EDICION PRESCRIBE 103

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EDITORIAL

Puntos en común ¿Qué tienen en común especialidades como la Alergia e Inmunología, Obstetricia y Ginecología, Nutrición y Dermatología? En principio podría parecer que tienen pocos puntos en común. Sin embargo, mientras la realidad indica que las especialidades se encuentran cada vez más conectadas, sobre todo porque en su mayoría se requiere y se valora cada vez más el trabajo interdisciplinario, también podríamos decir que, en la mayoría de los casos, el común denominador consiste en la necesidad de lograr diagnósticos oportunos, y, para ello, resultan fundamentales la formación, la educación de la comunidad, y la prevención. A través de estas se podrá arribar a un diagnóstico temprano, y, consecuente, al tratamiento necesario. En este contexto se inscribe también la osteoporosis, de cuyo manejo se ocupan distintas especialidades como la Endocrinología, la Traumatología y la Ginecología, entre otras.

En esta ocasión, estas disciplinas también tienen en común que, en fechas próximas entre sí y en diferentes puntos del país celebrarán sus respectivas reuniones científicas -XXXIV Congreso Anual de la AAAeIC; 3.er Congreso Internacional de Controversias en Obstetricia y Ginecología; X Simposio Internacional de Osteoporosis; XVIII Congreso Argentino de Nutrición; y XX Congreso Argentino de Dermatología- sobre las cuales ofrecemos anticipos en estas páginas. En cada uno de ellos se presentarán las novedades inherentes a tratamientos, diagnóstico, resultados de estudios, y, como siempre, constituirán un espacio apropiado para el intercambio entre los profesionales, y para escuchar e interactuar con los referentes en cada área.

Es de destacar que este año se conmemora el centenario de la Inmunoterapia, tratamiento por excelencia para las enfermedades alérgicas, y éste constituirá uno de los temas eje en el congreso de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC), que estará a cargo del presidente de la Organización Mundial de Alergia, Prof. Richard Lockey. Otra de las visitas destacadas será la de la doctora Mirta Roses Periago, directora de la Organización Panamericana de la Salud, quien disertará en el congreso organizado por XX Congreso Argentino de Dermatología organizado por la Sociedad Argentina de Dermatología.

Además de estos temas, como siempre, procuramos ofrecer a nuestros lectores la información más calificada -sobre estos y otros temas- proveniente de las fuentes más confiables, que son nuestros profesionales de la salud, a quienes agradecemos su tiempo y dedicación.

Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos.

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Sumario 7 - XXXIV Congreso Anual de la AAAeIC. Tendrá lugar en Buenos Aires del 11 al 13 de agosto, con la participación del presidente de la Organización Mundial de Alergia, entre otros prestigiosos especialistas del país y del exterior. La Dra. Mónica S. De Gennaro, presidenta del encuentro, anticipa las actividades principales.

10 - Asma: hacia un control adecuado. El asma mal tratada puede causar pérdida irreversible de la función pulmonar. En quienes tienen Asma de Difícil Control, existen opciones específicas para lograr un resultado satisfactorio.

Los doctores Hugo Ghiani y Guillermo Menga e Iris Medina, se refieren al tema.

15 - Alto subdiagnóstico de EPOC. Recientemente fue aprobado el empleo de indacaterol para el control de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El medicamento demostró mayor efectividad que las terapias disponibles en mejorar la función pulmonar, la disnea y la calidad de vida, su efecto se mantiene por 24 horas y es de inicio rápido.

Reconocidos especialistas se refieren al tema.

18 - Enfermedad meningocócica. En nuestro país, la cantidad de casos registrados de meningitis meningocócica por el serogrupo W135 alcanzó el 590% entre 2006 a 2009. El Dr. Eduardo López nos ofrece cifras al respecto y resalta la importancia de prevenir mediante vacunación.

20 - Enfermedades neumocócicas. El Dr. Enrique Casanueva y el Prof. Ron Dagan destacan la importancia de la vacunación para evitar afecciones causadas por esta bacteria, como meningitis, neumonía, sinusitis, bacteriemias y otitis media aguda.

22 - Crece la investigación básica en el país. En el marco de la Semana de Investigación de Farmacología Clínica en la Argentina, organizada recientemente por la Cámara Argentina de Especialidades Medicinales (CAEMe), reconocidos especialistas en diferentes áreas se refirieron al tema. Las principales conclusiones.

27 - Medicina legal. Se trata de una de las primeras especialidades que tuvo la Facultad de Medicina de la UBA y constituye un verdadero puente entre la Medicina y el Derecho. El Dr. Roberto Glorio repasa su historia y nos comenta sobre su aplicación y la responsabilidad médica, entre otros puntos.

33 - Primer tratamiento oral para la Esclerosis Múltiple. Se trata de fingolimod, aprobada recientemente en nuestro país como la primera terapia por vía oral para personas con EM en la forma de recaídas y remisiones. Los doctores Orlando Garcea y Jorge Correale nos explican sus características.

38 - X Simposio Internacional de Osteoporosis. El SIO se realizará entre el 8 y el 10 de septiembre de 2011 en Mar del Plata. La Dra. María Inés Tamborenea, su presidenta, anticipa algunos de los temas más destacados por tratar.

39 - Osteoporosis en el varón. El Dr. Sergio Aszpis y la Dra. Silvia Karlsbrum analizan, entre otros temas, las características de la osteoporosis en el hombre y comentan las actividades de la SAPCO (Sociedad Amigos y Pacientes Contra la Osteoporosis).

42 - Osteoporosis: tomar conciencia. El Dr.Luis Fernando Somma resalta la necesidad de coordinar acciones en el sector salud para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis y sus complicaciones, y nos ofrece un panorama actual sobre la enfermedad. Novedades en el tratamiento 46 - Nueva alternativa de tratamiento. Se trata del ácido zoledrónico 5 mg de administración endovenosa anual Aquí, la Dra. Diana C. González, explica las razones y comenta los resultados de estudios que lo avalan.

48 - XVIII Congreso Argentino de Nutrición. Organizado por la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN), se desarrollará del 10 al 13 de agosto de 2011 en Buenos Aires. Su presidenta, la doctora Olga Ramos, anticipa detalles de este encuentro científico.

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Sumario 52 - Cirugía bariátrica. El Dr. Oscar Brasesco explica en esta entrevista qué es la cirugía bariátrica, cuáles son sus beneficios y complicaciones a corto y largo plazo, y qué sucede con la dieta y el aspecto psicológico de los pacientes operados.

56 - Nutrición en adultos mayores. Los cambios biológicos y sociales influyen en el estado nutricional de los adultos mayores. El Dr. Lisandro Alberto García nos detalla cuáles son las principales dificultades que se producen con la edad, cómo afectan y de qué manera procurar una nutrición adecuada.

60 - Ginecología y Obstetricia. Organizado por la Asociación Argentina de Controversias en Obstetricia y Ginecología, se realizará, del 24 al 26 de agosto de 2011 en la Ciudad de Buenos Aires, el 3.er Congreso Internacional de Controversias en Obstetricia y Ginecología. Su presidente, el Dr. Alejandro Hakim, nos ofrece un adelanto.

61 - El tratamiento de la esterilidad en el hospital público. La Dra. Blanca Campostrini se refiere a los tratamientos de alta complejidad para parejas estériles en el hospital público y a la ley que lo hace posible. La fertilidad, uno de los temas centrales del Congreso Internacional de Controversias en Obstetricia y Ginecología AACOG 2011.

66 - Métodos anticonceptivos. La Dra. Élida Rodríguez nos describe en esta entrevista algunos de los nuevos métodos anticonceptivos hormonales combinados disponibles en nuestro país. Sus características, beneficios y riesgos.

71 - Recomendaciones para la higiene genital femenina. La Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Brasil desarrolló la primera Guía para la Higiene Genital Femenina. De visita en Buenos Aires, el Dr. Paulo Giraldo, su coordinador, explicó de qué se trata y comentó algunas de las principales recomendaciones contenidas en el documento.

75 - Litiasis urinaria. El abordaje alimentario para la prevención de la formación de cálculos en personas predispuestas ha originado no pocas controversias. El Dr. Edgardo Ridner nos comenta, entre otros puntos, las recomendaciones más recientes.

78 - Enfoque psicológico sobre la obesidad. Fue uno de los temas destacados de la 14.ª Jornada Internacional Anual de Actualización en Nutrición y Obesidad realizada en Córdoba. La Lic. Adriana D’Lucca nos cuenta al respecto.

80 - Donación de esperma y nuevos dilemas. Las distintas técnicas de reproducción asistida constituyen hoy en día una ayuda muy importante para aquellas personas que tienen problemas de fertilidad. Pero al mismo tiempo originaron nuevos interrogantes sobre los cuales nos explica la Dra. en Psicología Leticia Urdapilleta.

82 - XX Congreso Argentino de Dermatología. Tendrá lugar en Córdoba del 11 al 14 de agosto próximo. La Dra. María Eleonora González, su presidenta, adelanta algunos de los principales temas por desarrollar y resalta las campañas de prevención anuales de la SAD, organizadora del congreso.

87 - Psoriasis. Se trata de una enfermedad que afecta del 0,5% al 3% de la población mundial y puede ir desde formas leves a graves. La doctora Alejandra Crespo nos traza un panorama al respecto y detalla los tratamientos con que se cuenta en la actualidad para su tratamiento.

91 - Prevención del cáncer de piel. La Dra. Beatriz Alicia Pinardi se refiere a la realización de la campaña anual ‘La Semana del Lunar en Córdoba, la incidencia del carcinoma basocelular y del melanoma maligno cutáneo, y las conductas preventivas ante la exposición al sol, entre otros temas.

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ALERGIA E INMUNOLOGÍA

XXXIV Congreso Anual de la AAAeIC Tendrá lugar en Buenos Aires del 11 al 13 de agosto, con la participación del presidente de la Organización Mundial de Alergia, entre otros prestigiosos especialistas del país y del exterior. La Dra. Mónica S. De Gennaro, presidenta del encuentro, anticipa las actividades principales.

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ntre el 11 y el 13 de agosto próximo se desarrollará en el Hotel Intercontinental de Buenos Aires el XXXIV Congreso Anual de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC). La doctora Mónica De Gennaro, su presidenta y presidenta electa de la institución, comentó a Prescribe que “la importancia de este congreso está dada por la posibilidad única de intercambiar experiencias con profesionales de relevancia internacional que, sin dudas, acercarán a nuestros socios y colegas de especialidades afines las novedades y progresos en el conocimiento de las enfermedades alérgicas e inmunológicas”. En este contexto se dará entonces una actualización de los aspectos clínicos, de diagnóstico y de tratamiento, y también habrá espacio para el encuentro y el intercambio entre los profesionales que asistan.

La entrevistada destaca que “una cantidad muy importante de relatores extranjeros ya confirmaron su participación. “Respondieron en forma inmediata a nuestra invitación pues nos une desde siempre una estrecha relación de camaradería y afecto, y compartimos el interés por las novedades de nuestra especialidad, que van sucediéndose en Latinoamérica, en los Estados Unidos y en Europa”.

Entre los invitados extranjeros que participarán de la XXXIV edición del congreso anual de la Asociación, se encuentran el presidente de Organización Mundial de Alergia (WAO, por

su sigla en inglés), Prof. Richard Lockey; el presidente electo del Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología, Prof. Stanley Fineman; la Dra. Theresa Guilbert, en representación de la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI, por su sigla en inglés); el Prof. Andreas Wollenberg, de la Universidad Ludwig-Maximilians, Munich, Alemania; el Prof. Juan Carlos Celedon, jefe de Medicina Respiratoria Pediátrica, Alergia e Inmunología de la Universidad de Pittsburg; el Prof. Stephen Durham, jefe de Alergia

Invitados extranjeros Prof. Andreas Wollenberg (Alemania).

Dr Marcus Maurer (Alemania) Dr. Ignacio Ansotegui (España) Dr. Emilio Alvarez Cuesta (España) Prof. Stephen Durham (Reino Unido) Prof. Richard R. Lockey (EE. UU.) Prof. Juan Celedón (EE. UU.) Dr. Stanley Fineman (EE. UU.) Dra Theresa Guilbert (EE. UU.) Dr. Jorge Quel (EE. UU.) Dr. Alvaro Cruz (Brasil) Prof. Antonio Condino Neto (Brasil).

Dra. María Antonieta Guzmán (Chile) Dr. Mario Calvo Gil (Chile).

Dr. Alfonso Cepeda (Colombia) Dr. Manuel Soto Quiroz (Costa Rica) Dr. Ignacio Ortiz Aldana (México) Dra. Désirée Larenas Linnemann (México) Dr. Juan F. Schuhl (Uruguay) Dr. Fernán Caballero Fonseca (Venezuela).

e Inmunología del Instituto Nacional del Corazón y Pulmón del Reino Unido; el Prof. Marcus Maurer, de la Universidad de Berlín, Alemania; y los doctores Desiree Larenas, chair del Comité de Inmunoterapia de la AAAAI; Ignacio Ansotegui, jefe del Departamento de Alergia e Inmunología del Hospital Quirón Bizkaia de Bilbao; Ignacio Ortiz Aldana, miembro del Consejo Directivo del Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunología Clínica y Alergia; Antonio Condino Neto, coordinador del Comité Científico de la Sociedad Latinoamericana de Inmunodeficiencias; Fernán Caballero Fonseca, María Antonieta Guzmán, Alvaro Cruz, Manuel Soto Quiroz, Mario Calvo Gil y Juan Francisco Schul, distinguidos expertos en temas de la especialidad.

Las actividades por desarrollar en el marco del congreso abarcan varios cursos teórico-prácticos sobre temas “que habitualmente generan gran expectativa y mucha demanda entre los alergistas”, según la presidenta del encuentro.

Dichos cursos estarán dedicados a Estudios de Función Pulmonar, Buenas Prácticas Clínicas en Inmunoterapia, Dermatitis de Contacto, Medicina Basada en Evidencias y Lectura Crítica y Palinología. “Estamos seguros de que estos cursos despertarán gran interés y serán de suma utilidad para la práctica médica de los asistentes”, agregó.

Es de destacar que la estructura del congreso incluye también sesiones plenarias y sesiones simultáneas, ciclos de conferencias, las V Jornadas 7

ALERGIA E INMUNOLOGÍA

terología y alergia; Patologías crecientes: Hipereosinofilia y Mastocitosis; Nuevos conceptos en la marcha atópica; Anafilaxia perioperatoria; Manipulación del sistema inmune por alérgenos; Adolescentes y asma: desafíos y estrategias; Genética de las enfermedades inmunoalérgicas; Dermatitis Atópica: sus complicaciones infecciosas; Inmunomoduladores en asma y alergia; Vacunas en asma; Obstrucción laríngea y asma inducida por ejercicio; Asma en atletas de alta competición; y el Rol de las células T reguladoras en infecciones respiratorias, asma y alergia.

Latinoamericanas de Alergia e Inmunología en Pediatría, el Curso de actualización para Médicos de Familia (MAP), el Programa especial para Médicos en Formación (PRORE), sesiones de comunicaciones libres, el Simposio de los Presidentes y la presentación de casos clínicos comentados.

Por otra parte, tienen un espacio destacado en el programa las Adherentes Científicas y los Comités Científicos de la AAAeIC, que podrán de este modo “mostrar los avances en cada área y discutir las experiencias entre colegas de todo el país y de países vecinos”.

Los 100 años de la inmunoterapia Este año, el tema central del congreso será la conmemoración de los 100 años de la inmunoterapia, “el tratamiento por excelencia para las enfermedades alérgicas, ya que es el único que logra cambiar el curso natural de la enfermedad”, comenta De Gennaro.

Y resalta que “nada menos que el presidente de la WAO será el encargado de disertar sobre este tema en una Sesión Plenaria en horario central”.

La doctora De Gennaro aclara que las novedades no solo se referirán a la efectividad e inocuidad de nuevos extractos alergénicos, sino también a los nuevos esquemas de administración de vacunas para alergia. De este modo, “la AAAeIC ofrece al alergólogo toda la información actualizada y confirma que es el único especialista con entrenamiento suficiente para manejar este tipo de herramienta terapéutica”, subraya.

Otro de los temas muy destacados lo constituyen también los 100 años de investigación en histamina. “Esto motivará la presentación de los nuevos antihistamínicos disponibles en otros países del mundo, que representan un nuevo horizonte en la terapéutica de las enfermedades alérgicas. Afortunadamente, dispondremos de ellos en 8

Dra. Mónica S. De Gennaro

nuestro país en los próximos meses y el congreso será el ámbito elegido para su presentación a la comunidad médica argentina”, anticipa la especialista. Y añade que también se hará referencia a otras novedades terapéuticas en áreas específicas como el angioedema heredo-familiar, “con medicamentos novedosos para estos pacientes, que aún no están disponibles en la Argentina pero que lo estarán próximamente”.

Entre otros temas destacados que serán tratados y debatidos en el congreso figuran: Anticolinérgicos de acción prolongada: su rol en asma; Diagnóstico molecular en alergia: microarrays; Nuevas drogas para asma y EPOC; Nuevos paradigmas en antihistamínicos; Protocolos y formulaciones novedosas en inmunoterapia; Tratamientos biológicos en asma y alergia; Asma en el adulto mayor; Alergia y enfermedades respiratorias y su relación con el ejercicio; Bacterias y desarrollo de asma; Efectos de los corticoides inhalados, más allá de los pulmones; Rinitis y nuevas comorbilidades; Remodelamiento en Rinitis; Hipersensibilidad por drogas: nuevos mecanismos; Historia natural de la alergia alimentaria en los lactantes; Gastroen-

La doctora De Gennaro tuvo palabras de reconocimiento para las autoridades actuales de la AAAeIC, al decir que “este enorme proyecto es posible gracias a la voluntad y el trabajo incansable con que trabajan en pos de los asociados”; y también elogió “la incansable tarea del Comité Científico del encuentro, cuyo objetivo es acercar al Congreso a los mayores exponentes en las diferentes áreas de la alergia y la inmunología”. Además, agradeció “el apoyo incondicional de la industria farmacéutica, que está presente desde el primer momento que iniciamos la organización de este encuentro científico”. Y agregó que “se encuentran disponibles becas de asistencia que están siendo distribuidas por sus representantes”.

Este Congreso “permitirá consolidar la vigencia de la especialidad y ratificar la posición de liderazgo que tiene la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica en la comunidad médica nacional e internacional. Todo este esfuerzo tiene como destinatarios a cada uno de los socios, quienes depositan en la dirigencia actual su confianza y su apoyo”.

Antes de finalizar la entrevista, anticipó que también habrá un espacio reservado al esparcimiento y la camaradería, algo que caracteriza desde siempre a la AAAeIC. ■

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ALERGIA E INMUNOLOGÍA

Asma: hacia un control adecuado El asma mal tratada puede causar la pérdida irreversible de la función pulmonar. En quienes tienen Asma de Difícil Control, existen opciones específicas para lograr un resultado satisfactorio. Los doctores Hugo Ghiani y Guillermo Menga, y la doctora Iris Medina, se refieren al tema y enfatizan que el control es el objetivo.

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muchos pacientes con asma, utilizar el inhalador a diario, no realizar una actividad física normal y despertarse durante la noche a causa de la falta de aire, entre otros síntomas, les resultan “comunes”, aunque se encuentren en tratamiento. Sin embargo, esto es erróneo, ya que pese a tener asma es posible hacer una vida normal. Pero, el mal manejo de la enfermedad puede llevar a una inflamación crónica, con pérdida irreversible de la función pulmonar y mayor cantidad de internaciones, según afirmaron los especialistas en el marco de un encuentro organizado recientemente por la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC) y la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR).

terio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, destacó que, incluso “existen alternativas terapéuticas eficaces para aquellos pacientes con Asma de Difícil Control (ADC), es decir, quienes no logran reducir los síntomas ni aún recibiendo las medicaciones tradicionales”.

Cuando el asma no está controlada en forma adecuada, puede producirse una “remodelación de la vía aérea”, es decir, cambios estructurales en el epitelio bronquial que limitan el intercambio gaseoso. Algunos estudios demostraron que tanto en los niños como en los adultos, remodelación es igual a deterioro de la función pulmonar, y que a mayor inflamación de la vía aérea, mayor es la remodelación.

“Alrededor del 50% de los pacientes no tiene un buen control de su condición, y un 90% espera presentar síntomas como consecuencia del asma”, señaló por su parte el doctor Menga. Y recomendó: “Por eso, es importante que quienes padecen esta enfermedad sepan que con una evaluación periódica y el tratamiento apropiado, es posible lograr un buen control en forma sostenida”.

Tales opciones son recomendadas por las últimas guías de la Iniciativa Global para el Asma (GINA, por su sigla en inglés). Pese a ello, la percepción del paciente sobre su propia condición no suele ser objetiva, ya que cree que es “normal” fatigarse al subir escaleras (aunque se trate de pocos escalones) o agitarse al correr, y, a menudo, presentan una función pulmonar deteriorada cuando se les realiza una espirometría.

El control como objetivo Según el estudio AIRLA, apenas el 2,4% de los pacientes (2,3% de los adultos y 2,6% de los niños) tienen el asma bien controlada. En este punto el doctor Ghiani resaltó la importancia de “lograr el control del asma, ya que de esa forma disminuirán las hospitalizaciones que origina”.

La investigación mencionada mostró que el 22% de los pacientes asmáticos latinoamericanos fueron hospitalizados en el transcurso de un año. En nuestro país, “la cifra es un poco menor que la media, ya que es del 15%, pero no por eso es menos preocupante”, consignó el especialista. Y agregó que “el mismo estudio nos muestra que, en niños, más de la mitad habían sido atendidos en salas de urgencia hospitalarias o habían realizado consultas no programadas”.

En tanto, “la cuarta parte habían sido hospitalizados. En adultos, las cifras fueron algo menores, pero igualmente muy significativas”, detalló.

“El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas cuyos síntomas principales son sibilancias, falta de aire y sensación de opresión en el pecho, y tos”, explicó el doctor Guillermo Menga, presidente de la AAMR. Y subrayó que, “a pesar de que no es curable, se puede tratar con eficacia”.

Según los especialistas, el uso incorrecto de la medicación, tanto en la forma de administración como en la periodicidad con la cual es administrada, se encuentra entre las causas principales del asma mal controlada o subtratada. Para tratar esta enfermedad se suelen utilizar drogas de control, orientadas a prevenir la presentación de síntomas, y reducir el riesgo de internación y muerte; y drogas de rescate, dirigidas a aliviar los síntomas.

Por su parte, el doctor Hugo Ghiani, presidente de la AAAeIC y coordinador referente del Programa Bonaerense de Asma Infanto-Juvenil del Minis-

Sin embargo, el doctor Ghiani señaló que “es alarmante el poco uso de la medicación controladora respecto al consumo de rescatadores”. Y destacó:

Dr. Guillermo Menga

ALERGIA E INMUNOLOGÍA

Dra. Iris Medina

“Resulta imprescindible informarle al paciente que los corticoesteroides inhalatorios no son broncodilatadores de acción rápida, y que su uso está dirigido a prevenir y suprimir el efecto de la inflamación de la vía aérea cuando se prolonga en el tiempo”, ya que “un mal cumplimiento de su indicación puede llevar al asma no controlada”.

Un diagnóstico adecuado del asma y su tratamiento, requieren la evaluación de la función pulmonar mediante una espirometría. Este estudio consiste en soplar a través de una boquilla y permite valorar el grado de obstrucción y la respuesta a la medicación. En este sentido, la doctora Iris Medina, secretaria general de la AAAeIC colocó el acento en la importancia de la educación médica: “Que el profesional de atención primaria tenga una buena formación en asma, y que el equipo de salud se tome el tiempo necesario para explicarle al paciente cómo se debe tomar la medicación, controlar el uso de los dispositivos y corregir la técnica empleada”, dado que se trata de un factor que incide en gran medida sobre el resultado del tratamiento.

“Si hablamos de asma, controlar la enfermedad es ganar en calidad de vida. ¿A qué paciente con asma no le gustaría dejar de recurrir a los broncodilatadores, empezar a tener una actividad física normal, no tener síntomas durante la noche y descansar bien? La

respuesta es obvia. Solo es cuestión de recibir el tratamiento adecuado”, concluyó el doctor Menga.

desarrollar actividades o que no presente tanta sintomatología como tenía antes del tatamiento”.

Asma de difícil control

Detectar el asma

En diálogo con Prescribe, el doctor Hugo Ghiani señaló que, en el caso específico del asma de difícil control (ADC), la primera medida por tomar consiste en “incrementar las dosis de corticosteroides tópicos y agregar antileucotrienos si es que el paciente no los tenía indicado”.

Consultado sobre cuál sería su recomendación, sobre todo para médicos clínicos y pediatras, el especialista responde que, “siempre enfatizamos en que lo importante resulta detectar el asma, dado que muchos pacientes, al tratarse de una enfermedad crónica, se acostumbran a vivir con ella. El primer paso, entonces, es tratar de identificar al paciente asmático”. En este punto recuerda que, en nuestro país, 13 de cada cien niños son asmáticos y 4 ó 5 de cada cien adultos también lo son.

Luego, deben ser consideradas otras situaciones, como, por ejemplo, si se trata de asma de origen alérgico. Para estos casos existe una terapia biológica como el omalizumab, que “no es para cualquier paciente, sino para aquellos que cumplen una serie de criterios, entre otras la de ser alérgicos”, remarca.

Por otra parte, señala que, además de los tratamientos disponibles, varios fármacos se encuentran en etapa de investigación, incluso nuevos agentes biológicos.

“La premisa del tratamiento es, siempre, mejorarle la calidad de vida al paciente con asma”, subraya el doctor Ghiani. Y aclara que, en algunos casos, esto significa “que no tenga síntomas y pueda hacer una vida normal. Mientras que en otros casos significa que el paciente pueda

Dr. Hugo Ghiani

“La prevalencia es realmente muy alta, por lo tanto, cuando un paciente asista a la consulta, siempre es recomendable investigar o interrogarlo para determinar si puede tener asma.

Por otro lado, se debe tener en cuenta que quienes tienen rinitis alérgicas no tratadas, prácticamente en un 40% terminan desarrollando asma. De modo que al identificar a un paciente con rinitis se le debe solicitar una espirometría para ver el estado de su vía aérea”, agrega el profesional.

Y aporta una tercera recomendación: “Los casos de asma leve intermitente o leve persistente, pueden ser tratados por el pediatra o el clínico; ahora bien, cuando el asma es moderada, directamente tiene que ser derivada al especialista, ya que este cuenta con los elementos que se requieren para facilitar su manejo”. Además, “siempre que se sospeche que el paciente es alérgico, se lo debe derivar al alergólogo para que le realice las pruebas de alergia, y, de este modo, detectar a qué es alérgico. De este modo, además de administrarle el tratamiento de inmunoterapia, se podrán tomar medidas de control ambiental dirigidas a que este paciente se encuentre menos expuesto a los alérgenos”, concluyó el doctor Ghiani. ■ 11

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

tinoamérica, donde se desempeñó hasta este nombramiento. ■

Nuevo representante de la OPS/OMS en Argentina

Nuevo CPO Head de Novartis Argentina Andrés Graziosi fue designado nuevo CPO Head de Novartis Argentina, en reemplazo de Jim Harold, quien asumió como director regional de Novartis Vacunas para América Latina.

Graziosi, quien es Contador Público Nacional y cursó un Máster en Economía y Administración de Empresas en la Escuela Superior de Economía y Administración de Empresas (ESEADE), comenzó su carrera en la compañía en 2003 como gerente de Contabilidad y Reportes, y, a partir de 2005 lideró con éxito las operaciones del área de Comercialización. En 2006 incorporó a sus funciones la Dirección de la Unidad de Negocios de Ophthalmics y Productos Maduros y, a la vez, fue nombrado director de Market Access para Latinoamérica en carácter ad interim. En septiembre de 2007 se trasladó a la casa matriz de Novartis en Basilea, Suiza, para asumir la gerencia global de un producto del área Ophthalmics. Posteriormente fue promovido a la posición de director comercial de La-

El doctor Pier Paolo Balladelli asumió oficialmente como representante de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/ OMS) en la Argentina el 8 de julio pasado. De nacionalidad italiana, realizó estudios de medicina y cirugía en la Universidad de Bolonia, Italia, donde obtuvo su título de médico cirujano en 1983. Cursó sus estudios de posgrado en la Escuela de Especialidad de Ciencias Médicas de la misma universidad donde recibió el título de especialista en Medicina preventiva e Higiene en 1992. En 2008, cursó el programa de Modelaje Matemático de Enfermedades Infecciosas en el St. Mary Hospital del Imperial College de Londres.

El doctor Balladelli inició su carrera profesional en 1984 como inspector sanitario e investigador de Sistemas en los Cantones Cayambe y Otavalo, Ecuador. En 1988 fue oficial médico del Sistema Sanitario Nacional en Italia, y, entre 1989 y 1995 se desempeñó como jefe del Programa de la Cooperación Italiana; luego, fue nombrado codirector del Distrito Norte-Montero en Bolivia, y posteriormente desempeñó el cargo de coordinador de País y responsable del Proyecto de Investigación Operacional en Calidad de Servicios de Salud, en la misma ciudad. Entre 1995 y 1998 sirvió en Zagreb-Croacia como representante especial del director en EURO/OMS, consejero principal de Salud Pública y oficial de Alianzas en Copenhagen, Dinamarca. En 1998 asumió el cargo de coordinador de la Cooperación Italiana para la Región Afri-

cana de Los Grandes Lagos en el Ministerio de Relaciones Exteriores de Italia.

En 2000 regresó a la OMS y trabajó en el Departamento de Emergencia y Ayuda Humanitaria en Ginebra, Suiza. En septiembre del mismo año asumió como representante de la OMS en Luanda, Angola, y cuatro años más tarde fue nombrado representante de la OPS/OMS en Colombia, país del cual recibió dos premios nacionales del Gobierno. En junio del 2009 asumió como representante de la OPS/OMS en Guatemala, cargo que ocupó hasta el 30 de junio de 2011.

Desde el 8 de julio pasado, Balladelli está al frente de la representación de la OPS/OMS en Argentina, en reemplazo del doctor José Antonio Pagés, quien fue nombrado como representante de la Organización en Chile. ■

Nuevo envase Nutricia-Bagó presentó un envase innovador para Nutrilon Premium 3, producto que contiene Immunofortis®, una mezcla exclusiva de prebióticos que contribuyen a reforzar el sistema inmune del niño. El envase incluye una tapa de apertura más práctica y segura con portacuchara, la cual contribuye a encontrar la medida justa del producto para una mejor y rápida preparación en cualquier momento.

Además de Inmunofortis®, la nueva fórmula de Nutrilon Premium 3 posee LCPs (Omega 3: DHA & EPA), nutrientes que participan en la modulación del sistema inmune, y contenidos de hierro, zinc y vitamina C, necesarios para niños después de la primera infancia. ■

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ALERGIA E INMUNOLOGÍA

Alto subdiagnóstico de EPOC Recientemente fue aprobado el empleo de indacaterol para el control de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El medicamento demostró mayor efectividad que las terapias disponibles en mejorar la función pulmonar, la disnea y la calidad de vida; su efecto se mantiene por 24 horas y es de inicio rápido.

Reconocidos especialistas se refieren al tema.

L

a Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), una condición que afecta a aproximadamente 210 millones de personas en el mundo, suele no ser diagnosticada hasta que se encuentra en fase avanzada. Esto ocasiona que, hasta que llega ese momento, los pacientes hayan perdido muchas veces más del 50% de su función pulmonar, y presenten mayor número de exacerbaciones y hospitalizaciones.

“La mayoría de los pacientes comienza con síntomas alrededor de los 40 años de edad”, señaló el doctor Eduardo Giugno, director del Hospital del Tórax Dr. Antonio Cetrángolo. Y agregó que los síntomas de la EPOC leve a moderada consisten en dificultad respiratoria, tos y/o expectoración.

Por lo general, dijo, “los pacientes consultan cuando están sintomáticos y presentan limitación de sus actividades cotidianas, tales como realizar actividades físicas, tareas domésticas, o limitación de su actividad sexual”.

Al respecto, el doctor Daniel Colodenco, jefe del Servicio de Alergia e Inmunología del Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer y presidente del 38.º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria, remarcó que “uno de los problemas centrales en el diagnóstico de la EPOC es que el fumador supone que fumar se asocia naturalmente a toser”. Por esta razón,

“no consulta ante síntomas como flema, falta de aire o tos, cuando debería ser todo lo contrario, ya que esto marca la posibilidad de detectar la enfermedad antes de que avance a estadios más graves”, advirtió.

La EPOC es una enfermedad debilitante, progresiva y potencialmente mortal, que dificulta la respiración. Su tratamiento farmacológico se basa en el empleo de broncodilatadores en forma regular (‘terapia de mantenimiento’) y ante las crisis, (‘terapia de rescate’).

Entre las alternativas de tratamiento, en nuestro país fue aprobado el uso de indacaterol, una opción terapéutica novedosa para el control de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Este medicamento que ha demostrado mayor efectividad que las terapias disponibles en mejorar la función pulmonar, la disnea y la calidad de vida,

posee un efecto que se mantiene por 24 horas, con un rápido inicio de acción, apenas a minutos de inhalar el principio activo.

“En EPOC, hay que entender que el tratamiento debe ser permanente y se va adecuando al paciente en función de la respuesta. Un mal manejo de la enfermedad, regímenes complejos o malos resultados se relacionan con la falta de adherencia. En este sentido, esta nueva medicación facilita el cumplimiento, ya que es mucho más fácil inhalar un solo medicamento una vez al día, que tomar distintas drogas o medicarse cuatro o cinco veces diarias”, resaltó el doctor Colodenco. Y añadió que “también es importante el rápido mecanismo de acción broncodilatadora, ya que el paciente logra el efecto en menos de cinco minutos, y en forma sostenida hasta el otro día”.

Dr. Eduardo Giugno

“El indacaterol es una droga activa, de una sola dosis diaria, con comienzo rápido y duración de más de 24 horas. Está indicado en pacientes con obstrucción crónica por su larga duración, en comparación con los broncodilatadores más usados, beta adrenérgicos y anticolinérgicos de corta duración que duran solo de cuatro a seis horas. Su aplicación mejorará los síntomas y las limitaciones derivadas de 15

ALERGIA E INMUNOLOGÍA

Dr. Daniel Colodenco

la obstrucción al flujo aéreo”, subrayó por su parte el doctor Ricardo Gené, jefe de Neumonología del Hospital de Clínicas José de San Martín.

Los datos para la aprobación de la nueva molécula, también aprobada por en la Unión Europea y otros países, se basan en estudios con más de 6.000 pacientes, que incluyeron a 500 de la Argentina.

En tanto, las investigaciones demostraron que indacaterol mejoró significativamente la función pulmonar y produjo una mejoría clínicamente relevante en los síntomas de falta de aire en comparación con tiotropio.

Datos presentados en el American College of Chest Physicians (ACCP) mostraron que indacaterol una vez al día también logró mejoras significativas en la función pulmonar en comparación con otra droga habitualmente utilizada, el salmeterol, dos veces al día, y proporcionó además un mejor estado de salud y una mejoría de la falta de aire. Además, la nueva droga demostró seguridad y buena tolerancia en general, comparables a otros tratamientos actuales.

El doctor Colodenco destacó que el tratamiento debe ser complementado con rehabilitación pulmonar, que consiste en el entrenamiento de los miembros inferiores y superiores para aumentar la masa 16

muscular, reducir la falta de aire y las exacerbaciones, y mejorar la calidad de vida. Y aclaró que cuanto más tiempo se realice, más eficaz será. “Hay que considerar la rehabilitación muscular y el entrenamiento como un medicamento, y no abandonarla”, concluyó.

EPOC. “Los pacientes con enfermedad más avanzada presentan más riesgo, se internan más, sufren más exacerbaciones, llegan muchas veces tarde a las opciones terapéuticas existentes y obtienen menor eficacia del tratamiento”, advirtió el neumonólogo.

Tabaquismo, principal factor de riesgo

“El consejo más importante para evitar el desarrollo de EPOC es no fumar, y detectar la enfermedad precozmente.

El médico debe comprometerse para que el paciente no fume”, subrayó por su parte el doctor Colodenco.

El tabaquismo está considerado como el principal factor de riesgo para desarrollar EPOC. Según el doctor Giugno, “en nuestro país, el tabaquismo es el responsable de más del 85% de los casos”. Otro dato preocupante es el aumento del consumo de cigarrillo por parte de las mujeres, motivo por el cual, en la actualidad, esta enfermedad afecta tanto a hombres como a mujeres, en proporciones semejantes.

Si bien el doctor Colodenco reveló que en nuestro país no se cuenta datos de prevalencia, sí es posible “pensar que el 10% de los mayores de 40 años de edad sufren de EPOC”. En tanto, “en Montevideo, Uruguay, casi el 18% de dicho grupo etario tiene EPOC; mientras que en México, la tasa es del 8% al 9%; y, en España, es del 9%”, detalló.

Para el doctor Gené, la prevalencia de la EPOC depende de la cantidad de cigarrillos fumados en la vida y de la edad. “En los últimos años se comprobó que, evaluando la prevalencia a edades mayores de 65 a 70 años, la cifra es mucho mayor: alcanzó 30% a 40%. En experiencias personales de evaluación en fumadores sintomáticos mayores de 40 años que fumaron más de diez años, en el Hospital de Clínicas encontramos cifras de 15% en mujeres y de 25% en hombres”. Y aclaró que se trataba de “evaluaciones no realizadas para medir prevalencia, pues son, en general, personas sintomáticas que por ello consultaron”.

Y agregó que de dichos pacientes, solo un 20% tenía diagnóstico previo de

A medida que la EPOC avanza, si no se toma ninguna medida para tratarla, los síntomas van empeorando. Al principio, los pacientes notan dificultad para respirar, tos, expectoración, agitación y fatiga. Van modificando sus hábitos de vida prácticamente sin notarlo; caminan menos, evitan subir escaleras y también otras actividades que demanden esfuerzo físico.

Más tarde, la disnea se hace evidente: se quedan sin aliento al hablar, la tos aumenta, y, en casos graves, puede haber pérdida de peso y de masa muscular, dedos azulados o grises debido a la falta de oxígeno en sangre, embotamiento, taquicardia y otros efectos que pueden requerir hospitalización, según explicaron los especialistas. ■

Dr. Ricardo Gené

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INMUNOLOGÍA

Enfermedad meningocócica En nuestro país, la cantidad de casos registrados de meningitis meningocócica por el serogrupo W135 alcanzó el 590% entre 2006 a 2009. Si no es tratada oportunamente, puede provocar la muerte o dejar secuelas neurológicas. Aquí, el Dr. Eduardo López ofrece cifras al respecto y resalta la importancia de prevenir mediante vacunación.

A

fines de marzo de este año, durante un encuentro convocado por la FADIP (Fundación Argentina de Infectología Pediátrica), médicos infectólogos pediatras alertaron sobre un significativo aumento de la circulación del meningococo W135. En nuestro país, “la cantidad de casos registrados de meningitis meningocócica por el serogrupo W135 alcanzó el 590% en apenas tres años, de 2006 a 2009”, refiere el doctor Eduardo López, jefe del Departamento de Medicina del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez y asesor médico de la FADIP. Y agrega que si bien el grupo más afectado lo constituyen los niños menores de un año, el 37% de los casos asociados a este serogrupo a partir de 2 años, ocurrieron en niños comprendidos en edades de 2 a 9 años para quienes no existía hasta ese momento una vacuna polisacárida conjugada tetravalente que los protegiera.

En nuestro país se registraron 132 casos de enfermedad meningocócica por meningococo en 2009: el 43,18% de los aislamientos fue ocasionado por el serogrupo W135, el 47,7% por el serogrupo B, el 6.06% por el serogrupo Y, y 3.03% de los casos fue causado por el serogrupo C. “Este aumento notable del serogrupo W135, es similar al observado en otros países”, refiere.

El doctor López explica a Prescribe que la Neisseria meningitidis –nombre científico del meningococo– es la causa de la enfermedad menigocócica (EM) que incluye la meningitis y la septicemia (multiplicación del microorganismo en la sangre que se evidencia con 18

grandes áreas de sangrado bajo la piel), entre otras patologías. La meningitis, por su parte, consiste en la inflamación de los tejidos que recubren el cerebro y la médula espinal. Además de tratarse de una afección altamente transmisible, la enfermedad meningocócica requiere de atención inmediata “ya que puede causar la muerte en menos de 24 horas”, advierte el entrevistado.

Según cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la afección produce aproximadamente 500.000 casos y alrededor de 50.000 defunciones anuales en el mundo. Y, en América Latina, se registran cerca de 5.000 casos por año, de los cuales un 14% termina en muertes prematuras.

El doctor López también se remite a un estudio realizado entre 1998 y 2008 en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez y en el Hospital de Niños Juan P. Garrahan, cuyos resultados revelaron que la incidencia de meningitis en los niños que padecieron enfermedad meningocócica fue del 75%. Además, “el 12% de los niños a los que se les diagnosticó la EM registró secuelas importantes: 34% daño cerebral, 20% amputación, 20% sordera, 13% ceguera, 7% cicatrices en la piel y 7% otros”, detalla. Y resalta especialmente el tema de las secuelas, ya que a nivel mundial “se estima que luego de padecer esta enfermedad, aproximadamente entre el 10% y el 15% de los sobrevivientes sufren secuelas neurológicas importantes, cifra que se repite en nuestro país”.

Los síntomas Fiebre alta es el síntoma más característico de la enfermedad meningocóci-

ca. “’No se lo observa bien’, es una de las manifestaciones de los padres y puede -o no- estar acompañada de vómitos”, señala el doctor López. Y, “dado que su desenlace puede ocurrir en menos de 24 horas, es muy importante concurrir en forma inmediata al médico”, subraya.

Específicamente, la meningitis suele presentar rigidez en el cuello (aunque no siempre en niños de corta edad), somnolencia o pérdida de la conciencia, dolores de cabeza intensos, y fotofobia. Habitualmente se acompaña de erupciones en la piel o exantema, que puede ser de tipo petequial, a veces generalizado y con sufusiones hemorragíparas, en cualquier parte del cuerpo, aunque predomina en extremidades inferiores y brazos, acompañado de manos y pies fríos, respiración rápida, dolores de estómago, musculares y de articulaciones, entre otros.

Cómo se transmite Se conocen por lo menos 12 serotipos de la bacteria Neisseria meningitidis de los cuales los serogrupos A, B, C, Y y W135 son los que producen la mayor cantidad de casos de enfermedad meningocócica. Este microorganismo se transmite de persona a persona a través de gotitas respiratorias o por contacto directo y prolongado con las secreciones respiratorias de enfermos o de personas sanas portadoras. Según datos de la OMS, entre el 5% y el 15% de los niños y adultos jóvenes son portadores sanos de meningococos en la nasofaringe, lo cual facilita la transmisión y el contagio. “La portación es más común en adultos jóvenes”, señala y aclara que “es de alrededor del

INMUNOLOGÍA

32% en adultos menores de 24 años. La portación no es permanente y permanece por períodos variables de tiempo, habitualmente los niños se contagian de los adultos o adolescentes”, agrega el entrevistado.

Dr. Eduardo López

Y resalta que “esta enfermedad solo afecta a los seres humanos”. Por lo tanto, al no existir reservorio animal o ambiental para este agente patógeno, “si la enfermedad es controlada en los humanos el control de la bacteria es posible”, sostiene.

Prevenir es la clave Nuestro país ya cuenta con dos vacunas indicadas a partir de los 2 años de edad para prevenir la enfermedad meningocócica invasiva (EMI) causada por la bacteria Neisseria meningitidis. Una de ellas es Menactra®, desarrollada por el laboratorio Sanofi Pasteur, que ofrece una amplia protección contra cuatro de los cinco principales serogrupos responsables de esta enfermedad: los serogrupos A, C, Y y W135.

El doctor López señala que estas vacunas contribuirán a prevenir la infección en uno de los grupos de mayor riesgo, es decir los niños en la primera infancia. La vacuna de origen francés es “una vacuna polisacárida antimeningocócica tetravalente conjugada con el toxoide diftérico, indicada para la inmunización activa de personas de 2 a 55 años de edad”. La OMS recomienda la aplicación de la vacuna antimeningocócica principalmente a los grupos

de riesgo entre los que se destacan niños menores de 5 años, adolescentes, personas que viajan, migraciones y peregrinajes, o residentes de áreas endémicas como África subsahariana.

El doctor Eduardo López también señala que se trata de “una vacuna que puede ser indicada con criterio individual cuando el pediatra o clínico de cabecera decide proteger a sus pacientes para una enfermedad que siempre tiene riesgo de muerte”. Y agrega que, además, es necesario recordar que “los grupos de riesgo a los cuales se debe indicar esta vacuna incluyen a individuos con asplenia anatómica o funcional, defectos en el complemento, hemoglobinopatías, inmunodeficiencias primarias o secundarias, etc.”.

En América Latina, la vacuna fue

Ficha técnica Menactra® Indicaciones

Dosificación Vía de administración

Indicada para la inmunización activa de personas de 2 a 55 años de edad para la prevención de la enfermedad meningocócica invasiva causada por los serogrupos A, C, Y y W135 de Neisseria meningitidis.

1 dosis de 0.5 ml Intramuscular

lanzada por primera vez en Colombia, en octubre de 2010, en el marco de la estrategia del laboratorio por proveer al mercado de vacunas innovadoras.

Del mismo modo, existe una amplia experiencia en los Estados Unidos, donde la efectividad y seguridad de la vacuna se encuentra ampliamente comprobada, ya que se administra en forma masiva desde 2007. Allí “se observó una disminución significativa de la infección meningocócica desde su aplicación”, comenta el entrevistado, y agrega que, en general, la presencia de la enfermedad, “que siempre había fluctuado, descendió de manera significativa a partir de entonces”.

En cuanto a la dosificación, se recomienda una dosis de 0.5 ml y la vía de administración es intramuscular.

Sobre Menactra®, vacuna conjugada creada para proteger de la enfermedad meningocócica invasiva, se realizaron ensayos clínicos muy importantes para comprobar su efectividad y seguridad, según se informó durante su presentación en la Argentina: en total fueron realizados 28 estudios, en cuyo transcurso la recibieron niños, adolescentes y adultos. En total, más de 46.000 personas fueron vacunadas.

“Durante los estudios en adolescentes se tomaron muestras de sangre. En el primer mes posterior a la aplicación de la vacuna fue comparada su protección con la de la vacuna Menomune, y los resultados fueron que daban igual protección”, comenta el doctor López.

Pero, en muestras de sangre realizadas tres años más tarde, “se observó que el nivel de anticuerpos era mayor y que tiene mayor persistencia a lo largo del tiempo”. Al respecto, cabe aclarar que se cuenta con una experiencia de cinco años a nivel mundial en la aplicación de este tipo de vacuna con alrededor de 40 millones de dosis administradas. ■ 19

INMUNOLOGÍA

Enfermedades neumocócicas El Dr. Enrique Casanueva y el Prof. Ron Dagan destacaron la importancia de la vacunación para evitar afecciones causadas por el neumococo, como meningitis, neumonía, sinusitis, bacteriemias y otitis media aguda.

L

a enfermedad neumocócica, ocasionada por la bacteria neumococo (S. Pneumoniae) es la principal causa de internación en niños por infecciones bacterianas en nuestro país. Pero, en los últimos años está creciendo la presencia de serotipos de neumococo más agresivos o resistentes a antibióticos.

Por esta razón, durante una reunión realizada con motivo del “Simposio de Neumonía – Experiencias con Vacunas Neumocócicas Conjugadas”, organizado por Pfizer Argentina en la Academia Nacional de Medicina, especialistas destacaron que la vacuna neumocócica 13-valente conjugada constituye una herramienta importante de prevención, ya que cubriría el 95% de las enfermedades causadas por neumococo en la Argentina.

Entre otras afecciones, el neumococo es responsable de la meningitis, neumonía, sinusitis, otitis media aguda y bacteriemia. Existen múltiples serotipos de este microorganismo, de diversa agresividad e incidencia.

Hace 11 años se produjo el advenimiento de una vacuna conjugada, que ofrecía inmunidad contra siete de los neumococos más frecuentes.

Ello, entre otras causas, originó un aumento de algunos de los serotipos no prevenidos por la vacuna, por lo que más recientemente surgieron vacunas que incorporan una protección más amplia, tales como la 13-valente conjugada.

El profesor Ron Dagan, director de la Unidad de Enfermedades Infec20

ciosas Pediátricas del Centro Médico de la Universidad de Soroka, Beer Sheva, Israel, mostró cómo esta nueva vacuna logró reducir la carga de enfermedad neumocócica en países donde ya se está utilizando, y señaló que “el principal motivo de consulta pediátrica es la presencia de otitis por neumococo, un padecimiento que deriva en múltiples problemáticas a las que se suma el dolor agudo”.

Por su parte, el doctor Enrique Casanueva, jefe de la Sección Infectología Infantil del Hospital Universitario Austral y médico infectólogo del Hospital de Niños de San Justo, señaló que “los datos actualizados del SIREVA 2009 mostraron cómo se incrementa año a año la circulación del serotipo 19A, tanto en países en donde se utilizaba la vacuna 7-valente en forma rutinaria como en los que no, tales como la Argentina. Este serotipo, asociado con multirresistencia antibiótica, es una causa creciente de infección neumocócica y motivo de vigilancia epidemiológica a nivel mundial”.

La vacuna 13-valente es la única vacuna conjugada que protege contra el serotipo 19A. Incluye también los siete serotipos

Dr. Enrique Casanueva y Prof. Ron Dagan

(4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, y 23F) de la vacuna neumocócica 7-valente conjugada, el actual estándar global de prevención de estas enfermedades, y agrega los serotipos 1, 3, 5, 6A y 7F, muy prevalentes en nuestro país y en el Cono Sur. En la Argentina, “la mitad de las meningitis están provocadas por estos serotipos, y las neumonías con derrame son causadas por los serotipos 1, 5, 7F y 19A”, advirtió Casanueva.

Un estudio realizado en siete centros argentinos presentado en 2010 en el marco de un encuentro realizado en Tel Aviv, mostró que esta vacuna cubriría el 95% de las enfermedades causadas por el neumococo en nuestro país.

El régimen de aplicación de la vacuna neumocócica conjugada incluye una serie de tres dosis, a los 2, 4 y 6 meses, más un refuerzo entre los 12 y 15 meses de edad.

Los especialistas resaltaron la importancia de que los niños reciban un refuerzo con la 13-valente, en particular los mayores de 2 años de edad, y, de esta manera, tener la cobertura para los seis serotipos adicionales, ya que constituyen el grupo más afectado por neumonía y neumonía con derrame causada por los serotipos incluidos en esta vacuna.

Sin embargo, dado que aún no fue incluida en el Calendario Oficial de Vacunación (excepto para niños con algún factor de riesgo), el pediatra será quien evalúe a cada paciente para recomendar la vacuna neumocócica. ■

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FARMACOLOGÍA

Crece la investigación básica en el país En el marco de la Semana de Investigación de Farmacología Clínica en la Argentina, organizada recientemente por la Cámara Argentina de Especialidades Medicinales (CAEMe), reconocidos especialistas en diferentes áreas se refirieron al tema. El respeto por las buenas prácticas y el rol de la ANMAT.

Nuestro país se ha convertido en un centro mundialmente reconocido en investigación clínica gracias al alto nivel de sus investigadores biomédicos y médicos, y ello se traduce en beneficios tanto en el ámbito de la salud como de la economía del país. Esta fue una de las conclusiones a la que arribaron destacados especialistas de nuestro medio que disertaron en el marco de la Semana de Investigación de Farmacología Clínica en la Argentina, organizada por la Cámara Argentina de Especialidades Medicinales (CAEMe).

Solo en 2010, alrededor de 30.000 pacientes participaron de distintos estudios clínicos en nuestro país, y, gracias a la investigación clínica fueron invertidos 124 millones de dólares. Y, en la última década, la Argentina participó de la investigación de 180 medicamentos, que, en la actualidad, se Dr. Osvaldo Podhajcer

encuentran disponibles en el mercado.

Las principales áreas terapéuticas sobre las cuales se trabajó fueron oncología, enfermedades cardiovasculares, enfermedades infecciosas, neurología, psiquiatría y diabetes.

Los expertos destacaron que crece la interacción entre los científicos y la industria farmacéutica con el objeto de articular las etapas iniciales en el desarrollo de nuevos medicamentos basados en tecnología de última generación. Para ello, el Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva, a través de distintas iniciativas, contribuyó a dar transparencia al intercambio de conocimientos entre los diferentes actores vinculados con la investigación en salud.

“Se está percibiendo que esta política marca un antes y un después en todo lo que tiene que ver con la vinculación entre el ámbito académico y la industria. La vocación del Ministerio -no solo declamada sino también ejecutada-, por promover la ‘innovación productiva’ es el motor de este cambio”, sostuvo el doctor Osvaldo Podhajcer, investigador del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET) y director del Laboratorio de Terapia Molecular y Celular de la Fundación Instituto Leloir.

Y agregó que “también existe una decisión por parte de la industria local de acercarse al ámbito académico, interiorizarse de los avances y asociarse a grupos que hacen investigación de punta. Por otro lado, la política del

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Ministerio de Ciencia y Técnica promueve ese acercamiento a través de distintos tipos de incentivos”.

Para el investigador, a través de este tipo de jornadas “queda claro de qué manera se genera el conocimiento académico, mediante qué mecanismos de interacción público-privada se puede avanzar para transferir ese conocimiento y qué obstáculos aparecen en el camino para transformar una ideaproducto a nivel de laboratorio académico en un medicamento”.

Los estudios clínicos se realizan para demostrar la seguridad y eficacia de un medicamento o de una vacuna, y constituyen una parte esencial del proceso de investigación y desarrollo farmacéutico. Tras el desarrollo de una molécula prometedora, se conduce una serie de pruebas in vitro; luego, se pasa a ensayos en mamíferos, y, cuanDra. Florencia Luna

FARMACOLOGÍA

más de transferencia efectiva de tecnología, los estudios clínicos significan el acceso a medicamentos innovadores para muchos pacientes.

Respeto por las buenas prácticas

Dra. Karin Kopitowski

do se ha comprobado la seguridad de una droga, se llevan adelante estudios clínicos en pacientes. Las instancias son cuatro: Fase I (seguridad y tolerabilidad en voluntarios sanos); Fase II (seguridad, eficacia y bioequivalencia en pequeños grupos de pacientes); Fase III (grandes estudios con distintos universos para demostrar eficacia, seguridad y valor); y Fase IV (estudios posmarketing para identificar efectos adversos no previstos).

Cada estudio clínico internacional y multicéntrico se desarrolla bajo las mismas estrictas normas de buenas prácticas en todos los países que participan. Esto, sumado al rol activo de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) y de los comités de Ética de cada estudio, que monitorean constantemente su desarrollo, garantiza la calidad de los procedimientos que se llevan adelante en nuestro país en material de investigación clínica.

En la última década, las compañías nucleadas en CAEMe, responsables del 97% de los protocolos de investigación farmacológica aprobados por la ANMAT, invirtieron una suma cercana a los 700 millones de dólares en esta actividad. También se destacó que, por cada estudio aprobado se demandan más de 21 puestos de trabajo, lo que equivale a una PyME. Ade-

En el contexto de la Semana de la Investigación de Farmacología Clínica en la Argentina, los expertos señalaron que los comités de Ética deben constituir una herramienta fundamental para garantizar que sean respetados los derechos, el bienestar y la seguridad de los participantes en los estudios clínicos. Los Comités de Ética Independientes (CEI) en investigación están formados por grupos multidisciplinarios e independientes de profesionales de la salud, así como de otros campos del conocimiento, y miembros de la comunidad. Su objetivo es contribuir a salvaguardar la dignidad, derechos, seguridad y bienestar de los/as participantes actuales y potenciales de la investigación, y asegurar de este modo que sus beneficios e inconvenientes sean distribuidos equitativamente entre los grupos y clases de la sociedad. Además, procuran resguardar la relevancia y corrección científica del protocolo de investigación que se somete a su consideración.

Florencia Luna, investigadora independiente del CONICET y coordinadora del Área de Bioética de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO), señaló por su parte que existe “pluralidad de aspectos que conciernen a la ética de la investigación”. Y resaltó la existencia de consenso respecto de algunos requisitos éticos en investigación como los siguientes: a) El investigador debe obtener un consentimiento informado adecuado que realmente sea voluntario. b) Se deben privilegiar los beneficios frente a los riesgos que cualquier investigación puede implicar para las personas que participan en ella.

c) Se requiere la aprobación de los protocolos por un comité de Ética en investigación independiente e idóneo.

En tanto, el licenciado Leonardo Perelis, coordinador de la Comisión de Bioética del Hospital J.M. Ramos Mejía y miembro del comité de Ética Central de la Ciudad de Buenos Aires, aseveró que “la función fundamental de los CEI es proteger a los participantes actuales y potenciales de los proyectos de investigación. Esto lo logran asegurando mediante una revisión sistemática, independiente y competente, el cumplimiento de las normas éticas que regulan la investigación clínica en los proyectos que se presentan para su análisis”. Para cumplir con sus funciones, los comités no solo deben evaluar los protocolos de estudio, sino monitorear cuidadosamente el desarrollo de las investigaciones.

En cuanto a la tarea de control ético, la doctora Karin Kopitowski, jefa de Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, y coordinadora del comité Ética de Protocolos de Investigación del Hospital Italiano de Buenos Aires, expresó que “existe una cierta ‘tensión’ que no parece aflojar hasta que un proyecto de investigación se aprueba. Todas las idas y vueltas hasta que se cumplen los requisitos del CEI, que

Lic. Leonardo Perelis 23

FARMACOLOGÍA

Dr. Ezequiel Klimovsky

dad de pacientes incorporados a los estudios clínicos en Latinoamérica. A la luz del rápido crecimiento, los comités de Ética deben contar con los recursos, procedimientos, instrumentos de capacitación continua, marco legal y regulatorio necesarios para desarrollar sus funciones.

Destacan el rol fiscalizador de la ANMAT

finalmente aprueba el proyecto, parecen ser ‘lo más importante’”. Y advirtió: “No debe perderse de vista que hasta ese momento no hay ningún participante enrolado, pero el cuidado real del participante comienza luego de la firma del consentimiento y durante su proceso, por lo que los CEI deben arbitrar los medios para monitorear el avance de la investigación”.

“El CEI debe estar atento a los desvíos del protocolo y tomar las medidas que considere pertinentes” continuó Kopitowski. Y añadió: “Debe realizar un seguimiento cercano de los eventos adversos de los centros bajo su órbita para asegurar que el participante haya recibido los cuidados apropiados y que estos hayan sido cubiertos por el patrocinador. Si se conoce nueva información de seguridad, ésta debe ser trasladada al participante, quien, eventualmente, deberá reconsentir (o no)”. El comité tiene la potestad de cancelar una investigación o suspender la actividad de un investigador si éste incumple con los informes que el CEI exige.

La realización de estudios clínicos en nuestro país, como en el resto del mundo, debe seguir estrictos principios éticos y científicos. Durante la década pasada, se incrementó la canti24

Por otra parte, los especialistas destacaron el papel activo en la regulación y fiscalización de los estudios clínicos que lleva adelante la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), lo cual distingue a nuestro país del resto de la región y lo coloca como referente internacional.

“La ANMAT fue pionera en América Latina, y su disposición 5330 (Nuevo texto ordenado del Régimen de Buenas Prácticas de Investigación en Estudios de Farmacología Clínica) de 1997 ha sido un ejemplo internacional, recomendada por la Organización Panamericana de la Salud para toda la región”, subrayó el doctor Pablo Bazerque, ex director del organismo, profesor emérito de la Universidad de Buenos Aires y director de la Maestría en Investigación Clínica Farmacológica de la Universidad Abierta Interamericana.

Por su parte, el doctor Ezequiel Klimovsky, secretario de la Fundación Ética y Calidad en Investigación Clínica en Latinoamérica (FECICLA) y director asociado de Quality In Drugs and Devices Latin American Consulting S.R.L. (QUID), señaló que nuestro país presentó “una situación de liderazgo con relación al resto de Latinoamérica desde la creación de la ANMAT y la instauración de las primeras normativas reguladoras de la investigación con fármacos en 1996.

Más aún, por ser el primer país de América, después de los Estados Uni-

dos, en fiscalizar la realización de ensayos con fármacos a través de la inspecciones a los centros de investigación”.

“La ANMAT –agregó el doctor Bazerque– tiene jurisdicción en la regulación y fiscalización de la investigación clínica en el nivel nacional. Sin embargo, como la Argentina es un país federal y en el área de salud no ha delegado en la Nación, cada jurisdicción decide en su área. En opinión del especialista, “se podría seguir mejorando en una armonización de las normas de todo el país que le den a la regulación y a la fiscalización transparencia, eficiencia y predictibilidad”. ■

CAEMe La Cámara Argentina de Especialidades Medicinales (CAEMe) es una asociación civil sin fines de lucro fundada hace más de 85 años en la ciudad de Buenos Aires. Nuclea a empresas farmacéuticas y de biotecnología que investigan, desarrollan y comercializan medicamentos innovadores en la Argentina. Sus objetivos son promover y concretar la defensa armónica y solidaria de los intereses comunes de sus asociados, así como el desarrollo de la industria farmacéutica nacional.

Dr. Pablo Bazerque

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INFORME

Medicina legal, un puente entre la medicina y el derecho Se trata de una de las primeras especialidades que tuvo la Facultad de Medicina de la UBA. En esta entrevista, el Dr. Roberto Glorio, médico dermatólogo y médico legista, repasa esta historia y ofrece un panorama detallado sobre su aplicación, la responsabilidad profesional y el incremento de la cantidad de juicios en determinadas disciplinas.

E

l doctor Roberto Glorio, médico dermatólogo, es secretario general de la Sociedad Argentina Dermatología (SAD) y docente autorizado en la Universidad de Buenos Aires. Pero también es médico especialista en medicina legal, y justamente sobre esta última conversó con Prescribe.

“La Medicina legal es una especialidad médica que tiene por objeto la utilización de los conocimientos médicos, jurídicos, administrativos y éticos a la aplicación, desarrollo y perfeccionamiento del derecho”, define el entrevistado. Y señala que esta especialidad constituye “un verdadero puente entre la medicina y el derecho”. Por este puente transcurre la totalidad del conocimiento de la medicina, “el cual, adecuadamente traducido, resulta fundamental para su aplicación en la correcta, adecuada y oportuna administración de justicia”.

Pero el doctor Glorio aporta, además, un dato histórico muy interesante: “En 1826, cuando se fundó la Universidad de Buenos Aires, había solo cuatro cátedras en la Facultad de Medicina: Enfermedades de mujeres, Enfermedades de niños, Partos y Medicina legal. De manera tal que la especialidad nació con la Facultad de Medicina de la UBA, que, por otra parte, fue la primera, en toda América, en tener una cátedra de Medicina legal”. Luego, en 1922, en la misma facultad comenzó como especialidad

de posgrado la carrera de “médico especialista en Medicina legal, que constituyó la primera especialidad en contar con un posgrado”, agrega.

Independientemente de la especialidad ejercida, “los conocimientos que aporta la medicina legal deben ser tenidos en cuenta por todos los médicos”, subraya.

Y explica que el médico legista puede desarrollar múltiples tareas: “Cuando actúa como perito, su función es traducir al juez, al fiscal y a las partes en un litigio, todos los hechos vinculados con los aspectos médicos”.

“El médico legista –continúa–, puede desempeñarse como perito de oficio en

“Se plantea un hecho paradójico, y es que, a pesar de los importantes adelantos diagnósticos y terapéuticos, aumentan los juicios por responsabilidad profesional”.

la Justicia para lo cual debe anotarse todos los años. Una vez inscripto, en el Tribunal se sortea el perito que intervendrá en cada caso en la especialidad que corresponda. También puede actuar como perito de parte en estudios jurídicos o desempeñarse en compañías de seguros; en este caso su función consiste en realizar evaluaciones para tratar de conciliar antes de llegar a juicio, o también asesorando en el juicio a estas compañías”, detalla.

Por otra parte, muchas empresas requieren el asesoramiento médico-legal frente a cuestiones como el ausentismo, problemas de comportamiento y estrés laboral, por citar solo algunos ejemplos. Según explica el doctor Glorio, “el campo de actividad profesional médico legal es muy amplio”.

Juicios por mala praxis Un tema recurrente y que incluso ha ganado espacio en los congresos médicos es el de los “juicios por mala praxis”. Consultado acerca de las razones que originaron esta suerte de “industria del juicio”, responde que existe una multiplicidad de causas, que se dividen en tres grandes grupos: causas médicas, causas del paciente y causas del derecho.

Las causas médicas abarcan, entre otras, el deterioro de la relación médico-paciente; inadecuada formación de pre- y posgrado; control insuficiente 27

INFORME

del ejercicio profesional; la reducción de los tiempos de atención; y falencias del sistema de salud. Por su parte, las causas del paciente incluyen: afán de enriquecimiento; ignorancia; moda; razones psicológicas; mayor información por parte de los pacientes sobre las enfermedades que padecen y sobre sus derechos, etc. Y, entre las causas del derecho, el entrevistado menciona, entre otras, la facilidad para otorgar el beneficio de litigar sin gastos; la “moda del juicio”; abogados sin escrúpulos y tiempo exagerado para iniciar la demanda.

El doctor Glorio aclara que “praxis, en griego significa ‘acción’, de modo que cuando hablamos de ‘mala praxis’ estamos diciendo ‘mala acción’. En realidad es un término inadecuado porque implica prejuzgar, anticipar una decisión judicial. Lo correcto es plantearlo como ‘responsabilidad profesional”.

Y continúa: “Se plantea un hecho paradójico, y es que, a pesar de los importantes adelantos diagnósticos y terapéuticos, aumentan los juicios por responsabilidad profesional”, resalta.

“Es evidente que la crisis por la que atravesamos obligó a todos a aguzar el ingenio para poder sobrevivir; algunas veces con buenas armas y otras no tanto. La necesidad hace que un hecho fortuito que puede terminar con alguna alteración física, psíquica o hasta la muerte, sea aprovechado por individuos que inician una peregrinación hacia tribunales buscando calmar su sed pecuniaria, disfrazándola con un tinte reivindicatorio”, agrega.

Traumatología, Cirugía general, Obstetricia y Clínica médica encabezan la lista de especialidades médicas más demandadas, si bien Clínica médica lo es en menor medida. El doctor Glorio se remite al libro “El error médico, análisis de sus implicancias jurídicas, económicas y asistenciales”, de reciente publicación, en cuyas páginas 28

Dr. Roberto Glorio

son analizados 800 juicios por responsabilidad médica y 2.500 consultas por problemas ocurridos durante la atención. La fuente de información y estadísticas fue la Mutual Argentina Salud y Responsabilidad Profesional.

El entrevistado señala que “sobre los 800 casos judiciales estudiados se produjeron 302 errores evitables o inexcusables (37,75%), que en 132 casos terminaron con la muerte del paciente. De esos 302 casos, hubo un 27% de errores en la etapa diagnóstica, un 43% en la faz terapéutica, y un 30% de errores no atribuibles directamente al profesional médico, sino a fallas en la organización asistencial o de enfermeros, es decir error institucional”, detalla.

De dichas cifras se desprende que, “del total de la muestra, los médicos cometieron un 26,25% de errores evitables o inexcusables, mientras que el restante 11,5% se trató de errores atribuibles a fallas en el funcionamiento de la institución médico asistencial.

De estas fallas, 40,77% fueron infecciones; 11,65%, caídas; y 19,40%, quemaduras. De los pacientes que sufrieron una infección nosocomial, el 37% falleció, y un 22% evolucionó sin secuelas”, añade y aclara que se refiere a casos que fueron llevados a los estrados judiciales.

“El monto promedio de demanda es de $501.000, aunque los montos promedios varían según las especialidades: Anestesiología registra un valor promedio de $1.211.000; Obstetricia, $759.180; Cirugía general $457.780; Clínica médica $391.750; y Traumatología, $249.560”, agrega el especialista.

Cada juicio dura un promedio de 58 meses (sin computar un eventual trámite en la Corte) e involucra, también en promedio, a 1.61 médicos, 1.34 clínicas o centros de salud, y 0.4 obras sociales, empresas de medicina prepaga o ART. Estas cifras se refieren a todo el país. En el caso de la ciudad de Buenos Aires, esos guarismos son 1.9, 1.3 y 0.9, respectivamente.

Responsabilidad médica La “responsabilidad médica” es una forma de responsabilidad profesional que se define como “la obligación de responder ante la Justicia por los daños ocasionados con motivo del ejercicio de la profesión, que está sujeta a normas fijadas por un marco legal (Ley de Ejercicio de la Medicina 17.132, Código Penal, Código Civil, leyes especiales como las laborales, etc.); y un marco ético (Juramento hipocrático y códigos de Ética)”, explica el entrevistado.

Y explica: “Todo individuo que ocasiona un daño, debe responder por él mismo. En el ejercicio de una actividad, los profesionales toman a su cargo responsabilidades por los daños emergentes de su accionar. Hoy en día, la profesión médica es, tal vez, desde el punto de vista social, una de las más sometidas a cuestionamientos en materia de responsabilidad médica. Lo que se sanciona es la falta médica (lo que debió prever y no hizo), y no el error médico (algo que se puede cometer habiendo tomado las precauciones del caso)”.

Los elementos que constituyen la “res-

INFORME

ponsabilidad médica” son los siguientes: ✔ Conducta del profesional que infringió un deber o el hecho de una cosa (que ese comportamiento viole el deber de cuidado propio de la profesión médica, configurándose el obrar antijurídico (falta médica). Por ejemplo, se utilizó el bisturí en cortocircuito y le produjo una quemadura al paciente). ✔ Imputabilidad. Que el obrar antijurídico sea imputable (la imputabilidad significa atribuir a alguien las consecuencias de su obrar, para lo cual el acto debe ser realizado con discernimiento, intención y libertad). ✔ Daño. “Representa el elemento objetivo; es decir, el perjuicio ocasionado que debe ser real y no presunto, y, además, estar determinado correctamente. Para que haya responsabilidad debe haber daño; puede haber responsabilidad si hay daño aunque no haya culpa”, describe Glorio. ✔ Culpabilidad. Es el juicio de reproche que se hace a una persona por el acto dañoso que se ha cometido. Se juzga la voluntad de la persona, es decir si hubo intencionalidad (dolo) o no (culpa).

“La culpa es la omisión de la diligencia debida y se puede manifestar como impericia, negligencia, imprudencia e inobservancia de los deberes o reglamentos a su cargo”, explica. ✔ Relación de causalidad entre el acto realizado (conducta) y el daño observado. “No basta presumirla sino que es indispensable probarla. Obviamente el autor es el médico y el acto o conducta es la realizada en su carácter de profesional”.

Las obligaciones del médico El doctor Glorio señala que las obli-

gaciones del médico están contempladas en el artículo 19 de la Ley de Ejercicio de la Medicina, y las menciona: ✔ Prestar la colaboración que le sea requerida por las autoridades sanitarias en casos de epidemias, desastres u otras emergencias. ✔ Asistir a los enfermos cuando la gravedad de su estado así lo imponga, y, hasta tanto, en caso de decidir la no prosecución de la

“Hoy en día, la profesión médica es, tal vez, desde el punto de vista social, una de las más sometidas a cuestionamientos en materia de responsabilidad médica”. asistencia, sea posible delegarla en otro profesional o en el servicio público correspondiente (Se orienta hacia situaciones de emergencia o de urgencia en el domicilio o en la vía pública). ✔ Respetar la voluntad del paciente -en cuanto sea negativa- a tratarse o internarse, salvo en casos de inconciencia, alienación mental, lesionados graves por causa de accidentes, tentativas de suicidio o de delitos. En las operaciones mutilantes se solicitará la conformidad por escrito del enfermo, salvo inconciencia o alienación, o cuando la gravedad del caso no admitiera dilaciones. En los ca-

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sos de incapacidad, los profesionales requerirán la conformidad al representante del incapaz.

No llevar a cabo intervenciones quirúrgicas que modifiquen el sexo del enfermo, salvo que sean efectuadas con posterioridad a una autorización judicial.

Promover la internación en establecimientos públicos o privados de las personas que, por su estado psíquico o por los trastornos de su conducta, signifiquen peligro para sí mismas o para terceros.

Ajustarse a las disposiciones legales vigentes en cuanto a la prescripción de alcaloides, es decir que deben respetarse las normativas en cuanto a la prescripción de los diferentes tipos de psicotrópicos en los recetarios ad hoc.

Prescribir o certificar en formularios que deberán llevar impresos, en castellano, su nombre, apellido, profesión, número de matrícula, domicilio y teléfono cuando corresponda. Solo podrán anunciarse cargos técnicos o títulos registrados en la Secretaría de Salud Pública en las condiciones que se reglamenten. Las prescripciones y/o recetas deberán ser manuscritas, formuladas en castellano, fechadas y firmadas. La Secretaría de Estado de Salud Pública podrá autorizar el uso de formularios impresos solamente para regímenes dietéticos o para indicaciones previas a procedimientos de diagnóstico.

Extender los certificados de defunción de los pacientes fallecidos bajo su asistencia, debiendo expresar los datos de identificación, la causa de muerte, el diagnóstico de su última enfermedad y los demás datos que, con fines estadísticos, les fueren requeridos por las autoridades sanitarias.

Fiscalizar y controlar el cumplimiento de las indicaciones que 29

INFORME

imparte a su personal auxiliar, y, asimismo, que estos actúen estrictamente dentro de los límites de su autorización, siendo solidariamente responsables si por insuficiente o deficiente control de los actos por estos ejecutados resultare un daño para terceras personas.

Consultado sobre si los juicios por responsabilidad profesional suelen ser resueltos en “mediación”, responde que lo más frecuente es que el médico sea demandado en el Fuero Civil, “en cuyo ámbito existe una instancia previa que es la mediación (Ley 24573-Ciudad Autónoma de Buenos Aires), un recurso previo al juicio propiamente dicho en la cual ‘se negocia’ la situación generadora del conflicto a fin de lograr un acuerdo económico que repare al paciente por lo sucedido. El concepto de fuero –aclara– se refiere al lugar donde se imparte justicia según una determinada rama, materia o instancia del derecho (civil, penal, laboral, etc.)”.

Decálogo médico-legal Según explica el doctor Roberto Glorio, corresponde recordar el “decálogo médico-legal” planteado por el profesor doctor Nerio Rojas, quien concretó en los diez postulados siguientes aquellos principios que deben servir de guía general a los peritos.

1.º- “El perito debe actuar con la ciencia del médico, la veracidad del testigo y la ecuanimidad del juez”.

2.º- “Es necesario abrir los ojos y cerrar los oídos”. (Abrir bien los ojos, para ver por sí mismo con exactitud, y cerrar los oídos, para no hacerse eco de las palabras siempre tendenciosas de las partes en juicio, o de los comentarios del público basados en prejuicios o pasiones).

3.º- “La excepción puede ser de tanto valor como la regla”. (En la prác30

tica clínica corriente, el médico se guía sobre todo por los hechos más habituales, pero sin descuidar las posibles rarezas. Esta precaución es aún más necesaria y útil en medicina legal, donde siempre se trata de casos de especie, pues todo peritaje es un problema individual).

4.º- “Desconfiar de los signos patognomónicos”. (En este campo es necesario distinguir los “signos” de las “pruebas”. El perito funda su conclusión en el conjunto de pruebas médicas, pues sabe que, aisladamente, cada signo es insuficiente).

5.º- “Hay que seguir el método cartesiano”. (El método aconsejado por el filósofo Descartes es excelente para cualquier investigación científica.

Consiste en seguir cuatro reglas esenciales: 1.º) No admitir jamás como verdadera ninguna cosa que no aparezca evidentemente como tal y evitar la precipitación o la prevención; 2.º) Dividir las dificultades en tantas partes como sea posible para resolverlas mejor; 3.º) Dirigir ordenadamente el pensamiento, comenzando por lo más sencillo y fácil para llegar a lo más complejo; 4.º) Hacer enumeración completa y revisiones sin omitir nada. El método cartesiano, con sus reglas, exige del perito una actitud intelectual bien definida, para que la duda inicial no resulte una posición de escéptico capaz de quitar toda eficacia a su tarea. Tratándose de normas de acción, este método podría ser sintetizado en los siguientes verbos: dudar, objetivar, comprobar, diferenciar y juzgar).

6.º- “No fiarse de la memoria”.

7.º- “Una autopsia no puede rehacerse”. (Toda autopsia debe ser metódica, ilustrada y completa).

8.º- “Pensar con claridad para escribir con precisión”. (Toda actuación pericial se compone de dos momentos intelectuales. El primero es de comprobación, es decir de análisis y de crítica. El segundo, de demostración, es decir de síntesis y de argu-

mentación. Todo perito necesita desarrollar su aptitud dialéctica, pues su informe debe convencer).

9.º- “El arte de las conclusiones consiste en la medida”. (Hay que saber el límite de lo que puede afirmarse categóricamente. No hay que ser demasiado prudente ni temerario).

10.º- “La ventaja de la medicina legal está en no formar una inteligencia exclusiva y estrechamente especializada”. (En efecto, dentro de la medicina, la medicina legal no puede encerrarse en una sola especialidad, pues las abarca a todas.

Exige por ello una cultura más vasta que otras ramas de la medicina).

Medicina legal y Dermatología Cuando se le pregunta específicamente por esta relación, el doctor Glorio señala que, en general, la Dermatología es una de las especialidades con menos demandas por responsabilidad profesional. “En nuestro país se carece de estadísticas y no hay centros unificadores de datos como, por ejemplo, el National Practitioner Data Bank en los Estados Unidos”. En tal sentido, considera “importante remarcar que si bien a priori el dermatólogo tiene un riesgo bajo (ejemplo de ello es la categoría asignada a esta especialidad en los seguros de responsabilidad profesional), corresponde aclarar que dicho riesgo se determina en base al riesgo per se (causas judiciales, fallos en contra y jurisprudencia desfavorable, por ejemplo)”.

Sin embargo, la realización de ciertos procedimientos hace que algunas especialidades ingresen en categorías de mayor riesgo: “De tal manera, en la medida que la especialidad se oriente hacia los procedimientos quirúrgicos y estéticos es probable que dicha situación cambie notablemente y el riesgo sea cada vez mayor”, concluye el profesional. ■

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NEUROLOGÍA

Primer tratamiento oral para la Esclerosis Múltiple Se trata de fingolimod, aprobada recientemente en nuestro país como la primera terapia por vía oral para personas con EM en la forma de recaídas y remisiones. Aquí, el Dr. Orlando Garcea y el Dr. Jorge Correale explican sus características.

C

onsultados por Prescribe, los doctores Orlando Garcea, jefe de la Clínica de Esclerosis Múltiple y Enfermedades Desmielinizantes del Hospital Dr. J. M. Ramos Mejía y Jorge Correale, jefe de Neuroinmunología del Instituto de Investigaciones Neurológicas Dr. Raúl Carrera, FLENI, se refrieren, como especialistas, a la noticia relevante de que la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos y la European Medicines Agency (EMEA) aprobaran recientemente la utilización de fingolimod (Gilenya®) como la “primera terapia por vía oral para personas con EM en la forma de recaídas y remisiones (EMRR)”, y, el 29 de abril de este año, fue aprobada por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) en nuestro país.

Los entrevistados explican que fingolimod es una nueva clase de medicamento con un mecanismo de acción que no guarda relación con ninguna de las terapias utilizadas hasta el momento para la EM. “Su acción inmunosupresora selectiva se basa en la unión con el receptor de Esfingosina 1 Fosfato expresado en células inmunes (linfocitos T CD4, CD8 y linfocitos B) para, de esta forma, forzar su permanencia en los nódulos linfáticos y, de este modo, evitar su salida al torrente sanguíneo y el posterior ingreso en el Sistema Nervioso Central (SNC) con la consecuente desmielinización y daño a las estructuras nerviosas características de esta enfermedad”, detalla el doctor Garcea. Adicionalmente, “al-

gunas evidencias indicarían que fingolimod podría tener efectos directos de protección y reparación del daño sobre el SNC ocasionado por la enfermedad”. “De manera interesante, esta acción no compromete linfocitos de memoria, y hace menos probable la posibilidad de infecciones asociadas a su uso”, comenta el doctor Correale.

Según el doctor Garcea, la eficacia demostrada por fingolimod en EM surge de “estudios realizados en una cantidad importante de pacientes que presentaban la forma en brotes y remisiones de la enfermedad. En el estudio FREEDOMS fueron incluidos 1.272 pacientes que recibieron fingolimod o placebo durante 24 meses. Aquellos que recibieron fingolimod tuvieron un 54% menos de recaídas en comparación con los que recibieron el placebo”.

Dr. Olrlando Garcea

Del mismo modo, “el grupo que recibió la droga activa experimentó una disminución en la progresión de la discapacidad confirmada a seis meses de un 37% en comparación con el grupo que recibió placebo. En relación con los resultados en Resonancia Magnética, el número de nuevas lesiones en T2 se redujo en un 74%, mientras que el número de lesiones que captaban el gadolinio lo hizo en un 82%, en ambos casos comparado con el grupo de pacientes que recibieron placebo”.

Paralelamente, otro ensayo clínico denominado TRANSFORMS evaluó la eficacia de fingolimod en comparación con Avonex® (Interferón Beta 1a intramuscular). En este caso, “los pacientes que recibieron fingolimod experimentaron un 52% de reducción en las recaídas en comparación con aquellos que recibieron Avonex®. En relación con los resultados de Resonancia Magnética, el número de nuevas lesiones en T2 y el número de nuevas lesiones que captaban gadolinio, se redujeron un 35% y un 55%, respectivamente, en favor de los pacientes que recibieron fingolimod en comparación con los que recibieron Avonex®”, detalla.

Fundamentada en los resultados de dichos estudios, la FDA aprobó la indicación de fingolimod como droga de primera línea para reducir las recaídas y demorar la progresión de la discapacidad en pacientes con formas de EM en recaídas y remisiones. La EMEA también aprobó la incorporación de la droga al tratamiento de la 33

NEUROLOGÍA

EMRR, aunque, “en este caso, limitado a pacientes que no hayan respondido a una terapia previa con interferón Beta o bien para aquellos con formas agresivas de inicio”, aclara Garcea. Y agrega que, en nuestro país, la ANMAT aprobó la indicación en primera línea. Fingolimod se presenta en cápsulas de 0,5 mg “que deben ser ingeridas diariamente” y “no existe un límite predeterminado en la duración del tratamiento”.

“La aprobación en nuestro país especifica que fingolimod puede ser utilizado como droga de primera línea para la EMRR. Esto significa que puede ser indicado a personas con EM recientemente diagnosticada o en aquellas que nunca recibieron tratamiento previamente”, explican. Asimismo, y de acuerdo con la aprobación de la EMEA, “esta terapia puede constituir una alternativa para quienes no respondieron adecuadamente a otros tratamientos”.

Por el contrario, “un paciente que se encuentre estable con su tratamiento habitual, no debería ser un buen candidato para cambiar a fingolimod”, aclara Garcea. Y subraya que, en todos los casos, “la decisión de comenzar un tratamiento con este medicamento estará supeditada a un análisis cuidadoso entre el paciente y el médico tratante, sobre los beneficios esperables y los riesgos potenciales inherentes al tratamiento”.

Con respecto a los riesgos, señala que “fingolimod está considerada como una droga que induce una inmunosupresión selectiva en el organismo; esto significa que la mayor parte de las funciones de respuesta inmunológica estarán preservadas. Dentro de las reacciones adversas leves y más frecuentes se encuentran el dolor de cabeza, síntomas gripales, diarrea, dolor de espalda, elevación de las enzimas hepáticas, tos y un ligero incremento en la presión arterial”.

La presencia de receptores de esfingosina fosfato en otros órganos motiva, a su vez, que otros efectos colaterales pudie34

comenta que, durante los estudios clínicos, “un número pequeño de pacientes tuvieron infecciones especialmente relacionadas con el virus Herpes. Dentro de este grupo, dos pacientes que estaban recibiendo una dosis de fingolimod más alta de la que fue aprobada fallecieron por infección herpética. Por esta razón debe realizarse una vacunación contra varicela (provocada por el virus Herpes) en las personas que no la padecieron y que no estén vacunadas, y aguardar un mes para iniciar el tratamiento con fingolimod”, advierten.

Dr. Jorge Correale

ran presentarse. Entre ellos, los riesgos potencialmente más graves, aunque infrecuentes, pueden ser los siguientes: Bradicardia. “Puede presentarse al ingerir la primera dosis del tratamiento y puede manifestarse a través de mareos, cansancio o latidos irregulares del corazón. Se requiere un control médico durante las primeras seis horas luego de ingerida la primera dosis de fingolimod para controlar la posible aparición de un efecto adverso de esta naturaleza”. ● Edema macular que se manifiesta por visión borrosa, un punto negro en el centro de la visión, cambios en la percepción de los colores o sensibilidad a la luz. Este riesgo es mayor en personas con antecedentes de diabetes o uveítis. Por eso “se recomienda un control oftalmológico al inicio del tratamiento y luego de tres o cuatro meses de transcurrido el tratamiento”. ● Problemas respiratorios (falta de aliento, acortamiento en la respiración). En estos casos, las personas deben alertar a su médico. ● Infecciones. “Fingolimod reduce el número de linfocitos en la circulación y esto puede generar una predisposición a determinadas infecciones. La aparición de fiebre, dolores musculares, escalofríos, náuseas o vómitos en el curso del tratamiento, pueden alertar sobre un problema infeccioso y debe ser motivo de consulta médica”, resalta. Y ●

El laboratorio que produce este medicamento ha iniciado un estudio a cinco años con el fin de monitorear problemas eventuales de seguridad de la droga en su utilización en el largo plazo, y que pudieran no haberse presentado durante los estudios TRANSFORMS y FREEDOMS. Lo entrevistados destacan que “instrumentará una estrategia para evaluar y minimizar riesgos en la utilización de la droga a través de una información adecuada a los pacientes y profesionales sobre los riesgos potenciales, y también sobre temas relacionados con la implementación segura del tratamiento”.

Para el doctor Garcea, un concepto que se debe resaltar es que “el hecho de tratarse de una droga de administración oral no implica que presente menos riesgos o requiera menos controles que los tratamientos inyectables tradicionales (Avonex®, Betaferón®, Copaxone®, Rebif®). Las personas que inicien tratamiento con fingolimod deben ser estrechamente controladas por médicos con experiencia en el manejo de EM”, subraya.

A modo de conclusión, el doctor Correale comenta que “al igual que con otros fármacos, los próximos años permitirán evaluar fingolimod con mayor experiencia, ya que finalmente podremos disponer de una terapia oral largamente anhelada por las personas que padecen EM”. ■

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

Empresas se unen en respuesta al VIH/sida La Fundación Huésped y ONUSIDA anunciaron el lanzamiento del programa “Empresas Comprometidas en la respuesta al VIH/sida”, que pone a disposición de empresas argentinas y de Latinoamérica herramientas para que se involucren en la promoción de la no discriminación y la prevención del VIH y otras infecciones de transmisión sexual.

Según cifras de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), el 75% del total de personas con VIH en el mundo son trabajadores, por lo que la acción en el ámbito laboral es un factor decisivo para generar acciones. El objetivo de generar una acción conjunta es principalmente la inclusión igualitaria en el ámbito laboral de personas que viven con VIH y crear un marco, a través de estrategias de prevención y acciones de información, para contribuir a frenar el avance de la epidemia. El proyecto cuenta con el apoyo de la OIT y del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD).

“Lo que buscamos es la respuesta de todos los sectores; el Gobierno, la sociedad, los individuos particulares, las universidades y también de las empresas. Todos ellos deben unirse en respuesta al VIH/sida para accionar a favor de la prevención de nuevas infecciones y la promoción de los derechos humanos de las personas”, subrayó Kurt Frieder, director ejecutivo de la Fundación Huésped.

El programa propone una serie de actividades que se adecuan a las necesidades y realidades de cada empresa. Además, se ofrecen distintos beneficios para las empresas que se sumen a la iniciativa: reconocimiento avalado por el Sistema de Naciones Unidas en Argentina,

asistencia técnica, información estratégica, visibilización, y también sumar indicadores de RSE a los marcadores internacionales de calidad empresarial. ■

Presentaron una línea de cuidado facial A partir de una investigación realizada a fines de 2010, se encontró que más del 28% de las mujeres argentinas declara tener piel seca, de acuerdo con datos de la Agencia Proximitas. “La piel seca se reconoce por ser una piel fina y poco protegida; es una piel que ha perdido flexibilidad y elasticidad. A la vista suele verse agrietada, áspera y descamada, y, muchas veces, presenta arrugas. Pero lo más importante es que quienes tienen esta piel, experimentan una sensación de tirantez constante, causada por la falta de agua o bien por la falta de sebo, producido por la baja actividad de las glándulas sebáceas y sudoríparas”, comentó la dermatóloga Mónica Maiolino, miembro de la Sociedad Argentina de Dermatología y asesora de Dermaglós.

Los dos nuevos productos especialmente indicados para pieles secas y muy secas desarrollados por Dermaglós consisten en una crema hidratante de día y una crema nutritiva de noche, que rehidratan y nutren intensamente, y devuelven a la piel su firmeza y elasticidad natural. Además, contribuyen a aliviar la sensación de tirantez.

La crema hidratante de día -con Lipexel®, vitamina A, E y FPS 20-, rehidrata en profundidad y normaliza la piel seca y deshidratada. Además, restablece el funcionamiento normal de la piel, previene el envejecimiento prematuro, y, gracias a que cuenta con FPS 20, protege a la piel de los rayos UVA y UVB. En cuanto a la crema nutritiva -

compuesta por Lipexel®, Manteca de Karité, vitamina A, Provitamina B5 y vitamina E-, fue específicamente pensada para reparar la piel mientras esta descansa. Nutre en profundidad, y repara los tejidos de colágeno y elastina, responsables del sostén.

Otorga elasticidad, flexibilidad, hidratación y protección, y funciona como regenerador natural de la piel, sobre todo de aquellas que están dañadas a causa del sol. La manteca de Karité, componente con excelentes propiedades hidratantes y nutritivas, contribuye a reparar los daños y aliviar la sensación de tirantez.

“Dermaglós cuida la piel de la mujer y tiene una propuesta especial para cada tipo de piel. A lo largo de los años hemos crecido mucho, gracias a la calidad de nuestros productos y a la fidelidad de nuestras consumidoras.

Detectamos que algunas de ellas tienen una piel con otro tipo de necesidades. Por eso, y afirmando nuestro compromiso de brindarles los cuidados específicos que buscan, desarrollamos esta nueva línea. Es un desafío y un compromiso asumido. Dermaglós crece y lo hace pensando en las mujeres”, señaló por su parte Natalia Mazzoni, gerente de Marketing OTC, de Laboratorios Andrómaco.

De este modo, Dermaglós para piel seca y muy seca, se suma a la línea de cuidados faciales de la marca, desarrollada para el cuidado de los diferentes tipos de piel.

La línea de belleza facial Dermaglós está integrada por una línea para piel seca y muy seca -crema hidratante y crema nutritiva-, una línea para piel normal -leche de limpieza, tónico descongestivo, crema y emulsión hidratante y crema nutritiva- y un dúo de gel de limpieza y gel hidratante, de la línea para piel mixta a grasa. ■

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OSTEOPOROSIS

X Simposio Internacional de Osteoporosis El SIO se realizará entre el 8 y el 10 de septiembre de 2011 en Mar del Plata. La Dra. María Inés Tamborenea, su presidenta, anticipa algunos de los temas más destacados por tratar.

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el 8 al 10 de septiembre próximo se realizará en Mar del Plata el X Simposio Internacional de Osteoporosis (SIO), VII Simposio de Enfermedades del Metabolismo Óseo y Mineral del Mercosur. Organizado por la Sociedad Argentina de Osteoporosis (SAO), está dirigido a médicos generalistas, gerontólogos, ginecólogos, reumatólogos, endocrinólogos y oncólogos, entre otros profesionales de la salud.

Su presidenta, la doctora María Inés Tamborenea, médica endocrinóloga y osteóloga, actual presidenta de la Sociedad Argentina de Osteoporosis, docente y secretaria del Curso de Posgrado de Osteología en la Universidad Favaloro, anticipó que se realizará un curso precongreso -“Investigación Clínica en Osteoporosis: Sus implicancias en la práctica del día a día”del cual participarán profesionales de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT).

El programa científico del SIO abarcará desde la fisiopatología de diferentes patologías osteometabólicas hasta las novedades más recientes en el tratamiento de la osteoporosis. Durante su transcurso se desarrollarán simposios como “Oncología y hueso”, y talleres interactivos como “Algoritmos diagnósticos” (baja masa ósea en la premenopausia, por ejemplo) y “Decisión terapéutica en osteología”.

La entrevistada resalta que el encuentro contará con “prestigiosos invitados

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nacionales e internacionales”. “La conferencia inaugural estará a cargo de la doctora María Schuller Almeid, de los Estados Unidos, quien se referirá a ‘Estrés oxidativo y FoxOs en el envejecimiento esquelético’, y, además, en una conferencia plenaria, disertará sobre ‘Nuevos mecanismos de acción de los estrógenos en esqueleto’.

Por su parte, el doctor Michael Maricic, también de los Estados Unidos, expondrá sobre ‘Bisfosfonatos: ¿son todos iguales?’ y ‘Osteoporosis inducida por glucocorticoides’”.

Otra de las invitadas extranjeras será la especialista brasileña Melissa Orlandin Premaor, quien desarrollará los temas “Osteoporosis postrasplante” y “Fracturas en personas obesas”.

En cuanto a los temas sobre los cuales habrá más actualizaciones, la doctora Tamborenea menciona las fracturas en personas obesas; la calcificación arterial y su relación con la osteoporosis y las enfermedades inflamatorias crónicas; y la acción esquelética de los estrógenos, estrés oxidativo y FoxOs en el envejecimiento esquelético.

Consultada sobre los aspectos institucionales, la entrevistada comentó que, “además de la realización de nuestro congreso anual, que en esta oportunidad se realizará en el interior, también estamos replanteando nuestra página web, que esperamos esté terminada en breve”. Esta página estará abierta “a la comunidad médica, tanto socios como no socios”, aclaró.

Además, contará con información

para público general, especialmente orientada a la prevención y novedades en el campo de la osteología. La reestructuración de la revista RAO, con tres ediciones anuales, es otro de los temas a los cuales se encuentran abocados.

La entrevistada informó que también “se están estructurando ateneos clínico-bibiográficos que se realizarán durante el año” y “convocarán a miembros de SAO e invitados”.

Por otra parte, la Sociedad Amigos y Pacientes con Osteoporosis (SAPCO) “ya realizó una charla a la comunidad en la ciudad de Mendoza, en mayo, en el contexto de las Jornadas de Actualización en Osteología, y participó con otra charla a la comunidad con el tema ‘intestino y hueso’ como cierre de la Semana de Enfermedad Celíaca”.

En el marco del SIO, la SAPCO organizará un encuentro en la ciudad de Mar del Plata, y participará de los encuentros por el Día de la Osteoporosis, que se conmemora en octubre.

“Este año realizaremos una amplia convocatoria a profesionales interesados en participar en el área de osteología, para que se acerquen a nuestra sede y formen parte de nuestra actividad societaria como miembros de la SAO; y también a aquellos que quieran publicar sus trabajos de investigación o revisiones bibliográficas, para que envíen su material al comité editorial RAO”, concluyó la entrevistada. ■

OSTEOPOROSIS

Osteoporosis en el varón El Dr. Sergio Aszpis y la Dra. Silvia Karlsbrum, endocrinólogos especialistas en Andrología y Osteología, respectivamente, analizan, entre otros temas, las características de la osteoporosis en el hombre y comentan las actividades de la SAPCO (Sociedad Amigos y Pacientes Contra la Osteoporosis).

A

pesar de que en la sociedad el tema no está tan difundido, “la osteoporosis en el varón existe y es importante tener en cuenta sus factores de riesgo”, señala el doctor Sergio Aszpis, vicepresidente de la SAEM (Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo) y médico de la Sección Andrología de la División Endocrinología del Hospital Durand.

“En el varón, la osteoporosis aparece con el transcurso de los años. Se trata de un proceso que se puede desencadenar en la andropausia o ‘climaterio masculino’, entre cuyas manifestaciones clínicas figuran el compromiso de la actividad sexual, la depresión, la pérdida de la memoria, la debilidad muscular, la disminución de la densidad mineral en los huesos y una mayor incidencia de fracturas osteoporóticas”, explica el entrevistado.

La doctora Silvia Karlsbrum, médica de la Sección Metabolismo Fosfocálcico de la División Endocrinología del Hospital Durand, señala por su parte que en el hombre, “lo primero que se debe estudiar es el eje gonadal, es decir la producción de hormonas masculinas, ya que su déficit es la causa más frecuente de osteoporosis en el varón”. Además, subraya que “el tabaquismo continúa siendo una causa importante”.

El doctor Aszpis, docente de la Universidad de Buenos Aires y de la Universidad Favaloro, detalla que “si bien es el testículo el que produce la testosterona, está regulado y estimulado por el hipotálamo y la hipó-

valores son bajos (“hipogonadismo” primario o secundario a patologías de la región selar y periselar -como la tumoral- o, por ejemplo, por tratamiento del cáncer de próstata), existe riesgo de que el hueso esté desprotegido ya que se trata de una hormona anabólica y antirresortiva”.

Dr. Sergio Aszpis

fisis. Por eso, debe considerarse la integridad de dicho eje hipotálamo-hipofiso-testicular”. Lo importante, aclara, “es si el análisis hormonal indica si la testosterona que circula en la sangre se encuentra en valores normales o no. Si estos

Factores de riesgo ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

Hipogonadismo.

Tabaquismo.

Alcoholismo.

Corticoides.

Enfermedades endócrinas.

Litiasis renal.

Enfermedad intestinales.

Sedentarismo.

Drogas: anticonvulsivantes (fenobarbital), diuréticos (furosemida), oncológicas (en cáncer de próstata).

“En condiciones de valores normales de la hormona –continúa–, el hueso está protegido y tiende a mineralizarse, a construirse, con freno de su resorción, o sea de su destrucción.

Cuando el nivel de la testosterona es insuficiente, el balance es negativo, es decir se forma menos hueso y se dispara la pérdida del mineral óseo; por lo tanto, el riesgo de fractura es mayor”.

En tanto, la doctora Karlsbrum, docente de la Universidad Favaloro e integrante de la Comisión Directiva de la SAEM y de la SAPCO, destaca que las condiciones sociales influyen en los factores de riesgo de la enfermedad “comenzando por el recién nacido con raquitismo, debido a la falta de vitamina D, al igual que aquellos niños que no fueron nutridos adecuadamente y que llegan a la adolescencia con un capital óseo pobre, que seguramente no podrá cubrir el desgaste del hueso con el avance de la edad”.

“Otra causa en juego son las enfermedades absortivas intestinales (enfermedad celíaca, resecciones de intestino delgado), ya que generan menor absorción de nutrientes, como de calcio y vitamina D, indispensables para un hueso bien mineralizado”, agrega. Y resalta que el factor gené39

OSTEOPOROSIS

sito o el gel diario de aplicación por vía transdérmica”, concluyen los entrevistados.

tico también es importante: “Si hay antecedentes familiares de osteoporosis y fracturas vertebrales, de cadera o muñeca, es necesario tenerlos en cuenta y evaluar a los familiares de primer grado en la tercera edad”.

Actividades de la SAPCO El doctor Aszpis, quien es además presidente de la SAPCO, comenta a Prescribe que, “al igual que en otros países del mundo, en la Argentina también existe la Sociedad Amigos y Pacientes Contra la Osteoporosis, sociedad huésped de la Sociedad Argentina de Osteoporosis (SAO)”.

Recomendaciones Según el doctor Aszpis, las medidas preventivas incluyen “tener un buen nivel de vitamina D, necesario para poder absorber el calcio ingerido aportado tanto por la exposición solar y la dieta láctea, como por la reposición farmacológica, cuyo nivel puede ser medido en sangre por un análisis de laboratorio”.

“Otra medida preventiva consiste en la actividad física regular –continúa–, que favorece la densidad mineral ósea en cadera, y, además, mejora la masa muscular que previene la posibilidad de caídas, causa frecuente de fracturas en los ancianos”.

Según explican los profesionales, cuando se estudia a estos pacientes, resulta relevante, antes de administrarles el tratamiento específico para la osteoporosis, “descartar otras causas secundarias, como la corticoterapia prolongada indicada en enfermedades frecuentes como las reumáticas (artritis reumatoidea), autoinmunes (lupus eritematoso sistémico), respiratorias (EPOC, asma bronquial) u otras”.

Por otra parte, “también deben ser descartadas las de origen endócrino, como el hipertiroidismo (espontáneo o

Dra. Silvia Karlsbrum

inducido por sobredosis de la hormona tiroidea en pacientes con hipotiroidismo o bocio nodular), exceso de glucocorticoides (síndrome de Cushing), el hiperparatiroidismo primario por aumento de producción de parathormona y la litiasis renal. Estas entidades solo son detectadas si se realiza un examen de sangre y orina de dos y 24 horas, además de la densitometría”, concluye la doctora Karlsbrum.

Por último, ambos profesionales resumen que, al igual que en la mujer, el varón debe consultar al especialista, quien, luego de su minuciosa evaluación, decidirá cuál es el tratamiento endocrinológico más adecuado”. En el caso del varón hipogonádico, “como en la andropausia, se dispone hoy en día de nuevas formas farmacéuticas para reponer la testosterona, como la inyectable de depó-

Próximas actividades de la SAPCO Domingo 28 de agosto, 10 horas: Caminata por el Parque Centenario (punto de encuentro: Av. Díaz Vélez) Domingo 25 de septiembre, 10 horas: Caminata por los Bosques de Palermo (punto de encuentro: Golf Club Lagos de Palermo) Viernes 21 de octubre (Día de la Osteoporosis), 20 horas: Charla con la Comunidad - Clase de tango, en lugar a confirmar.

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Se trata de una entidad civil constituida sin fines de lucro, cuyo objetivo principal consiste en difundir y mejorar el nivel de conocimientos de la población sobre la osteoporosis y su consecuencia más grave, la fractura de cadera, que es una causa frecuente de mortalidad en ancianos.

“Nuestro slogan es ‘por un hueso sano’”, subraya.

Desde hace varios años, la SAPCOArgentina ofrece un espacio a las personas con osteoporosis donde pueden obtener información sobre la enfermedad y también desarrollar actividades que contribuyan a mejorar su calidad de vida. “En general vienen personas de la tercera edad”, comenta Aszpis, y agrega que realizan caminatas en lugares como la Reserva Ecológica, el Parque Centenario y los Bosques de Palermo.

Además, “se realizan charlas y debates con los pacientes sobre distintos aspectos de la enfermedad y su tratamiento, para su difusión”.

Y la doctora Karlsbrum agrega que, dado que el baile constituye una actividad física, “se fomenta el baile típico argentino, que es el tango”. Por ello, tradicionalmente, en conmemoración del Día Internacional de la Osteoporosis, se convoca en el mes de octubre a una Charla con la Comunidad luego de una clase de tango. ■

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OSTEOPOROSIS

“Debemos lograr una amplia concientización” Entrevistado por Prescribe, el Dr. Luis Fernando Somma resalta la necesidad de coordinar acciones en el sector salud para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis y sus complicaciones, y ofrece un panorama actual sobre la enfermedad. Novedades en el tratamiento.

S

e estima que alrededor de 1.200.000 mujeres mayores de 50 años sufren osteoporosis, y, de ellas, el 40% sufrirá por los menos una fractura en lo que resta de vida. Las fracturas más comunes y típicas debidas a esta enfermedad son las de muñeca, columna y cadera. Por eso, es fundamental la identificación de la osteoporosis como una enfermedad social, para lograr un diagnóstico temprano y una prevención adecuada.

La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por baja masa ósea, deterioro de la microarquitectura del tejido óseo con el consecuente aumento de la fragilidad del hueso, y en el riesgo de sufrir fracturas. Es decir “que se altera la ‘resistencia’ del hueso, que sería la integración de densidad más la calidad”, explica el doctor Luis Fernando Somma, médico reumatólogo, jefe de Servicio del Hospital Municipal de Luján, Buenos Aires, y ex presidente de la Sociedad Argentina de Osteoporosis.

Se pueden reconocer dos tipos de osteoporosis: las primarias y las secundarias (asociadas a otras condiciones o patologías). “Las primarias, a su vez, se dividen en posmenopáusicas e involutivas y se producen como consecuencia de los cambios que produce el paso del tiempo, tanto en mujeres como en hombres. Las secundarias se deben a diversas patologías, de las cuales la más frecuente es la inducida por el uso crónico de corticoides”, explica el profesional.

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Las osteoporosis primarias afectan principalmente a mujeres posmenopáusicas y a hombres y mujeres mayores a 70 años. “En el caso de las mujeres, porque al llegar a la menopausia se produce una disminución importante y más o menos rápida en los estrógenos, que son hormonas que favorecen el mantenimiento de una buena masa ósea. Por lo tanto, al disminuir los niveles hormonales se produce un balance negativo en el metabolismo del hueso, que lleva a la osteopenia y a la osteoporosis”, señala.

Y agrega que, en el caso de la osteoporosis primaria involutiva, “se produce una disminución de la actividad for-

mativa del hueso, porque los huesos son estructuras en permanente recambio y remodelado, y prevalece la actividad catabólica con balance negativo, y, como consecuencia de esta situación, se produce osteopenia y osteoporosis”.

Según el especialista, los factores de riesgo más importantes asociados a la osteoporosis y que se deben tener en cuenta al evaluar a un paciente son: “presentar antecedentes de fracturas de cadera en madre o padre, historia personal de fracturas por fragilidad ósea, antecedentes familiares de osteoporosis, escasa actividad física y bajo consumo de calcio”. Entre otras cau-

Causas de osteoporosis secundaria ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Ingesta de corticoides a cualquier dosis.

Trastornos de la conducta alimentaria.

Hiperparatiroidismo.

Hipertiroidismo.

Hipogonadismo.

Amenorreas primarias o secundarias.

Insuficiencia renal crónica.

Hipercalciuria.

Enfermedades hepáticas crónicas.

Síndromes de malabsorción.

Enfermedad celíaca.

Artropatías inflamatorias crónicas.

Diabetes tipo 1.

Tabaquismo.

Alcoholismo.

Inmovilización prolongada (más de tres meses).

Neoplasias en general.

Trasplante de órganos.

OSTEOPOROSIS

sas, también se encuentran “la menopausia precoz -antes de los 40 años-, carencia de estrógenos en la premenopausia y la delgadez marcada, con un índice de masa corporal menor a 20”.

En cuanto al diagnóstico, el doctor Somma explica que “la fractura es el evento clínico que le da entidad a la osteoporosis por sus consecuencias individuales, sociales y económicas”.

Las fracturas más comunes y típicas causadas por esta enfermedad son las de muñeca, columna y cadera.

el doctor Somma. “La edad promedio en la cual se produce esta fractura – continúa– es de 82 años para las mujeres y de 79 años para los hombres. En la Argentina se producen más de 24.000 fracturas de cadera por año (una cada 22 minutos) con una mortalidad mayor al 20% durante el primer año de ocurrida la fractura”.

Por último, es necesario “considerar un buen nivel de vitamina D en sangre (mayor a 40 ng/ml) que puede ser obtenido con una exposición solar controlada y/o la ingesta de preparados específicos”, detalla el especialista.

Consultado sobre si es posible la prevención de la enfermedad, el especialista manifiesta que “si tenemos en cuenta que el pico de masa ósea

El diagnóstico de la osteoporosis consiste en una evaluación a cargo del especialista, más los estudios correspondientes como “radiografías, y densitometría ósea”, y, una vez detectada la enfermedad, “debe instaurarse un tratamiento adecuado con el fin de aumentar la masa ósea y disminuir el riesgo de futuras fracturas”.

La fractura de muñeca Dr. Luis Fernando Somma ocurre entre los 50 y los 65 años de edad y su complicación más frecuente es la distrofia simpática refleja (enfermedad de Sudeck).

Por su parte, las fracturas de columna vertebral “se asocian a la edad y a la menopausia, en muchos casos son asintomáticas o el dolor se atribuye a otras patologías como la artrosis o la fibromialgia, y su localización sigue un patrón biomecánico (Dorsal 6 (máximo de calcio en el esqueleto) se a 8 y Dorsal 12 a Lumbar 1)”. produce entre los 25 y los 30 años, Asimismo, las fracturas de columna debemos considerar dos momentos en “no tienen una relación tan directa la vida de las mujeres en los cuales la con traumatismos y producen la típica prevención es fundamental: la niñezcifosis dorsal con disminución de altu- adolescencia y la menopausia”. ra y abombamiento abdominal. En nuestro país su prevalencia es del 17% Esta prevención se basa, sobre todo, en “una ingesta adecuada de calcio, en mujeres de más de 50 años”. equivalente a por lo menos 1.000 mg La fractura de cadera es la de mayor diarios, teniendo en cuenta que el impacto social por su morbimortali- mejor calcio dietario se encuentra en dad, incapacidad resultante y costos los lácteos (leche, yogur y queso)”. económicos. Esta se produce a causa Además, es necesario realizar “activide “un traumatismo previo, y puede dad física diariamente como, por ser intertrocantérica o cervical; re- ejemplo, deportes o caminar, siempre quiere internación y tratamiento qui- de acuerdo con la edad y otras enferrúrgico, y su incidencia aumenta ex- medades que puedan comprometer las ponencialmente con la edad”, advierte articulaciones, como la artrosis”.

Diagnóstico y tratamiento

Esto se puede lograr con la ingesta de diferentes sales de calcio (carbonato, citrato) en dosis de 1.000 a 1.500 mg diarios, más vitamina D en dosis de 800 a 1.200 UI por día, y con medicamentos que actúan sobre el metabolismo óseo. Estos, refiere el entrevistado, “tienen una acción anticatabólica o anabólica, o ambas simultáneamente; es decir que pueden disminuir la resorción ósea, aumentar la formación o cumplir con ambas funciones al mismo tiempo”.

En cuanto a las drogas que actúan sobre el metabolismo óseo, “las que han demostrado disminuir el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales son la terapia hormonal de reemplazo, el raloxifeno, los bifosfonatos orales (alendronato, risedronato, ibandronato) e inyectables endovenosos (ibandronato, ácido zoledrónico), el ranelato de estroncio y la paratohormona.”

Como novedad, el especialista comen43

OSTEOPOROSIS

ta que la Food and Drug Administration (FDA) y la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), aprobaron recientemente “la incorporación al mercado de un anticuerpo monoclonal humano que inhibe la resorción ósea neutralizando el RANKL, (un mediador que estimula la función osteoclástica) denominado denosumab”.

Esta droga se administra en forma inyectable subcutánea -60 mg cada seis meses-, lo cual “permite mejorar notablemente la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes, ya que con una sola inyección subcutánea cada seis meses se obtienen resultados iguales o superiores a los de drogas antirresortivas, y con menos efectos adversos”, subraya.

De todos modos, el doctor Somma reconoce que los corticoides son drogas muy útiles y constituyeron un gran avance en el desarrollo de la medicina del siglo XX. En este sentido recuerda que “fue el Dr. P. Hench quien, en 1948, los utilizó por primera vez en pacientes con artritis reumatoidea, y obtuvo posteriormente el Premio Nobel de Medicina. Estos medicamentos, son ampliamente utilizados por sus efectos antiinflamatorios e inmunosupresores, especialmente en pacientes con enfermedades reumáticas, pulmonares, alérgicas, hematológicas, neoplásicas, y en trasplante de órganos”. Se estima que más de 200.000 personas reciben corticoides en nuestro país.

Pero el especialista advierte que en la actualidad “sabemos que los corticoides producen un efecto deletéreo sobre el hueso, disminuyendo la masa ósea, alterando la microarquitectura y aumentando el riesgo de fracturas, y son la causa más importante de osteoporosis secundaria. Este efecto se produce por todas la vías de administración, incluso la inhalatoria”, aclara.

Por lo expuesto, todo paciente que 44

Factores de riesgo asociados a la osteoporosis ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Historia personal de fracturas por fragilidad ósea.

Antecedentes de fractura de cadera en madre o padre.

Antecedentes familiares de osteoporosis.

Bajo consumo de calcio.

Baja actividad física.

Menopausia precoz (antes de los 40 años).

Carencia de estrógenos en la premenopausia.

Delgadez marcada (índice de masa corporal menor a 20).

Inmovilización prolongada.

Enfermedades que puedan provocar disminución de la masa ósea.

deba recibir corticoides durante más de tres meses “debe realizar un tratamiento preventivo para evitar estos efectos secundarios sobre el esqueleto, con una ingesta adecuada de calcio y vitamina D, y la realización de ejercicios físicos”. Además, “deberá ser evaluado con el fin de establecer su estado de salud ósea con análisis de laboratorio, radiografías y densitometría ósea”.

Este tratamiento preventivo o correctivo, según el caso, dependerá de si el paciente “tuvo o no fracturas previas y del resultado de la densitometría ósea. Los valores de corte densitométricos que se utilizan para la osteoporosis posmenopáusica no deben aplicarse para la osteoporosis inducida por corticoides. Por lo tanto, los pacientes deben ser tratados con valores de T-Score más altos”, aclara el especialista.

Y agrega: “Básicamente, el tratamiento es igual al que se utiliza en osteoporosis primaria, con calcio, vitamina D y medicamentos con función anticatabólica o anabólica sobre el hueso. En el mercado existen drogas que cumplen con estas dos funciones simultáneamente.”

Los resultados obtenidos resultan muy alentadores, “ya que es posible frenar la pérdida ósea que producen los corti-

coides e incluso aumentar la masa ósea, y disminuir el riesgo de fracturas por fragilidad”.

Frente a este panorama, el doctor Somma sostiene que “la Argentina debe concientizarse acerca del envejecimiento de su población, del aumento que sufrirá la población en riesgo de padecer osteoporosis y fracturas, y del impacto económico que esto representará para los recursos existentes”.

Y sostiene que imprescindible “coordinar acciones en el sector salud para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis y sus complicaciones. Para ello debemos lograr una amplia concientización del problema a nivel de médicos, organismos de salud gubernamentales e instituciones privadas de salud. Además, debemos educar a la población en la identificación de la osteoporosis como una enfermedad social, y lograr de este modo un diagnóstico temprano y una prevención adecuada”, subraya.

Por último, destaca la importancia de la realización del próximo Simposio Internacional de Osteoporosis (SIO 2011), que se realizará en el Hotel Costa Galana de la ciudad de Mar del Plata del 8 al 10 de septiembre de 1011, organizado por la Sociedad Argentina de Osteoporosis (ver nota aparte). ■

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OSTEOPOROSIS

Nueva alternativa de tratamiento El ácido zoledrónico 5 mg de administración endovenosa anual aparece como una valiosa opción de tratamiento para la osteoporosis. Aquí, la Dra. Diana C. González, explica las razones y comenta los resultados de estudios que lo avalan.

L

“

os bifosfonatos constituyen, desde hace muchos años, el tratamiento preferencial y de uso más extendido para la osteoporosis posmenopáusica, y también para la osteoporosis del varón.

Las formulaciones orales son las de uso más común”, comienza la doctora Diana González, directora médica del Centro de Osteopatías Médicas “Dr. Carlos Mautalen”. Sin embargo, aclara, presentan dos inconvenientes: “Una muy pobre absorción (cercana al 3%) y la potencial irritación del tracto gastrointestinal superior. Por eso requieren un modo de administración bastante estricto como tomar el comprimido entero, en ayunas, con un vaso de agua corriente, y, luego, el permanecer en posición erguida, es decir sin volver a acostarse. El paciente también debe mantener el ayuno durante 30 a 60 minutos, según se trate de bifosfonatos de toma semanal o mensual, respectivamente. Existe una clara evidencia de que si el esquema de administración no es respetado, la efectividad de la droga será menor tanto en sus beneficios sobre la calidad ósea como en la prevención de fracturas, que es el principal objetivo de todo tratamiento para la osteoporosis”.

A través del tiempo, las formulaciones de bifosfonatos fueron evolucionando: desde los que requerían dosificaciones diarias, luego semanales (alendronato, risedronato), y, finalmente mensuales, como es el caso del risedronato 150 mg y del ibandronato 150 mg. Esta evolución favoreció, sobre todo, “la comodidad en la toma de los compri-

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midos, aunque, con el tiempo más prolongado entre las dosis también existe el riesgo del olvido”, admite.

“Estos inconvenientes, si bien disminuyeron, continúan presentes, y, por lo tanto, también pueden afectar la persistencia y el cumplimiento de los tratamientos por parte de los pacientes”. Tan es así, que, “ante la falta aparente de eficacia de un tratamiento con un bifosfonato oral, lo primero que el médico debería cuestionarse es si el paciente tomó los comprimidos correctamente, y si lo hizo durante el tiempo suficiente para obtener beneficios”, explica.

Y continúa: “Las formulaciones intravenosas, como el pamidronato 30 mg y el ibandronato 3 mg de administración trimestral, o el ácido zoledrónico 5 mg de administración anual, evitan los problemas relacionados con la absorción y la tolerabilidad gástrica, ya que son administrados directamente en el torrente venoso a través de una infusión por goteo o inyección. Esto aseguraría la dosis en sangre necesaria para conseguir una efectividad óptima. El inconveniente del largo tiempo de infusión requerido por el pamidronato (60 a 90 minutos) quedó superado por las otras dos drogas, ya que el ibandronato se aplica como inyección endovenosa (en 30 segundos) cada tres meses, y el ácido zoledrónico se aplica en infusión intravenosa de 15 minutos una sola vez por año; o, en algunos casos, cada dos años”. En este sentido, menciona que, para su indicación, se deben tomar los recaudos siguientes: ● La función renal, ya que no debe ser aplicado con un clearence de

● ● ●

creatinina menor de 35 ml/min.

Niveles adecuados de vitamina D en sangre (> 30 ng/ml).

Asegurar un aporte diario suficiente de calcio.

Asegurar una buena hidratación el día de la administración.

En cuanto a la efectividad en el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica, señala que “el acido zoledrónico 5 mg en infusión endovenosa anual, es una de las drogas antirresortivas mejor estudiadas hasta la actualidad, ya que los ensayos clínicos para el tratamiento y prevención de la osteoporosis se realizaron con gran número de pacientes durante un tiempo extenso”. Y aclara que, recientemente, se presentaron resultados de seis años de tratamiento.

“Esta droga ha demostrado una reducción del 70% del riesgo de fracturas vertebrales morfométricas, 25% de reducción de fracturas no vertebrales y 41% de reducción del riesgo de fracturas de cadera”, resalta la especialista. Y añade que “estos resultados son versus placebo, y a lo largo de tres años en pacientes con osteoporosis posmenopáusica. La administración de una dosis anual de 5mg de ácido zoledrónico luego de una fractura de cadera se asoció a una reducción en la tasa de ulteriores fracturas, aumento de la densidad ósea, y también a una reducción del 28% en la mortalidad posterior a una fractura de cadera”.

“La extensión del estudio inicial de tres años –continúa– demostró que, de

OSTEOPOROSIS

acuerdo con resultados presentados recientemente, los aumentos de densitometría ósea de columna y cadera promovidos por el ácido zoledrónico administrado anualmente, se sostienen durante un período de hasta seis años de tratamiento”. Además de su efectividad, “la droga mostró un perfil favorable de seguridad y tolerabilidad”, subraya.

La doctora González explica que, “para obtener eficacia terapéutica en un tratamiento con bifosfonatos, se requiere una reducción pronunciada del recambio óseo. Dicha disminución es una variable posible de cuantificar a través de la medición de marcadores de resorción ósea como lo son, por ejemplo, el crosslaps sérico (β-CTX) o la desoxi-piridinolina. La ventaja del primero es que al medirse en suero no requiere la recolección de orina de 24 horas, que sí es necesaria para el segundo marcador mencionado”.

Hace algunos años, comenta, “surgió una controversia sobre el potencial riesgo de provocar una supresión excesiva del recambio óseo que impida la reparación metabólica de los micro daños que ocurren en el tejido óseo. Y, una alternativa que ofrece cierta seguridad, consiste en mantener el remodelamiento óseo dentro de los niveles que se observan en la premenopausia”.

En este sentido, “los resultados del principal ensayo clínico (HORIZON), mostraron que la infusión de la dosis anual de 5 mg de ácido zoledrónico, si bien promueve una reducción muy significativa y sostenida de los marcadores de remodelamiento óseo (β-CTX, FAO, P1NP), en la mayoría de las pacientes los marcadores de resorción y formación mencionados se mantuvieron dentro del rango premenopáusico”. Por otro lado, “el 18% de las pacientes que sí presentaron niveles por debajo del rango premenopáusico, no tuvieron diferencias significa-

Dra. Diana C. González

tivas en la incidencia de fracturas clínicas”, especifica la especialista.

En trabajos publicados entre 2008 y 2010 por Grey y col, y Bolland y col. se plantea que el efecto antirresortivo de 5 mg de ácido zoledrónico se prolonga por más de un año. “Estos autores encontraron que el efecto sobre marcadores de remodelamiento óseo y densidad mineral ósea (DMO), a los 24 y a los 36 meses de su administración en mujeres posmenopáusicas con osteopenia, fue similar al obtenido al año. Esto abre la posibilidad de que, en el tratamiento preventivo de osteoporosis, el intervalo entre las dosis podría ser al menos de dos años, y mantener probablemente su eficacia antifracturaria”. En resumen, “el monitoreo del tratamiento con la medición de marcadores de remodelamiento óseo permite identificar el grado de respuesta antirresortiva en cada paciente y la duración de dicha respuesta, lo cual permite determinar en cada caso el período conveniente entre las dosis”.

Al referirse al uso de ácido zoledrónico en la realidad de la práctica clínica, señala que “los estudios clínicos diseñados para el estudio de su efectividad anual fueron realizados en pacientes con osteoporosis pero que no habían

recibido tratamiento previo con bifosfonatos, o, si habían recibido bifosfonatos orales, debían cumplir con un período libre de tratamiento antes de la inclusión en el estudio (wash-out)”.

Sin embargo, “en la práctica clínica real, una gran mayoría de pacientes que concurren al consultorio ya se encuentran en tratamiento con bifosfonatos orales o endovenosos. Considerando este escenario –relata–, hicimos un trabajo de recopilación de datos retrospectivo, y presentamos la experiencia obtenida en el Centro de Osteopatías Médicas con el tratamiento con ácido zoledrónico 5 mg en la reunión anual de la American Society of Bone and Mineral Research realizada en Toronto, Canadá, en 2010. Evaluamos los resultados en densitometría y los cambios bioquímicos en 93 pacientes, de las cuales 87 ya había recibido previamente tratamientos con otros bifosfonatos intravenosos y/u orales”.

Hasta el momento de la recopilación de datos (principios de 2010), “63 pacientes tenían estudios completos al año de la infusión. Al cabo de 12 meses, se obtuvo un aumento promedio del 3.2% de la DMO de la columna, y un 2% de la DMO del fémur total. Evaluamos los cambios del β-CTX a los tres meses de la infusión y encontramos una disminución significativa del 72% respecto de los valores basales. Esto es interesante –resalta–, ya que, como mencioné, la mayoría de las pacientes habían recibido otros tratamientos; en muchos casos, durante años”.

A modo de conclusión, la doctora González señala que el ácido zoledrónico 5 mg de administración endovenosa “resultó un tratamiento efectivo en términos de respuesta en densitometría e inhibición del remodelamiento óseo, tanto en pacientes que lo recibieron como primer tratamiento como en aquellos que habían sido tratados previamente con bifosfonatos orales o intravenosos. ■ 47

NUTRICIÓN

XVIII Congreso Argentino de Nutrición Bajo el lema “Nutrición Saludable para Todos” y organizado por la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN), se desarrollará del 10 al 13 de agosto de 2011. Entrevistada por Prescribe, su presidenta, la doctora Olga Ramos, anticipa detalles de este encuentro que ofrecerá un programa completo de conferencias, simposios y diversas actividades científicas de alto nivel.

E

l XVIII Congreso Argentino de Nutrición se desarrollará del 10 al 13 de agosto de 2011 en el Sheraton Buenos Aires Hotel & Convention Center. Con el fin de abarcar las necesidades y patologías nutricionales según las distintas etapas evolutivas de la vida, fueron designados varios comités que tratarán dichas etapas a través de los temas de mayor repercusión y actualidad mediante simposios y conferencias, entre otras actividades científicas que abarca el programa.

Entre los comités designados se destacan los de Salud Pública, Nutrición en niños y adolescentes, Nutrición en adultos, Nutrición en el embarazo y Nutrición en el adulto mayor.

“El congreso abarcará temas de nutrición, diabetes y dislipidemias, es decir, todo el grupo de enfermedades metabólicas que constituyen las enfermedades crónicas no transmisibles”, señala la doctora Olga Ramos, a quien acompañan, como vicepresidentas del congreso, la licenciada María Emilia Mazzei y la doctora Alicia García.

El miércoles 10 de agosto se desarrollarán dos cursos pre congreso: uno destinado a médicos y otro a licenciados en Nutrición. Asimismo, el viernes 12, entre las 14:30 y las 17 hs se llevará a cabo una jornada teórico-práctica sobre “Nutrición en salud y en las enfermedades crónicas no transmisibles”, que es una actividad abierta a la comunidad en general. En esa ocasión serán entregados

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folletos con recetas e información nutricional sobre los temas por tratar diabetes, obesidad, hipertensión arterial e hipercolesterolemia-. Además, cocineros de la Escuela de Capacitación de la Cámara Argentina de Concesionarios de Servicios de Comedores y Refrigerios (CACyR), y de Cocineros Argentinos dictarán clases donde enseñarán a preparar las recetas.

En cuanto al curso precongreso médico, la doctora Olga Ramos señala que se referirá al “Abordaje nutricional de las enfermedades crónicas no trasmisibles ¿Controversia o inercia terapéutica?” y contará con cuatro módulos: diabetes, hipertensión, dislipidemias y obesidad. El coordinador de esta actividad será el doctor Edgardo Ridner, presidente de la Sociedad Argentina de Nutrición. Expondrán tanto médicos como nutricionistas: “Mientras que los médicos se referirán a la etiología, fisiopatología y el tratamiento de la enfermedad, las licenciadas en Nutrición se ocuparán de las recomendaciones alimentarias para cada enfermedad”, explica.

En tanto, en el curso precongreso dirigido a nutricionistas serán tratados temas como “Qué entendemos y cómo medimos el estado de malnutrición”, “Dietoterapia en enfermedad de Parkinson”, y dietoterapia en insuficiencia renal, esteatosis hepática no alcohólica y en la cirugía bariátrica. También será dictada una charla sobre “Clasificación de las fibras a la luz de los conocimientos actuales”.

“La mesa de los argentinos hacia un 2020 saludable” es el título de la conferencia inaugural del congreso de la SAN, que comenzará apenas finalizados los cursos precongreso.

En el marco del encuentro científico se realizarán varios simposios en los cuales la obesidad es un tema relevante. Uno de ellos es precisamente el “Manejo de la obesidad en las distintas etapas de la vida”, donde serán debatidos diversos aspectos de esta enfermedad, como, por ejemplo, su impacto en los huesos, en la andropausia y qué significa “dieta” en su abordaje.

El simposio “Patología nutricional del embarazo normal” estará coordinado por el doctor Jorge Alvariñas, y las disertaciones abarcarán temas como anemias nutricionales, estado nutricional de la embarazada en nuestro país y alimentación en la embarazada.

“Biotecnología animal” es otro de los títulos que figuran entre los simposios, conferencias y controversias.

También las técnicas aplicadas al desarrollo de animales transgénicos, los aspectos de inocuidad alimentaria y los precedentes internacionales sobre este tema serán tratados en este encuentro científico. La doctora Ramos agrega que “habrá una serie de simposios destinados a la dietoterapia y su relación con cereales y legumbres, carnes, lácteos y grasas y aceites”.

Otro aspecto destacado lo constituye el tratamiento de la nutrición en el

NUTRICIÓN

adulto mayor, ya que, habitualmente, se trata de un tema “al que no se le da mucha importancia, pero la persona mayor tiene problemas en la masticación, deglución y utilización de los nutrientes. Estos factores hacen que se alimenten mal y que, como consecuencia, presenten distintos déficits”, comenta la entrevistada. “Sarcopenia y caquexia en el adulto mayor” es la actividad en la cual serán presentadas sus semejanzas y diferencias así como su tratamiento farmacológico. Por otra parte, en el simposio “Alimentación saludable en el adulto mayor” serán analizadas cuestiones como macro- y micronutrientes, las necesidades emocionales y la actividad física en las personas mayores.

Asimismo, será dictado el simposio “Visión metabólica y quirúrgica de la obesidad”, en cuyo marco está incluido todo lo referido al tratamiento quirúrgico como las indicaciones y técnicas de la cirugía bariátrica, el manejo nutricional pre- y posquirúrgico, la evaluación clínica, complicaciones, e, incluso, el papel del psiquiatra en estos tratamientos. Este simposio será coordinado por el doctor Oscar Brasesco.

Sobre este mismo tema, el doctor Ricardo Cohen, de Brasil, ofrecerá la conferencia “Ficción o realidad? ¿La cirugía resuelve la diabetes?”, donde analizará si la cirugía bariátrica puede curar la diabetes tipo 2, ya que, “al bajar de peso, ésta puede mejorar”, señala la entrevistada.

Cómo influye la nutrición en la función cognitiva del niño es otro de los temas al cual se le dedicará un espacio importante en el congreso. “Es importante recordar la relación entre desnutrición en el primer año de vida y su impacto sobre la capacidad cognitiva del individuo. Basta con observar el rápido crecimiento del cerebro en el primer año de vida para comprender el déficit de secue-

Problemas nutricionales

Dra. Olga Ramos

las que puede dejar un déficit nutricional en esa etapa”, subraya la doctora Ramos. La doctora Débora Setton, médica pediatra especialista en nutrición, será la encargada de coordinar el simposio “Nutrición y función cognitiva”, en cuyo marco, distintos especialistas se referirán a temas como ácidos grasos esenciales y la función cognitiva en la infancia, alimentación del niño y el proceso cognitivo, y alteraciones de la función cognitiva en hipo- e híperglucemia.

Asimismo, se realizará un simposio sobre el “Soporte nutricional en el paciente gravemente injuriado”, es decir “el paciente crítico, que no puede alimentarse por sus propios medios y tiene que hacerlo por vía enteral o endovenosa para mantener un buen estado nutricional”, explica la doctora Ramos. Y cita otros simposios como, por ejemplo, “Nutrición y cáncer”, “Trastornos de la conducta alimentaria” y “Problemas nutricionales del VIH”.

Casi al final del congreso, “se ofrecerá un ciclo de charlas relacionadas con la aterosclerosis, su prevención y su tratamiento, cuyo título es “Dislipidemias y Aterosclerosis: anticipando el ATP IV”.

La entrevistada, que es jefa honoraria de la Unidad de Nutrición y Diabetes del Hospital Pedro Elizalde y directora de la Carrera de Médico Especialista en Nutrición en Pediatría, admite que siente un interés especial por los problemas de alimentación en la infancia y plantea que “la obesidad es una epidemia, con serias consecuencias en la adultez, pero que podría ser evitada con mayor y mejor educación alimentaria”. En cambio, “lo que más me duele es la desnutrición en un país tan rico como el nuestro; me alarma que haya niños que crezcan con un estado de subalimentación”.

“Muchos niños no tienen una desnutrición aparente, sino una desnutrición oculta, porque son niños que mantienen un peso relativamente acorde con su talla pero distintas patologías nutricionales como anemia y déficit de calcio, por ejemplo, y las consecuencias se manifestarán de distintas maneras al pasar de los años”, advierte.

Para la especialista, se trata de “una deuda que tiene el país con su población. La salud nutricional de los niños de clase humilde en algunas áreas de nuestro país no ha mejorado en los últimos 40 años. Por eso, nuestro deseo y el lema del congreso es “por una alimentación saludable para todos”, remarca.

Obesidad y diabetes La doctora Olga Ramos sostiene que “la obesidad y la inactividad frecuente en los niños y adolescentes favorece la presentación de enfermedades crónicas como la diabetes tipo 2”. Aunque, aclara que, “en general, esto ocurre en niños que tienen antecedentes familiares, es decir predispuestos genéticamente”.

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NUTRICIÓN

En cuanto al diagnóstico, señala que “los niños que presenten sobrepeso, aumento del perímetro de cintura para su edad y antecedentes familiares de DM2 (diabetes mellitus tipo 2), deben ser estudiados clínicamente y con pruebas de laboratorio”. Estos niños suelen presentar una manifestación dermatológica de hiperinsulinemia, estado previo a la DM2, denominada “acantosis nigricans, una patología que consiste en engrosamiento y oscurecimiento de la piel en zonas de roce como cuello, axilas y pliegue inguinal. Los exámenes de laboratorio pueden mostrar cifras de glucemia elevadas en ayunas o posteriores a la sobrecarga con glucosa”, señala la entrevistada.

A la inversa de lo que ocurre con la diabetes tipo 1, la diabetes tipo 2 es prevenible. La primera es “una enfermedad autoinmune y aún no se conoce el factor desencadenante”, comenta. Sin embargo, añade que “en ambas existe una predisposición genética. Lo que sí está claro es que en el caso la diabetes tipo 2, el desencadenamiento se origina debido a la obesidad y la falta de actividad”.

Según la doctora Ramos, en la actualidad se observa un incremento de casos de diabetes tipo 1. Aunque, “en general, todas las enfermedades crónicas aparecen cada vez más frecuentemente, tal vez porque se indaga más”. Y añade, con respecto a la DM 1 (diabetes mellitus tipo 1), “el diagnóstico es, en el 50% de los niños, tardío, es decir que el niño se presenta descompensado metabólicamente en cetoacidosis. Pero lo llamativo es que el porcentaje de este tipo de debut se mantuvo en esta cifra a lo largo de los últimos 40 años. A pesar de todos los cursos con que se cuenta, la cantidad de información y el número de especialistas sobre el tema, la diabetes tipo 1 continúa sin ser detectada tempranamente como tal”, lamenta la especialista.

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“Esta enfermedad –continúa– presenta diferentes etapas: en el inicio aparecen los síntomas característicos, que son poliuria y polidipsia de manera discontinua. Si no se hace el diagnóstico en esta etapa, el niño pasa al ‘período de estado’, donde los síntomas se agravan y se hacen constantes, y puede constatarse la presencia de hiperglucemia y glucosuria. El próximo paso es la cetoacidosis en el cual el déficit de insulina es marcado, la glucosa no puede ser utilizada por los tejidos y utiliza las grasas dando origen a la aparición de cuerpos cetónicos en sangre y orina. Esta situación implica una amenaza para la vida del niño, que, de no ser tratado correctamente, puede llegar al coma y a la muerte”, advierte.

“La incidencia de la DM1, o sea la cantidad de niños que se hacen diabéticos por cada 100.000 niños de 0 a 15 años por año, varía según los países”, añade. Y cita como ejemplo Finlandia, donde son diagnosticados alrededor de 50 niños por cada 100.000 por año. En la Argentina, la cifra oscila entre 8 y 10 niños. Esta diferencia puede originarse en factores genéticos, alimentarios o infecciosos.

Por lo expuesto, la doctora Ramos opina que es necesario “realizar campañas de manera permanente, tanto en la comunidad como entre los profesionales, para alertar sobre esta enfermedad”. Al respecto, comenta a modo de ejemplo: “En un determinado período de tiempo, en Italia se logró disminuir enormemente la incidencia de niños en cetoacidosis, pero, luego, cuando se dejó de enfatizar sobre el tema, esta incidencia aumentó nuevamente. Tanto la comunidad como los profesionales parecen tener poca memoria, por eso es necesario enfatizar, renovar las campañas”, subraya.

Alimentación variada y sencilla El sobrepeso afecta todas las clases sociales; en aquellas de menores recursos, la causa suele ser una malnutrición que, por lo general, no se caracteriza por la variedad de alimentos. Pero, una buena nutrición, ¿es necesariamente costosa? Para la entrevistada no lo es. Y explica que “debe ser variada” y contener proteínas, hidratos de carbono (preferentemente azúcares de absorción lenta y almidones, y no los de absorción rápida, es decir los azúcares propiamente dichos), y grasas.

Esta necesidad se cumple “a través de cinco alimentos protectores: carne, huevo, leche, verduras y frutas”, detalla. A ellos se les agregan algunos nutrientes “para brindar energía, como son los almidones y grasas, preferentemente aceites vegetales.

En resumen, una buena alimentación no resulta tan costosa, pero hay que saber invertir, saber qué comprar”. A modo de ejemplo, señala que “todos los cortes de carne poseen un buen valor biológico de su proteína”, en tanto que “el huevo no es tan caro; y tampoco lo es la leche, que aporta calcio y proteínas, y es indispensable en todas las etapas de la vida”.

Además de “saber elegir”, recomienda consumir productos de temporada, ya que resultan más accesibles, y no comprar conservas, fiambres, y tampoco tanta comida ya preparada, que, por lo general, contiene mayor cantidad de sal y de grasas”. Con respecto a las bebidas, sostiene que “consumir agua es lo más sano”. En definitiva, la comida sencilla y variada, como la que consumían “los inmigrantes, nuestros padres y abuelos, sería la más indicada tratando de adaptarse a la situación social y económica de la familia actual”, concluye la doctora Ramos. ■

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NUTRICIÓN

Cirugía bariátrica Existen entre 20 y 30 técnicas para bajar de peso. En esta entrevista, el doctor Oscar Brasesco, director del Programa OCMI (Obesidad y Cirugía Mini Invasiva) y jefe del Servicio Cirugía Bariátrica y Metabólica de la Fundación Favaloro, explica qué es la cirugía bariátrica, cuáles son sus beneficios y complicaciones a corto y largo plazo, qué sucede con la dieta y el aspecto psicológico de los pacientes operados.

L

a cirugía bariátrica es el conjunto de procedimientos quirúrgicos utilizados para tratar la obesidad mórbida y una parte de la estrategia terapéutica para bajar de peso, además de la realización de actividad física y de la incorporación de cambios en los hábitos alimenticios, entre los cuales se encuentran la calidad y cantidad de los alimentos, y la conducta frente a la comida.

Prescribe consultó al doctor Oscar Brasesco, médico cirujano, director del Programa OCMI y miembro del Consejo Directivo de la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios (SAOTA), quien explicó: “Cuando el índice de masa corporal (IMC, el peso dividido por la altura al cuadrado) es mayor a 40, se considera

paciente obeso mórbido, y siempre tiene la indicación de cirugía”. Sin embargo, la cirugía bariátrica “también está indicaba en aquellos pacientes que presentan un IMC de entre 35 y 40, pero que además poseen una enfermedad asociada grave, como por ejemplo, hipertensión, diabetes, apnea del sueño o síndrome metabólico, entre otras”, especificó.

Y agregó: “Antes de operar consideramos no solo el peso, sino otra serie de aspectos, pero llegamos a la cirugía bariátrica porque los tratamientos no quirúrgicos -dieta, dieta y actividad física, entre otros- fracasan en este tipo de pacientes. No porque no puedan bajar de peso, ya que esto sucede siempre y sin excepciones, sino porque la dificultad se encuentra en mantener la pérdida de peso a través del

Clasificación de la OMS del estado nutricional de acuerdo con el Índice de Masa Corporal (IMC) Clasificación Infrapeso Delgadez severa Delgadez moderada Delgadez aceptable Normal

IMC (kg/m2) Valores principales <18,50 <16,00 16,00 - 16,99 17,00 - 18,49 18.5 - 24,99

Sobrepeso Preobeso

>25,00 25,00 - 29,99

Obeso Obeso tipo I

>30,00 30,00 - 34,99

Obeso tipo II

35,00 - 39,99

Obeso tipo III

>40,00

Valores adicionales <18,50 <16,00 16,00 - 16,99 17,00 - 18,49 18.5 - 22,99 23,00 - 24,99 >25,00 25,00 - 27,49 27,50 - 29,99 >30,00 30,00 - 32,49 32,50 - 34,99 35,00 - 37,49 37,50 - 39,99 >40,00

Estos valores son independientes de la edad y son para ambos sexos.

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tiempo. Es allí en donde fracasan los tratamientos no quirúrgicos”.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el National Institute of Health, el 98% de los pacientes obesos mórbidos que encaran tratamientos no quirúrgicos, dentro de los dos años posteriores de haber terminado su tratamiento han recuperado el peso, y muchos incluso lo superan. Es decir, que ganan peso en comparación con el que presentaban en el inicio del tratamiento.

Técnicas quirúrgicas Existen entre 20 y 30 técnicas quirúrgicas para bajar de peso, entre las cuales se encuentran el by pass gástrico, el by pass intestinal, la banda gástrica fija, la banda gástrica ajustable, la manga gástrica y cirugía de Mason, entre otras, mencionó el jefe del Servicio Cirugía Bariátrica y Metabólica de Fundación Favaloro.

Pero, “para ser mucho más conceptuales, podemos agrupar estas múltiples técnicas en tres grandes grupos, según el mecanismo y funcionamiento de cada uno de los procedimientos: las cirugías restrictivas, las malabsortivas y las mixtas”, enumeró. Y explicó: “En la cirugía restrictiva, el paciente baja de peso porque come menos cantidad de alimentos. En la cirugía malabsortiva el paciente baja de peso independientemente del volumen de alimentos que ingiere porque de ese total absorbe una parte muy pequeña”.

Mientras que en la cirugía mixta “se combinan los dos procedimientos anteriores, es decir, el paciente baja de peso porque come menos alimentos y

NUTRICIÓN

llegar a la cirugía. Operamos a un paciente adolescente cuando, por ejemplo, se trata de un chico que a los 15 años pesa entre 170 y 180 kilos, es hipertenso, diabético; es decir se encuentra en grave riesgo. Pero son casos extremos”, subrayó.

porque hay una pequeña proporción de lo que ingiere que no absorbe”.

De todas estas técnicas, tres son las aplicadas con mayor frecuencia: el by pass gástrico, la banda gástrica ajustable y la manga gástrica. Sin embargo, la más empleada, y con mejores resultados a corto, mediano y largo plazo, es el by pass gástrico: “Es el Gold Standard (patrón de oro), con la que se miden los resultados de todos los procedimientos quirúrgicos, e incluso los tratamientos sin cirugía, para los pacientes obesos mórbidos”, señaló el entrevistado.

Ventajas y complicaciones El doctor Brasesco indicó que el by pass gástrico posee ventajas sobre las otras técnicas dado que tiene “un seguimiento de muy largo plazo, y es un procedimiento muy seguro y efectivo. Sin lugar a dudas, esta técnica es una cirugía superior en cuanto a resultados”.

Con respecto a la manga gástrica, añadió que su inconveniente principal consiste en “que no tiene tanto seguimiento y los resultados no son tan categóricos ni tan buenos como los del by pass gástrico”. Por lo tanto, “con esta técnica quirúrgica, un porcentaje relativamente alto de pacientes no obtienen los resultados esperados. De todos modos, ambos procedimientos implican -como cualquier cirugía- un riesgo quirúrgico, que implica a su vez complicaciones e incluso riesgo de mortalidad”, aclara.

Por su parte, “la banda gástrica no resulta tan eficaz ya que demostró tener, a largo plazo, un índice elevado de complicaciones”, señala, y, a modo de ejemplo, explica: “La banda puede deslizarse, es decir, se ‘corre’ de lugar, se desacomoda; y puede erosionar. La banda consiste en una prótesis de silicona que se coloca rodeando la parte alta del estómago, como si fuera un cinturón, apretando el estómago. Al rodearlo puede erosionar la pared de

Dieta y apoyo psicológico

Dr. Oscar Brasesco

dicho órgano y producir una úlcera e ingresar en el estómago”, advirtió. En tanto, durante la cirugía de by pass gástrico se puede producir una oclusión intestinal por bridas, “lo que no es exclusivo de esta técnica, ya que cualquier paciente operado del abdomen puede presentar este inconveniente”.

En relación con los posibles problemas nutricionales a largo plazo del by pass gástrico, “pueden ser realmente muy bajos; en general, lejos de producir problemas nutricionales, esta técnica los mejora. El paciente obeso no es un paciente desnutrido sino mal nutrido. No consume los alimentos adecuados, y el organismo, muchas veces a causa de este desorden y de la propia patología del obeso, presenta déficits nutricionales”.

En general, se trata de no operar a pacientes adolescentes y a aquellos que superan los 65 ó 70 años. “En OCMI existen alrededor de 4.500 pacientes operados, de los cuales apenas 15 ó 20 son adolescentes. Esta es nuestra experiencia, la experiencia argentina”, señaló. Pero esto no significa que no existan los adolescentes obesos, “porque los hay y son muchos, sino que no los operamos porque, en general, este tipo de pacientes deben intentar, por recomendación nuestra, muchos otros tratamientos antes de

El profesional explicó que existe un proceso de realimentación posoperatoria “bastante bien reglado y determinado, y con un objetivo a largo plazo. Por supuesto, en el posoperatorio inmediato, al paciente se le indica una dieta muy particular: en primer lugar se introducen los líquidos, luego alimentos procesados; y, más adelante alimentos procesados mezclados con los de consistencia normal, con una selección determinada según las características individuales de cada paciente”.

“La meta es que el paciente tenga una vida totalmente normal desde el punto de vista alimentario, social y laboral, que cure la diabetes y la hipertensión”, señaló el doctor Brasesco. Y aportó un dato al respecto: “Los pacientes operados comen más despacio y mastican mejor los alimentos, seguramente no lleguen a comer todo lo que contiene el plato, sino que comen varias veces al día y eligen los alimentos adecuadamente”.

Al ser consultado sobre el aspecto psicológico, aclaró que antes de operar a un paciente, se le efectúa una valoración clínica general muy completa.

Además, “existen cuatro áreas muy bien investigadas y evaluadas antes de la cirugía: la nutrición, la salud mental, y las áreas del médico clínico y del médico cirujano”.

Y continuó: “El área de salud mental se encuentra muy bien desarrollada; antes de ser operado, el paciente tiene que entrevistarse por lo menos una vez con el psicólogo y con el psiquiatra.

Luego de la cirugía, no todos los pacientes necesitan volver a ver a es53

NUTRICIÓN

Curso de Cirugía bariátrica El 5 de agosto próximo comienza el Curso de Cirugía Bariátrica: Tratamiento del Paciente Obeso Mórbido, organizado por el Programa OCMI y la Facultad de Posgrado de la Universidad Favaloro. La dirección académica está a cargo del doctor Oscar Brasesco y los coordinadores son los doctores Ana Laura Iturrospe y Víctor Lofrano.

El curso ofrecerá conocimientos básicos, medios y avanzados sobre la cirugía bariátrica en todos sus ámbitos y áreas: selección de pacientes, control pre- y posoperatorio, conformación de un equipo de cirugía bariátrica, apoyo en las diferentes áreas, desarrollo de equipos (anestesia, salud mental, nutrición, clínico y quirúrgico). Asimismo, ofrecerá formación acerca de los beneficios, riesgos y complicaciones de la cirugía bariátrica.

Está dirigido a médicos cirujanos, especialistas en Nutrición, clínicos, endocrinólogos, psiquiatras, licenciados en Nutrición y en Psicología, kinesiólogos y preparadores físicos. El programa está organizado en ocho módulos que serán dictados un viernes y un sábado de cada mes, con una duración de cuatro meses equivalentes a 64 horas/cátedra.

Informes: Tel: 011-4378-1171/1176. info@favaloro.edu.ar www.ocmi.com.ar tos profesionales, pero, si lo requirieran, hay psicólogos y psiquiatras especialmente entrenados para ello”, señala el entrevistado. Y resalta que, luego de una cirugía bariátrica, “los pacientes, generalmente, en vez de tener más problemas psicológicos tienen menos y quedan en mejores condiciones que antes de la intervención”.

Cirugía reparadora Tras una cirugía bariátrica, muchos pacientes no solo procuran bajar de peso, sino también corregir los posibles defectos físicos resultantes, como, por ejemplo, el exceso de piel. Consultado al respecto, respondió que “no se opera a un paciente para que esté mejor estéticamente sino para resolver la obesidad mórbida. Luego, por supuesto, el paciente tiene beneficios que son estéticos”. En este contexto, la mitad de los pacientes operados con cirugía bariátrica requerirán una cirugía plástica o reparadora. Pero la necesidad de estas últimas varía mucho de un paciente a otro: “En la persona joven, la piel se mantiene más elástica y tiene 54

más chances de no necesitar una cirugía reparadora”, explicó el cirujano.

Y aclaró que existen dos formas de cuidar la masa muscular: mediante una dieta hiperproteica y con mucha actividad física. “Cuando se registra una pérdida masiva de peso, aproximadamente el 50% de los pacientes no requiere ninguna corrección con cirugía plástica o reparadora luego de la operación. Pero la otra mitad a veces sí la requiere, básicamente una dermolipectomía, que consiste en eliminar la piel o la grasa sobrantes del abdomen”. También pueden requerir “una lipectomía de los brazos o piernas”. “De todos modos, no consideramos la posibilidad de realizar una cirugía reparadora hasta que haya transcurrido un año de la operación bariátrica, porque en ese año, el paciente tiene que bajar todo el peso necesario”, remarcó.

Las estadísticas señalan que un paciente operado con un by pass gástrico desciende aproximadamente entre el 80% y el 85% del exceso de peso, es decir que se trata de una pérdida muy

importante, con un mantenimiento de dicha pérdida durante el resto de su vida. Entre un 10% y un 15% de estos pacientes “pueden recuperar, al quinto año de la cirugía bariátrica, entre el 5% y el 10% del peso perdido. Es decir, un paciente que perdió 80 kilos, puede, en algún momento, recuperar entre 4 y 10 kilos”. En tanto, “otros pacientes que no llegan al 10% o 15%, recuperan un poco más de peso. Esto ocurre cuando no se eligió la técnica quirúrgica más adecuada, cuando hay algún error en la técnica, o porque el paciente no ha cambiado los hábitos alimentarios”, sostuvo el doctor Brasesco.

A modo de reflexión, el entrevistado hizo hincapié en un tema “trascendente, que probablemente esté cambiando el paradigma del tratamiento de una enfermedad gravísima como la diabetes. Históricamente, se creía que el paciente con diabetes y obesidad resolvía la diabetes porque bajaba de peso. Indudablemente, el descenso de peso tiene sobre esta enfermedad un efecto muy beneficioso; sin embargo, hoy en día conocemos que las cirugías bariátricas -y especialmente el by pass gástrico- tienen sobre la diabetes un impacto mucho más precoz y potente a la pérdida de peso. Un paciente que es diabético resuelve esta enfermedad mucho antes que la pérdida del peso deseado”.

Además, se está investigando que este mismo efecto producido en las personas con obesidad, también ocurre en personas diabéticas que tienen un grado de obesidad más leve. “Esta cirugía se conoce como metabólica y resulta de utilidad para tratar a pacientes diabéticos. Tan importante es el cambio de paradigma, que la Sociedad Americana de Diabetes dice que un paciente que tiene entre 35 y 40 de IMC, que habitualmente no tenía indicación de cirugía, que es diabético con mal control metabólico, debe ser operado. No para bajar de peso sino para resolver la diabetes”, concluyó el profesional. ■

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NUTRICIÓN

Nutrición en adultos mayores Los cambios biológicos y sociales influyen en el estado nutricional de los adultos mayores. Aquí, el doctor Lisandro Alberto García, jefe de la División Nutrición del Hospital Español de Buenos Aires, detalla cuáles son las principales dificultades que se producen con la edad, cómo afectan y de qué manera procurar una nutrición adecuada.

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os cambios fisiológicos, sociales y económicos relacionados con el proceso de envejecimiento, merecen la atención para evitar alteraciones en la masticación, deglución y digestión, que requieren de una alimentación específica para mantener un estado nutricional adecuado. Por lo tanto, la alimentación de los adultos mayores debe adecuarse a sus necesidades digestivas y nutricionales, al tipo de actividad que realizan y a su estado de salud en general. Consumir alimentos variados que proporcionen los nutrientes básicos, menos calorías que en la adultez y en la juventud, una dieta rica en fibra para evitar el estreñimiento, y limitar los alimentos con alto contenido de colesterol y grasas saturadas, son algunas de las recomendaciones.

el proceso de masticación se puede realizar en forma correcta, pero, “cuando faltan piezas dentarias o cuando hay prótesis en malas condiciones, este trabajo se altera y se sobrecarga el estómago, que pasa a cumplir una función que debería efectuar la boca”, agrega el especialista.

Masticación, digestibilidad y constipación

“...aunque no presente problemas con su salud bucal, los alimentos que se le indiquen deben ser de alta digestibilidad para asegurar el aprovechamiento de los nutrientes esenciales”.

El doctor Lisandro García, médico especialista en Gastroenterología y Nutrición señala, en primer lugar, que “el estado de la salud bucal es fundamental, ya que las piezas dentarias actúan en el proceso digestivo haciendo un macro proceso con la trituración de los alimentos, junto con un ataque enzimático de estos. Este trabajo digestivo a nivel bucal facilita la tarea del estómago y el intestino, los que continúan con la digestión iniciada en la boca”, explica.

Si se tiene una muy buena salud bucal, 56

Y continúa: “Los órganos de la digestión envejecen como envejece todo el organismo, y no tienen la plenitud que tenían en la niñez, en la adolescencia o en la juventud”. De este modo, “todo trabajo digestivo gástrico: mecánico y enzimático, se ve disminuido en su efectividad, comparado con el de un individuo joven”.

Frente a este primer inconveniente, el especialista recomienda “ser cuidado-

sos con el tipo de alimentación que le indicamos al anciano: si presenta problemas de masticación, se debe procurar una alimentación procesada o blanda, y, aunque no presente problemas con su salud bucal, los alimentos que se le indiquen deben ser de alta digestibilidad para asegurar el aprovechamiento de los nutrientes esenciales”.

Cuando los alimentos dejan el estómago, luego de completar este “segundo macro proceso de digestión que deja al alimento convertido en partículas más pequeñas aún que las que abandonaron la boca”, alcanzan el duodeno.

Allí actúan las enzimas pancreáticas y las sales biliares para completar el proceso digestivo. Aquí, el alimento ya procesado alcanza su menor tamaño dando de esta forma sus nutrientes constitutivos, y, de esta forma atraviesa el intestino para llegar al metabolismo mediante la sangre que lo vehiculiza. Este proceso también se verá comprometido con la edad”, advierte el entrevistado. Por esta razón, “debemos apuntar a un tipo de alimentación que resulte fácilmente digerible”, remarca.

Finalizado este proceso, “la parte de los alimentos que no fueron absorbidos, por ejemplo fibras, quedan convertidos en residuos intestinales que, al abandonar el intestino delgado, alcanzan el intestino grueso para ser procesados por la flora colónica.

Cuando estos residuos están constituidos por fibra vegetal y las bacterias colónicas acceden a ellos para alimen-

NUTRICIÓN

tarse, se produce una serie de eventos que estimulan la motilidad del intestino grueso, proceso este que evita la constipación”. Justamente, “uno de los problemas con el que nos encontramos con mucha frecuencia en los ancianos es la constipación; por eso, en la alimentación debe haber una cantidad adecuada de fibra”, subraya.

Por otra parte, el doctor García, quien también es docente de la 1.a Cátedra de Nutrición de la Universidad de Buenos Aires y de la carrera de Nutrición con orientación en Obesidad de la Universidad Favaloro, sostiene que es necesario ser cautos con el contenido de hidratos de carbono solubles (azúcar), la cantidad de proteínas animales y el aporte de lípidos (grasas y aceites), ya que si ello se digiere y llega al metabolismo, producirá la sobrecarga de este, y ello, a su vez, podría despertar o exacerbar procesos metabólicos no deseables. “La reserva funcional se encuentra en el anciano fisiológicamente disminuida”. De modo que la cantidad de proteínas que debe incorporar el adulto mayor “debe ser la adecuada para la edad y no sobrepasar 1 gramo por kilogramo de peso por día (para un hombre de 70 kilogramos, serán 70 gramos de proteínas). Y, dado que los nutrientes mencionados se encuentran incluidos en el total de las calorías de la dieta, “se debe ajustar el contenido calórico porque, si la oferta es excesiva, se puede llegar a la obesidad”, advierte el profesional.

En condiciones normales, las personas de tercera edad tienen una cantidad de grasa mayor que aquellas de la misma talla y el mismo peso, pero de menor edad. Esto ocurre “porque a medida que se incrementa la edad, parte de la estructura muscular es reemplazada por grasa. Si el anciano hace una ingesta calórica importante –continúa el doctor García– logrará exacerbar esa cantidad de grasa de depósito y puede alcanzar la obesidad, que, si bien no es deseable en ninguna edad,

Dr. Lisandro Alberto García

en el adulto mayor aumentará las posibilidades de desarrollar dislipidemia, diabetes e hipertensión arterial, entre otras patologías, si es que ya no tiene alguna de ellas”.

Consultado sobre cuál es en general el estado nutricional de los adultos mayores en la Argentina, responde que “depende del contexto social y económico del individuo”. Y especifica: “En un contexto donde la situación económica es sólida y no afecta, no nos vamos a encontrar con una desnutri-

“...uno de los problemas con el que nos encontramos con mucha frecuencia en los ancianos es la constipación; por eso, en la alimentación debe haber una cantidad adecuada de fibra”.

ción, sino quizá con un paciente nutrido en exceso, que puede llegar a la obesidad debido a la carga de todos los principios, hidratos de carbono, proteínas y grasas. Y esto tampoco es deseable porque propicia el desarrollo otras enfermedades”, sostiene.

En el otro extremo, es decir en un contexto de pobreza, “la alimentación se suele basar en hidratos de carbono (azúcares y almidones, por ejemplo), y en grasas, debido a su bajo costo.

Quien se alimenta de esta forma puede convertirse en un obeso desnutrido desde el punto de vista proteico ya que, debido a la falta de recursos económicos no puede acceder a proteínas de alto valor biológico, como las que proveen los huevos, los lácteos y las carnes”. Para el entrevistado, en ambos casos, se puede llegar a la obesidad, aunque por distintas vías.

Claves para una nutrición adecuada Los requerimientos nutricionales para los adultos mayores son menores que los de una persona de la misma talla y del mismo peso en edad adulta. En primer lugar, “porque existe un requerimiento calórico basal (necesario para nuestros procesos biológicos como respirar, pensar, digerir, etc.) que en el anciano se encuentra disminuido; y, en segundo lugar, porque la actividad física en el adulto mayor no es la misma que en un joven o en un adulto”, aclara.

De este modo, la dieta debe tener menor valor calórico pero contener todos los nutrientes necesarios: una cantidad adecuada de hidratos de carbono con buen tenor de fibras; alimentos con índice glucémico bajo; y escasa cantidad de azúcares solubles (apuntan al estímulo de secreción de insulina).

Además, no deben exceder la cantidad indicada de proteínas.

El especialista destaca la necesidad de incluir una selección “muy saludable” de grasas, y recomienda consumir me57

NUTRICIÓN

nor cantidad de aquellas de origen animal y visibles, como el ácido esteárico o el ácido palmítico, y “una adecuada cantidad de ácidos grasos poliinsaturados que se encuentran en los aceites de semillas vegetales”. También recomienda “ingerir un porcentaje importante de ácidos grasos monoinsaturados provistos por el aceite de oliva y las aceitunas, por ejemplo, cuyo accionar es muy saludable frente a los procesos metabólicos; y no afectan la salud digestiva”.

tos de carbono mayor que los del grupo A, “pero son aportadoras de carotenos, fibra soluble, y, al igual que las hortalizas A, de potasio”. Se recomienda ingerirlas cocidas si existieran trastornos masticatorios. En caso de que la persona no presente trastornos digestivos, “es recomendable que las consuma crudas, porque hay que tener en cuenta que cuando los vegetales son consumidos en su forma más natural, conservan todo su potencial nutritivo”.

Por otra parte, los alimentos deben ser de “fácil masticación y con componentes de alta digestibilidad”, señala el doctor García. Y se remite a la pirámide nutricional, en cuya base se encuentran los cereales y las legumbres: “El consejo es que estos sean consumidos en su forma más integral posible ya que contienen fibra, que lentifica la disponibilidad de hidratos de carbono y actúa en la constipación”.

Y agrega: “No deben faltar dos frutas por día, dado que aportan fibras solubles, tienen un tenor elevado de potasio y vitamina C ”. En cuanto a las hortalizas, que comparten el primer piso de la pirámide con las frutas, señala: “Tenemos las hortalizas A, B y C. Las A son aquellas representadas por las hojas verdes comestibles con un aporte importante de fibra insoluble, vitaminas y minerales. A ellas se asocia también el tomate, los ajíes y los zapallitos, que tienen las mismas vitaminas de su grupo”. Sin embargo, debido a las alteraciones de la masticación “sería preferible consumirlas en su forma cocida, aunque no tengan el mismo accionar, ya que reducen su volumen y no producen la misma saciedad que crudos”. Además, “este grupo es aportador de fibra insoluble y baja concentración de hidratos de carbono”, aclara.

En cuanto a las hortalizas del grupo B (zapallo, zanahoria, palmitos, cebolla), presentan un porcentaje de hidra58

que, “en orden de prioridades, la clara de huevo es la proteína con valor 100, seguida por los lácteos, y, luego, las proteínas de la carne”.

En el mismo nivel de la pirámide, pero en otro sector se encuentran las carnes, que, según el entrevistado, deben ser consumidas en todos sus tipos.

En cuanto a la carne de origen vacuno, aconseja “los cortes muy digeribles como pueden ser el peceto, la paleta, el cuadril y la nalga. Tampoco se debe consumir la grasa visible porque tiene mucho ácido palmítico”, y remarca: “Siempre carnes magras, que son los cortes mencionados”.

En cuanto al pollo, se debe consumir sin piel. Además, advierte que “la mayor cantidad de grasas se encuentra en las alas y en las patas; en cambio, la pechuga tiene muy bajo contenido de grasa y gran riqueza en proteínas”.

Luego, el tercer grupo de hortalizas incluye la papa, batata, mandioca y el choclo: “Estos alimentos tienen una gran cantidad de hidratos de carbono (almidones) y no aportan fibra, entonces hay que indicarlos en cantidades más moderadas porque propician la obesidad por su contenido calórico”, señala el doctor García.

En cuanto a los lácteos, deben ser descremados, pero no hay que descartar su consumo, ya que “aportan calcio y vitamina D, que el anciano necesita, además de fósforo y proteínas de altísimo valor biológico, incluso mejor que el de la carne”, subraya. Y agrega

Del cerdo, se puede comer libremente carré y costillas sin la grasa visible.

En este punto, señala que, “el cerdo, pese a la creencia popular, es un animal que, en los cortes mencionados, tiene apenas un 2% de grasa”. Con respecto al jamón, “su limitación es la sal. Tanto el cocido como el crudo tienen la misma cantidad de sal, de modo que se puede consumir, pero con limitaciones”, remarca. Además, “cuando es de mejor calidad, conserva este 2% de grasa”.

Por su parte, el pescado “debe ser de mar de aguas profundas, pescados azules (atún, salmón, arenque, caballa etc.), porque tienen ácidos grasos de la serie omega 3. Estos ácidos grasos son protectores de la salud cardiovascular”, subraya.

Finalmente, los alimentos que se encuentran en la punta de la pirámide nutricional, las grasas y los azúcares, “solo deben ser utilizados como condimento”, concluye el profesional. ■

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

3.er Congreso Internacional de Controversias en Obstetricia y Ginecología Organizado por la Asociación Argentina de Controversias en Obstetricia y Ginecología, se realizará del 24 al 26 de agosto de 2011 en la Ciudad de Buenos Aires. Su presidente, el Dr. Alejandro Hakim, ofrece un adelanto.

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a tercera edición del Congreso Internacional de Controversias en Obstetricia y Ginecología, que se desarrollará entre el 24 y el 26 de agosto, en el Salón “El Mirador” (Acoyte 754) de la Ciudad de Buenos Aires, convoca a médicos ginecólogos, obstetras, endocrinólogos, clínicos, pediatras y médicos de familia y pediatras, entre otros especialistas.

“Siempre para adelante a pesar de las dificultades!”, responde el entrevistado cuando se le pregunta por el lema del encuentro. Y explica: “Creo que a pesar de las dificultades que siempre tenemos en la organización de un congreso de tal magnitud, que contará con alrededor de 2.500 participantes durante tres días de trabajo científico y social constantes, siempre vamos para adelante para cumplir nuestros objetivos”.

Entre los temas más destacados que serán tratados en este congreso, figuran los relacionados con: anticonceptivos, nuevas drogas contra la osteoporosis, novedades en métodos en incontinencia urinaria, salud fetal, vacuna contra el HPV, scan fetal por ecografía, histeroscopia, obesidad y mujer, y esterilidad. Además, habrá un espacio para el periodismo y la medicina, tema para el cual fue invitado el periodista Guillermo Lobo.

Hasta el momento de la entrevista, dos especialistas extranjeros habían confirmado sus participaciones en el congreso: el profesor doctor Rafael Borrego Sánchez, presidente de la Sociedad Española 60

de Menopausia, y el profesor doctor Cesare Carani, del Nuovo Ospedale Sant’ Agostino-Estense Baggiovara, de la Universidad de Modena, Italia. El primero se explayará sobre “Obesidad y mujer”, y, además, trazará un panorama sobre las novedades en anticonceptivos. Por su parte, el especialista italiano se referirá a “La mujer hirsuta” y “Tiroides y embarazo”.

Con respecto al próximo encuentro científico, el doctor Hakim señala que “siempre tratamos de reforzar lo bueno de los congresos anteriores y de mejorar lo que nos criticaron. Tratamos de que el profesional se encuentre a gusto”. Para eso, este año se realizará un recital de bienvenida a cargo de Silvina Garré, y, para el de cierre, se presentarán los Covers de los Beatles.

“También ofreceremos diferentes tipos de servicios gastronómicos”, anticipa el entrevistado.

Dr. Alejandro Hakim

En relación con la modalidad en la que se desarrollará el congreso, anticipa que las actividades incluirán diez conferencias y 20 charlas con expertos, además de la presentación en formato de pósters de diferentes trabajos científicos vinculados con la especialidad. “Se entregarán premios a los mejores trabajos en Obstetricia y Ginecología evaluados por destacados profesores”, agrega.

La AACOG (Asociación Argentina de Controversias en Obstetricia y Ginecología) fue creada en marzo del 2007 por un grupo de ginecólogos, obstetras y profesionales de especialidades afines como la Endocrinología, entre otras, ante la falta de un ámbito donde debatir las diferentes controversias que iban surgiendo en nuestra especialidad.

La Asociación, que cuenta con más de 2.000 socios, es miembro adherente de la Federación Argentina de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FASGO) desde 2008; en 2009 realizó su primer Congreso Internacional y su tercer Congreso Argentino, y participó del Congreso Mundial de Controversias realizado en Alemania en noviembre de 2010.

Además, el doctor Hakim destaca la realización, por parte de la AACOG, de la publicación bianual orientada a la difusión de temas médicos, “la cual puede realizarse por el apoyo de diferentes laboratorios que nos permiten solventarla y nos ayudan con su distribución”, concluye el profesional. ■

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

El tratamiento de la esterilidad en el hospital público En esta entrevista, la Dra. Blanca Campostrini se refiere a los tratamientos de alta complejidad para parejas estériles en el hospital público y a la ley que lo hace posible. La fertilidad, uno de los temas centrales del Congreso Internacional de Controversias en Obstetricia y Ginecología AACOG 2011.

E

ntre las novedades más destacadas del 3.er Congreso Internacional de Controversias en Obstetricia y Ginecología 2011, se destaca la multiplicidad de temas que serán tratados, vinculados con la fertilidad. Algunos de los títulos por desarrollar son: “Fertilidad en pacientes oncológicos”, “Células madre. Controversias en sus aplicaciones” y “¿Es posible la alta complejidad en esterilidad en los hospitales públicos?”. Sobre este último, de gran controversia en la actualidad, Prescribe conversó con la profesora doctora Blanca Mónica Campostrini, secretaria y miembro fundadora de la Asociación Argentina de Controversias en Obstetricia y Ginecología (AACOG), y vicepresidenta de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de La Plata.

“Sabemos que la posibilidad de realizar tratamientos de fertilidad de alta complejidad en el hospital público es algo realmente nuevo, que apunta a resolver una cuestión de verdadera ‘inequidad social’, como el hecho de que en la esfera pública de atención de salud no se disponía de estos tratamientos hasta hace muy poco tiempo”, comenta la entrevistada que es, además, jefa del Servicio de Ginecología del Hospital Interzonal de Agudos (HIGA) Gral. San Martín de La Plata, profesora titular de la Cátedra “A” de Ginecología en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacio-

nal de La Plata (UNLP), especialista consultor en Ginecología y Maestro de la Medicina.

La sanción de la Ley de Fertilidad Asistida (Ley 14.208) implica el reconocimiento de la infertilidad humana como enfermedad. Se trata, por otra parte, de la primera ley en nuestro país que abarca esta problemática y se encuentra en vigencia desde enero de 2011. En la provincia de Buenos Aires fueron designados cinco centros, en Mar del Plata, Bahía Blanca, Haedo, Partido de San Martín y en La Plata.

La esterilidad, incapacidad para obtener un embarazo evolutivo y un recién nacido en forma espontánea luego de un año de relaciones sexuales no protegidas, es considerada una enfermedad por la Organización Mundial de la Salud (OMS). “Globalmente, se estima que una de cada diez parejas necesitarían de un tratamiento de reproducción asistida para conseguir el embarazo, aunque esto depende, entre otras cosas, del grupo etario en evaluación”, comenta. Y, a modo de ejemplo, agrega que, “en mujeres mayores de 30 años, esta proporción puede ser mayor ya que el avance de la edad de la mujer es el principal factor que juega en detrimento de su fertilidad”.

Los tratamientos de reproducción asistida pueden ser de alta o baja complejidad, según se requiera un laboratorio de fertilización in vitro o no. “En estos

tratamientos se involucra a la pareja, aunque la mayor invasión la padece la mujer”, reconoce la entrevistada. Y añade que, fuera del tratamiento específico de reproducción asistida, también existen otros tratamientos complementarios, tanto en el hombre como en la mujer, “los cuales facilitan la reproducción pero no son estrictamente tratamientos de reproducción asistida, y, en ocasiones, resultan insuficientes”.

La doctora Campostrini señala que, “hasta antes de la promulgación de esta Ley, todos los hospitales, en mayor o menor medida realizaban algún tipo de atención de la paciente infértil. Tenemos que recordar que, si bien esta especialidad ha tomado un auge importante en nuestro país en los últimos tiempos, tiene más de medio siglo de vida, con una etapa pre- y otra post in vitro”. Y recuerda que en 1978 se concretó el primer nacimiento con vida de un bebé concebido mediante fertilización in vitro (Louise Brown). “No podríamos responder hasta qué instancia llegaban los distintos hospitales dentro del espectro de tratamientos disponibles; pero sí es seguro que no estábamos tan cerca de la pareja infértil antes de la implementación de la Ley”, sostiene.

“Para poder llevar adelante el proyecto en el contexto de la Salud Pública – opina–, serán necesarias la infraestructura edilicia y tecnología”, ya que, en la actualidad, “solamente los centros privados están equipados íntegra61

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

mente para este fin. Si bien los centros públicos se encuentran en desarrollo, aún no cuentan con todos los recursos necesarios para absorber la demanda en forma íntegra”.

Dra. Blanca Campostrini.

“La criopreservación de gametas –continúa– tiene un punto a favor indiscutible, ya que preserva la fertilidad en aquellos pacientes sometidos a tratamientos que podrían perjudicar su fertilidad en el futuro, como pueden ser la quimioterapia, radioterapia o cirugías radicales de las gónadas”.

Pero prácticas como la criopreservación de embriones, estrategia que contribuyó a aumentar las tasas de embarazo en el mundo y a disminuir las complicaciones más importantes que se producen en estos tratamientos -embarazo múltiple y síndrome de hiperestimulación ovárica, entre otros- no están contempladas en esta ley, y tampoco lo están otros tipos de tratamientos. En realidad, dice Campostrini, no están “ni autorizados ni prohibidos” por las leyes argentinas, y forman parte de los ‘vacíos legales’ que, seguramente, con el tiempo se irán resolviendo”.

Para la especialista, la primera pregunta que habría que plantearse se relaciona con las limitaciones en cuanto a edad, número de ciclos de tratamientos, paridad, y antecedentes de ligadura tubárica o vasectomía, por ejemplo. “Para tratar de responder, podríamos decir que, en realidad, limitar desde el punto de vista médico podría interferir con la libertad del paciente de decidir sobre su propio cuerpo. Lo que ocurre habitualmente es que se realiza una recomendación sobre la base de las posibilidades de embarazo existentes, y de complicaciones obstétricas generalmente comprendidas y aceptadas por la pareja.

No existen limitaciones absolutas, pero la mayoría de los pacientes que incluyen estos tratamientos en la salud pública en el mundo, no cubren más de cuatro intentos (de tratamientos de 62

alta complejidad) en general, ya que luego de este número la tasa de embarazo no se incrementa”.

Respecto a la edad, si bien la de la mujer es la más importante, la del hombre también ha comenzado a interesar a algunos investigadores: “A mayor edad femenina, menor tasa de embarazo y mayores probabilidades de complicaciones obstétricas. La edad límite para la realización de estos tratamientos actualmente contemplada para esta nueva ley en la provincia de Buenos Aires, es de 40 años para las pacientes hospitalarias”, señala la entrevistada.

Y destaca la existencia de un Comité de Ética, del cual forma parte designada por la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP. Al respecto, aclara que “todos los centros pueden consultar cuando se enfrenten con algún dilema ético”. Y anticipa que, en el marco del 3.er Congreso de la AACOG, participará como invitado en una de las mesas, un abogado del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, quien expondrá acerca del aspecto legal de la ley.

Para la doctora Campostrini, los costes de estos tratamientos deberían “ser

cubiertos por todos los sectores de la salud; una sola corriente de fondos llevaría al colapso de esta, ya que muchos de los insumos son costosos.

Para poder darle alcance nacional e indiscutido a la Ley de Fertilidad, debería ingresar en el Programa Médico Obligatorio (PMO); esto beneficiaría a muchísimas parejas que se ven afectadas al momento de buscar descendencia”, opina.

Consultada acerca de si están dadas las condiciones para que los hospitales públicos puedan ofrecer dichos tratamientos, responde: “Podemos opinar sobre ‘nuestro hospital’, el HIGA Gral. San Martín de La Plata, donde desempeñamos nuestras tareas asistencial y académica, ya que el Servicio que dirijo también es sede de la Cátedra ‘A’ de Ginecología de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP”. En la actualidad, la mayor parte de los tratamientos de alta complejidad se realiza en el ámbito de dicho Servicio, mientras que “el momento crucial del procedimiento (la obtención de gametas y la fertilización in vitro) la realizamos provisoriamente en un laboratorio de reproducción asistida tercerizado, hasta que la infraestructura edilicia, sobre la cual se está trabajando, esté finalizada”.

“Este procedimiento es llevado a cabo por los profesionales médicos del staff del Sevicio de Ginecología, que se trasladan a dicho Centro junto con las pacientes, quienes luego continúan el control en el ámbito hospitalario”, resalta la entrevistada. Y aclara que “los tratamientos de baja complejidad sí se realizan íntegramente en el hospital.

“Otro detalle importante es que contamos con un Servicio de Obstetricia que es ‘Centro Perinatal de Referencia de la Provincia de Buenos Aires’”, subraya.

Centro de Referencia Son varias las razones por las cuales el Servicio de Ginecología del HIGA San Martín de La Plata fue elegido como

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

concentrar en un ‘único espacio’ todos los servicios y posibilidades de prestaciones para poder desarrollarse como ‘Centro Especializado y Formador de Especialistas en Reproducción’ en la provincia de Buenos Aires”.

Centro de Referencia, y la entrevistada las comenta a Prescribe: En primer lugar “ofrecemos y fuimos pioneros en la atención ‘integral’ de la mujer en cada etapa de la vida.

Somos un Servicio sede de Cátedra inserto en un ‘hospital escuela’, a su vez sede de otras cátedras”, refiere.

Además, para desarrollar dicho proyecto, se requiere “un equipo de salud con excelencia académica in- Integrantes del Servicio de Ginecología del HIGA Gral. San Martín (La Plata) merso en un Hospital General de Alta Complejidad, parte de una red hospitales, ya que contamos con el hábiprestacional de complejidad creciente to académico necesario para cumplir dentro de los sistemas de salud provin- tanto con la enseñanza de pregrado cial y nacional”. Y, según la especialista, como con la enseñanza de posgrado”. en el HIGA San Martín de La Plata “contamos con los profesionales para Con el objeto de explicar acerca de los poder formar un equipo multidisciplina- tratamientos de fertilidad en el hospirio integrado por ginecólogos formados tal público, informa que ya comenzaen reproducción, andrólogos, biólogos, ron a ofrecer charlas abiertas a la patólogos, psicólogos, psiquiatras, endo- comunidad, donde, además de los crinólogos, nutricionistas y asistentes miembros del equipo de Salud, disersociales, entre otros”. Además, “conta- taron abogados para explicar los almos con un pabellón quirúrgico de exce- cances de la ley. “Estas charlas tuvielencia, donde se pueden desarrollar con ron realmente un gran éxito en la seguridad y efectividad las prácticas qui- convocatoria, y nosotros las considerúrgicas correspondientes”. ramos de gran utilidad”, subraya.

Por otra parte, en el Servicio de Ginecología del hospital se desempeñan médicos “entrenados” en cirugía laparoscópica e histeroscópica para la realización de cirugías mínimamente invasivas, además de contar con la aparatología requerida para realizar estos procedimientos. Por su parte, “los médicos de planta que son ecografistas ginecológicos podrán formar y capacitar en esta ‘subespecialidad’ de la Ginecología al resto de los profesionales que recién se inician en la práctica de la reproducción asistida”.

La doctora Campostrini menciona otro objetivo importante: concretar un Programa de Formación de Posgrado en Medicina Reproductiva dirigido a médicos graduados recientemente y a residentes, para entrenarlos en el manejo de la pareja con trastornos reproductivos.

“De hecho, este programa podría extenderse fácilmente a médicos de otros

A la hora de realizar tratamientos de alta complejidad, “una de las ventajas que ofrece el hospital público es la de

“Desde el inicio de este proyecto y hasta su materialización, realizamos, y continuamos realizando, un gran esfuerzo. Pero aún queda por delante una tarea ardua, ya que poder cumplir con el objetivo de ayudar al logro del embarazo a las parejas estériles, que además realmente sufrían a causa de la inequidad social en un ámbito que antes carecía de esta posibilidad, nos llena de satisfacción”, dice Campostrini.

Si embargo, considera que este avance “nos compromete aún más en una tarea que no es fácil. Y todo el Equipo de Salud del Servicio de Ginecología del Hospital Interzonal General de Agudos San Martín de La Plata, está consustanciado en este nuevo emprendimiento hospitalario. Y yo, en lo personal, como jefa del Servicio y titular de la Cátedra, estoy muy orgullosa de ellos, y también agradecida de que me acompañen con la responsabilidad con que siempre lo hacen”, elogia la doctora Campostrini. Y concluye: ¡Todavía queda mucho por hacer!”. ■

Reuniones científicas sobre Medicina Reproductiva La doctora Blanca Campostrini anuncia la realización del Ateneo Intra e Interhospitalario Abierto, “Manejo del Síndrome de Hiperestimulación Ovárica”, que se desarrollará el 29 de Julio de 2011, a partir de las 10:30 h, en el Aula Caeiro del HIGA Gral. San Martín de La Plata. El encuentro está organizado por la Cátedra “A” de Ginecología de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP y el Servicio de Ginecología que dirige.

También se llevará a cabo la 1.a Jornada Internacional de Medicina Reproductiva, sobre “Tratamientos de Fertilidad Asistida en el Hospital Público”. Organizada por la misma Cátedra y el Servicio, se realizará el viernes 5 de septiembre próximo de 9.30 a 16 h en el Auditorio del Hospital Universitario de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP. “Esta jornada contará con la participación de destacados profesionales especialistas en el tema, de relevancia internacional, en modo presencial y en teleconferencia desde sus respectivos centros”, anticipa la doctora Campostrini. En ambos encuentros, la entrada será libre y gratuita.

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Métodos anticonceptivos La Dra. Élida Rodríguez, vicepresidenta de la AACOG, describe en esta entrevista algunos de los nuevos métodos anticonceptivos hormonales combinados disponibles en la Argentina. Sus características, beneficios y riesgos.

“

L

os desafíos en planificación familiar siguen siendo: maximizar la eficacia contraceptiva, minimizar los riesgos para la salud, optimizar la tolerancia y entender los beneficios sobre la salud”, comienza la doctora Élida Rodríguez, especialista en Endocrinología ginecológica, y vicepresidenta de la Asociación Argentina de Controversias en Obstetricia y Ginecología (AACOG).

“Las píldoras anticonceptivas combinadas orales (ACO), utilizadas desde hace 50 años, se han ido modificando a partir de la constante disminución de las dosis hormonales, mejorando los beneficios y manteniendo el perfil de seguridad”, continúa la ginecóloga.

Y agrega que, en la actualidad, “más de 60 millones de mujeres en el mundo las consumen”.

“Los diferentes estrógenos y progestinas utilizados, y sus dosis, impactan sobre el perfil riesgo-beneficio de los ACO”, señala. Y destaca que “su uso correcto, además del efecto anticonceptivo, brinda beneficios a corto y a largo plazo, no relacionados con la fertilidad”.

En cuanto a los beneficios de los (ACO), la doctora Rodríguez efectúa la siguiente reseña: ✔ Regularización de los ciclos menstruales. ✔ Disminución del volumen del sangrado menstrual y disminución, a su vez, de pérdida de hierro, y, por lo tanto, menor frecuencia de anemia ferropénica. ✔ Disminución de cuadros de dismenorreas. ✔ Menor probabilidad de quistes de ovarios, de embarazo ectópico y de enfermedad inflamatoria pélvica. ✔ Podrían proveer alguna protección contra dos tipos de cánceres: de ovario y de endometrio.

Con respecto a los efectos adversos, cita: ● Tensión mamaria. ● Náuseas. ● Cefaleas.

En tanto, reconoce que los eventos cardiovasculares, “son raros”. Y detalla: “los estudios científicos describen que el riesgo de tromboembolismo

(TEV), asociado al uso de ACO (riesgo 9-10/10.000 mujeres-año), es menor que el riesgo de TEV durante el embarazo y posparto (riesgo 300-400/ 10.000 mujeres-año)”.

El componente estrogénico de los ACO En casi todos los ACO, el componente estrogénico es el etinilestradiol (EE): “Este estrógeno sintético posee mayor biodisponibilidad que el estrógeno natural, y ejerce una actividad biológica más sostenida; al degradarse mucho más lentamente, ofrece mejor control del ciclo menstrual”, explica la especialista. Y añade que “esto provoca un mayor impacto hepático que los estrógenos naturales, dando, a su vez, mayores efectos adversos”.

“Los ACO originales, que contenían dosis elevadas –continúa–, se asociaron con algunas complicaciones como la trombosis venosa. De este modo, la investigación se orientó a los compuestos con menores dosis hormonales, pero esto provocó mayor frecuencia de sangrados intermenstruales,

Propiedades farmacológicas de varias progestinas

Progesterona Drospirenona Levonorgestrel Gestodeno Norgestimato Desogestrel Dienogest Acetato de ciproterona 66

Progestogénica

Estrogénica

Glucocorticoide

Androgénica

Antiandrogénica

Antimineralocorticoide

+ + + + + + + +

– – – – – – – –

– – – – – – – (+)

– – (+) (+) (+) (+) – –

(+) + – – – – + +

+ + – (+) – – – –

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

ocupaciones relacionadas con el EE, un potente inductor de enzimas hepáticas y globulinas, a diferencia del estradiol (E2), que tiene menores efectos metabólicos, que pueden influir en los parámetros del perfil de lípidos, de glucosa y en la síntesis de las proteínas de la coagulación”; pero, “esta mayor seguridad no está confirmada con la información actualmente disponible”, aclara.

que tornó desaconsejable utilizar menos de 15 µg a 20 de EE”, explica.

Y comenta que si bien fueron estudiados “ACO con estrógenos naturales, el principal obstáculo resultó el patrón de sangrado irregular, tanto en regímenes monobásicos como en los bifásicos”, pero “se ha elaborado una combinación de E2 con un progestágeno potente en una dosificación dinámica de cuatro etapas, con aumentos progresivos en la dosis del progestágeno y descensos en la del estrógeno, que parece resolver este problema”.

El componente progestínico “La primera progestina utilizada fue la norestisterona”, recuerda la doctora Rodríguez. Y comenta que tanto ésta, como el levonorgestrel (LVN), el norgestimato y otros derivados del C19norestisterona, excepto el dienogest, “poseen acción parcial androgénica, las cuales se observan en efectos adversos en la mujer”. Sin embargo, “el LNG fue, durante décadas, la progestina más utilizada en los ACO”.

“Luego, para reducir estos efectos, fueron utilizadas progestinas con acción menos androgénica (gestodeno, desogestrel) y progesteronas con acción antiandrogénica (acetato de ciproterona, dienogest (DNG), drospirenona). La drospirenona se caracteriza también por poseer un efecto parcial antimineralocorticoideo por tratarse de un derivado de la espironolactona. Así, el efecto de tensión mamaria, o retención

Dosificación dinámica con VE2/DNG

Dra. Élida Rodríguez

hídrica, causados por el EE, puede verse reducido con los ACOs que la contienen”, describe la entrevistada.

Y agrega que el dienogest “posee un fuerte efecto progestacional sobre el endometrio, una alta biodisponibilidad oral y actividad antiandrogénica Estas diferencias en las progestinas, procuraron reducir los efectos adversos y aumentar los beneficios no contraceptivos”.

Su posología dinámica, con aumentos progresivos en la dosis del DNG y descensos en la del VE (valerato de estradiol), parece resolver el tema de los sangrados intermenstruales, explica. Y destaca que “su ventaja principal consiste en “la alta efectividad anticonceptiva, con reducción significativa de los sangrados menstruales intensos”.

En cuanto a los eventos adversos más frecuentes presentados en tres estudios pivote de los VE2/DNG, la especialista menciona: ● Molestias mamarias (4.9%) ● Metrorragia (4.9%) ● Cefaleas (3.1%)

Nuevo anticonceptivo oral combinado

“Las contraindicaciones y precauciones para VE2/DNG son similares a las de otros ACO combinados de dosis bajas”, agrega.

Desde el año pasado, también se comercializa en nuestro país un nuevo anticonceptivo oral combinado: valerato de estradiol (estrógeno natural)/ dienogest (derivado de la 19-nortestosterona). Su advenimiento, según la ginecóloga, “se justificó por las pre-

El E2 se asociaría con menos riesgo de trombosis que el EE. Sin embargo, “debe ser confirmado con estudios epidemiológicos”. Por lo tanto, “las advertencias y precauciones para el uso de VE2/DNG se derivan de datos clínicos y epidemiológicos sobre ACO

Posología dinámica con VE2/DGN

26 tabletas activas 22 días de VE2/DNG por ciclo (días 3–24) 4 días de sólo VE2 (días 1–2 y 25–26) 2 tabletas sin hormonas por ciclo.

(Placebo, días 27–28) 67

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

que contienen EE, en los Criterios de Elegibilidad de la OMS (4.a edición)”.

a los métodos que requieren una dosis diaria”.

grado irregular y hemorragia por deprivación alterado”.

“La indicación en pacientes con sangrados menstruales intensos sería una buena opción, sobre todo cuando otros ACO fracasaron, o cuando la paciente no desea un dispositivo intrauterino liberador de LNG”, aclara la ginecológa.

Contiene etonogestrel ENG/etinil estradiol EE. “Se trata de un anillo inerte, flexible, transparente, con un diámetro exterior de 54 mm y un diámetro de sección transversal de 4 mm”, describe la doctora Rodríguez.

Y añade que está realizado “de etileno y acetato de vinilo (EVA)”.

La entrevistada se remite a un estudio (Roumen FJ y colaboradores, 2001) de un año de duración, el cual estableció “una tasa global de fracaso de 0.65 embarazos por 100 mujeres-año; la mayoría de las usuarias consideró que la inserción y remoción del anillo era fácil; y el 90% lo utilizó correctamente. Los efectos adversos producidos por la interrupción del método se vincularon con la sensación de cuerpo extraño, dispareunia o expulsión del anillo en muy bajo porcentaje; solo el 3.6% de las usuarias lo interrumpieron”, detalla.

La vía vaginal en anticoncepción El diseño de los nuevos anticonceptivos está orientado a mejorar los perfiles de efectos adversos respecto de los métodos tradicionales. De acuerdo con la doctora Rodríguez, “un sistema de administración que no requiera la adhesión diaria de la paciente, se presenta como opción en mujeres con esta inquietud” “La vagina, como vía de administración de fármacos, resulta ser una vía fácil, accesible y cómoda para la mujer, tanto como la vía oral, ya que puede permitir una fácil autoadministración de los medicamentos”. Sin embargo, “los grandes inconvenientes de la administración por vía oral, son la absorción intestinal y el efecto del primer paso hepático”, destaca. Y enumera además, otras características de la vía vaginal que hace que ofrezca ciertas ventajas, como son las siguientes: ✔ Ruta accesible. ✔ Tejido con un muy buen flujo sanguíneo. ✔ Las drogas se distribuyen directamente al flujo sanguíneo. ✔ Es una ruta no invasiva. ✔ Alta permeabilidad/recepción a determinadas características físicoquímicas.

Anillo vaginal El anillo anticonceptivo vaginal es “una nueva alternativa para mujeres que buscan un método no diario, discreto y cómodo”. Y, al ofrecer un mejor perfil de efectos adversos, “también mejora el cumplimiento respecto 68

“Las hormonas (EE) y (ENG) se suspenden en el núcleo de EVA del anillo y se liberan a una velocidad constante.

Libera 15 mg de EE y 120 ug de ENG diarios”, detalla.

La colocación de este dispositivo resulta sencilla: “Se lo coloca la paciente el primer día de menstruación, una vez al mes. No es necesario que cubra el cuello uterino, a diferencia del diafragma, pues se trata de un método hormonal, no de barrera. Una vez colocado en la vagina, comienza a liberar hormonas de manera constante”.

“El anillo vaginal es flexible y se adapta a la vagina, mientras que el periné provee el piso adecuado”, continúa la entrevistada. Y explica que “las hormonas son absorbidas a través de la mucosa vaginal” y “la anticoncepción efectiva dura tres semanas”.

El anillo debe ser removido durante una semana, momento en el que ocurre el sangrado por deprivación.

“Las mujeres experimentan 50% menos exposición sistémica al EE. Estudios farmacocinéticos muestran que aquellas que utilizan el anillo vaginal no presentan los picos y los valles diarios en los niveles séricos de EE como se observa con la píldora”, comenta.

En diferentes estudios científicos, este dispositivo demostró ser “un método válido de anticonceptivos para garantizar el control del ciclo óptimo, con baja incidencia de san-

En tanto, “la menor incidencia de efectos secundarios, como las náuseas y vómitos, se ha relacionado por la baja dosis hormonales, y esto sucede como consecuencia de que se evita el pasaje por el tracto gastrointestinal”, explica. Y añade que “posee una alta biodisponibilidad con pequeña variabilidad, y las interferencias con otras medicaciones son mínimas”.

Para el anillo vaginal, las advertencias y precauciones también se derivan de datos clínicos y epidemiológicos de los Criterios de Elegibilidad de la OMS (4.ta edición) sobre anticoncepción hormonal combinada, al igual que los ACO que contienen EE, en bajas dosis”, concluye la doctora Rodríguez. ■

Anillo vaginal.

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Recomendaciones para la higiene genital femenina La Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Brasil desarrolló la primera Guía para la Higiene Genital Femenina. De visita en Buenos Aires, el Dr. Paulo Giraldo, su coordinador, explicó de qué se trata y comentó algunas de las principales recomendaciones contenidas en el documento.

S

i bien en la actualidad existen múltiples guías como, entre otras, la del lavado las manos, limpieza dental o para bañar a los niños, no existía una guía específica para la higiene genital femenina.

Por tal motivo, la Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Brasil desarrolló la primera “Guía para la Higiene Genital Femenina”. Para confeccionarla, fueron analizados 147 trabajos, y, además, se tomó el ejemplo de otras guías ya existentes. Fue concluida en 2009 y está dirigida a profesionales de la salud.

“En muchos casos, la infección no depende del agente infeccioso, sino de la mujer”, señaló el doctor Paulo Giraldo, médico ginecólogo y obstetra, coordinador de la guía en cuestión. De paso por Buenos Aires, el ginecólogo señaló que “para muchas cosas hacemos prevención, pero en el área genital tenemos que cambiar nuestros conceptos. No hay que esperar a tener una enfermedad para tratarla”. Y aclaró que se refería a la “mujer normal, es decir, a aquella que no padece infección o enfermedad”, ya que “no se le presta atención a la mujer, sino a la enfermedad. Se hace mucho foco en la enfermedad, pero se debe actuar en forma preventiva”, subrayó.

De este modo, explicó cuáles son los cuidados que se deben tener hacia el área genital y comentó su experiencia en Brasil, donde “en el 30% de las consultas ginecológicas surge la consulta sobre la higiene genital”. Y estableció una comparación: “Hace-

mos muchas cosas porque así nos lo indica la sociedad; por ejemplo, nadie duda de los beneficios de la higiene bucal (lavarse los dientes cuatro veces por día)”. Sin embargo, en la actualidad, “la mujer gasta mucho tiempo en el cuidado personal del resto del cuerpo como maquillarse y peinarse, por ejemplo, y elige diversos productos específicos para su cuidado, pero dedica muy poco tiempo al cuidado de su área genital”, pese a que hoy en día “está más aceptado el concepto de higienizar la zona íntima que en otras épocas”.

Cambios El doctor Giraldo comentó, además, que en su país, un tercio de los hogares son sostenidos actualmente por las mujeres: “La mujer de hoy trabaja muchas horas, no tiene tiempo de volver a su casa; va al gimnasio al salir del trabajo, usa ropa ajustada, y, muchas veces, prendas sintéticas”. De este modo, “la mujer actual pasa casi 10 ó 12 horas sin higienizarse. Y estas condiciones son las que llevan a com-

“En muchos casos, la infección no depende del agente infeccioso, sino de la mujer”.

prender la necesidad de hacerlo”, comentó.

Si bien nadie duda de la necesidad de efectuar una higiene genital adecuada, ¿cuántas veces se debe hacer y con qué productos? Al respecto, el especialista brasileño respondió que “la falta de higiene causa mal olor, aumento de secreciones, prurito y picazón, que pueden originar infecciones”. Pero, aclaró que “el exceso de higiene también puede ser perjudicial, ya que puede generar irritación o fisuras”. Por eso, “para entender la higiene genital es importante aclarar que el área genital posee tres compartimentos: interno, externo e intermedio (que va desde la parte interna de los labios mayores hasta la membrana himenal)”, describió.

La higiene íntima es diferente a la higiene interna: “La higiene íntima debe realizarse en la vulva; es decir, en el compartimento externo e intermedio de la zona genital”, aclaró el doctor Giraldo, y destacó que la Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Brasil no recomienda la higiene en la zona genital interna ya que “puede causar infecciones”.

Ecosistema vulvogenital El especialista explicó que el ecosistema vaginal depende de factores como la dieta, las actividades sexual y física, y, sobre todo, de la higiene íntima de la mujer. Además, aclaró 71

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

nopausia, luego del coito, entre otros.

La guía ofrece sugerencias generales, pero, aclaró el doctor Giraldo, “cada ginecólogo debe tener en cuenta que cada mujer es un caso individual y las orientaciones deben ser realizadas en función de cada caso”.

que “para que el ecosistema vaginal se encuentre en su estado adecuado, hay condiciones que no se vinculan con la presencia de bacterias o agentes infecciosos”, y citó como ejemplos la temperatura, el pH, sustancias y traumas, entre otros. “Todo esto puede llevar a una mayor secreción”, señaló.

Dado que la anatomía de la vulva, al tener pliegues, hace más difícil la higiene íntima, “se requiere de un cierto cuidado y de mayor atención por parte de la mujer”. Asimismo, “los perfumes, el papel higiénico, toallitas, etc. son elementos que irritan la zona genital. Por esta razón, es importante la higiene íntima”, enfatizó.

En cuanto a la piel, cumple una función de barrera antibacteriana, inmunológica, sensorial, comunicativa, y, principalmente, de mantenimiento del pH. “Casi toda la superficie de nuestro cuerpo tiene un pH inferior a 7, específicamente un pH que va de 5 a 6, salvo en las pantorrillas, donde es superior a 7”, dijo Giraldo. Y agregó que “la piel posee un manto ácido para mantener la defensa contra los microorganismos; una barrera cutánea para dar una respuesta inmune”. En este sentido, “el jabón neutro no sería el jabón adecuado para la higiene de la piel porque no mantiene el pH ácido”, subrayó.

“Si hay algo que es dañino para la piel es el resecamiento, ya que facilita la penetración y el contagio de gérmenes”, continuó. Al respecto, señaló que son varios los factores que contribuyen al resecamiento de la piel, entre los cuales se destacan sustancias químicas como jabones, cremas y algunos medicamentos, entre otros; y la fricción, según citó a modo de ejemplo.

Específicamente, la vulva es un área mucho más sensible dada la mayor humedad y fricción. En este sentido, el uso de jeans ajustados, ropa de 72

Dr. Paulo Giraldo

lycra y otros materiales sintéticos, constituyen “condiciones que pueden causar mayor prurito e infección”.

Sin embargo, “estas infecciones pueden ser evitadas con un buen asesoramiento y el cuidado de la higiene íntima”, enfatizó.

Guía para la higiene íntima En la Guía de Higiene Genital Femenina para profesionales médicos se da una idea de la anatomía y fisiología del área genital. También se brindan recomendaciones para una higiene íntima adecuada de acuerdo con cada momento de la vida como, por ejemplo, niñez, me-

“...en el área genital tenemos que cambiar nuestros conceptos. No hay que esperar a tener una enfermedad para tratarla”.

Según consta en la guía, aún no está claro, en la literatura mundial, cuáles son las principales conductas que deben seguir las mujeres en relación con el aseo de sus genitales, en cuanto a frecuencia, tipo de productos y forma de higienización, entre otros detalles.

A su vez, se señala que “teniéndose en cuenta las constantes desinformaciones respecto a la mejor forma de hacer la higiene de niñas recién nacidas y de las potencialidades nocivas y benéficas de los diferentes productos puestos en el mercado”, los pediatras y dermatólogos realizaron en 2007 la primera “European Round Table on Best Practice for Infant Cleansing”. Y califica la medida como “muy interesante”, ya que resultó de utilidad para orientar a médicos y madres que hasta entonces contaban con informaciones desencontradas sobre el tema.

Teniendo en cuenta la importancia de dicha medida, FEBRASGO (Federación Brasileña de las Asociaciones de Ginecología y Obstetricia) consideró la necesidad de hacer algo similar en relación con la higiene genital femenina, con el objeto de ofrecer orientaciones a los ginecólogos en este sentido.

Para eso, se basaron en investigaciones científicas.

La guía de conductas estuvo a cargo de un grupo de especialistas, y se aclara que las orientaciones e indicaciones que contiene “podrán no servir para todas las mujeres, indiscriminadamente, pero podrán ayudar a la mayoría en su higiene íntima anogenital”.

Según la guía, los productos utilizados en la higiene genital, en general son testeados dermatológicamente; por

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

tanto, solo tendrán capacidad irritante si son utilizados de manera inadecuada o en exceso, o bien en caso de existir factores inherentes a la mujer que sensibilicen su piel. Y se aclara que “cuando la paciente tiene alergia a cualquier sustancia (conservante, perfume, etc.) puede desarrollar reacción inflamatoria local, si esa sustancia está en la composición del producto usado en su higiene genital”.

Además, con el fin de orientar las mejores prácticas de higiene genital, y, consecuentemente, minimizar los efectos desagradables, se recomienda diferenciar en dos tipos de mujeres: mujeres sensibles que tengan historia y antecedentes alérgicos; y mujeres que nunca presentaran irritación o alergia en los genitales.

Aquellas que presenten antecedentes de irritaciones o alergias deberán evitar cualquier tipo de producto de higiene hasta que esté claro cuál es el agente responsable de promover los episodios agudos.

Mientras, las mujeres con dermatitis atópica, vulvitas de contacto o cualquier dermatitis en la región genital, además de tener su tratamiento específico instituido, deberán evitar el uso de papel higiénico (particularmente de colores, ásperos o con perfumes), desodorantes íntimos, geles lubricantes, medicamentos tópicos y jabones. De acuerdo con la guía, la higiene se podrá hacer con agua corriente a temperatura ambiente, y secar con toalla limpia y blanda.

Entre las recomendaciones generales se tuvieron en cuenta, entre otros puntos, las técnicas y tiempo de higienización y los tipos de productos empleados. A modo de recomendaciones adicionales se destacan puntos como la finalidad de la higiene genital; la hidratación de la piel luego de la higienización; el uso de ropas (se recomiendan las prendas 74

“...para que el ecosistema vaginal se encuentre en su estado adecuado, hay condiciones que no se vinculan con la presencia de bacterias o agentes infecciosos”. naturales -no sintéticas- que favorecen la ventilación local; la depilación del área genitoanal; el uso de toallas externas no respirables (se recomienda evitarlas en el período intermenstrual); y qué hacer en casos de mucha transpiración, pérdida de orina o de transudato vaginal excesivo. También contempla un área de “recomendaciones especiales” como los períodos poscoito; perimenstrual y menstrual; puerperio reciente; posmenopausia; infancia; posactividad física; vulvovaginitis y posdepilación, entre otros.

Con respecto a temas como el uso del bidé, el doctore Giraldo señaló que no es un problema en sí mismo, sino que “el problema es cómo se realiza la higiene. Debe ser utilizado con prudencia y cuidado para evitar que ingresen muchas sustancias”.

Consultado sobre la depilación, rasurado, tatuajes y piercing, reconoció que “se requiere una investigación científica para comprobar si los tatuajes, los piercing y el rasurado son dañinos o no”. Sin embargo, agregó, “sí hemos recomendado reducir o cortar la cantidad de vello del área genital. Por su parte, las indicaciones sobre depilación dependen de cada mujer; el único cuidado es con respecto a los productos utilizados para reducir la inflamación”.

Otro punto de interés se refirió a la diabetes y la higiene íntima. En este punto respondió que “la diabetes requiere de un cuidado especial de la vulva”. Y resaltó que se debe “abrir los labios y secar muy bien. En algunos casos, se recomienda usar secador de pelo por unos minutos para dejar bien seca el área higienizada”. ■

Recomendaciones: ●

Cantidad de veces: se recomienda higienizar el área externa e intermedia por lo menos de una a tres veces por día en países con climas cálidos y al menos una vez por día en países de clímas fríos.

●

Técnica: utilizar agua con movimientos circulares y secar cuidadosamente el área genital.

●

Producto: producto líquido con pH con una ligera acidez entre 4,2 y 5,6, y la higiene no debería exceder los dos o tres minutos. Se recomienda un jabón líquido, ya que los jabones en barra tienen en general un pH de 9 a 11 y se pueden transmitir las bacterias de una persona a otra; en cambio, con el jabón líquido se eliminan las bacterias al momento del lavado.

NUTRICIÓN

Litiasis urinaria El abordaje alimentario para la prevención de la formación de cálculos en personas predispuestas ha originado no pocas controversias. Aquí, el Dr. Edgardo Ridner se refiere, entre otros puntos, a las recomendaciones más recientes.

L

a presencia de cálculos en la vía urinaria puede ser un hallazgo casual durante un estudio por imágenes o ser diagnosticada a causa de un episodio doloroso.

“Las personas con presencia de cálculos asintomáticos o con antecedentes de cólico, tienen mayor posibilidad de formar nuevos cálculos, por lo que es adecuado formular un plan de prevención que disminuya su incidencia en pacientes con predisposición a formarlos”, explica el doctor Edgardo Ridner, actual presidente de la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN). Y agrega que “los cálculos renales pueden tener diferentes composiciones, por lo que la discusión tradicional se ha enfocado en tratar de establecer vínculos entre la composición del cálculo y las medidas específicas de prevención”.

“El diagnóstico de la presencia de litos se hace por imágenes, y se suma radiografía simple para cálculos calcificados con ecografía para cálculos tanto radioopacos como radiolúcidos, con mayor precisión sobre su ubicación. El urograma excretor, una vez que se tiene la certeza de que no hay cuadros obstructivos, es de indicación relativa, pero puede contribuir a aclarar dudas. El gold standard continúa siendo la tomografía computada sin contraste”, agrega. Y aclara que “el diagnóstico de cólico es clínico y fácil de realizar con el interrogatorio”.

El tratamiento habitual, ya sea durante el episodio o para la eventual eliminación de cálculos, “es del dominio del especialista de las vías urinarias”. En cambio, para la prevención de la formación de cálculos en sujetos predispuestos, aún “no se han encontrado intervenciones farmacológicas eficaces, independientemente de la composición de

los cálculos recuperados, de las características físico químicas de la orina, e incluso de la simple lógica”.

El abordaje alimentario para la prevención de la formación de cálculos en personas predispuestas también ha sido motivo de controversias. Los cálculos habitualmente están formados por sales de calcio, principalmente oxalato y urato. Es menos frecuente la presencia de estruvita y cisteina”.

Esto llevó a investigar más exhaustivamente el metabolismo cálcico, otros minerales relacionados, el del ácido úrico y la presencia de oxalatos en la alimentación. Pero, “numerosos estudios han fracasado en encontrar una ‘dieta’ anticálculo, incluso sabiendo cuáles son las sales que lo componen, tales como los uratos o los oxalatos entre otros”, comenta .

Y resume las revisiones más recientes, que incluyen recomendar “mayor consumo de magnesio y menor consumo de vitamina C, mayor consumo de agua con la disminución de sodio y el aumento de fitatos, reducción del sobrepeso y mayor consumo de agua, aumento del consumo de fuentes de calcio y probablemente

fitatos en mujeres, mayor consumo de potasio, magnesio y agua”.

“El único elemento común presente en todas las investigaciones es mantener un aporte adecuado de agua, ya que crea mejores condiciones en los riñones para disminuir la formación de cálculos especialmente en la personas con tendencia a hacerlos”, añade.

Según el entrevistado, “el mecanismo básico, sin dudas, consiste en la mayor capacidad para disolver las sales que generan los cálculos, pero como se discute en dichos estudios, hay otras razones igualmente importantes que incluyen el pH de la orina y la velocidad con que ocurren estos procesos a lo largo del nefrón, la unidad funcional de los riñones”.

Aunque el metabolismo del calcio es complejo, la hipótesis más aceptada es que “dietas bajas en calcio estimulan su reabsorción renal favoreciendo la calcificación intraluminal. Los hallazgos de laboratorio urinario más frecuentes son la hipercalciuria, hiperoxaluria o la hipocitraturia”.

Conclusiones En función de lo expuesto, el doctor Ridner menciona las siguientes conclusiones: ●

●

● ● ●

Dr. Edgardo Ridner

Toda recomendación médica para evitar la formación de cálculos renales debería comenzar con la prescripción de un volumen adecuado de agua.

Asegurar el ingreso de calcio y magnesio adecuados para el peso del paciente.

Reducción del sobrepeso si lo hubiere.

Evitar suplementos de vitamina C. Sin evidencia suficiente para el aumento de fitatos ni la disminución de oxalatos. ■ 75

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

Tomógrafo de menor radiación y mayor rapidez Fue incorporado en nuestro país por la Clínica y Maternidad Suizo Argentina y es uno de los más avanzados del mundo. Somatom Definition Flash es el único equipo existente con tecnología dual de dos tubos, lo que le permite brindar la máxima velocidad y menor radiación en la realización de estudios. Además, es el primer tomógrafo de alta gama de su tipo en ser instalado en nuestro país y el tercero en Latinoamérica.

Por su parte, la Clínica y Materinidad Suizo Argentina es una de las primeras instituciones del mundo en contar con este alto grado de tecnología que, al emitir la menor radiación posible, beneficia tanto al paciente como al medio ambiente. La incorporación del equipo, según se informó, demandó una inversión cercana a los 2 millones de dólares.

Este nuevo equipo de Siemens fue diseñado especialmente para realizar los exámenes por TAC mucho más saludables para sus pacientes y en tiempo récord, debido a que trabaja con energía dual de dos tubos, lo cual le permite abarcar 43 cm de extensión de campo por segundo. De esta manera, un adulto puede ser escaneado totalmente en cinco segundos y un bebé sólo en dos. Para realizar un escaner completo de tórax y corazón por ejemplo, no se requiere contener la respiración porque lo realiza en menos de un segundo (0,6 segs.) Gracias a esta potencia superior, tampoco es necesario aplicar anestesia en casos de pacientes excitados o en bebés con cardiopatías congénitas durante el estudio.

Posee energía dual de dos tubos implica que existen dos fuentes de rayos X girando en simultáneo a diferentes velocidades, lo cual permite realizar la composición del tejido en tiempo record a través de una imagen de máxima calidad: la imagen 3D se reproduce en tiempo real en apenas 0,25

segundos. Además, esta tecnología protege órganos sensibles de radiación, ya que disminuye hasta un 40% la exposición de rayos en zonas sensibles al cortar la emisión de radiación cuando escanea un sector que no es necesario estudiar.

Además, posee un software especialmente diseñado para borrar las calcificaciones en el vaso implicado en el estudio para observar más claramente la conformación de su pared y realizar un mejor diagnóstico clínico.

Otra de las características de avanzada con que cuenta es el “control centralizado”: se trata del único equipo de su tipo en ser controlado online desde la central fabricante: en el momento del estudio se envía automáticamente el nivel de radiación y avisa a los profesionales si el nivel está por encima del máximo sugerido. ■ Helicópteros para el SAME Desde diciembre de 2010, Modena Air Service presta el servicio de Emergencias Médicas con uso de Helicóptero, internacionalmente conocido por la sigla HEMS (Helicopter Emergency Medical Service) para el sistema SAME de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Este servicio se presta de manera totalmente gratuita para el SAME y la Ciudad, con helicópteros biturbina, que ofrecen una gran ventaja en la atención de emergencias médicas extremas, por el cual, en la actualidad, Buenos Aires se encuentra en el mismo nivel que las capitales más importantes del mundo en cuanto a la solución para estas urgencias.

La base de operaciones del servicio se encuentra emplazada en el Helipuerto Madero, y cuenta con una guardia permanente de médicos y coordinadores del SAME, junto con las tripulaciones aéreas y personal técnico de apoyo de Modena.

Por su parte, el helicóptero está equipado con la tecnología más avanzada y alta complejidad, similar a una terapia intensiva.

Cumple con todas las necesidades de tareas médicas que se deben realizar, y las aprobaciones para su correcto funcionamiento en vuelo. Para su selección se tuvo en cuenta que actualmente se utiliza en diversos países en HEMS, garantizando la mejor prestación. Se pueden trasladar hasta dos pacientes con atención directa en vuelo.

En cuanto al tiempo de vuelo necesario para cubrir la totalidad de la Capital Federal es menor a siete minutos, lo que asegura no sólo una respuesta extremadamente rápida frente a las emergencias, sino la invalorable ventaja del traslado de los pacientes al centro de salud determinado por el SAME como el más conveniente según el momento y tipo de tratamiento médico requerido.

El sistema de emergencias con helicópteros comporta costos elevados debido a la inmovilización de capitales; los gastos operativos de la aeronave y su mantenimiento, y la tripulación. En este caso, al tratarse de un servicio gratuito para la Ciudad de Buenos Aires, debe encontrar fuentes de financiamiento privadas. En tal sentido, Modena Air Service realiza un gran esfuerzo al soportar la totalidad de los costos emergentes.

Al igual que en otras ciudades del mundo, fue propuesto un sistema de auspiciantes que colaboren a solventar el costo del sistema HEMS para SAME. Estos demuestran a la población su preocupación concreta por el bien público al tiempo que se benefician de una fuerte notoriedad para sus marcas, producto de su presencia en las imágenes del helicóptero. ■

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MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS

LOS PRODUCTOS DE 2009 GINECOLOGIA YYOBSTETRICIA GINECOLOGIA OBSTETRICIA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

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NUTRICIÓN

Enfoque psicológico sobre la obesidad El aporte psicológico para una mejor comprensión del sobrepeso y la obesidad, y, consecuentemente, de su tratamiento, fue uno de los temas destacados de la 14.ª Jornada Internacional Anual de Actualización en Nutrición y Obesidad realizada en Córdoba.

R

ecientemente se desarrolló en Córdoba la 14.ª edición de la Jornada Internacional Anual de Actualización en Nutrición y Obesidad, que tuvo como sede las instalaciones del Hotel Holliday Inn, organizada por Fundación Diquecito, Fundación Allende, Colegio de Psicólogos de la Provincia de Córdoba y Colegio de Nutricionistas de la Provincia de Córdoba. “Al comienzo la hacíamos en Diquecito, donde nuestro salón Auditorio tiene capacidad para cien personas”, relata el doctor Ricardo Chiosso, su presidente. Y agrega que, a medida que crecía la convocatoria “nos mudamos a las instalaciones del hotel, donde participaron, los últimos años, alrededor de 200 personas. De este modo, se transformó en un encuentro de actualización de referencia en el medio y en el centro del país”, destaca.

Este año, continúa el doctor Chiosso, “decidimos abrir la participación a otras organizaciones afines a la especialidad convocante. Invitamos a la Fundación Allende, primer Centro de Cirugía de la Obesidad fuera de Buenos Aires y primera Unidad de Obesología inserta en un centro de atención polivalente; al Colegio de Nutricionistas de la Provincia de Córdoba, y al Colegio de Psicólogos de la Provincia de Córdoba. Con estas instituciones hicimos realidad un viejo discurso con el que nos llenamos la boca los especialistas en nutrición: trabajar en interdisciplina, multidisciplina y transdisciplina. Cada una de estas palabras tiene una connotación propia del tra78

bajo en equipo”, comenta. Y agrega que en 2012 “pensamos sumar otros colegios profesionales que trabajan con pacientes que requieran el abordaje nutricional, y obesos en particular.

Según el entrevistado, el resultado de este nuevo enfoque se tradujo en que “duplicamos la convocatoria, ya que fuimos 400 los asistentes, con invitados de Brasil, Uruguay y Chile, además de prestigiosos profesionales de nuestro país”.

Para el doctor Chiosso, el mayor aporte de esta Jornada fue quizá “la presencia y el aporte de lo psicológico para la comprensión y el mejor abordaje de la obesidad, principal trastorno nutricional de la posmodernidad, sobre todo cuando enfrentamos una dura realidad de fracasos como el co-

“...es de fundamental importancia no solo el objeto alimento sino la manera en que ese objeto es dado al neonato (relación madre/hijo)”.

mún denominador de prácticamente todos los esfuerzos por tratarla”. De todas maneras considera que la excepción, tal vez, sería la cirugía bariátrica, si bien “todavía le falta un camino por recorrer para hablar de éxito terapéutico en el largo plazo”. En este sentido, resalta particularmente algunos aspectos de la disertación de “una de las psicólogas más experimentadas de Córdoba que trabajan con obesos.

Se trata de la licenciada Adriana D’Lucca, integrante del equipo de la Unidad de Obesología del Sanatorio Allende, con más de 15 años de experiencia en valoración psicodiagnóstica de pacientes obesos”.

La psicóloga, que es especialista en Sobrepeso y Obesidad por la Universidad de León, España; y Maestranda en Trastornos Alimentarios y Trastornos de la Personalidad por la Universidad de Valencia, re refirió a “Los vínculos primarios y su relación con el comer”.

En ese contexto, explicó que “el nacimiento de lo físico y lo psicológico, no coinciden en el tiempo puesto que si bien el cuerpo viene completamente formado y sólo necesita maduración, el psiquismo sólo viene elementalmente con la estructura para convertir energía física en psíquica, es decir, el impulso”.

“Tanto para respirar como para hacer la digestión, el organismo del recién nacido no necesita de asistencia externa, pero sí la necesita para alimentarse”, explica la psicóloga en diálogo con Prescribe. De allí que “el principio del psiquismo es relacional, entre

NUTRICIÓN

madre y bebé”. Por eso, Lic. Sandra “es de fundamental importancia no solo el objeto alimento sino la manera en que ese objeto es dado al neonato (relación madre/hijo). Esta vinculación dio origen a la teoría de Apego desarrollada por Winnicott. En este vínculo primigenio se desarrolla el aprendizaje de espera, tolerancia a la frustración, confianza de ser asistido por el ser materno (o cuidador designado) que protege y da sustento. De allí el inicio del aprendizaje de control de impulsos y la organización de estos”.

Estudios realizados a pacientes obesos en la Unidad del Sanatorio Allende (con la prueba Big Five Questionnaire), permitieron conocer que el 77.9% de los pacientes tenía “baja y muy baja estabilidad emocional” respecto de la población general. Mientras que en las subescalas Control sobre las impulsos, se halló que el 74.3% obtuvo “muy bajo y bajo control”, e “igual de escasa fue la puntuación sobre el control de las emociones: 72.6%”, detalla la entrevistada.

En tanto, en otra unidad de pacientes obesos de Córdoba (Hospital Privado), “la licenciada Pamela Deshayes tomó el test gráfico de figura humana y encontró que el 100% de la muestra obtuvo indicadores de dificultad para controlar impulsos”. (El 82% presentaron cuatro o más indicadores y solo el 18% menos de cuadro indicadores).

“Estos datos de la muy baja estabilidad emocional, analizados desde la teoría del Apego, permiten concluir que la vivencia primitiva de impulsos y emociones (su aprehensión, conceptualización y aprendizaje), estaría ligada al papel del maternizaje. Es decir, el papel de la madre es fundamen-

D’Lucca

tal, pues esta debe ser capaz de no poner en el niño sus propios deseos, sino comprender los de este”, explica.

La falla en dicho proceso puede “conducir a una incapacidad del bebé para distinguir entre la representación de sí mismo y la representación del otro (madre), y crear, por consiguiente, una representación corporal arcaica donde los contornos del cuerpo, es decir la distinción entre el cuerpo materno y el del niño permanezcan confusos”.

“Ningún estudio ha revelado una personalidad del obeso”, señala

“Si el cuerpo no es vivenciado como propio, ni tampoco lo son los pensamientos, sumándose la falta de reconocimiento de los sentimientos, entonces tampoco existirá la capacidad de hacerse cargo de sí mismo”.

D’Lucca. Y agrega que existen obesos “con y sin disfunciones emocionales, pero de los que la tienen, la inestabilidad o precario control sobre las mismas es una de ellas, es decir la discapacidad para afrontar los efectos negativos de la ansiedad, la depresión, la irritabilidad o la frustración”.

“Si el cuerpo no es vivenciado como propio –continúa–, ni tampoco lo son los pensamientos, sumándose la falta de reconocimiento de los sentimientos, entonces tampoco existirá la capacidad de hacerse cargo de sí mismo, por lo que ese cuerpo puede estar dando muestras de sufrimiento y el paciente obeso no las escuchará, ya que se ha producido una fragmentación entre la psique y el soma”. En este sentido se pregunta ¿qué ocurre cuando la madre falla?, y, para responder, se remite a una frase de la psicoanalista Alice Miller, autora de “El cuerpo nunca miente”, quien dice que “el cuerpo se ve obligado a buscar toda una vida el alimento auténtico del que se ve privado muy temprano”.

Consultada sobre qué debe hacer la madre, responde: “El primer trabajo de la madre es aceptar no anteponer sus propias expectativas, de ‘tener un bebé bueno, que no llora y que satisface sus aspiraciones maternas’, sino el tomar la actitud de aprender a distinguir las diferentes necesidades de ese bebé y ayudarlo en el proceso de decodificar la diversidad de emociones e impulsos que enfrenta para que pueda resolverlas de un modo adaptativo. Porque, como dice Joyce McDougall “el cuerpo es un escenario que nos describe la mente”, concluye la psicóloga. ■ 79

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Donación de esperma y nuevos dilemas Las distintas técnicas de reproducción asistida constituyen hoy en día una ayuda muy importante para aquellas personas que tienen problemas de fertilidad y que anhelan formar una familia. Pero, al mismo tiempo, han originado nuevos interrogantes, a los cuales se refiere aquí la Dra. en Psicología Leticia Urdapilleta.

P

or diversas razones, la donación de esperma se ha convertido en un recurso muy utilizado en nuestros días. Pero al recurrir a esta técnica, al igual que en el caso de la ovodonación, las parejas comienzan a hacerse preguntas respecto de quién es el “padre verdadero” del niño. “Según la ley, madre es quien pare al bebé, pero no hay reglamentación establecida para el caso de los hombres.

De todas maneras, se considera que padre es quien se encarga de criar al niño, quien genera un vínculo con él, ya que es por este aspecto por donde pasa la paternidad, y no por quien aporta la información genética simplemente”, comenta la doctora en Psicología Leticia Urdapilleta, del Centro de Estudios en Ginecología y Reproducción (CEGYR).

El caso es diferente para las madres solteras que deciden tener un hijo a través de un banco de esperma. “Las mujeres solas que se acercan al Centro para realizarse un tratamiento de donación de esperma, lo hacen bajo el gran anhelo de ser mamás. Y si bien no cuentan con una pareja al momento y saben que deberán llevar adelante la crianza de su hijo solas, creen que la encontrarán a futuro y que allí podrán completar su familia”, señala la especialista.

Pero la pregunta es si en estos casos, el niño tiene o no un padre. Y la respuesta es “no”, ya que padre es quien se encarga de su crianza, y, al no haber figura masculina que ocupe ese lugar, el niño tiene solo madre. Por eso, para los especialistas, resulta importante el entorno en el cual el pequeño se desarrolle,

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Dra. Leticia Urdapilleta

ya que la figura paterna puede ser suplida en buena parte con la participación de seres queridos como abuelos, tíos o amigos”.

Ahora bien, tanto para una familia constituida por todas las partes como para las madres solteras, el dilema está en cómo explicarle al niño sobre su llegada al mundo. El acento está puesto en no mentirle, sino en decirle la verdad desde pequeño, mediante un lenguaje comprensible, y no darle más información que la que, debido a su edad, pueda comprender. Este será un tema por tratar a medida que vaya creciendo, y en varias etapas de su vida.

Otra de las grandes preocupaciones de padres y madres es que, al pasar algunos años, el donante pida ejercer ciertos derechos sobre el niño. El miedo reside en que éste les reclame la paternidad del niño. Pero en dicho punto, el donante tiene el mismo miedo a la inversa; su preocupación pasa porque quieran “devolverle” al niño. En la Argentina no existe una ley que establezca que el donante, al realizar su donación, rescin-

de de todos los derechos y obligaciones sobre el chico, a fin de brindar seguridad a todas las partes, ni que éstas las adquieren los que reciben esas gametas.

En cuanto a si el niño quisiera conocer al donante, nuestro país tampoco tiene aún una ley de reproducción que lo contemple, ni registros identificatorios de los donantes –que sí hay en otras partes del mundo–. Por eso, la decisión del anonimato, o no, en nuestro país está a criterio de los jefes o comités de Ética de las clínicas. Sin embargo, según los artículos 7 y 8 de la Convención de los Derechos Humanos del Niño, todas las personas tenemos derecho a conocer nuestra identidad. Por tal motivo, tanto los niños adoptados, como aquellos nacidos por cualquier técnica reproductiva asistida, tienen derecho a acceder a esa información una vez cumplidos los 18 años.

“Lo ideal sería, como sucede en varios países de Europa y algunos de Oceanía, que los donantes dejaran de ser anónimos”, opina. En Nueva Zelanda, por ejemplo, se promulgó una ley que establece que quien dona una gameta rescinde de todo derecho u obligación respecto del nacido como producto de esa donación, y los mismos son adquiridos por quienes reciben el semen. Además, existe la obligatoriedad del counseling psicológico y legal previo al inicio del tratamiento, como condición obligatoria para poder realizar cualquier tratamiento. De esta manera, en encuentros entre donantes y receptores, ambas partes pueden despejar dudas frente a frente.”, concluye la psicóloga. ■

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DERMATOLOGÍA

XX Congreso Argentino de Dermatología Tendrá lugar en Córdoba del 11 al 14 de agosto próximo. Aquí, la Dra. María Eleonora González, su presidenta, adelanta algunos de los principales temas por desarrollar y resalta las campañas de prevención anuales de la SAD, organizadora del congreso.

D

el 11 al 14 de agosto próximo se desarrollará el XX Congreso Argentino de Dermatología organizado por la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD), que tendrá lugar en Córdoba y convoca a “todos los dermatólogos de la SAD, y, por supuesto, también a otros médicos interesados en la especialidad, residentes y dermatólogos de formación”, señala la doctora María Eleonora González, presidenta de este encuentro científico, jefa del Servicio de Dermatología del Sanatorio Allende, Córdoba, y docente en la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Córdoba.

La vigésima edición del congreso no tiene un lema, pero, “a nuestros pacientes les repetimos incesantemente ‘Cuida tu piel, es la única que tienes…’”, resalta la doctora González, y subraya que “cuidar es más que prevenir y curar”. En función de ello, destaca las campañas nacionales anuales que organiza la SAD (Ver Campañas).

El programa científico del congreso es amplio y abarcador. Consultada sobre si se puede considerar algún tema como eje, la entrevistada responde que este programa “cubrirá todos los intereses de la dermatología argentina y latinoamericana, tales como los difíciles procesos de interpretación de la fisiopatogenia por el avance de la biología molecular, la implicancia del conocimiento genético y las interacciones de facto82

res ambientales y sociales que repercuten en las dermatosis que observamos”.

Además, serán debatidos “temas de la dermatología actual y los desarrollaremos en nuestro programa científico para demostrar el progreso de la especialidad. Nuevos horizontes se perfilan, la creciente ingeniería en el terreno de las prácticas especiales y la tecnología, exigirán del dermatólogo mayor formación en ese campo”, considera la entrevistada.

Y agrega que “la cosmética constituye otro aspecto importante y delicado, y es el dermatólogo el que con rigor científico debe ofrecer, eficientemente, todo lo que la ciencia está en condiciones de brindar. Establecer fronteras entre lo imposiDra. María Eleonora González

ble, lo real; y lo factible, no tentarse con promesas económicas y no ser vehículos de utopías es la obligación que, como médicos dermatólogos tenemos hacia la comunidad”, subraya.

Para la doctora González “este congreso también será una nueva posibilidad de encuentro para revivir viejas amistades, sembrar nuevas semillas que permitan, en las generaciones futuras, mantener viva la llama de la camaradería, el afecto y el respeto de la gran familia de dermatólogos argentinos y también latinoamericanos”.

Acerca de los temas de la dermatología que más preocupan a los especialistas en la actualidad, considera que son, sobre todo, “las dificultades de procedimientos diagnósticos y de terapéuticas que no siempre resultan accesibles a los pacientes, ya sea porque a nivel de la salud pública no se cuenta con la aparatología deseada, por ejemplo PUVA, una forma de terapia radiante; o bien porque la distribución no es uniforme en todo el país”. Por eso, “en los congresos nacionales compartimos qué disponibilidad y posibilidad existe en cada centro de salud, de cada ciudad y provincia del país”.

Por otra parte, “el sistema de salud, las empresas de medicina prepaga o mutuales no cubren una parte importante de los tratamientos de dermatología porque los consideran estéticos. Pero, ¿podemos considerar que la alopecia causada por quimioterapia es solamente un problema estético?”, interroga.

DERMATOLOGÍA

Agradecimientos La Dra. María Eleonora González es, por sobre todo, una persona agradecida y resalta en todo momento la comisión que la acompaña. Pero, entre los presidentes de Honor de este Congreso, se encuentran “dos personas muy queridas, que han surcado profundo en mi vida”. Uno de ellos es su padre, el profesor doctor Walter González Becerra, designado Maestro de la Dermatología Argentina por la SAD en junio 2007: “Mi padre, que además de darme la vida fue mi profesor, colega y amigo; y fue quien me guió y acompañó en este proyecto del congreso. Con gusto, en el XIX Congreso de Integrantes de la Comisión Organizadora del XX Dermatología realizado en la ciudad de Tucumán en agosto de Congreso Argentino de Dermatología 2008, recibimos juntos el mando para llevar adelante este congreso”. Lamentablemente, el doctor González Becerra falleció en octubre de 2009, pero “estoy segura de que sigue a mi lado”, dice con inocultable emoción.

El otro presidente de Honor es el profesor doctor Miguel Ángel Orozco, jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Córdoba, donde Eleonora se formó como especialista, y a quien también le dedica palabras de reconocimiento: “Es una persona admirable, que me enseñó la Dermatología con la pasión y la entrega de los grandes maestros. Además, fue el presidente del XV Congreso de Dermatología, realizado también en la ciudad de Córdoba, en 2000, y trabajamos juntos en su organización”, recuerda.

El Prof. Dr. Walter González Becerra, junto a su

hija Eleonora (der.) y a su esposa, Beba Lima de

Becerra, al recibir el testimonio para “La comisión que tengo el honor de presidir trabajó incansa- González realizar el XX Congreso Argentino de blemente para poder alcanzar los objetivos planteados con el Dermatología, en 2008. deseo de contribuir al progreso de nuestra especialidad. Dedicamos mucho tiempo y esfuerzo para la organización de este evento, y lo hicimos con vocación de servicio, sentido de responsabilidad, y, sobre todo, con gran entusiasmo”, resalta. Y concluye: “Quiero expresarles mi más profundo agradecimiento porque han respondido generosamente a aquella convocatoria”.

Entre los temas de debate más destacados, menciona el análisis “de la incidencia, a nivel nacional, de patologías dermatológicas como el melanoma, con la revisión del Registro Nacional que investiga frecuencia y prevalencia de esta afección. Los dermatólogos de todo el país somos quienes aportamos los datos”, aclara.

En el XX Congreso Argentino de Dermatología, anticipa, “planteamos una variedad de

talleres, cursos, simposios, sesiones de mini casos y sesiones de comunicaciones orales, para que participen los dermatólogos de todo el país y presenten sus intereses e inquietudes. De este modo se genera un encuentro importante entre los especialistas, que les permite consensuar y compartir estrategias para abordar la problemática dermatológica”.

La imagen que distingue el XX Congreso Argentino de Dermatología fue pintada por la Dra. Mariel Giovo, dermatóloga pediatra.

Del encuentro participarán prestigiosos invitados extranjeros (ver 83

DERMATOLOGÍA

recuadro) “que nos aportarán una mirada más global de la realidad médica”, señala la entrevistada. Y resalta la presencia de la doctora Mirta Roses Periago, directora de la Organización Panamericana de la Salud.

Programa cultural La Secretaría del Congreso, a través de su Comité Cultural también organizó concursos de fotografía, pintura y escultura, dirigidos a los dermatólogos “que comparten su profesión con el arte”, adelanta la doctora González.

Además, se realizará un taller de medicina narrativa -Medicina narrativa: ya llegó… ¿la aplicamos?-, que será coordinado por Graciela del Carmen Vidal, y tendrá como secretaria a Margarita Colotti, como relator a Julio Horacio Carri, y, como invitada especial a Susana Vanoni.

“Será importante compartir estas actividades científicas, culturales, y sociales que preparamos, y esperamos que la estadía en Córdoba colme sus expectativas, y que el esfuerzo se vea

Invitados extranjeros Dr. Roberto Arenas Guzmán (México).

Dr. Raúl Cabrera Moraga (Chile).

Dr. Juan Guillermo Chalela Mantilla (Colombia).

Dr. Julián Conejo-Mir (España).

Dr. Rafael Isa Isa (República Dominicana).

Dra. Bogdana Victoria Kadunc (Brasil).

Dr. Omar Lupi Da Rosas Santos (Brasil).

Dra. Andreia Mateus (Brasil).

Dra. Mirta Roses Periago (Estados Unidos).

Dr. Hugo Vázquez Veiga (España).

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“La cosmética constituye otro aspecto importante y delicado, y es el dermatólogo el que con rigor científico debe ofrecer, eficientemente, todo lo que la ciencia está en condiciones de brindar”. recompensado con la satisfacción del nivel científico alcanzado, con los momentos gratos que puedan ser recordados y que se lleven para siempre en sus corazones el afecto de sus amigos cordobeses. Sean bienvenidos y disfruten del XX Congreso Argentino de Dermatología”, invita la doctora González.

Campañas La doctora González resalta, por otra parte, la realización de las campañas de prevención anuales que desarrolla la SAD y tienen carácter nacional. La 12.ª Campaña Nacional de Educación y Prevención de la Lepra se llevará a cabo entre el 3 y el 7 de octubre de 2011.

Entre sus principales objetivos figuran

la educación sanitaria a la población respecto de la lepra, para lo cual es necesario: dejar constancia de que esta enfermedad aún existe, pero se cura y es de tratamiento ambulatorio; motivar al paciente para consultar con síntomas tempranos; lograr la aceptación y el control de familiares de los enfermos; contribuir a que se pierda el prejuicio que pesa sobre la lepra y prevenir las discapacidades que causa.

Por otra parte, la campaña apunta a la detección de casos nuevos y a motivar a la población para que consulte ante la sospecha de lepra. Además, señala, “los hospitales y/o centros de salud deben estar preparados para atender la demanda”.

En cuanto a los fundamentos de la campaña, explica. “La lepra es una enfermedad endémica en nuestro país, con una tasa de prevalencia en descenso”. Sin embargo, esta enfermedad “es curable hoy en día, lo cual nos obliga a realizar un esfuerzo para mejorar los índices sanitarios y alcanzar su control”.

La metodología de la campaña abarca la difusión masiva a través de medios gráficos, radio y televisión; página en Internet; información previa a los hospitales para atender la demanda; y la formación de un Comité Coordinador y un Comité Regional, en el cual se encuentran representadas todas las provincias del país, pero, sobre todo, aque-

Próximas campañas de la SAD 12.ª Campaña Nacional de Educación y Prevención de la Lepra. Del 3 al 7 de octubre de 2011.

11.ª Campaña Nacional de Educación e Información sobre Psoriasis. Del 24 al 28 de octubre de 2011.

18.ª Campaña Nacional de Prevención del Cáncer de Piel. Del 14 al 18 de noviembre de 2011.

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DERMATOLOGÍA

Comisión organizadora del XX Congreso Argentino de Dermatología Presidentes de Honor: Prof. Dr. Walter González Becerra.

Prof. Dr. Miguel Ángel Orozco.

Comisión Ejecutiva ●

Presidenta: Dra. María Eleonora González.

●

Vicepresidenta: Dra. Beatriz Pinardi.

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Secretario general: Dr. Javier Consigli.

●

Tesorera: Dra. Mariana Papa.

●

Secretario científico: Dr. Carlos Consigli.

Comité Asesor Científico ●

Dra. María E. Giovo.

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Dr. Alejandro Ruiz Lascano.

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Dra. Susana Pereyra.

●

Dra. Liliana Romagnolli.

●

Dra. Griselda Ramonda.

●

Secretario de Prensa y Difusión: Dr. Cristian Danielo.

●

Secretaria de actas: Dra. Susana Gómez Zanni.

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Comité Social: Dres. Luciana Ragazzini, Gonzalo Ferreyra, Leandro Perrotat.

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Comité Cultural: Dras. Graciela del C. Vidal, Margarita Colotti, Mirta Monllau, Silvia Uda.

llas que corresponden al área endémica.

Cáncer de piel La 18.ª Campaña Nacional de Prevención del Cáncer de Piel se desarrollará entre el 14 y el 18 de noviembre próximo. Su principal objetivo consiste en formar conciencia social sobre el cáncer de piel, un problema mundial que se incrementa con el paso de los años.

Esta campaña coloca el acento sobre la necesidad de “conocer nuestra 86

piel, familiarizarnos con nuestros lunares y con los de nuestros hijos”.

Para ello, la recomendación es realizar el autoexamen de la piel, consultar con un dermatólogo ante la duda y también para realizar un control anual de los lunares. “El cáncer de piel se puede prevenir”, subraya la doctora González y recuerda que “la exposición al sol es la causa más frecuente de cáncer de piel” y que “el camino para protegerse es evitar la exposición a radiaciones UVA y UVB”. Además, remarca que “las

camas solares son también una fuente de radiación ultravioleta.

Existen varios tipos de cáncer de piel; algunos de ellos son el carcinoma basocelular, el carcinoma espinocelular y el melanoma. Presentan mayor riesgo de adquirirlo las personas con piel y ojos claros, aquellas que se exponen en forma prolongada al sol; quienes durante la infancia han tenido episodios de quemaduras solares; quienes tienen historia personal o un familiar directo con cáncer de piel; y las personas con muchos lunares.

Este tipo de cáncer suele aparecer como un cambio en la piel, con mayor frecuencia en las áreas expuestas al sol. Se debe sospechar cuando: una herida pequeña no cicatriza; un lunar cambia de color, tamaño, forma (A, B, C o D), pica, duele o sangra; o aparece un nuevo lunar, mancha o verruga. Por eso se recomienda consultar con el dermatólogo ante la sospecha, realizar un control anual de los lunares; conformar el diagnóstico, elegir un tratamiento y facilitar su curación. ■

Sociedad Argentina de Dermatología Tel: +54 11 4812 6487 / 4814 4915 Fax: +54 11 4814 4919 secretaria-sad@sad.org.ar www.sad.org.ar Secretaría del Congreso: Ana Juan Congresos Malasia 884 1426 - Buenos Aires, Argentina Tel: +54-11 4777 9449 Fax: +54-11 4771 1536 E-mail: info@anajuan.com www.anajuan.com

DERMATOLOGIA

Psoriasis La psoriasis es una enfermedad que afecta del 0,5% al 3% de la población mundial y puede ir desde formas leves a graves. En esta entrevista, la doctora Alejandra Crespo ofrece un panorama al respecto y detalla los tratamientos con que se cuenta en la actualidad para su tratamiento.

L

a psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica, sistémica, de naturaleza inmunológica, que se presenta en forma de lesiones rojas, cubiertas por escamas blancas, secas, que se localizan en codos, rodillas, tronco y cuero cabelludo principalmente. Puede comprometer la palma de las manos y la planta de los pies, las uñas, y afectar también las mucosas y semimucosas.

“Estas manifestaciones pueden preceder o acompañar la afectación articular, y, justamente por esta razón, la psoriasis puede ser cutánea y/o artropática”, explica la doctora Alejandra Crespo, médica dermatóloga del Sector Psoriasis del Servicio de Dermatología del Hospital Ramos Mejía y miembro de la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD). Y especifica que “entre un 10% y un 30% de las psoriasis pueden devenir en artritis psoriásica, que, por lo general, ocurre una década después del inicio de las manifestaciones cutáneas”.

“La psoriasis es de naturaleza inmunológica, con una predisposición genética en la que actúan distintos factores desencadenantes, y, muchas veces, se acompaña de otras morbilidades que modifican la calidad de vida y la sobrevida de los pacientes”, agrega la entrevistada.

Existen múltiples causas que pueden desencadenar o agravar la enfermedad: “Por lo general se la suele asociar a situaciones de estrés, pero también el consumo de tabaco y alcohol, determinados medicamentos, los climas fríos, el rascado o la fricción frecuentes, y cambios hormonales, entre otros, constituyen factores que pueden influir; incluso los focos infecciosos,

detalla la especialista, aunque advierte que “es necesario recalcar la naturaleza inmunológica de la afección y la predisposición genética, como dos factores importantes por tener en cuenta”.

La psoriasis afecta del 0,5% al 3% de la población mundial y “es variable según las razas; hay muy poca incidencia en la raza amarilla y la raza negra, por ejemplo”. En nuestro país, la prevalencia es del 2% al 3% y no se registran diferencias de género ni de edad, ya que afecta por igual a hombres y mujeres, y puede presentarse en lactantes, niños y adultos.

La doctora Alejandra Crespo explica que hay dos tipos de psoriasis “la que llamamos tipo 1 comienza antes de los 40 años de edad, frecuentemente tiene una incidencia familiar y se la asocia con antígenos de histocompatibilidad.

La psoriasis tipo 2 es aquella que comienza luego de los 40 años, y, por lo general se trata de casos aislados, que no poseen antecedentes familiares y tienen menor correlación con antígenos de histocompatibilidad”.

Artritis psoriásica En cuanto a la artritis psoriásica, se trata de una forma clínica de psoriasis que afecta las articulaciones. Provoca inflamación e hinchazón en manos, pies o articulaciones como las rodillas, caderas, codos y columna. En general “es menos frecuente que en primer lugar afecte las articulaciones y luego la piel, ya que generalmente la afectación de piel precede a las articulaciones; pero no todas las psoriasis de piel comprometen las articulaciones”, explica la entrevistada. “El 70% de los pacientes presentan una psoriasis cu-

AEPSO Se trata de una organización sin fines de lucro creada en 2005 por pacientes con psoriasis y artritis psoriásica, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de las personas que padecen la enfermedad, la de sus familias, y velar porque todos puedan acceder a la atención y tratamientos adecuados.

Desde su fundación, la Asociación recibió y ayudó a más de 10.000 personas. AEPSO ofrece orientación personalizada y seguimiento de casos, asesoramiento legal, grupos terapéuticos y counseling. Además, organiza charlas para pacientes y talleres para médicos en todo el país.

Participa activamente en conferencias y seminarios de difusión y edita un newsletter trimestral, con las novedades de la enfermedad, entre otras actividades. Del mismo modo, procura concientizar a las autoridades de Salud sobre el verdadero impacto de la enfermedad.

Asociación Civil para el Enfermo de Psoriasis - AEPSO 0800-22- AEPSO (23776) Línea gratuita de lunes a viernes de 10 a 14hs Av. de Mayo 749 - 8 «42» - C1084AAP - Buenos Aires - Argentina Tel: (5411) 4342-1874 - info@aepso.org / www.aepso.org

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DERMATOLOGIA

tánea al momento del diagnóstico de la artropatía, el 15% se presenta en forma conjunta, y un 15% es solo articular”, detalla.

“Un elemento predictivo suele ser la afectación de las uñas –continúa–.

Cuando los dermatólogos visualizamos lesiones ungueales en nuestros pacientes, presumimos que en algún momento podrán desarrollar una artritis psoriásica, ya que la onicopatía en un paciente con psoriasis es un posible indicador de artropatía psoriásica”.

Por eso, “debemos trabajar interdisciplinariamente con el Servicio de Reumatología, realizando un diagnóstico precoz de artritis psoriásica, y su adecuado tratamiento”.

Para la doctora Alejandra Crespo, “un diagnóstico precoz resulta fundamental para mejorar la calidad de vida de los pacientes y la previsión de modificaciones patológicas en las articulaciones. Con los métodos de diagnóstico y tratamiento que existen en la actualidad podremos evitar el daño articular, que puede llevar al paciente a discapacidades severas, incluso para lo que concierne al quehacer de la vida diaria”, señala.

En cuanto a los métodos de diagnóstico dermatológico, explica que son, básicamente, “el examen clínico de la piel y sus anexos, el raspado metódico y la biopsia de las lesiones en piel”. Luego, “se debe pesquisar la posible afectación de las articulaciones y trabajar en equipo interdisciplinario con el Servicio de Reumatología”, remarca.

En tanto, el tratamiento dependerá “del tipo de psoriasis y de las características de la lesión; si es leve, moderada o severa; y también de las características del paciente y de las comorbilidades que presente.

Al referirse a las alternativas terapéuticas, comenta que, en primer lugar, se encuentran los tratamientos tópicos, 88

Dra. Alejandra Crespo

utilizados por lo general para las formas de psoriasis leves, o combinados con otro tipo de fármacos en los casos moderados o severos. Los tratamientos locales consisten en “productos de higiene, humectación, cremas, ungüentos y lociones, en sus diferentes formas farmacéuticas para los diferentes tipos de lesiones y lugares que se deben tratar”, aclara.

Entre las drogas de uso tópico figura la antralina y los análogos de la vitamina D3 (calcipotriol, calcitriol y tacalcitol). Y también se realizan aplicaciones locales con corticoesteroides tópicos; en estos casos, su elección dependerá de la zona que se debe tratar, ya que “en una piel fina se puede utilizar mometasona o betametasona, mientras que, en plantas de los pies o palmas de las manos se puede aplicar clobetasol, de potencia elevada. En la actualidad también se indican los inmunomoduladores, como el tacrolimus, con buena respuesta terapéutica”.

Además, se pueden indicar retinoides, agentes queratolíticos como el ácido salicílico; y distintos tipos de emolientes como la vaselina y aceites especiales, “es decir que contamos con una gama muy amplia que se va adecuando al tipo de paciente, superficie cor-

poral afectada, y lesión que se debe tratar”, subraya.

Por otra parte, existen recursos terapéuticos como la fototerapia, que consiste en tratamientos radiantes (rayos UVB, por ejemplo) cuyos efectos resultan benéficos en muchas personas con psoriasis. “También se utilizan las lámparas denominadas PUVA (Psoraleno más rayos Ultravioleta A), que combinan una droga fotosensibilizadora como el psoraleno con UVA. En primer lugar se fotosensibiliza al paciente y luego se le lo expone a una fuente de radiación”, explica la especialista. Y agrega que hoy en día se cuenta con “un equipo más moderno que es el UVB de banda angosta”. En este sentido resalta que la Asociación Civil para el Enfermo de Psoriasis (AEPSO) donó uno de estos equipos al Hospital Ramos Mejía “que nos permite realizar este tratamiento en pacientes hospitalarios”. De todos modos, aclara que se trata de un método “que tiene algunas contraindicaciones, como toda radiación ultravioleta; por ejemplo, no está indicado en pacientes con antecedentes de cáncer de piel, o con piel muy blanca, con fototipo 1 ó 2”.

Otra línea terapéutica importante la constituyen los tratamientos sistémicos, indicados en pacientes con psoriasis de moderada severa. Según la doctora Crespo, “fueron y continúan siendo muy útiles, drogas como el metotrexato, la ciclosporina y los retinoides orales. Se trata de medicaciones muy efectivas, pero se debe seleccionar el tipo de paciente al cual se lo indica, es decir, debemos estudiarlos para determinar si está en condiciones de recibir este tratamiento, dado que tienen contraindicaciones y efectos adversos. Por esta razón, el control es muy estricto”, advierte.

Más recientemente se produjo el advenimiento de los agentes biológicos, que constituyen “una herramienta terapéutica excelente”, en opinión de la

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DERMATOLOGIA

entrevistada, que explica: “Como todos los fármacos, son de indicación médica, pero contribuyen en gran medida a una modificación del curso de la enfermedad del paciente”. Se los indica a “pacientes con psoriasis o artritis psoriásica de moderada a severa que hayan fracasado a otros tratamientos o que presenten intolerancia o contraindicación a las medicaciones sistémicas”, aclara.

En este sentido, la especialista explica que “para que los pacientes tengan acceso a una medicación con agentes biológicos, hay que justificar fehacientemente la imposibilidad o el fracaso terapéutico de las medicaciones habituales ante las obras sociales, que justifiquen esta nueva prescripción”. En este sentido, “AEPSO

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asesora a los pacientes y los acompaña en este proceso cuando tienen dificultades en el otorgamiento de la medicación indicada”.

“Estas terapéuticas –continúa– surgieron gracias a la bioingeniería aplicada en medicina. Las drogas disponibles actualmente son etanercept, infliximab, adalimumab, y ustekinumab. Este tipo de tratamiento con agentes biológicos anti-TNF ofrece al paciente múltiples beneficios terapéuticos, y, además, dado su aplicación subcutánea semanal, quincenal o trimestral, resulta muy accesible para el paciente.

Por otra parte, “todas las terapias sistémicas presentan alguna contraindicación”, advierte. Y destaca: “Es

muy importante el conocimiento profundo de la afección por parte del especialista, seleccionar cada tratamiento de acuerdo con el estadio evolutivo de la enfermedad, y revalorizar la relación médico-paciente, en la cual el enfermo pueda encontrar respuesta a su problemática”.

Además, resulta relevante “el trabajo interdisciplinario con otras especialidades que nos permitan un manejo racional de las probables comorbilidades”.

La terapia biológica constituye “la medicina de futuro: no tiene tantas contraindicaciones -aunque puede tenerlas-, pero, fundamentalmente, modifican la calidad de vida de los pacientes”, concluye la doctora Crespo. ■

DERMATOLOGÍA

Prevención del cáncer de piel Entrevistada por Prescribe, la Dra. Beatriz Alicia Pinardi destaca la realización de la campaña anual “La Semana del Lunar” en Córdoba, la incidencia del carcinoma basocelular y del melanoma maligno cutáneo, y las conductas preventivas ante la exposición al sol, entre otros temas.

“

E

l aumento de la frecuencia del cáncer cutáneo a nivel poblacional en los últimos 30 años es una problemática mundial, luego del cáncer de pulmón.

El melanoma maligno es el tumor que más incrementó la tasa de incidencia en las últimas décadas y la principal causa de muerte en Dermatología”, señala la doctora Beatriz Pinardi, jefa del Departamento de Dermatología del Hospital San Roque de la ciudad de Córdoba, y vicepresidenta del XX Congreso Argentino de Dermatología.

Y agrega que dicho aumento “se manifestó en personas de raza blanca caucásicas, rubias o pelirrojas de ojos claros, con gran dificultad para broncearse, con antecedentes de quemaduras solares intensas en las dos primeras décadas de la vida”. En nuestro país, “el incremento de este grupo fue detectado sobre todo en mujeres de menos de 40 años”, especifica la entrevistada, quien también es directora del Centro Formador de Especialistas en Dermatología y presidenta de la Sección Córdoba de la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD).

“En la niñez ya se advierten lesiones precursoras de cáncer de piel, que hasta hace algunos años solo estaban presentes en adultos y ancianos que desarrollaban actividades con gran exposición

solar. Debemos considerar la inmadurez de los tejidos expuestos a agresiones repetidas y exageradas, que dificultan su recuperación y natural madurez”, advierte. Y agrega que “existe una clara relación entre exposición a radiación UV y desarrollo de carcinomas basocelulares, espinocelulares y léntigo maligno, a diferencia del melanoma maligno cutáneo, en el cual actuarían como factor contribuyente en su desarrollo”.

La doctora Pinardi también destaca que las personas que pasan mucho tiempo al aire libre, generalmente presentan “mayor incidencia de cáncer de piel, lo que sugiere que existe una relación dosis-respuesta entre la expo-

sición a la luz solar y el cáncer cutáneo. En forma experimental se comprobó que la radiación UV desempeñaría distintos papeles durante la carcinogénesis cutánea, ya sea como iniciador o como promotor de los procesos tumorales”, explica.

Varios factores influyen en la aparición temprana del cáncer cutáneo; entre otros, la exposición solar intensa al comienzo de la vida: “La influencia del medio ambiente en una población como la nuestra, donde la corriente inmigratoria provocó la llegada de individuos que presentaban un tipo de piel no adaptado a las radiaciones en esta latitud de 31º 24’ 10” Sur, longitud 64º 11’ 05” Oeste, a una altura sobre el nivel del mar de 350 metros y cuya radiación es similar, en los períodos de primavera y verano, a áreas desérticas como el Sahara, pero con el agravante de que en nuestro cielo no se observan nubosidades como en dicho desierto. Y nuestra población solo es consciente de la intensidad de la radiación en horas de la tarde cuando se produce más calor”, comenta.

En el mapa de riesgo solar en la Argentina durante el solsticio máximo (21 de diciembre de 2001), se puede observar que Córdoba era la región con mayor riesgo en ese momento.

“El sol, fuente de energía y luz, permite el desarrollo de la vida en la tierra. Llega a la tierra luego de atravesar distintas capas; una de ellas, la ozonósfera, compuesta por O3 y situada a 24 km de altitud, es fácilmente vulnerable ya que su composición 91

DERMATOLOGÍA

es inestable y se combina con los gases ácidos como el flúor, cloro y carbono, que surgen de las transformaciones químico-industriales”, describe Pinardi. Y agrega que, “cuando la exposición de la piel al sol genera eritema, es lo que denominamos ‘dosis de eritema mínimo’; si ella es superada, puede manifestarse con edema, y, en su evolución, ampollas acompañadas de un estado febril, que es lo que caracteriza la quemadura de segundo grado, generalmente provocado por las radiaciones ultravioletas B (UVB). Las radiaciones ultravioletas A (UVA), son melanogénicas y favorecen el bronceado, pero provocan un envejecimiento prematuro de la piel”, subraya.

“Como consecuencia de la exposición solar prolongada, la inmunidad de la piel se ve afectada, se reduce su capacidad de respuesta ante las agresiones, disminuye la cantidad de células presentadoras de antígenos o células de Langerhans, y el ADN celular sufre modificaciones debido a la absorción de radiaciones UV formando dímeros de timina que distorsionan las cadenas moleculares”, resume la especialista.

Y resalta que, cada año, en noviembre, se realiza en todo el país la Campaña de Nacional de Prevención del Cáncer de Piel organizada por la Sociedad Argentina de Dermatología, de la que participan centros de salud pública y privados. “Esta campaña es gratuita y destinada a toda la población”, subraya.

La realidad cordobesa Desde 1992, el Servicio de Dermatología del Hospital San Roque de Córdoba organiza “La Semana del Lunar”, una campaña de detección, educación y tratamiento de lesiones o tumores malignos provocados o agravados por la sobreexposición solar. “Este programa ganó el primer premio de Excelencia en la Educación de la American Academy of Dermatology, de Estados Unidos, en marzo del 2000, y el Pri92

cientes, mujeres y hombres, de todas las edades. El grupo poblacional que consultó en las campañas desde 1992 a 2010 asciende a 15.645 personas, y fueron detectados 342 tumores malignos. “En coincidencia con la casuística mundial, el carcinoma basocelular es el que se detecta con mayor frecuencia, con 255 pacientes en este caso; el carcinoma espinocelular con 22 pacientes; y el melanoma maligno cutáneo con 54 casos”, especifica.

Dra. Beatriz Alicia Pinardi

mer Premio en el área Derecho a la Salud por el Trabajo ‘Programa de Prevención del Cáncer Cutáneo’ del Comité Argentino de Educación para la Salud de la Población (CAESPO)”, recuerda la doctora Pinardi.

Durante cada campaña anual son examinados aproximadamente mil pa-

Los expertos observaron que, al incrementarse la cantidad de tumores malignos debido a los carcinomas basocelulares y melanomas malignos cutáneos, la detección en los estadios más precoces de su evolución permite “mayores posibilidades de éxito terapéutico, sobrevida y mejor calidad de vida a través de un control y seguimiento estrecho de nuestros pacientes”, agrega la doctora Pinardi.

Tipos de cáncer de piel “El melanoma maligno cutáneo es

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DERMATOLOGÍA

más frecuente en las mujeres antes de los 50 años de edad”, señala la entrevistada, y aclara que corresponde “al 72,22% de la muestra femenina con mayor incidencia en cuanto a la localización en miembros inferiores, cabeza y cuello”. En los varones después de 50 años de edad corresponde “al 62,50% de la muestra masculina y la localización más frecuente es en tronco”.

En tanto, los carcinomas basocelulares en el sexo masculino fueron observados “con una frecuencia del 54,27% del total, y, en el sexo femenino, la incidencia fue del 45,73%. Con respecto a la edad de presentación de los 223 casos, 66 correspondían a pacientes de menos de 50 años y 159 a pacientes de entre 51 y 91 años. El 100% de los carcinomas basocelulares estaban ubicados en áreas fotoexpuestas”, detalla.

Y comenta que, con estos resultados, “decidimos realizar una investigación sobre la información que la población

Conductas preventivas ✔ No exponer al sol a niños menores de un año. ✔ No exponer al sol por períodos prolongados y en forma directa a niños menores de 3 años. ✔ Evitar tomar sol entre las 10 y las 16 horas (cuando su sombra es más corta que su altura). ✔ Embarazadas y niños deben usar pantallas con máxima protección, anteojos, remera y sombrero. ✔ Verificar que el protector solar resguarde los rayos UVA y UVB. ✔ Aplicar el protector solar en forma generosa media hora antes de exponerse al sol o de mojarse, y renovar la aplicación cada dos horas o después de salir del agua. ✔ Siempre que esté al aire libre (aún sin tomar sol directamente) es conveniente usar protector solar, principalmente los niños.

universitaria posee acerca de los cuidados y las precauciones que deben ser tenidos en cuenta ante la exposición a las radiaciones solares, y, de este modo, planear nuevas estrategias con el fin de informar, educar y generar cambios de hábitos con respecto a la sobreexposición solar. Para ello reali-

Mapa de datos de “riesgo solar” para la región de Córdoba el 21 de diciembre de 2001 (Fuente: Cede, Piacentini, Luccini and Stengel. Instituto de Física, Rosario, Argentina. Fundación del Cáncer de Piel, Argentina.)

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zamos una encuesta basada en preguntas que consignaban edad, sexo, horas de exposición al sol, uso de protector solar, tipo de piel y actividades que desarrolla”.

Según los resultados de dicha encuentra, el 98% de las mujeres se exponían al sol. Entre las 10 y las 16 horas, el 58% de este grupo lo hacía sin protección mientras que el 24% empleaba protección solar. El 16% se exponía antes de las 10 de la mañana o después de las 16 horas (Tabla I). El 86% de los estudiantes masculinos se exponían al sol. Entre las 10 y las 16 horas, el 44% de este grupo no usaba protección y el 18% se exponía con protección; solo el 24% se exponía en horarios adecuados (Tabla II)”.

“Por lo expuesto, creemos conveniente realizar la campaña de detección, educación y prevención anualmente, y, que los cambios que se presentan en lesiones preexistentes o de aparición reciente, tales como asimetría, bordes irregulares y poco definidos, colores variados con tonalidades desde el blanco al negro, diámetro mayor de 6 milímetros o aumento rápido de tamaño de lunar, que conforman el ABCD que motiva al paciente en el autoexamen, sean consultados con el dermatólogo”, concluye la doctora Pinardi. ■

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