Yakusevich antikoag

Новые пероральные антикоагулянты: настоящее и перспективы Владимир Валентинович Якусевич Ярославская государственная медицинская академия Москва. 20 ноября 2013 г.

Инсульт: как причина смерти и инвалидизации - важннейшая проблема здравоохранения Частота инсульта в РФ Количество инсультов в России составляет 640 000 случаев в год.

30 дневная летальность 35% Смертность в течении 1 года 50% Скворцова В И . Эпидемиология инсульта в Российской Федерации Consilium Medicum 2012 – 5. Приложение 1. 10-2

Инсульт молодеет в последние годы: не менее 20% ОНМК отмечаются у больных моложе 50 лет С 1990 по 2010 год зафикси-ровано 83 000 (0,5%) инсуль-тов у лиц моложе 20 лет. Инсульт :  70-85% ишемический инсульт  15-25% кровоизлияние в мозг  3-5% субарахноидальное кровоизлияние

«Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors», Lancet., 2013

Исходы инсульта в РФ Невозможно самообслуживание

Летальный исход

13% Частичная инвалидизация

Восстанавливают профессиональную деятельность

Скворцова В.И. Ж. Неврологии и психиатрии. 2007; 25-7.

ВСЕМИРНЫЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС. Дубай. 19.04.2012

«Смертельный квартет» 4 традиционных фактора риска определяют более 80% ИБС и ЦВБ (данные 3 проспективных исследований с участием более 384 000 больных, срок наблюдения 21-30 лет)

ХС ЛПНП

АГ

курение

СД

Chicago Heart Assoc Detect Project, MRFIT, Framingham Heart Study

При При присоединении присоединении кк «смертельному «смертельному квартету» квартету» фибриляции фибриляции предсердий, предсердий, управление управление им им берет берет новый новый дирижер дирижер

АГ

ХС ЛПНП

курение

СД

ФП

Риск ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий увеличен в 4,8 раза Стандартизованная по возрасту заболеваемость инсультом за 2 года / 1 000 человек

Фремингемское исследование (N=5,070)

60 50 40 30 20 10 0

Wolf PA et al, 1991.

Отношение рисков =4.8 p<0.001

Пациенты без МА

Пациенты с МА

Фибрилляция предсердий и рецидивы инсульта (3530 пациентов с ИИ, из которых у 869 имелась ФП) Кумулятивная вероятность рецидива (%)

10

ОР 1,75

8

ФП p=0.04 Без ФП

6 4 2 0

0

2

4 6 8 Месяцы после события

10

12

Marini et al. Contribution of atrial fibrillation to incidence and outcome of ischaemic stroke. Results from a population-based study. Stroke 2005;36:1115–1119

Стратегии лечения больных с фибрилляцией предсердий

Три направления: контроль ритма, контроль ЧСС , профилактика тромбоэмболии1 Вне зависимости от того, какая противоаритмическая стратегия лечения фибрилляции предсердий будет выбрана (контроль ритма или частоты), ключевой позицией остается профилактика 1,5 тромбоэмболических событий 1. Fuster et al. Circulation 2006; 2. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. 2006; 3. Wyse et al. N Engl J Med 2002; 4. Van Gelder et al. N Engl J Med 2002; 5. Lip & Tse. Lancet 2007

Варфарин – яд, спасающий жизнь 1924 г. - штат Дакота (США) - выявлены случаи геморрагического заболевания коров после употребления перепревшего сладкого клевера 1936 г. - выделен агент, идентифицированный как дикумарол 1948 г. - синтезирован более мощный препарат - варфарин С 1950-х годов - непрямые антикоагулянты стали играть главную роль в профилактике тромбоэмболии Варфарин-натрий сегодня является самым изученным препаратом с обширной доказательной базой эффективности

Антикоагулянты? Дезагреганты? Контроль АД? Антикоагулянты максимально снижают частоту развития инсультов при фибрилляции предсердий

(NNT, метаанализ 16 исследований) АВК против плацебо

37 (1 год)1

(первичная профилактика)

АВК против плацебо

12 (1 год)1

(вторичная профилактика)

АВК против АСК (вторичная профилактика)

Гипотензивная терапия против плацебо

a

14 (1 год)1 45–135 (5 лет)2

Количество пациентов, которых необходимо пролечить для предотвращения одного инсультаb

Исследование SPAFII в метаанализ включено не было; 2 Геморрагического и ишемического инсульта 1

1. Hart et al. Ann Intern Med 1999; 2. Pearce et al. Am J Hypertens 1998

Вопрос: Почему врачи общей практики не назначают Варфарин там, где он абсолютно показан? Ответ: При назначении Варфарина много проблем !

Узкая терапевтическая широта АВК

Осложнений/1000 пациентов в год

Геморрагический инсульт

n=13.559 80

60

Целевое МНО (2.0-3,0)

40

Варфарин обеспечивает оптимальный антикоагулянтный эффект, если терапевтические дозы поддерживать в очень узком терапевтическом диапазоне МНО

20

0 <1.5

1.5–1.9

2.0–2.5

2.6–3.0

3.1–3.5

3.6–4.0

4.1–4.5

>4.5

Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003;349:1019-1026.

Вопрос: Почему врачи общей практики не назначают Варфарин там, где он абсолютно показан? Ответ: Опасаются кровотечений при его назначении!

Высокий риск инсульта = высокий риск кровотечения Фактор риска инсульта

Фактор риск кровотечения при антикоагулянтной терапии

Пожилой возраст1− 4





Артериальная гипертензия1,3,4





ИМ в анамнезе или ИБС1,3





Цереброваскулярные заболевания1-4





Анемия3,4



Кровотечения в анамнезе3,4



Почечная недостаточность4



Использование антиаггрегантов3,4



Взаимосвязь факторов риска инсульта и факторов риска кровотечения осложняет оценку соотношения риск-польза 1. Lip GY et al, 2010; 2. Hylek EM et al, 1994; 3. Hughes M et al, 2007; 4. Pisters R et al. 2010.

В исследовании ACTIVE-W1 4

4

P=0.53 3

2

1

0

Оральные Клопидогрел + АСК антикоагулянты (n=3.335) (n=3.371) Более эффективная профилактика ↓ Риска инсульта % при инсульта при применении АК по сравнению с применении АВК

на 72

клопидогрел + аспирин

Частота всех больших кровотечений (%)

Частота больших кровотечений (% в год)

Сходная частота больших кровотечений при применении пероральных антикоагулянтов по сравнению антитромбоцитарной терапией В исследовании BAFTA2 у пациентов в возрасте ≥75 лет (n=987)

P=0.9 3

2

1

0 Варфарин

Аспирин

↓ Риска инсульта, внутричерепных кровоизлияний и СЭ на 52% при применении варфарина по сравнению с аспирином

1. Connolly S for the ACTIVE Investigators. Lancet 2006;367:1903-1912. 2. Mant J, et al. Lancet 2007;370:493-503.

Точки приложения антикоагулянтов Оральные

Парентеральные

TF VIIa

IX

X

АВК ингибируют синтез нескольких факторов коагуляции в печени Ривароксабан Апиксабан Эдоксабан Бетриксабан Ксимелогатран Дабигатран AZD 0837

Фондапаринукс IXa

Xa

Низкомолекулярный гепарин

II

Нефракционированный гепарин

IIa Тромбин Фибриноген

Фибрин

Adapted from Weitz et al, 2005; Weitz et al, 2008

Новые ОАК: ожидаемые преимущества Упрощенный режим дозирования, нет диетических ограничений, предсказуемая антикоагуляция, нет необходимости рутинного контроля коагуляции. Можно применять в фиксированных дозах

Менее трудоемко

Меньше влияния на привычный уклад пациента

Снижение Улучшение административных качества затрат жизни

Уменьшенный потенциал взаимодействий с другими препаратами и пищей

Лучше комплаенс

Увеличение эффективности и безопасности

Raghaven et al, 2009; Shantsila et al, 2008; Mueck et al, 2007, 2008a,b

Сравнение фармакологических характеристик новых антикоагулянтов Показатель Точка приложения

Биодоступность Дозировка для профилактики инсульта при ФП Пролекарство Tmax (ч) Период

Дабигатран

Ривароксабан

Апиксабан

Эдоксабан

Тромбин

Фактор Xa

Фактор Xa

Фактор Xa

6.5% Фиксиро ванная 2 р/д

80–100%* Фиксиро ванная 1 р/д

~66% Фиксиро ванная 2 р/д

50% Фиксиро ванная 2 р/д

Да ~6

Нет 2–4

Нет 1–3

Нет 1–2

12-17

7-11

12

нет

нет

нет

полувыведения

Мониторинг свертывания

нет

*After oral ingestion Eriksson BI et al, 2011; Frost et al, 2007; Kubitza D et al, 2005; Kubitza D et al, 2005; Ogata K et al, 2010; Stangier et al, 2005; Raghavan N et al, 2009; Xarelto SmPC 2011; Xarelto PI 2011; Pradaxa SmPC 2011; Eliquis SmPC 2011; Дабигатран PI; ROCKET AF Investigators 2010; Lopes et al, 2010; Ruff et al, 2010.

Период полувыведения ЛС (Т1/2) – это время, в течение которого концентрация препарата в биологической жидкости (обычно в крови) снижается вдвое Т ½ далеко не всегда определяет продолжительность фармакодинамического эффекта Т½ Т½ Т½ Т½

аспирина эноксапарина алкоголя свободного рамиприла свободного рамиприлата связанного рамиприлата

- 4 часа - 4 - 7 часов - 1 -1,5 часа - 5 часов -13-17 часов - до 50 часов

Анти Ха активность (change from baseline; ng/ml enoxaparin)

Анти Ха активность 4

Эноксапарин 40 мг Ривароксабан 10 мг

3

2

1

0 0

4

8

12

16

20

24

28

Время (ч)

32

36

40

44

48

Эффективность и безопасность ривароксабана при

приеме однократно и двукратно в сутки 

Исследования II фазы ODIXa-DVT и EINSTEIN DVT Ривароксабан

Эноксапарин +АВК (n=109)

10 мг * 2 (n=100)

20 мг * 2 (n=98)

30 мг * 2 (n=109)

40 мг * 1 (n=112)

Улучшение бремени тромбоэмболии без рецидива ВТЭ к 21 дню (%)

53

59.2

56.9

43.8

Рецидив ТГВ, ТЭЛА, смерть связанная с ВТЭ через 3 месяца n(%)

2(1.9) 2(2.0)

2(1.8)

3(2.6) 1(0.9)

Большие кровотечения n(%)

2(1.7) 2(1.7)

4(3.3)

2(1.7) 0

ODIXa-DVT 45.9

EINSTEIN DVT Ривароксабан

НМГ+АВК (n=101)

20 мг*1 (n=115)

30 мг*1 (n=112)

40 мг*1 (n=121)

Рецидив ВТЭ и ухудшение состояние тромба через 3 месяца n(%)

7 (6.1)

6(5.4)

8(6.6)

10 (9.9)

Большие кровотечения n(%)

1(0.7)

2(1.5)

0

2 (1.5)

Клинические исследования новых оральных антикоагулянтов III фазы: резюме Оральный антикоагулянт

Исследование

Прямые ингибиторы тромбина Дабигатран

RE-LY1-3

Прямые ингибиторы фактора Xa Ривароксабан

ROCKET-AF5

Апиксабан

ARISTOTLE5 AVERROES6

Эдоксабан

ENGAGE AF TIMI 487

Все перечисленные исследования были рандомизированными, в контрольной группе применялся варфарин, кроме исследования AVERROES, в котором апиксабан сравнивали с ацетилсалициловой кислотой у больных с невозможностью применения АВК.

1. Connolly et al, 2009; 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldgren et al, 2010; 4. Patel et al, 2010; 5. Lopez et al, 2010; 6. Eikelboom et al, 2010; 7. NCT00781391

RE-LY® – Дизайн исследования ФП и ≥ 1 фактора риска Отсутствие противопоказаний

Р Дабигатрана этексилат 110 мг х 2 раза/сут n=6.015

Дабигатрана этексилат 150 мг х 2 раза/сут n=6.076

Варфарин 1мг, 3 мг,5 мг (МНО 2,0-3,0) n=6.022)

Главная цель: Установить не меньшую эффективность Дабигатрана по сравнению с Варфарином Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151. Ezekowitz MD, et al.

Am Heart J 2009;157:805-810.

Время до развития первого инсульта или системных тромбоэмболий Дабигатран 150 мг 2р/сут

Дабигатран 110 мг 2р/сут

Варфарин

0.05

Совокупный риск

0.04

RRR 35%

ОР 0.90 (95% ДИ: 0.74–1.10) P<0.001 (не меньшая эффективность) P=0.30 (преимущество)

0.03

0.02 ОР 0.65 (95% ДИ: 0.52–0.81) P<0.001 (не меньшая эффективность P<0.001 (преимущество)

0.01

0.0 0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

Годы ОР – относительный риск; RRR – снижение Относительного риска; ИСЭ – инсульт и системные эмболии Не зарегистрирован для клинического применения с целью профилактики инсультов у пациентов с ФП за пределами США и Канады.

Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2010;363:1875-1876.

Геморрагический инсульт Число пациентов с осложнением

ОР 0,26 (95% ДИ: 0,14-0,49 Р<0,001 (преимущество) ОР 0,31 (95% ДИ: 0,17-0,56 Р<0,001 (преимущество)

50

RRR 74%

40

RRR 69%

30

45

0.38%

20 10

12

14

0.10%

0.12%

Д 150 мг 2 р/сут

Д 110 мг 2 р/сут

Варфарин

6,076

6,015

6,022

0

.

.

Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151.

Безопасность новых антикоагулянтов в повседневной клинической практике Появляется все больше свидетельств того, что риск развития кровотечений при приёме дабигатрана в реальной клинической практике выше, чем было показано в исследовании RE-LY В течение 2011 года в FDA поступила информация о 3781 случае серьёзных побочных эффектов на приёме дабигатрана, которые привели к 542 смертельным исходам. Для варфарина эти показатели составили 1106 и 72, соответственно

Moore T., Cohen M., Furberg C. Anticoagulants the Leading Reported Drug Risk in 2011. QuarterWatch.

New Data from 2011 Quarters 3 – 4. Alexandria, VA: Institute for Safe Medication Practices.

Исследование ривароксабана ROCKET AF Рандомизированное, двойное слепое, с двойным плацебо-контролем, ограниченное развитием событий исследование III фазы

Цель: Оценить эффективность безопасность ривароксабана в сравнении с варфарином в профилактике инсульта и системной тромбоэмболии в группе пациентов среднего и высокого риска с диагнозом неклапанной ФП

Первичная конечная точка эффективности – комбинированная: все случаи инсульта + системная эмболия вне ЦНС. Основная конечная точка безопасности комбинированная: большое и клинически значимое небольшое кровотечения.

Ривароксабан. Первичная эффективность Инсульт и внемозговая эмболия ROCKET AF Совокупная частота событий (%)

6 5

Риварокса бан

Варфарин

1.71

2.16

Частота событий

4

Варфарин

Ривароксабан

3

HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96)

2

Значение Р «не уступает»: <0.001

1 0

0

120

Случаи повышенного риска:

240

360

480

600

720

840

960

Дни с момента рандомизации

Ривароксабан 6958

6211

5786

5468

4406

3407

2472

1496

634

7004

6327

5911

5542

4461

3478

2539

1538

655

Варфарин

Частота событий – на 100 пациенто-лет

Основано на протоколе соответствия лечению популяции

Первичная эффективность Инсульт и внемозговая эмболия

Ривароксабан

Варфарин

Частота событий

Частота событий

Отношение рисков (ДИ 95%)

Значение р(a,b)

Тест «не уступает» (по протоколу, в период применения)

1.71 (188/6958)

2.16 (241/7004)

0.79 (0.66,0.96)

< 0.001*

Тест «превосходит» (оценка безопасности, в период применения)

1.70 (189/7061)

2.15 (243/7082)

0.79 (0.65,0.95)

0.015*

ROCKET AF – исходы инсультов Риварокса бан Варфарин (N=7,061) (N=7,082)

Конечные точки Инсульт

Hazard ratio (95% CI) 0.85 (0.70– 1.03)

(% в год) 184 (1.7)

(% в год) 221 (2.0)

Инсульт с летальным исходом*

47 (0.4)

67 (0.6)

0.71 (0.49– 1.03)

Инвалидизац ия*

43 (0.4)

57 (0.5)

0.77 (0.52– 1.14)

Без инвалидизац ии*

88 (0.8)

87 (0.8)

1.03 (0.76– 1.38)

Неизвестно

7 (0.1)

12 (0.1)

0.59 (0.23– 1.50)

Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891

Hazard ratio and 95% CIs

0.2 Преимущество Ривароксабана

0.5

1

2

Преимущество Варфарина

ROCKET AF – общая смертность Риварокс Варфарин абан (N=7,061) (N=7,082) Конечные точки

Hazard ratio and 95% CIs

Отношение n n рисков (% в год) (% в год) (95% CI)

Общая смертность

208 (1.9)

250 (2.2)

0.85 (0.70,1.02)

Сосудистая

170 (1.5)

193 (1.7)

0.89 (0.73, 1.10)

Не сосудистая

21 (0.2)

34 (0.3)

0.63 (0.36, 1.08)

По неизвестной причине

17 (0.2)

23 (0.2)

0.75 (0.40, 1.41)

Популяция оценки безопасности в период лечения Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891

0.2

0.5

Преимущество Ривароксабан

1

2

5

Преимущество Варфарин

Апиксабан. Частота ОНМК / Системной эмболии ARISTOTLE Частота ОНМК/СЭ (%)

4

Варфарин

↓ 21%

3

Апиксабан

2

ОР 0.79 (95% ДИ, 0.66–0.95) P (non-inferiority)<0.001 P (superiority)=0.01

1

0 0

6

12

18 Месяцы

24

30

Granger CB et al. N Engl J Med. 2011;365:981

Резюме: сходства между исследованиями Ожидание non-inferiority в отношении первичной точки эффективности в сравнении с варфарином по всем исследованиям Использование похожих конечных точек: – Первичная точка эффективности одинакова по всем исследованиям (Инсульт или системная эмболия вне ЦНС) – Похожие вторичные конечные точки

Нельзя не отметить. Эффективность терапии варфарином в исследовании новых антикоагулянтов Время нахождения в целевом диапазоне МНО

Дабигатран

RE-LY

64%

Ривароксабан

ROCKET AF

55%

Апиксабан

ARISTOTLE

62%

Connolly S. N Engl J Med 2009; 361:1139-51. Patel M. N Engl J Med 2011;365:883-91. Granger C. N Engl J Med 2011;365:981-92

Сравнение исследований между собой Прямое сравнение исследований затруднено – Разные препараты – Разный дизайн исследований – Разные популяции пациентов

Идеально – сравнение между собой в одном крупном слепом исследовании

Факторы риска в популяции По всем ФР кроме возраста в группе ROCKET AF были наиболее тяжелые пациенты Фактор риска (%)

ROCKET AF1,2

RE-LY3

ARISTOTLE4,6

AVERROES5

ХСН или ФВ≤35%

62%

32%*

35%*

39%*

Гипертензия

91%

79%

87%

87%

Возраст

Медиана 73

Mean 72

Медиана 70

Mean 70

Диабет

40%

23%

25%

20%

Предшествующ ий инсульт , ТИА

55%

20%

19%

14%

2,1

2,1

Баллы CHADS2

3.48

*CHF only 1. Patel MR et al, 2011; 2. Hacke W and Hankey G. 2011; 3. Connolly SJ et al, 2009; 4. Lopes RD et al, 2010; 5. Connolly SJ et al, 2011; 6. Granger CB et al. 2011.

Конечные точки исследования ROCKET AF1

RE-LY2

ARISTOTLE AVERROES4 3

Препарат

Ривароксабан

Первичн ая точка эффекти вности Первичн ая точка безопас ности

Сочетание большого и отличного от большого кровотечения

Апиксабан Апиксабан Инсульт или системная эмболия

Дабигатран

Большие кровотечения

1. Patel MR et al, 2011; 2. Connolly SJ et al, 2009; 3. Lopes RD et al, 2010; 4. Connolly SJ et al, 2011; 5. Ruff CT et al, 2010.

ENGAGE AFTIMI 485 Эдоксабан

Вместе с тем Новые пероральные антикоагулянты изучены и могут назначаться только при неклапанной ФП Только для ривароксабана зарегистрировано показание «Острый коронарный синдром» Исследование апиксабана при ОКС (Apraise 2) было прекращено досрочно после набора 7392 пациентов из-за возросшей частоты тяжёлых кровоизлияний на фоне приёма апиксабана при отсутствии уравновешивающего снижения частоты рецидивов ишемии.

В то же время:

«Дабигатран ассоциируется с увеличенным риском инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома у широкого спектра больных при сравнении с различными контролями (RE-LY и REMEDY).

"Dabigatran is associated with an increased risk of MI or ACS in a broad spectrum of patients when tested against different controls. Clinicians should consider the potential of these serious harmful cardiovascular effects with use of dabigatran".

Uchino K, Hernandez A.V. Dabigatran association with higher risk of acute coronary events: metaanalysis of noninferiority randomized controlled trials.

Arch Intern Med. Published online January 9, 2012.

Влияние на инфаркт миокарда/ острый коронарный синдром «…риск ИМ/ОКС был выше для дабигатрана (OР 1.30; ДИ 95%, 1.04 до 1.63; p=0.021), но ниже для ривароксабана (ОР 0,78; 95% ДИ 0,69 до 0,89, p<0.001)»

Применение ривароксабана достоверно снижало риск инфаркта миокарда по данным метаанализа* Применение дабигатрана достоверно повышало риск инфаркта миокарда на 30%

*Mak K-H. BMJ Open 2012;2:e001592. doi:10.1136/bmjopen-2012-001592

Новые антикоагулянты не показаны пациентам с искусственными клапанами • Исследование RE-ALIGN, в котором изучалась

возможность применения дабигатрана у пациентов с искусственными клапанами было досрочно прекращено1 • При приёме дабигатрана у пациентов с искусственными клапанами сердца было отмечено большее количество осложнений (артериальные эмболии, тромбозы, кровотечения), чем в группе варфарина2 1.http://www.boehringer-ingelheim.com/news/news_releases/press_releases/2012/11_december_2012dabigatranetexilate1.html 2.Food and Drug Administration FDA : Pradaxa (dabigatran etexilate mesylate): Drug Safety Communication - Should Not Be Used in Patients with Mechanical Prosthetic Heart Valves http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm332949.htm? source=govdelivery 3. Guidelines on the management of valvular heart disease. European Heart Journal 2012; 33: 2451–2496 4. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal 2012; 33: 2719–2747

Новые антикоагулянты не показаны пациентам с искусственными клапанами • В связи с появлением этих данных FDA

выступило с заявлением о том, что дабигатран противопоказан пациентам с искусственными клапанами сердца, а также пациентам с ФП, вызванной поражением клапанов2

• В настоящее время для лечения

пациентов с искусственными клапанами сердца и «клапанной» ФП рекомендованы только антагонисты витамина К

Куда мы деннемся без варфариеа сегодня

противопоказ

противопоказ противопоказ

Острый веозный тромбоз, ТЭЛА

+

Не изучен

Не изучен

+

+

Потребность в антикоагулянтах и их назначение в повседневной клинической практике По данным международного регистра GARFIELD: • 58% пациентов с ФП получают антагонисты витамина К –Из них с баллами по CHADS2 0-1: 53% –Из них с баллами по CHADS2 >2: 62% • 4,2% получают новые антикоагулянты • Только у 2,7% пациентов был выявлен повышенный риск геморрагических осложнений Kakkar A. Risk profiles and antithrombotic treatment of patients newly diagnosed with atrial fibrillation at risk of stroke: perspectives from the international, observational, prospective GARFIELD registry. PLoS One. 2013 May 21; 8(5):e63479

Рекомендации по ФП ESC 2012 Новые ОАК предпочтительны у большинства пациентов с неклапанной ФП в контексте строгой приверженности одобренным показаниям Новые ОАК не имеют достаточных доказательств для выбора того или иного препарата внутри группы Использование аспирина у пациентов, которые отказались от ОАК, должно быть ограничено Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

В поисках антидота. К вопросу о борьбе с геморрагическими осложнениями при применении новых пероральных антикоагулянтов

11 ноября 2013 года в Берлине компания Bayer HealthCare объявила о том, что на ежегодном собрании Американского общества гематологов (ASH 7-10 декабря 2013 года будут представлены предварительные результаты исследования II фазы препарата андексанет альфа компании Portola Pharmaceuticals, антидота ингибитора Xa фактора, у здоровых добровольцев, которые получали антикоагулянт Ксарелто

(ривароксабан).

Спасибо за внимание