Liderazgo y Experiencia Médica by Liderazgo y Experiencia Médica

Presentación os trasplantes han dejado de ser una situación anecdótica o un acto médico espectacular para convertirse en una realidad cotidiana que representa una nueva oportunidad de vida.

Por ello, hablar de trasplantes es hablar de generosidad, de una cruzada donde la mayor parte de la gente que interviene en este proceso ha decidido ejercer su vocación de preservar y mejorar la salud de sus semejantes, así como aportar su energía, su talento, su compromiso organizacional, pero particularmente sus grandes dotes científicas y artesanales con el objeto de que, derivado de una cirugía compleja o no, se pueda devolver una nueva oportunidad de vida a la gente que padece alguna insuficiencia orgánica terminal. Es muy importante definir que una insuficiencia orgánica terminal única, puede acabar con la vida de un individuo, a pesar de que todo el resto de la economía funcione de una manera satisfactoria. El caso contrario serán aquellos pacientes que tienen insuficiencias orgánicas múltiples, pero estamos hablando de gente que, por alguna razón, por una malformación congénita, sufre el deterioro evolutivo paulatino y terminal de su riñón o de su hígado, y que toda su economía es joven, toda su economía es nueva, y lo que necesita es la sustitución de un órgano para poder tener la oportunidad de vivir. Y en otros casos donde, desafortunadamente, las enfermedades crónico-degenerativas, específicamente la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica, dan término a un órgano importantísimo, como puede ser el corazón o los riñones, y que el resto de la economía de esas personas está dentro de límites aceptables, como para garantizarle años de productividad. Esto, por supuesto, no sólo desde la parte humana donde a todo individuo se le desea y debe garantizar el mejor estado de salud física y emocional, con el consecuente bienestar que ello trae, sino también desde el punto vista de la macroeconomía de un país y dentro de la microeconomía social primordial de la célula que es el individuo jefe de familia, que le puede permitir implementar años de productividad, y poder desarrollar todo un proceso de planeación estratégica de su vida, tanto en beneficio propio como para el de aquellos que dependen de él y quienes le rodean. Entonces, hablar de trasplantes es hablar de la opción de poder recuperar a un trabajador, desde aquel que no tiene mayores opciones de vida si no recibe un nuevo corazón o hígado, el que mejorará sustancialmente la calidad de esta con un trasplante renal hasta aquel que requiere de su vista para desarrollar la mayor parte de sus procesos laborales y que puede sufrir una lesión irreversible por

deterioro o lesión directa de la córnea, que la puede opacificar y lo incapacite indeterminadamente a pesar de ser un individuo que tiene el 99.9% de su economía en condiciones normales; ante esta situación, éste se torna en una persona improductiva y dependiente, en un individuo con una frustración por no poder desarrollar sus capacidades aprendidas y naturales, y no poder ser productivo ni para él, ni para su familia, ni para su sociedad y su país, que requiere del esfuerzo de todos. Pero hablar de trasplantes es también hablar de esperanzas traducidas en realidades y, de manera particular, de la hercúlea jovialidad y el valor que la gente determina tomar en sus manos para poderle ofrecer la recuperación a un individuo que ha sido confinado o que ha sido excluido de una vida social normal. Esta gente es un gran equipo al servicio de la salud, integrado por destacados especialistas y soportado por un grupo multidisciplinario de profesionales que en conjunto conforman La fuerza que no se ve, cuyo esfuerzo, aunado a la gran capacidad técnica y al apoyo permanente del Instituto Mexicano del Seguro Social, son garantía para la recuperación de la salud y el bienestar de estos pacientes. Así, cuando hablamos de trasplantes, nos referimos a una necesidad incontrovertible, cada vez más importante y urgente, de poder devolverle el estado de salud a individuos en que la falla de un órgano puede ocasionar su deterioro y su fin, y esta mejora es no sólo desde el punto de vista físico, sino también anímico, emocional, social, productivo y familiar, con un gran impacto en la vida nacional al rehabilitar a sus ciudadanos. Por ello, la presente edición se ha consagrado a difundir y reconocer esa labor tan loable y llena de entrega que minuto a minuto y de forma permanente realizan todos en esta Unidad Médica para ofrecer una Medicina resolutiva, de alta calidad y humana para la derechohabiencia a la que se tiene el privilegio y responsabilidad de servir.

Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera Director de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital General "Dr. Gaudencio González Garza" Centro Médico Nacional "La Raza", Instituto Mexicano del Seguro Social.

UMAE Hospital General CMN "La Raza", IMSS

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VANGUARDIA Y LIDERAZGO EN TRASPLANTES 06 Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera, VANGUARDIA Y LIDERAZGO EN TRASPLANTES 12 Dr. Armando Soberanes Hernández TRASPLANTES COMO ALTERNATIVA TERAPÉUTICA 14 Dr. Mariano Hernández Domínguez EL PROGRAMA DE TRASPLANTES DEL HGCMNLR 20 Dr. César Villaseñor Colín DONACIÓN DE ÓRGANOS Y ASPECTOS BIOÉTICOS 24 Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez LA CULTURA DEL TRASPLANTE EN MÉXICO 28 Dra. Paz Angélica Camarena Arias Trasplante RENAL 32 Dr. Guillermo Careaga Reyna TRASPLANTE CARDIACO 37 Dr. Luis Manuel Álvarez Sánchez PROCURACIÓN EN TRASPLANTE CARDIACO 38 Dr. Carlos Gustavo Cabrera Biopsia Endomiocárdica 42 Dr. Rubén Argüero Sánchez 25 AÑOS DEL PRIMER TRASPLANTE CARDIACO 44 Dra. Marlene Santos Caballero Trasplante de Hígado 48 Dr. Roberto Ortiz Lerma / Dra. Karla Verdiguel Sotelo Trasplante de Córneas 54 Dra. Ángeles del Campo Trasplante de Células troncales Hematopoyéticas 58 Dr. Enrique Mendoza / Dra. Belinda Martínez Apoyo Vital Hemodinámico 62 Dr. Héctor Hernández Becerril Anestesia en Trasplantes 63 Dr. Juan José Dosta Herrera Anestesia Cardiaca 66 Dr. Hugo Jesús Zetina Tun Protocolo de Cuidados Cardiológicos 72 Dr. Efraín Márquez Medina Quirófanos en trasplantes 76 Dr. Jesús Lagunas Muñoz / Dra. Circe Gómez Tenorio Hemodiálisis 83 Dr. Enrique Govantes Ávila Perfusión en Trasplantes 84 Perf. Abraham Ibarra. EQUIPO DE PERFUSIÓN EN TRASPLANTE 86 Perf. Virginia Anguiano López PERFUSIÓN EN TRASPLANTE CARDIACO 88 Dr. Jorge Ramírez Pérez / Dr. Jesús Ramírez Martínez Radiología e Imagen 96 Dr. Luis Alfonso Robles Espinosa Laboratorio Clínico y Trasplantes 102 Quim. Margarita Maldonado C. / QFB Victoria Chamorro B. Análisis INMUNOLÓGICOS 104 Dra. Laura E. Vázquez Pavón Infecciones NOSOCOMIALES y Trasplantes 108 Dr. Pedro Gómez / Dr. Óscar Martínez / Dra. Norma Urzúa CUIDADOS INMEDIATOS 118 ENFERMERÍA Y TRASPLANTES 122 TRABAJO SOCIAL 130 Testimonios CASOS DE ÉXITO

Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera

Director, UMAE Hospital General CMN "La Raza", IMSS

VANGUARDIA Y LIDERAZGO EN TRASPLANTES En México se ha suscitado una transformación dentro de todo el proceso de la atención médica, particularmente derivado de las transiciones epidemiológicas que la propia sociedad mexicana ha sufrido, a raíz de lo cual, desafortunadamente nuestro país tiene una carga muy seria en lo referente a las enfermedades crónico degenerativas. En éstas, existe una gran parte que evolucionan hacia la insuficiencia orgánica o funcional terminal, particularmente en aquellos pacientes que tienen enfermedades por malformaciones congénitas graves, que evolucionan rápidamente al deterioro del órgano efector o al deterioro de la función vital para el individuo. Y también, las enfermedades crónico degenerativas por la propia transición epidemiológica, que en nuestro país se relacionan principalmente con la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, con su consecuente afectación sobre el aparato circulatorio y su daño vascular irreversible, que conllevan a la afectación de órgano responsable del apoyo vital del organismo, como son el corazón, el riñón y, en otros ámbitos, los ojos, entre otros, afectación que generalmente es irreversible. Entonces, cuando hablamos de trasplantes queda en claro la necesidad impostergable de desarrollar un proceso generoso, solidario, que determinará la calidad moral de una sociedad. Particularmente, nosotros hemos sido espectadores de la extraordinaria solidaridad que realiza nuestro pueblo en México; lo hemos visto en catástrofes como las explosiones de San Juanico en 1984 o el terremoto de 1985, donde la gente ha tomado bajo sus propias manos la determinación de ayudar. Creo que el momento actual es el momento pertinente, dadas las grandes condiciones de redes sociales y de comunicación en general, para aprovechar la oportunidad que tenemos de constituir una aldea global donde, en todos los confines de nuestro propio país, pudiéramos establecer una comunicación donde los medios jugarían un papel determinante para, con su capacidad de difusión conformar criterios y formar opiniones. Esa sería la nueva oportunidad en un pueblo solidario, generoso, gratificante, leal, agradecido, que nos permitiera que la tasa de donación pudiera incrementarse y, por lo tanto, las oportunidades de ofrecer rehabilitación

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física, emocional, espiritual, humana a mucha gente que, desafortunadamente, ha quedado confinada y hasta injustamente considerada como individuos inútiles.

Respuesta a las demandas de la sociedad y recuperación de años de vida productiva para el país Este nicho de oportunidad ha estado siempre presente cuando desarrollamos la planeación estratégica del reposicionamiento cupular del Hospital General Centro Médico Nacional La Raza (HGCMNLR), un hospital pionero pero que, al mismo tiempo, no sólo pretendía ser insignia de la Medicina institucional en México, sino el innovador y líder en la mayor parte de los campos de desarrollo, aprovechando las ventajas y nichos de oportunidad que se nos presentaban al observar cómo se iba reconstituyendo la pirámide poblacional. Por ello es que el hospital decidió tener una intervención definitiva y protagónica con objeto de desarrollar la mayor cantidad de programas de trasplante; esto nos ha permitido que,

actualmente, en nuestro hospital, tengamos varios programas a este respecto.

En trasplante renal tenemos el programa de trasplante renal de donador vivo relacionado en niños y adultos; dos programas en donador vivo relacionado y el programa de donación cadavérica en niños y adultos. Particularmente estamos aprovechando lo que anteriormente parecía ser técnicamente imposible de utilizar, que era el trasplante en bloques de donadores pediátricos, que nos ha permitido tener un programa de trasplante renal suficientemente operativo, con una pujanza y crecimiento muy importantes, con resultados estupendos y que, además, derivado de la tecnología y el equipamiento que el Instituto Mexicano del Seguro Social nos permite tener, podemos optar por llevar a cabo la perfusión extracorpórea de los riñones que han sido donados por obtención cadavérica, dándonos el margen suficiente para determinar cuáles son los candidatos receptores idóneos. También tenemos el programa de trasplante hepático en niños y en adultos, cadavérico, y el programa de trasplante hepático de donador vivo relacionado en niños. Por supuesto, también

tenemos el programa de trasplante corneal en niños y adultos y tenemos nuestro programa de trasplante de médula ósea y de células progenitoras en niños y, finalmente, tenemos nuestro programa de trasplante de corazón, que es uno de los más exitosos a nivel nacional, con clase mundial, además de reactivarse el programa de trasplante de células madre progenitoras en corazón.

La Fuerza que no se ve Todos estos programas ya no constituyen más un proceso anecdótico, ya no es más una epopeya médica, un desafío o una aventura de “a ver cómo nos va”, sino que son el resultado de una planeación estratégica organizacional y la prueba de que sí se pueden hacer las cosas por un equipo multidisciplinario comprometido, donde la mayor parte de nuestros colaboradores, que inclusive no viven en la ciudad de México, viajan para venir a hacer los trasplantes con nosotros. Es un proceso ya cotidiano, donde La Fuerza que no se ve, integrada por todos estos profesionales de la salud, se ha identificado plenamente en lo que significa el traslado inmediato y cuidado en el traslado de un órgano, en la realización de los diferentes protocolos de trasplante y en la observancia de todas y cada una de las metas internacionales de seguridad, para que los pacientes que están donando o recibiendo un órgano o tejido tengan una mejor perspectiva, un mejor pronóstico y evolución. Al mismo tiempo hemos desarrollado una de las Coordinaciones de Procuración de órganos más afortunadas, que nos permite servir cada vez más y mejor. Es verdaderamente un proceso altruista que un individuo con una capacitación en licenciatura o especialización, que pudiera estar realizando cirugías de alta complejidad en un quirófano tranquilo en la mañana, con todas las cosas controladas, tenga que subirse a un helicóptero, a un avión, a una ambulancia a altas horas de la noche, a través de caminos inexpugnables, poniendo en riesgo su propia vida para obtener órganos que van a darle la oportunidad de vivir nuevamente a otra gente; hacerlo es hablar verdaderamente de una generosidad y un altruismo extremos. Nuestro grupo de procuración y donación de órganos viaja constantemente para cumplir su propósito, que es obtener vida para dar vida, y esto necesariamente reviste el posicionamiento que tiene el Hospital General Centro Médico Nacional "La Raza", que no sólo es la catedral de la Medicina institucional en México ni la piedra de toque que dio lugar a todos los eventos espectaculares que se desarrollan dentro del sistema más formidable de salud del país, que es el Seguro Social, sino que sigue siendo un protagonista exitoso de la Medicina. Y esto se hace con base en el talento de sus integrantes, de cada una de las personas que hacen posible que las cosas sucedan con éxito en la Unidad, quienes traen impreso, como una marca sobre su brazo y un sello sobre su corazón, el nombre del Hospital General de La Raza.

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Perpetuando una experiencia exitosa En el hospital se ha desarrollado toda una escuela en esta materia: las generaciones van y vienen, pero el conocimiento se transmite y se perfecciona para garantizar que siempre haya el personal capaz y dispuesto para continuar con este programa.

Uno de los problemas que enfrenta la Medicina moderna actual, no sólo la institucional, es mantener a los sucesores; el mayor reto es que los grandes maestros, los iniciados en el tema de trasplantes que han logrado llevar a cabo las primeras victorias épicas que han revestido de prestigio a la Medicina nacional, es que no se retiren sin dejar una huella a través de una enseñanza consistente, sustentable, pero que, particularmente, deba ser repetible. En el ámbito médico nacional, una gran parte de nuestros profesionales están enfocados a situaciones más gratificantes, menos riesgosas, con menos compromiso y que no acaben su tiempo para otras actividades, como pudiera ser el ejercicio privado o su presencia en otros ámbitos donde su buen nombre los pondría. El trasplante significa sacrificio. Sin duda alguna, los líderes de los diferentes programas están promoviendo un proceso de capacitación continua, no sólo en la formación de recursos humanos para la salud, inherentes a la ejecución del trasplante, sino a la formación de recursos humanos para la cultura y el desarrollo de la obtención y donación de órganos. Independientemente de que pudiera parecer un asunto gremial, pudiera parecer un asunto de hospitales de grandes dimensiones, de un equipamiento de punta, de una suficiencia resolutiva muy especializada, pero esto debe irse orientando hacia situaciones más amigables, por ejemplo, el trasplante de riñón y el trasplante de córnea necesariamente tendrán que ser guiadas desde los hospitales generales a los hospitales del interior, a los hospitales en urbes importantes; hay que llevar el trasplante a la gente que lo necesita, no traer a la gente que lo necesita a los grandes centros de trasplantes. Sin duda alguna, habrá algunos trasplantes que requieran un equipamiento muy sofisticado y se necesitaría seguir haciéndolos en los grandes centros médicos nacionales o unidades médicas de alta especialidad, pero habrá que llevar el trasplante hacia la población que lo necesita, y para eso se necesita capacitar, capacitar y capacitar; el garantizar que la escuela mexicana de trasplantes del Hospital General Centro Médico "La Raza" siga teniendo trascienda a través de los años es una responsabilidad de los actores, de los ejecutores y protagonistas

actuales; es un compromiso que deberán mantener y cumplir para que las acciones que ellos desarrollan realmente con éxito, en el futuro puedan ser repetidas con el mismo resultado.

Retos Ya no se trata nada más de difundir la oferta: hay que llevar el servicio a la población; y para ello hay otros retos que vencer en los años inmediatos, para que este programa no sólo se sostenga, sino se expanda. Es muy importante este asunto y el paso principal sería tener la cultura de que los pacientes tienen el derecho a una vida de satisfacción y de calidad.

en el interior de la casa, con la familia y expresar abiertamente la voluntad de donar. La disposición de órganos está en función directamente de la convicción generada mediante la cultura de la donación, que es la que va a traerlos y, por lo tanto, los pacientes que sufren inútilmente un calvario podrán ser intervenidos más tempranamente, previéndose mejores resultados. Por supuesto, no deja de ser un reto el que se requiere inversión en salud para llevar a cabo este tipo de procedimientos, pero si nosotros vemos

Hay una enorme cantidad de pacientes que están en terapias sustitutivas renales, como son las diálisis peritoneales, continuas, ambulatorias, automatizadas, intradomiciliarias, hemodiálisis, que al final de cuentas son pacientes que están cayendo en un proceso de muy alto costo para el país, de muy alto costo financiero para nuestro desarrollo necesario y de muy alto costo moral para su familia, para ellos y para sus centros laborales. Son pacientes que son reservados hasta el final para trasplantarse, cuando, probablemente, desde el principio, cumplían los criterios suficientes como para no tener que esperar 4, 5, 10 años con una terapia sustitutiva, sino llevarlos inmediatamente a un trasplante. El desafío es contar con los órganos suficientes y que la mayor parte de los trasplantes deberíamos de hacerlos por donación cadavérica. En este tenor, ninguna persona debería morir inútilmente. Por ejemplo en córnea, al ser un tejido no vascularizado, todos los que fallecemos podríamos ser donantes; sin embargo no es así. Por otro lado, la donación es un acto altruista, generoso, de carácter voluntario, que debe platicarse

El pasado 15 de enero de 2013, el Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Dr. José Antonio González Anaya (centro), visitó la Unidades Médicas de Alta Especialidad (UMAE) Centro Médico Nacional (CMN) La Raza, donde observó la prestación de los servicios de alta especialidad que brinda este conjunto hospitalario y escuchó comentarios de los derechohabientes y trabajadores. En la gráfica, con el Director del Hospital General, profesionales y pacientes de trasplantes de la Unidad Médica.

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tejidos para donaciones óseas y cultivos para donaciones celulares que, de alguna manera será como podríamos satisfacer con suficiencia las necesidades de la gente. De acuerdo a las cifras oficiales que emite el Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA) y la División de Trasplante de Órganos del propio Instituto Mexicano del Seguro Social, el HGCMNLR es un hospital líder a nivel nacional en los programas de trasplantes, esto es: somos el hospital que mayor número de programas de trasplantes desarrolla, y tenemos el liderazgo nacional en trasplantes cardiacos, en trasplantes de córnea, en trasplantes de médula ósea pediátricos; somos de los tres principales líderes en trasplantes renales y somos el número uno en trasplante hepático.

"Este enorme compromiso para promover vida a través de órganos, tejidos y células, es un proyecto que se deriva de la generosidad y compromiso que el Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social, Dr. José Antonio González Anaya, tiene con los pacientes, el personal del Instituto y con nuestro país":

Luego entonces, nuestro reto máximo es que no sólo llevemos a cabo trasplantes de órganos de células y tejidos, sino que el producto de nuestra intervención garantice que sea con éxito y que le devuelva la vida o la función a los individuos, lo cual nos crea un compromiso muy serio. Lo importante no es liderar en números, sino que los programas sean sustentables, que duren mucho tiempo, que sean exitosos y siempre en niveles de clase mundial.

Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera. De izq. a der: Dr. José Antonio González Anaya, Director General del IMSS; Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera, Director de la UMAE HGCMLR y Dr. Javier Dávila Torres, Director de Prestaciones Médicas del Instituto

el beneficio, es infinitamente mayor que el costo, ya que logramos recuperar un individuo a su familia, a su sociedad, a su trabajo y a la productividad del país. Finalmente, necesitamos capacitar a la gente de tal manera, que los trasplantes de algunos órganos, tejidos o células se tornen más cercanos y a las necesidades verdaderas de la gente que está más distante de los grandes centros médicos o de las grandes unidades médicas de alta especialidad, y que les llevemos el trasplante y los persigamos a donde lo necesiten, ayudando, hay que llevarlos. Por otro lado, la mayor parte de los órganos vitales requieren que un individuo tenga una muerte cerebral para hacer la donación cadavérica. La población blanco en este caso es de individuos en vida productiva, es decir, que desafortunadamente sufren traumatismos que pueden traer como consecuencia el estado de muerte cerebral y la potencialidad de donación cadavérica, así como los accidentes vasculares congénitos o de otra índole, que puedan traer como consecuencia un posible donante cadavérico. En su mayoría esto sucede en el grupo productivo, por lo tanto, esto, por necesidades meramente físicas de tamaño, excluye que el paciente

pediátrico menor pueda aspirar a obtener un órgano de este tipo. Por esas razones, desde hace mucho tiempo se empezaron a llevar a cabo programas en que las donaciones de hígado de personas adultas pudieran dividirse para beneficiar a dos potenciales receptores de hígado, lo que significa llevar con mayor eficiencia los recursos que tenemos desde el punto de vista anatómico y biológico de la donación en pacientes pediátricos; esto es, poder aprovechar un hígado para dos o tres pacientes y, por otro lado, incrementar también la donación de vivo relacionado en los pacientes hepáticos, porque el vivo relacionado nos permite preservar el hígado del donador y segmentarlo para trasplantar una porción al receptor, lo cual da la oportunidad física de que quepa en su cavidad abdominal. También habrá la necesidad de contemplar que tal vez estemos enfocándonos hacia un proceso que parece no tener límites; esto es incursionar hacia la ingeniería de células y tejidos, de tal manera que pudiéramos, en algún momento de nuestro devenir, producir y hacer la ingeniería de los tejidos necesarios, sin que sean de donantes, es decir, empezar a producir

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Entrega de reconocimientos a médicos cuya labor destacada se traduce en importantes hazañas médicas El pasado 30 de agosto de 2012, el entonces Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social, Mtro. Daniel Karam Toumeh, presidió la ceremonia de entrega de reconocimientos a médicos por su destacada labor, acto celebrado en el Teatro “Juan Moisés Calleja García”, donde enfatizó que ya sea en la erradicación del tumor más grande de la historia, el trasplante del rostro de un niño, el latido de un corazón artificial, las más de cuatro mil cirugías que se otorgan en el IMSS todos los días, “sean notorias o anónimas nuestras acciones, todas son hazañas y merecen el reconocimiento de un servidor, del Consejo Técnico y de todos los derechohabientes del Seguro Social”. En su oportunidad, Jorge Enrique Dávila Flores, integrante del H. Consejo Técnico del IMSS, en su calidad de representante del sector patronal señaló que “es motivo de honda satisfacción para todos nosotros, que intervenimos en la Institución más noble y de mayor cobertura médica, reconocer a plenitud a estos destacados doctores, que se han convertido en pilar fundamental del Seguro Social”. Por su parte, el representante del sector obrero ante el Consejo Técnico del IMSS, José Luis Carazo Preciado, sostuvo que la dedicación y entrega de los médicos galardonados “nos impulsan en cada acto en el que asumimos la responsabilidad de representar a la derechohabiencia, pues ustedes han interpretado magistralmente las necesidades de la sociedad mexicana, que reconoce que el principal depositario de la salud de nuestro país, es precisamente el Instituto Mexicano del Seguro Social”. Entre otros destacados médicos pertenecientes a diferentes unidades del instituto, por acuerdo del H. Consejo Técnico del IMSS recibieron estos reconocimientos: • Dr. Gustavo Hernández Aguilar, jefe de la División de Pediatría Quirúrgica de la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital General Centro Médico Nacional La Raza, es profesor adjunto del curso de Cirugía Pediátrica avalado por la Universidad Nacional Autónoma de México y del curso de alta especialidad de Urología Pediátrica Quirúrgica; cuenta con múltiples artículos en revistas médicas. • Dr. José Mariano Hernández Domínguez, jefe de la División de Trasplantes de la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital General Centro Médico Nacional La Raza, entró al relevo al programa de trasplante renal institucional en agosto de 2011, impulsando el mismo, con lo que logra obtener como récord en los últimos 18 meses 250 trasplantes renales; 40 por ciento de éstos por donante cadavérico. • Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera, Director de la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital General Centro Médico Nacional La Raza, encabezó al equipo médico que realizó la primera cirugía en México de un tumor que superaba el peso corporal del paciente (un linfangioma de más de 15 kilos a un menor). Este reconocimiento lo recibe en conjunto con el doctor Gustavo Hernández Aguilar.

Dr. Gustavo Hernández Aguilar

Dr. Mariano Hernández Domínguez

Dr. Jaime A. Zaldívar Cervera El pasado 24 de mayo de 2012, el Dr. José Alfonso Yamamoto Nagano, titular de la División de Donación y Trasplantes de Órganos, Tejidos y Células del Seguro Social, señaló que el instituto logró un crecimiento histórico en trasplante renal en 2011, al realizar mil 419 procedimientos que equivalen a 30.8 por cada millón de derechohabientes; es decir, 60 por ciento de este tipo de operaciones a nivel nacional, siendo atendidos actualmente más de 50 mil pacientes en manejo sustitutivo (diálisis y hemodiálisis), de los cuales aproximadamente 30 por ciento son candidatos a recibir un riñón. Ante este panorama, afirmó que en el Seguro Social se estableció el reto de realizar dos mil 500 trasplantes de riñón al año, para alcanzar una tasa de 50 por millón de derechohabientes, cifra similar a la reportada en España y Estados Unidos. De izquierda a derecha: Dr. Mariano Hernández Domínguez; Dr. José A. Yamamoto Nagano; paciente trasplantado de corazón; Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera; Dr. Guillermo Careaga Reyna; paciente trasplantada de hígado y Dra. Merlene Santos Caballero, durante el acto donde se dieron a conocer estas cifras.

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Dr. Armando Soberanes Hernández

Director Médico

LOS TRASPLANTES COMO ALTERNATIVA TERAPÉUTICA Como Director Médico de la U.M.A.E. Hospital General Centro Médico Nacional La Raza, IMSS, el Dr. Armando Soberanes Hernández comenta sobre los trasplantes como opción terapéutica y su proyección a corto y mediano plazo en el hospital “Es importante vislumbrar la historia y desarrollo de los trasplantes en México, donde como hospital hemos formado parte desde sus inicios: en 1963 se hizo el primer trasplante de riñón en México y, posteriormente, el primer trasplante de corazón a cargo del Dr. y Maestro Rubén Argüero Sánchez en este hospital. No solamente vamos hacia la cima sino venimos desde la base histórica de los trasplantes en México. “Hoy en día el trasplante es la mejor alternativa terapéutica para un paciente que tiene una enfermedad terminal y algún órgano susceptible de ser trasplantado. No solamente es la mejor, sino es la única opción terapéutica. "Y para poder ver hacia dónde vamos, tenemos que partir de una base sólida, que está en éste el hospital más grande, más equipado y con mayor capacidad de resolución que hay en América Latina y, sin duda alguna, después de la caída del bloque socialista que tenía grandes hospitales de seguridad social, el Hospital General Centro Médico La Raza es el número uno en seguridad social del planeta".

se dan casos aislados. Asimismo, la diferencia entre nuestros programas de trasplante y los de otros hospitales es que nosotros trasplantamos en niños y adultos, y en la mayoría de los hospitales sólo se trasplantan adultos. Por sus características, la población pediátrica representa un mayor nivel de complejidad en el estudio y en el resultado final. “Vamos, sin duda alguna, hacía la estandarización de los programas de trasplantes, es decir, el trasplante ya no es una aventura, ni pertenece al deseo de algún médico de hacer un procedimiento fuera de serie: en nuestro hospital el trasplante renal se ha incorporado como un procedimiento más de alta complejidad". y en trasplante de córnea que somos el segundo del país, pero fuera de ello somos el primer lugar en todos los demás rubros de trasplantes. “Específicamente, en el rubro de trasplante cardiaco somos el único programa en México, que se considera como tal con los cánones internacionales por el número de pacientes trasplantados con éxito; y en el programa de trasplante hepático somos el único programa que se desarrolla como tal, ya que en el resto del país solamente

Liderazgo documentado “Basado en el soporte que tiene en materia de laboratorios, servicios básicos, auxiliares de diagnóstico e infraestructura médica multidisciplinaria, hemos desarrollado programas de trasplante de vanguardia a nivel nacional. El único lugar en que tenemos un segundo lugar es el trasplante de donador vivo relacionado, que tiene Guadalajara el primer lugar;

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De lo anecdótico a lo cotidiano "El trasplante es, hoy por hoy en nuestro hospital, un procedimiento de alta tecnología, pero rutinario en nuestra actividad. Durante años se han hecho grandes esfuerzos en la materia y los modelos que hemos desarrollado pueden servir de ejemplo para replicarse en otros hospitales y de esta manera

aumentar la capacidad de resolución asistencial en el país. De igual manera, la donación de órganos, que, brillantemente coordina el Dr. César Villaseñor, ha roto mitos y paradigmas: la donación de órganos en México sería tan eficiente como en cualquier parte del mundo si contáramos con la gente preparada y con la competencia necesaria para pedir la donación en tiempo y forma, respetando siempre el dolor de la familia, pero sin olvidar la necesidad de obtener órganos que, de otra forma, sería imposible tenerlos. "En el hospital, con el equipo humano especializado con que cuenta, se ha logrado hacer este gran trabajo y rescatar órganos de hospitales que cada vez más tienen esa posibilidad de donar.

muriendo en espera de un órgano o un tejido”.

Por una cultura de la donación En cuanto al fomento de la cultura de donación, refiere el Dr. Soberanes: “tenemos varios programas: primero tenemos los que dicta la Secretaria de Salud, que nos da una serie de lineamientos para el fomento permanente de la donación; luego, nuestra normativa institucional nos da una serie de programas de fomento de la

cuando llega un potencial donador, nos avisan; nos movemos hacía ese hospital y les ayudamos a hacer un proceso de donación de órganos que es, probablemente, el mejor incentivo para un hospital y para seguir buscando donadores.

"Considero que vienen tiempos de cambio, en que la visión sobre la implementación de sistemas de donación de órganos que funcionen para todo el país está llegando a su pináculo y que muy pronto tendremos en México un programa de donación de órganos que no distinga institución ni sistema de seguridad social, donde los órganos sean obtenidos y distribuidos con la mayor oportunidad y suficiencia posible para salvar a tanta gente que sigue

donación de órganos, se crean Semanas de la Donación y Semanas de Trasplantes con participación de la población abierta y la institucional. Y a nivel hospital tenemos, todavía, un programa de mayor impacto; nosotros promovemos la donación de órganos hacia adentro de los propios hospitales del sector salud, es decir, en vez de promover hacia las masas con resultados a mediano y largo plazos, nosotros promovemos la donación dentro de la estructura de hospitales que antes no habían pensado en este tema, los que se involucran e interactúan con nosotros, trabajamos con sus médicos y,

“El haber logrado un donador, por ejemplo, en un hospital de Hidalgo que nunca había tenido esta posibilidad, fue gracias al trabajo de la Coordinación de Trasplantes que tiene el Dr. Villaseñor y al soporte de la Dirección de la U.M.A.E., porque sin el soporte del hospital esto sería imposible de hacerse, por todas las pruebas que hay que hacer, la logística y, por supuesto, destaca el apoyo de la Dirección de Prestaciones Médicas del instituto, que nos provee de avión, de vehículos y lo que se requiera dentro de esta dinámica. Sin el apoyo de estas instancias dentro de nuestro propio instituto, incluyendo la Dirección de Atención Médica y la Dirección de las Unidades Médicas de Alta Especialidad, no podría haberse tenido un trayecto exitoso. Ellos nos dan todo el apoyo para poder hacer los traslados, la logística, y el trabajo de promoción que hacemos dentro de los diferentes hospitales. “Abundando en el fomento a la donación, hoy por hoy sería irresponsable hacer campañas hacia la población abierta si dentro de nuestra propia estructura no tenemos articulado el sistema, porque entonces lo que sucedería es que la población va a empezar a ofertar la donación y no vamos a tener con qué dar cauce y enfrentar esa oferta, lo cual además de un desperdicio de esfuerzos y recursos generaría desazón en la población, ya que equivaldrá a mandarle un discurso equivocado en el que estamos diciendo que no hay donación porque la gente no dona, pero la realidad es que necesitamos tener infraestructura competente para aprovechar lo que la gente done”.

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Dr. José Mariano Hernández Domínguez

Jefe de División de Trasplantes

EL PROGRAMA DE TRASPLANTES DEL HOSPITAL GENERAL CMN "LA RAZA" El Dr. José Mariano Hernández Domínguez, jefe de la División de Trasplantes, comenta sobre la evolución, desarrollo, estado actual, retos y perspectivas que en la materia tiene el programa de trasplantes de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital General Centro Médico Nacional “La Raza” del Instituto Mexicano del Seguro Social:

realizar los primeros trasplantes renales. Posteriormente llegaron cirujanos jóvenes y urólogos a los que inscribimos en el curso de alta especialidad en trasplantes en 1997; a partir de entonces hemos formado cirujanos de diversas entidades del país, dos del extranjero y también de otros hospitales, como son de la Secretaría de Marina y Petróleos Mexicanos; en muchas instituciones trabajan cirujanos que nosotros hemos formado; la mayoría se han quedado en el IMSS, y en esta UMAE muchos más”.

“Después del sismo de 1985 hubo, en forma esporádica, algunos trasplantes de pacientes pediátricos, pero no había un programa establecido. A partir de 1989 empezó, de manera progresiva y ordenada a realizarse cada vez más trasplantes, de distintos tipos y mayor complejidad. "Por ejemplo, en ese año se hicieron los primeros 10 trasplantes renales de donante vivo, y al siguiente se empezó con el programa de trasplante renal de donante cadavérico, es decir, empieza el trasplante multiorgánico, ya que se toman las córneas de estos donadores. “Esto se efectuaba en camas acondicionadas para el trasplante en el séptimo piso, donde estaba la mayoría de los receptores, que eran inicialmente pediátricos, pero proyectando un requerimiento mayor al aumentar paulatinamente el número de pacientes que requieren trasplante. "Para 1992, la UMAE hace una inversión muy fuerte y acondiciona el sexto piso, lado A, para desarrollar trasplantes de diferentes tipos además del trasplante renal de donante vivo: el renal de cadáver, el hepático de niños y adultos y el cardiaco”.

Inicios del programa “En los primeros años se trasplantaban sólo pacientes pediátricos referidos del Servicio de Nefropediatría. Eran pacientes que cumplían con los criterios establecidos. Realizando sesiones conjuntas del Servicio de Trasplantes con Nefropediatría, se presentaba a los pacientes, se estudiaban y, si eran aptos, eran trasplantados. "Sin embargo, empezamos a tener niños más grandes y el Servicio de Medicina Interna comenzó a mandar pacientes adultos a trasplante, por lo que se hizo un cambio y en 1996 se efectuó el primer trasplante de adultos en este hospital, una joven de 17 años (para el IMSS, pacientes por encima de 16 años son considerados como adultos). A partir de ahí empezamos

Formación y actualización permanente

a realizar más trasplantes de adultos. Actualmente realizamos cerca del 55% de trasplantes pediátricos y el 45% de adultos; son más de 1,800 trasplantes realizados de 1989 a la fecha y en 2014 cumpliremos 25 años de estar trasplantando en este hospital”.

Conformación del equipo multidisciplinario Es ya un cuarto de siglo donde las circunstancian han cambiado y, evidentemente, la modernización tecnológica que se ha tenido es un factor importantísimo, junto con la conformación del equipo humano que realiza estos procedimientos. Para integrar este equipo multidisciplinario de alta especialidad, explica el Dr. Hernández, “han sido años de trabajo, movimientos de plazas y decisiones estratégicas. "La selección inicial se hizo de cirujanos generales egresados de este hospital, médicos intensivistas egresados del Hospital de Especialidades del propio Centro Médico ‘La Raza’ y nefrólogos pediatras que trabajaban en el octavo piso de este Hospital General; se formó posteriormente un grupo multidisciplinario, empezando a

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“En cuanto a la actualización permanente, todos los médicos hacen su trabajo intelectual de forma constante; hay sesiones generales a las que acude el Servicio, sesiones semanales donde se prepara a los nuevos cirujanos y a los clínicos en formación para trasplantes, con una retroalimentación constante, se participa activamente en la Sociedad Mexicana de Trasplantes; en el foro académico tenemos la mayoría de las clases por el número de procedimientos que realizamos para todo tipo de trasplantes; tenemos asimismo participación activa en la Asociación

Mexicana de Cirugía General, donde nos han nombrado profesores para participar en cursos transcongreso de trasplantes y cirugía; participamos activamente con el grupo de Nefrología; estamos en los Consejos de Cirugía, Medicina Interna, Pediatría y Anestesia. Toda nuestra gente se está actualizando día con día y actualmente estamos participando en los congresos internacionales”.

Liderazgo y vanguardia en trasplantes El Dr. Mariano Hernández refiere que el Instituto Mexicano del Seguro Social hace la mayoría de los trasplantes en México. “Nosotros, con el resto de las instituciones, no tenemos una actividad equiparable, porque no hacen grandes números; en algunas partes se hacen trasplantes que, podríamos decir, resultan esporádicos o anecdóticos. "Nuestro repunte en trasplante renal en los últimos dos años nos ha llevado al segundo lugar nacional (fuimos tercero o cuarto

por una década), separados tan sólo del primero por unos cuantos trasplantes, en comparación de que antes teníamos un rezago de 100 con el primer lugar nacional en el Instituto Mexicano del Seguro Social”.

Inédito incremento en la productividad “Este Servicio inició en 1989 con la figura de una jefatura; en 2008 pasó a ser División de Trasplantes, en 2011 tuvo una reestructuración para responder de mejor manera a la demanda en este rubro. En los últimos cinco años hemos hecho más de 600 trasplantes, y de éstos, en los últimos dos años se han realizado 327; sumando aproximadamente 40 trasplantes de corazón, pero 30 de ellos en los últimos dos años. "Esta reestructuración se ha reflejado en 2011-2012 en un repunte muy importante: anteriormente se hacían, en promedio, 30 trasplantes de córnea, en 2011 se hicieron 39 y en 2012 realizamos 219 trasplantes de córnea; en medula ósea se hacían 20 y se sigue manteniendo el mismo promedio y, en trasplante hepático la sobrevida ha mejorado de ser casi nada a más del 60% a un año del trasplante, inclusive en pacientes con hepatitis fulminantes, lo que es una urgencia nacional, ya que son pacientes gravemente enfermos, en los que tenemos una mejor sobrevida”.

Cosechando logros Más allá de los números, comenta el Dr. Mariano Hernández, hay hitos y logros que se reflejan en beneficio del paciente, así como en la generación de conocimiento y experiencia que mantienen al hospital a la vanguardia en este tema. “Aunque es un grupo joven de trasplantes, tiene ya algo de historia: tenemos pacientes trasplantados de la primera época, de 1989-1990, con riñón que aún funciona; entonces se hacían 10 trasplantes y a casi 25 años, el 10% está funcionando de una manera importante. En este cuarto de siglo ha habido cambios en la inmunosupresión, en la tecnología, cambio de cirujanos y en otras cuestiones relacionadas, lo que ha hecho que en pacientes que antes no tenían

una sobrevida ni injerto más allá de siete años, ahora tengan 15 y 17 años. Incluso hay pacientes que fueron trasplantados de riñón siendo niños y ahora son padres o madres, que han acabado estudios universitarios, tienen una familia, trabajan y vienen constantemente al hospital a sus revisiones y a convivir también con la gente, porque es importante que esto se sepa. “Llegamos a un récord internacional con 19 trasplantes cardiacos, y eso hace que estemos en una lista internacional de centros que lo realizan. Nuestro primer trasplante hepático funcional llegó a diez años; actualmente tenemos a una paciente con trece años de trasplante y una calidad de vida sensacional, sin ningún problema, se ha integrado completamente a su vida profesional y personal, la rehabilitación es total y podría inclusive ser candidata a ingreso de la Clínica de Embarazo y Trasplante. Otra paciente, trasplantada en 1994, tiene un hijo de 13 años concebido después del trasplante y recientemente acaba de ser abuela. “En cuanto al trasplante hepático, éste ha mejorado mucho y actualmente el apoyo que brindamos a un paciente que está en urgencia nacional es hacerle una filtración de la sangre a través de una hemodiálisis con tecnología especial basada en albúmina, para así ponerlo en condiciones para ser trasplantado dos o tres días después; es una gran ventaja que el Instituto nos brinda para que nosotros desarrollemos esta opción en las terapias y podamos ofertarla a los derechohabientes. “En los últimos años hemos tenido un porcentaje mayor del 30% de trasplantes de segunda o tercera vez, con pacientes politransfundidos o con pacientes que no los aceptan en otros lugares por el riesgo inmunológico tan grande que tienen; nosotros hemos podido trasplantar a estos pacientes con una sobrevida, a un año, cercana al 85%. “Tenemos más de 40 pacientes con trasplante renal en bloque, que consiste en tomar los riñones de un paciente menor de 4 años y ponérselos a otro. Normalmente tratamos de que sea pediátrico para que sea en las mejores condiciones. De los primeros bloques que tenemos, ya están llegando a diez años del trasplante, con función renal normal, que no se han tenido que internar para nada; se trasplantaron de niños y ahora ya son adultos. "Y lo mismo que pasó con los trasplantes de vivo ha pasado con los de bloque, y esos son donadores que nosotros consideramos marginales. Para hacer esto nos valemos de la más moderna tecnología: tenemos una bomba que nos permite tener los riñones fuera del cuerpo humano hasta una semana, si se requiriera, aunque el tiempo más largo que tenemos registrado fue de 67 horas para un riñón que fue procurado. Se puso la bomba, porque esa paciente tuvo la peculiaridad de

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que se le trasplantó el corazón. Cuando estuvo en condiciones le pudimos trasplantar posteriormente el riñón y la paciente tuvo funcionalidad cardiaca y renal como 8 meses. Ahora tenemos una paciente más reciente, que fue nuestro tercer trasplante de corazón-riñón, está a punto de cumplirse un año y ella está en excelentes condiciones en su casa, no ha tenido que ingresar al hospital sino para las biopsias de control que le hace el Servicio de Cirugía Cardiaca”.

Retos y perspectivas a futuro Aunado a la productividad y éxito que ya se tiene, el Dr. Mariano Hernández comenta sobre los planes proyectados a realizar en el futuro inmediato: “sin dejar de lado lo que ya realizamos, se ha trazado un programa de trasplante de hígado, vamos a empezar a hacer más hígados divididos y más hígados reducidos en población pediátrica, regresar un poco más a trasplante de vivo, hacer trasplante intestinal, probablemente algo de trasplante de páncreas. Tenemos, ahora, un fuerte proyecto para actualizar nuestro protocolo de donante cadavérico en paro, para obtener más órganos, sobre todo riñones de pacientes que vinieron con paro cardiaco al hospital, y eso nos daría un número de pacientes mayor que podrían ser trasplantados. “Los trasplantes hepáticos están aumentando importantemente y probablemente este año logremos llegar a cerca de 20 trasplantes de hígado, que son muy buenos para los hospitales en México. Buscamos aumentar los trasplantes combinados, ya sea corazón-riñón, cuando así se requiera, y es importante también tratar de aumentar la donación cadavérica de donante en paro, riñones, y trasplante hepático de donante vivo en Pediatría. Los próximos años son muy interesantes, porque para empezar, a 25 años que cumple el Servicio de Trasplantes, queremos seguir en este imparable proceso de mejora continua para mantener una excelente calidad de pacientes trasplantados”.

Procuración Para todo esto, algo muy importante ha sido la parte de procuración y la logística que se ha implementado para hacer posible estos trasplantes, sobre lo que el especialista explica: “nuestro coordinador de donación se preparó en el Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA) después de que se preparó diez años en este hospital, en Cirugía General y después en Cirugía Cardiaca y se ha conjuntado muy bien con mucha gente del hospital y del instituto. Yo he tenido un apoyo muy grande, porque a nivel nacional se eligieron 15 médicos recién egresados, y tres fueron enviados a trabajar en el grupo de Trasplantes de la UMAE Hospital General CMN ‘La Raza’. Tienen las mejores calificaciones de la Universidad Nacional Autónoma de México, gente con mucha actitud y, sobre todo, con mucha tenacidad para el trabajo; ellos han hecho que el programa de cadáver aumente importantemente, porque los donantes no son de nuestro hospital, que no es de trauma: la mayoría de los órganos vienen de sitios lejanos, donde se ha podido transportar un corazón por más de 4 horas de vuelo, para llegar en un tiempo récord con la mayor distancia en el mundo. Esta gente de donación, con gran actitud de servicio, ayuda a

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traer hígados y corazones día tras día, volando y desvelándose, estando fuera de su casa tres y cuatro días, que han trabajado muy duro y han ido tres o cuatro veces en un día a traer córneas a todas las partes de la ciudad. Y lo mejor de todo esto es que la gente ha estado dispuesta, me refiero al personal médico y paramédico que trabaja en este hospital, la gente de ambulancia ha tenido un trabajo titánico, porque a todas horas nos llevan a los aeropuertos, nos llevan a los hospitales, nos traen soluciones, nos ayudan a conseguir los objetivos del grupo”.

Hospital escuela Sin lugar a dudas, la UMAE Hospital General Centro Médico Nacional “La Raza” es considerada como un hospital escuela en materia de trasplantes, tanto por la experiencia adquirida, la formación de nuevos especialistas y la difusión del conocimiento que realiza permanentemente, sobre lo que el Dr. Mariano Hernández comenta: “se está trabajando conjuntamente con la Sociedad Mexicana de Trasplantes. En el Instituto Mexicano del Seguro Social nos han pedido participar en muchos eventos para formar a los próximos cirujanos o clínicos de trasplantes; tenemos desde hace más de cuatro años al grupo que ex profeso nos manda la Coordinación Nacional de Trasplantes del Instituto para capacitarlos y se han formado más de veinte cirujanos, más de seis clínicos, además de anestesiólogos, perfusionistas y enfermeras”.

Calidad y seguridad “Este rubro es de vital importancia, porque si hablamos de trasplante, ello nos obliga a tener el doble de seguridad y de calidad, toda vez que se trata de pacientes muy especiales por el tipo de cirugía y por el tipo de medicamentos que van a tomar de por vida; los donadores son vivos; entonces, el compromiso con ellos es mucho mayor que con un donante no vivo; esto quiere decir que tenemos, después de 1,800 trasplantes y más de 1,650 nefrectomías de donación, cero por ciento de mortalidad; tenemos complicaciones como cualquier grupo puede tener: infecciones en la herida y alguno que otro caso, no lamentable, de una complicación en donde un paciente duró tres o cuatro días en el hospital.

muy cercana con los familiares, los pacientes, los amigos, de tal forma que saben exactamente qué esperar de cada procedimiento; saben qué es un trasplante, cuánto dura, por qué dura, quién le dona, cómo le va a ir al donador, cómo le va a ir al receptor, qué posibilidades hay de éxito y las pocas probabilidades de fracaso, así como las complicaciones que puede haber, múltiples y mortales, que son menores. "Todo esto siempre se realiza con la mayor calidez y respeto, siempre informando con oportunidad y veracidad, tal y como lo señalan los propios estándares internacionales de calidad y como lo exige una relación médico-paciente e instituciónfamiliares adecuada. Por ello el paciente siempre está en posibilidad de otorgar su consentimiento informado”.

Promoviendo la donación Sobre este tema de fundamental importancia en salud pública, el especialista señala: “nosotros hemos ido a promover los trasplantes, en general, a diferentes lugares. Hemos trabajado activamente con las delegaciones del Estado de México, del Distrito Federal e Hidalgo y con algunos hospitales especiales lejanos, del IMSS y no IMSS, con los cuales hemos realizado vínculos; el CENATRA es muy claro, dando oportunidad de que la gente pueda trabajar libremente y, haciéndolo de forma transparente hemos logrado que nuestra productividad de donación cadavérica sea muy buena, pero puede mejorar. "Sabemos que el IMSS tiene actualmente una tasa de 7 donantes por millón de habitantes y que hace 11 años era de 4, pero estamos distantes del país que tiene la mayor donación por millón de habitantes, que es España; con 40 y en algunas zonas más de 50. Entonces, ¿por

"Nadie está exento de tener una complicación mortal, pero tratamos de prevenir lo que sea prevenible, ponerle mucho interés, que no se presenten cosas inesperadas y que todo esté siempre bajo nuestro control”.

Trato humano e información adecuada “Cada médico, cuando está estudiando al paciente, entabla una comunicación

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qué nosotros nos vamos a quedar atrás? Estamos trabajando en la parte de la donación, se está difundiendo lo principal con la gente que nos está ayudando, que la población sepa qué es la donación, que lo difundan a sus familias; nuestro personal está acudiendo a los hospitales a dar pláticas de donación y estamos activa y permanentemente trabajando en ello”.

Orgullo y sentido de pertenencia “La gente de nuestro grupo está aquí ‘por amor a la camiseta’; muchos de ellos permanecen o vienen fuera de su horario, sacrificando tiempo de convivencia con su familia, su consulta privada, quitándole tiempo a sus actividades docentes en otras partes. Y es porque les gusta servir, vienen los que quieren, los que están interesados y los que al final dicen: ‘yo pertenezco al Hospital General Centro Médico Nacional La Raza’, y esto ha hecho que el grupo sea unido, convencido, comprometido y constante". Finalmente, agrega, si tuviera que definir en tres palabras lo que se hace en el hospital en materia de trasplantes, "estas serían: honestidad, compromiso y, sobre todo, actitud, todo con una alta capacidad de resolución y una efectividad que cubre estándares internacionales, con la motivación y gusto de aprender y de atender a la gente”, concluye el Dr. José Mariano Hernández Domínguez.

Tanto estudiantes de diferentes instituciones educativas que realizan su servicio social, como personal administrativo y de Servicios Básicos brindan un importante apoyo para el adecuado desarrollo de la logística de procuración de órganos.

Dr. César Villaseñor Colín

Coordinador de Donación en Trasplantes y Presidente del Comité de Bioética del HGCMNLR

ASPECTOS BIOÉTICOS DE LOS TRASPLANTES El Dr. César Villaseñor Colín, Coordinador de Donación y Trasplantes del HGCMNLR y presidente del Comité Hospitalario de Bioética del mismo, comenta sobre esta disciplina. “El término Bioética fue utilizado por primera vez por Van Rensselaer Potter como propuesta de una nueva disciplina que sirviera como puente entre dos culturas: la científica, en torno a la vida y al medio ambiente, y la humanista, centrada en la ética. La Enciclopedia de Bioética de 1978 la define como ‘el estudio sistemático de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, examinada a la luz de los valores y principios morales en un contexto multidisciplinario’. La bioética como una disciplina es laica, plural, autónoma, racional, universal, interdisciplinaria, intermediadora, regulatoria, procedimental y aplicada, siempre reflexionando y cuestionando problemas reales, cotidianos y concretos”. En cuanto a los principios fundamentales de Bioética en el trasplante de órganos, refiere que son: “la autonomía, que mediante el consentimiento informado hace respetar el derecho para decidir en el entorno de donar o de recibir un órgano y/o tejido; la beneficencia: evitar problemas en las técnicas de procuración y trasplante, maximizando beneficios y disminuyendo riesgos; la justicia: donde la sociedad reconoce la actitud desde el punto de vista social y moral con una adecuada y equitativa distribución de órganos y/o tejidos; y la no maleficencia: no se debe infligir daño o hacer mal”. En lo que refiere al Comité Hospitalario de Bioética del Hospital General Centro Médico Nacional "La Raza", explica: “fue creado en febrero de 1997, por profesionales de la salud con intereses en la Bioética, siendo el primer comité de esta naturaleza establecido en el sistema de seguridad social del IMSS en nuestro país, funcionando ininterrumpidamente desde hace quince años, con un compromiso a la difusión, enseñanza y discusión de los dilemas bioéticos, con fines desinteresados, sin actitudes coercitivas ni punitivas, considerándose un foro abierto a las expresiones del pensamiento y ejercicio profesional de la Bioética y todas sus corrientes, siendo emisor sólo de juicios con carácter recomendatorio, nunca con afán de coaccionar o coartar la libertad de ejercicio y expresión. Es un órgano hospitalario multidisciplinario, multisectorial

de las opiniones; ser parte de él representa un honorable compromiso. "Actúa con transparencia pública, acorde a lineamientos internos de confidencialidad de información, desde el punto de vista bioético, en cuanto a sus reuniones y sesiones bajo procedimientos operacionales universalmente aceptables, dentro de un marco de legalidad e integridad fijados por la normatividad nacional, territorial e institucional vigente”.

Justificación y propósito El contexto de la toma de decisiones sobre la salud de una persona en materia de trasplantes es cada vez más complejo, señala: “el tipo de decisiones que debe tomar el personal de salud en esta y plural, cuya estructura es flexible, integrado por personal médico de distintas especialidades y por personas de las profesiones de psicología, enfermería, trabajo social, sociología, teología, antropología, filosofía, especialistas con educación formal en bioética, abogados con conocimientos en materia de salud, expertos en habilidades directivas y dinámica de grupos, representantes del núcleo afectado o de personas usuarias de los servicios de salud y de la sociedad civil, entre otros. “La totalidad de sus miembros cuenta con una trayectoria profesional honesta, conocimiento y experiencia sólidos que provienen del ámbito hospitalario, institucional y extrainstitucional. El Comité cuenta con la presencia de integrantes y asesores externos, lo cual es importante y primordial, porque con ello se favorece la independencia

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materia ha cambiado drásticamente. Las diversas posibilidades se enfrentan en situaciones que generan dilemas bioéticos. El reconocimiento de que el paciente es una persona con igual valor moral que el personal de salud para tomar decisiones sobre su cuerpo, aumenta la complejidad de las decisiones a tomar. "Es así que resulta cada vez más frecuente encontrar puntos de vista diferentes entre pacientes (y/o sus familiares) y el personal de salud. El Comité Hospitalario de Bioética del HGCMNLR es guía y apoyo para la toma de decisiones del médico cuando existe un conflicto de valores, es garantía para el derechohabiente, siendo espacio de deliberación y de educación en los que se da la discusión en un ambiente de libertad y de tolerancia. “El Comité es un cuerpo colegiado que acompaña al médico, a todos los miembros del equipo de salud y a los pacientes y/o familiares. Sus integrantes se apoyan e interpretan diversas guías existentes, analizan la diversidad de experiencias y perspectivas para resolver, de la manera más prudente y adecuada, los dilemas éticos que se le plantean, coadyuvando a la toma de decisiones prudentes, razonables, racionales y fundamentadas en los dilemas

éticos que se presentan en el ámbito de los trasplantes, contribuyendo así a salvaguardar la dignidad, los derechos, la seguridad y el bienestar de todos los actuales o potenciales donadores y receptores de órganos y tejidos en el HGCMNLR, tomando en consideración las leyes y las regulaciones nacionales e institucionales”.

Donación de órganos y tejidos “Se considera de forma errónea que el deseo de donar órganos y tejidos, por el simple hecho de haberlo pensado, se concretará. A pesar de conocer la voluntad del donador, la autorización final de la donación recae en los familiares o deponentes secundarios, acorde a la Ley General de Salud. El temor generado por la disposición de órganos ajenos se presenta entre los propios agentes del Ministerio Público y los médicos, quienes llegan a ver como una medida de protección de su carrera el contar con la autorización por escrito de los familiares, que los exonere de posibles responsabilidades. "Se ha encontrado que la decisión de donar órganos y tejidos con fines de trasplante recae más entre las mujeres que en los hombres, en los grupos comprendidos entre los 20 y 59 años de edad, y cuyo deseo de donar se incrementa conforme aumenta la escolaridad y el nivel socioeconómico, debido a que las mujeres están más inclinadas a donar parte de su cuerpo en relación con su función biológica de ser madres, ello como una prolongación de su propia maternidad, de su generosidad innata o aprendida y su deseo de querer dar vida. "La disposición a donar disminuye en las personas solas, ya que se incrementa la posibilidad de la presencia de un componente de depresión, por lo tanto, la disposición de donar se incrementa en personas casadas”.

Los principales obstáculos para la donación, explica, son: 1) Desconocimiento de la voluntad del disponente originario (Toma en vida la decisión de donar pero no la comunica a sus familiares cercanos); 2) Violación a la voluntad del donador (Por los familiares después de que fallece); 3) Desconocimiento del concepto de muerte encefálica (La población no tiene suficiente información sobre donación de órganos y trasplantes, ni sabe dónde conseguirla, cuáles son sus ventajas y las desventajas, cuáles enfermos son susceptibles de trasplante, cuántos años viven y en qué condiciones, siendo que entre mayor información exista, habrá mejores oportunidades de fundamentar o justificar la donación de órganos);

4) El concepto muerte encefálica se confunde con otros diagnósticos que son del conocimiento popular, a través de la televisión, el cine, revistas o experiencias cercanas ("Entró en coma", "está descerebrado", "quedó en estado vegetal" o "se recuperó después de estar en coma") que suscitan las más diversas y controvertidas respuestas, con las cuales se fortalecen los mitos y la ignorancia acerca de otro tipo de muerte de la convencionalmente conocida, con la subsecuente esperanza de recuperación o de un milagro; y 5) Desconocimiento del proceso e importancia de los trasplantes por autoridades competentes.

Consideraciones religiosas, legales y sociales La Bioética asimila a la decisión de donar órganos como un momento crítico en la existencia del ser humano, ya que no únicamente se asimila la pérdida de

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un ser querido, sino que se presenta, simultáneamente un nuevo término sobre la pérdida de la vida (muerte encefálica) y, por otro lado, se propone el tomar una decisión sobre el destino del cuerpo de un ser amado que no fue contemplado previamente, sumado a la desconfianza en el destino de los órganos y/o tejidos (rumores sobre tráfico de órganos, su comercialización y actos de corrupción), refiere el Dr. Villaseñor. “El propio diagnóstico de muerte encefálica genera desconfianza, ya que es un tipo de muerte diferente a la habitual (donde se detiene el corazón). Salvar vidas mediante la donación de órganos y tejidos se justifica bioéticamente, porque la intención es un bien y promueve el bien común. Las principales religiones del mundo apoyan la donación y el trasplante de órganos y tejidos; precisamente en este punto radica la importancia de que la información sobre la muerte encefálica hacia los familiares deba ser presentada por un experto en la materia (Coordinador de donación) con certeza y seguridad sobre un diagnóstico contundente que no deje ningún margen a error o dudas, para que se pueda comprender que es un estado irreversible, independientemente de los principios religiosos. “Por otro lado, existen casos en que los familiares piden algún tipo de compensación por donar los órganos y/o tejidos de un familiar (bonificación de gastos hospitalarios y/o funerarios, retribución económica por el órgano, el condicionamiento del destino de los órganos o tener prioridad en la lista de espera en caso de necesitar un órgano en el futuro), quedando al margen del altruismo, gratuidad de la ciencia bioética y de la Ley General de Salud, apareciendo la figura de lucro y, por lo tanto, constituye un delito en nuestro país. Por ello, el Registro Nacional de Trasplantes del Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA), dependiente de la Secretaria de Salud, además de ser el centro de registro, coordina la adecuada distribución y aprovechamiento de órganos y tejidos de seres humanos para trasplantes, a través de un programa nacional, siguiendo los principios de ética y justicia en la procuración y distribución de órganos y tejidos de cadáver, así como, en su caso, de la base de datos para donadores vivos. “La donación de vivo relacionado no es la mejor alternativa, ya que además de resultar improcedente e ilícito para proveer ciertos órganos que son únicos en el organismo, como es el caso de hígado, corazón, páncreas, tejido cerebral e incluso córneas, que implicarían la muerte del donador o su mutilación al ponerse en riesgo la vida de personas sanas que deben ser sometidas a una intervención quirúrgica. "Ante esta situación, la opción propuesta por la ciencia médica es la donación realizada de manera altruista por personas

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que se encontraban sanas al morir y a quienes los médicos especialistas han declarado muertas clínicamente, estableciendo un diagnóstico de muerte encefálica; en estos casos existe la legislación para regular las donaciones, aclarando cuales son los órganos y tejidos susceptibles de donarse por un donador vivo relacionado y aquellos que pueden obtenerse antes y después del paro cardiaco irreversible. Resulta esencial que el personal de salud, en general, conozca la Ley General de Salud, los reglamentos y la norma técnica correspondiente”. “Si analizamos el desarrollo histórico de los trasplantes de órganos, podemos distinguir tres tipos de trasplantes; el primero de ellos es el autotrasplante o auto-injerto, donde el injerto se procura y se trasplanta en la misma persona, disminuyéndose el riesgo de rechazo inmunológico, no planteando su aplicación ningún tipo de dilema bioético, más que en la técnica operatoria. "En el homotrasplante o aloinjerto el donante y el receptor son genéticamente distintos y de la misma especie, siendo el más común hoy en día, debiéndose tomar en cuenta dilemas bioéticos inherentes a donadores y receptores. Y los xenotrasplantes (heterotrasplantes o trasplantes xenogénicos), que se efectúan entre diferentes especies, como es la utilización de válvulas cardiacas en seres humanos de origen bovino o porcino, presentándose dilemas bioéticos hasta con sociedades protectoras de animales. “A lo largo de la historia, que es reciente, aparecen problemas bioéticos, agrupados en las diferentes etapas por las que han pasado los diferentes grupos de trasplante; en la etapa experimental, que se inicia hacia los años 50´s, se plantean todos los problemas bioéticos de la experimentación en seres humanos, en una época en que los criterios de muerte encefálica no estaban bien establecidos y tampoco legislados, considerándose mutilación la obtención de órganos de donantes vivos. "Hacia mediados de los años 70´s se inician los primeros intentos legislativos sobre las condiciones que debe cumplir el proceso de donación y trasplante, comprendiéndose la trascendencia en la relación riesgo-beneficio y costo-beneficio, pero aún persiste el cuestionamiento sobre la asignación de fondos para los mismos. Es en el año de 1983 el momento en que es autorizada la utilización de la ciclosporina en humanos con fines terapéuticos. Por primera vez, es cuando se logra la inmunosupresión efectiva, comenzando a ser el trasplante un tratamiento real y seguro.

"Es cuando aparecen dilemas bioéticos por la escasez y distribución de recursos, órganos y tejidos, aunado a los altos costos y la justa elección de los receptores. Debemos agregar que el código de bioética para el personal de salud fue emitido por la Comisión Nacional de Bioética en el año

2002. Representa una guía de conducta en el ejercicio profesional, con el fin de resolver diferencias en la prestación de los servicios a los enfermos y a sus familiares, así como entre personas y profesionales que intervienen en acontecimientos relacionados con la medicina y la salud. Por medio de este instrumento, la Comisión Nacional de Bioética se comprende como el conducto para estimular y facilitar el cumplimiento del derecho constitucional de protección a la salud, al establecer los aspectos genéricos de las conductas éticas, en la prestación de los servicios de salud”.

Importancia del consentimiento informado “También conocido como ‘consentimiento libre esclarecido’, es la expresión tangible del respeto a la autonomía de las personas en el ámbito de la atención médica y de la investigación en salud, que se da entre el personal de salud y el paciente, y que se consolida en un documento. Mediante el consentimiento informado, el personal de salud le informa al paciente competente, en calidad y en cantidad suficientes, sobre la naturaleza de la enfermedad y del procedimiento diagnóstico o terapéutico que se propone utilizar, así como los riesgos y beneficios que éste conlleva y las posibles alternativas. "El documento escrito sólo es el resguardo de que el personal médico ha informado y de que el paciente ha comprendido la información. La Ley General de Salud establece que la donación en materia de órganos, tejidos, células y cadáveres, consiste en el consentimiento tácito o expreso de la persona para que, en vida o después de su muerte, su cuerpo o cualquiera de sus componentes se utilicen para trasplantes y que ésta deberá ser por escrito”. Ser donante de órganos y tejidos en nuestro país es muy sencillo, indica el especialista: “basta con informarle a nuestros familiares más cercanos sobre el deseo de donar nuestros órganos en el momento de presentarse un evento terminal, ya que estos son los únicos autorizados para firmar el documento aprobatorio. La salud es lo más valioso en

el ser humano, cuando no se dispone de la misma, es imposible aprovechar los acontecimientos especiales en los que se ríe, se juega, se ama, se siente, se sueña, se anhela, se viaja, etc. "Pero, desafortunadamente, quien dispone de salud no alcanza a darse cuenta del dolor, depresión, impotencia y ansiedad que presenta un ser humano enfermo. Lo que no comprendo es cómo habiendo una oportunidad de salvar vidas, ésta se desperdicie por razones económicas o políticas, por falta de información o desconfianza de autoridades o de los propios familiares al negarse a donar. "Donar un órgano y/o tejido parece estar lejos de nuestro entorno cuando, en nuestra vida, todo marcha bien con nuestra salud y la de nuestra familia, pero sabemos que la salud no es eterna y que no somos ajenos a perderla. La donación y trasplante de órganos y/o tejidos no es competencia exclusiva de médicos y/o pacientes, de autoridades y/o familiares; es un problema de carácter moral y social que involucra a las leyes que regulan la convivencia entre semejantes. “Los avances recientes en el trasplante de órganos y tejidos presenta dilemas bioéticos y legales. El fundamento de la Bioética es la vida humana, cualquiera que sea el interés económico y de poder, y por ello es necesario su conocimiento, para dar respuesta en un entorno de derecho, a la problemática inherente relacionada con los trasplantes de órganos y/o tejidos. "Donar una parte de nuestro ser a un semejante que lo requiere, es un verdadero acto de amor y una forma de trascender en la vida. Debemos informar a nuestros familiares cercanos sobre nuestra voluntad de donar nuestros órganos y/o tejidos, pues no sabemos en qué momento, nosotros mismos, lo llegáramos a requerir para un ser querido cercano o para nosotros mismos. Salvemos vidas”.

El hospital ha integrado, con miembros de diferentes disciplinas, un Comité de Bioética plural, cuya función principal se centra en el análisis y discusión de tópicos relacionados para sentar las bases bioéticas encaminadas a la toma de decisiones en la práctica médica, investigación en trasplantes.

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Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez

Jefe de División de Calidad

LA CULTURA DEL TRASPLANTE EN MÉXICO Sin lugar a dudas, México ha avanzado en la Cultura de Donación de Órganos y Trasplantes, lo que en los últimos años ha permitido registrar un sustancial incremento en el número de los mismos. De una escasa cultura en esta materia hace dos décadas, actualmente el 70 por ciento de la población sabe de estos procedimientos médicos y está dispuesta a dar alguna parte de su cuerpo para salvar la vida de otra persona. En 1963, se realizó el primer trasplante de riñón en el país, a la fecha suman alrededor de 58 mil procedimientos que han permitido a los pacientes mejorar su calidad de vida y en algunos casos, prolongarla durante más de 20 años. En el país se realizan alrededor de 5 mil cirugías sustitutivas al año, en la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital General Centro Médico “La Raza” se trasplantaron en el año 2012: riñón 178; corazón 19; Hígado 7; médula ósea 17 y córneas 200, con un total de órganos trasplantados de 431.

debería ser de alrededor de 2 mil, es decir, 20 por cada millón de habitantes. La cultura en esta materia es de fundamental importancia para incrementar la obtención de órganos. En forma por demás halagadora pero todavía insuficiente, ésta ha aumentado progresivamente desde el año 2002, cuando se registraron 400 donaciones. En 2006 la cifra subió a más de 700 y tres años después se situó en 900. Actualmente se encuentra por arriba de 1,000.

Social señalan que el promedio nacional está en 3 por cada millón de ciudadanos. Con base en la recomendación internacional, la cifra idónea

Hoy en día, existe un Registro de Pacientes Receptores para Trasplante, con más de 12, 200 individuos que esperan un órgano en donación. De éstos, alrededor de 6,000 necesitan un riñón y una cantidad similar requieren córneas. El resto se distribuye entre solicitantes de órganos como corazón, hígado y pulmón, entre otros. Cuantitativamente, el reto mayor está en la obtención de donaciones y trasplantes renales, aun cuando la mayoría de las cirugías de riñón que se efectúan en México, se deben a la donación de trasplante vivo relacionado. México llega al 70-75 por ciento de trasplante vivo relacionado, sin embargo lo ideal es que la mayoría de las donaciones sean cadavéricas. Datos del Instituto Mexicano del Seguro

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Entre las dificultades que enfrenta la estrategia es que no todas las entidades federativas cuentan con un programa de donación y trasplantes. Además de la necesidad de ampliar el número de hospitales donde se puedan obtener

órganos en donación, el sistema de salud también se enfrenta al problema de que los donadores se localizan en un lado y los potenciales receptores en otro, generalmente distante.

Entre las próximas acciones del Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA), está impulsar la vinculación entre los hospitales del sistema nacional de salud, a fin de incrementar la procuración de órganos, aunque para ello también habrá que garantizar la disponibilidad de médicos especialistas en el tema, así como la infraestructura e insumos necesarios para la preservación de los órganos. En México el concepto de la pérdida de la vida bajo la modalidad de muerte cerebral no es conocido por la población, por lo que se atribuye a esta falta de información la escasa donación de órganos cadavéricos. Sin lugar a dudas, la desinformación sobre este tema ha contribuido a que no se alcancen cifras satisfactorias en materia de donación de órganos y tejidos, por lo que el reto es informar, de manera veraz y comprensible los aspectos médicos, éticos y legales del proceso de donación de órganos y tejidos. Como resultado de las campañas informativas, la sociedad empieza a conocer el proceso de la donación y la alternativa de un trasplante. Por lo anteriormente expuesto es necesario establecer campañas masivas de información en forma continua y permanente, iniciando por el personal de salud y población en general, dando a conocer los aspectos médicos, éticos, religiosos y legales en el proceso de la donación y trasplante de órganos y tejidos. En nuestro país, el órgano gubernamental desconcentrado de la Secretaría de Salud, encargado de implementar las políticas públicas en las instituciones del sector salud -que conforman el Sistema Nacional de Trasplantes (SNT)es el Centro Nacional de Trasplantes, cuya finalidad es incrementar el acceso a la terapéutica del

trasplante para la población mexicana, procurando la oportunidad, legalidad y seguridad de los procesos de disposición y trasplante de órganos, tejido y células. A la Secretaría de Salud le corresponde la regulación y el control sanitario con respecto de las donaciones y trasplantes de órganos, tejidos y células de seres humanos, a través del mencionado Centro Nacional de Trasplantes. En esta regulación y control sanitario se señala que los establecimientos de salud que estén involucrados dentro de las técnicas de trasplantes deberán contar con un responsable sanitario, al cual le corresponde presentar los avisos respectivos a la propia Secretaría de Salud. Con esto se garantiza la calidad, seguridad y buena práctica en todo el proceso de trasplante de órganos.

Los principios de la donación ● No es obligatoria. ● Gratuita y altruista. ● Los menores en vida no pueden ser donadores, excepto de médula ósea. ● En la donación entre vivos debe existir parentesco por consanguinidad o afinidad civil. ● Se impide el tráfico de órganos a través de confiables listas de espera. ● Se respeta la negación a donar incluso después de la muerte, a través de los familiares. La ley señala como preferente el uso de cadáveres, ya que al hacer uso de sus órganos y tejidos se alcanza el éxito, pero sin tener que afectar de alguna manera la salud de una persona. Asimismo, queda claro que la selección tanto de los donadores como de los receptores, se hará bajo control médico, para con ello poder elevar los índices de éxito dentro de estas técnicas. Para la asignación de órganos y tejidos provenientes de donador cadavérico, se debe tomar en cuenta la gravedad del receptor, la oportunidad del trasplante, los beneficios esperados, la compatibilidad con el receptor, así como los demás criterios médicos aceptados. Con la lista integrada por los datos de los mexicanos en espera, se honra el principio de equidad y justicia.

Retos de Calidad Los retos de calidad comprenden la calidad técnica que está dirigida a mejorar las condiciones de salud de los mexicanos que padecen alguna disfunción orgánica, y la calidad interpersonal para garantizar un trato digno y adecuado.

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Los principales retos en este aspecto se fundamentan en el incremento en la calidad de los servicios, la mejora en la calidad de vida del paciente que ha recibido un trasplante, la descentralización de los servicios de donación y trasplantes, la actualización, adecuación y vigilancia de la normatividad vigente y la coordinación interinstitucional, para contar con establecimientos y personal altamente calificado. El Programa Nacional de Salud tiene como prioridad el desarrollo de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, por lo que los retos en materia de donación y trasplantes también deben garantizar que la población reciba atención médica de calidad, en un entorno respetuoso y cálido, con trato humanitario y salvaguardado por los principios éticos y los derechos de la comunidad. Otro reto relevante es mejorar la sobrevida del injerto y del paciente con trasplante a través de la apertura e incursión en los campos de investigación y docencia en nuestro país sobre esta materia.

EVOLUCIÓN DEL MARCO JURÍDICO MEXICANO EN MATERIA DE TRASPLANTES 1960: en esta década existía en el país el Reglamento de Bancos de Sangre, Servicios de Transfusión y Derivados de Sangre, ordenamiento legal que regulaba todo lo relacionado con la transfusión sanguínea, para entonces el único trasplante posible. 1973: se inicia la regulación legal de los trasplantes en el Título Décimo del Código Sanitario de los Estados Unidos Mexicanos. 1975: se crea en la entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia, el Registro Nacional de Trasplantes como el organismo encargado de vigilar el cumplimiento de la normatividad en la materia. 1984: se promulga la Ley General de Salud, incluyéndose el título decimocuarto denominado “disposición de órganos, tejidos, células y cadáveres”. 1987: se reforma la Ley General de Salud y se sientan las bases para la realización de trasplantes y se crea el Programa y el Registro Nacional de Trasplantes.

El programa de trasplante multiorgánico de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital General Centro Médico Nacional “La Raza” del Instituto Mexicano del Seguro Social es el único programa que lleva a cabo todos los trasplantes de órganos que se realizan actualmente en México.

1988 (29 de enero): se publica en el Diario Oficial la Norma Técnica 277 para la disposición de la sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. (14 de noviembre): la autoridad sanitaria expide la Norma Técnica 323 para la disposición de órganos y tejidos de seres humanos con fines terapéuticos, integrada por 8 capítulos y 46 disposiciones, con objeto de uniformar criterios de operación de los integrantes del Sistema Nacional de Salud.

Esta Unidad Médica se suma a la prioridad de los Servicios de Salud para el cumplimiento de los retos en materia de donación y trasplantes, garantizando así la calidad y seguridad en la atención de los pacientes.

1989: se sientan las bases de coordinación en materia de trasplantes entre la Secretaría de Salud y la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal, que en 1991 se suscribirían con la Procuraduría General de la República. 1991: se consolidan los trasplantes altruistas como medio para disminuir la tasa de mortalidad y se reduce de 12 a 6 horas el período para comprobar los signos de muerte, estableciéndose el término de muerte cerebral, presupuesto indispensable para el caso de la donación cadavérica. 1992-93: se celebraron acuerdos de coordinación con los gobiernos estatales para desarrollar el Programa Nacional de Trasplantes en los estados, precisando como uno de los objetivos establecer un Comité Interinstitucional para que determine la distribución de órganos en cada estado. 1994: la Secretaría de Salud emite la Norma Oficial Mexicana de Emergencia para la Disposición de Órganos y Tejidos de Seres Humanos con Fines Terapéuticos. 1995: el Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000 plantea la creación de un sistema de procuración de órganos y tejidos con la participación de las instituciones del Sector Salud. 1999: se crea el Consejo Nacional de Trasplantes integrado por instituciones públicas y privadas, con el fin de controlar la demanda de órganos y fomentar una cultura de donación entre la población mexicana, publicándose su reglamento interno el 29 de mayo de 2000. 2000 (26 de mayo): se publica el decreto por el que se reforma el Título Decimocuarto de la Ley General de Salud sobre donación, trasplantes y pérdida de la vida. 2011 (25 de octubre): El Senado de la República aprobó una reforma para garantizar -por ley- el incremento de la donación de órganos necesarios para cubrir la demanda de trasplantes en México, así como la regulación de estos trámites para asegurar la transparencia; establece la naturaleza del consentimiento tácito y sanciona el tráfico de órganos, tejidos y células. N. del Editor

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Dra. Paz Angélica Camarena Arias

Médico adscrito al Servicio de Trasplantes

Trasplante RENAL En lo que refiere a las condiciones ideales para la donación, señala, “por inmediatez y disponibilidad de órganos se prefiere que el donador sea vivo relacionado. Si fuera por alguna enfermedad familiar, lo ideal sería que fuera de donador cadáver, pero como la mayoría no tienen diagnóstico, entonces son de vivo. En cuanto a riesgo de rechazo, obviamente, éste es mayor en un donador cadáver que no tiene ningún parentesco, que un donador vivo: el de cadáver puede tener horas muy largas de isquemia fría y el de vivo no, donde el tiempo de espera es en promedio de 45 minutos”.

La Dra. Paz Angélica Camarena Arias, nefróloga pediatra asignada al Servicio de Trasplantes, refiere que junto con los médicos de base del área llevan a cabo protocolos de pacientes con insuficiencia renal en la etapa terminal, ya sea en diálisis, hemodiálisis o prediálisis. “En todo paciente que tiene su ciclo renal en la etapa terminal, el manejo de elección para rehabilitación y que pueda continuar con sus actividades normales, es el trasplante renal. Y entre más rápido mejor, entre menos factores de riesgo tenga el paciente de mayores transfusiones, peritonitis, etcétera, tiene un mejor pronóstico a largo plazo. "Existen dos formas de trasplante: mediante la donación altruista de vivo relacionado o donación de cadáver; en este último caso la lista de espera puede ser muy larga, dependiendo del grupo sanguíneo: los tipo O, que es el mayor porcentaje de la población en la república mexicana, obviamente, tienen un tiempo de espera más largo que el de el B, el A o el AB.

Protocolo para el trasplante tengan diagnostico ‘pre’ de la causa que los llevó al padecimiento, o que lleven un seguimiento por hipertensión, que sean lúpicos o por cualquier otro tipo de padecimientos que tiene un seguimiento a largo plazo y que cuando llegan a etapa terminal de la insuficiencia renal los envían para trasplante renal".

“El mayor porcentaje, arriba del 65% de los trasplantes que se realizan en esta Unidad, son de donador vivo relacionado o no relacionado, porque la ley ya lo permite. Entonces el tiempo para estudiar al paciente que tiene insuficiencia renal prácticamente depende de los familiares, de si le van a donar o no. "Puede haber un paciente que se trasplanta a los dos o tres meses de habérsele detectado la insuficiencia renal, por eso hay pacientes que usan prediálisis, aunque no

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“En todos los pacientes que van a donar, necesitamos descartar que tengan padecimientos de cualquier índole que pudieran contraindicar la donación; ver en qué estado se encuentran esos riñones para ver si puede donar o no, y también para ver cuál riñón va a otorgar, si el derecho o el izquierdo.

"Asimismo, el eventual receptor está sujeto a un protocolo que incluye minuciosas pruebas y rigurosos métodos tanto para determinar la factibilidad del trasplante como para mantenerlo en las mejores condiciones para que se le realice. Igual que en cualquier parte del mundo, los protocolos están establecidos. "Al inicio fue el Centro de Trasplantes de Estados Unidos el que estableció la metodología y procedimientos respectivos, pero ahora en todo el mundo este protocolo que con el tiempo ha ido perfeccionándose está homologado; en México, al igual que en España, en Francia, en Sudamérica, en Estados Unidos o en cualquier lugar del mundo donde se lleven a cabo trasplantes renales se hace un protocolo universal, que incluye los mismos estudios y metodología, tanto para el receptor como para el donador.

"Se descartan donadores vivos por tumores que ellos no conocían y que se detectan en los estudios; también se detectan muchos pacientes diabéticos y personas hipertensas que se decían sanos, porque un problema que existe en gran parte de los mexicanos es el sobrepeso, que llega a obesidad y que también hace que la morbilidad aumente en los donadores, puesto que se infectan más las heridas quirúrgicas y es más prolongado el tiempo de recuperación, entre otros problemas. Por otro lado, el hecho de que el paciente va estar inmunosuprimido para prevenir el rechazo del órgano lo hace más propenso a las infecciones.

“Con estos estudios se ve la histocompatibilidad, se descartan padecimientos infecciosos como la hepatitis B que podría llevar nuevamente al paciente a otra insuficiencia que, en este caso, sería hepática.

con su injerto y tenga una vida aceptable. Ahora, con los cuidados y precauciones adecuadas, los pacientes trasplantados pueden tener una sobrevida larga”. Respecto a las causas que pudieran conducir a la insuficiencia renal y por ende a la necesidad de un trasplante, la especialista refiere: “en niños puede ser la nefropatía por reflujo, malformaciones o padecimientos congénitos, como el síndrome nefrótico, y en adultos la mayoría son la hipertensión arterial y la diabetes. "En ambos grupos puede ser lupus eritematoso sistémico o glomerulopatías de origen inmunológico, pero que no se detectan antes del trasplante. Asimismo, infecciones mal cuidadas o mal tratadas, como el caso de cierto estreptococo que se sabe produce una toxina que puede condicionar no sólo más daño en el riñón sino también en corazón; obviamente es una de las infecciones que pudieran sospecharse, por lo que deben hacerse los estudios para corroborar o descartar la presencia de ese y otros microorganismos”.

Humanismo en la atención "Todos los pacientes inmunosuprimidos llevan un esquema profiláctico antiviral y antibacteriano que dura de tres a seis meses, se están valorando y se les pide, por ejemplo, que no acudan a lugares en donde pueda haber padecimientos contagiosos, se les enseña a que eviten cambios bruscos de temperatura y todo lo que pudiera condicionar un mayor número de infecciones, porque estas pueden, incluso, poner en riesgo la vida. "Es esa inmunosupresión lo que permite que el paciente viva

Un trasplante, comenta la Dra. Camarena, prácticamente es una nueva oportunidad de vida que no sólo mantiene vivo al paciente sino mejora su calidad de vida y le permite retomar sus actividades productivas y sociales, razón por la que el grupo de trasplantes de esta Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital General Centro Médico Nacional 'La Raza' realiza su labor no sólo con la más alta calidad técnica y el mejor equipo tecnológico, sino con gran cercanía y humanismo para con sus pacientes, que es requisito y parte de un tratamiento integral. “Como profesional de la salud tiene que ser importante que te preocupe la población, la humanidad en general; el que tengas consideración y empatía con los pacientes. "A veces su misma condición los hace rebeldes y no se consigue que tengan la disciplina adecuada en su tratamiento, que es una de las cosas que más necesitan; porque suelen tener un sentimiento de exclusión por el hecho de tomar sus medicamentos, por miedo a ser señalados o pensar que no podrán conseguir un empleo para sobrevivir o, incluso, cuando

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son pacientes pediátricos que pasan a adultos, que ya no puedan ser asegurados por una segunda persona y deben tener su propio seguro social. "Se debe tener paciencia y comprensión para orientarlos y ayudarlos a que sobrevivan a la crisis de la adolescencia, para que lleguen adecuadamente a esa edad y se hagan cargo de sí mismos. “Otro de los problemas principales es que los jóvenes y adolescentes llegan a culpar a los padres de las enfermedades, cuando estoy segura de que ningún padre de familia desea que su hijo se enferme. Y hay que ayudarlos a superar la crisis con un manejo interdisciplinario donde apoye Psicología y Trabajo Social, lo cual debe extenderse a todos los demás miembros de la familia. A veces llegan a conflictos entre parejas por esta situación. El hecho de tener un familiar enfermo es caro y desgastante, porque aun cuando tengan servicio médico, los costos y tiempo de traslados, el estrés de estar viniendo o de dejar de ir a trabajar, entre otras cosas, son un factor muy importante. “También hay que orientarles, sobre todo en las etapas de preadolescente y adolescentes, en educación sexual, para evitar complicaciones mayores: ya hay pacientes trasplantadas que tuvieron hijos y eso también es un conflicto, porque muchas veces el injerto ya no está en condiciones para soportar un embarazo, se deteriora y lo pueden perder, o hay la posibilidad de que los bebés tengan malformaciones, puesto que ciertas sustancias en los medicamentos sabemos que son teratogénicos.

aun cuando no tenga un familiar enfermo, sea o se manifieste como donador si algo les llegara a suceder, porque a veces ocurre que el paciente dice que sí quiere donar, pero luego los familiares se niegan, por cuestiones religiosas o por ignorancia. "Como sociedad nos falta mucho en ese aspecto; hay que condescender con el resto de la humanidad, ser generosos, pero sobre todo, tener siempre en mente que quizá nosotros o alguien de los nuestros pudiera requerir de una donación. “Sin embargo, uno de los factores más importantes es la prevención: si nosotros, todos los mexicanos lleváramos una dieta sana, acudiéramos a un control regular cuando menos una vez al año, tardaría más en presentarse la insuficiencia renal, se detectarían más las causas que la están provocando y la gente sabría que hay hábitos de riesgo, al igual que determinadas zonas que son de alto riesgo y que lo sabemos porque hay muchos pacientes derivados de diferentes lugares con insuficiencia renal, que, obviamente, por falta de cultura no acuden a tiempo. "Hay factores ambientales que sí cuentan; entonces, también eso hace que incremente el padecimiento,

"Si desean un embarazo, hay que enseñarles a que acudan para hacerles una modificación en la inmunosupresión, que es un riesgo que tienen que conocer y para ello deben firmar un documento de consentimiento informado asentando que saben el riesgo que existe, además de que deben continuar con su manejo después de que tengan a su bebé”.

Necesaria una mayor donación Con el gran despliegue tecnológico de años recientes, un mayor conocimiento y la adquisición de mayor experiencia en trasplantes, el panorama para infinidad de pacientes que los requieren es, más que esperanzador, una realidad. Pero, refiere la Dra. Camarena Arias, hay un ingrediente principal, que es la donación. “En este sentido estamos muy cortos: la donación de cadáver, cuando mucho, llega al 20% de los trasplantes que se hacen al año; entonces, siempre vamos a estar cortos. Es muy importante que la gente,

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y el que se hiciera una vigilancia de la actividad industrial y contaminación en esas zonas también podría contribuir a disminuir el número de pacientes. Falta mucho conocimiento sobre el tema, y sería benéfico hablarle a los alumnos en las escuelas acerca de situaciones riesgosas y las conductas más sanas en este y todos los aspectos relacionados con su salud”.

Dr. Guillermo Careaga Reyna

Jefe de División de Cirugía Cardiotorácica

Trasplante CARDIACO

situación volvió a mantenerse en tres cuatro por año.

El Dr. Guillermo Careaga Reyna, jefe de División de Cirugía Cardiotorácica del HGCMNLR, explica que el trasplante cardiaco es el reemplazo de un corazón enfermo, por uno que esté en mejores condiciones, sano.

Incremento en la productividad “Esto fue hasta 2011, en que nuevamente se incrementa la donación de órganos, de los cuales se logran varios, de tal manera que nuestro hospital logra realizar diez trasplantes de corazón el año pasado, todos exitosos, lo que no se había realizado en ningún hospital del país, y al momento actual (octubre de 2012), llevamos 16 trasplantes de corazón.

“Esto se viene realizando en forma clínica desde 1967, cuando en Sudáfrica el doctor Barnard en diciembre de 1967 efectuó el primer trasplante de corazón en humanos; ya había antecedentes en modelos experimentales de algunos intentos por reemplazar el corazón enfermo por uno sano. "Obviamente el trasplante no era todo el procedimiento quirúrgico, había que controlar la reacción de rechazo: se recibía el corazón de una persona diferente, con un comportamiento biológico diferente y el organismo naturalmente lo rechaza. Hay que utilizar medicamentos para controlar esa reacción. En esa época no había suficientes medicamentos para controlar de manera eficiente la reacción de rechazo, por lo cual, a pesar de que, técnicamente se realizó con mucho éxito, el paciente falleció una semana después por complicaciones posteriores a la cirugía. Por ello no hubo mucho auge en los programas de trasplante, hasta la década de 1980 cuando aparece la ciclosporina, uno de los inmunosupresores de mayor eficacia en ese momento. “Entonces creció en número muy importante la realización de trasplantes cardiacos en todo el mundo; fue en 1988 cuando aquí en el Centro Médico 'La Raza', con el Dr. Rubén Argüero Sánchez, siendo el líder del equipo quirúrgico, participamos con él y realizamos el primer trasplante de corazón en México. Fue exitoso, el paciente sobrevivió y en ese momento no sólo fue una gran ventana de oportunidad para el trasplante de corazón, sino para el resto de órganos que se obtienen de donación cadavérica, porque se acrecentó la posibilidad de donación para beneficiar los programas de trasplante de hígado, de riñón, las cirugías de corazón y eso ha permitido que en el momento actual, todos estos programas tengan una productividad más importante.

“El trasplante de corazón se realizaba en algunos centros en cantidades aisladas, porque aun, a pesar de que ya teníamos buenos inmunosupresores, experiencia clínica y excelencia quirúrgica, no había mucha donación por cuestiones de creencias, culturales y una serie de situaciones que no permitían que fuera eficiente por la parte de donante. Afortunadamente, se involucran las autoridades de salud y educativas y se empieza a fomentar la donación, de tal manera que centros en los que se realizaban uno o dos trasplantes por año empezaron a hacer hasta cuatro. Lo más que se llegó a hacer en diversos centros fue en 1995, cuando se incrementó la donación, y hospitales tanto del IMSS como del ISSSTE realizaron un número importante, pero después la

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“Enero de este año fue precisamente cuando mayor productividad tuvimos: hubo tres trasplantes en una semana, cinco en quince días, a mitad de año hicimos dos en menos de veinticuatro horas y eso habla de la eficacia y compromiso del grupo que tenemos en el hospital. El equipo está muy integrado, están motivados y dispuestos; siempre que hay la posibilidad de realizar los trasplantes de corazón, están prestos a participar, de tal manera que tenemos

la facilidad de formar dos equipos; en esta ocasión que hicimos en menos de veinticuatro horas dos trasplantes, un equipo ya estaba en Ciudad Victoria preparándose para procurar un corazón, y otro equipo aquí en el Distrito Federal estaba procurando otro corazón, de tal manera que esa versatilidad, disponibilidad y compromiso del grupo permitió que todos con el mismo nivel de capacidad pudiéramos participar”. Sin lugar a dudas, refiere el especialista, es una labor multidisciplinaria, en la que también están inmersas las autoridades tanto del hospital como del instituto. Como responsable del equipo operativo del Servicio, el Dr. Careaga Reyna considera que han sido grandes los esfuerzos y aportaciones que se han logrado en beneficio del paciente, sobre lo que señala: “Lo primero que hicimos fue trabajar en equipo, lo más importante es eso; si la gente se compromete y realiza lo que le toca en toda esa cadena de eventos coordinados, y si lo realiza al 100 por ciento, las cosas salen bien, y si aparte de eso está enlazado con los que van antes o después en el proceso, de tal manera que se integre, es todavía mejor, no queda nada más en el ‘de aquí para acá ya no me toca’ sino que, al contrario, se involucran en todo el proceso. Eso lo tratamos de hacer, tratamos de motivar y convencer a la gente de que así habrá que hacerlo y, afortunadamente, respondieron como se esperaba de ellos en ese sentido, y así lo realizan hoy en día. Otra cosa importante es que hemos actualizado los protocolos de cuidado: la evaluación y la selección del donador son muy importantes; si se selecciona mal el donador, si se preserva mal el corazón durante su procuración y transporte, si se selecciona mal al receptor, las cosas no van a salir bien. "Entonces, tuvimos que ser todavía más estrictos para tener una selección más minuciosa y asegurar que tanto el donador como el receptor son los adecuados, además ser más específicos, incisivos, directos y rigurosos en la preservación. Eso nos ha resultado y creo que son las principales cosas en las que hemos influido. “También ha contribuido mucho al éxito del programa el apoyo de las autoridades del hospital: la Dirección del mismo, a cargo del Dr. Jaime Zaldívar Cervera, se ha comprometido con los programas de más interés en general y específicamente con el sector cardiotorácico, de tal manera que tenemos su apoyo para que se nos dote de los últimos recursos con la oportunidad, cantidad y calidad necesarias. Y aparte nuestro coordinador de donación tiene una gran actividad, de tal manera que se

desplaza a distintos lugares para obtener la donación: es posible que el 80% o más de los corazones que hemos obtenido para trasplante, vienen de fuera de la ciudad. “En octubre del 2010 trajimos un corazón de Chihuahua, para un paciente que estaba muy grave en Urgencias. Y en octubre del año pasado hicimos la operación más larga que se tiene registrada en el país, que fue desde Tijuana, y esto también fue producto de la coordinación que hay a nivel interno entre la parte operativa quirúrgica propiamente, y a nivel externo en la logística de transporte, traslado, coordinación de vuelos, ambulancias, helicópteros, de tal manera que no se pierde el tiempo, es muy importante que no se pierda una vez que se toma el corazón, para traerlo al paciente a la mayor brevedad posible. "Sin lugar a dudas, en fechas recientes ha tomado un gran auge todo lo relacionado con trasplantes de todo tipo en nuestro país, y específicamente los cardiacos, ante lo cual surge la pregunta de si hay suficientes médicos preparados para ello y cómo está el programa de formación de recursos humanos en el Servicio, a lo que el Dr. Careaga responde: "La formación del especialista en Cirugía Cardiotorácica incluye la participación en trasplantes de corazón; mandar o formar una gente específicamente para puro trasplante de corazón no sería del todo útil: tendría que estar en un centro que realice no menos de 100 o 200 trasplantes por año, lo cual no ocurre en todas partes del mundo; entonces lo que se

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tiene que hacer es en el equipo, en el curso del programa de formación de especialistas que tenemos, el cual está avalado por la Universidad Nacional Autónoma de México y se incluye la participación temporal de varios estudiantes. Eso ya da una oportunidad a que el médico en formación se involucre, conozca, participe y esté preparado para hacer. “Independientemente de eso, si aparte existe la posibilidad de acudir a completar esa experiencia a otro centro, se logra mediante convenios para que la gente vaya. No es un procedimiento que todos los cirujanos cardiotorácicos egresados puedan hacerlo, primero porque no se hace con mucha frecuencia y segundo porque no todos los centros del país tienen la estructura que se requiere. No es nada más que llegue el cirujano que sabe hacer trasplantes para que, en automático, se haga el trasplante en cualquier lugar: ese hospital debe tener un programa activo de Cirugía Cardiaca donde haga no menos de 200 cirugías por año, es el mínimo que se pide para que sea un grupo que está activo en la Cirugía Cardiaca empiece a considerarse como candidato para realizar trasplantes.

“Un hospital que hace 20 procedimientos al año, que en ese momento quiera o se sienta con la capacidad para hacer trasplante, probablemente no pueda, porque se requiere que el equipo esté funcionando de manera continua, eficiente, y aparte tiene que ser un equipo, no es nada más el cirujano; tiene que tener a un anestesiólogo, un perfusionista que sepa preservar órganos, un intensivista que conozca el cuidado posoperatorio. Aparte debe tener infraestructura, una Unidad de Terapia Intensiva confiable, el recurso técnico, el instrumental, que tenga medicamentos, el laboratorio y área de Hemodinámica que sepa hacer las biopsias adecuadamente. No es tan simple como decir ‘formé cirujanos expertos’, sino que es toda una estructura, por lo cual aunque se formen cirujanos, también los centros tienen que estar muy bien localizados, muy bien medidos y muy bien seleccionados”.

Los siguientes pasos “Hay que considerar algo muy importante: el trasplante de corazón no es nada más hacer el procedimiento técnico y así decir que el paciente salió muy bien y está en terapia intensiva: trasplante de corazón es hacer el procedimiento muy bien, que el paciente salga a terapia intensiva, que salga de ésta a hospitalización y posteriormente se vaya a su casa para que se reintegre a su vida productiva, laboral y social, recuperando autonomía y mejorando su calidad de vida, eso es lo fundamental. "Cuando se logra todo esto, entonces ya podemos decir que las cosas van bien y eso ya lo tenemos estandarizado afortunadamente aquí, gracias al programa de trasplantes, en el que se incluye un seguimiento de por vida. Eso es lo primero y ahora lo que sigue es consolidar esta experiencia, mantenerla, porque no nada más es llegar y decir cuántos trasplantes se han hecho, sino que los hice muy bien y los pacientes ya están fuera de peligro y sin riesgo.

oportunamente para transferirlos en condiciones apropiadas, eso sería lo siguiente en qué enfocarnos. "Tercero, ir a más, mejorar los tiempos de traslado, mejorar las técnicas de preservación, ofrecer otras alternativas como el uso de células progenitoras, porque no todos los pacientes son candidatos para ser trasplantados de corazón, en algunos casos hay particularidades que impiden realizar el procedimiento y entonces tenemos que ofrecer segundas alternativas. La terapia con células progenitoras es una opción, que en casos muy bien seleccionados también ha demostrado que es una gran ayuda para los pacientes, y la otra es volver a incursionar el trasplante del bloque cardiopulmonar, que también tiene indicaciones muy precisas; no es un procedimiento generalizado del que se vayan a hacer muchos en todo el mundo, porque también tiene indicaciones muy específicas, que sin duda también pueden ser aplicadas adecuadamente y hay que retomar en algunas condiciones para que sea el procedimiento apropiado”.

Difundiendo la experiencia lograda Para compartir el conocimiento y difundir la experiencia lograda por el área, comenta el Dr. Careaga que hay tres vertientes: “una, la experiencia propia transmitida dentro del hospital, porque hay algunas personas que no creen que se esté haciendo esto. Segundo, esa experiencia documentarla y difundirla mediante publicaciones en revistas médicas, para que lo vean los médicos, los estudiantes, los especialistas. "Esa misma experiencia también llevarla a foros académicos, congresos, reuniones, sesiones de las Academias de Medicina o de Cirugía para que la comunidad médica esté enterada de lo que estamos realizando en el país, porque algunas personas todavía se enfocan a la literatura extranjera que tiene ya muchos años, pero nuestra

"Segundo, acrecentar nuestra capacidad de respuesta a un mayor número de receptores, tenemos en lista de espera a algunos, pero seguramente, con estas condiciones de enfermedades crónicas no trasmisibles que están incrementándose, vamos a tener más planes para los pacientes que requieran ese tipo de terapia, entonces debemos tener la formación, no sólo de cirujanos sino de clínicos que puedan estar detectando la falla cardiaca

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experiencia, que considero es muy valiosa y quizá la más importante actualmente en el país, también ya tiene mucho para equipararse a la literatura internacional. Es bueno que se vea que también en el país eso existe, que se puede, que también estamos al nivel de excelencia como otros centros a nivel internacional por el lado académico, administrativo y científico, para que se sepa y se tengan los recursos. “En cuanto a la comunidad en general, es necesario difundir esto para que también sepan que existe, que los medios de comunicación se involucren, que estén al pendiente, cuando hay un traslado de un órgano de una ciudad a otra, de un hospital a otro, que estén dando seguimiento a los pacientes, que estén presentes cuando los pacientes egresan, para que la gente se convenza de que el programa es eficaz y el paciente se está reintegrando; "Afortunadamente tenemos un equipo muy consolidado, ya de experiencia y que está en estándares internacionales, con la experiencia acumulada sobre todo en los últimos años y dar a conocer lo que realiza también cuenta mucho, yo creo es uno de los puntos más importantes: difundir entre la comunidad médica en publicaciones especializadas y congresos, y al público en general mediante la prensa, radio, televisión, internet”, concluye.

Dr. Luis Manuel Álvarez Sánchez

Médico adscrito al Servicio de Cirugía Cardiotorácica

PROCURACIÓN EN TRASPLANTE CARDIACO ya procurado, listo para ponerse en las soluciones de preservación. En la extracción del órgano, cuando consideramos que el potencial donador es viable, lo que hacemos es disecar los grandes vasos, a la vez estamos refiriéndonos con el anestesiólogo para el ajuste de los inotrópicos, la vigilancia de la presión arterial media y, en coordinación con los grupos de riñón y de hígado en su caso, cuando es procuración multiorgánica, esperamos un momento para que la hagan.

El Dr. Luis Manuel Álvarez Sánchez, cirujano adscrito al Servicio de Cirugía Cardiotorácica, está encargado de procurar el corazón en los procesos de trasplante cardiaco, labor sobre la que comenta: “Consideramos un posible donador cuando el Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA) mediante un boletín informa que hay un donador en determinado hospital, registrado para tal efecto; puede ser en la ciudad de México, área Metropolitana o en algún estado de la república. La lista de espera de receptores está coordinada a nivel nacional. Nosotros tenemos un posible receptor y cuando coincide con el grupo sanguíneo, peso y talla del donador, con base en esa lista el CENATRA determina a qué institución se asignará el órgano".

Valoración inicial “Después de esto hay tres niveles de valoración para el potencial donador; inicialmente la valoración externa en donde se evalúa su estado físico, si no tiene heridas traumáticas en tórax, si las lesiones, que lo más frecuente es traumatismo craneoencefálico, no alcanza la región del cuello o la región

dorsal, si no tiene adicciones, si no tiene tatuajes, revisamos su placa de rayos x, y en la revisión secundaria hacemos estudios de laboratorio, ecocardiograma, electrocardiograma y determinamos en ese momento si es un potencial donador de corazón. "Generalmente los pacientes ya deben de estar limpios de infecciones cuando nos hablan; hay veces que por el trauma o la neurocirugía suben los leucocitos, por lo que consideramos también la presencia de fiebre y el uso de antimicrobianos para prevenir infecciones. La evaluación terciaria ya es directa en el corazón: abrimos el esternón para visualizar el órgano, palparlo, ver si no hay thrill (soplo) en la salida de los grandes vasos, si no hay lesiones a las arterias coronarias, si el tamaño y movilidad del corazón son adecuados y la necesidad de inotrópicos".

Obtención del órgano “Determinamos que un corazón no sirve si está dilatado, tiene algún soplo, las arterias coronarias están tapadas o si macroscópicamente no se contrae bien; tenemos que avisar al centro médico y, lamentablemente, el proceso en el posible receptor en esa oportunidad no podrá recibir el injerto. "Pero sí es un buen candidato para donar, inmediatamente avisamos a nuestro centro médico que tomaremos el corazón e indicamos un tiempo aproximado de llegada al tercer piso del Hospital General. Hay toda una logística, ya protocolizada; el Dr. César Villaseñor nos ayuda mucho en esto. “Tardamos de 20 a 30 minutos en tener el corazón en la mano,

"Ajustamos los volúmenes y temperatura y colocamos en la raíz aórtica una solución de preservación, que permite que el corazón viaje con un metabolismo muy disminuido. Aparte, lo sumergimos en hielo granulado; bajamos la temperatura, pasamos esta solución de preservación y lo colocamos en tres bolsas: en la primera va una solución de preservación, la segunda bolsa es para otra solución de preservación y la tercera bolsa, básicamente, nada más es hielo. Procuramos que no haya aire ni restos hemáticos, y en ese momento ya está listo el corazón, lo ponemos en una hielera y lo trasladamos a nuestro centro médico. "Las bolsas son especiales, de plásticos gruesos y están debidamente autorizadas por la Secretaría de Salud para el traslado de órganos; son de un color especial, tienen un rótulo de tejidos viables específico. Dichas bolsas se esterilizan previamente en gas, la manipulación debe ser lo más cuidadosa posible para prevenir que un eventual pinchazo pueda contaminar nuestro injerto".

Traslado “El trayecto entre ese momento y el quirófano, puede variar entre media hora y hasta un máximo de cinco horas, según la distancia en que estemos entre el hospital y nuestro centro médico. Tenemos un tiempo límite para hacer el injerto. La literatura dice seis horas, pero el traslado más largo que hemos hecho, que fue desde Tijuana, donde incluyendo más de dos horas de vuelo, se hizo en un tiempo récord de poco más de cuatro horas y, por fortuna el receptor está muy bien, le ha funcionado muy bien ese injerto. El desplazamiento siempre es muy variado: en avión, helicóptero o ambulancias; todo lo que se necesite. Por fortuna, las autoridades tanto de los estados como de la capital nos dan mucho apoyo. "Respecto a los vuelos, no siempre es posible bajar en el Aeropuerto Internacional de la ciudad de México cuando hay mucho tráfico aéreo; la opción preferente es Toluca y de ahí trasladarnos en helicóptero

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exige estar a disposición las 24 horas del día, de todo el año, sobre lo que el Dr. Álvarez comenta: “nosotros estamos de común acuerdo con el Dr. Guillermo Careaga, nuestro jefe de División, quien siempre nos ha dicho que, si estamos dispuestos a participar en los trasplantes, tenemos que estar 24 horas, 365 días del año, totalmente disponibles.

hacia Magdalena de las Salinas, llegando a La Raza en unos cinco minutos, donde el equipo nos recibe, ya tiene el posible receptor y lo está trabajando, para así continuar con el protocolo de trasplante cardiaco”.

Compromiso y entrega Dentro de todo este complejo proceso hay una parte humana que implica un gran sacrificio, toda vez que aparte del conocimiento, experiencia y compromiso

"Hay ocasiones en que viajamos y no hubo trasplante porque no funcionó el corazón, porque no sirvió por alguna circunstancia; viajamos y nos tenemos que regresar sin injerto y, por ende, no habrá trasplante, lo que es muy frustrante. Afortunadamente nuestras familias, en mi caso mi esposa e hija, son muy comprensivas ante esa situación y nos dan todo su apoyo, lo que nos reconforta y alienta para continuar, porque nosotros viajamos a veces, a pesar de la familia”. Por ello, agrega, “para mí, y estoy seguro que para todos en este equipo, es muy relevante contribuir a dar una nueva oportunidad a estos pacientes con una enfermedad cardiaca

terminal, sin muchas esperanzas. Si estos pacientes no se trasplantan, su oportunidad de vida es limitada; tal vez uno o dos años, y ya con el trasplante, si resulta exitoso, son, por lo menos, cinco o diez años de sobrevida, con mucho mejor calidad, autonomía y reintegración a los ámbitos familiar, social y productivo. Nos ha ido bien, por fortuna, el año pasado tuvimos 19 trasplantes; la sobrevida, en nuestro récord, ha sido muy satisfactoria. Ver a los trasplantados que siguen viniendo por años a su revisión, así como a sus familiares y percibir en sus rostros motivación, satisfacción y esperanza es algo muy gratificante. "Para nosotros es fundamental el programa de trasplante cardiaco. Las autoridades nos han dado mucho su apoyo, nos han dado oportunidades de compartir esa situación, pero fundamentalmente creemos que no debemos estar encerrados en nuestra unidad y tenemos que compartir nuestra experiencia y éxitos con todos los hospitales del Instituto Mexicano del Seguro Social y con todos los hospitales del sector salud que nos brindan la oportunidad de traer injertos de sus pacientes que son potencialmente donadores”.

Dr. Carlos Gustavo Cabrera Arroyo

Jefe de Servicio de Hemodinámica y Terapia Endovascular

Biopsia Endomiocárdica

llevado a una sobreviva de estos pacientes al año del 85% y un 75% a los cinco años. "La Sociedad Internacional de Trasplante Cardiaco ha establecido y difundido los criterios histopatológicos que definen el rechazo de forma precisa y uniforme, por lo cual llega ser incuestionable la utilidad de este estudio en estos casos.

La biopsia endomiocárdica (BE) es de ayuda diagnóstica para diversas cardiopatías, y por consiguiente, en trasplante cardiaco para monitorear la evolución posterior al mismo. La BE como estudio control en pacientes post trasplante cardiaco permite tomar decisiones oportunas, sobre el tratamiento terapéutico, señala el Dr. Carlos Gustavo Cabrera Arroyo, titular del Servicio de Hemodinamia y Terapia Endovascular. El Servicio de Hemodinamia y Terapia Endovascular del Hospital General Centro Médico Nacional "La Raza" del Instituto Mexicano del Seguro Social, refiere, "fue el primero en realizar procedimientos terapéuticos por vía percutánea: en 1952 el Dr. Limón Rubio inicio con éxito el tratamiento de las válvulas cardiacas con globos y sondas rudimentarias. "Actualmente se realizan alrededor de 1,500 procedimientos endovasculares, solucionando por vía percutánea defectos cardiacos congénitos, síndromes coronarios agudos, enfermedad de la Aorta y sus ramas, implante de marcapasos e incluso tratamiento de la enfermedad cerebro vascular. En los años 80’s se realizó el primer trasplante cardiaco en

"Al igual que en otras Unidades donde se realiza trasplante cardiaco, en nuestro hospital la BE es el estudio de rutina ante la sospecha precoz del rechazo cardiaco, así como también del control seriado y posterior a las dosis extra de drogas inmunosupresoras. La BE se

nuestro hospital y desde entonces el programa de Trasplante Cardiaco ofrece un beneficio moral y social a los pacientes con enfermedad Cardiaca Terminal".

Certidumbre en análisis post trasplante cardiaco “La biopsia endomiocárdica por vía percutánea llega a ser concluyente en los pacientes trasplantados en quienes el adecuado y preciso diagnostico histopatológico de rechazo junto al efecto de la medicación inmunosupresora ha

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llega también a realizar en pacientes con diagnóstico de miocardiopatías diversas, entre ellas la miocardiopatía dilatada, con el fin de descartar probable etiología viral y severidad de proceso inflamatorio. Sin embargo, en los reportes de confirmación de miocarditis por BE, aún con los mayores avances tecnológicos, ésta llega a ser en promedio de un 54%. Esta baja incidencia diagnóstica asociada al aún controvertido manejo con inmunosupresores, ha llevado a cuestionar la indicación de este procedimiento en este tipo de alteraciones", agrega.

Versatilidad del procedimiento "Otras indicaciones establecidas son el monitoreo de cardiotoxicidad por antracíclicos, cardiomiopatías primaria

información, con lo que se ampliarían las indicaciones de este estudio. “El procedimiento puede llevarse a cabo vía yugular interna (técnica Satnford-Mason) y vena femoral para muestra de ventrículo derecho (Vd), y por la arteria femoral para el ventrículo izquierdo (Vi) con la técnica de Seldinger modificada. "En ambos casos se realiza con control fluoroscópico en los laboratorios de Hemodinámica como procedimiento aislado o como complemento de valoración hemodinámica y angiográfica de la cardiopatía de base. "Se describe por algunos

autores la realización de BE de Vd vía yugular interna en las Unidades de Cuidado Intensivo o Intermedio mediante control de ecocardiograma transtóracico (ETT) con buenos resultados. “A partir de los años 80s con el perfeccionamiento de los introductores y biotomos ha sido más fácil el abordaje y la realización de la BE, sin embargo, el procedimiento tiene

(hipertrófica-restrictiva), secundarias (amiloidosis-hemocromatosis-sarcoidosisfibrosis endomiocárdica), así como en el estudio de diversos tumores intracardiacos, en donde la certeza diagnóstica varía dependiendo del caso; sin embargo, se han descrito varios estudios en donde se confirma la efectividad de la BE para diferentes miocardiopatías. “Las indicaciones para la BE pueden ser: Definitivas (monitoreo en trasplante cardiaco y cardiotoxicidad por quimioterapia –antracíclicos-); Posibles (diagnóstico de miocardiopatías secundarias, detección y monitoreo de miocarditis, miocardiopatía hipertrófica y de fibrosis endomiocárdica); Dudosas (para pronóstico en miocardiopatías dilatadas idiopáticas). "En un futuro, con los avances en el estudio histopatológico, la BE podrá aportar mayor U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL, CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

riesgos, describiéndose la posibilidad de complicaciones en el 0.13 al 4% de los estudios, siendo los más frecuentes, arritmias (fibrilación auricular y ventricular 1%), reacción vasovagal (0.6%), perforación-hemopericardio-taponamiento cardiaco de (0.7%), perforación del septum interventricular (0.3%), fístulas coronarias (0.3%), neumotórax, lesión del nervio laríngeo recurrente, disección, trombosis

periférica, enfermedad vascular cerebral tipo embolica, muerte (0.05% al 0.7%). "Hay que informar siempre a los familiares sobre estas posibles complicaciones; sin embargo, también hay que considerar

que en un alto porcentaje estos riesgos están en relación directa con el número de biopsias tomadas, la técnica utilizada y la experiencia del operador. “En este Servicio, de enero de 2007 a diciembre del 2012 se sometieron 322 procedimientos en 125 pacientes, 77 masculinos y 48 femeninos; edad promedio de 27.1±11.9 años. 46 pacientes posttrasplante cardiaco, 53 en trasplante heterotópico y 21 ortotópico. Las 58 BE restantes correspondieron a pacientes con cardiopatías diversas. “Encontramos que la BE realizada en pacientes con cardiomiopatías diversas presentó una morbilidad y mortalidad del 0%, similar a lo reportado en la literatura, aún en la etapa neonatal. Sin embargo, las complicaciones se presentaron en

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pacientes trasplantados, siendo las más frecuentes la presencia de un hematoma residual, trombosis de vena femoral y arritmias. "Por esta razón, el ecocardiograma transtóracico debe realizarse previo a la biopsia, con búsqueda intencionada de trombos en todos los pacientes post trasplante de corazón y principalmente en aquellos tipo heterotópico y en los que existan posibilidades de abordaje vía arterial antes de llevarlos a la toma de la BE izquierda. "Asimismo, administrar heparina inmediatamente después de canular la arteria manteniendo un sistema de infusión a presión continua para el lavado constante de la camisa con solución con heparina y aspiraciones continuas entre cada toma de muestras, todo ello para disminuir así la incidencia de embolismo”.

2013: XXV ANIVERSARIO DEL PRIMER TRASPLANTE CARDIACO EN MÉXICO en nuestro país el primer trasplante de este tipo” .

La Cardiología de nuestro país goza de una prestigiosa reputación a nivel mundial, donde sin duda se encuentra a la vanguardia en diversas áreas como el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia cardiaca.

Sobre esta historia, que tuvo como escenario al Centro Médico Nacional “La Raza” del IMSS, el Dr. Argüero ha referido que comenzó a escribirse con la donación de Eloísa Pacheco, joven mujer que a consecuencia de un tumor inoperable sufrió muerte cerebral y cuyo corazón fue donado a Fernando Tafoya Chávez, de 45 años, el 21 de Julio de 1988, fecha en que el equipo médico encabezado por el Dr. Argüero pasaría a la historia de la Medicina nacional. “La noticia dio la vuelta al mundo, y en amplios encabezados se proclamaba: ‘Especialistas del Instituto Mexicano del Seguro Social realizaron el primer trasplante de corazón en la Ciudad de México'.

Un lugar destacado en ello lo ocupa el trasplante cardiaco, convertido actualmente en una real alternativa de vida, que por muchos años ha desarrollado el Dr. Rubén Argüero Sánchez, quien realizó el primer trasplante cardiaco en nuestro país. Hoy, ha señalado el destacado cardiólogo, “el trasplante de corazón se encuentra en el armamentario terapéutico de las enfermedades cardiacas, en particular es el procedimiento de elección en pacientes con insuficiencia cardiaca terminal. "Este síndrome de insuficiencia ventricular izquierda puede ser resultado de muchas entidades patológicas, entre las que se encuentra la cardiopatía isquémica, la cardiopatía dilatada, la secundaria enfermedad viral, entre otras; la insuficiencia ventricular izquierda avanzada representa, en cuanto a la calidad de vida, el lugar más desfavorable. “El número de pacientes que llegan a esta situación de incapacidad física es cada día más numeroso, y el impacto económico resultante muestra que se requiere de cifras millonarias para su atención y tratamiento; por otro lado, los estudios demuestran que el aspecto médico terapéutico no ha tenido resultados favorables, de tal manera que sólo el trasplante y recientemente el uso de células troncales son los únicos procedimientos que pueden cambiar la evolución y estado funcional de los pacientes cardiacos. Actualmente, no sabemos con precisión qué porcentaje de población a nivel nacional requiere de la intervención, pero se cree que existen dos millones de personas con falla cardiaca que pueden ser candidatos; tan sólo en el Distrito Federal se calcula 50 mil pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, cuya causa más frecuente es obstrucción de arterias coronarias”.

Dr. Rubén Argüero Sánchez

Sudamérica. A continuación, vino otra serie de publicaciones en la que se hacia un estudio matemático del corazón y se veía que si éste se reconformaba anatómicamente era capaz de volver a latir en forma adecuada”. Posteriormente, señala el Dr. Argüero Sánchez, “viendo en la práctica que la insuficiencia cardiaca representa un problema muy serio, hicimos diversos estudios y trabajos que años después culminarían en el primer trasplante de corazón en México, el 21 de julio de 1988. Años antes se había demostrado que el trasplante de corazón de humano a humano era posible y el profesor sudafricano Christian Barnard realizó exitosamente el primero en todo el mundo en 1967. La experiencia demostró que había un gran problema, que era el rechazo de tejidos, pero el advenimiento de la ciclosporina dio lugar en los años 80’s a que todo mundo empezáramos a hacer transplante ya con éxito y así en 1988 es que hicimos

En este 2013 se cumplen 25 años de este hito en la Cardiología nacional, sobre lo que el Dr. Argüero rememora: “luego de hacer estudios de Neumología y llevar a cabo la tesis experimental sobre Cirugía de Corazón en el Hospital General de México, seguimos en el terreno de la Cirugía Experimental con el uso de un músculo extraído del propio paciente que fuera capaz de exprimir el corazón, bajo el modelo de una operación que originalmente se diseñó en

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En el libro de Visitantes Distinguidos del HGCMNLR quedó consignada la realización del primer trasplante cardiaco en México, con la leyenda escrita por el propio Dr. Rubén Argüero, que señala: "21 de julio, 1988: Hoy se realizó el primer Trasplante Cardíaco en México, en este gran Centro Médico La Raza, por el grupo del Dr. Rubén Argüero".

Por supuesto, refiere, “lo más satisfactorio de esto fue saber que el compromiso cumplido”. Y a partir de ahí, puntualiza, con el avance de la ciencia y la experiencia adquirida, disminuyeron riesgos de complicaciones mortales, surgieron y se perfeccionaron procedimientos quirúrgicos y mejoraron criterios de donación y recepción de órganos, lo que ha convertido al trasplante cardiaco en una nueva opción de vida".

Hito en la Medicina mexicana “Es claro que en este tipo de intervención, que significa un adelanto en nuestro medio, no necesariamente en el mundo, lo más importante no es que se haya realizado el primer trasplante de corazón, sino el hecho de que se inició la extracción de órganos en personas que perdieron la vida, con fines de preservarla en otros; el 21 de julio de 1988 se lleva a cabo la extracción de un corazón, lo que hacía 500 años no ocurría, pero en aquella época nuestros ancestros lo sacaban para ofrecerlo a los dioses como un ritual. "En nuestro caso permitió que todo mundo se adentrara en los aspectos de normas, procedimientos y legislación para que se llevara a cabo la extracción de órganos de cadáver en beneficio de muchos. Este hito en la cirugía marcó el antes y el después en ese aspecto y dio inicio a los programas de trasplante cardiaco en México a partir de obtener un corazón de un sujeto que ha perdido la vida. "Pero también permitió demostrar que en México existen procedimientos o acciones que pueden motivar a toda una institución, porque el hecho de tener un programa de trasplantes, levanta el orgullo institucional y sentido de pertenencia: un hospital que llevó a cabo o tiene un programa de trasplante, por sí mismo habla de calidad, porque para hacer trasplantes se requiere que funcione bien el laboratorio, el banco de sangre, los quirófanos, todos los procedimientos relacionados con la atención médica, camillería, elevadores, administración, enfermeras, químicas, los médicos, anestesiólogos y todos los que

El 21 de julio de 1988, el Dr. Rubén Argüero Sánchez y su equipo de colaboradores realizaron el primer traspalnte de corazón en México

están en los programas de trasplante se ha superado y son especialistas”.

Actitud de servicio, la base “Estoy convencido de que todos tenemos retos en la vida. Mi actitud ha sido siempre de retos que hay que alcanzar y ese sentimiento de lucha por alcanzar lo mejor, es lo que caracteriza a quienes han hecho algo. En mi caso, tengo el privilegio de haber hecho el primer trasplante de corazón, pero en el fondo significa que como grupo de profesionales dedicados a esto nos pusimos una meta, todos trabajamos en equipo y fuimos capaces de organizarnos para realizar algo, lo cual es de lo más satisfactorio. "Es cierto que pasa uno a la historia, pero en el fondo también significó para Rubén Argüero, colocarse en una vitrina donde todo mundo lo está viendo y todas las actividades hay que hacerlas con mucho cuidado. Esto le permite a uno seguir estableciendo retos y compromisos con el deseo de hacer algo en beneficio de quien más lo requiere y que al final se beneficien muchos. El puro hecho de trabajar para una población que verdaderamente requiere del servicio médico y que, además, es muy agradecida; representa una oportunidad de vida para ambas partes".

Escenario y circunstancias propicias “El que este primer trasplante de corazón se haya hecho en el Centro Médico ‘La

Raza’ fue hasta cierto punto circunstancial porque nos encontrábamos ahí en ese momento, de alguna manera en una especie de exilio, aunque hay que recordar que los exiliados siempre hacen cosas. Pero también, en cierto modo, motivado porque había una lucha de grupos para ver quién iba a hacer primero el trasplante, si el Centro Médico Nacional o nosotros, que además no teníamos el apoyo político suficiente. “En ‘La Raza’ teníamos la sed de hacer cosas en un centro históricamente con mucho prestigio, donde se hicieron los cursos universitarios y fue el primer gran hospital en la seguridad social. Fue por ese sólo hecho que surgió el reto, generado por esa lucha y ese coraje de sacar adelante

a ‘La Raza’ y a nuestro grupo y demostrar que seguíamos haciendo cosas y pudimos hacerlas. Así, junto con el distinguido profesor, el Dr. Pacheco, hicimos los primeros trasplantes experimentales de pulmón y de corazón quince años antes del primer trasplante cardiaco; entonces, ya íbamos atrasados. "Y luego, además de eso, coincide que yo ya había ido a la Universidad de Stanford con el profesor Frank A. Gerbode y participé con el grupo del Dr. Norman Shumway; ahí se hicieron los primeros experimentos sobre el trasplante de corazón; ahí se diseñó la técnica quirúrgica de Lower y Shumway para hacer el trasplante en humanos; ahí fue el Dr. Barnard a ver a su compañero de residencia, el Dr, Shumway, para ver qué estaba haciendo y se dio cuenta de que estaban haciendo trasplante de corazón en perros, por lo que Barnard, cuando regresó al Sudáfrica, llegó a hacer el primer trasplante en el mundo. Entonces, le suma de todo lo que habíamos hecho, más mi estancia en Stanford, más el deseo de hacer cosas diferentes y de siempre ir a la vanguardia, permitió que llegáramos a hacer el primer trasplante de corazón".

Nuevos retos No obstante este logro, el Dr. Argüero se encuentra inmerso en otro reto, el trasplante de células troncales en el corazón, "porque nos dimos cuenta que el trasplante de órganos en general requiere de inmunosupresores, y eso cambia a los pacientes su enfermedad, los hace hipertensos, diabéticos, los expone a la infección, etcétera. "Esto surgió por la necesidad de seguir investigando en el tema principal que lleva a los pacientes al trasplante, que es la insuficiencia cardiaca, que es un filón para hacer investigación; de hecho hay medicamentos, procedimientos, métodos de asistencia circulatoria y hasta 110 modelos de corazón artificial, lo cual demuestra que la insuficiencia cardiaca es un tema realmente importante como problema de salud. "Después del trasplante procedimos a hacer otro método, la cardiomioplastía, que era un método de impulsar la contracción cardiaca, envolviendo al corazón con un músculo del propio paciente, estimulado eléctricamente, pero nos dimos cuenta que no servía; los corazones artificiales sirven un ratito pero no es la solución. Sin embargo, vino el avance gigantesco de la información genética, la Medicina Genómica propició el uso de células troncales para favorecer la regeneración del tejido cardiaco y hoy llevamos más de 108 pacientes, aunque todavía hay muchísimo por hacer y por convencer, pero no hay duda: ese camino ahí está y vamos a seguir", concluye.

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Dra. Marlene Santos Caballero

Jefe de Servicio de Trasplantes

Trasplante de Hígado problemas metabólicos, y al momento que quitemos unos de los segmentos hepáticos se requiere el justo medio para el receptor y donador, suficiente para el cumplimiento de las funciones hepáticas para ambos".

La Dra. Marlene Santos Caballero, jefe de Servicio de Trasplantes del HGCMN "La Raza" comenta sobre el trasplante de hígado y el programa respectivo que se desarrolla en esa Unidad Médica de Alta Especialidad.

Sobre el grado de dificultad de este procedimiento señala: "técnicamente es más complicado, porque el hígado sangra mucho y hay que segmentarlo, por lo que es una cirugía de muy alto riesgo para el donador y evidentemente para el receptor. Aquí en el Servicio no lo hemos hecho en adultos, se hizo un tiempo en pacientes pediátricos, por lo que en cuanto a trasplantes de vivo el programa está en un periodo de espera para reactivarse lo antes posible".

“El trasplante hepático es la cirugía más grande que existe, ya que es hacer un cambio completo de la glándula hepática, que es nuestro ‘laboratorio’ corporal". Añade la especialista que el órgano se necesita trasplantar cuando existe una falla que condiciona pérdida de la función de la celularidad del hígado, "esto puede ser por cirrosis hepática por virus de la Hepatitis C, que es el mayor porcentaje de pacientes que nosotros tenemos; cirrosis hepática por virus B; cirrosis por alcohol y alguna situación de insuficiencia hepática como la grave aguda por hepatitis fulminante o por también cáncer hepático. “El hígado no se puede sustituir con una máquina como el riñón: se tiene que hacer un cambio completo del órgano en una cirugía muy compleja, con riesgo alto de sangrado, básicamente porque está muy vascularizado y dentro de esos vasos sanguíneos, el más grande, la vena cava, atraviesa el hígado y lleva toda la circulación del cuerpo hacía el corazón. "El médico que hace trasplante hepático es un cirujano general con adiestramiento específico en trasplantes y, particularmente, en trasplante hepático. En México desafortunadamente nos hacen falta muchos cirujanos de trasplante hepático. "Particularmente yo me formé en el Servicio de Trasplantes del hospital y todos los trasplantes en que he participado los he hecho en esta UMAE.

hemos hecho nueve trasplantes hepáticos. No ha habido gran cantidad de pacientes, ya que dependemos de que haya una donación cadavérica. "El trasplante que hacemos actualmente es para adulto y es de cadáver, de un donador con muerte cerebral pero cuyas funciones hepáticas son bioquímicamente aceptables y el órgano es compatible con un receptor que nosotros tenemos. "El hígado es muy lábil, uno de los órganos más delicados y rápidamente se deteriora si no se toma del donador oportunamente. “En trasplante de vivo las indicaciones son las mismas, hay que quitar el hígado enfermo y poner un fragmento o un hígado completo. La cirugía segmentaria es difícil, porque al ser para adulto debemos de tener un donador adulto, sano, sin sobrepeso ni

“En 2004 se realizaban muy pocos, retomamos el programa en 2006 y actualmente llevamos algunos años haciendo en promedio entre 10 y 12 trasplantes hepáticos por año. "Para fines de octubre de 2012

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Determinando la viabilidad del órgano Evidentemente, el protocolo respectivo exige cerciorarse de que el órgano donado es el que requiere el receptor y que reúne estrictamente todas las condiciones necesarias para efectuar el trasplante, sobre lo que la Dra. Santos explica: “Para nosotros decir que el hígado es viable, antes de tomarlo debemos tener un parámetro bioquímico del donador, con pruebas de funcionamiento hepático normales, proteínas, coagulación, no debe estar infectado ni tener ningún virus presente, y eso se hace al momento de la valoración del donador.

"Una vez que nos dan todos esos datos del laboratorio, de rayos X y demás, se nos avisa que hay un donador, en cualquier sitio del país, y en ese momento coordinamos la localización de un receptor, que venga al hospital en el menor tiempo posible, así como un equipo que va a hacer la cirugía de extracción del hígado en donde se requiera. Debemos tener cirujanos experimentados en trasplante hepático para que vayan por el hígado, y un equipo aquí que empiece la cirugía para la hepatectomía del receptor, para que cuando ellos nos avisen se inicie la cirugía. “Este equipo que se desplaza informa cómo está a simple vista el hígado, revisan al paciente, que no tenga una lesión y,

al momento de la cirugía, que no tenga cáncer y que anatómicamente el órgano esté en buenas condiciones, que no tenga datos de hígado graso, que es muy común en nuestra población, porque actualmente el sobrepeso ha tomado gran auge incluso desde niños; tenemos que evaluar muy bien que no se rebase cierto porcentaje de grasa en el hígado, todo lo cual se ve meticulosamente. "Cuando nos avisan que el hígado está en buenas condiciones hacemos lo necesario para tener ya el receptor listo, con exámenes de laboratorio, radiografías, estudios de gabinete correspondientes y sin datos de infección. “El protocolo lo tenemos desde antes y cuando recibimos el aviso mencionado comenzamos a desarrollar toda la logística para moverlo; tenemos un plazo corto para poner un hígado; entonces, entre lo que ellos extraen el órgano, se trasplanta aquí y le llega sangre de nuevo, tenemos un máximo de 12 horas. "En la cirugía de extracción se introduce una solución especial que detiene el flujo sanguíneo, para detener la muerte celular y que la glucosa y todos los electrolitos se mantengan lo más estable posible; esa solución está en frio, y luego, en una bolsa especial con una solución de esas mismas características se guarda el hígado, ya con todas las secciones de los vasos y demás. "A su vez esta bolsa se guarda en otra con hielo y luego en una hielera, para que el hígado permanezca a 4 grados centígrados aproximadamente, debiendo mantenerse en esa temperatura hasta que llega al hospital y se empieza a hacer la cirugía de banco, que es la revisión de los vasos sanguíneos, la vía biliar y toda su estructura, además de que se vuelve a lavar el hígado con otra solución y, ya que está listo, nosotros tenemos que estar listos con el hígado dañado prácticamente afuera”.

Complicaciones y riesgos “El rechazo en trasplante hepático se considera como el principal riesgo, pero no es tan común como en riñón; estadísticamente se ha visto que puede presentarse en uno de diez casos. "Lo malo del rechazo en el hígado es que si no hay una respuesta favorable, el hígado no se recupera y tendría que pensarse en otro órgano, pero eso es una posibilidad remota. Ante cualquier eventualidad contamos con una máquina llamada MARS que hace la función del hígado, pero desafortunadamente no puede hacerlo por mucho tiempo. “Otro riesgo mayor y mucho más frecuente de la cirugía de trasplante hepático es el sangrado y después vienen complicaciones biliares, como una posible fuga de bilis; otras complicaciones son infecciones, U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL, CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

porque para poder realizar el trasplante a estos pacientes les bajamos las defensas, lo que les predispone mucho a cualquier tipo de infección, ya sea pulmonar, intestinal, urinaria y demás". Otra de las eventuales complicaciones que pueden surgir es por reinfección del virus de la hepatitis C, señala: "también existe el riesgo de reactivación en pacientes con infección por hepatitis C, porque el virus está latente en el cuerpo y, aunque quitamos el hígado que ya está muy dañado por la cirrosis secundaria a ese virus y pongamos un hígado nuevo, no quitamos el virus alojado en todo el organismo, que se puede reactivar muy fácilmente y más por la inmunosupresión a que se ha sometido al paciente, por lo que invariablemente debemos tener un manejo conjunto con el Hospital de Infectología que nos da tratamiento para esos pacientes”.

"También capacitarnos permanentemente para hacer más trasplantes de vivo, ya que finalmente en México, cuando la gente ve a su enfermo al lado sufriendo le quiere dar una parte tuya, pero es difícil cuando es de cadáver, porque no sabe quién se lo va a donar. "Entonces, la población en México tiene el gran reto de quitarse esa mentalidad de que un fallecido se vaya completo a la tumba, y si eso lo vamos cambiando aumentará y se consolidará la cultura de donación; consecuentemente, si hay más donación de órganos y

tejidos, más pacientes podrán beneficiarse con trasplantes. “Otro reto más, que se antoja más complejo es poder formar aquí mismo a cirujanos para trasplante de hígado. Sin embargo, no podemos experimentar con los pacientes; tendríamos que tener un stock de cirugía experimental. En algunos lugares se hace la cirugía en el cerdo; se va haciendo la disección y cortando en forma experimental. "En nuestro caso es un poco difícil la experimentación. La necesidad va a obligar a que se tenga tarde o temprano, porque cada vez crece el número de receptores, pero como seguimos en el embudo de las donaciones, esto nos va a obligar a avanzar en la búsqueda de una resolución real a este problema tan grande, porque finalmente el paso de los años nos va a llevar a más insuficiencias de órganos y desde ahora tenemos que ir trabajando para solventar esa insuficiencia”, concluye.

Cuidados especiales En lo que refiere a los cuidados que se dan a estos pacientes, explica la Dra. Santos que “en las primeras horas deben estarse haciendo exámenes de laboratorio, una vez por turno, por los primeros cinco días; después ya los espaciamos, dos veces al día y después cada 24 horas.

Diferencia entre el órgano sano donado y el órgano dañado extirpado al receptor

"En condiciones favorables, en una semana y media a diez días el paciente podría egresar a su casa. Hemos tenido pacientes que se han ido al séptimo día”. Sin embargo, añade, “debe considerarse que los cuidados y seguimiento deberán ser de por vida”.

Retos y expectativas del programa de trasplante hepático “Actualmente buscamos aumentar la donación y recuperar la mayor cantidad de órganos que se pueda. Incluso nos hemos trasladado a varios lugares del país para ello, porque no hay tantos órganos; entonces el reto es que la Coordinación de Donación nos consiga más donadores que estén en óptimas condiciones. “Por nuestra parte, poder hacer el trasplante hepático dividido en un futuro, tanto pediátrico como adulto, en lo que se conoce como split: una parte para un niño y otra para el adulto. Asimismo, reforzar el equipo con otro cirujano pediátrico con adiestramiento en trasplante hepático pediátrico de vivo e igual que adulto.

Áreas de desarrollo en trasplante hepático en el HGCMNLR: A) ortotópico completo; B) segmentario II-III; C) donador vivo y D) split dos receptores

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Dr. Roberto Ortiz Lerma

Jefe de Servicio de Oftalmología

PROGRAMA DE Trasplante de Córneas Sobre el programa de trasplante de córneas del Hospital General Centro Médico Nacional La Raza, sus aspectos administrativos, de productividad, humanos y los retos en el mismo, el Dr. Roberto Ortiz Lerma, jefe de Servicio de Oftalmología, comenta: “El trabajo que realizamos se refleja actualmente en un gran número de trasplantes de córnea en esta Unidad, debido a que se conjuntaron varios factores, siendo uno de los más importantes que la Coordinación de Procuración llegó a una madurez en cuanto a su forma de trabajar, lo que redunda en un número impresionante de procuraciones, con una intensa labor en todos los Hospitales Generales de Zona y los Hospitales Regionales tanto de la región sur como norte. "Considero que esto es producto de muchos años de trabajo por parte de los coordinadores de trasplantes, lo que ha generado este beneficio para lograr una gran cantidad de tejido esté a disposición de nuestros derechohabientes”.

y seguir contando con los recursos que, afortunadamente, en este momento, por el aspecto de servicios integrales se nos están proporcionando. “Y el reto que nos hemos impuesto, tanto nuestro Director de la Unidad, Dr. Jaime Zaldívar Cervera, como el Director Médico y el jefe de la División de Trasplantes es que está UMAE, abierta a posibilidades, llegue a ser el primer Banco de Ojos como tal del Instituto.

los retos inmediatos que el Servicio, el Programa y el Hospital tienen para hacer extensivos sus beneficios a un mayor número de pacientes: “considero que el mayor reto es llegar a contar con el personal médico, técnico y administrativo para expandir este programa

Este aumento en la procuración y en la disponibilidad de tejido, explica, “se ha reflejado en el número de trasplantes que hemos realizado en últimas fechas, los cuales, en prácticamente diez meses de 2012 superaron los 200 procedimientos, lo cual es una cifra histórica para nuestro hospital y, lógicamente, también para el Instituto Mexicano del Seguro Social” y añade respecto a estas cifras: “históricamente el promedio que se lograba hacer por año era de 50 a 60 trasplantes como máximo; no podíamos realizar más, puesto que no había la suficiente donación. Afortunadamente todo indica que hay una mayor conciencia y la cultura de la donación ha cambiado, y esto ha favorecido el hecho de tener mayor disponibilidad de tejido”.

Retos Instalados ya en altos niveles de productividad, el Dr. Ortiz comenta sobre

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"Para ello contamos ya con el primer biomicroscopio especular para hacer los conteos celulares de los tejidos. Si esto llegase a tener el apoyo suficiente para continuar, podríamos no solamente trasplantar, sino extender nuestros beneficios del Banco hacia otras Unidades Médicas de Alta Especialidad que estén haciendo trasplantes, dándoles el tejido adecuado para que lo hagan, de tal forma que esto marcaría un hito en el Instituto, sin dejar nosotros de trabajar para continuar siendo el primer generador de trasplantes en el Instituto Mexicano del Seguro Social", enfatiza.

“Otro reto importante es lograr iniciar los nuevos protocolos de trasplantes endoteliales con los cuales se podrá reducir de manera significativa el rechazo y se podrá beneficiar a un mayor número de pacientes con un mismo tejido. “Todo ello redundará en beneficio de más pacientes, lo cual podría generar un número mayor de trasplantes, porque esta Unidad cuenta con los recursos humanos suficientes y capacitados en el área médica para

hacerlo. En términos de factibilidad podemos decir que sí lo es; en términos de dificultad, para hacerlo necesitamos la voluntad política de las autoridades, tanto a nivel central como a nivel local, para que esto se llevara a cabo de forma definitiva”.

Productividad histórica “Creo, sin lugar a equivocarme, que somos los primeros en llevar el mayor número de trasplantes de córnea, donde hacemos el doble de la Unidad que nos sigue, el hospital 25 de Monterrey, y esto no solamente es en trasplantes, sino también en cirugía de vítreo y retina. “Además, con tal número de procedimientos se está generando una experiencia muy amplia; tenemos la fortuna de contar, dentro de nuestros recursos de personal muy joven, pero con una gran experiencia, como son, la Dra. Karla Verdiguel, y por otra parte el Dr. Simón Romano y la Dra. Paola de la Parra, los tres con alta especialidad en córnea y en realizar trasplantes. La solvencia académica de estos médicos nos permite abrir la enseñanza a residentes que quieran formarse como corneólogos y trasplantólogos. "Esto, evidentemente, va redundar en un gran beneficio no sólo para médicos de alta especialidad, sino para los mismos residentes que saben manejar con precisión el protocolo de trasplantes previo y posterior a trasplante, que, definitivamente, son los retos para un médico oftalmólogo. "Como parte de este protocolo está la detección de eventuales rechazos y su tratamiento correcto, durante el seguimiento que generalmente es de un año por parte de la Clínica de Córnea de la Unidad, posteriormente los pacientes son dados de alta a su Hospital General de Zona.Y en cuanto a la selección de candidatos que recibirán los beneficios de este procedimiento, al contar con un protocolo perfectamente establecido a través de un Subcomité de Trasplante de Córnea, integrado no solamente por médicos del Servicio de Oftalmología, sino por diferentes Servicios, incluyendo Departamentos como el de Trabajo Social, lo que garantiza una total transparencia en las decisiones de dicho Subcomité”.

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Nueva oportunidad de vida plena “Un trasplante de córnea realmente le puede cambiar la vida a un paciente; hay quienes tienen ceguera legal, que no pueden hacer ninguna actividad visual, y el hecho de brindarles el trasplante da un giro de 180 grados a su vida, no solamente en los casos comunes de los pacientes con queratopatía bullosa, que es muy frecuente, en donde tienen una visión subnormal; me refiero a aquellos casos en donde los

pacientes jóvenes con queratocono, que son dependientes de lentes de contacto y que, incluso, ya con lente de contacto no pueden realizar sus actividades, al hacérseles el trasplante los reincorporamos totalmente a su vida productiva, incluso sacándolos de pensiones temporales que en algún momento les da el Instituto por su limitación; esos son los casos más dramáticos en términos de resultados, porque son pacientes que se pueden incorporar a su vida productiva

nuevamente, lo que a su vez tiene reflejo en los aspectos emocional, familiar, productivo y social. “Saberlo y ser partícipes de ello es alentador para nosotros. Yo creo que para cualquier médico, aunque esto suene un poco soberbio, el regresar la vista a un paciente, además de una gran alegría, es un estado enorme de satisfacción y, sobre todo, ver el gran beneficio que se le proporciona, no solamente a un paciente, sino a toda la familia; esto es realmente motivo de gran orgullo para los médicos que participan en este programa”, finaliza.

Dra. Karla Verdiguel Sotelo

Médico Adscrito al Servicio de Oftalmología

Trasplante de Córneas

en la adolescencia y en algunos casos se detiene su evolución a los 30 años de edad, no ameritando el trasplante.

La Dra. Karla Verdiguel Sotelo es médico no familiar, con la subespecialidad de Córnea y Cirugía Refractiva, a cargo del Programa de Trasplante de Cornea del Hospital General Centro Médico Nacional "La Raza" del IMSS, procedimiento sobre el que señala que, el tipo más frecuentemente realizado es la Queratoplastía Parcial Penetrante.

"Durante la evolución de la enfermedad se pueden presentar cuadros agudos de hidrops corneal, que es una complicación secundaria al queratocono que resulta muchas veces en cicatrices cornéales donde el tratamiento definitivito es el trasplante”.

“Es una intervención quirúrgica en la cual se sustituye el tejido corneal dañado o enfermo por tejido corneal sano. El procedimiento consiste en reemplazar la porción central de una córnea con opacidad por una córnea transparente que permita mejorar la visión del paciente”. Sobre cómo se determina quién es candidato a Trasplante de Córnea, refiere: “se deben valorar diversas situaciones del receptor, como lo son: condición sistémica, social y sobre todo de la patología corneal y ocular agregada, en donde todas ellas contribuyan a lograr un éxito en el procedimiento”.

En México, refiere, las dos patologías más frecuentes que ameritan el trasplante son el Queratocono y la Queratopatía Bulosa, “ambas generan una opacidad corneal central, la cual es el motivo que indica el procedimiento. El Queratocono es una enfermedad congénita que se desarrolla y frecuentemente se manifiesta

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El paciente, previo al trasplante y una vez definido que es candidato al mismo, a diferencia de otro tipo de trasplantes no se somete a tratamientos de inmunosupresión sistémica, explica la Dra. Verdiguel: “una de las grandes ventajas del Trasplante de Córnea es la inmunología que ya confiere, es avascular y no requiere inmunosupresión sistémica. "En el mundo y en México, se realizan hoy en día estudios para identificar si existe relación en el grupo RH entre el donador y receptor, donde no se concreta evidencia de esta situación condicione un factor de

riesgo para rechazo al injerto siendo hoy en día un tema de controversia.

superficie, por lo que realmente no ocurre una incidencia grande de infecciones.

“Al tratarse de un tejido donado, el receptor puede llegar a presentar rechazos, sin embargo tenemos una tasa de éxito por arriba del 90%. Solo en caso de córneas con factores de riesgo como la vascularización, se considera un alto porcentaje de fallo al injerto.

"En la actualidad, contamos con muy buenos antibióticos y antiinflamatorias que nos permiten un beneficio importante para los pacientes. Esto aunado a la tecnología como la microscopia especular, que nos permite un control de calidad de los tejidos donados y estamos en condiciones de trabajo en el programa como los de primer mundo.”

"Sin embargo, también contamos con terapias coadyuvantes como la Verteporfirina, que al aplicarla previo al trasplante a pacientes con vascularización corneal disminuyen los vasos sanguíneos, confiriendo un mejor pronóstico al receptor del tejido". Ante el rechazo, agrega la especialista, lo más importante es la educación del paciente para la identificación oportuna y que acuda de forma inmediata para su atención, ya que de esto depende revertir en un alto porcentaje la pérdida visual. “Nosotros tenemos que platicar con él y hacerle notar que la baja visual, ojo rojo y molestias de diversa índoles son factores que implican que venga a una revisión de urgencia; en rechazo de córnea, mientras más temprano se realice el diagnóstico es mejor la respuesta al tratamiento. "Si el paciente viene con sintomatología pasadas una o dos semanas, será mucho más difícil que los medicamentos hagan el efecto deseado para trasparentar nuevamente la córnea, pero si lo educamos y le decimos que tiene que venir en las primeras 24 a 48 horas de presentar los síntomas, el paciente acudirá oportunamente, con lo que se hace el diagnóstico correcto, se da el tratamiento adecuado y en un gran porcentaje lo sacamos adelante y volvemos a lograr transparencia del tejido donado”. En determinados casos hay posibilidades de un retrasplante, sobre lo que explica añade: “si después del tratamiento médico, que algunas veces es agresivo por ser a base de esteroides, no logramos transparencia y la córnea persiste con la opacidad, se puede valorar el realizar otro trasplante posterior a desinflamar el globo ocular. Esto dependiendo de las condiciones generales del globo ocular y las secuelas del daño ocasionado a la retina y/o nervio óptico. Si existe potencial visual se permite un nuevo trasplante”. En cuanto a los cuidados posteriores al trasplante, por ser un órgano o tejido expuesto a la intemperie, hay mayores riesgos de infección, sobre lo que la especialista señala: “afortunadamente, al día de hoy tenemos una amplia gama de antibióticos que nos permiten proteger la

Retos Luego de reactivarse el programa de trasplante de córnea en el hospital y del éxito registrado, la demanda ha ido en aumento, como lo demuestra la amplia lista que se tiene en espera de la asignación de un tejido corneal. Sobre cuáles serían los principales retos en esta materia en los próximos meses, la Dra. Verdiguel puntualiza: “básicamente el gran reto es abatir esa lista de espera. Anteriormente se trabajaba con córneas extranjeras, con ciertas limitantes, sin embargo hoy en día, debido al gran éxito obtenido en el programa de procuración de tejido corneal nacional, nos ha permitido un gran avance en el Trasplante. "A nivel nacional se sabe de pacientes que tienen hasta veinte años en espera de un tejido, situación que nos obliga a mejorar los procesos, actualizando la lista de espera y con ello lograr concretar de manera oportuna y con calidad la asignación de tejidos a los pacientes que lo necesitan”. Respecto a la suficiencia y disponibilidad de tejido corneal por donación, agrega: “a nivel nacional, el tejido corneal es la primera causa de ingreso a lista de espera en el Centro Nacional de

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Trasplantes, siendo nuestra institución la primera en lograr abatir de forma drástica esta lista en los últimos años. Este logro lo queremos concretar en esta Unidad, donde sin duda se han dado pasos sólidos para realizar esta meta a corto plazo”.

Procuración de tejido Desafortunadamente, y pese al éxito que han tenido las campañas de donación de órganos y tejidos por parte de las

autoridades de salud a nivel nacional, y al no estar lo suficientemente consolidada la cultura de donación, el principal problema sigue siendo en torno a la disponibilidad de tejido. Sobre la procuración del mismo refiere la especialista que ésta es institucional y el Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA) “es un organismo regulador que supervisa todos los pasos, todas las condiciones, que se hagan en regla, que tengamos todos los documentales, que nos avalen todas las procuraciones y así como la finalidad de los tejidos que se procuran, pero no interviene en dicha procuración. “Es importante seguir fomentando la donación, porque eso es lo que nos ha llevado a tener este éxito; si no hay donación, el programa de trasplante sería un total fracaso. Debemos hacer más énfasis y reincidir en la población. "Este es un hospital de tercer nivel, en la cual, como en todos, se llegan a registrar defunciones; entonces hay gran posibilidad de trabajar en ello para lograr un mayor número de donaciones. Si bien es cierto que la demanda es alta y el trabajo es arduo, todavía falta a nivel nacional y si continuamos a este ritmo podemos concretar el primer banco de tejidos en el país, y con ello estar en posibilidad de realizar convenios con otros institutos para favorecer con la asignación de tejidos a toda la población en México que necesita un trasplante”.

En lo referente a enseñanza, señala, “se tiene contemplado formar a un mayor número de personal capacitado en el Trasplante de Córnea y la intención es descentralizar el procedimiento. "El programa es muy benévolo y se puede realizar con pocos recursos con un éxito real. La intención es a nivel institucional: que los Hospitales Generales de Zona logren concretar su propio programa de Donación-Procuración-Trasplante y con ello beneficiar a su población de una forma oportuna y de calidad”.

Presencia del HGCMNLR en trasplante de córnea “Sin duda ni falsas modestias, considero que hoy en día nuestro hospital está en primer lugar en esta materia, por los recursos de los que dispone y que se cuenta con un programa estructurado y con la mayor productividad del país en los Trasplantes de Córnea. "En condiciones médicas, terapéuticas, quirúrgicas y de seguridad nos apegamos tanto a los estándares internacionales como a los lineamientos internos y yo creo que tenemos

un gran porcentaje de satisfacción; evidentemente, la demanda que se tiene de la población, a veces se nos pueden escapar algunas condiciones de oportunidad en tiempos quirúrgicos, pero yo creo que son mínimos, por lo que sin lugar a dudas el HGCMNLR se desempeña en este rubro de una manera que podría considerarse como ejemplar. “Desde luego, no hay que perder de vista que finalmente trabajamos para el Instituto Mexicano del Seguro Social, que es nuestra alma mater, y creo que podemos colaborar en todos los proyectos que al respecto se están dando hoy en día en beneficio de los pacientes. "Como mero ejemplo, estamos a un paso de lograr el primer banco de tejido a nivel Latinoamérica, que una vez en funciones será de importancia tanto para los propios derechohabientes como para la población en general. Por supuesto, todo este trabajo en equipo es un motivo de orgullo, pero también al servir hay una gran satisfacción: pacientes que se logran rehabilitar y reintegrar a su actividad social, laboral y familiar son una gran satisfacción. "Tenemos niños que de estar en una institución escolar de discapacidad visual hoy en día están llevando una formación acorde a su edad y en escuelas normales, también pacientes de la tercera edad que mejoramos su calidad de vida y que incluso algunos de ellos han tenido la fortuna de lograr ver a sus familiares que no conocían por su discapacidad visual, como sus nietos. "Todos estos logros son el mejor pago a nosotros como cirujanos y profesionales de la salud, que concretamos el Trasplante de Córnea”.

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Dra. María de los Ángeles del Campo Martínez

Médico adscrito al Servicio de Hematología

Trasplante de Células TRONCALES Hematopoyéticas La Dra. María de los Ángeles del Campo Martínez, hematóloga pediatra con 21 años de labor en el IMSS, junto con la Dra. Inés Montero Ponce, coordinadora del programa de Trasplante de Células Madre Hematopoyéticas, desde hace un año forma parte de una nueva área asignada al Servicio de Trasplantes. En cuanto al procedimiento, refiere, “inicialmente se le designó como trasplante de médula ósea, porque la fuente de obtención de las células troncales hematopoyéticas era la médula ósea, pero a través de los años se fueron obteniendo de cordón umbilical o sangre periférica, de tal manera que ahora el nombre correcto es Trasplante de Células Troncales Hematopoyéticas. Anteriormente el procedimiento para la obtención desde médula ósea era invasivo, porque se necesitaba hacer de 300 a 600 punciones en un quirófano, bajo anestesia general a la persona que se le va a hacer la obtención de estas células; desde hace un par de décadas uno de los grandes avances fue realizar el proceso de obtención de sangre periférica, procedimiento que es menos costoso, menos invasivo y los pacientes se recuperan más rápido. “Las desventajas que se le han asignado a la sangre periférica son que los pacientes pueden hacer enfermedad injerto contra huésped crónico, y también que el Filgrastim, sustancia que se inyecta en la médula ósea para estimular la formación de glóbulos blancos llamados granulocitos neutrófilos o neutrófilos en donadores que son sanos, no se sabe si a la larga pudiera tener algún efecto secundario, que hasta ahora no se ha reportado algún problema”.

mieloblásticas de muy alto riesgo; para leucemias granulocíticas crónicas que no responden a los inhibidores de la tirosina quinasa; para algunos tumores sólidos en estadios avanzados o con recaídas; inmunodeficiencias tanto primarias como secundarias; enfermedades hereditarias; anemias hemolíticas; en los síndromes de falla medular. Es una gran cantidad de patologías tanto hereditarias como adquiridas en las que se puede utilizar este procedimiento.

citogenética, algún inmunofenotipo o falla el tratamiento inicial. Asimismo, se utiliza en el caso de leucemias agudas mieloblásticas, que también tienen factores de riesgo como citogenética adversa o eventuales recaídas. De igual manera, se utiliza en otras patologías malignas, como el caso de los linfomas en estadios avanzados; y en tumores sólidos, donde de hecho ya hemos trasplantado varios tumores sólidos, como el de Wilms, de muy alto riesgo. También está indicado en algunas inmunodeficiencias tanto primarias como secundarias, en anemias hemolíticas hereditarias. En adultos, por ejemplo, nosotros no trasplantamos, pero se puede utilizar en mielomas. Resumiendo, para fines prácticos, el procedimiento está indicado para leucemias agudas tanto linfoblásticas como

"Hay diferentes tipos de trasplante: alogénico y autólogo. El alogénico puede ser de acuerdo al donador -de donador relacionado o de donador no relacionado-, de acuerdo a la fuente de obtención de las células troncales hematopoyéticas en

Indicaciones del trasplante “El trasplante de células troncales hematopoyéticas tiene múltiples utilidades, por ejemplo en el caso de las leucemias, y en nuestra área que es Pediatría, las leucemias agudas linfoblásticas, que son de muy alto riesgo. Se clasifican así aquellas que tienen alguna alteración

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Hoy en día la obtención de células es de sangre periférica o cordón umbilical

el alogénico la fuente puede ser médula ósea, sangre periférica o cordón umbilical y autólogo que puede ser medula ósea y sobre todo sangre periférica, así como pueden ser de acuerdo al esquema de acondicionamiento mieloablativo y no mieloablativo, y modificar las complicaciones, ya que durante la realización del trasplante y conforme a la etapa en que se encuentren se presentan diferentes complicaciones: en la etapa de aplasia medular, donde las principales complicaciones entre otras son las infecciones y sangrados, así como en las diferentes etapas del trasplante y en el caso del alogénico puede presentarse EICH agudo o crónico, Infección por citomegalovirus, o en el caso de enfermedades malignas, recaídas en relación a la compatibilidad en el alogénico el HLA debe ser compatible mínimo IV/VI”.

incluso Neurología, que para algunos padecimientos neurológicos también se puede llegar a utilizar. “Una vez que el Servicio respectivo, por ejemplo Hematología, establece que un paciente tiene una leucemia aguda linfoblástica de muy alto riesgo y nos lo envía como candidato, nosotros le adiestramos la valoración inicial, verificamos los factores de riesgo que lo hacen candidato; mandamos a hacer el estudio de histocompatibilidad (HLA); determinamos si tiene un donador compatible e iniciamos toda la serie de estudios

Protocolo del trasplante “Los trasplantes que más hacemos son en pacientes con leucemias agudas con síndrome de falla medular; realizamos entre 20 a 25 trasplantes por año. Todo tiene una metodología específica a seguir como parte de un protocolo. "Para determinar qué pacientes pueden ser candidatos al trasplante hemos establecido criterios de referencia y contrarreferencia para los diferentes Servicios involucrados, como Hematología, Oncología, Medicina Interna, Reumatología e

para un trasplante de células troncales hematopoyéticas alogénico. Si no tiene un donador compatible se solicita la búsqueda de cordón umbilical en el Banco de Sangre, en tanto el paciente está recibiendo su tratamiento en cada Servicio tratante. “En caso de pacientes que son candidatos a trasplante autólogo no se necesita estudio de histocompatibilidad e iniciamos el protocolo con estudios de laboratorio y gabinete; una vez concluidos ingresamos al paciente a la Unidad, lo presentamos en un Subcomité de trasplante de células troncales hematopoyéticas, donde está la Dra. Inés Montero Ponce, Coordinadora del programa, en el que está incluido Banco de Sangre, Laboratorio, Infectología, Gastroenterología, Trabajo Social, Higiene Mental, entre otros, porque el manejo es

multidisciplinario. Concluidos los estudios e ingresado el paciente al Servici de Trasplantes, también se presenta con el Servicio de Enfermería días antes, para que le den el reglamento e indiquen el tipo de ropa que deben de traer, cuáles van a ser los horarios de visita y demás cuestiones conforme al reglamento”.

Etapas del procedimiento “Inicialmente está la etapa de acondicionamiento, que es cuando se suministran medicamentos que pueden ser intravenosos, vía oral o radioterapia. Prácticamente es quimioterapia con varios medicamentos, por ejemplo, para las leucemias linfoblásticas les podemos dar radioterapia con Ciclofosfamida o para una leucemia aguda mieloblástica, Busulfán y Ciclofosfamida. Lo que se busca es destruir algunas células malignas y crear un espacio en la médula ósea, para que después, cuando se haga la administración de las células troncales hematopoyéticas, puedan tener un nido en ella y de ahí reproducirse. “Hay tumores sólidos que ameritan un ciclo de quimioterapia extremadamente intenso, que con quimioterapia convencional no podrían destruirse los logaritmos de tumor. El acondicionamiento también permite en este caso, que se dé una quimioterapia muy intensa y después, ya con el trasplante, el paciente puede recuperar toda la hematopoyesis, es decir, el proceso de formación, desarrollo y maduración de los elementos de la sangre (eritrocitos, leucocitos y plaquetas). “Después de la etapa de acondicionamiento viene la infusión de las células troncales hematopoyéticas; es por un catéter en el día cero, como le llamamos. Posteriormente viene un periodo de aplasia por haber recibido todo el esquema de acondicionamiento y posteriormente viene lo que es el injerto, inicialmente el leucocitario, luego el eritrocitario y finalmente el plaquetario. A partir de ahí hacemos una serie de estudios, en el caso de un trasplante alogénico hacemos el quimerismo para verificar que sea el donador, y en caso de autólogo no se hace quimerismo pero hay patrones hematológicos que nos permiten determinar que ahí haya un injerto”. En cuanto a la idoneidad de los donadores, explica la especialista, se privilegia el que éstos sean hermanos del paciente,

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porque los seres humanos tenemos un patrón hereditario en donde la mitad de los antígenos de histocompatibilidad la hereda el padre y la otra mitad la madre. “Entonces hay hermanos que son totalmente compatibles; en México sólo el 25% de la población tiene un hermano HLA idéntico. La razón de porque debe de ser un hermano es porque hay una mayor probabilidad, que se corrobora con el estudio de histocompatibilidad, de que precisamente la compatibilidad sea en seis de seis antígenos los que necesitamos, o en su defecto cinco de seis, pero no menos de eso. "Esto, reitero, porque los papás sólo vamos a compartir la mitad de los antígenos y entonces no podríamos tener un papá o una mamá como donador. Hay un tipo de trasplante que se conoce como haploidéntico, en donde ahí hay un proceso donde se debe realizar una selección negativa para hacer una disminución selectiva de células CD9 y CD19, linfocitos T, y de esa manera, el papá o la mamá puedan ser donadores, pero ese es otro tipo de trasplante que incluso ya se hace aquí en México, incluso, pero que está en vías de investigación”.

Riesgos, complicaciones y porcentaje de éxito La Dra. Del Campo señala que, en cuanto a los riesgos, “la posibilidad de presentarse en caso del trasplante autólogo, son las recaídas e infecciones lo que más se llega a ver. En el caso de los trasplantes alogénicos, la enfermedad injerto contra huésped; las recaídas o que haya una falla de injerto; por ejemplo, hay pacientes en los que después de trasfundidos pueda haber una enfermedad venooclusiva; infecciones por citomegalovirus o sangrados. "Las complicaciones más frecuentes que pueden influir, sobre todo en el periodo de aplasia, son las infecciones y los sangrados, y en el autólogo una recaída o alguna infección. En el caso de los alogénicos, habitualmente puede ser enfermedad injerto contra huésped, enfermedad veno-oclusivas, por supuesto fallas de injerto, recaídas de las enfermedades, infecciones por citomegalovirus. “En cuanto al éxito, y en donde hemos obtenido mejores resultados es en el caso de las leucemias agudas, que va entre el 70, 80%; y en los síndromes de falla medular, cerca del 40%, prácticamente, que comparado a nivel mundial estamos en el promedio, como lo registra la literatura

internacional al respecto. En el trasplante de cordón umbilical, a nivel mundial, los mejores resultados reportan un 30 por ciento de éxito en centros que tiene la ventaja de hacer más de 100 trasplantes en un año; sin embargo, nosotros en el alogénico vemos resultados que son alentadores; claro que siempre hay que mejorar todo, pero son alentadores en cuanto a las leucemias y los tumores sólidos que ya hemos realizado. Este año se realizaron, dos o tres implantes de tumores sólidos, se realizó en un paciente con lupus, también un trasplante autólogo. Entonces estamos ampliando las patologías que podamos incluir en el programa”.

Retos y expectativas del programa Puntualiza la especialista que lo importante en este programa es estar siempre a la vanguardia, “a la par de todo lo que se hace a nivel mundial y con buenos resultados. Una de las metas es que se trasplanten todos los pacientes que sean candidatos a un trasplante, puede ser autólogo o puede ser alogénico; más adelante ver la posibilidad de tener trasplantes que hoy están en vías de investigación. "El reto siempre va ser trasplantar a todo aquel paciente que tenga una indicación para recibir dicho procedimiento, que no se quede ninguno en lista de espera o sin este beneficio. En nuestra población, el 25% de los mexicanos tienen un donador HLA compatible y el restante 75%. "Así, sólo una tercera parte de ellos tiene acceso a una búsqueda de cordón, es decir sólo un 25%, porcentaje dentro del cual sólo uno de cada 10 tiene un donador de cordón. Esto implica que de ese 75%, sólo dos pacientes llegan a trasplantarse. Entonces hay que buscar siempre la posibilidad de que se haga el trasplante a todo paciente que tenga una indicación y, por supuesto, con buenos resultados. Por ello permanentemente buscamos estar en la vanguardia tanto en conocimientos como en tecnología y en los cuidados que debemos dar a los pacientes", agrega la Dra. del Campo Martínez.

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“Este programa lo inició la Dra. Teresa Marín Palomares y, actualmente lo coordina la Dra. Inés Montero Ponce, eso sí. Es un trabajo conjunto, multidisciplinario, ahora con el gran apoyo del Dr. Mariano Hernández, que es el jefe de la División, con el apoyo del Dr. Jesús Lagunas, jefe de la División de Pediatría, de la Dra. Marlene Santos, jefe del Servicio de Trasplantes, pero sobre todo con el apoyo de nuestro Director, el Dr. Jaime Zaldívar y el de todas las autoridades, es que este programa se lleva a cabo, y en donde hay que destacar el trabajo de los compañeros del hospital, médicos residentes, enfermería, trabajo social y de todos los Servicios en general”, finaliza.

Dr. Enrique Mendoza Gómez

Médico adscrito al Servicio de Trasplantes

Apoyo Vital Hemodinámico EN RIÑONES En los primeros días, la presión arterial se eleva como un efecto esperado; es cuando intervenimos con medicamentos para controlar la presión arterial en la primera semana, y en la segunda, cuando el paciente egresa a su domicilio, el nefrólogo en la Consulta Externa debe de hacer una evaluación completa y ver el control.

Nefrólogo pediatra adscrito al Servicio de Trasplantes, el Dr. Enrique Manuel Mendoza Gómez comenta sobre el apoyo vital hemodinámico en trasplante de riñones. “La insuficiencia renal crónica es una enfermedad considerada como un problema de salud pública en nuestro país; las causas principales conocidas son diabetes e hipertensión arterial. Cuando nos llega un paciente, sobre todo en adultos, viene muy deteriorado en el aspecto hemodinámico, ya que ambas enfermedades alteran la función del corazón, hay trastorno del ritmo, hipertensión arterial y problemas del retorno venoso. "Cuando el paciente ingresa con nosotros en el protocolo y se le da seguimiento, se completan algunas valoraciones, incluyendo un ecocardiograma que nos permite ver la repercusión que ha tenido la enfermedad sobre el corazón y, de esta forma, tanto el anestesiólogo como el intensivista pueden programar el manejo que se le dará durante el transoperatorio y en las primeras horas o días del postoperatorio.

“Durante el primer año del trasplante vemos a los pacientes una vez al mes; posteriormente, dependiendo del caso, será trimestral o semestral; en cada evaluación se toman exámenes de laboratorio, se verifica peso, presión arterial y hacemos los ajustes necesarios. El objetivo en el aspecto hemodinámico postrasplante es que el paciente, si antes catéter central para medir sus parámetros hemodinámicos a través de un monitor y se hacen los ajustes necesarios, ya sea en los medicamentos o el aporte de solución. “Esos pacientes antes del trasplante casi siempre están restringidos en el uso de líquidos, debido a que no pueden excretarlos y pueden congestionarse e incluso morir; una vez trasplantados y

“Buscamos mantener normotenso al paciente, con cifras de presión arterial que no pongan en riesgo su vida y aseguren una perfusión adecuada a nivel general. En trasplante de riñón la perfusión es vital, porque si el órgano trasplantado no recibe la suficiente cantidad de sangre, tendrá problemas de disfunción o retardo en su función, necrosis tubular aguda, insuficiencia renal aguda o rechazo. "Se tiene que hacer una evaluación particular a cada paciente, pero, en general, nosotros disponemos de normas internacionales que indican que una presión arterial mínima o esperada debe ser entre 120/80 o 130/70; fuera de esos rangos se compromete el riego sanguíneo a todo el sistema y particularmente, en este caso, al riñón. “Durante la cirugía, básicamente el paciente está a cargo del anestesiólogo y del intensivista; nosotros hacemos las sugerencias en cuanto al manejo de qué medicamentos se pueden utilizar, como las aminas vasopresoras, dobutamina, dopamina, norepinefrina, que mantienen presión arterial, gasto y frecuencia cardiaca estables durante la cirugía. "Cuando el paciente sale a Terapia Intensiva, el intensivista se encarga de mantener esos parámetros. Para ello, todos los pacientes deben tener un

cuando el riñón funciona, el aporte de líquidos es vital, porque empieza el riñón a trabajar, produce orina y se elimina el exceso de líquido; si no se hace una reposición adecuada, el riesgo que tiene el paciente es de congestionarse nuevamente o deshidratarse.

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era hipertenso, controle la presión arterial con un solo medicamento a dosis adecuada y, de preferencia, que esté libre de antihipertensivos, debido a que, también, estos medicamentos pueden ser deletéreos a la función del riñón: casi todos los medicamentos se metabolizan y eliminan en hígado o riñón, y de ahí la necesidad de hacer un buen ajuste.

y rehabilitación. La insuficiencia renal, cualquiera que sea la causa, en su última etapa requiere diálisis peritoneal, hemodiálisis o un trasplante. Muchos pacientes pueden reincorporarse a su vida laboral, escolar, familiar al cien por ciento, pero deben llevar un control estricto y recibir medicamentos inmunosupresores de por vida.

“Esto implica un seguimiento de por vida: los pacientes trasplantados deben de tener en cuenta, y eso se les aclara al iniciar el protocolo, que el trasplante no es la cura de la enfermedad sino parte del tratamiento

“La mayoría de pacientes que vemos son adultos, pero una muy buena proporción son pacientes pediátricos y adolescentes. "Con los niños más pequeños casi no tenemos problema, porque los padres están al pendiente y llevan un buen control; las dificultades las hemos visto con adolescentes o adultos jóvenes, quienes una vez trasplantados, se reincorporan a su vida normal, creen que están libres del uso de medicamento y, desafortunadamente, lo suspenden, lo que puede llevar a un caso de rechazo agudo o pérdida del injerto; de ahí la importancia de enfatizarles que son pacientes de por vida, que deben de llevar un control, tomar sus medicamentos, acudir a sus citas y seguir estrictamente todas las indicaciones médicas, de lo cual se informa oportunamente tanto al paciente como a los familiares”, concluye.

Dra. Belinda Martínez Saldívar

Médico adscrito al Servicio de Trasplantes

Apoyo Vital Hemodinámico EN HÍGADO lo que hace que sean más susceptibles a complicaciones durante el procedimiento quirúrgico y manejo postquirúrgico. Por tanto, es muy importante conocer las condiciones generales en las que llega el paciente seleccionado para trasplante hepático: su estado neurológico, hemodinámico, la función renal y la respiratoria.

Encargada del área de Hepatología en el Servicio de Trasplantes, la Dra. Belinda Martínez Saldívar comenta que actualmente hay un gran número de pacientes cirróticos en nuestro país y, desafortunadamente, muy pocos se beneficiarán con un trasplante hepático porque no hay los suficientes donadores de hígado, los centros necesarios en el país para realizarlo ni la suficiente conciencia para la donación de órganos.

"Aceptado el paciente para el trasplante, otro aspecto importante son las características del órgano a trasplantar, edad del donador, condiciones en que sucedió la muerte, días en terapia, estabilidad hemodinámica, medicamentos que se le administraron, si cursó con hipernatremia, si tuvo ciertas infecciones o no, porque eso también va a repercutir en el receptor del órgano.

“Los pacientes que llegan a este hospital generalmente son referidos de otros centros; en su mayoría son pacientes cirróticos que ya han sufrido descompensaciones: ascitis, encefalopatía o sangrado variceal. "A estos pacientes se le practica una serie de estudios bioquímicos y de imagen para estadificarlos y medir la severidad de la enfermedad hepática crónica según clasificaciones internacionales como la Child Pugh, que utiliza cinco parámetros: estado neurológico; Ascitis; Tiempos de coagulación; niveles de bilirrubina y de albúmina. El puntaje MELD (Model for end-stage Liver Disease) utiliza los valores séricos de bilirrubina, creatinina y el INR para predecir la sobrevida de los pacientes. "Estos parámetros son más objetivos para discriminar y seleccionar los pacientes que se beneficiarían del trasplante hepático. Los pacientes seleccionados se presentan al Comité de Trasplantes y una vez aceptados son puestos en la lista de

espera para trasplante hepático, posteriormente se les da seguimiento de manera trimestral para ver las condiciones en las que se encuentra y recalcular el Child Pugh y MELD. “Esto porque quienes están en la lista de espera, durante ese periodo se van deteriorando, habiendo un porcentaje de pacientes que no alcanza el trasplante hepático y otro que no llega a éste en las mejores condiciones, U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL, CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

“Durante el acto quirúrgico son determinantes el tipo de cirugía, duración de la misma, si ameritó apoyo hemotransfusional, si se mantuvo estable hemodinámicamente y tipo de sedación. Estos aspectos se tienen que dar a conocer por parte del área de Cirugía y Anestesiología al médico de la Terapia Intensiva, cuando el paciente sale del quirófano, para hacer un plan de manejo individual, porque no es un manejo de protocolo, sino que se ajusta según las condiciones de cada paciente. “El proceso de estabilización hemodinámica inicia desde que se determina el candidato a trasplante, porque son pacientes con alteraciones hemodinámicas, manejan presiones bajas y hay que maniobrar

para que su presión esté normal para él y se mantengan los volúmenes urinarios adecuados. "Saliendo de quirófano, el manejo hemodinámico es fundamental: los pacientes egresan con varios catéteres o vías periféricas por las cuales medimos ciertas presiones y se monitorean signos vitales que nos van a indicar si el paciente requiere o no la reposición de líquidos o medicamentos para mantener su estado hemodinámico en condiciones aceptables, y según evolucione, se seleccionará el tipo de solución que se administrara: mixta, salina, glucosada, etcétera, y medicamentos como vasoconstrictores (noradrenalina). “Se utilizaran anticoagulantes solo en aquellos casos en que el paciente tuviese trastorno hematológico previo a trasplante hepático. Ante un paciente con hipotensión, descenso gradual y brusco del hematocrito, pobre respuesta a la administración de líquidos y hemoderivados, se deberá sospechar un hemoperitoneo que se corroborará con estudio de imagen y ameritará revisión quirúrgica. Para paliar el dolor, se dejarían analgésicos que no sean tóxicos para el riñón, normalmente Dexmedetomidina, buprenorfina, clonixinato de lisina y paracetamol. “La estancia intrahospitalaria es muy variable y depende

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de las condiciones en que ingresa el paciente antes del trasplante y las complicaciones que pudiese presentar durante su hospitalización; deterioro de la función renal que retrase el manejo con inmunosupresores (Tacrolimus, Ciclosporina), infecciones virales (menos frecuentes bacterianas), rechazo agudo o trombosis de la arteria hepática. El tratamiento con inmunosupresores es por tiempo indefinido, aunque en estudios recientes se ha observado que después de cinco años, según la etiología de la enfermedad que llevó a la cirrosis, pueden estar con inmunosupresión muy baja o sin inmunosupresión”.

Dr. Héctor Hernández Becerril

Médico adscrito al Servicio de Trasplantes

Anestesia EN Trasplantes Médico anestesiólogo adscrito al Servicio de Trasplantes del Hospital General CMN La Raza, el Dr. Héctor Hernández Becerril señala que esta área fue creada para mejorar la calidad, número de trasplantes y dar continuidad al Programa Nacional de Trasplantes en el que participa el Instituto Mexicano del Seguro Social.

que garantizaran una adecuada perfusión del injerto, además de un óptimo manejo de la patología cardiovascular frecuente en estos pacientes.

“El trasplante de órganos es una opción terapéutica para algunas patologías de carácter irreversible. A nivel mundial y en nuestra Unidad durante los últimos años se han ampliado las indicaciones para trasplante, sobre todo el renal, que es donde se ha adquirido más experiencia por el número de pacientes que llegan a ésta. "Pacientes con enfermedades de mal pronóstico como Diabetes Mellitus, Nefroesclerosis hipertensiva, Glomerulonefritis y Enfermedad Quística renal, que son causantes de enfermedad terminal y aquellos pacientes con patologías asociadas como las enfermedades autoinmunes (Lupus) ven en el trasplante renal una opción para aumentar tiempo y calidad de vida. “Hoy en día la mortalidad del receptor de injerto renal es cercana al 0.03 %. El éxito del trasplante renal es indirectamente proporcional al tiempo de dependencia de diálisis pretrasplante y el entendimiento de la fisiopatología de la falla renal terminal redunda en el pronóstico de estos pacientes. El paciente nefrópata en estadio terminal plantea al anestesiólogo un reto en la visualización del panorama clínico y sus implicaciones anestésicas. "La mejoría en el conocimiento y tratamiento preoperatorio de las alteraciones fisiopatológicas de la insuficiencia renal terminal y enfermedades asociadas del paciente urémico durante el periodo pre y transanestésico del trasplante renal supone una mejor y mayor supervivencia del injerto y una menor morbilidad y mortalidad perioperatoria. “Teniendo en cuenta todas estas características del enfermo renal crónico, debemos precisar en la evaluación preoperatoria el control de la presión arterial, enfermedad cardiovascular manejo de la diabetes, electrolitos séricos, grado de anemia y estado de la coagulación. "Es importante conocer el régimen dialítico determinando, si hubiera una diálisis previa, con pérdida de más de 2 Kg de peso que puede resultar en alteraciones hemodinámicas como hipotensión durante y después de la inducción anestésica.

“La enfermedad cardiovascular representa el 40% de las de las muertes en pacientes en diálisis y la incidencia de enfermedad de arteria coronaria está entre el 17% y el 34%, pero no debemos considerar como una contraindicación ‘per se’ para el trasplante, a menos que se acompañe de una disfunción ventricular irreversible con bajo gasto, ya que en ese caso peligra la viabilidad del injerto. "El fallo cardíaco congestivo se presenta en el 50% de los pacientes en diálisis y cuando aparece antes de iniciarla, es indicativo de mal pronóstico, aunque esto no constituye una contraindicación para el trasplante, ya que se ha demostrado que pacientes con una fracción de eyección de 30% presentan una reversibilidad de hasta un 69%, después de ser trasplantados. Más del 70% de los pacientes con enfermedad renal crónica terminal son hipertensos antes de iniciar la diálisis y consideramos que debe mantenerse la terapia antihipertensiva hasta el momento de la operación, conociendo las particularidades de los hipotensores utilizados y su relación con respecto a los anestésicos a emplear. De forma ideal, la técnica anestésica debería ser aquella en la que se utilizaran fármacos con la menor toxicidad posible, así como una monitorización y un control perioperatorio de líquidos

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"La tolerancia hemodinámica de los enfermos urémicos a los fármacos anestésicos está disminuida debido a que presentan una depleción de volumen importante por la diálisis preoperatoria y una inadecuada respuesta vasoconstrictora compensadora intrínseca a su enfermedad en estadio terminal. Los fármacos anestésicos más adecuados para el manejo de los pacientes que van a someterse a un trasplante renal son aquellos que poseen una eliminación independiente de la función renal y cuyos metabolitos no se acumulen. Fármacos como el Propofol, el Remifentanilo y el Cisatracurio presentan características farmacocinéticas y farmacodinámicas que los hacen apropiados en este tipo de pacientes. "El desarrollo de nuevos agentes anestésicos en la última década, la mayor comprensión de los cuidados preoperatorios, transoperatorios y postoperatorios ha hecho posible que el anestesiólogo prefiera la anestesia general sobre la anestesia regional para el trasplante renal. “Un aspecto relevante es el manejo anestésico de los pacientes para donación renal. Aunque se supone que son pacientes sanos, se deben valorar

minuciosamente, ya que pueden presentar alteraciones anatómicas, hemodinámicas o bioquímicas que pueden ser de consideración y representar una complicación inesperada. "La obtención del consentimiento bajo información es imprescindible tanto para el donador como para el receptor, debiendo mencionar tanto a los pacientes como a sus familiares sobre todas las posibles complicaciones, la necesidad del uso de productos sanguíneos y tratamientos complementarios como la diálisis, la ultradiafiltracion (con equipo Prisma), manejo de terapia antibiótica e inmunosupresora. En nuestro país el predominio de donación es la de donador vivo relacionado o no, en cuanto a la donación cadavérica sigue siendo

muy limitada, lo que refleja problemas de falta de información ya sea cultural o legal (negativa a donar). “Desde su inicio en el Servicio de Trasplantes, el Servicio de Anestesiología ha contribuido con un gran esfuerzo y voluntad, junto con otras áreas multidisciplinarias para el logro de metas que redunden en la calidad de vida de los pacientes que se someten a un trasplante, por lo que es imprescindible la capacitación al personal que le interese actualizarse en esta área para mejorar la atención de nuestros pacientes. Cabe destacar que en este sentido se ha proyectado crear cursos de adiestramiento en Anestesia para Trasplantes a partir del mes de marzo de 2013, con una duración mínima de 6 meses. “Por último, se debe reconocer el gran interés del instituto, de las autoridades hospitalarias y del Servicio de Trasplantes que han hecho posible el dotar al Servicio de Anestesia con el equipo de tecnología avanzada que permite gran seguridad en cirugías complejas y de gran duración como las que ahí se realizan”.

Dr. Juan José Dosta Herrera

Jefe de Servicio de Anestesiología

Anestesia EN TRASPLANTE CARDIACO Jefe de Servicio de Anestesiología del HGCMNLR, el Dr. Juan José Dosta Herrera comenta sobre la anestesia en cirugía de trasplante cardiaco. “La cirugía de corazón es un tema aparte del resto de los procedimientos anestésicoquirúrgicos, es poco frecuente a pesar de que tenemos ya cerca de 18 trasplantes en este año. “Seleccionar al donador es parte esencial del éxito en el trasplante de corazón: deben ser pacientes, de preferencia, jóvenes que hayan fallecido a consecuencia de un traumatismo craneoencefálico donde no se lesione el corazón. Una vez seleccionado el donador, es importantísimo evitar que se prolongue el tiempo de isquemia fría (tiempo desde que se obtiene el órgano hasta que se trasplanta), porque implica mayor morbilidad y mortalidad. Un equipo especial procura el órgano en el hospital en donde ocurrió la muerte del donador; aquí no podemos iniciar la cirugía hasta que ese equipo, en forma macroscópica, vean como está el corazón del donador: lo pueden observar a través de exámenes de laboratorio, rayos X, tomografías, angiografías, pero hasta que no se ve el órgano macroscópicamente se determina si es viable y, al avisarnos de ello, se inicia el procedimiento en el paciente receptor. “El manejo anestésico depende del estado físico en el que se encuentre el paciente, que llega a quirófano en un estado de gravedad y cualquier situación de estrés,

de esta manera disminuyen los niveles de ansiedad; además se pueden utilizar fármacos del tipo de las benzodiacepinas de corta acción para dar un adecuado control al estrés. Una vez en sala de quirófano se inicia el procedimiento anestésico con monitorización no invasiva de los signos vitales: frecuencia cardiaca, presión arterial, electrocardiograma continuo, oximetría de pulso, medición de la profundidad anestésica (índice biespectral). Iniciamos sedación y administramos medicamentos que incrementen el vaciamiento gástrico y disminuyan la acidez para disminuir los riesgos de broncoaspiración.

ansiedad o esfuerzo le genera problemas al miocardio y se debe estabilizar. Nosotros recibimos al receptor en la sala de preoperatorio, ya con visita preanestésica realizada, donde se explica cuál será el procedimiento anestésico y se obtiene la firma de la Carta de Consentimiento Informado, ya que es muy importante tener una buena relación médico-paciente y

“A sabiendas de que el órgano donado es útil, se inicia la inducción anestésica de manera lenta y paulatina y así evitar alteraciones hemodinámicas y mayor estabilidad para el paciente; los medicamentos inductores pueden ser benzodiacepinas que no alteren la función del miocardio. Se realiza preoxigenación para tener un mayor tiempo de tolerancia a la apnea hasta que el paciente se encuentra intubado y de esta forma asegurada la

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vía aérea. Una vez realizada la maniobra de intubación orotraqueal; verificamos los signos vitales para determinar si hay alguna alteración. Asimismo, tenemos preparados fármacos de apoyo para, en caso de que el paciente tuviera cambios hemodinámicos, administrarlos de forma inmediata y mejorar la función cardiaca. Acto seguido se coloca un catéter venoso central y uno llamado Swan-Ganz, que nos sirven para poder medir las presiones

dentro del corazón y de esta manera determinar la función cardiaca. Para estos momentos ya debe estar preparada la bomba de circulación extracorpórea imprescindible durante el transoperatorio. "Además se utilizan medicamentos relajantes musculares, hipnóticos intravenosos o inhalados, analgésicos, de protección cerebral, cardiovascular y neurovegetativa, todos encaminados a proteger cada órgano y sistema del paciente. “Iniciada la cirugía y momentos antes de que el corazón donado llegue a la sala de quirófano, el paciente receptor entra a la bomba de circulación extracorpórea, quedando a cargo prácticamente del técnico perfusionista, sin embargo continuamos con la administración de analgésico e hipnóticos. La vigilancia que se hace incluye la realización de múltiples exámenes de laboratorio durante la cirugía. "Con el corazón donado ya en el quirófano, se retira el corazón deteriorado; mientras el paciente se encuentra en la bomba de circulación extracorpórea se coloca el corazón nuevo, y una vez anastomasados (unidos) todos los vasos y tejidos, empezamos a recuperar al paciente con el manejo anestésico, saliendo de la bomba de circulación extracorpórea gradualmente; con lo que recupera su temperatura, los cambios hemodinámicos se mantienen estables,

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los electrolitos deben estar normales, las gasometrías en equilibrio acido/base, el volumen circulatorio debe estar dentro de parámetros normales, los tiempos de coagulación deben estar lo más cercano a lo normal y de esta manera poder retirar el soporte de la circulación extracorpórea. “Corregidos estos parámetros, el órgano recién implantado empieza a latir y mantiene sus parámetros vitales, al paciente se le retira de la bomba de circulación extracorpórea y continua a cargo de nosotros hasta que termina el procedimiento anestésico quirúrgico; es obvio que durante estas etapas el médico tiene que estar al tanto, todo el tiempo, de ese paciente, para evitar que tengamos alguna eventualidad que no se pueda controlar. "Generalmente el paciente despierta entre 4 y 6 horas aproximadamente después de ingresar a la Terapia Intensiva e incluso ya puede tener contacto no verbal; entonces es cuando, si los parámetros ventilatorios, gasométricos y hemodinámicos están bien, se continua con analgesia, ya sea a través de nosotros o del servicio de terapia intensiva para ir disminuyendo paulatinamente las molestias que una intervención tan agresiva ha provocado. “Tiene que conjuntarse un equipo médico que incluye cirujanos cardiovasculares, anestesiólogos, médicos intensivistas, perfusionistas, personal de enfermería, laboratorios y banco de sangre, trabajo social, camillería, etc. El éxito del trasplante de corazón depende de la armonía, sincronización y conocimiento que tengamos como equipo para manejar a un paciente. "A veces podemos tener complicaciones, como que el paciente no mantenga su presión arterial y debemos tener fármacos de apoyo en ese momento, que son muy potentes, ya que el corazón, como está desnervado, no responde a los fármacos comunes”.

Dr. Hugo Jesús Zetina Tun

Médico adscrito al Servicio de Cirugía Cardiotorácica

Protocolo de Cuidados Cardiológicos su problemática y, por ende, no actúa en consecuencia para recibir en tiempo la atención médica adecuada.

El Dr. Hugo Jesús Zetina Tun refiere que desde hace seis años es Coordinador de la Clínica de Trasplantes del HGCMNLR; donde está a cargo de la organización clínica del trasplante cardiaco.

"De estos pacientes con falla cardiaca en todo el mundo, 150,000 aproximadamente van a requerir trasplante cardiaco, siendo que a nivel global solamente se logra una donación máxima para 4,000 a 5,000 trasplantes en el mismo periodo, por lo que es muy grande el número de pacientes que quedan en las listas de espera debido a que no alcanzan a tener la oportunidad de ser trasplantados; de ahí que en años recientes se hayan realizado diferentes esfuerzos en busca de alternativas que permiten lograr otras opciones

“A nivel del programa institucional los trasplantes cardiacos empezaron a desarrollarse desde 1993 y hubo un gran auge entre ese año y 1995, ya que se registro una buena cantidad de donaciones. Desafortunadamente en años subsecuentes la producción decayó, hasta que se volvió a reactivar este programa a partir del 2004. “Fui entrenado en trasplante cardiaco y corazones artificiales en el Texas Heart Institute de Houston, Texas, en los Estados Unidos; al llegar acá tomé el cargo de la Coordinación de Trasplante Cardiaco y empezamos a efectuar protocolos en este rubro.

alcancen una mayor longevidad, pero tengan, entre otros, mayores problemas cardiacos que a la larga los va a llevar a la insuficiencia cardiaca, enfermedad que ha

"Desde entonces me ha tocado ‘picar piedra’, como decimos nosotros en el área, porque he estado con tres diferentes equipos de cirujanos, con diferentes puntos de vista y técnicas cada uno, y eso ha hecho que haya obtenido experiencia y poder atender mejor a los pacientes que vemos”.

Trasplante cardiaco: opción de vida “Afortunadamente, en los últimos dos a tres años, los trasplantes que se han originado y llevado a cabo aquí en el hospital han sido en un gran número, tanto que hemos logrado alcanzar la cúspide a nivel nacional conforme a este tipo de procedimientos quirúrgicos. En el caso de un servidor, podría catalogarme como quien ha participado en el mayor número de trasplantes cardiacos en la república mexicana, desde que llegué aquí. “Con el advenimiento de muchas tecnologías que ha habido recientemente, la longevidad y la expectativa de vida del mexicano se ha incrementado, por lo que a su vez se han elevado las enfermedades crónico-degenerativas y en ellas marcadamente las cardiovasculares, esto ha generado que muchas personas

aumentado paulatina pero inexorablemente no sólo en México sino en todo el mundo, especialmente en los países occidentalizados, y esto ha creado la necesidad de que a todos estos pacientes se le tenga que dar una opción para su padecimiento. “Desafortunadamente, millones de nuevos casos surgen al año y en muchos de ellos el propio paciente desconoce

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terapéuticas, como lo es el trasplante de células madre o el implante de corazones artificiales, procedimientos que también llevamos a cabo en este hospital, bajo mi coordinación y en conjunto con la División de Cirugía Cardiaca.

“Es por ello que, viendo todo este panorama en donde se ha incrementado el número de pacientes que requieren una oportunidad para el manejo de la falla cardiaca, se creó la Clínica de Trasplante Cardiaco, que es un centro de convergencia multidisciplinario a nivel del Distrito Federal y la república, junto con el Centro Médico Nacional Siglo XXI y los de Monterrey y Guadalajara, que son los únicos que se dedican a hacer trasplantes cardiacos”.

Etapas del protocolo “A nosotros nos llegan los pacientes que las clínicas periféricas u otros hospitales consideran que pueden ser candidatos a trasplante cardiaco debido a su problema de falla cardiaca de diversas etiologías. "Como parte del protocolo, un servidor se encarga de recibirlos, valorarlos, hacerles todo tipo de estudios, su historia clínica y verificar si efectivamente son candidatos a trasplante cardiaco; si con ello se demuestra que son candidatos, lo que hay que hacer es cubrir una serie de requisitos y llevar a cabo un protocolo muy estricto.

“Termino de hacerles todos sus estudios y lo presento al Subcomité de Trasplantes del hospital, que está integrado por cirujanos cardiovasculares, intensivistas, cardiólogos, psiquiatras y trabajadores sociales, con quienes llegamos a un dictamen: si el paciente es aceptado para ser trasplantado, entonces lo asentamos en la minuta de la sesión y lo subimos vía internet a la lista del Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA); una vez en la lista del CENATRA, el paciente tiene un lugar y tendrá que esperar a que haya una donación que sea compatible con él como receptor. “Ese es el primer paso que tenemos aquí y, mientras recibimos algún aviso de disponibilidad del órgano compatible, nosotros continuamos con una estrecha vigilancia del paciente y realizando lo necesario para tener en condiciones al receptor de trasplante cardiaco hasta el momento en que éste se realice. “El proceso de trasplante cardiaco tiene 3 etapas: la primera consiste en que nos avisan por medio de la Coordinación de Donación y Procuración de órganos que tienen una donación de corazón, ello para ver si nosotros tenemos un receptor adecuado y compatible con ese corazón que va a ser donado o está siendo ofertado; checamos en la lista de espera quién es el candidato idóneo conforme al grupo sanguíneo, su peso y estatura; verificamos todos los pormenores y le avisamos al receptor que hay la posibilidad de un trasplante para que esté pendiente y pueda presentarse en el hospital. “En la segunda etapa un grupo de cirujanos y un cardiólogo van al hospital donde está el donador de corazón, donde corroboran y cotejan todos los datos que nos dieron anteriormente para ver si coinciden y así saber si ese donador es un candidato ideal, que tenga un corazón óptimo para ser donado; se le hace todo tipo de exámenes y, si es candidato pasamos a la siguiente etapa. "En caso afirmativo le avisamos al receptor para que se presente al hospital y podamos prepararlo para la cirugía. “La tercera etapa es la más importante, porque todo lo que se hizo en las dos primeras se tiene que cotejar a tórax abierto, el cirujano tiene que valorar macroscópicamente, bajo visión directa, la función del corazón, si es normal y no presenta ningún defecto. "Cuando el cirujano nos avisa que el corazón está en perfectas condiciones, nos coordinamos en tiempo para pasar al paciente receptor al quirófano, se trae el corazón procurado y se trasplanta.

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“Un servidor se encarga de valorar al paciente antes de la cirugía; en el transcurso de ésta debo checar la inmunosupresión y los medicamentos que se requieren. En el postoperatorio debo coordinar y vigilar su manejo y estar al pendiente cuando menos las primeras 24 horas desde su egreso del quirófano.

“Con la curva de enseñanza que hemos tenido, se han alcanzado cifras cercanas al 90% de éxito de los trasplantes cardiacos. Los pacientes trasplantados de corazón quedan a cargo mío y los sigo controlando en la consulta externa de la Clínica de Trasplante durante toda su vida. Nosotros no los canalizamos a otros hospitales ni los mandamos a que se controlen a otros sitios. “Hay casos en los cuales el paciente no es candidato a trasplante de corazón, pero tenemos que darle otras opciones junto con el Servicio de Cardiología. Nos ponemos de acuerdo y podemos hacer un trasplante de células madre hematopoyéticas o el implante de corazones artificiales, la resincronización cardiaca, utilizar terapia inotrópica continua intravenosa u otras acciones con el fin de proporcionarle una mejor

calidad de vida al paciente que tiene insuficiencia cardiaca terminal”.

Estrecha relación médico-paciente “Siento que hay una conexión muy estrecha entre los pacientes que se someten a trasplantes de corazón, porque debido a las características propias de la atención que se les brinda y la

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situación especial en que se encuentran al estar inmersos en este protocolo, estamos en estrecho contacto, de manera permanente e incondicional. "Ellos tienen la certidumbre de que a cualquier hora del día y cualquier día de la semana, si algo se ofrece o complica, pueden contactar con cualquier miembro del equipo; tienen mi teléfono para cualquier duda que surja y siempre estoy localizable para orientarlos o solucionar cualquier problema que se les presente. Y con toda confianza lo hacen y saben que van a tener respuesta que les ayude. “La vinculación médico-paciente es excelente. Evidentemente, en el aspecto emocional no debe haber una fuerte relación, por el hecho de que es recomendable no involucrarse mucho emocionalmente, según los estatutos de higiene mental o de psiquiatría internacionales, con el fin de proporcionarle una mejor atención al paciente, puesto que si nos involucramos demasiado podemos omitir detalles o complicaciones de las que no nos demos cuenta, porque las emociones se nos enciman y podemos dejar pasar cosas que pudieran ser peligro para la vida del paciente. “Finalmente, en las etapas que he vivido, he captado problemas al llevar a cabo la clínica de trasplante cardiaco, tanto en el área física como en la de personal médico, los que hemos buscado evitar con una vigilancia permanente, por lo que siempre estamos alerta para detectar eventuales fallas o carencias y corregirlas con toda oportunidad y efectividad. "Ello independientemente de todos los problemas que se suscitan en cualquier área, es decir, la vigilancia de esto es a la vez general y específica de nuestra área. “También he visto cosas favorables, como el incremento de la donación de órganos por parte de la población mexicana, se ha incrementado más la cultura de donación, observando que los programas a través de los medios de comunicación han tenido un buen efecto, aunque aún insuficiente, pero comparado con lo que había hace 5 años, la donación de órganos, y sobre todo de corazón, parece que se ha incrementado hasta un 300% y eso es muy favorable, porque sigue en aumento y eso nos ha hecho ser mejores, tener mayor experiencia y ofrecer nuevas expectativas y calidad de vida a mayor número de pacientes, tratando siempre de lograr y superar las metas en todo lo que nos propongamos”, concluye el Dr. Zetina Tun.

Dr. Efraín H. Márquez Medina

Jefe de División de Cirugía Adultos

Quirófanos en trasplantes El Dr. Efraín H. Márquez Medina, Jefe de División de Cirugía Adultos del HGCMN “La Raza”, comenta sobre las características que se deben reunir en un hospital para la realización de los trasplantes y que garanticen el éxito de estos procedimientos.

etcétera. Esta experiencia y tecnología actualmente se ve plasmada en los resultados obtenidos y en la productividad del hospital. En 2012 fuimos líderes nacionales en el trasplante de hígado, hicimos más de 200 trasplantes renales, 17 trasplantes de médula ósea.

Se debe contar con un grupo multidisciplinario con experiencia, infraestructura, equipamiento e insumos, donde se realice el trasplante multiorgánico, refiere. “En este hospital la productividad es alta en materia de trasplante y exitosa a través de los años. Dentro de los tipos de procedimientos que se llevan a cabo están los trasplantes renal, hepático, cardiaco, de córneas, células madre hematopoyéticas, médula ósea y próximamente pulmón.

"En córneas se realizaron 205 trasplantes. Para nosotros fue un logro realizar ese número en trasplante de córneas, al igual que en corazón, donde tuvimos 18, un número importante, porque es algo que ningún hospital en forma individual y a nivel nacional ha logrado”.

“En cualquier unidad médica el quirófano ideal para trasplantes debe ser un área que tenga la capacidad y espacio suficiente para tener en él a un grupo multidisciplinario de profesionales de la salud, que incluye a cirujanos, anestesiólogos, perfusionistas, personal de enfermería y otros, el cual es numeroso y debe permitir que ellos puedan desarrollar sus actividades adecuadamente y que además dé cabida a equipamiento para el desarrollo de la misma. No puede ser una sala quirúrgica pequeña, tiene que ser de mediana a grande. “Para la realización de estos procedimientos quirúrgicos; gran parte del personal fue a capacitarse a diferentes países como España y Estados Unidos, donde tomaron cursos para el trasplante de la especialidad correspondiente. Este grupo de pioneros, cirujanos, anestesiólogos, enfermeras, perfusionistas y médicos intensivistas son los que a su vez vinieron a transmitir sus conocimientos a diversos grupos de la salud para adecuar instalaciones, manejo y preparación de los pacientes, dando inicio a una nueva era en el trasplante en este hospital desde 1989.

Aumento en la demanda perfusión pulsátil para los riñones; cuando estos son procurados (obtenidos), se puede mantener su viabilidad perfundiéndolos ahí hasta por 72 horas; asimismo, el balón de contrapulsación, recuperador celular, sistema de infusión rápida, monitoreo especializado, tromboelastógrafo, gasómetro para el quirófano, eco esofágico transoperatorio, máquinas de anestesia con monitoreo para entropía, electroencefalogramas,

“Una vez conformado este grupo de especialistas se fueron definiendo las características que debe tener un quirófano, como son: una buena iluminación, equipamiento especial para cada tipo de trasplante, insumos, necesidades y características del personal para las diferentes áreas. El equipo adquirido es sofisticado, de la más alta tecnología, donde destaca la máquina de

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El Dr. Márquez explica que tanto el incremento de la población adulta como

en la expectativa de vida de los mexicanos y diferentes hábitos han propiciado que el número de padecimientos crónicodegenerativos vaya en aumento y con ello algunas complicaciones la insuficiencia renal, insuficiencia hepática, insuficiencia cardiaca, ante las cuales el trasplante es una alternativa terapéutica para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. “En los últimos años se ha observado un gran auge en los trasplantes, incrementándose en número y generando una tendencia que seguirá en aumento en los próximos años. La demanda ha aumentado y existen problemas logísticos en relación a la suficiencia de personal al momento en que se está procurando un órgano. "Desde que se obtiene y dependiendo del lugar en donde se vaya a recoger, nosotros ya tenemos que estar preparados, incluso

en el paciente a trasplantar, en caso de trasplante hepático o cardiaco, iniciamos la cirugía cuando nos hemos asegurado que el órgano viene en camino. "Se debe tener ya a los pacientes con probabilidad de ser trasplantados, prepararlos para la cirugía y tomar las medidas necesarias para disponer de personal que intervendrá, mismo que tiene el compromiso y la convicción para tener continuidad en esto en los tres turnos, e inclusive sábado, domingo, días festivos, los 365 días del año, lo que demuestra la vocación y entrega de nuestro personal. “Sin embargo, siempre hay que contemplar escenarios y proyectar qué se haría si ese personal, por cualquier razón, no pudiera estar. Ante ello, nuestras miras a futuro son seguir preparando más gente y comprometerla en esta labor tan noble; en estos últimos dos años ha sido impresionante la cantidad de donadores cadavéricos de los cuales se han obtenido órganos para dar vida a otras personas, y esta donación altruista esperamos que siga en aumento, para de esta manera nosotros ir dando solución a la demanda de salud que requiere miembros de nuestra población que ya no tienen otra alternativa más que ser trasplantados.

“En este tenor, por el momento en el aspecto estructural no vislumbramos tener un mayor número de salas quirúrgicas: afortunadamente hemos solventado toda la sobrecarga que esta situación plantea, pero si en determinado momento aumentase el número de cirugías de trasplante, tendríamos que pensar en nuevas áreas para aumentar nuestros trasplantes. "Actualmente la clave está en tratar de seguir con eficiencia, ya que en un momento determinado un trasplante mueve la programación previa de cirugías; entonces tenemos que ver cómo reprogramarlas y poder realizar el trasplante además de éstas. "Permanentemente, en días de descanso, feriados o vacacionales, estamos en contacto con la Unidad para mantenernos al tanto de cada situación y en su caso ver cómo solventarla, porque hay que considerar que si se está procurando un órgano nuestro personal y nuestras instalaciones deben estar siempre listas para ello”.

Calidad y seguridad En cuanto al aseguramiento de la calidad en los diversos procesos relacionados con trasplantes, el Dr. Márquez Medina señala: “aunado a las medidas universales y homologadas para este rubro, están las metas internacionales concebidas para evitar el error humano, el que se puede presentar en cualquier persona por cansancio, estrés u otras causas, y especialmente en trasplantes, donde muchas veces los cirujanos, además de hacer su jornada normal tienen que continuar en la tarde o venir en la madrugada a hacer un trasplante. Muchas veces estos estados de cansancio pueden provocar que haya un error humano. Entonces, las metas internacionales están enfocadas no sólo a prevenirlos, sino a evitarlos. “En el aspecto de quirófanos nosotros tenemos que garantizar la cirugía segura, con el paciente correcto, el equipo quirúrgico y el sitio quirúrgico correctos; esta meta se tiene que aplicar, invariablemente, en cualquier cirugía que se haga en este hospital, aunado a las otras metas, como la identificación del paciente, ya sea para transfundir sangre o realizar una cirugía. "En este caso que nos compete, el trasplante, por ejemplo el renal, sabemos que se hace el procedimiento en la cavidad abdominal y no se tocan los riñones nativos, por lo que no hay error de sitio quirúrgico, al igual que en el caso de hígado. Pero sí puede haber error de

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equivocar al paciente, razón por la que se corrobora y reconfirma la identidad del paciente, ya sea para transfundir, realizar un procedimiento quirúrgico. El aplicar las metas internacionales nos ayuda a evitar errores y a asegurar que nuestros procesos con los pacientes sean más seguros y eficientes. “En relación a la meta de lavado de manos, dentro de la prevención de infecciones, nos hemos dedicado a crear conciencia sobre la seguridad de todo lo que realizamos, desde antes de tocar a un paciente hasta su alta, para evitar una infección nosocomial. "Por otro lado, el área de trasplantes debe de tener un cuidado muy especial: respecto al aseo de la sala quirúrgica tenemos que implementar nuevas técnicas de desinfección y sanitización de la sala quirúrgica, eso nos ayuda a prevenir infecciones nosocomiales. Recordemos que todos nuestros pacientes pueden estar expuestos al ingresar a las áreas quirúrgicas y de contacto, como el quirófano, pues no puede descartarse que por alguna razón, tan simple como una corriente de aire, etcétera, éstas pudieran alojar alguna bacteria.

Esto se hace rutinariamente: cada semana nosotros estamos haciendo exhaustivos a las salas y, día a día, se alternan éstas para ir haciendo el exhaustivo, además de que se hace, entre semana, un exhaustivo adicional a la sala, y si hay alguna cirugía que se considere contaminada, se hace un exhaustivo más a la sala para prevenir que los pacientes que son sometidos a cirugía, específicamente a trasplantes, adquieran una infección, ya que ellos, posteriormente a esto, van a estar inmunosuprimidos para evitar rechazo a un órgano”.

Retos inmediatos En cuanto a los retos que en materia de quirófanos relacionados con trasplantes se tienen, el especialista señala: “una de las cuestiones que vislumbramos a corto plazo es dotar a nuestros quirófanos con

"El realizar una sanitización y un exhaustivo, así como observar las medidas respectivas, nos da la certeza de que las condiciones higiénicas son las deseables y nos ayuda a prevenir infecciones nosocomiales, como la de herida quirúrgica o del sitio quirúrgico.

un equipamiento y diseño que permita mayor ergonomía y funcionalidad para todo el equipo quirúrgico de acuerdo a las nuevas exigencias y parámetros en la materia, además de incorporar en lo posible tecnología de punta, porque ésta va cambiando día a día, amén de que los aparatos van agotando su vida media útil y en unos cuanto años ya no son adecuados. "Tenemos que ir viendo toda esta situación para brindar seguridad en el manejo de la cirugía, en el paciente y en quienes tienen la responsabilidad de hacer estos procedimientos. Asimismo, debe considerarse el mantenimiento del instrumental, la calibración y el funcionamiento óptimo de los aparatos; esto se tiene que dar mes con mes, estarlo revisando, que son cosas que a lo mejor no se ven, pero que se tienen que estar realizando con frecuencia para darle seguridad a los cirujanos cuando operan”.

Importancia del factor humano El Dr. Márquez Medina señala que el factor humano es la parte fundamental y sustantiva de la operación de toda Unidad médica. “Aquí cabe recalcar que es importante, como bien lo menciona nuestro director, el Dr. Jaime Zaldívar Cervera, destacar a ‘La Fuerza Que No Se Ve’, es decir, a todo el grupo de personas que directa o indirectamente se relaciona no sólo con los trasplantes, sino con el funcionamiento mismo del hospital. "Un grupo de trabajadores que, aunque pareciera que no son quienes directamente hacen un trasplante o no tengan una intervención directa sobre el paciente en el momento del trasplante, es la gente que hace día a día su trabajo, ya sea ayudándonos a hacer un exhaustivo o a traer algún insumo que se requiere, y esa gente es importante para que las cosas sucedan en este hospital: si esa gente no pusiera su granito de arena, pues el trasplante pudiera tener complicaciones o no se llevaría tan efectivamente como se lleva. "Por ello, es necesario destacar que el equipo de trasplantes es más grande de lo que se ve y se constituye por gente que con su aportación cotidiana hace que nuestro desempeño sea exitoso y de utilidad al paciente. “A todos ellos y a la gente que sin importarle si le remuneran su trabajo, desinteresadamente acude al llamado, mil gracias por su compromiso y vocación de servicio, que queda manifiesta en los trasplantes”.

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Dr. Jesús Lagunas Muñoz

Jefe de División de Pediatría

Hemodiálisis

El Dr. Jesús Lagunas Muñoz explica que un trasplante de riñón exitoso libera a los pacientes de la necesidad de diálisis, y es un tratamiento más eficaz para la insuficiencia renal comparado con diálisis peritoneal o hemodiálisis.

gravemente enfermo es la hemodiafiltración continua veno-venosa. La hemofiltración conjuntamente con la hemodiálisis es usada a veces en algunos centros como tratamiento crónico y es cuando se le denomina hemodiafiltración. Al usar grandes cantidades de líquidos de sustitución, las toxinas y los solutos pueden ser eliminados del paciente mucho más eficientemente.

“Un riñón de un trasplante exitoso proporciona la función normal. Los pacientes de trasplante tienen menos restricciones y mejor calidad de vida que los pacientes con diálisis. La mayoría de las personas se sienten mejor y tienen más energía que cuando estaban en diálisis. Pero en tanto no se lleve a cabo dicho trasplante, el paciente continuará sometido a la hemodiálisis o diálisis peritoneal, procedimientos de sustitución a la función renal. “En esta Unidad Médica de Alta Especialidad se tienen los dos programas: el de hemodiálisis y el de diálisis peritoneal. Ambos son los dos procedimientos que sustituyen la función renal. "Son procedimientos de desintoxicación de la sangre, que nos ayudan a mantener un equilibrio en cuanto a las concentraciones de los electrolitos y eliminar algunas substancias tóxicas. Se emplean en la insuficiencia renal aguda y crónica en diferentes servicios como Nefrología, Terapia Intensiva, etcétera, y en casos de ser crónico el padecimiento la diálisis peritoneal se realiza en casa. “La hemodiálisis no viene a sustituir el trasplante, la hemodiálisis es un tratamiento de reemplazo renal en lo que el paciente llega al trasplante, es prácticamente un puente.

“La hemodiálisis es muy eficiente eliminando toxinas de bajo peso molecular y la hemofiltración es más eficiente eliminando toxinas de peso molecular más alto.

catéteres temporales, si el paciente está en hemodiálisis crónica entonces ponemos un catéter definitivo que puede tener una permanencia de un año o año y medio o fístula arteriovenosa, procedimiento en el que se une una arteria y una vena, se espera a que la vena se dilate para usarla en hemodiálisis. “Hay otras modalidades que han surgido aparte de la hemodiálisis, por ejemplo, para cuando un paciente esté

"La hemodiálisis es una opción de tratamiento cuando no es factible hacer la diálisis peritoneal, que es el otro procedimiento que habíamos comentado. Podemos considerar que hay hemodiálisis aguda para el paciente gravemente enfermo, y una crónica para aquel paciente que va a estar por tiempo indefinido o que, en un momento dado, esté en una lista de espera para ser sometido a trasplante renal. "Cuando un paciente tiene insuficiencia renal crónica, lo ideal y lo que hacemos en este hospital es considerar a todos los pacientes como candidatos a trasplante. “Hay varias maneras de hacer hemodiálisis: una es a través de un catéter con dos luces en el interior de la vena que llega al corazón y que a través de ella ingresa la sangre a la máquina y por la otra retorna al cuerpo. Cuando la hemodiálisis va a durar días o semanas, les ponemos

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"La hemodiafiltración describe la combinación de un hemofiltro y un hemodializador en el mismo circuito, lo que se consigue por la adición de una membrana de diálisis a un circuito estándar de hemofiltración en el ajuste que se requiera hacer en la Unidad de Cuidados Intensivos, o también en el Servicio de Hemodiálisis por la adición de un hemofiltro a una máquina de hemodiálisis modificada donde el líquido de reemplazo es generado por la máquina durante la sesión de la diálisis. "Se puede esperar una eliminación más eficiente debido a la hemofiltración adicional de las toxinas de mediano peso, que puede traducirse en mejores resultados para los pacientes de diálisis que reciben este tratamiento. “En el hospital contamos con todas esas opciones de sustitución de la función

renal: la diálisis peritoneal en todas sus modalidades, hemodiálisis del paciente crónico, que viene de su casa y se regresa o pacientes gravemente enfermos que requieren hemodiafiltración”.

Programa "Sigamos aprendiendo..." Finalmente, agrega el Dr. Lagunas Muñoz, "al ser procedimientos que implican grandes cantidades de tiempo para su realización, por lo que llegan a impedir la realización de diferentes actividades por parte del paciente, dentro del área de Hemodiálisis está en el programa 'Sigamos aprendiendo', un programa educativo de la Secretaría de Educación Pública y el Instituto Mexicano del Seguro Social que permite

ofrecer atención educativa y recreativa a niños en educación escolar (preescolar, primaria y secundaria) que por situación de enfermedad deben permanecer hospitalizados, con la finalidad de que al regresar a su entorno no presenten rezago educativo". Es un programa conjunto del Gobierno Federal, de las secretarías de Salud y de Educación Pública, al cual se suma el Instituto Mexicano del Seguro Social. Su objetivo principal es atender la demanda educativa de niñas y niños que requieren de periodos prolongados de hospitalización, para que continúen con su educación básica. Con ello, se promueve la reinserción de los menores a sus escuelas, cuando son dados de alta, debidamente actualizados en el ciclo que cursan. El programa hace posible responder a las necesidades más importantes de la población infantil que tiene estancias prolongadas en el hospital: salud y educación. En otras circunstancias, estos menores y jóvenes no podrían continuar con su desarrollo educativo. La incorporación del Instituto Mexicano del Seguro Social a este programa es un hecho relevante porque se trata del organismo que atiende a casi la mitad de la población del país. "Sigamos Aprendiendo… en el Hospital" facilita el reingreso al grado escolar en el que se encontraban al momento de ser hospitalizados o, incluso, al siguiente nivel escolar, toda vez que la Secretaría de Educación Pública certifica los estudios. Este programa propicia también la recuperación física y emocional de los menores, así como la pronta incorporación a sus actividades cotidianas.

Parte del equipo médico de Hemodiálisis en el HGCMNLR U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL, CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

Dra. Circe Gómez Tenorio

Jefe de Servicio de Nefrología Pediátrica

Hemodiálisis

La Dra. Circe Gómez Tenorio es jefe de Servicio de Nefrología Pediátrica, donde señala, se cuenta con dos tipos de tratamiento para sustituir la función renal cuando ya está totalmente perdida.

cuando ingresan al mismo. Hay un médico encargado de que a los niños, según su tipo de sangre, se les realicen todos los estudios y corroborar que están en condiciones para recibir un trasplante renal.

“En primer lugar está la diálisis peritoneal crónica, y también contamos con la hemodiálisis. Los niños que manejamos con estos procedimientos están en un programa específico; por ejemplo, en el de diálisis, y cuando existe alguna razón que contraindique de manera temporal el uso de la cavidad peritoneal para la diálisis, pasa a hemodiálisis y están un tiempo en esa modalidad terapéutica.

“Cuando existe un donador de cadáver, de los que desafortunadamente no hay muchos, y que esté en la edad idónea de ser un donador, el acuerdo con el Servicio de Trasplantes es que un riñón se destina a un adulto y el otro a un niño.

"Cuando es posible regresan de nuevo a diálisis peritoneal. Hay casos en que la cavidad no es útil para diálisis y esos niños se manejan desde un principio en hemodiálisis, donde continúan hasta que se puede lograr un trasplante".

Determinando la factibilidad del trasplante “Desde el momento en que ingresan los niños a los programas de diálisis crónica, siempre se pregunta a sus familiares si existe alguna persona que esté dispuesta a donar el riñón a estos pacientes. En estos casos, lo más frecuente es que el potencial donador sea alguno de los padres, por lo que se procede a determinar si están en condiciones de donar, es decir, completamente sanos, que no sean diabéticos, hipertensos o presenten condiciones incompatibles para la donación. “Para ello los enviamos a interconsulta al Servicio de Trasplantes, para que se inicie todo el estudio, tanto del receptor, que sería el niño y que nosotros vemos, como de los potenciales donadores o el donador que ellos consideren como el óptimo. Mientras esto sucede, los menores siguen en los programas

de diálisis crónica, con la idea de mantenerlos en las mejores condiciones posibles hasta que se realice el trasplante. “Cuando no existe un donador por parte de los familiares para los niños, entonces se integran a una lista de espera, divida por grupos de sangre, donde el paciente entra con la fecha de antigüedad con la que iniciaron la diálisis con nosotros. "Si vienen de otro hospital e iniciaron la diálisis en él y vienen un año después cuando adquieren el Seguro Social, en estos casos su fecha de ingreso es

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"Evidentemente, cuando el donador es muy pequeño, entonces los dos riñones se trasplantan a los niños. Y si el riñón es tan grande que no le pueda quedar a un niño, los órganos se quedan para los adultos, conforme a la lista de espera de adultos que la U.M.A.E. lleva. "En la misma existe un coordinador de trasplantes: este personal procura los órganos, que llegan al Servicio de Trasplantes y, si ya están listos los receptores, entonces se hace el trasplante inmediatamente o se colocan en un equipo que tienen para la

perfusión de los riñones, que los mantiene en condiciones adecuadas hasta el momento de ser injertados en el receptor.

están fibróticos, por lo que no es posible determinar la causa y es necesario iniciar la diálisis.

“La lista de espera que tenemos actualmente incluye alrededor de 140 niños que están en el programa de sustitución de la función renal con diálisis o hemodiálisis. Anualmente están ingresando nuevos niños al programa, entre 50 y 70 niños cada año; muchos no se logran trasplantar en su etapa de infancia o de niñez y a los 16 años los debemos de pasar a atención de adultos, conforme a las normas institucionales, quedando así incluidos en la lista de los adultos. Nosotros preferiríamos que se pudieran trasplantar en esta etapa porque su crecimiento y todo su desarrollo sería mucho mejor; pero bueno, eso es hasta que hay riñones disponibles”.

“Dentro de las causas de insuficiencia renal en los niños existen las urológicas, por ejemplo malformaciones de las vías urinarias que finalmente acaban dañando los riñones que, si se detectan a tiempo y se evitan las infecciones o se hacen las correcciones quirúrgicas necesarias, la insuficiencia renal se podría prevenir o tal vez sí se presentaría, pero muchísimos años después". Otra causa, agrega, son las malformaciones renales congénitas,

Causas más frecuentes de disfunción renal En cuanto a los factores que llevan a la disminución o pérdida de la función renal, especialmente en menores, la especialista señala: “en muchos de los casos, la gran mayoría, no sabemos cuál fue la causa de la insuficiencia renal, pero este desconocimiento se debe a que los pacientes llegan ya en etapas terminales, es decir, cuando ya los riñones no funcionan. "Como no hay mucha sintomatología y a veces ninguna de daño renal, el paciente puede evolucionar lentamente y de manera progresiva, hasta que está en la etapa final del funcionamiento de los riñones. Sin embargo, ya en esta etapa comienzan a presentar diferentes y graves problemas y es cuando llegan aquí, los riñones

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"como riñones que nacen con quistes o hipoplásicos y no funcionan bien. También hay enfermedades que se heredan, como las glomerulopatías hereditarias, donde a lo largo de varios años se van dañando los riñones. Esto se puede presentar desde el primer año de vida o hacerse manifiesto en diferentes etapas de la niñez". Asimismo, explica, "también hay enfermedades adquiridas durante la infancia, como pudieran ser las infecciosas, pero hay otras de causa desconocida, probablemente inmunológica; como el Lupus y otras enfermedades que pueden afectar tanto al organismo en general o solamente a los riñones”, concluye la especialista.

Dr. Enrique Govantes Ávila

Médico adscrito al Servicio de Trasplantes

Perfusión en Trasplantes órgano, pero ya en forma fisiológica dentro del paciente.

La perfusión consiste en hacer que un líquido ingrese de manera lenta pero sostenida en el organismo. La sustancia a introducir puede ser suero. sangre o un antibiótico, por citar algunas posibilidades, que se inyecta dentro de las venas. En el caso de trasplantes, se hace con órganos específicos, como riñón e hígado, en los que se prefunden soluciones fisiológicas para mantenerlos en el mejor estado hasta ser trasplantados. El Dr. Enrique Govantes Ávila, médico cirujano comisionado al Servicio de Trasplantes, comenta sobre el procedimiento de perfusión en trasplantes. “Cuando procuramos un órgano, en este caso estamos hablando de riñones e hígado; estos se perfunden con soluciones de preservación con la idea de mantener el órgano lo mejor posible en el aspecto fisiológico, aparte de lavarlo, de quitar restos de sangre y algunos otros residuos, mantenerlo con sustancias que le den ciertos nutrientes en ese momento, mientras decidimos trasplantarlo, sobre todo, cuando se van a meter a una máquina. "Son sustancias que se han estudiado muy bien y reducen los procesos oxidativos y prácticamente están manteniendo el órgano en condiciones fisiológicas para su trasplante.

"En el caso de hígado los cuidados son un tanto más complejos: hay que retirarlo del donante, lavarlo, quitarle residuos y sangre, mantenerlo con funciones de preservación y a cierta temperatura para su traslado y hasta el momento en que se va a trasplantar.

contrario. Al paciente se le hacen pruebas cruzadas, se le prepara, se le pasa al quirófano, y mientras tenemos los órganos en la máquina perfundiéndose. “Antes de pasar el órgano al receptor y mientras a éste se le prepara para recibirlo, el órgano se mantiene en isquemia fría, porque lo tenemos en hielo a la temperatura de cuatro grados, y en el momento que se pasa al receptor, se hacen los injertos, se hace las anastomosis de la arteria, la vena y el uréter, se despinza y en ese momento reinicia la reperfusión de ese

“En ambos casos, las eventuales complicaciones pudieran ser que las soluciones no sean las adecuadas, aunque éstas están bien estudiadas y se ha probado que son idóneas para el procedimiento. Pero pudiera darse el hipotético caso de que estuviese caducadas, cosa imposible de que suceda porque se verifican antes de su uso. O que no las hubiera en un momento dado y que necesitara perfundirse un órgano, para lo cual el área administrativa siempre tiene una respuesta inmediata de abastecimiento. “En el casi improbable caso de que llegaran a faltar las máquinas pulsátiles de perfusión, como en un evento de dimensiones mayores, los órganos se pueden conservar en temperatura a cuatro

“La perfusión empieza en el momento en que nosotros retiramos el órgano, lo pasamos a un lebrillo donde lo tratamos con soluciones de preservación; primero para lavarlo completamente, quitarle toda la sangre y residuos; en el momento en que se termina de lavar nos percatamos que esté saliendo claro el líquido por las venas y arterias correspondientes, tanto en el sentido normal de la circulación como en el U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL, CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

grados. El hígado tiene una vida muy corta, no se puede mantener mucho tiempo en hielo porque se aceleran los procesos oxidativos y empieza la descomposición, por lo que se actúa con la mayor premura posible. "El hígado no debe durar más de catorce horas para poderse trasplantar; los riñones pueden estar un poquito más de tiempo en temperatura de cuatro grados, pero evitando que se vayan a congelar y se llegue a complicar el proceso. "La máquina de perfusión, lo que va hacer es, prácticamente imitar un proceso biológico, como si estuvieran dentro del cuerpo los órganos; donde se están prefundiendo con soluciones, se revisan los cambios fisiológicos que pudieran tener y se hacen las modificaciones necesarias, ya sea si les falta alguna

sustancia, regular la presión o volumen, con lo que su estado se puede controlar y en la máquina sí los podemos tener varios días. “El rechazo no se relaciona con la perfusión, sino que tiene que ver con procesos inmunológicos del propio organismo; los anticuerpos que tiene el paciente y los que pudiera traer el órgano. En la perfusión más bien se deben cuidar las cuestiones técnicas, que se trombose el órgano por una mala técnica, porque ya no va a servir ni a funcionar. En el proceso quirúrgico para retirar el órgano tardamos una hora a dos horas, y en ese momento

lo metemos a la máquina, hasta que lo vamos a trasplantar; quiere decir que el órgano estuvo dos horas en isquemia fría hasta el momento de la reperfusión ya en el organismo del paciente, es decir, cuando las funciones naturales se restituyen en su cuerpo. "Esas son las ventajas que nos da la bomba de perfusión pulsátil. Actualmente contamos con una máquina nueva, muy buena, donde prácticamente dejamos a los riñones que estén haciendo su trabajo durante toda la noche; siempre hay alguien que los está vigilando para hacer los ajustes que se requieran”.

Perf. Abraham Ibarra Pérez

Perfusionista del Servicio de Cirugía Cardiotorácica

EQUIPO DE PERFUSIÓN EN TRASPLANTES El técnico especialista en Asistencia Circulatoria Mecánica (perfusionista), Abraham Ibarra, señala que, en cirugía cardiotorácica, la perfusión consiste en la serie de medidas llevadas a cabo con la finalidad de asegurar la viabilidad de un paciente que está en cirugía a corazón abierto.

tubería a nuestra máquina de circulación extracorpórea, conectada a su vez al paciente. La máquina suple la función del corazón y de los pulmones, ya que el corazón está detenido y sin sangre, a efecto de que el cirujano pueda hacer el procedimiento de corrección quirúrgica. "En el caso de un trasplante de corazón, esto tiene sus diferencias: hablamos de una gran logística operativa en donde interviene mucha gente. En la procuración se requiere perfusión y preservación, los perfusionistas nos hacemos cargo de la custodia de los órganos, manteniendo contacto permanente con los equipos involucrados para el trasplante.

Esto, agrega, dado que existe la necesidad de detener el corazón para que el cirujano pueda corregir el daño que tiene el paciente. “Pero este procedimiento también lo realizamos en órganos o tejidos donde se requiere perfusión y preservación de los mismos, como puede ser el caso de hígado o riñones. "En el caso de la perfusión cardiaca nos valemos de un variado equipo, siendo nuestra principal herramienta la máquina de circulación extracorpórea o máquina corazón-pulmón, para hacer circular la sangre del paciente y mantener las condiciones de viabilidad para que no tenga ningún problema y salga en bunas condiciones. También utilizamos soportes

cardiacos, equipos para retirar el excedente de líquidos; para la perfusión renal los propios riñones se meten a una máquina de perfusión pulsátil especialmente diseñada para este fin. En cirugía a corazón abierto se abre el tórax y se expone el corazón; el cirujano hace unas canulaciones al órgano, que son conectadas por una

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“Cuando hacemos la procuración del órgano, ellos ya están listos para retirar el corazón enfermo, y llegando el corazón donado se hace la cirugía de banco, remodelando los vasos sanguíneos que se van a anastomosar con el receptor, se quita el corazón enfermo y se pone el injerto donado. Mientras eso sucede, los perfusionistas dan la circulación

extracorpórea, manteniendo al receptor en condiciones viables. “Las ventajas son que, de entrada, son procedimientos que auxiliados con la tecnología coadyuvan con el correcto desarrollo de los trasplantes, que dan la oportunidad de vida a muchos pacientes, dado que en México hay una alta demanda de estos procedimientos, misma que se incrementa día a día y se está trabajando mucho para solventarla por parte de todo el equipo del área de salud, dando tiempo y calidad de vida a los enfermos", refiere el técnico perfusionista Ibarra Pérez. "Por supuesto, siempre hay altos riesgos en estos procedimientos; afortunadamente, en nuestro Hospital General Centro Médico ‘La Raza’ hemos tenido muy buenos resultados e incluso roto nuestro récord de egreso de pacientes con trasplante de corazón. “En cuanto a hígado hacemos lo propio, también

con soluciones especiales de preservación se perfunde y se protege con el mismo embalaje para su traslado. "Aquí no requerimos la máquina de circulación extracorpórea, pero el perfusionista participa en el procedimiento de la perfusión y preservación de este injerto para que llegue en las condiciones apropiadas, tomando en cuenta que para el trasplante de hígado se tiene como tiempo de viabilidad doce horas, una vez retirado el órgano e implantado en el receptor. "Vamos al centro donde está el potencial donador, se explora, se revisan sus laboratorios y se verifica las condiciones hemodinámicas en que se encuentra. “Una vez en el centro donde se va a reimplantar, se saca el injerto y se reperfunde, verificando sus condiciones, que no tenga contusiones como consecuencia del traumatismo por el que falleció el donador. Ya en la cirugía estamos al pendiente, pues puede haber riesgos, como sangrado. Usamos equipo de recuperación celular, y el sangrado que pudiera haber lo recuperamos y lo inyectamos al paciente en condiciones viables para que no pierda sangre.

enfermera(o) especialista en terapia intensiva o enfermera cardióloga, con experiencia en área critica. Debe tener disciplina, dedicación, compromiso, amor y alto nivel profesional al desempeño de esta disciplina en todas las actividades de la asistencia circulatoria mecánica. “En el trasplante de corazón es verdad que interviene mucha gente profesional, pero hoy por hoy no se podría realizar si no es de la mano de un perfusionista. "En la historia de la cirugía a corazón abierto y el trasplante de corazón se tuvieron muchos tropiezos cuando no se podía hacer una circulación extracorpórea, ¿cómo se podía operar al paciente si está latiendo su corazón? Así, se adoptaron medidas para proteger ese corazón al detenerlo, pero a la vez, mantener al paciente en condiciones estables por el perfusionista y sus técnicas de circulación extracorpórea. "Hay que recordar al Dr. John Gibbon, que es el padre de la perfusión, uno de los iniciadores en el desarrollo de ese tipo de máquinas que sirven para someter al paciente a cirugía a corazón abierto y trasplante de corazón, a partir de lo cual se ha desarrollado una serie

“El perfusionista debe ser, académicamente,

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del trabajo que hacemos, y liderados, desde luego, por nuestros jefes inmediatos: los Dres. Guillermo Careaga y Carlos Lezama de Cirugía Cardiotorácica; el Dr. Mariano Hernández y la Dra. Marlene Santos del Servicio de Trasplantes, y el Dr. César Villaseñor en la Coordinación de Procuración Orgánica”.

de conocimientos, técnicas y experiencia indispensables hoy en día. “Por ello, ser perfusionista es un gran orgullo, es una disciplina que exige demasiado compromiso, tenemos que ser apasionados y tener alto grado de profesionalismo en el área, porque es un trabajo en el que no nos dedicamos, propiamente, a la cirugía a corazón abierto, sino que nuestros quehaceres son más amplios, más allá de la propia cirugía. También participamos en trasplante hepático y renal, haciendo, a nivel clínica, los procedimientos a los pacientes con la finalidad de mantenerlos con viabilidad en los soportes cardiocirculatorios. "Creo que puedo hablar por todos mis compañeros de este Hospital General de ‘La Raza’, todos apasionados y gustosos

Perf. María Virginia Anguiano López

Perfusionista del Servicio de Cirugía Cardiotorácica

Perfusión en Trasplante CARDIACO Coordinadora de perfusión y asistencia circulatoria en el Servicio de Cirugía Cardiotorácica, la Perf. María Virginia Anguiano López comenta sobre este procedimiento “Nuestra participación como perfusionistas es muy importante, ya que debemos mantener vivo al paciente durante el acto quirúrgico, donde por supuesto se ha extraído su corazón. "Una vez que se extrae toda la sangre del paciente, ésta se envía a la bomba de circulación extracorpórea mediante una tubería especial que a su vez se conecta a un oxigenador que va a sustituir la función de pulmón, en tanto que la bomba suplirá el gasto cardiaco, donde debemos verificar los litros por minuto adecuados para que funcione o esté latiendo el órgano en cirugías de corazón abierto. “En el equipo que se traslada para realizar las procuraciones orgánicas se incluye a un perfusionista que lleva todo lo necesario para, extraído el corazón, mantenerlo a una temperatura adecuada, bien protegido, para traerlo aquí. Mientras, nosotros ya estamos en funcionamiento con la máquina, manteniendo vivo al paciente para en su momento iniciar el trasplante. "Prácticamente, la perfusión empieza desde el momento que el corazón del donante es extraído, se le perfunden soluciones fisiológicas y se disminuye su temperatura para el traslado. "Son soluciones específicas que van a mantener equilibrado y a una temperatura

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idónea al corazón para que esté bien protegido, porque se le hace un pinzado de aorta, que es como se le llama. El traslado debe ser inmediato, porque entre menor sea el tiempo de pinzado, es más favorable para el paciente. “Para cuando nos dicen que el donador es apto, tenemos preparado todo; el paciente una vez en la sala se monitoriza, se prepara y empieza la cirugía; en ese momento iniciamos la canulación para poder entrar a la circulación extracorpórea; entonces, una vez que ya se entra, ahí es cuando ya se inicia la circulación extracorpórea, hasta su despeje. "Se trata de mantener en óptimas condiciones al paciente. Debe tener frecuencia cardiaca y presiones de corazón

licenciados en Enfermería con un posgrado de enfermero en cuidados intensivos o también quirúrgicos. También los médicos generales, cirujanos o intensivistas interesados pueden tomar estos cursos".

Orgullo y sentido de pertenencia

adecuadas, no en rangos normales sino en una media indicada para que se pueda, al mismo tiempo de sacar el corazón del enfermo, prepararlo para recibir el órgano donado. "Nuestra intervención es vital, porque mantener vivo al paciente significa tenerlo bien en todos los aspectos, verificando que esté bien el cerebro, los riñones funcionando bien; respiratoriamente también, ya que de eso depende la vida del paciente.

“El programa de trasplante cardiaco en este hospital, en los últimos años ha sido de un éxito inusitado. A mí me da esto una gran satisfacción, sobre todo porque, de los 18 años que tengo de que me formé aquí, he visto una evolución muy grande, tanto de mi persona, del servicio que brindamos, de todos en la División de Cirugía Cardiotorácica y del hospital.

más prolongadas, ahora el tiempo es más corto, lo que por supuesto se refleja en mayor bienestar de los pacientes y éxito en los trasplantes; el pronóstico es cada vez mejor. “Participamos en trasplante cardiaco porque nuestra especialidad es perfusionista, pero también damos asistencia en cardiocirugía, tanto en trasplantes y procuraciones, en manejar lo que es la perfusión pulsátil, en trasplantes renales o hepático y en una diversidad de procedimientos. "Por ello reitero que me da una gran satisfacción estar en un hospital que se mantiene a la vanguardia, que es escuela, en donde me formé y he visto crecer en todos los aspectos para beneficio del paciente, un hospital que está reconocido a nivel Latinoamérica como el mejor hospital en todos los aspectos y que ha tenido una mayor trascendencia globalmente en trasplantes. "Algún día tendré que retirarme, pero voy a llevarme muchos y muy bonitos recuerdos de aquí, principalmente por toda mi formación, mis compañeros que día con día se esfuerzan por superarse tanto en lo que es esta área y como personas, y por el servicio que brindamos, lo cual siempre me llenará de orgullo”.

"Esto por supuesto que se ha reflejado en una mayor capacidad resolutiva, experiencia y pericia tanto de mis compañeros como de los médicos cirujanos, cuyas habilidades hoy en día son de nivel mundial. Antes eran cirugías

Mejora continua “En años recientes se han visto muchos cambios benéficos para los pacientes respecto al equipo, insumos y material utilizado, que ha evolucionado para beneficio de esta área, junto con el conocimiento que avanza día con día.

"Constantemente nos estamos actualizando y preparando, ya que este es un hospital escuela donde se han formado muchos perfusionistas, tanto nacionales como internacionales. Hacemos cursos, participamos en congresos, talleres y simposios para estar siempre al día en esta rama. Por la alta especialización de los procedimientos, para estos cursos el perfil solicitado a los alumnos es que sean U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL, CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

Dr. Jorge Ramírez Pérez

Jefe de Servicio de Radiología e Imagen

Radiología e Imagen EN TRASPLANTES El Dr. Jorge Ramírez Pérez, médico radiólogo y jefe de Servicio de Radiología e Imagen de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital General Centro Médico Nacional "La Raza". En lo referente a la participación del Servicio a su cargo en cuanto a trasplantes, comenta:

prácticamente todo el cuerpo, empezando por radiología convencional, radiografía del tórax, de huesos, estudios contrastados como cistograma miccional, urografía excretora y, finalmente, tomografía computarizada, con el objetivo de ver más a detalle las estructuras vasculares, de órganos y tejidos, para que con esta información se pueda hacer una planeación quirúrgica adecuada.

“Dicha participación se hace desde mucho tiempo antes del procedimiento quirúrgico de trasplante y consiste en una serie de estudios especializados que se hacen para determinar si el paciente es candidato o no a dicho trasplante. Estos estudios se realizan tanto en el donador como el receptor del o los órganos a trasplantar. “Al donador les hacemos prácticamente toda la batería de estudios que se realizan en el área: radiografías de tórax, serie esofagogastrodenal (estudio de doble contraste con bario y aire del tracto digestivo superior, que incluye esófago, estómago y duodeno); urografía excretora (examen radiográfico de contraste, que consiste en la realización de radiografías seriadas para ilustrar el paso de contraste previamente administrado por vía intravenosa.

“La radiografía del tórax es como en cualquier otro paciente; el cistograma miccional nos permite valorar precisamente la vejiga y la uretra y así determinar si hay algún grado de reflujo. “Al paciente, que es a quien se le va a trasplantar el órgano u órganos donados, igualmente le hacemos estudios de

"El contraste permite la exploración y el estudio de diversas secciones de las vías urinarias y detectar alteraciones en la secreción urinaria, desde el parénquima renal hasta la vejiga); cistograma miccional (técnica radiográfica que consiste en poner de manifiesto la vejiga urinaria mediante la introducción de medio de contraste hasta tenerla a repleción y la posterior realización de radiografías seriadas para su valoración); ultrasonido y tomografía axial computarizada (TAC, por sus siglas), básicamente.

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"En la urografía excretora el estudio nos delimita perfectamente la anatomía del riñón y la función del mismo, al tiempo de permitirnos valorar los ureteros y

también la vejiga. La tomografía axial computarizada nos da un panorama más completo, podemos ver todos los órganos adyacentes, estructuras vasculares, hígado, obviamente los riñones, la anatomía de éstos y la anatomía vascular, que es lo más importante para el trasplante. “Una vez que se obtienen los resultados de estos estudios se hace su interpretación y nos ponemos en comunicación con el Servicio de Trasplantes para informarles de los mismos y poder determinar la factibilidad

del trasplante. Cuando dicha interpretación es normal, no hay tanto problema, se envían y el médico de trasplantes los valora normalmente. Cuando hay alguna situación fuera de lo común, nos ponemos en comunicación con los médicos del Servicio de Trasplantes, comentamos el caso, a veces lo sesionamos para determinar la

factibilidad y, sobre todo, para que ellos puedan hacer la planeación quirúrgica. “Entonces, insistimos, en general se hacen los estudios convencionales, son iguales para todos los pacientes, pero específicamente hay dos estudios muy dirigidos a trasplantes, que es el ultrasonido Doppler color, que es una variedad de la ecografía tradicional, basada en el empleo de ultrasonidos, en la que aprovechando el efecto Doppler es posible visualizar las ondas de velocidad del flujo que atraviesan ciertas estructuras del cuerpo, por lo general vasos sanguíneos que son inaccesibles a la visión directa. La técnica permite determinar si el flujo se dirige hacia la sonda o si se aleja de ella, así como la velocidad de dicho flujo. Y en ese estudio tenemos gente capacitada especialmente, con diplomado en la técnica Doppler y con mucha experiencia en pacientes previos al trasplante y post trasplante. “El otro estudio específico para trasplantes igualmente es la tomografía, que ahora es tomografía multicorte. Hacemos angiotomografía para los pacientes de trasplante renal-hepático y cardiaco, en donde el doctor que se encarga de estos estudios tiene una vasta experiencia de más de veinte años en el área de tomografía.

"Esta tomografía multicorte (TCMD) es una técnica no invasiva que permite visualizar las arterias, venas y vasos sanguíneos, así como diferentes tejidos, para detectar en ellos la presencia de lesiones, malformaciones, etcétera, permitiendo diagnosticar múltiples alteraciones en los diversos órganos y sistemas de todo el cuerpo y reconstruye a través de imágenes con máximo detalle un área específica para una mejor planeación quirúrgica o para detectar tempranamente anormalidades”. Por todo ello, el Dr. Jorge Ramírez considera que en materia de trasplantes y en los métodos de radiología U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL, CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

e imagen ligados a los mismos se ha dado un crecimiento exponencial desde hace unos diez años: “entonces el número de pacientes era muy poco; actualmente éste se ha incrementado muchísimo, al grado de que, dentro de las jornadas de trabajo del Servicio dejamos días especiales para los pacientes de trasplantes, con el objetivo de darles una atención integral.

años, son 13 los médicos que tenemos actualmente. Y en lo que respecta a la actualización permanente y la capacitación, hemos tratado de mantener una actualización continua; todos los médicos han asistido a los diferentes congresos nacionales y uno que otro de los internacionales. "Hay un congreso muy importante que se hace en Chicago; cada año asisten, por lo menos, dos médicos de nuestro Servicio. En dicho congreso se trata un gran número de temas al respecto; así que los asistentes nos traen información, y no sólo de ese congreso sino de todas partes del mundo. “Otros retos inmediatos tanto para la expansión del área como para su mayor y mejor incidencia en trasplantes son seguir insistiendo en tener mayor cantidad de médicos e igualmente de equipo.

“Por ello uno de los retos que vislumbramos a futuro es poder tener un área específicamente para pacientes trasplantados, incluso tener un ultrasonido Doppler en el Servicio de Trasplantes, con

los operadores necesarios, para que en el momento en que lo requiera el paciente, sobre todo de post trasplante, los estudios correspondientes puedan realizarse incluso en la misma cama del paciente; el Doppler, sobre todo, es un estudio portátil que se puede hacer ahí, en la misma cama del paciente y nos da muchísima información de cómo quedó el injerto de trasplante. “Sin lugar a dudas, en estos últimos diez años hemos crecido en equipamiento; de un ultrasonido que teníamos, actualmente tenemos tres y buscamos la posibilidad de tener otros dos equipos más. "En tomografía antes teníamos un tomógrafo de un solo corte, ahora el que

tenemos es de última tecnología, con 64 cortes, y estamos trabajando para contar con otro tomógrafo, que nos daría gran ventaja y nos permitiría ofrecer un espacio preferencial a los pacientes de trasplantes. "También tenemos un equipo de resonancia magnética que nos ayuda de manera razonable para este tipo de pacientes, pero como su antigüedad es grande ya, se va haciendo necesario contar con una nueva máquina con la cual podamos atender a pacientes de trasplantes, porque hay algunos a los que no se les puede poner medio de contraste o pasar a tomografía por alguna causa de tipo médico, y sería benéfico poder ofrecerles una alternativa como resonancia magnética. “En cuanto al número de médicos, igualmente la plantilla se ha incrementado; de 7 médicos que teníamos hace 5

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"Considero que en los equipos de rayos X estamos completos, pero dentro de una eventual expansión sí nos haría falta mayor cantidad de equipamiento en cuanto a ultrasonido y tomografía, así como en cantidad de médicos, porque queremos darle una atención integral al paciente. Nosotros estamos muy comprometidos con todo el hospital y, sobre todo, con el área de trasplantes, porque además de beneficiar a la derechohabiencia hemos visto un avance muy importante de la mejora en la calidad de la atención, por lo que seguiremos con toda convicción y entrega trabajando para brindar una mejor atención a nuestros pacientes”, concluye el especialista.

Dr. Jesús Ramírez Martínez

Médico adscrito al Servicio de Radiología e Imagen

Radiología e Imagen EN TRASPLANTES El Dr. Jesús Ramírez Martínez, médico radiólogo adscrito al Servicio de Radiología e Imagen de la U.M.A.E. Hospital General "Dr. Gaudencio González Garza", Centro Médico Nacional "La Raza", comenta sobre la incidencia e importancia de la imagenología en trasplantes.

el paciente no curse con algún proceso inflamatorio, infeccioso o hasta neoplásico. "Posteriormente, nuestra evaluación se hace mediante estudios contrastados, como son la serie esofagogastroduodenal, para ver las características del tracto digestivo y que el paciente no curse con alguna alteración inflamatoria a este nivel.

“La Radiología es una herramienta importante en la evaluación de un paciente que va a ser sometido a un trasplante, estudiando el binomio donador-receptor. Hablamos de dos seres vivos, aunque no hay que dejar de considerar que en materia de trasplantes también hay donadores de cadáver. “Nuestra especialidad ha sido y sigue siendo un apoyo muy importante para una mejor evaluación de las condiciones físicas del paciente, para ser llevado en la mejor forma posible al quirófano donde va a ser trasplantado, y para determinar que los órganos donados se encuentren en estado óptimo para tal efecto. Desde el

punto de vista de imagen, nosotros podemos dividir en dos aspectos la Radiología: en el abordaje convencional, donde sólo utilizamos radiación ionizante y esto es en una evaluación básica de los senos paranasales del tórax, para ver que

Se puede utilizar, también, la urografía excretora para ver las características, sobre todo, del uretero y del riñón; del uretero porque se hace una neouresistoanastomosis para ver cómo va a ser colocado el nuevo injerto o el nuevo riñón al paciente; esto es en el caso del receptor, y del donador, ver que no tenga ninguna variante anatómica que vaya a incidir negativamente en la cirugía, para que los cirujanos que realizarán el procedimiento planeen bien el acto quirúrgico.

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"También realizamos un cistograma miccional, éste con el objetivo de determinar que el dnador no curse con reflujo vesicoureteral que le impediría dar el riñón, o bien al receptor corregirle de alguna manera esta situación para que la misma no se presente una vez trasplantado el órgano. "Asimismo y realizado lo anterior, se hace una evaluación mediante ultrasonido, para ver las características morfológicas del riñón, este abordaje no utiliza radiación ionizante y nos permite, de una manera más adecuada, ver la morfología de ambos riñones que se van a trasplantar”, lo cual permite altos niveles de precisión en dichos estudios, añade.

pero también las podemos demostrar. Y este mismo equipo nos permite hacer un procedimiento más tardío, que se llama urotomografía, el que nos va a permitir ver las características del uretero y de la vejiga renal, lo cual nos permitiría y, de hecho, ya se está haciendo en algunos pacientes, omitir la placa simple de abdomen, la urografía excretora, el ultrasonido, puesto que todo se realiza en un sólo momento: hacemos la tomografía al paciente, vemos las características del riñón, vemos las características arteriales de éste y de su uretero, mediante este estudio. “Utilizamos, en este caso, medio de contraste de lo más actual, que es poco nefrotóxico. Si bien todos los medios

Equipamiento de vanguardia Sobre el equipo con el que se realizan los diferentes estudios, tanto para trasplantes como para otros diagnósticos, y que es de la más sofisticada tecnología, señala: “actualmente contamos con un equipo de primera línea, que es un tomógrafo multicorte de 64 grupos detectores, el cual nos permite hacer una angiotomografía renal, lo cual nos da una definición exquisita del trayecto vascular; este estudio se utiliza, sobre todo, para ver las características de la arteria renal, su situación, su número, su diámetro.

"Gracias a ellos se puede realizar una mejor planeación quirúrgica, especialmente cuando se trata de localizar las arterias renales supernumerarias: debemos determinar si es una, dos o hasta más arterias por riñón y ver las características de éstas, para que el cirujano pueda planear su acto quirúrgico de una manera más exacta. "Además, esta técnica nos permite ver las características de la vena renal, que en realidad tiene pocas variantes anatómicas,

de contraste, del más antiguo al más moderno, dañan al riñón en alguna forma, estos son los que lo dañan menos, de tal manera que, si nosotros pudiésemos hacer los estudios de todos los pacientes con solo una sesión de imagen y con equipo como el que contamos nosotros de la tomografía computada, esto

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representaría menos tiempo, un uso reducido de medio de contraste y menos radiación, lo cual permite que no dañemos tanto con nuestros métodos de imagen al paciente". Este eventual daño, agrega el Dr. Ramírez, "es debido a que la radiación, por pequeña que sea, causa algún tipo de perjuicio; los efectos a futuro se desconocen y lo mejor es utilizar la menor cantidad posible. "Lo mismo aplica para los medios de contraste, pero el cálculo y aplicación de las dosis correctas las hacemos con objeto de garantizar la mayor seguridad del paciente y evitar posibles efectos secundarios, pero sin demeritar la calidad de imagen, y este equipo lo permite hacer bajo estas características, privilegiando

ante todo la seguridad del paciente y del personal que maneja dicho equipo. Nosotros podemos así, haciendo una evaluación integral, demostrar si el paciente no tiene ninguna alteración estructural o ninguna alteración funcional, también nos permite demostrar si tiene alguna variante anatómica, ya sea arterial, venosa o en el uretero.

“En el caso del hígado, el estudio nos permite demostrar los trayectos de las venas suprahepáticas, que son las que más variantes anatómicas presentan; asimismo el trayecto de la vena porta y las características del tronco celiaco, y poder definir cuáles son las ramas arteriales que nutren al hígado y cuáles son las variantes anatómicas que éste puede presentar. “Al hacer una angiotomografía hepática podemos prescindir, en un momento dado, de una evaluación por ultrasonido del hígado, ya que éste es sustituido por la tomografía computada, lo cual nos permite evitar un procedimiento altamente invasivo como sería una arteriografía hepática, la que consiste en puncionar la arteria hepática, llevar un catéter al tronco celiaco, administrar medio de contraste y sacar diferentes imágenes, pero no nos permite evaluar las características de la glándula hepática como tal y otras relaciones anatómicas. "Entonces, la arteriografía hepática conlleva algunos riesgos, como son el vasoespasmo a través de la arteria femoral, que es donde administramos el catéter, o la posibilidad de condicionar trombos que puedan alojarse en cualquier parte del organismo y condicionar infartos”.

Lo que se vislumbra a futuro Sobre la evolución natural que tendrán estos estudios en el futuro inmediato gracias al desarrollo tecnológico que crece día con día, el Dr. Ramírez Martínez refiere: “actualmente nosotros podemos hacer imágenes en cine, es decir, en movimiento simulado o en tiempo real de los trayectos vasculares, avance que representa una gran ventaja para la evaluación e interpretación de estos estudios. "Sin embargo, lo que podríamos esperar es, eventualmente, hacer estos estudios mediante resonancia magnética, ya que es un estudio que no utiliza radiación ionizante y que mediante algunas secuencias especiales permite prescindir de la administración de medios de contraste para hacer una opacificación de las vías biliares. Esto ya se hace en algunos grandes hospitales a nivel mundial que cuentan con novedosos equipos de resonancia magnética multicanal y con alto teslaje. No hay todavía en México un resonador que tenga esas características. Sin embargo, los que se tienen en el IMSS son de excelente calidad y confiabilidad. "El futuro en este rubro es contar con el equipo necesario para hacer una resonancia magnética con secuencias especiales que nos permitan ver arterias, venas, la vena porta y vías biliares en el hígado, y en el riñón nos permita hacer el trazado de la arteria y venas renales y los ureteros. "En un futuro próximo será de suma importancia poder realizar estudios que nos permitan demostrar si existe reflujo gastroesofágico o reflujo vesicoureteral, y todos esos equipos nos permiten hacer reconstrucciones tridimensionales y ver el movimiento arterial venoso y de las vías biliares, lo cual finalmente redunda en una calidad superior de los mismos y en mayores ventajas para un diagnóstico mucho más certero”.

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Dr. Luis Alfonso Robles Espinosa

Jefe de Servicio de Laboratorio Clínico

Laboratorio Clínico y Trasplantes Sin lugar a dudas, el laboratorio es prácticamente una de las piedras angulares en la atención médica integral a los pacientes, señala el Dr. Luis Alfonso Robles Espinosa, titular del Servicio de Laboratorio Clínico del HGCMNLR.

entonces con esto observamos qué tipo de genes se comparten, con el fin de evitar un posible rechazo. "Sabemos que en los riñones hasta las transfusiones sanguíneas de hermano a hermano se puede tener una diferencia en algunos antígenos o anticuerpos, el único caso en que no sucede esto es en el de los gemelos idénticos, homocigotos, que tienen el mismo HLA porque se liberan del mismo huevo y son los únicos que podrían ser seguros.

“Si no existiera el laboratorio clínico, simplemente innumerables procesos médicos y quirúrgicos no podrían ser evaluados. El laboratorio sirve como instancia confirmatoria del diagnóstico y, específicamente en cuanto a trasplantes refiere, tiene una función indispensable. "Una de sus atribuciones principales a este respecto es el estudio minucioso y concienzudo del donador y sus familiares relacionados en el caso del trasplante vivo relacionado, haciendo las pruebas de HLA (acrónimo inglés de Human Leukocyte Antigen; antígenos leucocitarios humanos) a través de sus componentes, que se encuentran en los cromosomas y son los complejos mayor de histocompatibilidad tipo 1 y tipo 2, mediante los cuales se realiza la evaluación de la respuesta de los genes que comparten tanto el paciente como los familiares donantes, así como la relación de esos genes con el sistema inmunitario en la relación donante vivoreceptor.

“También se realiza otro tipo de estudios, las pruebas linfocito tóxicas, que se hacen por biología molecular, donde se extrae el DNA y se observa la capacidad “Se inicia siempre determinando el grupo sanguíneo, porque en las familias no todos poseen el mismo. A continuación se hace la prueba de histocompatibilidad, es decir, la determinación de compatibilidad de tejidos. "Si los padres heredan a los hijos parte de sus componentes genéticos, estos descendientes también los van a expresar;

“Cuando es el trasplante vivo relacionado, que en riñón en este hospital es alta la cantidad de procedimientos realizados, quiere decir que el paciente que necesita un trasplante principalmente trae a sus consanguíneos directos (padre, madre y hermanos, algún tío o un consanguíneo cercano a este núcleo familiar). "Por paciente estamos haciendo hasta 5 estudios a sus familiares, donde se busca que compartan algunos alelos en relación a estos complejos y el que tenga más alelos es quien podemos decir que es el candidato idóneo para ser donador.

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de respuesta de los glóbulos blancos (linfocitos), responsables del rechazo de tejido; aunque sean riñones de padres o hermanos se pude producir un rechazo ya que son extraños a la persona. En cuanto a los estudios de química sanguínea convencionales, obviamente estos se realizan de manera rutinaria a solicitud del área tratante.

“Nos llegan los pacientes canalizados de diferentes Unidades Médicas de primero o segundo niveles a consecuencia de alguna insuficiencia renal, diabetes, hipertensión; en personas muy jóvenes por glomerulonefritis donde finalmente falla el riñón o algunas alteraciones congénitas como la disgensia o agenesia de los riñones o la pérdida de la función de manera temprana. "Estos pacientes requieren de la sustitución de la función renal con métodos como la diálisis peritoneal ambulatoria o la hemodiálisis, que es un riñón artificial para mantenerlos vivos, pero ahora el trasplante del riñón es una nueva oportunidad de vida.

“El laboratorio no deja de ser parte de ese equipo que hace de dicha oportunidad una realidad. "A todos estos pacientes siempre se les hacen estudios bacteriológicos en búsqueda de bacterias, hongos y algunas clases de bacterias importantes que causen enfermedades graves como la tuberculosis, se les hace el estudio de Mycobacterium tuberculosis en expectoración, se les hacen cultivos, examen general de orina para ver la función renal de los donadores, se les hace la prueba de bacilos ácido alcohol resistentes, la química sanguínea completa y una prueba de depuración de creatinina 24 horas, mediante la cual se evalúa la función de filtrado del riñón. Este órgano produce un ultra filtrado del plasma que forma orina y ésta contiene una serie de sustancias que son tóxicas y que vienen diluidas en agua. "El hígado y otros órganos se encargan de transformar las sustancias tóxicas, solubilizarlas en agua y eliminarlas por el riñón, pero éste no sólo tiene la función de desecho de esas sustancias sino también funciones de regulación del equilibrio ácido base, del equilibrio hidroelectrolítico que se encarga de mantener los líquidos, donde hay hormonas que se producen ahí para retener líquidos. "El riñón tiene una función fundamental en el metabolismo: todo lo que comemos se compone de sustancias sencillas como los carbohidratos, las proteínas y las grasas, a las que el cuerpo va fragmentando o degradando químicamente hasta hacer moléculas muy pequeñas y de fácil utilización por las células, son productos del metabolismo. "Al final se producen dos grandes componentes, que es el agua y el dióxido de carbono y gracias al riñón que a través de la enzima anhidrasa carbónica produce otra sustancia que al combinarse con el sodio mantiene un equilibrio ácido-base, es decir, en la cantidad de acidez que hay en el organismo, el cual produce ácidos como producto de diferentes procesos. Y entre los órganos más importantes para mantener ese equilibrio ácido-básico y la cantidad de agua que hay en el organismo está el riñón".

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Laboratorio: valioso auxiliar para la determinación de la compatibilidad “La importancia de hacer estos exámenes es determinar sin lugar a equivocaciones que la persona que se estudia como posible candidato a donador y que desea dar ese órgano a un familiar, sea el donador idóneo, es decir, que cumpla con todos los requisitos que hoy en día se han establecido para tal efecto y se encuentran en la normatividad correspondiente. "Por ello también hacemos los estudios de hepatitis B, C, sida y citomegalovirus. Estas pruebas son necesarias e indispensables, especialmente en el trasplante hepático. En los diferentes tipos de trasplante, sean renales, hepáticos, cardiacos, de médula o córnea, todos estos requisitos son muy parecidos aunque hay variaciones inherentes a cada uno de ellos. "Para donadores que tienen muerte cerebral existe otro programa, donde se les hacen los estudios, se escoge al receptor que ya esté en lista de espera, que sabemos quién es, su grupo sanguíneo y demás datos, y es el coordinador de los trasplantes quien decide y se hacen las pruebas con ellos para ver la compatibilidad y demás elementos para el eventual trasplante.

"Los familiares o el paciente desde antes consienten en donar sus órganos y lo que se hace es el trámite que el área de trasplantes conoce muy bien para que la donación sea posible. El órgano viene en camino al hospital, pero se tienen que hacer los estudios en el lugar donde los pacientes han sido hospitalizados. "En cuanto al trasplante de córnea, del cual el hospital está haciendo una gran cantidad, éste es regulado por el Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA), que tiene sus listas, hace sus estudios y, cuando hay disponibilidad del tejido se les da aviso a los oftalmólogos, quienes van y procuran las corneas, llegan aquí con ellas, se hacen los estudios respectivos y se puede beneficiar a los pacientes”.

Presencia del laboratorio en el trans y en el postoperatorio “En el transoperatorio vamos, por ejemplo en caso de trasplante de corazón, llega el órgano, se hace el procedimiento quirúrgico y las siguientes horas son de gran importancia: el laboratorio interviene primero si hay perdida sanguínea masiva,

"Por lo regular estos donadores han sufrido muerte cerebral por trauma y generalmente es gente joven que tuvo algún accidente y por traumatismo hay una exposición de masa encefálica, edema intenso y muerte del tejido cerebral, pero sus funciones vitales como la respiración y cardíaca se mantienen.

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que generalmente se da mucho tanto en hígado como en corazón, porque en corazón los pacientes son conectados a la bomba de circulación extracorpórea y se detiene el corazón, porque obviamente no se puede trabajar ese corazón si está latiendo; entonces se hace una sustitución de la circulación con la máquina, en donde hay distintas soluciones, además de que van disminuyendo algunos elementos de la sangre, entre ellos las plaquetas, los glóbulos rojos y el volumen plasmático, que se tienen que reponer.

químicas sanguíneas, si es necesario apoyo a transfusión o estudios especiales que se requieran. Los pacientes se van a terapia intensiva y ahí se monitorean a todas horas, el apoyo del laboratorio es vital, hay estudios de soporte de vida, son la glucosa, la urea, la creatinina, sodio, potasio, cloro, los electrolitos, para observar la molaridad plasmática, sin esas pruebas no podemos evaluar a un paciente en un postoperatorio de una magnitud

“Entonces, generalmente el laboratorio, en el Servicio de Transfusiones, tenemos sangre estudiada, lista, se hace una prueba cruzada y se otorga el componente sanguíneo. La prueba cruzada es únicamente el suero del paciente con los electrolitos del donador, es una prueba muy diferente a la prueba cruzada que se hace con células especiales para ver la compatibilidad entre los genes del paciente con los del donador, son cosas diferentes pero el laboratorio sigue participando en el transoperatorio: hay que hacerles enzimas cardíacas, electrolitos, biometrías, química sanguínea. "La vigilancia y capacidad de respuesta en las primeras horas después de que termina el evento quirúrgico son vitales y el laboratorio de Urgencias está alerta las 24 horas para todos esos estudios y certifica que todo lo que se vaya a requerir esté dentro del stock. "Todo eso se llega a realizar con una buena respuesta, incluso cuando hay trasplantes yo tengo residentes de mi especialidad y ellos nos apoyan, al igual que los químicos, que son los que están listos, esperando las muestras. Se trabaja intensamente y cuando sabemos que hay trasplante, se redoblan todas las medidas y precauciones, además de intensificar la coordinación. En parte, por eso es el éxito del hospital, que se ha convertido en el más productivo por la pronta respuesta en todas las áreas respecto a los trasplantes.

de este tipo, como pacientes trasplantados de corazón, de riñón y de hígado, donde las horas siguientes son cruciales para el paciente que debe ser evaluado mediante el laboratorio, que se convierte en una herramienta indispensable antes, durante y después de estos procedimientos. “De hecho la evaluación y seguimiento es de por vida,

“Para el postoperatorio el seguimiento es normal, estamos preparados para responder en lo que nos soliciten los especialistas o de las terapias intensivas. En el postransplante, después de un cierto número de horas que lo determinan los médicos, nuevamente se hacen pruebas como biometrías hemáticas,

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se les está monitoreando para evitarles rechazos, se les prescriben medicamentos inmunosupresores como ciclosporinas, tacrolimus, sirolimus, ácido nicofelonico, que son realmente la clave del éxito para mantener a un paciente sin rechazo. Los pacientes cada mes vienen, se les hace una evaluación y obviamente les hacemos todos los estudios. Sin duda, somos parte integral del equipo multidisciplinario de trasplantes que día a día realiza estos procedimientos".

Análisis inmunológicos especializados Quim. Graciela Margarita Maldonado Catalán

Los avances e incremento en el número de trasplantes son cada vez mayores en todo el mundo y nuestro hospital no es la excepción, señala la QBP Margarita Maldonado, "ya que ocupa uno de los primeros lugares en pacientes trasplantados de riñón, hígado, corazón, córneas y células madre hematopoyéticas, que en este último caso también se han realizado exitosamente

QFB Teresa Chamorro Badillo

en pacientes con cáncer. Aunque la mira siempre es el éxito, estamos conscientes de que existen diferentes causas para que no siempre sea así, siendo la más frecuente el rechazo inmunológico, donde el receptor genera una respuesta adaptativa dirigida a los antígenos tisulares del donador, y es aquí donde nuestra Sección de Inmunología del Laboratorio Clínico se involucra mediante las siguientes pruebas: "HLA, (acrónimo inglés de Human Leukocyte Antigen, antígenos leucocitarios humanos), con la que se valora la compatibilidad genética entre dichos antígenos entre receptor y donador. Utilizamos el método de tipificación inversa de ADN en el que éste se amplifica por Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR), para su posterior detección mediante el uso de reactivos específicos. La asignación de la tipificación se basa en el patrón de reacción comparado con patrones asociados a secuencias de genes de HLA publicadas.

"De cada uno de estos estudios realizamos entre 60 y 80 por mes, en cuanto que de prueba de linfotoxicidad se hacen entre 30 y 40 estudios en el mismo periodo. Va dirigida a pacientes que requieren donador de riñón, vivo relacionado o cadavérico, y de células hematopoyéticas. Es una valoración in Vitro del receptor frente a su donador, enfrentando sus linfocitos (obtenidos por gradiente de centrifugación) con el suero del receptor para la búsqueda de posibles anticuerpos".

"P.R.A. Es el Panel Reactivo de Anticuerpos dirigido al HLA, con el que observamos la respuesta del paciente ante transfusiones, embarazos y trasplantes, HLA y puedan ser donadores de médula ósea. Por la mayor compatibilidad, se estudia a los hermanos especialmente. "En familias grandes las probabilidades de encontrar un hermano con HLA idéntico son mayores, pero cuando el paciente es hijo único se estudia a los padres, sabiendo de antemano que nunca serán donadores ideales, porque si bien hereda un haplotipo la mamá y el papá otro, habrá información que no le heredaron al niño, lo que los imposibilitará para donarle a su propio hijo.

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obteniéndose el porcentaje de actividad de variantes de HLA clase I y II. Se realiza mediante un panel de antígenos purificados de HLA adheridos a familias de microperlas, que es incubado con el suero de cada paciente, que al unirse a determinados reactivos emite una fluorescencia que es cuantificada y comparada con un patrón preestablecido.

Aunado a todos los servicios que el área presta, está abocada a los estudios de HLA, pruebas cruzadas y tratamiento, dando prioridad a los relacionados con trasplante de células madre hematopoyéticas.

“Entonces, en muchos de los casos, teniendo la imagen de los antígenos HLA del paciente, se solicita una búsqueda en las bases de datos de los Bancos de Cordón, enviándoles la información del paciente para que hagan una búsqueda nacional o internacional, y en caso de que haya en resguardo una sangre de cordón que sea idéntica a la de este paciente, sea proporcionada.

“Éste se hace para determinar la compatibilidad entre donador y receptor; nuestro hospital atiende pacientes con leucemias o algún otro tipo de trastorno hematológico y, para realizar el trasplante los médicos buscan donadores en la familia del menor que tenga los mismos antígenos

"Se ha visto que en ocasiones la disponibilidad es insuficiente y que un cordón podría no bastar, lo cual los médicos evalúan según el tratamiento a dar. Suele solicitarse dos cordones idénticos, donde uno se utilizará de refuerzo. Se ha dado el caso en que al paciente le infunden sangre

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de cordón y a los pocos días se le hace otra infusión idéntica. “Hay que estudiar al paciente y donadores con el deseo de que alguno de ellos sea compatible. Los médicos han llegado a hacer trasplantes de donaciones de mamá o papá obteniendo buenas respuestas, que mucho dependen de la patología que tenga el paciente y el avance de la misma, ya que no todos son iguales. Independientemente de ello, siempre tratamos de dar una respuesta rápida. "En un afán de actualización hemos iniciado el cambio de metodología a una más moderna y robusta, con lo que indudablemente el servicio va a ser mejor. También lo que se busca es que haya sincronización entre los diferentes Bancos de Cordón y el nuestro, porque aunque el lenguaje de HLA es universal, no todos están trabajando con la misma metodología y lo que se busca es poder avanzar cada vez más en la atención de este tipo de pacientes”.

Dra. Laura Elena Vázquez Pavón

Jefe de División de Epidemiología

Infecciones NOSOCOMIALES y Trasplantes Jefe de División de Epidemiología del Hospital General Centro Médico Nacional La Raza, IMSS, la Dra. Laura Elena Vázquez Pavón comenta sobre diferentes tópicos orientados a la prevención de infecciones nosocomiales, de manera especial las que se relacionan con aspectos quirúrgicos y, dentro de éstos, los que corresponden a trasplantes. Para que puedan considerarse como infecciones nosocomiales, refiere la especialista, debe pasar un lapso de 48 a 72 horas posterior al ingreso de un paciente a una Unidad hospitalaria. Según la Organización Mundial de la Salud, estarían incluidas en este rubro las infecciones que no se habían manifestado ni estaban en periodo de incubación, es decir, el término se refiere a aquellas que se adquieren durante la estancia del paciente y no son la causa del ingreso; también entrarían en esta categoría las que contraen los trabajadores del centro debido a su ocupación. “Estas infecciones son producidas por diferentes gérmenes, principalmente hospitalarios como son los bacilos gram negativos, que entre ellos contamos a la Pseudomonas, al Acinetobacter y todos aquellos enterococos y enterobacterias que están presentes en las áreas inertes del hospital. “La vigilancia que nosotros llevamos a cabo respecto a las infecciones nosocomiales es a través de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria, que está conformada por una enfermera especialista en Salud Pública, dos enfermeras auxiliares en Salud Pública y dos enfermeras generales; ellas se encargan de la vigilancia hospitalaria de las 737 camas con las que contamos en el hospital, además de ser las encargadas responsables de vigilar

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Los gérmenes son variados, pero, principalmente, los que se encuentran a nivel hospitalario, son la Pseudomonas, Acinetobacter baumannii, enterococos, enterobacterias y estafilococos, sobre todo, el estafilococo dorado, el cual es una de las principales causas de infección a nivel hospitalario.

a cada uno de los pacientes y detectar cuáles de ellos están desarrollando alguna infección nosocomial".

Principales patógenos “Dentro de las principales infecciones nosocomiales que se encuentran en las Unidades hospitalarias está la neumonía asociada a ventilador, la neumonía no asociada a ventilador o neumonía nosocomial, la infección de sitio quirúrgico, la infección relacionada a línea vascular y las bacteriemias; éstas son las cinco principales infecciones que se pueden llegar a presentar en los diferentes pacientes de las Unidades hospitalarias.

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“El personal que conforma la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria, a raíz de sus recorridos de inspección llenan una cédula de infección nosocomial que incluye diferentes datos de carácter específico, información que posteriormente ingresan al Modulab, que es el sistema de laboratorio que tenemos a nivel electrónico, mediante el cual pueden detectar infecciones nosocomiales en relación a los resultados de cultivos. En la cédula se captura la información de todo un mes, para que nosotros hagamos el análisis de estas infecciones, detectemos brotes y vayamos, en forma dirigida, a evitar que se disemine una infección nosocomial y se presente un brote, que significa la presencia de dos casos o más en un mismo espacio y con un mismo microorganismo".

Seguridad en el quirófano “En relación a los quirófanos, nosotros hacemos un control bacteriológico, posterior a lavados exhaustivos, los cuales deben de salir con menos de 100 colonias por mililitro para que nosotros lo consideremos negativo; esto se hace en cualquier tipo de cirugía, pero, sobre todo, en el caso de nuestro hospital, se realizan lavados exhaustivos en forma más estricta cuando se va a realizar un trasplante, sea éste de corazón, riñón, hígado, córneas o células madre, aunque en general son estos tres primeros los principales trasplantes en los que se realiza una higiene exhaustiva del quirófano y así mismo del área donde se va a internar el paciente; se realiza un lavado exhaustivo, no se realiza tomas de cultivo de estas

áreas, porque no es necesario, ya que se están realizando los lavados exhaustivos y se realizan métodos de barrera. “En lo que se refiere a la detección de infecciones de sitio quirúrgico, las enfermeras que conforman la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH) están al pendiente de todos los pacientes sometidos a un evento quirúrgico. Para considerar infección de sitio quirúrgico se requiere que el paciente cumpla un lapso de un mes de su cirugía; antes de cumplirse el mes todavía se considera infección nosocomial. "En el caso de pacientes que se les ponga un implante, llámese prótesis valvular, catéter ventrículo peritoneal, catéter de diálisis peritoneal u otros, se considera una cirugía limpia con implante, por lo tanto, esta cirugías es desde el primer día que se operó, hasta un año después, se consideran infección nosocomial. Las enfermeras integrantes de este equipo no descubren las heridas quirúrgicas; interrogan a los residentes y a los médicos de base que tratan a los pacientes, y a través de la información que proporciona este personal médico se consigue la detección de la infección de sitio quirúrgico y además se corrobora con cultivos que se encuentran en el Sistema Modulab".

Importancia del lavado de manos “En lo tocante a las barreras que se están realizando, éstas son muy estrictas, ya que primero son las precauciones estándar o universales, como se les denomina, las cuales es obligatorio llevarlas a cabo en todos los pacientes, sean operados o no, y consisten inicialmente en la higiene de manos. "Se ha comprobado que el lavado de manos disminuye las infecciones nosocomiales y debe realizarse en sus cinco momentos, que son antes de tocar al paciente, antes de realizar un procedimiento aséptico, después de tocar al paciente, después de realizar un procedimiento invasivo o tener contacto con fluidos corporales y después de tocar el entorno del paciente. Es muy importante la higiene de manos, ya sea con jabón, que es el lavado de manos o con soluciones alcoholadas. “Otras medidas dentro de este rubro es el uso de cubrebocas, cuando se requiera uso de bata, guantes, así como gorro y botas desechables, la disposición de todos los instrumentos punzocortantes en un recipiente especial y lo que se llama R.P.B.I o Residuos de Productos Biológico-Infecciosos en la bolsa roja, la cual requiere un manejo especial por parte del personal de Servicios Básicos

capacitado específicamente para ello. En los quirófanos, las Unidades de Terapia Intensiva o en la Unidad de Hemodiálisis, los médicos adscritos a cada una de estas áreas reportan las infecciones nosocomiales conforme lo marca la norma 045 de la Secretaría de Salud emitida en el año 2005; además, como lo marca la Guía Técnica para la Organización de la Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Transmisibles y la Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales. "Los médicos, a través de un formato especial, reportan a la División de Epidemiología la sospecha o presencia de una eventual infección, sospechosa desde el punto de vista clínico y, en ocasiones, corroborado por el Laboratorio de Bacteriología. Este documento se le da a nuestra médica infectóloga o a las enfermeras que conforman la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria, momento a partir del cual se abocan a buscar a ese paciente para tomar las medidas precautorias con objeto de evitar que se complique más esa infección o se vaya a diseminar a otros pacientes”.

Cirugía y trasplantes En cierto tipo de cirugía y en trasplantes en general se utiliza equipo muy sofisticado, añade la Dra. Vázquez Pavón; “por ejemplo, en cirugía cardiaca, la bomba de circulación extracorpórea; en hígado y riñón se usa la bomba de perfusión pulsátil; el mismo equipo de anestesia, donde no debe descartarse el riesgo de que pudiera ser reservorio de algunos patógenos, como cualquier objeto inerte del hospital, si no se lleva a cabo un lavado exhaustivo adecuado o la limpieza general que se realiza en todas las máquinas. “Se toman cultivos en ese equipo cada seis meses, para de esta forma poder detectar la eventual presencia de alguna bacteria importante que se esté desarrollando en las máquinas, llámese máquina de circulación extracorpórea, máquina de circulación pulsátil o las máquinas de anestesia, sobre todo en lo que son los cánister (cartuchos filtrantes de carbón activado), que son una zona húmeda y un reservorio para que crezcan bacterias, sobre todo gram negativas; entonces se realizan estos cultivos, se habla, en este caso, con el encargado de quirófano o de circulación extracorpórea y se le comenta directamente qué bacterias están creciendo, para que se haga una limpieza minuciosa y exhaustiva de estas máquinas, a las que de todos modos se le debe de dar mantenimiento y la higiene normal aunque no se estén utilizando en forma continua, para evitar el crecimiento de bacterias”. En cuanto a la disposición final de los productos o desechos de estos procedimientos, comenta que el artículo 342 de la Ley General de Salud especifica que cualquier órgano o tejido que haya

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sido extraído, desprendido o seccionado por intervención quirúrgica, accidente o hecho ilícito y que sanitariamente constituya un desecho, deberá ser manejado en condiciones higiénicas y su destino final se hará conforme a las disposiciones generales aplicables, salvo que se requiera para fines terapéuticos, de docencia o de investigación, en cuyo caso los establecimientos de salud podrán disponer de ellos o remitirlos a instituciones docentes autorizadas por la Secretaría de Salud, en los términos de esta Ley y demás disposiciones generales aplicables".

Infecciones en el personal de salud Por otro lado, agrega, hay ocasiones en que los mismos profesionales de salud, llámense enfermera, médico, anestesiólogo, perfusionista o todo aquel que interviene en los trasplantes, pueden estar enfermos. “En el caso de infecciones del personal de salud, existe, sobre todo, el Staphylococcus aureus, que se encuentra normalmente en la nariz. Todo el año, puesto que éste es un hospital muy grande, se manda al personal, no sólo aquel que se sospeche o esté enfermo, a que le tomen muestras en el Laboratorio de Bacteriología, donde se le realizan cultivos de nariz y de faringe; en caso de resultar positivos éstos, las personas respectivas se envían al área de SPPSTIMSS para que les den tratamiento de erradicación

y, posteriormente, se les vuelve a tomar cultivo para ver si ya se erradicaron estas bacterias y así poder reintegrarse a esta actividad. “Hemos tenido resultados también para Streptococcus beta hemoliticus; en el adulto no es peligrosa esta bacteria, pero sí en los niños; entonces se recomienda que se haga la erradicación correspondiente para evitar la diseminación de estas bacterias. En caso de que algún profesional de la salud esté enfermo y vaya a entrar a algún procedimiento, sobre todo de trasplante o de tratamiento, se le recomienda preferentemente no entrar, aunque si se requiere su presencia puede utilizar mascarillas especiales para tener bien cubierta la nariz y boca a efecto de que no haya contaminación hacia el paciente, pero siempre se le insiste en que, de preferencia, que mejor no intervenga.

trasplantes. Por ello, en relación al problema de mantenimiento y conservación del edificio, hacemos recorridos frecuentes con el Departamento de Conservación y, a través de él, se tapan grietas, se limpian ductos, el aire acondicionado se procura limpiar para que no haya problema de contaminación del medio ambiente al ponerse en funcionamiento y se llevan a cabo todas las medidas que sean procedentes en este aspecto, lo cual se hace de manera continua y permanente”.

“Llevamos a cabo esta y otras medidas, partiendo siempre de la base de que ya el profesional de la salud sabe cuáles son y las lleva a cabo por rutina en el servicio. Debido a la gran cantidad de trabajadores, más de 4,000 en este hospital, esto se tiene que hacer coordinándose individualmente con cada Servicio, en forma ordenada, para que si es el caso, poder mandar al personal respectivo al SPPSTIMSS, ya que si ellos decidieran por iniciativa propia acudir al laboratorio, no podríamos tener un control estricto de estos trabajadores. Entonces, más que campaña, es por normatividad, le toca a cada Servicio en diferentes meses del año; se programa esto, junto con la Sección de Bacteriología que comanda la Quím. María del Socorro Méndez Tovar y coordinamos las acciones correspondientes, desde la toma de cultivos hasta lo que proceda realizar”.

Instalaciones sanas Finalmente, refiere la Dra. Vázquez Pavón que desde hace unos 20 o 25 años empezó a surgir el concepto del “Síndrome del Edificio Enfermo”, que habla de ductos de aire contaminado, de grietas que son reservorios de polvo, de esporas y bacterias, así como de diferentes cuestiones que pudieran generar riesgos en cuanto a infecciones nosocomiales. “Por supuesto que es importante la presencia de bacterias en estos sitios, de esporas y hasta de la posible presencia de fauna nociva que representan un peligro potencial, sobre todo, para los pacientes inmunodeprimidos, como son los de Hematopediatría, Oncopediatría y

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Equipo dedicado a la vigilancia epidemiológica en el HGCMNLR

Dr. Pedro Gómez Casanova

Médico adscrito al Servicio de Trasplantes

CUIDADOS INMEDIATOS EN TRASPLANTE DE RIÑÓN E HÍGADO ADULTOS Concluida la cirugía de trasplante de riñón inicia la vigilancia hemodinámica del paciente, verificando que se mantenga estable porque de existir complicaciones hemodinámicas puede ocasionar trastornos en la función del injerto, señala el Dr. Pedro Gómez Casanova, médico adscrito al Servicio de Trasplantes. “En el manejo postoperatorio inmediato se vigila que no hayan datos de hemorragia en el sitio de la herida quirúrgica o que se relacionen con un hematoma en el injerto, y que no hayan trastornos respiratorios o metabólicos. Asimismo, se deben detectar de manera temprana trastornos hemodinámicos que se puedan relacionar con un rechazo hiperagudo. "En la Terapia Intensiva el paciente se queda generalmente de 3 a 6 días, dependiendo de su evolución. Los primeros tres días son muy importantes porque el paciente tiene que estar bien hemodinámicamente para que la función del injerto sea adecuada, y en este tiempo se puede detectar datos de rechazo agudo y darles tratamiento, igual que en alguna complicación como fístulas o mal funcionamiento del injerto”.

Evitando complicaciones “Lo que con mayor frecuencia se presenta como complicación hemodinámica es la hipertensión: prácticamente el 100 por ciento de pacientes nefrópatas son hipertensos, por lo que debemos vigilar y optimizar la tensión arterial, así como el dolor, la temperatura y respiración. Si ajustando todo esto el paciente sigue con presión arterial alta, tenemos que usar medicamentos ya sea intravenosos o sublinguales para controlar dicha presión hasta que el paciente pueda tomarlos vía oral, para evitar complicaciones como broncoaspiración. "Otra de las complicaciones es cuando el injerto empieza a funcionar al momento del trasplante: el paciente baja mucho su volumen intravascular y debemos tener mucho cuidado, pueden requerir hasta 1,000 ml por hora de soluciones; algunos pacientes vienen con sobrecarga hídrica y a ellos no les repercute mucho, pero en los pacientes que sí tienen una buena diálisis

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y vienen bien de líquidos esa cantidad para ellos es mucho y se pueden hipotensar o en su caso hipertensar como compensación de una hipovolemia. Y si los líquidos corporales son muy bajos, tendremos complicaciones por deshidratación y el paciente se hipertensa. “Para monitorearlo, el paciente tiene conectado un catéter directamente a la aurícula derecha del corazón. Ahí medimos la presión venosa central, que es la cantidad de líquido que retorna al corazón y nos permite saber si el paciente está con líquidos normales, bajos o altos. "A través de gasometrías podemos saber si el paciente tiene la suficiente cantidad de líquidos intracorporales o inadecuada perfusión celular, lo que se hace midiendo el nivel de lactacto sérico: si se eleva quiere decir que el paciente no tiene un buen estado hemodinámico por alguna razón, que no necesariamente siempre es volumen, sino que algunas veces es por daño cardiaco y esto implica que la función

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cardiaca debe ser optimizada. Pueden estar bien de volumen pero la función cardiaca es mala y entonces la perfusión de oxígeno a las células es mala, empiezan a hacer un ciclo anaerobio y esto hace que haya lactato alto. De ser así tenemos que ver si es por falta de volumen o por mala función cardiaca. Otro de nuestros principales indicadores el pH sanguíneo. Generalmente los pacientes nefrópatas tienen una acidosis metabólica crónica; si vemos que ésta se está agudizando es probablemente porque hay datos de líquidos corporales bajos o que no esté llegando la suficiente cantidad de sangre y en estos casos tenemos que determinar su severidad y valorar su manejo sólo con volumen o si necesita un buffer, en este caso bicarbonato de sodio”.

Riesgos de disfunción del injerto

Pacientes inmunosuprimidos

Previsión, clave del éxito

Uno de los principales datos de alarma en el cuidado de este tipo de pacientes, señala el especialista, es la presión arterial: “ésta generalmente con el rechazo se eleva de manera súbita.

“El manejo de estos pacientes en nuestro Servicio es muy especial y complejo; a los pacientes se les hace difícil entender por qué el lavado de manos es tan importante. A veces nos critican porque cuando llega alguna persona que no es del Servicio, incluyendo a los familiares de los pacientes, les exigimos el lavado de manos, uso de cubrebocas y bata estéril. El paciente también debe usar cubrebocas y además en las primeras 24 horas después de su ingreso sólo puede ser visto por el personal médico o de enfermería, porque cuando se hace el trasplante se suministra a estos pacientes una dosis alta de inmunosupresores. Después de 24 horas esto se relaja un poco más y queda nada más con una inmunosupresión convencional, a menos que haya datos de rechazo, entonces se tiene una inmunosupresión más severa y las medidas se vuelven más extremas. Cabe recordar que un paciente inmunosuprimido puede ser presa fácil de todo tipo de infecciones, por lo que debe tenerse un muy especial y estricto cuidado en ellos”.

“Al paciente antes de ser trasplantado se le hace un protocolo, que es una serie de estudios para saber las condiciones en las cuales está. Nuestro Servicio es uno de los pocos, por decir el único, donde hemos trasplantado pacientes con reservas cardíacas muy bajas, hemos tenido pacientes que vienen de diversos puntos del país donde no han sido aceptados por su función cardiaca.

"El paciente se conoce muy bien y sabe qué presiones maneja; si a pesar del manejo la presión arterial está muy alta ello se considera como un dato de alarma. Igual la uresis horaria es importante: si disminuye es un dato de alarma, así como el incremento en el pH o su resistencia al manejo, o datos de aumento de volumen intravascular, aun con uresis adecuada puede deberse de manera secundaria a una disfunción del injerto. “Algunas veces en los pacientes de donador vivo hay muchas consideraciones, porque cada paciente reacciona de forma particular, de tal modo que se debe estar siempre alerta para que la respuesta sea prácticamente inmediata". Cuando hay donación cadavérica, agrega, el injerto puede tardar más tiempo en responder, "y es cuando hay que tener mayor cuidado dependiendo de cómo el paciente vaya evolucionando. Por eso, invariablemente procuramos ir un paso adelante en el sentido de ver cómo está, antes de que presente manifestaciones clínicas. Evidentemente, en forma permanente hay que estarle vigilando hemodinámicamente, con gasometrías y pruebas de laboratorio. De lo que se trata es de ser previsores ante los eventos de cualquier índole que pudieran llegar a presentarse”.

"Aquí, cuando el paciente se va a trasplantar ya sabemos cómo está la función cardiaca, sobre todo cuando son de donador vivo es más fácil darles seguimiento porque los ultrasonidos y todos los estudios son completamente recientes, entonces algunas veces sabiendo esto prevemos y les damos un manejo especial previo al trasplante, usamos medicamentos como sensibilizadores de los canales de calcio en las personas que tienen una falla cardiaca ya demostrada, quienes necesitan un trasplante porque si no se van a deteriorar más, siendo dicho trasplante su última opción. “Damos manejo pre y post transplante, y cuando el paciente entra estable, no tiene datos de que pueda sufrir mucho riesgo, siempre estamos vigilando, vemos cómo está el protocolo, si puede haber alguna complicación. "De hecho, cuando el caso de un paciente se presenta al Comité de Transplantes, una cosa importante es ver cómo está el funcionamiento cardíaco, muchas veces eso no es una contraindicación para el transplante pero sí nos ayuda a saber o a tener una idea de qué vamos a hacer al momento de que el paciente salga de la cirugía, si tenemos que dejar medicamentos para apoyo cardíaco, qué

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de hígado, los metemos a tratamientos sustitutivo con el MARS en lo que se logra transplantar y esto nos ayuda mucho porque hace que de alguna manera el paciente llegue en mejores condiciones al transplante de hígado. Ellos tienen trastornos en la coagulación por el mal funcionamiento hepático. En el hígado se producen muchos factores de coagulación, pero ellos tienen un déficit de esas sustancias y el injerto no va a sustituirlas inmediatamente, por lo que tenemos que determinar qué parte de la coagulación tiene problemas para saber qué va a

tipo de antihipertensivos podemos dar, si podemos usar ciertos medicamentos para la inmunosupresión que también les puede afectar. Entonces esto es lo que nos ayuda de alguna manera a saber qué y cómo vamos a hacer en el postquirúrgico. “Cuando llega el paciente al quirófano, entre lo primero que hacemos está revisar el protocolo para saber las condiciones en que se encuentra y planear o proyectar el manejo postquirúrgico. Debemos prever, porque el papel de la Terapia Intensiva en estos pacientes es un poco diferente a las Terapias Intensivas habituales, que generalmente solucionan problemas al momento o rescatan pacientes que llegan muy graves. En nuestra área vamos un poco antes, tenemos que prever qué puede pasar en pacientes que ya conocemos de alguna manera y lo que tenemos que evitar es que se compliquen y tener que rescatarlos. La consigna es no dejar que les vaya mal”.

Cuidados en Trasplante de Hígado En cuanto al trasplante de hígado, éste es muy complicado quirúrgicamente, señala el Dr. Gómez Casanova, “pero también lo es el manejo postoperatorio porque es completamente diferente. El paciente hepatópata tiene trastornos en la coagulación, normalmente maneja presiones arteriales bajas como parte de su enfermedad. "En estos pacientes el cuidado inmediato hemodinámico es para lograr que la presión arterial y la cantidad de sangre estén bien. Se tienen cuidados de sangrado y se está muy al pendiente de la coagulación. En este Servicio tenemos un estudio especial, el tromboelastograma, que es una forma de ver la coagulación; no necesariamente tenemos que esperar a que el paciente esté sangrando para hacerle algo sino que hacemos este estudio para ver si necesita algo antes de que empiece a sangrar. El tromboelastograma se hace una vez por turno o las veces que sean necesarias, conforme vaya evolucionando. “Generalmente el paciente de hígado sale de quirófano todavía con ventilación mecánica porque es una cirugía mayor, es muy difícil despertar al paciente inmediatamente porque es una intervención muy dolorosa. Hay que cuidar que esté bien ventilado, que la presión intrapulmonar no sea muy alta pero que también eso no implique una mala ventilación pulmonar, que no haya complicaciones porque ellos muchas veces son pacientes que traen derrames pleurales de manera crónica y se debe vigilar que no se incrementen, ya que existe riesgo por la misma cirugía; el

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hígado está inmediatamente debajo de los pulmones y simplemente por la zona en que se opera se puede aumentar el derrame o haber complicaciones. También se debe cuidar que funcione el riñón y el corazón para dejar que el injerto hepático también pueda trabajar. “Estos pacientes se complican muy fácil, porque si la función hepática se altera, entonces disfunciona absolutamente todo y eso es mortal: si empieza a fallar el corazón o el riñón finalmente llega la falla del injerto y es fatal, entonces tenemos que tratar de prever todo, si en algún momento comienza a haber complicaciones renales darles soporte, algunas veces con tratamiento sustitutivo con hemodiálisis lenta, si es necesario usaríamos la máquina de soporte hepático MARS, aunque muy pocas veces la hemos necesitado, somos el servicio que más la usa. “Cuando son pacientes que por alguna razón tienen las bilirrubinas muy altas, ya tienen mucho daño por encefalopatía o trastorno por el mal funcionamiento

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necesitar. Algo que es muy clásico en ellos son las plaquetas bajas por la destrucción plaquetaria a causa de la misma enfermedad; ellos manejan 30 mil o 40 mil plaquetas por microlitro (mcL) y no tienen complicaciones, evidentemente para una cirugía de ese tamaño esas plaquetas son muy pocas, entonces siempre va a requerir cantidades sorprendentes de plaquetas. "Sabemos que ese déficit es normal en un paciente hepático y nunca buscamos alcanzar las 150 mil plaquetas que son lo normal en una persona: muchas veces con tener 50 mil a 60 mil y ver que no esté sangrando y que el estudio de tromboelastograma esté bien nos damos por satisfechos, porque de alguna manera compensan esa disminución de plaquetas con los factores de coagulación para que no tengan trastornos. "Parte de las complicaciones son cuando ellos tienen hemorragia de tubo digestivo por la hipertensión, que puede ser mortal porque no sólo sangran por la presión alta en la vena sino por trastornos en la coagulación, entonces los sangrados son más exacerbados, nunca se opera con trastornos en la coagulación hasta que no esté corregido este aspecto en el paciente, si no ninguno de ellos entraría a cirugía”.

Dr. Óscar Martínez Jiménez

Médico adscrito al Servicio de Trasplantes

CUIDADOS INMEDIATOS EN TRASPLANTE DE RIÑÓN E HÍGADO PEDIÁTRICOS tiene ninguna de estas complicaciones y solo requieren vigilancia del postoperatorio inmediato, toda vez que gracias a la evaluación previa se cuenta con datos que permitan prever posibles causas que puedan llevar a alguna complicación.

El Dr. Óscar Martínez Jiménez es médico adscrito al Servicio de Trasplantes del Hospital General Centro Médico Nacional “La Raza”, quien comenta sobre el panorama de los cuidados pre y posquirúrgicos en trasplantes.

“Otros de los riesgos, comunes en cualquier intervención quirúrgica, son las eventuales infecciones intrahospitalarias; en este aspecto, al paciente, después del evento quirúrgico se le deja un manejo profiláctico, con toma de cultivos postrasplante y de ahí se le vigila; en caso que exista fiebre, tenemos el reporte de los cultivos y se hace el cambio de antibiótico de manera pertinente de acuerdo al caso.

“Manejamos pacientes trasplantados o que se vayan a someter a un trasplante de riñón y/o hígado. En el manejo prequirúrgico del paciente que va a ser llevado a un trasplante de riñón, se ingresa al paciente de 24 a 48 horas antes para verificar que su estado de salud sea el más conveniente y pueda someterse al evento quirúrgico”.

Preparación prequirúrgica “A su ingreso se toman las muestras de laboratorios, se intensifica la diálisis peritoneal, se toman placas de rayos X y se le prepara para someterse al evento quirúrgico; esta preparación incluye fármacos inmunosupresores para evitar la presentación del rechazo. “Posteriormente se somete a una valoración preanestésica como parte del protocolo quirúrgico. El equipo que intervendrá sesiona y decide el plan a seguir. Se le explican al paciente los procedimientos preparatorios y se hace la tipificación de productos sanguíneos para llevarse a quirófano; se le prepara con ayuno de ocho horas.

posibles complicaciones. La primera que se puede presentar, por ejemplo en caso del riñón, es el rechazo aunado a problemas que impliquen el manejo intensivo. Posteriormente habrá que manejar la complicación hematológica o un sangrado importante no previsto en el área quirúrgica, así como el aspecto cardiovascular del paciente sometido a un trasplante. “Prácticamente tienen que corregirse todas estas eventualidades en las primeras 48 horas, cuando se presentan, la mayoría de ellos no

"Todo se realiza conforme a un protocolo establecido que se lleva a cabo de 3 a 6 meses, que es cuando el paciente ingresa con nosotros de primera ocasión, se le asigna un médico y de acuerdo a ello, se le hacen las interconsultas necesarias”.

Cuidado posoperatorio “El cuidado posoperatorio inicia inmediatamente terminado el evento quirúrgico. El paciente ingresa del quirófano a la Unidad de Cuidados Intensivos del área de trasplantes, manejada por médicos especialistas de terapia intensiva, sea de niños o de adultos. Ahí recibe asistencia por parte del personal de enfermería con monitoreo, toma de muestras sanguíneas y la vigilancia del postoperatorio inmediato. "Los médicos que formamos parte de esta área tenemos formación en Terapia Intensiva, Medicina Interna, Pediatría y Terapia Intensiva Pediátrica, cumpliendo un perfil y adiestramiento en el área de trasplantes, con actualización permanente. “Lo anterior es previendo que surjan U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL, CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

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"Tanto el quirófano como el área donde permanecen para su cuidado posoperatorio tiene una preparación especial, que se realiza conforme a la normatividad por parte del servicio de intendencia en el área.”

Información oportuna y trato digno “En lo que respecta a la relación médico paciente y médico-familiares se busca brindarles información amplia, oportuna y periódica del desarrollo de los procedimientos y evolución del paciente. "Afortunadamente, la relación que se establece con el familiar del enfermo es generalmente un trato cordial, donde se busca la interacción del médico con el familiar, para mantenernos en una misma línea, en un mismo tenor del comportamiento y la evolución del paciente trasplantado.

“Tenemos ya los medicamentos preformados dentro del área, para lo cual, en cuanto sean indicados, el personal asignado los administra en forma oportuna. Además, existe una comunicación clara entre todo el equipo, como parte de las metas internacionales que al respecto tiene el hospital. "También tenemos que establecer dicha comunicación y estar debidamente informados para poder evitar fenómenos catastróficos, por ejemplo en el manejo de los medicamentos; evitar riesgos de infecciones; evitar caídas; que los pacientes, sustancias y procesos estén bien identificados; en fin, todo aquello que redunde en la mayor seguridad para el paciente y para el personal de salud.

“Se brinda atención al binomio pacientefamiliar por un servicio en particular para inducirlos a ser corresponsables de su propia evolución: en esta área manejamos niños y adultos. Cuando el paciente ya es adulto, obviamente se habla directamente con él, para evitar que se presente o en su caso saber qué sucederá frente al rechazo, confiando en que el paciente se ha apegado al manejo. Cuando el paciente es un niño, obviamente se le invita al familiar responsable o al tutor a tomar las medidas para evitar que el paciente abandone el tratamiento médico. “Nosotros manejamos al paciente, desde su ingreso hasta su egreso, realizando todas las labores de vigilancia y asistencia con equipo con tecnología de punta, tales como el monitoreo invasivo, la ventilación mecánica de alto nivel y el apoyo del laboratorio donde podemos contar con el reporte en menos de diez minutos para dar el manejo del paciente.

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“Finalmente, no desaprovechamos la oportunidad para invitar a toda la gente a que tome conciencia sobre la donación de órganos, porque es un aspecto muy importante y resulta fundamental para brindar nuevas oportunidades de bienestar a muchos pacientes que están en una lista de espera para poder recibir un órgano que los devolverá a su vida normal y al ámbito productivo”.

Dra. Norma Alicia Urzúa Rodríguez

Médico adscrito al Servicio de Cirugía Cardiotorácica

CUIDADOS INMEDIATOS EN TRASPLANTE CARDIACO

La Dra. Norma Alicia Urzúa Rodríguez es médico intensivista y urgenciólogo, a cargo del manejo postoperatorio inmediato en el paciente trasplantado de corazón en la Terapia Intensiva Postquirúrgica del Servicio de Cirugía Cardiotorácica del HGCMNLR.

tenemos catéteres de la arteria pulmonar, sondas, también monitorizamos presión de la arteria pulmonar, gasto cardiaco, tenemos que monitorizar la Presión Venosa Central (PVC) y la diuresis, la orina del paciente; todo esto de manera horaria, al menos, durante su estancia en la terapia intensiva.

Sobre el cuidado intensivo postquirúrgico, refiere que es éste el cuidado que debe tener todo paciente trasplantado de corazón de manera inmediata posterior a la cirugía: “inclusive, en algunas ocasiones, tenemos que estar dentro del quirófano para apoyar o saber qué apoyo va a requerir nuestro paciente de manera inmediata a su egreso. "En el transoperatorio o en el preoperatorio estamos llevando a cabo protocolo de cuidados, ya que somos los encargados de captar pacientes, iniciarlos en el protocolo, saber si son o no son candidatos, verlo de manera inmediata en el manejo postoperatorio inmediato y, después, darle seguimiento para tener una buena evolución en el paciente trasplantado, respecto al que, de manera necesaria, se debe tener un panorama general de cómo está el paciente dentro del quirófano y para poderlo manejar adecuadamente en la terapia intensiva”.

Manejo inmediato “Egresando del quirófano, el paciente llega con nosotros todavía con efectos residuales de la operación y lo primero que tenemos que monitorizar es la ventilación; tenemos que apoyar la ventilación mecánica para empezar a retirarlo y despertarlo lo más pronto posible del ventilador.

“Los estudios de laboratorio se piden de manera rutinaria diaria. La primera toma va a ser cuando el paciente llegue con nosotros, y las siguientes de acuerdo a como lo vaya necesitando; generalmente, lo podemos hacer en la noche y después por día si la evolución es adecuada.

arteria pulmonar. Debemos procurar que el paciente, de acuerdo a sus características, tenga una buena presión arterial e igualmente debemos mantener una buena perfusión, tanto en el corazón como en el resto de los órganos. “Manejamos medicamentos inotrópicos, aminas, medicamentos cronotrópicos para ayudar a la frecuencia adecuada del corazón, así como medicamentos vasoactivos para ayudar a mantener una presión adecuada. "Tenemos que vigilar varios parámetros, ver cómo está el paciente con los cuidados generales, donde se incluye la participación permanente de enfermería; tenemos que estar monitorizando la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación arterial,

"Asimismo, debemos hacernos cargo del manejo hemodinámico, ya que el paciente tiene un corazón que por el propio trasplante está sin inervación y ello puede tener muchas consecuencias hemodinámicas, inclusive estenosis de la U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL, CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

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"Las radiografías, que también son otra parte importante en la vigilancia de estos pacientes, se toman de manera rutinaria diaria; si es necesario, se solicitan algunas tomas extras en caso de que requiramos ver algo específico que pudiera estar ocasionando algún problema determinado. “En el eventual caso de que algún paciente se complique, hay un equipo de respuesta inmediata: tenemos médicos que están en la terapia intensiva, por turno, prácticamente las 24 horas del día. "Nosotros, principalmente, nos quedamos las primeras 24 horas con el paciente, independientemente de los médicos que haya en la terapia, ya que éste es el principal periodo de riesgo de que el paciente pueda presentar alguna alteración. De enfermera tenemos al apoyo permanente, pero de manera especial permanentemente al lado del paciente durante la primeras 48 a 72 horas, donde

vamos a tener el apoyo de dos enfermeras, una que va a estar adentro administrando medicamento, checando signos y cualquier alteración que observe en el paciente; y la que está afuera, que va a preparar todo lo necesario para que la enfermera que está adentro en contacto con el paciente pueda realizar adecuadamente su labor. "Si se llegara a presentar alguna eventualidad, cualquiera de nosotros, que estamos aquí prácticamente las 24 horas del día con él, nos daríamos cuenta y actuaríamos de inmediato; si ya pasara de estas 24 horas, los médicos que por turno están al pendiente y tienen la capacidad de responder igual. “El monitoreo con electrocardiograma y ecocardiograma debe ser diario durante la primera semana. Estos nos van ayudar a ver parámetros hemodinámicos que a lo mejor otros no nos pueden revelar. Sobre todo, el ecocardiograma nos puede ayudar a ver parámetros hemodinámicos que necesitamos para modificar

el tratamiento. El electrocardiograma nos ayuda para ver la frecuencia; si es necesario iniciar o no otro tratamiento para la frecuencia cardiaca del paciente. Los pacientes salen desinervados, es decir, no tienen nervios a nivel corazón, entonces la frecuencia cardiaca no es la misma y por eso salen con marcapasos. Poco a poco, después de la primera semana, van retomando su ritmo y ya es posible quitar el marcapasos”, agrega la especialista.

Evitando infecciones nosocomiales Por la misma inmunosupresión del paciente, éste está predispuesto o en riesgo de eventuales infecciones nosocomiales, para lo cual, refiere la especialista, se redoblan y aplican de manera rigurosa todas las medidas orientadas a evitar dichas infecciones. “Nosotros mantenemos un aislamiento estricto las primeras 24 a 48 horas, en las que todo el personal -enfermería médicos, familiares- tenemos que llevar un buen lavado de manos. Tenemos que entrar con ropa estéril, cubre bocas, gorro, guantes, bata; cuidar lo más que se pueda al paciente para evitar esas infecciones. También utilizamos algunos medicamentos: antibióticos de manera profiláctica, los cuales podemos administrar la primera dosis en quirófano y, posteriormente, la seguimos nosotros 5 a 7 días más”.

Manejo del dolor El trasplante cardiaco, señala la Dra. Urzúa, es una de las intervenciones quirúrgicas más cruentas e invasivas, porque se tienen que seccionar huesos, abrir el pecho, se cambia el órgano y se realizan diversos procedimientos de alta complejidad. El paciente sale sedado del quirófano, pero esa sedación va perdiendo efecto gradualmente. “El dolor obviamente es inminente. Generalmente los pacientes presentan dolor; ellos refieren que es muscular, en la espalda y pecho. Nosotros no iniciamos medicamentos que los dejen dormidos por más tiempo, porque lo ideal es extubarlos de la manera más temprana posible; entonces, para evitar ese tipo de complicaciones, los manejamos con analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Cuando el paciente ya está extubado, disminuimos la dosis o, inclusive, se las podemos dar vía oral, pero, generalmente no utilizamos ningún tipo de sedación;

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mantenemos el analgésico simplemente, esperamos a que despierte y lo extubamos de manera oportuna.

Inmunosupresión “En cuanto al tratamiento inmunosupresor, que es un punto muy importante, se lleva a cabo desde el momento en el que el paciente está con nosotros; una dosis de esteroide intravenoso se le administra en el quirófano y el resto se lo administramos, en las primeras 24 horas, vía intravenosa, en este caso sería metilprednisolona. "Posteriormente, cuando el paciente ya esté extubado, generalmente intentamos que a las 24 horas esté extubado, pasamos el medicamento a vía oral; prednisona, un miligramo por kilo, y lo vamos a ir reduciendo para que a la cuarta semana ya tenga la mitad de esa misma dosis. Cabe señalar que la inmunosupresión va a ser de por vida, no así todos los demás medicamentos.

en su alimentación se tienen cuidados especiales: los primeros días, tiene que ser baja en bacterias, es una dieta que se hace especialmente para ellos de acuerdo a los requerimientos de calorías y de líquidos que cada paciente tenga. Después del tercero o cuarto día lo vamos introduciendo a la dieta normal, ya sea dieta blanda o dieta para diabéticos, según sea el caso y, después, una dieta normal habitual. “Si hay algún tipo de insuficiencia, por ejemplo, renal, o diabetes, anteriormente se consideraban incompatible con el trasplante,

eran criterios de exclusión de los pacientes. Sin embargo, hoy en día se están haciendo trasplantes simultáneos en riñón-corazón. A mediados de este 2012 se realizó un trasplante de riñón-corazón aquí en el Hospital General Centro Médico Nacional 'La Raza', y con mucho éxito. Afortunadamente, la paciente a la cual se trasplantó de corazón-riñón, tiene una calidad de vida muy buena, excelente, diría yo, por lo que hoy en día es posible salir avante en caso de que existan esas insuficiencias o diabetes”.

"Al principio, paulatinamente, incrementamos la prednisona, micofenolato, y tacrolimus; si después el paciente tiene una buena evolución, vamos disminuyendo los medicamentos hasta quedar con los dos últimos. La prednisona se suspende prácticamente en todos”.

Manejo posterior “En las primeras horas posteriores a la cirugía los pacientes están sedados, después despiertan, extubamos y, poco a poco, el paciente empieza a recobrar sensibilidad y fuerza muscular; conforme vamos avanzando, la primera semana vamos bajándolo de la cama: si ya es posible y sus condiciones hemodinámicas lo permiten, lo bajamos a reposet, con ayuda; posteriormente, ya él empieza a dar los primeros pasos, baja de la cama con ayuda, pero va a dar unos primeros pasos hacia el reposet y se sienta y, al siguiente, podemos, a lo mejor, dar tres, cuatro o más pasos; inclusive, al cuarto o quinto día ya lo podemos llevar a la regadera a bañarse. “En esta primera semana, por lo regular el tratamiento y los cuidados generales de enfermería son aquí en la terapia intensiva, posteriormente, después de la primera semana, intentamos pasarlo a una terapia intermedia, pero generalmente, los cuidados son aquí y, después, lo pasamos a piso, a cuidados generales. Esos cuidados que nosotros llevamos aquí, él los debe de llevar a cabo en piso: usar cubre bocas, que toda persona que se acerque a él se lave las manos, evitar el contacto con personas infectadas. También U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL, CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

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Enfermeras responsables de trasplantes

ENFERMERÍA EN TRASPLANTES "Si bien el conocimiento lo traemos de escuela, la experiencia y habilidad se van adquiriendo con la práctica al paso del tiempo: cada que entramos a un quirófano nos hacemos más diestras. El conocer a los médicos es muy importante, porque aun cuando se maneja la técnica, cada quien tiene su estilo y se maneja de forma diferente.

María Victoria Camacho Mejía, enfermera jefe de piso, asignada al área de trasplantes, enfoco mayoritariamente su actividad al área quirúrgica, sobre lo que comenta: “aquí hacemos muchas cirugías de donadores vivos relacionados; también se maneja de cadáver, que se le llama coloquialmente ‘donador amigo’, lo que es una labor exhaustiva. “La preparación del paciente es desde el momento en que se hospitaliza; se le hacen pruebas de laboratorio para corroborar los estudios previos y se hacen los cruces pertinentes; se verifica que el expediente esté correcto, con el número de afiliación y la información necesaria para el trasplante. El manejo de expediente es tanto del receptor como del donador. "Nos guiamos por las metas internacionales en cuanto a identificación del paciente y la cirugía segura; se checa que el paciente traiga el marcaje cuando son órganos pares, necesario para evitar errores quirúrgicos. Después de eso se hace la recepción por parte de la enfermera circulante, la cual vuelve a checar que el expediente cumpla todos los requisitos: hoja de internamiento, protocolo cuando es el donador, hoja de cruce, laboratorios vigentes, número de afiliación correcto; es muy importante preguntar si el paciente tiene alergia a algún medicamento. "Previo a la cirugía también verificamos la medicación que se le debe proporcionar al receptor; hay que aplicar inmunosupresores para evitar el rechazo del órgano.

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"Entonces, la enfermera quirúrgica, para mí, tiene gran valor, porque aparte de tener el conocimiento de diferentes técnicas

“Ya estando en la sala quirúrgica la preparación viene por parte de anestesia; empiezan a hacer los procedimientos invasivos. En ese lapso, enfermería empieza a abrir el equipo quirúrgico, previa corroboración de la esterilidad del instrumental, que cumpla con los requisitos: fecha de esterilización; fecha de caducidad, si tuviera; que los bultos quirúrgicos, ya sean desechables o de ropa que manejamos estén estériles, y después de todo ese procedimiento, se inicia. “Las enfermeras en quirófano deben ser quirúrgicas, ya que conocen todas las técnicas que se manejan en las diferentes áreas de cirugía.

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aprende a conocer el estilo de cada médico, de qué manera le gusta trabajar, qué es lo que solicita más; a lo mejor hay un material que no está incluido dentro de la cirugía pero sabe que lo ocupa el médico y lo solicita, porque así le ahorra tiempo y también a su enfermera circulante, que está más al pendiente de la cirugía. “Interactuamos con nuestros médicos, la mayoría de ellos ya tiene tiempo con nosotros, ya son conocidos; se platica con ellos y se hace la planeación, se cuantifican requerimientos y se afinan todos los detalles; siempre hay una comunicación interpersonal y esa es otra de las metas que manejamos”. "Para ser enfermera quirúrgica, añade, aunado al conocimiento y temple, “lo que se necesita es amor a las cirugías. Yo creo que lo que a cada especialidad nos hace cubrir un perfil son las ganas, el amor y el deseo de pertenecer a ese equipo; es algo que traes, que te nace y te lleva a realizar tu actividad con pasión y esmero. Yo me hice enfermera quirúrgica porque el día que entré a un trasplante

de corazón, me atrapó la destreza de mi compañera. Y a partir de ahí sé que una enfermera quirúrgica siempre debe ir un paso adelante del cirujano, anticiparse e todo y sin menospreciar la capacidad y destreza de la compañera circulante, porque si la quirúrgica va un paso adelante de los médicos, la circulante debe ir un paso delante de su quirúrgica, porque debe conocer la técnica y saber los tiempos y las necesidades, además de evitar riesgos. “La actualización es fundamental; nuestra jefatura de Enfermería nos manda a cursos, aunado a que por nuestro lado también lo hacemos. La gente aquí se prepara cada día más para cubrir todos esos requisitos que el mismo hospital y el mismo sistema nos están pidiendo. Hay un equipo muy integrado aquí, la comunicación de todo el equipo multidisciplinario es muy buena, así como su disposición. Y hablo también del personal de camillería, de servicios básicos, perfusión, laboratorios, administrativo, anestesia, cirujanos, enfermería, que como lo que dice el Dr. Zaldívar, es la fuerza que no se ve, los que están sacando el trabajo”.

Luz María Gilbón Silva, enfermera jefe de piso del Servicio de Trasplantes en el área de terapias, comenta sobre los cuidados para el paciente que ingresa al mismo tanto para recibir como para donar un órgano.

en que estaba instalado y se prepara para darle cuidados mediatos posoperatorios: la enfermera asignada al paciente realiza el monitoreo inmediato, colocación de soluciones; verificación de líneas invasivas como la arterial; verificar que la sonda transuretral esté permeable y drene la orina.

“Empezamos por los cuidados preoperatorios; al paciente, ya instalado, se le informa sobre el procedimiento quirúrgico que se le va a realizar, tanto por enfermería como por el médico responsable y se procede a marcar el área quirúrgica.

"Se verifica que el paciente esté consciente, que no salga muy sedado por efecto de la anestesia, para que podamos tener una buena comunicación y avisarle todos los procedimientos que se le van a hacer posteriormente.

"En el trato a los pacientes siempre se manejan las metas internacionales y la comunicación efectiva. Acto seguido pasa al quirófano, se le prepara y se le dan inmunosupresores prequirúrgicos. “Realizada la cirugía, se pasa a la unidad

"Después de instalado, se da el curso a los cuidados inmediatos, que serían la administración de medicamentos y soluciones, valorar estado metabólico y respiratorio de acuerdo a exámenes de laboratorio o gasometrías. Todo es bajo

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prescripción y a la vista del médico", agrega. “Sin embargo, hay ocasiones en que surgen imprevistos; el paciente se complica y hay que actuar de inmediato. Tenemos es responsabilidad si un paciente está presentando un sangrado, que es lo más común que nos llega a pasar. Normalmente el médico nos da la indicación de que nuevamente tiene que pasar el paciente a quirófano; se le hacen algunos rescates de volumen por medio de soluciones. Obviamente el médico está al pendiente para intervenir inmediatamente. La ventaja que

tenemos en el Servicio de Trasplantes es que el quirófano está en ella y el paciente reingresa quirófano para ver qué es lo que está pasando con el injerto y con su cirugía y se toman las medidas respectivas

“Cabe mencionar que la persona que atiende al paciente trasplantado es una enfermera especialista; puede ser en cuidados pediátricos o una especialista intensivista. "Ellas, con el tiempo se van documentando y actualizando en el tema, porque no hay una materia de estudio ni una categoría operativa que sea ‘enfermera especialista en trasplantes’; ellas en su ejercicio cotidiano van adquiriendo la habilidad, el conocimiento, se preparan, están a la vanguardia y actualizándose día con día, para saber de sus pacientes y los daños o los beneficios que puede traer su trasplante, los medicamentos inmunosupresores, la aplicación de soluciones, todo el procedimiento que se le haga al paciente; las enfermeras están debidamente documentadas y con el conocimiento, aparte de la experiencia que tienen, aparte de ser asesoradas por los propios médicos, que siempre están al tanto de sus pacientes. “Desde que ingresa el paciente lo tratamos con la mayor calidez y calidad posible; se le mencionan los cuidados,

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procedimientos y medicamentos que va a tener desde su ingreso hospitalario hasta el egreso hospitalario; hay un plan de alta para ellos. "Por la propia vocación de enfermería y el estrecho contacto con el paciente hay un vínculo muy fuerte, toda vez que ellas son quienes los cuidan, atienden y acompañan. Como enfermera uno se sensibiliza con el paciente, porque además de su estado físico en ese momento él está pasando por un duelo, tiene temores y la enfermera está para resolverlo y se lo resuelve, ellas son muy afines y receptivas con los pacientes, quienes a la vez responden. “Algunos pacientes, no todos, no son conscientes de su padecimiento, ya que muchas veces vienen con ideas preconcebidas porque hay quienes les comentan o se allegan por otros medios información errónea, lo que les hace ser renuentes al tratamiento, cuidados y comunicación; desde que ingresan, pasan por un preoperatorio, están en un quirófano y posteriormente salen a una terapia, se sienten a veces aislados, y es ahí donde el trato que la enfermera da a ellos y a sus familiares se refleja en una mayor aceptación y cooperación, además de que se les informa sobre lo que deben hacer para un pronto restablecimiento y tener mayor seguridad. “Esta es una terapia que implica cuidados y normas muy estrictas, incluso para poder visitar al paciente, por lo que la enfermera redobla sus esfuerzos de cuidado con el paciente, para que no vaya a haber alguna infección cruzada, ya que son pacientes inmunosuprimidos. Finalmente, la mejor satisfacción es ver que uno contribuyó a que esos pacientes estén mejor, que evolucione favorablemente y se reintegren a su vida normal. Tenemos la misión de estar ahí, al pendiente de ellos, y resolver, que es lo importante”.

La Enf. María del Pilar Villada Ramos, enfermera especialista quirúrgica, presta sus servicios en la División de Cirugía Cardiotorácica del HGCMNLR y, en lo referente a los procesos pre y transquirúrgico del trasplante de corazón, señala:

infecciones nosocomiales y riesgos de caídas, verificación de equipo material y humano, intercomunicación con el equipo de salud y todo lo que la norma dicta. "No sólo durante la cirugía sino siempre tenemos gran interacción con los médicos y eso es parte del aprendizaje permanente que se tiene, ya que la enfermería quirúrgica en trasplante de corazón no es una especialidad como tal, aunque ya hay planes de que se empiece a capacitar personal específicamente para cirugía de trasplante cardiaco.

“En el cuidado prequirúrgico vemos que los cuidados que se le dan al paciente en piso sean los adecuados, preparándolo para la intervención, que incluyen hacerle tricotomía (rasurarlo totalmente), bañarlo con una solución especial, vigilar que cumpla el ayuno, ver que no sea alérgico a algún medicamento, ver si padece algunas enfermedades importantes y demás relacionados. "Cuando se nos confirma el horario aproximado del trasplante cardiaco, la función de nosotros es ver que la sala esté en óptimas condiciones; que se le haga el aseo exhaustivo a la sala, mobiliario y equipo, así como verificar que todo nuestro instrumental y material sea estéril; que todos los insumos necesarios sean suficientes y estén en condiciones adecuadas para que se lleve a cabo la cirugía de trasplante cardiaco.

“Tenemos un protocolo que nos indica lo que vamos a ocupar y la hora del trasplante disponemos todo, cerciorándonos que el insumo listo; el instrumental estéril; tener suficiente ropa estéril, porque nos estamos cambiando constantemente de ropa y guantes, y que todo esté en orden. Nos encargamos de que la sala esté equipada, que todo funcione: lámparas empotradas, aspiradores, que la mesa quirúrgica esté en condiciones. “Checamos que los proveedores que se encargan de la máquina de anestesia entren en las condiciones adecuadas; los médicos de anestesia se encargan de tener sus soluciones, sus medicamentos y todo lo que van a ocupar durante el trasplante.

“Ser parte de este hospital y sobre todo laborar en el quirófano del tercer piso donde se hacen las cirugías cardiotorácicas es una satisfacción muy grande. Hasta la fecha, todavía la cirugía cardiaca me provoca nervios, pero siento que el día que me deje de imponer, ese día terminará mi actividad como enfermera quirúrgica. "Me di la oportunidad y me impuse el reto de estar un mes en el área, y si en ese plazo no podía, me retiraba; gracias al apoyo del personal médico y mis compañeras enfermeras de mayor antigüedad estoy aquí; llevo cuatro años en este hospital y seguiremos aquí porque somos un equipo muy unido. "Siento que el éxito de los trasplantes y cualquier cirugía que se lleva a cabo depende del compromiso que tenemos todos y, sobre todo, el amor a nuestra profesión y a nuestros pacientes, por lo que siempre estamos listos para intervenir cuando y como se requiera. Hay una respuesta inmediata y eficaz, desde el camillero que traslada al paciente a la sala quirúrgica hasta los médicos que se encargan de la cirugía, y también los médicos que están en la terapia intensiva, que dan el cuidado posoperatorio”.

"Muy ocasionalmente los asistimos, pero prácticamente la preparación de medicamentos la hacen los médicos residentes adscritos. También el personal de perfusión se encarga de manejar y mantener la bomba de circulación extracorpórea. Nosotros les informamos que el paciente ya viene, para que ellos empiecen a armar su equipo y estemos todos sincronizados en los tiempos y actividades. “Invariablemente observamos las metas internacionales para garantizar tanto que sea una cirugía segura como para velar por la seguridad del paciente. En ello va implícita la identificación del paciente, evitar U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL, CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

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T.S. Mara Luz Estrella Leyva

Jefe de Departamento de Trabajo Social

TRABAJO SOCIAL Y TRASPLANTES La T. S. Mara Luz Estrella Leyva es la titular de Trabajo Social de la UMAE HGCMNLR, y sobre la labor del área a su cargo respecto a trasplantes señala que ésta es intensa y abundante. “Somos un eje de apoyo para el área médica respecto a la evaluación social de los pacientes candidatos a trasplante, ya sea de córneas, riñón, hígado, médula ósea o corazón. En cada Servicio tenemos personal de trabajo social, que desde que los pacientes son propuestos como candidatos a trasplante se hace la evaluación a nivel familiar, económica y de redes de apoyo. Es importante que el paciente propuesto cumpla con los requerimientos médicos y sociales, porque si bien la cuestión médica está atendida, se debe dar apoyo al paciente y a su núcleo familiar y buscar redes de apoyo para tal fin. “En la evaluación social a través de un Estudio Médico Social informamos al área médica las condiciones socioeconómicas y sociales del paciente, la familia, del domicilio y las redes de apoyo existentes, porque debemos entender que, para un trasplante continúe con éxito, el entorno del paciente si no cumple con las condiciones higiénicas, de vivienda y apoyo óptimas, vamos a tener problemas que pudieran llevar a procesos de rechazo, a falta de atención en sus procesos de consulta posterior al trasplante, en las cuestiones dietéticas o para cumplir con ciertos requerimientos para que puedan mantener el trasplante.

condiciones óptimas para que el paciente pueda ser trasplantado. “Una vez que se trasplanta el paciente se realiza una serie de situaciones técnico-administrativas a nivel de unidad hospitalaria, donde tratamos todas las cuestiones que a nivel interno el hospital requiere para el manejo adecuado del paciente durante el internamiento.

“En la evaluación previa se programa una visita al domicilio para valorar si el paciente cumple con las condiciones económico ambientales y de apoyo y pueda trasplantarse; si consideramos todos estos factores que nos pueden ayudar a un trasplante de éxito, seguramente el manejo y el tratamiento posterior será muy bueno, pero en caso contrario pudiéramos tener pacientes que deserten en el tratamiento y ya no vengan una vez que se

trasplantan; que no puedan mantener las condiciones higiénico-dietéticas adecuadas o que la familia tenga problemas tan severos que puedan dejarlo solo. "Cuando consideramos que el paciente está apto para el proceso, lo presentamos a través de la junta del comité que tenemos de cada trasplante, en la que con su equipo multidisciplinario comentamos las circunstancias del área médica y del área social, para determinar las

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"Cuando la evaluación postrasplante es adecuada y se determina el alta, egresa el paciente e iniciamos un seguimiento que nos permita confirmar que las condiciones que se detectaron al inicio tengan continuidad, para que el proceso sea adecuado y evitemos un probable rechazo en el trasplante. Un órgano es tan apreciado y de tal valía que debemos cuidar todos estos factores que nos garanticen que este trasplante va a tener éxito, no sólo el proceso quirúrgico, sino el posterior al trasplante, porque esto nos va a determinar que se va a cuidar ese órgano que se trasplantó. “Hay una estrecha coordinación y contacto con los médicos que capacitan y orientan al personal de trabajo social, lo que permite ver y confirmar con ellos algunas circunstancias importantes que se lleve a cabo el trasplante y el seguimiento al mismo: el hecho de trabajar con ellos nos permite estarnos capacitando de manera continua y tener la habilidad de dar una adecuada orientación al familiar y al paciente para que puedan llevar a cabo en casa las acciones pertinentes una vez que se van y así se mantenga el trasplante en óptimas condiciones”.

T.S. Lidia Cervantes Luna

Trasplante de Riñón e Hígado La T.S. Lilia Beatriz Cervantes Luna se desempeña en el área de trasplante renal y hepático, sobre lo que refiere: “el proceso social que nosotros llevamos a cabo en trasplantas es de suma importancia, ya que independientemente de los pacientes propios, recibimos otros derivados de diferentes hospitales generales hacia esta Unidad. Nuestros médicos valoran a los pacientes y a su posible donador. Cada candidato a trasplante trae dos o tres donadores, los que deben ser compatibles de acuerdo al grupo sanguíneo, ya que en caso contrario no se pueden aceptar para ese trasplante. “Las cirugías de trasplante que se pueden realizar son el trasplante renal de donador vivo, emocionalmente relacionado (estos son los familiares directos consanguíneos: padres, hermanos, tíos o tías, por el área materna o paterna); los trasplantes de vivos no relacionados (que pueden ser la pareja, ya sea en concubinato, esposo o esposa) y los trasplantes de no relacionados, que requieren de una carta notarial y son los de algún amigo o conocido, vecino o amigo de la familia que conozca el caso del paciente y que quiera realizar la donación. Para integrar el expediente social, tanto del donador como del receptor, les solicitamos que nos traigan una serie de documentos comprobatorios. Si son consanguíneos, deben coincidir las actas de nacimiento y el parentesco debe de acreditarse. Si no son consanguíneos, nos tienen que presentar una carta notarial en donde donen en forma expresa su riñón, para fines de trasplante. “Para que los familiares se informen, capaciten y reciban orientación de nuestra parte sobre los cuidados que darán a su paciente, establecemos una relación muy estrecha con los médicos. A los familiares y a los pacientes se les informa en relación al proceso de su trasplante. Cuando inician éste se les da una fecha para la entrevista social; ahí se conforma su estudio médico social y se les da una serie de indicaciones que deben llevar a cabo antes de que se trasplante, como son las adecuaciones de su vivienda, porque debe ser una habitación especial para el paciente y debe permanecer solo por lo menos seis meses, sin que haya ningún familiar durmiendo con él. “La habitación debe de estar libre de objetos que desprendan fibras o almacenen partículas, como juguetes de peluche y similares, de cuadros y de muchos muebles, verificar que no haya polvo, moho ni humedad, porque esto puede condicionar para un rechazo del trasplante. También debe de tener puerta suficientemente

amplia y que permita aislar del exterior; debe haber una ventilación e iluminación adecuadas, hacer lo necesario para que no haya fauna nociva, evitar mascotas y que en su totalidad la casa se encuentre en las mejores condiciones; si no es así, a veces no se puede llegar a hacer el trasplante. "Hay pacientes que llegan a vivir en condiciones que no son las adecuadas y se tienen que esperar cierto tiempo hasta que reúnan y demuestren las condiciones idóneas o que cambien de domicilio y que reúnan dichas condiciones, porque de lo contrario, sería un trasplante sin éxito y con grandes riesgos para el paciente. Y aquí es en donde entran las redes de apoyo, para ayudarles a ese cambio de domicilio o adecuación. A veces los familiares les prestan su casa mientras ellos arreglan la suya, pero eso también implica que en el domicilio prestado se garanticen las condiciones exigidas, porque lo importante es que, de todas maneras y en el lugar que sea, el paciente tiene que vivir en esas condiciones toda la vida. Entonces les prestarán su casa por un tiempo, se readecuará, se cambia el domicilio en el carnet, porque ahí es en donde se tiene que hacer la visita, la que se hace a la brevedad para verificar que se reúnen las condiciones, mientras están preparando la casa normal o la casa en donde siempre habita el paciente. “Otro punto importante de nuestra labor es incidir en la población para informarla y fomentar la cultura de la donación, haciéndoles ver que todo lo que tenemos en nuestro organismo puede ser reutilizable y representar una nueva oportunidad de vida para otras personas; incluso los mismos pacientes que vienen para trasplante pueden donar sus órganos que sean útiles cuando lleguen a fallecer, porque hay algunos pacientes que fallecen y, por ejemplo, las córneas o algún otro órgano pueden ser útiles, y entonces, en ese momento, si los médicos les hacen una petición para que hagan la donación o el paciente expresa su voluntad de donar, se realizan las gestiones necesarias para formalizarlo.

importante que nosotros hagamos a los familiares y miembros de las redes de apoyo partícipes del protocolo de trasplantes, del estudio, del trasplante mismo y después de los cuidados del trasplante. Actualmente tenemos alrededor de cinco mil pacientes trasplantados y con expediente social, más aquellos que no se hayan captado en los años posteriores. Por ello es importante recalcar que los trasplantes últimamente no es que tengan más auge, sino que se tienen más herramientas para poder realizarlos, ya se tiene más equipo, más médicos, más personal capacitado para llevar a cabo ese proceso y el número de donaciones, aunque no es todavía suficiente, ha ido en aumento. “La respuesta del donador ha crecido, pero aun así tenemos listas de espera de trasplante de donador cadáver, donde llegan a estar por varios años hasta que se tenga el órgano que reúna las condiciones específicas para ese paciente en particular. Sin embargo, todos estos candidatos siempre están muy pendientes de sus citas, de renovar su protocolo, de acudir con su médico, para que estén en las mejores condiciones para llegar a su trasplante”.

“De esta manera, es muy U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL, CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

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T.S. Adriana López Hernández

Trasplante de Células Madre La LTS Adriana López Hernández, a cargo de la Subjefatura de Trabajo Social, comenta respecto a la labor del área en materia de trasplantes de médula ósea: “se hace una entrevista inicial para conocer las condiciones y dinámica familiar en que se encuentra el paciente; posteriormente un estudio médico-social para conocer las redes de apoyo con las que cuenta el paciente, debido a que este trasplante requiere un tiempo prolongado en el hospital, que llega a ser hasta de tres meses. “En la investigación social se conoce la situación familiar económica y de vivienda. Se realiza la visita domiciliaria verificando la buena higiene y adecuadas condiciones del lugar donde pueda estar el paciente al egreso del hospital. "Como parte de los requerimientos se deberá contar con una habitación exclusiva para él, en buenas condiciones, sin mobiliario que acumule o genere polvo, entre otras medidas. A veces no se cumplen las condiciones y damos pauta a que se adecue esa habitación para que el

paciente pueda llevar a cabo el tratamiento que el médico indique. “En las redes de apoyo vemos si existen mamá y papá, cómo es la dinámica entre ellos dos; cómo se organizarán en el proceso de apoyo durante todo el tiempo al paciente, si cumplen con el requisito de derechohabiencia, etcétera. "Esto porque a veces ambos tienen que trabajar, existen otros menores o alguna problemática, o cuando son foráneos manejamos una tercera persona, que puede ser un abuelo o tío o hasta hermanos mayores del paciente que se puedan quedar como apoyo en el hospital durante la estancia del paciente. “Desde el momento en que éste llega e ingresa al Servicio de Hematología, Trabajo Social continua con la entrevista para el proceso subsecuente del caso. En la Clínica de Médula ósea nos coordinamos con su titular, que nos indica qué pacientes son candidatos para

trasplantes. "Regularmente, los diagnósticos que nos maneja son la leucemia mielógena crónica,

T.S. Rocío Martínez Galán

Trasplante de Córnea La T.S. Rocío Martínez Galán participa en lo relativo a trasplantes de córnea, donde refiere que contactar al posible candidato de trasplante es por indicación médica. “Nos coordinamos con los médico para captarlos, porque ellos determinan quiénes son los candidatos de trasplante. En cuanto hacen la valoración y lo determinan, hacemos la localización de candidatos y se les cita para una segunda valoración, su hospitalización en Oftalmología y llevar a cabo el trasplante, todo ello posterior al estudio médico social estructurado que permite la priorización del trasplante. En cuanto al seguimiento postrasplante

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buscamos reforzar el autocuidado de la córnea trasplantada y para eso, además de la asesoría personalizada existe un volante que se hizo en la parte médica con las indicaciones post trasplante. El médico vuelve a valorar la cirugía realizada, da indicaciones del cuidado y nosotros lo reforzamos. Se entrega dicho escrito a los pacientes para su cuidado y detectar los signos de riesgo de rechazo. Esta orientación también es para los familiares y, aparte, dentro de la cultura de donación fomentamos precisamente la donación de sangre, siempre necesaria en diversos procesos quirúrgicos”.

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anemia aplásica y linfomas. Sabiendo quién va a entrar a protocolo iniciamos el estudio médico social y visita domiciliaria. Hay casos donde también el Servicio de Oncología nos indica que un paciente requiere de trasplante y se inicia el estudio respectivo. "De acuerdo a los casos que nos van enviando, en el área de Trabajo Social vamos haciendo una calendarización para realizar lo más pronto posible el estudio médico social y la visita domiciliaria. "Esto, por supuesto, luego de verificar, a través de los documentos respectivos la solicitud correspondiente, el carnet de citas médicas, el comprobante de domicilio acta de nacimiento e identificación de los padres; con ellos hacemos un expediente social de cada uno de los casos. Este expediente social lo vamos a tener en el Servicio de Hematología por cualquier indicación o para seguimiento de caso”.

Por un sistema de salud útil, adaptado a los retos presentes de México En su condición de líder del mercado mundial de aplicaciones de software empresarial, SAP (NYSE: SAP) ayuda a compañías de todo tamaño e industria a operar más eficazmente, potenciando a personas y organizaciones para que trabajen mancomunadamente con mayor eficiencia para mantenerse a la vanguardia de sus competidores.

conjunto con los demás articuladores, dando la ventaja de que el propio paciente decida con quién desea obtener sus servicios de salud. “Lo anterior cambia completamente las cosas, porque los articuladores ya no van a vender equipo o instrumental, sino que atenderían a la población de una manera directa, como un prestador de servicios. Así se crea un sistema útil, adaptado a los retos presentes de la salud en México”.

Por ello, los días 6 y 7 de febrero de 2013, en el Centro Cultural Banamex de la Ciudad de México, organizó una edición más de la Conferencia SAP, con la participación de “La propuesta de Vitalmex líderes de opinión económicos, políticos y sociales, es moverse hacia un modelo con el fin de exponer y demostrar, en vivo, actividades plural estructurado, en donde exclusivas y algunas de las soluciones más innovadores los articuladores realmente que proponen sus empresas. sean los que van a prestar el

Explicó que para tal propuesta se deben tomar en cuenta los conceptos que atañen al paciente de manera directa, que abarcan la llamada accesibilidad, oportunidad y disponibilidad, y remarcó que sin servicio al paciente, mediante estos tres aspectos ninguna persona una estrategia de atención Grupo Vitalmex, empresa dedicada a resolver, de manera puede atender a su salud: “estos que lo lleve al tratamiento innovadora, retos de salud para el bienestar social, elementos, unidos en un único individualizado que requiere” poseedora de una larga trayectoria orientada a impulsar contrato, serían idóneos para que y orientar la investigación, desarrollo, fabricación de el paciente al fin reciba la atención instrumentos, metodologías y nuevos horizontes en el ámbito de la que merece. Debemos cambiar el paradigma de que el paciente salud, estuvo presente en el destacado evento, donde su Director debe adaptarse al sistema, pues con la nueva propuesta, el sistema General, Lic. Jaime Cervantes, en conferencia hizo mención de deberá adaptarse al paciente. Eso creará la primera semilla de las nuevas ideas que Vitalmex desarrolla; los métodos propuestos salud individualizada”. fueron tan revolucionarios, que la misma SAP solicitó al Lic. Cervantes que compartiera su manera de hacer las cosas. Al exponer la situación actual de México sobre la cobertura de servicios de salud; señaló que el país invierte prácticamente 11 veces menos en prevención que en atención curativa, y esto es el punto clave sobre la visión que Vitalmex posee acerca del futuro en esta materia. “Nuestro país ha avanzado mucho y, por lo tanto, la situación está migrando a nuevos horizontes de enfermedades virales e infecciosas a enfermedades crónico-degenerativas”, cuestión en la que Grupo Vitalmex trabaja intensamente. “Se ha invertido bastante tiempo en el desarrollo de dispositivos de prevención que se adapten a las necesidades del país. La infraestructura de Vitalmex tiene hoy presencia en el cincuenta por ciento de todas las dependencias de salud en el país, las que cuentan con los beneficios de Vitalmex en sus insumos. Lamentablemente esto no es suficiente, pues aún se ven carencias, equipos en obsolescencia y muchas necesidades por cubrir, en su mayor parte por falta de presupuesto, sumando a ello el aumento de enfermedades crónico-degenerativas en la población, con padecimientos severos como la diabetes, la hipertensión o el cáncer”. Ante este panorama, Grupo Vitalmex mostró su absoluta solidaridad, presentando su propuesta basada en un nuevo modelo que articula los elementos que abrirán una nueva visión de la salud en México: “los sistemas de seguridad social, asistencial y privada son la forma en que hasta ahora se maneja la salud del país, creando una visión ya obsoleta de cómo debe tratarse este conflicto. Nuestra propuesta u ofrecimiento es moverse hacia un modelo plural estructurado, en donde los articuladores realmente sean los que van a prestar el servicio”. Para realizar dicha tarea, agregó, es indispensable controlar los elementos necesarios para darle al paciente lo que realmente necesita. Las empresas privadas podrán prestar el servicio en

La propuesta de Grupo Vitalmex de un modelo articulador de la salud en México, con un sistema metódico, detallista y perfectamente diseñado para captar los aspectos de la exigencia de salud de los millones de mexicanos, señaló, considera un certero control de todos los pacientes, integra estandarización, logística, personal capacitado, seguimiento constante y todos los demás elementos por parte de los articuladores en un sólo servicio para adaptar esta nueva visión a los retos del futuro, cubriendo todo el proceso con alianzas estratégicas. “Esto no se puede manejar de manera unitaria, porque nuestros clientes ya no serían los médicos, hospitales o dependencias de salud, sino directamente los pacientes, de quienes tenemos que entender su información, características físicas y de enfermedad para desarrollar una estrategia de atención que lo lleve al tratamiento individualizado que requiere”, concluyó.

Testimonios CASOS DE ÉXITO Trasplante Renal

ilvia Gallegos Navarrete, de 42 años, es uno de los más claros ejemplos de los beneficios que brinda el trasplante, en este caso de un riñón, donado por su esposo, procedimiento que se realizó hace ya casi 20 años y que, entre otras cosas, permitió a Silvia no sólo ser madre luego del trasplante, sino hoy en día tener la dicha de ser abuela por primera vez. “Mi problema empezó con síntomas como vómitos, baja de peso, calambres, debilidad y malestar en general, situación que definitivamente me impedía hacer mi vida normal y prácticamente me mantenía confinada. Íbamos con un médico particular y éste me decía: ‘Es migraña, es un soplo’, nada más adivinaba sin estudios y me daba medicamentos que pienso aceleraron la insuficiencia renal. Cuando yo llegué al Hospital General de ‘La Raza’ venía grave, caí en convulsiones porque la urea y creatinina estaban hasta el cerebro. Cuando desperté ya tenía diálisis, estaba entubada y se me dijo que necesitaba un riñón. “Eso fue en 1994 y ahí empieza el peregrinar de mis familiares, aunque me considero una persona muy afortunada porque todos ellos se involucraron mucho e incluso querían cooperarse para hacerme el trasplante en clínica particular. Una de mis tías me llevó a consulta con el Dr. Andoni Vicent, quien me orientó y me dijo que si era derechohabiente y tenía donadores, el trasplante podría hacerse en el Hospital General de La Raza, donde era entonces jefe de trasplantes. Al otro día me presenté y comenzó el protocolo, que tardó un poquito más de los tres meses que el doctor calculaba para el trasplante. "En este caso no entré a lista de espera porque yo tenía donadores, mis hermanos y uno de mis tíos, pero al empezar a hacerles estudios, mi hermano fue descartado por la condición de sus dos riñones, en tanto que mi hermana, que en las pruebas cruzadas resultamos ser gemelas en genes, salió alérgica al medio de contraste que le tenían que poner para revisar sus riñones, por lo que ya no la quisieron arriesgar. “A eso se debía la pérdida de tiempo, y mi esposo me decía: ‘mi riñón te va a quedar, vas a ver que es el mío’, y efectivamente así fue, aunque tenía una cierta complicación porque él me donaba sangre y salió bajo de sus plaquetas. Le dieron vitaminas y dieta especial, y en la última prueba fue positivo y se realiza el trasplante. Hubo complicaciones porque con los inmunosupresores bajaron mis defensas y tuve infecciones en vías urinarias y en los oídos; con el antecedente de que cuando niña me quitaron las anginas. “Hoy mi hijo que nació después del trasplante tiene 13 años, y recuerdo que el Dr. Andoni, al día siguiente del trasplante pasó a mi cama a revisarme y me dijo: ‘Nada de hijitos, Silvita, nada de hijitos hasta los tres años’, y así como lo predijo, a los tres años quedé embarazada, para lo cual en Ginecología modificaron mi tratamiento para que no le afectaran al niño, aunque por el medicamento no lo pude amamantar, además de que tuvo que nacer por cesárea, porque no puede nacer por parto normal y, bendito sea Dios, todo bien hasta

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ahora. Tomo mis medicamentos de control; se me hacen estudios cada tres meses para ver si todo va bien, si hay infecciones o está fallando ya el riñón, “Por eso a la gente que puede donar le digo que no tengan miedo, que es una fortuna para quien se lo quieran donar, porque como a mí, nos cambia la vida: yo ya no duraba más; estaba muy mal con la diálisis a pesar de que tenía 24 años. Me siento afortunada por tener a mi familia, a mi esposo, que no dudaron en regalarme algo de ellos para seguir adelante y pudiera vivir bien. Yo invitaría a la gente a que no duden en dar algo de ellos, porque están dando vida y, finalmente, están alargando la vida a sus seres queridos”. En cuanto a la atención y trato recibidos, concluye Silvia: "siempre fue excelente, oportuno, muy humano, y estoy segura que no sólo es la parte médica y científica, sino que es ese trato digno el que ayuda mucho a que todo salga y evolucione exitosamente. Doy gracias a todos en el Hospital General Centro Médico 'La Raza' por su conocimiento, su experiencia, su espíritu de servicio y su gran calidad humana".

uis Miguel Olvera Morán, de 45 años y esposo de Silvia, comenta que él le donó su riñón no sólo porque hubiera una relación afectiva, emocional y familiar con la compañera de su vida, que fue el principal motivo, sino que si hubiera sido otra persona también habría estado dispuesto a donar, porque conoce todo lo que una donación representa para una persona que ha agotado sus alternativas de vida. “Más que nada, mi esposa es un ser humano y, como tal, yo la vi, antes de verla como mujer, como una persona a la que se le debía dar la oportunidad de seguir viviendo, darle una calidad de vida buena; por eso fue que me animé, a pesar de todo lo que se vive: análisis, sufrimientos de verla como está, la familia, todo lo que conlleva la enfermedad. "Pero si hubiera sido un hermano, un amigo o un desconocido, por supuesto que hubiera estado dispuesto a donar, e incluso estoy inscrito como donador en caso de que hubiese una situación de muerte. “Como donador cambia un poquito la vida, porque hay que cuidarse más, retomar buenos hábitos, estar bien alimentado, ir a consultas al médico, todo lo cual es muy saludable. Yo sigo mi vida normal, trabajando y viendo por mi familia. "Lo que sí le recomiendo a toda la gente es que se informe y conozca acerca de los trasplantes, para que no viva situaciones de angustia como las que pasamos nosotros, donde incluso, por desconocimiento, acudíamos con brujos, adivinos y demás, lo que sólo prolongaba y complicaba el problema en lugar de resolverlo. Gracias a Dios caímos en manos de la ciencia médica, todo fue exitoso y ahora, con la gente con las que platicamos tratamos de decirle la importancia que tiene el donar órganos, porque es donar vida, y nosotros somos fiel testimonio de ello”.

rocedente del municipio de Nextlalpan, en el Estado de México, Carolina García Paredes, a sus 21 años ha sido sometida a trasplante de riñón en dos ocasiones. El primer trasplante fue el 28 de Marzo de 2006, debido a que luego de una serie de hemorragias nasales fue llevada de emergencia a su clínica familiar y, luego de diferentes estudios se le detectó anemia. Sin embargo, su condición se deterioraba, por lo que luego de una serie de estudios más profundos se le diagnosticó insuficiencia renal. Dicha insuficiencia era muy grave, refiere Carolina, y seguía agravándose. Así, de inmediato fue suscrita como candidata a la intervención, donde señala que esperó un tiempo muy corto para que se le realizara el primer trasplante. Realizada la intervención, recuerda, “todo estuvo muy bien, a los ocho días salí y me iba excelente”. Posteriormente, el 18 de septiembre de 2012 fue sometida a un nuevo trasplante, del que a la fecha, comenta, no se ha presentado inconveniente alguno y se ha superado la prueba de tres meses para detectar un eventual rechazo. “Con los dos trasplantes de riñón mi vida cambió mucho. Anteriormente había estado sometida a diálisis, lo que me impedía hacer la mayoría de mis actividades, me restringía demasiado de agua; me hinchaba, me cansaba. Yo no hacía una vida normal de niña; se podía decir

que yo nada más me la pasaba acostada, con medicamentos; era de siempre estar en el hospital internada. "Fueron más de 10 años, prácticamente toda mi niñez y parte de mi adolescencia que me la pasaba en cama, ya sea en casa o en el hospital. Hoy tengo, más que esperanzas, la posibilidad de hacer una vida normal y recuperar el tiempo perdido". Con una mirada que expresa un profundo agradecimiento por la atención recibida, pero sobre todo una gran esperanza y ganas de seguir adelante, Carolina señala: “en este Hospital General Centro Médico 'La Raza' no he recibido sino el mejor trato y la mejor atención, siempre estuve en las mejores manos y siempre me sentí motivada para seguir adelante. Por eso le digo a toda la gente que se sumen a la cultura de la donación, que recuerden que los órganos no se queman ni se entierran; hay que donar vida, pues hay muchas personas que los necesitamos y queremos vivir más. Ellos pueden darnos esa oportunidad de vida”.

Trasplante de Hígado A primera vista, María de Jesús Lerma Castro, afectuosamente conocida como “Chuchita”, luce como una mujer madura, llena de vitalidad, dinámica, jovial y totalmente sana, pero, especialmente lo que destaca en ella es su optimismo y su buena actitud hacia la vida. Y no es para menos, porque precisamente ha sido en la UMAE Hospital General Centro Médico Nacional "La Raza", IMSS, donde recibió una nueva oportunidad de vivir gracias a la generosidad de un donador anónimo, el apoyo de su familia y la disposición y pericia del equipo médico en cuyas manos ella depositó toda su confianza. Hoy, han sido tantas sus visitas al Hospital General de "La Raza" , que su relación con los médicos, enfermeras, asistentes y personal administrativo se ha hecho muy cordial y estrecho, y ella se ha convertido en uno más de tantos personajes muy apreciados y reconocidos por todos en la Unidad Médica. "Chuchita" fue sometida a trasplante hepático el día 20 de Febrero del 2009, habiéndose cumplido ya más de cuatro años desde la compleja intervención, de la que recuerda, "estuvieron presentes el Dr. Mariano Hernández, la Dra. Marlene Santos, el Dr. Porras y todo un gran equipo de gente muy comprometida, amable y experta, que siempre me hizo sentir muy segura y me dio gran tranquilidad". Sobre las condiciones que llevaron a diagnosticarle la necesidad del trasplante hepático, rememora: “yo estaba supuestamente sana, mi vida transcurría dentro de lo normal, hasta que tuve hepatitis C, por lo cual desarrollé una cirrosis". Esta enfermedad, añade con un dejo de amargura, "a partir del 2007 se descompensó y trajo como consecuencia diversos trastornos que en realidad me afectaban muchísimo; obviamente había

fatiga, debilidad y agotamiento al menor esfuerzo, falta de apetito, náuseas y pérdida de peso, entre otros. Pero según fue avanzando la enfermedad surgieron otros más graves, como acumulación de agua en las piernas y el estómago, hinchazón, formación de hematomas en diversas partes del cuerpo, várices esofágicas con su respectivo sangrado gastrointestinal, ictericia, picor en la piel, dolores de cabeza, lentitud mental y todas las complicaciones de esta enfermedad. "A consecuencia de ese estado que se agrava rápidamente, tuve tres peritonitis bacterianas, además de que el progreso de la enfermedad era muy rápido y prácticamente era ya incontrolable. "De esta manera, cuando llegué al Hospital General de 'La Raza' venía en muy mal estado, se me hizo una serie de estudios y el panorama era realmente sombrío. Sin embargo, desde el primer día que me vio el Dr. Mariano Hernández y luego de estudiar mi expediente, me dijo que era candidata a trasplante hepático. "Para ello tenía que cumplir con un protocolo, el cual duró unos ocho meses, porque continuamente me hospitalizaban debido a mi estado delicado, muy grave, e incluso yo temía no poder llegar a la operación, porque además se me había informado que ésta dependía de que hubiera un órgano disponible y que fuera compatible, lo cual lamentablemente no se da tan a menudo. "Pero al fin todo se conjugó para que se realizará mi trasplante y a partir de ahí todo esto ha sido verdaderamente maravilloso: cuando me dieron la noticia de que ya estaba el órgano disponible tuve muchas emociones encontradas: me sentí bien, pero a la vez triste de saber que otra persona había fallecido para que yo pudiera seguir viviendo. "Esto es algo que en realidad nos cambia la vida totalmente, por ejemplo, en abril del 2008 yo acababa de ser abuela y a mi nieta nunca la había podido cargar dado mi estado, no tenía fuerzas ni ánimo; sin embargo, un mes después del trasplante pude cargar a la niña y reintegrarme a mi vida normal, porque como estaba antes, mi vida ya no era vida. Ahora veo todo desde un punto de vista más positivo; anteriormente yo vivía para trabajar, pero ahora vivo para mí, para mi familia y me he hecho más consciente, no sólo en mi U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL, CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

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cuidado y el de mi familia, sino sobre el privilegio que todos tenemos para poder dar vida a quien lo necesite, mediante la donación de órganos. “Afortunadamente, ahora toda mi familia quiere donar. Como anécdota, hace poco fui a una escuela donde le comenté a los chicos que estaban ahí que yo era trasplantada, y un día hicieron una junta en el colegio y me invitaron a darles una plática para ser donadores. "Para ello, el Dr. Mariano Hernández me regaló tarjetas para ser donador y me sentí muy orgullosa, tanto que los chicos de la escuela me rodearon pidiéndome las tarjetitas porque les interesaba saber qué es y cómo ser donadores. También decían que nunca habían conocido a una persona de carne y hueso que les comentara sobre lo que era ser trasplantado y vivir en dichas condiciones; los alumnos creían que el trasplante nos deterioraba y que nos dejaba aislados, y yo les expliqué que en un principio

era así, pero que después regresábamos a la normalidad y estábamos bien, haciendo una vida incluso mejor que antes". Con gran satisfacción y agradecimiento, que se refleja en sus ojos con lágrimas que asoman, Chuchita, conmovida, señala: "Gracias a Dios, desde que me trasplantaron no he tenido ningún problema de rechazo, todo está normal, es lo que me dice el médico y es lo que se refleja en mis estudios de control. Yo vengo a mis controles cada tres meses, y ahora va a ser cada seis, porque todo está muy normal. Ahora, sobre todo, le doy gracias a Dios, a la familia que me regaló este órgano, a los doctores y enfermeras que estuvieron involucrados en mi trasplante y a toda la gente que colaboró para que esto se hiciera realidad. "Y cuando digo todos, me refiero a la gente que forma parte del Hospital General de La Raza, donde siempre he recibido lo mejor. En verdad nos regalan más vida, porque yo ya no tenía la mía. De hecho ya no celebro mi cumpleaños, sino el día que me trasplantaron”, concluye.

Trasplante Cardiaco

on Manuel Paulino Rosillo Segura, sometido a trasplante cardiaco el 16 de abril de 2012, comenta que tuvo una cirugía de corazón en 1993, pero en 1999 hubo necesidad de hacer una angioplastia y en 2001 le fueron colocaron dos stents.

por mi propio estado físico", señala.

"Fue un golpe tremendo enterarme de la noticia, porque si bien estaba consciente de mis problemas, no esperaba lo que me dijeron ahí: que ya no podían hacer nada por mí, tanto por los límites que tenía la ciencia en ese momento como

“Por eso, al ingresar a este Hospital General Centro Médico 'La Raza' una nueva luz de esperanza me iluminó. Agradezco profundamente que nunca me hayan generado una preocupación constante por mi salud: me hablaron con toda claridad de los procesos que iba a haber, me dieron un programa de rehabilitación, de dieta y medicamentos que seguí de la manera más estricta que se pueda imaginar, lo que se reflejó como clave de éxito para todo lo que vendría después. "Hasta ese momento habían sido 16 años con un puente, el otro bypass que me habían puesto resultó inservible por la necrosis tan grande que tenía parte de mi corazón. Y saber que ya no se podía hacer nada, como me lo dijeron, planteaba el más sombrío de los escenarios. Pero insisto: llegar aquí abrió nuevamente mis expectativas. “Soy Maestro de música y algo que complicó radicalmente mi estado de salud fue el estrés, viviendo siempre angustiado por cumplir estrictamente con lo que las instituciones o los propios alumnos me pedían, pues era algo que yo sentía y siento, siempre la obligación de hacer. Como maestro normalista y como músico, mi orientación fue de servicio, pues era fundamental un aspecto de responsabilidad, por lo que esa auto exigencia provocó algunas recaídas. “En el año 2001 me llamaron a laborar en la Basílica de Guadalupe y le dije a Monseñor Diego Monroy, quien me honró con invitarme, que me habían dicho en el Centro Médico que quedaba en las mejores manos, porque ya que no podían hacer nada por mí. él me dijo: ‘Qué mayor motivo tienes para venirte a trabajar, las mejores manos, las del Señor, están aquí’. Entré al servicio, con un trabajo muy estresante y

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desgastante, pero estuve muy feliz trabajando ahí. Aunado al estrés, en el tratamiento previo no habían quedado claras ciertas indicaciones en cuanto a la alimentación. Conseguí sustitutos de la sal, hasta decidí no tomarla. Recuerdo que en una fiesta del día del músico, empecé a sentirme mal; me retiré, tomé un taxi para que me llevara a mi hospital de zona; había un tráfico tremendo y cuando llegué ya estaba totalmente asintomático, por lo que me regresaron a casa. "Preparando una celebración que se haría el 7 de diciembre en la Basílica de Guadalupe volvió a repetirse el mismo fenómeno, pude llegar al hospital e inmediatamente me estabilizaron, de tal forma que en la noche ya estaba afuera. En fin, entre noviembre y diciembre de 2011 sufrí tres eventos que me dijeron que eran taquicardias ventriculares, supraventriculares, y la última ya la clasificaron aquí, en el hospital de ‘La Raza’, como ventricular. Fue cuando recibí la noticia de que la única solución que había era una sustitución de órgano. “Era el mes de diciembre y en la Basílica había grandes festividades, pero dije: ‘Pues me la juego, total, no puedo estar en mejores manos’. Pasó la celebración del día 12 y pensé: ‘ya la libré, ahora a preparar el concierto de Navidad’. Teniendo todo listo lo cancelaron; tuve que moverme para avisarle a los músicos y a los niños del coro sobre esto, lo que me tuvo más preocupado. "El día 19 volví a sentir una taquicardia, pero esta vez con dolor; tuvo que ir una ambulancia por mí, entré a urgencias y ya en terapia intermedia me dijeron: ‘No tienes más remedio que el trasplante, déjame ver como sales de aquí, para ver si eres candidato al protocolo de trasplante’. Dos meses después pasé al tercer piso, empezaron a

hacerme los estudios para ver si era apto para el trasplante, que éste se debía autorizar por un comité; sacaron mi tipo de sangre, mi árbol biotipo. "Aparte de ser diabético, tenía problemas de presión arterial y pulmonar, por lo que se me dijo que quizás eso impidiera hacer el trasplante”. Afortunadamente, al poco tiempo el Dr. Zetina me dijo que fue aprobado mi caso, que lo de la presión pulmonar no iba a ser factor. “Me indicaron que estaría, en promedio, 8 meses en la lista de espera. Me clasificación con enfermedad terminal de alta prioridad, que podía tener muerte súbita, que la cardiopatía dilatada estaba en una situación muy peligrosa. Me indicaron arreglar mis papeles y pendientes. El cardiólogo de la clínica que me corresponde me dijo: ‘Pues yo no me arriesgaría’, porque se tenían que hacer muchas biopsias y que el problema del rechazo todavía era muy latente. "Alarmado, hablé a La Raza y me dijeron que era más alto riesgo que me muriera en la calle, que no me preocupara porque las cosas habían cambiado, que habían tenido éxito en once trasplantes anteriores, logrando mucha experiencia y avanzado muchísimo, ‘Confíe en nosotros’. “El domingo 15 de abril de 2012, preparando la comida dominical, me hablan por teléfono y me dicen: ‘Véngase ya, deje de comer, porque ya está su corazón”. Más que sorpresa fue un choque, pero cuando venía acá veía niños y gente mucho más joven que yo, que quizás requerían del trasplante, y me decía: ‘¿Por qué yo?’. "Tomé el teléfono, marqué al tercer piso del Hospital General de La Raza y pregunté con toda claridad; me respondieron: ‘Porque es usted un enfermo terminal y el corazón se adapta precisamente a sus características’. La primera reacción fue llorar: tanto mi esposa, mi hija y yo, y poder tomar la decisión. Y es así que llegó el día del

aría Guadalupe González Plata, jubilada del IMSS, donde fue subjefe de enfermeras en el Hospital General 194, refiere que hace tres años le diagnosticaron miocarditis viral, trastorno poco común que la mantenía con insuficiencia cardiaca permanente, por lo que fue referida al HGCMNLR. Luego de diferentes estudios, señala, “tuve la buena fortuna de ser atendida por los Dres. Careaga y Zetina, quienes luego de hacerme los estudios respectivos determinaron que requería de un trasplante. La decisión no me fue difícil tomarla, acepté inmediatamente porque era difícil vivir así, de ser una persona activa, de repente mi vida se redujo a una enorme lista de limitaciones e incapacidades”. Al expresar que estaba de acuerdo, inmediatamente la ingresaron al protocolo de trasplante, refiere, hasta realizarse exitosamente el procedimiento quirúrgico a mediados de 2012 y estando ahora en el seguimiento respectivo. Profundamente conmovida, sin poder reprimir las lágrimas por la emoción que estos recuerdos le traen y expresando su mayor agradecimiento al Instituto Mexicano del Seguro Social, al Hospital General Centro Médico "La Raza" y en especial a todos en la División de Cirugía Cardiotorácica, responsable de realizar el trasplante que hoy la mantiene con vida, Doña Guadalupe señala que gracias a este trasplante prácticamente volvió a nacer. “La verdad me siento otra; este cambio trajo mucho mejor calidad de vida, tanto para mí como para mis hijos. Yo recomiendo a todas las personas que realmente requieren de este tratamiento que lo acepten y que no duden, que si vienen a este Hospital General Centro Médico 'La Raza' van a caer en muy buenas manos de excelentes médicos y profesionales de la salud que día a día salvan vidas.

trasplante, donde todo salió bien gracias a esa experiencia que me habían comentado los médicos del hospital, que definitivamente no me defraudaron. Hoy, con todo mi agradecimiento puedo decir que durante el tiempo que duró el protocolo y ahora en el seguimiento, la atención, el humanismo, la calidad técnica, el domino médico de la profesión, todo es de excelencia. "Me di cuenta de que seguía vivo al tercer día en terapia intensiva; al despertar pregunte: ‘¿Ya me operaron?, y me dijo la enfermera: ‘Sí, y salió muy bien, y deje de moverse o lo amarro’. "Hubo detalles muy humanos, a mis familiares se les informaba del desarrollo de la cirugía, que duró aproximadamente ocho horas. Siempre estuvieron al tanto, siempre estuvimos orientados, nuestra dignidad como seres humanos se respetó al máximo y, más que eso, se establecieron fuertes lazos afectivos con todos quienes de alguna manera estuvieron presentes en mi trasplante. "Recuerdo claramente que se me dijo que mi trasplante cardiaco iba a ser el número 12 en este hospital. Ese número inmediatamente me trajo a la mente el 12 de diciembre, día de Nuestra Señora de Guadalupe. Y ahí me dí cuenta de por qué al entrar a trabajar a la Basílica y de por qué al llegar a este hospital, como lo dijera Monseñor Diego Monroy, como me lo dijera el Dr. Hugo Zatina y el Dr. César Villaseñor, iba a estar, precisamente, en las mejores manos". Finalmente, y conmovido hasta las lágrimas Don Manuel comenta sobre lo que significa para él, el Hospital General Centro Médico Nacional “La Raza”: “es como una familia silenciosa, siempre velando por la gente. Es lo que el Dr. Zaldívar, su Director, desde hace ya unos años le llama ‘La Fuerza que no se ve’, misma que yo sentí con el trabajo, compromiso, calidad profesional y humana que tienen. Todos los días le doy gracias a Dios por haberme permitido estar justamente en este hospital, creo que no tienen comparación con el servicio médico y humano que brindan”. "Afortunadamente, el hospital está a la vanguardia, todos saben su trabajo, lo que están haciendo, y la prueba está aquí”, comenta mientras señala la sutura de la incisión que se hizo en su pecho. “Soy enfermera jubilada, mi vida fue siempre atender enfermos, pero ahora me tocó estar del otro lado del mostrador y realmente no tengo queja alguna; el trato ha sido excelente, el humanismo y cariño hacia los pacientes también, no ha habido distinción alguna entre ser una paciente y ser una compañera de trabajo. "Hice todo mi papeleo como lo hace toda la gente; siempre fui orientada, asesorada e informada, por lo que desde el inicio tuve la certeza de que estaba en las mejores manos, lo que me dio la fortaleza para aguantar. "Hoy puedo decir que veo mi futuro excelente, con toda una vida plena por delante y un cambio de mentalidad que ojalá todos tuvieran para cuidarse y prevenir, y con ello evitar el someterse a tratamientos o cirugías como esta que en verdad son muy difíciles y siempre tienen riesgos. “Después del trasplante, gran parte del éxito depende de uno mismo, de cómo se cuide. Se trata de dar un paso a la vez, de llevar todas las indicaciones, cuidar la alimentación, de seguir con los medicamentos, pero hay que vivir la vida con muchas ganas, porque de verdad es que esto cambia el futuro de los enfermos, prácticamente dándonos una nueva oportunidad de vida”. U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL, CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

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Trasplante de Córnea

omy Rincón Quiroga, joven mujer del Distrito Federal, después de un segundo trasplante de córnea se muestra sumamente motivada y satisfecha. “Antes del trasplante mi capacidad visual era muy baja, tenía mucho dolor en el ojo, era intolerante al lente de contacto, y mi vista era muy, muy débil. Como un ojo medio me funciona, con eso me compensaba, pero obviamente me costaba mucho trabajo cualquier actividad, que realmente se me complicaba desarrollar. Desde hace mucho tiempo se determinó que necesitaba un trasplante, pero yo me rehusaba a que me lo practicaran, ya sea por miedo y desconfianza como por el temor que uno siempre tiene, sobre todo al desconocer en qué consiste, cómo se hace y qué esperar, así como por evitarse lo que uno en algún momento llega a pensar que será un mar de trámites y pérdida de tiempo, que en este caso no fue así. "Finalmente, de mi hospital de zona me enviaron a 'La Raza' para que me evaluaran, resulté candidata y me pusieron en lista de espera, donde sólo estuve dos días, ya que el primer trasplante se hizo el 30 de abril de 2012. Sin embargo y desafortunadamente hubo rechazo del tejido, por lo que luego del

“Ahora he podido reintegrarme a mis actividades, las hago mejor que antes; he ganado autonomía e independencia; cosas muy sencillas que forman parte de la vida normal de cualquier persona ahora son para mí una novedad y un logro; antes todo el mundo me tenía que hacer esas cosas, incluso las más sencillas y tenía que acompañarme, cosa que a partir de mi segundo trasplante ha quedado en el pasado: poco a poco puedo empezar a hacer mis actividades normales: el ejercicio, el trabajo, maquillarme, posteriormente manejar auto, cosas así. Evidentemente se me han dado indicaciones específicas de cuidado que estoy llevando, como protegerme con anteojos de la luz, no hacer esfuerzo, no agacharme, no cargar, no hacer ejercicio en estos primeros meses. “En cuanto al trato que recibí siempre ha sido cordial, y la atención pues definitivamente ha sido de gran calidad: los resultados ahora sí están a la vista. La Dra. Karla Verdiguel y el Dr. Roberto Ortiz Lerma son médicos muy capaces que siempre han tenido muy buenas atenciones conmigo, siempre estuvieron al pendiente de mi evolución y viendo qué más podían hacer para sacarme adelante. Es otro tipo de atención, otro nivel donde se nota el cambio y me siento muy satisfecha, sin problema alguno. Con esta atención y sobre todo con los resultados obtenidos estoy contentísima y, como dicen, estoy del otro lado”.

Trasplante de Células Troncales Hematopoyéticas

ejos ha quedado la frágil chiquilla que, hospitalizada, se entretenía escribiendo cuentos de terror “para matar al tiempo” y, quizá, también a la enfermedad. Hoy Pamela Mancilla Paredes personifica el éxito que se logra en determinados padecimientos si éstos se detectan a tiempo y reciben el tratamiento oportuno y adecuado. Hoy es una gentil joven que terminó, movida precisamente por la enfermedad que padeció, la carrera de Medicina General, en la que realiza su servicio social e iniciará en marzo de 2013 la Especialidad de Pediatría. Con un dejo de nostalgia, pero sobre todo con el optimismo que brinda el gozar de buena salud, relata su caso, en el que a los seis años de edad en el Instituto Nacional de Pediatría le diagnosticaron el tumor de Wilms, neoplasia maligna también conocido como nefroblastoma, que se presenta en uno de entre 200,000-250,000 niños sanos. “Ahí estuve un tiempo en el Departamento de Oncología y Hematología, y después mi tratamiento requirió un trasplante de medula ósea, por lo que me transfirieron al Hospital General Centro Médico 'La Raza'; donde un grupo de médicos encabezado por las doctoras Tere Marín y Ángeles del Campo contactaron a otro médico en Estados Unidos, el doctor William Ho. Con el apoyo de este hospital de 'La Raza' me hicieron el trasplante; fui a California para la extracción de las células y aquí recibí el resto del tratamiento y el trasplante también. Allá se realizó el procedimiento en que básicamente se extraen células de la médula ósea, que reciben un tratamiento purificador. Ya de regreso me quedé en Terapia Intensiva, aislada, porque las defensas se producen en la médula y al estar inmunosuprimida hay riesgos de infecciones. Posteriormente, estás células fueron puestas de nuevo en mi cuerpo, complementándose el tratamiento con algunos fármacos. Todo esto se

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tratamiento respectivo fui sometida a un segundo trasplante el 15 de Noviembre. Desde el primer día noté una enorme diferencia: en el primer trasplante yo no veía, todo el tiempo mi córnea estuvo opaca y desde que me quitaron el parche no veía, y nunca mejoró.

U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL, CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

hizo en una sola sesión y estuve en consultas de seguimiento después, hasta cumplir los 13 o 14 años de edad, cuando me dieron de alta del Servicio de Hematología del Hospital General de 'La Raza', sin que se hubiera presentado ninguna recaída a diez años del alta”. Sobre su estancia en el hospital y la atención recibida, Pamela refiere: “mientras estuve aquí me atendieron muy bien, a mis familiares siempre los trataron muy bien, los tuvieron muy bien informados. Todos los médicos y enfermeras fueron muy humanos y gracias a este procedimiento que ellos emplearon entonces, así como por todos sus cuidados, es que estoy aquí hoy. Este es un hospital muy grande, con mucha experiencia y excelentes médicos. "Es un hospital nacional al que llegan muchos casos, está bastante bien equipado y cuenta con el personal adecuado, que ve a los pacientes y se dedica a tratar de curarlos y llevarles a la vida saludable o sin enfermedad, por lo que sólo tengo para todos agradecimiento y reconocimiento. A la gente le digo, en cuanto a trasplantes, que realmente el donar un órgano o tejido, y hacer un trasplante con una donación de órganos es el mayor acto de amor hacía la humanidad, hacía tu prójimo; creo que en la mayor medida en que se hagan esas donaciones, más pacientes se verán beneficiados. Un trasplante es una ayuda gigante, una nueva oportunidad de vida que siempre agradecerá la persona que recibió un órgano o tejido en donación, por lo que debe tomarse mayor conciencia".