15 minute read
Varför blir fotkirurgin alltid nedprioriterad?
Fotkirurgin har på många sätt utvecklats mycket positivt. Man behöver bara titta på implantattillverkarna. Det är en fröjd att se alla olika anatomiska plattor och hjälpinstrument, och till och med fotledsproteserna har kommit till en relativt accepterad tillvaro, där de inte längre är en upp och ned-vänd höftprotes, utan anatomiskt anpassade konstverk som ska hantera den komplexa biomekaniken och belastningen i fotleden.
Industrin verkar ha förstått att det kan vara bra att fixera stora fottrauma inte enbart med K-trådar utan att det krävs både kirurgisk skicklighet och bra implantat för att kunna åstadkomma ett gott resultat. Många ortopediska enheter har numera ett fotteam och fotkirurgin anses inte längre vara hallux valgus och nageltrångskirurgi utan har på många sätt blivit en respekterad subspecialitet. Samarbete mellan trauma- och fotkirurger skapar bättre omhändertagande av stora fottrauma, där förståelsen för fotens komplexitet kombineras på bästa möjliga sätt med erfarenheten av traumatologen.
Vad är skillnaden?
Många verkar alltså ha satsat på fotkirurgin. Dock inte alla. Inom den offentliga sjukvården har fotkirurger i hela landet intrycket att fotkirurgin trots allt är en nedprioriterad specialitet. Vi undrar varför, eller varför vi upplever, det? Mycket krut läggs sedan många år på höft- och knäartroskirurgi, där Sverige har en del enheter som mer eller mindre fungerar som ”plastikfabriker”.
Men varför ingår inte fotledsartros i denna satsning? Studier har visat att patienter med fotledsartros är yngre vid symptomdebut jämfört med höft- och knäpatienterna, men de har lika dåliga PROM-scorer. Patienter inför fotledsprotesoperation har ett medel EQ-5D score på 0.4 (Kamrad et al. 2017) jämfört 0.49 för knäprotespatienter och 0.52 för höftprotespatienter (Jansson och Granath 2011).
Patienter med plågsam fotledsartros är dessutom starkt begränsade i att utföra fysiska arbeten och haltar sig fram med smärtor och ev. sjukskrivningar tills de äntligen kan bli opererade.
Så vi undrar: Varför finns det fortfarande stora skillnader i satsningen mellan olika ortopediska subspecialiteter?
Kvalitetssäkringen släpar efter
I media brukar ortopediska patienter ofta reduceras till artrospatienter (där det kanske även ingår fotledartros). Sällan nämns andra ortopediska patientkategorier. Skoliosbarn, neurofotpatienter, pseudartrospatienter efter tidigare trauma, som allihopa lider minst lika mycket som de patienter som genererar mest pengar, får inte samma uppmärksamhet. Varför är det så? Ligger det enbart ekonomiska intressen bakom eller även hur dessa marknadsförs, inte enbart från industrin utan även från oss själva?
Till en viss del får vi kanske skylla oss lite själva. Vi fotkirurger har möjligen nöjt oss för länge med att älska vårt arbete och fördjupa oss i fantastiska kirurgiska tekniker, dock utan att säkerställa kvalitetssäkring och spridning av resultat.
Det finns väldigt få bra studier inom fotkirurgin, och det faktum att det finns fler än 100 beskrivna olika metoder för hallux valgus-kirurgi, bekräftar att man inte har satsat så mycket på kvalitetskontroll. Samtidigt som fotkirurgin utvecklades alltmer och nådde en popularitet både bland ortopeder och även bland tillverkarna så borde vi kanske även ha satsat på kvalitet inom vetenskapliga studier. Riksfot kommer att ge oss möjligheten att göra registerbaserade studier för utvärdering av olika operationsmetoder, men det krävs även kliniska och framför allt randomiserade studier för att kunna få acceptans och konkurrenskraft när det gäller att höja statusen av fotkirurgin.
Tvingas göra tveksamma avvägningar
Det finns alltså olika möjliga orsaker varför fotkirurgin kan ha hamnat i skuggan av andra ortopediska subspecialiteter. En sorlig konsekvens av detta är att duktiga fotkirurger väljer att lämna den offentliga vården och etablerar sig privat.
Efterfrågan för fotkirurgisk kompetens verkar dock vara hyfsat stor bland de privata försäkringsbolagen, och ersättningsnivåerna för fotkirurgi är anpassade till ingreppets komplexitet och behov av instrument och implantat.
Dessvärre är dock ersättningsnivåerna för fotkirurgi inom ramarna för vårdgaranti eller avtal där ingrepp säljs ”en block” till privata enheter ofta orimliga.
Den härskande indelningen i några få rigida kategorier av fotoperationer belyser hur lite de som fastställer dessa ersättningsnivåer faktiskt vet om fotkirurgisk verksamhet. En enkel hallux valgus kan gå mycket snabbt och ersättningen för kategorin ”liten fot” kan precis täcka de verkliga kostnaderna. Men om hallux valgus kräver mer än bara en chevron-osteotomi och det dessutom finns två hammartår, där det utförs både Weilosteotomi och PIP-artrodeser, så blir det genast mycket tveksamt om det lönar sig att operera landstingspatienten på privat enhet eftersom det i ersättningen fortfarande förblir en ”liten fot”.
Konsekvensen av detta kan bli att man väljer att operera samtliga patienter med hallux valgus med samma enkla teknik och gärna utan skruvfixation, och ev. hammartår kan opereras vid senare tillfälle, för att få det att ekonomiskt gå runt. Detta är så klart moraliskt oacceptabelt och sänker både trovärdigheten och kvaliteten på fotkirurgin.
Så man kan undra vad det är som den offentliga vården inte förstår i det hela?
Grav fotledsartros på höger sida hos 67-årig kvinna, som får vänta på sin operation i 6-9 månader.
Fotkirurgin inte lönsam
Den så kallade vårdskulden till följd av corona-pandemin har växt sig till ett högt berg som kommer att bli svårt att bryta ned. Men kanske kan pandemin med alla sina negativa effekter öppna dörren för mer rimlig ersättning av högkompetent och professionell fotkirurgi. Vi måste kämpa för att höja statusen för vår specialitet och det börjar med att alla får förståelse för att till synes även enkla åkommor kan vara komplicerade och utmanande, främst om man vill åstadkomma ett gott kirurgiskt resultat. Om samtidigt ersättningsnivåerna höjs till en nivå där de faktiska kostnaderna täcks, så följer det automatiskt en kvalitetshöjning på hela proceduren. Om inte så finns stor risk att den fina utvecklingen går i stå eftersom många kommer inse att det inte är ekonomiskt lönsamt att syssla med fotkirurgi.
Då kommer fotkirurgins värde att öka
Något som inte får glömmas bort när vi pratar om lågt prioriterad fotkirurgi är ST-utbildningen. Om vi de närmaste åren nu ska jobba ikapp vad som inte opererats under pandemin och detta i form av kösatsningar och vårdgaranti, så kommer lätt ST-utbildningen i kläm.
Precis som knä- och höftartroplastik har högre ekonomisk status, så upplever man ofta på kliniker utan ”riktig” fotkirurg att utbildningen i fotkirurgi är lågprioriterad. Det anses ofta räcka om man lär sig lite hallux valgus och hammartå. Sannolikt går detta i linje med ovan nämnda argument. Om vi vill framhäva fotkirurgins status och ersättningsnivåer, så är det även viktigt att vi förmedlar denna bild till våra framtida kollegor. Om vi engagerar och prioriterar utbildning, så kommer ofrånkomligen intresset och insikten i fotkirurgins värde i framtiden att öka.
Det bör även nämnas att vi har väl utarbetade nationella rekommendationer. Dessa bör i möjligaste mån följas. Bara för att det saknas mycket av fotkirurgisk forskning, betyder det inte att man kan göra lite som man känner för.
Våra patienter förtjänar det
Det är ingen annan än vi fotkirurger som spontant kommer börja prioritera fotkirurgin högre. De är allas vårt ansvar att från alla håll belysa och strida för denna spännande och komplexa subspecialitet.
Alla måste efter bästa förmåga höja statusen för fotkirurgi genom att delta i klinik- /sjukhusledningar, bedriva forskning, följa de nationella rekommendationerna, sprida information via diverse media, föreläsa, utbilda och noga registrera våra operationer i Riksfot. Våra patienter med fotkirurgiska besvär förtjänar det!
Ilka Kamrad
Orthocenter Skåne
Hallå där
Det är tydligt att pandemin har haft en stor negativ påverkan på landets fotkirurgers möjlighet att hjälpa sina patienter. Här låter vi sex stycken ortopeder svara på hur de har upplevt sin arbetssituation under det gångna året.
JOHAN FINTLAND
Överläkare, Fotteamet Ortopeden Mölndal/SU
Hur var pandemin påverkat din möjlighet att operera dina patienter?
– Pandemin har haft en avsevärd påverkan på den elektiva fotkirurgin, som är min huvudsakliga sysselsättning, under perioder och elektiv fotkirurgi då mycket litet uppfyller kriteriet ”operation inom 30 dagar”. Vi hade under våren tillgång till salar på Carlanderska sjukhuset men det var i regel inte fotkirurgi som kunde prioriteras utan akutkirurgi även där.
Har du istället för fotkirurgi fått arbeta med andra uppgifter under pandemin?
– Jag har delvis haft andra arbetsuppgifter i form av arbete på covidavdelningar under våren men som en av seniorerna på teamet är det mina yngre kollegor som burit en mycket tyngre börda där. Har jobbat med kvalitetsuppföljning samt allt det administrativa arbetet väntelistor och köer skapar.
Hur ser situationen ut på ditt sjukhus just nu?
– Just nu är det fortfarande patienter med indikationen ”op inom 30 dagar” som gäller så från att ha 3 operationsdagar per vecka under vinter och vår som det var planerat för att korta väntetiderna till operation har jag haft en halv sal en dag per vecka.
– Väntelistasituationen blir förstås mycket besvärlig att hantera när vi öppnar upp mer och det kommer ta lång tid att komma ikapp då väntetiderna redan innan pandemin var alldeles oacceptabla för den elektiva fotkirurgin.
JOHANNA FISCHER
Specialistläkare ortopedi Falu lasarett
Hur var pandemin påverkat din möjlighet att operera dina patienter?
– Den kirurgiska verksamheten överlag har varit - och är fortfarande – hårt drabbad i pandemins fotspår. Under hela det gångna året har vi haft ytterst begränsade möjligheter att utföra elektiva ingrepp inom fotkirurgin och även den akuta verksamheten står på vingliga ben. Vi har dock kunnat etablera ett gott samarbete med ortopederna i Mora som har hjälpt och hjälper oss en del med akuta operationer men också med elektiva ingrepp, där vi på regelbunden bas är välkomna att operera elektiva fotpatienter från hela Dalarna, en klar ljuspunkt i dessa tider.
Har du istället för fotkirurgi fått arbeta med andra uppgifter under pandemin?
– I våras hjälpte vi under en period till att ronda på covid-avdelningarna, både dagtid och som jourläkare. Det kändes bra att kunna vara till nytta när mycket annat låg nere.
Hur ser situationen ut på ditt sjukhus just nu?
– Vi står just nu i början av den tredje vågen. Osäkerheten är stor och framförallt den operativa verksamheten får lida mycket. Planeringarna får anpassas efter det dagsaktuella läget och både patienter och vårdpersonal måste räknar med omkastningar och strykningar med kort varsel. Även om vi lyckas att hålla mottagningsverksamheten igång, så växer operationsköerna enormt.
ANNA ELMLUND
Överläkare Danderyds sjukhus AB
Hur var pandemin påverkat din möjlighet att operera dina patienter?
– Under perioder, april tom augusti 2020, har det varit helt nedstängt för elektiv kirurgi. Vissa operationssalar samt hela uppvakningsavdelningen omvandlades till extra IVA-platser. I juni gjordes enstaka elektiva operationer och i mars blev också vissa elektiva operationer utförda innan nedstängningen slog till helt. Även vår dagkirurgiska avdelning var stängd under denna period då personalen omplacerades till IVA och i viss mån COP. Halvakut dagkirurgi utfördes istället på hyrd operationskapacitet på Sophiahemmet.
Under hösten 2020 började vi långsamt öka upp elektivt opererande (proteskirurgi höfter och knän och fot, axel och knäkirurgi). Det har hela tiden skett med relativt kort varsel och patienterna har kallats ganska kort tid inför operationen (ibland bara någon vecka) och informerats om att det kan bli strykningar om situationen förändras. Budskapet från ledningen har varit att försöka upprätthålla så stor produktion som möjligt. I december och januari var situationen liknande våren med enbart akuta operationer och istället för elektiv fotkirurgi fick jag operera akuta patienter i huvudsak fot- och fotledsskador. Under februari kunde vi bara operera akuta patienter men det berodde mest på ett högt akutinflöde av ortopedpatienter eftersom det var vinterväglag.
I Stockholm utförs den mesta elektiva vården av ASA 1-2-patienter av privata vårdvalsenheter och de har i stor sett fungerat som normalt så förlängda väntetider drabbar ffa de mer sjuka ASA 3-4-patienterna som inte kan vända sig utanför sjukhusen. Patienterna har än så länge överlag varit väldigt förstående för situationen.
Har du istället för fotkirurgi fått arbeta med andra uppgifter under pandemin?
Jag personligen har inte varit omplacerad utom att jag arbetat med att ronda ortopedpatienter med samtidig covidsjukdom. Många kollegor ffa de lite yngre har varit helt omplacerade och ffa operationspersonal har varit omplacerade till IVA. Några ortoped-ST var underläkare på IVA ett par
månader under våren och andra arbetade med pretriage till akutmottagningen. Några har även fått ronda på medicin och hjärtavdelningar. Vår ortopedmottagning har i perioder varit neddragen till ett minimum för att inte ta patienter i onödan till sjukhuset. Vi har ringt en del patienter och skjutit upp besök vilket innebär en hel del arbete med att gå igenom mottagningslistor och prioritera. Remissinflödet har också varit lägre än normalt. Under våren 2020 var kollektivet erfarna ortopedläkare snarast undersysselsatta då annan vård prioriterades och min klinik inte prioriterade strategiskt kvalitetsarbete inom kliniken. Arbetet har hela tiden varit ganska ryckigt med gas och tvärbroms i verksamheten omvartannat.
Hur ser situationen ut på ditt sjukhus just nu?
Just nu är vi inne i tredje vågen med ökande antal covidpatienter både på sjukhuset och på IVA. Nu har vi ställt in all elektiv slutenvård för att frigöra vårdplatser till covid-vård. Än så länge är vår dagoperationsavdelning öppen men läget förändras snabbt.
EMIL KILANDER
Specialistläkare ortopedi Ortopedkliniken i Eksjö
Hur var pandemin påverkat din möjlighet att operera dina patienter?
– Planerade polikliniska fotingrepp har vi kunnat operera i ganska hygglig takt i höst. Det har varit många strukna op-dagar men jag gissar att inflödet varit något mindre också. Folk väntar nu under pandemin. En del är rädda för smitta och andra vill inte ”belasta sjukvården” tror jag. Slutenvårdsoperationer däremot har vi inte kunnat göra så många. Gissningsvis över 6 mån väntetid just nu på slutenvårdsfotkirurgi. De tog vår avd-personal till covidvården. Sedan prioriteras protesoperationer av politiska själ högre eftersom det så tydligt visar på att vi ändå producerar sjukvård och gör större operationer som alla förstår.
Har du istället för fotkirurgi fått arbeta
med andra uppgifter under pandemin? – Nej. Jag har mina vanliga arbetsuppgifter. De har använt ortopedunderläkare och våra chefer mycket men inte överläkare. – Jag får ca hälften av mina op-dagar i slutändan. Samma för övriga läkare på kliniken. Akut ortopedi har vi hela tiden klarat utan att sänka kvaliteten. I alla fall om vi inte räknar in att några äldre akutpatienter blev covidsmittade på vår avdelning i våras när många i avdelningspersonalen också var sjuka. Eftersom vi opererar mindre har vi mycket kort väntetid till ortopedmottagningen, så även vad gäller fotkirurgi.
KLAS EDIN
Överläkare ortopeden Sunderby och Piteå sjukhus
Hur var pandemin påverkat din möjlighet att operera dina patienter?
– Pandemin har haft stor påverkan för möjligheterna att operera elektiva patienter. Under den första vågen byggdes vår elektiva operationsavdelning i Piteå om till covidIVA och följaktligen kunde ingen planerad ortopedisk kirurgi utföras från mars till september då operationsavdelningen återställts. Under den perioden utfördes endast akut och ”högprioriterade” inom prio 2, dvs kirurgi inom 30 dagar. I början av hösten, före andra vågens start, hade vi en period när vi kunde operera lite mer men vi kom aldrig upp i full operationskapacitet.
Har du istället för fotkirurgi fått arbeta med andra uppgifter under pandemin?
– Jag har fortsatt jobba med ortopedi. Det har blivit mer av akut verksamhet istället för planerad fotkirurgi. Vi har haft 3-4 specialister och överläkare utlånade till en intermediärvårdsavdelning för Covidpatienter ända sedan mars -20 och följaktligen har det blivit fler bakjourer för oss som varit kvar på ortopeden. För att avlasta och frigöra platser på infektionsavdelningen har vi på ortopedavdelningarna haft även de patienten med infektioner i skelett- och mjukdelar som normalt brukar vårdas på infektion.
Hur ser situationen ut på ditt sjukhus just nu?
– Nu är sjukvården i Norrbotten under stor press och för ortopedin är det fullt sjå att hinna med att operera akutfall och prio 2-patienter. Normalt sett opereras alla akutortopediska patienter hos oss på Sunderby sjukhus men nu opereras även en del av dem i Piteå. Det innebär att patienter och operatörer med kort framförhållning får åka dit.
Väldigt få fotkirurgiska patienter får operation nu. Köerna växer rejält och det är omöjligt att överblicka hur långa väntetiderna kommer att vara när pandemin avtar. Helt klart är att det kommer att dröja väldigt länge innan vårdgarantin inom fotkirurgi kan uppfyllas. Till fotkirurgisk mottagning är däremot väntetiden kort.
NICOLE WELVAART
Specialistläkare, Fotsektionen USÖ universitetssjukhuset Örebro
Hur var pandemin påverkat din möjlighet att operera dina patienter?
– Jag har hittills i år opererat fyra fotpatienter som kräver narkosinsats och gjorde 4-5 stora operationer i höstas, som bedömdes som halvakuta, bl a charcotfot-rekonstruktioner. Från pandemins början till efter sommarn gjorde vi ingen elektiv kirurgi. Vi har jobbat på med LA sedan årsskiftet och fått bort en lång kö av framfotspatienter så nu finns knappt några i kö. Det gäller hallux valgus/rigidus, hammartå, morton, ganglion, någon skruv ut. LA-salen har varit igång 4-5 dagar/v i snart 6-7 veckor. Vanligtvis har vi LA-sal 1-1,5 dag/v. Även vår ST har haft möjlighet att få operera. Sedan har det varit mycket mottagning, vilket dock lett till att operationskön fyllts på.
Har du istället för fotkirurgi fått arbeta med andra uppgifter under pandemin?
– Jag har tjänstgjort på covid under fyra veckor, annars har det varit mottagning (fot) och admin. Dessutom några fler arbetspass som akutoperatör eller dagbakjour. I omgångar har halva ortopedavdelningen varit covidavdelning.
Hur ser situationen ut på ditt sjukhus just nu?
– Covid-patienter på IVA och infektion. Mycket sparsamt med elektiva (narkosberoende) ingrepp. De få elektiva tiderna delas med ryggsektion och planerad trauma pseudartroser/bäckenkirurgi. Just nu finns inga prognoser om hur de närmaste månaderna kommer att se ut och när vi kan börja operera mera elektivt. Nu efter påsk är det en kraftig ökning av antalet inneliggande och IVA-patienter, så pass att även de akuta narkosresurserna vi brukar ha blir påverkade.
LIMEDIC AB
Box 3035 183 03 Täby Tfn +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com info@limedic.se
1
2
3
4
5 Elastiska band
för optimal användarkomfort
Talusband
för att begränsa framåtglidningen av talus
Fotens naturliga rörelse
Anatomiskt utformat stödskena
för att stabilisera lutning framåt och bakåt
Integrerade - Dynor
för optimal anpassning till vristen
1
Funktioner:
•Flexibla band hindrar lutning framåt och bakåt •Talusband för att begränsa framåtglidningen av talus
(kan ställas in i 3 olika lägen, eller tas bort) •Anatomiskt utformad stödskena för att stabilisera lutning framåt och bakåt •VACO12-Dynor för extra stöd och optimal anpassning till vristen och för god ventilation •Foder: Tack vare anpassningen vid fotsulan och flexibiliteten vid fotryggen möjliggörs naturlig rörelse
•Slimmad design – passar i de flesta skor
2 4
5
3
Keeps you going.
