Revista Latino Americana

Expediente / Expedient / Expediente

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Início da Publicação First Publication Primera Publicación v.1, n.1, jan./abr. 2009

Correspondência e Artigos Correspondence and Articles Correspondencia e Artículos

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Summary / Sumario / Sumário

Latin American Journal of Telehealth Articles Artículos Artigos

082 6. Conduct of professionals’ basic attention after replies of the requested teleconsultings: a telehealth aspect

003 1. A panoramic view of telehealth activities in Peru Una vista panorámica de las actividades de telesalud en el Perú Lady Murrugarra

Maria Aparecida Miranda da Silva, Érica Araújo Silva Lopes, Cláudio de Souza

027 2. Telehealth Academic League of Maranhão: Results and challenges in the local implantation of Telehealth

Latin Am J Telehealth April/Abril 2017 vol 4 | n°1

Conducta de los profesionales de la atención primaria tras las respuestas de las teleconsultas solicitadas: un aspecto de la telesalud

Liga Académica de Telesalud de Maranhão: Resultados y desafíos durante la implantación local de la telesalud Caio Graco Bruzaca, Rafael Toledo Enes Nogueira, Anderson Brito da Silva, Lucas Valadão de Brito Soares

Report Informe Informe 094 Report of the Brazilian Congress of Informatics in Health, 2016

Carvalho, Serlyjane Penha Hermano Nunes , Ilana

Informe del Congreso Brasileño de Informática en Salud, 2016

Mirian Almeida Felipe, José Albuquerque de Figueiredo

Zilma Silveira Nogueira Reis, Juliana

Neto

Pereira de Souza-Zinader, Rejane Faria

, Wânnia Ferreira de Sousa-Bruzaca, Philippe Costa

Ribeiro-Rotta, Beatriz de Faria Leão

039 3. Asynchronous Teleconsultation in Primary Health: the experience of Rio de Janeiro State Telehealth Nucleus of the Brazilian National Program of Telehealth La teleconsultoría asincrónica en la salud primaria: la experiencia del Núcleo de Telesalud del Estado de Río de Janeiro del Programa Nacional de Telesalud Brasileño João Pedro Gismond, Alexandra Monteiro, Munique Santos, Marta Rocha, Edson Diniz, João Nezes

051 4. A panoramic view of the incorporation of telehealth resources in Guatemala Una visión panorámica de la incorporación de los recursos de telesalud en Guatemala Oscar Iván Robles

072 Virtual human project and interactive learning environments: new educational models in health

Brief Communication Communicación breve Comunicado breve 100 A Telehealth strategy for BRICS countries based on National Research and Education Networks (NRENs), to support Mothers, Newborns, Nutrition, Child and Adolescent Health Una estrategia de telesalud para los países BRICS basada en las Redes Nacionales de Investigación y Educación (RNIE) en apoyo a las madres, los recién nacidos, la nutrición y la salud del niño y el adolescente Regina Ungerer Luiz Ary Messina

Proyecto hombre virtual y entornos de aprendizaje interactivo: nuevos modelos educativos en salud Diogo Julien Miranda, Lung Wen Chao

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A Panoramic View of Telehealth Activities in Peru English

A Panoramic View of Telehealth Activities in Peru

Abstract

Lady Murrugarra

Institute of Tropical Medicine Alexander von Humboldt- Peruvian University Cayetano Heredia- Peru

Telehealth actions in Peru have been developed for several years. Objective: to construct a panoramic view of the telehealth development process in Peru. Method: an analysis was made of legislation related specifically to telehealth and scientific articles published since 2002, the date of creation of the national telehealth commission in Peru. The telehealth documents available on the project websites and the Ministry of Health were also analyzed. The material was classified into three main topics: history of structuring of telehealth activities in the country, main experiences and current initiatives. Results: As early as 2005, a national telehealth plan was approved in Peru, and several institutional documents focusing on telehealth are produced. In 2016, the Framework Law on Telehealth is approved, which provides concrete guidelines regarding the structuring and payment of telehealth actions by health service providers in the country. The national health plans already incorporate the possibility of using telehealth resources, with telehealth actions having a relevant role to address the various challenges presented by the Peruvian health system. However, despite extensive legislation, Peru still does not have a national structured telehealth project.

Conclusion: there is still a long way to go for structuring the actions of telehealth in Peru.

Resumen

Keywords: Peru, Telemedicine, Telehealth

Una visión panorámica de las actividades de telesalud en el Perú

Las acciones de telesalud en el Perú se vienen desarrollando desde hace varios años. Objetivo: construir una visión panorámica del proceso de desarrollo de la telesalud en el Perú. Método: Se efectuó el análisis de la legislación específica a la telesalud y los artículos científicos publicados desde el año 2002, fecha de creación de la comisión nacional de telesalud en Perú. Se analizaron también los documentos relativos a la telesalud disponibles en los sitios web de los proyectos y el Ministerio de Salud. El material se clasificó en tres grandes tópicos: historial de estructuración de las actividades de telesalud en el país, principales experiencias e iniciativas actuales. Resultados: en 2005, es aprobado en el Perú un Plan Nacional de telesalud y a posteriori se producen varios documentos institucionales centrados en el tema. En 2016, se aprueba la Ley Marco de Telesalud, con directrices concretas relativas a la estructuración y el pago de las acciones de telesalud por parte de los proveedores de servicios sanitarios en el país. Los planes nacionales sanitarios ya incorporan la posibilidad del uso de recursos en telesalud y las acciones en el área juegan un papel relevante de cara a enfrentar los diferentes retos presentados por el sistema sanitario peruano. Sin embargo, y a pesar de la abundante legislación, Perú no tiene un proyecto nacional de telesalud estructurado.

Conclusión: todavía hay un largo camino por recorrer para la estructuración de las actuaciones de telesalud en el Perú.

Resumo

Palabras clave: Perú, Telemedicina, Telesalud

Uma visão panorâmica das atividade de telessaúde no Peru

As ações de telessaúde no Peru são desenvolvidas há vários anos. Objetivo: construir uma visão panorâmica do processo de desenvolvimento de telessaúde no Peru. Método: foi realizada uma análise da legislação relativa especificamente a telessaúde e de artigos científicos publicados a partir do ano de 2002, data da criação da Comissão Nacional de Telessaúde do Peru. Foram analisados também os documentos relativos à telessaúde disponíveis no endereço eletrônico dos projetos e do Ministério de Saúde. O material foi classificado em três grandes tópicos: história de estruturação das atividades de telessaúde no país, principais experiências e iniciativas atuais. Resultados: já em 2005 um Plano nacional de telessaúde é aprovado no Peru e a seguir, diversos documentos institucionais focando a telessaúde são produzidos. Em 2016, é aprovada a Lei marco de telessaúde, que oferece diretrizes concretas relativas à estruturação e pagamentos de ações de telessaúde pelos provedores de serviços de saúde no país. Os planos nacionais de saúde já incorporam a possibilidade de utilização de recursos de telessaúde, com as ações de telessaúde possuindo um papel relevante para o enfrentamentos dos diversos desafios apresentados pelo sistema de saúde peruano. No entanto, apesar de uma farta legislação, o Peru ainda não possui um projeto nacional de telessaúde estruturado. Conclusão: ainda há um longo caminho a ser percorrido para a estruturação das ações de telessaúde no Peru.

Palavras-Chave: Peru, Telemedicina, Telessaúde

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A Panoramic View of Telehealth Activities in Peru

INTRODUCTION Telemedicine is defined as the provision of distance medicine services. Information and communication technologies are usually used for implementation. The word comes from the Greek τελε (tele) meaning ‘distance’ and medicine (from the Latin medicus, derived from mederi ‘caring’, ‘heal’). The telemedicine includes procedures that require the support of simple technology, such as the telephone discussion of a case by two health professionals, to the use of advanced technology in communications and information technology for consultation, diagnosis and remote surgery in real time1.

In Peru, the rugged geography makes transportation and communications difficult, limiting access to health services. If we examine the geographical accessibility, it is a problem for the population living in the rural area that has low income, since there are deep inequalities in the distribution of medical resources, both within regions and within each region.

The telemedicine can be a great ally of the country to provide health care. Among the processes that may include the telemedicine we have: • Research, monitoring and management between the specialist and the patient; • Use of electronic communication to provide support in the health field when distance separates participants; • Digital archiving services for radiological exams, ultrasounds and others.

Peru has a National Telehealth Plan, approved by Supreme Decree 028-2005-MTC, and a Technical Health Standard in Telehealth, approved by Ministerial Resolution 365-2008 / MINSA2.

In 2016, Law No. 30421, the Framework Law on Telehealth, was approved.

The first telehealth projects began to be implemented in 2002.

However, despite the many legal advances, and due to the complexity of the structure of the health system in Peru, so far it has not been implemented a national telehealth project that covers all regions of the country, with the same approach and uniformity of actions and structure. The purpose of this article is to build a panoramic view of the telehealth development process in Peru.

2. Analysis of published scientific articles on telehealth in Peru from 2002.

3. Analysis of technical reports and presentations in congresses in the area of telehealth, enabling access to the content of the various ongoing telehealth projects in the country.

4. Analysis of telehealth documents available on project websites and the Ministry of Health.

Subsequently, the material for the analysis was classified into three main topics: history of structuring of telehealth activities in the country, main experiences and current initiatives. It was decided to present the main aspects of telehealth legislation in the period under review, as well as to structure the analysis taking into account published scientific articles and the structuring of telehealth projects.

In this way, it was possible to restore the process of development of telehealth in Peru.

RESULTS In order to contextualize the difficulties and potentials of telehealth in Peru, it is observed that the development of the process of incorporation of ICT is slow, with only 38.4% of the population in the year 2013 that has access to the Internet, although the 80.9% of households already have mobile telephony (Graph I).

METHOD Several steps were taken to elaborate this article. Initially, the documents referring to telehealth on legislation, projects and scientific articles were accessed, as follows: 1. Analysis of legislation related specifically to telehealth from 2002, date of creation of the national telehealth commission in Peru.

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With regard to telehealth, the results will be presented in three large blocks: history of structuring the telehealth activities in the country, main experiences and current initiatives.

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A Panoramic View of Telehealth Activities in Peru

1. History of structuring telehealth activities in Peru In 2003, the National Telehealth Commission was established in Peru by Supreme Resolution No. 009-2003MTC3. This National Commission is oriented to integrate the initiatives, works and projects that have been developed in relation to the Telehealth in order to optimize resources, to avoid double efforts and expenses, and to develop a joint work, framed in a National Plan of Telehealth.

The text states that the National Telehealth Commission is in charge of preparing and proposing the necessary actions for the development of Telehealth in Peru. This commission elaborates the National Plan of Telehealth of Peru and in 2005 is already approved, consubstanciated in the Supreme Decree No. 028-2005-MTC1. The plan points to the role of telehealth: “[...] the incorporation of Telehealth as a Health Technology in support of the Coordinated and Decentralized National Health System, will serve as a strategic tool to facilitate change, which uses ICT to meet the population’s health needs.”

It also emphasizes that it serves the population and the people1: “At the service of the population, bringing quality health services closer to the citizens of rural areas, dispersed populations of the sierra and the Amazon; regardless of where they are and reducing barriers to access services, promoting the equity and universality of health care.”

“At the service of health personnel, integrating the staff of the different levels of care, through a communication network in the health system, allowing them to share information and favoring the continuity of care among the levels of care. It will also facilitate the access of the health personnel to the training and continuous updating at a distance.”

It emphasizes that the national telehealth plan is part of a State policy and constitutes the starting point for the development of telehealth in the country, in which various sectors of society will be involved, integrating efforts so that in the future, achieve a better level of health of the population.

The Plan proposes as one of the main strategies the creation of the Integrated System of Telehealth, in order to provide integral health care, based on the principles of universal coverage, equity in access, efficacy in health production and efficiency in the use of resources.

The National Telehealth Plan 2005 emphasizes the strategic role of telehealth, situating it in the context of the

development of the health system and highlighting its main potentialities to contribute to this development1: “The telehealth is not only the implantation of technology, it is an entire process, it is more than a healthcare tool that allows the provision of health services at a distance. It is also a strategic organizational change tool for the National Coordinated and Decentralized Health System (SNCDS); because by encouraging the integration of information among the subsystems that compose it, it facilitates the adequate coordination between them and between the levels of attention and organization of each one at the national level.”

Jorge Cordero Valera, president of the National Telehealth Commission and coordinator of the elaboration of the plan in that period, lists the main aspects that guided its elaboration1. a) The evaluation of the situational state was made, through an analysis taking into account three variables: poverty level, access to health services, access to ICTs. The departments with greater gaps in the possibility of access to both a health facility and ICT are numerous. This information is fundamental to guide the investment in Telehealth projects. b) The need to think about an Integrated Telehealth System (SIT), with the purpose of improving and expanding the provision of health services, benefiting the population in general, especially the rural and dispersed one. It has been considered convenient to name it as an Integrated Telehealth System because it will be integrated into the SNCDS as a support technology and because it will also seek the integration of all the subsystems that make it up and the health care units at different levels of care, through a National Telehealth Network. c) The existence of five components that are interrelated among them and are critical factors to the development of the national telehealth plan. These are: • Legal Component • Organizational Component • Process Component • Technological Component • Financial Component d) Three axes of telehealth development have been structured in the country, which are the lines of application of Information and Communication Technologies in the field of health, according to the type of service provided: • Provision of health services

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A Panoramic View of Telehealth Activities in Peru

• Information, education and training for the population and health personnel • Management of health services According to Valera, the National Telehealth Plan initiates the development of Telehealth in the country in a planned way and in line with the priority needs of the area1:

“In this sense, based on a diagnosis focused on both the health situation and the field of ICTs, specific objectives, strategies and actions are set out to set the guidelines for future Telehealth Projects.

Finally, critical success factors must be considered; organizational changes, cultural and technological impact that will lead to the implementation of Telehealth.”

Next, the plan defines that its mission is to contribute to the decentralization and integration of the country’s health system and the universality of health services with quality, efficiency and equity for the priority benefit of the excluded and dispersed populations through the incorporation of information and communication technologies.

The Plan also highlights the guiding principles that underpin the Telehealth in the country1: • Universality in the access to health - Telehealth seeks to make health services more flexible by taking these services to excluded and dispersed populations.

• Equity - Reduce, through the telehealth, the existing gap in access to health services among excluded or dispersed populations compared to urban, so that health care is provided with equal quality and similar options.

• Efficiency - In health care, medical knowledge, training and information and, most importantly, it is an instrument that can, in many cases, represent the only means by which health care can be provided in rural areas and preferably of a social interest.

• Quality - Promote integral health care, based on the user’s satisfaction, improving diagnostic accuracy and therapeutic attitudes decisions (possibility of consulting treatments with specialists), by providing distance and continuous training to health personnel, which improves their performance, facilitating continuity in the patients´s at different levels of care.

• Decentralization - Progress towards the decentralization of the health system, using the Telehealth as a strategic tool that facilitates change, which, using ICTs, optimizes the flow of health service delivery processes.

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• Social development - It promotes the development of society, allowing the population a greater access to health information, knowledge of their duties and rights in health, thus promoting the empowerment of people as the main subjects of their own health, his family and his community and creating spaces for new practices of citizen participation.

After analyzing the situation of morbidity and mortality in the country and the priorities of intervention of the health system, the plan makes a diagnosis of the incorporation of ICTs in the country and after the telehealth, systematizing some aspects.

As for the strengths that the telehealth presented at that time, the text highlights: experience of human resources in the applications of Telehealth and the execution of Telehealth Projects; experience in technological solutions, adapted to our reality for its use in Telehealth networks; existence of Health Infrastructure at the national level; existence of the program that provides qualified human resources in rural and marginal urban areas of the country; existence in the SNCDS of flexible offer in the health services; existence of the virtual library in Health of Peru; existence of telecommunication networks at the national level, nodes that could serve as primary skeleton; general policy guidelines to promote the massification of Internet access in Peru; existence of laws; existence of the Multisectoral Commission for the Development of the Information Society and existence of the National Telehealth Commission.

Regarding the weaknesses to implement telehealth actions, the following aspects stand out: geographical and social gap that requires comprehensive health care due to the existence of a broad geographic space and inequity in the provision of health services; concentration of the provision of health services in urban areas; high operating costs in the provision of health services; lack of infrastructure and ICT equipment for health, and the existing one with a high degree of obsolescence and attrition; high costs of services in Peru in relation to the purchasing power of the population; lack of standards in the information management of SNCDS members, which will generate increased costs, less information flow, etc.; concentration of telecommunication services in urban areas; deficient knowledge of ICT in the population and health personnel; inadequate funding for telehealth projects; insufficient knowledge of ICT; high rotation of properly trained health personnel, hindering the continuity and application of health policy guidelines; insufficient ethical-legal and operational norms in the exercise of telehealth; cultural barriers and training (age group, digital divide, slang) on the use of ICT in medicine; lack of implementation of a national telehealth program and lack of telehealth projects.

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Finally, the plan details its objectives. Its general objective is to develop, orient and disseminate an Integrated Telehealth System, with the purpose of improving and expanding the provision of health services, benefiting the general population with an emphasis on excluded and dispersed areas.

The specific objectives are: to promote the implementation of the national network of Telehealth and its subsequent development, integrating to health establishments; implement comprehensive health care programs with emphasis for rural populations and dispersed ones through the National Telehealth Network; implement distance information, education and communication programs for health professionals and the population through the National Telehealth Network; and strengthen and improve the processes of management of the national health system, improving its performance through the use of the National Telehealth Network.

The plan elaborates different strategies for the implementation of actions of Telehealth Process, as well as proposes guidelines for the elaboration of a monitoring system of the telehealth activities in the country.

In 2008, the technical norm for telehealth was elaborated4. The Technical Standard in Telehealth was developed to contribute to the decentralization and integration of the health system and the universalization of health services with quality, efficiency and equity through the incorporation of Telehealth.

The general objective of the standard is to regulate, through technical and administrative provisions, the applications of the Telehealth in the management and actions of Information, Education and Communication (IEC) in the health services, as well as in the health services under the modality of the telemedicine. It has the following specific objectives4: • Establish the quality and opportunity criteria for the telehealth applications in the provision of services under the modality of telemedicine; • Define applications in the management of health services; • Define the applications in the actions of Information, Education and Communication in the health services.

With regard to the scope of application of the Technical Standard of Health, it comprises all health establishments and medical services of public and private support. On the other hand, the standard provides a set of operational definitions about the terms used in telehealth and then provides specific characteristics that health services must possess to offer telehealth actions from the point of view of technological capacity, the provision of health services under the modality of telemedicine (involving telemedicine applications,

areas of action, human resources, clinical history and care records, priority procedures, risk management) and remote management of health services.

The development of the national plan and the norms of the telehealth area are intended to contribute to the development process of telehealth activities in the country.

2. Main experiences of Telehealth in Peru The main experiences of telehealth in Peru have been addressed in various documents and articles. Initially, in 2005, the National Telehealth Plan document lists and describes the main experiences that exist up to that moment in the country1.

• Hispanic-American Link Project Applied to Health EHAS Peru It is intended to influence the health conditions of the inhabitants of rural areas of Peru through the working conditions of health personnel.

The specific objectives are the improvement of the access to information of these personnel, and it gives telecommunication infrastructure of the establishments in which they work.

The work has two parts: the first is the generation of value-added services based on systematic accumulation, selection and processing of information, to be offered to the beneficiaries in an efficient and timely manner, in order to satisfy their demand; the second part is the development of technical solutions to the problem of data transmission under the conditions that the rural geography imposes in Peru and within the constraints of the level of rural development.

• The Scientific Information Network (RIC) and Cardiovascular Network of INCOR Telemedicine The EsSalud Scientific Information Network (RIC) is a set of thirty six Information Centers (computerized Libraries) interconnected through Information and Communication Technologies (ICT), located in the main health centers of EsSalud in each one of the departments of Peru.

Its mission is to offer up-to-date biomedical information to health professionals at the national level, for its ongoing training (continuous education), updating and improving the knowledge and techniques of its respective specialties, attending their needs in order to improve or expand medical services and / or health care.

Its structure is based on a network architecture of information sources, with decentralized development and operation. They maintain distributed bases of scientific and technical knowledge in health, organized and stored in elec-

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A Panoramic View of Telehealth Activities in Peru

tronic format, which is accessible through the Internet, in a compatible way with other national and international products and services.

The Telemedicine Cardiological Network of the National Heart Institute (INCOR), through the ICTs, provides the different health centers of EsSalud in the country, medical technical assistance, remote control and diagnostic help; with the possibility of making queries to its virtual file.

Its main services are:

Between 2009 and 2012 the Ministry of Health of Peru describes the following projects5:

- Real-time or deferred remote consultations and consultations that allow greater access to specialized services in the country.

- Consultations of second opinion by specialists in order to obtain specialized diagnostic criteria that allow better quality of patient care.

- Sending of digitized images of still and moving picture files.

- Programming of higher resolution procedures such as cardiac catheterization, interventional surgery or even cardiac surgery with exams performed previously in the place of origin.

- Access to the INCOR virtual file: clinical history, exams, procedures, and even cardiac and vascular intervention and surgery performed at INCOR, greatly expanding the information contained in the local and national counter-reference sheet.

• Alert: a technological platform of communication and electronic data reporting for public health in Peru; • Infosalud, created on July 25, 2001, under the name of FONO SALUD. The following year, on February 8, 2002, it changed its name to INFOSALUD. INFOSALUD is a free information service and telephone counseling of the Ministry of Health, made up of a team of professionals (doctors, obstetricians, psychologists and social communicators), who provide comprehensive health counseling, institutional information, citizen oversight and support in emergencies and disasters. INFOSALUD’s mission is to provide a rapid and free access to information and telephone counseling to meet the communication needs in areas of integral health, public monitoring and participation, emergencies and disasters and institutional information, actively and timely contributing to strengthen the guidelines and goals of the health sector.

• Alo-EsSalud. Project whose objective is to develop an effective policy of preventive health services, by absorbing specialized telephone consultations and issuing technicalscientific documents.

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2012

Telemedicine in Candarave, Tacna Telecommunications Investment Fund Ministry of Health

To promote the social and economic development of the beneficiary population, through the use of Information and Communication Technologies.

2012

Care for your Mobile Health Ministry of Health

Cancer prevention through the promotion of healthy behaviors

2012

Live Birth Registration System Online Ministry of Health

Have a Birth Information System that helps to streamline the process of identification of newborns at the national level

2011

Mobile Emergency Care System SAMU Ministry of Health

To fully manage emergency care and pre-hospital emergencies, for timely resolution, primarily in urban areas with greater exposure to risk events and in rural areas

2009

National Network of Virtual Technical Assistance in Neonatal Critical Care National Perinatal Maternal Institute

Contribute to the reduction of neonatal morbidity and mortality in the country, improving the resolving capacity of neonatal units.

2009

Tele electrocardiography Ministry of Health

Ensure the continuity of health care and contribute to solving the health problems of the Tumbesina population

Source: National Institute of Statistics and Informatics - National Household Survey – 2013

In 2015, Altamirano6 says that if we do a quick description of the most significant projects developed with the collaboration of MINSA, starting with the most recent, no more than six or seven projects can stand out. The author highlights the following projects as significant: Project “Information and Communication Technologies for the integral development of Candarave Communities” and “Care for your Mobile Health” Program, financed by the MINSA; Live Birth Registration System Online, Mobile Emergency Care System - SAMU; National Network of Virtual Technical Assistance in Neonatal Critical Care; Tele-electrocardiography service at the Regional Health Directorate in Tumbes and

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EsSALUD, which has articulated a National Telemedicine Center (CENATE).

The author recalls that in 2013, co-financed by MINSA and the Telecommunications Investment Fund (FITEL) of the Ministry of Transport and Communications, a Telediagnostic and Training System was implemented, which has enabled specialized medical assistance from the Víctor Hospital Ramos Guardia, in Huaraz, to areas far from the Region of Ancash, in disciplines with special need of attention, such as gynecological. The system allows intranet / internet access, incorporates an education and training module, allows the real-time exam with monitors and screens that simulate the patient-medical face-to-face relationship, with a streaming TV infrastructure and high definition video streaming service and medical image quality, as well as various digitally connected medical devices.

More recently, Gozzer Infante7, in 2015, under the auspices of the Ministry of Health, develops a systematization of telehealth experiences in Peru, and concludes that there were 57 telehealth initiatives, and managed to detail 38 experiences, of which 66 % are still in progress. The author systematises and describes in a concise manner his characteristics, classifying the initiatives into four general groups: telemanagement; telediagnosis; telehealth in APS and rural area and telemedicine area. The projects focus on the area of telemedicine.

The author also points out that, from 2013, there is a significant increase in telehealth projects in the country, reversing a very low trend of project growth over time.

Graph II: Evolution of the number of telehealth projects in Peru 2002-2013

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Source: PARSALUD II / MINSA. “Systematization of Pilot Experiences of Telehealth in Peru”. Feb. 2014

Regarding the scope of the projects, it also states that 8 projects have national coverage, while the others are in different regions of the country. Gozzer Infante7 identifies

that the DISAMAR Alert project is the most comprehensive in the country and has been underway for twelve years.

Graph III: Geographic Scope of the Telehealth Projects in Peru (n=38)

This diagnosis will make it possible to reconfigure existing telehealth initiatives.

3. Current initiatives for the development of telehealth in Peru In general, the maturation of an area occurs when, in addition to established training processes and a wide presence in public policies - legal and legal framework - there are national and private academic institutions and civil society organizations such as the Alexander von Humboldt Institute of Tropical Medicine of the Peruvian University Cayetano Heredia that are pioneers in Telehealth with more than 45 years. The IMT AvH is now considered internationally as a center of excellence for infectious and tropical diseases because of the high academic quality and clinical skills of the multidisciplinary team working on it.

With more than 25 years, since the first course in medical informatics was made, then distance education courses in the Andean region and the Caribbean, publications, books, software creation for rapid diagnosis of tuberculosis using artificial intelligence, teleconsultations, telemedicine, teledermatology among others. Currently, due to the country’s situation in disaster areas, the teletrainings for the health personnel at the national level have been started from the General Direction of Telehealth of the Ministry of Health (MINSA), the Cayetano Heredia Hospital, ESSALUD, Maternal Perinatal Hospital , Medical College and the Institute of Tropical Medicine Alexander von Humboldt of the Peruvian University Cayetano Heredia8.

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A Panoramic View of Telehealth Activities in Peru

In Peru, in 2013, the Peruvian Telehealth and Telemedicine Association9 is formed, presided over by Gregorio Sancho PĂŠrez. It is an autonomous, non-profit entity that maintains the ties of identity with the Ibero-American Association of Telehealth and Telemedicine, in order to promote and contribute to the development of telehealth and telemedicine in Peru, for the improvement of its members and, through this, to promote the improvement of the health and life of the Peruvian community.

Its main objectives are: to promote the development and application of new information and communication technology tools in the field of health, scientific research and administration; strengthen, support, promote and disseminate the contents of telemedicine and telehealth activities; to promote cooperation and exchange of actions and products generated in the field of telemedicine and telehealth in both the public and private spheres at national and international levels; create and maintain academic ties; interact with academic scientific entities; promote, organize, sponsor events and activities related to telehealth and telemedicine and to collaborate with the official Peruvian organizations that work in this area.

In 2016, again, the telehealth activities are reaffirmed in the context of the development of health policies and on April 2 of that year, the Telesalud Framework Law5 was enacted. The law establishes that the principles underlying telehealth are: universality, equity, efficiency, quality of service, decentralization and social development. These principles have been reaffirmed since the development of the national telehealth plan in 2005.

The articulation of health policies with the development of actions in the framework of telehealth continues to be reaffirmed after defining telehealth as a strategy to provide health services, in order to improve its efficiency and quality and increase its coverage through the use of information and communication technologies (ICT) in the national health system.

The law establishes that the health service providers must progressively incorporate the provision of telehealth services into their portfolio of services, guaranteeing their sustainability. Therefore, the law also deals with the process of financing telehealth actions. Both public and private networks define what telehealth actions can be performed and how they will function5.

Likewise, it assigns to the Ministry of Health the role of coordinator of the process and continuous is the National Telehealth Commission responsible for the process of development, development and monitoring of the implemen-

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tation of telehealth activities in the country. Therefore, it details the attributions of the National Telehealth Commission.

The telehealth framework law also deepens the normative aspects so that institutions, both public and private, can provide telehealth services5.

Also in 2015, the creation of the Prestational Code 90710, called “Telehealth Care�, to be provided in the institutions providing Health Services of Level I, II and III. Through JEFATURAL RESOLUTION No. 161-2015 / SIS, these institutions are effectively authorized to provide telehealth services. This regulation regulates in article 1, the benefits that can be provided with telehealth systems; establishes the procedures for action; determines the need to make the Contracts and Conventions that are relevant between the Providing Entities and the Comprehensive Health Insurance (SIS); and empowers its Department of Management of Irrigation and Performance Assessment to expand by means of document the performance parameters to others not contemplated in these regulations.

Currently, from the organizational point of view, the area of telehealth is institutionalized in the organization chart of the Ministry11. In the context of the four major directories of senior management in the Ministry of Health, the area of telehealth is linked to one of these high directions: the deputy ministerial office of benefits and health insurance.

Note the continuation to this general direction with its different directions.

Structure of the Ministry of Health of Peru with the presence of Telehealth General Direction - viceministerial office of benefits and health insurance Address of Individual Health Interventions.

Address of Quality in Health.

Address of Donation and Transplantations of Organs, Tissues and Cells.

Address of Telehealth.

Source: Ministry of Health of Peru

Regarding the specific activities in the current period, the Ministry of Health continues to develop fragmented projects, but currently works for the implementation of a national telehealth project trying to focus on assistance to the birth of children. Among the 13,160 medical institutions throughout the country, 802 provide this service. Among these, 477 are out of ADSL and 3G coverage. Therefore, priority is being given to the implementation of this network, in accordance with what is envisaged in the framework law of telehealth12.

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A Panoramic View of Telehealth Activities in Peru

From the point of view of connectivity, Fitel operates a major project in the process of establishing a fiber optic backbone network, which connects 22 capitals and 180 provinces, which will allow the structuring of networks in health units. There is also a project focused on the Amazon region aimed at improving the conditions of connectivity: Loreto-San Martin integration project, which would benefit 24 health centers12. The Broadband Installation project for the integral connectivity and social development of the regions of Ayacucho, Apurímac, Huancavelica and Lambayeque. The Access Network will integrate and provide broadband telecommunication services to public entities (Educational Centers, Health Establishments and Commissaries) of 304 localities in the Region.

At present, the Ministry of Health plays a very important role in the beginning of the Teletrainings by the situation of disasters that we are living, the priority areas to train the health professionals are: infectious diseases, mental health, chronic diseases among others at the national level.

Several authors detect weaknesses in the development process of telehealth activities in Peru: a geographic and social gap that requires comprehensive health care due to the existence of a broad geographic space and inequity in the provision of health services; concentration of telecommunication services in urban areas; deficient knowledge of ICT in the population and health personnel, insufficient funding to implement telehealth projects; insufficient dissemination of current experiences in Telehealth and existence of Tele-education platforms; nsufficient development of ICT; inadequate computer training courses for health personnel; cultural barriers and training on the use of ICT in medicine; lack of effective implementation of a national telehealth program and potential increase in the tax burden of telecommunications services.

Regarding the recommendations and opportunities for the development of telehealth in Peru, the following systematized aspects should be highlighted8: • Take a more active role in improving the quality of health information; • The health institutions have to be computerized; facilitate the access of all citizens, to train citizens in the use of ICT; • Promote programs with content for health care; • Support the initiatives for a greater equity in access to telehealth programs. All of this will result in greater access to knowledge and research.

Gozzer7, in a systematized study on telehealth projects in Peru, identifies the need for telehealth actions to move to

a different level: the need for collaborative work, an institutional effort and funds to move from innovative interventions to the local level to interventions at the national level with a systemic approach that enhances the already developed and promotes new uses of the Telehealth to give a greater impact to health policies and strategies.

When systematizing his proposals for the development of telehealth in Peru, Gozzer7 points out that: • it is necessary that the health authority assumes the leadership both intra and inter sectorally, defining mechanisms to order the growth of this tool for the development of health interventions. In this way, the efficiency of investments is enhanced with an adequate cost-effectiveness balance.

• there is an urgent need to review the national Telehealth standards with the accumulated national experience and the technological capacity available the present. In particular, it is necessary to renew periodically the certifications and mandatory standards that must have interventions to use information and communication technologies for health.

• Another document that needs to be updated is the National Telehealth Plan, which should include the definition of intervention priorities that will promote the development of Telehealth.

• From the point of view of technological infrastructure, there is still a need to increase the bandwidth and access coverage, particularly to populations in the Amazonian and Andean regions.

• Finally, it is observed that few actors know what others are doing. In this regard, the promotion of information exchange networks and the use of different mechanisms such as forums, exchange of experiences, symposia and periodicals are recommended.

On the other hand, Altamirano6 affirms that there were regulations that did not focus precisely on the aspects that would allow Peru to make a big leap, but the latest regulations cover an important gap for the development of Peruvian telemedicine, as it was the need to enable the financing of the necessary investments by means of payment for the health services provided by telehealth and not only by means of pilot projects and specific subsidies. Nevertheless, he asserts that this is not enough, because that gap is not the only one. Therefore, this recent norm can and should constitute a significant change in the situation of telemedicine in Peru but only if, and only if, it is accompanied by a genuine telehealth development policy, which also addresses other pending subjects.

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Altamirano systematizes the challenges and opportunities for the development of telehealth in Peru, placing five aspects that need to be faced6: • the dispersion and downgrading of specific Telehealth regulations in Peru. In this regard, the author affirms that the MINSA has a new challenge with the approval of the Telehealth Project and should design the guidelines and strategies that crystallize into a new Telehealth Plan that will allow the System to be extended to the whole country, allowing that inclusion in health reaches all Peruvians. All of the legislation that precedes and is currently in force is mainly oriented towards the application of information technology to existing hospital and medical management systems, and it is very good that it is so, but in most cases it is not the updating a clearly obsolete National Plan or providing adequate regulatory support for the development of a system that offers telehealth services in Peru in an efficient and sustainable manner.

• The adequate delimitation of the scope of the concept of telehealth. Legal and ethical responsibility. In this article, the author states that it is clearly seen in the processors of the National Plan that it is willing to “reorient” initiatives towards the application of ICTs to improve administrative and organizational management in the health service. This distances itself from the genuine concept of telemedicine, associated with the medical act, to distance medical care.

• The Medical Act and the Telemedicine concept.

Concept and practical consequences.

• The ethical and deontological risks of an extended telemedicine concept. The author states that the exercise of telemedicine presents its own peculiarities that must lead to the reconsideration of the current codes of ethics and the development of specific regulations to satisfy these new demands. The National Plan, in this regard, is aware of this need and proposes a series of criteria that can be considered valid, but insufficient.

In systematizing the necessary actions for the development of telehealth in Peru, Altamirano6 proposes a consolidated text that compiles all the regulations that regulate some aspect that should be taken into account for the development of a Telehealth Project in Peru. The regulations that regulate Telehealth in Peru are clearly insufficient, it is out of date and it directs resources to projects that are far from the practice of the distance medical act, which is the main advantage offered by telemedicine to serve in Peru to large sectors of the population that do not have access to health services.

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In addition, it also points out that the absence of specific legal instruments that support the practice of telemedicine and its reorientation towards the distance medical act can be a drag that slows down or delay the expansion of this practice in our country, with consequent damages to the patients who could benefit from it, for health systems and for private companies with the intention of investing in this field6.

Curioso2 affirms that despite the limits, the telehealth in Peru is becoming a reality, as in other countries in the region and the world, favoring access to health services at all levels of care, providing technological benefits, allowing a coordinated and immediate response of care, establishing a rapid and accurate diagnosis in case of an emergency.

DISCUSSION The process of development of telehealth actions in Peru is underway, with a set of rules and actions, although fragmented, that are certainly updated frequently to try to articulate with the process of development and standardization of the complex Peruvian health system .

Correa13 notes that the norms referred to telehealth and ICTs establish coincident principles such as universal access. This coincidence makes possible an important point in the development of telehealth, since it allows establishing strategies whose priorities and actions will be joint, optimizing the work for the development of Telehealth.

According to Curioso2, the National Telehealth Plan developed by the National Telehealth Commission opened a door to the development of Telehealth in Peru, which aims to bring more people to efficient services in health care, to Medical knowledge, training and information and, most importantly, it is an instrument that can in many cases be the only means by which health care can be provided in rural areas and preferably in the social interests.

It can be observed that the latest regulations advance in relation to the initial documents, due to they manage to offer concrete guidelines for the process of structuring the telehealth actions in the country. These regulations involve definitions regarding the types of services that can be offered, remuneration and structuring of activities. Altamirano6 notes this progress, but asserts that the achievements are still insufficient.

Over time, we also see a set of telehealth projects with different approaches and experiments that are developed in Peru in a fragmented way. These are various initiatives by public bodies that have invested in the field of telehealth.

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However, the projects are not continuous nor do they cover the whole country. Altamirano6 states that this process has led to numerous pilot projects that consume many resources without significant and sustainable results.

The result of this process is the existence in the country of an important work experience in the field of telehealth, which generates the conditions for the existence of projects of greater scope. In recent years, there has been an expansion of telehealth projects in both the public and private sectors7. Likewise, there is also an effort to prioritize the development of the health system, as evidenced by the promulgation of the Framework Law on Telehealth.

Several authors consider that the current situation advances towards the structuring of a telehealth project in Peru that is strongly articulated with policies to strengthen the health system, which contributes to improving access and quality, particularly of the population of remote regions2,7,8.

Curioso2 states that telehealth provides greater accessibility to health care personnel, especially in rural areas, isolated areas and with limited resolution capacity through the connection with health establishments. Through the telehealth, the interaction between health personnel and the user transcends geographical and temporal boundaries by avoiding unnecessary travel, shortened waiting times for care and allows diagnosis and support to remote treatment from specialized health establishments, covering the gap created by the lack of qualified human resources and necessary physical resources.

Murrugarra14 states that his development will depend on the efforts of all the actors, from the end user and the community, to health professionals, the telecommunication companies and governing institutions, respectively, which will benefit from this technological potential at low cost.

CONCLUSION The telemedicine services in Peru already have a wide development trajectory, with several experiences in course quite articulated with the development of the national health policies. Since 2003 there is a national telehealth commission that promulgated a series of norms that contribute to the development of telehealth in the country. It is verified that, in recent years, the directives derived from these norms allow an advance in the structuring of telehealth actions in the country. However, despite its growing development, there is still no structured project of national scope.

One of the fundamental pillars has been prioritized has to

do with the modernization of the infrastructure and interconnection. This will allow the telehealth to work at all levels of the country and communicate to the health staff, among other activities, like a teleconsultation, telesupervision and teletraining of the staff will also be possible.

REFERENCIAS 1. Peru. Comisión Nacional de Telesanidad. Decreto Supremo N° 028-2005-MTC. Plan Nacional de Telesalud.

2004. 170p. Disponible en: http://www.telesalud.minsa. gob.pe/?pg=2 2. Curioso WH. La Telesalud y las nuevas fronteras de la informática biomédica en el Perú [editorial]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2015;32(2):217-20 3.Peru. Ministerio de Salud. Resolución Ministerial 0092003-MTC Creación de la Comisión Nacional de Telesanidad. Diario Oficial El Peruano. 23 Abr. 2003. p.243219-20. Disponible en: http://www.telesalud. minsa.gob.pe/?pg=2 4. Peru, Ministerio de Salud. Resolución Ministerial 3652008/MINSA Aprueban Norma Técnica de Salud en Telesalud. 26 Mayo 2008. 11p. Disponible en: http:// www.telesalud.minsa.gob.pe/?pg=2 5. Peru. Presidente del Congreso de la República. Ley Marco de Telesalud No30421. Diario Oficial El Peruano. p. 582202-03. Disponible en: http://www.elperuano. com.pe/NormasElperuano/2016/04/02/1363168-1.html 6. Altamirano CHB. La telesalud en Peru. Diagnostico y propestas de Mejora. Rev Gob Gest Púb. 2015 ene./jun.; 2(1). Disponible en: http://www.revistagobiernoydegestionpublica.com/index.php/REVIGGP/article/view/10/18 7. Gozzer Infante E. Una visión panorámica de las experiencias de Telesalud en Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2015 abr./jun.; 32(2):385-90 8. Murrugarra L. Proyecto Nacional de Telesalud en el Perú. 2012. Curso de formación en telesalud AL [Internet]. [Acceso efectuado el 31/10/2016] Disponible en: http://www.upch.edu.pe/vrinve/investigacion/telesalud 9. Asociación Peruana de Telesalud y Telemedicina [Internet]. Disponible en: http://peru.teleiberoamerica.com/ 10. Lima (Perú). Resolución Jefatural Nº 161-2015/SIS. Creación del Código Prestacional 907 denominado “Atención por Telesalud” [Internet]. Diario Oficial Del Bicentenario. 31 Julio 2015. Disponible em: http:// busquedas.elperuano.com.pe/normaslegales/creanel-codigo-prestacional-907-denominado-atencionpor-te-resolucion-jefatural-no-161-2015sis-1269383-1/

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11. Perú. Ministerio de Salud. Disponible en: http://www. minsa.gob.pe/ 12. Mendonza J P. Innovación y Tecnologías en Salud II: Hacia el Bicentenario en Perú. FEPAS 2014 [Internet]. [Acceso efectuado el 30/10/2016] Disponible en: http://www.fepas.org.pe/htm/VideosFEPAS2014. html?s=portella+mendonza#.

13. Correa V. Proyecto Nacional de Telesalud en el Perú.

2012. Curso de formación en telesalud AL [Internet].

[Acceso efectuado el 30/10/2016]. Disponible en: http://150.164.90.7/file.php/34/PDF_Aulas/Aula_Peru.pdf 14. Murrugarra et. al. Perú y América Latina en la Era Digital, Transformando la Sociedad. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2007.

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Spanish

Una Visión Panorámica de las Actividades de Telesalud en el Perú

Resumen

Lady Murrugarra

Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt- Universidad Peruana Cayetano Heredia. Perú

Las acciones de telesalud en el Perú se vienen desarrollando desde hace varios años. Objetivo: Construir una visión panorámica del proceso de desarrollo de la telesalud en el Perú. Método: Se efectuó el análisis de la legislación específica a la telesalud y los artículos científicos publicados desde el año 2002, fecha de creación de la comisión nacional de telesalud en Perú. Se analizaron también los documentos relativos a la telesalud disponibles en los sitios web de los proyectos y el Ministerio de Salud. El material se clasificó en tres grandes tópicos: historial de estructuración de las actividades de telesalud en el país, principales experiencias e iniciativas actuales. Resultados: En 2005, es aprobado en el Perú un Plan Nacional de telesalud y a posteriori se producen varios documentos institucionales centrados en el tema. En 2016, se aprueba la Ley Marco de Telesalud, con directrices concretas relativas a la estructuración y el pago de las acciones de telesalud por parte de los proveedores de servicios sanitarios en el país. Los planes nacionales sanitarios ya incorporan la posibilidad del uso de recursos en telesalud y las acciones en el área juegan un papel relevante de cara a enfrentar los diferentes retos presentados por el sistema sanitario peruano. Sin embargo, y a pesar de la abundante legislación, Perú no tiene un proyecto nacional de telesalud estructurado.

Conclusión: todavía hay un largo camino por recorrer para la estructuración de las actuaciones de telesalud en el Perú.

Abstract

Palabras clave: Perú, Telemedicina, Telesalud

A panoramic view of telehealth activities in Peru

Telehealth actions in Peru have been developed for several years. Objective: To construct a panoramic view of the telehealth development process in Peru Method: An analysis was made of legislation related specifically to telehealth and scientific articles published since 2002, the date of creation of the national telehealth commission in Peru. The telehealth documents available on the project websites and the Ministry of Health were also analyzed. The material was classified into three main topics: history of structuring of telehealth activities in the country, main experiences and current initiatives. Results: As early as 2005, a national telehealth plan was approved in Peru, and several institutional documents focusing on telehealth are produced. In 2016, the Framework Law on Telehealth is approved, which provides concrete guidelines regarding the structuring and payment of telehealth actions by health service providers in the country. The national health plans already incorporate the possibility of using telehealth resources, with telehealth actions having a relevant role to address the various challenges presented by the Peruvian health system. However, despite extensive legislation, Peru still does not have a national structured telehealth project.

Conclusion: there is still a long way to go for structuring the actions of telehealth in Peru.

Resumo

Keywords: Peru, Telemedicine, Telehealth

Uma vista panorâmica das atividade de telessaúde no Peru

As ações de telessaúde no Peru são desenvolvidas há vários anos. Objetivo: construir uma visão panorâmica do processo de desenvolvimento de telessaúde no Peru. Método: foi realizada uma análise da legislação relativa especificamente a telessaúde e de artigos científicos publicados a partir do ano de 2002, data da criação da Comissão Nacional de Telessaúde do Peru. Foram analisados também os documentos relativos à telessaúde disponíveis no endereço eletrônico dos projetos e do Ministério de Saúde. O material foi classificado em três grandes tópicos: história de estruturação das atividades de telessaúde no país, principais experiências e iniciativas atuais. Resultados: já em 2005 um Plano nacional de telessaúde é aprovado no Peru e a seguir, diversos documentos institucionais focando a telessaúde são produzidos. Em 2016, é aprovada a Lei marco de telessaúde, que oferece diretrizes concretas relativas à estruturação e pagamentos de ações de telessaúde pelos provedores de serviços de saúde no país. Os planos nacionais de saúde já incorporam a possibilidade de utilização de recursos de telessaúde, com as ações de telessaúde possuindo um papel relevante para o enfrentamentos dos diversos desafios apresentados pelo sistema de saúde peruano. No entanto, apesar de uma farta legislação, o Peru ainda não possui um projeto nacional de telessaúde estruturado. Conclusão: ainda há um longo caminho a ser percorrido para a estruturação das ações de telessaúde no Peru.

Palavras Chave: Peru, Telemedicina, Telessaúde

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INTRODUCCIÓN Se define como telemedicina a la prestación de servicios de medicina a distancia. Para su implementación se emplean usualmente tecnologías de la información y las comunicaciones. La palabra procede del griego τελε (tele) que significa ‘distancia’ y medicina (del latín medicus, derivado de mederi ‘cuidar’, ‘curar’).

La telemedicina incluye procedimientos que requieren el apoyo de tecnología simple, como la discusión telefónica de un caso por dos profesionales de la salud, hasta la utilización de avanzada tecnología en comunicaciones e informática para realizar consultas, diagnósticos y cirugía a distancia en tiempo real1.

En el Perú, lo accidentado de la geografía dificulta el transporte y las comunicaciones, limitando el acceso a los servicios de salud. Si examinamos la accesibilidad geográfica, ella resulta un problema para la población radicada en el área rural que posee bajos ingresos, dado que existen profundas desigualdades en la distribución de recursos médicos, tanto entre las regiones como al interior de cada una de ellas.

La telemedicina puede ser una gran aliada del país para dar asistencia sanitaria. Entre los procesos que pueden incluir la telemedicina se encuentran: • Investigación, monitoreo y gestión entre el especialista y el paciente; • Uso de la comunicación electrónica para brindar soporte en el ámbito sanitario cuando la distancia separa a los participantes; • Servicios de archivo digital de exámenes radiológicos, ecografías y otros.

El Perú cuenta con un Plan Nacional de Telesalud, aprobado mediante Decreto Supremo 028-2005-MTC, y una Norma Técnica de Salud en Telesalud, aprobada mediante Resolución Ministerial 365-2008/MINSA2. En 2016 se aprueba la ley N° 30421, la Ley Marco de Telesalud.

Los primeros proyectos de telesalud comienzan a implementarse a partir del año 2002. Sin embargo, a pesar de los muchos avances en lo jurídico, y debido a la complejidad de la estructura del sistema de salud en el Perú, hasta el momento no se ha puesto en marcha un proyecto nacional de telesalud que cubra todas las regiones del país, con el mismo enfoque y uniformidad de acciones y estructura. El propósito de este artículo es construir una visión panorámica del proceso de desarrollo de telesalud en el Perú.

artículo. Inicialmente, se accedió a los documentos referentes a la telesalud sobre legislación, proyectos y artículos científicos, de la siguiente manera: 1. Análisis de la legislación relativa específicamente a la telesalud a partir del año 2002, fecha de creación de la comisión nacional de telesalud en Perú.

2. Análisis de los artículos científicos publicados sobre telesalud en el Perú a partir de 2002.

3. Análisis de los informes técnicos y presentaciones en congresos en el área de telesalud, posibilitando el acceso al contenido de los diversos proyectos de telesalud en curso en el país.

4. Análisis de los documentos relativos a la telesalud disponibles en los sitios web de los proyectos de el Ministerio de Salud.

A continuación, se clasificó el material para efectuar el análisis en tres grandes tópicos: historial de estructuración de las actividades de telesalud en el país, principales experiencias e iniciativas actuales. Se decidió presentar los principales aspectos de la legislación en telesalud en el período objeto de examen, así como también estructurar el análisis teniendo en cuenta los artículos científicos publicados y la estructuración de proyectos de telesalud. De esa forma se hizo posible la restauración del proceso de desarrollo de la telesalud en el Perú.

RESULTADOS Para contextualizar las dificultades y potencialidades de la telesalud en el Perú, se observa que es lento el desarrollo del proceso de incorporación de las TIC, con sólo el 38,4% de la población en el año 2013 que tiene acceso a Internet, aunque el 80,9% de los hogares ya dispone de telefonía móvil (Gráfico I).

METODO Se recorrieron varias etapas para la elaboración de este

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En cuanto a la telesalud, los resultados serán expuestos en tres grandes bloques: historial de estructuración de las actividades de telesalud en el país, principales experiencias e iniciativas actuales.

1. Historial de estructuración de las actividades de telesalud en Perú En 2003, se constituye en el Perú la Comisión Nacional de Telesanidad por resolución suprema Nº 009-2003MTC3. Esta Comisión Nacional está orientada a integrar las iniciativas, trabajos y proyectos que se vienen desarrollando en relación con la Telesanidad a fin de optimizar recursos, evitar dobles esfuerzos y gastos, y desarrollar un trabajo en conjunto, enmarcado en un Plan Nacional de Telesanidad.

El texto afirma que la Comisión Nacional de Telesanidad está encargada de elaborar y proponer las acciones necesarias para el desarrollo de la Telesanidad en el Perú.

Esta comisión elabora el Plan Nacional de Telesalud del Perú y ya en 2005 es aprobado, consubstanciado en el Decreto Supremo N° 028-2005-MTC1. El plan señala el rol de la telesalud: “[…] la incorporación de la Telesalud como una Tecnología en Salud de apoyo al Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, servirá como herramienta estratégica facilitadora de cambio, que utiliza las TIC para satisfacer las necesidades en salud de la población. “

Destaca también que está al servicio de la población y de las personas: “Al servicio de la población, acercando los servicios de salud de calidad a los ciudadanos de zonas rurales, poblaciones dispersas de la sierra y la amazonia; independientemente de donde se encuentren y reduciendo las barreras de acceso a los servicios, promoviendo la equidad y universalidad de la atención de salud. “ “Al servicio del personal de salud, integrando al personal de los diferentes niveles de atención, a través de una red de comunicación en el sistema de salud, permitiendo que compartan información y favoreciendo la continuidad de la atención entre los niveles asistenciales. Además facilitará el acceso del personal de salud a la capacitación y actualización continua a distancia. “

Hace hincapié que el plan nacional de telesalud es parte de una política de Estado y constituye el punto de partida para el desarrollo de la Telesalud en el país, en el que se verán involucrados diversos sectores de la sociedad, integrando esfuerzos a fin de que en el futuro, se consiga un mejor nivel de salud de la población.

El Plan propone como una de las principales estrategias la creación del Sistema Integrado de Telesalud, a fin de procurar una atención integral de salud, basada en los principios de cobertura universal, equidad en el acceso, eficacia en la producción de salud y eficiencia en la utilización de los recursos.

El Plan Nacional de Telesalud 2005 enfatiza el papel estratégico de la telesalud, situándola en el contexto del desarrollo del sistema de salud y resaltando sus principales potencialidades para contribuir a este desarrollo1: Jorge Cordero Valera, presidente de la Comisión Nacional de Telesanidad y coordinador de la elaboración del plan en ese período, enumera los principales aspectos que guiaron su elaboración1: “La Telesalud no sólo es la implantación de tecnología, es todo un proceso, es más que una herramienta asistencial que permite la prestación de servicios de salud a distancia. Es también una herramienta estratégica de cambio organizativo para el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS); porque al fomentar la integración de la información entre los subsistemas que lo componen, facilita la adecuada coordinación entre ellos y entre los niveles de atención y organización de cada uno en el ámbito nacional.”

a) La evaluación del estado situacional, se realizó, mediante un análisis tomando en cuenta tres variables: nivel de pobreza, acceso a servicios de salud, acceso a las TIC. Los departamentos con mayores brechas en la posibilidad de acceso tanto a un establecimiento de salud como a TIC son numerosos. Esta información es fundamental para orientar la inversión en proyectos de Telesalud. b) La necesidad de pensar un Sistema Integrado de Telesalud (SIT), con el propósito de mejorar y ampliar la provisión de servicios salud, beneficiando a la población en general y en especial la rural y dispersa. Se ha considerado conveniente denominarlo como Sistema Integrado de Telesalud porque se integrará al SNCDS, como una tecnología de soporte y porque además buscará la integración de todos los subsistemas que lo componen y de las unidades prestadoras de salud en los diferentes niveles de atención, a través de una Red Nacional de Telesalud.

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c) La existencia de cinco componentes que se interrelacionan entre si y son factores críticos para el desarrollo do plano nacional de telessaúde. Estos son: • Componente Legal • Componente Organizativo • Componente de Procesos • Componente Tecnológico • Componente Financiero d) Se han estructurado tres ejes de desarrollo de la Telesalud en el país, que vienen a ser las líneas de aplicación de las Tecnologías de Información y Comunicación al campo de la salud, de acuerdo al tipo de servicio que se provee: • Prestación de servicios de salud.

• Información, Educación y Capacitación a la población y al personal de salud.

• Gestión de servicios de salud.

Según Valera, el Plan Nacional de Telesalud da inicio al desarrollo de la Telesalud en el país en forma planificada y en sintonía con las necesidades prioritarias del área1: A seguir, el plan define que su misión es contribuir a la descentralización e integración del sistema de salud “En este sentido, partiendo de un diagnóstico enfocado tanto en la situación de salud como en el campo de las TIC, se plantean objetivos, estrategias y acciones concretas para sentar las pautas que orienten a los futuros Proyectos de Telesalud.

Por último, se deben considerar factores críticos de éxito; cambios organizativos, impacto cultural y tecnológico que traerá la implantación de la Telesalud.“

del país y a la universalidad de los servicios de salud con calidad, eficiencia y equidad para beneficio prioritario de las poblaciones excluidas y dispersas a través de la incorporación de las tecnologías de información y comunicación.

El Plan también destaca los principios orientadores que sustentan la Telesalud en el país1: • Universalidad en el acceso a la salud - Telesalud busca flexibilizar la oferta en salud llevando estos servicios a poblaciones excluidas y dispersas.

• Equidad - Reducir, a través de la Telesalud, la brecha existente en el acceso a los servicios de salud entre las

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poblaciones excluidas o dispersas respecto a las urbanas, de manera que la atención de salud se imparta con igual calidad y similares opciones.

• Eficiencia - En asistencia de salud, a conocimientos médicos, a capacitación e información y, lo más importante, es un instrumento que puede representar, en muchos casos, el único medio por el cual se puede prestar asistencia de salud en zonas rurales y de preferente interés social.

• Calidad - Promover una atención integral de salud teniendo como eje la satisfacción de los usuarios, al mejorar la precisión diagnóstica y decisiones de las actitudes terapéuticas (posibilidad de consultar tratamientos con especialistas), al capacitar a distancia y en forma continua al personal de salud, lo que mejora su desempeño, facilitando la continuidad en la atención de los pacientes en los diferentes niveles de atención.

• Descentralización - Avanzar hacia la descentralización del sistema de salud, utilizando a la Telesalud como una herramienta estratégica que facilite el cambio, que valiéndose de las TIC optimiza el flujo de los procesos de prestación de servicios en salud.

• Desarrollo social - Se promueve el desarrollo de la sociedad, permitiendo a la población un mayor acceso a la información en salud, al conocimiento de sus deberes y derechos en salud, impulsando así al empoderamiento de las personas como sujetos principales de su propia salud, la de su familia y su comunidad y creando espacios para nuevas prácticas de participación ciudadana.

Después de hacer un análisis de la situación de la morbimortalidad en el país y las prioridades de intervención del sistema de salud, el plan hace un diagnóstico de la incorporación de las TIC en el país y luego de la telesalud, sistematizando algunos aspectos.

En cuanto a las fortalezas que la telesalud presentaba en aquel momento, el texto destaca: experiencia de recursos humanos en las aplicaciones de la Telesalud y de ejecución de Proyectos de Telesalud; experiencia en soluciones tecnológicas, adecuadas a nuestra realidad para su utilización en redes de Telesalud; existencia de Infraestructura de Salud en el ámbito nacional; existencia del programa que provee recursos humanos calificados en las zonas rurales y urbano-marginales del país; existencia en el SNCDS de oferta flexible en los servicios de salud; existencia de la biblioteca virtual en Salud del Perú; existencia de redes de telecomunicación en el ámbito nacional, nodos que podrían servir de esqueleto primario; lineamientos de políticas generales para promover la masificación del

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acceso a Internet en el Perú; existencia de leyes; existencia de la Comisión Multisectorial para el Desarrollo de la Sociedad de la Información y existencia de la Comisión Nacional de Telesanidad.

En cuanto a las debilidades para implementar las acciones de telesalud se destacan los siguientes aspectos: brecha geográfica y social que requiere atención integral en salud, debido a la existencia de un amplio espacio geográfico e inequidad en la prestación de los servicios de salud; concentración de la oferta de servicios de salud en zonas urbanas; costos operativos elevados en la prestación de servicios de salud; carencia de infraestructura y equipamiento de TIC para salud, y la existente con alto grado de obsolescencia y desgaste; altos costos de servicios en el Perú en relación con la capacidad adquisitiva de la población; falta de estándares en el manejo de la información de los integrantes del SNCDS, que generará incremento de costos, menor flujo de información, etc.; concentración de los servicios de telecomunicaciones en zonas urbanas; conocimiento deficitario de las TIC en la población y personal de salud; insuficiente financiamiento para ejecutar proyectos de telesalud; insuficiente conocimiento de las TIC; alta rotación del personal en salud debidamente preparado, que dificulta la continuidad y aplicación de los lineamientos de políticas en salud; insuficientes normas ético-legales y operativas en el ejercicio de la telesalud; barreras culturales y de capacitación (grupo etario, ¨brecha digital¨, jergas) acerca del uso de las TIC en medicina; falta de implementación de un programa nacional de telesalud y falta de proyectos de telesalud.

Finalmente, el plan detalla sus objetivos. Su objetivo general es desarrollar, orientar y difundir un Sistema Integrado de Telesalud, con el propósito de mejorar y ampliar la provisión de servicios de salud, beneficiando a la población en general con énfasis en las zonas excluidas y dispersas.

Los objetivos específicos son: promover la implementación de la red nacional de Telesalud y su posterior desarrollo, integrando a los establecimientos de salud; implementar programas de atención integral de salud con énfasis para las poblaciones rurales y dispersas mediante la Red Nacional de Telesalud; implementar programas de información, educación y comunicación a distancia para los profesionales de salud y la población a través de la Red Nacional de Telesalud; y fortalecer y mejorar los procesos de gestión del sistema nacional de salud, mejorando su desempeño mediante el uso de la Red Nacional de Telesalud.

El plan elabora diferentes estrategias para la implementación de acciones de telesalud, así como propone directrices para la elaboración de un sistema de seguimiento de las actividades de telesalud en el país.

En 2008 se elabora la Norma Técnica de Telesalud4. La Norma Técnica en Telesalud se elaboró para contribuir a la descentralización e integración del sistema de salud y a la universalización de los servicios de salud con calidad, eficiencia y equidad a través de la incorporación de la Telesalud.

El objetivo general de la norma es regular, mediante disposiciones técnico administrativas, las aplicaciones de la Telesalud en la gestión y acciones de Información, Educación y Comunicación (IEC) en los servicios de salud, así como en las prestaciones de servicios de salud bajo la modalidad de telemedicina. Posee los siguientes objetivos específicos4: • Establecer los criterios de calidad y oportunidad para las aplicaciones de la telesalud en la prestación de servicios bajo la modalidad de telemedicina; • Definir las aplicaciones en la gestión de los servicios de salud; • Definir las aplicaciones en las acciones de Información, Educación y Comunicación en los servicios de salud.

En lo referente al ámbito de aplicación de la Norma Técnica de Salud, comprende todos los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo públicos y privados. Por otro lado, la norma dispone un conjunto de definiciones operativas acerca de términos utilizados en telesalud y, a continuación, dispone sobre características específicas que los servicios de salud deben poseer para ofertar acciones de telesalud desde el punto de vista de la capacidad tecnológica, de la prestación de servicios de salud bajo la modalidad de telemedicina (involucrando aplicaciones de telemedicina, áreas de acción, recursos humanos, historia clínica y registro asistencial, procedimientos prioritarios, gestión de riesgos) y de la telegestión de los servicios de salud.

La elaboración del plan nacional y de las normas del área de telesalud tienen por objeto contribuir al proceso de desarrollo de las actividades de telesalud en el país.

2. Principales experiencias de Telesalud en el Perú Las principales experiencias de telesalud en el Perú se han abordado en varios documentos y artículos. Inicialmente, en 2005, el documento del Plan Nacional de

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Telesalud enumera y describe las principales experiencias existentes hasta ese momento en el país1.

• Proyecto Enlace Hispanoamericano Aplicado a la Salud – EHAS Perú Se quiere incidir en las condiciones de salud de los habitantes de las zonas rurales del Perú a través de las condiciones de trabajo del personal sanitario. Los objetivos concretos son la mejora del acceso a información de dicho personal, y da infraestructura de telecomunicación de los establecimientos en que trabajan.

El trabajo tiene dos partes: la primera es la generación de servicios de valor agregado que se base en la acumulación sistemática, selección y procesamiento de información, para sea ofrecida a los beneficiarios de forma eficiente y oportuna, a fin de satisfacer su demanda; la segunda parte es el desarrollo de soluciones técnicas al problema de transmisión de datos en las condiciones que la geografía rural impone en el Perú y dentro de las restricciones del nivel de desarrollo rural • Red de Información Científica y Red Cardiológica de Telemedicina INCOR La Red de Información Científica (RIC) de EsSalud es un conjunto de treinta y seis Centros de Información (Bibliotecas computarizadas) interconectadas entre sí a través de Tecnologías de Información y Comunicación (TIC), ubicadas en los principales centros asistenciales de EsSalud en cada uno de los departamentos del Perú.

Tiene por misión ofrecer información biomédica actualizada a los profesionales de la salud en el ámbito nacional, para su permanente capacitación (educación continua), actualización y perfeccionamiento en los conocimientos y técnicas de sus respectivas especialidades, atendiendo sus necesidades con el propósito de mejorar o ampliar los servicios médicos y/o las atenciones sanitarias.

Su estructura es en base a una arquitectura de red de fuentes de información, con desarrollo y operación descentralizados. Mantienen bases distribuidas del conocimiento científico y técnico en salud, organizado y almacenado en formato electrónico, que es accesible a través de Internet, de manera compatible con otros productos y servicios nacionales e internacionales.

La Red Cardiológica de Telemedicina del Instituto Nacional del Corazón (INCOR), por medio de las TIC, brinda a los diferentes centros asistenciales de EsSalud en el país,

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asistencia técnica médica, control a distancia y ayuda para el diagnóstico; con la posibilidad de hacer consultas a su archivo virtual.

Sus principales servicios son: - Consultas e interconsultas remotas en tiempo real o diferido que permite un mayor acceso a los servicios especializados del país.

- Consultas de segunda opinión por parte de especialistas a fin de obtener criterios diagnósticos especializados que permiten brindar mayor calidad en la atención a los pacientes.

- Envío de imágenes digitalizadas de archivo de imágenes fijas y en movimiento.

- Programación de procedimientos de mayor nivel de resolución como cateterismo cardíaco, intervencionismo o incluso cirugía cardíaca con los exámenes realizados previamente en el lugar de origen.

- Acceso al archivo virtual del INCOR: historia clínica, exámenes, procedimientos, e incluso intervencionismo y cirugía cardiaca y vascular realizados en el INCOR, ampliando enormemente la información contenida en la hoja de contrarreferencia local y nacional.

• Alerta: una plataforma tecnológica de comunicación y reporte electrónico de datos para salud pública en el Perú • Infosalud, se crea el 25 de julio del 2001, bajo el nombre de FONO SALUD. Al año siguiente, el 8 de febrero del 2002, cambia de nombre a INFOSALUD. INFOSALUD es un servicio gratuito de información y consejería telefónica del Ministerio de Salud, conformado por un equipo de profesionales (médicos, obstetras, psicólogos y comunicadores sociales), que brindan consejería en salud integral, información institucional, vigilancia ciudadana y apoyo en emergencias y desastres.

INFOSALUD tiene como misión brindar un rápido y gratuito acceso a información y consejería telefónica que permita satisfacer las necesidades de comunicación en temas de salud integral, vigilancia y participación ciudadana, emergencias y desastres e información institucional, contribuyendo en forma activa y oportuna a fortalecer los lineamientos y metas del sector salud.

• Alo-EsSalud. Proyecto cuyo objetivo es desarrollar una eficaz política de prestaciones de servicios de salud preventiva, mediante la absorción de consultas telefónicas especializadas y emisión de documentos técnico-científicos.

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Entre 2009 y 2012 el Ministerio de Salud de Perú describe los siguientes proyectos5: 2012

Telemedicina en Candarave, Tacna Fondo de Inversión de Telecomunicaciones Ministerio de Salud

Promover el desarrollo social y económico de la población beneficiaria, mediante el uso de las tecnologías de Información y Comunicación.

2012

Cuida tu Salud Móvil Ministerio de Salud

Prevención del cáncer mediante la promoción de comportamientos saludables.

2012

Sistema de Registro de Nacidos Vivos en Línea Ministerio de Salud

Contar con un Sistema de Información de nacimientos que contribuya a agilizar el proceso de identificación de los recién nacidos a nivel nacional.

2011

Sistema de Atención Móvil de Urgencia – SAMU Ministerio de Salud

Gestionar integralmente la atención de urgencias y emergencias prehospitalarias, para su resolución oportuna, prioritariamente en zonas urbanas con mayor exposición a eventos de riesgos y en zonas rurales.

2009

Red Nacional de Asistencia Técnica Virtual en Cuidados Críticos Neonatales Instituto Nacional Materno Perinatal

Contribuir a la disminución de la morbimortalidad neonatal en el país, mejorando la capacidad resolutiva de las unidades neonatales.

2009

Tele electrocardiografía Ministerio de Salud DIRESA TUMBES

Garantizar la continuidad de la atención de salud y contribuir a solucionar los problemas de salud de la población tumbesina

En 2015, Altamirano6 afirma que si se realiza una rápida descripción de los proyectos más significativos desarrollados con la colaboración del MINSA, comenzando por los más recientes, pueden destacarse no más de seis o siete proyectos.

La autora destaca los siguientes proyectos como significativos: Proyecto “Tecnologías de la Información y Comunicaciones para el desarrollo integral de las Comunidades de Candarave” y Programa “Cuida tu Salud Móvil”, financiado por el MINSA;

Sistema de Registro de Nacidos Vivos en Línea, Sistema de Atención Móvil de Urgencia- SAMU; Red Nacional de Asistencia Técnica Virtual en Cuidados Críticos Neonatales; Servicio de tele electrocardiografía en la Dirección Regional de Salud en Tumbes y EsSALUD, que ha articulado un Centro Nacional de Telemedicina (CENATE).

La autora recuerda que, en 2013, cofinanciado por el MINSA y el Fondo de Inversión en Telecomunicaciones (FITEL) del Ministerio de Transportes y Comunicaciones, se puso en marcha un Sistema de Telediagnóstico y Capacitación que ha permitido la asistencia médica especializada desde el Hospital Víctor Ramos Guardia, en Huaraz, a zonas alejadas de la Región de Ancash, en disciplinas con especial necesidad de atención, como la ginecológica. El Sistema permite acceso a intranet/ internet, incorpora un módulo de educación y capacitación, permite el examen en tiempo real con monitores y pantallas que simulan la relación presencial paciente-médico, con una infraestructura de TV streaming y servicio de video streaming de alta definición y calidad de imagen médica, así como distintos dispositivos médicos conectados digitalmente.

Más recientemente, Gozzer Infante7, en 2015, bajo los auspicios del Ministerio de Salud, desarrolla una sistematización de experiencias de telesalud en Perú, y llega a la conclusión de que hubo 57 iniciativas de telesalud, consiguiendo detallar 38 experiencias, y de éstas el 66% siguen en curso. El autor sistematiza y describe de forma concisa sus características, clasificando las iniciativas en cuatro grupos generales: telegestión; telediagnóstico; telesalud en APS y zona rural y área de telemedicina. Los proyectos se centran en el área de la telemedicina.

El autor también señala que, a partir de 2013, hay un aumento significativo de proyectos de telesalud en el país, revirtiéndose una tendencia muy baja de crecimiento de los proyectos con el tiempo.

Fuente: PARSALUD II/MINSA. “Sistematización de Experiencias Piloto de Telesalud en el Perú”. Feb.

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En cuanto al alcance de los proyectos, también sitúa que 8 proyectos tienen cobertura nacional, mientras que los demás se encuentran en distintas regiones del país.

Gozzer Infante7 identifica que el proyecto Alerta DISAMAR es el más abarcador del país y está en marcha desde hace doce años.

Gráfico 3 – Ámbito Georgráfico de lós Proyectos de Telesalud del Perú (n=38)

Este diagnóstico permitirá llevar a cabo la reconfiguración de las actuales iniciativas de telesalud.

3. Iniciativas actuales de desarrollo de la telesalud en el Perú En general, la maduración de un área tiene lugar cuando, además de los procesos de formación establecidos y una amplia presencia en políticas públicas - marco jurídico y legal - , existen instituciones académicas nacionales, privadas y organizaciones de la sociedad civil como es el Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt (IMTAvH) de la Universidad Peruana Cayetano Heredia que son pioneros en Telesalud con mas de 45 años. El IMT AvH es ahora considerado internacionalmente como un centro de excelencia para enfermedades infecciosas y tropicales debido a la alta calidad académica y las habilidades clínicas del equipo multidisciplinario que trabaja en él.

Con más de 25 años, desde que realizó el primer curso de informática médica, seguida de varias actividades: cursos de educación a distancia en la región andina y el caribe, publicaciones, libros, creación de software para diagnóstico rápido de la tuberculosis usando inteligencia artificial, teleconsultas, telemedicina, teledermatologia entre otros. Actualmente por la situación que vive el país en zonas de desastres se ha empezado las telecapacitaciones

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para el personal de salud a nivel nacional desde la Dirección General de Telesalud del Ministerio de Salud (MINSA), intervienen el Hospital Cayetano Heredia, ESSALUD, Hospital Materno Perinatal, Colegio Médico y el Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt de la Universidad Peruana Cayetano Heredia8.

En Perú, en 2013, se constituye la Asociación Peruana de Telesalud y Telemedicina9. Es una entidad autónoma, sin fines de lucro, que mantiene los lazos de identidad con la Asociación Iberoamericana de Telesalud y Telemedicina, con el fin de promover y contribuir al desarrollo de la telesalud y la telemedicina en el Perú, para el mejoramiento de sus miembros y, a través de ello, promover la mejora de la salud y la vida de la comunidad peruana.

Sus principales objetivos son: promover el desarrollo y la aplicación de nuevas herramientas de tecnología de la información y la comunicación en el campo de la salud, la investigación científica y la administración; fortalecer, apoyar, promover y difundir los contenidos de las actividades relacionadas con la telemedicina y la telesalud; promover la cooperación y el intercambio de acciones y productos generados en el campo de la telemedicina y la telesalud tanto en el ámbito público como en el privado en el ámbito nacional e internacional; crear y mantener lazos académicos; interactuar con las entidades científicas académicas; promover, organizar, auspiciar eventos y actividades relacionadas con la telesalud y la telemedicina y colaborar con las organizaciones peruanas oficiales que trabajan en esta área.

En 2016, de nuevo las actuaciones de telesalud se reafirman en el contexto del desarrollo de las políticas de salud y el 2 de abril de dicho año se promulga la Ley Marco de Telesalud5. La ley establece que los principios que sustentan la telesalud son los siguientes: universalidad, equidad, eficiencia, calidad del servicio, descentralización y desarrollo social. Estos principios se reafirman desde la elaboración del plan nacional de telesalud en 2005.

La articulación de las políticas de salud con el desarrollo de acciones en el marco de la telesalud sigue siendo reafirmado tras definir a la telesalud como una estrategia de prestación de servicios de salud, a fin de mejorar su eficiencia y calidad e incrementar su cobertura mediante el uso de tecnologías de la información y de la comunicación (TIC) en el sistema nacional de salud.

La ley establece que las instituciones prestadoras de servicios de salud deben incorporar, en forma progresiva, en su cartera de servicios la prestación de los servicios de telesalud, garantizando su sostenibilidad. Por lo tanto, la ley

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también se ocupa del proceso de financiación de las acciones de telesalud. Tanto en la red pública como privada se definen qué actuaciones de telesalud pueden ser ejecutadas y cómo será su proceso de funcionamiento5.

Asimismo, le asigna al Ministerio de Salud el papel de coordinador del proceso y continúa es la Comisión Nacional de Telesalud la encargada del proceso de elaboración, desarrollo y seguimiento de la ejecución de las actividades de telesalud en el país. Por lo tanto, pormenoriza las atribuciones de la Comisión Nacional de Telesalud. La ley marco de telesalud también profundiza los aspectos normativos a fin de que las instituciones, tanto del sector público como del privado, puedan prestar servicios de telesalud5.

También en 2015 tiene lugar la creación del Código Prestacional 90710, denominado “Atención por Telesalud”, a ser brindado en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de I, II y III Nivel de Atención. Mediante RESOLUCIÓN JEFATURAL Nº 161-2015/SIS se autoriza de manera efectiva a que estas instituciones presten servicios de telesalud. Esta normativa regula en su artículo 1, las prestaciones susceptibles de ser brindadas con sistemas de telesalud; establece los procedimientos de actuación; determina la necesidad de realizar los Contratos y Convenios que resulten pertinentes entre las Entidades prestadoras y el Seguro Integral de Salud (SIS); y faculta a su departamento de Gerencia de Riegos y Evaluación de Prestaciones para ampliar mediante documento los parámetros de actuación a otros no contemplados en la presente normativa.

Actualmente, desde el punto de vista organizativo, el área de telesalud se encuentra institucionalizada en el organigrama del Ministerio11. En el contexto de los cuatro grandes directorios de alta dirección existentes en el Ministerio de Salud, el área de telesalud está vinculada a una de estas altas direcciones: el despacho viceministerial de prestaciones y aseguramiento en salud. Obsérvese a continuación a dicha dirección general con sus diferentes direcciones.

Dirección general – despacho viceministerial de prestaciones y aseguramiento en salud Dirección de Intervenciones de Salud Individual.

Dirección de Calidad en Salud.

Dirección de Servicios de Salud.

Dirección de Donación y Trasplantes de Órganos, Tejidos y Células.

Dirección de Telesalud.

Fuente: Ministerio de Salud de Perú

En cuanto a las actividades específicas en el período actual, el Ministerio de Salud continúa desarrollando proyectos fragmentados, pero en la actualidad trabaja para la ejecución de un proyecto nacional de telesalud tratando de centrarse en la asistencia al nacimiento de niños. De las 13.160 instituciones médicas en todo el país, 802 brindan este servicio. De éstas, 477 están fuera de la cobertura de ADSL y 3G. Por lo tanto, se está dando prioridad a la implementación de esta red, acorde con lo que está previsto en la ley marco de la telesalud12.

Desde el punto de vista de la conectividad, Fitel opera en un gran proyecto en curso de establecer una red troncal de fibra óptica, que conecta a 22 capitales y 180 provincias, lo que permitirá la estructuración de redes en las unidades de salud. También hay un proyecto volcado a la región amazónica tendiente a mejorar las condiciones de conectividad: Proyecto integración Loreto-San Martín, que beneficiaría a 24 centros de salud12. El proyecto Instalación de Banda ancha para la conectividad integral y el desarrollo social de las regiones de Ayacucho, Apurímac, Huancavelica y Lambayeque. La Red de Acceso integrará y brindará servicios de telecomunicaciones de banda ancha a las entidades públicas (Centros Educativos, Establecimientos de Salud y Comisarías) de 304 localidades de la Región.

En estos momentos el Ministerio de Salud juega un rol muy importante en el inicio de las Telecapacitaciones por la situación de desastres que estamos viviendo, las áreas prioritarias para capacitar los profesionales de la salud son : enfermedades infecciosas, salud mental, enfermedades crónicas entre otros a nivel nacional.

Varios autores detectan debilidades en el proceso de desarrollo de las actividades de telesalud en el Perú: brecha geográfica y social que requiere atención integral en salud, debido la existencia de un amplio espacio geográfico e inequidad en la prestación de los servicios de salud; concentración de los servicios de telecomunicaciones en zonas urbanas; conocimiento deficitario de las TIC en la población y personal de salud, insuficiente financiamiento para ejecutar proyectos de Telesalud; insuficiente difusión de las experiencias actuales en Telesalud y existencia de plataformas de Teleducación; insuficiente desarrollo de las TIC; insuficiente cursos de capacitación en informática dirigidos al personal de salud; barreras culturales y de capacitación acerca del uso de las TIC en medicina; falta de implementación efectiva de un programa nacional de Telesalud y potencial incremento en la carga impositiva de los servicios de telecomunicaciones.

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En cuanto a las recomendaciones y oportunidades para el desarrollo de telesalud en el Perú, caben resaltar los siguientes aspectos sistematizados8: • Tomar un papel más activo para mejorar la calidad de la información sobre la salud; • Las Instituciones de Salud tienen que informatizarse; facilitar el acceso de todos los ciudadanos, para formar ciudadanos en la utilización de las TIC; • Promover programas con contenidos en la prevención de atención primaria de la salud; • Apoyar las iniciativas para una mayor equidad en el acceso de los programas de telesalud. Todo ello dará como resultado mayor acceso al conocimiento e investigación.

Gozzer7, en un estudio sistematizado sobre los proyectos de telesalud en el Perú, identifica la necesidad de que las acciones de telesalud avancen hacia un nivel distinto: la necesidad de un trabajo colaborativo, de un esfuerzo institucional y de fondos para pasar de intervenciones innovadoras en el nivel local a intervenciones a nivel nacional con un enfoque sistémico que potencie lo ya desarrollado y promueva nuevos usos de la Telesalud para dar un mayor impacto a las políticas y estrategias en salud.

Al sistematizar sus propuestas para el desarrollo de la telesalud en el Perú, Gozzer7 señala que: • es necesario que la autoridad sanitaria asuma liderazgo tanto intra como intersectorial, definiendo mecanismos que permitan ordenar el crecimiento de esta herramienta para el desarrollo de intervenciones en salud. De esta manera, se potencia la eficiencia de las inversiones con un adecuado balance costo-efectividad.

• Resulta urgente revisar las normas nacionales de Telesalud con la experiencia nacional acumulada y la capacidad tecnológica disponible en el presente. De manera especial se deben renovar, de manera periódica, las certificaciones y estándares obligatorios que deben tener las intervenciones que utilicen tecnologías de información y comunicación para la salud.

• Otro documento que requiere ser actualizado es el Plan Nacional de Telesalud, que debe incluir la definición de prioridades de intervención que van a promover el desarrollo de la Telesalud.

• Desde el punto de vista de la infraestructura tecnológica, aún se requiere el aumento del ancho de banda y de la cobertura de acceso, en particular a poblaciones de las regiones amazónica y andina.

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• Por último, se observa que pocos actores conocen lo que otros están haciendo. En este sentido, se recomienda la promoción de redes de intercambio de información y la utilización de diferentes mecanismos como foros, reuniones de intercambio de experiencias, simposios y publicaciones periódicas Por otro lado, Altamirano6 afirma que existían reglamentaciones que no se centraron precisamente en los aspectos que le permitirían a Perú dar un gran salto, pero las últimas normativas vienen a cubrir una importante laguna para el desarrollo de la telemedicina peruana, como era la necesidad de habilitar la financiación de las inversiones necesarias mediante el pago por los servicios médicos prestados mediante telesalud y no sólo mediante proyectos piloto y subvenciones específicas5. No obstante ello, afirma que eso no es suficiente, porque esa laguna no es la única. Por lo tanto, esta reciente norma puede y debe constituir un cambio significativo en la situación de la telemedicina en el Perú pero solo si, y solo si, viene acompañado de una auténtica política de desarrollo de la telesalud, que aborde también otras asignaturas pendientes.

Altamirano sistematiza los retos y oportunidades para el desarrollo de la telesalud en el Perú, situando cinco aspectos que precisan ser enfrentados: • la dispersión y desactualización de la normativa específica de Telesalud en Perú. En este aspecto la autora afirma que el MINSA tiene un nuevo reto con la aprobación del Proyecto de Telesalud y deberá diseñar los lineamientos y estrategias que cristalicen en un nuevo Plan de Telesalud que permita extender el Sistema a todo el país, permitiendo que la inclusión en salud llegue a todos los peruanos. Toda la normativa precedente y actualmente en vigor, está orientada en su mayor parte a aplicar la informática a los actuales sistemas de gestión hospitalaria y médica, es muy bueno que así sea-, pero no constituye en la mayoría de los casos ni la actualización de un Plan Nacional claramente obsoleto ni el facilitar un soporte normativo adecuado para el desarrollo de un Sistema que ofrezca servicios de telesalud en el Perú de manera eficiente y sostenible.

• La adecuada delimitación del ámbito de aplicación del concepto de telesalud. Responsabilidad legal y ética. En este ítem la autora afirma que se aprecia claramente en los elaboradores del Plan Nacional su voluntad de “reorientar” las iniciativas hacia la aplicación de las TIC a la mejora de la gestión administrativa y organizativa en el servicio de salud.

Se distancia así del genuino concepto de telemedicina, asociado al acto médico, a la atención médica a distancia.

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• El Acto Médico y el concepto de Telemedicina. Concepto y consecuencias prácticas.

• Los riesgos éticos y deontológicos de un concepto extendido de telemedicina. La autora afirma que el ejercicio de la telemedicina presenta singularidades propias que deben llevar a la reconsideración de los códigos deontológicos vigentes y al desarrollo de normativa específica para dar satisfacción a esas nuevas demandas. El Plan Nacional, en este aspecto, si es consciente de esta necesidad y propone una serie de criterios que pueden considerarse válidos, pero insuficientes.

Al sistematizar las acciones necesarias para el desarrollo de la telesalud en el Perú, Altamirano6 propone un texto refundido que recopile toda la normativa que regula algún aspecto que deba ser tenido en cuenta para el desarrollo de un Proyecto de Telesalud en Perú. La normativa que regula la Telesalud en Perú es claramente insuficiente, está desactualizada y orienta los recursos a proyectos alejados de la práctica del acto médico a distancia, que es la principal ventaja que ofrece la telemedicina para atender en Perú a amplios sectores de población que no tienen acceso a los servicios de salud.

Además, señala también que la ausencia de instrumentos legales específicos que avalen la práctica de la telemedicina y su reorientación hacia el acto médico a distancia, puede constituir un lastre que frene o retarde la expansión de esta práctica en nuestro país, con los consiguientes perjuicios para los pacientes que podrían beneficiarse de ella, para los sistemas de salud y para las empresas privadas con intención de invertir en este campo6.

Curioso2 afirma que a pesar de los límites, la telesalud en el Perú está siendo una realidad, al igual que en otros países de la región y del mundo, favoreciendo el acceso a los servicios de salud en todos los niveles asistenciales, proporcionando beneficios tecnológicos, permitiendo una respuesta coordinada e inmediata de atención, estableciendo un diagnóstico rápido y preciso en caso de una emergencia.

DISCUSIÓN El proceso de desarrollo de las acciones de telesalud en el Perú está en marcha, con un conjunto de normas y actuaciones, aunque fragmentadas, que ciertamente se actualizan con frecuencia para tratar de articularse con el proceso de desarrollo y estandarización del complejo sistema de salud peruano.

Correa13 constata que las normas referidas a telesalud y a las TIC establecen principios coincidentes como el acceso universal. Esta coincidencia hace posible un punto importante en el desarrollo de la telesalud, toda vez que permite establecer estrategias cuyas prioridades y acciones serán conjuntas, optimizando el trabajo para el desarrollo de la Telesalud.

Segundo Curioso2, a partir del Plan Nacional de Telesalud elaborado por la Comisión Nacional de Telesalud se abrió una puerta al desarrollo de la Telesalud en el Perú, con lo cual propone acercar a más personas a servicios eficientes en asistencia de salud, a conocimientos médicos, a capacitación e información y, lo más importante, es un instrumento que puede representar, en muchos casos, el único medio por el cual se puede prestar asistencia de salud en zonas rurales y de preferente interés social.

Se observa que las últimas normativas avanzan en relación a los documentos iniciales, debido a que logran ofrecer pautas concretas para el proceso de estructuración de las acciones de telesalud en el país. Esas normativas involucran definiciones relativas a tipos de servicios que se pueden ofrecer, remuneraciones y estructuración de actividades. Altamirano6 constata este avance, pero asevera que los logros obtenidos aún son insuficientes.

A lo largo del tiempo también se observa un conjunto de proyectos de telesalud con diferentes enfoques y experimentos que se desarrollan en el Perú de manera fragmentada. Se trata de diversas iniciativas por parte de organismos públicos que han realizado inversiones en el ámbito de la telesalud.

Sin embargo, los proyectos no son continuos ni tampoco abarcan a todo el país. Altamirano6 afirma que este proceso ha dado lugar a numerosos proyectos pilotos que consumen muchos recursos sin resultados significativos y sostenibles.

El resultado de este proceso es la existencia en el país de una importante experiencia de trabajo en el área de telesalud, lo que genera las condiciones para la existencia de proyectos de mayor alcance. En los últimos años, se ha producido una expansión de los proyectos de telesalud, tanto en el sector público como en el privado7. Asimismo, también se observa un esfuerzo hacia la priorización del desarrollo del sistema de salud, tal como lo comprueba la promulgación de la Ley Marco de Telesalud.

Varios autores consideran que la situación actual avanza hacia la estructuración de un proyecto de telesalud en el Perú que se articule fuertemente con las políticas de fortalecimiento del sistema de salud, lo que contribuye a mejorar el acceso y la calidad, en particular de la población de regiones remotas2,7,8.

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Una Visión Panorámica de las Actividades de Telesalud en el Perú

Curioso2 afirma que por medio de la telesalud se brinda mayor accesibilidad al personal asistencial de salud, en especial en áreas rurales, zonas aisladas y con limitada capacidad resolutiva a través de la conexión con establecimientos de salud. A través de la telesalud, la interacción entre el personal de salud y el usuario trasciende las fronteras geográficas y temporales al evitar desplazamientos innecesarios, se acortan los tiempos de espera en la atención y permite el diagnóstico y soporte al tratamiento a distancia desde establecimientos de salud especializados, cubriendo la brecha generada por la falta de recursos humanos calificados y recursos físicos necesarios.

Murrugarra14 afirma que sus desarrollos dependerá de los esfuerzos que todos los actores realicen, desde el usuario final y la comunidad, pasando por los profesionales de la salud, las empresas de telecomunicaciones y las instituciones rectoras respectivamente que se verán beneficiados con este potencial tecnológico a bajo costo.

CONCLUSIÓN Los servicios de telemedicina en el Perú ya cuentan con una amplia trayectoria de desarrollo, con varias experiencias en curso bastante articuladas con el desarrollo de las políticas nacionales de salud. Desde el año 2003 existe una comisión nacional de telesalud que promulgó una serie de normas que contribuyen al desarrollo de la telesalud en el país. Se comprueba que, en los últimos años, las directrices derivadas de estas normas permiten un avance en la estructuración de las acciones de telesalud en el país. Uno de los pilares fundamentales se ha priorizado tiene que ver con la modernización de la infraestructura e interconexión. Esto permitirá trabajar la telesalud a todo nivel del país y comunicar al personal de salud, entre otras actividades también se podrá realizar una teleconsulta, telesupervisión y telecapacitación del personal.

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English

Telehealth Academic League of Maranhão: results and challenges in the local implantation of Telehealth Caio Graco Bruzaca

Ex-Coordinator of the Academic League of Telehealth of Maranhão (LTS) - Federal University of Maranhão - Brazil

Rafael Toledo Enes Nogueira

Founding Member of the Academic League of Telehealth of Maranhão - Federal University of Maranhão – Brazil

Anderson Brito da Silva

Founding Member of the Academic League of Telehealth of Maranhão - Federal University of Maranhão – Brazil

Lucas Valadão de Brito Soares

Founding Member of the Academic League of Telehealth of Maranhão - Federal University of Maranhão – Brazil Ex-Member of the Academic League of Telehealth of Maranhão -Santa Teresinha College Brazil

Philippe Costa Carvalho

Ex-Member of the Academic League of Telehealth of Maranhão - Federal University of Maranhão – Brazil

Serlyjane Penha Hermano Nunes

Federal University of Maranhão – Brazil

Ilana Mirian Almeida Felipe

Academic League of Telehealth of Maranhão Co-Advisor - Federal University of Maranhão Brazil

José Albuquerque de Figueiredo Neto

Academic League of Telehealth of Maranhão Advisor - Federal University of Maranhão - Brazil

Resumo Resumen Abstract

Wânnia Ferreira de Sousa-Bruzaca

Aims: To present the results of the Maranhão’s Telehealth Students League (LTS) activities. Materials and Methods: Qualitative longitudinal retrospective analysis. Results: Were made activities focused in professional training via web and a Health Education project focused in adolescent. Conclusion: Although the low infra-structure and the short supply of human resources, the LTS has shown an excellence center for telehealth development even in health education than in professional training.

Keywords: Telemedicine; Information Technology; Health Education; Community-institutional relations

Liga Académica de Telesalud de Maranhão: resultados y desafíos durante la implantación local de la telesalud

Objetivos: Presentar los resultados de las actividades de la Liga Académica de Telesalud de Maranhão (LTS). Materiales y métodos: análisis cualitativo longitudinal retrospectivo. Resultados: actividades desarrolladas en Capacitación Profesional a Distancia y proyecto de extensión en Educación en Salud enfocada a adolescentes. Conclusión: A pesar de débil infraestructura y la escasa oferta de recursos humanos, la LTS resultó ser un centro de excelencia para el desarrollo de la telesalud, tanto para la educación sanitaria como la capacitación profesional.

Palabras clave: Telemedicina; Estudiantes de Medicina; Relaciones comunidad-institución; Tecnología de la Información; Educación para la Salud

Liga Acadêmica de Telessaúde do Maranhão: resultados e desafios na implantação local da Telessaúde

Objetivos: Apresentar os resultados das atividades da Liga Acadêmica de Telessaúde do Maranhão (LTS). Materiais e Método: Análise longitudinal retrospectiva qualitativa. Resultados: Atividades desenvolvidas em Capacitação Profissional a Distância e Projeto de Extensão em Educação em Saúde voltada para adolescentes. Conclusão: Apesar da baixa infraestrutura e pouca oferta de recursos humanos, a LTS mostrou-se um centro de excelência para o desenvolvimento da Telessaúde tanto para educação em saúde quanto para capacitação profissional.

Palavras-chave: Telemedicina; Estudantes de Medicina; Relações comunidade-instituição; Tecnologia da Informação; Educação em Saúde

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Telehealth Academic League of Maranhão: results and challenges in the local implantation of Telehealth

INTRODUCTION In the last decades, the Brazilian public health system was reformulated and restructured focusing mainly on better care and better access to health care1. New technologies have been created to improve health care, developing new areas of knowledge such as the telehealth and medical informatics, whose main objectives are the training of professionals and students, as well as improving the quality and accessibility of the population to multiprofessional care even in very distant places2,3.

The state of Maranhão has an enormous geographic dimension, being the eighth largest state in Brazil, which implies excessive spending on the health system and risks to the life of patients living in areas far from the large urban centers3,4. In this context, the telehealth is a powerful tool to solve the problem of distance and guarantee better accessibility to the health system. They can also be used for distance education (EAD), using Information and Communication Technologies (ICT)5.

The University Network of Telemedicine (RUTE) is a joint initiative of the Ministry of Science and Technology, Ministry of Education, Ministry of Health, supported by the Funding of Studies and Projects (FINEP) and coordinated by the National Education and Research Network (RNP) which aims to support the improvement of existing telehealth projects in school hospitals and encourage the emergence of future interinstitutional works3,4,6.

In order to support and expand the Telehealth in the state of Maranhão, in October 2006, the Academic League of Telehealth of Maranhão (LTS) was founded whose activities began in the Biological Information Process Laboratory (PIB).

Next, a partnership was established with the Nucleus of Telehealth (NTS) of the University Hospital of the Federal University of Maranhão (HUUFMA) to provide a better development of RUTE in the state6,7. Currently, the LTS is composed of professors and students of the technological areas, such as medicine, dentistry and nursing of UFMA, with physical headquarters in the Nucleus of Telehealth (NTS) of HUUFMA. This study aims to present the qualitative results of the actions carried out by the League of Telehealth (LTS) in the state of Maranhão, Brazil, from the moment it was founded to the present day.

METHOD This is a longitudinal, qualitative and retrospective study of the experience report on the results of the ac-

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tivities developed by the Telehealth League of Maranhão (LTS). An active search of reports and minutes books was carried out, from the year of its implementation (2006) to the present day. A qualitative focus group survey was also conducted with the founding and current members of the league to obtain more information that was not included in such records.

RESULTS The LTS began its activities in October 2006, in the GDP (PIB), where its members participated in several research projects that led to the development of technologies applied to health. These projects were divided into two main groups, the first was the use of computers to aid diagnosis, in which algorithms were developed that help the physician in the interpretation of the tests, such as mammography and electrocardiogram. The other project developed in this laboratory was the electronic medical record for patients in the Cardiology and Mastology sector of HUUFMA8,9.

In 2007, the LTS entered into a partnership with the NTS, with the main product of this partnership being the implementation of RUTE in Maranhão. The NTS infrastructure enabled the promotion of various tele-education activities, using ICT, focusing on multiprofessional training. One of the activities was the “1st Update Course of Maranhão in Primary Care”, in partnership with the Virtual University of Maranhão (UNIVIMA). This was the first course in Maranhão where public health professionals from the interior of the state had the opportunity to participate in health training without having to go to the capital.

At the same time, activities focused on undergraduate students were held. The LTS in partnership with the NTS has been involved in RUTE projects such as Special Interest Groups (GIS) such as the telepathology, the pediatric teleradiology and the telecoloproctology; besides the “Course of Updating in Gastroenterology”, the NETGASTRO. In 2008, many partnerships were held with other Academic Leagues, such as the League of Telehealth (LITEL) of the Federal University of Minas Gerais (UFMG). This year, LTS members were co-founders of the Brazilian League of Telehealth, with the objective of conducting multicenter activities focusing on a better exchange among the undergraduate students in the health and exact areas in the different regions of Brazil.

In 2009, the LTS participated in the First National Meeting of Academic Leagues in Belo Horizonte (MG), during

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Telehealth Academic League of Maranhão: results and challenges in the local implantation of Telehealth

the IV Brazilian and International Congress of Telehealth and the II Workshop of the Laboratory of Excellence and Innovation in Telehealth Latin America and Europe, where it was made the partnership with other telehealth leagues for the study of Telehealth. During that time, the GIS of the Telehealth Leagues was created, which had as sole representative of the northeast the study group of Maranhão.

In 2010, another LTS partnership was signed, this time with the Telemedicine League of the University of São Paulo (USP), the Health Management League of USP and the Junior Medicine Company of USP, when the transmission took place, in real time, through web conferencing, of the 5th Introductory Course of the Health Management League of the University of São Paulo, held in São Paulo (SP) and remotely for students and health professionals in São Luís (MA)10.

From 2011, the main focus of LTS was the Extension Project “Health on the Screen”, which aimed at the production of audiovisual resources for health education, targeting adolescents of school age. This university extension project was funded by the Foundation for Research and Scientific and Technological Development of Maranhão (FAPEMA) in partnership with the Technical College of Nursing of the University College (COLUN) of UFMA. When the “Health on the Screen” project was carried out, it was observed that the quality of health information, whether in video or text on the Internet, had poor quality.

This was observed from a project on evaluation of videos on anorexia and bulimia. Finally, a project for the qualification of information on the Internet “Stethoscope 2.0” was drawn up along the lines of the European standardization project Health on Net code of conduct.

At the same time, the LTS developed other telehealth projects, offering technology, adapted to the reality of Maranhão aiming at a better health care, such as the Collaborative Network of Telehealth of Maranhão, financed by FAPEMA. This is aimed at teleassistance, using the second opinion in dermatology and electrocardiography in distance and courses via webconference for many municipalities distant from the capital of Maranhão.

In addition, this network also aimed to create the “Virtual Hospital” project, which could enable better patient care and a second opinion program for professionals from the interior of the state, thereby reducing the flow of patients from those cities to the capital in search of specialized medical care. The LTS also works with the Postgraduate Program in Maternal and Child Health, the PPGSMIN, of UFMA, where not only a laboratory is created to develop

telehealth, but also the discipline of Telemedicine for undergraduate and post-graduate students.

Although the LTS has carried out activities in Telehealth and Telemedicine, the development of this area is still a challenge, and more institutions need to put the fundamentals into practice to better develop activities such as NTS or GDP (PIB). A major problem encountered in developing the activities was the low number of students involved, mainly because there is a lack of interest and information on the part of the students of the various courses and because there are no clinical activities in the league.

During the meetings, when it was asked about the LTS’s contribution to the professional training of its members, it was a consensus among the members, whether founders or current ones, that this group of studies was very important in their formation, since participation in it allowed an exchange between several areas of knowledge. It was reported the possibility of working with new technologies, which will certainly be present in the future professional life of each member, as well as the possibility of a great exchange of information and experiences with professionals from different areas and in several Brazilian states, thus allowing a personal and professional growth that could not be guaranteed only with the knowledge acquired in the graduation.

On the theme: “LTS and the future of Telehealth in Maranhão”; A large part of the members of the group believes in further development, socialization of knowledge and technologies, as well as the use of this tool for health care in a short span of time. While some believe that most new technologies will not be applied diffusely in a short span of time. In addition, there are those who hold the importance of the student body as an institutional element that will accelerate this process in the state.

DISCUSSION The first activities developed by LTS members were related to the development of new technologies. Although the LTS has developed many activities and tools, these have not been widely used by health professionals in Maranhão. Thus, in the near future, it will be a priority of the group to socialize these technologies using tools such as print media and virtual media like Web 2.011,12.

The activities of this group were mainly focused on the tele-education perspective, unlike the experience of the Telehealth League of Amazonas (LATTAM)13. In this experiment, the telehealth was focused mainly on second opin-

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Telehealth Academic League of Maranhão: results and challenges in the local implantation of Telehealth

ion, tele-assistance and education and health promotion.

On the other hand, the LTS had its activities based on tele-education aimed at undergraduate and graduate students. The development of distance learning courses was one of the great marks of this group of students14.

As a result, the partnerships with various institutions across the country allowed for the exchange of information, not only for group members, but also for the entire local academic community, through classroom recording, live transmission of surgeries, videoconferences, and webconferencias15.

The activities of LTS can be compared with activities carried out in southeastern Brazil, where there are many Telehealth Leagues, especially the activities carried out

by LITEL16. In this group of students, the main focus was health education, through the project of university extension “Se Liga na Saúde” (“Pay Attention to Health”), which aimed to train the Community Health Agents (ACS) during the rural internship of medical students.

The LTS developed similar activities, with the university extension project “Health on the Screen”. With the creation of educational videos in accessible language, this project managed to reach the target audience with creative situations and stories, having been executed in the University College linked to UFMA16.

When comparing the activities of LTS with the LITESA (Telehealth League of the Pontifical Catholic University of Rio Grande de Sul), formed by students from the south of Brazil, many similarities are observed, despite the cultural and socioeconomic differences between the states of Maranhão and Rio Grande do Sul17. With a focus on medical education and training of health professionals using ICT, the LITESA has established partnerships not only with other regions in Brazil, but also with other countries, such as the United Kingdom.

Using remote presence tools, following the trend of other regions of Brazil, the LTS transmitted many courses in areas far from the capital, despite the low availability of broadband connection in the state of Maranhão, which was a great impediment to the development of telehealth.

Nevertheless, it was possible to conduct many courses, in which professionals from remote areas were trained, without having to go to the reference centers2,4,12,14.

In addition to the low availability of broadband connection, other problems were encountered during the course of the activities. The main ones were related to the deficiencies in the infrastructure of the institutions in the interior of Maranhão, including not only the equipment

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and the physical structure for the LTS, but also the lack of human resources trained in telehealth. Once these obstacles are solved, with investments by both universities and government, it is expected that the development of telehealth in the state of Maranhão will promote improvements in patient care and accessibility to the health system1,3,18,19.

In a unique way, the LTS developed the evaluation project of health videos and information on the internet.

Although it did not focus on the state of Maranhão, it was relevant to do so, as it is concerned with standardization and quality of health information. It was unprecedented and brought in a real way that before were just assumptions about the quality of the material on health on the internet, including obtained prominence in a congress among professionals20,21,22,23.

CONCLUSION Despite the difficulties inherent to lack of local infrastructure and the low supply of human resources on telehealth, the LTS has become a center of academic excellence for the execution of projects related to telemedicine and telehealth, both in the scope of professional training and in education in health and health care delivery via ICT.

ACKNOWLEDGMENTS To the former members of the Telehealth League of Maranhão (LTS): Andrew FB Santos, Yuri AC de Moraes, and Marcone CM Soares. To the members of the HUUFMA Telehealth Nucleus (NTS): Prof. PhD. Humberto O Serra and Stanley A Sousa. To members of the Biological Information Laboratory (GDP): Prof. PhD. Allan KD Barros Filho, Prof. PhD. Denivaldo Lopes, Prof. PhD. Francisco C Souza and Prof. PhD. Aristófanes C Silva. To the Members of the Telehealth Leagues that composed the initial formation of the SIG of the Telehealth Leagues of Brazil.

To the Foundation for Research and Scientific and Technological Development of Maranhão (FAPEMA) for the financing of LTS projects.

REFERENCeS

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Telehealth Academic League of Maranhão: results and challenges in the local implantation of Telehealth

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Spanish

Liga Académica de Telesalud de Maranhão: Resultados y desafíos durante la implantación local de la telesalud.

Caio Graco Bruzaca

Ex-Coordinador de la Liga Académica de Telesalud de Maranhão - Universidad Federal de Maranhão - Brasil

Rafael Toledo Enes Nogueira

Miembro Fundador de la Liga Académica de Telesalud de Maranhão - Universidad Federal de Maranhão - Brasil

Anderson Brito da Silva

Miembro Fundador de la Liga Académica de Telesalud de Maranhão - Universidad Federal de Maranhão - Brasil

Lucas Valadão de Brito Soares

Miembro Fundador de la Liga Académica de Telesalud de Maranhão - Universidad Federal de Maranhão - Brasil

Wânnia Ferreira de Sousa-Bruzaca

Ex-Miembro de la Liga Acade mica de Telesalud de Maranhão - Colegio Santa Teresinha Brasil

Philippe Costa Carvalho Serlyjane Penha Hermano Nunes

Ex-Miembro de la Liga Académica de Telesalud de Maranhão - Universidad Federal de Maranhão - Brasil Ex-Miembro de la Liga Académica de Telesalud de Maranhão - Universidad Federal de Maranhão - Brasil Consejero de la Liga Académica de Telesalud de Maranhão - Universidad Federal de Maranhão - Brasil

José Albuquerque de Figueiredo Neto

Consejero de la Liga Académica de Telesalud de Maranhão - Universidad Federal de Maranhão - Brasil

Resumo Abstract Resumen

Ilana Mirian Almeida Felipe

Objetivos: Presentar los resultados de las actividades de la Liga Académica de Telesalud de Maranhão (LTS). Materiales y métodos: análisis cualitativo longitudinal retrospectivo. Resultados: actividades desarrolladas en Capacitación Profesional a Distancia y proyecto de extensión en Educación en Salud enfocada a adolescentes. Conclusión: A pesar de débil infraestructura y la escasa oferta de recursos humanos, la LTS resultó ser un centro de excelencia para el desarrollo de la telesalud, tanto para la educación sanitaria como la capacitación profesional.

Palabras clave: Telemedicina; Estudiantes de Medicina; Relaciones comunidad-institución; Tecnología de la Información; Educación para la Salud

Maranhão’s Telehealth Students League: Challenges and results during local telehealth implantation.

Aims: To present the results of the Maranhão’s Telehealth Students League (LTS) activities. Materials and Methods: Qualitative longitudinal retrospective analysis. Results: Were made activities focused in professional training via web and a Health Education project focused in adolescent. Conclusion: Although the low infra-structure and the short supply of human resources, the LTS has shown an excellence center for telehealth development even in health education than in professional training.

Keywords: Telemedicine; Information Technology; Health Education; Community-institutional relations

Liga Acadêmica de Telessaúde do Maranhão: Resultados e desafios na implantação local da Telessaúde

Objetivos: Apresentar os resultados das atividades da Liga Acadêmica de Telessaúde do Maranhão (LTS). Materiais e Método: Análise longitudinal retrospectiva qualitativa. Resultados: Atividades desenvolvidas em Capacitação Profissional a Distância e Projeto de Extensão em Educação em Saúde voltada para adolescentes. Conclusão: Apesar da baixa infraestrutura e pouca oferta de recursos humanos, a LTS mostrou-se um centro de excelência para o desenvolvimento da Telessaúde tanto para educação em saúde quanto para capacitação profissional.

Palavras-chave: Telemedicina; Estudantes de Medicina; Relações comunidade-instituição; Tecnologia da Informação; Educação em Saúde

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INTRODUCCIÓN

MÉTODO

En las últimas décadas, el sistema de salud pública brasileño ha sido rediseñado y reestructurado centrándose principalmente en una mejor atención y acceso a la atención de la salud1. Nuevas tecnologías están siendo creadas para mejorar la atención de la salud a través del desarrollo de nuevas áreas de conocimiento, tales como telemedicina e informática médica, y sus objetivos principales son la formación de profesionales y estudiantes, la mejora de la calidad y la accesibilidad de la población a la atención multidisciplinar de la salud, incluso en lugares muy distantes2,3.

El estado de Maranhão tiene una enorme extensión geográfica - es el octavo más grande del Brasil -, lo que ocasiona ingentes gastos al sistema de salud y el riesgo de vida de los pacientes que viven en zonas alejadas de las grandes ciudades urbanas 3,4. En este contexto, la telesalud es una poderosa herramienta para resolver el problema de la distancia y de garantizar un mayor acceso a la atención médica. Además, puede ser utilizada para la enseñanza a distancia (EAD), mediante el uso de las Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC)5.

La Red Universitaria de Telemedicina (RUTE) es una iniciativa conjunta del Ministerio de Ciencia y Tecnología, Ministerio de Educación y Ministerio de Salud, con el apoyo de la Financiadora de Estudios y Proyectos (FINEP) y la coordinación de la Red Nacional de Educación e Investigación (RNP, por sus siglas en portugués) cuyo objetivo es apoyar los proyectos de mejora de la telesalud existentes en los hospitales escuela y fomentar la aparición de futuros trabajos interinstitucionales 3,4,6.

Con el fin de apoyar y ampliar la Telesalud en el estado de Maranhão, en octubre de 2006 se fundó la Liga Académica de Telesalud de Maranhão (LTS), cuya actividad comenzó en el Laboratorio de Proceso de Información Biológica (PIB). A continuación, se firmó una as ociación con el Núcleo de Telesalud (NTS) del Hospital Universitario de la Universidad Federal de Maranhão (HUUFMA) para proporcionar un mejor desarrollo de la RUTE en el estado 6,7. Actualmente, la LTS se compone de profesores y estudiantes en las áreas tecnológicas, como medicina, odontología y enfermería de la UFMA, con oficina en el Núcleo de Telesalud (NTS) del HUUFMA. Este estudio tiene por objeto presentar los resultados cualitativos de las acciones realizadas por la Liga de Telesalud (LTS) en el estado de Maranhão, Brasil, desde el momento de su fundación hasta la actualidad.

Se trata de un estudio longitudinal, cualitativo y retrospectivo, del tipo relato de experiencia, sobre los resultados de las actividades llevadas a cabo por la Liga de Telesalud de Maranhão (LTS). Se realizó una búsqueda activa de informes y libros de actas, desde el año de su implementación (2006) hasta la actualidad. Además, se efectuó una investigación cualitativa en grupos focales con los miembros fundadores y actuales de la Liga para obtener más informaciones que no figuran en tales registros.

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RESULTADOS La LTS inició sus actividades en octubre de 2006 en el PIB y sus miembros participaron en varios proyectos de investigación que condujeron al desarrollo de tecnologías aplicadas a la salud. Estos proyectos se dividían en dos grandes grupos. El primero de ellos apuntaba al uso de los ordenadores para ayudar a efectuar los diagnósticos, en el que se desarrollaron algoritmos que ayudan al médico en la interpretación de los exámenes, al igual que en la mamografía y el electrocardiograma. El otro proyecto desarrollado en este laboratorio fue el registro médico electrónico para los pacientes del sector de Cardiología y Mastología del HUUFMA8,9.

En 2007, la LTS se asoció con el NTS y el producto principal de esta asociación fue la implementación de la RUTE en Maranhão. La infraestructura del NTS permitió la promoción de diversas actividades de aprendizaje a distancia utilizando las TIC, centrándose en la formación multidisciplinar. Una de las actividades fue el “1er Curso de Actualización en Maranhão en Atención Primaria”, en colaboración con la Universidad Virtual de Maranhão (UNIVIMA). Este fue el primer curso en Maranhão en el que los profesionales de la red pública del interior del estado tuvieron la oportunidad de participar en un entrenamiento en salud, sin tener que desplazarse a la capital.

Al mismo tiempo, se llevaron a cabo actividades dirigidas a estudiantes de carreras de grado. La LTS, en asociación con el NTS, se insertó en los proyectos de la RUTE, como los Grupos de Intereses Especiales (SIG), tales como telepatología, telerradiología pediátrica y telecoloproctología, aparte del “Curso de actualización en Gastroenterología”, la NETGASTRO. En 2008, se celebraron muchas asociaciones con otras ligas académicas, tales como la Liga de Telesalud (LITEL) de la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG). En di-

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cho año, los miembros de la LTS fueron cofundadores de la Liga Brasileña de Telesalud, con el fin de llevar a cabo actividades multicéntricas enfocadas en un mejor intercambio entre los estudiantes de carreras de grado en las áreas de salud y exactas en diferentes regiones de Brasil.

En 2009, la LTS participó en el Primer Encuentro Nacional de Ligas Académicas en Belo Horizonte (MG) durante el IV Congreso Brasileño e Internacional de Telesalud y el II Taller del Laboratorio de Excelencia e Innovación en Telesalud América Latina y Europa, en que se hizo la asociación con otras ligas para el estudio de la Telesalud.

Durante esta ocasión se creó el SIG de las Ligas de Telesalud, que tenían como único representante del noreste al grupo de estudio de Maranhão.

En 2010, se firmó otro acuerdo de colaboración de la LTS, esta vez con la Liga de Telemedicina de la Universidad de Sao Paulo (USP), Liga de Gestión en Salud de la USP y Empresa Junior de Medicina de la USP, cuando se efectuó la transmisión, en tiempo real y a través de conferencias web, del 5º Curso Introductorio de la Liga de Gestión en Salud de la USP, el cual tuvo lugar presencialmente en Sao Paulo (SP) y de forma remota para los estudiantes y profesionales de la salud en São Luís (MA)10.

A partir de 2011, el foco principal de la LTS fue el Proyecto de Extensión Salud en la Pantalla (“Saúde na Tela” es su nombre original en portugués), cuyo objetivo era la producción de recursos audiovisuales para educación en salud, teniendo como público objetivo los adolescentes en edad escolar. Este proyecto de extensión universitaria fue financiado por la Fundación de Amparo a la Investigación y Desarrollo Científico y Tecnológico de Maranhão (FAPEMA) en asociación con el Curso Técnico en Enfermería del Colegio Universitario (COLUN) de la UFMA. Al llevarse a cabo el proyecto “Salud en la Pantalla” se observó que la calidad de la información sanitaria, ya sea en vídeo o texto en Internet, era de mala calidad. Esto se observó a partir de un proyecto de evaluación de videos sobre anorexia y bulimia. Y, finalmente, se elaboró un proyecto para la calificación de la información en Internet “Estetoscopio 2.0”, siguiendo el modelo de la normalización europea Health on Net code of conduct.

Paralelamente, la LTS desarrolló otros proyectos en telesalud, mediante el ofrecimiento de tecnología, adaptados a la realidad de Maranhão, con vistas a una mejor atención de la salud, como por ejemplo la Red Colaborativa de Telesalud de Maranhão, financiado por FAPEMA. El mismo apunta a la teleasistencia usando la segunda opinión en dermatología y electrocardiografía a distancia y

cursos a través de conferencias web a muchos municipios distantes de la capital de Maranhão.

Por otra parte, esta red también hizo hincapié en la creación del proyecto “Hospital Virtual”, que permitiría una mejor atención a los pacientes y un programa de segunda opinión para los profesionales del interior del estado, con lo cual disminuiría el flujo de pacientes procedentes de esas ciudades hacia la capital en busca de atención médica especializada. La LTS también desarrolló trabajos con el Programa de Postgrado en Salud Materno Infantil (PPGSMIN), de la UFMA, en el que se está creando no sólo un laboratorio para el desarrollo de la telesalud, sino también la asignatura de Telemedicina para los estudiantes de grado y de postgrado.

Aunque la LTS haya realizado actividades en Telesalud y Telemedicina, sigue siendo un reto el desarrollo de esta área, lo que requiere que más instituciones pongan en práctica las bases para ejecutar mejor las actividades, tales como el NTS o PIB. Un problema importante descubierto en la realización de las actividades fue el bajo número de estudiantes involucrados, sobre todo porque hay una falta de interés e información por parte de los alumnos de diversas carreras y no existen actividades clínicas en la liga.

Durante las reuniones, al preguntarse acerca de la contribución de la LTS a la formación profesional de sus integrantes, hubo un consenso entre los miembros, bien sean fundadores o actuales, de que este grupo de estudio fue muy importante en su formación, ya que la participación en el mismo les permitió vivenciar un intercambio entre las diferentes áreas del conocimiento. Además, se hizo notar la posibilidad de trabajar con las nuevas tecnologías, lo que sin duda estará presente en la futura vida profesional de cada miembro, y la posibilidad de un gran intercambio de información y experiencias con profesionales de diversas áreas y varios estados de Brasil, lo que posibilitó el crecimiento personal y profesional, el cual no podría garantizarse solamente con los conocimientos adquiridos durante la carrera.

Sobre el tema: “LTS y el futuro de la Telesalud en Maranhão”; una gran parte de los miembros del grupo cree en un mayor desarrollo, socialización de conocimientos y tecnologías y el uso de esta herramienta para el cuidado de la salud en un corto período de tiempo. Aun así, algunos creen que la mayoría de las nuevas tecnologías no se aplicará de forma difusa en un corto período de tiempo.

Sumado a esto, hay quienes abogan por la importancia del grupo de estudiantes como un elemento institucional que acelerará este proceso en el estado.

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DISCUSIÓN Las primeras actividades efectuadas por los miembros de la LTS estuvieron relacionadas con el desarrollo de nuevas tecnologías. Aunque la LTS haya desarrollado muchas actividades y herramientas, éstas no se han generalizado para su uso por los profesionales de salud de Maranhão. De esta manera, en un futuro próximo, será una prioridad del grupo la socialización de estas tecnologías haciendo uso de herramientas como los medios impresos y virtuales como la web 2.011,12.

Las actividades de este grupo se centraron principalmente en el contexto de la teleeducación, a diferencia de la experiencia de la Liga de Telesalud de Amazonas (LATTAM)13. En esta experiencia, la telesalud se centró principalmente en la segunda opinión, la teleasistencia y la educación y promoción de la salud. Por otro lado, la LTS llevó adelante sus actividades cimentándose en la teleeducación volcada a los estudiantes de grado y postgrado. El desarrollo de cursos a distancia fue una de las grandes características de este grupo de estudiantes14.

Por ende, las asociaciones establecidas con diversas instituciones de todo el país permitieron el intercambio de informaciones, no sólo para los miembros del grupo, sino también para toda la comunidad académica local a través de la grabación de clases, transmisión en vivo de cirugías, videoconferencias conferencias web15.

Se pueden comparar las actividades de la LTS con las actividades llevadas adelante en el sureste de Brasil, donde hay muchas ligas de telesalud, especialmente las actividades de la LITEL16. En este grupo de estudiantes, la atención se centró en la educación sanitaria a través del proyecto de extensión universitaria “Conéctate a la Salud” (“Se Liga na Saúde”, nombre del proyecto en portugués) , dirigido a capacitar a los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) durante la pasantía rural de los estudiantes de medicina.

En tanto, la LTS desarrolló el proyecto de extensión universitaria “Salud en la Pantalla”. Mediante la creación de videos educativos en lenguaje accesible, este proyecto fue capaz de llegar al público objetivo con situaciones e historias creativas, y tuvo lugar en el Colegio Universitario vinculado a la UFMA16.

A través de la comparación de las actividades de la LTS con la LITESA (Liga de Telesalud de la Pontifica Universidad Católica de Rio Grande do Sul), formada por

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estudiantes del sur de Brasil, se observan muchas similitudes, a pesar de las diferencias culturales y socioeconómicas entre los estados de Maranhão y Rio Grande do Sul17. Con el foco en educación médica y formación de profesionales de la salud mediante el uso de las TIC, la LITESA se asoció no sólo con otras regiones de Brasil, sino también con otros países, como el Reino Unido.

Mediante la utilización de herramientas de presencia remota, siguiendo la tendencia de otras regiones del Brasil, la LTS transmitió muchos cursos en áreas remotas de la capital, a pesar de la baja disponibilidad de conexión de banda ancha en el estado de Maranhão, lo cual se mostraba como un impedimento importante para el desarrollo de la telesalud. Aun así se hizo posible la realización de muchos cursos, en los que fueron entrenados profesionales en áreas remotas sin necesidad de desplazarse hacia los centros referencia 2,4,12,14.

Además de la baja disponibilidad de conexión de banda ancha, se encontraron otros problemas durante el curso de las actividades. Las principales deficiencias estaban relacionadas con la infraestructura de las instituciones en el estado de Maranhão, lo que incluye no sólo los equipos y la infraestructura física para la LTS, sino también la falta de recursos humanos capacitados en telesalud. Una vez resueltos estos impedimentos, con inversiones tanto por parte de las universidades como del gobierno, se espera que el desarrollo de la telesalud en el estado de Maranhão promueva la mejora de la atención a los pacientes y la accesibilidad al sistema sanitario1,3,18,19.

Excepcionalmente, la LTS desarrolló el proyecto de evaluación de videos e informaciones sobre salud en Internet. A pesar de no tener el foco en el estado de Maranhão, esta actuación fue relevante por tratarse de la normalización y la calidad de la información sanitaria.

Además, fue sin precedentes y trajo de manera real lo que antes era solo suposiciones acerca de la calidad dela material sobre la salud en Internet, destacándose incluso en congreso entre profesionales20,21,22,23.

CONCLUSIÓN Pese a las dificultades inherentes a la falta de infraestructura local y la baja oferta de recursos humanos en telesalud, la LTS se convirtió en un centro de excelencia académica para la ejecución de proyectos relacionados con la telemedicina y la telesalud, tanto en el ámbito de la formación profesional como en educación en salud y la prestación de asistencia sanitaria a través de las TIC.

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Liga Académica de Telesalud de Maranhão: resultados y desafíos durante la implantación local de la telesalud.

AGRADECIMIENTOS A los antiguos miembros de la Liga de Telesalud de Maranhão (LTS): Andrew FB Santos, Yuri AC de Moraes, y Marcone CM Soares. A los miembros del Núcleo de Telesalud (NTS) de HUUFMA: Prof. Dr. Humberto Serra y Stanley A. Sousa. A los miembros del Laboratorio de Información Biológica (PIB): Prof. Dr. Allan KD Barros Filho, Prof. Dr. Denivaldo Lopes, Prof. Dr. Francisco C. Souza y Prof. Dr. Aristófanes C. Silva. A los miembros de las Ligas de Telesalud que compusieron la formación inicial del SIG de las Ligas de Telesalud de Brasil. A la Fundación de Amparo a la Investigación y el Desarrollo Científico y Tecnológico de Maranhão (FAPEMA) por la financiación de los proyectos de la LTS.

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English

Asynchronous Teleconsultation in Primary Health: the experience of Rio de Janeiro State Telehealth Nucleus of the Brazilian National Program of Telehealth João Pedro Gismond

Scholarship for Scientific Initiation CNPq. Faculty of Medical Sciences, State University of Rio de Janeiro

Alexandra Monteiro

Faculty of Medical Sciences. Coordinator of the Rio de Janeiro State Telehealth Nucleus.

Munique Santos

Rio de Janeiro State Telehealth Nucleus. Faculty of Medical Sciences, State University of Rio de Janeiro

Marta Rocha

Rio de Janeiro State Telehealth Nucleus. Faculty of Medical Sciences, State University of Rio de Janeiro

Edson Diniz

Rio de Janeiro State Telehealth Nucleus. Faculty of Medical Sciences, State University of Rio de Janeiro

Abstract

João Nezes

Rio de Janeiro State Telehealth Nucleus. Faculty of Medical Sciences, State University of Rio de Janeiro

iThe telehealth actions are under way in the State of Rio de Janeiro, with the implementation of a teleconsulting system. Objective: to show the degree of the users’ satisfaction with an asynchronous teleconsultation system, developed by the State University of Rio de Janeiro. Method: It was analyzed the 4,950 teleconsultories carried out in the period from 2010 to 2016. The system has questions that can be answered by the users that allow us to evaluate their satisfaction. Only 2,172 professionals had their satisfaction forms answered. Results: 82.4% of the professionals reported that they changed their approach to the problem, most of them related to clinical issues, followed by a clinical case. 68.8% of the patients did not need to be referred to the specialist.

Conclusion: The implanted teleconsultation system contributes to improve clinical behaviors.

Resumen

Keywords: Telehealth, Telemedicine, User’s satisfaction, e-health.

La teleconsultoría asincrónica en la salud primaria: la experiencia del Núcleo de Telesalud del Estado de Río de Janeiro del Programa Nacional de Telesalud Brasileño Las acciones de telesalud están en marcha en el Estado de Río de Janeiro, con la implementación de un sistema de teleconsulta.

Objetivo: Demostrar el grado de satisfacción del usuario con un sistema de teleconsulta asíncrono desarrollado por la Universidad del Estado de Río de Janeiro. Método: Se analizaron 4950 teleconsultas efectuadas en el periodo de 2010 a 2016. El sistema cuenta con preguntas que pueden ser respondidas por el usuario para evaluar su satisfacción. Sólo 2.172 profesionales respondieron los formularios de satisfacción. Resultados: el 82,4% de los encuestados informó que cambiaron el abordaje del problema, siendo en su mayoría concerniente a aspectos clínicos, seguidos de caso clínico. El 68,8% de los pacientes no tuvieron que ser derivados a un especialista. Conclusión: El sistema de teleconsulta implementado aporta a la mejora de la gestión clínica.

Resumo

Palabras clave: Telesalud, Telemedicina, Satisfacción del usuario, e-salud

Teleconsultoria assincrônica na saúde primária: a experiência do Núcleo de Telessaúde do Estado do Rio de Janeiro do Programa Nacional de Telessaúde Brasileiro

As ações de telessaúde estão em curso no Estado de Rio de Janeiro, com a implantação de um sistema de teleconsultoria. Objetivo: mostrar o grau de satisfação dos usuários com um sistema de teleconsultoria assíncrono, desenvolvido pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro. Método: Foram analisadas as 4950 teleconsultorias realizadas no período de 2010 a 2016. O sistema possui perguntas que podem ser respondidas pelos usuário que permitem avaliar sua satisfação. Somente 2172 profissionais tiveram seus formulários de satisfação respondidos. Resultados: 82,4% dos profissionais relataram que mudaram sua abordagem do problema, sendo sua maioria relacionadas com questões clínicas, seguidos de caso clínico. 68,8% dos pacientes não necessitaram ser encaminhados para o especialista. Conclusão: O sistema de teleconsultoria implantado contribui para melhorar condutas clínicas.

Palavras chave: Telessaúde, Telemedicina, Satisfação do usuário, e-health

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Asynchronous Teleconsultation in Primary Health

INTRODUCTION Since the publication of Alma-Ata, in 19781, primary health care is defined as the first level of contact of individuals, the family and community with the National Health System, bringing health care as close as possible to where people live and work, and constitutes the first element of a continuing health care process. In this matter and although all the efforts made by the World Health Organization to have the better health for all2, some problems are still occurring especially in remote areas of developed and developing countries like the shortage of doctors, difficulties in recruiting and retaining health professional in remote areas and higher mortality and morbidity rates3. In this context, Telehealth is a valuable resource for delivering health-related services to remote areas as second opinion or professional education3,4. This is also an useful tool for continental countries such as Brazil, a country which has an asymmetric distribution of the population with some of them living in remote areas, including forests and semiarid regions, a high proportion of Indigenous people all with difficulty access to health teams, a few number of generalist physicians and complete lack of referral specialists. In this scenario, the Brazilian Ministry of Health created in 2007 the Brazilian National Telehealth Networks Program which has the goals to provide continuing education in distance, teleconsultation for primary health professionals and specialized telediagnosis.

The Program is supported by Scientific-Technical Nucleus such as the Rio de Janeiro State Nucleus which is located at the Rio de Janeiro Telehealth Center of the Rio de Janeiro State University (UERJ). This study aims to show the satisfaction survey of the users of the asynchronous teleconsultation system for second opinion in primary health, developed and supported by the UERJ’s Telehealth Center .

MATERIAL AND METHODS The Web-based system for telehealth teleconsultation was developed by the RJ-UERJ Telehealth team as a free system with PHP language and utilization of a PostgreeSQL database, to send doubts by filling out an online form, where archives and image could be attached5. The access to the teleconsultation system was done by a single registration in the learning virtual platform Moodle (Perth, Australia) of the RJ-UERJ Telehealth Nucleus. The process to filling out the teleconsultation form includes first the choice of “doubt area”, divided into: alcohol and drugs, breastfeeding, palliative care, nursing, physiotherapy, leprosy, medicine, nutrition, dentistry, elderly health, mental health and work health. In the second

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stage, the user choose the “subarea” of the consulting, in case of medicine, for example, can be family medicine, pediatrics, pediatric neurology, adolescent medicine, infectology, hematology, and in the case of nursery, as another example, the “subareas” are: stomata, obstetric nursery, acute wounds, chronic wound, children’s health, women’s health and gender’s violence.

Lastly, the “doubt type” which was classified as: clinical case, general medicine doubt, family and/or community approach, team work process, planning and management, and health education. There are also two empty fields available for the “summarized doubt” and “details of doubt or physical examination” to be filled. If necessary, can be attached up to two files in image format (gif, jpg, or jpeg) or compressed files (zip, rar, 7z). This form was submitted randomly by the system to the registered teleconsultants in the areas available and they receive a warning email. After filling out the opinion of the teleconsultor, which can also attach files, the system sends an email to the requestor professional who accesses the system and verifies the opinion. If doubt remains, the applicant may re-submit the form with the questions or complete filling out the questionnaire system use satisfaction. This questionnaire basically includes three questions: “The use of teleconsulting changed your behavior?” “Did this teleconsult avoid you referring patients to secondary level or tertiary health care of?”, “Would you like another kind of specialist?”. All health professionals, mid-level or higher level, working in primary care in the Brazilian Public Health System may request freely to teleconsulting for any teleconsultor professional, following the concept of integrality.

From August 2010 to December 2016, 4.950 teleconsultation were requested by nurses (54.61%), doctors (26.54%), dentists (9.98%), community health workers (3.41 %), dietitians (1.19%), nursing technicians (1.11%), occupational therapists (1.11%), pharmaceuticals (0.60%), physiotherapists (0.60%), psychologists (0, 26%), social workers (0.17%), auxiliary nurses (0.09%), oral health aids (0.09%), biologists (0.09%), speech therapists (0.09%) and technical oral health (0.09%). 44 teleconsultants professionals work in the system: 12 nurses, 10 doctors, 9 physiotherapists, 6 psychologists, 2 dentists, 2 nutritionists, 2 psychiatrists and 1 social worker.

RESULTS

Of the total 4,950 teleconsultations, 2032 teleconsultations were in the ‘area’ of medicine, followed by the nursing area with 1791 (table 1). The ‘kind of doubt’ most requested was the “general clinical question” (58.57%), followed by’

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Asynchronous Teleconsultation in Primary Health

health education / continuing education of staff ‘(7.86%),’ clinical case ‘(5.74%) , ‘family approach’ (5.48%), ‘Community approach (5.08%),’ the team work process’ (4.86%) and planning and / or management (4.02%).

2,172 forms of satisfaction were filled. 82.42% of the professionals reported that they changed their approach. The type of advice that generated the most “change of behavior” was the “general clinical question” (66.36%), which was not required to send the patient identification data, followed by clinical case, with 7.87%. The nursing professional was the most changed the behavior (53.31%), followed by the doctor (29.19%).

Within the study group, it was found that 68.80% of cases where there was a reduction of referral, were on course general practice, 7.70% relating to clinical cases and the remaining 23.50% were distributed among the other types of doubt . The nurse was the professional who most avoided routing (55.69%), followed by the doctor (21.04%) and dentist (11.88%).

On the demand of a teleconsulting with a specialist, the doctor was the one who asked for more (38.83%), followed by nurses (35.92%). The specialist most requested by doctors was the cardiologist and nurses, the gynecologist.

Table 1: Number of consultants according to the different areas established by the Nucleus of the State of Rio de Janeiro.

Area

Teleconsultation Numbers

Alcohol and Drugs

32

Breast Feeding

32

Palliative Care

26

Nursing

1791

Physical Therapy

223

Leprosy

250

Medicine

2032

Nutrition

67

Dentistry

317

Health/Work/Environment

14

Health of the Elderly

145

Mental Health

21

Total

4950

DISCUSSION This article presents the positive experience of offering a health multi professional asynchronous teleconsulting system with the focus on primary care. Users found that

66.36% of the teleconsultation by clinical questions usually generated in the conduit modification drawn initially, moreover, the teleconsulting avoided patients routing in 68.80% of the cases of clinical doubts in general. The group of professionals who requested more teleconsultation were nurses, the most prevalent group registered in the virtual environment Telehealth Center in all of the activities.

Most of the reported teleconsulting programs in literature has a focused approach in medical care in which the expert is an urban center performing teleconsulting via videoconference directly with the patient who is in a remote area6-11, or between doctors in different specialties, such as neurology6, otorhinolaryngology7, pediatrics8, oncology9 and endocrinology10, among others11. Hersh et al.12, a literature review on the use of telemedicine, concluded that most studies published on teleconsultation addressed issues on dermatology, with most studies evaluating the degree of correlation between teleconsulting and traditional consultation in relation to diagnosis and the therapeutic approach, with wide variation in results, and not evaluated the utility and the degree of satisfaction by users, a teleconsulting system, either synchronous or asynchronous, to provide second opinion from a specialist. Unlike these studies, we did not compare the teleconsulting with traditional medical consultation but evaluated the use and satisfaction of an asynchronous teleconsulting system by professionals from primary health care, since most health professionals requiring the teleconsultation were in remote areas with limited access to specialists.

This article presents a multidisciplinary approach in primary care, including areas still poorly described in the literature like physical therapy and nutrition, that the remote second-opinion changed the practice of professional onsite service, qualifying its attention because of the possibility of supporting an expert, reducing costs and the displacement of patients for other cities.

Most of the teleconsulting programs destined to remote areas, both synchronous13,18,19, and asynchronous14-17,20 is aimed to a specific group of professionals, usually exclusively physicians13-17 or dentists18,19, even when it is intended for primary health care14,17 or when it is targeted to a specific specialty such as radiology15, pediatrics16 and ophthalmology20. The teleconsultation can be asynchronous, via e-mail13, or through a website specifically for the teleconsulting14, or synchronous, via telephone13 or by videoconference18,19. Generally, these programs have good acceptance by the participating professionals in relation to the quality of teleconsulting and importance of information acquired for

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Asynchronous Teleconsultation in Primary Health

the clinical management of patients, enabling changes in treatment and greater confidence in the final diagnosis13,15,20 and reduce referrals to specialists18, evaluated through questionnaires answered by professionals who requested teleconsulting.

A study of asynchronous teleconsultation intended solely for general practitioners working in primary health care in a rural area of Italy, evaluated 927 teleconsultation in cardiology, 18 in dermatology and 12 in diabetology. In this study there was wide acceptance of physicians in relation to the teleconsultation in cardiology topics, with a rate of 91% change of management after teleconsulting and a reduction in the number of queries. However, the teleconsultations in dermatology and diabetology had little participation of doctors, due to the preference for a face to face visit to the specialist. In this study, 85% of participating physicians answered a questionnaire of satisfaction. Most participating physicians was very pleased with the teleconsultation, the connection and the necessary equipment for remote transmission of data to the various specialties were considered satisfactory, and the quality of the suggestions of experts on clinical problems was considered good. However, some doctors did not consider the service as essential17. Ruas et al.14 evaluated teleconsultation store and forward for doctors of primary health care in Belo Horizonte, Brazil. They were held 737 teleconsultation from 2006 to 2010. Until 2009 there was an increase in the number of requested teleconsultation, following the program implementation process, but in 2010, there was a sharp decline in the number of teleconsultation and system users number. On average, 85 doctors used the teleconsulting system, however, only eight accounted for 50.9% of all requests, and in 2010 the program was exclusively used by the most frequent users. Doctors users of the system were mostly women, medical experts of the family and community, with a stable employment contract and had more time in the profession and in the public health service.

The authors of this study did not do the research of satisfaction survey. Callahan et al.16 reported the experience of 267 asynchronous teleconsultation, specific in pediatrics, via the Internet, with an average time of 32 hours to reply.

There was a change of initial diagnosis in 15% of cases, modification of the treatment plan in 24% and referring to a tertiary hospital was avoided in 12% of cases.

The teleconsulting service presented in this article is intended for all professionals who work with primary health care, not just the physicians, what may explain the substantially increased number of teleconsultation requested

42

in our study. In addition, there are no restriction of consults to a determined subject, allowing that any professional can address issues from the family approach, to medicines use. The large number of requested teleconsultation and a percentage of 66.36% in the change in clinical conduct after a consulting are evidence of the participants’ satisfaction. In addition, we did not use email or phone to the teleconsultings, but a distance education platform, exclusively designed for the program, which facilitates adherence by the professionals, since the use of e-mails is forbidden by brazilian law, and the phone use limits the interaction between the participants of consulting, because it do not allow sending images or videos.

Previous studies evaluating the use of synchronous teleconsultation21 and asynchronous22 in nursing, during the treatment of wound healing, evaluated the use of this technology among nurses in remote locations and a multidisciplinary team in Major Medical Centers can reduce costs, the healing time, the pace of wait between queries and degree of satisfaction of the patient in the end of therapy21,22. Wilkins et al.22 evaluated asynchronous teleconsultation between a nurse specialist in wounds and a multidisciplinary team of a tertiary hospital, through a system store-and-forward for internet data transmission, in 56 cases, most related to lower limbs ulcers related to diabetes.

Vallejos et al.23 evaluated asynchronous teleconsultation, specific on dermatology, for primary health professionals, aimed only to a rural area of North Carolina, USA, where the requester professional would send clinical information and photos of certain injuries, via e-mail for two dermatologists. The authors reported that of the total of 79 teleconsultations, 68 were submitted by nurses, 6 by doctors and 5 by medical assistants. Most teleconsultation were answered within 24 hours. After receiving the query answer, participants answered a questionnaire assessment. 32% of teleconsultation were classified as very useful by health professionals, 54% as useful and 11% as somewhat useful, with a change in the treatment initially scheduled in 17 cases (21%). There was a change in diagnosis in 10 cases (13%), being seven of it sent by a nurse, two by a physician and one physician’s assistant. Our study is not focused on a single specialty and participants may require teleconsultation on any topic of health, which may explain the much higher number of teleconsultation on the study of Vallejos et al. Moreover, our study allowed the participation of all professionals involved in primary health care, including dentists, nutritionists and physiotherapists, as well as doctors and nurses, may also explain the higher number of reported consultancies in our study.

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Asynchronous Teleconsultation in Primary Health

In our literature search we did not find any teleconsulting program that was intended for all professionals involved in primary health care at the same time. The inclusion of professionals from all areas of health in teleconsulting program, in addition to the doctor, it is very important, since it allows the integration of activities prevention, cure and control of diseases, offers a truly multi-professional approach to population and increases the use of tele. Our study showed a large participation of nurses and dentists, for example, showing the importance of including these professionals in such programs, aimed at primary health care, aiming to establish a health comprehensive care, coordinating actions and preventive and curative services, individual and collective, required for each case24.

CONCLUSIONS Teleconsulting systems are a great help in places where the tertiary is difficult to access and/or expensive, since its utilization avoided patient routing, and, more thant this, changed the primary care approach, allowing it to solve the health problems in its own spot.

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Spanish

La teleconsultoría asincrónica en la salud primaria: la experiencia del Núcleo de Telesalud del Estado de Río de Janeiro del Programa Nacional de Telesalud Brasileño João Pedro Gismond

Becario de Iniciación Científica CNPq. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad del Estado de Río de Janeiro

Alexandra Monteiro

Coordinadora del Núcleo Estadual de Telesalud Río de Janeiro. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad del Estado de Río de Janeiro

Munique Santos

Núcleo Estadual de Telesalud Río de Janeiro. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad del Estado de Río de Janeiro

Marta Rocha

Núcleo Estadual de Telesalud Río de Janeiro. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad del Estado de Río de Janeiro

Edson Diniz

Núcleo Estadual de Telesalud Río de Janeiro, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad del Estado de Río de Janeiro”

Resumen

João Nezes

Núcleo Estadual de Telesalud Río de Janeiro, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad del Estado de Río de Janeiro”

Las acciones de telesalud están en marcha en el Estado de Río de Janeiro, con la implementación de un sistema de teleconsulta.

Objetivo: Demostrar el grado de satisfacción del usuario con un sistema de teleconsulta asíncrono desarrollado por la Universidad del Estado de Río de Janeiro. Método: Se analizaron 4950 teleconsultas efectuadas en el periodo de 2010 a 2016. El sistema cuenta con preguntas que pueden ser respondidas por el usuario para evaluar su satisfacción. Sólo 2.172 profesionales respondieron los formularios de satisfacción. Resultados: el 82,4% de los encuestados informó que cambiaron el abordaje del problema, siendo en su mayoría concerniente a aspectos clínicos, seguidos de un caso clínico. El 68,8% de los pacientes no tuvieron que ser derivados a un especialista. Conclusión: El sistema de teleconsulta implementado aporta a la mejora de la gestión clínica.

Abstract

Palabras clave: Telesalud, Telemedicina, Satisfacción del usuario, e-salud

Asynchronous Teleconsultation in Primary Health: the experience of Rio de Janeiro State Telehealth Nucleus of the Brazilian National Program of Telehealth The telehealth actions are under way in the State of Rio de Janeiro, with the implementation of a teleconsulting system. Objective: to show the degree of the users’ satisfaction with an asynchronous teleconsultation system, developed by the State University of Rio de Janeiro. Method: It was analyzed the 4,950 teleconsultories carried out in the period from 2010 to 2016. The system has questions that can be answered by the users that allow us to evaluate their satisfaction. Only 2,172 professionals had their satisfaction forms answered. Results: 82.4% of the professionals reported that they changed their approach to the problem, most of them related to clinical issues, followed by a clinical case. 68.8% of the patients did not need to be referred to the specialist.

Conclusion: The implanted teleconsultation system contributes to improve clinical behaviors.

Resumo

Keywords: Telehealth, Telemedicine, User’s satisfaction, e-health.

Teleconsultoria assincrônica na saúde primária: a experiência do Núcleo de Telessaúde do Estado do Rio de Janeiro do Programa Nacional de Telessaúde Brasileiro

As ações de telessaúde estão em curso no Estado de Rio de Janeiro, com a implantação de um sistema de teleconsultoria. Objetivo: mostrar o grau de satisfação dos usuários com um sistema de teleconsultoria assíncrono, desenvolvido pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro. Método: Foram analisadas as 4950 teleconsultorias realizadas no período de 2010 a 2016. O sistema possui perguntas que podem ser respondidas pelos usuário que permitem avaliar sua satisfação. Somente 2172 profissionais tiveram seus formulários de satisfação respondidos. Resultados: 82,4% dos profissionais relataram que mudaram sua abordagem do problema, sendo sua maioria relacionadas com questões clínicas, seguidos de caso clínico. 68,8% dos pacientes não necessitaram ser encaminhados para o especialista. Conclusão: O sistema de teleconsultoria implantado contribui para melhorar condutas clínicas.

Palavras chave: Telessaúde, Telemedicina, Satisfação do usuário, e-health

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La teleconsultoría asincrónica en la salud primaria

INTRODUCCIÓN Desde la publicación de la Declaración de Alma-Ata en 19781, la atención primaria de la salud se define como el primer nivel de contacto de individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, acercando la atención de salud al lugar donde viven y trabajan, y constituye el primer elemento de un proceso de atención de salud continuo. En este tema, y a pesar de todos los esfuerzos realizados por la Organización Mundial de la Salud para obtener una mejor salud para todos2, algunos problemas todavía persisten, especialmente en áreas remotas de países desarrollados y en desarrollo, como la escasez de médicos, las dificultades de reclutar y retener profesionales de la salud en áreas remotas y las mayores tasas de mortalidad y morbilidad3. En este contexto, la Telesalud es un valioso recurso para la prestación de servicios relacionados con la salud en áreas remotas como una segunda opinión o educación profesional3,4.

También es una herramienta útil para países de dimensiones continentales como Brasil, un país que tiene una distribución asimétrica de la población, con parte de ella viviendo en áreas remotas, incluyendo forestas y regiones semiáridas; una alta proporción de pueblos indígenas, todos con dificultades de acceso a la salud; un número reducido de médicos generales y falta de médicos especialistas. En este escenario, el Ministerio de Salud de Brasil creó en 2007 el Programa Nacional de Telesalud Brasil, cuyos objetivos son proporcionar educación continua a distancia, teleconsultoría para profesionales de la salud primaria y telediagnóstico especializado.

El Programa cuenta con el soporte de Núcleos CientíficoTécnicos, como el Núcleo del Estado de Río de Janeiro, que está ubicado en el Centro de Telesalud de Río de Janeiro de la Universidad del Estado de Río de Janeiro (UERJ). El objeto de este estudio es encuestar la satisfacción de los usuarios del sistema de teleconsultoría asincrónica para segunda opinión en la salud primaria, desarrollado y apoyado por el Centro de Telesalud de la UERJ.

MATERIAL Y MÉTODOS El sistema basado en Internet para la teleconsultoría en telesalud fue desarrollado por el equipo de Telesalud de RJ-UERJ como un sistema libre, en lenguaje PHP y empleando como base de datos PostgreSQL. Dicho sistema permite para enviar dudas tras el llenado de un formulario online, donde se pueden adjuntar archivos e imágenes5.

El acceso al sistema de teleconsultoría fue efectuado por un único registro en la plataforma virtual de aprendizaje Moodle

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(Perth, Australia) del Núcleo de Telesalud de RJ-UERJ. El proceso para registrar el formulario de teleconsultoría incluye en primer lugar la elección del “área de la duda”, dividido en: alcohol y drogas, lactancia materna, cuidados paliativos, enfermería, fisioterapia, lepra, medicina, nutrición, odontología, salud de los ancianos, salud mental y salud laboral.

En la segunda etapa, el usuario elije el “sub-área” de consultoría, que en el caso de medicina, por ejemplo, puede ser medicina familiar, pediatría, neurología pediátrica, medicina del adolescente, infectología, hematología, y en el caso de enfermería, otro ejemplo, las sub-áreas son: estomas, enfermería obstétrica, heridas agudas, heridas crónicas, salud del niño, salud de la mujer y violencia de género.

Por último se encuentra el “tipo de duda”, que se clasificó de la siguiente forma: caso clínico, duda clínica general, enfoque familiar y/o comunitario, proceso de trabajo en equipo, planificación y gestión y educación para la salud. Hay también dos campos de registro disponibles para “resumen de la duda” y “detalles de la duda o del examen físico”.

En caso de necesidad se puede adjuntar un máximo de dos archivos en formato de imagen (GIF, JPG, o JPEG) o archivos comprimidos (ZIP, RAR, 7z). Este formulario es enviado aleatoriamente por el sistema a los teleconsultores registrados en las áreas disponibles y ellos reciben un correo electrónico de aviso.

Después que el teleconsultor registra su opinión, donde también puede adjuntar archivos, el sistema envía un correo electrónico al profesional solicitante, que accede al sistema y verifica la opinión. Si la duda persiste, el solicitante puede volver a enviar el formulario con las preguntas o puede llenar por completo el cuestionario de satisfacción del uso del sistema. Este cuestionario incluye básicamente tres preguntas: a) ¿El uso de la teleconsultoría ha cambiado su comportamiento? b) ¿Esta teleconsultoría ha impedido que usted derivara los pacientes a los niveles secundario o terciario de atención de la salud? c) ¿Quiere otro tipo de especialista?

Todos los profesionales de la salud, sea con título secundario o con título superior, que trabajen en la atención primaria en el Sistema Único de Salud pueden solicitar teleconsultorías libremente a cualquier teleconsultor profesional siguiendo el concepto de integralidad.

De agosto de 2010 a diciembre de 2016 se solicitaron 4950 teleconsultorías por parte de enfermeras (54,61%), médicos (26,54%), dentistas (9,98%), trabajadores comunitarios de salud (3,41%), dietistas (1,19%), técnicos de enfermería (1,11%), terapeutas ocupacionales (1,11%), farmacéuticos (0,60%), fisioterapeutas (0,60%), psicólogos (0, 26%), trabajadores sociales (0,17%), enfermeras auxiliares (0,09%), auxiliares en salud oral (0,09%), biólogos (0,09%), fonoaudiólogo (0,09%) y técnicos en salud oral (0,09%).

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La teleconsultoría asincrónica en la salud primaria

En el sistema trabajan 44 teleconsultores profesionales, a saber: 12 enfermeros, 10 médicos, 9 fisioterapeutas, 6 psicólogos, 2 dentistas, 2 nutricionistas, 2 psiquiatras y 1 trabajador social.

Respecto de la demanda de una teleconsulta con un especialista, el médico fue el que más las pidió (38,83%), seguido por los enfermeros (35,92%). El especialista más solicitado por los médicos fue el cardiólogo y por los enfermeros, el ginecólogo.

RESULTADOS

DISCUSIÓN

Del total de las 4.950 teleconsultas, 2032 correspondieron al ‘área’ de medicina, seguida por el área de enfermería con 1791 (tabla 1). El ‘tipo de duda’ más solicitada fue la ‘duda clínica general’ (58,57%), seguido de ‘educación para la salud/educación continua del personal’ (7,86%), ‘caso clínico’ (5,74%), ‘enfoque familiar’ (5,48%), ‘enfoque comunitario’ (5,48%), ‘proceso de trabajo en equipo’ (4,86%) y ‘planificación y/o gestión’ (4,02%).

Se registraron 2172 formularios de satisfacción. El 82,42% de los profesionales reportaron que han cambiado su enfoque.

El tipo de asesoramiento que ha generado la mayor cantidad de “cambio de comportamiento” fue “duda clínica general” (66,36%), el cual no se requiere enviar los datos de identificación del paciente, seguido de “caso clínico”, con el 7,87%. Los profesionales de enfermería han sido los que más modificaron el comportamiento (53,31%), seguido por el médico (29,19%).

Dentro del grupo de estudio se comprobó que el 68,80% de los casos en que hubo una reducción de la derivación fue en curso de práctica general, el 7,70% relacionados con casos clínicos y los 23,50% restantes fueron distribuidos entre los otros tipos de duda. Los enfermeros fueron los profesionales que más evitaron la derivación (55,69%), seguidos por los médicos (21,4%) y los dentistas (11,88%).

En este artículo se presenta la experiencia positiva de ofrecer un sistema de teleconsulta asincrónica multiprofesional de salud enfocado en la atención primaria. Los usuarios han encontrado que el 66,36% de las teleconsultas por cuestiones clínicas generalmente generaron un cambio en la conducta inicial. Además, la teleconsultoría impidió la derivación de pacientes en el 68,80% de los casos de dudas clínicas generales. El grupo de profesionales que más solicitó teleconsultas fue el de los enfermeros, el grupo de mayor prevalencia registrada en el entorno virtual del Centro de Telesalud en todas las actividades.

La mayor parte de los programas de teleconsultas reportados en la literatura se enfocan en la atención médica y cuando el especialista se encuentra en un centro urbano realizando teleconsultorías vía videoconferencia directamente con el paciente, que está en un área remotas6-11, o entre médicos de diferentes especialidades, como neurología6, otorrinolaringología7, pediatría8 oncología9 y endocrinología10, entre otros. Hersh et al.12, efectuaron una revisión de literatura sobre el uso de la telemedicina, y concluyeron que la mayoría de los estudios publicados sobre teleconsultoría han abordado temas en dermatología y evaluando el grado de correlación entre teleconsulta y consulta tradicional en relación con el diagnóstico y el enfoque terapéutico, presentando una amplia variación en los resultados.

En tanto, no ha evaluado la utilidad y el grado de satisfacción de los usuarios, de un sistema de teleconsultoría, ya sea sincrónico o asincrónico, para proporcionar una segunda opinión de un especialista. A diferencia de estos estudios, no comparamos la teleconsulta con la consulta médica tradicional, sino que evaluamos el uso y la satisfacción de un sistema de teleconsulta asincrónico por parte de profesionales de la atención primaria, ya que la mayoría de los profesionales de salud que requieren la teleconsultoría estaba en áreas remotas con acceso limitado a especialistas.

Este artículo presenta un enfoque multidisciplinario en la atención primaria e incluye áreas aún poco descritas en la literatura, como fisioterapia y nutrición, que la segunda opinión remota cambió la práctica del servicio presencial

Tabla 1: Número de consultorías de acuerdo con las diferentes áreas establecidas por el Núcleo del Estado de Río de Janeiro.

Area

Teleconsultation Numbers

Alcohol y Drogas

32

Lactancia Materna

32

Cuidados Paliativos

26

Enfermería

1791

Fisioterapia

223

Lepra

250

Medicina

2032

Nutrición

67

Odontología

317

Salude/Trabajo/Entorno

14

Salud de los Ancianos

145

Salud Mental

21

Total

4950

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La teleconsultoría asincrónica en la salud primaria

profesional, calificando su atención debido a la posibilidad de apoyar a un especialista, reduciendo los costos y el desplazamiento de pacientes hacia otras ciudades.

La mayoría de los programas de teleconsultoría destinados a áreas remotas, tanto sincrónicas13,18,19 como asincrónicas14-17,20 están dirigidas a un grupo específico de profesionales, generalmente solo médicos13-17 o dentistas18,19, incluso cuando se destinan a la atención primaria de salud14,17 o cuando se dirige a una especialidad específica como radiología15, pediatría16 y oftalmología20. La teleconsultoría puede ser asincrónica, vía correo electrónico13, o a través de un sitio web específicamente destinado a teleconsultoría14, o sincrónico, vía teléfono13 o por videoconferencia18,19. En general, estos programas tienen una buena aceptación por parte de los profesionales participantes en relación con la calidad de la teleconsulta y la importancia de la información adquirida para el manejo clínico de los pacientes, posibilitando cambios en el tratamiento y mayor confianza en el diagnóstico final13,15,20 y reduciendo las derivaciones a especialistas18, evaluados a través de cuestionarios respondidos por los profesionales que solicitaron las teleconsultas.

Un estudio de teleconsultoría asincrónica destinado exclusivamente a médicos generales que trabajan en atención primaria de salud en una zona rural de Italia evaluó 927 teleconsultorías en cardiología, 18 en dermatología y 12 en diabetología. En este estudio hubo una amplia aceptación de los médicos en relación con la teleconsultoría en temas de cardiología, con una tasa del 91% de cambio de gestión después de la teleconsultoría y una reducción en el número de solicitudes.

Sin embargo, las teleconsultorías en dermatología y diabetología tuvieron poca participación de los médicos, debido a la preferencia por una visita cara a cara al especialista. En este estudio, el 85% de los médicos participantes respondió a un cuestionario de satisfacción. La mayoría de los médicos participantes estaba muy satisfechos con la teleconsultoría, la conexión y el equipo necesario para la transmisión remota de datos a las diversas especialidades se consideraron satisfactorios, y la calidad de las sugerencias de los especialistas en problemas clínicos se consideró buena. Sin embargo, algunos médicos no consideraron el servicio como esencial17.

Ruas et al.14 evaluaron el almacenamiento y reenvío de teleconsultoría a médicos de la atención primaria de salud en Belo Horizonte, Brasil. Se llevaron a cabo 737 teleconsultorías de 2006 a 2010. Hasta 2009 hubo un aumento en el número de teleconsultorías solicitadas, tras el proceso

48

de implementación del programa, pero en 2010 se produjo una fuerte disminución en el número de teleconsultorías y en el número de usuarios del sistema.

En promedio, 85 médicos utilizaron el sistema de teleconsultoría, pero sólo ocho representaron el 50.9% de todas las solicitudes, y en 2010 el programa fue utilizado exclusivamente por los usuarios más frecuentes. Los usuarios médicos del sistema eran en su mayoría mujeres, expertos médicos de familia y comunidad, con un contrato de trabajo estable y tenían más tiempo en la profesión y en el servicio público de salud. Los autores de este estudio no realizaron una encuesta de satisfacción.

Callahan et al.16 informaron la experiencia de 267 teleconsultorías asincrónicas, específicas en pediatría, a través de Internet, con un tiempo medio de respuesta de 32 horas. Hubo un cambio en el diagnóstico inicial en el 15% de los casos, una modificación del plan de tratamiento en el 24% y la derivación a un hospital terciario se evitó en el 12% de los casos.

El servicio de teleconsultoría presentado en este artículo está destinado a todos los profesionales que trabajan en el ámbito de la atención primaria de salud, no sólo a los médicos, lo que puede explicar el aumento sustancial del número de teleconsultas solicitadas en nuestro estudio.

Además, no hay restricciones de consultas a un tema dado, lo que permite que cualquier profesional aborde cuestiones que van desde el enfoque familiar hasta la utilización de medicamentos. El gran número de solicitudes de teleconsultoría y el 66,36% en el cambio en la conducta clínica después de la consulta son evidencias de la satisfacción de los participantes. Además, no se utilizó correo electrónico ni teléfono para la realización de las teleconsultas, sino una plataforma de educación a distancia, diseñada exclusivamente para el programa, lo que facilita la adhesión de los profesionales, ya que el uso de correos electrónicos está prohibido por la ley brasileña, y el uso del teléfono limita la interacción entre los participantes de la consulta, ya que no permite el envío de imágenes o videos.

Estudios previos con enfoque en el uso de la teleconsultoría sincrónica21 y asincrónica22 en enfermería, durante el tratamiento de cicatrización de heridas, evaluaron que el uso de esta tecnología entre enfermeras en lugares remotos y un equipo multidisciplinario ubicado en grandes Centros Médicos puede reducir costos, tiempo de cicatrización, ritmo de espera entre las demandas y el grado de satisfacción del paciente al final de la terapia21, 22.

Wilkins et al.22 evaluaron la teleconsultoría asincrónica llevada a cabo entre un enfermero especialista en heridas y

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La teleconsultoría asincrónica en la salud primaria

un equipo multidisciplinario de un hospital terciario, a través de un sistema de almacenamiento y reenvío para la transmisión de datos por Internet, en 56 casos, la mayoría relacionados con úlceras de miembros inferiores relacionadas con la diabetes.

Vallejos et al.23 evaluaron la teleconsultoría asincrónica, específica en dermatología, efectuada por profesionales de la salud primaria, destinada solamente a una zona rural de Carolina del Norte, Estados Unidos, en la que el profesional solicitante enviaba informaciones clínicas y fotos de ciertas lesiones, por correo electrónico a dos dermatólogos. Los autores informaron que del total de 79 teleconsultas, 68 fueron enviadas por enfermeros, 6 por médicos y 5 por asistentes médicos. La mayoría de las teleconsultas fueron contestadas en 24 horas. Después de recibir la respuesta a la pregunta, los participantes contestaron un cuestionario de evaluación. El 32% de las teleconsultas fue clasificado como muy útil por los profesionales de la salud, el 54% como útiles y el 11% como algo útiles, con un cambio en el tratamiento inicialmente programado en 17 casos (21%).

Hubo un cambio en el diagnóstico en 10 casos (13%), siete de ellos enviados por un enfermero, dos por un médico y uno por un asistente médico. Nuestro estudio no se centra en una sola especialidad y los participantes pueden requerir teleconsultas sobre cualquier tema de salud, lo que puede explicar el número mucho mayor de teleconsultas que en el estudio de Vallejos et al. Además, nuestro estudio permitió la participación de todos los profesionales involucrados en la atención primaria de la salud, incluyendo dentistas, nutricionistas y fisioterapeutas, así como médicos y enfermeros, lo que también puede explicar el mayor número de consultas reportadas en nuestro estudio.

En nuestra búsqueda bibliográfica no se encontró ningún programa de teleconsultas que estuviera destinado a todos los profesionales involucrados en la atención primaria de salud al mismo tiempo. La inclusión de profesionales de todas las áreas de la salud en un programa de teleconsultas, además del médico, es muy importante, ya que permite la integración de actividades de prevención, cura y control de enfermedades, ofrece un enfoque verdaderamente multiprofesional a la población y aumenta el uso de la telesalud. Nuestro estudio ha mostrado que hay una gran participación de enfermeros y dentistas, por ejemplo, mostrando la importancia de estos profesionales en tales programas, destinados a la atención primaria de salud, con el objetivo de establecer una atención integral de la salud, coordinando las acciones y los servicios pre-

ventivos y curativos, individuales y colectivos, requeridos por cada caso24.

CONCLUSIONES Los sistemas de teleconsultoría proporcionan una gran ayuda en lugares donde la atención terciaria es de difícil acceso y/o cara, ya que su utilización evita la derivación de pacientes y, más aún, representa un cambio el enfoque en el marco de la atención primaria, ya que logra resolver los problemas de salud en el propio sitio donde tiene lugar.

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English

A panoramic view of the incorporation of telehealth resources in Guatemala

Abstract

Oscar Iván Robles

Ministry of Public Health and Social Assistance - Guatemala

The development of telehealth actions in Guatemala follows the structuring of telehealth actions in Latin America, still quite early.

Objective: this article aims to construct a panoramic view of the telehealth situation in Guatemala, presenting the main on going experiences in the country. Methodology: an analysis was made of the scientific production related to the telehealth situation in Guatemala, as well as the documents produced by OPAS, OMS and national health programs. The websites of the Ministry of Health of Guatemala and the main telehealth projects in Guatemala were visited. Results: the development of telehealth in Guatemala is still very incipient, despite the establishment of a national telehealth commission in 2012. There is no structured national telehealth project. The most significant process of incorporation of ICT refers to the computerization of the hospital structure. There are also innovative processes involving data capture from echocardiography by technicians who send data at a distance and the use of mobile devices by health agents. Conclusion: the actions of telehealth in Guatemala are very incipient.

Resumen

Keywords: Guatemala, Telemedicine, Telehealth

Una visión panorámica de la incorporación de los recursos de telesalud en Guatemala

El desarrollo de las acciones de telesalud en Guatemala sigue el ritmo de la implementación de las acciones de telesalud en América Latina, aún bastante inicial. Objetivo: este artículo tiene por objeto la construcción de una visión panorámica de la situación de la telesalud en Guatemala y la presentación de las principales experiencias en marcha en el país. Metodología: se realizó una evaluación de la producción científica sobre la situación de la telesalud en Guatemala y se analizaron los documentos producidos por OPAS, OMS y los programas nacionales de salud. Se visitaron los sitios web del Ministerio de Salud de Guatemala y de los principales proyectos de telesalud en Guatemala. Resultados: el desarrollo de la telesalud en Guatemala es muy incipiente, pese a haberse constituido una comisión nacional de telesalud en 2012. No existe estructurado un proyecto nacional de telesalud. El proceso más importante de la incorporación de las TIC se refiere a la informatización de la estructura hospitalaria. También hay procesos innovadores involucrando la captura de datos de ecocardiografía por parte de los técnicos que envían datos a distancia y el uso de dispositivos móviles por parte de los agentes sanitarios. Conclusión: las acciones de telesalud en Guatemala son muy incipientes.

Resumo

Palabras clave: Guatemala, Telemedicina, Telesalud

Uma visão panorâmica da incorporação dos recursos de Telessaúde na Guatemala.

O desenvolvimento das ações de telessaúde na Guatemala segue o compasso de estruturação das ações de telessaúde na América Latina, ainda bastante inicial. Objetivo: este artigo objetiva construir uma visão panorâmica da situação de telessaúde na Guatemala, apresentando as principais experiências em curso no país. Metodologia: foi realizada uma análise da produção científica relativa a situação de telessaúde na Guatemala assim como foram analisados os documentos produzidos pela OPAS, OMS e programas nacionais de saúde. Foram visitados os sites do Ministério da Saúde da Guatemala e dos principais projetos de telessaúde na Guatemala. Resultados: o desenvolvimento de telessaúde na Guatemala ainda é muito incipiente, apesar de ter sido constituída uma comissão nacional de telessaúde em 2012. Não existe estruturado um projeto nacional de telessaúde.

O processso mais significativo de incorporação de TIC refere-se à informatização da estrutura hospitalar. Também existem processos inovadores envolvendo captura de dados de ecocardiografia por técnicos que enviam dados a distância e a utilização de dispositivos móveis por agentes de saúde. Conclusão: as ações de telessaúde na Guatemala são muito incipientes.

Palavras Chave: Guatemala, Telemedicina, Telessaúde

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INTRODUCTION Guatemala is a Central American country, limited to the west and to the north by Mexico, to the east by Belize, by the Gulf of Honduras and by Honduras, and to the south by El Salvador and the Pacific Ocean. Its capital is Guatemala City, which is also its largest and most populous urban center.

The country has an area of 108,889 km², being the third largest of the subcontinent, surpassed only by Nicaragua and Honduras, respectively.

Guatemala has its history marked by the Mayan civilization that inhabited the territory of the country during all the post-classic period, until the conquest of the Yucatán by the Spaniards. Guatemala is the most populous central american country, and the second most densely populated. In 2017, its population is around 16,905,136 people, being 48.7% male and 51.3% female1.

The population is formed mainly by indigenous and descendants. The official language is Spanish, also having 23 other Mayan, Xinca and Garífuna languages. It is considered a multicultural, multilingual, multiethnic country, as well as rich in natural life2.

In spite of its relatively small territorial extension, Guatemala counts on a great climatic variety, product of its mountainous relief that goes from the level of the sea until 4,220 meters on that level. This leads to the existence of diverse ecosystems in the country ranging from the mangroves of the Pacific wetlands to the cloudy forests of high mountains.

The national territory of the Republic of Guatemala is composed of 8 Regions, 22 Departments and 335 Municipalities, in which the National Health Network is established, which, in addition to the Municipal, Departmental and Regional Health Service Networks, group to the Hospitals.

Guatemala, despite being a small country, has problems3 with the infrastructure of communications, so there are rural communities that access is complicated to provide specialized medical care. The care of these communities is provided by Coverage Extension programs of First and Second Level Health Care. The number of specialized doctors is scarce in the hospital network, so they can not cover all the areas and regions of the country, in addition the conventional mechanisms of continuous education to technical assistance staff become increasingly honored and complicated in logistics and evaluation. For all these reasons it is perceived that in the country, it is necessary to initiate telehealth projects that support the universalization of the provision of health care services to the entire Guatemalan population.

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According to the OMS, the telehealth could be defined as “the provision of health care services, where distance is a critical factor, by health providers who use information and communication technologies for the exchange of information valid for the diagnosis, treatment and prevention of diseases and injuries, for the research and the evaluation, and for the continuing training of health professionals, all in the interest of advancing the health of individuals and their communities”4.

The telehealth contributes to universal health coverage, and it is particularly valuable for people living in remote areas, vulnerable groups and aging populations. In general, the telehealth services or programs are grouped into remote assistance services, patient management services, distance training for professionals and evaluation and collaborative network research. In relation to remote assistance services, they can refer either to the remote monitoring, diagnosis or treatment of the patient, as well as to the telemonitoring services of patients - often chronic - that often include records of biological parameters5.

The OMS in 2016, through a specific committee to observe the development of the process of incorporation of ICT in the health area, constructed6 a panorama of the telehealth actions of in the international scope that shows that more countries are reporting telehealth programs, and that many of these Programs are well established. It also points out that: “more than half of responding Member States (57%; n=70) said that there was a specifc national telehealth policy in their country or that there was a reference to telehealth within their national eHealth policy; approximately three quarters of responding countries having a teleradiology programme, and roughly half reported a telepathology programme, a remote patient monitoring programme and a teledermatology programme; about one third of responding countries reported a telepsychiatry programme; these values are all higher than in the 2010 survey; 60% of the teleradiology programmes were said to be established (again a higher fgure than in 2010), while other programmes were said to be mainly at the pilot or informal stage; almost one quarter of responding countries reported that there had been an evaluation of a government-sponsored telehealth programme in their country; the main barriers to the implementation of telehealth were said to be a lack of funding to develop and support telehealth programmes, a lack of infrastructure (equipment and/or connectivity), competing health system priorities and a lack of legislation or regulations covering telehealth programmes.”

The OMS concludes that the results from the present survey strongly suggest that more countries are implementing more kinds of telehealth programs.

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The OPAS in 2016 systematized7 how is the process of incorporating telehealth resources in the American region: • 52.6% of the Member States of the American Region of the OPS/OMS have a national Eletronic Health Registries (RES); • 26.3% of Member States have the legislation that supports the use of their national RES; • The lack of funding to develop and support the RES programs and the lack of evidences on the effectiveness of the RES programs present themselves as the most prevalent barriers; • 36.8% of the Member States directly refer to telehealth in their policies or strategies; • only 2 countries (10.5%) reported that they have established telehealth programs, namely the teleradiology and telepathology programs; however, the teleradiology program is the most frequent program in the Region of the Americas, with 17 countries that confirmed the use of this type of programs ( as pilot, informal or established).

The OPAS makes the following recommendations: (1) strategies and national policies need to be developed to illustrate possible ways of intersectoral collaboration between the health and social sectors; 2) unique interoperability of health systems remains a challenge for the Region of the America due to the lack of integration between existing information systems; 3) potential telehealth approaches and solutions should be aligned with the country’s specific health and cultural needs, technologically appropriate and within the limits of the social, cultural, environmental and economic conditions of the environment in which they are to be implemented, promoting self-sufficiency, and medium-term objectives. For this, it is necessary to build an aggregate model (implementation framework).

The incorporation of telehealth in healthcare generates enormous expectations as a means of containing costs and improving the quality of care, as it facilitates access and availability of health care services in rural areas that would be difficult to obtain otherwise. And is that the telehealth facilitates the equity in the access to care services regardless of geographical location; it reduces the waiting times (both in the diagnosis and in the treatment), avoiding major problems; it enables remote consultations from primary care to referral hospital, reducing the number of referrals; and it affects in terms of training and competence both at primary and hospital level8.

It is within this framework of development of telehealth actions in Latin America and in the world that the importance of knowing how the process of telehealth development in Guatemala is found.

This article proposes to locate the process of implantation of telemedicine resources in Guatemala, presenting the main experiences in course in the country.

METHODOLOGY Several steps were gone through. Initially, an analysis was made of the scientific production related to the telehealth situation in Guatemala, based on several descriptors involving e-health, telehealth and telemedicine in the last ten years. The documents produced by PAHO and WHO involving data on the incorporation of information technology in Guatemala were analyzed. The last national health programs of Guatemala were researched to observe the behavior related to the process of incorporation of ICT. Also, the websites of the Guatemalan Ministry of Health and the main telehealth projects were analyzed and, finally, the data found were validated by the national telehealth coordination in Guatemala.

RESULTS In 2011, Guatemala’s national telehealth coordination3 affirmed that Guatemala is starting with the implementation of telemedine and telehealth projects in an isolated, uncoordinated way and with specific programs that support the delivery of health care services. There is still no National TeleHealth Committee that integrates all efforts at the Ministerial level, through social insurance or academic and private initiatives. At the public health level, there are still no established policies on networks, telemedicine and medical informatics, currently the efforts being carried out are isolated works, and very specific, depending on the group of interest that generates them.

It will be in 2012, jointly with PAHO and the Technical Vice Ministry, that is constituted the National Telehealth Committee that intends to incorporate the efforts that are made at public, private and academic level. These efforts were isolated and not widespread in the health sector. According to this document of the national telehealth coordination, during this period, the following initiatives were identified in the area: 1. Hospital Information System (InfHos) The InfHos is the Hospital Information System, developed by the Vice-Ministry of Hospitals, through the Hospitality Strengthening Program, which has been developed since 2009.

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The objective of the implementation of this system is to standardize the processes in the hospital network to facilitate the work of the personnel working in the hospitals, and with this to improve the patients’ care since it is performed in a more agile, simple and controlled way. It also aims to establish the IT infrastructure to build future telemedicine projects, and reference-counter-reference.

The system is composed of 8 specialized computer modules for each functional unit of the hospital, including: Clinical Documentation and Admission Module; Pharmacy and Exact Dosage Module; Clinical Laboratory Module; Operating Room Module; Imageneology Module; Human Resources Module and Administrative Module.

Each of these modules aims to streamline, control and improve the processes that are carried out in each of these hospital units, generating information that facilitates the work, evaluation and relevant production to the decision making both at the local level (hospital) and at the central level (mspas).

At that time, the system was implemented in 14 hospitals, representing 32% of the hospital network.

2. TeleCardiology Project (interHospital) This project involves the Guatemalan Cardiovascular Surgery Unit (UNICAR) with the Ministry of Health through its Regional Hospitals, with the support of the Heinmena Foundation of the United States 9. The objective of the project is to set up a telemedicine system in which patients from hospitals in areas distant from the capital city do not have to travel for echocardiograms but can be treated at the hospital and sent digitally to the UNICAR Center, where the specialists interpret and issue a diagnosis. The UNICAR center is the center specialized in cardiovascular surgery, which makes it the center of reference of most public hospitals. The implementation of this project has facilitated that patients do not have to physically move to the capital, favoring the patient’s attention and comfort. In addition to the echocardiogram sent, work is currently being carried out on the inclusion of part of the electronic clinical record with which it is counted, through the Hospital Information System InfHos, so that the specialist doctor has more information about the patient. The project was to be implanted in the country’s regional hospitals; in 2012, it had already been started with two hospitals, on the south coast, the Regional Hospital of Escuintla and in the southwest the Regional Hospital of Coatepeque.

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One of the main functions is the training of local technicians in the taking of echocardiograms, and the presentation and discussion of cases at the level of medical doctors and specialists9.

3. Telemedicine in First and Second Level (Tula Salud Project) In the area of Alta Verapaz, in the northern region of Guatemala, the telehealth pilot project10 is being implemented, targeting the most distant and disadvantaged communities in the region. This is thanks to the work of the TulaSalud NGO, whose purpose is to collaborate with the Ministry of Health to reduce maternal and child mortality and improve the health services of the country’s rural population, emphasizing in the interculturality, the gender approach and the use of information and communication technologies10.

The lines of action in these years of work can be summarized in: 1. Tele Education.

2. Tele Health (or M-Health) or Tele Medicine.

3. Tele Training.

4. Support to the Risk Management Board of Alta Verapaz.

In relation to Tele Education, in order to provide the rural communities with priority municipalities of the country with nursing personnel from the local level, who speak the language of the population, with job stability and cultural relevance, together with the National School of Nursing of Cobán, under the coordination of the Department of Human Resources Training of the Ministry of Health, execute 3 distance education programs, using the internet and a methodological package that is based on the integration of teaching and service and pedagogical mediation: • Training of Community Nursing Assistants; • Training of Nursing Technicians, in 7 head offices and 7 departments of the country; • Diploma in maternal neonatal, directed to nursing assistants.

4. Virtual Office Project In 2011 the National Council of Science and Technology (CONCYT) with the support of Taiwan’s mission of service

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for investment and trade of Central America, it was implemented11 the virtual office project that seeks to expand the opportunities of patients to have systematic and professional medical care, regardless of geographical location, social and / or economic status. The objective of the project is to take advantage of the new Information and Communication Technologies (ICTs), to expand the medical consultation assisted in an access point by specialized doctors and in the other linked points, by doctors or paramedics that link the patients with the specialist.

The project applies the concept of Virtual Office to favor patients traditionally excluded from health services, which consists of providing computer and telecommunications resources to health service organizations, considering other communication alternatives to take advantage of medical experience without giving importance to the geographical location of the specialists. The virtual clinic will assist in the practice of tele-consultation, tele-diagnosis, medical meetings for second opinions, remote monitoring and digital storage of data or medical records.

5. Research Network in the Ministry of Health In the Ministry of Public Health and Social Assistance (MSPAS)12 the research and participation network is being created, which brings together all the epidemiologists of the hospital network and health areas, in coordination with the National Epidemiology Center (CNE). Through face-toface meetings and virtual meetings, with the objective of providing follow-up and discussion of the cases that arise in the network that provides services. In addition, it establishes policies, measures and standards for the presentation of information. The Epidemiology Network (RNE) is an articulated and decentralized Network of Functional Units of Epidemiology at the central level of MSPAS, Health Areas, Municipal Districts and Health Services at all levels.

The axes of action of the network are: public health surveillance, public health research, analysis of the health situation and generation of decision scenarios, emergencies and disasters prevention and control of diseases.

6. Hospital Network for Care of Complicated Acute Innutrition The main goal of the project13 is to contribute to reduce the mortality of children under five with acute acute innutrition who enter hospitals, establishing virtual facilitating monitoring using the Web technology with the use of vid-

eoconference tools for the improvement of care of the care processes of children under five with complicated acute innutrition hospitalized.

The activities of this network include: creation and facilitation of an environment for analysis and decision making on impact, process and resource indicators and use of Web technology, using the “Elluminate” tool for the “virtual facilitator monitoring” that allows to have a cost-effective benefit in the quality care of children under 5 years with complicated acute innutrition in hospitals.

7. Other initiatives At the national level there are other efforts to implement telemedicine and health projects that are being implemented in particular. Among these, we can mention: • Hospitals and private clinics that carry out telemedicine projects, mostly tele-radiology projects.

• Private Universities: which generally carry out training programs with the medical schools of foreign universities for the training of students.

• San Carlos de Guatemala University: the public university of Guatemala is starting with the mechanism of teleeducation in health for doctors in training.

• Social Security: presents initiatives in specific telemedicine programs and tele-education.

• Hospitals and private clinics that carry out telemedicine projects, mostly tele-radiology projects.

In 2013, Guatemala launches Guatemala’s e-health strategies14, in a joint effort with OPAS, whose overall objective is to improve the access to the health services and their quality, through the use of information and communication technologies (ICT), especially at the community level.

It has the following specific objectives: • Elaborate the legal and financial framework for the implementation of the components of the national ehealth plan; • Develop and implement inter-ministerial policies, plans, programs and e-health interventions, in populations at risk and in vulnerable situations.

• Establish national priorities on the use of ICTs to improve the delivery of public health services in the country.

• To have human resources trained in ICT for the implementation of e-health at the national level.

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The e-health strategies for Guatemala have the following components: electronic registration; telehealth; mHealth; eLearning; permanent education; accreditation and standardization.

By 2014, the UNICAR’s telecardiology project had already materialized with the structuring of the virtual communications portal . A Siemens image and communication archive system (PACS) was used to establish a communication between the digital bridge between UNICAR in Guatemala and Sanger Heart and Vascular Institute in Charlotte, North Carolina. The bridge allows the transfer of images, such as echocardiograms and provides immediate consultation with the cardiologists with headquarter in Charlotte and cardiac surgeons, as well as the participation of Guatemalan counterparts in common clinical and scientific conferences. This service is 24 hours a day free and available.

This bridge is being used to connect 14 rural hospitals in Guatemala and in El Salvador identified by UNICAR to establish the echocardiographic network program in Guatemala. As part of this program, health providers (nurses or technicians) are sent to Sanger Heart and Vascular Institute in Charlotte, where they undergo 3 months of intensive training in echocardiography.

Upon their return home, technicians are further trained on the local computer and then moved to one of the network villages. When technicians are ready, the hospital is provided with an echo lab where tests can be performed.

The tests performed are digitally referred to PAC system already installed from UNICAR, interpreted by Unicar cardiologists, after which appropriate measures, such as clinical treatment or transfer to UNICAR, can be taken.

The first city connected to the network program was Quetzaltenango. The public health sector in Quetzaltenango, the second largest city in Guatemala, previously had absolutely no public access to echocardiography with the only machine located in a private clinic, which is too expensive for the general population. The only way to get the required test was to travel by bus 5-6 hours to the capital.

Now, having been able to install a high-capacity Siemens imaging unit at the regional public hospital of the San Juan de Dios Hospital, which serves the two million Guatemalans living in the northern part of the country, and placing a Trained Guatemalan technician Charlotte to operate it, the population has free access to echo studies.

At the end of October 2013, the program helped to establish four eco laboratories in Guatemala’s rural hospitals (Cuilapa Hospital, Santa Rosa, San Benito Petén Hospital

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and Totonicapán Hospital) and in El Salvador (El Pro-Familia Hospital).

In November 2014, the program continued its mission of improving cardiac services in Central America with the opening of two echo labs in the regional hospitals of Zacapa and Quiché, in Guatemala.

In Guatemala, eight rural hospitals now have these laboratories and have provided more than 12,300 echocardiograms to thousands of patients.

Another telehealth project that persists over time is the TulaSalud project16, which started its actions as such on January 2, 2009 and it is currently running in partnership with the Alta Verapaz Health Area Directorate, the regional hospital of Cobán , and the National School of Nursing in Cobán, Tele Medicine Project in Alta Verapaz 2011-2015, whose goal is “to contribute to the strengthening of primary health care through the use of ICT, prioritizing comprehensive care for women and the child, in indigenous communities, rural and postponed Alta Verapaz. “Their actions, however, have extended beyond the department of Alta Verapaz through their distance education projects.

The project is structured covering the three levels of assistance.

First Level of Attention of Tele Medicine Project in Alta Verapaz It is implemented with the help of the Telefacilitator (Member of the community with basic knowledge in health, community facilitator of the extension program of coverage of the Ministry of Health) elected with the participation of the community organization, Health District, Health Services Provider and TulaSalud; who provides basic health care, especially in the recruitment and follow-up of women during their pregnancy, delivery, puerperium, and monitoring the nutritional status of the child, without neglecting the care of the common disease in the general population .

The project in the first level of attention is structured so that the Telefacilitator attends on demand and by offer, in a coverage area constituted by a community center (Headquarters or domicile of the TeleFacilitator) and satellite communities located at an average hour of distance walking tour. The telefacilitador provides basic health care, aided by medical surgical equipment, a medicine kit basic. Also, carries out health education through educational talks, counseling, home visits especially to pregnant women, children with some degree of innutrition and follow-up of patients cared for in the health services. In addition, it has a cellular telephone with an unlimited

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call plan for numbers within the Tele-Medicina network, this telephone is a key tool to improve the accessibility of the community to the health services network, shortening distances, time and contributing to the best use of resources The telefacilitators are strengthened in their knowledge through distance and in-person training. For the distance training, the telefacilitators were equipped with an audio equipment that has an interface to connect the cellular telephone, establishing communication in two ways, making possible the participation of members of the community fomenting in them the self care of the health.

Second Level of Attention In the services of the second level of care, medical, paramedical and technical support staff are strengthened, according to programs prioritized by the Ministry of Health through distance education using information and communication technology. The districts were equipped with computer equipment, connectivity, and cell phone with unlimited call plan to Tele-Medicine network numbers.

The second-level services can establish videoconferences between them and the third level, for the purpose of presenting clinical cases and / or having a second opinion of a specialist and establishing medical forums. Also strengthening the knowledge of providers at these two levels, resulting in improved quality of care.

Third Level of Attention The services of the third level of care specifically the Regional Hospital of CobĂĄn, has implemented a program of Continuing Medical Education, which develops weekly; TulaSalud provided audio visual equipment to develop the programmed scientific activities. These are transmitted through the Elluminate Live platform, to the coverage districts of the Tele-Medicine project.

The Indigenous Attention Module (Intercultural Care) is supported and strengthened through the use of the cell phone with which information on the patient’s clinical status is provided to the Reference Districts, members of the community of origin and their relatives.

A Tele-Medicine module has been set up at the Regional Hospital, which operates 24 hours a day with the purpose of attending special cases presented by secondlevel care staff (Permanent Care Center, Comprehensive Maternal and Child Care Centers and District Hospitals) with the objective of having a second opinion of a special-

ist, orientation for the approach at the local level and / or coordination of transfers of the mentioned services to the Regional Hospital.

The project has worked with 125 tele-CFs, who were providing services to 466 rural communities or closer than a quarter million inhabitants.

The data are significant. It was realized 116,275 medical consultations, monitoring of 6,783 pregnant women, and coordination of 2,014 emergency transfers. According to study realized about the project)17, the project has demonstrated a significant decrease in maternal mortality and in child mortality in the intervention group compared with control group.

In 2016, in Guatemala, the health improvement project tulasalud is launched by the health improvement project, through e-Healthy Community, focusing on maternal, neonatal and child health, with activities expected up to 2020.

Regarding the computerization project of hospitals in Guatemala, it is now observed that it is already in operation in fifteen large hospitals in the country, covering all the modules designed.

Currently, in order to get a sense of the process of incorporating information resources in the health sector in Guatemala in 2015, the Government of Guatemala, in responding to the WHO questionnaire on the development of e-health18, states that it has a national policy on information, but responds not to a national e-health or telehealth policy. It also states that it does not allocate public funds to e-health as it does not have an electronic registration system in place.

Regarding the legal structure, only the following items had positive responses: protects the privacy of personally identifiable data of individuals irrespective of whether it is in paper or digital format; allows individuals to specify which health-related data from their EHR can be shared with health professionals of their choice; governs civil registration and vital statistics e governs national identification.

With regard to telehealth, there were no responses to specific implementation items (teleradiology, telepsychiatry, remote patient monitoring, telepathology and teledermatology). It affirms to have actions regarding distance education involving students, doctors, dentists, pharmacists, nurses and public health area.

It should be pointed out that the official document of the Health and Social Security, Model of Comprehensive Health Care19 are practically not mentioned regarding the process of incorporation of information technologies, be it telehealth or e-health.

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In 2016, an overview of the e-health strategy in Guatemala identifies three main aspects20: • Investment in projects: we know that in the Ministry of Health, the computer area is not a priority, so investment in computer infrastructure, network equipment, is relegated to the need to acquire necessary inputs such as medicine, food and salaries of health care personnel.

That is why the few advances that have been made have been with the support of international cooperation.

• Sustainability of projects: at the end of financing and support from agencies outside the Ministry, projects are usually completed, one of the great challenges is to achieve sustainability in the project’s time and for the Ministry to maintain and institutionalize the projects.

• The legal framework: in order for e-health and telemedicine projects to be institutionalized, it is necessary to create a legal and operational framework at the level of government entities. There is actually a legal empty that prevents the use of electronic medical record management, the physical record is a legal medical document that can not yet be replaced by other electronic means.

Although there is an e-health strategy in the Ministry of Health, it is not supported by a ministerial agreement that allows the operation and formation of projects in this area.

It is also identified the key issues that would need to be addressed for the development of e-health in Guatemala: • Legal framework: we see how other countries in Latin America such as Brazil, Uruguay, Argentina and Colombia have done many years of work in legislation to legally validate electronic medical records. And how the e-health strategy has been included in the institutional structure of the different health entities such as ministries of health, social insurance and organizations.

• Search for e-health financing projects: we know clearly that cooperation projects are a catalyst for working on the issue. It is necessary to search for projects that even promote socialization, promotion and training for health personnel in the subject of e-health, the lobby that is carried out in the health services is an ant work, that although it is generating changes, it is a very slow process. Due to the experience in some projects, when hospitals or other services start with e-health projects, they are initially reluctant, but when they reap the benefits of implementation, they have completely taken over the projects. These cooperation projects are the seed to start operating the projects at institutional level.

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• National Policy: it is very important to have authorities at the political level involved in the issue of e-health, since if there is no national policy on the subject, it is very difficult to raise and convince the average authorities of the implementation of these projects. If the leaders of the institutions are convinced of the solutions of e-health and telemedicine they offer to the health system of the country, it is much simpler, to look for financing, to promote the legal and operative framework of the e-health strategy.

These are the main activities and reflections on the telehealth projects under way in Guatemala.

DISCUSSION It is observed that in Guatemala there is still no established national telehealth policy. This context is in line with the reality of the Americas, where, according to PAHO6, only 36.8% of countries recognized that there is a national telehealth strategy in their country that can help universal health coverage. Even at the international level, a WHO survey claims that 42% of respondents said that there was no national telehealth policy and there was no reference to telehealth within their national eHealth policy. Thus in more than half of the countries (57%), the telehealth was identified at a national policy level, something that is likely to be useful in promoting its adoption7.

Despite the lack of a national telehealth project, Guatemala has several ongoing telehealth projects, with experiences of several years of operation. These are innovative projects, involving mobile technologies and even a very innovative process with training of technicians in echocardiography, who send images to specialists. These initiatives are in line with what has been observed in countries where two-thirds of respondents say they already have initiatives in the area of image7.

Regarding the incorporation of information resources, Guatemala’s most significant initiative refers to an ambitious project of incorporating information resources into the hospital network, which progressively comes computerizing public hospitals, with several modules implemented.

The most fragile aspects of the process of incorporating telehealth resources in Guatemala refer to the lack of even mention in health programs of the role that telehealth can play along with the lack of a state funding project clearly directed toward to this end. The telehealth also facilitates the viability of organizational models such as continuity of care and patient-centered care, applying concepts of globality and interoperability to healthcare organizations, resulting

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in new organizational and networking environments. Thus, the implementation of ICTs at the level of social assistance would provide the possibility of improving comprehensive care and monitoring not only of chronic patients, but also of diseases with low prevalence, and would also facilitate their education in preventive medicine and public health.

According to PAHO7, with the support of integrated public policies, telehealth should aim to change not only the organization of health care, but also through these changes to influence the improvement of planning and financing, guiding the planning towards its integration and reducing the costs for the adequacy of the structures that support the attention, and of the professionals to the functions that they should really perform in the present society, where people are the greatest asset. These changes, which should occur with the appropriate introduction and generalization of ICTs, should be at the macro level - state government - at the Meso level - which would affect health care structures such as hospitals and health centers - and Micro-level with specific applications in clinical units and health partners.

But for this, a governance structure is essential to ensure its efficient and sustainable implementation, which is the only way to ensure the benefits that it will bring to the financing, planning and delivery of health services.

It should be stressed, however, implementing telehealth is not easy. Accordig to the WHO7, successful implementation requires an holistic approach, which includes the technology, organizational structures, change management, economic feasibility, societal impacts, perceptions, userfriendliness, evaluation and evidence In other words, the way forward should be to use telehealth strategically to address global health priorities, rather than – as widely perceived – using telehealth tactically to address local problems. This will require planners to take a diferent perspective, as traditionally telehealth is assumed to be driven by the technology.

With this intention, in May 2016, the PAHO/WHO presented the Framework for the Implementation of a Telemedicine Service21 in order to provide solutions for the successful implementation of telemedicine and telehealth services (and, in general, eHealth) in environments and health systems. Based on an understanding of the context within its broader configuration, along with the challenges and opportunities that exist, it describes the reality that entails implementing telemedicine services in real health environments, analyzing the interactions that occur in the implementation process of ICTs and organizational transformations, management models, cultural changes and

healthcare services. Finally, it reflects on the key aspects for its prioritization, design, implementation, integration and evaluation.

Therefore, the challenges for the implementation of telehealth projects in Guatemala are still significant, with a need to advance in many respects. Its isolated projects allow the accumulation of experiences and capacities gradually so that the country can accumulate until the implementation of a national telehealth project is possible.

CONCLUSION Guatemala, as well as most Latin American countries, does not yet have a national telehealth program. There are important and innovative ongoing experiences in the country, which work with mobile technologies and remote echocardiogram reading, as well as teleconsulting between the first level of attention and the others. But it still has a long way to go.

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Spanish

Una visión panorámica de la incorporación de los recursos de telesalud en Guatemala

Resumen

Oscar Iván Robles

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social - Guatemala

El desarrollo de las acciones de telesalud en Guatemala sigue el ritmo de la implementación de las acciones de telesalud en América Latina, aún bastante inicial. Objetivo: este artículo tiene por objeto la construcción de una visión panorámica de la situación de la telesalud en Guatemala y la presentación de las principales experiencias en marcha en el país. Metodología: se realizó una evaluación de la producción científica sobre la situación de la telesalud en Guatemala y se analizaron los documentos producidos por OPAS, OMS y los programas nacionales de salud. Se visitaron los sitios web del Ministerio de Salud de Guatemala y de los principales proyectos de telesalud en Guatemala. Resultados: el desarrollo de la telesalud en Guatemala es muy incipiente, pese a haberse constituido una comisión nacional de telesalud en 2012. No existe estructurado un proyecto nacional de telesalud. El proceso más importante de la incorporación de las TIC se refiere a la informatización de la estructura hospitalaria. También hay procesos innovadores involucrando la captura de datos de ecocardiografía por parte de los técnicos que envían datos a distancia y el uso de dispositivos móviles por parte de los agentes sanitarios. Conclusión: las acciones de telesalud en Guatemala son muy incipientes.

Abstract

Palabras clave: Guatemala, Telemedicina, Telesalud

A panoramic view of the incorporation of telehealth resources in Guatemala

The development of telehealth actions in Guatemala follows the structuring of telehealth actions in Latin America, still quite early.

Objective: this article aims to construct a panoramic view of the telehealth situation in Guatemala, presenting the main on going experiences in the country. Methodology: an analysis was made of the scientific production related to the telehealth situation in Guatemala, as well as the documents produced by OPAS, OMS and national health programs. The websites of the Ministry of Health of Guatemala and the main telehealth projects in Guatemala were visited. Results: the development of telehealth in Guatemala is still very incipient, despite the establishment of a national telehealth commission in 2012. There is no structured national telehealth project. The most significant process of incorporation of ICT refers to the computerization of the hospital structure. There are also innovative processes involving data capture from echocardiography by technicians who send data at a distance and the use of mobile devices by health agents. Conclusion: the actions of telehealth in Guatemala are very incipient.

Resumo

Keywords: Guatemala, Telemedicine, Telehealth

Uma visão panorâmica da incorporação dos recursos de Telessaúde na Guatemala.

O desenvolvimento das ações de telessaúde na Guatemala segue o compasso de estruturação das ações de telessaúde na América Latina, ainda bastante inicial. Objetivo: este artigo objetiva construir uma visão panorâmica da situação de telessaúde na Guatemala, apresentando as principais experiências em curso no país. Metodologia: foi realizada uma análise da produção científica relativa a situação de telessaúde na Guatemala assim como foram analisados os documentos produzidos pela OPAS, OMS e programas nacionais de saúde. Foram visitados os sites do Ministério da Saúde da Guatemala e dos principais projetos de telessaúde na Guatemala. Resultados: o desenvolvimento de telessaúde na Guatemala ainda é muito incipiente, apesar de ter sido constituída uma comissão nacional de telessaúde em 2012. Não existe estruturado um projeto nacional de telessaúde.

O processso mais significativo de incorporação de TIC refere-se à informatização da estrutura hospitalar. Também existem processos inovadores envolvendo captura de dados de ecocardiografia por técnicos que enviam dados a distância e a utilização de dispositivos móveis por agentes de saúde. Conclusão: as ações de telessaúde na Guatemala são muito incipientes.

Palavras Chave: Guatemala, Telemedicina, Telessaúde

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INTRODUCCIÓN Guatemala es un país de América Central que limita al oeste y al norte con México, al este con Belice, el Golfo de Honduras y Honduras, y al sur con El Salvador y el Océano Pacífico. Su capital es la ciudad de Guatemala, que es también su mayor y más populoso centro urbano. El país tiene una superficie de 108.889 km², siendo el tercero más grande en el subcontinente, sólo superado por Nicaragua y Honduras, respectivamente.

Guatemala tiene su historia marcada por la civilización maya, que habitó el territorio del país durante el periodo postclásico, hasta la conquista de Yucatán por parte de los españoles. Guatemala es el país de Centroamérica más poblado y el segundo más densamente poblado. En 2017, su población es de alrededor de 16.905.136 personas, de los cuales el 48,7% son varones y el 51,3% mujeres1.

La población se compone sobre todo de indios y sus descendientes. El idioma oficial es el español, pero existen también otros 23 idiomas mayas, xinca y garífuna. Está considerado como un país multicultural, multiétnico y multilingüe, además de su riqueza en vida natural2.

A pesar de su relativamente pequeña extensión territorial, Guatemala cuenta con una gran variedad climática, producto de su relieve montañoso que va desde el nivel del mar hasta los 4.220 metros sobre ese nivel. Esto propicia que en el país existan ecosistemas tan variados que van desde los manglares de los humedales del Pacífico hasta los bosques nublados de alta montaña.

El territorio nacional de la República de Guatemala está compuesto por 8 Regiones, 22 Departamentos y 335 Municipios, en los cuales se establece la Red Nacional de Salud que, además de las Redes de Servicios de Salud Municipal, Departamental y Regional, agrupa a los Hospitales.

Guatemala, a pesar de ser un país pequeño, tiene problemas3 con la infraestructura de comunicaciones, por lo que existen comunidades rurales a las que resulta complicado el acceso para brindar asistencia médica especializada. La atención de estas comunidades se brinda por programas de extensión de cobertura del primer y segundo nivel de atención en salud. El número de médicos especializados es escaso en la red hospitalaria, por lo que éstos no pueden cubrir todas las áreas y regiones del país. Además, los mecanismos convencionales de educación contínua al personal técnico asistencial se hacen cada vez más onerosos y complicados en logística y evaluación. Por todas estas razones se percibe que en el país es necesario dar inicio a proyectos de telesalud que apoyen la universalización de la prestación de servicios de atención en salud a toda la población guatemalteca.

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De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la telesalud se podría definir como “la prestación de servicios de atención de la salud, donde la distancia es un factor crítico, por los proveedores de la salud que utilizan tecnologías de la información y de la comunicación para el intercambio de información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades y lesiones, la investigación y la evaluación, y para la formación continua de los profesionales de la salud, todo en aras de avanzar en la salud de los individuos y sus comunidades”4 .

La telesalud contribuye a lograr una cobertura sanitaria universal, y es particularmente valiosa para los habitantes de zonas remotas, grupos vulnerables y poblaciones envejecidas. En general, los servicios o programas de telesalud se agrupan en servicios de asistencia remota, servicios de gestión administrativa de pacientes, la formación a distancia para profesionales y la evaluación y la investigación colaborativa en red. En relación a los servicios de asistencia remota, pueden referirse tanto a las teleconsultas de seguimiento, diagnóstico o tratamiento a distancia del paciente, como a los servicios de telemonitorización de pacientes –a menudo crónicos–, que incluyen en muchas ocasiones registros de parámetros biológicos5.

En 2016, la OMS, a través de un comité específico dedicado a observar el desarrollo del proceso de incorporación de TIC en el área de salud, construyó6 un panorama de las acciones de telesalud en el ámbito internacional que muestra que más países están reportando programas de telesalud y

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“ Más de la mitad de los Estados Miembros que respondieron (57%; n = 70) afirmó que poseía una política nacional específica de telesalud en su país o que había una referencia a la telesalud dentro de su política nacional de salud; aproximadamente tres cuartas partes de los países posee un programa de telerradiología; aproximadamente la mitad informó que cuenta con un programa de telepatología, un programa de monitoreo remoto de pacientes y un programa de teledermatología; alrededor de un tercio de los países que respondieron informó que posee un programa de telepsiquiatría. Estos valores son todos superiores a los de la encuesta de 2010; 60% de programas de telerradiología establecidos (una vez más que en 2010), mientras que otros decían que se encontraban principalmente en la fase piloto o informal; casi una cuarta parte de los países que respondieron comunicaron que en su país se había evaluado un programa de telesalud patrocinado por el gobierno; las principales barreras a la implementación de la telesalud eran la falta de fondos para desarrollar y apoyar programas de telesalud, la falta de infraestructura (equipamiento y/o conectividad), las prioridades del sistema de salud y la falta de legislación o reglamentos que abarquen los programas de telesalud.”

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que muchos de estos programas están bien estabelecidos.

Asimismo, destaca también que: La OMS concluyó que los resultados de la presente encuesta sugieren fuertemente que más países están implementando más tipos de programas de telesalud.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) en 2016 sistematizó7 cómo se encuentra el proceso de incorporación de recursos de telesalud en la región de las Américas: • El 52,6% de los Estados Miembros de la Región de las Américas de la OPS/OMS tienen un sistema de registros electrónicos de salud (RES) nacional; • El 26,3% de los Estados Miembros poseen una legislación que apoya el uso de sus sistemas nacionales de RES; • La falta de financiación para desarrollar y apoyar los programas de RES y la falta de pruebas sobre la eficacia de los programas de RES son las barreras más prevalentes; • El 36,8% de los Estados Miembros se refiere directamente a la telesalud en sus políticas o estrategias; • Sólo 2 países (10,5%) informaron que han establecido programas de telesalud, en concreto, los programas de telerradiología y telepatología; no obstante, el programa de telerradiología es el más frecuente en la Región de las Américas, con 17 países que confirmaron el uso de este tipo de programas (como piloto, informal o establecido).

La OPS efectúa las siguientes recomendaciones: 1) es necesario desarrollar estrategias y políticas nacionales para ilustrar posibles modos de colaboración intersectorial entre los sectores del ámbito de la salud y social; 2) la interoperabilidad única de los sistemas de salud continúa siendo un reto para la Región de las Américas debido a la falta de integración entre los sistemas de información existentes; 3) los posibles enfoques y soluciones de telesalud deben estar alineados con las necesidades específicas del sistema de salud y culturales del país, tecnológicamente apropiadas y dentro de los límites de las condiciones sociales, culturales, ambientales y económicas del entorno en el que se van a aplicar, promoviendo la autosuficiencia, y con objetivos a mediano plazo. Para ello, es necesario la construcción de un modelo agregado (marco de implementación).

La incorporación de la telesalud en la sanidad genera enormes expectativas como un medio de contención de costos y mejora de la calidad asistencial, ya que facilita el acceso y la disponibilidad de servicios asistenciales en zo-

nas rurales que serían difíciles de obtener de otra manera.

Y es que la telesalud facilita la equidad en el acceso a los servicios asistenciales independientemente de la ubicación geográfica; reduce los tiempos de espera (tanto en la realización del diagnóstico como en el tratamiento), evitando problemas derivados mayores; posibilita el realizar consultas remotas desde atención primaria al hospital de referencia, reduciendo el número de derivaciones; e incide en términos de formación y competencia tanto a nivel de atención primaria como hospitalario8.

Es en este marco de desarrollo de las acciones de telesalud en América Latina y el mundo que se resalta la importancia de saber cómo se encuentra el proceso de desarrollo de la telesalud en Guatemala.

Este artículo tiene como objetivo situar el proceso de asignación de recursos de telemedicina en Guatemala mediante la presentación de las principales experiencias en curso en el país.

METODOLOGÍA Varias etapas se recorrieron en el proceso metodológico. Inicialmente se llevó a cabo el análisis de la literatura científica sobre la situación de la telesalud en Guatemala a partir de diversos descriptores relacionados con salud electrónica, telesalud y telemedicina en Guatemala en los últimos diez años. A continuación, se analizaron los documentos producidos a partir de 2010 por la OPS y la OMS involucrando los datos de la incorporación de la tecnología de la información en Guatemala.

Se investigaron los últimos programas nacionales de salud en Guatemala con objeto de observar el comportamiento referente al proceso de incorporación de las TIC, así como también las páginas web del Ministerio de Salud de Guatemala y los principales proyectos de telesalud. Al final, la coordinación nacional de telesalud de Guatemala validó los datos encontrados.

RESULTADOS En 2011, la coordinación nacional de telesalud de Guatemala3 afirmaba que “en Guatemala se está iniciando la implementación de proyectos de telemedina y telesalud de forma aislada, no coordinada y con programas específicos que apoyan la prestación de servicios de atención en salud. Aún no se cuenta con un Comité Nacional de TeleSalud que integre todos los esfuerzos que se realicen a nivel Ministerial, a través del seguro social o iniciativas aca-

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démicas y privadas. A nivel de salud pública, no se cuenta aún con políticas establecidas sobre redes, telemedicina e informática médica, actualmente los esfuerzos que se están realizando, son trabajos aislados, y muy puntuales dependiendo del grupo de interés que los genere”.

Será en el año 2012, conjuntamente con la OPS y el Vice Ministerio técnico, que se constituye el Comité Nacional de Telesalud, tendiente a incorporar los esfuerzos que se realizan a nivel público, privado y académico. Estos esfuerzos eran aislados y poco difundidos en el sector salud. Según este documento de la coordinación nacional de telesalud, en dicho período se identificaban las siguientes iniciativas en el área: 1. Sistema de Información Hospitalaria (InfHos) El infHos es el Sistema de Información Hospitalaria, desarrollado por el Vice-ministerio de hospitales, a través del Programa de Fortalecimiento de la red Hospitalaria, que ha sido desarrollado desde el año 2009.

El objetivo de la implementación de este sistema es estandarizar los procesos en la red hospitalaria para facilitar el trabajo del personal que labora en los hospitales, y con ello mejorar la atención de los pacientes ya que se realiza de manera más ágil, sencilla y controlada. Además, pretende sentar la infraestructura informática para montar futuros proyectos de telemedicina, y de referencia-contrareferencia.

El sistema está compuesto por 8 módulos informáticos especializados por cada unidad funcional del hospital, entre ellos: Módulo de Admisión y Documentación Clínica; Módulo de Farmacia y Unidosis; Módulo de Laboratorio Clínico; Módulo de Gestión de Quirófano; Módulo de Imageneología; Módulo de Recursos Humanos y Módulo Administrativo.

Cada uno de estos módulos pretende agilizar, controlar y mejorar los procesos que se llevan a cabo en cada una de estas unidades hospitalarias, generando información que facilita el trabajo, la evaluación y la producción relevante para la toma de decisiones tanto a nivel local (hospitalaria) como a nivel central (MSPAS).

En aquella fecha el sistema estaba implementado en 14 hospitales, representando el 32% de la red hospitalaria.

2. Proyecto de TeleCardiología (interHospitalaria) Este proyecto involucra a la Unidad de Cirugía Cardiovascular de Guatemala (UNICAR) con el Ministerio de Salud

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a través de sus Hospitales Regionales, con el apoyo de la Fundación Heinmena de los Estados Unidos. El objetivo del proyecto es montar un sistema de telemedicina en el que los pacientes de los hospitales de las áreas distantes a la ciudad capital no tengan que viajar para realizarse los ecocardiogramas, sino que puedan ser atendidos en el hospital y éstos ser enviados digitalmente al Centro UNICAR, en donde los especialistas lo interpretan y emiten un diagnóstico. El centro UNICAR es el centro especializado en cirugía cardiovascular, por lo cual se convierte en el centro de referencia de la mayoría de los hospitales públicos.

La implementación de este proyecto ha facilitado que los pacientes no tengan que trasladarse físicamente hacia la capital, favoreciendo su atención y comodidad. Además del ecocardiograma enviado, actualmente se están realizando los trabajos de inclusión de parte de la ficha clínica electrónica con la que se cuenta, a través del Sistema de Información Hospitalaria InfHos, para que el médico especialista cuente con mayor información acerca del paciente.

El proyecto tendría que haber sido implantado en los hospitales regionales del país; en 2012 ya había iniciado con dos hospitales, en la costa Sur, el Hospital Regional de Escuintla y en el suroccidente el Hospital Regional de Coatepeque.

Entre las principales funciones se destacan la capacitación a los técnicos locales en la toma de los ecocardiogramas y la presentación y discusión de casos a nivel de los médicos tratantes y especialistas9.

3. Telemedicina en primero y segundo nivel (Proyecto Tula Salud) En el área de Alta Verapaz, en la región norte de Guatemala, se está implementando el proyecto piloto de telesalud10, orientado a las comunidades más lejanas y desfavorecidas de la región. Esto gracias al trabajo de la ONG TulaSalud, cuyo fin es colaborar con el Ministerio de Salud para disminuir la mortalidad materno infantil y mejorar los servicios de salud de la población rural del país, enfatizando en la interculturalidad, el enfoque de género y el uso de las tecnologías de información y comunicación10.

Las líneas de acción en estos años de trabajo pueden resumirse en: 1. Tele Educación.

2. Tele Salud (o M-Salud) o Tele Medicina.

3. Tele Capacitación.

4. Apoyo a la Mesa de Gestión de Riesgos de Alta Verapaz.

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En relación a Tele Educación, con el fin de dotar a las comunidades rurales de municipios prioritarios del país con personal de enfermería procedente del nivel local, que hable el idioma de la población, con estabilidad laboral y pertinencia cultural, conjuntamente con la Escuela Nacional de Enfermería de Cobán, bajo la coordinación del Departamento de Formación de Recursos Humanos del Ministerio de Salud, ejecutan 3 programas de educación a distancia, usando internet y un paquete metodológico que se basa en la integración de docencia y servicio y la mediación pedagógica: • Formación de Auxiliares de Enfermería Comunitaria.

• Formación de Técnicos en Enfermería, en 7 sedes y 7 departamentos del país.

• Diplomado en materno neonatal, dirigido a auxiliares de enfermería.

pitalaria y áreas de Salud, en coordinación con el Centro Nacional de Epidemiología (CNE). A través de reuniones presenciales y virtuales, tiene por objeto brindar el seguimiento y la discusión de los casos que se presenten en la red prestadora de servicios, además de establecer políticas, medidas y estándares para la presentación de informaciones. La red de Epidemiología (RNE) es una red articulada y descentralizada de Unidades Funcionales de epidemiología en el nivel central del MSPAS, Áreas de Salud, Distritos Municipales y Servicios de salud de todos los niveles. Los ejes de acción de la red son: vigilancia en salud pública, investigación en salud pública, análisis de la situación de salud y generación de escenarios de decisión, emergencias y desastres y prevención y control de enfermedades.

6. Red Hospitalaria para la atención de la desnutrición aguda complicada

4. Proyecto de Consultorio Virtual En el año 2011 el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONCYT), con el apoyo de la misión de Taiwán de servicio para la inversión y al comercio de Centro América, implementó11 el proyecto de Consultorio virtual tendiente a ampliar las oportunidades de los pacientes para que tengan una atención médica sistemática y profesional, independientemente de su ubicación geográfica, condición social y/o económica. El objetivo del proyecto es aprovechar las nuevas Tecnologías de la Información y Comunicación -TIC-, para expandir la consulta médica asistida en un punto de acceso por médicos especializados y en los otros puntos enlazados, por médicos o paramédicos que vinculen a los pacientes con el especialista.

El proyecto aplica el concepto de Consultorio Virtual para favorecer a pacientes tradicionalmente excluidos de los servicios de salud, el cual consiste en dotar de recursos informáticos y de telecomunicaciones a organizaciones de servicios de salud, considerando otras alternativas de comunicación para aprovechar la experiencia médica sin importar la ubicación geográfica de los especialistas. El Consultorio Virtual atenderá en la práctica de la tele-consulta, tele-diagnosis, reuniones médicas para segundas opiniones, monitoreo remoto y almacenamiento digital de datos o fichas médicas.

5. Red de Investigación en el Ministerio de Salud En el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS)13 se está creando la red de investigación y participación, que reúne a todos los epidemiólogos de la red hos-

El objetivo principal del proyecto13 es contribuir a la reducción de la mortalidad de los menores de cinco años con desnutrición aguda complicada que ingresan a los hospitales, estableciendo el monitoreo facilitante virtual a través del uso de la videoconferencia.

Entre las actividades de esta red se cuentan: creación y facilitación de un ambiente de análisis y toma de decisiones sobre los indicadores de impacto, procesos y recursos; utilización de la herramienta “Elluminate” para el “monitoreo facilitador virtual” que permita obtener un costo-beneficio efectivo en la atención de calidad de los menores de 5 años con desnutrición aguda complicada en hospitales.

7. Otras iniciativas A nivel nacional existen otros esfuerzos de implementación de proyectos de telemedicina y salud que están siendo implementados particularmente. Entre estos, se pueden mencionar: • Hospitales y clínicas privadas que realizan proyectos de telemedicina, mayoritariamente proyectos de teleradiología.

• Universidades Privadas: que realizan generalmente programas de capacitación con las escuelas médicas de universidades extranjeras para la formación de los estudiantes.

• Universidad San Carlos de Guatemala: la universidad pública de Guatemala, está iniciando con el mecanismo de tele-educación en salud para los médicos en formación.

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• Seguro Social: presenta iniciativas en programas específicos de telemedicina y tele-educación.

En 2013, Guatemala lanza las estrategias de eSalud Guatemala14, una elaboración conjunta con la OPS, cuyo objetivo general es mejorar el acceso a los servicios de salud y su calidad, a través de la utilización de las tecnologías de la inforaamación y de las comunicaciones (TIC) especialmente en el ámbito comunitario.

Los objetivos específicos son los siguientes: • Elaborar el marco jurídico y financiero para la implementación de los componentes del plan nacional de eSalud; • Elaborar y ejecutar políticas, planes, programas e intervenciones interministeriales de eSalud, en las poblaciones de riesgo y en situación de vulnerabilidad.

• Establecer prioridades nacionales sobre el uso de las TICs para mejorar la prestación de servicios de salud pública en el país.

• Contar con recurso humano capacitado en las TIC para la implementación de eSalud en el ámbito nacional.

Las estrategias de eSalud en Guatemala poseen los siguientes componentes: registro electrónico; telesalud; mSalud; eLearning; educación permanente; acreditación y estandarización.

En 2014, el proyecto de telecardiología de UNICAR ya se había concretado con la estructuración del portal virtual de comunicaciones15. Se dono un sistema de archivo de imágenes y comunicación Siemens (PACS) que se utilizó para establecer un puente digital entre UNICAR en Guatemala y Sanger Heart and Vascular Institute en Charlotte, Carolina del Norte. El puente permite la transferencia de imágenes, tales como ecocardiogramas, y proporciona consulta inmediata con los cardiólogos con sede en Charlotte y cirujanos cardíacos, así como la participación de las contrapartes guatemaltecas en conferencias clínicas y científicas comunes. Este servicio es de 24 horas al día libre y disponible.

Se está utilizando este puente para conectar 14 hospitales rurales en Guatemala y El Salvador identificadas por UNICAR para establecer el programa de redes ecocardiográfico de Guatemala. Como parte de este programa, los proveedores de salud (enfermeras o técnicos) son enviados a Sanger Heart and Vascular Institute en Charlotte, donde se someten a 3 meses de entrenamiento intensivo en la ecocardiografía.

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A su regreso a casa, los técnicos están capacitados aún más en el equipo local y luego se trasladan a uno de los pueblos de redes. Cuando los técnicos están listos, el hospital está provisto de un laboratorio de eco donde se pueden realizar las pruebas. Las pruebas realizadas son digitalmente remitidas al sistema PAC ya instalado de UNICAR, son interpretadas por cardiólogos de Unicar, después de lo cual se toman las medidas adecuadas, como el tratamiento clínico o transferencia a UNICAR. La primera ciudad conectada al programa de redes era Quetzaltenango. El sector de la salud pública en Quetzaltenango, la segunda ciudad más grande de Guatemala, anteriormente no tenía absolutamente ningún acceso público a la ecocardiografía con la única máquina ubicada en una clínica privada, que era demasiado cara para la población en general. La única manera de obtener la prueba necesaria era viajar en autobús 5-6 horas a la capital.

Ahora se ha instalado una unidad de imagen de Siemens de alta capacidad en el hospital público regional del Hospital de San Juan de Dios, que sirve a los dos millones de guatemaltecos que viven en la parte norte del país, y es operada por un técnico guatemalteco entrenado en Charlotte, con lo cual la población tiene acceso gratuito a los eco estudios.

A finales de octubre 2013, el Programa ayudó a la puesta en operación de cuatro laboratorios de eco en los hospitales rurales de Guatemala (Hospital de Cuilapa, Santa Rosa, Hospital San Benito Petén y Hospital de Totonicapán) y El Salvador (Hospital Pro-Familia).

En noviembre de 2014, el programa continuó con su misión de mejorar los servicios cardíacos en Centroamérica con la apertura de dos laboratorios de eco en los hospitales regionales de Zacapa y Quiché, en Guatemala.

En Guatemala, ocho hospitales rurales ahora tienen estos laboratorios y han proporcionado más de 12.300 ecocardiogramas a miles de pacientes.

Otro proyecto de telesalud que persiste a lo largo del tiempo es el TulaSalud16, que inició sus acciones como tal el 2 de enero de 2009 y actualmente ejecuta en asociación con la Dirección de Área de Salud Alta Verapaz, el hospital regional de Cobán y la Escuela Nacional de Enfermería de Cobán, el Proyecto de Tele Medicina en Alta Verapaz 2011-2015, cuya meta es “contribuir al fortalecimiento de la atención primaria en salud, mediante el uso de las TIC, priorizando la atención integral de la mujer y el niño, en comunidades indígenas, rurales y postergadas de Alta Verapaz.”

Sus acciones, sin embargo, se han extendido más allá del

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departamento de Alta Verapaz a través de sus proyectos de educación a distancia.

El proyecto abarca los tres niveles de atención Primer Nivel de Atención del Proyecto de Tele Medicina en Alta Verapaz Está implementado con el concurso del Telefacilitador (Miembro de la comunidad con conocimientos básicos en salud, facilitador comunitario del programa de extensión de cobertura del Ministerio de Salud) electo con la participación de la organización comunitaria, Distrito de Salud, Prestadora de Servicios de Salud y TulaSalud; quien provee atención básica en salud, especialmente en la captación y seguimiento de la mujer durante su embarazo, parto, puerperio, y la vigilancia del estado nutricional del niño y de la niña, sin descuidar la atención de la enfermedad común en la población en general.

El proyecto en el primer nivel de atención está estructurado de manera que el Telefacilitador atienda por demanda y por oferta, en un área de cobertura constituida por un centro comunitario (Sede o domicilio del TeleFacilitador) y comunidades satélites ubicadas a 1 hora promedio de distancia, recorrido a pie. El telefacilitador brinda atención básica en salud, auxiliándose con equipo medico quirúrgico y un botiquín de medicamentos básicos. Realiza también educación en salud por medio de charlas educativas, consejería, visitas domiciliarias especialmente a embarazadas, a niños con algún grado de desnutrición y seguimiento de pacientes atendidos en los servicios de salud. Además cuenta con un teléfono celular con un plan de llamadas ilimitadas a números dentro de la red de Tele-Medicina, este teléfono es una herramienta clave para mejorar la accesibilidad de la comunidad a la red de servicios de Salud, acortando distancias, tiempo y contribuyendo a la mejor utilización de recursos.

Los telefacilitadores son fortalecidos en su conocimiento a través de capacitaciones a distancia y presenciales. Para las capacitaciones a distancia, los telefacilitadores fueron dotados de un equipo de audio que tiene una interfaz para conectar el teléfono celular, estableciendo comunicación en doble vía, haciendo posible la participación de miembros de la comunidad fomentando en ellos el auto cuidado de la salud.

Segundo Nivel de Atención En los servicios del segundo nivel de atención se fortalece al personal médico, paramédico y técnico de servicios

de apoyo, de acuerdo a programas priorizados por el Ministerio de Salud a través de educación continua a distancia utilizando la tecnología de información y comunicación. Los distritos fueron dotados de equipo de computo, conectividad, y teléfono celular con plan de llamadas ilimitadas a números de la red de Tele-Medicina.

Los servicios del segundo nivel de atención pueden establecer videoconferencias entre ellos y con el tercer nivel, con el propósito de presentar casos clínicos y/o contar con segunda opinión de un especialista y establecer foros médicos. Fortaleciendo el conocimiento de los proveedores en éstos dos niveles, redundando en mejorar la calidad de atención.

Tercer Nivel de Atención Los servicios del tercer nivel de atención, específicamente el Hospital Regional de Cobán, tienen implementado un programa de Educación Médica Continua, el cual se desarrolla semanalmente. TulaSalud proporcionó um equipo audiovisual para desarrollar las actividades científicas programadas. Éstas se transmiten a través de la plataforma Elluminate Live a los distritos de cobertura del proyecto de Tele-Medicina.

Se apoya y fortalece al Modulo de Atención Indígena (Atención Intercultural) por medio del uso del teléfono celular. A través del mismo se facilita información del estado clínico del paciente a los distritos de referencia, miembros de la comunidad de origen y a familiares del mismo.

Se ha establecido un modulo de Tele-Medicina en el Hospital Regional, que funciona las 24 horas con el propósito de atender casos especiales presentados por personal de segundo nivel de atención (Centro de Atención Permanente, Centros de Atención Integral Materno Infantil y Hospitales Distritales) con el objetivo de tener una segunda opinión de un especialista, orientación para el abordaje en el nivel local y/o coordinación de traslados de los servicios mencionados al Hospital Regional.

El proyecto ha trabajado con 125 tele-CF, que prestaron servicios a 466 comunidades rurales o cerca de un cuarto de millón de habitantes.

Los datos son significativos. Se llevaron a cabo 116.275 consultas médicas, se efectuó el seguimiento de 6.783 embarazadas y se coordinaron 2.014 transferencias de emergencia. Un estudio realizado sobre el proyecto17 ha demostrado una disminución significativa de la mortalidad materna y de la mortalidad infantil en el grupo de intervención en comparación con las tasas en el grupo control.

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En 2016, TulaSalud efectúa en Guatemala el lanzamiento del proyecto de mejoramiento de la salud, a través de eSalud comunitaria, con foco en la salud materna, neonatal e infantil, con previsión de desarrollar actividades hasta 2020.

En cuanto al proyecto de informatización de los hospitales en Guatemala, en la actualidad se observa que ya están operando en quince hospitales importantes del país, cubriendo todos los módulos diseñados.

Para tenerse una idea del proceso de incorporación de recursos de informatización en el área sanitaria en Guatemala, en 2015 el gobierno del país, al responder el cuestionario de la OMS sobre el desarrollo de eSalud18 afirma que posee una política nacional relativa al sistema de información en salud, pero responde que no a lo que se refiere a una política nacional de eSalud o de telesalud. Asimismo, informa que no asigna recursos públicos para eSalud, así como que no posee un sistema de registro electrónico implementado.

En lo que respecta a la estructura legal, solo los siguientes ítems tuvieron respuestas positivas: protege la privacidad de los datos de identificación personal de las personas, independientemente de si se trata de un documento en papel o en formato digital; permite a los individuos especificar qué datos relacionados con la salud de su registro de salud electrónico (EHR) pueden ser compartidos con los profesionales de salud de su elección; regula el registro civil y las estadísticas vitales en los sistemas de gestión de identificación nacional.

Por lo que respecta a telesalud, no hubo respuestas a los ítems específicos de implementación (teleradiología, telepsiquiatría, monitorización remota de pacientes, y teledermatología telepatología). Se afirma que se efectúan acciones de educación a distancia que involucran a estudiantes, médicos, dentistas, farmacéuticos y personal de enfermería y de salud pública.

Cabe señalar que en el documento oficial de Salud y Bienestar Social, Modelo de Atención Integral en Salud19, prácticamente no se hace mención al proceso de incorporación de tecnologías de la información, bien sea telesalud o eSalud.

En 2016, al efectuarse un balance general sobre la estrategia de eSalud en Guatemala, se identifican 3 aspectos principales20: • La inversión en proyectos: sabemos que en el Ministerio de Salud, el área de informática no es una prioridad. Por eso, la inversión en infraestructura computacional - equipo de red es relegada ante la necesidad de comprar

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insumos como medicamentos y alimentos, así como tener que abonar los salarios del personal asistencial. Es por esto que los pocos avances que se han realizado han sido con el apoyo de la cooperación internacional.

• La sostenibilidad de proyectos: al finalizar el financiamiento y el apoyo de agencias externas al Ministerio, generalmente los proyectos se dan por finalizado. Uno de los grandes retos es lograr la sostenibilidad en el tiempo de los proyectos y que el Ministerio logre mantenerlos e institucionalizarlos.

• El marco legal: para que los proyectos de eSalud y telemedicina se logren institucionalizar es necesario crear un marco legal y operativo a nivel de las entidades gubernamentales. Existe realmente un vacío legal que impide el uso y manejo del Registro Médico Electrónico, el expediente físico es un documento médico legal que aún no puede ser reemplazado por otros medios electrónicos. A pesar de que existe una estrategia de eSalud en el Ministerio de salud, ésta no se encuentra soportada con un acuerdo ministerial que permita la operatización y formación de proyectos en este tema.

También se identifican las cuestiones principales que tendrían que ser enfrentadas para el desarrollo de la eSalud en Guatemala20: • Marco legal: vemos como otros países de Latinoamérica, como Brasil, Uruguay, Argentina y Colombia, han realizado un trabajo de muchos años en la legislación para poder validar legalmente el registro médico electrónico, y cómo se ha incluido la estrategia de eSalud en la estructura institucional de las diferentes entidades de salud, como los ministerios de salud, cajas de seguro social y organizaciones.

• Búsqueda de proyectos de financiamiento de eSalud: Sabemos claramente que los proyectos de cooperación son un catalizador para trabajar en el tema. Se hace necesaria la búsqueda de proyectos que propicien incluso la socialización, promoción y capacitación al personal sanitario en el tema de eSalud. El lobby que se realiza en los servicios de salud es un trabajo de hormiga, dado que pese a que va generando cambios, es un proceso muy lento. Por la experiencia que se ha tenido en algunos proyectos, cuando los hospitales u otros servicios inician proyectos de eSalud, presentan una renuencia al principio, pero cuando obtienen los beneficios de la implementación, se han apoderado completamente de los proyectos. Estos proyectos de cooperación son la semilla para iniciar a operativizar los proyectos a nivel institucional.

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• Política Nacional: es muy importante lograr que las autoridades a nivel político se involucren en el tema de eSalud, ya que si no existe una política nacional del tema, es muy complicado poder plantear y convencer a las autoridades de la implementación de estos proyectos. Si los líderes de las instituciones están convencidos de las soluciones que eSalud y telemedicina brindan al sistema de salud del país, es mucho más sencillo el buscar financiamiento y promover el marco legal y operativo de la estrategia de eSalud.

Estas son las principales actividades y reflexiones sobre los proyectos de telesalud en marcha en Guatemala.

DISCUSIÓN Se observa que en Guatemala todavía no existe una política nacional de telesalud establecida. Este contexto tiene semejanza con toda la realidade de la región de las Américas, en la cual, según la OPS6, tan sólo el 36,8% de los países reconocieron que en su país existe una estrategia nacional de telesalud que puedan contribuir a que ésta ayude a conseguir una cobertura universal de salud.

Incluso en el ámbito internacional, un estudio de la OMS afirma que el 42% de los países encuestados afirmó que no contaban con una política nacional de telesalud y que no existía una referencia a la telesalud dentro de su política nacional de eSalud. Así, en más de la mitad de los países (57%) se identificó a la telesalud a nivel de política nacional, algo que es probable que sea útil en la promoción de su adopción7.

A pesar de la ausencia de un proyecto nacional de telesalud, Guatemala tiene varios proyectos en marcha con experiencias de varios años de funcionamiento. Se trata de proyectos innovadores relacionados con las tecnologías móviles e incluso un proceso bastante innovador, dotado de capacitación técnica en ecocardiografía, con el envío de imágenes a los especialistas. Estas iniciativas coinciden con lo observado en los países en los que dos tercios respondieron que ya tienen iniciativas en el área de imagen7.

En cuanto a la incorporación de los recursos de información, la iniciativa más importante de Guatemala es un ambicioso proyecto de incorporación de recursos de información en la red hospitalaria, que está informatizando progresivamente los hospitales públicos, con varios módulos implementados.

Los aspectos más débiles del proceso de incorporación de recursos de telesalud en Guatemala se refiere a la ausencia siquiera de una mención en los programas

de salud del papel que la telesalud puede aplicar ante la falta de un proyecto de financiamiento por parte del Estado claramente dirigido a este fin. La telesalud facilita también la viabilidad de modelos organizativos como la continuidad asistencial y la atención centrada al entorno del paciente, aplicando conceptos de globalidad e interoperabilidad a las organizaciones sanitarias, dando lugar a nuevos entornos organizativos y de trabajo en red. De este modo, la implementación de las TIC a nivel de la atención socio asistencial brindaría la posibilidad de mejorar la atención integral y el seguimiento no solo de los pacientes crónicos, sino también de las enfermedades con baja prevalencia, y facilitaría además su educación en medicina preventiva y salud pública.

Según la OPS7, con el apoyo de políticas públicas integradas, la telesalud debería aspirar a cambiar no solo la organización de la atención de la salud, sino a través de estos cambios influir en la mejora de la planificación y de la financiación, orientando la planificación hacia su integración y disminuyendo los costes por la adecuación de las estructuras que soportan la atención, y de los profesionales a las funciones que realmente deberían realizar en la actual sociedad, donde las personas son el mayor activo. Estos cambios que deberían producirse con la adecuada introducción y generalización de las TIC, deberían ser a nivel macro - Gobierno estatal - , a nivel meso - que afectaría a las estructuras de atención a la salud como hospitales y centro de salud, y a nivel micro, con aplicaciones específicas en las unidades clínicas y socio sanitarias. Pero para ello es fundamental una estructura de gobernanza que asegure su implementación eficiente y sostenible, siendo esta la única forma de cerciorar los beneficios que ésta reportará a la financiación, la planificación y la provisión de los servicios de salud.

Cabe señalar, sin embargo, que la implementación de la telesalud no es fácil. De acuerdo con la OMS7, la implementación exitosa requiere de un enfoque holístico que incluya los siguientes elementos: tecnología, estructuras organizativas, gestión del cambio, viabilidad económica, impactos sociales, percepciones, facilidad de uso, evaluación y pruebas.

En otras palabras, el camino a seguir debe ser el uso estratégico de la telesalud para atender las prioridades de la salud mundial, en lugar del uso táctico - desde una amplia perspectiva - de la telesalud para hacer frente a los problemas locales. Esto requerirá que los planificadores adopten una perspectiva diferente a la que se le otorga tradicionalmente a la telesalud accionada por la tecnología.

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Con esta intención, la OPS/OMS presentó en mayo del 2016 el Marco de Implementación de un Servicio de Telemedicina21 con el objeto de aportar soluciones a la implementación exitosa de servicios de telemedicina y telesalud (y, de forma general, de eSalud) en entornos y sistemas sanitarios. Fundamentado en la comprensión del contexto dentro de su configuración más amplia, junto con los desafíos y oportunidades que existen, describe la realidad que conlleva implementar servicios de telemedicina en entornos sanitarios reales, analizando las interacciones que se producen en el proceso de implementación de las TIC y las transformaciones organizativas, de modelos de gestión, de cambios culturales y de servicios asistenciales. Finalmente, reflexiona sobre los aspectos claves para su priorización, diseño, implantación, integración y evaluación.

Por lo tanto, los desafíos para la implementación de proyectos de telesalud en Guatemala todavía son significativos y requieren de avances en muchos aspectos. Sus proyectos aislados permiten la acumulación gradual de experiencias y conocimientos de manera que el país pueda ir sumando hasta que sea posible la implementación de un proyecto nacional de telesalud.

CONCLUSIÓN Guatemala, al igual que la mayoría de los países de América Latina, aún no tiene un programa nacional de telesalud. Existen experiencias importantes e innovadoras en marcha en el país que trabajan con las tecnologías móviles y lectura a distancia de ecocardiograma, además de la realización de teleconsultas entre el primer nível de atención y los demás. Pero todavía existe un largo camino por recorrer.

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Virtual Human Project And Interactive Learning Environments English

Virtual Human Project And Interactive Learning Environments: New Educational Models In Health Diogo Julien Miranda

Abstract

This article aims to demonstrate the applicability of new pedagogical architectures in a model of success developed by the Discipline of Telemedicine of the Faculty of Medicine of USP for health education. From the spaces developed for the Catavento Cultural and Educational Museum, we present new concepts of interactivity to be absorbed by the conventional format of communication and health education. The possibility of the individual’s approaching to his reality not only by reason, but also by feeling, bringing the community closer to the individual.

Resumen

Clinical Hospital, Department of Pathology, Discipline of Telemedicine, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, SP – Brazil

Proyecto Hombre Virtual y entornos de aprendizaje interactivo: nuevos modelos educativos en salud

Resumo

Chao Lung Wen

Department of Pathology, Discipline of Telemedicine, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, SP – Brazil

Projeto Homem Virtual e ambiente de aprendizado interativo: novos modelos educativos em saúde

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Keywords: health; education; interactive learning environments; virtual man project; telemedicine; Interactive teleduction.

En este artículo se pretende demostrar la aplicabilidad de nuevas arquitecturas pedagógicas en un modelo exitoso desarrollado por la asignatura de Telemedicina de la Facultad de Medicina de la USP para la educación en salud. A partir de los espacios desarrollados para el Museo Catavento Cultural y Educacional, se presentan nuevos conceptos interactivos para ser absorbidos por el formato convencional de comunicación y educación para la salud: la posibilidad de acercamiento de la persona a su realidad no sólo por la razón sino también por el sentimiento, trayendo a la comunidad más cerca de la persona.

Palabras clave: salud; educación; entornos interactivos de aprendizaje; proyecto hombre virtual; telemedicina; teleducación interactiva

O presente artigo busca demonstrar a aplicabilidade de novas arquiteturas pedagógicas em um modelo de sucesso desenvolvido pela Disciplina de Telemedicina da Faculdade de Medicina da USP para educação em saúde. A partir dos espaços desenvolvidos para o Museu Catavento Cultural e Educacional, apresentamos novos conceitos de interatividade para serem absorvidos pelo formato convencional de comunicação e educação em saúde. A possibilidade de aproximação do indivíduo à sua realidade não apenas pela razão, mas também pelo sentimento, trazendo a comunidade para perto do indivíduo.

Palavras chave: saúde; educação; ambientes

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Virtual Human Project And Interactive Learning Environments

INTRODUCTION Education has been going through many transformations with the developments in science and technology. The educational model structured for centuries has now started to loose sense facing the new modern world. Students have now accesses to a huge amount of information in a fast and easy way. They may learn through technology resources, and teachers are no longer the only holders of knowledge.

The term ‘literacy’ was defined by the Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) and Statistics in Canada in 1995 as the ability to understand and use written information in daily life, at home, at work, and at the community with the aim to reach personal goals and enlarge the knowledge and expertise acquired. According to Laure Endrizzi1, the term is moving away from the historical perception associated to read/write/tell skills. It is starting to become known as a continuous process of knowledge, skills and strategies, adding the capacity to apply digital technologies and communication tools.

Endrizzi2 refers to Douglas Kellner’s quote about the need of a global vision in the educational refurbishment. Bringing more space to communication, creativity and applied skills, it defines the students as active and committed individuals.

Thus, going beyond the division between the students’ cyber culture and the authoritarian way of teaching based on the culture of printed materials legitimacy. Therefore, the joint between technologies and learning processes based on interactivity and interdisciplinary seems to be an interesting path to be followed.

Although the expression Distance Learning has been widely spread, the Discipline of Telemedicine of the University of São Paulo School of Medicine has been working on Education Supported by Technology models. It can be used to increase the students’ learning efficiency in conventional education, as well as in education focused on distant located communities (interactive tele-education).3 One of the highlighted areas in educational technologies is the possibility to build interactive tools to help teachers in the educational process, as well as students’ learning.

We may quote the Virtual Human Project® (homemvirtual. org), which uses visual communication resources through 3D computer graphics to spread knowledge in a visual and dynamic way. It’s a graphical portrayal of a huge amount of specialized information in a pleasurable, interactive, dynamic and focused way. Therefore, it turns into a precise translation of scientific knowledge with adapted communication to the target-audience. More than 3D anatomy, the Virtual Human

is a tool showing detailed physiological processes, diseases’ causes and effects, drugs’ action, and surgical procedures.

Teachers can use it as an educational tool, saving time in lectures and improving the teacher-student communication.

In the other hand, students itself may refer to the material as a complementary knowledge to the classes.

Edgar Morin’s4 quote that the teaching of an isolated discipline reduces the mind’s natural ability to contextualize knowledge comes straight towards the developed concept for the Virtual Human Project®. It’s not about teachers holding the whole knowledge to teach based on books written by medical doctors and scientists, and illustrated by passive designers. Instead, we have a multidisciplinary team working together in the search of a common goal: a new educational model, more dynamic and interactive.

Therefore, our aim is to create an educational environment using different ways of communication to transmit knowledge about health topics and prevention, allowing interactivity and motivating the audience. This experience must go beyond the structured educational environment, allowing it to be replicated in a fast and effective way, besides stimulate the continuous learning.

METHODS Developing of the following topics in two different environments: voice, hearing, vision, skin, locomotion and spine (environment 01); knowing your body, tobacco, alcohol and illegal drugs (environment 02). To broadcast contextualized information using multi platforms in communication in the following steps: a. Visual communication: development of interactive panels highlighting meaningful points of each topic, correlating images and texts, and attached to questioning messages to encourage Internet research for complimentary knowledge. b. Dynamic communication: screenplays from scientific information to develop knowledge unit sequences, with voice over and subtitles, based on 3D computer graphics learning objects (Virtual Human Project®). To deliver dynamic information with journalistic approach. c. Expanded communication: development of an online curiosity database to expanded learning (homenvirtual.org), attached to the complimentary learning points of the panels and videos detached with the message ‘Aprenda mais’ (learn more).

Adapt the content to be replicated in large scale besides the Interactive Learning Environment. Steps to be developed together with the learning environments:

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Virtual Human Project And Interactive Learning Environments

a. Visual communication: format the panels content to fit in posters with A3 paper size, and for a horizontally oriented A4 size as a double page. b. Dynamic communication: to edit the audio-visual content to DVD format with resolution 720 x 480 pixels, navigation menu, and related graphics.

RESULTS We’ve developed an integrated set to teach health issues with the aim to create an educational environment in health using different communication tools to deliver knowledge. The set was deployed at the Catavento Cultural e Educational museum, in the city of São Paulo.

Fig.1 - Environment 01 at the Catavento museum with panels and human body mock-up.

The environments are made of panels with interactive messages and complementary information videos with 3D computer graphics of the human body. These sequences have screenplays and subtitles following the narration to stimulate the knowledge acquisition through 3 ways: vision, hearing, and cognition (message interpretation). Moreover, the environments brings specific contents developed for the website and detached with the message “Aprenda mais” (learn more) printed in the panels and at the end of the videos. The users can access audio-tips, orientation videos and more sequences related to the topic at the virtual environment. A multidisciplinary team worked in the project development. That included health professionals, journalists, audio-visual team, digital designers, and IT team of the Discipline of Telemedicine of USP School of Medicine – FM USP. Then, every content was validated by specialists in each field from the School of Medicine and Clinical Hospital complexes.

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The Educational Communication Design team was responsible for the panels’ development, videos production, and website contents. Always adapting the scientific language to the target audience of the Catavento Cultural and Educational museum: children and teenagers. The information is shown in a simple and straight way, using video-editing techniques, journalistic approach, and writing techniques for panels, videos and website. Thus, all museum visitors may understand how the body structures are affected, absorb this knowledge, and being motivated to seek for more knowledge through the Internet.

The Environment 01 is made of 6 panels with information, illustrations, and diagrams about voice, hearing, vision, skin, locomotion and spine. Each panel has a 42 inches LCD TV continually broadcasting a 3D animated sequence of the human body (Virtual Human Project®) about the specific topic.

These sequences have narration, subtitles and additional information. A smaller reserved room was also developed with another 42 inches LCD TV with additional topics about the human body. In this specific room you have to wear earphones to listen and there’s no related panels.

At the Environment 02 the topics knowing your body, tobacco, alcohol and illegal drugs are presented in six panels and four 42 inches LCD TVs each – now as part of the panels’ layout – in a room with about 75 square meters. Each panel address a specific matter. The videos have complementary information to the panels and the website add more information on each topic. This space brings images from the Drug Enforcement Administration – DEA, the American department fighting against drugs. High resolution images of different kinds of drugs are shown together with before/after images of drug addicted men and women. Museum tutors also promote activities developed by the multidisciplinary team of the Discipline of Telemedicine with scheduled groups.

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Virtual Human Project And Interactive Learning Environments

After the Interactive Learning Environment production, all developed content was formatted to be replicated in large scale. The 10 Virtual Human Project® sequences were putted on a DVD with 720 x 480 pixels resolution, and accessible through an interactive menu. The DVD also featured subtitles options in English and Spanish, besides the native Portuguese subtitles.

The panels were edited to fit in a paper size A3, folded up in 4 parts to the equivalent size of the DVD box. The same panels were once again edited to a horizontal orientation to fit a paper size A4 as a double page. This material was edited as a brochure and released together with the DVD box and the posters (panels in A3 format). The set ended up as an educational kit named Youth Series 1 – A science museum per school. The kits were sent with no charge for every public and private school that shown interest in the State of São Paulo. The only demand was the deployment of the Interactive Learning Environment in up to 90 days with at least one open day to the community.

Afterwards, the Youth Series 2 was also released with more 10 topics in health.

Therefore, we used multimedia resources with the aim to retain knowledge about health by correlating panels (visual communication), audio-visual screenplays with 3D computer graphics, voice-over and subtitles (dynamic communication), together with the Internet to develop a proposal of exposition of meaningful contents in health issues. Moreover, all the developed content was adapted to be replicated in an effective and fast way. The Virtual Human Project sequences also keeps been broadcast in the project’s website and at the educational virtual channels of the Discipline of Telemedicine.

To encourage the seek for more information over the topic, the messages ‘Aprenda mais’ (learn more) are placed in the panels and at the end of the videos as an integrated and complementary part of the learning process. These messages are strategically inserted in specific sentences to mean that the subject isn’t finished and there’s more to be learned.

This kind of information architecture was created to encourage the use of the Internet, another communication media that may be a great allied in the knowledge dissemination. The Virtual Human Project® website is the source for complementary information of what had been seen in the Interactive Learning Environment. It’s the first step for deeper research of scientific contents. But not as a teacher’s demand in this case, once it becomes more organic and spontaneous.

The challenge then became to turn the physical structure in an Interactive Learning Environment that could be deployed in libraries, classrooms or even as part of Knowledge Stations.

An important contribution of this model is the possibility of use not only in scientific museums. The set of kits with the 3D audio-visual sequences together with the posters may be used by to build digital environments in health in any school and with few technological resources. The replication feature of the Interactive Learning Environments is a practical way to socialize the knowledge in health. Every school in Brazil – even those in need – may have access to this scientific knowledge. All they need is a television connected to a DVD player, a computer with Internet access and one Interactive Learning Environment kit. The two Youth Series set have 20 individual posters and two DVDs with the 3D sequences from the Virtual Human Project with narration and subtitles.

DISCUSSION The inter-related ideas exposed in the panels, videos and website allows the student to establish a link between the scientific content and their personal experiences. It’s a set of information and communication medias complementary to each other. The 3D images awake the students’ interest for the topic, e.g., once it shows the human body systems functioning. Synchronized images, narration and subtitles show exactly how the body reacts to external impulses. A subject previously hard to be understood reading a complex scientific text, now turns into something pleasurable to watch and hear, stimulating the knowledge retaining.

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Virtual Human Project And Interactive Learning Environments

Therefore, it’s important to see how info-education concepts apply to different kind of learning processes and in different educational models. In this case, adapting the contents to each cultural archetype.

The cultural archetypes allow the actors of certain culture to interact with the learning environment. Thus, to add emotional aspects to the communication may be cognitively more meaningful for who will access it. This improves understanding and retaining of what is shown. That’s why it’s so important to adapt contents according to social and cultural contexts.

references 1. Endrizzi L. InformationLiteracy. Lettre d’information - VeilleScientifique et Technologique, 2006; 17:1-2.

2. Endrizzi L. InformationLiteracy. Lettre d’information VeilleScientifique et Technologique, 2006; 17:2.

3. Chao, LW. Projeto de Pesquisa de Apoio ao Ensino e à Pesquisa Científica e Tecnologia em Ensino na Saúde. CAPES; 2010.

4. Transcrição de Conferência na Universidade São Marcos, São Paulo, Brasil, 2005

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Spanish

Proyecto Hombre Virtual Y Entornos de Aprendizaje Interactivo: Nuevos Modelos Educativos En Salud Diogo Julien Miranda

Resumen

Proyecto Hombre Virtual y entornos de aprendizaje interactivo: nuevos modelos educativos en salud

Abstract

Departamento de Anatomía Patológica, Disciplina de Telemedicina, Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil

Virtual Human Project and interactive learning environments: new educational models in health

Resumo

Chao Lung Wen

Departamento de Anatomía Patológica, Disciplina de Telemedicina, Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil

Projeto Homem Virtual e ambiente de aprendizado interativo: novos modelos educativos em saúde

En este artículo se pretende demostrar la aplicabilidad de nuevas arquitecturas pedagógicas en un modelo exitoso desarrollado por la asignatura de Telemedicina de la Facultad de Medicina de la USP para la educación en salud. A partir de los espacios desarrollados para el Museo Catavento Cultural y Educacional, se presentan nuevos conceptos interactivos para ser absorbidos por el formato convencional de comunicación y educación para la salud: la posibilidad de acercamiento de la persona a su realidad no sólo por la razón sino también por el sentimiento, trayendo a la comunidad más cerca de la persona.

Palabras clave: salud; educación; entornos interactivos de aprendizaje; proyecto hombre virtual; telemedicina; teleducación interactiva

This article aims to demonstrate the applicability of new pedagogical architectures in a model of success developed by the Discipline of Telemedicine of the Faculty of Medicine of USP for health education. From the spaces developed for the Catavento Cultural and Educational Museum, we present new concepts of interactivity to be absorbed by the conventional format of communication and health education. The possibility of the individual’s approaching to his reality not only by reason, but also by feeling, bringing the community closer to the individual.

Keywords: health; education; interactive learning environments; virtual man project; telemedicine; Interactive teleduction.

O presente artigo busca demonstrar a aplicabilidade de novas arquiteturas pedagógicas em um modelo de sucesso desenvolvido pela Disciplina de Telemedicina da Faculdade de Medicina da USP para educação em saúde. A partir dos espaços desenvolvidos para o Museu Catavento Cultural e Educacional, apresentamos novos conceitos de interatividade para serem absorvidos pelo formato convencional de comunicação e educação em saúde. A possibilidade de aproximação do indivíduo à sua realidade não apenas pela razão, mas também pelo sentimento, trazendo a comunidade para perto do indivíduo.

Palavras chave: saúde; educação; ambientes

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Proyecto Hombre Virtual Y Entornos de Aprendizaje Interactivo

INTRODUCCIÓN La educación ha pasado por muchas transformaciones con los desarrollos que tuvieron lugar en la ciencia y la tecnología. El modelo educativo estructurado desde hace siglos ha empezado a perder sentido frente al nuevo mundo moderno. Los estudiantes tienen ahora acceso a una gran cantidad de información de una manera rápida y fácil. Ellos pueden aprender a través de recursos tecnológicos y los profesores ya no son los únicos poseedores de conocimientos.

El término “alfabetización” ha sido definido por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) y Estadísticas en Canadá en 1995 como la “capacidad de comprender y utilizar la información escrita en la vida cotidiana, en casa, en el trabajo y en la comunidad con el fin de alcanzar objetivos personales, ampliar el conocimiento y la experiencia adquirida. Según Laure Endrizzi1, el término se está alejando de la percepción histórica asociada a las habilidades de lectura/escritura/narración y comienza a ser conocido como un proceso continuo de conocimiento, habilidades y estrategias al que se le añade la capacidad de aplicar tecnologías digitales y herramientas de comunicación.

Endrizzi2 se refiere a la cita de Douglas Kellner sobre la necesidad de una visión global en la renovación educativa.

Al brindarse más espacio a la comunicación, la creatividad y las habilidades aplicadas, define a los estudiantes como individuos activos y comprometidos. Así, se va más allá de la división entre la cultura cibernética de los estudiantes y la forma autoritaria de enseñanza basada en la cultura de la legitimidad de los materiales impresos. Por esa razón, la articulación entre tecnologías y procesos de aprendizaje basados en interactividad e interdisciplinaridad parece ser un camino interesante a seguir.

Aunque la expresión Educación a Distancia haya sido ampliamente difundida, la asignatura de Telemedicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo ha estado trabajando en educación soportada por modelos de tecnología. Ella puede usarse para aumentar la eficacia del aprendizaje de los estudiantes en la educación convencional, así como en la educación centrada en las comunidades distantes 3 (teleducación interactiva).

Una de las áreas destacadas en las tecnologías educativas es la posibilidad de construir herramientas interactivas con miras a ayudar a los profesores en el proceso educativo, bien como en el aprendizaje de los estudiantes.

Podemos citar el Proyecto Hombre Virtual® (homemvirtual. org), que utiliza recursos de comunicación visual a través de gráficos 3D por ordenador para difundir el conocimiento de

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una forma visual y dinámica. Es una representación gráfica de una enorme cantidad de información especializada de una manera placentera, interactiva, dinámica y centrada. Por ello se convierte en una traducción precisa del conocimiento científico con la comunicación adaptada al público objetivo.

Más que anatomía 3D, el Hombre Virtual es una herramienta que muestra procesos fisiológicos detallados, causas y efectos de enfermedades, mecanismos de acción de drogas y procedimientos quirúrgicos.

Los profesores podrán utilizarlo como una herramienta educativa, ahorrando tiempo en conferencias y mejorando la comunicación docente-alumno. Por otra parte, los propios estudiantes pueden buscar el material como conocimiento complementario a las clases.

La cita de Edgar Morin4 de que la enseñanza de una asignatura aislada reduce la habilidad natural de la mente de contextualizar el conocimiento es coherente y está en consonancia directa con el concepto desarrollado para el Proyecto Hombre Virtual®. No se trata de profesores dotados de todo el conocimiento para enseñar basándose en libros escritos por médicos y científicos e ilustrados por diseñadores pasivos. En su lugar tenemos un equipo multidisciplinario que se aboca en conjunto a la búsqueda de un objetivo común: un nuevo modelo educativo, más dinámico e interactivo.

Por lo antedicho, nuestro objetivo es crear un entorno educativo utilizando diferentes medios de comunicación con el fin de transmitir el conocimiento sobre temas y prevención de salud que permita la interactividad y motive a la audiencia.

Esta experiencia debe ir más allá del entorno educativo estructurado, sea permitiendo ser replicado de manera rápida y eficaz y estimulando el aprendizaje continuo.

METODOLOGÍA Desarrollo de los siguientes temas en dos diferentes ambientes: voz, audición, visión, piel, locomoción y columna vertebral (ambiente 1); conociendo a su cuerpo, tabaco, alcohol y drogas ilegales (ambiente 2). Para difundir la información contextualizada se utilizarán múltiples plataformas de comunicación en los siguientes pasos: a. Comunicación visual: desarrollo de paneles interactivos destacando puntos significativos de cada tema, correlacionando imágenes y textos, además de preguntas adjuntas destinadas a estimular la investigación en Internet a fin de obtener conocimientos complementarios. b. Comunicación dinámica: guiones a partir de informaciones científicas para desarrollar secuencias de unidades

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Proyecto Hombre Virtual Y Entornos de Aprendizaje Interactivo

de conocimiento, dotadas de narración y subtítulos, basados en objetos de aprendizaje de gráficos en 3D por ordenador (Proyecto Hombre Virtual). Brindar informaciones dinámicas con enfoque periodístico. c. Comunicación ampliada: desarrollo de una base de datos de curiosidades online para el aprendizaje ampliado (homenvirtual.org), adjunto a los puntos de aprendizaje complementarios de los paneles y videos enviados con el mensaje “Aprenda más”.

Adaptar el contenido a ser replicado en gran escala además del Entorno de Aprendizaje Interactivo. Pasos a desarrollar junto con los entornos de aprendizaje: a. Comunicación visual: formatear el contenido de los paneles a efectos de que se ajusten a los carteles de tamaño de papel A3, y del tamaño A4 orientado horizontalmente en página doble. b. Comunicación dinámica: editar el contenido audiovisual en formato DVD con resolución de 720 x 480 píxeles, menú de navegación y gráficos relacionados.

RESULTADOS Hemos desarrollado un conjunto integrado para enseñar los problemas de salud con el objetivo de crear un entorno educativo en salud usando diferentes herramientas de comunicación abocadas a entregar conocimiento. El estudio tuvo desarrollo en el Museo Catavento Cultural y Educativo situado en la ciudad de San Pablo.

Fig.1 - Ambiente 01 en el museo Catavento con paneles y maquetas del cuerpo humano.

Los ambientes están hechos de paneles con mensajes interactivos y videos de informaciones complementarias con gráficos en 3D del cuerpo humano. Estas secuencias tienen

guiones y subtítulos que siguen la narración con miras a estimular la adquisición de conocimiento por 3 vías: visión, audición y cognición (interpretación de mensaje). Además, el ambiente trae contenidos específicos desarrollados para el sitio web y enviados con el mensaje “Aprenda más” impresos en los paneles y al final de los videos. Los usuarios pueden acceder a consejos de audio, videos de orientación y más secuencias relacionadas con el tema en el entorno virtual. Un equipo multidisciplinario trabajó en el desarrollo del proyecto.

Eso incluye profesionales de la salud, periodistas, equipo audiovisual, diseñadores digitales y equipo de TI de la asignatura de Telemedicina de la Facultad de Medicina de la USP - FM USP. Después, todo el contenido fue validado por especialistas en cada campo de la Facultad de Medicina y del complejo del Hospital Clínico.

El equipo de diseño de comunicación educativa tuvo a su cargo el desarrollo de los paneles, la producción de videos y los contenidos del sitio web, cuidando siempre de adaptar el lenguaje científico al público objetivo del Museo Catavento Cultural y educacional: niños y adolescentes. La información se muestra de manera sencilla y directa, utilizando técnicas de edición de video, enfoque periodístico y técnicas de escritura para paneles, videos y sitios web. Por lo tanto, todos los visitantes del museo pueden entender cómo las estructuras corporales se ven afectadas, absorber este conocimiento y estar motivados para buscar más conocimiento por Internet.

El ambiente 1 está hecho de 6 paneles con informaciones, ilustraciones y diagramas sobre voz, audición, visión, piel, locomoción y columna vertebral. Cada panel tiene un televisor LCD de 42 pulgadas que transmite continuamente una secuencia animada en 3D del cuerpo humano (Proyecto Hombre Humano®) respecto del tema específico. Estas secuencias cuentan con narración, subtítulos e informaciones adicionales. Una habitación reservada, más pequeña, también fue desarrollada con otro TV LCD de 42 pulgadas con temas adicionales sobre el cuerpo humano. En esta sala específica hay que usar auriculares para escuchar y no hay paneles relacionados.

En el ambiente 2, los temas relacionados al conocimiento del cuerpo, así como tabaco, alcohol y drogas ilegales, se presentan en seis paneles y cuatro televisores LCD de 42 pulgadas cada uno ―ahora como parte del diseño de los paneles― en una habitación con próximamente 75 metros cuadrados. Cada panel aborda un asunto específico. Los videos transmiten informaciones complementarias a los paneles y el sitio web agrega más informaciones sobre cada tema.

Este espacio trae imágenes de la Drug Enforcement Adminis-

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Proyecto Hombre Virtual Y Entornos de Aprendizaje Interactivo

tration (DEA), el departamento estadounidense de lucha contra las drogas. Se muestran imágenes de alta resolución de diferentes tipos de drogas junto con imágenes antes/después de hombres y mujeres drogadictos. Los tutores del museo también promueven actividades desarrolladas por el equipo multidisciplinario de la asignatura de Telemedicina con grupos programados.

títulos (comunicación dinámica), en conjunto con Internet, para desarrollar una propuesta de exposición de contenido significativo en temas de salud. Además, se adaptaron todos los contenidos desarrollados a efectos de ser replicados de manera efectiva y rápida. Las secuencias del Proyecto Hombre Virtual también se transmiten en el sitio web del proyecto y en los canales virtuales educativos de la asignatura de Telemedicina.

DISCUSIÓN

Después de la producción del Entorno de Aprendizaje Interactivo, todo el contenido desarrollado se formateó con miras a ser replicado a gran escala. Las 10 secuencias del Proyecto Hombre Virtual fueron puestas en un DVD con resolución de 720 x 480 píxeles y accesible a través de un menú interactivo. El DVD también incluye opciones de subtítulos en inglés y español, además de los subtítulos en portugués.

Los paneles fueron editados para ajustarse a un tamaño de papel A3, doblado en 4 partes al tamaño equivalente al de la caja de DVD. Los mismos paneles fueron editados en orientación horizontal a fin de adaptarse a papel de tamaño A4 como página doble. Este material fue editado como un folleto y lanzado junto con el DVD y los carteles (paneles en formato A3). El conjunto terminó siendo un kit educativo llamado Serie Juvenil 1: un museo de ciencias por escuela. Los kits fueron enviados sin costo a todas las escuelas públicas y privadas del Estado de São Paulo que se mostraron interesadas. La única demanda fue la implementación del Entorno de Aprendizaje Interactivo en hasta 90 días y con al menos un día de apertura a la comunidad.

Posteriormente, la Serie Juvenil 2 también fue lanzada con 10 tópicos en salud.

Por lo tanto, utilizamos los recursos multimedia con el objetivo de mantener el conocimiento en salud a través de mediante la correlación de paneles (comunicación visual), guiones audiovisuales con gráficos en 3D, narración y sub-

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Las ideas interrelacionadas expuestas en los paneles, vídeos y sitio web le permiten al estudiante establecer un vínculo entre el contenido científico y sus experiencias personales. Es un conjunto de medios de información y comunicación que se complementan entre sí. Las imágenes en 3D despiertan el interés de los estudiantes por el tema, por ejemplo cuando muestra el funcionamiento de los sistemas del cuerpo humano. Unas imágenes sincronizadas, dotadas de narración y subtítulos, muestran exactamente cómo el cuerpo reacciona a los impulsos externos. Un tema que antes era difícil de entender al leer un texto científico complejo ahora se convierte en algo agradable de ver y oír, estimulando la retención del conocimiento.

Para fomentar la búsqueda de más información sobre el tema, en los paneles y al final de los videos - como una parte integrada y complementaria del proceso de aprendizaje - se encuentran los mensajes “Aprenda más”. Estos mensajes se insertan estratégicamente en frases específicas para significar que el tema no está terminado y hay más por aprender.

Este tipo de arquitectura de la información se creó para fomentar el uso de Internet, otro medio de comunicación que puede ser un gran aliado en la diseminación del conocimiento. El sitio web del “Proyecto Hombre Virtual®” es la fuente de información complementaria de lo que se ha visto en el entorno interactivo de aprendizaje. Es el primer paso hacia una investigación más profunda de los contenidos científicos, pero no en este caso como demanda docente, una vez que se vuelve más orgánico y espontáneo.

El reto entonces se convirtió en convertir la estructura física en un entorno de aprendizaje interactivo que pudiera desplegarse en bibliotecas, aulas o incluso como parte de estaciones de conocimiento.

Una contribución importante de este modelo es la posibilidad de usarlo no sólo en museos científicos. Los kits con las secuencias audiovisuales 3D, en conjunto con los carteles, pueden ser utilizados para construir entornos

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Proyecto Hombre Virtual Y Entornos de Aprendizaje Interactivo

digitales en salud en cualquier escuela y con pocos recursos tecnológicos. La posibilidad de replicar los entornos interactivos de aprendizaje es una forma práctica de socializar el conocimiento en salud. Todas las escuelas de Brasil, incluso las necesitadas, pueden tener acceso a este conocimiento científico. Todo lo que necesitan es un televisor conectado a un reproductor de DVD, un ordenador con acceso a Internet y un kit de entorno de aprendizaje interactivo. Los dos conjuntos de la serie juvenil cuentan con 20 carteles individuales y dos DVD con las secuencias en 3D del “Proyecto Hombre Virtual” con narración y subtítulos.

3. Chao, LW. Projeto de Pesquisa de Apoio ao Ensino e à Pesquisa Científica e Tecnologia em Ensino na Saúde. CAPES; 2010.

4. Transcrição de Conferência na Universidade São Marcos, São Paulo, Brasil, 2005

En consecuencia, es importante ver cómo los conceptos de infoeducación se aplican a diferentes tipos de procesos de aprendizaje y en diferentes modelos educativos.

En este caso, adaptando el contenido a cada arquetipo cultural.

Los arquetipos culturales permiten a los actores de determinada cultura interactuar con el entorno de aprendizaje. Así, la añadidura de aspectos emocionales a la comunicación puede ser cognitivamente más significativo para quien accede a ella, en función de que mejora la comprensión y retención de lo que se muestra. Por eso es tan importante adaptar los contenidos según los contextos sociales y culturales.

references 1. Endrizzi L. InformationLiteracy. Lettre d’information - VeilleScientifique et Technologique, 2006; 17:1-2.

2 - Endrizzi L. InformationLiteracy. Lettre d’information VeilleScientifique et Technologique, 2006; 17:2.

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Conduct of Professionals’ Basic Primary Care Attention After Replies of the Requested Teleconsultings English

Conduct of Professionals’ Primary Care After Replies of the Requested Teleconsultings: an initial evaluation

Érica Araújo Silva Lopes

Medical School, Federal University of Minas Gerais. Belo Horizonte. Brazil

Abstract

Medical School, Federal University of Minas Gerais. Belo Horizonte. Brazil

The process of incorporation of telehealth resources in Brazil is under way and few studies have been carried out to evaluate it. The article proposes to verify if the use of telehealth through teleconsulting is reducing the referral of patients to other levels of health care.

2,442 teleconsulting were evaluated. It was observed that in 74.6% of teleconsultings performed, the patients remain in the unit itself, having a distinct distribution depending on the medical specialty. The applicants have 90.1% of their doubts solved and 92.4% are satisfied with the system. The study points out that teleconsulting helps patients stay in primary care.

Resumen

Maria Aparecida Miranda da Silva

Conducta de los profesionales de la atención primaria tras las respuestas de las teleconsultas solicitadas: una evaluación inicial

Keywords: Telehealth, Teleconsulting, eHealth.

El proceso de incorporación de recursos de telesalud en Brasil está en curso después de haber sido realizado pocos estudios para evaluarlo. El artículo tiene como objetivo verificar se el uso de la telesalud a través de la teleconsultoria está reduciendo la derivación de pacientes a otros niveles de atención de la salud. Se evaluaron 2442 teleconsultorias. Se encontró que 74,6% de las teleconsultorias realizadas, los pacientes permanecen en la unidad y tienen una distribución distinta en función de la especialidad médica. Los solicitantes tienen un 90,1% de sus dudas resuelto y el 92,4% están satisfechos con el sistema. El estudio indica que las teleconsultas contribuyen a que los pacientes permanecen en la atención primaria.

Resumo

Palabras clave: Telesalud, Teleconsulta, Salud Electrónica.

Conduta dos profissionais da atenção primária após respostas das teleconsultorias solicitadas: uma avaliação inicial da telessaúde O processo de incorporação de recursos de telessaúde no Brasil está em curso tendo sido realizados poucos estudos para avaliá-lo. O artigo se propõe a verificar se a utilização do telessaúde por meio das teleconsultorias está reduzindo o encaminhamento dos pacientes para outros níveis de atenção à saúde. Foram avaliadas 2442 teleconsultorias. Observou-se que em 74,6% das teleconsultorias realizadas os pacientes permanecem na própria unidade, tendo uma distribuição distinta a depender da especialidade médica.

Os solicitantes possuem 90,1% de suas dúvidas solucionadas e em 92,4 % estão satisfeitos com o sistema. O estudo aponta que as teleconsultorias contribuem para que os pacientes permaneçam na atenção básica.

Palavras chaves: Telessaúde, Teleconsultorias, eHealth.

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Conduct of Professionals’ Basic Primary Care Attention After Replies of the Requested Teleconsultings

INTRODUCTION The complexity of actions involving health care increasingly requires trained professionals with skills and attitudes that can readily meet the needs of the population, both individually and collectively. With the aim of meeting these demands and overcoming the inherent deficiencies in training, mainly the physicians’, the training institutions are seeking ways to integrate humanistic contents aiming at the completeness and the interdisciplinarity of traditional forms of teaching, as well as to introduce new didacticpedagogical tools that accompany the technological and scientific progress of the world1.

One of the strategies used to minimize the deficiencies in the professionals’ training is the use of information technologies, which greatly facilitates the dissemination and the access to information from the health area, among them we can highlight the telemedicine that through electronic communication is providing a more active and integrated participation among professionals that work in the health area1,2.

The terms telemedicine, telehealth, eHealth, telecare, eCare and mobile health, are used by several authors within the same context, however, their definitions often overlap or complement each other, in a general way, we can say that they all use the technology to carry out health activities at a distance 3,4.

In his study, Oliveira clarifies that the telehealth is a broader concept because, in addition to encompassing the telemedicine, it extends its services to the use of other health professionals 4.

As Brazil is a country with continental dimensions and great social, economic and financial differences, the Telehealth is being used as an important tool to disseminate knowledge and the integration of health professionals from various institutions and localities, contributing to the improvement of health quality in our country 2.

Precisely, because its main objective is to improve the quality of care and basic care in the Unified Health System (SUS), the Ministry of Health of Brazil implemented in 2007 the Telehealth Brazil Networks Program, whose main services offered are: teleconsulting, telediagnosis, tele-education and the second formative opinion (SOF)5.

This program has as basic structure, the Center of Technical-Scientific Telehealth composed of the training institutions responsible for the formulation and management of teleconsulting, telediagnostic and the second formative opinion (SOF) and the telehealth points that are the

services where primary care professionals have access to the services provided by the program 5.

The Center of Telehealth of Minas Gerais, since 2007, develops actions of teleconsultings, formative videoconferences, distance courses, emission of electrocardiogram reports. The following are part of this Center: The Clinics Hospital (HC), the Faculty of Medicine (FM) through the Center of Health Technology (CETES), the Faculty of Nursing and the Faculty of Dentistry.

In this article, we will focus on the activities of Telehealth coordinated by “Health Technology Center of the Faculty of Medicine (CETES/FM) in particular, the teleconsultings. The article proposes to verify if the use of telehealth through teleconsultings is reducing the referral of patients to other levels of health care.

METHOD This is a descriptive study using secondary data contained in the reports obtained through the telehealth platform6 of the Technical Scientific Center of the Federal University of Minas Gerais, headquartered at the Health Technology Center of the Faculty of Medicine (CETES/FM) and which is used by the professionals from the municipalities of the state of Minas Gerais accompanied by this Center.

This platform allows the access to several important data for the monitoring of the municipalities by the Center related to Telehealth, among them, we can highlight: final conduct, doubts resolved and degree of satisfaction.

For this article, it will be used 2,442 teleconsultings whose health professionals filled the field final conduct and who were requested during the period from January/2015 until January/2017. This number corresponds to 34.6% of the total number of teleconsultings corresponding to the same period, that is, 7,053.

Initially, the teleconsultings made by professional category were distributed. Afterwards, it was sought to analyze the professionals’ behavior after teleconsulting, in relation to the referral to the different levels of complexity of the system (primary, secondary and tertiary). These data were detailed considering the medical specialties and the different professionals.

Next, it focused on the understanding of the quality of the responses received, through the analysis regarding the satisfaction of the answers received from the teleconsultings and regarding the clarification of the doubt that generated the teleconsulting.

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Conduct of Professionals’ Basic Primary Care Attention After Replies of the Requested Teleconsultings

The data obtained by this report were transferred to the excel software and for the final analysis of the data, the SPSS software, version 18.0, was used.

RESULTS In the analysis of the type of professional that requests teleconsultings, it can be seen in Table 1 that the doctors were responsible for 57% of the teleconsultings, followed by nurses and dentists, respectively 28.3% and 9.9%.

It is observed that the specialties general surgery, neurology, orthopedics and pediatrics were the ones that had the most cases whose patients had to be referred to both the secondary level and the tertiary level.

The dermatology presented 79.8% of its cases solved in the UBS itself, despite having sent 18.4% of its cases to the secondary level and only 1.8% to the tertiary level. Secondly, almost tied, we have cardiology and medical clinic with 77% and 77.6%, respectively, of their cases solved in the UBS, presenting a good resolution, even presenting cases that had to be sent to the other levels.

TABLE 1 - Distribution of teleconsultings according to professional category - Minas Gerais - 2015-2016 Professional Category

Table 3 - Distribution of teleconsultings by specialty according to the professional’s behavior after teleconsultings. Minas Gerais - 2015-2016

Teleconsultings N

%

Doctor Nurse Dentist Others

1393 691 241 117

57,0 28,3 9,9 4,8

Total

2442

100,0

Specialty

The table 2 shows the professional’s behavior regarding the referral to other levels of complexity of the health system after teleconsulting. From the total number of teleconsultings that are part of this study, in 74.6% the conduct of the requesting health professional was to continue the patient’s treatment in the Basic Health Unit (UBS); while 22.5% were referred to the secondary level and only 2.9% to the tertiary level.

Table 2 - Distribution of teleconsulting according to the professional’s conduct after teleconsulting. Minas Gerais 2015-2016 CONDUCT AFTER TELECONSULTING

N

%

Refer secondary levels Refer tertiary levels Keep in the unit

549 72 1821

22,5 2,9 74,6

Total

2442

100,0

In table 3, the teleconsultings were unfolded on the most demanded specialties and then distributed for routing to other levels of complexity of the system. In general, it is observed that most of the specialties keep the patient in the basic care of about 70% of the cases, with the exception of the general surgery (whose patients remain in the unit in only 50%).

84

Conduct after teleconsulting Refer secondary levels

Refer tertiary levels

N

Total %

Keep in the unit

n

%

n

%

DERMATOLOGY

70

18.4%

7

1,8

304 79,8

n

n% 7

100,00

ORTHOPEDICS AND TRAUMATOLOGY

34

28.3%

6

5,0

80

66,7

6

100,00 100,00

NEUROLOGY

27

26.7%

7

6,9

67

66,3

7

100,00

CARDIOLOGY

25

18,0%

7

5,0

107

77,0

7

100,00

GYNECOLOGY

24

22,4%

4

3,7

79

73,8

4

100,00

GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

20

25,3%

3

3,8

56

70,9

3

100,00

MEDICAL CLINIC

19

22,4%

0

0,0

66

77,6

0

100,00

UROLOGY

17

23,0%

2

2,7

55

74,3

2

100,00

PEDIATRICS

16

21,6%

6

8,1

52

70,3

6

100,00

GENERAL SURGERY

14

41,2%

3

8,8

17 50,0

3

100,00

27

2,2

938 75,2

27

100,00

OTHER SPECIALTIES

283 22,7%

Regarding the final conduct by professional category, it can be seen from table 4 that 75.2% of the cases attended by physicians remained their follow-up or their resolution at the UBS itself. However, 21.8% and 2.9% of other cases had to be referred respectively to the secondary level and tertiary level.

Regarding the nurses, 71.1% of the cases had resolution in the UBS and 25.3% and 3.6% of the cases, respectively, were referred to the secondary and tertiary levels. For the dentists, 71% were solved in the unit and, for 27.4% and 1.7% of the cases, there was a need to refer patients to the secondary and to the tertiary levels, respectively.

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Conduct of Professionals’ Basic Primary Care Attention After Replies of the Requested Teleconsultings

The health professionals who filled this field, also, correspond to 68.9% of the total of teleconsultings studied.

It can be seen in table 6 that 95.1% are very satisfied or satisfied and only 1.8% are dissatisfied or very dissatisfied.

Table 4 - Distribution of teleconsultings by professional category, according to the conduct after teleconsultings.

Minas Gerais 2015-2016 Conduct after teleconsulting CBO

Refer Second Refer Tertiary Levels Levels

Keep in the unit

Table 6 - Distribution of teleconsultings regarding the satisfaction of teleconsulting responses in Minas Gerais 2015-2016

Total

N

%

N

%

N

%

N

%

Health community agent

1

50,0

0

0,0

1

50,0

2

100,0

Auxiliary in oral health

0

0,0

0

0,0

11

100,0

11

100,0

Dentist

66

27,4

4

1,7

171

71,0

241

100,0

Nurse

175

25,3

25

3,6

491

71,1

691

100,0

Pharmacist

0

0,0

0

0,0

10

100,0

10

100,0

Physiotherapist

0

0,0

0

0,0

12

100,0

12

100,0

Doctor

304

21,8

41

2,9

1048

75,2

1393

100,0

Nutritionist

1

3,4

0

0,0

28

96,6

29

100,0

Professional of physical education in health

0

0,0

0

0,0

20

100,0

20

100,0

Clinical psychologist

1

9,1

0

0,0

10

90,9

11

100,0

Nursing Technician

1

4,5

2

9,1

19

86,4

22

100,0

Indifferent Unsatisfied Very unsatisfied Very satisfied Satisfied Total

Source: Telehealth Platform FM/CETES/UFMG

To analyze the quality of the teleconsulting offered, two aspects were described: if the teleconsulting applicants’ doubts were solved and the applicants’ satisfaction regarding the answers obtained. In the table 5, it is observed that among the health professionals whose teleconsultings are being studied in this article, only 68.9% completed the field solved doubt. Of these, 90.1% said they had their doubts solved by the teleconsultant’s response and only 2.4% said they did not have their doubts solved.

Table 5 - Distribution of teleconsultings regarding the doubts solved. Minas Gerais 2015-2016 SOLVED DOUBT

N

%

Not solved

41

2,4

I don’t know

4

0,2

Partially

122

7,2

Yes

1517

90,1

Total

1684

100,0

Source: Telehealth Platform FM/CETES/UFMG

N

%

54 16 13 1,002 599 1,684

3.2% 1.0% 0.8% 59.5% 35.6% 100.0%

It can be observed from the results obtained that the teleconsultings contribute to the fact that approximately 74% of the patients remain in the basic health unit, being that most of the applicants positively evaluate the quality of teleconsultings offered. There is also a different distribution between the specialties and the professional categories regarding the referral to the other levels of complexity of the system.

DISCUSSION OF THE RESULTS Improving the quality of service in Primary Care and solving the user’s health problem at the primary level, avoiding shifts and referrals to queues of waiting for consultation with a specialist is one of the premises of the Telehealth Brazil Networks Program5.

Several studies point in this direction7-11, with telehealth programs presenting a good acceptance by the professionals, enabling changes in clinical behaviors and reducing patients’ referrals.

The results of this article, especially regarding the final behavior of the health professional after the request of teleconsulting, may indicate a tendency that a significant portion of the cases attended in Primary Care referring to the municipalities of the State of Minas Gerais that are accompanied by the Scientific Technician Center of UFMG/ FM/CETES, are being kept at the UBS, without the need to refer the patient to other levels, that is, 74.6%.

The results above may indicate a more optimistic scenario regarding the use of teleconsulting, as Dantas et al points out in his review article on the subject. For him, Telehealth is a promising technology

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Conduct of Professionals’ Basic Primary Care Attention After Replies of the Requested Teleconsultings

that contributes to the improvement of health professionals 2. Other recent studies carried out in the state of Minas Gerais indicate that the use of new information technologies in the health area, among them, the use of teleconsultings, were not routinely incorporated into the day-to-day work of health workers, for various reasons, either due to lack of connectivity, lack of adequate training on the platforms, or by the characteristics of the municipalities and professionals, among other reasons12,13.

Regarding the users’ satisfaction of the teleconsulting system, it was observed that 90.1% of teleconsulting responses were evaluated by the requesting professionals as doubts solved and 95.1% of these requesting professionals were satisfied or very satisfied with the response received from the teleconsultant concerning the question demanded. A teleconsulting study for general practitioners working in primary health care in a rural area of Italy 14 also found a widespread satisfaction among physicians in relation to teleconsulting, a reduction in the number of demands and the quality of the specialists in clinical problems was considered good.

In this study, there was a tendency for doctors, nurses and dentists to perform more teleconsultings than other health professionals who are part of the family health team (ESF).

This finding may suggest that professionals who use this tool, perceive it as “less complex” than those who do not use it. This greater use may also be related to the prior knowledge of technology and the perception of the usefulness of the system among other factors pointed out by the study carried out by Alkmim12.

Vallejos et al.15 evaluated a teleconsulting system in dermatology performed by primary health professionals in North Carolina, the USA and found that out of 79 teleconsultings, 68 were sent by nurses, 6 by doctors and 5 by medical assistants.

Also in the area of nursing, particularly with regard to wounds, studies are it is observed studies16,17,18 which conclude that teleconsultings contribute to the increase of the quality of the attention received by the patients as well as can reduce costs.

Another data pointed out in this article is related to the most requested specialties and the type of conduct taken by the professional to solve the case. The dermatology has had its cases resolved more in the unit itself, although some cases have been referred to the secondary and ter-

86

tiary levels. From the consultation of other articles, the research carried out by Alkmin clarifies that the dermatology is one of the most demanded specialties and that it has a high resolution of its cases to the distance12.

Regarding the other specialties, a certain balance is observed between referrals to the secondary and tertiary levels, except for the general surgery specialty, 41.2% for the secondary level and 8.8% for the tertiary level.

This article presents some limitations, among them, it is important to point out that of the professionals who requested teleconsulting, 65.4% did not fill the final conduct field, moreover, of the 34.6% teleconsulting whose requesting professionals filled this field, many failed to fill the fields referring to doubts solved and satisfaction of the answer. Thus, it was not possible to study all teleconsultings carried out during the period from January/2015 to January/2017. The existence of underreporting of data makes it difficult to understand the scenario regarding the resolution or not of the patient’s health problem in the ubs.

FINAL CONSIDERATIONS Based on the results obtained there is a trend that health professionals, mainly doctors, nurses and dentists are satisfied with the answers of the teleconsultants, because their doubts are being solved to the content. As a result, it can be inferred that these health professionals, more frequently, and others, less frequently, are more confident in carrying out their patients’ follow-up within the UBS itself, thus avoiding referral from the user to other levels of attention.

According to several studies that were used in this article, it is known that the use of so-called information and communication technologies (ICT), among them, the Telehealth, still face several problems, from the professionals’ adhesion, lack of structure and adequate equipment, lack of time for the use of the tool, lack of connectivity, etc., presenting itself as a constant challenge for the managers, for the professionals, for the Scientific Technical Centers.

This requires a change of culture, a change of attitude of all the actors involved in order to achieve the objectives of the Telehealth Brazil Networks Program as recommended.

In order to conclude that “not forwarding the user” to other levels more complex means that the patient’s health problem has in fact been solved at UBS itself, it will be necessary to carry out new researches on the subject, preferably qualitative and involving both health professionals and users. Still, we have a long way to go.

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Conduct of Professionals’ Basic Primary Care Attention After Replies of the Requested Teleconsultings

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Conducta de los Profesionales de la Atención Primaria Spanish

Conducta de los Profesionales de la Atención Primaria tras las Respuestas de las Teleconsultas Solicitadas: Una evaluación inicial

Facultad de Medicina, Universidad Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte. Brasil

Resumen

Érica Araújo Silva Lopes

El proceso de incorporación de recursos de telesalud en Brasil está en curso después de haber sido realizado pocos estudios para evaluarlo. El artículo tiene como objetivo verificar se el uso de la telesalud a través de la teleconsultorias está reduciendo la derivación de pacientes a otros niveles de atención de la salud. Se evaluaron 2442 teleconsultorias. Se encontró que 74,6% de las teleconsultorias realizadas, los pacientes permanecen en la unidad y tienen una distribución distinta en función de la especialidad médica. Los solicitantes tienen por lo general un 90,1% de sus dudas resuelto y el 92,4% están satisfechos con el sistema. El estudio indica que las teleconsultas contribuyen a que los pacientes permanecen en la atención primaria.

Abstract

Facultad de Medicina, Universidad Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte. Brasil

Conduct of professionals’ primary care after replies of the requested teleconsultings: an initial evaluation

Resumo

Maria Aparecida Miranda da Silva

Conduta dos profissionais da atenção primária após respostas das teleconsultorias solicitadas: uma avaliação inicial

Palabras clave: Telesalud, Teleconsulta, Salud Electrónica.

The process of incorporation of telehealth resources in Brazil is under way and few studies have been carried out to evaluate it. The article proposes to verify if the use of telehealth through teleconsulting is reducing the referral of patients to other levels of health care.

2,442 teleconsulting were evaluated. It was observed that in 74.6% of teleconsultings performed, the patients remain in the unit itself, having a distinct distribution depending on the medical specialty. The applicants have 90.1% of their doubts solved and 92.4% are satisfied with the system. The study points out that teleconsulting helps patients stay in primary care.

Keywords: Telehealth, Teleconsulting, eHealth.

O processo de incorporação de recursos de telessaúde no Brasil está em curso tendo sido realizados poucos estudos para avaliá-lo. O artigo se propõe a verificar se a utilização do telessaúde por meio das teleconsultorias está reduzindo o encaminhamento dos pacientes para outros níveis de atenção à saúde. Foram avaliadas 2442 teleconsultorias. Observou-se que em 74,6% das teleconsultorias realizadas os pacientes permanecem na própria unidade, tendo uma distribuição distinta a depender da especialidade médica.

Os solicitantes possuem 90,1% de suas dúvidas solucionadas e em 92,4 % estão satisfeitos com o sistema. O estudo aponta que as teleconsultorias contribuem para que os pacientes permaneçam na atenção básica.

Palavras chaves: Telessaúde, Teleconsultorias, eHealth.

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Conducta de los Profesionales de la Atención Primaria

INTRODUCCIÓN La complejidad de las acciones que involucran el cuidado de la salud requiere, cada vez más, profesionales capacitados y con habilidades y actitudes que puedan satisfacer con prontitud las necesidades de la población, tanto individual como colectivamente. Con miras a satisfacer estas necesidades y superar las deficiencias inherentes principalmente a la formación de los médicos, los centros de formación buscan formas tendientes a integrar los contenidos humanistas abogando por la integridad y la interdisciplinariedad de las formas tradicionales de educación, e introducir nuevas herramientas didácticas y pedagógicas que estén en sintonía con el progreso tecnológico y científico mundial1.

Una de las estrategias utilizadas para minimizar las deficiencias en la formación de los profesionales es el uso de las tecnologías de la información, que facilitan en gran medida la difusión y el acceso a las informaciones procedentes del área sanitaria, entre las que destacamos la telemedicina, que a través de la comunicación electrónica está proporcionando una participación más activa e integrada entre los profesionales que trabajan en el área de la salud1,2.

Los términos telemedicina, telesalud, eHealth, Telecare, eCare y móbile health, son utilizados por varios autores dentro del mismo contexto, aun cuando a menudo sus definiciones se superpongan o se complementen entre sí. En general, se puede afirmar que todos ellos utilizan la tecnología para llevar a cabo las actividades de salud a distancia3,4.

Oliveira explica en su estudio que la telesalud es un concepto más amplio ya que, además de englobar a la telemedicina, extiende sus servicios para el uso de otros profesionales del área sanitaria4.

Como Brasil es un país de dimensiones continentales y grandes diferencias sociales, económicas y financieras, la telesalud está siendo utilizada como una herramienta importante de difusión del conocimiento y de integración de los profesionales de la salud de diferentes instituciones y lugares, lo que contribuye a la mejora de la calidad sanitaria en nuestro país2.

Y por tener como objetivo principal la mejora de la calidad de la asistencia y la atención primaria en el Sistema Único de Salud (SUS), el Ministerio de Salud de Brasil puso en marcha en 2007 el Programa Telesalud Brasil Redes, cuyos principales servicios son: teleconsultoria, telediagnóstico, teleeducación y segunda opinión formativa (SOF)5.

La estructura básica del programa consiste en el Núcleo de Telesalud Técnico-Científico, integrado por las instituciones formadoras responsables de la formulación y gestión propiamente dicha de las teleconsultas, los telediagnósticos y la segunda opinión formativa (SOF), y los puntos de telesalud, que son los servicios sanitarios donde los profesionales de atención primaria tienen acceso a los servicios prestados por el programa5.

Desde 2007, el Núcleo de Telesalud de Minas Gerais desarrolla acciones de teleconsultoria, videoconferencias formativas y cursos a distancia, además de emitir informes de electrocardiogramas. Forman parte de este núcleo el Hospital de las Clínicas (HC), la Facultad de Medicina (FM), a través del Centro de Tecnología en Salud (CETES), la Facultad de Enfermería y la Facultad de Odontología.

En este artículo se enfocan las actividades de telesalud coordinadas por el Centro de Tecnología en Salud de la Facultad de Medicina (CETES/FM), en particular las teleconsultas y su objetivo es verificar si el uso de la telesalud a través de las teleconsultas está reduciendo la derivación de pacientes a otros niveles de atención de la salud.

MÉTODO Se trata de un estudio descriptivo utilizando datos secundarios contenidos en los informes obtenidos por medio de la plataforma de telesalud6 del Núcleo Técnico Científico de la Universidad Federal de Minas Gerais, con sede en el Centro de Tecnología en Salud de la Facultad de Medicina (CETES/FM), la cual es usada por profesionales de la salud de los municipios del estado de Minas Gerais acompañados por ese Núcleo.

Esta plataforma brinda acceso a distintos datos importantes para la realización del seguimiento de los municipios por parte del Núcleo referentes a telesalud, entre los que se pueden destacar “conducta final”, “duda solucionada” y “grado de satisfacción”.

Para este artículo se utilizaron 2442 teleconsultas cuyos profesionales de la salud llenaron el campo CONDUCTA FINAL y que se solicitaron durante el período de enero de 2015 a enero de 2017. Este número corresponde al 34,6% del total general (7053 teleconsultas) correspondiente a igual período.

Al inicio se distribuyeron las teleconsultas realizadas por categoría profesional. Luego se analizó la conducta de los profesionales tras la realización de las teleconsultas en lo concerniente a las derivaciones a los diferentes niveles de complejidad (primario, secundario y terciario). Estos da-

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89

Conducta de los Profesionales de la Atención Primaria

tos fueron detallados según las especialidades médicas y los diferentes profesionales.

A seguir se focalizó en la calidad de las respuestas recibidas, a través del análisis sobre la satisfacción de las respuestas recibidas con motivo de las teleconsultas y la aclaración de las dudas que generaron la teleconsulta.

Los datos obtenidos de este informe se repasaron a una planilla de hoja de cálculo y, finalmente, se hizo uso del programa SPSS, versión 18.0 a efectos de llevar a cabo el análisis final de los datos.

RESULTADOS Al efectuarse el análisis del tipo de profesional que solicita las teleconsultas, se observa en la Tabla 1 que los médicos han sido responsables por el 57% de las mismas, seguido por los enfermeros y los dentistas, respectivamente 28,3% y 9,9%.

En la Tabla 3 las teleconsultas se desplegaron en cuanto a las especialidades más demandadas y luego distribuidas en cuanto a la derivación hacia otros niveles de complejidad del sistema. En general se observa que la mayoría de las especialidades mantiene al paciente en la propia atención primaria (alrededor del 70% de los casos), con excepción de la cirugía general (cuyos pacientes permanecen en la unidad en sólo el 50%).

Se observa que las especialidades cirugía general, neurología, ortopedia y pediatría son las que más tuvieron casos cuyos pacientes tuvieron que ser derivados tanto al nivel secundario como al nivel terciario de atención.

Tabla 3 – Distribución de las teleconsultorias por especialidad según la conducta del profesional tras la realización de las teleconsultas. Minas Gerais – 2015-2016 Conducta trás la teleconsulta CBO

Tabla 1 – Distribución de las teleconsultorias según categoría profesional – Minas Gerais - 2015-2016

Total

N

%

N

%

N

%

N

%

1

50,0

0

0,0

1

50,0

2

100,0

Médico

1,393

57%

Ayudante en salud

0

0,0

0

0,0

11

100,0

11

100,0

Enfermero

691

28.3%

Dentista

66

27,4

4

1,7

171

71,0

241

100,0

Dentista

241

9.9%

Enfermero

175

25,3

25

3,6

491

71,1

691

100,0

4.8%

Farmacéutico

0

0,0

0

0,0

10

100,0

10

100,0

100%

Fisioterapeuta

0

0,0

0

0,0

12

100,0

12

100,0

Medico

304

21,8

41

2,9

1048

75,2

1393

100,0

Nutricionista

1

3,4

0

0,0

28

96,6

29

100,0

Profesional en educación física en salud

0

0,0

0

0,0

20

100,0

20

100,0

Psicólogo clínico

1

9,1

0

0,0

10

90,9

11

100,0

Técnico de enfermería

1

4,5

2

9,1

19

86,4

22

100,0

Otros

117

Total

2,442

En la Tabla 2 se observa la conducta de los profesionales en cuanto a la derivación a otros niveles de complejidad del sistema de salud después de la finalización de la teleconsulta.

Del total de teleconsultas que forman parte de este estudio, en el 74,6% de los casos el profesional de salud solicita la continuación del tratamiento del paciente en la propia Unidad Básica de Salud (UBS), en tanto que el 22.5% lo deriva al nivel secundario y sólo el 2,9% al nivel terciario.

Tabla 2 - Distribuición de las teleconsultorias según conducta tras teleconsulta. Minas Gerais - 2015-2016

Valid

DERIVAR A NIVELES SECUNDARIOS DERIVAR A NIVELES TECIARIOS SEGUIR EN LA UNIDAD Total

90

Agente comunitario de salud

Derivar niveles Derivar niveles Seguir en La teciarios unidad secundarios

Frequency

Percent

549

22.5% 2.9% 74.6%

72 1,821 2,442

100.0%

Fuente: Plataforma de Telesalud FM/CETES/UFMG

Respecto de la conducta final por categoría profesional, se obser va en la Tabla 4 que el 75,2% de los casos atendidos por los médicos siguieron siendo atendidos o fueron resueltos en la propia UBS. Sin embargo, 21,8% y 2,9% de otros casos tuvieron que ser derivados, respectivamente, al nivel secundario y terciario.

Con relación a los enfermeros, el 71,1% de los casos se resolvió en la misma UBS y 25,3% y 3,6% de los casos UBS, respectivamente, se derivaron a los niveles secundario y terciario. Para los dentistas, el 71% de los casos se resolvieron en la unidad y 27,4% y 1,7%, respectivamente, tuvieron que ser derivados a los niveles secundario y terciario.

Latin Am J telehealth, Belo Horizonte, 2017; 4 (1): 088-093

Conducta de los Profesionales de la Atención Primaria

Tabla 4 – Distribución de las teleconsultorias por categoría profesional según la conducta tras la realización de las teleconsultas. Minas Gerais – 2015-2016 Conducta trás la teleconsulta Derivar niveles Derivar niveles Seguir en la terciarios unidad secundarios

CBO

N

%

%

N

N

%

Total N

%

Agente comunitario de salud

1

50,0

0

0,0

1

50,0

2

100,0

Ayudante en salud oral

0

0,0

0

0,0

11

100,0

11

100,0

Dentista

66

27,4

4

1,7

171

71,0

241

100,0

Enfermero

175

25,3

25

3,6

491

71,1

691

100,0

Farmacéutico

0

0,0

0

0,0

10

100,0

10

100,0

Fisioterapeuta

0

0,0

0

0,0

12

100,0

12

100,0

Medico

304

21,8

41

2,9

1048

75,2

1393

100,0

Nutricionista

1

3,4

0

0,0

28

96,6

29

100,0

Profesional en educación física en salud

0

0,0

0

0,0

20

100,0

20

100,0

Psicólogo clínico

1

9,1

0

0,0

10

90,9

11

100,0

Técnico de enfermería

1

4,5

2

9,1

19

86,4

22

100,0

SATISFACCIÓN DE LA RESPUESTA

N

%

Indiferente

54

3,2

Insatisfecho

16

1,0

Muy insatisfecho

13

0,8

Muy satisfecho

1002

59,5

Satisfecho

599

35,6

Total

1684

100,0

Fuente: Plataforma de Telesalud FM/CETES/UFMG

Se observa por los resultados obtenidos que las teleconsultas contribuyen a que alrededor del 74% de los pacientes permanezca en la unidad básica de salud y que la mayoría de los solicitantes evalúa positivamente la calidad de las teleconsultas ofrecidas. También se observa una distribución diferente entre las especialidades y categorías profesionales respecto de la derivación a otros niveles de complejidad del sistema.

Fuente: Plataforma de Telesalud FM/CETES/UFMG

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Para el análisis de la calidad de la teleconsulta ofrecida se describieron dos aspectos: si la duda de los solicitantes de las teleconsultas fue solucionada y la satisfacción de los solicitantes respecto de las respuestas obtenidas.

En la Tabla 5 se observa que, de los profesionales de la salud cuyas teleconsultas están siendo estudiadas en este artículo, sólo el 68,9% rellenó el campo duda solucionada. De estos, el 90,1% dijo que sus dudas fueron resueltas por la respuesta del teleconsultor y sólo el 2,4% dijo que sus dudas no habían sido solucionadas.

Tabla 5 - Distribución de las teleconsultorias en cuanto a la duda solucionada. Minas Gerais – 2015-2016 DUDA SOLUCIONADA

N

%

No

41

2,4 0,2

No sé

4

Parcialmente

122

7,2

Sí

1517

90,1

Total

1684

100,0

Fuente: Plataforma de Telesalud FM/CETES/UFMG

Los profesionales de la salud que llenaron este campo también corresponden al 68,9% del total de las teleconsultas estudiadas. Se observa en la Tabla 6 que el 95,1% está muy satisfecho o satisfecho y sólo el 1,8% está insatisfecho o muy insatisfecho.

La mejora de la calidad de la asistencia en la atención primaria y resolver los problemas de salud de los usuarios en el nivel primario, evitando desplazamientos y derivaciones a colas de espera para consultar un especialista es una de las premisas del Programa de Telesalud Brasil Redes5.

Varios estudios apuntan en este dirección7-11, con programas de telesalud presentando una buena aceptación por parte de los profesionales, lo que posibilita que haya cambios en las conductas clínicas y se reduzcan las derivaciones de pacientes.

Los resultados de este artículo, en particular respecto de la conducta final del profesional de la salud tras la solicitud de la teleconsulta, pueden indicar una tendencia, en este caso el 74,6%, de que una parte significativa de los casos atendidos en Atención Primaria referentes a los municipios del estado de Minas Gerais que son seguidos por el Núcleo Técnico Científico de la UFMG/FM/CETES, están siendo mantenidos en la misma UBS, es decir sin la necesidad de derivar al paciente a otros niveles de atención.

Los resultados supradichos pueden indicar un escenario más optimista con respecto al uso de las teleconsultas, así como lo apunta Dantas et. al. en su artículo de revisión literatura sobre el tema. Para ellos, la Telesalud es una tecnología prometedora que contribuye a la mejora de los profesionales de la salud2. Otros estudios recientes ll-

Latin Am J telehealth, Belo Horizonte, 2017; 4 (1): 088-093

91

Conducta de los Profesionales de la Atención Primaria

evados adelante en el estado de Minas Gerais indican que el uso de las nuevas tecnologías de la información en el cuidado de la salud, entre ellas el uso de las teleconsultas, todavía no se incorporaron de forma rutinaria en el día a día de los trabajadores de la salud, por diversas razones, bien sea por falta de conectividad y de capacitación adecuada sobre las plataformas, o por las características propias de los municipios y de los profesionales, entre otros motivos12,13.

En cuanto a la satisfacción de los usuarios del sistema de teleconsultorias, se observó que el 90,1% de los profesionales solicitantes respondió que la duda fue resuelta y el 95,1% de esos profesionales solicitantes demostró que está satisfecho o muy satisfecho con la respuesta recibida del teleconsultor sobre la cuestión demandada. Un estudio de teleconsultoría destinado a médicos generalistas que trabajan en atención primaria de salud en una zona rural de Italia14 también constató una amplia satisfacción de los médicos en relación con la teleconsultoría, una reducción en el número de demandas y la calidad de las sugerencias de los especialistas en problemas clínicos se consideró buena.

En este estudio se encontró que existe una tendencia a que los médicos, enfermeros y dentistas hagan más teleconsultorias que otros profesionales de la salud que forman parte del equipo de salud de la familia (ESF).

Este hallazgo puede sugerir que los profesionales que más utilizan esta herramienta la perciben como “menos compleja” que los que no la usan. Este uso superior también puede estar relacionado con el conocimiento previo de la tecnología y la percepción de la utilidad del sistema, entre otros factores identificados por el estudio de Alkmim12. Vallejos et al.15 evaluaron un sistema de teleconsultoría en dermatología realizado por profesionales de la salud primaria en Carolina del Norte, Estados Unidos, y comprobaron que del total de 79 teleconsultas, 68 fueron enviadas por enfermeros, 6 por médicos y 5 por asistentes médicos.

También en el área de la enfermería, en particular con respecto a las heridas, se observan estudios16,17,18 que concluyen que las teleconsultas contribuyen a aumentar la calidad de la atención recibida por los pacientes, así como pueden reducir los costos.

Otra información de este artículo se refiere a las especialidades más solicitadas y al tipo de conducta adoptada por el profesional para la resolución del caso. El área de dermatología es el que más tuvo casos resueltos en la propia unidad, aunque algunos casos hayan sido derivados a los niveles secundario y terciario de atención. A partir de

92

la consulta de otros artículos, la investigación realizada por Alkmin aclara que dermatología es una de las especialidades más demandadas y tiene una gran resolutividad de sus casos a distancia12.

Con respecto a las otras especialidades, se observa un determinado equilibrio entre las derivaciones a los niveles secundario y terciario, a excepción de cirugía general: 41,2% al nivel secundario y 8,8% al terciario.

Este artículo presenta algunas limitaciones. Entre ellas es importante destacar que, del total de profesionales que solicitaron las teleconsultas, el 65,4% no rellenó el campo “conducta final”. Además, del 34,6% de las teleconsultas cuyos profesionales solicitantes llenaron dicho campo, muchos no llenaron los campos “duda solucionada” y “satisfacción de la respuesta”. Por esa razón no fue posible estudiar todas las teleconsultas durante el período enero/2015 a enero/2017. La falta de registros de datos dificulta la real comprensión del escenario referente a la resolución o no del problema de salud del paciente en la propia UBS.

CONSIDERACIONES FINALES Sobre la base de los resultados obtenidos se observa una tendencia a que los profesionales de la salud, especialmente los médicos, enfermeros y dentistas, están satisfechos con las respuestas de los teleconsultores, pues sus dudas están siendo resueltas satisfactoriamente. Como resultado se puede inferir que estos profesionales de la salud, más a menudo, y otros, con menos frecuencia, tienen más confianza en la realización del seguimiento de sus pacientes dentro de la propia UBS, lo cual evita la derivación del usuario hacia otros niveles de atención.

De acuerdo con diversos estudios utilizados en este artículo se sabe que el uso de las denominadas tecnologías de la información y la comunicación (TIC), entre ellas la Telesalud, todavía afronta problemas como la adhesión de los profesionales, la falta de estructura y de equipos adecuados, la carencia de tiempo para el uso de la herramienta, la falta de conectividad, etc., lo que significa un desafío constante para los gestores, los profesionales y los Núcleos Técnico Científicos. Todo esto requiere un cambio cultural y un cambio de actitud de todos los actores involucrados para que se puedan lograr los objetivos del Programa Telesalud Brasil Redes acorde con lo preconizado.

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Conducta de los Profesionales de la Atención Primaria

Para que se pueda concluir que “no derivar al usuario” a otros niveles más complejos significa que el problema de salud del paciente fue, de hecho, resuelto en la UBS, será necesario llevar adelante nuevas investigaciones sobre el tema, preferentemente de carácter cualitativo, que involucren tanto a los profesionales de la salud como a los usuarios. Aun así hay un largo camino por recorrer.

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2016; 3(1):6-13.

Latin Am J telehealth, Belo Horizonte, 2017; 4 (1): 088-093

93

Report

Report of the Brazilian Congress of Informatics in Health, 2016 Zilma Silveira Nogueira Reis

Coordinator of the Health Informatics Center of the Medical School, UFMG - Brazil

Juliana Pereira de Souza Zinader President of CBIS 2016. UFG - Brazil Rejane Faria Ribeiro-Rotta

Vice President of CBIS. Faculty of Dentistry, UFG - Brazil

Beatriz de Faria Leão

Coordinator of the Specialization Course in Health Informatics at Sírio Libanês Hospital. Sírio Libanês Hospital - Brazil

The Brazilian Congress of Health Informatics, the CBIS, is the main national event in the area, conducted biennially by the Brazilian Society of Health Informatics (SBIS), since 1986. The XV CBIS 2016 took place from November 27 to 30, in Goiânia, Goiás. The event contributed with a varied scientific programming, distributed in seven modalities of presentation, in order to stimulate the exchange of experiences and discussions around the theme: The Informatics Transforming Health.

The challenges for the integral and qualified health care of the citizen are numerous in our country. The processes of health care are closely linked to information and communication, whose mechanisms depend on knowledge and technology to enable increasingly efficient approaches that support the quality, access, resolubility and humanization of care. The health promotion, the disease prevention, the treatment and the patients’ recovery is done through a network of care, which in turn lacks timely and safe health information, even if generated in different care settings, over the long term and the time and geographical space. Inserted in a context of great complexity, the informatics applied to health can support the planning, the execution of service provision, the diagnosis and the evaluation and monitoring of health care processes as well as those related to management information, justifying a large investment in human and financial capital, which are increasing in the sector. This can be evidenced already in the opening ceremony of CBIS 2016, which was attended by the Minister of Health Ricardo Barros.

The Minister underscored the importance of information technology for the improvement of the Unified Health System (SUS), in addition to highlighting the government’s eHealth strategy aimed at integrating the health information in Brazil.

94

Latin Am J Telehealth, 2016; 3 (2): 209-210

The objective of this national meeting was to allow the integration between the professionals of the area of informatics and health, promoting the technical-scientific update, allowing the exchange of experiences. For this, an exhibition of products and services of related areas was promoted, which brought to the public numerous experiences in the field of health informatics as contributions to the advancement of research, education and care of the person. National and international strategies for interoperability between information systems were discussed.

Major advances such as the SBIS-CFM Software Certification and Digital Certification for electronic medical records in Brazil were presented, as well as the challenges for interoperability between systems, devices and equipment in the health area were renewed.

The theme of the scientific discussions also focused on teaching and the national market was organized in three broad axes: Clinical systems; Disciplinary and transdisciplinary informatics applied to health; Organization, management and social impact of health informatics. With a varied programming, suggested by the participants who sent their work through the electronic platform of the Congress, the active participation of the participants was a strategy to strengthen cooperation among the various profiles in a characteristically multidisciplinary area: the information technology professionals, the health professionals, managers, administrators and users of information systems. To broaden the horizons of the discussions of current and relevant topics of informatics as a transforming agent of health, the event counted on three international and one national lecturers.

More than adding professionals from different areas that are articulated, the CBIS has stimulated transdisciplinarity, that is, the production of a new knowledge from the look that each one brings of his area of performance.

Report of the Brazilian Congress of Informatics in Health, 2016

The XV CBIS counted more than 100 international authors on scientific contributions. The congress also hosted seven satellite symposia, part of them international, with the participation of public and private managers, professionals, undergraduates, graduate students and researchers interested in deepening the knowledge and discuss current topics on informatics applied to health.

The changes in health, arising from an increasingly technological world, received in the congress a special focus, which discussed broadly the challenges in the formation of human resources for the contemporary scenario. During the event, eight professionals received the professional certificate in health informatics (cpTICS), after passing a specific test. In addition, the Society announced a mentoring program to encourage new talents in Health Informatics, similar to initiatives in the American Medical Informatics Association (AMIA) and the Canadian Health Informatics Association (COACH). The proposal will be coordinated by SBIS. Senior specialists with extensive experience in teaching, research, development and management will act as mentors to other members of the Society who are starting a professional career in Health Informatics, helping to leverage their professional career.

The scientific quality of contributions has evolved since the first CBIS. To live up to the growing scientific quality of the event and the contributions received, the full articles for the first time were published in a special supplement to the Journal of Health Informatics, the official scientific journal of SBIS. The articles were indexed in the LILACS database, the most important and comprehensive index of the scientific-technical literature in Latin America and the Caribbean, increasing the visibility of the scientific products presented and discussed at the congress. In addition to the special issue only for articles, all other submissions accepted and presented at the event were published in the SBIS collection, in digital form, in the form of Annals of CBIS 2016, under ISSN 2178-2857.

The SBIS completed 30 years in 2016, promoting the largest CBIS in its history. Seven papers were awarded and 23 others received a distinguished diploma, chosen by the congressmen, in a list that was pre-qualified by the 115 invited reviewers of the Scientific Committee, among more than 400 submissions. For this, the Congress made available a mobile application that took the name of the event. The application contributed to the dynamic par-

sponsors and sync with Facebook and Twitter of CBIS 2016.

The CBIS in numbers Supported by the Federal University of GoiĂĄs, through its Commission on Health Information Governance, the event counted on 596 congress men. There were 52 guest speakers; three international lecturers and one national; 423 papers submitted and 341 papers presented and published, of which 114 complete papers were presented, 27 demonstrations, 12 panels, 107 posters, 22 scientific initiation posters, 52 case reports and 7 tutorials. “There is no health without management. There is no management without information.â€?1 Information must be available where it is demanded, accessible, secure and accurate. Health Information and Communication Technologies (ICTs) through the technologies, standards, resolutions, specific standards and certifications provide the necessary tools for health information to be collected, stored, consumed, distributed and analyzed efficiently. It is necessary, however, to plan in a broader and integrated way, and to have more people to think about the future we want for health in Brazil, from the information perspective, and to ensure that what is being built today will be compatible with the future expected. The event fulfilled its role in reflections on how we are accomplishing this task and how we can do better.

ticipation of the present audience, in addition to bringing all programming in real time, information about the city,

Latin Am J telehealth, Belo Horizonte, 2017; 4 (1): 094 - 096

95

Report of the Brazilian Congress of Informatics in Health, 2016

Figure 1- XV Brazilian Congress of Health Informatics, 2016

Link to the video of the opening of the XV CBIS_2016: https://youtu.be/kyIPA1G7bVo

1

Gonzalo Vecina Neto, 2004.

96

Latin Am J telehealth, Belo Horizonte, 2017; 4 (1): 094 - 096

Informe

Informe del Congreso Brasileño de Informática en Salud, 2016 Zilma Silveira Nogueira Reis

Coordinadora del Centro de Informática en Salud de la Facultad de Medicina de la UFMG. Facultad de Medcinina - Brasil

Juliana Pereira de Souza Zinader Presidente del CBIS 2016. UFG - Brasil

Rejane Faria Ribeiro-Rotta

Vice Presidente del CBIS 2016. Facultad Odontología, UFG Brasil

Beatriz de Faria Leão

Coordinadora del Curso de Especialización de Informática en Salud del Hospital Sírio Libanês. Hospital Sírio Libanês - Brasil.

El Congreso Brasileño de Informática en Salud (CBIS) es el principal evento nacional en el área celebrado cada dos años por la Sociedad Brasileña de Informática en Salud (SBIS), desde 1986. El XV CBIS 2016 se llevó a cabo del 27 al 30 de noviembre en Goiânia, estado de Goiás. El evento contó con una programación científica variada, distribuida en siete modalidades de presentación, con el fin de estimular el intercambio de experiencias y las discusiones sobre el tema “La informática transformando a la Salud”.

Los retos para el cuidado integral y cualificado de la salud de los ciudadanos son numerosos en nuestro país y los procesos de atención están estrechamente vinculados a la información y la comunicación, cuyos mecanismos se basan en el conocimiento y la tecnología para permitir que los enfoques sean cada vez más eficientes y para apoyar la calidad, el acceso, la resolución y la humanización de la atención. La promoción de la salud, la prevención de enfermedades, el tratamiento y la recuperación de los pacientes tiene lugar a través de una red de atención que carece de informaciones sanitarias oportunas y confiables, aun cuando hayan sido generadas en diferentes escenarios de atención a lo largo del tiempo y del espacio geográfico. Inmersa en un contexto de gran complejidad, la tecnología de la información aplicada a la salud puede apoyar la planificación, la ejecución de la prestación del servicio, el diagnóstico y la evaluación y seguimiento de los procesos de atención a la salud, así como los relacionados con la información para la gestión, lo que justifica la asignación de una importante inversión en capital humano y financiero, que está creciendo en el sector. Esto pudo plasmarse en la ceremonia de apertura del CBIS en 2016, a la que asistió el Ministro de Salud Ri-

97

cardo Barros. El Ministro hizo hincapié en la importancia de la tecnología de la información para mejorar el Sistema Único de Salud (SUS), además de destacar la estrategia de e-Salud del gobierno que tiene por objeto integrar las informaciones sanitarias en Brasil.

El objetivo del encuentro nacional fue aportar a la integración entre los profesionales de informática y salud y promocionar la actualización técnica y científica mediante el intercambio de experiencias. Para ello tuvo lugar una exposición de productos y servicios en áreas afines, lo cual le brindó al público numerosas experiencias en informática de la salud, tales como contribuciones al avance de la investigación, la educación y el cuidado personal.

Asimismo, se discutieron las estrategias nacionales e internacionales para la interoperabilidad entre los sistemas de información, se presentaron grandes avances para los registros médicos electrónicos en Brasil, como la Certificación del Software SBIS-CFM y la Certificación Digital, y se renovaron los retos conducentes a la interoperabilidad entre sistemas, dispositivos y equipos en el área de la salud.

La temática de los debates científicos, también centrados en la educación y el mercado nacional, se organizó en tres ejes: a) Sistemas clínicos; b) Informática disciplinaria y transdisciplinaria aplicadas a la salud; c) Organización, gestión e impacto social de la informática en salud. Con un programa variado, sugerido por los participantes que enviaron sus trabajos a través de la plataforma electrónica del Congreso, la participación activa de los presentes fue una estrategia para fortalecer la cooperación entre los distintos perfiles que trabajan en un ámbito típicamente multidisciplinario: profesionales de tecnología de la información, profesionales de la salud,

Latin Am J telehealth, Belo Horizonte, 2017; 4 (1): 097 - 099

97

Informe del Congreso Brasileño de Informática en Salud, 2016

gerentes, administradores y usuarios de sistemas de información. Para ampliar los horizontes de los debates actuales y relevantes acerca de la informática como agente transformador de la salud el evento contó con tres ponentes internacionales y uno nacional. El CBIS estimuló la transdisciplinariedad, es decir, la producción de nuevos conocimientos a partir de la mirada que cada uno aporta de su área de actuación.

El XV CBIS contó más de 100 autores internacionales en las aportaciones científicas. El congreso cobijó también siete simposios satélites, parte de ellos internacionales, con la participación de gestores públicos y privados, profesionales, estudiantes de carreras de grado, postgrado e investigadores interesados en profundizar sus conocimientos y discutir temas de actualidad sobre tecnología de la información aplicada a la salud.

Los cambios en el área de la salud que resultan de un mundo cada vez más tecnológico recibieron en el Congreso un enfoque especial, debatiendo a grandes rasgos los retos en la formación de recursos humanos para el escenario contemporáneo. Durante el evento, ocho profesionales recibieron los certificados profesionales de informática en salud (cpTICS) después de haber aprobado la prueba específica. Además, la Sociedad anunció un programa de tutoría destinado a estimular el surgimiento de nuevos talentos en Informática de la Salud, similar a las iniciativas de American Medical Informatics Association (AMIA) y Canadian Health Informatics Association (COACH). La propuesta será coordinada por la SBIS. Unos expertos de alto nivel con amplia experiencia en enseñanza, investigación, desarrollo y gestión se desempeñarán como tutores, en conjunto con otros miembros de la Sociedad que están comenzando una carrera profesional en Informática en Salud, contribuyendo a potenciar su carrera profesional.

La calidad científica de las contribuciones ha evolucionado desde el primer CBIS y, para hacer justicia a dicho crecimiento, por primera vez los artículos completos fueron publicados en un suplemento especial del periódico Journal of Health Informatics, la revista oficial de la SBIS. A su vez, los artículos fueron indexados a la base de datos LILACS, el índice más importante y completo de la literatura científica y técnica de América Latina y el Caribe, lo cual aumentó la visibilidad de los productos científicos presentados y discutidos en el congreso. Además de la edición especial sólo para los artículos, el resto de los artículos aceptados y presentados en el evento fueron

98

publicados en la colección SBIS, en formato digital, en forma de Actas del CBIS 2016, bajo ISSN 2178-2857.

La SBIS cumplió 30 años en 2016 y lo celebró promoviendo el mayor CBIS de su historia, dado que en él se premiaron 7 trabajos y otros 23 obtuvieron el diploma de trabajo destacado, elegidos por los congresistas de una lista preseleccionada por 115 revisores invitados de la Comisión Científica, entre más de 400 presentaciones.

Para hacerlo efectivo, el Congreso lanzó una aplicación para dispositivos móviles que llevó el nombre del evento. La aplicación contribuyó a la participación activa de los asistentes, además de traer toda la programación en tiempo real, informaciones sobre la ciudad, sponsors y sincronización con Facebook y Twitter del CBIS 2016.

El CBIS en números Con el apoyo de la Universidad Federal de Goiás, a través de su Comisión de Gobierno de la Información en Salud, el evento contó con la presencia de 596 participantes, además de 52 ponentes invitados; tres ponentes internacionales y uno nacional; 423 trabajos presentados y 341 trabajos presentados y publicados, con 114 trabajos completos presentados, 27 demostraciones, 12 paneles, 107 posters, 22 posters de iniciación científica, 52 informes de casos y 7 tutoriales.

“No hay salud sin gestión. No hay gestión sin información”. La información debe estar disponible en donde se la necesita, ser de fácil acceso, segura y precisa. Las Tecnologías de la Información y Comunicación en Salud (TIC´s), a través de las tecnologías, normas, resoluciones, normas específicas y certificaciones, proporcionan las herramientas necesarias para que la información sobre salud pueda ser recolectada, almacenada, consumida, distribuida y analizada de manera eficiente. Sin embargo, es necesario planificar de forma más amplia e integrada, así como tener más gente abocada a pensar el futuro que queremos para la salud en Brasil, en términos de información, y asegurarse de que lo que ahora se está construyendo sea compatible con el futuro esperado. En ese sentido, el evento cumplió su rol de cara a reflexionar sobre cómo estamos cumpliendo con esta tarea y cómo podemos hacerlo mejor.

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Informe del Congreso Brasileño de Informática en Salud, 2016

Figura 1 - XV Congreso Brasileño de Informática en Salud, 2016

Enlace para el video de la apertura del XV CBIS_2016: https://youtu.be/kyIPA1G-

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Gonzalo Vecina Neto, 2004.

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BRIEF COMMUNICATION

English

A Telehealth strategy for BRICS countries based on National Research and Education Networks (NRENs), to support Mothers, Newborns, Nutrition, Child and Adolescent Health Regina Ungerer

Oswaldo Cruz Foundation - Brazil

Luiz Ary Messina

National Network of Education and Research - Brazil

Understanding that the innovative benefits of the increasing use of information, communication technologies (ICT), to achieve technological training and collaborative medical activities among BRICS countries, it is thought to develop a strategic roadmap to connect telecommunication infrastructure, National and Regional Research and Education Networks (NRENs) and existing healthcare networks for mothers, newborns, child and adolescent units.

Based on a study from WHO/2013 on “eHealth and innovation in child and adolescent health”, it has been demonstrated that among 64 countries, 78% lack on qualified human resources for health and 77% did not have adequate infrastructure for eHealth. The National and Regional Research and Education Networks can provide at least part of this demand, integrating, and enabling medical and health professional collaboration between reference institutions and healthcare facilities.

The significance of expanding the telehealth strategy among BRICS countries is based on their continental sizes, lack of specialists, lack of health professionals continuous training and inadequate infrastructure mainly in remote areas. Therefore, great demand for a well-organized strategy and platform to promote initiatives to improve health care and qualification.

Needless to strengthen the great demand on qualified health services for 42% of the world´s population.

Since 2013 mainly the telemedicine experts from Russia and India have met and planned its insertion under BRICS goals. A major force have been the BRICS initiatives from Russian specialists. Under the sponsor of the government of Khanty-Mansiysk in Siberia, telemedicine experts from BRICS countries have met in 2014, 2015

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and 2016 at the International IT Forums and signed the Statement of Experts on Telemedicine BRICS to the BRICS Ministers of Health emphasizing the great demand of these countries on permanent and consistent remote health support to assistance, education, collaborative research, management, monitoring and evaluation.

Based on these statements, the BRICS Ministries of Science, Technology and Innovation have first approved the concept of “telemedicine” under the focus area “biomedicine and life sciences” in the Brasilia Declaration from March 18th 2015. In the recent 6th BRICS Health Ministers Meeting in New Delhi, India, it has also been approved in December 15th and 16th 2016, in the agenda item Information and Communications Technology in Healthcare, “Appreciating the work undertaken and progress made by BRICS countries in use of ICTs in the different areas of healthcare such as health delivery (including tele-medicine), interoperable electronic health records, surveillance, health promotion, awareness, etc”; in the item 16 of the Delhi Communiqué “Emphasized the importance of child survival and development through progressive reduction in the maternal, infant, neo-natal, under-5 mortality and congenital disorders as well as their consequences to child development with the aim of achieving the unfinished agenda of the Millenium Development Goals and the relevant Sustainable Development Goals.

Confirmed their commitment to a renewed effort in this area and to enhance collaboration through exchange of best practices.”

A Global Network of Institutions of Learning, Research and Extension on Nutrition, Food and Nutrition Sovereignty and Security (NutriSSAN) was launched during the

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A Telehealth strategy for BRICS countries based on National Research

Olympics Games held in Rio de Janeiro (Rio 2016), by the Brazilian Ministries of Health, Sciences &Technology, Education, International Affairs, together with the United Kingdom and Japan. This Global Network is running a technological platform for collaboration based on the Telemedicine University Network (RUTE), which is coordinated by RNP the National Research and Education Network from Brazil to integrate and contribute to the efforts of the international community in their fight against hunger, malnutrition, and poverty.

During the G7 ICT Ministers’ meeting held in Japan in 2016, it was highlighted the importance of the National and Regional Research and Education Networks (NRENs) and Regional Research and Education Network (RENs) such as GÉANT, a European success story and project that has been a vital element of Europe’s e-infrastructure strategy for 15 years.

In a Joint Declaration the G7 ICT Ministers stated: “We recognize the importance of development, interconnection and utilization of national research and education networks (NRENs) as providing an open infrastructure for education, research and development purposes that also serve to enhance connectivity around the world.”

In Brazil, there are three major Telehealth initiatives: the Brazilian Telehealth Programme1, the Open University for the National Health System (UNA-SUS)2 and the Telemedicine University Network (RUTE) 3. Together, they combine a comprehensive and integrated range of actions that supports capacity building and assists education, research, and health care through telehealth.

Currently, the Brazilian Telehealth Programme is established in 14 out of 27 Brazilian States in more than 2000 cities, engaging 30 thousand health professionals from the Family Health Programme .

RUTE4 launched in 2006 is present in 124 Telemedicine Units from medical schools and teaching hospitals, in all 27 Brazilian States. Its network comprises 60 special interest groups SIGs (assigned to specific health areas) that holds on average, 2 to 3 scientific videoconference sessions every weekday, engaging 380 different health institutions, producing 525 video and 125 web conference sessions per year, all recorded and available online for consultation. There are at the moment 14 SIGs tailored to Mothers, Newborns, Nutrition, Child and Adolescent Health, which are: Child and Adolescent Health, Pediatrics Radiology, Urology, Rheumatology, Oncology, Endocrinology, Surgery, Cardiology and Congenital Cardiopathologies, Human Milk Bank, Endometriosis, Fetal

Medicine, Congenital Infections, Vaccines, Aedes Aegypti and correlates. They can also all be held in English enabling the collaboration among BRICS countries.

With all this infrastructure, established and consolidated procedures and governance in place, the Telehealth Strategic Plan for the BRICS countries can be built and thrive establishing a sustainable collaborative network.

References 1. Brazilian Telehealth Programme [Internet]. Available on: www.telessaudebrasil.org.br 2. UNASUS [Internet]. Available on: http://www.unasus. gov.br/ 3. RUTE [Internet]. Available on: http://www.rute.rnp.br 4. Rede Nacional de Ensino e Pesquisa (RNP). A Brazilian policy for telehealth focused on scientific network support to health care, research and education. Policy in Focus. 2016 Jun; 13 (1): 55-7. Available on: http://www. ipc-undp.org/pub/eng/PIF35_Health_policy_in_emerging_ economies_innovations_and_challenges.pdf

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COMMUNICACIÓN BREVE

Spanish

Una estrategia de telesalud para los países BRICS basada en las Redes Nacionales de Investigación y Educación (RNIE) en apoyo a las madres, los recién nacidos, la nutrición y la salud del niño y el adolescente Regina Ungerer

Fundación Oswaldo Cruz - Brasil

Luiz Ary Messina

Red Nacional de Enseñanza y la Investigación - Brasil

Al entenderse los beneficios innovadores del uso creciente de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) para llevarse a cabo la capacitación tecnológica y el desarrollo de actividades médicas colaborativas entre los países BRICS, es necesario desarrollar un mapa estratégico a efectos de vincular la infraestructura de telecomunicaciones, las redes nacionales y regionales de investigación y educación (RNIE) y las redes existentes de atención de la salud para madres, recién nacidos, niños y adolescentes.

De acuerdo con un estudio de la OMS/2013 sobre “eSalud e innovación en la salud del niño y del adolescente”, se ha demostrado que de 64 países, el 78% carece de recursos humanos calificados en salud y el 77% no cuenta con una infraestructura adecuada para la práctica de eSalud. Las Redes Nacionales y Regionales de Investigación y Educación pueden aportar al menos parte de esta demanda, integrando y posibilitando la colaboración profesional médica y sanitaria entre instituciones de referencia y establecimientos de salud.

La importancia de ampliar la estrategia de telesalud en los países del grupo BRICS se basa en su tamaño continental, la falta de especialistas y de formación continua de profesionales sanitarios y la carencia de una infraestructura adecuada principalmente en áreas remotas.

Por lo tanto, hay una gran demanda de estrategias y una plataforma bien organizadas con el fin de promover iniciativas a efectos de mejorar el cuidado de la salud y la calificación.

Asimismo, no hace falta reforzar la gran demanda de servicios sanitarios cualificados para el 42% de la población mundial.

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Desde 2013, los expertos en telemedicina, principalmente de Rusia y la India, se reunieron y planificaron su inserción bajo los objetivos de los BRICS. Una fuerza importante ha sido las iniciativas BRICS provenientes de los expertos rusos. Bajo el patrocinio del gobierno de Khanty-Mansiysk, en Siberia, expertos en telemedicina de los países BRICS se reunieron en 2014, 2015 y 2016 en los Foros Internacionales de TI y firmaron la Declaración de Expertos en Telemedicina BRICS, destacando ante los Ministros de Salud de los países BRICS la gran demanda por un soporte remoto en salud permanente y consistente destinado a brindar asistencia, educación, investigación colaborativa, gestión, seguimiento y evaluación.

Basándose en estas declaraciones, los Ministerios de Ciencia, Tecnología e Innovación de los BRICS aprobaron por primera vez el concepto de “telemedicina” en el área de enfoque “biomedicina y ciencias de la vida” en la Declaración de Brasilia del 18 de marzo de 2015.

En la reciente 6ª Reunión de Ministros de Salud de los BRICS en Nueva Delhi, India, también ha sido aprobado los días 15 y 16 de diciembre de 2016, en el punto del orden del día, Tecnologías de la Información y las Comunicaciones en Salud, “Valoramos el trabajo realizado y los progresos hechos por los países BRICS en el uso de las TIC en las diferentes áreas de atención a la salud, tales como la prestación de salud (incluida la telemedicina), los registros sanitarios electrónicos interoperables, la vigilancia, la promoción de la salud, la conciencia, etcétera”; en el ítem 16 del Comunicado de Delhi “Hacemos hincapié en la importancia de la supervivencia y el desarrollo del niño mediante la reducción progresiva de la mortalidad materna, infantil, neonatal, de menores de 5 años y de

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Una estrategia de telesalud para los países BRICS

trastornos congénitos, así como sus consecuencias para el desarrollo del niño, con el fin de lograr la agenda inacabada de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y los Objetivos de Desarrollo Sostenible pertinentes. Confirmamos el compromiso de renovar los esfuerzos en esta área y mejorar la colaboración a través del intercambio de mejores prácticas”.

Los Ministerios de Salud, Ciencias y Tecnología, Educación y Asuntos Internacionales de Brasil, junto con el Reino Unido y Japón, lanzaron una Red Global de Instituciones de Educación, Investigación y Extensión en Nutrición, Soberanía y Seguridad Alimentaria y Nutricional (NutriSSAN) durante los Juegos Olímpicos celebrados en Rio de Janeiro (Río 2016). Esta Red Global gestiona una plataforma tecnológica para la colaboración basada en la Red Universitaria de Telemedicina (RUTE), coordinada por RNP, la Red Nacional de Investigación y Educación de Brasil, a efectos de integrar y contribuir a los esfuerzos de la comunidad internacional en su lucha contra el hambre, la desnutrición y la pobreza.

Durante la reunión de ministros de TIC del G7 celebrada en Japón en 2016, se destacó la importancia de las Redes Nacionales y Regionales de Investigación y Educación (RNIE) y de las Redes Regionales de Investigación y Educación (REEI), como GÉANT, una historia de éxito europea que ha sido vital en la estrategia europea de infraestructuras electrónicas durante 15 años.

En una declaración conjunta, los Ministros de las TIC del G7 declararon: “Reconocemos la importancia del desarrollo, interconexión y utilización de las redes nacionales de investigación y educación (RNEI) como una infraestructura abierta para propósitos de educación, investigación y desarrollo que también sirven para aumentar la conectividad alrededor del mundo.”

En Brasil existen tres iniciativas de principal importancia en el ámbito de la Telesalud: el Programa Brasileño de Telesalud1, la Universidad Abierta del Sistema Único de Salud (UNA-SUS)2 y la Red Universitaria de Telemedicina 3 (RUTE). En su conjunto combinan una gama completa e integrada de acciones que apoyan la creación de capacidad y asistencia en los ámbitos de la educación, la investigación y la atención a la salud a través de la telesalud.

En la actualidad, el Programa Brasileño de Telesalud está establecido en 14 de los 27 estados brasileños en más de 2000 ciudades, involucrando a 30 mil profesionales de la salud del Programa de Salud de la Familia1.

La RUTE4 fue lanzada en 2006 y está presente en 124 Unidades de Telemedicina de facultades de medicina y

hospitales universitarios, en todos los 27 estados brasileños. Su red está compuesta por 60 SIG (sigla en inglés de grupos de interés especial, asignados a áreas específicas de salud) que tienen en promedio 2 a 3 sesiones científicas de videoconferencia todos los días de la semana, involucrando a 380 instituciones diferentes de salud, produciendo 525 videos y 125 sesiones de conferencias web por año, todas grabadas y disponibles online para su consulta. Actualmente hay 14 SIG enfocados a madres, recién nacidos, nutrición y salud del niño y del adolescente, que son: Salud del Niño y del Adolescente, Radiología Pediátrica, Urología, Reumatología, Oncología, Endocrinología, Cirugía, Cardiología y Cardiopatías Congénitas, Endometriosis, Medicina Fetal, Infecciones Congénitas, Vacunas, Aedes aegypti y correlatos. También se pueden celebrar en inglés, lo cual permite la colaboración entre los países BRICS. Con toda esta infraestructura, procedimientos y gobernanza establecidos y consolidados, el Plan Estratégico de Telesalud de los países BRICS puede ser construido y prosperar estableciendo una red colaborativa sostenible.

REFERENCIAS 1. Brazilian Telehealth Programme [Internet]. Available on: www.telessaudebrasil.org.br 2. UNASUS [Internet]. Available on: http://www.unasus. gov.br/ 3. RUTE [Internet]. Available on: http://www.rute.rnp.br 4. Rede Nacional de Ensino e Pesquisa (RNP). A Brazilian policy for telehealth focused on scientific network support to health care, research and education. Policy in Focus. 2016 Jun; 13 (1): 55-7. Available on: http:// www.ipc-undp.org/pub/eng/PIF35_Health_policy_ in_emerging_economies_innovations_and_challenges.pdf

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