FOTKIRURGI
Varför blir fotkirurgin alltid nedprioriterad? Fotkirurgin har på många sätt utvecklats mycket positivt. Man behöver bara titta på implantattillverkarna. Det är en fröjd att se alla olika anatomiska plattor och hjälpinstrument, och till och med fotledsproteserna har kommit till en relativt accepterad tillvaro, där de inte längre är en upp och ned-vänd höftprotes, utan anatomiskt anpassade konstverk som ska hantera den komplexa biomekaniken och belastningen i fotleden.
I
ndustrin verkar ha förstått att det kan vara bra att fixera stora fottrauma inte enbart med K-trådar utan att det krävs både kirurgisk skicklighet och bra implantat för att kunna åstadkomma ett gott resultat. Många ortopediska enheter har numera ett fotteam och fotkirurgin anses inte längre vara hallux valgus och nageltrångskirurgi utan har på många sätt blivit en respekterad subspecialitet. Samarbete mellan trauma- och fotkirurger skapar bättre omhändertagande av stora fottrauma, där förståelsen för fotens komplexitet kombineras på bästa möjliga sätt med erfarenheten av traumatologen.
Vad är skillnaden?
Många verkar alltså ha satsat på fotkirurgin. Dock inte alla. Inom den offentliga sjukvården har fotkirurger i hela landet intrycket att fotkirurgin trots allt är en nedprioriterad specialitet. Vi undrar varför, eller varför vi upplever, det? Mycket krut läggs sedan många år på höft- och knäartroskirurgi, där Sverige har en del enheter som mer eller mindre fungerar som ”plastikfabriker”. Men varför ingår inte fotledsartros i denna satsning? Studier har visat att patienter med fotledsartros är yngre vid symptomdebut jämfört med höft- och knäpatienterna, men de har lika dåliga PROM-scorer. Patienter inför fotledsprotesoperation har ett medel EQ-5D score på 0.4 (Kamrad et al. 2017) jämfört 0.49 för knäprotespatienter och 0.52 för höftprotespatienter (Jansson och Granath 2011). Patienter med plågsam fotledsartros är dessutom starkt begränsade i att utföra fysiska arbeten och haltar sig fram med smärtor och ev. sjukskrivningar tills de äntligen kan bli opererade. Så vi undrar: Varför finns det fortfarande stora skillnader i satsningen mellan olika ortopediska subspecialiteter?
Kvalitetssäkringen släpar efter
I media brukar ortopediska patienter ofta reduceras till artrospatienter (där det kanske även ingår fotledartros). Sällan nämns andra ortopediska patientkategorier. Skoliosbarn, neurofotpatienter, pseudartrospatienter efter tidigare trauma, som allihopa lider minst lika mycket som de patienter som genererar mest pengar, får inte samma uppmärksamhet. Varför är det så? Ligger det enbart ekonomiska intressen bakom eller även hur dessa marknadsförs, inte enbart från industrin utan även från oss själva? Till en viss del får vi kanske skylla oss lite själva. Vi fotkirurger har möjligen nöjt oss för länge med att älska vårt arbete och 42
fördjupa oss i fantastiska kirurgiska tekniker, dock utan att säkerställa kvalitetssäkring och spridning av resultat. Det finns väldigt få bra studier inom fotkirurgin, och det faktum att det finns fler än 100 beskrivna olika metoder för hallux valgus-kirurgi, bekräftar att man inte har satsat så mycket på kvalitetskontroll. Samtidigt som fotkirurgin utvecklades alltmer och nådde en popularitet både bland ortopeder och även bland tillverkarna så borde vi kanske även ha satsat på kvalitet inom vetenskapliga studier. Riksfot kommer att ge oss möjligheten att göra registerbaserade studier för utvärdering av olika operationsmetoder, men det krävs även kliniska och framför allt randomiserade studier för att kunna få acceptans och konkurrenskraft när det gäller att höja statusen av fotkirurgin.
Tvingas göra tveksamma avvägningar
Det finns alltså olika möjliga orsaker varför fotkirurgin kan ha hamnat i skuggan av andra ortopediska subspecialiteter. En sorlig konsekvens av detta är att duktiga fotkirurger väljer att lämna den offentliga vården och etablerar sig privat. Efterfrågan för fotkirurgisk kompetens verkar dock vara hyfsat stor bland de privata försäkringsbolagen, och ersättningsnivåerna för fotkirurgi är anpassade till ingreppets komplexitet och behov av instrument och implantat. Dessvärre är dock ersättningsnivåerna för fotkirurgi inom ramarna för vårdgaranti eller avtal där ingrepp säljs ”en block” till privata enheter ofta orimliga. Den härskande indelningen i några få rigida kategorier av fotoperationer belyser hur lite de som fastställer dessa ersättningsnivåer faktiskt vet om fotkirurgisk verksamhet. En enkel hallux valgus kan gå mycket snabbt och ersättningen för kategorin ”liten fot” kan precis täcka de verkliga kostnaderna. Men om hallux valgus kräver mer än bara en chevron-osteotomi och det dessutom finns två hammartår, där det utförs både Weilosteotomi och PIP-artrodeser, så blir det genast mycket tveksamt om det lönar sig att operera landstingspatienten på privat enhet eftersom det i ersättningen fortfarande förblir en ”liten fot”. Konsekvensen av detta kan bli att man väljer att operera samtliga patienter med hallux valgus med samma enkla teknik och gärna utan skruvfixation, och ev. hammartår kan opereras vid senare tillfälle, för att få det att ekonomiskt gå runt. Detta är så klart moraliskt oacceptabelt och sänker både trovärdigheten och kvaliteten på fotkirurgin. Så man kan undra vad det är som den offentliga vården inte förstår i det hela? FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21
