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EDITORIAL

“Si no actuamos hoy, no habrá cura mañana” El 7 de abril se celebró el Día Internacional de la Salud y el lema de la campaña impulsada este año por la Organización Mundial de la Salud (OMS) fue “Resistencia a los antimicrobianos: si no actuamos hoy, no habrá cura mañana”. Nadie ignora que los antimicrobianos solucionaron millones de infecciones y salvaron millones de vidas. Sin embargo, su empleo indiscriminado y abusivo hizo que, al mismo tiempo que se incrementaba el desarrollo de nuevas drogas, también lo hiciera el de organismos resistentes. Por eso, a través de esta campaña, la OMS procura lograr el compromiso de todos los países mediante acciones que contribuyan a detener esta problemática, prevenir y contrarrestar la aparición de microorganismos resistentes. La propuesta consiste en que la comunidad científica trabaje junto con la población general sobre seis consignas: falta de compromiso, debilidad de la vigilancia, mala calidad de los medicamentos, uso irracional de los medicamentos, falta de control de las infecciones e insuficiencia de la investigación. El tema es relevante y será uno de los ítems destacados del próximo Congreso Argentino de Infectología organizado por la Sociedad Argentina de Infectología (SADI).

Justamente al congreso de la SADI, con su temática amplia, abarcadora, que va desde los recursos terapéuticos más novedosos a enfermedades casi bíblicas, como la peste, por citar un ejemplo, le dedicamos una sección en este número de Prescribe. Esta diversidad de temáticas, sumada a la excelencia científica de siempre, lo hace, por cierto, sumamente atractivo.

Otro de los encuentros científicos anuales que tiene un espacio en nuestras páginas es el Mitin Internacional sobre Asma, Alergia e Inmunología, este año en su edición XXI, que, como es habitual, es de participación gratuita para los médicos argentinos. Otra de sus particularidades la constituye su sentido práctico y una actividad ya clásica como son los ateneos participativos. En esta edición ofrecemos un anticipo sobre cómo se desarrollará el programa, y también de algunos de los temas específicos que serán objeto de tratamiento en este marco, por parte de disertantes nacionales y extranjeros.

“Prevención y equidad en pos de la salud de la mujer” es el lema bajo el cual se realizará próximamente otro congreso importante: el de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires, SOGIBA 2011. Pero si bien el programa coloca el acento en este aspecto, también asigna fundamental importancia a otros temas siempre vigentes y de gran interés para los ginecólogos y los obstetras en su práctica cotidiana. Con el objeto de anticipar las principales temáticas en ambas áreas, entrevistamos a las autoridades de sus respectivos comités científicos, que además nos ofrecen sendos panoramas sobre la actualidad de cada una de ellas.

Acompañamos y apoyamos estos congresos ofreciéndoles un avance de sus contenidos, junto con otro material que, esperamos, sea de su interés.

Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos.

Dirección: Entre Ríos 258, piso 2º “D” (C1079ABP) - Tel.: 0054-11-4383-0446 // 4383-0465 e-mail: prescribe@speedy.com.ar

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Sumario 8 - XXI Mitin Internacional sobre Asma, Alergia e Inmunología. Se desarrollará los días 19, 20 y 21 de mayo en Buenos Aires, con la participación de disertantes argentinos y extranjeros. El Dr. Leonardo Greiding, codirector del Instituto Argentino de Alergia e Inmunología, organizador del encuentro, nos detalla las temáticas por tratar.

12 - Angioedema hereditario. Es uno de los temas al cual se le dedicará un espacio destacado en el próximo Mitin Internacional sobre Asma, Alergia e Inmunología Clínica. En esta entrevista, el Dr. José Fabiani se refiere a la enfermedad y anticipa algunas de las novedades en materia de tratamientos.

17 - Muertes periparto. A partir de un caso real, el Dr. René Baillieau se interroga acerca de las causas de estos fallecimientos: “¿Shock anafiláctico por la bupivacaina o embolia de líquido amniótico?” Aquí, nos ofrece un anticipo de su exposición al respecto en el próximo Mitin Internacional sobre Asma, Alergia e Inmunología.

20 - Anafilaxia por picadura de abejas. El Dr. Darío Josviack nos detalla en esta entrevista los resultados de un trabajo sobre la aplicación de inmunoterapia en el tratamiento de anafilaxia por picadura de abejas, tema que presentará en el XXI Mitin Internacional sobre Asma, Alergia e Inmunología.

23 - Prevención y equidad. Entrevistamos al Dr. Roberto Elizalde, presidente de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires y del congreso SOGIBA 2011, quien emite algunas consideraciones generales y filosóficas sobre dicho encuentro científico y resalta las cuestiones más preocupantes de la especialidad.

24 - Avances en Obstetricia. Serán objeto de tratamiento en el próximo congreso SOGIBA 2011. En esta entrevista, el presidente del Comité de Obstetricia, Dr. Gustavo Leguizamón nos adelanta algunos de los ítems principales por desarrollar, y plantea un panorama actual en lo que concierne a embarazos de alto riesgo.

28 - Novedades en Ginecología. En esta entrevista, la Dra. Myriam Perrotta, presidenta del Comité de Ginecología del próximo congreso SOGIBA 2011, adelanta algunos de los temas centrales del programa científico, y aporta, entre otros, datos sobre cáncer de cuello uterino y cáncer de ovario.

32 - XI Congreso Argentino de la SADI. Se realizará en Mar del Plata el 19 y 20 de mayo organizado por la Sociedad Argentina de Infectología. Entrevistamos a su presidente, el Dr. Tomás Agustín Orduna, quien nos cuenta sobre el alcance de este encuentro científico y los principales temas por desarrollar.

36 - Educar a la comunidad médica. El Dr. Francisco Nacinovich, presidente del Comité Científico del XI Congreso Argentino de la Sociedad Argentina de Infectología SADI 2011, nos comenta los criterios considerados a la hora de elaborar el programa científico, lo aprendido sobre la gripe A, y la formación médica de los infectólogos en nuestro país.

41 - Primera vacuna antigripal de administración intradérmica. Recientemente fue presentada en sociedad. Cuenta con un sistema innovador de microinyección y está indicada en personas de entre 18 y 59 años de edad.

Los doctores Daniel Stamboulian, Pablo Bonvehí y Roberto Debbag, ofrecen precisiones sobre la nueva vacuna.

45 - Lo nuevo en VIH/sida. El Dr. Diego Caiafa nos comenta cuáles son los avances principales a nivel nacional y internacional, y se refiere, entre otros puntos, a la prevención, la educación y el espíritu para continuar con las investigaciones con el fin de alcanzar una vacuna contra el VIH. 49 - Resistencia a los antimicrobianos. El consumo abusivo de los antimicrobianos podría causar resistencia en un futuro próximo y disminuir la efectividad para combatir enfermedades. Es el caso de la Escherichia coli, que ya registró una resistencia a los betalactámicos de hasta un 40%. La Dra. Gabriela Bugarín opina al respecto.

52 - Alteraciones cognitivas y conductuales en Esclerosis Múltiple. El 45% de los pacientes con EM presentan alteraciones cognitivas y conductuales, desórdenes que fueron objeto de estudio recién en los últimos 20 años.

Aquí, el Dr. Fernando J. Cáceres los describe.

57 - Opinión. Publicamos una nota sobre la función e importancia de los visitadores médicos o APM. Para ello consultamos a Rubén Jorge Moreno, quien posee una amplia trayectoria en el tema y goza del respeto de médicos, colegas, funcionarios y directivos de distintas empresas.

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ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGÍA

XXI Mitin Internacional sobre Asma, Alergia e Inmunología Se desarrollará los días 19, 20 y 21 de mayo en Buenos Aires, con la participación de disertantes argentinos y extranjeros. Aquí, del Dr. Leonardo Greiding, codirector del Instituto Argentino de Alergia e Inmunología (iaai), organizador del Mitin, nos detalla las temáticas por tratar.

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l XXI Miting Internacional sobre Asma, Alergia e Inmunología se realizará del 19 al 21 de mayo, y será, como es habitual, de participación gratuita para los médicos argentinos. En diálogo con Prescribe, el doctor Leonardo Greiding resalta que estos “Mitines” siempre se realizan “con un sentido práctico para los médicos, es decir que habrá presentación de pacientes, y, sobre cada caso se discutirá fisiopatología, diagnósticos, y tratamientos modernos y actualizados”.

El “mitin” comenzará con una mesa sobre los “Avances en Inmunoalergia Dermatológica, y las farmacodermias constituyen el tema central. El coordinador de esta actividad será el doctor Ricardo Galimberti, profesor titular de la Cátedra de Dermatología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires y actual presidente de la Sociedad Argentina de Dermantología. En el marco de esta mesa, disertarán el doctor Greiding y el doctor Jorge Núñez, quienes se referirán, respectivamente, a “Correlación inmunológica y clínica de las Farmacodermias” y a “Métodos diagnósticos en las Farmacodermias”. Luego se desarrollará una mesa redonda con presentaciones clínicas de diferentes modalidades.

“Las farmacodermias son lesiones de la piel originadas por una acción alérgica, es decir por un mecanismo

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inmunológico a distintos medicamentos”, explica el doctor Greiding.

Y agrega que “tienen múltiples expresiones clínicas; estas lesiones pueden ser menores o muy importantes, e incluso pueden llegar a ser fatales”.

“Es un tema muy importante porque cada vez hay más pacientes polimedicados”, continúa. Y aclara que el tipo de ingesta de medicamentos que pueden provocar la reacción alérgica es indistinto: “Puede ser oral, inyectable, o por cualquier otra vía por donde ingrese el fármaco se puede ocasionar una lesión menor o mayor expresada en la piel”, aclara.

como por ejemplo destrucción de glóbulos blancos, o, especialmente, de plaquetas. También existen reacciones “por formación de inmunocomplejos que producen lesiones con depósitos de distintos órganos, semejante a cuadros que pueden parecer un tipo de lupus, denominado lupus like, que tiene algunas diferenciaciones en cuanto a las características de los anticuerpos que se establecen”.

Esta alergia se puede exteriorizar “por ronchas, por una reacción generalizada con hinchazón del tipo de angioedemas, eczema, ampollas o pústulas, es decir que presentan manifestaciones muy variables”, señala el entrevistado. “Las de ampollas a veces son tan severas que producen una lesión similar a la de una gran quemadura”, agrega. De aquí la importancia de conocer cómo diagnosticarlas, prevenirlas y tratarlas.

Otras reacciones son más graves, como las denominadas Dress (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symtoms) con eosinofilia, “donde se destruye la capa de la piel a causa de las ampollas, y se produce una reacción del tipo 4, es decir de tipo tardío con destrucción tisular de la piel.

Estas ampollas se asemejan a quemaduras, se pueden infectar y terminar con la vida del paciente”, subraya el doctor Greiding. Y comenta que la importancia de esta mesa reside en que “al existir distintas formas de presentación de las farmacodermias, no siempre es fácil llegar al diagnóstico, conocer la causa e indicar un tratamiento adecuado”.

Las farmacodermias producen diferentes tipos de lesiones. “Las primeras, de nivel inmediato; las del tipo 1 o anafilácticas son principalmente urticarias, y los angioedemas. Las reacciones del tipo 2, o citotóxicas, se presentan no tanto por procesos en piel sino con lesiones en sangre,

Con el objetivo de ofrecer orientación práctica que caracteriza el “mitin”, un grupo de expositores compuesto por los doctores Jorge Lafague, Roberto Glorio, Gisella Vaglio y Ana Clara Torre presentarán los casos de pacientes que luego serán debatidos individualmente.

ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGÍA

Al finalizar la mesa sobre dermatología y farmacoderminas, el doctor José Fabiani pronunciará una conferencia sobre angioedema heredo familiar, patología en la cual se han producido novedades en los últimos tiempos (ver nota aparte). Lo acompañará el doctor Regis Campos, de Brasil, especialmente invitado para ampliar información sobre “el desarrollo y utilización de los anti bradiquinínicos”.

Dr. Leonardo Greiding

Anafilaxia e inmunoterapia

Ateneos participativos La jornada del jueves continuará con un clásico de los “mitines” del iaai: los ateneos participativos, en cuyo contexto se presentan casos de pacientes; generalmente se trata de estudios en los cuales, mediante videos e imágenes, se muestran casos y se explica cómo fue la resolución. En cada caso se realiza una disertación de diez minutos y se dedican otros diez a la discusión del tema.

El entrevistado, junto con el doctor Jorge Martínez se referirán a la problemática de alergia a los antisépticos. “Tenemos casos muy interesantes de pacientes con cuadros graves de anafilaxia que obligaron, incluso, a la internación, luego de algunas intervenciones donde se utilizaron antisépticos, ya sea en el material quirúrgico o en forma de cremas”.

referirá a “Muertes Periparto” (ver nota aparte) y presentará “un caso real de muerte dudosa durante el parto de una paciente que tuvo un shock anafiláctico (o no); justamente, el planteo es si se trató de un shock anafiláctico o de una embolia por líquido amniótico”, anticipa el codirector del iaai.

El encuentro científico continuará con el tema “Anafilaxia e inmunoterapia”, donde será tratada la clínica y qué se debe hacer como tratamiento preventivo y tratamiento en la crisis.

que conducen a las urticarias crónicas, que pueden ser parásitos, infecciones por hongos o bacterias. Para ello se requieren tratamientos adecuados, no para la urticaria en sí, sino para la causa que las origina”, aclara.

Por su parte, los doctores Fabiani y Martínez “presentarán un balance de casos de urticarias muy difíciles de tratar, que no responden a los antihistamínicos”. En este marco, intentarán explicar “cómo se las puede controlar y de qué modo conviene efectuar el encuadre terapéutico de este tipo de reacción que son las urticarias crónicas”, anticipa el doctor Greiding.

En otro de lo ateneos participativos, el doctor Darío Josviack presentará “el tema de la ‘Inmunoterapia en la Anafilaxia por Veneno de Abejas’ (ver nota aparte), a partir de una experiencia que incluyó a 30 pacientes, desarrollada en Rafaela, provincia de Santa Fe”. El entrevistado remarca la relevancia del tema, “sobre todo para los colegas que trabajan en zonas donde es más común la apicultura”. Y añade que “las reacciones por picaduras de abejas son muy severas; hace más de medio siglo se conoce que, inyectando el veneno de abeja en cantidades y concentraciones adecuadas, se puede lograr que el paciente desarrolle tolerancia”, comenta.

Y agrega que, en estos casos, “es necesario buscar cuáles son las vías

Por último, el doctor René Bailleau, de la ciudad de Mar del Plata, se

Los organizadores también invitaron al profesor Fernández Caldas, de España, para que exponga acerca de las novedades en cuanto a inmunoterapia con alergenos. Se trata de un distinguido profesional “con una gran experiencia, incluso como investigador, en el tema de la inmunoterapia y de los alergenos, y nos va a actualizar en el tema ya que existen nuevas e interesantes formas de vacunación, incluso con tabletas que se colocan debajo de la lengua”, destaca el doctor Greiding a modo de anticipo.

La segunda jornada del “mitin” dará inicio con una mesa sobre “Inmunoalergia en pediatría: desafíos para los pediatras”. Con varios temas sobresalientes como “Hiper Eosinofilia, Híper Inmunoglobulina, ¿cómo conducirnos?”. En esta mesa se debatirá acerca de cómo orientarse en estos casos, “si por el lado de las alergias o de las parasitosis, u otras enfermedades que puedan confundir al profesional”, comenta el entrevistado.

En tanto, los doctores Alejandro Lozano y Ricardo Saranz debatirán sobre la tos crónica, y el primero reali9

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zará un balance relacionado con las inmunodeficiencias. Al respecto, el cocoordinador del XXI Mitin destaca que “este es un tema de preocupación constante para los pediatras, es decir si la inmunodeficiencia es transitoria o permanente, por ejemplo”.

Por su parte, el doctor Martín Bozzola disertará sobre “Alergia Alimentaria”, un tema que ha recobrado vigencia, según comenta Greiding. En este caso, aclara, “se enfocará en la alergia al huevo y a la leche de vaca en pediatría y las posibilidades de originar la tolerancia a esos alimentos. Y los doctores Luis y Luciano Cortigiani presentarán a cuatro pacientitos con alergia a la leche de vaca con interesantes aspectos diagnósticos”, anticipa.

Finamente, serán analizadas las cuestiones terapéuticas concernientes a manifestaciones como la “Híper Reactividad Bronquial en pediatría”, y, a su vez, el manejo de algunos medicamentos como los antileucotrienes y los antihistamínicos. Se hará hincapié en cómo y cuándo indicarlos, y si hacerlo juntos o por separado. Esta disertación estará a cargo del doctor Adrián Kahn, de Córdoba.

El encuentro científico culminará con una mesa dedicada al asma, “que siempre despierta mucho interés”. El tema inicial será dictado por el doctor Ricardo Sepúlveda, reconocido neumonólogo y alergista chileno, quien expondrá sobre los casos de pacientes en los cuales resulta difícil diferenciar si tienen asma, bronquitis crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ya que existen muchas semejanzas y pueden confundirse los diagnósticos entre sí”.

Este tema del doctor Sepúlveda dará pie a la segunda disertación sobre “Los avances terapéuticos del asma”, donde el disertante será el doctor Natalio Salmún, quien expondrá so10

bre las “Ventajas y desventajas de los diferentes Beta 2 agonistas de acción rápida y aquellos denominados ‘de larga duración’, que actúan 12 horas e incluso, algunos nuevos, duran 24 horas”, explica el doctor Greiding.

expondrá el doctor Pompeyo Vignoli, quien planteará que “existe una serie de bacterias a las cuales, en la actualidad, se las asocia con el asma bronquial, dado que podrían estar relacionadas con las causas que la originan”.

Por su parte, los doctores Luis Cortigiani y Luciano Cortigiani se referirán a los avances terapéuticos del asma, específicamente a uno de los más recientes, que es el biológico, a partir de los anticuerpos monoclonales.

El sábado, último día del “mitin”, serán tratados y debatidos los “Aspectos otorrinolaringológicos que deben conocer alergistas, clínicos y pediatras”. La mesa serán coordinada por el doctor Enzo Longo y los temas abarcarán: “Laringoscopias per oral para lesiones laríngeas” y “Laringitis y enfermedades de las vías respiratorias por reflujo”, entre otros. En este contexto, la doctora Graciela Soler disertará sobre las alteraciones del sentido del olfato. “Hay pacientes que presentan rinitis crónica con dificultades respiratorias, y que, a su vez, no huelen; al no oler pierden el gusto, y esto afecta su alimentación y su calidad de vida”, señala el doctor Greiding.

También en relación con el asma, el doctor Greiding presentará un tema novedoso, que anticipa a Prescribe: “Desde que se han ido conociendo los mecanismos que conducen al asma a través de la alergia, han sido ideados algunos sistemas que modifican la relación entre los linfocitos tratando de aplacar o inhibir aquellos que conducen a la formación de los anticuerpos de la alergia”. Y aclara que “esto es el resultado de investigaciones recientes del laboratorio suizo Citos Botecnología que ya presentó casos clínicos y nos hicieron llegar material para presentar en el Mitin, en lo que tal vez constituya la máxima novedad del encuentro”.

Entre otros temas no menos importantes se puede citar el que desarrollará el doctor Miguel Mancino, sobre la investigación radiológica con tomografía por emisión de positrones de las enfermedades pulmonares, “incluso el asma”, aclara el entrevistado.

Además, se podrá asistir a una disertación sobre “Relación entre los ambientes laborales y el asma”, también con presentación de casos clínicos, y, en esta misma línea, será dictada una conferencia sobre una respuesta inmunológica a uno de los elementos que producen asma más severa: la inhalación de Isocianato de Tolueno.

Para finalizar, “Asma: ¿una enfermedad infecciosa?” será el tema sobre el cual

El XXI Mitin Internacional finalizará con el Simposio del American College of Allergy, o Asthma and Immunology (ACAAI, de los Estados Unidos). Al respecto señala que “desde el ACAAI colaboran con nuestros mitines, con dos conferencistas. Una de ellas es la doctora Luz Fonacier, quien ya participó de otros encuentros y que en esta ocasión se ocupará de la ‘Dermatitis atópica, diagnóstico y nuevas posibilidades terapéuticas’, en una primera conferencia, y a ‘Urticarias crónicas de difícil control’, en la segunda”.

Luego, el profesor David Bernstein tomará la problemática de la “Alergia a medicamentos”, un tema que, sostiene el doctor Greiding, “preocupa a todos los médicos”. Justamente, por esta razón el especialista norteamericano tratará sobre posibilidades de diagnóstico y terapéuticas, y, su vez, sobre las reacciones sistémicas por inmunoterapia subcutánea y sublingual”, concluye el entrevistado . ■

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Angioedema hereditario Es uno de los temas al cual se le dedicará un espacio destacado en el próximo Mitin Internacional sobre Asma, Alergia e Inmunología Clínica. En esta entrevista, el Dr. José Fabiani se refiere a la enfermedad y anticipa algunas de las novedades en materia de tratamientos.

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a primera descripción de lo que hoy conocemos como angioedema hereditario (AEH), fue publicada por Henry Quincke en 1882. Allí describe la presentación clínica y la hipótesis del edema. Luego, en 1889, William Osler describió el caso de una familia cuyos miembros presentaban los mismos síntomas descriptos por Quincke, y le dio el carácter familiar y hereditario”, explica a modo de introducción el doctor José Fabiani, codirector del Instituto de Asma, Alergia e Inmunología (iaai).

Y continúa: “En 1962 Virginia Donaldson encontró en estos pacientes deficiencia en la síntesis de una enzima que regula el sistema del complemento, de la vía intrínseca de la coagulación, del sistema kalikreinas y fibrinolítico, denominada C1 inhibidor”. A partir de dicho hallazgo, esta enfermedad fue denominada “angioedema hereditario” El especialista aclara que el AEH “no es alergia” y que se diferencia de ésta “en que los edemas no son generalizados y no se asocia a urticaria”.

El angioedema hereditario consiste en “una deficiencia genética, autosómica dominante; existen más de 150 restricciones del gen. En 1978 diagnosticamos al primer paciente, desde entonces nos dedicamos a la difusión de esta enfermedad reconocida como ‘rara’ por la Organización Mundial de la Salud (OMS), por tratarse de una enfermedad de baja incidencia y cuyo tratamiento es costoso. Se calcula que pade-

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cen AEH 1/50.00 habitantes”, explica el entrevistado.

Y agrega: “Hoy en día ya no dudamos en sospechar esta enfermedad si un paciente de cualquier edad presenta la clínica de AEH, aunque no se encuentren antecedentes familiares, dado que el 30% de las personas diagnosticadas son de aparición a novo o espontánea que luego transmiten a su descendencia”.

vación del complemento in situ, caso de intubación traqueal, endoscopias digestivas o intervenciones quirúrgicas odontológicas. En los primeros grupos diagnosticados –continúa– era común hallar que algún abuelo o progenitor de estos pacientes había fallecido por esta causa. Hoy en día, esto se da con menor frecuencia, aunque muchas veces, al insistir en el interrogatorio, recuerdan, por sus parientes, que hubo este tipo de muertes en la familia”.

Síntomas Los principales síntomas del AEH son edemas de miembros superiores e inferiores (manos, pies), cara, genitales y cólicos intestinales intensos que simulan abdomen agudo quirúrgico. De hecho, el doctor Fabiani comenta que “muchos pacientes fueron intervenidos por apendicitis o se les realizaron laparoscopias, al confundirlo con cuadros agudos de emergencia”.

Y añade que estos pacientes “presentan riesgo de edema de laringe que llevan a la muerte por asfixia debido a la acti-

Para el especialista, es importante destacar que “estos cuadros presentan características individuales y se resuelven solos dentro de los cuatro días a partir del inicio. Suelen afectar más frecuentemente miembros, siempre en forma alterna, continuar en cara, laringe, cólicos intestinales intensos o edemas genitales”, subraya.

Al referirse a este aspecto, el doctor Fabiani se remite al cuadro 1 que acompaña esta nota y dice: “Observamos, marcada en rojo, la enzima C1 inhibidor, que inhibe al Factor XII, fácilmente activado por diversas causas como traumas, hormonas, estrés, y también sin causa justificada. El Factor XII es muy lábil y se encuentra en piel y mucosa, de allí los edemas intestinales y renales con cólicos intensos”, explica. Y añade que, “al iniciar la activación, comienza la cascada que a su vez activa, por un lado el sistema del complemento que determina consumo marcado de la fracción C4 y C2, sin afectar al C1q. Este

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dato se debe tener en cuenta para el diagnóstico del laboratorio”, destaca. Por la otra vía, “activa la pre kalikreína, kalikreína, y la H.kalikreina (alto peso molecular), que sintetiza bradikinina, principal mediador y causante del edema”.

cólicos intestinales”. Estos pacientes sospechados se certifican únicamente si el laboratorio informa valores similares al cuadro 2 que acompaña esta entrevista.

Dr. José Fabiani

“Liberada la bradikinina –continúa–, actúa sobre receptores específicos celulares conocidos como RB2. Por otro lado, también se activa el sistema fibrinolítico liberando plasmina, que amplifica la activación del complemento, y fibrina, que potencia el edema”, describe el experto.

Y agrega que “todo este sistema, una vez activado el factor XII y liberada la bradikinina, no dura más de cuatro días debido, justamente, a que ésta es metabolizada rápidamente en el pulmón por enzimas específicas, lo cual contribuye a reducir su circulación”.

“Diagnosticamos al primer paciente en el Hospital Italiano de Buenos Aires, en 1978”, relata Fabiani. “Luego, continuamos en el Instituto Argentino de Alergia e Inmunología, a partir de 1979. Es decir que llevamos 32 años presentando este tema en nuestro país y en Latinoamérica”. Sin embargo, “pese a la gran difusión, diagnosticamos 190 pacientes con AEH, todos derivados por los colegas alergistas, clínicos y pediatras de la Argentina.

Podemos decir que en estos años, la media es de 5,5 pacientes anuales, siendo el iaai centro de referencia en el país”, detalla el especialista.

Tipo II. Representa el 6% de pacientes diagnosticados; el C1 inhibidor es normal o elevado, pero con función disminuida.

Tipo III. Es una nueva presentación hallada por K. Bork en 2000; se trata de edemas con igual característica pero que presentan todos los valores de complemento normales, incluso el funcional. Estos pacientes presentan defecto genético del Factor XII, de allí que no afecta el complemento. (En el cuadro 1 se puede observar cómo se libera la Bradikinina).

“En el cuadro 2 destacamos los datos a tener en cuenta; vemos que las fracciones C4 y C2 siempre están disminuidas a valores muy bajos; este es el primer paso diagnóstico. A partir de allí, podemos solicitar el dosaje de C1 inhibidor: si es bajo, se trata de AEH tipo I; si es normal o elevado, es tipo II”, describe. Y aclara que, en caso de que todos los valores sean normales y si el paciente es mujer, se deberá pensar en el tipo III y buscar en la familia si existen historia de estos síntomas”.

“El diagnóstico completo se cierra con el estudio del C1 inhibidor funcional, que se encuentra descendido en el tipo I y en el tipo II; y normal en el tipo III”, subraya.

Tratamiento de la crisis

Tipos de AEH

Diagnóstico

“Desde la década de 1980 existe en el mercado farmacéutico el C1 inhibidor derivado plasmático humano, producido por la Cruz Roja de Holanda”, explica el entrevistado al referirse a los tratamientos con que se cuenta para el AEH. Y añade que dicho fármaco “es el Gold estándar para medir respuesta con las nuevas drogas investigadas y aprobadas por la Food & Drug Administration (FDA), en los Estados Unidos, y la Agencia de Europea de Medicamentos (EMEA), en Europa”.

Existen tres tipos de angioedema hereditario, y se clasifican de la siguiente forma: Tipo I. El 90% de pacientes diagnosticados presentan valores disminuidos del C1 inhibidor.

El AEH se sospecha cuando el paciente reúne las características clínicas mencionadas y no se asocia a urticaria: “Se trata de edemas de partes: por ejemplo, comienzan en algún miembro o en la cara, y, al día siguiente, presentan

Pero también existen novedades en cuanto a las nuevas terapéuticas, sobre las que se disertará en el XXI Mitin Internacional de Asma, Alergia e Inmunología. Entre las nuevas drogas, el especialista menciona el derivado

“Hasta el presente, son muy pocos los pacientes diagnosticados”, comenta el doctor Fabiani. Y agrega que “la enfermedad se manifiesta en mujeres y se relaciona con los estrógenos. Por el momento, el diagnóstico es clínico y no existe otra manera de detectarlo, salvo el estudio genético del F.XII”, aclara.

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ALERGIA E INMUNOLOGÍA

Fotos de pacientes AEH, observen que el edema de manos respeta las grandes articulaciones, a veces los edema son precedidos por un eritema marginado que no pica

plasmático humano, de los laboratorios CSL Behring y Lev, de los Estados Unidos. Y existe otro C1 inhibidor, obtenido por ingeniería genética, mediante la introducción del gen del C1 inhibidor en conejas, con lo cual se obtiene la enzima C1inhibidor de su leche; este método fue creado por el laboratorio Pharming, de Holanda”, especifica.

Por su parte, el laboratorio Dyax, de Inglaterra “produce, por biotecnología, una proteína similar a la kalikreína, que, aplicada por vía subcutánea, bloquea la kalikreina plasmática en fase aguda”.

Otra de las nuevas drogas para tratar el angioedema hereditario es el icatibant, “molécula de síntesis que, también por vía subcutánea, bloquea el receptor RB2 de la bradikinina; es producida por el laboratorio Shire de Inglaterra”, detalla el doctor Fabiani. Y agrega que

todos los fármacos mencionados “fueron aprobadas por la FDA y la EMEA”.

Tratamiento profiláctico o preventivo

“En ausencia de cualquiera de estas drogas –aclara–, se recurre a la transfusión de plasma congelado, una o dos unidades por vía intravenosa lenta”.

En este sentido, el especialista explica que, en niños menores de 16 años, al igual que en mujeres jóvenes, en las cuales no se aconseja el uso de andrógenos, el tratamiento recomendado es con ácido amino caproico 0.500mg/día,en niños y, en mayores, 1g/día. Mientras, en adultos se utiliza un andrógeno de síntesis, danazol, a dosis mínima efectiva, que “actúa estimulando la síntesis hepática del C4 y en menor escala el C1inhibidor”.

Y destaca que en nuestro país “contamos con el derivado plasmático desde la década de 1980, como único tratamiento de las crisis, y preventivo en casos prequirúrgicos. Las dosis indicadas son: 1000 U por vía intravenosa lenta en adultos, y 500 U en niños ó 10mg/Kg”, especifica.

Este año fue aprobado el Icatibant para uso compasivo, para ser utilizado en situaciones similares, pero por vía subcutánea.

La dosis es de 30mg en mayores de 16 años. El resto de los medicamentos aún no han sido aprobados en nuestro país.

“En estos pacientes suele observarse aumento de peso, hirsutismo; atraso menstrual en el caso de las mujeres y disminución de la líbido en los hombres. En ellos, se debe controlar las funciones hepática y prostática cada seis meses”, subraya el profesional.

Y reflexiona: “Se trata de “una enfermedad invalidante, angustiante debido al riesgo de vida, ya que el paciente no sabe cuándo tendrá la crisis; solo percibe, en algunos casos, un eritema marginado sin picor, enrojecimiento de la piel o una ligera sensación de hormigueo”.

“Las crisis suelen ser distintas, incluso dentro del mismo grupo familiar. Esta característica la hemos observado y publicado como ‘polimorfismo clínico del AEH”, explica el doctor Fabiani.Y, a modo de conclusión, resalta: “El diagnóstico precoz lleva al paciente a tener mejor calidad de vida”. ■

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Muertes periparto A partir de un caso real, el Dr. René Baillieau se interroga acerca de las causas de estos fallecimientos: “¿Shock anafiláctico por la bupivacaina o embolia de líquido amniótico?” Aquí, un anticipo de su exposición al respecto en el próximo Mitin Internacional sobre Asma, Alergia e Inmunología.

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a muerte de una joven de 25 años, sin patologías previas, sometida a una intervención quirúrgica reglada (cesárea), con anestesia epidural, plantea el meduloso tema de las muertes peripartos”, comenta a modo introductorio el doctor René Baillieau, especialista en Alergia y en Medicina Legal, y ex jefe del Cuerpo Médico de Policía de Mar del Plata, quien expondrá sobre este tema en el XXI Mitin Internacional de Asma, Alergia e Inmunología. Para desarrollarlo, se basará en un caso real ocurrido a fines de 2010 en Mar del Plata, y en el cual intervino como perito legista de parte: “El tema es interesante para los alergistas y también para los obstetras, ya que muy pocas veces se considera el shock anafiláctico como causa de estos fallecimientos”, subraya.

Siempre inspirado en el caso real, el especialista señala que, según lo informado por la médica anestesista en aquella ocasión, “la víctima entró en paro cardiorrespiratorio en el momento que fue extraído el bebé. La paciente sufrió dificultad respiratoria y disminuyó abruptamente la saturación de oxígeno a 21%, motivo por el cual fue entubada; se inició reanimación cardiopulmonar pero no fue posible revertir el cuadro”.

“La familia de la víctima –continúa– solicitó intervención judicial con el fin de aclarar el motivo de tan inesperado deceso, motivo por el cual fue efectuada la autopsia pericial por los médicos de policía de turno, con la presencia de peritos de parte por los demandados y el particular damnificado. Como conclusión, los peritos actuantes dictami-

naron que la muerte de la víctima se produjo por hipoxia cuyo origen se espera dilucidar con los resultados de las pericias histopatológicas”.

Para el especialista, una manera de comprender las distintas alternativas que presenta el caso plateado se encontraría en algunos interrogantes básicos, y, en primer lugar se interroga: “¿Cuáles son las causas más frecuentes de muerte periparto?”

Y responde: “La bibliografía menciona la hipertensión del embarazo o preeclampsia, la sepsis y las hemorragias de causa obstétrica como las más frecuentes en los países subdesarrollados; mientras que la embolia por líquido amniótico figura como la primera causa de muerte periparto en los Estados Unidos. Esta última –advierte– es una condición catastrófica que sobreviene durante el periparto, y es también conocida como síndrome anafilactoide

“El tema es interesante para los alergistas y también para los obstetras, ya que muy pocas veces se considera el shock anafiláctico como causa de estos fallecimientos”.

del embarazo, debido a su sintomatología y sus características superponibles al shock alérgico”. Según el doctor Bailleau, posee una incidencia de 1/8.000-1/80.000 nacimientos, y aproximadamente el 86% de las pacientes que desarrollan embolismo por líquido amniótico mueren a causa de shock cardiogénico, y pueden desarrollar coagulación intravascular diseminada y distress respiratorio.

“La patogénesis de esta enfermedad no se conoce completamente, pero es muy probable que involucre la transferencia de substancias vasoactivas procedentes del líquido amniótico a la circulación maternal. Esto resulta en el desarrollo agudo de hipoxemia, hipertensión pulmonar aguda e hipertensión arterial sistémica aguda, lo cual resulta en una combinación de fallo cardíaco derecho e izquierdo.

Según algunos autores, la ELA (Embolia de Líquido Amniótico) tiene una mortalidad cercana al 80%, donde la mitad de las pacientes muere en la primera hora”.

La segunda pregunta que considera debe plantearse, es ¿cómo puede confirmarse el diagnóstico sospechado?

Al respecto, señala que, para el diagnóstico de embolia de líquido amniótico como causa de muerte materna, las evidencias suelen encontrarse en las preparaciones histopatológicas del pulmón; representadas por la presencia de células escamosas fetales, grasa, mucina y lanugos. En algunos de estos casos se requieren tinciones especiales para mucopolisacáridos, ya que lo ideal es poder demostrar algún componente del líquido amniótico en la 17

ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGÍA

poco se verán convulsiones ni coagulopatias (por consumo) como sí se ven en la Embolia de Líquido Amniótico.

circulación materna, dado que su presencia es siempre patológica; y, en el contexto de un cuadro compatible, permite llegar al grado de certeza científica requerida para efectuar un dictamen definitivo”, detalla. “¿Existe algún signo macroscópico de ELA en la autopsia?”, es el tercer interrogante que plantea el entrevistado en el caso de la muerte periparto.

Y responde: “Tal como ocurre con el shock anafiláctico, no existen signos macroscópicos patognomónicos de esta patología que se puedan encontrar en el examen del cadáver. Sin embargo, el edema de vías aéreas, la coloración azulada excesiva de las livideces y de las hipostasias viscerales, así como la Dr. sangre incoagulable, suelen orientar hacia esta posibilidad ya que indican insuficiencia cardíaca e hipoxemia, dos entidades que acompañan la patología que se sospecha”.

Pero, “¿Qué otra causa puede desencadenar una muerte periparto como la que sufrió la víctima?

“Además del tromboembolismo pulmonar y el shock cardiogénico, debemos

“La patogénesis de esta enfermedad no se conoce completamente, pero es muy probable que involucre la transferencia de substancias vasoactivas procedentes del líquido amniótico a la circulación maternal”.

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René Baillieau

considerar que las drogas anestésica empleadas en cualquier intervención quirúrgica pueden desencadenar un cuadro mortal denominado ‘shock anafiláctico’ (o anafilactoideo), debido a la liberación de gran cantidad de sustancias vasoativas, como la histamina, cininas, prostaglandinas, leucotrienos, tryptasas y heparina, entre otras. Esta eventualidad – describe el doctor Bailleau– no puede ser diagnosticada macroscópicmente en la autopsia, de ahí que resulte sumamente importante poder determinar la presencia de tryptasa en el suero o de metilhistamina en la orina, ya que son marcadores biológicos de anafilaxia”.

Por otro lado, agrega que “un accidente anestésico, como podría ser la inyección inadvertida de un anestésico local por vía arterial como bupivacaina, droga capaz de provocar cardiotoxicidad directa con arritmias graves, puede ser responsable de una muerte periparto. En estos casos los síntomas aparecen inmediatamente o muy cerca de la inyección del anestésico, lo que permite sospechar la posibilidad de un mecanismo tóxico o anafiláxico. Tam-

“Cuando una paciente en trabajo de parto o durante una cesárea sufre un colapso cardiovascular o una insuficiencia respiratoria aguda o hipoxemia brusca, la necesidad de implementar las maniobras de reanimación no da mucho tiempo para efectuar algoritmos diagnósticos demasiado sofisticados”, reflexiona el doctor Bailleuar. Y agrega que, cuando el desenlace es fatal, como en el caso de su exposición, “el diagnostico presuntivo preliminar no tiene confirmación necrópsica y el dictamen pericial deberá basarse en el minucioso análisis de los momentos previos a la muerte, reflejados en testimonios y en la Historia Clínica”.

“El shock anafiláctico y la embolia de líquido amniótico comparten no solo síntomas y gravedad, sino posiblemente mecanismos fisiopatológicos que exigen que tanto alergistas como obstetras concurran en su estudio y tratamiento”, concluye el profesional. ■

“El shock anafiláctico y la embolia de líquido amniótico comparten no solo síntomas y gravedad, sino posiblemente mecanismos fisiopatológicos que exigen que tanto alergistas como obstetras concurran en su estudio y tratamiento”.

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ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGÍA

Anafilaxia por picadura de abejas El Dr. Darío Josviack anticipa en esta entrevista los resultados de un trabajo sobre la aplicación de inmunoterapia en el tratamiento de anafilaxia por picadura de abejas, tema que presentará en el XXI Mitin Internacional sobre Asma, Alergia e Inmunología.

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L

a anafilaxia por picadura de abejas constituye el 1% del total de las consultas en nuestros consultorios. Por lo tanto no es, afortunadamente, muy frecuente”, comienza el doctor Darío Josviack, especialista universitario en Alergia e Inmunología Clínica (UBA) y director del Instituto de Medicina Respiratoria Infantil de Rafaela, provincia de Santa Fe. Sin embargo, aclara que es importante y su importancia radica, justamente, “en la gravedad de la situación para el paciente, quien debe ser asistido inmediatamente en una guardia, donde se le aplicarán adrenalina, corticoides, antihistamínicos y oxígeno. En casos muy graves, y si no se dispone de estos medicamentos y de los medios necesarios para resucitación, puede derivar en la muerte de la persona en la primera media hora de ocurrida la picadura”, advierte.

Con respecto a los síntomas que experimenta el paciente, explica que pueden ir “desde un gran edema, ardor y prurito en la zona de la picadura -lo cual no es considerado un motivo para desensibilizarlo-, hasta signos y síntomas sistémicos, como urticaria generalizada, prurito palmar, plantar y de lengua, angioedema con o sin edema de glotis, hipotensión que puede llevar al shock, incontinencia de esfínteres, pérdida del conocimiento, y, en algunos casos llegar incluso al óbito”.

Por lo general, “el paciente llega al consultorio luego de ocurrido este cuadro con una gran carga de angustia y sensación de inseguridad, ya que teme salir de su casa y realizar actividades y

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trabajos al aire libre”, agrega el entrevistado, y destaca que, particularmente en zonas rurales, “esto cobra una gran importancia y limita significativamente la calidad de vida de la persona”.

Con el fin de evaluar la gravedad de la situación, lo primero que hace el profesional es una minuciosa historia clínica, donde el tiempo transcurrido entre la picadura y los síntomas, así como su gravedad “nos marcan la necesidad (o no) de este tipo de tratamiento. También solicitamos un análisis de IgE total y específica (método RAST) para veneno de abeja”, explica el doctor Josviack. Y aclara que estos dos últimos datos, si bien no muestran una exacta correlación con la gravedad, resultan orientativos.

Pero lo que sí nos proporciona una correlación lineal con ésta es el tamaño de la pápula y el eritema en la prueba cutánea intradérmica con distintas diluciones del veneno (diámetro promedio de 16 y 40 mm. para pápula y eritema, respectivamente)”.

Según explica el especialista, la abeja, cuando pica, inyecta 100 µg de veneno. “Comenzamos el test con diluciones de 0,001 µg/ml ó 0,01 µg/ml, según la gravedad del caso y vamos subiendo las concentraciones si con estas no obtenemos resultados positivos. Si el paciente no reacciona a una concentración de 1 µg/ml, no es aconsejable realizarle inmunoterapia, es decir tratamiento hiposensibilizante, con veneno de abeja”, aclara.

Y agrega que está totalmente contraindicado realizar testificación y tratamiento con extracto de cuerpo entero

de abeja: “Esta debe ser realizada con veneno liofilizado y proveniente de laboratorios reconocidos. Me tocó atender pacientes a quienes les habían indicado tratamiento con cuerpo entero que ellos mismos se aplicaban en sus domicilios; pero al ser picados nuevamente por el insecto tuvieron la misma reacción inicial. Es decir que su eficacia es nula y aumenta incluso más su inseguridad y su angustia”, advierte el facultativo.

Dado que el tratamiento con veneno conlleva riesgos, requiere ser aplicado en consultorio, donde además se debe disponer de adrenalina, medios y entrenamiento para tratar una eventual reacción anafiláctica. Al respecto, el entrevistado describe: “El tratamiento se comienza con la misma dilución, o una inferior, a la que dio positiva la prueba cutánea. Se aplican inyecciones subcutáneas semanales, aumentando al doble la dosis siguiente. Cuando el paciente llega a recibir los 100 µg de veneno, lo que dijimos equivale a la picadura de una abeja, se comienzan a espaciar las aplicaciones hasta llegar a una por mes y se mantiene esa dosis.

Este esquema debe durar, según recomendaciones internacionales, no menos de tres años (36 meses), o, idealmente, cinco años (60 meses)”.

Con respecto a lo expuesto, el doctor Josviack se remite a una experiencia que llevó a cabo en Rafaela, donde, en un grupo de 48 pacientes tratados y 39 dados de alta, “la duración promedio fue de 46 meses, es decir de casi cuatro años. La mayoría de estos pacientes decidió su alta voluntaria

ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGÍA

últimas requirieron adrenalina (0,2% del total de dosis aplicadas). No hubo, afortunadamente, ninguna reacción grave durante el tratamiento”, subraya el especialista.

al ser picado por el insecto y no presentar reacción; sin embargo -aclara-, lo ideal es completar el tratamiento para evitar recaídas”.

De este total de pacientes que participaron, 23 (77%) fueron picados nuevamente. “La gran mayoría de ellos (el 92,3%) no presentó ninguna reacción, salvo el edema mínimo y prurito local que presenta cualquier individuo. El 7,7% restante presentó una reacción leve, sin riesgo de vida, que requirió tratamiento ambulatorio. Esta tasa de eficacia es similar a la descripta en la literatura internacional, que habla de un 97%”, detalla el entrevistado.

Y continúa: “De un total de 2.504 dosis de antígeno aplicadas, la tasa de reacciones adversas sistémicas fue del 2,9%; de las cuales la mayoría fueron leves (93%) y 7% moderadas; estas

Dr. Darío Josviack

“La inmunoterapia con veneno liofilizado de abeja es una práctica poco frecuente en nuestros consultorios admite el doctor Josviack-, pero, dada su alta eficacia, tiene un enorme impacto al mejorar la calidad de vida del paciente que lo recibe”. Y destaca que, en ocasiones, “puede salvar la vida de una persona sensible si se encuentra alejada de un centro urbano”. “Considero que esto jerarquiza nuestra especialidad, ya que debe ser realizada a conciencia, estudiando exhaustivamente al paciente y arbitrando todos los medios para minimizar la posibilidad de reacciones sistémicas”, concluye el profesional. ■

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Prevención y equidad En diálogo con Prescribe, el doctor Roberto Elizalde, presidente de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires, emitió algunas consideraciones generales y filosóficas sobre el próximo congreso internacional que organiza la entidad.

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urante los días 2, 3 y 4 de junio, la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires (SOGIBA) organiza el XXIX Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología y el 3.er Encuentro Nacional de Ejercicio Profesional en la Ciudad de Buenos Aires. Su lema, “Prevención y equidad en pos de la Salud de la Mujer”, refiere a un compromiso claro de difundir la importancia de la prevención para asegurar la salud de la población.

“SOGIBA es una entidad centenaria, que todos los años realiza un congreso internacional y convoca a profesionales de jerarquía, trayectoria y prestigio de los ámbitos nacional e internacional, quienes expondrán sobre los diversos temas de gran actualidad”, comenta el doctor Roberto Elizalde, presidente de la institución y del congreso SOGIBA 2011.

Y continúa: “La Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires tiene tres vertientes que respeta desde toda situación: la primera es que la Sociedad defiende a la mujer, y esa defensa se puede ver claramente en los lemas de cada congreso”. En 2010 fue “Salud sexual y reproductiva: un desafío para todos”; este año es “Prevención y equidad en pos de la Salud de la Mujer”; y, en 2012, será “Acompañando a la mujer para una vida más sana”.

“Cada uno de estos temas constituyen un paradigma bajo el cual construimos el congreso con un sentido más social que de enfermedad orgánica”, agrega.

“Nuestra segunda obligación la representan los médicos que asisten al congreso, que este año recibirá aproximadamente a 8.000 profesionales. Algunos son recién recibidos, otros con varios años de profesión, y también asisten

profesionales mayores que necesitan distintos enfoques de la especialidad y actualización. Por eso son abordadas las patologías desde diferentes miradas, y se difunden, especialmente, todos los avances tecnológicos que prevengan, diagnostiquen o traten las afecciones ginecoobstétricas”, destaca.

El de SOGIBA “es un congreso multitudinario y multidisciplinario, y también multiestamentario; es decir que se dirige a cada fragmento de la formación de los asistentes, ofreciéndoles desde los conceptos básicos de obstetricia y ginecología hasta las últimas investigaciones respecto a los temas tratados. Hoy en día, la tocoginecología es más de índole social que de enfermedad”, señala el doctor Elizalde. Y aclara: “La enfermedad social que nos aqueja, de la que hasta el momento no nos ocupábamos, es la violencia de género y el abuso sexual. Queremos tratar de marcar nuestra postura filosófica y también remarcarla entre todos nuestros asociados”, subraya.

Dr. Roberto Elizalde

“Es interesante observar cómo en cada una de las conferencias, la asistencia es masiva, porque generan un interés serio, ya que la violencia de género tiene una incidencia importante en la sociedad actual. Asimismo, SOGIBA procura difundir su defensa, constante y férrea, de los intereses laborales de sus asociados: el país atraviesa una situación crítica en lo que concierne a honorarios de los tocoginecólogos y a las condiciones de trabajo, entre otros temas”.

En el marco del congreso, la Sociedad también organiza el 3.er Encuentro Nacional de Ejercicio Profesional, “que trata la temática básica y central de nuestras condiciones laborales.

SOGIBA tiene sumo interés en que la sociedad, en su conjunto, se interiorice en estas tareas, y, a su vez, en conocer la opinión de todos los colegas y hacerse eco de ello”. Y destaca que la institución es “pluralista e inclusiva, como ejes centrales de su política institucional”.

“SOGIBA ha tenido un protagonismo académico, científico y docente durante estos cien años de vida. Por eso son convocados profesionales nacionales y extranjeros con amplia experiencia en los temas sobre los cuales disertarán”, resalta. Y anticipa que la modalidad del encuentro incluirá conferencias, foros y debates interactivos con la participación de profesionales de diferentes niveles de formación, lo cual “propicia el intercambio de ideas y experiencias. Por ello, es el congreso más importante de la Argentina en la temática, no solo en cuanto a lo numérico, sino también en cuanto al nivel de los profesionales que participan”, concluye el doctor Elizalde. ■ 23

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Avances en Obstetricia Junto con temas siempre vigentes, serán objeto de tratamiento en el próximo congreso SOGIBA 2011. En esta entrevista, el presidente del Comité de Obstetricia, Dr. Gustavo Leguizamón, adelanta algunos de los ítems principales por desarrollar, y plantea un panorama actual en lo que concierne a embarazos de alto riesgo.

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l doctor Gustavo Leguizamón, jefe de Unidad de Embarazo de Alto Riesgo del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas “Norberto Quirno” (CEMIC), e investigador principal del Instituto de Investigaciones del Instituto Universitario CEMIC, es el presidente del Comité de Obstetricia del próximo congreso de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires, cuyo lema es ‘Prevención y equidad en pos de la salud de la mujer’.

Al respecto, explica: “La intervención temprana resulta clave para tener un impacto significativo en la salud materna y perinatal, y, para lograrla, los obstetras debemos conocer las intervenciones efectivas y difundirlas. Por otro lado, el acceso de las pacientes a dichas intervenciones, y la factibilidad de su aplicación, resultan también de fundamental importancia. Por eso, justamente, el concepto de equidad tiene una gran relevancia en la salud materna y perinatal”.

Siempre en referencia al área de Obstetricia, agrega que “intentamos que el espectro de situaciones fisiológicas y patológicas del embarazo esté ampliamente representado en SOGIBA 2011, ya que serán tratados temas generales como la mortalidad y la morbilidad materna severa, los derechos sexuales y reproductivos, y también temas muy específicos como conceptos de genética aplicada”, cita entre otros el profesional, que es, además, profesor Asociado de la carrera de posgrado de Ginecología y Obstetricia, CEMIC, y ex fellow del programa de Medicina Materno-fetal de la Universidad de Temple, en Filadelfia, y de la Universi-

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dad de Washington, Saint Louis, de los Estados Unidos.

pero que “lamentablemente, son parte de nuestra realidad actual”, admite.

El programa científico de Obstetricia incluye, entre otros, los grandes temas siempre vigentes, como el parto prematuro, que, anticipa el doctor Leguizamón, “será tratado en todos sus aspectos, desde la prevención hasta el tratamiento, e, incluso, nuestros colegas neonatólogos participarán en conferencias vinculadas con el impacto en el neonato cuando el parto ocurre en forma prematura extrema”. En este punto, “uno de los aportes lo hará el doctor Robert Goldenberg, de los Estados Unidos, quien expondrá sobre prematurez, epidemiología del parto prematuro e impacto del recién nacido de pretérmino tardío. Por su parte, el doctor Enrique Gadow disertará sobre la novedosa visión de la influencia de los genes maternos y fetales en el origen del parto prematuro”, anticipa. Y resalta “el papel fundamental en la organización del programa” del doctor Hugo Krupitzki, secretario del Comité Científico de Obstetricia, quien es secretario Académico del Instituto de Investigaciones CEMIC.

Otros dos simposios estarán dedicados a la prevención. En este caso versarán sobre el cuidado preconcepcional e incluyen “un número de situaciones especiales que la mujer en busca de un embarazo puede padecer, como enfermedades crónicas, antecedentes de complicaciones en embarazos previos, o cuidados preconcepcionales requeridos por la población general”, cita el presidente del Comité Científico de Obstetricia.

Las complicaciones hipertensivas, principalmente la preeclampsia, tendrá un espacio muy destacado en el marco del congreso, ya que se la tomará desde distintos aspectos como la predicción, prevención y manejo, los cuales serán debatidos por expertos argentinos y extranjeros.

También se realizará un simposio denominado “Viejos problemas, nuevos desafíos: la deuda interna”, en cuyo contexto serán discutidas las enfermedades habitualmente consideradas “del pasado”, como son la tuberculosis o la sífilis durante el embarazo, entre otras,

Y destaca que el feto y el ambiente fetal también estarán representados en este encuentro científico: “El doctor Mark Kilby, de Inglaterra, nos actualizará sobre distintas terapias fetales intrauterinas, y también sobre el manejo actual ante las complicaciones de los embarazos gemelares”.

Obesidad y embarazo Pero además habrá temas como la obesidad. Al respecto, el doctor Leguizamón señala que, “cuando ésta complica el embarazo, genera a su vez complicaciones en sí misma y también un incremento de otras patologías como, por ejemplo, la diabetes gestacional. En los últimos años –continúa–, múltiples investigaciones sugieren que el ambiente nutricional fetal podría tener un impacto que persista más allá del embarazo”.

Lo cierto es que si bien “la obesidad y la desnutrición no son buenas a ninguna edad, el impacto en el feto podría durar toda la vida manifestándose con un incremento del riesgo de diabetes, obesidad e hipertensión en la edad adulta”.

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

SOGIBA 2011 presentará, además, dos actividades innovadoras en su modalidad, al incluir este año un simposio “de investigadores/as básicos/as de nuestro país, quienes, a través de sus trabajos, procuran develar el origen de las complicaciones obstétricas frecuentes como la diabetes, el parto prematuro y la preeclampsia, y también la intrincada fisiología placentaria”.

Dr. Gustavo Leguizamón

“Si bien la investigación clínica ha dado numerosas respuestas al manejo de estas patologías, aun desconocemos su origen íntimo; y es por eso que no hemos podido erradicarlas”, sostiene Leguizamón. Probablemente, estima, “la respuesta a estos grandes misterios yace en la placenta de la cual aún desconocemos sus mecanismos adaptativos y patológicos”.

Por este motivo, “la intención del simposio también apunta a generar interés por la interacción entre los obstetras y los investigadores básicos”.

Y añade que se desarrollará otro simposio denominado “El desafío de la posresidencia”, en cuyo marco serán analizadas las diferentes inquietudes de los jóvenes residentes, una vez finalizada su formación en la especialidad de Tocoginecología.

Embarazos de alto riesgo

tes pregestacional y gestacional: “En esta línea, nos encontramos involucrados en entender los mecanismos por los cuales la vasculopatía y la nefropatía diabética afectan el pronóstico perinatal”, aclara.

Y continúa: “La medicina maternofetal plantea una situación única en la cual dos pacientes deben ser interpretados, diagnosticados y tratados en forma conjunta. Esto es fascinante –se entusiasma– pues, después de todo el feto es el padre o la madre del hombre, y el impacto del resultado obtenido se multiplicará por tantas generaciones como existan luego de ese nacimiento. Un desafío imposible de evadir”, subraya.

donde, “junto con el doctor José Alberto Fernández, dirigimos la Unidad de Embarazo de Alto Riesgo. Recibimos numerosas consultas mensuales, y, si bien somos un centro de derivación, ciertas características de la población incrementaron la ocurrencia del embarazo de alto riesgo. Principalmente los embarazos múltiples y la edad materna avanzada”, aclara.

La disciplina denominada “embarazo de alto riesgo” pertenece, formalmente, a la medicina maternofetal. Consultado sobre su experiencia cotidiana, Leguizamón relata que, entre 1996 y 2000 realizó su entrenamiento en esta área en los Estados Unidos, “cuyos programas de entrenamiento tienen más de 30 años e involucran el cuidado de las complicaciones maternas y fetales, y también los procedimientos intrauterinos, y la aplicación de técnicas diagnósticas como la ecografía”, detalla.

En cuanto a las principales líneas de investigación de dicha Unidad, se encuentran “vinculadas con los mecanismos del trabajo de parto, y la diabetes y el embarazo. Estamos interesados en determinar si existe alguna comunicación entre el feto y la madre a través de la interfase entre el líquido amniótico generado por el feto y las membranas, que son ricas en enzimas relacionadas con el inicio del trabajo de parto, como la ciclooxigenasa, enzima fundamental en la síntesis de prostaglandinas, las cuales son fundamentales, a su vez, en el inicio del parto”, describe.

En la actualidad, desarrolla su actividad asistencial-académica en el CEMIC,

La otra población importante que atienden es la de pacientes con diabe-

Consultado sobre las causas principales por las cuales un embarazo es considerado “de alto riesgo”, responde que “son múltiples”. Y detalla: “Se pueden dividir en aquellas de origen materno que corresponden a mujeres con enfermedades crónicas (diabetes pregestacional, hipertensión crónica, enfermedades autoinmunes como el lupus e insuficiencia renal, entre otras).

En este grupo están incluidas todas las afecciones crónicas que puede padecer una mujer, ya que algunas de ellas, o sus tratamientos, pueden incrementar los riesgos perinatales y maternos”.

“Otro grupo –agrega– correspondería a las complicaciones fetales como malformaciones congénitas, infecciones maternas que pueden afectar al feto como el CMV (Citamegalovirus), la sífilis, y el Parvovirus B19; y finalmente la insuficiencia placentaria. Dentro de este grupo, un caso especial lo constituyen las condiciones que afectan al feto y que son susceptibles de ser tratadas en el ambiente intrauterino”. Y cita los siguientes ejemplos: ✔ Distintas causas de anemia fetal como enfermedad RH, las cuales pueden ser tratadas mediante transfusiones fetales intrauterinas.

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

✔ Arritmias fetales susceptibles de ser corregidas con tratamiento médico intrauterino ✔ Malformaciones obstructivas como el hidrotórax con hidrops fetalis, en las cuales pueden ser colocados shunts intrauterinos, que drenan el exceso de líquido hacia la cavidad amniótica.

Las complicaciones obstétricas ocurridas durante el embarazo, constituyen un tercer grupo de casos. Entre ellas, sobresalen la preeclampsia y el parto prematuro. “Finalmente, debemos considerar el grupo de pacientes que consultan en forma preconcepcional o antenatal precoz, sin problemas evidentes al momento de la consulta, pero con antecedentes de complicaciones en embarazos previos”.

Para el especialista, “otra utilidad de la consulta de alto riesgo consiste en “disminuir la ‘medicalización’ del embarazo”. Y aclara: “Parece paradójico, ya que uno se imagina que, al concurrir a un subespecialista, esto se asociará a mayor utilización de tecnología. Sin embargo, la realidad es que, en ocasiones, resulta complejo discriminar la diferencia entre una variante de la normalidad y una patología. Si se detecta esta diferencia, es posible evitar el exceso de intervenciones y de estudios diagnósticos con su consecuente riesgo de falsos positivos”. En este sentido, cita como “el mejor ejemplo”, el de las trombofilias congénitas, que, habitualmente, “son tratadas con gran agresividad en el embarazo; no obstante, cada vez existe mayor evidencia que cuestiona la validez de un tratamiento agresivo”, sostiene.

Según el doctor Leguizamón, resulta muy difícil conocer cifras precisas relacionadas con los embarazos de alto riesgo, y “solo es posible relatar experiencias de centros individuales”. Esto ocurre porque “la patología evaluada en las unidades de alto riesgo es muy heterogénea, y cada una tiene su frecuencia en la población. Por ejemplo, 26

10% de las mujeres tiene parto prematuro, mientras que entre el 2% y el 3%, presenta preeclampsia”.

Por otro lado, los distintos centros “reciben derivaciones de poblaciones diferentes, de mayor o menor riesgo.

Por ejemplo, la frecuencia del embarazo múltiple es mayor en aquellas poblaciones con acceso a tratamiento de reproducción asistida”, especifica. Además, “la prevalencia depende de lo que puede ofrecer un centro en cuanto a los recursos humanos y técnicos necesarios para recibir más derivaciones”. Hecha la salvedad, agrega que “nuestra experiencia es que aproximadamente del 20% al 30% de la población derivada al CEMIC padece alguna condición considerada de alto riesgo.

Con respecto a los resultados obtenidos de los tratamientos, responde que “actualmente existen múltiples alternativas para abordar estas complicaciones. Al comprender mejor el proceso del parto, se ha mejorado la posibilidad de prevenir el parto prematuro mediante la administración de progesterona profiláctica”.

Asimismo, “los avances de la especialidad han permitido tratar en el ambiente intrauterino algunas patologías que antes se caracterizaban por ser de alta mortalidad, y hoy en día el pronóstico es bueno”. Algunos ejemplos son “las transfusiones intrauterinas para las anemias graves; y el tratamiento con láser para el síndrome transfundido transfusor, una complicación que puede ocurrir en algunos embarazos gemelares”.

El entrevistado se declara “optimista” en cuanto a que “en los próximos años continuaremos aprendiendo sobre la biología del embarazo, de la placenta, y nuevas estrategias de prevención para enfermedades complejas, como la preeclampsia y el parto prematuro. Estos avances llevarán a mejorar los resultados maternos y perinatales”, sostiene.

Mala praxis Las demandas por mala praxis son muy frecuentes en estos tiempos, y especialidades como la Obstetricia, se encuentran entre las más afectadas. Consultado al respecto, el presidente del Comité de Obstetricia de SOGIBA 2011, responde que “si bien en Europa esta situación es menos frecuente, la Argentina ha seguido la modalidad de los Estados Unidos, donde actualmente el 89.2% de los obstetras miembros del Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras tiene por lo menos una demanda por mala praxis médica, según Wilson N, Strunk AL. Overview of the 2006 ACOG Survey on Professional Liability. ACOG Clin Rev 2007;12(2):1,13–16”, cita.

En su opinión, “esta ‘industria’ le aporta muy poco al mejoramiento de la atención médica”. Y reflexiona: “Probablemente, la principal víctima de esta utilización excesiva de un recurso genuino es la propia paciente, ya que el temor al juicio deteriora con mucha frecuencia la relación médico paciente, y lleva a realizar una medicina defensiva con exceso de estudios diagnósticos, es decir la ‘medicalización’ del embarazo. Esto, sumado a los costos crecientes de los seguros también ha encarecido los sistemas de salud en el mundo”, sostiene.

Por otra parte, “la medicina de hace 50 ó 100 años tampoco sería la respuesta, ya que en ese entonces, el médico raramente era cuestionado, aun en situaciones que lo merecían”, admite.

“Para mí, lo ideal sería volver a las fuentes de la medicina, donde el interés supremo es el bienestar del paciente sin intereses secundarios. Esto permitiría que la judicialización sea utilizada sin excesos. Las sociedades médicas cumplen en esa perspectiva un papel crucial al garantizar la idoneidad de sus profesionales y al asegurar la educación médica continua, entre otras cosas. En este sentido, SOGIBA cumple un rol destacado, no solo en Buenos Aires, sino en todo el país”, concluye el doctor Leguizamón. ■

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Novedades en Ginecología En esta entrevista, la Dra. Myriam Perrotta, presidenta del Comité de Ginecología del próximo congreso SOGIBA 2011, adelanta algunos de los temas centrales del programa científico, y aporta datos sobre el cáncer de cuello uterino.

“

E

l congreso anual de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires (SOGIBA), es el acontecimiento científico más importante de nuestra especialidad y congrega a aproximadamente 6.000 inscriptos por año”, destaca la doctora Myriam Perrotta, quien es además jefa de la Sección Ginecología Oncológica del Servicio de Ginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires, profesora Adjunta de Ginecología de la Escuela de la misma institución y docente Adscripta de Ginecología de la Facultad de Medicina de la UBA

Los principales capítulos de la Ginecología se presentarán en Simposios como los que tratarán Prevención del cáncer cervical, Sangrado Uterino Anómalo (SUA), Temas controvertidos en Ginecología Infantojuvenil, Actualización en el Climaterio, Preservación de la fertilidad en pacientes oncológicas, Fertilización asistida, Prevención y diagnóstico precoz en Ginecología Oncológica, Salud Sexual y Reproductiva y Estrés laboral, entre otros. En el marco de este último, el Programa de Salud Mental para el Médico (PASMME) presentará los resultados de sus estudios hasta la fecha.

Esta área del congreso convocará a tocoginecólogos generales, ginecólogos de atención primaria, residentes de Tocoginecología, y también a profesionales de las diferentes áreas relacionadas con la especialidad y la salud pública como epidemiólogos, patólogos, oncólogos, radioterapeutas, especialistas en diagnóstico por imagen, psicólogos, sexólogos y especialistas del área educación, entre otros. Por este motivo, “el programa de SOGIBA 2011 es abarcador y extenso, y trata de dar respuesta a todos sus asistentes”, destaca la presidenta del Comité de Ginecología.

“El programa de Ginecología fue elaborado por el Comité Científico que presido, y que está constituido por ginecólogos especialistas de amplia trayectoria, líderes de opinión en las distintas disciplinas de la especialidad”, resalta la doctora Perrotta.

La modalidad del congreso abarca cursos como los de Sexualidad, Prevención y tratamiento en el cáncer de mama inicial, Patología del Tracto genital Inferior, Uroginecología y Algoritmos terapéuticos en endocrinopatías prevalentes en ginecología.

También se podrá asistir a un taller práctico sobre Laparoscopia y Hieroscopia Hands On. 28

“Dado que el lema de SOGIBA 2011 es ‘Prevención y equidad en pos de la salud de la mujer’, el programa de este año puso énfasis especial en esta temática, aunque sin descuidar aquellos aspectos siempre vigentes y de interés para los ginecólogos en su práctica cotidiana”.

Y continúa: “Dado que el lema de SOGIBA 2011 es ‘Prevención y equidad en pos de la salud de la mujer’, el programa de este año puso énfasis especial en esta temática, aunque sin descuidar aquellos aspectos siempre vigentes y de interés para los ginecólogos en su práctica cotidiana. También se hará una actualización con respecto a todas las novedades y avances, a través de conferencias y simposios que serán dictados por expertos de nuestro país y por invitados extranjeros de referencia mundial”, subraya.

Con respecto al lema en sí, comenta que “lo elegimos conjuntamente con el Comité Científico de Obstetricia; se trata de un lema que abarca una problemática social y de educación muy real en nuestro país, y, si bien, no todo depende del médico, sí tenemos la obligación de involucrarnos y participar desde el lugar que ocupemos cada uno, para lograr mejorar la salud de nuestras pacientes”.

Si bien todos los temas del programa científico resultan de gran interés y tienen lugares relevantes, se ha colocado el acento especialmente en aquellos relacionados con el lema “Prevención y equidad en pos de la salud de la mujer”. “Se trata de prevención en salud sexual y reproductiva; prevención y diagnóstico precoz en patología oncológica genito-mamaria; y temas de actualización y avances en las áreas de fertilidad, endocrinología, infecciones en ginecología y oncología génitomamaria. Además –aclara la entrevistada–, este año fueron incorporadas actividades de residentes y para residentes en Ginecología”.

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Cáncer de cuello uterino

Dra. Myriam Perrotta

La doctora Myriam Perrotta es médica ginecóloga oncóloga y especialista en patología cervical. En este sentido, el programa, incluye actividades referentes a la prevención, diagnóstico precoz y tratamiento del cáncer pelviano ginecológico (cánceres de cuello uterino, endometrio, ovario y cáncer de vulva), y también al cáncer de mama. “Para ello –anticipa– fueron organizados dos simposios: uno de salud pública y otro de prevención del cáncer de cuello, en los cuales tendremos como expositores a referentes del Programa Nacional de Prevención del Cáncer Cervical y del Instituto Nacional del Cáncer (dependientes del Ministerio de Salud de la Nacion)”.

Consultada específicamente acerca del cáncer de cuello uterino, la doctora Perrotta enfatiza que es “uno de los pocos cánceres humanos evitables”. Y explica: “Su prevención se basa en el diagnóstico y tratamiento de las lesiones precursoras (neoplasia intraepitelial cervical o CIN).

Esto se logra a través de screening citológicos regulares (Pap), organizados, con cobertura de gran parte de la población de riesgo, seguida del examen colposcópico que localiza la lesión y guía la biopsia diagnóstica”.

“En teoría –continúa–, el tratamiento del CIN prevendría el desarrollo del cáncer. Sin embargo este proceso, es más complejo de lo que parece, sobre todo en los países en desarrollo, donde no cuentan con campañas de detección poblacional, lo cual significa que el cáncer cervical continúa siendo un grave problema de salud no resuelto”. Los últimos datos epidemiológicos (WHO/ ICO Summary Report, 2010) reportan 530.000 nuevos casos por año en el mundo, y 274.000 muertes anuales, “de las cuales el 86% ocurre en países en desarrollo”, alerta la especialista.

Con respecto a la situación en la Argentina, refiere que el de cuello es el “tercer cáncer femenino y el segundo en mujeres menores de 44 años”. Y especifica que hay 4.000 nuevos casos y 2.154 muertes por año, mientras que la incidencia es de 19,7 x 100.000 mujeres/año y la mortalidad, de 8,9 x 100.000 mujeres/año.

Acerca de la vacuna para prevenir el

“...el tratamiento del CIN prevendría el desarrollo del cáncer.

Sin embargo este proceso, es más complejo de lo que parece, sobre todo en los países en desarrollo, donde no cuentan con campañas de detección poblacional”.

virus HPV (tipos oncogénicos de mayor prevalencia en el cáncer cervical), la entrevistada señala que “el HPV es el agente causal necesario aunque no suficiente para el desarrollo de la neoplasia”. Y agrega que “la asociación entre la infección por HPV y el cáncer cervical ha sido ampliamente comprobada: “Estudios epidemiológicos de casos y controles mostraron que los tipos virales de alto riesgo oncogénicos (HRHPV), están presentes en casi el 100% de los cánceres de cuello.

Es decir que la infección persistente por HRHPV es necesaria para la progresión de las lesiones precursoras hacia la invasión. Establecida la relación causal entre la infección HRHPV y el cáncer cervical, la investigación se enfocó en el desarrollo de vacunas profilácticas –resalta–, contra los tipos virales más comúnmente asociados con el cáncer cervical (HPV 16-18)”.

Y continúa explicando que los estudios publicados mostraron evidencias de que la vacuna a subunidades contra el HPV 16 y 18 (vacunas bivalentes o cuadrivalentes), “previenen más del 90% de la infección incidente y la infección persistente, así como sus lesiones asociadas, es decir el CIN y el cáncer invasor. Su mayor eficacia fue comprobada en mujeres HPV negativas en el momento de la vacunación, por lo cual se la recomienda principalmente en mujeres antes del inicio de la vida sexual”, aclara.

Sin embargo, las vacunas no son el único medio de prevención de esta enfermedad, ya que ellas cubrirían el 70% de los cánceres de cuello, es decir los cánceres asociados a los virus HPV 16 y 18, incluidos en la fórmula de la vacuna. Al respecto, la doctora Perrotta, asiente: “Las vacunas no reemplazan la realización del Papanicolau, esta prueba continúa siendo fundamental para prevenir los tumores causados por otros tipos de HPV que no son cubiertos por la vacuna, y para detectar las 29

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

lesiones malignas causadas por una infección ya existente. Por esta razón, el acceso al Papanicolau debe continuar, del mismo modo que el control, seguimiento y tratamiento de las lesiones precancerosas y del cáncer”, sostiene. Y responde, ante la consulta de Prescribe, que “en este contexto, SOGIBA avala la indicación de la vacuna y ya se ha expedido al respecto”.

Cabe destacar que la Organización Mundial de la Salud (OMS), publicó un documento en abril 2009, por el cual fija su posición respecto a las vacunas contra el HPV. “Reconoce la importancia del cáncer de cérvix y otras enfermedades HPV relacionadas como un problema de salud pública global, y recomienda que la vacunación rutinaria contra el HPV sea incluida en los programas nacionales de vacunación”. Para ello, se consideró que: ● La prevención del cáncer de cérvix, otras enfermedades HPV relacionadas, o ambas, constituyan una prioridad de Salud Pública. ● La inclusión sea programáticamente factible. ● La financiación sustentable esté asegurada. ● Se considere la costoefectividad de la estrategia de vacunación en el país o región.

En el congreso SOGIBA 2011 será tratado el cáncer cervical desde su prevención: “Las vacunas como prevención primaria”, destaca la presidenta del Comité de Ginecología. En cuanto a prevención secundaria serán analizadas, además de la clásica citología, las nuevas tecnologías como la tipificación del virus HPV y su utilidad en el screening.

En materia de tratamiento, los avances pasan por las nuevas cirugías para la preservación de la fertilidad en casos seleccionados de cáncer cervical, y también por el empleo de la cirugía mínimamente invasiva laparoscópica y cirugía laparoscópica asistida robótica en el cáncer de cuello y otros cánceres ginecológicos, según anticipa la entrevistada.

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Cáncer de ovario A diferencia de lo que ocurre con el cáncer de cuello, no existen métodos para la prevención y detección precoz del cáncer de ovario que hayan mostrado impacto en la sobrevida de las pacientes portadoras de esta enfermedad, si bien se trabaja en la investigación en este sentido, mediante la evaluación, por ejemplo, “de la ecografía trasvaginal y marcadores tumorales como el CA 125, solo o en combinación con otros marcadores. Las novedades en este tema serán analizadas en uno de los simposios del congreso”, anticipa la doctora Perrotta.

“En SOGIBA participan ginecólogos y obstetras de experiencia, y también colegas de otras especialidades, pero además se pone énfasis en la participación de los ginecólogos en formación”.

Consultada al respecto, la ginecóloga, señala que “por ello, esta neoplasia es diagnosticada en estadios avanzados en el 70% de los casos”. Y anticipa que las novedades con respecto a su tratamiento se refieren a “las nuevas estrategias quirúrgicas, nuevos fármacos quimioterápicos, quimioterapia intraperitoneal y las terapias génicas”.

Renombrados especialistas internacionales serán los encargados de exponer sobre los diferentes temas mencionados. El doctor Pedro Ramírez, profesor asociado y jefe de Cirugía Mínimamente Invasiva del M.D. Anderson,

Houston, Estados Unidos, ofrecerá una actualización en el manejo del cáncer ginecológico.

Por su parte, el doctor Wily Davila, de los Estados Unidos, y el doctor Michel Cosson, de Francia), se referirán al manejo y las nuevas cirugías en la patología del piso pelviano.

En tanto, el doctor Roger Lobo, también de los Estados Unidos y un destacado especialista en endocrinología ginecológica y fertilidad, dictará conferencias de actualización en esta área.

Y el doctor Ricardo Lasmar, de Brasil, “nos aportará información sobre los avances en el campo de la endoscopia en el manejo de diferentes patologías ginecológicas”, anticipa la doctora Perrotta.

“El congreso anual de SOGIBA representa, para los ginecólogos y obstetras de nuestro país y de Latinoamérica, un encuentro científico relevante de nuestra especialidad, ya que es el ámbito académico por excelencia, para el debate, la discusión y la puesta al día, en las diferentes disciplinas de nuestra especialidad. En SOGIBA participan ginecólogos y obstetras de experiencia, y también colegas de otras especialidades, pero además se pone énfasis en la participación de los ginecólogos en formación”, destaca la entrevistada.

“Durante el congreso, los tocoginecólogos presentan trabajos de investigación clínica en los cuales vuelcan sus experiencias de la actividad diaria. En SOGIBA 2011 se presentarán aproximadamente 200 trabajos científicos de Ginecología en modalidad oral o pósters”, anticipa.

Y, a modo de conclusión, refiere que “la Comisión Directiva y los comités científicos tanto de Ginecología como de Obstericia, hemos trabajado con dedicación y entusiasmo para cumplir con el cometido de nuestra Sociedad, y con las expectativas todos nuestros colegas”. ■

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INFECTOLOGÍA

XI Congreso Argentino de la SADI El encuentro científico organizado por la Sociedad Argentina de Infectología, SADI 2011, se desarrollará en la ciudad de Mar del Plata, el 19 y 20 de mayo, con la participación de prestigiosos invitados de nuestro país y del exterior. En esta entrevista, su presidente, el Dr. Tomás Agustín Orduna, nos cuenta sobre el alcance del congreso, sus novedades, los ejes temáticos y sus expectativas.

“

L

os objetivos consisten en poner al día cada uno de los tópicos relacionados con las diferentes comisiones que trabajan en la SADI, y mostrar, de alguna manera, qué aspectos van cambiando año a año”, comienza el doctor Tomás Agustín Orduna, médico infectólogo jefe del Centro Municipal de Patología Regional Argentina y Medicina Tropical del Hospital de Infecciosas Francisco Javier Muñiz (CEMPRA-MT) y presidente del XI Congreso Argentino de Infectología.

Con respecto a los alcances de SADI 2011, detalla: “Por un lado, en el congreso siempre se muestra qué ha ocurrido en el último año. De alguna manera se trata de poner sobre la mesa, y al alcance de la comunidad infectológica, los avances más recientes. Y, por otro lado, una parte está dedicada a repasar cuestiones relacionadas con enfermedades que, a veces, son menos ‘visibles’; de este modo tratamos de hacer una puesta al día para los colegas no infectólogos y para nosotros mismos”.

Con respecto a los temas por tratar, anticipa que incluyen “lo nuevo en cuanto a vacunas; avances en el tratamiento para el VIH/sida, la epidemiología de una enfermedad nueva como la Fiebre Chikungunya; lo concerniente a la actualización de la enfermedad de Chagas, y otras enfermedades que reemergen, como el cólera y la peste, en algunos países de América Latina, como Perú y Bolivia, por ejemplo”.

Específicamente sobre el cólera, “se

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disertará muy claramente acerca de la epidemia que está viviendo Haití, después de más de cien años, ya que ese país ni siquiera padeció la enfermedad cuando se produjo la epidemia en América, entre 1991 y 1993, y ahora sufre una terrible epidemia. De modo que tenemos infectología de punta y la infectología histórica, con enfermedades casi bíblicas como la peste”, resume.

En el congreso que tendrá lugar en la ciudad balnearia también tendrán lugares destacados los encuentros de la SADI con la Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica y con la Sociedad Argentina de Medicina. Como novedades para esta nueva edición, el infectólogo también resalta “el avance

Invitados extranjeros Roberto Arduino (Estados Unidos) Javier Ariza (España) José María Arribas (España) Jesús Bermejo (España) Rubén Donis (Estados Unidos) David Durack (Estados Unidos) Eduardo Gotuzzo (Perú) Raúl Isturiz (Venezuela) Camille Kotton (Estados Unidos) John Mazuski (Estados Unidos) Denise Murphy (Estados Unidos) Miguel O'ryan (Chile) Eduardo Savio (Uruguay)

en lo que concierne a inmunizaciones a nivel nacional con la implementación de una cobertura de vacuna antigripal muy amplia, que ya está en el calendario oficial; la incorporación de la vacuna contra el HPV; y la nueva vacuna tetravalente contra el meningococo, entre lo más destacado”.

Y añade que las distintas comisiones de trabajo de la SADI, relacionadas con infecciones oncohematológicas, trasplantes de órganos sólidos, vacunas, enfermedades emergentes y endémicas, la comisión de uso adecuado de recursos, la de infección VIH/sida y la de educación médica, participaran en diversas actividades en función de sus temas específicos. También “trabajaremos en importantes temas con los colegas extranjeros en el área de la infectología intrahospitalaria, influenza y endocarditis infecciosa”, agrega.

Organización Históricamente, el congreso anual de la SADI se comienza a organizar aproximadamente un año antes de su realización, y, una vez concluido, se retoman las reuniones con miras al próximo, que se van tornando más intensas con el correr de los meses. “En los últimos 30 días el trabajo es constante y nos mantenemos en una suerte de comunicación on line permanente entre los dos comités, el organizador y el científico, y con la empresa organizadora contratada”, ilustra el doctor Orduna.

Y destaca que “los aranceles son muy accesibles. El máximo es de $ 150 la

INFECTOLOGÍA

El congreso se desarrollará en una modalidad amplia y diversa: “Habrá algunas mesas redondas de gran interés para pediatras, clínicos, generalistas y otros médicos que no sean específicamente infectólogos. En realidad, se trata de varias mesas en las cuales se presentarán abordajes muy prácticos en cuanto a vacunas, en el área de infecciones en pediatría, y en las patologías emergentes o reemergentes. Para un clínico, escuchar cuál es la aplicabilidad de una vacuna nueva, qué ocurre con las indicaciones actuales de la vacuna de la gripe, o escuchar a los especialistas referirse al cólera, la rabia o la enfermedad de Chagas en el embarazo, es realmente muy importante”, opina.

inscripción para asistir al congreso para alguien que no tenga ninguna vinculación con la Sociedad, por ejemplo”. En tanto, para los socios de la SADI, si tienen su cuota al día, la inscripción es gratis. “Por un convenio que tenemos con la Asociación Argentina de Microbiología, a través de una reciprocidad, los mismos derechos que tienen nuestros asociados los tienen también los de ellos. Además, establecimos un convenio inicial con la Sociedad Argentina de Medicina, por el cual ellos pagan el 50% de la inscripción. Y el valor para los residentes es de $ 50, de modo que es muy accesible”, remarca.

Expectativas El doctor Orduna se declara “optimista”, al igual que “todos quienes estamos trabajando en la comisión organizadora y en el comité científico. Debo destacar, desde mi lugar como presidente del congreso y del comité organizador, que existe un comité científico encabezado por el doctor Francisco Nacinovich, que viene desarrollando una tarea impresionante. Su tarea es más que destacable, ya que no sólo tienen que trabajar desde el comienzo en algo que requiere creatividad, sino que además tiene que ser factible. Por lo tanto, demanda una organización y una cantidad de trabajo para contactar a los futuros disertantes, coordinar fechas y horarios, y quién coordinará las mesas redondas, entre muchos otros detalles”, resalta Orduna.

Además, “todos los cambios que se van produciendo obligan a estar permanentemente en una suerte de ‘damero’ donde se encuentran las diferentes opciones, hasta lograr que todo, como en un juego, quede encastrado y terminado para presentar. Es un trabajo muy arduo que todos están desarrollando de manera impecable”, elogia. En síntesis, “tenemos muy buenas expectativas. Mar del Plata siempre resultó una buena sede para nosotros y la época del año es muy

Dr. Tomás Agustín Orduna

interesante”. El congreso se realizará, por octava vez, en el Hotel Sheraton.

Con respecto a la cantidad de inscriptos, es similar a la de la edición anterior. Las expectativas indican entre 1.600 y 1.700 inscriptos, con una gran mayoría de participantes provenientes de Capital y Gran Buenos Aires; un 25% del interior del país y “alrededor de 40 ó 50 personas de Mar del Plata. Esto se da históricamente”, comenta el infectólogo.

Según el doctor Orduna, los colegas consideran atractivas, en principio, la variedad y diversidad de temáticas que serán presentadas en el marco de SADI 2011, ya que en ese ámbito “la información puede ser útil para un infectólogo general, que quiere aprender o repasar; para un infectólogo subespecialista que quiere las actualizaciones de un determinado tema, y hasta es posible nutrirse de información en las áreas en las cuales poseen menos experiencia. Concretamente, hay quienes prefieren asistir a las mesas dedicadas

El Hospital Muñiz y la SADI Durante la entrevista con Prescribe, el doctor Orduna expresó su admiración y respeto hacia Francisco Javier Muñiz, y recordó el nexo entre el hospital “creado luego de la terrible epidemia de fiebre amarilla, en 1871, como casa de aislamiento y que años después pasó a denominarse Francisco Javier Muñiz en homenaje al doctor Muñiz”, y la Sociedad Argentina de Infectología.

“El doctor Muñiz falleció atendiendo a pacientes afectados por la fiebre amarilla. Era médico, paleontólogo, botánico y mantenía correspondencia científica con Charles Darwin, nada menos. De ahí tenemos este nombre, de alguien que ya estaba retirado, y que de manera absolutamente voluntaria, al enterarse de la epidemia de fiebre amarilla, regresó a Buenos Aires para trabajar. Y murió de fiebre amarilla. En esta casa nació la infectología argentina, que más tarde se fue multiplicando en muchas escuelas”, relata. Y destaca que muchos de los profesionales socios de la SADI pasaron por el Muñiz o han hecho allí parte de su formación, de modo “que uno siente que está uniendo el origen de la infectología con la Sociedad que nos involucra a todos a lo largo y a lo ancho del país”, reflexiona.

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INFECTOLOGÍA

a temas sobre los cuales ya poseen experiencia, para, de ese modo participar activamente en la discusión, actualizarse o aportarle algo a colegas que vienen del interior del país o del extranjero por ejemplo”, comenta En definitiva, quienes asisten al congreso están “ávidos de diversidad y de la posibilidad, por ejemplo, de mantener encuentros con expertos”. Otro atractivo lo constituye “que se trabaje fuertemente en la recorrida de pósters y en la selección de los trabajos de presentación oral, realizar las recorridas y tener la oportunidad de discutir los pósters presentados con sus autores”.

Invitados extranjeros Entre los 13 invitados extranjeros confirmados (ver listado), el doctor Orduna destaca que “estará con nosotros el doctor David Durack, de los Estados Unidos y uno de los padres de la endocarditis infecciosa.

También vendrán colegas de España para exponer sobre gripe; del CDC (Centro de Control de Enfermedades) de los Estados Unidos, que se referirán también a la gripe, ya que si bien el gran susto fue en 2009, 2010 se caracterizó por todo el debate en torno de la vacuna monovalente. Es decir que no bajamos los brazos en cuanto al tema gripe, porque es necesario saber dónde estamos posicionados, tanto en lo epidemiológico como en cuanto a prevención, y a partir de ahí, entonces, podremos hablar sobre la incorporación de las nuevas vacunas”.

El presidente del congreso también anticipa que fueron invitados funcionarios del Ministerio de Salud de la Nación, quienes se referirán al programa que involucra la ampliación de la cobertura de la gripe, y, por otro lado, realizarán un balance acerca de “cómo nos fue el año pasado con la campaña que cerró con una adheren34

Trayectoria Tomás Agustín Orduna es médico infectólogo formado en la Universidad de Buenos Aires. Ingresó en el Hospital Muñiz en 1981 como médico, aunque ya lo había hecho en 1978 como estudiante. Comenzó a trabajar con el Prof. Olindo Martino, su maestro y jefe durante muchos años, en algunas áreas de la medicina infectológica no habituales, como lo son la patología por agresión de animales y las patologías regionales, sobre todo las de origen parasitario como la enfermedad de Chagas, paludismo o triquinosis, entre otras. Luego se formó en “medicina del viajero” y contribuyó a la creación de la especialidad en nuestro país. Actualmente está al frente del CEMPRA-MT, único centro de referencia en el ámbito estatal en esta temática para la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y el Gran Buenos Aires.

Allí se ofrece asesoramiento a personas próximas a viajar, ya sea dentro de los límites de nuestro país pero a regiones con ecología diferente a la habitual, o a sitios tan distantes como el sudeste asiático, la India o el Amazonas. También brindan soporte “intraviaje” a aquellos que durante el viaje presenten alguna situación que altere su salud y, de regreso, a quien lo haga con alguna enfermedad potencialmente adquirida en el lugar de estadía.

En 2001, ingresó en la Sociedad Argentina de Infectología y fue invitado al primer congreso como miembro del Comité Científico y disertante. Desde 2004 siempre participó como miembro de la Comisión Directiva de la SADI, se desempeñó como tesorero en el congreso de 2008, y este año lo hace como Presidente. cia prácticamente no conocida en el mundo, del porcentaje de personas que tenían indicación médica y que terminaron vacunándose gracias a un trabajo muy bien hecho por el Ministerio”.

Además, anticipa que “tendremos algo muy importante, que continúa mostrando la importancia de realizar un congreso anual: la gran cantidad de trabajos presentados ya supera los 320. Esto se sostiene año a año y, para una Sociedad con aproximadamente 500 socios, contar con más de 320 trabajos anuales da cuenta de una excelente producción científica”. Una parte de dichos trabajos serán presentados a premios, que serán entregados en el marco de SADI 2011.

En el congreso también se tratará un

tema con el cual Orduna está plenamente identificado: la medicina del viajero. “Se trata de un tema que en este año no será incluido como tal, sino a través de potenciales enfermedades que pueden adquirir los viajeros en distintas geografías, como la peste, el cólera, la rabia. Y habrá varias ponencias relacionadas con vacunas de aplicabilidad también en viajeros, aunque no tendremos una mesa específica de ‘medicina al viajero’”, comenta.

A modo de conclusión sobre el SADI 2011, el entrevistado sostiene que “el congreso, de alguna manera, reúne todos estos modelos infectológicos: desde enfermedades tan históricas como la de Chagas, que tiene cien años, a la relación entre infecciones y trasplantes, que sin dudas está entre lo más novedoso”. ■

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INFECTOLOGÍA

Educar a la comunidad médica En diálogo con Prescribe, el Dr. Francisco Nacinovich, presidente del Comité Científico del XI Congreso Argentino de la Sociedad Argentina de Infectología SADI 2011, se refiere, entre otros temas, a los criterios considerados a la hora de elaborar el programa científico, lo aprendido sobre la gripe A, y la formación médica de los infectólogos en nuestro país.

E

l doctor Francisco Nacinovich, presidente del Comité Científico de dicho encuentro, cuenta que, “por primera vez, los criterios para elaborar el programa científico se basaron en una encuesta realizada a todos los socios de la SADI, a quienes se les propuso que ellos mismos mencionaran los temas de su interés”. La iniciativa fue bien recibida, ya que “respondió un porcentaje interesante de asociados con mucho entusiasmo”, relata.

“Entonces, a partir de sus puntos de vista –y teniendo en cuenta que resulta imposible satisfacer a todos– tratamos de contemplar aquellas propuestas que no suelen tener un espacio importante en estos congresos, y otras que por supuesto siempre tienen interés”, agrega. Y destaca el apoyo incondicional que el Comité Científico tuvo de parte del presidente del congreso, doctor Tomás Orduna; del presidente de la SADI, doctor Pablo Bonvehí, y de toda la Comisión Directiva. “Pablo y Tomás nos dejaron trabajar con una total libertad y aceptaron todas las sugerencias y propuestas que hicimos”, subraya.

En cuanto al Comité Científico, está conformado por las doctas Laura Barcan y Carla Vizzotti; y los doctores Rodolfo Quirós, Ricardo Ruttimann, Diego Caiafa, Pablo Scapellato y Carlos Vay, además de colaboradores del interior del país como la doctora Adriana Mazur (San Juan), y los doctores Marcelo Martins (Córdoba), José Luis Corrales (Corrientes), Diego

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Maurizzi (Pcia. de Buenos Aires) y Carlos Barclay (Río Negro).

Uno de los temas será “Influenza: lo que aprendimos”. Al respecto, el doctor Nacinovich señala que “la idea fue darle un cierre al tema de la pandemia, mencionando todo lo que generó en nuestro país y en el mundo, pero teniendo presente que el problema de la gripe sigue vigente”, y destacar “lo que aprendimos en la Argentina (el trabajo conjunto entre diferentes sociedades científicas y el Ministerio de Salud de la Nación), la experiencia con la vacuna, modelo en el resto de América Latina debido al grado de cobertura alcanzada, y, luego, en el resto del mundo”. Para ello, asistirá un experto en influenza y vacunas del Centro para el Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos, el doctor Rubén Do-

“...la idea fue darle un cierre al tema de la pandemia, mencionando todo lo que generó en nuestro país y en el mundo, pero teniendo presente que el problema de la gripe sigue vigente”.

nis, un argentino especialista en este tema. “Queremos hacer una conclusión final para saber qué hicimos, qué aprendimos y cuáles son las perspectivas”, resume el infectólogo.

Y agrega: “Aprendimos muchas de cosas: la gripe nos motivó a desarrollar aspectos importantes como el autocuidado –que implica, entre otras cosas, la vacunación y el hábito del lavado de manos–, y fue una oportunidad interesante para fomentar el cuidado de los demás. Durante la época de la pandemia, se motivaba a aquellas personas que tuvieran síntomas respiratorios para que no fueran a trabajar y que no estuvieran cerca de personas vulnerables. Esto “es fundamental para la salud. Hubo una toma de conciencia de lo que es cuidarnos y también cuidar ‘al que está junto a mí’, aunque no lo conozca; en un mundo tan hostil, individualista y utilitarista como el que habitamos, fue muy significativo el haber promovido estas conductas”.

En cuanto a la vacuna, explica que “contamos con una ‘familia’ de vacunas para la gripe; la que se encuentra actualmente disponible incluye la cepa pandémica y vuelve a ser la vacuna trivalente; la monovalente no existe más. Contiene el virus AH1N1, el virus AH3N2 y el virus B”, especifica. Y destaca que “dentro de esta ‘familia’ de vacunas, existen las de administración intramuscular, intradérmica (para los mayores de 50 años); sin adyuvante y con adyuvante, es decir componentes que estimulan la respuesta inmunológica. Estas últimas destinadas especial-

INFECTOLOGÍA

mente para los mayores de 65 años”.

Dr. Francisco Nacinovich

“Por supuesto”, destaca, “habrá espacio para discutir sobre otras vacunas y sobre las perspectivas de nuevas vacunas en la población adulta y pediátrica”.

Infecciones Otro de los temas por tratar en SADI 2011 concierne a “Infecciones asociadas al cuidado de la salud: un problema creciente”. Estas infecciones “son las que están vinculadas con los procedimientos realizados en el ámbito de la salud: catéteres intravasculares, catéteres vesicales, procedimientos invasivos como las cirugías y la asistencia respiratoria mecánica, entre otros”. Se discutirá sobre todas las estrategias relacionadas con la prevención de estas infecciones: el valor de la ‘tolerancia cero’ y qué medidas resultan efectivas, entre otras cuestiones”, anticipa el presidente del Comité Científico del congreso.

Pero, lo que genera cada vez mayor preocupación “es el desarrollo de microorganismos multirrestistentes”. Al respecto, se realizarán dos simposios en conjunto con la Sociedad Argentina de Bacteriología, con la que la SADI mantiene una relación fluida y estrecha. En cada una de ellas se intercambiarán puntos de vista sobre el problema de los cocos grampositivos y los bacilos gramnegativos multirresistentes. Se expondrá acerca de “cuál es la realidad a la que debemos enfrentarnos; muchos expertos en el tema hablan de que estamos viviendo una ‘era posantibiótica’, en consonancia con la idea de la Organización Mundial de la Salud (OMS)”, comenta.

Por otra parte, durante el congreso se realizarán mesas redondas sobre los aspectos controvertidos de las infecciones intraabdominales y osteoarticulares, y, además, se le dedicará un lugar de importancia a la endocarditis infecciosa. Sobre esta última versará la conferencia inaugural del congreso, a car-

go de uno de los referentes más importantes en el tema como es el doctor David Durack, quien también participará de una de las mesas redondas sobre el tema.

Antimicrobianos Se trata de un tema que genera una enorme preocupación en el ámbito de la OMS, y en los infectólogos y microbiólogos en particular. Según el doctor Nacinovich, esto “fue un llamado a la reflexión: los antimicrobianos son drogas ampliamente utilizadas, y, desde su aparición, salvaron la vida de decenas de millones de personas en todo el mundo. Se incrementó el desarrollo de nuevas drogas, pero también el de organismos resistentes. Y esto se debe a su uso inadecuado. En nuestro país se puede comprar sin receta médica cualquier antibiótico –advierte–, algo que no sucede en otras partes del mundo como los Estados Unidos, lo cual contribuye al empleo inadecuado de los antibióticos y estimula la automedicación”. De todos modos, reconoce que la tendencia es mundial: “Se estima, por ejemplo, que en los Estados Unidos son indicados 18 millones de tratamientos antibióticos para infecciones de las vías respiratorias altas, cuando la mayoría de ellas son de origen viral”. Esta prescripción “se relaciona,

en muchos casos, con la demanda de los pacientes que pretenden salir del consultorio con un medicamento indicado, y, a veces, por falta de tiempo, al médico le resulta más sencillo recetarlo. De modo que es necesario desarrollar una tarea de educación dirigida a la comunidad médica y a la comunidad en general, para crear conciencia de que no es un problema menor tomar antibióticos innecesariamente”, subraya.

Según este panorama, el entrevistado considera imprescindible trabajar en tres instancias: “Se necesita un trabajo conjunto entre las autoridades sanitarias y las sociedades científicas como, por ejemplo, la SADI y la Sociedad Argentina de Pediatría, con el objetivo de establecer políticas de uso de antimicrobianos. Del mismo modo, involucrar a otros miembros del equipo de salud como los farmacéuticos. Por último –continúa–, resulta importantísimo el trabajo con la industria farmacéutica; existe un proyecto conocido como ‘2010’, propuesto por la Infectious Diseases Society of America (IDSA) que propone a la industria contar con 10 moléculas más de nuevos antimicrobianos para el año 2020”.

Formación en Infectología y VIH Para los organizadores del XI Congreso Argentino SADI 2011, la formación médica en infectología es un tema relevante: “De hecho, se efectuará un homenaje a la trayectoria de un infectólogo prestigioso de nuestro país, como es el doctor Daniel Stamboulián, quien disertará sobre ‘El arte de la enseñanza de la Infectología’, que, a su vez, será la charla de cierre del encuentro. Se lo distinguirá por su trayectoria profesional, pero en particular por ser formador de recursos humanos en infectología.

Daniel no solo es un educador; también es un Maestro”, resalta con inocultable afecto el doctor Nacinovich.

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INFECTOLOGÍA

Perfil El doctor Francisco Nacinovich se recibió de médico en la UBA, con Diploma de Honor. Realizó la residencia de Medicina Interna en el Hospital José María Ramos Mejía, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y su entrenamiento en Infectología en el Sanatorio Güemes, con el grupo del doctor Daniel Stamboulian, con quien trabaja hasta el día de hoy. Desde 1998 conduce el Servicio de Infectología y Control de Infecciones del ICBA, y, desde 2010 también del Sanatorio Sagrado Corazón, también en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Publicó más de 25 artículos en revistas nacionales y extranjeras y es autor de numerosos capítulos en libros sobre la especialidad. Desarrolla una amplia actividad docente; entre otras, es docente invitado para la carrera de Especialista en Infectología en la UBA, el Instituto Universitario CEMIC y la UCA. “La docencia termina de dar sentido a la tarea que desarrollo cotidianamente”, dice convencido. Tiene 49 años, está casado hace casi 20 con Carolina, con quien tienen cinco hijos: Manuel, Joaquín, Agustín, Matías y Felipe. “Construir una familia es una aventura fascinante. Sin duda es una ‘escuela’ donde aprendemos cotidianamente a ser generosos, a comprender, a ser pacientes y tolerantes con la diversidad; a perdonarnos mutuamente… ¡y a volver a empezar a cada momento!”, afirma entusiasmado.

Y continúa: “Resulta paradigmático cerrar el congreso con este tema y con este homenaje, dado que tiene que ver con todo lo que hay por hacer aún respecto de la educación médica en infectología.

Pero se trata de “un aporte más a todo lo que se debe trabajar en ese sentido con los infectólogos y con el resto de los profesionales de la salud que interactúan con ellos. La Infectología, como especialidad ‘horizontal’ que es, se vincula con todas las disciplinas médicas y también con otras disciplinas como la enfermería, la esterilización y las áreas de prevención, entre otras. Es necesario poner el acento en ello al momento de planear estrategias educativas”, considera el doctor Nacinovich.

Por otro lado, comenta que se podrá asistir a varias mesas en las cuales será tratado el manejo de los pacientes con VIH: “Básicamente, los temas serán las coinfecciones con hepatitis B y C, y tuberculosis; estrategias de tratamiento antirretroviral y estrategias para la erradicación viral. También habrá simposios sobre VIH, y de manejo de 38

otro tipo de pacientes inmunocomprometidos como los pacientes trasplantados”.

Y anticipa que se dedicará un espacio “para intercambiar sobre las enfermedades emergentes en América Latina como el cólera y la peste, que contarán con la participación de invitados extranjeros”. Asimismo, “se han organizado los denominados ‘Encuentros con Expertos’: se trata de reuniones entre un experto en determinado tema y un grupo reducido de asistentes, en forma más coloquial, con el fin de favorecer el intercambio”, aclara.

Por último, el doctor Nacinovich anuncia que este año “el grupo de trabajo que me ha tocado conducir, ha querido honrar a aquellos profesionales vinculados con la Infectologia y la Microbiologá Clínica, que han efectuado, de un modo u otro, un aporte significativo a la especialidad. Algunos lo han hecho de manera más notoria y otros desde un lugar silencioso, pero sabemos que muchos de los colegas que ya no están

físicamente junto a nosotros, han ofrecido su esfuerzo, su creatividad, su generosidad, su dedicación, su honestidad intelectual, para que disciplinas tan amplias fueran un poco mejor cada día. Convencidos de que estos pequeños gestos de reconocimiento no son solo una forma de agradecimiento, sino que contribuyen a que estas personas permanezcan vigentes y puedan significar un ejemplo para quienes trabajamos con el mismo objetivo y los mismos valores, hemos decidido dar nombres a varias sesiones: Dr. Miguel Jorg (Enfermedades Emergentes), Dr. Alfredo Roncoroni (Infecciones en Huéspedes Inmunocomprometidos no VIH), Dra. Liliana Puga (Manejo de pacientes con VIH), Dra. Alicia Rossi (Infeciones por cocos grampositivos) y Dr. Fernando Marcenac (Infecciones por bacilos gramnegativos). Y, además del habitual Premio SADI al mejor trabajo, este año por primera vez será instituido el Premio Dr. Hugo Paganini al mejor trabajo en Infectología Pediátrica”. En este punto, recuerda que “Hugo fue un amigo y una persona excepcional, un pediatra de primer nivel y referente en nuestro país y en Latinoamérica, que con su capacidad docente y su entusiasmo inagotable le aportó muchísimo a la especialidad.

Hugo falleció a los 51 años, en octubre de 2010, y ha sido una pérdida enorme para todos, por sus características personales y académicas. Este premio es otra manera de honrar a profesionales que, como él, contribuyeron de manera incuestionable al desarrollo de la Infectología argentina”.

“En definitiva, podemos resumir el propósito de nuestro trabajo en el Congreso SADI 2011, recordando a una pensadora excepcional como lo fue Chiara Lubich (1920-2008): ‘Si quieres aprender, estudia mucho; si quieres aprender más, busca a un Maestro. Y si quieres aprender más aún, comparte con los demás lo que has aprendido”, concluye el doctor Nacinovich. ■

INFECTOLOGÍA

Primera vacuna antigripal de administración intradérmica Recientemente fue presentada en sociedad y cuenta, además, con un innovador sistema de microinyección. Los doctores Daniel Stamboulian, Pablo Bonvehí y Roberto Debbag ofrecen precisiones sobre el tema.

E

l laboratorio Sanofi Pasteur, la división vacunas del Grupo Sanofi-Aventis, desarrolló la primera y única vacuna antigripal intradérmica (ID) para prevenir la gripe, que, además, disminuye el dolor que el paciente experimenta durante la aplicación, gracias a su innovador sistema de microinyección con una microaguja de 1,5mm (diez veces más corta que una aguja convencional).

Istivac ID de 9 µg, que ya se encuentra disponible en el mercado argentino, permite un proceso de vacunación más rápido y es de muy fácil aplicación. La composición de esta vacuna trivalente previene contra los virus de influenza A/H1N1, A/H3N2 y B, por lo que ofrece una protección amplia contra la gripe. Está indicada para pacientes adultos de 18 a 59 años.

Durante su presentación, se dieron a conocer los resultados de un estudio realizado en 2008, donde dos de cada tres profesionales de la salud encuestados indicaron que el temor de los pacientes hacia las agujas es uno de los factores responsables de las oportunidades perdidas de vacunación. Por eso, al facilitar la aplicación de las vacunas, se espera que aumente la aceptabilidad de la inmunización y se incrementen las coberturas.

Al respecto, el doctor Daniel Stamboulian, presidente de la

Fundación Centro de Estudios Infectológicos (FUNCEI), comentó los resultados de una encuesta realizada entre vacunadores y prescriptores de Australia y la Argentina, para conocer qué opinaban sobre la vacuna: “En la Argentina tuvimos 269 vacunados y 16 prescriptores.

El 98% de ambos grupos estuvieron satisfechos o muy satisfechos con la vacuna intradérmica. El 95% de los vacunados prefirieron la ID frente a la intramuscular, y, entre los prescriptores, el 85% estaban satisfechos o muy satisfechos con la vacunación intradérmica”.

Y destacó que esto abre una posibilidad muy interesante: “En la Argentina, en los Estados Unidos y en algunos otros países, las vacunas se dan también en la farmacia; de modo que el farmacéutico podrá administrar esta vacuna con una mayor facilidad”.

Gracias al innovador sistema de microinyección, Istivac ID administra en la dermis la dosis exacta de antígeno, de forma precisa e independiente de las características del paciente (género, origen étnico o índice de masa corporal). Además, por la composición propia de la dermis, se requiere una dosis menor de antígeno para obtener la misma protección que brinda la aplicación a través de la aguja tradicional. Esto podría resultar en beneficios económicos, y en un aumento de las posibilidades de llevar a cabo campañas masivas de vacunación.

El tamaño de la aguja de la nueva vacuna es 10 veces más pequeña y 5 veces más delgada que la tradicional.

“Por supuesto, este dispositivo tiene también menos cantidad de líquido, dado que, al ser inDr. Daniel tradérmico, en vez de tener Stamboulian 0,5ml, como se tiene habitualmente en la vacuna antigripal, tiene 0,1 ml”, explicó el doctor Roberto Debagg, director médico para Latinoamérica de Sanofi Pasteur y miembro de SADIP. Y resaltó otra ventaja: el dispositivo que produce la cobertura de la microaguja. “Le da mayor seguridad a quien maneja la jeringa y, a su vez, evita los ilícitos que pueden ocurrir.

Es decir que genera seguridad en el manejo del dispositivo”, aclara.

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INFECTOLOGÍA

La administración intradérmica

Dr.Pablo Bonvehí

La piel se caracteriza por reconocer y procesar de manera óptima antígenos extraños, y la alta densidad de células dendríticas dérmicas (DDC) permite una eficiente activación de la respuesta inmune innata. Este novedoso método de administración ID fue desarrollado teniendo en cuenta este potencial de la dermis para generar una respuesta inmune importante, tratando de superar las dificultades de los métodos tradicionales de vacunación. Por otro lado, la piel es fácilmente accesible y la capa dérmica es superficial, lo que hace posible la utilización de agujas más pequeñas: la inyección ID es menos invasiva y más superficial que la intramuscular (IM) y en su aplicación no se lesionan venas ni nervios, por lo que la inyección ID resulta más segura que la vacunación IM.

Respecto de la administración intradérmica, el doctor Stamboulian, destacó que “es muy inmunogénica”, y, por lo tanto, “muy útil”. Y agregó: “Sinceramente, la respuesta es muy buena. Existen experiencias muy interesantes donde se observa cómo la vía intradérmica da mejores resultados que la intramuscular para algunas vacunas, como las de hepatitis. Lo mismo ocurre para la vacuna antigripal”.

tes declararon haberse sentido satisfechos por varios motivos: la aceptación

Desde el punto de vista del paciente, la administración de esta vacuna es significativamente menos dolorosa que la administración por la vía tradicional: el 99% de los pacientes indicó que la inyección no es dolorosa, que el proceso de administración fue rápido y declaró haberse tranquilizado al ver la aguja corta y fina.

Además, Istivac ID ofrece seguridad a los pacientes y a los trabajadores de la salud, gracias al sistema de protección que recubre la aguja utilizada para su posterior inhabilitación: esto previene el riesgo de sufrir accidentes y su reutilización en forma ilícita. En el estudio antes mencionado, los vacunadores consultados hicieron hincapié en su practicidad para la aplicación y en el beneficio que significa para el paciente.

Por su parte, la totalidad de los médicos que la prescribieron a sus pacien42

por parte de los pacientes, el aumento de las tasas de cobertura y el innovador diseño del dispositivo.

Por su parte, el doctor Pablo Bonvehí, actual presidente de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), opinó: “La vía intradérmica es importante porque permite obtener una mayor respuesta inmunogénica con igual o menor cantidad de antígeno que la que se utiliza por vía intramuscular. Además, la administración es muy rápida. El especialista opinó que “el problema que plantea la dermis es llegar en forma adecuada a ésta, ya que la administración con la técnica habitual es muy imprecisa y depende de la experiencia del vacunador. Lo que se logra con Istivac ID es asegurarse que se está llegando al lugar justo con la cantidad necesaria de antígeno”, destacó Los especialistas coinciden en cuanto a la precisión de estos dispositivos, y, en relación con la dosis administrada, aclararon que, mientras las vacunas antigripales contienen 15 µg, Istivac ID usa 9 µg en 0,1 ml porque produce una mayor respuesta de anticuerpos.

“Es realmente una innovación”, concluyeron.

Dispositivo innovador.

Con respecto a los efectos adversos (fiebre, dolor de cabeza), tanto en la intradérmica como en la intramuscular fueron “pocos y similares”. En

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INFECTOLOGÍA

todos los casos, los efectos fueron transitorios, y, en promedio, no duraron más de tres días. Al respecto, se destacó que “a los siete días, muchas personas vacunadas con la intramuscular presentaban algunos dolores; situación que no se dio con quienes se habían aplicado la intradérmica”.

Dr. Roberto Debbag

Calendario y grupos de riesgo La vacuna antigripal fue incluida este año, por primera vez, en el Calendario Nacional de Vacunación. Al respecto, el doctor Bonvehí señaló que, en general, cuando esto ocurre es de forma permanente y en algunos grupos, que detalló a continuación: * Niños menores de 2 años. * Personas mayores de 65 años. * Mujeres embarazadas. (N. de la R: en este punto aclaró que “el problema de la embarazada en sí es que, frente a la gripe, presenta un sistema respiratorio muy parecido al de una persona con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de la misma edad”. Además, remarcó que, según los estudios, cuando las embarazadas recibieron la vacuna, los chicos se enfermaban menos que los no vacunados durante los primeros 6 meses de vida). * Mujeres en etapa del puerperio (primeros 6 meses luego del parto). * Personas de entre 2 y 64 años que se encuentran en situación de riesgo porque viven en geriátricos o presentan problemas pulmonares y cardíacos crónicos, trastornos de inmunidad (diabetes o insuficiencia renal, por ejemplo) u obesidad mórbida.

El presidente de la SADI también destacó que este año, además, “se incorporó al calendario de nuestro país otro grupo muy interesante, como es el de los trabajadores de la 44

salud. “Como siempre, hay que vacunar a quienes conviven con personas de riesgo”, subrayó. Y recordó que en 2010 fue vacunado el 93% de los argentinos que constituyen grupos de riesgo. “El objetivo, de ahora en adelante, es mantener estas tasas de vacunación”, concluyó.

Vacunación universal A raíz de sus observaciones durante la pandemia, el Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos, a través del Comité Asesor en Prácticas de Inmunización, recomienda que toda persona mayor de 6 meses de vida, cualquiera sea su condición, sea vacunada.

Consultado sobre la recomendación de vacunar a quienes no presentan factores de riesgo, el doctor Stamboulian respondió que la pandemia afectó a personas jóvenes y a personas sin factores de riesgo. Por esta razón, los estudios realizados prefieren que se vacune universalmente. Además, el infectólogo remarcó: “Si se vacuna

a los niños en edad escolar, se corta la circulación del virus de la gripe. De las enfermedades prevenibles por vacunación, la gripe es la que más muertes produce. Vacunarse para prevenirse de la gripe es realmente un cambio”.

Por su parte, el doctor Roberto Debbag advirtió que, durante la pandemia, el grupo sin factores de riesgo “estuvo realmente expuesto con probabilidades de complicación”. Y agregó que, en 2011, en la Argentina, “puede ocurrir que haya personas de ese grupo etario que no se contagiaron el virus y que el año pasado no hayan sido inmunizadas con vacunas monovalentes o trivalentes; esto significa que nunca tuvieron contacto con la cepa H1N1. Hoy en día, lo mejor que a uno le pudo haber pasado es haber tenido contacto con la H1N1, a través de la enfermedad y curándose, o a través de una vacuna, ya que al tratarse de una cepa circulante nueva, el adulto joven siempre continúa en riesgo, si no tuvo contacto”.

Por su parte, el doctor Bonvehí añadió que la gripe deja, en promedio, siete días sin trabajar más 14 días con trastornos menores. “Hoy en día, si una persona se quiere vacunar, puede hacerlo porque de este modo evitará una enfermedad que lo dejará fuera de su actividad laboral por algunos días”, indicó.

Por último, los infectólogos también enfatizaron en las medidas de higiene que deben ser tenidas en cuenta cuando se trata de prevenir la gripe (y otras enfermedades). En este sentido, resultan de gran utilidad el empleo de alcohol en gel, las servilletas antisépticas, el lavado y desinfección de superficies, y una medida, tal vez la más antigua, pero no por ello menos eficaz: el lavado de manos. ■

INFECTOLOGÍA

Lo nuevo en VIH/sida El sida es una de las temáticas más importantes por tratar en el próximo congreso SADI 2011.

Aquí, el Dr. Diego Caiafa, de Helios Salud, anticipa cuáles son los avances a nivel nacional e internacional, y se refiere, entre otros puntos, a la prevención, la educación y el espíritu para continuar con las investigaciones con el fin de alcanzar una vacuna contra el VIH.

L

a participación y el tratamiento que tendrá el VIH/sida en el marco del Congreso Nacional de Infectología de la Sociedad Argentina de Infectología, SADI 2011, y sus alcances, fueron el eje de la entrevista con el doctor Diego Caiafa, integrante del Comité Científico de dicho congreso, quien señala que se trata de un encuentro “orientado fundamentalmente a infectólogos, con la intención de presentar la información relevante acerca de los temas de mayor actualidad e importancia médica, jerarquizando la experiencia reunida en nuestro país”.

La SADI constituyó una Comisión de Sida e Infecciones de Transmisión Sexual que viene trabajando desde el año pasado en la confección de las normas nacionales de tratamiento antirretroviral que serán presentadas y distribuidas durante su próximo congreso.

Como actividades adicionales en relación con el VIH, fueron programadas charlas dirigidas a profesionales del interior del país, la creación de un registro de datos nacionales sobre coinfección VIH/Enfermedad de Chagas, y la publicación de una revista de novedades científicas relevantes sobre VIH, entre otras.

“En el caso particular del VIH/sida, dividimos las mesas de discusión en tres ejes temáticos de importancia práctica: el tratamiento antirretroviral, sus complicaciones, y el problema creciente de las coinfecciones con las hepatitis B y C, y con la tuberculosis.

Consensuamos con los especialistas en darle un enfoque práctico y en reforzar los conceptos concernientes al manejo clínico”, comenta el doctor Caiafa.

En materia de distribución y organiza-

ción, en el congreso de la SADI, la especialidad también dispondrá de mesas de discusión interactiva, que contarán con la participación del auditorio por medios electrónicos. Al mismo tiempo, no faltará la visión que excede lo cotidiano, por ejemplo, “con la disertación que ofrecerá el doctor Roberto Arduino, un prestigioso médico argentino radicado en Texas, Estados Unidos, acerca de la posibilidad de erradicar el virus”, anticipa el entrevistado.

Por último, los asistentes tendrán la posibilidad de mantener encuentros con expertos internacionales, sesiones de presentaciones orales y de discusión de pósters, donde se expodrán la experiencia y la investigación de los profesionales de nuestro país.

En tanto, entre los prestigiosos invitados extranjeros que asistirán al congreso, el doctor Caiafa destaca la visita especial del doctor José Ramón Arribas López, del Hospital La Paz de la Universidad Autónoma de Madrid, quien dictará una conferencia sobre las posibles estrategias por utilizar en los pacientes que han logrado la supresión de la carga viral. “Arribas López participó activamente en diversos estudios de simplificación del tratamiento una vez alcanzada la carga viral indetectable, por ejemplo, rotando a monoterapia con Kaletra (lopinavir/ritonavir, estudio OK04)”, subraya. Y anticipa que “participará de un ‘encuentro con el experto’ en el cual se referirá a las diferentes controversias acerca del tratamiento antirretroviral, y, además, participará de un simposio auspiciado por el laboratorio Janssen, en cuyo contexto se debatirá sobre el empleo de las drogas más nuevas dentro de las clases de anti-

rretrovirales ya conocidos (sobre todo darunavir y etravirina)”, explica el entrevistado, que fue fellowship de Infectología.

El sida en el mundo Según explica el doctor Caiafa, en el mundo, la pandemia del sida se encuentra “globalmente estabilizada”. Y agrega que “el aumento de casos es atribuible, fundamentalmente, a la mayor sobrevida de los pacientes bajo tratamiento. A la vez, el acceso al tratamiento es mucho mayor que hace algunos años”. Sin embargo, “es muy superior el número de personas que necesitan tratamiento y no lo reciben”. En ese aspecto, el profesional considera que nuestro país continúa siendo “uno de los pocos privilegiados, donde todos los pacientes tienen garantizado el acceso al tratamiento. De los 60.000 pacientes con diagnóstico de infección VIH, 56.000 se encuentran en seguimiento por el sistema de salud y aproximadamente el 70% recibe su tratamiento por parte del Estado”, sostiene.

Prevención y educación En los últimos años, existe la sensación de que “aumentó en gran medida el grado de conocimiento que la sociedad tiene acerca del VIH. Sin embargo, el grado de utilización del preservativo y de evitación de conductas de riesgo se mantiene sumamente heterogéneo”.

Por otra parte, aumentó notablemente la cantidad de personas que solicita hacerse el test del VIH. Pero aun así, “la mitad de los infectados de nuestro país todavía ignora que tiene la infección”, advierte Caiafa, quien fue residente de Clínica Médica en el 45

INFECTOLOGÍA

H.I.G.A. Evita, en Lanús, provincia de Buenos Aires. “Avanzar en materia de educación sexual en la escuela es una herramienta fundamental a futuro”, enfatiza.

rapéuticos, lo cual ha contribuido a simplificar la tarea y nos posibilitó restituir la expectativa de una vida libre de enfermedad para la mayoría de las personas infectadas”, reflexiona Caiafa.

Avances y novedades El doctor Caiafa, quien se desempeñó en la coordinación médica en la Campaña Nacional de Vacunación Antigripal de la Fundación del Centro de Estudios Infectológicos (FUNCEI) en 1997, destaca que “los principales avances fueron alcanzados hace ya varios años”. Y menciona, a modo de ejemplo, el haber logrado “transformar la infección por VIH en una enfermedad crónica y manejable gracias a los tratamientos antirretrovirales combinados y lograr disminuir a niveles mínimos la transmisión maternoinfantil del virus gracias al tratamiento adecuado de la embarazada y el recién nacido”.

No obstante, agrega que “en los últimos años, asistimos, sobre todo, al mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes, gracias a tratamientos simplificados, la reducción del número de comprimidos y de sus efectos adversos”. Y, sobre todo, a escala global “se va logrando, gradualmente, un acceso mayor al tratamiento, con lo cual la epidemia se ha estabilizado”. Y añade un dato relevante: “Se ha logrado reducir el número de nuevos casos de infección por VIH en muchos países del mundo, entre ellos varios de África Subsahariana”.

Tratamientos Consultado específicamente sobre las novedades con respecto a los tratamientos dirigidos a combatir esta enfermedad, el doctor Caiafa responde que “hace tres años que no se aprueban nuevas drogas para uso clínico. En 2007 fueron lanzadas dos drogas con mecanismos de acción novedosos: raltegravir, primer inhibidor de la integrasa; y maraviroc, primera droga que bloquea 46

Dr. Diego Caiafa

el correceptor CCR5 utilizado por el VIH para ingresar en las células”.

No obstante, “la investigación continúa y existen algunas drogas que seguramente pasarán de los ensayos clínicos al mercado en pocos años más. Entre ellas, algunas pertenecen a grupos ya conocidos, como dolutegravir, un nuevo inhibidor de la integrasa, que ha demostrado ser eficaz ante cepas resistentes a raltegravir, o rilpivirina, un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa; y otras que actúan sobre diferentes blancos, como el inhibidor de la adhesión viral BMS-663068.

El infectólogo marca, además, que “se proponen nuevas estrategias que no actúan bloqueando el ciclo de replicación viral; por ejemplo, a través de terapia génica, para generar linfocitos CD4 que carezcan de los correceptores necesarios para el ingreso del virus”.

Expectativas para el futuro “Los médicos que atendemos a pacientes con VIH estamos mucho más tranquilos que hace 10 ó 15 años, ya que contamos con muchos más recursos te-

Y continúa: “En la actualidad, las preocupaciones de la comunidad médica se vinculan con ciertas complicaciones relacionadas con el tratamiento, en especial las dislipidemias y los trastornos del metabolismo de la glucosa, con el riesgo cardiovascular asociado, y el manejo de las coinfecciones con hepatitis B o hepatitis C. Hoy en día, los avances médicos y tecnológicos nos permiten obtener embarazos seguros en parejas serodiscordantes, brindar profilaxis efectivas ante casos de accidentes cortopunzantes o exposiciones sexuales de riesgo, y disponer de opciones terapéuticas efectivas, incluso para pacientes con varios fallos previos de tratamiento”, explica el doctor Caiafa.

Las constantes investigaciones por lograr la vacuna contra el virus del VIH continúan ocupando y preocupando a todos los especialistas. El entrevistado advierte que “en el mundo hay 33 millones de personas infectadas por el virus y hubo 1,8 millones de fallecimientos durante 2009, según estadísticas de ONUSIDA de 2010. Al respecto, Caiafa señala: “Las expectativas por lograr una vacuna se encuentran estancadas, sobre todo luego del fracaso de la vacuna MRKAd5 (Step Trial) en 2008. No obstante, la investigación se mantiene y otra vacuna tuvo, por primera vez, alguna suerte de éxito en la prevención de la transmisión del VIH (Estudio con vacunas ALVAC y AIDSVAX, efectuado en Tailandia y publicado en The New England Journal of Medicine a fines de 2009). A pesar de todo ello, el VIH seguirá siendo, durante mucho tiempo, una realidad preocupante para todos, un desafío para los sistemas de salud y un estímulo constante para la investigación básica”, concluye el profesional. ■

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INFECTOLOGÍA

Resistencia a los antimicrobianos El consumo abusivo de antimicrobianos podría causar resistencia en un futuro próximo y disminuir la efectividad para combatir enfermedades. Es el caso de la Escherichia coli, que ya registró una resistencia a los betalactámicos de hasta un 40%. La Dra. Gabriela Bugarín opina sobre el tema.

E

l 7 de abril se celebró el Día Internacional de la Salud y la Fundación Helios Salud, organización sin fines de lucro dedicada a colaborar en los esfuerzos nacionales y globales de la lucha contra el sida y la infección por VIH, se sumó a la conmemoración con su apoyo la campaña de concientización impulsada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la propagación de la resistencia a los antimicrobianos: “Si no actuamos hoy, no habrá cura mañana”.

A través de esta campaña la OMS procura lograr el compromiso de todos los países mediante acciones que contribuyan a detener esta problemática, prevenir y contrarrestar la aparición de microorganismos resistentes.

Específicamente se apunta a que la comunidad científica trabaje en conjunto con la población general sobre seis consignas: falta de compromiso, debilidad de la vigilancia, mala calidad de los medicamentos, uso irracional de los medicamentos, falta de control de las infecciones e insuficiencia de la investigación.

“La resistencia a los antimicrobianos es un problema creciente que existe desde que apareció el primer antibiótico, la penicilina, y la necesidad de realizar un llamado a la atención de la sociedad, en general, se vuelve obvia ante el aumento alarmante del consumo indiscriminado de antibióticos”, señala la doctora Gabriela Bugarín, infectóloga especializada de Helios Salud. Y especifica que las principales enfermedades que se ven

afectadas por la resistencia son la infección urinaria, neumonía, erisipela, celulitis, meningitis, infecciones de la piel e infecciones respiratorias en general.

de transmisión sexual. “En este caso se ha registrado un aumento en la resistencia a quinolonas de hasta un 15%”, precisa la infectóloga.

Vigilancia Entre los antimicrobianos, los más consumidos son los betalactámicos, como la penicilina, amoxicilina y cefalexina. La doctora Bugarín remite a la doctora Claudia Vecchio, también infectóloga de Helios Salud, quien señala que la resistencia de los gérmenes varía según cada comunidad y de acuerdo con los sitios de internación o de cuidados crónicos estudiados. Sin embargo, aclara que existen varios estudios que determinan que el aumento de la resistencia es real.

“Uno de los gérmenes más frecuente que provoca infección de piel, es la bacteria denominada Staphylococcus Aureus. En este caso, se ha observado que la resistencia a la penicilina en los últimos años aumentó entre el 20% y el 30%”, explica la doctora Bugarín. Y detalla: “En las infecciones urinarias, por otra parte, la Escherichia coli, el germen con más prevalencia en este tipo de infecciones, ha registrado un aumento de la resistencia a los betalactámicos de un 20% al 40%, y a trimetoprima-sulfametoxazol, mayor al 20%”.

Otro germen que ha visto aumentada su resistencia es el neumococo, el más frecuente en la neumonía. En su caso, el incremento va del 5% al 10%. Y también fue estudiado el caso del gonococo, uno de los gérmenes más prevalentes en las enfermedades

Obtener los porcentajes de aumento de la resistencia resulta fundamental para tener una dimensión real del problema y poder enfocarse en estrategias para combatir y revertir esta situación. “Para obtener esta información es necesario ajustar la vigilancia y la aplicación de los controles adecuados sobre el uso de los antimicrobianos”, dice Bugarín.

Y agrega que “esta vigilancia debe ser realizada a través de los aislamientos bacterianos en los pacientes en los cuales se realizan cultivos, ya que es la forma más eficiente de obtener información acerca de qué está pasando en la comunidad y en cada uno de los sitios en donde se asisten pacientes. Es fundamental poder articular esta información para obtener resultados más concretos y concluyentes”, sostiene.

Causas principales Consultada acerca de las causas del aumento en la resistencia a los antimicrobianos, responde que son múltiples. Y explica: “Las principales incluyen la falta de control del uso de antibióticos en la medicina veterinaria, su indicación inapropiada, la falta de cumplimiento de guías de uso racional de antimicrobianos y la automedicación”. Y aclara que “el caso de 49

INFECTOLOGÍA

Por otro lado, es necesario generar programas multidisciplinarios donde el especialista pueda capacitar al resto de los médicos”.

la veterinaria es particular. Los antibióticos que más se utilizan para el tratamiento de animales son la ampicilina, estreptomicina, tetraciclina y el ácido nalidíxico, con fines terapéuticos y profilácticos o para prevenir infecciones”.

Al mismo tiempo, toda la comunidad debería recibir información por parte de sus médicos tratantes, aunque también es importante que los mensajes difundidos desde la televisión, la radio y la prensa gráfica, concuerden con esta necesidad de tomar conciencia. Pero también resulta fundamental la instrucción que la población recibe al respecto tanto en colegios como en universidades.

La falta de control en este tipo de tratamientos genera resistencia en bacterias animales. “Este tipo de bacterias pueden transformarse en reservorios de genes de resistencia y diseminarse a otras bacterias, que finalmente, pueden causar infecciones en animales, pero también en seres humanos”.

Sobre lo expuesto, señala que los profesionales veterinarios son “los indicados para controlar el empleo de los antimicrobianos en animales. Es fundamental que todos los tratamientos con este tipo de medicamentos en animales sean suministrados por un profesional y bajo la normativa vigente”.

En cuanto al caso de la indicación inapropiada de antibióticos, las causas que la generan son múltiples. La principal, sin embargo, radica en que “una parte de la población que no tiene acceso inmediato a los sistemas de salud, se automedica”. Otro de los factores que influyen, es “la falta de medios para realizar exámenes complementarios como radiografía de tórax para detectar neumonía, o test rápido para detectar faringitis por Streptococos sp. Ante estas situaciones –señala la infectóloga–, el médico se ve obligado a indicar un tratamiento asumiendo el peor escenario e incluyendo antibióticos que podrían ser evitados con los medios adecuados”. A estas variables, se suman además los pacientes que exigen al médico que se les administre un antibiótico, porque creen que esto es lo más adecuado para ellos.

“Cuando se habla de la falta de 50

Dra. Gabriela Bugarín

cumplimiento de las guías de uso racional, es sencillo descubrir cuál es la principal causa: existe un alto desconocimiento de estas”, señala la infectóloga de Helios Salud. La solución, sin embargo, no es tan simple ni fácil de aplicar. Y aclara las razones: “Por un lado, es importante que las personas consulten al médico antes de tomar antibióticos por su cuenta; pero, a la vez, los profesionales de la salud deben estar preparados para administrarlos de la manera adecuada”.

Para la doctora Bugarín, la única manera de modificar esta conducta es “trabajando intensamente en la educación de la comunidad, pero también en la de los médicos tratantes que deben ser capacitados teniendo en cuenta la especialidad de cada uno”.

“Una buena forma de trabajar en la educación de los profesionales –continúa– es a través de la organización de jornadas y mesas de debate donde los especialistas puedan discutir acerca del uso racional de antibióticos.

“La educación conjunta, en definitiva, es la herramienta infaltable para minimizar el desarrollo de la resistencia.

Trabajar solo sobre la comunidad médica, sin incluir a la población general, o viceversa, no producirá los resultados necesarios”, subraya la doctora Bugarín.

Por esta razón, destaca que resulta vital “el apoyo a los programas como el que plantea la Organización Mundial de la Salud, que apunta tanto a la comunidad médica como a la no médica. Es la única forma de lograr una estrategia adecuada en el uso de los antimicrobianos”.

La resistencia en los pacientes con VIH En el caso de la población VIH positiva, el riesgo en relación con la resistencia es similar en la mayoría de las infecciones bacterianas al de la población general. Sin embargo, existen algunas infecciones en las cuales el riesgo es mayor. Por ejemplo, “los pacientes con VIH suelen padecer con mayor frecuencia las infecciones respiratorias. En este caso, la resistencia a los antimicrobianos presenta un problema extra que se suma a la inmunodepresión que ya pueda tener cada paciente a causa de su condición”. ■

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NEUROLOGÍA

Alteraciones cognitivas y conductuales en Esclerosis Múltiple El 45% de los pacientes con esclerosis múltiple (EM) presentan alteraciones cognitivas y conductuales que afectan su calidad de vida. Sin embargo, estos desórdenes fueron objeto de estudio recién en los últimos 20 años.

Aquí, el Dr. Fernando J. Cáceres los describe.

E

n la actualidad, casi la mitad de los pacientes con Esclerosis Múltiple (EM) sufre deterioros cognitivos y conductuales aún sin presentar daños físicos, con un fuerte impacto en los ámbitos educacional, laboral y social. Entre las funciones cognitivas, las más afectadas son la memoria, la atención y la función ejecutiva. En tanto, los desórdenes conductuales van de la depresión a la euforia y la irritabilidad.

“A lo largo de la historia de la enfermedad, se le otorgó mayor importancia a los síntomas físicos y no tanto a los cognitivos, y mucho menos a los conductuales”, señala el neurólogo Fernando Cáceres, director general del Instituto de Neurociencias de Buenos Aires (INEBA) y autor de varios artículos sobre el tema. “A pesar de que en los primeros escritos de Charcot, quien descubrió la enfermedad en 1860, ya se describía cierta lentitud en el pensamiento de los pacientes con EM, la alteración en las funciones cognitivas siempre fue ignorada; es más, se hablaba de ésta como la enfermedad prototipo, sin síntomas de deterioro cognitivo, a diferencia de la de Alzhéimer, que es enfermedad paradigmática de compromiso cognitivo y conductual”, detalla.

Las funciones cognitivas de un ser humano abarcan el lenguaje oral y escrito, la memoria, la función ejecutiva (capacidad de resolver problemas), 52

la capacidad de abstracción y el cálculo, entre otras. Según las investigaciones realizadas, los déficits cognitivos más frecuentes en pacientes con EM se agrupan en tres ejes fundamentales: la memoria, la atención y las funciones ejecutivas. En tanto, las funciones intelectuales y el lenguaje se hallan conservados.

nas (comienzo entre los 20 y 30 años) no contribuían a detectar posibles déficits cognitivos. Recién en las últimas dos décadas fueron desarrollados trabajos fructíferos en el área.

Medición del Déficit Cognitivo

Es por estas razones que el Déficit Cognitivo (DC) permaneció durante muchos años oculto y sin ser evaluado por los especialistas: “En primer lugar, porque esas funciones cognitivas alteradas no llegaban al punto de la demencia, y, segundo, porque el lenguaje en la EM está absolutamente preservado”, destaca.

La escala utilizada universalmente para medir la discapacidad en personas con EM es el Expanded Disability Status Scale (EDSS), pero, “su desventaja es que no incluye una valoración del deterioro cognitivo”. Entonces, “esa escala puede dar un resultado de un punto de EDSS, es decir que estamos en presencia de un paciente sin alteraciones físicas y con un examen casi normal, (solo con un poco de reflejos aumentados en una pierna), y, sin embargo, puede tener un severo deterioro cognitivo oculto, porque esa escala no lo evalúa, ya que históricamente no se consideraba importante”, aclara.

Un test de screening habitualmente utilizado en medicina es el Mini-mental Status Scale (MMSE), un test convencional “clásico para pesquisa de enfermedad de Alzheimer,”. Sin embargo, el MMSE no logra detectar los desórdenes cognitivos en EM, “porque si estos trastornos no son buscados especialmente, no se van a encontrar”, señala el doctor Cáceres. Y comenta que la falta de instrumentos de evaluación específicos para esta enfermedad, sumado a la joven edad de estas perso-

Dado que la EM suele afectar a personas jóvenes, “ocurre justo cuando están desarrollando su vida”. Y el DC “es invalidante, produce gran impacto en la vida cotidiana, provoca desempleo. De hecho, en los Estados Unidos, la primera causa de desempleo es el déficit cognitivo, más aún que la discapacidad física, porque justo las tres funciones fundamentales de cualquier actividad laboral o de aprendizaje (memoria, función ejecutiva y atención) están comprometidas”, explica.

La demencia es el grado máximo del deterioro cognitivo, y, aunque en la EM es muy rara (menos del 5% de los casos), “que no haya demencia no significa que no exista deterioro cognitivo”, advierte.

NEUROLOGÍA

Por lo expuesto, resulta tan importante la detección y el posterior tratamiento de estas alteraciones. El doctor Stephen Rao fue el primero, en 1991, en abordar el DC y propuso una batería específica de tests para detectarlo denominada Brief Repeatable Battery of Neuropsychology Tests (BRB-N). En su estudio halló que aproximadamente entre el 42% y el 45% de los pacientes presentan déficits cognitivos. Allí plantea que no solo el deterioro es frecuente, sino que también es independiente de la discapacidad física. En la actualidad, su batería de tests es considerada la prueba más sensible para evaluar la disfunción cognitiva en EM. Sin embargo, el doctor Cáceres, explica que en la Argentina “no había una escala validada al español de nuestro medio para evaluar a los pacientes, y no resulta efectivo tomar la escala norteamericana y simplemente traducirla”, ya que los tests se basan en escalas que comparan datos de “una media poblacional según variables como sexo, edad y nivel de escolaridad, por lo que no se puede comparar a un paciente argentino con la media poblacional de un país culturalmente tan distinto”.

Por eso, en 2002, un gran equipo de profesionales neurólogos y neuropsicólogos de todo el país, con la coordinación del doctor Cáceres y la licenciada Sandra Vanotti, se propuso “validar esa escala y adaptar esa batería de tests a nuestra población”. Así surgió el RECONEM (Relevamiento Cognitivo Nacional en Esclerosis Múltiple). “Fueron estudiados 111 pacientes con EM y 222 personas normales (matcheadas por sexo, edad y nivel educativo) como grupo control.

El estudio se realizó en 28 centros de todo el país”, detalla.

Los resultados permitieron validar la BRB-N y obtener una versión local de ésta “con un grupo control normal local, con el cual comparar los datos”, relata Cáceres. El resultado fue bási-

Dr. Fernando J. Cáceres

paciente puede no ver u ocultar información”, destaca el entrevistado.

Con este recurso se optimiza la selección de pacientes que deben ser derivados al neuropsicólogo, lo cual influye en el costo-beneficio de los centros de salud. Dada su utilidad clínica, se conformó el Grupo de Trabajo VANEM (Validación Argentina Neuropsicológica en EM), donde, con una metodología similar al estudio RECONEM, se logró la validación del Cuestionario MSNQ a nuestro medio, y se obtuvo el “limite de corte” a partir del cual el paciente con EM debería ser evaluado desde el punto de vista neuropsicológico.

camente similar al realizado en los Estados Unidos, y determinó que el 46% de los pacientes con EM presentaba algún tipo de deterioro cognitivo.

Sin embargo, existen otras herramientas más simples para emplear en la consulta neurológica de rutina, ya que el protocolo creado por Rao, es amplio y demanda alrededor de una hora, “lo que implica tiempo y dinero si se la toma a toda la población de pacientes con EM”. La opción, entonces “es utilizar un cuestionario de pre-screening, que pueda detectar fácilmente si el paciente tiene sospecha de deterioro cognitivo y es necesario tomarle la batería completa de test”.

El cuestionario utilizado con mayor frecuencia es el “Múltiple Sclerosis Neuropsychological Screening Questionnarie” (MSNQ) desarrollado por el Prof. Ralph Benedict en los Estados Unidos. Está conformado por 15 preguntas que el paciente con EM y una persona cercana, considerada “informante” deben completar. Se estima que lleva aproximadamente cinco minutos completarlo y puede hacerse en la sala de espera del consultorio. En este punto “la presencia del acompañante es fundamental, porque es más válida la opinión del familiar, y que el

Alteraciones conductuales en la EM Se trata de “cambios emocionales en el paciente tales como depresión, irritabilidad o euforia”. La depresión, en los pacientes con EM, está íntimamente ligada con el suicido; de hecho, “la primera causa de muerte en pacientes por EM es el suicido, que se da en personas jóvenes con diagnóstico reciente, es decir que la decisión de quitarse la vida no tiene que ver con la discapacidad física severa ni con la duración de la enfermedad”.

Según el entrevistado, “se puede afirmar que la mayoría de las personas con EM presentan algún tipo de compromiso en esta área en algún momento de su evolución”. Y, “nuevamente se debe mencionar a Charcot, que en sus descripciones clínicas del siglo XIX ya mencionaba las alteraciones emocionales: risa y llanto inmotivados, euforia, manía, alucinaciones y depresión”, refiere.

Los cuadros psiquiátricos más frecuentes en pacientes con EM son la depresión unipolar, el trastorno afectivo bipolar; la euforia patológica y el síndrome de incontinencia emocional.

Con mucha menor frecuenta se pue53

NEUROLOGÍA

RELACCEM, Relevamiento Latinoamericano Cognitivo Conductual en EM Hasta el momento no existían datos epidemiológicos acerca de las manifestaciones cognitivas y psiquiátricas en pacientes con EM en América Latina. Por eso, un grupo de neurólogos y neuropsicólogos de la región decidieron utilizar la misma escala validada en la Argentina, para detectar la situación a nivel regional. De este modo surgió el estudio RELACCEM, (Relevamiento Latinoamericano Cognitivo Conductual en Esclerosis Múltiple), en seis países: la Argentina, Chile, Uruguay, Venezuela, Colombia y México.

El trabajo se propuso analizar casos de pacientes con EM en recaídas y remisiones pero con menos de cinco años de evolución, todos ellos tratados con drogas inmunorreguladoras, para evaluar tanto deterioros cognitivos como conductuales. Además de hacer “ese corte transversal para ver cuántos hay y cómo son, también nos propusimos hacer un seguimiento de dicha población a dos años, para observar qué ocurre desde lo evolutivo con estos pacientes, si progresa el déficit, y si la evolución de la enfermedad tiene que ver con la evolución del deterioro”, describe el doctor Cáceres.

De las dos etapas del estudio, en la primera de corte transversal (ya finalizada), fueron evaluados 119 pacientes de los seis países en 14 centros latinoamericanos. La edad media de los pacientes fue de 36 años, con un promedio de buen nivel educativo y alrededor de 13 años de instrucción.

La investigación reveló también que “estos pacientes jóvenes con una enfermedad de menos de cinco años de evolución tenían un promedio de 2 en la escala EDSS (discapacidad física), Sin embargo el 34.8% de ellos ya presentaba algún grado de deterioro cognitivo”. Asimismo, “el 33.9% presentó compromiso conductual de algún tipo. Todo ello se asoció con una mayor ‘sobrecarga’ del cuidador/acompañante del paciente en un 16% de los casos”, detalla el doctor Cáceres.

Cabe destacar que este trabajo recibió el premio al Mejor Póster en el último Congreso Latinoamericano de Esclerosis Múltiple (LACTRIMS), y fue presentado en la reciente edición del Congreso de la Academia Americana de Neurología, el más prestigioso de la especialidad en el mundo.

La segunda etapa del estudio, de seguimiento evolutivo de la cohorte a uno y dos años, se encuentra aún en curso. den observar trastornos obsesivos compulsivos y cuadros psicóticos.

Tratamiento del DC Existen dos formas de tratamiento para el deterioro cognitivo: el farmacológico y la rehabilitación (Neurorre54

habilitación cognitiva). Dentro del primero existen varias alternativas: “Por un lado, las drogas inmunomoduladoras, que no son para un síntoma específico sino para controlar la evolución de la enfermedad en general”.

Algunas de estas drogas “han sido evaluadas con las escalas cognitivas

para determinar si podían modificar las respuestas, y, en algunos casos, se ha demostrado eficacia”.

La segunda opción farmacológica la constituyen las drogas “que tienen alguna eficacia en las demencias del tipo Alzheimer; las más comunes son el donepecilo y el memantine”. Sin embargo, “se ha probado que el memantine no resulta útil para tratar la EM”.

En cuanto al donepecilo “había trabajos que demostraban que tenía cierto impacto en la memoria; pero otros más recientes, publicados en abril de 2011, muestran resultados negativos”.

Recientemente surgió el tratamiento con una droga nueva, especialmente para la memoria, denominada rivastigmina que puede ser administrada por vía oral o en parches. En este sentido, “también existe un estudio, a mi entender con algunas fallas metodológicas, que dio resultados negativos sobre la efectividad de la droga. Pero como se trata del único trabajo en el mundo, “en INEBA estamos desarrollando una investigación en pacientes, con parches, para evaluar la eficacia de esta droga”.

El otro tratamiento no farmacológico para tratar los deterioros cognitivos es la neurorrehabilitación cognitiva, que constituye una estrategia terapéutica integral, “complementaria a los tratamientos anteriores, y que está orientada a mejorar la actividad y la participación del paciente desde una perspectiva biopsicosocial”.

Las actividades consisten principalmente en “ejercitaciones de la memoria, brindar estrategias para aplicar en el lugar de trabajo del paciente para adquirir destrezas de concentración y herramientas para facilitar la memoria. La rehabilitación conductiva se hace en un centro de rehabilitación con un equipo multidisciplinario que incluye a un neuropsicólogo, un médico neurólogo, y puede intervenir también un terapista ocupacional. ■

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OPINIÓN

El visitador médico y la industria farmacéutica Publicamos aquí una nota sobre la función e importancia de los visitadores médicos o APM, y, para ello, consultamos a Rubén Jorge Moreno(*), quien posee una amplia trayectoria en el tema y goza del respeto de médicos, colegas, funcionario y directivos de distintas empresas, puesto que también integró el Comité de Comunicaciones de la Cámara Industrial de Laboratorios Farmacéuticos Argentinos (CILFA).

H

oy, ya retirado de la actividad diaria, pero igualmente al tanto con la realidad sobre temas de importancia de la Industria Farmacéutica, me permito opinar. Numerosos son los capítulos que conforman el espectro global de la industria, y muchos también son los temas concurrentes para que esta producción tan especial transite por niveles de excelencia, ya que lo que ella produce está destinado nada más ni nada menos que a mejorar la salud y la calidad de vida de los seres humanos. Y el sector que tiene a su cargo la implementación y concreción de esta tarea, quizás uno de los más importantes, se encuadra, en el marco global del Departamento de Marketing y sus respectivas fuerzas de ventas, si bien es cierto que todos los sectores, en cada una de sus funciones, son importantísimos y hacen su aporte valioso al actuar complementándose entre sí.

Pero los últimos eslabones de esta larga cadena, son justamente aquellos que constituyen el nexo conector con el médico, y, al establecer este contacto con el profesional, le ofrecen información sobre las novedades farmacológicas para su práctica diaria. Me refiero al Agente de Propaganda Médica (APM), Visitador Médico y/o Delegado o Representante Científico.

Al detenernos en el análisis puntual de su personalidad y figura, se puede resumir al APM como el último y fundamental engranaje de una importante maquinaria. En este caso, la

empresa a la cual representa y deposita en él toda la expectativa de éxito ante un nuevo producto lanzado al mercado, puesto nada menos que en manos y a consideración del cuerpo médico.

Realizada esta introducción, sería importante repasar, de manera sintética, los factores concurrentes que encuadran la actividad específica del APM. Cuando se pretende interpretar su función, la deducción final requiere un párrafo aparte, pues la visita médica es, y representa ser, un verdadero Arte, con mayúsculas; esta es una palabra que encierra un contenido medular, ya que lograr ser un correcto visitador médico no es una tarea sencilla, la tarea del Agente de Propaganda Médica es una disciplina, como dijimos, que tiene mucho de Arte, y,

“Toda empresa logra ser lo que es por las personas que la integran; y, cuanto mejores sean esas personas, mejor estará la empresa. En consecuencia, también se encontrarán mejor las personas que la integran”.

además, hace desarrollar al mismo tiempo la capacidad de la intuición.

Estas dos palabras, “arte” e “intuición” resultan de fundamental importancia y requieren un análisis profundo y especial. Y, al tenerlas bien definidas, comprenderemos muchas cosas que comulgan exactamente con el tema que nos ocupa, pues el “arte” queda comprendido en la capacidad creativa del individuo y la intuición se refiere a la psicología, la cual se presenta a cada momento en el desarrollo de una entrevista; es que cada una de ellas es única, no hay dos visitas que sean similares, por lo tanto tenemos que adaptarnos a los momentos y circunstancias que se presenten, y tratar de lograr el mejor rédito de estas.

A lo largo del tiempo, fue quedando de manifiesto la importancia que el médico le concede a la misión informativa desarrollada por los agentes de la visita médica. Aquí hablamos de una tarea nada sencilla, ya que al profundizar en el tema, la persona destinada a dicha labor tiene que poseer cualidades y aptitudes especiales para tratar de asemejarse al ideal en el encuadre global del vendedor, puesto que vender, cualquiera puede vender, pero vender una idea y mejores alternativas terapéuticas en medicina resulta ser la del logro máximo de una venta, dentro del marco de la promoción médica. Ser hoy representante de una empresa de la Industria Farmacéutica Nacional es un verdadero orgullo, pues la misma está considerada como una de las diez mejores del mundo.

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OPINIÓN

En cuanto a la elección de todo aquel que procure ser visitador médico, ésta debería estar a cargo de personas muy experimentadas en la materia y de profesionales justos y adecuados para ser interpretados por profanos en medicina como son aquéllos que se inician en esta profesión. No es que se requieran condiciones extraordinarias o una inteligencia excelsa, ni tampoco vastos conocimientos científicos. Pero sí es necesario poseer una armonía lógica y gran disposición para la profesión, pues el hombre debe estar en concordancia con la tarea que le será asignada (como ejemplo). Del mismo modo que un eximio violinista no podrá desarrollar sus cualidades si el instrumento se encuentra desafinado, tampoco un violín podrá ser admirado si su intérprete no responde a la partitura adecuadamente. Lo mismo sucede en el campo de los visitadores médicos, quienes a través de su tarea, representan a una empresa; por lo tanto, el hombre y la empresa conforman una simbiosis fundamental.

Esta profesión posee conductas lógicas que comulgan con las buenas costumbres, pero, además, con ciertos “códigos” que se deben tener en cuenta en todo momento, y que son los siguientes: ✔ Honestidad, por sobre todas las cosas, por tratarse de un trabajo con amplia libertad de acción. ✔ Humildad, respeto, buena conducta y destacada personalidad. ✔ Capacidad de persuasión, lograda con paciencia y perseverancia. ✔ Adaptabilidad a los distintos escenarios de las relaciones públicas, humanas e institucionales. ✔ Desarrollo extrovertido en lo social, pero sin excederse. ✔ Sentido común ante las particularidades e inconvenientes que se presenten durante la visita médica. ✔ Capacidad para encausar el diálogo que pretendemos desarrollar y que por diversos factores, se puede desviar.

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pudieran ser aplicados, los APM tendrían a su favor la circunstancia de no caer en la nefasta y peligrosa rutina.

Por otra parte, resulta muy importante saber manejar los tiempos, ya que todo aquel que aprovecha bien estos factores, tiene casi asegurado el éxito de la gestión. Los tiempos nos marcan el momento oportuno: es preferible reiterar una visita antes de que ésta se convierta en una frustración, y, del mismo modo, trabajar por y para la calidad de la entrevista y no por la cantidad de profesionales visitados.

Rubén Jorge Moreno

✔ Intuición psicológica para atraer la atención del médico. ✔ Aplomo y seguridad en todo lo que se expresa. ✔ Modales agradables. ✔ Buena presencia y gusto acorde en el vestir. ✔ Dialéctica clara y precisa.

Si la mayoría de estos enunciados

“Si la mayoría de estos enunciados pudieran ser aplicados, los APM tendrían a su favor, la circunstancia de no caer en la nefasta y peligrosa rutina”.

Teniendo en cuenta esos factores, es imprescindible sumar a la tarea diaria el valor agregado que marque la diferencia. Hoy en día, la competencia es desleal y feroz, y, por lo tanto, requiere del APM una concentración profunda para destacarse por sobre el resto.

Además, un buen profesional debe lograr adquirir un gran sentido de pertenencia, lealtad y cariño hacia la empresa para la cual se desempeña. Se requieren deseos de progreso y transitar caminos claros y afines en concordancia con ésta, con un objetivo definido y los mismos intereses entre ambas partes.

Hay un tema que debe ser muy bien interpretado, y tenido en cuenta permanentemente: Toda empresa logra ser lo que es por las personas que las integran; y, cuanto mejores sean esas personas, mejor estará la empresa. En consecuencia, también se encontrarán mejor las personas que la integran.

Cuando mencionamos las conductas que se deben tener en cuenta y que deben comulgar con los códigos que nunca debemos perder, se hace presente la palabra “honestidad”, tan devaluada en los últimos tiempos, y esto incluye al ser humano en general, en

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OPINIÓN

todos los órdenes de la vida. Más concretamente en esta actividad, por la cual cobra una dimensión superior, pues, cumplir con las directivas con las que fueron instruidos por la empresa es y resulta una condición fundamental para la tarea.

olvidé: “Para los médicos, un excelente diagnóstico fracasa ante una mala terapéutica”. Por cuanto si la respuesta es correcta, mucho más aumenta el concepto del profesional para con la empresa y del APM que puso ese producto en sus manos.

Es posible vender medicamentos mediante procedimientos diferentes: éticos, agresivos, originales, correctos o no tan claros; pero, sobre todas las cosas, su promoción y/o publicidad, deben ser absolutamente reales en la calidad de lo que ofrecen y prometen, y que quede claro en los argumentos que se esgrimen al transmitirlos.

Si trazamos un parangón y comparamos la evolución de las ciencias médicas de un siglo hasta la actualidad, observamos con admiración los avances logrados en la medicina. Es verdad que la mayor parte de ellos se deben a la esforzada y tenaz tarea de los investigadores, pero no menos cierto es que, en esto, mucho ha colaborado la industria farmacéutica, que supo interpretar esos descubrimientos y transportarlos en material físico, y en productos puestos a disposición del médico para su posterior empleo en el ejercicio diario de su profesión.

cardiológicos y gastroenterológicos, entre muchos otros–. Para citar solo un ejemplo concreto, se encuentra estadísticamente comprobado que, en menos de 30 años, la cantidad de operaciones de úlceras de estómago disminuyeron más de un 90%. En este punto, la industria farmacéutica constituye uno de los parámetros impulsores de dichos adelantos.

Como expresara anteriormente, la visita médica es un verdadero Arte, el cual debe ser desarrollado en plenitud. Los años transcurridos en la industria, me permiten la licencia de dar una opinión respetuosa sobre el particular, y agrego: La permanente capacitación resulta importantísima, pues la capacitación es el “curso que nunca termina”. ■

La comunicación que desarrolla y practica el APM entre el médico y el laboratorio, debe estar cimentada monolíticamente en la autenticidad de lo que se expresa, con claridad de argu(*) Rubén Jorge Moreno, cuenmentos respaldados por el poder de la ta con una trayectoria ininterazón, claridad de pensamientos y de rrumpida de más de 43 años en verdades científicas, avaladas todas La prueba de lo expuesto, es el auLaboratorios Roemmers, donellas con excelentes elementos que mento en la expectativa de vida del de se desempeñó como visitador constituyan un complemento indis- ser humano, donde coinciden varios médico, coordinador de equipos de promoción, Jefe del Deparpensable de información seria, con- factores como mejores condiciones de tamento de Promocion, instrucfiable y con aval farmacológico de- vida, prácticas alimenticias, conductor de APMs y, durante más de mostrado. De acuerdo con estas pre- tas higiénicas y descubrimientos una década y media, al frente misas, logrará el crédito que merece. científicos –que incluyen nuevos mede la Gerencia de Relaciones En este punto, me gustaría recordar dicamentos, principalmente vacunas, Institucionales. algo que una vez escuché y nunca antibióticos, productos oncológicos, .................................................................................................................................................................... ......................................................

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