Παιδιατρική | Τόμος 80 • Τεύχος 3 • Σεπτέμβριος - Οκτώβριος - Νοέμβριος - Δεκέμβριος 2017

Τόµος 80 | Τεύχος 3

Τετραµηνιαίο επιστηµονικό περιοδικό της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας

Σεπτέµβριος Οκτώβριος Νοέµβριος ∆εκέµβριος 2017

Volume 80 | Number 3

F o u r mo n t h l y scie ntific jo ur nal o f the G reek P aedi atri c Soci ety

September October November December 2017

160

Παιδιατρική

Τόμος 80 | Τεύχος 3 | Σεπτέμβριος - Οκτώβριος - Νοέμβριος - Δεκέμβριος 2017 Τετραμηνιαία έκδοση της Eλληνικής Παιδιατρικής Eταιρείας

Περιεχόμενα 164

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗ Στέλιος Αντωνιάδης

166

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ Κατάσταση στοματικής υγείας και θεραπευτικές ανάγκες μαθητών ΣΤ’ δημοτικού (12 ετών) σχολείων της δυτικής Αττικής. Στοματική υγεία μαθητών 12 ετών Σουλτάνα Γεώργα, Βενετία Σωτήρη, Παρασκευή Ζώση, Βασιλική Ζούβελου, Σπυριδούλα Κάκκου, Πέτρος Αλμαγκούτ, Θωμαΐς Βλάχου

178

Συγκριτική μελέτη χρήσης σωματικής τιμωρίας στα παιδιά πριν και μετά την ποινικοποίησή της στην Ελλάδα Σταυρούλα Παπαδάκου, Κωνσταντίνα Κατόπη, Αλεξάνδρα Παλίλη, Σταυρούλα Γκίνη, Ιωάννα Σγουρομάλλη

186

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ Επισιτιστική Ανασφάλεια στην Παιδική Ηλικία: αίτια, επιπολασμός, επιπτώσεις και συστάσεις Μαρία Γ. Γραμματικοπούλου, Ξενοφών Θεοδωρίδης, Μιχαήλ Χουρδάκης, Ανδρέας Οικονόμου, Ηλίας Τυροδήμος, Θεόδωρος Δαρδαβέσης

200

Φαινυλκετονουρία (PKU): χθες, σήμερα, αύριο Τριανταφυλλιά Σδόγγου, Ευρυδίκη Δρογκάρη, Κλεοπάτρα Σούλπη

212

Αυτοάνοσες πολυενδοκρινοπάθειες στα παιδιά: διάγνωση και αντιμετώπιση Ελεάνα Ζησιμοπούλου, Ελπίς-Αθηνά Βλαχοπαπαδοπούλου, Στέφανος Μιχαλάκος

Πρόεδρος Α. Κωνσταντόπουλος Συντακτική επιτροπή Διευθυντής Σ. Αντωνιάδης Mέλη Σ. Ανδρονίκου Ε. Γαλανάκης Α. Ευαγγελίου Λ. Θωμαΐδου Μ. Κανάριου Α. Καπόγιαννης Σ. Kίτσιου-Τζέλη Ε. Μανταδάκης Π. Παναγιωτοπούλου-Γαρταγάνη Α. Παπαδοπούλου Β. Παπαευαγγέλου Α. Παπαθανασίου Α. Σιαμοπούλου-Μαυρίδου Α. Συρίγου-Παπαβασιλείου

161

Υποβολή εργασιών e-mail: grammateia@e-child.gr Οδηγίες προς τους συγγραφείς: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors Iδιοκτήτης Eλληνική Παιδιατρική Eταιρεία Μπακοπούλου 15,15451, Ν. Ψυχικό Tηλ.: 2107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr Eτήσια συνδρομή: €40 Eιδικευόμενοι, φοιτητές: €20

222

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ Δεσμοπλαστικός στρογγυλο-μικροκυτταρικός όγκος: κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά και έκβαση Κονδυλία Αντωνιάδη, Ιωάννης Π. Παναγιώτου, Λοΐζος Πετρίκκος, Αμαλία Πατερέλη, Καλλιόπη Στεφανάκη, Σοφία Πολυχρονοπούλου

228

Καρυότυπος 47, XXY σε ασθενή με διαταραχές αυτιστικού φάσματος Ελισάβετ Κουβίδη, Σοφία Ζαχάκη, Αναστάσιος Μητράκος, Χαραλαμπία Τσαρουχά, Αμέλια Πάντου, Εμμανουήλ Καναβάκης, Αριάδνη Μαύρου

234

Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις πνευμονικής εχινοκοκκίασης σε παιδιατρικούς ασθενείς Μαριλένα Πράπα, Σοφία Τζαλαβρά, Χαρά Μπαρμπαρέσου, Χριστιάννα Προδρόμου, Παναγιώτης Σχορετσιανίτης, Αντώνιος Κουρτέσης

242

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ Στέλιος Αντωνιάδης

244

ΒΙΒΛΙΟΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ In memoriam Στη σαγήνη των αναμνήσεων του Δημήτρη Ζουμπουλάκη

246

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

162

Paediatriki

Volume 80 | Number 3 | September - October - November - December 2017 Four monthly publication of the Greek Paediatric Society

Contents 164

EDITORIAL S. Antoniadis

166 RESEARCH STUDIES Oral health status and treatment needs among 12 year old school-children (Grade 6th) in western Attica Soultana Georga, Venetia Sotiri,Paraskevi Zossi, Vassiliki Zouvelou, Spyridoula Kakkou, Petros Almagout, Thomais Vlachou

178

Comparative study of use of corporal punishment to children in Greece preceding and following its criminalization Stavroula Papadakou, Constantina Katopi, Alexandra Palili, Stavroula Gini, Ioanna Sgouromalli

186 REVIEW ARTICLES Food Insecurity during Childhood: causes, prevalence, results and recommendations Maria G. Grammatikopoulou, Xenophon Theodoridis, Michael Chourdakis, Andreas Oikonomou, Ilias Tirodimos, Theodoros Dardavesis

200

Phenylketonuria (PKU): past, present, future Triantafyllia Sdogou, Euridiki Drogari, Kleopatra Schulpi

212

Autoimmune polyendocrinopathies in children: Diagnosis and management Eleana Zisimopoulou, Elpis-Athina Vlachopapadopoulou, StefanosMichalacos

President A. Constantopoulos Editorial board Editor- in- Chief S. Antoniadis Members S. Andronikou E. Galanakis A. Evangeliou L. Thomaidou M. Kanariou A. Kapogiannis S. Kitsiou-Tzeli E. Mantadakis P. Panagiotopoulou-Gartagani A. Papadopoulou V. Papaevagelou A. Papathanassiou A. Siamopoulou-Mavridou A. Syrigou-Papavasiliou

163

Manuscript submission e-mail: grammateia@e-child.gr Instructions to authors: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors Owner Greek Paediatric Society 15, Mpakopoulou st.

GR - 15451, Î?. Psychiko Tel.: +302107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr Annual subscription All foreign countries: US$50

222 CASE REPORTS Desmoplastic small round cell tumor: clinical - Pathological Characteristics and Outcome Kondilia Antoniadi, Ioannis P. Panagiotou, LoizosPetrikkos, Amalia Patereli, Kalliopi Stefanaki, Sophia Polychronopoulou

228 A 47, XXY karyotype in a patient with autism spectrum disorder ElisavetKouvidi, Sophia Zachaki, Anastasios Mitrakos, Haralampia Tsarouha, Amelia Pantou, Emmanouil Kanavakis, Ariadni Mavrou

234 Interesting cases of Echinococcosis or Hydatid disease Marilena Prapa, Sophia Tzalavra, Chara Barbaressou, Christiana Prodromou, Panagiotis Shoretsianitis, Antonios Kourtesis

242

BETWEEN COLLEAGUES S. Antoniadis

144

BOOK PRESENTATION In memoriam The charm of memories

By Dimitris Zoumboulakis

246

INSTRUCTIONS TO AUTHORS

164

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗ

Α

γαπητοί φίλοι εκλεκτοί συνάδελφοι, Ελπίζω να περάσατε ένα ευχάριστο και ξεκούραστο καλοκαίρι ανακτώντας δυνάμεις για το φθινόπωρο και τον χειμώνα που αποτελούν απανδόχευτη περίοδο εργασίας. Η φετινή χρονιά όπως φαίνεται θα έχει ως κύριο θέμα επιστημονικής συζήτησης τα εμβόλια και τους εμβολιασμούς. Μολονότι η συμβολή των εμβολίων στη δημόσια υγεία είναι κάτι πολύ καλά και από πολλά χρόνια γνωστό, τελευταία είναι κατάδηλο πως δημιουργήθηκαν περίεργες καταστάσεις. Δεν ξέρω από πού ακριβώς ξεκίνησε το αντιεμβολιαστικό πνεύμα-κίνημα, η συζήτηση για τις παρενέργειες και η αμφισβήτηση για τη χρησιμότητα των εμβολίων, από όσα όμως διάβασα φαίνεται ότι έχει σχέση με ανθρώπους που έχουν γνώμη χωρίς να έχουν γνώση, κάτι που δυστυχώς συνηθίζεται στη χώρα μας. Τα εμβόλια και οι εξελίξεις περί των εμβολίων, όπως όλοι μας ξέρουμε, έχουν τόσο πολύ μεγάλη σημασία που σε κάθε παιδιατρικό συνέδριο αποτελούν θέμα για το ελάχιστο μία συνεδρία. Σε κάθε συνέδριο υπάρχουν σχετικές ομιλίες από τους επαΐοντες για την όσο το δυνατό καλύτερη και ορθότερη ενημέρωσή μας. Είναι δε γνωστό ότι οι περί των εμβολίων παρουσιάσεις έχουν πάντα ιδιαίτερο ενδιαφέρον, για αυτό και οι οργανωτικές επιτροπές επιλέγουν πολλές φορές να τις βάζουν στο τέλος των συνεδριών. Με την πολύ συχνή και πλήρη ενημέρωση των παιδιάτρων για τα νέα δεδομένα από τα συνέδρια, την πληροφόρηση τους από το διαδίκτυο, τα ελληνικά και διεθνή παιδιατρικά περιοδικά, όπως και τα διεθνή και παγκόσμια συνέδρια. πως μπορεί οποιοσδήποτε άλλος που δεν είναι παιδίατρος και σε πολλές περιπτώσεις ούτε καν γιατρός, να έχει γνώμη; Αυτό που πολλές φορές λέω στους γονείς, είναι ότι πρέπει να ακούνε μόνο τον παιδίατρο τους. Τους εξηγώ, χωρίς επικριτική προσέγγιση, ότι πρέπει να διαλέξουν έναν παιδίατρο που πιστεύουν ότι είναι καλός, να τον εμπιστεύονται και να κάνουν αυτά που τους λέει. Σε αντίθετη περίπτωση πρέπει να αλλάξουν παιδίατρο. Αγαπητοί συνάδελφοι θα χαρούμε, στην επόμενη “Παιδιατρική” να έχουμε εργασίες σας σχετικές με τα εμβόλια και τους εμβολιασμούς (ερευνητικές, ανασκοπήσεις κτλ.). Έτσι και από τη δική μας θέση θα βοηθήσουμε, όσο καλύτερα μπορούμε, τη δημόσια υγεία και γενικότερα την υγεία των παιδιών. Ο πρόεδρος μας Καθηγητής κ. Ανδρέας Κωνσταντόπουλος έκανε το χρέος του με ομιλίες και συνεντεύξεις, ας κάνει και ο κάθε ένας από εμάς τη δική του προσπάθεια. Το τεύχος αυτό είναι το τελευταίο για το 2017. Σας ευχόμαστε Καλές Γιορτές, Καλά Χριστούγεννα με οικογενειακή αγάπη και θαλπωρή καθώς και έναν Καινούριο Χρόνο γεμάτο από μέρες εύτυχες. Πάντα με ιδιαίτερη εκτίμηση και συναδελφική αγάπη Στέλιος Αντωνιάδης Παιδίατρος - Καρδιολόγος Παίδων Καθηγητής - Διευθυντής

ΤΑΞΙ∆ΙΩΤΕΣ†

ΕΦΗΒΟΙ

ΝΗΠΙΑ

ΒΡΕΦΗ

Εµβόλιο που προστατεύει *1 1

Kατηγορίες ανθρώπων

† Ο κίνδυνος εμφάνισης μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου στους ταξιδιώτες μπορεί να διαφέρει ανάλογα με τον προορισμό, τον τρόπο μεταφοράς, τον τύπο διαμονής και τον λόγο των δραστηριοτήτων ταξιδιού/ προορισμού. Ανατρέξτε στις υπάρχουσες συστάσεις όταν εξετάζετε μηνιγγιτιδοκοκκικό εμβολιασμό για όσους ταξιδεύουν. * Το Nimenrix® δεν παρέχει προστασία 100%. ΣΥΝΤΕΤΜΗΜΕΝΗ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ NIMENRIX® NIMENRIX® Πολυσακχαρίτης1 Neisseria meningitidis ομάδας A, C, W‑135, Y (1Συζευγμένος σε πρωτεΐνη φορέα του τοξοειδούς του τετάνου) ΣΚΟΝΗ ΚΑΙ ΔΙΑΛΥΤΗΣ ΓΙΑ ΕΝΕΣΙΜΟ ΔΙΑΛΥΜΑ ΣΕ ΠΡΟΓΕΜΙΣΜΕΝΗ ΣΥΡΙΓΓΑ 0,5 ML ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: Το Nimenrix® ενδείκνυται για την ενεργητική ανοσοποίηση ανθρώπων από την ηλικία των 6 εβδομάδων έναντι της διεισδυτικής μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου που προκαλείται από τη Neisseria meningitidis ομάδας A, C, W‑135 και Y. ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: Υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες ή σε κάποιο από τα έκδοχα. ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΧΡΗΣΗ: Το Nimenrix® δεν πρέπει σε καμία περίπτωση να χορηγείται ενδαγγειακά, ενδοδερμικά ή υποδόρια. Αποτελεί ορθή κλινική πρακτική να προηγούνται του εμβολιασμού η ανασκόπηση του ιατρικού ιστορικού (ειδικά όσον αφορά προηγούμενο εμβολιασμό και πιθανή εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών) και η κλινική εξέταση. Κατάλληλη ιατρική θεραπεία και εποπτεία θα πρέπει να είναι πάντα άμεσα διαθέσιμη σε περίπτωση ανάπτυξης σπάνιου αναφυλακτικού συμβάματος μετά από τη χορήγηση του εμβολίου. Συνοδό νόσημα: Ο εμβολιασμός με Nimenrix® θα πρέπει να αναβάλλεται σε άτομα που πάσχουν από οξεία σοβαρή εμπύρετη νόσο. Η παρουσία μιας ήσσονος λοίμωξης, όπως ένα κρυολόγημα, δεν θα πρέπει να οδηγήσει στην αναβολή του εμβολιασμού. Συγκοπή: Συγκοπτικό επεισόδιο (λιποθυμία) μπορεί να συμβεί μετά, ή ακόμη και πριν, από οποιοδήποτε εμβολιασμό ιδίως σε εφήβους, ως ψυχογενής αντίδραση στην ένεση με βελόνα. Αυτό μπορεί να συνοδεύεται από διάφορα νευρολογικά σημεία, όπως παροδική διαταραχή της όρασης, παραισθησία και τονικοκλονικές κινήσεις των άκρων κατά την ανάνηψη. Είναι σημαντικό να εφαρμόζονται διαδικασίες προς αποφυγή τραυματισμού λόγω λιποθυμίας. Θρομβοπενία και διαταραχές πηκτικότητας: Το Nimenrix® θα πρέπει να χορηγείται προσεκτικά σε άτομα με θρομβοπενία ή οποιαδήποτε διαταραχή πηκτικότητας, καθώς μπορεί να επακολουθήσει αιμορραγία μετά από ενδομυϊκή χορήγηση στα άτομα αυτά. Ανοσοανεπάρκεια: Σε ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτική θεραπεία ή σε ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια, αναμένεται το ενδεχόμενο να μην επιτευχθεί επαρκής ανοσολογική απόκριση. Η ασφάλεια και η ανοσογονικότητα δεν έχουν αξιολογηθεί σε ασθενείς με αυξημένη ευαισθησία σε μηνιγγιτιδοκοκκική λοίμωξη λόγω παθήσεων, όπως ανεπάρκειες του τελικού συμπληρώματος και ανατομική ή λειτουργική ασπληνία. Στα συγκεκριμένα άτομα, ενδέχεται να μην επιτευχθεί επαρκής ανοσολογική απόκριση. Προστασία έναντι μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου: Το Nimenrix® θα παράσχει προστασία μόνο έναντι της Neisseria meningitidis ομάδας A, C, W‑135 και Y. Το εμβόλιο δεν θα προστατεύσει έναντι άλλων ομάδων της Neisseria meningitidis. Ενδέχεται να μην επιτευχθεί προστατευτική ανοσολογική απόκριση σε όλους τους εμβολιασμένους. Επίδραση προηγούμενου εμβολιασμού με απλό πολυσακχαριδικό μηνιγγιτιδοκοκκικό εμβόλιο Τα άτομα που εμβολιάστηκαν με απλό πολυσακχαριδικό μηνιγγιτιδοκοκκικό εμβόλιο και εμβολιάστηκαν με Nimenrix® 30 έως 42 μήνες αργότερα είχαν χαμηλότερους μέσους γεωμετρικούς τίτλους (GMTs) όπως μετρήθηκαν με δοκιμασία βακτηριοκτόνων αντισωμάτων με τη χρήση συμπληρώματος από ορό κουνελιού (rSBA) από άτομα που δεν είχαν εμβολιαστεί με κανένα μηνιγγιτιδοκοκκικό εμβόλιο τα προηγούμενα 10 χρόνια. Η κλινική σημασία αυτής της παρατήρησης είναι άγνωστη. Επίδραση των προ του εμβολιασμού αντισωμάτων κατά του τοξοειδούς του τετάνου Η ασφάλεια και η ανοσογονικότητα του Nimenrix® εκτιμήθηκαν κατά τη διαδοχική χορήγηση ή συγχορήγηση με ένα εμβόλιο που περιέχει, τοξοειδή της διφθερίτιδας και του τετάνου, ακυτταρικό συστατικό του κοκκύτη, αδρανοποιημένους ιούς πολυμυελίτιδας (1, 2 και 3), αντιγόνο επιφάνειας Ηπατίτιδας B και φωσφορική πολυριβοσυλριβιτόλη Αιμόφιλου γρίπης τύπου b, συζευγμένη σε τοξοειδές του τετάνου (DTaP‑HBV‑IPV/Hib) στο δεύτερο έτος ζωής. Η χορήγηση του Nimenrix® ένα μήνα μετά το εμβόλιο DTaP‑HBV‑IPV/Hib είχε ως αποτέλεσμα χαμηλότερους rSBA GMTs έναντι των ομάδων A, C και W‑135 συγκριτικά με τη συγχορήγηση. Η κλινική σημασία αυτής της παρατήρησης δεν είναι γνωστή. Ανοσολογικές αποκρίσεις σε νήπια ηλικίας 12-14 μηνών Στον ένα μήνα μετά από μία δόση ή δύο δόσεις Nimenrix®, χορηγούμενες σε μεσοδιάστημα δύο μηνών, τα νήπια ηλικίας 12‑14 μηνών είχαν παρόμοιες αποκρίσεις rSBA έναντι των ομάδων A, C, W‑135 και Y. Μία άπαξ δόση συσχετίστηκε με χαμηλότερους τίτλους βακτηριοκτόνων αντισωμάτων στη δοκιμασία συμπληρώματος από ορό ανθρώπου (hSBA) έναντι των ομάδων W‑135 και Y, συγκριτικά με τη χορήγηση δύο δόσεων σε μεσοδιάστημα δύο μηνών. Παρόμοιες αποκρίσεις έναντι των ομάδων A και C παρατηρήθηκαν μετά από μία ή δύο δόσεις. Η κλινική σημασία των ευρημάτων είναι άγνωστη. Σε περίπτωση που ένα νήπιο αναμένεται να βρίσκεται σε ιδιαίτερο κίνδυνο διεισδυτικής μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου λόγω έκθεσης στις ομάδες W‑135 και Y, είναι δυνατό να ληφθεί υπόψη η χορήγηση δεύτερης δόσης Nimenrix® μετά από μεσοδιάστημα 2 μηνών. Σχετικά με την εξασθένιση των αντισωμάτων έναντι της ομάδας A ή της ομάδας C μετά την πρώτη δόση του Nimenrix® σε παιδιά ηλικίας 12‑23 μηνών, δείτε παρακάτω «Διατήρηση των τίτλων βακτηριοκτόνων αντισωμάτων στον ορό». Διατήρηση των τίτλων βακτηριοκτόνων αντισωμάτων στον ορό: Μετά τη χορήγηση του Nimenrix® υπάρχει μία εξασθένιση των βακτηριοκτόνων αντισωματικών τίτλων στον ορό έναντι της ομάδας A, όταν χρησιμοποιείται ανθρώπινο συμπλήρωμα στην ανάλυση (hSBA). Η κλινική σημασία της εξασθένισης των αντισωματικών τίτλων hSBA έναντι της ομάδας A δεν είναι γνωστή. Ωστόσο, σε περίπτωση που κάποιο άτομο αναμένεται να βρίσκεται σε ιδιαίτερο κίνδυνο έκθεσης στην ομάδα Α και έχει λάβει μια δόση του Nimenrix® περισσότερο από περίπου ένα χρόνο πριν, είναι δυνατό να ληφθεί υπόψη η χορήγηση αναμνηστικής δόσης. Έχει παρατηρηθεί μείωση στους τίτλους αντισωμάτων σε βάθος χρόνου για τις ομάδες A, C, W‑135 και Y. Η κλινική σημασία των εξασθενημένων τίτλων αντισωμάτων δεν είναι γνωστή. Το ενδεχόμενο χορήγησης αναμνηστικής δόσης μπορεί να εξετασθεί σε άτομα που εμβολιάστηκαν στην νηπιακή ηλικία, τα οποία εξακολουθούν να διατρέχουν υψηλό κίνδυνο έκθεσης στην μηνιγγιτιδοκοκκική νόσο που προκαλείται από τις ομάδες A, C, W‑135 ή Y. Επίδραση του Nimenrix® στις συγκεντρώσεις των αντισωμάτων κατά του τετάνου: Παρότι παρατηρήθηκε αύξηση των συγκεντρώσεων του τοξοειδούς (TT) αντισώματος κατά του τετάνου μετά τον εμβολιασμό με Nimenrix®, το Nimenrix® δεν υποκαθιστά την ανοσοποίηση κατά του τετάνου. Η χορήγηση Nimenrix® μαζί με ή ένα μήνα πριν από ένα εμβόλιο που περιέχει TT στο δεύτερο έτος της ζωής δεν βλάπτει την απόκριση στο TT ή δεν επηρεάζει σημαντικά την ασφάλεια. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα πέραν της ηλικίας των 2 ετών. ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ: Περίληψη του προφίλ ασφαλείας. Η ασφάλεια του Nimenrix® έχει αξιολογηθεί σε κλινικές μελέτες ως ακολούθως: Μία άπαξ δόση χορηγήθηκε σε 9.621 άτομα. Στο σύνολο αυτό περιλαμβάνονταν 3.079 νήπια (12 έως 23 μηνών), 909 παιδιά μεταξύ 2 και 5 ετών, 990 παιδιά μεταξύ 6 και 10 ετών , 2.317 εφήβους (11 έως 17 ετών) και 2.326 ενήλικες (18 έως 55 ετών). Σε ξεχωριστή μελέτη, χορηγήθηκε μία δόση Nimenrix® σε 274 άτομα ηλικίας 56 ετών και άνω. Σε μία μελέτη σε βρέφη που ήταν ηλικίας 6 έως 12 εβδομάδων κατά την εποχή της πρώτης δόσης, 1.052 άτομα έλαβαν τουλάχιστον μία δόση από το αρχικό σχήμα των 2 ή 3 δόσεων του Nimenrix® και 1.008 έλαβαν μία αναμνηστική δόση σε ηλικία περίπου 12 μηνών. Στις ηλικιακές ομάδες 6‑12 εβδομάδων και 12‑14 μηνών, όπου έλαβαν 2 δόσεις Nimenrix®, οι οποίες χορηγήθηκαν με μεσοδιάστημα 2 μηνών, η πρώτη και η δεύτερη δόση συσχετίστηκαν με παρόμοια τοπική και συστηματική αντιδραστικότητα. Το προφίλ των τοπικών και γενικών ανεπιθύμητων ενεργειών μιας αναμνηστικής δόσης του Nimenrix® μετά από αρχικό εμβολιασμό με Nimenrix® ή με άλλα συζευγμένα ή απλά πολυσακχαριδικά μηνιγγιτιδοκοκκικά εμβόλια, ήταν παρόμοιο με το προφίλ των τοπικών και γενικών ανεπιθύμητων ενεργειών που παρατηρούνται μετά από αρχικό εμβολιασμό με Nimenrix®, εκτός από τα συμπτώματα του γαστρεντερικού (συμπεριλαμβανομένων της διάρροιας, του εμέτου και της ναυτίας) τα οποία ήταν πολύ συχνά. Οι αναφερθείσες ανεπιθύμητες ενέργειες παρατίθενται σύμφωνα με τις ακόλουθες κατηγορίες συχνότητας: Πολύ συχνές: (≥ 1/10), Συχνές: (≥1/100 έως <1/10), Όχι συχνές: (≥1/1.000 έως <1/1 00), Σπάνιες: (≥1/10.000 έως <1/1.000). Oι ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίζονται αναφέρθηκαν τόσο από μελέτες σε άτομα ηλικίας 6 εβδομάδων έως 55 χρονών όσο και από την εμπειρία μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε άτομα ηλικίας >55 ετών ήταν παρόμοιες με αυτές που παρατηρήθηκαν σε νεότερους ενήλικες. Πολύ συχνές: Απώλεια ορέξεως, ευερεθιστότητα, νωθρότητα, κεφαλαλγία, πυρετός, οίδημα, άλγος και ερυθρότητα στη θέση ένεσης, κόπωση. Συχνές: Διάρροια, έμετος, ναυτία*, αιμάτωμα στη θέση ένεσης*. Όχι συχνές: Αϋπνία, κλάμα, υπαισθησία, ζάλη, κνησμός, εξάνθημα**, μυαλγία, άλγος στα άκρα, αίσθημα κακουχίας, σκλήρυνση της θέσης ένεσης, κνησμός της θέσης ένεσης, θερμότητα στη θέση ένεσης, αναισθησία της θέσης ένεσης. Μη γνωστές***: Εκτεταμένο οίδημα του άκρου στη θέση ένεσης, το οποίο συχνά συνοδεύεται από ερύθημα, και μερικές φορές περιλαμβάνει την παρακείμενη άρθρωση ή οίδημα ολόκληρου του άκρου στο οποίο έγινε η ένεση.. *Η ναυτία και το αιμάτωμα στη θέση ένεσης παρουσιάστηκαν σε συχνότητα εμφάνισης Όχι συχνές σε βρέφη. **Eξάνθημα παρουσιάστηκε σε συχνότητα εμφάνισης Συχνές σε βρέφη. ***ΑΕ που προσδιορίστηκαν μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου. Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών. Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους‑κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω: Ελλάδα Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων, Μεσογείων 284, GR‑15562 Χολαργός, Αθήνα, Τηλ: + 30 21 32040380/337, Φαξ: + 30 21 06549585, Ιστότοπος: http://www.eof. gr. Κύπρος Φαρμακευτικές Υπηρεσίες,Υπουργείο Υγείας,CY‑1475 Λευκωσία, Φαξ: + 357 22608649.Ιστότοπος: www.moh.gov.cy/phs ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Ηνωμένο Βασίλειο. ΤΟΠΙΚΟΣ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ: PFIZER ΕΛΛΑΣ A.E.,Λ. Μεσογείων 243,154 51 Ν. Ψυχικό, Αθήνα Τηλ.: 210 6785800. ΤΟΠΙΚΟΣ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΣ ΣΤΗΝ ΚΥΠΡΟ:PFIZER ΕΛΛΑΣ Α.Ε. (CYPRUS BRANCH),Λ. Διγενή Ακρίτα 57,1070 Λευκωσία, Κύπρος, Τηλ.: +357 22 817690 ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: EU/1/12/767/003 – 1 φιαλίδιο + 1 προγεμισμένη σύριγγα + 2 βελόνες (0, 5 ml/δόση). ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ: 02/2017. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΚΑΙ ΛΙΑΝΙΚΗ ΤΙΜΗ (ΕΛΛΑΔΑ):Λ.Τ.: 47,50 €, Ν.Τ.: 29,99 € ΛΙΑΝΙΚΗ ΤΙΜΗ (ΚΥΠΡΟΣ): 51,35 € ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΪΟΝ ΓΙΑ ΤΟ ΟΠΟΙΟ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΥΝΤΑΓΗ. ΓΙΑ ΠΛΗΡΕΙΣ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΑΡΑΚΑΛΕΙΣΘΕ ΝΑ ΑΠΕΥΘΥΝΕΣΤΕ ΣΤΗΝ ΕΤΑΙΡEΙΑ.

1. Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος Nimenrix®, 02/2017. 2. Dbaibo G, Macalalad N, Aplasca‑De Los Reyes MR, et al. The immunogenicity and safety of an investigational meningococcal serogroups A, C, W‑135, Y tetanus toxoid conjugate vaccine (ACWY‑TT) compared with a licensed meningococcal tetravalent polysaccharide vaccine: a randomized, controlled non‑inferiority study. Hum Vaccin Immunother. 2012;8(7):873–80. 3. Bermal N, Huang LM, Dubey AP, et al. Safety and immunogenicity of a tetravalent meningococcal serogroups A, C, W‑135 and Y conjugate vaccine in adolescents and adults. Human Vaccines. 2011;7:239–47. 4. Lupisan S, Limkittikul K, Sosa N, et al. Meningococcal polysaccharide A O‑acetylation levels do not impact the immunogenicity of the quadrivalent meningococcal tetanus toxoid conjugate vaccine: results from a randomized, controlled phase III study of healthy adults aged 18 to 25 years. Clin Vaccine Immunol. 2013;20(10):1499–507. 5. World Health Organization. Wkly Epidemiol Rec. 2011;86(47):521–540. Available at: www.who.int/wer/2011/wer8647.pdf. (Accessed January 2017.)

PFIZER ΕΛΛΑΣ Α.Ε. Λ. Μεσογείων 243, 154 51, Ν. Ψυχικό. Τηλ. Επιστημονικής Ενημέρωσης: 210 6785800, Τηλ. Παραγγελιών: 210 8199060 PFIZER ΕΛΛΑΣ Α.Ε. (CYPRUS BRANCH) Λ. Διγενή Ακρίτα 57, 1070 Λευκωσία, Κύπρος, Τηλ.: 22 817690

PP‑NIM‑GRC‑0025‑MAY17

Από τις πιο συχνά εµφανιζόµενες οροοµάδες Neisseria Meningitidis 5

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ

166

Κατάσταση στοματικής υγείας και θεραπευτικές ανάγκες μαθητών ΣΤ΄ δημοτικού (12 ετών) σχολείων της δυτικής Αττικής

Aλληλογραφία Σουλτάνα Γεώργα Δωδεκανήσου 1 Αγία Βαρβάρα, 12351 Τ. 2132073070 K. 6944623737 e-mail: paidpent@yahoo.gr

Σουλτάνα Γεώργα, Βενετία Σωτήρη, Παρασκευή Ζώση, Βασιλική Ζούβελου, Σπυριδούλα Κάκκου, Πέτρος Αλμαγκούτ, Θωμαΐς Βλάχου

Περίληψη

Εισαγωγή: Ο ΠΟΥ προσδιορίζει την στοματική υγεία, ως ένα από τα σημαντικά στοιχεία που καθορίζουν την γενική υγεία και την ποιότητα ζωής του ατόμου (WHO 2007). Σκοπός: Να αξιολογηθούν τα αποτελέσματα προληπτικού οδοντιατρικού ελέγχου σε ετερογενή μαθητικό πληθυσμό της ΣΤ’Δημοτικού (δείκτης στοματικής υγείας 12ετών). Υλικό - Μέθοδος: Σε συνεργασία με τον Δήμο και στα πλαίσια προγραμμάτων Προληπτικής Ιατρικής προτάθηκε στους γονείς των 274 μαθητών της ΣΤ΄ Δημοτικού (2013-14), ο προληπτικός οδοντιατρικός έλεγχος των παιδιών τους στο Νοσοκομείο μας. Εξετάσθηκαν 145 μαθητές (συμμετοχή 53%, όπου αγόρια 50,3%, ελληνόπαιδες 74,5%, αλλοδαποί 6,2%, ρομά 19,3%). Αποτελέσματα: Τερηδόνα διαπιστώθηκε στο 35,8% των μαθητών, με μέσο όρο τερηδονισμένων δοντιών/άτομο 1,8 και αναλογία κορίτσια/αγόρια=1,16/1. Εμφράξεις είχε το 31,7% των παιδιών (~οι μισοί με ≥2 σφραγίσματα και υπεροχή των κοριτσιών) και μέσο όρο εμφράξεων/ άτομο=1,5. Ο δείκτης τερηδονικής προσβολής DMFT=1,13. Ουλίτιδα διαγνώστηκε στο 6,3%των μαθητών (αγόρια/κορίτσια=8/1), ενώ οδοντική-μικροβιακή πλάκα στο 94,5%. O δείκτης οργανικών εναποθέσεων (DI-s) ήταν 0,94. Οι συνολικές ανάγκες θεραπείας τερηδόνας ήταν UTN=57,3% (ελληνόπαιδες=48,3%, ρομά=75%, αλλοδαποί=81%), ενώ 4 στα 10 παιδιά προσδιορίστηκαν ώς ελεύθερα τερηδόνας. Στο 74% των μαθητών διαπιστώθηκαν ορθοδοντικά προβλήματα (αγόρια/κορίτσια=1,3/1). Προληπτικούς οδοντιατρικούς ελέγχους πραγματοποιεί το 38% των μαθητών (ετησίως το 13,1%), με μεγάλες ανισότητες μεταξύ των εθνικών υποπληθυσμών, ενώ για 7% ήταν η πρώτη οδοντιατρική επίσκεψη. Συμπεράσματα: Τα ποσοστά τερηδόνας είναι υψηλά στους μαθητές της περιοχής μας, η στοματική τους υγεία μέτρια, η οδοντιατρική παρακολούθηση τους ελλιπής, ενώ παρατηρούνται σημαντικές ανισότητες μεταξύ των εθνικών υποπληθυσμών. Για την προαγωγή της στοματικής υγείας του μαθητικού πληθυσμού απαιτούνται: πληρέστερη ενημέρωση μαθητών και γονέων σχετικά με την καλή στοματική υγεία και υγιεινή, τακτικοί προληπτικοί ελέγχοι και βελτιωμένη πρόσβαση στην οδοντιατρική περίθαλψη ιδίως των ευπαθών κοινωνικών ομάδων. Λέξεις-κλειδιά: Στοματική υγεία, τερηδόνα, ανάγκες θεραπείας, μαθητές, Αθήνα

Σουλτάνα Γεώργα Παρασκευή Ζώση Βασιλική Ζούβελου Σπυριδούλα Κάκκου Θωμαΐς Βλάχου Παιδιατρική Κλινική, Γ.Ν. Νίκαιας - Πειραιά “Άγιος Παντελεήμων” - Γ.Ν. Δυτικής Αττικής “Αγία Βαρβάρα”, Αθήνα Βενετία Σωτήρη Πέτρος Αλμαγκούτ Οδοντιατρικό Τμήμα, Γ.Ν. Δυτικής Αττικής “Αγία Βαρβάρα”, Αθήνα

RESEARCH STUDIES

167 Correspondence Soultana Georga Dodecanisou Δωδεκανήσου 1 Agia Varvara, 12351 Τ. +30 2132073070 M. +30 6944623737 e-mail: paidpent@yahoo.gr

Οral health status and treatment needs among 12 year old school-children (grade 6th) in western Αttica Soultana Georga,Venetia Sotiri, Paraskevi Zosi, Vasiliki Zouvelou, Spyridoula Kakkou, Petros Almagout,Thomais Vlachou

Abstract

Introduction: The WHO defines oral health as one of the important elements that determine the general health and quality of life (WHO 2007).

Aim: To evaluate the results of a preventive dental program, in the heterogeneous student population of 6th elementary class (WHO oral health index 12yrs).

Materials and Methods: In cooperation with the Municipality and following parental permission, participation of 145 students (out of 274 of the 6thgrade, school year2013-14) in a preventative dental check up was performed at our Hospital. Participants accounted for 53% of students, where boys=50.3%, Greek children=74.5%, immigrants=6.2%, Roma=19.3%).

Results: Caries was found in 35.8% of students, with an average of decayed teeth/person=1.8 and a ratio of girls/boys=1.16/1. Filled teeth were encountered in 31.7% of children (~50% with ≥2 fillings, mostly girls) with an average of filled tooth/person=1.5. The mean DMFT index=1.13. Gingivitis occurred in 6.3% (boys/girls=8/1) and dental plaque in 94.5%. The mean index DI-s=0,94. Total untreated caries needs were UTN=57,3% (greek-children=48.3%, roma=75%, immigrants=81%) while 4 out of 10 adolescents were free of caries. Orthodontic problems were identified in 74% of students (boys/girls=1.3/1). Nearly 38% of students have preventive dental check ups (13.1% yearly), with inequalities due to ethnicity and for 7% was their first dental visit.

Conclusions: Caries prevalence is high among our students, their oral-health status was moderate, their dental monitoring incomplete and there are important inequalities due to ethnicity. It is important to inform both students and their parents about good oral-health and hygiene, to establish improved dental care especially for sensitive populations and to implement customized programs for the promotion of oral-health.

Key words: Oral health, caries, schoolchildren, ethnic minorities, Athens Soultana Georga Paraskevi Zosi Vasiliki Zouvelou Spyridoula Kakkou Thomais Vlachou Department of Pediatrics, General Hospital of NikaiaPiraeus “Agios Panteleimon”- General Hospital of Western Attica”Agia Varvara”, Athens, Greece Venetia Sotiri Petros Almagout Department of Dentistry, General Hospital of Western Attica ”Agia Varvara”, Athens, Greece

Εισαγωγή

Η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (WHO) προσδιορίζει την στοματική υγεία ώς ένα από τα σημαντικά στοιχεία που καθορίζουν την γενική υγεία και την ποιότητα ζωής του ατόμου (WHO 2007, (1)). Μεταξύ των στοματικών νόσων που καθορίζουν το επίπεδο της στοματικής υγείας ενός ατόμου, οι σημαντικότερες είναι η τερηδόνα και η περιοδοντική νόσος (2,3). Η τερηδόνα είναι η συχνότερη χρονία νόσος στην παιδική και εφηβική ηλικία, είναι νόσος εξελισσόμενη και αν μείνει χωρίς θεραπεία οδηγεί σε καταστροφή και απώλεια του δοντιού (46). Η συχνότητα της τερηδόνας στις αναπτυγμένες χώρες παρουσιάζει στις τελευταίες δεκαετίες εντυπωσιακή πτώση, ενώ ο επιπολασμός της μεταξύ των 12 χρονων εφήβων στις περισσότερες ευρωπαϊκές και αναπτυγμένες χώρες μειώθηκε σημαντικά μεταξύ των ετών 1970-2006 (7-10). Η πτώση αυτή αποδίδεται κυρίως στην υιοθέτηση καλύτερων συνηθειών στοματικής υγιεινής και στην ευρύτερη χρήση φθοριούχου οδοντόπαστας (11,12). Αντίθετα στις αναπτυσσόμενες χώρες η συχνότητα της τερηδόνας παραμένει υψηλή με αυξητικές τάσεις (12,13). H Ελλάδα υστερεί έναντι των άλλων κρατών της Ε.Ε., ως προς την βελτίωση του δείκτη τερηδονικής προσβολής και στους 12 χρονους εφήβους καταλαμβάνει την 15ηθέση (14,15). Αναμφίβολα,

Στοματική υγεία μαθητών 12 ετών

168 η πρόληψη της τερηδόνας παραμένει σημαντικό πρόβλημα της δημόσιας υγείας σε παγκόσμια κλίμακα (8). Επίσης, οι συχνότητες εμφάνισης ουλίτιδας και αρχόμενης περιοδοντικής νόσου σε εφήβους αναπυγμένων χωρών παραμένουν υψηλές, παρόλο που θεωρούνται προβλέψιμες μέσω του ελέγχου της εναπόθεσης οδοντικής-μικροβιακής πλάκας (11,16). Ιδιαιτέρως για τα παιδιά και τους εφήβους, η κακή στοματική υγεία έχει αρνητική επίδραση τόσο στη σχολική παρουσία, όσο και στην ποιότητα ζωής τους (13,17). Έτσι, εκτός από την πρόκληση χρόνιου πόνου και δυσθυμίας, η αθεράπευτη τερηδόνα και η περιοδοντίτιδα μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά τις καθημερινές δραστηριότητες της μάσησης, της ομιλίας, του ύπνου, του παιχνιδιού, τις σχολικές επιδόσεις του παιδιού και γενικότερα την ποιότητα ζωής του (17-19). Μελέτες, συνδέουν το επίπεδο στοματικής υγείας ενός πληθυσμού με παράγοντες κοινωνικούς, οικονομικούς ,δημογραφικούς και συμπεριφορικούς που οδηγούν σε ανισότητες (20-22). Μεταξύ των παραμέτρων που επηρεάζουν τη συχνότητα και σοβαρότητα των στοματικών νοσημάτων ενός πληθυσμού, κυρίαρχο ρόλο έχουν η εκπαίδευση του πληθυσμού σχετικά με τις συνήθειες στοματικής υγιεινής, η εφαρμογή προληπτικών οδοντιατρικών προγραμμάτων αγωγής υγείας, καθώς και η προσβασιμότητα και η ποιότητα των παρεχόμενων οδοντιατρικών υπηρεσιών (14,23). Για την προαγωγή της στοματικής υγείας ενός πληθυσμού, είναι απαραίτητη η καταγραφή της υφιστάμενης κατάστασης της στοματικής του υγείας και των οδοντιατρικών προβλημάτων και αναγκών του, που θα επιτρέψει τον σχεδιασμό και την υλοποίηση εξειδικευμένων προγραμμάτων αγωγής στοματικής υγείας, με γνώμονα τις ιδιαιτερότητες και τις προληπτικές και θεραπευτικές ανάγκες του αντίστοιχου πληθυσμού (14). Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να εκτιμηθεί η κατάσταση της στοματικής υγείας και οι προληπτικές και θεραπευτικές ανάγκες των εφήβων ηλικίας 12 ετών που διαμένουν σε αστική περιοχή τη Δυτικής Αθήνας (δείκτες στοματικής υγείας 12 ετών, WHO 1997(24)) καθώς και να διερευνηθεί η πιθανή επίδραση του φύλου και της εθνικής καταγωγής σε αυτές. Για τις επιδημιολογικές οδοντιατρικές μελέτες η ηλικία των 12 ετών θεωρείται σημαντική, γιατί έως αυτήν έχει συντελεστεί η ανατολή όλων των μονίμων δοντιών στην στοματική κοιλότητα, εκτός των τρίτων γομφίων (WHO Oral Health Survey, 1997) (24). Υλικό και Μέθοδοι Η μελέτη πραγματοποιήθηκε στον Δήμο Αγίας Βαρβάρας Αττικής, όπου ο μαθητικός πληθυσμός παρουσιάζει σημαντική ετερογένεια, με το 1/3 των μαθητών να υπάγονται σε εθνικές μειονότητες (Πίνακας 1). Σε συνεργασία με την Κοινωνική Υπηρεσία του Δήμου και στα πλαίσια εφαρμογής προγραμμάτων Προληπτικής Ιατρικής ζητήθηκε από τους γονείς των 274 μαθητών της ΣΤ’τάξης (σχολικό έτος 2013-14) των Δημοτικών Σχολείων του Δήμου, η συγκατάθεσή τους για την συμμετοχή των παιδιών τους σε πρόγραμμα προληπτικού οδοντιατρικού ελέγχου που περιλάμβανε: μεταφορά των μαθητών στο Γ.Ν.Δ.Α. “Αγία Βαρβάρα”, οδοντιατρική εξέταση, συμπλήρωση ατομικής καρτέλας υγείας για κάθε μαθητή με δημογραφικά στοιχεία και τα αποτελέσματα του ελέγχου, συμπλήρωση από τα παιδιά ανώνυμων ερωτηματολογίων σχετικών με τις συνήθειες στοματικής υγιεινής τους και παροχή συμβουλών για την βελτίωση της στοματικής τους υγείας. Το πρόγραμμα υλοποιήθηκε τους μήνες Μάρτιο και Απρίλιο του 2014 και συμμετείχαν 145 μαθητές της ΣΤ’τάξης (συμμετοχή 53%) από όλα τα δημόσια Δημοτικά σχολεία του Δήμου. Οι ηλικίες των μαθητών κυμαίνονταν από 11 έτη+4μήνες έως 12 έτη+4μήνες (έτος γέννησης 2002). Οι μαθητές εξετάσθηκαν στο Οδοντιατρικό Ιατρείο του Γ.Ν.Δ.Α. “Αγία Βαρβάρα” και οι κλινικές παράμετροι που καταγράφηκαν ήταν: ο επιπολασμός της τερηδόνας και οι ανάγκες θεραπείας της, η παρουσία σημείων περιοδοντικής νόσου, η ύπαρξη εμφράξεων προληπτικών (sealants) και μη, η παρουσία μικροβιακής πλάκας και οι ανάγκες ορθοδοντικής παρέμβασης. Η εκτίμηση της τερηδονικής προσβολής έγινε με τον δείκτη DMFT για την μόνιμη οδοντοφυία,

169 Συντομογραφίες:

WHO: Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας Ε.Ε: Ευρωπαϊκή Ένωση DMFT: Δείκτης τερηδονικής προσβολής για την μόνιμη οδοντοφυία UTN: Δείκτης αναγκών θεραπείας τερηδόνας DI-s: Απλοποιημένος δείκτης μικροβιακήςοδοντικής πλάκας 95%CL: 95% Διάστημα εμπιστοσύνης Ε.Ε.Σ.Υ: Εθνική Επιτροπή Στοματικής Υγείας

που προκύπτει από το άθροισμα των τερηδονισμένων (D), απολεσθέντων λόγω τερηδόνας (Μ) και εμφραχθέντων (F) δοντιών. Η διάγνωση των στοματικών νόσων βασίστηκε στα κριτήρια και τις οδηγίες της WHO (WHO 1997,[24]). Το επίπεδο στοματικής υγιεινής εκτιμήθηκε με τον δείκτη μαλακών - οργανικών εναποθέσεων DI-s, βάσει του οποίου διακρίνεται σε καλό,μέτριο και κακό. Οι ανάγκες θεραπείας τερηδόνας εκτιμήθηκαν με τον δείκτη UTN (Unmet Restorative Treatment Needs index - Gluck,1972) o οποίος υπολογίζεται ως η εκατοστιαία αναλογία των αθεράπευτων τερηδονισμένων στο σύνολο των τερηδονισμένων δοντιών (D/D+F%). Επίσης, καταγράφηκαν και οι έφηβοι ελεύθεροι τερηδόνας, που είχαν δείκτη DMFΤ=0. Για την στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο SPSS και ειδικότερα οι μέθοδοι: α) z test calculator for 2 population proportions and two tailed hypothesis και β) Chi-square calculator for 5*5 (or less) table. To επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε στο p < 0,05, ενώ για τον προσδιορισμό του 95% διαστήματος εμπιστοσύνης (95%CL) στον υπό μελέτη πληθυσμό όπου n > 100, χρησιμοποιήθηκαν οι πίνακες κανονικής κατανομής.

Αποτελέσματα

Η δημογραφική σύνθεση του υπό μελέτη πληθυσμού και του συνολικού πληθυσμού της ΣΤ’ τάξης των δημόσιων Δημοτικών Σχολείων του Δήμου απεικονίζονται στον πίνακα 1. Διαπιστώθηκε, ότι το 35,8% των εφήβων παρουσιάζει τερηδόνα (95% CL=28%-43,6%), με μέσο όρο τερηδονισμένων δοντιών ανά άτομο =1,8 (1,75 για τα αγόρια και 1,85 για τα κορίτσια) Πίνακας 1: Δημογραφική κατανομή πληθυσμού δείγματος και συνολικού πληθυσμού ΣΤ’τάξης Υποομάδα

N δείγματος

% δείγματος

Ν συνολικού

% συνολικού

Αγόρια

73

50,3

130

47,5

Κορίτσια

72

49,7

144

52,5

Ελληνόπαιδες

108

74,5

181

66

Έλληνες ρομά

28

19,3

70

25,5

Αλλοδαποί

9

6,2

23

8,5

και μικρή υπεροχή των κοριτσιών (αναλογία κορίτσια/αγόρια = 1.16/1). Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές σχετικές με το φύλο ή την καταγωγή. Εμφράξεις διαπιστώθηκαν στο 31,7% των μαθητών της μελέτης (95%CL=24,3%-39,3%), όπου σε 22 μαθητές (που αποτελούν το 48% των εχόντων εμφράξεις) διαπιστώθηκαν περισσότερα από 2 σφραγίσματα και ο μέσος όρος εμφράξεων ανά άτομο ήταν 1,5 (στα αγόρια 1,33/1 και στα κορίτσια 1,68/1). Παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές: α) μεταξύ εφήβων ελληνικής καταγωγής και εφήβων ρομά, ως προς την παρουσία εμφράξεων (Ελληνόπαιδες 37% vs ρομά 14,2%, p=0,022) και β) μεταξύ των δυό φύλων, ώς προς τον αριθμό των εφήβων με σφραγίσματα, που έχουν περισσότερα από 2 σφραγίσματα (Αγόρια=6/21 vs Κορίτσια=16/25, p=0,016). Σε κανέναν έφηβο της μελέτης δεν διαπιστώθηκαν προληπτικές εμφράξεις (sealants), ούτε και εξαχθέντα δόντια. Συμπερασματικά, σχεδόν 6 στους 10 εφήβους του υπό μελέτη πληθυσμού έχουν ή είχαν προσβληθεί, κάποια στιγμή στη ζωή τους ,από τερηδόνα. Ο δείκτης τερηδονικής προσβολής για τον υπό εξέταση πληθυσμό ήταν DMFT=1,13, ενώ οι επιμέρους αναλογίες του απεικονίζονται στον πίνακα 2.

Στοματική υγεία μαθητών 12 ετών

170 Αιμορραγία κατά το βούρτσισμα των δοντιών, η οποία αποτελεί πρώιμο σύμπτωμα ουλίτιδας και περιοδοντικής νόσου, ανέφερε το 11% των εφήβων (95%CL=6%-16%), ενώ ουλίτιδα Πίνακας 2: Αριθμός και αναλογία εφήβων με τερηδόνα και εμφράξεις και δείκτης DMFT κατά φύλο και καταγωγή N τερηδόνα

% υπομάδας

Ν εμφράξεις

% συνολικού

DMFT

Αγόρια

24

32,8%

21

28,7%

0.96

Κορίτσια

28

38,8%

25

34,7

1,3

Ελληνόπαιδες

35

32,4%

40

37%

1,07

Ρομά

12

42,8

4

14,2

1,14

Αλλοδαποί

5

55,5%

2

22,2

1,77

Υποομάδα

διαπιστώθηκε στο 6,3% (95%CL=2,4%-10,2%), με εντυπωσιακή υπεροχή των αγοριών (αγόρια/κορίτσια=8/1), (Πίνακας 3). Για την εκτίμηση της στοματικής υγιεινής χρησιμοποιήθηκε ο απλοποιημένος δείκτης οδοντικής-μικροβιακής πλάκας DI-s (Greene,1967), σε συνδυασμό με τις αναφερόμενες συχνότητες Πίνακας 3: Συχνότητα εμφάνισης ουλορραγίας και ουλίτιδας κατά φύλο και καταγωγή και συσχετίσεις Υποομάδα

N

%

Αιμορραγία κατά το βούρτσισμα

16

11

13

Ουλίτιδα

9

6,3

8

Αγόρια Κορίτσια

p

Έλληνες

Ρομά

p

Αλλοδαποί

p

3

0,008

8

6

0,029

2

ns

1

0,016

4

3

ns

2

0,015

βουρτσίσματος των δοντιών και οδοντιατρικών επισκέψεων. Στην πλειοψηφία (94,5%) των συμμετεχόντων διαπιστώθηκε οδοντική-μικροβιακή πλάκα (95%CL=90,8%-98,2%), ενώ οι συσχετίσεις και οι τιμές του δέικτη DI-s φαίνονται στον πίνακα 4. Ποσοστό 13,1% των μαθητών επισκέπτεται τον οδοντίατρο προληπτικά ετησίως (95%CL=12,6%-25,4%), 24,8% προληπτικά κάθε 2 ή περισσότερα χρόνια (95%CL=17,8%Πίνακας 4: Συχνότητα εμφάνισης οδοντικής πλάκας, βουρτσίσματος των δοντιών, τιμές δεικτών DI-s και ορθοδοντικά προβλήματα κατά φύλο και καταγωγή % % Αγόρια Αγόρια Κορίτσια Κορίτσια

N

%

Οδοντική πλάκα

137

94,5

72

98,6

65

Βούρτσισμα ≥2φορ/μέρα

41

28,27

15

20,5

26

DI -s

0,94

Oρθοδοντικά προβλήματα

107

0,98 74

61

p

Έλληνες

Ρομά

Αλλοδαποί

p

90,3

0,027

101

28

8

ns

36,1

0,037

33

6

2

ns

0,93

1

0,88

78

22

7

0,9 83,5

46

63,9

0,007

ns

171 31,8%), 55% μόνο επί πόνου ή προβλήματος (95%CL=47%-63%), ενώ για το 7% (95%CL=2,9%-11%) ήταν η πρώτη οδοντιατρική επίσκεψη. Οι έφηβοι ελληνικής καταγωγής πραγματοποιούν προληπτικές οδοντιατρικές επισκέψεις σε ποσοστό 44,5%, που είναι υπερδιπλάσιο συγκρινόμενο με το 21,5% των ρομά και τετραπλάσιο έναντι του 11% των αλλοδαπών (Πίνακας 5). Ορθοδοντικά προβλήματα διαγνώστηκαν στο 74% των εφήβων (95%CL=66,9%-81,1%), με σημαντική υπεροχή των αγοριών (αγόρια/κορίτσια=1,3/1), αλλά χωρίς διαφορές λόγω Πίνακας 5: Στατιστική ανάλυση προληπτικών οδοντιατρικών επισκέψεων κατά εθνική καταγωγή

προληπτικές επισκέψεις στον οδοντίατρο

Όχι προληπτικές

Row Totals

Έλληνες

48 (40.97) [1.21]

60 (67.03) [0.74]

108

Ρομά

6 (10.62) [2.01]

22 (17.38) [1.23]

28

Αλλοδαποί

1 (3.41) [1.71]

8 (5.59) [1.04]

9

55

90

145 (Grand Total)

Column Totals

The chi-square statistic is 7.9347. The P-Value is 0.018924. The result is significant at p <0.05 καταγωγής. Έξι έφηβοι ήταν ήδη υπο ορθοδοντική θεραπεία (8,1%) (Πίνακας 4). Στο σύνολο του υπό μελέτη πληθυσμού, το 57,3% των περιπτώσεων τερηδόνας των μονίμων δοντιών παρέμεναν αθεράπευτες (95%CL=49,3%-65,3%), ενώ διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ ελληνοπαίδων και ρομά (48,3% vs 75%, p=0,01). Οι ανάγκες θεραπείας τερηδόνας απεικονίζονται στο διάγραμμα 1 και η στατιστική ανάλυση στον πίνακα 6. Τέλος, ώς ελεύθερα τερηδόνας (DMFT =0) προσδιορίστηκαν 59 άτομα, ποσοστό 40,6% (95%CL=32,6%-48,6%),{ διάγραμμα 2 και πίνακας 7}. Πίνακας 6: Στατιστική ανάλυση αναγκών θεραπείας τερηδόνας κατά εθνική καταγωγή Results ανάγκες θεραπείας τερηδόνας

όχι ανάγκες

Row Totals

Έλληνες

52 (59.59) [0.97]

56 (48.41) [1.19]

108

Ρομά

21 (15.45) [2.00]

7 (12.55) [2.46]

28

7 (4.97) [0.83]

2 (4.03) [1.03]

9

80

65

145 (Grand Total)

Αλλοδαποί Column Totals

The chi-square statistic is 8.4648. The P-Value is 0.014518. The result is significant at p <0.05

Στοματική υγεία μαθητών 12 ετών

172 Διάγραμμα 1: Απεικόνιση αναγκών θεραπείας τερηδόνας κατά φύλο και καταγωγή 100 80 60 40 20 0 Ελληνόπαιδες

Ρομά

Αλλ/ποι

Ανάγκες θεραπείας τερηδόνας

Αγόρια

Κορίτσια

Όχι ανάγκες

Πίνακας 7: Άτομα ελεύθερα τερηδόνας (DMFT=0) κατά φύλο και καταγωγή

Ελεύθερα τερηδόνας

N

%

59

40,6

% % Αγόρια Αγόρια Κορίτσια Κορίτσια 23

31,5

26

36,1

Έλληνες

% Έλληνες

Ρομά

% Ρομά

Αλλοδαποί

% Αλλοδαποί

45

41,6

12

42,8

2

22,2

Διάγραμμα 2: Απεικόνιση αναγκών θεραπείας τερηδόνας κατά φύλο και καταγωγή 70 60 50 40 30 20 10 0

Ελληνες

Ρομά

Αλλοδαποί DMFT=0

Συζήτηση

Αγόρια

Κορίτσια

DMFT>/ 1

Στόχος της μελέτης ήταν να εκτιμηθεί η στοματική υγεία των εφήβων ηλικίας 12 ετών της περιοχής μας, να εντοπιστούν πιθανές διαφοροποιήσεις λόγω φύλου ή καταγωγής και με γνώμονα τις κατευθυντήριες οδηγίες, από την Εθνική Επιτροπή Στοματικής Υγείας (25), να σχεδιαστούν σε τοπικό επίπεδο προγράμματα αγωγής στοματικής υγείας, προσαρμοσμένα στις ανάγκες και τις ιδιαιτερότητες του πληθυσμού. Αρχικός στόχος ήταν η μελέτη να είναι απογραφική, αλλά τελικά συμμετείχαν μόνο οι μαθητές που εξασφάλισαν την συγκατάθεση των γονιών τους (53%), οπότε πρέπει να συνεκτιμηθεί και ο παράγοντας της γονικής συναίνεσης, ο οποίος επηρεάζεται από διάφορες μεταβλητές, όπως το μορφωτικό και κοινωνικοοικονομικό επίπεδο των γονέων, οι γνώσεις τους και η σημασία που αποδίδουν στην στοματική υγεία και στους προληπτικούς ελέγχους, καθώς και το επίπεδο της δικής τους στοματικής υγιεινής

173 (26,27). Διαπιστώθηκε, ότι η συμμετοχή των Ελληνοπαίδων ήταν σημαντικά μεγαλύτερη από των ρομά και των αλλοδαπών μαθητών (Ελληνόπαιδες=69,7% vs ρομά=46,6%, p=0,00168) και (Ελληνόπαιδες=69,7% vs αλλοδαποί=45%, p=0,0271), οπότε έμμεσα συμπεραίνουμε τη μεγαλύτερη ενασχόληση των Ελλήνων γονέων με τη στοματική υγεία των παιδιών τους και τη μεγαλύτερη σημασία που αποδίδουν στον τομέα της πρόληψης, αλλά και την ελλιπή ενημέρωση των μειονοτήτων (28,29). Ενώ διαπιστώθηκε, ότι 6 στους 10 εφήβους ηλικίας 12 ετών έχουν ή είχαν προσβληθεί από τερηδόνα, η μέση τιμή του δείκτη τερηδονικής προσβολής DMFT=1,13, ήταν αρκετά ικανοποιητική και χαμηλότερη από την αντίστοιχη τιμή -στόχο της WHO για το 2010, που ήταν DMFT ≤1,5 (WHO 2007, (1)). Ο δείκτης DMFT στις αναπτυγμένες χώρες, παρουσιάζει σταθερά καθοδικές τάσεις στην τελευταία εικοσαετία [8,9,15,30], γεγονός που πιθανώς αντικατοπτρίζει την καλύτερη ενημέρωση και εκπαίδευση του πληθυσμού σε θέματα στοματικής υγιεινής, καθώς και τη μεγαλύτερη βαρύτητα που αποδίδεται στην καλή στοματική υγεία, η οποία αποτελεί πυλώνα πρόληψης πολλών νοσημάτων στοματικών και μη (WHO 2007) (1). Στην Ελλάδα, πρoγενέστερες μελέτες σε 12 χρονους έφηβους έχουν βρεί διάφορες τιμές για τον δείκτη DMFT, όπως του Bolin (1996) στην Αθήνα, όπου DMFT=2,35 (31), της Demertzi κ συν. στην Βορειοανατολική Ελλάδα όπου DMFT=4,5 το 1989 που μειώθηκε σε 1,81 το 2001 (32), των Ουλής Κ κ συν.(2005), πανελλαδικά, όπου DMFT=2,05 (15), των Σπηλιωτόπουλου κ συν.

(2008) στη Νοτιοδυτική Αττική όπου DMFT=0,79 (20), καθώς και της Gatou Τ κ συν. (2011) στον Πειραιά, όπου DMFT=1,35 (33). Παρά την σημαντική βελτίωση που σημειώθηκε τα τελευταία χρόνια, οι έφηβοι στη χώρα μας εξακολουθούν να προσβάλλονται από τερηδόνα σε υψηλότερα ποσοστά από ότι στις περισσότερες αναπτυγμένες χώρες (15). Επίσης, ενώ τα κορίτσια γενικά έχουν καλύτερο επίπεδο στοματικής υγιεινής από τα αγόρια {πίνακας 3, (34,35)} παρουσιάζουν μεγαλύτερη συχνότητα προσβολής από τερηδόνα και αυτή η διαφορά αναφέρεται στην διεθνή βιβλιογραφία για όλες τις ηλικιακές ομάδες εκτός της προσχολικής (4,33,36,37). Για την ηλικία των 12ετών, η πιθανότερη εξήγηση σχετίζεται με την πρωιμότερη ανατολή των μονίμων δοντιών στα θήλεα και συνεπώς τον μεγαλύτερο χρόνο έκθεσής τους σε ένα εν δυνάμει τερηνοδογόνο στοματικό περιβάλλον (2,37). Η συχνότητα εμφάνισης στοματικών νοσημάτων μπορεί να διαφέρει μεταξύ πληθυσμών της ίδια ηλικίας, γεγονός που συσχετίζεται με κοινωνικούς, μορφωτικούς, δημογραφικούς και οικονομικούς παράγοντες (15,20,28,33,38,39). Έτσι παρά την γενικότερη βελτίωση της στοματικής υγείας των παιδιών, υπάρχουν ακόμα πολλά παιδιά, που προέρχονται από οικογένειες χαμηλού εισοδήματος, που αποτελούν εθνικές μειονότητες, παρουσιάζουν αναπτυξιακές διαταραχές ή είναι κοινωνικά ευάλωτα, και συνεχίζουν να υποφέρουν σε υψηλά ποσοστά από τερηδόνα και άλλα στοματικά νοσήματα (26). Τα άτομα που ανήκουν σε ευπαθείς κοινωνικές ομάδες, όπως οι εθνικές μειονότητες, εμφανίζουν συνήθως ορισμένα ποιοτικά χαρακτηριστικά, που έχουν αρνητική συσχέτιση με την καλή στοματική υγεία ,όπως χαμηλότερο εισόδημα (22,33,39), χαμηλότερο μορφωτικό επίπεδο γονέων (26,33), φτωχότερο επίπεδο στοματικής υγιεινής και ελλιπή ενημέρωση για τα οφέλη της καλής στοματικής υγείας και την πρωτογενή πρόληψη (14,22,26,33). Στην παρούσα μελέτη, οι δείκτες τερηδονικής προσβολής των μαθητών ρομά (DMFT=1,14) και των αλλοδαπών μαθητών (DMFT=1,77) ήταν υψηλότεροι από των Ελληνοπαίδων (DMFT=1,07) ενώ παρόμοιες ανισότητες σημειώθηκαν και σε άλλες εργασίες, όπως των Σπηλιωτόπουλου και συν (20),όπου το DMFT=0,79 στους Έλληνες έφηβους και 1,57 στους αλλοδαπούς και των Gatou Τ κ συν (33), όπου οι αντίστοιχοι δείκτες ήταν 0,8 και 1,8. Μπορεί ο δείκτης τερηδονικής προσβολής (DMFT=1,13) για τον υπό μελέτη πληθυσμό να ήταν μικρότερος συγκριτικά με άλλες έρευνες, οι ανάγκες θεραπείας τερηδόνας (UTN) όμως ήταν πολύ υψηλές. Έτσι, ο δείκτης UTN προσδιορίστηκε στο 57,3% σημαντικά μεγαλύτερος από το 44,7% της πανελλήνιας μελέτης (14), (παρούσα μελέτη: 83/145 vs πανελλήνια μελέτη:

Στοματική υγεία μαθητών 12 ετών

174 547/1224, p=0,0041) και παραπλήσιος με το 65% της μελέτης σε σχολεία του Πειραιά (2011) (40). Οι μειονότητες των ρομά και αλλοδαπών μαθητών εμφανίζουν μεγαλύτερες ανάγκες θεραπείας τερηδόνας συγκριτικά με τον αυτόχθονο πληθυσμό (διάγραμμα 1). Ανάλογα είναι τα αποτελέσματα των Σπηλιωτόπουλου κ συν. (20), όπου ο δείκτης UTN των Ελλήνων μαθητών για την μόνιμη οδοντοφυία ήταν 30% και των αλλοδαπών 63% και της μελέτης σε μαθητές του Πειραιά (40), όπου τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν 61,2% και 77,6%. Ο δείκτης UTN θεωρείται ότι αντανακλά το επίπεδο παροχής και χρήσης υπηρεσιών οδοντιατρικής περίθαλψης ενός πληθυσμού. Συνεπώς, τόσο τα υψηλότερα ποσοστά αθεράπευτων τερηδόνων συγκριτικά με το παρελθόν, όσο και οι ανισότητες μεταξύ των εθνικών υποπληθυσμών, μπορούν να αποδοθούν στην οργάνωση της οδοντιατρικής περίθαλψης στην χώρα μας που είναι κατά κανόνα ιδιωτική και ακριβή (14,15,25,28), με αποτέλεσμα την περιορισμένη πρόσβαση σε αυτήν, τόσο των μειονοτικών πληθυσμών, που συνήθως απαρτίζονται από άτομα ανασφάλιστα και με χαμηλά εισοδήματα, όσο και του αυτόχθονου πληθυσμού, ως αντίκτυπο της οικονομικής κρίσης. Ευρωπαϊκές χώρες με χαμηλό DMFT, όπως η Γερμανία η Φινλανδία και η Δανία, έχουν καλά οργανωμένα συστήματα υγείας που παρέχουν πλήρεις και δωρεάν οδοντιατρικές υπηρεσίες στα παιδιά, ενώ έχουν και υψηλά ποσοστά (>70%) τοποθέτησης προληπτικών εμφράξεων (sealants) (15). Υποστηρίζεται,ότι η τοποθέτηση προληπτικών εμφράξεων στα οπίσθια δόντια (sealants) μειώνει τον κίνδυνο τερηδόνας κατά 60% μέσα σε μια πενταετία από την τοποθέτηση (GOOGH 2009). Στην χώρα μας παρατηρείται χαμηλό ποσοστό τοποθέτησης sealants σε εφήβους (15,41), ενώ στην μελέτη μας το ποσοστό ήταν μηδενικό. Επιπλέον στην Ελλάδα καταγράφεται ένα απο τα χαμηλότερα ποσοστά οδοντιατρικών επισκέψεων μεταξύ των ευρωπαϊκών κρατών [25], ενώ σημειώνονται και σημαντικές ανισότητες μεταξύ εθνικών υποπληθυσμών, όπως και στην παρούσα μελέτη, γεγονός που ενισχύει την ανάγκη προληπτικών οδοντιατρικών προγραμμάτων που να στοχεύουν στις ευπαθείς κοινωνικές ομάδες. Ώς ελεύθερο τερηδόνας προσδιορίστηκε το 40,6% των 12χρονων εφήβων, ποσοστό βελτιωμένο συγκριτικά με την πανελλήνια μελέτη του 2005 (15), (παρούσα: 40,6% vs πανελλήνια: 37,1%, p=ns), αλλά κατώτερο από τους στόχους της WHO και της Ε.Ε.Σ.Υ. για το 2015, που είναι το 45% των 12χρονων εφήβων να είναι ελεύθερο τερηδόνας (25). Η ουλορραγία κατά το βούρτσισμα των δοντιών αφορά σε μικρότερο ποσοστό 12 χρονων εφήβων συγκριτικά με την πανελλήνια μελέτη (15), (παρούσα: 16/145 vs πανελλήνια: 508/1224, p=0), με σημαντική υπεροχή των αγοριών, ενώ και η ουλίτιδα, που είναι προπομπός της περιοδοντίτιδας, διαγνώστηκε στα αγόρια σε 8πλάσια συχνότητα από ότι στα κορίτσια. Η περιοδοντική νόσος έχει συσχετιστεί με την υιοθέτηση καλών συνηθειών στοματικής υγιεινής (23), οπότε τα κορίτσια που έχουν καλύτερες προληπτικές συνήθειες, έχουν καλύτερο επίπεδο στοματικής υγιεινής και πιο υγιή περιοδοντικό ιστό. Επισημαίνεται, ότι οι ηλικίες των 12 και 15 ετών πρέπει να είναι οι ηλικίες-στόχοι για τα προγράμματα πρόληψης της περιοδοντικής νόσου, ώστε να μειωθεί μελλοντικά η απώλεια δοντιών (14). Διαπιστώθηκαν πολύ μεγάλες ανάγκες ορθοδοντικής θεραπείας και συγκριτικά με την πανελλήνια μελέτη (15) (παρούσα: 74% vs πανελλήνια: 48,7%, p=0), ενώ παρατηρήθηκε εντυπωσιακή ανισότητα μεταξύ αυτών που χρειάζονται ορθοδοντική θεραπεία (74%) και αυτών που τελικά την λαμβάνουν (8,1%). Η ελλιπής οδοντιατρική παρακολούθηση των παιδιών, αλλά και το υψηλό κόστος της θεραπείας, η οποία εφαρμόζεται ιδιωτικά και δεν καλύπτεται από ασφαλιστικά ταμεία, ούτε ιδιωτικά ασφαλιστικά πακέτα (25), συμβάλλουν στην διαμόρφωση αυτών των ποσοστών. Συμπερασματικά, για την βελτίωση της στοματικής υγείας του εφηβικού πληθυσμού μας και τον περιορισμό των ανισοτήτων, απαιτείται η υλοποίηση προγραμμάτων αγωγής στοματικής υγείας, που με γνώμονα τις ιδιαιτερότητες του πληθυσμού, να στοχεύουν στην απόκτηση σωστών

175 προληπτικών συνηθειών στοματικής υγιεινής, στην διενέργεια προληπτικών οδοντιατρικών ελέγχων και στα σχολεία, όπου συγκεντρώνεται το σύνολο του μαθητικού πληθυσμού, καθώς και στην στήριξη των ευάλωτων κοινωνικών ομάδων μέσω της ενημέρωσης και της βελτιωμένης πρόσβασης στην οδοντιατρική περίθαλψη.

Βιβλιογραφία

1. World Health Organization global policy for improvement of oral health - World Health Assembly 2007. Dr. Poul Erik Petersen* International Dental Journal Volume 58, Issue 3, pages 115–121, June 2008 2. Oral health status and treatment needs among primary school going children in Nagrota Bagwan block of Kangra ,Himachal Pradesh. Anupriya Sharma, Pradeep Bansal,1 Ashoo Grover,2 Suresh Sharma, and Ashish Sharma3 J Indian Soc Periodontol. 2014 Nov-Dec; 18(6): 762–766.

3. A global view of oral diseases: Today and tomorrow. Barmes DE. Community Dent Oral Epidemiol.1999;27:2–7. [PubMed] 4. Prevalence of dental caries among 12–14 year old children in Qatar Mohammed Al-Darwish, Walid El Ansari, Abdulbari Bener Saudi Dent J. 2014 July; 26(3): 115–125. Published online 2014 May 5. doi: 10.1016/j.sdentj.2014.03.006 5. Prevalence of Dental Caries in relation to Body Mass Index, Daily Sugar Intake, and Oral Hygiene Status in 12-Year-Old School Children in Mathura City: A Pilot Study Prahlad Gupta, Nidhi Gupta, Harkanwal Preet Singh, Int J Pediatr. 2014; 2014: 921823.

6. Caries-risk assessment. Reich E, Lussi A, Newbrun E International Dental Journal.

1999;49(1):15–26.[PubMed] 7. Caries prevention. A continued need worldwide. Blinkhorn AS1, Davies RM. Int Dent J. 1996 Jun;46(3):119-25.

8) Forty years of national surveys: An overview of children's dental health from 1973-2013.

Murray JJ1, Vernazza CR, Holmes RD. Br Dent J. 2015 Sep 25;219(6):281-5. doi: 10.1038/ sj.bdj.2015.723.

9.Changes in dental caries 1953-2003. Marthaler TM1. Caries Res. 2004 May-Jun;38(3):173-81.

10. World Health Organization. Oral health country/area profile programe. Geneva (CH): WHO; 2015. Available from: www.collab.od.mah.se.

11. Oral and Dental Health. Prevention of Dental Caries, Erosion, Gingivitis and Periodontitis.

Loveren CV [Updated: 2009; Accessed 2015 Feb 21]. Available from: http://www.ilsi.org/Europe/Publications/C2009Oral_Den.pdf .ed 2015 Feb 21].

12. Effective use of fluorides for the prevention of dental caries in the 21st century: the WHO approach. Petersen PE, Lennon MA, Community Dent Oral Epidemiol. 2004;32(5):319–321.

[PubMed] 13. Dental caries and oral health practice among 12 year old school children from low socioeconomic status background in Zimbabwe.Mafuvadze BT1, Mahachi L, Mafuvadze B. Pan Afr Med J. 2013 Apr 29;14:164. doi: 10.11604/pamj.2013.14.164.2399. Print 2013.

14. Η επιδημιολογική κατάσταση της στοματικής υγείας του ελληνικού πληθυσμού, Προτάσεις για την βελτίωσή της. Κ. Ουλής, Μ.Θεοδώρου, Τ .Μαστρογιαννάκης, Χ.Μαμάη-Χωματά, Α. Πολυχρονοπούλου, Α. Παπαγιαννούλη, Θ. Αθανασούλη. Ελληνικά στοματολογικά χρονικά 53: 97-120 ,2009.

15. Caries prevalence of 5, 12 and 15-year-old Greek children: a national pathfinder survey.

Oulis CJ1, Tsinidou K, Vadiakas G, Mamai-Homata E, Polychronopoulou A, Athanasouli T. Community Dent Health. 2012 Mar;29(1):29-32.

16. Epidemiology and risk factors of periodontal diseases. Albandar JM.Dent Clin North Am. 2005 Jul; 49(3):517-32, v-vi.

17. Oral health related quality of life of Greek adolescents: a cross-sectional study. Papaioannou W1, Oulis CJ, Latsou D, Yfantopoulos J. Eur Arch Paediatr Dent. 2011 Jun;12(3):146-50.

18. Epidemiology of dental pain and dental caries among children and adolescents. Slade GD .

Community Dent Health. 2001;18(4):219–227. [PubMed] 19. Dental caries and oral health practices among 12 year old children in Nairobi West and Mathira West Districts, Kenya. Gathecha G, Makokha A, Wanzala P, Omolo J, Smith P. Pan

Στοματική υγεία μαθητών 12 ετών

176 Afr Med J. 2012;12:42–49.

20. Επιπολασμός τερηδόνας, ανάγκες θεραπείας και στοματική υγιεινή μαθητών σε αστική περιοχή της Νοτιοδυτικής Αττικής. Α. Σπηλιωτόπουλος, Π. Μαραγκού, Ε. Ντόκος. Στοματολογία 2008,65(1):32-38.

21. Influence of sociodemographic variables on use of dental services, oral health and oral hygiene among Spanish children. Jimenez R, Tapias-Ledesma MA, Gallard-Pino C, Carracoso P, De Miguel AG. Int Dent J 2004,54: 187-192 22. Dental care considerations for young children. Edelstein BL.Spec Care Dentist. 2002;22(3 Suppl):11S-25S. R 23. Oral hygiene and periodontal status of 12 and 15-year-old Greek adolescents. A national pathfinder survey. Vadiakas G1, Oulis CJ, Tsinidou K, Mamai-Homata E, Polychronopoulou A. Eur Arch Paediatr Dent. 2012 Feb;13(1):11-20.

24. World Health Organization. Oral Health Survey: Basic method. 3 rd ed. Geneva: Oral Health Unit; 1997 25. Εθνικό Σχέδιο Δράσης για την Στοματική Υγεία 2008-2012. Υπουργείο Υγέιας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης.

26. Oral health information for Appalachia-West Virginia children: a cross-sectional analysis. R Constance Wiener,1 Alcinda Trickett Shockey,2 and Regina Wiener-Pla3, Research (Lambertville). 2014;1. pii: 993.

27. Parental knowledge of pre-school child oral health. Prabhu A, Rao A, Reddy V, Ahamed S, Muhammad S, Thayumanavan S J Community Health. 2013;38:880–4. [PubMed] 28.Socioeconomic inequalities in the non-use of dental care in Europe. Tchicaya A, Lorentz N.Int J Equity Health. 2014 Jan 29;13:7.

29. Oral health in children and adolescents with different socio-cultural and socio-economic backgrounds. Lisa Bøge Christensen*a, Svante Twetmanb & Annette Sundbyc Acta Odontologica ScandinavicaVolume 68, Issue 1, 2010 30. The decline in dental caries among 12-year-old children in Germany between 1994 and 2000. Pieper K, Schulte AG. Community Dent Health. 2004 Sep;21(3):199-206.

31. Children's dental health in Europe. Caries treatment need in 5- and 12-year-old children from eight EU countries.Bolin AK1, Bolin A, Alfredsson L. Acta Odontol Scand. 1996 Dec;54(6):355-61.

32. Caries prevalence of 11.5 year-olds between 1989 and 2001 in a province of NorthEastern Greece. Demertzi A, Topitsoglou V, Muronidis S.Community Dent Health. 2006 Sep;23(3):140-6.

33) Dental caries prevalence and treatment needs of 5- to 12-year-old children in relation to area-based income and immigrant background in Greece.Gatou T, Koletsi Kounari H, MamaiHomata E. Int Dent J. 2011 Jun;61(3):144-51. doi: 10.1111/j.1875-595X.2011.00031.x.

34. Oral hygiene habits of 11-year-old schoolchildren in 22 European countries and Canada in 1993/1994., Kuusela S, Honkala E, Kannas L, Tynjälä J, Wold B (1997) J Dent Res 76, 16021609 35. Gender differences in child-related and parent-related determinants of oral health-related lifestyle among 11- to 12-year-old Finnish schoolchildren. Poutanen R, Lahti S, Tolvanen M, Hausen H (2007)Acta Odontol Scand 65, 194-200 36. Surveillance for Dental Caries, Dental Sealants, Tooth Retention, Edentulism, and Enamel Fluorosis --- United States, 1988--1994 and 1999--2002Eugenio D. Beltrán-Aguilar, DMD,1 Laurie K. Barker, MSPH,1 María Teresa Canto, DDS,2 Bruce A. Dye, DDS,3 Barbara F. Gooch, DMD,1 Susan O. Griffin, PhD,1 Jeffrey Hyman, DDS,2 Freder Jaramillo, DDS,1 Albert Kingman, PhD,2 Ruth Nowjack-Raymer, PhD,2 Robert H. Selwitz, DDS,2 Tianxia Wu, PhD2 MMWR August 26,2005/54(03): 1-44.

37. Explaining sex differences in dental caries prevalence: saliva, hormones, and "life-history" etiologies. Lukacs JR1, Largaespada LL. Am J Hum Biol. 2006 Jul-Aug;18(4):540-55 38. The effect of socio-economic status and ethnicity on the comparative oral health of Asian and White Caucasian 12-year-old children. Dugmore CR, Rock WP. Community Dent Health.

2005 Sep;22(3):162-9.

177 39. Socio-economic effect on caries. Incidence data among Swedish 12-14-year-olds.

Källestål C, Wall S.Community Dent Oral Epidemiol. 2002 Apr;30(2):108-14.

40. Πρόγραμμα προληπτικής οδοντιατρικής στα δημοτικά σχολεία της Περιφέρειας Πειραιά.

Korydallos news .gr 41. Prevalence of sealants in relation to dental caries on the permanent molars of 12 and 15-yearold Greek adolescents. A national pathfinder survey Constantine J Oulis1*, Elias D Berdouses2, Eleni Mamai-Homata3 and Argyro Polychronopoulou3 BMC Public Health 2011, 11:100 doi:10.1186/1471-2458-11-100

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ

178

Συγκριτική μελέτη χρήσης σωματικής τιμωρίας στα παιδιά πριν και μετά την ποινικοποίησή της στην Ελλάδα

Aλληλογραφία Σταυρούλα Παπαδάκου “Σπύρος Δοξιάδης” Διαγνωστική και Θεραπευτική Μονάδα για το Παιδί, Αθήνα, Ελλάδα

Σταυρούλα Παπαδάκου, Κωνσταντίνα Κατόπη, Αλεξάνδρα Παλίλη, Σταυρούλα Γκίνη, Ιωάννα Σγουρομάλλη

Περίληψη

Εισαγωγή: Η σωματική τιμωρία των παιδιών χρησιμοποιείται από τους γονείς ως μέσο σωφρονισμού. Στην Ελλάδα η πρακτική αυτή ποινικοποιήθηκε με νόμο το 2006. Μέθοδοι: Η έρευνα, που έγινε το 2014, έχει στόχο τη συγκριτική μελέτη (με αντίστοιχη έρευνά μας το 2001) και τη διερεύνηση της αλλαγής των στάσεων και αντιλήψεων γύρω από το φαινόμενο της χρήσης σωματικής τιμωρίας στα παιδιά, μετά τη νομοθετική κατάργησή της στη χώρα μας το 2006. Επιπλέον στόχος είναι η ανίχνευση τυχόν ανάγκης ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης στο υπό εξέταση θέμα. Απευθυνθήκαμε σε 350 γονείς, που προσκόμισαν το παιδί τους στα τακτικά ιατρεία της κλινικής μας, με ερωτηματολόγια για να τα απαντήσουν προαιρετικά και ανώνυμα. Αποτελέσματα: Το 27,36% (έναντι 83% το 2001) των γονέων που απάντησαν δήλωσε πως τιμωρεί σωματικά τα παιδιά του και το 88,46% αυτών αποδέχθηκε την απώλεια της ψυχραιμίας του. Η ύπαρξη υποστηρικτικού προσώπου στο σπίτι συνδυάζεται με μείωση της χρήσης σωματικής τιμωρίας, στην ίδια περίπου αναλογία. Η πλειονότητα των γονέων συμφωνεί με την ποινικοποίηση της τακτικής αυτής, με το 52,63% να αναζητά ειδική εκπαίδευση στη διαπαιδαγώγηση των παιδιών τους και μάλιστα το 55,78% από τον παιδίατρο. Συμπεράσματα: Στην εποχή που διανύουμε, η ανάγκη για αυξημένη προστασία της ανηλικότητας προκύπτει τόσο επιτακτικά όσο ποτέ. Η απαγόρευση της σωματικής τιμωρίας ως μεθόδου διαπαιδαγώγησης των παιδιών, το 2006, επέφερε σημαντική αλλαγή στην κοινή γνώμη, αφού μειώθηκε σημαντικά η χρήση της συγκριτικά με το 2001. Η μείωση αυτή μπορεί να αποδοθεί τόσο στην ποινικοποίηση αυτή καθεαυτή όσο και στη δημόσια συζήτηση-ενημέρωση που ξεκίνησε με αφορμή το νόμο. Λέξεις κλειδιά: σωματική τιμωρία, ποινικοποίηση, Ελλάδα

Σταυρούλα Παπαδάκου Παιδίατρος - Αναπτυξιολόγος, “Σπύρος Δοξιάδης” Διαγνωστική και Θεραπευτική Μονάδα για το Παιδί, Αθήνα, Ελλάδα τ. Συντονίστρια Διευθύντρια Παιδιατρικού Τμήματος, Γενικό Νοσοκομείο Ασκληπιείο Βούλας, Αθήνα, Ελλάδα Κωνσταντίνα Κατόπη Αλεξάνδρα Παλίλη Ειδικευόμενη Παιδιατρικού Τμήματος, Γενικό Νοσοκομείο Ασκληπιείο Βούλας, Αθήνα, Ελλάδα Σταυρούλα Γκίνη Παιδίατρος, Επιμελήτρια Β’ Παιδιατρικού Τμήματος, Γενικό Νοσοκομείο Ασκληπιείο Βούλας, Αθήνα, Ελλάδα Ιωάννα Σγουρομάλλη Παιδίατρος - Νευρολόγος, “Σπύρος Δοξιάδης” Διαγνωστική και Θεραπευτική Μονάδα για το Παιδί, Αθήνα, Ελλάδα

RESEARCH STUDIES

179 Correspondence Stavroula Papadakou “Spyros Doxiadis” Diagnostic and Therapeutic Unit for the Child, Athens Greece

Comparative study of use of corporal punishment to children in Greece preceding and followingits criminalization Stavroula Papadakou, Constantina Katopi, Alexandra Palili, Stavroula Gini, Ioanna Sgouromalli

Abstract

Stavroula Papadakou “Spyros Doxiadis” Diagnostic and Therapeutic Unit for the Child, Athens Greece Pediatric Department of “Asklipiion Voulas” General Hospital, Athens Greece Constantina Katopi Alexandra Palili Pediatric Department of “Asklipiion Voulas” General Hospital, Athens Greece Stavroula Gini Pediatric Department of “Asklipiion Voulas” General Hospital, Athens Greece Ioanna Sgouromalli “Spyros Doxiadis” Diagnostic and Therapeutic Unit for the Child, Athens Greece

Background: Physical punishment of children is used by parents as a means of behavioral correction. In Greece, this practice was penalized by law in 2006.

Methods: The research, that took place in 2014, aims at the comparative study (with our research in 2001) and the investigation of the change of attitude and perceptions about the use of corporal punishment in children after its legal abolition in our country in 2006. The additional objective is the detection of any need for information about the subject. We addressed to 350 parents who brought their children to our pediatric department with questionnaires to answer optionally and anonymously.

Results: A 27.36% (compared with 83% in 2001) of the respondents said they physically punished their children and 88.46% of them accepted the loss of their temper. The existence of a supportive person at home is combined with a reduction in the use of physical punishment, in the same proportion. The majority of parents agree with the criminalization of this practice, with a 52.63% of them looking for special parenting education, 55.78% from the pediatrician.

Conclusions: Nowadays, the need for increased protection of childhood is as urgent as ever.

The ban on corporal punishment as a method of educating children in Greece in 2006 led to a significant change in public opinion, since its use was significantly reduced compared to 2001.

This decline can be attributed to both criminalization as such and public debate which began on the occasion of the law.

Key words: corporal punishment, penalization, Greece

Εισαγωγή

Η Σύμβαση του ΟΗΕ για τα Δικαιώματα του Παιδιού δίνει σε όλα τα παιδιά το δικαίωμα προστασίας από κάθε μορφή σωματικού ή ψυχολογικού τραυματισμού ή κακοποίησης, παραμέλησης, κακομεταχείρισης ή εκμετάλλευσης (άρθρο 19). Σωματική τιμωρία είναι η χρήση φυσικής δύναμης με την πρόθεση να προκληθεί στο παιδί η εμπειρία του πόνου, αλλά όχι του τραυματισμού, προκειμένου να τροποποιηθεί η συμπεριφορά του κατά την επιθυμία του ενήλικα. Τα κύρια χαρακτηριστικά που διαφοροποιούν τη σωματική τιμωρία από τη σωματική κακοποίηση είναι η βαρύτητα της πράξης (η σωματική τιμωρία δεν επιφέρει σοβαρό φυσικό τραυματισμό) και η πολιτισμική νομιμότητα - ανοχή. Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχει πληθώρα ερευνητικών δεδομένων που αποδεικνύουν τη διαδεδομένη χρήση της σωματικής τιμωρίας σε παγκόσμιο επίπεδο(1). Είναι σαφές ότι οι στάσεις και οι αντιλήψεις γύρω από τη σωματική τιμωρία είναι ανάλογες του πολιτιστικού και κοινωνικού πλαισίου, καθώς και των νομικών-θρησκευτικών(2)-κοινωνικών και άλλων επιδράσεων. Οι γονείς υιοθετούν την επιβολή σωματικής τιμωρίας ως μέσο εκμάθησης, διαπαιδαγώγησης, πειθαρχίας, τροποποίησης μιας ανεπιθύμητης συμπεριφοράς των παιδιών

Συγκριτική μελέτη χρήσης σωματικής τιμωρίας στα παιδιά πριν και μετά την ποινικοποίησή της στην Ελλάδα

180 τους, παραδειγματισμού και τήρησης των κανόνων, δίνοντας έτσι στη βία νόμιμο και αποδεκτό χαρακτήρα, στα πλαίσια του γονεïκού ρόλου. Πλήθος ερευνών τονίζουν τις αρνητικές συνέπειες της χρήσης σωματικής τιμωρίας στα παιδιά και στους εφήβους. Η υιοθέτηση του εν λόγω μέσου σωφρονισμού αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης αντικοινωνικής συμπεριφοράς και σχετίζεται με την εμφάνιση ψυχολογικών διαταραχών και επιθετικότητας(3). Έχει αποδειχτεί ότι η εμπειρία της σωματικής τιμωρίας αποτελεί παράγοντα κινδύνου τόσο για να αποτελέσει το ίδιο το παιδί μελλοντικό θύμα κακοποίησης, αφού εξοικειώνεται με τη βία όσο και για μετέπειτα χρήση σωματικής βίας από το άτομο που την έχει υποστεί, αφού η βία εδραιώνεται ως αποδεκτός τρόπος επίλυσης διαφορών(4). Τέλος, συνδέεται συχνά με χαμηλή σχολική επίδοση. Η σωματική τιμωρία διδάσκει τα παιδιά πως η πρόκληση πόνου σε τρίτο άτομο προκειμένου να επιτευχθεί ο επιθυμητός στόχος είναι αποδεχτός τρόπος συμπεριφοράς. Υποτιμά τα ευεργετικά αποτελέσματα του λόγου, ενώ εξαίρει τη σωματική υπεροχή. Είναι αναποτελεσματική, αφού δεν οδηγεί αναγκαία στην επιθυμητή συμπεριφορά και δεν έχει μορφωτική αξία. Δημιουργεί παιδιά με φοβίες, χαμηλή αυτοεκτίμηση, δυσκολίες προσαρμογής, ενώ μπορεί να οδηγήσει ακόμα και σε διαταραχές συμπεριφοράς. Η κατάσταση στην Ελλάδα Μέχρι το 2005, οι σχέσεις γονέων και τέκνων διέπονταν από τις διατάξεις του οικογενειακού δικαίου. Η ανατροφή του παιδιού αποτελεί περιεχόμενο της επιμέλειας που ρυθμίζεται στον Αστικό Κώδικα και στον οποίο αναφέρεται ότι «η λήψη σωφρονιστικών μέτρων επιτρέπεται μόνο εφόσον αυτά είναι παιδαγωγικώς αναγκαία και δεν θίγουν την αξιοπρέπεια του τέκνου». Το γεγονός ότι ο νόμος αυτός δεν περιελάμβανε ρητή απαγόρευση της σωματικής τιμωρίας, οδήγησε το Συνήγορο του Πολίτη, με την ιδιότητά του ως Συνηγόρου του Παιδιού, να εκδώσει το Μάρτιο του 2005 δημόσια θέση με την οποία πρότεινε προς το Υπουργείο Δικαιοσύνης νομοθετική ρύθμιση με σκοπό την τροποποίηση του συγκεκριμένου άρθρου. Έτσι, το 2006, ψηφίστηκε ο νόμος (3500/2006, άρθρο 4, “Σωματική βία σε βάρος ανηλίκων”) με τον οποίο ποινικοποιείται η άσκηση οποιασδήποτε μορφής σωματικής τιμωρίας στα παιδιά, η οποία ορίζεται σαφώς από την αιτιολογική έκθεση του σχετικού νόμου. Στην ελληνική έννομη τάξη, η σωματική τιμωρία στο πλαίσιο της σχολικής πειθαρχίας απαγορεύεται ρητά στον χώρο της πρωτοβάθμιας εκπαίδευσης από το 1981 (άρ.8 π.δ.497/81), που επαναλαμβάνεται το 1998 (άρ.13 παρ.8 π.δ. 201/1998). Όσον αφορά στη δευτεροβάθμια εκπαίδευση, από το 1979, η σωματική τιμωρία δεν περιλαμβάνεται στα επιτρεπτά μέσα σχολικής πειθαρχίας (π.δ. 104/1979 άρ.27). Η έρευνα έχει στόχο τη συγκριτική μελέτη (με αντίστοιχη έρευνά μας το 2001)(5) και τη διερεύνηση της αλλαγής των στάσεων και αντιλήψεων γύρω από το φαινόμενο της χρήσης σωματικής τιμωρίας στα παιδιά, μετά τη νομοθετική κατάργησή της στη χώρα μας το 2006. Επιπλέον στόχος είναι η ανίχνευση τυχόν ανάγκης ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης στο υπό εξέταση θέμα. Για τη χώρα μας, η έρευνα αυτή αποτελεί την πρώτη προσπάθεια καταγραφής της χρήσης της σωματικής τιμωρίας των παιδιών από τους γονείς τους. Αν και το δείγμα του υπό εξέταση πληθυσμού είναι μικρό, τα αποτελέσματα αναφέρονται σε πληθυσμό της νοτιοανατολικής Αττικής και δείχνουν την εξέλιξη της γονικής συμπεριφοράς, ως προς τη χρήση σωματικής τιμωρίας στα παιδιά, του ίδιου πληθυσμού σε χρονικό διάστημα 13 ετών.

Μέθοδος

Πρόκειται για μελέτη κοορτής (cohort study) το δείγμα της οποίας αποτέλεσαν τα παιδιά που προσκομίστηκαν προς εξέταση στα Τακτικά Εξωτερικά Ιατρεία της Κλινικής μας τον χειμώνα 2013-2014 και την άνοιξη του 2014. Συνολικά ερωτήθηκαν 350 οικογένειες. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε μέσω ανώνυμων ερωτηματολογίων, τα οποία διανέμονταν στους γονείς από τον / την παιδίατρο στην αίθουσα αναμονής των ιατρείων, όπου και υπήρχε κουτί συλλογής για τα απαντημένα ερωτηματολόγια, ώστε να διαφυλάσσεται η ανωνυμία των γονέων, η ειλικρίνεια

181 των απαντήσεων και η προαιρετική τους συνεργασία. Τα ερωτηματολόγια αποτελούνταν συνολικά από 17 ερωτήσεις, ίδιες ακριβώς με αυτές της προηγούμενης ανάλογης έρευνας το 2001, σχετικά με: • Τα μέλη που απαρτίζουν την οικογένεια (ηλικία, εκπαίδευση, επάγγελμα των κηδεμόνων, αριθμός και ηλικία υπολοίπων παιδιών τα οικογένειας) • Την ύπαρξη βοήθειας στο σπίτι • Το είδος της σωματικής τιμωρίας (μία σφαλιάρα “στο μάγουλο ή στα πισινά” ή κάτι περισσότερο) και τη συχνότητα εφαρμογής της • Τη χρήση της ως μέθοδος διαπαιδαγώγησης • Την ψυχολογική κατάσταση των γονέων • Τη συμμόρφωση ή όχι του παιδιού με την επιθυμία του κηδεμόνα άμεσα και μακροπρόθεσμα • Τις απόψεις τους σχετικά με την ποινικοποίηση της σωματικής τιμωρίας • Την επιθυμία τους για βοήθεια στη διαπαιδαγώγηση του παιδιού τους • Τη συμβολή του παιδιάτρου σε αυτό

Αποτελέσματα Αποτελέσματα (2001) Από τα 350 ερωτηματολόγια, που διανεμήθηκαν, απαντήθηκαν τα 105, δηλαδή ποσοστό 30%. Υπήρξαν γονείς, που δεν επιθυμούσαν να διαβάσουν τα ερωτηματολόγια ή που αρνήθηκαν να απαντήσουν λόγω του άγχους τους για το οξύ πρόβλημα του παιδιού τους, για το οποίο και το προσκόμιζαν στα τακτικά εξωτερικά μας ιατρεία, καθώς και αλλοδαποί γονείς που κατανοούσαν την ελληνική γλώσσα. Συλλέξαμε και 8 ερωτηματολόγια, που θεωρήθηκαν άκυρα (2,28%). Σύμφωνα με τα ερωτηματολόγια που απαντήθηκαν το 82,85% των γονέων χρησιμοποιεί τη χειροδικία και εξ αυτών το 61% δεν τη θεωρεί μέθοδο “διαπαιδαγώγησης”. Το 90,8% αναφέρει ότι χρησιμοποιεί ήπια μέσα (χτύπημα με το χέρι σε μαλακά μόρια), ενώ μόνο το 5,74% δέχεται ότι ξεπερνά τα παραπάνω και 3,44% δεν απάντησε. Παρόλα αυτά στη συνέχεια 11,49% απαντά ότι χρησιμοποιεί αντικείμενα κατά τη χρήση της σωματικής τιμωρίας (κουτάλα 36%, παντόφλα 27%, χάρακας, βέργα, βούρτσα, παιχνίδι). Το 41,47% των γονέων που χειροδικούν δηλώνουν ότι είχαν χάσει την ψυχραιμία τους, 43,67% δεν απάντησαν, 9,14% ανέφεραν ότι χειροδικούν ανεξάρτητα από την ψυχολογική τους κατάσταση και μόνο 5,74% ήταν ήρεμοι. Το 71% των παιδιών, που τιμωρήθηκαν, συμμορφώθηκαν άμεσα με την επιθυμία των γονέων. Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα δε μπόρεσαν να ελεγχθούν από την εργασία μας. Από τους γονείς που δεν χειροδικούν το 56% έχει βοήθεια στο σπίτι, ενώ από αυτού που χρησιμοποιούν τη σωματική τιμωρία, βοήθεια έχει το 35,6%. Μόλις το 5,74% διαφωνεί με την ποινικοποίηση του μέτρου. Μεταξύ αυτών που χειροδικούν 45,97% συμφωνούν απόλυτα με την ποινικοποίηση της σωματικής τιμωρίας και 42,52% εν μέρει. Αντίστοιχα από τους γονείς που δεν χειροδικούν, 61% συμφωνούν απόλυτα, 11% εν μέρει και το 28% δεν απάντησε.

47% των γονέων συνολικά και από τις δύο κατηγορίες επιθυμούν ενημέρωση και εκπαίδευση σε άλλες μεθόδους επιβολής πειθαρχίας ή τροποποίησης συμπεριφοράς και 40% προσδοκά ότι ο παιδίατρος μπορεί να βοηθήσει στην κατεύθυνση της διαπαιδαγώγησης. Από τα παιδιά που υφίστανται τη σωματική τιμωρία υπερείχαν ελαφρά τα αγόρια 41% έναντι 38% που ήταν κορίτσια, ενώ 20% δεν δήλωσαν το φύλο των παιδιών. Από τα παιδιά που δεν τιμωρούνται σωματικά 28,57% ήταν αγόρια, 57% κορίτσια και 14% δεν απάντησαν.

Συγκριτική μελέτη χρήσης σωματικής τιμωρίας στα παιδιά πριν και μετά την ποινικοποίησή της στην Ελλάδα

182 Αποτελέσματα (2014) Από τα 350 ερωτηματολόγια, που διανεμήθηκαν, απαντήθηκαν τα 332, δηλαδή ποσοστό 95%. Ανάμεσα στα 28 άτομα που δεν απάντησαν, υπήρξαν γονείς που δεν επιθυμούσαν να διαβάσουν τα ερωτηματολόγια ή γονείς με άγχος για το οξύ πρόβλημα του παιδιού τους, για το οποίο και το προσκόμιζαν στα τακτικά εξωτερικά μας ιατρεία, ενώ αξίζει να αναφερθεί πως δεν υπήρξαν γονείς που δεν κατανοούσαν την ελληνική γλώσσα. Συλλέξαμε και 3 ερωτηματολόγια, που θεωρήθηκαν άκυρα (3%). Σύμφωνα με τα ερωτηματολόγια που απαντήθηκαν το 27,36% των γονέων χρησιμοποιεί τη χειροδικία και εξ αυτών το 61% δεν τη θεωρεί μέθοδο “διαπαιδαγώγησης”. Το 100% των γονέων που χρησιμοποιούν τη σωματική τιμωρία αναφέρει ότι χρησιμοποιεί ήπια μέσα (χτύπημα με το χέρι σε μαλακά μόρια), ενώ μόνο το 5,74% δέχεται ότι ξεπερνά τα παραπάνω και 3,44% δεν απάντησε. Παρόλα αυτά στη συνέχεια 11,5% απαντά ότι χρησιμοποιεί αντικείμενα κατά τη χρήση της σωματικής τιμωρίας (βιβλίο 7,6%, παντόφλα 3,9%). Το 88,47% των γονέων που χειροδικούν δηλώνουν ότι είχαν χάσει την ψυχραιμία τους, 7,69% δεν απάντησαν και μόνο 3,84% ήταν ήρεμοι. Το 76.9% των παιδιών, που τιμωρήθηκαν, συμμορφώθηκαν άμεσα με την επιθυμία των γονέων, χωρίς ωστόσο να μπορούν να ελεγχθούν τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Από τους γονείς που δεν χειροδικούν το 50,72% έχει βοήθεια στο σπίτι, ενώ από αυτούς που χρησιμοποιούν τη σωματική τιμωρία, βοήθεια έχει το 34,61%. Μόλις το 7,56% διαφωνεί με την ποινικοποίηση του μέτρου. Μεταξύ αυτών που χειροδικούν, 20,37% συμφωνούν απόλυτα με την ποινικοποίηση της σωματικής τιμωρίας και 43,3% εν μέρει. Αντίστοιχα, από τους γονείς που δεν χειροδικούν, 79,62% συμφωνούν απόλυτα, 56,6% εν μέρει. Αξίζει να σημειωθεί πως το σύνολο των γονέων που απάντησαν δήλωσαν πως ήταν ενήμεροι σχετικά με την ποινικοποίηση της σωματικής τιμωρίας στη χώρα μας. Το 52,63% των γονέων συνολικά επιθυμούν ενημέρωση και εκπαίδευση πάνω σε θέματα διαπαιδαγώγησης και μεθόδους τροποποίησης της συμπεριφοράς (από αυτούς το 30% χρησιμοποιούν τη σωματική τιμωρία) και μάλιστα το 55,78% προσδοκά ότι ο παιδίατρος μπορεί να βοηθήσει προς αυτή την κατεύθυνση. Από τα παιδιά που υφίστανται τη σωματική τιμωρία υπερείχαν ελαφρά τα αγόρια 40% έναντι 39% που ήταν κορίτσια, ενώ 20% δε δήλωσαν το φύλο των παιδιών. Από τα παιδιά που δεν τιμωρούνται σωματικά 29% ήταν αγόρια, 56% κορίτσια και 15% δεν απάντησαν. Συνολικά συγκριτικά αποτελέσματα Το 27,36% (έναντι 83% το 2001) των γονέων που απάντησαν δήλωσε πως τιμωρεί σωματικά τα παιδιά του και το 88,46% (έναντι 41,37% το 2001) αυτών αποδέχθηκε την απώλεια της ψυχραιμίας του. Η ύπαρξη υποστηρικτικού προσώπου στο σπίτι συνδυάζεται με μείωση της χρήσης σωματικής τιμωρίας, στην ίδια περίπου αναλογία. Η πλειονότητα των γονέων συμφωνεί με την ποινικοποίηση της τακτικής αυτής, με το 52,63% να αναζητά ειδική εκπαίδευση στη διαπαιδαγώγηση των παιδιών τους και μάλιστα το 55,78% από τον παιδίατρο.

183 Συζήτηση

Το θέμα της σωματικής τιμωρίας πιθανώς, αποτελεί θέμα “ταμπού” για αρκετούς γονείς, η παραδοχή του οποίου τους γεμίζει με ψυχικό άγχος. Επιπλέον, η δυνητικά ποινική διάσταση του θέματος τούς δημιουργεί τάση αποστασιοποίησης. Διαφαίνεται ακόμα η δυσκολία των γονέων να παραδεχθούν ότι πολλές φορές ξεπερνούν τα όρια και χάνουν την ψυχραιμία τους. Αξιοσημείωτη είναι η θετική συμβολή του υποστηρικτικού προσώπου στο σπίτι, καθώς φαίνεται ότι η πλειονότητα των γονέων που δεν ασκούν στα παιδιά τους σωματική τιμωρία έχουν βοήθεια και υποστήριξη εντός σπιτιού από πρόσωπο του περιβάλλοντος τους, εύρημα το οποίο συνδέεται πιθανώς με καλύτερη διαχείριση της σωματικής κούρασης, μικρότερη ψυχική φθορά, αποτελεσματική διαχείριση του θυμού και διατήρηση της ψυχραιμίας και ευνοϊκών κοινωνικών αλληλεπιδράσεων. Σήμερα, 193 χώρες έχουν επικυρώσει τη Σύμβαση για τα Δικαιώματα του Παιδιού. Στην πραγματικότητα, μόνο δύο χώρες στον κόσμο - η Σομαλία και οι Ηνωμένες Πολιτείες - δεν έχουν δώσει στη Σύμβαση νομική ισχύ, αν και οι δύο την έχουν υπογράψει(6). Η επακόλουθη παγκόσμια αλλαγή στη σκέψη σχετικά με την προσωπικότητα των παιδιών οδήγησε 44 χώρες να αναγνωρίσουν ότι τα παιδιά έχουν το ίδιο δικαίωμα στη νομική προστασία που έχουν οι ενήλικες. Σε κάθε μία από αυτές τις χώρες δίδεται ένα σαφές μήνυμα ότι τα παιδιά δεν θα πρέπει να χτυπηθούν ή να πληγωθούν, ιδιαίτερα από τους ανθρώπους που αγαπούν περισσότερο και ότι πρέπει να καταβληθούν προσπάθειες για την υποστήριξη των γονέων στην ανατροφή των παιδιών χωρίς βία. Η Σουηδία υπήρξε η πρώτη χώρα διεθνώς που κατήργησε νομοθετικά τη σωματική τιμωρία στα παιδιά, το 1979, με αποτέλεσμα σημαντική μείωση της χρήσης της. Ενώ σχεδόν όλοι οι Σουηδοί γονείς χτυπούσαν τα παιδιά τους στη δεκαετία του 1960, λιγότερο από το 5% το κάνουν σήμερα(7-12). Ακολούθησαν με ανάλογες απαγορεύσεις και άλλες χώρες στην Ευρώπη, όπως στη Φινλανδία (1983), τη Νορβηγία (1987), την Αυστρία (1989), την Κύπρο (1994), τη Δανία (1997), τη Λετονία (1998), την Κροατία (1998), το Ισραήλ (2000), τη Γερμανία (2000), Ισλανδία (2003) και την Ουγγαρία (2015). Η Παγκόσμια Πρωτοβουλία για τον τερματισμό της σωματικής τιμωρίας των παιδιών δημοσίευσε μια έκθεση, με τίτλο “Απαγόρευση κάθε σωματικής τιμωρίας παιδιών στην Αφρική: πρόοδος και καθυστέρηση”, όπου απεικονίζεται γραφικά η πρόοδος στην επίτευξη απαγόρευσης στην Αφρική, όπου απαγορεύθηκε πλήρως σε επτά κράτη. Ωστόσο, κάποιες χώρες σημειώνουν μικρότερη πρόοδο. Η σωματική τιμωρία δεν είναι πλήρως απαγορευμένη στο σπίτι και σε ορισμένες εγκαταστάσεις εκπαίδευσης και εναλλακτικής φροντίδας στο Ηνωμένο Βασίλειο(13). Στην Ουγγαρία, παρά την απαγόρευση δια νόμου της σωματικής τιμωρίας, δεν αποδεικνύεται αλλαγή στάσης των γονέων(14). Στον Καναδά, το Ανώτατο Δικαστήριο έκρινε το 2004 ότι η χρήση διορθωτικής δύναμης δικαιολογείται υπό διάφορες περιστάσεις. Από την απόφαση αυτή, πολλοί γονείς έλαβαν το μήνυμα ότι η σωματική τιμωρία είναι καλή για τα παιδιά και δικαιολογημένη(15). Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής, το Ανώτατο Δικαστήριο της Μασαχουσέτης εξέδωσε κατευθυντήριες γραμμές σχετικά με το πότε η σωματική τιμωρία είναι ή όχι νόμιμη, επιτρέποντας τη “λογική” χρήση βίας κατά των παιδιών. Στη χώρα μας, η θέσπιση της νομοθεσίας σχετικά με τη ρητή απαγόρευση της σωματικής τιμωρίας ως αναγκαίας και αναπόφευκτης μεθόδου διαπαιδαγώγησης των παιδιών, το 2006, επέφερε σημαντική αλλαγή στην κοινή γνώμη. Ο προληπτικός χαρακτήρας του νόμου λειτούργησε αποτρεπτικά, κάτι που διαφαίνεται από τη σημαντική μείωση της χρήσης της σωματικής τιμωρίας συγκριτικά με το 2001. Η μείωση αυτή μπορεί να αποδοθεί τόσο στην ποινικοποίηση της σωματικής τιμωρίας αυτής καθεαυτής όσο και στη δημόσια συζήτησηενημέρωση που ξεκίνησε με αφορμή το νόμο και προκάλεσε την ευαισθητοποίηση της κοινής γνώμης για την τροποποίηση των υπαρχουσών παραδοσιακών αντιλήψεων.

Συγκριτική μελέτη χρήσης σωματικής τιμωρίας στα παιδιά πριν και μετά την ποινικοποίησή της στην Ελλάδα

184 Ωστόσο, το αίτημα για παρέμβαση σε επίπεδο ατομικό και οικογενειακό είναι επιτακτικό. Προγράμματα πρόληψης-ευαισθητοποίησης σε επίπεδο κοινότητας από εξειδικευμένο επιστημονικό προσωπικό θα μπορούσαν να αποδειχθούν ιδιαίτερα χρήσιμα προς αυτή την κατεύθυνση. Αυξημένη ευθύνη αποδίδεται στους παιδιάτρους για το έργο αυτό, αφού οι γονείς αναζητούν σε αυτούς βοήθεια για θέματα συμπεριφοράς των παιδιών τους. Είναι πλέον ευρέως αναγνωρισμένο ότι όλοι οι οργανισμοί που εργάζονται με παιδιά θα έπρεπε να έχουν ένα Σύνολο Κανόνων Προστασίας Παιδιών, σκοπός των οποίων είναι να εφαρμόζονται σε όλη την έκταση και οι αρχές τους να βασίζονται στη Σύμβαση των Δικαιωμάτων του Παιδιού. Μέσω τοπικής εκπαίδευσης, επιτήρησης και υποστήριξης μπορεί να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος για τα παιδιά. Όλοι οι υπάλληλοι, εθελοντές, σύμβουλοι και άλλοι πρέπει να γνωρίζουν τα βήματα που πρέπει να γίνονται όταν προκύπτει ανησυχία αναφορικά με την ασφάλεια των παιδιών και να αναλαμβάνουν δράση υπέρ της προστασίας των παιδιών, καθώς και τη στήριξη αυτών και των οικογενειών τους, αν προκύψουν ανησυχίες για πιθανή κακοποίηση. Συμπερασματικά, στη δύσκολη οικονομική και κοινωνική συγκυρία που διανύουμε, η ανάγκη για αυξημένη προστασία της ανηλικότητας προκύπτει τόσο επιτακτικά όσο ποτέ. Η έλλειψη εκτεταμένης οικογενειακής στήριξης και η έλλειψη πληροφοριών σχετικά με τις τεχνικές θετικής γονεïκότητας και συναισθηματικής ανάπτυξης των παιδιών αποτελούν αίτια χρήσης σωματικής τιμωρίας από τους γονείς. Η ανάπτυξη κοινών δράσεων, η υποστήριξη επιπλέον θεσμικών αλλαγών και η οργάνωση εκστρατειών ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης του κοινού, θα συμβάλει αποφασιστικά στην προστασία των δικαιωμάτων των παιδιών και στην καθολική εξάλειψη του φαινομένου της σωματικής τιμωρίας και των αρνητικών συνεπειών της. Τέλος, η συγκεκριμένη έρευνα πιστεύουμε ότι είναι ενδεικτική και υποδεικνύει την αλλαγή της στάσης των γονέων και της κοινωνίας μας. Δεδομένου του γεγονότος ότι παρόμοιες ερευνητικές εργασίες, πριν αλλά και μετά την ποινικοποίηση, δεν υπάρχουν δημοσιευμένες, την κάνει να είναι και μοναδικά σημαντική.

Βιβλιογραφία

1. Gil,David G. Violence Against Children - Physical Child Abuse in the United States. Harvard University Press, 1st ed. 1970; revised ed., 1970.

2. Wiehe, V. R. 1970, Religious Influence on Parental Attitudes toward the Use of Corporal Punishment. Journal of Family Violence 5:173-86.

3. Sears R., Maccoby E., Levin H., Patterns of Child Rearing, Stanford University Press, California, 1957.

4. Tracie O. Afifi, Natalie Mota, Harriet L. MacMillan, Jitender Sareen. Harsh Physical Punishment in Childhood and Adult Physical Health. Pediatrics, August 2013:132:2 5. Παπαδάκου Στ., Παπαγεωργίου Κ., Η σωματική τιμωρία των παιδιών ως πρακτική διαπαιδαγώγησης-πειθαρχίας. Ελληνική Νοσοκομειακή Οδοντιατρική, 9: 107-110, 2016.

6. www.unicef.org/crc/ 7. Durrant J. Evaluating the success of Sweden’s corporal punishment ban. Child Abuse & Neglect, May 1999, 23: 435–4 8. Durrant J, Staffan J. Law Reform, Corporal Punishment and Child Abuse: The Case of Sweden. International Review of Victimology May 2005, 12:2:139-158.

9. Durrant, J. E. (2003). Legal reform and attitudes toward physical punishment in Sweden. The International Journal of Children’s Rights, 11, 147–173.

10. Statistics Sweden. (1996).Spanking and other forms of physical punishment.

Stockholm:Statistics Sweden.

11. Joan E. Durrant. Evaluating the success of Sweden’s corporal punishment ban. Child Abuse & Neglect, Volume 23, Issue 5, May 1999, Pages 435–448 12. Joan E. Durrant, Staffan Janson.Law Reform, Corporal Punishment and Child Abuse: The Case of Sweden. International Review of Victimology May 2005 vol. 12 no. 2 139-158.

13. http://www.childrenareunbeatable.org.uk 14. Committee on the Rights of the Child, 19 September 2014, CRC/C/HUN/CO/3-5. Ad-

185 vance Unedited Version, Concluding observations on third-fifth report, paras. 33 and 34 15. www.cheo.on.ca/en/physicalpunishment 16. Elliman D, Margaret A. L. The physical punishment of children, Archives of Diseases in Childhood, 2000, 83:196-198.

17. Save the Children, UNICEF, CEAPA, CONCAPA. Educate, don’t punish, awareness campaign against corporal punishment in children, http://www.unicef.org/lac/spbarbados/Implementation/CP/Global/Educate_donthit 18. Royal College of Paediatrics and Child Health, Position Statement on corporal punishment,2009.

19. Gilbert et al Child maltreatment: Burden and consequences in high income countries. The Lancet 2009 Jan 3;373(9657):68-881.[*] 20. Gilbert et al. Child maltreatment: variations and trends in six developed countries. The Lancet 2012;Feb 25; 379:758-772.

21. Freitag R, Lazoritz S, Kini N. Psychosocial aspects of child abuse for primary care pediatricians, Pediatric Clinics of North America, April 1988: 45:2 22. Αγάθωνος – Γεωργοπούλου E., Γεωργούδη Ν., Ζολώτα Κ., Σκουμπουρδή Α., Σταυριανάκη Μ., Τσιμπούκα Μ., Φερέτη Ε., Οδηγός για την αναγνώριση και αντιμετώπιση της κακοποίησης και παραμέλησης του παιδιού. Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού, 1998: 24-27.

23. Παπαδάκου – Λαγογιάννη Στ. Η σωματική τιμωρία των παιδιών στην ελληνική κοινωνία. Ανακοίνωση 1978, Κέρκυρα, 18οΠαιδιατρικόΣυνέδριο 24. Tsakiridi. P., Beri D., Tsounakis S., Papazoglou T., Zigoyianni K., Ziva–Petropoulou M., Papadakou, Corporal punishment of children as a practice of behaviour modification. Lagoyianni St. Paediatric Department of “Asclepeio” Voulas Hospital, Athens, Greece. September 2002, Hydra island Greece Essop, Annual Meeting. 25-28.

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

186

Επισιτιστική Ανασφάλεια στην Παιδική Ηλικία: αίτια, επιπολασμός, επιπτώσεις και συστάσεις

Aλληλογραφία Μιχαήλ Χουρδάκης Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο, Θεσσαλονίκη Τ. 2310013584 e-mail: mhourd@auth.gr

Μαρία Γ. Γραμματικοπούλου, Ξενοφών Θεοδωρίδης, Μιχαήλ Χουρδάκης, Ανδρέας Οικονόμου, Ηλίας Τυροδήμος, Θεόδωρος Δαρδαβέσης

Περίληψη

Ως επισιτιστική ανασφάλεια ορίζεται η περιορισμένη ή/και επισφαλής πρόσβαση σε τρόφιμα διατροφικώς επαρκή και ασφαλή, καθώς και ως περιορισμένη ή/και αβέβαιη ικανότητα απόκτησης επαρκούς διατροφικής κάλυψης με κοινωνικά αποδεκτούς τρόπους. Κατά την παιδική ηλικία σχετίζεται με πλήθος αρνητικών αναπτυξιακών μεταβολών, αλλά και προβλημάτων συμπεριφοράς, διαταραγμένες κοινωνικές σχέσεις, καθυστερημένη ανάπτυξη ομιλίας, αίσθημα ντροπής, κακή σχολική απόδοση και αποχή από το σχολείο, διαταραγμένο τρόπο ζωής, χαμηλά επίπεδα σωματικής δραστηριότητας, αυξημένη πρόσληψη ενέργειας, υιοθέτηση ανθυγιεινής διατροφής και ανεπαρκείς προσλήψεις μικροθρεπτικών συστατικών, όπως ασβέστιο, σίδηρο και ψευδάργυρο. Αποτελεί πρόδρομη κατάσταση που οδηγεί σε μεταβολές στη φυσιολογία του παιδιού, όπως το χαμηλό ανάστημα. Λέξεις κλειδιά: διατροφική ανασφάλεια, πείνα, φτώχια, ανέχεια, υποθρεψία

Μαρία Γ. Γραμματικοπούλου Μιχαήλ Χουρδάκης Ηλίας Τυροδήμος Θεόδωρος Δαρδαβέσης Εργαστήριο Υγιεινής, Τμήμα Ιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο, Θεσσαλονίκη Ξενοφών Θεοδωρίδης Τμήμα Διατροφής & Διαιτολογίας, Αλεξάνδρειο Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα, Θεσσαλονίκη Ανδρέας Οικονόμου Μαρία Γ. Γραμματικοπούλου Παιδαγωγικό Τμήμα, Ανώτατη Σχολή Παιδαγωγικής και Τεχνολογικής Εκπαίδευσης, Θεσσαλονίκη

REVIEW ARTICLES

187 Correspondence Michael Chourdakis Aristotle University, Thessaloniki - Greece Τ. +302310013584 e-mail: mhourd@auth.gr

Food Insecurity during Childhood: causes, prevalence, results and recommendations Maria G. Grammatikopoulou, Xenophon Theodoridis, Michael Chourdakis, Andreas Oikonomou, Ilias Tirodimos, Theodore Dardavessis

Abstract

Food insecurity is defined as the limited and/or precarious access to nutritionally adequate and secure food, as well as the limited/uncertain ability to obtain sufficient food in socially accepted ways. In childhood, it is associated with a number of negative developmental changes, including behavioral problems, poor health in general, but also disrupted social relationships, delayed speech development, shame, poor school performance and abstinence from school, impaired lifestyle, low levels of physical activity, increased energy intake, adopting an unhealthy diet and inadequate intake of micronutrients such as calcium, iron and zinc. It is a precursor condition leading to changes in child's physiology, such as low stature.

Key words: food security; hunger; poverty; malnutrition; children; nutrition; diet

Εισαγωγή

Maria G. Grammatikopoulou Michael Chourdakis Andreas Oikonomou Ilias Tirodimos Theodore Dardavessis Xenophon Theodoridis Maria G. Grammatikopoulou

Σύμφωνα με τα Ηνωμένα Έθνη (1) περίπου 850 εκατομμύρια του παγκόσμιου πληθυσμού εμφανίζουν χρόνια υποθρεψία, με συγκεκριμένες ηλικιακές ομάδες να είναι πιο επιρρεπείς από άλλες. Πιο συγκεκριμένα, υπολογίζεται ότι 66 εκατομμύρια παιδιά πηγαίνουν καθημερινά στο σχολείο πεινασμένα, ποσοστό περίπου 25% υποφέρει από χρόνια υποθρεψία που οδηγεί σε χαμηλό ανάστημα, ενώ τουλάχιστον οι μισοί θάνατοι παιδιών ηλικίας κάτω των 5 ετών οφείλονται σε αίτια σχετικά με ελλιπή διατροφή (2-3). Είναι προφανές ότι υπάρχει σημαντικού βαθμού υποεκτίμηση της σημασίας, αλλά και του εύρους στο οποίο η ελλιπής ή και η κακής ποιότητας διατροφή μπορεί να επηρεάσει το επίπεδο υγείας καθώς και τη θνησιμότητα, ειδικά σε παιδιά νεαρής ηλικίας. Ως επισιτιστική ανασφάλεια ορίζεται η περιορισμένη ή επισφαλής πρόσβαση σε διατροφικά επαρκή και ασφαλή τρόφιμα, καθώς και ως περιορισμένη ή αβέβαιη ικανότητα απόκτησης επαρκών τροφίμων με κοινωνικά αποδεκτούς τρόπους (4). Σύμφωνα με το World Food Summit (4), η επαρκής τροφή ορίζεται ως η κατάσταση στην οποία “όλοι οι άνθρωποι, σε όλες τις χρονικές στιγμές, έχουν πρόσβαση σε επαρκή, ασφαλή, θρεπτική τροφή, για τη διατήρηση και προαγωγή μιας υγιούς και ενεργούς ζωής”. Από το 1948 η πρόσβαση σε επαρκή ποσότητα τροφής αναγνωρίζεται ως παγκόσμιο ανθρώπινο δικαίωμα. Κατά το έτος 2012, υπολογίζεται ότι περίπου 20% των νοικοκυριών με παιδιά, στις Η.Π.Α. διαβιούσαν σε συνθήκες επισιτιστικής ανασφάλειας (5), με τις οικογένειες με πολλά παιδιά να εμφανίζουν διπλάσιες πιθανότητες (6), λόγω αυξημένου πλήθους ατόμων και μικρότερου αριθμού εργαζομένων μελών. Η επισιτιστική ανασφάλεια αποτελεί δυναμική και πολύπλοκη έννοια (6), με τον επιπολασμό της να αγγίζει σήμερα ιστορικά υψηλά επίπεδα ακόμα και σε προηγμένες χώρες (7). Ακόμη και φαινομενικά μικρές αλλαγές στο εισόδημα, τα έξοδα ή την πρόσβαση σε κρατικά προγράμματα αλληλεγγύης, δύνανται να επηρεάσουν -σε σημαντικό αριθμό οικογενειών- την ικανότητα αγοράς επαρκών και υγιεινών τροφίμων, άρα και την επιρρέπεια στη διατροφική ανασφάλεια. Στο Σχήμα 1 περιγράφονται τα αίτια και οι επιπτώσεις της επισιτιστικής ανασφάλειας (8).

Επισιτιστική Ανασφάλεια στην Παιδική Ηλικία

188 Σχήμα 1: Επισιτιστική ανασφάλεια, αίτια και επιπτώσεις (7)

Σε άτομα παιδικής ηλικίας η αξιολόγηση της επισιτιστικής ανασφάλειας εστιάζεται πρωταρχικά στη λήψη επαρκούς τροφής (ποσοτικά και ποιοτικά) (3). Σήμερα, η μείωση της επισιτιστικής ανασφάλειας του παιδικού πληθυσμού αναγνωρίζεται ως μία από τις προτεραιότητες της Δημόσιας Υγείας (1,6).

Επισιτιστική ανασφάλεια, υγεία και ανάπτυξη στην παιδική ηλικία

Η επισιτιστική ανασφάλεια κατά την παιδική ηλικία επηρεάζει σημαντικά την αναπτυξιακή διαδικασία, τόσο σε σωματικό όσο και σε ψυχοσυναισθηματικό επίπεδο (π.χ. προβλήματα συμπεριφοράς) (3). Πιο συγκεκριμένα (Πίνακας 1), η έκθεση σε διατροφική ανέχεια οδηγεί σε προβλήματα συμπεριφοράς, χαμηλό επίπεδο δεικτών υγείας (17), διαταραγμένες κοινωνικές σχέσεις και καθυστερημένη ανάπτυξη ομιλίας (13). Επίσης προκαλεί: αίσθημα άγχους, περιθωριοποίησης, στιγματισμού και ντροπής (3,14), διαταραγμένο τρόπο ζωής-κοινωνικών σχέσεων (22), χαμηλά επίπεδα σωματικής δραστηριότητας (3), μειωμένη/αυξημένη ενεργειακή πρόσληψη (21), υιοθέτηση ανθυγιεινής διατροφής (22) και ανεπαρκείς προσλήψεις μικροθρεπτικών συστατικών (3,22). Συνολικά, μπορεί να αποτελέσει πρόδρομη κατάσταση που οδηγεί σε μεταβολές στη φυσιολογία του παιδιού, όπως: χαμηλό ανάστημα και άλλα μη αναστρέψιμα προβλήματα υγείας (22). Τα παιδιά ηλικίας μικρότερης των 36 μηνών που διαβιούν σε επισιτιστικά ανασφαλή νοικοκυριά εμφανίζουν χαμηλότερο επίπεδο υγείας, συχνότερες εισαγωγές σε νοσοκομεία (18), ενώ υποφέρουν από στομαχικά άλγη, κεφαλαλγίες και κρυολογήματα συχνότερα σε σχέση με παιδιά σε διατροφικά ασφαλείς συνθήκες. Στην παιδική και εφηβική ηλικία η επισιτιστική ανασφάλεια αυξάνει τις πιθανότητες σιδηροπενίας (23,24) και χαμηλότερης οστικής μάζας στα αγόρια (25).

189 Πίνακας 1: Ευρήματα μελετών που σχετίζονται με την επισιτιστική ανασφάλεια και την πείνα με άμεση/έμμεση επίδραση στα παιδιά. Επικαιροποιημένα δεδομένα από τους Ke και FordJones (9) Ηλικία-Μέλη οικογένειας

Νεογέννητοπαιδί

Έφηβος

Μητέρα και οικογένεια

Ευρήματα

Βιβλιογραφία

Αυξημένος κίνδυνος μειωμένου δεσίματος με γονείς

(10-11)

Χαμηλή επίδοση σε δοκιμασίες κατανόησης γλώσσας και καθυστέρηση ανάπτυξη ομιλίας

(12-13)

Αδυναμία κατανόησης κατευθύνσεων/προσανατολισμού στα πρώτα χρόνια ζωής

(12)

Καθυστέρηση στην κοινωνικο-ψυχολογική, κινητική και νοητική ανάπτυξη

(12)

Αίσθημα άγχους, περιθωριοποίησης, στιγματισμού και ντροπής

(3,14)

Υψηλά επίπεδα υπερκινητικότητας / ελλειμματικής προσοχής και μειωμένης ικανότητας μνήμης

(10,15)

Αυξημένος επιπολασμός χρόνιων νοσημάτων και κακή υγεία εν γένει, συχνότερες εισαγωγές σε νοσοκομείο, στομαχικά άλγη, πονοκεφάλους και υποφέρουν από κρυολογήματα συχνότερα από τα διατροφικά ασφαλή παιδιά

(16-18)

Αυξημένος κίνδυνος παιδικής παχυσαρκίας, αυξημένη πρόσληψη ενέργειας και χαμηλά επίπεδα σωματικής δραστηριότητας

(3,19-21)

Χαμηλό ανάστημα

(22)

Ανεπαρκείς προσλήψεις μικροθρεπτικών συστατικών όπως ασβέστιο, σίδηρο και ψευδάργυρο

(22-24)

Χαμηλότερη οστική μάζα

(25)

Διαταραγμένος τρόπος ζωής και κοινωνικές σχέσεις

(22)

Διαταραχές διάθεσης, συμπεριφοράς, δυσθυμία και κατάχρηση ουσιών

(26-27)

Κατάθλιψη και τάσεις αυτοκτονίας

(10,26)

Αυξημένος κίνδυνος για την εμφάνιση διαταραχών σχετιζόμενων με κατάθλιψη στη μητέρα

(28)

Οι μητέρες παιδιών σχολικής ηλικίας τα οποία αισθάνονται έντονο αίσθημα πείνας έχουν αυξημένες πιθανότητες σε όλο το υπόλοιπο της ζωής τους, να εμφανίσουν σύνδρομο μετατραυματικού στρες ή να ξεκινήσουν κατάχρηση ουσιών

(29)

Υψηλότερος κίνδυνος υιοθέτησης ανορθόδοξων πρακτικών φροντίδας στα παιδιά

(12,29)

Επισιτιστική Ανασφάλεια στην Παιδική Ηλικία

190 Η έκθεση σε επισιτιστική ανασφάλεια κατά τα πρώτα έτη ζωής, μειώνει τον σύνδεσμο παιδιούγονέων, γεγονός που μπορεί να έχει αρνητικές επιδράσεις στη νοητική και ψυχική υγεία του παιδιού σε μεταγενέστερο χρόνο (10,11). Πλήθος μελετών (10,25-26) έδειξαν ότι η πείνα στην παιδική ηλικία αποτελεί παράγοντα εμφάνισης κατάθλιψης και τάσεων αυτοκτονίας κατά την εφηβική και νεαρή ενήλικη ζωή, ως αποτέλεσμα ανεπαρκούς διατροφικής πρόσληψης και έκθεσης σε μακροπρόθεσμη διατροφική ανέχεια. Ως προτεινόμενος μηχανισμός έχει αναφερθεί η διαταραχή συγκεντρώσεων νευροδιαβιβαστών από την παρατεταμένη ανεπαρκή (ποσοτικά και κυρίως ποιοτικά) διατροφική πρόσληψη, ενώ επιπλέον αυτό ενδέχεται να επιτείνεται από την αρνητική ψυχοσυναισθηματική επίδραση της έκθεσης των παιδιών σε επισιτιστική ανασφάλεια (6).

H αδυναμία παροχής επαρκούς ποσότητας τροφής στην οικογένεια οδηγεί τους κηδεμόνες σε κατάθλιψη και άγχος, στοιχεία που δυσχεραίνουν την ποιότητα σχέσης γονέα-παιδιού, με ενδεχόμενο αποτέλεσμα να ελαττώνεται η παροχή φροντίδας, ανεξαρτήτως κοινωνικής τάξης (27). Στην πλειονότητά τους οι γονείς προσπαθούν να προστατεύσουν τα παιδιά τους από το αίσθημα πείνας και τις διατροφικές ελλείψεις. Γι’ αυτό, μελέτες έδειξαν αυξημένα επίπεδα διατροφικής ανασφάλειας σε γονείς και βελτιωμένα επίπεδα στα παιδιά τους (30), υποδεικνύοντας την υιοθέτηση στρατηγικών περιορισμού του φαινομένου από τους πρώτους, σε μία προσπάθεια προστασίας των ανηλίκων και παροχής της μέγιστης δυνατής ποσότητας τροφής. Επιπλέον, η επισιτιστική ανασφάλεια επιτείνεται μέσω της μητρικής κατάθλιψης και της μειωμένης γονικής φροντίδας, επιδρώντας αρνητικά στην ψυχοσυναισθηματική ανάπτυξη των παιδιών (11), ενώ ταυτόχρονα συμβάλλει στην εμφάνιση υπερβάλλοντος σωματικού βάρους κατά την ενήλικη ζωή (31). Γενικά, η έκθεση σε συνθήκες διατροφικής φτώχιας αυξάνει το άγχος των παιδιών, ενώ άλλα χαρακτηριστικά του νοικοκυριού εξηγούν διαφορές στη συμπεριφορά, συναισθηματική και νοητική κατάσταση μεταξύ επισιτιστικά ανασφαλών και μη ανηλίκων (11). Πιο συγκεκριμένα, τα επισιτιστικά ανασφαλή παιδιά γαλουχούνται από μητέρες με χαμηλή αυτοεκτίμηση, συχνά με καταθλιπτικές, αντικοινωνικές τάσεις, και λαμβάνουν περιορισμένη γονική φροντίδα (11). Αυτά τα χαρακτηριστικά στη συμπεριφορά της μητέρας πολλαπλασιάζουν τον κίνδυνο για την εμφάνιση νοητικών και ψυχολογικών προβλημάτων στην παιδική ηλικία (11). Εκτός από τα προβλήματα στην παιδική ηλικία, οι επιπτώσεις της επισιτιστικής ανασφάλειας και της υποθρεψίας στην υγεία συνεχίζονται και στη μετέπειτα, ενήλικη ζωή (6). Συγκεκριμένα, έχει φανεί πώς η υποθρεψία στην παιδική ηλικία σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης νοσημάτων στην ενήλικη ζωή, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, οι υπερλιπιδαιμίες και η καρδιαγγειακή νόσος (32).

Επισιτιστική ανασφάλεια και κατάσταση θρέψης στην παιδική ηλικία Η επισιτιστική ανασφάλεια σχετίζεται με την αναγκαστική υιοθέτηση δίαιτας, η οποία περιλαμβάνει λιγότερο υγιεινές και περιορισμένης ποικιλίας διατροφικές επιλογές (33,34) και αναπόδραστα με αρνητική επίδραση στη διατροφική κατάσταση των παιδιών και άρα και στο συνολικό επίπεδο υγείας αυτών (30).

Ως γνωστόν, η κατανάλωση τυποποιημένων τροφίμων είναι συχνότερη στις οικονομικά ασθενέστερες ομάδες (35-37), ενώ στα παιδιά, η διατροφική ανασφάλεια έχει σχετιστεί με την υιοθέτηση διατροφής χαμηλής ποιότητας. Επιπρόσθετα, συνοδεύεται από μειωμένη κατανάλωση “θρεπτικών” τροφίμων, συμπεριλαμβανομένων των ζωικών και γαλακτοκομικών προϊόντων, φρέσκων φρούτων και λαχανικών (38-41), ενώ συχνά είναι υψηλού ενεργειακού περιεχομένου, κυρίως ως επακόλουθο υπερκατανάλωσης ζάχαρης (21). Γενικά, τα νοικοκυριά με χαμηλό επίπεδο διατροφικής ασφάλειας τείνουν να μειώνουν

191 την ποικιλία και την ποιότητα διατροφής, αντί να περιορίσουν την ποσότητα τροφής που προορίζεται για τα ανήλικα μέλη (5). Αντίθετα, τα ενήλικα μέλη υιοθετούν διάφορους τρόπους αντιμετώπισης της επισιτιστικής ανασφάλειας, συμπεριλαμβανομένης της πλήρους αποχής από το φαγητό, της μείωση της ποσότητας της προσλαμβανόμενης τροφής λόγω έλλειψης χρημάτων κ.λπ. Γενικά, η επισιτιστική ανασφάλεια μπορεί να οδηγήσει είτε σε υπερκατανάλωση, είτε σε ανεπαρκή λήψη ενέργειας (4). Ενώ, λοιπόν, δεν αποτελεί το γενεσιουργό αίτιο εμφάνισης της παχυσαρκίας, φαίνεται ότι σε πληθυσμούς που είναι γενετικά και περιβαλλοντικά επιρρεπείς υποβοηθά στην εξέλιξή της, (6). Μελέτες έδειξαν ότι σε οικονομικά ασθενέστερες γεωγραφικά περιοχές, η πυκνότητα των ταχυφαγείων είναι αυξημένη, προσφέροντας άμεση πρόσβαση σε ενεργειακώς πυκνά, αλλά πτωχά σε θρεπτικά συστατικά γεύματα (42). Επιπρόσθετα, στα επισιτιστικά ανασφαλή νοικοκυριά (9), σε μία προσπάθεια κάλυψης των διατροφικών απαιτήσεων των παιδιών, οι μητέρες τείνουν να πιέζουν τα παιδιά προς κατανάλωση μεγαλύτερης ποσότητας τροφής όταν αυτή είναι διαθέσιμη, υιοθετώντας έτσι γενικά πιεστικές πρακτικές σίτισης. Οι εντατικοποιημένες αυτές επισιτιστικές πρακτικές διαταράσσουν την ικανότητα των παιδιών να ρυθμίζουν φυσιολογικά την πρόσληψη τροφής, οδηγώντας αργότερα σε υπερβάλλον σωματικό βάρος και παχυσαρκία (43). Συνολικά, τα διατροφικά ανασφαλή κορίτσια φαίνεται ότι είναι πιο επιρρεπή στην εμφάνιση παχυσαρκίας ως προς τα αγόρια (43). Όσον αφορά στη σχέση επισιτιστικής ανασφάλειας και διατροφικής κατάστασης των παιδιών, οι Hanson και Connor (30) πραγματοποίησαν μία συστηματική ανασκόπηση μελετών για την επισιτιστική ανασφάλεια και τη διατροφική πρόσληψη. Εντοπίστηκε ισχυρή σχέση μεταξύ διατροφικής φτώχιας και μειωμένης πρόσληψης φρούτων σε παιδιά (43-44) και εφήβους (45). Περιορισμένα δεδομένα συνέδεσαν την επισιτιστική ανασφάλεια με την κατανάλωση γαλακτοκομικών, ενώ η σχέση αυτή ήταν εμφανής μόνο στα αγόρια ηλικίας 8-11 ετών (25) και στα παιδιά ηλικίας 3-6 ετών (46). Τέλος, η διατροφική ανασφάλεια φάνηκε ότι αυξάνει με την κατανάλωση γλυκών (47) και ροφημάτων με ζάχαρη. Όσον αφορά στην επισιτιστική ανασφάλεια και την πρόσληψη μακροθρεπτικών συστατικών, ερευνητικά δεδομένα ανέδειξαν μία ασθενώς θετική συσχέτιση με τη συνολική πρόσληψη λίπους και κορεσμένων λιπαρών (47), η οποία υπονοεί τάση προς κάλυψη των ενεργειακών απαιτήσεων με την πρόσληψη περίσσειας λίπους. Επιπλέον, η επισιτιστική ανασφάλεια επέδειξε μία αρνητική συσχέτιση με την πρόσληψη φυτικών ινών (43), υποδηλώνοντας μειωμένη πρόσληψη φρούτων και λαχανικών, κάτι το οποίο μπορεί να σχετιστεί με το αυξημένο κόστος αυτών των τροφίμων. Μεταξύ της πρόσληψης βιταμινών, η ανεπαρκής πρόσληψη Β6 συσχετίστηκε με την επισιτιστική ανασφάλεια σε παιδιά ηλικίας 1-5 ετών (48), ενώ δεν φάνηκε συσχέτιση για άλλη βιταμίνη. Σε αγόρια ηλικίας 8-11 ετών (25), σε εφήβους (45) και παιδιά και των δύο φύλων ηλικίας 6-11 ετών (21) φάνηκε αντίστροφη σχέση μεταξύ της πρόσληψης ασβεστίου και της συχνότητας διατροφικής ανασφάλειας. Όσον αφορά στην ανεπαρκή πρόσληψη σιδήρου και τη διατροφική ανασφάλεια (25,46-47,49) βρέθηκε ισχυρή συσχέτιση σε δείγμα εφήβων ηλικίας 16-19 ετών (23), καθώς και σε παιδιά ηλικίας 1-5 ετών (49).

Επισιτιστική ανασφάλεια και σχολική απόδοση

Όπως προκύπτει από τη βιβλιογραφία, ακόμη και η σύντομη έκθεση σε διατροφική ανασφάλεια είναι δυνατόν να οδηγήσει σε αρνητική επίδραση στη μαθησιακή ικανότητα και στη νοητική ανάπτυξη στα παιδιά (50). Σε παιδιά προσχολικής ηλικίας οδηγεί σε μειωμένη μαθησιακή ικανότητα (51), σε παιδιά δημοτικού μειώνει την κατανόηση μαθηματικών και την ικανότητα ανάγνωσης, οδηγώντας σε συνολικά χαμηλότερη βαθμολογία (52), συχνότερες απουσίες στο σχολείο και αυξημένες πιθανότητες επανάληψης της τάξης (53). Επιπρόσθετα, συνδέεται άμεσα με τη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής (10). Η άμεση σχέση υποθρεψίας, κατά τα πρώτα

Επισιτιστική Ανασφάλεια στην Παιδική Ηλικία

192 χρόνια ζωής, και χαμηλής νοητικής ικανότητας, στη μέση παιδική ηλικία, είναι ξεκάθαρη (54), ενώ φαίνεται ότι αποτέλεσμα της υποθρεψίας αποτελούν και τα προβλήματα συμπεριφοράς κατά την εφηβεία (15). Ανάμεσα στους προτεινόμενους μηχανισμούς επίδρασης της διατροφικής ανασφάλειας στη νοητική ανάπτυξη και τις μαθησιακές ικανότητες ενός παιδιού είναι η ανάπτυξη σιδηροπενίας. Ο σίδηρος αποτελεί σημαντικό θρεπτικό συστατικό, απαραίτητο στη μάθηση και στη νοητική ανάπτυξη (55). Η σιδηροπενική αναιμία είναι συχνότερη στα επισιτιστικά ανασφαλή παιδιά συγκριτικά με τα διατροφικά ασφαλή (24), ενώ σε καταστάσεις σιδηροπενίας επέρχεται ταχύτερα κόπωση, επιπλέον επηρεάζεται η ικανότητα ανάκλησης, παρατηρούνται προβλήματα μνήμης (56) και χαμηλότερη βαθμολογία σε τυπικά σχολικά τεστ (57). Τα παραπάνω σχετίζονται με μειωμένη σχολική απόδοση και ικανότητα συμμετοχής σε προγράμματα μάθησης, δυσχεραίνοντας περαιτέρω τη νοητική ανάπτυξη (58). Συνολικά, η διατροφική ανασφάλεια μπορεί, επίσης, να μειώσει τη μαθησιακή ικανότητα των παιδιών έμμεσα, μέσω, δηλαδή, της γονικής κατάθλιψης και της μειωμένης παρεχόμενης γονικής φροντίδας (11).

Επιπολασμός επισιτιστικής ανασφάλειας στην παιδική ηλικία

Τα χαμηλότερα ποσοστά διατροφικής ανασφάλειας έχουν καταγραφεί στην Ινδία (8.7%), στο Βιετνάμ (9.6%) (59) και στον Καναδά (10.4%) κατά τα έτη 2004-5 (34), ενώ υψηλότερος επιπολασμός αναφέρθηκε στην πολιτεία Miranda της Βενεζουέλας το έτος 2009, αγγίζοντας το 87.0% (22), στο Kwale της Κένυας (81.4%) (64) και στις πόλεις Guanajuato, Jalisco και Michoacan του Μεξικό (47), όπου 75% των παιδιών εμφάνιζαν διατροφική ανασφάλεια (Πίνακας 2). Τα χαμηλά ποσοστά διατροφικής ανασφάλειας που καταγράφηκαν κυρίως σε αναπτυσσόμενες χώρες, είναι πολύ πιθανό να οφείλονται σε δύο παράγοντες. Ο πρώτος αφορά στη γενική ανέχεια που επικρατεί σε αυτά τα κράτη, με αποτέλεσμα να μην υπάρχει συγκρίσιμη “φυσιολογική” κατάσταση πέραν της διατροφικής ανασφάλειας. Ο δεύτερος αφορά στην πιθανή ανάπτυξη φυσιολογικών ρυθμιστικών διεργασιών αντιμετώπισης της μειωμένης παροχής τροφής σε αυτούς τους πληθυσμούς, μειώνοντας αντίστοιχα το αίσθημα πείνας και ελαττώνοντας τα “μετρήσιμα” σημεία της επισιτιστικής ανασφάλειας. Στην Ευρώπη τα δεδομένα είναι περιορισμένα, όμως η πρόσφατη οικονομική κρίση σε αρκετές χώρες και τα αυστηρά οικονομικά μέτρα που εφαρμόστηκαν από διάφορες κυβερνήσεις, αύξησαν την επισιτιστική φτώχια στην ήπειρο (66-67). Η πρόσφατη οικονομική κρίση οδήγησε μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού της Ε.Ε. σε οικονομική ανασφάλεια, η οποία μείωσε στα νοικοκυριά, τα διαθέσιμα για διατροφή χρήματα. Δεν φαίνεται όμως να επηρεάζονται, στον ίδιο βαθμό όλα τα κράτη της Ε.Ε. Σύμφωνα με στοιχεία της EuroStat, η Ιρλανδία και η Πορτογαλία επηρεάστηκαν σε μεγάλο βαθμό από την οικονομική κρίση. Όμως, μεταξύ των ετών 2009 και 2012 στην Ιρλανδία τα συνολικά επίπεδα επισιτιστικής ανασφάλειας εμφάνισαν αύξηση κατά μόλις 1.8%, ενώ στην Πορτογαλία καταγράφηκε σχετική μείωση στη διατροφική φτώχια (68). Κατά τα έτη 2013-4 περίπου 900,000 άτομα στο Ηνωμένο Βασίλειο επισκέφτηκαν τράπεζες τροφίμων, ποσοστό αυξημένο κατά 163% ως προς αυτό του προηγούμενου έτους. Παράλληλα, αυξήθηκε το ποσοστό συμμετοχής σε προγράμματα ενισχυτικής διατροφής σε χώρες της νότιας Ευρώπης. Ελληνικές, Ισπανικές και Γαλλικές φιλανθρωπικές οργανώσεις έχουν αναφέρει αύξηση στο πλήθος των ατόμων που συμμετέχουν σε συσσίτια μετά το έτος 2008 (66). Πιθανό πεδίο σφάλματος στην πλειονότητα των μελετών που εξετάζουν την επισιτιστική ανασφάλεια αποτελεί το γεγονός ότι η καταγραφή των δεδομένων γίνεται από τους γονείς για τα παιδιά τους, τα οποία συχνά λόγω νεαρής ηλικίας δεν είναι σε θέση να διαβάσουν ή να κατανοήσουν τα σχετικά ερωτηματολόγια. Επιπλέον, η ποιότητα των διαθέσιμων δεδομένων ενδέχεται να μειώνεται και λόγω αισθήματος ντροπής των γονέων (69). Επιπρόσθετα, οι κηδεμόνες αποτελούν μεν αξιόπιστα άτομα για την καταγραφή της διατροφικής πρόσληψης των παιδιών τους εντός σπιτιού, δεν είναι όμως σε θέση να γνωρίζουν την κατανάλωση τροφής που λαμβάνει χώρα εκτός οικίας.

193 Πίνακας 2: Μελέτες επιπολασμού επισιτιστικής ανασφάλειας σε παιδιά Δείγμα* (Ν)

Ηλικία (έτη)

Εργαλεία

Επιπολασμός Επισιτιστικής ανασφάλειας

2006-7

1757

5 ετών

HFSM

34.5%

(59)

2009-10

1757

8 ετών

HFIAS

54.3%

Βενεζουέλα

(60)

2003-6

2261

6-17 ετών

HFSM

26.6%

Βενεζουέλα

(60)

2003-6

788

16-7 ετών

HFSM

22.5%

Βενεζουέλα

(22)

2009

131

7-17 ετών

ΔΑ

87.0%

Βενεζουέλα

(61)

2007-8

2206

5-17 ετών

18-item HFSM

25.0%

Βιετνάμ

(59)

2006-7

1828

5 ετών

HFSM

9.6%

Βιετνάμ

(59)

2009-10

1828

8 ετών

HFIAS

31.2 %

Η.Π.Α.

(62)

North Carolina

26

9-16 ετών

6-item HFSM

61.5%

Η.Π.Α.

(18)

Boston, L. Angeles, Little Rock

17130

36 μηνών

18-item US HFSS

22.0%

Η.Π.Α.

(63)

Mississippe

345

9-15 ετών

US HFSM

27.3%

Η.Π.Α.

(65)

2005-6

North Dakota

432

5-6 ετών

6-item HFSS

39.9%

Η.Π.Α.

(47)

2005-6

California

301

5 ετών

HFSS

39.0%

Η.Π.Α.

(21)

2010

Texas

50

6-11 ετών

CFSSM

64.0%

Ινδία

(59)

2007

1825

5 ετών

HFSM

8.7%

Ινδία

(59)

2009-10

1825

8 ετών

HFIAS

27.6%

Καναδάς

(34)

2004-5

1005

1-3 ετών

18-item HFSM

11.3%

Καναδάς

(34)

2004-5

1918

4-8 ετών

18-item HFSM

10.4%

Καναδάς

(34)

2004-5

2184

9-13 ετών

18-item HFSM

11.8 %

Καναδάς

(34)

2004-5

2567

14-8 ετών

18-item HFSM

22.9%

Κένυα

(64)

2012

404

0-5 ετών

HFIAS

81.4%

Μεξικό

(23)

1999-2004

1612

3-5 ετών

HFSM

15.0%

Μεξικό

(23)

1999-2004

2156

6-11 ετών

HFSM

16.1%

Μεξικό

(23)

1999-2004

3405

12-5 ετών

HFSM

18.9%

Μεξικό

(47)

2005-6

301

5 ετών

HFSM

75.0%

Περού

(59)

2006-7

1844

5 ετών

HFSM

22.7%

Περού

(59)

2009-10

1844

8 ετών

HFSM

30.6%

Χώρα

Βιβλιογραφία

Συλλογή Έτος

Αιθιοπία

(59)

Αιθιοπία

1998-2002

Περιοχή

Miranda

10 περιοχές του Καναδά

Kwale

Guanajuato, Jalisco, Michoacan

HFIAS: Household Food Insecurity Access Scale; HFSM: Household Food Security Module; HFSS: Household Food Security Scale; CFSSM: Child Food Security Survey Module; ΔΑ: Δεν αναφέρεται * Όλες οι μελέτες περιλαμβάνουν μικτά δείγματα αγοριών και κοριτσιών

Επισιτιστική Ανασφάλεια στην Παιδική Ηλικία

194 Καταστάσεις σχετιζόμενες με την επισιτιστική ανασφάλεια στα παιδιά

Η επισιτιστική ανασφάλεια μπορεί να είναι αποτέλεσμα οικονομικής ανέχειας, φτωχής υγείας μελών μιας οικογένειας ή κακής διαχείρισης τροφίμων και οικονομικών πόρων (4). Η σχέση φτώχιας και διατροφικής ανασφάλειας είναι πολύπλοκη και εξαρτάται από την πληθυσμιακή ομάδα και την ηλικία της. Για παράδειγμα, ένα παιδί μπορεί να διαβιεί σε ένα διατροφικά ασφαλές περιβάλλον, αλλά να υπόκειται σε περιοριστικές διατροφικές πρακτικές που οδηγούν σε επισιτιστική ανασφάλεια. Αντίστοιχα, ένα παιδί που μεγαλώνει σε ένα διατροφικά ανασφαλές νοικοκυριό δύναται να είναι το ίδιο διατροφικά ασφαλές, λόγω καλών πρακτικών των γονέων για τη διασφάλιση της επάρκειας της διατροφικής πρόσληψης του παιδιού τους, εις βάρος των δικών τους απαιτήσεων (26,70). Συγκεκριμένες πληθυσμιακές ομάδες διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο, όπως: τα παιδιά μεταναστών (71), πολυμελών οικογενειών, μονογονεϊκών οικογενειών με μητέρα ως κηδεμόνα, οικογενειών χαμηλού μορφωτικού επιπέδου και όπου έχουν βιώσει χωρισμό/διαζύγιο (5,20). Τα παιδιά που διαβιούν μόνο με τη μητέρα τους, εμφανίζουν τριπλάσιες πιθανότητες για επισιτιστική ανασφάλεια σε σύγκριση με αυτά που διαβιούν και με τους δυο γονείς (72). Δεν είναι όμως όλα τα φτωχά παιδιά επισιτιστικά ανασφαλή, ούτε όλα τα διατροφικά ανασφαλή παιδιά είναι φτωχά. Περίπου 50% των νοικοκυριών με παιδιά και επισιτιστική ανασφάλεια ζουν σε οικονομική επάρκεια, ενώ μόλις 12% αυτών ζει κάτω από το όριο της φτώχιας (73). Παράγοντες, όπως η ξαφνική ανεργία των κηδεμόνων (5), οι μεταβολές της οικογενειακής κατάστασης (74), τα μη συμβατικά ωράρια/συνθήκες εργασίας (ημιαπασχόληση, πολλαπλή εργασία κ.λπ.) (5), η απώλεια ασφάλειας υγείας/σύνταξης (75-76), αυξάνουν τον κίνδυνο για διατροφική ανασφάλεια. Άλλοι παράγοντες, όπως η πρόσβαση σε οικονομικό κεφάλαιο, περιουσία ή η ύπαρξη ασφάλειας υγείας των κηδεμόνων, μειώνουν την επισιτιστική ανασφάλεια (49). Η έλλειψη πρόσβασης σε κεφάλαιο/πλούτο (καταθέσεις, ιδιοκτησία κατοικίας κ.λπ.) περιορίζει την ικανότητα ενός νοικοκυριού να προσαρμόσει και να ομαλύνει τη διατροφική κατανάλωση σε περιόδους οικονομικής κρίσης, αυξάνοντας την πιθανότητα διατροφικής ανασφάλειας. Επιπλέον, η έλλειψη ασφάλειας υγείας μειώνει την ικανότητα ενός νοικοκυριού να ανταπεξέλθει σε έκτακτα προβλήματα υγείας (77), που με τη σειρά τους επιδρούν στο ισοζύγιο εισοδήματος-δαπανών, μειώνοντας τα διαθέσιμα χρήματα για αγορά τροφίμων. Συνολικά, η επισιτιστική ανασφάλεια επηρεάζεται από όλα εκείνα τα αίτια που οδηγούν σε εξάντληση των οικονομικών αποθεμάτων εντός ενός νοικοκυριού. Συγκεκριμένα, σε νοικοκυριά με αυξημένη ενεργειακή ανασφάλεια (δηλ. δυσκολία στην πληρωμή θέρμανσης/ηλεκτρισμού), παρατηρήθηκε αύξηση στην επισιτιστική ανασφάλεια των παιδιών της οικογένειας (18). Επίσης, παιδιά νοικοκυριών με ενήλικες καπνιστές εμφάνιζαν διπλάσιες πιθανότητες για επισιτιστική ανασφάλεια σε σύγκριση με παιδιά σε άκαπνα νοικοκυριά (78), λόγω της τακτικής χρησιμοποίησης οικονομικών αποθεμάτων για την αγορά τσιγάρων.

Συστάσεις για τον περιορισμό/αντιμετώπιση της επισιτιστικής ανασφάλειας στα παιδιά Για τον περιορισμό αναπτυξιακών προβλημάτων στα παιδιά, οι οικογένειες που υποφέρουν από επισιτιστική ανασφάλεια πρέπει να έχουν άμεση πρόσβαση σε προγράμματα ενισχυτικής διατροφής (79). Σήμερα στη χώρα μας λειτουργούν εκατοντάδες συσσίτια, ενώ έχει ξεκινήσει και η διανομή μικρογευμάτων στους μαθητές σχολείων από κρατικούς και ιδιωτικούς φορείς, με στόχο τη βελτίωση της διατροφικής κατάστασής τους. Ένα Εθνικό πρόγραμμα συμπληρωματικής διατροφής των παιδιών σχολικής ηλικίας δύναται να μειώσει την επισιτιστική ανασφάλεια, να αυξήσει τα αποθέματα τροφής στο σπίτι των μαθητών και να μειώσει το δαπανώμενο ποσό για την αγορά τροφίμων σε ένα νοικοκυριό (9), αφήνοντας περίσσεια χρημάτων για την κάλυψη άλλων αναγκών της οικογένειας. Επιπρόσθετα, μειώνει το άγχος των παιδιών που δεν γνωρίζουν πότε θα καταναλώσουν το επόμενο γεύμα της ημέρας, ενώ συμβάλει στην επιμέρους κάλυψη

195 των θρεπτικών απαιτήσεών τους (80), βελτιώνοντας μακροπρόθεσμα δείκτες σχετικούς με τη σχολική επίδοση (81). Δυστυχώς, στις περισσότερες περιπτώσεις τα τρόφιμα που διανέμονται είναι χαμηλής σχετικά ποιότητας και μειωμένης περιεκτικότητας σε θρεπτικά συστατικά (9), ενώ είναι συνήθως τυποποιημένα και πλούσια σε ενέργεια και λίπος. Επιπλέον, συχνά δεν παρέχεται φρέσκο γάλα ή όταν αυτό διατίθεται δεν επαρκεί (82). Αξίζει να αναφερθεί πως η συμμετοχή των οικογενειών χαμηλών οικονομικών δυνατοτήτων στα συσσίτια είναι σχετικά περιορισμένη, ενώ φαίνεται ότι αυτή αποτελεί μία έσχατη λύση απόγνωσης αντί για μία λύση ρουτίνας προς κάλυψη των διατροφικών τους απαιτήσεων (34). Τα συσσίτια δε μπορούν να θεωρηθούν ως επαρκής λύση για τη μείωση της παιδικής επισιτιστικής ανασφάλειας. Αντίθετα, η διανομή τροφίμων από κρατικούς φορείς μπορεί να αποτελεί καλύτερη λύση, ικανή να βελτιώσει την ποιότητα της δίαιτας των συμμετεχόντων οικογενειών και παράλληλα να επιφέρει σημαντική μείωση στο αίσθημα της πείνας του επισιτιστικά ανασφαλούς πληθυσμού (9). Άλλες προτάσεις αφορούν στην οριζόντια μείωση των τιμών τροφίμων πλούσιων σε θρεπτικά συστατικά, όπως τα φρούτα, τα γαλακτοκομικά, τα λαχανικά κ.ά. (9). Οι παραπάνω λύσεις δεν δύναται να χρησιμοποιηθούν για να βελτιώσουν τη διατροφική κατάσταση βρεφών και νεογνών προσχολικής ηλικίας, ούτε τη διατροφή των παιδιών σχολικής ηλικίας κατά τις σχολικές αργίες και τις διακοπές (9). Για τον λόγο αυτό, κύριο στόχο πρέπει πάντα να αποτελεί η καταπολέμηση γενικώς της ανεργίας ή/και της φτώχιας. Λόγω του αυξημένου επιπολασμού και των σημαντικών κλινικών επιπτώσεων της επισιτιστικής ανασφάλειας, η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής συστήνει στους παιδιάτρους να συμμετέχουν στην έγκαιρη διάγνωσή της με τη χρήση σύντομων εργαλείων, όπως το ερωτηματολόγιο του Hager (83) (Πίνακας 3), ούτως ώστε να συμβάλουν στη μείωσή της, ενημερώνοντας τις οικογένειες των παιδιών για τις πιθανές δυνατότητες βοήθειας που μπορούν να λάβουν (6). Τέλος, όταν σχεδιάζονται προγράμματα για τη βελτίωση της παιδικής διατροφικής ασφάλειας σε επίπεδο κοινωνίας, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη και η ψυχολογική κατάσταση των γονέων/κηδεμόνων, οι οποίοι στην πλειονότητά τους εμφανίζουν στοιχεία κατάθλιψης (15), έτσι ώστε να διαφυλαχθεί η μετέπειτα υγεία των παιδιών που εκτίθενται σε συνθήκες οικογενειακού άγχους, ως αποτέλεσμα της επισιτιστικής φτώχιας. Σύμφωνα με τον Gandhi: “η φτώχια αποτελεί τη χειρότερη μορφή βίας”, δεδομένου δε ότι τα παιδιά αποτελούν το μέλλον μας, η ανάγκη για την αξιολόγηση και αντιμετώπισή της κρίνεται επιτακτική. Πίνακας 3: Σύντομος Έλεγχος Επισιτιστικής Ανασφάλειας

1. Τους τελευταίους δώδεκα μήνες, ανησυχήσαμε ότι θα ξεμείνουμε από φαγητό πριν αποκτήσουμε χρήματα για να αγοράσουμε περισσότερο. (Ναι ή Όχι) 2. Τους τελευταίους δώδεκα μήνες, τα τρόφιμα που αγοράσαμε δεν έφτασαν και δεν είχαμε χρήματα για να αγοράσουμε περισσότερα. (Ναι ή Όχι)

Προσαρμοσμένο από τον Hager και τους συνεργάτες του (83). Καταφατική απάντηση και στις δύο ερωτήσεις αυξάνει την πιθανότητα επισιτιστικής ανασφάλειας στο νοικοκυριό, ενώ καταφατική απάντηση σε μια μόνο ερώτηση συχνά αποτελεί ένδειξη επισιτιστικής ανασφάλειας και θα πρέπει να γίνουν πρόσθετες ερωτήσεις.

Επισιτιστική Ανασφάλεια στην Παιδική Ηλικία

196 Βιβλιογραφία

1. Food and Agriculture Organization of the United Nations, International Fund for Agricultural Development, and World Food Programme. The State of Food Insecurity in the World 2014. Strengthening the enabling environment for food security and nutrition. Rome: FAO: Rome; 2014.

2. World Food Programme [Webpage, Internet]. Hunger statistics; 2014: http://www.wfp.org/ hunger/causes 3. Fram MS, Bernal J, Frongillo EA. The Measurement of Food Insecurity among Children: Review of literature and concept note, Innocenti Working Paper No.2015-08. Florence: UNICEF Office of Research; 2015.

4. Pinstrup-Andersen P. Food security: definition and measurement. Food Sec 2009; 1:5–7.

5. Coleman-Jensen A, Nord M, Singh A. Household food security in the United States in 2012.

Washington, DC: US Department of Agriculture, Economic Research Service; 2013.

6. American Academy of Pediatrics, Council on Community Pediatrics, Committee on Nutrition. Promoting Food Security for All Children. Pediatrics 2015;136:e1431-e1438.

7. US Food Security. Before and After the Great Recession. Washington, DC: US Department of Agriculture, Economic Research Service; 2015. Webpage: www.ers.usda.gov/data-products/ food-security-in-the-united-states/interactive-chart-food-security-trends.aspx 8. Habicht J-P, Pelto G, Frongillo E, Rose D. Conceptualization and instrumentation of food insecurity. Workshop on the Measurement of Food Insecurity and Hunger.National Academy of Sciences; 2004.

9.Ke J, Ford-Jones EL. Food insecurity and hunger: A review on children’s health and behavior.

Paediatr Child Health 2015;20:89-91.

10. Melchior M, Chastang JF, Falissard B, Galéra C, Tremblay RE, Côté SM et al. Food insecurity and children’s mental health: A prospective birth cohort study. PLoS One 2012;7:e52615.

11. Zaslow M, Bronte-Tinkew J, Capps R, Horowitz A, Moore KA, Weinstein D. Food security during infancy: implications for attachment and mental proficiency in toddlerhood. Maternal Child Health J 2009;13:66-80.

12. Black M. Integrated strategies needed to prevent iron deficiency to promote early childhood development. J Trace Elem Med Biol 2012;26:120-123.

13. Saha KK, Tofail F, Frongillo EA, Rasmussen KM, Arifeen SE, Persson LA, et al. Household food security is associated with early childhood language development: results from a longitudinal study in rural Bangladesh. Child: Care, Health Develop 2010;36:309-316.

14. Jaffe K, Bernal J, Herrera H. Relation between shame, nutrition and happiness in children.

Acta Cientifica Venezolana 2014;65:29-39.

15. Belsky DW, Moffitt TE, Arseneault L, Melchior M, Caspi A. Context and sequelae of food insecurity in children’s development Am J Epidemiology. 2010;172:809-818.

16. Kirkpatrick SI, McIntyre L, Potestio ML. Child hunger and long-term adverse consequences for health. Arch Pediatr Adolesc Med 2010;164:754-762.

17. Casey PH, Szeto KL, Robbins JM, Stuff JE, Connell C, Gossett JM, et al. Child health-related quality of life and household food insecurity. Arch Pediatr Adolescent Med 2005;159:51-56.

18. Cook JT, Frank DA, Levenson SM, Neault NB, Heeren TC, Black MM, et al. Child food insecurity increases risks posed by household food insecurity to young children’s health. J Nutr 2006;136:1073-1076.

19. Dubois L, Francis D, Burnier D, Tatone-Tokuda F, Girard M, Gordon-Strachan G, et al.

Household food insecurity and childhood overweight in Jamaica and Québec: A gender-based analysis. BMC Public Health 2011;11:199.

20. Gundersen C, Lohman BJ, Eisenmann JC, Garasky S, Stewart SD. Child-specific food insecurity and overweight are not associated in a sample of 10- to 15-year-old low-income youth. J Nutr 2008;138:371-378.

21. Sharkey JR, Nalty C, Johnson CM, Dean WR. Children’s very low food security is associated with increased dietary intakes in energy, fat, and added sugar among Mexican-origin children (6-11 y) in Texas border Colonias. BMC Pediatr 2012;20:12-16.

22. Bernal J, Frongillo EA, Herrera HA, Rivera JA. Food insecurity in children but not in their mothers is associated with altered activities school absenteeism, and stunting. J Nutr

197 2014;144:1619-1626.

23. Eicher-Miller HA, Mason AC, Weaver CM, McCabe GP, Boushey CJ. Food insecurity is associated with iron deficiency anemia in US adolescents. Am J Clin Nutr 2009;90:1358–1371.

24. Skalicky A, Meyers AF, Adams WG, Yang Z, Cook JT, Frank DA. Child food insecurity and iron deficiency anemia in low- income infants and toddlers in the United States. Matern Child Health J 2006;10:177–185.

25. Eicher-Miller HA, Mason AC, Weaver CM, McCabe GP, Boushey CJ. Food insecurity is associated with diet and bone mass disparities in early adolescent males but not females in the United States. J Nutr 2011;141:1738–1745.

26. McIntyre L, Williams JVA, Lavorato DH, Patten S. Depression and suicide ideation in late adolescence and early adulthood are an outcome of child hunger. J Affect Disord 2013;150:123129.

27. Whitaker RC, Phillips SM, Orzol SM. Food insecurity and the risks of depression and anxiety in mothers and behavior problems in their preschool-aged children. Pediatrics 2006;118:3.

28. Miko R, Thompson S. Pay the rent or feed the kids? Tough choices. Women Environ Int J 2004;62/63:8-9.

29. Weinreb L, Wehler C, Perloff J, Scott R, Hosmer D, Sagor L, et al. Hunger: Its impact on children’s health and mental health. Pediatrics 2002;110:e41.

30. Hanson KL, Connor LM. Food insecurity and dietary quality in US adults and children: a systematic review. Am J Clin Nutr 2014;100:684–692.

31. Bronte-Tinkew J, Zaslow M, Capps R, Horowitz A, McNamara M. Food insecurity works through depression, parenting, and infant feeding to influence overweight and health in toddlers. J Nutr 2007;137:2160-2165.

32. Portrait F, Teeuwiszen E, Deeg D. Early life undernutrition and chronic diseases at older ages: the effects of the Dutch famine on cardiovascular diseases and diabetes. Soc Sci Med 2011;73:711–718.

33. Drewnowski A. Obesity, diets, and social inequalities. Nutr Rev 2009;67:s36-s39.

34. Kirkpatrick SI, Tarasuk V. Food insecurity is associated with nutrient inadequacies among Canadian adults and adolescents. J Nutr 2008;138:604-612.

35. Frongillo E, Bernal J. Understanding the coexistence of food insecurity and obesity. Curr Pediatric Rep 2014;2:284-290.

36. Powell L, Chaloupka F. Food prices and obesity: evidence and policy implications for taxes and subsidies. The Milbank Quarterly 2009;87:229-259.

37. Stern D, Piernas C, Barquera S, Rivera JA, Popkin BM. Caloric beverages were major sources of energy among children and adults in Mexico, 1999-2012. J Nutr 2014;144:949-956.

38. Frongillo E, Rauschenbach BS, Olson CM, Kendall A, Colmenares AG. Questionnairebased measures are valid for the identification of rural households with hunger and food insecurity. J Nutr 1997;127:699-705.

39. Gulliford M, Mahabir D, Rocke B. Food insecurity, food choices, and body mass index in adults: nutrition transition in Trinidad and Tobago. Int J Epidemiol 2003;32:508-516.

40. Leyna G, Mmbaga EJ, Mnyika KS, Hussain A, Klepp KI. Food insecurity is associated with food consumption patterns and anthropometric measures but not serum micronutrient levels in adults in rural Tanzania. Public Health Nutr 2010;13:1438-1444.

41. Olson C. Nutrition and health outcomes associated with food insecurity and hunger. J Nutr 1999;129:521S-524S. 42. Larson NI, Story MT, Nelson MC. Neighborhood environments: disparities in access to healthy foods in the US. Am J Prev Med 2009;36:74–81.

43. Cristofar SP, Basiotis PP. Dietary intakes and selected characteristics of women ages 19–50 years and their children ages 1–5 years by reported perception of food sufficiency. J Nutr Educ 1992;24:53–58.

44. Cunningham TJ, Barradas D, Rosenberg K, May A, Kroelinger C, Ahluwalia I. Is maternal food security a predictor of food and drink intake among toddlers in Oregon? Matern Child Health J 2012;16:339–346.

45. Widome R, Neumark-Sztainer D, Hannan PJ, Haines J, Story M. Eating when there is not enough to eat: eating behaviors and perceptions of food among food-insecure youths. Am J Pub-

Επισιτιστική Ανασφάλεια στην Παιδική Ηλικία

198 lic Health 2009;99:822–828.

46. Kaiser LL, Melgar-Quinonez HR, Lamp CL, John MC, Sutherlin JM, Harwood JO. Food security and nutritional outcomes of preschool-age Mexican-American children. J Am Diet Assoc 2002;102:924–929.

47. Rosas LG, Harley K, Fernald LCH, Guendelman S, Mejia F, Neufeld LM, et al. Dietary associations of household food insecurity among children of Mexican descent: results of a binational study. J Am Diet Assoc 2009;109:2001–2009.

48. Cunningham TJ, Barradas D, Rosenberg K, May A, Kroelinger C, Ahluwalia I. Is maternal food security a predictor of food and drink intake among toddlers in Oregon? Matern Child Health J 2012;16:339–346.

49. Rose D, Oliveira V. Nutrient intakes of individuals from food-insufficient households in the United States. Am J Public Health 1997;87:1956–1961.

50. Hernandez DC, Jacknowitz A. Transient, but Not Persistent, Adult Food Insecurity Influences Toddler Development. J Nutr 2009;139:1517-1524.

51. Winicki J, Jemison K. Food Security and Hunger in the Kindergarten Classroom: Its Effect on Learning and Growth. Contemp Economic Policy 2003;21:145-157.

52. Murphy C, Ettinger de Cuba SJC, Cook J. Reading, Writing and Hungry. The consequences of food insecurity on children, and on our nation’s economic success. Issue Paper #6. Washington, DC: The Partnership for America‘s Economic Success; 2008. Webpage: http://frac.org/ newsite/wp‐ content/uploads/2010/03/reading_writing_hungry_report.pdf 53. Jyoti DF, Frongillo EA, Jones SJ. Food insecurity affects school children's academic performance, weight gain, and social skills. J Nutr 2005;135:2831-2839.

54. Fanjiang G, Kleinman RE. Nutrition and performance in children. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007;10:342–347.

55. Kapil U, Bhavna A. Adverse Effects of Poor Micronutrient Status During Childhood and Adolescence. Nutr Rev 2002;60:S84-S90.

56. Pollitt E, Golub M, Gorman K, Grantham-Mc-Gregor S, Levitsky D, Schurch B, et al. A Reconceptualization of the Effects of Undernutrition on Children’s Biological, Psychosocial, and Behavioral Development. Society for Research in Child Development 1996;X(5):1-22.

57. Currie J, Stabile M. Socioeconomic Status and Child Health: Why Is the Relationship Stronger for Older Children? Am Economic Rev 2003;93:1813-1823.

58. Ashiabi GS. Household Food Insecurity and Children’s School Engagement. J Children Poverty 2005;11:3-17.

59. Humphries DL, Dearden KA, Crookston BT, Fernald LC, Stein AD, Woldehanna T, et al.

Cross-sectional and longitudinal associations between household food security and child anthropometry at ages 5 and 8 years in Ethiopia, India, Peru, and Vietnam. J Nutr 2015;145:19241933.

60. To QG, Frongillo EA, Gallegos D, Moore JB. Household food insecurity is associated with less physical activity among children and adults in the U.S. population. J Nutr 2014;144:17971802.

61. Chi DL, Masterson EE, Carle AC, Mancl LA, Coldwell SE. Socioeconomic status, food security, and dental caries in US children: mediation analyses of date from the national health and nutrition examination survey, 2007-2008. Am J Public Health 2014;104:860-864.

62. Fram MS, Frongillo EA, Jones SJ, Williams RC, Burke MP, DeLoach KP, et al. Children are aware of food insecurity and take responsibility for managing food resources. J Nutr 2011;141:1114-1119.

63. Connell CL, Nord M, Lofton KL, Yadrick K. Food security of older children can be assessed using a standardized survey instrument. J Nutr 2004;134:2566-2572.

64. Shinsugi C, Matsumura M, Karama M, Tanaka J, Changoma M, Kaneko S. Factors associated with stunting among children according to the level of food insecurity in the household: a cross-sectional study in a rural community of southeastern Kenya. BMC Public Health 2015;15:441.

65. Bauer KW, Widome R, Himes JH, Smyth M, Rock BH, Hannan PJ, et al. High food insecurity and its correlates among families living on a rural American Indian reservation. Am J Public

199 Health 2012;102:1346-1352.

66. Ashton, JR, Middleton J, Lang, T. Open letter to Prime Minister David Cameron on food poverty in the UK. Lancet 2014;383:1631.

67. Taylor-Robinson D, Rougeaux E, Harrison D, Whitehead M, Barr B, Pearce A. The rise of food poverty in the UK. BMJ 2013;347:f7157.

68. Loopstra R, Reeves A, Stuckler D. Rising food insecurity in Europe. Lancet 2015;385:2041.

69. Nord M, Hanson K. Adult caregiver reports of adolescents’ food security do not agree well with adolescents’ own reports. J Hunger Environ Nutr 2012;7:363–380.

70. Kuku O, Gundersen C, Garaksy S. Differences in food insecurity between adults and children in Zimbabwe. Food Policy 2011;36:311-317.

71. Chilton M, Black MM, Berkowitz C, Casey PH, Cook J, Cutts D, et al. Food insecurity and risk of poor health among US-born children of immigrants. Am J Public Health 2009;99:556– 562.

72. Coleman-Jensen A, Rabbitt M, Gregory C, Singh A. Statistical Supplement to Household food security in the United States in 2015. Washington, DC: US Department of Agriculture, Economic Research Service; 2016.

73. Wight VR, Thampi K, Briggs J. Who Are America’s Poor Children? Examining Food Insecurity Among Children in the United States. New York, NY: National Center for Children in Poverty, Columbia University; 2010. Webpage: https://www.nokidhungry.org/sites/default/ files/text_958.pdf 74. Hofferth SL. Persistence and Change in the Food Security of Families with Children, 1997–99. Washington, DC: University of Maryland under a cooperative research contract with USDA’s Economic Research Service (ERS) Food Assis- tance and Nutrition Research Program (FANRP); 2004. Website: https://naldc.nal.usda.gov/download/45674/PDF 75. Kabbani NS, Kmeid MY. The role of food assistance in helping food insecure households escape hunger. Rev Agricultural Econom 2005;27:439-445.

76. Van Hook J, Balistreri K. Ineligible Parents, Eligible Children: Food stamps receipt, allotments and food insecurity among children of immigrants. Social Sci Res 2006;35:228-251.

77. Edwards M, Weber B, Bernell S. Identifying Factors that Influence State-specific Hunger Rates in the U.S.: A Simple Analytic Method for Understanding a Persistent Problem. Social Indicators Res 2007;81:579-595.

78. Cutler-Triggs C, Fryer GE, Miyoshi TJ, Weitzman M. Increased rates and severity of child and adult food insecurity in households with adult smokers. Pediatrics 2008;162:1056-1062.

79. Perez-Escamilla R, Pinheiro de Toledo Vianna R. Food Insecurity and the Behavioral and Intellectual Development of Children: A Review of the Evidence. J Appl Res Children 2012;3:9.

80. Bartfelt JS, Ahn HM. The school breakfast program strengthens household food security among low-income households with elementary school children. J Nutr 2011;141:470-475.

81. Roustit C, Hamelin AM, Grillo F, Martin J, Chauvin P. Food insecurity: Could school food supplementation help break cycles of intergenerational transmission of social inequalities? Pediatrics 2010;126:1174-1181.

82. Halton Regional Health Department. The price of eating well in Halton. Halton: Halton Regional Health Department; 2010.

83. Hager ER, Quigg AM, Black MM, Coleman SM, Heeren T, Rose-Jacobs R, et al. Development and validity of a 2-item screen to identify families at risk for food insecurity. Pediatrics 2010;126:e26-32.

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

200

Φαινυλκετονουρία (PKU): χθες, σήμερα, αύριο Τριανταφυλλιά Σδόγγου, Ευρυδίκη Δρογκάρη, Κλεοπάτρα Σούλπη

Aλληλογραφία Τριανταφυλλιά Σδόγγου Θηβών & Παπαδιαμαντοπούλου 11527 Γουδή, Αθήνα Τ. 2107467476 Κ. 6934135413 e-mail: lsdogou@writeme. com

Περίληψη

Η φαινυλοκετονουρία είναι το πιο γνωστό νόσημα των ενδογενών διαταραχών μεταβολισμού αμινοξέων. Η διάγνωση του ξεκινά από τις πρώτες ημέρες ζωής καθώς ο ανιχνευτικός έλεγχος της νόσου γίνεται με την μέτρηση του αμινοξέος, σε μία σταγόνα αποξηραμένου αίματος σε κάρτα Guthrie (νεογνικό screening, NBS). Οφείλεται κυρίως σε ανεπάρκεια του ενζύμου που συντελεί στην παραγωγή της τυροσίνης από την φαινυλαλανίνη. Κληρονομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Η κλινική εικόνα της αθεράπευτης PKU είναι: νοητική καθυστέρηση, διαταραχές συμπεριφοράς, σπασμοί, έκζεμα, επιθετικότητα, υπερκινητικότητα, ψύχωση και αυτισμός λόγω της τοξικότητας των μεταβολιτών της Phe. Η θεραπεία της PKU είναι διαιτητική με συγχορήγηση συμπληρωμάτων διατροφής και βιταμινών. Όσο πιο έγκαιρα εντοπίζεται και αντιμετωπίζεται η νόσος, τόσο πιο καλύτερη ψυχοκινητική εξέλιξη έχει ο ασθενής και έτσι προγραμματίζεται σωστότερα η ποιότητα ζωής ώστε να εναρμονίζεται με τη νόσο του. Είναι μια νοσογόνος οντότητα για την μελλοντική αντιμετώπιση της οποίας η γονιδιακή θεραπεία, στο μέλλον, πιθανότατα θα αποτελεί τον καλύτερο δυνατό τρόπο αντιμετώπισης. Λέξεις κλειδιά: Φαινυλκετονουρία (PKU), Υπερφαινυλαλαναιμία, Νεογνικό screening (NBS), τετραϋδροπτερίνη (ΒΗ4) (saptopterin dihydrochloride), Υδροξυλάση φαινυλαλανίνης PAH

Τριανταφυλλιά Σδόγγου Ευρυδίκη Δρογκάρη Μονάδα Ενδογενών Νοσημάτων Μεταβολισμού, Χωρέμειο Ερευνητικό Εργαστήριο, Α΄ Παιδιατρική Κλινική Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων “Η Αγία Σοφία”, Αθήνα Κλεοπάτρα Σούλπη Διεύθυνση Ενδογενών Μεταβολικών Νοσημάτων, Ινστιτούτο Υγείας Παιδιού, Αθήνα

REVIEW ARTICLES

201 Correspondence Triantafyllia Sdogou Thivon & Papadiamantopoulou 11527 Goudi, Athens-Greece Τ. +302107467476 Κ. +306934135413 e-mail: lsdogou@writeme. com

Phenylketonuria (PKU): past, present, future Triantafyllia Sdogou, Euridiki Drogari, Kleopatra Schulpi

Abstract

Phenylketonuria is the most well - known inborn error of amino acid metabolism (phenylalanine into tyrosine). PKU is caused by the deficiency of the liver enzyme phenylalanine hydroxylase (PAH) which is responsible for the metabolism of phenylalanine to tyrosine. It is inherited with a recessive autosomal trait. The clinical picture of untreated PKU is mental retardation, behavioural disorders, seizures, eczema, aggression, hyperactivity, psychosis and autism, due to toxicity of the Phe and it’s metabolites. The main treatment of this disorder is low Phe diet and rich Phe free medical foods in cases of BH4 deficiency. It is important to restore this disorder with the additional precautions or and neurotransmitters in case of BH4 deficiency. The disease is diagnosed early during the first days of life by measuring the levels of amino acid Phe into dry blood spots on Guthrie cards (neonatal screening, NBS). Regular laboratory and psychometric tests are very important for the best outcome of the patient with this metabolic disorder. Quality of life of children and their parents is also improved by close follow up and psychological support. In the future, gene therapy could be the best treatment for this metabolic disorder.

Key words: Phenylketonuria (PKU), hyperphenylalaninemia, newborn screening (NBS), ΒΗ4 saptopterin dihydrochloride, phenylalanine hydroxylase (PAH)

Εισαγωγή

Triantafyllia Sdogou Euridiki Drogari Kleopatra Schulpi

Η φαινυλαλανίνη είναι ένα από τα απαραίτητα αρωματικά αμινοξέα το οποίο μεταβολίζεται στο ήπαρ σε τυροσίνη από το ένζυμο υδροξυλάση της φαινυλαλανίνης. Απαραίτητο για την δράση του ενζύμου είναι η παρουσία του συμπαράγοντα (co-factor) τετραυδροβιοπτερίνη (ΒΗ4). Η διαταραχή του μεταβολισμού της φαινυλαλανίνης από ανεπάρκεια του ενζύμου υδροξυλάση της φαινυλαλανίνης (PAH) ή του συμπαράγοντα (ΒΗ4) προκαλεί την νόσο φαινυλκετονουρία. Η κλινική εικόνα της νόσου σε ασθενείς χωρίς θεραπεία περιλαμβάνει τη βαριά πνευματική καθυστέρηση που προλαμβάνεται αν η νόσος διαγνωσθεί και “θεραπευτεί” έγκαιρα. Μπορεί να συνυπάρξουν σπασμοί, έκζεμα και ιδιάζουσα οσμή ούρων από την παρουσία των μεταβολιτών της Phe φαινυλοκετονών. Η συχνότητα εμφάνισης PKU διαφέρει σημαντικά ανά χώρα στον κόσμο. Η φαινυλοκετονουρία από ανεπάρκεια της PAH κληρονομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο σε μετάλλαξη που εδράζεται στο χρωμόσωμα 12 (1,2). Η διάγνωση γίνεται με την εφαρμογή ενός μέτρου δημόσιας υγείας που είναι το ανιχνευτικό πρόγραμμα προληπτικού ελέγχου νεογνών (Newborn Screening) (3). Με την μέθοδο ΝΒS (φωτομετρική, φθοριομετρική ή Tandem MS), μετρούνται τα επίπεδα της phe σε αποξηραμένες σταγόνες αίματος σε ειδικό απορροφητικό χαρτί (κάρτα Guthrie). Η θεραπεία είναι κυρίως διαιτητική με στόχο τα επίπεδα της φαινυλαλανίνης να βρίσκονται σε ασφαλή όρια για την ψυχοπνευματική εξέλιξη των παιδιών και είναι σύμφωνα με τις ευρωπαϊκές οδηγίες που αναφέρονται στη ρύθμιση παιδιών με τη νόσο. Εκτός από την διαιτητική, εργαστηριακή, κλινική και ψυχομετρική παρακολούθηση των παιδιών – ενηλίκων, μεγάλο ενδιαφέρον έχει η παρακολούθηση εγκύων με τη νόσο που υποβάλλονται σε αυστηρή δίαιτα, πριν και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ώστε να προληφθούν έγκαιρα βλάβες στο έμβρυο (4). Η πρόγνωση της φαινυλοκετονουρίας από ανεπάρκεια της PAH εξαρτάται από την έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση ενώ η φαινυλοκετονουρία οφειλόμενη στον συμπαράγοντα (ΒΗ4) είναι ακόμη απροσδιόριστη και συνιστάται να χορηγείται ΒΗ4 με ή χωρίς τη χορήγηση πρόδρομων ουσιών νευροδιαβιβαστών (5).

Φαινυλκετονουρία (PKU)

202 Ιστορία

Η νόσος φαινυλοκετονουρία (PKU) έλαβε το όνομα της από την απέκκριση των φαινυλοκετονών στα ούρα ασθενών με ανεπάρκεια του προαναφερόμενου ενζύμου υδροξυλάση φαινυλαλανίνης (PAH) (5). Θεωρείται ότι αποτελεί την πρώτη ευρεθείσα ενδογενή διαταραχή μεταβολισμού με τη διαδικασία του νεογνικού προγράμματος ανίχνευσης (προληπτικός έλεγχος νεογνών, Newborn Screening, NBS). Η εντόπιση ασθενών με την νόσο PKU αποτέλεσε την έναρξη μια νέας εποχής στην διάγνωση και την έγκαιρη θεραπεία των γενετικών διαταραχών (6). Η PKU περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1934 από τον Νορβηγό Παθολόγο Asbjörn Fölling. Στο μέσο της δεκαετίας του 1950 περιγράφεται ασθενής με ανεπάρκεια PAH, ο οποίος αντιμετωπίστηκε με δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνη που είχε τελικά ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της αναπτυξιακής λειτουργίας ακολουθούμενη από την αντίστοιχη μείωση των επιπέδων Phe στο αίμα (7). Εκείνη την εποχή αναγνωρίστηκε και η βιοχημική διαταραχή της νόσου που συνιστάται στη μειωμένη δραστικότητα PAH στο ήπαρ. Η τετραϋδροβιοπτερίνη (BH4) όπως προαναφέρθηκε είναι ένας απαραίτητος συμπαράγοντας (co-factor) που συμβάλλει στη δραστικότητα της PAH. Οι προαναφερόμενες διαταραχές αφορούν στη σύνθεση ή την αναδόμηση και μπορούν επίσης να οδηγήσουν δευτερογενώς σε αύξηση των επιπέδων της φαινυλαλανίνης.

Νεογνικό screening

Η κάρτα Guthrie περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Robert Guthrie το 1964 (7). Το ανιχνευτικό πρόγραμμα νεογνών (NBS) για την PAH ξεκίνησε να εφαρμόζεται πρώτα στη Βόρεια Αμερική (Μασαχουσέτη) και στο Ηνωμένο Βασίλειο από τα μέσα έως τα τέλη της δεκαετίας του 1960 και στον υπόλοιπο ανεπτυγμένο κόσμο από τις αρχές της δεκαετίας του 1970. Στην Ελλάδα άρχισε να εφαρμόζεται το 1973 κατόπιν Υπουργικής απόφασης. Είναι ένα μέτρο Δημόσιας Υγείας που οδηγεί στην έγκαιρη εντόπιση νεογνών με τη νόσο και ως εκ τούτου την έγκαιρη διαφορική διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση. Από την έναρξη του νεογνικού screening σχεδόν όλοι οι ασθενείς με φαινυλοκετονουρία ανιχνεύονται άμεσα και ξεκινούν τον περιορισμό πρόσληψης της φαινυλαλανίνης (φυσικό λεύκωμα) με αποτέλεσμα την αποτροπή νοητικής ανεπάρκειας. Η μέθοδος που εφαρμόζεται στο ΝBS για την νόσο στην Ελλάδα είναι η φθοριομετρική και ανιχνεύει τα επίπεδα του αμινοξέος με ευαισθησία aPhe ≤ 0,3mg/dl και ανώτερη φυσιολογική τιμή <1,7mg/dl (8). Η στάθμη της φαινυλαλανίνης στο αίμα νεογνών με PKU είναι φυσιολογική κατά την γέννηση και αμέσως μετά αρχίζει να αυξάνεται μέχρι 4-6mg/dl το 2ο 24ωρο ζωής που πολλές φορές μπορεί να φτάσει και να ξεπεράσει τα 20mg/dl ως την 7η ημέρα ζωής και έχει άμεση σχέση με την ανεπάρκεια PAH και την πρωτεϊνική σύνθεση της διατροφής (θηλασμός ή formula). Έχει παρατηρηθεί ότι χαμηλότερα επίπεδα Phe στο αίμα των νεογνών μετρώνται όταν σιτίζονται με θηλασμό ενώ υψηλότερα όταν διατρέφονται με γάλα formula. Η μέτρηση επιπέδων Phe σε αποξηραμένη σταγόνα αίματος (κάρτα Guthrie) συνιστάται να γίνεται μετά το 3ο 24ωρο ζωής, ώστε το νεογνό να έχει επαρκώς σιτιστεί με σκοπό να μετρηθούν τα υψηλά επίπεδα του αμινοξέος που θα το καθιστά ύποπτο για την νόσο. Αν όμως μετρηθεί η Phe τις πρώτες δυο ημέρες θα πρέπει να επαναλαμβάνεται την 1η βδομάδα ζωής (4). Η αρχική τιμή της υψηλής Phe σε κάρτα Guthrie επιβεβαιώνεται ή απορρίπτεται με το προσδιορισμό του αμινοξέος στο πλάσμα (ποσοτικός προσδιορισμός αμινοξέων πλάσματος) με τη σύγχρονη μέτρηση των επιπέδων τυροσίνης. Η αξιολόγηση του πηλίκου Phe/Tyr είναι ένα από τα σοβαρά κριτήρια της διάγνωσης της νόσου. Σε κάθε νεογνό με υπερφαινυλαλανιναιμία πρέπει να αναζητείται η αιτία της αύξησης της Phe π.χ. παρεντερική διατροφή, λοίμωξη, προωρότητα, αντιβιοτική αγωγή και πολυδύναμη κύηση (9). Για τη διαφορική διάγνωση δηλαδή μεταξύ της κλασσικής PKU και της ανεπάρκειας ΒΗ4 γίνεται φόρτιση με BH4 αμέσως μετά το παθολογικό αποτέλεσμα του αμινοξέος στο αίμα.

203 Συντομογραφίες:

Φαινυλκετονουρία: PKU Φαινυλαλανίνη: Phe Υδροξυλάση φαινυλαλανίνης: Τετραυδροπτερίνη: ΒΗ4 Νεογνικό screening: NBS Υπερφαινυλαλαναιμία: ΗPΑ Γλυκοπεπτίδιο: GMP Δείκτης νοημοσύνης: IQ Μεγάλα ουδέτερα αρωματικά αμινοξέα, Large Neutral Molecular Amino Acids: LNAAs Κεντρικό Νευρικό Σύστημα: ΚΝΣ

Χορηγείται από του στόματος ΒΗ4 με δόση 20mg/kg και μετρώνται επίπεδα Phe 4-8-24 ώρες χωρίς να αλλάζει το διαιτολόγιο του νεογνού. Στην περίπτωση που η Phe μετρηθεί στα φυσιολογικά επίπεδα μετά τη φόρτιση, τίθεται η διάγνωση της ανεπάρκειας ΒΗ4 στο νεογνό. Εάν η μείωση της Phe είναι 20-30% τότε χαρακτηρίζεται ο ασθενής ως “ευαίσθητος” στην ΒΗ4 (8,9).

Βιοχημεία

H PKU που οφείλεται στην ανεπάρκεια του ενζύμου υδροξυλάση μεταβιβάζεται κατά τον αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο. Όπως περιγράψαμε, το γονίδιο της υδροξυλάσης της φαινυλαλανίνης εδράζεται στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 12. Μέχρι σήμερα έχουν αναγνωριστεί πολυάριθμες μεταλλάξεις, τουλάχιστον 955. Η συχνότητα στην Ελλάδα ανέρχεται 1/10000 γεννήσεις (1:21000 κλασσική μορφή και 1:12000 ήπια μορφή. Στην Φιλανδία είναι 1: 100000, στην Ιαπωνία 1:600000 και στην Τουρκία 1:4200 γεννήσεις λόγω της ενδογαμίας. Στην Βόρεια Ευρώπη η R408W μετάλλαξη έχει βρεθεί στο 30% των ασθενών με PKU, ενώ η R243Q μετάλλαξη στο 13%. Η νόσος που συνδέεται με την ανεπάρκεια ενζύμων που συμμετέχουν στη βιοσύνθεση της ΒΗ4 όπως προαναφέρθηκε (άτυπη PKU) είναι σπάνια και αφορά μόλις το 1-3% των νεογνών με PKU (5,10). Εκτός από την ανεπάρκεια της PAH και της ΒΗ4, περιγράφεται και ανεπάρκεια της ρεδουκτάσης που εμφανίζεται (1-3%) στα νεογνά με αύξηση Phe. Υπάρχει μεγάλη ετερογένεια στις μεταλλάξεις που αφορούν στη διαταραχή αυτή, η οποία είναι αντίστοιχη του φαινοτύπου (11). Στα πλαίσια του NBS και σε περιπτώσεις με θετικά αποτελέσματα για τη νόσο, ο προσδιορισμός της ενζυμικής δραστικότητας της ρεδουκτάσης βιοπτερίνης είναι απαραίτητος. Για αυτόν ακριβώς τον λόγο σε νεογνά με αυξημένη Phe μετράται συγχρόνως και η δραστικότητα της ρεδουκτάσης σε αποξηραμένη σταγόνα.

Παθοφυσιολογία

Η Phe είναι ένα απαραίτητο αρωματικό αμινοξύ, το οποίο μεταβολίζεται στο ήπαρ σε τυροσίνη από το ένζυμο υδροξυλάση Phe (PAH) (εικόνα 1). Το ένζυμο αυτό απαιτεί την ενεργό πτερίνη, τετραϋδροβιοπτερίνη ΒΗ4, η οποία προκύπτει από τον καταβολισμό του GTP. Κατά τη διάρκεια της υδροξυλίωσης της ΒΗ4 μεταβολίζεται σε μια μη ανενεργή πτερίνη μέσω δύο ενζυμικών ενεργειών της qBH2 που ενεργοποιεί την ΒΗ4, η οποία δρα ως συμπαράγοντας στην

Φαινυλκετονουρία (PKU)

204 ενεργοποίηση της υδροξυλάσης της τυροσίνης καθώς και της υδροξυλάσης της τρυπτοφάνης προς σχηματισμό της Ldopa και σεροτονίνης αντίστοιχα (58). Η ΒΗ4 αποτελεί συμπαράγοντα ακόμη και στη μονοξειδάση της αλκυγλυκερόλης και νιτρική όξινη συνθετάση προς παραγωγή κιτρουλίνης και γλυκερόλης. Διαταραχές της PAH ή της ΒΗ4 μπορεί να οδηγήσουν σε υπερφαινυλαλανιναιμία καθώς και σε μειωμένα επίπεδα τυροσίνης, ντοπαμίνης, μελανίνης, κατεχολαμινών και 5 διυδροξυτρυπτοφάνης. Όταν καταργείται η υδροξυλίωση της Phe σε τυροσίνη, παράγεται φαινυλοπυρουβικό οξύ και οι κετόνες της φαινυλαλανίνης απεκκρίνονται στα ούρα, γνωστοί μεταβολίτες της νόσου (12).

Κατάταξη PKU

Ανάλογα με την τιμή της φαινυλαλανίνης στο αίμα, η φαινυλοκετονουρία από ανεπάρκεια PAH κατατάσσεται: • Κλασσική PKU (Phe >1200μmol/l) δηλαδή >20mg/dl (φ.τ. 60-71 μmol/l στη νεογνική περίοδο) ή (0,4-1,7mg/dl) • Διάμεση (Intermediate) PKU (600 μmol/l >Phe< 1200 μmol/l) ή 10-20mg/dl • Μη PKU-ΗΡΑ ή ήπια Υπερφαινυλαλανιναιμία ΜΗΡ (Ρhe<600 μmol/l) ή <10mg/dl • ΒΗ4 εξαρτώμενη PKU/ΗΡΑ (τα επίπεδα Phe μειώνονται μετά την χορήγηση ΒΗ4 per os) Οι τιμές αυτές αναφέρονται κατά τη διάγνωση των νεογνών με τη μέθοδο του NBS (9).

Κλινική εικόνα σε ασθενείς χωρίς θεραπεία

Α) Ασθενείς με ανεπάρκεια PAH. Κατά τη διάρκεια της βρεφικής ηλικίας η νόσος παρουσιάζεται με εμέτους, ευερεθιστότητα, επίμονο έκζεμα 20-40%, μικροκεφαλία και βρεφικούς σπασμούς 25%. Τα περισσότερα παιδιά χωρίς θεραπεία εμφανίζουν μεγάλη ψυχοκινητική καθυστέρηση, αθετωσικές κινήσεις αταξία, διαταραχές συμπεριφοράς, επιθετικότητα, υπερκινητικότητα, ψύχωση και αυτισμό (13,14). Οι ανωτέρω εκδηλώσεις οφείλονται στο ότι η φαινυλαλανίνη δεν μεταβολίζεται σε τυροσίνη καθώς και στην παρουσία των τοξικών μεταβολιτών που παράγονται από παράπλευρες μεταβολικές οδούς που περιγράφεται ότι επιδρούν βλαβερά στο ΚΝΣ. Στους ασθενείς με κλασσική PKU παρατηρείται μείωση των νευροδιαβιβαστών αδρεναλίνης νοραδρεναλίνης ντοπαμίνης ένεκα των μειωμένων επιπέδων του αμινοξέος τυροσίνης που είναι και χαρακτηριστικό της νόσου. Άλλα κλινικά χαρακτηριστικά της νόσου είναι η εγκεφαλοπάθεια, αταξία, τρόμος (30%), IQ<30. Λόγω της μειωμένης παραγωγής μελανίνης τα παιδιά αυτά έχουν ανοιχτόχρωμα μαλλιά δέρμα και ίριδα. Το εγκεφαλογράφημα των παιδιών (80%) με κλασσική PKU παρουσιάζει υψαρρυθμία, ενώ σε σπάνιες περιπτώσεις η MRI εγκεφάλου, λευκοδυστροφία και απομυελινωτικές βλάβες (13-15). Τα ούρα έχουν ιδιάζουσα οσμή λόγω της απέκκρισης ποσότητας φαινυλοκετονών. Β) Ασθενείς με ανεπάρκεια ΒΗ4. Στο 1-2% των ασθενών με PKU έχει παρατηρηθεί διαταραχή στον συμπαράγοντα ΒΗ4. Η νόσος εκδηλώνεται στον 3o-4ο μήνα ζωής, ξεκινά με ήπια συμπτώματα όπως έμετοι μετά από λήψη φυσικού γάλακτος το οποίο είναι πλούσιο σε πρωτεΐνες. Τα συμπτώματα ποικίλουν και στις βαρύτερες περιπτώσεις οι κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν υπερτονία ή υποτονία, χορειοαθέτωση και επεισόδια υπερθερμίας που δεν οφείλονται σε λοίμωξη. Όταν εφαρμόζεται στα παιδιά αυτά δίαιτα πτωχή σε φαινυλαλανίνη τότε η κλινική εικόνα δεν βελτιώνεται και συνεχίζει να εξελίσσεται η νόσος. Αυτό συμβαίνει γιατί παρά τη διατήρηση της φαινυλαλανίνης σε χαμηλά επίπεδα συνεχίζεται η μειωμένη υδροξυλίωση της τυροσίνης και της τρυπτοφάνης οπότε δεν παράγονται οι νευροδιαβιβαστές, όπως είναι η ντοπαμίνη, αδρεναλίνη νοραδρεναλινη και σεροτονίνη. Σε αυτούς τους ασθενείς χορηγείται τετραυδροβιοπτερίνη και πρόδρομες ουσίες των νευροδιαβιβαστών που ανεπαρκούν και αν χρειάζεται επίσης δίαιτα πτωχή σε Phe (16,17).

Κλινική εικόνα σε ασθενείς υπό θεραπεία

Στις περιπτώσεις που οι ασθενείς δεν ακολουθούν σωστά τις οδηγίες διαιτητικής αγωγής, παρά τις συστάσεις θεραπευτικής αντιμετώπισης της νόσου για να έχουμε αποδεκτά επίπεδα Phe

205 στο αίμα, είναι δυνατόν να εμφανίσουν ψυχικές διαταραχές όπως διάφορες μορφές διπολικής νόσου (κατάθλιψη, μανία), ψύχωση, επιθετική συμπεριφορά, υπερκινητικότητα. Η εικόνα αυτή έχει σχεδόν εξαφανιστεί τα τελευταία χρόνια και οφείλεται σχεδόν αποκλειστικά στη στενή ιατρική, διαιτητική και ψυχολογική υποστήριξη των ασθενών αυτών (12). Η τήρηση της θεραπευτικής διαιτητικής αγωγής θα πρέπει να συνοδεύεται από συχνή εργαστηριακή αξιολόγηση και να εκτιμώνται βιταμίνες όπως η Β12, η 25(ΟΗ)D3 αλλά και η φερριτίνη και το φυλλικό οξύ για πιθανή διόρθωση σε περίπτωση μειωμένων επιπέδων (18). Όλα τα προαναφερόμενα θα πρέπει να υπογραμμίζονται στους γονείς από τη στιγμή της διάγνωσης και της έναρξης της θεραπευτικής αντιμετώπισης της νόσου αλλά και στα παιδιά και στους ενήλικες με τη νόσο ώστε να ακολουθούν το πρόγραμμα παρακολούθησης ανελλιπώς και να τηρούν τις οδηγίες που δίνονται από τους εξειδικευμένους επιστήμονες.

Μητρική PKU

Τα νεογνά που γεννιούνται από μητέρες με PKU οι οποίες δεν υποβάλλονται σε ειδική δίαιτα έχουν κατά κανόνα μικρό βάρος γέννησης μικροκεφαλία, πνευματική καθυστέρηση και λιγότερο συχνά συγγενή καρδιοπάθεια και άλλες συγγενείς διαταραχές. Ακόμη αναφέρεται υψηλό ποσοστό αυτομάτων αποβολών. Οι βλάβες στο έμβρυο προκαλούνται κυρίως στη διάρκεια του 1ου τριμήνου και έχουν ευθέως ανάλογη σχέση με τα επίπεδα της Phe στο αίμα της μητέρας ανεξάρτητα αν το έμβρυο είναι ετεροζυγώτης ή ομοζυγώτης της νόσου. Τονίζεται ότι για την αποφυγή των ανωμαλιών στο έμβρυο, θα πρέπει η κύηση να είναι προγραμματισμένη ώστε η σύλληψη και η ανάπτυξη του εμβρύου να γίνει σε περιβάλλον φυσιολογικών επιπέδων Phe. Η διαιτητική ρύθμιση και η συνέπεια της μέλλουσας μητέρας σε αυτήν, έχει πολύ μεγάλη σημασία για την φυσιολογική ανάπτυξη του εμβρύου (19). Τα επίπεδα της Phe κατά προτίμηση πρέπει να είναι μεταξύ 2-4mg/dl (120-240μmol/L) (12). Σε κάθε έγκυο PKU πρέπει να ελέγχονται τα επίπεδα της Phe ανά βδομάδα και να γίνεται πλήρης βιοχημικός έλεγχος ώστε να αποδεικνύεται ότι το διαιτολόγιό της είναι επαρκές (20,21). Ο τακτικός έλεγχος περιλαμβάνει γενική αίματος και αμινοξέα, επίπεδα τυροσίνης, ιχνοστοιχεία, βιταμίνες Β12 και D, φυλλικό οξύ και φερριτίνη, ολικά λευκώματα και αλβουμίνη ορού. Στενή συνεργασία απαιτείται μεταξύ του ειδικού ιατρού για τα μεταβολικά νοσήματα και του μαιευτήρα-γυναικολόγου της μέλλουσας μητέρας.

Διαιτητική Ρύθμιση Ο στόχος της διατροφής στην PKU από έλλειψη PAH είναι να μειωθούν τα επίπεδα της Phe στο αίμα ώστε να αποφευχθούν οι ψυχοκινητικές διαταραχές (22,23). Η δίαιτα εφαρμόζεται με οδηγίες από ειδικά κέντρα και πρέπει να αρχίζει όσο το δυνατό συντομότερα, στις πρώτες ημέρες ζωής (ιδεωδώς 7η-20η) αφού τεκμηριωθεί η διάγνωση. Για την κάλυψη των αναγκών σε πρωτεΐνες χρησιμοποιούνται ειδικά ιδιοσκευάσματα που δεν περιέχουν ή περιέχουν μικρά ποσά Phe. Στόχος είναι να διατηρούνται επίπεδα Phe σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές οδηγίες 2-6mg/dl (120-360μmol/l). Η δίαιτα συνεχίζεται δια βίου όπως αναφέρεται πιο πάνω (23,24). Η θεραπεία συνίσταται στον περιορισμό του βασικού αμινοξέος της φαινυλαλανίνης με τη μείωση της πρόσληψης φυσικών πρωτεϊνών με ταυτόχρονη χορήγηση όλων των αμινοξέων εκτός από την φαινυλαλανίνη (ελεύθερα φυσικής πρωτεΐνης Phe) σκευάσματα εμπλουτισμένα με βιταμίνες και ιχνοστοιχεία (25,26). Η συχνή παρακολούθηση συμβάλλει στην ομαλή αύξηση

Φαινυλκετονουρία (PKU)

206 και ανάπτυξη του παιδιού ώστε να εναρμονίζεται η διατροφή κάθε φορά με τις ανάγκες του τρόπου ζωής του ασθενούς. Χρειάζεται προσοχή ώστε να παρέχεται επαρκής ποσότητα φαινυλαλανίνης καθότι η Phe αποτελεί απαραίτητο αμινοξύ, συμβάλλοντας στην παροχή ενέργειας στον οργανισμό διότι προλαμβάνει τον καταβολισμό στους ιστούς, κάτι που μπορεί να οδηγήσει σε ορισμένες περιπτώσεις σε αυξημένες συγκεντρώσεις φαινυλαλανίνης στο πλάσμα (27). Αυστηρή αποφυγή, περίπου κατά 25% της διαιτητικής Phe (σε υψηλού πρωτεϊνικού δείκτη τροφές όπως: ψάρι, αυγά τυρί σόγια και ξηροί καρποί π.χ. φιστίκια), απαγορεύονται στην κλασσική PKU. Χρησιμοποιούνται ειδικοί κατάλογοι τροφίμων που περιέχουν την τιμή της Phe ανά 100gr προϊόντος (12). Αυτή η λίστα δίνεται στους γονείς των παιδιών για να προσαρμόζεται ανάλογα κάθε φορά η διατροφή τους κατόπιν εκπαιδεύσεως τους από ειδικά εκπαιδευμένη διαιτολόγο και πάντα με την συνεργασία του ειδικού στα μεταβολικά νοσήματα ιατρού. Τα σκευάσματα που υποκαθιστούν την πρωτεΐνη είναι εμπλουτισμένα τόσο με τυροσίνη όσο επίσης με βιταμίνες, ιχνοστοιχεία και πολυακόρεστα λίπη. Παράλληλα χορηγούνται ειδικά παρασκευασμένα τρόφιμα με χαμηλή Phe όπως: ψωμί μακαρόνια και μπισκότα (προϊόντα χαμηλής περιεκτικότητας σε φαινυλαλανίνη) (12,28,29). Το μητρικό γάλα έχει μικρότερη περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη άρα και σε Phe. Στα θηλάζοντα βρέφη με υπερφαινυλαλανιναιμία χορηγούνται τροποποιημένα γάλατα ελεύθερα Phe με την σύγχρονη χορήγηση μητρικού γάλακτος αν η ανεπάρκεια της PAH το επιτρέπει, ενώ στη κλασσική μορφή της νόσου διακόπτεται ο μητρικός θηλασμός. Στα μη θηλάζοντα βρέφη δίδεται γάλα με την απαραίτητη ποσότητα Phe ανάλογα πάντοτε με την ανεπάρκεια της PAH και αν χρειάζεται συμπλήρωμα με ειδικό σκεύασμα φτωχού σε Phe (12,30). Γενικά η ποσότητα της Phe/Kg βάρους σώματος αναπροσαρμόζεται ανάλογα με την ηλικία και τη δραστηριότητα του ασθενούς και βέβαια με την ανεκτικότητά του στο αμινοξύ Phe με την προϋπόθεση ότι η ολική ημερήσια ποσότητα διαιρείται σε 3 ή 4 ίσα μέρη. Όσον αφορά στην πρόσληψη της πρωτεΐνης αντιστοιχεί ο τύπος φυσική πρωτεΐνη+ελεύθερη Phe πρωτεΐνη=συνολική πρωτεΐνη. Η ολική θερμιδική πρόσληψη του ασθενούς έχει επίσης πολύ μεγάλη σημασία ώστε να αποφεύγεται ο καταβολισμός και τα απορρέοντα από τον καταβολισμό προβλήματα όπως μείωση μυϊκής μάζας και ανεπαρκής πρόσληψη βάρους (31,32). Στόχος της διαιτητικής ρύθμισης είναι η όσο το δυνατόν πλησιέστερη στο φυσιολογικό τιμή Phe η οποία θα αντιστοιχεί ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς και πάντα πρέπει να ελέγχεται ανά τακτικά χρονικά διαστήματα. Ελέγχονται: αμινοξέα πλάσματος, βιοχημικός έλεγχος που περιλαμβάνει πρωτεΐνες ορού, ιχνοστοιχεία, καρνιτίνη και βιταμίνες (ιδιαιτέρως Β12) (33). Ειδικότερα κατά το 1ο έτος ζωής ο προσδιορισμός της Phe στο αίμα γίνεται κάθε 2 βδομάδες και κλινική εκτίμηση κάθε 3 μήνες ή νωρίτερα αν υπάρχει λόγος. Σε ηλικία 2-10 ετών τα επίπεδα Phe προσδιορίζονται κάθε 1 μήνα και γίνεται κλινική και βιοχημική εκτίμηση όπως επίσης και ψυχοκινητική αξιολόγηση ανά 6-12 μήνες. Στην ηλικία 11-16 ετών αξιολογούνται τα επίπεδα Phe ανά μήνα κι αν υπάρχει ανάγκη συχνότερα, ενώ η ψυχοκινητική εκτίμηση με ταυτόχρονη βιοχημική αξιολόγηση ετησίως (34,35). Από την ηλικία των 5 ετών γίνεται έλεγχος οστικής πυκνότητας (Dexa) χωρίς φυσικά να έχουμε παραλείψει τα προηγούμενα χρόνια τον προσδιορισμό δεικτών που αναφέρονται στην υγεία των οστών (25ΟΗD3, Ca, P, aLP, Mg). Στην ενήλικο ζωή υπάρχει μεγαλύτερη ελευθερία εργαστηριακής και ψυχοκινητικής αξιολόγησης, η οποία στον ελληνικό χώρο συνήθως δεν ακολουθείται (36,44,45). Τα τελευταία 2 χρόνια στη φαρέτρα της διαιτητικής ρύθμισης της PKU έχει προστεθεί και ειδικό σκεύασμα από γλυκοπεπτίδια το οποίο είναι ένα φυσικό προϊόν επεξεργασμένου τυρόγαλου (37,41,42). Μετά από μελέτες, το γλυκοπεπτίδιο (GMP) μετά από επεξεργασία

207 έδειξε να είναι κατάλληλο για τη διατροφική ρύθμιση της PKU. Η επεξεργασμένη μορφή εμπεριέχει χαμηλή περιεκτικότητα στη Phe και υψηλή περιεκτικότητα στα άλλα αμινοξέα (38), έχει επίσης προβιοτικές ιδιότητες (39). Το γλυκοπεπτίδιο εμπεριέχει όλα τα αμινοξέα τα οποία είναι απαραίτητα για τη ρύθμιση της νόσου όπως: αργινίνη, ιστιδίνη, λυσίνη, τρυπτοφάνη, τυροσίνη και θρεονίνη (52). Οι συγκεντρώσεις των αμινοξέων ισολευκίνη και θρεονίνη στο GMP είναι 2 έως 3 φορές υψηλότερες, αντίστοιχα, συγκριτικά με εκείνες που βρίσκονται σε άλλες διατροφικές πρωτεΐνες (40). Ήδη το σκεύασμα αυτό κυκλοφορεί σε τουλάχιστον 4-5 χώρες στην Ευρωπαϊκή Ένωση όπως επίσης στις Η.Π.Α. και στον Καναδά. Το προϊόν αυτό δεν έχει ακόμη εισαχθεί στη χώρα μας για τη “θεραπευτική” αντιμετώπιση σε ασθενείς με PKU. Θα είναι το πρώτο φυσικό προϊόν το οποίο θα χρησιμεύσει στην καλύτερη ρύθμιση των ασθενών μας (37,43).

Ψυχοκινητική αξιολόγηση παιδιού με PKU

Ασθενείς με κακή ρύθμιση των επιπέδων Phe μπορεί να παρουσιάσουν διέγερση, ανησυχία, τρόμο, αυτισμό, διαταραχές ύπνου, ανορεξία και επιθετική συμπεριφορά κυρίως στην εφηβεία. Παιδιά με καλή ρύθμιση ενώ έχουν φυσιολογική νοημοσύνη, φαίνεται να έχουν κατάθλιψη και χαμηλή αυτοεκτίμηση, συμπτώματα που παρουσιάζονται και σε παιδιά με πολλά άλλα χρόνια νοσήματα (46,47). Είναι βιβλιογραφικά τεκμηριωμένο ότι όσο πιο νωρίς ξεκινήσει η διαιτητική αγωγή τόσο πιο μικρότερο το ποσοστό της απώλειας του δείκτη νοημοσύνης (IQ) παρατηρείται. Ο έλεγχος του δείκτη νοημοσύνης για κάθε έτος γίνεται από ψυχολόγους, χρησιμοποιώντας διάφορες κλίμακες μέτρησης νοημοσύνης και δεξιοτήτων που ανταποκρίνονται στην ηλικία των παιδιών. π.χ. Stanford- Binet (S-B) IQ, peabody test, ErtL και WISC-R IQ test που προσδιορίζει τη λεκτική ωρίμανση του ασθενούς. Σύσταση πριν από την έναρξη της σχολικής ζωής να εκτιμάται η ικανότητα των παιδιών στο λεκτικό και κινητικό μαθησιακό αντικείμενο προκειμένου να φοιτήσουν στο σχολείο (48,49). Η συνολική ψυχοκινητική αξιολόγηση στην προσχολική ηλικία είναι ένα οδηγό σημείο για την συνήθως ομαλή ένταξη του ασθενούς PKU σε όλες τις εκπαιδευτικές δραστηριότητες.

Νεότερες απόψεις

Θεραπευτικές δόσεις BH4 μπορούν να μειώσουν τα επίπεδα της Phe στο πλάσμα σε παιδιά με PKU και HPA. Χορηγείται το φάρμακο Kuvan (saptopterin dihydrochloride) είναι συνθετικό ανάλογο της ενεργού 6R-ισομορφή της BH4 σε δόση 5-20mg/kg/D σε 1 δόση εφάπαξ ημερησίως σε παιδιά ηλικίας μεγαλύτερης των 4 ετών με γραπτή γονική συναίνεση (12,17,50). Συνηθέστατα έχει εφαρμογή στους ασθενείς εκείνους που φέρουν ορισμένες μεταλλάξεις ή συνδυασμό μεταλλάξεων και σχεδόν ποτέ σε ασθενείς που έχουν μετάλλαξη κλασσική PKU. Αντίθετα η αποτελεσματικότητα του φαρμάκου παρατηρείται σε ομάδες των υπερφαινυλαλαναιμικών ασθενών. Τα τελευταία χρόνια γίνεται προσπάθεια ρύθμισης επιπέδων Phe με διάφορα σκευάσματα με ή και χωρίς την σύγχρονη διαιτητική αγωγή, ένα σκεύασμα υπό μελέτη είναι το ένζυμο λυάση της φαινυλαλανίνης (phenylalanine ammonia lyase, PAL). Το PAL ένζυμο έχει χηλική δράση. Η εφαρμογή της ξεκίνησε πειραματικά σε επίμυες, όπου τελικά οδήγησε σε μείωση των επιπέδων της Phe. Σε ασθενείς με PKU βρίσκεται σε στάδιο ΙΙΙ κλινικο-εργαστηριακής μελέτης όπου οι δόσεις είναι επαναλαμβανόμενες. Η δράση της οφείλεται στην αλυσίδα της (PEG polyethylene glycol polymer) που οδηγεί στην συσσώρευση της φαινυλαλανίνης με αποτέλεσμα να παράγεται και να απεκκρίνεται από τους νεφρούς ως trans-κιναμινικό και ιππουρικό οξύ ώστε να αποφεύγεται η οποιαδήποτε βλάβη στον οργανισμό των ασθενών. Το ένζυμο χορηγείται υποδόρια με δοσολογία 0,1mg/kg ανά δόση. Φαίνεται ότι είναι πολλά υποσχόμενος παράγοντας για την μείωση των επιπέδων της Phe αλλά δυστυχώς δεν έχουμε αρκετά δεδομένα για την εφαρμογή του (50-53).

Φαινυλκετονουρία (PKU)

208 Τα αρωματικά αμινοξέα με μεγάλο μοριακό βάρος (ΜΒ) φαίνεται ότι ενεργούν ευεργετικά σε εφήβους και ενήλικες ασθενείς, οι οποίοι βρίσκονται κάτω από “χαλαρή” δίαιτα. Τα αμινοξέα αυτά είναι επίσημα γνωστά με την ονομασία Μεγάλα Ουδέτερα Αρωματικά Αμινοξέα (Large Neutral Molecular Amino Acids LNAAs), τα οποία είναι τυροσίνη, θρεονίνη, ιστιδίνη, τρυπτοφάνη, λευκίνη, ισολευκίνη, βαλίνη και αργινίνη (12,24,59). Ο τρόπος δράσης των LNAAs είναι ο κορεσμός των “μεταφορέων” αμινοξέων του αιματοεγκεφαλικού φραγμού ώστε η Phe είτε να αποκλείεται είτε μερικώς να εισέρχεται στο ΚΝΣ με αποτέλεσμα την καλύτερη εγκεφαλική λειτουργία. Μεγάλη σημασία έχει η παρουσία της τυροσίνης, η οποία είναι προδρομικό αμινοξύ για την σύνθεση των νευροδιαβιβαστών καθώς και της τρυπτοφάνης για την παραγωγή της σεροτονίνης, που ενοχοποιείται για την εμφάνιση της κατάθλιψης των ασθενών με PKU (54,59). Όμως η σωστή διαιτητική ρύθμιση με διατήρηση επιπέδων Phe είναι ο αναντικατάστατος παράγοντας για την σωστή ψυχοκινητική εξέλιξη του ασθενούς (55,56).

Συμπεράσματα - μελλοντικές προοπτικές

Η γονιδιακή θεραπεία (gene therapy) φαίνεται να είναι η πλέον ελπιδοφόρος και τελική θεραπευτική αντιμετώπιση της PKU. Ο τρόπος δράσης οφείλεται στους μεταφορείς γονιδίων PAH οι οποίοι σε συνέργεια με μικρά μόρια φορέων αδενοϊού (adeno-associated viruses vectors, AAVs) προσκολλώνται στο ήπαρ και στους μύες. Οι μέχρι τώρα έρευνες έχουν γίνει σε επίμυες, ωστόσο χρειάζεται περαιτέρω έρευνα σε ασθενείς με την νόσο, πριν την υιοθέτησή της ως τελική θεραπευτική αντιμετώπιση της PKU (57). Οι ασθενείς με PKU έχουν πλέον πολύ καλή ρύθμιση με τη συνεργασία των παιδιάτρων ειδικών για μεταβολικά νοσήματα, διαιτολόγων, ψυχολόγων και νευρολόγων. Η αλληλένδετη συνεργασία και η συνεχής παρακολούθηση αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο στην αύξηση του προσδόκιμου ζωής και της μείωσης της θνησιμότητας των ασθενών με PKU. Παράλληλα η βελτίωση του προτύπου ανίχνευσης (νεογνικό screening) αλλά και η πρόοδος της δημόσιας υγείας για την πρόληψη των νοσημάτων βοήθησε πολύ στην παρακολούθηση και την εξέλιξη της νόσου.

Βιβλιογραφία

1. De Groot MJ, Hoeksma M, Blau N, Reijngoud DJ, van Spronsen FJ. Pathogenesis of cognitive dysfunction in phenylketonuria: review of hypotheses. Mol Genet Metab 2010; 99 (suppl 1): S86–89.

2. Blau N, Shen N, Carducci C. Molecular genetics and diagnosis of phenylketonuria: state of the art. Expert Rev Mol Diagn. 2014 Jul;14(6):655-71.

3. Loeber JG. Neonatal screening in Europe; the situation in 2004. J Inherit Metab Dis 2007; 30: 430–38.

4. Blau N, van Spronsen FJ, Levy HL. Phenylketonuria. Lancet 2010;376: 1417–27.

5. Vockley J, Andersson HC, Antshel KM, Braverman NE, Burton BK, Frazier DM,Mitchell J, Smith WE, Thompson BH, Berry SA; American College of Medical Genetics and Genomics Therapeutics Committee. Phenylalanine hydroxylase deficiency: diagnosis and management guideline. Genet Med. 2014 Feb;16(2):188-200.

6. Bickel H, Gerrard AJ, Hickman EM. Influence of phenylalanine intake on phenylketonuria.

Lancet. 1953;2:812-819.

7. Guthrie R, Susi A. A simple phenylalanine method for detecting phenylketonuria in large populations of newborn infants. Pediatrics. 1963;32:338-343.

8. Scriver C, Beaudet A, Sly W, Valle D, eds. Metabolic and Molecular Basis of Inherited Disease. New York, NY: McGraw-Hill; 2007.

9. Blau N, van Sprosen FJ (2014) Disorders of phenylalanine and tetraydrobiopterin metabolism. In Blau N, Gibson KM, Dionisi-Vici C (eds.) Physician’s Guide to the Diagnosis, Treatment, and follow up of Inherited Metabolic Diseases. New York: Springer pp3-21 10. Blau N. Genetics of Phenylketonuria: Then and Now. Hum Mutat. 2016 Jun;37(6):508-15. doi: 10.1002/humu.22980. Epub 2016 Mar 18. Review.

209 11. Feillet F, van Spronsen FJ, MacDonald A, et al. Challenges and pitfalls in the management of phenylketonuria. Pediatrics 2010;126: 333–41.

12. van Spronsen FJ, van Wegberg AM, Ahring K, Bélanger-Quintana A, Blau N, Bosch AM, Burlina A, Campistol J, Feillet F, Giżewska M, Huijbregts SC, Kearney S,Leuzzi V, Maillot F, Muntau AC, Trefz FK, van Rijn M, Walter JH, MacDonald A. Key European guidelines for the diagnosis and management of patients with phenylketonuria. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Jan 9. pii: S2213-8587(16)30320-5. doi: 10.1016/S2213-8587(16)30320-5.

13. Pιrez-Dueρas B, Valls-Solι J, Fernαndez-Alvarez E, Conill J, Vilaseca MA,Artuch R, Campistol J. Characterization of tremor in phenylketonuric patients. J Neurol. 2005 Nov;252(11):132834. Epub 2005 Jul 5.

14. Anwar MS, Waddell B, O'Riordan J. Neurological improvement following reinstitution of a low phenylalanine diet after 20 years in established phenylketonuria. BMJ Case Rep. 2013 Jul 12;2013.

15. Rubin S, Piffer AL, Rougier MB, Delyfer MN, Korobelnik JF, Redonnet-Vernhet I, Marchal C, Goizet C, Mesli S, Gonzalez C, Gin H, Rigalleau V. Sight-threatening phenylketonuric encephalopathy in a young adult, reversed by diet. JIMD Rep.2013;10:83-5.

16. van Spronsen FJ, Huijbregts SC, Bosch AM, Leuzzi V. Cognitive, neurophysiological, neurological and psychosocial outcomes in early-treated PKU-patients: a start toward standardized outcome measurement across development. Mol Genet Metab 2011; 104 (suppl): S45–51.

17. Lindner M, Gramer G, Garbade SF, Burgard P. Blood phenylalanine concentrations in patients with PAH-deficient hyperphenylalaninaemia off diet without and with three different single oral doses of tetrahydrobiopterin: assessing responsiveness in a model of statistical process control. J Inherit Metab Dis. 2009 Aug;32(4):514-22.

18. Enns GM, Koch R, Brumm V, Blakely E, Suter R, Jurecki E. Suboptimal outcomes in patients with PKU treated early with diet alone: revisiting the evidence. Mol Genet Metab 2010; 101: 99–109.

19. Drogari E1, Smith I, Beasley M, Lloyd JK. Timing of strict diet in relation to fetal damage in maternal phenylketonuria. An international collaborative study by the MRC/DHSS Phenylketonuria Register. Lancet. 1987 Oct 24;2(8565):927-30.

20. Platt LD, Koch R, Hanley WB, et al. The international study of pregnancy outcome in women with maternal phenylketonuria: report of a 12-year study.

21. Koch R, Trefz F, Waisbren S. Psychosocial issues and outcomes in maternal PKU. Mol Genet Metab 2010; 99 (suppl 1): S68–74. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 326–33.

22. Haberle J, Boddaert N, Burlina A, et al. Suggested guidelines for the diagnosis and management of urea cycle disorders. Orphanet J Rare Dis 2012; 7: 32.

23. van Spronsen FJ, Burgard P. The truth of treating patients with phenylketonuria after childhood: the need for a new guideline. J Inherit Metab Dis 2008; 31: 673–79.

24. MacDonald A, Rylance G, Hall SK, Asplin D, Booth IW.Factors affecting the variation in plasma phenylalanine in patients with phenylketonuria on diet. Arch Dis Child 1996; 74: 412–17.

25. Ahring K, Belanger-Quintana A, Dokoupil K, et al. Dietary management practices in phenylketonuria across European centres. Clin Nutr 2009; 28: 231–36.

26. Acosta PB, Matalon KM. Nutrition management of patients with inherited disorders of aromatic amino acid metabolism. In: Acosta PB, ed. Nutrition Management of Patients with Inherited Metabolic Disorders. Boston, MA: Jones and Bartlett Publishers; 2010:119-174.

27. MacDonald A, Rocha JC, van Rijn M, Feillet F. Nutrition in phenylketonuria.Mol Genet Metab. 2011;104 Suppl:S10-8. doi: 10.1016/j.ymgme.2011.08.023.

28. Sharman R, Sullivan K, Young R, McGill J. A preliminary investigation of the role of the phenylalanine: tyrosine ratio in children with early and continuously treated phenylketonuria: toward identification of “safe” levels. Dev Neuropsychol 2010; 35: 57–65.

29. Manz F, Schmidt H, Scharer K, Bickel H. Acid-base status in dietary treatment of phenylketonuria. Pediatr Res. 1977;11(10 Pt 2):1084-1087.

30. Schulpis KH, Papakonstantinou ED, Vlachos GD, et al. The effect of the mode of delivery on the maternal-neonatal carnitine blood levels and antioxidant status. Clin Chem Lab Med. 2008;46(5): 680-686.

Φαινυλκετονουρία (PKU)

210 31. van Spronsen FJ, van Dijk T, Smit GP, et al. Large daily fluctuations in plasma tyrosine in treated patients with phenylketonuria.Am J Clin Nutr 1996; 64: 916–21.

32. Smith I, Beasley MG, Ades AE. Intelligence and quality of dietary treatment in phenylketonuria. Arch Dis Child 1990; 65: 472–78.

33. Hanley WB, Feigenbaum A, Clarke JTR, Schoonheyt W, Austin V. Vitamin B12 deficiency in adolescents and young adults with phenylketonuria. Lancet 1993; 342: 997.

34. Gassio R, Campistol J, Vilaseca MA, Lambruschini N, Cambra FJ, Fuste E. Do adult patients with phenylketonuria improve their quality of life after introduction/resumption of a phenylalanine-restricted diet? Acta Paediatr 2003; 92: 1474–78.

35. Bosch AM, Burlina A, Cunningham A, et al. Assessment of the impact of phenylketonuria and its treatment on quality of life of patients and parents from seven European countries. Orphanet J Rare Dis 2015; 10: 80.

36. Doulgeraki A, Skarpalezou A, Theodosiadou A, Monopolis I, Schulpis K. Body composition profile of young patients with phenylketonuria and mild hyperphenylalaninemia. Int J Endocrinol Metab. 2014 Jul 1;12(3):e16061.

37. Manta-Vogli PD, Schulpis KH. Phenylketonuria Dietary Management and an Emerging Development. J Acad Nutr Diet. 2017 Jul 26. pii: S2212-2672(17)30549-X. 38. Etzel MR. Manufacture and use of dairy protein fractions. J Nutr 2004; 134:996S–1002S. 39. Sawin EA, De Wolfe TJ, Aktas B, Stroup BM, Murali SG, Steele JL, Ney DM. Glycomacropeptide is a prebiotic that reduces Desulfovibrio bacteria, increases cecal short-chain fatty acids, and is anti-inflammatory in mice. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2015;309:G590–601.

40. Brody EP. Biological activities of bovine glycomacropeptide. Br J Nutr 2000;84(Suppl 1):S39–46.

41. Lim K, van Calcar SC, Nelson KL, Gleason ST, Ney DM. Acceptable low-phenylalanine foods and beverages can be made with glyco- macropeptide from cheese whey for individuals with PKU. Mol Genet Metab 2007;92:176–8.

42. Ney DM, Gleason ST, van Calcar SC, et al. Nutritional management of PKU with glycomacropeptide from cheese whey. J Inherit Metab Dis 2009; 32: 32–39.

43. Ney DM, Stroup BM, Clayton MK, et al. Glycomacropeptide for nutritional management of phenylketonuria: A randomised, controlled, crossover trial. Am J Clin Nutr. 2016;104:334345.

44. Demirdas S, Coakley KE, Bisschop PH, Hollak CE, Bosch AM, Singh RH. Bone health in phenylketonuria: a systematic review and meta-analysis. Orphanet J Rare Dis 2015; 10: 17.

45. Hansen KE, Ney D. A systematic review of bone mineral density and fractures in phenylketonuria. J Inherit Metab Dis 2014; 37: 875–80.

46. Campistol J, Gassio R, Artuch R, Vilaseca MA, Unit PKUF-u. Neurocognitive function in mild hyperphenylalaninemia. Dev Med Child Neurol 2011; 53: 405–08.

47. Bilginsoy C, Waitzman N, Leonard CO, Ernst SL. Living with phenylketonuria: perspectives of patients and their families. J Inherit Metab Dis 2005; 28: 639–49.

48. Feldmann R, Denecke J, Pietsch M, Grenzebach M, Weglage J. Phenylketonuria: no specific frontal lobe-dependent neuropsychological deficits of early-treated patients in comparison with diabetics. Pediatr Res. 2002 Jun;51(6):761-5.

49. Cottrell D. Prevention and treatment of psychiatric disorders in children with chronic physical illness. Arch Dis Child. 2015 Apr;100(4):303-4.

50. Blau N, Longo N. Alternative therapies to address the unmet medical needs of patients with phenylketonuria. Expert Opin Pharmacother. 2015 Apr;16(6):791-800.

51. Longo N, Harding CO, Burton BK, et al. Single-dose, subcutaneous recombinant phenylalanine ammonia lyase conjugated with polyethylene glycol in adult patients with phenylketonuria: an open- label, multicentre, phase 1 dose-escalation trial. Lancet 2014; 384: 37–44.

52. Van Calcar SC, Ney DM. Food products made with glycomacropeptide, a low phenylalanine whey protein, provide a new alternative to amino acid-based medical foods for nutrition management of phenylketonuria. J Acad Nutr Diet. 2012;112(8):1201-1210.

53. Mazzola PN, Karikas GA, Schulpis KH, Dutra-Filho CS. Antioxidant treatment strategies for hyperphenylalaninemia.Metab Brain Dis. 2013;28(4):541-550.

54. Azen CG, Koch R, Friedman EG, et al. Intellectual development in 12-year-old children

211 treated for phenylketonuria. Am J Dis Child 1991; 145: 55. Cabalska B, Duczynska N, Borzymowska J, Zorska K, Koslacz-Folga A, Bozkowa K. Termination of dietary treatment in phenylketonuria. Eur J Pediatr 1977; 126: 253â&#x20AC;&#x201C;62.

56. Scriver CR, Kaufman. Hyperphenylalaninemia. In: Scriver C, Beaudet AL, Sly WS, eds. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 8th ed. New York, NY: 2001;1667-1724.

57. ThĂśny B. Long-term correction of murine phenylketonuria by viral gene transfer: liver versus muscle. J Inherit Metab Dis. 2010 Dec;33(6):677-80.

58. Burgard P, Robin H.L. Walters J. Hyperphenylalaninaemia. In: Saudubray JM, Baumgartner MR, Walters J, editors. Inborn Metabolic Diseases. Diagnosis and Treatment. 6th edition Springer;2017 p.251 59. Pietz J, Kreis R, Rupp A, Mayatepek E, Rating D, Boesch C, Bremer HJ. Large neutral amino acids block phenylalanine transport into brain tissue in patients with phenylketonuria. J Clin Invest. 1999 Apr;103(8):1169-78.

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

212

Αυτοάνοσες πολυενδοκρινοπάθειες στα παιδιά: διάγνωση και αντιμετώπιση

Aλληλογραφία Ελπίς-Αθηνά Βλαχοπαπαδοπούλου Θηβών και Λεβαδείας, 11527, Αθήνα Τ. 2132009851 F. 2132009531 Κ. 6932247228 e-mail: elpis.vl@gmail.com

Ελεάνα Ζησιμοπούλου, Ελπίς-Αθηνά Βλαχοπαπαδοπούλου, Στέφανος Μιχαλάκος

Περίληψη

Εισαγωγή: Οι αυτοάνοσες πολυενδοκρινοπάθειες αποτελούν μια ετερογενή ομάδα σπάνιων νοσημάτων που χαρακτηρίζονται από ανεπάρκεια δύο ή περισσότερων ενδοκρινών αδένων, αυτοάνοσης αιτιολογίας. Αρκετά συχνά συνυπάρχει διαταραχή μη ενδοκρινούς οργάνου. Μέθοδοι: Έγινε ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας με επικέντρωση σε κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα που οδηγούν στη διάγνωση των πολυαδενικών συνδρόμων. Αποτελέσματα-Συμπεράσματα: Υπάρχουν δύο κύριες κατηγορίες αυτοάνοσων πολυενδοκρινοπαθειών, το αυτοάνοσο πολυενδοκρινικό σύνδρομο τύπου 1 (APS-1) και το αυτοάνοσο πολυενδοκρινικό σύνδρομο τύπου 2 (APS-2). Kύρια εκδήλωση και των δύο τύπων είναι η επινεφριδιακή ανεπάρκεια, αλλά διαφοροποιούνται ανάλογα με την ηλικία έναρξης της νόσου, τις εκδηλώσεις από τα άλλα όργανα-στόχους και τον διαφορετικό τύπο κληρονομικότητας. Το APS-1 χαρακτηρίζεται από την παρουσία τουλάχιστον δύο από τα παρακάτω: αυτοάνοσο υποπαραθυρεοειδισμό, αυτοάνοση επινεφριδιακή ανεπάρκεια, χρόνια βλεννο-δερματική μυκητίαση, ενώ στο APS-2 εκτός από την επινεφριδιακή ανεπάρκεια συνυπάρχει θυρεοειδίτιδα Hashimoto, ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης και/ή ποικιλία άλλων εκδηλώσεων. Έχει περιγραφεί και ένας τρίτος υπότυπος, APS-3, ο οποίος όμως αφορά ενήλικες. Τέλος, μια εξαιρετικά σπάνια κατηγορία αποτελεί το σύνδρομο IPEX. Λέξεις κλειδιά: αυτοάνοσες πολυενδοκρινοπάθειες, υποπαραθυρεοειδισμός, επινεφριδιακή ανεπάρκεια, σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι, γονίδιο AIRE, αυτοαντισώματα, APS-1, APS-2, γενετικά σύνδρομα

Ελεάνα Ζησιμοπούλου Ελπίς-Αθηνά Βλαχοπαπαδοπούλου Στέφανος Μιχαλάκος Τμήμα Ενδοκρινολογικό Αύξησης και Ανάπτυξης, Νοσοκομείο Παίδων “Π. & Α. Κυριακού”, Αθήνα

REVIEW ARTICLES

213 Correspondence Elpis-Athina Vlachopapadopoulou Thivon & Livadias 11527 Athens-Greece Τ. +302132009851 F. +302132009531 Κ. +306932247228 e-mail: elpis.vl@gmail.com

Autoimmune polyendocrinopathies in children: Diagnosis and management Eleana Zisimopoulou, Elpis-Athina Vlachopapadopoulou, StefanosMichalacos

Abstract

Background: The Autoimmune Polyglandular Syndromes are uncommon constellations of organ-specific autoimmune diseases, characterized by the occurrence of more than one autoimmune disease in an affected individual. Involvement of both endocrine and non-endocrine organs and tissues may be present.

Methods: Review of the recent literature, focusing on clinical and laboratory data that aid in establishing the diagnosis of Polyglandular Autoimmune Diseases.

Results - Conclusions: Two major subtypes of polyglandular syndromes exist (APS-1 and APS2), that are distinguished according to the age of presentation, characteristic patterns of disease combinations, and different modes of inheritance. A third subtype has been described in adults that, contrary to types I and II, does not involve the adrenal cortex.

Key words: Polyglandular autoimmune disease, hypoparathyroidism, adrenal insufficiency, insulin dependent diabetes mellitus disease, AIRE gene, genetic syndromes, APS-1, APS-2

Εισαγωγή

Ρύθμιση αυτοανοσίας μέσω του γονιδίου AIRE Βασική ιδιότητα του ανοσολογικού συστήματος κάθε ανθρώπου, σε φυσιολογικές καταστάσεις, είναι αφενός η ικανότητά του να αναγνωρίζει και να εξουδετερώνει, με πολύπλοκους μηχανισμούς, τα ξένα ως προς τον εαυτό αντιγόνα, αφετέρου η μη ενεργοποίησή του από τα αντιγόνα του ίδιου του οργανισμού. Η μη ανταπόκριση του ανοσολογικού συστήματος ενός ατόμου σε οποιοδήποτε αντιγόνο χαρακτηρίζεται ως ανοχή στο αντιγόνο αυτό. Η ανοσολογική ανοχή κάθε ανθρώπου στα δικά του αντιγόνα είναι απαραίτητη για την αποφυγή εκδήλωσης αυτοάνοσων νοσημάτων και ασκεί προστατευτική δράση στον οργανισμό. Οι μηχανισμοί ανοσοανοχής διακρίνονται σε αυτούς που δρουν κεντρικά και χαρακτηρίζονται ως κεντρική ανοσοανοχή και σε αυτούς που δρουν περιφερικά και χαρακτηρίζονται ως περιφερική ανοσοανοχή. Για την εκδήλωση των αυτοάνοσων νοσημάτων αλληλεπιδρούν το γενετικό υπόστρωμα, η ρύθμιση της αυτοανοσίας και η έκθεση σε περιβαλλοντικούς εκλυτικούς παράγοντες. Παρόλο που από πολλαπλές πληθυσμιακές επιδημιολογικές μελέτες έχει φανεί ότι οι περισσότερες αυτοάνοσες καταστάσεις είναι πολυγονιδιακής αιτιολογίας (1,2), πρόσφατες μελέτες έχουν εντοπίσει μονογονιδιακές νόσους. Αρκετές από τις μονογονιδιακές αυτοάνοσες νόσους συνδέονται στενά με διαταραχές στην κεντρική ανοσοανοχή, για την οποία σημαντικό ρόλο διαδραματίζει το γονίδιο AIRE (autoimmuneregulatorgene).

Eleana Zisimopoulou Elpis-Athina Vlachopapadopoulou StefanosMichalacos

Το γονίδιο AIRE εκφράζεται σχεδόν αποκλειστικά στον θύμο αδένα, ενώ δεν ανιχνεύεται στα υπόλοιπα κύτταρα του σώματος (3). Πρόσφατες μελέτες ανέδειξαν την παρουσία της AIRE πρωτεΐνης και σε άλλους κυτταρικούς πληθυσμούς, όπως στα στρωματικά κύτταρα των λεμφαδένων (3,4), στις γονάδες (5,6) και σε εμβρυϊκά κύτταρα στα αρχικά στάδια της ανάπτυξης, χωρίς όμως να μπορεί να διευκρινιστεί πλήρως ο ρόλος της.

Αυτοάνοσες πολυενδοκρινοπάθειες στα παιδιά

214 Αυτοάνοσο Πολυαδενικό Σύνδρομο τύπου 1 (APS-1, APECED) Το αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο τύπου 1 είναι μια σπάνια και σύνθετη διαταραχή του ανοσοποιητικού συστήματος, η οποία προσβάλλει ενδοκρινείς αδένες και άλλα όργανα εκτός ενδοκρινικού συστήματος. Κληρονομείται με τον αυτοσωμικό επικρατούντα χαρακτήρα και αφορά και τα δύο φύλα, με μικρή υπεροχή στο γυναικείο. Απαντάται συχνότερα στους πληθυσμούς των Σαρδηνίων, Φινλανδών και Ιρανών, με επίπτωση 1:9.000 έως 1:25.000. Στις δυτικές Ευρωπαϊκές χώρες η επίπτωση μειώνεται στο 1:200.000 (1,7,8,9,10,11). Το APS-1 είναι μονογονιδιακή νόσος, δηλαδή οφείλεται σε μετάλλαξη σε ένα γονίδιο, το γονίδιο AIRE, το οποίο εδράζεται στο χρωμόσωμα 21q22.3 (12,13). Το γονίδιο αυτό εκφράζει την πρωτεΐνη Aire η οποία αποτελεί έναν μεταγραφικό παράγοντα που διαδραματίζει κεντρικό ρόλο στη ρύθμιση της αυτοανοσίας. Συγκεκριμένα, φυσιολογικά η πρωτεΐνη αυτή αποτελεί σημαντικό ρυθμιστή στην κεντρική αρνητική επιλογή των λεμφοκυττάρων. Πρόκειται για μια διαδικασία μέσω της οποίας τα άωρα Τ λεμφοκύτταρα, προτού απελευθερωθούν στην κυκλοφορία του αίματος και στα δευτερογενή λεμφικά όργανα, ελέγχονται και εξαλείφονται εφόσον δεν διαθέτουν την ικανότητα της ανοσοανοχής. Με τον τρόπο αυτό, ο οργανισμός προστατεύεται από την αυτοανοσία (Εικόνα 1) (14).

Εικόνα 1: Κεντρική αρνητική επιλογή Τ-λεμφοκυττάρων.Τροποποιημένο από AndersonMS, SuMAAire expands: New roles in immune tolerance and beyond Nat Rev Immunol 2016; 247-58 (32)

Εάν υπάρχει μετάλλαξη στη συγκεκριμένη πρωτεΐνη, στον οργανισμό μειώνεται η ανοχή στα αυτοαντιγόνα. Χαρακτηριστικό του συνδρόμου αυτού, αποτελεί το ευρύ φάσμα των κλινικών εκδηλώσεων οι οποίες διαφέρουν ανάμεσα στους ασθενείς τόσο σε αριθμό όσο και σε βαρύτητα, ακόμα και σε περιπτώσεις ίδιου γονότυπου (Πίνακας 2 και 3). Οι τρεις συχνότερα απαντώμενες κλινικές εκδηλώσεις, η παρουσία δύο εκ των οποίων αποτελεί προϋπόθεση για να τεθεί η διάγνωση του αυτοάνοσου πολυαδενικού συνδρόμου τύπου 1, είναι (7-9,15-18): 1. Η αυτοάνοση επινεφριδιακή ανεπάρκεια 2. Ο υποπαραθυρεοειδισμός αυτοάνοσης αιτιολογίας και 3. Η χρόνια βλεννογοδερματική καντιντίαση. Παρόλο που η τελευταία, δεν αποτελεί συνηθισμένο σκέλος αυτοάνοσων νοσημάτων, στο APS-1 θεωρείται ότι επάγεται από αυτοάνοσο μηχανισμό, εφόσον αναπτύσσονται αντισώματα έναντι των κυτοκινών IL-17F και IL-22, οι οποίες παίζουν κεντρικό ρόλο στην άμυνα έναντι των μυκητιασικών λοιμώξεων (19).

215 Συντομογραφίες:

APS-1: Autoimmune polyglandular syndrome 1 APS-2: Autoimmune polyglandular syndrome 2 APECED: Autoimmune polyendocrinopathy candidiasis ectodermal dystrophy IPEX: Immunodysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked syndrome AIRE gene: Autoimmune regulator gene ΣΔ1: Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 1 ACA: Αντι-επινεφριδιακά αντισώματα GADA: Αντισώματα έναντι του αντιγόνου GAD-65 IA-A2: Αντισώματα έναντι του νησιδιακού αντιγόνου 2 Anti-TPO: Αντισώματα ένατι θυρεοειδικής υπεροξειδάσης Anti-Tg: Αντισώματα ένατι θυρεοσφαιρίνης

Η χρόνια βλεννο-δερματική καντιντίαση αφορά το 60% των ασθενών που αναπτύσσουν αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο τύπου 1 και εμφανίζεται συνήθως τα πρώτα δύο χρόνια της ζωής. Στα νήπια μπορεί να παρουσιαστεί ως παράτριμμα, αργότερα, περιεφηβικά, στα κορίτσια ως κολπική μυκητίαση. Ο αποικισμός του εντέρου από μύκητες μπορεί να οδηγήσει σε χρόνιο κοιλιακό άλγος ή χρόνιο διαρροϊκό σύνδρομο. Επίσης, η ονυχομυκητίαση οδηγεί σε δυσχρωμία, ονυχόλυση και ευθραυστότητα των ονύχων. Όλοι οι ασθενείς με παρόμοια κλινική εικόνα θα πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά για τη σωστή λειτουργία των Τ-κυττάρων (απόλυτος αριθμός, τύπος λευκοκυττάρων) αλλά και για την παρουσία πολυενδοκρινοπάθειας. Πρέπει να τονισθεί η σημασία αντιμετώπισης της μυκητίασης του στοματικού βλεννογόνου έγκαιρα και επιθετικά καθώς συνδέεται άμεσα με ανάπτυξη καρκίνου της στοματικής κοιλότητας (7,20). Ο υποπαραθυρεοειδισμός είναι τυπικά η πρώτη ενδοκρινοπάθεια που αναπτύσσεται στο APS1, και παρουσιάζεται στο 85% των ασθενών αυτών, οι περισσότεροι εκ των οποίων βρίσκονται σε προεφηβική ηλικία. Η συμπτωματολογία ποικίλει και συνήθως αφορά την αυξημένη νευρομυϊκή δραστηριότητα, με εμφάνιση μυϊκών σπασμών ή τετανία. Προσβάλλονται επίσης οι λείοι μύες και μπορεί να προκληθούν βρογχόσπασμος, λαρρυγόσπασμος, κοιλιακά άλγη, διαρροϊκό σύνδρομο. Η υπασβεστιαιμία με συνοδό υπερφωσφαταιμία και χαμηλή παραθορμόνη θέτουν τη διάγνωση. Η αυτοάνοση επινεφριδιακή ανεπάρκεια είναι ο τρίτος μεγάλος συντελεστής του συνδρόμου και χαρακτηριστικά διαγιγνώσκεται μετά την εμφάνιση του υποπαραθυρεοειδισμού και της βλεννογοδερματικής καντιντίασης. Οι ασθενείς σε ποσοστό υψηλότερο του 85% θα αναπτύξουν νόσο Addison. Λόγω της άτυπης συμπτωματολογίας συνήθως η διάγνωση τίθεται καθυστερημένα με κάποιο επεισόδιο επινεφριδιακής κρίσης, το οποίο εάν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα μπορεί να αποβεί μοιραίο. Η αρχική συμπτωματολογία είναι μη ειδική, μιμούμενη ψυχιατρική ή γαστρεντερολογική νόσο. Συγκεκριμένα, μπορεί να παρουσιαστεί με έντονη κόπωση, απώλεια βάρους, μυαλγίες, αρθραλγίες, διαταραχές συμπεριφοράς, καθώς και με κοιλιακό άλγος, ναυτία, επεισόδια εμέτων ή και διαρροϊκών κενώσεων. Κλινικό σημείο επίσης που καθοδηγεί στη διάγνωση της επινεφριδιακής ανεπάρκειας είναι η υπέρχρωση του δέρματος σε περιοχές του σώματος που δεν εκτίθενται στην ηλιακή ακτινοβολία, όπως στις παλάμες, στις μασχάλες, στον στοματικό βλεννογόνο, συνήθως όμως εμφανίζεται σε πιο προχωρημένη νόσο. Μια πιθανή φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια με σοβαρή υπονατριαιμία, υπερκαλιαιμία, οξέωση και υπογλυκαιμία, πρέπει να αντιμετωπίζεται άμεσα με ενδοφλέβια χορήγηση υδροκορτιζόνης. Είναι σημαντικό αφού ληφθούν τα εργαστηριακά να χορηγείται η δόση της υδροκορτιζόνης, χωρίς να αναμένεται η εργαστηριακή επιβεβαίωση, καθώς είναι κατάσταση απειλητική για τη ζωή η οποία μπορεί να εξελιχθεί ραγδαία και να καταλήξει σε υποογκαιμική καταπληξία και θάνατο. Για την πρόληψη τέτοιου επεισοδίου σε ασθενή που πάσχει από APS-1, συστήνεται η μέτρηση της πρωινής κορτιζόλης σε τακτά χρονικά διαστήματα και εάν τα επίπεδα είναι οριακά, μέτρηση και των αντι-επινεφριδιακών αντισωμάτων. Εάν ανιχνευθούν αντισώματα στον ορό, πρέπει να γίνεται μέτρηση πρωινής κορτιζόλης και ρενίνης ή και δοκιμασία διέγερσης με ACTΗ, για την παρακολούθηση των ασυμπτωματικών ασθενών. Ο αυτοάνοσος υπεργοναδοτροφικός υπογοναδισμός παρουσιάζεται σε ποσοστό υψηλότερο του 50% των θηλέων ασθενών έως την ηλικία των 20 ετών, ενώ στους άρρενες πάσχοντες από APS-1 το ποσοστό εμφάνισης υπεργοναδοτροφικόυ υπογοναδισμού είναι χαμηλότερο (25%). Στα θήλεα, η κλινική εικόνα συνήθως συμπεριλαμβάνει αμηνόρροια, πολυκυστικές ωοθήκες, υπογονιμότητα (8,21). Νόσοι του εξωδέρματος παρατηρούνται συχνά, όπως η υποπλασία του σμάλτου των οδόντων (το οποίο αφορά τα μόνιμα δόντια και όχι τα νεογιλά) και η ονυχοδυστροφία. Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 και η θυρεοειδίτιδα, εμφανίζονται σπάνια στα πλαίσια του συνδρόμου αυτού (APS-1). Η θυρεοειδίτιδα είναι κυρίως ατροφική και δεν παρατηρείται βρογχοκήλη.

Αυτοάνοσες πολυενδοκρινοπάθειες στα παιδιά

216 Η ατροφική γαστρίτιδα, εφόσον υφίσταται, προβάλει με την κλινική εικόνα της σιδηροπενικής αναιμίας ή της έλλειψης βιταμίνης Β12. Η ατροφική γαστρίτιδα παρουσιάζεται στο 15 με 30% των ασθενών με APS-1, με μέσο όρο ηλικία έναρξης εμφάνισης τα 16 έτη (8,22). Άλλες μη ενδοκρινολογικές διαταραχές του συνδρόμου περιλαμβάνουν την αλωπεκία, τη λεύκη, την αυτοάνοση ηπατίτιδα και το σύνδρομο δυσαπορρόφησης. Όσον αφορά την αλωπεκία, μπορεί να αφορά το σύνολο του τριχωτού του σώματος (συνηθέστερα) ή μέρος του τριχωτού της κεφαλής και εκδηλώνεται κατά κύριο λόγο κατά την προεφηβική ηλικία. Η αυτοάνοση ηπατίτιδα παρουσιάζεται σε ποσοστό 10-15% και αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου των ασθενών με το σύνδρομο αυτό. Σπανιότερα έχουν αναφερθεί περιστατικά με ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης, άποιου διαβήτη, αυτοάνοσης βρογχιολίτιδας, συνδρόμου Sjogren (7,23). Αυτοάνοσο Πολυαδενικό Σύνδρομο Τύπου 2 (APS-2) Η αυτοάνοση πολυενδοκρινοπάθεια τύπου 2 είναι η συχνότερη από τις πολυενδοκρινοπάθειες. Πρόκειται για πολυγονιδιακή νόσο και τα συχνότερα εμπλεκόμενα γονίδια στα οποία ανευρίσκονται μεταλλάξεις αφορούν τα HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DQA1, HLA-DQB1. Αντίθετα με το APS-1, η ηλικία έναρξης του συνδρόμου αυτού αφορά συνήθως την ενήλικο ζωή, κυρίως κατά την τρίτη με τέταρτη δεκαετία της ζωής και είναι τρείς φορές συχνότερο στο θήλυ φύλο. Το 1926 ο Shcmidt περιέγραψε για πρώτη φορά τη συνύπαρξη θυρεοειδικής και επινεφριδιακής ανεπάρκειας, ενώ το 1964 ο Carpenter πρόσθεσε στην ανωτέρω περιγραφή και τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1. Πίνακας 1: Επιδημιολογικά στοιχεία αυτοάνοσου πολυαδενικού συνδρόμου APS I

APS II

Συχνότητα

Σπάνιο

Συχνότερο

Ηλικία έναρξης

Παιδιά

Παιδιά / Ενήλικες

Αυτοσωματικό επικρατές

Πολυγονιδιακό

Άρρεν=θήλυ

Θήλυ>>άρρεν

Κληρονομικότητα Φύλο

Η συχνότερη κλινική διάγνωση, ως μονήρης κατάσταση στο ΑPS-2, είναι η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα. Αφορά κυρίως το γυναικείο πληθυσμό και έχει αυξημένη επίπτωση κατά τη διάρκεια της εφηβείας, καθώς και στην πέμπτη με έκτη δεκαετία της ζωής. Σπανιότερα μπορεί να εκδηλωθεί και νόσος του Graves. Η θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό θεωρείται μια παροδική κατάσταση και αφορά το 5% των γυναικών μετά την εγκυμοσύνη, ενώ το ποσοστό αυξάνεται στο 10% των εγκύων γυναικών που πάσχουν από ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1. Συνήθως παρέρχεται ένα έτος μετά το τοκετό. Ο ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί μέρος της διάγνωσης του ΑPS2 (24).Είναι γνωστό ότι η επίπτωση του Σ.Δ.1 αυξάνεται συνεχώς παγκοσμίως. Η νόσος φαίνεται να εμφανίζεται συχνότερα κατά την εφηβική ηλικία, αλλά αυξάνει η επίπτωση και σε παιδιά προσχολικής ηλικίας (25). Εντούτοις, η ηλικία έναρξης της νόσου αφορά όλα το ηλικιακό φάσμα. To 20-25% των ασθενών με Σ.Δ.-1 αναπτύσσουν αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, και τα δύο τρίτα εξ αυτών των ασθενών είναι γυναίκες. Το 3-7% θα αναπτύξουν κοιλιοκάκη, το 1,5% αυτοάνοση επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Περίπου το 10% των γυναικών με APS 2 θα παρουσιάσουν υπογοναδισμό, με πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή αμηνόρροια (Πίνακας 2).

217 Πίνακας 2: Κλινική εικόνα συνδρόμων APS1 και APS2 APS-1

APS-2

ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

77-89%

ΠΟΤΕ

ΜΥΚΗΤΙΑΣΗ

73-100%

ΣΠΑΝΙΑ

77%

ΠΟΤΕ

ΝΟΣΟΣ ADDISON

60-86%

70-100%

ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Ι

4-18%

41-52%

ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ

8-40%

70%

ΚΑΚΟΗΘΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑ

12-15%

2-25%

• ΓΥΝΑΙΚΕΣ

30-60%

3,5-10%

• ΑΝΤΡΕΣ

7-17%

5%

ΛΕΥΚΗ

4-13%

4-5%

27%

2%

10-15%

ΣΠΑΝΙΑ

ΝΟΣΟΙ ΕΞΩΔΕΡΜΑΤΟΣ

ΥΠΟΓΟΝΑΔΙΣΜΟΣ

ΑΛΩΠΕΚΙΑ ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ

Επιπλέον, έχουν περιγραφεί στο σύνδρομο αυτό η υποφυσίτιδα ως πιθανή επιπλοκή καθώς και το σύνδρομο κενού τουρκικού εφιππίου, οδηγώντας σε ανεπαρκή έκκριση αυξητικής ορμόνης, θυρεοειδοτρόπου ορμόνης και γοναδοτροφινών (26).

Σύνδρομο IPEX

Το σύνδρομο IPEX είναι μια σπάνια αυτοάνοση νόσος, με άγνωστη επίπτωση, η οποία κληρονομείται με το φυλοσύνδετο υπολειπόμενο χαρακτήρα. Οφείλεται σε μετάλλαξη του μεταγραφικού παράγοντα FOX-P3(27). Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει νεογνικό σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι, δερματίτιδα, εντεροπάθεια, θυρεοειδίτιδα, αιμολυτική αναιμία, και θρομβοκυτταροπενία. Η θεραπεία του συνδρόμου συνίσταται σε μακροχρόνια ανοσοκαταστολή ή εναλλακτικά, σε μεταμόσχευση μυελού των οστών. Διαγνωστική προσέγγιση και παρακολούθηση Η διαγνωστική προσέγγιση στα πολυαδενικά σύνδρομα, εφόσον υπάρχει κλινική υποψία, αποτελείται από τα παρακάτω τρία βήματα (Διάγραμμα 1) : 1) Μέτρηση αυτοαντισωμάτων ώστε να επιβεβαιωθεί ως αιτιολογικός παράγοντας της νόσου η αυτοάνοση φύση του, και επιπλέον, ώστε να αποκαλυφθεί και η συμμετοχή άλλων οργάνωνστόχων 2) Ενδοκρινολογικό έλεγχο επί θετικών αντισωμάτων, ώστε να διαπιστωθεί η επηρεασμένη λειτουργία του προσβεβλημένου οργάνου εξαιτίας της ύπαρξης αυταντισωμάτων.

3) Μοριακό έλεγχο για επιβεβαίωση της διάγνωσης και περαιτέρω προληπτικό έλεγχο άλλων μελών της οικογένειας Η αναγνώριση και επιβεβαίωση της πολυοργανικής φύσης του συνδρόμου προτού ο ασθενής παρουσιάσει συμπτώματα είναι μεγάλης σημασίας καθώς έχει φανεί ότι μειώνει σημαντικά τη νοσηρότητα και τη θνητότητα της νόσου. Επιβάλλεται να λαμβάνεται αναλυτικό ατομικό και οικογενειακό ιστορικό, καθώς και λεπτομερής κλινική εξέταση. Η έγκαιρη διάγνωση της επινεφριδιακής ανεπάρκειας, πριν από ένα επεισόδιο επινεφριδιακής κρίσης, όπως και του υποπαραθυρεοειδισμού προτού να εμφανιστούν τα επικίνδυνα για τη ζωή του ασθενούς κλινικά σημεία και συμπτώματα, έχουν σημαντικό όφελος για τον ασθενή και την πορεία νόσου του.

Αυτοάνοσες πολυενδοκρινοπάθειες στα παιδιά

218

Διάγραμμα 1: Παρακολούθηση Ασθενών με APS-1

Η έγκαιρη διάγνωση του αυτοάνοσουπολυαδενικού συνδρόμου τύπου Ι, έχει συσχετισθεί άμεσα με την παρουσία αυτό-αντισωμάτων έναντι της ιντερφερόνης -α και -ω. Συγκεκριμένα, η παρουσία αυτοαντισωμάτων έναντι της ιντερφερόνης -α και -ω, έχει 100% ευαισθησία και ειδικότητα για τη νόσο APS-I, αλλά δεν μπορεί να προσδιορίσει τους αδένες ή ιστούς των οποίων η λειτουργία θα επηρεαστεί. (28,29,30) Σε μελέτη που διεξήχθη σε ασθενείς πάσχοντες από το σύνδρομο αυτό, μετρήθηκαν αυτοαντισώματα έναντι ιντερφερόνης και ανευρέθηκαν θετικά στους 60/60 Φινλανδούς και 16/16 Νορβηγούς (31). Επομένως, στην περίπτωση υποψίας APS-I, συστήνεται η μέτρηση αυτοαντισωμάτων έναντι ιντερφερόνης και επί θετικών αποτελεσμάτων, γονιδιακός έλεγχος προς αναζήτηση μεταλλάξεων του γονιδίου AIRE. Στη συνέχεια, έλεγχος ειδικών ιστικών αυτοαντισωμάτων στα οποία συμπεριλαμβάνονται: αντισώματα έναντι της 21 υδροξυλάσης, αντι-επινεφριδιακά αντισώματα (ACA), αντι-παγκρεατικά αντισώματα που περιλαμβάνουν τα αντισώματα έναντι του αντιγόνου GAD-25 (glutamicdecarvoxylase-65 που βρίσκεται στην μεμβράνη των β-κυττάρων, (GADA)), αντισώματα έναντι του νησιδιακού αντιγόνου 2, isletantigen 2 (IA-2A), αντι-θυρεοειδικά αντισώματα συγκεκριμένα αντισώματα ένατι θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (anti-TPO), και αντισώματα ένατι θυρεοσφαιρίνης (antiTG), αντισώματα έναντι ιστικής τρανσγλουταμινάσης IgG και IgA και NAPL5 (αυτοαντισώματα έναντι παραθυρεοειδούς). Ως παράδειγμα, αναφέρεται η μέτρηση των ACA (Adrenalcytoplasmicautoantibodies) τα οποία ανευρίσκονται θετικά στο 75-80% των ασθενών με πρόσφατη διάγνωση νόσου του Addison. To 50% των ασυμπτωματικών ασθενών με θετικά ACA, φάνηκε να αναπτύσσουν φλοιεπινεφριδιακή ανεπάρκεια σε χρονικό διάστημα 3 ετών και το 100% σε χρονικό διάστημα 11 ετών (32). Παρά τη μέτρηση των αντισωμάτων και την σαφή συσχέτισή τους με την εμφάνιση επιπρόσθετων διαταραχών και τη συμμετοχή επιπλέον οργάνων στο μέλλον, η ακριβής πορεία της νόσου είναι αδύνατον προς το παρόν να προβλεφθεί. Επομένως, καθίσταται σαφές ότι οι ασθενείς αυτοί χρήζουν μακροχρόνιας παρακολούθησης. Ο ετήσιος εργαστηριακός έλεγχος οφείλει να συμπεριλαμβάνει τον έλεγχο της ηπατικής λειτουργίας, της θυρεοειδικής, επινεφριδιακής καθώς και γοναδικής λειτουργίας, την ανοχή στη γλυκόζη, τη μέτρηση φερριτίνης και του αιματοκρίτη και τον μεταβολισμό του ασβεστίου (Πίνακας 3).

219 Πίνακας 3: Διαγνωστικά βήματα στη διάγνωση αυτοάνοσων πολυαδενικών συνδρόμων

Συμπέρασμα

Τα αυτοάνοσα πολυαδενικά σύνδρομα οφείλονται στην μειωμένη ικανότητα ανοσοανοχής. Το APS-I αποτελεί μια αυτοάνοση διαταραχή που οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου AIRE, και καθορίζεται από την παρουσία τουλάχιστον 2 εκ των 3 ευρημάτων: 1) αυτοάνοση επινεφριδιακή ανεπάρκεια, 2) υποπαραθυρεοειδισμό, 3) βλεννο-δερματική μυκητίαση. Το APS-II περιλαμβάνει την συνύπαρξη αυτοάνοσης επινεφριδιακής ανεπάρκειας με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα ή/και σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι. Κάθε άτομο με ένα τουλάχιστον αυτοάνοσο νόσημα πρέπει να θεωρείται υποψήφιο για να αναπτύξει και δεύτερο. Η θεραπεία, αποσκοπεί στη μεμονωμένη θεραπευτική παρέμβαση της υποκείμενης νόσου, με χορήγηση ορμονικής υποκατάστασης και ειδικής θεραπείας. Μελλοντικές μελέτες και νεότερα δεδομένα θα διασαφηνίσουν την αλληλεπίδραση γονιδίων και περιβάλλοντος και αναμένεται να προσφέρουν νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις στους ασθενείς αυτούς.

Βιβλιογραφία

1. Dittmar M, KahalyGJ Polyglandular Autoimmune Syndromes: Immunogenetics and LongTerm Follow-Up. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:2983-92 2. Marson A, Housley WJ, Hafler DA Genetic basis of autoimmunity. J Clin Invest 2015;125:2234–41 3. Heino M, Peterson P, Kudoh J, Nagamine K, Lagerstedt A, Ovod V et al Autoimmune regulator is expressed in the cells regulating immune tolerance in thymus medulla. Biochem Biophys Res Commun 1999: 257:821-25 4. Halonen M, Pelto-Huikko M, Eskelin P, Peltonen L, Ulmanen I, Kolmer M Subcellular location and expression pattern of autoimmune regulator (Aire), the mouse orthologue for human gene defective in autoimmune polyendocrinopathy candidiasis ectodermal dystrophy (APECED). J Histochem Cytochem 2001; 49:197–208.

5. Schaller CE, Wang CL, Beck-Engeser G, Goss L, Scott HS, Anderson MS,et al. Expression of Aire and the early wave of apoptosis in spermatogenesis. J Immunol 2008; 180:1338–43.

6. Heino M, Peterson P, Sillanpδδ N, Guιrin S, Wu L, Anderson G, Scott HS,et al. RNA and protein expression of the murine autoimmune regulator gene (Aire) in normal, RelB-deficient and in NOD mouse. Eur J Immunol 2000;30:1884–93.

7. Husebye ES, Perheentupa J, Rautemaa R, Kample O Clinical manifestations and management of patients with autoimmune polyendocrine syndrome type I. Intern Med 2009; 265: 514-529 8. Perheentupa J. Autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2843-50 9. Peterson P, Peltonen L. Autoimmune polyendocrinopathy syndrome type 1 (APS1) and AIRE gene: New views on molecular basis of autoimmunity. J Autoimmun 2005; 25: 49-55

Αυτοάνοσες πολυενδοκρινοπάθειες στα παιδιά

220 10. Kumar PG, Laloraya M, Wang CY, Ruan QG, Davoodi-Semiromi A, Kao KJet al The autoimmune regulator (AIRE) is a DNA-binding protein. J Biol Chem 2001; 276: 41357-64 11. Wolff AS, Erichsen MM, Meager A, Magitta NF, Myhre AG, Bollerslev Jet al Autoimmune polyendocrine syndrome type 1 in Norway: phenotypic variation, autoantibodies, and novel mutations in the autoimmune regulator gene.J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 593-603 12. Rizzi M, Ferrera F, Filaci G, Indiveri F.Disruption of immunological tolerance: role of AIRE gene in autoimmunity. Autoimmun Rev. 2006; 5:145-7.

13. Mazza C, Buzi F, Ortolani F, Vitali A, Notarangelo LD, Weber G et al Clinical heterogeneity and diagnostic delay of autoimmune- polyendocrinopathy-candidiasis ectodermal dystrophy syndrome Clin Immunol 2011;139:6-11 14. AndersonMS, SuMAAire expands: New roles in immune tolerance and beyond Nat Rev Immunol 2016; 16: 247-58 15. Michels AW, Gottlieb PA. Autoimmune polyglandularr syndromes. Nat Rev Endocrinol 2010; 6: 270-7 16. Owen CJ, Cheetham TD Diagnosis and management of polyendocrinopathy syndromes.

Endocrinol Metab Clin North Am 2009; 38: 419-36 17. Buzi F, Badolato R, Mazza C, Giliani S, Notarangelo LD, Radetti G et al Autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy syndrome: time to review diagnostic criteria? J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 3146-8 18. Cutolo M Autoimmune polyendocrine syndromes Autoimmun Rev. 2014;13: 85-9 19. Abramson J, Husebye ES. Autoimmune regulator and self-tolerance – molecular and clinical aspects. Immunol Rev 2010; 271: 127-40 20. Rautemaa R, Hietanen J, Niissalo S, Pirinen S, Perheentupa J Oral and oesophageal squamous cell carcinoma-a complication or component of autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy (APECED, APS I). Oral Oncol 2007; 43: 607-13 21. Maclaren N, Chen QY, Kukreja A, Marker J, Zhang CH, Sun ZS Autoimmune hypogonadism as part of an autoimmune polyglandular syndrome. J Soc Gynecol Investig 2001; 8: S52-4 22. Ahonen P, Myllarniemi S, Sipila I, Perheentupa J. Clinical variation of autoimmune Polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy (APECED) in a series of 68 patients. N Engl Med 1990; 322: 1829-36 23. De Luca F, Valenzise M, Alaggio R, Arrigo T, Crisafulli G, Salzano Get al Sicilian family with autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy (APECED) and lethal lung disease in one of the affected brothers. Eur J Pediatr 2008; 167: 1283-88 24. Weinstock C, Matheis N, Barkia S, Haager MC, Janson A, Marković A et al Autoimmune polyglandular syndrome type 2 shows the same HLA class II pattern as type I diabetes. Tissue Antigens 2001; 77: 317-24 25. Karvonen M, Viik-Kajander M, Moltchanova E, Libman I, LaPorte R, Tuomilehto JIncidence of childhood type I diabetes worldwide. Diabetes Mondiale (DiaMond) Project Group.

Diabetes Care 2000; 23:1516-26 26. Zung A, Andrews-Murray G, Winqvist O, Chalew S. Growth hormone deficiency in autoimmune polyglandular syndrome. J Pediatr Endocrinol Metab 1997; 10: 69-72 27. Bennett CL, Christie J, Ramsdell F, Brunkow ME, Ferguson PJ, Whitesell Let al The immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked syndrome (IPEX) is caused by mutations of FOXP3. Nat Genet 2001; 27: 20-1 28. Meloni A, Furcas M, Cetani F, Marcocci C, Falorni A, Perniola R et al Autoantibodies against type I interferons as an additional diagnostic criterion for autoimmune polyendocrine syndrome type I. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 4389-97 29. Oftedal BE, Wolff AS, Bratland E, Kämpe O, Perheentupa J, Myhre AG et al Radioimmuno assay for autoantibodies against interferon omega. Its use in the diagnosis of autoimmune polyendocrine syndrome type I. Clin Immunol 2008; 129: 163-9 30. Zhang L, Barker JM, Babu S, Su M, Stenerson M, Cheng M et al A robust immunoassay for anti-interferon autoantibodies that is highly specific for patients with autoimmune polyglandular syndrome type I. Clin Immunol 2007; 125:131-7

221 31. Meager A, Visvalingam K, Peterson P, Mφll K, Murumδgi A, Krohn Ket al Anti-interferon autoantibodies in autoimmune polyendocrinopathy syndrome type I. PLoS Med 2006; 3: e289 32. Coco G, Dal Pra C, Presotto F, Albergoni MP, Canova C, Pedini Bet al Estimated risk for developing autoimmune Addison’s disease in patients with adrenal cortex autoantibodies. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 1637-45

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ

222

Δεσμοπλαστικός Στρογγυλο-Μικροκυτταρικός Όγκος Κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά και έκβαση

Aλληλογραφία Κονδυλία Αντωνιάδη Τμήμα Παιδιατρικής Αιματολογίας-Ογκολογίας (Τ.Α.Ο) Νοσοκομείο Παίδων ‘’Η Αγία Σοφία’’ Τ. 6974601968 e-mail: condilia.and@gmail. com

Κ. Αντωνιάδη, Ι.Π. Παναγιώτου, Λ. Πετρίκκος, Κ. Στεφανάκη και Σ. Πολυχρονοπούλου

Περίληψη

Περιγράφουμε την περίπτωση αγοριού 12 χρονών που προσήλθε λόγω επιδεινούμενου κοιλιακού άλγους από δύο εβδομάδων με συνοδό οσφυαλγία και νυκτερινή εφίδρωση. Ο απεικονιστικός έλεγχος ανέδειξε την ύπαρξη συμπαγούς χωροκατακτητικής εξεργασίας στην ελάσσονα πύελο με συνοδό περιτοναϊκή καρκινωμάτωση. Η ιστολογική εξέταση της μάζας έθεσε τη διάγνωση του δεσμοπλαστικού στρογγυλο-μικροκυτταρικού όγκου. Ακολούθησε χημειοθεραπευτική αγωγή και προσπάθεια χειρουργικής εξαίρεσης του όγκου, με αποτέλεσμα παροδική ύφεση της νόσου. Ο ασθενής υποτροπίασε 14 μήνες μετά τη διάγνωση και απεβίωσε. Ο δεσμοπλαστικός στρογγυλο-μικροκυτταρικός όγκος είναι σπάνιος κακοήθης όγκος, προσβάλλει κυρίως νεαρά άρρενα άτομα κατά τη δεύτερη δεκαετία της ζωής και εκδηλώνεται κυρίως ως ευμεγέθης κοιλιακή μάζα, η οποία κατά τη διάγνωση παρουσιάζει συνήθως ευρεία επέκταση και αρχική ανταπόκριση στην θεραπεία. Παραμένει εξαιρετικά δυσμενούς πρόγνωσης. Λέξεις κλειδιά: δεσμοπλαστικός στρογγυλο-μικροκυτταρικός όγκος

Κ. Αντωνιάδη Ι.Π. Παναγιώτου Λ. Πετρίκκος Κ. Στεφανάκη Σ. Πολυχρονοπούλου Τμήμα Παιδιατρικής ΑιματολογίαςΟγκολογίας (T.A.O), Παθολογοανατομικό Εργαστήριο, Νοσοκομείο Παίδων “Η Αγία Σοφία”

CASE REPORTS

223 Correspondence Triantafyllia Sdogou Thivon & Papadiamantopoulou 11527 Goudi, Athens-Greece Τ. +302107467476 Κ. +306934135413 e-mail: lsdogou@writeme. com

Desmoplastic small round cell tumor: clinical - Pathological Characteristics and Outcome Kondilia Antoniadi, Ioannis P. Panagiotou, LoizosPetrikkos, Amalia Patereli, Kalliopi Stefanaki, Sophia Polychronopoulou

Abstract

We present a case of a 12-year old boy who was admitted due to worsening abdominal pain of 2 weeks duration, with concomitant lower back pain, as well as, night sweats. The imaging revealed the presence of a mass in the lower pelvis with peritoneal carcinomatosis. The mass biopsy confirmed the diagnosis of desmoplastic small round cell tumor. Followed by chemotherapeutic treatment and an effort of surgical exception with positive results. The patient relapsed 14 months after diagnosis and finally died. Desmoplastic small round cell tumor is a rare malignant tumor with poor prognosis. It affects young adolescents, preferably males in the second decade of the life, and is manifested mainly as sizable abdominal mass with broad expansion usually already at diagnosis.

Key words: desmoplastic small round cell tumor

Εισαγωγή

Ο δεσμοπλαστικός στρογγυλο-μικροκυτταρικός όγκος (ΔΜΣΟ) είναι ένα σπάνιο κακόηθες νεόπλασμα που προσβάλλει κυρίως νεαρά άρρενα άτομα. Περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Gerald και Rosai το 1989 (1,2). Προβάλλει συνήθως ως ευμεγέθης μάζα στην κοιλιακή χώρα με ευρεία επέκταση ήδη κατά την διάγνωση. Αν και έχει κοινά χαρακτηριστικά με άλλες νεοπλασίες από μικρά στρογγυλά κύτταρα συνιστά μια ξεχωριστή κλινική οντότητα. Χαρακτηρίζεται ως αδιαφοροποίητος όγκος μαλακών μορίων και εκφράζει ποικιλία φαινοτυπικών ανοσοϊστοχημικών δεικτών οι οποίοι είναι παθογνωμονικοί για την επιβεβαίωση της διάγνωσης.

Περιγραφή περίπτωσης

Αγόρι ηλικίας 12 ετών με ελεύθερο ατομικό ιστορικό εισήχθη στο νοσοκομείο λόγω σταδιακά επιδεινούμενης επιγαστραλγίας από δύο εβδομάδων με συνοδό οσφυαλγία και νυκτερινή εφίδρωση. Κατά την αντικειμενική εξέταση διαπιστώθηκαν ήπια διατεταμένη κοιλία, ψηλαφητό ήπαρ περίπου 1cm κάτω από το πλευρικό τόξο και ψηλαφητή σκληρή ανώδυνη μάζα με ανώμαλη παρυφή στο αριστερό υποχόνδριο διαστάσεων 2x4cm περίπου.

Kondilia Antoniadi Ioannis P. Panagiotou, LoizosPetrikkos Amalia Patereli Kalliopi Stefanaki Sophia Polychronopoulou

Ο βιοχημικός έλεγχος και η γενική αίματος δεν παρουσίαζαν παθολογικά ευρήματα ενώ από τον απεικονιστικό έλεγχο με αξονική τομογραφία κοιλίας επιβεβαιώθηκε η ύπαρξη συμπαγούς χωροκατακτητικής εξεργασίας, διαστάσεων 10x9x8,2cm, στη περιοχή της ελάσσονος πυέλου, που απωθούσε την ουροδόχο κύστη προσθίως και προς τα άνω και ευρίσκετο σε επαφή με το ορθό (εικ. 1 και 2). Ο απεικονιστικός έλεγχος ανέδειξε επίσης πολλαπλές περιτοναϊκές εμφυτεύσεις στον υποδιαφραγματικό χώρο κατά μήκος της επιφάνειας του ήπατος, στην επιφάνεια του εντερικού τοιχώματος, στο επίπλουν και στο μεσεντέριο. Επίσης ανευρέθησαν πολλαπλοί διογκωμένοι λεμφαδένες στην ελάσσονα πύελο, στην πύλη του ήπατος, γαστροεπιπλοικοί και όπισθεν της δεξιάς νεφρικής φλέβας.

Δεσμοπλαστικός Στρογγυλο-Μικροκυτταρικός Όγκος

224

Εικόνα 1: Απεικονιστικός έλεγχος. Α-Β) Αξονική τομογραφία: συμπαγής ΧΚΕ στη περιοχή της ελάσσονος πυέλου, Γ) Αξονική τομογραφία: περιτοναικές εμφυτεύσεις στον υποδιαφραγματικό χώρο κατά μήκος του ήπατος, Δ-ΣΤ) Υπερηχογράφημα κοιλίας: XKE στην ελάσσονα πύελο διαστάσεων 10x9x8,2cm

Εικόνα 2: Α) Ανοσοϊστοχημική έκφραση δεσμίνης στα νεοπλασματικά κύτταρα, Β) Νησίδες μικρών στρογγύλων βασίφιλων νεοπλασματικών κυττάρων σε δεσμοπλαστικό στρώμα.

Ακολούθησε απεικονιστικός έλεγχος με αξονική τομογραφία εγκεφάλου, τραχήλου, θώρακα και σπινθηρογράφημα οστών όπου βρέθηκε διογκωμένος αριστερός υπερκλείδιος λεμφαδένας μέγιστης διαμέτρου 1,1εκ. Η οστεομυελική βιοψία ήταν αρνητική για διήθηση του μυελού των οστών. Ακολούθησε βιοψία της μάζας και σε συνδυασμό με τον υπόλοιπο έλεγχο τέθηκε η διάγνωση μεταστατικού δεσμοπλαστικού στρογγυλο–μικροκυτταρικού όγκου (ΔΜΣΟ), ενός σπάνιου πολυφαινοτυπικού επιθετικού κακοήθους νεοπλάσματος με βαρύτατη πρόγνωση. Αναλυτικά τα τεμάχια συνδετικολιπώδους ιστού καταλαμβάνονταν πλήρως από κακοήθες στρογγυλο-μικροκυτταρικό νεόπλασμα με χαρακτηριστικούς ανοσoμορφολογικούς χαρακτήρες. Παρουσία περιαγγειακής και διατοιχωματικής διήθησης μικρών και μεσαιών φλεβικών κλάδων καθώς σπανίων νεοπλασματικών εμβόλων σε τριχοειδή και μικρούς φλεβικούς κλάδους. Ο ανοσοΐστοχημικός έλεγχος έδειξε στα νεοπλασματικά κύτταρα διάχυτη έντονη έκφραση κυρίως στικτή παραπυρηνική Δεσμίνης [>90%] και Βιμεντίνης, δίαχυτη ετερογενή έκφραση Κερατίνης ΑΕ1/ΑΕ3[60-70%, μενβρανική και στικτή παραπυρηνική], Κερατίνης 8,8.18,19 και Κερατίνης 7, ετερογενή κυτταροπλασματική έκφραση ΕΜΑ (20-50%), διάχυτη μεμβρανική έκφραση CD56/NCAM, διάχυτη κυτταροπλασματική έκφραση ΝSE, εστιακή έκφραση κυτταροπλασματικής CD-99/MIC-2,εστιακή έκφραση Ακτίνης λείων μυικών ινών και CD34[10-15%] και CD 15[20% μεμβρανική].

225 Συντομογραφίες:

ΔΑΦ: Διαταραχές Αυτιστικού Φάσματος ASD: Autism Spectrum Disorders DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders XYY: Σύνδρομο 47,XYY aCGH: Array Comparative Genomic Hybridization NLGN: νευρολιγίνη

Δεν παρατηρήθηκε έκφραση κερατίνης 5/6, κερατίνης 20, Calretinin, Fli-1 πρωτεΐνης, S-100πρωτείνης, CD57/leu-7, μυογενίνης/Myf4, ΜyOD1, συναπτοφυσίνης, πυρηνική WT1(κλώνος 6FH2), c-kit, Tdt, CD3 και CD20/L-26. Παρατηρήθηκε διατήρηση της πυρηνικής έκφρασης της ΙΝΙ-1/ΒΑF47 πρωτεΐνης στο >95% των πυρήνων των νεοπλασματικών κυττάρων. Ο δείκτης κυτταρικού πολλαπλασιασμού Κι-67/ΜΙΒ-1 ανιχνεύθηκε ετερογενώς στο 30-50% των πυρήνων των νεοπλασματικών κυττάρων, η p-53 πρωτεΐνης στο 40% αυτών και η bcl-2 πρωτεΐνη κυτταροπλασματικά στο 30% αυτών. Ο έλεγχος ιστοτεμαχίου με μοριακή γενετική ανάλυση για το υβριδικό γονίδιο EWS/WT1 ανέδειξε τη μετάθεση t[11;22]-EWS/WT1, ειδική για τον Δεσμοπλαστικό-Στρογγυλομικροκυτταρικό όγκο, όπου συνέβαλε στην επιβεβαίωση της διάγνωσης. Ο ασθενής έλαβε χημειοθεραπευτική αγωγή αρχικά βάσει του διεθνούς πρωτοκόλλου CWS– guidance 2009 - High Risk Group Non-RMS-like tumor, λαμβάνοντας 4 κύκλους με Ifosfamide (3000mg/m2), Vincristine (1,5 mg/m2) και Adriamycin (40mg/m2) και 5 κύκλους με Ifosfamide, Vincristine και Actinomycin D (1,5 mg/m2). Τρεις μήνες μετά την έναρξη της χημειοθεραπείας πραγματοποιήθηκε μαγνητική τομογραφία κοιλίας που ανέξειξε το γνωστό όγκο στην ελάσσονα πύελο με μικρή υποχώρηση των διαστάσεων και την ύπαρξη αριστερού παραλαγόνιου λεμφαδένα. Ακολούθησε ερευνητική λαπαροτομία με πλήρη μακροσκοπική εξαίρεση του όγκου, τοποθέτηση παραφύσιν έδρας και διενέργεια υπερθερμικής περιτοναικής χημειοθεραπείας με Mitomimycin-C και Cisplatin στους 41-42 OC (HIPEC). Ακολούθως χορηγήθηκε χημειοθεραπεία βάσει του ίδιου πρωτοκόλλου (2 κύκλους με Ifosfamide (3000mg/ m2), Vincristine (1,5 mg/m2) και Adriamycin (40mg/m2) και 4 κύκλους με Ifosfamide, Vincristine και Actinomycin D (1,5mg/m2), την οποία ολοκλήρωσε. Ακολούθησε έλεγχος με μαγνητική τομογραφία που ανέδειξε ύφεση της νόσου, δεν εντοπίστηκε η γνωστή χωροκατακτητική εξεργασία καθώς και ο αριστερός παραλαγόνιος λεμφαδένας. Από τον υπόλοιπο απεικονιστικό έλεγχο δεν ανευρέθησαν μεταστάσεις. Στη συνέχεια ο ασθενής τέθηκε σε χημειοθεραπεία συντήρησης με κύκλους trofosfamide/idarubicin και trofosfamide/etoposide (8 κύκλοι συνολικά) για περίοδο 22 εβδομάδων.

Kατά τη διάρκεια της θεραπείας συντήρησης (μετά τον 6ο κύκλο), 14 μήνες από την διάγνωση και στα πλαίσια επανελέγχου πραγματοποιήθηκε μαγνητική τομογραφία κοιλίας η οποία ανέδειξε μικρό λεμφαδένα στον αριστερό οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Ο ασθενής μετέβη πάλι στο εξωτερικό, όπου υποβλήθηκε σε επανεγχείρηση ελέγχου (second look) και έγινε εξαίρεση του εν λόγω λεμφαδένα. Η ιστολογική βιοψία ανέδειξε ΔΜΣΟ. Εφαρμόστηκε ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία από του στόματος χωρίς θετικά αποτελέσματα. Δύο μήνες μετά ο ασθενής παρουσίασε σημαντική και ραγδαία κλινική επιδείνωση με έντονη καχεξία, αναπνευστική δυσχέρεια, κοιλιακό άλγος και ψηλαφητά επώδυνα οζίδια στο τριχωτό της κεφαλής. Η βιοψία αυτών ανέδειξε ΔΜΣΟ. Ο ασθενής τελικά κατέληξε 18 μήνες μετά τη διάγνωση της νόσου.

Συζήτηση

Ο Δεσμοπλαστικός στρογγυλομικροκυτταρικός όγκος (ΔΜΣΟ) είναι ένα σπάνιο νεόπλασμα εμβρυϊκής προέλευσης με χαρακτηριστική ιστολογική εικόνα που το διακρίνει από τα άλλα μικροστρογγυλοκυτταρικά (small blue round cell) καρκινώματα. Παρουσιάζει χαρακτηριστική γενετική ανωμαλία, την αντιμετάθεση t(11;22)(p13;q12) [3-4]. Αυτή η αμοιβαία αντιμετάθεση οδηγεί στη σύντηξη δυο γονιδίων που σχετίζονται με άλλους κακοήθεις συμπαγείς όγκους: του γονίδιο του σαρκώματος Ewing (EWSR1) που εδράζεται στο χρωμόσωμα 22 και του ογκοκατασταλτικού γονιδίου του όγκου Wilms (WT1). Το χιμαιρικό μετάγραφο EWSR1-WT1 μπορεί να ανιχνευθεί με RT-PCR, η οποία θεωρείται διαγνωστική (17-20). Ο όγκος αποτελείται από μικρές συσσωματώσεις καρκινικών κυττάρων, τα οποία βρίσκονται πάνω σε δεσμοπλαστικό στρώμα. Εκφράζει ποικιλία από χαρακτηριστικούς φαινοτυπικούς

Δεσμοπλαστικός Στρογγυλο-Μικροκυτταρικός Όγκος

226 ανοστοιστοχημικούς δείκτες νευρωνικών επιθηλιακών, και μυικών κυττάρων (π.χ. κερατίνη, δεσμίνη, βιμεντίνη, και EMA (21-23). Προσβάλλει κατά προτίμηση νεαρά άρρενα άτομα κατά τη δεύτερη δεκαετία της ζωής (μέσος όρος ηλικίας 15 έτη) και εκδηλώνεται κυρίως ως ευμεγέθης κοιλιακή μάζα με ευρεία συνήθως επέκταση ήδη κατά τη διάγνωση. Ο ΔΜΣΟ μεθίσταται στους επιχώριους λεμφαδένες, στο περιτόναιο καθώς επίσης στο ήπαρ, στους πνεύμονες, στο πάγκρεας, στα οστά και σπανιότερα στους περιορχικούς ιστούς, στη θωρακική κοιλότητα και στον εγκέφαλο.[5-11] Το μέγεθος του όγκου κατά τη διάγνωση κυμαίνεται μεταξύ 8-15εκ (μέση διάμετρος 13εκ).[12] Το συχνότερο αρχικό σύμπτωμα είναι το κοιλιακό άλγος, ενώ αναφέρονται επίσης κατά σειρά συχνότητας ναυτία, έμετοι, απώλεια βάρους, δυσκοιλιότητα, δυσκολία ούρησης, αδυναμία και άλγος άκρων, ίκτερος, ανικανότητα, δυσκαταποσία, κεφαλαλγία και ίλιγγος. Η φυσική εξέταση αποκαλύπτει ψηλαφητή μάζα σκληρής υφής με ασαφή όρια και μειωμένη κινητικότητα. Το υπερηχογράφημα, η αξονική και η μαγνητική τομογραφία αναδεικνύουν την ύπαρξη της μάζας χωρίς να μπορούν να θέσουν οριστική διάγνωση. Η ανοσοιστοχημεία και η κυτταρογενετική ανάλυση της μάζας μετά από βιοψία επιβεβαιώνουν τα χαρακτηριστικά του δεσμοπλαστικού στρογγυλο-μικροκυτταρικού όγκου. Οι τρέχουσες θεραπευτικές προσεγγίσεις περιλαμβάνουν την χειρουργική εξαίρεση του όγκου, την χημειοθεραπεία και την ακτινοθεραπεια. Έχουν δοκιμαστεί κατά καιρούς διάφορα χημειοθεραπευτικά σχήματα που περιλαμβάνουν κυρίως δοξορουβικίνη, cisplatin, κυκλοφωσφαμίδη και 5-φθοριοουρακίλη, καθώς και ακτινοθεραπεία με απογοητευτικά συνήθως αποτελέσματα [14-15]. Πρωταρχικό ρόλο στην επιβίωση παίζει η πλήρης χειρουργική εξαίρεση της μάζας, η οποία όμως είναι δυνατή σε ελάχιστες περιπτώσεις (κυρίως σε παραορχική εντόπιση). Αρκετές μελέτες βρίσκονται σε εξέλιξη για την ανταπόκριση του όγκου σε διάφορες γραμμές θεραπείας όπως στοχευμένη θεραπεία και υπερθερμική περιτοναική χημειοθεραπεία. Οι ασθενείς με ΔΜΣΟ έχουν πολύ φτωχή πρόγνωση. Το ποσοστά τριετούς και πενταετούς επιβίωσης είναι αντίστοιχα 29% και 18% [12-13].

Βιβλιογραφία

1. Gerald WL, Rosai J. Case 2: Desmoplastic small cell tumor with divergent differentiation.

Pediatr Pathol 1989;9:177-83.PMID:2473463 2. Gerald WL, Miller HK, Battiflora H, et al. Intraabdominal desmoplastic small round-cell tumor: Report of 19 cases of a distinctive tyre of high-grade polyphenotypic malignacy affecting young individuals. Am J Surg Pathol 1991;15:499-513.PMID1709557 3. Zhu ZX,Wang J:Soft tissue tumor pathology. Beijing: people's Medical Publishing House 2008 4. Gerald WL, Ladanyi M, Paull G, et al. Clinical, pathologic, and molecular spectrum of tumors associated with t(11;22)(p13;q12): Desmoplastic small round-cell tumor and its variants. J Clin Oncol 1998;16(9):3028-36.PMID:9738572 5. Parkash V, Gerald WL, Parma A, et al. Desmoplastic small round cell tumor of the pleura .

Am J Surg Pathol 1995;19(6):659-65.PMID:7755152 6. Layfield LJ, Lenarsky C. Desmoplastic small round cell tumors of the peritoneum coexpressing mesenchymal and epithelial markers. Am J Clin Pathol 1991;96:536-543.PMID:1716417 7. Cummings OW, Ulbright Tm, Young RH, et al. Desmoplastic small round cell tumors of the paratesticular region: a report of 4 cases. Am J Surg Pathol 1997;21:219-25.PMID:9042290 8. Furman J, Murphy WM, Wajsman Z, et al. Urogenital involvement by desmoplastic small round-cell tumor. J Urol 1997;158:1506-9.PMID:9302152 9. Bismar TA,Basturk O,Gerald WL,Schwarz K,Adsay NV: Desmoplastic small cell tumor in the pancreas. Am J Surg Pathol 1997,21:219-225.PMID:15166674 10. Tison V, Cerasoli S, Morigi F, et al. Intracranial desmoplastic small-cell tumor: a report of a case. Am J Surg Pathol 1996;20:112-7.PMID: 8540602 11. Adsay V, Cheng J, Athanasian E, et al. Primary desmoplastic small round cell tumor of soft tissues of the hand. Am J Surg Pathol 1999;23:1408-13.PMID:10555010

227 12. Melissa A. Bent,Benjamin E Clinical characteristics and outcomes of pediatric patients with desmoplastic small round cell tumor Rare Tumors 2016; 8:6145 13. Kushner BH, La Quaglia MP, Wallner N, et al. Desmoplastic small round cell tumors: Prolonged progression-free survival with aggresive multimodality therapy.

J Clin Oncol 1996;14;1526-1531.PMID:8622067 14. Felgenhauer J, Miser J, Hawkins D, et al. Treatment of metastasting sarcomas in children using a dose intensive chemotherapy regimen of vincristine, adriamycin, cyclophosphamide, ifosfamide, mesna, etoposide (VACIME). Proc Am Soc Oncol 1997;16:521a.PMID:10611582 15. Hawkins D, Felgenhauer J, Park J, et al. Peripheral blood progenitor supported dose-intensive chemotherapy for metastatic sarcomas in children and young adults. Proc Am Soc Oncol 1998;17:537a.

16. Xiang Li,Jing Yu Desmoplastic small round cell tumor: a casereport and review of the literature World Journal of Surgical Oncology 2014,12:9, PMID: 24410799 17. Gerald WL, Rosai J, .Ladayni M. Characterization of the genomic breakpoint and chimeric transcripts in the EWS-WT1 gene fusion of desmoplastic small round cell tumor. Proc Natl Acad Sci USA 1995;92:1028-32.

18. Ladayni M, Gerald W. Fusion of the EWS and WT1 genes in the desmoplastic small round cell tumor.Cancer Res 1994:54:2837-40.

19. Barr FG, Chatten J, D'Cruz CM, et al: Molecular assays for chromosomal translocations in the diagnosis of pediatric soft tissue sarcomas. JAMA 1995; 273:553-557.

20. Argatoff LH, O'Conell JX, Mathers Ja, et al. Detection of the EWS/WT1 gene fusion by reverse transcriptase-polymerase chain reaction in the diagnosis of intraabdominal desmoplastic round cell tumor. Am J Surg Pathol 1996;20:406-12.

21. Brodie SG, Stocker SJ, Wardlaw JC, et al. EWS and WT1 fusion in desmoplastic small round cell tumor of the abdomen. Hum Pathol 1995;26:1370-4.

22. Schmidt D, Koster E, Harms D. Intraabdominal desmoplastic small round cell tumor with divergent differentation: clinicopathologic findings and DNA ploidy. Med Pediatr Oncol 1994;22:97-102.

23. Variend S, Gerrad M, Norris PD, et al. Intraabdominal neuroectodermal tumor of childhood with divergent differentation. Histopathology 1991;18:45-51.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ

228

Καρυότυπος 47, XXY σε ασθενή με διαταραχές αυτιστικού φάσματος

Aλληλογραφία Ελισάβετ Κουβίδη T. 2106803130 F. 2106894778 e-mail: ekouvidi@hotmail. com

Ελισάβετ Κουβίδη, Σοφία Ζαχάκη, Αναστάσιος Μητράκος, Χαραλαμπία Τσαρουχά, Αμέλια Πάντου, Εμμανουήλ Καναβάκης, Αριάδνη Μαύρου

Περίληψη

Εισαγωγή: Οι Διαταραχές Αυτιστικού Φάσματος (ΔΑΦ) είναι σοβαρές πολυπαραγοντικές αναπτυξιακές διαταραχές με μεγάλη κλινική ετερογένεια. Οι γενετικοί παράγοντες παίζουν κυρίαρχο ρόλο στην εμφάνιση ΔΑΦ. Διάφορα γενετικά σύνδρομα σχετίζονται με την εκδήλωση ΔΑΦ. Στην παρούσα εργασία περιγράφεται μία ενδιαφέρουσα περίπτωση παιδιού με ΔΑΦ και σύνδρομο Jacobs (47,ΧΥΥ). Παρουσίαση Περιστατικού: Περιγράφεται η περίπτωση ενός αγοριού 3 ετών με ΔΑΦ το οποίο παραπέμφθηκε για μοριακό καρυότυπο προκειμένου να διερευνηθούν πιθανά γενετικά αίτια. Οι γονείς δεν ήταν συγγενείς και το κληρονομικό ιστορικό όσον αφορά τον αυτισμό ήταν ελεύθερο. Στο περιγεννητικό ιστορικό αναφέρθηκε ότι επρόκειτο για τελειόμηνο νεογνό που γεννήθηκε με φυσιολογικό τοκετό. Αποτελέσματα: Ο μοριακός καρυότυπος (Αrray Comparative Genomic HybridizationaCGH) αποκάλυψε διπλασιασμό των περιοχών Yp11.32-p11.2, Yq11.21-q12 και Yq11.23q12 του χρωμοσώματος Υ, καθώς και των ψευδοαυτοσωματικών περιοχών Xp22.33, Xp28 του χρωμοσώματος Χ, ευρήματα συμβατά με καρυότυπο 47,ΧΥΥ. Η κλασική κυτταρογενετική ανάλυση επιβεβαίωσε τον καρυότυπο. Συμπεράσματα: Η παρουσία του επιπλέον χρωμοσώματος Υ πιθανώς συνδέεται με την εκδήλωση ΔΑΦ. Περαιτέρω μελέτες απαιτούνται προκειμένου να διερευνηθεί ο ρόλος του επιπλέον χρωμοσώματος Υ και των γονιδίων που εδράζονται σε αυτό στην εκδήλωση ΔΑΦ. Η διερεύνηση της γενετικής βάσης της ΔΑΦ και η ταυτοποίηση αξιόπιστων βιοδεικτών θα συμβάλει στην έγκαιρη διάγνωση της ΔΑΦ με εφαρμογή τόσο στον μεταγεννητικό όσο και στον προγεννητικό έλεγχο. Λέξεις κλειδιά: Διαταραχές Αυτιστικού Φάσματος (ΔΑΦ), Array Comparative Genomic Hybridization (aCGH), Καρυότυπος, Σύνδρομο ΧΥΥ

Ελισάβετ Κουβίδη Σοφία Ζαχάκη Αναστάσιος Μητράκος Χαραλαμπία Τσαρουχά Αμέλια Πάντου Εμμανουήλ Καναβάκης Αριάδνη Μαύρου Genesis Genoma Lab, Γενετική Διάγνωση, Κλινική Γενετική & Έρευνα

CASE REPORTS

229 Correspondence Elisavet Kouvidi T. +302106803130 F. +302106894778 e-mail: ekouvidi@hotmail. com

A 47, XXY karyotype in a patient with autism spectrum disorder Elisavet Kouvidi, Sophia Zachaki, Anastasios Mitrakos, Haralampia Tsarouha, Amelia Pantou, Emmanouil Kanavakis, Ariadni Mavrou

Abstract

Βackground: Autism Spectrum Disorders (ASD) are serious multifactorial developmental disorders with great clinical heterogeneity. Biological factors play a major role in ADS development.

Various genetic syndromes are associated with ASD. In this report, we describe an interesting case of a child with ASD and Jacobs syndrome (47,XYY).

Case report: A 3-year-old boy with ASD was referred to our Department for molecular karyotype in order to investigate possible genetic causes. There was no consanguinity between the parents and the family history was free of autism. In the perinatal history, a full-term pregnancy and vaginal delivery were reported.

Results: Molecular karyotype (Array Comparative Genomic Hybridization - aCGH) indicated duplication of Y chromosome regions Yp11.32-p11.2, Yq11.21-q12 and Yq11.23-q12, as well as duplication of pseudo-autosomal regions of X chromosome Xp22.33, Xp28. These findings are consistent with a 47,XYY karyotype. Conventional cytogenetic analysis confirmed the 47,XYY karyotype.

Conclusions: The presence of an additional Y chromosome is probably associated with ASD. Further studies are required to investigate the role of the extra Y chromosome and the genes located on it in ASD manifestation. Investigating the genetic basis of ASD and identifying reliable biomarkers will contribute to early postnatal and prenatal ASD diagnosis.

Εισαγωγή

Οι Διαταραχές Αυτιστικού Φάσματος (ΔΑΦ) είναι σοβαρές αναπτυξιακές διαταραχές με συχνότητα 1 στα 160 παιδιά και η κλινική εικόνα των ασθενών χαρακτηρίζεται από μεγάλη ετερογένεια (1). Στα συμπτώματα περιλαμβάνονται αντικοινωνική συμπεριφορά, προβλήματα επικοινωνίας και λόγου, περιορισμένο φάσμα ενδιαφερόντων και επαναλαμβανόμενες δραστηριότητες. Συνήθως, τα συμπτώματα εκδηλώνονται στα πρώτα 5 έτη της ζωής των παιδιών με ΔΑΦ (1). Παρόλο που οι αιτίες των πολυπαραγοντικών αυτών διαταραχών δεν έχουν πλήρως διευκρινισθεί, όλο και περισσότερες έρευνες δείχνουν ότι οι γενετικοί παράγοντες παίζουν κυρίαρχο ρόλο στην εμφάνισή τους. Αρκετά γενετικά σύνδρομα έχουν περιγραφεί σε περίπου 10% των περιπτώσεων ΔΑΦ, μεταξύ των οποίων και ανωμαλίες στον αριθμό των χρωμοσωμάτων του φύλου (47,ΧΧΥ, 47,ΧΥΥ, 45,Χ/46,ΧΥ) οι οποίες έχουν συσχετισθεί με τη νόσο (2).

Elisavet Kouvidi Sophia Zachaki Anastasios Mitrakos Haralampia Tsarouha Amelia Pantou Emmanouil Kanavakis Ariadni Mavrou Genesis Genoma Lab

Ο ρόλος του χρωμοσώματος Χ έχει μελετηθεί αρκετά κυρίως λόγω της μεγαλύτερης επίπτωσης της ΔΑΦ στα αγόρια, της υψηλής συχνότητας αυτιστικών διαταραχών σε άτομα με γενετικά σύνδρομα που σχετίζονται με το χρωμόσωμα Χ (σύνδρομο εύθραυστου Χ, σύνδρομο Rett, σύνδρομο Klinefelter) και της ανίχνευσης μεταλλάξεων γονιδίων που εδράζονται στο χρωμόσωμα Χ (NLGN3, NLGN4, ARX) και σχετίζονται με αυτισμό (3). Ωστόσο, ο πιθανός ρόλος του χρωμοσώματος Υ στις ΔΑΦ έχει μελετηθεί. λιγότερο. Στην παρούσα εργασία περιγράφεται μία ενδιαφέρουσα περίπτωση παιδιού με ΔΑΦ και σύνδρομο Jacobs (47,ΧΥΥ).

Καρυότυπος 47, XXY σε ασθενή με διαταραχές αυτιστικού φάσματος

230 Περιγραφή περίπτωσης

Αγόρι 3 ετών με ΔΑΦ παραπέμφθηκε στο εργαστήριό μας για γενετικό έλεγχο. Οι γονείς δεν ήταν συγγενείς και το κληρονομικό ιστορικό όσον αφορά τον αυτισμό ήταν ελεύθερο. Είναι το μοναδικό παιδί της οικογένειας και δεν υπήρξε προηγούμενη σύλληψη ή αποβολή. Στο περιγεννητικό ιστορικό αναφέρθηκε ότι επρόκειτο για τελειόμηνο νεογνό που γεννήθηκε με φυσιολογικό τοκετό. Η σύλληψη ήταν φυσιολογική. Η μητέρα παρουσίασε σακχαρώδη διαβήτη κύησης που ελέγχεται μέσω διατροφής και πάσχει από καρκίνο μαστού υπό θεραπεία. Από το ατομικό ιστορικό του ασθενούς αναφέρθηκε ότι περπάτησε σε ηλικία 17 μηνών και γενικότερα καθυστέρησε στην επίτευξη αναπτυξιακών στόχων. Παρουσιάζει επιβράδυνση της ανάπτυξης της ομιλίας και των γλωσσικών ικανοτήτων με εκφορά μεμονωμένων λέξεων και μη-δομημένο λόγο χωρίς σημάδια βελτίωσης. Βρίσκεται υπό υποστηρικτική λογοθεραπεία και εργοθεραπεία. Συστήθηκε Μοριακός Καρυότυπος (Αrray Comparative Genomic Hybridization-aCGH) για την ανίχνευση μικροελλείψεων ή/και μικροδιπλασιασμών γενετικού υλικού, όπου αποκαλύφθηκε διπλασιασμός των περιοχών Yp11.32-p11.2, Yq11.21-q12 και Yq11.23-q12 του χρωμοσώματος Υ, καθώς και των ψευδοαυτοσωματικών περιοχών Xp22.33, Xp28 του χρωμοσώματος Χ, ευρήματα συμβατά με καρυότυπο 47,ΧΥΥ (Εικόνα 1). Η κλασική κυτταρογενετική ανάλυση αποκάλυψε επίσης καρυότυπο 47,ΧΥΥ (Εικόνα 2).

Εικόνα 1: Μοριακός καρυτύποςπου δείχνει διπλασιασμό του χρωμοσώματος Υ (Yp11.32-p11.2, Yq11.21-q12 και Yq11.23q12) (α, β) και των ψευδοαυτοσωματικών περιοχών του χρωμοσώματος Χ (Xp22.33, Xp28) (γ, δ)

231 Συντομογραφίες:

ΔΑΦ: Διαταραχές Αυτιστικού Φάσματος ASD: Autism Spectrum Disorders DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders XYY: Σύνδρομο 47,XYY aCGH: Array Comparative Genomic Hybridization NLGN: νευρολιγίνη

Εικόνα 2: Καρυότυπος 47,ΧΥΥ

Συζήτηση

Το σύνδρομο ΧΥΥ ή σύνδρομο Jacobs είναι μία χρωμοσωμική διαταραχή με συχνότητα 1:1000 γεννήσεις αγοριών (4). Στις περισσότερες περιπτώσεις προκύπτει από μη-διαχωρισμό των αδελφών χρωματίδων του χρωμοσώματος Υ στην 2η μειωτική διαίρεση στον πατέρα (4). Τα άτομα με σύνδρομο XYY συχνά υποδιαγιγνώσκονται καθώς δεν εμφανίζουν απαραίτητα χαρακτηριστικό φαινότυπο. Συνήθως τα άτομα έχουν υψηλό ανάστημα, πιθανόν λόγω περισσοτέρων αλληλομόρφων του γονιδίου SHOX και φυσιολογικό δείκτη νοημοσύνης, 1015 μονάδες χαμηλότερο από το αδέλφια τους. Παρουσιάζουν δυσκολίες στη μάθηση και στην ανάπτυξη του λόγου σε ποσοστό 50% και αυξημένο κίνδυνο δυσλεξίας. Επιπλέον, εκδηλώνουν προβλήματα συμπεριφοράς, όπως επιθετικότητα, υπερκινητικότητα και αντικοινωνική συμπεριφορά, τα οποία αποτελούν επίσης χαρακτηριστικά των ατόμων με ΔΑΦ (5). Για την αξιολόγηση ενός ατόμου με ΔΑΦ χρησιμοποιούνται διάφορα διαγνωστικά συστήματα με κυριότερο το Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM–5, 2015), το οποίο συντάχθηκε με τη συμβολή πολλών επιστημόνων ψυχικής υγείας και αποτελεί πρότυπο εγχειρίδιο για την κατηγοριοποίηση των ψυχικών ασθενειών με σκοπό την ορθή διάγνωση και διαχείριση των ασθενών (6). Με βάση αυτά τα κριτήρια που αξιολογούν τις κοινωνικές, επικοινωνιακές και συμπεριφορικές δεξιότητες του ατόμου η ΔΑΦ μπορεί να διακριθεί σε ήπια, ενδιάμεση και σοβαρή. Μελέτες από τις αρχές της δεκαετίας του 1990 συσχετίζουν το σύνδρομο ΧΥΥ με ΔΑΦ ποικίλου βαθμού. Πρόσφατη μελέτη από τους Bishop και συν. (2011) στην οποία συμμετείχαν 58 αγόρια με σύνδρομο ΧΥΥ έδειξε ότι τα 11/58 παιδιά (ποσοστό 19%) παρουσίασαν αυτιστικές διαταραχές, ποσοστό 20-φορές μεγαλύτερο σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό. Επίσης, ανάγκη για ειδική αγωγή είχαν 67% (39/58) των παιδιών και διαταραχές λόγου που χρειάστηκαν λογοθεραπεία 72% (42/58) (7). Μία άλλη μελέτη των Ross et al του 2012 στην οποία συμμετείχαν 26 αγόρια με σύνδρομο ΧΥΥ, 82 με σύνδρομο Klinefelter (47,ΧΧΥ) και 50 υγιή αγόρια έδειξε ότι χαρακτηριστικά ΔΑΦ παρουσίασε το 50% των αγοριών με ΧΥΥ, 12% των αγοριών με ΧΧΥ και κανένα υγιές αγόρι (8). Τέλος, οι Bryant και συν. μελέτησαν τη δομή του εγκεφάλου και την εκδήλωση ΔΑΦ σε 36 φυσιολογικά αναπτυσσόμενα αγόρια, 31 αγόρια

Καρυότυπος 47, XXY σε ασθενή με διαταραχές αυτιστικού φάσματος

232 με Klinefelter και 8 αγόρια με σύνδρομο XYΥ. Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι ο ολικός όγκος λευκής και φαιάς ουσίας ήταν σημαντικά μεγαλύτερος στα αγόρια με XYY σε σύγκριση με τις άλλες δύο ομάδες. Επιπλέον, οι ερευνητές χρησιμοποιώντας δύο ανεξάρτητα κριτήρια για την εκτίμηση της ΔΑΦ, διαπίστωσαν ότι 5/8 αγόρια είχαν τα συμπτώματα ΔΑΦ (9). Παρόλα αυτά, δεν είναι γνωστό εαν η παρουσία του επιπλέον χρωμοσώματος Υ συνδέεται με την εκδήλωση ΔΑΦ. Οι Bishop και συν (2011) πρότειναν ότι ένα επιπλέον αντίγραφο του γονιδίου νευρολιγίνης NLGN4Y, που εδράζεται στη χρωμοσωμική ταινία Yq11.221, θα μπορούσε να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης ΔΑΦ σε αγόρια με ΧΥΥ (7). Οι νευρολιγίνες είναι πρωτεΐνες κυτταρικής προσκόλλησης των συνάψεων των νευρώνων και είναι σημαντικές για το σχηματισμό λειτουργικών συνάψεων (10). Μία πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η έκφραση του γονιδίου NLGN4Y είναι διπλάσια στα άτομα με ΧΥΥ σε σύγκριση με τα άτομα με φυσιολογικό καρυότυπο και πιθανόν να σχετίζεται με την εκδήλωση συμπτωμάτων ΔΑΦ (11). Μελέτες συσχέτισης της έκφρασης του γονιδίου NLGN4Y σε άτομα με σύνδρομο ΧΥΥ και ΔΑΦ είναι πιθανό να συμβάλλουν στην κατανόηση της γενετικής βάσης του αυτισμού στα άτομα αυτά (11). Συνοψίζοντας, το σύνδρομο XYY αντιπροσωπεύει ένα νέο, γενετικά ομοιογενές μοντέλο για την αποσαφήνιση της σχετιζόμενης με το χρωμόσωμα Υ γενετικής βάσης της ΔΑΦ. Για τον λόγο αυτό, κρίνεται χρήσιμη η διενέργεια καρυοτύπου σε όλα τα παιδιά που εμφανίζουν χαρακτηριστικά ΔΑΦ. Περαιτέρω μελέτες απαιτούνται προκειμένου να διερευνηθεί με ποιο τρόπο η παρουσία του επιπλέον χρωμοσώματος Υ και των γονιδίων που εδράζονται σε αυτό εμπλέκονται στην εκδήλωση ΔΑΦ. Η συνέχιση της έρευνας για την διερεύνηση της γενετικής της βάσης και η ταυτοποίηση αξιόπιστων βιοδεικτών θα συμβάλει στην διάγνωσή της. Η έγκαιρη διάγνωση είναι ιδιαίτερα σημαντική και καθοριστική για τον προγραμματισμό της απαιτούμενης παρέμβασης που μπορεί να βελτιώσει σημαντικά την ανάπτυξη του ατόμου ακόμα και σε επίπεδο προγεννητικού ελέγχου.

Βιβλιογραφία

1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/autism-spectrum-disorders/en/ 2. Schuch J, Mariath L, Roman T, Schuler-Faccini L. The Genetic Basis of Autism Spectrum Disorder. In: Robinson-Agramonte M, editors. Translational Approaches to Autism Spectrum Disorder. Springer, Cham, 2015. p. 39-63.

3. Margari L, Lamanna AL, Craig F, Simone M, Gentile M. Autism spectrum disorders in XYY syndrome: two new cases and systematic review of the literature. Eur J Pediatr 2014;173:277283.

4. RobinsonDO and Jacobs PA.The Origin of the Extra Y Chromosome in Males with a 47,XYY Karyotype. Human Molecular Genetics 1999;8:2205–2209.

5. https://rarediseases.org/rare-diseases/xyy-syndrome/ 6. Jibson MD and Seyfried LS, editors. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®), Fifth Edition, American Psychiatric Association, University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA, 2015.

7. Bishop DV, Jacobs PA, Lachlan K, Wellesley D, Barnicoat A, Boyd PA, https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fryer%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_ uid=20656736et al. Autism, language and communication in children with sex chromosome trisomies. Arch Dis Child 2011;96:954-959.

8. RossJL, Roeltgen DP, Kushner H, Zinn AR, Reiss A, Bardsley MZ, et al. Behavioral and Social Phenotypes in Boys With 47,XYY Syndrome or 47,XXY Klinefelter Syndrome Pediatrics 2012;129:769–778.

9. Bryant DM, Hoeft F, Lai S, Lackey J, Roeltgen D, Ross J, et al. Sex chromosomes and the brain: a study of neuroanatomy in XYY syndrome. Dev Med Child Neurol 2012;54:1149-1156.

10. Jamain S, Quach H, Betancur C, Rastam M, Colineaux C, Gillberg IC, et al. Mutations of the X-linked genes encoding neuroligins NLGN3 and NLGN4 are associated with autism. Nat Genet 2003;34:27–29.

233 11. Ross JL, Tartaglia N, Merry DE, Dalva M, Zinn AR. Behavioral phenotypes in males with XYY and possible role of increased NLGN4Y expression in autism features. Genes Brain Behav 2015;14:137-144.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ

234

Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις Πνευμονικής Εχινοκοκκίασης σε παιδιατρικούς ασθενείς

Aλληλογραφία Μαριλένα Πράπα Θηβών & Παπαδιαμαντοπούλου, Αθήνα Τ. 2132013202 e-mail: prapamarilena@ hotmail.gr

Μαριλένα Πράπα, Σοφία Τζαλαβρά, Χαρά Μπαρμπαρέσου, Χριστιάννα Προδρόμου, Παναγιώτης Σχορετσιανίτης, Αντώνιος Κουρτέσης

Περίληψη

Εισαγωγή: Η Εχινοκοκκίαση είναι ανθρωποζωονόσος, που προκαλείται από τις προνύμφες του ταινιοσκώληκα Echinococcus. Ο άνθρωπος αποτελεί ενδιάμεσο ξενιστή στον κύκλο ζωής του παρασίτου. Η επίπτωση της νόσου στη χώρα μας είναι σχετικά χαμηλή, ενώ η λοίμωξη παρουσιάζει διαφορετικά χαρακτηριστικά μεταξύ ενηλίκων και παιδιατρικών ασθενών. Μέθοδοι: Σε αυτήν τη μελέτη αναλύονται, αναδρομικά, περιστατικά εχινοκοκκικής νόσου που νοσηλεύτηκαν για μετεγχειρητική παρακολούθηση στην Καρδιοθωρακοχειρουργική Μονάδα Εντατικής Θεραπείας του Νοσοκομείου Παίδων “Η Αγία Σοφία”, κατά την διάρκεια του 2016. Αποτελέσματα: H μελέτη περιλαμβάνει 3 άρρενες ασθενείς σχολικής ηλικίας (ΜΟ 10.6 έτη), με πολλαπλής εντόπισης νόσο. Και οι 3 ασθενείς εμφάνιζαν πνευμονική προσβολή, δύο από αυτούς μονήρη κύστη πνεύμονα (66.7%) ενώ ο τρίτος (33.3%) παρουσίαζε αμφοτερόπλευρες κύστεις. Η συχνότερη θέση εντόπισης ήταν ο κάτω λοβός του δεξιού πνεύμονα (2 ασθενείς, 66.7%). Ο βήχας ήταν το κυριότερο σύμπτωμα, ενώ η ακτινογραφία θώρακα ήταν διαγνωστική στο σύνολο των ασθενών. Οι 2 από τους ασθενείς εμφάνισαν επιπλεγμένη κύστη πνεύμονα και οι 3 αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά. Συμπεράσματα: Η εχινοκοκκίαση ενδημεί, αν και με χαμηλή επίπτωση, στη χώρα μας και παρουσιάζει διαφορετική κλινική εικόνα στα παιδιά σε σχέση με τους ενήλικες. Εμφανίζει μακρά λανθάνουσα υποκλινική περίοδο, ενώ η κλινική της εικόνα είναι μη ειδική. Για τη διάγνωση καθοριστική είναι η εξέταση με ακτινολογικές μεθόδους. Η χειρουργική επέμβαση αποτελεί θεραπεία εκλογής για τους ασθενείς με πνευμονική υδατιδική νόσο, με καλά αποτελέσματα στα παιδιά. Η νόσος θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση παιδιατρικών ασθενών με πυρετό και βήχα, ιδίως αν αυτοί προέρχονται από αγροτική περιοχή. Λέξεις κλειδιά: Εχινοκοκκίαση, παιδιατρικοί ασθενείς

Μαριλένα Πράπα Σοφία Τζαλαβρά Χαρά Μπαρμπαρέσου Καρδιοχειρουργική Εντατική Μονάδα Χριστιάννα Προδρόμου Παναγιώτης Σχορετσιανίτης Αντώνιος Κουρτέσης Κάρδιο - Θωρακοχειρουργικό Τμήμα Γ.Ν. Παίδων Αθηνών “Η Αγία Σοφία”

CASE REPORTS

235 Correspondence Elisavet Kouvidi T. +302106803130 F. +302106894778 e-mail: ekouvidi@hotmail. com

Interesting cases of Echinococcosis or Hydatid disease Marilena Prapa, Sophia Tzalavra, Chara Barbaressou, Christiana Prodromou, Panagiotis Shoretsianitis, Antonios Kourtesis

Abstract

Introduction: Echinococcosis or Hydatid disease is caused by the larvae of tapeworms Echinococcus. Humans are intermediate host in the life cycle of the parasite. The incidence of the disease is relatively low in our country, mostly presented in rural populations. The disease has different clinical characteristics between adults and pediatric patients.

Methods: In this retrospective study we analyzed cases of pulmonary disease hospitalized for postoperative care in Cardiothoracic Surgery Intensive Care Unit of the Children's Hospital Agia Sophia, during 2016.

Results: The study includes three male school age patients (MO 10.6 years), with multiple sites disease. All 3 patients had pulmonary involvement, two of them exhibit a solitary lung cyst (66.7%) and 1 (33.3%) bilateral cysts. The most common localization was lower lobe of the right lung (2 patients, 66.7%). Cough was the main symptom, and the chest x-ray was diagnostic in all patients. Two patients presented with complicated lung cyst. Surgical treatment was carried out in all 3 patients, with no mortality or recurrence.

Conclusions: Echinococcosis, although with low incidence, is endemic in our country, with a different clinical picture in children compared with adults. The disease exhibits long subclinical period, and the clinical manifestation are nonspecific. Diagnosis is made with radiological methods. Surgery is the treatment of choice for patients with pulmonary disease, with reliable results in children. Pulmonary Hydatid disease should be included in the differential diagnosis of pediatric patients with fever and cough, particularly if they come from a rural area.

Εισαγωγή

Marilena Prapa Sophia Tzalavra Chara Barbaressou Cardiothoracic Intensive Unit Christiana Prodromou Panagiotis Shoretsianitis Antonios Kourtesis Cardiothoracic unit St. Sophia Children’s Hospital Athens

Η Εχινοκοκκίαση ή Υδατιδική νόσος είναι ανθρωποζωονόσος γνωστή από την εποχή του Ιπποκράτη. Προκαλείται από τις προνύμφες του ταινιοσκώληκα Echinococcus, με τον άνθρωπο να αποτελεί ενδιάμεσο ξενιστή στον κύκλο ζωής του παρασίτου. (Εικόνα 1) Η λοίμωξη στον άνθρωπο προκαλείτε στην πλειονότητα των περιπτώσεων από το είδος Echinococcus granulosus, το οποίο ενδημεί και στην Ελλάδα. Το αποτέλεσμα της λοίμωξης συνίσταται στην ανάπτυξη κύστεων σε οποιοδήποτε όργανο, σε διάστημα ετών. Η νόσος εμφανίζει διαφορετική εντόπιση ανάλογα με την ηλικία. Ενώ στους ενήλικες, το ήπαρ αποτελεί την συνήθη θέση ανάπτυξης κύστεων, ακολουθούμενη από τους πνεύμονες, στα παιδιά η συχνότερη μορφή της νόσου είναι η πνευμονική, εξαιτίας της αγγείωσης των πνευμόνων και της αρνητικής πίεσης, παράγοντες που ευοδώνουν την ανάπτυξη των κύστεων. Κλινικά, η παρουσία κύστης στον πνεύμονα παραμένει ασυμπτωματική έως ότου λόγω αύξησης του μεγέθους προκαλέσει πιεστικά φαινόμενα. Τα συνηθέστερα συμπτώματα είναι: βήχας (5362%), θωρακικό άλγος (49-91%), δύσπνοια (10-70%), καθώς και αιμόπτυση (12-21%) (Ι), ενώ μπορεί να προκαλέσει και αλλεργικές εκδηλώσεις, συμπεριλαμβανομένης της αλλεργικής καταπληξίας. Ως επιπλεγμένη, ορίζεται η εχινόκοκκος κύστη του πνεύμονα που ρήγνυται αυτόματα ή ιατρογενώς προς μια απομακρυσμένη ή γειτονική κοιλότητα, εν προκειμένω στέλεχος του τραχειοβρογχικού δένδρου και σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα. Η διάγνωση γίνεται με απεικονιστικό έλεγχο με ακτινογραφία θώρακα ή και με CT, σε συνδυασμό με ορολογικό έλεγχο. Στην ακτινογραφία, η κύστη εμφανίζεται ως μια σαφώς αφοριζόμενη, στρογγυλή ομοιογενής μάζα ενώ η απεικόνιση με CT θώρακα είναι χρήσιμη

Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις Πνευμονικής Εχινοκοκκίασης σε παιδιατρικούς ασθενείς

236 στην διαφορική διάγνωση κυστικών αλλοιώσεων του πνεύμονα, καθώς και στην αναγνώριση επιπλεγμένων κύστεων.

Εικόνα 1: Κύκλος ζωής του παρασίτου Echinococcus (ΠΗΓΗ CDC): Ο ενήλικος Echinococcus granulosus (μήκους 3 έως 6mm) (1) βρίσκεται στο λεπτό έντερο των οριστικών ξενιστών, σκύλων ή άλλων κυνοειδών. Oι προγλωττίδες απελευθερώνουν τα αυγά (2) που περνούν στα κόπρανα. Μετά την κατάποση από έναν κατάλληλο ενδιάμεσο ξενιστή (υπό φυσικές συνθήκες: πρόβατα, κατσίκια, χοίροι, βοοειδή, άλογα, καμήλες), τα αυγά εγκαθίστανται στο λεπτό έντερο και απελευθερώνουν ένα ογκοσφαίριο (3), που διεισδύει στο εντερικό τοίχωμα και μεταναστεύει μέσω του κυκλοφορικού συστήματος σε διάφορα όργανα, ειδικά στο ήπαρ και τους πνεύμονες. Σε αυτά τα όργανα, το ογκοσφαίριο αναπτύσσεται σε μια κύστη (4) που διευρύνεται σταδιακά, στα διάφορα όργανα προσβολής. Ο οριστικός ξενιστής μολύνεται με την κατάποση των κυττάρων που περιέχουν τα όργανα του μολυσμένου ενδιάμεσου ξενιστή. Μετά την κατάποση, οι πρωτοσκώληκες (5) υποχωρούν, προσκολώνται στον εντερικό βλεννογόνο (6) και αναπτύσσονται σε ενήλικα στάδια (1) σε 32 έως 80 ημέρες.

Παρουσίαση περιστατικών

Στην κλινική μας νοσηλεύτηκαν, κατά το 2016, τρεις ασθενείς για μετεγχειρητική παρακολούθηση μετά από χειρουργική εξαίρεση πνευμονικής εχινοκόκκου κύστης. Πρόκειται για άρρενες ασθενείς σχολικής ηλικίας (8-12 ετών, με ΜΟ ηλικίας 10.6 έτη), εκ των οποίων οι δυο προέρχονταν από οικογένειες αγροτών-κτηνοτρόφων, ενώ ένας ήταν Κούρδος πρόσφυγας. Τα συμπτώματα είχαν εμφανιστεί 6 μήνες - 5 χρόνια πριν την επέμβαση, με συχνότερο τον βήχα, τα επεισόδια αιμόπτυσης και τον πυρετό που συνοδευόταν από αναπνευστική δυσχέρεια. Σε δυο από τους ασθενείς (66.7%) η κύστη εντοπιζόταν στον κάτω λοβό του δεξιού πνεύμονα, ενώ ένας ασθενής εμφάνιζε αμφοτερόπλευρη εντόπιση. Και στους τρεις, οι κύστεις ήταν διαμέτρου μικρότερης των 10cm, ενώ στο σύνολό τους εμφάνιζαν πολλαπλής εντόπισης νόσο, με τους δυο να έχουν κύστεις στο ήπαρ και τον ένα να εμφανίζει μονήρη κυστική αλλοίωση σπληνός. Και οι τρεις ασθενείς είχαν θετικό ορολογικό έλεγχο, και τέθηκαν σε από του στόματος αγωγή με αλβενδαζόλη. Στους δυο ασθενείς, η νόσος εμφανίστηκε ως επιπλεγμένη πνευμονική εχινοκοκκίαση, με τον ένα να εμφανίζει αποστηματοποίηση της κύστης από Staphylococcus aureus MRSA, ενώ στον δεύτερο διαπιστώθηκε ρήξη αυτής. Και οι τρεις αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά. Υποβλήθηκαν σε θωρακοτομή με παρασκευή της πνευμονικής κύστης και μετά από αποστείρωση του περιβάλλοντος πεδίου με υπέρτονο διάλυμα NaCl, ακολούθησε διάνοιξη και παροχέτευση αυτής, καθώς και έκπλυση της κοιλότητας με υπέρτονο διάλυμα και ιωδιούχο ποβιδόνη. Οι υπάρχουσες επικοινωνίες με στελεχιαίο ή τμηματικούς βρόγχους αποκλείστηκαν αποτελεσματικά με συρραφή.

237 Οι ασθενείς νοσηλεύθηκαν στην ΚΕΜ για μετεγχειρητική παρακολούθηση για διάστημα 2-6 ημερών (Μ.Ο 3.6 ημέρες), με τον ένα από αυτούς να εμφανίζει ανεπίπλεκτη μετεγχειρητική πορεία, ενώ ένας ασθενής χρειάστηκε να υποβληθεί σε χημική πλευροδεσία την 12η μετεγχειρητική ημέρα, λόγω συλλογής αέρα υπεζωκοτικά, ενώ ο τρίτος ανέπτυξε ατελεκτασία δεξιού πνεύμονα κατά την 3η μετεγχειρητική ημέρα. Και οι τρεις ασθενείς συνέχισαν την αγωγή με αλβενδαζόλη μετεγχειρητικά.

Συζήτηση

Η Εχινοκοκκίαση είναι παρασιτική νόσος του ανθρώπου και των ζώων που προκαλείται από είδη ταινιών που ανήκουν στο γένος Echinococcus. Είναι ενδημική σε χώρες με τροπικό ή υποτροπικό κλίμα, με κύριες αυτές της Μεσογείου, Βόρειας Αφρικής, Αυστραλία, Νότια Αμερική και Ινδικής χερσονήσου. Στη χώρα μας, ενδημεί το είδος Echinococcus granulosus. Στην Ελλάδα η δηλούμενη επίπτωση της νόσου είναι σχετικά χαμηλή, όπως και στην υπόλοιπη Ευρώπη (ΙΙ). Τα στοιχεία για την πενταετία 2005-2009 εμφανίζουν μέση ετήσια επίπτωση 0.14 κρούσματα ανά 100.000 πληθυσμού, με σαφώς χαμηλότερη την επίπτωση στην παιδική ηλικία (<0.05 κρούσματα ανά 100.000 πληθυσμού στις ηλικιακές ομάδες 5-14 και 15-24 έτη) και με μεγαλύτερη σε αγροτικούς πληθυσμούς (ΙΙΙ). Το άρρεν φύλο, εμφανίζει μεγαλύτερη συχνότητα στα παιδιά, όπως και στους ασθενείς μας. Στα παιδιά, η συχνότερη θέση εντόπισης της λοίμωξης αφορά στους πνεύμονες (64% σε σύγκριση με 20-30% των ποσοστών στους ενήλικες ασθενείς), με δεύτερο σε συχνότητα όργανο προσβολής το ήπαρ, ενώ είναι δυνατό να προσβληθούν και άλλα όργανα, όπως ο σπλήνας και ο εγκέφαλος. (IV) Οι κύστεις φαίνεται πως αναπτύσσονται γρηγορότερα στους πνεύμονες, λόγω της ελαστικότητας και της αυξημένης αγγείωσης τους, ερμηνεύοντας την διαφορά στην εντόπιση της νόσου στα παιδιά. Από τους ασθενείς με υδατίδωση, το 85-90% εμφανίζει προσβολή ενός οργάνου, ενώ το 70% των περιπτώσεων έχει μονήρη κύστη. Ωστόσο, σε ασθενείς με πνευμονική νόσο, σε ποσοστό 20-40% συνυπάρχει και προσβολή του ήπατος. Η συχνότερη θέση εντόπισης στον πνεύμονα είναι ο δεξιός κάτω λοβός (60%) (VI), με αμφοτερόπλευρη προσβολή των πνευμόνων να αναφέρονται σε ποσοστό μεταξύ 2-20% στα παιδιά. Και οι τρεις ασθενείς μας παρουσίαζαν κύστεις σε περισσότερα του ενός οργάνου, δυο στο ήπαρ και ένας στον σπλήνα. Σε δύο ασθενείς η κύστη εντοπιζόταν στον κάτω λοβό του δεξιού πνεύμονα, ενώ ο τρίτος παρουσίασε αμφοτερόπλευρη εντόπιση της νόσου. Η νόσος εμφανίζει μακρά ασυμπτωματική υποκλινική περίοδο, καθώς συχνά η διάγνωση γίνεται σε τυχαία ακτινογραφία θώρακα. Οι ασθενείς με πνευμονική υδατίδωση μπορεί να παραμείνουν ασυμπτωματικοί για διάστημα μεγαλύτερο από 5 χρόνια, μέχρις ότου η αύξηση του μεγέθους της κύστης προκαλέσει συμπτώματα, λόγω πιεστικών φαινομένων. Εξαιτίας της μεγαλύτερης ελαστικότητας του πνευμονικού τους παρεγχύματος, στα παιδιά και στους εφήβους είναι συχνότερη η παρουσία ακόμη και γιγάντιων κύστεων (διαμέτρου >10εκ.), χωρίς σημαντική συμπτωματολογία. Τα κυριότερα συμπτώματα είναι: βήχας, θωρακικό άλγος, αναπνευστική δυσχέρεια και αιμόπτυση. Η ρήξη της κύστης, μπορεί να είναι αυτόματη, τραυματική ή μετά από επιμόλυνση. Από μελέτες που έχουν δημοσιευθεί ως τώρα, τα παιδιά εμφανίζουν μικρότερο ποσοστό επιπλεγμένης πνευμονικής υδατίδωσης, σε σχέση με τους ενήλικες. (IV) Τα συμπτώματα μετά από ραγείσα πνευμονική εχινοκοκκική κύστη περιλαμβάνουν εμπύρετο με αναπνευστική δυσχέρεια, ή αλλεργικές αντιδράσεις ποικίλης βαρύτητας με πιο επικίνδυνη την αλλεργική καταπληξία. Σε περίπτωση επικοινωνίας της κύστης με τους αεραγωγούς, είναι δυνατό να παρατηρηθεί υδατιδόπτυση, δηλαδή απόχρεμψη διαυγούς υγρού, που περιέχει μεμβράνες και σκώληκες. Στους ασθενείς μας, παρά το γεγονός πως οι δυο από αυτούς εμφάνισαν επιπλεγμένη κύστη, δεν παρατηρήθηκαν σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις και τα προεξάρχοντα συμπτώματα ήταν

Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις Πνευμονικής Εχινοκοκκίασης σε παιδιατρικούς ασθενείς

238 ο βήχας, ήπια αναπνευστική δυσχέρεια και εμπύρετο, ενώ ο τρίτος ασθενής εμφάνιζε βήχα και επεισόδια αιμόπτυσης. Η διάγνωση της νόσου τίθεται στο μεγαλύτερο ποσοστό από τον συνδυασμό απεικονιστικών και εργαστηριακών εξετάσεων. Η απλή ακτινογραφία θώρακα είναι η σημαντικότερη διαγνωστική εξέταση, με την τυπική ακτινολογική εικόνα των κύστεων να περιλαμβάνει στρογγυλές ή οβαλ, ομαλές, ομοιογενείς, καλά αφοριζόμενες μάζες, περιβαλλόμενες από φυσιολογικό πνευμονικό παρέγχυμα. Το μέγεθος των κύστεων κυμαίνεται από 1-20εκ. σε διάμετρο, ενώ αποτιτάνωση παρατηρείται σπάνια. (Εικόνα 2)

Εικόνα 2: Ακτινογραφίες θώρακα ασθενούς με Εχινόκοκκο κύστη στον ΑΡ κάτω λοβό πνεύμονα προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά

Με την CT θώρακα (ευαισθησία 100%), είναι δυνατή η λεπτομερής απεικόνιση της εχινοκόκκου κύστης, ενώ αποτελεί καταλληλότερη μέθοδο για την διάγνωση των επιπλεγμένων κύστεων. Με το υπερηχογράφημα, εξάλλου, μπορεί να διαπιστωθεί και η παρουσία κύστεων σε ενδοκοιλιακά όργανα (ευαισθησία 85%)(VII). Όλοι οι ασθενείς μας είχαν διαγνωσθεί με την απλή ακτινογραφία θώρακα, ωστόσο χρειάστηκε να υποβληθούν και σε CT θώρακα, λόγω της παρουσίας επιπλεγμένης πνευμονικής κύστης, με ρήξη και στοιχεία αποστηματοποίησης και περικυστικής φλεγμονής. Από την υπερηχογραφική διερεύνηση κοιλίας, διαπιστώθηκαν οι κύστεις στα ενδοκοιλιακά όργανα, σε δυο ασθενείς στο ήπαρ και σε έναν στο σπλήνα. Ανοσολογικός έλεγχος, με ανεύρεση των ειδικών αντιεχινοκοκκικών αντισωμάτων, πραγματοποιήθηκε και στους 3 ασθενείς μας, οι οποίοι είχαν υψηλούς τίτλους αντισωμάτων, επιβεβαιώνοντας την διάγνωση. Ωστόσο, να σημειωθεί πως σε ασθενείς με πνευμονική νόσο, η ευαισθησία των ανοσολογικών εξετάσεων είναι χαμηλή, με ποσοστό 50% των ασθενών να έχουν θετικό έλεγχο, σε αντίθεση με τους ασθενείς με ηπατική νόσο, που φτάνουν το 90%.

(VIII) Η θεραπεία εκλογής της πνευμονικής υδατίδωσης είναι χειρουργική (VIII-XIII), καθώς η εξαίρεση της κύστης εμφανίζει μικρή θνητότητα (1-2%), εξασφαλίζει πλήρη απομάκρυνση του παρασίτου και μικρή πιθανότητα υποτροπής. (Εικόνα 3) Οι επιπλοκές είναι συχνότερες στους ασθενείς με επιπλεγμένες κύστεις. Κυριότερες επιπλοκές είναι η παρατεταμένη διαφυγή αέρα και η λοίμωξη. Και οι τρεις ασθενείς μας υποβλήθηκαν σε θωρακοτομή με κυστεκτομή, ενώ έγινε συρραφή των επικοινωνιών με βρόγχους, όπου αυτές υπήρχαν. Σε κανέναν ασθενή

239 δεν χρειάστηκε να γίνει εκτομή πνευμονικού παρεγχύματος. Η μετεγχειρητική περίοδος ήταν ανεπίπλεκτη για τον έναν από τους τρεις ασθενείς μας, ενώ ένας παρουσίασε ατελεκτασία δεξιού πνεύμονα, κατά την 3η μετεγχειρητική ημέρα, η οποία αποκαταστάθηκε με φυσιοθεραπεία. Ο τρίτος ασθενής χρειάστηκε να υποβληθεί σε πλευροδεσία με έγχυση βανκομυκίνης μέσω του σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης, κατά την 12η μετεγχειρητική ημέρα, λόγω συλλογής αέρα. Η φαρμακευτική αγωγή με βενζιμιδαζόλες (αλβενδαζόλη, μεβενδαζόλη), είναι αντικείμενο διχογνωμιών (V,VII,XIII). Προτείνεται σε περιπτώσεις όπου δεν μπορεί να γίνει χειρουργική εξαίρεση της εχινικόκκου κύστης, καθώς και σε επιπλεγμένη νόσο, με ραγείσα κύστη, σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, καθώς και σε διασπορά υδατιδικού υγρού διεγχειρητικά. Η συμπληρωματική χημειοθεραπεία πριν και μετά την χειρουργική επέμβαση, ελαττώνει τον κίνδυνο υποτροπής της νόσου, και συνήθως χορηγείται ως και 3 μήνες μετεγχειρητικά. Οι κυριότερες ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν γαστρεντερικές διαταραχές, ήπια ηπατοτοξικότητα και λευκοπενία, με την αλβενδαζόλη να προτιμάται λόγω της καλύτερης βιοδιαθεσιμότητάς της. Και οι τρεις ασθενείς μας βρίσκονταν σε χημειοθεραπεία με αλβενδαζόλη προεγχειρητικά, ενώ η αγωγή συνεχίστηκε και μετά την επέμβαση.

Εικόνα 3: Εικόνα παρασκευής εχινοκόκκου κύστης διεγχειρητικά - αφαιρεθείσα κύστη πνεύμονα διαμέτρου 7 εκατοστών

Συμπεράσματα

Η υδατιδική νόσος απαντάται και στην παιδική ηλικία, με διαφορετικά χαρακτηριστικά σε σχέση με τους ενήλικες. Αν και η επίπτωση της νόσου στην χώρα μας είναι χαμηλή, η ύπαρξη αγροτοκτηνοτροφικών περιοχών παραμένει σημαντική σε ποσοστό. Η κλινική εικόνα είναι μη ειδική, και για την διάγνωση είναι καθοριστική η εξέταση με ακτινολογικές μεθόδους. Η υδατίδωση θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στην διαφορική διάγνωση παιδιατρικών ασθενών με εμπύρετο και βήχα, ιδίως αν αυτοί ζουν σε τέτοιες περιοχές. Η χειρουργική αντιμετώπιση παραμένει η θεραπεία εκλογής για την αντιμετώπισή της, ενώ η επιλογή της επέμβασης σε κάθε ασθενή πρέπει να καθοδηγείται από το εάν η κύστη είναι απλή ή επιπλεγμένη. Το πνευμονικό παρέγχυμα πρέπει να διατηρείται όσο το δυνατό περισσότερο και οι ριζικές εκτομές πρέπει να αποφεύγονται ενώ η φαρμακευτική αγωγή χορηγείται συμπληρωματικά, ιδιαίτερα για τις επιπλεγμένες κύστεις. Για την πρόληψη και τον έλεγχο της νόσου είναι σημαντική η εκπαίδευση του πληθυσμού στην τήρηση των κανόνων υγιεινής μετά από την επαφή με ζώα.

Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις Πνευμονικής Εχινοκοκκίασης σε παιδιατρικούς ασθενείς

240 Βιβλιογραφία

1. Santivanez S, Garcia HH, Pulmonary cystic echinococcosis. Curr Opin Pulm Med 2010, 16:257-261 2. EUROPEAN CENTRE FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL, EU summary report on zoonoses, zoonotic agents and food-borne outbreaks 2014, EFSA journal, 2015; 13(12):4329 3. HELLENIC CENTRE FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, Epidemiological data on echinococcosis in Greece, 2005-2009, KEELPNO, Athens, 2011 4. Montazeri et al, Comparison of Pulmonary Hydatid Disease between Children and Adults, Tanaffos 2007;6(1):13-18 5. Moro et al, Echinococcosis: a review, International Journal of Infectious Diseases (2009), 13,125-133 6. Πεχλιβανίδου και συν. Περίπτωση πνευμονικής εχινοκοκκίασης εμφανιζόμενης ως πνευμονική μάζα με πυρετό και αιμόπτυση, , ΠΝΕΥΜΩΝ 2010,23(2):176-179 7. Gupta et al, Hydatid disease in children: Our experience, Formosan Journal of surgery (2014)47,211-220 8. Gottstein et al, Hydatic lung disease (echinococcosis/hydatidosis), Clin Chest Med 2002;23:39 9-. Kuzuku et al, Complicated Hydatid Cysts of the Lung: Clinical and Therapeutic Issues, Ann Thorac Surg 2004;77:1200-4 10. Mirshemirani et al, Surgical Treatment of Pulmonary Hydatid Cyst in 72 Children, Tanaffos 2009 8(1),56-61 11. Topcu et al, Surgical Treatment of Pulmonary Hydatid Cysts in children, J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120: 1097-101 12. Pejhan et al, Surgical Treatment of Complicated Pulmonary Hydatid Cyst, Tanaffos (2007) 6 (1),19-22 13. Morar et al, Pulmonary echinococcosis, Eur Respir J 2003;21:1069-1077

241

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ

242

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ

Π

ριν από κάποια χρόνια, καλοκαίρι-μεσημέρι Κυριακής, είμαι στο ιατρείο μου και γράφω μια ερευνητική εργασία για να τη στείλω προς δημοσίευση. Χτυπάει το τηλέφωνο και η μακαρίτισσα η μητέρα μου, μετά από τα νέα της, μου λέει ότι έφτιαξε ντολμαδάκια και με προσκαλεί να πάω στο σπίτι της να τα φάμε μαζί. Στην άρνηση μου, με αιτιολόγηση τη δουλειά που έχω, επιμένει λέγοντας πως πέτυχαν και είναι κρίμα να μην τα φάω φρέσκα-φρέσκα. Της απαντώ πολύ ευγενικά ότι δεν μπορώ γιατί δεν έχω χρόνο και πρέπει να τελειώσω αυτό που γράφω. Η μαμά όμως επιμένει, χωρίς αποτέλεσμα. Μετά από λίγη ώρα χτυπάει το κουδούνι της πόρτας και εμφανίζεται η μητέρα μου με τα κωνσταντινουπολίτικα, ακόμα ζεστά, ντολμαδάκια της (γιαλαντζί ντολμάδες που σημαίνει στα τουρκικά, ψεύτικοι ντολμάδες γιατί αντί για κρέας έχουν μέσα ρύζι). Αναγκαστικά την καλωσορίζω, της εκφράζω τις ευχαριστίες μου και την παρακαλώ να καθίσει να φάμε μαζί. Καθόμαστε λίγο να τα πούμε και η μαμά μου λέει: -Τι κάνεις βρε αγόρι μου κυριακάτικα και κάθεσαι σπίτι, καλοκαιριάτικα, με τόσο ωραίο καιρό και αντί να βγεις έξω να απολαύσεις την ημέρα κλείνεσαι μέσα; Της απαντώ λέγοντας ότι γράφω μια επιστημονική εργασία και πρέπει να την τελειώσω για να τη στείλω σε ένα ιατρικό επιστημονικό περιοδικό προς δημοσίευση. Η μαμά με ρωτά λέγοντας: - Για να κάθεσαι και να ταλαιπωρείσαι, σίγουρα θα βγάζεις πολλά λεφτά από αυτήν τη δουλειά! Μπράβο σου. Στην απάντηση μου ότι δεν βγάζω καθόλου χρήματα από αυτήν την προσπάθεια, η μαμά ξαναρωτά: -Μήπως πληρώνεις και από πάνω; Της απαντώ θετικά (τα χρόνια εκείνα πληρώναμε κάποια χρήματα για να πάρουμε τα αντίτυπα των δημοσιευμένων εργασιών μας) και τότε η μαμά με την απορία και την απογοήτευση ζωγραφισμένη στο πρόσωπο της λέει: -Βαχ - βαχ - βαχ και εγώ με τον συγχωρεμένο τον πατέρα σου νομίζαμε ότι κάναμε έξυπνο παιδί, κρίμα, πολύ κρίμα.

Στέλιος Αντωνιάδης

BETWEEN COLLEAGUES

243

ΒΙΒΛΙΟΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ

244 IN MEMORIAM

Στη σαγήνη της νοσταλγίας του Δημήτρη Ζουμπουλάκη Ένα ακόμα βιβλίο, το τρίτο, που έγραψε ο αγαπημένος μας δάσκαλος πριν φύγει από κοντά μας. Ζουμπουλάκειες σαγηνευτικές, νοσταλγικές αναμνήσεις. Αναμνήσεις γερμανικές, ελληνικές, μουσικές, παιδιατρικές. Σίγουρα, μετά από μια ηλικία το μέλλον μας είναι να ζούμε στο παρελθόν μας. Άλλοι απλά αναμνησιολογούν και άλλοι έχουν τη δυνατότητα να μεταφέρουν τη νοσταλγία τους, για όλα αυτά που έφυγαν και χάθηκαν, σε μορφή γραπτών κειμένων που μπορεί να αποτελέσουν το περιεχόμενο ενός βιβλίου. Κατά τη γνώμη μου, όπως φαίνεται και στο βιβλίο, νοσταλγία χωρίς πικρή ή και γλυκιά μελαγχολία δεν υπάρχει, ούτε και χωρίς θλίψη. Το αντίθετο θα ήταν παράλογοπαθολογικό. Παρελθοντολογεί ο Ζουμπουλάκης. Θυμάται τα νεανικά του χρόνια (και ποιος δεν τα θυμάται), τα φοιτητικά χρόνια, τον στρατό, την εξειδίκευση στο εξωτερικό και τη μετέπειτα λαμπρή του καριέρα ως ο πρώτος λοιμωξιολόγος στην Ελλάδα. Η ιδιαίτερη αγάπη του για τη Γερμανία εκδηλώνεται σε πολλά κείμενα, άλλοτε περιγράφοντας τοπία και άλλοτε χαρακτήρες. Υπήρξε πάντα υπερήφανος για τη βαθιά γνώση της γλώσσας των Γερμανών και μάλιστα μας πείραζε, με το σε όλους γνωστό χιούμορ του, απαξιώνοντας τη γλώσσα των Άγγλων που ξέραμε οι περισσότεροι. Περιγράφει, με τον γνωστό καυστικό του τρόπο, περιστατικά από την ιατρική του καριέρα ή και από την ελληνική καθημερινότητα που τον ενοχλούσαν ιδιαίτερα, όπως ο Έλληνας απατεώνας στη Γερμανία ή ο ανάγωγος και αναιδείς ταξιτζής της Αθήνας (πόσοι από εμάς δεν έχουμε παρόμοιες εμπειρίες). Στο θέμα του ταξιτζή μου άρεσε ιδιαίτερα η φράση: “το βούρλο που νομίζει ότι είναι γαρδένια”. Επίσης μου άρεσαν οι μηχανισμοί άμυνας που χρησιμοποιεί για να ξεπερνάει και να ξεχνάει παρόμοιες εμπειρίες, εφαρμόζοντας και πιστεύοντας ότι δεν υπάρχει πιο ταπεινωτική απάντηση από την απαξιωτική σιωπή, κάτι που και εγώ χρησιμοποιώ στις

245 κατάλληλες περιπτώσεις αγένειας, αχαριστίας και απογοήτευσης που ζω όπως τις έζησε και τις αναφέρει και ο συγγραφέας. Στους μηχανισμούς άμυνας του επίσης συμπεριλαμβάνονται η πολύ αγαπημένη του “καλή” μουσική (κυρίως όπερα) και το διάβασμα. Στο βιβλίο επίσης υπάρχει οδηγός για το πώς μπορείς να μάθεις να είσαι ευτυχισμένος, θέματα που αφορούν στην παιδική σεξουαλικότητα και πολλά άλλα. Ένα μικρό βιβλίο γραμμένο με το πολύ ωραίο στυλ γραφής του Ζουμπουλάκη. Η επιμέλεια της Νίνας Μανωλάκη (για την οποία υπάρχει ειδικό κείμενο) αψεγάδιαστη. Υπάρχει επίσης παράρτημα εικόνων. Ενδιαφέρουσα πρωτοτυπία η ζωγραφική διακόσμηση του πρωτογράμματος σε κάθε κείμενο από τον διακεκριμένο ζωγράφο Πέτρο Ζουμπουλάκη, αδελφό του συγγραφέα, ο οποίος έχει φιλοτεχνήσει και τον θαυμάσιο πίνακα του εξωφύλλου. Τον Ζουμπουλάκη πολλοί τον αγαπήσανε εμείς όμως που τον γνωρίσαμε από κοντά, τον αγαπήσαμε και τον εκτιμήσαμε ακόμα περισσότερο. ΑΝΤΙΟ ΔΑΣΚΑΛΕ, θα ζεις πάντα κοντά μας, έξω από τον χρόνο.

Στέλιος Αντωνιάδης

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

246 A. Γενικές πληροφορίες Το περιοδικό “Παιδιατρική” είναι η επιστημονική έκδοση και ιδιοκτησία της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας, που διανέμεται στα μέλη της. Έχει ως βασικούς στόχους την αποτύπωση του παιδιατρικού επιστημονικού έργου και τη συνεχή ενημέρωση των Παιδιάτρων. Για το σκοπό αυτό δέχεται για δημοσίευση ποικιλία άρθρων και συγκεκριμένα: 1. Άρθρα σύνταξης (μετά από πρόσκληση της Συντακτικής Επιτροπής) 2. Ανασκοπήσεις 3. Βραβευμένες εργασίες 4. Ερευνητικές μελέτες 5. Κλινικά κουίζ 6. Επιλεγμένες συζητήσεις στρογγυλών τραπεζών 7. Επίκαιρα θέματα 8. Θέματα εκπαίδευσης και οργάνωσης υγείας 9. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις 10. Σύντομα νέα 11. Βραχείες δημοσιεύσεις 12. Επιστολές προς τη σύνταξη 13. Περιλήψεις της βιβλιογραφίας 14. Ανακοινώσεις προσεχών συνεδρίων και επιστημονικών εκδηλώσεων 15. Αναφορές και κριτική νέων εκδόσεων, ελληνικών και ξένων, παιδιατρικού ενδιαφέροντος Η Συντακτική Επιτροπή διατηρεί το δικαίωμα να δημοσιεύει άρθρα με ιδιαίτερο επιστημονικό ενδιαφέρον, καθώς και άρθρα με επίκαιρα θέματα χωρίς να τηρείται η σειρά υποβολής. Επίσης, μπορεί να αποφασίζει για τη δημοσίευση εργασιών που έχουν παρουσιαστεί στο ετήσιο Παιδιατρικό Συνέδριο, την ολική ή μερική δημοσίευση παρουσιάσεων ιδιαίτερου ενδιαφέροντος και την ολική ή μερική δημοσίευση επιστολών που αναφέρονται σε δημοσιευμένα επιστημονικά άρθρα του περιοδικού. Στις εργασίες με επίκαιρα θέματα πρέπει να αναγράφεται στην πρώτη σελίδα η πρόθεση των συγγραφέων για την αναγκαιότητα της ταχείας δημοσίευσης. Η Επιτροπή Σύνταξης διατηρεί το δικαίωμα της αποδοχής της ταχείας δημοσίευσης. Όλες οι εργασίες πρέπει να μην έχουν εν μέρει ή εξ ολοκλήρου δημοσιευθεί ή υποβληθεί για κρίση σε άλλο περιοδικό. Επιπλέον, στην εργασία θα πρέπει να αναφέρονται τυχόν επιδοτήσειςχορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης. Όλες οι κλινικές έρευνες πρέπει να έχουν γίνει μετά από πληροφορημένη συναίνεση των μετεχόντων ή των νομίμων εκπροσώπων τους, σύμφωνα με τις διακηρύξεις του Ελσίνκι και του Τόκιο. Επίσης, πρέπει να έχουν τηρηθεί οι οδηγίες για τη φροντίδα πειραματόζωων του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας των ΗΠΑ (DHEW Publication, ΝΙΗ, 80-23). Οι κλινικές μελέτες πρέπει να έχουν εγκριθεί από την επιτροπή Ηθικής και Δεοντολο­γίας του Νοσοκομείου. Οι απόψεις και τα συμπεράσματα των συγγραφέων που διατυπώνονται στις δημοσιευμένες εργασίες δεν αντικατοπτρίζουν απαραίτητα αυτές του περιοδικού. Η καταχώριση διαφημίσεων στο περιοδικό δεν υποδηλώνει οπωσδήποτε έγκριση των περιεχομένων τους από την Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία, τη Συντακτική Επιτροπή ή από τον εκδότη του περιοδικού. Όλες οι δημοσιευμένες εργασίες θεωρούνται ιδιοκτησία του περιοδικού “Παιδιατρική” και η ολική ή μερική αναδημοσίευσή τους επιτρέπεται μόνο μετά από έγγραφη συγκατάθεση του περιοδικού.

247 Β. Σύνταξη των εργασιών Όλες οι εργασίες πρέπει να ακολουθούν “Κοινές Προδιαγραφές για Χειρόγραφα που υποβάλλονται σε Βιοϊατρικά Περιοδικά” (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals), οι οποίες τροποποιήθηκαν πρόσφατα και δημοσιεύονται στις διευθύνσεις: www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf Το κείμενο πρέπει να έχει την ακόλουθη διάταξη: σελίδα τίτλου, βραχύς τίτλος, περίληψη στα ελληνικά και τα αγγλικά, κατάλογος συντομογραφιών, κείμενο, ευχαριστίες καθώς και αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης, βιβλιογραφία, πίνακες, εικόνες, τίτλοι εικόνων. Η έκταση προσδιορίζεται: • Για τις ανασκοπήσεις σε 2000-3000 λέξεις.

• Για τις ερευνητικές εργασίες σε 1500-2500 λέξεις και τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις σε 10001500 λέξεις.

• Για τις βραχείες δημοσιεύσεις σε 1000-1500 λέξεις.

• Για τις επιστολές σε 250-500 λέξεις. Σελίδα τίτλου Πρέπει να περιλαμβάνει: • Τον τίτλο (<14 λέξεις), καθώς και το βραχύ τίτλο (5 λέξεις) του άρθρου. Δεν επιτρέπονται συντμήσεις.

• Το όνομα και το επώνυμο κάθε συγγραφέα στην ονομαστική.

• Το επιστημονικό κέντρο (ίδρυμα, κλινική, εργαστήριο) από όπου προέρχεται η εργασία. Σε περίπτωση έλλειψης συνεργασίας με συγκεκριμένα κέντρα, πρέπει να αναφέρεται η ιδιότητα του/των συγγραφέα/ων (π.χ. ιδιώτης παιδίατρος) και ο τόπος διαμονής του/τους.

• Την πλήρη διεύθυνση, e-mail και το τηλέφωνο του συγγραφέα με τον οποίο γίνεται η αλληλογραφία. Περιλήψεις Η περίληψη πρέπει να ανακεφαλαιώνει τους στόχους της εργασίας, τη μεθοδολογία, τα κυριότερα αποτελέσματα και τα συμπεράσματα της μελέτης.

• Θα πρέπει να περιλαμβάνει τουλάχιστον 200 λέξεις, όμως δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 250 λέξεις.

• Η περίληψη των εργασιών πρέπει να είναι δομημένη στις εξής παραγράφους: εισαγωγή, μέθοδοι, αποτελέσματα και συμπεράσματα.

Στην περίληψη στα αγγλικά πρέπει να αναγράφονται στην αρχή του κειμένου ο τίτλος της εργασίας και τα ονόματα των συγγραφέων στα αγγλικά. Το περιεχόμενο του αγγλικού κειμένου πρέπει να είναι δομημένο σε: εισαγωγή (background), μέθοδοι (methods), αποτελέσματα (results) και συμπεράσματα (conclusions). Η περίληψη στα αγγλικά δεν πρέπει να διαφέρει από την αντίστοιχη στα ελληνικά. Κάτω από την ελληνική και την αγγλική περίληψη σημειώνονται τρεις έως πέντε λέξεις κλειδιά που θα χρησιμοποιηθούν για το θεματικό ευρετήριο. Κείμενο Οι ερευνητικές εργασίες περιλαμβάνουν: εισαγωγή, μεθόδους, αποτελέσματα και συζήτηση. Η εισαγωγή περιλαμβάνει τα τελευταία δεδομένα της έρευνας στο συγκεκριμένο θέμα με τις κυριότερες βιβλιογραφικές παραπομπές και το σκοπό της εργασίας. Η περιγραφή των μεθόδων πρέπει να είναι ακριβής και αρκετά λεπτομερής, ώστε να επιτρέπει την αναπαραγωγή τους από άλλους ερευνητές. Επίσης, πρέπει να αναφέρονται με λεπτομέρειες οι στατιστικές μέθοδοι ανάλυσης και αξιολόγησης των αποτελεσμάτων. Τα αποτελέσματα πρέπει να παρουσιάζονται

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

248 με σαφήνεια και να συνοδεύονται από την απαραίτητη στατιστική ανάλυση. Η συζήτηση πρέπει να περιλαμβάνει τα συμπεράσματα που προκύπτουν από την εργασία, τη σημασία που μπορεί να έχουν και την πιθανή συσχέτισή τους με παρατηρήσεις άλλων ερευνητών. Οι ενδιαφέρουσες περιπτώσεις περιλαμβάνουν σύντομη εισαγωγή, περιγραφή της περίπτωσης και βραχεία συζήτηση, με έμφαση στη διαφορική διάγνωση. Τα υπόλοιπα θέματα έχουν ελεύθερη δομή κατά την κρίση των συγγραφέων τους. Ευχαριστίες ή αναγνωρίσεις (αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης) θα πρέπει να αναφέρονται στο τέλος του κειμένου και πριν από τις βιβλιογραφικές παραπομπές. Τιμές εργαστηριακών εξετάσεων Οι τιμές των εργαστηριακών εξετάσεων πρέπει να εκφράζονται στο Διεθνές Σύστημα Μονάδων (SI Units) και στο Μετρικό (Conventional-Συμβατικό) Σύστημα μέσα σε παρένθεση. Πίνακες μετατροπής περιλαμβάνονται στις διευθύνσεις: www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf. Συντομογραφίες Οι συντομογραφίες που έχουν επιβληθεί διεθνώς, δημοσιεύονται σε κάθε τεύχος του περιοδικού. Σύνθετοι και μακροσκελείς όροι που επαναλαμβάνονται συχνά στο κείμενο μπορούν να αντικαθίστανται από συντομογραφίες που επεξηγούνται από τους συγγραφείς σε ειδικό κατάλογο, ο οποίος υποβάλλεται μαζί με την εργασία. Οι συντομογραφίες αναφέρονται σε παρένθεση μόνο στις περιλήψεις. Βιβλιογραφικές παραπομπές Στο τμήμα της βιβλιογραφίας καταχωρούνται όλες οι βιβλιογραφικές παραπομπές με τη σειρά που αναφέρονται στο κείμενο. Στο κείμενο, οι βιβλιογραφικές παραπομπές αναφέρονται με αραβικούς αριθμούς σε παρένθεση. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές δεν πρέπει να υπερβαίνουν: τις 70 στις ανασκοπήσεις τις 40 στις ερευνητικές εργασίες • τις 20 στα επίκαιρα θέματα και τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις • τις 10 στις βραχείες δημοσιεύσεις και τις επιστολές • •

Η σύνταξη των βιβλιογραφικών παραπομπών γίνεται σύμφωνα με τις πρόσφατα τροποποιημένες προδιαγραφές της International Committee of Medical Journal Editors/Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, (www.icmje.org και www.icmje.org/icmje. pdf). Οι συντμήσεις των τίτλων των περιοδικών γίνονται με βάση το Cumulated Index Medicus [List of Journals Indexed in Index Medicus (www.nlm.nih.goν/bsd/uniform_requirements. html)]. Παραδείγματα βιβλιογραφικών παραπομπών Ι. ΠΕΡΙΟΔΙΚA Αν οι συγγραφείς είναι έως έξι, αναγράφονται όλοι, ενώ αν είναι επτά ή περισσότεροι, αναγράφονται οι πρώτοι έξι και προστίθεται “et al” ή “και συν”. Τακτική έκδοση περιοδικού: Αντωνίου Δ, Μπάρα Χ, Γιαννάτου Χ. Εμβόλια: επίδραση στην επιδημιολογία των λοιμωδών νοσημάτων και την παιδιατρική πράξη. Παιδιατρική 1999;59:272-279.

Proesmans W. Bartter syndrome and its neonatal νariant. Eur J Pediatr 1997;156:669-679. Συμπληρωματικό τεύχος περιοδικού: Flyvbjerg Α. Role of growth hormone, insulin-like growth factors (IGFs) and IGF-binding proteins in the renal complications of diabetes. Kidney Ιnt 1997;52 (60 Suppl):S12-S19.

249 Χωρίς συγγραφέα: National Institutes of Health Consensus Deνelopment Conference. Neurofibromatosis conference statement. Arch Neurol1988;45:575-578. Προσδιορισμός τύπου άρθρου: Schreiner GF, Lange L. Ethanol modulation of macrophage influx in glomerulonephritis [Abstract]. J Am Soc Nephrol 1991;2:562.

Should antileukotriene therapies be used instead of inhaled corticosteroids in asthma? [Editorial].

Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1697-1701.

Laux-End R, Inaebnit D, Gerber ΗΑ, Bianchetti MG. Vasculitis associated with leνamisole and circulating autoantibodies [Let­ter]. Arch Dis Child 1996;75:355-356.

II. ΒΙΒΛΙΑ Κεφάλαιο σε βιβλίο: Clark AG, Barratt ΤΜ. Steroid-responsiνe nephrotic syndrome. Ιn: Barratt ΤΜ, Arner ED, Harmon WE, editors. Pediatric Nephrology. 4th ed. Baltimore: Lippincott William Wilkins; 1999. p. 742. Σύγγραμμα ή μονογραφία: Gorlin RJ, Cohen ΜΜ, Leνin LS. Syndromes of the head and neck. 3rd ed. New York: Oxford Uniνersity Press; 1990. Δημοσίευση σε τόμο πρακτικών: Bauer ΑW. The two definitions of bacterial resistance. In: Smith AJ, Rogers CA, eds. Proceedings of the Third International Congress of Chemotherapy; 1962 May 29-31; New York: International Society of Chemotherapy; 1963. p. 484-500. Διδακτορική διατριβή: Παπαδόπουλος Χ. Η θεραπεία του στραβισμού [διδακτορική διατριβή]. Αθήνα: Πανεπιστήμιο Αθηνών; 1979.

Kaplan SJ. Post hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis (Μο): Washington Univ.;1995.

III. CD-ROM Andersoη SC, Poulsen ΚΒ. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

IV. ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ Άρθρο σε περιοδικό: Abood S. Quality improνement initiatiνe in nursiηg homes: the ΑΝΑ acts in an adνisory role. Am J Nurs [Internet]. 2002 Jun: Webpage: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm Μονογραφία: Foley ΚΜ, Gelbaηd Η, editors. Improving palliative care for cancer [Monograph, Internet].

Washington: National Academy Press; 2001.

Webpage: http://www.nap.edu/books/0309074029/html

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

250 Ιστοσελίδες: Cancer-Pain.org [Webpage, Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Ιnc.; 2002: http://www.cancer-pain.org/ Πίνακες και Εικόνες Οι πίνακες αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο. Περιλαμβάνουν βραχύ τίτλο και επεξήγηση των συντμήσεων στο κάτω μέρος. Όλο το απεικονιστικό υλικό (σχήματα, διαγράμματα, φωτογραφίες, κ.λπ.) χαρακτηρίζεται ως εικόνες και θα πρέπει να αποστέλλεται σε ηλεκτρονική μορφή και σε αρχεία υψηλής ανάλυσης. Σε περίπτωση που αυτό δεν είναι δυνατό, το υλικό θα αποστέλλεται ταχυδρομικώς και στο πίσω μέρος των εικόνων θα σημειώνεται με μολύβι ο αριθμός της εικόνας και το όνομα του πρώτου συγγραφέα, καθώς και ένα βέλος το οποίο να δείχνει το πάνω μέρος της εικόνας. Στις φωτογραφίες ασθενών δεν πρέπει να αναγνωρίζεται η ταυτότητά τους. Οι ασθενείς δεν πρέπει να αναφέρονται ονομαστικά. Γ. Υποβολή και Δημοσίευση των Εργασιών Όλες οι εργασίες πρέπει να αποστέλλονται στην ηλεκτρονική διεύθυνση της εταιρείας ( grammateia@e-child.gr). Σε ξεχωριστό μήνυμα θα δηλώνεται ότι η εργασία δεν έχει εν μέρει ή εξ ολοκλήρου δημοσιευθεί ή υποβληθεί για κρίση σε άλλο περιοδικό και ότι οι συγγραφείς εγκρίνουν τη δημοσίευσή της στο περιοδικό “Παιδιατρική”. Επιπλέον, θα πρέπει να αναφέρονται τυχόν επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης. Εφόσον η εργασία γίνει αποδεκτή, το διορθωμένο σύμφωνα με τις υποδείξεις των κριτών κείμενο πρέπει να υποβάλεται στη Συντακτική Επιτροπή μέσω e-mail που να περιλαμβάνει την εργασία σε πρόγραμμα Word. Σε ξεχωριστό αρχείο θα περιλαμβάνεται επιστολή όπου θα αναφέρονται αναλυτικά οι τροποποιήσεις ή οι αντιρρήσεις στις προτάσεις των κριτών. Η καθυστέρηση της επανυποβολής του τροποποιημένου κειμένου πέραν των 30 ημερών συνεπάγεται νέα υποβολή. Τα κείμενα των εργασιών που δε γίνονται αποδεκτές για δημοσίευση, δεν επιστρέφονται. Μπορεί να επιστραφούν, εφόσον ζητηθεί εντός εξαμήνου, τα σχήματα και οι φωτογραφίες που τα συνοδεύουν. Πριν αποστείλετε ηλεκτρονικά την εργασία σας, βεβαιωθείτε ότι το αρχείο περιλαμβάνει: 1. Σελίδα τίτλου που περιέχει: • τίτλο και βραχύ τίτλο εργασίας • όνομα και επώνυμο συγγραφέων (ολογράφως) • επιστημονικό/ά κέντρο/α όπου έγινε η εργασία • όνομα, διεύθυνση, ηλεκτρονική διεύθυνση και τηλέφωνο συγγραφέα για αλληλογραφία 2. Περίληψη ελληνική-αγγλική (200-250 λέξεις), δομημένη στις εξής παραγράφους: εισαγωγή, μέθοδοι, αποτελέσματα και συμπεράσματα 3. Λέξεις κλειδιά 4. Κατάλογο συντομογραφιών 5. Κείμενο 6. Ευχαριστίες ή αναγνωρίσεις (αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης) 7. Βιβλιογραφία 8. Πίνακες (ο καθένας σε χωριστή σελίδα) 9. Εικόνες (η καθεμία σε χωριστή σελίδα) 10. Τίτλους εικόνων

251

www.e-child.gr