EDICION PRESCRIBE 105

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EDITORIAL

Educar para prevenir Esta es una edición en la cual confluyen varios y diversos temas como son la reumatología, la medicina respiratoria, la oncología y el dolor. Todos ellos tienen puntos en común, pero tal vez, como ningún otro, el de la educación. Y hablar de educación es hablar de prevención. En este sentido, el 44.º Congreso Argentino de Reumatología será el marco ideal para el lanzamiento de una campaña cuyo objetivo central es que la población –incluida la comunidad médica, y sobre todo la que se encuentra abocada a la atención primaria de la salud– adquiera conocimientos sobre las enfermedades reumáticas (más de 200, diferentes unas de otras) y, de este modo, pueda identificar síntomas que ameriten la derivación al especialista. De lograrlo se evitarían muchos padecimientos, como, entre otros, el dolor, y el deterioro de la calidad de vida de las personas afectadas. En este sentido, vale resaltar la acción de la red CONAART (Consorcio Argentino de Artritis Temprana), que asegura el acceso a una atención especializada, con el equipamiento médico adecuado, a todos aquellos que lo requieran, aun cuando no posean ningún tipo de cobertura médica.

El dolor es, justamente, un tema vinculado con distintas especialidades, muy asociado con el cáncer, que si bien en la actualidad constituye un problema clínico habitual, resulta con mucha frecuencia subestimado, y, por lo tanto, tratado inadecuadamente. En esta edición publicamos entrevistas a distintos especialistas que aportan sus opiniones al respecto. Además, es de resaltar la labor de las unidades asistenciales para el tratamiento del dolor, que funcionan en hospitales públicos.

En medicina respiratoria sobresalen temáticas tan preocupantes para los especialistas como son la EPOC, el asma y el tabaquismo. La primera, con un elevado índice de subdiagnóstico y la segunda con consecuencias graves cuando es de difícil control. En ambos casos se destacan novedades farmacológicas importantes, pero, sobre todo en la EPOC, el subdiagnóstico continúa siendo un problema. En cuanto al tabaquismo, es otra de las cuestiones que requieren educación y toma de conciencia por parte de la comunidad en general y en eso se procura trabajar desde diferentes ámbitos como, entre otros, el político y el de la salud.

Además del mencionado congreso de Reumatología, en relación con estas disciplinas, se avecinan otros encuentros científicos importantes como son el XX Congreso Argentino de Dolor, el 39.º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria y la IV InterAmerican Oncology Conference “Estado Actual y Futuro de las Terapias Antineoplásicas Dirigidas”. En todos los casos sobresale la excelencia científica de sus organizadores y expositores.

Otros temas que nos ocupan en esta edición son el 1.er Congreso Bioquímico Córdoba 2011, el Foro Latinoamericano de Dolor (celebrado en Buenos Aires en junio de este año), y un tema innovador que parece aportar un soplo de aire fresco en la relación médico-paciente, y que este año también fue objeto de una interesante Jornada Internacional, la primera de esta disciplina.

Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos.

Dirección: Entre Ríos 258, piso 2º “D” (C1079ABP) - Tel.: 0054-11-4383-0446 // 4383-0465 e-mail: prescribe@speedy.com.ar

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Sumario PEDIATRÍA

8 - 44.º Congreso Argentino de Reumatología. Organizado por la Sociedad Argentina de Reumatología, se realizará en Rosario del 12 al 15 de octubre de 2011. El Dr. Bernardo A. Pons-Estel anticipa algunos temas destacados por tratar. Educación y prevención.

12 - Artritis reumatoidea. El Dr. Gustavo Citera nos actualiza sobre esta enfermedad y resalta la importancia de un diagnóstico precoz para lograr su remisión.

17 - Fibromialgia. El Dr. Osvaldo Daniel Messina resume las características de esta patología que suele asociarse a depresión.

20 - T2T: recomendaciones para el control de la artritis reumatoidea. Desde abril de este año, el Dr. Gustavo Casado coordina en la Argentina el T2T ( tratamiento según objetivo o blanco terapéutico). Aquí nos cuenta sobre esta iniciativa.

24 - Esclerodermia. El Dr. Horacio Venarotti expone sobre las características de esta enfermedad del tejido conectivo ligada a la sobreproducción de colágeno, que afecta principalmente a las mujeres.

29 - XX Congreso Argentino de Dolor. Se realizará el 12, 13 y 14 de octubre en Buenos Aires. Su presidente, el Dr. Jorge Vivé, se refiere a este encuentro científico y al manejo del dolor.

33 - Cefaleas. El Dr. Daniel Schere nos describe los diferentes tipos de cefaleas, su diagnóstico y tratamientos.

36 - La Fundación Dolor cumple 20 años. Entrevistamos a la Dra. Erica Bernich, su presidenta, quien nos cuenta sobre los principales objetivos de esta institución, sus proyectos de investigación y la atención que brindan en las unidades asistenciales, entre otros temas.

41 - Tabaquismo. El 55% de los porteños permite que se fume en su casa, según una encuesta llevada a cabo por el Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Publicamos un informe sobre este y otros aspectos. La opinión de los especialistas.

46 - Insomnio y riesgo cardiovascular. Los doctores Javier Domínguez, Norberto Krieguer y Eduardo de la Puente se refieren al tema y a una novedosa alternativa para tratar el insomnio.

48 - EPOC. El Dr. Ramón Alchapar repasa las características de esta enfermedad, y resalta la importancia de diagnosticarla precozmente. Un nuevo fármaco de acción rápida y efecto prolongado.

52 - Asma. El Dr. Ricardo del Olmo explica las causas de esta enfermedad y las alternativas para su tratamiento.

56 - Tuberculosis. Más de 9.000 millones de personas mueren cada año en el mundo a causa de esta enfermedad. La Dra. Ana Putruele destaca sus características y las razones de su resurgimiento.

60 - Esclerosis múltiple. Presentación del nuevo tratamiento oral.

63 - Cáncer de pulmón. Europa aprobó la droga erlotinib como primera opción para el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón avanzado. El Dr. Gonzalo Recondo comenta estos resultados, entre otras cuestiones al respecto.

66 - Cáncer de colon. Es el causante de más de 7.000 muertes anuales por demoras en el diagnóstico, según explica el Dr. Eduardo Segal, quien ser refiere además a la falta de otros métodos de screening que no sea la colonoscopia.

69 - Alimentación y cáncer. El Dr. Carlos Markmann ofrece un panorama esclarecedor con respecto al efecto preventivo de los alimentos sobre el cáncer.

74 - Unidos contra el cáncer. El laboratorio Boehringer Ingelheim lleva a cabo diversas acciones dirigidas a mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer. Comentamos algunas de estas iniciativas.

76 - Actualización en cáncer de mama. Publicamos un informe sobre algunas de las novedades más destacadas presentadas en el contexto del congreso de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) realizado este año en Chicago.

78 - Ablación con láser en pacientes con cáncer. Esta técnica, que permite identificar con precisión y destruir tumores sin dañar el resto de un órgano, mejoraría el pronóstico de estos pacientes, según explica el Dr. Eric Walser.

81 - Dolor por cáncer. El dolor es el síntoma que inmediatamente suele asociarse a las enfermedades oncológicas y a la idea de sufrimiento extremo. La Dra. Vilma Tripodoro se refiere a los cuidados paliativos en oncología; la evaluación y el alivio del dolor.

86 - Congreso Bioquímico. El 1.er Congreso Bioquímico Córdoba 2011 se desarrollará del 27 al 29 de octubre próximo en esa ciudad. La Bioq. Esp. Silvia Zamory y la Dra. Alejandra Casas nos ofrecen un anticipo y se refieren a la profesión.

88 - Medicina narrativa. La Dra. Carmen De Cunto y los doctores Carlos G. Wahren y Jorge Janson, explican de qué se trata y comentan sus experiencias en el Hospital Italiano.

92 - 5.º Foro Latinoamericano del Dolor. Se desarrolló en Buenos Aires, con la participación de referentes en la materia. Fueron presentadas las Recomendaciones Latinoamericanas para el Tratamiento del Dolor. Publicamos un resumen.

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REUMATOLOGÍA

44.º Congreso Argentino de Reumatología Organizado por la Sociedad Argentina de Reumatología, se realizará en Rosario del 12 al 15 de octubre de 2011. En ese marco también se llevará a cabo la 3.ª Reunión Internacional Ten Topics. El Dr. Bernardo A. Pons-Estel anticipa algunos temas destacados por tratar y pone el acento en la difusión del conocimiento de las enfermedades reumáticas.

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unque algunos de los aforismos de Hipócrates ya se referían a enfermedades articulares y la palabra “reuma” fue introducida en el siglo I d. C., el concepto de “reumatismo” como síndrome musculoesquelético corresponde a la era moderna.” (X. Tena Marsà, Medicina interna, FarrerasRozman).

El “reuma” no existe en los libros de medicina. Sin embargo, quién no ha escuchado expresiones como “tengo reuma” (o reumatismo), “fue un ataque de reuma”, entre otras. Popularmente, se le dio el nombre de “reuma” o “reumatismo” a todo el conjunto de dolencias relacionadas con el aparato locomotor, que, en realidad, se denominan “enfermedades reumáticas” y son más de 200 enfermedades diferentes.

greso, y coordinador de los Grupos Latinoamericanos de Estudio del Lupus (GLADEL), de la Artritis Reumatoidea (GLADAR) y de Genoma, tanto en el Lupus (GenLES) como en la Artritis Reumatoidea (GenAR).

También se suele creer que las enfermedades reumáticas afectan más frecuentemente a las personas mayores.

Pero lo cierto es que, de todas ellas, solamente algunas lo hacen; y muchas, como es el caso de la mayor parte de las enfermedades autoinmunes (lupus, esclerodermia, vasculitis, artritis reumatoidea, polidermatomiositis, síndrome de Sjögren y síndrome antifosfolípido, entre otras) afectan, fundamentalmente a las personas menores de 40 años. “En realidad, la gran mayoría afecta a los jóvenes”, confirma el en-

Invitados extranjeros El 44.º Congreso Argentino de Reumatología organizado por la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR) del 12 al 15 de octubre, en Rosario, provincia de Santa Fe, será el marco ideal para el lanzamiento de la campaña nacional de difusión del conocimiento de las enfermedades reumáticas “Reuma, ¿quién sos?”.

“Es decir, ‘reuma’ es el nombre popular con que se suele llamar a estas patologías, y ‘¿quién sos?’ es para que la gente se pregunte y conozca que no se trata de una sola enfermedad, sino de más de 200 distintas”, explica a Prescribe el doctor Bernardo A. PonsEstel, presidente de la SAR y del con8

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Alejandro Balsa Criado (España) María Laura Bertolaccini (Reino Unido) Concepción Castillo Gallego (España) María José Cuadrado (Reino Unido) Christopher P. Denton (Reino Unido) Arthur Kavanaugh (USA) Munther A. Khamashta (Reino Unido) Emilio Martín Mola (España) Robert J. Moots (Reino Unido) Silvia S. Pierangeli (USA) Theodore Pincus (USA) Andrea Rubbert-Roth (Alemania) Giovanni Sanna (Reino Unido) Raquel D. Teijeiro Bozzo (Uruguay) Leobardo Terán Estrada (México) Eduardo Úcar Angulo (España) Antonio Ximenes (Brasil)

trevistado, y se remite, a modo de ejemplo, a la existencia de la subespecialidad “Reumatología pediátrica”, que atiende a menores de 16 años con estas enfermedades.

La campaña de la SAR se realizará entre el 1 y el 14 de octubre, y fue declarada de interés provincial por los gobiernos de las provincias de Santa Fe, Córdoba, Jujuy y San Juan, entre otras; y de interés municipal por la ciudad de Rosario. “Todas las filiales de la SAR están trabajando fuertemente en esta campaña”, destaca el doctor Pons-Estel, al tiempo que resalta la figura del médico reumatólogo, “para diagnosticar y tratar apropiadamente estas enfermedades”.

Como parte de la campaña “Reuma, ¿quién sos?” se instalarán puestos de información, donde se entregarán folletos que ilustran acerca de los síntomas que pueden alertar sobre una enfermedad reumática. También se hace hincapié en la necesidad de concurrir rápidamente a su médico de cabecera, de modo que éste pueda derivar el paciente al especialista lo más rápido posible, “ya que cuanto más temprano sean diagnosticadas y tratadas las enfermedades reumáticas, menos complicaciones y consecuencias como deformaciones y discapacidades provocarán”, subraya el especialista.

Si bien la gran mayoría de las enfermedades reumáticas aún no tienen cura, sí es posible detener la evolución de muchas de ellas: “Es decir que pueden

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remitir, pero esto se logra únicamente con un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado”, remarca Pons-Estel.

Dr. Bernardo A. Pons-Estel

Para el presidente de la SAR, es importante “hacer campaña a dos niveles: de los pacientes y de los médicos, sobre todo generalistas, clínicos, de familia, es decir el médico de cabecera, para que ellos puedan sospechar una enfermedad reumática y derivar oportunamente. La campaña los abarca a ellos también”, recuerda.

La ocho filiales de la SAR trabajan intensamente en la puesta en práctica de la campaña: “Tenemos un marco central, pero cada una va aportando sus estrategias, sus factores regionales, su entusiasmo y su creatividad local. Estamos avanzando mucho en el ‘persona a persona’; vamos a trabajar con estudiantes de medicina y con pacientes voluntarios”, anticipa. Y agrega que diariamente serán subidas a Internet las respuestas provenientes de una encuesta de cinco preguntas, “de manera que vamos a ir teniendo una información diaria durante esos 14 días, información que luego será presentada durante el Congreso Argentino de Reumatología que tendrá lugar en Rosario”.

El congreso culminará con un show para más de 10.000 personas, donde actuarán Juan Carlos Baglietto y Lito Vitale. En ese marco también se hará campaña de difusión de las enfermedades reumáticas. “Habrá un antes, un durante y un después del congreso”, comenta el entrevistado en cuanto a la campaña. Y añade que “luego, vendrá un período de fortalecimiento, que se extenderá hasta las semanas previas al congreso de 2012, que tendrá lugar en Córdoba”. Resalta que “la campaña se mantendrá en la web con actividades desarrolladas por la SAR en todo el país”.

Un proyecto a largo plazo Más allá del congreso y la campaña, el doctor Pons-Estel destaca que se está “desarrollando una gestión proyectada a largo plazo, con un mínimo entre ocho y diez años”, cuyo slogan es: ‘Por una Reumatología Argentina que se construya desde todo el país, se apoye

“...necesitamos tener un registro de las enfermedades reumáticas. Por lo tanto, este es otro de los grandes proyectos que vamos a desarrollar a nivel país”.

y refleje en Latinoamérica y se proyecte al mundo’. Esta es la base del slogan, por la cual estamos trabajando. Se trata de un proyecto de país federal; que se apoye y refleje en Latinoamérica, quiere decir que tenga identidad propia; y que se proyecte al mundo, quiere decir que trataremos de que todo lo que se haga en nuestro país y en Latinoamérica sea recibido por todo el ámbito científico mundial. Esa es la idea”, sostiene con entusiasmo.

La clave para que este proyecto llegue a término exitosamente, es el hecho de haber conformado un equipo sustentable en el tiempo.

Además, se realizó “un diagnóstico de situación nacional, un FODA (Fortalezas, Oportunidades, Debilidades, Amenazas), en cada una de las regiones del país.

De este modo tenemos un diagnóstico de situación nacional, podemos conocer cuáles son las debilidades y las necesidades”, explica.

Dentro de las debilidades, en las cuales el proyecto pondrá toda su energía, el reumatólogo menciona la educación, “educación federal”, remarca, y aclara: “Tanto educación médica continua como en la formación del médico reumatólogo”. Y llama la atención sobre otro de los aspectos que demanda atención: “El estímulo de la investigación a nivel nacional”.

Otra debilidad “muy grande” es que “no contamos con estudios epidemiológicos a nivel país; necesitamos tener un registro de las enfermedades reumáticas. Por lo tanto, este es otro de los grandes proyectos que vamos a desarrollar a nivel país. El otro son las campañas de difusión, cuyo slogan es ‘Reuma, ¿quién sos?’, subraya.

Durante el congreso se presentará una mesa titulada “Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas en la 9

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Reumatología actual”, donde especialistas de la Argentina, Brasil, España, México, Uruguay y de la Liga Panamericana Contra las Enfermedades Reumáticas expondrán su visión al respecto: “A través de un diagnóstico de situación regional y de la unión de todos los protagonistas, es que podremos comenzar a diseñar estrategias comunes para transformar esas debilidades y amenazas en fortalezas y oportunidades”, asevera el doctor PonsEstel.

Y agrega que este año tuvieron un récord de presentación de trabajos científicos: “Habitualmente, en nuestro congreso son enviados alrededor de 180 trabajos, pero este año tenemos casi 240 presentaciones; esto nos da una idea de que asistirán profesionales de todo el país”. Además, destaca que participarán más de 15 invitados internacionales (ver recuadro).

Precisamente, una de las novedades importantes respecto de esta edición del congreso, es que los trabajos científicos estarán accesibles en la web durante todo el año, y hasta el próximo congreso, que se realizará en Córdoba el año próximo.

“Un aspecto muy interesante de este congreso lo constituye una mesa denominada: ‘¿Cómo lograr publicar mis trabajos científicos?’, agrega el entrevistado. Y adelanta que, como disertantes, fueron invitados editores de revistas científicas de distintos países del mundo. “Creemos que resultará muy interesante, sobre todo para los más jóvenes, ya que estos referentes expondrán sobre cuáles son las estrategias para poder publicar en aquellas importantes revistas, que generalmente son en inglés”.

Y destaca que “otros aspectos que estamos cubriendo son los vinculados con la medicina antropológica, que incluye aspectos más culturales”.

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Las enfermedades reumáticas en el mundo Consultado sobre el panorama de las enfermedades reumáticas en el mundo, el doctor Pons-Estel responde que “no necesariamente es similar en todos ellos”. Y explica que “la actividad de muchas enfermedades reumáticas y el daño que ellas pueden provocar, están muy ligadas a la genética y a las condiciones socioeconómicas. Genéticamente, está muy bien determinado que en algunas enfermedades reumáticas, el hecho de tener genes indígenas predispone para que se presenten más frecuentemente en los individuos, y, a su vez, con manifestaciones más severas”. Como ejemplo, señala que el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) “afecta con mayor frecuencia a quienes son indígenas más puros, en relación con aquellos que tienen mayor número de genes caucásicos”.

En cuanto a las condiciones socioeconómicas, “aquellos que tienen una condición socioeconómica más baja, menor nivel de educación o menos acceso a la salud, seguramente tendrán menos ventajas con respecto a quienes tienen condiciones más favorables. Mucha gente, al tener que preocuparse por el día a día, se toma un antiinflamatorio y siguen adelante; entonces, las enfermedades reumáticas siguen progresando.

De modo que la gravedad de estas enfermedades se encuentra muy relacionadas con estos factores”.

Entre los temas que serán tratados en el encuentro científico, sobresalen algunos como el embarazo en el lupus y en el síndrome antifosfolípido; o si existen las enfermedades autoinmunes inducidas por las drogas biológicas, dirigidos específicamente a especialistas.

Pero también habrá espacios destacados para médicos clínicos, generalistas y de familia, por ejemplo. Para PonsEstel constituye “un aspecto muy importante que también tratamos de llevar adelante es la interrelación entre

el especialista y el generalista. Porque las personas con enfermedades reumáticas, por lo general no consultan con el reumatólogo sino a su médico de familia, de cabecera; entonces, trabajar interdisciplinariamente resulta muy importante para que ellos también puedan reconocer algunos signos y síntomas de alerta de estas enfermedades y que sean tratados conjuntamente”.

Por último, resalta los grupos de autoayuda para pacientes: “Son grupos independientes que funcionan ‘bajo el paraguas’ de la SAR, y que durante los congresos siempre tienen un espacio para poder hacer difusión de sus actividades”.

Los biológicos Consultado al respecto, responde que han sido muy importantes para algunas de las enfermedades reumáticas, como por ejemplo artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante, artropatía psoriasica, lupus e, incluso, más recientemente, en la osteoporosis. “Para estas enfermedades, los tratamientos biológicos han sido un punto de inflexión y están cumpliendo un rol fundamental, si bien tampoco llegan a lograr el 100% de remisión; por lo tanto se debe continuar trabajando en investigación”, aclara.

Y remarca que, justamente, uno de los pilares fundamentales del proyecto de la SAR será el estímulo a la investigación: “Por eso es tan importante poder tener un equipo de trabajo sustentable en el tiempo, que no sea dependiente de un presidente temporal, sino que sea un proyecto nacional, y, por eso, la importancia del FODA para el diagnóstico nacional”.

“Esto va a seguir todo un planeamiento estratégico porque, como las debilidades pueden ser muchas, y también la necesidad de modificar muchas de ellas, también es necesario poder encontrar las prioridades, los tiempos para que cada una se pueda ir desarrollando”, concluye el profesional. ■

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REUMATOLOGIA

Artritis reumatoidea Es una enfermedad crónica que, sin el tratamiento adecuado, produce deformidad y daño articular irreversible.

En esta entrevista, el doctor Gustavo Citera, jefe de la Sección Reumatología del Instituto de Rehabilitación Psicofísica, resalta la importancia de un diagnóstico precoz para lograr su remisión.

L

a Artritis Reumatoidea (AR) es una enfermedad Inflamatoria autoinmune, sistémica y crónica, que se caracteriza por inflamación y dolor persistente en las articulaciones de manos y pies, principalmente. A medida que avanza puede producir discapacidad y daño articular.

Para lograr la remisión de la enfermedad y que el pronóstico sea optimista, resulta fundamental realizar un diagnóstico temprano, que, a su vez, permitirá efectuar un tratamiento oportuno.

El doctor Gustavo Citera, quien también es coordinador general del Consorcio Argentino de Artritis Temprana (CONAART), advierte que se trata de “una enfermedad que afecta principal-

mente las articulaciones, pero también puede afectar distintos órganos. Porque esa inflamación produce un riesgo acelerado de ateroesclerosis; por lo tanto, disminuye las expectativas de vida de las personas que la padecen, sobre todo si no se recibe el tratamiento adecuado”.

Además, si bien la AR afecta generalmente las manos y los pies, puede lesionar cualquier articulación cubierta por una membrana sinovial como, por ejemplo, rodillas, caderas y hombros, hasta destruir y deformar tendones, ligamentos, cartílagos y huesos.

Se estima que en la Argentina, entre 90.000 y 100.000 personas padecen

artritis reumatoidea. Afecta más a mujeres que a hombres, “en una relación 3 ó 4 a 1, y tiene una incidencia mayor entre los 40 y los 50 años de edad, aunque puede afectar a niños, jóvenes y adultos”, detalla el especialista.

El primer síntoma consiste en la aparición de dolor, rigidez o entumecimiento en las articulaciones afectadas, “sobre todo en las pequeñas articulaciones de las manos, es decir las articulaciones próximas interfalángicas y metacarpofalángicas”, especifica Citera. Y agrega que, con mucha frecuencia, el dolor se manifiesta “por la mañana y durante un lapso prolongado, de una hora o más”, aclara.

Consorcio Argentino de Artritis Temprana El CONAART (Consorcio Argentino de Artritis Temprana), es una red de centros de atención instalados en los hospitales públicos y privados, con equipos médicos que lograron sistematizar los procedimientos de detección y diagnóstico temprano de la enfermedad. Funciona desde septiembre de 2008, y cuenta, en la actualidad, con una base de datos de 1.200 pacientes.

“Se trata de una experiencia desarrollada exitosamente en los Estados Unidos y en Europa, para que cualquier persona con sospecha de artritis puede ser atendida con rapidez. Porque de nada sirve que le insistamos al paciente sobre la necesidad de una atención temprana, si después le dan un turno para dentro de tres meses”, explica Citera. Y agrega que “estos centros constituyen una herramienta para atender a los pacientes en forma precoz. Los afectados cuentan con atención especializada, equipamiento médico adecuado y una franja horaria conveniente”.

“Contamos con un sistema armado por el cual la secretaria que atiende los llamados realiza el primer filtro, consultando a los pacientes sobre los síntomas, y, si las

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respuestas vislumbran una sospecha de artritis, se la da al paciente un turno para los próximos siete días, para que el médico lo evalúe, y se le realizan los análisis de detección en forma totalmente gratuita”, subraya.

Con este sistema se logró reducir el tiempo promedio de llegada al diagnóstico y tratamiento un 57%, es decir que “mientras que en 2004, según el relevamiento de la SAR el diagnóstico de la AR se demoraba en promedio 14 meses, en la actualidad tenemos una media de detección de seis meses, de acuerdo con una base de datos de 1.200 pacientes diagnosticados en los CONAART”, describe.

Del total de pacientes atendidos, un 48,8% tenía artritis reumatoidea, mientras que el 51,2% restante padecía otros tipos de artritis (artritis indiferenciada, gota, artritis psoriásica, artritis asociada al lupus y otras). El 70% de los casos fueron mujeres, con una edad promedio de 45 años.

Además, el CONAART incluye un sistema de educación a la comunidad y capacitación sobre síntomas de AR, dirigido a médicos clínicos generalistas, de familia y ortopedistas, para una pronta derivación.

REUMATOLOGIA

Luego del dolor, comienza a notarse la inflamación en las distintas articulaciones como manos, codos, rodillas, tobillos. Este proceso de inflamación persistente también afecta la salud de las arterias, de modo que acelera el proceso de aterosclerosis y duplica el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular.

tir la enfermedad”, remarca el entrevistado, aunque aclara que aún no se conoce una cura definitiva para la enfermedad. En cambio, si no se la detecta a tiempo “la artritis no solo daña la articulación, sino esa lesión es irreversible. Además, una artritis no tratada adecuadamente tiene mayores riesgos de mortalidad”.

Asimismo, cuando no se recibe tratamiento, la AR produce deformidad y daño articular irreversibles. Esta enfermedad es la principal causa de discapacidad potencialmente tratable en jóvenes; se estima que alrededor del 20% de las personas con AR tendrá discapacidad laboral, y un porcentaje mayor podrá seguir trabajando pero con un nivel de productividad muy limitado.

Diagnóstico

Detección precoz Según se observa en el 70% de las radiografías tomadas a los pacientes dentro de los dos primeros años de diagnosticada la AR, el deterioro articular se expande rápidamente en las primeras etapas de la afección. Por esta razón, “lo más importante es realizar un diagnóstico temprano. Cuanto antes se haga, mejor será el pronóstico para aquellas personas que padecen artritis”, sostiene el doctor Citera.

En este sentido, resalta además la necesidad de “educar a los médicos generalistas, clínicos y ortopedistas, para que sospechen la posible presencia de AR, y, ante el diagnóstico, procedan a la derivación temprana a fin de que el paciente reciba atención especializada desde el inicio de su terapia, ya que hoy en día disponemos de medicaciones y tratamientos que pueden frenar e incluso hacer remitir la enfermedad”, subraya.

En 2004, la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR) realizó un estudio sobre la realidad de la artritis reumatoidea en nuestro país. “Lo que se

Dr. Gustavo Citera

observó fue que, con la aparición de los síntomas, los pacientes no acuden en primer lugar a los reumatólogos, sino que suelen consultar con médicos ortopedistas o con los clínicos”. Entonces, “el promedio de tiempo que el paciente tarda en llegar al tratamiento adecuado es de 13 meses -en un rango que va de tres meses a dos años-”, advierte.

Y continúa: “Hoy en día se sabe muy bien, que si se inicia el tratamiento antes de los tres meses de haber comenzado los síntomas, el pronóstico es diferente. Por eso, la detección temprana resulta fundamental”, subraya. Y agrega que, “ante la sospecha de una artritis, se debe consultar con el reumatólogo, dado que la artritis reumatoidea no es la única causa de estos síntomas: algunas artritis que son autolimitadas; otras son infecciones; otras que son por cristales, como la gota; y otras forman parte de lo que se denomina espondiloartritis. Por lo expuesto, sobre la base del examen clínico y una serie de tests de laboratorio, se debe identificar cuál es la afección.

El primer diagnóstico de la AR es clínico y “comienza por la observación de las características de la infamación articular”, explica. Luego, existen diferentes análisis de laboratorio que complementan el diagnóstico. Uno de ellos es el Factor Reumatoideo. “El 80% de pacientes con artritis presentan estos anticuerpos específicos, y, más recientemente, fueron descubiertos otros anticuerpos más novedosos, como los anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anti-CCP), que son muy específicos para la artritis reumatoidea”, destaca.

Otra herramienta de diagnóstico la constituyen las radiografías, aunque en el inicio de la enfermedad es esperable que no aparezca ningún daño en las placas. En este sentido, el doctor Citera explica que “hoy en día existen técnicas más sensibles como la ultrasonografía musculoesquelética, que se están desarrollando cada vez más en el mundo”.

Y continúa: “En la Argentina, también hay muchos reumatólogos y radiólogos especializados en realización de ecografías de las articulaciones, donde se puede detectar, a partir del power Doppler, la presencia de inflamación en la articulación, incluso cuando no se detecta clínicamente, y obviamente mucho mas precozmente, la presencia de daño en la articulación”.

Líneas de tratamientos “La detección precoz es la que cambia el pronóstico, y, si se trata a tiempo y adecuadamente, se puede lograr remi-

El primer objetivo consiste en suprimir la inflamación y calmar el dolor; para 13

REUMATOLOGIA

eso se realiza “un tratamiento inespecífico con antiinflamatorios comunes o corticoides en bajas dosis, pero estos no resultan de utilidad para modificar el curso de la enfermedad, sino que causan alivio sintomático, rápido”, aclara el especialista.

Luego, existe un grupo de drogas denominadas “modificadoras de la enfermedad” (DMAR): “Por un lado, tenemos las clásicas, como el metotrexato, que es la más utilizada en el mundo, pero también se pueden utilizar otras drogas como leflunomida, hidroxicloroquina, sulfasalazina”, detalla. Estos fármacos reducen la inflamación y enlentecen la progresión del daño articular, por lo que conducen a una mejoría clínica. “Muchos pacientes responden a este tratamiento, y eso es muy interesante porque las formas más leves de la AR son las que responden bien a este tipo de tratamientos”, subraya.

Para quienes no obtienen una respuesta satisfactoria con estas medicaciones, en la actualidad también están disponibles los medicamentos biológicos.

Gracias a los avances en las técnicas de biología molecular y de la ingeniería genética, se logró un gran avance en el conocimiento de la artritis reumatoidea, lo que permitió el desarrollo de una nueva generación de fármacos que bloquean las moléculas que producen la inflamación en las articulaciones.

Entre estas drogas, “se encuentran bloqueantes o inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral Alfa (FNTα), una sustancia generada por las células inflamatorias”, señala el reumatólogo. Y añade que “los niveles elevados de FNT en pacientes con AR son los causantes del proceso inflamatorio y de la destrucción articular característicos de esta enfermedad”.

Y menciona “otros tratamientos bilógicos que bloquean la interleuquina-6, una toxina que participa en la inflama14

“...lo más importante es realizar un diagnóstico temprano.

Cuanto antes se haga, mejor será el pronóstico para aquellas personas que padecen artritis”. ción; y otros que bloquean la actividad de los linfocitos T o B, que participan en la inmunidad de la AR. Todos estos tratamientos son sumamente efectivos, y, combinados con el metrotexato resultan muy efectivos. Y cada vez se investigan mas moléculas nuevas”, señala el doctor Citera.

Los tratamientos biológicos se comenzaron a utilizar en 1999, y su beneficio consiste en que actúan específicamente bloqueando las moléculas capaces de producir inflamación y

erosionar el hueso. De esta forma, posibilitan la reducción de los signos y síntomas, e inducen una importante respuesta terapéutica, incluso en la remisión clínica, inhibiendo la progresión del daño estructural y mejorando la funcionalidad física.

En este sentido, el especialista recuerda que “hace 30 ó 40 años, solo se utilizaban antiinflamatorios, sales de oro, y se realizaba un tratamiento “muy tranquilo”, porque se pensaba que todas las medicaciones eran tóxicas.

Pero, de este modo, los pacientes empeoraban. “Luego, observamos que la enfermedad era mucho peor que cualquier tratamiento”.

“Hoy en día, los pacientes se benefician con las medicaciones que utilizamos, y, aunque éstas obviamente pueden tener efectos adversos, conocemos muy bien cuáles pueden ser esos efectos y nos anticipamos a ellos, mediante un control adecuado del paciente. La utilización temprana del metrotexato en dosis correctas, resulta fundamental para lograr la remisión en las etapas iniciales”, concluye el doctor Citera. ■

Centros CONAART en todo el país ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Instituto de Rehabilitación Psicofísica, Buenos Aires.

Hospital Italiano, Buenos Aires.

Hospital Rivadavia, Buenos Aires.

Hospital Tornú, Buenos Aires.

IREDIM, Bahía Blanca.

Hospital de Clínicas, Córdoba.

Hospital Privado, Córdoba.

Hospital Adventista, Puigari, Entre Ríos.

Hospital San Martín, La Plata.

Hospital Provincial de Rosario.

Hospital Centenario de Rosario.

Hospital Señor del Milagro, Salta.

Hospital Cullen, Santa Fe. Centro de Enfermedades Reumáticas, Santiago del Estero.

Hospital Padilla, Tucumán.

Centro Integral de Reumatología, Tucumán.

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REUMATOLOGÍA

Fibromialgia Es dolorosa, crónica y debilitante, y que afecta al 2% de la población, principalmente mujeres. Aquí, el doctor Osvaldo Daniel Messina resume las características de esta patología que suele asociarse a depresión, es poco conocida y está subdiagnosticada.

U

n estudio reciente reveló que entre el 70% y el 85% de los pacientes nunca había escuchado sobre fibromialgia antes de recibir su diagnóstico.

También manifestaron que desde el inicio de los síntomas, consultaron en promedio a siete especialistas y tardaron cuatro años hasta obtener el diagnóstico.

La fibromialgia es una enfermedad que se caracteriza por un dolor extendido y persistente en las articulaciones, los músculos, los tendones y otros tejidos blandos. Y, aunque se desconocen sus causas, se cree que se produce a partir de cambios neurológicos respecto del modo en que las personas perciben el dolor, sobre todo por una mayor sensibilidad a los estímulos, que, en condiciones normales no son dolorosos.

“Se trata de la causa más frecuente de dolor musculoesquelético crónico y generalizado en la práctica médica”, señala el doctor Osvaldo Daniel Messina, jefe del Departamento de Reumatología del Hospital de Agudos “Cosme Argerich”. Y agrega que la fibromialgia “es una patología que predomina en mujeres, aunque puede afectar también a varones y adolescentes. Sus primeras manifestaciones se inician entre los 20 y los 40 años. Y, si bien no es hereditaria, existen familias en las cuales varios de sus miembros la padecen”.

El síntoma principal consiste en un dolor corporal generalizado y cansancio desde el despertar. Dentro de las áreas frecuentemente mencionadas como dolorosas se encuentran la nuca, la cabeza, los hombros, la parte anterior

del tórax, la región lumbar, los costados de las caderas y cerca de la cara interna de las rodillas.

Al dolor corporal general se le suman otras manifestaciones, como trastornos del sueño, sueño no reparador, alteraciones en la concentración y la memoria, intestino irritable, bruxismo, y, por consecuencia, dolor en las articulaciones temporo-mandibulares, calambres en las piernas, alteraciones de la glándula tiroides, sequedad de mucosa, en-

tre otras manifestaciones”, detalla el doctor Messina.

Esta enfermedad se halla relacionada con la depresión, y se estima que existen otros factores que pueden estar involucrados en su desarrollo, como el trauma emocional o físico, cambios hormonales e infecciones bacterianas o virales, entre otros. En síntesis, se cree que la fibromialgia se genera por una alteración en el equilibrio de las sustancias químicas involucradas en la

Pacientes piden más apoyo La Asociación Civil FibroAmérica organizó a fines de 2010 en la Legislatura de la Ciudad de Buenos Aires, el encuentro “Estamos escribiendo una Historia”, que incluyó un simposio médico, una jornada para pacientes y una capacitación para Organizaciones No Gubernamentales (ONG) vinculadas con estas patologías.

En esa oportunidad, las diversas asociaciones de pacientes con fibromialgia y la Asociación Uruguaya de Fibromialgia, firmaron una declaración en la cual solicitaron a las autoridades una mayor concientización social y apoyo a las personas que padecen este tipo de enfermedad. La iniciativa contó con la adhesión de la Corporación de Fibromialgia de Chile y la Fundación Mayo 12 de Puerto Rico.

Uno de los puntos de la declaración firmada reclama la instalación de unidades hospitalarias especializadas de tratamiento interdisciplinario, como las que ya funcionan en los Estados Unidos y Europa.

El objetivo es conseguir que “la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica sean reconocidos como problemáticas de salud que requieren una atención especializada, que se consideren causa suficiente para otorgar el certificado de discapacidad, y que se incluya como razón de jubilación temprana”, declaró Blanca Mesistrano, presidente de FibroAmérica, Y agregó “que se ha comenzado un trabajo de colaboración entre asociaciones sudamericanas, legisladores, profesionales de salud, industria y pacientes que esperamos permita mejorar la calidad de vida de quienes padecemos estas enfermedades”.

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REUMATOLOGÍA

transmisión y la percepción del dolor a nivel del sistema nervioso.

Dr. Osvaldo Daniel Messina

Los resultados de la encuesta reflejan además el impacto negativo de esta enfermedad: menos de dos terceras partes de los médicos que tratan la fibromialgia, y de los pacientes, declaran que ésta tiene un impacto “fuerte” o “muy fuerte” en la calidad general de vida, la movilidad física y/o motivación e iniciativa.

Diagnóstico y tratamiento El doctor Messina, quien también es coordinador del CLADEF (Consorcio Latinoamericano para el Estudio de Fibromialgia) y director médico de Investigaciones Reumatológicas y Osteológicas (IRO, Buenos Aires), explica que el diagnóstico es básicamente clínico, y se realiza a partir del examen físico a cargo del reumatólogo y de la historia clínica del paciente. “Con frecuencia se solapa a cuadros de fatiga, como el síndrome de fatiga crónica”, añade.

Aún no se conoce una cura para la fibromialgia, por lo cual el tratamiento está orientado a reducir el dolor y los síntomas para mejorar la calidad de vida del paciente. Los médicos dedicados a esta patología suelen ser reumatólogos, neurólogos, fisiatras, y también psiquiatras especializados en el manejo de estos pacientes.

“El tratamiento –señala el entrevisatdo– incluye diversos fármacos específicos aprobados por las agencias regulatorias, terapia cognitivo conductual, actividad física que puede incluir aqua gym, tai chi, analgésicos y educación del paciente sobre la trascendencia real de la enfermedad. En ocasiones, también se utilizan antidepresivos”, aclara.

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vistó a 300 pacientes diagnosticados con la enfermedad, y a 604 médicos generales, internistas, reumatólogos, neurólogos, especialistas del dolor y psiquiatras. Los resultados fueron difundidos el 12 de mayo de 2011, fecha en la cual se conmemora el Día Mundial de la Fibromialgia.

La investigación reveló que entre el 70% y el 85% de los pacientes nunca había escuchado sobre esta enfermedad antes de ser diagnosticados. Para llegar a ese diagnóstico, consultaron a siete médicos y tardaron cuatro años en promedio. A criterio del doctor Messina, “en la Argentina, la situación es similar”.

Subdiagnóstico

“Los médicos que no son especialistas en el tema están bastante poco alertados respecto de la fibromialgia, su diagnóstico y tratamiento. Y las personas raramente llegan a la consulta sabiendo qué es lo que tienen: el diagnóstico lleva entre cuatro y seis consultas, con una demora total, en promedio, de uno a dos años”, señala. Esto ocurre porque “por lo general, el paciente consulta al clínico, al traumatólogo, y, en último término, al neurólogo o al reumatólogo”.

El estudio “Fibromialgia en América Latina”, realizado en México, Venezuela y Brasil por Harris Interactive Inc. para Pfizer, a fines de 2010, entre-

En este sentido, el entrevistado advierte que “aún dentro de nuestra especialidad, somos pocos los que nos abocamos a tratar fibromialgia, puesto que es

Además, reconoce que “el pronóstico depende del tiempo de evolución previo al diagnóstico”. Y señala que “uno de cada tres pacientes responden en menor medida a estos tratamientos porque son aquellos con mayor tiempo de evolución”.

una patología compleja que requiere un manejo sumamente cuidadoso”.

Según se desprende de la misma investigación, aún existe un desconocimiento general que dificulta su diagnóstico temprano y su tratamiento. Entre el 59% y el 70% de los médicos encuestados consideran esta enfermedad “desafiante” y “difícil de tratar”.

La fibromialgia también impacta en la economía y en la capacidad productiva de las personas que la padecen. Las cifras indican que entre el 47% y el 67% de los pacientes con empleo faltaron al menos diez días al trabajo en un año, debido a los síntomas de su enfermedad.

Algunos menos se ausentaron 40 días.

Asimismo, en México y Brasil, la mitad de los pacientes reconocieron que son capaces de trabajar solo a veces y no ganan tanto como antes. Y, el 59% señaló que gasta una cantidad considerable de su dinero en atención médica.

A criterio del doctor Messina, este desconocimiento sobre la fibromialgia y sus síntomas, es la causa principal del retraso en la consulta médica, ya que según declararon los pacientes consultados en la encuesta, demoraron su concurrencia al consultorio médico porque consideraban que los síntomas desaparecerían en algún momento.

La fibromialgia fue reconocida por la Organización Mundial de la Salud, en 1992, como una condición dolorosa vinculada con los músculos, y la causa más común de dolor musculoesquelético crónico y generalizado. ■

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REUMATOLOGÍA

T2T: recomendaciones para el control de la artritis reumatoidea Desde abril de este año, el Dr. Gustavo Casado coordina en la Argentina el T2T ( tratamiento según objetivo o blanco terapéutico). Entrevistado por Prescribe cuenta de qué se trata esta iniciativa y se refiere a sus orígenes.

“

E

n 2008, un grupo de reumatólogos europeos y norteamericanos tuvo la iniciativa de desarrollar una serie de recomendaciones para el control estricto de pacientes con Artritis Reumatoidea (AR), que denominaron “Treat to target” (T2T, tratamiento según objetivo o blanco terapéutico). Estas recomendaciones fueron desarrolladas con EULAR (Liga Europea contra el Reumatismo), e incluyen una revisión sistemática de la literatura seguida por un consenso de 60 expertos en el mundo”, relata el doctor Gustavo Casado, jefe del Servicio de Reumatología del Hospital Militar Central, docente autorizado de la Universidad de Buenos Aires y coordinador del Comité Nacional del T2T en Argentina.

Y continúa: “En 2009, esta iniciativa dio lugar a la formulación de cuatro principios fundamentales (ver cuadro 1) y diez recomendaciones (ver cuadro 2) para lograr una terapéutica óptima en AR en un contexto multinacional”.

Los principios fundamentales, según explica, recogen ciertos aspectos del tratamiento de la AR que los comités de Expertos consideraron como marco de referencia sobre las diez recomendaciones específicas que se refieren a los objetivos de la terapia en la artritis reumatoidea, su seguimiento y la adaptación terapéutica del tratamiento.

Al ser consultado al respecto, responde que las recomendaciones del T2T están dirigidas a:

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●

●

●

Reumatólogos y otros profesionales de la salud, “quienes pueden beneficiarse de ellas en su camino para hacer lo mejor para sus pacientes”.

Los mismos pacientes, que son informados de estos principios sobre las estrategias óptimas “que los harán sentirse mejor, prevenir o detener la progresión del daño y discapacidad”.

Entes oficiales, como gobiernos, obras sociales o empresas de medicina prepaga, que pueden utilizar este documento como referencia para la evaluación del éxito del tratamiento en los pacientes con AR.

El doctor Casado aclara que “el principio del T2T comprende un abordaje indispensable en la prevención de las complicaciones de algunas de las enfermedades más prevalentes como diaCuadro 1

betes, hipertensión arterial y enfermedad coronaria”. Y comenta: “Estas enfermedades conducen a una alta mortalidad, por lo tanto, su tratamiento preventivo debería ser una prioridad en la salud pública”.

“El concepto de ‘blanco terapéutico’ – agrega el reumatólogo– está basado en la evidencia exhaustiva demostrada por ensayos clínicos. Numerosos trabajos han probado que el descenso de los valores de tensión arterial por debajo de < 150 /100 mmHg resulta efectivo en reducir los eventos cardiovasculares en individuos hipertensos.

Por otra parte, el descenso de LDL colesterol mediante terapia agresiva con estatinas en pacientes con enfermedad coronaria establecida, reduce los riesgos de eventos vasculares. En Reumatología, la remisión de la activi-

Principios fundamentales

A.

El tratamiento de la AR debe basarse en una decisión compartida entre el paciente y el reumatólogo.

B.

El objetivo primario de tratar al paciente con AR es aumentar al máximo la HR-QOL (Calidad de Vida Relacionada con la Salud) a largo plazo a través del control de los síntomas, la prevención de daño estructural, la normalización de la función y la participación social.

C.

La supresión de la inflamación es la manera más importante de lograr estos objetivos.

D.

El tratamiento hasta alcanzar el objetivo midiendo la actividad de la enfermedad y el ajuste consecuente de la terapia optimiza los resultados en la AR.

REUMATOLOGÍA

dad de la enfermedad es hoy en día el objetivo por alcanzar cuando el reumatólogo trata a un paciente con AR”, explica y remite a la Figura 1).

En cuanto al objetivo de abolir la inflamación, el entrevistado sostiene que “actualmente es posible, dado el avance producido, durante los últimos años, en el acceso a medicaciones que reducen la actividad de la enfermedad, mejoran la calidad de vida de los pacientes, el pronóstico, y también previenen el daño estructural”. Y aclara: “Aunque la remisión clínica es el blanco terapéutico por conseguir, un bajo nivel de actividad de la enfermedad puede ser un blanco alternativo para este objetivo”.

El T2T en la Argentina En nuestro país, el doctor Casado comenzó a coordinar el T2T en abril de este año, e integra un Comi- Dr. Gustavo Casado té Nacional junto con las doctoras Paula Alba y Alejandra Babini, reuma- especialidad, cuyo fin sea la difusión tólogas que ejercen en la provincia de en un ámbito científico de la importanCórdoba. “Los objetivos de este pro- cia de las recomendaciones y los resulyecto consisten en la difusión de las tados de las encuestas realizadas”. recomendaciones mencionadas, en concientizar a los pacientes y a los A modo de resumen, el entrevistado profesionales de la salud, y en la eva- recomienda: “La inflamación en la AR luación del grado de acuerdo y de aplicación práctica de estas recomendaciones entre los reumatólogos de la República Argentina”, explica.

La implementación del T2T se lleva a cabo a través de reuniones en diferentes ciudades del país (Buenos Aires, Córdoba, Rosario, Tucumán y Mendoza, entre otras). Además, en el marco del 44.º Congreso Argentino de Reumatología organizado por la Sociedad Argentina de Reumatología (ver nota aparte), se desarrollará un Simposio Internacional, donde una de las conferencias será dictada por uno de los expertos internacionales del Consenso T2T. En este sentido, el doctor Casado resalta también “la publicación en revistas nacionales relacionadas con la

es el proceso que debemos interrumpir y abolir, y ésta debe ser monitorizada regularmente por una evaluación de la actividad de la enfermedad. Esta evaluación debería ser mensual, si los pacientes tienen una actividad de la enfermedad alta; y cada tres meses en pacientes en los que no se ha logrado el blanco deseado”. Para este propósito, “del mismo modo que los cardiólogos y los diabetólogos controlan los niveles de la tensión arterial, lípidos y glucemia, los reumatólogos monitorizamos la actividad de la enfermedad.

En la AR, para obtener información sobre la actividad de la enfermedad, utilizamos un índice compuesto, como, por ejemplo, el score de actividad en 28 articulaciones (DAS 28), el índice clínico de actividad de la enfermedad (CDAI), o el índice simplificado de actividad de la enfermedad (SDAI). Estos índices también incorporan la perspectiva del paciente en la evaluación del impacto de la enfermedad”. Y subraya, “la comunidad médica necesita trabajar en la implementación de estas recomendaciones con el objetivo de mejorar el pronóstico de los pacientes con AR”. ■

Figura 1

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REUMATOLOGÍA

Cuadro 2

Recomendaciones

1. La meta primaria del tratamiento de la artritis reumatoide debiera ser un estado de remisión total.

2. La remisión clínica se define como la ausencia de signos y síntomas de actividad inflamatoria significativa de la enfermedad.

3. Si bien la remisión debiera ser la meta clara, de acuerdo con la evidencia disponible, la actividad leve de la enfermedad puede ser un objetivo terapéutico alternativo aceptable, particularmente en casos de enfermedad establecida de larga evolución.

4. La terapia farmacológica debiera ajustarse por lo menos cada tres meses hasta que se alcance la meta de tratamiento deseada.

5. Deben obtenerse y documentarse mediciones de la actividad de la enfermedad de manera regular, tan frecuentemente como cada mes para pacientes con actividad de la enfermedad intensa/moderada, o menos frecuentemente (p. ej., cada tres a seis meses) para pacientes con actividad de la enfermedad leve o remisión sostenida.

6. El uso de mediciones compuestas y validadas de actividad de la enfermedad, que incluyen valoraciones articulares; se requiere en la práctica clínica de rutina para guiar decisiones de tratamiento.

7. Cuando se tomen decisiones clínicas se debieran tomar en consideración los cambios estructurales y la limitación funcional, además de evaluar mediciones compuestas de actividad de la enfermedad.

8. La meta de tratamiento deseada se debiera mantener durante el curso restante de la enfermedad.

9. La selección de la medición (compuesta) de actividad de la enfermedad y el nivel del valor de la meta pueden estar influidos por consideraciones sobre comorbilidad, factores del paciente y riesgos relacionados con los medicamentos.

10. Se debe informar apropiadamente al paciente acerca de la meta de tratamiento y la estrategia planeada para alcanzar esta meta bajo la supervisión del reumatólogo.

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REUMATOLOGÍA

Esclerodermia El Dr. Horacio Venarotti, médico reumatólogo y especialista en esclerodermia, se refiere aquí a las características de esta enfermedad del tejido conectivo ligada a la sobreproducción de colágeno, que afecta principalmente a las mujeres.

L

a esclerodermia es una enfermedad de las consideradas “raras” o “poco frecuentes”, y de la cual no existen en nuestro país estadísticas acerca de su prevalencia o incidencia. Se la considera una enfermedad del tejido conectivo, crónica y autoinmune, donde se observa una disfunción vascular que provoca fenómenos de isquemia y fibrosis en tejidos y órganos, y que afecta profundamente la calidad de vida de los pacientes. Incluso, puede llegar a acortar su esperanza de vida. “Por lo tanto, uno de los mayores desafíos epidemiológicos de nuestra especialidad sería llevar a cabo estudios a nivel nacional para poder obtener nuestras propias estadísticas”, comienza el doctor Horacio Venarotti, ex presidente de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR) y director médico de Atención Integral en Reumatología (AIR).

“En otros países –continúa–, las estadísticas se estiman en una incidencia de 0.6 a 122 casos por cada millón de habitantes y por año, de los cuales un alto porcentaje son mujeres, y, probablemente, en la actualidad, salvando diferencias regionales, estemos más cercanos a la segunda cifra”, señala.

El entrevistado resalta que también varía según la etnia y las regiones: “Por ejemplo, los caucásicos tienen una tendencia menor a contraer esclerodermia que la que tiene la población negra.

Por eso, una revisión moderna indica que debería clasificarse esta enfermedad de acuerdo con sus características genéticas y sus manifestaciones por anticuerpos, pero, dadas las diferencias regionales, resulta imposible este cometido”.

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Síntomas Si bien los casos de esclerodermia no son frecuentes, y en muchas ocasiones son detectados tardíamente, la enfermedad posee una sintomatología inequívoca con signos visibles “que debieran orientarnos a descartar o confirmar este diagnóstico”, señala. Y añade que los síntomas son dos: la induración de la piel y el fenómeno de Raynaud.

En el caso del endurecimiento de la piel, suele darse en los dedos (esclerodactilia), y es algo que se detecta con un simple pellizco, describe el doctor Venarotti.

En el caso del Raynaud, que se desencadena a causa del estrés, y sobre todo del frío, se caracteriza por un episodio de isquemia, con déficit de irrigación arterial, en las manos y/o en los pies.

Luego se presenta con palidez o cianosis, y, por último, un episodio de enrojecimiento. Esto se puede dar con o sin dolor, y con o sin consecuencias para la piel como son las úlceras”, detalla.

“La detección de la enfermedad en fases precoces, antes de que se produzca el daño de los órganos, podría permitirnos alcanzar el ambicioso objetivo de frenar la enfermedad. Por eso es muy importante, ante la aparición de induración o trastornos circulatorios en las manos, la derivación temprana al reumatólogo para ampliar el estudio con capilaroscopia y anticuerpos”, subraya el especialista.

La esclerodermia también varía en sus presentaciones: “Existen formas de manifestación localizada difusa, con compromiso orgánico sin piel, y, luego, existe una serie de síndromes denominados ‘símil esclerodermia”, que

constituyen enfermedades que simulan ser esclerodermia, pero que no lo son.

Entonces, se deben hacer diagnósticos diferenciales. En general, el diagnóstico suele ser clínico con el apoyo de laboratorio y de la capilaroscopia, sin necesidad de una biopsia. Pero cuando se presentan síndromes que no son muy característicos, entonces sí se requiere realizar una biopsia que tiene que ser de características bien determinadas, y que incluye desde la piel hasta el plano muscular en la muestra que se toma”.

El especialista explica la categorización de dichas formas de manifestación: “Dentro de la localizada, se encuentran dos formas: la morfea y la lineal. Esta última es característica de los chicos desde sus primeros años de vida, mientras que la primera es típica de los adultos: se trata de una esclerodermia en gota, en manchitas, con pequeñas lesiones que aparecen en distintas zonas del cuerpo, por ejemplo una o dos lesiones en una pierna, el tronco, los brazos, etc.”

“En la difusa –continúa–, la manifestación más conocida es la sistémica, e incluye un compromiso cutáneo extenso y proximal desde las muñecas hacia el tronco, y de los cuatro miembros o formas limitadas distales a muñecas, donde aparece el síndrome de Crest, con calcicosis subcutánea y el citado fenómeno de Raynaud, además de trastornos esofágicos, esclerodactilia y telangiectasias, es decir trastornos vasculares en dedos y rostro.”

En este punto, el doctor Venarotti hace foco en una cuestión central: “El diagnóstico precoz resulta fundamental, en virtud de que cuando un clínico o

REUMATOLOGÍA

dermatólogo observe el endurecimiento de la piel o el fenómeno de Raynaud, derive de inmediato al paciente a un especialista en reumatología”. Y continúa: “La forma de esclerodermia más atípica es la visceral, o sea el compromiso de los órganos internos sin la manifestación cutánea, algo que se da en un 10% de los casos. Por último, existen algunos síndromes de superposición de enfermedades del tejido conectivo, por ejemplo, lupus con esclerodermia o lupus con polimiositis”, aclara.

Métodos terapéuticos Respecto de los tratamientos, el especialista señala que “se podría decir que la esclerodermia es incurable, pero que tiene la característica de ser siempre tratable.

Para todo paciente diagnosticado hay un tratamiento”, subraya. Y agrega que “hay pacientes con esclerodermia difusa que progresan durante años de manera ostensible y luego de cierto grado de evolución entran en una meseta”. En tanto, en otros pacientes “la enfermedad revierte o mejora espontáneamente”.

Sin embargo, “el problema es que no sabemos si la mejora del paciente es espontánea o producto del tratamiento inducido por la medicación, lo que entorpece muchas veces los trabajos de investigación. Asimismo, se requiere de variables terapéuticas que muy pocas enfermedades demandan, dado que ésta compromete los aparatos circulatorio y digestivo, la piel, y, a veces, algunos órganos internos, por lo que el concepto de tratamiento en la esclerodermia es muy abarcador. De modo que no hay un tratamiento estándar y regular para todos los pacientes, ya que cada uno tiene sus características y modos de manifestación”.

Tampoco los riesgos son comunes a

todos: “El riñón y el pulmón son los puntos más débiles en la evolución de una esclerodermia. Los compromisos renal o pulmonar constituyen problemas muy importantes y son los que más tratamiento reclaman, ya que pueden derivar en cuadros agudos con intervenciones en terapia intensiva y

indica en chicos, ya que su aplicación mejora significativamente los síntomas y evita las úlceras”, detalla. Por otro lado, “contamos en la actualidad con vasodilatadores de alto costo, como el bosentan, que ha demostrado su efectividad en el tratamiento de las úlceras digitales y de la hipertensión pulmonar”, resalta.

No se conoce a ciencia cierta porqué la esclerodermia afecta más a mujeres que a hombres: “En algunos casos se observa una probable asociación con el embarazo dado que este puede desencadenar en la mujer una reacción autoinmune por microquimerismo y transferencia de células fetales. Pero –aclara– eso sería en el caso de quien contrae esclerodermia de modo posterior a su embarazo, lo que no siempre es así”.

Similitudes En cuanto a las similitudes con el lupus y las artritis reumatoidea, el especialista señala que Dr. Horacio Venarotti “también son más frecuentes en la mujer. En el caso de la artritis requerimientos de alta tecnología, si reumatoidea las manifestaciones son bien no es lo habitual”, aclara. esencialmente articulares, con hinchazón y dolor, y rigidez en los movimienEn cuanto a la duración del tratamien- tos. En el caso del lupus, las manifestato, el reumatólogo comenta que es ciones se dan más a nivel cutáneo y “indefinida”. Y explica: “El médico visceral, con úlceras orales y nasales, establece pautas según las condiciones compromiso renal, derrame pleural y específicas del caso y en función del pericárdico, compromiso de serosas y grado de afección correspondiente a disminución de líneas celulares a nivel cada paciente en particular. Por ejem- hematológico”. plo, si el problema es el tubo digestivo con reflujo, se indican gastroquinéticos En cambio, el síntoma predominante e inhibidores de la bomba de protones en la esclerodermia, que no se observa para evitar las lesiones que produce el ni en el lupus, ni en la artritis reumacontenido gástrico. Al paciente que toidea, es el endurecimiento de la piel, presenta solo compromiso de piel, se donde la manifestación articular puelo trata incialmente con corticoides y de no ser más que un dolor sin que metotrexato. En caso de hipertensión exista artritis. En tanto, el Raynaud es pulmonar leve o Raynaud se utiliza el compartido con el lupus pero práctisildenafilo, un vasodilatador inhibidor camente no se observa en la artritis de la fosfodiesterasa 5, que incluso se reumatoidea. ■ 25

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

El Servicio de Hemato-Oncología y Trasplante de Médula Ósea Pediátrico del Hospital Italiano de Buenos Aires realizó, el 18 de septiembre último, la 10.ª Carrera y Marcha aeróbica “Por los derechos del niño curado de cáncer”. Esta actividad que contó con la participación de más de 1.800 inscriptos, tiene por objetivo concientizar a la comunidad sobre el reconocimiento de los derechos de los niños con cáncer para que cuando sean adultos curados no sufran discriminación, y recaudar fondos para FUNI – Asociación para el Futuro del Niño – que trabaja para y por los niños en el ámbito de la salud.

La doctora Mónica Makiya, jefa del Servicio, manifestó: “Queremos que los niños curados de cáncer tengan los mismos derechos que los niños que no han sufrido esta enfermedad.

Cada vez hay más niños expacientes y deseamos que la gente conozca y vea que pueden hacer una vida normal. Hoy en día, la curación del cáncer es posible, cuando hace más de 30 años era solo una utopía”, recordó. También expresó: “Esta carrera es un motivo de reencuentro con expacientes y es muy lindo ver cómo día a día podemos juntarnos para ayudarnos entre todos”.

De la carrera y maratón participaron competidores profesionales, amateur y quienes simplemente se sumaron para correr o caminar y, fundamentalmente, pasar un buen momento y acompañar a los niños en tratamiento. Entre otros, hubo reconocidos deportistas y artistas, como la actriz Carla Peterson.

Cabe destacar que la Asociación para el Futuro del Niño recibirá todo el dinero recaudado en esta activi-

dad, ya sea a través de ingresos por inscripciones como por patrocinio.

FUNI, creada el 22 de mayo de 1979, es una Asociación Civil sin fines de lucro que tiene por objetivo colaborar con médicos pediatras en la prevención y el tratamiento de enfermedades complejas de la niñez y apoyar la educación médica y la investigación científica. ■ www.funi.org.ar / (011) 4313-445

Jornada en el Hospital Británico Con la presencia de la actriz Soledad Silveyra y la diputada Paula Bertol, el Hospital Británico de Buenos Aires realizó el pasado 30 de mayo una jornada abierta a toda la comunidad en el marco de la Semana Internacional Sin Tabaco. El encuentro reunió a pacientes y al personal del hospital, que compartieron experiencias junto con estas protagonistas destacadas en la lucha contra el tabaco.

La actriz participó activamente de la campaña contra la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ligada al tabaquismo. Por su parte, la Diputada Nacional Paula Bertol fue la impulsora de la Ley 1.799 que prohíbe fumar en los espacios públicos, con el objetivo de convertir a Buenos Aires en una ciudad 100% libre de humo de tabaco.

Bajo el lema “100% Libre de Humo, 100 oportunidades para dejar de fumar”, el Hospital Británico de Buenos Aires, desde principios de este año, ha desarrollado un programa para dejar de fumar que ofrece a empleados y socios, como parte de su plan de responsabilidad social.

Esto no solo significa que se prohíbe fumar en la totalidad del ámbito hospitalario, lo que ya se encontraba establecido por la ley 1.799 de la Ciudad de Buenos Aires, sino lo que es más importante: este hospital asumió el compromiso de combatir el tabaquismo y sus consecuencias tanto en socios de su Plan de Salud como en trabajadores de la salud y personal administrativo. ■

Fumar causa más daño arterial en las mujeres que en los hombres Si bien se conoce que el tabaquismo se asocia a la aterosclerosis en ambos sexos, fue posible establecer que el impacto de este proceso es mayor en las mujeres, de acuerdo con la conclusión principal a la que arribó un grupo de investigadores que trabajó con 1.893 voluntarias mujeres y 1.694 hombres de Finlandia, Suecia, Países Bajos, Francia e Italia, para establecer mediante la utilización de ultrasonidos en qué medida el tabaquismo afecta las paredes de las arterias, y quiénes son los que más lo sufren.

“En cuanto al primer parámetro, el engrosamiento de las paredes arteriales, podemos decir que en las mujeres es dos veces más potente que en los hombres; mientras que el otro indicador, relacionado con el impacto general que produce el consumo de cigarrillos, es cinco veces mayor en el sexo femenino”, señalaron los investigadores que presentaron los resultados del estudio durante el congreso de la Sociedad Europea de Cardiología realizado recientemente en París, Francia.

Y resaltaron que lo importante de esta experiencia fue que se consideró el tabaquismo como factor aislado, es decir sin la intervención, en este análisis, de otras cuestiones o conductas de riesgo como el colesterol, la presión arterial, la obesidad, el peso, antecedentes familiares y la edad.

Si bien los motivos por los cuales el cigarrillo tiene mayor impacto en el sexo femenino aún se desconocen, este estudio es útil “para entender un poco más cuál es la relación entre este hábito nocivo y la inflamación de las paredes arteriales, un proceso muy riesgoso para la salud”, según la líder del trabajo, doctora Elena Tremoli, profesora de Farmacología de la Universidad de Milano en Italia. ■

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10.ª Carrera y Marcha Aeróbica“Por los derechos del niño curado de cáncer”

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MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS

LOS PRODUCTOS DE 2009 GINECOLOGIA GINECOLOGIA YYOBSTETRICIA OBSTETRICIA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

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DOLOR

XX Congreso Argentino de Dolor Se realizará el 12, 13 y 14 de octubre en el Palais Rouge de la Ciudad de Buenos Aires. Su presidente, el Dr. Jorge Vivé, dialogó con Prescribe acerca de este encuentro científico y el manejo del dolor.

C

“

omencé a interesarme cuando, a la consulta, el 90% de los pacientes que recibía se relacionaban con el dolor, ya sea dolor de cabeza, lumbar, en la pierna, o bien se trataba de pacientes que venían directamente con un diagnóstico de ciatalgia o con neuralgia.

Eso hace que uno vaya avanzando en su especialidad, y, dentro de ella, buscando la rama que cubra inquietudes, como por ejemplo, la de tratar de calmar el dolor”, responde el doctor Jorge Vivé, neurocirujano, presidente del XX Congreso Argentino de Dolor, acerca de cómo fue su aproximación al tema. Y reflexiona: “En el fondo, todos los médicos tratamos de controlar y calmar el dolor, de evitar que el paciente sufra o de cambiar el rumbo de la enfermedad. El dolor no debería ser una opción en el siglo XXI”, sostiene el entrevistado.

La neurocirugía se fue desarrollando con el paso del tiempo, y, al mismo tiempo, las intervenciones sobre el sistema nervioso para controlar el dolor también fueron variando. “Lo que 20 años atrás era un dolor aceptable para el tipo de procedimientos realizado, hoy en día resulta inaceptable. En la actualidad, el control del dolor aspira a tener un estándar superior al 90%. Ese es el objetivo que estamos buscando”, señala. Y aclara que “hay situaciones en las cuales no se puede controlar el dolor en el 100%, pero hay casos en los cuales nos alegramos de poder bajarlo a un nivel aceptable”.

Temas centrales El marco del XX Congreso Argentino

de Dolor 2011 organizado por la Asociación Argentina para el Estudio del Dolor (AAED), que se realizará el 12, 13 y 14 de octubre en el Palais Rouge de la Ciudad de Buenos Aires, girará en torno de los siguientes temas: ● Dolor agudo. ● Dolor crónico y neuropático. ● Lumbalgias. ● Dolor oncológico. ● Unidades de investigación clínica en dolor. ● Neuromodulación.

El doctor Vivé resalta que la AAED, fundada en 1974, es pionera en América Latina y una de las sociedades fundadoras de la International Association for the Study of Pain (IASP). Y anticipa que “Buenos Aires tendrá el honor de ser sede del Congreso Mundial que se realizará por primera vez en Latinoamérica en 2014”. El próximo congreso de la institución “será la base a partir de la cual la IASP evaluará el desarrollo de los especialistas y de los expertos en dolor”.

En el congreso que se avecina, habrá algunas novedades como la presentación de los primeros resultados de los Grupos de Interés Especial de la AAED. En este sentido, el grupo abocado al dolor neuropático presenta su primer consenso nacional, donde se acuerdan la definición de dolor neuropático y los mecanismos con mayor sustento científico para tomarlos como base para la compresión del dolor”. A partir de allí, se acuerda “el reconocimiento de los signos y síntomas para poder hacer un diagnóstico del dolor, todo en consonancia con los grupos de consenso de la IASP”, aclara Vivé.

A diferencia de ediciones anteriores, el XX Congreso estará dividido en bloques temáticos. A modo de ejemplo, su presidente adelanta que el dolor agudo será tratado en un solo bloque que durará toda una mañana, durante el cual expondrán terapistas, clínicos, kinesiólogos, anestesiólogos, enfermeros, neurólogos y neurocirujanos, en mesas de enlace con paneles reactivos de discusión a cargo de referentes en el tema”. Y aclara que estos paneles serán conducidos por personalidades como, entre otros, los doctores Diego Contreras Silva y Manuel Jesús Rodríguez, de la Asociación Iberoamericana de Dolor.

Varias asociaciones médicas intervendrán con sus representantes en estos bloques temáticos. Entre ellas figuran la Asociación Argentina de Oncología Clínica; la Sociedad Argentina de Neurología; la Sociedad Argentina de Neuromodulación y la Sociedad Argentina de Medicina Interna. “Intentamos mostrar la forma en la cual trabajamos, y, fundamentalmente, que el concepto de grupos multidisciplinarios se transforme en transdisciplinario. Un trabajo que trascienda los límites de una especialidad puntual y que con los especialistas en cuidados paliativos puedan lograr un consenso acerca de cómo manejar a un paciente con dolor crónico, un paciente oncológico que esté en la etapa de cuidados paliativos”.

Objetivo, el consenso “La construcción de consensos es en la actualidad el motor que nos puede conducir a tener esquemas definidos 29

DOLOR

para pacientes definidos sobre enfermedades definidas”, sostiene Vivé. Y añade: “Si bien se presentarán otros consensos, el dolor neuropático es un tema tabú para muchas asociaciones y este es el primer consenso que consigue su publicación en la revista Neurotarget”.

Sin dudas, el dolor neuropático será uno de los ejes principales del encuentro científico. Se trata de “un dolor crónico que todos quieren controlar, aunque pocos lo pueden lograr. En este dolor, la comprensión del mecanismo sigue siendo difusa, existen pocos consensos y muchos intentos”, señala el entrevistado.

dolor neuropático, menciona que “muchas drogas que antes se creía que eran antiepilépticos exclusivamente, hoy sabemos que sirven como moduladores de neurotransmisores”. A modo de ejemplo menciona el gabapentin y la pregabalina, “que se hallan estandari-

Dr. Jorge Vivé

Y continúa: “Procuramos que el congreso sea el reflejo detallado de cómo trabaja la Asociación Argentina para el Estudio del Dolor. Donde se vean los grupos de trabajo, los disensos, donde se planteen los talleres y mesas de discusión, y donde al final de cada jornada los paneles reactivos consigan llegar a una conclusión”.

No obstante, admite que resulta “muy difícil” llegar a un consenso en el ámbito de la ciencia, porque para hacerlo “hay que ceder en algunas cosas. Y el concepto ceder se pierde, no funciona en ciencia. ‘Cediendo’ en ciencia es retornar y volver a tomar un camino distinto, porque por el primer camino no conseguimos lo que buscamos. Es un camino en un intento de trabajo”, define.

El dolor puede ser agudo o crónico. En cuanto a los tratamientos del dolor agudo, señala que “controlados inicialmente con una evaluación correcta, se puede prevenir la sensación displacentera. De esta manera, el dolor no se convierte en crónico, en algo mucho más complejo de manejar”.

En cuanto a las diferenciaciones del 30

zados en el mercado del dolor neuropático”.

Por otro lado, señala que también existen nuevas drogas en etapa de investigación. “Los tratamientos van cambiando y constituyen un tema de debate y reevaluación permanente. El punto es encontrar el equilibrio entre unos y otros, y encontrar también el equilibrio en el estadio emocional de un paciente que viene soportando un dolor intenso, crónico y limitante que genera cuadros de ansiedad”, opina el especialista.

Concepción del dolor Otro de los temas que suelen tener un espacio destacado en las reuniones científicas sobre dolor son los fárma-

cos opiáceos. Al respecto, el doctor Vivé reconoce que “existe un tabú social muy importante con respecto al manejo de muchos de estos medicamentos”. Sin embargo, remarca que, “controlados y con un seguimiento cotidiano y disciplinado, no tienen porque generar adicción o cuadros con efectos adversos”. Además, se cuenta “con tratamientos y abordajes desde la psicología para prevenir y redireccionar los cuadros que pueden manifestarse como adicción”.

El XX Congreso Argentino de Dolor procura ofrecer “las herramientas en manos de expertos y médicos clínicos que trabajan en el tratamiento de dolor, para que puedan manejarse dentro de ciertos parámetros y establezcan los vínculos que les permitan manejar un diagnóstico que puede hacerse cada vez más complejo, o prevenir esa transformación”, comenta el entrevistado. Y manifiesta: “Esperamos que el médico que atiende en su consultorio privado o institucional, que se enfrente con la realidad de tener que tratara un paciente con un dolor complejo, no se sienta solo”.

En el próximo congreso de la AAED, resalta, “lo más importante será conseguir que el colega que no está específicamente en el tema dolor, se acerque a este encuentro, donde encontrará un espacio para debatir, trabajar y llevar sus inquietudes, y también podrá llevarse la experiencia de cómo manejar un cuadro de dolor”.

Experticia A través del tiempo el dolor fue tomando cada vez más importancia, motivo por el cual se constituyó en objeto de congresos y otras reuniones científicas, y también surgieron instituciones de especialistas en la materia. Sin embargo, el dolor aún no es una especialidad

DOLOR

reconocida por la Academia Nacional de Medicina, ni por el Ministerio de Salud de la Nación, ni de la Ciudad de Buenos Aires. “El 90% de las veces, ninguna de las currículas lo incluyen dentro de su esquema de enseñanza, ni de comprensión, ni de evaluación, ni de entendimiento, y mucho menos de tratamiento”, señala Vivé. Y agrega que, en la formación básica de un médico “aquello que supere los antiinflamatorios, pasa a ser una especie de ‘conjuro mágico’ que algunos pocos manejan y que algunas especialidades se arrogan la exclusividad”.

“En realidad –continúa– hoy por hoy, el 90% de los pacientes con buenos resultados provienen de un grupo de estudio de consenso en el cual intervinieron un médico clínico, un oncólogo, un neurocirujano o un neurólogo, un cirujano, un anestesiólogo, y un psiquiatra o un psicólogo, que parecería ser hoy en día el mejor resultado”.

Según el presidente del XX Congreso Argentino de Dolor, “hay situaciones en las cuales un factor externo genera un dolor irritativo, y esos son los casos donde más frecuentemente se controla el dolor”. A modo de ejemplo, menciona casos como “cuando una hernia de disco comprime un nervio, una fractura lesiona un nervio, o una lesión inflamatoria genera un cuadro agudo. Para estos casos, contamos con arsenales farma-

“...quizás, lo que haya cambiado la concepción no solo del dolor sino de cómo tratarlo, ha sido el paradigma para poder definir cuál es hoy la verdad científica. Y hoy en día, el paradigma de la verdad científica es el consenso”. cológico e invasivos, y procedimientos que lo pueden controlar”.

Algunos de estos procedimientos permitieron descubrir que “podemos bloquear la transmisión del dolor. Existen inyecciones específicas de antiinflamatorios o analgésicos que pueden generar un bloqueo para control rápido que permita el tratamiento a largo plazo en caso de ameritarlo, o que sea un tratamiento sintomático y estudiarlo en profundidad para ver cuál ha sido el punto de partida”, explica el entrevistado.

De todas maneras, Vivé considera que, “quizás, lo que haya cambiado la concepción no solo del dolor sino de cómo tratarlo, ha sido el paradigma para poder definir cuál es hoy la verdad científica. Y hoy en día, el

Intervencionismo en Dolor El 11 de octubre se llevará a cabo el V Curso Intervencionismo en Dolor.

Al respecto, el doctor Vivé resalta que se trata de “uno de los pocos congresos que sigue ofreciendo la práctica de procedimiento en dolor con cadáveres en la cátedra de Anatomía, en este caso de la Universidad del Salvador. Es una modalidad hands-on porque tiene el sustento teórico mínimo y mucho desarrollo práctico para el trabajo sobre el material cadavérico”. Este curso está dirigido a profesionales experimentados en el tratamiento del dolor que estén interesados en perfeccionar las diversas técnicas.

paradigma de la verdad científica es el consenso. Entonces, la reunión de expertos en diferentes lugares y con múltiples experiencias puede llevar al disenso en principio, pero, al tratar de sumar esfuerzos resulta el consenso”.

Unidades de investigación clínica en Dolor Según el doctor Vivé, las unidades de dolor constituyen “un concepto bastante interesante y parecería ser que son las que mejor resultado están obteniendo a largo plazo y en volúmenes de pacientes. En una unidad de dolor –explica– conviven tres o cuatro especialidades, y, de esa convivencia, surgen los consensos a partir de los cuales comienzan los protocolos o esquemas de tratamiento”. En este contexto, la AAED presentará en el congreso su proyecto “Buenos Aires sin Dolor”, bajo el lema “Podemos Estar Mejor”, “con el cual se pretender articular un trabajo en común con las entidades oficiales y la construcción de redes de trabajo con esquemas unificados”, anticipa Vivé.

Y continúa: “La evaluación de los pacientes tiene distintas etapas, una farmacológica, otra kinésica de rehabilitación, y una tercera etapa invasiva. Se trata de una etapa en la que, ante un dolor refractario con franca involución del paciente, podemos interferir en el funcionamiento del sistema nervioso, lo que se denomina ‘neuromodulación’. El concepto es que podemos interferir en la trasmisión de una sensación displacentera como el dolor a través de una forma farmacológica, química, o de una estimulación eléctrica que modifica el comportamiento. O incluso a través de las lesiones ablativas a partir de las cuales se interrumpe la transmisión de dolor para que el paciente no perciba esa sensación displacentera en forma permanente”, detalla. ■ 31

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DOLOR

Cefaleas En diálogo con Prescribe, el Dr. Daniel Schere, describe los diferentes tipos de cefaleas, su diagnóstico y los diversos tratamientos con que se cuenta en la actualidad.

S

“

e denominan cefaleas a cualquier forma de dolor de cabeza y se pueden clasificar en primaria y secundaria. Las primeras son las más comunes, y, en todos los estudios que se realicen, no se encuentra ninguna anormalidad ni se descubre una anormalidad subyacente; en tanto, las secundarias pueden estar causadas por meningitis, hemorragias, tumores, traumatismo de cráneo y accidente cerebrovascular, entre otras múltiples etiologías que pueden producir un dolor de cabeza”, comienza diciendo el doctor Daniel Schere, jefe de INECO Cefaleas (Instituto de Neurología Cognitiva) y epileptólogo de la Unidad de Epilepsia de la Fundación Favaloro.

Schere. Y agrega que en esta enfermedad “el dolor es de intensidad moderado a severa, y tiene un gran impacto en la vida diaria del paciente. La migraña es uno de los tipos más comunes de cefalea. En los Estados Unidos afecta al 17% de las mujeres y al 6% de los hombres. Se presenta en ataques que duran varias horas y se agrava con cualquier actividad física, como correr o subir escaleras. Tiene un importante componente hereditario y muchos pacientes aprenden a reconocer posibles factores desencadenantes”.

tratamiento específico se realiza con medicamentos desarrollados especialmente para ese dolor, como, por ejemplo, los derivados de la ergotamina, presente en todos los compuestos clásicos disponibles en el país”. Mientras que entre los tratamientos no específicos se encuentra el grupo de analgésicos (ibuprofeno, aspirina, naproxeno, etc.) y los neurolépticos, que, en general se utilizan como antinauseosos, pero, a su vez, “son muy beneficiosos por el tipo de receptor sobre el que actúan”, señala.

Edad y diagnóstico

Y continúa: “Es decir, hay pacientes que sin tener náuseas, se benefician con la toma de un neuroléptico porque actúa sobre un receptor involucrado en el proceso de la migraña”. En cuanto al tratamiento con corticoides, aclara que “es más limitado porque su uso crónico conlleva muchos inconvenientes”. Asimismo, recuerda que los últimos fármacos lanzados al mercado hace 15 años son los triptanos, que fueron desarrollados específicamente para actuar sobre ciertos receptores de la serotonina, un neurotransmisor involucrado en la migraña.

“Existen múltiples causas para la cefalea y el dolor facial, cuyo origen se puede localizar a los contenidos del cráneo, los músculos del cuello, los nervios periféricos, el ojo y las piezas dentarias. Para un adecuado tratamiento, resulta imprescindible la correcta localización del origen del dolor. Las causas más frecuentes de cefalea son: la cefalea tensional, la migraña y la cefalea en racimos”.

Al ser consultado sobre la edad en la que aparece con más frecuencia, el doctor Schere responde que “entre los 20 y los 30 años. En chicos, previo a la menarca (comienzo de los ciclos menstruales), es más frecuente en varones, pero esta relación se invierte en la adolescencia y se mantiene por el resto de la vida. Esto, sin duda está asociado con los cambios hormonales, y, en particular, con los cambios bruscos en niveles de estrógenos y progesterona que se producen cíclicamente en las mujeres en edad fértil”.

Con respecto a los rasgos característicos de la migraña, aclara que “suele ser unilateral y de carácter pulsátil. Puede estar asociada a náuseas y/o vómitos, hipersensibilidad a la luz y a los sonidos. Es más común en mujeres, aproximadamente tres veces más que en hombres y, a veces viene precedida de lo que se denominan ‘auras’, que son síntomas neurológicos previos al dolor. Estas son las características más salientes”.

El diagnóstico de la migraña es clínico.

El interrogatorio detallado y dirigido constituye la herramienta más útil de un especialista en cefaleas. “Los estudios complementarios como la resonancia magnética y los análisis de sangre, ayudan a descartar otras enfermedades”, explica el entrevistado. Y aclara que INECO Cefaleas “brinda la posibilidad de interactuar con un neurólogo específicamente entrenado en cefaleas”.

“No es necesario que se cumplan todos estos criterios para definir la migraña, aunque sí la mayoría”, advierte el

Tratamientos En el caso de la migraña explica, “el

“Cuando la frecuencia o la intensidad de los dolores supera ciertos límites -lo cual depende de cada paciente-, tenemos la posibilidad de indicar un ‘preventivo’, que es una medicación que se toma todos los días para que, en el mediano plazo reduzcan la frecuencia e intensidad de los dolores. Se trata de un grupo muy heterogéneo de drogas como antiepilépticos, antihipertensivos, antidepresivos y hasta ciertas vitaminas”, aclara.

Según el entrevistado, “estos preventivos no son de efecto inmediato y necesitan de seis a ocho semanas para ser 33

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evaluados. Es decir, no actúan sobre el dolor actual, sino que lentamente producen cambios en los neurotransmisores que, a mediano plazo causarán un cambio en la frecuencia y la intensidad de estos dolores”.

Pero, como principal novedad en el tratamiento de la migraña, resalta la toxina botulínica, que tiene dos efectos, de los cuales el más conocido es el paralizante: “Actúa evitando la comunicación entre las neuronas motoras y los músculos, o sea que logra evitar la transmisión del impulso nervioso que provoca la contracción muscular, y, de este modo, logra paralizar. El otro efecto, descripto y reconocido hace muchos años, es el efecto analgésico, el cual aprovechamos como preventivo”, describe el especialista.

“En Estados Unidos y en Europa fue aprobado, y recientemente también la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) aprobó en la Argentina el uso de la toxina botulínica como preventivo de la migraña crónica (es decir, 15 días o más al mes)”, señala. Y explica que se inyecta “en puntos específicos de la frente, la región lateral de la cabeza, y el cuello, y, a mediano plazo, a las cuatro, seis u ocho semanas se comienzan a notar cambios en la frecuencia y en la intensidad de los dolores. Como el efecto analgésico es temporario, si el beneficio es notorio, se tiene que repetir la aplicación cada dos o tres meses”.

Y agrega: “Una vez que la medicación preventiva le brinda al paciente entre cuatro y seis meses de control, se comienza a reducir la dosis. Y la mayoría de las veces el beneficio, sea cual fuere la medicación, persiste en el tiempo aun cuando se la haya dejado de tomar”.

De todos modos, es necesario comprender que la migraña es una enfermedad crónica: “Cuando un cerebro tiene la capacidad de hacer migraña, 34

Dr. Daniel Schere

retiene esa capacidad por el resto de su vida. Entonces, lo que suele suceder es que a través de la vida y los momentos personales de cada individuo, la frecuencia y la intensidad de estas puede ir cambiando, pero, generalmente, a medida que se envejece, la frecuencia disminuye”, agrega.

Si bien las migrañas son frecuentes en la edad adulta, el experto advierte que también es bastante habitual su presencia en niños: “En ellos existe lo que se denomina ‘precursores’ de migrañas.

En los chicos se presenta con síntomas episódicos que aparecen y se van sin dejar ninguna secuela, pero los síntomas son muy distintos del dolor de cabeza”. Puede presentarse como un dolor abdominal o vértigo episódico, que, al ser estudiado exhaustivamente, no se observa ningún resultado anormal. “Es decir, que puede que no haya dolor de cabeza, pero que se trate en realidad de un equivalente de la migraña”, agrega.

INECO Cefaleas Al igual que en los centros más avanzados del mundo, el tratamiento en INECO Cefaleas tiene facetas farmacológicas y facetas no farmacológicas, que se complementan para ofrecer al paciente la más alta calidad en trata-

miento, según explica el doctor Schere.

Y continúa: “Es extremadamente importante también trabajar sobre los posibles desencadenantes o agravantes de las crisis, como depresión, exceso de analgésicos u otras medicaciones.

INECO Cefaleas posee la más variada oferta terapéutica y se compromete a brindar un tratamiento personalizado y diseñado para cada posibilidad”.

“Muchas veces, los pacientes con migraña crónica desarrollan o tienen de base una patología de psiquiátrica como depresión, trastorno bipolar, ansiedad o fobias”, agrega. Y resalta que “la frecuencia de estas comorbilidades psiquiátricas es significativamente más alta en pacientes con migraña crónica que en aquellos con migraña episódica o sin dolores de cabeza. De modo que si no se hace un tratamiento integral que abarque todas las comorbilidades, tendrá menos oportunidades de conseguir un resultado positivo y de traerle alivio al paciente”, asevera.

A modo de reflexión, el entrevistado señala que si una persona de cualquier edad, pero sobre todo joven, que no tiene antecedentes de dolor de cabeza, desarrolla un dolor de cabeza muy intenso, de comienzo abrupto, debe consultar inmediatamente a una guardia “ya que, hasta que se demuestre lo contrario, puede tratarse de una hemorragia subaracnoidea, que es una emergencia de vida”.

“Todo paciente cuya cefalea no responde al tratamiento analgésico habitual, o aún los que responden pero presentan alguna característica inusual como un síntoma neurológico o una intensidad demasiado alta, merecen una evaluación por parte de un especialista en cefaleas. Hoy en día se puede hacer realmente mucho por las cefaleas, ya que disponemos de muchas armas para tratarlas. Esperar no es la solución”, concluye el doctor Schere. ■

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DOLOR

La Fundación Dolor cumple 20 años Con motivo de este aniversario, Prescribe entrevistó a la Dra. Erica Bernich, su presidenta, quien se refirió a los principales objetivos de esta institución, sus proyectos de investigación, experticia, y la atención que brindan en las unidades asistenciales de Buenos Aires, entre otros temas.

L

a Fundación para la Investigación, Estudio y Tratamiento del Dolor (FD), fue creada en 1991 en el seno de la Asociación Argentina de Analgesia, Anestesia y Reanimación de Buenos Aires (AAARBA). Tras un mandato de la Organización Mundial de la Salud (OMS) a los gobiernos de todos los países sobre la enseñanza y el control del dolor, la Asamblea General de Socios fundó esta organización que comenzó a dedicarse a la formación de “expertos en dolor”.

La iniciativa partió de los médicos anestesiólogos Jorge Ferro y José Catterberg, quienes contaron con el apoyo de los socios de la AAARBA. La Fundación Dolor es una institución sin fines de lucro, cuyo objetivo consiste en servir a la comunidad promoviendo el estudio de los dolores agudo y crónico, ya sea como síntoma integrante o no, de enfermedades de curso breve o prolongado, de etiopatogenia diversa y etiología oncológica o no oncológica.

Para la doctora Erica Bernich, anestesióloga del Hospital Militar y presidenta de la Fundación, “el problema es que los médicos consideramos el dolor como una experiencia y no solo como una cuestión sensorial. Y, al ser una experiencia, entra en una dimensión donde juegan lo subjetivo, lo afectivo, lo personal y lo cultural, es decir que no se vincula linealmente 36

con una lesión”. Pero, el dolor constituye “un cuadro muy complejo, donde la calidad de vida del paciente se deteriora. Por eso fue creada la FD, porque hay personas que presentan un dolor perpetuado en el tiempo, que no solo perdieron calidad de vida, sino que también perdieron los deseos de realizar cosas, de estar con su familia y disfrutar… Y esto realmente es muy grave”.

La formación de los médicos expertos en dolor es muy importante, y también lo es la difusión del tema para que la población conozca que existen profesionales que pueden asistirlos. La entrevistada, que además de ser anestesióloga, realizó la experticia en dolor, explica que ésta consiste en “un posgrado dentro de la Anestesiología y está incluida entre los cursos que dicta la FD, con una currícula de dos años y un entrenamiento de jerarquía

internacional en nuestra Fundación, que está catalogada como un referente en Latinoamérica”.

“Resulta fundamental la creación de recursos humanos altamente capacitados, con el fin de encarar con seriedad y nivel profesional la lucha contra el dolor que el mundo científico actual reclama”, agrega. Desde la Fundación Dolor, consideran que “alcanzar estos altos objetivos requiere información, pero, indudablemente, se necesita, aún más, de una formación adecuada”. Por eso, el propósito más alto que anhelan es “controlar el dolor, paliar el sufrimiento y garantizar al paciente una mejor calidad de vida, para él y para su familia”.

La Fundación Dolor recibe profesionales de distintos países de América Latina, que llegan para formarse como expertos en dolor. Además, mantiene un vínculo esDra. Erica Bernich trecho con el Instituto Mundial del Dolor (WIP, por su sigla en inglés), que tiene delegaciones en todo el mundo y un coordinador para Argentina y para Brasil.

La doctora Bernich destaca que las principales actividades de la Fundación que preside, son: “Por un lado, el Departamento de Docencia e Investigación, donde dictamos los cursos a los que pueden asistir tanto anestesiólogos como médicos de otras especialidades, ya que consi-

DOLOR

“...al ser una experiencia, entra en una dimensión donde juegan lo subjetivo, lo afectivo, lo personal y lo cultural, es decir que no se vincula linealmente con una lesión”. deramos que es necesario trabajar en equipo”. Además, “actualmente estamos realizando un proyecto muy interesante de investigación sobre genética y dolor”, comenta.

Por otro lado, menciona el Departamento Asistencial, encargado de coordinar “las unidades de asistencia gratuita en hospitales públicos, para la atención de pacientes con bajos recursos. A su vez, la organización también se ocupa de la difusión a través de los diferentes canales de comunicación”.

En tanto, la FD cuenta con cursos de actualización dirigidos a médicos ya formados, y contribuye a difundir las capacitaciones y foros que se realizan en otros países. (ver recuadro).

“Todas las actividades que se realizan son a raíz de las demandas recibidas, y la Fundación responde a ellas y analiza los proyectos”, señala la doctora Bernich.

Experticia en dolor La aparición de la ‘experticia’ de la medicina del dolor, hace que el dolor deje de ser interpretado como solo un síntoma para convertirse en

una enfermedad. “El dolor puede ser un síntoma que acompaña, por ejemplo, un esguince de tobillo, pero también puede ser una enfer-

medad en sí misma”, resume la titular de la Fundación Dolor. Y, a modo de ejemplo, comenta: “Si un paciente tiene un traumatismo, por

Atención a la comunidad El Departamento Asistencial de la FD, a cargo del doctor Ángel Battista tiene como objeto servir a la comunidad, y, para ello, ofrece atención médica especializada gratuita para aquellos pacientes que lo requieran y no posean cobertura médica.

“A raíz de la inquietud de colegas anestesiólogos sobre la terapéutica del dolor nace la Fundación Dolor a través de una asamblea. Desde hace 20 años, ininterrumpidamente, se viene formando a los médicos expertos en dolor. El objetivo inicial fue formar el recurso; y de allí se desprende el objetivo de ejercer la ‘medicina de dolor’”, relata la entrevistada.

Y agrega que la FD canalizó esta inquietud a través de la creación de unidades asistenciales de atención gratuita para pacientes que no tienen recursos ni cobertura de salud, y que se atienden en hospitales públicos.

Por eso, “estas unidades están instaladas en hospitales públicos”.

Unidades asistenciales que funcionan actualmente: Unidades asistenciales de fundación dolor de la A.A.A.R.B.A ● Hospital Durand (Av. Díaz Vélez 5044) Profesional: Dra. Teresa Paredes Alviso. Lunes, miércoles y viernes de 14:00 a 16 hs. Tel.: 4982-1050/49812670 ● Hospital Pirovano (Monroe 3555) Profesional: Dra. Mariela Zucca Miércoles de 08:00 a 14:00 hs. Tel.: 4542-5552 / 2772 / 9279

Hospital Ramos Mejía (Urquiza 609 - Capital Federal) Profesional: Dra. María Paula García Lunes de 12:00 a 17:00 hs - Martes de 14:00 a 15:00 (interconsulta) - Miércoles de 16:00 a 17:00 hs. (interconsulta)Tel: 4127-0200/0300 (conmutador) ●

● Hospital Cordero (Gral Belgrano 1955 San Fernando) Profesional: Dr. Ricardo Andrés Martes de 8:00 a 14:00 hs. Tel: 4774-5885

Hospital Pedro de Elizalde (Ex Casa Cuna) Dr. Miguel B. Miceli Martes de 13:30 a 16:30 hs. | 2º Piso, Pabellón Montes de Oca Jueves de 08:00 a 11:00 hs | 3º Piso, Pabellón Nuevo Tel: 4307-5843 / 5553 / 5842 /7491 / 4788 ●

● Hospital “Dr. Teodoro Álvarez” (Aranguren 2701) Profesional: Dr. Jorge Cotarelo Miércoles 08:00 a 14:00hs. Tel: 4611-6666 int. 2054

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DOLOR

más leve que parezca, no es bien atendido, y presenta algunas condiciones determinadas, ese dolor puede perpetuarse en el tiempo y cronificarse. De este modo, pasa a ser un cuadro de dolor patológico”.

Otro ejemplo lo constituyen los casos de amputaciones: “Los pacientes que perdieron una pierna -uno de los casos más frecuentes-, continúan sintiendo la presencia de la pierna aunque ésta no esté; y también sienten el dolor en el miembro ausente.

A esto se lo denomina ‘dolor de miembro fantasma’.

Enfermedades frecuentes Se estima que el 70% de las personas padecerán lumbalgia una vez en su vida. Al respecto, la doctora Bernich, señala que “se trata de la enfermedad más frecuente. El dolor lumbar predomina en toda la sociedad”.

Entre los cuadros de dolor más importantes y graves, se encuentra la neuralgia posherpética (vulgarmente conocida como “culebrilla”). “Si el paciente no realiza un tratamiento antiviral en tiempo y forma; si tiene dolor y no hace un tratamiento adecuado, ese dolor puede perpetuarse a través del tiempo y será cada vez más difícil de tratar”.

Otra enfermedad invalidante, “es el síndrome doloroso regional complejo, un cuadro de tratamiento complejo, con dolores que tienen un componente de perpetuación a través del sistema simpático. En estos casos, en los cuales intervienen otros factores, “el abordaje con fármacos resulta insuficiente; aquí entran en juego procedimientos intervencionistas”, admite.

Trabajar en conjunto Bernich destaca la labor conjunta en38

Actividades de la Fundación Dolor ✔ Curso Bianual para la Formación de Médicos Especialistas en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos de la República Argentina. ✔ Cursos de dolor para fisiatras y kinesiólogos. ✔ Cursos de dolor para Salud Mental. ✔ Cursos de dolor para gerenciadores en salud. ✔ Cursos de dolor para farmacéuticos y APM. ✔ Cursos internacionales sobre dolor para médicos. ✔ Cursos internacionales sobre dolor para enfermeras. ✔ Publicaciones en la Revista Argentina de Anestesiología. ✔ Capítulo de Dolor de la Federación Argentina de Asociaciones de Anestesia, Analgesia y Reanimación. ✔ Unidades Docentes Asistenciales en hospitales públicos. ✔ Redacción de Normas de Dolor. tre las diferentes especialidades en los centros y las unidades asistenciales. “Cada uno planta una semilla en el hospital donde se desempeña. Por este motivo, resulta muy importante la consulta y el trabajo en equipo. La idea es difundir para que la comuni-

“...Cada uno planta una semilla en el hospital donde se desempeña. Por este motivo, resulta muy importante la consulta y el trabajo en equipo.

La idea es difundir para que la comunidad, en general, conozca que existen los tratamientos en dolor”.

dad, en general, conozca que existen los tratamientos en dolor”.

Para concluir, la presidenta de la FD señala, a modo de mensaje hacia la comunidad médica, que “nosotros nos entrenamos en hacer un diagnóstico de situación y tratamos de jerarquizar nuestra profesión, dado que no es lo mismo un traumatólogo que un médico experto en dolor. Somos complementarios. Hoy en día, los tratamientos complejos los realizan los profesionales mejor entrenados”.

En tanto, “hacemos esta difusión porque es importante que la sociedad entera tome conciencia y sepa que el tratamiento del dolor tiene que ser precoz y que el médico debe estar entrenado para hacerlo. No es lo mismo tratar el dolor de un traumatismo como un esguince, que un dolor muy complejo”, concluye. ■

www.fundaciondolor.org.ar Tel: 4433-0023 internos 101-102 info@fundaciondolor.org.ar.

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MEDICINA RESPIRATORIA

Tabaquismo El humo del cigarrillo afecta tanto a fumadores como a no fumadores, no obstante, el 55% de los porteños permite que se fume en su casa, según una encuesta llevada a cabo por el Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. La legislación y la palabra de los especialistas.

E

l Programa de Prevención y Control del Tabaquismo del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (GCBA), en el marco del Proyecto “Buenos Aires, Ciudad Libre de Humo”, presentó una encuesta con 1.519 casos. La mayoría de los entrevistados desconocía que los tóxicos del tabaco pueden permanecer hasta 14 días en el ambiente.

Además, si bien se sabe que el humo del cigarrillo afecta tanto a fumadores como a no fumadores, el 55% de los porteños permite que se fume en su casa, indica la encuesta llevada a cabo, vía telefónica, en agosto de 2010 por Julio Aurelio-ARESCO. El relevamiento halló que si alguien enciende un cigarrillo dentro de una casa, del total de los encuestados apenas el 45,3% invita a fumar afuera de

la vivienda; mientras que el 24,6% solicita que el fumador se acerque a una ventana, y el 25,8% no dice nada al respecto. Entre los fumadores, apenas tres de cada diez invitan a fumar afuera. Lo llamativo es que casi todos los encuestados opinaron que el cigarrillo es nocivo, tanto para los que fuman como para los que no.

En relación con el entorno laboral, la encuesta mostró que alrededor de seis de cada diez personas no pueden fumar en ningún sector dentro de su lugar de trabajo. No obstante, en el 16% de los casos aún se puede fumar en cualquier sitio, pese a que la ley porteña lo prohíbe.

Según la doctora Marta Angueira, coordinadora del Programa de Prevención y Control de Tabaquismo (PPCT), y médica especialista en Cardiología del Hospital Ramos Mejía, “existe una contradicción, producto probablemen-

te, de antiguos hábitos culturales, entre conocer que el humo enferma y hacer algo al respecto dentro del propio hogar. En algunas casas se permite fumar cuando los chicos no están presentes, o en una habitación determinada, dos medidas igualmente ineficaces. Esto es central: no existe método de ventilación que elimine los tóxicos del humo del cigarrillo, capaces de permanecer hasta 14 días en un lugar donde se ha fumado”.

De acuerdo con las cifras disponibles, alrededor de 40.000 personas mueren por año en el país a causa de enfermedades relacionadas con el cigarrillo, y se calcula que entre el 15% y el 20% se debe al tabaquismo pasivo.

Legislación Todos los organismos de salud internacionales coinciden en que, como seña-

Informe estadounidense sobre exposición al tabaco El Departamento de Salud de los Estados Unidos publicó en 2006 el informe “The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General”, dando cuenta de que la exposición involuntaria y “de segunda mano” al humo del tabaco ocasiona problemas graves de salud pública.

En el reporte se aclara que dicha exposición puede generar efectos adversos en los sistemas cardiovascular y respiratorio de niños y adultos. “Desafortunadamente, las reducciones a la exposición han sido más lentas entre los niños pequeños que entre los adultos durante la última década”, señala el informe estadounidense. Y agrega que la ampliación de las restricciones en los lugares de trabajo protege a la mayoría de los adultos pero en los hogares, los niños continúan siendo expuestos al humo del tabaco.

Los fumadores pasivos o “de segunda mano” tienen un 50% menos riesgo de afrontar una enfermedad cardiovascular que los activos. Durante esta investigación se comprobó que “las políticas que crean ambientes totalmente libres de humo son los métodos más económicos y eficientes para proporcionar protección”, añade el Departamento de Salud de Estados Unidos.

“Por último, los datos sobre las consecuencias sanitarias de la exposición al humo “de segunda mano” demuestran la importancia que tienen los profesionales de la salud en esta cuestión. Se debe asumir una mayor y más activa participación en la reducción de la exposición, en particular en grupos susceptibles”, concluye el informe oficial.

Fuente: http://www.surgeongeneral.gov/library/secondhandsmoke/report/fullreport.pdf

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MEDICINA RESPIRATORIA

la el informe del Departamento de Salud de los Estados Unidos (Ver recuadro “Informe estadounidense sobre exposición al tabaco”), la única manera de proteger efectivamente a los no fumadores de la exposición al humo de “segunda mano” es establecer una regla de “hogar 100% libre de humo”, es decir, sin lugares especiales para fumar, ni horarios o situaciones específicas para hacerlo.

Desde diciembre de 2010, Buenos Aires es una ciudad 100% libre de humo, ya que la Legislatura porteña modificó la Ley 1799 de Control del Tabaco (Ver recuadro “Ley de Control de Tabaco”).

De acuerdo con la nueva normativa, no se puede fumar en ningún espacio cerrado con acceso público, incluyendo bares, restaurantes, salas de fiestas, locales bailables y centros comerciales.

Al respecto, la doctora Angueira manifestó “esta modificación a la ley permitirá proteger la salud de los ciudadanos porteños de los efectos dañinos del humo del cigarrillo, que van desde mayor riesgo de infarto hasta cáncer, enfermedades respiratorias y otras consecuencias. La nueva legislación considera el humo tan nocivo como el tabaco mismo, en línea con la evidencia científica que ha demostrado en forma irrefutable el enorme perjuicio que el cigarrillo causa a la salud”.

En tanto, la doctora Silvia Cortese, médica especialista en Toxicología del Hospital Fernández y coordinadora de la Red Tabaco o Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, sostuvo que “este es un éxito de todos, porque fumadores y no fumadores disfrutarán de una ciudad que resguarda a la población de los tóxicos del humo del tabaco”.

Y Angueira agregó: “Cuando se habilitan zonas para fumar, se obliga a los trabajadores de lugares donde se fuma a exponerse al humo de cigarrillo y al riesgo de enfermarse. Además, se ha comprobado que no existe método de 42

ción sobre el tema, en especial hombres jóvenes con alto nivel educativo.

Para la doctora Cortese, “el equipo de salud debería ser el principal transmisor de este mensaje. Tenemos una asignatura pendiente en este aspecto, ya que si bien se sabe cuán perjudicial es el cigarrillo, no siempre se le transmite esa preocupación al paciente. La desinformación que observamos en la población nos marca la necesidad de continuar alertando sobre lo que produce el humo de segunda mano, que cada año mata a unos 6.000 argentinos”.

Dra. Marta Angueira

ventilación capaz de eliminar los tóxicos del humo de tabaco del ambiente, por lo que no es posible garantizar que con sistemas especiales el aire quede libre de contaminación. Lo más efectivo es no fumar en espacios cerrados”.

“Ahora vendrá la tarea más compleja: verificar que la ley se implemente y se cumpla, y para eso tendremos que trabajar en el futuro. Mientras tanto, en el Congreso de la Nación avanza un proyecto de ley para que toda la Argentina sea 100% libre de humo, lo que representaría un enorme paso adelante en la lucha antitabáquica”, añadió la coordinadora del Programa de Prevención y Control de Tabaquismo.

Información poblacional Durante el sondeo realizado por Aurelio-ARESCO, los encuestados fueron consultados acerca de cómo se informan sobre los efectos nocivos del tabaquismo: casi la mitad obtuvo datos al respecto mediante los medios de comunicación masiva, mientras que apenas el 20% se enteró por los médicos y otros profesionales de la salud. Incluso, el 14% reconoció no tener informa-

La doctora Angueira opinó que “esta es una realidad que conocemos. En los hospitales de la Ciudad estamos trabajando en el cambio de actitud del equipo de salud con respecto a este tema”.

Según la cardióloga, existen varios motivos para que solo el 20% de los entrevistados se haya enterado por los médicos y otros profesionales de la salud sobre los efectos nocivos del tabaco.

Los enumeró de la siguiente forma: ● El tabaquismo es una adicción, que involucra a un gran número de integrantes del equipo de salud. ● Existe una alta aceptación social del tabaquismo. ● Hay largos intervalos entre la exposición y la enfermedad. ● Se dispone de información mentirosa. ● El equipo de salud tiene una prevalencia de tabaquismo similar a la de la población general.

Desde el Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires “estamos trabajando hace varios años tratando de concientizar al equipo de salud de su rol como motivador para dejar de fumar; capacitarlo para que realice la intervención mínima que consiste en preguntar al paciente si fuma o no; brindar consejo; y concientizar en los efectos del tabaquismo pasivo realizando importantes campa-

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ñas para que los hospitales sean libres de humo”, añadió la cardióloga.

Guía basada en la evidencia En junio de 2010, el Programa de Prevención y Control de Tabaquismo presentó la “Guía para el Tratamiento del Tabaquismo Basada en la Evidencia”, elaborada con la colaboración “de 37 prestigiosas instituciones médicas, académicas y de la sociedad civil. Va dirigida, fundamentalmente, a todos los integrantes del equipo de salud. El objetivo es mejorar la atención de los pacientes a través de la promoción de intervenciones que tienen beneficios científicamente comprobados”, agregó.

Esta guía enfatiza, como primera medida, averiguar si el paciente fuma y registrar la respuesta en su historia

Dra. Silvia Cortese

clínica. Al respecto, la doctora Angueira declaró: “El ABC de la guía comienza con esa simple pregunta, que debe

Ley de Control de Tabaco La Ley 1799 de Control del Tabaco dispone: ✔ Se prohíbe fumar en todos los espacios cerrados con acceso público del ámbito público y privado de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Se prohíbe la comercialización y publicidad del tabaco en cualquiera de sus modalidades en el sector público de la Ciudad; ✔ Quedan prohibidos los anuncios publicitarios de productos elaborados con tabaco, ya sea para su venta, promoción, entrega u oferta en forma gratuita; y cualquiera fuera su mensaje, contenido, finalidad y consigna; ✔ Se declaran sustancias nocivas para la salud de las personas los productos elaborados con tabaco y el humo de tabaco, en todo el ámbito de la Ciudad; ✔ Se exceptúan de la prohibición: 1)- Los patios, terrazas, balcones y demás espacios al aire libre de los lugares cerrados de acceso al público; 2)- Las áreas específicas y exclusivas para degustación de productos de tabaco en clubes para fumadores de tabaco y las tabaquerías, separada de toda área donde se desempeñen trabajadores asalariados. En tales casos se deberá contar un sistema de purificación del aire y ventilación que resulte suficiente para impedir la propagación de los efectos provocados por la combustión del tabaco; 3)- Los centros de salud mental y centros de detención de naturaleza penal o contravencional. Esta excepción rige para las personas internadas en dichos centros y lo harán en lugares preferentemente al aire libre.

ser norma en todos los integrantes del equipo de salud, ya que puede permitirnos comenzar una intervención para lograr la cesación tabáquica, o alentar al ex fumador a continuar en abstinencia”.

“La recomendación es que todos los integrantes del equipo de salud pueden realizar una intervención de cesación de tabaco en sus pacientes fumadores siguiendo el esquema de la sigla ABC, que consiste en: A) Averiguar (si fuma); B) Breve consejo (al paciente fumador para que cese, al ex fumador para que no recaiga y al no fumador para que continúe así); C) Cesación tabáquica, trabajar con una intervención, desde mínima a intensiva. En esta última etapa, ya identificado el paciente y habiendo recibido un consejo breve, el profesional de salud deberá evaluar la motivación para dejar de fumar y determinar el tipo de tratamiento que puede seguir.

La intervención incluye tratamiento psicosocial (soporte terapéutico, autoayuda y otros), así como tratamiento farmacológico”, agregó.

Los daños del tabaco Al ser consultada sobre aquellos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que dejan el hábito de fumar, la doctora Angueira respondió: “La recuperación depende de la afectación que tenga al paciente al momento de dejar de fumar. Lo que debe quedar claro es que se gana tiempo dejando de fumar, a cualquier edad”. Asimismo, el tabaco afecta en formas aguda y crónica el aparato cardiovascular. “Actúa promoviendo la formación y crecimiento de la placa de ateroesclerosis. Hay que tener en claro que ocurre lo mismo por el tabaquismo pasivo y el activo. Los dos principales componentes del humo del tabaco perjudiciales para el sistema circulatorio son la nicotina –que tiene efecto simpáticomimetico (del tipo del sistema adrenérgico) y produce vasoconstricción y taquicardia–, y el monóxido de car43

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Los derechos de la mujer frente al tabaquismo A fines de 2010, un grupo de ONG y asociaciones vinculadas lanzaron un llamado a tratar la problemática del tabaquismo desde una perspectiva de género, protegiendo a las niñas y las adolescentes, y trabajando tanto en la prevención como en el tratamiento de esta enfermedad. “Cuarenta mujeres mueren por día en nuestro país a causa de los efectos del tabaco, el doble de las que mueren por cáncer de mama. Sin embargo día a día aumenta el consumo de cigarrillos”, resaltó la doctora Marta Angueira, al referirse a la cuestión.

La iniciativa surgió en la Jornada Internacional “Derechos de la Mujer. El tabaquismo y la vulnerabilidad de género”, convocada por el PPCT en el Museo de Arte Hispanoamericano Isaac Fernández Blanco, congregó a distintas especialistas nacionales y del exterior, quienes destacaron que el tabaquismo en la mujer ocasiona las mismas o mayores complicaciones de salud que en los hombres, entre las que se destacan enfermedades cardiovasculares, cáncer y enfermedades respiratorias crónicas.

Además, en las mujeres fumadoras se afectan el sistema óseo y el reproductivo.

Entre los presentes se encontraban representantes de las siguientes entidades: Asociación Antitabáquica Sin Pucho, Liga Argentina contra el Cáncer (LALCEC), Fundación Cardiológica Argentina, Asociación de Mujeres Jueces de la Argentina, Unión Antitabáquica Argentina (UATA), Red Tabaco o Salud GCBA; Asociación Argentina de Toxicología (AsAT), Fundación Favaloro, Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC), Defensoría del Pueblo de la Ciudad de Buenos Aires, Universidad Católica Argentina, Organización Panamericana de la Salud (OPS), Alianza Libre de Humo de tabaco Argentina (ALIAR) y la Federación Argentina bono –que actúa inhibiendo la formación de óxido nítrico, que es el vasodilatador natural que tiene el cuerpo.

La falta genera vasoconstricción, produce daño del endotelio”.

La doctora Anguiera aclara que el trastorno que produce el tabaco lo clasifica por mecanismo de producción del daño (fisiopatología del daño) y no distinguiéndolo por aparato: ✔ 44

Lesiones por irritación crónica:

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de Cardiología. El encuentro contó también con la participación especial de la Diputada Nacional Paula Bertol, promotora de numerosas iniciativas a favor de una legislación en contra del tabaquismo y a favor de la salud, y, en representación del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad, estuvo presente la Lic. Silvia Voulliat.

Las principales conclusiones de la Jornada fueron las siguientes: ● Reconocer al tabaquismo como una vulneración del derecho a la salud ● Incorporar el abordaje en la mujer como tema que excede a las ONG referidas a Salud y que necesita del trabajo de todas las organizaciones que bregan por los derechos de la mujer ● Repudiar la intensificación de las estrategias de publicidad y promoción de las tabacaleras que promuevan el consumo en niñas y adolescentes asociando engañosamente el cigarrillo a la belleza, la silueta, la seducción y la libertad. ● Articular esfuerzos para implementar campañas dirigidas a las niñas y adolescentes. ● Alentar la modificación de la Ley 1799 del Control del Tabaco en la Ciudad de Bs. As. para proteger a todas las mujeres y sus familias de la exposición al humo ambiental de tabaco. Como ya lo han hecho ocho provincias (Córdoba, Entre Ríos, Neuquén, Mendoza, San Juan, Santa Fe, Santiago del Estero y Tucumán) y muchas ciudades como Bahía Blanca, Corrientes, Puerto Madryn, etc. ● Apoyar la sanción de una Ley Nacional contra el Tabaquismo, que actualmente se encuentra demorada en la Cámara de Diputados de la Nación. ● Manifestar la preocupación por la no ratificación del Convenio Marco para el Control del Tabaco en la Argentina.

cáncer de boca, lengua y aparato respiratorio.

Daño al ADN, cáncer de todo tipo y malformaciones congénitas.

Disminución de óxido nítrico porque este mecanismo actúa sobre los bronquios y los vasos.

Daño endotelial: ateroesclerosis y broncoconstricción.

Daño bronquios: EPOC y broncoconstricción.

Alteraciones en el mecanismo de los estrógenos: lo que produce hiper-

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coagulabilidad de la sangre, por eso está contraindicada la asociación de anticonceptivos y fumar.

El calor produce isquemia en la piel, causando envejecimiento prematuro.

Disminuye la reabsorción de calcio, lo cual produce osteoporosis temprana.

Infertilidad por factores femenino (alteraciones hormonales) y masculino (cambia la calidad del semen, y se reduce el número y la movilidad de los espermatozoides). ■

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Insomnio y enfermedad cardíaca Es el más común de los desórdenes del sueño y, quienes lo sufren, presentan un riesgo aumentado de tener enfermedad cardíaca, hipertensión arterial y trastornos respiratorios, entre otras afecciones. Aquí, los doctores Javier Domínguez, Norberto Krieguer y Eduardo de la Puente se refieren al tema y a una novedosa alternativa para su tratamiento.

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a dificultad para conciliar el sueño puede convertirse en la peor pesadilla para quienes buscan una noche de descanso reparador. Las personas que sufren de insomnio tienden a concentrarse en el deseo de dormir y, cuanto más tratan de lograrlo, mayor es la sensación de frustración y angustia, y más difícil se torna poder conciliar el sueño.

Cuando se convierte en un trastorno crónico, el insomnio puede incluso afectar la calidad de vida de la persona que lo padece, que se siente cansada y somnolienta durante el día.

Pero, más allá de la somnolencia diurna, los trastornos del humor y la mala calidad de vida que conlleva el insomnio, existen numerosos estudios que coinciden en señalar que las personas que lo padecen presentan un riesgo aumentado de tener enfermedad cardíaca (21,9% entre los insomnes contra el 9,5% en la población sin insomnio), hipertensión (43,1% versus 18,7%), trastornos respiratorios (24,8% versus 5,7%), gastrointestinales (33,6% versus 9,2%) y diabetes (13,4% versus 5,0%), entre otras afecciones.

El insomnio forma parte de un cuadro de estrés que condiciona, entre otras cosas, a tener una dificultad cardiovascular. “Tener una insuficiencia cardíaca y ahogarse durante el sueño, puede provocar insomnio, pero cuando aparecen estas afecciones, es fundamental la consulta con el cardiólogo porque esto excede al tratamiento del insomnio”, señala el 46

doctor Javier Domínguez, especialista en medicina del sueño del Hospital Dr. César Milstein.

“El insomnio es el más común de todos los desórdenes del sueño y, a la vez, el más prevalente de todos los trastornos de salud mental”, informa por su parte el doctor Norberto Kriguer, director del Centro de Investigación de la Fatiga Crónica y de la Medicina del Sueño, y ex presidente de la Asociación Argentina de Medicina del Sueño.

Definido por la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (ICSD-2/2004) como “una persistente dificultad en conciliar el sueño, mantenerlo, despertarse muy temprano o no tener un sueño reparador”, el insomnio es extremadamente frecuente. Según estadísticas

del Centro Nacional de Desórdenes del Sueño de los Estados Unidos, entre un 30% y un 40% de las personas experimentarán problemas de insomnio en algún momento del año, y entre un 10% y un 15% padecen la forma crónica de la enfermedad.

Un trastorno frecuente “El insomnio puede presentarse como un síntoma, un desorden, o ambos a la vez. Puede incluso comenzar como un síntoma de otro desorden y, con el tiempo, convertirse en un desorden en sí mismo”, explica el doctor Kriguer. Otro de los factores que lo definen es su cronicidad: insomnio agudo es aquel que dura un mes o menos; crónico, el que se extiende más allá de los seis meses; e intermitente, aquel de duración variable.

En América Latina son contados los estudios epidemiológicos sobre el tema, pero los datos disponibles revelan un gran impacto poblacional.

Según una encuesta realizada sobre 1.770 pacientes en las ciudades de Buenos Aires, San Pablo y México, el 25,2% de los encuestados dijo tener afectada su calidad de sueño de forma “moderada” a “muy afectada”, mientras que otro 11,3% se declaró “levemente afectado”.

Dr. Javier Domínguez

“Es interesante que, sin tener en cuenta la intensidad, dos de cada tres adultos experimentaron dificultades del sueño en el último año con una frecuencia alta (un episodio cada tres noches) –comenta Kriguer–. Esto

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“Para un paciente que se despierta en mitad de la noche o que tiene insomnio ocasional, esto es un gran beneficio pues le permite lograr el sueño antes, con un menor período de latencia entre la toma del medicamento y el inicio del dormir”, destaca de la Puente. Y agrega: “Se trata de una droga más segura que los hipnóticos más antiguos, con menor riesgo de abuso o dependencia, sin efectos negativos sobre la memoria y con menos síntomas a la mañana siguiente”.

afectaba a todos los grupos de edad, sin diferencia de género; aunque los más afectados y preocupados por su situación fueron las mujeres y las personas mayores de edad”.

Síndrome de apnea obstructiva y HTA Uno de los signos más comunes del este síndrome es el ronquido. “Durante mucho tiempo se lo asoció a una señal de dormir profundamente, sin embargo, cuando uno ronca, hay posibilidades de que la respiración pare y luego de unos segundos arranque de nuevo haciendo un ruido más fuerte, esto es lo que se conoce como ronquido intenso. Al dormir, el corazón trabaja menos y la actividad muscular es menor. Por lo tanto, si la frecuencia cardíaca es de 80 ó 90 latidos por minuto en actividad, durmiendo será de 50 ó 60. Si en el lapso que no respira, la persona alcanza esta frecuencia, seguida por un ronquido intenso, la frecuencia puede pasar a 110 y así condicionar su corazón a trabajar mal”, explica Domínguez.

“En la actualidad, el síndrome de apnea obstructiva es un factor de riesgo para ser hipertenso, a la par del hábito de fumar, la obesidad y el sedentarismo. Pero, lamentablemente, este problema llega a la consulta muy tarde”, según el especialista. Y agrega que, para detectarlo, se realiza un estudio denominado polisomnografía, que se hace durante toda una noche. De este modo, se puede observar cuántas pausas hubo durante ese lapso, su duración, qué sucede con el oxígeno, la frecuencia cardíaca y con las reacciones de despertar que se producen.

Novedades en el tratamiento En la actualidad existen múltiples alternativas de tratamiento para el insomnio, que incluyen tratamien-

Dr. Eduardo de la Puente

tos farmacológicos y no farmacológicos, como las terapias psicológicas y del comportamiento. Entre los farmacológicos, la utilización de hipnóticos es uno de los más frecuentes, y, recientemente, surgió una interesante novedad: un medicamento sublingual que permite conciliar el sueño en pocos minutos; su efecto es casi inmediato. “La absorción de la droga por esta vía es más rápida, y, por lo tanto, actúa antes que con los comprimidos convencionales”, indica el doctor Eduardo de la Puente, director médico de Laboratorios Bagó, compañía que desarrolló la forma sublingual de este hipnótico, cuyo principio activo es el zolpidem.

Estudios de polisomnografía realizados con voluntarios a los que se les administró zolpidem sublingual demostraron que el nuevo medicamento inicia el sueño en cuestión de minutos. Al reducir el tiempo que tarda la persona en conciliar el sueño, su uso diario en pacientes con insomnio permite mejorar la calidad del sueño, ya que los pacientes experimentan menos despertares durante la noche, y, consecuentemente, aumenta el tiempo total de descanso.

Por su parte, Domínguez agrega que se trata de “un medicamento adecuado para ser usado como tratamiento de inicio en pacientes con insomnio, para el tratamiento del insomnio en las personas con trabajos que implican cambios de turnos y como tratamiento de sostén en pacientes con predisposición al insomnio, como son aquellos que se ven afectados por los cambios de luz entre invierno y verano”.

Según el doctor Kriguer, “el zolpidem sublingual puede resultar beneficioso cuando otros métodos medicamentosos no han sido útiles en los pacientes que se despiertan en medio de la noche o que no pueden conciliar el sueño, o en los que se despiertan muy temprano (cuatro o cinco horas antes del horario en que acostumbran despertarse)”.

“La forma farmacéutica sublingual y la posibilidad de ajustar el tratamiento de a media dosis, facilita la posología para cada caso y para cada día. En nuestra experiencia, usamos esta forma como fortalecimiento de los cambios en las costumbres. Nos permite usar menos en los días que menos lo necesita y más en el día que es más necesario, como por ejemplo la noche entre domingo y lunes, cuando más afectado se encuentra el ritmo circadiano por la inercia del fin de semana”, refiere el doctor doctor Domínguez. ■ 47

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EPOC: “Las exacerbaciones constituyen una preocupación constante” En diálogo con Prescribe, el Dr. Ramón Alchapar repasa las características de esta enfermedad cuya causa principal es el tabaquismo; resalta la importancia de diagnosticarla precozmente y la broncodilatación como fundamental en el tratamiento de los pacientes que la padecen. En este sentido, se destaca la disponibilidad de un nuevo fármaco que reúne acción rápida y efecto prolongado.

“

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a Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), reúne dos entidades nosológicas bien reconocidas como son el enfisema pulmonar, definido por la destrucción del parénquima pulmonar distal al bronquiolo terminal, y la bronquitis crónica, caracterizada por un proceso inflamatorio persistente de la vía aérea con tos productiva de al menos tres meses por año, y al menos dos años consecutivos, con alteraciones morfológicas a nivel de la mucosa, submucosa y glándulas bronquiales. Y se caracteriza básicamente por el deterioro progresivo de la función pulmonar, y limitación al flujo aéreo reversible en mayor o menor proporción”, comienza explicando el doctor Ramón Alchapar, vicepresidente de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR). Y destaca que se trata de una enfermedad “habitualmente progresiva”.

Además, continúa, “provoca alteraciones significativas en otros órganos, por lo que se la considera una patología sistémica, ya que reduce considerablemente, según su estadio, la calidad de vida”. En este punto, recuerda que la guía internacional GOLD clasifica la EPOC en cuatro grados de gravedad: leve (1), moderado (2), severo (3) y muy severo (4).

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La causa principal del desarrollo de EPOC se encuentra en el tabaquismo, tanto activo como pasivo; y, “en un porcentaje muy bajo (1%), puede originarse un enfisema por un déficit enzimático, (alfa 1 antitripsina)”, señala el doctor Alchapar. Y explica que, también en un porcentaje poco significativo, la enfermedad “puede deberse a la contaminación ambiental”. En este caso, aclara que dicha contaminación se puede producir “puertas adentro, como es el caso de las personas que

cocinan con leña o carbón, es decir por humo de biomasa”; o en el exterior, ya que “no hay que desechar el deterioro obstructivo pulmonar causado por la creciente contaminación ambiental puertas afuera de nuestras casas”. En este punto, menciona “la contaminación que provoca el humo que producen los automotores, la quema de pastizales o de cubiertas de vehículos para mitigar heladas, y todas las acciones humanas que resultan agresivas hacia la biosfera, que está tornando paulatinamente irrespirable el aire”.

“En la Argentina, las cifras son muy preocupantes, ya que, junto con el Uruguay, son los países sudamericanos con mayor número de fumadores, los cuales suman un total de 8.000.000, aproximadamente”.

Por otra parte, “no debemos dejar a un lado el efecto que, sobre el aparato respiratorio, se genera en los ambientes laborales con elevada polución, especialmente cuando en esos ámbitos no existen controles médico-laborales, y que, además, pueden contener otros agresores como asbesto, plomo, benceno, nitrobenceno, alquitrán, tolueno, metanol, cadmio, agroquímicos y alergenos, entre otros que provocarán, en algunos casos, mayor inflamación de la vía aérea y también patologías asociadas”. Y, ante la consulta de Prescribe, responde que “todas las personas con aumento de la reactividad bronquial, como los asmáticos, son más susceptibles a desarrollar la enfermedad”.

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En cuanto a los síntomas principales de cesar en esta conducta autoagresiva; y, la EPOC, menciona en primer lugar la además, deben poner a disposición del disnea, “de instalación progresiva, se paciente todos los recursos existentes a va acentuando y ocurre, en general, tal fin, tanto médicos como psicológidespués de los 40 años. Se suele ‘cul- cos, nutricionales y farmacológicos”, par’ por esta falta de aire a la falta de explica. Y subraya: “Es importante que ejercicio, el sobrepeso o el efecto ‘na- el personal sanitario no fume”. tural’ de la adicción tabáquica”. Además, “se advierte una disminución de La EPOC es una pandemia de proporlas posibilidades de trabajo muscular ciones alarmantes, y, según se estima, estriado, con pérdida progresiva de la pasará de ocupar el sexto lugar en capacidad de ejercicio físico. Esto lle- 1990, a ocupar el tercer lugar hacia va progresivamente al sedentarismo, 2020 en la tabla mundial de causas de con pérdida de la masa muscular, lo cual agrava el deterioro Dr. Ramón Alchapar que la EPOC, por sí misma, provoca a nivel muscular”.

El profesional añade, además, que “es habitual ver a los pacientes afectados por esta enfermedad con grados variables de depresión psíquica, coronariopatías, arteriopatías, neoplasias relacionadas con el tabaco, y alteraciones nutricionales, que, entre otras cosas, los conducen a una invalidez psicofísica progresiva y compleja”, advierte.

Según el especialista, se debe sospechar EPOC, “cuando se trata de un paciente fumador de edad media, con una historia de tabaquismo de diez -o más- cigarrillos diarios fumando durante 20 años, o 20 cigarrillos diarios fumando durante 10 años; con exposición al humo de tabaco o de biomasa; con disnea progresiva y disminución de su capacidad para la realización de ejercicio físico; habitualmente con tos y esputo a predominio matinal, tanto en obesos y cianóticos, como en delgados y rosados, según la antigua clasificación de pacientes con EPOC de ‘abotagados azules y sopladores rosados’, que intentaba de algún modo indicar los habituales fenotipos de la patología.”

Ante estos casos, “el médico y todo agente de salud deben aconsejar a aquellas personas adictas al tabaco, a

enfermedad y muerte. “En la Argentina, las cifras son muy preocupantes, ya que, junto con el Uruguay, son los países sudamericanos con mayor número de fumadores, los cuales suman un total de 8.000.000, aproximadamente”. Por lo tanto, “si tenemos en cuenta que alrededor del 22% de ellos desarrollarán la enfermedad, existen más de 1.700.000 de afectados, de los cuales solo un 20% está diagnosticado.

Debemos tener en cuenta que, con el desarrollo de métodos diagnósticos más precisos, las cifras clásicas de los

fumadores que desarrollan EPOC se irá elevando paulatinamente”, advierte.

A partir de 2020, la cifra de pacientes con EPOC se elevaría a valores aun más comprometedores, debido a que la enfermedad requiere varios años para manifestarse clínicamente, y “no vemos que el tabaquismo ni la contaminación ambiental desciendan a nivel global, salvo en casos aislados”, señala el doctor Alchapar.

En este sentido, es de destacar también que, si bien el tabaco suele afectar más al hombre, algunos estudios indican que, en la actualidad, alrededor de un 50% de las personas que padecen EPOC son mujeres.

Esto significa que de cien hombres que fuman, tal vez desarrolla la enfermedad un porcentaje determinado, pero éste, a su vez, es mayor en el género femenino, de lo cual se desprende que muchas mujeres también están afectadas por la enfermedad, sobre todo desde que ellas comenzaron a fumar.

Con respecto a las causas del subdiagnóstico de la EPOC, de aproximadamente el 80%, ocurre, según el entrevistado, “porque se considera que la disnea y la disminución de la capacidad de ejercicio se deben a factores como el sobrepeso y la falta de actividad física”. Y añade: “Desde el punto de vista médico, resulta imprescindible realizar un análisis profundo de situación en todo paciente con disnea en sus clases funcionales iniciales, en donde se puede realizar un diagnóstico precoz, con los beneficios que esto conlleva”, subraya.

Para el vicepresidente de la AAMR, resulta “preocupante” que los médicos “no neumonólogos”, aclara- soliciten en muy pocas ocasiones estudios fun49

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cionales respiratorios a los pacientes con disnea y a los fumadores asintomáticos. Existe también un acentuado déficit de espirómetros disponibles en atención primaria.

Además, la EPOC tiene mal pronóstico, “debido a su habitual progresión, y a que se suma la insuficiencia respiratoria generada por el paso de los años en nuestros organismos. En casos avanzados de la enfermedad puede conducir a depender del oxígeno crónico suplementario para mantener una pO2 (presión parcial de oxígeno) aceptable a nivel arterial”, advierte. Y añade que “la disminución de la capacidad de realizar ejercicio, junto con las exacerbaciones producidas en este terreno broncopulmonar deteriorado, con agravamiento de la insuficiencia respiratoria, influye negativamente en las tareas laborales, familiares y personales”.

“Las exacerbaciones constituyen una preocupación constante para el paciente y el médico, debido a la intensificación de la disnea que conlleva”, continúa. Y explica que el fenotipo exacerbador “no siempre está en relación con la gravedad de la EPOC. Por lo tanto, requiere un tratamiento especial con corticoides inhalados, y optimizar la dosis de broncodilatadores utilizados, para lo cual aquellos de una dosis diaria y de precoz comienzo de acción son los que mejor se adaptan a estos casos”.

Tratamientos Consultado acerca de los tratamientos disponibles en la actualidad, resume que consisten en: “Cesar en la adicción tabáquica, adecuar el peso para que esté lo más cerca posible del ideal, realizar rehabilitación pulmonar, y utilizar broncodilatadores, como beta 2 agonistas adrenérgicos, anticolinérgicos; y antiinflamatorios inhibidores enzimáticos (de fosfodiesterasa 4), y, eventualmente, corti50

coides inhalados en pacientes exacerbadores”.

en dosis de 150 y 300 microgramos para una dosis diaria, en la mañana.

En ocasiones, cuando la enfermedad se encuentra en un estadio muy avanzado, la presión arterial se eleva. Y ello “requiere un tratamiento especial a tal fin. Todas las medidas tendientes a mejorar el estado general del paciente resultan imprescindibles para un tratamiento integral de esta patología sistémica, que generará déficit funcionales en diferentes niveles de la economía, o agravará patologías preexistentes”, remarca.

El especialista llama a “pensar que la EPOC, en la gran mayoría de los casos, se desarrolla como consecuencia de conductas inadecuadas como el tabaquismo, que desarrolla la drogadicción más extendida en el mundo, que es la nicotínica, que, además, sirve de puerta de entrada a otras drogadicciones como la que se desarrolla al cannabis”.

Y aclara que, contrariamente a lo que se suele creer, “el cannabis no es la puerta de entrada a otras adicciones.

En líneas generales, el que no fuma o no fumó tabaco, tampoco fumará cannabis”, resume.

Desde el punto de vista farmacológico, el tratamiento básico para la EPOC está dirigido a la broncodilatación, y los fármacos utilizados actualmente son brondilatadores de acción prolongada, cuya duración es de 12 ó 24 horas. Entre ellos se destacan el indacaterol, salmeterol y el formoterol. También se encuentran los anticolinérgicos de acción prolongada, como el tiotropio, cuya acción dura 24 horas. Los beta 2 agonistas actúan a nivel de las vías respiratorias periféricas, mientras que los anticolinérgicos lo hacen a nivel de las vías respiratorias centrales.

Al tratarse de una enfermedad obstructiva, los broncodilatadores resultan básicos en el tratamiento de la EPOC”, afirma el doctor Alchapar. Y comenta que el broncodilatador desarrollado más recientemente a tal fin es el indacaterol, “un beta 2 adrenérgico que reúne acción prolongada (24 horas) de comienzo precoz (5 minutos); y prolongado efecto broncodilatador, se utiliza una vez al día. Por esta razón, logra, además, una mayor adhesión de los pacientes al tratamiento.

Este fármaco –destaca– también cuenta con un aplicador cómodo y efectivo, que incluso en aquellos pacientes con capacidades inspiratorias comprometidas, logra el depósito del polvo seco en la intimidad bronquial”. En nuestro país, aclara, está disponible

Y remarca la importancia del diagnóstico precoz de la enfermedad con el fin de “instituir el tratamiento y disminuir los riesgos de progresión”. “La EPOC consume recursos en forma creciente, que podrían ser utilizados para otros problemas sanitarios acuciantes. Por lo tanto, resulta muy importante contar con nuevos desarrollos farmacológicos, como es el caso del indacaterol, ya que nos permiten modificar la obstrucción que estos pacientes presentan”, subraya el profesional. ■ * Según las guías GOLD, la broncodilatación es la piedra angular en el tratamiento de todos los estadios de la EPOC. * Indacaterol es un broncodilatador de acción prolongada. El único que actúa a los 5 minutos de administrado y durante 24 horas, que ha demostrado su superioridad frente a Formoterol, Salmeterol, y, al menos, tan eficaz como Tiotropio. * La exacerbación se trata con corticoides inhalados, en estadios severos y muy severos de la patología.

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Asma Los trastornos respiratorios como el asma siguen siendo de extrema preocupación en el área de la medicina. Su tratamiento, ineficiente en algunos pacientes, derivó en nuevas investigaciones y fármacos. Consultado por Prescribe, el Dr. Ricardo del Olmo explica las causas de esta enfermedad y hace una distinción entre “asma severa” y “asma de difícil control”, en ocasiones malinterpretadas.

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n la calle, establecimientos privados, clubes, confiterías y escuelas, es muy frecuente cruzarse con personas que extraen un inhalador de sus bolsos o carteras, e inhalan. Es de conocimiento público que estas personas tienen problemas en su aparato respiratorio, o lo que todos conocen como “asma”. Pero lo que no todos saben es que existen varias formas de presentación de la enfermedad y cuáles son los medicamentos más adecuados e innovadores para su tratamiento. El doctor Ricardo del Olmo, médico del Laboratorio Pulmonar del Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer y miembro de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), habló sobre este tema con Prescribe y clarificó muchos de estos temas.

“Para definir al asma se deben tener en cuenta varios factores. Uno es que se trata de una enfermedad extremadamente prevalente que padece el 10% de la población (a nivel mundial y nacional); es decir que el número de personas que la padecen es muy alto. Otro punto por considerar, es que se trata de una enfermedad crónica, lo cual implica que no podemos hablar de curación. Pero sí podemos afirmar que es una enfermedad que puede ser controlada, o, como decimos los médicos, que puede entrar en remisión. Es decir que puede ser asintomática y no necesitar tratamientos, a veces, durante mucho tiempo”.

Dada esta definición, del Olmo es muy concreto cuando aclara que no es adecuado hablar de curación. Esto es así ya que, en muchos casos, exis52

ten desencadenantes que pueden llevar a un paciente del estado de remisión a padecer la enfermedad nuevamente y de forma activa, como consecuencia de diversos factores como un evento infeccioso, un trastorno emocional, la exposición a sustancias que producen alergia o la ingesta de algún medicamento. Cualquiera sea la causa, lo que genera en el organismo es el estrechamiento y la inflamación de la vía aérea y los bronquios, y se producen exacerbaciones.

En la mayoría de los casos, la enfermedad se manifiesta en edades tempranas, sobre todo los grados más severos. “Si bien es más común que empiece en la adolescencia y la niñez, también existe un grupo importante de pacientes de más de 60 años, que representa un 20% de la población con asma”, aclara el doctor del Olmo. Aún así, es más frecuente que se manifieste en personas menores de 30 años, sin distinción de mujeres o varones.

“...Son los casos que realmente establecen un desafío para nosotros; aspiramos a lograr el control de la enfermedad y ayudar a estos pacientes a que pasen de un estado desesperante a estar más controlados”.

Somatización y causas biológicas Muchas veces, se considera el asma como una dolencia somática de causas psicológicas y no una enfermedad de origen biológico. En este sentido, el entrevistado hace hincapié en la relación de ambos factores, aunque descarta la somatización como único causante: “Una enfermedad que afecta a la persona emocionalmente y no su organismo, o viceversa, no existe. En estos casos es incorrecto hablar de enfermedades psicosomáticas porque, de otro modo, estaríamos haciendo referencia a algún tipo de enfermedad de origen puramente emocional. El asma no se desarrolla en cualquier organismo, tiene que haber una conjunción de diversos factores. Desde luego que una enfermedad crónica, que habitualmente comienza en la infancia o la adolescencia, en buena parte de los pacientes genera un impacto psicológico. Pero también entran en juego otros múltiples factores como los ambientales, genéticos, de predisposición y hasta infecciones sufridas en la infancia de origen viral que pueden desencadenar en asma”.

En este sentido, el especialista aclara que los pacientes asmáticos sí tienen un perfil especial en cuanto a lo emocional, aunque esta característica no es excluyente en todos los casos. “También es importante destacar –agrega– que esta enfermedad no es hereditaria en el sentido amplio. Es decir que si esto fuera así, en la sucesión de las diferentes generaciones todos los miembros de una familia tendrían asma. La realidad nos muestra otra situación; padres asmáticos pueden te-

MEDICINA RESPIRATORIA

ner hijos que sufran o no la enfermedad. Aún así, es más difícil que un paciente sin familiares con asma la desarrolle. La cuestión genética que se hereda se vincula con la predisposición; si los factores anteriores no existen, entonces el paciente no la desarrolla”.

del paciente, realizar pruebas funcionales y tener tiempo de contacto con el paciente”.

Consecuencias

Asma severa vs. asma de difícil control Según comenta del Olmo, es importante hacer una distinción entre los conceptos severidad y de difícil control: “Si un paciente tiene una crisis de asma que casi le cuesta la vida, nadie puede poner en duda que esa persona tiene una enfermedad severa. Pero antes de llegar a un caso tan extremo, es posible lograr el control de la dolencia con un tratamiento adecuado”. Es decir que un paciente puede estar con su enfermedad bajo control aun cuando padezca asma severa, “entendiendo por control de la enfermedad que el paciente pueda estar idealmente asintomático, sin exacerbaciones, con óptima calidad de vida, y cumpliendo adecuadamente con su tratamiento”, aclara el especialista.

En contraposición, puede ocurrir que pacientes que no tengan asma severa no puedan ser controlados. En muchos casos, aunque el asma sea moderada, la persona afectada puede llegar a despertarse dos o tres veces durante la noche, desarrollar un estado muy sintomático, experimentar faltas de aire constantes y tener accesos de tos, entre otras manifestaciones. “Estos son los pacientes más complejos porque, si bien los especialistas utilizamos el mismo tratamiento que indicamos en los casos más severos, en estos no funciona, aún usando a veces varios medicamentos en combinación”.

Quienes sufren de asma de difícil control concurren a las salas de emergencia con asiduidad, experimentan constantes crisis; en el caso de los más

Dr. Ricardo Del Olmo

chicos, faltan reiteradas veces al colegio, y, en el de los adultos, al trabajo.

“La pasan realmente mal –remarca del Olmo–. En estos pacientes debemos focalizarnos mucho en el tratamiento.

Cuando el asma es de difícil control, la persona puede estar así durante años”.

Y agrega: “Son los casos que realmente establecen un desafío para nosotros; aspiramos a lograr el control de la enfermedad y ayudar a estos pacientes a que pasen de un estado desesperante a estar más controlados”. Y remarca: “La mejor forma de establecer si estamos ante un caso de asma de difícil control, es conocer a fondo la historia

“La mejor forma de establecer si estamos ante un caso de asma de difícil control, es conocer a fondo la historia del paciente, realizar pruebas funcionales y tener tiempo de contacto con el paciente”.

“El asma tiene un impacto emocional muy grande, sobre todo en los pacientes que sufren una enfermedad no controlada. Si bien este es un grupo más pequeño (entre el 3% y 5% de todos los casos de asma), su calidad de vida se ve absolutamente afectada”, relata del Olmo. Algunos de los factores que predominan en estos pacientes y ejercen una enorme influencia en su vida cotidiana son cuadros de depresión o de mucha ansiedad, despertarse de forma continua con ataques de asma, no dormir bien, la imposibilidad de realizar actividades deportivas y no poder concurrir al trabajo o a la escuela”.

Y agrega que un tema por considerar es “la coexistencia de ataques de pánico en pacientes con asma sin adecuado control de la enfermedad, una combinación que está demostrado que puede ser muy peligrosa y que obviamente afecta mucho la calidad de vida. Ambos trastornos generan episodios de falta de aire, y, juntos, incrementan la posibilidad de internaciones y episodios de gravedad”.

En cuanto a la muerte como consecuencia del asma, aclara que los números son bajos: “Es una enfermedad con poca mortalidad, aún así existen casos de muerte por esta causa, sobre todo en los pacientes que sufren asma de difícil control. Así como en estos casos se percibe un incremento de las consultas a los servicios de emergencia, internaciones, y un aumento de la medicación, la mortalidad también es más alta. De todos modos, la cifra de pacientes que mueren como consecuencia de una crisis severa es baja, entre uno y tres cada 100.000; por eso, también es difícil realizar estudios al respecto. Para lograrlo, deberíamos recolectar decenas de miles de pacientes”, aclara.

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“Una de estas alternativas es el Anti-IgE (omalizumab), único medicamento de los denominados biológicos para el uso en pacientes con asma de difícil control”.

Cómo hacerle frente Según comenta del Olmo, hoy en día se cuenta con tratamientos que previenen las exacerbaciones, la falta de aire y las visitas frecuentes al médico. “Existen medicamentos para el control de la enfermedad y otros que calman los síntomas, que son a los que el paciente recurre liberalmente cuando no se siente bien”, reconoce el experto.

Y enseguida aclara que, en este sentido, hay que hacer una diferencia entre los medicamentos de control y los broncodilatadores. Los primeros son los que deben ser utilizados de forma permanente. “Los más utilizados son los corticoides inhalatorios, aunque también existen otros vía oral, como los inhibidores de leucotrienos. En general, los inhalatorios se usan en dos dosis con una diferencia de 12 horas” (del Olmo recomienda una dosis por la mañana y otra por la tarde o noche, aunque algunos casos solo la necesitan una vez al día).

Los broncodilatadores, en cambio, calman los síntomas y se utilizan de acuerdo con las necesidades de cada paciente. “También existen dispositivos para inhalar que combinan ambos, corticoides inhalatorios y bron54

codilatadores de acción prolongada, que son muy usados actualmente. Si el paciente tiene un adecuado control de la enfermedad, utiliza todos los medicamentos que le recetan y no presenta síntomas, lo más probable es que no necesite usar los broncodilatadores”, indica.

Además, considera oportuno destacar los casos de pacientes que cumplen con todas las indicaciones médicas, pero que, al padecer asma de difícil control, no logran controlar la enfermedad. En estos casos se buscan alternativas de tratamiento, según comenta del Olmo. “Una de estas alternativas es el Anti-IgE (omalizumab), único medicamento de los denominados biológicos para el uso en pacientes con asma de difícil control”. Se aplica a través de una inyección subcutánea una vez por mes o cada quince días.

“El omalizumab es un anticuerpo monoclonal que captura la IgE libre que circula por la sangre. De esta manera, este anticuerpo deja de tener acción y queda inactivo. Su uso es prolongado, aunque no puede determinarse el tiempo exacto: “Seguramente será de varios años”, indica.

“El Anti-IgE se conoce desde hace más de diez años, pero recién estuvo disponible en la Argentina en 2006”, recuerda. En su experiencia, muchos de los pacientes que atiende en el hospital comenzaron a recibir la droga en esa época con resultados óptimos. “Tuvimos una muy buena respuesta, en algunos casos llamativamente buena. Muchas personas no tuvieron que volver a internarse, recurrir a la guardias médicas o tener crisis frecuentes”.

El experto también admite que algunos casos no tuvieron una respuesta tan favorable, aunque sí experimentaron una mejoría. Muy pocos casos fueron insatisfactorios.

Del Olmo aclara que, por ahora, es el único biológico aprobado para estos pacientes, aunque existen otras drogas que están en etapas de investigación. “Hay otros medicamentos biológicos muy promisorios que se encuentran en estudio y que están dirigidos a otras sustancias denominadas interleuquinas. Sin embargo, en la actualidad, omalizumab es el único disponible para los pacientes, ya que para los otros todavía debemos esperar algunos años”.

Terapias alternativas “Nuestra experiencia en los años de atención de miles de pacientes en nuestro hospital, no encontró efectividad en terapias alternativas en pacientes con asma. Y menos aún en pacientes con enfermedad severa y de difícil control. En nuestro centro, que recibe pacientes derivados desde todo el país, no usamos terapias diferentes que las convencionales. No puedo decir que estoy en contra de las mismas, pero mi opinión hoy no es favorable a ellas. Quizá necesite de estudios con muchos pacientes y resultados muy favorables comparados con el tratamiento convencional para creer que puedan tener efectividad”. ■

“Tuvimos una muy buena respuesta, en algunos casos llamativamente buena.

Muchas personas no tuvieron que volver a internarse, recurrir a la guardias médicas o tener crisis frecuentes”.

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Tuberculosis Más de 9.000 millones de personas mueren cada año en el mundo a causa de esta enfermedad. En esta entrevista, la doctora Ana Putruele destaca sus características y las razones de su resurgimiento.

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e trata de una enfermedad infectocontagiosa, causada por el Bacilo de Koch, que podría ser calificada como la enfermedad que más daño le ha causado a la humanidad a lo largo de la historia, tanto por la cantidad de enfermos, como de muertes”, señala la doctora Ana Putruele, médica neumonóloga, jefa del Área de Tisiología del Hospital de Clínicas José de San Martín. Y añade que, se calcula, en los últimos 200 años fue responsable de la muerte de más de mil millones de personas. “Ninguna enfermedad, en este período, ha sido tan devastadora como la tuberculosis”, remarca.

En el mundo mueren anualmente 9.400.000 pacientes afectados por la enfermedad. La mayoría de los casos se concentra en las regiones más pobres de Asia, África, India, China y Sudáfrica. En tanto, en la Argentina, se detectan 11.000 casos nuevos por año, aunque “se supone que hay un subregistro, a pesar de tratarse de una enfermedad de notificación obligatoria”, reconoce.

A criterio de la doctora Putruele, que se desempeña también como vicedirectora del Departamento del Tuberculosis de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT), “todas estas observaciones son de relevancia si se considera que, como patógeno único, el Mycobacterium tuberculosis, junto con el sida y la malaria, continúa siendo el mayor asesino de la especie humana”. Sin embargo, de estas tres enfermedades, que son las más mortales a nivel mundial, “la tuberculosis es la más fácil de prevenir y curar, por lo que su situación actual es aún la más dolorosa”, señala.

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El resurgimiento La tuberculosis es una enfermedad milenaria: “Ya en algunas comunidades incaicas había secuelas compatibles con la tuberculosis”, comenta la entrevistada y agrega que el descubrimiento del Bacilo de Koch ocurrió el 24 de marzo de 1882, cuando se anunció su descubrimiento en la Academia de Ciencias de Berlín”.

Sin embargo, a finales del siglo pasado se produjo el resurgimiento de la tuberculosis, tanto en países en desarrollo como en países industrializados. Entre las causas de dicho resurgimiento, la doctora Putruele menciona “la pandemia del sida; el aumento de las poblaciones -en general poblaciones más vulnerables-; las migraciones; los descuidos en los programas de salud; el mal uso de las medicaciones y la aparición de cepas multirresistentes, y, en los últimos años, la presencia de tuberculosis extensivamente resistente, las cuales generan implicancias serias en la sa-

“El tratamiento ideal continúa siendo de seis a nueve meses, si bien las formas extensivas merecerían un tiempo más prolongado”.

lud”. Y aclara: “Hablamos de multirresistencia cuando hay resistencia a isoniacida y rifampicina, y XDR (extremadamente drogo resistente) es una resistencia amplificada a casi todas las drogas de primera línea a las quinolonas y a los agentes inyectables. Esta forma es difícil”.

Grupos y factores de riesgo Entre los grupos de pacientes más expuestos se encuentran “los enfermos y portadores de VIH, aquellos pacientes tratados con antiTNF, los portadores de imágenes radiológicas secuelares que podrían corresponder a secuelas tuberculosas, los pacientes portadores de silicosis, de insuficiencia renal y los trasplantados renales”.

Otros pacientes de riesgo son los diabéticos, los que tienen restricciones gastrointestinales y enfermedades malignas, especialmente aquellas del sistema linfático: “Los enfermos que padecen cánceres, fundamentalmente de cabeza y cuello, los que realizan tratamientos con dosis elevadas de corticoides, inmunosupresores, y, en todas las condiciones, quienes presentan depresión de la inmunidad celular”, apunta la especialista.

En cuanto a los grupos etarios, “los afectados más fácilmente son los niños y los ancianos, sobre todo los más debilitados, los que están en contacto con enfermos con tuberculosis, con baciloscopia positiva, los inmigrantes, personas enfermas que están en las cárceles, en situación de hacinamiento, y en geriátricos, por ejemplo”. Además, hay casos de tu-

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berculosis en el personal de salud, en drogadictos endovenosos, en marginados sociales, y en aquellos enfermos “poco colaboradores, que no cumplen con los tratamientos indicados”. En general, resume la neumonóloga, “se observa en diferentes grupos poblaciones, pero siempre ligada a la pobreza, la desnutrición, las migraciones poblacionales”.

Diagnóstico y tratamientos Existen diversas formas de diagnosticar la enfermedad.

La primera es clínica, “a partir de los factores sintomáticos que los pacientes presentan, que pueden ser respiratorios como la tos, síndrome febril, sudores nocturnos, astenia, adinamia y pérdida de peso”, enumera. Si estos síntomas perduran por más de dos semanas “debemos pensar en la probabilidad de una enfermedad respiratoria, de las cuales la tuberculosis es una de las más prevalentes”.

Para confirmar el diagnóstico clínico, se dispone de “técnicas muy sencillas, como la baciloscopia, que es la más tradicional; la baciloscopia de esputo, un método rápido mediante el cual es posible obtener resultados en pocas horas, y, con ello, realizar el diagnóstico”.

Para la entrevistada, “el gold estándar sigue siendo el cultivo. Pero, como todos los métodos clásicos y tradicionales, tiene una demora diagnóstica de entre cuatro a seis semanas, aproximadamente”. Otra opción la constituyen “los métodos de cultivo en medios líquidos, ya sea los radiométricos o los no radiométricos, que acortan mucho los tiempos”, aclara.

En la actualidad, también se cuenta con nuevas técnicas en el área de identificación de microbacterias, por medio de sondas genéticas y técnicas de amplificación genética como PCR u otros métodos moleculares. Asimismo, existen nuevos métodos para observar la susceptibilidad: “Uno de ellos es el denominado ‘genotype’, un método para multirresistencia con el cual se puede obtener resistencia a

depende de la gravedad de la enfermedad”, indica la médica neumonóloga.

“El tratamiento ideal continúa siendo de seis a nueve meses, si bien las formas extensivas merecerían un tiempo más prolongado de tratamiento, y, para las formas mínimas, con seis meses sería suficiente”, detalla Putruele. Y agrega: “En realidad, existe un tratamiento correcto que es el tratamiento para las formas convencionaDra. Ana Putruele les, es decir sensibles a todas las drogas con las que se cura casi el 100% de de los casos”.

las drogas principales en una hora y media”. Al respecto, agrega que “el diagnóstico con estas nuevas técnicas de amplificación genética mejoró abruptamente y es lo más novedoso en cuanto a métodos de identificación de microbacterias.

Acerca de los tratamientos para esta enfermedad, la doctora Ana Putruele, explica “que se basa en una la asociación de varios fármacos”. En general, “se utilizan cuatro drogas de inicio en la primera fase: isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.

En una segunda fase, se realiza con isoniacida y rifampicina. “Esta etapa puede durar de cuatro a seis meses,

Una de las complicaciones del tratamiento reside en que, debido a su duración, los pacientes no suelen tener buena adherencia, y, con frecuencia, lo abandonan.

“Esto puede tener como consecuencia la resistencia a las drogas, y, en este aspecto, el panorama es bastante desalentador”, reconoce. Y añade que, “en general, en el mundo se utilizan seis meses como base del tratamiento habitual, pero el abandono es una causa frecuente de resistencia a las drogas y que el paciente en consecuencia no se cure”. En este sentido, remarca que la tuberculosis es una de las enfermedades curables: “En medicina, las enfermedades infecciosas son las que realmente se curan con el tratamiento correcto, y los antibióticos indicados habitualmente para las formas convencionales de tuberculosis son efectivos si se los utiliza correctamente”.

Además, en nuestro país, “el tratamiento es gratuito, lo provee el Programa de Control de la Tuberculosis y todos los hospitales, tanto municipales como nacionales”, subraya la especialista.

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Prevención “La prevención de la tuberculosis es posible”, sostiene Ana Putruele. Y recuerda que, por un lado, existe la vacuna BCG, “una vacuna con un 50% de rentabilidad que permite prevenir las formas graves de la enfermedad, la tuberculosis meníngea o del sistema central, y las formas diseminadas. La vacuna es la primera terapéutica preventiva, con una eficacia del 50%”, remarca.

No obstante, aclara que la BCG, además de su eficacia del 50%, “puede ocasionar algunas complicaciones como ulceraciones, adenopatías, fístulas cutáneas, cicatrices y también puede diseminarse. Pero en países como el nuestro, con elevado riesgo anual de infección, es necesario indicarla al nacer”, ya que previene las formas diseminadas y graves En la actualidad se están investigando nuevas vacunas, y, hasta el momento, existen 11 vacunas distintas para tratar la tuberculosis, con las que se está ensayando y estudiando en humanos.

“Realmente, de estas 11 vacunas, la mayoría son candidatas a reemplazar la BCG, van a ser vacunas vivas, recombinantes o van a ser administradas con dosis de refuerzos. Dos de estas vacunas ya se están aplicando, están en fase II en niños y en adultos infectados con VIH”, revela.

Otro medio para prevenir consiste en la quimioprofilaxis. En este punto, “es necesario distinguir entre la quimiopofilaxis primaria, que es la prevención de la infección; y la quimioprofilaxis secundaria, que se emplea en pacientes infectados para evitar que se enfermen”, explica.

La quimioprofilaxis es indicada, fundamentalmente, a los grupos de riesgo, que son quienes se hallan en contacto o conviven con personas con baciloscopia positiva, los con58

vertidores recientes a la reacción de Mantoux y los infectados con VIH. Asimismo, se aconseja a los pacientes en riesgo de reactivación endógena, cualquiera sea la causa. La profilaxis se efectúa con isoniacida durante un período de seis a nueve meses.

Sobre este aspecto, la entrevistada aclara: “Existen otros regímenes aunque no se utilizan habitualmente en la Argentina, como isoniacida y rifampicina durante dos meses; rifampici-

“...nos encontramos en la etapa más importante, la de los grandes desafíos en el diagnóstico, en la prevención y en las novedades para el tratamiento”. na durante cuatro meses, insoniacida y rifapentina una vez por semana durante tres meses”.

Mediante la quimioprofilaxis se podrían impedir las formas de la enfermedad tuberculosa, según la entrevistada, quien considera: “Siempre es más fácil tratar a un paciente infectado que a uno enfermo. Una cosa es estar infectado y otra cosa es estar enfermo de tuberculosis”, apunta.

Nuevos tratamientos Las nuevas drogas para tratar la tuberculosis tienen como objetivo reducir el tiempo de tratamiento actual, que es de alrededor de seis meses.

Alcanzar esta meta sería importante para logar la adherencia de los pacientes. “Además, con estos nuevos fármacos se procura mejorar los tra-

tamientos para la tuberculosis multirresistente y los tratamientos para la infección latente”, señala Putruele.

Y destaca que compañías farmacéuticas como Glaxo, AstraZeneca, Novartis, Bayer y Sanofi, entre otras, están trabajando para ello, como también lo están haciendo la Alianza Global para el Desarrollo de Nuevas Drogas, una asociación mixta pública y privada. Algunas de estas nuevas drogas son las nuevas rifamicinas (por ejemplo, rifabutina); las nuevas quinolonas (sobre todo levofloxacina y moxifloxacina); las diariquinolinas; las oxaxinolonas (linazolid); el grupo de los nitromidazoles (el PA 824); los pirroles, las tiaminas y los macrólidos”, menciona. Y agrega los inmunomoduladores como el interferon Gama y la interleuquina. Además “se está estudiando la administración de liposomas por vía intramuscular; esto sería beneficioso para los pacientes y contribuiría a lograr mayor adherencia al tratamiento”.

Algunas nuevas drogas ya están aprobadas, “pero se utilizan en casos de tuberculosis resistentes, cuando hay intolerancia, o, por alguna razón no se pueden utilizar las drogas de primera línea. Algunas se encuentran en fase II y otras en fase III. La diarirquinolina, por ejemplo, ha tenido una buena respuesta según trabajos científicos publicados en el grupo de pacientes con tuberculosis extensivamente resistente”, explica la especialista.

Y, a modo de conclusión, comenta que “nos encontramos en la etapa más importante, la de los grandes desafíos en el diagnóstico, en la prevención y en las novedades para el tratamiento; y esperando que en los próximos años podamos erradicar definitivamente esta enfermedad, ya que en ese sentido, en estos tiempos se está trabajando activamente para lograr su eliminación”, remarca. ■

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NEUROLOGÍA

Presentación en sociedad de Gilenya El laboratorio Novartis presentó a la comunidad médica GilenyaTM (fingolimod 0.5 mg), nuevo tratamiento oral para la Esclerosis Múltiple (EM). Durante la reunión disertaron los doctores Ludwig Kappos y Barry Singer, actuando como moderador el doctor Jorge Correale.

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l 15 de septiembre último, Novartis Pharma Argentina llevó a cabo una reunión con motivo de la presentación a la comunidad médica de Gilenya TM (fingolimod 0.5 mg), su nuevo tratamiento oral para la esclerosis múltiple. Al iniciar la presentación, el doctor Jorge Cúneo, director médico del laboratorio, expresó la satisfacción de poder estar allí para “cumplir una vez más con nuestra misión de cuidar, curar y ayudar a los pacientes, al poder acercarles hoy una nueva alternativa terapéutica para su tratamiento en el día a día, y, especialmente en este caso, porque hemos podido recorrer un camino previo para poder estar hoy aquí, junto a distintos centros de excelencia del mundo, que tuvieron la suerte y el privilegio de participar para llevar adelante las etapas previas de investigación, específicamente en fase III. Esto le permitió también a nuestro país aportar datos fidedignos y de calidad para llegar a obtener las aprobaciones de la FDA (Food & Drug Administation), en los Estados Unidos, y de la EMA (Agencia Europea de Medicamentos), en Europa, y especialmente, de nuestra ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica)”.

Por su parte, el doctor Jorge Correale, actual presidente de la Sociedad Neurológica Argentina y jefe del Instituto de Neuroinmunología del Instituto FLENI, fue el moderador y tuvo a su cargo la presentación de los colegas extranjeros que viajaron 60

a la Argentina especialmente para la ocasión: “Es un privilegio contar con dos especialistas que se complementan perfectamente uno con el otro. La idea, es que, luego de retirarnos de esta reunión, tengamos un conocimiento más acabado de lo que es fingolimod”, explicó.

Luego de una breve presentación, el neurólogo argentino cedió la palabra al profesor doctor Ludwig Kappos, director del área de Inmunología y Neuroinmunología de la Universidad Basilea en Suiza y presidente del Comité Médico Asesor del Centro de Esclerosis Múltiple de Suiza, quien se explayó sobre: “Fingolimod: Nueva evidencia en el tratamiento de la Esclerosis Múltiple”.

En ese contexto se refirió al desarrollo de la droga, su perfeccionamiento, aprobación y los resultados fun-

damentales de los ensayos clínicos desarrollados.

Involucrado en el estudio y el desarrollo de drogas para la EM desde comienzos de la década de 1980, el profesor Kappos manifestó que “estamos viviendo tiempos importantes y fascinantes, con muchos nuevos desarrollos restantes, que nos ponen a nosotros, como científicos, en un punto de quiebre. Pero, por supuesto, esto no hace la vida más fácil. Aún tenemos que aprender más y volver a nuestras destrezas, que son las que nos distinguen de otros profesionales y de las distintas especialidades medicinales para poder diagnosticar a nuestros pacientes”, destacó Kappos, cuya actividad incluye más de 370 trabajos originales y revisiones en revistas y libros científicos, y es autor de los estudios FREEDOMS y TRANSFORMS.

dr. Ludwig Kappos

Luego explicó que se realizaron estudios de hasta 24 meses de duración, que incluyeron a pacientes, de 18 a 55 años de edad, con EM del tipo recaídas y remisiones, con una puntuación de 0 a 5.5 en el Expanded Disability Status Scale (EDSS, sistema utilizado para medir la incapacidad en la EM, que oscila de 0 a 10, donde las puntuaciones más altas indican una mayor incapacidad), y que tuvieron una recaída en el año anterior, y dos o más en los últimos dos años.

“Los 1.272 pacientes ingresaron al estudio clínico y recibieron fingolimod oral en una dosis de 0,5 mg ó

NEUROLOGÍA

1,25 mg al día o placebo. Y los puntos finales incluyeron la tasa de recaídas (el punto final primario) sumado al tiempo de progresión de la discapacidad era un punto secundario. La tasa de recaídas fue de 0.18 con 0,5 mg de fingolimod, 0,16 con 1,25 mg de fingolimod, y 0,40 con placebo. Finalmente, fingolimod, a dosis de 0,5 mg y 1,25 mg redujo significativamente el riesgo de progresión de la discapacidad durante el período de 24 meses (razón de riesgo, 0,70 y 0,68, respectivamente, p=0,02 frente a placebo, para ambas comparaciones). La probabilidad acumulada de progresión de la discapacidad (confirmado después de tres meses) fue del 17,7% con 0,5 mg de fingolimod; del 16,6 % con 1,25 mg de fingolimod, y un 24,1% con placebo”. De modo que “ambas dosis de fingolimod fueron superiores al placebo en cuanto a las medidas relacionadas con la RM (número de lesiones nuevas o ampliadas en imágenes potenciadas en T2, las lesiones realizadas con gadolinio, y la pérdida de volumen cerebral, p<0,001 para todas las comparaciones a los 24 meses)”.

En cuanto a causas de la interrupción del estudio y los eventos adversos relacionados con la droga, mencionó la bradicardia y el bloqueo de la conducción auriculoventricular en el momento de la iniciación, edema macular, niveles elevados de enzimas hepáticas, y la hipertensión leve.

En la siguiente disertación, el doctor Barry Singer, director del Centro Innovador de EM en el Centro Médico Bautista de Missouri y profesor de la Clínica Neurológica de la Universidad de Washington en St. Louis, se refirió a “Fingolimod: Experiencia en la Práctica Clínica de Esclerosis Múltiple”. “Todos los días observo a pacientes que abandonan el tratamiento debido al temor a inyectarse; por eso, poder estar aquí con motivo del lanzamiento de la primera medi-

Dr. Barry Singer

cación oral para la EM es grandioso”, subrayó. Y comentó que muchos de sus pacientes “se apuntaron en estas pruebas para tener una opción oral con este nivel de eficacia, que es casi una bendición para la esclerosis múltiple”.

Barry Singer, quien es miembro activo de la Sociedad Americana de Esclerosis Múltiple, describió a Gilenya como “la primera droga oral que enlentecerá la progresión de incapacidad, y reducirá la frecuencia y severidad de los síntomas, ofreciendo a los pacientes un tratamiento oral como alternativa a las terapias inyectables”.

En los Estados Unidos, el nuevo fármaco es utilizado como monoterapia de primera línea y también en los casos de enfermedad avanzada, en pacientes que, pese a estar medicados con otras drogas, tienen recaídas.

“Es decir que su utilización podría ser considerada como una herramienta anticrisis”, señaló el disertante. Y remarcó: “Pacientes que han recibido tratamiento con drogas inyectables durante cinco o tres años, directamente me dicen que ya no lo soportan, que no pueden seguir pinchándose y abandonan el tratamiento”.

Y destacó que “estamos observando una diferencia importante: 53% de reducción en las recaídas, 55% de reducción en las lesiones en comparación con Avonex, y tenemos un bien estudiado perfil de seguridad, con menos tasas de recaídas y discapacidad, algo muy importante”.

Además, “contamos con un programa muy completo; muchas de nuestras drogas tienen aprobaciones si prestamos atención a las pruebas pivote para los medicamentos de cohorte. Por eso, creo que hay un gran número de pacientes candidatos a la terapia con fingolimod, ya que tenemos un año de seguridad en su uso, y hoy en día lo utilizan más de 20.000 pacientes”. Por esa razón, –remarcó– “más los extensos estudios que lo avalan, podemos decir que hoy fingolimod constituye una alternativa real, eficaz y con un futuro prometedor para el tratamiento de la EM, considerando a cada paciente como un caso único que merece un seguimiento constante, para proporcionarle el tratamiento más adecuado a sus necesidades y nunca olvidar que, para un tratamiento eficaz, la adherencia y la constancia en el tratamiento son piezas clave”.

Como conclusión principal, destacó que, en comparación con el placebo, fingolimod oral mejora la tasa de recaída, el riesgo de progresión de la discapacidad, y el final en la RM. “Estos beneficios deben ser sopesados contra los posibles riesgos a largo plazo. Hoy en día, fingolimod nos proporciona una herramienta más en la lucha contra la EM, para que juntos, tanto los pacientes como los profesionales de la salud, logren superar y curar este trastorno. Fingolimod fue aprobado como una opción terapéutica válida y una alternativa para reducir las exacerbaciones emocionales, las recaídas y la incapacidad”, concluyó el doctor Singer. ■ 61

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ONCOLOGÍA

Cáncer de pulmón Europa aprobó la droga erlotinib como primera opción para el tratamiento del cáncer de pulmón avanzado.

Uno de cada diez pacientes con esta enfermedad presenta una mutación en dicho gen. El Dr. Gonzalo Recondo ofrece un panorama al respecto y comenta estos resultados.

L

a Comisión Europea aprobó el uso de erlotinib como tratamiento de primera línea como monoterapia en pacientes con cáncer de pulmón avanzado que presentan una mutación del gen del receptor del factor de crecimiento epidérmico (denominado EGFR). Comparado con quimioterapia, triplicó la cantidad de pacientes cuyo tumor se redujo, y duplicó el tiempo de sobrevida en otros, sin que la enfermedad progrese.

“La ventaja es que esta droga puede ser utilizada en la primera línea de tratamiento en vez de la quimioterapia en los pacientes cuyos tumores presentan la mutación en el exón 19 ó 21 del receptor al factor de crecimiento epidérmico”, explica el doctor Gonzalo Recondo, jefe del Departamento de Oncología del CEMIC. De este modo, “el uso del erlotinob ha demostrado ser mucho más eficaz en términos de respuesta de la enfermedad y tiempo a la progresión que la quimioterapia tradicional, porque no solo evita los efectos negativos de la quimioterapia, sino que, además, es mucho más efectivo”.

cáncer de pulmón, en particular, es la principal causa de muerte en hombres y la tercera en mujeres. Además, esta estadística va in crescendo”, advierte.

En cuanto a los afectados, especifica que: “Más del 65% de los casos ocurre en mayores de 65 años, y la mayoría en fumadores o ex fumadores”. A nivel histórico y mundial, “según datos del epidemiólogo inglés Richard Peto, presentados en el último Congreso de Cáncer de Pulmón realizado en Amsterdam, el tabaco causó, durante el siglo XX, aproximadamente 100 millones de muertes, estimándose para el siglo XXI 1.000 millones de muertes por esta causa”.

No obstante, el profesional confirma la efectividad de las políticas antitabáquicas en los países que hace más de 20 años comenzaron a combatir fuertemente el consumo de cigarrillo en su pobla-

El cáncer de pulmón es en la actualidad la principal causa de muerte por cáncer en el mundo.

“Se estima que cada año se diagnostican con cáncer de pulmón a 1.3 millones de personas en todo el mundo, de las cuales solo el 15% sobrevivirá dentro de los próximos cinco años”, informa Recondo.

En nuestro país, la situación es similar: “El cáncer es la segunda causa de muerte luego de las enfermedades cardiovasculares, y el

Dr. Gonzalo Recondo

ción. “En los países industrializados de Norteamérica y de Europa occidental, la incidencia y mortalidad a causa del cáncer de pulmón está disminuyendo, pero, a la vez, está aumentando la proporción en mujeres y en no fumadores, llegando en algunos casos al 25%”.

Según el doctor Recondo, en este punto entran en juego otros factores: “Además de la exposición pasiva al humo del cigarrillo existen otras causas como la exposición al Radón en los trabajadores de las minas de uranio, hierro y zinc; la exposición al asbesto con sinergismo en el cigarrillo; y el déficit de algunos nutrientes como betacarotenos y vitaminas A, C y E, aunque con una influencia menor”, aclara.

El síntoma más frecuente e inespecífico de este cáncer es la tos. “Luego –señala el entrevistado–, puede haber disnea, dolor u otras manifestaciones relacionadas con la metástasis o síndromes paraneoplásicos, que son infrecuentes. Lo ideal –continúa– es llegar al diagnóstico antes de tener síntomas”. Con respecto al diagnóstico, “se realiza con imágenes a modo de radiografía y tomografía computada de tórax” “¿Es posible prevenir la enfermedad? Ante la consulta, el profesional responde que “la prevención consiste en librar luchas contra el uso del tabaco con todas las herramientas disponibles”. Y aclara que “el uso de TC (tomografía computada) en dosis bajas de radiación ha permitido reducir la mortalidad por cáncer de pulmón, según lo revela un estudio recientemente publicado por B.H. Kuehn, et al.

JAMA 010; 304:2687.

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ONCOLOGÍA

En cualquier caso, “el pronóstico siempre está ligado al estadio de la enfermedad, según una clasificación que ha sido recientemente actualizada (Goldstraw P, et al. J Thorac Oncol. 2007; 2:706-714) y que busca separar mejor los estadios III con opción quirúrgica o sin ella”, detalla.

En cuanto a los métodos terapéuticos, el doctor Recondo señala que “el tratamiento actual es la cirugía en los casos localizados de estadios I, II, y algún estadio III seleccionado, seguido de quimioterapia adyuvante en pacientes con afección tumoral ganglionar o tu-

“El cáncer es la segunda causa de muerte luego de las enfermedades cardiovasculares, y el cáncer de pulmón, en particular, es la principal causa de muerte en hombres y la tercera en mujeres”.

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mores mayores, de 5 cm”. En tanto, “en los estadios III el tratamiento se realiza con radioterapia y quimioterapia combinados”, agrega.

“El mayor cambio se ha observado en el tratamiento de cáncer de pulmón avanzado, lo que ha ido de la mano de la mejor caracterización histológica y biológica de estos tumores. Entonces, lo que antes ‘poníamos en la misma bolsa’ como cáncer de pulmón de células no pequeñas, en la actualidad sabemos que responde a tipos diferentes de tumores”, explica el profesional.

Y continúa: “Entre las variedades más comunes como adenocarcinomas o carcinomas escamosos, se han identificado tipos con características biológicas únicas en cuanto a dependencia oncogénica se refiere. Esto se ha visto sobre todo en los adenocarcinomas (ver figura), donde fueron reconocidos varios subgrupos diferentes de acuerdo con la anomalía genética predominante”.

“Una de estas anomalías, presente en el 15% de los casos, es la mutación del receptor al factor de crecimiento epidérmico. En estos tumores, las drogas específicas que inhiben el receptor tienen un impacto importante en la historia natural duplicando la sobrevida de

“El mayor cambio se ha observado en el tratamiento de cáncer de pulmón avanzado, lo que ha ido de la mano de la mejor caracterización histológica y biológica de estos tumores”. los pacientes”. Justamente, el erlotinib es uno de los inhibidores del receptor, que fue aprobado años atrás para el tratamiento de segunda línea de cáncer de pulmón avanzado.

Esta nueva aprobación de erlotinib por parte de la EMEA, que se espera en nuestro país para el año próximo, se suma a las indicaciones ya vigentes de la droga (para el tratamiento del cáncer de pulmón -de células no pequeñaslocalmente avanzado o metastásico después de una quimioterapia previa, y para tratar a pacientes con cáncer de páncreas avanzado). ■

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ONCOLOGÍA

Cáncer de colon A falta de otros métodos de screening o pesquisa, actualmente, en la Argentina se debe recurrir solo a la colonoscopia para detectar a los pacientes en riesgo de cáncer de colon. Si bien es uno de los cánceres más fáciles de tratar, detectado en etapas tempranas, se sabe que causa más de 7.000 muertes anuales por demoras en el diagnóstico, según explica el Dr. Eduardo Segal.

E

l cáncer de colon es de muy alta incidencia en la Argentina. En 2005, último año del que se cuentan estadísticas oficiales, hubo en el país 10.900 nuevos casos y 6.300 fallecimientos por esta causa, según refiere el doctor Eduardo Segal, director médico del CENDIG (Centro de Diagnóstico y Tratamiento Digestivo) y profesor asociado de Gastroenterología de la Universidad Maimónides.

De los múltiples y complejos factores que a largo plazo influyen en la incidencia de cáncer de colon, uno importante parece ser el consumo excesivo y sostenido de carnes rojas; con lo cual se entiende fácilmente por qué nuestro país ostenta una de las cifras de incidencia y de mortalidad más altas del mundo por esta enfermedad. Como contrapartida, es un carcinoma “relativamente fácil de curar en estadios tempranos, incluso antes de que se presente el cáncer”.

En 2007, la Fundación Preventae, de la cual Segal es presidente, en conjunto con la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), que era presidida por Héctor Capacciolli, diseñaron una campaña mediante la cual las personas de más de 50 años, que estuvieran afiliadas a una obra social, tendrían acceso a un screening con un test muy sencillo, que podían hacer en su casa.

Si con ese método se detectaba algún grado de sangrado en el tramo posterior del intestino –colon y recto–, la persona pasaba a la siguiente etapa, que era la endoscopia de colon, o colonoscopia. De esta forma sí, se realizaría el diagnóstico. La colonoscopia sería realizada por la misma obra so66

cial a la cual pertenecía el individuo.

Todo lo antedicho, fue publicado en el Boletín Oficial, instrumentado como campaña, pero nunca se le otorgaron los fondos para que fuera realizada.

La campaña nunca fue puesta en práctica, y hoy en día, en nuestro país, este tipo de métodos de screening no se encuentra a la venta en farmacias o no están fácilmente disponibles con facilidad, según comenta el doctor Eduardo Segal, ex jefe de Gastroenterología del Hospital “Carlos Durand”. A su criterio, esta situación termina dificultando, por varios motivos, un diagnóstico que podría ser sencillo, y que la alta prevalencia de la enfermedad en la Argentina hace imperioso: “En el país mueren siete personas por día a causa del cáncer de mama, y esta es una problemática muy bien difundida; pero lo que pocos conocen es que

“...actualmente, se producen casi 20 muertes diarias por cáncer de colon, el único cáncer posible de tratar, incluso antes de tenerlo, y con una tasa alta de curación con un diagnóstico tardío”.

actualmente, se producen casi 20 muertes diarias por cáncer de colon, el único cáncer posible de tratar, incluso antes de tenerlo, y con una tasa alta de curación con un diagnóstico tardío”.

“Si los argentinos disminuyesen en forma importante el hábito de fumar, el cáncer colorrectal se convertiría en la primera causa de muerte por cáncer en el país”, advierte. En efecto, el cáncer de pulmón, que de no existir el hábito de fumar sería prácticamente una rareza, es además uno de los que cuentan con peor pronóstico, ya que es difícil de detectar y el diagnóstico solo llega ante casos muy avanzados en los cuales a la medicina le queda muy poco por hacer para salvar la vida del paciente.

Lo necesario de un diagnóstico De todos los cánceres, el de colon y recto es el que más muertes provoca entre las personas que no fuman. Sin embargo, y paradójicamente, siempre y cuando no exista metástasis, este cáncer puede ser extirpado exitosamente aun cuando se encuentre considerablemente desarrollado.

El principal factor de riesgo para el cáncer colorrectal es la existencia de pólipos en este tramo del tracto digestivo. Tales pólipos pueden transformarse en malignos, por lo que si en una colonoscopia se identifica uno, inmediatamente los médicos lo extirpan.

“Eso nos hace decir a los médicos que es el único cáncer que se cura antes de tenerlo”, apunta el doctor Segal.

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en realidad, un costo mucho menor y una llegada mucho mayor al público en general que el de la detección mediante endoscopia”. En realidad, recuerda, “consistía en unas hojas de papel especial que, a través de la obra social, le llegaban al paciente a su casa, en un sobre vía correo. Al contacto con la materia fecal, esas hojas, que son en realidad tiras reactivas, cambiaban de color ante una determinada presencia de sangre oculta, que sería un posible marcador –aunque no un indicador directo– de la existencia de pólipos”, aclara.

Los pólipos colorrectales verdaderos o adenomatosos, pueden ser de varios tipos: ● El que se conoce como adenoma tubular se convierte en maligno en un porcentaje de casos que va del 4% al 10%. ● Los pólipos vellosos son los más peligrosos: la mitad de ellos pueden volverse tumores. ● Los pólipos mixtos se malignizan entre un 20% y un 25%.

El proceso de transformación maligna de un pólipo es muy lento y puede tardar varios años, lo cual les da a los especialistas el tiempo suficiente para poder extirparlo una vez descubierto.

Normalmente, se aconseja que todas las personas mayores de 50 años, que no tengan antecedentes familiares e independientemente de su sexo, se acerquen a un servicio de Gastroenterología para realizarse una colonoscopia, con fines de control, cada diez años. “Quienes posean algún familiar cercano que haya sufrido de cáncer de colon o pólipos colónicos, deberán comenzar sus exámenes entre los 35 y los 40 años”, resalta el doctor Segal.

Y agrega: “Con las personas que cuentan con obra social o medicina prepaga lo hacemos normalmente; el mayor problema se da con aquellas que carecen de cobertura, ya que las endoscopias, en general, son estudios relativamente costosos para el sistema de salud como para hacérselos periódicamente a la población general sin cobertura”.

Los pacientes concurren al consultorio de manera casi azarosa, ya que a pesar de la prevalencia, no existen campañas sistemáticas de concientización sobre el cáncer de colon ni sobre la necesidad de realizarse los controles periódicamente.

Aun así, el especialista considera que existen muchos temores y aprehensiones infundados acerca de cierta supuesta invasividad, incomodidad o do-

Dr. Eduardo Segal

lor que podrían producir los estudios: “Nada más lejos de la realidad, ya que hoy por hoy, lo único molesto puede llegar a ser el líquido que hay que tomar la noche anterior al estudio y las horas de ayuno y dieta. El estudio en sí se realiza con el paciente sedado y con anestesia local, no representa ninguna molestia”, aclara.

Los dispositivos actuales, que para este estudio se deben introducir por vía anal, son flexibles y tienen un diámetro máximo de 12 milímetros, pero, además, la intervención se realiza (o al menos, debería realizarse) con anestesia, para procurar la menor incomodidad posible al paciente.

El doctor Segal remarca que “debería haber mucha más conciencia por parte de los médicos de atención primaria (clínicos y ginecólogos) acerca de la necesidad de derivar a sus pacientes al servicio de Gastroenterología para el diagnóstico de cáncer de colon”.

Estrategias más sencillas, pero ausentes El eje del planteo del entrevistado es que los tests que estuvieron a punto de ser implementados hace cuatro años y que nunca llegaron al público, “tenían,

Los resultados de este tipo de test no eran diagnósticos: simplemente indicaban la presencia de un factor de riesgo –el sangrado en la parte posterior del intestino– que ameritaría que ese paciente sí fuera sometido a una colonoscopia, estudio de mayor costo que no solo resulta de utilidad para diagnosticar, sino que además permite, en la misma operación, eliminar pólipos si los hubiera.

Segal explica que tales tests no se encuentran disponibles en la Argentina actualmente. En tanto, en países como Australia, España o Suecia, se utilizan otros kits para pruebas de screening, para no tener que enviar a todas las personas a hacerse una colonoscopia.

“Son tests inmunológicos, tienen un principio diferente de los tests comunes de laboratorio, que no son eficaces porque dan muchos falsos positivos”, explica el profesional.

Mediante el uso de estos tests inmunológicos, de más sensibilidad y especificidad que los anteriormente mencionados, de papel sensible, combinados con la utilización más eficiente de la colonoscopia (ya que esta última solo les sería practicada a las personas que cuentan con el factor de riesgo previo detectado en el screening), es que según estudios estimativos realizados por el propio especialista a través de sus años de experiencia clínica, y en el 67

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ámbito de la Fundación Preventae, “una obra social se podría llegar a ahorrar, en un período de cinco años, realizando prevención versus tratamiento de los cánceres de colon que aparezcan, entre 10 y 12 millones de dólares por cada 100.000 personas, sin contar las muertes, ya que cada cual sabrá cuál es el costo económico de no haber salvado una vida”, concluye al respecto.

En los Estados Unidos, el tema de la prevención del cáncer de colon no deja de ser también un problema, según apunta el especialista, que estuvo trabajando en conjunto con profesionales de ese país, donde “se le hace el examen colonoscópico a todo el mundo; pero el problema de ellos es diferente al nuestro: tienen suficientes equipos, pero les faltan profesionales capacitados para utilizarlos”.

Ante la enfermedad Aun en los casos donde realmente exista un tumor y este se encuentre en fase muy avanzada, existe la posibilidad de seccionar una porción del colon y unir nuevamente el intestino, según explica el entrevistado. En esta etapa, es fundamental que “no exista metástasis del tumor en el resto del intestino o en otros órganos”. Aun así, es posible que al extirpar quirúrgicamente el área donde se originó el tumor, el resto de las células tumorales se quede sin su especie de fuente de alimentación, y el proceso de crecimiento aminore o se detenga. De lo contrario, el paso siguiente sería la derivación del paciente, del servicio de gastroenterología al área de oncología clínica”, describe.

los Estados Unidos, donde, en 2003, eran diagnosticados alrededor de 150.000 casos de cáncer colorrectal, con una mortalidad de 57.000 personas. “En los últimos años han conseguido importantes descensos de la mortalidad, de hasta un 30%, gracias al diagnóstico temprano”, subraya.

Además, “es importante conocer si existen o existieron casos en la familia.

La presencia de familiares de primer grado (padres, hermanos o hijos) con cáncer colorrectal debería alertar al control del resto de la familia para diagnóstico temprano”. Sin embargo, apenas un tercio de los cánceres de colon son diagnosticados tempranamente.

Como forma de prevención, conviene saber que la propensión de las poblacioQuienes deberían realizarse un estudio nes al cáncer de colon está muy relacioperiódico de endoscopia serían las per- nada con la alimentación. En este sentiEn cuanto a quienes ya hayan sido sonas de más de 50 años. “En esta do, “se descubrió una relación significaoperados de pólipos, “deben repetir el población se verifica el 93% de los tiva entre la prevalencia de cáncer de análisis endoscópico más frecuente- pólipos, la mayoría de ellos benignos. colon y el consumo de carnes rojas. En mente, al año de la intervención; luego, Los pólipos y el cáncer de colon, vale países como Chile o Japón, donde la a los dos años; y luego, cada cinco; la aclararles a los pacientes, no tienen pesca y el consumo de pescados y frutos misma frecuencia con que deben con- ninguna relación con problemas de he- de mar son un sello distintivo, el cáncer trolarse quienes tengan antecedentes morroides ni de divertículos”, resalta. de estómago ocupa el lugar que, en de familiares directos con cáncer de nuestro país, ocupa el cáncer de colon”, colon”, advierte.

Y refiere a estadísticas realizadas en concluye el profesional. ■ ...................................................................................................................................................................................... ............................

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Alimentación y cáncer ¿En qué medida los alimentos pueden contribuir a prevenir el cáncer? En esta entrevista, el Dr. Carlos Markmann ofrece un panorama detallado al respecto. Para ello, se remite a conclusiones fiables originadas en enfoques múltiples y variados, en los cuales organismos internacionales se basaron para elaborar pautas generales sobre los hábitos alimentarios de la población con el objetivo de prevenir enfermedades oncológicas, entre otras.

S

e estima que un tercio de los casos de cáncer podría ser prevenido mediante la adopción de hábitos alimentarios saludables. Según Carlos Markmann, doctor en Medicina, profesor adjunto de Nutrición en la Universidad de Buenos Aires, no son pocos los estudios epidemiológicos sobre cáncer y nutrición que aportaron pruebas sólidas de que algunos patrones dietéticos, características antropométricas y actividad física, juegan un papel importante en la etiología de algunos de los tumores más frecuentes.

Además, la evolución con el tiempo del riesgo de padecer cáncer en distintas regiones del mundo, aparece relacionada con la evolución de sus patrones dietéticos. “Se observaron patrones característicos en la distribución de la incidencia y la mortalidad por tipo de cáncer. En los países en vías de desarrollo, por ejemplo, se observan tasas elevadas de cáncer de la parte superior de las vías aéreas y del tracto digestivo, estómago, hígado, cuello uterino; mientras que en los países desarrollados suelen hallarse tasas elevadas de cáncer de colon, recto, mama, útero y próstata”, ilustra. Asimismo, “fueron descriptos patrones alimentarios característicos relacionados con la cultura, el grado de industrialización, y el ámbito rural o urbano, entre otros”.

El especialista también señala que el estudio de la dieta como factor de riesgo de neoplasia no es simple “debido al largo período de latencia para el desarrollo del cáncer, su

compleja patogénesis, los aspectos multidimensionales de la dieta y la actividad física durante la vida”. Sin embargo, conclusiones fiables originadas en enfoques múltiples y variados, permitieron que organismos internacionales elaboraran pautas generales sobre los hábitos alimentarios de la población con el objetivo de prevenir enfermedades como el cáncer.

Verduras, frutas y cereales integrales constituyen los grupos de alimentos que encabezan las guías alimentarias saludables. Estos contienen fitoquímicos, que, “en estudios de laboratorio con animales han demostrado proteger contra el cáncer”, explica el doctor Markmann. Y añade que dichos compuestos incluyen carotenoides, vitaminas C y E, selenio, fibra dietaria, ditioltionas, indoles, isotiocianatos y tiocianatos (presentes en las crucíferas), cumarinas, flavonoides, fenoles e isoflavonoides, entre otros.

“El retinol, el ácido retinoico y los carotenoides se relacionan con un efecto protector de cánceres de pulmón, mama, piel, próstata, ovario, vesícula, páncreas, recto y colon. La acción anticancerígena de la vitamina A estaría vinculada con el poderoso efecto antioxidante y con su eficacia para suprimir la actividad en los oncogenes”, especifica. Y recuerda que, durante los últimos años, los carotenoides (sobre todo los betacarotenos y el licopeno) fueron “los principales protagonistas de las investigaciones que intentan relacionar fitoquímicos con prevención de cáncer”. Aunque, “por el momento, no se encontró una asociación positiva

entre betacarotenos provenientes de los alimentos y cáncer”, reconoce.

Por su parte, la vitamina C es un antioxidante presente en frutas y vegetales verdes y amarillos que “inhibe la transformación maligna in vitro y disminuye el daño cromosómico inducido por carcinogénesis”. El entrevistado resalta que numerosos estudios prospectivos y retrospectivos muestran su efecto preventivo en el desarrollo de tumores, pero, aclara, “parece ser especialmente eficaz en los cánceres de estómago y de mama”.

Y continúa: “La vitamina C es altamente eficaz en la prevención de la formación de nitrosaminas, las cuales poseen una potente actividad carcinogénica, en especial en el estómago, el esófago, la zona nasofaríngea y la vejiga. La vitamina C puede también actuar en la prevención del cáncer de mama y otros tipos de tumores, gracias a su actividad en la función inmunitaria celular”.

Con respecto a la vitamina E, comenta que se ha demostrado “su efecto inhibidor sobre el crecimiento de las células prostáticas; el alfa-tocoferol es la forma más activa de la vitamina E y es un antioxidante poderoso, además de ser capaz de aumentar la inmunidad celular”. Y se remite a un estudio, en el que “los hombres fumadores que tomaban alfa-tocoferol presentaban un menor riesgo de cáncer de próstata en comparación con quienes tomaban un placebo”. Los tocoferoles se encuentran principalmente en las semillas enteras, el germen de los granos y los aceites extraídos de estos. “El Instituto 69

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Nacional del Cáncer recomienda 25mg/día, y, actualmente en trabajos son indicadas dosis mayores”, refiere.

intestinal, y, de este modo, disminuye el contacto de los agentes mutagénicos con la mucosa entérica y la posibilidad de absorción de estos”, explica. Y agrega que “también modifica la flora intestinal, generando en su metabolismo sustancias protectoras para la mu-

El selenio es un oligoelemento que se encuentra en los mariscos, el riñón, el hígado, las carnes, los cereales y las legumbres, si bien en estos últimos dos grupos el contenido Dr. Carlos Markmann es variable y depende de la cantidad de selenio en los suelos, según explica el profesor Markmann. Y agrega que “evidencia de estudios de cohorte recientes indicaron un riesgo reducido para cáncer de pulmón y de próstata”. En tanto, en un ensayo de intervención clínica para determinar si el suplemento de selenio protege contra el desarrollo de cáncer de piel no melanoma “no se demostró ningún efecto beneficioso sobre el cáncer de piel, aunque sí se observaron reducciones en la mortalidad total por cáncer, en la incidencia total de cáncer y en la incidencia de cánceres de próstata, colorrectal y de pulmón en individuos que recibían suplementos de selenio”. A su vez, experimentos realizados en modelos cosa, como por ejemplo, el butirato, de animales, demostraron que el sele- que, a concentración fisiológica, inhinio puede inhibir la carcinogénesis: be la proliferación celular y bloquea la “La recomendación diaria de selenio célula en fase G1 del ciclo celular, para hombres y mujeres de 19 a 50 induce diferenciación y apoptosis, y años es de 55 µg, y, para mayores de modula la expresión de múltiples ge50 años, 45 µg”. nes, incluidos algunos de los oncogenes y genes supresores implicados en ¿Tiene la fibra dietaria un efecto pre- la carcinogénesis colorrectal. Actualventivo sobre el cáncer de colon y de mente, la recomendación de consumo mama? Consultado al respecto, el doc- de fibra dietaria es de 25 a 30 gramos tor Markmann responde que hasta hace por día”, especifica. poco tiempo los estudios no arrojaban resultados concluyentes. Pero, “un es- En el grupo de los denominados “fenotudio reciente realizado en diez países les” existe un grupo de sustancias que europeos demostró una reducción del también han sido relacionadas con un 42% en el riesgo de desarrollar cáncer efecto anticancerígeno. Al respecto, el colorrectal asociado a un alto consumo entrevistado explica que la cumarina se de fibra”, y aclara que no distinguió encuentra en todos los vegetales. Por entre fibra soluble e insoluble. “El su parte, los flavonoides -incluyen las efecto benéfico anticancerígeno de la flavonas, los flavonoles y las proantofibra se debe a que acelera el tránsito cianidinas-, “son pigmentos de color 70

blanco a rojo y tonos violáceos que se encuentran principalmente en la cebolla, las coles, las uvas, y, por consiguiente, en el vino tinto. Las isoflavonas, por ejemplo genistein y daidzein, se hallan en la soja y en los alimentos a base de soja, y son las responsables de que a estos alimentos se los asocie con un riesgo disminuido de cáncer de mama, endometrio y próstata”.

Según el profesional, datos clínicos sugieren que las dietas basadas en la soja influyen sobre el riesgo de cáncer de mama modulando favorablemente el metabolismo estrogénico en las mujeres.

“Datos prospectivos de hombres vegetarianos indicaron que el consumo de leche de soja más de una vez al día, comparado con el consumo de leche sin soja, se asociaba a una reducción del 70% del riesgo de cáncer de próstata”. En tanto, “pruebas experimentales sugieren que los productos dietéticos a base de soja, pueden inhibir el crecimiento del tumor de próstata mediante reducción de la proliferación celular y la angiogénesis, y el aumento de la apoptosis”, detalla.

Y agrega: “En las verduras crucíferas existen sustancias como los glucosinolatos, isitiocianatos, indoles y ditioltionas, que provocarían un incremento en la actividad de enzimas de la fase II, inducción de la detención del ciclo celular y apoptosis, e inhibición de la adhesión e invasión celular”.

Grasas Con respecto a las grasas de la dieta, considera que es necesario aclarar, en primer lugar, que la relación entre grasa y riesgo de cáncer depende del tipo de grasa consumida más que del consumo total de grasa. Y describe: “El aceite de oliva es rico en ácido oleico, un ácido graso monoinsaturado que ha

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sido relacionado con una reducción del riesgo de cáncer de mama. Los ácidos grasos poliinsaturados omega6 (ácido linoleico), que se encuentran en aceites de semillas, parecen aumentar la fase promocional de la carcinogénesis en modelos preclínicos de cáncer de mama, colon y próstata. Los ácidos grasos poliinsaturados omega3, como a-linolénico, ácido eicosapentanoico (EPA) y ácido docosahexanoico (DHA), que se encuentran en aceites de pescados, parecen ejercer efectos inhibidores”.

“Múltiples estudios epidemiológicos y clínicos –continúa– apoyan una posible relación inversa entre consumo de pescado y omega-3, y riesgo de cánceres de mama y colorrectal. En la actualidad se aconseja limitar el consumo de grasas a menos de 30% del valor calórico total, aumentar los omega-3 y reducir la ingesta de ácidos grasos omega-6”.

En cuanto a la cantidad total de grasas y el riesgo de cáncer, “los datos relacionan un consumo aumentado de este macronutriente con mayor riesgo de padecer cánceres de mama, útero, colon y próstata. Esto se debería a las mayores posibilidades de oxidación de los lípidos y a un aumento de estrógenos, prostaglandinas y carcinógenos biliares”.

Por otra parte, se conoce que el crecimiento tumoral disminuye cuando se ingieren escasas proteínas, mientras que aumenta cuando la ingesta proteica supera dos o tres veces los requerimientos. Al respecto, “trabajos experimentales realizados en animales sugieren que al reducir las proteínas de la dieta de 20% al 5% del VCT (valor calórico total), se inhibe la hepatocarcinogénesis inducida por aflatoxina B1, y que la restricción de la fenilalanina y la tirosina detiene el crecimiento del melanoma”. Estas experiencias, según el entrevis-

tado, tendrían relación directa con modificaciones que ocurren en el sistema inmune o en la variación de la actividad enzimática, entre otras causas.

Actividad física y cáncer Existe una relación directa entre el aumento de masa grasa y el aumento del riesgo de padecer cáncer. Según el doctor Markmann, la evidencia “es convincente entre obesidad y riesgo de cáncer de esófago, páncreas, riñón, colorrectal, endometrio y mama (posmenopáusico)”. Del mismo modo, “la obesidad abdominal -medida por circunferencia de cinturase asocia con el cáncer colorrectal”, añade.

Varios mecanismos se encuentran involucrados con la obesidad y el desarrollo del cáncer. Entre otros, figuran características propias de la obesidad como las alteraciones hormonales, inflamación crónica, sobrealimentación, cambios anatómicos e inactividad física, que se vincularían con el incremento de la prevalencia de dicha patología.

“El depósito de grasa corporal a nivel abdominal determinaría un mayor riesgo de incidencia como de pronóstico (aumento de la mortalidad), debido a las alteraciones metabólicas, hormonales y de algunas citoquinas”, explica el profesional.

Y destaca un “factor medioambiental muy importante” como es la actividad física. “En 2007, el World Cancer Research Fund y el American Institute for Cancer Research (WCRF/AICR) publicaron los resultados de las investigaciones sobre la influencia del estilo de vida en la prevención del cáncer.

La evidencia acumulada desde principios de la década de 1990 indica que la actividad física regular y sostenida protege contra el cáncer de colon, y,

probablemente, contra cáncer de mama posmenopáusico y de endometrio”.

Realizar actividad física en forma regular también se asoció positivamente con una reducción de la mortalidad de casi el 50% en mujeres con cáncer de mama cuando fue acompañada por una alimentación rica en frutas y vegetales. Así lo demostró un estudio prospectivo desarrollado en los Estados Unidos y que incluyó a casi 1.500 mujeres con cáncer de mama. Este estudio analizó las cuatro combinaciones siguientes: a) Bajo consumo de frutas y vegetales (menos de cinco porciones diarias) y bajo nivel de actividad física (menos de 540 MET-min/semana). b) Alto consumo de frutas y vegetales (cinco o más porciones diarias) y bajo nivel de actividad física. c) Bajo consumo de frutas y vegetales y alto grado de actividad física (540 o más MET-min/semana). d) Alto consumo de frutas y vegetales y alto grado de actividad física.

Solo la última combinación mostró resultados significativos. La reducción del riesgo fue independiente del peso corporal.

A modo de conclusión, el doctor Markmann señala que “el conjunto de datos disponibles hasta el momento da cuenta de una relación inversa entre riesgo de cáncer y el consumo variado de verduras, frutas, cereales integrales, fibra dietética, ciertos micronutrientes y algunos tipos de grasas, por ejemplo los omega-3”. Además, destaca la necesidad de incluir, en la lista de factores preventivos de cáncer, “el mantenimiento de un peso corporal saludable y la realización de actividad física en forma regular”. De todas maneras las investigaciones continúan, ya que día a día el conocimiento sobre esta enfermedad avanza, y, al mismo tiempo, se modifica el vínculo entre nutrición y oncología. ■ 71

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ONCOLOGÍA

Unidos contra el cáncer El laboratorio Boehringer Ingelheim lleva a cabo diversas acciones dirigidas a mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer. Comentamos aquí algunas de estas iniciativas.

“

M

ás Salud: Mejorando la vida de individuos, familias y comunidades” constituye un desafío por el cual Ashoka Changemakers y el laboratorio Boehringer Ingelheim se encuentran en la búsqueda de modelos innovadores y colaboraciones que aumenten el bienestar individual, familiar y de la comunidad en forma sostenible.

Se trata de un ciclo al cual puede presentarse un servicio, o, incluso, el comienzo de una idea capaz de contribuir a la creación de un cambio positivo en la calidad de vida de pacientes con diagnóstico de cáncer, sus cuidadores y familiares; o programas creativos de concientización acerca del cáncer, su prevención y detección, que permitan acceder a la posibilidad de ganar y poner en práctica ideas que contribuyan a mejorar la salud de las familias y la comunidad. “De modo que, en esta alianza, son bienvenidas todas las soluciones y colaboraciones en el campo de la salud, desde la prevención y el estilo de vida, hasta la detección y el tratamiento”, resumen sus responsables.

Precisamente en este contexto, el laboratorio Boehringer Ingelheim organizó el primer Global Patient Advocacy

De izq. a der.: Stefanía Vallone (ONG de Italia); Patti Mondragon (ONG de México); Ana Golfarb (Fundación Apostar a la Vida, Argentina); y Kathleen Swiger, Donna Shu y Marcela Merino, de Boehringer Ingelheim.

Leaders Advisory Board en septiembre de este año en la ciudad de Frankfurt, Alemania. En esa ocasión, invitó a Organizaciones No Gubernamentales (ONG) y fundaciones de todo el mundo a fin de conocer sus características y necesidades. De la Argentina participó la Fundación Apostar a la Vida, presidida por la doctora Silvia Garsd.

Esta Fundación, dirigida a la población en general y basada en el tratamiento psicoterapéutico del paciente oncológico a partir del diagnóstico, fue reconocida con el premio “Saúde Oncolo-

Qué es Ashoka Ashoka es la organización mundial más grande de emprendedores sociales líderes –hombres y mujeres que trabajan para solucionar los problemas sociales más urgentes–. Desde 1981, ha elegido a más de 2.000 emprendedores sociales como fellows, brindándoles apoyo, asesoramiento profesional y acceso a una red mundial de emprendedores en más de 60 países. Promueve las ideas innovadoras de cambio social de sus emprendedores, y, desde su comunidad global, desarrolla modelos de colaboración y participación que contribuye a formar un sector ciudadano más comprometido, según consigna en su página web.

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gía América Latina”, por haber presentado el mejor proyecto social de América Latina, referente al apoyo psicoterapéutico de pacientes oncológicos y avances para el tratamiento y curación del cáncer en 2006. Y, entre otras múltiples distinciones, también recibió el premio “San Martín de Tours” en 1998. Su modelo demostró resultar eficaz en la práctica, ya que el paciente se halla en un ámbito en el cual puede expresar sus emociones, temores, dudas y sentimientos, y encuentra asesoramiento y soluciones a los diferentes temas que plantea. Se estima que, en sus doce años de labor, participaron en los grupos terapéuticos alrededor de 16.000 pacientes.

Apostar a la Vida cuenta con sede propia, donde se ofrece información y contención, y se presta asistencia y asesoramiento telefónico a las personas con cáncer, sus familiares y amigos. Además, dispone de filiales en el interior del país y ofrece los siguientes servicios: ✔ Desarrolla grupos terapéuticos para pacientes oncológicos, familiares y amigos.

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✔ Posee un reservorio de medicamentos oncológicos disponible para la comunidad en general. ✔ Organiza anualmente el “Encuentro Nacional entre el Paciente Oncológico y sus Profesionales”. ✔ Dicta regularmente el “Curso de Auxiliar en Psicooncología”. ✔ Dicta conferencias sobre prevención, diagnóstico precoz y los más recientes avances científicos en cuanto a tratamientos. ✔ Desarrolla campañas y charlas informativas. ✔ Realiza convenios con entidades, empresas privadas y organismos oficiales que produzcan beneficios directos a la comunidad.

Entre otras actividades, se destaca el programa “Luzca bien… siéntase mejor”, que desarrolla mediante un convenio con la Cámara Argentina de Productos de Cosmética y Perfumería, y es de carácter gratuito. Este programa consiste en enseñar técnicas de maquillaje especiales para atenuar los efectos colaterales que producen los tratamientos de quimioterapia y/o radioterapia.

Por otra parte, Boehringer Ingelheim colabora activamente con la Fundación Pacientes de Cáncer de Pulmón (FPCP), institución que nació cuando su presidente y fundador, Peter Czanyo, decidió escalar montañas. “Como ex paciente de dicha enfermedad y operado de una lobectomía hace ocho años, llamaba la atención que pudiera entrenar corriendo maratones y hacer alta montaña… Pero, claro que se puede!... Porque debemos seguir sueños y utopías y decir a quienes necesitan nuestro apoyo que sigan adelante, que siempre hay algo por hacer y descubrir”, sostiene con entusiasmo Peter.

La Fundación Pacientes de Cáncer de Pulmón adhirió 2007 a la Global Lung Cancer Coalition (GLCC) y, en 2008, asistió a su primer meeting en Ginebra.

“Luego estuvimos en San Francisco, Hong Kong, y, este año, en Amsterdam”,

que se sostiene gracias al fuerte apoyo del laboratorio Boehringer Ingelheim a nivel internacional”, destaca. Y agrega que este año, en Amsterdam, “también fuimos acreditados para la 14 World Conference of Lung Cancer. En mi caso particular, estos encuentros también me permitieron recibir el apoyo de Boehringer a nivel local y trabajar sobre diversos planes de concientización”, subraya el presidente de la FPCP.

Peter Czanyo

recuerda Czanyo, que este año fue designado por la American Cancer Society como Embajador Global de Cáncer, para asistir a Nueva York, en ocasión de las negociaciones con respecto a la Asamblea sobre Enfermedades No Transmisibles (ENT) realizada en septiembre de 2011. “Se trata de un hecho histórico, ya que es la segunda vez en la historia que la ONU influye en políticas de Salud (la primera fue en 2001, con el VIH) y ello determinará el curso de la historia de las ENT”, resalta.

“La Global Lung Cáncer Coalition (GLCC) es una organización compuesta por diversas ONG de 20 países del mundo, dedicadas al cáncer de pulmón,

Simposio El viernes 7 de octubre, en el marco de la Interamerican Oncology Conference, que tendrá como sede el Alvear Palace Hotel, en la Ciudad de Buenos Aires, el laboratorio Boehringer Ingelheim realizará el Simposio Satélite “New Development for Future NSCLC Clinical Management”, donde disertarán los doctores Alex Adjei, de Buffalo, New York, USA, y Andrés F. Cardona de Bogotá, Colombia. (Entre las 12:45 y la 1:45 hs)

Durante septiembre de 2011, Peter Czanyo corrió la Media Maraton (21,100 km) de la ciudad de Buenos Aires, de la que participaron 13.000 corredores. Al respecto, señala que “si bien se trata de una dura prueba, la alegría al llegar fue intensa para mí.

El domingo 18 también participé de la décima edición de la carrera del Hospital Italiano ‘por los derechos del niño curado de cáncer’”, y se emociona al recordar que, “los 10 segundos previos a la largada, los cientos de corredores aplauden y ovacionan a los niños con cáncer: les aseguro que eso produce una energía y una emoción indescriptibles”.

Noviembre es el mes internacional de concientización del cáncer de pulmón, y el entrevistado, como ya lo anticipó en otra edición de Prescribe, intentará escalar el Lanín, “un hermoso volcán en la Patagonia que espera la bandera de la FPC en su cumbre”. Y, antes de finalizar la entrevista, deja un mensaje para los pacientes: “Mis actividades en la montaña y la difusión de los medios de prensa, me permiten concientizar y alertar a la población sobre el cáncer, y, al mismo tiempo, alentarlos a llevar una vida sana, con deportes al aire libre, una alimentación adecuada, sin tabaco, yoga, meditación…

Es decir, buscar en nosotros mismos el camino que nos pertenece y llevar un mensaje de aliento y esperanza a quien lo necesita. Es posible subir montañas; se puede seguir adelante, se puede vivir…”, afirma. ■ 75

ONCOLOGÍA

Actualización en cáncer de mama Durante el congreso de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO, por su siglas en inglés) realizado recientemente en Chicago, fueron presentados algunos de los nuevos estudios en cáncer de mama.

E

n el contexto de la 47.ª reunión de la American Society of Clinical Oncology (ASCO), celebrada entre el 3 y el 7 de junio en esta ciudad estadounidense del Estado de Illinois, se reunieron alrededor de 30.000 oncólogos de cien países y se presentaron unos 11.000 abstracts relativos a las más recientes investigaciones y avances sobre el tratamiento de los diversos tipos de cáncer.

George Sledge Jr., presidente del ASCO 2011, cuyo lema fue “Pacientes. Caminos. Progresos”, expresó en una carta dirigida a los asistentes: “Debemos seguir buscando recursos para encarar nuevas investigaciones y maneras de proveer tratamientos efectivos y menos tóxicos para nuestros pacientes”.

“Formo parte de un grupo internacional de profesionales oncólogos comprometidos con el objetivo de eliminar el cáncer como causal de muerte y sufrimiento”, añadió el experto.

Durante el desarrollo de este congreso, fue presentado un estudio en el cual se relaciona el cáncer de mama con diferentes factores del estilo de vida como son, por ejemplo, el tabaquismo, actividad física y consumo de alcohol. La investigación, a cargo de la doctora Stephanie Land, del Instituto del Cáncer de la Universidad de Pittsburgh, se desarrolló durante cinco años y abarcó a 13.338 mujeres con mayor riesgo de tener cáncer de mama debido a antecedentes familiares.

Las participantes debían tener 35 años 76

o más, y carecer de antecedentes de cáncer de mama. Al azar, un grupo recibió tamoxifeno profiláctico (comercializado por AstraZeneca con el nombre Nolvadex®) -20 mg diarios durante cinco años- y otro, un placebo.

Todas las mujeres de ambos grupos aceptaron someterse a exámenes médicos dos veces por año y a realizarse una mamografía anual.

Al cabo de cinco años, y sobre una base de 13.208 participantes evaluadas, los investigadores comprobaron la reducción de un 50% en el riesgo de cáncer de mama (CM) para las mujeres que fueron tratadas con tamoxifeno.

Además, se registraron 395 casos de cáncer invasivo de mama, 66 de cáncer de pulmón, 35 de cáncer de colon y 74 de cáncer de endometrio.

Tabaco, actividad física y alcohol Los científicos comprobaron que las mujeres que habían fumado cigarrillos por lo menos durante 35 años, presentaban un 60% más de riesgo que aquellas que nunca lo habían hecho. Mientras que las mujeres que habían fumado entre 15 y 35 años tenían un 34% más probabilidades de desarrollar esta enfermedad; en tanto, las que lo habían hecho durante menos de 15 años no presentaban mayor riesgo de cáncer de mama invasivo.

Según Land, este estudio “fue el primer ensayo grande que examinó en forma prospectiva el impacto del hábito de fumar en las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama. Nuestros

resultados revelaron un aumento del riesgo, incluso mayor del descubierto en estudios anteriores, lo que sugiere que para las mujeres en riesgo de cáncer de mama debido a antecedentes familiares u otros factores, fumar cigarrillos es incluso más arriesgado que para otras mujeres”.

“Para las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama, este constituye un mensaje muy importante sobre los riesgos a largo plazo del hábito de fumar, así como también acerca de la importancia de mantenerse activas físicamente. Nuevamente vemos que dejar de fumar es una de las herramientas más eficaces que tenemos para reducir el riesgo de muchos cánceres”, explicó la investigadora en un comunicado de prensa de ASCO. Por otro lado, la ingesta de alcohol no se asoció con un mayor riesgo de cáncer de mama; y la realización de actividad física en el tiempo libre -estratificada en inactiva, liviana, moderada y vigorosasolo se asoció con un 70% más de probabilidades de desarrollar cáncer de endometrio. Este dato evidenciaría que aquellas mujeres que no realizan ejercicios son más propensas a la obesidad, que es uno de los factores de riesgo de ese tipo de cáncer.

Inhibidores de la aromatasa En el marco de este congreso, también se presentó un trabajo (Mammary Prevention Trial-3) sobre el uso de exemestano (comercializado por Pfizer con el nombre Aromasin®), un inhibi-

ONCOLOGÍA

dor de la enzima aromatasa, que consiguió reducir en un 65% la posibilidad de cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas de alto riesgo de sufrir la enfermedad.

Fueron estudiadas 4.560 mujeres de los Estados Unidos, Canadá, Francia y España, sanas pero que presentaban por lo menos uno de los siguientes factores: ser mayor de 65 años, haber tenido determinados tipos de carcinoma y tener antecedentes de enfermedades oncológicas en la familia, entre otros. Durante los tres años de tratamiento con esta droga que inhibe la acción de los estrógenos, la mitad de las participantes recibieron exemestano y el resto, un placebo.

Al cabo de la investigación, los científicos comprobaron una reducción significativa en la incidencia de los tumores invasivos entre las mujeres que habían sido tratadas con esta droga.

También descubrieron que solo 11 pacientes tratadas con exemestano habían desarrollado tumores, mientras que hubo 32 casos de cáncer de mama entre aquellas mujeres que habían recibido un placebo.

De acuerdo con uno de los autores del estudio, Paul Goss, profesor de Medicina en la Escuela de Medicina de Harvard y director de Investigación de Cáncer de Mama en el Hospital General de Massachusetts, Estados Unidos, “el potencial en salud pública de estos descubrimientos es importante. En el mundo, se estima que cada año se diagnostican 1,3 millones de casos de cáncer de mama y cerca de 500.000 mujeres mueren por culpa de esta enfermedad”.

“La reducción en cáncer de mama del 65% que hemos demostrado, cumple nuestras expectativas. El número de tumores es pequeño, pero parecen ser menos los tumores más agresivos con exemestano. Nuestro estudio no solo muestra una importante reducción de cánceres de mama, también un exce-

lente perfil de efectos secundarios”, agregó Goss.

Triple terapia En la 47.ª reunión de la Asociación Americana de Oncología fueron dados a conocer, además, los resultados de una investigación (MO21926) llevada a cabo entre diciembre de 2008 y enero de 2010 sobre 88 pacientes con cáncer de mama avanzado. El principal objetivo consistió en determinar la eficacia y seguridad de una terapia triple compuesta por trastuzumab (Herceptin®), bevacizumab (Avastin®) y capecitabina (Xeloda®).

Esta combinación de tres fármacos comercializados por el laboratorio Roche- representa una esperanza para las mujeres con cáncer de mama HER2 positivo y metástasis, ya que no solo logran una tasa de respuesta superior al 70% sino también una sobrevida libre de progresión mayor a los 14 meses. El tratamiento con los dos fármacos biológicos (trastuzumab y bevacizumab) y con la quimioterapia oral (capecitabina) tiene buena aceptación y es mejor tolerado que otras combinaciones utilizadas. Además, esta terapia triple no produce alopecia ni neurotoxicidad. ■

Principales factores de riesgo Según la Sociedad Americana del Cáncer de los Estados Unidos, el cáncer de mama puede deberse a factores de riesgo que no se pueden cambiar, al estilo de vida y a factores con efectos inciertos, controversiales o no comprobados: Factores de riesgo que no se pueden modificar: ✔ Sexo. ✔ Envejecimiento. ✔ Genética. ✔ Antecedentes familiares de cáncer de mama. ✔ Antecedentes personales de cáncer de mama. ✔ Raza y origen étnico. ✔ Tejido mamario denso. ✔ Afecciones benignas del seno. ✔ Carcinoma lobulillar in situ. ✔ Períodos menstruales. ✔ Antecedente de radiación en el tórax.

Factores relacionados con el estilo de vida: ✔ Tener hijos. ✔ Uso reciente de anticonceptivos orales. ✔ Terapia hormonal después de la menopausia. ✔ Lactancia. ✔ Alcohol. ✔ Sobrepeso u obesidad. ✔ Actividad física.

Factores con efectos inciertos, controversiales o no comprobados en el riesgo de cáncer de seno: ✔ Alimentación y consumo de vitaminas. ✔ Químicos en el ambiente. ✔ Humo del tabaco. ✔ Trabajo nocturno.

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ONCOLOGÍA

Ablación con láser en pacientes con cáncer Esta técnica, que permite identificar con precisión y destruir tumores sin dañar el resto de un órgano, mejoraría el pronóstico de estos pacientes, según explicó el Dr. Eric Walser, radiólogo intervencionista y pionero en aplicar el procedimiento en la Clínica Mayo, en Florida.

U

n nuevo tratamiento que destruye las células cancerosas con energía de luz dirigida, genera expectativas a aquellos pacientes que previamente tenían pocas opciones.

Los médicos de la Clínica Mayo, de Jacksonville, Florida, se encuentran entre los pioneros en la utilización de ablación con láser dirigida por imagen de resonancia magnética (IRM) para destruir tumores en hígado, riñón y próstata.

“Con la ablación con láser, podemos identificar con precisión y destruir tumores sin dañar el resto de un órgano”, según explicó el doctor Eric Walser, radiólogo intervencionista y uno de los primeros en aplicar el procedimiento en la Clínica Mayo, en Florida. Y consideró: “Creemos que hay muchos potenciales usos para esta técnica, lo cual resulta bastante excitante”.

En la ablación con láser, una pequeña aguja se inserta en el tumor. Y la energía de la luz es transmitida a través de esta aguja para destruirlo. El procedimiento ambulatorio se desarrolla con la orientación de una máquina de MRI, que puede monitorear con precisión la temperatura dentro y alrededor del tumor. Cuando el tumor y una pequeña porción del tejido circundante (que puede tener células cancerosas) se calientan al punto de destrucción, el láser se apaga.

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De acuerdo con el doctor Walser, se trata de la combinación del láser y la IRM lo que permite que al tratamiento resulte exitoso. “Con la IRM podemos identificar estas lesiones y ob-

está adaptando el procedimiento para cáncer de pulmón, tiroides y hueso.

Hasta ahora, más de 15 pacientes fueron tratados con este método en Jacksonville.

“Los mejores pacientes para este procedimiento son aquellos que presentan tanto un tumor solitario como un cáncer metastático que se encuentra confinado a un órgano”, explicó. Y agregó que tumores que miden 5 centímetros o menos tienen mayor respuesta. Tumores de tamaño superior son tratados por lo general con quimioterapia o terapia de radiación. Debido a que la técnica se desarrolla dentro de una máquina de IRM, aquellos pacientes con marcapasos u otros implantes metálicos no son candidatos para este procedimiento.

Antes de realizar el procedimiento, a los pacientes se les coloca anestesia general, para prevenir que se muevan mientras la fibra de láser se encuenDr. Eric Walser tra activa, lo que demora sólo 2.5 minutos para tumores en el servar en el monitor mientras se es- hígado y en el riñón. Muchos pacientán destruyendo. Podemos dirigir el tes pueden regresar a su casa el misláser al tumor con precisión por la mo día. Según se informó, suelen cantidad exacta de tiempo, sin dañar experimentar algo de dolor local y los órganos circundantes”, aclaró síntomas parecidos a los de la gripe, este profesional que lidera la iniciati- debido a que el organismo absorbe el va en la Clínica Mayo, en Florida, tejido destruido. Los efectos colatepara emplear la ablación por láser rales usualmente desaparecen en el para los tumores de riñón e hígado, y príodo de una semana. ■

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ONCOLOGÍA

Dolor por cáncer El dolor es el síntoma que inmediatamente suele asociarse a las enfermedades oncológicas y a la idea de sufrimiento extremo por su falta de control. Aquí, la Dra. Vilma Tripodoro se refiere a los cuidados paliativos en oncología, y, en ese contexto, cómo evaluar y aliviar el dolor, entre otras consideraciones.

“

L

os cuidados paliativos proponen cuidar más allá de curar y los principios fundamentales de este trabajo son: reafirmar la importancia de la vida, considerando la muerte como un proceso natural; establecer una estrategia de asistencia que no acelere la llegada de la muerte ni tampoco la posponga artificialmente; proporcionar alivio del dolor y de otros síntomas angustiantes; integrar los aspectos psicológicos y espirituales del tratamiento del paciente y su familia; ofrecer un sistema de apoyo para ayudar a las personas enfermas a llevar una vida lo más activa posible hasta que sobrevenga la muerte y extender este apoyo a los familiares, facilitando que puedan afrontar la enfermedad del ser querido y sobrellevar el período de duelo”, explica la doctora Vilma Tripodoro, jefa del Departamento de Cuidados Paliativos del Instituto Alfredo Lanari (UBA) y médica de Pallium Latinoamérica.

Según la entrevistada, la necesidad de los cuidados paliativos tempranos y oportunos para aquellas personas con enfermedades incurables, cada vez cuenta con mayor reconocimiento por parte del mundo médico.

“No hablamos solamente del cáncer –aclara–, ya que muchas otras enfermedades de curso más crónico como por ejemplo enfermedades respiratorias, enfermedades neurológicas y el sida, también necesitan de un enfoque asistencial multidisciplinario e integral”. Para la doctora Tripodoro, el sistema de salud general “aún tiene incapacidad para brindar una ayuda eficiente en esos casos. El enfermo busca apoyo asistencial y obtiene

solo una internación prolongada y costosa en centros no adaptados para brindar cuidados paliativos. También puede ocurrir que quede abandonado a su suerte, desprotegido y aislado, con su familia en desamparo”, advierte.

Como alternativa a cuidados paliativos se suele proponer el “soporte clínico”, y, también, desde hace ya algunos años, lo que se denomina “cuidados continuos” para incluir claramente una interfase entre los tratamientos específicos. Al respecto, la especialista ilustra con un ejemplo: “En el caso del cáncer, se trata de cualquier terapia paliativa brindada por el especialista en oncología y el equipo interdisciplinario de cuidados paliativos”. Y aclara: “Esto no es solamente asistencia en el final de la vida, sino desde el mismo momento del diagnóstico de una enfermedad incurable. Solo la mitad de los pacientes con cáncer se pueden curar; por lo tanto, debemos asistir con el mismo interés profesional y científico a la mitad que va a morir a causa de esta enfermedad”.

“...muchas otras enfermedades de curso más crónico como por ejemplo enfermedades respiratorias, enfermedades neurológicas y el sida, también necesitan de un enfoque asistencial multidisciplinario e integral”.

“El control de los síntomas es uno de los componentes esenciales e instrumento fundamental del cuidado paliativo”, continúa. Y, ante la consulta de Prescribe, responde que “son muchos los síntomas que pueden presentarse.

Y son subjetivos. Esto implica que solo el paciente puede expresar el verdadero impacto de lo que siente. El dolor es el síntoma que inmediatamente asociamos a las enfermedades oncológicas, al temor de que la enfermedad progresó, y la idea de extremo sufrimiento por su falta de control”.

Cómo tratar el dolor por cáncer “Todos hemos sufrido dolores a lo largo de nuestra vida”. Por otra parte, el dolor corresponde “hasta el 70% de las consultas de un hospital de agudos”, según la doctora Tripodoro, quien sostiene que “no solo afecta la calidad de vida del paciente, sino también de su familia; y, además, conlleva consecuencias a niveles laboral, social y económico nada despreciables”. Por estas razones, “se debe reconocer su impacto, que va más allá del sufrimiento puntual”.

“El dolor, agudo o crónico –agrega la especialista–, es una experiencia absolutamente subjetiva, innata e intransferible. No siempre proporcional al daño, pero, en todos los casos, percibido según las características personales de cada individuo. El dolor es, sin ninguna duda, un fenómeno multidimensional, psicosomático, y, si se quiere, también social y cultural. La médica inglesa Cicely Saunders, fundadora de los cuidados paliativos, introduce, en relación con el dolor en el enfermo con cáncer avanzado, el con81

ONCOLOGÍA

cepto de ‘dolor total’, en el que la vivencia y la intensidad del dolor son producto de la interrelación de factores físicos, con otros psicológicos, espirituales, sociales, económicos, etc. en la vida del paciente”.

En relación con lo expuesto, Tripodoro cita a modo de ejemplo, que, “un paciente con cáncer gástrico se queja de que su dolor abdominal aumenta siempre por la noche; y esto coincide con cada vez que su hija se despide para regresar a casa.

En este caso, los analgésicos parecen no aliviarle. Esa persona sabe que quedará sola, teme a lo que pueda ocurrirle, y aumenta su angustia y ansiedad, lo cual empeora el dolor”.

El concepto de “dolor total” describe de qué manera el dolor atraviesa todas las dimensiones de la persona enferma y pone de manifiesto, una vez más, la complejidad de este síntoma que requerirá un abordaje también integral y complejo. Al respecto, la entrevistada comenta que, en los últimos tiempos, el reconocimiento de que el dolor y el sufrimiento humano no deben ser aceptados como parte inevitable de la condición humana, ha incrementado el interés por su estudio. Hoy, el alivio del dolor constituye un derecho humano, y brindarlo, un deber ético universal”, sostiene.

¿Cómo evaluar el dolor?

A pesar de los avances médicos y tecnológicos, y de la atención creciente enfocada hacia el alivio del sufrimiento, el dolor por cáncer continúa siendo, aún hoy, poco reconocido, y, por lo tanto, subratratado, según explica Vilma Tripodoro. “Sea cual fuere la causa, vinculado con la enfermedad de base, sus tratamientos o enfermedades coexistentes, el buen control del dolor puede lograrse en más del 80% de los casos, siguiendo las recomendaciones 82

Dra. Vilma Tripodoro

éste sobre el sueño, el apetito, el ánimo, la movilidad, las actividades habituales, cambios en la conducta, etc.”.

Los escenarios social, laboral y económico del paciente, sus creencias, sus temores y expectativas, son datos importantes por considerar antes de que se proponga una estrategia terapéutica. “Muchas veces –señala Tripodoro–, la opinión y las vivencias de la familia pueden ser más que relevantes para completar el cuadro de situación, por lo que el acompañamiento de ésta, a la consulta suele resultar de gran ayuda”.

internacionales (OMS, 1990). Una evaluación completa e integral es la clave para un buen manejo del síntoma”, asegura.

Y agrega: “Considerando la subjetividad del dolor como fenómeno psicosomático, el reporte del paciente resulta imprescindible para iniciar la evaluación, que comienza con la descripción del síntoma, sus características, tiempo de evolución, localización, irradiación, intensidad, y síntomas asociados. El profesional consultado, en general, explorará también la influencia de diferentes factores en la aparición o el alivio del dolor, así como el impacto de

“El control de los síntomas es uno de los componentes esenciales e instrumento fundamental del cuidado paliativo”.

“No hay medida objetiva del dolor”, asevera. Por eso, “debemos valernos de herramientas o escalas que nos ayuden a cuantificar el síntoma. Esto nos servirá para definir un tratamiento inicial, pero, fundamentalmente, para registrar la intensidad del dolor y monitorear la evolución, en consultas subsiguientes, a través de parámetros más o menos objetivos, simples y confiables”.

Aliviar el dolor Acerca de cómo aliviar el dolor en oncología, la entrevistada responde: “Si entendemos que el alivio del dolor es un derecho de toda persona que lo padece, una vez diagnosticado, debemos encarar medidas específicas que intenten mejorar la enfermedad de base, o bien reducir la intensidad del síntoma”. Y agrega que “hoy en día, existen diferentes caminos terapéuticos que deberán ser considerados en función de cada paciente, las características de su dolor y los recursos disponibles. Clásicamente, el modelo biomédico proponía un abordaje del dolor, basado fundamentalmente en medidas farmacológicas, considerando, en ocasiones aisladas, consejos no farmacológicos”.

En la actualidad, el modelo biopsicosocial constituye un acercamiento inte-

ONCOLOGÍA

gral que considera la subjetividad de cada paciente, dentro de su entorno familiar y sociosanitario particular.

“Este modelo, de elección, abarca la multidimensionalidad del síntoma a través de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos”, señala. Y explica que ofrece “una asistencia interdisciplinaria, es decir, profesionales de distintas áreas que trabajan en equipo, coordinadamente y con un objetivo común, para implementar diferentes opciones terapéuticas según cada paciente”. En este sentido, enumera: a) Plan de medicación analgésica.

“Hace 20 años, la OMS introdujo la ‘Escala Analgésica’, una categorización general de medicamentos para el dolor, que sugiere un lugar para empezar según la intensidad del síntoma, y el ‘ascenso de un escalón’ a un analgésico de mayor potencia, en tanto no se logre un alivio adecuado”. Y añade que los analgésicos pueden clasificarse en no opioides (antiinflamatorios-ibuprofeno, diclofenac, etc.- y paracetamol) y opioides (derivados de la morfina), que se utilizan solos o combinados, de acuerdo con la intensidad del dolor.

“En ocasiones, es necesario el agregado de medicamentos como anticonvulsivantes o antidepresivos, con efecto analgésico secundario”, aclara. b) Intervenciones no farmacológicas.

Según la doctora Tripodoro, deben ser consideradas como parte integral del manejo del dolor: “Algunas medidas son universales, como el consejo y la contención del paciente y su familia.

Otras, con diferente nivel de evidencia científica, se aplican en determinados síndromes dolorosos, aportando analgesia y beneficios adicionales”. c) Técnicas intervencionistas. “Deben ser tenidas en cuenta cuando el dolor no responde a medidas no invasivas, o en aquellos casos en los cuales los riesgos o efectos secundarios de otros tratamientos son inaceptables”. Incluyen cirugía, bloqueos nerviosos y administración espinal de drogas, entre otros.

Vivir con Cuidados Paliativos La Dra. Vilma Tripodoro es autora libro “Te voy a acompañar hasta el final. Vivir con Cuidados Paliativos” (Capital Intelectual, 2011) editado recientemente. “Los lectores de este libro podrán encontrar y compartir la luz que permita reconocer sus propios valores y actitudes, para integrar de un modo más sano, en la propia vida y en la de los demás, su condición de seres sufrientes y finitos. Es una oportunidad de crecimiento personal, es un testimonio de compasión y de esperanza”, dijo sobre esta obra Gustavo De Simone, presidente de la Asociación Civil Pallium Latinoamérica Todos los años, millones de personas en el mundo padecen enfermedades terminales y no encuentran alivio a su sufrimiento. La gran mayoría de ellos no logra acceder a los cuidados paliativos. Esta situación, constituye un indicador de la calidad de vida de una sociedad la manera en que asume el alivio del dolor. “Te voy a acompañar hasta el final. Vivir con Cuidados Paliativos”, ofrece un panorama amplio sobre la medicina cuidadora, y procura de este modo llenar un vacío informativo con respuestas a preguntas como ¿Hay una medicina para cuidar?, ¿qué son los cuidados paliativos y a quiénes benefician?, ¿cómo se toman las decisiones en el final de la vida, ¿qué son la eutanasia y la muerte digna?, y ¿se pueden aliviar el dolor y el sufrimiento?, entre muchas otras.

La morfina, ¿es una droga confiable?

Es sabido que existen muchos temores en relación con uno de los analgésicos considerados como más potentes y seguros con que se cuenta: la morfina.

Estos temores, en gran medida, se deben a que “tanto los profesionales de la salud como la población general, tienen una serie de prejuicios o mitos acerca de los analgésicos opioides, los cuales constituyen barreras para el alivio del dolor y están muy arraigados en la desinformación acerca de este tema”, advierte.

Y remite al experto español Marcos Gómez Sancho, que destaca un mito muy habitual: “Si le dan morfina se

hará un drogadicto”. “Existe un gran temor por parte de muchos médicos de iniciar una dependencia a estos fármacos”. Sin embargo, “el Comité de Expertos en Drogodependencias de la OMS garantiza que el consumo de morfina en enfermos de cáncer no supone un problema de drogadicción. El comportamiento de la morfina es distinto cuando lo utilizan los adictos a las drogas para escapar de la realidad o para obtener un efecto psíquico, que cuando se utiliza como analgésico”, aclara la médica.

Y continúa: “La experiencia diaria demuestra que cuando la morfina, por el motivo que sea, ya no le hace falta al enfermo, se puede suspender sin ningún problema. La Junta Internacional 83

ONCOLOGÍA

de Fiscalización de Estupefacientes sostiene que la Convención de 1961 establece una ‘obligación dual de fiscalización de estupefacientes: asegurar la disponibilidad de estupefacientes, incluidos los opiáceos, para fines médicos y científicos, en cantidades suficientes, impidiendo al mismo tiempo la producción, el tráfico y el uso ilícitos de esas drogas’”.

En relación con este derecho a recibir alivio efectivo del dolor con los medicamentos adecuados y en las dosis necesarias, la doctora Tripodoro reconoce que “son pocos los gobiernos que han establecido sistemas de suministro y distribución efectivos de morfina. Muchos han establecido reglamentaciones sobre fiscalización de drogas sumamente estrictas que obstaculizan de manera innecesaria el acceso a la morfina; no garantizan que los trabajadores de la salud reciban formación en control del dolor y cuidados paliativos y no garantizan la accesibilidad a la morfina”. Al mismo tiempo, “muchos médicos conservan conceptos erróneos (por ejemplo, que si se indica morfina a un paciente éste podría convertirse en un adicto a la droga), y esto influye de manera negativa sobre el alivio del dolor”.

Otra frase que se oye con frecuencia es: “La morfina por vía oral, es inefec-

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“El dolor constituye un problema clínico habitual en nuestros días, con frecuencia, subestimado, subdiagnosticado, y, por consiguiente, tratado inadecuadamente”. tiva”. Al respecto, la entrevistada aclara: “Ocurre que la morfina por vía oral se absorbe mal y es necesario adecuar las dosis. Miles de enfermos controlan su dolor todos los días con morfina oral en todo el mundo. Cuando la vía oral no es posible (por ejemplo a causa de vómitos persistentes), la vía alternativa de elección es la subcutánea”.

También se suele comentar que si a un paciente de cáncer le prescribieron morfina, esto “quiere decir que está muriéndose”. “Desgraciadamente, estas observaciones, expresadas en determinado contexto, se ajustan a la verdad”, admite Tripodoro. Y añade que, con dema-

siada frecuencia, “al enfermo solo se le concede el beneficio de un analgésico potente cuando es moribundo. Y el uso correcto y oportuno de la morfina le permite vivir una vida más normal que sufriendo un dolor intenso”.

“El dolor constituye un problema clínico habitual en nuestros días, con frecuencia, subestimado, subdiagnosticado, y, por consiguiente, tratado inadecuadamente. A la luz de un enfoque biopsicosocial y ético, hoy, comprendemos su alivio como derecho universal, convirtiéndose, entonces, en una obligación para todos aquellos que directa o indirectamente estamos involucrados en el cuidado de la salud”, resume la especialista.

Y concluye: “Debemos profundizar nuestros esfuerzos en seguir generando conciencia en la sociedad y en la comunidad profesional, de que el dolor no debe ser aceptado como un evento normal, en educar a los profesionales de la salud desde el pregrado para el buen manejo sintomático, y en obtener un mayor compromiso para la inclusión del tratamiento del dolor en las políticas de salud”. ■ www.pallium.org.ar

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ENCUENTROS CIENTÍFICOS

Congreso Bioquímico El 1.er Congreso Bioquímico Córdoba 2011 se desarrollará del 27 al 29 de octubre próximo en esa ciudad. La Bioq.

Esp. Silvia Zamory y la Dra. Alejandra Casas, miembros del Comité Ejecutivo de este encuentro organizado por el Colegio de Bioquímicos de la Provincia de Córdoba (Co.Bi.Co.) ofrecen un anticipo y se refieren a la profesión.

E

ntre el 27 y el 29 de octubre próximo, el Colegio de Bioquímicos de la Provincia de Córdoba organiza el 1.er Congreso Bioquímico Córdoba 2011, que se desarrollará en el marco de las 8.as Jornadas de Actualización en Especialidades Bioquímicas y la 2.ª Jornada El Rol del Bioquímico y la Formación de los Futuros Profesionales.

“Los objetivos del congreso son, en primer lugar, crear un foro de encuentro para los profesionales bioquímicos de Córdoba y de todo el país, facilitar la actualización en la disciplina abordada desde todas sus áreas, facilitar un espacio de reflexión y debate sobre la tarea profesional y sus proyecciones hacia el futuro, identificar los nuevos desafíos y definir su impacto en el ejercicio profesional y en la formación de los futuros profesionales”, comenzó la bioquímica Silvia Zamory, secretaria de Co.Bi.Co. y miembro del Comité Ejecutivo del encuentro.

interesados en ampliar su visón incorporando los aspectos del laboratorio vinculados con el diagnóstico, pronóstico y tratamiento del paciente desde un enfoque multidisciplinario”.

Al ser consultada sobre qué importancia tiene este congreso, la doctora en Ciencias Químicas Alejandra Casas, vicepresidenta del Colegio de Bioquímicos de la Provincia de Córdoba, dijo que por ser el primer congreso bioquímico en Córdoba “tiene un elevado significado, vinculado en primer lugar con nuestra ciudad y su historia académica universitaria, usina de grandes Bioq. Silvia Zamory

Y agregó que “está dirigido a bioquímicos y a todos los profesionales del equipo de salud humana que se sientan

Temas centrales ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

Alcances del Bioquímico en el equipo de salud.

Avances en Hematología.

Avances en el laboratorio de lípidos.

Factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular.

Garantía de la Calidad en el laboratorio clínico.

Inmunidad e inflamación.

Diagnóstico de infecciones virales y bacterianas en pacientes inmunocomprometidos. ✔ HPV y Oncogénesis. Vacunas. ✔ Infecciones asociadas a cirugías plásticas.

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profesionales. Nuestra ciudad y la región centro necesitaban un evento bioquímico propio, en el cual reunir a profesionales que, por sus experiencias cercanas y afines, puedan enriquecerse y ganar herramientas de utilidad para su ejercicio diario”. Por otra parte, “es también un desafío porque sabemos que del éxito de este primer congreso depende la proyección en el tiempo que hagamos de esta actividad con vistas a instalarla definitivamente en la agenda de eventos científicos nacionales”.

Programa científico Entre los temas destacados del 1.er Congreso Bioquímico Córdoba 2011 se encuentran: Avances en Hematología y Hemostasia, Factores de riesgo en la enfermedad cardiovascular, Garantía de la calidad en el laboratorio clínico, Inmunidad e inflamación, y Oncogénesis vinculada al papiloma virus humano e Infecciones asociadas a cirugías plásticas, entre otros. Mientras, en el marco de la 2.ª Jornada ‘El Rol del Bioquímico en la formación de futuros profesionales’ serán tratados temas vinculados con los estándares y herramientas en la formación de futuros profesionales bioquímicos. Y, en las 8.as Jornadas de Actualización en Especialidades Bioquímicas, se ofrecerán disertaciones en áreas relevantes para la Bioquímica, como lo son Microbiología, Endocrinología, Química clínica, Bromatología, Inmunología y Hemostasia.

Para la vicepresidenta de Co.Bi.Co., uno de los temas más importantes del encuentro consiste en “Desarrollar aspectos vinculados con la enfermedad

ENCUENTROS CIENTÍFICOS

del hígado graso no alcohólico. Existe una alta prevalencia en nuestras sociedades occidentales y, desde el punto de vista hepático, en su progresiva evolución desde esteatosis a cirrosis y cáncer de hígado. Recientemente, se ha observado que esta enfermedad da lugar a frecuentes alteraciones en el metabolismo lipídico y a un incremento del riesgo cardiovascular con aceleración de la arteriosclerosis y de los eventos relacionados con ella”.

Además, mencionó la vinculación entre el virus papiloma humano y el cáncer del tracto genital femenino: “Es un hecho ya comprobado y ampliamente investigado en todo el mundo desde hace algunas décadas. La incorporación de las vacunas en los calendarios de prevención y los métodos diagnósticos existentes hoy en día en nuestro país, son motivos de interés para la comunidad que integra el equipo de salud”.

Además, Casas señaló que, “en la actualidad, está ampliamente aceptado que tanto la garantía de calidad, el control y la evaluación de la calidad son actividades esenciales en la ejecución de las pruebas analíticas con fines diagnósticos; no basta con la ejecución de las pruebas con buenos y modernos equipamientos para obtener resultados confiables, sino que esto se alcanza mediante la implementación de sistemas de calidad que aseguren la realización correcta de

8.as Jornadas de Actualización en Especialidades Bioquímicas ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

Microbiología.

Endocrinología.

Química Clínica.

Bromatología.

Inmunología.

Hemostasia.

Dra. Alejandra Casas

que “esta nueva realidad impone la necesidad de otorgarles a los egresados y profesionales jóvenes una formación que les permita una inserción exitosa en los distintos campos laborales con un enfoque multidisciplinario”.

Perspectivas profesionales

todos los pasos involucrados en el proceso, desde la toma de muestra hasta la realización del informe”.

El rol de los bioquímicos Para Zamory, en la actualidad el rol del bioquímico “no se limita exclusivamente a emitir resultados de laboratorio, sino que tiene por misión participar en la prevención, el diagnóstico, el control de evolución y del tratamiento de los pacientes y la población del área de influencia”. Y destacó: “También, como miembro del equipo de salud, debe participar proponiendo las pruebas más indicadas según criterios técnicos y fisiopatológicos. Otro aspecto es el avance tecnológico y científico que provocó en el área de la bioquímica una gran evolución, que amplió el campo de acción a los profesionales bioquímicos y les permitió de este modo realizar actividades no tradicionales, en las áreas de toxicología, bromatología, química forense, microbiología y biología molecular entre otras”.

Para Casas, en la actualidad “las perspectivas que ofrece la bioquímica son múltiples. El anexo V de la Resolución 565 (junio de 2004), del Ministerio de Educación, Ciencia y Tecnología de la Nación en cuanto a las actividades profesionales reservadas al título de bioquímico, demuestra que el campo para el desempeño profesional es extenso y de una importancia sobresaliente para la salud de la población, el cuidado del medio ambiente, el desarrollo biotecnológico, y también en la intervención en el diseño y desarrollo de políticas públicas vinculadas con la salud y el bienestar de la población”.

“El graduado bioquímico recibe la formación adecuada y suficiente para integrar los equipos de salud, desde sus distintas orientaciones generales y especializadas y participar activamente de los procesos educativos que conciernen a la prevención y que implican un compromiso con la comunidad”, concluyó. ■

Informes: bioquimica@grupobinomio.com.ar www.cobico.com.ar

La secretaria de Co.Bi.Co. sostiene

2.ª Jornada “El Rol del Bioquímico en la formación de futuros profesionales” ✔ Estándares y herramientas en la formación de futuros profesionales Bioquímicos.

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EXPERIENCIAS

Medicina narrativa

El arte de contar y… escuchar Se trata de un movimiento originado en los Estados Unidos hace más de diez años. Se aplica en distintos países del mundo y ahora llegó a la Argentina. La Dra. Carmen De Cunto y el Dr. Carlos G. Wahren explican de qué se trata y comentan la experiencia en el Hospital Italiano.

“…en algún momento de la noche más larga de mi vida, la enfermera me llamó, el niño se estaba muriendo. Me acerqué para acompañarlos a él y a su mamá, tan solo para estar con ellos, no podía hacer otra cosa…” (Del relato de una médica pediatra) “Yo siempre tenía mucho miedo porque era la primera vez que me internaban y no sabía qué me iban a hacer y del miedo le apretaba la mano a mamá o a papá. ...Cuando me dieron el alta me puse super feliz.” (Del relato de una niña de 9 años)

Y agrega que “el auge de la tecnología en la medicina y el menor tiempo disponible para las consultas impuesto por los sistemas de salud, nos han llevado a una situación que pareciera alejarnos cada vez de nuestros pacientes. Por eso, es necesario y urgente volver a sentarnos frente a un paciente y considerar su historia real, completa -no solamente ‘el dolor de espalda’- en su contexto familiar y social”.

“Aprender a escuchar no solo las palabras, sino también los gestos y los silencios nos ayuda a conectarnos mejor y también a hacer mejores diagnósticos”, señala por su parte la doctora Carmen De Cunto, médica reumatóloga pediatra y coordinadora de la Primera Jornada Internacional de Medicina Narrativa organizada recientemente por el Hospital Italiano.

Revalorizar la palabra. Ir más allá del tratamiento de una enfermedad o de un síntoma. Ponerse en el lugar del otro.

De eso se trata. De eso y de mucho más. En un contexto marcado por medicina basada en la evidencia, donde La “medicina narrativa” o “medicina los avances científicos y tecnológicos basada en narraciones” es un moviasombran, y donde, paralelamente, el tiempo parece ser cada vez más escaso para el diálogo, la Medicina Narrativa surge como “una herramienta que nos acerca a las historias de nuestros pacientes, y la aplicamos con el fin de mejorar la relación médico-paciente”, explica el doctor Carlos G. Wahren, jefe del Departamento de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Dr. Carlos Wahren y Dra. Carmen De Cunto.

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miento que comenzó en los Estados Unidos y se difundió rápidamente en otros países. Introduce en la formación de profesionales de la salud cursos en los cuales se trabaja con relatos, de médicos, pacientes y estudiantes de medicina, en un determinado contexto.

“Los programas de medicina narrativa tienen por objeto desarrollar la capacidad de escuchar las historias de los pacientes. Los participantes se entrenan en reescribir o contar estas historias en un lenguaje cotidiano -no en el lenguaje técnico propio de las historias clínicas-, y en confrontar sus percepciones y vivencias”, describe De Cunto.

El término “medicina narrativa” fue acuñado por la doctora Rita Charon hace 20 años. Para esta pionera en la materia, se trata de “una forma de práctica clínica que implica: reconocer, absorber, interpretar y conmoverse con las historias de los pacientes”. “La medicina narrativa nos ayuda al reencuentro con el otro en su verdadera dimensión”, coinciden De Cunto y Wahren.

Este movimiento que se vale de los relatos de pacientes, médicos, enfermeros y otros profesionales de la salud, y también utiliza obras literarias, películas y otras manifestaciones artísticas, existe en distintos países

EXPERIENCIAS

Relatos sanadores “A veces es un cuento clásico, otras una historia personal, o tal vez un relato a medida de las palabras del paciente. Nunca lo se a priori, lo que sí se es que cuando una metáfora hace de puente entre el paciente y yo, algo de otro orden se hace presente para quedarse”. Estas palabras corresponden al doctor Jorge Janson, del Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires y docente del curso de Habilidades Narrativas para Profesionales de la Salud.

no tenía salida, una puerta se abrió sorpresivamente”.

Dr. Jorge Janson

Para Janson, que aplica la narración en pacientes adultos, “ese ‘algo’, tan natural para el mundo narrativo, es poco o incluso nada valorado en la práctica habitual. Es un algo que todos conocemos, ya que son las metáforas las que nos vitalizan desde siempre. Cuando en lugar de un modelo explicativo opto por un modelo narrativo, sucede que el encuentro se hace memorable, vital, personal. Como si ese encuentro le recordara al paciente que puede, no por una exigencia de hacerlo, sino por la potencia de estar vivo”.

“Las metáforas tejidas en un relato, dándole a éste implicancias saludables, encienden la salud no solo en la mente sino, igualmente, en el cuerpo. La capacidad de tejer y entretejer salud en un relato, puede aprenderse y desarrollarse. Así como hay personas que desarrollan su capacidad para apreciar el arte, el cine o la literatura, también los médicos podemos hacernos narrativamente competentes”, opina.

La intervención narrativa en el contexto de la consulta médica habitual, explica, “queda entramada en ella delicadamente”. “Los pacientes no saben que lo que escucharon fue un relato sanador, diseñado a medida, pero al irse, tienen la certeza de que en medio de una habitación que

del mundo, como Italia, España, Colombia, Estados Unidos y la Argentina.

Además, las revistas científicas más prestigiosas del mundo, están publicando trabajos sobre diferentes programas basados en rescatar el vínculo médico-paciente mediante el empleo de distintas manifestaciones artísticas,

“Un relato implica una sucesión de hechos, un tiempo que transcurre, un conflicto o problema y eventualmente una resolución o salida”, dice el doctor Janson. En este sentido, “tanto los médicos como los pacientes hacemos relatos siempre que nos encontramos.

Todos los médicos les relatan a los pacientes, algunos son espontáneamente muy competentes en la narración; hacen buenos relatos, porque se han formado para ello”.

Consultado sobre si esta metodología es compatible con los “tiempos escasos” de que disponen los médicos para la consulta, responde que “la cuestión del tiempo siempre se plantea como problemática, aunque desde un punto de vista narrativo no lo sea tanto. Lo cierto es que como no hay posibilidad de no comunicar, tenga poco o mucho tiempo, siempre se teje una historia. El cuento ‘El dinosaurio’, de Monterroso, tiene siete palabras y una profundidad inmensa, tan poco lleva escucharlo y tal vez se queda con uno siempre”.

Este es el segundo año que desde el área de posgrados del Instituto Universitario del Hospital Italiano, Janson, junto a la licenciada Silvia Carrió, dictan el curso de Habilidades Narrativas para Profesionales de la Salud. Al curso, que tiene dos niveles de tres meses cada uno, han asistido profesionales de la salud, médicos de adultos, pediatras, enfermeros, psicólogos, kinesiólogos y arteterapeutas, entre otros. narrativaensalud@gmail.com

que pueden recibir distintos nombres como “humanidades médicas”, “medicina y literatura”, o, como en este caso, “medicina narrativa”.

Si bien en nuestro país se la aplica en mayor medida en pediatría, la narrativa puede practicarse con niños y adultos; de hecho, la doctora Charon es médica

internista de adultos. En tanto, el grupo de profesionales del Hospital Italiano trabaja con niños, adolescentes y adultos. Para los entrevistados, se trata de “un recurso útil en todo tipo de pacientes, ya que puede contribuir a optimizar el encuentro en una consulta de control en salud como en la de un paciente con una enfermedad grave.

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EXPERIENCIAS

Escribir acerca de lo que nos sucede, nos hace ser conscientes y nos ayuda a interpretar lo que realmente nos pasa”, sostienen.

Las actividades en Hospital Italiano La doctora De Cunto y el doctor Wahren, comentan a Prescribe que las actividades que desarrollan en el Departamento de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires consisten en talleres para estudiantes de medicina y residentes, en los cuales “la medicina narrativa es empleada como una estrategia de enseñanza”, y, en los casos de profesionales más experimentados, proporciona un ámbito ideal para “reflexionar sobre situaciones difíciles, y para intercambiar experiencias, sentimientos y emociones”.

Algunas de las técnicas utilizadas consisten en “recordar episodios personales en relación con la salud y la enfermedad, leer extractos de obras literarias, comics, o compartir tramos de películas donde son descriptas situaciones relacionadas con la práctica diaria de los profesionales de la salud”.

También suelen “reescribir las historias de nuestros pacientes desde otro punto de vista, ya sea el del propio paciente o de sus padres, por ejemplo”.

“En ningún libro de texto vamos a aprender sobre lo que siente una persona a quien le diagnostican una enfermedad terminal, o sobre lo que siente quien ha sufrido la pérdida de un hijo.

Pero sí lo podemos encontrar en grandes obras de la literatura y el cine, que utilizamos en nuestro trabajo de medicina narrativa”, sostienen Wahren y De Cunto. Y remarcan que se trata de “un recurso más para colocarnos, por momentos, en el lugar del otro. Y esto hace que esa persona se sienta comprendida, al tiempo que le permite confiar y cumplir mejor con nuestras indicaciones”.

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“Aprender a escuchar no solo las palabras, sino también los gestos y los silencios nos ayuda a conectarnos mejor y también a hacer mejores diagnósticos”.

En la actualidad, el equipo del Hospital Italiano también desarrolla un proyecto para que los niños y los adolescentes internados en la institución escriban un relato acerca de cómo es para ellos “un día en el hospital”.

“También, desde la Sección ‘Medicina y Narraciones’ de nuestra revista electrónica ‘Conexión pediátrica’, invitamos a escribir a los profesionales de la salud situaciones vividas con sus pacientes. Tanto los pacientes, sus familiares, como los médicos que trabajamos con esta modalidad, la encontramos muy gratificante, ya que permite conectarnos con los demás y con noso-

tros mismos desde la compresión y los sentimientos”, subrayan ambos entrevistados.

Conclusiones de la 1.ª Jornada Internacional Recientemente, el Hospital Italiano de Buenos Aires organizó la 1.ª Jornada Internacional de Medicina Narrativa, de la que participaron referentes de diversas disciplinas como literatura, música, psicología, medicina y filosofía, entre otras, que se encuentran trabajando en el tema. De Cunto destaca que concurrieron el doctor Craig Irvine, filósofo del programa de la doctora Rita Charon, quien coordina en la Universidad de Columbia NY, la maestría en Medicina Narrativa; la escritora y narradora Ana María Bovo; la escritora y lingüista Ivonne Bordelois; y también el grupo Cosmos de teatro espontáneo.

“La repercusión que tuvo esta jornada mostró la gran necesidad que tenemos los médicos de generar estos espacios de reflexión sobre nuestra práctica; en este caso, desde el arte y la literatura. Por eso, y dada la gran convocatoria que tuvimos ya estamos organizando la segunda jornada para el año próximo”, anticipan a modo de conclusión. ■

Integrantes del Grupo de Medicina Narrativa del Hospital Italiano.

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DOLOR

Foro Latinoamericano del Dolor Entre el 9 y el 11 de junio pasado, se desarrolló en Buenos Aires el 5.º Foro Latinoamericano del Dolor, del que participaron especialistas en dolor musculoesquelético neuropático y fibromialgia de América Latina. Además, se presentaron las Recomendaciones Latinoamericanas para el Tratamiento del Dolor. Publicamos un resumen.

“

E

l dolor nos ha acompañado a lo largo de toda la historia de la humanidad. Hay diferentes tipos de dolor y es importante hablar de cada uno de ellos. Lo fundamental es saber que el dolor se puede tratar y que cada vez más aparecen nuevos tratamientos”, comenzó diciendo la doctora Patricia Salomón, directora ejecutiva del Instituto Científico Pfizer, durante la conferencia de prensa brindada previamente al desarrollo del 5.º Foro Latinoamericano del Dolor.

Desde hace algunos años, el dolor es considerado como una patología en sí misma y no como un síntoma. Por eso, es necesario que los médicos realicen un abordaje y un manejo adecuados para evitar un posible deterioro de la calidad de vida de los pacientes. Asimismo, y gracias a las innovaciones en el ámbito farmacológico, los profesionales de la salud deben estar actualizados en forma constante para brindar las mejores opciones terapéuticas a cada paciente.

Durante el desarrollo del Foro, auspiciado por el laboratorio Pfizer, fueron tratados temas relacionados con los diferentes tipos de dolor –músculoesqueletico, neuropático y fibromialgiay se presentaron las Recomendaciones Latinoamericanas para el Tratamiento del Dolor, elaboradas por un grupo selecto de profesionales de Latinoamérica.

Según el doctor Roberto Rey, médico neurólogo y director del Instituto Argentino de Investigación Neurológica (IADIN), el objetivo de este encuentro

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fue informar y actualizar a los médicos referentes en el manejo del dolor de Argentina, Ecuador, Venezuela, Perú, México, Brasil, Chile, Colombia y el Caribe, sobre novedades y consensos acerca del dolor, para que pudieran “llevar alivio a cada vez más pacientes que padecen este tipo de sufrimiento en la región”.

El Foro convocó, entre otros profesionales, a 1.200 médicos traumatólogos, reumatólogos, neurólogos, internistas, especialistas en dolor y endocrinólogos provenientes de más de 15 países de América Latina. Los temas tratados fueron: Dolor lumbar, Dolor neuropático, Reumatología y Dolor crónico, Seguridad gastrointestinal en los analgésicos antiinflamatorios, Manejo del dolor en cáncer, Rol de la psicología en el dolor, Dolor y sueño, Manejo del paciente resistente a opioides y fibromialgia, entre otros.

Dr. Roberto Rey

Para el doctor Rey, “En perspectiva, estamos muchísimo mejor que hace pocos años. La solución absoluta para todos los pacientes no se ha encontrado todavía, pero sí un mayor alivio para un número creciente de personas que padecen dolor”. Además, el neurólogo argentino es uno de los autores de la guía de recomendaciones latinoamericanas “que actualizan y resumen las propuestas de autoridades académicas internacionales para el tratamiento del dolor neuropático en nuestro idioma, acercando al médico general de la región un material accesible, que refleja los últimos adelantos para el inicio del tratamiento del dolor. Asimismo, contiene una visión desde la región de aspectos psicosociales de este dolor crónico”.

Dolor neuropático “Este dolor es especial y diferente al dolor somático, ya que no responde a los tratamientos habituales para tratar el dolor. El dolor neuropático es provocado por una lesión o una enfermedad del sistema nervioso, mientras que el somático es el dolor protector, producto de un golpe, por ejemplo; en estos casos el cuerpo funciona como una alarma protectora. En cambio, el dolor neuropático es totalmente distinto, es erróneo, equívoco, simula un daño cuando en realidad no lo hay, porque lo que está mal es el sistema nervioso”, aclara el doctor Rey, quien también se desempeña como coordinador del Capítulo de Neurología de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica.

DOLOR

El dolor neuropático es percibido por sensaciones desagradables, descriptas como ardor, picazón, quemazón o similar a una descarga eléctrica. Solo el tacto o una caricia suave en la piel pueden producir dolor. Estos síntomas alteran la calidad del sueño de los pacientes, al igual que la actividad laboral, física y social, tornándolos más ansiosos, irritables, y, en muchos casos, depresivos. Este tipo de dolor puede aparecer en muchas enfermedades, como la diabetes, el herpes zóster y la neuralgia del trigémino, entre otras. Una investigación internacional descubrió que el 35% de las personas con neuralgia postherpética, presentaba niveles moderados a severos de ansiedad; y el 28% presentaba niveles moderados a severos de depresión. Además, otro estudio demostró que los pacientes con dolor neuropático que tenían un empleo, habían faltado en promedio 5,5 días durante las cuatro semanas previas a la neuropatía.

El doctor Rey comentó que desde hace años se vienen estudiando fármacos para tratar el dolor neuropático, “pero, lamentablemente, no existe uno específico y único. Se pueden indicar antidepresivos aunque el paciente no esté depresivo; o antiepilépticos, aunque no sea epiléptico, pero pueden ser beneficiosos para calmar este tipo de dolor”.

En resumen, existen cuatro grupos de fármacos para tratar el dolor neuropático: los anticonvulsivantes, los antidepresivos, los opioides y los agentes tópicos. El neurólogo argentino mencionó varios fármacos utilizados desde hace varios años para el manejo de este dolor: la pregabalina (antidepresivo), el tramadol (opioide), la lidocaína (anestésico local), la carbamazepina (antiepiléptico), la gabapentina (anticonvulsionante) y los cannabinoides.

Dolor periférico y central Se han reportado dos tipos de dolor

Dr. Osvaldo Messina

De acuerdo con los datos disponibles, el 1,5% de la población de los Estados Unidos y el 7,7% de los habitantes de Europa padecen dolor neuropático. Específicamente, la prevalencia en los países europeos asciende a: ● Reino Unido: 3 millones de personas. ● Francia: 2,5 millones. ● Alemania: 3,5 millones. ● España: 2,1 millones.

Fibromialgia

neuropático: el periférico y el central.

En el primer caso, el dolor aparece como resultado de una lesión primaria o un mal funcionamiento del sistema nervioso periférico. Las principales causas son: neuropatías periféricas dolorosas, como ocurre en algunos pacientes con diabetes; neuralgia postherpética (dolor persistente o recurrente en la región del sarpullido del herpes zóster); dolor de espalda con componentes neuropáticos; neuralgia del trigémino (dolor agudo facial nariz, labios, ojos o orejas- que se alterna con períodos sin dolor); síndrome de túnel carpiano; dolor fantasma de una extremidad amputada; neuropatías periféricas asociadas a VIH; dolor neuropático relacionado con el cáncer; y neuropatía dolorosa inducida por un medicamento.

Con respecto al dolor neuropático central, los expertos aseguran que resulta de una lesión primaria o un mal funcionamiento del sistema nervioso central (cerebro, tallo y médula espinal). Las principales causas son una lesión de la médula espinal o esclerosis múltiple.

Otro de los temas tratados durante el 5.º Foro Latinoamericano del Dolor celebrado en Buenos Aires, fue la fibromialgia, una enfermedad reumática caracterizada por un dolor crónico generalizado, que suele acompañarse de trastornos en el sueño y fatiga, además de ciertos padecimientos emocionales como ansiedad o depresión. Según las guías latinoamericanas, el tratamiento de esta enfermedad constituye un desafío para la medicina y los pacientes la perciben como un padecimiento desconocido. De acuerdo con los datos disponibles, alrededor del 3% de la población mundial padece fibromialgia, principalmente mujeres de entre 40 y 50 años.

Si bien las manifestaciones de la fibromialgia son muy variadas, se destacan tres síntomas que suelen estar presentes en todos los pacientes: dolor músculoesqueletico generalizado, difuso y persistente; fatiga; y trastornos del sueño. Los sitios más frecuentes de dolor son: región lumbar y cervical, hombros, rodillas, muslos y brazos.

En el marco del Foro, el doctor Osvaldo Messina, médico reumatólogo y jefe del Departamento de Reumatología del Hospital de Agudos Cosme Argerich, explicó: “Se efectuó una búsqueda sistemática en cuanto a tratamientos farmacológico y no farmacológico. En las guías se analizan las diferentes manifestaciones clínicas de la fibromialgia en los países de 93

DOLOR

ma: “Es una hiperirritabilidad del sistema nervioso central”; y que la padecen “entre tres y ocho personas de cada cien en todo el mundo”.

América Latina, se puntualizan aspectos epidemiológicos en la región, y, en un futuro, se plantearán estudios de fármacoeconomía y de costos en Latinoamérica”.

En relación con el tratamiento farmacológico de este mal, en la actualidad existen moléculas aprobadas para su manejo.

Los especialistas en dolor aclaran que el tratamiento debe ser integral, y debe incluir cambios en los hábitos de los pacientes, como el dormir, realizar ciertos tipos de ejercicios y mejorar patrones respiratorios. De todos modos, los médicos admiten que la fibromialgia es difícil de diagnosticar y diferenciar de otras enfermedades. Por ejemplo, en América Latina, los pacientes reciben el diagnóstico aproximadamente a los cuatro años de haber iniciado la consulta médica. Y antes de conocer cuál es el mal que padecen, se estima que consultaron, en promedio, hasta siete médicos.

Al respecto, el doctor Messina explicó que, en primer lugar, se trata el dolor con medicación y luego se recomienda la realización de actividad física, “que puede ser aquagym, ejercicio aeróbico, hidroterapia. Y se desaconseja el ejercicio con carga, ya que puede empeorar el dolor”.

Por su parte, el doctor Don Goldenberg, médico reumatólogo invitado al Foro y jefe de Reumatología en el Hospital Newton-Wellesley de los Estados Unidos, señaló que la fibromialgia es una enfermedad en sí mis94

Dolor musculoesquelético Para la doctora Leonor Hernández, médica rehabilitadora y exvicepresidente de la Sociedad Venezolana de Medicina Física y Rehabilitación, el principal objetivo por alcanzar con la Guía presentada consiste en “la concientización y educación de los médicos de atención primaria sobre la importancia del tratamiento adecuado, individualizando al paciente que será evaluado para prevenir lesiones por uso inadecuado de uno de los grupos de fármacos más prescriptos a nivel mundial, como son los analgésicos antiinflamatorios”.

Fibromialgia, los 18 puntos hipersensibles ●

Occipucio bilateral.

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Cervical baja bilateral.

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Trapecio bilateral.

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Supraespinoso bilateral.

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Segunda costilla.

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Epicóndilo lateral.

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Glúteos.

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Trocánter mayor.

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Rodillas.

La experta venezolana advirtió que “existe mucha falta de información, tanto sobre la terapia como de sus efectos”, por lo que se espera “prevenir lesiones por utilización inadecuada de los medicamentos en el dolor musculoesquelético, sobre todo en la población de la tercera edad, que es la que más los utiliza en forma crónica”.

Las recomendaciones latinoamericanas son importantes porque generalmente es muy exigente reunir “expertos en el área de dolor de distintos países de Latinoamérica y coordinar una revisión que siga las pautas editoriales actualizadas y las pautas metodológicas adecuadas, así como que involucre data regional”, concluyó Hernández. ■

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