el grupo No. 2 no hubo amputaciones, la distancia mejoró de 57 a 450 m, el IBT mejoró de 0.38 a 0.65 y las UP mejoraron en un rango de 6.64 a 299.2. CONCLUSIONES: El trasplante de CMN por IM o IM+IV en pacientes con ISMI, logra neo-vascularización evitando amputaciones y mejorando parámetros clínicos. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambas vías.

*Trasplante autólogo de células mononucleares progenitoras derivadas de la médula ósea para inducir angiogénesis en pacientes con isquemia severa en extremidades inferiores. OBJETIVOS: Comparar el trasplante de células mononucleares progenitoras derivadas de médula ósea (CMN) vía intramuscular e intravenosa retrógrada distal por vena safena (IM+IV), contra la inyección intramuscular (IM) en pacientes con isquemia severa en miembros inferiores (ISMI). MATERIAL Y METODOS: se evaluaron 20 extremidades de 14 pacientes con ISMI (Fontaine II-b, Rutherford). Grupo No. 1: 10 extremidades con trasplante de CMN por vía IM, y Grupo No. 2: 10 extremidades con trasplante de CMN por vía IM+IV. Se aplicó factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) durante 5 días (5 µg s.c.) y se realizó aféresis. Las células totales trasplantadas fueron 15.3 x 10ª la 8 +- 5.6 x 10ª la 8 CD 34+. RESULTADOS: El seguimiento promedio fue de 23 meses. En el primer grupo fue necesaria una amputación, la distancia sin dolor mejoró de 62 a 350 m, el índice brazo/ tobillo (IBT) mejoró de 0.42

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INTRODUCCIÓN.- El 30% de los pacientes con isquemia severa de miembros inferiores (ISMI) por oclusión arterial, no son candidatos a revascularizaciones con derivaciones arteriales y/o procedimientos endovasculares y la evaluación natural de la enfermedad es hacia la progresión con dolor en reposo, úlceras, gangrena, sepsis y amputación. En Estados Unidos por este problema se practican al año 100,000 amputaciones, con un costo asociado anual de 13 billones de dólares ($USD). Aranguren y Franz reportan que ya existen 40 grupos en el mundo que han trasplantado células mononucleares (CMN) en miembros inferiores con isquemia, obteniendo buenos resultados

clínicos, convirtiendo este procedimiento en una alternativa para evitar la amputación. Van Tongeren utilizando CMN, diseña un estudio comparativo de 27 pacientes divididos en dos grupos, 15 pacientes con trasplante intramuscular y 12 pacientes vía intramuscular e intrarterial; obteniendo para el grupo intramuscular 50% de extremidades libres de amputación y para el combinado intramuscular e intrarterial el 84 % a los 12 meses. Con los antecedentes experimentales en animales obtuvimos la autorización de los

Comités de Investigación y Ética del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” para iniciar el estudio experimental en seres humanos. En este reporte analizamos la combinación del trasplante de CMN por vía intramuscular e intramuscular/intravenoso retrógrado distal, utilizando la vena safena a nivel del maléolo interno. MATERIAL Y MÉTODOS.Se evaluaron 20 extremidades de 14 pacientes con ISMI Fontaine II-b Rutherford 3, no candidatos a revascularización arterial y cirugía endovascular, que cumplieron con los criterios de inclusión y aceptaron participar en el estudio. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: GRUPO 1. Diez pacientes con trasplante de CMN por vía intramuscular. GRUPO 2. Diez pacientes con trasplante de CMN por vía intramuscular e intravenoso retrógrado distal (vena safena). La administración se llevó a cabo utilizando una tabla numérica aleatoria para incluir a los pacientes en el grupo 1 y 2. TÉCNICA DE COSECHA CELULAR.- Para CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

la movilización de las CMN de la médula ósea al torrente sanguíneo se aplicaron 5 µg de G-CSF Neupogen (Roche-México) vía subcutánea durante 5 días. El 5° día por catéter venoso se practicó el procedimiento de aféresis utilizando una maquina COBESpectra de flujo continuo Auto PBSC para extracción de células progenitoras automatizadas, con técnica de doble punción, utilizando citrato de glucosa como anticoagulante y solución fisiológica para cebado. El procedimiento se realiza en dos pasos: el de extracción y el de reinfusión. El número total de células trasplantadas por extremidad fue de 15 x 10° la 8 +- 5 x 10° a la 8 CD 34, para el Grupo No. 1 y de 17.4 x 10°a la 8 +- 8 x10 a la 8 CD34+ en el caso del Grupo No. 2. TECNICA QUIRÚRGICA.Bajo anestesia regional y sedación ligera utilizando la aguja del catéter BD Insyte (16GA - 1.77IN)(17 x 45 mm) se practican punciones en los compartimentos musculares guiados por ultrasonido. Los 60 mL de concentrado celular por extremidad se distribuyen de la siguiente manera: 10 mL en vasto interno, 10 mL en vasto externo, 10 mL compartimiento muscular tibial anterior (A), 10mL compartimiento muscular posterior profundo (B) y 10 mL en compartimiento muscular posterior superficial (C). Como parte final del procedimiento quirúrgico se localiza la vena safena interna a nivel del maléolo interno, se practica una pequeña incisión y se diseca el vaso refiriéndolo con catgut crómico 3-0, se liga la vena proximalmente y se hace una pequeña incisión aplicando un catéter BD Insyte (16GA-1.77IN) (17 x 45 mm), a través del cual se realiza una heparinización regional retrógrada distal en el pie (1 mL de heparina 1:1,000 + 9 mL de solución salina) con aplicación de torniquete manual para evitar el retorno venoso durante 10 minutos; enseguida se aplican 10 mL de concentrado celular vía venosa retrógrada distal con torniquete manual durante 10 min. TECNICA DE LÁSER DOPPLER.- La CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

medición de flujo por medio del láser Doppler es una técnica establecida para la medición en tiempo real de la perfusión tisular a nivel microvascular. Por primera vez reportada en 1964 por Yeh y Cummins, la señal de láser Doppler del tejido se mide en Unidades de Perfusión (UP), que es una escala de unidades ya definida, cuidadosamente controlada, establecida

UP previo al procedimiento, y posteriormente a los 3 y 12 meses para los dos grupos. Las variables nominales se determinaron de acuerdo a los grupos y al tratamiento al que fueron sometidos. RESULTADOS.- Los pacientes fueron evaluados a los 1, 3, 12, 18, 24, y 40 meses del trasplante y las variables fueron: extremidades libres de amputación, distancia sin dolor en metros, IBT, UP, y angiografía por sustracción digital. De septiembre de 2007 a octubre de 2010 fueron evaluadas 20 extremidades de 14 pacientes con isquemia severa (Fontaine II-b Rutherford 3). En el periodo postratamiento, que va de 3 a 37 meses (con un promedio de 23); en el Grupo No. 1 sólo se amputó una extremidad a los 20 meses, la distancia sin dolor mejoró de 62 a 350 m y el IBT mejoró de 0.42 a 0.68. En el Grupo No.2 no se practicó ninguna amputación, la distancia sin dolor mejoró de 57 a 450 m, el IBT mejoró de 0.38 a 0.65.

en base a una suspensión de esferas de látex con movimiento. La técnica ofrece ventajas sustanciales para medir la perfusión a nivel microvascular. Los estudios muestran que es altamente sensible a la perfusión local y altamente versátil en caso que sea necesario monitoreo continuo. El método no es invasivo, ya que el transductor no requiere estar en contacto con la superficie del tejido y de ninguna manera lastima o altera el estado fisiológico de la microcirculación. ANÁLISIS ESTADÍSTICO.- Se realizó un estudio experimental, con asignación aleatoria, comparativo, con seguimiento longitudinal de dirección prospectiva, fuente prolectiva y evaluación abierta.

De acuerdo a la evaluación clínica que se les realizó a los pacientes se obtuvo una base de datos cuantitativos correspondientes a las

Hasta el momento 3 pacientes fallecieron por causas como neumonía e infarto agudo al miocardio, con la extremidad viable y mejoría clínica, no se presentaron complicaciones derivadas de procedimiento de cosecha celular de trasplante. Con el estudio de láser Doppler las UP se ven incrementadas a través del tiempo para todos los pacientes, en el Grupo No. 1 las UP se ven incrementadas a través del tiempo para todos los pacientes. En el Grupo No. 1 las UP mejoran en un rango de 7.14 a 225.31. En el grupo No. 2, el rango va de 6.64 a 299.2. Por no contar con arteriografías preparatorias estandarizadas, no se aplicó el procedimiento de medición de índice angiográfico, pero en la mayoría de los casos de ambos grupos se observó un incremento en la circulación colateral. En este estudio experimental en pacientes con ISMI queda demostrado que ambos procedimientos, la vía intramuscular sola y la vía combinada con la vía intravenosa retrógrada distal por vena safena en el pie, son inductores de angiogénesis suficiente para mejorar los parámetros clínicos y evitar la amputación. AGRADECIMIENTO.- Agradecemos la colaboración en la elaboración de este trabajo a: EG María de Lourdes Lanciego Martínez, QFB María Antonieta Medina Serratos y Lab. Lucero Pérez Cruz por su valioso apoyo en el Servicio de Hematología Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE.

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INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA Dr. Alfredo Morayta Ramírez

en virtud de un mayor conocimiento de las enfermedades requieren regulación sanitaria más estricta para su funcionamiento y arquitectónicamente deben contar con las medidas de aislamiento indicadas en cada uno de los padecimientos. En razón de la evolución y cambio hacia una Medicina de manejo multidisciplinario, el médico infectólogo no se circunscribe a un área sino que es parte del manejo multidisciplinario del paciente, en todas las áreas de Pediatría, actuando horizontalmente con el resto de los Servicios en el manejo y uso de técnicas de aislamiento, uso de diferentes antimicrobianos, antivirales, manejo de brotes infecciosos e involucrado en los diversos esquemas de tratamiento tanto profiláctico como indicativo.

Esta área inicia desde la fundación del hospital y ha tenido varias modificaciones en función de los cambios en el perfil epidemiológico que se han presentado en el país y por ende en los usuarios de este Servicio. El Servicio se integra por un jefe; dos médicos adscritos, los Dres. Efraín González Arenas y Fernando Huerta Romano, pediatras infectólogos con certificación en ambas especialidades; una secretaria, Judith Sánchez Martínez; una jefe de enfermeras, Leticia González Martínez en el turno matutino y dos enfermeras especialistas, María del Carmen Mata Rivera y Alma Delia Ramírez Espinosa, así como un equipo en los diferentes turnos y días festivos.

Aparte del asesoramiento y manejo de los diversos padecimientos infecciosos participa en el Comité de Infecciones, en el control de infecciones adquiridas por atención a la salud y activamente en la educación médica continua con residentes de la especialidad de Infectología, la cual es de dos años, y también

Se cuenta con una capacidad de 4 camas y 2 cunas. En un inicio contaba con cerca de 30 camas en 3 áreas: recién nacidos, lactantes y escolares; en la actualidad se ha reducido a 6 camas con las máximas técnicas de aislamiento, que

con los residentes de Pediatría en sus clases o rotaciones, llevando a cabo el curso de Infectología para médicos tanto del CMN “20 de Noviembre” como de otros hospitales, intercambiando opiniones y conocimientos de la Infectología pediátrica y asesorando mediante telemedicina a los diversos hospitales del

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sistema ISSSTE. En los últimos años la incidencia de niños menores de 2 años abarca aproximadamente el 30 por ciento de nuestras consultas. El promedio de ingreso es de aproximadamente 15 pacientes al mes. De Admisión Continua proviene un 40 por ciento de los ingresos; vía transferencia de otros Servicios tenemos el 55 por ciento de nuestros ingresos, y el porcentaje restante proviene de la Consulta Externa. Tenemos un promedio en hospitalización de 15 pacientes. A nivel de consulta externa efectuamos las evaluaciones de los pacientes que van a ser sometidos a cirugía mayor para evitar que éstos lleguen a ser intervenidos mientras cursan con algún padecimiento, disminuyendo así la mortalidad por infecciones y dar un mayor seguimiento a los pacientes con procesos infecciosos crónicos. Se tiene una comunicación estrecha con el laboratorio de microbiología, en donde se plantea la opción de nuevas técnicas para la detección de diferentes padecimientos a nivel molecular, así como la detección de casos que implican una alerta epidemiológica como el sarampión, detección de bacterias multidrogorresistentes aisladas en pacientes graves con factores de riesgo para dar el manejo adecuado. Los tiempos han cambiado, la epidemiología de nuestros pacientes ha cambiado y ante ello el Servicio de Infectología Pediátrica se mantiene a la vanguardia en el tratamiento y asesoramiento de la enfermedades infecciosas, lo que ha permitido la sobrevivencia de nuestras pacientes con morbilidades diferentes y nos ha llevado a ser el único hospital del ISSSTE que tiene este Servicio. El “20 de Noviembre” ha sido cuna y hogar de muchos médicos. Quienes laboramos aquí tenemos la integridad propia de la Medicina para dedicarnos a ella y la gran satisfacción de que nuestros pacientes salgan adelante, ya que con nuestros conocimientos podemos darles una alternativa mejor. Nuestro mayor interés es el paciente, el médico se entrega a su labor y esto ha creado una satisfacción en los usuarios. El hecho de poder laborar y tener una carrera que nos ha dado la oportunidad de llevar el nombre de este hospital en México y a otros lugares es un orgullo, por lo que me congratulo de trabajar aquí. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Dr. José Fernando Huerta Romano

A partir de que se reinstaló la especialidad de Infectología Pediátrica han egresado más de 20 pediatras infectólogos de este CMN. El Servicio se ha caracterizado porque sus egresados están laborando como infectólogos y quienes trabajamos aquí hemos realizado algún postgrado (maestría) en ciencias relacionadas con la Infectología, colaborando así con un hospital escuela desde su fundación en 1961. Se cuenta con dos cunas para lactantes, cuatro camas para niños en edad escolar, una cuna térmica para recién nacidos que por sus características no puedan ser manejados ni permanecer en la Unidad de Cuidados Intensivos. Sin embargo, el Servicio no es sólo hospitalización: como medida de seguridad puede haber aislamientos para protección de niños con enfermedades infecciosas. Es el Servicio donde menos infecciones cruzadas hay entre pacientes, a pesar de que maneja enfermedades transmisibles o altamente contagiosas.

Algo que es muy importante son los indicadores de salud en las políticas de seguridad en el paciente; es una prioridad de la Secretaría de Salud abatir las infecciones nosocomiales y los factores tanto de riesgo como causales, esto no se podría hacer sin el apoyo de Infectología y en este sentido hacemos propuestas para políticas de seguridad acordes a los indicadores internacionales. Han surgido nuevos descubrimientos en cuanto a enfermedades infecciosas, nuevos agentes, algunos que están resurgiendo y si bien es cierto que los programas prioritarios por la proyección que se está haciendo debido al cambio demográfico en la pirámide de población son para enfermedades crónico-degenerativas, no se debe descuidar ni desviar la atención respecto a que toda enfermedad crónica degenerativa siempre va a la par con las infecciosas; el hecho de que haya aumentado la morbimortalidad en enfermedades crónico degenerativas cardiovasculares o diabetes muy frecuentemente va asociado con un problema infeccioso. Muchos diabéticos se complican por enfermedades infecciosas que los

extrema. Muchas pueden ser prevenibles por vacunación y medidas higiénicas en el cuidado personal. Estas infecciones se tratan con antibióticos, pero éstos deben estar controlados para evitar la automedicación que condiciona la resistencia bacteriana. Los antibióticos no sólo matan a la bacteria contra la que uno quiere actuar sino que barren en general con la flora bacteriana y merman la defensa natural que todos tenemos; es cuando los microorganismos oportunistas pueden generar infecciones severas. Es necesario que se conozca y difunda que las enfermedades infecciosas no están controladas, que es probable que las bacterias nos aventajen. Los microorganismos han estado, están y estarán aun desapareciendo la especie humana. Entonces hay que aprender a coexistir con los microorganismos y los que son patógenos aprender a manejarlos y controlarlos. Ojalá esto lo puedan ver médicos jóvenes e ir tomando una referencia del futuro: no es catastrófico ni desmoralizante, no es fácil pero tampoco es imposible el combate de las infecciones y para ello tenemos que prepararnos mucho y bien.

descompensan, como infección de vías urinarias o en tejidos blandos. Los pacientes oncológicos constantemente se están infectando. Siempre habrá enfermedades infecciosas, desde recién nacidos hasta la vejez

Nuestros pacientes provienen de todos los Servicios. Damos interconsultas a Servicios pediátricos y ocasionalmente de adultos valorando pacientes con enfermedades graves como sepsis, neuroinfecciones, infecciones músculo esqueléticas, cardiovasculares, leucemias, tumores, recién nacidos, geriatría, con lo que el área se convierte en un Servicio multidisciplinario en donde intervienen especialidades diversas. Valoramos también a pacientes referidos de otros hospitales, que por vía telemedicina o telefónicamente se decide si ameritan ser enviados y/o se da asesoría para su manejo local.

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CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

INMUNOLOGÍA CLÍNICA Y ALERGIA Dra. María Eugenia Vargas Caamaño

se trata con un proceso donde tenemos que internar al individuo y se va obteniendo éxito. Colaboramos estrechamente con el INP y su unidad de Investigación en Inmunodeficiencia Primaria, única en el país. Nuestros residentes son aceptados ahí, para realizar una rotación además de ayudarnos con estudios que aquí no se hacen. Un ejemplo es con nuestros pacientes con esclerosis múltiple: los mantenemos controlados y en comparación nuestro proceso cuesta cien veces menos que el de otras unidades. Nosotros no diagnosticamos esclerosis y no trabajamos con individuos en donde no esté definida esta enfermedad. Por desgracia nos llegan pacientes muy avanzados y es difícil llevar a cabo un tratamiento con total éxito.

La Inmunología Clínica es una disciplina pletórica de conocimiento: se ha determinado la función del sistema inmunológico a nivel molecular, cómo funcionan los medicamentos, que efecto tendrán. Hoy hay posibilidades de prevenir que un niño nazca con una alergia o asma, basados en estudios de la madre para prevenir ese factor. Está en expansión continua y va más allá de la alergia: la mayoría de las enfermedades tienen procesos inflamatorios y muchos de éstos están mediados inmunológicamente. La inmunoterapia tiene cien años de haberse instituido, se publicó el primer estudio al respecto en 1911.

Existe actualmente una tendencia de estudio llamada inmunometabolismo, en pacientes que por obesidad o diabetes presentan un descontrol metabólico. Se considera que la obesidad es un estado inflamatorio de baja intensidad, eso explica que una persona que esté obesa aunque no tenga el colesterol alto o aunque no sea diabética tiene una serie de problemas. Hemos descubierto fundamentalmente los lípidos circulantes afectan a los

linfocitos que nos protegen contra infecciones virales y contra cáncer, por eso consideramos que las personas con obesidad es más fácil prevenir un cáncer o controlarlo. El hecho de recibir un exceso de vacunas puede llevar a una parálisis inmunológica. Independientemente de la reacción de los pacientes, éstas tienen que ser con base en estudios epidemiológicos y sociales. Vemos como ejemplo el sarampión, influenza y otras enfermedades en donde se están llevando a cabo campañas de vacunación y en ello hay que considerar que también anticuerpos en exceso causan aspectos negativos. Los virus mutan continuamente al igual que las bacterias, ahora con las determinaciones moleculares se ha podido determinar nuevos subgrupos de bacterias. Lo malo del caso es que ya no hay nuevos antibióticos y las bacterias están creando modelos de resistencia que se pasan de unas a otras. Tampoco hay suficientes antivirales: algunos tipos de virus se deben tratar con anticuerpos de origen humano, entre otros, ya que los antivirales ya no funcionan para este tipo de virus ya más reforzados. Finalmente, a la institución le expreso un agradecimiento inmenso, porque nos ha dado los medios para crecer científicamente, es una institución que se preocupa por el desarrollo profesional del médico, le interesa el crecimiento de este en forma horizontal, se hace todo lo posible para obtener medicamentos que están fuera del alcance, es simplemente mi segundo hogar.

La estadística de mortalidad por asma en el país es de 14 pacientes por cada cien mil habitantes. El 50% de nuestros pacientes padecen asma y se manejan por procesos que pueden llevar a curarlos. Vemos otros padecimientos inmunológicos, nosotros y el Instituto Nacional de Pediatría (INP) somos los únicos hospitales que tenemos el Servicio; tenemos pacientes con inmunodeficiencia primaria que es un padecimiento que afecta frecuentemente a los individuos, y si no se detecta llega a una enfermedad con mayor complicación, esto CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

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GINECOLOGÍA ESPECIALIZADA Dr. Manuel Franco Solís

El Servicio inicia funciones en 1961 en las áreas de Consulta Externa y Hospitalización; depende de la Coordinación de Gineco Obstetricia que ha normado su estructura orgánica y es el sitio de concentración de los problemas médico-quirúrgicos ginecológicos. Muy pocos cambios ha tenido desde su inicio hasta la fecha, funcionando como un Servicio de alta especialidad, en el que se contemplan cuatro vertientes que funcionan en el tercer nivel y que son: Ginecología Urológica; Climaterio y Osteoporosis; Ginecología Endocrina y Clínica de Displasias. Ginecología especializada tiene un jefe de Servicio, uno de sección y tres médicos adscritos. Ginecología Endocrina se aboca a las afecciones hormonales que repercuten en el aparato reproductor femenino. Comprende pacientes en cualquier etapa de la vida reproductiva y que tienen problemas en el eje hipotálamo, hipófisis y ovarios. Estas pacientes vienen derivadas de las Unidades médicas de segundo y tercer nivel. Cuenta con un laboratorio de hormonas específicas y un moderno equipo de radiodiagnóstico; apoya a los Servicios de Medicina Reproductiva, Medicina Perinatal y Pediatría en pacientes portadoras de patología endocrina. Urología Ginecológica atiende pacientes con trastornos urológicos con especial atención a la incontinencia urinaria de esfuerzo. Participan Urología y Urodinamia con un

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enfoque multidisciplinario para mejorar los métodos de investigación, unificar criterios diagnósticos y quirúrgicos para el tratamiento de esta entidad que afecta a mujeres en cualquier etapa de su vida. Desarrollar acciones concretas respecto a la mujer incontinente es prioritario, ya que muchas pacientes referidas de otros hospitales tienen como antecedente dos o más intervenciones quirúrgicas fallidas. Climaterio y Osteoporosis tiene como objetivo principal brindar a las derechohabientes que se encuentren en la etapa pre y postmenopáusica una mejor calidad de vida llevando a cabo medicina preventiva. El incremento en la expectativa de vida en la mujer conlleva un aumento en la patología de enfermedades cardiovasculares y otros procesos degenerativos como la osteoporosis que aumentan la morbimortalidad, ocasionando enormes gastos a la institución por la necesidad de tratamiento quirúrgico especializado.

Se hace énfasis en el tipo de incisiones que facilitan el acceso al retroperitoneo y que hacen más sencillo y seguro el manejo de las estructuras vasculares y los procedimientos para resolver problemas hemorrágicos de urgencia. Colaboran los Servicios de Urología, Cirugía General, Angiología y Cirugía Vascular, trabajando simultáneamente en cuatro mesas quirúrgicas con un instructor y tres alumnos en cada mesa. Se emplean medios físicos como bisturí armónico, enseal y otros medios, además de sutura mecánica. El curso llena las expectativas que cualquier cirujano necesita para enriquecer su preparación. El Servicio brinda asistencia y docencia de calidad en un afán de elevar constantemente su nivel de competencia, adoptando con rapidez los avances científicos y tecnológicos de la especialidad para mantener el nivel de prestigio alcanzado en beneficio de nuestra derechohabiencia.

Clínica de Displasias tiene antecedentes en el Servicio de Citología Exfoliativa y Detección Temprana del Cáncer Cervicouterino, promotor de las campañas a nivel nacional para el diagnóstico oportuno de las lesiones precursoras del cáncer. Su principal objetivo es tener un recurso confiable para diagnosticar el cáncer más frecuente en la mujer mexicana, el del cuello uterino, a través del diagnostico y tratamiento efectivo de lesiones precursoras de esta entidad. La colposcopia es el método principal para el estudio del tracto genital bajo; identifica, ubica y define la extensión de la lesión. Esto permite la toma de biopsia dirigida y conjuntamente con el Servicio de Histopatología se elige el procedimiento terapéutico adecuado. Cuenta con equipo de criocirugía, láser y diatermocoagulación para realizar tratamiento local destruyendo el tejido afectado, permitiendo la conservación y la función del órgano. En el aspecto docente Ginecología especializada desarrolla tres cursos anualmente: Ginecología endocrina, Climaterio y un curso teórico-práctico de cirugía experimental, único en su género en América latina. Este curso tiene como objetivo fundamental familiarizar al médico ginecólogo en el manejo de las estructuras vecinas a los genitales, sistema urinario, tubo digestivo y retroperitoneo. Se intitula “Complicaciones Derivadas de la Cirugía Ginecológica”. En él los alumnos adquieren habilidades y destrezas necesarias para resolver la mayor parte de las complicaciones quirúrgicas que se presentan durante la cirugía ginecológica. La práctica quirúrgica se lleva a cabo en productos biológicos vivos. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

GINECOLOGÍA ENDOCRINA Dra. María Guadalupe Velasco Sánchez

agregadas a mujeres con alteraciones de tipo hormonal, tratamiento de sangrados uterinos abundantes, manejo de las causas de dolor pélvico crónico, diagnóstico y tratamiento de problemas como síndrome metabólico y obesidad o cáncer. Asimismo, actualizarlos en cuáles son las malformaciones urogenitales más frecuentes, que conozcan los diversos abordajes quirúrgicos en las diversas alteraciones que requieran de este tratamiento, la importancia de brindarles apoyo psicoterapéutico y otro tipo de patologías relacionadas que se manejan con tecnología avanzada.

Ante la necesidad de contar con un Hospital de punta se reestructuró al Hospital “20 de Noviembre” ISSSTE, como un Centro Médico Nacional de alto Nivel de Atención Médica.

en el término del mismo. Estamos viviendo una regresión con base en los problemas de la adolescencia y todas las consecuencias que esto conlleva. En un futuro no sabemos qué nuevas patologías puedan llegar a presentarse, además de combatir las existentes, ya que están regresando enfermedades que se habían combatido previamente, por lo que es indispensable crear una conciencia cívica además de una educación médica en la sociedad sobre los problemas ginecológicos y la importancia de su prevención.

A todas estas afecciones, se suman tanto el factor psicológico como el estrés y la depresión que bajan el estado inmune y esto trae más enfermedades.

La Coordinación de Ginecología y Obstetricia también se modificó realizando cambios y creando Clínicas en los diversos Servicios, correspondiéndole al Servicio de Ginecología Especializada la creación de la Clínica de Ginecología Endocrina en 1994 inexistente en nuestro medio. Para mí es un orgullo ser pionera en este Servicio y ofrecer a las pacientes todos los recursos para brindarles una buena atención a su salud en esta área. Vemos mujeres que tienen retrasos menstruales, hemorragias uterinas abundantes, malformaciones genitourinarias, patología del cuerpo uterino y ovárica, en fin, todo lo que afecte al eje hipotálamo-hipófisis-ovario y cause alteraciones hormonales. Con la experiencia obtenida hemos realizado un curso de Ginecología Endocrina desde hace 4 años, en el que hemos tenido de 160 a 220 alumnos que han acudido de todos los niveles de atención médica. Estamos por realizar el primer curso de alta especialidad de Ginecología Endocrina, esperando obtener el aval de la UNAM, que tendrá duración de 1 año y que será de mucha utilidad para formar profesionales especializados en este Servicio, lo que beneficiará a las pacientes. El objetivo principal de este curso es que los alumnos conozcan todas las causas que ocasionan un retraso menstrual, patologías CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Además, en la actualidad se está detectando un gran número de pacientes con cáncer cervicouterino relacionado con el virus del papiloma humano. También se ha observado un grupo considerable de mujeres con patología mamaria. De las pacientes que asisten a consulta de la Clínica de Ginecología Endocrina un 70% aproximadamente continúa su seguimiento, el otro 30% no lo continúa por varios factores. La prevención es primordial ya que si una mujer está embarazada y empieza a ganar mucho peso desde ahí debe realizarse porque su bebé puede nacer obeso, hay que prevenir desde antes del embarazo y llevar un seguimiento adecuado. Casos como patologías tiroideas pueden causar la muerte del bebé, o en casos de diabetes hay que llevar un control minucioso para lograr éxito

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GASTROENTEROLOGÍA Dra. Mayra Virginia Ramos Gómez

medicamentos o productos, principalmente de la Medicina Alternativa o “milagro”. En pacientes con cirrosis se hacen evaluaciones periódicas para la detección temprana de hepatocarcinoma; participamos en la Clínica de Tumores Sólidos y en el Subcomité de Trasplante de Hígado en la parte clínica, que sería la evaluación del paciente que requiere el trasplante, evaluar si está todavía en una etapa para protocolizarse, ver si es o no candidato a trasplante y posteriormente el seguimiento durante el protocolo de los que estarían en lista de espera.

El primer jefe del Servicio fue el Dr. Ramón Boom Anglada, quien tuvo también la titularidad del curso de Posgrado. En 1992 tomo el cargo, donde originalmente contábamos con un Servicio de Endoscopias que con la remodelación del Hospital CMN 20 de Noviembre se perdió. Actualmente contamos con tres consultorios en Consulta Externa donde atendemos diariamente a 30-35 pacientes ambulatorios. En Hospitalización tenemos diez camas. Los médicos adscritos son los Dres. Tomás Cortés Espinoza, Miriam Reyes Zermeño y Beatriz Barranco Fragoso.

Una vez hecho el trasplante regresa con nosotros para hacer el seguimiento, actualmente estamos hablando de un 80 por ciento de sobrevida a 5 años; rechazo no lo hemos tenido pero estos pacientes tienen que tomar medicamentos inmunesupresores de por vida y antibióticos, lo que obliga a un seguimiento tanto del paciente como del hígado mismo, así como la búsqueda temprana de posibles tumores condicionados por la supresión.

Un 75 por ciento de los El hígado es pacientes que atendemos muy noble tienen patologías del Dr. Ramón Boom Anglada, primer titular en cuanto a hígado, alrededor del 20 del Servicio. su capacidad por ciento patologías de regenerativa. enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de mala absorción intestinal o diarreas Tenemos que impactar más es en crónicas y una pequeña parte patología de el tratamiento de las enfermedades páncreas, alrededor de 5 por ciento. que son potencialmente reversibles, por ejemplo hepatitis B, C, autoinmune o En hígado vemos patologías que en otros la esteatohepatitis, área que está ganando niveles no se les puede dar toda la atención, mucho terreno en cuanto a pacientes, como hepatitis autoinmune, cirrosis bilial dado que las condiciones que favorecen primaría, colangitis esclerosante primaria, la esteatosis hepática van en aumento, hepatitis crónicas donde ocupa el primer como la obesidad, diabetes y dislipidemia, lugar la hepatitis C y luego la B, aunque que pueden condicionar fibrosis y llegar a también vemos hepatitis secundarias cirrosis. con efectos hepatotóxicos de algunos

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Es fundamental la detección temprana de pacientes con factores de riesgo por haber adquirido una enfermedad infecciosa como son las hepatitis B y C, pero también la educación médica, que la gente conozca los factores de riesgo y si estuvieron sometidos a alguno, para buscar la ayuda médica para la detección oportuna de la enfermedad. Por otro lado hay que educar al paciente para que corrija los problemas metabólicos que pueden condicionar la esteatosis hepática, como son el sobrepeso, el control de la diabetes y la dislipidemia, y si ya se encuentra la patología darle tratamiento para evitar que llegue a las etapas donde el daño es irreversible. A nivel institucional, en las clínicas de atención primaria existen programas para obesidad y diabetes y se ha dado especial CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

capacitación a los médicos familiares para la atención en estos rubros. A nivel del CMN “20 de Noviembre” somos alta especialidad, por lo que corresponde a cada médico a nivel local sensibilizar al paciente para que mejore los hábitos alimenticios y de ejercicio físico, programando un avance progresivo para lograr el objetivo deseado. En cuanto a los medicamentos, sobre todo para

Esteatosis hepática

Detección de fibrinosis

poder atender en una forma lo mejor posible a los pacientes que son derechohabientes del Instituto.

Hepatitis C Según datos de la Fundación Mexicana para la Salud Hepática y FUNSALUD, entre las enfermedades del hígado destacan la infección causada por el virus de hepatitis C, que afecta a más de 170 millones de personas en todo el mundo y que en nuestro país se estima que hay más de un millón 200 mil personas contagiadas, de las cuales solamente lo sabe el 20%. El de la hepatitis C es un virus silencioso que puede incubarse por décadas sin presentar síntomas y en muchas ocasiones éstos pueden confundirse con un cuadro gripal. Los factores de riesgo están bien identificados y clasificados, y entre ellos destacan transfusiones o cirugías en las que requirieron transfusión previas a 1992, antecedentes de tatuajes, perforaciones o acupuntura, pacientes que padezcan hemofilia o en programa de hemodiálisis, consumo de drogas intravenosas e intranasales, profesionales de la salud con contacto con sangre. Se sabe que el 20 por ciento de los pacientes infectados desarrollará Cirrosis Hepática al paso de 10 años posteriores a su contagio. Nota del Editor

el tratamiento del hígado, desde luego ya existe una investigación a nivel internacional para los diferentes fármacos a utilizar, tanto para el tratamiento de las hepatitis B y C crónicas como investigación para medicamentos que puedan favorecer el tratamiento de la esteatosis hepática, ahí sí hay un poquito más de problema porque no contamos con tratamientos específicos en este rubro, pero sí a nivel de investigaciones que tratan de mejorar la eliminación de los factores que están condicionándoles diferentes patologías que las ocasionan. El CMN “20 Noviembre” es mi casa, he tenido mi formación como gastroenteróloga aquí, de tal modo que tengo una enorme gratitud hacia el Instituto, ya que el poder tener los logros que he podido alcanzar es gracias a esta Institución.

Hepatotoxicidad. Corte histológico CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Desde luego, siempre está mi empeño y el poner lo mejor de mi persona para

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REUMATOLOGÍA Dra. Fedra Irazoque Palazuelos

Servicio clínico, dependiente de la División de Medicina Interna. Durante este periodo un gran número de prestigiados reumatólogos han sido adscritos de nuestro Servicio, a saber, los Dres. Fernando Romano del Valle, Francisco Barradas, Silvia Figueroa, Judith López Zepeda, Beatriz de Cortina Camou, Erasmo Martínez Cordero, Herman Herkelin y Carlos Riebeling Navarro, entre otros. Durante este periodo se inicia la formación de médicos dentro de la especialidad, avalada como curso de postgrado por la Universidad Nacional Autónoma de México.

Historia contemporánea del Servicio

La atención a los pacientes reumatológicos se inició en este centro hospitalario hacia fines de 1961, como parte de la consulta externa a cargo del Dr. Manuel Mondragón y Kalb, a quien por tanto se le debe acreditar como el fundador del Servicio de Reumatología en este hospital. Los primeros años Poco tiempo fue necesario para que dicha consulta se incrementara en importancia por el gran número de pacientes que acudían a la misma. Esto creó la necesidad de ingresar a un nuevo médico, el Dr. Jorge Badía Flores y con ello en poco tiempo se designó al área como Sección de Reumatología, a cargo del Dr. Mondragón, desempeñando desde entonces un importante papel dentro de la enseñanza de pregrado y como parte de la preparación de los médicos residentes de la especialidad de Medicina Interna. En 1965 el Dr. Jorge Badía Flores ocupa la jefatura y al siguiente año ingresó como médico adscrito el Dr. Melchor Martínez Limón. No fue sino hasta 1967 cuando las autoridades de la institución decidieron otorgar al área la categoría de

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En 1993 el Dr. Jorge Badía Flores decide jubilarse y su servidora es designada como titular del Servicio. Como médico adscrito queda el Dr. Víctor Manuel Juárez Rodríguez; en 1995 ingresó la Dra. Lilia Andrade Ortega; en el 2007 ingresa el Dr. Víctor Rosales Don Pablo y en enero del presente año ingresó el Dr. Ricardo Vega Reyes, y en junio de este 2011 la Dra. Sandra Muñoz, quien al igual que el Dr. Reyes son egresados de este Servicio.

especialidades como Medicina Interna, Medicina Física y Rehabilitación, Clínica del Dolor, Ortopedia, Psiquiatría y Dermatología tienen rotaciones durante diferentes periodos por nuestro Servicio con la finalidad de complementar de manera integral sus conocimientos de la especialidad, ya que las enfermedades reumáticas tienen manifestaciones clínicas, evolución, complicaciones y secuelas tan diversas que requieren manejo multidisciplinario. Estos médicos son residentes de nuestro hospital, de hospitales de todo el Instituto, de hospitales del sector salud, de hospitales particulares, así como de hospitales del interior de la república mexicana, esto sin duda a resultado en beneficio por todos nuestros médicos en formación. Quienes han obtenido en los últimos años

Al convertirse el Hospital Regional “20 de Noviembre” en Centro Médico Nacional, el Servicio de Reumatología ha tenido modificaciones en sus políticas y objetivos, ya que ahora además de nuestro Servicio de Consulta Externa contamos con un área de Hospitalización a nuestro cargo. El objetivo fundamental del Servicio comprende el trabajo directo encaminado al estudio, diagnostico, tratamiento y rehabilitación de los pacientes con padecimientos reumatológicos de alta especialidad. Lo anterior hizo necesaria la creación de líneas de investigación, mediante protocolos de estudio de cada una de las patologías. Continuamos impartiendo el Curso Universitario de Postgrado de la especialidad y participando con los diferentes Servicios de nuestra Coordinación y en otras dentro del hospital, con la finalidad de difundir los conceptos actuales de nuestra especialidad.

Área formadora de recursos humanos De igual manera médicos residentes en formación, de diferentes CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

los primeros lugres tanto en los exámenes departamentales de la Universidad Nacional Autónoma de México como en los realizados a nivel Nacional por parte del Consejo Mexicano de Reumatología. El área se destaca por su atención a pacientes con enfermedades complicadas como artritis reumatoide y varias enfermedades autoinmunes, además de haber formado cerca de 60 médicos reumatólogos, de los que un alto porcentaje forman parte de diferentes Servicios en distintos hospitales. El Servicio está avalado y certificado tanto por el Colegio como por el Consejo Mexicano de Reumatología. Contamos con todos los medicamentos biotecnológicos o biológicos de los que actualmente se dispone en este país para los pacientes que lo necesitan, con lo que podemos garantizar que el abasto de los mismos siempre sea efectivo. En Consulta Externa se aplican medicamentos novedosos y se desarrollan protocolos y manuales sobre la aplicación de medicamentos biológicos, estando a la vanguardia en el manejo de estas enfermedades de alta especialidad. Todos nuestros médicos adscritos cuentan con preparación a nivel internacional y juntos atienden a los más de 1,000 pacientes que mensualmente solicitan atención. Las enfermedades reumatológicas son más de 200, pero en este Servicio se atienden exclusivamente las consideradas de alta especialidad como: lupus eritematoso generalizado, síndrome de Sjögren, espondiloartropatías seronegativas, miopatías inflamatorias, esclerodermia y, la principal, artritis reumatoide de difícil control, además de todo el grupo de las vasculitis y enfermedades autoinmunes. Es importante mencionar que se atiende tanto a adultos como a la población infantil con estas patologías.

Medicamentos de última tecnología En Reumatología todavía no llegamos a biología molecular ni códigos genéticos o trasplantes de células madre. El desarrollo de la ingeniería genética a su vez dio lugar al desarrollo de los medicamentos biológicos, éstos bloquean proteínas responsables de la inflamación de las articulaciones o vasos sanguíneos. En materia de investigación, hemos participado en muchos estudios en el desarrollo y uso de estos medicamentos en diferentes grupos de pacientes. Son medicamentos costosos, el tratamiento anual de éstos es cercano a los 150 mil pesos. Todos ellos se conocen como fármaco modificadores de la enfermedad biológicos y se desarrollaron basados en aspectos de la patogénesis de la artritis reumatoide, principalmente dirigido a las

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citocinas inflamatorias más importantes, o a mecanismos de activación de linfocitos T o B. Las primeras terapias biológicas que se establecieron para el tratamiento de la artritis reumatoide, son los antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa, actualmente 3 subtipos: etanercept, una versión soluble del receptor de factor necrosis tumoral de aplicación subcutánea; infliximab, anticuerpo monoclonal quimérico para FNT de aplicación intravenosa; y adalimumab, anticuerpo monoclonal humanizado para FNT de aplicación subcutánea.

un evaluación integral antes de la aplicación de los mismos; esto incluye un examen clínico integral y evaluación de exámenes de laboratorio para posteriormente y con supervisión tanto por médicos del Servicio, como por nuestro personal de enfermería, se lleve a cabo la preparación y suministro de los mismos, llevando un registro estricto de las manifestaciones que se pudieran presentar

Estos fármacos han sido aceptados para el tratamiento en pacientes refractarios a medicamentos convencionales, y en artritis reumatoide de poco tiempo de evolución, demostrando mejoría de signos y síntomas y reducción de la progresión del daño articular. Se han establecido como terapia estándar en combinación con metotrexato para pacientes refractarios. Sin embargo existe aproximadamente un 10-30 por ciento de pacientes que no alcanzan mejoría clínica y se han asociado a la presencia de infecciones oportunistas como tuberculosis, principalmente en localizaciones extrapulmonares, exacerbaciones de insuficiencia cardiaca, desarrollo de enfermedades desmielinizantes y en controversia con aparición de neoplasias, entre ellas linfoma. Estos han mostrado eficacia también en las espondiloartropatías seronegativas, en lupus eritematoso generalizado, miopatías inflamatorias, vasculitis, entre otros. El porcentaje de eficacia de los tratamientos sobre los pacientes es muy similar a lo que está reportado en el mundo entero, no tenemos diferencias estadísticamente significativas respecto a lo publicado en otras partes: aproximadamente un 40 por ciento de eficacia. Es importante considerar que si el paciente no responde con un medicamento biológico se intenta manejarlo con otro medicamento, ya que no todos los padecimientos se tratan con medicamentos biológicos. De igual forma, tenemos protocolos para evaluar los aspectos de seguridad a corto y largo plazos de estos medicamentos, con la finalidad de evaluar de forma integral su eficacia. Contamos con un área destinada para la aplicación de estos medicamentos, donde los pacientes acuden previamente a CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

durante la infusión. Existen medicamentos biológicos que por su complejidad de administración requieren que los pacientes necesariamente sean hospitalizados durante dos o tres días, como es el caso de la aplicación de inmunoglobulinas.

Difundiendo el conocimiento Participamos de manera activa en el Registro Nacional de Medicamentos Biológicos, por sus siglas BIOBADAMEX, coordinado por el Colegio Mexicano de Reumatología. Este registro ha dado lugar a diferentes presentaciones de trabajos en foros nacionales e internacionales en los últimos dos años, así como recientemente a publicaciones en la Revista de Reumatología Clínica.

I) Enfermedades difusas del tejido conectivo (Conectivopatías): Artritis reumatoide y síndrome de Felty; Artritis crónica juvenil - enfermedad de Still del adulto; Lupus eritematoso; Esclerodermia; Fascitis difusa con/sin eosinofilia; Polimiositis; Vasculitis necrosante y variantes de vasculopatías; Síndrome de Sjögren; Síndrome de solapamiento; Otras: polimialgia reumática, eritema nodoso, etc. II) Artritis asociada a espondilitis (espondiloartritis): Espondilitis anquilosante; Síndrome de Reiter; Artritis psoriásica (artropatía psoriásica); Artritis reactiva y síndrome de

Reiter; Artritis asociada a enfermedades inflamatorias del intestino; Otras: síndrome SAPHO, uveítis anterior aguda; espondiloartropatía indiferenciada. III) Artrosis (enfermedad degenerativa articular): Osteoartritis, síndrome artrósico Primaria (idiopática): localizada: nódulos de Heberden; nódulos de Bouchard; rizartrosis del pulgar; Gonartrosis; coxartrosis; otras. Generalizada. Secundaria (a otros procesos patológicos): postraumática; congénita; localizada o generalizada. Espondiloartrosis: discartrosis; artrosis interapofisaria; uncartrosis.

Si bien es cierto por su impacto social la artritis reumatoide tienen un papel preponderante, es importante mencionar que formamos parte de los Consensos y grupos latinoamericanos para el tratamiento de esta enfermedad, así como para otras como es el caso de lupus eritematoso generalizado y las miopatías inflamatorias. Hemos hecho equipo con los diferentes médicos reumatólogos del Instituto a nivel nacional, para realizar diversos proyectos de Investigación, mismos que afortunadamente han dado frutos con publicaciones en revistas indexadas de nuestra especialidad. Todo lo anterior ha hecho posible que nuestros derechohabientes reciban tratamientos de primera línea, redituando sin lugar a dudas en una mejor calidad de vida de los mismos.

Panorámica de la Reumatología actual* La reumatología se dedica al estudio y tratamiento de una amplia gama de enfermedades, la mayoría de etiología desconocida y mecanismos fisiopatológicos que, si bien se saben son de origen autoinmune, siguen sin estar no muy bien definidos, lo que ha dificultado el estructurar una clasificación general de las entidades clínicas que entran en el dominio de la Reumatología. Sin embargo, con esfuerzo y años de estudio e investigación se han ido elaborando clasificaciones para lograr una aproximación más cabal al enfermo con patología reumatológica. La clasificación más útil al momento, elaborada en 1983 por la entonces Asociación y hoy Colegio Americano de Reumatología, agrupa a las enfermedades reumatológicas en diez categorías:

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IV) Síndromes reumáticos asociados a agentes infecciosos por mecanismo directo o reactivos. V) Enfermedades metabólicas/ endocrinas asociadas a reumatismos: Enfermedades microcristalinas: gota, condrocalcinosis, periartritis calcificante, etc. Otras anomalías bioquímicas: amiloidosis, hemofilia, etc. Trastornos hereditarios: fiebre mediterránea familiar, etc. VI) Neoplasias: Primarias, Secundarias: síndrome paraneoplásico, metástasis, etc. VII) Trastornos neurovasculares: Articulación de Charcot; síndromes compresivos; distrofia simpática refleja; eritromelalgia; síndrome de Raynaud; arteritis de Takayasu.

conectivopatías o enfermedades sistémicas autoinmunitarias: Síndrome de Ehlers-Danlos y Síndrome de Hiperlaxitud articular; Síndrome de Marfan; Osteogénesis imperfecta; Lupus eritematoso sistémico; Esclerodermia (esclerosis sistémica); Síndrome de Sjögren; Enfermedad mixta del tejido conjuntivo; Enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo; Síndrome similar al lupus o lupus probable; Síndromes asociados al antígeno Jo-1; Síndrome antifosfolipídico.

VIII) Alteraciones óseas y cartilaginosas: Osteoporosis; osteomalacia; osteoartropatía hipertrófica; hiperostosis anquilosante; enfermedad de Paget; osteólisis / condrólisis; costocondritis (Tietze); osteítis condensante del ilíaco; displasia congénita de cadera; condromalacia rotuliana; anomalías anatómicas o biomecánicas. IX) Trastornos extra articulares: Lesiones yuxtaarticulares: bursitis, tendinitis, entesopatías, quistes, etc. Alteraciones del disco intervertebral; lumbalgia idiomática. Síndromes dolorosos misceláneos: fibromialgia, reumatismo psicógeno, cervicalgia, etc. X) Miscelánea con manifestaciones articulares: Reumatismo palindrómico; hidrartrosis

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intermitente; reumatismos relacionados con fármacos (con excepción del lupus); reticulohistiocitosis multicéntrica; sinovitis vellosonodular pigmentada; sarcoidosis; déficit de vitamina C (escorbuto); enfermedad pancreática; hepatitis crónica activa; traumatismo músculoesquelético. Enfermedades del colágeno,

Vasculitis: Poliarteritis nodosa, Arteritis temporal; Arteritis de Takayasu; Arteritis cerebral primaria; Arteritis de Kawasaki; Granulomatosis de Wegener; Síndrome de ChurgStrauss; Púrpura de SchönleinHenoch; Púrpura crioglobulinémica; Poliangitis microscópica; Vasculitis leucocitaria cutánea; Vasculitis por hipersensibilidad; Enfermedad de Berger; Síndrome de Behçet; Enfermedad de Kawasaki; Vasculitis primaria del sistema nervioso central; Granuloma de la línea media; Paniculitis y otros trastornos de la grasa cutánea (lipodistrofias); Policondritis recidivante; Fibrosis de tipo idiopático o fibrosis sistémicas; Sarcoidosis; Amiloidosis. *Nota del Editor

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Dra. Lilia Andrade Ortega

El Servicio de Reumatología atiende a un gran número de pacientes. Las enfermedades reumatológicas son muy frecuentes y en ocasiones graves.

lúpica. El lupus es una enfermedad más común, multisistémica y que con frecuencia afecta al riñón. La existencia de la clínica nos permite una vigilancia y tratamiento más cuidadoso de estos pacientes, que se realiza en colaboración estrecha con el Servicio de Nefrología. Esto sin duda mejora los resultados y pronóstico de nuestros pacientes. La práctica asistencial cotidiana nos permite realizar estudios de investigación clínica sobre las características de los padecimientos y los resultados obtenidos con medicamentos de vanguardia, de modo que es un orgullo el que el Servicio de Reumatología participa todos los años con trabajos en el Congreso Nacional de la especialidad, no sólo con las tesis de los residentes sino también con trabajos de los médicos adscritos, que se publican principalmente en la Revista de Reumatología Clínica pero también en otras revistas de reconocimiento nacional e internacional. En los últimos dos años hemos publicado diversos artículos sobre tratamiento en lupus grave, diversos medicamentos biológicos, tratamiento

El trabajo es intenso y cada día proporcionamos atención en Consulta Externa, Hospitalización, pacientes en Urgencias y por interconsultas. Por el perfil de nuestro Servicio, la mayoría de los pacientes que atendemos tienen enfermedades potencialmente graves y que no son muy comunes. El proceso diagnóstico no siempre es fácil y se administran tratamientos complejos, con inmunosupresores y fármacos biológicos, que requieren vigilancia constante. Dentro del Servicio organizamos la Consulta Externa por clínicas y están a mi cargo dos de ellas: la de pacientes con Miopatías Inflamatorias y la Clínica de Nefritis Lúpica. La distribución por clínicas permite una mejor atención a los pacientes, además de que facilita seguir con las líneas de investigación establecidas. Las miopatías inflamatorias se caracterizan por debilidad muscular, son enfermedades muy poco comunes, por lo que muchas veces no se diagnostican a tiempo. En la clínica hemos reunido a todos los pacientes que llegan a la institución con este padecimiento y actualmente tenemos un grupo de unos 50 pacientes, muy grande para lo raro de estas enfermedades. Aunque no existe una curación como tal para la enfermedad, sí se logra un buen control con esteroides e inmunosupresores, y justo los trabajos que hemos publicado al respecto hablan de las características de estos pacientes, cuáles son sus principales manifestaciones y cómo responden a los tratamientos establecidos. La otra clínica a mi cargo es la de nefritis

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de artritis temprana, eventos adversos relacionados a las terapias biológicas, etcétera. Una labor muy importante dentro del Servicio es el área académica, porque no hay suficientes reumatólogos en el país y son muy pocos dentro de nuestra Institución, de modo que aún hay muchos hospitales sobre todo en provincia que no cuentan con esta especialidad. El curso de posgrado existe desde hace más de 25 años, durante los cuales se han formado más de 70 residentes de la especialidad. Yo soy el profesor adjunto del curso de posgrado y participo en la organización de las clases, los horarios

y la distribución de las ponencias; entre todos los médicos adscritos impartimos el curso, lo que nos permite tener asistencia al derechohabiente, enseñanza e investigación clínica. Además de fungir como médico adscrito al Servicio tengo ya 5 años como Secretaria Técnica del Comité de Ética. Mi participación en este Comité ha sido una actividad muy satisfactoria, ya que me permite colaborar en mejorar la calidad de la investigación dentro de nuestro hospital. La Reumatología actual ha cambiado mucho: cada vez conocemos más sobre los mecanismos por los que ocurren las enfermedades reumáticas y hemos pasado de tratar con medicamentos solo sintomáticos, que controlaban el dolor y la inflamación, a contar actualmente con novedosos inmunosupresores y medicamentos biológicos que realmente detienen los padecimientos y que han venido a revolucionar la especialidad y a mejorar en mucho la calidad de vida y opciones para los pacientes. Los fármacos biológicos elaborados con una tecnología muy delicada de ingeniería genética actúan en forma específica sobre los mecanismos que producen la enfermedad. Comenzaron a emplearse en artritis reumatoide, pero actualmente su uso se ha ampliado a otros padecimientos como las espondiloartropatías, el lupus, las miopatías y las vasculitis. Sin duda permiten detener el proceso de enfermedad y mejoran mucho los síntomas de los pacientes. Sin embargo, su uso constituye un reto, puesto que, como todo medicamento, pueden tener efectos adversos y requieren de una indicación correcta y de vigilancia más estrecha de los pacientes. Sin duda el uso adecuado de todas estas alternativas terapéuticas ha permitido que el pronóstico de los pacientes con diversas enfermedades reumatológicas sea mucho mejor que en el pasado, con menos riesgo de secuelas y deformidades permanentes, menos complicaciones y mejor calidad de vida. Gracias al esfuerzo conjunto de todos los que participamos en nuestro Servicio, el área de Reumatología ha crecido y se ha destacado tanto en el aspecto asistencial, por el número de pacientes atendidos y la calidad de la atención, como en las áreas de investigación clínica y académica por ser un prestigiado centro formador de residentes. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Dr. Jorge Badía Flores

Correspondió al Dr. Manuel Mondragón y Kalb, adiestrado en Reumatología en el Instituto Nacional de Cardiología por los maestros Javier Robles Gil y Gabor Kátona Salgó, fundar la primera consulta de la especialidad (1961) del recién inaugurado Centro Hospitalario “20 Noviembre”. Formó parte del grupo de médicos escogidos por los Dres. Teófilo Ortiz Ramírez y Jorge Ruiz Esparza, Jefe del Cuerpo Médico y Director, respectivamente, del nosocomio. La Reumatología era una rama incipiente pero pujante de la Medicina Interna. Dada la creciente demanda de consulta de esta especialidad, el Dr. Mondragón invitó a un compañero de carrera, su servidor el Dr. Jorge Badía Flores, a colaborar con él. Se adquirió la categoría de Servicio, primero de la institución y segundo del país, incrementándose las laborares asistencial y de docencia y se logró que el hospital fuese sede del Primer Congreso Mexicano de Reumatología (1962), organizado por la Sociedad Mexicana de Reumatología bajo la presidencia del Dr. Alfonso Chávez Sánchez.

con él los Dres. Sergio Ulloa Lugo, Melchor Martínez Limón, Francisco Muñoz Barradas, Fernando Romano del Valle, Silvia Figueroa Giles, Beatriz Cortina Camou, Judith López Zepeda, Hermann Enkerlin Pauwells y Fedra Irazoque Palazuelos; la mayoría de ellos han ocupado puestos destacados en la mesa directiva de la Sociedad y del Consejo de la especialidad. Todos los integrantes participan en labores asistenciales, de docencia e investigación, por él rotaban estudiantes de pregrado y residentes de Medicina Interna.

A partir de 1980 se estableció la residencia de postgrado de la especialidad de Reumatología de la UNAM, habiéndose formado hasta 1992 un total de 27 nuevos especialistas, la mayoría de los cuales ejercen en el interior del país uno en el extranjero y el otro falleció. Siempre se contó con la incondicional ayuda del cuerpo de auxiliares de enfermería en la labor asistencial, entre sus integrantes destacaron: Ma. del Refugio Escutia, Ofelia Bolaños, Leonor Pérez y M. Del Refugio Ontiveros. Anualmente se impartía un curso de actualización o de capacitación con invitados de otros Servicios de la ciudad y la asistencia de médicos generales, residentes y médicos de otras especialidades. También se participó en los eventos científicos del hospital, en congresos de otras especialidades, simposios y cursos en el país y el extranjero. En 1968, fue el primer Servicio nacional en efectuar sinoviolisis con Au 198, presentándose los resultados en el XII Congreso Internacional de Reumatología, en Praga, Checoslovaquia (1969). En 1972, siendo presidente de la Sociedad Mexicana de Reumatología el Dr. Badía, se efectuó el IV Congreso Nacional de la Especialidad. En 1973 se adquirió en Kyoto, Japón, un artroscopio rígido de Watanabe y se iniciaron los estudios artroscópicos en

el Servicio a cargo del Dr. Muñoz Barradas, quien adiestró en esta disciplina a un ortopedista del hospital, Dr. Ángel Noguera, primero de su especialidad que continuó realizando posteriormente tal estudio. El Servicio fue el segundo, después del del Instituto Nacional de Cardiología que dispuso de este recurso diagnóstico.Para propósitos de docencia se elaboraron conferencias en videocintas de temas de la especialidad, con la colaboración del Departamento de Enseñanza e Investigación del hospital. Se participó en la redacción de manuales de temas de la especialidad para la Sociedad y para el Instituto, y también en la Comisión Nacional de Cuadro Básico de Medicamentos del Sector Salud (1976). Se asistió a entrevistas en radio, prensa y televisión para la divulgación de conocimientos de las enfermedades reumáticas. De 1980 a 1982 ocupó exitosamente la jefatura del Servicio, interinamente, el Dr. Fernando Romano del Valle. La jefatura del Servicio encabeza la Comisión Técnica Nacional de Reumatología del ISSSTE hasta 1992 y ocupó la presidencia de la Asociación Médica "Francisco de P. Miranda" del CH “20 de Noviembre” (1986-1988), y del Comité de Agencias Comunitarias de la Liga Panamericana contra el Reumatismo (1990-1994), efectuándose trabajos de investigación, revisión de casos, valoración de recursos terapéuticos, informes de casos interesantes, con presentación en congresos nacionales o extranjeros en 50 ocasiones y publicados en 30 artículos. Posteriormente a la jubilación del Dr. Badía, a fines de 1992, quedó a cargo de la jefatura del Servicio la Dra. Fedra Irazoque Palazuelos, quien ha mantenido la tradición científica, académica y humanista hasta la fecha, en la nueva era como CMN “20 de Noviembre”, después de la remodelación del hospital llevada a cabo en 1994. En 1998, el Dr. Badía, fue distinguido con el premio “Maestro de la Reumatología” por la Sociedad Mexicana de Reumatología por su trayectoria académica dentro y fuera de ISSSTE.

Con motivo de los acontecimientos médicos de 1964, donde el cuerpo médico del hospital tuvo una participación sobresaliente, el Dr. Mondragón se desplazó al Hospital Naval de la Secretaría de Marina. Por tal motivo de 1965 a 1992 correspondió al Dr. Badía ocupar la jefatura del Servicio, colaborando CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

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CLÍNICA DEL DOLOR Dr. Jorge Rafael Hernández Santos

Cuando éste era el Hospital Regional “20 de Noviembre” existían áreas aisladas relacionadas con el tema del dolor, pero sin que hubiera una Clínica integral y especializada. El coordinador en ese entonces, Dr. Eduardo Echeverría Álvarez, convocó a los médicos jefes de Servicio de la Coordinación de Cirugía, en la que se incluía especialidades como Oncología, Ortopedia, Neurocirugía, Cirugía General, Oftalmología, Otorrinolaringología y algunas otras especialidades y les explicó acerca del manejo del dolor crónico, que es lo que hacemos para el tratamiento farmacológico e intervencionista en pacientes con dolor crónico oncológico y no oncológico. El coordinador me planteó su interés para que se hiciera una Unidad de Dolor, comenzamos 29 de marzo de 1990 los trabajos, formando un consultorio en el tercer piso de hospitalización y con una enfermera iniciamos la consulta externa y procedimientos elementales para manejo del dolor. Después se desarrolla el Servicio de Clínica del Dolor, de acuerdo a las necesidades de consulta para los derechohabientes que lo requerían. Con el cierre para la remodelación como hospital de alta especialidad, se elaboraron manuales de procedimientos y organización para que a la apertura del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”

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se formara el Servicio, independiente de Anestesiología. Se integró al organigrama de la Coordinación de Cirugía y en estos años ha crecido a nivel nacional y en el extranjero con reconocimiento en especial en el alivio del dolor sobre Advanced Neuromodulation Systems en el 2007 y en el 2008 por el Colegio Mexicano de Anestesiología por la aportación del manejo y alivio del dolor así como por las múltiples publicaciones en libros y revistas de la especialidad. Nuestra labor asistencial brindar consulta externa a pacientes de primera vez, subsecuentes e interconsultas hospitalarias con dolor crónico, atendidos con diferentes tratamientos farmacológicos con base en la escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud en el 70% de los derechohabientes, el resto recibe tratamiento intervencionista desde bloqueos elementales y especiales bajo fluoroscopio con equipo de alta tecnología como la radiofrecuencia y sistema externos de bombas electrónicas de infusión PCA y elastomérica para paciente con dolor crónico agudizado. Actualmente tenemos tres especialistas en Algología, seis residentes, una psicóloga que apoya en problemas de ansiedad y depresión por dolor crónico y en casos severos tenemos interconsulta con

Psiquiatría para su tratamiento, dos enfermeras y una enfermera encargada del Servicio, una secretaria y trabajamos conjuntamente con Trabajo Social. Clasificamos el dolor en dos rubros: paciente con dolor crónico por cáncer y dolor crónico por alguna otra entidad diferente al cáncer.

La mayoría de los pacientes con dolor por cáncer, en el 70-85%, durante los últimos tres a seis meses de su vida van a sufrir de dolor de moderada a severa intensidad, por lo que inicia un tratamiento farmacológico bien establecido con analgésicos centrales de leve a severa potencia para adaptación y tolerancia del paciente a los mismos, con menos efectos secundarios y pueda tener una mejor calidad de vida antes de su muerte; solamente de 10 a 15 por ciento de pacientes va a morir sin dolor por cáncer. El dolor crónico no oncológico es un reto para el algólogo, ya que son pacientes que han pasado por múltiples tratamientos farmacológicos, intervencionistas e incluso quirúrgicos, provenientes de diferentes especialidades medicas, sin lograr alivio al dolor o al menos aminorarlo, por lo que tiene que ser estudiado profundamente con una buena historia clínica algológica para determinar el origen del dolor, apoyados en los estudios de laboratorio y gabinete para poder dar un mejor tratamiento farmacológico con la mayoría de los analgésicos centrales opiáceos o intervencionista especializado bajo fluoroscopia e incluso con un procedimiento intervencionista complejo con aplicación de neuroestimulador espinal de cordones posteriores en el espacio epidural en forma implantable, y en caso de no tener respuesta al alivio del dolor la aplicación de una bomba electrónica implantable para la administración en el canal medular de microdosis de morfina y otros medicamentos que alivien el dolor de difícil control con menos efectos secundarios y mejor calidad de vida. Este Centro Médico es la única institución en donde se proporcionan estos sistemas complejos y “caros” para dar a los derechohabientes beneficios como una mejor calidad de vida, disminución del consumo de fármacos analgésicos opiáceos o centrales, consulta o hospitalizaciones por incremento del dolor o someterse a un nuevo tratamiento quirúrgico que representa un costo mayor a la institución. Estos sistemas han demostrado a largo plazo menores costos a una institución. El Servicio de Clínica del Dolor se fortalece y se actualiza en el avance tecnológico y científico desde el punto de vista farmacológico e intervencionista de vanguardia que existen a nivel mundial para dar mejor beneficio a los derechohabientes de esta institución, siempre bajo el lema: “Libre de dolor es la prioridad fundamental del Servicio”. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

ENDOSCOPIA Dr. L. Ariel Waller González

Desde la fundación del C. H. “20 de Noviembre” se hacían algunos estudios endoscópicos. El Dr. Eduardo Echeverría Álvarez manejaba magistralmente los tubos de Jackson Chevalier, con lo que se visualizaba el esófago y el árbol bronquial, la laparoscopía era realizada el Dr. Ramón Boom, jefe del Servicio de Gastroenterología. Hacia 1970 se adquirió un esofagoscopio flexible y un gastroscopio de visión lateral. En 1972, los Dres. Jorge Echeverría Robleto y Carlos Soberanes se preparaban en la incipiente endoscopia en Japón; en 1973 fue nombrado el Dr. Jorge Echeverría jefe de Servicio de Endoscopia y como primer residente el suscrito, residente de cirugía, que al concluir su preparación como cirujano se le envió al hospital de Niigata en Japón, iniciando en abril de 1975 su trabajo como adscrito del Servicio. Se adquirió un duodenoscopio de visión lateral para canular el ámpula de Vater, un gastroduodenoscopio y un colonoscopio largo, con lo cual pronto se estuvo a la vanguardia en la endoscopia; fuimos pioneros en el país en la esclerosis con polidodecanol de las várices esofágicas, en la canulación del esfínter de Oddi y en extracción de litos del colédoco. En 1979 ingresa como adscrito el Dr. Alfredo González; luego de dos años tomó su lugar el Dr. Alfonso León Espinosa, poco después nominado jefe del Servicio. Con él se logró el cambio de fibroscopios a videoendoscopios, la adquisición del arco de fluoroscopia, además de la planeación y seguimiento de las adaptaciones propuestas en la remodelación del centro médico, con su zona de reporte de estudios, aula, sala quirúrgica para estudios fluroscópicos, salas

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de manometría, colonoscopia, dos para endoscopia de tracto digestivo alto y vías aéreas y una zona para la interpretación de la cápsula endoscópica; así como el reconocimiento del curso universitario de posgrado con duración de dos años.

mediante canastillas, se realizan dilataciones de los conductos, cepillado para estudio histopatológico de los mismos; en estenosis benignas o malignas en ambos conductos se colocan prótesis y en poco tiempo utilizaremos las autoexpandibles recubiertas.

La plantilla para el inicio del siglo XXI se integraba con el jefe de Servicio, Dr. Alfonso León Espinosa, los médicos adscritos Dres. L. Ariel Waller González, Elizabeth Segura Gómez, Gerardo Reyes Aguilar, Plácido Espinosa Rosas como endoscopista pediatra; en enfermería Rebeca Romero, Luz María Roa Madrigal, quienes estuvieron casi desde la fundación del Servicio, Esther Piña, Rosalía Galindo Galindo, Edith Yáñez Carrillo y Alejandra Romero. Actualmente Guadalupe Navarro Avelar funge como jefe, Alejandra Muñoz como enfermera especialista, Carmen Consuelos como enfermera técnica y Vicente Velázquez, como camillero. En 2010, por concurso escalafonario se designa al suscrito titular del Servicio.

La endoscopia de colon y recto se realiza y en casos de pólipos se resecan mediante electrocoagulación monopolar, el estudio permite tomar muestras para patología. Las estenosis benignas y malignas del esófago se rehabilitan a través de dilataciones con sondas de Savary, Hurst o Tucker y ocasionalmente se han colocado prótesis esofágicas.

Se realizan actualmente un promedio de quince estudios diarios, endoscopia diagnóstica de vías aéreas y digestivas altas, con uso de NBI, (Narrow Band Image) y magnificación de imágenes cuando se sospecha metaplasia intestinal o displasia. En várices esofágicas se colocan anillos de látex para controlar la hemorragia o se ligan para evitarla; en várices gástricas y bajo control fluroscópico se aplica histoacryl, tanto en casos agudos como en el control de las mismas. En hemorragia por úlcera gástrica o duodenal se colocan hemoclips, argón o bien se inyecta epinefrina o alguna otra sustancia esclerosante sobre todo en casos de neoplasias sangrantes.

En obesidad exógena severa se colocan balones intragástricos, lo que permite una perdida ponderal aproximada de 40 kilogramos en seis meses. En complicaciones de cirugía bariátrica se han cerrado fístulas con la aplicación de hemoclips, colocado prótesis autoexpandibles, se han realizado dilataciones con globos o controlado hemorragias intestinales con hemoclips. En manometría esofágica y Ph-metría en pacientes con enfermedades del esófago y como procedimiento preoperatorio en hernia hiatal, la experiencia acumulada es importante: 870 manometrías y 617 Ph-metrías. En fecha reciente se ha iniciado la manometría anorectal. El Servicio participa en reuniones y congresos organizados por diferentes asociaciones médicas, con el objeto de mantener al Servicio de Endoscopia en la vanguardia de la especialidad.

El C.M.N. “20 Noviembre” es la única Unidad del Instituto donde se realiza la enteroscopia mediante video-cápsulas, a la fecha se han colocado más de 100. La yeyunoscopia de empuje se ha realizado con un colonoscopio y en breve con enteroscopio de doble balón. Las enfermedades de la encrucijada biliopancreática se abordan introduciendo catéteres en el colédoco, se pasa medio de contraste para obtener colangiopancreatografías, si hay litos se extraen CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Dra. Elizabeth Segura Gómez

gran utilidad para valoración en pacientes que van a ser sometidos a Cirugía por problemas de reflujo, padecimiento muy frecuente en nuestro medio. Realizamos un promedio de 3 estudios diarios de manometría y 2 de estudio de pHmetría. Asimismo, hacemos estudios de impedancia, procedimiento que se emplea actualmente para el diagnóstico de reflujo, resulta más completo y nos define con más precisión el tipo de reflujo, ya sea ácido, biliar o de aire.

El área de Endoscopia es muy completa desde la remodelación en 1994. Se compone de tres salas de endoscopia, un quirófano con protección radiológica para estudios de colangiopancreatografía retrograda endoscópica, un área de fisiología digestiva y recuperación. El trabajo diario consiste en valoraciones, realización de estudios endoscópicos de diversa índole y estudios digestivos. Mantenemos estrecha relación con médicos tratantes de los pacientes para realizar un mejor trabajo en conjunto. El área está muy enfocada a la realización de estudios de manometría y pHmetría que son de

Sin lugar a dudas, la alimentación influye como factor predisponente o de riesgo para que se presenten una serie de padecimientos que tratamos en esta área, ya que con el tipo de vida que llevamos actualmente los hábitos alimenticios se vuelven muy irregulares y la obesidad ha aumentado de forma alarmante. Sin embargo, por diversas razones un gran número de pacientes subestima los síntomas y no acuden con

su médico para ser canalizados, por lo que se sospecha que una significativa proporción de casos pudiera estar subdiagnosticada. Actualmente se diagnostica un mayor número de éstos debido a que contamos con una tecnología más avanzada y con más recursos para hacer el diagnóstico de manera oportuna y certera y así poder ofrecer un tratamiento más efectivo. Por supuesto, como en todas las enfermedades, la prevención es esencial y una de las formas es mejorar la educación para la salud en áreas de atención primaria, así como orientar adecuadamente al paciente, especialmente en cuanto a sus hábitos alimenticios. El CMN “20 de Noviembre” es una Institución que ha cursado por diversas etapas en su crecimiento, evolucionando a la par de los avances tecnológicos y con la aportación de muchos médicos de calidad y entrega. Y en lo personal me ha dado la oportunidad de crecer profesionalmente y trabajar en un ambiente de convivencia y solidaridad.

CITOPATOLOGÍA Dra. Martha Angélica Angulo Sánchez

En esta área hacemos estudios genéticos básicamente tenemos protocolos de pacientes con cáncer de mama y linfomas a parte todos nuestros pacientes con canceres. Hacemos una Linfoma TLAM selección de pacientes para ciertos tratamientos que se utilizan bloqueadores tumorales, los que van reduciendo la agresividad de los tumores en los diversos tipos de cáncer. Asimismo, mediante técnicas especiales determinamos las estirpes tumorales, ya que mientras más exacto sea nuestro diagnóstico para determinar el tipo de tumor que tiene nuestro paciente y de qué tipo de cáncer se trata, vamos a ser más específicos para poder ofrecer el tratamiento que más le

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beneficie y esto va a redundar en una mucha mejor calidad de vida para nuestros pacientes. Hacemos también la determinación de algunas proteínas para algunos genes como son el g2, que precisamente son marcadores o indicadores en el caso de cáncer de mama o en algunos tipos de linfomas.

Cáncer de mama metastásico

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ANATOMÍA PATOLÓGICA Dra. María Teresa Gorráez de la Mora

parámetros pronósticos y predictivos para que el médico tratante otorgue el tratamiento especifico con énfasis en las llamadas terapias blanco molecular. La segunda actividad es proporcionar enseñanza al grupo de médicos residentes que están realizando la especialidad de Patología, actualmente hay ocho médicos en formación. También colaboramos en la enseñanza de otras especialidades como Oncología, Nefrología, Gastroenterología. Realizamos trabajos de investigación y damos apoyo para tal efecto a otros Servicios del hospital. Hacemos presentaciones de trabajos en diferentes foros como son Sesiones Generales del Hospital o las Asociaciones de Patología.

El Servicio de Anatomía Patológica del CMN “20 de Noviembre” del ISSSTE, depende de la Coordinación de Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento. Tengo a mi cargo la jefatura de Servicio y un grupo de colaboradores que son médicos, técnicos y administrativos. Hay dos jefaturas de sección: una de Patología Quirúrgica y otra de Citopatología. En total somos ocho médicos, todos especialistas y certificados por el Consejo Mexicano de Médicos Anatomopatólogos. Tenemos tres actividades fundamentales: la primera es asistencial, que es la principal como médicos interconsultantes, realizamos diagnósticos histopatológicos y citopatológicos de calidad, esto quiere decir, que son confiables y oportunos, dando

Nuestro material de trabajo son las biopsias, las piezas quirúrgicas, las autopsias, los frotis celulares y los líquidos corporales. Todo este material está sujeto a proceso técnico de tinción o en su caso de centrifugado extendido y tinción que realizan los citotecnólogos para posteriormente ser diagnosticado. Las biopsias, cuando no se marcan con inmunofluorescencia, las piezas quirúrgicas lleven el proceso de fijación y descripción macroscópica, las cuales son afectadas por los médicos residentes para que posteriormente los histotecnólogos altamente calificados realicen esta tarea que consiste en la inclusión en la parafina, corte y tinción, para esto último contamos con la histoquímica básica de rutina o especial. El avance indiscutible en la patología moderna ha sido la inmunohistoquímica, que consiste en determinar el fenotipo de las lesiones principalmente neoplásicas, utilizando anticuerpos para detectar la expresión de las proteínas de membrana, citoplasmas o nucleares y teñirlas con un cromógeno para ser observadas con un microscopio de luz. La pretensión mediata es realizar hibridación “in situ” marcada con plata (SISH), ya que contamos con el equipo automatizado para ambas pruebas. Este Servicio recibe de otras Unidades médicas biopsias de alta especialidad o que causan dificultad diagnóstica para ser resueltas, lo que nos ha proporcionado mayor capacitación y experiencia. Por lo tanto lo trascendente es ser resolutivo en la operación y nunca descuidar este objetivo para privilegiar lo administrativo.

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NEONATOLOGÍA Dra. María Verónica Morales Cruz

En Terapia Intermedia Neonatólógica damos seguimiento a estos niños, hasta su egreso y recibimos a los niños que de estar en Terapia Intensiva pasan con nosotros a recuperación o a terminar su periodo de estudio. El área de Control Longitudinal es uno de los elementos importantes que nos distingue del resto de los hospitales: la Dra. Guadalupe Alvarado fue una de las creadoras de esta consulta, donde se da seguimiento a niños que tienen riesgos en el embarazo y hasta los 3 años y medio de edad. Estos generalmente son apoyados con otros Servicios como Rehabilitación, Neurolingüísitca, Oftalmología, Otorrinolaringología, Neurología, a fin de que su desarrollo sea óptimo y aprovechando que los 2 años de plasticidad cerebral que tienen permiten apoyar ese desarrollo.

En 1987 el hospital era la sede de esta especialidad del ISSSTE, y la Dra. Guadalupe Alvarado Vega, una persona con una calidad humana e inteligencia enorme fue mi profesora. Hubo una separación de Servicios en 1990 y se crearon las actuales jefaturas de Neonatología y de Terapia Intensiva Neonatal. Neonatología abarca el área de Tococirugía, donde reanimamos a los productos de embarazo enviados de otros hospitales por el riesgo que dan las enfermedades maternas o propias del feto. Participamos también enseñando a los nuevos neonatólogos a recibir a estos bebés.

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En esta consulta los médicos adscritos que participan tienen un adiestramiento especial para aplicar pruebas de neurodesarrollo y dar recomendaciones de estimulación temprana. Solo el Instituto Nacional de Perinatología y nosotros contamos con este Servicio. El hospital nos ha proporcionado el equipamiento que nos permite tener una mejor atención en prácticamente todos los aspectos de seguridad del paciente, mismo que gente brillante como la Dra. María

Ángeles Segura Roldán, anterior jefe de Servicio, supo optimizar iniciando la práctica cotidiana del Ultrasonido Transfontanelar a la cama del paciente, además de trabajar en el adiestramiento de una enorme cantidad de médicos en formación y neonatólogos ya en funciones, en la detección más que oportuna de lesiones de SNC, siempre con un gran sentido del humor y que le dio a este Hospital una proyección a nivel nacional. Este Centro Médico Nacional "20 de Noviembre" del ISSSTE ha sido la raíz de muchos médicos neonatólogos en el país y yo me siento orgullosa de pertenecer a este hospital: siempre soñé con practicar Neonatología aquí y estoy agradecida de haberme quedado a trabajar y seguir aplicando lo que aprendí. Somos un equipo donde afortunadamente existe una gran mística de trabajo entre enfermeras, médicos adscritos y todos los que participamos en la atención y cuidado de estos pacientes, lo que nos ha permitido irnos adaptando para brindar la mejor respuesta frente a toda la problemática que en este sentido se presente en el país y en el hospital.

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CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES Dra. Alicia Elizabeth Robledo Galván

La primera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) de México y Latinoamérica fue fundada en 1975 en nuestro hospital por el Dr. Carlos H. Lozano González, médico visionario y entusiasta, que impulsó el desarrollo de la Neonatología en México. Para evaluar el neurodesarrollo de los pacientes egresados de la UCIN se fundó la primera Consulta de Seguimiento Longitudinal del Neonato de Alto Riesgo por la Dra. Guadalupe Alvarado Vega, persona extraordinaria como médico y ser humano. Realice mi residencia en este hospital en 1981 y posteriormente quedé como médico adscrito en el Servicio de Neonatología, que entonces incluía a la UCIN. La Dra. Alvarado Vega me asignó principalmente la rotación en el Servicio de Control Longitudinal del Neonato de Alto Riesgo, y para poder dar una consulta integral a nuestros niños egresados de UCIN fue necesario estudiar sobre Neurodesarrollo, Psicología Infantil y dinámica familiar, lo cual me dio la oportunidad de desarrollarme profesionalmente y realizar la mayor parte de mi curriculum en publicaciones, además de darme el material necesario para impartir el Curso Monográfico anual de Desarrollo Físico y Emocional del Niño, con la finalidad de promover en más médicos de primer contacto la importancia de detectar alteraciones del neurodesarrollo y mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes, ya que con un manejo oportuno pueden tener un desarrollo psicomotor completamente normal en la mayoría de ellos.

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En la consulta pudimos agregar elementos para cubrir todos los aspectos de la evaluación de Gesell que se hacía originalmente y desarrollamos una metodología de dividir la consulta en tres partes: primero se realiza una exploración física completa, para verificar que el bebé se encuentre sano y en condiciones de realizar la evaluación siguiente, después se realiza la exploración neurológica de Amiel Tison en el primer año de vida, y posteriormente la evaluación de Gesell hasta los 3 años de edad, finalizando la consulta con orientación sobre dinámica familiar y sobre los logros que el niño deberá tener en las próximas consultas. En 1993 se cierra el hospital para remodelación y al abrir en 1994 como Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” se separan los Servicios de Neonatología y de Cuidados Intensivos Neonatales. Al jubilarse la Dra. Guadalupe Alvarado en 1995 gano por concurso de oposición la jefatura de la UCIN a partir de agosto de 1996.

secuelas de los padecimientos que pudieran dar riesgo neurológico en la etapa neonatal, sino por las alteraciones en la dinámica

Los años de trabajo en dicha consulta nos dieron la experiencia necesaria para detectar cuando las alteraciones sutiles del neurodesarrollo no son

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Cardiotorácica para recién nacidos, por lo que una proporción alta de nuestros ingresos corresponden a bebés con cardiopatías congénitas complejas. Desde hace 6 años contamos con un equipo de ultrasonido dentro del Servicio de UCIN, lo que nos permite realizar tanto ultrasonidos transfontanelares como ecocardiografías y así realizar diagnósticos en forma más temprana que permiten un tratamiento más oportuno. En el caso de las cardiopatías congénitas, en coordinación con los Servicios de Cardiopediatría y Cirugía Cardiovascular se realizan las cirugías en tiempos más rápidos al ingreso del paciente y esto permite una mejor sobrevida, ya que hay menos daño en otros sistemas como el pulmonar. Actualmente nuestra mortalidad en este tipo de pacientes se ha reducido al 30%, pero aún tenemos como reto disminuir ese porcentaje.

Un elevado porcentaje de los menores que se envían a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales son egresados de cirugía cardiaca para corrección de padecimientos congénitos.

Daño neurológico por hipoxia en el prematuro

familiar y que repercuten en el desarrollo infantil. Los residentes integrados a la consulta aprendieron la importancia de este detalle y pudieron observar cómo mejoraba sustancialmente el niño en el desempeño de su evaluación de Gesell, al mejorar la dinámica familiar. La gran mayoría de nuestros pacientes egresados de UCIN, con peso al nacer de 1 kg hacia arriba, tienen un neurodesarrollo normal. De los bebés con peso al nacer menor de 1 kg, encontramos que el 70% de ellos tienen desarrollo psicomotor normal y el porcentaje restante puede presentar retraso psicomotor leve o moderado, principalmente trastornos de lenguaje, y en menor porcentaje, retraso psicomotor severo. La mayoría de estos últimos bebés con prematurez extrema que presentan buen desarrollo neurológico nacieron en nuestro hospital y recibieron una

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La exposición a una elevada concentración de oxígeno en el apoyo ventilatorio durante su permanencia en la UCIN puede generar daños en la retina del menor.

magnífica atención por parte del Servicio de Medicina Materno Fetal que dirige el Dr. Fernando Escobedo, en donde las madres reciben una excelente atención perinatal. Los bebés que tienen más factores de riesgo son los que nos envían de otros hospitales, los cuáles pueden presentar más complicaciones tanto de su hospital de origen como las que pueden surgir durante el traslado hacia nuestro hospital, por eso es preferible que nos envíen los embarazos de alto riesgo a nuestra Unidad hospitalaria.

También han aumentado las cirugías correctivas en proporción a las paliativas en Cirugías Cardiotorácica y la calidad de vida de los niños postoperados de corazón ha mejorado gradualmente. Contamos con equipo de última generación como los ventiladores convencionales con modos de alta frecuencia, cunas de terapia intensiva que pueden ser de calor radiante y manejarse como incubadoras cuando se requiere, así como equipo para ventilación no invasiva que disminuyen complicaciones en el manejo intensivo neonatal. La atención del recién nacido en sala de tococirugía también ha evolucionado considerablemente, gracias al manejo obstétrico, por la administración de esquemas de esteroides prenatales, lo que permite que haya una mayor maduración pulmonar en los recién nacidos de pretérmino, que conjuntamente con la administración de surfactante exógeno al momento de la reanimación permite una mejor evolución posterior de estos bebés. En los neonatos menores de 1,000 g se puede requerir entonces de ventilación no invasiva,

Por otro lado, actualmente se tienen más hospitales de tercer nivel que cuentan con Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, pero no tienen otros Servicios como el de Cirugía CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

para apoyo ventilatorio por inmadurez de músculos torácicos. En el Servicio de UCIN se da manejo integral a los recién nacidos no sólo desde el punto de vista de la patología orgánica, sino también el manejo de apoyo emocional a los padres. Nuestro hospital es el único que cuenta con el Servicio de Psicología de Enlace para ayudar a los padres a enfrentar los diferentes duelos que presentan, y que puede llevar a conflictos y distanciamiento entre la pareja, que incluso puede llegar al divorcio. El primer duelo es por la pérdida del bebé sano que esperaban y que tienen que aceptar que se quedará hospitalizado por largo tiempo, y no llegará a casa como

lo habían planeado. El segundo duelo es aceptar los diagnósticos que tiene su bebé, como es la prematurez o las malformaciones congénitas, así como los procedimientos diagnósticos y terapéuticos a los que será sometido, como es el caso de las cardiopatías congénitas complejas que requerirán de una cirugía en la cual hay riesgo de que pueda fallecer durante la misma; y el tercer duelo es aceptar las secuelas con las que puede egresar su bebé, o el fallecimiento del mismo. Cuando se da la situación de un fallecimiento el duelo puede tardar en superarse hasta dos años, pero la situación es más difícil cuando hay secuelas neurológicas, que al paso del tiempo, o no son bien aceptadas por el resto de la familia o bien no ayudan al manejo del niño, y si hay divorcio, la mamá se va quedando sola con el pequeño. Al principio la familia y el papá le ayudan, pero con el paso de los años la van dejando. De ahí la importancia de las sesiones psicoterapéuticas de grupo que hace la Lic. en Psicología Susana Ramírez Sibaja como parte del manejo interdisciplinario del recién nacido, y a las cuales deben acudir los dos padres en forma obligatoria. Cuando es necesario, se dan sesiones individualizadas a la pareja o cada uno de ellos. Las dinámicas de grupo son una vez por semana, y esto es, porque todos los papás tienen en común, a un hijo grave en terapia intensiva, independientemente del diagnóstico de cada uno de los bebés, y se les hace ver que sus hijos están graves mientras permanezcan en el Servicio de UCIN, y que una vez que hayan sido estabilizados ventilatoria, hemodinámica y metabólicamente, egresarán a otro Servicio como es la Terapia Intermedia Neonatal, o bien a Cirugía Pediátrica o Cardiopediatría. Es un orgullo que nuestros residentes

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en la especialidad de Neonatología, que han egresado, de nuestro hospital, todos se encuentran trabajando en las diferentes Unidades de Cuidados Intensivos de los hospitales de toda la república mexicana y con frecuencia nos invitan a dar asesoría sobre el Seguimiento del Neonato de Alto Riesgo y sobre otros temas relacionados con la Neonatología, ya que además formo parte del equipo del Comité Nacional de Reanimación Neonatal de la Secretaría de Salud, conformado por representantes de todas las instituciones de salud como IMSS, ISSSTE, Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal y hospitales particulares, y coordino los talleres de Reanimación Neonatal de la Sociedad Mexicana de Pediatría. Recientemente se modificó la logística para estos talleres de Reanimación Neonatal por parte de la Academia Americana de Pediatría, para mejorar la atención inmediata del recién nacido, como es el disminuir la concentración de oxígeno en la ventilación del recién nacido prematuro y así evitar complicaciones como la retinopatía del prematuro, así como considerar dentro del equipo indispensable de reanimación neonatal el tener un oxímetro de pulso para mantener la saturación de oxígeno del bebé con un máximo de 93-95%. En otras participaciones fui la primera Presidente Mujer de una organización pediátrica en la Sociedad de Pediatría del ISSSTE, de 1993 a 1995, y posteriormente la segunda Presidente mujer en la Sociedad Mexicana de Pediatría (2002 a 2004), que es la agrupación pediátrica más antigua de México y que cumplió 80 años el año pasado, siendo electa por unanimidad, lo cual representó un reto muy importante, porque no era sólo cumplir como Presidente de una agrupación con mucho prestigio, sino como mujer y hacer un buen papel. Muchas de las actividades académicas que se implementaron en dicha gestión actualmente continúan, como el Diplomado en Estimulación e Intervención Temprana en el Neurodesarrollo, los talleres de Terapia Respiratoria y diferentes cursos monográficos. Ingresé a la Academia Mexicana de Pediatría en 2004, en la que actualmente tengo el honor de estar en la Mesa Directiva como Tesorera (2009-2011) y a partir del 1° de diciembre del presente año ocuparé la Secretaría en la siguiente Mesa Directiva, de 2011 a 2013. También tuve el honor de pertenecer como Tesorera y Secretaria en diferentes Mesas Directivas del Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, y en nuestra querida Sociedad Médica del CMN “20 de Noviembre”, que actualmente preside el Dr. Luis Porfirio Orozco, y con quien colaboro como Secretaria en la gestión 2011-2013. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA Dra. María Laura Laue Noguera

clínico es difícil. La disfunción orgánica múltiple es definida como la presencia de función orgánica alterada en pacientes críticamente enfermos, en los que la homeostasis no puede ser mantenida sin necesidad de intervención o medidas de soporte, requiriéndose para él diagnóstico la presencia de 2 o más órganos o sistemas en falla simultánea. El SDOM-FOM no es un fenómeno de “todo o nada”: más bien es un proceso dinámico de cambios continuos entre disfunción, falla y normalidad de la función orgánica. Por lo tanto, la valoración secuencial de estos pacientes permite vigilar mejor la evolución de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, así como mejorar la evaluación pronóstica.

SINDROME DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE. Las Unidades de Terapia Intensiva son organizaciones complejas que consisten en un grupo diverso de profesionales al cuidado de la salud y equipo de alta tecnología, enfocados a proveer un tratamiento médico efectivo y eficiente a los pacientes críticamente enfermos. Nuestra Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) es un Servicio mixto, ya que atiende pacientes con patologías tanto médicas como quirúrgicas. Además atiende a los niños derechohabientes más graves del país. “Los pacientes que antes fallecían por una enfermedad, ahora sobreviven”. El éxito en las medidas de resucitación, los importantes avances tecnológicos en el soporte orgánico y el mejor entendimiento de la fisiopatología de las enfermedades han incrementado notablemente la sobrevida de los pacientes en estado crítico, dando tiempo para que evolucionen hacia la mejoría o estadios más avanzados de la enfermedad de base y a sus complicaciones. Todo ello incrementa considerablemente el riesgo de presentar la entidad conocida como Síndrome de Disfunción-Falla Orgánica Múltiple (SDOM-FOM), uno de los principales retos que debe enfrentar el médico dedicado al manejo de pacientes críticamente enfermos. Tiene altas tasas de incidencia y de mortalidad y el curso

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En relación a la fisiopatología del SDOM, se requiere la presencia de un estímulo nocivo (infección traumatismo, quemaduras, cirugía mayor, etc.), el cual provoca a nivel local la liberación de mediadores pro-inflamatorios en un intento por limitar el daño, combatir patógenos y promover la reparación de los tejidos. Simultáneamente una respuesta anti inflamatoria asegura que el efecto de la inflamación no sea destructivo. Los mediadores anti inflamatorios disminuyen la capacidad de las células para producir citocinas inflamatorias y disminuyen la expresión del complejo mayor de histocompatibilidad.

La mortalidad varía de acuerdo con el número de fallas orgánicas, siendo de 16% cuando existen 2 órganos afectados y 77% cuando están involucrados 7 sistemas. Dicha mortalidad también depende de la severidad y duración de la enfermedad, del o los diagnósticos de base, del grado de afectación de la función orgánica y del tipo y asociación de órganos en falla. SDOM constituye la principal causa de muerte en los pacientes internados en terapias intensivas y es responsable de estancias hospitalarias prolongadas, así como gran utilización de recursos y altos costos de atención médica. Los siguientes son considerados como factores de mal pronóstico en niños: n Género: masculino; n Grupo etario: lactantes; n Número de fallas orgánicas: 5 o más; n Presencia de sepsis y/o segundo golpe.

Si el proceso no es controlado a nivel local, la respuesta inflamatoria progresa y los mediadores tanto pro como anti inflamatorios pueden ser encontrados en la circulación. Posteriormente existe una pérdida de la regulación de los mediadores, resultando en una reacción sistémica que puede manifestarse de dos maneras: 1) un proceso inflamatorio masivo que lleva a la disfunción multiorgánica, y 2) una parálisis inmune secundaria al predominio de la reacción antiinflamatoria. Siendo nuestro Centro Médico un hospital de tercer nivel, alta especialidad y lugar de referencia de pacientes con patologías complejas, la incidencia del SDOM-FOM en el Servicio es de 31por ciento. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

El segundo golpe es definido como la presencia de un suceso adverso y grave en la evolución de los pacientes, que se agrega a la enfermedad de base. La lesión inicial sensibiliza la respuesta inflamatoria del huésped, mientras que la segunda lesión (sepsis, paro cardiorrespiratorio, choque, cirugía, transfusión masiva, etc.) lleva a una magnificación de la respuesta inflamatoria, desencadenando o perpetuando el SDOM. El diagnóstico se basa en criterios internacionales establecidos por consenso y en el cumplimiento de las variables de las escalas de SDOM-FOM existentes. El tratamiento de éste síndrome consiste en brindar medidas de soporte para los órganos en falla: fármacos vasoactivos y/o inotrópicos para la falla cardiovascular, ventilación mecánica para la respiratoria, transfusiones de hemoderivados para la falla hematológica, técnicas dialíticas para la renal, etc.

Fármaco-economía en la Disfunción Multiorgánica En la literatura mundial existen pocos estudios sobre evaluaciones económicas de las diferentes enfermedades y sólo dos de esta entidad nosológica. En Canadá, Marshall reporta un costo mayor de 100,000 dólares por paciente adulto que fallece por SDOM, mientras que en los sobrevivientes el costo asciende a 500,000 dólares. En Pediatría, Johnston y colaboradores refieren gastos hospitalarios promedio de 12,385 dólares por paciente, con una estancia promedio de 4 días en terapia intensiva, esto en Estados Unidos. En un estudio piloto de modelaje fármacoeconómico de una base de datos, realizado

La biología molecular en el SDOM “No todos los individuos con una enfermedad específica presentan el mismo curso clínico, no tienen idéntico pronóstico ni responden de manera similar al tratamiento”. Esta es una observación que frecuentemente hacemos como médicos y que ha motivado múltiples estudios para tratar de explicar la causa de estos hechos.

Considerando la importancia de éste síndrome en las Unidades de cuidados críticos, nuestro Servicio se ha comprometido al estudio de esta entidad desde diversos puntos de vista: fármaco-economía, biología molecular y evaluación pronostica.

en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica de nuestro hospital, encontramos un costo promedio de $ 236,240.00 por cada paciente con SDOM y 10 días de duración del síndrome. Motivados por estos resultados y dada la alta incidencia, mortalidad, uso de recursos y costos de atención médica en los pacientes con Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple, consideramos necesario realizar una evaluación económica con la finalidad de conocer exactamente el costo atribuible a esta entidad nosológica. Es por eso que actualmente estamos realizando un estudio prospectivo diseñado para evaluar los costos médicos directos, atribuibles al SDOM: n Estancia en UTIP: días de estancia; Ventilación mecánica: si o no, días de ventilación; CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

n Diálisis peritoneal: si o no, días de diálisis; n Transfusiones sanguíneas: si o no, número de unidades transfundidas y tipo de hemoderivado; n Nutrición parenteral: si o no, días de nutrición; n Catéteres vasculares: si o no, número de dispositivos; n Sello pleural: si o no, número de dispositivos; n Intervención quirúrgica: si o no, número de intervenciones; Otros.

Con la secuenciación del genoma humano y el reconocimiento del grado de variaciones genéticas que existen en la población, es fácil entender que la condición genética individual impacta la presencia, evolución y pronóstico de las enfermedades. Los pacientes responden de manera variable ante una misma enfermedad, por ejemplo sepsis: mientras algunos se recuperan, otros desarrollan complicaciones graves como estado de choque, disfunción multiorgánica o muerte. La variabilidad genética parece influir en la diversidad de la respuesta a la enfermedad. La identificación de tales variaciones mediante estudios de asociación, permitirá en un futuro no lejano, identificar pacientes de alto riesgo para el desarrollo de diversas patologías, determinar la respuesta del huésped a la lesión y la respuesta al tratamiento administrado, evaluar la severidad del cuadro, estratificar a los pacientes por grado de riesgo, predecir la aparición de complicaciones, valorar la efectividad del tratamiento, identificar pacientes de mal pronóstico y establecer blancos de intervenciones terapéuticas. Lo anterior permitirá una detección temprana, favorecerá un mejor conocimiento

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de la fisiopatología de la enfermedad y permitirá establecer tratamientos específicos e individualizados, traduciéndose en una mayor sobrevida, menor estancia hospitalaria y en años de vida ganados.

escala denominada Escala Pediátrica Pronóstica de Disfunción Orgánica Múltiple (EPPDOM), la cual permite evaluar la severidad y el pronóstico de los niños con esta entidad nosológica.

la predicción del pronóstico de los niños críticamente enfermos que cursen con SDOM-FOM.

Partiendo de estas bases, la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica de nuestro hospital está realizando actualmente un trabajo de investigación para evaluar diversos polimorfismos genéticos asociados a la presencia, severidad y desenlace de niños con SDOM-FOM.

La escala evalúa 7 sistemas orgánicos:

Considerando la alta tasa de mortalidad y el alto costo de atención médica en pacientes con Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple, se ha hecho necesario y prioritario implementar diferentes medidas para la prevención de esta entidad nosológica. Además se requiere establecer un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado y oportuno, con la finalidad de disminuir la morbimortalidad y optimizar el uso de recursos.

Evaluación de la disfunción orgánica múltiple Escala que puede definirse como la colección de ítems que pretenden revelar diferentes niveles de una enfermedad y/o su pronóstico. Las escalas sirven para conocer la severidad de una enfermedad, para identificar pacientes de riesgo, evaluar el pronóstico, como criterio de ingreso y egreso de pacientes, para optimizar la utilización de recursos, como criterio para procedimientos diagnósticos, para determinar estrategias terapéuticas y evaluar la respuesta al tratamiento, para evaluar la calidad de la atención, para análisis de costos, como medida de comparación entre diversas unidades y como ayuda en la toma de decisiones. Considerando que el desarrollo, validación y refinamiento de las escalas de severidad y pronostico de una enfermedad, representa una importante contribución al campo de la medicina crítica.

Escala EPPDOM, diseño de la UTIP CMN "20 de Noviembre" La Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE, diseñó y validó una

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n n n n n n n

Cardiovascular, Respiratorio, Renal, Hematológico, Neurológico, Hepático y Gastrointestinal.

Valora además variables demográficoepidemiológicas con repercusión pronostica. Asimismo, EPPDOM estudia 4 momentos importantes en la evolución del SDOM, permitiendo una evaluación secuencial, dado lo dinámico del síndrome y ha demostrado ser un instrumento útil y competitivo frente a las demás escalas utilizadas a nivel internacional.

Conclusiones

La literatura reporta 2 escalas pediátricas internacionales, una franco-canadiense, cuyas siglas son PELOD (pediatric logistic organ disfunction), la cual evalúa 6 sistemas orgánicos, y una escala estadounidense P-MODS (pediatric multiple organ disfunction score), la cual sólo evalúa 5 órganos y además está patentada. Como se ha observado que la escala de mayor aceptación a nivel mundial (PELOD) presenta deficiencias en la predicción pronóstica de los pacientes con SDOM, en la actualidad estamos realizando un estudio comparativo de la escala EPPDOM vs la escala PELOD y los resultados son muy prometedores. Con este estudio, en caso de obtener los resultados esperados, se estará en condiciones de brindar a la comunidad médica un instrumento más completo y más certero en la evaluación de la severidad y

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NEUMOLOGÍA Dr. Enrique Téllez Díaz

las broncoscopias se están haciendo en un promedio de 8 a la semana; las pruebas de función respiratoria las hacemos nosotros al igual que todas las interpretaciones, entre otros aspectos. En cuanto a atención quirúrgica, los procedimientos que se hacen corresponden a la cirugía que se hace en último nivel de atención, como son cirugía de tórax o pulmón, entre otras, con gran participación de otras áreas, por ejemplo en las vías aéreas. Gracias a los avances tecnológicos el paciente cada vez es más recuperable, pero eso implica el ser invasivo y las cirugías son muy difíciles de realizar.

En un inicio se tenía un promedio de 15 a 20 pacientes diarios de inhaloterapia como externos, teníamos equipos y mesas adaptadas para ese Servicio, además un área de broncoscopias para atender toda la demanda de varios hospitales, con equipo propio del Servicio. Hasta que se hizo la remodelación, el hospital adecuó áreas y ahora los estudios son en el área de endoscopias, con equipo perteneciente a esa área; la inhaloterapia se adaptó y también se hacen pruebas de función respiratoria. Actualmente es para pacientes hospitalizados, un promedio de 80 diarios, con 17 técnicos de inhaloterapia y

Tenemos un apoyo de las compañías que hacen la reparación de los equipos, porque son modernos y requieren de mucha tecnología, tenemos incluso bitácoras de reparación mensual, son aparatos para que respiren las personas, por lo tanto tienen que estar en perfectas condiciones. La capacitación para su uso la tenemos en forma constante, los técnicos asisten a cursos y las empresas que proporcionan los ventiladores cada vez que hay equipo nuevo vienen a dar cursos para el manejo de todo lo que se requiere, son equipos muy caros y delicados, pero además requieren mucho mantenimiento. La Medicina requiere de gran tecnología, porque está en evolución constante y por esto el personal del Servicio se alimenta de cursos, los cuales sin lugar a dudas sirven para desarrollarnos, y más cuando son vidas de pacientes las que están de por medio: aquí no hay otra opción, tenemos que resolver todo de la mejor forma y estar al tanto de todo.

autoinmunes, muchas enfermedades respiratorias son debidas a fallas autoinmunes o por situaciones que no se conocían, pero con nuevos medicamentos eso ha tenido una mejor solución y en las enfermedades que afectan a los pulmones y que a veces no tenemos el tratamiento específico, hemos avanzado demasiado. Es bastante lo que se está haciendo en esas patologías respecto a lo poco que se podía hacer anteriormente. En otro tipo de enfermedades como la enfermedad del sueño, la apnea, que es en los pacientes que se duermen por obesidad, la cual ha ido avanzado y afecta gran cantidad de órganos, aquí podemos hacer varias cosas por ellos con varias características y factores.

Aquí manejamos también pacientes con tuberculosis resistente, los que no pueden manejar en varias zonas del país, con lo que somos el último recurso terapéutico curativo. Todos los procedimientos que requieren diagnósticos de tipo respiratorio nosotros lo hacemos, en pacientes asmáticos se podría decir que manejamos el 50 por ciento que no sean relacionados con alergias, los de inmunología se encargan de ellos. En general este hospital tiene una atención y una calidad muy especial en comparación con hospitales de este país, todo el grupo técnico que participamos le debemos gran parte de nuestra formación, nuestra capacitación y sobre todo la oportunidad de dar la mejor atención.

Estamos trabajando mucho actualmente en enfermedades

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CIRUGÍA MAXILOFACIAL Dra. Laura L. Pacheco Ruiz

ortognática, que es la corrección de las deformidades mediante osteotomías que nos permiten ofertar un tratamiento funcional y estético. En este sentido algunos pacientes que tienen trastornos nasales funcionales son sometidos, simultáneamente con el Servicio de Otorrinolaringología, en un protocolo que iniciamos el Dr. Rafael Ordóñez y yo desde que éramos residentes, con excelentes resultados.

Esta especialidad se encarga del estudio, diagnóstico, tratamiento y reconstrucción de la patología de los huesos faciales y sus tejidos de sostén. El Servicio trabaja en conjunto con otras especialidades como Oncología, Otorrinolaringología, Cirugía Plástica, Neurocirugía, Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial, entre otras especialidades, y trata padecimientos como deformidades faciales, trauma maxilofacial, tumores benignos, malignos de los maxilares y estructuras aledañas y la reconstrucción posterior de las estructuras afectadas, abordajes transfaciales para retiro de tumores, abscesos cervicofaciales, trastornos articulares, síndrome miofascial doloroso, corrección de labio y paladar hendido y sus secuelas, entre otros padecimientos. Nuestra consulta es muy variada y tenemos mucha demanda, sobre todo porque nos refieren de hospitales regionales por ser pacientes complicados o multitratados sin éxito. La mayoría de la consulta es por deformidades faciales de origen óseo o provocadas por problemas musculares, algunos pacientes sindrómicos y de labio y paladar hendido.

crecer los huesos de la cara a partir de una osteotomía planificada, poniendo aparatos que hacen crecer el hueso en la dirección que se haya planificado, a razón de un milímetro por día, ayudando en deformidades faciales más complejas para un mejor resultado.

Todos los pacientes son sometidos a planificación quirúrgica mediante análisis facial de tejidos blandos y óseos mediante cefalometrías y mediciones milimétricas. Una de las ventajas de la cirugía maxilofacial Los trastornos de la articulación es que tenemos la posibilidad de saber temporomandibular exactamente cómo La Cirugía Maxilofacial se encarga y de la musculatura será facialmente el del estudio de los padecimientos masticatoria paciente al final del correspondientes a los huesos faciales también son tratamiento, todo y sus tejidos de sostén, tales como padecimientos de deformidades faciales, trauma maxilofacial, esto auxiliados por gran demanda, equipo especial tumores benignos, malignos y la asimismo, reconstrucción posterior de las estructuras para hacer esa trabajamos planificación. afectadas, abordajes transfaciales para retiro de tumores, abscesos de manera cervicofaciales, trastornos articulares, multidisciplinaria Actualmente corrección de labio y paladar hendido y sus contamos con con Oncología en secuelas, entre otros padecimientos. cabeza y cuello ortopantomógrafo, con el Dr. Héctor cefalostato y TC Un aspecto físico anormal o atípico Gurrola; y con el Cone Beam, es puede representar un obstáculo para Dr. Ignacio Lugo, una tecnología la socialización, creando condiciones de aislamiento, falta de adaptación e cirujano plástico, que permite el integración. nos encargamos escaneado y de la la adquisición reconstrucción de volumen simultánea de especifico de pacientes que la cabeza del se someterán paciente y que a resección genera datos en quirúrgica 3D, con utilización del maxilar, de dosis de mandíbula, radiación muchas órbitas para veces menor que evitar que la dosis utilizada el paciente por los tomógrafos quede mutilado convencionales. y con una alteración facial Este equipo lo concomitante. tenemos instalado en el Servicio, y Efectuamos fue gracias a las distracción autoridades que osteogénica se nos adecuo el para hacer área. Todo esto

El Dr. Jorge Villaseñor se encarga de la preparación de todos los pacientes en etapa de crecimiento mediante ortopedia maxilofacial y, cuando pasaron la etapa donde ya no se les puede hacer este tratamiento, se realiza ortodoncia prequirúrgica para descompensar la deformidad y puedan ser sometidos a cirugía

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CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

es tecnología de punta junto con todos los estudios de imagen que nos proporciona el Servicio de Radiología de este Centro Médico Nacional, para poder complementar nuestros diagnósticos y establecer mejores planes de tratamiento. Somos parte de la Clínica de Labio y Paladar Hendido a cargo de la Dra. María Luisa Téllez y del Dr. Alejandro Duarte, en donde se oferta un tratamiento multidisciplinario con cirugía plástica, maxilofacial, Ortopedia y Ortodoncia maxilofacial, foniatría, genética, entre otras especialidades. Esta deformidad en particular es la primera causa de demanda de especialistas en el mundo. Los pacientes son recibidos en los primeros meses de vida y son dados de alta hasta la mayoría de edad, ya que se someterán a diversos procedimientos quirúrgicos y médicos por las diferentes especialidades. En el caso de nuestra especialidad actuamos en la reconstrucción

ósea mediante injertos, realizamos distracción osteogénica para ayudar al crecimiento maxilar de manera multidireccional y culminamos con cirugía ortognática, simultáneamente es atendido por las demás especialidades de manera que el paciente es rehabilitado por completo e integrado a la sociedad.

prequirúrgica que incluye ortodoncia tarda de 6 meses a 2 años previos a la cirugía.

Desafortunadamente, tenemos un incremento en deformidades faciales. Quizá existían antes pero no eran canalizados porque no se le daba la importancia requerida a estos padecimientos.

El Servicio existe desde que se fundó el Hospital, el Dr. Tavera inició con la residencia, posteriormente ingresó como residente el Dr. José Luis Molina Moguel (1971-1973), quien se convertiría en profesor titular en 1976 hasta 2003 del curso y al jubilarse el Dr. Tavera quedaría a cargo del Servicio hasta el 2003, se abrió a cargo del Dr. Molina la subespecialidad en Cirugía Ortognática en este Centro Médico Nacional, siendo desde sus inicios uno de los hospitales emblemáticos en la formación de especialistas en Cirugía Maxilofacial.

Actualmente los tratamientos son muy concurridos. Antes las cirugías eran muy largas y todo era muy rústico, pero ahora que tenemos la tecnología, la planificación nos permite disminuir el tiempo quirúrgico. Dependiendo del padecimiento, si se trata en el paciente cáncer, la recuperación es muy larga; si es por una deformidad facial, posterior a la cirugía a los quince días el paciente podría tener su vida normal, pero la planificación

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El trauma maxilofacial que recibimos es complejo, en general son pacientes que tienen múltiples fracturas faciales, algunos de los pacientes que se han recibido tienen todos los huesos faciales fracturados, conminutados y en ocasiones el cráneo, son cirugías muy complejas sobre todo porque el trauma facial tiene mayor impacto en la segunda y tercera décadas de la vida, y sus secuelas pueden ser de alto impacto para el paciente. Todos son tratados hasta alcanzar el máximo beneficio.

El Dr. Manuel Duarte Ronces, quien actualmente es adjunto al curso, hizo una subespecialidad en el Boston Medical Center en deformidades faciales, trayendo posterior a su entrenamiento la utilización de la fijación rígida, siendo pioneros en éste rubro. El Dr. Duarte formó hasta el año pasado la comisión permanente elaboradora de exámenes del Consejo Mexicano de Cirugía Oral y Maxilofacial y perteneció por muchos años a la mesa directiva del mismo. De igual manera, el Dr. Manuel Gutiérrez Romero, actual jefe de Servicio, quien en conjunto con el Dr. Molina Moguel fundaron la Asociación Interhospitalaria. Muchos de los egresados de este hospital han tenido cargos relevantes dentro y CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

fuera de la Institución, tal es el caso del Dr. Alejandro Martínez, actual Presidente del Consejo; el Dr. Gerardo Saucedo, jefe de Enseñanza del Hospital “Fernando Quiroz”, y del Dr. Javier Dávila Torres, quien se desempeñó como Secretario Particular del Secretario de Salud, el Dr. José Ángel Córdova Villalobos, hasta este año, por mencionar algunos. Actualmente soy titular del curso de Especialización en Cirugía Maxilofacial del 2003 a la fecha, conferencista nacional e internacional.

Nuestro Servicio se encuentra a la vanguardia con los tratamientos que se realizan en otras partes del mundo. Pertenezco al Comité de Investigación de la Asociación Internacional de Cirugía Oral y Maxilofacial representando a Latinoamérica, también soy revisora del Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, desde el 2006 soy secretaria del Consejo de Cirugía Oral y Maxilofacial, y a partir de este año miembro de la comisión permanente elaboradora de exámenes del mismo.

Este año se publicaron 3 artículos en revistas internacionales arbitradas. El Servicio tiene a través de su historia 182 publicaciones en diferentes revistas. El uso de Internet y telemedicina nos ha permitido estar en contacto con especialistas de otras partes del mundo para la planificación de algunos casos clínicos complicados, siendo parte de la formación de mis residentes la participación como ponentes en los diferentes foros nacionales e internacionales, ganando algunos reconocimientos por ello. Asimismo, lo que más nos interesa es inculcar humanismo, ética, y una preparación académica completa, estamos tratando de que se nos autorice un convenio con la Universidad de Verona en Italia para poder hacer protocolos de investigación en el área de Cirugía Ortognática,

mediante estudios multicéntricos, asimismo, se planifica para el año que viene en colaboración con el Dr. William Bell en la Southwestern Texas University, un estudio multicéntrico, el cual se presentará en cuanto sea terminado el protocolo, se publicó un artículo este año en colaboración con el Dr. Bell, y expuse el año pasado en Dallas, Texas, un trabajo realizado en este hospital en colaboración con otros especialistas de USA.

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Útimas generaciones de especialidad y subespecialidad a cargo del Dr. José Luis Molina Moguel, con los adscritos del servicio Dr. Manuel Gutiérrez Romero, Dr. Manuel Duarte Ronces, Dr. Jorge Villaseñor Bautista y el Dr. Guillermo Aguilar Elizondo.

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1) Dres. Manuel Gutiérrez Romero, Laura Pacheco Ruiz y Manuel Duarte Ronces. 2) Dra. Pacheco con paciente sometida a diversos procedimientos en el Servicio. 3) Adscritos, personal administrativo y de enfermería. 4) Adscritos, residentes y pacientes de la Clínica de Labio Leporino y Paladar Hendido. 5) Nuevas generaciones de residentes. 6) Invitados especiales de otros países para educación continua. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Dr. Jorge Villaseñor Bautista

El trabajo que realizo en el Servicio es principalmente la preparación ortodóncica pre quirúrgica de los pacientes con deformidades dentofaciales, los cuales no sólo tienen alteraciones estéticas sino también funcionales.

Dr. Manuel Gutiérrez Romero

El tratamiento de Ortodoncia enfocado a cirugía consiste en la alineación y nivelación, coordinar y estabilizar las arcadas dentales; conseguido esto se podrá realizar la cirugía ortognática para colocar los maxilares en la posición correcta, así como los dientes. Continuamente hay innovaciones en las técnicas en esta área, lo más novedoso es a nivel biológico, utilizando las características del hueso como en la distracción osteogénica, ésta da la posibilidad de hacer crecer un hueso como la mandíbula. Ello, aplicado a la Ortodoncia nos permite hacer tratamientos en la mitad del tiempo de un procedimiento convencional y por eso recibe el nombre de "Ortodoncia rápida". Este tratamiento requiere además de los brackets, de una cirugía menor en donde se levantara la encía y se harán unos cortes o surcos sólo en el hueso compacto siguiendo la forma de la raíz de los dientes, se coloca hueso molido y se sutura el colgajo; días después se inician los movimientos dentales con revisiones cada 15 días. Con esto en un futuro se podrá realizar cirugía ortognática con un mayor apoyo del ortodoncista. También se participa en la Clínica Integral de Labio y Paladar Fisurado, para dar apoyo

El Dr. Guillermo Aguilar hacen prótesis faciales o dentofaciales para reintegrar a estos pacientes a una posibilidad de convivencia y trabajo social. El ortodoncista prepara y pone en condiciones adecuadas dentalmente a los pacientes que serán operados de diversos síndromes y afectaciones maxilofaciales y los que tienen alguna deformación facial, dentofacial o asimetrías faciales.

Muchos de ellos requieren de alguna intervención quirúrgica y, para eso, tenemos algunas camas en el Departamento de CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Se tiene un equipo integral en donde todos participan, reuniéndose tanto el área quirúrgica con la Clínica de Ortodoncia para hacer en conjunto el diagnóstico y plan de tratamiento a seguir, para tener los mejores resultados.

Cirugía para internarlos o llevarlos a una cirugía de corta estancia. Tenemos una plantilla de cinco cirujanos maxilofaciales, un ortodoncista y un protesista maxilofacial. Éste último se encarga de la atención de pacientes que por alguna razón traumática, tumoral o infecciosa, han tenido que ser operados y mutilados de alguna parte de su cara o boca, principalmente pacientes oncológicos.

La atención a los pacientes está dividida en dos fases: en la consulta externa se estudia a los pacientes, se analiza su problemática y son derivados al especialista que tenga el conocimiento para dar la atención.

de ortopedia maxilar a los pacientes que padecen diferentes alteraciones tanto en maxilares como en dientes, como deficiencias anteroposteriores del maxilar, mordidas cruzadas, colapso de las arcadas, etcétera.

Dentro del Instituto somos vanguardia y un hospital escuela. En cantidad de médicos especialistas y subespecialistas es el que más tiene, equiparable con el Centro Médico “La Raza” del IMSS o el Hospital Juárez de la Secretaria de Salud. Hay muchos tratamientos y conocimientos mancomunados y compartidos entre las Instituciones. No sólo por Asociaciones médicas sino también por el Consejo Mexicano de Cirugía Maxilofacial que nos integra, avala y permite compartir

Dr. José Luis Molina Moguel, fundador y primer titular del Servicio de Cirugía Maxilofacial del CMN "20 de Noviembre.

experiencias por el bien de nuestros derechohabientes y de la población mexicana en general. Es un orgullo ocupar la jefatura, ha habido gente antes de mí que ha trabajado arduamente para lograr que este Instituto sea lo que es, profesores como el doctor José Luis Molina Moguel, quien estuvo como jefe del Servicio y profesor titular. Él y su grupo de trabajo, incluyendo al Dr. Duarte, Dra. Pacheco y yo mismo, hemos formado generaciones que hoy son cabezas en otros hospitales del sector salud en toda la república. Esto nos llena de mucha satisfacción porque no sólo son nuestros alumnos los que están a cargo, si no también son nuestros amigos. Tienen la puerta abierta aquí, intercambiamos con mucha frecuencia nuestras preocupaciones y anhelos de superación en cursos y congresos. Esperemos que, en el marco de estos 50 años, que con nuestro trabajo y actitud demostremos que trabajamos ardua y comprometidamente para cumplir expectativas de la atención.

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NEFROLOGÍA Dr. Juvenal Torres Pastrana

retomamos con éxito programas de Diálisis Peritoneal que habían fracasado; empezamos un programa de diálisis en el domicilio del enfermo, que no existía en nuestro país, donde se le proporciona al paciente una máquina y previa capacitación, él mismo lleva a cabo su diálisis. (Diálisis Peritoneal Automatizada). Actualmente el área cuenta con tres médicos adscritos, consulta externa y hospitalización. Ya no contamos con la Unidad de Hemodiálisis debido a la reestructuración de este hospital, ya que pasó al área de Cirugía. Seguimos participando con el grupo de cirujanos de trasplante en el estudio de los pacientes y de los donadores de riñón; es un estudio protocolizado que una vez terminado se presenta en la sesión a los cirujanos de trasplante.

En los inicios de este hospital no existía un Servicio integrado de Nefrología, especialmente porque la especialidad estaba iniciándose. La Nefrología es una rama de la Medicina muy reciente. En ese tiempo en que la especialidad estaba naciendo nosotros tuvimos la oportunidad de iniciar el servicio. En un principio no había programas de diálisis crónica, únicamente se realizaba para pacientes agudos y también eso era parte de la incipiente evolución de la Nefrología. Inicialmente teníamos máquinas individuales y después se adquirieron aparatos múltiples ya más complejos y a partir de hace un poco más de 30 años participamos en el primer trasplante renal en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, formando un equipo multidisciplinario con los cirujanos y teniendo éxito en aquel y posteriores trasplantes. Cabe señalar que el primer paciente trasplantado está con su injerto funcional. Dentro de mi trayectoria en el ISSSTE también ocupé la jefatura de la División de Trasplantes durante unos 7 años y he sido coordinador de Nefrología a nivel nacional; publicamos una guía práctica del manejo del paciente con insuficiencia renal, documento que a la fecha sigue vigente y ha sido de gran beneficio en la detección temprana y manejo oportuno de este tipo de problemas. A mi regreso de Suecia a principios de los años 70's donde realice un posgrado

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Nuestra función en este Centro Médico Nacional de Alta Especialidad es dedicarnos fundamentalmente a ver pacientes con problemas renales y a todos aquellos que son candidatos a trasplante los estudiamos en este Servicio para determinar la factibilidad de realizar el procedimiento; de resultar favorable el estudio, posteriormente los canalizamos y los manejamos en forma de equipo junto con los cirujanos. El paciente con Insuficiencia Renal Crónica Terminal debe ser contemplado por el médico como un enfermo portador de un padecimiento que amenaza su vida y que lo vuelve muy vulnerable.

Una parte primordial de nuestro quehacer cotidiano es la formación de nuevos nefrólogos. Este CMN es sede para la formación de nefrólogos con reconocimiento universitario desde hace más de 30 años, de tal manera que estamos comprometidos para la formación de nuevos especialistas y nos preocupamos seriamente porque su formación profesional esté a la altura de los mejores centros. Para mí este Centro Médico y en especial el Servicio han sido mi segundo hogar, agradezco al Instituto que me ha permitido desarrollarme profesionalmente; el CMN “20 de Noviembre” me ha dado generosamente todo lo que tiene desde el punto de vista de organización, experiencia, conocimientos, apoyo y demás. Y al cual le debo mi desarrollo profesional y para mí tiene un valor inapreciable, y sin duda alguna me siento parte de él.

Sin falsas modestias y basados en los hechos, la productividad y los resultados, podríamos decir que el Departamento de Nefrología del centro Médico Nacional “20 de Noviembre” del ISSSTE está actualmente a la altura de los mejores servicios de Nefrología del mundo; no tenemos planes diferentes a los de los últimos años porque contamos con todo lo que concierne al área tanto en tecnología como en conocimientos y experiencia, y básicamente el futuro lo contemplo inserto en esta dinámica para continuar nuestra trayectoria. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Dr. Rodolfo Zurita Carrillo

Desde la inauguración del hospital se creó el Servicio de Nefrología, constituido por la Unidad de Hemodiálisis, con un riñón artificial múltiple tipo Kiil. Éste permitía hemodializar a diez pacientes al mismo tiempo, pero tenía el inconveniente de requerir un mínimo de 10 horas de procedimiento y con resultados postdiálisis iguales para todos los pacientes. En caso de alguna urgencia, se tenía que poner a funcionar a toda máquina, con la consecuente posibilidad de descomposturas o mal funcionamiento. La Consulta Externa tenía dos consultorios en la planta baja. No se contaba con camas propias y la atención a pacientes hospitalizados con problemas nefrológicos era mediante interconsultas solicitadas por los diversos Servicios. Posteriormente se realiza el cambio del sistema múltiple a riñones artificiales individuales, creándose programas de hemodiálisis personalizados. En 1975 se realiza el primer transplante renal. En 1985, en la reorganización del hospital se distribuyeron camas propias al Servicio en el segundo piso, quedando con sus áreas de hospitalización, diálisis peritoneal, hemodiálisis y consulta externa. En 1995 en la remodelación arquitectónica y funcional de hospital, las autoridades decidieron separar la Unidad de Hemodiálisis de Nefrología y que dependiera del Servicio de Trasplante Renal. En la actualidad funcionamos con un encargado del Servicio, CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

tres adscritos y diez médicos residentes. El Servicio en todos estos años ha realizado múltiples acciones, destacando la atención de pacientes nefrópatas; preparación de pacientes para trasplante renal; realizar consulta externa con un promedio de 20 pacientes diarios; procedimientos de diálisis peritoneal, biopsias renales; instalación de catéteres entre muchas otras actividades.

tratamiento de la insuficiencia renal crónica consiste en la indicación de medidas higiénico dietéticas, uso de cetoanálogos, diálisis peritoneal intermitente, continua ambulatoria y automatizada. Hemodiálisis y diabetes: se incrementara hemofiltración, hemodiafiltración, hemoperfusión, terapias lentas y transplante renal el cual en términos generales ofrece mejor calidad de vida.

Las enfermedades renales que se atienden son principalmente las siguientes: glomerulonefritis primaria; glomerulonefritis asociada a enfermedad sistémica; nefropatía lúpica; nefropatía diabética; nefritis de la púrpura; amiloidosis renal; riñón de mieloma; síndrome nefrótico; síndrome nefrítico; nefropatía del embarazo; nefritis tubulointersticial; infección de vías urinarias; nefrotoxicidad; tubulopatías; enfermedades congénitas y hereditarias como los riñones poliquísticos; protocolo de trasplante renal, entre otras.

La Organización Mundial de la Salud menciona un incremento en la diabetes del 51.6 al 56 % y que para el año 2025 la obesidad y la diabetes se incrementarán en México hasta un 25% de la población, por lo que habrá aumento en la nefropatía diabética y la insuficiencia renal crónica. Todo esto condiciona que la demanda de

Insuficiencia renal crónica El número de pacientes con insuficiencia renal crónica cada día es mayor y se considera a ésta un problema de salud nacional y mundial. En una publicación reciente elaborada por 15 expertos de 38 países se afirma que este padecimiento es cada vez más reconocido como problema global de salud pública, que la enfermedad puede ser identificada en forma temprana mediante pruebas de laboratorio simples, que el tratamiento oportuno puede retrasar la progresión de la enfermedad, reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares y establece que estas medidas deben ser adoptadas por todos los países y contar con un programa de detección dirigido a la insuficiencia renal crónica por personal calificado y suficiente. En la actualidad el servicios cada día sea mayor, que no es posible incrementar trasplantes debido a la carencia de donadores tanto vivos como cadavéricos. El Servicio es sede de la UNAM para Nefrología y se han formado 67 especialistas en Nefrología, todos con certificación del Consejo de Nefrología. Se han presentado trabajos de investigación clínica en los Congresos de Nefrología.

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HEMODIÁLISIS Dr. Armando Manuel Manrique Nájera

Primero como apoyo y después definitivamente se integra al hospital “20 de Noviembre”, donde en 1973 conoce a los doctores Uribe y Orozco, con los cuales forma el equipo de Nefrología. En 1976 se ajusta el programa de evaluación de ingresos a los pacientes para trasplante renal, resultando con esto una mayor capacitación y adiestramiento, mejorando el índice de mortalidad a un 32%. En 1993 cerró el hospital por

remodelación y al regreso soy nombrado jefe de Nefrología, obteniendo logros muy relevantes y mejorando la calidad de vida de los pacientes. Algunas características de pacientes sujetos a hemodiálisis, son tributarios para ser tratados. La insuficiencia renal puede ser aguda, crónica o peritoneal. Podemos destacar el riñón artificial por sus dos componentes que son la sangre y el líquido especial con sustancias químicas.

El dializador es un dispositivo al que se conecta el paciente un promedio de 3 a 4 horas y viene cada tercer día. Se trata de personas con insuficiencia renal de tal severidad que si no reciben un tratamiento de diálisis, mueren. La máquina saca las toxinas y líquido que no pueden ser eliminado y, de no hacerse, al paciente se le altera la presión arterial, lo que puede causar daños en el cerebro y corazón. La tasa de mortalidad era en un principio de un 12%, la hemos bajado a 0.7%, podemos decir que ésta equivale a la de los centros de excelencia a nivel mundial.

mucho más éxito que en un hospital y aunque existan ciertas complicaciones se pueden resolver, pero es más costoso que hacerlo en una Unidad médica. Los pacientes que se han atendido de modo de diálisis domiciliaria compraron su máquina y sus insumos, al tener la capacidad económica para esto. En cuanto a trasplante renal, teniendo como ejemplo el primer paciente que se trasplantó en 1975, lleva aproximadamente 36 años trasplantado y sigue con sus procesos de chequeo, ya que esto implica tomar medicamento toda la vida y estar acudiendo al médico de igual manera, porque ese riñón está expuesto en cualquier momento a ser rechazado. Hay tres tipos de rechazo: el acelerado que es instantáneo; agudo que se puede presentar hasta 5 ó 10 años después; y el ergonómico que a pesar de estar tomando medicamento llega a darse.

Todos los pacientes que se tratan de insuficiencia renal, a la vez padecen anemia ya que tienen baja la hemoglobina, padecen hipertensión y los medicamentos no son los mejores para lo que padecen, ya que si se trata la anemia los medicamentos causan hipertensión y esto es una complicación causando también que las unidades estén saturadas y debido a esto les dan menor tiempo de diálisis del que deben recibir los pacientes. La hemodiálisis ha tenido muchas innovaciones, hoy en día hay procedimientos afines a la diálisis que pueden mejorarla como el de hemofiltración. Tenemos una gran cantidad de pacientes dializados esperando una donación. No hay donadores suficientes para resolver la demanda, por aspectos culturales, falta de interés o ideología del paciente o sus familiares. La cantidad de máquinas para hemodiálisis no es suficiente para atender al gran número de pacientes; son equipos muy caros y necesitan renovarse. En México se han dializado pacientes en su domicilio y en algunos casos las diálisis domiciliarias tienen

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DIVISIÓN DE SERVICIOS HOSPITALARIOS Sr. Enrique Díaz Carrillo

Con la credencial, el titular tenía derecho de la atención en el hospital y confirmaba su vigencia, brindando con su presentación la atención oportuna y evitando los trámites administrativos. El hospital fue pionero en estos registros, un equipo de personal multidisciplinario presenta a las autoridades la iniciativa de que las partes que integran los formatos del expediente clínico se identificaran por colores, lo que permite la integración y ordenamiento de los documentos clínicos.

Este hospital fue creado con el objetivo de ser una institución de primer nivel, un hospital integral en donde su infraestructura médica, paramédica, administrativa, de enseñanza e investigación estuviera a la altura de las necesidades que requería la población.

Se inicia la microfilmación de los expedientes clínicos, como solución a la consulta, para enseñanza e investigación, rescatando la información y solucionando el problema de espacio en el archivo. Continuamos proponiendo un sistema único de archivo clínico, que consistía en un sistema decimal y por colores, que evitara el error y no requiriera de una capacitación en el personal.

permita la atención rápida, oportuna con amabilidad y confiable de la población. Cuando se realizó la remodelación del hospital tuve la fortuna de que me integraron con un equipo de trabajo para diseñar el sistema integral de administración hospitalaria (SIAH), que nos permite observar y consultar lo que se registra en atención del paciente en las distintas áreas, sin necesidad de estar presente, sistema innovador que permite a las autoridades la toma de decisiones o las correcciones de las mismas. El Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ha sido una institución de grandes formadores y me siento muy honrado de pertenecer a ella y espero que siga por el bien de los derechohabientes.

En la actualidad este sistema se utiliza, conformándose por el registro federal de electores (IFE) y el de colores. El país tiene la necesidad de contar con un registro universal a nivel nacional, que

Principales áreas beneficiadas con la implementación del SIAH

Con el inicio de las actividades en el hospital, se introduce la primera tecnología que fue un registro que le llamamos adresógrafo, una máquina que imprimía los datos personales y el tipo de atención del derechohabiente en una credencial de metal, lo que permitía que se grabara en los formatos del expediente clínico y se identificara la atención, integrándose ésta a la documentación clínica del paciente. La placa de metal se sustituye con el tiempo por una credencial de plástico, similar a las tarjetas de crédito bancarias de la actualidad, una innovación más sería que en el reverso se instalara una banda magnética con el diagnóstico y datos específicos de la atención del paciente, situación que no se logró por sus costos.

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LOS AÑOS POR VENIR...

Dr. Abel Archundia García

Nunca antes en la historia de la humanidad coincidieron vivos sobre la tierra tantos científicos, y el uso de redes de información facilita el intercambio expedito de sus conocimientos. El hecho se manifiesta en la expansión de la ciencia y como resultado la Medicina tiene un desarrollo acelerado. Para los Hospitales de alta especialidad, como es el nuestro, el fenómeno ocurre por el esfuerzo sostenido en la aplicación de la informática y de la tecnología. Las innovaciones se suceden en forma tan vertiginosa, que difícilmente se pueden acreditar a personalidades o a los grandes protagonistas como ocurrió en el pasado, ahora las innovaciones son el producto de la suma de los talentos que trabajan en diferentes partes y se ocupan en proyectos definidos que comparten sin reservas.

particularidad de que él, siendo el cirujano del caso, estuvo operando desde los tele comandos de un sistema robótico ubicado en Nueva York, ¡a siete mil kilómetros de distancia! De modo que desde el punto de vista técnico, opina el Dr. Góngora en Colombia1 “La realidad virtual y la simulación están invadiendo las salas de cirugía y han cambiado completamente la forma de entrenamiento quirúrgico. Los robots están demostrando ser el mejor aliado del cirujano, permitiéndole alcanzar objetivos jamás imaginados”. Se hace notar que las realidades y fantasías de la aplicación de todas las innovaciones dependen de los recursos económicos que sustentan a las sociedades en las que se hace la Medicina, o del complejo científico industrial en el que se generan los nuevos instrumentos, pero afortunadamente todos, sin distingo, tenemos acceso a la información. Inevitablemente, la realidad de las desigualdades económicas impedirá por algún tiempo la difusión homogénea del

Cuando un grupo médico, un cirujano, o un estudiante en particular, desean conocer o participar en los detalles de un procedimiento que emerge en el otro lado del mundo, se comunican sin fronteras geográficas o de idioma con los autores originales y pueden ver incluso las videograbaciones de los procedimientos o de las técnicas en tiempo real. Todavía más, y sólo como un ejemplo de lo que ocurre en la Cirugía, la telemedicina ha evolucionado al grado de que ya en el lejano en septiembre de 2001, el equipo del cirujano francés Jacques Marescauxi realizó con éxito una extirpación de la vesícula biliar de un paciente situado en el Hospital Universitario de Estrasburgo, solo con la

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ejercicio profesional de excelencia. En el aspecto de los recursos de diagnóstico, ha tenido relevancia el fantástico desarrollo de la imagenología, mismo que en los primeros años del siglo ya hizo accesible a muchas comunidades la ultrasonografía, la ecocardiogafía, la tomografía, la imagen por resonancia magnética, la Medicina nuclear,

la tomografía por emisión de positrones y las diferentes variedades de la endoscopia. Un alarde de la endoscopia es el desarrollo de cápsulas inalámbricas ingeribles, portadoras de fuentes de luz y de videocámaras que transmiten sus señales a una computadora en la que son procesadas en video y en tiempo real, enviando 14 imágenes por segundo. La información se recoge en todo su trayecto de aproximadamente 8 horas para ser eliminada junto con las heces entre 10 y 48 horas después1. El procedimiento tiene limitaciones y significa un costo, pero es un avance espectacular para la Gastroenterología que se está ejerciendo en todo el mundo y sobre el tema se pueden encontrar miles de citas bibliográficas. Pero lo más importante, es que el recurso ya está entre nosotros, como lo menciona el Servicio de Endoscopia en las páginas de esta publicación. Los trasplantes de órganos y tejidos ya son procedimientos usuales, existen registros mundiales de centenas de miles de pacientes beneficiados. Simplemente, entre los trasplantados en nuestra Institución, tenemos un paciente que recibió un riñón hace 36 años y otro que tiene 16 años de su trasplante cardiaco,

los dos trabajan y hacen vida normal. Estos ejemplos, entre muchos, son evidencia del estado actual del arte-ciencia, pero lo interesante es que la evolución no se detiene y la investigación de cada uno de los aspectos de la disciplina de los trasplantes, con el uso de nuevas soluciones para la preservación y conservación de los tejidos, con la existencia de redes de apoyo para la CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

procuración de órganos, con el control legislado y riguroso de instituciones gubernamentales de ética en salud y con los avances recientes en el conocimiento, ya se contempla la posibilidad de avanzar al xenoinjerto (injertos entre individuos de diferentes especies), a la producción de órganos de repuesto y al desarrollo de órganos artificiales, que pronto rendirán sus frutos y se sumarán a la ciencia universal. Con el advenimiento de la biología molecular, la genética y la clonación entre otros avances, surgió el concepto de ingeniería molecular y de tejidos, se han desarrollado técnicas que buscan producir tejidos y órganos a partir de células cultivadas que siendo inducidas apropiadamente podrán llegar a reemplazar órganos y tejidos. Esta ingeniería amalgama los principios de las ciencias biológicas con la tecnología y con la propia ingeniería electromecánica y los destina a la atención de los problemas médicos o biológicos, de modo que solidifican la fusión de la Medicina con todas las ciencias. Existe, y se manifiesta un gran interés por el estudio de las células troncales, también llamadas células madre, que muestran un gran potencial de nuevas terapéuticas para reemplazar o regenerar tejidos defectuosos o dañados, al grado de que se le comienza a llamar Medicina regenerativa. Desde la antigüedad se conoció que muchos órganos y tejidos no son capaces de hacer una regeneración funcional y responden formando una cicatriz que no siempre restaura la función. Sobre bases preclínicas o experimentales muy prometedoras, se ha desbordado un gran interés por estudiar la potencialidad de las células progenitoras para la regeneración de los diversos órganos de la economía y el miocardio dañado por la enfermedad isquémica ha sido un tejido ideal para hacer los estudios precursores, que por cierto se iniciaron en nuestro medio, y evaluar la utilidad del procedimiento, motivo por el que ya saturan la bibliografía en búsqueda de una respuesta satisfactoria2,ii. En otro rubro, surgió la nanotecnología que es un campo de las ciencias aplicadas al control y manipulación de la materia a nivel de átomos y moléculas, lo más habitual es que tal manipulación se produzca en un rango de entre uno y cien nanómetros y lo más sorprendente es la aparición de aparatos y sistemas que funcionan a nano escala y que serán aplicables en la Medicina y Cirugía. Finalmente, el enorme volumen de información que CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

se acumula a cada minuto planteó la necesidad de una metodología universal con el fin de hacer la

interpretación crítica de los escritos médicos y la respuesta modifica sustancialmente la Medicina del futuro, se trata del ejercicio de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE; en inglés, Evidence Based Medicine (EBM, MBE)) representa el uso racional, explícito, juicioso y actualizado de la mejor evidencia científica aplicado al cuidado y manejo de pacientes individuales. La práctica de MBE requiere la integración de la experiencia clínica individual derivada de los estudios de investigación sistemática3. Sin duda, la MBE ha cambiado la formación médico quirúrgica en muchas escuelas de medicina y de todas las disciplinas afines en el campo de la saludiii.

constatamos que la medicina del tercer milenio cursa por dos nuevos caminos: 1) el despunte y los retos de una era tecnológico científica antes insospechada y; 2) el empleo racional del juicio crítico con el fin de aplicar el conocimiento y los recursos a la atención individual de los pacientes que nos entregan su confianza y a quienes debemos responder con nuestra responsabilidad. Pero si miramos hacia el futuro, no podemos más que reflexionar sobre las palabras de Einstein cuando dijo “No pienso en el futuro, llegará en su momento”… solo que para nosotros la medicina el futuro ya está aquí, sin haberlo pensado, ¡como regalo de los Dioses! 1 Fireman Z, Kopelman Y. The Colon-The Latest Terrain for Capsule Endoscopy Digestive and Liver Disease 39(10):895-899, Oct 2007 2 Grahame-Smith D: "Evidence-based medicine: Socratic dissent". BMJ 1995; 310: 1126-7 2 Archundia A, Aceves JL, López-Hernández M, Alvarado M, Rodriguez E, Díaz –Quiroz G, Páez A,Masso- Rojas F, Montaño LF: Direct cardiac injection of C-CSF mobilized bone marrow stem-cells improves ventricular function in old myocardial infarction. Life Sciences 2005, Volume 78, Issue 3, 5 December279-283 i Barquin Calderón M, Méndez Cervantes Fco. Historia Gráfica de la Medicina. Méndez Editores México 2009; p 928929

Resumiendo, sobre la rica experiencia del camino andado y

ii Aceves JL, Archundia A, Díaz G, Paez A, Masso F, Alvarado M, López M, Aceves R, Ixcamparij C, Puente A, Vilchis R, Montaño LF. Perspectivas de las células tallo en el infarto del miocardio. Rev Invest Clin 2005 Mar-Apr;57(2):156-62

cuando se transita por las páginas de los ejemplares de esta revista de difusión,

iii Drummmond MF, Richardson WS, O`Brien BJ, et al. Users` Guides to the medical literatureXIII. Ho2w to use an article on economical analysis of clinical practice. Are the results of the study valid? JAMA 1997;227:1552-1557 1Góngora AJC, Marescaux. La cirugía del siglo XXI Nuevas tecnologías Rev Colomb Cir 2001; 16(4) : 229-236 2 Grahame-Smith D: "Evidence-based medicine: Socratic dissent". BMJ 1995; 310: 1126-7

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SEMBLANZA DE PARTICIPANTES Srita. Cándida Amaro Romero.1962-1963, Codificador

clínico en el Depto. de Bioestadística.1963-1978.-Encargada del Control de Camas.1978-l980 Secretaria Particular de Jefatura de Enfermeras. 1980-1985 Secretaria en Jefatura del Depto. de Bioestadística. 1985-1988 Depto. de Contabilidad y Caja. l988-1990 Coordinación de Recursos Materiales y Atención a Proveedores. 1990-l993 Jefe de Compras en Coordinación de Recursos Materiales. Jubilación en 1993. 1993-1994 Secretaria Auxiliar en la Asesoría Médica de la Dirección General del ISSSTE. 16 marzo 2010 a la fecha, asistente y secretaría en la Sociedad Médica del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre.

Dra. Lilia Andrade Ortega. Médico adscrito al Servicio se

Reumatología, con estudios de Medicina en la Universidad La Salle en el año de 1979. Ingresó al Hospital “20 de Noviembre” antes de ser CMN, haciendo un año de Medicina Interna y posteriormente la residencia de Reumatología, siendo su profesor titular el Dr. Jorge Badía, con quien concluyó la especialidad. A partir de 1995 ingresa como médico especialista A y ahora es médico especialista B, con diplomado en Metodología de la Investigación y en Bioestadística tomado en el Instituto.

Dra. Martha Angélica Angulo Sánchez. Técnico

histotecnólogo e histopátologo adscrita al Servicio de Anatomía Patológica.

Dr. Abel Archundia García. Cirujano cardiovascular por

la UNAM, hizo su residencia en Cirugía General en el Hospital de Jesús, DF y en Cirugía Cardiovascular en el CMN “20 de Noviembre”. Continuó su formación de postgrado en el Hospital Broussais y en la Universidad de París. Ha sido consultor en Cirugía Cardiovascular en el INNyCM “Salvador Zubirán”, jefe del Servicio de Cirugía Cardiovascular, jefe de la División de Cardiocirugía y jefe de la División de Investigación Clínica en Cirugía en el CMN “20 de noviembre”. Profesor titular de Cirugía en la Facultad de Medicina de la UNAM desde 1969, autor de libros para la docencia de pregrado y autor de 27 artículos de la especialidad, recibió en 1972 el Premio Nacional de Cirugía Experimental y es autor del primer trasplante cardiaco en la institución (1999).

Dr. Jorge Badía Flores. Iniciador del Servicio de

Dermatología, fundado por el Dr. Manuel Mondragón y Kalb. En 1998, el Dr. Badía, fue distinguido con el premio “Maestro de la Reumatología” por la Sociedad Mexicana de Reumatología por su trayectoria académica dentro y fuera de ISSSTE.

Dr. Ixtécatl Alejandro Castillo Menchaca. Médico Residente de 1er. Año en el Servicio de Neurocirugía.

Ing. Físico Moisés Herubey Castillo Meza. Jefe del

Servicio de Física Médica. Egresado de la Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Azcapotzalco, donde estudió Ingeniería Física Nuclear y fue becado para estudiar Seguridad Radiológica en el Instituto Nacional de Investigaciones Nucleares, mismo que lo beca para estudiar Física Medica en el MD Anderson Cancer Center de Houston. Realizó el diplomado de Física Medica y después recibió una beca del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” para estudiar en Europa Radiocirugía de Cerebro.

Dr. Armando Castro Gutiérrez: Encargado de la Jefatura de la Unidad Coronaria, médico cirujano por la Facultad de Medicina de la UNAM 1983-1986. Especialización en Medicina Interna en el Hospital Regional “20 de Noviembre”. Especialización en Cardiología en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Miembro del Consejo Mexicano de Medicina Interna A.C., Asociación de Medicina Interna de México, Sociedad de Internos y Becarios del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, SIBIC Internacional, Consejo Mexicano de Cardiología, A.C. y de la Sociedad Medica del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” del ISSSTE.

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Dra. Guadalupe Cervantes Chávez. Jefe del Servicio de

Oncología Médica. Realizó su residencia en el CMN20Nov de 1980 a 1984, cuatro años de especialidad, siendo la primera residente de Oncología Médica del hospital y del ISSSTE en general, que no existía entonces. Es importante reconocer, señala, que la “culpable” de haber hecho esta especialidad fue la Dra. Auras Erazo, quién la fundó ante la gran necesidad de contar con esta Escuela. Terminó la especialidad en febrero de 1984 y se le nombró médico de base. Fue presidenta de la Sociedad Mexicana de Oncología, recibió la Medalla Ignacio Millán otorgada por la SMeO al oncólogo destacado y actualmente es vicepresidenta del Consejo Mexicano de Oncología.

Sr. Enrique Díaz Carrillo. Jefe de la División de Servicios

Hospitalarios, Unidad de Planeación del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. Egresado de la Escuela Superior de Comercio y Administración del IPN, estudió Medicina en la Escuela de Salud Pública dependiente de la entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia. Realizó la carrera de Administración de Hospitales y el diplomado en Administración de la Salud. Hasta 1964 ejerció en el Hospital Militar y a partir de ese año se integró al CMN20Nov.

Dr. Guillermo Díaz Quiroz. Jefe del Servicio de Cirugía

Cardiovascular del CMN "20 de Noviembre", egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM, realizó la especialidad en Cirugía General y Cirugía Cardiovascular en el hospital Centro Médico Nacional "20 de Noviembre". Tiene postgrado en Trasplante Cardiaco en el hospital de La Pitié en París, Francia.

Dra. Maricela Escarela Serrano. Jefe del Servicio de

Medicina Interna. Egresada de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional con el título de Médico Cirujano y Partero. Especialidad de Medicina Interna en el Hospital Primero de Octubre. Actualmente ocupa el cargo de Tesorera en el Colegio de Medicina Interna de México, A.C. y en 1997 Se fue Secretaria de Actividades Científicas del mismo.

Dr. Arnoldo Raúl Esparza Ávila: Coordinador de

Enseñanza del CMN “20 de Noviembre”, egresado de la UNAM en 1977; residencia en Citología en el Instituto Nacional de Cancerología 1978-1979. En 1979 ingresa al Hospital Juárez de México a Laboratorio de Citopatología. Fue jefe del Laboratorio de Citopatología de la sección sanitaria 3 en Iztacalco. Ingresó al CMN20Nov hace 23 años en el Servicio de Citología, primero como suplencia, médico adscrito y encargado de la jefatura del mismo. En 1994 lo nombran jefe de Enseñanza de la Coordinación Auxiliar de Diagnóstico y Tratamiento. En 1997 pasa al área de Enseñanza, luego a la jefatura de Enseñanza de Postgrado y después es nombrado Coordinador de Enseñanza. Fue jefe de Capacitación de la Subdirección Médica del ISSSTE durante 2 años y regresa al hospital a ocupar la jefatura de la División de Imagen en la Coordinación Auxiliar de Diagnóstico y Tratamiento. Desde 2007 ocupa la Coordinación de Enseñanza nuevamente.

Dr. Armando Fernández Orozco: Jefe del Servicio de

Radioterapia. Médico por la Universidad Michoacana de San Nicolás Hidalgo. Ha laborado en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Gabriel Mancera y en el Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional, Hospital de Oncología. A partir de octubre de 1987 ingresa a trabajar en el CMN20N. Se integró como jefe de Servicio el 3 de julio de 1995. Pertenece a la Asociación Mexicana de Oncología, Asociación Mexicana de Radioterapia, ha sido Presidente del Consejo Mexicano de Certificación de Radioterapia y actualmente está en la Sociedad Mexicana de Oncología.

Dr. Manuel Franco Solís: Jefe del Servicio de Ginecología

Especializada. Comenzó su residencia médica en el año de 1967 a 1969 en el CMN20N. A partir de 1970 continuó como médico adscrito en este Servicio; en 1973 ocupó interinamente la jefatura de Enseñanza de la Coordinación y a partir de 1984 recibe el nombramiento como Jefe de Servicio de Ginecología Especializada, que ocupa hasta la fecha.

CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Dra. Silvia Flores Sánchez: Egresada de la Facultad de

Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, con especialidad en Neumología y Cirugía de Tórax en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Médico Adscrito del CMN20N desde el año de 1987 y miembro activo de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax.

Dr. Fabián Fontes Ávila. En su trayectoria en el CMN "20

de Noviembre" ha fungido como Médico adscrito al Servicio de Endocrinología, a la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos 1, Jefe de Servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos, Jefe de Servicio de la Unidad de Cuidados Intermedios, Jefe del Servicio de Urgencias de Adultos, Jefe de la División de Medicina Crítica, Jefe de Enseñanza Nacional Sub Dirección Médica del ISSSTE, Presidente de la Sociedad Médica del CH 20 de Noviembre 1992-1993 y Presidente de la Sociedad DE Fundadores de CH 20 de Noviembre 2009-2010.

Dra. María del Sol García Ortegón. Médico adscrito al

Servicio de Cirugía Cardiaca, cirujana de corazón especialista en adultos egresada de la Universidad Autónoma del Estado de Morelos, formada como cirujano general en la Cruz Roja de Polanco y como cirujano de corazón en el Hospital 20 de Noviembre. Tiene maestría en Administración de Hospitales y Salud Pública en el Instituto de Estudios Superiores de Administración Pública.

Dr. Salvador García Ramírez. Residente R4 de Neurocirugía.

Dr. Horacio García Romero. Egresado de la Escuela

Médico Militar 1948-1953, residencia en Gastroenterología y Cirugía General en la Universidad de Pensilvania. 1960-1964, Diplomado en Administración de Hospitales. Diplomado en Administración de Servicios de la Salud, Diplomado en Derecho Parlamentario. Doctorado en Bioética UNAM 2005. Ingresó al Hospital “20 de Noviembre” en 1966, al Servicio de Gastroenterología. Subdirección Médico del Hospital “Adolfo López Mateos”, jefe de Enseñanza e Investigación de la Subdirección Médica del ISSSTE. Director General del Centro Hospitalario “20 de Noviembre” 1986-1989.Presidente de la Academia Nacional Mexicana de Bioética, de la Asociación Mexicana de Gastroenterología y Vicepresidente de la Sociedad de Médicos Fundadores del CMN “20 de Noviembre”.

Dr. Cuauhtémoc Gil Ortiz Mejía. Neurocirujano, ingresa al hospital en el año 2001 con la finalidad de poner en marcha el programa prioritario de cirugía de epilepsia en el CMN “20 de Noviembre” y en todo el ISSSTE.

Dr. Enrique Gómez Álvarez: Cardiólogo, Jefe de la División de Cardiocirugía del CMN “20 de Noviembre”. Profesor titular de Cardiología de posgrado. Facultad de Medicina, UNAM. Autor de diversos artículos y textos en libros y revistas nacionales o internacionales. Miembro de la Sociedad mexicana de Cardiología.

Dra. Beatriz González Ramírez. Titular del área de Resonancia Magnética.

Dr. Salvador Guerrero Muñiz. Médico Cirujano y Partero en

la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo, especialidad de Neurocirugía en el CMN "20 de Noviembre" ISSSTE. Postgrado de alta especialidad en Cirugía Cerebro Vascular, con reconocimiento de la UNAM. Adscrito al Servicio de Neurocirugía en el CMN "20 de Noviembre", integrado al módulo de Cirugía Cerebro Vascular comandado por el Dr. Antonio Zarate Méndez.

Dra. María Teresa Gorráez de la Mora. Jefe del Servicio

de Anatomía Patológica. Médico cirujano egresada de la Facultad de Medicina de la UNAM, especialidad en Anatomía Patológica en este Centro Médico, en el que ha sido médico adscrito en Patología Diagnóstica. En 1984 fue nombrada directora del Hospital “Darío Fernández”, posteriormente encargada en la dirección general, CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

participó en la Secretaría de Salud y en otros como PEMEX, y finalmente se reincorporó a la Medicina patológica como jefe de Servicio durante 11 años .

Dra. Sonia Lucina Gutiérrez Hernández: Encargada

del Sección de Admisión Continua Pediatría. Egresada de la UNAM como médica cirujana; pediatra egresada del Instituto Nacional de Pediatría. Adscrita al Servicio de Urgencias Pediátricas del C.H. “20 de Noviembre” (1992 a 1995). Certificada por el Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, socio fundador de la Asociación Mexicana de Urgencias Pediátricas, miembro activo de la Sociedad Mexicana de Pediatría, la Asociación Mexicana de Pediatría, la Sociedad de Pediatría del ISSSTE y de la Sociedad Médica del CMN “20 de Noviembre”. Vocal del Comité de Mortalidad Hospitalaria, Materna y Perinatal y en el Comité de Seguridad y Atención Médica en Casos de Desastres del CMN20Nov.

Dr. Manuel Gutiérrez Romero. Jefe del Servicio de Cirugía

Maxilofacial, egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México, residencia en el CM20N de 1983 a 1986, médico adscrito de 1989 a 1996 y a partir de ahí titular del área. Ha trabajado en universidades y escuelas públicas y privadas en la enseñanza. Miembro del Consejo Mexicano de Cirugía Oral Maxilofacial; presidente de la Asociación Interhospitalaria de Cirugía Maxilofacial, secretario general de la Asociación Mexicana de Cirugía Maxilofacial y de la Asociación Dental Mexicana.

Dr. Juvenal Gutiérrez Moctezuma: Jefe del Servicio

de Neurología Pediátrica, egresado de la UNAM en 1967. Formación como Neurólogo en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Dr. Manuel Velasco Suárez". En 1975 ingresó al Hospital Regional “20 de Noviembre” por invitación del Dr. Ladislao Olivares Larraguível, jefe fundador del Servicio de Neurología. A partir de 1978 trabajó simultáneamente en el Centro de Rehabilitación DIF, ampliando su aprendizaje en otras patologías. A partir de 1983 es profesor adjunto en los cursos de Neurología Pediátrica dirigidos a pediatras, rehabilitadores, terapistas físicos y de lenguaje y otras especialidades afines. Socio fundador de la Sociedad Mexicana de Neurología Pediátrica y presidente de la misma, así como del Capítulo Mexicano de la Liga Internacional de la Epilepsia, de la Academia Mexicana de Neurología y de la Sociedad Médica del CMN20N. Profesor de diversos cursos de la especialidad y autor de diversos artículos, libros y capítulos de libros.

Dra. Josefina Hernández Cervantes: Jefe del Servicio de Neurofisiología Clínica. Certificada en Neurofisiología Clínica desde 1993.

Dr. Manuel Hernández Salazar. Médico neurocirujano,

actual jefe de la División de Neurociencias, profesor adjunto del curso de Neurocirugía y de Cirugía Cerebrovascular; experto en procedimientos de invasión cerebral; egresado del CMN20Nov del ISSSTE en la especialidad de Neurocirugía se ha desempeñado en la jefatura de Enseñanza e Investigación de la Coordinación de Servicios Modulares.

Dr. Jorge Rafael Hernández Santos. Jefe del Servicio

de la Clínica del Dolor del Centro Médico “20 de Noviembre”, ISSSTE. Realizó estudios como médico cirujano en la UNAM, con especialidad de Anestesiología en el Centro Médico “La Raza” del IMSS y subespecialidad en Algología en el Hospital General de México de la entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia. En 1982 llega al CMN20Nov como anestesiólogo, estando en el Servicio de Anestesia durante 10 años. En 1994 inició el curso de alta especialidad para médicos especialistas en Anestesiología en Algología por la UNAM.

Dr. José Fernando Huerta Romano. Médico Cirujano

Partero con especialidad de Pediatría y subespecialidad de Infectología Pediátrica en el CMN “20 de Noviembre”, con 23 años de antigüedad dentro del Servicio de Infectología. Maestría en Ciencias Microbiológicas en la Benemérita Universidad del Estado de Puebla. En 2003 inicia gestiones para que en 2005 se diera el reconocimiento de la UNAM a los egresados como especialistas en Infectología Pediátrica del CMN20N. He sido Presidente de la Sociedad de Pediatría del ISSSTE, de la Asociación Poblana de Ciencias Biológicas, de la Sociedad Médica del CMN20N. Miembro de la Sociedad Mexicana de Pediatría, Asociación Mexicana de Infectología

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Pediátrica, Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica, Asociación Interamericana de Pediatría, Academia Mexicana de Pediatría, con alrededor de 50 publicaciones en revistas indexadas y capítulos de libros.

Dra. Fedra Irazoque Palazuelos. Jefa del Servicio de

Reumatología del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”. Médico Especialista en Reumatología egresada de la UNAM, miembro de la Sociedad Mexicana de Reumatología desde 1987; de la Sociedad Médica del Hospital Mocel desde 1995; profesor titular de postgrado del Curso de Especialidad en Reumatología, CMN “20 de Noviembre” ISSSTE-UNAM de 1994 a la fecha, fue Presidente del Consejo Mexicano de Reumatología, tiene diferentes trabajos publicados en revistas nacionales e internacionales.

Dr. Carlos Haroldo Ixcamparij Rosales. Médico por

el IPN, con especialidad en Cardiología y Medicina Interna en el CMN "20 de Noviembre" y subespecialidad en Ecocardiografía en el Instituto Nacional de Cardiología y en el Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid, España. Fundó la Unidad de Ecocardiografía en el CMN "20 de Noviembre" y es profesor de Cardiología Clínica en la Facultad de Medicina de la Sallé. Pertenece a la Sociedad Nacional de Ecocardiografía SONECOM, a la Sociedad Americana de Ecocardiografía y a la Sociedad Latinoamericana de Ecocardiografía. Actualmente es jefe de sección de Ecocardiografía del CMN "20 de Noviembre".

Mateos” y posteriormente en el CMN “20 de Noviembre”.

Dra. María del Pilar Martínez Huerta. Egresada de la

Facultad de Medicina de la UNAM y colaborando desde 1970 en el CMN “20 de Noviembre”, ha sido en el mismo residente de Pediatría, médico adscrito, profesor de Pediatría e Infectología y Coordinadora de Asistentes de la Dirección hasta 1994, año en que por cuestiones de salud se jubiló, sin por ello dejar de tener una activa participación tanto enel desarrollo cotidiano del CMN20Nov desde la Sociedad de Médicos Fundadores.

Dr. Hugo Martínez Lemus: Médico adscrito al Servicio de

Psiquiatría del CMN20N donde realizó su residencia médica desde 1987. Subespecialidad en Psicoterapia Médica (1987-89) por la Secretaría de Salubridad y Asistencia, graduado del curso de Psicoanálisis de la Asociación Psicoanalítica Mexicana y doctorante en psicoterapia por la misma asociación (2009-10).

Dr. Roberto Máss Escoto: Egresado de la Facultad de

Medicina de la UNAM en la generación 1943-1949 Fundador del Servicio de Medicina Nuclear; profesor, conferenciante y autor de diversos libros y artículos. A finales de los años 40, finalizada la II Guerra Mundial, cuando el manejo de trazadores era una novedad, Roberto Mass fue pionero e iniciador en la Medicina Nuclear.

Dra. María Laura Laue Noguera. Especialista en Medicina

del Enfermo en Estado Crítico Pediátrico certificada por el Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría. Presidente del Comité de Investigación CMN 20 de Noviembre, ISSSTE, 2010-2013; Maestría en Ciencias Médicas, Universidad Anáhuac CMN 20 de Noviembre 2008-2010; revisor de protocolos de investigación y tesis, Coordinación de Pediatría, CMN 20 de Noviembre 2006-2008. 27 trabajos libres presentados en congresos; 20 asesorías de tesis; 10 trabajos publicados en revistas nacionales y extranjeras.

Dr. Tairi Mejía Mejía. Residente R1 de Neurocirugía.

Dr. Óscar Meneses Luna. Psiquiatra adscrito al área de neurociencias del CMN20Nov.

Dra. Lucía Amelia Ledesma Torres: psicóloga

Clínica y de la Salud, máster en Neurociencias, psicoterapeuta cognitivo conductual, con estudios de posgrado en el Instituto de Neurociencias de Barcelona; Universitat Oberta de Catalunya. Máster en Neurociencias y Salud mental. Universidad Modelo, Maestría en Psicología de la Salud. Instituto Albert Ellis de Nueva York, Formación en Terapia Cognitiva y Racional Emotiva Conductual. Universidad Complutense de Madrid. Especialización en Psicopatología de las emociones, estrés y salud; en Intervención psicológica en pacientes con hipertensión arterial y enfermedad vascular; en Estimulación Cognitiva del Daño Cerebral; en Psiquiatría infanto-juvenil y en Intervención en dificultades del aprendizaje.

Dra. Iliana Lucatero Lecona: Jefe del Servicio de Medicina

Física y Rehabilitación, egresada de la Facultad de Medicina de la UNAM, hizo la especialidad en el CMN20N de 1993 a1996 y desde 1997 es como médico adscrito en la sección de Electromiografía. Actualmente es jefe de este Servicio.

Dr. Juan Carlos Luján Guerra: Medicina y Cirugía en la Universidad del Valle (Bolivia), Especialista en Neurocirugía en el CMN “20 de Noviembre” (UNAM), certificado por la Sociedad de Cirugía Neurológica de México, diplomado en Investigación Clínica (U. Anáhuac), realizando el curso de Alta Especialidad en Cirugía Cerebrovascular (UNAM), asesor en el modulo de Estereotaxia y Cirugía Funcional del Servicio de Neurocirugía. Dra. Fátima María Maldonado Hernández: Jefe de

Residentes del Servicio de Cirugía Cardiovascular, actualmente cursando el 4° año de residencia en subespecialidad. Estudios en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León, especialidad en el Hospital Universitario de Saltillo, Coahuila.

Dr. Armando Manuel Manrique Nájera. Responsable del

área de Hemodiálisis, se recibe en 1967 en la UNAM como médico general, continúa con sus especialidades en Nefrología, Cardiología y Ginecología, así como Cirugía Cardiaca. Trabaja en la Unidad de Cuidados Intensivos en el Hospital Ignacio Chávez, participa en el desarrollo de cursos de riñón y líquidos corporales, dentro de su especialidad en Nefrología esto lo lleva a trabajar en el hospital “Adolfo López

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Dra. María Verónica Morales Cruz: Jefe de Servicio de

Neonatología, egresada de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional; Pediatría en el Hospital Zaragoza y Neonatología en el CMN20Nov. Médico adscrito desde 1988 hasta 2008.

Dr. Alfredo Morayta Ramírez: Jefe del Servicio de

Infectología Pediátrica. Estudió Pediatría en el CMN20Nov a partir de 1977, posteriormente Neonatología e Infectología. Trabajó en el área de recién nacidos infectados, fue jefe de Urgencias de Pediatría y en desde 1991 titular de Infectología. He participado en múltiples congresos, tiene más de 50 títulos a nivel internacional en revistas reconocidas y participaciones en libros de Infectología Pediátrica. Formador de residentes, es también presidente de la Asociación Mexicana de Infectología y miembro de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica y de la Academia Nacional de Pediatría.

Dr. Rafael M. Navarro Meneses. Médico Cirujano por

la UNAM, el Dr. Rafael Navarro Meneses, cursó la especialidad de Otorrinolaringología en la Universidad del Ejército y Fuerzas Armadas, en el Hospital Central Militar, se desempeña como Director del CMN "20 de Noviembre" desde marzo de 2007. Ha sido jefe de Servicio de la misma especialidad y Subdirector Médico. Ponente, conferencista, autor de artículos científicos y capítulos de diferentes libros, forma parte del consejo editorial de la Revista Anales de Otorrinolaringología Mexicana. Ha ocupado diversos cargos en el Consejo Mexicano de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, así como en la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, de la cual fue presidente en 2000-2001. Asesor de tesis de residentes de su especialidad, también ha participado en la organización de cursos y congresos. Es además director del curso ATLS del Colegio Americano de Cirujanos, Comité de Trauma, por México.

Dra. Elizabeth Novoa Becerril: Médico especialista en

Medicina Interna y Geriatría, egresada de la UNAM como médico cirujano de 1989 a 1993. Residencia médica en Medicina Interna en el CMN20Nov 1995-1999 y subespecialidad en 2000 a 2001. Especialidad de Geriatría con aval del Instituto Nacional de Ciencias CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Médicas de la Nutrición, de 2004 a 2005.

Dra. Lilia Núñez Orozco. Jefe del Servicio de Neurología del

Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, al que en 1975 llegó para realizar un postgrado, un año de residencia en Medicina Interna en 1976 y a partir de 1977 la residencia en Neurología que terminó en 1980, para ingresar al hospital como neuróloga y ser jefe de Servicio desde 1989, participando en la enseñanza de los residentes y actividades de investigación. Desde 1991 es profesora titular del postgrado de Neurología por la UNAM y de forma paralela a la institución colabora en un grupo de autoayuda para enfermos con epilepsia.

Dr. Horacio Olguín Juárez. Coordinador de la enseñanza en

el Servicio de Cirugía experimental y responsable de la enseñanza de Cirugía endoscópica avanzada. En 1977 ingresa al Instituto y hasta la fecha que sigo sintiéndolo con apego y entusiasmo, formándose como residente en Cirugía General. En el ámbito administrativo dirigió el Instituto de Televisión y fue jefe de la Región Noroeste en el ISSSTE; fue secretario particular del Secretario General Médico, Dr. Armando Valle González. Posteriormente se formó en Cirugía Endoscópica avanzada, ejerciéndola desde hace veinte años.

Dr. Luis Porfirio Orozco Gómez. Jefe del Servicio de

Oftalmología, Centro Médico Nacional "20 de Noviembre, ISSSTE. Médico Cirujano y Partero, Escuela Superior de Medicina IPN, 1984. Especialista en Oftalmología, Escuela Profesional de Especialización Oftalmológica del Instituto Barraquer de Barcelona, España. Cátedra de Cirugía Ocular de la Universidad Autónoma de Barcelona, España; Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Retina; Secretario del Consejo Mexicano de Oftalmología; Profesor Titular en el Curso de Especialización en Oftalmología en el CMN “20 de Noviembre”, ISSSTE. Vicepresidente de la Sociedad Médica del Centro Médico Nacional "20 de Noviembre", 2009-2011. Académico titular, Academia Mexicana de Cirugía. 135 participaciones como profesor ponente. 60 trabajos publicados en revistas nacionales e internacionales. Director de 16 tesis de especialidad.

Enf. Rocío del Carmen Orta Herrera. Enfermera

especialista quirúrgica e instrumentista, coordinadora de quirófanos del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”. Egresada de la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia del ISSSTE, capacitada para los procesos de Certificación Hospitalaria, sistema integral de administración hospitalaria, cirugías abiertas y de mínima invasión y equipo biomédico de alta tecnología.

Dra. Maricela Ortiz Zepeda: Médico hematólogo, egresada

del CMN “20 de Noviembre”, desde el mes de Agosto del 2011 está encargada del Servicio de Banco de Sangre.

Dra. Laura L. Pacheco Ruiz: Cirujano Maxilofacial egresada

del CMN20N, Profesor titular del curso de especialización de Cirugía Maxilofacial y del curso de subespecialidad en Cirugía ortognática, en el CMN20N. Profesora de la Universidad Autónoma Metropolitana por examen de oposición 2008 a la fecha, jefa de Enseñanza de la Coordinación de Cirugía del CMN20N de 2010 a la fecha. Revisora del Journal of Oral and Maxillofacial Surgery de 2009 a la fecha, Secretaria del Consejo Mexicano de Cirugía Oral y Maxilofacial A.C. de 2007 a 2012, miembro de la Comisión permanente elaboradora de exámenes del Consejo Mexicano de Cirugía Oral y Maxilofacial A.C. y del Comité de Investigación de la International Asociation of Oral and Maxillofacial Surgeons 2008-2011, del Comité de Investigación de la Asociación Latinoamericana de Cirugía Bucal y Traumatología Maxilofacial ALACIBU 2008-2011, Secretaría de la Asociación Mexicana de Cirugía Bucal y Maxilofacial A.C. , Colegio Mexicano de Cirugía Oral y Maxilofacial A.C. 2011-2013

Dr. Luis Padilla Sánchez. Especialista en Cirugía

General y Vascular, Gastroenterología. Ex Director (2001-2005) Centro Médico Nacional “20 De Noviembre”. Jefe del Servicio de Cirugía Experimental ISSSTE. Profesor e Investigador Titular, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina UNAM. Miembro titular de la Academia Mexicana de Cirugía. Premio Nacional en Cirugía Vascular 1989 y 2004. Autor de 63 publicaciones nacionales e internacionales. 62 citas por otros autores. 79 presentaciones en congresos nacionales e internacionales. Miembro activo de 16 Sociedades Médico-Científicas. CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Dra. Leonor Elizabeth Pimentel Mercado: Jefe de la

Sección de Rehabilitación Cardiaca, médico cirujano por la UNAM, 1980-1985, realizó especialidad en Medicina Física y Rehabilitación en el CMN20Nov entre 1987 y 1990. De 1990 a la fecha es médico adscrito al Servicio. Entre 1990 y 1993, médico adscrito en el área de Consulta Externa de Rehabilitación. En 1993 se dio la actualización del programa de Rehabilitación Cardiaca y a partir de 1994 está en esta área.

Dra. Mayra Virginia Ramos Gómez: Jefe del Servicio de

Gastroenterología. Gastroenteróloga con certificación en Endoscopia de Tubo Digestivo, especializada en Endoscopia en Japón regresó al hospital en 1985 y desde 1992 tiene la jefatura del Servicio, hizo un curso en el Herman Hospital de Houston en el programa de protocolo de Trasplante Hepático. Profesora titular del curso de Posgrado de Gastroenterología del CMN20N, profesor adjunta del curso de Pregrado de la Universidad la Salle, ha impartido cursos de Pregrado en la UNAM, ENEP Zaragoza e IPN. Profesora titular del curso de Nutrición Clínica en la Escuela de Nutrición del ISSSTE. Miembro de la Asociación Mexicana de Gastroenterología, Asociación Mexicana de Hepatología, Sociedad Médica del CMN20N.

Dr. Ángel Ramírez Ramírez. Estudió Medicina en la

Universidad Autónoma de Guadalajara, con especialidad en Medicina Interna en el CMN “20 de Noviembre”, motivado por que se le reconoce como un hospital de excelencia en Medicina Interna. Hizo la especialidad de Terapia Intensiva. Ha trabajado en el hospital como asistente y coordinador de asistentes del Director; fue jefe de la División de Medicina Crítica, luego de la reestructuración del hospital fue el primer Coordinador de Medicina. Ha sido médico adscrito de la Terapia Intensiva y actualmente jefe del Servicio de Terapia Intermedia, dependiente de la División de Medicina Crítica y de la Coordinación de Medicina.

Dra. Nyria Angélica Reyes Cuanalo. Médico Adscrito del

Servicio de Cirugía Cardiovascular.

Dra. Beatriz Rico Verdín. Titular de la División de

Epidemiología del CMN20N, estudió la carrera de Medicina en la UNAM, la especialidad clínica en Epidemiología en el Instituto Mexicano del Seguro Social, maestría en Informática Médica en Florida, EUA y doctorado en Epidemiología, me gradué a finales del año 2003. En el Hospital de Especialidades del CMN “La Raza” trabajó como investigador. Posteriormente, en 2006, se creó esta División e ingresa al ISSSTE formalmente para hacerse cargo del área.

Dra. Alicia Elizabeth Robledo Galván, Jefe del Servicio de

Cuidados Intensivos Neonatales desde 1998. Entró en la residencia en 1981 y tres años después quedó como médico adscrito. Estudió Psicología infantil, neurodesarrollo infantil y Neurología pediátrica. Forma parte del equipo del Comité Nacional de Reanimación Neonatal, integrado por el IMSS, Instituto Nacional de Perinatología, ISSSTE, Gobierno del Distrito Federal, Secretaría de Salud federal y otras instituciones. Presidente de la Sociedad de Pediatría del ISSSTE de 1993 a 1995, fue la primera mujer presidente de una organización pediátrica. Fue presidente de 2002 a 2004 de la Sociedad Mexicana de Pediatría. Secretaria y tesorera del Consejo Mexicano de Pediatría de 1998 al 2000 y de 2000 al 2002, actualmente es tesorera de la Academia Mexicana de Pediatría, electa como Secretaria General para la gestión 2011-2013.

Dr. Rogelio Robledo Nolasco. Jefe de Servicio de

Hemodinamia y Electrofisiología, egresado de la UNAM con especialidad de Cardiología y Electrofisiología en el Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez. Profesor Titular del Curso de Electrofisiología en el CMN20N, Vicepresidente de la Asociación Nacional de Cardiólogos del ISSSTE, miembro de la Sociedad Mexicana de Electrofisiología y Estimulación Cardiaca y Sociedad Latinoamericana de Electrofisiología y Estimulación Cardiaca.

Dra. Rocío Areli Rojas Jaimes. Estudia Medicina en el

IPN (1984-1989). En el Hospital General de México realiza su residencia en Anestesiología 1991. Subespecialidad de Anestesia cardiovascular en el Instituto de Cardiología “Dr. Ignacio Chávez”. En 1995 ingresa al CMN20Nov del ISSSTE. Profesor adjunto del curso de la UNAM y Profesor de Posgrado en la UNAM de 2001 a 2011.

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Ha participado en varios congresos mundiales de Anestesiología, así como en varias publicaciones de artículos y tesis de posgrado.

Dr. José Antonio Rojo Padilla. Médico cirujano egresado

de la Facultad de Medicina de la UNAM, generación 1957-1963. Especialista en Medicina Interna y maestro en Salud Pública. Diplomado en administración de hospitales; calidad; coaching. Ingresó al ISSSTE en 1965, siendo jefe de Sección, de Servicio, de División, coordinador y subdirector médico en el hoy Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”; subdirector de los servicios médicos foráneos del ISSSTE en el DF; de Regulación; de Medicina Preventiva y Programas para la Salud; Subdirector General Médico; jubilándose en 2001 con 35 años de antigüedad. Director General de Servicios Médicos y Desarrollo Infantil del Consejo de la Judicatura Federal del Poder Judicial de la Federación, 2003 a 2011, Profesor adjunto de la Facultad de Medicina en Endocrinología, Infectología y Epidemiología clínica. Autor de diversos artículos y coautor de varios libros sobre tópicos diversos de Medicina. Miembro fundador de la Sociedad Médica del Hospital “20 de Noviembre”, de la Sociedad Mexicana de Salud Pública y de otras sociedades médicas. Actualmente, Presidente de la Sociedad de Médicos Fundadores del Centro Hospitalario “20 de Noviembre” del ISSSTE.

Dra. Carmen Morel Trejo: Jefe del Servicio de Neurocirugía Nosotros somos gente certificada, formamos parte de la Sociedad Mexicana de cirugía neurológica, entre otras asociaciones. He cooperado en varios libros, hemos hechos varios artículos y ya tenemos mucho tiempo escribiendo por lo tanto es innumerable lo que hemos escrito.

Dr. Alberto Treviño Mejía: Médico patólogo clínico egresado

del CMN “Siglo XXI”, desde el 1° de abril de 2007 es médico adscrito al Banco de Sangre; del 1° de Febrero a la fecha está encargado de la División de Servicios Auxiliares de Tratamiento.

Dra. Evangelina Valdés Guerrero. Médico endocrinólogo, titular del Servicio de Endocrinología Pediátrica del CMN20Nov. profesora, conferencista, autora de diversos artículos en publicaciones nacionales y extranjeras.

Dr. José Joaquín Romero Velásquez. Encargado del

centro de mezclas y médico intensivista. Egresado de la facultad de medicina de la UNAM de 1991 a 1994, participa en este hospital desde 1993 a la fecha, medico intensivista.

Dr. Ricardo Valdez Orduño. Médico adscrito de Neurocirugía.

Dr. Antonio Salgado Sandoval. Cardiólogo pediatra

Dr. Armando Valle González. Realizó la carrera de

egresado de la UNAM, hizo la especialidad de Pediatría Médica en el CMN “20 de Noviembre” y Cardiología Pediátrica en el Hospital Infantil de México para posteriormente hacer en el hospital Santiago Ramón y Cajal de España un fellow sobre cateterismo intervencionista en niños. Actualmente es encargado del Servicio de Cardiología Pediátrica.

Dra. Elizabeth Segura Gómez. Médico adscrito al Servicio

de Endoscopia. Egresada de la generación 1972-76 de la UNAM, servicio social en Salubridad, residencia en el CMN “20 de Noviembre” de rotatorio en Medicina Interna, Gastroenterología y Endoscopia. Trabajó 2 años en el Servicio de Urgencias. Actualmente es médico de base.

Enf. María Teresa Serrano Álvarez: Jefe del Servicio de

la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos. Ingresó en 1966 como estudiante, posteriormente Auxiliar de Enfermería, realizó cursos de Cardiología, Terapia Intensiva, de Administración y de Tanatología.

Enf. Alicia Solano Jiménez: Enfermera quirúrgica, titular de la Central de Equipo y Esterilización (CEYE)

Dr. Enrique Téllez Díaz: Jefe del Servicio de Neumología,

egresado de la UNAM, licenciado en Medicina, especialidad de Neumología y Cirugía de Tórax en el Hospital General de México de la Secretaría de Salubridad y Asistencia. Médico adscrito hasta 1980 en el CH20N, director del hospital del ISSSTE de Acapulco durante 5 años y posteriormente jefe del Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax aquí en el CMN20Nov.

Dr. Juvenal Torres Pastrana. Jefe del Servicio de Nefrología.

Ingresó al hospital en 1966 y ocupa la plaza de jefe de Servicio desde 1974. Es profesor de la UNAM en pregrado y postgrado y titular del Curso Universitario de Nefrología hasta la actualidad. Egresado del Instituto Nacional de Cardiología hizo la especialidad de 1961 a 1963. En la Universidad de Michigan continuó su entrenamiento en hipertensión arterial y realizó otro postgrado en Suecia, en el Hospital Universitario, sobre protocolos y técnicas sobre diálisis. Fundador del Consejo Mexicano de Nefrología junto con otros 5 profesores de postgrado, pertenece también a la Sociedad Europea de Diálisis y Trasplante.

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Cirugía General y Gastroenterología; maestría de Administración Pública; doctorante en Administración Pública por la facultad de Ciencias Políticas y Sociales de la UNAM. En la década de 1970 se incorporó al Hospital “20 de Noviembre” como médico adscrito de Gastroenterología y luego como médico adscrito de Cirugía General. Es uno de los fundadores del servicio de Cirugía Experimental en 1974 y desde entonces ha tenido actividades continuas de capacitación quirúrgica de posgrado y de investigación.

Dr. Francisco Javier Valencia Granados. Jefe del

Servicio de Psiquiatría. Trabaja en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado desde el Internado del Pregrado, el Internado Rotatorio de Posgrado de 1967 a 1977. En 1977 inició como médico residente la especialidad en Psiquiatría en el Hospital "20 de Noviembre". En su trayectoria como médico ha estado en distintas unidades del ISSSTE, como el antiguo Hospital de Tecamachalco de Cirugía y Constituyentes, ya desaparecidos, así como en el Hospital Fernando Quiroz y en la clínica psiquiátrica Floresta. En 1980 fue nombrado médico adscrito especialista en el Hospital "20 de Noviembre". A partir de la remodelación de la unidad como Centro Médico Nacional, se desempeña como Jefe de Servicio de Psiquiatría hasta la fecha. Labora en la Universidad Nacional Autónoma de México desde hace aproximadamente 35 años, donde ha impartido diversos cursos de pregrado incluyendo el curso de Psiquiatría Clínica y Psicología Médica. Asimismo, desde 1994 es profesor titular del curso de Especialización en Psiquiatría para médicos residentes y miembro del Subcomité Académico de la Especialidad. En su currículum tiene una Subespecialidad en Terapia de Familia y de Pareja.

Dra. Ma. Eugenia Vargas Caamaño. Jefe del Servicio de

Inmunología Clínica y Alergia. Se recibió como Médico Cirujano en la UNAM en 1976, posteriormente realizó la residencia en Medicina Interna en el Hospital “Darío Fernández” y una vez terminada ingresó al CMN “20 de noviembre” para especializarse en Alergia e Inmunología Clínica, trabajando en forma continua desde 1992 en este hospital.

Dra. María Guadalupe Velasco Sánchez. Titular de

la Clínica de Ginecología Endocrina. Egresada de la Universidad de Guadalajara de la carrera de Médica Cirujano en 1982, hizo Ginecología y Obstetricia en el Hospital “Dr. Valentín Gómez Farías” del ISSSTE, Jalisco. En 1988 ingresa al Centro Hospitalario “20 de Noviembre”, realizó adiestramiento en Esterilidad y Microcirugía y en Urología Ginecológica, ambos en el hospital “Luis Castelazo Ayala” del IMSS. Es profesor titular del curso de Ginecología Endocrina en este centro médico, sinodal de la carrera de Medicina y ha recibido premios por carteles libres en congresos.

CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE

Dr. Jorge Villaseñor Bautista. Cirujano maxilofacial por la

UNAM, especialidad en Ortodoncia, encargado de la Clínica de Bio Ortodoncia.

Dr. L. Ariel Waller González. Jefe del Servicio de

Endoscopia del CMN “20 de Noviembre”, realizó la carrera de 6 años de Medicina, más el servicio social de1 año, más los de especialidad, tomando Pediatría, Anatomía patológica y Psiquiatría. Ha prestado sus servicios en el hospital Zaragoza del ISSSTE, en el Rubén Leñero, ha fungido como subdirector del Hospital “20 de Noviembre”; en la jefatura departamental de Unidades Móviles del Distrito Federal y como asesor en la Subsecretaría de Acción y Desarrollo de la Secretaría de Salud.

Dr. Rodolfo L. Zurita Carrillo: Encargado del Servicio de

Nefrología. Médico cirujano por la UNAM (1961) con especialidad en Nefrología en el Centro Médico Nacional del IMSS, con antigüedad de 38 años en el CMN20N, certificado por el Consejo Mexicano de Nefrología, ha sido Jefe del Servicio de Nefrología del Hospital Colonia Ferrocarriles Nacionales de México, 1972-1973; especialista en Nefrología en el Hospital General del CMN IMSS y en el Hospital de Especialidades del Centro Médico “La Raza”; médico adscrito de Nefrología CH20N del ISSSTE 1973-2007, Profesor Adjunto del Curso de Postgrado de Nefrología CMN20N de 2002 a la fecha. Encargado del Servicio de Nefrología CMN20N ISSSTE de 2007 a la fecha. Miembro de la Sociedad Mexicana de Nefrología y Presidente 1981-1983, Colegio de Nefrólogos de México, Sociedad Latinoamericana de Nefrología, Sociedad Internacional de Nefrología desde 1972 a la fecha . Autor y coautor de más de 45 trabajos publicados en revistas de Nefrología y presentados en congresos de la especialidad. Participación en más de 150 conferencias y cursos de la especialidad.

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CENTRO MÉDICO NACIONAL "20 DE NOVIEMBRE", ISSSTE