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Nuestra prioridad, la Seguridad del Paciente

RECONVERSIÓN ESTRATÉGICA PARA LA MEJORA BASADA EN ESTÁNDARES

Presentación

in duda alguna, en el ámbito del desarrollo globalizado de los servicios en salud, un punto fundamental e indispensable surgido como una necesidad conjunta de todos quienes participan en el proceso de atención a la salud, ha sido la homologación de los estándares internacionales indispensables y su respectivo soporte documental que permitan la mejora y la seguridad en la atención a los pacientes. El pensamiento hospitalario sistémico enfocado a la identificación de riesgos y a la creación de barreras que reduzcan las probabilidades de eventos no deseados con enfoque a las necesidades del paciente y a la estandarización de los procesos, se han convertido en un reto que tarde o temprano habrá que ser solventado por cada establecimiento de atención médica. La estandarización en la atención médica procura la consistencia

en el desarrollo de las mejores prácticas con base en un acervo documental formal, actualizado y vigente que informe y capacite al protagonista cotidiano involucrado en la atención hospitalaria.

El concepto de enfoque sistémico, con un carácter de integralidad en el que se ve al hospital como un todo, proporciona las claves del éxito que catapultan al cambio en la cultura de la responsabilidad.

La búsqueda permanente e ininterrumpida de ventanas de oportunidad en una cultura de mejora continua nos obliga a identificar y prevenir riesgos potenciales en los procesos de atención y desplegar barreras de seguridad que los contengan.

La búsqueda de la calidad y la seguridad en la atención médica de los pacientes se equipara a un horizonte que parece no tener fin.

El hecho de que, derivado de los análisis internacionales colaborativos y multicéntricos, se hayan identificado los altos riesgos que un paciente puede correr por el simple hecho de ingresar a un hospital, nos obliga a asumir la responsabilidad de la estandarización de los procesos, las buenas prácticas y la seguridad de los pacientes y trabajadores como parte de la misión organizacional de la Unidad Médica. Dentro de este despliegue estratégico de reconversión enfocada y centrada en las necesidades de los pacientes, así como en sus derechos e impacto en su familia y en la sociedad a la que pertenece, se tiene de manera paralela y obligatoria la participación, concurso y corresponsabilidad del propio paciente. Sin embargo, este proceso de homologación y seguridad va indivisiblemente ligado a los procesos, estructuras y equipamiento suficiente que sostengan como pilares fundamentales la mejora continua en la calidad, la seguridad y la satisfacción de los usuarios internos y externos.

Sin embargo en este camino el punto de partida y arranque para la calidad total debe iniciar con la estandarización de criterios internacionales que permitan una atención adecuada en esta aldea global, centrada en la satisfacción de los pacientes a través de un proceso consistente, vigente e incluyente que se desarrolle en un ámbito de seguridad, donde el paciente sea copartícipe y tenga la convicción irrenunciable de que recibe las mejores prácticas, basadas en evidencias científicas y brindadas con una alta dosis de humanismo y generosidad.

Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera Director de la UMAE Hospital General "Dr. Gaudencio González Garza", CMN "La Raza", IMSS

UMAE Hospital General "Dr. Gaudencio González Garza", Centro Médico Nacional "La Raza", IMSS

CALIDAD Y SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN MÉDICA

Directorio Director Editorial Santiago Fuentes Sáenz Directora de Relaciones Públicas Patricia Aceves Aguirre

Reconversión estratégica para la mejora basada en estándares

Director Administrativo Rogelio Reyes Baca

Contenido 03 Presentación 06 Dr. Jaime A. Zaldívar Cervera. 2001-2011, década de calidad certificada 12 Dra. Lilia Cote Estrada. Calidad en la atención médica. Marco conceptual 18 Dra. Sara Gutiérrez Dorantes. Calidad y certificación 22 Lic. Luis Alfonso Ramos López. Administración y calidad 26 Mtra. Marisol Andrade Andrade. Implantación del modelo de competitividad M E TA S I N T E R N A C I O N A L E S D E SEGURIDAD DEL PACIENTE 30 Dra. Norma B. Martínez Jiménez. Descripción y generalidades 32 Dra. Alba T. Hernández Guerrero. Calidad como práctica cotidiana 36 Dra. Herminia Uscanga Carrasco. Ética y calidad en el desempeño profesional E S T Á N D A R E S CENTRADOS EN EL PACIENTE 38 Dr. Guillermo Galindo Mendoza, Dr. Armando Soberanes Hernández Estándares centrados en el paciente 46 Acceso a la atención médica y continuidad en la misma 48 T.S. Mara Luz Estrella Leyva. Percepción de satisfacción 52 Dr. Jesús Lagunas Muñoz. Evaluación de pacientes 56 Dr. Luis Alfonso Robles Espinosa. Laboratorios 62 Dr. Jorge Ramírez Pérez. Imagenología 68 Dr. Guillermo Careaga Reyna. Cardiocirugía 74 Dr. José Manuel Muñoz Tagle. Pediatría quirúrgica 82 Dr. Efraín H. Márquez Medina. Anestesia y atención quirúrgica 86 Lic. Enf. Guadalupe Esquivel Torres. Enfermería. Calidad, calidez y humanismo 90 T.S. Adriana López Hernández. Educación del paciente y su familia E S T Á N D A R E S CENTRADOS EN LA GESTIÓN 92 Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez. Mejora de la calidad y atención al paciente 96 Dra. Laura Elena Vázquez Pavón. Prevención y control de infecciones 102 Dr. Jaime A. Zaldívar Cervera. Gobierno, liderazgo y dirección 106 Ing. José Luis Flores Bolaños. Gestión y seguridad de la instalación 110 Dra. Luz Arcelia Campos Navarro. Calificaciones y educación del personal 112 Manejo de la comunicación y la información M EJORES PRÁCTICAS MÉDICAS 114 Dr. Mario González Vite. Enfermedades lisosomales 118 Dr. Miguel Arturo Márquez Gutiérrez. Servicio de Genética 124 Dr. Guillermo Careaga Reyna. Trasplante de células madre cardiacas 126 Dra. Martha Socorro Aguilar Martínez. Oncología Pediátrica 131 Dra. Laura Espinosa Hernández. Hematología 134 Dr. Carlos Cabrera Arroyo. Hemodinamia, Tx Percutáneo 140 Dr. Roberto Ortiz Lerma. Servicio de Oftalmología 144 Dr. José Mariano Hernández Domínguez. Trasplantes 148 Dra. Consuelo Ruelas Vargas. Endoscopia pediátrica 152 Dr. Miguel Russi Hernández, Dr. Víctor Huízar Hernández. Equipo de Respuesta Inmediata en Emergencias Gineco-Obstétricas

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Calle Confitera No. 26, Col. Sta. María Malinalco, Del. Azcapotzalco, CP 02050, D.F. Teléfono 57 87 51 85

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Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera

2001-2011, década de calidad certificada

Nuestra prioridad, la Seguridad del Paciente dos horas; al otro día les preguntábamos cómo se sintieron y unos pacientes nos dijeron que excelentemente y que jamás les habían brindado tanta atención y cuidado. Al de la cama de al lado le preguntábamos lo mismo y nos contestaba “terrible, no nos dejan dormir con tanta toma”. Ante esta polarización en la percepción de satisfacción se ha buscado estandarizar los procesos en la atención de la salud para obtener siempre resultados homogéneos.

Sin duda alguna, en los tiempos actuales donde la atención médica se encuentra globalizada y tenemos la oportunidad de acceder de manera inmediata a la información más relevante en cualquier campo de la Medicina, es que hemos convertido al aprendizaje e información médica en una aldea global. En ella tenemos contacto con las personas que están desarrollando procesos de mejora, avances en la Medicina o innovaciones en la terapéutica, que tratan de dar un enfoque de reingeniería a todo lo que corresponde a los procesos de la atención a la salud, de manera simultánea con quien lo hace en nuestro país o cualquier otro. Esto ha promovido que se multipliquen, de manera exponencial, los procesos y las propuestas para el reenfoque en la atención a la salud. A nivel mundial la transición epidemiológica que nos afecta a todos, ha promovido ideas y propuestas que se van alineando en los diferentes sistemas de salud. En México no pueden faltar y, en respuesta a los planteamientos de nuestro gobierno Federal y sectorial, así como en el IMSS donde promovemos que la atención médica sea para todos, como derecho inalienable a la salud para todos en el país. La atención médica no sólo es la búsqueda del bienestar biológico, social y psicológico, sino lograr el objetivo de la integración con eficiencia, eficacia, humanismo, calidez, calidad, seguridad, pero sobre todo, con satisfacción del usuario. Con base en estas situaciones, la Organización Mundial de la Salud,

desde hace muchos años expuso una serie de propuestas con la finalidad de legitimar y estandarizar la satisfacción en la atención médica, inherente no sólo al buen actuar médico, sino a la percepción personal verificable mediante diferentes mecanismos, puesto que siempre está presente el factor de subjetividad.

Los trabajos colaborativos que se hicieron en Estados Unidos y Canadá establecieron una instancia denominada Joint Commission Internacional (Comisión Conjunta) para estandarizar los indicadores y acciones que debían realizarse y respetarse indispensablemente para que los establecimientos de salud pudieran garantizar una atención adecuada. Y no sólo eso, sino que además debían estar enfocados a la satisfacción directa del paciente y a un proceso asertivo y adecuado. De esta forma, la Organización Mundial de la Salud, a través de la

Hace cerca de 20 años tuve la oportunidad de iniciar las encuestas de satisfacción en toda el área de Cirugía del hospital cuando estaba a cargo de ella. Hicimos un grupo piloto en diferentes habitaciones de seis pacientes. Les tomábamos los signos vitales a las 9 de la noche y a las 6 de la mañana; a otros se las tomábamos cada

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Comisión Conjunta, decidió establecer una serie de lineamientos para la certificación a los establecimientos en salud. En México, el Consejo de Salubridad General es el responsable de homologar y estandarizar los recursos mínimos, desde el punto de vista organizacional, en el enfoque a los pacientes y al proceso, para que una Unidad de salud pueda ser certificada.

Necesario estandarizar procesos Nuestra Unidad tiene diez años certificada a través de los organismos normativos específicos para nuestro país. Los primeros enfoques de hace diez años hacia la calidad y la satisfacción de los derechohabientes con base en la estandarización de los procesos que debían existir nos orientaron a pensar que el proceso de calidad debe ser básicamente cultural, ya que la gente que se contrata para los servicios de salud, necesariamente alguna vez en su vida tuvo la oportunidad de meditar a qué se quería

dedicar, por ello no pueden argumentar que no sabían a lo que venían, que es servir. Generalmente es gente buena, propositiva y con empatía por el ser humano, con una gran vocación de servicio. Cuando les decimos que debemos enfocarnos a la satisfacción del usuario, les explicamos que estamos conscientes de que tienen sus necesidades y su vida planificada para un proceso laboral, pero que el de atención a la salud no es un proceso de producción en serie o de bienes de consumo, sino la atención directa a individuos que están en búsqueda de la mejora de su salud o recuperar alguna función que han perdido. Este proceso de estandarizar los indicadores y marcadores mínimos de calidad es parte de la premisa sobre el resultado de la atención en la salud que con gran encomio y visión estratégica se instruyó a través de la Dirección Médica y la Dirección General del Instituto. Podemos enfocarnos a muchos aspectos, el más importante que se desarrolla en el Instituto Mexicano del Seguro Social es el PREVENIMSS: prevenir, a través de diagnosticar, tratar, recuperar y rehabilitar el daño. No podemos soslayar el hecho de que recientemente hubo una epidemia de sarampión en Europa y Estados Unidos. Sin embargo, derivado de las múltiples intervenciones de nuestros secretarios de salud, la vacunación en México, a partir de los trabajos importantísimos de prevención realizados por el Dr. Jesús Kumate,

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llegó a nuestra población con gran impacto en las enfermedades virales, que fueran controladas y por eso a nosotros no nos afectó dicha epidemia. Algunos de nuestros recientes secretarios de Salud se han centrado en la prevención y en la reingeniería de los servicios médicos, pero en los dos últimos sexenios se han enfocado a la calidad de la atención de dichos servicios y a su universalización; en el afán de reducir patologías, hemos controlado enfermedades reemergentes como la tuberculosis o la pandemia de VIH/SIDA. Hemos hecho muchas cosas alrededor de la salud, lo que se refleja en las expectativas de años de vida y años productivos de vida de los mexicanos. El riesgo en la atención de la salud es muy alto. Casualmente la OMS parte de un estudio multicéntrico internacional donde este riesgo se clasifica como “peligroso”. De acuerdo al número de contactos por víctima, en relación a vidas perdidas por año, el riesgo de entrar a un hospital es tan alto como practicar alpinismo. Esto se concluyó en función de un estudio en diferentes hospitales, en los que se pudo observar que había daños a la salud no contemplados. En 2009, en muchos hospitales de la India, Canadá, Filipinas, Estados Unidos e Inglaterra se encontró que 99,000 pacientes habían perdido la vida por un “error”. Esto movió conciencias para que, dentro de los estándares internacionales para los servicios médicos, se estableciera uno de los procesos emergentes más productivos en función de la vigilancia de un buen otorgamiento de la atención médica: las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente. No sólo es importante que la salud contemple todos los procesos de atención del ser humano, esté a su alcance y se brinde con equidad y justicia, también es importante que se dé con calidad enfocada a la satisfacción del paciente. Además, garantizar que todo el proceso sea seguro,

que la atención médica sea eficiente, eficaz, oportuna, con calidad, calidez, humanismo, estandarizada y con seguridad para el paciente. Esto impulsó la pronta intervención del gobierno y el IMSS hacia todos los hospitales de la Institución. Se implementó una serie de procesos perfectamente organizados a través de la Dirección de Prestaciones Médicas y de la Unidad de Atención Médica, donde se destaca una serie de necesidades en todos los hospitales para proporcionar una atención homogénea, estandarizada y segura y se promueven las acciones para lograrlo. Queda claro que no podemos sistematizar la atención de manera artificial, con exactitud mecánica; es una praxis hecha por humanos para humanos, que deberán cumplir una serie de requisitos para que sus resultados sean adecuados, no sólo desde el punto de vista de atributos médicos, sino morales. Igualmente, las Unidades deberán satisfacer las mismas necesidades, no sólo desde el aspecto organizacional, sino procesal e integral: el hospital no sólo debe tener todo, debe tenerlo funcionando y que se sepan hacer bien las cosas.

precisamente en el órgano indicado. No es difícil entender, pero tampoco es fácil aceptar que todos cometemos equivocaciones todos los días. Hablo de todos, no sólo del gremio médico; yo creo que nadie comete un error a propósito. Un error no es un delito, pero lo que es una perversidad organizacional es no enfocarse en promover todo un sistema para que el mismo no se repita. The Institute for Healthcare Improvement de Estados Unidos, pionero en el aprendizaje sobre la manera en que se cambian los sistemas, se enfocó en un programa denominado “Campaña para salvar cien mil vidas”. Este instituto para la mejora en la atención de la salud estaba absolutamente resuelto a que no se volvieran a perder 99,000 vidas por problemas estructurales, procesales o de atención por falta de enfoque a los pacientes o al proceso que los atendía.

Cambio de filosofía y cultura En estos años hemos aprendido que la seguridad no sólo es un problema de sistemas: está ligada a las relaciones humanas y a la cultura. Sin embrago,

no puede negarse que siempre habrá quien quiera sistematizar la manera de ocultar un error, que insisto, no es un delito sino un proceso equivocado que tiene que mejorarse y, para hacerlo, por el bien de todos no debe ocultarse. Las medidas de seguridad no son fáciles, implican un recambio absoluto de la cultura laboral, de la filosofía vivencial. Debemos hacer las cosas bien, de buenas y a la primera, si no para qué se hacen. Me parece que, enfocándonos en los trabajadores de la salud, debemos instrumentar sistemas que de manera clara les digan por qué, para qué y qué esperamos con la homologación de los estándares de calidad y de las medidas de seguridad. Es prioritario desarrollar en la gente, al menos del sector salud, un cambio cultural revolucionario, a través de una mayor penetración para el conocimiento, estandarización y práctica cotidiana de los sistemas de calidad en la atención médica y la seguridad del paciente.

Hace tiempo se pensaba, equivocadamente, que la mayor parte de los errores médicos eran producto de descuido, falta de concentración e información. Me parece que la idea de que los errores médicos son causados por malos sistemas es un concepto transformador; el individuo que tiene que realizar una cirugía en un órgano o sitio determinado no es el único responsable: el paciente o familiar, el anestesiólogo, enfermera y los recursos humanos participantes en el procedimiento deben saber y asegurar que sea

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Por una cultura de seguridad en la atención médica Crear una cultura de seguridad no es fácil, puesto que además del personal de salud debe involucrarse al paciente y a sus familiares; debe haber una corresponsabilidad no sólo en el apego y adherencia terapéutica, sino en cuestiones que van desde una dieta o la atención en casa hasta el cuidado de un evento quirúrgico. El problema que detectamos es que nadie estaba a cargo de eso, pero debe quedar claro que quién señala de qué lo van a operar o de que está enfermo es el propio paciente o el familiar responsable, supervisado siempre y avalado por el personal de salud. La seguridad hasta hace unos años no era una prioridad y faltaba la implementación de reglas básicas, existía tolerancia a prácticas peligrosas. Por ejemplo, se ponían catéteres en cama, cuando debe ser en quirófano. Éramos dependientes de la falta de capacitación en seguridad en el trabajo y de la falta de un proceso sistemático de recopilación de datos. Ahora uno de los enfoques primordiales que tiene el Instituto Mexicano del Seguro Social es el sistema VENCER II (vigilancia de eventos centinela evento adverso y cuasifalla), para saber en qué se fallo y que no se va a cesar o sancionar a la persona debido a una falla del proceso y a la carencia analítica de los accidentes.

Mexicano del Seguro Social, enfocar una cultura donde la seguridad es la prioridad, la transparencia y honestidad son valores centrales, donde todos somos valiosos y necesarios, donde se practique el aprecio por el respeto mutuo y el trabajo en equipo, el límite del trabajo sea el razonable para que la gente no cometa errores por cansancio y donde no se pague por eventos de fácil prevención. Asimismo, brindamos al público información sobre la prevención de todas las infecciones hospitalarias, qué son, cómo se controlan, así como el informe público sobre prevención segura de eventos centinela. Todos tenemos la obligación, sin tener un estímulo adicional, de hacer las cosas bien. A final de cuentas es un proceso sistemático de carácter institucional por ser

una situación de urgente solución con base a las políticas establecida por el Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social, para que éste se perciba como el sistema de salud más confiable para los derechousuarios, mediante la evaluación de la satisfacción de quienes utilizan el servicio. Es indispensable que podamos llevar a cabo este cambio de filosofía, cultura laboral, el enfoque al paciente y al proceso con base en estándares perfectamente establecidos de calidad en la atención y metas de seguridad internacionales para los derechohabientes, con lo que sin duda alguna vamos a tener resultados muy satisfactorios. Es importante mencionar cifras contundentes emanadas del estudio multicéntrico realizado en países

Desarrollamos una cultura en la seguridad basada en la responsabilidad interpersonal, centrada en cada paciente y cada protagonista cotidiano de la salud, solidaria con los compañeros de trabajo, amigable y con relaciones abiertas, que alienta la creatividad, fomenta la credibilidad de lo que reportamos y, lo más importante, que incrementa la confianza interpersonal generando la capacidad de resilencia, entendida ésta como la capacidad de un individuo o institución de afrontar adversidades y retos saliendo fortalecido y alcanzando un estado de excelencia. A partir de entonces, hemos determinado en el Instituto 10

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sajones y latinoamericanos en relación al producto de la aplicación de las metas internacionales de seguridad: el 17 por ciento de las complicaciones quirúrgicas podría ser evitado con sólo llevar a cabo listas de cotejo quirúrgico. Resulta que, después de aplicar la lista, en alrededor de 3,733 pacientes las complicaciones basales, que eran del 11 por ciento, bajaron a 6: la mitad de los efectos indeseables y complicaciones quirúrgicas se abatieron con sólo llevar a cabo la lista de verificación de cirugía segura, que está enfocada al paciente, órgano, lado y equipo adecuado. Esto no es un aspecto filosófico, no es filantropía en la Medicina: son efectos mensurables y cuantificables. Si tenemos la oportunidad de identificar, podemos medir y con ello mejorar. Si podemos hacer la

integración estratégica de la homologación de los estándares de calidad enfocados al paciente y a los procesos en un ámbito donde se respete la seguridad, se apliquen las metas internacionales, se pueda cambiar la cultura de los trabajadores de la salud, se mejore la filosofía de la responsabilidad y asertividad en función al privilegio que tenemos de servir, estoy cierto que se podrá construir el programa de sanidad más seguro, que es un trabajo continuo, dinámico y de todos. La calidad y la seguridad en el tratamiento y asistencia médica en el sistema sanitario mexicano sólo se verá impactado en la mejoría sí todos participamos. La seguridad y la calidad es un asunto compartido entre el paciente y el prestador de servicios.

Acciones concretas Desde el punto de vista sistemático, el Instituto Mexicano del Seguro Social está decidido a implantar un proceso estandarizado de calidad y de seguridad para los pacientes. Estamos todos inmersos en este proceso, comprometidos, como una marca sobre el brazo y un sello en el corazón. Se ha hecho acopio de todos los recursos con que cuenta el Instituto para difundir, informar, convencer de la necesidad de este proceso y, posteriormente, a través de los instrumentos que nos ha dado la Unidad de Atención Médica, implementarlo y desarrollarlo en tiempo y forma. Estamos llevando a cabo el despliegue estratégico y la estructuración de todos y cada uno de los contenidos de este tema, estableciendo tareas específicas en

áreas de calidad. Nombrando grupos de atención específica en cada uno de los enunciados y áreas con objeto de que no sólo se encarguen de la implementación, sino de la ejecución con sustentabilidad del proceso, para que dure y mejore para siempre, asegurándolo documentalmente para que sea una guía normativa, con el objeto de que la gente no se extravíe en la consecución de sus objetivos. En la aplicación del programa, aunado a estas tareas y grupos específicos de trabajo, en breve estaremos en posibilidad de solicitar a las autoridades que nos hagan el favor de efectuar una revisión preparatoria para saber en qué condiciones estamos y poder enfrentarlo como un desafío que lleva implícito la mejora de la calidad y la seguridad en la atención de los pacientes.

Calidad, calidez y humanismo Hay gente que puede ofrecer calidez a raudales, sin que esté respaldada estructural, técnica y científicamente por una calidad en la atención. Hay personas con una infinita calidad que se han mecanizado y perdido el vínculo más importante, la sensibilidad en la relación médico-paciente. La homologación de los procesos internacionales enfocados a los pacientes y a los procesos médicos que respaldan la atención lleva implícita la calidez a la par de la calidad; el Instituto, el Director General y el Sindicato están llevando a cabo un programa de mejora enfocado al usuario, llamado “Calidez y cultura del servicio” dirigido a todos los trabajadores. El llevar a cabo una reconversión estratégica enfocada a la implementación de 14 apartados, 6 metas internacionales de seguridad, que involucran 1,300 elementos medibles destinados a la mejora en la calidad y seguridad en la atención médica de los pacientes conforman un esfuerzo mayúsculo y sin precedentes en la historia federal, sectorial e institucional de la salud en México. Buscamos regresar a nuestras raíces y formación primigénia, la que nos orientó a contratarnos en un servicio de salud, que estoy convencido, sus actores principales son generosos y se preocupan por el prójimo. Son gente interesada verdaderamente en la mejora del paciente y necesariamente tiene que ser buena, que generalmente lleva a cabo procesos fundamentales y enormemente dimensionados con convicción y compromiso, que es la base del éxito.

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Dra. Lilia Cote Estrada*

La Seguridad del Paciente en el Instituto Mexicano del Seguro Social Desde finales de la década de los 70’s en un estudio realizado en la Universidad de California se identificaron complicaciones médicas como producto de fallas en la atención médica; y al cual le sucedieron otros tan importantes como el de la Universidad de Harvard, cuya metodología permitió validar los resultados obtenidos en relación a la epidemiología del error médico. Sin embargo, no es hasta el informe “To Err is Human: building a Safer Health System”, del Instituto de Medicina de los EE UU, que se visualiza el verdadero impacto de este fenómeno al señalar que al año mueren entre 44,000 y 98,000 pacientes hospitalizados por errores médicos, superando las causadas por accidentes automovilísticos, cáncer de mama o SIDA. A partir de este hecho y de tomar conciencia de esta problemática, se ha generado un movimiento mundial a favor de la seguridad del paciente centrado en aprender de los errores para evitar su recurrencia y repercusiones. México no fue la excepción e incorporó en el Plan Nacional de Salud 2007-2012 como objetivo estratégico “Brindar una atención de calidad, con calidez y segura a toda la población”, y con ello toda una serie de proyectos dirigidos a proporcionar atención médica con calidad y seguridad.

Médica a partir de mayo del 2010 adoptó como modelo de gestión de calidad y seguridad del paciente los Estándares para la Certificación de Hospitales del Consejo de Salubridad General, los cuales se encuentran en un proceso de implementación en las unidades médicas hospitalarias. Para alcanzar esta meta es necesario todo un despliegue de acciones a todos los niveles de la organización, las interacciones de todas las áreas y un profundo cambio hacia una cultura de la seguridad.

con el objetivo de evitar su recurrencia para beneficio de los derechohabientes, familiares y prestadores de servicios en todas las unidades médicas hospitalarias de segundo nivel y Unidades Médicas de Alta Especialidad de todo el país. Con estos antecedentes la institución adquiere el compromiso de fortalecer las acciones dirigidas a fortalecer la seguridad del paciente, es así, que a través de la Dirección de Prestaciones Médicas y de la Unidad de Atención

En la cotidianidad de la práctica médica, pareciera que las cosas se hacen bien, y efectivamente, en el mayor número de atenciones médicas el resultado es exitoso, sin embargo, es posible identificar enormes aéreas de oportunidad para reducir los eventos adversos que se presentan, cuyas consecuencias no sólo afectan la salud y en algunos casos la economía del paciente, sino además la credibilidad y las finanzas de las organizaciones y sistemas de salud.

Planeación Estratégica El Instituto Mexicano del Seguro Social es una organización de las más grandes del mundo en su tipo, cuya cobertura se acerca a la mitad de la población mexicana: 46,824,432 derechohabientes; para otorgar atención médica cuenta con 1,218 Unidades de Medicina Familiar; 229 hospitales de segundo nivel; 41 Unidades Médicas de Atención Ambulatoria; 25

En igual sentido, el Instituto Mexicano del Seguro Social en el año 2005 inició acciones dirigidas a promover la seguridad del paciente y creó el Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela y Riesgos (Sistema VENCER), el cual tenía un enfoque correctivo y su propósito era sistematizar el manejo de los eventos centinela a través del mecanismo de identificación, notificación, análisis de causa-raíz, estableciendo los lineamientos para la implementación de planes de mejora 12

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y, de ahí, identificar los objetivos estratégicos, como tiros de precisión que permitieran caminar con paso firme. Los pilares de esta planeación se integran por los siguientes objetivos estratégicos:

1. Difusión 2. Capacitación 3. Implementación 4. Evaluación y seguimiento Cada una de estas tareas fueron concebidas bajo un esquema piramidal para que de un grupo aparentemente menor se potencializara a grandes grupos en todo el país. Unidades Médicas de Alta Especialidad y 11 Unidades complementarias. Para dimensionar aún más su labor, basta recordar que en un día típico se realizan las siguientes actividades: 468,348 consultas; 48,885 urgencias; 5,354 egresos hospitalarios; 3,933 intervenciones quirúrgicas; 710,947 análisis clínicos y 52,756 estudios de imagen. ¿Qué hacer y cómo hacer para reducir los riesgos y con ello los eventos adversos? Pareciera una respuesta sencilla, -cambiar hacia una cultura de la seguridad-, pero si se trata de concretar acciones y obtener resultados verídicos con una real repercusión en la salud de los pacientes, la tarea en sí misma tiene un alto grado de complejidad, sobre todo por las características de la institución como ha quedado señalado con los datos anteriormente expuestos. Para empezar a trabajar con mayor énfasis en materia de seguridad era necesario diseñar acciones en el macro que pudieran aplicarse y ejecutarse en el microentorno, a través del conocimiento pleno, concientización y motivación al personal operativo para ver más que una imposición, la oportunidad de ser los protagonistas de un cambio sustantivo en la atención médica, con la participación e interacción de todo el personal, médico y no médico, directivo y operativo. Como punto de partida fue necesario conocer el diagnóstico interno y externo

el seguimiento puntual de los avances, evaluar y retroalimentar para ir mejorando paulatinamente. Desde la Unidad de Atención Médica (UAM) se diseñó una herramienta que nos permite mantener comunicación con todas las Delegaciones y UMAEs, sitio web con acceso en intranet institucional. Ahí se lleva un registro para visualizar los avances de las unidades, contiene el Sistema Vencer II, hay material de apoyo, etcétera. ¿Qué pasos se deberían dar para iniciar el proceso de implementación de este modelo? La UAM diseñó unas recomendaciones a manera de decálogo, las cuales presentan de manera muy sencilla los puntos más importantes a realizar.

1.- Difusión. En un inicio era indispensable la difusión del modelo, el conocimiento de las Metas Internacionales para la seguridad del paciente, los Estándares centrados en el paciente y los centrados en la gestión. A través de videoconferencias a todos los estados del país (Delegaciones) y Unidades Médicas de Alta Especialidad (UMAEs), esto se realizó de manera enfática durante varios meses involucrando a todo el personal y a los líderes con el compromiso de ser una labor permanente y continua. 2.- Capacitación. Fueron capacitados 400 auditores internos con representantes de todas las delegaciones y UMAEs, cuya misión era reproducir los cursos para incrementar el número de personas con los conocimientos básicos. También se han diseñado cursos en línea para tener mayor cobertura con el personal, están por liberarse dos cursos: Prevención y control de infecciones y Manejo y uso de medicamentos. 3.- Implementación. El modelo debería aterrizarse en 304 unidades médicas, 175 UMF, 101 Hospitales de segundo nivel y 28 UMAEs. Esta tarea es concebida como la de mayor dificultad, ya que todo el personal de las unidades debe participar en la adopción de estrategias que permitan mejorar la atención médica y reducir los riesgos. 4.- Seguimiento y Evaluación. Cada una de las unidades debe realizar

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Este modelo tiene como una de sus fortalezas la construcción de un sistema de notificación de eventos adversos; estos sistemas han demostrado ser un instrumento certero en la evaluación de la calidad y seguridad del paciente. Una de las dificultades que se han experimentado en el estudio de la seguridad del paciente y que directamente influye en los sistemas de registro es el uso de una taxonomía determinada o terminología uniforme; en este sentido en el Instituto se han establecido definiciones operativas centrados en tres tipos de eventos que pretenden cubrir todas las opciones, esto permitirá evitar la variabilidad, confusión y error en el registro: • Evento centinela. Suceso imprevisto, resultado de la atención médica que produce la muerte del paciente, pérdida permanente de una función u órgano, o 13

cirugía incorrecta y otro evento considerado como centinela por las políticas del establecimiento, debido a la gravedad que representa, • Evento adverso. Daño resultado de la atención médica y no por las condiciones basales del paciente y • Cuasifalla. Error médico que no produjo un evento adverso porque se detectó a tiempo.

de cada hospital lo ingresa en intranet en un formato electrónico. El reporte VENCER II es una plataforma electrónica desarrollada con Microsoft InfoPath montada sobre la Intranet Institucional. El Instituto Mexicano del Seguro Social cuenta con una Intranet basada en Microsoft SharePoint 2007 (plataforma de colaboración corporativa que permite incrementar la productividad

y administrar los contenidos a través de la conocida interfaz de Office). La Unidad de Atención Médica cuenta con un sitio electrónico en donde además de otras herramientas, se encuentra el Sistema VENCER II. Este sitio está desarrollado en lenguaje HTML y XML utilizando la interfaz gráfica de SharePoint 2007. • La información se captura a través del formulario electrónico VENCER II y se almacena en una “Lista de SharePoint” en la misma Intranet Institucional.

Nuestro sistema institucional, el Sistema Vencer II, utiliza un modelo híbrido que está constituido por dos elementos: un formato para el registro manual, el cual deberá de ser registrado por la(s) persona (s) que participaron de manera directa en el evento adverso, es anónimo y confidencial, existe un proceso determinado para su validación y análisis, posteriormente un responsable

Grupo de la UMAE HGCMNLR en uno de los eventos respectivos.

Formato del reporte VENCER II

• Es importante resaltar que este sistema de registro está íntimamente ligado con el Comité Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente (CICASEP), integrado por un grupo multidisciplinario de cada unidad médica hospitalaria que analiza las causas, retroalimenta al personal que participó e

La organización y participación en simposios, conferencias, cursos y talleres ha permitido incrementar el número de personas con los conocimientos básicos para el logro de los objetivos planteados.

implementa medidas de mejora para evitar la recurrencia de los eventos adversos.

Las videoconferencias resultaron ser una herramienta de gran utilidad para dar a conocer las Metas Internacionales de para la seguridad del paciente, los estándares centrados en el paciente y en la gestión,entre las diversas delegaciones y UMAEs en la república.

De manera sintética se han tocado los puntos más importantes del desarrollo del Programa Institucional de Seguridad del Paciente. Cabe resaltar que aunque falta mucho por hacer, sabemos que el camino es el correcto; la participación de un gran número de trabajadores del Instituto día a día empeña su profesionalismo, capacidad, disposición, creatividad y espíritu de servicio, para hacer que en este gran Instituto la atención médica sea de calidad y seguridad para todos sus derechohabientes. *Asesora de la Unidad de Atención Médica IMSS

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Taller de competencias sobre eventos adversos En materia de seguridad del paciente, es indispensable identificar los riesgos para prevenirlos y así estar en posibilidad de reducirlos al máximo. Con este propósito se han implementado sistemas de registro de eventos adversos, la experiencia internacional ha demostrado que pese a sus bondades, existen limitaciones importantes para que los profesionales de la salud realicen un registro de manera consistente, ante el temor a la represalia laboral, señalamientos en los grupos de trabajo e incluso la génesis de denuncias judiciales. Para subsanar estas circunstancias, es necesario que la organización haya implementado de manera efectiva una cultura de la seguridad para el paciente, de tal suerte que exista el convencimiento de que el reporte será de beneficio tanto para el paciente como para el prestador del servicio. Para el Instituto Mexicano del Seguro Social es de vital importancia permear como aspecto prioritario esta cultura; con tal propósito ha adoptado un Modelo de Gestión de calidad y seguridad del paciente que incluye el diseño, implementación, evaluación y seguimiento del Sistema VENCER II, sistema de reporte

y notificación de eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas. En primera instancia se establecieron las definiciones operativas; a fin de contar con un lenguaje uniforme y de manera inequívoca se realice el registro. Este sistema se implementó de manera formal a partir de mayo del presente 2011, siendo un sistema muy joven, ha sido necesario realizar la capacitación a todo el personal médico y de enfermería de las unidades médicas hospitalarias, a través de videoconferencias, de manera presencial y de la página web. Para fortalecer las competencias en este rubro se ha diseñado un taller dirigido a los líderes de los equipos de alto desempeño como facilitadores de la implementación del modelo institucional. Este taller ha incluido el reforzamiento de las definiciones operativas; análisis de casos para realizar la categorización adecuada del evento; los casos seleccionados permiten la discusión grupal y el consenso, además de enfatizar la importancia de un registro correcto y suficiente que permita realizar un análisis causa-raíz para identificar las principales

acciones correctivas y preventivas. Este taller se realizó por primera vez en el Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza” el 11 de octubre del año en curso, con la participación de la Mtra. Jessica Jaiven, Directora Ejecutiva del Sistema de Registro de Eventos Adversos en Columbia Británica, quien intercambió la experiencia canadiense, con un sistema de varios años de implementación, las dificultades que presentaron y las áreas de oportunidad del sistema, además de ratificar que estos sistemas mejoran la práctica médica y por ende la seguridad del paciente. Además se desarrollaron mesas de trabajo para fortalecer las siguientes competencias: •Identificación adecuada del paciente. Medida que deberá realizarse de manera habitual sobre todo antes de administración de medicamentos, transfusiones, procedimientos invasivos y quirúrgicos, esto dará certeza de que el paciente a quien van dirigidas estas acciones es el correcto. •Técnica de lavado de manos. A pesar de ser una medida sencilla para mejorar la seguridad del paciente, aún no se logra que todo el personal de la unidad de manera sistemática

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realice el lavado de manos y en algunas ocasiones cuando se realiza la técnica no es necesariamente la adecuada. Por esto, la importancia de trasmitir la técnica correcta, realizarla y promover su uso rutinario. •Momentos de lavado de manos. Tan importante es que se realice la técnica adecuada como que sea en el momento adecuado. •Cirugía segura. Los eventos adversos más frecuentes se presentan en los pacientes quirúrgicos, de ahí que se hayan implementado instrumentos como el

protocolo universal y la lista de verificación, su aplicación mejora significativamente la seguridad del paciente, como está demostrado en la literatura. •Infusión segura. Al igual que las competencias anteriores, durante el taller se demostró que la aplicación sistemática de barreras reduce los riesgos en esta terapéutica. Participó un grupo de médicos y enfermeras de hospitales que están trabajando de manera intensiva la implementación de

las metas internacionales y del Sistema VENCER II. Pese a que el trabajo sobre la seguridad del paciente, requiere tiempo completo, dedicación continua, aún falta mucho por hacer, todos los esfuerzos no son infructuosos, más bien meritorios, por lo que expreso mi más sincero agradecimiento a la Fundación Academia Aesculap y a BBraun por el apoyo otorgado a estas actividades, que permite continuar con esta tarea y al compartir experiencia de otro país nos deja ver que la seguridad del paciente representa un desafío global.

Curso de formación de auditores internos

Una de las líneas estratégicas del Programa Institucional de Gestión de Calidad y Seguridad del Paciente es la capacitación, en especial la formación de auditores internos, quienes participarán por un lado como evaluadores del proceso al interior de los hospitales, y por el otro, contribuir en la educación del personal operativo. Dada la magnitud del proyecto, una de las prioridades ha sido mantener comunicación estrecha e interactuar con todas las áreas normativas de la Institución para que la directriz hacia el personal operativo sea semejante y fortalezca la aplicación del

modelo. Ese curso tiene un significado especial, ya que participó personal de la División de Innovación en Servicios de Salud, cuyos integrantes cumplen la función de supervisión en los hospitales. Al contar con la preparación sobre el tema, podrán realizar su función con el enfoque de calidad y seguridad del paciente. El curso se realizó en el Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza”, del 17 al 19 de octubre, incluyó la presentación de los conceptos básicos relacionados con las Metas Internacionales de seguridad del paciente,

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Estándares centrados en el paciente y en la gestión, además de realizar casos trazadores de pacientes hospitalizados. Las actividades permitieron transmitir conocimientos, realizar casos trazadores y evaluar la seguridad de las instalaciones. Con estos ejercicios fue posible retroalimentar a los líderes del proceso respecto de los avances y de las áreas de oportunidad. Todo ello está dirigido hacia la mejora de la calidad y seguridad del paciente, como parte central, y en consecuencia la certificación por el Consejo de Salubridad General. 17

Dra. Sara Gutiérrez Dorantes*

La certificación de establecimientos de atención médica en México La certificación de establecimientos de atención médica en México La acreditación como modelo de evaluación externa por pares se originó en la década de 1910 en el Colegio de Cirujanos de Estados Unidos. Su propósito fundamental era estandarizar la práctica médica hospitalaria.

la Salud inició el proyecto de la acreditación en América Latina. Como respuesta a ello, la Secretaría de Salud de México implementó acciones para impulsar la calidad de la atención hospitalaria y como resultado de ese proceso en 1994 se constituyó la Comisión Mexicana de Certificación de Servicios de Salud, A.C. (CMSS), en la cual participaban representantes de los sectores público, social y privado.

En la actualidad, se realiza como un proceso voluntario que puede ser requisito de algunos sistemas de aseguramiento. En los países de habla inglesa se ha generalizado gracias a las organizaciones no gubernamentales y hoy se identifican 36 países con modelos similares.

Dicha comisión se definió como un organismo nacional, único, privado, no lucrativo, autónomo y con categoría de asesor del gobierno con representatividad de todos los sectores e instituciones de salud, elaborando su modelo, mecanismo de certificación y manual de estándares.

Cada proceso de evaluación externa mide una selección de estándares o criterios en los diferentes servicios de la organización. En los últimos tiempos, estos temas han sido objeto de un debate considerable, sobre todo porque en un inicio los estándares de estructura eran la parte central de la evaluación. Sin embargo, esto ha ido evolucionando hacia la verificación de los procesos centrados en el paciente y mediciones a través de indicadores de resultado. Es importante diferenciar la acreditación, de la certificación, ya que internacionalmente se ha definido de la siguiente forma: • La acreditación es un proceso formal y voluntario de evaluación externa que se basa en estándares nacionales o criterios predeterminados. El proceso de acreditación se repite con periodicidad e incluye la emisión de un juicio por parte de los evaluadores. Por lo general es llevado a cabo por una agencia no gubernamental mediante una evaluación externa por pares para determinar si una organización de salud cumple los estándares preestablecidos. • Por su parte la certificación es un proceso por el cual un organismo gubernamental autorizado evalúa y reconoce si una organización cumple con los requerimientos o criterios predeterminados. 18

Otro tipo de certificación no relacionado con los sistemas de salud son los estándares de la Norma ISO 9000, relacionados más con la industria productiva. Cabe destacar que la certificación profesional en nuestro país está regulada de forma específica prevista en la Ley. En 1992 la Organización Panamericana de

Los estándares se describieron en un documento denominado “Manual de estándares mínimos para la certificación hospitalaria”, durante el piloteo en varios hospitales públicos y privados de segundo y tercer nivel, se detectaron problemas en las cédulas aunado a la falta de presencia del gobierno, que lo hicieron inoperante. En años posteriores algunas empresas dedicadas a la asesoría en calidad de hospitales como Qualimed Corporation, elaboraron criterios basándose en los estándares de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization de Estados Unidos y los del Canadian Council

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interesadas en participar como evaluadores para la certificación de hospitales, introduciendo la figura de Terceros Autorizados, agencias privadas que serían responsables de realizar evaluaciones directamente en los hospitales el modelo diseñado fue una mezcla público-privada.

on Health Services Accreditation. Para 1998, el Consejo de Salubridad General (CSG) tomó la iniciativa de crear el Programa Nacional de Certificación de Hospitales, conjuntando los esfuerzos de la CMSS y de Qualimed para conjuntar el modelo mexicano. Es así que el 8 de marzo de 1999 le fue encargado al CSG iniciar el proceso de certificación de hospitales, trabajo que se llevó a cabo mediante el consenso entre las instituciones del sector salud, públicas y privadas, publicándose en el Diario Oficial de la Federación el 1° de abril de 1999 el “Acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentación del Programa Nacional de Certificación de Hospitales”. El 25 de junio de 1999 se publicaron en el mismo medio los “Criterios para la certificación de hospitales” y el 21 de julio del mismo año se publicó la convocatoria dirigida a personas físicas o morales

En ese momento se clasificaron criterios para la certificación de hospitales y manuales de tres tipos: • Hospitales de menos de 30 camas • Hospitales de más de 30 camas • Hospitales de especialidad Para el financiamiento del programa se acordó un subsidio de 66% del costo de la certificación para hospitales públicos y 50% para hospitales privados con cargo al presupuesto del Consejo de Salubridad General. Con el fin de dar continuidad al Programa Nacional de

Certificación de Hospitales iniciado en 1999, se plantea en el Programa Nacional de Salud 2001-2006 la calidad como uno de sus retos, por lo que marca como una de sus líneas de acción la “Certificación de los profesionales y de los establecimientos proveedores de servicios de salud”, por lo que en 2001 el programa es evaluado como propuesta del CSG y de la Subsecretaría de Innovación y Calidad de la Secretaría de Salud, con el objetivo de mejorar el modelo y modificarlo para garantizar un proceso transparente y mejor controlado, enfocándose en los siguientes rubros:

• Garantizar la representatividad de las instituciones públicas de salud en una Comisión que dictaminará los resultados de los establecimientos evaluados. • Establecer las reglas de operación para el funcionamiento de la Comisión. • Definir perfiles profesionales de los evaluadores del programa y desarrollar un proceso de estandarización-capacitación para los mismos. • Invitar a instituciones públicas y privadas a contar con evaluadores calificados entre su personal. • Separa los criterios de estructura, de los de procesos y resultados, para la dictaminación y certificación de los establecimientos. • Elabora un mecanismo de ponderación de los criterios, así como niveles de cumplimiento. • Establece la estructura administrativa que permitirá la organización y coordinación del programa. Para ello se publicó el “Acuerdo por el que se establecen las bases para el desarrollo del Programa Nacional de certificación de Establecimientos de

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Atención Médica (SiNaCEAM)”; de esta manera se contó con el fundamento jurídico necesario para fortalecer la certificación a través de la articulación eficaz de las instituciones, la integración de las acciones y la ejecución de procesos en forma sostenible bajo una perspectiva sistémica y así coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atención médica y de la seguridad que se brinda a los pacientes, además de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posición en el entorno.

Atención Médica” en 2002, extendiendo el programa a otros establecimientos como los de atención ambulatoria, psiquiatría, rehabilitación y hemodiálisis, entre otros. Este Acuerdo considera los principios básicos de la gestión de calidad de ISO 9000, con un tiempo de vigencia de la certificación de tres años, con evaluaciones gratuitas y voluntarias, llevadas a cabo por personal capacitado ex profeso de todas las instituciones del sector salud. En octubre de 2007 se publica el Programa Nacional de Salud 2007-2012, donde se propone reestructurar, fortalecer y actualizar el proceso de certificación, para ser competitivo internacionalmente. Como resultado de lo anterior, el 13 de Junio de 2008, el Consejo de Salubridad General publicó en el Diario Oficial de la Federación, el “Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de 20

Entre otras, se le asignó al SiNaCEAM la función de investigar las mejores prácticas y la aplicación de indicadores, estándares y métodos de evaluación de la calidad de los servicios de salud, a fin de mantener vigente el modelo de Certificación. En este contexto, con la participación de la Joint Commission International (JCI) y representantes de las instituciones públicas y privadas que brindan atención a la salud, se modificó la Cédula para auditar Hospitales integrando una nueva con

Estándares Internacionales Homologados con la JCI, la cual responde a los requisitos en materia de la Seguridad de los Pacientes, Calidad de la Atención Médica, Seguridad Hospitalaria, Normatividad Vigente y Políticas Nacionales Prioritarias. En 2011 se modificó la cédula para incluir los estándares internacionales con los nacionales en un modelo integral. Referencias Bibliográficas: • E. Ruelas., O. Poblano, Certificación y acreditación en los servicios de salud. Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones: Instituto Nacional de Salud Pública. 2005: 205 • Consejo de Salubridad General. Manual del proceso para la certificación de hospitales. 2009 *Asesora de la Unidad de Atención Médica IMSS

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Lic. Luis Alfonso Ramos López

Administración y Calidad El Instituto Mexicano del Seguro Social desde su fundación se ha constituido como un instrumento esencial para proteger al trabajador y a su familia, contribuyendo a mejorar su nivel de vida y bienestar social.

las funciones referentes a regular, controlar y ejecutar los servicios en materia de Abastecimiento, Conservación, Finanzas, Personal y Servicios Generales, para así contribuir al firme propósito de consolidar la confianza en la capacidad resolutiva del personal técnico operativo en la Unidad, eficientar la operación y aumentar la oportunidad en el otorgamiento de los servicios mediante el apoyo técnico y de recursos necesarios para la operación de los servicios hospitalarios, de conformidad con los principios del proceso de apoyo a la operación hacia la autonomía de gestión y así propiciar el intercambio y aprovechamiento de recursos materiales y de infraestructura entre los servicios intra y extra hospitalarios.

Para lograr este propósito, en el decreto por el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones del Reglamento de Organización Interna del Instituto Mexicano del Seguro Social, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 19 de junio del 2003, se regulan las facultades y atribuciones de las Unidades Médicas de Alta Especialidad. Esta reorganización implicó una revisión y actualización a fondo de la normatividad; de la eficiencia en el otorgamiento de servicios; de la evaluación de los resultados de la operación; de la eficacia de sus procesos generales y de la ejecución de sus sistemas de información y medición, aplicables a todos los ámbitos de responsabilidad y, al mismo tiempo, fortalecer la capacidad de gestión y otorgar el apoyo de recursos

necesarios, mediante la desconcentración de facultades y procesos operativos. Por este motivo, se requirió fortalecer la organización y llevar a cabo mejoras en los procesos que integran los servicios de carácter administrativo, así como atender

Hacia un nuevo modelo de gestión con responsabilidad En este contexto, la Administración transita a un nuevo modelo de gestión, orientado a la generación de resultados de valor. Este modelo propugna para garantizar la estabilidad dentro de la Institución en acciones que han demostrado su eficacia, pero también por el cambio de aquellas que es necesario modernizar. La solidez y el buen desempeño tienen como base las mejores prácticas administrativas emanadas de la permanente revisión y actualización de los sistemas de trabajo, del diseño e instrumentación de proyectos de innovación y del establecimiento de sistemas de gestión de la calidad. El reto impostergable es la transformación de la cultura hacia nuevos esquemas de responsabilidad, transparencia, organización, liderazgo y productividad. Con la convicción de que los enfoques vigentes han quedado obsoletos por

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mecanicistas e inhumanos, se requieren contribuciones innovadoras sobre la gestión organizacional. Se debe realizar un ajuste de los recursos y las oportunidades, por lo que se hace evidente buscar la integración entre los procesos o procedimientos actuales, los recursos y las oportunidades y que sean un encuentro entre pasado y futuro, ya que se respeta el tiempo humano, abre la visión a la totalidad del conjunto dándole sentido del trabajo, una capacitación constante con sentido humanista hacia los objetivos (propósitos de la Unidad) mediante una comunicación auténticamente humana, ya que lo que se pretende es marcar límites a la excesiva organización, es decir, estructuras más versátiles y flexibles que consideren los valores y capacidades de cada uno de los individuos.

Cultura de la Calidad En conjunto con la imaginación, la Cultura de la Calidad genera una alianza entre persona e institución, centrada en la libertad, la que se manifiesta en la aceptación y búsqueda de la diversidad, la subjetividad, las subculturas y lo cualitativo como valores activos. Es significativo ver cómo multitud de intentos de cambio ignoran radicalmente la estructura y la dinámica de los sistemas de trabajo, de forma que se limitan a pequeños ajustes organizativos y a declaraciones y arengas sobre la participación, la motivación, la implicación y el involucramiento. La combinación de dos factores de cambio muy característicos de nuestra época (la tecnología de la información y la comunicación y el conocimiento son fuente esencial de adición de valor y generación de riqueza). Toda Organización existe como tal porque tiene uno o varios objetivos (propósitos), algo que quiere ser y hacer, y que le dan su propia identidad y personalidad. Estos

objetivos (propósitos) pueden ser explícitos o implícitos, compartidos o restringidos dependiendo de cómo se conciba la organización y sus sistemas de dirección. Se trata de definir un escenario de relaciones actualizado, capaz de dinamizar el desarrollo de la persona desde el contexto institucional. Fomentado los valores institucionales en el desarrollo de nuestra actividad diaria, tales valores son:

• • • • • • •

Lealtad; Probidad; Eficiencia; Responsabilidad; Integridad; Dignidad; Respeto.

Los valores institucionales deben impregnar las decisiones y acciones de la UMAE y caracterizar todo lo que hace. El objetivo es estimular a la gente dentro de la institución, motivar a los trabajadores de la Unidad para que se comprometan en la búsqueda del éxito de la misma.

Por una administración más eficiente

coadyuvar en la calidad de servicios que otorga a los usuarios finales, así como la sistematización e implementación de controles para el cumplimiento de los programas relacionados con la atención médica, con acciones de planeación, asesoría y evaluación, bajo los criterios de racionalidad y disciplina presupuestal, costo-beneficio; con apoyo de la gestión de los directivos. Esta gestión se sustenta en una administración más eficiente en el uso de sus recursos y más eficaz en el logro de sus propósitos. Si se considera las experiencias de innovación gubernamental basadas en la calidad, y la suma de la norma ISO 9000, se puede llegar a un conjunto de líneas básicas de acción que determina al Gobierno de Calidad.

• • • •

Lograr eficacia. Lograr eficiencia. Satisfacer del usuario. Lograr honestidad.

Finalmente la Unidad cuenta con un sistema que facilita la constante revisión o evaluación de sus programas y que genera acciones correctivas en los aspectos necesarios.

La administración tiene como responsabilidad sustantiva el ejercicio estratégico de los recursos financieros, tecnológicos, humanos y materiales asignados a la Unidad, para garantizar el funcionamiento de los diferentes Departamentos. Todo ello con la clara finalidad de

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Evaluación permanente La evaluación debe ser más que Valor Presente Neto y Tasa Interna de Rentabilidad. Debe realizarse el cálculo y cuantificación de resultados y efectos, conocimiento y competencia técnica. Los presupuestos son limitados y las necesidades, crecientes. La escasez obliga a elegir qué hacer y qué no hacer, y a hacerlo mejor. La eficiencia es proporcionar un nivel de servicios de calidad predeterminada con un menor uso de recursos. Evaluación económica es evaluación de la eficiencia. Se necesita hacer mejor uso de los recursos. Hay que obtener más valor por peso gastado. La demanda de servicios se acrecentará más que el financiamiento, debido a los avances médicos y tecnológicos. Los crecientes costos farmacéuticos, la transición epidemiológica, el envejecimiento. En palabras de Ackoff (1999): “Tendremos éxito en mejorar continuamente nuestros estándares de vida y calidad de vida sólo en la medida que borremos las distinciones entre trabajo, juego, aprendizaje e inspiración, y entre las Instituciones que lo facilitan.”

Servicios Médicos Integrales El Proyecto en Salud de la OCDE 20012004 llegó a la conclusión de que la reforma de los sistemas de salud para lograr Sistemas de Alto Desempeño están:

por el equipo y sus accesorios, el instrumental médico, los bienes de consumo necesarios, así como la capacitación del personal para su uso y manejo y los sistemas de información necesarios. El IMSS ha recurrido a la contratación multianual de Servicios Médicos Integrales con objeto de: • Rehabilitar y reorganizar los servicios; • Generar eficiencias y eficacia por competencia, incentivos y mejores prácticas. Con los Servicios Médicos Integrales se pretende: • Generar eficiencias operativas que complementen los controles macro presupuestales; • Fortalecer la planeación; • Hacer seguimiento y control sistemático y evaluar los resultados en lo operativo y presupuestal; • Asegurar competencia; • Asegurar alineamiento con los precios de mercado y hacer valer el poder de compra institucional; • Instituir una mayor coordinación entre áreas y enfoque colegiado: lo administrativo, lo médico, lo financiero, y • Crear una cultura de evaluación y una gran visión institucional. La habilidad del directivo no solo es encontrar una alternativa para el logro de los objetivos o propósitos, sino el de convencer a los demás para que se planteen utilizar una nueva cultura en la calidad de la atención.

• Lograr un mejor manejo del gasto para asegurar una mejor atención médica en el futuro; • Resolver insuficiencias en calidad, pues ello salva vidas a la vez que genera economías. Como hecho destacado cabe mencionar la contratación de los Servicios Médicos Integrales que ha permitido una ventaja competitiva al modelo anterior: los Servicios Integrales deben ser una alternativa de contratación de servicios para la realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos, completos y específicos, para que se den respuesta a las demandas de atención, otorgándolos de forma integral, sin interrupciones, con el fin de evitar los imprevistos y la incompatibilidad de los equipos con los bienes de consumo. Los Servicios Integrales están conformados 24

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Mtra. Marisol Andrade Andrade

Implantación del Modelo de Competitividad, Efectividad y Resultados Para comprender la simbiosis que se genera entre un modelo de Gestión de Calidad institucional como lo es el MOCERI (Modelo de Competitividad, Efectividad y Resultados) y el proceso de Certificación de Establecimientos de Atención Médica es de vital importancia tener claridad en los siguientes aspectos:

Bandas de desempeño:

El Modelo de Gestión de la Calidad es un referente estratégico o descripción simplificada de una realidad que se trata de comprender y que identifica las áreas sobre las que hay que actuar y evaluar para alcanzar la excelencia dentro de una organización.

5. Clase Mundial, a fin de mejorar la calidad del servicio que se ofrece al retroalimentar el sistema, pasando de una banda de desempeño a otra vislumbrando en algún punto brindar atención con clase a nivel mundial como el ideal.

MOCERI es un Modelo de Calidad que impulsa a las Unidades del Instituto Mexicano del Seguro Social a lograr la mejora de sus procesos y servicios, la satisfacción de los trabajadores y de los usuarios, a través de una Mejor Gestión Directiva

1. Inicial, 2. Desarrollo, 3. Confiable, 4. Competitivo y

Objetivos de MOCERI

además incluye la reflexión estratégica (definición del rumbo y la alineación estratégica) de cada unidad, lo que resulta en Planeación, Ejecución, Desarrollo de competencias, etcétera. Ello con el fin de que, una vez finalizado los procesos realizar una medición de los mismos, buscando que haya retroalimentación por parte del usuario para medir su satisfacción, con objeto de orientar la mejora continua, situando el desempeño dentro de alguna de las bandas de desempeño que a continuación se citan:

• Alinear, encauzar y dar estructura a los diversos esfuerzos institucionales de mejora. • Apoyar a la Dirección General, a los Directores Normativos y Delegados en el despliegue operativo y seguimiento de la estrategia Institucional de mejora. • Guiar los procesos y servicios de la Institución a una categoría competitiva en el entorno global. • Promover el compromiso y la participación del personal hacia la Institución y los usuarios. • Medir y evaluar el desempeño de las Unidades Administrativas y el nivel de competitividad de sus sistemas y procesos. • Generar una conciencia de responsabilidad social.

MOCERI ha sido el resultado del alineamiento al Plan Nacional de Desarrollo, Programa Nacional de Salud y a su vez de las iniciativas y estrategias de la Dirección General del IMSS y todo su entorno directivo, que 26

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de Atención Médica, Diario Oficial de la Federación). Este sistema tiene como objetivo coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atención médica y de la seguridad que se brinda a los pacientes, además de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posición en el entorno.

La Cédula para Certificar Hospitales consta de 2 capítulos, cada uno de ellos conformado por 3 secciones.

Ventajas de la Certificación Un Hospital certificado por el Consejo de Salubridad General: • Demuestra que se cumplen estándares que tienen como referencia la seguridad de los pacientes, la calidad de la atención médica, la seguridad hospitalaria, la normatividad vigente (exceptuando aquella referente a las finanzas) y las políticas nacionales prioritarias en salud. • Evidencia el compromiso con la mejora continua que se tiene con el paciente, su familia, el personal de la unidad y la sociedad. • Refuerza su imagen institucional, ya que la certificación al ser una evaluación externa, demuestra a los pacientes, familiares y a la ciudadanía, que su organización trabaja con estándares de la más alta calidad. • Prueba que su Hospital es competitivo internacionalmente. • Preferentemente será considerado para la asignación de personal en formación. En el caso de los hospitales privados, pueden: • Formar parte de una Institución de Seguros Especializada en Salud (ISES).

• Retroinformar del desempeño y los logros de las Unidades Administrativas por sus esfuerzos en la implantación planeada y consistente del MOCERI, reconociendo a través del certamen Premio IMSS de Calidad a las mejores prácticas institucionales. La Certificación de Establecimientos de Atención Médica es el proceso por el cual el Consejo de Salubridad General reconoce a los establecimientos de atención médica, que participan de manera voluntaria y

cumplen los estándares necesarios para brindar servicios con buena calidad en la atención médica y seguridad a los pacientes.

Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica (SiNaCEAM) Ver Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos

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• Tener el reconocimiento y negocio con alguna Aseguradora. • Participar en los procesos de adquisición de servicios de atención médica que sean convocados por el Gobierno Federal y los Gobiernos de las Entidades Federativas. En el caso de los hospitales de la Secretaría de Salud y de los Servicios Estatales de Salud: • Podrán incorporarse o seguir prestando servicios al Sistema de Protección Social en Salud. 27

MOCERI Cuando se habla del Modelo de Competitividad Efectividad y Resultados (MOCERI) Institucional en un escenario de Recertificación de una Unidad Médica por parte del Consejo General de Salubridad, es posible que el personal operativo y que algunos directivos giren sus miradas a un nuevo enfoque de trabajo y puedan pensar para sus adentros “Cambiáremos de forma de trabajar, y habrá que reelaborar todo lo ya trabajado” lo cual es erróneo, si comprendemos que MOCERI es un modelo de Gestión de Calidad, El Modelo de Competitividad Efectividad y Resultados es una herramienta del Instituto Mexicano del Seguro Social que busca: 1. Alinear, encauzar y dar estructura a los diversos esfuerzos institucionales de mejora y 2. Apoyar a la Dirección General y a los Directivos en el seguimiento de la estrategia institucional de mejora, definida en la planeación para la obtención de resultados de impacto, es decir, mejorar todos los procesos tanto médicos como administrativos en beneficio del derechohabiente en sus diferentes entornos dando como resultado en las Unidades que brindan atención médica, la mejora de la calidad en la atención médica y la seguridad de los derechohabientes. De la misma manera el Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos en

la Atención Médica tiene como objetivo “coadyuvar en la mejora continua de la calidad en los servicios de atención médica y de la seguridad que se brinda a los pacientes, además de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posición en el entorno”. Y esto lo hace mediante el proceso de Certificación de Establecimientos de Atención Médica, que es el proceso mediante el cual el Consejo de Salubridad General reconoce a los establecimientos de atención médica, que participan de manera voluntaria y cumplen los estándares necesarios para brindar servicios con buena calidad en la atención médica y seguridad a los pacientes. Luego entonces, ambos son herramientas para mejorar la calidad de la atención médica y la seguridad del paciente, y que dentro del modelo de Gestión de Calidad se contempla el proceso de certificación de establecimientos de Atención Médica. Inmerso en el Modelo de Gestión de Calidad MOCERI con el que trabajamos en el Instituto Mexicano del Seguro Social y en esta UMAE Hospital General del Centro Médico Nacional "La Raza" se contemplan los estándares nacionales e internacionales para certificación de establecimientos de Atención Médica con el objeto brindar atención con calidad y seguridad hacia el paciente.

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METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez

Descripción y generalidades El propósito de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente es promover acciones específicas para mejorar la seguridad de los pacientes, ya que destacan problemas relevantes dentro de la atención médica y describen soluciones que abarcan a todo el sistema.

Meta 1) Identificar correctamente a los pacientes El objetivo es mejorar la precisión en la identificación de los pacientes para prevenir errores que involucran al paciente equivocado. El propósito es identificar en forma confiable a la persona a quien está dirigido el tratamiento y hacer que éste coincida con la persona. La identificación de los pacientes se lleva a cabo con dos identificadores: el nombre completo del paciente y el número de afiliación o de seguridad social; si no se cuenta con este último se colocará la fecha de nacimiento del paciente. Nunca se utilizará el número de cama ni la ubicación del mismo. En la UMAE Hospital General del Centro Médico Nacional "La Raza", esta identificación se lleva a cabo con un brazalete diseñado especialmente para el paciente cumpliendo con las características específicas necesarias. Son de un material resistente, con tinta indeleble para evitar sea borrado al contacto con agua. La identificación del paciente se debe de realizar antes de que: a) Ministren medicamentos. b) Ministren sangre o hemoderivados. c) Se extraiga sangre y otras muestras para análisis clínicos. d) Se proporcione cualquier otro tratamiento o procedimiento.

Meta 2) Mejorar la comunicación efectiva entre profesionales. (Órdenes verbales y/o telefónicas). "READBACK"

Su objetivo es prevenir errores por órdenes verbales y telefónicas. La comunicación efectiva implica que sea oportuna, precisa, completa, inequívoca y comprendida por quien la recibe; disminuye errores y da como resultado una mejora en la seguridad del paciente. La indicación dada en forma verbal o por vía telefónica (readback) deberá de ser repetida por el receptor y confirmada por la persona que la dio.

Meta 3) Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo. (Electrolitos concentrados) Su objetivo es prevenir errores de medicación con electrólitos concentrados. Un problema frecuente de seguridad de los medicamentos es la administración errónea de electrolitos concentrados, (cloruro de potasio, cloruro de sodio, fosfato de potasio, sulfato de magnesio, entre otros). En la UMAE HGCMN “La Raza” existen políticas y procedimientos que eviten la colocación de electrólitos concentrados en áreas de atención al paciente donde puedan ocurrir errores de administración. Se diseño un contenedor especial para la colocación de los electrólitos concentrados siendo marcados o etiquetados de acuerdo al electrolito correspondiente, los cuales fueron colocados en lugares estratégicos y separados del resto de medicamentos a fin de prevenir la administración errónea. 30

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Meta 4) Garantizar las cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto El objetivo es prevenir errores que involucren cirugías en sitio incorrecto, con procedimientos incorrectos y al paciente incorrecto. Para la prevención se emplea el Protocolo Universal establecido por The Joint Commission. Los procesos del Protocolo Universal son: •El marcado del sitio quirúrgico. •Lista de cotejo verificación preoperatoria. •Tiempo fuera o “time-out” que tiene lugar justo antes del comienzo de un procedimiento. El marcado del sitio quirúrgico involucra la participación del paciente; se lleva a cabo con una marca en forma de diana sobre la piel del paciente con un plumín de violeta de genciana, es efectuado por la persona que llevará a cabo el procedimiento, con el paciente despierto y consciente en una área preoperatoria. El sitio quirúrgico se marca en todos los casos relacionados con lateralidad, estructuras múltiples (dedos de manos y pies) o niveles múltiples (columna vertebral). Las contraindicaciones del marcado son: • Prematuros por el riesgo de que sea un tatuaje permanente. • Superficies mucosas. • Dientes. • Rechazo de los pacientes por razones personales. CIRUGÍA SEGURA SALVA VIDAS. El propósito del proceso de verificación preoperatorio es: • Verificar que sean el sitio, el procedimiento y el paciente correctos. • Asegurar que estén disponibles todos los documentos, imágenes y estudios relevantes, que estén debidamente etiquetados y exhibidos. • Verificar la presencia y funcionamiento adecuado de todos los equipos necesarios. • Marcado de sitio quirúrgico, si corresponde. • Existencia de alergias. • Riesgo de hemorragia entre otros. Esta lista se complementa o adapta a la Unidad Médica correspondiente. La lista de verificación de la Seguridad de la Cirugía de la Organización Mundial de la Salud divide la operación en tres fases: • El periodo anterior a la inducción de la anestesia (entrada). • El periodo posterior a la inducción de la anestesia y anterior a la incisión quirúrgica (pausa quirúrgica). • El periodo de cierre de la herida quirúrgica o inmediatamente posterior, pero anterior a la salida del paciente del quirófano (salida). El tiempo fuera o “Time Out” es la confirmación de la información en el momento inmediatamente previo al inicio del procedimiento, confirmando el sitio, el procedimiento y el paciente correctos. La confirmación se lleva a cabo en el lugar donde se realizará el procedimiento (quirófano), justo antes de iniciar, e implica la participación de todo el equipo quirúrgico. El Protocolo Universal debe realizarse en todos los procedimientos quirúrgicos que se desarrollen en la sala de quirófanos y en los que se realicen fuera de ella, así como en todos los procedimientos y tratamientos invasivos y de alto riesgo.

Meta 5) Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. (Lavado de manos) Su objetivo es reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica a través de un Programa efectivo de lavado de manos. Existen 5 momentos para el lavado de manos que son: 1) Antes del contacto directo con pacientes; 2) Antes de una tarea antiséptica o manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes; 3) Después del contacto con fluidos o secreciones corporales; 4) Después del contacto con el paciente; 5) Después del contacto con objetos en el entorno del paciente. Existen técnicas para el lavado de manos con agua y jabón y con alcohol gel, que todo el personal de la Unidad Médica de Alta Especialidad deberá de aprender y llevar a la práctica en forma cotidiana.

Meta 6) Reducir el riesgo de caídas Su objetivo es identificar y evaluar el riesgo de presentar una caída en todos los pacientes. En consecuencia, se deberán tomar medidas para reducir el riesgo de caídas y de lesiones en caso de ocurrir éstas. El hospital ha implementado una escala de valoración de riesgo de caídas para todos los pacientes que ingresen, tomando en cuenta: Edad, diagnóstico, ingesta de medicamentos, déficit sensorial, estado mental del paciente, posibilidad de deambular, apoyo familiar, con esto se determina un riesgo, que se actualizará en el momento necesario a cualquier cambio de condición clínica del paciente. La valoración del riesgo a caídas se clasifica en riesgo medio y alto, colocando una tarjeta de color amarilla cuando es medio y color roja cuando el riesgo es alto, en un acrílico diseñado especialmente para portar esta valoración ubicada en la cabecera de la cama de cada paciente. Por otro lado, se han tomado medidas preventivas para disminuir riesgos de caídas, como es la colocación de barandales a todas las camas y camillas del Hospital, tanto pediátricas como adultos. La deambulación de los pacientes nunca será sola, siempre llevará apoyo de un personal de la salud y de un familiar. Se han colocado soportes especiales en los baños y regaderas para ser utilizados por los pacientes y evitar caídas. Se han colocado pasamanos en las escaleras en forma bilateral para el apoyo de los pacientes y familiares que transitan en ellas. Se hacen evaluaciones constantes para reforzar las medidas ya implementadas y continuar disminuyendo los riesgos de caídas y, por lo tanto dar mayor seguridad al paciente. U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

Dra. Alba Tonantzin Hernández Guerrero

Metas internacionales de calidad y estándares como práctica cotidiana Aplicamos la meta número uno, que es la identificación correcta del paciente, se ejerce cada vez que vamos a hacer algún procedimiento, historia clínica, consulta o interconsulta a nivel de hospital, debemos identificar a nuestro paciente para otorgar el servicio precisa y exactamente a quien corresponde, la identificación del nombre completo y número de afiliación y nunca con el número de cama.

La Seguridad del Paciente promueve el registro, estudio y prevención de los errores médicos como método de perfeccionamiento de los sistemas de cuidar de la salud del paciente y velar con el máximo respeto por la misma. Esta disciplina requiere de una visión de cultura de calidad y seguridad donde todos y cada uno de los miembros del personal que forma parte de la UMAE Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza” participen activamente. De lo anterior deriva la práctica del ejercicio de las seis Metas Internacionales de Seguridad y la Atención del paciente centrada en estándares de gestión y enfocados al paciente con el objetivo de minimizar el riesgo de las prácticas médicas y ayudar a los profesionales en la tarea de proporcionar cuidados cada vez más seguros Desde la antigüedad han sido postulados por el Juramento Hipocrático: cuidar de la salud del paciente y velar con el máximo respeto por la vida humana, es una premisa que no debemos olvidar ni un instante en la práctica médica diaria, de tal manera que los gobiernos, instituciones y personal de salud debemos tener la visión de otorgar una atención para la salud con la seguridad de evitar al máximo los errores derivados de la práctica. De aquí surge el propósito de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente que es promover acciones para mejorar la seguridad de los pacientes Soy titular del Servicio de Dermatología Pediátrica, derivada de Medicina Interna Pediátrica, básicamente atendemos niños en tercer nivel de atención. Nuestros hospitales de referencia son los que corresponden a las delegaciones Norte, Oriente, Poniente e Hidalgo. Los padecimientos que nosotros atendemos más frecuentemente son dermatitis atópica; infecciones virales, sobre todo por papiloma virus, del cual tenemos una gran variedad; enfermedades eritematoescamosas como la psoriasis o algunas pitiriasis, así como genodermatosis, que se manifiestan después a nivel de la piel, y en este Servicio se ha promovido intensamente 32

no sólo la observancia sino la difusión de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, con el objetivo de lograr una atención médica de calidad, satisfactoria y segura para el paciente y sus familiares, así como para el personal de salud.

Debemos mantener una comunicación efectiva con otros miembros del personal de salud, como enfermeras, asistentes, residentes y médicos que están continuamente trabajando con nosotros para asegurar que la información que damos sobre ministración de medicamentos, resultados de laboratorio, indicaciones en general de manera verbal y

Calidad y seguridad, el objetivo Las metas internacionales son seis y tienen aplicación en todos los servicios que ofrece el Hospital: médicos, paramédicos, administrativo, servicios generales etcétera. En lo que se refiere a la Dermatología tienen aplicación todas y cada una de ellas. U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

telefónica queden bien claras, para lo que usamos el readback o speakback (repetir la indicación de manera verbal por el receptor para que la confirme el emisor y después de dicha repetición la escribe). Esa es la Meta número dos. La meta número tres, mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo, refiriéndose a los electrolitos concentrados

como el gluconato de calcio, bicarbonato de sodio, cloruro de potasio y fosfato de potasio. Nosotros no manejamos electrolitos concentrados, que es a lo que esencialmente se refiere la meta, pero manejamos algunos ácidos y sustancias que le aplicamos al paciente y que debemos tener perfectamente bien identificados para no generar un daño. La cuarta meta, que se refiere a garantizar las cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto, se aplica porque realizamos procedimientos quirúrgicos que, aunque no son cirugías mayores, sí realizamos biopsias, rasurados, microcirugías y tenemos que hacerlos al paciente, lugar y sitios correctos. Llevamos a cabo el protocolo universal de la cirugía segura, marcaje quirúrgico, lista de verificación y el tiempo fuera aplicándolo a la Dermatología. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica a través del lavado de las manos es la meta número cinco y es muy importante su ejercicio de manera rutinaria en los cinco momentos (antes y después de estar en contacto directo con el paciente, antes y después de realizar procedimientos o contacto con secreciones y después de estar en contacto con objetos del entorno del paciente),

ya que necesitamos evitarle a nuestro paciente complicaciones como infecciones secundarias causadas por una mala técnica u omisión en el lavado de las mismas, lo que prolongaría su estancia hospitalaria. La sexta meta es la reducción del riesgo de caídas, mediante una adecuada valoración de riesgo en alto, mediano y bajo etiquetado con colores rojo, amarillo y verde respectivamente. Cuando hacemos algún procedimiento, necesitamos asegurarnos que el paciente siempre esté acompañado de un familiar o de la enfermera al momento de ponerse de pie, en su deambulación o en su traslado, según sea necesario.

Por una cultura de seguridad en la atención médica Junto con todas estas medidas que deben ser de aplicación universal y una práctica cotidiana que forman parte de la cultura de seguridad hospitalaria, estamos inmersos en un proceso en el cual se busca mejorar la calidad y seguridad del paciente y del personal que lo atiende, y como consecuencia una vez implementadas las metas, poder lograr la recertificación del hospital. El objetivo de la División de Calidad, y la de las autoridades de esta UMAE Hospital General del Centro Médico Nacional "La Raza" es lograr que el hospital sea un lugar donde se tenga la certeza de recibir una atención con calidad de excelencia, con oportunidad, humanismo y la mayor seguridad de poder acudir a él, teniendo la plena confianza de que el personal que aquí labora tiene una cultura de seguridad en la atención del paciente, preparándose continuamente para brindar esa atención bajo las más estrictas normas de calidad. Se ha hablado de que el ingresar a un hospital siempre representa un alto riesgo. Por cualquiera de las patologías con las que se ingrese, que puede ser muy grave o sencilla, la posibilidad de que se cometan errores o no haya seguridad dentro del hospital en todo lo que se haga puede llevar a problemas de pérdida de función, de órganos e incluso la muerte. A partir de que nace la información sobre la seguridad y el riesgo de ingresar a un hospital por las eventualidades que se puedan suscitar dentro de él, hemos diseñado diferentes estrategias para identificar qué áreas de oportunidad existen efectivamente para que se trabaje en ellas en lo que refiere a las 6 metas internacionales. Éstas nacen de acuerdo a la mayor frecuencia de errores que se cometen en un hospital; el objetivo ahora

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es revertir y de ser posible eliminar la posibilidad de que ocurran. Si un paciente no es identificado adecuadamente se crea un riesgo. La mayoría de los errores son en general del sistema. La intención es difundir la información sobre las metas internacionales de seguridad, sus objetivos, implementación, adaptación y el hecho de que se realicen realmente.

metas de manera general en todo el hospital, necesitamos ver si todos estos indicadores están impactando, si realmente tenemos disminución de los eventos centinela, adversos y cuasifallas que, al final de cuentas, también son indicadores considerados en las metas internacionales.

Tuve la fortuna de ser invitada por la División de Calidad para participar en la Coordinación de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente. Estamos trabajando en la capacitación al personal y en su evaluación. Inicialmente realizamos una evaluación para definir qué tanta información tiene el personal sobre esto y qué importancia da a cada una de estas metas.

En cuanto a la evaluación y percepción del personal, hasta este momento no hemos tenido un rechazo en cuanto a la realización y participación en la capacitación o aplicación de las metas; al contrario, una gran mayoría del personal está sensibilizado y convencido de que esto representa una mejora para el hospital y muestra gran disposición para sumarse a este esfuerzo.

Una vez que hicimos la evaluación, vimos que había información pero la implementación de las mismas no se realizaba, por lo que en estos últimos meses hemos elegido asesores en cada uno de los pisos (jefes de Servicio, médicos de base, paramédicos y personal administrativo) para que difundamos y se intensifique el apego a cada una de las metas internacionales y evaluar cómo se llevan a cabo las acciones correspondientes en cada una de ellas. Actualmente, sabemos que tienen toda la información por todos los medios de difusión, carteles pegados en todas las áreas del hospital y hemos empezado la fase de evaluación de la aplicación de cada una de las metas al personal en todos los servicios. Existen documentos generados por la División de Calidad y la Unidad de Atención Médica que cada uno de los Servicios debemos poseer, como las políticas para las Metas Internacionales de Seguridad, Estándares centrados en el paciente y Estándares centrados en la gestión, así como el manual de procedimientos, de organización, la carpeta gerencial y demás que nos orienten y brinden las directrices para realizar un servicio con seguridad. Tenemos una cédula de evaluación con la que, meta por meta, vamos detectando su aplicación y mediremos el cambio que va a surgir hacia el paciente. Existen indicadores que se miden cotidianamente e intensifican poco a poco, como la disminución de errores a nivel de las cirugías, del marcaje quirúrgico que se debe realizar, la reducción de la tasa de infecciones nosocomiales, el reporte de los eventos adversos mediante el formato VENCER II, etcétera Una vez que estamos aplicando estas 34

Disposición del personal

que se evalúa, los días de estancia hospitalaria secundarios por infecciones y errores en procedimientos, así como caídas. El mayor de los estímulos para el personal es que tienen la enorme oportunidad de involucrarse en acciones que realmente nos permitan garantizar la seguridad y bienestar del paciente, porque si bien es un logro de todos, también es un enorme esfuerzo que sin la participación convencida de cada uno de los integrantes de la UMAE Hospital General del Centro Médico "La Raza" en lo individual no se tendría. Por su participación y adherencia a la cultura de seguridad, Gracias.

Independientemente del objetivo secundario, la mejora es lo que más nos interesa, en nuestro ambiente de trabajo, que nuestras acciones sean seguras y eso le deja a uno como servidor mucho más tranquilidad día a día. Al personal lo sentimos comprometido, sensibilizado, dispuesto, cooperando y participando en esta aplicación de las metas. En los eventos que realizamos al respecto, sean pláticas, cursos o talleres, vemos el interés de acudir, saber de qué se trata y cuál es la intención de que se apliquen las seis metas internacionales para la seguridad del paciente. Siempre les explicamos y dejamos en claro que esta dinámica no obedece simplemente a política de una nueva administración o a modas temporales, sino que es una labor permanente que tiene la finalidad de implantar una cultura de calidad y seguridad en la atención del paciente y en el quehacer permanente, para que el hospital sea cada vez más seguro. Cada vez que nosotros vamos a algún piso, hacemos un reconocimiento a las personas que sí están participando; a nuestros asesores que en cada una de las áreas nos están ayudando. Y si bien, aparentemente ya terminó la etapa de capacitación de las metas, realmente nunca va a terminar porque todos los días tenemos que reforzarla en los pasillos, baños, cocina, Servicios médicos, en el hospital y frente al paciente, independientemente de que hay que actualizarse sobre todas las novedades que se incorporen. El reconocimiento lo van a tener todos y qué mejor que nuestro paciente se vaya bien, que no cometamos ningún error y no crear ninguna posibilidad de que se prolongue su estancia hospitalaria porque se generó alguna infección, el cual es otro indicador U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

Dra. Herminia Uscanga Carrasco*

Ética y Calidad en el desempeño profesional La calidad en la atención de servicios médicos es garantizar y cumplir con las expectativas que deposita en nosotros el paciente en un marco de ética, profesionalismo y conocimientos científicos vigentes, trabajar en disminuir riesgos y establecer sistemas de mejora permanente, además de mejorar la percepción del usuario y redundar en la satisfacción de los clientes internos y de la institución.

radiodiagnóstico, es decir, que además de la calidad en su preparación profesional tuvieran el apoyo de recursos para lograr una atención médica con la mínima variabilidad posible.

Definimos a la calidad como el conjunto de características que reúne un bien o servicio y cuyo resultado final va a garantizar que cubramos las expectativas del paciente.

Así, para el año 1919 apenas podían certificarse 89 hospitales, lo que para el año de 1950 se transformó en más de 3,000 hospitales.

Para lograrlo, el médico en primer lugar debe actuar con ética y profesionalismo, de tal manera que su desempeño sea en un marco de valores que privilegien lo bueno, que actúe con justicia, equidad, honestidad, respeto y responsabilidad, haciendo hincapié de estos principios tanto en los médicos ya formados como en los que están en formación y destacando la necesidad de un enfoque hacia el profesionalismo, sin dejar a un lado la evidencia científica.

La calidad

Como antecedentes, a principios del siglo XX los servicios médicos en todo el mundo tenían una variabilidad inaceptable en sus criterios, lo que redundaba en una atención médica de mala calidad, ello se reflejaba en los criterios clínicos, diagnósticos y de tratamiento, condicionando muchos errores en la atención.

Todo ello da lugar al nacimiento de organizaciones como la Joint Commission, que van a evaluar y avalar a los establecimientos de salud que voluntariamente solicitan su acreditación.

Uno de los médicos que a principios del siglo pasado lo destaca, lo hace palpable y lo da a conocer a la opinión médica y a las autoridades de salud es el Dr. Flexner, quien publica un documento en el cual resalta: “es importante unificar criterios para disminuir esta variabilidad, la cual resulta inaceptable”. De tal manera, por esas fechas se empieza a revolucionar lo que es la calidad en la atención médica.

Se define como calidad en los servicios de salud el otorgar una atención oportuna al paciente, conforme a los conocimientos médicos y a los principios éticos vigentes, recuperando su salud y cumpliendo las expectativas de los usuarios externos, internos, así como de la institución. Los médicos nos enfrentamos a un paciente cuya enfermedad muchas veces es compleja y es importante que nuestra

Quienes nos antecedieron en este rubro se dedicaron a organizar congresos y establecer estándares mínimos que iban a garantizar una atención médica de calidad, los cuales son muy parecidos a los estándares homologados del Consejo de Salubridad General hoy vigentes. Lo que se buscó es qué el médico trabajara en equipo, tuviera una capacitación continua, fuera avalado por el Consejo de especialidad respectiva además de acreditado con una cédula profesional, y generar en consecuencia una atención médica de calidad.

En los servicios médicos actuales, la variabilidad resulta inaceptable.

Se buscó también que los médicos revisaran los casos clínicos difíciles, tuvieran retroalimentación, contaran con servicios de apoyo para el diagnóstico y tratamiento como laboratorio, patología,

La prestación de servicios médicos debe garantizar equidad, eficacia, efectividad y eficiencia.

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preparación permita no sólo establecer el diagnóstico y tratamiento con oportunidad, sino una visión integral que redunde en controlar otros procesos mórbidos que interaccionan y adelantarnos a las complicaciones.

de oro en el tratamiento cada vez que nos enfrentemos a un paciente. No podemos trabajar exclusivamente con base en la experiencia, es necesario utilizar esta herramienta para dar el mayor beneficio posible.

Así tenemos que el accionar sanitario con calidad se enmarca en una prestación de servicios médicos que garantiza más al que menos tiene (equidad), con metodología y tecnología adecuada (eficacia) que tenga un impacto y cobertura óptima (efectividad) y esté de acuerdo al presupuesto (eficiencia).

No todas las patologías pueden ser susceptibles de grandes estudios aleatorizados, de metanálisis, habrá algunas enfermedades en las que tendremos que basarnos en reporte de casos; esto no nos exime de encaminar los esfuerzos a buscar la experiencia que exista y en un menor número de casos podemos hacer uso de la experiencia.

Mejora permanente Uno de los autores y estudiosos del tema, Taylor, basa mucho de su enfoque de la calidad en lo que considera que es vital: todo es susceptible de una mejora. Si bien es importante que el personal de salud establezca empatía, se ponga “en los zapatos” de la persona enferma, se haga cargo de cuidar y atender su salud, disminuyendo la variabilidad en el manejo de los pacientes, no lo es todo. Es importante también disminuir los errores en la atención médica. Para lograrlo debemos trabajar con procesos estandarizados. Desde los años 70’s la Medicina basada en la evidencia es una herramienta que nos permite manejar a los pacientes con base en la mayor evidencia posible derivada de estudios con gran peso estadístico (multicéntricos aleatorizados doble ciego) de los cuales derivan recomendaciones para manejo de primera línea, los llamados estándares

Enfoque enla estructura, procesos y resultados Uno de los pioneros de la calidad de los servicios de salud fue Avedis Donabedian (1919-2000), médico nacido en Líbano, preparado en los Estados Unidos. Fue uno de los primeros que empezó a trabajar con la calidad en la atención de los servicios de salud y en 1966 establece

Dr. Avedis Donabedian

que para lograr la calidad en la atención médica tenemos que trabajar con base a lo que es la estructura, el proceso y el resultado. Para Donabedian el proceso se refiere a la atención que da el médico al paciente desde el primer contacto hasta su alta, de tal manera que va a ir pasando por la evaluación, por el diagnóstico, por los auxiliares del diagnóstico y por el tratamiento. Pero no sólo en este proceso se incluye al paciente, sino que va más allá: se tiene que incluir a la familia y a la comunidad del paciente, buscando un resultado óptimo. Es probable que los resultados varíen en función de la percepción de cada paciente, ya que un bien moral es diferente a un producto de fábrica. Para lograr mejorar estos procesos en la atención médica, es necesaria la preparación técnica, el actuar con ética, con profesionalismo y mantener una relación interpersonal satisfactoria que redunde en el beneficio del paciente y en respetar sus derechos universales. Según el Dr. Donabedian hay palabras que definen la calidad: eficacia, efectividad, eficiencia y equidad. Para lograr la calidad hay que trabajar con procesos, definir dónde se estancan, ya que están inmersos en un sistema. Así tenemos que cuando hay fallas no es solo el individuo o el proceso; es el sistema y la organización. Los resultados nos permiten identificar estas áreas de oportunidad, vamos a buscar las causas raíz. Posteriormente, lo que debemos hacer es tener una medición basal sobre la cual implementar una mejora volver a medir para comparar resultados y de esta manera se debe trabajar en la mejora continua. Quiero terminar diciendo que el desafío es grande pero que nunca será tal para aquellos que nos desempeñamos en el ámbito de nuestra elección. *Médico adscrito a la División de Calidad de la UMAE HGCMNLR, IMSS

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ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE Dr. Guillermo Galindo Mendoza*

Concepto y generalidades Existen procesos específicos en cuanto a Anestesia, cirugía y la parte de atención en quirófanos que precisamente buscan que todo evento quirúrgico sea seguro.

Los Estándares Centrados en el Paciente nos describen cuáles son los elementos de la atención médica ideal para un paciente. Son ocho capítulos y cada uno de ellos describe los diferentes momentos y elementos que están implicados en la atención hospitalaria de los pacientes. Estos estándares están básicamente enfocados en los procesos de la atención médica, el acceso y el flujo del paciente a través todos los servicios, los elementos y procesos de diagnóstico y tratamiento, los procesos de relación interpersonal entre el paciente y el personal de salud que implican los derechos y educación para el paciente, además de manejarse aspectos muy específicos como la anestesia, la atención quirúrgica y el uso de los medicamentos. El primero es el Acceso y continuidad de la atención y está enfocado a cuál es la manera ideal y criterios de referencia de la realidad de cómo debe de llegar el paciente al hospital y cómo es su paso a través de los diferentes servicios. Los Derechos del paciente y de su familia indican el marco ético y la referencia de los criterios de información para garantizar el ejercicio de los derechos del paciente en cuanto a participar en la toma de decisiones de su atención y del trato que debe recibir de todo el personal de salud. La Evaluación del paciente engloba los elementos de diagnóstico y describe cuáles son las acciones que los médicos y personal de salud en general deben incorporar cuando un paciente es atendido, desde que ingresa y en los diferentes momentos de su estancia en el hospital para evaluar sus condiciones e identificar sus necesidades tanto físicas, biológicas, psicológicas, espirituales, de educación, de alimentación y todas las demás. Su finalidad es conocer al paciente en todas sus formas 38

El Manejo y uso de medicamentos es el estándar referido precisamente a las medidas y lineamientos que se requieren para que el manejo, uso, resguardo, transporte, identificación y almacenamiento de medicamentos y sustancias brinde la mayor seguridad y control tanto en beneficio del paciente como para el personal de salud. La Educación al paciente y a su familia se enfoca a cómo debe de ser la participación del paciente y sus familiares desde el ingreso al hospital, su estancia en el mismo y los cuidados que se deben tener para continuar su manejo una vez que se de alta del hospital. para poder establecer un plan de manejo integral. Los Servicios Auxiliares de Diagnóstico son principalmente laboratorio, rayos X y toda la gama de herramientas para realizar los estudios que se requieren para complementar la evaluación inicial hecha por clínico o la enfermera para el paciente. Atención del paciente es propiamente la prescripción de los elementos del tratamiento que están implicados para que el paciente pueda obtener los resultados de salud que se requieren o esperan conforme a su evaluación, diagnóstico y tratamiento.

Si hacemos una analogía con una obra maestra de la música, los estándares son como la partitura, el documento que contiene en forma estructurada, organizada y coherente las notas que deben ser interpretadas en tiempo y forma por el músico, para que al momento de ejecutar la obra maestra, en este caso brindar la atención médica, sea de la mejor calidad y del mejor contenido posible.

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Cada uno de los estándares tiene sus áreas de enfoque, que están contenidas en los capítulos respectivos donde el personal de salud puede identificar cómo se están cumpliendo, que áreas de oportunidad se tienen, qué nivel de cumplimiento se estaría logrando. Estos estándares, emitidos por la Joint Commission International, están fundamentados o inspirados en la opinión

de los expertos de las diferentes áreas de investigación de la atención médica, respecto a los niveles que normalmente deben alcanzarse para la atención del paciente. El elemento central para prepararse respecto a la certificación hospitalaria y para conducir el proceso respectivo está plasmado en el expediente clínico y a través de aplicar la metodología rastreadora correspondiente.

Estos estándares permiten evaluar la atención de un paciente en concreto y en específico son el punto de referencia para la aplicación de la metodología rastreadora. En ésta se toma el expediente, se detectan y analizan los diferentes momentos y elementos en la atención del paciente; son la referencia para ver si se han estado cumpliendo los elementos y criterios de calidad que requiere la atención del paciente. México tiene antecedentes de certificación ya de varios años y los criterios anteriormente no se denominaban “estándares” sino criterios de certificación, que estaban enfocados más al cumplimiento de lo estipulado en diferentes documentos, si se había dado a conocer esto al personal y si el mismo cumplía o no los lineamientos. Este sistema estaba muy inspirado en la metodología ISO 9000. Actualmente los estándares de certificación, especialmente estos estándares centrados en el paciente, abarcan más el concepto de los procesos integrales de lo que le sucede al paciente estando en el hospital. Los estándares contenidos en esta versión 2011 actualizada del Consejo de Salubridad General se suman a los criterios que oficialmente se tenían en México, homologándose a los estándares de referencia internacionales de la Joint Commission, que es una entidad internacional que avala la certificación de hospitales mediante la homologación de criterios de validez universal, que son comparables a los de hospitales de otros países como Estados U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

Unidos y Canadá donde se están llevando a cabo todos los esfuerzos de certificación. Quien logra acreditar el cumplimiento de estos elementos de calidad se está homologando a lo que sucede en otros países. En la UMAE Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza” esto es un trabajo que se ha realizado durante años. El hospital actualmente se encuentra en un proceso de recertificación; anteriormente ya había sido certificado en dos ocasiones y esta es la primera vez en que será recertificada con estos nuevos estándares. En el hospital se tiene el trabajo avanzado en el área documental, en la implementación de procesos en las diferentes áreas de cirugía, medicamentos, expediente clínico y en las diferentes maneras de organizar los servicios. Hay una mística y una cultura de calidad que se ha desarrollado al cabo de los años y ahora es el momento de integrar todos estos esfuerzos para que bajo los estándares de calidad centrados en el paciente emitidos por el Consejo de Seguridad General y por la Joint Commission International se pueda demostrar que se están cumpliendo estos estándares. Seguramente todavía hay algunas áreas donde se deben afinar algunas cuestiones y donde hay que estandarizar o mejorar algunos aspectos, pero los esfuerzos y acciones ya están muy encaminados. Se dice que cuando hay una mejora no sólo se trata de lograr la mejora sino sostenerla al paso del tiempo: eso es la estandarización. Si nosotros identificamos que un proceso tiene niveles no óptimos de funcionamiento, estandarizar significa diseñar, adoptar y ejercer acciones para controlar el proceso y mejorarlo, pero una vez que el proceso ha logrado avanzar se trata de mantener la mejora, lo que concretamente puede denominarse como disminuir la variabilidad. En su momento, el trabajo principalmente inició con capacitación. Es necesario que todos estemos hablando el mismo idioma, que los conceptos estén uniformados. Se han trabajado desde hace mucho diferentes elementos pero de manera aislada y ahora, como si fueran las piezas de un rompecabezas se trata de armarlo, bajo una visión integradora. Se construyeron y pulieron los elementos, ahora el momento que se está presentando en la UMAE Hospital General del CMN “La Raza” es el de integrar todas las piezas, y aunque es un trabajo que ya se estaba realizando se necesita quitar obstáculos y 39

sistematizar los procedimientos para vencer los retos mediante una visión estratégica, panorámica y sistematizada para organizar y armar todos esos elementos de trabajo que ya se han realizado, alineándolos con un esquema general bajo una figura referente. El HG CMN "La Raza" es el primer hospital del IMSS, pionero desde su creación, que ya desde sus orígenes en la década de 1950 tenía la figura de Auditoría Médica. Entonces, lo que se busca es retomar lo que es toda una tradición para insertarlo en lo que son ahora los conceptos del Consejo de Salubridad General. Como logros y avances hay elementos muy claros que ya se lograron concretar y otros que se tienen que completar, ya existen claros aspectos en los que se ha logrado avanzar y se les está dando continuidad a través de la División de Calidad, por ejemplo la implementación de las metas internacionales de seguridad, la parte de manejo de medicamentos de alto riesgo, control de medicamentos psicotrópicos y diversos aspectos más. Para alcanzar el estatus ideal y una vez logrado insertarse en la mejora continua, es necesario un cambio de filosofía y metodología que hay que inducir e impregnar en el personal. Es una renovación constante de diferentes áreas de trabajo, del personal asignado a estas áreas y en la cual es necesario no empezar de cero sino sostener el esfuerzo que previamente se ha venido realizando y es necesario estar constantemente 40

presente en los diferentes escenarios de trabajo para revisar continuamente que los procesos se lleven a cabo de la mejor manera, encontrar los obstáculos y las limitaciones e identificar las áreas donde puede haber “cuellos de botella” en los que los procesos no se están dando de la mejor manera, permanentemente estar llevando un monitoreo de control y reforzar las áreas en donde se requiera para que los procesos se mantengan.

médico, las enfermeras, laboratorio, personal administrativo o cualquiera que trabajamos en los hospitales tiene que interactuar con el paciente y que lo más importante es saber que estamos asumiendo una vocación de acompañar al ser humano en condición de enfermedad en cuestión de sufrimiento, de dolor; lo que se trata es identificar y resolver el problema de salud o al menos hacerlo más llevadero y confortable en un momento de enfermedad.

El reto no es sólo lograr que los procesos estén diseñados y que puedan funcionar bien sino que esa mejora se sostenga al paso del tiempo. No es lograr simplemente que una estrategia de seguridad se pueda dar, sino que esa estrategia permanezca, se actualice y mejore, entonces necesitamos capacitar e implementar medidas para sostener la mejora que se va a alcanzar.

Esto es la esencia, todo lo demás no tiene razón de ser, no tiene explicación si no pensamos en aras de un ser humano que está interactuando con otro ser humano en los momentos de pérdida de su salud. *Ex jefe de la División de Calidad y ex Director Médico de la UMAE HGCMNLR; actual director del Hospital General Regional 200 Tecámac, Estado de México

Todo ello se hace siempre pensando en la satisfacción real del usuario ante los cambios implementados, la que se detecta o conoce de dos formas: Investigación Cuantitativa e Investigación Cualitativa. En la primera existen encuestas de salida, cuestionarios de satisfacción y se están aplicando metodologías diseñadas incluso por instancias externas; en el último año hemos visto un avance importante en lo que los derechohabientes refieren, niveles en los que el Hospital General del CMN “La Raza” se equipara con otros hospitales del sistema, el incremento en la satisfacción de los usuarios es de los más altos. El grado de avance, la ganancia entre el nivel de satisfacción que se tenía al que se tiene actualmente está llevándose a cabo de manera que es posible medir. Con la otra metodología, cualitativa, se puede conocer la opinión de los usuarios a partir de los denominados grupos de enfoque, en los cuales se pueden tener reuniones con grupos de interés y se puede dar un seguimiento a aspectos específicos del usuario directamente para saber cómo han sido sus experiencias en la utilización de los servicios. El reto de la calidad está siempre presente pero sin perder de vista que lo más importante es el ser humano, que el equipo de salud U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

Dr. Armando Soberanes Hernández

Estándares centrados en el paciente con un enfoque humano el ingreso físico: la rampa, las escaleras, la adaptación de mi sistema para que ellos lleguen, transiten y permanezcan de forma segura en el hospital, qué el alumbrado sea el correcto, que no haya riesgos de tropiezo o derrapes, obstáculos y demás.

Los estándares de calidad en la atención del paciente tienen una parte administrativa que debe cumplir con ciertos parámetros, pero la más importante es el área humana y de aplicación al derechohabiente.

Todos estos estándares no servirán si el paciente no los recibe, no importa cuántos los ejerzamos sino cuántos los reciben. Mi receptor, el usuario, debe conocer, entender y utilizar la amplia gama de servicios y facilidades diseñados para servirle.

El primer estándar nos habla del acceso a la atención y continuidad de la misma; esto, significa para el paciente poder disfrutar del derecho a la salud y los beneficios que se le otorga por la institución de salud. El punto medular es que cuando el derechohabiente llegue, sin importar cómo llega a nuestro hospital, él viva un camino suave, agradable, humano y cordial, no un “vía crucis” como suelen referirlo algunos: llega a un hospital enorme, incluso puede perderse si no pregunta en dónde esta; el derechohabiente debe tener claro a dónde va, con quién, cómo va a ser atendido, en qué tiempo, qué parte le toca hacer a él y qué no. Los derechohabientes deben recibir una atención digna y oportuna, pero sobre todo, la atención que necesita de acuerdo al estado clínico.

Derechos del paciente y sus familiares

están todos los estándares internacionales si yo mismo como médico no hago una introspección y establezco empatía con el paciente, que es una de las partes más importante del proceso de atención médica. El acceso a la atención empieza desde

Los derechos del paciente y su familia no los otorga el gobierno, la institución o el hospital: se nace con ellos, son inalienables e irrenunciables. Nosotros tenemos que cumplir con los derechos del paciente, no dárselos. Cumplimos con ellos desde el momento en que el paciente pone un pie en la institución y darle la orientación

Empatía, un buen inicio del acceso a la atención Como profesionales de la salud debemos ponernos en el lugar del paciente, así sabremos precisamente qué le ocurre. De nada sirve colocar letreros en donde

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adecuada, que la gente que lo atienda, desde el vigilante y asistente médica hasta el especialista tengan cordialidad en la atención. Para ello debemos conocer y entender estos derechos. Por ejemplo: si el paciente o el familiar no están de acuerdo en una transferencia, debemos dedicarle un tiempo para hablarlo y entender que es un ser humano que está peleando por su vida, está tratando de sobrevivir, con dolor, que no está trabajando y todo esto le angustia. Tenemos que humanizar el servicio y ello se logra entendiendo al otro, poniéndome en su lugar, hacer empatía y tratar de solucionar las cosas. Además de la atención médica, el paciente o sus familiares siempre necesitan a alguien que les dé palabras de aliento, los escuche y explique lo que está pasando.

Derecho a la información Cuando hablamos de los derechos humanos, sólo tenemos que aplicarlos; en ello es muy importante el derecho a la información: el paciente y sus familiares deben saber la realidad de sus padecimientos. Es posible que en ocasiones no comprendan del todo y requieran que los ayudemos; por ejemplo, tenemos niños con padecimientos mortales y los papás siguen pensando que el niño pronto va a pasear en bicicleta, cuando no

va a suceder. Pudiendo ser parte de un proceso de negación de la enfermedad del menor o también falta de compresión del padecimiento, por lo que es importante que la familia tenga ese contacto con el médico y sepan exactamente qué sucede, qué se puede hacer, cuáles son los riesgos y expectativas. Se necesita hablar y entender, si nosotros no hacemos un acompañamiento tanatológico del paciente, no lo van a entender. Debemos humanizarnos porque en algunas áreas nos hemos tornado fríos y mecánicos. Muchos pacientes llegan a la consulta a ser escuchados por su médico, los escucha y se curan. Si nuestra consulta carece de esa herramienta, no hablamos con el paciente y no le dedicamos tiempo, el paciente se aísla y se siente mal atendido. Muchas veces es cuestión de actitud: podemos tener numerosos posgrados, muchos títulos y un impresionante curriculum, pero si no tenemos la actitud del ejercicio de la carrera, no vamos a avanzar y eso es un problema serio y muy difícil de cambiar.

Atención segura, oportuna y eficaz En el área de atención a los pacientes, la lógica nos diría cuál es el problema y qué

hacer para resolverlo, pero el trasfondo está en cómo lo hacemos. La tendencia de la institución y del país es hacia una calidad en los servicios de atención, no solo vista desde la perspectiva como proveedor del servicio, sino a través del derechohabiente. Por esto se le cuestiona a los pacientes de forma directa y sin filtros, con información directa al titular del instituto, sobre su sentir respecto al servicio que se les brindó y, conforme a lo que nos refiere el derechohabiente son los cambios que hacemos, en una dinámica permanente de mejora y calidad en el servicio. Cuando hablamos de situaciones que implican una decisión quirúrgica, es diferente; el paciente debe sentirse tranquilo de que se le va a operar el órgano que lo requiere, le vamos a intervenir la zona correspondiente y se tomarán las más estrictas medidas para garantizar su seguridad, desde identificarlo, identificar el sitio correcto a operar, hasta la cirugía segura y el seguimiento postquirúrgico. Con esta política de trabajo tenemos la certeza de que el órgano que vamos a operar es el que requiere de la atención. Parece no importante, pero en México y el mundo se han documentado equivocaciones, corresponden a pacientes que no están conscientes y no pueden decir que se está haciendo mal el procedimiento. Esta política habla de una serie de acciones desde que el paciente entra al quirófano en donde se le identifica, que corresponda el expediente a la enfermedad y al órgano; antes de operar el equipo quirúrgico corroboramos el nombre del paciente, la afiliación, el órgano a operar con el paciente despierto y todos hacemos referencia, examinamos el área afectada y se da inicio

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al procedimiento quirúrgico. Esto no está relacionado con la actitud del paciente sino con su seguridad.

Manejo seguro de medicamentos El siguiente punto que toca esta política es el manejo y uso de medicamentos. Esto no tiene que ver con el prestador del servicio o el derechohabiente: tiene que ver con un sistema de disciplina, control y seguridad interna para garantizar que el paciente obtendrá el medicamento que se le debe administrar, en la vía y dosis que le corresponde, para en la medida de lo posible, asegurarnos de que nuestro paciente no tenga un efecto secundario no deseado por el tratamiento o por una alergia del paciente no detectado a tiempo. Esta área es de gestión interna y control de la seguridad, que implica el resguardo, distribución y todo lo relacionado con los medicamentos. El resguardo del medicamento es importantísimo, así como la distribución. Debemos considerar al medicamento como un alimento. Viene envuelto de una forma especial, puede o no ser frágil, de alto costo

y peligroso para el paciente; en este caso se encuentran los electrolitos, cuya mala utilización podría implicar enormes riesgos al paciente. Por ello esos medicamentos se etiquetan, se guardan y se distribuyen controladamente de una manera especial; no es sólo resguardarlos, sino verificar sus condiciones, ante su parecido con otros medicamentos, qué hacer con los efectos adversos que se puedan presentar, saber a quién se le va a administrar, por nombre y por procedimiento; como regla se le pregunta su nombre y alergias, se le toma la presión y entonces sí, aplico con seguridad el medicamento.

mexicanos tienen derecho a la salud”; pero es de reflexionar la posibilidad de hacer una adición que dijera: “y obligación a la salud”.

Debe quedar en claro que el propio paciente y sus familiares deben dejar de ser actores pasivos en el proceso de la salud e involucrarse de manera activa. El artículo 4º constitucional dice: “todos los

Por eso la educación del paciente y su familia es importante. Debemos verificar y trabajar en que el paciente conozca el reglamento del hospital, los sitios para acudir al baño, que cuiden los inmuebles al no ensuciarlos, no escupirlos, dañarlos, rayarlos, no tirar basura ni chicles, respetar los horarios de visita, usar determinada ropa, no portar bultos grandes.

El gobierno desarrolla, por ser su obligación, una serie de programas de prevención a la salud, desafortunadamente hay miembros de la población a los que no les interesa, no se hacen partícipes y después, cuando llega la enfermedad que se trató de prevenir, el gobierno y demás miembros de la población deben pagar todo.

Educación del paciente

Hay hospitales donde no los educan, sólo les imponen. Hay quienes no quieren aprender y otros no quieren enseñar; los peores somos los que ni enseñamos ni aprendemos. Esto es básico para que todos sepamos las reglas del juego. Por ejemplo, personas que quieren recargar la batería de su celular conectándolo a los contactos del hospital, con el riesgo de que se sature el sistema eléctrico donde pueden estar conectados ventiladores o equipo especializado y con ello poner en riesgo la vida de otros pacientes por un celular. El aspecto humano debe

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incluir la sensibilidad de platicar con el paciente, escuchar sus cosas pero también le tenemos que hacer ver que hay normas y reglas que se deben de cumplir y que necesita, forzosamente, conocerlas y respetarlas para que nos permita servirle y ayudarle al paciente y al familiar. El respeto del paciente tiene que ser de manera recíproca hacia nosotros y al ejercicio médico. La educación es el punto medular de todo. Si tuviéramos una educación a conciencia sobre cuestiones civiles, de responsabilidades, derechos y obligaciones, todo sería más fluido. Siempre peleamos nuestros derechos pero no cuidamos nuestras obligaciones.

Involucrarse y comprometerse en el cambio Hay gran diferencia entre compromiso e involucramiento, que es meramente pasivo e inercial. El primero es consciente y por convicción; aquí, necesitamos que el personal se involucre pero más bien, necesitamos que se comprometa, que entre al programa de calidad y no por estar en etapa de certificación, sino por darle una mayor calidad en la atención a nuestro derechohabiente. Con ello se demuestra que el servir es un privilegio. Nuestro objetivo era y es la calidad de atención al paciente con un enfoque de seguridad, es lo más importante. Lo básico de la historia es no cometer los mismos errores. Estamos haciendo un trabajo de convicción y de equipo, fuertemente liderado por nuestro director. Estamos haciendo un trabajo de organización en equipo para poder invitar a todo aquel que trabaje en unidad a que se incorpore a esta dinámica de atención médica de alta calidad, humanismo y seguridad para el paciente. Tenemos grandes retos, pero sí alguien puede en este país, es la UMAE Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza”: es el más poderoso de la seguridad social del mundo. Desapareció el bloque socialista y por lo tanto la seguridad social

en aquellas latitudes; algunos países de Centro América la tienen pero nosotros somos los número uno en materia de seguridad social. Lo que implementemos será copiado por los demás y van a ver los beneficios de programas como los nuestros.

tiempos, para quien yo cambie mi actitud es mi madre, padre, hijo, vecino o amigo. Lo cierto es que los cambios que yo generé en mi Unidad sirvieron y servirán para que otras personas vinieran y estén felices de la atención que se les da.

Liderazgo, motor del cambio

Lo más importante es que no estamos trabajando para certificarnos: estamos trabajando para la seguridad y la calidad en la atención del derechohabiente. Hoy por ti y mañana por mí, es para mis pacientes pero yo también seré paciente algún día y yo quisiera llegar a un hospital donde procuren mi seguridad y me den una atención médica adecuada y satisfactoria.

El liderazgo que se debe de manejar es de convicción, si nos metemos en uno de choque, el resultado será al revés, la gente será más negativa y se va a oponer al cambio. Pero que sea un cambio no es opcional y el trabajador debe saberlo. La estrategia para lograrlo es meter el concepto de calidad en el trabajo diario una forma de hacer las cosas, sin que se identifique como una imposición o carga adicional de trabajo. La estrategia no es mandar ni negociar: simplemente vamos a trabajar con calidad para el paciente; el que no esté convencido de la situación, lo convenceremos de lo contrario. No tengo duda de que todo trabajador del instituto tiene dentro un diamante en bruto que sólo necesitamos pulir. Así avanzaremos con un cambio de mentalidad y actitud hacia la calidad y seguridad a los pacientes. El que no quiera entrar se puede hacer de lado, pero si no se quita, lo vamos a meter a nuestra dinámica y, seguramente será un profesionista muy feliz por hacer las cosas como se deben de hacer, tendrá la satisfacción de haberlo hecho bien, de encontrar que, al final de los

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Acceso a la atención médica y continuidad en la misma Dentro de los Estándares Centrados en el Paciente, el apartado ACC es el que tiene como objetivo el acceso del paciente al hospital y la continuidad de la atención. Para que ello se cumpla las necesidades de éste deben coincidir con los recursos y servicios del hospital así como con su misión, coordinando los servicios que el paciente requiere, al mismo tiempo que se valora la necesidad de planificar el alta y en caso necesario favorecer el traslado bien a su domicilio o a otro nivel de atención médica. De esta manera se obtienen mejores resultados en la atención y un uso más eficiente de los recursos disponibles. Para que un paciente sea admitido en el hospital deben coincidir sus necesidades con la misión y los recursos del hospital. Estas necesidades y el estado del paciente se valoran mediante una evaluación de tamizaje, por lo general en el momento del primer contacto. Para llevar a cabo el ingreso de los pacientes se les evalúa en el Servicio de Admisión Continua (pediatría o adultos) acorde con la normatividad institucional vigente y que cumplan con los siguientes requisitos: a) Verificación de vigencia de derechos; b) Gastos por atención médica a no derechohabientes; c) Que cumpla con los criterios técnico-médicos que cada servicio solicite para su ingreso a cada uno de ellos; d) Acompañado de un familiar o persona legalmente responsable. En el caso de pacientes graves y que por definición un traslado puede poner en riesgo su vida o la viabilidad de algún órgano, para ingresar debe contar con la orden respectiva del área admisión continua a la cual corresponde e identificación oficial. En caso de extrema urgencia, como el paciente en paro cardiorrespiratorio, recibirá la atención sin demora. Los pacientes que accesan de forma ambulatoria o bien a través de la Consulta Externa deben reunir una orden de hospitalización, una carta de consentimiento informado firmada, además que deben demostrar la vigencia de sus derechos. Una vez lo anterior, excepto el paciente grave y el que ingresa de la consulta externa ya seleccionado, se les realizará una valoración llamada triage para evaluar su estado de salud, en el caso de una emergencia la atención del paciente no 46

excede los diez minutos desde su arribo por el área de acceso. Cabe señalar que la atención se facilitará a los pacientes vulnerables. El tamizaje puede realizarse mediante criterios de triage, derivados de una evaluación visual, examen físico o los resultados de evaluaciones físicas, psicológicas, de análisis clínicos de laboratorio o estudios de diagnóstico por imagen. El tamizaje puede tener lugar en un establecimiento de atención médica de referencia, durante un traslado de urgencia o cuando el paciente llega al hospital. Es importante que las decisiones de tratar, transferir o derivar se tomen sólo después de tener disponibles los resultados de las evaluaciones de tamizaje y los exámenes practicados. Sólo aquellos pacientes para quienes el establecimiento posea la capacidad clínica de proporcionar los servicios necesarios, conforme a su misión, serán tomados en cuenta para una admisión como paciente internado o para acceder a servicios ambulatorios.

los discapacitados y los pacientes que hablan algún dialecto (etnias indígenas) y ha implementado medidas que favorezcan el acceso a la atención, solicitando apoyo de los familiares, brindándoles informes en horarios especiales, recibiendo apoyo de un traductor a través del Instituto Nacional Indigenista; favoreciendo el acceso con adecuaciones a la estructura física (rampas, barandales, baños, etc.) y convenios con organizaciones que puedan apoyar a estos grupos con limitaciones. A medida que los pacientes avanzan en su proceso de atención, desde la admisión hasta el alta o la transferencia, varias áreas o Servicios y su personal se ven involucrados, esto implica el hacer coincidir las necesidades del paciente con

Las necesidades de servicios preventivos, paliativos, de curación y de rehabilitación de los pacientes serán priorizadas según el estado del paciente en el momento de la admisión para internamiento en el establecimiento; en el momento de la admisión, los pacientes y sus familiares reciben información sobre el diagnóstico presuntivo o de certeza, tratamiento propuesto, hospitalización, resultado de la atención y, en su caso, el costo estimado por la atención, que les apoye en la toma de decisiones. Tendrán prioridad aquellos pacientes que por sus condiciones de gravedad van a requerir monitoreo y tratamiento intensivo por insuficiencia respiratoria o inestabilidad circulatoria ameritando soporte respiratorio y el uso de droga vasoactiva.

Continuidad en la Atención El hospital ha identificado a sus grupos de poblaciones con barreras que limitan su atención y destacan los adultos mayores, U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

los recursos del establecimiento o en su caso fuera de él, esto por lo general se logra empleando los criterios o políticas establecidas que determinan que las transferencias sean adecuadas y oportunas dentro de la organización. A fin de mantener la continuidad de la atención durante la estancia del paciente en la Unidad médica, la persona que tiene la responsabilidad de la atención del paciente o de una fase específica de la misma, está claramente identificada y se documenta en el expediente clínico; esta persona debe ser un médico calificado, quien es responsable de la continuidad, la coordinación, la satisfacción del paciente, la calidad y los resultados en la atención; por lo tanto, es aconsejable que colabore y se comunique con los demás integrantes del equipo de salud. Cuando un paciente pasa de una fase de atención a otra (por ejemplo, de atención quirúrgica a rehabilitación), el responsable

de la atención podrá cambiar, o la misma persona podrá continuar supervisando toda la atención del paciente. El hospital diseña y ejecuta procesos para brindar servicios de atención médica al paciente, coordinados y continuos, dentro y fuera del hospital; durante todas las fases de la atención, hay una persona calificada identificada como responsable de la atención del paciente.

Alta y seguimiento En su atención dentro de las áreas clínicas del hospital algunos pacientes van a necesitar ser transferidos de un Servicio a otro, trátese de uno de alto riesgo como son las terapias a hospitalización o bien en sentido contrario, en el Hospital General CMN "La Raza" se trabaja para que la transferencia sea oportuna: 1) Teniendo cama disponible en el servicio al que se transfiere; 2) Que se traslade en el mismo turno que se solicita cuando pasa de hospitalización a terapia; 3) Y que no rebase las 24 horas de ir a Unidad de Cuidados Intensivos. También se contemplan los estudios de rayos X y de laboratorio realizados con oportunidad diferenciando los urgentes (mismo turno) o bien de rutina en no más de 24 horas.Existe una política que establece la referencia o el alta apropiados para los pacientes. Entre otros rubros señala que el hospital coopera con los profesionales de la salud y con otros establecimientos para garantizar transferencias oportunas y adecuadas; los expedientes clínicos de los pacientes contienen una copia del resumen del alta; el resumen del alta de los pacientes hospitalizados es completo; los pacientes y, según sea adecuado, sus familiares, reciben instrucciones comprensibles de seguimiento en el momento de la referencia o del alta. Existe un proceso que identifica en el grupo de pacientes desde que ingresan algunas características que permiten planificar el alta, este grupo de pacientes va a requerir algún tratamiento al cual debe darse continuidad ya sea en su hogar o en el Hospital General de Zona, como es el manejo de estomas, traqueostomías, sondas, oxígeno, alimentación por gastrostomía, manejo de catéteres de diálisis, dietas y medicamentos especiales entre otras. Para ello el Servicio tratante entrena y educa a los familiares directamente responsables con anticipación y preparan las recetas, medicamentos y oxígeno que va a requerir el paciente para que no se atrase el alta.

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Traslado de pacientes a otros niveles de atención médica El traslado de un paciente a otro establecimiento se basa en su estado de salud y en la necesidad de servicios para la atención o la continuidad de la atención. Dicho traslado puede deberse a la necesidad del paciente de obtener una interconsulta, tratamiento especializado, servicios de urgencia, cuidados intensivos, rehabilitación o cuando se rebasa la capacidad instalada del hospital. En algunos casos, se traslada al paciente a otro hospital sólo por un tiempo definido y regresa al mismo hospital, por ejemplo, para realizar una interconsulta, un estudio de imagen, una valoración especializada, terapias de rehabilitación, entre otros, en éstos caso la responsabilidad del paciente continúa siendo del hospital donde el paciente se encuentra hospitalizado. Para lo anterior, es necesario un proceso de traslado de pacientes a otro establecimiento a fin de asegurar que quien reciba al paciente cubra sus necesidades de atención. Así, de este Estándar se derivan otros referidos a que el establecimiento que transfiere determina que el que recibe al paciente tiene la capacidad resolutiva y aceptará a los pacientes trasladados para atender las necesidades de su atención; se entrega al establecimiento que recibe al paciente un resumen escrito del estado clínico del paciente y de las intervenciones realizadas por la organización que transfiere; durante un traslado habrá personal calificado controlando el estado del paciente; el proceso de traslado a otro establecimiento se documenta en el expediente clínico del paciente.

Transporte El proceso del hospital para la referencia, transferencia o alta del paciente tiene en cuenta las necesidades de transporte. El establecimiento debe proporcionar o hacer los arreglos necesarios para transportar a los pacientes (por ejemplo contactar a la familia o amigos del paciente) que por su estado y condición de salud, así lo ameriten. El proceso de derivación, transferencia o alta del paciente tiene en cuenta las necesidades de transporte; los servicios de transporte médico cumplen con las leyes, reglamentaciones y los requisitos de licencias pertinentes; el traslado en ambulancia se realiza a través de un proceso bien gestionado que asegura al paciente y al personal la obtención de servicios seguros y de calidad. 47

T.S. Mara Luz Estrella Leyva

Percepción de satisfacción indican un nivel de satisfacción del 90 al 95 por ciento. Tenemos que revisar en el porcentaje restante qué es lo que está sucediendo, para tomar las medidas pertinentes. Una de las circunstancias que se presentan en este sentido es la falta de información.

En la UMAE HGCMN "La Raza" y en el Departamento de Trabajo Social la satisfacción del paciente es uno de los aspectos más importantes que tomamos en cuenta para evaluar la atención otorgada. Esto es con la finalidad de seguir a la vanguardia y mejorar la calidad de la atención.

Recordemos que aunque tenemos horarios establecidos para proporcionar información, también influyen las circunstancias propias de los familiares que se quedan como responsables: desplazamiento, transporte, condiciones climáticas, etcétera, no siempre pueden llegar en el momento en que se les va a proporcionar esa información, por lo que el grado de insatisfacción es debido a la falta de la misma con respecto al proceso en que se encuentra su paciente, pero no por causas imputables a la Unidad.

Generalmente esta evaluación es a través de encuestas de opinión aplicadas al usuario respecto a la atención que recibe. Así, tenemos la oportunidad de conocer cuál es el grado de satisfacción con relación a la atención que se le proporciona y es un proceso que refleja el trabajo del personal médico, de enfermería, administrativo o de cualquier otra área que atiende al paciente. A través de esta herramienta obtenemos puntos de referencia para mejorar el nivel de atención al derechohabiente. Buscando la mayor objetividad posible las encuestas se realizan en diferentes tiempos para hacer evaluaciones. Existen cédulas de ingreso, lógicamente en ese momento el familiar o el propio paciente desconocen el tratamiento al que se va a someter. Una vez dentro del área hospitalaria tenemos encuestas de satisfacción con relación al proceso hospitalario previo a su procedimiento y posterior al mismo, así como al egreso. Se proporciona la atención al familiar, ya que percibe de mejor manera nuestro actuar. Entendemos que en el paciente la opinión va a depender del estado en que se encuentre, pero es el familiar a cargo del paciente quien suele expresarla. Manejamos de manera individualizada las encuestas, con nombre, número afiliación y Servicio.

tranquilidad, ya que al estar debidamente informados tienen la oportunidad de decidir sobre su tratamiento y de esa manera mantener un grado de satisfacción por parte del derechohabiente.

Nivel de satisfacción Nuestros resultados de las encuestas

Podemos decir que el grado de confiabilidad es bueno porque se realizan en los diferentes momentos en los que se encuentra el paciente internado nos permite detectar qué proceso se encuentra debilitado, lo cual será punto de referencia para fortalecer la atención. Tenemos la gran satisfacción de que la mayoría de nuestros usuarios tienen una respuesta positiva y la percepción de la atención es satisfactoria. A través de la generación de reportes cuya información se proporciona a pacientes y familiares nos permite mantener la 48

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Información oportuna Parte de las actividades que la trabajadora social lleva a cabo es procurar el acercamiento con el familiar identificado como responsable con el área correspondiente y que se le proporcione la información necesaria. De esta manera mejoramos la comunicación entre los profesionales tanto con el paciente como con el familiar. Lógicamente, al ser una información veraz y oportuna, no necesariamente responde a las expectativas del usuario debido a los tratamientos crónico degenerativos difíciles

de entender por el familiar o paciente, ya que estamos hablando de cuestiones médicas que requieren estancia hospitalaria prolongada o de alto riesgo. Son los médicos los que deciden cuánto tiempo amerita cada proceso, independientemente de que nuestra UMAE Hospital General CMNLR tiene un área de influencia muy grande y la cantidad de usuarios que tenemos es inmensa, considerando que nuestra área de atención incluye las delegaciones del norte de la capital y diversas entidades federativas, por lo que hay usuarios que, de manera subjetiva, perciben que la oportunidad para su atención no siempre es la más rápida.

Educar para prevenir Hay que entender que efectivamente el tiempo del usuario es muy valioso y respetable, pero la atención a la salud tiene sus procesos y requerimientos, donde el tiempo finalmente se usa según se necesite para garantizar el mejor resultado. En este punto es muy importante la prevención, ya que muchas veces el familiar considera que el atenderse aquí es prioritario por la enfermedad que está presentando, sin embargo hay que explicarle al derechohabiente que la enfermedad no llego sola, sino que es todo un proceso resultado de su historia de vida. La prevención se lleva a cabo solo hasta el momento en que se informa al familiar, lo cual generalmente es tardío, razón por la que también empezamos a trabajar con la familia para prevenir ese tipo de enfermedades. U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

Contacto humano y educación Una de la circunstancias que ha caracterizado a esta Unidad es el tener un acercamiento no sólo hacia el paciente sino a su familia y hacerles ver la importancia que tienen para nosotros, pero haciéndoles notar que ese paciente no es el único que tenemos que atender y que existe una serie de circunstancias que hacen diferente la atención entre uno y otro. A través de los procesos de información, llevados a cabo siempre con calidez y humanismo, ellos pueden conocer su patología y los procesos para su atención. Sabemos que además de la propia enfermedad vienen desgastados por la serie de Servicios u Hospitales por los que han pasado, donde puede ser que nos les explican lo que sucede y lo que va a pasar, o de qué forma ellos pueden contribuir a su propio bienestar. Hacer esto es uno de los temas principales en los que nos ocupamos: el proceso de educación, que surge desde la información con respecto a la enfermedad, cuáles son sus riesgos, las eventuales causas que pudieron originarla, los procesos para su atención y los que van a depender de ellos para mantener en mejor forma su salud. Hemos visto que este proceso de información y educación nos ha permitido lograr una adherencia mucho más importante a su atención y tratamiento, cuando entienden qué y cómo pasa, qué pueden hacer y cómo pueden colaborar. Tenemos una gran cantidad de derechohabientes que demandan atención y desde su ingreso a esta Unidad el personal interviene para su pronta atención sobre todo cuando detectamos que alguien está abatido o temeroso redoblamos nuestro esmero habitual en el trato con sentido humanista, viéndolo precisamente como otra persona con necesidades, carencias y problemáticas que probablemente sea la causa de ese estado de ánimo. La atención inmediata que ofrecemos es personalizada, brindamos confiabilidad y nos damos tiempo para atender sus problemas de manera específica. Desde ese primer contacto, tanto Trabajo Social como todos en la Unidad estamos atendiendo al derechohabiente con ética, dignidad y respeto, privilegiamos el lado humano e invariablemente evitamos verlo como un número o como un paciente sin identidad. Lo primordial es verlo y atenderlo en necesidades sentidas en ese momento, con el mayor respeto, oportunidad, eficiencia y humanismo, tal y como esperan ser tratados. 50

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Dr. Jesús Lagunas Muñoz

Evaluación de pacientes Un proceso efectivo de evaluación de pacientes da como resultado oportunidad y asertividad en la toma de decisiones, incluso cuando el estado de salud del paciente cambia. La evaluación del paciente es un proceso constante y dinámico que tiene lugar en muchas áreas de atención hospitalaria.

los pacientes, la Unidad médica determina el alcance y contenido de las evaluaciones, basándose en las leyes y reglamentaciones correspondientes, definiendo en sus políticas, el contenido de las evaluaciones realizadas por médicos, enfermeras y otras disciplinas clínicas con personal debidamente calificado, auxiliándose de la implementación de formatos específicos y definiendo los elementos comunes a toda evaluación, así como las diferencias de acuerdo a cada uno de los Servicios, debiendo asegurarse de que el resultado de dichas evaluaciones esté siempre disponible.

Marco conceptual Tal y como lo establece el Consejo de Salubridad General, la evaluación del paciente consta de tres procesos primarios: 1) Obtención de información sobre el estado físico, psicológico y social del paciente, y su historia clínica; 2) Análisis de la información, incluidos los resultados de los análisis de laboratorio y pruebas de diagnóstico por imagen, para identificar las necesidades de atención médica del paciente, y 3) Elaboración de un plan de atención para cubrir las necesidades identificadas del paciente. La evaluación se considera como adecuada cuando tiene en cuenta las necesidades de salud del paciente. Estos procesos se llevan a cabo con más eficacia cuando los profesionales de la salud responsables del paciente trabajan juntos. A efecto de dar un cabal cumplimiento a los objetivos de Calidad y Seguridad en la Atención y lograr las mejores prácticas médicas, el documento guía se titula “Estándares para la Certificación de Hospitales”, emitido por el Consejo de Salubridad General a través de la Comisión y del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica, en donde se señalan los estándares a alcanzar como metas y práctica cotidiana para lograr dicha certificación. En lo que atañe a la Evaluación de Pacientes, es este un proceso efectivo que da como resultado oportunidad y asertividad en la toma de decisiones, incluso cuando el estado de salud del paciente cambia. Dicho documento señala que “La evaluación del paciente es un proceso constante y dinámico que tiene lugar en muchas áreas de atención hospitalaria y ambulatoria” y sus tres procesos básicos son los ya descritos al inicio. 52

Estándares para la Evaluación

La evaluación inicial de cada paciente incluyen una valoración de los factores físicos, psicológicos, sociales, nutricionales y económicos, incluida la historia clínica, en

De esta manera, “Las necesidades de atención médica de todos los pacientes, se identifican a través de un proceso de evaluación establecido” y se refiere a que cuando un paciente es admitido en un establecimiento para ser atendido, el personal respectivo necesita evaluarlo completamente para definir el motivo por el cual el paciente está ahí". La información específica que el establecimiento requiere en esta etapa y los procedimientos para obtenerla dependen de la necesidad del paciente y del área en la cual se está proporcionando la atención.

El Dr. Miguel Ángel Jiménez San Juan, titular del Servicio de Higiene Mental, junto con su grupo de especialistas forma parte del equipo de evaluación de pacientes.

Las políticas y procedimientos del establecimiento definen qué información debe reunirse, cómo obtenerla y dónde documentarla. En las necesidades de

Pacientes en estado crítico o de urgencias ameritan una evaluación inmediata y prioritaria que se complementará con las evaluaciones adicionales a que haya lugar. U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

el entendido de que la valoración médica y de enfermería de un paciente, hospitalizado o ambulatorio, son fundamentales para identificar sus necesidades y comenzar el proceso de atención. La evaluación inicial proporciona información para entender la atención que el paciente necesita, seleccionar el mejor entorno de atención para el paciente, formular un diagnóstico inicial y comprender la respuesta del paciente a cualquier atención previa. Evidentemente, se realizará una exploración física y un interrogatorio sobre la salud del paciente, una evaluación psicológica de tamizaje para determinar el estado emocional del paciente, una evaluación social para definir

los contextos sociales, culturales como valores y creencias y un estudio social para ver lazos familiares y, por separado, la situación económica del paciente, conceptos todos que pueden influir en su respuesta a la enfermedad y al tratamiento. La evaluación médica y de enfermería se adecua a sus necesidades y estados, siendo el propósito comprender dichas necesidades con el fin de iniciar el tratamiento. Para tal efecto el hospital determinará el tipo y alcance de las evaluaciones a realizar de manera urgente, así como los procesos y tiempo para completarlas, incluyendo la participación de otras disciplinas. En una urgencia, las evaluaciones iniciales, médicas y de enfermería, podrían solamente enfocarse a las necesidades y al estado del paciente. Cuando no hay tiempo de registrar la historia clínica completa en un paciente que necesita cirugía de urgencia, se incluye una nota con el diagnóstico preoperatorio, antes de dicha cirugía.

Las evaluaciones se deben completar en el marco de tiempo establecido por el hospital, a fin de comenzar el tratamiento correcto, las evaluaciones deberán completarse lo más rápido posible. El lapso de tiempo preciso depende de una variedad de factores, incluidos los tipos de pacientes, la complejidad y duración de su atención y la dinámica de las condiciones en torno a su atención. Sin embargo, cuando una evaluación se realiza total o parcialmente fuera del establecimiento, los hallazgos se revisan y/o verifican en el momento de la admisión, según sea adecuado para el tiempo entre la evaluación externa y la admisión, debiendo siempre contarse con los análisis, estudios y elementos correspondientes. Si en el momento de la admisión como paciente hospitalizado, la evaluación médica llevada a cabo en un entorno externo, tiene más de 30 días de antigüedad, deberá actualizarse la historia clínica. En el caso de valoraciones médicas llevadas a cabo dentro de los 30 días previos a la admisión, se documentará todo cambio relevante en el estado del paciente. Esta actualización de la historia clínica podrá realizarla un médico calificado o personal en formación supervisado. Los hallazgos de la evaluación se documentan en el expediente clínico del paciente y están a inmediata disposición de los responsables de su atención, toda vez que estos se utilizan durante todo el proceso de atención para valorar el progreso del paciente y comprender la necesidad de una nueva evaluación. Por lo anterior, resulta fundamental que la evaluación médica, de enfermería y de otras disciplinas, se encuentren bien documentadas y puedan encontrarse fácilmente en el expediente clínico.

Toda evaluación, interna o externa, deberá documentarse, estar disponible e incluirse en el expediente clínico correspondiente.

Se debe realizar una valoración de tamizaje del estado nutricional y las necesidades funcionales de los pacientes, y se transfiere para una evaluación más profunda y para tratamiento cuando sea necesario. La información reunida en la evaluación médica y/o de enfermería iniciales, podría indicar que el paciente necesita una evaluación más amplia o profunda de su estado nutricional o funcional, incluyendo el riesgo de caídas.

La participación del área de enfermería es fundamental en el proceso de evaluación

Resulta fundamental que la evaluación médica, de enfermería y de otras disciplinas, se encuentren bien documentadas y puedan consultarse fácilmente en el expediente clínico.

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El paciente puede necesitar valoraciones personalizadas, considerando las características del mismo. La UMAE identifica esas poblaciones y situaciones especiales de sus pacientes y particulariza el proceso de evaluación, con un enfoque personalizado para pacientes pediátricos, 53

adultos mayores, enfermos terminales, mujeres en trabajo de parto, pacientes con sobrepeso u obesidad, pacientes con trastornos emocionales o psiquiátricos, pacientes de quienes se sospecha una dependencia de las drogas y/o el alcohol, víctimas de abuso y negligencia y víctimas de violencia familiar.

etcétera. El hospital deriva al paciente, dentro o fuera de la organización, para que dichas evaluaciones le sean realizadas, además de que las valoraciones especializadas realizadas dentro del establecimiento se completan y documentan en el expediente clínico del paciente.

se documentan cotidianamente y/o en respuesta a un cambio importante en el estado del paciente, o cambio de diagnóstico, en el expediente clínico para el uso del personal que atiende al paciente y para determinar si los medicamentos y demás tratamientos dieron resultado y se puede transferir o dar de alta al paciente.

Es necesario determinar evaluaciones especializadas adicionales, como odontológicas, auditivas, del lenguaje,

Es importante planificar el alta, para lo cual el hospital elabora un mecanismo y lista de criterios para identificar aquellos pacientes en quienes la planificación del alta es crítica, ya sea por motivos de edad, falta de movilidad, necesidades de atención médica o de enfermería continuas, asistencia con las actividades de la vida diaria, etcétera, iniciándose los procesos de evaluación y planeación tan pronto como sea posible después de la admisión del paciente.

Las evaluaciones y revaloraciones de los pacientes son realizadas por personal calificado, toda vez que son procesos críticos que requieren una educación, capacitación, conocimiento y destrezas especiales. Por consiguiente, para cada tipo de evaluación, se identifica al personal calificado y se definen sus responsabilidades por escrito.

En todos los pacientes se busca intencionadamente la presencia de dolor como parte de la valoración inicial (de tamizaje), y cuando hay dolor presente son evaluados.

Una revaloración a intervalos adecuados está indicada para determinar la respuesta al tratamiento y eventual cambio de medicamentos.

Se puede tratar al paciente en la Unidad médica o derivarlo para que reciba tratamiento. El alcance del tratamiento se basa en el entorno de atención y en los servicios prestados. Dentro de la Unidad médica se lleva a cabo una valoración más exhaustiva que se adecua a la edad del paciente, la intensidad y las características del dolor (como frecuencia, ubicación y duración). Esta evaluación se registra de modo tal que facilite la revaloración y el seguimiento periódicos conforme a los criterios establecidos por la organización y a las necesidades del paciente.

Revaloración Debe revalorarse por parte de todos los integrantes del equipo a todos los pacientes, a intervalos adecuados, para determinar su respuesta al tratamiento y para planear el tratamiento o el alta, lo cual es fundamental para comprender si las decisiones de atención son adecuadas y efectivas. El diseño y utilización de formatos Una parte fundamental de la evaluación y específicos es un requisito indispensables posterior tratamiento se relaciona con el en el proceso de evaluación. aspecto nutricional.

Los resultados de estas revaloraciones

En particular, se identifica al personal calificado para llevar a cabo evaluaciones de urgencia. Cada disciplina realizará su evaluación, dentro del contexto de leyes, reglamentos y normatividad correspondientes.

Labor en equipo El equipo de salud y demás personal responsable de la atención del paciente colaboran para analizar e integrar las evaluaciones de los pacientes, identifica las necesidades de atención más urgentes. Un paciente puede ser sometido a varios tipos de evaluaciones fuera y dentro del establecimiento en diferentes Departamentos y Servicios. Esta información, como son resultados de exámenes u otros datos deben integrarse al expediente clínico. Un paciente será más beneficiado cuando el personal responsable trabaja en equipo para analizar los hallazgos de las evaluaciones e integra esta información para componer un panorama multidisciplinario del estado de salud del paciente. A partir de esta colaboración, se identifican las necesidades del paciente, se establece el orden de importancia de las mismas y se toman decisiones respecto a la atención. La integración de los hallazgos en este momento facilitará la coordinación para la atención. Cuando las necesidades del paciente no son complejas, el proceso multidisciplinario de atención es sencillo e informal. En el caso de pacientes con necesidades complejas puede ser recomendable hacer reuniones formales del equipo de atención, reuniones con el paciente y sesiones clínicas. El paciente y su familia, se incluirán debidamente en el proceso de decisión.

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Dr. Luis Alfonso Robles Espinosa

Servicios Auxiliares de Diagnóstico. Laboratorio El Laboratorio Clínico es parte de los Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital General del CMN "La Raza" y pieza medular para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes que se atienden en ella.

en el paciente para la recertificación del hospital. Cuando se contratan servicios integrales, se obtienen equipos con tecnología de punta y se asegura el buen mantenimiento tanto preventivo como correctivo de todos, asegurando así la calidad. Cada jefe de Sección se encarga de distribuir, organizar y validar las pruebas, todo bajo un control de calidad interno que se tiene, independientemente de que cada equipo tiene sus propios controles por parte del fabricante y cada determinado tiempo son revisados y calibrados, ya que la empresa respectiva capacita al personal para manejar el equipo y además nos sugiere cuándo hacer cambios en las calibraciones.

Para llevar a cabo los procesos respectivos son recibidas las solicitudes del médico, que con los resultados respectivos hace un análisis clínico y llega a un diagnóstico. Los estudios de laboratorio sirven para confirmar, descartar o apoyar diagnósticos y llevar a cabo tratamientos y el seguimiento que también requerirá de un laboratorio clínico. En la parte más importante de la fase preanalítica en el laboratorio se cumple con la primera meta internacional de calidad, que es la identificación del paciente con su nombre completo y el número de afiliación, se corrobora y se supervisa que las muestras de laboratorio estén bien identificadas con etiquetas generadas por el sistema de cómputo del laboratorio, corroborando la identificación antes de ser entregadas para su realización.

Se tienen reportes por escrito y en el software del equipo sobre cada calibración,

La fase postanalítica es la emisión de los resultados, todos obtenidos del sistema con un proceso en donde, con sólo escribir el nombre o número de seguridad social sale el resultado, que es parte del expediente electrónico. Desde hace más de un año en el hospital ya no se imprimen resultados en el laboratorio, ya que con este sistema se tiene disponibilidad inmediata en todas las computadoras de los Servicios con tiempos de espera cortos, colaborando con la mejora de la calidad en la atención al paciente.

Mantenimiento y calibración de equipo Este Laboratorio Clínico está integrado por siete secciones especializadas, todas con equipos automatizados y cuyo desempeño es siempre de acuerdo a lo que marcan los estándares internacionales y Normas Oficiales Mexicanas. La selección de los equipos a adquirir es conforme a la productividad y variedad de los estudios que tenemos. Atendemos aproximadamente a unos 600 pacientes diarios tanto de la Consulta Externa como de Hospitalización, se generan aproximadamente 7,000 estudios por día y por ello necesitamos equipos de alto rendimiento, que no sólo 56

sean rápidos sino que den resultados confiables, a los que permanentemente damos mantenimiento preventivo y correctivo. El mantenimiento preventivo es parte de la calidad dentro del laboratorio y está incluido en los estándares centrados U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

lo que permite comparar y analizar cómo se comportó en cada análisis, determinar si hay variaciones y cuantificarlas para saber si el equipo está siendo exacto en sus mediciones; a eso se le llama reproducibilidad, y si hay grandes variaciones significa que no está siendo controlado de manera adecuada, por lo que no se puede validar un estudio así, por fallas en la precisión. En cuanto a garantizar la disponibilidad de insumos, éstos se adquieren por licitación pública o compras directas conforme a nuestros requerimientos multianuales, generalmente a 30 meses o 3 años de cada uno de nuestros análisis; hacemos una proyección de máximos y mínimos para la solicitud, además de ver qué tipo de

equipo requerimos y si es factible adquirirlo. Cada producto adquirido tiene un inserto con las características de sus reactivos, metodología de uso, estabilidad, tipos de controles a usar, conservación, preparación de la muestra y demás factores que garanticen su utilización y seguridad. Existe una certificación del país de origen de donde procede el equipo, posteriormente se hace el registro ante COFEPRIS de cada uno de los analitos, además de contar con un certificado de calidad vigente. Todos los reactivos son certificados por COFEPRIS, tienen un permiso y una validación como riesgo sanitario. El reactivo evalúa el funcionamiento del equipo, confirmándose por el recurso humano su coincidencia y que tenga relación con el diagnóstico del paciente.

Seguridad en la toma y proceso de muestras Se garantiza la calidad en la toma de la muestra y su respectivo proceso en las fases preanalítica, analítica y post analítica. La fase preanalítica va en función de la calidad de la muestra: una buena muestra me da un resultado más confiable y cercano a la realidad de lo que espera el médico, y en el laboratorio en esta fase se tiene un especial cuidado en la toma de muestras, el etiquetado, la identificación correcta de los pacientes y en el transporte de las muestras, todo ello orientado a cumplir con las metas internacionales de calidad y seguridad para el paciente. Por lo general, una vez que se empiezan a procesar no deben de pasar más de dos horas en la preparación de las muestras antes de ser analizadas, garantizando que tienen las características necesarias para lograr un resultado adecuado, confiable y útil. Para el control del medio ambiente en la toma de muestra y evitar que haya contaminación en su manejo, generalmente se usan tubos herméticamente sellados y que están a un alto vacío, salvo en los casos en que la toma de la muestra se dificulta, haciéndose entonces por goteo y solamente así abriríamos el sistema, pero la contaminación bacteriana o con polvo podría interferir. Sin embargo, por norma esto se hace en un lugar libre, bien iluminado cómodo para el paciente y con una limpieza en donde esté libre de polvo, de lo contrario se puede contaminar una muestra. Para garantizar la seguridad del personal que procesa las pruebas, nos apegamos a reglas universales del personal de laboratorio, ya que se trabaja con material biológico, el riesgo de contaminación es alto y algunas sustancias con las que se elaboran los estudios pueden ser tóxicas. Estas reglas incluyen, entre muchas otras, el usar bata blanca de

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algodón, uso de guantes, cubre bocas, googles para evitar que los aerosoles, sobre todo de las muestras bacteriológicas, puedan entrar por los orificios naturales o de los ojos y llegar a ser un foco de contaminación. Eso es para la seguridad del paciente y de nosotros los operativos para asegurar la calidad del trabajo.

Abasto de insumos Parte de la calidad y seguridad la garantizamos por los insumos y su buen abastecimiento, solicitando todo el material como guantes, googles, dependiendo el área, sobre todo en Microbiología, ya que se trabajan bacterias, hongos o diversos tipos de sustancias que emite la materia viva como son las bacterias o microorganismos. A fines de cada año enviamos al área de Abastecimiento la solicitud de suministro de insumos, que en nuestro caso son: material de laboratorio, material de curación, material de oficina y material de aseo, debiendo realizarse este pedido de forma mensual.

población no cautiva y nuestra área de cobertura territorial es demasiado grande.

Manejo de residuos En cuanto al manejo y cuidados con el material conocido como Residuos Peligrosos Biológicos Infectocontagiosos (RPBI) en el laboratorio, nosotros en primera instancia, en la toma de muestras en todos los cubículos debemos de tener dos depósitos, uno para la basura municipal (bolsa verde) y la de los RPBI en bolsa roja. En este último caso se maneja solamente material que esté empapado con sangre o de cualquier material biológico que puedan ser residuos infecciosos. El material punzo cortante, agujas y demás, van en un contenedor rígido especial, cerrado de forma hermética y que cambiamos cuando llega al 80% de su capacidad. Su manejo es especial y cada determinado tiempo

En casos de emergencia que ameriten un consumo no contemplado hacemos un proyecto, basándonos en el número de casos y de acuerdo a ello solicitamos lo necesario. Por ejemplo, durante la epidemia por el virus de la influenza AH1N1 en 2009 hubo una gran necesidad de cubrebocas, guantes e incluso uniformes quirúrgicos y batas estériles desechables, que fue necesario usarlos una sola vez. En los casos de alerta epidemiológica, es la Secretaría de Salud la que la emite y de acuerdo a ello se estima la población que se tiene y puede haber en los hospitales, para con base en ello realizar una proyección de los insumos a utilizar. En nuestro caso debemos recordar que este es un hospital abierto, es decir, con una

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se llevan a un espacio considerado para su desecho y el personal de intendencia especializado lo lleva a un depósito exclusivo para RPBI en el área establecida para ello fuera del área de hospitalización. En lo referente a sustancias peligrosas y corrosivas, éstas se manejan a través de otra norma, que indica en dónde y cómo se

deben de tener, es necesario inventariarlos, marcar cuáles son corrosivos y aquellos que al contacto con el agua, como el ácido sulfúrico, multiplican su efecto, deben de estar en lugares bajos y cerrados. Es raro que en la actualidad se manejen, ya que se cuenta con los servicios integrales encargados de ello. Sin embargo hay que conocer sus reacciones y la forma de tratarlos; todo esto lo lleva y controla el área de Mantenimiento y Conservación.

cómo se retira el paciente y la medimos por el número de quejas presentadas, que prácticamente no las hay para el laboratorio.

Calidez en el laboratorio

En materia de salud, el servir implica un doble reto: primero con la satisfacción y seguridad del paciente, y segundo, prepararse y actualizarse permanentemente para ser capaces de dar una respuesta favorable a las necesidades de los derechohabientes.

Siempre hay que ejercer una estricta supervisión, sobre todo en donde se da una atención al paciente que viene de afuera hacia el interior del hospital, como es el área de toma de muestras. No sólo se trata de hacer esta toma conforme a las normas, sino dar un trato digno, respetuoso y cálido a los pacientes, explicarles qué es lo que se les va a hacer, verificar si traen su solicitud bien requisitada, orientarlos, ser conscientes y amables con ellos, cuestiones que se monitorean todos los días. En cuanto a la pericia para la toma de muestras sabemos que no hay problema puesto que todo el personal tiene experiencia necesaria al respecto.

El paciente actualmente llega y sólo tarda 20 minutos como máximo para salir una vez que es tomada la muestra de laboratorio, existiendo un químico coordinador que supervisa que la toma de la muestra sea adecuada, segura y lo más rápido posible.

Al respecto, el Dr. Jaime Zaldívar Cervera, como titular de esta Unidad Médica de Alta Especialidad ha impulsado siempre el trato humano y respetuoso, la calidad y la seguridad del paciente en todos los rubros y ha promovido los servicios integrales para el laboratorio, logrando con ello menor tiempo de espera y mejor atención al derechohabiente, con estudios confiables y de calidad.

Asimismo, en el laboratorio se realizan encuestas en las que se detecta la satisfacción de los pacientes a través de preguntas básicas que son: ¿Quién y dónde tomaron sus muestras?; ¿Le explicaron lo que le harían?; ¿Cómo valora su toma: Buena, Mala, Regular?; ¿Le indicaron cuándo era su cita?; ¿Las indicaciones fueron correctas? La forma de ver la satisfacción es al ver

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Dr. Jorge Ramírez Pérez

Servicios Auxiliares de Diagnóstico. Imagenología Como jefe del Departamento Clínico de Radiología e Imagen de esta UMAE Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza”, tengo bajo mi responsabilidad la operación del área en la que realizamos todos los estudios de imagen como apoyo para lograr el diagnóstico clínico de la población derechohabiente que requiere de nuestros servicios.

guantes emplomados, collarines, gafas y demás implementos para evitar que el personal esté expuesto a la radiación. Tenemos contratada una empresa privada que se encarga de dotarnos de dosímetros que miden la cantidad de radiación que está recibiendo cada trabajador, mensualmente se toma la lectura de ese dosímetro y vemos cuánta radiación ha recibido el personal.

Desde hace varios años el Departamento lleva a cabo los estudios imagenológicos de rayos x convencionales, rayos x contrastados, estudios de radiología intervencionista, ultrasonido y las técnicas multicorte como tomografía axial computarizada y resonancia magnética. Contamos con tres salas de radiología convencional, una sala de estudios contrastados, tres equipos de ultrasonido de nueva generación. Además, tenemos un tomógrafo muy avanzado, de 64 cortes, así como un equipo de resonancia magnética que permite la realización de diferentes estudios con muy alto grado de precisión.

de protección radiológica que se basan en la necesidad prioritaria de proteger al propio trabajador y obviamente al paciente, tenemos muchas medidas de seguridad empezando por el lugar que sería la sala de rayos x que debe estar emplomada, medidas de protección como mandiles y

En materia de seguridad, por el uso de equipo emisor de radiaciones, la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) de la Secretaría de Salud nos hace visitas de inspección periódicamente para verificar que estemos cumpliendo con las normas en cuanto a protección radiológica de las instalaciones, para lo cual se hacen levantamientos de niveles, es decir mediciones, para ver si

Damos atención 24 horas 365 días, obviamente en el turno matutino es donde más carga de trabajo tenemos, contamos con 10 médicos radiólogos en el turno matutino y 14 técnicos. La mayor parte de nuestra productividad es en estudios de rayos x, pero también es importante el número de estudios de ultrasonido, que es de 50 pacientes diarios, en tomografía de 45 a 50 estudios diarios y en resonancia magnética de 10 a 12 estudios diarios.

Seguridad ante todo Cada año llevamos cursos 62

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cumplimos con esas normas. Estamos en vigilancia constante y se nos expide un certificado por cada una de las visitas realizadas.

Aplicación de la Metas Internacionales de Seguridad

Un sistema permanente de señalización y aviso alerta tanto a la población como a los trabajadores del hospital sobre el uso de radiación y el riesgo que esto conlleva.

Las Metas Internacionales de Seguridad se amalgaman perfectamente con lo que nosotros hacemos y hemos adaptado las medidas, desde que llega el paciente, identificación de este, órdenes verbales, la aplicación segura de los medios de contraste, lavado de manos y hacer el procedimiento correcto en el lugar correcto, proteger al paciente de caídas. Hay mucha aceptación por parte del personal sobre dichas metas, sobre todo por los médicos que son los que coordinan las salas de radiología y han implementado algunas pláticas que se han dado al personal que atiende al paciente de primera vez, para promover ese trato con calidad y humanismo, tratarlo de manera adecuada, fomentando el cumplimiento de los derechos de los pacientes.

En caso de que el familiar tenga que ingresar a la sala para entregar a su paciente, invariablemente deberá utilizar el mandil emplomado y protecciones necesarias.

La jefatura del Servicio siempre está dispuesta a escuchar a los pacientes y en las diferentes salas el personal tiene la indicación de tratar al paciente con un trato digno y cordial.

Retos a vencer Los retos del Servicio a corto y mediano plazos son incrementar la capacitación del personal en las diferentes modalidades de estudios, la tomografía a pesar de que sigue siendo el mismo procedimiento ha evolucionado a pasos En cumplimiento de lo estipulado en los estándares de calidad, el personal de La visualización digital de placas radiográficas salud mantiene permanentemente informado al paciente de los procedimientos agigantados y los médicos representa un gran avance en cuanto a seguridad, que se le realizan y lo que se espera de los mismos. productividad y oportunidad en el diagnóstico. y técnicos han tenido que estas medidas. Saben capacitarse en esta nueva modalidad de que es por seguridad imagen; actualmente, por ejemplo, tenemos del paciente, del que evaluar hasta dos mil imágenes de hospital y de ellos un mismo estudio para hacer un mejor mismos y parece que diagnóstico. todo ha funcionado perfectamente bien. En ese sentido se ha ido capacitando tanto el personal técnico como médico Contamos con un en estos diferentes procesos, sobre todo control de citas que es en tomografía y resonancia magnética, y está claro que debemos actualizarnos el primer contacto con La instalación de controles especiales permite bloquear con un solo toque todas las y mantenernos a la par de la evolución el paciente y sobre salas y equipos en caso de malfuncionamiento o riesgo, en tanto que la utilización de tecnológica. dosímetros permite medir y controlar la exposición a radiaciones en el personal. eso están dirigidas U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

El Servicio de Radiología e Imagen está abierto para todos los médicos del hospital, consideramos que esa relación clínico radiológica es muy importante, no hay que perderla, ya que es con el objetivo único de dar un mejor diagnóstico y un buen tratamiento siempre por el beneficio de nuestros pacientes. La evaluación del paciente requiere el análisis de los estudios de laboratorio y las pruebas de diagnóstico por imagen, que

deben realizarse en un entorno seguro, con equipos verificados y empleando los procedimientos de control de calidad para ayudar a identificar las necesidades de atención médica en forma precisa y oportuna. En el caso de los Servicios Auxiliares de Diagnóstico y concretamente en lo que refiere a este Departamento de Radiología e Imagen, la evaluación se lleva a cabo por personal capacitado bajo controles de calidad específicos para que se puedan realizar las valoraciones y revaloraciones de los pacientes de manera correcta y se obtenga la información oportuna y precisa que tenga un reflejo tanto en la oportunidad como en la precisión y seguridad de los resultados de los estudios practicados.

Ante la eventual exposición a radiaciones, muros y cristales de las salas cuentan con protecciones de plomo especiales.

procedimientos de control de calidad bien documentados, además de llevar un programa de seguridad acorde a los riesgos inherentes a ellos. Esto es parte del enfoque global que se tiene en esta Unidad Médica de Alta Especialidad para la mejora de la calidad y la seguridad del paciente, donde la reducción permanente de los riesgos para el paciente y el personal forman parte de las acciones para la mejora de la calidad. Sabemos que tales riesgos pueden encontrarse tanto en los procesos clínicos

Por esta misma razón, los equipos son verificados permanentemente y se cuenta con No obstante a que todo el personal del Servicio se encuentra debidamente capacitado y se actualiza de manera permanente, uno de los mayores retos del área es lograr que dicha capacitación y actualización se haga a la par de la acelerada evolución tecnológica y de conocimiento a nivel mundial, para garantizar la mejor atención al derechohabiente.

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como en el entorno físico, por lo que para la implementación y estandarización de las mejoras, los pasos a seguir son identificar las áreas de mejorar, el control y evaluación de las acciones implementadas, así como la difusión y documentación de las acciones de mejora que se lleven a cabo. De esta manera, el enfoque de evaluación de Radiología e Imagen consiste en cumplir con la normatividad en lo referente a las actividades de rutina debidamente normadas, entre ellas, contar con las licencias sanitarias de funcionamiento y responsables, o en caso de servicios subrogados contar con los contratos formalizados con cláusulas de calidad, situaciones que corresponden al área administrativa.

Es importante cumplir con el Programa de Seguridad y la NOM 085 sobre RPBI (Residuos Peligrosos Biológicos e Infecciosos), brindar el servicio con personal capacitado, en tiempo y disponibilidad de resultados por escrito o verbal, ejecutar el Programa de Mantenimiento Preventivo y Calibración de Equipo, asegurar la

resistencia para permanecer funcional en situaciones de desastre.

Y en cuanto a los aspectos relacionados con la vulnerabilidad no estructural, señala el Estándar que todos los elementos móviles localizados dentro del hospital, como equipo médico, mobiliario, equipo de oficina, elementos de arquitectura, líneas vitales y otros elementos críticos, deben estar apropiadamente fijos, con soporte o anclaje para asegurar que no impacten negativamente en la capacidad funcional del hospital durante un evento provocado por desastres naturales, todo lo cual se cumple bajo la vigilancia y asesoría del área de Mantenimiento y Conservación, al igual que la desconexión automática, individual o total del equipo perteneciente al área, en caso de alguna emergencia. La revisión y discusión de casos, aparte de propiciar diagnósticos más certeros, es parte de la formación de los residentes en el área.

disponibilidad en almacenes de materiales y reactivos identificados y ordenados, entre otras. En cuanto al Programa de Hospital Seguro, pese a no ser una responsabilidad directa de esta área, al ser parte del propio hospital aplican para nosotros y se relacionan con nuestra seguridad y la de los derechohabientes que tenemos la responsabilidad de servir, especialmente los conceptos referidos a aspectos de emisión de radiación y los relacionados con la vulnerabilidad estructural del edificio, donde el Estándar marca que los aspectos estructurales del establecimiento, relacionados con el diseño, elementos estructurales, materiales utilizados y todos los elementos críticos de la estructura deben ser un indicador de su nivel de

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Dr. Guillermo Careaga Reyna

Atención a pacientes. Cardiocirugía tratar a estos pacientes y para prevenir. El hecho de saber que las condiciones en que nos llegan los pacientes muchas veces son de gran deterioro, nos obliga a tomar medidas preoperatorias más importantes y complejas, que van desde el control de la diabetes hasta ejercicios respiratorios y administración de esquemas anestésicos especiales para facilitar el proceso quirúrgico, evitar infecciones, facilitar su recuperación y mejorar su evolución. Se trata de protocolos de recuperación rápida que también son una innovación.

Estamos ante una situación de creciente demanda para Cirugía de Corazón y procedimientos relacionados con la Cardiología. La Cirugía Cardiaca en general trata tres grupos de patologías importantes: los padecimientos congénitos y las enfermedades adquiridas, que a su vez se subdividen en las que afectan a las válvulas del corazón y las que afectan a las arterias coronarias. La Cirugía Cardiaca en todo el mundo ha registrado durante la última década importantes adelantos derivados del avance tecnológico en beneficio del paciente y, afortunadamente, en la UMAE Hospital General del Centro Médico Nacional "La Raza" puede acceder a esos recursos para ofrecerlos a los derechohabientes. En los últimos años se ha optado -cuando técnicamente está indicado y es factible-, por hacer cirugía de arterias coronarias sin utilizar circulación extracorpórea que es un sistema de apoyo que suple la función del corazón y los pulmones durante la cirugía. Así, con aditamentos especialmente diseñados permite inmovilizar áreas específicas del corazón y trabajar en ellas. Permite asimismo evitar en pacientes seleccionados los efectos nocivos de la circulación extracorpórea que pueden afectar diferentes órganos. La cirugía coronaria es uno de los procedimientos donde la técnica y la tecnología nos permite hacer la revascularización miocárdica sin utilizar la circulación extracorpórea: el corazón sigue su funcionamiento normal y sólo la parte donde se va a colocar el puente aortocoronario se inmoviliza, lo que trae como ventaja una más pronta recuperación del paciente.

Mayor seguridad y calidad en los procedimientos

pone en situación de desventaja y vulnerabilidad cuando llegan a requerir tratamiento quirúrgico.

Sin lugar a dudas, aunado al especial cuidado que requiere la realización de este tipo de procedimientos, invariablemente se

Son pacientes que van a tardar más en recuperarse y tendrán más posibilidad de complicaciones, lo que obliga a los grupos de cardiólogos quirúrgicos, clínicos y de terapia intensiva a desarrollar nuevas modalidades y experiencia para

Este hospital tiene experiencia en estos y otros procedimientos e incorpora los avances del desarrollo tecnológico en este rubro. Esto por dos razones: con el incremento en la esperanza de vida, la gente vive más, lo que conlleva a que aparezcan más casos de enfermedades crónico-degenerativas, especialmente diabetes e hipertensión arterial que impactan en el desarrollo de enfermedades cardiacas; aunado a ello está el hecho de que tengan una enfermedad intercurrente o agregada a la lesión cardiaca, lo que los 68

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llevan a cabo todas las acciones marcadas en los estándares internacionales de seguridad del paciente, cuyo propósito es coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atención médica y de la seguridad que se brinda

a los pacientes, además de impulsar a las instituciones a mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posición en el entorno. En este sentido y para dar cumplimiento a lo señalado en las Metas Internacionales de Seguridad, se ha dispuesto lo necesario para reforzar la práctica ya habitual de acciones orientadas a garantizar la seguridad del paciente, como lo son su correcta identificación; el marcaje quirúrgico correcto; intensificar y mejorar la comunicación efectiva, oportuna, inequívoca y completa entre los profesionales de la salud que participan en los procesos de cirugía cardiaca. Se cuenta con políticas y procedimientos para mejorar la seguridad de los medicamentos que representan un alto riesgo, asegurando que sean los fármacos correctos, al paciente correcto, en las dosis y horarios correctos, además de contarse con un almacenamiento específico. Las cirugías evidentemente se hacen al

paciente correcto y en el sitio correcto, además de que la comunicación que se tiene con el paciente y sus familiares es intensa, brindándoseles información oportuna y completa sobre expectativas y riesgos para ayudarles a normar su decisión.

Estándares internacionales de calidad En todo este proceso de por sí complejo y que tiene que ser muy minucioso, sumamos lo que son los estándares de calidad a nivel internacional y el programa de cirugía segura, independientemente de las medidas universales que invariablemente deben tomarse, desde la información al paciente hasta todo lo que sucede en torno de la cirugía Esto, actuando de conformidad a lo establecido por el Consejo de Salubridad General y a los estándares de calidad homologados con la Joint Commission International, que se refieren a que el diseño del protocolo para la cirugía asegura la identificación del paciente, que se desarrolla el procedimiento correcto, en el sitio correcto, con los tres componentes del Protocolo Universal antes de la cirugía, que comprende la Lista de Verificación, Marcaje quirúrgico y Tiempo fuera (Time out).

Comunicación con el paciente Es muy importante la comunicación con el paciente, porque primero tenemos que saber quién es y de qué se trata el caso, tenerlo bien diagnosticado con una evaluación completísima con la historia clínica, evaluación nutricional, la de trabajo social, psicológica, de laboratorio, medicina nuclear, cateterismo, ecocardiografía; todo es muy importante para tener un diagnóstico certero. Una vez que ya tenemos el diagnóstico de certeza el caso se discute entre un grupo multidisciplinario: no es uno solo el que toma la decisión de que el paciente requiere determinada cirugía, porque eso garantiza que no estamos dejando cabos sueltos y que estamos asegurando la decisión correcta para el procedimiento. Ya que tenemos el diagnóstico y que el tratamiento que se ofrece al paciente es la única opción que tiene; se le informa a detalle el grado de daño que tiene en el corazón, el riesgo durante la cirugía, en la que va en juego la vida si las cosas no salen como debieran. Aparte de eso tiene que estar en espera, ya que por lo regular, salvo excepciones, U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

es una cirugía planeada, cuyo éxito va a depender de muchos factores, incluyendo la propia condición del paciente.

Trasplante Cardiaco A partir del primer trasplante de corazón que hizo el Dr. Barnard en 1967 en Sudáfrica, los pacientes sobrevivían muy poco tiempo, no tanto porque la cirugía fuera mal hecha sino porque se trata de un corazón ajeno al organismo, por lo tanto el propio cuerpo lo rechaza. No había en ese entonces terapia inmunosupresora eficiente y los pacientes fallecían por rechazo. Ahora que hay medicamentos más eficientes y eficaces la sobrevida ha mejorado, de tal manera se espera que la sobrevida en el primer año del trasplante esté arriba de 80-85% en los pacientes que son trasplantados. Con los cuidados que ahora tenemos la sobrevida en el mundo ha sido por arriba de los 20 años y en el país se ubica sobre los 16 años, lo cual indica que estamos en los estándares internacionales. El Hospital General del CMN “La Raza” fue el pionero en el país en este rubro: aquí se hizo el primer trasplante de corazón el 21 julio de 1988 y de ese tiempo para acá quizás el nuestro sea el programa más activo en trasplante de corazón. Sobre todo en los últimos dos años. Ha habido altibajos por cambio de criterios, pero hemos retomado el programa en los últimos años y actualizado los criterios de evaluación tanto del donador como del receptor con una línea más rígida para garantizar la cirugía segura y con ello que las cosas salgan bien. Esto nos ha dado buen resultado, de tal manera que en los últimos meses nuevamente hemos recuperado la vanguardia en la calidad y seguridad, pero también en la cantidad. Lo hemos hecho con tal eficiencia que ya el grupo es capaz de preservar órganos y trasladarlos de diferentes ciudades a nuestro hospital. De los últimos quince trasplantes que hemos hecho, trece han sido corazones que se han traído de ciudades diferentes a las del Distrito Federal y han funcionado adecuadamente. Por cierto, cabe destacar que en enero pasado este hospital efectuó el mayor número en su historia de trasplantes de corazón en un mes. El trasplante cardiaco es la sustitución de un corazón enfermo por un corazón que está en condiciones más sanas o con menos deterioro que el que se quita, se utiliza porque llega un momento en que el corazón de un paciente con insuficiencia cardiaca ya no es capaz de hacer el trabajo de bombear sangre para llevar los nutrientes a todo el organismo. Hay algunas alternativas antes del trasplante para tratar de mejorar las condiciones, como en el caso de lesiones valvulares que se detectan a tiempo, se diagnostican y tienen criterios que pueden llevar a cirugía para reemplazar la válvula o reconstruirla. En el caso de las lesiones de los vasos coronarios se pueden llevar a intervención de terapia endovascular o a la cirugía de vascularización, con lo que se ofrece una 70

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mejoría clínica al paciente, no requiere de tanto medicamento ni internamiento, únicamente de un seguimiento periódico para ver que las condiciones vayan favorablemente. Desafortunadamente en algunos pacientes esto ya no es posible por el deterioro y daño en la estructura del corazón, donde ya no es posible reparar la válvula, las coronarias o revascularizar. Estos pacientes, si se dejan en su evolución natural, van fallecer por insuficiencia cardiaca y es en ellos que se recomienda pensar en la posibilidad de cambiar ese corazón enfermo por uno sano que debe venir de un donador, que es evaluado con mucho rigor y cuidado para que sea benéfico para el paciente. A éste y a sus familiares se les informa de lo que puede suceder y se enfatiza en la posibilidad de un rechazo. Ya con toda la información toman la decisión, ya sea que prefieran mantenerse solo con tratamiento médico o que ya estén preparados para el trasplante.

aquí se les suministra y vigila para que no haya una reacción de rechazo y si la hay detectarla a tiempo y tratarla para evitar problemas mayores.

manera que sí ha aumentado el número potencial de donadores, pero debe quedar en claro que éste aún no es suficiente y deben redoblarse esfuerzos al respecto.

Asimismo, hay un programa de rehabilitación inicial para que el paciente se reintegre a su vida cotidiana en la forma más cercana a la normalidad. En todo el mundo el principal problema es la falta de donadores de órganos. Ha habido ajustes a la Ley General de Salud y en los programas de fomento y motivación de la donación de órganos, de tal

Cuando se realiza el procedimiento el conjunto de normas de seguridad es igual y debemos asegurarnos que es el paciente correcto el que nos llega, que tiene todos los exámenes de laboratorio, que existe su consentimiento informado, que hay el material, insumos y personal capacitado necesarios, que los estudios están actualizados, que el grupo que realizará el trasplante está preparado para realizar el procedimiento, igual que el grupo que va a evaluar al donador y que es el grupo que tiene que llevar exactamente todo lo que tiene que hacer: el lugar, la posición, las condiciones anatómicas y estructurales del corazón, verificar que no haya tenido problemas previos que puedan echar a perder el procedimiento. Todo esto se evalúa para asegurar que las cosas van a salir mejor; aun así puede haber fallas primarias como del injerto, etcétera, pero minimizamos el riesgo tomando todas estas medidas de seguridad. Después del procedimiento existe un grupo clínico que se encarga del cuidado posoperatorio, en el que interactúan médicos cirujanos, cardiólogos clínicos, intensivistas con experiencia en el manejo de la insuficiencia cardiaca. El seguimiento se hace en conjunto y cuando pasa a ser seguimiento clínico se hace seriado: mensual, bimestralmente y después trimestral y anual, de tal manera que los pacientes tienen que llevar una terapia inmunosupresora muy estricta que 72

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Dr. José Manuel Muñoz Tagle

Pediatría Quirúrgica ganó el primer premio con un trabajo de Oncología Pediátrica.

La División de Pediatría Quirúrgica es la más joven de esta Unidad, siendo que se conformó hace aproximadamente seis años. Está integrada por los Servicios quirúrgicos pediátricos: Cirugía Maxilofacial, Endoscopia, Cirugía Pediátrica, Cirugía Gastroembrionaria, Cirugía Plástica y Reconstructiva, Cirugía Oncológica, Urología Pediátrica, Otorrinolaringología, Oftalmología y Neurocirugía, quedando cubiertas todas las áreas quirúrgicas. Los responsables de los servicios son: en Endoscopia Pediátrica la Dra. Consuelo Ruelas; Cirugía Máxilofacial Dr. Ortiz Fascinetto; en Neurocirugía el Dr. De la Cruz Morales; en Otorrinolaringología la Dra. Jacqueline Tenorio; en Oftalmología Pediátrica la Dra. Laura Campos. En Cirugía Gastroembrionaria el Dr. Héctor Pérez Lorenzana; en Cirugía Oncológica el Dr. José Luis Quintero; en Cirugía Plástica y Reconstructiva el Dr. Fernando Rivera Malpica y en Cirugía Urológica el Dr. Gustavo Hernández. Estos Servicios cubren una serie de necesidades indispensable en el tercer nivel de atención, es decir, correspondientes a la Unidad Médica de Alta Especialidad. Estas se han caracterizado por intentar, lograr y obtener un alto desarrollo, tanto educacional como académico y, desde luego, tecnológico. Es importante mencionar que en Urología se logró establecer y casi ser verdaderamente pioneros en cirugía de detección de sexo o cuando tenemos problemas de reflujo vesical, urinarios tanto bajos como renales, desde luego incluyendo los cálculos y lesiones congénitas, atención a pacientes que nacen con hipospadias, o que no tienen

La correcta identificación del paciente es fundamental.

En Cirugía Máxilofacial y en Plástica y Reconstructiva tenemos una serie de procedimientos para cirugía en padecimientos congénitos, como labio leporino, paladar hendido y en algunas otras alteraciones que incluyen craneofacial y nariz, en los cuales se tiene que hacer una intervención multidisciplinaria, con Otorrinolaringología, aquellas anomalías que se ubican en la orofaringe invaden la base de cráneo, en ocasiones se tiene que operar con neurocirugía para poder hacer una vía de acceso en la base del cráneo, siendo en niños la patología más frecuente que atendemos. una identificación clara de sexo por características externas. Básicamente podemos decir que es uno de los mejores Servicios, si no es que el mejor de Urología Pediátrica. En Oncocirugía tenemos un volumen muy alto de pacientes y por ende un desarrollo académico muy interesante, a tal grado que en el pasado Congreso Nacional de Cirugía Pediátrica uno de nuestros residentes

Por norma, en todo procedimiento se le explica al familiar responsable los pormenores del mismo, propósitos, riesgos y expectativas.

Con la firma del documento de conocimiento informado el familiar responsable da su anuencia para el procedimiento y asienta conocer sus detalles.

En lo que corresponde a cirugía, tanto Gastroembrionaria como de algunos otros tipos de órganos involucrados, somos pioneros en este hospital en la separación de siameses homocigóticos. Han sido en dos o tres ocasiones que mandan enfermos de cualquier parte del país para operarlos y separarlos. En este caso, nos apoyamos con el Servicio de Cardiocirugía Pediátrica, sobre todo por la separación torácica cuando está involucrado el corazón y lo comparten.

Marcaje quirúrgico, conforme a la norma, del sitio correcto donde se efectuará el procedimiento.

Previamente a la realización de la cirugía, el grupo multidisciplinario de especialistas intercambia opiniones y toma acuerdos para el mejor desarrollo de ésta.

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Los otros Servicios, como son Neurocirugía, han sido pioneros en las enfermedades de tipo congénito perinatal, de tal manera que este es el hospital pionero en el que se han operado pacientes en seno materno para luego cerrar y esperar a que nazcan y hacer un tratamiento definitivo al final, evitando así que existan mayores secuelas neurológicas. Oftalmología es un Servicio que concentra a derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social de todo el país, ya que los otros hospitales o no cuentan con el servicio las veinticuatro horas o, en su defecto, no tienen el número de residentes como lo tenemos aquí que nos apoyan para dar atención siempre, incluyendo los traumatismos oculares, de párpados, órbitas, sin contar desde luego los tumores, especialmente los de retina, que son uno de los problemas más importantes en los niños. En Otorrinolaringología atendemos muchos

Tanto el responsable de quirófano como personal de enfermería verifican la identidad del paciente a la recepción. Lo mismo hace el equipo quirúrgico una vez que el paciente ingresa al quirófano.

problemas congénitos así como infecciones de oído y lógicamente los relacionados con alteraciones de sordera. En un tiempo estuvimos aplicando aparatos intracraneales para el oído; sin embargo, este programa no se contempla dentro de la institución porque sólo cubre a los derechohabientes que sufren alguna sordera laboral, no cubre a los niños o a los familiares.

Productividad Estamos atendiendo un promedio de 32 mil consultas, 6 mil cirugías y 3,800 ingresos al año tomando en cuenta que tenemos una atención de varias especialidades. Con fines de registro contamos por número de procedimientos realizados. Somos centro de referencia de la mitad del país; nos llegan desde el sureste hasta el noreste; sin embargo, en ocasiones, se

Conforme lo marcan los estándares en cuanto a Anestesia y Atención Quirúrgica (ASC), el anestesiólogo lleva a cabo una evaluación preanestésica y otra previa a la inducción, planificando y documentando la atención anestésica dada al paciente. Durante la administración de anestesia, se controla permanentemente el estado fisiológico del paciente y se anota en su expediente. Asimismo, se controla y documenta el estado postanestésico del mismo y, cuando egresa del quirófano es dado de alta al área de recuperación por un médico anestesiólogo calificado.

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hacen puentes. Muchos pacientes, por ejemplo, van a Monterrey, cuando allá se encuentran limitados o no tienen la capacidad técnica o médica y entonces los envían con nosotros. Desde luego, está San Luis Potosí, toda la zona que incluye Querétaro, parte del Estado de México e Hidalgo y hacia el sur Veracruz y Puebla. En todas estas entidades sucede lo mismo: si no tienen los elementos para atender a los pacientes nos los mandan a nosotros; misma situación que sucede en la península de Yucatán, donde los concentran en Mérida y de donde nos mandan hasta un 80 por ciento de los pacientes. Cuando hay algunos procedimientos muy específicos, nos los mandan de cualquier lado del país; claro, con previo aviso de que no se les puede atender en otro lugar, como sería el Centro Médico “Siglo XXI”. Es el caso de Endoscopia Pediátrica, donde trabajamos las veinticuatro horas del día durante todo el año, lo que significa que el personal que labora debe estar ahí cuando se le requiera.

El personal de enfermería verifica que el instrumental sea el apropiado y se encuentre en óptimo estado, así como la disponibilidad de sustancias y material que se utilizarán durante el acto quirúrgico.

Es muy claro que enfocarnos y desarrollarnos en un hospital de tal prestigio, (pionero de la Seguridad Social) nos estimula para servir a los demás y ofrecerles lo mejor que podemos y sabemos hacer ante padecimientos complejos.

de un equipo multidisciplinario; aquí los pequeños son muy lábiles y en especial los neonatos, aunque los operemos nosotros requieren del manejo de la terapia intensiva, ya que se trata de padecimientos más complicados o de difícil tratamiento.

Hay quienes piensan que los niños son más simples de atender porque son pequeños, pero en realidad es al revés: aunado a la fragilidad por su propia edad, son pacientes que vienen con muchas enfermedades congénitas, por lo que requieren atención

Un ejemplo son los niños de alteraciones congénitas esofagogástricas que algunas veces requieren varias cirugías en forma repetitiva y se tienen que manejar ya sea en Cuidados Intensivos de Neonatos o Cuidados Intensivos de Pediatría. En Neurocirugía, tenemos a los niños con multiformaciones cráneocerebrales muy importantes o tumores embrionarios que son muy agresivos y de tratamientos muy complejos. En los dos últimos años hemos contado con dos apoyos muy importantes: uno desde el punto de vista de adquisición de equipo para quirófano y el otro donde tenemos la contratación para darnos servicios de mínima invasión. Esto implica tener una delantera tecnológica

nacional, porque en pocos lugares se maneja la mínima invasión en abdomen, Neurocirugía, Otorrinolaringología u Oftalmología como en este hospital. Eso nos permite ser prácticamente los pioneros; y no sólo de ser los primeros, sino además intentamos permanentemente ser los mejores.

Seguridad ante todo Insistimos mucho en las prácticas de cirugía segura, seguridad del paciente y también seguridad de nuestro propio equipo de salud: después de que hemos entendido, aceptado y comprendido la necesidad de que, para que un hospital funcione adecuadamente debemos cumplir con dichas normas, las cuales invariablemente manejamos siempre como parte de nuestra práctica cotidiana. Observamos estrictamente las seis metas internacionales de seguridad: identificar al paciente; establecer comunicación efectiva entre el grupo de trabajo; identificación, resguardo y manejo adecuado de los medicamentos de alto riesgo; realizar el lavado de manos y cuidado del paciente de posibles caídas. Esto nos lleva a iniciar un mejor tratamiento

El lavado de manos se realiza bajo técnicas especiales y observando los cinco momentos que la norma marca.

La lista de Cirugía Segura y su correcto llenado son elementos indispensables en todo proceso quirúrgico.

Los estudios necesarios, tanto de laboratorio como de Imagenología, siempre están presentes durante el proceso quirúrgico como guía y referencia para el equipo que lleva a cabo el proceso quirúrgico.

La disponibilidad y suficiencia de productos sanguíneos debe garantizarse siempre antes de la cirugía.

Se extreman todas las medidas que puedan representar una eventual fuente de infección.

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de los pacientes. Una vez que están bien implementadas estas metas, podemos cumplir con los estándares de seguridad, desde que se recibe al paciente, ya sea a través de Urgencias o de la Consulta Externa; hacer el triage a su llegada en ambos lugares; su manejo dentro del hospital; su seguimiento; la búsqueda de interconsultas; del cumplimiento de la normatividad respecto al expediente, que se plasme en él todo lo que se hace; que todo lo que se planee, con qué y cómo lo vamos a hacer y cumplir con los estudios de rayos X, de laboratorio, que sean oportunos y certeros y, sobre todo contando con el equipo tecnológico de alta seguridad, lo que nos permite hacer un diagnóstico más oportuno. Planeamos la cirugía para que ésta sea lo más rápida y oportuna de acuerdo a las necesidades del paciente. Con esto seguimos cumpliendo con las normas y la primera es que se haga una explicación a los familiares y que estén enterados de lo que se va a hacer, que se haga con ellos un acuerdo, el consentimiento informado, y plasmarlo en un documento con los suficientes testigos, donde el familiar asiente que se le ha explicado correctamente y autoriza el procedimiento.

a tratar con ética, moral y sobre todo, humanamente, con cariño y calor humano, poniendo en ello toda nuestra dedicación, conocimiento, experiencia y habilidades. En cuanto a los derechos del paciente y sus familiares, así como la orientación e información que debe proporcionárseles, tenemos dos caminos importantes en la educación, sin olvidar que en ello está contemplada la familia: debemos reeducar a la familia pero también continuar con la educación del niño dentro del hospital y para ello tenemos un programa que se llama “Continuando con la educación en el hospital”.

En especial, los médicos tienen mucho interés en mantener el primer lugar en la atención en el país. Por esto se realiza investigación clínica, asistiendo a congresos, cursos y a observar en otros países para contrastar lo que estamos haciendo con lo que se hace en otros lados. Con todo esto intentamos que nuestros médicos, de inicio, tengan una certificación en la especialidad en la que se desarrollen y después, que sean las personas de más alto prestigio dentro de sus propias asociaciones médicas de acuerdo a sus especialidades, además de los órganos que los controlan, que son los Consejos.

Por otro lado, los médicos en sí, el personal en general, está sujeto a una serie de programas educativos para la superación en su misma actividad, ya sea enfermería, trabajo social, asistentes médicas e incluso al personal administrativo, las secretarias y los de Servicios Generales.

Casi todos pertenecemos a éstos; yo en especial soy Vicepresidente del Consejo Mexicano de Cirugía Neurológica, que es un cargo de tipo académico y, de cierta forma, de distinción. Todo esto nos lleva a lograr que el grupo médico sea de alta calidad.

Una vez que se opera al paciente, salir y explicarle cómo ha sido el proceso y sobre todo con toda sinceridad decir cuál es el pronóstico y todas las expectativas que tenemos después. Así no caemos en el triángulo de posibles accidentes, cuasifallas, eventos adversos y eventos centinela. Lo primero que entendemos es que aquí se atienden niños y todos comprendemos que podrían ser nuestros hijos; así, siempre tratamos que el procedimiento lo entiendan ellos, que sepan que es lo que mejor va para sus niños y que se les va

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En este momento, estamos realizando las acciones necesarias para dar cabal cumplimiento a la normatividad de la Secretaría de Salud en relación a la

certificación hospitalaria. Tenemos que conocer, identificar, practicar y lograr todas las metas y estándares, además de cumplir con nuestras guías de práctica clínica que están establecidas en cada una de las especialidades. Con esto, los médicos se dan cuenta de que aquello que en primera instancia pareciera burocracia normativa no lo es en realidad, sino que es una guía y una herramienta invaluable e indispensable para un correcto ejercicio de la Medicina y la mejora en su práctica.

Como método para prevenir la posibilidad de errores al dejar en el paciente instrumental o material, al término de la cirugía el personal de enfermería hace un conteo de todos los implementos, instrumental y material utilizado, que se compara con el conteo inicial.

Con esto se mide, a través de un trazador, la eficiencia, la eficacia, la seguridad y la calidad en la atención médica. La Secretaría de Salud lo utiliza y nosotros cada semana estamos reuniéndonos con todos los jefes de Servicio y de División, tomamos expedientes de diferentes Servicios para hacer un seguimiento desde que el paciente ingresa, ver cómo son las notas preoperatorias, las operatorias, postoperatorias y en qué condiciones se da de alta al paciente. Todo debe estar

Al término del procedimiento quirúrgico se elaboran las notas necesarias para enviar al paciente a recuperación, además de que todos los participantes en la cirugía firman los documentos necesarios para concluir el acto quirúrgico conforme a lo establecido en la normatividad y a lo que marcan los estándares específicos sobre este particular.

plasmado en el expediente, porque finalmente es el que nos va a decir si se dio un buen servicio, si la calidad fue adecuada y, entonces, será lo que nos permita sentirnos satisfechos con la atención o ejercer la autocrítica y detectar nichos de oportunidad para la mejora. Esta es una División que tiene mínima cantidad de quejas, en este mismo rango, las encuestas que se aplican en el hospital sobre el servicio y atención al derechohabiente, generalmente indican que ellos están satisfechos y agradecidos y, por otro lado, las condiciones en las que se dan de alta a los pacientes con resolución de sus padecimientos, resolución parcial en congénitos y hay padecimientos que necesitamos prolongar por más años hasta que se logra esto.

Jefes de Servicio de la División de Pediatría Quirúrgica, con el titular de la misma. U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

Pero lo más importante y satisfactorio es saber que un niño sale caminando, sonriente y el padre feliz de que entregamos a un hijo en mejores condiciones de las que ingresó al hospital. 79

UMAE HG CMNLR: a la vanguardia en Neurocirugía Pediátrica Dr. José Manuel Muñoz Tagle. Neurocirujano Pediatra. Jefe de la División de Cirugía Pediátrica. Modulo: Cirugía de columna vertebral, Tumores infra-tentoriales. Fig. Injerto óseo a nivel de columna cervical

Dr. José Reyes de la Cruz Morales. Neurocirujano Pediatra. Jefe del Servicio de Neurocirugía Pediátrica. Módulo: Cirugía de malformaciones vasculares cerebrales, Cirugía de Epilepsia. Fig. Malformación arterio venosa gigante en la región parietal derecha.

Dr. Antonio García Méndez Neurocirujano Pediatra. Módulo: Cirugía de Epilepsia, Malformaciones vasculares cerebrales . Fig. Lobectomía temporal izquierda en paciente con crisis convulsivas.

Dr. Armando Guerrero Guerrero Neurocirujano Pediatra. Módulo: Tumores infra-tentoriales y de tallo cerebral, Defectos congénitos. Fig. Tumor a nivel de cerebelo, llamado meduloblastoma.

Dr. Alejo J. Hernández Sánchez Neurocirujano Pediatra. Módulo: Neuro- infección pediátrica, Tumores supra-tentoriales. Fig. Empiema parietal izquierdo.

Dr. Juan Antonio Muñoz Bellizzia Neurocirujano. Módulo: Alteraciones cráneo- faciales, Neuroendoscopía. Fig. Dolicocefalia en donde se realiza craniectomía.

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Dr. Efraín H. Márquez Medina

Anestesia y atención quirúrgica con colocación de stents con gran éxito y los pacientes suelen ser egresados a las 48 a 72 hrs.

En la UMAE Hospital General del Centro Médico Nacional "La Raza" del Instituto Mexicano del Seguro Social estamos preocupados por estar día a día a la vanguardia en cuanto a los procedimientos y avances tecnológicos; asimismo es nuestra preocupación ser un hospital seguro y cumplir con los estándares internacionales de seguridad de los pacientes en nuestra Unidad.

Destaca también la remodelación del Pectus Excavatum con colocación de barras de titanio. No hace mucho tuvimos la reconstrucción de la cavidad torácica con la separación de gemelos unidos por el tórax, realizada por nuestro director, el Dr. Jaime Zaldívar Cervera.

Este es un hospital con vocación quirúrgica, uno de los más grandes e importantes no sólo del Instituto Mexicano del Seguro Social sino de todo el sistema de salud mexicano y de Latinoamérica. Contamos con 21 quirófanos y 18 especialidades quirúrgicas (pediátricas y adultas); realizamos cirugía de alta complejidad y se llevan a cabo procedimientos de mínima invasión que en la actualidad son procedimientos que se hacen de forma rutinaria. Con la mínima invasión se han reducido las complicaciones, las hospitalizaciones prolongadas y los pacientes son dados de alta en 24 a 48 horas. Al año se llevan a cabo alrededor de 12,000 a 13,000 procedimientos quirúrgicos.

Liderazgo quirúrgico Cabe mencionar que contamos con una Unidad de Trasplantes, la cual realiza en promedio 150 trasplantes renales al año y 12 de corazón, trasplante hepático y de córneas. Me siento orgulloso porque en este hospital me formé como residente y he visto crecer al hospital y a mis compañeros. Somos líderes en la cirugía de asignación o reasignación de sexo en el paciente pediátrico, que cuando nace y no está definido el sexo se tiene que efectuar una serie de exámenes y análisis de tipo endocrinológicas, fenotípicas y 82

Ofrecemos cursos de postgrado, somos un hospital escuela donde formamos especialistas que se van adecuando a la modernidad tecnológica que la Medicina exige.

psicológicas para definir o reasignar el sexo. En trasplantes se han acortado los tiempos de duración de los mismos y han aumentado en número. En el Servicio de Hemodinámia se llevan a cabo procedimientos menos invasivos como por ejemplo cierre de defectos cardiacos congénitos, plastia y dilatación coronaria

Tenemos cirugía de mínima invasión pediátrica, que no en cualquier hospital se lleva a cabo, aquí se inició con procedimientos diagnósticos y después

Identificación del paciente a la entrada

Verificación de instrumental y conteo inicial de material a utilizar durante la cirugía

Marcado quirúrgico del lugar correcto U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

exista y que los resultados sean mejores en relación a la cirugía que se hacía de forma convencional y que la estancia del paciente sea menor aquí con la menor mortalidad.

Seguridad del paciente Como una práctica cotidiana, la UMAE Hospital General del CMN “La Raza” ha hecho suyas las 6 metas internacionales de seguridad de los pacientes. Dentro de estas metas, para la división de cirugía la más importante es la cuarta meta internacional de seguridad en los pacientes, la Cirugía Segura, cuyo objetivo principal es evitar

riesgo que puede generar errores humanos durante el desarrollo de la cirugía, por lo que estableció un protocolo universal que consta una lista de cotejo en el que se revisan los errores frecuentemente cometidos. Este instrumento consta de tres etapas: 1. Lista de Cotejo antes de la inducción anestésica; en el desarrollo de la cirugía. Lo más importante en este punto es la identificación del paciente; debemos por lo menos identificar en él: nombre y número de seguridad social, que corroboramos preguntándole directamente al paciente y lo cotejamos con el expediente clínico;

Reverificación en quirófano de la identidad, explicación al paciente del procedimiento y presentación de los miembros que intervienen en el proceso.

Receso ("readback") para presentación de participantes en el proceso y confirmación del rol a desempeñar por cada uno de ellos, así como para comentar sobre el procedimiento a desarrollar.

Verificación del equipo e implementos de anestesia.

terapéuticos. Hace 15 años se realizaba la cirugía de mínima invasión para el cierre del conducto arterioso en quirófano y actualmente se hace a través del servicio de Hemodinámia. Esto habla de una evolución a la par de la tecnología y de la epidemiología de nuestro país, en el futuro tenemos que realizar el mayor número de cirugías con la mayor tecnología que que se cometa un error humano como cirugía en el lugar incorrecto, paciente equivocado y equipo médico incorrecto. En ocasiones se olvida o confunde al paciente, que generalmente se manejaba como “el de la cama tal”; suele suceder que por diversas circunstancias los pacientes son cambiados de cama o ingresan a otras áreas.

Listas de verificación de Cirugía Segura y de Enfermería

Los pacientes pasan a quirófano siempre como “el de la cama tal”, esto se ha identificado como un

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2. Marcaje del sitio quirúrgico: debe estar marcado en casos de órganos múltiples como son dedos de manos y pies, niveles torácicos, niveles de columna y órganos pares, también se solicita previamente al paciente o sus familiares que lean, entienden y firmen el consentimiento informado, lo que se coteja en el expediente clínico.

3. Pausa Quirúrgica: Antes de la incisión quirúrgica, el cirujano se integra al equipo y se corrobora nuevamente la identidad del paciente, se ratifica el procedimiento a realizar y el sitio quirúrgico, el cirujano comenta sobre la complejidad del procedimiento, tiempo estimado de realización, riesgos de sangrado, si se van a necesitar accesos venosos para la administración de sangre, se verifica la disponibilidad de sangre y productos sanguíneos y profilaxis antibiótica para la cirugía. También se debe contar con las imágenes diagnósticas y exámenes de laboratorio, porque hay momentos en que el cirujano requiere visualizar la imagen como referencia, saber cómo hará el abordaje, si está involucrado un vaso sanguíneo importante, etcétera. Antes de hacer la incisión, debemos tener todos estos elementos estén disponibles: no se puede realizar la operación sin ellos. Al final: Antes de proceder a cerrar al paciente se realiza el conteo de gasas, 83

humana. Todos nacimos con una vocación en la vida y nosotros como médicos debemos retomarla, con humildad, consideración, entrega y respeto para con los pacientes. Eso es parte de la calidad integral que buscamos. Hoy en día tenemos más controles respecto a la calidad y tenemos que darla: en nuestros pacientes su padecimiento no se debe prolongar; en un tiempo razonable debe verlo un especialista y una vez que es valorado, si se requiere se tiene que operar a la mayor brevedad posible. Esos serian algunos criterios de calidad que se implantan en el hospital y queremos que esa calidad sea única para todos.

de contacto con fluidos, después de haber revisado al paciente, después de haber estado en contacto con cosas del entorno del paciente.

compresas y materiales quirúrgicos para evitar que en cavidades se quede algún objeto olvidado, se corrobora el diagnóstico final del procedimiento quirúrgico y se rotulan las muestras de patología. Posteriormente se comenta entre el cirujano y el anestesiólogo a dónde se enviará al paciente, si va a recuperación y de ahí a su casa o se va a piso de hospitalización, si en recuperación requerirá cuidados especiales que se le darán en quirófano o en terapia intensiva después de la cirugía, y cómo se vigilará que estos se lleven a cabo y no deterioren el proceso.

Evitando infecciones La prevención de infecciones, específicamente la meta 5, Lavado de Manos, sobre lo que se han implementado campañas en quirófanos y en todo el hospital bajo el lema “La Salud está en tus manos”, identificando los cinco momentos en los que nos debemos lavar las manos antes de tocar a un paciente, antes de realizar algún procedimiento, después 84

El hospital esta en un proceso de certificación, por lo que es importante que todo su personal aporte y se sensibilice más; debemos tener un cambio y una mejora, ofrecer una mayor calidad, calidez y humanismo a nuestros usuarios, con resultados y una respuesta inmediata a las necesidades de los pacientes. El Instituto Mexicano del Seguro Social es una gran institución, única a nivel nacional y mundial, que nos otorga un sistema de salud muy bueno que como pacientes debemos valorar y como trabajadores hay que “ponerse la camiseta” para engrandecerlo aun más.

Cirugía con calidad y humanismo La parte humana es algo que tenemos que empezar a manejar si vemos que el médico pierde sensibilidad. Somos buenos en realizar cirugías e ir con la tecnología realizar buenos y rápidos diagnósticos, más certeros, tenemos una terapéutica más eficiente, pero no sirven si perdemos la calidad U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

Lic. Enf. Guadalupe Esquivel Torres

Enfermería. Calidad, calidez y humanismo a favor del paciente, y si no, el personal médico debió replantear los diagnósticos, todo ello en forma sustentada no actuamos empíricamente y con conocimiento de causa.

La conceptualización de Enfermería es la ciencia y arte del cuidado hacia los pacientes, vistos anteriormente con un enfoque biopsicosocial y actualmente holístico, como un todo y no únicamente como una parte afectada.

Calidad: práctica y objetivo

Tenemos que ver si el paciente está hospitalizado, el problema que lo aqueja, consideramos que el ser humano, para que esté bien, tiene que estar sano su entorno biológico, psicológico y moral-religioso. Si se pierde ese equilibrio, vienen las manifestaciones de la enfermedad. Nuestra misión, como profesionales de Enfermería, es el cuidado integral, basado en atender las necesidades de nuestros pacientes y en cubrir sus expectativas de atención, tanto al individuo como a la familia y a la comunidad que es donde nosotros proporcionamos los cuidados. La Enfermería ha sufrido una transformación y, de considerarse una vocación ahora es una profesión y su herramienta fundamental es el proceso de atención basado en el método científico. Tenemos la etapa de valoración, que realizamos a través del contacto directo con el paciente en todos los aspectos.

Planificación y diagnóstico Posteriormente se identifican las necesidades y problemas de salud reales y potenciales estableciendo un diagnóstico de enfermería, es como planificamos las actividades e intervenciones, que se clasifican en independientes o de colaboración. Las independientes son básicamente las que competen al personal de Enfermería, como por ejemplo al tener contacto con el paciente, identificar síntomas, medir signos, darle medicamentos, vigilarlo y satisfacer sus necesidades.

En esta UMAE HGCMNLR contamos con la plantilla de enfermería más grande del Instituto, conformada por 1,718 enfermeras, ya que somos el hospital más grande del Instituto Mexicano del Seguro Social. Es un gran compromiso y consciente del puesto que desempeño, directora de enfermería, sé lo que involucra este compromiso y su responsabilidad para poder garantizar la continuidad y atención a nuestra población derechohabiente. participación con el paciente y equipo de salud multidisciplinario como farmacia, inhaloterapia, laboratorio y demás.

Trabajamos arduamente en los programas prioritarios con los nuevos estándares

Ya que establecemos nuestro plan de cuidados, ejecutamos las intervenciones y hacemos una evaluación de todo el proceso para ver cuál es el estado y evolución del paciente y, si es necesario, tendríamos que replanificar las actividades si hubo algún resultado positivo

Las intervenciones de colaboración son la 86

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de certificación, sabemos que uno de los puntos esenciales es la calidad. Anteriormente el proceso básicamente se enfocaba a certificar documentos, manuales y se hacían recorridos para ver la atención, pero esto ha cambiado y actualmente los nuevos estándares están enfocados a la organización como un todo: al igual que el paciente, la organización se maneja de manera integral para poder dar cumplimiento a los estándares de calidad y seguridad para el paciente. Tenemos conocimientos para el proceso de certificación, que considera tres aspectos: las metas internacionales, los estándares centrados en el paciente y los centrados en la gestión. Como personal directivo recibimos un curso sobre los nuevos estándares de certificación, donde vienen inmersas las metas internacionales. Esa información se ha difundido entre el personal en forma jerárquica descendente en un trabajo que lleva prácticamente 2 años con reuniones programadas, donde vamos dando a conocer los avances y todo lo que se va implementando para el proceso de certificación.

En cuanto a las metas internacionales ya tenemos cubierto el proceso de capacitación, que se dio a través de sesiones audiovisuales y lo estamos enfocando a la Unidad. Elaboramos un instructivo de evaluación para saber qué tanto se aprendió y aprovechó el curso; el documento se sometió a consideración de nuestro director y, una vez avalado, se manejará el proceso de evaluación con preguntas abiertas para saber que tanto se conoce sobre las metas internacionales, las cuales se implementan para disminuir los eventos asociados a la atención médica. Por eso las metas internacionales surgen con el fin de disminuir los eventos asociados a la atención media y en cumplimiento de esto se ha hecho la difusión a través de carteles colocados en todos los Servicios con el objetivo de sensibilizar al personal en general, enfatizando en que las metas son para garantizar la seguridad tanto de los pacientes como de nosotros, porque así evitamos administrar erróneamente medicamentos a un paciente o una mala identificación que impida someterlo a una cirugía equivocada, o transfundir equivocadamente; si evitamos esto, también incrementamos nuestra seguridad.

los datos de la orden de hospitalización. Dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social, tenemos el caso de los hombres, como ejemplo, que el papá asegura al hijo o a la inversa y, muchas veces hay homonimia, por lo que es importante que la pulsera lleve los dos apellidos, el número de seguridad social y, opcional, la fecha de nacimiento. De esta forma aseguramos a la persona correcta a la cual va dirigido un tratamiento o procedimiento, enfatizándose en el personal de Enfermería el cuidado en la identificación antes de administrar medicamentos, de alguna cirugía, algún estudio o transfusión y la importancia en el nombre y apellidos completos, número de seguridad social y fecha de nacimiento. En la parte superior, si el paciente es alérgico

Cumplimiento de metas

En la gráfica se aprecia la pulsera de identificación en color verde, que se coteja contra el expediente, así como la tarjeta roja en la cabecera que señala un riesgo alto de caídas en el paciente, para lo cual se toman medidas como aseguramiento de barandales.

Para la primera meta, identificación correcta de los pacientes, implementamos pulseras en dos colores. Las que se manejaban tradicionalmente tenían desventajas: eran de cartón y se colocaban en una mica que, al bañar al paciente, se borraban los datos, por lo que se diseñó un modelo diferente con el que garantizamos que, una vez que ingresan los pacientes, porten una identificación mediante una pulsera de color verde para todos los pacientes, tanto adultos como pediátricos, y amarillo para quienes presentan reacciones alérgicas, por lo que al ingresar el paciente en Admisión Continua, si está consciente, nosotros realizamos esta valoración. El paciente se identifica tomando

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Manejo seguro de medicamentos

a algún medicamento, se instruyó al personal a escribir cualquier manifestación. Respecto a la meta dos, los profesionales establecen la comunicación efectiva en los momentos críticos cuando ingresan los pacientes y presentan un evento como un paro cardiorrespiratorio, en ese momento se ocupan de las maniobras de reanimación e indican una ampolleta de adrenalina, se cumple con la indicación verbal no sin antes verificar con el médico que la indicación es la correcta, ya que en ese momento es importante cada segundo y no se solicita por escrito; 87

para garantizar que no se presente error en la administración se valida la información en el readback. Una vez transcurrido el evento registramos todo, así validamos y confirmamos lo que se nos pidió de manera verbal. Esta meta también se aplica en las órdenes vía telefónica de manera verbal. En la tercera meta, enfocada a disminuir el riesgo de medicamentos de alta concentración, contamos con dispensadores especiales en los cuales se identifican los electrolitos por colores específicos para cada uno de los seis tipos, para su correcto manejo en las áreas de hospitalización. Esto lo hacemos para evitar algún tipo de riesgo para los pacientes. La meta internacional hace referencia a que deben estar resguardados, tenemos que validar para qué paciente se solicita el medicamento de alta concentración y se carga y guarda inmediatamente para evitar errores en su aplicación. Implementamos políticas para el manejo en carros rojos: retiramos todos los medicamentos de alta concentración, dejando solamente el bicarbonato de sodio. Evitar errores es lo principal porque como son de alta concentración pueden cobrar la vida de los pacientes. Para la meta 4, se capacitó a todo el personal y se hizo énfasis en el asignado en las áreas de quirófano. Esta meta incluye el protocolo universal para la cirugía segura el cual comprende: a) Marcaje del sitio quirúrgico. Debe estar marcado en casos de órganos múltiples como son dedos de manos y 88

pies, niveles torácicos, niveles de columna y órganos pares. También se pregunta al paciente si firmó el consentimiento informado, lo que se coteja en el expediente clínico. b) Lista de verificación. c) Tiempo fuera. Posteriormente en el área de transoperatorio, donde le espera el equipo quirúrgico que va a participar, lo reciben y pasan a la sala de quirófano donde se vuelve a identificar y se verifica que no tenga prótesis dentales, alergias y haya el formato de solicitud de cirugía autorizada por él o los familiares, las solicitudes de laboratorio por si se requiere de transfusión sanguínea al paciente.

Una vez que entra a sala de quirófano la enfermera circulante verifica con el médico anestesiólogo problemas en la intubación, si cuenta con los medicamentos necesarios para proceder con la anestesia, si existe algún problema con los aparatos, con los estudios o placas. Se verifica con la enfermera instrumentista si está completa la cuenta de gasas, compresas e instrumental, si todo está estéril y en buenas condiciones. Una vez que todo es afirmativo da inicio a la cirugía, a todo este proceso se le conoce como “Time Out”. Al terminar la cirugía se verifica que esté completa la cuenta de gasas, compresas e instrumental para evitar que quede algo dentro de la cavidad del paciente. Con el anestesiólogo se cuantifica la cantidad de sangre que se manejó confirmando que no se presente ninguna complicación en el proceso quirúrgico. Con esto, se da por terminado el evento. La quinta meta es reducir el riesgo de infecciones nosocomiales. La base fundamental es el lavado de manos, para lo que se dio capacitación. Se han hecho carteles con los cinco momentos del lavado, trípticos, demostraciones y adiestramiento, confirmando se cuente con los recursos suficientes como jabón, alcohol gel y toallas desechables. En los Servicios se implementaron bitácoras donde se registra a los pacientes con líneas vasculares y riesgo de infección, así como pacientes con infección por sondas Foley, que presentan mayor incidencia a nivel mundial en catéteres y sondas. Registramos cuántos pacientes hay con líneas vasculares, sondas Foley con riesgo de infección y venoclisis instalada, por lo

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el lavado de manos correctamente, cuente con los insumos suficientes, que en quirófano validen los procesos para cirugía segura y que los pacientes estén correctamente identificados.

que se emite un informe mensual a las Divisiones de Calidad y Epidemiología. En la sexta meta respecto a la prevención de caídas se cuenta con un método específico de trabajo de prevención, como lo establece la CONAMED sobre semaforización para el manejo de los pacientes, manejando tres colores para identificarlos: verde para bajo riesgo, amarillo moderado y rojo riesgo alto. Colocamos tarjetas de identificación en la cabecera de la cama de acuerdo al grado de riesgo que tiene el paciente de sufrir alguna caída. En la hoja de registro, desde que ingresa, se identifica el tipo de paciente y la tarjeta de color, a través de una valoración específica, contemplando alguno de los siguientes criterios: paciente que haya ingerido algún medicamento, si es de la tercera edad o tiene alguna discapacidad.

Esto se lleva a cabo dos veces por semana, se involucra todo el equipo multidisciplinario, quienes emiten sus recomendaciones con base en el recorrido de supervisión, estableciendo sus puntos de mejora para modificar desviaciones identificadas. Se cuenta con un Comité de Residuos Peligrosos Biológicos Infecciosos (RPBI) con recorridos semanales por todos los Servicios, confirmando se cumpla con la Norma Oficial Mexicana, con el objetivo de que posterior al recorrido de supervisión se identifiquen desviaciones y elabore un reporte

para generar una notificación a cada área auditada para que establezca las acciones de mejora correspondientes. En los recorridos se verifica que se cuente con los recursos suficientes de contenedores para el manejo de punzocortantes, con las bolsas rojas, señalamientos de las rutas de transporte de RPBI y todos los elementos de seguridad. En la Dirección de Enfermería hemos conformado un Comité de Metas Internacionales integrado por subjefes de Enfermería que brindan capacitación continua al personal en los tres turnos, con evidencia documentada de las capacitaciones y conscientes de que es un hospital con una alta rotación de personal, motivo por el cual se cuenta con el programa de capacitación permanentemente. Adicionalmente, tenemos un grupo de auditoría exclusivo para Enfermería, con el que supervisando todos los procesos, identificamos desviaciones, establecemos y emitimos acciones de mejora.

Auditorias En trabajo conjunto con la División de Calidad y Líderes de Apartado se hacen rastreadores por todo el hospital para la evaluación de cada una de las metas internacionales. Se verifica que el personal de salud realice U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

T.S. Adriana López Hernández

Educación del paciente y su familia Al ingreso del paciente a la Unidad médica, Trabajo Social proporciona una plática de orientación sobre el reglamento hospitalario, uso del pase, sistema de visita, así como de los programas prioritarios.

mismo en su ámbito familiar, social, laboral y escolar. En cuanto a la educación del paciente, el equipo de salud desde el ingreso hasta su alta se da a la tarea de proporcionar orientación respecto a la enfermedad, tratamiento, pronóstico y medidas generales las cuales deben de seguir el paciente y su familia durante y posterior a la hospitalización. Se hace hincapié en la adherencia del cumplimiento del

Estos pueden ser: familiar participante, donación de sangre, residuos peligrosos, biológicos infecciosos, planificación familiar, lavado de manos, manejo del paciente foráneo y los derechos de los pacientes. Esto se hace en forma individual y en grupo. Dicha información se proporciona en el Servicio de Admisión Continua de Pediatría y adultos así como en Admisión Hospitalaria, reforzándose en las áreas de hospitalización. Posteriormente se hace la entrevista diagnóstica, detectando algunas problemáticas; al familiar responsable se le dará información del estado de salud y haciendo la canalización con el médico tratante, que es quien dará la información médica. Se presenta inclusive en el piso de forma grupal e individual a la jefe de Enfermería y jefe de Servicio para que se dirijan con ellos ante cualquier situación inesperada que se presente.

nutrióloga, trabajadora social y los demás profesionales de la salud debe utilizar un lenguaje claro y comprensible, siendo un desafío para cada profesionista, sin embargo en esta UMAE es parte de la atención cotidiana que se proporciona al paciente lo propicia la adherencia del paciente al tratamiento con sus beneficios secundarios.

Investigación social

Educación del paciente y su familia

En la investigación social hacemos un estudio médico-social para detectar problemáticas, redes de apoyo, así como necesidades de información, en donde se desarrolla un plan de trabajo dependiendo de la problemática que presenta el paciente, cobrando vital importancia una buena relación equipo de salud-pacientefamilia, contemplando todos los factores psicológicos, sociales, económicos, culturales y espirituales que rodean el ámbito del paciente.

Uno de los objetivos de atención a los derechohabientes de esta Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital General del Centro Médico Nacional "La Raza", IMSS, son los procesos educativos a los que se suman como parte de un proceso integral y complementario en el tratamiento médico.

Por tal motivo es necesario que durante la estancia hospitalaria cada uno de los integrantes de este equipo juegue un papel fundamental para proporcionar información y enseñanza con la finalidad de que se cubran estas necesidades y ofrecer alternativas de solución para dar un servicio de mayor calidad.

A través de ellos se busca mantener informados a los pacientes y a sus familiares, logrando con ello que desarrollen sus propias potencialidades para el manejo y control de su paciente y desarrollo del

Cuando un paciente es diagnosticado necesita información básica de su enfermedad y de cómo lo afectará en su quehacer diario, por lo que la intervención del médico, la enfermera, 90

La permanente comunicación e interacción entre Trabajo Social, los médicos tratantes y los pacientes redundan en una mejor calidad de la atención brindada.

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tratamiento ya que requiere aprobación y participación del paciente para seguir las recomendaciones en el proceso de atención para lograr buenos resultados.

Involucrar a pacientes y familiares en el proceso de salud Es por ello que la necesidad de información que los pacientes y familiares expresan al ser entrevistados deberá ser cubierta con la participación activa de cada uno de los integrantes para mejorar su propio

tratamiento y sus condiciones de vida de tal manera que nuestra UMAE se ha preocupado por buscar estrategias de educación para los pacientes con enfermedades crónicas en donde se desarrollan actividades intramuros y extramuros, consistiendo la primera en desarrollar diversos talleres educativos de acuerdo a las patologías atendidas en esta Unidad. Sobre este particular llevamos a cabo diversos talleres de orientación y apoyo para pacientes y familiares, destacando los de: • Laringectomizados • Reumatología • Pacientes Trasplantados • Clínica de Diálisis • Asma • Diabetes • Leucemia • Hemofilia • Púrpura y • Medula Ósea. La segunda es con Campamentos que se desarrollan en los centros vacacionales del IMSS y que tienen como finalidad primordial la educación y el esparcimiento como parte integral del tratamiento.

El apoyo del personal de Enfermería para la educación del paciente y su familia es fundamental, por lo que se mantiene una estrecha y permanente colaboración para tal efecto.

Taler de Larengictomizados

Es importante señalar que en algunos campamentos acuden tanto el paciente como la familia para llevar a cabo las medidas correctas y permitir que se dé un apego al tratamiento, conozcan qué apoyo pueden recibir y que los resultados sean más efectivos. Pero también es muy importante hacerles comprender que necesariamente nosotros trabajamos bajo normas establecidas por la Secretaría de Salud o por el propio Instituto y que todo lo que se haga será con el consentimiento informado del propio paciente o familiar responsable, en un proceso de corresponsabilidad en su atención medica, a través de un documento por escrito que nos permite realizar los trámites para procedimientos a los cuales van a ser sometidos cada uno de ellos.

que tomar en cuenta los derechos de los pacientes y de la familia. Iniciamos con el proceso de identificación y buscamos elementos adicionales que pudieran servirnos, como parte del equipo de salud, como referencia por sus implicaciones a nivel de salud o situaciones familiares que pueden repercutir en el tratamiento y evolución del mismo. Llevamos a cabo los procesos mediante la identificación, protección y promoción de los derechos de los pacientes y su familia con información de sus derechos y obligaciones, en lo que respecta a las decisiones sobre su atención, educar al personal sobre los derechos y obligaciones del paciente y establecer el marco ético sobre el que se desarrollarán todas las acciones.

Derechos del paciente 1) Recibir atención médica adecuada. 2) Recibir trato digno y respetuoso. 3) Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz. 4) Decidir libremente sobre su atención. 5) Otorgar o no su consentimiento para procedimientos de riesgo. 6) Ser tratado con confidencialidad. 7) Contar con facilidades para obtener una segunda opinión médica. 8) Recibir atención médica en caso de urgencia. 9) Contar con expediente clínico. 10) Ser atendido en caso de inconformidad por la atención médica recibida.

Derechos del paciente

Taller de Trasplante de Hígado

Como parte de los procesos que manejamos se tiene

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ESTÁNDARES CENTRADOS EN LA GESTIÓN Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez

Mejora de la calidad y atención al paciente Calidad y seguridad en la atención médica es proporcionar acceso a una atención médica acorde al conocimiento científico vigente con estricto apego a las normas de seguridad para el paciente y un trato humano conforme a los valores éticos de la profesión médica. La reducción permanente de riesgos a los que están expuestos los pacientes, familiares y personal médico, refleja la mejora de la calidad de la atención médica. Estos riesgos se encuentran en los procesos de atención médica, de gestión y en el entorno físico. La calidad y seguridad deben estar situadas en las Unidades Médicas, en el trabajo cotidiano del equipo de salud. El plan de mejora de calidad y seguridad del paciente permite crear sistemas de atención médica con calidad, ya que establece las prioridades y el método para llevar a cabo procesos de mejora continua, identificación y reducción de riesgos, así como implementación de estándares de seguridad del paciente, de tal forma que los procesos se realicen de forma similar en toda la organización de salud. Incluye el liderazgo y la planificación de la mejora de la calidad y seguridad del paciente; el diseño de procesos clínicos y de gestión; la mejora de procesos mediante el uso de indicadores; el análisis y comparación de datos y la implementación y estandarización de las mejoras. El plan de mejora de calidad y seguridad del paciente es dirigido por líderes; impacta en la cultura de la organización; identifica y reduce los riesgos en forma proactiva; define y atiende prioridades y demuestra finalmente mejoras sostenidas.

involucran a más de un área, considerando que la mayoría de los problemas de calidad clínicos y de gestión están interrelacionados y, por consiguiente, los esfuerzos para mejorar estos procesos están guiados, orientados y supervisados por el Comité de Calidad de Seguridad del Paciente. Las Unidades de Atención Médica con este enfoque sistémico lograrán, con el liderazgo directivo, involucrar a toda la organización en la mejora de la calidad y seguridad del paciente; capacitarán al personal para lograr el involucramiento; establecerán prioridades más claras sobre qué controlar; basarán sus decisiones en la medición, análisis y seguimiento de sus indicadores y mejorarán basándose en comparaciones con otras organizaciones nacionales e internacionales.

El enfoque sistémico de la mejora de la calidad y seguridad del paciente toma en cuenta que la mayoría de los procesos de atención clínica 92

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La Unidad Médica de Alta Especialidad cuenta con mejoras para reducir riesgos, la planificación, el diseño, el control y el análisis de las mismas, cuenta con un liderazgo bien definido para obtener los máximos beneficios, el líder directivo, participa, autoriza y supervisa el Plan de la Calidad y Seguridad del paciente.

Atribuciones de la División de Calidad nLa División de Calidad coordina, gestiona y asesora las actividades relacionadas con la calidad y seguridad del paciente en toda la Unidad Médica Hospitalaria. nImplementa e instrumenta el Plan de Mejora de Calidad y Seguridad de forma sistémica fundamentada en la reducción de riesgo, tanto para el paciente, familiares y personal.

nSupervisa el cumplimiento de metas del Plan de Mejora de Calidad y Seguridad del Paciente. nFomenta la comunicación de los resultados del avance del Plan de Mejora de la Calidad y Seguridad. nFavorece a la capacitación del personal para mejorar la cultura dirigida a la calidad y seguridad en la Unidad Médica Hospitalaria. nAnaliza y proporciona respaldo a la información de la Unidad Médica Hospitalaria, utilizando los apoyos tecnológicos disponibles para rastrear y comparar los resultados del control de la información para que concuerden con los recursos del establecimiento y la mejora de calidad.

Plan de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente El Plan de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente incluye toda la Unidad Médica Hospitalaria, así como sus procesos clínicos y de gestión, es congruente con el Plan Estratégico de la Unidad Médica Hospitalaria y está coordinado con las líneas estratégicas de la Dirección General del Instituto Mexicano del Seguro Social.

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SISTEMA VENCER II Con la finalidad de fortalecer la mejora en la seguridad de los pacientes y la calidad de la atención médica que brinda el Instituto Mexicano del Seguro Social y en cumplimiento con los estándares de certificación, se desarrolló el Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela, Eventos Adversos y Cuasifallas VENCER II, como parte importante del Programa Institucional de gestión de calidad y seguridad del paciente.

responsabilidad de reportar indicadores de seguridad del paciente.

Cuasifalla. Error médico que no produjo un evento adverso porque se detectó a tiempo.

El Instituto Mexicano del Seguro Social consideró dentro de los conceptos básicos y de acuerdo a la jerarquización los siguientes

Los eventos adversos involucran no sólo al médico sino al equipo de salud, como resultado de una falla del sistema.

Tipos de eventos:

Cabe resaltar que para analizar los mecanismos de producción de errores es necesaria la implementación de sistemas voluntarios de notificación de eventos adversos que nos permitan identificar dónde estamos fallando para el rediseño de procesos que mejoren la seguridad de los pacientes.

Evento Centinela. Suceso imprevisto resultado de la atención médica que produce la muerte del paciente, la pérdida permanente de una función u órgano, no relacionado con el curso natural de la enfermedad; o una cirugía en lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al paciente equivocado. Además eventos que por su gravedad y características de la Unidad se consideran como tal (robo de infante).

México, como miembro de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), tiene la

Evento adverso. Daño resultado de la atención médica y no por las condiciones basales del paciente.

Los principales eventos adversos registrados son:

• Caídas, • Errores en medicación, • Úlceras por presión, • Infecciones nosocomiales, • Transfusión de sangre y hemoderivados, • Errores de cirugía y anestesia. Los factores a considerar como las posibles causas pueden ser:

• Factores humanos (personal de salud), • Factores administrativos, • Factores ambientales, • Sistemas de datos e información y • Material de insumos.

Agradecemos la colaboración del Dr. José Fernando Sandoval Castellanos y a su equipo de trabajo: Dra. Lilia Cote, Dra. Sara Gutiérrez, Dra. Ana Cajigas, Dra. Paola Castro e Ing. Adrián Alcantara. 94

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En la actualidad no basta identificar los factores que producen eventos adversos, por ello resulta indispensable promover herramientas que permitan de manera prospectiva señalar y eliminar las condiciones de riesgo que puedan modificarse antes de que suceda el evento adverso. El objetivo del Sistema VENCER II es obtener información de los eventos adversos ocurridos en las unidades médicas hospitalarias de la institución con la finalidad de aprender de esta información, para identificar áreas de oportunidad y poder desarrollar soluciones que prevengan su ocurrencia. El formato VENCER II sirve para analizar los datos en función de las variables cuándo y dónde, la gravedad del daño, las características del paciente y los factores que contribuyen al evento. Con la información obtenida, el Comité Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente (CICASEP) lleva a cabo el análisis de la información y posteriormente implementa estrategias para prevenir la ocurrencia de eventos adversos. Es importante el trabajo multidisciplinario hospitalario como la colaboración de todos los niveles jerárquicos para poder lograr la Calidad y Seguridad de la atención Médica.

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Dra. Laura Elena Vázquez Pavón

Prevención y control de infecciones creadas y autorizadas por un grupo de expertos.

El objetivo primordial de la División de Epidemiología a través del personal que la constituye, es garantizar la seguridad del paciente mediante el Plan Maestro de Prevención y Control de Infecciones, así como detectar la presencia de algún brote y, por lo tanto, evitar una epidemia o pandemia. La División está conformada por la Unidad de Vigilancia EpidemiológicoHospitalaria (UVEH) constituida por una enfermera especialista en Salud Pública, dos enfermeras auxiliares en Salud Pública y dos enfermeras generales, así como por un médico epidemiólogo, tres médicas infectólogas pediatras, además de dos elementos de la Delegación DF Norte del IMSS para realizar acciones en relación a vigilancia epidemiológica, detección de enfermedades transmisibles, no transmisibles y prevención y detección de brotes, con reporte correspondiente a la Coordinación de Salud Pública de la Delegación DF Norte. En esta Unidad, las cinco enfermeras en sus diferentes categorías son las encargadas de verificar y en su caso vigilar la presencia de posibles infecciones nosocomiales, precisamente detectando los riesgos que un paciente puede tener para desarrollar una infección intrahospitalaria, de manera especial en lo que respecta a dispositivos intravasculares, apoyo mecánico ventilatorio, la misma intervención quirúrgica y las sondas vesicales, que son dispositivos invasivos que ponen en riesgo al paciente para el desarrollo de una infección, ya que esto genera incremento en la sobre-estancia hospitalaria, mayor riesgo de contraer más de una infección nosocomial, mayor costo e incremento en la morbi-mortalidad, lo cual impacta en la calidad de la atención y en la seguridad del paciente.

Hemos implementado pláticas de información y orientación así como diferentes acciones en materia de capacitación para diferentes grupos interdisciplinarios. De hecho, la prevención y control de infecciones nosocomiales no es exclusiva de la División de Epidemiología: le compete a todo el personal relacionado con la atención a la salud.

sustentan el episodio de infección, así como los cultivos y exámenes de laboratorio. Nosotros nos basamos en la Norma 045 de la Secretaría de Salud, que se refiere a la vigilancia de infecciones nosocomiales; y la Norma 017 de la misma dependencia, en relación a prevención y control de infecciones hospitalarias y vigilancia epidemiológica. Además, el mismo Instituto Mexicano del Seguro Social tiene normas que se refieren a la vigilancia y prevención de infecciones, así como las Guías de Práctica Clínica,

Desde el punto de vista operativo, para documentar su labor y asentar sus hallazgos formalmente, se cuenta con una cédula hecha ex profeso para la detección de todos los datos del paciente: la ficha incluye nombre, género, edad, número de seguridad social, Servicio en el que se encuentra y a los que se traslada, piso y cama que ocupa y demás que permitan su perfecta identificación y localización. Ellas buscan, en un momento dado, en qué estado se presenta el paciente, si hay infección y de qué tipo es, anotando la fecha de inicio, síntomas y signos que 96

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El programa universal de lavado de manos está comprobado que previene infecciones nosocomiales. Durante todas las semanas se imparten pláticas de higiene de manos enfocadas a la 5ª Meta Internacional de Seguridad del Paciente; se realizan cultivos de zonas inertes para darnos cuenta qué tipo de flora bacteriana existe en algún lugar específico a través del Departamento de Bacteriología. Estamos en contacto directo con el área de Servicios Básicos para saber qué tipo de antiséptico utiliza para hacer los lavados normales y los exhaustivos de las diferentes áreas y la calendarización de éstos, a efecto de verificar que la frecuencia con que se hace se apegue a lo que marca la normatividad. Se han tomado medidas de higiene en el personal, como son cultivos nasofaríngeos,

con el fin de conocer la flora que pudieran portar quienes trabajan aquí, ya que hay bacterias como el Staphylococcus aureus que no da síntomas, pero que sí está en gran número de pacientes portadores asintomáticos. En lo que respecta a dietología, al manejarse alimentos que van directamente a los pacientes, toda la plantilla de personal se somete a cultivos semestralmente; en el caso de los demás Servicios se realizan permanentemente muestreos al azar al personal de salud, sin necesidad de que tenga sintomatología. En el caso de que exista algún brote en algún Servicio, sobre todo en las Terapias Intensivas, se llevan a cabo las medidas indicadas y pertinentes en cuanto a diferentes técnicas de aislamiento según sea el caso: precauciones estándar, aislamiento por vía aérea, aislamiento por contacto y aislamiento por gotas, a través de tarjetas elaboradas exprofeso. En relación a las metas internacionales de seguridad del paciente, estamos abocados a la quinta meta internacional, que es la prevención de infecciones a través de la higiene de manos. La norma se implementó de acuerdo a las recomendaciones emitidas por la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud, con el fin de que el personal lo lleve a cabo, informándoles principalmente por medio de carteles, distintos impresos y pláticas; se cuenta con la constancia

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documental de asistencia de todo el personal al que se le han impartido estas pláticas. El personal de la UVEH, cuando se percata de alguna desviación en el lavado de manos, les dice a sus compañeras, médicos y residentes que la técnica de higiene de manos no es la adecuada y se explica nuevamente cómo se debe realizar; asimismo, se les insta a cumplir con los cinco momentos de lavado de manos, para evitar con esto la propagación de infecciones cruzadas a través de las manos.

en el hospital y tiene como objetivo llevar a cabo una política específica en cada uno de los procesos que efectuamos en esta Unidad médica, desde la preparación de una fórmula láctea hasta un lavado

exhaustivo de un área como quirófano y terapia intensiva. Como su nombre lo indica, la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria vigila y da seguimiento a las enfermedades de trascendencia epidemiológica y a las trasmisibles, como el dengue, influenza, cólera, Síndrome de Coqueluche o tosferina, hepatitis, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, tuberculosis, poliomielitis y todas aquellas infecciones emergentes o reemergentes.

En relación a las medidas y todo el proceso de gestión, estamos realizando el Plan Maestro de Prevención de Infecciones Nosocomiales en forma conjunta con diferentes Servicios y áreas. Entre éstas, están las de Servicios Generales, Servicios Básicos, Enfermería, Laboratorio Clínico sobre todo con su sección de Bacteriología, la División de Calidad, Pediatría, Cirugía, Cardioneumología, además de que interactuamos con los diferentes jefes de Servicio para llevar a cabo todos los procesos que se deben de realizar a través de Guías de Práctica Clínica, normas de la SSa y del IMSS y de métodos específicos de trabajo. El Plan Maestro de Prevención de Infecciones Nosocomiales se refiere al establecimiento de políticas específicas, precisamente para disminuir el riesgo o posibilidad de que surjan infecciones nosocomiales. Debemos de tener clara y concretamente especificadas las normas y acciones para la realización de cierto tipo de procedimientos como es el proceso de esterilización, de higiene de manos, sanitización y esterilización de áreas físicas, etcétera. El Plan Maestro se da a conocer a todos 98

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Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera

Gobierno, liderazgo y dirección El Consejo de Salubridad General, en la versión 2011 del documento “Estándares para la Certificación de Hospitales” establece como uno de los apartados fundamentales el de Gobierno, Liderazgo y Dirección (GLD) como parte de los Estándares Centrados en la Gestión. Como perspectiva general, señala que brindar una atención segura y con calidad al paciente requiere de un liderazgo efectivo, el cual proviene de varias fuentes dentro de un establecimiento de atención médica, incluidos los directivos, responsables de área y personas que ocupen puestos de dirección, responsabilidad y confianza. Para ello, se debe identificar a estas personas e involucrarlas para asegurar un liderazgo efectivo y eficiente para la comunidad y para sus pacientes. El líder guía a sus colaboradores hacia el alcance de metas y objetivos y se sabe adaptar a las circunstancias: es muy importante que la autoridad no tan sólo tome la decisión, sino que la tome en el momento justo y adecuado. En la UMAE Hospital General del CMN “La Raza” la dirección es descentralizada y la autoridad se comparte con los mandos medios, lo que al mismo tiempo implica compromiso y responsabilidad, ya que ellos toman decisiones de acuerdo a las necesidades y proyectos de mejora de los Servicios que lideran. Por lo tanto, también tienen que responder de sus resultados y gestiones, ya que nadie conoce mejor que ellos sus áreas, además de que en muchos casos son autoridades no tan sólo en este hospital sino a nivel nacional, muchos de ellos representan presidencias de Consejos o Sociedades de especialidad, subespecialidad e incluso súper especialidad y son integrantes de grupos líderes. Cada año todos y cada uno de los 70 jefes de Departamento clínico y administrativo, así como los jefes de División realizan 102

un plan de trabajo ambicioso; aunque tenemos buenos resultados en nuestros indicadores nacionales siempre hay mejoras por hacer. Este año nos posicionamos como el hospital líder a nivel nacional de la Clínica de Enfermedades Lisosomales, del manejo del paciente oncológico, del paciente con problemas oftalmológicos; en el hospital se operan hasta 25 cirugías diarias de retina, cristalino, cámara anterior y posterior y además hemos enfocado nuestras ventajas competitivas para mantener

día a día y en donde intervenimos todos, desde el área operativa hasta la alta dirección y la administración de los recursos. Los directivos y responsables de área deben identificar la misión del hospital y asegurarse de contar con los recursos necesarios para cumplirla. En muchos casos, esto no implica invertir más recursos sino utilizar en forma más eficiente los ya existentes. Además, deben trabajar juntos para coordinar e integrar todas las actividades diseñadas para mejorar la atención al paciente y los servicios clínicos. A este hospital de alta especialidad llegan pacientes que no pudieron ser manejados en otro nivel de atención dada la complejidad de su patología, o bien llegan con complicaciones. Desde el Servicio de Admisión Continua realizamos la selección de pacientes (triage) para que sus necesidades coincidan con los recursos del hospital y garantizar la mejor atención. Periódicamente se realizan encuestas por grupos externos promovidos por el Director General del Instituto, Lic. Daniel Karam Toumeh, que permiten conocer el grado de satisfacción del usuario al término del proceso de atención médica y de acuerdo a los resultados sabemos

un liderazgo en múltiples programas de trasplantes de órganos, células y tejido. Pero sin duda alguna la meta más importante a lograr para el año 2012 es la recertificación del hospital, como parte de una cultura que llegó para quedarse; certificarnos es aprender a mejorar y hacer más eficientes los procesos de atención médica con los que trabajamos U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

dónde tenemos que incidir; actualmente se lleva a cabo una encuesta para conocer la opinión de pacientes sometidos a cirugía, para conocer todos los factores que conlleven a que sean operados de forma oportuna, eficaz y eficiente y lograr su satisfacción a niveles cada vez más altos.

El liderazgo efectivo comienza con la comprensión de las responsabilidades, la autoridad de las personas y la forma en que éstas trabajan juntas. Quienes gobiernan, administran y conducen un establecimiento, tienen autoridad y responsabilidad colectiva e individualmente; son responsables de cumplir con las leyes, reglamentos y normas vigentes y de la

respuesta de éste para con la población de pacientes que atiende. Con el tiempo, el liderazgo efectivo ayuda a superar las barreras percibidas y los problemas de comunicación entre los Departamentos y Servicios dentro del hospital, interactúan de mejor manera y la integración de todas las actividades de gestión y mejora de la calidad genera mejores resultados para los pacientes.

Gobierno El cuerpo de gobierno de la UMAE Hospital General del Centro Médico Nacional "La Raza" es responsable de supervisar el funcionamiento del hospital y de proveer servicios de salud de calidad a su comunidad o a la población que busca la atención. De acuerdo al reglamento del IMSS, cada UMAE tiene autonomía de gestión y está jerárquicamente subordinada al director general del Instituto. Las responsabilidades y rendición de cuentas de este gobierno se describen en un documento que identifica cómo serán llevados a cabo. El gobierno del hospital evalúa a sus respectivos jefes y divisionarios de una forma práctica y sencilla: se ha creado un modelo basado en 10 puntos con calificaciones que van del 0 al 10, la suma de los puntos se ubica en un rango del 0 al 100, lo cual se transfiere a un gráfico para apreciar de manera objetiva un diagnóstico de la organización. El cuerpo de gobierno y la estructura directiva del hospital se identifican en un organigrama, el cual muestra con claridad las líneas de autoridad destacando la presencia de 70 jefaturas de Departamento clínico. Aprueba y hace pública la declaración de la misión del hospital; aprueba las políticas, planes y programas para el funcionamiento del hospital; aprueba el presupuesto y asigna los recursos requeridos para cumplir con la misión de la organización. Colabora con los demás

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directivos del hospital y aprueba el Plan Maestro, basándose en los informes que se le presentan.

Liderazgo El titular de la UMAE es responsable de hacer funcionar al hospital y cumplir con las leyes, reglamentos y normatividad vigente que le apliquen, donde el liderazgo efectivo es fundamental para que una organización pueda funcionar de manera eficiente y cumplir cabalmente con su misión. Es responsable del funcionamiento diario del hospital, esto incluye, entre otras responsabilidades, el abasto de suministros esenciales, el mantenimiento de la instalación física, la administración financiera y la gestión de calidad. Cuenta con la capacitación, educación y experiencia necesarias para llevar a cabo estas responsabilidades; coopera con los directivos para definir la misión y para planificar las políticas, procedimientos y servicios clínicos vinculados a tal misión; una vez aprobada, es responsable de la implementación de las acciones correspondientes y de asegurar que el personal las cumpla. Además, será responsable del cumplimiento de las leyes y reglamentaciones correspondientes; la respuesta a todo informe de organismos de inspección y de regulación y los procesos de administración y control de los recursos humanos, materiales, financieros y tecnológicos. Los líderes del hospital están identificados y son responsables, colectivamente, del cumplimiento de la misión; desarrollan planes con líderes de la comunidad y de otras organizaciones que cubran las necesidades de atención médica de su comunidad; identifican y planifican el tipo de servicios clínicos oportunos para cubrir las necesidades de los pacientes que atiende el establecimiento, se utilizan los equipos, insumos y medicamentos recomendados por las organizaciones profesionales o por la autoridad sanitaria.

En los servicios subrogados, debe existir un contrato que especifique los requerimientos de calidad de dicho servicio y una supervisión adecuada (técnica y directiva) a fin de asegurar que se cubran las necesidades del paciente como parte de las actividades de gestión y mejora de la calidad de la institución. Algunas fuentes que habitualmente se consideran para la definición de requerimientos de calidad son la 103

normatividad vigente, las guías y lineamientos, las políticas y programas del establecimiento, así como términos de referencia técnica. Se capacita a los líderes médicos, de Enfermería y demás profesionales de la salud en los conceptos de mejora de la calidad para su participación activa en el proceso, toda vez que el principal propósito de un establecimiento de servicios médicos y hospitalarios es proporcionar atención al paciente y trabajar para mejorar los resultados de dicha atención aplicando los principios de mejora de la calidad, pero también se trabaja para promover acciones que mantengan la salud en pacientes específicos, así como en la investigación clínica y la formación de médicos residentes. Por consiguiente, los líderes médicos, de Enfermería y otros involucrados necesitan estar educados o familiarizados con los conceptos y métodos de mejora de la calidad y seguridad del paciente; participar personalmente en los procesos y garantizar que el control clínico incluya oportunidades para controlar a su vez el desempeño profesional. De esta manera los directivos del hospital aseguran que haya programas estandarizados para el reclutamiento, retención, desarrollo y educación continua de todo el personal. Esto es de fundamental importancia ya que la capacidad de una Unidad médica para atender a sus pacientes está directamente relacionada con su capacidad para atraer y retener personal calificado y competente. Las autoridades del hospital reconocen que la retención aumenta cuando los líderes apoyan el avance del personal mediante la capacitación y educación continua, aumentando el capital humano. Una organización vale por el capital humano que en ella labora, por lo que en el hospital se trabaja para planificar la capacitación continua del personal, proyectando e implementando programas y procesos estandarizados relacionados con el reclutamiento, retención, desarrollo, capacitación y educación continua de cada una de las categorías del personal. En este año se está llevando a cabo un programa de capacitación especial para los directivos para aumentar su capacidad de gestión, liderazgo y habilidades directivas. Finalmente todos los líderes del hospital de servicios clínicos y de gestión planifican e implementan una estructura organizacional efectiva que apoya sus responsabilidades y autoridad. Tienen una responsabilidad 104

especial con los pacientes y con el hospital. Estos líderes respaldan la buena comunicación entre los profesionales; planifican y elaboran conjuntamente políticas que guían la prestación de los servicios clínicos; aseguran la práctica ética de sus profesiones; y supervisan la calidad y seguridad de la atención al paciente.

Dirección

de cada Servicio, detectando sus causas raíz para lograr mejoras continuas. Dicha implementación está dirigida por las prioridades de control y mejora del establecimiento relacionadas con el área o Servicio; la evaluación de los servicios prestados a través de encuestas al paciente y análisis de quejas; la necesidad de entender la eficiencia y la relación costo-

Los resultados de una organización de atención médica se relacionan directamente con el desempeño de cada uno de sus Servicios clínicos y Departamentos administrativos; por lo tanto una organización será tan buena como lo sean cada uno de sus Servicios o áreas por separado. Un buen desempeño por área o Servicio requiere un claro liderazgo por parte de una persona calificada. En Servicios más grandes el liderazgo puede estar compartido, en cuyo caso las responsabilidades se definen por escrito. Así, los responsables de cada área clínica identifican, por escrito, los servicios que proporcionará su área. Se coordinan e integran los Servicios clínicos de manera multidisciplinaria, y a su vez, estos Servicios se coordinan e integran con los demás Servicios de la Unidad Médica. Los responsables de cada área o Servicio recomiendan el espacio físico, equipo, personal y demás recursos que necesitan, los criterios para la selección del personal profesional de las áreas y eligen o recomiendan personas que cumplen con dichos criterios. Brindan orientación y capacitación a todo el personal de acuerdo con sus responsabilidades, controlan sus Servicios y el desempeño del personal. Una de sus responsabilidades más importantes es trabajar para mejorar sus procesos de atención médicos y administrativos. Uno de los apartados con los que estamos trabajando de manera objetiva es el de mejora de la calidad y seguridad del paciente, se han implementado diversas estrategias de mejora en nuestros Servicios y se trabaja con ellas de forma objetiva mediante indicadores que muestran cuáles son los problemas U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

efectividad de los servicios prestados y el control de los servicios subrogados. Asimismo, los directivos y los responsables de cada área o Servicio aseguran que las actividades de control que se implementen ofrezcan la oportunidad de evaluar tanto al personal como al proceso de atención, por consiguiente incluye todos los servicios prestados. Los datos de control y la información son importantes para los esfuerzos de mejora del área o servicio y para el Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente.

Ética La UMAE Hospital General del Centro Médico Nacional "La Raza" tiene una

responsabilidad ética y moral con sus pacientes, su personal y su comunidad. El profesional de salud debe desempeñarse en un marco de principios éticos y morales que le permitan tratar al paciente con respeto, responsabilidad, equidad y confidencialidad, pero sobre todo entender al paciente y tratarlo con empatía. Es importante que se establezca una óptima relación médico-paciente que va a redundar en mejorar su atención más allá del egreso hospitalario. Existen dos grandes apartados que contiene estándares específicos dirigidos al respeto del paciente y su familia: uno es fomentar su autonomía y dignidad en el proceso de atención médica y el otro se refiere a la educación integral del paciente y su familia, de tal manera que conozcan su enfermedad, riesgos, pronóstico y pormenores que contribuyan a aumentar la satisfacción.

Cada paciente debe ser concebido como un ente único con aspectos sociales religiosos, económicos, psicológicos, biológicos, creencias especiales y demás. Asimismo, es de fundamental importancia

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contar con la carta de consentimiento informado: en este hospital existe un consentimiento informado general al ingreso-hospitalización y otro para procedimientos quirúrgicos específicos. Es necesario que los líderes entiendan estas responsabilidades, para ello se crean documentos de orientación que brindan un marco coherente dentro del cual se llevarán a cabo estas responsabilidades. El establecimiento funciona dentro de este marco para divulgar la propiedad y todo conflicto de intereses; describir honestamente sus servicios a los pacientes; ofrecer políticas claras de admisión, transferencia y alta; facturar sus servicios con precisión y resolver conflictos cuando los incentivos económicos y los convenios de pago pudieran comprometer la atención al paciente. El marco también respalda al personal profesional del establecimiento de salud y a sus pacientes en caso de que se vean enfrentados a dilemas éticos de la atención al derechohabiente, como por ejemplo decisiones relacionadas con donaciones y trasplantes, desacuerdos entre los pacientes y sus familias o con sus prestadores de atención respecto a las decisiones de atención brindada, así como discrepancias entre profesionales. Dicho apoyo se encuentra inmediatamente disponible. El hospital cuenta con un Comité de Bioética que busca responder preguntas que se generan durante la atención médica y que están cargadas de disyuntivas, pudiendo generarse un conflicto ético y moral para lo cual el médico especialista no está capacitado. Este comité da recomendaciones en estos casos, como por ejemplo prolongar innecesariamente la vida, ensañamiento terapéutico, además de que regula y controla la aplicación de los nuevos conocimientos. 105

Ing. José Luis Flores Bolaños

Gestión y seguridad de la instalación del hospital; en su ausencia, comienza la jerarquía con los directores médicos, director administrativo, jefes de División o de Departamento y, en caso de emergencia, quien tenga mayor jerarquía es quien toma la decisión a seguir.

El área de Conservación es la encargada de mantener en condiciones óptimas de seguridad, confiabilidad y eficiencia las instalaciones y equipos de este hospital. Nosotros nos apegamos a nuestra área normativa a través de las disposiciones de nivel central y, por medio de los equipos de cómputo, nos están continuamente retroalimentando sobre las nuevas normas y actualizaciones que surgen en materia de conservación y protección civil. Estamos trabajando en lo que es un requisito indispensable para todas las instituciones, que es la certificación de hospitales, donde tenemos que manejar lo que es la Gestión y Seguridad de la Instalación. Conforme al Manual para la Certificación de Establecimientos de Salud, así como la normatividad en materia de Protección Civil y demás aplicables, este concepto se refiere a garantizar que el inmueble esté en las condiciones óptimas de seguridad y funcionalidad, en beneficio de pacientes, trabajadores y visitantes, para lo cual se deben tomar todas las medidas preventivas y correctivas necesarias.

Dentro de lo que es el Programa de Hospital Seguro, se tiene que, por ejemplo, las áreas médicas tienen que priorizar qué pacientes deben permanecer, quiénes serán reubicados o dados de alta; qué áreas administrativas se tendría que ampliar para recibir pacientes en caso de no tener la capacidad de inicio, lo que son las urgencias; combinar con las altas en un flujo de uno de entrada uno de salida, para lo cual la Unidad está preparada.

Manejamos un plan de seguridad, es un programa interno y multidisciplinario hacia el interior. Nos dieron aparatos de radiocomunicación, los cuales están enlazados a los correos del mismo instituto; esto nos permite tener la información al día. En caso de que se caiga la señal los radios siguen funcionando. Tenemos comunicación directa con nuestro director, el Dr. Jaime Zaldívar, quien es prácticamente el presidente de cualquier Comité a nivel interno en esta y otras materias y toma decisiones en torno

La estructura de Conservación está conformado por el jefe de Oficina, 3 subjefes de conservación, los mandos intermedios; cada uno tiene un tercio del edificio para evaluación y supervisión y tienen un grupo de personal técnico ya asignado. Hacen recorridos hacia el interior del edificio, hacen revisión a instalaciones; el hospital está construido con nichos pre colados exteriores, en los cuales corren todos los ramales de oxigeno, energía eléctrica, agua fría, vapor y constantemente hay que proporcionar mantenimiento. Se tiene otra parte de Conservación; a una encargada para mantenimiento de pivotes de control, que son los mecanismos que

Como resultado del estudio que se nos hizo por parte de la Secretaría de Gobernación, específicamente del Sistema Nacional de Protección Civil (SINAPROC), el hospital fue seleccionado como Hospital Seguro. Esto quiere decir que en caso de que hubiese una contingencia mayor, por decir un terremoto, y que varias unidades del instituto o ajenas al mismo estuvieran dañadas y no pudiesen operar, este hospital tiene la capacidad, colaborando con áreas médicas y administrativas, de buscar las estrategias para ingresar pacientes de otros hospitales y atenderlos. 106

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nos permiten llevar un comportamiento del inmueble con base a los hundimientos naturales que tiene la ciudad de México, saber en dónde hay que ejercer un poco de presión para mantener un equilibrio del edificio. Desde 1999 a la fecha, el hospital, dentro de todos los sismos que se han presentado, ha tenido daños mínimos y meramente superficiales, como azulejos caídos o un vidrio que se estrelló, cosas mínimas. El mantenimiento en ese aspecto es diario y ha sido efectivo. En el año 2000 se quitaron unos pre colados que eran muy pesados, el más grande pesó 4 toneladas y media y se

cambiaron por unos prefabricados; ahora el más pesado está en 450 kilogramos. Así, se le quitaron más de mil toneladas de peso al edificio; eso nos ha permitido año con año que el inmueble vaya retomando la verticalidad perdida por asentamiento; teníamos un inclinado de aproximadamente de 10 centímetros y actualmente estamos en 6.

Dentro del área de equipo está el Programa de Renovación de Equipo Médico Prioritario, que maneja el instituto a nivel nacional. A través de la Dirección, con los jefes de División y Departamento, se hace un análisis de qué equipos hay que sustituir para enfocarlos a los tipos de patologías que presentan nuestros pacientes, que por la propia transición epidemiológica no

es la misma que hace 40 años y requiere actualizarse para responder a los retos de salud presentes y futuros. Constantemente se tiene interacción con áreas médicas para planear cuáles son los puntos que tenemos que reforzar, a fin de que al momento en que se vayan realizando los ajustes con los pacientes, saber cuál es el equipo que tiene que estar y que características debe poseer. Un ejemplo de ello es la toma de oxígeno: hace 40 años había una toma por cubículo, actualmente, con la experiencia que nos ha llevado la práctica cotidiana, el corte de oxígeno no es por cubículo si no por cada 2 ó 3 encamados. Eso nos permite dar una mejor atención al paciente y cualquier emergencia se atiende al momento sin poner en riesgo al mismo. Con respecto a los equipos de Imagenología, rayos X, tomografía, resonancia magnética, para su U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

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operación y mantenimiento trabajamos de la mano con la Secretaria de Salud y específicamente con su dependencia responsable que es la COFEPRIS. Ésta nos emite los permisos tanto para el funcionamiento del hospital como de rayos

X; nos exige que en los equipos y áreas se hagan estudios de blindaje periódicos para verificar que las puertas y los muros estén en las condiciones de seguridad y no tengamos fugas de radiación.

hicieron observaciones para reforzar lo que ya está bien, que de inicio fue aceptado. Es una ventana de oportunidad para mejorar y así ofrecer lo mejor para el derechohabiente y los trabajadores.

Los equipos de rayos X, en un periodo de cada 2 años, debemos hacerles pruebas de que el rayo o haz que emita sea directo y no disperso y así no provoque radiación gratis al paciente o a la gente que esté cerca. Dentro del hospital manejamos el traslado de residuos peligrosos. Lo que son las áreas médicas y paramédicas, como laboratorios, son nuestros agentes generadores. El área de Servicios Básicos es el que recolecta y deposita estos residuos en los contenedores que se encuentran dentro de los sépticos. Tenemos gente capacitada para los traslados que sabe cómo reaccionar en caso de derrame de líquido infeccioso, cómo atacarlo y corregir. Ya tenemos nuestras rutas señaladas; un elevador de carga destinado exclusivamente para basura de uso especial, que es la municipal y la de RPBI (Residuos Peligrosos Biológicos Infecciosos) en diferentes horarios; personal capacitado con rutas marcadas que van al patio de maniobras, a un centro de acopio o almacenamiento temporal. Esto es relativo porque se comparte entre todos los hospitales que forman el conjunto del Centro Médico Nacional “La Raza”. También se cuenta con una empresa contratada para el traslado extrahospitalario y disposición final de dichos residuos. El área de Calidad, que es un área de apoyo que tenemos todos en el hospital, nos ha fortalecido con asesoría, porque, cualquier duda que tengamos respecto a la información y documentación que debemos tener en nuestra operación se aclara.

Simulacro de sismo, septiembre 9, 2011

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Se tiene comunicación directa con la gente especialista y periódicamente nos están haciendo evaluaciones. Dentro del área de seguridad de las instalaciones del hospital, se encontró una ventana de oportunidades, nos U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

Dra. Luz Arcelia Campos Navarro

Calificaciones y educación del personal desarrollo interno por parte del personal que busca las áreas de capacitación y permanencia dentro de esa actualización y lo hace a través de las Sociedades y Consejos que validan ese reforzamiento y avance tecnológico y de conocimientos; por otro lado los jefes de Servicio se encargan de promover y motivar el desarrollo de la capacitación, educación y actualización dentro de sus áreas, siempre guiados y supervisados por nosotros.

Es esencial documentar las aptitudes, capacitación, educación, experiencia laboral y revisar las competencias del personal médico y de Enfermería y ofrecerle a todos las oportunidades de aprendizaje y superación tanto a nivel personal como profesional. Siempre nos hemos preocupado por el desarrollo y capacitación del personal para que la educación se vea plasmada en la práctica profesional. La transformación somos todos y debemos contribuir a una mejora permanente, con calidad y seguridad, empezando por nosotros mismos, lo que se va a reflejar en las personas a las que servimos y en las que nos rodean. Como Directora de Educación e Investigación en Salud en la Unidad Médica de Alta Especialidad del Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del Centro Médico Nacional “La Raza”, como atribución y dentro de los Estándares de Calidad Centrados en la Gestión, al área a mi cargo corresponde la parte de calificación y educación del personal. Dichos Estándares señalan que el reclutamiento, selección y designación del personal es un proceso coordinado, eficiente y estandarizado. Los directivos, en apego a la normatividad institucional, definen la educación, aptitudes, conocimiento y demás requisitos deseados de todo el personal, en tanto que las responsabilidades de cada trabajador se definen en una descripción del puesto actualizada, donde la institución utiliza un proceso definido para asegurar que el conocimiento y las aptitudes del personal clínico y no clínico sean coherentes con las necesidades de los pacientes, de la Unidad médica y el perfil del cargo, para lo cual se les brinda la orientación e información necesaria para el desempeño de su labor.

se han homologado en toda la institución y en nuestro caso son una guía para el desarrollo de la Unidad, porque si bien nos estamos preparando para la certificación, el objetivo es desarrollar sus actividades de la mejor manera, con calidad y seguridad no sólo al paciente, que es el punto primordial, sino también para sus familiares, para los usuarios internos y para la institución. Cada miembro de ésta recibe educación permanente dentro del Servicio al que se encuentra asignado y la capacitación que sea necesaria para mantener o mejorar sus aptitudes y conocimiento. Con el avance tecnológico la información cambia a cada momento y para mantenerse actualizado está el interés personal que como profesionales tenemos. El Instituto siempre se ha preocupado por la capacitación; existen varias áreas: el

Hay condiciones detectadas conforme a las necesidades institucionales o del área a la que competen, cada año se establece la detección de necesidades precisamente orientadas al cumplimiento de esos avances y cambios y el jefe de Servicio, en conjunto con sus médicos y personal, detecta quiénes necesitan capacitarse y cómo se llevarán a cabo las acciones correspondientes. Sin embargo, es un esfuerzo integral en donde participan los directivos, jefes de Servicio, el mismo personal y el sindicato, toda vez que como parte de las Condiciones Generales de Trabajo existe un convenio al respecto. Por otro lado, este desarrollo se promueve con la participación en cursos, foros, talleres, adiestramientos especiales o incluso en la capacitación a nivel nacional o extranjero con el mismo personal, la que se lleva a cabo siempre con el aval de las Sociedades y Consejos de cada especialidad.

Se cuenta con un programa de asignación de personal a las diferentes áreas y servicios, basado en una metodología específica y existe información debidamente documentada sobre la evaluación del personal en las áreas correspondientes, la que se revisa y actualiza periódicamente, incorporando todos los aspectos relacionados con su capacitación, actualización y adiestramiento, la que se lleva conforme a la normatividad y programas académicos vigentes. Dichos Estándares son internacionales y 110

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Esta Dirección permanentemente está en contacto con las instituciones de educación superior y los Consejos, estrechando lazos e interactuando para este propósito. También las autoridades de nuestro país se han preocupado por la calidad y la competencia del personal y han puesto una serie de acciones a disposición de todo aquel personal que tiene la competencia suficiente para el desarrollo del conocimiento, habilidades y destrezas, avalándose a través de un documento oficial la capacitación o la competencia que en algún momento cada uno de los individuos pueda tener. Particularmente en Enfermería tenemos la necesidad de personal con capacitación especializada y diferenciada en determinado tipo de tratamiento o pacientes. La institución siempre se ha preocupado por la profesionalización de este personal, se busca que no solamente sean auxiliares o enfermeras, sino que obtengan el grado de licenciatura, por lo que se promueven y establecen estrategias en este sentido. Por el lado de la capacitación especializada existen también cursos surgidos de la detección de necesidades y programas bien establecidos; existen grupos pos-técnicos

de especialización, por ejemplo en Pediatría y en 2011 se incrementaron dos áreas: Terapia Intensiva Pediátrica y Nefrología. No solamente se otorga capacitación a nuestro personal, sino que compartimos estos cursos con todo el Instituto y hay un intercambio que nos permite enriquecer nuestro conocimiento. Por otro lado, a través de todas las autoridades se asignan comisiones con otorgamiento de recursos económicos incorporados al salario como apoyo educativo. En esta dinámica participa todo el personal: médico, paramédico, administrativo y de servicios. Es interés de todos que el personal se capacite de manera permanente en áreas como seguridad e higiene, suministro de recursos, incendios, evacuaciones, emergencias y todo aquello que implica un riesgo no sólo para el paciente sino también para el personal y de nosotros mismos. Hay programas anuales con cursos sobre el manejo de productos infectocontagiosos, resucitación cardiopulmonar, de soporte vital básico y de primeros auxilios, en los que estamos incluyendo tanto al personal médico como paramédico, acciones que tienen la particularidad de la interacción con diversas áreas de la Unidad, lo que propicia un mayor intercambio de conocimientos y experiencias, así como una mejor orientación de los objetivos para los cuales fueron diseñadas. El conocimiento científico y tecnológico son de un valor importantísimo, pero el humanismo, los valores y los principios que se aplican a la enseñanza, la capacitación y aprendizaje orientados a la evolución cotidiana del personal, definitivamente son parte esencial de nuestra área. La Medicina siempre se ha caracterizado y se distingue por el humanismo, el cual invariablemente buscamos exaltar e incorporar en todas nuestras acciones. Es cierto que las transformaciones sociales han modificado nuestra percepción, intereses y conducta, al igual que la dinámica cotidiana donde la prioridad es salvar vidas y mejorar su calidad, pero tenemos que retomar ese humanismo y lo estamos haciendo. En todo el Instituto,

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tanto en la Unidad como a través de la Dirección, la Delegación como a Nivel Central se han preocupado por ello e incluso se están estableciendo sesiones específicas de ética y de profesionalismo para incidir precisamente en valores y actitudes. Evidentemente no vamos a modificar inercias y conductas de la noche a la mañana, pero sí estamos muy preocupados y ocupados también en acciones específicas, por ejemplo todo aquello que apoya en trastornos que afectan al personal o al paciente relacionados con duelo, así como en propiciar que dentro de las actividades de cada persona, en su ámbito correspondiente, se incorporen cada vez más los valores éticos. Los logros los vemos a cada momento, pero intentar hacer una medición de los mismos es algo muy relativo, puesto que al tratarse de cuestiones subjetivas ninguna apreciación permite en un momento dado tener la especificidad que se requiere para orientarlos en un sentido u otro. Los cambios y los logros los vemos más que nada en la actitud, motivación, entrega, compromiso y respeto con que cada quien hace su labor. En una sociedad en que por su propia evolución se están perdiendo o trasformando los valores, lo que se debe hacer es retomarlos. La gente está consciente de ello, les gusta la idea y creo que podemos lograrlo. Van surgiendo evidencias en ese sentido y, como en todos lados, podría verse resistencia, pero la insistencia por parte de nosotros es una cuestión fundamental y prioritaria. Por ello, no debemos olvidar el profesionalismo como parte de la formación educativa, de acuerdo al área que a cada uno compete y a las acciones que nosotros debemos cumplir como profesionales, con ética, integridad, compromiso y humanismo. Lo más importante es tomar conciencia de la trascendencia de nuestro actuar, más ahora de frente al proceso de certificación en el que estamos. Es importante que nos demos cuenta y que no sólo lo hagamos por el hecho de realizar una actividad o cumplir un requisito, sino que realmente estemos conscientes de que esto es parte de nuestra vida como profesionales de la salud, donde tenemos el claro compromiso y responsabilidad de cuidar la calidad de la atención que brindamos y la seguridad del personal, del paciente, del familiar y de todas las personas que están involucradas dentro de la atención médica que brinda nuestra Unidad. 111

Manejo de la comunicación y la información La visión global de la comunicación incluye a los pacientes y familiares que en este caso son los usuarios externos, como al personal que labora en el hospital, los usuarios internos, sin dejar a un lado el ámbito hospitalario y la comunidad de la cual deriva el paciente. Una atención de Calidad y Seguridad para el paciente tiene radical importancia, la buena comunicación entre el personal de salud favorece que la continuidad de la atención, el cuidado y cualquier procedimiento anestésico o quirúrgico que requiera puedan ser otorgados con oportunidad. Queda claro que cualquier falla en la comunicación repercute directamente en la calidad de la atención médica. En los hospitales la información deriva de varias fuentes, entre ellas las primarias: como los expedientes, de las áreas de documentación médica, la información científica, la cual integrada a la experiencia clínica sistematizada da la pauta para brindar a los pacientes una atención que además de oportuna estará basada en la mejor evidencia científica disponible. Mucha información deriva de los pacientes, de su enfermedad, de los casos difíciles (expediente clínico), lo cual permite a los médicos utilizarla y plasmarla en publicaciones científicas. Cientos de procesos clínicos y de gestión se llevan a cabo en los centros hospitalarios generando información cada día, las autoridades tienen la oportunidad de utilizar esta información para llevar a cabo las gestiones y obtener recursos en forma anticipada para la atención del paciente. Esta información es útil para identificar de forma específica los problemas y así impactar en los procesos, la estructura o bien los resultados. Es importante que el centro hospitalario tenga un sistema eficaz para definir, capturar, analizar, transformar, integrar y utilizar la información. El hospital conoce la comunidad en la cual está inserto, lo que favorece el conocimiento de los problemas de salud que presenta la población usuaria y así poder encaminar los recursos y proyectar la misión y visión del hospital a las necesidades especificas de la población derechohabiente. La comunicación que 112

deriva del hospital y que incluye servicios que se otorgan, horarios de atención, proceso para obtener atención así como información sobre la calidad de los servicios, se transmite a la sociedad a través de grupos comunitarios.

veraz y oportuna, además de confiable, el personal de salud debe establecer

En este hospital están identificados los grupos comunitarios de interés, los cuales brindan apoyo a determinados grupos de pacientes o bien mantienen una relación con el hospital. Estos grupos comunitarios de interés son grupos que provienen de las escuelas de Medicina de la UNAM y del Instituto Politécnico Nacional, Alcohólicos Anónimos A.C., policía local y policía federal, grupos de pacientes adultos y pediátricos que se manejan con diálisis peritoneal por insuficiencia renal crónica, que ameritan seguimiento por cursar con diabetes mellitus tipo I, problemas reumatológicos entre otros. Los pacientes y sus familiares requieren una información clara, U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

una comunicación que reúna dichas características pero además que sea abierta y de confianza con sus pacientes, lo que favorece la cooperación de los mismos. Esta información ayuda a que coincidan las expectativas del paciente con la capacidad del establecimiento de satisfacer las mismas. Para establecer y mantener la comunicación con pacientes y/o familiares, el médico debe expresarse con un lenguaje sencillo y comprensible, en ocasiones puede necesitar apoyo con material didáctico. Cuando existen barreras para la comunicación, por ejemplo pacientes que no hablen español, se puede establecer la comunicación a través del familiar jurídicamente responsable o bien se solicita apoyo al Instituto Nacional Indigenista. En esta UMAE Hospital General del CMNLR se actúa dentro de un marco de valores, en los cuales se da la máxima beneficencia, así como se promueven los derechos de los pacientes en todos los Servicios y Departamentos clínicos. Uno de ellos el derecho a la información.

Los directores se deben cerciorar de que la comunicación y coordinación sean efectivas entre personal que interactúa en el proceso de atención médica. Así tenemos que para lograr este fin, los directivos establecen reuniones, comités permanentes, equipos de trabajo.

evolución clínica que refleja los distintos momentos y formas en que intervienen y participan los profesionales de la salud.

La coordinación de los servicios clínicos proviene de una comprensión de la misión de cada área, de los servicios y de la colaboración en la elaboración de políticas y procedimientos comunes.

El expediente clínico es una fuente primaria de información y debe estar disponible en las diferentes áreas donde se atiende a los pacientes, hospitalización, consulta externa.

Esta información se lleva a cabo entre los diferentes turnos, los diferentes prestadores de servicios de la salud; refiriéndonos a estos últimos, los médicos comunican al personal médico del turno que sigue el estado actual del paciente, un resumen de la atención médica proporcionada

Este documento es de acceso para el personal de salud que interviene en la atención médica, también puede ser revisado y solicitado por las autoridades federales de salud, tiene su aplicación en la Medicina pública y privada y sus lineamientos son de aplicación al ámbito nacional.

Dentro del hospital la información debe ser efectiva en todo momento, lo cual sin duda es un tema de liderazgo. La dinámica de esta información se lleva a cabo entre los grupos multidisciplinarios para hacer un abordaje conjunto del paciente, también intervienen otros profesionales de la salud como son las enfermeras, los residentes.

En este Hospital General se trabaja con el expediente clínico tipo documento, sin embargo hace más de 2 años se trabaja en la implementación en todas las áreas del hospital del expediente clínico en su formato electrónico.

Las autoridades no tan solo apoyan este movimiento de la información: ellos sirven como modelos de la comunicación efectiva de la misión y visión del hospital y también prestan atención a la exactitud y oportunidad de la información dentro del hospital.

y la respuesta del paciente a la atención. La información derivada del paciente se encuentra en el expediente clínico, documento técnico, médico y legal fundamental para registrar sistemáticamente la información que proviene del proceso de atención médica, en donde se documenta la U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

El manejo de esta información sigue los lineamientos estipulados en la Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998.

Actualmente el manejo de este formato se lleva a cabo en la mayoría de las áreas de atención clínica del hospital. Se tiene contemplada la cobertura al 100% en los siguientes 6 meses. La información contenida en el expediente clínico es confidencial y con carácter de privacidad, sólo tendrán acceso a la información además del personal de salud involucrado en la atención, las autoridades judiciales, administrativas, sanitarias, Comisión Nacional de Arbitraje Médico, cuando lo soliciten mediante documentación oficial. El expediente clínico es resguardado en el centro hospitalario en el área de Archivo Clínico cuando el paciente egresa y es resguardado por los siguientes 5 años a partir de la fecha del último acto médico. 113

MEJORES PRÁCTICAS MÉDICAS Dr. Mario González Vite

Enfermedades lisosomales Diagnóstico clínico

Las enfermedades lisosomales son un grupo de más de 40 padecimientos que están englobados en lo que genéricamente conocemos como errores innatos del metabolismo.

Un aspecto característico de las enfermedades lisosomales, tal y como sucede en muchos otros trastornos metabólicos hereditarios, es su carácter progresivo o degenerativo.

La característica común que comparten estas enfermedades y por la que reciben su nombre genérico es precisamente la existencia de un defecto de producción enzimática a nivel del lisosoma, el cual es un organelo, este defecto intracelular evita que se degrade una serie de compuestos para que puedan ser reutilizados o eliminados. Faltan también enzimas, de diferente naturaleza, lo que impide continuar con una vía metabólica correcta. Actualmente se reconocen más de 40 enfermedades lisosomales y en su conjunto tienen una frecuencia aproximada de un caso por cada 7,000 a 8,000 recién nacidos vivos. Esto es muy importante porque coloca a estos padecimientos, en su conjunto, como relativamente frecuentes, pero cuando los vemos de manera individual se consideran de muy baja prevalencia. Las más conocidas de estas enfermedades, porque son dentro de este grupo las más frecuentes, son la enfermedad de Gaucher, la enfermedad de Fabry, la de Pompe y las mucopolisacaridosis esta última en sus variantes I, II y VI, se reconocen como las más frecuentes y de mayor importancia.

Enzimático. Antes de iniciar dicho tratamiento los pacientes deben ser evaluados de manera integral con una revisión clínica completa y los estudios paraclínicos necesarios para poder hacer un diagnóstico de certeza que permita estar completamente seguros de que estos pacientes tienen un padecimiento de esta naturaleza.

Es notorio en estos pacientes el retraso en el desarrollo o la pérdida de habilidades previamente adquiridas, la evidencia de visceromegalias, de malformaciones óseas o de signos oculares que son expresiones que inducen a plantear un diagnóstico de enfermedad lisosomal. La tosquedad de los rasgos faciales y las alteraciones esqueléticas como la giba dorsal, la escoliosis y el ensanchamiento de los huesos largos son características de las mucopolisacaridosis, algunas glucoproteinosis y mucolipidosis. En varias de estas enfermedades las manifestaciones dermatológicas pueden ser reveladoras (angioqueratoma en la enfermedad de Fabry, fucosidosis tipo II e hirsutismo y engrosamiento de la piel en la mucopolisacaridosis).

Ello en razón de que los medicamentos utilizados son únicos y exclusivos para esas enfermedades: no pueden ser aplicados a ningún otro paciente.

En la actualidad algunos de estos padecimientos tienen un tratamiento especifico con las Terapias de Reemplazo

Exploración a paciente con Enfermedad de Gaucher

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Malformaciones óseas en paciente con mucopolisacaridosis tipo 2 U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

Otros signos posibles son macroglosia y las anomalías oculares (opacidad corneal, cataratas, mancha rojo cereza retiniana, atrofia óptica, etcétera). La anatomía patológica tiene una destacada importancia. Los compuestos que se acumulan en los lisosomas, por sus propiedades fisicoquímicas, dan lugar a estructuras observables mediante técnicas de microscopia. Las primeras descripciones de enfermedades lisosomales fueron realizadas por clínicos y anatomopatólogos y en general precedieron por varios años a la actual identificación bioquímica de los sustratos y a la demostración de los defectos enzimáticos que los causaban. Sin duda, estas observaciones contribuyeron a la comprensión de estas enfermedades.

Algunos métodos se aplican a muestras accesibles en vida del paciente y tienen un valor de orientación reconocido, como lo es la tinción melacromática de una biopsia

de nervio (leucodistrofia metacromática) y la microscopia electrónica de una biopsia cutánea o de mucosa rectal. La demostración de linfocitos vacuolados, granulaciones en los neutrófilos o células espumosas en la médula ósea, son también indicadores o sugerentes de una implicación patológica del sistema lisosomal

Atención multidisciplinaria En México y especialmente dentro del IMSS hay pacientes con tratamiento de reemplazo enzimáticos para las enfermedades de Gaucher, Fabry, Pompe y para la mucopolisacaridosis tipos I, II y VI. Específicamente en nuestra Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza” hace ya algunos años se generó un centro de atención formado por múltiples especialistas pediátricos en el que le damos atención a este tipo de pacientes. En este centro no sólo vemos aspectos generales del padecimiento que nos presente cada paciente, sino que nos adentramos en aspectos específicos por cada una de las especialidades que forman el grupo multidisciplinario de atención, es decir, los ven especialistas de Cardiología, Otorrinolaringología, Oftalmología, Genética, Neurología, entre muchas otras, ya que éstas son enfermedades multisistémicas en las que por las características particulares y condición propia de cada uno de los pacientes pueden participar todas las especialidades médicas como parte del tratamiento integral que se brinda.

Una vez que el paciente sea reconocido como sospechoso de una enfermedad de esta naturaleza viene la parte de la evaluación clínica para saber el estado general del paciente, cómo se encuentra en ese momento y una de las partes más importantes es la corroboración del diagnóstico, que se hace a través de ensayos enzimáticos para tratar de determinar la actividad de la enzima que se supone pueda estar ausente o deficiente. Si corroboramos la deficiencia o ausencia de la enzima entonces podemos hacer un diagnostico preciso y, una vez hecho esto, el paciente pasa a una serie de manejos y estrategias que permiten conducirlo a un tratamiento especifico. Es importantísimo reconocer en el paciente sus datos clínicos para que podamos hacer una evaluación pre tratamiento y generar evaluaciones posteriores periódicas cada 6 a 12 meses o tantas veces como sea necesario para saber cómo ha sido la respuesta al tratamiento a los que ha sido sometidos. Los pacientes están además sujetos a tratamientos por orden de especialidad y cada uno de los participantes da su tratamiento, para complementar esto, recomendará atención al paciente en rubros como Medicina física, rehabilitación, terapia del lenguaje, Psicología y algunas otras más.

Calidad, calidez y humanismo Un tratamiento no sólo certero y oportuno sino humano es muy importante. Los pacientes y familiares responsables deben reconocer dentro del equipo de salud a su médico tratante, que coordina las acciones de todos los demás especialistas y está

Sofisticado equipo es utilizado en el ensayo enzimático U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

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íntimamente ligado a su cuidado. Estos pacientes requieren de mucha atención, por lo que el médico está permanentemente en comunicación y en contacto con los familiares; de hecho, una vez que se ingresan a la terapia de reemplazo enzimático los pacientes son vistos por los médicos y visitados una vez por semana o cada dos semanas. Esto, inevitablemente genera una relación médico-paciente bastante fuerte y necesariamente surge la confianza suficiente para que el familiar responsable o el paciente recurran a su médico tratante ante cualquier situación especial en cualquier momento. La atención es muy estrecha entre el familiar responsable y hago énfasis del familiar responsable porque algunos de esos pacientes tienen a veces algunos déficits neurológicos que no les permiten desempeñarse como una unidad biológica autónoma y además pueden ser menores de edad, y para todo acto médico, independientemente de su condición neurológica, algún familiar responsable es el que debe dar el consentimiento informado. Cuando el paciente está plenamente diagnosticado y es un candidato a recibir terapia de reemplazo enzimático, una de las cosas que debemos hacer primero es la propuesta del tratamiento y se tiene que informar con lujo de detalles al familiar que es lo que se va a hacer, qué puede suceder y cuál es el beneficio que se espera del tratamiento. El familiar tiene que estar perfectamente informado porque el tratamiento es de por vida; el que se apeguen bien al tratamiento significa mayor posibilidad de éxito al mismo, por lo que tienen que venir algunas veces por semana para que impulsemos y verifiquemos ese enganche al tratamiento. Para que esto genere una seguridad óptima se tiene que generar además un documento que, una vez platicado con los familiares responsables de los pacientes, se elabora especialmente para cada uno de ellos y se vuelve a dar lectura con todos estos aspectos y de qué se trata la Terapia de Reemplazo Enzimático, qué beneficios y complicaciones que se esperan, cómo se va a llevar a cabo. Una vez entendido el familiar responsable acepta y autoriza voluntariamente que el paciente reciba el tratamiento. En caso de que los familiares responsables de los pacientes decidan suspender el tratamiento, nos lo comunican 116

por escrito y nosotros tendremos que acatar ese principio de libertad que tienen para decidir.

Seguridad ante todo Estos tratamientos son únicos y muy específico, por lo que elaboramos un Protocolo Individualizado de Aplicación de la Terapia, en el que debe de estar bien identificado el paciente con su nombre, número de seguridad social, edad, peso y demás datos. Asimismo, desarrollamos un Protocolo de Administración de las enzimas reemplazantes especialmente diseñado para cada uno de nuestros pacientes que genere las acciones necesarias para cubrir las metas internacionales de seguridad en la ministración de medicamentos. En cuanto a los cuidados y otros aspectos pueden ser un poco más generales porque los pacientes comparten características comunes. Afortunadamente no hay muchas restricciones alimentarias.

terapia con la cual llevamos más años y de hecho han ingresado pacientes desde 1993 que hoy en día ya han cumplido su etapa pediátrica, que es de 16 años. La mayoría de ellos siguen en tratamiento con nosotros o continúan en el Hospital de Especialidades. Por supuesto que existe una asesoría genética en relación al riesgo que poseen de tener descendencia con la misma afectación y eso es indispensable, porque este proceso se inicia con los papás de estos pacientes y se les tiene que advertir del riesgo de recurrencia del padecimiento. Es conocido que la mayor parte de estos padecimientos tienen una herencia de orden recesivo: tiene que haber el aporte del gen anómalo por parte del papá y la otra parte por la mamá, solamente en mucopolisacaridosis tipo II o en la enfermedad de Fabry tienen una herencia recesiva ligada a “x”, en donde la mamá es la portadora y trasmite el padecimiento. En el caso de los niños tenemos la participación de Endocrinología pediátrica que vigila su etapa de desarrollo puberal y de relación sexual y si hay la necesidad de a hacer una intervención para que alcance un desarrollo lo mejor posible.

Sí hay cuidados especiales para los que tienen un déficit neurológico y/o cognitivo: como cualquier paciente con este tipo de problemas los cuidados que deben de tenerse se orientan a su proceso de rehabilitación y a tratar de integrarlos a una vida con la mayor autosuficiencia posible, que aprendan a comer, a vestirse, participen en las tareas de la casa. Mucho depende del grado de afectación, por ejemplo en la enfermedad de Gaucher tipo I están íntegros cognitiva y neurológicamente, de tal suerte que se desarrollan normalmente, no hay restricciones para ir escuela, hacer ejercicio físico y alimentarse. En caso de que sí haya un déficit hay que tener cuidado especial para que no se vayan a accidentar, por lo que damos recomendaciones a los familiares y a los niños sobre estos aspectos.

Asesoría genética Esto incide especialmente en los pacientes con la enfermedad de Gaucher, que es la

En ese sentido se dan las intervenciones especialmente para enfermedades de Gaucher tipo 1 y que los pacientes con tratamiento puedan alcanzar una vida de adulto muy cercana a la normalidad.

Centro de referencia Se califica así a este centro porque primeramente hay un grupo trabajo multidisciplinario comprometido, debidamente capacitado; constantemente se está generando el proceso de recapacitación para mantener al día el conocimiento médico científico que permita mantener una atención integral, y porque el instituto les ofrece no solamente el aspecto médico humano sino también, afortunadamente, la tecnología que se necesita para la atención de estos pacientes, atención que es de excelencia y la calidad es una condición sine qua non para mantenerla. Insisto: el equipo humano está perfectamente comprometido, sabe de qué se trata la enfermedad y que son pacientes que requieren de muchos cuidados. Por todo esto, podemos decir que estamos al mismo nivel que países de avanzada en esta materia.

U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

Dr. Miguel Arturo Márquez Gutiérrez

Servicio de Genética

objetivo de brindarles una atención integral conforme a la propia enfermedad y las posibles complicaciones que surjan.

El Servicio de Genética de la UMAE Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza” está constituido por dos áreas que interactúan entre sí para el diagnóstico y atención de pacientes: la médica y la de laboratorio.

Calidad y seguridad en la atención La mayoría de nuestros pacientes, por su propia condición tienen la particularidad de desplazarse con mucha dificultad, complicando aún más el tener que trasladarse desde sus lugares de origen, ya que la cobertura de nuestra UMAE abarca gran parte del sur del país, Distrito Federal, Estado de México y otras áreas geográficas. Además, al llegar al Servicio para consulta, muchos de estos pacientes

La primera de ellas se encarga de realizar el diagnóstico clínico de los pacientes enviados de cualquier especialidad con sospecha de enfermedad genética. El área de laboratorio está conformada por químicos biólogos quienes realizan estudios de citogenética y bioquímica. Para los primeros se realizan estudios mediante microscopía, donde se observan alteraciones cromosómicas tanto en número como en su estructura. De estas últimas se pueden encontrar alteraciones balanceadas y desbalanceadas. El diagnóstico bioquímico para diagnóstico de errores innatos del metabolismo (EIM) se realiza mediante la detección de diversos metabolitos que se acumulan de manera específica en cada una de esas enfermedades. Dentro de los EIM se encuentran las enfermedades metabólicas por atesoramiento lisosomal, para las cuales somos un centro de referencia a nivel nacional para su diagnóstico, por lo cual somos parte de un comité de excelencia multidisciplinario. El diagnóstico de las enfermedades lisosomales se ha incrementado en años recientes y ello es debido a que se encontraban subdiagnosticadas por la falta de laboratorios con la infraestructura suficiente y especializados, denominadas “enfermedades raras”. Al respecto, cabe mencionar que conforme aumenta el conocimiento de las mismas, la experiencia en su diagnóstico y el “ojo clínico” tanto de los pediatras como de médicos de las diversas especialidades, aumenta la detección, y el acceso a las pruebas de laboratorio hará que pueda definirse la verdadera prevalencia de este tipo de enfermedades. Cuando una mutación familiar es conocida se puede ofrecer diagnóstico de cada uno de los embarazos. Las pruebas moleculares en tejidos fetales, con su alta sensibilidad y especificidad pueden complementarse con pruebas enzimáticas para un diagnóstico 118

prenatal más adecuado, lo que permite que la pareja tenga los elementos suficientes para decidir de una mejor manera sus opciones reproductivas. En la mayoría de los casos los pacientes del Servicio de Genética son pediátricos (desde el nacimiento hasta los 16 años de edad); una vez que han rebasado la edad pediátrica serán valorados en el Hospital de Especialidades o en su Hospital General de Zona, pero independientemente de ello seguirán siendo valorados en nuestro Servicio. Cuando un paciente pediátrico o adulto es dado de alta, lleva el reporte de cuál es el riesgo de recurrencia, pronóstico e historia natural de su enfermedad, así como del seguimiento y con qué periodicidad deberá revalorársele en las diferentes especialidades, todo ello con el U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

vienen en silla de ruedas o deambulando con ayuda de sus familiares con distintos grados de dificultad, por lo tanto las medidas de seguridad que tenemos desde el ingreso al Servicio se relacionan con el desplazamiento del paciente y el evitar riesgos de caídas donde quiera que se encuentren. Otro proceso que invariablemente verificamos en forma minuciosa es la identidad del paciente, todos sus documentos de envío, las muestras y especímenes de los pacientes están identificadas con su número de afiliación y su nombre completo, para que durante todo el proceso de diagnóstico se evite cualquier error o confusión. Por lo anterior todo el personal que interviene, tanto médicos, químicos, biólogos y auxiliares de laboratorio tienen esto siempre en cuenta,

entre ellos existe diálogo, entendimiento e interactúan al respecto de las pruebas que han de realizarse hacia cada uno de estos pacientes. Por protección del paciente y del personal que labora en el Servicio de Genética invariablemente se observan las medidas universales de higiene y seguridad en todos los pacientes hospitalizados; siempre hay un lavado de manos adecuado, con la técnica precisa y sus cinco momentos de realización perfectamente claros; hay también gran responsabilidad en el manejo de las muestras, que inicia desde antes de que entramos a las salas de terapia con pacientes inmunosuprimidos a tomarles muestras. Cuando el proceso lo amerita, se hace uso de guantes, cubrebocas, independientemente de las batas y demás elementos de la práctica diaria. Como ya se mencionó, la comunicación con el paciente y sus familiares responsables es constante, abierta, a detalle, con total veracidad, objetividad, respeto y oportunidad. Siempre se les mantiene al tanto del manejo y procedimientos que se realizarán a los pacientes y de los resultados que esperan obtenerse, así como de los riesgos que eventualmente pudieran surgir. También se les brinda información y orientación para el mejor cuidado y manejo de los pacientes. La asesoría es permanente como parte del proceso de atención y seguimiento e incluye acercarse a grupos de apoyo en nuestro país o en el extranjero, específicos de la enfermedad, que les permitan compartir experiencias con otros familiares de pacientes con la misma patología.

Liderazgo y vanguardia

Una medida fundamental es garantizar y asegurar la identidad del paciente, mediante el correcto etiquetado de muestras U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

Nuestro Servicio busca mantenerse a la vanguardia en el diagnóstico y manejo integral de las enfermedades genéticas por atesoramiento lisosomal e interactúa estrechamente con otras especialidades de éste y otros hospitales. Somos un centro de referencia dentro del sistema de salud del 119

IMSS y día con día buscamos todas las alternativas para ofrecer lo mejor a nuestros pacientes.

esfuerzo de todos como equipo y a la vez de participación de la institución en su capacitación y mejoramiento.

En los esfuerzos que se hacen por mantener el liderazgo en este diagnóstico especializado destaca el caso de las enfermedades lisosomales, donde ante los nuevos descubrimientos y técnicas que surgen a cada momento requerimos de la constante y permanente capacitación del personal, así como el estar en una actualización continua, manteniéndonos al día de todas las novedades que surjan en este campo, así como tener vigente un programa de control de calidad externo mediante el cual nos estamos evaluando constantemente respecto a otros laboratorios igualmente especializados en otros países de Centro y Sudamérica, de los cuales no hay una gran cantidad debido a la rareza de estas enfermedades que estamos diagnosticando.

Importancia del diagnóstico temprano Como todo en Medicina, el diagnóstico temprano siempre es muy importante, pero de manera muy particular en el caso de las enfermedades lisosomales y también en todas las relacionadas con los errores innatos del metabolismo, ya que mientras a más temprana edad se tenga dicho diagnóstico, de esta manera estamos en la posibilidad de actuar lo más pronto posible y evitar, entre otros, un daño neurológico permanente. Teniendo el diagnóstico,

el manejo se llevará a cabo mediante diferentes medidas, por ejemplo eliminando nutrientes de la dieta del paciente que por su enfermedad no puede metabolizar, y en el caso particular de las enfermedades lisosomales la terapia enzimática de remplazo (TRE) permite la degradación del sustrato acumulado, observando una mejor respuesta. En este mismo sentido a corto o mediano plazos estaremos en posibilidad de ofrecer el transplante de células madre. Los pediatras, neonatólogos y médicos de otras especialidades están conociendo cada vez más sobre estas enfermedades y la oportuna referencia de estos pacientes es fundamental; hoy se sabe más de ellas, las alteraciones en el desarrollo psicomotor son evidentes para los familiares, tan solo es cuestión de que los médicos traten de hacer una referencia temprana para que el diagnóstico se lleve a cabo en el mejor de los tiempos y, por ende, con expectativas que son más favorables para este tipo de pacientes.

Por ello el Servicio planea sostener este programa y continuar en la búsqueda permanente de la excelencia en el diagnóstico y atención de este tipo de enfermedades, lo que requiere del

Un grupo de excelencia y a la vanguardia es el que integra al Servicio de Genética

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¿Que son las enfermedades genéticas y raras?*

han dado una nueva dimensión al asesoramiento genético.

En la actualidad se conocen más de 7,000 enfermedades raras. A cada una se le considera como tal si afecta a menos de 200.000 personas, según parámetros utilizados en los Estados Unidos. Se calcula que en América casi 25 millones de personas tienen una enfermedad rara.

El feto en desarrollo se encuentra en un saco amniótico envuelto en dos membranas, el amnios interno y el corión externo. El saco está lleno de líquido amniótico, producto del feto y está constituido principalmente por orina y secreciones del aparato respiratorio. Este líquido contiene células de descamación de los epitelios y piel fetal, que se conocen con el nombre de células del líquido amniótico (amniocitos).

Muchas de estas enfermedades son causadas por cambios en los genes, llamados mutaciones, por lo que en realidad son enfermedades genéticas. Los genes son instrucciones que indican al cuerpo cómo debe desarrollarse y funcionar; se transmiten de padres a hijos (herencia genética). Si un gen tiene una mutación, es posible que éste no funcione como debe, originando en la persona diferentes tipos de anomalías, disfunciones o malformaciones, según el gen o grupo de ellos que esté afectado. Hasta hace pocos años existía la creencia de que toda enfermedad genética debía considerarse como incurable. Hoy, la realidad es que muchas anomalías congénitas pueden ser tratadas con un grado razonable de éxito. En alteraciones genéticas del metabolismo las posibles formas de tratamiento son: Restricción de la sustancia que el enfermo no puede metabolizar; Reposición de productos (hormonas en deficiencias hormonales hereditarias); Administración de vitaminas para reforzar la actividad enzimática por el aumento de ingestión de su coenzima; Reposición enzimática. En algunas alteraciones genéticas, los enfermos pueden presentar riesgos únicamente en ciertas condiciones ambientales, casos en que el tratamiento consiste simplemente en mantener al enfermo lejos del agente precipitante. Como complemento del tipo tradicional de asesoramiento y tratamiento genético empleado en una serie de centros médicos en el mundo, se recomienda siempre el consejo y cuidados continuos a los enfermos con anomalías congénitas del metabolismo que tienen tratamiento por medio de dietas especiales.

Diagnóstico Prenatal En lo referente a los eventuales riesgos que en materia reproductiva pudiesen tener los hijos concebidos por este tipo de enfermos, hoy en día las nuevas técnicas de diagnóstico prenatal por la amniocentesis U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

Basado en ello, ahora, en lugar de que el asesoramiento genético se remita exclusivamente a probabilidades, es posible en algunos casos establecer con seguridad cuándo un niño estará o no afectado, y decirlo en un momento suficientemente precoz como para permitir el aborto selectivo, de ser necesario. Algunas anomalías genéticas presentan síntomas evidentes ya en el momento del nacimiento. Pueden ser causadas por mutaciones de un gen, de varios genes (herencia poligénica), o por alteraciones cromosómicas complejas. Muchas enfermedades se heredan de modo recesivo: ninguno de los padres padece la enfermedad pero ambos son portadores del gen causante de ella. Cuando ambos padres presentan un gen dominante A y un gen recesivo a, sus descendientes pueden heredar una de las cuatro posibles combinaciones: AA, Aa, aA, o aa. Si el gen recesivo a transmite la enfermedad, existe un 25% de probabilidades de que cada hijo esté enfermo. En otras anomalías congénitas la presencia de un solo gen recesivo produce la enfermedad. Las mujeres con diabetes mellitus tipo I (insulino-dependiente) mal controlada durante la gestación, pueden tener hijos con cardiopatías congénitas y otros problemas. La fenilcetonuria (enfermedad del metabolismo) puede producir polimalformaciones y retraso mental en el niño, si no se controla durante el embarazo. Muchas malformaciones congénitas estructurales pueden ser corregidas mediante cirugía, entre ellas se incluye el paladar hendido y el labio leporino, los defectos de desarrollo de partes del tubo digestivo, las malformaciones cardiacas, el pie zambo y la escoliosis congénita. El tratamiento de algunas enfermedades hereditarias utilizando la ingeniería genética es un avance reciente que se actualmente se encuentra en fase de ensayo clínico. *Nota del Editor

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Dr. Guillermo Careaga Reyna

Trasplante de células madre cardiacas que son la médula ósea, riquísima en células progenitoras y que es donde se forman todas las células de circulación del organismo. Asimismo, las extraemos de la circulación periférica y del tejido adiposo.

La terapia con el uso de células progenitoras para tratar diversas enfermedades no es una modalidad nueva de tratamiento: existe desde hace varios años para su aplicación en varias enfermedades en todo el mundo.

Nuestra experiencia ha demostrado que las células que se pueden obtener de sangre circulante son suficientes para el propósito de tratar la insuficiencia cardiaca. Obtendríamos una muestra o cosecha mayor si se tomaran de médula ósea, lo que implica dos procedimientos que pueden hacerse simultáneamente, pero esto significa mover al paciente y generalmente no se recomienda por las condiciones en que se encuentra.

En corazón específicamente la aplicación ha sido más reciente, surgiendo como una alternativa ante la necesidad de encontrar nuevas opciones terapéuticas, ya que la insuficiencia cardiaca terminal ha aumentado en incidencia y frecuencia durante los últimos años, puesto que a medida que se incrementa la expectativa de vida del ser humano y vive más años, obviamente esa longevidad ocasiona que los órganos degeneren, se enfermen y fallen. El trasplante de células progenitoras se fundamenta en que todo organismo tiene precisamente estas células, que vienen desde el nacimiento y van evolucionando hasta formar la estructura humana del adulto normal, pero quedan algunas de reserva en el cuerpo humano que tienen como función el reparar los tejidos dañados. No es muy grande la cantidad que se tiene de reserva y va menguando conforme avanza el ciclo vital, por lo que evidentemente en edades adultas va a ser menor, pero si aumentamos la cantidad de células circulantes, las tomamos del mismo paciente, las preparamos y las inyectamos en el órgano enfermo, la idea es que al inyectarse esas células en dicho órgano estimulen la formación de las células propias.

inyectan tienen un nombre específico que varía dependiendo de la etapa de desarrollo. Las células progenitoras, que son las que usamos nosotros son específicas, ya que pueden ser capaces de formarse o diferenciarse a un determinado tipo de células y no a cualquier tipo.

En nuestro caso lo que hacemos es que al paciente se le toma la sangre periférica, un día previo es llevado a un sistema de aféresis donde la sangre circula y se van

En este caso las que tomamos sabemos que se pueden diferenciar a músculo, a tejido vascular, a célula endotelial y esas son las que utilizamos. Las extraemos de tres fuentes fundamentales

En el corazón se van a formar miocitos, que son células fusiformes y multinucleares con capacidad contráctil, de las cuales está compuesto el tejido muscular, incluido el músculo cardiaco. Pero además se pueden formar vasos sanguíneos que van a mejorar la circulación. Si esto se logra -como ya se ha demostrado que funciona-, el paciente va a mejorar. Esto es una alternativa de tratamiento en la insuficiencia cardiaca terminal.

Las células trasplantadas Las células pluripotenciales que pueden formar tejido igual o similar a donde se 124

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seleccionando y separando estas células, se preparan y al día siguiente el paciente en quirófano, a través de una toracotomía expone el corazón y se inyectan directamente en el músculo cardiaco. Es una gran ventaja que el trasplante sea autólogo porque el paciente no requiere tomar terapia inmunosupresora. La cantidad de sangre que se inyecta en estos casos es aproximadamente 40 mililitros, pero no es sangre total sino exclusivamente células bien seleccionadas y son varios millones de ellas las que hay en cada mililitro.

Retomando el procedimiento Este trasplante se empezó a aplicar a nivel mundial en la cardiopatía dilatada. Las experiencias más importantes están en Europa y Sudamérica, donde los resultados han sido buenos. Ellos toman las células en forma directa de médula ósea, otros como nosotros de sangre periférica. La experiencia en nuestro país se inicia

en 2003; un reporte preliminar en nuestro grupo, en ese entonces comandado por el Dr. Rubén Argüero, acerca de los primeros 14 pacientes tratados con este procedimiento, nos permitió demostrar que mejoraba la función cardiaca, quizá en un porcentaje no muy impresionante, pero en la calidad de vida mejoró funcionalmente de manera muy importante. Eran pacientes que estaban en cama, inactivos y dependientes de muchos medicamentos, que al momento de recuperarse después de este trasplante mejoraban tanto en ingerir menos medicamentos como en poder hacer más actividades y prácticamente reintegrarse a hacer su vida cotidiana. La diferencia es que aquí la mejoría no se ve de inmediato. En un trasplante de corazón la mejoría es inmediata: o funciona o no funciona, y si funciona el paciente se va a ir recuperando y ya. Aquí la mejoría es gradual, cuando las células se van integrando y esto no lo

vemos de inmediato ni a la primera o segunda semanas; se puede empezar a ver alguna respuesta favorable entre uno y seis meses, por lo que en la selección de los pacientes candidatos para este tipo de procedimientos utilizamos criterios muy especiales. En cuanto a la necesidad o probabilidad de realizar un segundo o más procedimientos en un paciente, las experiencias que hemos tenido hasta el momento han sido por única vez, pero por ser tan recientes no es posible saber el tiempo de sobrevida de los pacientes, qué vaya a pasar, si se vayan a volver a deteriorar o si vayan a requerir una nueva inyección o probablemente trasplante. Es algo a lo que estamos dando el seguimiento pertinente y ello, por supuesto, no es algo que pueda determinarse de inmediato. A los pacientes que se han tratado su evolución ha sido muy favorable y promisoria, por lo que este tipo de trasplante celular ya se ha estandarizado

Células madre pluripotenciales

Célula madre cardiaca

Cardiomiocitos regenerados U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

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como un tratamiento aceptado a nivel mundial y en nuestro país como una modalidad terapéutica. No es una terapia experimental ni mucho menos, porque esto implicaría una serie de estudios previos antes de llevarlo a la aplicación. La experiencia que hemos reiniciado aquí en el hospital empezó en mayo de 2011 y ha permitido que a la fecha se haya intervenido con este tipo de procedimientos a siete pacientes, 4 de ellos con cardiomiopatía isquémica y 3 con cardiomiopatía dilatada. Como se mencionó, el seguimiento que tenemos obviamente es muy corto, pero de manera incuestionable hemos visto que se recuperan y que están demostrando una mejor adaptación las células en los pacientes con cardiopatía dilatada; las razones pueden ser por la cuestión de vascularidad. No lo tenemos como algo totalmente certero, pero sí como observación preliminar, que los pacientes con cardiopatía dilatada responden muy favorablemente y de manera más inmediata que la cardiopatía isquémica. Esperamos que a corto y mediano plazos se incremente el número de pacientes, lo que seguramente sucederá, porque como alternativa al trasplante vamos a considerar pacientes que no eran ideales para recibir el tratamiento pero que sí puedan ser susceptibles a esta terapia. Por ejemplo, tenemos un caso de paciente que tiene falla cardiaca y falla renal que estaba descartado para trasplantarse de corazón y de riñón, porque sus condiciones ya eran muy precarias. Lo revaloramos para terapia celular; hay mejoría en la función contráctil del corazón, por lo que el paciente ya se sometió a trasplante de riñón y esto ya es un adelanto muy importante. En cuanto a los eventuales riesgos, debemos tener muy presente que todo procedimiento que involucre pacientes en falla cardiaca terminal que vayan a ser sometidos a manipulación del corazón tiene riesgo de pérdida de vida. Respecto a los beneficios económicos, estos son en primera instancia a la institución 126

por el ahorro de muchos gastos extra, relacionados principalmente con costos quirúrgicos, insumos y hospitalización. Por otro lado, todo paciente al que se le mejoran sus condiciones de autonomía y calidad de vida requiere de menos medicamentos y menos hospitalización, que es también un ahorro. Pero lo importante es que el paciente vive y mejora su calidad de vida, lo que es fundamental porque se puede reintegrar a su vida laboral, se vuelve nuevamente productivo para su familia, aporta de nuevo un ingreso y bienestar a los seres que viven con él así como a la sociedad y, sobre todo, ya no requiere estar incapacitado.

Los próximos años Estamos pensando en un escenario que muy claramente indica que en un futuro aumentara el número de pacientes que requieren de este procedimiento, por lo que el Departamento y el hospital se están preparando para ello. La fortuna de este procedimiento es que con gente con experiencia y con un grupo

bien integrado se puede implementar dentro de un Departamento de Cirugía como el que tenemos nosotros, sin necesidad de habilitar nuevas áreas o hacer inversiones mayores. El Departamento de Cirugía Cardiotorácica que tenemos en la actualidad es de vanguardia, me atrevería a decir que en este momento es el de mayor experiencia y con mejor desarrollo en el país; es mi visión personal de lo que he visto y comparado con otros grupos. Si esto llegara a incrementarse en cantidades muy grandes, probablemente sí se requiera un crecimiento para garantizar la atención. Lo que estamos haciendo desde ahora es ir capacitando a más personal e ir planeando más infraestructura y recursos. Ahora mismo se está capacitando y entrenando gente de nuestro grupo quirúrgico, porque de inicio se tenía la experiencia de una sola persona, es decir su servidor, y esto ahora se ha incrementado: tenemos tres cirujanos, que son los mismos que están involucrados en el programa de trasplante cardiaco y a partir de ahí vamos a ir extendiendo esta experiencia y conocimiento. No es un procedimiento que se pueda generalizar y que todo mundo pueda desarrollar, eso es una realidad, porque el control de calidad tiene que ser por un grupo experto, pero primero hay que asegurar que la gente lo domina bien y ya que los resultados son estandarizados y favorables entonces sí abrirlo. Seguimos trabajando y la gente con la que estamos sabe que no es una labor de un solo cirujano, ya que es un trabajo en equipo multidisciplinario, donde participan patólogos clínicos, hemodinamistas, cirujanos, anestesiólogos, intensivistas, es un grupo grande por lo que no se puede hacer esto de un día para otro, por lo que sería muy aventurado el no hacerlo con gente de experiencia, con criterio y sobre todo con metodología, que conozca el orden de los procedimientos y así asegurar el éxito.

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Dra. Martha Socorro Aguilar Martínez

Oncología Pediátrica

El Departamento Clínico de Oncología Pediátrica es un Servicio constituido en 1991 y que desde entonces ha tenido un gran incremento en el número de pacientes y médicos, así como la creación de un área específica para el manejo adecuado de pacientes con este tipo de padecimientos. Contamos con tres consultorios y diez camillas para aplicación de tratamiento donde atendemos de 50 a 60 pacientes al día, y un área de hospitalización con 29 lugares, con un porcentaje de ocupación aproximado de entre 85 a 90 por ciento. Atendemos de 110 a 120 pacientes nuevos por año, haciendo un total de 1,250 pacientes, entre los activos que están recibiendo quimioterapia y los que terminaron su tratamiento y se están vigilando durante 5 años. El Servicio cuenta con once médicos oncólogos pediatras certificados en Pediatría y en Oncología, divididos entre hospitalización y consulta externa en un rol diseñado para proporcionar un servicio de excelencia, de tal forma que si un médico llega a faltar la atención continúa, siendo exactamente la misma, ya que no hay médico tratante sino que todos los especialistas sabemos de la evolución del paciente. Existen tres reuniones semanales para discutir los manejos de cada paciente y la atención que recibe es consensuada por los once médicos: ya sea para iniciar quimioterapia o por alguna razón cambiar el tratamiento, lo que ayuda a que el paciente tenga atención personalizada, oportuna y de calidad.

Principales aportaciones a la Medicina institucional Participamos en la formación de las guías para el manejo de pacientes con linfomas, tumores cerebrales, osteosarcoma e histiocitosis, tanto institucionales como nacionales que promueve la Secretaría de Salud. En estos 20 años hemos crecido, teniendo presencia en todos los congresos de la especialidad por el manejo que se da en el hospital y la cantidad de pacientes que vemos, que es muy alta en comparación de otras instituciones que son centros de concentración, por ejemplo el CMN “Siglo XXI”, que atiende aproximadamente una 128

el año 2000 hemos logrado manejar las quimioterapias con un estándar de calidad utilizando un centro de mezclas externo, en el que nosotros tenemos el control del paciente, hay un read-back con la empresa, que cuenta con excelentes medios de control de calidad, evitando infecciones al no haber contacto de las sustancias con el ser humano, todo es aséptico y con equipo altamente sofisticado, de manera individualizada y con el uso de computadoras se asegura que la cantidad de medicamento sea realmente la que corresponda al paciente. Manejamos un sistema de seguridad en la aplicación de la quimioterapia, en el cual al llegar el paciente a su tratamiento

quinta parte de lo que nosotros manejamos. A nivel nacional e internacional hemos dado aportes en manejos específicos en niños, por ejemplo, con antieméticos con muy buenas respuestas y siendo pioneros en el manejo en niños con esquemas de quimioterapia alternativos, alcanzando una supervivencia igual a los países más desarrollados. Lo más importante es el manejo integral: contamos con una clínica de manejo de tumores que en ninguna institución se define como tal, porque participamos en forma multidisciplinaria con Radiología, Cirugía y algún otro Servicio que en ese momento pudiera intervenir, como Oftalmología o Neurocirugía, además de la participación activa de Trabajo Social.

Células de leucemia mieloide aguda y leucemia linfocítica crónica

Seguridad en los procedimientos Es importante destacar que desde U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

es inmediatamente identificado por la enfermera para confirmar que está programado para recibir quimioterapia y se corrobora que la quimioterapia entregada por el centro de mezclas contenga los medicamentos y las dosis correctas. Lo mismo hacemos en hospitalización, en el noveno piso, donde también enfermería recibe las quimioterapias del centro de mezclas, verifica los datos y que corresponda al paciente en cuestión. Los niños generalmente son muy despiertos, saben qué tratamientos les corresponden y por ello, como parte de la educación del paciente los motivamos a que conozcan cuál es su manejo, entonces ellos saben exactamente qué tratamiento les corresponde e inclusive pueden opinar al respecto. En consulta externa, siempre hay un médico disponible que tiene la responsabilidad de valorar al paciente que

viene exclusivamente a su quimioterapia o resolver dudas de su tratamiento. El paciente o la enfermera avisa inmediatamente al médico si hay datos de infección o surge algún imprevisto y, de ser el caso, se le da tratamiento específico, valorando si es necesario suspender la quimioterapia programada. Otro candado de seguridad es que los médicos residentes también comprueban que la quimioterapia que llegó del centro de mezclas sea la dosis correcta, y se asegura que la enfermera lo aplique en el tiempo que le corresponde al paciente, porque la quimioterapia tiene determinadas secuencias en horarios y días en los cuales se debe aplicar. Por otro lado, en hospitalización, al igual que en la consulta externa, existe una clínica para pacientes que vienen exclusivamente a curación y revisión de catéter, siempre bajo las medidas universales de seguridad. Nadie manipula el catéter, únicamente el personal que está adiestrado; esto ayuda a evitar posibles

infecciones en pacientes externos y ha favorecido a disminuir las infecciones intrahospitalarias por tal situación. Los padecimientos que manejamos, en primer lugar, son los tumores del Sistema Nervioso Central y, en segundo lugar, los linfomas; en ambos casos los pacientes ameritan estar en cama y por ello procuramos que tengan un sistema de seguridad para evitar caídas. Todas las camas tienen barandal independientemente de la edad del paciente, debido a que pueden tener crisis convulsivas o desorientación. Todo paciente oncológico requiere la más alta seguridad, por lo que, para transfundir hemoderivados se coloca una identificación en la cabecera, marcando con colores diferentes su grupo sanguíneo, mismo que se coloca en su expediente, de tal forma que tanto el médico como la enfermera corroboran los datos y hacen lo necesario para evitar alguna anomalía al respecto. Otra medida de seguridad es en quimioterapia intratecal, la cual se aplica en la columna vertebral: hay instituciones donde, para evitar mayor tiempo de exposición a los niños, hacen mezcla de medicamentos en una sola jeringa ocasionando complicaciones; nosotros tenemos, como norma de seguridad, que cada medicamento va por separado y el médico lee con la enfermera cuál es el medicamento y la dosis correspondiente y se incluye al niño o familiar para que sepa exactamente qué medicamento es el que se va aplicar. Esta separación y la corroboración de medicamentos nos han ayudado a que, en los 20 años de vida del Servicio, no tengamos ninguna consecuencia secundaria con

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la aplicación de quimioterapia intratecal, consecuencias que pueden ser mortales. Los esquemas de quimioterapia son valorados de acuerdo a su riesgo, por lo que si es muy alto, se evita administrar como ambulatorio. El paciente se hospitaliza, se tiene una vigilancia estrecha por el personal médico y de enfermería en la aplicación de la quimioterapia, evitando que tengamos consecuencias severas, eventos centinela o riesgos para el paciente, lo que genera satisfacción en el mismo y en los familiares.

subsecuentes asisten los familiares. Los mismos cursos los tenemos para pacientes adolescentes, a partir de los 12 años, a los que se les invita a participar. A los muchachos les gustan mucho, porque conocen a jóvenes con su mismo problema y eso les ayuda a salir de alguna de las cuatro fases del estado emocional en que entra el paciente y el familiar, que son negación, rebeldía, depresión y aceptación. En estos cursos de igual manera se

abordan aspectos de Tanatología, donde el familiar y paciente aprenden a manejar sus riesgos y a aceptar la enfermedad. Nos ha ayudado mucho esta gran comunicación con el paciente y sus familiares, que es estrecha, veraz, oportuna y con un alto sentido humano, ya que, para el grupo de Oncología Pediátrica lo más importante es la comunicación con ellos, el que realmente conozcan qué estamos haciendo y se percaten que lo hacemos buscando el mayor beneficio para los pacientes.

Con acciones como estas, somos de los Servicios con menos quejas en el hospital y en la institución y, en 20 años, nunca hemos tenido una demanda. Como parte de esta seguridad para el paciente, no se da ninguna información a quien no sea padre o madre directamente y así evitar que se ocasionen dudas o malos entendidos. Se respeta el derecho de confidencialidad. Para esto, se solicita de forma obligatoria a los familiares responsables que asistan a cursos específicos sobre tratamiento y manejo subsecuente, en los que se explica en qué consiste la enfermedad de sus niños y se les da información a nivel general correspondiente al cáncer, cómo funciona la quimioterapia y demás aspectos del tratamiento. Se les dice cuáles son los riesgos de quimioterapias y transfusiones, y se hace énfasis en la importancia de la donación. Esto ha facilitado que la gente entienda los procesos y que los familiares puedan participar abiertamente en el manejo subsecuente de sus hijos. Lo anterior nos ha servido para que estos cursos sean referencia nacional, además de que forman parte de las acciones de seguridad en el paciente. Esto es de trascendencia porque en estos cursos para pacientes de primera vez y

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Dra. Laura Espinosa Hernández

Departamento Clínico de Hematología tiempo, en las que se hace la presentación de casos de cada uno de estos enfermos, se discute, se intercambian experiencias y opiniones y se establece un diagnóstico con calidad, además de determinar, también de manera consensuada, cuál será el tratamiento que van a recibir y, obviamente, a cada paciente se le da seguimiento a largo plazo para tomar como grupo la mejor decisión para estos enfermos.

El Departamento Clínico de Hematología Pediátrica de la UMAE Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza”, se encarga fundamentalmente del manejo de pacientes con enfermedades oncológicas y tenemos también una cierta proporción de pacientes que tienen enfermedades benignas de la sangre. Este Departamento atiende alrededor de 800 ingresos al año, registrándose un promedio mensual de 75, de tal manera que es uno de los Servicios que representan la población mayor del hospital, incluso la leucemia aguda es uno de los primeros diagnósticos de ingreso y de egreso a esta UMAE Hospital General del CMN "La Raza".

Este manejo de manera colegiado me parece que es una de las cualidades importantes que tiene el Servicio, obviamente que la Clínica de Leucemias al ser la que tiene mayor número de pacientes es la que sus miembros se reúnen con mayor frecuencia y es en la que hacemos una revisión mucho más exhaustiva de cada uno de los pacientes.

Principales patologías atendidas La principal causa de hospitalización y la de consulta es la leucemia linfoblástica aguda, nosotros tenemos una población total de 450 pacientes con este diagnóstico; de esos 450 pacientes alrededor de 85 son casos nuevos por año y el resto estarán en diferentes momentos de la enfermedad, ya sea recibiendo tratamiento quimioterapéutico en diferentes etapas o bien en vigilancia y en espera de alcanzar el tiempo necesario para considerarse curados. La segunda causa de hospitalización es un padecimiento benigno que se llama púrpura trombocitopénica inmune, que en la actualidad recibe el nombre de trombocitopenia inmune primaria. Esta es una enfermedad benigna que se presenta con mayor frecuencia durante la infancia, el 85 por ciento de nuestros pacientes se recupera en un tiempo menor de un año de evolución y solamente el 15 por ciento restante permanecerá con el padecimiento después de 12 meses del diagnóstico. De este último grupo de pacientes nosotros recibimos alrededor de 100 niños nuevos cada año, pacientes que se hospitalizan de manera inicial y después son vigilados en la Consulta Externa hasta que logramos establecer que el riesgo de una recaída ha desaparecido o es mínimo y pueden ser canalizados nuevamente a su Hospital General de Zona para continuar en vigilancia. Un tercer grupo de pacientes que también es muy importante para el Servicio es el de los niños con diagnóstico de hemofilia:

tenemos el grupo más grande de niños con hemofilia en el país, nos encargamos de aproximadamente 170 niños con diagnóstico de hemofilia, el 90 por ciento de ellos son clasificados como pacientes con hemofilia clásica o hemofilia denominada como A y el resto del grupo, que es más pequeño, son pacientes con el diagnóstico de hemofilia B que también recibe el nombre de enfermedad de Christmas. Cada una de estas patologías, que dentro de todo lo que realizamos en el área son las que más ocupan nuestro tiempo, están siendo vigiladas y su atención coordinada por un experto en cada una de las áreas. Es por este motivo que el trabajo ha sido estructurado por clínicas y las decisiones de pronóstico y de tratamiento se toman de manera colegiada: nosotros tenemos reuniones cada determinado

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Atención con seguridad y calidad Las medidas que nosotros utilizamos para cumplir con los estándares de calidad y seguridad en la atención de nuestros enfermos invariablemente se relacionan con las disposiciones que las autoridades de salud nos señalan a través de normas y estándares tanto de aplicación universal como específicos de nuestra actividad. Realmente tenemos muchos puntos de control con la finalidad de evitar al máximo el riesgo implícito que tiene cada uno de los tratamientos que brindamos, dado que la mayor parte de nuestros pacientes utilizan medicamentos que pueden conducir a complicaciones serias. De esta manera, es muy importante establecer medidas de protección muy estrictas y la primera es la de identificar con mucha claridad a nuestros pacientes y esto se hace fundamentalmente desde varios puntos: primero el médico cuando establece el diagnóstico tiene que verificar que el paciente al que se le tomó la muestra de médula ósea sea el paciente específico, para ello se hacen una serie de maniobras

La leucemia linfoblástica aguda ocupa el primer lugar de consulta y hospitalización en el Servicio

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a fin de identificar, rotular y tener el mayor control de los tubos que se envían a los diferentes laboratorios. Una vez que regresan del laboratorio con las indicaciones que requerimos se vuelve a hacer una verificación de las laminillas, que estén perfectamente rotuladas, que vengan bien identificadas, se revisan los aspirados por un mínimo de 2 observadores, de tal forma que en el diagnóstico no quede duda alguna y finalmente se hace la presentación del paciente como tal, en donde nos dan todos los datos del enfermo y si alguno de nosotros identifica que hay algo fuera de lugar se vuelve a discutir antes de dar el tratamiento. Una vez que vamos a iniciar el tratamiento, ya sea con quimioterapia o con algún componente sanguíneo, los cuales se manejan mucho en este Servicio, lo que hacemos es que mediante un carnet de quimioterapia que hemos instituido se establece el nombre del paciente, su número de seguridad social, el diagnóstico preciso y el nombre del médico que está a cargo de ese enfermo. En este carnet se realiza la indicación precisa de los medicamentos quimioterápicos y la dosis

correcta que el paciente va a recibir. Esos medicamentos se prescriben y anotan de acuerdo al peso, talla y superficie corporal del paciente y también de acuerdo a un protocolo que ya está establecido basado en guías de tratamiento que se tienen autorizadas a nivel internacional. Cabe señalar que aquí el personal no prepara quimioterapias, sino que para su obtención nos auxiliamos con un centro de mezclas especialmente diseñado para esto. Una vez que hacemos la prescripción en el carnet de quimioterapia, ese documento sube al décimo piso de la Unidad, donde hay un grupo de enfermeras especialmente capacitadas para hacer la transcripción de las indicaciones vía electrónica al centro de mezclas, además de que verifican los datos del paciente, nombre, número de seguridad social. Incluso, el centro de mezclas es un siguiente “candado” o filtro de seguridad en la identificación del paciente, porque verifican si las dosis que nosotros estamos prescribiendo o las diluciones son las adecuadas, si los medicamentos están o no preparados en las soluciones que ellos saben que son las que se requieren para darles viabilidad. Al notar cualquier anomalía o cambio inesperado nos llaman por teléfono y nos indican la posibilidad o existencia de un eventual error.

En el centro de mezclas la quimioterapia se prepara también en condiciones Las quimioterapias para el tratamiento que se brinda en el Servicio son preparadas en un estériles, centro de mezclas de alta tecnología y seguridad. incluso hay, electrónicamente, el cálculo de qué cantidad va a prepararse en cada caso. Una vez que terminan ellos de preparar el medicamento, porque esto también se hace con los antibióticos, no solamente con los quimioterápicos, identifican también la bolsa con el nombre del paciente a través de la impresión y colocación de una etiqueta con un U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

código de barras específico con el cuál se evita cualquier error en el envío, manejo y destino de cada paquete. En cuanto a la calidad, la filosofía de este Servicio se basa en la mejora continua y permanente: siempre hay cosas que mejorar y evitamos al máximo toda autosuficiencia al creer o decir que somos infalibles y que no tenemos equivocaciones. Hacerlo así sería un error en sí mismo porque equivocaciones las hay aquí y en todo el mundo y precisamente para evitarlas o reducirlas al mínimo estamos trabajando muy duro, en coordinación con la División de Calidad, en el sentido de implantar no por decreto sino por convicción las medidas de seguridad necesarias para los pacientes. Sabemos que el ingresar a un hospital es un riesgo altísimo y el objetivo es que todos los procesos que realizamos tengan más seguridad y que el paciente salga con bien de esta situación.

son las metas internacionales de seguridad, sino también difundiendo una serie de documentos que han sido emitidos tanto por el instituto como por la normativa federal e incluso la internacional, de tal manera que de forma periódica nos sentamos a revisar alguna norma o guía para que podamos identificar qué problemas estamos teniendo y poderlos corregir en forma adecuada y oportuna.

Calidez y humanismo Adicionalmente, estamos convencidos de que no hay calidad sin calidez, puede haber calidez sin calidad: la relación como seres humanos entre el médico y el paciente, me parece que con la tecnificación y el aumento en el número de consultas se ha

Entre las cosas que hacemos para asegurar y mejorar la calidad en la atención, por un lado está el trabajar en la capacitación de todo el personal que conforma el equipo de salud y esto lo hemos trabajado no solamente difundiendo lo que deteriorado de manera sustancial, probablemente pudiéramos argumentar el exceso de trabajo que se puede tener en algunos Servicios, pero es innegable el hecho de que en ciertas cuestiones también son más las cifras que hay que manejar respecto de la atención brindada que la calidad que uno debe otorgar al paciente. Esto me parece que también tiene que ver con el hecho de que con las demandas y las quejas que se generan todos los días por diferentes razones, justificadas o no, el médico pudiera estar trabajando a la defensiva y obviamente eso no permite generar una buena relación interpersonal.

Para hacer más llevadera la estancia de los menores en el Servicio durante su tratamiento, un grupo de voluntarios organiza de manera permanente una serie de actividades culturales y recreativas, así como de orientación para padres.

Desde mi punto de vista, la calidez la interpreto como la relación personal entre médico y paciente que debe estar por sobre cualquier cosa. Muchas de las veces la única oportunidad que nosotros tenemos como médicos es la de acompañar, a veces ya no hay nada que hacer por el paciente y

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por ética y humanismo es obligatorio de parte de nosotros el acompañarlos física y moralmente; debemos ver nuestra profesión como un privilegio al poder acompañar a estos niños o padres en este dolor tan grande que es la pérdida de la salud y, además, en enfermedades como las que nosotros vemos, con mayor razón debe darse esa obligación. Ese es uno más de los aspectos en los que junto a la oportunidad, precisión, eficiencia, eficacia, calidad y seguridad en la atención, también en lo personal y como grupo nosotros trabajamos. En el caso de nuestro Servicio, ante los efectos realmente devastadores de este tipo de enfermedades y los efectos que a nivel emocional y moral causan tanto en nuestros pacientes como en sus familiares, contamos con una doctora que es psiquiatra que tiene una especialidad en psicoanálisis. Ella nos apoya mucho en el sentido de manejar el duelo en las familias de estos pacientes y en el manejo de los niños que están teniendo algún problema de tipo emocional, lo mismo que a nosotros en cómo es que debemos estar manejando a estos enfermos. Pero también como personas nosotros somos vulnerables a este tipo de situaciones, a lidiar con el dolor cotidianamente y muchas veces con la muerte, por lo que también nos orienta puesto que este tipo de trabajo implica una carga emocional muy fuerte. Es una situación que aun cuando no la queramos reconocer nos afecta y entre menos lo reconozcamos menos vamos a darle solución. Por ello su participación con nosotros es de suma importancia, más aún cuando sabemos que si nosotros flaqueamos ello irá en detrimento de la atención que brindamos a nuestros pacientes, lo cual no podemos permitir. 133

Dr. Carlos Cabrera Arroyo

Hemodinamia. Tx Percutáneo. Actualmente soy el encargado del Servicio de Hemodinamia y Terapia Vascular, que desde su inicio en la década de 1950 empezó una proyección internacional con la innovación en sus procedimientos.

Información precisa al paciente

En 1952, la primera valvuloplastía pulmonar en el mundo se realizó con éxito aquí por el Dr. Limón Lazo, entonces jefe del Servicio, que se ha caracterizado por mantenerse a la vanguardia en el ámbito latinoamericano e incluso de todo el mundo.

Invariablemente le informas de lo que sucede y los pasos a seguir, incluyendo comentarles de una manera mesurada y realista el riesgo que implica el realizar cierto tipo de estudios, específicamente en los que se tiene que invadir con un catéter

Se trabaja en los turnos matutino y vespertino, siempre listos para atender emergencias como el síndrome coronario agudo las 24 horas todos los días del año. Con el nuevo equipamiento, dos angiógrafos y dos salas de Hemodinamia, realizamos de 4 a 5 estudios al día, el 70% de ellos para niños con cardiopatías congénitas y el resto para pacientes con síndromes coronarios agudos, infarto al miocardio y angina inestable.

Procedimientos de vanguardia Estamos innovando en lo que es la enfermedad vascular periférica, la enfermedad de la aorta o aneurisma aórtico, enfermedades de las carótidas y más recientemente nos hemos involucrado en apoyar a Servicios como Neumología, embolsando algunos pacientes que tienen hemoptisis severa, hemorragia por la boca debido a la vía aérea; los médicos están en constante capacitación a nivel internacional, prácticamente todos son líderes en opinión, publican en revistas indexadas y en todos los congresos nacionales y latinoamericanos están en una sesión o directamente en el pódium dando una charla sobre la experiencia que tenemos.

Sabemos que en ocasiones el paciente que viene aquí no tiene conocimiento claro de lo que se le va a hacer y eso le genera angustia e incertidumbre.

el área; nuestros técnicos manejan los equipos para facilitarnos el poder tomar decisiones de forma rápida y acertada aun sobre el mismo estudio. Es un equipo que trabaja siempre en forma armónica y con una visión clara, que es brindar con calidad el servicio a los pacientes que aquí vienen con la idea de curarse, para que regresen a su casa con sus expectativas de salud satisfechas.

Es un Servicio único en el país porque hacemos todo lo relacionado con la patología vascular periférica, cardiopatías congénitas, problemas coronarios; normalmente los centros se dedican a los niños, o a vascular periférico y nosotros estamos dando respuesta a ambos tratamientos, apoyados por la gran infraestructura que tenemos actualmente y principalmente por los recursos humanos. Nuestras enfermeras son especializadas, muy comprometidas y capacitadas en 134

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o dispositivo al corazón enfermo, sea de un niño o de un adulto. La información y el modo humano de decir las cosas es una consigna entre nuestro personal, al igual que cumplir con identificarse con el paciente, mostrar con gráficos qué se va a hacer, cuál es el objetivo del procedimiento, estar en constante comunicación con el familiar para informarle sobre resultados del estudio, proyecciones y evolución del paciente. La identificación, primero que la información que se le da al paciente y a su familiar, se hace por un experto que conoce lo que sucede en el Servicio y cómo se comporta esa patología a nivel mundial y nacional. También entre nosotros estamos con una comunicación constante tanto en el Servicio como en la sala, discutiendo los casos e intercambiando experiencias y puntos de vista.

y hacemos un seguimiento después de que se egreso al paciente, lo citamos aquí al mes, a los 6 meses y al año. Tenemos pacientes que hemos seguido por más de 12 años. Yo tengo en el Servicio aproximadamente 3 años, aunque parte de mi entrenamiento fue acá; pero tenemos pacientes que eran bebés cuando recibieron su primer tratamiento en el Servicio y ahora ya traen a sus hijos aquí o a que los vean otros médicos en el hospital.

La mayoría de los casos son complejos; a veces tenemos que hacer cosas en un segundo tiempo apoyados con la bibliografía al respecto o con la gente que tiene experiencia en esto, porque muchas cosas se están innovando, muchas patologías no son tratadas y sucede que aquí se da el primer caso. Al término, el paciente va a solicitar un resultado, se lo damos en imágenes, enseñamos el estudio, que por norma y como referencia posterior queda grabado; el médico anestesiólogo, el especialista y la enfermera van hasta la cama con el paciente y su familiar, se revisa la evolución al día siguiente

El seguimiento se está tratando de hacer mínimo con esas 3 visitas, eso es lo básico aunque tenemos gente que requiere un mayor seguimiento. Así, el paciente siente que uno está interesado en sus resultados y eso es muy importante. Uno lo conoce por su nombre y al familiar, porque ello es parte del humanismo y calidez hacia el paciente que hemos convertido en práctica cotidiana y ellos perciben.

Tx Percutáneo: práctica de excelencia El Tratamiento Endovascular Percutáneo (Tx Percutáneo) consiste básicamente en que, a través de una vena o una arteria periférica, que generalmente en los niños es la vena o arteria femoral y para las situaciones coronarias en los adultos lo hacemos por la arteria radial, introducimos un catéter, hacemos un diagnóstico y vemos qué patología tiene. A partir de que ya tenemos un diagnóstico preciso, podemos poner dispositivos que, en el caso de las cardiopatologías congénitas, curan sin necesidad de cirugía. Los dispositivos son muy diversos, existen patologías con tres o más opciones tecnológicas pero, en forma resumida, estos dispositivos resuelven un defecto, por ejemplo: el cierre total o la falta de formación de un tabique entre el corazón, que puede ser a nivel atrial o ventricular; la oclusión completa del conducto arterioso, el cual es un vaso que se debe cerrar en las primeras respiraciones o los primeros días de vida y que, a veces, persiste abierto y causa un sinnúmero de problemas al corazón, o patologías en donde la coartación de aorta se trata con un globo, se abre, se coloca un stent y en la casi totalidad de los casos el niño no necesita otro procedimiento. Somos el primer lugar a nivel nacional en cuanto a la realización de este último procedimiento. Hay procedimientos donde se tiene que abrir, otros en donde se tiene que cerrar y dejar dispositivos en los niños que se introducen por una vena o arteria; al otro día, prácticamente ya está curado y entre 24 y 48 horas puede egresarse y en menos de una semana ir a la escuela y hacer sus actividades cotidianas en una forma que muy pronto regresa a la normalidad. En el adulto la situación es distinta e incluso llega a ser dramática, porque, por ejemplo, puede tener un síndrome coronario agudo que puede ser una angina inestable o un

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infarto, que puede ser mortal y es la primer causa de muerte en nuestro país.

presentan un paciente, en menos de 24 horas se está atendiendo el caso.

En estos casos se introduce un catéter por la arteria braquial radial, generalmente, pero también puede ser por la femoral, vemos qué arteria está ocasionando el problema y con el stent, que es una malla de metal, destapamos esa arteria.

El derechohabiente puede llegar y hoy mismo será atendido. Habrá excepciones donde se tenga que hacer escrutinio y una revisión con estudios previos para llegar a una mejor orientación diagnóstica y terapéutica en conjunto con los demás Servicios.

El paciente, de 4 a 6 horas posteriores al procedimiento, puede egresar del hospital y en menos de una semana reincorporarse a sus actividades familiares, laborales e inclusive, recreativas. Todo, prácticamente, sin notar alguna diferencia, dependiendo de la evolución respecto a la condición que tuvo antes de llegar con nosotros. Las primeras horas son vitales para evitar secuelas. Cuando uno mejora la circulación en un territorio mal perfundido, el pronóstico y la evolución cambian totalmente. Son procedimientos que, primero, salvan la vida y, segundo, disminuyen las secuelas o las anulan totalmente. En un futuro muy próximo veremos cosas mucho más sorprendentes como colocar válvulas al corazón por medio de estos dispositivos: meter un catéter e insertar la válvula pulmonar, arreglar la válvula mitral sin necesidad de ir a un quirófano o de una abertura de tórax. Las válvulas ya están en los protocolos echados a andar. Seguramente nosotros vamos a ser pioneros, como lo hemos sido con los otros dispositivos, en utilizarlos.

Por ejemplo, en Urgencias tenemos pacientes que llegan con infarto al miocardio y en menos de 60 minutos tienen abierta la arteria y eso, a cualquier hora. Lo que realiza este Servicio se hace en muy pocos lugares, incluso privados, tanto en la ciudad de México como en los diferentes puntos del país.

dispositivos, siendo centro de referencia a nivel nacional e inclusive, en poco seremos de otros países, porque todo esto que hacemos se empieza a difundir cada vez más, lo que es muy importante porque nosotros estamos en el día a día, tenemos la vida de los pacientes en las manos pero sobre todo tenemos opciones que ofrecerles, lo que se ha hecho gracias al apoyo y confianza que la Dirección del hospital nos ha brindado siempre, pero sobre todo porque nos ha inspirado, nos dio una visión y un camino que estamos siguiendo para cumplir exitosamente con la misión que nos han encomendado.

La calidad y la seguridad del paciente son un compromiso que hemos adquirido, con plena convicción y seguros de sus beneficios, con el paciente, sus familiares, la sociedad y el Instituto. Todos en esta área realizamos con pasión nuestro deber. Ese es el sello de nosotros. Todos los médicos en el Servicio son especialistas en su área; enrolar al resto del personal en esta dinámica de calidad y seguridad no siempre es fácil, pero se ha estado logrando paulatinamente y continuamos caminando hacia ser un centro endovascular de primer mundo, líder en su rama, innovando en patologías, en

Los marcapasos ya se están usando en niños que traen operaciones cuyas secuelas son las arritmias, algunas de las cuales son ventriculares y a veces malignas, por lo que necesitan un desfibrilador interno y que cuando se presente la arritmia, el niño reciba una descarga por medio de este marcapasos especial. También los tenemos en los adultos y cada vez con mayor frecuencia estamos utilizando marcapasos complejos que además ayudan al tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Contamos con todo esto en el Instituto y tenemos una capacidad de respuesta en el Servicio para, en el caso de que otras áreas como Cardiopediatría, Medicina Interna o Urgencias nos 136

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Dr. Roberto Ortiz Lerma

Servicio de Oftalmología Transformar a través de la innovación es fundamental para mejorar la calidad de un Servicio. Esto es precisamente lo que hemos realizado en los últimos años en el servicio de oftalmología de esta Unidad Médica de Alta Especialidad, mediante la capacitación permanente y el uso de tecnología de punta, lo cual ha sido posible gracias a la implementación de los servicios integrales de mínima invasión.

en los referente a cirugía de vítreo y retina, utilizando para ello la última tecnología como es la utilización de equipos de vitrectomía con bombas duales y calibres pequeños, los cuales ya se hicieron rutinarios en nuestra practica quirúrgica y a partir de este año se hizo su uso extensivo a todas las Unidades Médicas de Alta Especialidad a través de los servicios integrales de mínima invasión. La actualización permanentemente, asistir a congresos, cursos, investigar, contribuye de manera directa aumentar la calidad de la atención, por lo que es de gran importancia mantener motivado a todos y cada uno de los profesionales de la salud que forman parte del Servicio.

La reorganización del Servicio para adaptarse a las nuevas necesidades de una Unidad Médica de Alta Especialidad y tratar de cumplir con los altos estándares de calidad requeridos, tuvo como consecuencia la creación de diferentes clínicas de alta especialidad. Así, contamos con la Clínica de Retina y Vítreo, la cual tiene la mayor demanda, cerca del 70% de la atención brindada en el Servicio. Asimismo se tiene la Clínica de Córnea y Superficie Ocular, Clínica de Glaucoma, Clínica de Neuro Oftalmología y, por las características de este hospital de ser una Unidad de referencia, en el terreno de la Pediatría se creó un Departamento de Oftalmología Pediátrica con sus respectivas clínicas, de las que destaca la de Retinopatía del Prematuro y la de Retinoblastoma. Finalmente tenemos la Unidad de Diagnóstico, que es altamente diferenciada y está encargada de llevar a cabo estudios de alta especificidad como son Ultrasonido ocular, Perimetría automatizada, tomografía de coherencia óptica, topografía corneal, que da servicio a todas las clínicas de Oftalmología. Nosotros damos servicio a toda la región norte y poniente del Distrito Federal, así como al Estado de México e Hidalgo y para alta especialidad también a la región sur del país, a entidades como Yucatán, Quintana Roo y Campeche.

al servicio del derechohabiente. Tenemos como norma y convicción ejercer las mejores prácticas, nos hemos esforzado por brindar a nuestros derechohabientes la mejor tecnología disponible en el mundo, razón por la cual hemos sido considerados por algunas instituciones internacionales para participar en protocolos metacéntricos, los cuales manejan los más altos estándares de control en cuanto a investigación se refiere.

Ello con la finalidad de que, como parte de su proceso de desarrollo continuo pertenezcan a las sociedades de especialidades respectivas y participen activamente en ellas como ponentes algunos, otros como líderes de opinión a nivel nacional, por lo que considero que

Liderazgo en la atención ocular En el ámbito de la cirugía oftálmica fuimos los pioneros en el Instituto en utilizar los sistemas de mínima invasión en Oftalmología

Como Unidad Médica atendemos a un promedio de 8 millones de derechohabientes y nuestra mayor demanda, como se mencionó, es en la Clínica de Retina, donde se otorga en promedio de 30 mil a 40 mil consultas anuales en las diferentes variantes de la patología de retina, que está ligada fundamentalmente con diabetes. Sin lugar a dudas, todos en el Servicio ponemos, día con día, nuestro mejor esfuerzo, conocimientos y experiencia 140

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solo con personalidades propositivas y preactivas, con un gran sentido de responsabilidad y de pertenencia a nuestra institución, se puede llegar a tener la calidad deseada en los diferentes procesos de atención médica.

de tratamientos combinados con terapia fotodinámica para las membranas coroideas de diferente etiología, creando la mayor experiencia al respecto en México.

Seguridad de los pacientes

Dentro del Servicio se ha generado experiencia propia, emanada del actuar cotidiano y que nosotros manejamos y vemos frecuentemente aquí, de tal forma que nuestros cirujanos han generado una experiencia y conocimentos sin igual. Esto se ve sobre todo en lo a equivocarnos, que que se refiere a patología somos la Unidad que de vítreo y retina, a mayor número de cirugías enfermedades de la córnea de vítreo y retina realiza y superficie ocular y a en México, esto con los padecimientos relacionados mejores equipos existentes con traumatismos oculares y con insumos de la mejor Tomografía Óptica de Coherencia severos o de enfermedades calidad y cien por ciento oculares asociadas con padecimientos desechable, lo cual nos proporciona una sistémicos, que en otras instituciones gran seguridad en los eventos quirúrgicos, difícilmente son vistas. tanto desde el punto de vista de la eficiencia Actualmente podemos afirmar, sin temor

como de la prevención de infecciones. Proporcionamos también el mayor número

En este rubro, invariablemente observamos lo señalado en las metas de seguridad marcadas por la propia Secretaría de Salud y el Consejo de Salubridad General, tanto en la práctica cotidiana como en los procesos de certificación, de tal manera que al cumplirlas nos aseguramos de lograr la mayor calidad en la práctica médica y brindar la mayor seguridad al paciente. Sin embargo existen grandes retos al respecto, pues cambiar una cultura laboral basada en el ejercicio de una Medicina eminentemente anecdótica o personalizada a la Medicina basada en evidencias y generada a partir de competencias es algo que puede llevar años de reorientación en nuestra práctica médica. Es en esa parte donde tenemos que

esforzarnos más, puesto que estamos inmersos y comprometidos con una nueva cultura de seguridad que debe ser difundida entre todo nuestro personal. El tema de la calidad es algo que tenemos que cuidar respecto a la atención brindada a nuestros pacientes, de tal forma que implica no solamente el cumplir con las metas de seguridad sino fundamentalmente estar pendientes en cuanto a que los criterios que manejamos en las patologías sean los óptimos para cada una de ellas, nos regimos con los criterios internacionales vigentes en el manejo de estas patologías, informándonos, actualizándonos, entrenándonos.

de catarata, sustituyendo el instrumental y material reusable por desechable, lo cual repercute definitivamente en una cirugía más eficiente, segura y de mejor calidad, por lo que es muy conveniente que el Instituto haga extensivo a todas las Unidades el uso de esta nuevas tecnologías, lo cual tendrá una repercusión muy positiva en la mejora de la calidad de la atención.

El uso de nuevas tecnologías en la cirugía ha contribuido de manera significativa a cumplir con la cuarta meta internacional de cirugía segura, no sólo al reducir los tiempos de cirugía sino también el uso de instrumental tanto en cirugía de vítreo y retina como

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Dr. José Mariano Hernández Domínguez

Trasplantes que llegaban eran por referencias de algunos Hospitales Generales de Zona, pero no era una forma ordenada de enviar a los pacientes.

Históricamente, la UMAE Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza” ha sido considerada como pionera y centro de excelencia en materia de trasplantes, situación que consolida permanentemente no sólo por la cantidad de procedimientos que realiza, sino por las aportaciones e innovaciones que en materia de trasplantes ha hecho a la Medicina mexicana.

Con esto a nivel central en el Instituto las autoridades se dieron cuenta de que nuestra Unidad estaba subvalorada en ese aspecto, ya que tiene una gran capacidad de hacer trasplantes. Se dice que la capacidad en todo el IMSS es de 40 trasplantes por cirujano y nuestra Unidad tiene 4 cirujanos de trasplantes, la jefe de Servicio y el jefe de División, entonces podíamos aumentar de hacer los 110 ó 120 trasplantes que hacíamos normalmente hasta llegar a 200. El problema en este caso es que no teníamos la referencia de pacientes.

El Instituto Mexicano del Seguro Social tiene unidades de evaluación para satisfacer los estándares internacionales en cuanto a los procesos de atención médica.

Se hacen evaluaciones de los desempeños de los diferentes programas y nuestro hospital que tiene una gran autocrítica y supervisión de los diferentes procesos, detectó que no había un envío suficiente a los programas de trasplante renal en nuestro centro. A nivel nacional se hizo una nueva regionalización de los pacientes enviados al hospital, siendo una Unidad con una experiencia y calidad de la atención constituida desde hace varias décadas; fue beneficiado con el envío oportuno de pacientes en terapia sustitutiva de la Delegación Hidalgo, de la Delegación México Oriente y de la delegación DF Norte como resultado de acuerdos de Gestión entre nuestra UMAE, las delegaciones del IMSS y el nivel normativo. No se sabía a ciencia cierta qué estaba pasando al respecto, por lo que se hizo un diagnóstico en el Instituto y se encontró que a esta Unidad en especial la habían catalogado como una Unidad de trasplante renal pediátrico únicamente y los adultos

Nefrectomía al donador

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La importancia real está centrada en el paciente, en donde se oferta atención médica de alta calidad implementando los Estándares Centrados en el Paciente y los Estándares Centrados en la Gestión, tomando en cuenta las posibilidades de tener Acceso a la Atención, Educar al paciente y los familiares para entender el proceso salud enfermedad, la forma de preservar la misma y los derechos que la derechohabiencia y la familia adquieren en nuestro hospital. La implementación de las Metas Internacionales de Seguridad en el Paciente, tiene un curso mayor de dos años, se están recordando continuamente en todos los quehaceres de la Unidad y con seis metas se insiste en mejorar los resultados de la atención médica, dejando atrás el patrón del médico omnipotente al paciente sometido, tratando de fomentar la participación de todo el grupo de salud, simplemente tratando que nuestra Unidad invariablemente brinde alta tecnología, eficacia, eficiencia y trato humanístico y digno al paciente y su familia.

Preparación del paciente receptor del órgano U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

Actualmente, como resultado de los acuerdos tenemos más de 150 pacientes estudiándose para trasplante renal de donante vivo, dándoles una espera desde su llegada a la fecha del trasplante en promedio de tres meses, descartando los que no pueden ser incluidos al programa de trasplante de donante vivo e incluyéndolos en el programa de trasplante de donante de cadáver. Esto nos va a permitir participar activamente en disminuir el gran rezago que hay de trasplantes en el país, beneficiando así a más derechohabientes que puedan ser trasplantados. Se sabe que entre el 15 y 20 por ciento de los pacientes que hay en una terapia sustitutiva pueden ser trasplantados, entonces esto para nuestro hospital significa que probablemente para el presente año estemos cerca de la cifra de entre180 a 200 trasplantes, ya que el año anterior (2011) se realizaron 150 trasplantes renales, cifra nunca realizada por un solo hospital en el Valle de México. Nosotros realizamos en esta Unidad el trasplante renal en todas sus modalidades, concretamente lo que es trasplante renal de donador vivo; trasplante renal de donador cadáver, tanto pediátrico como adulto; el trasplante en bloque, que es poner los dos riñones de un donador pediátrico de muy pequeña estatura y peso, menor de 4 años normalmente, en un receptor. Este trasplante renal en bloque nos ha dado también una muy buena experiencia, tenemos más de 30 trasplantes de esta característica. En cuanto a trasplantes de otra índole, hacemos trasplantes hepáticos, pediátricos y adulto de cadáver; estamos haciendo trasplante cardiaco; de hígado y de corazón se realizaron 10 en el 2011 para cada tipo con buena expectativa de vida, normalmente tenemos alrededor de 70 por ciento de sobrevida a un año, lo que quiere decir que 7 de cada 10 pacientes que se trasplantan de hígado después de un año están en buenas condiciones. En cuanto a trasplante cardiaco el año pasado

se llegó a 10, cifra extraordinaria ya que ningún grupo en el país lo había logrado. De igual manera, estamos haciendo entre 20 a 22 trasplantes de médula ósea en la población pediátrica y esto con miras a aumentar todos esos trasplantes, porque tenemos una Unidad ex profeso para recibir a los pacientes receptores de trasplantes de múltiples órganos.

cirujanos que hacemos la extracción del órgano del enfermo y luego el implante, entonces cuando se hace el trasplante el órgano no queda sin circulación (isquemia) por largos periodos de tiempo, tratando que éste sea menor de 9 horas. Igualmente, un solo hígado puede seccionarse, con la posibilidad de hacer varios procedimientos,

En cuanto a los trasplantes de córnea, que durante un tiempo habían estado en un pequeño receso, estamos haciendo todas las gestiones para que se importen más corneas de los donadores del hospital y con esto aumentar a 150 trasplantes.

Excelencia y vanguardia en trasplantes Nuestro Hospital es un centro de excelencia en materia de trasplantes, ya que a nivel nacional e internacional estamos a la vanguardia en muchas cosas. Empecemos con nuestros programas principales: en el trasplante renal hacemos procedimientos de alta complejidad en pacientes pediátricos y en pacientes adultos. Tomamos órganos de cadáver y, mientras se trasplanta el hígado y corazón, los riñones los ponemos en un bomba de preservación que es la única que existe en México, de la más reciente generación tecnológica, que sirve para saber si el riñón va a funcionar o no, y cuando los ponemos, están en tan perfecto estado que son injertos que se comportan como si fueran de donador vivo relacionado; la respuesta es inmediata y muy buena. Esa es una ventaja que tenemos comparados con otros centros que no tienen esta bomba. En cuanto a trasplante hepático tenemos un grupo compacto de varios

Extracción del órgano U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

Dra. Marlene Santos Caballero (der.), como responsable del trasplante verifica las condiciones del órgano recién extraído.

Perfusión del órgano extraído

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están haciéndose en muchas partes del país, no solamente córnea total sino que se están haciendo procedimientos de segmentos de córnea importantes para pacientes que tienen lesiones. El retomar este tipo de procedimientos e intensificar el programa respectivo en este hospital, va a incrementar las posibilidades de recuperar y mejorar la visión de muchos de nuestros derechohabientes.

Mayor procuración de órganos todo lo cual al paciente le da más seguridad. Dadas las características de nuestro hospital, la demanda se va a incrementar. Preparándonos para ello, nosotros tenemos un curso de posgrado que ya lleva más de 7 años formando de 2 a 3 especialistas por año en trasplante renal; ya se ha hecho formación de recursos humanos para trasplante hepático en cirujanos aquí en el Servicio, sin embargo queremos crecer y esto va a ser a expensas de la modalidad de donador vivo, que es algo muy serio y complejo en adulto, por lo que vamos a mandar a dos cirujanos a Barcelona a que hagan entrenamiento en la técnica de procuración de un hígado de un donador vivo para ponérselo a un receptor, toda vez que es una cirugía muy compleja y con mucha responsabilidad, pero se tienen las habilidades y la experiencia que ha dejado un gran número de trasplantes hepáticos. El grupo de Hematología mandó a dos doctoras a prepararse para hacer trasplante de médula ósea y ahora, aparte de preparar más gente, mandarán a otra doctora a Barcelona a que haga el término de este adiestramiento entre 6 meses y un año para poder incrementar la cantidad de trasplantes que realizan. Esto es en razón de que tienen una población muy grande y demandante de atención, por las muchas patologías que ven y que en muchos casos los pacientes van a requerir trasplante de médula ósea, no nada más de leucemias y linfomas, sino que van a trasplantar tumores sólidos. Tienen un gran protocolo con numerosos prospectos para trasplante, pacientes que seguramente se van a ver beneficiados pronto con un trasplante en el Instituto. En cuanto a córneas sabemos que 146

La UMAE Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza”, aparte de adiestrar a médicos para los trasplantes y a los pacientes para ser receptores, está formando personas para ser procuradores de órganos, que no son solamente los que realizan la extracción de los mismos, sino también son los que procuran que se den esas donaciones. Este hospital empezó su historia en cuanto a procuración de órganos a partir de 1995, cuando el Dr. Armando Soberanes dirigió un grupo integrado por muchos de los cirujanos que ahora estamos en esta Unidad y en otras partes haciendo trasplantes. Teníamos entonces, y al momento actual, una gran cantidad de donación cadavérica. Sin embargo, nos dimos cuenta para finales de 1998 que, si era muy bueno lo que estábamos haciendo de cadáver, al donador vivo lo estábamos dejando atrás, razón por la que pusimos mucha atención al programa de donador vivo y aumentamos la cantidad de donación en esta modalidad de una manera sorprendente, siendo hoy en día el 70 por ciento de los trasplantes, como en gran parte del país, entre el 70 y 80 por ciento de donador vivo y el porcentaje restante de donador cadavérico. El procurador de donaciones es una persona que aparte de ser un cirujano cardiovascular tiene mucha habilidad para contactarse con muchos centros de trasplantes y gracias a esa habilidad tiene ofrecimientos de donaciones cardiacas hepáticas y renales. Como en muchas dependencias del sector salud la donación no es dirigida, y cuando se ofertan a este hospital, es el conjunto de órganos; a través de esos vínculos ha sido más conveniente

para muchos hospitales dirigir órganos a este hospital. Al Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA) nosotros le hemos ayudado en algunas ocasiones respecto a los métodos de extracción de órganos y las características de ciertos donadores específicamente y ellos, de cierta manera nos han apoyado al cien por ciento con asesorías, nos toman mucho en cuenta porque somos un centro que trabaja a la par con esa dependencia, saben que nosotros les respondemos si tienen algún problema y estamos siempre listos para apoyarlos. Si tienen algún donador con riñón de ciertas características, lo analizamos y damos respuesta a este mismo centro, por lo que se ha establecido un fuerte vínculo de colaboración y confianza. Sabemos que hay muchos pacientes en las diferentes listas de espera de nuestros subcomités y es nuestra responsabilidad atenderlos, pero sobre todo es un orgullo pertenecer a este centro de trasplantes de la UMAE Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza”, dependiente de la Delegación Norte del Distrito Federal del Instituto Mexicano de Seguro Social.

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Dra. Consuelo Ruelas Vargas

Endoscopia Pediátrica Por el volumen de casos atendidos y la realización de procedimientos propios de la especialidad, el Servicio de Endoscopia es una de las grandes áreas con que cuenta la UMAE Hospital General del CMN “La Raza”, siendo su labor primordial el brindar apoyo diagnóstico terapéutico a los pacientes que así lo requieran.

capacitación para resolver las necesidades del Servicio, ya que lo que en él se realiza no puede ser llevado a cabo por una enfermera general. Necesitamos siempre capacitarlas, ya que tenemos instrumental especial, y aunque sean enfermeras quirúrgicas es diferente el tipo de instrumental que se utiliza. De esta manera, siempre nos hemos preocupado por enseñarle al personal de enfermería el instrumental, sus características, uso y en qué momento se va a utilizar diferente tipo de instrumental.

El término “endoscopia” propiamente se emplea para señalar el estudio que se realiza al tubo digestivo con ayuda de un tubo flexible y los hay de dos tipos: endoscopio de fibra óptica y el videoendoscopio. Este Servicio se encarga de realizar la endoscopia de pacientes que tengan problemas del aparato digestivo alto, bajo y del aparato respiratorio.

Calidad en la atención y seguridad en el paciente

Causas de atención

en un día, por lo que esta situación es de nuestras primeras causas de atención, de consulta y de procedimiento.

Dentro de nuestras primeras causas de atención tenemos al reflujo gastroesofágico, ingesta de sustancias cáusticas, ingesta de cuerpos extraños, sangrados de tubo digestivo alto y bajo, problemas respiratorios en pacientes con neumopatía crónica o con problema pulmonar crónico. Al año logramos un total de 2,000 procedimientos.

En los casos de ingesta de sustancias cáusticas, que no siempre son muy bien manejados por los médicos o instituciones que nos envían a los pacientes, y en los de cuerpos extraños sobre todo en vía aérea, que son pacientes cuya vida está en peligro, tenemos el equipo médico necesario para poder realizar el procedimiento y extracción del mismo.

En general hacemos un promedio de 5 hasta 8 procedimientos en un día, esto por lo regular se hace en el turno matutino, pero tenemos servicio de Urgencias las 24 horas, con pacientes enviados de varios hospitales; de hecho, aproximadamente una tercera parte de los pacientes que atendemos nos llega por esta vía.

Recursos humanos y capacitación

Algo que cabe destacar es en cuanto a pacientes con ingesta de cáusticos: podemos tener hasta cuatro pacientes

Al personal de enfermería se le da

La autorización con conocimiento informado por el paciente o su familiar responsable es indispensable para poder iniciar el procedimiento.

La verificación previa de disponibilidad de medicamentos, material y equipo, así como su óptimo estado, es otro requisito indispensable.

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La plantilla médica del Servicio está constituida por un jefe de Departamento Clínico, tres médicos, tres enfermeras, un médico anestesiólogo y un auxiliar de servicios generales.

En los últimos 15 ó 20 años tanto la Organización Mundial de la Salud como otras organizaciones dentro y fuera del país

La información al paciente sobre el procedimiento a realizar, sus riesgos, expectativas y seguimiento se brinda en forma completa y oportuna.

Junto con la verificación de la identidad del paciente, la lista de verificación de cirugía segura es un elemento indispensable que debe requisitarse previo al procedimiento respectivo.

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han sido muy estrictos en cuanto a generar, aplicar y vigilar las normas de seguridad. Recientemente se ha intensificado la dinámica de las metas internacionales y seguridad del paciente. Aquí se aplican las metas internacionales desde que ingresa el paciente, tenemos los que llegan en forma externa, se hace el procedimiento, se recuperan y se van a casa, así como los pacientes hospitalizados dentro del mismo centro médico. En ambos casos verificamos la identificación de los pacientes: nombre completo y número de seguridad social antes de cualquier procedimiento, lo que además se coteja con el expediente respectivo y los estudios o notas médicas necesarias para su atención. Brindamos información completa, veraz y oportuna sobre el procedimiento a realizar, riesgos y expectativas del mismo, pero siendo niños los pacientes nos dirigimos principalmente a los padres o familiar responsable para su identificación y para la firma de la carta de consentimiento informado y autorización respectiva. Cuando ya se va a realizar el procedimiento, junto con el anestesiólogo

y la enfermera vemos todo lo referente a la Cirugía Segura: las medidas universales de asepsia e higiene, la suficiencia y disponibilidad de equipo y material, el paso de medicamentos, el anestesiólogo menciona qué cantidad de anestesia se le va a poner, la enfermera lo repite y todos estamos atentos al paso del medicamento.

sabemos cuál es su patología, qué es lo que se va a hacer, entonces antes de realizar el procedimiento, como este es un hospital escuela tenemos médicos que están en capacitación, les preguntamos cuál sería la técnica a utilizar, su abordaje y nosotros vamos dándoles las pautas a seguir.

En este caso no se necesita marcaje porque son procedimientos endoscópicos: asimismo, se llevan a cabo los otros dos pasos del protocolo universal: lista de verificación y tiempo fuera.

En el caso de pacientes de urgencia ahí si tenemos que actuar de forma inmediata y afortunadamente todas las personas que laboramos aquí estamos capacitados y nos manejamos bajo consenso, con lo que afortunadamente todo ha salido muy bien.

Tenemos una estrecha comunicación con el familiar responsable y entre nosotros antes, durante y después del procedimiento sobre los pasos a seguir y posibles eventualidades, todas nuestras camillas tienen barandales, el manejo de desechos se hace conforme lo marca la normatividad y en general se aplican todas las metas, pero además tenemos sesiones semanales o quincenales para repasar las metas de seguridad en el paciente y ver cómo podemos mejorar la atención que brindamos. La mayoría de los procedimientos que realizamos están previamente planeados. Algunos pacientes son ya conocidos y

Como personal médico y de enfermería nos hemos preocupado porque cada vez que llegue un paciente podamos ofrecerle la respuesta adecuada. Hemos hecho una serie de documentos en los que se les orienta en qué forma deben de venir, cómo se deben preparar, se les da información acerca de en qué consiste el procedimiento, tenemos hoja de consentimiento informado quirúrgico y anestésico. Antes de realizar el procedimiento sabemos que las familias están nerviosas, nuevamente aclaramos dudas y al terminarlo explicamos qué fue lo que hicimos, cuál es el manejo posterior al procedimiento Aparte de eso, nosotros le damos a firmar al familiar un documento que hace constar que ya les explicamos, pero además, si tienen alguna duda, tienen nuestro número telefónico para consultarnos o bien programar una nueva cita específica para comentar esto.

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Calidez y humanismo Incuestionablemente, no puede haber calidad sin calidez. Esto nos remite a la parte humana que está implícita en cada paso que se da, es algo que afortunadamente en este Servicio hemos podido valorar y constatar, tenemos pacientes muy agradecidos por el trato y explicación que les hemos dado, que no son pacientes que lleguen directamente con nosotros sino que tienen alguna patología digestiva o respiratoria, tienen médicos tratantes, nos son referidos y nosotros somos interconsultantes. Tenemos pacientes que nos han regalado sus fotos en agradecimiento para que no nos olvidemos de que nosotros los atendimos e hicimos algo por ellos. En esa parte estamos muy satisfechos de de los logros no solamente en el ámbito médico sino también en el humano, porque son procedimientos que aunque son invasivos son más seguros que la cirugía, la gente puede ver su desarrollo, además de que han visto la mejora en el crecimiento y desarrollo de sus niños, que y pueden incorporarse a la sociedad y a sus actividades cotidianas.

Retos del Servicio El Servicio es físicamente pequeño pero en él se realizan muchos procedimientos que van a beneficiar al paciente directamente y son un apoyo para el médico tratante. Dada la creciente demanda de atención en este rubro y a la evolución de la endoscopia, la expectativa es poder crecer en cuanto a espacio, personal operativo y equipamiento; incrementar aún más la productividad y poder atender a mayor número de pacientes.

e infraestructura que ellos tienen para el paciente adulto. En esta Unidad Médica de Alta Eespecialidad se realizó un congreso con médicos de Centro y Sudamérica; muchos de ellos de reconocido prestigio, nos comentaron que en este hospital hacemos muchas cosas en cuanto a Endoscopia pediátrica que no se llevan a cabo en los lugares de los que proceden. Hemos podido comprobar que estamos a la vanguardia y vamos bien, mejorar es nuestro objetivo. Una vez concluido el procedimiento quirúrgico se contabiliza el instrumental y material utilizado, además de realizarse los reportes y notas médicas respectivos conforme a los estándares de calidad y normatividad aplicable.

Todos los que estamos aquí damos todo lo humano y lo médico posible para resolver exitosamente cada caso que se nos presenta, pero finalmente siempre existen ventanas de oportunidad y nuestro principal reto es mejorar permanente, cualitativa y cuantitativamente en el diagnóstico y tratamiento del tipo de patologías que nosotros valoramos en este Servicio. Endoscopia Pediátrica no se ve casi en ningún lugar del país y hacemos reuniones con endoscopistas de adultos y nos comentan que estamos “un paso atrás” de ellos, porque la mayoría tiene pensado que se pueden hacer muchas cosas en el adulto y no se imaginan todo lo que se le puede ofrecer al paciente más pequeño y frágil cuando se cuenta con el equipamiento U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

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Equipo de Respuesta Inmediata a Pacientes de Emergencias Gineco-Obstétricas Dr. Miguel Russi Hernández. Jefe del Servicio de Admisión Continua

Contamos con una incubadora en caso de que se requiera la atención por parte del Servicio de Pediatría, por si hubiera necesidad de atender un parto, y existe un timbre donde se activa el equipo de respuesta inmediata de Pediatría y no tardan más de dos minutos en llegar.

El Plan Nacional de Salud 2007-2012 entre sus puntos prioritarios señala la necesidad de disminuir la mortalidad materno-infantil.

Seguridad y calidad en la atención

Por esta razón en esta Unidad se implementó un sistema para lograr esos objetivos mediante el Equipo de Respuesta Inmediata a Emergencias GinecoObstétricas, donde está involucrado todo el personal del Servicio e incluso hemos realizado diferentes simulacros en los diferentes turnos, con la inclusión de todo el personal, que está enterado de este programa. Este equipo se activa desde el momento en que llega la paciente a la entrada del Servicio de Admisión Continua, donde se encuentra un vigilante, quien tiene a la mano un timbre y al percatarse de que es una embarazada, independientemente de la razón por la que venga, lo activa. Los camilleros saben que es la clave para salir al área de acceso de ambulancias y la mujer pasa al área de triage, donde es evaluada por el médico encargado del área e inmediatamente pasa a la sala de observación, denominada de choque obstétrico. En todo este proceso se debe lograr un tiempo de atención no mayor a dos minutos. Cuando llega la embarazada a la Unidad de Choque Obstétrico, es inmediatamente valorada por un médico adscrito especialista en Medicina de Urgencias y él le da la continuidad en la atención: avisa al director en turno del Hospital de Gineco-Obstetricia, para obtener una valoración que no pasa de una hora, planeado esto previamente con un acuerdo de gestión entre las directivas de ambos hospitales, lo que ha favorecido mucho el proceso y el acortamiento de tiempos en la atención. Una vez que el gineco obstetra valoró a la paciente, se reubica, ya sea en el Hospital de Zona, el Hospital de Gineco Obstetricia o en piso de este hospital, de ser requerido. 152

En cuanto a las características del cubículo de choque, es importante mencionar que se utilizó un diseño específico orientado a cumplir con el programa de prevención de muerte materna y se estructuró como un área para las emergencias obstétricas. Es un cubículo con dos camas, una camilla y una cama de expulsión; tenemos el carro rojo obstétrico y la caja rosa Todos los Servicios están enterados de este programa de muerte materna y dentro del equipo de respuesta inmediata se encuentran los de radiodiagnóstico y laboratorio. Cuando identificamos la necesidad de un estudio, como un ultrasonido urgente, se hace el contacto directo con el jefe del Servicio de Imagenología o médico adscrito, con quienes hay una interacción muy identificada y una respuesta inmediata, igual que en laboratorio y todos los Servicios de apoyo diagnóstico.

Si bien la correcta identificación del paciente es el punto de partida en la seguridad de la atención médica, en el aspecto de calidad de la misma la información precisa, veraz y oportuna, así como un trato digno, respetuoso y humano son fundamentales.

Sistema de alerta para atención inmediata U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

obstétrica en donde están establecidos los medicamentos con los que se debe de contar. Algunos de ellos deben estar en refrigeración, por eso también tenemos un equipo para tal efecto. De manera periódica se revisa que los medicamentos no estén caducados y que contemos con el stock de

medicamentos completo para asegurar, en caso de una emergencia, que contemos con todo lo necesario. Todo está conforme a la norma, la que también menciona que el área debe de contar con las características de una sala de expulsión, donde también se cuenta con una cama radiante. Con esto y todo lo que realizamos se trata de garantizar la seguridad, que es una de las premisas de este Servicio y del hospital. Para esto, la asistente médica se encarga de registrar a la paciente con el nombre correcto, su número de seguridad social, si es derechohabiente o no de todas maneras se atiende en este Servicio, se asegura del nombre y la edad. Para continuar con la garantía de que se va a dar una atención segura a la paciente, se dan indicaciones verbales al personal que interviene.

Independientemente de la causa, todo paciente que ingresa a Urgencias es considerado en alto riesgo de caídas, por lo que los barandales de camas y camillas permanecen siempre levantados.

Hay una comunicación efectiva entre el médico y la enfermera, que se retroalimenta antes de aplicar el medicamento para estar seguros de que fue el indicado por el médico. Existen guías de práctica clínica establecidas por el Consejo de Salubridad General, por la Secretaría de Salud y el propio IMSS. Basándonos en ellas se realiza el diagnóstico y tratamiento. Específicamente en la preclampsia se utiliza un electrolito, el sulfato de magnesio, resguardado en una caja especial con todos los electrolitos de alta concentración, que están marcados por colores y distribuidos en la caja de manera que no sea factible equivocarse respecto al que se tiene que utilizar.

Los electrolitos concentrados, por su alto riesgo son colocados en un dispensador especial que, además de su correcta identificación por colores permite el control sobre su resguardo y uso.

Si la paciente requiere de un proceso quirúrgico, se sigue el proceso, asegurando cuál va a ser el procedimiento y el lugar correctos, además de tomarse todas las medidas para prevenir infecciones asociadas a la atención médica: todo el personal de Admisión Continua está enterado de la importancia de lavado de manos adecuado; ya es un hábito hacerlo en sus cinco momentos: antes de ver al paciente, después de verlo, antes de un procedimiento, después de estar

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en contacto con secreciones del paciente y después de estar en contacto con el entorno del paciente. En los procedimientos de colocación de catéter, accesos venosos centrales o periféricos y demás, existe la técnica que garantiza la seguridad con la técnica de esterilización adecuada: antisepsia, asepsia y colocación de campos estériles. El personal involucrado está con su bata, cubrebocas, guantes y todo lo necesario, lo que disminuye muchísimo la incidencia de infecciones asociadas a la atención médica. Como en cualquier otro paciente, en la embarazada hay un proceso de selección de pacientes que comienza en triage. Si se sospecha que es un paciente infecto contagioso se pasa a un área de aislamiento con las medidas de protección necesarias para el paciente, el personal y el resto de los enfermos que se encuentran en el Servicio. Igualmente nos abocamos a la disminución de riesgo o prevención de caídas. En el Servicio se conoce la necesidad de identificar el riesgo que tiene el paciente de caerse y tomar las medidas para evitar la caída. Todos los pacientes que llegan a Urgencias tienen ese riesgo por la estructura de la camilla, que es angosta y alta, por lo que todos los pacientes, independientemente del riesgo que se le haya identificado, deben tener los barandales levantados, lo cual ya se estandarizó y se realiza de manera habitual.

Cumpliendo estándares de calidad Nuestro hospital es pionero de la Medicina en la atención pública en nuestro país. Tiene reconocimiento por la población, que viene acá porque sabe que se resuelve su problema. Independientemente de ser o no derechohabientes, quienes tienen oportunidad de venirse acá lo hacen, más cuando tenemos el Hospital de Gineco Obstetricia al lado. Indiscutiblemente se ha incrementado de manera exponencial la llegada de las mujeres embarazadas a nuestro Servicio. Por ejemplo, el año pasado estuvieron de septiembre a diciembre doce pacientes embarazadas; de enero a la fecha llevamos

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ciento ochenta pacientes, un incremento de quince veces más, a quienes hemos logrado darles la atención óptima derivada del sistema implementado del Equipo de Respuesta Inmediata ante Emergencias Gineco Obstétricas, que además cuenta con un equipo directivo que incluye al titular de esta UMAE y ello permite que no haya obstáculos en el proceso, dando así una atención rápida, eficaz y resolutiva. Dentro del proceso de atención médica está el acceso y la continuidad a la misma. El acceso lo tenemos asegurado con el equipo; la continuidad en la atención está dada por el Servicio de Gineco Obstetricia, Cirugía, Terapia Intermedia o cualquier otro que dé el apoyo o continuidad al proceso que se inició en Admisión Continua. En los derechos de los familiares y los pacientes está otorgarles información clara, veraz y oportuna; en nuestro Servicio se da esta información al familiar y al paciente dentro de la primera hora de que arriba al área en busca de atención.

En cuanto al expediente clínico existe la Norma Oficial Mexicana 168, que nos marca claramente cuáles deben ser las características y rubros que debe incluir la nota médica de inicio y la de evolución.

Para asegurar eso, hacemos revisión de cada expediente clínico y también para retroalimentarnos, tres veces a la semana. Se observan las inconsistencias conforme al apego a la norma y la calidad de la información que se registra y se retroalimenta a los médicos, tanto a los que están en periodo de formación como a los adscritos. Esto con la firme intención de cumplir al 100 por ciento con la norma referida y con los estándares internacionales de calidad referentes a la información. Sin duda, servir es uno de los privilegios más grandes que puede tener un ser humano; en el hospital y en todo el IMSS se pugna por la permanente capacitación y actualización en todos los aspectos, siendo de especial importancia el del trato al derechohabiente y por ello hemos solicitado a la División de Calidad que nos apoye con cursos para capacitar sobre el trato, los derechos de los pacientes y personal de salud. Se trata de atender al paciente con calidad y humanismo. Sin duda, el paciente no viene a calificarnos el aspecto técnico, lo que nos evalúa es el aspecto humano: cómo lo recibimos y tratamos, cómo abordamos su

problema, como se da la comunicación entre el personal de salud, el paciente y el familiar. Ese aspecto humano muchas veces corre el riesgo de mermar por la cotidianidad en la atención a la salud, pero tenemos claro que la urgencia no nos debe quitar el sentido humano; por el contrario: creo que una urgencia debe de tener una dosis más alta de sentido humano porque la gente viene en crisis, no sólo de la enfermedad sino emocionalmente, tanto el paciente como el familiar. Es por ello que permanentemente se promueve entre el personal de Urgencias incrementar la dosis de humanismo y sensibilidad.

Dr. Víctor Huízar Hernández. Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios La Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios (UCIR) de la UMAE Hospital General del CMN "La Raza", a raíz del terremoto de 1985 presta sus servicios a pacientes con enfermedades respiratorias graves. En la actualidad consta de seis camas no censables, equipadas con lo necesario para realizar monitoreo completo de la función multisistémica, ya que el estado del arte del conocimiento en la presentación y manejo de las enfermedades respiratorias graves, nos muestra que las enfermedades pulmonares no son “puras”: generalmente acompañan a una serie de alteraciones multisistémicas que culminan en la afectación pulmonar. Ejemplos de ellas son las inmunológicas, abdominales, cerebrales o neuromusculares, entre otras, que casi siempre terminan en una falla respiratoria, lo cual amerita nuestra intervención. 154

Somos centro de referencia nacional, ya que no hay otro Servicio con nuestras características en el país dentro del sistema del IMSS; no existe una regionalización y podríamos recibir pacientes de cualquier parte de la República. Estos son referidos de otras terapias intensivas tales como la del Hospital de Especialidades, el de Infectología y de Hospitales Generales de Zona del Valle de México para el manejo y retiro de la ventilación mecánica o que requieren U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

realización de procedimientos de competencia del neumólogo especializado en enfermedades respiratorias graves.

que los servicios avancen en un continuo desde prácticas existentes hasta prácticas deseadas, basadas en seis principios clave:

Cabe hacer mención que el 30 por ciento de nuestros pacientes fue atendido inicialmente en una Unidad de Cuidados Intensivos del Sistema Privado de Salud.

Equipo de respuesta inmediata a mujeres con emergencias gineco-obstétricas Insertos en el Programa Nacional para evitar la Muerte Materno-Infantil, los Departamentos Clínicos de la División de Medicina trabajamos como una máquina casi perfecta para abatir estas muertes que son evitables, innecesarias e injustas. Estamos plenamente convencidos de que

1) Sentido de propiedad e involucro por parte del personal de salud. 2) Pensamiento enfocado en la paciente. 3) Conciencia de que las posibles fallas en la calidad son debidas al sistema, no a las personas. 4) Conciencia sobre costos y eficiencia. 5) Aprendizaje continuo, desarrollo y fortalecimiento de capacidades. 6) Mejora continua. Generalmente recibimos pacientes quienes inicialmente llegan graves a urgencias, ya sea embarazadas o en el puerperio, complicadas con una enfermedad respiratoria que pone en peligro su vida. Cada paciente debe ingresar a una Unidad en donde se le proporcione atención de manera prioritaria. En Admisión Continua se estabiliza hemodinámicamente, se verifica que no haya una urgencia quirúrgica u obstétrica y se establece el tratamiento para la vigilancia de madre y feto. Se hace enlace también con el Hospital de Ginecología y Obstetricia que evalúa y determina si es o no candidata para estar en la misma.

la muerte materna es un indicador de inequidad, injusticia distributiva y falta de acceso a los servicios de salud. Abatir esos índices se ha constituido en una de las Metas del Milenio y nuestra UMAE ha incorporado el programa “equipo de respuesta inmediata” a su agenda cotidiana con responsabilidad. Sabemos que puede ocurrir alguna muerte materna, pero siempre estaremos satisfechos de que la atención fue apegada a los más altos estándares de calidad de acuerdo a la evidencia científica. El programa “equipo de respuesta inmediata” para evitar muerte materna asegura el acceso a los servicios de salud con calidad y seguridad, respetando los derechos de las pacientes. El objetivo es U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA", CMN "LA RAZA", IMSS

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En el último año hemos atendido ocho pacientes con los siguientes diagnósticos: lupus eritematoso sistémico con repercusión pulmonar del tipo hemorragia alveolar; Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda; neumonía grave; un caso de hemoptisis exanguinante y uno de loxoscelismo sistémico por picadura de araña violinista.

enfocados en la meta cinco, que es evitar las infecciones nosocomiales. Se ha implementado un programa de lavado de manos y de control de infecciones; se tiene bitácora de las

Me es grato mencionar que de estas ocho pacientes graves, todas con una condición mortal, sólo tuvimos una defunción debida al daño irreversible con que llegó la paciente. Es una satisfacción el servir a través de la atención médica y coordinación del equipo multidisciplinario y transdisciplinario en esta UMAE.

Metas internacionales de seguridad del paciente Nuestra atención médica se apega a las metas internacionales de seguridad, sin embargo, estamos muy

personas que entran y se lavan las manos; así como lo correcto de la técnica, llevamos control semanal de los microorganismos prevalecientes en la Unidad. La mayor parte de las veces nuestros pacientes son referidos de otras Unidades de Cuidados Intensivos. Al día siguiente de su ingreso en el turno matutino se toman cultivos de todos los sitios posibles de infección, trátese de un motivo de internamiento infeccioso o no. La finalidad de esta política es determinar si el

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microorganismo aislado es adquirido en esta Unidad o es importado, ya que los patrones de resistencia bacteriana son diferentes a través de cada una de las Unidades de Cuidados Intensivos. Tenemos la cultura de reportar una infección nosocomial para poder tratarla, evitar su diseminación y conocer los patrones de resistencia bacteriana, para lo cual tenemos contacto directo y continuo con el laboratorio de microbiología y, en el momento en que se aísla una cepa multirresistente solicitamos la ampliación del espectro de sensibilidad a antimicrobianos, para mejorar la cobertura. En la UMAE HGCMNLR estamos comprometidos con los derechos del paciente y su familia, trabajando en pro de la calidad y seguridad de la atención del paciente. Tenemos un contacto permanente con los familiares y nuestra actuación se apega a los principios de beneficencia no maleficencia, justicia y respeto. Vamos por un buen camino ofreciendo seguridad y calidad en la atención del paciente y por ende se dará la recertificación de esta UMAE, brindando lo mejor de nosotros, y seguir avanzando hacia un Sistema Integral de Seguridad y Calidad en los Servicios de Salud.

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Calidad y Seguridad:

camino permanente a la excelencia El rumbo está definido, la atención en la práctica médica requiere investirse de calidad y seguridad para el paciente, la familia y los trabajadores de la salud. No existe hasta este momento un proceso de carácter internacional que defina de manera más completa cuáles son los rubros indispensables y necesarios para la correcta atención de la salud, que los contenidos en los estándares internacionales enfocados al paciente, a la gestión directiva y a las metas internacionales de seguridad, conforme se ha establecido a través de la Joint Commission International y en nuestro país homologado por el Consejo de Salubridad General. Sin duda alguna no existe posibilidad de mejora en la calidad y seguridad de la atención del paciente si no se incorpora como una herramienta cotidiana de valor específico el estándar QPS, que significa la real voluntad de una cultura de mejora procesal emanada de la disminución de riesgos en forma continua, que en el Instituto Mexicano del Seguro Social se ha desarrollado con una metodología que agrega valor a dicho estándar, que se encuentra perfectamente estandarizada y que, como patente de marca, el SISTEMA VENCER II representa la oportunidad de acertar con eficiencia e intervenir con precisión en las acciones que requieren una mejora inmediata y sistematizada. Por supuesto, el gran reto se orienta a la modificación de la cultura laboral del personal de la salud enfocada a la seguridad en la atención de los pacientes; sin embargo, queda claro que este tránsito se ubica en las mejores manos, voluntades y conciencias que en el ámbito institucional y nacional se representan con indiscutible entrega, compromiso, responsabilidad, convicción y valor de los protagonistas cotidianos de la Medicina mexicana, que por vocación minuto tras minuto sirven a nuestra población desarrollando la honrosa e incomparable misión de fomentar, preservar y garantizar la salud de los mexicanos. Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera Director de la UMAE Hospital General "Dr. Gaudencio González Garza", CMN "La Raza", IMSS

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