Liderazgo y Experiencia Médica by Liderazgo y Experiencia Médica

Presentación

in duda alguna, uno de los pilares fundamentales para un correcto y oportuno diagnóstico de las diferentes patologías es el laboratorio clínico, cuyo actuar cotidiano basado en la experiencia, capacidad tecnológica y alta preparación de su equipo humano es uno de los más valiosos apoyos con que cuenta la Medicina moderna hoy en día. Junto con la permanente evolución tecnológica en equipos, el perfeccionamiento constante en métodos y procedimientos, la experiencia, conocimiento y entrega del personal de laboratorio hacen que éste se haya convertido en pieza fundamental e insustituible dentro de los servicios de salud.

laboratorio clínico tiene con la parte médica en las diferentes especialidades para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes, con la clara misión de garantizar su acceso a una atención médica oportuna, humana y eﬁciente, para mejorar y preservar su salud, brindándole mejor calidad y expectativas de vida. En el marco de avance constante del conocimiento médico y de utilización de las tecnologías para la atención a la salud, no perdemos de vista que lo trascendente es centrarnos en las necesidades de salud de nuestros pacientes, apoyar a los enfermos y acompañarlos para resolver sus insuﬁciencias de salud con apego a los valores éticos que norman nuestro actuar.

Es por esta razón que en esta Por ello, el propósito de esta edición se presentan los avances edición especial titulada en el campo de los auxiliares de Laboratorios: Tecnología diagnóstico, particularmente en de Vanguardia al Servicio lo concerniente a los laboratorios de la Salud, es presentar a clínicos y, también de manera la comunidad del hospital y pormenorizada, los progresos a toda la comunidad médica que los diferentes grupos clínicos del país las experiencias y de excelencia han tenido en sus los avances que esta Unidad respectivas áreas de acción en Médica de Alta Especialidad los servicios que brindan a la conformada por el Hospital población y dar a ésta la certeza General “Dr. Gaudencio de que lo realizado en estas González Garza” y el Hospital áreas es de altísima calidad, es de Infectología "Dr. Daniel Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera el fruto del trabajo y dedicación Méndez Hernández" del de laboratorios que se han Director de la U.M.A.E. Hospital Centro Médico Nacional “La constituido por sí mismos como General, Centro Médico Nacional Raza” del Instituto Mexicano referencia a nivel nacional. "La Raza", IMSS del Seguro Social, ha tenido hasta la fecha, y a la par, Esperamos que los profesionales que han brindar un justo reconocimiento a la labor de colaborado en esta edición vean reﬂejado su quienes día a día realizan su mayor esfuerzo para la trabajo y su esfuerzo, siendo éste el vehículo para realización de las diversas actividades inherentes al agradecerles y brindarles nuestro más grande laboratorio clínico. reconocimiento por la dedicación y profesionalismo que han demostrado. Asimismo, en voz de los protagonistas cotidianos de esta importantísima faceta de los servicios de salud, Finalmente, en general con la comunidad médica se plantea la prospectiva que se ha contemplado del país queremos compartir lo que estamos para el fortalecimiento y mayor desarrollo del área, haciendo, para que pueda servir como un parámetro pero sobre todo, se busca poner de maniﬁesto de referencia que impulse su desarrollo. la íntima relación, interacción y presencia que el

EDICIÓN ESPECIAL Laboratorios: Tecnología de Vanguardia al Servicio de la Salud

Contenido: 03

Presentación

06 Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera Logros de la UMAE Hospital General del CMN "La Raza" en Laboratorios para Diagnóstico y Tratamiento

Dr. Luis Carlos Bonilla Rivera Importancia del laboratorio en la Medicina Moderna 14 Dr. Guillermo Galindo Mendoza Impulsando la calidad en el laboratorio 16 Acad. Dr. Alberto Holm Corzo El laboratorio como herramienta de diagnóstico 20 Dr. Manuel Pacheco Ruelas Infectología y Laboratorio Clínico 24 Lic. Luis Alfonso Ramos López Apoyo a la operación y desarrollo del laboratorio 26 Dr. Luis Alfonso Robles Espinosa Laboratorio Clínico 40 Dr. Gustavo Barriga Angulo Laboratorio de Infectología 56 Dr. César González Bonilla División Red de Laboratorios de Vigilancia e Investigación en Epidemiología 60 Dr. José Alberto Díaz Quiñónez Laboratorio Central de Referencia 72 Dra. Laura E. Espinoza Hernández Hematología Pediátrica 76 Dra. Martha S. Aguilar Hernández Oncología Pediátrica 80 Dr. Mariano Hernández Domínguez Unidad de Trasplantes 12

Dr. Miguel Russi Hernández Laboratorio y Urgencias 86 Dra. Rocío Torres Ibarra Clínica de Hepatitis 88 Dr. Carlos Cano Domínguez Clínica de VIH/SIDA 84

90 92

Dr. Medardo Jerónimo Morales Servicio de Medicina Interna

Dr. Miguel A. Márquez Gutiérrez Servicio de Genética

Agradecemos al Dr. Guillermo Galindo Mendoza, a la Lic. Marisol Andrade Andrade, a la Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez y a todos en la División de Calidad del HGCMNLR su apoyo para la realización de esta obra.

Directorio

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Año III, Número 17, Diciembre de 2010 Publicación editada por

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Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera

Logros de la UMAE Hospital General del CMN "La Raza" en Laboratorios para Diagnóstico y Tratamiento La renovación y la evolución continua son una necesidad en la Medicina, señala el Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera, director de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del Centro Médico Nacional “La Raza” del Instituto Mexicano del Seguro Social. En una dinámica globalizadora, agrega, “la mayor parte de los enfoques actuales tienden a la respuesta oportuna e inmediata ante los cambios, la transición epidemiológica y las necesidades de salud, no sólo las sectoriales sino las institucionales. Esto implica que como Unidad médica tenemos que ser una organización rápida y eﬁciente, puesto que sólo hay dos tipos de organizaciones y procesos: los que se mueven y los que permanecen estáticos”, esto último que, literalmente, explica, equivaldría a estar muerto. Dentro de este contexto, añade, una de las particularidades más importantes que tiene el Instituto Mexicano del Seguro Social es estar permanentemente en la actualización de los procesos diagnósticos, “que al ﬁnal de cuentas forman un matrimonio indisoluble con los procesos terapéuticos.

Alta resolución diagnóstica “Dentro de los procesos diagnósticos, el Instituto Mexicano del Seguro Social se ha mantenido a la vanguardia, con la premisa de poder optimizar su recursos y eficientar sus acciones, pero particularmente enfocar dichos recursos hacia un escenario de alta calidad en los procesos diagnósticos que se llevan acabo en la institución. "Sin duda alguna el diagnóstico lleva a la par de la identificación de los fenómenos que se pueden observar en la exploración clínica y el interrogatorio de los pacientes, la confirmación a través de métodos diagnósticos como son el laboratorio de análisis clínicos y como son los recursos de Imagenología y algunos otros más. Sin embargo, dentro de este contexto, el Instituto Mexicano del Seguro Social se ha caracterizado por desarrollar con amplitud y generosidad todo lo relativo

a la implementación de laboratorios clínicos de alta resolución diagnóstica.Los laboratorios clínicos tienen tras de sí un reto muy importante: lograr y mantener la confiabilidad para poder tomar decisiones cruciales en la vida de un paciente. "Y dentro de este contexto de confiabilidad deben tener un sistema de calidad externo que pueda rectificar que los resultados, los procesos y el equipo traigan como consecuencia una cifra o una resolución confiable precisamente como parte de su función de apoyo al diagnóstico, además que los laboratorios que están súper especializados hacia cierto tipos de procesos, particularmente los que están confinados a hacer la determinación de procesos o agentes infecciosos, deben tener no sólo la confiabilidad, es decir la determinación a través de una calificación de ISO 9000 u otro tipo de certificaciones que autentifiquen su calidad, sino que tengan la seguridad. “Dicha seguridad debe garantizar que el laboratorio no vaya a ser el motivo de una catástrofe epidemiológica o de salud, es decir, los laboratorios tienen que mantenerse dentro de una rango de

confiabilidad en sus diferentes etapas, que garantice que todo lo que suceda, desde el punto de vista de diagnóstico, estará perfectamente manejado y su material de desecho emitido como un residuo biológico de alta peligrosidad, para todo lo cual debe cumplir con normas establecidas. "Pero aunado a esos prerrequisitos, lo más importante es que tenga una congruencia con el proceso diagnóstico, lo que implica que el laboratorio de análisis clínico será confirmatorio o rectificatorio, pero dentro de un ámbito de congruencia con lo que está analizando el clínico”.

Ampliando el ámbito de acción “Entonces, con base en esto es que dentro de la planeación estratégica de esta Unidad Médica de Alta Especialidad se pensó en desarrollar un laboratorio de análisis clínicos que tuviera un enfoque multifactorial a una Unidad donde hay 52 especialidades diferentes, donde hay dos grupos etáreos diferentes: niños y adultos, y es una Unidad de alta diferenciación donde se puede transplantar un hígado o un corazón o donde también se puede hacer una detección y seguimiento de un individuo que por diferentes razones tiene alteraciones o retraso en su crecimiento y desarrollo.

General del CMN “La Raza”, Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera: “Particularmente nos tratamos de enfocar a esos aspectos que ahora son considerados como un problema de salud que afecta principalmente a los niños, como son la determinación oportuna del hipotiroidismo, la diabetes infantil, los errores innatos del metabolismo y especíﬁcamente a un proceso que nos toca en este entorno de diferenciación del hospital y por ser de tercer nivel, que es la identiﬁcación de enfermedades de atesoramiento lisosomal. "Entonces la Unidad tuvo que enfocar sus recursos de planeación estratégica a cubrir la mayor parte de los aspectos inherentes a las diversas patologías que aquí se diagnostican y atienden, incluidas estas”.

“En este sentido, no conformes con lo que se había hecho en el pasado y con la plena convicción de enfrentar problemas de salud en los que con anterioridad no se había incursionado, asumimos el ﬁrme compromiso de desarrollar y sostener un proceso que no se había dado, que era la determinación y la identiﬁcación de enfermedades genéticas y metabólicas”.

Referencia nacional en epidemiología

Gracias a los avances tecnológicos y de la ciencia médica que en años recientes han permitido descubrir inﬁnidad de padecimientos que antaño apenas se vislumbraban o incluso para los cuales no había explicaciones satisfactorias por el escaso conocimiento que se tenía de los mismos, es que se ha ido incursionando paulatinamente en enfermedades cuyo diagnóstico es de una altísima especialidad, explica el titular de la U.M.A.E. Hospital

Sin embargo, señala el Dr. Zaldívar Cervera, pese a estar en plena transición epidemiológica, en la que las enfermedades crónicodegenerativa han ido sustituyendo en frecuencia e incidencia a las infecto contagiosas, éstas últimas no dejan de ser un problema de salud por el riesgo latente que presentan. Por ello, paralelamente había un gran reto: el único hospital de

referencia nacional desde el punto de vista de enfermedades infecciosas y transmisibles es el Hospital de Infectología, que es un hospital complementario a éste. "Había que desarrollar el más efectivo y contundente de los laboratorios en microbiología, virología, micología, en biología molecular y sobre todo, lo más importante desde el punto de vista institucional, sectorial y federal: para hacer frente a los diferentes padecimientos con potencial repercusión a nivel epidemiológico había que implementar la División de Red Laboratorios de Vigilancia e Investigación en Epidemiología. “Durante mucho tiempo el IMSS estuvo dependiendo del recurso instalado, desde el punto de vista sectorial en el sector salud. Sin embargo, considerando que el Instituto Mexicano del Seguro Social atiende a más de la mitad de la población que corresponde a nuestro país, era ingente la necesidad de crear un laboratorio de referencia epidemiológica. "El reto fue superado y esa necesidad satisfecha gracias al apoyo y colaboración del Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social, el Mtro. Daniel Karam Toumeh y el comprometido entusiasmo que siempre ha tenido el Director de Prestaciones Médicas, Dr. Santiago Echevarría Zuno, quienes nos hicieron el favor de distinguir al Hospital de Infectología, que tenía ya un laboratorio súper especializado, perfectamente enfocado y con su ámbito de acción bien definido, en convertirlo en un laboratorio no sólo de referencia epidemiológica sino en laboratorio de biología molecular y un laboratorio que de alguna manera podía responder a las necesidades de toma de decisiones en materia de salud pública en el Instituto y en el propio país, con la finalidad de buscar la conjunción de ambas situaciones y brindar respuestas efectivas, tangibles, resolutivas y de beneficio tanto a la derechohabiencia como a la población en general. “Ese fue el reto que desde hace algunos años se tomó y que felizmente ha culminado con la adecuación y optimización de un laboratorio de alta especialización: al día de hoy no sólo contamos con un laboratorio efectivo y eficiente, con calidad

y liderazgo, sino que es deﬁnitorio para la toma de decisiones de salud en materia epidemiológica; no solo contamos con un laboratorio referente a nivel nacional desde el punto de vista infectológico y de biología molecular, sino que es un laboratorio que vamos a llevar a nivel 3 de seguridad, tal como sucede con el laboratorio de enfermedades transmisibles infectológicas el CDC (Center for Disease Control and Prevention, Centro de Prevención y Control de Enfermedades) situado en la ciudad Atlanta, en Estados Unidos. “La idea es llevar a este laboratorio a ese nivel de seguridad 3 porque manejamos una serie de situaciones que deben realizarse bajo las más estrictas normas de prevención, control y manejo. Considero que no puede existir un concepto de prevención terapéutico o de investigación, o avances tecnológicos o de la ciencia médica, si no tienen un sustento de alto nivel. No puede haber prevención, no puede haber terapéutica, no va haber toma de decisiones sin que se cuente con evidencias objetivas, cuantiﬁcables, medibles, que nos ofrecen todos los elementos que traen como resultado las diversas intervenciones de los laboratorios de análisis clínicos en el Instituto”.

Vigilancia epidemiológica Gracias a la capacidad, experiencia y tecnología de los laboratorios, reﬁere el Dr. Zaldívar Cervera, desde el punto de vista institucional se crea una fortaleza y certidumbre bien ganada gracias al actuar que se tuvo en el pasado brote epidémico de inﬂuenza por el virus AH1N1 y algunas

otras epidemias más en el pasado, las que pusieron en reto a las capacidades institucionales y que en parte importante fueron superadas a través del laboratorio del Hospital de Infectología, “que es realmente de donde nace la Unidad de Investigación, muy comprometida y de gran prestigio, a cargo del Dr. César González Bonilla y todo su grupo de trabajo, cuya participación en dicha epidemia de inﬂuenza puso de maniﬁesto la necesidad, que entendió claramente el Director General del Instituto, que el sistema de Medicina más formidable del país requería una Unidad de Vigilancia Epidemiológica. "Dicho actuar durante la epidemia no sólo terminó de conformar el panorama en este aspecto de la vigilancia epidemiológica, sino que dejó en claro la necesidad de que el Instituto Mexicano del Seguro Social debe estar presente y enfocado a este tipo de problemas. Particularmente quiero aprovechar la ocasión para dar las gracias a todo ese concepto que se derivó el año pasado de poder crear un centro de vigilancia epidemiológica que inicialmente tuvo asiento en el Hospital de Infectología y que ahora gracias a las autoridades del IMSS, también hay otros dos centros mas que pertenecen a la institución y que están en el resto del país”.

Laboratorios: actores fundamentales en salud “En el Instituto, y particularmente en esta U.M.A.E. Hospital General del Centro Médico Nacional ‘La Raza’, estamos convencidos que la gente que trabaja y se desarrolla en el laboratorio de

Mtro. Daniel Karam Toumeh, Dr. Jaime A. Zaldívar Cervera y Dr. Santiago Echevarría Zuno, durante un recorrido por la U.M.A.E. Hospital General "Dr. Gaudencio González Garza" del CMN "La Raza".

análisis clínicos, es uno de los clásicos y mejores ejemplos de la fuerza que no se ve, entendida ésta como el esfuerzo cotidiano, la entrega, compromiso y excelencia en el actuar cotidiano. Esa fuerza que no se ve es la que de alguna manera permite los grandes avances de la Medicina, especialmente dentro del ámbito institucional: son la gente de ﬁar y conﬁar, gente que realiza grandes hazañas

cotidianamente y que muchas veces no se conocen. “Y desde el punto de vista de los laboratorios específicamente enfocados a algún proceso, quienes están en nuestro laboratorio clínico, en el de Infectología o en el de genética, con su labor, su experiencia, calidad y compromiso son quienes hacen y permiten la toma de decisiones fundamentales, no sólo a nivel de un paciente en particular, sino en un contexto general que trasciende incluso hasta el nacional. Pero aunado a ello, son trabajadores que además están todos los días conviviendo con agentes infecciosos que pueden ponerlos en riesgo, al igual que a sus familias y seres queridos. “Ante los resultados obtenidos y las perspectivas de servicio, es gratificante el hecho de que nosotros tengamos la oportunidad de enfocar las inmensas fortalezas que tenemos desde el punto de vista institucional en los laboratorios clínicos de alto nivel de especialización, que son también de alta confiabilidad por su calidad, por su determinación, porque invariablemente están cumpliendo con la Norma Oficial Mexicana en lo relativo a su seguridad. "Este enfoque de las fortalezas institucionales hacia los laboratorios es reconocer que la Medicina institucional, la sectorial y la federal no podrían tener el avance sorprendente al que hemos llegado, sin que concursaran todas las personas que se desarrollan dentro de el proceso de investigación, de análisis, de toma de muestras y entrega de resultados clínicos para el diagnóstico. “Por ello, la confiabilidad es sinónimo del actuar de nuestros laboratorios, desde el punto de vista de la operación cotidiana, de la investigación y sustento para la toma de decisiones para la prevención, atención médica, contención epidemiológica y para la salud pública en general. Así, es importante que se dé a conocer el actuar y evolución de nuestros laboratorios, puesto que no puede haber terapéutica sin diagnostico. "Con ello, también se difunde la riqueza de recursos humanos y tecnológicos que el Instituto Mexicano del Seguro Social ofrece a la derechohabiencia, al pueblo de México en general, a través del desarrollo de sus laboratorios de análisis clínicos. Hacerlo es una oportunidad inmejorable para manifestarle a nuestros derechohabientes y a la sociedad en general que seguimos trabajando por su bienestar, no sólo en el aspecto terapéutico sino también

de diagnostico. Esta es una invaluable oportunidad de darle a la gente, al usuario de nuestros servicios, la información que refuerce su certidumbre y conﬁanza en que lo que se hace en el Instituto Mexicano del Seguro Social está bien hecho, porque promueve una oportunidad para la mejora de su salud, pero particularmente que promueve una oportunidad para la toma de decisiones que beneﬁcia de una manera general a la derechohabiencia y al pueblo de México”.

Personal insustituible La mayor parte de los procesos laborales siempre son susceptibles de ser imitados por cualquier persona y, desde que inició la Revolución Industrial a mediados del siglo XVIII los trabajadores tuvieron el temor de llegar a ser sustituidos por la novedosa maquinaria que surgía, comenta el titular de la U.M.A.E. Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del CMN “La Raza”. “Sin embargo, no existe un mejor y más perfecto ordenador que el cerebro humano, que nos da la oportunidad como personas de crear con base en el talento e imaginar a partir de los conocimientos, pero lo más importante, de sentir. "La única diferencia que podríamos tener los seres humanos desde el punto de vista organizacional en nuestro aspecto laboral especíﬁcamente, es trabajar con emoción, es a trabajar con un compromiso y nuestros trabajadores en todas sus ramas, incluidos por supuesto los laboratoristas clínicos, deben entender que ninguno de los ordenadores que están dispuestos en los sistemas computacionales y que ahora realizan una gran parte del trabajo, podría llevar a cabo su misión sin el talento que tienen quienes los operan, sin el conocimiento que desarrollaron, sin la experiencia que han aprendido en el Instituto Mexicano del Seguro Social. "No existe ningún sistema de laboratorio que pueda reemplazar al mejor ordenador, que es el cerebro humano y ellos son los responsables de todo se lleve a cabo en la forma en que debe ser”, concluye.

Dr. Luis Carlos Bonilla Rivera

Importancia del laboratorio en la Medicina Moderna Director Médico de la U.M.A.E. “Dr. Gaudencio González Garza” del Centro Médico Nacional “La Raza”, el Dr. Juan Carlos Bonilla comenta sobre la importancia que actualmente revisten los laboratorios en la Medicina moderna. “La situación de los laboratorios clínicos hoy en día en las Unidades hospitalarias, al igual que el mismo concepto de atención, la integración de un laboratorio clínico, va a tener diferentes modalidades dependiendo del nivel de atención donde se requiera y aplique. Hoy en día, en esta conceptualización hay una tendencia mundial que busca integrar a los laboratorios en lugar de tener varios para atención en diferentes Unidades. Esto a través de un laboratorio central en donde se hagan determinaciones dependiendo del tipo de enfermedades y requerimientos de salud que tenga la población, para así simpliﬁcar la atención de la derechohabiencia, buscando principalmente a la optimización de los recursos y el avance tecnológico del laboratorio clínico en las últimas décadas".

Evolución permanente “El laboratorio clínico ha sufrido cambios en pro de la salud humana. Los primeros laboratorios tienen aproximadamente establecidos como tales 100 años, aunque hubiera médicos que practicaban en sus propios consultorios algún tipo de pruebas o reacciones, buscando identiﬁcar enfermedades. Es hace un siglo aproximadamente cuando se establecen propiamente los laboratorios clínicos donde se concentran y hacen pruebas diagnósticas. La idea que tenemos del primitivo laboratorio fue cambiando a la par del avance del conocimiento cientíﬁco, aplicándose la tecnología y el desarrollo de diferentes técnicas que requería el diagnóstico para la Medicina. “Para la década de 1960 los laboratorios se vuelven centros de investigación, prácticamente sigue habiendo pruebas, pero eran de alguna manera individuales y no había control sobre las mismas, lo que daba pie a un buen porcentaje de

error. Obviamente en esa época el médico tenía que hacer una correlación clínica importante en cuanto a los resultados de laboratorio, por lo que debía tener la experiencia para correlacionar los resultados, aunque a veces estos confundían más

al clínico. Entonces se basaban más en los hallazgos clínicos que en los resultados de los laboratorios, que no tenían la suﬁciente conﬁabilidad para poder desarrollarse y establecerse como una empresa o una industria en grande. Posteriormente, entre los años 70´s y 80´s hay un avance relevante en la industria, que comienza a producir kits que permiten

brindar diagnósticos más certeros. Inicia el desarrollo de la tecnología para poder aportar a los médicos, con base en sus exigencias y en la demanda de los pacientes, diagnósticos más exactos en menor tiempo, además de haber mayor accesibilidad a ellos, aunque para esta época eran caros y lentos, y algunas enfermedades no tenían la oportunidad de atención cuando el paciente lo requería. En las últimas tres décadas hay un mayor avance tecnológico en cuanto a equipos y reactivos y hoy en día se refiere que el máximo de avance es la biología molecular. “Estos equipos siguen siendo de alto costo, pero ha venido también una gran revolución, los equipos de laboratorio se han desarrollado a una forma extraordinaria, se han reducido en tamaño y uno solo de ellos puede hacer diferentes pruebas en cuestión de segundos o minutos, teniendo resultados de muy alta confiabilidad, lo que trae diferentes beneficios: al médico le permite diagnósticos más certeros y el paciente tiene la oportunidad de atenderse en una forma más pronta, especifica y con menos costos. Los espacios de los laboratorios se han reducido, al igual que la cantidad de equipos. La robótica aplicada en los laboratorios le da otra expectativa al mismo personal, disminuyendo algunos riesgos profesionales que pudiera tener y ha permitido también desarrollar otras pruebas con mayor seguridad y efectividad, menos riesgos de contaminación que también es otra problemática que se presentaba en las pruebas, porque prácticamente de los años 60´s, quizás hasta los 90´s eran prácticamente manuales, los equipos tenían que estarse manipulando y calibrando constantemente, lo que daba un margen de error y contaminación”.

Nicho de oportunidad “Hoy las máquinas de proceso no eliminan gente, al contrario: hacen que participe el mismo número de personas, pero sí exige técnicos altamente especializados que pueden ser los mismos técnicos de laboratorio, bioquímicos, químicos, biólogos, patólogos, inmunólogos, infectólogos y demás que pueden estar inmersos en esto, desarrollarse, manejar equipo de estas características. Pareciera algo simple, pero no solamente se pone la muestra y el equipo hace la separación, las diluciones, etcétera, sino que hay que

saber orientarlas de acuerdo a lo que el médico espera de esos resultados, que si el médico busca algo en especifico ellos puedan tomar la decisión y apoyarlo en sus diagnósticos. De eso se trata hoy en día, de desarrollar, tener equipos actuales que permitan mayor confiabilidad, con la suficiente capacidad y calidad, eficiencia, eficacia, a un costo que beneficie a la institución pero que sea redituable para el paciente en la atención de su enfermedad, que sea oportuno y permita desarrollar a nuestra gente que se está especializando en su uso para que puedan analizar esos resultados y ellos aportar al médico pruebas que pudieran complementar o apoyar su diagnóstico. Nuestra U.M.A.E. se ha preocupado en eso. “Por otro lado esta tecnología que se ha aplicado en el hospital permite contar con las opiniones de diferentes especialistas, que acudan a cursos de capacitación de la tecnología más avanzada y que pueda ser aplicada a lo que predomina epidemiológicamente en la Unidad o en la Delegación, enfocada a la población en este nuestra U.M.A.E., en la que principalmente tenemos niños, algunos con enfermedades complejas o terminales que los lleva a complicaciones de algunos órganos que se requiere sustituir, como son la insuficiencia renal, cardiaca, hepática, que requieren estudios especiales para determinar la compatibilidad de órganos. "Cada vez requieren más exámenes: una vez transplantados deben tener controles de los inmunosupresores y muchas más, hay que seguir monitorizando a los pacientes ya transplantados y valorar que están dentro de rangos terapéuticos para poderlos mantener con menos probabilidades de rechazo. Hay otras enfermedades que están prevaleciendo, las crónico degenerativas, tanto en niños como en adultos, que requieren una determinación temprana y exámenes para poderlos confirmar, tratar a tiempo y evitar que lleguen a esas enfermedades terminales. En otros casos poder

determinar de forma temprana, como en las enfermedades neoplásicas, que antes veíamos que prevalecían más en el adulto mayor y hoy vemos que en niños también se están presentando cada vez más. Entonces se tienen que generar los estudios necesarios para poderlos detectar a tiempo, deﬁnir el enfoque y brindar el tratamiento adecuado, oportuno y ver los resultados de esa terapia".

Conjugar tecnología y humanismo “El hospital está preocupado y ocupado en traer esa tecnología, el personal no debe temer que se le pueda sustituir: al contrario, esperamos que el personal se ocupe de capacitarse porque necesitamos gente que sean profesionales en biología, en bioquímica, en química, patólogos y demás, por lo que deben ocuparse en especializarse no sólo en el manejo de los equipos sino en los diferentes rubros que ese equipamiento nos ofrece en la interpretación e igual es importante que sepan que en toda la sistematización, como en todo los medios, tenemos que saber cómo emitir y manejar la información, elaborar e interpretar un reporte de resultados. "Una integración diagnostica con el

laboratorio permite al médico iniciar una terapia pronta, por lo que la gente de laboratorio tiene que estar inmersa en estos procesos de información: el historial clínico de un paciente es muy importante, dado que a través de los exámenes de laboratorio puede verse

su evolución e incluso ser predictivo en la parte terapéutica. "El laboratorio no nada más es un área donde converge un equipo tecnológico, sino un grupo multidisciplinario, tanto técnico como profesional. Equipos muy novedosos y hasta robots aparentemente pueden sustituir algunas actividades humanas, pero en realidad sólo se trata de máquinas que vienen a ser un gran complemento para la gente con alta capacidad y conocimiento del laboratorio, que debe tener un gran interés en participar con los médicos y con el paciente, que en muchas ocasiones se dice que en este último caso no lo hay, pero la gente de laboratorio sí tiene contacto con el paciente a través de diferentes tejidos, células y ﬂuidos que de ellos obtienen. "No deben dejar nunca a un lado a la persona mientras se ocupan de las diferentes enfermedades que nos ayudan a diagnosticar; un laboratorista nunca se debe deshumanizar, sino que debe de seguir teniendo ese alcance y compartir con nosotros los médicos la parte humana que nos debe de ocupar de nuestros pacientes”.

Asegurando la calidad “Hay otra cosa interesante que se viene a desarrollar y que nosotros estamos haciendo a nivel de salud en busca de la calidad y son los controles: el laboratorio por sí solo no puede darse si no hay un control interno y externo, para eso están desarrollados los indicadores de calidad, lo que son el ISO 9000 por ejemplo, de los que el laboratorio no puede prescindir. Un laboratorio confiable es aquel que cumple con estas normas de calidad que le puedan permitir al hospital ser competitivo en su oferta de salud a un individuo o a la población. Esto mediante la determinación de una enfermedad, la oportunidad y confiabilidad en los resultados, que sólo puede hacerse mediante controles estrictos, lo que a su vez permiten al médico desarrollarse de mejor manera y ofrecer también servicios de salud confiables. "El hospital se ocupa de eso y en nuestro desempeño cotidiano nos debemos a esos controles de calidad tanto interna como externa que periódicamente se realizan, lo que nos permite tener un nivel alto de confiabilidad y ofrecer a la derechohabiencia un servicio oportuno, seguro, confiable, humano y resolutivo”.

Dr. Guillermo Galindo Mendoza

Impulsando la calidad en el laboratorio

Jefe de la División de Calidad de la U.M.A.E. Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del Centro Médico Nacional “La Raza”, IMSS, el Dr. Guillermo Galindo Mendoza precisamente habla sobre el control e impulso a la calidad en la operación y desarrollo de los laboratorios en la Unidad.

“El desarrollo de pruebas especiales para padecimientos pocos frecuentes o que no se realizan en otros laboratorios y de los cuales nosotros somos muchas veces el hospital de referencia; envían aquí al paciente porque es el único lugar donde se pueden tratar ese tipo de enfermedades o padecimientos.

“En la Gestión de Calidad en salud, el término “calidad” es un atributo que signiﬁca satisfacción de las necesidades y expectativas del cliente, que pueden ser internos (personal) y externos (derechohabientes), lo que lleva implícita la responsabilidad de la dirección en y hacia la calidad, la que no sólo debe buscarse en el producto o servicio, sino en todas las funciones de la organización. ¡Por ello es que la participación del personal en el proceso de mejoramiento permanente de la calidad es un punto fundamental y se logra mediante la aplicación de principios y herramientas para el mejoramiento continuo de los productos y servicios, bajo tres enfoques fundamentales:

1. Enfoque al cliente (usuario o, en este

caso, derechohabiente) para lograr su atención plena y por ende su satisfacción. 2. Mejora continua, mediante círculos de calidad, equipos de mejora de procesos, sistema de participación, interacción e ideas creativas. 3. Valor de cada persona asociada a los procesos y áreas”.

Calidad en el laboratorio “El laboratorio juega un papel fundamental en el hospital, ya que es la herramienta central para apoyar los diagnósticos para la toma de decisiones. Y una vez que se ha iniciado un tratamiento, el laboratorio interviene para saber si el resultado del tratamiento va por buen camino o se tienen que hacer ajustes. “En la toma de decisiones del médico es fundamental el apoyo de laboratorio, tanto para conﬁrmar el diagnóstico o, una vez que se ha establecido éste, iniciar un tratamiento y posteriormente ver el

calidad de excelencia con que actualmente operan son “la innovación y el liderazgo, lo que podemos ver en lo que denominamos la cartera de servicio; si revisamos los estudios que disponemos, hay estudios que sólo se hacen en este laboratorio y que difícilmente se pueden encontrar en otros laboratorios.

resultado del tratamiento que se haya implementado.

“Pero también está la calidad y el desarrollo en cuanto a la metodología interna de trabajo: la cantidad de trabajo que aquí se realiza es enorme y hay que mantener la calidad, aunque sea estudios cotidianos o trabajo de todos los días, pero la necesidad de atender con oportunidad al paciente justo a tiempo, para que cuando tenga su cita los estudios ya estén realizados, para que cuando el paciente esté hospitalizado, ese mismo día se le tomen las muestras, se procesen y se tengan los estudios.

“Nuestro laboratorio tradicionalmente ha sido el líder tanto en el tipo de pruebas que se hacen como en el tipo de padecimientos que pueden ser diagnosticados con las herramientas de laboratorio con que se cuenta en el hospital. Además, las pruebas de laboratorio cotidianas que se hacen aquí, la parte de tecnología y exactitud que se traduce en la calidad del servicio, han hecho a nuestro hospital de los líderes en el instituto”.

“Para lograr estos niveles de conﬁabilidad hay toda una logística compleja orientada a mantener el control y el orden, desde el momento en que se toman cientos de estudios y que no haya confusión en su manejo y en la identiﬁcación del paciente, que sean los estudios que solicitaron y que el médico que los está pidiendo disponga de ellos con oportunidad y precisión. Por ejemplo, uno de los puntos en ello es que los resultados de laboratorio pueden ser consultados en línea a través de los servidores de intranet del hospital.

En este sentido, explica, los pasos a seguir para dar un mayor impulso a los laboratorios y mantener o hasta rebasar la

“El médico en vez de estar yendo al laboratorio a ver si ya están los estudios

y estar buscando en libretas o estar preguntando si ya se hicieron o no los estudios, consulta en línea dichos estudios y los imprime, no sólo los del día sino que a través del mismo sistema informático puede revisar todo el historial de los estudios anteriores que se le han realizado al paciente, por lo que la disponibilidad está garantizada”.

Calidad en el servicio Si bien es importante garantizar la calidad en los procesos a nivel interno, también lo es garantizarlo en el servicio que se brinda a la derechohabiencia, señala el Dr. Guillermo Galindo, “aquí la verdad es que hay un gran avance, es poco lo que hemos estado apoyando en este aspecto porque ya lo tenían, los controles de calidad interna ya se tienen. “Podemos ver la calidad en el laboratorio desde dos puntos de vista: la calidad de que los estudios son confiables, están bien hechos, de que el resultado esté realmente reflejando lo que el paciente tiene en cuanto a lo que se le está midiendo; es decir, la calidad del estudio en sí. "Esto nuestros laboratorios lo tienen muy bien hecho, ya simplemente es seguimiento y verificación de que se estén cumpliendo estos estándares de calidad. Y la otra parte es la calidad en el servicio: la experiencia del usuario cuando llega a solicitar los estudios, la atención en ventanilla, la calidad del servicio en los pacientes hospitalizados, en que se tengan los estudios disponibles. “Son estos los dos grandes enfoques que damos a la

operación del laboratorio, con lo que la calidad en los estudios está garantizada, está estandarizada y es en la calidad en el servicio en donde se sigue trabajando exhaustivamente para lograr la mayor satisfacción del usuario: que no haga filas, que no se atrasen los estudios, que los mismos estén oportunamente disponibles. “Estamos en el contexto de la certificación del hospital y uno de los puntos centrales en los estándares que tenemos que cumplir para ser certificación es el del laboratorio, donde permanentemente estamos revisando que los estándares de calidad, oportunidad y de trato estén siendo cumplidos. Pero realmente aquí ya hay mucho camino recorrido y simplemente damos seguimiento para que se mantenga lo que ya se tiene”.

Importancia de las pruebas diagnósticas en Medicina El laboratorio juega un papel fundamental en la practica clínica cotidiana, comenta el jefe de la División de Calidad del HGCMNLR: “todos los ámbitos de trabajo en el hospital, en las áreas de Urgencias,

en Hospitalización, en Consulta, en quirófanos, está relacionado con todas las áreas del quehacer clínico; la importancia del laboratorio es fundamental y podríamos englobarla en cinco grandes rubros: “La primera, para descartar alguna enfermedad. Cuando nosotros como clínicos pensamos que algún paciente tiene alguna enfermedad, a veces la apuesta es estar seguros de que no haya algo más grave que complique más la enfermedad. A veces con los datos obtenidos del interrogatorio de exploración del paciente tenemos un diagnóstico presuncional, entonces el laboratorio nos sirve para conﬁrmar el diagnostico”. “Asimismo, son un apoyo fundamental para determinar la magnitud del avance de la enfermedad, por ejemplo si fuera diabetes, podría servir para conﬁrmar el diagnostico de diabetes que ya tenemos como presunción clínica, pero también, nos podría ayudar para determinar la magnitud, el descontrol de la enfermedad”. “En un tercer momento, los exámenes de laboratorio nos ayudan a decidir el inicio de un tratamiento, ya sea farmacológico, cambios en el estilo de vida, cirugías o combinación de uno o más de estos factores. Entonces, la decisión para iniciar un tratamiento, frecuentemente está basada o condicionada a los resultados del laboratorio.

“Una cuarta área de utilidad en las pruebas de diagnósticos es evaluar la evolución. Con ella tenemos el diagnostico, hemos iniciado tratamiento y queremos saber cuál es la evolución que está Equipo de la División de Calidad, con el titular de la Unidad, Dr. Jaime A. Zaldívar Cervera teniendo el paciente, si se ha complicado o no. “Y ﬁnalmente son una valiosa herramienta para evaluar la respuesta al tratamiento. Damos el tratamiento y queremos saber si la dosis es suﬁciente, el medicamento apropiado, si hay necesidad o no de combinar algún otro medicamento. "Entonces es cuando hacemos la evaluación de la respuesta al tratamiento que hemos iniciado, todo este en mediante los cinco grandes capítulos mencionados para la aplicación o utilización de las pruebas de laboratorio en el quehacer cotidiano del médico”.

Acad. Dr. Alberto Holm Corzo

El laboratorio como herramienta de diagnóstico Hoy en día, el laboratorio clínico representa una de las tres piedras angulares o pilares que, apoyados en la tecnología dan soporte para el diagnóstico médico de la muy diversa patología que se presenta en los cientos de miles de pacientes que atiende esta Unidad, señala el Acad. Dr. Alberto Holm Corzo, jefe de la División de Trasplantes y Servicios Auxiliares de Diagnóstico de la U.M.A.E. Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del Centro Médico Nacional “La Raza”, IMSS.

"Todo ello permite, además de la oportuna

“Otro pilar para el diagnóstico es la Imagenología para completar el proceso, y el tercer pilar es la evaluación clínica. Así, con el laboratorio, la evaluación clínica y la intervención de la parte de Imagenología, podemos hoy en día integrar un diagnóstico certero para poder guiar o conducir a un plan terapéutico, con oportunidad y con resultados apropiados. “El laboratorio de esta Unidad tiene la historia del hospital, surgido hace más de 50 años probablemente ya, tiempo en el que ha sufrido diferentes cambios. "En los últimos años, bajo la dirección del Dr. Jaime Zaldívar una de las prioridades más importantes en su desarrollo ha sido su modernización y el mejoramiento de sus procesos para conducir a un diagnostico más oportuno y más certero, de ahí que el laboratorio sea dotado del equipamiento más moderno y soﬁsticado que existe actualmente en el mundo. “En este equipo se incluyen sistemas de alta soﬁsticación, como los robots preanalíticos que permiten, entre otras cosas, de las miles de muestras que recibimos, seleccionarlas, procesarlas, dividir sus componentes y tener mediante la utilización de diversos reactivos los resultados bioquímicos que se requieren. "Esto permite tener una calidad óptima en la selección y el muestreo, haciendo el

Parasitología, Virología y las pruebas inmunológicas, entre las que destacan la determinación de HLA (siglas en inglés de Human Leukocyte Antigen, o antígeno leucocitario humano), que es precisamente el código genético de los leucocitos; el PRA (Panel Reactive Antibody, o panel de reacción de anticuerpos), que es la actividad de reacción de los antígenos; cultivo mixto de linfocitos y otras muchas variedades de pruebas.

proceso mucho más rápido y eﬁciente, sin tocarlo el ser humano y permitiendo un ahorro en tiempo y en recursos muy importante. “Asimismo, contamos con equipamiento para realizar las más variadas pruebas de Hematología, Bioquímica, Microbiología,

por lo que resulta de fundamental importancia el poder tener la capacidad de resolver la cruza genética para un donador y un receptor de órganos. “De igual manera, creo que vale la pena comentar que el laboratorio lleva a cabo la vigilancia epidemiológica, esto es para realizar la bacteriología y la microbiología, intramuros, es decir, dentro del hospital, con la ﬁnalidad precisa de disminuir, entre otras cosas, la morbilidad por infecciones e incluso la mortalidad que pudieran

e integral atención a los pacientes en las diversas especialidades, la adecuada realización de los servicios de trasplantes, cuestión de suma importancia en nuestro caso porque este Hospital General del Centro Médico ‘La Raza’ se distingue precisamente por ser una Unidad de transplantes multiorgánicos,

provocar las infecciones nosocomiales, lo cual se realiza a través de un intenso escrutinio y procesamiento normativo adecuado de cada una de las áreas, como son las Terapias Intensivas, los diferentes Servicios, los pisos con las diferentes especialidades, etcétera, para evitar el brote de infecciones que incluso pueden crear súper infecciones. "De hecho, cabe mencionar que nuestro laboratorio es el primer lugar nacional en vigilancia epidemiológica, lo que es algo muy importante y va con el concepto fundamental del IMSS que es prevenir, en relación a la vigilancia epidemiológica, “El laboratorio clínico de este Hospital General es muy grande, bastaría decir que realiza más de 170 mil pruebas al mes, lo que equivale al menos a 2 millones de pruebas por año; no hay ningún otro

laboratorio del sector Salud público o privado en la república mexicana con esta carga de trabajo, pero no sólo con esa productividad sino con la calidad y conﬁabilidad en los resultados. "Es también un laboratorio de enseñanza, donde se actualiza, capacita e investiga el personal, que además está sujeto a estrictos controles de calidad internos y externos insertos en lo que marcan las más exigentes normas a nivel nacional e internacional. “Es un área multidisciplinaria, de alta capacidad y tecnología en donde laboran un total de 140 compañeros, incluyendo químicos, laboratoristas, auxiliares y un jefe de laboratorio.

"Da servicio de manera ininterrumpida las 24 horas todo el año, incluyendo servicios para el área de Urgencias; participa en diferentes comités institucionales, da la guía y la norma para la adecuada utilización de todos estos recursos. "Realiza la tipiﬁcación para órganos de trasplante y, en ﬁn, debemos de considerar y de alguna manera estar agradecidos de contar con esta herramienta tan útil y precisa de armamentario en diagnostico que permite llevar a una terapéutica concreta, precisa, concisa y en el menor tiempo posible. “Sin lugar a dudas, por la gente que lo integra, por su entrega y espíritu de servicio, por la calidad de excelencia en su labor, por su oportunidad, productividad, equipamiento, tecnología, conocimiento, experiencia acumulada y por estar siempre a la vanguardia, el laboratorio clínico del Hospital General del Centro Médico Nacional ‘La Raza’ es un orgullo de esta Unidad, ejerciendo un claro liderazgo por su calidad, su desempeño y el esfuerzo que realiza día a día”.

Ventajas y fortalezas de los servicios integrales Sobre los beneﬁcios para la atención del derechohabiente y el impulso que la contratación de servicios integrales ha brindado al laboratorio, el Dr. Alberto Holm Corzo señala que las

ventajas, que finalmente se reflejan en una atención al paciente más oportuna, certera, cálida, efectiva y resolutiva en la U.M.A.E. Hospital General del Centro Médico "La Raza", consisten fundamentalmente en: • Aumento de la productividad al evitar demoras por falta de consumibles específicos, disminuyendo el diferimiento en los estudios programados. • Modernización tecnológica y disponibilidad de equipo de alta especialización y a la vanguardia. • Optimización de equipos, incrementando su nivel de confiabilidad. • Eliminación de gastos en los conceptos de mantenimiento preventivo, correctivo y sustitución. • Eliminación de gastos para reposición de consumibles dañados y partes de equipos. • Manejo de Inventario 0, liberación de espacio y ahorro en el control de bienes de inversión y manejo de almacén. • Personal técnico y soporte disponibles las 24 horas. • Incremento de al menos 25 por ciento en procedimientos a partir del primer año. • El programa se adapta al presupuesto disponible.

Dr. Manuel Pacheco Ruelas

Infectología y Laboratorio Clínico

Desde los principios de la vida humana, las enfermedades infecciosas han sido una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, como lo demuestran las grandes epidemias a lo largo de la historia, refiere el Dr. Manuel Pacheco Ruelas, Director del Hospital de Infectología del HGCMN “La Raza”. “En Europa, por ejemplo, enfermedades como la viruela o la peste diezmaban a la población. Actualmente los riesgos están presentes con el VIH, el ántrax, el SARS o la inﬂuenza, virus infecciosos que se combinan y crean uno nuevo para el cual no tenemos ningún antecedente antigénico y pueden ser mortales, puesto que cada día hay virus con mayor letalidad y mortalidad. Obviamente el Hospital de Infectología tiene mucho que ver en el manejo, control e investigación de estas enfermedades”.

Surgimiento y desarrollo del hospital “Desde hace mucho tiempo se pensaba que era necesario un hospital de Infectología para tratar a los pacientes infectocontagiosos, ya que muchos se atendían en sus casas o en lugares con condiciones insalubres. Finalmente se tuvo un sanatorio, el cual no funcionaba muy bien y fue hasta que se adquirió una parte del Hospital General que casi se crearon juntos ambos. "Inicialmente éste fue un Servicio con tres médicos, un consultorio, un quirófano y un laboratorio; había sólo 73 camas pero fue el primer hospital en México donde los cultivos para tratar de identiﬁcar a los gérmenes patógenos eran una rutina. El 4 de marzo de 1954 el hospital dejó de ser un Servicio, se formó el hospital y su primer director y fundador, el visionario, el que se preocupaba por las enfermedades infecciosas, fue el doctor Daniel Méndez Hernández. "De 73 camas pasamos a 115 y debido a ello hubo más estudios de laboratorio, el cual creció, se empezaron a hacer estudios especiales y el hospital fue creciendo al crearse un laboratorio de endoscopias, una terapia, nutrición parenteral y la cámara hiperbárica.

bacteria para identiﬁcarla y se empezaron a hacer ya todos los estudios de virología, micología, bacteriología y parasitología. Aquí fue donde se empezaron a atender inicialmente a los pacientes de VIH/SIDA; ya que se conoció la enfermedad iniciamos los estudios de biología molecular, carga viral y CD4, parámetros fundamentales para el control y el manejo de los pacientes con VIH/SIDA. Actualmente el hospital en toda la zona norte del D.F. y área metropolitana es el único que los hace: todos los Hospitales Generales de Zona nos mandan los estudios y aquí se les realizan”.

Biología molecular, un gran avance “En todos los procesos que realizamos tiene mucho que ver el alto control de calidad que lleva el Dr. Gustavo Barriga Angulo, actual jefe de laboratorio. Estamos por implementar un modelo de calidad ISO 9000, en el que el Dr. Barriga se está preparando.

“El doctor Pablo Mendoza, segundo director del hospital y que inicialmente era el jefe de laboratorio de Infectología, implementó nuevos procedimientos, empezó a cultivar gérmenes en sangre, orina y médula ósea, sobre todo tuberculosis y ﬁebre tifoidea; se estudiaron pacientes con sepsis, infectados en forma generalizada, pacientes con ﬁebre tifoidea; los primeros casos de coagulación intravascular diseminada que se atendieron con heparina; se hizo exanguinotransfusión en pacientes en coma con hepatitis fulminante para tratar de que mejoraran sus condiciones; se estudió el caso de un niño con rabia que sobrevivió, uno de los pocos casos a nivel mundial que se tienen documentados. Posteriormente se empezaron a hacer todos los estudios de biología molecular, extrayendo la parte genética de la

"El laboratorio es la principal herramienta de los infectólogos, ya que ellos documentan el germen y dan el tratamiento especíﬁco. La biología molecular nos ha ayudado mucho, porque muchos de los pacientes

que llegaban presentaban problemas para el cultivo de sus gérmenes, porque eran agentes infecciosos muy lábiles o con requerimientos de manejo muy exigentes; entonces el germen no crecía, el antibiótico lo inhibía y aparte traían ya tres o cuatro esquemas de antimicrobianos y varios días de haber estado en otro hospital, por lo que no cultivábamos nada y dábamos un tratamiento empírico. Pero ahora con la biología molecular, a pesar de todos estos problemas podemos documentar el germen y todo esto de que no crecía, que se inhibía, con biología molecular ya no pasa más: identiﬁcamos al germen, se da el tratamiento en forma adecuada y rápida y el paciente tiene más oportunidad de sobrevivir. “Actualmente llevamos un protocolo de investigación donde tenemos el material genético de las principales bacterias y en casos de sepsis de diferentes etiología tenemos los principales gérmenes gram positivos y gram negativos. Estamos documentando en otros pacientes graves con alta mortalidad el germen en poco

tiempo, con lo cual seguramente vamos a disminuir la mortalidad de estos pacientes, lo que es un gran avance.

“Otro punto es que antes para la tuberculosis tardábamos entre dos y cuatro meses en cultivar la bacteria, por que crece muy lento. Hoy, con métodos más soﬁsticados de biología molecular podemos hacer el cultivo en dos horas y tener el diagnóstico de la enfermedad, lo que es una gran ventaja. Actualmente en tuberculosis hay mucha multidrogoresistencia; inicialmente había gran resistencia al primer antituberculoso, la estreptomicina, actualmente esta micobacteria se ha adaptado más y ya no sólo es resistente a ese antibiótico sino también a los medicamentos de primera y segunda línea, lo que es un grave problema de salud. Con biología molecular actualmente podemos ver cuál es el gen alterado que provoca mutaciones y resistencia, y al identiﬁcar ésta, dar un tratamiento más rápido y oportuno, lo que ha venido a revolucionar el diagnóstico y manejo médico”.

Investigación y tecnología “Tenemos una Unidad de Investigación creada en 1998 en el segundo piso, que

fue la primera que se implantó en un hospital tratando de vincular la investigación básica con la clínica. Esto nos ha costado trabajo porque los básicos se dedican a estudiar la molécula, el eritrocito, la neurona, y los clínicos vemos pacientes enfermos. Entonces tratamos de que estas dos áreas se vinculen, retroalimenten y se documente lo alcanzado, y eso nos ha ayudado a dar un mayor sustento cientíﬁco a nuestras investigaciones clínicas.

“La Unidad de Investigación en el segundo piso empezó a crecer y, cuando se creó el nuevo Banco de Sangre solicitamos la estructura antigua y ﬁnalmente se dejó esa área para la Unidad de Investigación, que es el lugar que desde 2004 ocupa. Cada día se ha ido adquiriendo una mayor tecnología, ahora buscamos implementar los genotipos para VIH con el ﬁn de determinar qué antirretrovirales realmente sirven para los pacientes de VIH/SIDA y con esto dar un tratamiento muy oportuno, individualizado y evitar la falla. Se pretende seleccionar bien al paciente y evitar darle un medicamento que no le sirva, por lo que con pruebas preliminares podremos saber y decidir si un determinado medicamento le va funcionar o no”.

Centro de Referencia Nacional de Vigilancia Epidemiológica “En 2009 vino la influenza AH1N1, por lo que el Hospital de Infectología y la Unidad de Investigación tuvieron mucho trabajo, ya que éste fue un hospital de concentración y a la Unidad, con toda su tecnología, se le exigió ser un área de diagnóstico de influenza a nivel nacional luego de que el INDRE fuera rebasado. El IMSS dijo que nosotros deberíamos hacer los estudios de influenza a nivel nacional exclusivamente del instituto. Hubo una sobrecarga de trabajo tremenda, se laboró día y noche todos los días y la gente respondió, por lo que el Hospital de Infectología y la Unidad de Investigación tuvieron una actuación destacada, hecho que les valió que actualmente se dé otro enfoque a la Unidad de Investigación para ser un centro de referencia nacional de vigilancia epidemiológica, “Durante la influenza, los infectólogos de aquí con los epidemiólogos de la Coordinación de Vigilancia Epidemiológica y Contingencia del instituto formamos un grupo y acudimos a varias ciudades donde había brotes. Se hizo un buen equipo porque los epidemiólogos identificaban el sitio y nosotros dábamos tratamiento, y además con la estructura tecnológica de la Unidad de Investigación tuvimos un gran respaldo. De este actuar surgió la idea de hacer un centro de referencia nacional de vigilancia epidemiológica, con el que vamos a estar monitoreando prácticamente toda la república y en donde haya brotes epidémicos acudirán los infectólogos y los epidemiólogos y todas las muestras se traerán acá.

“La implementación de este Centro nos prepara para cualquier contingencia. Siempre habíamos estado esperando la influenza aviar y la que llegó fue la AH1N1. Qué bueno, porque finalmente la influenza aviar lleva una mortalidad mucho más severa, pero finalmente con el Centro nos preparamos ante lo que sea: dengue, fiebre del Nilo, SARS; cualquier cosa que llegue, con la Unidad de Investigación que tenemos, podemos hacer el primer de cualquier virus o bacteria y podemos establecer el diagnóstico para dar el tratamiento oportuno”.

Difusión del conocimiento El Hospital de Infectología, señala su titular, es un hospital escuela: “acabamos de llevar hace unas semanas un curso, porque hay un brote en el D.F. de meningitis meningocócica, que es muy grave y además se disemina muy rápido. Vinieron aquí representantes de una red de hospitales y nos invitaron a pertenecer a la misma. Nos dijeron que querían que este hospital fuera el Centro de Referencia de la red, porque obviamente ellos ya tenían idea de que aquí se hiciera y tan es así que vinieron de varios estados a capacitarse a este hospital: los técnicos laboratoristas dieron un curso de diagnóstico a través del laboratorio sobre la meningitis meningocócica. “Al ser un hospital escuela tenemos estudiantes y residentes; es el único hospital que forma residentes de Infectología del IMSS. Tenemos cursos para universidades así como médicos que vienen de las diferentes delegaciones del Instituto a adiestrarse en VIH/SIDA y en general en cualquier tipo de patología infecciosa. Nuestro laboratorio es la más importante herramienta para los infectólogos, porque a través de él aprenden, investigan, se capacitan y actualizan, documentan el germen, además de apoyar para la realización oportuna y adecuada de diagnósticos. “En el laboratorio clínico tenemos un área de virus respiratorios; contamos con un separio de todos los virus que se estudiaron y que no se encontró que fuera inﬂuenza, los que vamos a mandar a este laboratorio para ver qué era de lo que se enfermaron esos pacientes. Cada día estamos creando más áreas, más cosas novedosas y vamos incorporando toda la tecnología de vanguardia tanto en equipo como en procedimientos. Creo que el Hospital de Infectología, su Unidad de Investigación y su Laboratorio Clínico están deﬁnitivamente a la vanguardia y

el nuestro es de los mejores laboratorios de México, por lo que el Hospital de Infectología es privilegiado al tener estas dos áreas tan importantes para el manejo de los pacientes y para generar nuevos conocimientos que nos permitan una mejor atención”. En los últimos 25 años, señala el Dr. Pacheco Ruelas, ha habido un desarrollo vertiginoso de lo que es el aspecto clínico de la Medicina con la tecnología del laboratorio. “Se ha crecido muy rápido en el último cuarto de siglo. En la década de 1970 los laboratorios eran manuales, literalmente artesanales. En los 80’s se empezó a automatizar todo, se logró que una sola gente controlara varios aparatos y poca gente manejara el laboratorio. Sin embargo, la tecnología nunca ha podido

desplazar al laboratorista, cuya labor es fundamental. Cierto, la tecnología es una gran herramienta pero no un sustituto, y sus ventajas han permitido que ahora el personal de laboratorio se puede dedicar a más cosas, como investigación y capacitación, sumándose gradualmente a la ﬁlosofía de la calidad, dentro de la cual actualmente estamos intentando de que el laboratorio obtenga la certiﬁcación ISO 9000. En los años 90 vino todo lo que es la informática, los laboratorios comenzaron a introducir, procesar y manejar mucha información. Y en los años recientes hemos visto el advenimiento de todo lo relacionado con biología molecular”.

Retos a futuro “Yo creo que hay cuatro áreas que en el futuro van a tener mucha importancia: la primera, que ya la tiene, es un mayor desarrollo de la biología molecular, que

cada día permite hacer diagnósticos más rápidos y certeros. Está también la automatización, que además de permitir un incremento en la productividad brinda un alto grado de confiabilidad de los procesos. La informática permitirá hacer un proceso integral, fidedigno y seguro de datos y en su parte aplicada va a permitir hacer sofisticados y completos estudios a la cabecera del paciente, sin necesidad de someterlo a los riesgos y molestias que implican los traslados, además de que permitirá que ahí mismo le damos el tratamiento correspondiente. Y otra área, quizá la más importante, es el desarrollo del potencial humano, con sus factores de conocimiento, compromiso, responsabilidad, espíritu de servicio, sentido de pertenencia y orgullo por su institución, todo lo cual se logrará como resultado de la conjugación de las otras tres áreas. “Por ello, el reto que actualmente tenemos es tratar de relacionar la exigencia tecnológica con una racionalidad económica, lo que implica la optimización de los recursos disponibles con la consecuente eficientización de los procesos y resultados. Todos los días nos esmeramos más que en la jornada anterior por garantizar la eficiencia, la calidad, la precisión y la mejor atención a nuestros pacientes. La experiencia que tenemos la podríamos invertir en brindar una mejor atención, investigar más y en formar más y mejores especialistas, con todo lo cual sin duda cada día estaremos más preparados para enfrentar las eventualidades que llegaran a presentarse”.

Lic. Luis Alfonso Ramos López

Apoyo a la operación y desarrollo del laboratorio

Conforme a la necesidad para modernizar el servicio que brindan los laboratorios del Instituto Mexicano del Seguro Social es como surgen los servicios integrales, comúnmente llamados "pago por prueba", explica el Lic. Alfonso Ramos López, titular del área de Administración de la U.M.A.E. Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del Centro Médico Nacional “La Raza”. “Debido a que muchos de los equipos de laboratorio del Instituto contaban con más de 10, 15 y hasta 20 años de servicio, simplemente ya no se disponía de los insumos, refacciones o inclusive los reactivos para poder trabajar con ese equipo y esto generaba que los estudios tuvieran que postergarse o deﬁnitivamente se suspendían. “Ello independientemente de que se invertía mucho dinero en mantenimiento de un equipo que en algunos casos era ya obsoleto, además de que, de todas maneras, a la larga no había los reactivos necesarios, generando el lógico retraso en la atención, puesto que obviamente el médico no podía dar un diagnóstico certero si no tenía los resultados de los servicios auxiliares de diagnóstico. “A raíz de esta situación y ante la disyuntiva de tomar la decisión de comprar equipo o buscar un esquema que satisﬁciera las necesidades del Instituto pero que también promoviera el desarrollo de los trabajadores, en este caso tanto de los mismos químicos como técnicos laboratoristas o auxiliares, se propuso y dispuso la implementación de los Servicios Integrales en el laboratorio, lo que inicialmente generó una inversión fuerte, puesto que en el caso de este Hospital General había que reponer equipo que incluso ya tenía más de 30 años, actualizar las técnicas y automatizar procedimientos, sin descartar las pocas técnicas que por sus propias características

necesariamente deben seguirse haciendo en forma manual. “El objetivo fundamental sin duda era evitar que siguiera presentándose la postergación de pruebas o el no hacer los estudios a los derechohabientes. Un ejemplo muy sencillo era que, al llegarnos el reactivo, éste no era compatible con el equipo o era hasta cierto punto insuﬁciente pues no alcanzaba a rendir el periodo del mes y resultaba sumamente difícil conseguirlo para poder llevar a cabo los estudios, lo cual predispuso a contemplar la alternativa de la contratación de los Servicios Integrales. “Con éstos se logró modernizar los laboratorios y dotarlos de autonomía y suﬁciencia operativa

conforme a las necesidades del servicio, y en ese sentido tenemos equipo que por lo general es de última tecnología y en cuanto a antigüedad se cuenta con equipos que no tienen más de 5 años. “Pero sobre todo, con este cambio garantizamos el reactivo, garantizamos el servicio del equipo, el Instituto se olvida de pagar costos por mantenimiento, adaptaciones o sustituciones, por buscar y obtener refacciones, y entonces, al contar con el equipo y los insumos, eso nos permite hacer los estudios del laboratorio a la población de derechohabientes en forma oportuna y conforme a sus requerimientos particulares, dejando atrás la situación de que no hay equipo disponible por estar saturado o fuera de operación o de que se acabó el reactivo o este no es compatible con la marca del equipo que se tiene. La modernización de los laboratorios fue un hecho impulsado desde la dirección del hospital, dinámica que actualmente sigue en proceso. Aquí tenemos el laboratorio clínico en el quinto piso; el de Urgencias en la planta baja, además del de Genética, que salvo éste último han obtenido ya equipo de reciente tecnología”.

Pago por prueba “Se denomina así a este procedimiento porque se paga al proveedor de los servicios integrales exclusivamente por cada estudio realizado. Al momento que se le toma la muestra al paciente y se

procesa cada estudio que se indique, es el estudio que se paga, y esto genera no necesariamente un ahorro porque la erogación se hace, pero sí que el médico en la práctica sea más clínico y solicite estrictamente lo que cada caso requiere y no una situación que podría ser complementaria pero que no tenga que ver directamente con la patología o el diagnóstico a predecir por el médico.

“Otra ventaja que ha permitido esta modalidad es el crecimiento y desarrollo de los compañeros, porque al automatizarse los estudios e incrementarse la productividad esto le da la oportunidad de realizar actividades de actualización, capacitación y sobre todo de investigación, lo que además está contemplado dentro de su mismo profesiograma. “También ha permitido que no nada más se concreten a lo que es propiamente el servicio sino que ha impulsado su interacción con el área médica, participando en los programas de investigación como complemento, en la realización de pruebas muy especíﬁcas, en el intercambio de opiniones y experiencias, además de que se tiene un control preciso y estricto sobre el gasto. “En esto, insisto, no por el hecho de que tengamos un contrato ello quiere decir que se solicite indiscriminadamente cualquier tipo de estudio; ahí la participación del jefe de Servicio respectivo y del médico tratante debe ser con plena conciencia y en apego a la normatividad, con el ﬁn de brindar el mejor servicio y a la vez evitar un eventual abuso en cuanto al servicio”.

adaptación, mantenimiento y remozamiento para la adecuación de las áreas, lo que viene a sumarse a lo ya descrito. Todo esto, obviamente permitió no sólo cumplir metas, sino incrementar la productividad y atender a un mayor número de pacientes, con oportunidad, calidad y efectividad. “De hecho, en ese sentido era lo que siempre habíamos peleado, porque en el esquema anterior se solicitaban los insumos y si llegaba el reactivo y este no era compatible con el equipo, pues se reﬂejaba en una merma a la productividad real, además de que si se buscaba racionalidad en el gasto eso nos generaba un efecto contrario, porque por un lado teníamos insumos que no se podían utilizar en el equipo porque no eran compatibles con la marca y por ende tampoco se nos podía autorizar la adquisición del equipo o del reactivo que fuera compatible, porque se tenía equipo en inventarios pero que en la Unidad no se utilizaban.

Ventajas logradas

“Hoy, bajo este esquema se garantiza la operación conocida como just on time: el reactivo está, se paga por lo que se hace y lo que se usa; el reactivo, la caja o el reactivo puede tener dosis para 100 determinaciones y nada más utilizarse 50, y se pagan exclusivamente las 50.

“La ventaja primordial es que no hay suspensión o paro de actividades por falta de equipo, de consumibles o de insumos, pero también ha permitido ayudar a que el laboratorio se complemente en las áreas de investigación y médica y ellos mismos propongan mejoras en su Servicio conforme a las particularidades y necesidades del mismo, lo que nos lleva a un proceso de mejora continua en donde deﬁnitivamente se consideran acciones de

“Eso ha permitido garantizar el servicio. Y además, como ya habíamos mencionado, la productividad se ajusta a la demanda real que tiene la Unidad: el laboratorio ha mejorado en cuanto a capacidad resolutiva, evitamos el desfasamiento en la atención e inclusive la queja del paciente, porque en un pasado no muy lejano se le llegaba a citar hasta cuatro veces, generando gran inconformidad, sobre todo en aquellos casos en que la muestra tenía que volver a tomarse dos o tres veces más porque al no haber equipo para procesarla ésta caducaba. “Entonces, con esta modalidad o con este tipo de contratación hemos logrado contar en todo momento con los insumos, el equipo es de calidad garantizada, porque no estamos contratando equipos que no cumplan con ciertos requisitos de calidad, seguridad, capacidad y tecnología, todo ello en beneﬁcio del derechohabiente”.

Dr. Luis Alfonso Robles Espinosa

LABORATORIO CLÍNICO

El titular del Laboratorio Clínico del Hospital General del Centro Médico “La Raza”, Dr. Luis Alfonso Robles, comenta que éste pertenece a la División de Trasplantes y Servicios Auxiliares de Diagnóstico, siendo el laboratorio precisamente un área de diagnóstico indispensable para las instituciones de salud, pues en él recae la mayor parte de los diagnósticos presuntivos y de confirmación.

“Lo mismo sucede cuando tenemos un brote de infección causado por bacterias de difícil control y erradicación, entre ellas la Pseudomona aeruginosa, una bacteria gram negativa de muy difícil control que tiene la capacidad de mutar de tal manera que no es sensible a ningún antibiótico.

“Este laboratorio data de los inicios del hospital, en 1954, y siempre ha sido innovador en sus técnicas, incluso se elaboró en él un manual de procedimientos institucional del Hospital General para este rubro. "El laboratorio ha ido creciendo, hemos impulsado mucho la parte de bacteriología y microbiología, sobre todo en el aspecto de vigilancia epidemiológica, bacteriología clínica o médica, lo que ha incrementado nuestra productividad y la especialización de nuestras pruebas”.

La vanguardia como premisa El laboratorio consta de 7 secciones y la jefatura de Servicio que en la estructura de las Unidades Médicas de Alta Especialidad del IMSS ésta es ocupada por médicos especialistas en Patología clínica. Las secciones que conforman este laboratorio son Bioquímica Clínica, Bacteriología, Inmunología, Hematología Básica y Hematología Especial, Coagulación y Laboratorio de Urgencias. “Bioquímica clínica es la más grande y que más productividad tiene, con alrededor de 90,000 pruebas al mes; lnmunología, que ha tenido un impulso muy alto porque tenemos mucha relación con áreas de transplantes de órganos sólidos y de médula ósea, realizando las pruebas de PARA, HLA y de linfocito de toxicidad o prueba cruzada, para receptores de trasplantes, aparte de que hace los perﬁles especializados de

se consumen por el personal de la Unidad y los pacientes de los diferentes Servicios. La División de Epidemiología tiene un grupo de epidemiólogos e infectólogos que en coordinación con Enfermería, con actividades sanitarias y de vigilancia dan aviso de las infecciones que se presentan: si tenemos un paciente que salió de cirugía y se infecta de manera inmediata, se identiﬁca y notiﬁca bajo los criterios clínicos establecidos y la División nos solicita la toma de muestras para determinar qué tipo de microorganismos existe.

"Participamos también en esta sección en investigación documental de nuevos fármacos para ver cuál es el más eﬁciente para este tipo de microorganismos. virología, pruebas para la determinación de hormonas y pruebas inmunológicas especializadas como anticuerpos antinucleares y autoinmunidad, así como también determinación de drogas inmunosupresoras y terapéuticas “Microbiología es una sección grande también, tenemos una relación estrecha y muy importante con el Instituto Nacional de Salud Pública para la obtención de las cepas control ATCC de nuestra bacteriología clínica y sanitaria, que es la vigilancia epidemiológica para la detección de brotes de infecciones intrahospitalarias, obedeciendo la Norma Oﬁcial Mexicana como mandato de la Secretaría de Salud, que es de observación y cumplimiento nacional. "También efectuamos el control bacteriológico de los alimentos que

“Mantenemos al personal, como técnicos de laboratorio, químicos y demás categorías que pertenecen al Servicio, perfectamente actualizados en las técnicas y en el conocimiento de las nuevas tecnologías que año con año se renuevan. Por ejemplo, el personal constantemente asiste a cursos y congresos, aun cuando hacemos todas las pruebas especializadas, el constante cambio en la tecnología nos motiva a capacitarnos.

“Nuestro hospital se encuentra entre los más reconocidos en algunas de nuestras áreas como coagulación y hematología especial, entre otras, a nivel nacional, aunque también en el extranjero se ha obtenido dicho reconocimiento, sobre todo por las relaciones establecidas a nivel internacional, con impartición y asistencia a cursos de capacitación en la parte de técnicas y toma decisiones, lo que nos obliga a mantener ese nivel buscando estar siempre a la vanguardia. La Q.B.P. Ma. Eugenia Arias ha estado muy preocupada porque esto se dé y que su personal se encuentre bien capacitado. “En Inmunología con el Q.B.P. José Antonio Vega de igual manera en las áreas de Biología Molecular cada año por lo menos van 2 personas a capacitarse al Instituto Nacional de Referencia Epidemiológica (INDRE); ahí contamos con la Maestra en Ciencias Marisela Ramírez, que está a punto de concluir su doctorado

en Inmunología y ella es quien tiene la mayor experiencia de ser generadora de conocimiento, contribuyendo a la capacitación de personal interesado en los temas de Inmunología. “A mi llegada a este laboratorio, en mayo de 2005, no se contaba con equipo automatizado en la Sección de Microbiología: sólo contábamos con medios de cultivo enriquecidos y medios de transporte para la toma de las muestras. "Al integrar los autoanalizadores y con la participación de la Q.F.B. María del Socorro Méndez Tovar, quien ha sido visionaria en la mejora de los procesos de esta sección, hoy en día el área se ha especializado y aportado nuevas formas de trabajo y de enseñanza”

se han reportado 170,000. Asimismo, cálculo que ha habido un aumento del 30% en la cartera de servicios y estudios que ofrecemos, porque antes de la incorporación de nueva tecnología con la que contamos ahora había estudios que no se realizaban, por ejemplo, anticuerpos antinucleares (inmunoglobulinas) y que la llegada de los servicios integrales permitió contar con el equipo para poder hacer las pruebas de autoinmunidad, entre muchas otras. “Entre las principales pruebas numéricamente está la coagulación básica, además hacemos prácticamente todos los inhibidores, factores de coagulación y todos los que se pueden hacer a nivel automatizado, algunas pruebas de fibrinolisis, el tipo de sangrado de A y B que es una técnica especial, química sanguínea, química básica, glucosa, ácido úrico, el perfil de lípidos completo con su índice de riesgo heterogéneo de colesterol, triglicéridos, lipoproteínas de alta y baja densidad, hacemos prácticamente todas las pruebas hepáticas, perfil reumatológico y de inmunoglobulina y también hemoglobina glucosilada. “Tenemos unas pruebas muy especiales como la alfa1 antitripsina y estamos por implementar algunos anticuerpos para determinar la enfermedad celiaca, a cargo del área de Bioquímica o de Inmunología, porque la tendencia es hacer áreas de Inmunobioquímica, debido a la capacidad de los equipos.

Productividad “Sin duda nuestro laboratorio es líder y vanguardista; de hecho es uno de los laboratorios más grandes que hay a nivel del Instituto. Yo creo que existen muy pocos laboratorios con los que podríamos compararnos; nuestro reto es crecer y especilizarnos aun más. "En 2005 hacíamos 105,000 estudios al mes y en este momento

"También podrían hacerse cosas muy especíﬁcas en autoinmunidad y tal vez un poco de virología a través de equipos de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) e incluso carga viral para la detección del citomegalovirus o simplemente otro tipo de virus, mejorando así la capacidad de respuesta, siendo un laboratorio más resolutivo”.

Seguridad garantizada La certificación vigente de la operación del laboratorio, refiere el Dr. Robles, es por el Consejo Nacional de Salubridad General. “Nosotros cumplimos con todos los requisitos para esa certificación, ya que

tenemos manuales de procedimientos para la seguridad en la toma de las muestras, la técnica de seguridad para evitar punciones innecesarias; verificación de toma de pruebas al paciente correcto, etiquetado y transporte de muestras, etcétera. “Cada equipo tiene su manual de procedimientos, tenemos nuestra bitácora de servicio para los equipos y hacemos control de calidad en todos para definir cómo las pruebas se comportan con relación a sus parámetros de control y probables variaciones; ahora mismo nuestros coeficientes de variación son en un porcentaje muchísimo menor que con la tecnología anterior, lo que hace nuestra operación mucho más confiable. Con la tecnología hemos mejorado mucho y estamos a la altura de cualquier gran laboratorio a nivel mundial. “Todos los días hacemos control de calidad de reactivos, de equipo, del agua que se utiliza como sustrato para las pruebas. Los resultados que se emiten ya han sido controlados y son diariamente evaluados a través de un método estadístico plasmado en una curva gráfica que nos indica las tendencias y eventuales desviaciones para, en su caso, afinar detalles e incluso detectar un posible error humano y ser corregido de inmediato. "Todos los exámenes emitidos hasta el día de hoy tienen sus controles y están validados por el titular de cada sección, además de que estamos en permanente comunicación con nuestros proveedores de equipo y reactivos para hacer los ajustes que se requieran, todo lo cual en su conjunto, aunado al conocimiento y experiencia del personal que labora en el área, brinda la mayor seguridad en la operación y resultados del Laboratorio Clínico”.

inmunomarcadores para hemopatías malignas, así como estudios en Hematología Especial que miden la enfermedad mínima residual para los transplantes de médula ósea, siendo ésta una prueba predicativa para ver cómo se va a comportar el transplante del paciente. Otro campo de investigación son las translocaciones de las diferentes leucemias. "Tenemos mucho interés en hacer esa investigación y nuestro propósito es ser más especializados, puesto que somos parte de una Unidad Médica de Alta Especialidad. “Un reto mayúsculo es la certificación por la Joint Comissión International que se enfoca mucho en la seguridad del paciente y de los resultados. "ISO 9000, en mi opinión, fue una moda que tiene unos 9 años que se implementó, conozco la norma ISO 9000 y de hecho yo me formé en un como auditor de ISO. Es necesario tomar muchas cosas en cuenta, trabajar en conjunto y lograr los objetivos de la certificación. "Un laboratorio de esta envergadura debe certificarse por la Joint Comissión International porque ésta tiene otro tipo de criterios más enfocados en la parte operativa y de seguridad que en la de gestión administrativa. "Además, la inmensa mayoría de los equipos que tenemos aquí trabajando tienen ISO 9000, sus fabricantes son empresas certificadas, lo que contribuye a que podamos garantizar nuestros estudios, procesos y calidad.

“Actualmente tenemos varios residentes, soy profesor adjunto de la especialidad de Patología Clínica: en el Instituto hay 2 sedes. De esta enseñanza surge material de investigación que debemos publicar, como lo es la casuística que tenemos en PRA y HLA en relación con los transplantes y la correlación de las pruebas cruzadas para el transplante con los pacientes transplantados, así como su seguimiento.

“Nuestra meta es alcanzar dicha certiﬁcación y ser una área de excelencia, con verdadero liderazgo. Todos mis compañeros son excelentes en sus trabajos, comparto ideas, ellos me hacen sugerencias, hay retroalimentación y como jefe de Departamento ello me ha dejado gran aprendizaje en la búsqueda permanente de mejoras para aplicar en los procesos, en la administración de calidad, la planeación estratégica, pero sobre todo en el capital más importante del área, que es el capital humano, que al capacitarse se hace aun más valioso y lo que queremos ahora es que los que saben puedan transmitir su conocimiento y experiencia.

“Uno de los retos más grandes ahora es hacer investigación: ya tenemos tecnología y tenemos gente capacitada, pero para crecer necesitamos hacer investigación. "Ahora mismo hay varios interesados en Hematología Básica y en

"Ello nos permitirá seguir a la vanguardia y ejercer un claro liderazgo en nuestra actividad, con el único propósito de contribuir a una mejor atención de salud a nuestros derechohabientes y población en general”.

Retos

Las pruebas de coagulación sanguínea se solicitan como parte de las exploraciones preoperatorias antes de una intervención quirúrgica.

Sección de Coagulación

Los resultados de los parámetros sanguíneos del análisis de sangre son una de las principales técnicas diagnósticas que suele emplear el médico para llegar al diagnóstico de una enfermedad. Las pruebas de coagulación sanguínea se solicitan ante la existencia de enfermedades de la coagulación de la sangre y también

como parte de las exploraciones preoperatorias antes de una intervención quirúrgica, para descartar la presencia de una enfermedad que podría producir complicaciones graves durante la cirugía. El Laboratorio de Coagulación apoya al médico en su toma de decisiones en la evaluación clínica, ya sea en problemas hemorrágicos y/o trombóticos que requieren de una atención más especializada, lo cual se realiza con pruebas básicas como son: tiempo

de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activa (TTPa), tiempo de trombina (TT) y ﬁbrinógeno.

La Quim. María Eugenia Arias Corona, titular de la sección de Coagulación del Laboratorio Clínico, refiere que el área se dedica principalmente a realizar pruebas sobre trastornos hemorrágicos, “de ahí se deriva todo lo que hacemos, pruebas relacionadas con hemofilia, deficiencia de factores, trastornos de hipercoagulabilidad, TP’s (Tiempo de Protrombina) y TTP’s (Tiempo de Tromboplastina Parcial) normales o alargados que se relacionan con diversas enfermedades como la deficiencia de vitamina K, enfermedad hepática, tratamiento trombolítico, anomalías vasculares, trastornos hemorrágicos y demás, pero principalmente colaboramos con la Clínica de Hemofilia, vemos a esos pacientes y sus diferentes trastornos en general. “Nuestro equipo se conforma por tres químicos; tres técnicos laboratoristas y la titular de la sección. Para poder responder tanto a la demanda de servicio como a los nuevos retos en materia de atención a la salud nos estamos capacitando permanentemente, no con la frecuencia que deseáramos porque en materia de coagulación aunque hay cursos en el país, éstos son esporádicos no hay tanto auge de un curso de coagulación como se requeriría como digamos uno de Hematología o uno de Química Clínica o Microbiología. Por supuesto, con los avances en comunicación ya hay mayor información disponible y un mayor número de cursos que se están dando. Un reto

para nosotros es poder atender de manera integral, en el ámbito que nos compete, al mayor número de pacientes de la población de hemofílicos, además de gradualmente lograr tener más pruebas que apoyen los diagnósticos. “En cuanto a productividad, trabajamos aproximadamente unas 110 muestras diarias de rutina, además de las pruebas especiales, donde vienen todos los casos hemofílicos, hepatopatías, deficiencias de factores y otras , que suman alrededor de 30 muestras al día, siendo nuestro promedio cada día de unas 150 pruebas en total. Para realizar este trabajo contamos con un equipo especializado que nos permite procesar hasta 120 muestras por hora, con sus tres parámetros que son TP, TTPA y Fibrinógeno. "En lo que respecta a la seguridad en el laboratorio, por norma observamos los cuidados universales marcados por las diversas normas y reglamentos, puesto que cotidianamente trabajamos con muestras patológicas; hay que manipularlas con guantes, bata y los demás implementos de seguridad, teniendo la mayor precaución a la hora de trabajar las muestras, tanto para no contagiarnos como para no contaminar las muestras, sobre las que verificamos que no entren en contacto con factores que puedan alterarlas, además de que al recibirlas verificamos que vengan bien identificas, traigan su diagnóstico preciso y cumplan con todos los requisitos en esta materia, con lo que se elimina la posibilidad de errores, que si acaso llegase a haberlos serían mínimos en comparación de lo que antes teníamos que hacer: revisar todo, muestra por muestra, de forma manual. "Ahora también lo hacemos, pero ya es más rápido puesto que la identificación por código de barras es automático, estando así en posibilidades de dedicar más tiempo a la realización de las pruebas solicitadas".

Sección de Hematología Básica Al cargo de esta Sección del Laboratorio Clínico, la Q.F.B. Xóchitl Rosales Mejía, señala que en la misma se trabaja todas las pruebas de Hematología y especialidades relacionadas como Medicina Interna, Endocrinología, Reumatología, Oftalmología, Neumología y otras. “La mayoría de pacientes son bebés, somos un hospital pediátrico de alta especialidad pero también de segundo nivel para lo que es Cirugía de adultos y las especialidades mencionadas; así como Terapia Intensiva y Urgencias, pero básicamente somos un hospital pediátrico, lo que requiere de cuidados muy especiales porque las muestras y tejidos de ellos son invaluables, puesto que al tratarse de pequeñitos no puedo estarlos lastimando en el sentido de pincharlos con frecuencia para la toma de muestras, y mucho menos porque tenemos el Servicio de Neonatos, con pequeñitos de hasta de un kilo. Como muestra nos dan desde 5 centímetros cúbicos y con eso prácticamente hay que hacer milagros. “Tenemos una máquina que nos trabaja 26 parámetros, entre ellos reticulocitos y cuenta de normoblastos que antes lo hacíamos manual, pero ahora, gracias a la tecnología simplemente corroboramos con el microscopio esos resultados. Tenemos la prueba de velocidades de sedimentación, un método antiguo y no especíﬁco, pero que lo siguen pidiendo los médicos. Hacemos conteo de células en sangre, plaquetas y su diferencial, que vemos en el microscopio. “La plantilla consta de 4 químicos, 2 laboratoristas, una auxiliar de laboratorio y yo. Una química se está especializando en Hematología y en células de médula ósea. Yo tengo una antigüedad de 23 años y un diplomado en Hematología, entonces capacito al personal, enseño y doy clases también a los residentes desde hace 15 años. Dedico un tiempo importante a la enseñanza para que ellos

sean gente preparada. Uno de mis técnicos en laboratorio tiene más de 17 años en el área y el otro gran experiencia por su tiempo de trabajo en otro hospital, todo lo cual suma conocimientos y experiencia, en una labor en que, cuando no estemos, los que nos sigan van a seguir poniendo el hombre del Hospital General en alto, porque siempre hemos sido un hospital

que en varios días vemos a un paciente con plaquetas bajas, células inmaduras u otras situaciones de alerta que pueden influir en un mejor diagnóstico. Al manejar alrededor de 700 muestras diariamente nuestras jornadas son de intensa actividad, por lo que buscamos que sea el médico quien venga, pueda comunicarse con nosotros y se le explique lo que estamos viendo, para así apoyarle en la confirmación del diagnóstico o definitivamente pasar la prueba a otra instancia que sería Hematología Especial, que ahí se hace la prueba confirmatoria de un diagnóstico, sobre todo de tipo hematológico.

de referencia a nivel nacional y en Latinoamérica. “Se busca que ésta sea una Sección de excelencia, porque nosotros también somos ﬁltro para todas las especialidades que manejamos tanto pediátricas como adulto, porque somos un área de apoyo al diagnóstico médico; entonces en ese diagnóstico que el médico está esperando conﬁrmar nosotros le podemos ayudar al establecer una sana interacción; por ejemplo, le podemos aportar datos que no esperaba sobre la citometría o comentarle

“Actualmente nuestro reto es poder lograr la automatización de todos nuestros procesos, lo que evidentemente requerirá tener equipo más avanzado, y no porque el que tengamos no funcione sino que contemplamos ya la posibilidad de incrementar o multiplicar nuestra productividad y trabajar de manera continua, lo que se puede lograr con equipos que incorporen las ventajas y velocidad que brinda la tecnología de punta. Asimismo, buscamos interactuar más con las diferentes áreas del Laboratorio Clínico. El aspecto humano lo tenemos actualizado y la plantilla completa, pero estos retos surgen porque en un ejercicio de prospectiva no se descarta que con el crecimiento poblacional con el tiempo la demanda vaya siendo cada vez mayor y desde ahora debemos prepararnos para enfrentarla adecuada y oportunamente”.

Sección de Hematología Especial Titular de la Sección de Hematología Especial del Laboratorio Clínico del Hospital General Centro Médico La Raza, la Q.F.B. Juana Wendy Aguilera Caldera comenta que a diferencia de Hematología Básica que recibe biometrías de todos los Servicios, Hospitalización y Consulta Externa, el área a su cargo fundamentalmente basa su operación en datos hematológicos pediátricos. “Nosotros somos 4 químicos, 2 técnicos laboratoristas y el personal que nos ayuda a tener un servicio básico. Manejamos niños de cero hasta dieciséis años. Hacemos biometrías hemáticas, velocidades de sedimentación, tinciones policromáticas, tinciones en sangre periférica, médula ósea y líquido cefalorraquídeo, tinciones citoquímicas para buscar los componentes químicos de la célula, lo que nos ayuda a diagnosticar las leucemias. Las citoquímicas que hacemos aquí son la mieloperoxidasa, la fosfatasa ácida, la esterasa, la alfa naftil acetato esterasa y el ácido peryódico Schiff, y en las anemias hacemos la fragilidad osmótica, tinciones de hierro, inducción de drepanocitos, la búsqueda de fosfato deshidrogenasa y los reticulocitos. “El área se especializa en enfermedades hematológicas: toda clase de anemias hemolíticas, lo que son probables leucemias agudas, que se dividen en dos: leucemias mieloides agudas y leucemias linfoides o linfoblásticas agudas. Nos han dado el sobrenombre de ‘los cazadores de blastos’ porque para dar pauta a los médicos en su diagnóstico cuando sospechen de una probabilidad de leucemia, buscamos una célula inmadura que se llama blasto. Una vez que tengamos las biometrías hacemos una tinción y procedemos a la lectura para ver si éstas tienen dichos blastos. "Pero no sólo vemos el diagnóstico de

leucemias sino otras patologías como anemia de Falconi; talasemias; anemia hemolítica del recién nacido; el HPN, que es hemoglobinuria paroxística nocturna y también lo que es falla medular.

decir, hecho el procedimiento de aféresis en el Banco de Sangre y dársele a un paciente un medicamento para que genere nuevas células, nosotros después de esas células vamos a observar cuántas CD34 traen y, dependiendo de la cantidad, que debe de ser de 2 a 6 x10 6 por kilogramo de peso, determinamos si es buena cosecha para trasplantarse, lo que se hace como una transfusión sanguínea pero con células progenitoras hematopoyéticas.

"Aparte de que vemos blastos en la sangre periférica, nos traen una muestra de médula ósea; una vez conﬁrmados los blastos en la primera, en

"El citómetro de ﬂujo nos ayuda también a buscar células involucradas en inmunodeﬁciencia celular (linfocitos T) o humoral (linfocitos B) que tienen que ver con la respuesta inmune y el eventual rechazo en el trasplante de células

la médula ósea gracias al empleo de los anticuerpos monoclonales, vemos

en la superﬁcie la membrana y citoplasma qué antígenos de superﬁcie tiene la célula, así realizamos el inmunofenotipo para el diagnóstico de las leucemias.

progenitoras para el trasplante de células progenitoras.

“Contamos con un citómetro de ﬂujo con el que estamos a la vanguardia, porque hay muy pocos en México. Sus resultados nos ayudan a descartar las leucemias, pero también es de gran utilidad para trasplantes, no de hígado o corazón, que se hace en el laboratorio de Inmunología con HLA: más bien hacemos la búsqueda de células progenitoras o CP para trasplantarlas. Buscamos la molécula CD34, presente en las células inmaduras, además de determinar la viabilidad, es

“Se detectan entre 80 a 100 leucemias agudas por año, el 88% son linfoblásticas y el 12% mieloblásticas. En cuantiﬁcaciones de células para trasplantes de células progenitoras hematopoyéticas suman al año entre un 10 y 15 pacientes; en conﬁrmación de la enfermedad de esferocitosis, que se hace por fragilidad osmótica y en búsqueda de reticulocitos hacemos de 15 a 20 por año. Hacemos lectura de entre 50 y 100 frotis sanguíneos al día; de inmunofenotipo realizamos

entre 120 y 150 pruebas por año y para el diagnostico de hemoglobinuria paroxística nocturna unas 10. En subpoblaciones de inmunofenotipo en este año estamos llegando a las 200, porque el Servicio de Medicina Interna Pediátrica lo solicita mucho para diagnósticos de probable inmunodeﬁciencia. “Es muy bonito contribuir a salvar vidas, es la parte humana en este trabajo. Las leucemias agudas en el hospital ocupan el segundo lugar de este tipo de cánceres, lo que es reﬂejo de lo que sucede en México y el mundo, es decir, está por encima de otras enfermedades neoplásicas, como linfomas y tumores sólidos. "En cuanto al número de pacientes no hemos visto que aumente sustancialmente: lo que ha aumentado son las recaídas, lo que obliga a renovar pruebas. Al respecto tengo un proyecto acerca de montar pruebas de Enfermedad Mínima

Residual, que nos ayudarían mucho a ver cómo nuestro paciente, una vez diagnosticado, siga el proceso para ver que no recaiga, es decir, una vez que entra en remisión, checarlo periódicamente, por ejemplo, a los 28 días, después a los 3, 6 meses, al año, ir valorando que el paciente no recaiga, y si hay blastos, reconsiderar el tratamiento. “En nuestra interacción con la parte médica, los residentes del Servicio de Hematología Pediátrica, que son médicos generales o pediatras y están haciendo su

Sección de Inmunología A cargo del Q.B.P. José Antonio Vega, el área se dedica a hacer pruebas especializadas en Inmunología, la que tiene cerca de 30 años como disciplina cientíﬁca a partir de que con la vacunación se erradicó en 1980 la viruela a nivel mundial. La Inmunología abarca una gran cantidad de herramientas bioquímicas y bacteriológicas y este laboratorio es de diagnóstico principalmente, sin dejar de lado la enseñanza, además de que en breve se pretende desarrollar algunos proyectos de investigación básica retrospectiva con los resultados históricos que se tienen y que pueden ayudar posteriormente a generar bases de datos, en este caso de HLA (acrónimo inglés de Human Leukocyte Antigen; antígeno leucocitario humano). La sección de Inmunología Clínica cuenta con diferentes áreas: serología, inmunosupresores para transplantes, determinación de HLA y pruebas cruzadas, además de que para reumatología se hacen pruebas para buscar anticuerpos nucleares y anti-DNA. La pruebas de serología, reﬁere la M.C. Maricela Ramírez Saldaña, son el análisis de los sueros de los pacientes, en busca de anticuerpos, hormonas y antígenos. Existe gran interacción con los diferentes Servicios,

subespecialidad, rotan con nosotros. Ellos se dedican a la parte clínica, nosotros a la práctica, pero en esta interacción de alguna manera intercambiamos conocimientos, orientando esta comunicación a mejorar las técnicas y el servicio que ambas partes brindamos. Debido a que las leucemias son cánceres muy frecuentes en menores de 15 años y que representa un 40% en todas las neoplasias, como meta tenemos hacer la detección de marcadores moleculares por RT y PCR en pacientes pediátricos, buscando marcadores genéticos para saber si el paciente va a resistir la aplicación de quimioterapia o cómo va a ser su tratamiento”.

riñón que perteneció a un donador con citomegalovirus, el virus permanecerá toda la vida en ese órgano. El médico debe saber que ese riñón tiene dicho virus para dar el tratamiento oportuno al receptor, si no puede perderse el órgano por la inmunosupresión del paciente. "Asimismo, se realizan todas las pruebas de función tiroidea y las pruebas TORCH (iniciales de Toxoplasma, Otros, Rubéola, Citomegalovirus y Herpes) y pruebas de las hormonas ginecológicas y de crecimiento.

señala la M.C. Ramírez Saldaña, como Endocrinología, Pediatría, la Unidad de Transplantes y Hematopediatría. Los anticuerpos que se buscan son contra virus, siendo los más frecuentes el HIV y hepatitis A, B o C, sobre todo en pacientes hospitalizados que han tenido transfusiones; herpes; virus de EpsteinBarr; citomegalovirus, “que pertenece a la familia de los herpes y es muy importante en materia de trasplantes, porque se aloja en el riñón y si un paciente recibe un

"También se hacen pruebas para algunos medicamentos, no hacemos pruebas de abuso, sólo de algunos medicamentos en que se necesita controlar sus niveles, como ácido valproico, carbamazepina, fenitoína, que en cantidades por debajo de su nivel pierden efectividad pero si rebasa la dosis podrían causar graves consecuencias, por lo que se tiene que estar monitoreando esos casos”. Sobre la seguridad del laboratorio señala: “estamos expuestos más a virus que a bacterias, porque aparte del manejo de muestras, como químicos clínicos también vamos a la toma de muestras a pisos. Para trabajar en laboratorio y para toma de muestras usamos nuestro equipo de

fue tener la prueba PRA (siglas en inglés de Panel Reactive Antibody), un panel de antígenos para detectar anticuerpos contra antígenos leucocitarios humanos, prueba predictiva en transplante de órganos y el eventual rechazo.

seguridad rutinario: bata, guantes, googles y cubrebocas, además de que dentro del laboratorio el lavado de manos constante es obligado, junto con el uso de guantes y en algunas pruebas el uso de cubrebocas. "El personal de intendencia, debidamente capacitado, diariamente hace la limpieza general con agua y jabón, además de cloro y la limpieza de los pisos también con cloro. En el desecho de las muestras, nosotros sellamos el tubo con paraﬁlm porque almacenamos las muestras un tiempo por si hay que repetir algo; posterior a eso, el suero se desecha en cloro y los tubos vacíos se dejan remojando en solución antiséptica para después depositarlos en la bolsa roja, que es de desechos biológicos infecciosos y que va al incinerador como disposición ﬁnal”. El área tiene muchos retos, explica la M.C. Ramírez: “uno superado recientemente

"El sistema inmunológico puede ser destructivo y fatal, porque si los anticuerpos están presentes antes de que llegue el órgano a ser transplantado, la reacción en horas mata a un paciente. Con esta

prueba que es altamente sensible, altamente especiﬁca y muy rápida, se puede determinar previamente, además de otras pruebas que hacemos

como las cruzadas, si el receptor tiene ya anticuerpos contra los antígenos del donador y eso puede prevenir un rechazo hiperagudo, que puede presentarse inmediatamente o en días y puede ser fatal si no se controla a tiempo. El agudo puede ser a las varias semanas y el crónico puede ser después de años. Esto también lo podemos ver con una prueba cruzada menos sensible, pero que nos dice que el rechazo es por anticuerpos, porque hay dos tipos de rechazos: por células o por anticuerpos y el tratamiento es diferente para cada uno. "Sin esta prueba el médico da tratamiento parejo contra anticuerpos y contra células y el paciente queda totalmente inmunosuprimido, susceptible a cualquier infección por la que incluso pudiera morir. Con esta prueba nosotros le decimos al médico que el paciente está generando anticuerpos contra el órgano que se le transplantó y es por anticuerpos, especíﬁcamente

contra determinados antígenos. Entonces el médico da tratamiento especíﬁco y se evitará administrar grandes cantidades de inmunosupresores. “Otro reto es poder ampliar el área de HLA, que es el más fuerte apoyo a la Unidad de Transplantes y al Servicio de Hematología. Junto con la determinación de inmunosupresores debe crecer el número de determinaciones de HLA para poder dar servicio a más pacientes, porque este es un hospital de concentración donde se atiende a pacientes del Distrito Federal, Estado de México, Tlaxcala, Durango, Campeche, Yucatán y otras entidades, un área muy grande de la república desde donde llegan pacientes

para ciertos Servicios, uno de ellos es Hematología pediátrica; hay una gran cantidad de pacientes que llegan a que se les haga la determinación familiar para ver si tiene un familiar compatible para hacer

trabajo a veces no alcanza el tiempo para poder realizar la cantidad que quisiéramos”. En el caso de capacitación, añade, “nosotros como químicos y también los laboratoristas estamos en constante capacitación, turnándonos para ir a diferentes cursos. Este año la Quim. Margarita Maldonado y yo fuimos las afortunadas de ir a un curso de actualización en Inmunogenética, otros compañeros anteriormente habían asistido a otros cursos y ahora estamos determinando quién irá a un curso de actualización en Química Clínica. "Este conocimiento lo compartimos entre nosotros, retroalimentándonos, pero también como parte de la enseñanza, porque aquí rotan médicos de Patología Clínica que tienen que saber no solamente técnicas de laboratorio sino el fundamento de la técnica, su interpretación y aplicación clínica”.

donación de medula ósea, por ejemplo, y debido a las grandes cargas de

Sección de Microbiología La sección de Microbiología también es conocida como Bacteriología Diagnostica, explica la Q.F.B. María del Socorro Méndez Tovar, titular de la misma, a la que considera como base fundamental en la operación del hospital, “porque es la que ve todas las infecciones, intra y extra hospitalarias; atendemos población interna y población externa referida de muchos Hospitales Generales de Zona y de segundo nivel, clínicas o Unidades de Medicina Familiar a las que apoyamos. "Asimismo, en este rubro manejamos pruebas en el protocolo de trasplante tanto

pediátrico como de adultos en diferentes áreas. “Interactuamos con todas las especialidades, sobre todo Oncopediatría, Hematopediatría, Nefropediatría, Medicina Interna tanto de adultos como de niños, Cardiología, Cirugía Cardiotorácica, Neumología y con la Unidad de Transplantes, que numéricamente es la más importante en cuanto a las pruebas que manejamos. Todo ello referido a enfermedades infectocontagiosas, concretamente bacteriales, aunque estamos a un tiempo corto para poder montar pruebas de detección viral. "Nosotros recibimos cultivos diarios tanto de la Consulta Externa como a nivel de hospital, estamos trabajando más de 150 pruebas al día, si medimos las pruebas como productividad, nosotros hacemos de 6 a 7 mil estudios por mes, de todo tipo de cultivos, tanto

de vías aéreas como fluidos, exudados, detectamos también micobacteria de tuberculosis, una enfermedad que está tomando un nuevo auge; asimismo, todo lo que sean brotes de cólera y salmonella; influenza nosotros no la trabajamos porque fue viral, pero pronto vamos a cubrir también ese aspecto. “Antes todas las pruebas que se hacían eran manuales pero se obtuvo equipo de punta para identificación y sensibilización de las bacterias,

hemocultivo, aislamiento y para tener las pruebas en el menor tiempo posible. También se ha modiﬁcado la tecnología respecto a micobacterias: para los cultivos, redujimos el tiempo de 90 a 42 días; estamos haciendo pruebas para determinar micobacterias de tuberculosis en hisopados directos y por biología molecular. "Todo el material que nos llega ya no es elaborado aquí en forma artesanal, la metodología que estamos utilizando nos ha permitido estandarizar los antibióticos que deben usarse conforme a la población y la patología que vemos, para que sean más acorde con los tratamientos que lo médicos establecen. "Hemos incorporado también mecanismos para detectar resistencia, alarma para informar a los pisos, sobre todo las terapias intensivas, de las que contamos con 7 Unidades, para informar cuando hay un germen o un brote hospitalario y estar en constante control y

es pediátrica. Un buen punto es que se dio el manejo de antibióticos con restricción a nivel población en general en México, lo que va a ayudar mucho porque la resistencia había estado aumentando, entonces el hecho de procurar e implementar en la toma de cultivos esta cultura para hacerlo, es para que cambiemos totalmente esa resistencia y tengamos más material con el cual atacar las enfermedades.

comunicación de los Servicios. En cuanto a investigación, todas las cepas multirresistentes las estamos trabajando para determinar cuáles están presentes en el hospital e inﬂuyen en la resistencia. A los químicos se les ha inculcado hacer investigación y al momento se han reportado seis tesis de diferentes temas. Se ha procurado implementar en los diferentes Servicios la cultura de la toma de cultivos, antes de iniciar un esquema antimicrobial, y sobre todo que el 90% de la población que recibimos

Sección de Bioquímica Clínica

El Q.B.P Ramón Eduardo Lozano Morales, titular de la sección de Bioquímica Clínica, refiere que en el área hay 17 personas en total. “Hacemos pruebas de todos los metabolitos que el organismo produce, medimos enzimas específicas, marcadores de algunos órganos, obviamente la química básica que es glucosa, úrea, creatinina, pruebas de función hepática, perfil de lípidos, medimos también hemoglobina glucosilada para el caso de los pacientes diabéticos, hierro para pacientes de nefropediatría y otra serie de pruebas como la alfa 1 antitripsina, la antitransglutaminasa y algunas electroforesis de proteínas.

"Estamos llegando actualmente a las 90 mil pruebas mensuales, eso se traduce en aproximadamente entre 250 y 300 pacientes diarios. Las pruebas más frecuentes son las de química básica: glucosa, creatinina, función hepática y electrolitos, hay pacientes que por el diagnóstico necesitan una mayor cantidad

de pruebas y entonces se agregan. Entre el principal equipo que utilizamos está un modular PP, un modular PE y un módulo preanalítico, este último es robótica como tal, donde ponemos las muestras y el equipo ya nos las entrega incluso alícuotas,

que entran directamente a los aparatos, hacen los análisis y salen a una bandeja de deshecho. “En el aspecto de seguridad, por supuesto que nuestra

“Ya nos dimos a conocer a nivel internacional en el Congreso de Infectología Internacional de Argentina, el año pasado, llevando un artículo de resistencia sobre E. Coli, el cual se publicó en la revista del congreso, lo que nos honra a los mexicanos y a quienes representamos al hospital, junto con las infectólogas pediatras, el Dr. Robles y una servidora. Es importante estar actualizado, porque la Microbiología es una ciencia que constantemente cambia y por eso nos preparamos permanentemente para servir mejor a la población y para poder enfrentar las contingencias que surjan”.

labor la realizamos con la protección que marca la norma; separamos la basura de los productos biológicos que pueden ser probablemente infecciosos, además tenemos una regadera por cualquier cosa que se pudiera ofrecer, tenemos contenedores para eliminación de punzo cortantes y material de cristal que se llega a romper. Se hace también la separación de las copillas que llevan muestras de suero; se hace la separación en un contenedor especial, se inactivan con cloro y después de eso se tiran en el mismo contenedor de RPBI para que no vaya a haber mezcla con la basura. “Respecto a la capacitación especíﬁca eso ha dependido de cada quien, porque las mismas cargas de trabajo diarias realmente no nos permiten prescindir de personal, por lo que todo lo que realizan en este

aspecto es fuera del horario laboral. Sin embargo, cada quien hemos tomado cursos de diferentes temas, incluso tengo gente que ha pasado de auxiliar de laboratorio a laboratorista por la misma capacitación adquirida, han hecho su examen y han podido ascender, independientemente de que todo conocimiento lo compartimos y así nos retroalimentamos. Además, tenemos residentes de Patología clínica, ellos vienen, nos dan clases, nos dicen lo que saben, nosotros les comentamos a ellos lo que sabemos y se organizan sesiones académicas. Esto nos es de gran utilidad especialmente cuando nos tocó la certiﬁcación. Y respecto a ésta, por cierto, se hizo todo lo necesario, las carpetas, las bitácoras y demás tareas.

Ahora de lo que se trata es de que se cumpla la norma conservar esa certiﬁcación. “Pasamos aproximadamente 10 años luchando por una modernización tecnológica y técnica de la sección y seguimos avanzando. No es fácil porque son equipos muy costosos y al instituto no le es fácil en algún

Sección Laboratorio de Urgencias y Servicios Transfusionales Titular de la sección de Laboratorio de Urgencias y Servicios Transfusionales, el Q.B.P. Felipe Gómez Bahena señala sobre esta área: “al ser un laboratorio de Urgencias, posee una estructura y organización diferenciada de otros laboratorios. El personal que labora en él debe estar consciente de que es un eslabón importante y de acción permanente en el proceso de diagnóstico, tratamiento y recuperación

del paciente, por lo cual debe realizar en el menor tiempo la validación analítica y ﬁsiopatológica de los analitos a procesar. La respuesta debe ser en el menor tiempo posible, con todo lo que conlleva la calidad, rapidez y eﬁciencia. “Los estudios que se realizan en química clínica son: glucosa, creatinina, úrea, TGO/ASAT (aspartato aminotransferasa), TGP/ALAT (alanín amino transferasa), LDH (lactato deshidrogenasa), CK (creatinín quinasa), CKMB (creatinín quinasa fracc. mb), amilasa, proteínas totales, sodio, potasio y cloro. En coagulación

momento dado hacer esos gastos. Queremos hacer la automatización del área de orinas, que ahora está semiautomatizada pero igualmente el equipo en un momento dado nos puede servir. El equipo nuevo es costoso pero hace la lectura, el químico sólo revisa lo que el equipo le reporte y lo valida o no según sea el caso, para que ese resultado pueda salir. "Ahora mismo trabajamos mediante un lector de tiras y el químico sigue leyendo las pruebas en el microscopio; pero uno de los retos es llegar a la automatización del área. Obviamente también intentamos que la gente se capacite, ese es otro de los retos: seguir estimulando que la gente se capacite y pueda seguir avanzando en conocimientos. Y otro gran reto, ante la modernización en los distintos laboratorios, es la integración y mejor interacción del área con todas las demás".

efectuamos TP (tiempo de protrombina), TPT (tiempo parcial de tromboplastina), ﬁbrinógeno, INR (ratio internacional normalizado). En Hematología, biometría hemática, leucocitos (cuenta, diferencial), eritrocitos (hb, hto,vcm,hcm,ds eritrocitaria), plaquetas (cuenta, vpm), observación al microscopio de frotis de sangre y, en Líquidos y Orinas, realizamos examen general de orina (EGO), líquido cefalorraquídeo, líquido de diálisis, líquido peritoneal, líquido de ascitis y otros líquidos corporales. “En la fase preanalítica la comunicación de la parte médica al laboratorio es de suma importancia para un mejor aprovechamiento de los recursos del laboratorio, cartera de analitos, tiempo de respuesta y muestra requerida. Comprende un conjunto de operaciones que inicia con la solicitud del análisis, toma de muestra y entrega de la misma en el laboratorio. Para evitar errores, los datos mínimos necesarios

en una solicitud de laboratorio, de forma legible deben ser: nombre completo del paciente, número de afiliación, número de cama y servicio, diagnóstico presuntivo, nombre y firma del médico que lo solicita. “La fase analítica se define como el proceso de las muestras del análisis solicitado en cada uno de los protocolos y equipos destinados para tal fin, por el personal profesionista del laboratorio de Urgencias. Actualmente se considera que las muestras deben de procesarse antes de 1 hora desde su extracción. Siempre debe de ser con material y equipos certificados y calibrados. Debe considerarse también la presencia de eventuales interferencias preanalíticas, como suero ictérico, suero lipémico, suero hemolizado, sustancias químicas (fármacos), anticoagulantes y conservadores. En los resultados obtenidos también se tiene que tomar en cuenta la actividad física, la dieta y el consumo de drogas (alcohol, tabaco).

"La fase posanalítica es el informe de parte del personal del laboratorio al personal médico, sea en forma impresa o validado en forma electrónica, en el menor tiempo posible desde el ingreso de una muestra, con sus respectivas observaciones”.

En cuanto a los servicios transfusionales reﬁere: “nosotros damos abasto en todo lo referente a componente sanguíneo a todo el hospital, sean pacientes que requieran atención de alta prioridad y los que van a entrar a cirugía con componentes sanguíneos: concentrado eritrocitario, plaquetas, plasma y crioprecipitados, dependiendo del diagnóstico de cada paciente. Nuestra labor principal es ejercer pruebas cruzadas, que se realizan a todos los pacientes para saber su grupo sanguíneo y que la sangre a transfundir sea compatible, para garantizar que no haya una reacción transfusional. “La seguridad tanto de nosotros como de los pacientes es muy importante. Nosotros tenemos, como todo laboratorio, que manejar ciertas reglas de seguridad,

como el lavado de manos constante, guantes de látex, así como cubrebocas y googles durante el manejo de pruebas. El material se esteriliza a temperatura de 300 grados centígrados y realizamos la disposición final segura de material de vidrio y punzo cortante que va al desecho de RPBI ( Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos). Para cada uno de los procesos contamos con personal altamente especializado y capacitado para realizar esas funciones y el aspecto de seguridad es quizás una de las partes con más profesionalismo, a la que se le dedica más atención y cuidado porque los productos van directamente al paciente, como en el caso de transfusiones que no interviene el médico más que en la verificación de grupos sanguíneos y nosotros lo que le damos es el producto a transfundir hacia al paciente, entonces tenemos que contar con la máxima eficiencia, calidad y responsabilidad en nuestro desempeño".

Dr. Gustavo Barriga Angulo

LABORATORIO DE INFECTOLOGÍA

El laboratorio clínico del Hospital de Infectología se ha caracterizado en sus más de 50 años por ser un importante apoyo en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas y parasitarias. Actualmente realiza un promedio de 35,000 estudios mensuales, muchos de ellos para otras Unidades, señala su titular el Dr. Gustavo Barriga Angulo.

“El primer jefe del laboratorio fue el Dr. Pablo Mendoza Hernández. El laboratorio lleva su nombre porque el Consejo Técnico del Instituto determinó hace varios años que recibiera su nombre en honor de este destacado médico, graduado de la Facultad de Medicina de la UNAM que hizo estudios en Salud Pública y Microbiología en Estados Unidos. “Cuando llegó a este laboratorio el Dr. Mendoza fue el pionero en técnicas para el diagnóstico de fiebre tifoidea y tuberculosis. Desde un inicio el laboratorio siempre ha tenido el enfoque de dedicarse a brindar un diagnóstico avanzado de las enfermedades infecciosas y ser el pionero en este tipo de estudios. "En 1975 el laboratorio realizaba 17,000 estudios mensuales, pero por la implementación de las nuevas áreas de Hematología, Química clínica y Urgencias, a partir de 1976 incrementó su productividad, hecho más que notorio a partir de 1989 cuando se le transfiere el laboratorio de Salud Pública con todos sus estudios. “A pesar de que su principal actividad es la asistencia, el Servicio ha tenido importante aportación en actividades de investigación, habiéndose publicado más de 150 trabajos en revistas nacionales e internacionales; sobre todo en nuevas técnicas para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las enfermedades infecciosas, entre las que destacan inmunofluorescencia, radioinmunoensayo, la prueba de ELISA, quimioluminiscencia, citometría de flujo, prueba de Western Blot, técnicas de biología molecular, técnicas automatizadas de bacteriología médica y bacteriología sanitaria para control de las infecciones hospitalarias”.

bacteriología sanitaria que no existía como tal, porque las muestras se trataban de procesar con las mismas técnicas para la microbiología diagnóstica y lógicamente no eran adecuadas. Igualmente en este Servicio se desarrollaron las bases y se llevaron a cabo los primeros estudios para la utilización de muestras de saliva para la determinación de anticuerpos a los virus de la hepatitis B y del VIH que en la actualidad se emplean en todo el mundo, sobre todo con ﬁnes epidemiológicos “Este fue el primer laboratorio en tener un área dedicada exclusivamente a bacteriología sanitaria para apoyar la investigación de brotes tanto hospitalarios como comunitarios y se ha participado en la investigación, por ejemplo, de un brote que hubo en refugiados guatemaltecos, de infecciones gastrointestinales en Quintana Roo.

Laboratorio pionero en su tipo “Fuimos los primeros en llevar a cabo la prueba de ELISA que se efectuó en el instituto para diagnóstico de VIH, dos meses después que en Estados Unidos; en septiembre de 1985. Un año después fuimos de los primeros en iniciar la citometría de ﬂujo para la determinación de población linfocitaria en estos pacientes y previamente fuimos pioneros en el desarrollo de las pruebas de diagnóstico serológico de hepatitis viral de tipo A, B y C. También fuimos pioneros en el desarrollo de un área de

“Fuimos pioneros en las primeras pruebas de biología molecular para el diagnóstico y tratamiento en primer lugar de VIH/ SIDA y posteriormente de hepatitis A,B,C y se ha ido extendiendo a otras como citomegalovirus, Epstein Barr y tuberculosis que sobre todo se utilizan en pacientes sometidos a trasplantes de órganos y que se infectan por estos organismos. "Y seguimos siendo pioneros: en este momento evaluamos una técnica de biología molecular para el diagnóstico de sepsis, una de las principales causas de muerte sobre todo en las Unidades

de Cuidados Intensivos, prácticamente la mitad de los pacientes que ingresan a ellas desarrollan procesos sépticos o ingresan por este motivo a esas unidades. Actualmente el diagnóstico tarda de 48 a 96 horas; con esta nueva técnica de biología molecular se pretende en 6 horas tener el agente etiológico para poder establecer una terapia especíﬁca y disminuir la mortalidad. “También estamos desarrollando nuevas técnicas de biología molecular múltiples que permiten, en una sola muestra, determinar hasta 20 virus diferentes, y fue muy evidente después de la epidemia de inﬂuenza AH1N1 del 2009, la necesidad de contar con éste tipo de pruebas, porque anteriormente teníamos que determinar individualmente, lo cual es muy costoso y azaroso; por ejemplo en el caso de los virus respiratorios, que hay más de 250 variedades que pueden causar este tipo de infecciones. “Actualmente, con esta prueba en una jornada de trabajo hacemos la determinación de 20 virus diferentes en una sola muestra. Y esto también va a tener aplicación por ejemplo en infecciones por neurovirus y virus gastrointestinales; esto revolucionará el diagnóstico de laboratorio de las infecciones virales a nivel mundial porque nos permite tomar medidas sanitarias rápidas y efectivas. También

estamos evaluando pruebas rápidas de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR), con las que en un lapso de 2 horas podemos tener el resultado de una prueba que es 99 por ciento específica y sensible. En la pasada epidemia de influenza se uso la prueba rápida, pero era de baja sensibilidad y especificidad. Ahora este tipo de prueba nos va a permitir en el lapso señalado tener la certeza prácticamente del 100 por ciento de cuál es el agente causal de un brote específico de infección”. Sobre cómo se logró aplicar de manera rutinaria pruebas que anteriormente eran exclusivas de laboratorios de investigación, el Dr. Barriga Angulo refiere: “en realidad sigue siendo y continúa siendo un proceso difícil, porque pasar de la fase de investigación a la fase de rutina no es sencillo, pero generalmente se ha hecho por alguna contingencia como la epidemia de influenza del 2009. “Situaciones epidémicas como la de VIH/ SIDA, neurovirosis, influenza, etcétera, han propiciado que las pruebas que eran exclusivas de las áreas de investigación se realicen de rutina. Anteriormente las infecciones virales se diagnosticaban pero no se evaluaba su grado de severidad, ahora con éstas técnicas de biología molecular podemos tener el pronóstico, su grado de contagiosidad y evaluar la respuesta al tratamiento antiviral”. En el caso particular de la infección con los virus de inmunodeficiencia humana y de hepatitis virales tipo C y B, este avance ha sido

de gran trascendencia en su pronóstico y tratamiento: “una mujer embarazada con una carga viral elevada para el VIH tendrá una probabilidad mayor de transmitir la infección a su producto, que una que la tenga baja o indetectable. “Aunque el costo de estos estudios es muy elevado para el presupuesto del laboratorio y del hospital, por sus requerimientos en equipos sofisticados y reactivos de costo muy elevados, su costo-beneficio es mayor que el costo en sí de las pruebas, ya que el paciente se reintegra a su trabajo y su calidad de vida mejora, se evita la transmisión de la infección de la madre al producto hasta en un 90% de los casos. "La automatización de estos estudios especializados permite atender la elevada demanda de los mismos de una manera oportuna y expedita, el número de pruebas realizadas anualmente, por ejemplo de carga viral llega a las 9,000, las de citometria de flujo a 16,000, lo que constituye un récord a nivel mundial, aun en países desarrollados”.

Posibles amenazas epidemiológicas “Hoy por hoy entre los posibles riesgos tenemos a la influenza aviaria, que sigue siendo un peligro latente, aunque afortunadamente se han tomado medidas para su prevención y se cuenta con medicamentos antivirales y con pruebas rápidas por parte de la Secretaría de Salud. “La influenza aviaria, a diferencia de la influenza causada por el AH1N1, tiene una mortalidad muy elevada: de los cerca de 500 casos en humanos que ha habido en varias partes del mundo, han muerto más de 300, más del 60 por ciento. "Afortunadamente no ha habido transmisión interhumana documentada, sino que ha sido de las aves a la gente, pero en el momento dado de que el virus brinque la barrera de las especies se presentaría una pandemia muy grave. Han muerto millones de aves en todo el mundo, tanto silvestres como de granjas, con un costo excesivo sobre todo para los países asiáticos como Vietnam o China. “Por otra parte, los fenómenos que estamos viviendo de cambio climático,

deforestación, inundaciones, están dando lugar a que en un momento dado se desplacen miles de personas de sus casas y se hacinen en centros de refugiados donde las condiciones sanitarias no son las deseables, sin servicios públicos adecuados ni agua potable y se presentan brotes muy importantes. “En cuanto a la deforestación, hace que los individuos entren en contacto con animales silvestres y en consecuencia con virus con los que anteriormente jamás habríamos tenido contacto, como han sido los virus de Ébola, el de Marburgo o los coronavirus y el VIH que son de animales pero también nos infectan.

por los métodos tradicionales y resultaron negativos; luego se hicieron estudios parasitoscópicos y resultaron negativos. Entonces pasamos a las pruebas virales y vimos que el 70 por ciento tenían rotavirus. Inmediatamente se avisó al Servicio de Salud Pública del estado y se pudieron tomar las medidas pertinentes. Ese es el tipo de apoyos que se pueden dar para, de manera rápida y oportuna detectar

Prevención ante posibles eventualidades Por todo lo anterior, señala el Dr. Gustavo Barriga, en el laboratorio a su cargo además de proveerse de la más reciente tecnología se busca capacitar al personal y actualizarlo con información de vanguardia en los diferentes aspectos operativos y metodológicos. “Lo que estamos haciendo ahora en el caso de estas técnicas múltiples, es contar con pruebas que, cuando llegue un paciente con diversas afecciones, como un síndrome respiratorio agudo, una neumonía, una ﬁebre hemorrágica, un cuadro neurológico, encefalitis o un cuadro diarreico, se tengan los elementos para que de inmediato se les tome la muestra y podamos determinar de manera temprana qué virus causa el problema y así poder tomar medidas epidemiológicas e informar a los servicios de salud pública. “Tenemos un ejemplo del año pasado: un brote de diarrea en Chiapas; nos enviaron muestras de materia fecal de sus pacientes, donde los cultivos para bacterias eran negativos. Los estudiamos

Actuar de excelencia “El primer paso que dimos para un actuar de excelencia es el aspecto de los exámenes de rutina los pacientes acuden a estudios para la evaluación, diagnóstico, pronóstico y tratamiento de su enfermedad ya deﬁnida. “Las biometrías hemáticas, las químicas sanguíneas nos ayudan a evaluar cómo está reaccionando el paciente a los tratamientos a los que se le somete, porque los medicamentos tienen efectos secundarios, por ejemplo en el caso del VIH están las hiperlipidemias o hiperglicemias que surgen de manera secundaria al uso del retroviral y complican la evolución del paciente, o bien algunos medicamentos que producen sordera, daño renal o hepático. Entonces ahí tenemos una función muy importante de rutina: el paciente sometido a una terapia es evaluado en su respuesta metabólica y en el efecto del medicamento, lo que abarca la mayor parte de los estudios.

“El 75 por ciento de la infecciones emergentes son zoonosis causadas por esta situación; hemos entrado en contacto con nichos ecológicos que se habían mantenido durante mucho tiempo inalterables, por lo que en un momento dado pueden aparecer nuevos virus: fácilmente tenemos 40 ó 50 virus en los últimos 40 años que no conocíamos. “Afortunadamente, no ha llegado al grado de pandemias, pero el problema existe de manera latente y tenemos que estar preparados y listos para cualquier contingencia, para en nuestro caso poder atenderla, sobre todo desde el punto de vista de diagnóstico”.

cuando ya la epidemia está diseminada en todo el país”.

el agente causante de una infección. No fue así en el caso de inﬂuenza AH1N1, pero ﬁnalmente fue una experiencia que nos va servir mucho para normar estas conductas. "Requerimos tener laboratorios que sirvan para detectar con oportunidad la aparición de estos brotes al inicio y no

“Pero por otra parte tenemos los estudios especializados como los de biología molecular o citometría de ﬂujo, donde evaluamos de manera especializada a cierto tipo de pacientes y terapéuticas. Volvemos al ejemplo del VIH: ahí evaluamos cómo evoluciona el paciente ante una cierta terapia muy especíﬁca; o los pacientes de hepatitis C que están recibiendo interferón y otros medicamentos, cómo está afectando su evolución ese tratamiento y si realmente están respondiendo al propio tratamiento “Otro punto de vista es el epidemiológico: tratar de darle una respuesta a la gente que maneja los brotes epidémicos sobre las etiologías precisas que están causando ese brote epidémico, eso ya sería un apoyo de salud pública. “Un segundo aspecto es el humano, porque todo este tipo de implementaciones

requiere de personal de alta experiencia, comprometido con su trabajo y además capacitado. "El personal de este Servicio, a diferencia de otros, se ha especializado en ciertas áreas muy específicas, porque esta especialización permite mejorar la calidad del trabajo y hace que la persona tenga una experiencia muy importante. “Contamos con personal con más de 30 años de experiencia en pruebas de biología molecular, bacteriología, inmunología y difícilmente vamos a encontrar ese tipo de personal. En otras Unidades el personal rota por todas las áreas y a veces son ‘todólogos y nadólogos’, porque no logran cuajar una experiencia sólida. A mí, desde el punto de vista operativo, me pudiera convenir que todo mundo haga de todo, pero baja la calidad; yo he preferido tener mejor calidad. “Un aspecto más es tener procedimientos automatizados, condición muy importante que ha caracterizado a este Servicio: hemos procurado automatizar la mayor parte de los exámenes del laboratorio, aun los que tradicionalmente eran artesanales como los de bacteriología, lo que nos permite procesar con oportunidad el volumen de muestras. "Y aunque desde el punto de vista presupuestal este tipo de procedimientos y estudios son muy costosos, el ahorro no va a ser aquí en el laboratorio sino que se va a reflejar en las áreas clínicas, al mejorar y al aumentar la rapidez en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los pacientes, lo que representa un logro muy importante. “El avance de la tecnología ha sido vertiginoso y afortunadamente muchas de las técnicas se han simplificado y mejorado a un grado muy importante que nos ha permitido lograr este tipo de desarrollo. “¿Cuál será el futuro de los laboratorios? En general yo siento que, como ya sucedió por ejemplo en el diagnóstico serológico de hepatitis, anteriormente casi era en

los grandes centros médicos donde se realizaba, ahora estas pruebas han ido llegando a otros niveles de atención, cada día se ha ido rutinizando más. Sin embargo existe un tiempo que va de 5 a 10 años para que las pruebas pasen del área de investigación al área de diagnóstico y casos similares son lo que ha estado y seguirá sucediendo".

“Anteriormente los avances llegaban muy tarde, muchos años después. Afortunadamente esto ha terminado y hoy las jefaturas de laboratorio a nivel de las Unidades de segundo y tercer nivel de atención del Instituto están a cargo de un médico especializado en Patología clínica y que sirve de enlace entre el área clínica y del área técnica.

Experiencia y conocimiento

"Finalmente quisiera destacar que el principal factor en el éxito de estos procesos lo constituye el personal adscrito al Servicio en todas sus categorías, el que con su experiencia, dedicación y profesionalismo no puede ser sustituido por ningún equipo ni avance tecnológico".

“Dentro de nuestras obligaciones y de lo que marca nuestro profesiograma, está la capacitación y actualización, es decir, la transmisión de conocimientos y experiencias. De manera especial el jefe de laboratorio tiene que estar al día en los avances del laboratorio. Afortunadamente hoy podemos acceder al conocimiento a través de las redes de información o asistiendo a cursos y congresos. "Contamos con un área y un responsable exclusivo del control de calidad del Servicio y recientemente fuimos galardonados con el reconocimiento por parte de PACALUNAM a nuestro control de calidad externo, siendo premiados con la presea 'El Árbol de la Calidad', el que se otorga a los10 mejores laboratorios de todo el país precisamente por la calidad y excelencia en el desarrollo de sus actividades y procesos.

Sección de Biología Molecular El área comenzó a funcionar en 1998 con el ﬁn de apoyar al área médica en cuanto a las nuevas metodologías para control de los medicamentos que se daban a los pacientes seropositivos o VIH, señala su titular, la Quím. Margarita Solís Trejo. “Una de las pruebas que se utilizan es la determinación de carga viral para ver la cantidad de virus que tiene el paciente y determinar el tipo y cantidad de medicamentos que se le darán. Para el médico es de gran importancia conocer las concentraciones tanto de las subpoblaciones de linfocitos como la carga viral, para saber cuándo iniciar el tratamiento y de qué tipo será. “Posteriormente en el área se han ido implementando nuevos estudios, de acuerdo a las necesidades que ha tenido el hospital. En un inicio había técnicas que por lo novedosas aún no estaban aprobadas por la Secretaría de Salud; le pidieron al Dr. Barriga que participara en la evaluación de toda esa tecnología que llegaba a nuestro país, para ver cuál era la que podíamos tener y cumplía con los requisitos conforme a las necesidades de la institución, que por su tamaño y número de pacientes requiere equipo capaz de procesar en tiempos cortos una gran cantidad de muestras de un número de pacientes grande. “Empezábamos entonces con pacientes de VIH, posteriormente pruebas para hepatitis B y C, y a través del tiempo incrementamos pruebas como, por ejemplo, para citomegalovirus, con la que damos apoyo a pacientes de trasplante, que están inmunodeprimidos y requieren de un monitoreo constante con respecto a virus como citomegalovirus, Epstein-Barr, herpes y otros.

“También el hospital brinda apoyo a otras Unidades con respecto a este tipo de estudios y otros como los virus de inﬂuenza durante la contingencia del 2009, pero en este momento realizamos protocolos para introducir ese tipo de pruebas como rutinarias en nuestra área.

“Desde que empezamos a trabajar hace 12 años, este laboratorio fue el primero en hacer pruebas para cuantiﬁcación de ácidos nucleicos y de hecho seguimos brindando apoyo a diferentes hospitales, ahora son las Delegaciones 2 Noreste, Estado de México e Hidalgo, pero al principio era de todo el país, prácticamente que nos llegaban muestras de diferentes lugares, para hacer las determinaciones de cargas virales a pacientes de VIH. “Sin embargo, en ocasiones nos

sigue llegando gente de otros hospitales para que vean la forma en que se trabaja; las instalaciones y vayan teniendo la idea de cuál es la manera en la que se debe de trabajar un laboratorio de este tipo. Pero también nosotros estamos en capacitación permanente y dependiendo de las necesidades que tengamos vamos asistiendo a congresos o a cursos especíﬁcos, según se requiera, para aprender y capacitarnos en distintas áreas, conforme al tipo de estudios que se tiene programado incluir. “Es muy amplio el panorama microbiológico, por lo que nos hemos

concretado a trabajar con virus, pero de hecho ya tenemos un protocolo donde estamos empezando a trabajar muestras de sepsis para pacientes que cursan con septicemia en donde ya identificamos diferentes tipos de bacterias. Extraemos de la muestra el ácido nucleico del microorganismo causante de la infección, hacemos una amplificación y llevamos a cabo la detección del ácido nucleico en un banco, donde comparamos el que tenemos registrado e identificamos qué microorganismo es el que tenemos. “Actualmente trabajamos en un protocolo de enfermedades respiratorias por el problema de la influenza. El Dr. Barriga, en coordinación con nuestro director, están viendo la forma de dar apoyo al área médica en cuanto a los virus respiratorios; estamos montando una técnica con la que seremos capaces de determinar 20 virus respiratorios como la influenza 1 y 2, parainfluenza, y otros virus diferentes, lo que será un gran aporte al área médica para tener y hacer un diagnóstico preciso y oportuno del padecimiento que están cursando los pacientes que ingresan al hospital. "Esto cobra mayor importancia si se considera que el virus del AH1N1 pudiese tener eventuales mutaciones y, en su caso, primero será tener al virus, identificarlo y posteriormente, aislar su ácido nucleico y a partir de ello hacer las determinaciones. Los laboratorios especializados en la fabricación de reactivos para diagnostico ya se encargan de elaborar los reactivos, y todos los que nosotros trabajamos han sido aprobados por la Federal Drugs Administration (FDA) estadounidense, lo que nos da la certeza de que estamos trabajando con reactivos de alta calidad. “En cuanto a la operación cotidiana nos guiamos de acuerdo a las especificaciones que se marcan en el control de calidad de cada uno de los laboratorios y las ISO 9000; conforme van modificándose también se modifica el control de calidad que exige la normatividad. Cumplir esto es

de primordial importancia para nosotros, para poder garantizar un resultado con buena calidad; por ello somos absolutamente estrictos en cuanto al control de calidad dentro del laboratorio. "Y esto también se aplica a la seguridad; de hecho tenemos también normatividad en cuanto a seguridad tanto para el personal como para las muestras que se manejan de los pacientes, además de que ya se creó un Departamento de Control de Calidad encargado de apoyarnos en cuanto a veriﬁcar que se estén llevando a cabo correctamente las actividades dentro de cada una de nuestras áreas tanto en el manejo de muestras, almacenamiento, procesamiento y la entrega de resultados. “Es un proceso en el que desde que llega la muestra hasta que sale, se lleva un control de calidad que va siendo registrado por escrito, desde el control de la temperatura de los refrigeradores en que almacenamos nuestros reactivos hasta la inclusión

de controles externos e internos para garantizar que se esté llevando a cabo en forma adecuada y que en el reporte los resultados sean de fácil entendimiento para el área médica. Así puede rastrearse dónde hubo algún percance, la cantidad

de las muestras que guardamos es tan grande que sólo se conservan por 6 meses para el caso de que quisiera repetirse un estudio y luego la disposición ﬁnal de las mismas es la incineración de acuerdo a la normatividad,

Sección de Química Clínica El Q.F.B. Isaías Sánchez González, titular del área de Química Clínica del laboratorio de Infectología, señala sobre la misma: “aquí hacemos el perﬁl químico de los pacientes y de él se derivan varias pruebas, como es la de función hepática, perﬁl de lípidos, función renal y la química sanguínea como tal. “Además hacemos algo muy importante, en lo que hemos sido siempre de vanguardia: el estudio citoquímico de los líquidos corporales, siendo uno de los más importantes el líquido cefalorraquídeo, que sirve para normar el tratamiento inicial de los casos de encefalitis. “Cabe señalar que pese a la gran tecnología con que se cuenta, en todo el mundo esta es una técnica que no ha podido automatizarse, por lo que debemos hacerla a nivel manual y requiere de un conocimiento preciso. El estudio se hace

para saber cuántas células tenemos, para ello utilizamos un colorante que no maltrata las células, bacterias o amebas de vida libre, que son parásitos oportunistas que pocas veces se pueden diagnosticar. “Cuando ya tenemos un conteo de células y éste rebasa los límites estándar, que para el líquido cefalorraquídeo son 10 células, hacemos una cuenta diferencial, donde vamos a observar qué tipo de célula está dominado o está presente en ese líquido, lo cual será el indicador principal que nos va a orientar para el diagnóstico de la infección que está padeciendo el paciente.

pero los datos al estar debidamente documentados siguen disponibles permanentemente. "Podemos vislumbrar el futuro siempre y cuando lo estemos construyendo y lo estamos construyendo día a día. Diario surgen nuevas técnicas y equipo y el Dr. Barriga se encarga de traer la tecnología de punta e implantarla de acuerdo a las necesidades que tiene el hospital, adaptándola a las condiciones del laboratorio y las necesidades del área médica con respecto a los pacientes. "Y parte de ese futuro es la capacitación con la que afortunadamente contamos en este hospital, para que el proceso que se lleva a cabo sea óptimo. Ello nos permite una mejor interacción con el personal médico, que incluso nos invita a sus cursos y conferencias para que les expliquemos lo que se está haciendo dentro del laboratorio. Buscamos difundir qué y cómo lo hacemos, porque actualmente hay que estar perfectamente informado y adaptar ese conocimiento y experiencia a las necesidades de nuestro hospital y del laboratorio, para de esta manera servir mejor al paciente”. “Algo de importancia, que podríamos decir que es novedoso, es el estudio de las amebas de vida libre, de las que hemos hecho el diagnóstico con varios pacientes y resultado siempre ha sido conﬁrmado por la ENEP Iztacala de la Universidad Nacional Autónoma de México. “Hay diversos tipos de amebas y algunas provocan patología a nivel del sistema nervioso central. En su ambiente natural se comportan de manera pacíﬁca, pero cuando atacan al ser humano penetran al cerebro, se vuelven voraces, agresivas. Normalmente viven en aguas estancadas,

no sulfurosas o de baja salinidad pero templadas, con temperaturas no superiores a los 30 grados centígrados. Tenemos dos tipos principales que son la Acanthamoeba y la Naegleria.

orina, microscopios, equipos de electrolitos y gases. Abundando en la parte de los líquidos corporales, somos un equipo que se dedica a dar cursos a nivel nacional sobre este tema y llevamos la bandera

“La Acanthamoeba es una ameba de vida libre que penetra el cerebro y nos da una meningitis granulomatosa, en la cual vamos a encontrar una gran cantidad de células, de un liquido inﬂamatorio, pero cuando se siembra no hay bacterias. Para tener el diagnóstico clínico tenemos que hacer la cuenta de células en el microscopio y es cuando se ve la amiba.

ISSSTE, la Secretaría de Salud, el Hospital de Perinatología, hospitales particulares, y a los diferentes Colegios y Asociaciones de químicos, médicos y patólogos, a los que también hemos dado diversos cursos y conferencias.

"Por su parte, la Naegleria es la ameba más agresiva, pudiendo provocar la muerte del paciente en 72 horas si no es debidamente tratado, habiendo por lo general pérdida de conocimiento previa. Son pacientes que principalmente fueron a nadar, se ponen mal, llegan al hospital y presentan muy mal estado. Evidentemente, en su manejo hay riesgo, por ejemplo la Naegleria puede atravesar piel intacta. Por eso en su estudio y como medida de seguridad general, además de la asepsia pre y post análisis tenemos el uso de guantes, de bata clínica, cubrebocas, googles y nos manejamos con la mayor precaución.

“En cuanto a la productividad diaria, las pruebas que más realizamos son las hepáticas para el diagnóstico de hepatitis, enfermedad de la que hay una gran incidencia en México, sobre todo hepatitis B y ahora la C, que es la que mayor número de casos viene presentando en los últimos años. “Diagnosticamos las pruebas de funcionamiento hepático a través de la determinación de niveles de ciertas enzimas como las, transaminasas oxalacética y pirúvica, junto con otros marcadores químicos como las bilirrubinas y la gamaglutamil transpeptidasa.

“Como estamos en el Hospital de Infectología, afortunadamente estas medidas son mucho más estrictas y las seguimos al pie de la letra ya como algo normal, mientras que en otros hospitales no es común, e incluso lo tienen que obligar, pero para nosotros, desde que uno llega al Hospital de Infectología, por responsabilidad, cuidado propio, del paciente y sus familiares, las medidas sanitarias son de rutina. "Dentro de lo que son las campañas de detección y control de infecciones nosocomiales, donde participa directamente el área de Bacteriología Sanitaria, nosotros participamos exclusivamente en la detección de ameba de vida libre y en la parte química. “En cuanto a la tecnología de que nos valemos para realizar nuestro trabajo, ésta es muy sofisticada, pero destaca un equipo en especial que hace todo el perfil químico, perfil hepático, perfil de lípidos y otras muchas pruebas. Es un equipo muy completo, que con una sola muestra de suero del paciente ya tenemos la batería completa de estudios. Este es el equipo central pero tenemos otros, como es el dedicado a los estudios generales de

del Hospital de Infectología a nivel nacional, compartiendo nuestros conocimientos y experiencia. "Somos líderes y referencia nacional de líquidos corporales, hemos dado alrededor de 140 cursos a nivel nacional y también hemos dado conferencias a nivel internacional en países como lo son Ecuador, Panamá y Bolivia, entre otros más que nos piden consejos técnicos, a quienes brindamos esta asesoría. Asimismo, hemos brindado esta asesoria a otras instituciones de salud, como son el

“En segundo lugar, porque se relaciona directamente con las campañas de salud en materia de obesidad, sobrepeso, diabetes, cardiopatías, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y enfermedades relacionadas, "Para ello está el perﬁl de lípidos, en donde no sólo hacemos el estudio inicial sino que llevamos en los pacientes el control de lípidos que les piden los médicos. que atienden a los pacientes que reciben terapia antirretroviral que, como efecto secundario, alteran sus lípidos".

Sección de Micología y Parasitología La Q.F.P. Rosa María Cervantes Tovar es titular de la sección de Micología y Parasitología del Laboratorio de Infectología. Señala que en dicha área “hacemos la identiﬁcación de los hongos patógenos y también de los parásitos que encontramos en nuestros pacientes, sobre todo pacientes del Hospital de Infectología, pero también en varias ocasiones nos llegan de otras Unidades.

"Los hongos, a diferencia de otros microorganismos, tardan en desarrollarse en los medios de cultivo hasta varias semanas, por lo que el examen directo y las tinciones son de primordial importancia para una orientación clínica temprana.

intestinales, como sería el caso de la amibiasis, la giardiasis y los diferentes helmintos, para los que se cuenta con diferentes técnicas especializadas para su diferenciación, como lo son las técnicas de Faust, Stoll, Graham y otra. "Asimismo, en el Servicio se identiﬁca a los parásitos tisulares y hemáticos, como sería el caso del paludismo, diferenciando sus distintas especies, los tripanosomas,

"En esta Sección se llevan a cabo de 400 a 500 estudios mensuales de este tipo, todo bajo un estricto control de

"Los procedimientos para el diagnóstico de las micosis incluyen al examen directo en fresco, frotis y tinciones de Giemsa, Kinyoun y tinta china. Y los cultivos con los medios tradicionales como el agar de Sabouraud y el Mycosel, y los medios cromogénicos. "La obtención de muestras para este tipo de estudios es de carácter especializado, ya que requiere de la cantidad adecuada de muestra, para lo que se recurre a raspados y biopsias de tejidos. "Tanto el examen directo como las tinciones permiten un diagnóstico rápido al identiﬁcar las estructuras características de los organismos causales.

calidad y seguridad, ya que algunos de ellos son de alta transmisibilidad. "En relación a los estudios parasitológicos se llevan a cabo aproximadamente 400 mensuales. Al igual que en las micosis, el examen

"La identiﬁcación a nivel de género y especie requiere del empleo también de pruebas automatizadas de identiﬁcación bioquímica, para lo que se cuenta con el equipo especializado necesario, sobre todo de levaduras. "Las micosis más frecuentes son las que afectan a la piel y sus anexos, al igual que las que las que causan infecciones generalizadas que afectan sobre todo a pacientes con daño en su sistema inmune, como los que son sometidos a transplantes, reciben corticoesteroides o medicamentos antineoplásicos, los pacientes con VIH o con leucemias y linfomas, con diabetes mellitus, etcétera.

las leishmanias, el Pneumocystis carinii, el Cryptosporidium y muchos otros, utilizando frotis y tinciones especiales, al igual que la identificación de ácaros, artrópodos y larvas causantes de sarna y de miasis. En este Servicio se han identificado también amibas de vida libre en el liquido cefalorraquídeo de pacientes con meningoencefalitis, que las habían contraído al nadar en aguas contaminadas. Cabe mencionar que es muy importante para los médicos poder iniciar sus tratamientos a la brevedad posible, por lo que todo avance que el área tenga se reflejará en apoyo a la labor médica y, por supuesto, en una mejor atención a nuestros pacientes”.

directo de las muestras proporciona un diagnóstico de certeza, que es conﬁrmado a través de tinciones especiales que permiten detectar en las muestras la presencia de diversos géneros y especies. "Los parásitos más frecuentes son los

Sección de Bacteriología Titular del área de Bacteriología del laboratorio clínico del Hospital de Infectología, la Q.F.B. Eva Aurora Hernández Sánchez señala que la función principal de esa Sección es agilizar y dar un rápido diagnostico de los posibles agentes causales de infecciones bacteriológicas de los pacientes que están en el hospital. "La sección cuenta con dos áreas principales: Bacteriología Médica y Bacteriología Sanitaria. La primera está destinada al aislamiento e identiﬁcación de bacterias causales de diversas infecciones como las de vías respiratorias, vías urinarias, tracto gastrointestinal, tejidos blandos, transmisión sexual, sistema nervioso central, septicemias, etcétera, así como a la determinación de sus patrones de susceptibilidad antimicrobiana. "La segunda tiene el propósito de prevenir y detectar las infecciones que se adquieren dentro del hospital y que se asocian al empleo de procedimientos invasivos como sondas, catéteres, endoscopias, hemodiálisis y demás, así como los estudios bacteriológicos del personal del Servicio de Dietología y el control sanitario de alimentos, agua y leches que se consumen por los pacientes y el personal de los hospitales de Infectología y Especialidades. "El área de Bacteriología cuenta como recursos humanos con cinco químicos, tres técnicos laboratoristas, nueve auxiliares de laboratorio y seis de servicios de intendencia, y para la realización de los estudios cuenta con equipos totalmente automatizados, habiendo sido el primer laboratorio institucional hace más de 20 años en automatizar los estudios de bacteriología, contando actualmente con un sistema que realiza tinciones de Gram

de manera automatizada, al igual que un equipo que siembra también de manera automática los medios de cultivo que además tienen la característica de ser cromogénicos, acelerando la diferenciación de los microorganismos. Asimismo se cuenta con otro equipo que a través de pruebas bioquímicas miniaturizadas en tarjetas permite determinar el género y especie de las bacterias con una sensibilidad y especiﬁcidad del 99.9%, así como el patrón de susceptibilidad antimicrobiana en un lapso no mayor de 18 horas. Para los cultivos de sangre y médula ósea se cuenta con dos incubadoras, una en el Servicio de Urgencias

y otra en el área de Bacteriología, que de manera automática detectan la presencia de bacterias en estas muestras. "Las infecciones causadas por micobacterias son procesadas de igual manera en forma automatizada, contándose además con centrífuga refrigerada de bioseguridad de última generación y una campana de bioseguridad de tipo A2 para proteger al personal. Para la diferenciación de las diferentes especies de micobacterias se utilizan métodos moleculares, y para determinar su susceptibilidad antimicrobiana se utiliza también uno de los equipos más avanzados para este propósito. "Se trabaja en forma conjunta con los Servicios de Epidemiologia de los dos Hospitales (General y de Especialidades) y se mantiene en forma constante un censo continuo de los gérmenes. "La Sección de Bacteriología se ha caracterizado desde su inicio y hasta la fecha por haber realizado grandes aportaciones sobre la frecuencia y sensibilidad antimicrobiana de los microorganismos causales aislados en diversos tipos de infecciones, como las meningoencefalitis bacterianas, de vías respiratorias, de ﬁebre tifoidea y en los brotes de infecciones nosocomiales el laboratorio en forma conjunta con los Servicios de Epidemiologia realiza las investigaciones y cultivos necesarios para establecer su origen y controlarlos".

Sección de Inmunología El Q.F.B. Carlos Adumir Escorza es jefe de la Sección de Inmunología de del Hospital de Infectología del CMN “La Raza”, y sobre las actividades del área a su cargo refiere: “aquí se realizan pruebas de ELISA de última generación para diagnóstico de diversas infecciones como virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis virales de los tipos A,B y C, toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, herpes, sífilis, tifoidea, brucelosis, tifo, varicela, sarampión y otras. "Fuimos el primer laboratorio a nivel institucional en realizar la determinación de subpoblaciones linfocitarias para la clasificación, pronóstico y tratamiento de los pacientes con SIDA, para lo cual contamos con equipo de tecnología punta como el citómetro de flujo más avanzado y automatizado, llevando a cabo entre 50 y 60 pruebas diariamente, lo que significa que este es el laboratorio en el país donde se lleva a cabo el mayor número de estas pruebas. Para los pruebas de ELISA se dispone también de equipos automatizados de la mayor capacidad disponibles. "Debido al elevado riesgo biológico de las muestras el personal sigue estrictamente las medidas de protección universal apegándose a las Normas Oficiales Mexicanas, incluido el desecho de residuos biológico infecciosos. "Garantizamos la calidad y oportunidad de los resultados a través del estricto apego a las normas internacionales y nacionales establecidas en cuanto a los procedimientos utilizados y su documentación. "Tenemos trabajando ya bastante tiempo para la certificación, por lo que estamos en orden y al

día en todo lo que es control, los documentos y guías perfectamente establecidos, de los que en forma permanente se hace su actualización. "Asimismo, buscamos capacitarnos permanentemente. Siempre hay cursos y en el instituto nos permiten asistir a ellos. Quienes estamos aquí tomamos cursos de actualización de nuestro campo y áreas que son afines a ella. "Esta sección se ha caracterizado siempre por estar a la vanguardia en la implementación de nuevas y mejores tecnologías y por aportar nuevos conocimientos que se han reflejado en su publicación en revistas internacionales y nacionales de prestigio, sin olvidar nunca que el elemento clave para lograr la excelencia han sido y es la disposición de los compañeros de sección. "Nuestro objetivo final es el de

brindar a nuestros derechohabientes un servicio de alta especialidad calidad, oportunidad y cortesía. “En cuanto a la productividad del área, por ejemplo en citometría se están haciendo a diario unas 40 a 50 pruebas. De las otras pruebas varía un poco, pero en promedio en VIH estamos haciendo unas 200 pruebas a la semana aproximadamente. Nuestro trabajo está ligado estrechamente al diagnóstico de las principales enfermedades infecto-contagiosas presentes hoy en nuestro país, por lo que las cargas de trabajo en el área son altas y permanentes. “Como todas las secciones que integran al Laboratorio de Infectología, considero que nuestro trabajo es muy importante, porque al final de cuentas, el resultado que nosotros demos va a repercutir en la salud del paciente, entonces para nosotros es muy importante tener mucho cuidado para lograr la máxima oportunidad, confiabilidad y seguridad en todas las pruebas que realizamos aquí. “Nuestra finalidad es brindar un buen servicio al paciente y yo creo que hay que quitar la imagen que lo que se hace en un laboratorio particular es mejor que lo que se hace en el IMSS o en las diversas instituciones públicas de salud: nosotros competimos a nivel no solamente nacional sino en mundial; cuando hemos tenido la oportunidad de comparar nuestros resultados con los de diversos laboratorios a nivel mundial claramente vemos que estamos a la par. “El asunto es dar a conocer lo que se hace y que esto se desarrolla con seguridad y calidad. Entonces, con ello a mí me gustaría que la gente llegue a tener esa certeza de que lo que sale de aquí es de la más alta calidad. “Siempre hemos estado a la vanguardia, por ejemplo en pruebas como la Western Blot o citometría fuimos los primeros en realizarlas, abrimos camino, hemos conservado este liderazgo desde hace muchos años, el laboratorio en general pero la sección de Inmunología ha abierto el camino en varios aspectos de tecnología, procedimientos y servicio”.

Control de Calidad La M. en C. Carmen Melchor Díaz está a cargo del área de Control de Calidad del laboratorio clínico del Hospital de Infectología. Sobre la calidad, tema tan importante tanto en el concepto filosófico como en el desempeño cotidiano de actividades, refiere que “el control de calidad viene desde la antigüedad con los Egipcios y los Mayas quienes cortaban la mano a quien entregaba un producto defectuoso y el origen en este caso son los japoneses, que fueron los primeros en implementarlo en la producción en diferentes ramos de la industria, con la finalidad de lograr productos de calidad. "En el laboratorio empezaron a promover esta filosofía de la calidad los ingleses, que trajeron a México esos conceptos. La Facultad de Química de la UNAM en los años 80 organizó un evento que se llamó ‘Control de Calidad para el laboratorio clínico’, vino gente de Inglaterra para tratar de implementar la calidad en el laboratorio clínico. “En el IMSS siempre se ha trabajado con calidad, eso no es nuevo: la atención a los pacientes siempre se manejó desde un punto de vista de calidad, y de hecho surgió el slogan de ‘Atención con Calidad y Calidez’. Sin embargo, en el laboratorio clínico no existía un área específica encargada de la calidad. Se puede decir que actualmente son pocos los hospitales que tienen un área específica y una persona que se dedique a la calidad. Y para esto, esta persona debe tener preparación especial, tiene que conocer no sólo la normativa institucional sino la normativa nacional e internacional que rigen todos los procesos de laboratorio clínico. "Actualmente la norma que rige a los laboratorio clínicos para regular la calidad y la competencia es la 15189, norma que tiene como raíces la ISO9001 que maneja todo lo que es sistemas de gestión y la 17025, que maneja laboratorios de ensayo y calibración, pero ensayos de laboratorio en general. “A nivel nacional tenemos la NOM166, que es obligatoria y norma a los laboratorios clínicos, aunada ésta a la que ahora está en vigor y que es aplicada específicamente al laboratorio clínico, la 15189, la cual es voluntaria en su sistema de gestión.

"Lo importante de esta normativa es que abarca al laboratorio clínico como tal y la competencia técnica, qué es la que nos habla no sólo de los procesos o de la gestión sino de su personal, que sabemos que eso muy importante: el conocer la competencia técnica de la persona que está trabajando, del uso de laboratorio clínico y entonces esa norma nos da lineamientos

para evaluar esa competencia del personal”.

Capacitación permanente En el aspecto humano, la calidad también se relaciona con la generación de ambientes laborales idóneos, el conocer las necesidades de la persona, el dar un seguimiento y orientación a su desempeño. "Nosotros tenemos varios puntos para evaluar esa competencia del personal. Primero tenemos el currículum de cada persona que está laborando aquí. Dentro del laboratorio clínico hay cursos de capacitación que nosotros organizamos intramuros, además de los externos y son algo muy importante. También para su actualización e información se les ha dado folletos a nuestros compañeros, mediante los cuales tratamos de darles a conocer la importancia que reviste el control de calidad en todas y cada una de las actividades que se desarrollan. En esos folletos les recalcamos que ‘La calidad empieza con la educación y termina con la educación’. Entonces aquí lo importante es que la gente conozca lo que

es la calidad, que tengan motivación para conocerla y practicarla. También se les dan cursos de capacitación en el manejo de equipos, de manera interna y externa porque son las casas comerciales proveedoras de equipos e insumos las que vienen y dan cursos de adiestramiento al personal para que conozcan los equipos para que sepan todos los puntos clave para el manejo de los mismos y su control de calidad en su uso, operación y en los resultados que se espera de los mismos equipos en condiciones de rutina".

Evaluación interna y externa “Participamos también en un programa de evaluación externa de la calidad PACALUNAM, para evaluar la competencia de los laboratorios. Formamos parte de un programa que nos evalúa mensualmente y que nos manda muestras desconocidas, las que hago llegar a cada área y después me regresan los resultados, los cuales envío al coordinador de este programa, que es un tercero en opinión y que a su vez nos envía de regreso los resultados de la evaluación, de manera que sabiendo dichos resultados yo retroalimento el personal y cada mes les digo cómo van y cómo han salido en sus evaluaciones. Con base en dichas evaluaciones podemos decir que nuestro laboratorio se encuentra entre los 10 mejores en el país. A la gente que trabaja adecuadamente se lo hacemos saber. Nos dan unos diplomas que están a la vista al público, para que el derechohabiente tenga la confianza de saber que quienes están haciendo sus estudios a la vez están siendo evaluados; el derechohabiente debe tener la certeza de que sus estudios son trabajados por personal competente que trabaja con calidad y es evaluado no sólo internamente sino de manera externa por un tercero altamente calificado en el tema y de indiscutible reconocimiento en el nicho. Este año nos hemos inscrito en un programa del Colegio Americano de Patólogos Clínicos, lo que es un logro más para evaluar la parte difícil, que es la biología molecular. En esa área se está implementando también, a raíz del brote epidémico de la influenza por el virus AH1N1, un equipo con lo último en tecnología que no sólo permite la identificación de dicho virus sino que lo hace también con todo un panel de virus respiratorios, lo que a su vez nos permite

como institución ofrecer resultados más amplios, ﬁdedignos y seguros, porque el objetivo principal del laboratorio clínico es dar resultados que sean considerados no documentos sino información de relevancia para la evaluación clínica del paciente".

Midiendo la calidad Con la ﬁnalidad de conocer de manera realista y objetiva el propio desempeño, siempre es necesario tener parámetros de comparación entre lo que se hace y lo que debería hacerse, siendo de importancia primordial el tener la capacidad de referirse a lo que quienes reciben el servicio expresan del mismo. “Nosotros lo que hacemos son encuestas de satisfacción de los usuarios; se hacen mensualmente y se toman en cuenta puntos clave que nos permitirán conocer con mayor precisión tanto errores como aciertos, eventuales deﬁciencias, para estar en posibilidades de corregirlas lo más pronto y mejor posible. "Por ejemplo, entre esos puntos destacan el tiempo de espera del paciente desde el momento en que llega hasta la toma de la muestra; cómo fue el trato de la persona que lo atendió; en qué tiempo lo hizo; con qué calidad, y lo más importante: si la gente siente que hay calidez en el trato.

Retos “Simultáneamente a estar en un proceso permanente de mejora en todos los aspectos, buscamos lograr que este laboratorio sea considerado como referencia a nivel nacional en varias técnicas y procedimientos. Ya hemos sido pioneros en muchos de ellos y referencia a nivel nacional en los mismos, pero el reto es serlo en todo, y en el contexto no sólo nacional e institucional, sino a nivel Secretaría de Salud. “El cuándo no lo sabemos exactamente, porque parte importante de todo esto requiere contar con los recursos suficientes que permitan precisamente el desarrollo dentro de lo planeado, y finalmente sabemos que en el país y por ende en el instituto, a pesar de que es una institución que da atención a nivel nacional y que tenemos a la mayor parte de la gente del país atenidos por nosotros, los recursos no son suficientes porque simultáneamente hay infinidad de situaciones que atender. "Sabemos claramente que la calidad cuesta, aunque, claro, un resultado mal hecho o un trabajo sin calidad puede costar más todavía que la calidad misma. Sin embargo, nosotros estamos haciendo un plan a futuro, de unos dos años más para lograr esto. "El cómo lo vamos a hacer

siempre lo hemos tenido presente: es con trabajo constante, con capacitación, con acciones de concientización del personal del laboratorio. “El personal del instituto es especial, porque hay que trabajar mucho con la gente. Somos gente institucional y cuando hablamos de la calidad se necesita tener disposición. Entonces, superar nuestros retos lo vamos a lograr a través del tiempo con capacitación, con cursos que nosotros tenemos que implementar y eso también nos va a llevar tiempo porque no es sencillo. "Hemos tenido avances muy importantes, por supuesto, pero estamos conscientes de que todavía falta mucho camino por andar, y cuando lleguemos al final del camino nuevamente comenzaremos a caminar hacia retos mayores. Los avances más importantes en materia de control de calidad que hemos tenido son respecto a la planificación y dentro de los frutos que hemos obtenido están los resultados en el programa de evaluación, que hablan de la calidad con que se desarrolla este laboratorio. “Estamos en proceso de certificación y como parte de todo el laboratorio clínico es una área muy importante del hospital. El laboratorio es el que lleva más control en este sentido, en sus procesos, sus procedimientos y actividades. En cuanto a la calidad académica de su personal hay gente muy preparada y especializada, expertos cada uno de ellos en el área donde están. Así, clave de esto para una mejora continua en la calidad es hacer cada uno lo que nos toca hacer y hacerlo bien, y como dice el concepto: hacerla bien y a la primera”.

“Aquí tenemos una característica muy especial: en este hospital el 90 por ciento de las personas que atendemos son pacientes con VIH, entonces es gente que por su misma condición y todo lo que ésta implica está muy susceptible. Es gente muy especial, diferente a cualquier otro derechohabiente que acude a un Servicio más. "Sin embargo, estamos catalogados dentro de los hospitales con menos quejas en el sentido de atención con calidad, calidez y respeto a este tipo de pacientes, con lo cual nosotros también tenemos un punto muy importante a nuestro favor, porque a pesar de que atendemos al grupo altamente vulnerable como es el VIH, tenemos menos quejas en ese sentido, entonces creo que sí hemos cumplido en cuanto a trato al derechohabiente, que sobra decirlo, es el motivo fundamental y la razón de ser de todo lo que hacemos”.

Reconocimiento al Laboratorio Clínico del Hospital de Infectología, con la estatuilla "Árbol de la calidad" por la excelencia en la calidad 2010, otorgado entre más de 2,550 laboratorios del país. Dicho reconocimiento fue entregado en el marco del Primer Encuentro de Control de Calidad en el Laboratorio Clínico efectuado en la ciudad de México del 3 al 6 de noviembre de 2010, reconocimiento que cuenta con el aval de la UNAM, que junto a un diploma especial fue entregado por el Director General del programa de Aseguramiento de la Calidad, Dr. en C. Sergio I. Alva Estrada y la L.A. E. Aimeé Alva Martínez. Directora Administrativa. Dicho premio fue recibido por la M. en C. Carmen Melchor Díaz, Químico Clínico Jefe de Sección de Control de Calidad en representación del Dr. Gustavo Barriga Angulo.

Dr. César González Bonilla

DIVISIÓN RED DE LABORATORIOS DE VIGILANCIA E INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA El titular de esta área, Dr. César González Bonilla, refiere que la misma surgió y comenzó a trabajar en 1998 en el segundo piso del Hospital de Infectología del Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza”, año en el que se acondicionaron dos pabellones de pacientes para que trabajara la Unidad.

Destacado papel en la epidemia de AH1N1 “En 2009 que comenzó el brote de influenza en nuestro país por la nueva variante del virus AH1N1, el instituto vio la necesidad de contar con un laboratorio que hiciera las pruebas confirmatorias. La prueba confirmatoria de influenza tenía que ser por métodos finos de biología molecular, porque el virus no era detectado por los métodos convencionales de serología o de inmunofluorescencia. "Entonces la Unidad de Investigación con su laboratorio fue designada para hacer ese ensayo confirmatorio; ocupamos

“Una vez que el brote de la influenza por el virus AH1N1 dejó de ser problema, en este año de 2010 notamos que ese virus fue desplazado por el AH3N2, un subtipo de la influenza A, diferente del virus de la influenza AH1N1, pero que se presenta con síntomas similares: tos, fiebre, dolor de cabeza y molestias abdominales. Entonces, el instituto vio la necesidad de contar con una red de laboratorios que se integran al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica y a la red de laboratorios que tiene el sector salud para la vigilancia epidemiológica. "De esta manera, hemos estado trabajando con la Secretaría de Salud, específicamente con el InDRE, para que este laboratorio sea cabeza del IMSS en los ensayos confirmatorios de las enfermedades que están sujetas a vigilancia epidemiológica en nuestro país. Precisamente estamos trabajando en eso, con un buen grado de avance”.

“Muy pronto se vio la necesidad de que tuviésemos instalaciones ex profeso para la Unidad. Con las gestiones que hicieron las autoridades del hospital y el apoyo de la Coordinación de Investigación en Salud se asignó el ediﬁcio que ocupaba el antiguo Banco de Sangre, mismo que fue acondicionado para la Unidad de Investigación y lo ocupamos a partir del 2004. "Teníamos en aquel entonces un investigador titular y cuatro investigadores asociados trabajando proyectos relacionados con problemas del Hospital de Infectología: tuberculosis, SIDA, linfomas, hepatitis C y otras enfermedades infectocontagiosas que son muy frecuentes entre la población”.

eﬁciencia y control de calidad, mismas que hemos superado con buenos resultados.

Surgimiento de la Red

una tercera parte de las instalaciones de la Unidad, el equipo y el personal de la misma. “En el año del 2009 hicimos más de 40 mil ensayos para el Instituto Mexicano del Seguro Social y con la experiencia que fuimos adquiriendo se abrieron tres laboratorios más: en Monterrey, Guadalajara y Mérida, todos bajo la tutoría del laboratorio de esta Unidad de Investigación del Centro Médico ‘La Raza’. A la vez, nosotros fuimos validados por la Secretaría de Salud y por el Instituto Nacional de Referencia Epidemiológica (InDRE), que nos ha hecho diferentes pruebas de

“A partir de ello, esta Unidad de Investigación se transformó en una División, actualmente se llama División de Laboratorios de Vigilancia e Investigación Epidemiológica, pasó a formar parte de la Coordinación de Vigilancia Epidemiológica y Atención en Contingencias que a su vez depende de la Unidad de Salud Pública del IMSS y nuestra función ahora

es precisamente crear y coordinar una red de laboratorios que permita hacer el diagnóstico de todas las enfermedades que están sujetas a vigilancia epidemiológica y que sean prioritarias para el IMSS. "Ahora bien, ¿cuál es la estrategia y cómo se va a conformar esa red? En primer lugar eso implica que esta Unidad tenga ahora funciones tanto de atención como normativas y de investigación, entonces no es ya una Unidad dedicada exclusivamente a la investigación, sino que ahora tiene una función normativa importante y también de atención directa a los derechohabientes. “La primera función normativa implica que esta División emita la recomendaciones de cuáles son los ensayos que se deben realizar y que estén validados por el sector salud para la conﬁrmación de casos, por ejemplo, el dengue, la tuberculosis, infección por VIH y diarrea por rotavirus. "Además, ya no son sólo las enfermedades

transmisibles sino que ahora también son de interés institucional las crónicodegenerativas, como el cáncer en sus diferentes variantes, como cáncer de mama, linfomas y leucemias, que son los problemas de salud pública más importantes actualmente para el instituto. “En cuanto a las estrategias, tenemos que implementar un sistema para que nos lleguen muestras de la república mexicana para hacer algunos ensayos y también mecanismos de regionalización que permitan al instituto hacer una vigilancia epidemiológica basada en una división geográfica de todo el territorio nacional. “El Instituto Mexicano del Seguro Social tiene un sistema de servicios en laboratorios clínicos que es muy eficiente para el diagnóstico y confirmación de algunos padecimientos. Un buen ejemplo son las enfermedades bacterianas. Se cuenta con alrededor de 120 laboratorios que funcionan de manera automatizada para el diagnóstico bacteriológico. Entonces, a partir de esos

laboratorios tenemos que recabar la información e integrar bases de datos, que sean centralizadas y que permitan tener sistemas de alerta temprana de lo que está sucediendo en la república, a través de los resultados de laboratorio y los aislamientos se realice una vigilancia mucho más amplia, oportuna y rápida”.

Avances “Durante 2010 hemos avanzado todo el sostén normativo; la División ya tiene una personalidad jurídica, fue aprobada por el Consejo Técnico del Instituto Mexicano de Seguro Social, al igual que la estructura orgánica, el presupuesto para operar en 2011 y poder contar con todo el equipamiento y los 24 ensayos que vamos a hacer el próximo año. “Respecto a la capacitación de los trabajadores se puede comentar que, a partir de la epidemia de la influenza los 24 profesionales que fueron reclutados, con maestría o doctorado en ciencias relacionadas con la salud, recibieron capacitación en Gestión de Calidad para Laboratorios a través de un programa de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y un Diplomado en Vigilancia Epidemiológica por Laboratorio con validez oficial por la UNAM. Algunos de ellos están realizando estudios de postgrado relacionados con los problemas que vamos a atender. "En este sentido, la coordinación con el InDRE ha sido muy sólida, puesto que hemos logrado que se adiestren todos nuestros trabajadores en las técnicas recomendadas para la confirmación de casos y ya tenemos localizados varios laboratorios en la república que pueden formar parte de la red. Uno de los laboratorios más importantes está en Jalisco, es un laboratorio regional de vigilancia epidemiológica del instituto”.

Vigilancia epidemiológica, la prioridad “La mayoría de los ensayos necesarios para la vigilancia epidemiológica no requiere de equipamiento de alta especialidad y se pueden realizar con la capacidad instalada. En este sentido el Instituto Mexicano del Seguro Social tiene un sistema de contratación de servicios que permite

el mantenimiento de los equipos, que los ensayos estén al día y se realicen de acuerdo al estado del arte de la Bacteriología, de la Virología o de la Química Clínica. Es precisamente en las clínicas y los Hospitales Generales de Zona y Unidades Médicas de Alta Especialidad donde se hace la mayor cantidad de ensayos. "Nuestra función será que los resultados sean validados por el InDRE para que se reporten al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica sin que sea necesaria su confirmación por un Laboratorio Estatal de Salud Pública. “Tradicionalmente, las muestras de aquellos padecimientos para los cuales el Seguro Social no contaba con ensayos confirmatorios, se enviaban a la Secretaría de Salud para que fueran confirmados, lo que atrasaba el diagnóstico e incrementaba el costo. "Ahora lo que estamos haciendo es buscar los mecanismos para que no sea necesario ese paso adicional, sino que los ensayos se encuentren disponibles en los laboratorios del Instituto para que tengamos una confirmación más rápida de los padecimientos. “Lo que sí tiene nuestro laboratorio central son algunos ensayos de alta especialidad: una vez que los pacientes han pasado por una serie de pruebas diagnósticas preliminares y requieren alguna confirmación más fina, están esos ensayos, basados en métodos de biología molecular o de microscopía, que son de alta especialidad.

comenzando, realmente no sabíamos qué tan grave iba a ser la influenza. Ante ese panorama de incertidumbre, realmente creo que nos movimos muy rápido y pudimos hacer el ensayo en un tiempo récord. "El haber logrado reclutar y capacitar a personal de muy alta especialidad fue también un logro muy importante. En este año logramos montar los ensayos para otro tipo de influenza, la AH3N2 y para dengue. El año que entra estaremos listos para trabajar ensayos para cáncer cervicouterino, cáncer de mama y enfermedad por rotavirus. “Entre los retos importantes que tenemos para el futuro está la necesidad de implementar un laboratorio con Bioseguridad 3* en el IMSS. No es una cuestión fácil, pues requiere de una infraestructura muy compleja y por ende muy cara, de difícil mantenimiento, pero pensamos que el Hospital de Infectología puede tener ese laboratorio, sobre todo considerando que es nuestro centro de referencia para enfermedades infecciosas. “Sin duda, otro reto para el cual estamos en permanente preparación, consiste en tener capacidad de reacción y respuesta ante cualquier contingencia epidemiológica, como podría ser el caso de la influenza por el virus AH5N1 o también llamado gripe aviar. "Todo el sector salud tiene las reservas de medicamentos y nosotros estamos recibiendo la tecnología por parte del InDRE para que en el momento en que sea necesario, nos sea posible hacer los ensayos confirmatorios para ese virus.

“El Seguro Social también tiene una infraestructura muy importante y personal de mucha experiencia en investigación, por ello es de nuestro interés articular estos laboratorios de alta especialidad y de investigación en algunas actividades de vigilancia epidemiológica muy especializadas, que permitan conjuntar la experiencia de los investigadores y que sirvan como fuente de información para hacer investigación en salud”.

“No perdemos de vista que hay muchos padecimientos que por su comportamiento epidémico o endémico ponen en peligro la salud pública, tales como la meningitis por meningococo; el sarampión o el cólera. Hay muchas enfermedades epidémicas para las que debemos estar preparados y precisamente por ello es necesario contar con mecanismos de alerta temprana y el papel de laboratorio en esta tarea es muy importante.

Logros y retos

"Pero los mecanismos de alerta no sólo deben incluir enfermedades transmisibles, sino enfermedades como el cáncer, donde el papel del laboratorio también es muy importante, porque puede orientar a los médicos sobre los tratamientos más eﬁcientes para sus pacientes.

“Nosotros pensamos que fue un logro muy importante el haber implementado el ensayo conﬁrmatorio de inﬂuenza en dos semanas, periodo en el que fuimos validados por el InDRE y por el CDC (Center for Disease Control and Prevention, Centro para la Prevención y Control de Enfermedades) de Atlanta, E.U.A. En aquel entonces, cuando la epidemia estaba

"Entonces en el quehacer diario, el laboratorio tiene un papel fundamental y no exclusivamente en las emergencias

epidemiológicas, pues es una herramienta para la atención y para la investigación. Este laboratorio que tiene actualmente esta función mixta, de investigación y servicio, muestra que los investigadores del instituto estamos en la mejor disposición y listos para servir a los derechohabientes”. *Nota del Editor: De acuerdo a la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Manual de Bioseguridad en el Laboratorio (ISBN 92 4 354650 3), es precisamente un laboratorio concebido e instalado bajo directrices específicas para trabajar con microorganismos del grupo de alto riesgo (Nivel 3), así como con grandes volúmenes o concentraciones de microorganismos del grupo de riesgo 2, por entrañar un mayor riesgo de difusión de aerosoles. Este nivel de contención exige fortalecer los programas de trabajo y de seguridad correspondientes a los laboratorios básicos.

Dr. José Alberto Díaz Quiñónez

LABORATORIO CENTRAL DE REFERENCIA

Jefe del Laboratorio Central de Referencia de la División de Laboratorios de Vigilancia e Investigación Epidemiológica, el Dr. José Alberto Díaz Quiñónez refiere que durante la emergencia epidemiológica de 2009 se reafirmó la necesidad de desarrollar en el IMSS, institución que da servicios a más del 50% de la población, sistemas de vigilancia epidemiológica y alerta temprana basados en laboratorio. “La epidemia por el virus AH1N1 en 2009 evidenció la necesidad de fortalecer la vigilancia epidemiológica de manera sistemática y con la confirmación por pruebas de laboratorios de salud pública, para proporcionar los servicios de salud a los derechohabientes y trabajadores del instituto con la mayor oportunidad. "En este sentido, aunque siempre ha habido un tratamiento adecuado de los brotes y las epidemias en México, la magnitud y los alcances de eventos de esta naturaleza vuelven vulnerable a cualquier país, y obligan a establecer modelos de vigilancia activa que incluyan sistemas de alerta temprana basados en laboratorio para este tipo de emergencias. “Es por ello es que surge la propuesta para consolidar una red de laboratorios para la vigilancia epidemiológica en el IMSS, que cuenta con alrededor de 300 laboratorios ubicados en Unidades de Medicina Familiar, hospitales de primero y segundo niveles, Unidades Médicas de Alta Especialidad y Unidades de Investigación. Aunque se iniciará sólo con algunos, a largo plazo se busca poner a todos estos laboratorios en un sistema de comunicación y de trabajo ordenado, sujeto a cierta normatividad operativa, pero sin injerencia en su aspecto administrativo. "Estos laboratorios ya hacen los diagnósticos con los recursos que tienen, por lo que se pretende normar su operación para validar metodologías, unificar criterios, generar consensos, establecer definiciones de casos y algoritmos de trabajo. El trabajo en redes no es un asunto sencillo, requiere de

que confirmarían una serie de casos presuntivos y contarían con tecnología de punta para realizar estudios especializados. "En un tercer nivel estamos considerando a las Unidades de Investigación que tiene el instituto, con las que requerimos un vínculo fuerte, porque son centros que han desarrollado tecnologías, infraestructura y recursos académicos. Necesitamos esa estrecha vinculación para que este tipo de muestras ya bien caracterizadas vayan a un centro de investigación y puedan realizar la investigación que requiere el Instituto. "El caso de la emergencia de influenza en 2009 es un buen ejemplo: al inicio había confusión en relación a la gravedad de la epidemia. Sabíamos que había influenza pero no era posible caracterizarla. A partir del año pasado contamos con la tecnología, los recursos y la experiencia de los investigadores y de toda la infraestructura para hacerlo. La interacción con nuestros investigadores permitirá desarrollar investigación orientada a temas prioritarios para el IMSS”.

supervisión y asesoría permanente y de controles universales especíﬁcos. "Tenemos un plan para aprobación de las autoridades; desde el punto de vista normativo se ha aprobado establecer distintos niveles de jerarquía, formular guías, procedimientos y estándares normativos. "La base de esta pirámide serían los laboratorios centinela que están en las Unidades de Medicina Familiar u Hospitales Generales, que toman muestras y ya realizan un diagnóstico básico; seguirían los laboratorios de hospitales de segundo nivel, laboratorios de alta especialidad

Apuesta al factor humano “Queremos aprovechar la fortaleza de nuestros laboratorios y de los profesionales que trabajan en ellos. Aunque en el ambiente del laboratorio existe un riesgo particular, nuestros trabajadores tienen capacidades y perﬁles especíﬁcos, se actualizan y crecen bajo una cultura de servicio permanente. En el caso de este

laboratorio central el personal se está capacitando de acuerdo a un programa de gestión del cambio. "Recientemente concluimos el Curso de Gestión de Calidad para Laboratorios de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y acabamos de terminar un Diplomado en Vigilancia Epidemiológica por Laboratorio con validez oﬁcial por la UNAM. Estamos capacitándonos también en los algoritmos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica y cada uno de nuestros colegas está teniendo cierto entrenamiento técnico especíﬁco dentro del laboratorio. "Contaremos con un área encargada por completo de atender las necesidades de la

red de laboratorios desde el punto de vista normativo. Visitaremos esos laboratorios con una serie de instrumentos, como cédulas de evaluación y veriﬁcación, algoritmos de trabajo, manuales y lineamientos, para lo cual la capacitación previa que llevamos es fundamental. En este momento iniciaremos con una pequeña red que incluirá aquellos laboratorios con capacidad instalada, recursos adecuados, normas básicas de bioseguridad y personal que puede ser rápidamente entrenado para las actividades de vigilancia epidemiológica”.

Gestión de riesgo biológico “Debido a la naturaleza del trabajo desarrollado, las instituciones que manejan pacientes y muestras infecciosas deben manejar los riesgos asociados de una manera muy cuidadosa. Estos materiales pueden ser fuente de infección accidental y/o deliberada para el personal, sus familias, y para el resto de la comunidad. "La bioseguridad en el laboratorio busca mantener seguros a los profesionales y a las instalaciones, la biocustodia busca mantener seguras a las muestras y las colecciones de patógenos. El concepto de gestión de riesgo biológico surgió hace algunos años para desarrollar e implementar políticas de manejo de los riesgos asociados al trabajo de los laboratorios y de las infecciones adquiridas en los hospitales. “Lo que queremos hacer es establecer las políticas y la normatividad con las que vamos a operar en la red de laboratorios: así como trabajamos con un sistema de gestión de calidad vamos a innovar también un sistema de gestión de riesgo biológico, recién publicado por el Comité Europeo de Normalización y avalado por la Asociación Mexicana de Bioseguridad, que implique prevenir las infecciones en los individuos dentro del ambiente de trabajo e involucre también tener inventarios de los patógenos, registros de cómo se utilizan y mantener bancos de muestras bajo un enfoque de sistemas de gestión”.

Eventuales riesgos epidemiológicos En cuanto a la posibilidad de que se presenten nuevos brotes epidémicos por virus tanto

conocidos como desconocidos, señala el especialista, siempre está presente, más si se considera que con el cambio climático determinados organismos que habían estado confinados pudieran estar resurgiendo. “Existen sistemas de alerta para detectarlos, pero desde la trinchera del laboratorio es difícil revertir ese tipo de cosas. Las vislumbramos, pero nosotros podemos hacer algo hasta que llegue la muestra a nuestro laboratorio. “Por eso la única manera que tenemos para poder decir que hay un riesgo es realizar un monitoreo constante, de manera activa. Cuando se estructure esta red y sus laboratorios colecten muestras, podrán darse los pasos siguientes de identificación y caracterización llevándolas al laboratorio adecuado. "En la medida en que se tenga un sistema que vaya a la par de los sistemas de información podrá pensarse en alertas más tempranas. Me regreso al ejemplo de influenza: pudimos no habernos dado cuenta de que ya estaba con nosotros, pero debido a los sistemas de notificación de neumonías atípicas pudimos aislar e identificar al virus que en un principio no se sabía qué tipo era. "Sabíamos que era influenza, pero no si era una cepa estacional o de otro tipo, hasta que por fin se determinó que era AH1N1, una cepa nueva. Entonces, para esta vigilancia epidemiológica se requiere de un monitoreo permanente, el uso de tecnología adecuada y un sistema de alerta temprana. “Es ahí donde los lineamientos de trabajo, los algoritmos, deben unificarse. No puede ser que un laboratorio de Nuevo León use un algoritmo de trabajo para identificar dengue y otro en Sinaloa siga un algoritmo diferente, porque no hay manera de comparar resultados. "Sin embargo, si describimos claramente qué pasos dar y en qué orden, cómo desarrollar las técnicas, leer y asentar datos, reportar, etcétera, el laboratorio de Sinaloa y el laboratorio de Nuevo León, ya sean del IMSS o de la SSA, van a leer exactamente todos los métodos, con sus valores predictivos, sensibilidad y especificidad adecuadas. “Si hacemos un consenso todos hablaremos de lo mismo, por lo que en la medida en que estén disponibles los lineamientos, guías, procedimientos, algoritmos y todo mundo los conozca y ejecute, en esa medida se resuelve el problema. Nosotros no vamos a armar una

red de 300 laboratorios, sino que vamos a armar una red muy selectiva con aquellos laboratorios que cumplan con una cédula de evaluación muy particular. El laboratorio ¿puede estar en esta red, tiene el personal suﬁciente y capacitado, cumple con normas de bioseguridad? Y si no las cumple, ¿qué debemos hacer para cumplir? Por eso es tan importante esta cédula, pues evalúa cuáles laboratorios pueden cumplir con los lineamientos normativos y algoritmos de trabajo. “Lo que sigue es el control de calidad en el trabajo de la red; ellos ya saben lo que tienen que hacer, nosotros vamos, supervisamos y capacitamos cuando se encuentran desviaciones. Pero ningún laboratorio, por más ganas que tengan, por más iniciativa de las autoridades locales o por más que la gente quiera, puede integrarse a la red si no cumple con los requisitos básicos.

Entonces, en esta etapa no vamos a ver los 300 laboratorios, sino sólo a aquellos que puedan entregar resultados conﬁables y con oportunidad”.

Enfermedades Transmisibles

La M.C. Clara Esperanza Santa Cruz Tinoco, de la Red de Laboratorios para la Vigilancia Epidemiológica, señala que la mayoría de las enfermedades emergentes son transmisibles: “en el panorama nacional están la influenza, la tuberculosis pulmonar, las meningitis por micobacterias y otras. Vemos un comportamiento preocupante de algunas enfermedades, que puede deberse a que los pacientes no acuden a recibir atención o tratamiento oportunos, al abuso de antibióticos, automedicación o no seguir los tratamientos adecuadamente, con lo que se crea resistencia, lo cual es un gran problema, junto con las mutaciones en algunos virus o bacterias que hacen que los tratamientos comunes no funcionen. “El mayor problema con los antibióticos es la automedicación, donde las personas no saben cuál es el tratamiento adecuado, durante cuánto tiempo, la dosis, contraindicaciones, etcétera. Por eso es básico acudir con el médico, para que haga un diagnóstico adecuado y prescriba el tratamiento específico. Hoy la gente no hace eso, se informa en fuentes poco fiables, cree en consejos y recomendaciones no médicas y toma varios medicamentos. Al sentirse bien,

abandona el tratamiento creyendo que se ha curado, cuando debería terminar el tratamiento. "Con ello algunas cepas de las microorganismos generan mutaciones que los hacen más resistentes a los antibióticos o antivirales, son más fuertes y hay que buscar nuevos antibióticos, que generalmente son más agresivos, causan reacciones indeseables y provocan que la gente no concluya o siga adecuadamente el tratamiento y así volvemos al círculo vicioso. Ante ello nos debemos enfocar al estudio de la nueva generación de medicamentos, pero por diferentes motivos podemos pensar que llegaremos a un tope donde ya no vamos a poder descubrir más antibióticos. Afortunadamente a nivel nacional se está cobrando conciencia de esta situación y cada vez más personas acuden al médico, se apegan al tratamiento e incluso toman tratamientos alternativos, se cuidan más, empiezan a tener conductas de prevención más que de corrección, se lavan las manos, se alimentan correctamente y eso hace que baje la cantidad de resistencias.

“El caso de tuberculosis es preocupante a nivel nacional y mundial. Aunque se tiene mucho apoyo para el tratamiento, se procura dar un seguimiento estricto al paciente para comprobar que tome el medicamento y ver si tiene algún efecto adverso de los que no se pudieran controlar o si no está funcionando el tratamiento; es lo que se conoce como el Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado y se lleva y vigila para que el paciente mejore lo más pronto posible y se recupere, y en el caso que haya alguna resistencia se pueda identificar. Esto además de curar al paciente obviamente disminuye la carga económica para las instituciones, porque los medicamentos para la mayoría de las enfermedades transmisibles son costosos. Entonces es importante prevenir que haya resistencias, que el tratamiento no le funcione al paciente y si es resistente poder optar por otro tipo de medicamentos que le puedan funcionar. En los laboratorios a nivel nacional lo que se hace en el caso de tuberculosis es identificar si el paciente tiene la enfermedad. En general se manejan tres metodologías de identificación, la primera es la baciloscopía, después el cultivo y luego la subtipificación. “Mediante la baciloscopía se identifican bacilos con características generales que

podrían sugerir se encuentra presente Mycobacterium tuberculosis, se propone a la persona como candidato para recibir el tratamiento. Una vez aislada la bacteria podemos utilizar métodos de biología molecular para determinar si existen cambios en las secuencias que podrían ocasionar resistencias o una disminución a la respuesta del microorganismo a los fármacos. En esta misma tónica se encuentran la mayoría de las enfermedades trasmisibles en el caso especifico del laboratorio central que estamos conformando, con el objetivo de establecer una red nacional para el seguimiento correcto de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica, con base en lineamientos establecidos por el InDRE, que a su vez sigue los lineamientos internacionales. "Desde hace mucho el IMSS genera gran cantidad de información relacionada con organismos de estudio sujetos a vigilancia epidemiológica. Sin embargo, la confirmación de casos se ha realizado a través de la SSA y la información que generan los laboratorios clínicos no llega a formar parte de los algoritmos de confirmación de casos, por lo que la red de laboratorios cobrará una relevancia fundamental, puesto que el IMSS posee una gran cantidad de laboratorios que pueden generar información”.

Red de Vigilancia Epidemiológica “Hay enfermedades de las tenemos poca información epidemiológica, pues se reportan sólo por la sospecha clínica sin la confirmación de laboratorio. Este es uno de los puntos que se quiere resolver en el IMSS creando ese flujo de información con sus laboratorios del nivel nacional hacia el central para que esa información pueda reflejarse en los indicadores de vigilancia epidemiológica de todos los padecimientos prioritarios. En contraste, hay algunas enfermedades prioritarias más vigiladas y se tienen indicadores más precisos. Para contar con estimaciones de

riesgo no es necesario contar y reportar cada caso, porque es muy difícil y oneroso. El ejemplo está en la inﬂuenza el año pasado: muchos centros de salud no tenían la capacidad de procesar todas las muestras y hubo un momento en que esto se hizo innecesario porque el virus AH1N1 era el único que prácticamente estaba circulando, desplazando a todos los demás patógenos respiratorios. Por eso se decidió procesar solamente un porcentaje de las muestras, mediante un muestreo representativo y aplicando la estadística necesaria para validarlo. "Con ello se puede hacer el seguimiento epidemiológico del comportamiento de los virus respiratorios. Sin embargo, para que este tipo de vigilancia sea efectivo, se requiere que la información y muestras biológicas ﬂuyan y los cálculos

reﬂejen la realidad nacional. Por ello hay que enfocarse en enfermedades particulares para un mejor seguimiento. El proyecto de establecer esta red de vigilancia epidemiológica del instituto fortalecerá el ﬂujo de información de los laboratorios clínicos. “Otro rubro es la validación de los métodos, aunque muchos laboratorios hacen detección de organismos sujetos a vigilancia epidemiológica, la metodología que aplican sólo está validada a nivel local y por lo tanto muchos resultados no concuerdan con el nivel nacional. Hay que hacer un trabajo arduo de coordinación de todos los laboratorios

para supervisar la metodología que se aplica para la detección de ciertos organismos y establecer si está validada y si no ver la manera de implementar las estrategias para que se validen. Una vez que se tenga la validación de métodos podremos procesar la información de todos los laboratorios y sumarla a los resultados a nivel nacional. Un tercer punto sería poder entablar esta red con los laboratorios a todos los niveles, pero no todos los laboratorios pueden hacer cultivo, serotipificación, etcétera. "El IMSS cuenta con infraestructura y experiencia para realizar todos los ensayos, lo que se requiere es establecer comunicación y trabajo de equipo con los diversos niveles de laboratorios para realizar cada una de las metodologías en cada una de las enfermedades de acuerdo a los lineamientos del laboratorio rector, el InDRE. “Como laboratorio central tenemos que implementar los algoritmos que ya están validados internacionalmente y apoyar a nivel nacional la operación de la vigilancia epidemiológica. Nosotros recibimos capacitación para ello, de tal manera que estamos aplicando el método validado; se sumaron otros laboratorios a la red como los de Mérida, Monterrey y Guadalajara, se les dio la capacitación para realizar la metodología validada y todos nuestros resultados se reportan directamente en línea al IMSS. Esto es el esquema básico de lo que se tiene que hacer en todas las enfermedades transmisibles, a todos los niveles, con sus metodologías diferentes. Lo que tratamos de enfocar es que puede haber varias metodologías para abordar un problema y desarrollarlas dependerá de la capacidad del laboratorio en específico. “Tenemos la misión de recibir la certificación en las metodologías a aplicar para el diagnóstico de todas las enfermedades transmisibles y la obligación de capacitar a los diferentes laboratorios de acuerdo a su capacidad económica, humana y tecnológica para que realicen cierta metodología para la identificación de las diferentes enfermedades transmisibles. "Hasta ahora tenemos bien montado lo relacionado a influenza, se han dado las capacitaciones a nivel nacional con los tres laboratorios mencionados, pero se está trabajando en conformar el laboratorio a nivel nacional incluyendo a todos los laboratorios clínicos que nos podrán apoyar en las diversas

detecciones y metodologías. Hay más de 110 enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica y nosotros estamos abordando dentro de las transmisibles sólo 7: VIH, tuberculosis, enfermedades

invasivas, enfermedades nosocomiales, dengue, inﬂuenza y rotavirus. Nuestro objetivo es abarcar la mayoría de enfermedades transmisibles a nivel nacional, pero ahora, de acuerdo a los

Enfermedades No Transmisibles

Coordinadora de Programas Médicos y jefe del área de Enfermedades no Transmisibles, o crónicodegenerativas como también se les conoce, la Dra. María de los Ángeles Hernández Cueto comenta que, dentro de la vigilancia e investigación en epidemiología que realizan, “una parte importante es la de enfermedades no transmisibles o crónicodegenerativas, con un enfoque especial en cáncer. Para tener bajo vigilancia e investigación una enfermedad de este tipo se necesitan registros conﬁables, de los cuales solamente contamos con registros actualizados en cáncer. En diabetes, hipertensión y obesidad, debido a la magnitud del problema no hay aun registros individuales, sin embargo como parte de la conformación de la Red se está trabajando en ello.

“En últimas fechas tres tipos de cáncer han llamado más la atención, por la prevalencia e incidencia de los mismos. El primero y más importante por la magnitud del problema es el cáncer de mama, que es la primera causa de muerte dentro de las mujeres jóvenes en toda la república principalmente en el norte del país. En esta edad hay otras enfermedades más comunes como causa de muerte, posiblemente los accidentes sean la primera, pero dentro de las enfermedades no transmisibles es la primera causa de muerte, incluso ya superó al cáncer cervicouterino que durante mucho tiempo fue el primer lugar. Esta enfermedad se presenta con mayor frecuencia en mujeres jóvenes, en edad productiva incluso entre los 30 y 39 años de edad con una evolución y un pronóstico muy desfavorables: mueren la mayoría antes de los 2 años después del diagnóstico, pues la mayor parte de ellas acuden tardíamente a consulta, con la presencia de un tumor que tiene pocas alternativas de

tratamiento. Por tanto una de las preocupaciones es encontrar la asociación entre un diagnóstico oportuno o un seguimiento de la enfermedad, junto con su tratamiento y buscar cuál es el motivo de desenlace fatal en estas pacientes. “Desgraciadamente, en cáncer de mama no hay mucho que pueda hacerse para un diagnóstico temprano; pues la auto exploración no ha sido suﬁcientemente difundida, la mastografía no tiene

mucho valor cuando es tardía, de tal manera que la eﬁcacia de la mastografía como herramienta de diagnóstico temprano pierde valor importantemente. Una vez presente el tumor, el diagnóstico conﬁrmatorio implica una biopsia, la toma de muestra de tejido para mandarlo a Patología para su análisis y de ahí decidir cuál es la conducta quirúrgica o de tratamiento complementario en caso de que ya se encuentre en un estado muy avanzado. Desgraciadamente no hay forma de prevenirlo, la mastografía es útil, pero se utiliza poco porque fue enfocada a mujeres

números y porcentajes a nivel nacional y del IMSS, esas son de las que mayor importancia tienen a nivel epidemiológico, tanto numéricamente en cuanto a casos como por el riesgo de contagio”. de 40 a 45 años o más, de tal manera que las jóvenes considerándose a salvo no acuden a hacerse este tipo de estudios”.

Líneas de investigación Sobre posibles causas o factores de riesgos a nivel genético, señala, “actualmente, estamos en la búsqueda de alteraciones genéticas que aumenten la posibilidad de cáncer, mediante microarreglos de RNA y DNA que nos indiquen si algún gen está alterado y que nos indique que estas pacientes pudieran ser o no susceptibles a este tipo de cáncer, sobre todo si tienen antecedentes hereditarios en línea directa, es decir la presencia de cáncer de mama en madres o hermanas. Respecto a otros posibles factores, hay algunas condiciones asociadas a esta enfermedad, una de ellas es la dieta con consumo elevado de carnes rojas, otro es la falta de lactancia, es decir que las mujeres ahora lactan menos a sus bebés y otra más, la principal, es el factor hereditario. El tabaquismo también tiene cierto papel en estas pacientes. Hay leyendas que atribuyen la aparición del cáncer de mama a golpes o usar sostén muy apretado, pero realmente son mitos, o cuando menos no se ha estudiado la asociación entre esos factores y el cáncer de mama. Tampoco hay asociación entre el tamaño de la glándula mamaria y este cáncer: hay mujeres con mamas muy voluminosas y sin embargo nunca tienen problemas, y hay mujeres con mamas pequeñas o de poco volumen y pueden tenerlo. “Nuestras investigaciones las orientamos hacia un factor que nos ayude a predecir qué mujeres pueden tener riesgo de contraer esta enfermedad, porque ya una vez instalado, cualquier marcador es inútil prácticamente; no quiero decir que no sean valiosos, porque ayudan a predecir qué tan agresivo, que pronóstico o qué posibilidad de dar metástasis tiene cada uno de los tumores; sin embargo, ya estando presente el cáncer, no es el mismo panorama. Trabajamos en un grupo donde participan gineco oncólogos, radio terapeutas, quimio terapeutas y patólogos para ver cuál es

el marcador que nos indique el gen que está alterado en nuestra población y que proporciona cierta susceptibilidad o está asociado a la este tipo de neoplasia. Esto lo hacemos mediante análisis molecular y genético, a través de microarreglos de tejidos, trabajando directamente con biopsias de mujeres con cáncer comparadas con tejido sano y con el RNA de los tejidos de estas pacientes, tanto del canceroso como del tejido normal. Con esto queremos ver cuáles son las alteraciones en los casos que tienen cáncer y compararlo con los casos que tienen tejidos normales no cancerosos. "Estamos en colaboración con otros grupos de investigadores que nos auxilian y próximamente tendremos el equipo para hacer esos análisis. Para los microarreglos de tejidos, las biopsias o los productos de mastectomía de pacientes con cáncer tenemos un microarreglador de tejidos. Estamos en la fase inicial, porque recordemos que esta División tiene poco de haberse creado, oﬁcialmente existimos desde el primero de julio de 2010, realmente estamos arrancando en esta actividad ambiciosa”.

Otros tipos de cáncer “Otras línea que trabajamos es el carcinoma cervicouterino, la detección

oportuna de cáncer de cérviz ha sido un programa prioritario para el IMSS desde hace muchos años, el instituto ha hecho grandes esfuerzos por resolver este problema y lo ha logrado, pues ahora ocupa el segundo lugar en mortalidad, después del cáncer de mama, sin embargo sigue siendo el primer lugar como causa de enfermedad oncológica en mujeres. Afortunadamente los programas de prevención han tenido éxito y la mortalidad ha bajado considerablemente y ahora aunque se enfermen son oportunamente atendidas y muchas de ellas curadas. “En cánceres hematológicos la preocupación principal son las leucemias en niños, es un grupo vulnerable porque habitualmente son leucemias agresivas o responden poco a los tratamientos implementados, quedando enfermedad residual y ocasionando la muerte. De hecho ahora los médicos se están abocando a evitar que pacientes que se encuentren en la enfermedad

Hepatitis Oculta La Dra. Gloria María Calderón Rodríguez es Investigadora Asociada de la División de Laboratorios de Vigilancia e Investigación Epidemiológica. Entre otras líneas aborda la de hepatitis ocultas, sean del tipo C o B. “Tuvimos un proyecto con la Organización Panamericana de la Salud en 2003 y 2004 para saber la prevalencia de hepatitis B, C y de VIH en los pacientes del CMN ‘La Raza’, sobre todo en pacientes politransfundidos, en hemodiálisis o pacientes hemofílicos, todos a los que en general se les está transfundiendo y por ello presentan un mayor riesgo de contraer hepatitis. “Con estudios de biología molecular determinamos que el porcentaje de infección era mayor que cuando únicamente se les detectaba por serología,

por lo que inferimos que una proporción importante de estos pacientes puede cursar con hepatitis oculta. La investigación para detectar el virus de la hepatitis C apenas inició de manera formal en 2005 en España, con el Dr. Carreño, que se ha enfocado en las hepatitis ocultas en pacientes de alto riesgo.

"Nosotros empezamos esta línea con pacientes de la Unidad de Hemodiálisis del Hospital de Especialidades, a cargo del Dr. Arturo Rodríguez, con quien participamos para determinar en un grupo de 136 pacientes cuál era la prevalencia de estas hepatitis tanto B como C y también de otro virus relacionado, el TT Virus. Este trabajo lo llevamos a cabo mediante

residual evolucionen a una progresión fatal. Los linfomas son otras neoplasias hematológicas que afectan a gente joven, aproximadamente entre los 20 y 40 años, grupos de personas económicamente activas y en edad fértil. En relación al estudio de los linfomas, la División ha sido punta de lanza, porque desde que existía como Unidad de Investigación Médica se han hecho trabajos sobre diferentes moléculas de señalización en linfoma, describiendo algunos anticuerpos quiméricos que se utilizan como tratamiento junto con la quimioterapia en este tipo de enfermedades”.

serología y biología molecular para poder determinar esa prevalencia. “La hepatitis C oculta se detecta en células PMN (polimorfonucleares) de los pacientes, las que obtenemos de una toma de muestra sanguínea directa. A partir de un botón celular de PMNs utilizando métodos de biología molecular sabemos si existe o no en estas células el virus y sabemos si hay una hepatitis oculta de tipo C mediante métodos de biología molecular. En el caso de la hepatitis oculta B y el TT Virus únicamente se utiliza el plasma del paciente. En este trabajo determinamos que entre el 32 y 33 por ciento de nuestros pacientes en hemodiálisis tienen hepatitis oculta. Este porcentaje es muy alto comparado con el 7 u 8 por ciento que se detecta por serología o un 16

a 18 por ciento si se tomaba únicamente la muestra de plasma. Entonces el poder detectar mediante esta nueva técnica la hepatitis oculta es muy importante, sobre todo en pacientes de alto riesgo. "En la actualidad también realizamos la caracterización de los genotipos de los pacientes. En esto colaboran el Dr. Salvador Flores junto con y la Dra. María de la Luz Martínez determinando cuál es el tipo de genotipo viral, sobre todo en los pacientes con hepatitis oculta en los que utilizamos la secuenciación, ya que es muy

difícil detectarlos mediante otras técnicas. “En México creo que nosotros somos los iniciadores de la investigación para detectar hepatitis ocultas, sobre todo del tipo C. Tenemos pacientes pre transplante y para ellos es muy importante saber si tienen una hepatitis oculta, también pacientes hemofílicos y oncológicos que muchas veces son politransfundidos es importante, al igual que

en los bancos de sangre, porque si vamos más allá de lo que normalmente se hace a partir de detección serológica en plasma y usamos biología molecular, se lograría conocer un mayor número de pacientes positivos. Posiblemente la prevalencia no es tan alta en ellos como en pacientes de alto riesgo, como los de la Unidad de Hemodiálisis, que están en contacto con varias máquinas de hemodiálisis y por lo tanto hay más riesgo de que se contaminen. “Podría pensarse que las hepatitis ocultas son más problemas por infecciones intranosocomiales que adquiridas en la comunidad, aunque pienso que probablemente por razones culturales, uso de drogas o sexo inseguro podría incrementarse la transmisión comunitaria y tener una prevalencia más alta. "No se podría asegurar si este será el caso, pues la investigación tarda cierto tiempo. Sin embargo, creo que los resultados más importantes dentro de esta línea de investigación incluyen la estandarización de la técnica aquí en el CMN ‘La Raza’ y que ya la realizamos para beneﬁciar a nuestros pacientes que se encuentran en hemodiálisis”.

Investigador titular de la División de Laboratorios de Vigilancia e Investigación Epidemiológica, el Dr. Mario Israel Vega Paredes señala que el del cáncer es uno de los principales problemas de salud a nivel nacional y mundial; “y de manera importante en nuestro país el cáncer cervicouterino y el de mama son los que ocupan los primeros lugares de mortalidad en el género femenino.

Cáncer

"En lo que respecta al género masculino, destacan el cáncer de próstata y el de pulmón como los que ocupan los primeros lugares tanto en incidencia como mortalidad. Siguen otros tipos de cáncer de diferentes órganos, pero hoy en día uno de los mayores problemas es el cáncer que se presenta en la edad infantil, pues la incidencia crece cada vez más. En esta edad la leucemia y el linfoma son los principales problemas a nivel nacional y mundial. “El cáncer en todos sus tipos y variantes es un tema prioritario en cuanto a atención e

investigación en el sector salud a nivel nacional, y evidentemente también lo es a nivel mundial por la importancia que reviste en todos los órdenes, desde el aspecto socioeconómico hasta el médico y de calidad de vida.

"Precisamente porque estamos conscientes de que el cáncer es una de las prioridades y retos en salud, nosotros tenemos diferentes líneas de investigación que abordan este problema: estudiamos de manera específica el linfoma tanto en niños como en adultos, identificando algunos biomarcadores que puedan servir para diagnóstico y predecir la respuesta a la terapia. “La Dra. Carolina Bekker logró identificar las mutaciones más frecuentes en los niños que tienen leucemia y que son atendidos en el Centro Médico ‘La Raza’. Hemos empezado a estudiar el cáncer de mama y el cervicouterino. En un principio trataremos de identificar cuáles

son los centros que hacen investigación al respecto, para formar una red de investigadores, identifiquemos problemas prioritarios y colaboremos de diferente manera para abordarlos de manera multidisciplinaria, viendo qué se ha hecho a nivel nacional y, de manera específica, dentro del IMSS. "Una vez conformada la red, buscaremos abordar biomarcadores que nos permitan mejorar el diagnóstico y predecir la eficiencia del tratamiento. También se buscará unificar los criterios para el diagnóstico de estos padecimientos. Será necesario interactuar de manera importante con esos laboratorios para conocer lo que están haciendo, formar este grupo de investigación y asignar tareas específicas a cada uno de ellos, enfocándonos en tener una idea más precisa del diagnóstico, con el fin de desarrollar nuevos métodos para el mismo”.

Oxigenoterapia Hiperbárica

La M.C. Melisa Ángela Martínez Paniagua, Investigadora Asociada, comenta sobre la oxigenoterapia hiperbárica y las líneas de investigación en torno a ella: “la cámara hiperbárica con la que cuenta el Hospital de Infectología se utiliza para diferentes enfermedades, dependiendo de lo que los médicos indiquen para sus pacientes. En nuestro caso, la línea de investigación que seguimos se relaciona con pie diabético infectado que tiene diﬁcultades para la microvascularización.

“Los pacientes reciben 20 sesiones, una al día, de lunes a viernes, con duración de 45 minutos. Recolectamos muestras de la zona cercana a la necrosis que tienen estos pacientes, porque una vez gangrenado el pie es

“Como en todo el mundo, en México los pacientes diabéticos van en aumento, puesto que se trata de un problema multifactorial, por causas genéticas, alimenticias y diversos desajustes metabólicos como hipertensión arterial, colesterol elevado y obesidad que la agravan. "En este tipo de pacientes es más difícil tener una vascularización en las extremidades, sobre todo en piel de las extremidades inferiores donde empiezan a desarrollar más estos problemas que se agravan con la falta de cuidado. “La cámara hiperbárica del Hospital de Infectología es la única cámara multiplaza con la que cuenta el IMSS. La Oxigenoterapia Hiperbárica (OTH) es un método de oxigenación de los tejidos; a través de elevación en la presión hasta llegar a 1.4 atmósferas se logra que el oxígeno se disuelva directamente en la sangre sin la participación de la hemoglobina. Este tratamiento es útil en el pie diabético porque estos pacientes desarrollan problemas vasculares y gangrena en los pies o en las extremidades donde es más difícil que les llegue la sangre, entonces empiezan a tener infecciones que frecuentemente terminan con la amputación del miembro.

Lamentablemente esto afecta su calidad y esperanza de vida. Sin embargo, con la oxigenoterapia se trata de darles, además del tratamiento habitual, otra opción para la regeneración del tejido. “Durante el proceso infeccioso hay ciertas moléculas que se activan y que predisponen hacia la inflamación y la eventual invasión hacia los tejidos de la flora bacteriana habitual o más resistente que habita esas zonas y llega a gangrenar el pie. Con la OTH se trata de que esas moléculas se desactiven y regresen a su estado normal, permitiendo que la recuperación tisular se acelere. Creemos que esas moléculas pueden ser predictoras del desenlace de la infección del paciente; por ello, además de determinar molecularmente la expresión de estos marcadores, hacemos la correlación con los datos clínicos. “La investigación es incipiente, nos acaban de aprobar un financiamiento de CONACYT para dos años. Estamos realizando el protocolo para establecer exactamente los criterios de inclusión de estos pacientes y poniéndonos de acuerdo con los médicos que van a seleccionar a los pacientes y ya a partir de enero de 2011 comenzar la parte clínica del proyecto, contamos con todo lo que requerimos: el laboratorio, espacio para las muestras y el procesamiento de las mismas, al igual que el personal capacitado y vamos a incluir a varios alumnos de licenciatura y de maestría para poderlo desarrollar”.

muy difícil tratar de recuperarlo y son los cirujanos los que deciden cuánto es lo que tienen que amputar; a veces pierden casi todo el pie hasta la rodilla y frecuentemente a los pocos años se vuelven a infectar y regresan por una segunda amputación.

Informática

Encargado del área de informática de la División de Laboratorios de Vigilancia e Investigación Epidemiológica, el Ing. Miguel Ángel Pacheco Hernández comenta que además de las labores de adaptación, equipamiento y mantenimiento propias del área, la misma inició apoyando con la elaboración de los reportes de resultados en influenza. “Posteriormente ha ido involucrándose en el desarrollo de programas para el manejo de la base de datos en la parte técnica y de investigación del laboratorio con el fin de simplificar y ejercer un mejor control de las diferentes actividades. Hemos desarrollado un programa con el cual se hace el monitoreo de los laboratorios centinela en Guadalajara, Monterrey y Mérida; a través de ello estamos al pendiente de todos los brotes de influenza por el momento, lo que piensa ampliarse a otras enfermedades de interés epidemiológico, como dengue, meningitis y otras. Este software que puede ser de uso universal, se va a aplicar en

los laboratorios de la red del Instituto Mexicano del Seguro Social. Estamos apoyando en el mantenimiento de los equipos del laboratorio, ya no solamente en el de cómputo, sino en el equipo de análisis y procesamiento, para conectar todos esos equipos en una red y tener información en tiempo real. Se trata de implementar una administración lógica de la información de manera electrónica, además de que el acervo histórico de información se está recuperando, reprocesando y manejando tanto de manera digital como de manera análoga para tener el respaldo tanto en un servidor central como, en la parte que les corresponda, en los equipos de cada área, organizando los documentos de

manera interna para que los laboratorios tengan libre acceso a esa información, según sus necesidades operativas. Como preparativos para establecer la red nacional ahora estamos realizando un análisis de la situación de los laboratorios en el Distrito Federal, que es la entidad en la que vamos a comenzar. Veriﬁcamos cómo están en este aspecto los laboratorios de las diferentes Unidades Médicas de Alta Especialidad y Unidades hospitalarias. Nos enfocamos más a cuestiones de programas y protocolos de comunicación más que infraestructura, porque la que tiene el instituto es muy buena. Para los servicios de comunicación más que nada hay que ver cómo se van a conectar entre sí estos laboratorios y con la central de vigilancia epidemiológica. El reto más grande es el desarrollo de software para administrar todo el laboratorio, que ingresen y se envíen los datos adecuadamente, que se adapte a las necesidades y normas del IMSS para la identiﬁcación de brotes, protocolos de investigación y todo lo requerido. Es un software muy robusto y ambicioso”.

Bioseguridad en el Laboratorio Clínico Durante la jornada diaria se presentan situaciones de riesgos potenciales por el manejo de microorganismos patógenos; el riesgo varía de acuerdo al agente infeccioso y los procedimientos utilizados. Por eso debemos de seguir ciertas reglas de prevención y control de infecciones. El equipamiento, el diseño y sobre todo la capacitación al personal relativa a la bioseguridad son factores fundamentales para el bienestar del trabajador.

Niveles de contención de los laboratorios de microbiología: El primer principio de la bioseguridad es la contención. El término se refiere a los métodos y procedimientos que hacen seguro el manejo de agentes infecciosos en el laboratorio. Nivel de contención 1: Es el nivel requerido para los agentes biológicos del grupo 1, que es poco probable que produzcan enfermedades en el ser humano sano. Es el utilizado en laboratorios de prácticas en universidades o centros docentes. Ejemplo: E. Coli, Bacillus Subtillis, etc. Nivel de contención 2: Es el nivel requerido para los agentes biológicos del grupo 2, y que perteneciendo a la flora habitual del ser humano son capaces de producir enfermedades infecciosas de gravedad moderada y que es poco probable que se propague a la comunidad. En este nivel tenemos algunos laboratorios de microbiología clínica. Ejemplo: Enterobacterias, Shigella, Cándida, etc. Nivel de contención 3: Es el requerido para los agentes biológicos del grupo 3 y son microorganismos de patología grave y representan un serio peligro para el personal del laboratorio y con riesgo de propagarse a la colectividad, pero que con profilaxis y tratamientos pueden ser controlados. Ejemplo: Mycobacteryum Tuberculosis, Neisseria, Chlamydia, etc. Nivel de contención 4: Es el requerido para los agentes biológicos del grupo 4 y son los que representan un riesgo de enfermedad grave para el ser humano y de propagarse a la comunidad generalmente no existe tratamiento o profilaxis eficaces para contenerlos. Ejemplo: Ébola, Virus de Lassa, etc. Uno de los elementos más importantes para contener los riesgos biológicos es el uso de barreras de seguridad y un ejemplo de éstas son las barreras personales como guantes, mascarillas, batas, etc. Y las cabinas de seguridad biológica.

Algunas medidas generales preventivas: • El acceso al laboratorio será restringido sólo para el personal autorizado. • El personal debe cumplir con las normas de seguridad. • Todas las áreas estarán marcadas con la señal de riesgo biológico y su nivel de contención. • Las puertas y ventanas deberán mantenerse cerradas para asegurar la debida contención biológica. • Deberá usarse correctamente el equipo de protección personal. • Todas las superﬁcies de trabajo, así como el equipo utilizado

se limpiarán y desinfectarán diariamente y cada que se produzca un derrame.

• Para clasiﬁcar y envasar los RPBI utilice siempre su equipo de protección personal. • El laboratorio deberá permanecer

limpio y ordenado. • No consumir alimentos ni bebidas dentro del laboratorio.

Lavado y desinfección de mobiliario, equipo y superﬁcies: Se deberá realizar diariamente como proceso ordinario, el lavado y desinfección de superﬁcies horizontales de mesas de trabajo, de lo que tocan las manos frecuentemente, manerales, manijas, botones, etcétera y el piso, además del equipo utilizado como centrífugas, microscopios y todo el demás instrumental e implementos utilizados en las

labores rutinarias del laboratorio clínico. Se deben programar procesos de lavado y desinfección exhaustivos periódicamente (semanal, cada 15 días o mensual) dependiendo de la carga de trabajo de cada laboratorio, en donde vamos a lavar y desinfectar prácticamente todo lo que se encuentre dentro del laboratorio, techo, paredes, mobiliario, equipo, manijas de puertas, piso, áreas de contacto y tránsito.

Algunas reglas básicas para lavar y desinfectar: • Como el laboratorio clínico se considera un área crítica del hospital se recomienda el proceso de dos pasos de lavado y desinfección, haciendo esta última con un desinfectante de alto nivel. • Prepare las soluciones (detergente y desinfectante) de acuerdo a las instrucciones del fabricante. • Cuando haya derrames de sangre o de otro líquido que pueda estar contaminado, aplique directamente el desinfectante, espere unos minutos y luego con papel absorbente retire el líquido, después lave y desinfecte. • Aplique el detergente de preferencia con un sistema cerrado (atomizador o aspersor) y espere unos minutos a que se afloje la suciedad, después talle o frote vigorosamente. Se puede utilizar también el sistema de 2 cubos (uno para el detergente y otro con agua, remoje el aplicador en el detergente y aplique, cuando requiera más detergente enjuague en el cubo con agua sola antes de sumergir el aplicador en el detergente, con el fin de contaminar lo menos posible el detergente). • Talle con fibra suave o cepillo en una sola dirección, de arriba hacia abajo en superficies horizontales y de dentro hacia fuera. Se puede tallar en zigzag. En manchas difíciles talle en forma circular y luego arrastre a la dirección inicial. • Enjuague y seque. • Aplique el desinfectante en el mismo orden en que aplicó el detergente, de preferencia con un sistema cerrado. • En equipo delicado y que no deba exponerse a chorros de líquidos, impregne una compresa con el detergente, exprima y frote vigorosamente. • Enjuague la compresa y elimine el detergente con la misma. • Con una compresa diferente impregnada con el desinfectante aplique sin que haya escurrimientos.

muy vulnerable a otros microorganismos. • Revise su esquema de vacunación y complete el mismo en caso de que le falte alguna vacuna.

• Al ﬁnal lave y desinfecte el equipo utilizado o deséchelo de acuerdo a las políticas del hospital o laboratorio. • No use los mismos utensilios de limpieza en otras áreas para evitar la contaminación cruzada.

Estas son sólo algunas acciones preventivas en el laboratorio, un breve resumen, pero lo más importante es la actitud responsable y la seriedad y profesionalismo con que realicemos nuestro trabajo.

Higiene personal: • Debe presentarse al laboratorio limpio, con uñas cortas y usar su equipo de protección personal. • Antes de iniciar cualquier actividad y después de cada procedimiento lave sus manos con jabón germicida. • Use alcohol gel para descontaminar sus manos antes y después de cada procedimiento si están visiblemente limpias. • Después de manejar material contaminado guarde su uniforme (bata, pantalón, etc.) en una bolsa de plástico y lávela separada del resto de la ropa. Antes de lavarla sumérjala en una solución

desinfectante de alto nivel para descontaminarla. • Si tiene alguna enfermedad tenga especial cuidado en el manejo de muestras y material contaminado, ya que su sistema inmunológico estará ocupado en controlar esa enfermedad y sería

Actuando responsablemente nos protegemos a nosotros mismos, a nuestros compañeros de trabajo, a los pacientes y a nuestros familiares, ya que nos aseguramos de no llevar contaminación a casa y si es así por llevar uniformes contaminados, los podemos procesar sin que sea un riesgo para nadie.

Grupo Brefer, S. A. de C. V. y sus distribuidores proporcionan sin costo adicional para el usuario, accesorios, equipo, asesoría y capacitación para el uso adecuado de los productos: Accesorios y equipo: Atomizadores, aspersores, nebulizadores, charolas para inmersión, canastillas y dispensadores de jabón y gel. Asesoría: En el manejo de RPBI y la bioseguridad en el laboratorio, cualquiera que sea el nivel de contención. Capacitación: En el manejo de productos, la cadena de la infección, medidas de protección

personal, higiene personal, manejo de RPBI, manejo de áreas críticas, higiene de manos, etc.

Productos Brefer: Desinfectante esporicida con efecto residual Brefer Plus, Detergentes: Alcalino, neutro, libre de fosfatos y enzimático. Limpiadores-desinfectantes de un solo paso Brefer Green y Germi-Killer, Jabón germicida y Alcohol gel para higiene de manos.

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Dra. Laura E. Espinoza Hernández

Hematología Pediátrica

Las enfermedades hematológicas durante la edad pediátrica, refiere la jefe del Servicio de Hematología Pediátrica del Hospital General del CMN “La Raza”, Dra. Laura Eugenia Espinoza Hernández, tienen una frecuencia baja si se les compara con otro tipo de patologías, dentro del grupo de enfermedades no transmisibles.

Sobrevida y calidad de vida Reﬁere la especialista que en las décadas de los 40 y 50 del siglo pasado la leucemia aguda representaba una enfermedad fatal en el 100% de los casos.

“Sin embargo, lo que estamos observando en nuestro país y que es reﬂejo de lo que se observa en todo el mundo, es que las neoplasias malignas han ido sustituyendo a otras patologías que antes eran importantes durante la infancia, como las infecciones, que hace muchos años ocupaban los primeros lugares de importancia: por la alta incidencia con que se presentaban, pero además porque representaban una gran proporción de la mortalidad infantil. “En este momento las neoplasias y los accidentes ocupan los primeros lugares en patología durante la infancia y en el caso particular del Hospital General ‘Gaudencio González Garza’ del Centro Médico Nacional ‘La Raza’ y de su Servicio de Hematología Pediátrica, las primeras representan el 52 por ciento de las neoplasias malignas que se reciben. "Entonces nosotros tenemos una incidencia, es decir, un número de casos nuevos cada año de alrededor de 95 pacientes, aproximadamente 80 de ellos presentan leucemias linfoblásticas, que son las más frecuentes reportadas durante esta edad, y alrededor de 15 casos nuevos por año de leucemia mieloblástica”, añade la Dra. Espinoza.

“La posibilidad de sobrevivir a largo plazo en aquellos pacientes con leucemia linfoblástica que tienen factores de mal pronóstico en contra, es menor: ocupa alrededor de un 50 a 60 por ciento. “En el caso de la leucemia mieloblástica las cosas no son nada halagüeñas, porque alrededor del 50 por ciento de los pacientes que sólo se manejan con quimioterapia, fallecerán en los primeros años del diagnóstico, de tal manera que en el Servicio en particular, además de quimioterapia estos pacientes de leucemia mieloblástica se han estado manejando con transplante, tanto alogénico como autólogo y hemos podido incrementar la sobrevida a largo plazo en alrededor de un 75 por ciento, de tal forma que en la actualidad, aun cuando desafortunadamente no

“La patología más frecuente en nuestro Servicio es la leucemia aguda, reportada a nivel mundial como una de las neoplasias malignas que se presentan durante la infancia y que ocurre en alrededor del 30 por ciento de los niños menores de 18 años. “Si hacemos un cálculo en ese sentido, estableceremos que el número de casos que resulta a nivel mundial pudiera parecer que no es importante, como sucede en otras enfermedades que han sido catalogadas problemas de salud pública en diferentes naciones, como pudiera ser la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la insuﬁciencia renal crónica, etcétera.

sin evidencia de enfermedad a largo plazo e incluso puedan considerarse como curados.

“Afortunadamente la ciencia ha venido avanzando, se han ido proponiendo diferentes formas de diagnóstico y diversas formas de tratamiento, de tal manera que en la actualidad nosotros podemos esperar a nivel mundial y especíﬁcamente en nuestro Servicio que un promedio de 80 por ciento de los niños con leucemia linfoblástica de riesgo estándar logren sobrevivir

podemos curar a todos los niños, la posibilidad de que estos niños sobrevivan hasta la edad adulta tiene una proporción muy importante. “Algunos autores a nivel internacional argumentan que probablemente no vamos a poder incrementar más esta cifra en el futuro, porque ya se ha experimentado con muchos esquemas, ya se han establecido muchas pruebas diagnósticas y muy probablemente ya no vamos a poder mejorar los resultados alcanzados hasta ahora. “Ante esta situación, en lo que se están enfocando las investigaciones actuales es en reducir los efectos colaterales que el tratamiento deja a largo plazo, pensando en que los niños ﬁnalmente van a llegar a una edad adulta y tenemos que llevarlos a

ese término en las mejores condiciones”.

Mayor número de casos Inexorablemente la población va en aumento y esto implica un evidente crecimiento de los pacientes con esta patología, explica la Dra. Espinoza, pero más allá de este crecimiento natural y proporcional al demográﬁco, se ha visto y demostrado que se está exacerbando la enfermedad. “Aparentemente sí hay evidencia, sobre todo en el caso de la leucemia linfoblástica, de que hay un incremento real en el número de pacientes que estamos observando. En el caso de la leucemia mieloblástica, el número permanece constante. “En el caso del Servicio de Hematología Pediátrica, aun cuando desde hace varios años vemos que la cifra permanece constante en alrededor de 80 casos nuevos por año, se pudiera pensar que la cifra real se ha venido incrementando,

corroborar el incremento con los reportes estadísticos al respecto. “Pero a nivel mundial sí está establecido que los casos de leucemia linfoblástica se están incrementando” y agrega que hay gran cantidad de pacientes que no se reportan, que no son tratados, que fallecen tempranamente por condiciones culturales y geográficas. “Debe ser muy significativo e importante esta cantidad de niños que no tienen la posibilidad de llegar a una institución de salud, por la lejanía, por cuestiones de tipo económico y cultural o bien que cuando llegan a ese lugar en donde es factible darles tratamiento, la enfermedad los tiene ya tan deteriorados que finalmente no van a lograr salir adelante. “Pero además de los factores de la cultura e idiosincrasia de las familias, hay que agregar que a veces también los médicos podríamos ser parte de todo esto, porque no sabemos identificar el problema o lo minimizamos o sólo se aplican paliativos, pero resulta que cuando menos lo pensamos la neoplasia ya no es tratable. “Por ello es fundamental impulsar y fortalecer la educación e información para una verdadera cultura de la salud, tanto en médicos como en la población en general”.

Interacción con el laboratorio

si consideramos que por la situación económica de los años recientes, mucha gente se quedó sin seguridad social y que, a pesar de eso, el número anual de casos permanece constante”. Señala que lo anterior quizá sólo sea una especulación hasta no

“El laboratorio para nosotros es una parte fundamental en nuestra labor, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento y seguimiento de estos pacientes, incluso parte de las actividades que nosotros realizamos como hematólogos es la revisión constante de algunas pruebas de laboratorio que nosotros mismos realizamos. “En éstas hay dos pruebas que son fundamentales para el diagnóstico de leucemia aguda, que son el aspirado de la médula ósea y la búsqueda de células leucémicas en el sistema nervioso central a través de una punción lumbar. Estas dos pruebas las realizamos de rutina como hematólogos; somos nosotros los encargados de dar la lectura a las mismas y obviamente de emitir el reporte correspondiente.

“Sin embargo, es muy importante decir que el laboratorio clínico nos apoya con la metodología en cuanto a las tinciones de esas muestras, de tal forma que nosotros podamos finalmente concluir un diagnostico. Esas pruebas las realizamos al momento del diagnóstico; una vez que ha concluido la primera etapa de la quimioterapia, las veces que sean necesarias, durante el tratamiento de mantenimiento y antes de tomar la decisión de suspender de manera electiva el tratamiento y dejar al paciente en vigilancia. “En cuanto al apoyo que recibimos por parte del laboratorio, prácticamente son todas las áreas de Laboratorio Clínico las que nos apoyan para el correcto manejo de los niños: junto con el aspirado de la médula, nosotros les enviamos otra serie de pruebas que deben procesar y están, por ejemplo, el inmunofenotipo, que nos lleva a identificar con mucha precisión cuál es la estirpe de leucemia a la que nos estamos enfrentando. “También a esas laminillas de médula ósea que les mandamos les tendrán que hacer tinciones especiales que son complementarias para poder llegar finalmente a un diagnóstico mucho más preciso. “Hace muchos años, cuando solamente teníamos el estudio morfológico que hacemos nosotros, a lo más que podíamos llegar era a diferenciar si se trataba de una leucemia linfoblástica o una mieloblástica. “En la actualidad podemos decir con mucha certeza el tipo de leucemia, por ejemplo linfoblástica, y determinar si es de tipo L1 o de células B, etcétera, de tal manera que todos esos estudios que han surgido con el paso del tiempo van haciendo que seamos más precisos en el diagnóstico y que en consecuencia el paciente reciba una quimioterapia más especifica. Además de ese estudio de inmunofenotipo, estará también el Laboratorio de Genética que nos ayuda a hacer cariotipo, porque son enfermedades que están asociadas a alteraciones a nivel citogenético. La participación de este laboratorio también tiene un carácter pronóstico.

“Otra intervención fundamental del laboratorio clínico es la realización de las pruebas de química sanguínea, porque se trata de pacientes que se van a someter a tratamiento y es muy importante estar veriﬁcando, de manera repetida y permanente, cómo está su química sanguínea en cuanto a la glucosa y a los electrólitos; cómo están funcionando los riñones, qué niveles de ácido úrico tienen; cómo está funcionando su hígado, por lo que se les realizan diferentes pruebas que nos permitirán conocer el estado

del paciente, normar criterios y tomar decisiones, de tal manera que el laboratorio clínico para nosotros es fundamental. Tan es así que el día que llega a haber problemas en el laboratorio, en el Servicio tenemos problemas serios para darle continuidad al manejo de nuestros pacientes”, concluye la especialista.

Dra. Martha S. Aguilar Hernández

Oncología Pediátrica

La Oncología, refiere la Dra. Martha Aguilar, titular del Servicio de Oncología Pediátrica del HGCMN “La Raza”, ha variado respecto a años anteriores, toda vez que la transición epidemiológica ha provocado que haya mayor número de pacientes oncológicos en relación a lo que se veía hace algunos años.

“Con respecto a la edad, la mayoría de los pacientes está entre los 5 y 9 años de edad, a diferencia de lo que se reporta en la literatura internacional, que hay más niños en edad preescolar (1-4 años) con padecimientos oncológicos. "También tenemos que el mayor número de pacientes con patologías oncológicas son del oriente del Estado de México, donde hemos detectado que las clínicas 62, 64 y 93, que atienden la zona industrial, son las que nos envían mayor número de pacientes”.

“En cuanto a número de casos por diagnóstico en la Unidad, estamos entre los primeros 10 lugares, lo que varía de acuerdo a la patología. Con respecto a defunciones no tenemos muchas en el hospital, porque buscamos que en casos terminales el paciente muera en la forma más digna posible, por lo que muere en su casa.

“El número anual de casos nuevos en los últimos años varía entre 110 y 120 por año, antiguamente veíamos alrededor de 50 casos por año, y en este año hasta octubre ya hemos superado los 110 pacientes nuevos, los que teóricamente se habían considerado para todo el año, es así como se observa una tendencia a mayor número de casos”. Ese incremento en el número de casos registrados en el Servicio de Oncología se ha sostenido en los últimos 5 años, reﬁere la especialista, quien explica: “aun cuando hemos visto una disminución en

mayor frecuencia una neoplasia, o por la transición epidemiológica que existe actualmente, en donde al disminuir las patologías infecciosas, se incrementan las crónico-degenerativas.

Patrón Latinoamericano de Presentación de Tumores “Las patologías oncológicas en la edad pediátrica, referidas en la literatura internacional como Patrón Americano-Europeo son en orden de frecuencia: en primer lugar las leucemias, luego los tumores de Sistema Nervioso Central, como tercer lugar los linfomas y aproximadamente en noveno y décimo lugar los tumores germinales y los tumores óseos respectivamente. "En nuestra Unidad existe el patrón referido como Latinoamericano: después de las leucemias, aparecen en segundo lugar los linfomas, tercer lugar los tumores de Sistema Nervioso Central, siguiendo los tumores germinales y los tumores óseos”.

Causas probables del Cáncer el número de pacientes en la edad pediátrica, el número de niños con padecimientos oncológicos que llegan es constante y con tendencia al incremento. “El mayor número de casos es una realidad, estamos viendo casi el triple de lo que se veía hace unos 10 años y no sólo porque la población aumenta o porque el médico de primer contacto ha aprendido y diagnostica con

Los casos de pacientes oncológicos como parte de las enfermedades crónicodegenerativas han ido en aumento, sin embargo no ha sido posible hasta el momento determinar con precisión las causas que están provocando dicho incremento en el área. “Dentro de las posibles causas, existe la contaminación ambiental por las industrias situadas en el área de cobertura por nuestro Servicio de Oncología; pero también existen causas que en la población en general han causado gran especulación como

estos padecimientos, comenta la Dra. Aguilar, los estudios de laboratorio y gabinete son una herramienta imprescindible y de gran valía. “Antes que nada, nosotros no podemos desarrollar adecuadamente nuestra labor sin un sistema de apoyo al diagnóstico, que en este caso sería imagen y laboratorio.

"Tanto el Servicio de Urgencias como otros, si tienen un paciente con sospecha de neoplasia, nos interconsultan y posteriormente al

el uso de horno microondas, que no se ha demostrado que tenga relación directa; sin embargo sí existe relación directa con el uso de recipientes o bolsas de plástico que se meten al dicho horno, ya que con el calor desprenden sustancias tóxicas llamadas dioxinas que son cancerígenas y se impregnan en los alimentos.

"De esta manera primero solicitamos estudios al laboratorio enfocados a descartar infecciones de tipo viral o bacteriano que nos pudieran confundir con una neoplasia. “En otras ocasiones solicitamos los llamados ‘Marcadores Tumorales’, que consisten en la determinación de algunas sustancias en la sangre o líquido cefalorraquídeo y que nos permiten diagnosticar tumores del tipo germinal sin la necesidad de realizarse una cirugía para una toma de biopsia, en tumores inclusive cerebrales o de gónadas (testículos u ovarios).

"Algunas otras causas de cáncer son el uso de solventes, bencenos, asbestos, fertilizantes y otras sustancias de uso industrial, además de factores ambientales como la contaminación o un incendio forestal, está comprobado que se eliminan sustancias tóxicas que son cancerígenas. “Existen otras causas ya demostradas como el llamado Síndrome de Cáncer Familiar donde hay alteraciones genéticas que se heredan en forma dominante, u otras alteraciones genéticas productoras de tumores, que son heredadas de pacientes sobrevivientes de algunos tipos de cáncer como el retinoblastoma o el tumor de Wilms a sus hijos”.

ya que con un paciente con ﬁebre y un crecimiento ganglionar podríamos pensar en un linfoma o una leucemia, pero puede ser también una enfermedad viral del tipo mononucleosis o citomegalovirus, para lo cual realizamos en el laboratorio un panel viral, estudio en el que se están considerando los virus más frecuentes.

Interacción con el Laboratorio

valorar el caso, comenzamos a interactuar con todo el sistema de apoyo, principalmente laboratorio, Rayos X y Medicina Nuclear para llegar a un diagnóstico deﬁnitivo, al cual no podríamos llegar sin la participación de Imagenología y de los laboratorios.

Para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con

“Concretamente, con el laboratorio empezamos a descartar patologías,

“Asimismo el líquido cefalorraquídeo puede requerir de otros estudios para determinar si hay invasión por células malignas por diversos tumores y no sólo los de Sistema Nervioso Central, solicitando así el citoquímico del líquido y además enviándolo al área de Patología para el estudio de las células eventualmente encontradas. “Otro ejemplo lo tenemos en los linfomas avanzados que invaden la médula ósea y se comportan como una leucemia, con alteraciones en la sangre, por lo que necesitamos del laboratorio para hacer una biometría hemática completa, con búsqueda especíﬁca de la actividad tumoral y si comprobamos que está activa, inclusive solicitamos inmunofenotipo de las células malignas para determinar de

independientemente del tumor del que se trate, se necesita tener ciertos parámetros, especíﬁcamente hemoglobina, leucocitos, plaquetas y neutróﬁlos, funcionamiento renal y hepático; si éstos no están en cifras correctas no es posible dar los fármacos, por lo tanto requerimos del laboratorio para establecer el estado actual del paciente y en caso necesario depende de ello agregar otro tipo de fármacos para su recuperación”.

“Asimismo, para poder administrar la quimioterapia al paciente,

Interacción con Imagen “Con respecto al área de imagen, necesitamos de su participación en una forma muy importante al inicio del padecimiento y al terminar el tratamiento de quimioterapia, sin embargo también nos apoya cuando deseamos conocer la evolución o tenemos una sospecha de recaída. "Dicha participación se trata prácticamente de un rastreo, que en el área oncológica se le llama ‘estudios de extensión’; se realiza al inicio para saber

“Para lo anterior requerimos estudios de imagen como pueden ser placas simples, ultrasonido, tomografía o hasta una resonancia magnética del tumor primario, además de una serie ósea metastásica, que son radiografías de todos los huesos y un ultrasonido abdominal, que son estudios que se realizan de rutina a todos los pacientes con tumor. “Para los estudios de inicio y ﬁn de tratamiento utilizamos estudios de imagen que se realizan con sustancias trazadoras, como los gammagramas: hepatoesplénico, cerebral y óseo; cuando se trata de linfomas éstos son sustituidos por un rastreo con galio y para cuando se trata de un neuroblastoma o tumores derivados de la cresta neural se realiza rastreo con meta-iodo-benzil-guanidina (MIBG), rastreos que son en forma corporal total.

qué tipo celular son y este estudio también se realiza en el laboratorio. "Al igual que los linfomas, existen otros tumores que pueden invadir la médula ósea, por lo que se toma un aspirado de la misma para ser valorada por el oncólogo, que requiere ser teñida en forma especíﬁca por el laboratorio.

exactamente dónde tiene enfermedad el paciente y a qué órganos ha tomado, porque sabemos que el cáncer puede invadir otros órganos diferentes al iniciar, es decir, hacer metástasis; por ejemplo si estoy viendo un tumor en riñón puede también estar en cerebro.

“Cuando el paciente tiene todos sus estudios negativos a actividad tumoral, signiﬁca que no hay enfermedad visible y que habiendo terminado su quimioterapia éste puede pasar a solo vigilancia de su enfermedad, proceso en donde también periódicamente se solicitan estudios de imagen”.

Dr. Mariano Hernández Domínguez

Unidad de Trasplantes

Cirujano trasplantólogo y jefe del Servicio de Trasplantes de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del Centro Médico nacional “La Raza”, el Dr. José Mariano Hernández Domínguez comenta sobre el panorama que en materia de trasplantes tiene la Unidad médica. “Nuestro hospital tiene una historia importante en transplantes de múltiples órganos, que empezó en 1989 con una área estructurada a cargo del Dr. Alberto Holm, que es el jefe de la División. Entonces se hacían transplantes renales inicialmente sólo de donador vivo; un año después se hacían transplantes de vivo y cadáver en riñón y ya fue hasta 1996 que empezamos a hacer transplantes de hígado de adultos. "En esos mismos años había trabajado el grupo de transplante cardiaco con el Dr. Rubén Argüero y en 1988 hicieron el primer transplante de corazón. En la actualidad, nuestro jefe del Servicio de Cirugía Cardiotorácica, el Dr. Guillermo Careaga, continúa realizando trasplantes de corazón. “En este hospital actualmente hacemos en promedio 115 a 120 transplantes renales de donador vivo y cadáver en adulto y en niños. La mayoría, el 60 por ciento, son pacientes pediátricos. "En cuanto a la relación cadáverdonador vivo en transplante renal, hacemos aproximadamente 7 de cada 10 transplantes de donador vivo relacionado, generalmente es un padre que dona el órgano a uno de los hijos, por eso es que es tan grande nuestra proporción de donador vivo contra cadáver y por eso es que es más frecuente el pediátrico. Los otros donadores pueden ser esposas, hermanos, tíos y algunas personas

inicialmente; esteroides y después anticuerpos de muchos tipos. Lo mismo que se usa en ese hospital se usa en todas partes del mundo, no carecemos de medicamentos especíﬁcos para el tratamiento del rechazo, son pacientes que se adaptan a su vida nueva, son pacientes pediátricos que terminan sus estudios, se vuelven adultos, muchos se casan, un buen porcentaje de las mujeres puede tener hijos, tenemos muchas pacientes transplantadas niñas que ahora ya han tenido descendencia. En cuanto a los hombres, sin los problemas provocados por el embarazo, les va mucho mejor en cuanto a esa parte, obviamente se recuperan y son funcionales estudiantes, trabajadores, se rehabilitan e incorporan totalmente a la vida normal y productiva”.

Interacción con el laboratorio

relacionadas como cuñados y hasta amigos, y esos están

protocolizados: Trabajo Social hace que ﬁrmen una carta especial para que puedan hacer esa donación sin ningún problema”.

Sobrevivencia, calidad de vida y mortalidad “El transplante renal es una modalidad de sustitución de la función renal que tiene una sobrevida en nuestro centro de 92% a un año; esto quiere decir que 9 de cada 10 pacientes tienen un riñón un año después del transplante. Las causas de pérdida de injerto son, la mayoría, rechazos incontrolables con los medicamentos que usamos

“Nosotros tenemos criterios especíﬁcos para aceptar a un paciente, no nos llegan espontáneos sino regularmente referidos de un Hospital General de Zona, con una hoja de envió especial que hay en el Instituto Mexicano del Seguro Social, en la cual traen su grupo sanguíneo y su potencialidad en cuanto a donador vivo o donador cadáver. Llegando aquí,

en nuestro laboratorio, que tiene todos los implementos para estudiarlos, les hacemos biometría hemática, química sanguínea, serología infecciosa en especial para buscar virus de hepatitis, SIDA, citomegalovirus y Epstein Barr y algunos otros gérmenes que no son virus como toxoplasma. Con ello se ve que no esté infectado y que no tenga riesgo infeccioso; hay un buen porcentaje de pacientes con riesgo alto de que les dé citomegalovirus, porque los receptores no tienen memoria y los adultos, la mayoría tenemos memoria de virus. Entonces al transplantar el órgano al paciente se le pasa el virus del riñón del familiar y puede desarrollar en un futuro la infección que a su vez puede generar un rechazo. Lo importante es que contamos con el medicamento para combatirlo, le damos proﬁlaxis o un tratamiento preventivo completo y son pacientes que tienen poca complicación.

“Al estar inmunodeprimidos, son mas susceptibles a muchas infecciones, sobre todo virales y de hongos, que generalmente

seguimiento completo el primer año a todos los pacientes. "Por protocolo los vemos cada mes, a excepción de que por alguna razón requiera verse más rápido y, después de llegar al año, normalmente los vamos espaciando cada 3 meses, dependiendo de cada caso y así lo seguimos todo el tiempo que estén en control con nuestro grupo. “El seguimiento es de por vida, pese a que por lo general la normalidad la alcanzan en menos de tres meses; el paciente que se va de alta de este hospital a los siete, diez días, que es el tiempo promedio de estancia de un transplante renal, lleva la función casi normal. Cuando regresan al mes, la mayoría estamos hablando de alrededor del 80 por ciento, tienen función renal restituida completamente y a los tres meses el 100 por ciento de los pacientes, a excepción de los que hicieron algún rechazo, tienen su función renal normal.

A la vanguardia en trasplantes “Aparte de todo lo que hemos platicado, tenemos un buen grupo de pacientes que son transplantados con órganos marginales, en especial este es un hospital con orientación o predominio pediátrico, por así decirlo, porque es un hospital general con pacientes adultos y pediátricos. Tenemos la Terapia Intensiva pediátrica más grande de México y de ahí sale un buen porcentaje de donadores con muerte

a los que no estamos inmunocomprometidos no nos pasa, y esta proﬁlaxis la hacemos para empezar el medicamento, le hacemos medición de niveles séricos. Yo creo que somos de los pocos hospitales si no en el D.F. a lo mejor en el mundo que les hacemos pruebas para todos los inmunosupresores con niveles séricos, o sea sabemos cuánto toma de micofenolato mofetil como proﬁláctico del rechazo y qué tanta absorción está teniendo, cuánto toma de tacrolimus como inmunosupresor o de ciclosporina, los niveles en sangre de estos medicamentos, inclusive el sirolimus lo tenemos monitorizado y les hacemos un

cerebral; cuando estos donadores son menores de cuatro años, los consensos internacionales desechaban esos riñones y actualmente está bien descrito que se pueden utilizar en bloque, lo que signiﬁca que dos riñones muy pequeños -hemos utilizado hasta de cuatro meses- se los ponemos a un receptor de quince años, los riñones crecen junto con el receptor y tienen una buena función. "Actualmente tenemos pacientes con más de ocho años transplantados en esta forma que tienen una función renal normal, con sus dos riñones funcionando, son pacientes que tienen cuatro riñones por así decirlo: los dos nativos que ya no sirven y el bloque que le está funcionando perfectamente. También esa es un técnica especial que hacemos en este hospital, no es el único lugar, pero sí es donde lo hacemos con mucha frecuencia. “Otras cosas importantes en este hospital que se están haciendo en cuanto a transplantes de órganos sólidos, es el transplante de hígado: tenemos dos grupos, el pediátrico y de adultos. El año pasado el transplante hepático en este hospital fue el número uno a nivel nacional, llegamos a hacer dieciséis procedimientos que representan cerca del 25 por ciento de transplantes a nivel nacional, por lo que fue importante nuestra contribución. Este 2010, que al momento de la entrevista concluyó su noveno mes, a lo mejor ha habido menos donación, pero ha sido también no despreciable: llevamos cinco transplantes hepáticos. “En cuanto al éxito de estos procedimientos estamos teniendo el 70 por ciento de sobrevida a un año, que es muy buena, y tenemos pacientes transplantados desde 1996 o el año 2000 que siguen con el injerto funcionando. No es como el riñón que es muy larga la sobrevida, porque en el de hígado hay causas de rechazo y recidiva de la enfermedad, por ejemplo, la hepatitis C del genotipo 1, que es el más frecuente en nuestro país, su recidiva es del 100 por ciento, si no fue respondedor con tratamiento antes de transplante, habrá complicaciones, y la mayoría de los pacientes que mandan de Infectología a este hospital son por falla hepática y por no haber

sido respondedores, entonces aquí los transplantamos y obviamente en el injerto les regresa la enfermedad y es agresiva; en el Hospital de Infectología les pueden dar nuevamente tratamiento, porque ya están en condiciones de recibirlo, cosa que antes no se podía cuando tenían cirrosis”.

Pruebas en donador cadavérico “En caso de donador no vivo, lo primero es hacerle al donador pruebas de que no esté infectado y que no tenga virus positivos del SIDA y hepatitis. Estamos hablando del donador cadavérico, que tiene muerte cerebral estando en una terapia y se nos avisa que hay un potencial donador; le hacemos la serología, ya que vemos que esta negativo y que las

especíﬁcos para determinar si podemos utilizarlo o no y ahí tenemos una gran ventaja, si nos dicen que tenemos un riñón en limítrofe, lo podemos tomar y no lo ponemos inmediatamente, porque tenemos una bomba que es la única que existe en Latinoamérica que hace una técnica de preservación de órganos por perfusión pulsátil, con la que se instila la solución de preservación, que es bombeada imitando al corazón, con una solución especial que no es sangre. "En esta bomba podemos manipular farmacológicamente los riñones y podemos poner medicamentos para que abran o cierren los vasos y mejore la función renal, pudiendo determinar en horas si el riñón tiene viabilidad y nos va a servir porque

próximamente empezaremos a hacer páncreas e intestino en adultos, no será mucho problema. Tengo entendido que el grupo de Cirugía Cardiotorácica va a empezar a hacer pulmón, entonces son varias cosas buenas que vienen para nuestro hospital en materia de transplantes. “En lo que respecta a implante de extremidades, eso lo hace Cirugía Reconstructiva, y el trasplante de córnea lo hace el grupo de Oftalmología que el Dr. Roberto Ortiz Lerma dirige y hacen un buen número. "Tenemos gran interacción con ellos: cuando hay un donador multiorgánico, nosotros avisamos a la gente de Oftalmología y les decimos que vamos a tomar unos riñones, un hígado; el grupo de corazón nos avisa a nosotros y vemos si podemos tomar el resto de órganos; hay veces que se oferta un órgano especiﬁco, por ejemplo, puede traerse un hígado de cierta entidad federativa que nos ofertan especíﬁcamente, en tanto que algunos órganos van a otro hospital y el resto se queda en el estado de origen. “Toda la gente que trabajamos en transplantes tenemos la preparación para ser coordinadores, en cualquier institución de transplantes. Como especialistas tenemos un congreso anual de la Sociedad Mexicana de Transplantes, donde siempre participamos, la mayoría de nosotros, porque somos profesores de esa sociedad médica.

pruebas para muerte cerebral la conﬁrman, le hacemos un estudio de una química sanguínea, biometría hemática y vemos cómo están sus función renal y hepática metabólicamente y con los parámetros de laboratorio. “Después de eso va la evaluación para determinar si es candidato para donar corneas, corazón, hígado, riñones, etcétera; vemos las características que tiene el donador: edad, peso, sexo, índice de masa corporal, medicamentos que tiene, el tiempo que estuvo en la terapia, el grupo sanguíneo, la bioquímica de todos los parámetros para cada uno de los grupos, por ejemplo los de corazón necesitan un tipo especial de enzima que no esté muy elevada, en hígado necesitamos que el sodio no esté elevado, en transplante renal necesitamos también de ciertos parámetros

podría ser que agarremos un riñón limítrofe que no es posible utilizar porque tiene fármacos y no se logra abatir su respuesta. Entonces decidimos en forma conjunta dejar de usar esos órganos, se van a Patología para su estudio y se da un aviso al Registro Nacional de Transplantes que no se utilizaron”.

Liderazgo y retos “En este Servicio, para empezar, el reto es incrementar el número de transplantes renales, ya que tenemos una población interesante y en próximas fechas podremos duplicar la cantidad de transplantes. Otro reto es en hígado, aumentando de cinco a diez veces el número de los trasplantes que se hacen ahora; se puede usar la capacidad instalada, ya están los equipos listos para hacer esos transplantes y

"Nuestro grupo, es decir el de Hospital General del CMN ‘La Raza’ es reconocido por el número de trabajos en materia de transplantes que se presentan, entre otros, en los congresos médicos de la Sociedad Mexicana de Pediatría, la de Cirugía Pediátrica, Nefrología y en revistas tenemos muchos foros, además de que tenemos gente aquí adiestrándose que viene el Comité Nacional de Transplantes del IMSS, que ha difundido nuestra labor y ha querido que se entrene gente de hospitales de alta especialidad para que se empiece a hacer transplantes en ellos. "Es importante decir que aquí se ha capacitado gente para todos los grupos de transplante de México, están en muchas partes, tenemos gente en Tijuana, en Oaxaca y tenemos dos en Guatemala. Gente que se ha preparado con nosotros ahora se van a ir al Estado de México a abrir grupos de transplantes, otros que están siendo punta de lanza en Puebla; hay gente preparada en este hospital que ahora está a la vanguardia en transplantes en diferentes hospitales de la república”.

Dr. Miguel Russi Hernández

Laboratorio y Urgencias Jefe del Departamento Clínico del Servicio de Urgencias Adultos de la U.M.A.E. Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del Centro Médico Nacional “La Raza” del IMSS, el Dr. Miguel Russi Hernández comenta sobre la importancia que tiene el apoyo del área de laboratorio en la atención médica de urgencias. “El Servicio de Urgencias cuenta con personal altamente capacitado para otorgar atención oportuna, eficaz y resolutiva, así como con diferentes áreas de atención: el área de Triage, primer contacto (consultorios), sala de observación, reanimación y terapia intermedia; la primera fase de la atención es en el área de Triage, donde ingresa el paciente que busca atención medica, es atendido por un médico que realiza una valoración clínica preliminar con la finalidad de determinar el nivel de urgencia. Una vez clasificado, según sus condiciones, se le asigna una prioridad de atención y se determina el área donde se atenderá definitivamente. “En una segunda fase es la valoración completa para decidir el manejo inicial, el cual en ocasiones se realiza en forma paralela a la valoración. Poniendo el ejemplo de un paciente grave clasificado en triage como Nivel I (Rojo), pasa directo a la Unidad de reanimación, donde se realiza el interrogatorio, exploración y exámenes de laboratorio y gabinete necesarios para concluir en un diagnóstico lo más certero posible. Si consideramos que el paciente se encuentra inestable o que requiere de cuidados y monitoreo continuo, se canaliza a la Unidad de Terapia Intermedia. De lo contrario se ingresa a hospitalización o traslada a Hospital General de Zona”.

Participación del laboratorio “Es sin duda un eslabón fundamental en el proceso de atención y diagnostico de los pacientes que evaluamos en Urgencias: la determinación del tipo sanguíneo, biometría hemática, la propia química sanguínea, electrolitos séricos, pruebas de función hepática, examen general de orina y demás son pruebas que habitualmente solicita el laboratorio el Servicio de Urgencias para su tarea. En el 60 a 70 por ciento de los padecimientos, el diagnostico es a través

descontrolada, se realiza todo el proceso de diagnostico, incluye por supuesto el apoyo invaluable de laboratorio clínico con diferentes pruebas. Como ejemplo, los exámenes de laboratorio para documentar que efectivamente existe infarto al miocardio es de enzimas CPK y CPK MB, además biometría hemática completa, glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, tiempos de coagulación, perﬁl de lípidos. "Un paciente que llega con un infarto al miocardio generalmente tiene otras morbilidades: son diabéticos, hipertensos, presentan problemas de dislipidemia, problemas a nivel renal, entre otros, que son situaciones clínicas en las cuales necesitamos indefectiblemente el apoyo del laboratorio para poder establecer cuáles son las condiciones de esas patologías, o especíﬁcamente en las que viene el paciente.

de un buen interrogatorio y una buena exploración clínica, el resto, en ocasiones requiere de un proceso de realización de estudios de laboratorio, de imagen, entre otras pruebas, pero deﬁnitivamente, el diagnóstico consumado con interrogatorio y exploración física en muchas situaciones debemos documentarlo con exámenes de

“En promedio, atendemos 5 mil pacientes en un mes, de estos aproximadamente 1,500 ó 2,000 pacientes pasan a la sala de observación donde se solicita exámenes de laboratorio. Ello sin incluir los pacientes que sólo pasan a un área de corta estancia, para los cuales también en ocasiones llega a solicitarse exámenes de laboratorio. Es decir, si tomamos en cuenta que por cada paciente se solicita alrededor de 6 elementos, en un mes el laboratorio nos realiza 12 mil pruebas aproximadamente. "Es importante mencionar que en muchas enfermedades los exámenes de laboratorio son categóricos para el diagnostico, a tal grado que el desconocimiento de estos datos sería un hueco tan grande como el desconocimiento de los datos del interrogatorio y exploración física. "Un principio fundamental que tomaremos en cuenta al solicitar exámenes de laboratorio es que debe ser de manera razonada

laboratorio y/o gabinete. “En el contexto de un paciente que pasa a la Unidad de reanimación o sala de observación con un diagnostico probable de infarto al miocardio u otra patología aguda o crónica

y con sentido orientado al diagnostico presuntivo”.

Capacidad de respuesta Contingencias como la epidemia de influenza AH1N1 que se vivió en el país en 2009 pueden repetirse, hay por supuesto pruebas rápidas, pero también se necesita ciertas pruebas específicas para confirmar o descartar dicha enfermedad. Respecto a cómo está preparándose el área para una eventualidad de ese tipo, el Dr. Russi señala que también podría haber casos como catástrofes naturales diversas o accidentes con saldos masivos de víctimas, para lo cual la especialidad de Medicina de Urgencia cuenta con protocolos y directrices preestablecidas, con procedimientos precisos, “pero específicamente hablando de influenza, existe la posibilidad de que se dé otro brote. Actualmente estamos preparados con las pruebas rápidas, poco confiables, sin

rápidamente adaptada para enfrentar ese tipo de brotes, sin embargo como se hizo en abril del año pasado, también se busca el apoyo de las diferentes áreas para en conjunto poder responder efectivamente a la contingencia”.

Retos Los retos específicos del Servicio de Urgencias Adultos hoy en día, señala su titular, “son en primer lugar en cuanto a infraestructura, trabajar en la optimización y distribución del área física del Servicio así como la aplicación de los procesos para un desarrollo de labores y una respuesta óptima en beneficio de los derechohabientes. “El reto sería reubicar o reestructurar algunas áreas, porque si bien el Servicio crece, las instalaciones permanecen como fueron diseñadas en un inicio. Un reto más es la difusión y aplicación por parte de todo el personal de salud, de nuestras guías de práctica clínica para unificar criterios y sistematizar el manejo de todos los pacientes. "Otro reto es el de formar equipos de trabajo sobre ciertas líneas de investigación de los padecimientos más frecuentes y que producen mayor morbimortalidad en este Servicio. Y un reto más es adecuar o mejorar la relación médicopaciente y

médico-familiar, considerando que esta es un área de gran tensión provocada precisamente por el estado en que arriban los pacientes y la capacidad de respuesta que se debe tener, lo que llega a causar un estado de angustia tanto en el paciente como en el familiar y es fácil que en ellos se enciendan los ánimos. “En este caso el reto es cero quejas, eso sería lo ideal, buscando evitar inconformidades por lo general derivadas de malos entendidos, falta de información o mala interpretación de ésta por parte de los familiares, pero la intención es esa y estamos programando reuniones conjuntas de trabajo con los médicos adscritos para ventilar los puntos de oportunidad que se estén dando y tomar las medidas necesarias, además de fortalecer la comunicación entre ambas partes. "Una de las metas es dar informe médico claro sobre el diagnostico, tratamiento y pronóstico sin el uso de jerga médica, asegurando que no queden dudas en el familiar o paciente, dentro de la primera hora de su llegada al Servicio de Urgencias, y posteriormente durante cada turno sobre la evolución que ha tenido, porque si bien se trata de un Servicio con elevados niveles de tensión, el sentido y la calidad humana jamás debe perderse y, por el contrario, precisamente por esa tensión aquí hay que exaltarla”.

embargo, también tenemos el apoyo del laboratorio con la prueba PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa), es la prueba confirmatoria específica para esta patología. "Desde el punto de vista de equipo de protección para reaccionar ante un brote de influenza, en el aspecto operativo quienes laboramos en el Servicio de Urgencias Adultos tenemos una reserva de cubrebocas, batas, guantes y todo el equipo necesario que nos permita enfrentar un brote que implique medidas de alta seguridad. A nivel área física la estructura, de requerirse, ésta puede ser

Dra. Rocío Torres Ibarra

Clínica de Hepatitis Encargada de la Clínica de Hepatitis del Hospital de Infectología del HGCMNLR, la Dra. Rocío Torres Ibarra comenta sobre la importancia de los laboratorios en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad.

“Asimismo, necesitamos del ultrasonido para medir las características del hígado, cirrosis o nódulos, cómo se encuentra el bazo y si hay hipertensión arterial. "Durante el seguimiento del tratamiento también hacemos pruebas de función hepática y biometría hemática porque el tratamiento tiene algunos efectos sobre la biometría y las pruebas de función hepática, entonces tenemos que estarlas visualizando.

“Para hacer un diagnóstico de la hepatitis C o una hepatitis crónica, primero se hace una prueba de ELISA positiva para el anti-Hbc. Todas las muestras son por vía sanguínea. Posteriormente se hace una prueba de carga viral para saber si existe actividad del virus midiendo el número de virus que circulan en la sangre. "Si está activo el virus tenemos que hacer un genotipo, que me va a decir qué variedad de virus es y esto tiene como función decir el pronóstico de mis pacientes: genotipo 1 sólo va a curar el 50 por ciento; genotipos 2 y 3 hasta el 90 por ciento. Aparte de saber el pronóstico me dirá qué tanto va a durar el tratamiento. “El tratamiento para el genotipo 1 puede durar de 48 a 72 semanas y para genotipo 2 de 24 a 48, lo mismo para genotipo 3, tiempo en el que se monitorea al paciente para ver si tiene una respuesta virológica sostenida o no hay repuesta. A la semana 4 de tratamiento a los pacientes se les pide carga viral nuevamente; si esta prueba es negativa el pronóstico del paciente será favorable, van a responder más del 90%, esto se aplica para genotipo 1, en algunos lugares ya lo aplican también para genotipo 2 para saber si podemos acortar la duración del tratamiento. "En las semanas 4, 12, 24 y 48 se hace una nueva determinación de carga viral; si el paciente al ﬁnal del tratamiento está negativo decimos que terminó, es no detectable y lo más importante es que el seguimiento a los 6 meses posteriores se repite la carga viral que, si no es detectable hablamos de que el paciente tiene respuesta virológica sostenida o bien curación. Muchos en ese momento dan de alta al paciente, en particular yo los sigo por 5 años más con cargas virales cada 6 meses, para saber si no tendrán recaída. “No sólo se necesitan estas pruebas, sino otras que nos van a decir indirectamente si el paciente tiene o no una cirrosis, biometría hemática para medir la cantidad de glóbulos blancos, plaquetas y hemoglobina. Si no hay disminución de plaquetas ni alteraciones en los leucocitos,

nos habla de que el paciente puede tener cáncer en su hígado y le podemos detectar tempranamente, entonces esos niveles nos sirven para ver cómo está en general el paciente.

estamos hablando que todo está bien. Aparte usaremos la prueba de tiempos de coagulación y de función hepática, esta última me dirá en qué niveles se encuentran las enzimas que produce el hígado, las transaminasas, también nos va a decir cómo está la producción de proteínas; si están bajas, sobre todo la albúmina, ya hay mucho daño a nivel hepático y pueden elevarse otras enzimas como la gamma glutamil transpeptidasa que nos habla del daño más específico o crónico del hígado. Con esto podemos decir qué calidad de vida tendrá el paciente o en qué estado se encuentra. “También hacemos a los pacientes el perfil tiroideo, que me sirve para saber cómo anda su función tiroidea: si yo les voy a iniciar tratamiento con interferón pegilado, debe tener normalidad de las pruebas de función tiroidea, si no se pueden alterar al momento en que doy el tratamiento, y en algunos casos que el paciente ya tiene cirrosis, hacemos de una proteína especifica, la alfa-fetoproteína, que

"La prueba, anti-Hbc o el anticuerpo toda la vida va estar presente, mas eso no me dice que hay actividad en el virus, la que solamente se va a medir por la carga viral, prueba ultra sensible que detecta como mínimo 15 copias y cuando por debajo de esa cifra ya no se encuentra nada, sale como no detectable, lo que es bueno para el paciente. “Con la tecnología que hay en la actualidad no podemos detectar que haya resistencia en estos virus. Ya existen nuevas tecnologías que en el momento no se están haciendo en México, pero sí en Estados Unidos y Europa, las que pueden determinar las características del virus y del paciente por algunas interleucinas que forma el paciente y saber si va ser respondedor o no al tratamiento, y aparte si el virus tiene resistencia, además que auxilian para ver si hay factores asociados a pacientes que no responden al tratamiento”.

Dr. Carlos Cano Domínguez

Clínica de VIH/SIDA

La interrelación que establece la parte médica con el laboratorio clínico en el tratamiento, control y seguimiento de pacientes con VIH/SIDA, comenta el Dr. Carlos Cano Domínguez, titular de la Clínica de SIDA del Hospital de Infectología del HGCMN “La Raza”, es de suma importancia, “sobre todo cuando establecemos el diagnóstico o bien llega el paciente con el diagnóstico de infección por VIH".

Estableciendo el diagnóstico "Lo primero que hacemos es establecer el diagnóstico por pruebas de serología, anticuerpos, la técnica de ELISA y la corroboración por la técnica de Western Blot. Con ello se determina que la infección está presente. El siguiente paso es ver qué tanta afección inmunológica tiene el paciente, lo que se realiza con pruebas de laboratorio para veriﬁcar las cifras de los linfocitos CL4, que son las células blanco del virus. “Otro paso es ver qué cantidad de virus tiene el paciente. Se realiza la medición de carga viral para ver qué cantidad de virus está circulando. Ya con estos parámetros podemos determinar, sobre todo por el conteo de CL4, si el paciente es candidato o no a tratamiento. "Si se establece que sí lo es, iniciamos el tratamiento correspondiente, pero para poder iniciarlo previamente necesitamos conocer otros parámetros importantes que se determinan mediante diferentes pruebas de laboratorio, como lo son la biometría hemática, estudio de función hepática y niveles de lípidos, porque muchos de los medicamentos utilizados como parte de este tratamiento repercuten en los lípidos; entonces debemos tener toda la información básica".

Tratamiento y control "Una vez establecido el diagnóstico e iniciado el tratamiento, a las 2 semanas damos consulta para determinar tolerancia, dos semanas después realizamos nuevamente todos los estudios de laboratorio para evaluar si hay alguna repercusión bioquímica, de función hepática y ver qué respuesta ha tenido el paciente a nivel inmunológico, basándonos en la cifra CL4 y a nivel de carga viral. En teoría en un paciente con apego al tratamiento, en un mes la carga viral debe

ser indetectable y los CL4 ir en incremento. El control del paciente es permanente, con un seguimiento de por vida en el que se le monitorea en forma continua, lo cual hacemos auxiliándonos con toda la batería de estudios de laboratorio, porque el paciente puede sentirse muy bien pero puede haber problemas porque la carga viral puede empezar a ser positiva otra vez. Esa es la importancia del monitoreo permanente: detectar una falla a tiempo y también con CL4, simultáneamente".

Infecciones oportunistas Estando comprometido el sistema inmunológico del paciente siempre existirá el riesgo de que pueda ser víctima de infecciones oportunistas, por lo que señala el Dr. Cano, es necesario tener una estricta vigilancia del mismo para evitar cualquier tipo de infección que incluso podría llegar a ser mortal. "El riesgo es mayor una vez que el paciente presenta falla, es decir, que la carga viral es muy alta y los CL4 van hacia abajo". Sin embargo, explica, con un tratamiento adecuado y los cuidados necesarios, estos pacientes pueden agregar muchos años a su vida, con una calidad

adecuada, e incluso como se ha visto en varios de los pacientes que trata, éstos llevan 15 ó 20 años y el tratamiento les ha permitido reincorporarse a su vida normal. "En pacientes con un segundo o tercer esquema no hacemos esta prueba y en pacientes multitratados, como los que tenemos aquí hasta con 20 años de tratamiento, se realiza la prueba de genotipo, que va a determinar a qué es sensible todavía el virus y qué medicamentos podemos utilizar, porque van generando resistencia a los diferentes grupos de tratamiento. “En cuanto a riesgo de infecciones nuestro umbral son los 200 CL4, por debajo de eso es cuando empiezan los problemas de infecciones oportunistas, sólo la tuberculosis es la única que no respeta cifras y hay que estar alerta. No debemos dejar que el paciente baje de 200 ni que la carga se incremente; por eso hacemos estudios cada 3 ó 4 meses para llevar un buen control. En forma colateral hacemos estudios de química sanguínea, sobre todo de glucosa, porque algunos pacientes tienen antecedentes familiares de diabetes y uno de los fármacos que usamos puede alterar el metabolismo de la glucosa y de los lípidos”. Esta Clínica de SIDA se ha convertido en referencia nacional y, rememorando el especialista reﬂexiona: “me tocó vivir desde el primer caso en este hospital y es una maravilla lo que ha avanzado la tecnología, sobre todo el arsenal terapéutico con el que contamos ahora: de no tener nada hace más de 25 años, con una defunción diaria, ahora tendremos 3 al año. El cambio fue dramático” y señala que ahora la enfermedad es considerada como crónica y no como mortal, y en ello gran parte del éxito se debe a la evolución de los laboratorios.

Dr. Medardo Jerónimo Morales

Servicio de Medicina Interna

En un contexto amplio, por su ámbito de acción, el tipo de pacientes que ve y por sus características específicas, podría decirse que la Medicina Interna es la contraparte de la Pediatría, refiere el Dr. Medardo Jerónimo Morales , jefe del Servicio de medicina Interna del Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza”.

“Un paciente como el del ejemplo citado, en el sistema actual de la Medicina no es conveniente que por separado lo vea el neurólogo, el cardiólogo, el endocrinólogo y el gastroenterólogo, simplemente es inoperante tanto para el paciente como para el sistema de salud tratarlo de esta manera y es ahí donde entra en acción la Medicina Interna. "Hay quienes aluden al término de ‘integralidad’, pero aquí no lo usamos porque en realidad no somos tan integrales como señala el concepto: somos multisistémicos, esto es, no atendemos embarazadas, no vemos problemas que requieran cirugía, no vemos problemas ortopédicos, ni de fracturas, esos no, vemos exclusivamente problemas que no sean del embarazo, no requieran cirugía ni sean de ortopedia o de fracturas. Eso nos deja, valga la redundancia, puros órganos internos, por lo que el término de integralidad no es entonces aplicable en este caso.

“De hecho, actualmente se define como la especialidad que atiende adultos sin mayor detalle, aunque específicamente atendemos enfermedades de adulto que son de difícil diagnostico y de difícil tratamiento. "La definición gruesa de que algo es de difícil diagnostico y de difícil tratamiento ocurre cuando un paciente tiene una enfermedad, ya sea de un órgano o sistema o de varios órganos o sistemas, y acude con su médico familiar o médico general, o con algún otro subespecialista y éstos no pueden hacer un diagnostico fidedigno. “Esa imposibilidad de realizar un diagnóstico certero, ante las complejidades propias de la enfermedad o grupo de éstas, es lo que define al término ‘de difícil diagnostico’ y entonces a ese paciente lo envían con nosotros. O en otras ocasiones ya tiene diagnóstico establecido pero el tratamiento es un poco complicado porque consta de muchos medicamentos, es decir, es un estado de polifarmacia, o en otras ocasiones se prescriben medicamentos especiales que requieren cierto entrenamiento para proporcionárselos a los pacientes, así como cierta experiencia o simplemente los otros colegas no tienen la autorización para administrarlos. "Un ejemplo clásico de autorización de tipos particulares de medicamentos son los fármacos oncológicos que solamente los expertos en cáncer tienen autorización para prescribirlos; ningún otro médico puede hacerlo. Nosotros en la práctica de la Medicina Interna tenemos también nuestro propio campo de medicamentos que podemos usar. Nuestros pacientes son individuos con enfermedades de sistemas múltiples o enfermedades de

como hipertensión arterial, gastritis, el colesterol alto, se infartó del corazón y ahora se infartó del cerebro. Muchos órganos enfermos en síndromes o combinaciones de padecimientos.

algún solo órgano o sistema pero de una complejidad especial que no los ve ningún otro especialista. "Entre las más comunes de estas enfermedades están los padecimientos que llamamos multisistémicos, que afectan varios órganos y sistemas, por ejemplo un paciente que es diabético, que la diabetes es algo de lo más común que estamos viendo, pero además ese mismo paciente puede tener otras enfermedades,

“Hay afecciones del cerebro, corazón, hígado, riñón, intestino y algunas otras enfermedades que no caliﬁcan dentro de las respectivas especialidades pero que nosotros vemos, como las enfermedades reumatológicas y otras que no encuadran en ningún otro lado, hay varias, una de ellas, es decir, cosas inusuales que nadie más ve, lo vemos nosotros”. Sobre los retos que la especialidad de Medicina Interna tiene hoy en día, reﬁere el especialista, “está lo relacionado a una serie de eventos encadenados, ocasionados por un problema único que es diabetes, eso propicia el desarrollo de diferentes complicaciones crónicas, es una cadena.

"Un obeso, a los 40 ó 45 años ya es diabético; 5 años después ya está empezando a perder la vista; 10 años después ya está empezando a perder los riñones, el hígado también ya se le está afectando; 3 años después ya tiene pie diabético y se van encadenando así los sucesos hasta que en 15 ó 20 años el desenlace es fatal. "Ese es nuestro problema epidemiológico actual. Por ello se insiste en la prevención en todos los rubros, además de un diagnóstico oportuno y tratamiento lo más adecuado posible. Pero insisto en que se necesita una mayor conciencia y educación”.

Interacción con el laboratorio Sobre la importancia de la interacción de la parte médica con el laboratorio para diagnóstico y seguimiento de pacientes, señala el especialista: “el laboratorio es indispensable para nosotros: todos los paraclínicos, especíﬁcamente la parte de estudios tanto generales como especiales, hacen casi el 50% de nuestra actividad, requerimos de eso, aunque la gran mayoría de los pacientes que atendemos no requieren estudios especiales, porque

epidemiológicamente la mayoría son diabéticos, colesterol alto, lípidos y demás, que no es algo altamente especializado en el laboratorio. Pero también requerimos de estudios a veces más elaborados, que sin el laboratorio simplemente no podríamos ni hacer el diagnostico ni el seguimiento del tratamiento. "Por supuesto el primer paso para un diagnóstico de nuestra parte van a ser las pruebas de rutina, hematología básica, química sanguínea y todas las demás pruebas que llamamos nuestra rutina para referirnos a ese grupo de exámenes ordinarios generales, de rastreo general, que se realizan cada vez que el paciente lo requiera; si solo lo requiere una vez, revisamos y checamos riñón, hígado, lípidos, información de sangre y, si está bien, lo deja uno en paz, ya uno no le repite esos exámenes hasta que los síntomas o la referencia de síntomas por parte del mismo paciente ameriten una nueva revisión. "Cuando requerimos algún estudio especiﬁco, a veces va el mismo médico directamente a hablar con la gente del laboratorio y les explicamos claramente qué es lo que necesitamos y, de ser necesario, incluso solicitamos su opinión y orientación para así poder llegar a un diagnóstico más certero”.

Dr. Miguel Arturo Márquez Gutiérrez

Servicio de Genética

El área es un Servicio cuyo fin es el abordaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con enfermedades genéticas, además del asesoramiento genético a las familias orientado a prevención de nuevos casos en las familias en riesgo de padecer éstas, señala el titular del Servicio, Dr. Miguel A. Márquez. “Dentro de las enfermedades genéticas, las hay congénitas, es decir, pacientes que nacen con malformaciones, trastornos enzimáticos, pero también hay enfermedades genéticas que se manifiestan después del nacimiento, ya sea en la infancia o inclusive en la edad adulta; esas enfermedades genéticas pueden ser de cualquier órgano, es decir, cualquier especialidad nos puede mandar referidos pacientes con enfermedades genéticas”, señala, “por lo que prácticamente interactuamos con todas las especialidades. “En esta interacción, los diferentes especialistas nos mandan el diagnóstico o parte del mismo, que previamente se le ha realizado a un determinado paciente. Esto con la finalidad de que hagamos la complementación diagnóstica o bien, si ya viene con el diagnóstico completo, demos asesoramiento genético. Otros pacientes vienen con un protocolo de estudio no definido todavía, el cual iniciamos y seguimos”.

Enfermedades congénitas En la población mexicana, las malformaciones (mayores o menores) se dan en aproximadamente 3 de cada 100 nacidos, señala el especialista, “y en cuanto a las enfermedades de origen genético, se estima que en los países de primer mundo, aproximadamente la tercera parte de los pacientes hospitalizados en un centro médico tienen que ver con alguna alteración genética, cifra que podría incrementarse en la medida en que el defecto básico de cada enfermedad es asignado,

como agroquímicos o determinados fármacos, infecciones, radiaciones, enfermedades maternas como diabetes materna y otras más que pueden condicionar la aparición de esos defectos, que ﬁnalmente traerán como consecuencia alteraciones en el desarrollo del embrión o del feto. “Al haber una mutación o alteración génica, la proteína no es conformada normalmente y la función no se da o resulta incompleta o dañada, y ésta es la causa de las enfermedades genéticas.

es decir, conforme avance la Genómica al ir deﬁniéndose las causas de las enfermedades, va a crecer este porcentaje de genopatías”. En cuanto a las causas de dichas alteraciones, explica, “sabemos que son mutaciones o alteraciones en uno o varios genes, pero para que éstas se den, evidentemente hay causas exógenas y endógenas. Dentro de las enfermedades que nosotros vemos, las hay multifactoriales, es decir, factores con mayor carga ambiental, que por ejemplo, el caso de paladar hendido impidieron que el cierre de labio y paladar se dieran correctamente. “Y aunque hay un fondo genético en todo esto, la mayor carga en este caso son los factores ambientales, que pueden ser exposición a sustancias

"Hay otras enfermedades debidas a alteraciones cromosómicas como pérdidas o ganancias de los cromosomas, como es el síndrome de Down, en el que viene triplicado el cromosoma 21; otras son las translocaciones, que son intercambios entre cromosomas. Entonces estas cromosomatopatías si bien no son mutaciones propiamente dichas, expresan un rompimiento, intercambio o inversión del cromosoma, afectando un número variable de genes”. Las anomalías cromosómicas, agrega, contribuyen en mayor o menor medida a la mortalidad y morbilidad humanas. En conjunto, 1 de cada 700 120 recién nacidos vivos presenta algún tipo de anomalía cromosómica con alteraciones fenotípicas debidas a dichas anomalías. Durante el periodo prenatal, la mortalidad debida a anomalías cromosómicas, principalmente aneuploidías, es muy alta, siendo la causa del 60% de los abortos espontáneos.

“Las muertes perinatales y durante la primera infancia tienen en las causas cromosómicas un factor importante, principalmente debido a las trisomías 13, 18 y 21. En cuanto a la morbilidad, las anomalías cromosómicas son la causa de una fracción importante de los retrasos mentales, que en algunos casos van acompañados de malformaciones estructurales. “Las alteraciones de los cromosomas sexuales se ponen de maniﬁesto al nacimiento con trastornos de la diferenciación sexual. En la edad adulta, una parte importante de los problemas de esterilidad e infertilidad son debidos a causas cromosómicas”.

Diagnóstico prenatal En los próximos años, señala el Dr. Márquez, “con el avance de la tecnología vamos a aprovechar que los diagnósticos son cada vez más exactos y abarcan más enfermedades.

diagnóstico prenatal para tener la seguridad de que su hijos vienen sin enfermedad genética. Este se llama diagnóstico prenatal y permite ofrecer a los padres la asesoría necesaria que amplía las posibilidades de reproducción de hijos sanos. “El diagnostico prenatal de enfermedades cromosómicas se realizan desde 1980 en parejas en riesgo, madres añosas, parejas que ya se sabe que tienen defectos cromosómicos heredables que condicionan hijos con problemas severos. “Los padres se someten a estudio de diagnóstico prenatal entre las semanas 14 y 16 del embarazo, se aspira el líquido amniótico

“Las parejas en riesgo de enfermedades genéticas solicitan cada vez más el

en amniocitos para cromosomopatías, ampliarlo a diagnóstico molecular, aislar el ADN del nuevo bebé y hacerle análisis más exactos, más rápidos y conﬁables”.

Enfermedades lisosomales En lo que respecta las enfermedades de atesoramiento lisosomal, también conocidas como enfermedades lisosomales, explica, “son enfermedades de deﬁciencia enzimática que se presentan aproximadamente en uno de cada 7 mil nacidos vivos, alteraciones cuyo diagnóstico bioquímico hemos empezado a realizar aquí en el Laboratorio de Genética, parte del Servicio, desde hace aproximadamente 5 años. “Los enfermos lisosomales tienen la particularidad de que en ellos se bloquea un paso metabólico, lo que trae como consecuencia que se empiecen a agrandar los lisosomas de los principales órganos: bazo, corazón, riñones, hígado, cerebro, ojos e incluso el tejido óseo. “Se han clasiﬁcado cerca de 40 tipos de afecciones en el grupo de las enfermedades lisosomales, pero las que por la frecuencia con que se presentan implican los más altos porcentajes son la enfermedad de Gaucher, la mucopolisacaridosis tipo I, la enfermedad de Pompe y la enfermedad de Fabry, que muchas de las veces son devastadoras para estos pacientes.

que contiene células fetales y a partir de él se analiza el complemento cromosómico del bebé, pero ese diagnostico solamente es cromosómico, la idea es ir más temprano, tomar tejidos fetales alrededor de la semana 10 y hacer diagnóstico molecular para determinar si la mutación familiar viene en ese nuevo producto y ofrecer un diagnóstico a la pareja antes de las 11 ó 12 semanas de embarazo. La idea es retomar lo que se ha estado haciendo desde 1980, el diagnóstico prenatal

"Afortunadamente ya existe tratamiento de reemplazo enzimático para algunas de esas enfermedades, por lo que el diagnostico temprano es muy importante para un mejor pronóstico” y en dicho diagnóstico la participación del Laboratorio de Genética es fundamental para determinar el tipo de afección y el grado que ésta presenta, reﬁere, lo cual se realiza mediante el procedimiento de determinación enzimática. “El Hospital General del Centro Médico Nacional ‘La Raza’ es una institución única en su tipo en este aspecto, puesto que es la única Unidad Médica que cuenta con un área especíﬁca para el diagnóstico y atención de estas enfermedades y aparte hace labor de difusión en

cuanto a las mismas, teniendo recursos humanos, materiales y logísticos asignados especíﬁcamente para llevar a cabo estas tareas. Para mejorar la calidad del servicio que ofrecemos, nosotros estamos abiertos a otros laboratorios que hacen esto mismo, con la ﬁnalidad de intercambiar experiencias y conocimientos, establecer consensos y llevar un mejor control de calidad. El laboratorio que ve enfermedades lisosomales es muy especializado y hay muy pocos de ellos”.

Molecular, hibridación in situ ﬂuorescente (FISH) y recientemente la aparición de los Arrays, el nivel de resolución ha mejorado, aumentando con ello la incidencia en la detección de este tipo de anomalías, muchas de las cuales anteriormente pasaban desapercibidas con las técnicas clásicas. “Hoy la hibridación in situ ﬂuorescente FISH nos permite de manera fácil detectar la pérdida o ganancia de material cromosómico. Para ello se diseñan sondas

Papel del laboratorio en el diagnóstico de genopatías

"El análisis de los cromosomas, teñidos generalmente con bandas G, permite la detección de anomalías numéricas y de alteraciones estructurales hasta una resolución de unas 10 megabases en las mejores condiciones técnicas, que pueden incluir varias decenas de genes. “Con el desarrollo durante la última década de las diferentes técnicas de Citogenética

“Los médicos genetistas revisamos a un paciente y cuando vemos criterios para sospechar un problema cromosómico, como son malformaciones varias en el paciente o retraso mental, si la edad del paciente permite valorar esto, nosotros solicitamos un estudio cromosómico para este paciente, sospechando que la inversión, el rompimiento cromosómico pueda estar causando esta malformación. "Posteriormente, el citogenetista nos entrega el resultado del análisis cromosómico y nosotros vemos si es la causa del defecto del rompimiento cromosómico o si tenemos que buscar la causa en otros factores ambientales o bien de enfermedades genéticas. La mutación genética no se determina mediante análisis microscópico, sino que se requiere un exhaustivo diagnóstico molecular. “El Servicio de Genética cuenta con 5 genetistas, un jefe de Servicio y 6 citogenetistas que además del análisis cromosómico hacen análisis bioquímico para algunas enfermedades enzimáticas o de errores de metabolismo, es decir, realizan además del cariotipo, el análisis cromosómico, el tamiz metabólico y algunas determinaciones enzimáticas. Tenemos también 3 auxiliares de laboratorio que son los que apoyan a esos citogenetistas y el resto del personal son auxiliares de oﬁcina y de servicios básicos.

Sobre la Citogenética, el especialista reﬁere que ésta es la parte de la Genética dedicada al estudio de los cromosomas y sus anomalías, que son alteraciones del material genético que afectan a grandes zonas del cromosoma y son visibles al microscopio óptico y detectables asimismo por complejos procedimientos moleculares. “Dichas mutaciones pueden afectar al número de cromosomas o a su estructura, sus efectos son consecuencia del desequilibrio producido y se relaciona con la alteración de la dosis génica y las funciones reguladoras.

semanas que anteriormente tardábamos bajo el análisis tradicional.

especíﬁcas para parte de los 24 cromosomas posibles. "Esas sondas hibridan en presencia de una secuencia normal, o bien no lo hacen en caso de que sea anormal o que esté ausente un determinado fragmento, eso es lo que se conoce como Prueba de cariotipo FISH. "Vale la pena decir que la rapidez con que se trabaja un análisis de médula ósea bajo esa prueba es 10 veces mayor: diagnóstico en 48 horas, comparado con las 3 ó 4

“Nuestra dinámica es cubrir con prontitud el diagnóstico, que obviamente debe incluir un análisis clínico, citogenético y bioquímico. En la medida de que nosotros ampliemos nuestras determinaciones enzimáticas a más enfermedades, el área podrá crecer en los próximos años y brindar un mejor servicio a este tipo de pacientes. Si bien el Servicio no puede realizar todas las pruebas que existen, se apoya en otros colegas y laboratorios, pero nuestra meta es tratar de abarcar el mayor número de determinaciones citogenéticas y bioquímicas. “En nuestro trabajo hay una gran interacción con los laboratorios clínicos del hospital, sobre todo en lo que reﬁere a gasometrías, química sanguínea, biometría hemática, puesto que valoramos al paciente integralmente, no sólo en el aspecto de sus cromosomas y alteraciones genéticas”, concluye.

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