EDICION PRESCRIBE 106

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EDITORIAL

Ciencia y conciencia Del 1 al 5 de noviembre se desarrollará el I Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna organizado por la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires (SMIBA) y la Sociedad Argentina de Medicina (SAM). Se trata del primer congreso internacional organizado en conjunto por la SMIBA y la SAM, y, tal como lo definieron sus autoridades, se trata de un congreso “de todos y para todos”.

El Congreso Internacional SAM SMIBA 2011 es uno de los más destacados del área, tanto en cuanto al aspecto científico como al académico, y convoca a un número importante de instituciones del país y del extranjero.

Además, en este caso, una de las particularidades será su apertura hacia la comunidad en general, canalizada a través de actividades como charlas, entre otras, durante las cuales los pacientes podrán tener una participación activa.

Uno de los propósitos de este congreso es el de revalorizar la figura del médico clínico, de otorgarle el papel abarcador que tiene dado que cada paciente es una persona integral, y este profesional es quien debería coordinar su atención, según los expertos en el tema. De todas maneras, es justo reconocer también que, en la actualidad, se está tomando más conciencia sobre esta cuestión.

Por otra parte, se avecinan las V Jornadas sobre Diabetes organizadas por la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), que este año tendrán lugar en la provincia de San Juan. Dirigidas a los socios de la institución, estarán precedidas por prejornadas dirigidas a cuatro niveles que abarcan a médicos de atención primaria; enfermeros; profesores de educación física, pacientes y familiares, y la comunidad en general. Es importante resaltar este aspecto ya que uno de los principales temas vinculados con la diabetes, en la actualidad, es el de la educación.

Educar para cambiar hábitos alimentarios, educar para evitar el sedentarismo, en definitiva, educar para prevenir. O para convivir con una enfermedad crónica, que puede ser perfectamente controlada.

En la población no parece haber conciencia de que la diabetes es uno de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, por ejemplo, ya que, por lo general, se la suele asociar a otros temores como la amputación de miembro inferior, o la ceguera, que, si bien aún pueden ocurrir, son posibilidades mucho más lejanas a partir de los avances terapéuticos producidos en las últimas décadas. Sin embargo, los mismos especialistas sienten como una asignatura pendiente el no llegar a lograr una concientización plena sobre los cambios de hábitos de vida, para lo cual ni las campañas de prevención –que en realidad son muy pocasparecerían ser suficientes.

Otro congreso que se realizará en octubre es el de la Sociedad Argentina de Hematología, donde también se presentarán informes destacados sobre avances en enfermedades como la leucemia, entre otras, algunos de los cuales son comentados por especialistas en esta edición. En la misma sección nos ocupamos de un tema siempre preocupante, pero que ha cobrado mayor relevancia en los últimos tiempos: la donación de sangre y la necesidad concientizar acerca de la donación altruista y voluntaria, que, a su vez, contribuye a disponer de sangre segura.

Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos.

Dirección: Entre Ríos 258, piso 2º “D” (C1079ABP) - Tel.: 0054-11-4383-0446 // 4383-0465 e-mail: prescribe@speedy.com.ar

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Sumario PEDIATRÍA

6 - V Jornadas Nacionales de Diabetes. El Dr. Sergio Rueda, coordinador del Comité local de las V Jornadas sobre Diabetes organizadas por la Sociedad Argentina de Diabetes, que se realizarán el 27, 28 y 29 de octubre en San Juan, nos anticipa detalles de este encuentro.

11 - Nefropatía diabética. La diabetes se encuentra dentro del conjunto de factores de riesgo que afectan la salud renal, junto con la hipertensión arterial y el consumo de tabaco. Pero ¿existen pautas especiales de control y tratamiento que sean más eficaces en los pacientes diabéticos? El Dr. Marcelo Orías responde aquí a este y otros interrogantes sobre el tema.

15 - Diabetes y embarazo. El Dr. Jorge Alvariñas se refiere en esta entrevista a cuáles son los cuidados y tratamientos que deben realizar tanto las mujeres con diabetes gestacional como pregestacional.

22 - XI Congreso Argentino de la SAOTA. Del 19 al 21 de octubre se desarrollará en Buenos Aires organizado por la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos de la Alimentación. Su presidente, el Dr. Marcelo Pachetti, nos anticipa algunos de los temas por tratar y reflexiona acerca de la obesidad.

26 - Obesidad infantil. La Dra. Gladys Guarrera, actual presidente de la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios, nos aporta su visión sobre este trastorno que afecta a gran parte de la población infantil.

31 - Edulcorantes no calóricos. Profesionales de alto nivel en salud y seguridad alimentaria del continente americano se reunieron durante dos días en Colombia para examinar la evidencia científica sobre el uso de los edulcorantes no calóricos y sus posibles consecuencias sobre la salud de los consumidores. Las principales conclusiones.

37 - Triglicéridos como factor de riesgo cardiovascular. De paso por Buenos Aires, el Dr. Kenneth Cusi advirtió sobre este factor de riesgo que a menudo no es tenido en cuenta como tal, incluso por los mismos profesionales de la salud, y resaltó el papel del fibrato en el tratamiento de los triglicéridos.

40 - Obesidad y cáncer de mama. En este amplio informe, el Dr. Matías Chacón evalúa la estrecha relación entre el cáncer de mama y la obesidad; el abordaje diagnóstico y terapéutico multidisciplinario; y los nuevos medicamentos en estudio.

46 - Leucemia Mieloide Crónica. El Dr. Eduardo Bullorsky explica cuál es el rol del trasplante de progenitores hematopoyéticos en la era de los inhibidores de tirosin kinasa, y repasa el cambio dramático que tuvo el tratamiento de la LMC en las últimas dos décadas y los desafíos por resolver.

50 - Avance en el tratamiento de linfomas. La reciente aprobación de rituximab (MabThera®) como terapia de mantenimiento de primera línea de linfomas foliculares, ha generado un cambio drástico en el tratamiento de esta enfermedad, según explica en esta entrevista el Dr. Gustavo Kusminsky.

52 - Fundación Dale Vida. Silvia Arreghini, presidenta de esta institución, habla sobre la importancia de la donación voluntaria y altruista y comenta las acciones que desarrollan.

54 - Sangre donada segura. Los doctores Roberto Fernández y Jorge Alberto Rey explican el sistema ‘Análisis de ácidos nucleicos’ (NAT), para detectar infecciones por virus, como el VIH y las hepatitis B y C, que ya se utiliza en centros públicos y privados.

58 - Hemofilia Adquirida: la experiencia europea. En el marco del Congreso CLATH, el Prof. Dr. Pascual Marco Vera planteó la necesidad de diagnosticar la enfermedad tempranamente y de comenzar cuanto antes el tratamiento. La experiencia del grupo que lidera respecto a las investigaciones sobre el tema.

60 - El internista frente al tabaquismo. Dialogamos con la Dra. Silvia Falasco sobre las características de esta enfermedad crónica que tendrá un espacio en el marco del I Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna que se realizará en Buenos Aires.

63 - Síndrome Confusional Agudo. El doctor Gabriel Waisman, compilador del libro sobre esta temática, nos explica las características de esta afección, altamente frecuente en los servicios de internación.

67 - Decisiones médicas. Será uno de los temas del I Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna, Entrevistamos al Dr. Hugo Catalano, para que nos explique acerca de estas decisiones y sus beneficios.

70 - La formación del médico internista. En esta entrevista, el profesor doctor Roberto Cataldi Amatriain define al médico internista y habla, entre otros temas, de los nuevos desafíos con los cuales se encuentra en la actualidad. Su nuevo libro.

75 - EPOC: Preocupa el alto subdiagnóstico. Se estima que hacia 2020 será la tercera causa de muerte en el mundo. Aquí, el doctor Eduardo Giugno se refiere a esta problemática, resalta la importancia de enfocar su tratamiento en forma multidisciplinaria, y sobre todo, diagnosticarla precozmente.

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DIABETES

V Jornadas Nacionales de Diabetes Entrevistado por Prescribe, el Dr. Sergio Rueda, coordinador del Comité local de las V Jornadas sobre Diabetes organizadas por la Sociedad Argentina de Diabetes que se realizarán el 27, 28 y 29 de octubre en San Juan, anticipa detalles de este encuentro.

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el 27 al 29 de octubre de 2011, se desarrollarán, en el Centro de Convenciones de la provincia de San Juan, las V Jornadas Nacionales de Diabetes “Optimización en diabetes. Objetivo para un equipo”. “Estas Jornadas son muy importantes, ya que es la primera vez que se realizan en esta provincia”, resalta el doctor Sergio Rueda, médico clínico especializado en Diabetes y presidente del Comité local del encuentro. Y resalta “el desarrollo de una buena estructura organizativa, ligada a la capacidad hotelera y de transporte” de esta provincia cuyana, aspectos que contribuyeron en gran medida para ser sede de las Jornadas.

Las jornadas, que se celebran cada dos años, están dirigidas exclusivamente a socios de la SAD, y estarán precedidas por las prejornadas, que se realizarán el miércoles 26 y el jueves 27, a la mañana, dirigidas a cuatro niveles: una charla para médicos de atención primaria; un curso de educación para enfermería; charlas para pacientes y familiares, y la comunidad en general; y, por último, un coloquio acerca de cuál es el entrenamiento más indicado para pacientes diabéticos, que estará destinado a profesores de Educación física, detalla el entrevistado.

El doctor Rueda no oculta su entusiasmo por la realización de estar jornadas en San Juan, y destaca que la provincia “ha crecido mucho en los últimos años y fue sede de varios congresos médicos importantes, como lo fueron el III Congreso Argentino de SIDA y el de Medicina de familia, entre otros”, ejemplifica.

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Las V Jornadas son organizadas por el Comité local de la SAD, que Rueda preside junto con el bioquímico Ricardo Nieva, y que se encuentra dentro del Capítulo Cuyo de la Sociedad, creado a principios de 2009. “Ya habíamos realizado algunas jornadas más pequeñas, de dos días de duración, durante la primavera, y, en esa ocasión, convocamos a 200 personas”, relata el médico, que se desempeña en el Hospital Rawson de San Juan. Las Jornadas, estima, reunirán a entre 700 y 800 diabetólogos y profesionales relacionados con esta disciplina.

En relación con los temas por tratar durante las jornadas, y sobre diabetes en sí misma, Rueda subraya una cuestión central: los hábitos vida. Y reconoce que lograr que las personas con diabetes modifiquen sus costumbres nutricionales y físicas parecería ser una misión imposible. En términos terapéuticos tenemos un arsenal bastante amplio, que incluso ha crecido muchísimo en los últimos años. Sin embargo, no hemos logrado mejorar los hábitos de vida de estos pacientes”. La causa, señala, sería que “algunas cuestiones no se solucionan en un consultorio, sino que son más sociales, como por ejemplo el tema de los hábitos alimenticios y el estilo de vida”.

“Recordemos que la diabetes está asociada a obesidad en un 90% de los casos, y que el mayor riesgo que se corre es el cardiovascular”, advierte. Y agrega que las personas con diabetes tienen tres o cuatro veces más probabilidades de sufrir infartos que aquellos que no tienen diabetes. “En una unidad

coronaria, es posible observar que entre el 50% y el 60% de los infartos provienen de la diabetes. No obstante, las personas no son conscientes de ello; en general, asocian la diabetes a los miedos de que les amputen una pierna, a la ceguera o a tener que hacer diálisis. Si bien aún puede ocurrir, el panorama cambió enormemente. Pero se continúa sin asociar diabetes con obesidad, cuando, en rigor, se trata de una relación directa”, subraya.

Por estas, entre otras razones, las próximas jornadas estarán enfocadas hacia todo lo que concierne a prevención de la diabetes, y que puede ser resumido en una sola palabra: Educación. “No se trata solo de hacer campañas de prevención”, dice Rueda. Y señala, a modo de ejemplo, que en países como los Estados Unidos, que lidera el ranking mundial de obesidad, o en Francia, que por otra parte cuentan con muchos más recursos que el nuestro, “se han disparado los índices de diabéticos. Yo diría que la batalla mundial contra la diabetes la estamos perdiendo ‘por goleada’”, sostiene.

El entrevistado coincide con la mayoría de sus colegas en que la lucha contra la diabetes tiene que consistir en “una política integral de salud pública”. Y propone: “Habría que unirse con la industria de la alimentación y comenzar a fijar pautas comunes como se hizo, por ejemplo, con los cigarrillos. Así como en los paquetes de cigarrillos figura una inscripción donde se advierte sobre las consecuencias del acto de fumar, se podría hacer algo

DIABETES

similar con ciertos alimentos no recomendados en una dieta sana”.

Dr. Sergio Rueda

Sobre la conciencia social acerca del peligro de contraer diabetes, el profesional cree que los que realmente conocen muy bien el tema son “aquellos que tienen un pariente muy cercano.

En el consultorio, solemos recibir a pacientes con mucho sobrepeso u obesidad, que nos preguntan por qué tienen diabetes, y desconocen por completo esa relación”. Y considera que no se trata solo de “formar conciencia, sino que es una mezcla de conciencia, leyes y reglamentaciones”, lo que se requiere.

En términos estadísticos, Rueda afirma que, en nuestro país, de acuerdo con los datos más recientes, habría entre un 50% y 60% de personas excedidas de peso. En los Estados Unidos, esta cifra llega casi al 80%. En África, un continente marcado por la desnutrición, también están aumentando los índices de obesidad”, ilustra. Y agrega: “Ocurre que, el cuerpo, fisiológicamente, está preparado para engordar. Entonces, cuando comenzamos a bajar de peso se encienden miles de alarmas que nos frenan. Cuando engordamos, en cambio, creemos que todo está bien. De hecho, en los últimos años ha ido aumentando la esperanza de vida en el mundo, pero, según los epidemiólogos, es posible que en estas últimas generaciones ya haya alguna que viva menos que sus padres, producto de la obesidad y las consecuencias cardiovasculares”.

No obstante, cree que datos tan pesimistas pueden ser contrarrestados en parte por los avances farmacológicos registrados en los últimos años. “Tenemos más personas medicadas, aunque seguimos sin cumplir con ese aspecto que son los cambios en los hábitos de vida, las rutinas, lo que no es nada fácil”, remarca.

Consultado sobre estos datos específicamente en la provincia cuyana de la

hace dos años. Actualmente también lo tenemos en Mendoza, donde estamos replicando el temario”, resalta.

En otros países, “el educador en diabetes está reconocido, incluso pagado”, comenta Rueda, que se formó como diabétologo en Barcelona, España, y relata que, en esa ciudad “trabajábamos en conjunto con la educadora. Los pacientes se demoraban más con ella que con los propios médicos, ya que son las encargadas de instruirlos acerca del uso de la insulina, por ejemplo.

Además, les enseñan a regular las comidas, entre otras cuestiones que son fundamentales para un buen tratamiento”. En definitiva, “se trata de que los pacientes ganen en libertad y desarrollen una vida normal”.

cual es oriundo, responde que “no contamos con datos fehacientes. Uno de los problemas es que en países como la Argentina, los datos son muy parciales.

En el caso particular de San Juan, tenemos una población muy dispar, con una gran amplitud de clases, y esto se vincula en gran medida con la obesidad. Claramente, aquellos que poseen menos recursos, tienen más tendencia a la obesidad que quienes poseen más recursos. Estos últimos suelen ser, justamente, quienes hacen un culto del cuerpo, y tratan de mantenerse sanos y delgados”. Y sostiene que “habría que saber y ser consciente de lo que se está comiendo, lo que requiere de una mínima educación más que de dinero. Y esto siempre comienza por las escuelas. Habría que educar desde la infancia”.

Rueda entiende que se necesitan “educadores”. Y explica: “Normalmente las enfermeras son quienes se dedican a educar a las personas con diabetes y las ayudan a continuar con su tratamiento, aunque no es un trabajo pago en la Argentina”, aclara. En este sentido, la SAD dicta el curso de educador en su sede central, en Buenos Aires. “Se trata de un curso intensivo para enfermeras y el único que había en el país hasta

Por otra parte, el Estado puso en práctica el Plan Nacional de Diabetes que se aplica en todas las provincias.

Al respecto, el doctor Rueda comenta que en San Juan “tenemos una muy buena experiencia. No hay un solo paciente que no tenga insulina, los reactivos para controlarla, y la medicación correspondiente. Con las necesidades básicas para el caso llegamos al 95% de los diabéticos. El programa cubre a toda la población, y está atomizado en todos los centros de salud.

Además, la cobertura alcanza a todas las mujeres embarazadas y a los niños con diabetes”.

Consultado al respecto, el entrevistado señala que el médico clínico “cumple un papel importantísimo, ya que, al ser la diabetes una enfermedad progresiva y compleja, el especialista aparece en la etapa más avanzada. Mientras, la persona con diabetes es atendida por su clínico (o endocrinólogo), o lo que llamamos médico de cabecera, de familia o de atención primaria. En ese sentido, está bastante protocolizado lo que hay que hacer. En España, por ejemplo, donde la salud es totalmente pública, funciona también de esa manera”, concluye el profesional. ■ 7

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

El Instituto de Oncología “Ángel H. Roffo”, uno de los principales centros de salud especializado en investigación y tratamiento del cáncer en nuestro país, inauguró la Unidad de Próstata.

El acto se llevó a cabo al cierre de esta edición con la presencia del Dr. Ricardo Kirchuk, director del Instituto Roffo y la Dra. Berta Roth, directora del Área Terapia Radiante y Diagnóstico por Imágenes, y Presidenta del Comité Organizador de la Maratón “Unidos contra el cáncer”.

Dicha maratón fue organizada y auspiciada, a fines de 2010, por el laboratorio Merck Serono a beneficio del Instituto Roffo. En esa oportunidad, el fin de la convocatoria solidaria consistía en la obtención de fondos económicos para la puesta en funcionamiento de la Unidad de Próstata que acaba de ser inaugurada, y cuya misión es optimizar el diagnóstico y tratamiento de este tipo particular de neoplasia.

“Todo paciente oncológico debe recibir su tratamiento en óptimas condiciones de bienestar, además de contar con un entorno que lo ayude a predisponerse física y psicológicamente para su recuperación. Es por ello que gracias a la participación en el maratón de toda la comunidad, se recaudaron los fondos necesarios para la concreción de este proyecto”, señaló la Dra. Roth.

Cabe destacar que el domingo 4 de diciembre de 2011 se realizará la 3.ª edición de la Maratón Solidaria “Unidos contra el cáncer”, y lo recaudado será destinado a la compra de nuevo equipamiento para el Departamento de Radiología del Instituto. ■

Inyección subcutánea mejoraría la calidad de vida de pacientes con AR Una inyección subcutánea podría resultar en una mejora en la calidad de los pacientes con artritis reumatoidea (AR), enfermedad autoinmune y progresiva que afecta a más de 21 millones de personas en todo el mundo, dado que no requiere acceso intravenoso, puede ser autoadministrada y es de más rápida aplicación.

Según un estudio clínico en fase III, la inyección subcutánea de tocilizumab es tan eficiente como la infusión intravenosa para el tratamiento de la enfermedad, ya que contribuye a aliviar los efectos sistémicos (como la anemia o la fatiga), y permite una mejora notable en la calidad de vida de los pacientes con esta condición inflamatoria y crónica que afecta principalmente las articulaciones.

En combinación con la ya aprobada infusión intravenosa de tocilizumab, la inyección subcutánea ofrecería opciones adicionales de tratamiento para que los pacientes puedan elegir la forma de administración que mejor se adapte a su estilo de vida, y contribuye de este modo a su bienestar.

Inicialmente, el estudio realizó un seguimiento por 24 semanas al grupo de pacientes estudiados.

Luego de este período se demostró la igualdad en términos de eficacia y seguridad entre la inyección subcutánea de tocilizumab -administrada una vez cada dos semanas- y su aplicación intravenosa -administrada- una vez cada cuatro semanas. El perfil de seguridad clínica de la inyección fue consistente con la observada entre quienes recibieron la infusión intravenosa.

La segunda parte del estudio evaluará eficacia y seguridad en la administración a largo plazo.

Sobre la base de estos y otros estudios, la aprobación de tocilizumab en su forma de inyección subcutánea sería solicitada a las autoridades regulatorias en Europa y los Estados Unidos en 2012. ■

Arterias coronarias en 3D El Instituto de Medicina Cardiovascular del Hospital Italiano de Buenos Aires incorporó un sofisticado sistema de angiografía que permite ver las arterias coronarias en tres dimensiones (3D), con una sola inyección de material de contraste y en pocos segundos.

La nueva tecnología consiste en un arco radiológico digital que gira en dos ejes alrededor del paciente, y que toma el corazón como centro de rotación, permitiendo visualizar las arterias coronarias desde múltiples perspectivas. Esto constituye una gran ventaja, ya que las arterias del corazón se hallan en movimiento constante debido a los latidos, lo que hacía mucho más compleja la integración de las imágenes.

La posibilidad de reconstruir en forma tridimensional estas arterias provee, además, un elemento adicional para ayudar al diagnóstico y tratamiento de obstrucciones. A su vez, el hecho de poder realizar el estudio en poco tiempo disminuye la exposición de los pacientes a la radiación.

El novedoso procedimiento permite reducir el uso de material de contraste en el paciente a una sola dosis, y posibilita destacar las coronarias del resto de las arterias.

De este modo, se evita la necesidad de administrar reiteradas inyecciones, que, en algunos casos de grave estado con insuficiencia cardíaca o problemas renales, no es recomendable. ■

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El Instituto Roffo inauguró Unidad de Próstata

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DIABETES

Nefropatía diabética La diabetes se encuentra dentro del conjunto de factores de riesgo que afectan la salud renal, junto con la hipertensión arterial y el consumo de tabaco. Pero ¿existen pautas especiales de control y tratamiento que sean más eficaces en los pacientes diabéticos. El Dr. Marcelo Orías responde aquí a este y otros interrogantes sobre el tema.

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on varias las teorías acerca de por qué la diabetes –tanto la de tipo 1 (déficit de insulina), como la de tipo 2 (resistencia a la insulina)– puede ser un factor de riesgo que incremente la progresión del daño renal. La más simple de todas es la que asocia la prevalencia de diabetes con la epidemiología de la hipertensión arterial: al ser tan frecuente que la persona diabética tenga alta presión arterial, el daño renal vendría de suyo.

Como se sabe, el exceso de presión arterial (PA) produce un daño progresivo a nivel glomerular –el glomérulo es la unidad funcional de filtrado del riñón–, y, a su vez, este deterioro glomerular va generando una dificultad creciente para regular la presión arterial, de modo que la interacción recíproca aceleraría el proceso, si es que no se logran controlar los valores de presión en el paciente.

Otra de las hipótesis, según explica el doctor Marcelo Orías, especialista en hipertensión arterial, titular del Servicio de Nefrología del Sanatorio Allende de la ciudad de Córdoba, atañe más directamente a la diabetes, y es la que indica que esta enfermedad haría por sí sola que el riñón se exceda en la función natural de filtro de la sangre: “Los niveles hormonales presentes en diabetes pueden hacer que el riñón incremente el filtrado, por ejemplo, en un 20%, y esto produce un daño progresivo a nivel del glomérulo, que, a la vez, va aumentando la permeabilidad de las proteínas plasmáticas. El paso de proteínas plasmáticas en el filtrado hace que el riñón deba reabsorberlas, con lo que se produce inflamación en el tejido renal”, detalla el profesional.

Otra hipótesis señala que “la diabetes posee algunos elementos propios circulantes en la sangre, como las proteínas glucadas o AGE –siglas en inglés de advanced glycation endproducts–, y estos factores pueden producir reducción de proteínas en diferentes partes del riñón, con glicosilación de éstas, lo cual conlleva una malfunción de células del riñón”, apunta el especialista.

Tampoco se descarta, como potencial causa, el hecho de que la diabetes produzca una mayor oxidación a nivel de los vasos sanguíneos y de los túbulos, lo cual conduce a un envejecimiento prematuro de los tejidos. “Hay todo un cúmulo de teorías, y cada una parece más difícil de probar que las demás, pero creo que es el conjunto de estos factores lo que va produciendo el daño”, sintetiza el doctor Orías.

que no se puede descartar tampoco la importancia de la predisposición individual de cada paciente a través de sus características genéticas: “Hay genes cuya influencia se va descubriendo, y no todas las personas con nefropatías diabéticas los tienen; pero teniendo en cuenta contextos familiares, se ha observado que aquellos que tienen esos genes implicados, poseen mayor riesgo que los que no los tienen”.

De modo que también existe un componente que es propio de cada persona y que no está dentro de los factores de riesgo modificables –la dieta, la actividad física, el consumo de tabaco, el sobrepeso, la adherencia a los tratamientos–, que puede acabar siendo determinante en el desarrollo de una nefropatía diabética, admite el entrevistado.

La vía estándar Sin embargo, hay otro detalle sustancial, y es que solo una minoría de los pacientes diabéticos posee un daño renal clínicamente significativo, por lo

“...teniendo en cuenta contextos familiares, se ha observado que aquellos que tienen esos genes implicados, poseen mayor riesgo que los que no los tienen”.

La principal herramienta para evitar la progresión del daño renal –y esto vale tanto para las personas diabéticas como para aquellas que no lo son– es el control de la presión arterial. “Es muy clara la relación entre el daño renal y la presión arterial, y también está sobradamente comprobada la relación entre bajar la PA y la disminución de daño renal”, remarca.

Sin embargo, advierte el doctor Orías, “ninguna de las intervenciones que realizamos hoy en día es capaz de detener por completo la progresión de una nefropatía diabética”. Por diferentes razones, “a medida que parte del riñón se va dañando, el resto va teniendo que cumplir sus funciones vitales de manera sobreexigida, lo cual va deteriorando lentamente la función renal”.

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DIABETES

La pregunta es, entonces, cuáles son las intervenciones más beneficiosas que el médico puede aconsejarle al paciente. “El beneficio mayor se logra, sin duda, bajando la presión arterial; y también existe un gran beneficio mediante el control glucémico, porque si la diabetes está fuera de control, esto contribuye a que progrese más rápidamente el daño, mientras que normalizar los niveles de glucosa en la sangre hace que el deterioro resulte más lento”.

Dr. Marcelo Orías

El especialista destacó también que existen algunas drogas que están siendo probadas actualmente para ser aplicadas, específicamente, en el tratamiento de las nefropatías diabéticas, pero que aún no son utilizadas en el tratamiento de los pacientes.

En cuanto a tratamientos que sí están disponibles, señaló que “probablemente, algunas drogas antihipertensivas tengan mejores resultados en personas con nefropatía diabética”. Tal es el caso de las drogas inhibidoras del sistema renina-angiotensina, aunque esto no signifique que no tengan efecto también en casos de pacientes con nefropatías no diabéticas.

Otras medidas eficaces Por otra parte, el especialista asegura que el tabaquismo produce un daño en los pacientes con compromiso de la función renal. De modo que el dejar de fumar resulta una medida fundamental para el cuidado general de la salud de estos pacientes, ya que además reduce el riesgo cardiovascular, la posibilidad de lesiones respiratorias irreversibles y el riesgo de cáncer asociado.

Bajar los niveles de colesterol, según está probado, también disminuye el daño renal, así como bajar de peso y mantenerse dentro de parámetros saludables. “Está muy clara la relación entre la obesidad y la progresión de la enfermedad renal, aunque ha sido más difícil de demostrar el beneficio de bajar de peso para mejorar la función renal”.

Otro factor muy importante que tal vez no se considera demasiado, según el doctor Orías, es el daño que pueden producir los antiinflamatorios no esteroides, con mucha frecuencia utilizados sin indicación médica, o bien recetados por profesionales que no tienen en cuenta que el paciente puede tener una nefropatía diabética. Los antiinflamatorios no esteroides, incluso los de uso común, poseen un potencial considerable de toxicidad renal, de modo que el hecho de que la población esté 12

Tratamientos específicos

alertada sobre el riesgo de consumirlos cuando existe una nefropatía de cualquier tipo (no solamente diabética) fue considerado por el especialista como “muy importante”.

Por último, entre las medidas básicas, señala que si bien no hay un rol tóxico de la sal común de mesa per se, la disminución de su consumo contribuye decisivamente a controlar la presión arterial y, con ello, a colaborar en la preservación de la función renal.

“Es muy clara la relación entre el daño renal y la presión arterial, y también está sobradamente comprobada la relación entre bajar la PA y la disminución de daño renal”.

En cuanto a las diferencias entre diabetes de tipo 1 y de tipo 2, explicó que la primera es la que produce nefropatías en un mayor porcentaje de casos entre quienes la sufren (aunque, desde luego, es unas 10 veces menos frecuente que la adquirida o tipo 2). Pero, desde el punto de vista de los tratamientos, no existen demasiadas especificidades que justifiquen tratamientos diferenciados para los pacientes según el tipo de diabetes.

Factores de riesgo aditivos La nefropatía se encuentra muy relacionada con la hipertensión arterial y con la diabetes, a la vez que en sus etapas avanzadas incrementa seis veces el riesgo del paciente de sufrir un infarto de miocardio. Dado que dificulta el control de la presión arterial, genera no solo mayor riesgo cardiovascular sino que también incrementa las probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular (ACV).

“Estas condiciones clínicas son atribuibles también a la diabetes, además del potencial daño neurológico, con las lesiones de pie diabético y las

PĂĄgina 13: Aviso ROCHE DIAGNOSTIC. Este aviso reciĂŠn va a llegar el martes por lo tanto lo pondremos cuando aprobemos los plotter.

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retinopatías diabéticas”, señala el doctor Orías.

Y todos estos parámetros, junto con el perfil lipídico, “influyen silenciosamente en la progresión de la enfermedad renal crónica, que, en general no produce síntomas, sino hasta que se halla en un estado de avance tal que ya representa un trastornos grave. Porque, una vez perdida en forma permanente, la función renal no admite otra solución que el reemplazo del riñón mediante el trasplante, o la sustitución de la función renal por tratamiento de hemodiálisis (en el que una máquina reemplaza la función de los riñones) o diálisis peritoneal (en la cual hay intercambio de sustancias de desecho a nivel visceral)”.

De modo que las condiciones clínicas mencionadas conforman una cadena en la que es muy difícil, si no imposible, determinar cuál es el primer eslabón, o incluso cuáles son los eslabones más débiles. “Todos los factores de riesgo son aditivos –señala Orías–, y resulta muy difícil decir que en determinado individuo la hipertensión aporta un 50% o un 30%, y otro factor aporta otro porcentaje. En general, se trata de atacar todos estos potenciales factores.

El problema consiste en que a veces es necesario polimedicar. Con mucha frecuencia, para la hipertensión es nece-

“El beneficio mayor se logra, sin duda, bajando la presión arterial; y también existe un gran beneficio mediante el control glucémico”.

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Antes de recetar cualquier antiinflamatorio Autoadministrados, o recomendados por cualquier persona (en el mejor de los casos por un farmacéutico) o por la misma publicidad, los antiinflamatorios no esteroides son los medicamentos más consumidos. Los traumatólogos también suelen prescribirlos, pero el nefrólogo Marcelo Orías sostiene que no deberían hacerlo “sin un previo chequeo de la condición renal del paciente”. Esta necesidad se ve reforzada, sobre todo “porque la insuficiencia renal no da síntomas sino hasta que se halla muy avanzada”.

“Muchas veces se daña al paciente por administrarle estos medicamentos sin saber cuál es la situación de sus riñones”, subraya el profesional. Y resalta que el dosaje de creatinina en la sangre es el análisis de laboratorio que permite conocer cómo están funcionando los riñones. “Junto con la proteinuria o albuminuria, son los análisis que, a su criterio, todo médico debería solicitar a cada paciente antes de recetarle un antiinflamatorio. Y advertirles acerca de los riesgos de la automedicación, especialmente si se trata de adultos mayores o si padecen diabetes, hipertensión u otra condición de riesgo cardiovascular que pueda estar ligada con la función renal”, advierte el profesional. sario administrar tres drogas, de modo que siempre vale la pena disminuir medicamentos si es posible, pero también es importante, y ayuda mucho, el hecho de poder consolidar los tratamientos en pocos comprimidos, cada uno con varios medicamentos”.

Y señala a modo de ejemplo, que, a veces, “el paciente toma de cinco a ocho comprimidos, pero asociando esas mismas drogas en dos o tres comprimidos, el factor psicológico de adherencia al tratamiento mejora mucho. Todos estos factores deben ser tenidos en cuenta por el médico en la relación con su paciente”, subraya.

Si bien no existen estadísticas precisas sobre hipertensión y diabetes a nivel nacional, las que surgen de proyecciones internacionales sugieren que entre un 7% y un 8% de la población tiene diabetes tipo 2, aunque un porcentaje importante desconoce esta condición.

Algo similar ocurre con la hipertensión, donde la proporción de personas con sobrepeso u obesidad que existe en nuestro país –superior al 52%, según

los últimos resultados de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo realizada por el Ministerio de Salud– permite suponer que alrededor de un 30% de los argentinos son hipertensos.

Mientras tanto, se estima que una de cada nueve personas padece algún grado de deterioro en la función renal en los países industrializados; la mayoría de ellos tiene hipertensión y/o diabetes. ■

“...a veces, el paciente toma de cinco a ocho comprimidos, pero asociando esas mismas drogas en dos o tres comprimidos, el factor psicológico de adherencia al tratamiento mejora mucho”.

DIABETES

Diabetes y embarazo El Dr. Jorge Alvariñas, médico asesor del Servicio de Nutrición del Hospital Tornú y ex presidente de la Sociedad Argentina de Diabetes, explica cuáles son los cuidados y tratamientos que deben realizar tanto las mujeres con diabetes gestacional como pregestacional.

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a diabetes pregestacional es aquella cuyo diagnóstico es anterior al embarazo. En tanto, la diabetes gestacional aparece durante el curso del embarazo y puede -o no- persistir luego del parto.

Esta última afecta a entre el 5% y el 10 % de todas las mujeres embarazadas y se desarrolla, por lo general, a partir de la semana 20 de gestación.

En cuanto a la diabetes gestacional, el doctor Jorge Alvariñas, sostiene que “es fundamental que entre las semanas 24 y 28 de embarazo se investigue la posibilidad de que la paciente tenga esta enfermedad, sobre todo si presenta factores de riesgo, como la presencia de familiares de primer grado con diabetes, sobre todo del tipo 2”. Y añade que otros factores de riesgo los constituyen “los antecedentes de diabetes gestacional en embarazos anteriores, haber tenido hijos de más de 4 kilogramos, y tener más de 30 años de edad al momento de la concepción”.

Además, se considera de riesgo la presencia de abortos en embarazos anteriores, la obesidad y el aumento desmedido de peso durante el embarazo.

Y, más recientemente comenzaron a ser incluidas en este grupo aquellas mujeres “que tuvieron bajo peso al nacer dos kilogramos o menos-, o alto peso, es decir más de cuatro kilogramos”, señala el especialista.

Luego de un diagnóstico positivo de diabetes gestacional, resulta fundamental que el obstetra trabaje en equipo con el especialista en diabetes. La primera medida consistirá en “establecer una dieta, y evitar principalmente los hidratos de carbono rápidamente

absorbibles, que deberán ser remplazados por hidratos que tengan fibra y sean de absorción lenta”, explica el doctor Alvariñas. Además, se recomienda realizar una actividad física adecuada, como caminar 30 minutos diarios a paso normal.

caso de no conseguir alcanzar estos valores con la dieta solamente, “la segunda opción -aunque no es lo más habitual- es recurrir a la insulina; esto ocurre en el 15% y 20% de las mujeres con diabetes gestacional”, indica Alvariñas.

Asimismo, “es muy importante el autocontrol de la paciente; la mujer embarazada debe hacerse el monitoreo glucémico ella misma por lo menos dos o tres veces por día: antes del desayuno, dos horas después de almuerzo y dos horas después de la cena”.

Por lo expuesto, el entrevistado sostiene que “lo más importante es el diagnóstico, ya que la diabetes no produce sintomatología, y, una vez que pasó el embarazo, en la mayoría de los casos los valores glucémicos vuelven a la normalidad. El problema de no detectarla, y, por lo tanto de no realizar un tratamiento adecuado durante el embarazo, es que nacerán niños con un gran peso para su edad gestacional, chicos macrosómicos, de más de 4 kilos”.

Ello podría ser evitado, muchas veces, “solo con dieta y un buen control”, subraya.

Según el especialista, “un gran porcentaje de mujeres logra mantener los valores glucémicos correctos para el embarazo si respetan estrictamente la dieta y realizan actividad física”. Estos índices deben ser inferiores a 90 mg/dl de glucemia en el desayuno, y menos de 120 mg/dl dos horas después del almuerzo y de la cena. En

“...es muy importante el autocontrol de la paciente; la mujer embarazada debe hacerse el monitoreo glucémico ella misma por lo menos dos o tres veces por día”.

Y continúa: “En nuestra experiencia con más de 500 mujeres tratadas, observamos que la morbimortalidad en los bebés de estas pacientes es prácticamente similar a la de la población general. Pero, para lograrlo, es necesario hacer un tratamiento, y, para hacerlo, hay que tener un diagnóstico en primer lugar”.

Consultado sobre el tipo de diagnóstico que debe realizarse, el doctor Alvariñas detalla que entre las semanas 24 y 28 de embarazo, “todas las mujeres, pero sobre todo aquellas que presentan los factores de riesgo mencionados, deben hacerse la curva de glucemia, y, si esta curva es patológica, ya está diagnosticada la enfermedad”. En cambio, si la curva es normal, “es conveniente que en las mujeres que presentan 15

DIABETES

factores de riesgo se la repita en la semana 32; si continúa normal, ya no se requiere repetirla”, indica.

Dr. Jorge Alvariñas

En cuanto a las consecuencias para la madre y el niño, “uno de los aspectos que más preocupa a la mayoría de las mujeres es si su hijo será diabético, pero, en general, estos niños tienen más chances de heredar la enfermedad en edad adulta”, explica el entrevistado. Y agrega: “Si la madre tiene un antecedente familiar de diabetes y ella tuvo diabetes gestacional, es probable que ese hijo desarrolle una diabetes a los 50 ó 60 años de edad”. Por esta razón “es conveniente que ese niño no sea obeso, que se alimente correctamente, y, sobre todo realice actividad física, de modo que no llegue a padecer diabetes o se retrase su aparición”.

El porcentaje de las pacientes con diabetes gestacional que continúan teniendo diabetes luego del embarazo es bajo, pero, “a mediano plazo, si hacemos un seguimiento a cinco u ocho años, el 48% de las mujeres tiene diabetes tipo 2 luego de ocho años de su último parto”, informa el doctor Alvariñas. Como vemos, “un 52% no tiene la enfermedad”, por lo tanto, “para no tenerla o para retrasar el mayor tiempo posible su aparición, es necesario cuidar el peso, mantenerse delgada, realizar mucha actividad física y no abusar de los hidratos de carbono, sobre todo de dulces, azúcares e hidratos de rápida absorción”, subraya el profesional.

En cuanto a las consecuencias para los niños, “si la madre tiene glucosa alta, esa glucosa pasa directamente al feto, por un gradiente de concentración. Si esto sucede, probablemente nacerán niños macrosómicos con un peso superior a los 4 kilos; y, consecuentemente, se presentarán dificultades en el parto, sufrimiento fetal, y toda la problemática 16

las mujeres se les controla el peso y la presión arterial, y se les realizan estudios de VIH y de toxoplasmosis, entre otros, es necesario solicitarles la curva de glucemia en la semana 24. Considero que deberían hacérsela todas las embarazadas, pero es imprescindible en aquellas que presentan factores de riesgo”, enfatiza el especialista.

Diabetes pregestacional

que conlleva tener un alto peso”.

Si la diabetes gestacional no es detectada a tiempo, la morbimortalidad es de un 10% aproximadamente. Sin embargo, “según nuestra experiencia, si se realiza un diagnóstico y un tratamiento correctos, se puede lograr que esa morbilidad desaparezca y sea igual a la de la población general”. Por eso, el especialista asevera que “es una patología médica que obtiene efectos beneficiosos importantes con el tratamiento, ya que la gran mayoría, con el solo hecho de hacer dieta, logra pasar de una morbimorbilidad del 10% a menos del 1%. El éxito no está en el tratamiento, sino en buscar y detectar la patología”, remarca.

La Federación Internacional de Diabetes, junto con la Organización Mundial de la Salud (OMS), reconocen la gravedad del problema y plantean la necesidad intensificar los métodos de búsqueda de la diabetes gestacional y de estandarizar las normas de diagnóstico a nivel mundial. Pero, lo más importante es insistir en que los obstetras soliciten el diagnóstico: “Así como a todas

En el caso de las mujeres que tienen diabetes pregestacional, el doctor Alvariñas señala que “lo más importante es programar el embarazo, porque el problema más grave es que si la mujer concibe teniendo una glucemia elevada, cuando detecta el embarazo ya lleva 20 ó 25 días de gestación, y, en ese período, comienza la génesis del embrión, de modo que los valores glucémicos elevados pueden provocar malformaciones en el niño”. Este riesgo alcanza al 10% o 15% de las mujeres con glucemia elevada.

El embarazo programado consiste en buscar las condiciones óptimas de la paciente para concebir, “en primer lugar, debe tener valores normales de glucemia, o lo más cercano posible a la normalidad, sobre todo con una hemoglobina glicosilada por debajo de 7 (repetida dos veces), para estar seguros de que tiene un buen control metabólico”, señala el doctor Alvariñas. En segundo lugar debe tener un peso adecuado, ya que si es obesa, “el niño puede ser macrosómico (con las consecuencias mencionadas), y, una vez que quedó embarazada, ya no puede bajar de peso porque está contraindicado durante el embarazo”.

Si la paciente es diabética pregestacional, será necesario controlar, por un lado la retina, porque muchas veces

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ésta empeora durante el embarazo, y, por supuesto, habrá que consultarlo con el oftalmólogo. Por otro lado, recomienda “controlar el riñón, que tenga un buen funcionamiento, especialmente que haya menos de dos gramos de proteínas en orina en 24 horas, y con un clearence de creatinina de no menos de 50 ml/minuto, ya que si tiene más de dos gramos de proteína y un clearence menor de 50 ml/minuto, no es aconsejable el embarazo”.

Otro de los requisitos consiste en no tener hipertensión. Si la paciente es hipertensa, se requiere un muy buen control. Además, “se deben controlar los valores de triglicéridos, ya que si están elevados, sobre todo en mujeres diabéticas el niño puede nacer con un alto peso”.

Por lo expuesto, el entrevistado enfatiza en que lo más importante en las mujeres con diabetes pregestacional es el embarazo planificado, ya que esta medida contribuye a la reducción de todos los riesgos. Aunque “en realidad, un embarazo programado es ideal para cualquier mujer”, aclara.

La mujer diabética debe continuar con la insulina durante el embarazo y necesita realizarse autocontroles entre cinco y seis veces por día: antes del

“...lo más importante es el diagnóstico, ya que la diabetes no produce sintomatología, y, una vez que pasó el embarazo, en la mayoría de los casos los valores glucémicos vuelven a la normalidad”. desayuno, antes y después del almuerzo, antes de la merienda, y antes y después de la cena. Debe consultar a su obstetra y a su diabetólogo cada 15 días, tener un contacto telefónico permanente con ellos, y, además, resulta fundamental un trabajo en equipo de todos los especialistas. Con estos controles, “las mujeres con diabetes tipo 1, insulinodependientes, pueden quedar embarazadas ya que no implica riesgos graves para el bebé, y tampoco tienen chances de tener hijos diabéticos”, sostiene. Los riesgos para estos niños residen en que si no se realiza un buen

control “desarrollan macrosomía, hipoglucemia y distrés respiratorio, porque, a veces, es necesario terminar el embarazo antes de la semana 37, debido al riesgo fetal”, advierte.

En los casos de diabetes pregestacional, en el momento del parto, se deberá tener en cuenta la existencia de “un muy buen servicio de Neonatología”; también “se requiere un trabajo en equipo entre el diabetólogo, el obstetra y el neonatólogo, dado que en muchas ocasiones es necesario realizar una cesárea antes de las semana 38 por las causas mencionadas; por lo tanto, esos niños deberán estar asistidos en un centro neonatológico”.

Sin embargo, hay ciertas situaciones en las que no es aconsejable el embarazo, por ejemplo “cuando existe una retinopatía muy grave que podría empeorar durante el embarazo; cuando la paciente presenta hipertensión arterial, y, a pesar, del tratamiento no puede reducirla; y, por último, si presenta patologías renales”. En estas situaciones, los médicos no aconsejan el embarazo, aunque “nunca lo prohibimos, porque finalmente se trata de una decisión de la pareja, el correr el riesgo”, concluye el entrevistado. ■

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OBESIDAD Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

XI Congreso Argentino de la SAOTA Del 19 al 21 de octubre se desarrollará en Buenos Aires este encuentro organizado por la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios. Aquí, su presidente, el Dr. Marcelo Pachetti, médico clínico especializado en obesidad y actual vicepresidente de la SAOTA, anticipa algunos de los temas por tratar y reflexiona acerca de la obesidad.

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ntre el 19 y el 21 de octubre, en el Palais Rouge de la Ciudad de Buenos Aires, se desarrollará el XI Congreso Argentino de Obesidad y Trastornos Alimentarios organizado por la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios (SAOTA). El lema de esta edición, “Alimentos, vida y fármacos; medicando la dieta”, tiene como objetivo “tratar de entender y pensar el contexto de la obesidad en la actualidad, ya que se trata de una enfermedad cuya incidencia viene aumentando en el mundo, y la Argentina no es la excepción”, comenta a Prescribe el doctor Marcelo Pachetti, presidente del congreso. Y agrega que, según la última Encuesta Nacional del 2005 -realizada únicamente en mujeres en edad fértil-, la incidencia de sobrepeso y obesidad, según los grupos etarios, en algunas regiones del país alcanza el 58% (Gran Buenos Aires) y el 74,3% (Noroeste).

Por otra parte, “en el ranking mundial de sobrepeso y obesidad que publica la revista Forbes, en febrero del 2007 la Argentina se hallaba ubicada en el 13.er lugar con un 69,4%”.

Para muchos médicos nutricionistas y diabetólogos, la batalla contra la obesidad parece estar perdida, ya que los esfuerzos por concientizar a la población sobre los beneficios de llevar una vida saludable no prosperan en la medida deseable. ¿Por qué ocurre esto? Según el doctor Pachetti, una de las principales causas es que “les pedimos a nuestros pacientes algo que no pueden hacer”. Y amplía: 22

“Se produjo un cambio, una homeostasis se rompió, un equilibrio genético ambiental construido durante millones y millones de años, y su consecuencia, el surgimiento de las patologías nutricionales propias de esta transición, no puede ser resuelta con indicaciones voluntaristas, como, por ejemplo, comer de todo pero menos.

Esto deja a nuestros pacientes inmersos en una lucha donde, muchas veces, esas mismas herramientas que les brindamos los pueden hacer fracasar”.

Entre estos cambios, si bien se destaca el incremento del sedentarismo, el factor más importante en la incidencia de obesidad es el cambio de la oferta alimentaria en cantidad, pero, sobre todo, en calidad. “A partir del siglo XVIII hemos asistido a la industrialización alimentaria, que nos proporcionó neoalimentos que antes no existían para el consumo humano.

Si tomamos la alimentación en la era del Paleolítico –ejemplifica–, observamos que había una homeostasis prolijamente consolidada, en millones de años, con la genética. Nosotros seguimos teniendo esos genes, pero la alimentación cambió”, hace notar el entrevistado.

Por lo expuesto, para el paciente obeso “procuramos volver a un tipo de alimentación más adecuada a nuestros genes, más natural. Y justamente en esta idea radica también la importancia del Congreso”, remarca.

Y continúa: “Al comparar la alimentación paleolítica con la actual (ver

recuadro) en cuanto a macronutrientes, es posible ver claramente cómo el porcentaje de proteínas ha descendido de 34% a 12%; como los hidratos de carbono casi se mantienen en porcentaje total aunque su contenido de fibra cae de 45,7% a 19,7%; el consumo de sodio se multiplica por 10, las grasas pasan de 21% a 42% y la relación omega 3 – omega 6 pasa de 1 en 2 a 1 en 20.

Además, añade, “No solo ha cambiado la cantidad relativa de macronutrientes, sino su calidad; cambiaron las proporciones de ácidos grasos saturados y se incorporaron los ácidos grasos trans. Entre lo hidratos de carbono, desde 1970 se comienza a utilizar el jarabe de maíz, con alto contenido de fructosa (fabricado a partir de la molienda húmeda del maíz procesado químicamente), y, como resultado, se consume más fructosa, que edulcora más, es más adictiva que la glucosa y produce efectos diferentes en el metabolismo y en la estimulación de insulina”, ilustra el especialista. “Por lo tanto, nos encontramos con alimentos diferentes de las carnes, frutas y verduras naturales, a los que podríamos denominar ‘comestibles de elaboración industrial’, y que seguramente están teniendo un fuerte impacto en la incidencia de la obesidad y la diabetes tipo 2”.

Según el entrevistado, “la sobreoferta de estos neoalimentos impactan en el cerebro cambiando el ánimo y dando una particular sensación de pla-

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cer, similar al que producen otras adicciones. Nos alimentamos más porque lo hacemos con alimentos que no son los adecuados, ya que por su elaboración perdieron la propiedad de enviar mensajes correctos a nuestros genes y quedamos atrapados en su consumo”.

Para el doctor Pachetti, la importancia del valor calórico de los alimentos está “sobredimensionada”: “Las dietas fueron armadas en función de la cantidad de calorías necesarias para perder peso. Y, si bien existe un desbalance energético en lo que se refiere a obesidad, cuando se planteó la función del alimento, fueron olvidados muchos otros aspectos muy importantes, como por ejemplo la saciedad que genera un alimento”.

Por lo expuesto, entre otras razones, el lema del congreso de la SAOTA reza “medicando la dieta”. Ello implica, en pocas palabras, utilizar la dieta como medicamento, si bien, cuando el caso lo amerita, también se puede sumar algún fármaco contra la obesidad, que, en la actualidad, “son muy pocos”, comenta Pachetti. Entre ellos se destaca orlistat, con más de diez años en el mercado, cuya función consiste en inhibir la absorción de grasas al nivel del tubo intestinal. “Se trata de una medicación que prácticamente no presenta efectos adversos, aunque tampoco tiene un gran efecto en el peso a largo plazo”, señala el presidente del congreso. Y menciona también otras medicaciones “más antiguas, como los denominados anorexígenos, entre los cuales se encuentran el mazindol y la fentermina”.

Además, “se está comenzando a utilizar el topiramato, un antiepiléptico que tiene efecto en la conducta alimentaria”. De todas maneras, subraya que “de nada sirve consumir medicamentos si no se controlan los hábitos

alimentaciones. Y, en cierto modo, esta será la idea eje del congreso”.

“Los médicos que tratamos a personas con diabetes y obesidad, permanentemente les aconsejamos que cambien sus hábitos de vida, y observamos cómo fracasan cuando no lo hacen. Esto nos condujo a cuestionarnos el método tradicional y a buscar alternativas nuevas y sostenibles

grasas. Cuando no existían la insulina ni los medicamentos contra la diabetes, se restringían los hidratos y se evaluaba, a partir de la glucosuria, cuántos hidratos podía consumir la persona, como máximo, para mantener un equilibrio homeostático. En cambio, hoy en día, a los pacientes diabéticos les damos casi la misma cantidad de hidratos que a una persona que no tiene diabetes, lo que nos obliga a medicarlos más. De modo que deberíamos replantearnos si esto es lo correcto”, recalca Pachetti.

Y explica que el próximo congreso de la SAOTA girará en torno de estos temas: “Plantearlos y procurar debatirlos. El congreso tiene que ser para nosotros un ámbito de discusión; es decir, no solo un lugar para decir las cosas que están básicamente aceptadas, sino también para generar un margen de debate”, apunta.

El encuentro contará con la participación de reconocidos especialistas extranjeros como, Dr. Marcelo Pachetti entre otros, el doctor Carlos Monteiro, de Brasil, quien prepara el paciente”, explica. En este sentará justamente una nueva clasificacamino, “les indicamos a los pacien- ción e alimentos; y las doctora Silvia tes que consuman carnes, frutas y Giraudo y la licenciada Rebeca Reeverduras, alimentos que, por su rela- bes, ambas de los Estados Unidos. La ción histórica con nuestra especie, doctora Giraudo, argentina radicada en sabemos que no son adictivos y tie- los Estados Unidos desde hace más de nen un impacto metabólico más ho- 30 años, es investigadora en la Univermeostático”. sidad de Georgia y “presentará un trabajo muy interesante sobre la alimentaAl respecto, marca una paradoja: “Se ción de ratas embrazadas, y de qué podría entender que la diabetes es una manera influyen los distintos alimentos enfermedad cuyo síntoma más directo que ellas ingieren en las cuatro generaes el aumento de la glucemia; y, sin ciones de descendencias”, anticipa embargo, a un paciente diabético al Paschetti. Y añade que, en dicha invesque le aumenta la glucemia, le damos tigación se observa que “según el tipo para comer glucosa. Esto es algo que de alimentación, las descendencias, nosotros procuramos replantear. Es aunque vuelvan a alimentarse como el que la pirámide nutricional, hoy por patrón original, tienen más o menos hoy, se compone de 50% ó 60% de tendencia a la obesidad”. Giraudo tamhidratos de carbono, aproximadamente bién expondrá acerca del poder de los un 15% de proteínas, y un 30% de mecanismos de saciedad que generan 23

OBESIDAD Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

los macronutrientes como las proteínas, los hidratos y las grasas”. En tanto, la licenciada Rebeca Reebes, última presidenta de la Sociedad de Nutricionistas Americanos, hablará sobre el papel de los suplementos dietarios.

El XI Congreso Argentino de la SAOTA está dirigido a todos los profesionales, médicos y no médicos, interesados en el problema de la obesidad y en otros trastornos de alimentación. “Hoy por hoy, prácticamente todas las especialidades lidian con pacientes obesos”, reconoce el presidente del encuentro, que destaca además, la importancia de la atención interdisciplinaria. Y agrega: “En el congreso podemos encontrar desde la información básica, para quien se inicia en esto, hasta las novedades y la información más compleja dirigidas a aquellos que quieran seguir aprendiendo e incorporando los conocimientos más avanzados”.

Entre otras actividades que se desarrollarán en el contexto del encuentro, se destaca una charla sobre fructosa, las distintas terapias contra la obesidad y los múltiples enfoques con que se cuenta para su tratamiento. Las complicaciones renales y cardíacas en el obeso, son otros de los temas a los que se les asignarán espacios destacados. Además, “trataremos de rever la definición misma de obesidad”, resalta el entrevistado. Y explica: “Estamos notando que muchos personas con obesidad de peso, no son metabólicamente obesas. Del

Una nueva Guía de Alimentos Fue elaborada como un aporte por un equipo de profesionales de la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios, encabezados por la doctora Rosa Labanca, el doctor Julio Montero y la licenciada Carolina Chevallier, y será presentada en el marco del XI Congreso de la institución. Se trata de una guía completa, donde figuran “todos aquellos alimentos que se consumen en nuestro país, e incluye los naturales y los industrializados”, adelanta el doctor Pachetti. Y añade que carnes, verduras y frutas figurarán “con su composición química por porción y todos los datos que consideramos que pueden ser de interés para los médicos, los nutricionistas, y, también la puede consultar el público, en general. Realizar esta guía ha sido realmente un enorme esfuerzo, ya que no contamos con ningún sponsor, pero la hicimos y estará disponible en el congreso y también en la SAOTA, para todos quienes estén interesados en consultarla”, subraya. http://www.saota.org.ar/ - Tel: 4867-4598 mismo modo, existen aquellas personas delgadas, que, en cambio, son metabólicamente obesas. Y la definición actual de obesidad remite al exceso de peso en función del exceso masa grasa con respecto a la masa magra; sin embargo, nada dice acerca de la disfuncionalidad que tiene el tejido graso, que es capaz de producir la sintomatología metabólica o no”.

“Podríamos decir que un obeso que tiene su metabolismo equilibrado, posee un tejido adiposo lo suficientemente eficiente como para acumular la grasa y no dejar que esto se transforme

Diferencias entre la alimentación paleolítica, la actual y la recomendada Paleolítica % VCT (valor calórico total) Proteínas 34 Glúcidos 45 Grasas 21 Colesterol (mgrs) 591 Fibra (grs) 45,7 Sodio (mgrs) 690 Calcio (mgrs) 1580 Vit. C (mgrs) 392,3 Omega 3/6 24

Actual

Recomendada

12 46 42 600 19,7 2300-6900 740 87,7 1:2

12 58 30 300 30-60 1100-3300 800-1200 45 1:20

en una complicación metabólica”, continúa. En cuanto a las personas delgadas, que tienen otra masa corporal, en algunos casos poseen “un metabolismo propio de obesos, ya que su tejido graso no es lo suficientemente eficiente como para captar esa grasa y que siga circulando; entonces, esto conlleva complicaciones tempranas”. En resumen, estas cuestiones alteran la definición sobre obesidad y su importancia radica en que, sobre la base de esta definición, se establece una terapéutica, y las coberturas de obras sociales y medicina prepaga, entre muchos otros temas. Es decir que no se trata solo de un cambio semántico, sino de un beneficio práctico”, subraya Pachetti.

Pero, más allá de dietas y fármacos, resalta especialmente una herramienta de la cual dependerá el éxito del tratamiento: la relación médico-paciente, a la cual, en la SAOTA se le asigna fundamental relevancia. “Es necesario que se establezca un buen vínculo, a partir del cual los pacientes puedan sentirse cómodos y plantear todas las inquietudes que se les presenten respecto de este tratamiento”, concluye el profesional. ■

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OBESIDAD Y TRASTONOS DE LA ALIMENTACIÓN

Obesidad infantil La Dra. Gladys Guarrera, médica pediatra especialista en nutrición infantojuvenil y actual presidenta de la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios (SAOTA), en diálogo con Prescribe, detalla las características de este trastorno que afecta a gran parte de la población infantil.

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ay quienes la consideran una epidemia global, y si bien en nuestros país no se cuenta con cifras concretas, alrededor del 60% de las personas adultas tienen sobrepeso. Pero, lo que más preocupa, es la obesidad y el exceso de peso en edades cada vez más tempranas. “El punto clave es que todos los días se incrementa la oferta de alimentos ricos en hidratos de carbono y grasas para los más chicos. Las publicidades van dirigidas directamente a ellos, que son sensibles a estas, y el aviso los estimula a querer comer esos productos, se les incorpora a la memoria y luego los reclaman”, explica la doctora Gladys Guarrera sobre el mecanismo que contribuye a aumentar los casos de sobrepeso y obesidad infantil.

Y agrega: “Existe una sobreoferta alimentaria, y se trata de una lucha despareja. En otros países, las publicidades están pensadas en las políticas de salud, algo que sería muy interesante poner en práctica en la Argentina, remarca”. En la actualidad, la sobrealimentación es un problema cotidiano, ya que sobrealimentar a los niños puede asociarse a sobrepeso, y, en el futuro, a obesidad. “Es importante prestar atención a la saciedad de los chicos, no insistir, y si el chico no quiere comer más, dejarlo y que continúe más tarde con la comida siguiente”, recomienda la entrevistada.

Otro inconveniente se vincula con aquellos productos promocionados como “muy saludables”. Al respecto aclara: “Que la etiqueta diga ‘light’ o ‘diet’, hace que los consumidores se confundan, ya que esto no significa que de este tipo de productos se pueda 26

consumir de forma libre, que estos productos ‘no aportan calorías’. Incluso, hay algunos alimentos que poseen igual contenido graso, comparado con sus versiones no modificadas; más allá de que resulten menos calóricos. Algunas etiquetas, aclaran que su contenido graso es menos graso en un 50%, y esta acción es favorable, ya que contribuye a prevenir otros problemas de salud, aunque generalmente tienen la misma cantidad de calorías que su versión común”.

“Por ello insistimos en que dichos productos no pueden ser consumidos libremente, dado que su ingesta en exceso también implicará un aumento de peso”, continúa la doctora Guarrera. Y explica: “Se confunde el término y no significa que el chico puede comer estos alimentos sin límite, sino que debe hacerlo de manera moderada. Siempre hay que tener en cuenta que sea una porción pequeña y adecuada”, aconseja.

En la actualidad, muchos productos catalogados como ‘diet’, han sido cambiados a ‘light’, como resultado de distintas investigaciones realizadas por expertos en la materia, que llegaron a la conclusión de que la palabra ‘diet’ está directamente asociada con enfermedades y dietas. “En cambio, la palabra ‘salud’, se asocia más con la idea de buena salud, equilibrio y bienestar”, señala la doctora Guarrera. Y añade que “la solución a la obesidad infantil se vincula directamente con trasmitir un mensaje a la familia. La mejor manera de ayudar al niño es desde casa. Es fundamental que la familia siga una dieta equilibrada, que el menor no abra la heladera y sólo encuentre todo aquello que contiene hidratos de carbono y grasas”, remarca.

La oferta alimentaria actual es menos elaborada. “Antes, la comida era más casera y más sana. Llevar un menú ordenado en el hogar y hasta preparar las viandas para el colegio, contribuyen a que el chico tengo un orden alimenticio”, sostiene. Y destaca que en algunas escuelas fue implementado el “kiosco saludable”, con el propósito de prevenir la obesidad infantil. “La idea es eliminar aquellas comidas ‘chatarra’ o azucaradas en exceso, con alto contenido en calorías, colesterol, grasas saturadas, sodio y con bajo contenido en nutrientes como calcio, vitamina C, y hierro”, subraya.

Además, Guarrera pone el acento en que “lo primordial, ante la alimentación de un chico es la alimentación desde casa. Claro que en el colegio es difícil controlar su alimentación, pero no es el determinante que no le permite bajar de peso”. Y ejemplifica: “Si el chico va a un cumpleaños y come una porción de torta no va a tener consecuencias. Pero donde pasa más tiempo es en la casa, y es justamente allí cuando debemos estar alertas. Sobre todo en lo que se refiere a la ingesta de hidratos de carbono que, combinados con grasas, lo estimulan a seguir comiendo”. Y compara este efecto con una “especie de adicción”.

Como otra causa de obesidad menciona: “Ser hijo de padres obesos; en este caso, el chico tendrá un 90% de probabilidad de ser obeso. Aunque también con padres normopeso hay un 10% de posibilidades de desarrollar obesidad”.

Lo cierto es que la obesidad infantojuvenil es el resultado de una interacción compleja entre los factores gené-

OBESIDAD Y TRASTONOS DE LA ALIMENTACIÓN

ticos, psicológicos, ambientales y socioeconómicos. “Además de mantener una alimentación adecuada, otra forma de ayudar al chico con sobrepeso y obesidad es acompañarlo en la práctica de deportes y darle contención psicológica. La actividad física es un buen complemento para lograr un estilo de vida saludable y para encontrar un espacio de distracción y diversión”. De todas maneras, Guarrera aclara que “no se debe forzar a realizar deportes a un chico obeso que no pueda moverse con facilidad, lo cual podrá derivar en diferentes patologías óseas, siendo esto sumamente perjudicial”.

Dra. Gladys Guarrera

Y destaca que “lo más importante es que el chico mantenga su peso, es decir que no aumente. No tiene que lograr bajar de peso inmediatamente, ya que esto es algo que cuesta y demanda un tiempo. Pero es fundamental que no aumente el peso, que es lo más difícil en los más chicos”, concluye la especialista.

se incorporó a un equipo de atención de trastornos alimentarios (en la Fundación AIGLÉ), “específicamente cuando ya de alguna manera mi área de interés pasaba más por el tema de nutrición”, agrega.

Experiencia Gladys Guarrera cuenta con una extensa experiencia en el área de nutrición, tanto en la esfera pública como en la privada. Actualmente desarrolla actividades sobre los trastornos alimentarios dentro de la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios. Se desempeñó durante muchos años en el ámbito de la salud pública, en el partido de San Fernando, donde desarrolló su carrera como pediatra y como especialista en Nutrición. Formó parte de equipos de atención a niños desnutridos y obesos, y llegó a ser directora del Centro de Salud Bertrés de la Municipalidad de San Fernando.

En el área privada, ejerció en la Fundación Futuro, “donde teníamos chicos con diferentes dificultades, sobre todo con trastornos de aprendizaje y de conducta”, relata. Luego

En el terreno de la pediatría, las conocidas como “patologías sociales” fueron las que más llamaron la atención de la especialista. “Entre estas patologías, creo que el tema de la desnutrición, en principio, me marcó mucho”, reconoce y, además, recuerda que desarrolló un intenso e importante trabajo “con los chicos y las familias”.

“Las experiencias –continúa– realmente fueron muy importantes para mí, porque me han permitido crecer, no solo profesionalmente sino también como persona, ya que trabajaba con familias vulnerables, familias en situación de carencia extrema. Esto fue a partir de 1984, y, en aquella época, influían otras cuestiones para que se desencadenara una desnutrición: tenía mucha relación, por ejemplo, con la ausencia de vínculo

materno, con madres inmaduras más allá de la edad, con chicos que tal vez, dentro de esas familias, tenían una representación especial, entonces era ese chico el que quedaba desnutrido”, comenta.

Con respecto a la situación actual, responde: “Creo que no es la misma; creo que desde los últimos diez años se viene viviendo una situación de carencia mucho mayor a la que teníamos en aquella época.

Ahora hay un deterioro social importante. En los últimos años que trabajé en la salud pública, encontré muchas más madres analfabetas que las que veía cuando recién me recibí, y esto me parece que es un marcador de la situación social”, comenta.

“También debemos tener en cuenta que no es que las cifras de desnutridos se eleven tanto, sino que, a veces, a los desnutridos conviene ‘no verlos’. A mí, que trabajo en esta área, me resulta doloroso ver cómo, según los vaivenes más políticos que sociales, vemos en la primera página de los diarios la cantidad de desnutridos y, de golpe, un día los desnutridos ‘desaparecen’. Desde el punto de vista médico y nutricional, los desnutridos no aparecen por arte de magia ni desaparecen porque se curaron todos”.

“La desnutrición es un tema muy importante para los pediatras, ya que nos obliga a un compromiso muy fuerte, que no se debe tomar con ligereza. Por eso, en algún momento se hace difícil, porque debemos enfrentarnos con esta realidad que genera un enorme desgaste”, concluye.

La actividad en la SAOTA En el centro de atención de la SAOTA, 27

OBESIDAD Y TRASTONOS DE LA ALIMENTACIÓN

además de la atención médica, se ofrece apoyo psicológico y asesoramiento con respecto al tipo de ejercicio adecuado. “Consideramos que debemos saber y escuchar lo que necesitan las personas que se acercan al centro. A veces se termina la consulta muy rápidamente con la indicación de una dieta, mientras que la verdadera atención requiere mucha dedicación, escuchar la historia de vida del paciente y la historia de su exceso de peso. En las primeras consultas, debemos tratar de pesquisar los puntos de conflicto que pueden tener, los puntos emocionales que pueden no favorecer su descenso de peso. Porque puede haber un deseo consciente de bajar de peso, pero quizá en nuestro inconsciente están jugando algunas emociones negativas que en al-

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gún momento nos harán una zancadilla. Entonces, las consultas deberían ser más profundas y al paciente habría que dedicarle más tiempo”, subraya.

Si bien el trabajo es interdisciplinario, aclara que “habitualmente no forzamos una consulta con psicólogos, aunque sí le explicamos al paciente que, por lo menos, una consulta con nuestra psicóloga es necesaria para terminar de hacer una evaluación. De modo que, una vez realizada esta consulta, todo estará un poco más claro sobre cuál es su necesidad y, en función de esto, se le puede indicar lo que le resulte más conveniente”.

Para la doctora Guarrera, la función de los especialistas en nutrición “es

señalarle al paciente cuál es el camino que deberá seguir para lograr una conducta alimentaria más adecuada.

Pero esto se consigue cuando el paciente puede hablar. Siempre hay que buscar pequeñas cosas que pueden obrar en apoyo del paciente”, recomienda.

En opinión de Guarrera, otra clave para lograr resultados en los tratamientos es la relación médico-paciente. “En el caso de los niños, las cosas se complican porque el vínculo no es con ellos sino con los padres; es una relación médico-familia. Entonces es necesario escuchar a esta familia, ver qué necesita, qué está depositando en este chico. Estos datos son fundamentales para comenzar el tratamiento”. ■

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OBESIDAD Y TRASTORNOS ALIMENTARIOS

Edulcorantes no calóricos Profesionales de alto nivel en salud y seguridad alimentaria del continente americano se reunieron durante dos días en Colombia para examinar la evidencia científica sobre el uso de los edulcorantes no calóricos y sus posibles consecuencias sobre la salud de los consumidores. Principales conclusiones de este encuentro internacional.

E

ntre el 24 y 25 de agosto de 2011, líderes internacionales en Salud y Seguridad Alimentaria de la Argentina, México, Colombia, Brasil, Paraguay, Chile, Venezuela, Perú, Ecuador, Costa Rica y Bolivia, entre otros países, mantuvieron un encuentro en la ciudad colombiana de Bogotá en el marco del Primer Simposio de Edulcorantes no Calóricos. En el transcurso de los dos días, los profesionales examinaron la evidencia científica, las aplicaciones y las limitaciones del uso de estos endulzantes, un tema de salud de interés para Latinoamérica.

Este simposio es la primera actividad de la Serie Científica Latinoamericana, y fue realizado con el apoyo de la Universidad Iberoamericana de México, de la Universidad Nacional Autónoma de México, de la Universidad Javeriana de Colombia, del Calorie Control Council de Estados Unidos y del Instituto de Bebidas para la Salud y el Bienestar de la Compañía Coca Cola, como uno de los principales patrocinadores.

Los participantes en este encuentro internacional debatieron la información presentada y concluyeron que existe suficiente evidencia científica para demostrar la inocuidad de los edulcorantes no calóricos: aspartamo, sacarina y ciclamatos, entre otros, dejando atrás cuestionamientos sobre su seguridad para el consumo humano.

Entre las conclusiones presentadas por el Comité Científico y los ponentes del simposio, se destacó el trabajo realizado por agencias internacionales y nacionales en la evaluación de los edulcorantes no calóricos, que siguen rigu-

rosas metodologías establecidas por encima de los intereses gubernamentales y particulares. Asimismo, se destacó la necesidad de utilizar literatura científica con una rigurosa validación metodológica como fuente de información para promover la toma de decisiones adecuadas por parte de los consumidores.

Durante las exposiciones, se presentó evidencia que descarta por completo que los edulcorantes no calóricos tengan algún efecto en el desarrollo de enfermedades como cáncer, trastornos de conducta o problemas neurológicos.

Además, los especialistas demostraron que es seguro el consumo de aspartame, acesulfame K, sacarina, ciclamatos y glucósidos de Esteviol en niños a partir de los 12 meses, ya que no existen estudios clínicos en menores de esa edad, y mujeres embarazadas, cuando su balance energético así lo requiera.

Asimismo, los profesionales de la sa-

“Los especialistas deben estar informados con literatura científica sobre edulcorantes para orientar correctamente a sus pacientes”.

lud aclararon que en el caso de los edulcorantes no calóricos, lo natural no es siempre lo más recomendado, porque los estudios y las dosis admisibles han sido determinados para las sustancias puras extraídas de las plantas como, por ejemplo, la Estevia de la que se extraen los Glucósidos de Esteviol. Por el contrario, el extracto de la planta contiene muchos más componentes que aún no han sido estudiados y cuya seguridad no ha sido determinada.

El Comité Científico también hizo hincapié en que no existe razón para afirmar que alguien pudiera sufrir algún daño a causa del volumen de consumo de edulcorantes no calóricos, ya que la normatividad establecida para cada país sobre la Ingesta Diaria Admisible (IDA) contempla un máximo de consumo 100 veces mayor al que podría ingerir una persona diariamente, durante todos los días de su vida.

Los participantes determinaron que los edulcorantes no calóricos constituyen una herramienta adecuada para poder lograr a su vez una alimentación adecuada y un estilo de vida saludable. Y permiten, por ejemplo a las personas con diabetes, balancear su consumo energético.

Opiniones destacadas Durante el acto de inauguración del encuentro, el doctor Fernando Lavalle, consejero del Instituto de Bebidas para la Salud y el Bienestar, planteó la problemática creciente de obesidad que enfrenta América Latina. Este es un problema de salud pública que prácticamente se ha duplicado en los últimos 30 años debido al cambio de 31

OBESIDAD Y TRASTORNOS ALIMENTARIOS

Otro de los disertantes en el Simposio de Edulcorantes no Calóricos fue el doctor Adam Drewnowski, director del Centro de Obesidad de la Universidad de Washington, quien presentó pruebas científicas de los beneficios que tienen estos endulzantes en el cuidado de la salud.

Dr. Adam Drewnowski

hábitos que derivan de los factores económicos mundiales.

Para el doctor Lavalle, una de las medidas para combatir esta epidemia es fomentar la realización de actividad física en todos los grupos etarios, y el consumo de una dieta balanceada, para lo cual los edulcorantes no calóricos pueden ser un gran aliado.

Por su parte, la doctora Yadyra Cortés, directora de la carrera de Nutrición y Dietética de la Pontificia Universidad Javeriana de Colombia, comentó que la meta del simposio era reunir a una gran cantidad de expertos internacionales para discutir profundamente sobre las aplicaciones de los edulcorantes no calóricos, con el fin de que los profesionales del sector de la Salud y los consumidores en general puedan tomar decisiones informadas sobre el uso de estos productos.

“Los especialistas deben estar informados con literatura científica sobre edulcorantes para orientar correctamente a sus pacientes. Esto permitirá dietas menos restrictivas y más efectivas para personas que no deben consumir tantas calorías”, resaltó la doctora Cortés.

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“Quienes consumen alimentos dietéticos tienen mejores hábitos”, aseguró el experto estadounidense. Y expuso la relación evolutiva entre los sabores y la ingesta calórica.

Desde el siglo XVII se ha creído que la comida con mejor sabor también es la más nutritiva. Sin embargo, en pruebas científicas más modernas, se comprobó que instintivamente “preferimos sabores dulces, pues los agrios están ligados a comidas tóxicas”, añadió.

El doctor Drewnowski indicó que tras varios años de investigación científica, es posible afirmar que los edulcorantes no calóricos no aumentan el apetito sino que ayudan a saciar el hambre entre comidas y a controlar la ingesta calórica, con lo cual se combate la obesidad. Aquellas personas que prefieren estos endulzantes, ingieren menos grasas, y, en general, “tienen una mayor conciencia hacia la salud y la prevención”.

Para el experto, la prensa ha suscitado dudas sobre los edulcorantes bajos en calorías porque “estimulan en exceso los receptores de sabor dulce, provocan hambre, engañan al cuerpo para comer en exceso, crean adicción sabor dulce, y alimentan la epidemia de obesidad”. No obstante, “la ciencia nos dice que estos edulcorantes proporcionan sabor dulce sin calorías; no tienen ningún impacto sobre la saciedad

más allá de un efecto de volumen transitorio; y pueden dar lugar a ingestas de energía más baja al final del día, contribuyendo a la pérdida de peso”, concluyó el doctor Drewnowski.

En el marco del simposio, la doctora María Cecilia Figueiredo Toledo, profesora de Ingeniería en Alimentos de la Universidad Estatal de Campinas, Brasil, dedicó su ponencia a explicar la situación de los edulcorantes no calóricos alrededor del mundo. Si bien cada Nación tiene regulaciones particulares para el uso de estos endulzantes, las evidencias científicas a nivel mundial indican que su utilización es totalmente inocua para todos los grupos de edad.

En tanto, la doctora Rebeca LópezGarcía, investigadora principal en el Logre International Food Science Consulting, luego de su ponencia ‘Inocuidad, edulcorantes no calóricos’ fue consultada sobre la diferencia entre presunción de riesgo y de peligro, y respondió: “Ninguna sustancia permitida como aditivo presenta un peligro en su

Dra. Rebeca López-García

OBESIDAD Y TRASTORNOS ALIMENTARIOS

ingestión. La evaluación de riesgo permite evaluar si existe algún riesgo potencial en los consumidores más extremos o en los más pequeños y vulnerables, como los niños y las mujeres embarazadas por sus tasas de crecimiento”.

Además, comentó que ciertamente no se espera que el consumidor tenga conciencia sobre las dosis diarias de ingesta de edulcorantes no calóricos. “Se trata de una medida para que las autoridades tengan la certeza de que ni siquiera los usuarios más extremos puedan acercarse a las dosis potencialmente riesgosas. Recordemos que las ingestiones diarias admisibles tienen un margen real que es 100 veces por arriba del valor máximo establecido”.

La doctora López-García añadió que los mitos populares sobre la toxicidad de estos endulzantes se deben a que “circulan los resultados de algunos estudios que no son extrapolables. Esto ocurrió con un estudio sobre sacarina en los 70, en el que las ratas padecieron cáncer en la vejiga. Sin embargo, era una población muy pequeña, de apenas 12 ratas Fischer. Más tarde se descubrió que ese tipo de ratas pade-

“...la ciencia nos dice que estos edulcorantes proporcionan sabor dulce sin calorías; no tienen ningún impacto sobre la saciedad más allá de un efecto de volumen transitorio; y pueden dar lugar a ingestas de energía más baja al final del día, contribuyendo a la pérdida de peso”.

Edulcorantes No Calóricos

Características

Aspartamo 200 veces más dulce que el azúcar.

Dulzor varía con pH y temperatura por lo que no se considera para algunos productos/procesos. No es apto para el consumo por parte de personas que sufren de fenilcetonuria.

Sucralosa

Aproximadamente 600 veces más dulce que el azúcar.

Es estable en medio ácido y a altas temperaturas por lo que es útil para muchos procesos.

Acesulfame Potásico

Dulzor: 130-200 veces más dulce que el azúcar.

Glicósidos de Esteviol

Edulcorante de origen natural, extracto de la hierba Stevia rebaudiana purificado al 95%. 300 veces más dulce que el azúcar.

Sacarina

300 veces más dulce que la sacarosa.

Ciclamato

30-50 veces más dulce que el azúcar, con menos resabio amargo, muy estable.

Polialcoholes Sorbitol, Maltitol, Lactitol

Características No son intensivos, tienen aproximadamente la mitad del aporte calórico del azúcar y menor dulzor.

Pueden provocar discretos efectos laxantes cuando se consumen en exceso.

Eritritol

No tiene aporte calórico, no provoca laxatividad ni flatulencia.

cen muy fácilmente cáncer en la vejiga porque su orina cristaliza con mucha facilidad. En el caso del Aspartame, algunos de los subproductos de su metabolismo en grandes concentraciones pueden ser potencialmente riesgosos, como el metanol, pero las cantidades producidas por el consumo habitual o incluso extremos no se acercan ni por mucho a concentraciones potencialmente riesgosas”.

Por otro lado, la doctora Berardine Magnuson, profesora adjunta en la Universidad de Toronto, Canadá, aconsejó a los lectores para que puedan evaluar la validez de un estudio sobre los edulcorantes no calóricos: “Hay que considerar si el estudio es in vitro, en animales o un estudio clínico. Hay que evaluar la totalidad de la dieta administrada, la manera de hacer llegar la sustancia al sistema (por ejemplo, si 33

OBESIDAD Y TRASTORNOS ALIMENTARIOS

“...las cantidades producidas por el consumo habitual o incluso extremos no se acercan ni por mucho a concentraciones potencialmente riesgosas”. se brinda a través de la dieta o es inyectada) y si se controlaron otros factores ambientales y de estilo de vida”.

Al ser consultada sobre los estudios científicos que demuestran que estos endulzantes no aumentan el apetito, la doctora Magnuson recordó aquellos en donde se administra a los personas en condiciones ad libitum líquidos con glucosa, con edulcorantes no calóricos y agua pura, y se mide el apetito y el consumo de alimentos y “no se ha encontrado una relación con mayor apetito o mayor ingestión de alimentos. El mito se basa en la supuesta liberación de insulina y otras hormonas de la absorción cuando se perciben las notas dulces en la lengua, pero no están sustentados en evidencia de ningún tipo”.

Siete claves científicas Los edulcorantes no calóricos son compuestos que proporcionan muy pocas o ninguna caloría y tienen un sabor dulce mucho más intenso que el azúcar. En el Simposio de Edulcorantes no Calóricos realizado en Bogotá por la Serie Científica Latinoamericana se estableció que: 1 - No incrementan el hambre.

Las investigaciones no demuestran que aumenten el ape34

tito. “Se han realizado estudios en los cuales se administró a diferentes grupos de personas líquidos con glucosa, con edulcorantes no calóricos y agua pura, y, al medir el apetito y la ingestión de alimentos, no se encontraron diferencias”, explicó el doctor Drewnowsky.

2 - No sacan el hambre: “Solo producen un efecto de volumen, que es transitorio”, agregó director del Centro de Obesidad de la Universidad de Washington.

3 - Son una herramienta para balancear el consumo energético, para aquellas personas que lo necesitan, siempre dentro de un estilo de vida activo y saludable.

4 - Pueden ser usados con seguridad por toda la familia. Los estudios evidencian que son inocuos los edulcorantes no calóricos en niños a partir de los 12 meses y en mujeres embarazadas.

5 - Son un aliado para los diabéticos.

Los alimentos y bebidas endulzadas con edulcorantes no calóricos son un aliado para las personas con diabetes ya que les permite tener

“...son un aliado para las personas con diabetes ya que les permite tener una dieta más variada y disfrutar del sabor dulce de una manera segura, siempre que formen parte de una alimentación equilibrada y se acompañen de una rutina de actividad física”.

Dra. Berardine Magnuson

una dieta más variada y disfrutar del sabor dulce de una manera segura, siempre que formen parte de una alimentación equilibrada y se acompañen de una rutina de actividad física.

6 - No son peligrosos. “Se trata de ingredientes cuya inocuidad es probada siguiendo un riguroso proceso de evaluación tanto a nivel nacional como internacional, muy similar al de las medicinas, para garantizar que son seguros para el consumo humano”, sostuvo la doctora Magnuson.

7- Son sintéticos. Si bien se llaman popularmente ‘artificiales’ a los edulcorantes obtenidos por síntesis química, la palabra correcta debería ser ‘sintéticos’, y son todos, salvo los glicósidos de Esteviol (extracto de Stevia purificado al 95%). El extracto de Stevia se extrae como si fuera un proceso similar al de una infusión de té, pero luego se purifica, separándola de otros componentes de la hierba. ■

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OBESIDAD Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

Triglicéridos como factor de riesgo cardiovascular De paso por Buenos Aires, el Dr. Kenneth Cusi advirtió sobre este factor de riesgo que a menudo no es tenido en cuenta como tal, incluso por los mismos profesionales de la salud, y resaltó el papel del fibrato en el tratamiento de los triglicéridos.

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n el contexto del Simposio Abbott -Dislipidemia y Enfermedad Cardiovascular en el Paciente de Alto Riesgo Cardiovascular: Nuevos Mecanismos y Tratamientos-, el doctor Kenneth Cusi, profesor de Medicina y jefe del Servicio de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo de la Universidad de Florida, Gainesville, Florida, se refirió a las novedades más recientes en cuanto a los triglicéridos (Tg) como factor de riesgo cardiovascular.

Consultado por Prescribe, el médico señaló que “estudios epidemiológicos recientes en distintas poblaciones, muestran una clara conexión entre riesgo cardiovascular y niveles elevados de triglicéridos, independientes de factores de riesgo tradicionales de enfermedad cardiovascular –aclaró– como son tener un elevado nivel de colesterol LDL, o colesterol HDL disminuido; hipertensión arterial y diabetes, entre otros. Esto quiere decir que el médico clínico debe prestar más atención a este factor de riesgo en la evaluación de sus pacientes”, subrayó el doctor Cusi.

En cuanto a si los triglicéridos como factor de riesgo son independientes del colesterol, explicó que “este ha sido un tema controversial durante mucho tiempo. Sin embargo, en la actualidad hay un creciente consenso acerca de que los triglicéridos constituyen un factor de riesgo cardiovascular independiente del colesterol”. La razón parecería radicar en que “los pacientes con Tg elevados presentan síndrome metabólico (también cono-

cido como ‘síndrome de resistencia a la insulina’), un estado metabólico que promueve no solamente la dislipidemia de la persona obesa, sino que además aumenta otros factores de riesgo cardiovascular”, resaltó.

En particular, estudios recientes muestran que estos pacientes se encuentran predispuestos a acumular grasa en el hígado, enfermedad conocida como “hígado graso no alcohólico” (NAFLD, por su sigla en inglés), que promueve la producción hepática de triglicéridos, y con mucha frecuencia se acompaña de colesterol HDL disminuido, y partículas de colesterol LDL, que son más aterogénicas. El entrevistado explica al respecto que la NAFLD “también facilita el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Estudios realizados en nuestro centro de investigación muestran que triplica el riesgo de

“...en la actualidad hay un creciente consenso acerca de que los triglicéridos constituyen un factor de riesgo cardiovascular independiente del colesterol”.

prediabetes y DM2 en estos pacientes”, señaló.

Finalmente, pacientes obesos con triglicéridos elevados también poseen, como parte del síndrome metabólico, un estado de inflamación vascular crónica, que, por presentar escasas manifestaciones clínicas, se denomina “subclínico”, y contribuye significativamente al daño vascular.

Tratamiento de los Tg Consultado al respecto, el doctor Cusi responde que “dieta y ejercicio ayudan significativamente”, dado que “pacientes con Tg elevados, con frecuencia son obesos y sedentarios”. De modo que “el tejido adiposo en personas obesas se considera anormal y ‘enfermo’, porque tiene resistencia a la insulina, por lo cual envía al hígado grandes cantidades de ácidos grasos libres que promueven hígado graso no alcohólico y la producción hepática de triglicéridos. Y esto se revierte al bajar de peso”, subrayó.

En la actualidad, el fenofibrato constituye uno de los recursos terapéuticos empleados para el tratamiento de los triglicéridos. “El fenofibrato pertenece a una clase de drogas conocida como ‘fibratos’ que actúan con múltiples efectos metabólicos, pero, primordialmente, mejoran el perfil lipídico”, explica. Y agregó que se trata de “agentes farmacológicos que actúan sobre receptores en el núcleo (DNA) de células, particularmente en el hígado, aunque también lo hacen en el lecho vascular, modificando en 37

OBESIDAD Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

forma favorable la producción de proteínas importantes para restablecer un balance metabólico que reduce el riesgo cardiovascular”.

Dr. Kenneth Cusi

A pesar de que los fibratos tienen efectos de clase en común, “algunos presentan una mayor eficacia clínica, o resultan más seguros cuando se combinan con estatinas, drogas de primera elección para bajar el colesterol”, aclaró.

Por lo expuesto, el fenofibrato ha sido investigado en forma más detallada que cualquier otro fibrato: “Estudios recientes muestran que su uso, combinado con estatinas, puede reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con triglicéridos elevados (>200 mg/dl) y colesterol HDL disminuido, y que, a diferencia de otros fibratos como gemfibrozilo, su uso no aumenta significativamente el riesgo de efectos adversos a nivel muscular”, detalló el doctor Cusi.

Resultados A modo ilustrativo, comentó que “un estudio temprano –Diabetes Atherosclerosis Intervention, DAIS– reali-

“Estudios recientes confirman los beneficios de ambas intervenciones, aun cuando la pérdida de peso sea relativamente pequeña (aproximadamente 5% del peso corporal)”.

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zado en 400 pacientes con enfermedad coronaria, mostró reducción de la progresión de placas ateromatosas en esta población”. Por su parte, una serie de estudios llevados a cabo en años más recientes como el FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) y el ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), indican que el uso de fenofibrato resulta beneficioso en reducir enfermedad cardiovascular cuando se administra al paciente con la indicación adecuada, es decir el paciente con elevado riesgo cardiovascular y elevado nivel de Tg (>200 mg/dl)”. Estos estudios involucraron a pacientes con DM2, que son aquellos que presentan mayor riesgo cardiovascular y en quienes más frecuentemente se suelen hallar triglicéridos elevados, pero, advirtió el doctor Cusi, “el médico clínico muchas veces no los trata apropiadamente”.

Más allá de la dieta farmacológica, resulta importante que estos pacientes realicen dieta y ejercicio. Estos contribuyen significativamente “porque los pacientes con triglicéridos elevados son, con mucha frecuencia, obesos, y, además, llevan hábitos de vida sedentarios. El tejido adiposo en obesos está ‘enfermo’ porque tiene resistencia a la

insulina y envía al hígado grandes cantidades de ácidos grasos libres que promueven la NAFLD y la producción hepática de triglicéridos”, remarcó el entrevistado. Y continúa: “Esto se revierte al bajar de peso y con el ejercicio. Estudios recientes confirman los beneficios de ambas intervenciones, aun cuando la pérdida de peso sea relativamente pequeña (aproximadamente 5% del peso corporal)”.

Ello se debe, aclara, a que “el hígado utiliza primordialmente carbohidratos para elaborar triglicéridos. Las dietas bajas en carbohidratos son particularmente útiles para reducir el hígado graso y los triglcéridos en pacientes obesos”, subrayó.

A modo de conclusión de lo expuesto, el doctor Kenneth Cusi, destacó la importancia de que “el médico incorpore los triglicéridos en la visión global del riesgo cardiovascular de sus pacientes. Se debe actuar en forma concertada, con cambios en el estilo de vida y la incorporación de intervenciones farmacológicas apropiadas para controlar este factor de riesgo que, con mucha frecuencia, es olvidado”, concluyó el profesional. ■

“Se debe actuar en forma concertada, con cambios en el estilo de vida y la incorporación de intervenciones farmacológicas apropiadas para controlar este factor de riesgo que, con mucha frecuencia, es olvidado”.

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OBESIDAD Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

Obesidad y cáncer de mama Entrevistado por Prescribe, al Dr. Matías Chacón, miembro de la Comisión Directiva de la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC), evalúa la estrecha relación entre el cáncer de mama y la obesidad; el abordaje diagnóstico y terapéutico multidisciplinario; y los nuevos medicamentos en estudio.

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arias investigaciones llevadas a cabo por expertos del mundo demuestran que la obesidad es un factor de riesgo muy importante para el desarrollo de cáncer de mama. Según el doctor Matías Chacón, médico oncólogo, “el peso corporal total está fuertemente asociado a la evolución clínica del cáncer de mama. Mujeres con sobrepeso, obesas o que aumentan de peso luego del diagnóstico de cáncer de mama, tendrían mayor riesgo de complicaciones relacionadas con las terapias subsecuentes, y riesgo de recurrencia o muerte respecto a mujeres sin sobrepeso. La obesidad es un factor de riesgo establecido en el desarrollo del cáncer de mama en pacientes posmenopáusicas, además de asociarse a un incremento en el riesgo de otros tumores como los cánceres de endometrio, riñón, colon y esófago”.

diente adverso en términos de desarrollo de metástasis y muerte luego del diagnóstico de cáncer de mama, “considerando obesos a aquellos pacientes con un índice de masa corporal superior a 30 kg/m2”.

Al ser consultado sobre la manera en que se desarrolla la asociación entre el incremento desmedido de peso y el cáncer de mama, respondió: “El aumento del peso o del índice de la masa corporal total influencia de manera negativa la evolución del cáncer de mama, e incrementa su riesgo del desarrollo según la vasta mayoría de los estudios reportados en los últimos 30 años. La obesidad está asociada a mayores concentraciones de estrógenos en mujeres posmenopáusicas y presentan un riesgo sustancial mayor de desarrollar cáncer de mama luego de los 50 años”.

En relación con las mujeres sin sobre-

De acuerdo con información científica reciente, se podrían evitar entre 11.000 y 18.000 casos por año de cáncer de mama en mujeres mayores a 50 años si mantuvieran un índice de masa corporal total durante la vida menor a 25 kg/ m2. “Adicionalmente, el impacto de la obesidad fue reconocido como un factor de mal pronóstico entre los pacientes sobrevivientes de cáncer de mama y colon”, dijo el doctor Chacón, quien también es miembro de la Comisión Directiva de la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC). Además, comentó que un estudio recientemente publicado por el Grupo Cooperativo de Cáncer de Mama Danés, evidenció en 18.967 pacientes que la obesidad fue un factor pronóstico indepen40

“Adicionalmente, el impacto de la obesidad fue reconocido como un factor de mal pronóstico entre los pacientes sobrevivientes de cáncer de mama y colon”.

peso, “las pacientes obesas posmenopáusicas tienen valores sanguíneos mayores de estradiol y estroma, e inferiores de la globulina que une hormonas sexuales (SHBG). Los bajos valores de SHBG generan mayor estradiol y testosterona libre circulantes. A su vez, en obesidad central se evidencian niveles excesivos de andrógenos y también de insulina y factores de crecimiento insulino-símiles (IGF-1)”, señaló el doctor Chacón. Y agregó: “En mujeres premenopáusicas, la situación respecto a cáncer de mama y obesidad sería diferente, dado que el volumen de tejido adiposo estaría asociado a hiperinsulinemia, hiperandrogenismo y bajos niveles de SHBG, pero sin variación en los niveles séricos de estrógenos”.

Además, destacó que es necesario considerar que el tejido adiposo está constituido por diversos grupos celulares que incluyen adipocitos, preadipocitos, células endoteliales, fibroblastos y macrófagos, y que, más allá de tener la capacidad de conservar grasa, dicho tejido debería ser observado como un tejido metabólico y endocrino activo.

“Los diversos cambios hormonales con el sobrepeso y la obesidad representarían los potenciales mediadores del desarrollo del cáncer de mama. Los estudios prospectivos demuestran que aquellas pacientes posmenopáusicas con excesivo tejido adiposo tendrían niveles elevados de estrógenos, testosterona, dehidrepiandrosterona y 5 androstenediona, bajos niveles de SHBG y sobrerregulación de la aromatasa (enzima responsable de transformar los andrógenos en estrógenos en la grasa periférica)”, lo que ocasionaría un ma-

OBESIDAD Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

yor riesgo de desarrollo de cáncer de mama, “aunque el mecanismo sería más complejo y todavía no estaría completamente comprendido”, agregó.

“Los efectos de la obesidad en el eje que regula la insulina y el factor de crecimiento insulino-símil, la alteración en la producción de adipoquinas (adiponectinas y leptinas) por los adipositos, podrían contribuir con el incremento del riesgo de desarrollar cáncer de mama y en la progresión del mismo”, añadió el doctor Chacón.

Además, la obesidad constituye una causa de la insulinorresistencia, que se caracteriza por hiperinsulinemia e intolerancia a la glucosa. La insulina ha sido implicada en la progresión del cáncer debido a sus propiedades mitógenas, antiapoptóticas y proangiogénicas, así como la estimulación de la síntesis de factor de crecimiento insulino-símil tipo 1, se relaciona con el crecimiento tumoral y metástasis.

“Los receptores de los factores de crecimiento insulínicos, sintetizados en la grasa, son expresados por las células estromales de los tumores mamarios y tendrían un rol trascendente en la promoción de las células tumorales mediados por los estrógenos, así como en el incremento de la actividad de las aromatasas”, continuó diciendo el entrevistado.

La obesidad también está reconocida como un estado proinflamamatorio y promueve mediadores que estimularían el crecimiento tumoral (interleuquina 6). “Por lo tanto, el establecimiento de estrategias en reducir el peso corporal y el índice de masa corporal, con el objetivo de reducir los niveles de estrógenos circulantes, representaría una aproximación apropiada desde el punto de vista racional biológico para disminuir el riesgo de cáncer de mama en pacientes posmenopáusicas y

la progresión del tumor en aquellas con diagnóstico de cáncer. Es imprescindible la necesidad de estudios cooperativos, la colaboración de los investigadores básicos y las recomendaciones asistenciales del médico general o del especialista, para el abordaje de la obesidad y el cáncer”, advirtió Chacón.

La información proveniente de los Estados Unidos manifiesta que el porcentaje de personas con sobrepeso y obesidad se ha incrementado en las últimas dos décadas, y se estima que un tercio

te es el denominado Luminal, que abarca entre el 65% y el 75% de todos los tumores mamarios, y se caracteriza por una elevada expresión de receptores hormonales. “El Luminal se subdivide en tipos A y B. El tipo A, que es el tumor con elevada expresión de receptores hormonales, bajo grado histológico y clínicamente evidencia una menor tasa de recurrencia, mayor hormonosensibilidad y menor quimiosensibilidad que el tipo B, que habitualmente evidencia una menor expresión de genes relacionados con los receptores hormonales”, aseveró el doctor Chacón.

“Entre el 15% y el 20% de los tumores se consideran HER positivos, debido a la expresión genética del receptor epidérmico humano, uno de los factores fisiopatogénicos del cáncer de mama. Su evolución clínica es de mayor virulencia en términos de recurrencia y mortalidad específica. Habitualmente, las recurrencias son tempranas a pesar de considerarse más sensibles a esquemas con taxanos y antraciclinas. La Dr. Matías Chacón utilización de fármacos específicos (trastuzumab-lapatinib) de la población estadounidense es obe- permite mayor porcentaje de curación sa. El oncólogo aclaró que “la influen- y beneficios objetivos en términos de cia de la obesidad es negativa, acarrean- tiempo a la progresión y sobrevida en do mayor riesgo no solo de desarrollo y esta población de pacientes”, indicó. promoción del cáncer, sino de trastornos cardiovasculares y metabólicos, Y agregó: “El tercer grupo molecular como por ejemplo la diabetes y otros actual en cáncer de mama está constituimúltiples daños agudos y crónicos que do por las pacientes consideradas Subtideben ser tratados por especialistas en po Basal, caracterizadas por un patrón obesidad, y todas las disciplinas involu- genético similar a las células epiteliales cradas en el diagnóstico y tratamiento basales que presentan falta de expresión patológica y molecular de los genes específico de cada una de ellas”. relacionados con los receptores estrogénicos, progestínicos y HER”.

Tipos de cáncer de mama Con el advenimiento de técnicas de identificación de genes involucrados en la génesis y progresión del cáncer de mama, fueron descriptos distintos subtipos, de los cuales, el más frecuen-

Según el doctor Matías Chacón, estos tumores son “de curso agresivo, más frecuentes en mujeres afroamericanas y premenopáusicas, con mayor compromiso visceral y cerebro. Peculiar41

OBESIDAD Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

mente, presentan mayor respuesta a la quimioterapia que otros subtipos, pero, en general, es de corta duración. Alrededor del 20% al 25% de los tumores basales no son triple negativo. Dentro de este subgrupo también se hallan aquellos tumores presentes en pacientes con cáncer de mama hereditario caracterizados por mutaciones en los genes BRCA1-2”.

Asimismo, la investigación incesante ha revelado otro subtipo constituido por tumores con baja expresión de claudinas, con una biología más agresiva que los grupos antes mencionados.

“El mayor enlace entre la clínica y la biología tumoral y del huésped permitirá tratamientos más dirigidos, específicos y personalizados optimizando el beneficio clínico”, añadió.

¿Mayor mortalidad?

Numerosos estudios epidemiológicos sugieren que la obesidad o el elevado índice de masa corporal antes del desarrollo de un cáncer mamario, se asocian a un mayor riesgo de mortalidad específica. Probablemente, una de las razones de esta elevada mortalidad, radique en que el diagnóstico de cáncer de mama en los pacientes obesos es más tardío que en la población sin sobrepeso, con tumores de mayor tamaño y grado histológico, y una cifra elevada de ganglios axilares comprometidos. “Otra hipótesis planteada se vincula con la biología tumoral, donde el estímulo estrogénico debido a los elevados niveles en sangre y con SHBG disminuida, acelere el proceso de crecimiento celular y promueva el desarrollo de metástasis”, señaló.

“Otra explicación potencial para la mayor mortalidad entre los pacientes obesos sería la restricción a los tratamientos adyuvantes estándares disponibles, ya sea por reducción de dosis de la medicación a causa de potenciales toxicidades o por no indicación de adyuvancia en relación con las co-morbilidades que conlleva la obesidad. Otro escenario 42

planteado podría estar relacionado con la ineficacia de la quimioterapia y hormonoterapia en pacientes obesos por variación en los parámetros fármacocinéticos y fármacodinámicos de la drogas”, informó el doctor Chacón.

Los expertos del mundo coinciden en admitir que una de cada ocho mujeres desarrollará cáncer de mama a lo largo de su vida, constituyendo el 23% de todos los tumores en el sexo femenino.

Si bien la tendencia en la mortalidad por cáncer de mama disminuye, sigue

“La discusión en un comité periódico multidisciplinario es fundamental para la interacción entre las distintas especialidades involucradas en cáncer de mama”. siendo la principal causa de muerte entre las mujeres de 35 a 54 años.

“Existe alta incidencia en los Estados Unidos y en Europa Occidental, y menor incidencia en Asia y África, constituyendo el medio una influencia marcada más importante que la etnia. En la Argentina, es el tumor más frecuente en la mujer: 75 cada 100.000 habitantes (Fuente: ICAR), con más de 5.000 muertes por año (Fuente: Atlas de mortalidad por cáncer 1998-2002, E. Mato y col)”, indicó el oncólogo.

Tratamiento multidisciplinario y farmacológico El abordaje diagnóstico y terapéutico

de toda enfermedad neoplásica, incluyendo al cáncer de mama, “debe ser multidisciplinario”, hizo hincapié el doctor Chacón. “La multidisciplina está constituida por diversos especialistas que brindan su conocimiento para el mejor abordaje diagnóstico y terapéutico de cada paciente. En cáncer de mama es fundamental el rol ejercido por imágenes, patología, genética, ginecología, cirugía, oncología y radioterapia. La discusión en un comité periódico multidisciplinario es fundamental para la interacción entre las distintas especialidades involucradas en cáncer de mama”, agregó.

El entrevistado destacó que “el mejor beneficio para los pacientes en riesgo de desarrollar cáncer de mama consiste en la realización de estudios apropiados (mamografía, ecografía mamaria y ginecológica, resonancia magnética mamaria) para detectar precozmente el cáncer de mama. Es prioritaria la discusión interdisciplinaria en los casos de cáncer hereditario acerca de opciones quirúrgicas o medicación preventiva. Tanto el tamoxifeno como el raloxifeno podrían tener un lugar en la prevención del cáncer de mama en población de alto riesgo familiar hereditario. En relación con los fármacos disponibles para el tratamiento adyuvante del cáncer de mama destacamos los agentes quimioterápicos alquilantes, antimetabolitos, antraciclinas y taxanos”, señaló.

Otro agente utilizado en adyuvancia para los tumores que expresan HER2 es el trastuzumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra el factor de crecimiento epidérmico humano. “La hormonoterapia adyuvante cumple un rol importante en los tumores que son receptores hormonales estrogénicos y/o progestínicos positivos. El tamoxifeno como antiestrógeno, los inhibidores de aromatasa y los análogos LHRH, constituyen un pilar fundamental en el tratamiento adyuvante”, afirmó el doctor Chacón.

Pรกgina 43: Aviso BERNABO (este aviso lo van a enviar el martes)

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OBESIDAD Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

Con respecto a las drogas empleadas en enfermedad metastásica, reiteró las mencionadas con respuestas objetivas superiores al 50% en términos de reducción tumoral en primera línea.

“Otras drogas con mecanismo de acción similar a los agentes citotóxicos utilizados en adyuvancia, también han sido aprobadas por los entes regulatorios, exclusivamente para enfermedad metastásica (vinorelbine, gemcitabine y capecitabine, entre otros). Entre los fármacos blanco-específicos, además del trastuzumab, fue aprobado lapatinib, otro agente anti HER, y bevacizumab, un anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), trascendente en la neoangiogenésis, proliferación e inhibición de la apoptosis”, detalló.

Para el doctor Chacón, “la indicación de los diversos fármacos debe ser evaluada por el profesional en el contexto del escenario clínico que presenta cada paciente en particular. La estrategia puede ser monoterapia o la combinación de los distintos fármacos, siempre considerando potenciales beneficios respecto a toxicidades”.

En la actualidad, existen varios medicamentos en estudio para tratar este tipo de cáncer, conocidos como fármacos blanco-específicos: “Las PARP (poli adenosilfosfato ribosa polimerasas) son enzimas clave en la reparación de los daños en la cadena simple del ADN, habitualmente disponible en tumores que presentan déficit del gen BRCA 1-2. Los inhibidores de las PARP (olaparib, veliparib) constituyen un grupo de nuevos fármacos con marcada utilidad en los estudios clínicos de pacientes altamente pretratados.

Otro de los agentes en estudio es el T-DM1, compuesto por el trastuzumab que se une al HER2, se internaliza intracelularmente y libera un potente agente antimicrotúbulos (DM1). Otras vías de inhibición en estudio son las guiadas por m-TOR, con inhibidores como el everolimus o vías de tirosin44

Cáncer de mama masculino El cáncer de mama en el hombre es infrecuente debido a que posee escaso volumen de tejido glandular mamario. A su vez la testosterona suprime el crecimiento del tejido mamario y el desarrollo de lóbulos.

“El cáncer de mama en el hombre constituye el 1% de todos los tumores de mama, estimándose en 2010 1.970 casos nuevos”, dijo el doctor Chacón sobre la base de datos aportados por la American Cancer Society.

“El cáncer de mama en la mujer es 100 veces más frecuente que en el hombre. La edad mediana al diagnóstico es entre los 60 y 70 años. El riesgo de un hombre de desarrollar cáncer de mama es de 1 en 1.000.

Entre las causas potenciales se encuentran los relacionados con síndromes hereditarios, como las familias portadoras de mutaciones en el gen BRCA 2, con pacientes expuestos a radioterapia por otras neoplasias (linfomas, tumores germinales) y con hiperestrogenismo en el contexto de cirrosis hepática o síndrome de Klinefelter”, describió el entrevistado, y aclaró que, en términos de estrategia diagnóstica y terapéutica, “no existen diferencias respecto al cáncer de mama en la mujer”.

quinasa inhibidas por el sunitinib. Entre las vías anti-HER, ha surgido el pertuzumab, que inhibe la unión del receptor durante la dimerización de éste, con respuestas objetivas en pacientes tratados previamente con trastuzumab”, aclaró.

A modo de reflexión, el entrevistado

“Desde el punto de vista asistencial, el rol de la prevención en cáncer de mama no solo debe estar centrado en las imágenes, sino también en la modificación del estilo de vida, fundamentalmente en relación con la dieta, y se debe evitar el sobrepeso”.

señaló: “Desde el punto de vista asistencial, el rol de la prevención en cáncer de mama no solo debe estar centrado en las imágenes, sino también en la modificación del estilo de vida, fundamentalmente en relación con la dieta, y se debe evitar el sobrepeso. A su vez el médico general deberá evitar el tabaquismo y el sedentarismo, y estimular la actividad física. En términos terapéuticos, la cirugía en enfermedad localizada constituye uno de los pilares en la curación de los pacientes así como la adición de tratamientos adyuvantes apropiados (quimio-hormono-radioterapia, con o sin agentes biológicos)”.

“En enfermedad metastásica, las terapias son paliativas pero de marcada eficacia en términos de impactar positivamente en la sobrevida y calidad de vida. El continuo avance en el conocimiento básico del cáncer impacta positivamente en nuestra práctica cotidiana, pero es imprescindible el abordaje multidisciplinario para la mejor calidad de atención de nuestros pacientes”, concluyó el doctor Chacón. ■

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HEMATOLOGÍA

Leucemia Mieloide Crónica

Rol del trasplante de médula ósea en la era de los inhibidores de tirosin kinasa El Dr. Eduardo Bullorsky explica cuál este rol y repasa el cambio dramático que tuvo el tratamiento de la LMC en las últimas dos décadas. Los desafíos por resolver.

“

L

a leucemia mieloide crónica (LMC) es una enfermedad grave, para la cual el único tratamiento con carácter curativo es el trasplante allogeneico de progenitores hematopoyéticos (TMO)”, señala el doctor Eduardo Bullorsky, jefe de Hematología del Hospital Británico de Buenos Aires. En cuanto a la posibilidad de realizar el TMO, explica que “depende de varios factores relacionados con el paciente o con la etapa de la enfermedad”, y enumera los siguientes: ● Disponibilidad de donante histocompatible (familiar relacionado o no relacionado). ● Grado de compatibilidad HLA entre paciente y donante. ● Edad del paciente. ● Status o etapa de la enfermedad. ● Estados comórbidos asociados.

Por otro lado, al analizar las expectativas de curabilidad mediante la utilización del TMO, “debe tenerse en cuenta la mortalidad asociada al trasplante, que es importante en el primer año post-TMO, y las complicaciones asociadas al TMO e inherentes al procedimiento y a la profunda inmunodeficiencia que el TMO genera”, agrega el entrevistado.

Dentro de las complicaciones que deben ser evaluadas, se encuentran “las infecciones (bacterianas, virales y

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micóticas), hemorragias, alteraciones multiorgánicas, y, fundamentalmente, la complicación más frecuente y responsable de la mayor mortalidad en el pos-trasplante inmediato: la ‘enfermedad de injerto-versus-huésped’”.

Según el doctor Bullorsky, el TMO beneficia a los pacientes con LMC en especial en el primer año de diagnosticada la enfermedad, y cuando el paciente se encuentra en fase crónica temprana. “Los datos conocidos internacionalmente del Registro Internacional de TMO (IBMTR) o del Grupo Europeo de TMO (EBMT), demuestran una menor sobrevida libre de enfermedad con caída de dichas curvas de sobrevida en los pacientes trasplantados en etapas avanzadas de LMC (fase acelerada -FA- y crisis blástica -CB-) comparados con los trasplantados en fase crónica”, informa.

Dr. Eduardo Bullorsky

En cuanto al planteo terapéutico en LMC hasta la aparición del imatinib, “se basó en la premisa de llevar a TMO a todo paciente elegible y con donante compatible, preferentemente en etapa temprana de la enfermedad, con una edad máxima de 45 a 50 años”.

La intención de trasplantar precozmente y en etapa temprana de LMC “se fundamentó en los datos estadísticos del IBMTR y EBMT (mejores curvas de sobrevida en el primer año del diagnóstico), y en el hecho obvio de que el TMO sirve para prevenir la progresión de LMC a etapas avanzadas de enfermedad”.

Con respecto al advenimiento de los inhibidores de tirosin kinasa (imatinib e inhibidores de 2.ª generación como dasatinib y nilotinib –denominados genéricamente TKI´s-), el profesional destaca que “ha cambiado de manera radical y permanente el enfoque terapéutico de la LMC, así como la sobrevida, el pronóstico y la expectativa de vida de los pacientes”.

“El impacto de los TKI´s se ha reflejado también en el nuevo rol que cumpliría el TMO en la LMC, rol limitado y con precisas indicaciones”, explica y enumera: ● Para etapas avanzadas de la enfermedad. ● Cuando existe intolerancia extrema a cualquie-

HEMATOLOGÍA

●

ra de los TKI´s disponibles.

En pacientes jóvenes con donante familiar compatible y con factores de mal pronóstico al diagnóstico.

“Es interesante mencionar que aún en pacientes con etapa avanzada de LMC (FA y CB) con donante histocompatible y con indicación para realizar TMO, los inhibidores de tirosin kinasa tienen la posibilidad de estabilizar la enfermedad, e incluso de lograr una nueva fase crónica para que el TMO se realice de la mejor manera posible, en un paciente con LMC controlada y con mejor expectativa de curación”, aclara Bullorsky.

En definitiva, “el TMO ha dejado de ser el tratamiento propuesto para la

LMC en fase crónica, para la cual fue el mejor tratamiento conocido hasta el advenimiento de los inhibidores de tirosin kinasa. Actualmente, su rol está limitado a pacientes que, con la edad

adecuada y donante disponible, tienen LMC en etapas avanzadas o con pronóstico desfavorable, o ante resistencia primaria a todos los inhibidores de tirosin kinasa”. ■

El Dr. Eduardo Bullorsky es Adscripto a la Docencia en la Universidad de Buenos Aires (UBA.) y en la Universidad Católica Argentina (UCA), y docente en el Curso Superior de la Sociedad Argentina de Hematología.

También es miembro titular de numerosas sociedades científicas en la Argentina, Europa y los Estados Unidos, y, entre 1999 y 2001, se desempeñó como presidente de la Sociedad Argentina de Hematología.

Sus áreas científicas de interés abarcan la oncohematología, los síndromes de fallo medular y el trasplante de médula ósea.

El doctor Bullorsky es autor y coautor de más de 200 trabajos, publicados en revistas científicas en español e internacionales de habla inglesa.

Tratamiento de la LMC con inhibidores de tirosin kinasa

Problemas habituales en la práctica diaria en la Argentina “El tratamiento de la LMC ha cambiado dramáticamente en los últimos 20 años”, expresa el entrevistado. Y detalla: “El primer cambio significativo se dio en la década de 1990, con la disponibilidad ampliada del trasplante de médula ósea (TMO), procedimiento que permitió que un número significativo de pacientes relativamente jóvenes se beneficiara del mismo”.

El segundo cambio significativo se dio “con el desarrollo de nuevas drogas dirigidas terapéuticamente a la inhibición de la tirosin kinasa, responsable de la activación del bcr – abl, producto proteico de la traslocación recíproca entre los cromosomas 9 – 22, y responsable final de la leucemogénesis de la LMC”.

Estas drogas inhibidoras TKI´s produjeron “la más profunda revolución terapéutica en el tratamiento

de las leucemias, desplazando al TMO en el caso específico de la LMC. En la actualidad representan la primera línea de tratamiento en LMC y han transformado la sobrevida y la enfermedad en sí misma”, resalta el facultativo.

En este sentido, recuerda que la República Argentina participó activamente en las etapas iniciales que llevaron a la aprobación del imatinib como primera droga internacionalmente aprobada para el tratamiento de la LMC en el marco de las TKI´s. “Dicha participación se dio en el ‘Programa de acceso ampliado’ de Investigación para el STI-571, con los protocolos 113, 114 y 115 para pacientes con LMC en fase crónica, fase acelerada y crisis blástica respectivamente”, describe.

En este programa ampliado ingre-

saron en la Argentina un total de 146 pacientes, quienes se beneficiaron en ese momento de la provisión de esta novedosa droga. “Es auspicioso mencionar que desde entonces, se llevan a cabo en nuestro país numerosos protocolos de investigación de fase II y III, de tratamiento de LMC con inhibidores de tirosin kinasa (protocolos utilizando imatinib, dasatinib, nilotinib y bosutinib), en concordancia con distintos países del mundo”.

Por lo expuesto, resalta, “es obvio que hemos aprendido mucho y que hemos obtenido enorme experiencia con el tratamiento de LMC con TKI´s. Aprendimos a valorar sus resultados, a realizar los controles de las distintas respuestas, a adaptar los controles a las normas y guías internacionales, y a proyectar los resultados en el marco del entendimiento de respuestas a nivel citogenético y molecular”.

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HEMATOLOGÍA

Sin embargo, considera Bullorsky, “en un medio como el que nos desempeñamos los médicos en nuestro país, aún subsisten problemas en el tratamiento de los pacientes con LMC que debemos identificar y entender para intentar superarlos”.

Un primer enfoque para el entendimiento y la superación de dichos problemas radica en “entender la importancia de la ‘educación médica continua’, que debe ser plenamente apoyada por las instituciones de asistencia médica primaria, las sociedades científicas (nacionales o regionales) y las autoridades regulatorias”.

A continuación, el doctor Bullorsky enumera algunos de los problemas más frecuentes que surgen en el tratamiento con TKI´s “de nuestros pacientes, independientemente de que sean generados en los médicos tra-

tantes, en el acceso a servicios auxiliares de estudio o en los servicios de cobertura médica”.

Los problemas que cita como “más comunes”, son los siguientes: 1) No acceso a TKI´s de todos los pacientes que lo necesiten.

2) Acceso a TKI´s en forma demorada o no regular en algunos pacientes.

3) No disponibilidad de controles adecuados en todo el país para estudios citogenéticos o moleculares.

4) Utilización de dosis subóptimas de TKI´s.

5) No seguimiento de guías (de tratamiento y control) de manera rutinaria.

6) Falta de standardización de algunos laboratorios, en especial para estudios moleculares.

7) Utilización de TKI´s sin controles adecuados de laboratorio ge-

neral, citogenético y/o molecular.

8) Falta de adherencia en un número importante de pacientes.

9) Falta de experiencia en el manejo de los efectos adversos asociados a TKI´s.

10) Pacientes derivados tardíamente a centros de referencia en etapas avanzadas de enfermedad.

11) Problemas en el reclutamiento de pacientes para protocolos de investigación.

12) Dificultad de muchos profesionales para el acceso a estudio de mutaciones.

Planteados de este modo, los problemas más frecuentes en el tratamiento con TKI´s de pacientes con LMC, “está el desafío de solucionarlos mediante el entrenamiento, la educación médica continua y el compromiso de los especialistas involucrados en esta área”, concluye el doctor Bullorsky. ■

Simposio “Importancia de la respuesta molecular en el tratamiento de la LMC” El Dr. Andreas Hochhaus participará como co-chairman, junto con el Dr. Eduardo Bullorsky, en el Simposio Novartis, que se realizará en el contexto del XX Congreso Argentino de la Sociedad Argentina de Hematología (SAH), que tendrá lugar en la ciudad de Mar del Plata del 18 al 22 de octubre de 2011. En dicho encuentro se referirá a la “Importancia de la respuesta molecular en el tratamiento de la Leucemia Mieloide Crónica”; Profesor de Medicina Interna, Hematología y Oncología, y jefe interino del Departamento de Hematología y Oncología Médica del Centro Médico Universitario de Jena, Alemania, Dr. Andreas Hochhaus el doctors Hochhaus fue distinguido con el Profesorado Dotado para la Investigación de la Leucemia de la Fundación Alemana de Leucemia José Carreras, en 2007.

Siempre se interesó por la optimización del tratamiento de la Leucemia Mieloide Crónica (CML, por sus siglas en inglés) y participó en la dirección de CML aleatorio Estudios I-IV del Grupo de Estudio Alemán de CML durante más de 19 años. Sus intereses especiales son la supervisión molecular de enfermedad residual minima y mecanismos de resistencia en CML, y terapia dirigida en una variedad de desórdenes neoplásicos.

Investigador de los estudios fase II y III para nilotinib, dasatinib y bosutinib, el doctor Hochhaus también participó en los estudios de fase II y III de imatinib y dirige las pruebas de imatinib combinadas con el alfa de interferón pegilado, lonafarnib y everolimus.

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HEMATOLOGÍA

Avance en el tratamiento de linfomas La reciente aprobación de rituximab (MabThera®) como terapia de mantenimiento de primera línea de linfomas foliculares, ha generado un cambio drástico en el tratamiento de esta enfermedad, según explica en esta entrevista el Dr. Gustavo Kusminsky.

“

L

os linfomas representan un grupo de enfermedades neoplásicas donde se afectan los ganglios linfáticos, órganos inmunológicos distribuidos en todo el organismo. Existen numerosas variedades, y, dentro de ellas, se encuentran los linfomas foliculares (LF), que constituyen la segunda variedad en orden de frecuencia”, describe el doctor Gustavo Kusminsky, médico hematólogo, jefe del Servicio de Hematología del Hospital Universitario Austral de Pilar, Provincia de Buenos Aires. Y agrega que si bien los LF suelen afectar a personas de edad avanzada, también pueden ser diagnosticados en gente más joven. “Se los clasifica dentro de los denominados linfomas no Hodgkin de bajo grado de malignidad, y, justamente su característica principal es el carácter indolente”, aclara.

En cuanto a cómo se realiza el diagnóstico, señala que “lo más frecuente es que la persona afectada note la aparición de uno o más ganglios en su organismo. Usualmente, esto puede ser en cuello, axilas e ingles, aunque también pueden aparecer en otras localizaciones”. Y resalta que “siempre es un médico quien tiene que sospechar la aparición de un linfoma, ya que un ganglio agrandado puede originarse en muchas causas benignas, como, por ejemplo, ser la respuesta frente a una infección”. No obstante, “la persistencia de un ganglio y sus características de dureza, movilidad y falta de dolor, requiere la consulta con el profesional. En ocasiones, tam-

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bién pueden acompañarse de síntomas generales, como fiebre, sudoración profusa, y pérdida de peso, explica el entrevistado.

obtener resultados muy satisfactorios, y, en ocasiones, la curación de la enfermedad, mediante un adecuado tratamiento de radioterapia”.

“En estas circunstancias se ordena la extracción del ganglio sospechoso para ser analizado y enviado a un servicio de anatomía patológica con experiencia en estas enfermedades, donde se efectuará un correcto diagnóstico, ya que es necesario utilizar técnicas inmunohistoquímicas en muchas ocasiones”, aclara.

Sin embargo, la mayoría de los pacientes se presenta con enfermedad más avanzada. En esta situación, “si el paciente no tiene indicaciones claras de enfermedad de riesgo, es decir si no se trata de ganglios que mecánicamente constituyan un riesgo para otros órganos, o que generen infecciones o un deterioro general de la salud, se puede tomar una conducta expectante. De todos modos, esto se discute y se revisa constantemente”, aclara.

Con respecto al pronóstico, señala que, habitualmente, se trata de enfermedades que, debido a su carácter indolente, “acompañan por muchos años al paciente. Incluso, en muchas situaciones de diagnóstico reciente se puede tomar una actitud expectante antes de iniciar algún tratamiento.

Pero, al mismo tiempo, este carácter de baja malignidad les confiere la particularidad de ser enfermedades de muy difícil curación”, advierte.

Aunque destaca que “en los últimos tiempos se produjeron avances sustanciales en cuanto al conocimiento de su biología y las posibilidades terapéuticas”.

En la actualidad, se cuenta con varias las herramientas terapéuticas para el tratamiento del linfoma folicular. En primer lugar, el doctor Kusminsky, menciona que, “en aquellos pacientes que presentan la enfermedad localizada en un grupo ganglionar acotado, sin diseminación, es decir en los estadios I y II, existe la posibilidad de

Cuando la necesidad de tratamiento es clara, hoy en día se realiza de forma combinada. Para ello, se utilizan drogas quimioterápicas y el anticuerpo monoclonal rituximab (MabThera®)”, explica. Y resalta que este último representa justamente uno de los mayores avances en el tratamiento de los linfomas.

“Los linfomas poseen determinantes antigénicos de distintas características en sus células. Y esto ha sido de gran utilidad para su clasificación”, apunta Kusminsky. En este sentido, “los linfomas foliculares, al igual que otros subtipos, son conocidos también como ‘linfomas no Hodgkin de estirpe B’. Esto significa que las células que dieron origen a estos linfomas, son linfocitos B que adquirieron una conducta cancerosa. Uno de estos determinantes antigénicos es el denominado CD20”, detalla el especialista. Y

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resume: “Lo que se produjo en la actualidad es un anticuerpo que reacciona únicamente contra ese antígeno, lo que se conoce como un anticuerpo monoclonal. El rituximab, es el anticuerpo monoclonal anti CD20 y su utilización en los linfomas B ha representado uno de los avances más sustanciales en el tratamiento de los linfomas”, subraya.

Y continúa: “El rituximab se emplea asociado a quimioterapia en forma de lo que se llama tratamiento de inducción.

Lo que también se conoció recientemente es que el tratamiento de mantenimiento en los pacientes que han recaído de su linfoma, ha producido avances sustanciales”.

resultados se comenzaron a conocer recientemente en la medida de que disponíamos de datos concretos. El estudio incluyó 25 países y se investigó el beneficio del MabThera® en el mantenimiento, tomando una población de 1.217 pacientes con linfoma folicular”, detalla el doctor Kusminsky.

Los resultados fueron llamativos, “pues el grupo que recibió rituximab se mostró con una significativa diferencia en términos de la posibilidad de mantenerse libres de progresión de la enfermedad. Obviamente, esto redunda en una ventaja para esta intervención fa-

Consultado sobre qué implica la reciente aprobación de la nueva indicación de MabThera® en el mantenimiento en la primera línea de estos linfomas, responde: “Sabíamos, hasta el presente, que los pacientes que habían recibido un tratamiento previo y volvían a tener una recaída de su enfermedad con necesidad de un nuevo esquema, se beneficiaban con la adición de MabThera® en su es- Dr. Gustavo Kusminsky quema, y que en ellos, el mantenimiento durante dos años luego del vorable, con menores necesidades de tratamiento, había generado beneficios tratamiento. Si bien hubo mayor inciconsiderables en términos de progre- dencia de infecciones en los pacientes sión de la enfermedad y de requerir con rituximab, estas no fueron severas nuevas intervenciones terapéuticas”. en la mayoría de los casos”, resalta.

El interrogante que surgió entonces en muchos investigadores fue si este mantenimiento podía significar una mejora en el tratamiento inicial. Y, para ello se realizó en todo el mundo el estudio PRIMA, la mayor investigación desarrollada en linfomas, del cual participaron centros de nuestro país. “Este esfuerzo internacional consistió en que, en forma aleatoria, un grupo de pacientes con linfomas foliculares recibiera tratamiento de mantenimiento con rituximab, y otro grupo no. Los

entonces la puerta para que numerosos países tengan también esa política”.

Para el doctor Kuminsky, “existen todavía muchas posibilidades de progreso con respecto a esta enfermedad, pero, sin dudas, los avances recientes fueron trascendentes, y el uso de rituximab ha generado un cambio drástico en el tratamiento de los linfomas foliculares”.

El estudio PRIMA El estudio PRIMA, patrocinado por el Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte (GELA), es un estudio clínico de fase III internacional, multicéntrico y aleatorizado, para el cual fueron reclutados 1.217 pacientes con linfoma folicular avanzado no tratado previamente. En él fueron evaluadas la eficacia y la seguridad de rituximab (MabThera®) como terapia de mantenimiento en pacientes que habían respondido –completa o parcialmente– a la combinación de rituximab y quimioterapia.

Por otra parte, añade, “tampoco se observó una diferencia significativa de la sobrevida global de ambos grupos, pero, probablemente esta variable requiera más tiempo de observación, ya que los linfomas foliculares tienen una sobrevida prolongada per se”.

En este estudio, el tratamiento inicial consistió en ocho ciclos de MabThera® y quimioterapia: CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona), CVP (ciclofosfamida, vincristina y prednisona) o FCM (fludarabina, ciclofosfamida y mitoxantrona). Los pacientes que respondieron a este tratamiento inicial y eran aptos para la terapia de mantenimiento (1.018 de los 1.217) fueron asignados aleatorizadamente a un grupo de solo MabThera® como terapia de mantenimiento, administrada una vez cada dos meses durante dos años (mantenimiento), o a un grupo de solo observación.

En conclusión, “los resultados permitieron que organismos regulatorios internacionales aprobaran la indicación de mantenimiento con rituximab en la primera línea de tratamiento, abriendo

El perfil de seguridad concordaba con el observado previamente en otros estudios fundamentales de MabThera® en monoterapia o en combinación con quimioterapia. ■ 51

HEMATOLOGÍA

“Necesitamos un cambio” Silvia Arreghini, presidenta de la Fundación Dale Vida, habla sobre la importancia de la donación voluntaria y altruista, y comenta las acciones que desarrollan desde la institución.

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ale Vida es una asociación civil, sin fines de lucro, en cuyo seno fue creado el Club de Donantes Voluntarios de Sangre del Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez. Este tiene como fin informar y alentar a las personas para incrementar el número de donantes voluntarios, altruistas y repetitivos, para que, de esta forma, el hospital en particular, y el sistema de salud en general, estén siempre abastecidos.

“Queremos desarrollar la cultura de donar para ayudar en forma altruista al prójimo”, resalta Silvia Arreghini, presidenta de Dale Vida. Y remite a un dato de la Organización Mundial de la Salud (OMS), según el cual, si solo el 3% del total de la población donara, sería posible autoabastecerse.

“Actualmente el país no cuenta con un modelo de donación de sangre voluntario suficiente para satisfacer las demandas de la población”, señala Arreghini, y aclara que, en parte “el problema se adjudica a la falta de información y de campañas para formar conciencia en la sociedad sobre la importancia de esta acción solidaria”.

“Hoy en día, cuando alguien necesita sangre, se le solicita al paciente y/o a los familiares que lleven donantes. Y esto tiene, principalmente, tres efectos negativos”, dice, y los enumera: 1- La sangre no está disponible en tiempo y lugar.

2- Se genera en el paciente y su entorno una sobrecarga de tensión a la que ya sufre debido a la situación de angustia que atraviesa.

3- La sangre obtenida de donantes bajo la presión es menos segura.

Respecto del tercer punto, aclara: “Si bien la sangre se analiza, desde el

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momento que se contagia alguna enfermedad, transcurre el período ‘de ventana’ hasta que el organismo genera los anticuerpos que permiten detectar dicha enfermedad en los análisis. En ese lapso, si dona sangre, contagiará a las personas que reciban las transfusiones”.

Por lo expuesto, considera que se necesita un cambio para tener siempre sangre disponible y de donantes seguros.

Este cambio se podría lograr “con donantes voluntarios y habituales. Si cubriéramos el 100% de las necesidades de transfusiones con donantes voluntarios y habituales solucionaríamos los tres puntos mencionados”.

Para lograr cubrir los requerimientos en un 100% con donantes voluntarios y habituales, serían necesario que 800.000 personas donen sangre dos veces al año. “El donante voluntario, al no estar presionado, concurre al banco de sangre más cercano, cuando le resulte posible hacerlo y cuando se encuentre en buenas condiciones de salud. Y, dado que sabe de la importancia de que su sangre sea segura, conoce las situaciones de riesgo y las tratará de evitar. Por lo tanto, en caso de haber estado expuesto a algún contagio, al no estar urgido de ir a donar, esperará el tiempo necesario para asegurarse de no padecer ninguna enfermedad trasmisible por sangre”, sostiene.

Con el objetivo de contribuir a este cambio, en Dale Vida trabajan desde hace seis años para concientizar acerca de esta necesidad. “Es fundamental que todos se enteren de esta problemática, y que todos los que puedan colaborar, colaboren, ya sea donando sangre, si pueden hacerlo, o trasmitiendo el mensaje”, subraya. “Tenemos colecta de sangre un sábado por mes en la

Unidad de Hemoterapia del Hospital Gutiérrez (Paraguay y Sánchez de Bustamante) para que puedan acercarse a donar aquellas personas que no pueden hacerlo en días de semana. Además, se realizan colectas externas, es decir que “el equipo de hemoterapia se traslada a empresas o instituciones para realizar las extracciones en el lugar, con la ventaja para el donante de que no debe trasladarse, ni perder tiempo, ni faltar al trabajo”.

En este sentido, dos veces al año ofrecen talleres para capacitar en la promoción de la donación voluntaria de sangre; en 2010 realizaron la 1.ª Maratón Dale Vida por la donación voluntaria de sangre, que contó con más de 1.600 inscriptos, cuya segunda edición se llevó a cabo el 21 de agosto pasado y convocó también a una gran cantidad de público, que se unió bajo la consigna “Que haya sangre segura, siempre, para toda persona que la necesite”.

Dale vida está comprometida en lograr un cambio que beneficie a todos y para ello coordinó este 2011, con motivo del Día Mundial del Donante, y junto al Plan Nacional de Sangre, entre otras actividades, una Maratón Nacional con cabecera en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, que tuvo réplicas en 15 provincias del país. Además, realiza diferentes acciones dentro del Hospital de Niños, como acompañar a los niños internados y sus familiares desde distintos programas, entre los cuales se destaca Leyendo Juntos. Y apoya también el funcionamiento del Servicio de Hemoterapia desde el Club de Donantes Voluntarios de Sangre. ■ dalevida@fibertel.com.ar info@dalevida.org.ar www.dalevida.org.ar 15-4998-8271

Página 53: Aviso ROCHE HEMATOLOGIA (Odille se lo envió a Esteban hace pocos días)

este no lo tengo

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HEMATOLOGÍA

Sangre donada segura Algunos centros públicos y privados de donación de sangre del país ya emplean el sistema ‘Análisis de ácidos nucleicos’ (NAT), para detectar infecciones por virus, como el VIH y las hepatitis B y C. Los expertos advierten que menos del 15% del millón de unidades de sangre donadas por año es analizado con este test de biología molecular.

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on el objetivo de garantizar que la sangre donada sea más segura, y reducir el riesgo de infecciones, varias instituciones de donación de sangre del país cuentan con una ventaja tecnológica: los tests de biología molecular.

Este sistema se conoce como Análisis de Ácidos Nucleicos (NAT, por sus siglas en inglés) y permite detectar aun las infecciones más recientes por virus del VIH-sida, y hepatitis B y C, entre otras. La realización de este test evita el contagio, y protege al donante y al paciente que recibe la sangre.

Los componentes (glóbulos rojos, plasma y plaquetas) de una sola unidad de sangre pueden ser utilizados en entre uno a cuatro receptores, lo que podría propagar la enfermedad aún más. En el último Congreso Argentino de Medicina Transfusional, la Fundación Hemocentro Buenos Aires presentó cuatro casos de hepatitis B, tres de VIH y uno de hepatitis C, hallados durante un período de más de dos años.

Si esta sangre no hubiera sido analizada mediante el sistema NAT, sus componentes se hubieran transfundido y propagado las enfermedades.

Si bien en todos los centros de donación de muchos países del mundo se utiliza este análisis en forma rutinaria, en la Argentina muy pocas entidades públicas y privadas lo usan.

Según el doctor Roberto J. Fernández, médico especialista en hemoterapia y director médico de la Fundación Hemocentro Buenos Aires, “esta tecnología revolucionó la capacidad de los bancos de sangre para realizar pruebas de detección de patógenos potencialmente infecciosos e interceptarlos, y, simultáneamente, continuar garantizando el suministro puntual de sangre a pacientes y hospitales”.

Al utilizar el método tradicional serológico para detectar anticuerpos contra los virus o antígenos virales, los especialistas deben esperar que se desarrolle el ‘período de ventana’, lapso desde la exposición del donante a un virus hasta el momento que se detecta por las pruebas de laboratorio. “Es durante este período cuando puede pasar inad-

“Da una seguridad extrema, posee una alta sensibilidad para detectar el virus y reduce casi por completo el riesgo de transmisión. La seguridad de la sangre depende de muchos factores, entre los cuales se incluye el estudio sistemático de la sangre donada”, admitió Fernández. Y agregó “Si bien en comparación con lo que sucedía hace 30 años, este riesgo ha disminuido significativamente en todo el mundo, sigue siendo una preocupación”.

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Toma de conciencia En la década de 1990, dos pacientes del Hospital de Clínicas José de San Martín se infectaron con VIH a través de una transfusión. A pesar de que la entidad detectó el contagio mediante un seguimiento de los receptores y la comunicó a los afectados, estos recurrieron a la justicia. “El fallo definitivo fue la absolución de la institución por haber utilizado todos los métodos disponibles para evitar la transmisión.

Obviamente, en ese momento no disponíamos en el país de biología molecular para el control de las donaciones”, comentó el doctor Rey.

vertido el riesgo de infección en la sangre donada”, señaló. Y aclaró que “las NAT acortan ese período de ventana, y, por lo tanto, ofrecen a los bancos de sangre una sensibilidad mucho más alta para detectar infecciones virales”.

Por ejemplo, las pruebas serológicas convencionales permiten detectar el virus de la hepatitis C aproximadamente a partir de los 60 días de ocurrida la infección; mientras que los análisis de ácidos nucleicos lo detectan aproximadamente a los cinco días de producida dicha infección. Es decir, los NAT ayudan a proteger “tanto a los pacientes como al donante, ya que este último es puesto sobre aviso para que pueda tratarse, y, a su vez, deje de contagiar”, agregó el director médico de la Fundación Hemocentro Buenos Aires.

Por su parte, el doctor Jorge Alberto Rey, jefe de la División de Enfermedades de Transmisión Transfusional del Departamento de Hemoterapia e Inmunohematología del Hospital de Clínicas José de San Martín, explicó “en nuestro Banco de Sangre se procesan alrededor de 6.000 donantes al año.

Fue el primero en implementar el control para VIH, hepatitis B y C en muestra individual por biología molecular”. Entre los primeros 5.700 donantes estudiados en la entidad se detectó un caso de VIH para un donante que había negado pertenecer a un grupo con conductas y factores de riesgo.

“Esta unidad de sangre no fue transfundida y al donante se lo citó tres semanas después. En esa ocasión, presentó pruebas positivas para ARN viral y la aparición de anticuerpos”, comentó.

Test de biología molecular Si bien desde hace 10 años se conocen

HEMATOLOGÍA

Dr. Roberto Fernández

los análisis de ácidos nucleicos y se utilizan en forma rutinaria en varios países -Estados Unidos, Canadá, Francia, Australia, Sudáfrica, China y otras naciones de Europa y Asia-, en la Argentina no son obligatorios. De acuerdo con las cifras disponibles, en nuestro país existe una prevalencia en donantes de sangre de los virus VIH, hepatitis B y C, del 0,2%, 0,3% y 0,9%, respectivamente. Menos del 15% del millón de unidades de sangre donadas por año es analizado con NAT. Las 850.000 unidades de sangre restantes son chequeadas mediante serología convencional, por lo que no cuentan con este nivel de seguridad.

Al respecto, el doctor Rey comentó: “Considero que el control de los donantes con biología molecular debería ser obligatorio para todos los niveles de atención en salud, ya sean públicos o privados”. Ya que actualmente la ley argentina no lo exige, este análisis “no se realiza en la mayoría de las instituciones, ni tampoco es reconocida como práctica para su reembolso por las obras sociales y planes de medicina privados. Esto genera una suerte de riesgo y falta de preocupación por el cuidado de los pacientes. Indudablemente también genera diferencias en cuanto a la posibilidad de ofrecer la misma seguridad a todos los pacientes que requieran transfusiones”, añadió.

Al ser consultado sobre la ausencia de esta tecnología en todos los centros de donación del país, el doctor Fernández respondió: “Un análisis económico daría a favor de hacer los tests, ya que el costo de no realizarlos teniendo en cuenta la prevalencia de estas enfermedades en nuestros donantes es mayor. Creo que es una cuestión de decisión política y de logística, que se solucionaría cumpliendo con la ley, que obliga a la centralización de las actividades de los bancos de sangre. Estas pruebas deberían ser obligatorias para que toda la sangre transfundida tenga una calidad uniforme”.

Las entidades que cuentan con esta tecnología de detección de infecciones por virus son la Fundación Hemocentro Buenos Aires, el Hospital de Clínicas, el Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan, y algunos centros de salud de Rosario, Neuquén y Córdoba. Por ejemplo, en territorio cordobés, el empleo del sistema se hizo obligatorio luego de que dos pacientes se contagiaran de VIH por medio de una transfusión. Pero “ningún hospital de la Ciudad de Buenos Aires realiza estas pruebas”, aclaró.

Por su parte, el doctor Rey señaló: “Efectivamente, esta tecnología no está presente en todos los centros de donación. Quizás el principal argumento sea el económico, aunque no es el único. La implementación de estas metodologías requiere ambientes de laboratorio, que no tienen todos los bancos, y personal capacitado; o bien cambiar la logística actual, centralizando la recolección, el estudio y la conservación de la sangre. En nuestro país –añadió– existen fundamentalmente unidades de pequeño número de donantes, aunque también existen unidades importantes conocidas como ‘centros regionales’ tanto en el ámbito público como en el privado, pero no en todas ellas se realizan pruebas de biología molecular para el control de los donantes”.

atenta contra la implementación de estos controles. No debemos olvidar que si bien no existe un marco regulatorio, desde el punto de vista penal, la responsabilidad por el daño es inexcusable, tanto para el que realiza la transfusión como para quien la indica, ambos son responsables de la custodia de la salud del paciente, y, hoy por hoy, es ampliamente conocido que las pruebas de biología molecular junto con las pruebas serológicas convencionales, son las que brindan la máxima seguridad transfusional”, subrayó.

Y concluyó: “No es posible asignar el problema sólo a un análisis económico inmediato. La medicina actual es más costosa que antes pero también es mejor.

En los últimos 35 años, hemos incrementado el costo del control de los donantes unas 10 veces pero disminuimos el riesgo transfusional 10.000 veces”.

Transfusión sanguínea En el mundo se llevan a cabo aproximadamente 92 millones de donaciones de sangre por año, y los componentes sanguíneos se emplean para transfusiones ante hemorragias, trasplantes, cirugías y para el tratamiento de enfermedades tales como la leucemia y el cáncer.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), anualmente, Dr. Jorge Rey

“Creo que también la carencia de un marco regulatorio que obligue su uso 55

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en el mundo, las transfusiones sanguíneas realizadas sin análisis serológicos ni de biología molecular son responsables de: ✔ 16 millones de casos nuevos de hepatitis B. ✔ 5 millones de casos nuevos de hepatitis C. ✔ 160.000 casos de infecciones por VIH. Entre el 5% y el 10% de estas infecciones a nivel mundial es consecuencia de transfusiones de sangre o hemoderivados contaminados.

El análisis de ácidos nucleicos detecta la presencia en la sangre de ARN y/o ADN de virus, por lo general de VIH, y hepatitis B y C. Se estima que del total de unidades de sangre donadas en el mundo, el 60% es analizado por este sistema. Los equipos de NAT pueden realizar pruebas de sangre individuales de donantes (más sensibles) o reuniendo donantes en una muestra (menos sensibles que las individuales).

Con el objetivo de obtener unidades de sangre seguras en cantidad suficiente, se han implementado en el mundo varias estrategias. Además del análisis rutinario de la sangre, se encuentran la selección del donante y el estímulo a que más personas se conviertan en donantes habituales.

Aquellas personas interesadas en donar sangre, deben cumplir una serie de normas consensuadas local e internacionalmente, que tienden a reducir el riesgo para el que dona y para el que recibe. Algunos de los requisitos son: ser una persona mayor de 18 años, pesar más de 50 kilos, no estar tomando determinadas medicaciones, no haberse hecho tatuajes ni piercings en el último año, no ser adicto a drogas, practicar sexo en forma segura, y otros.

De acuerdo con el doctor Fernández, eso lleva a que “gran cantidad de los donantes -entre un 20% y un 22% en nuestro centro- sea rechazada, generalmente mujeres jóvenes con bajos niveles de hemo56

Requisitos para donar Según las Normas de la Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología (AAHI) actualizado con las Normas Técnicas y Administrativas de la especialidad de Hemoterapia -Resolución 865/2006-, pueden donar personas de entre 18 y 65 años de más de 50 kg que no posean otros factores excluyentes, y que hayan dejado pasar al menos ocho semanas desde la última donación.

No pueden donar sangre:

Quienes padezcan enfermedades virales transmisibles por transfusión o se hayan encontrado en situación de riesgo para contraerlas, incluyendo Chagas, brucelosis, VIH, hepatitis C y B, entre otras. Así, quedan excluidos quienes usen o hayan usado alguna vez drogas ilegales inyectables, los alcohólicos o en estado de ebriedad, aquellos que se hemodialicen o reciban frecuentemente transfusiones, y quienes posean antecedentes reiterados de sífilis o gonorrea. Enfermedades bacterianas como el bacilo de Hansen y la tuberculosis también son causa de exclusión. ● Quienes sufran enfermedad cardíaca, hepática o pulmonar, con antecedentes de cáncer, tendencia al sangrado anormal, convulsiones o pérdida del conocimiento, asma severa, diabetes insulinodependiente, hipertiroidismo, psoriasis tratada con psoralenos. También quedan excluidos quienes tengan presión arterial alta o muy baja, y aquellos que se hayan sometido a endoscopias, laparoscopias y cirugías en los últimos 12 meses antes. ● En cuanto a quienes se encuentran tomando medicamentos, debe evaluarse el tipo de droga y el cuadro clínico que determina la indicación para decidir si la persona puede o no donar. Debe evitarse la ingestión de aspirina hasta 72 horas antes de la donación, ya que excluye la unidad para elaborar plaquetas como única fuente para un receptor. Aquellos tratados por alergia, paludismo, o que hayan sido vacunados recientemente, deben hablar con el médico para evaluar su situación. ● Las embarazadas y las mujeres que hayan tenido un parto normal menos de ocho semanas antes, o que hayan experimentado cesárea o aborto con legrado menos de 12 meses antes. ● Quienes se hayan hecho tatuajes o piercings, acupuntura con agujas no esterilizadas; quienes hayan tenido accidentes laborales con exposición a sangre o secreciones (pinchazos o contacto con ellas a través de mucosas o heridas), hayan estado detenidos por más de 72 horas en instituciones carcelarias o policiales, tengan prácticas sexuales de riesgo aumentado de infecciones, tales como sexo a cambio de dinero o drogas, sexo entre hombres, sexo con pacientes hemodializados, VIH-positivos o infectados de hepatitis B o C. ●

globina. Existen dos tipos de donantes: el de ‘reposición’, que acude al banco de sangre a pedido de un familiar o amigo para reponer la sangre que se utiliza durante una internación, y el habitual, que por lo menos una o dos veces al año dona en forma voluntaria”.

Y agregó “El donante de reposición suele estar bastante presionado, tiene que donar

aún no estando en las mejores condiciones, para cumplir con el requerimiento de un hospital o centro de salud, y esto implica un riesgo”. El ideal es incrementar la conciencia de la donación de sangre, y, si bien “esto requiere un cambio cultural que va a demandar años, porque no se hace de un día para el otro”, a largo plazo se espera obtener “una mejor calidad de donante”, aseveró Fernández. ■

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HEMATOLOGÍA

Hemofilia Adquirida: la experiencia europea En el marco del Congreso CLATH, realizado recientemente en Uruguay, el Prof. Dr. Pascual Marco Vera planteó la necesidad de diagnosticar la enfermedad tempranamente, y de este modo, comenzar cuanto antes el tratamiento. Publicamos un resumen de su disertación, donde comentó la experiencia del grupo que lidera respecto a las investigaciones sobre el tema.

D

urante un simposio organizado por Novo Nordisk Argentina en el marco del Congreso CLAHT, desarrollado del 1 al 3 de septiembre en Montevideo, Uruguay, el profesor doctor Pascual Marco Vera, profesor titular de Hematología de la Universidad Miguel Hernández y jefe de Sección del Servicio de Hematología del Hospital General Universitario de Alicante, España, comentó la experiencia del Grupo Europeo para La Hemofilia Adquirida (EACH2) en referencia al estudio de esta enfermedad autoinmune de baja frecuencia, pero cuyas consecuencias pueden llegar a ser muy graves.

Se estima que la frecuencia de la hemofilia adquirida es de uno o dos casos por millón de habitantes y año. Pero la gravedad que puede alcanzar se traduce en una tasa de mortalidad elevada (> 20%); de allí el interés de los especialistas por su estudio.

“Fisiopatológicamente, se relaciona con la aparición de autoanticuerpos que van dirigidos contra el Factor VIII de la coagulación (Hemofilia A Adquirida), lo que determina una pérdida de función de éste, y, por tanto, una situación de hipocoagulabilidad que conduce a una expresión clínica como un síndrome hemorrágico grave”, explicó el profesor Marco Vera.

Y agregó que, al ser una enfermedad poco frecuente, es posible que en muchas ocasiones no se considere su diagnóstico dentro de los diferenciales de

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las enfermedades hemorrágicas. Sin embargo, “sabemos que algunos datos clínicos y una sencilla prueba de laboratorio de hemostasia pueden encaminar hacia el diagnóstico de hemofilia adquirida”, señaló.

A la luz de las publicaciones científicas sobre esta enfermedad, “más del 50% de los pacientes diagnosticados, la etiología se considera idiopática”, pero, especificó el disertante “hay dos picos de incidencia muy claros: pacientes varones de edades superiores a los 60 años y mujeres jóvenes en clara relación con el puerperio”.

En la mayoría de los pacientes, la expresión clínica es el sangrado, aunque, en algunos casos, puede ser de tan baja expresión que no se lo considere como clínicamente representativo.

“Los sangrados suelen ser fundamentalmente en los músculos -se presentan grandes hematomas musculares-, mucosas, retroperitoneales, viscerales, e, incluso, en sistema nervioso central (SNC). Rara vez afectan las articulaciones”, describió.

En cuanto a las mujeres, luego del parto, el síntoma que suele hacer que se sospeche la hemofilia adquirida es la metrorragia posparto prolongada.

Según explicó el especialista español, “muchos de estos pacientes suelen requerir reposición transfusional de concentrados de hematíes debido a la grave anemización; y, en algunos casos, ha sido descripto un síndrome compartimental cuando el sangrado se ha loca-

lizado en brazos o piernas, con la consiguiente compresión del paquete vásculo-nervioso”. El conjunto de estas complicaciones, sumado a las características de los pacientes, que en su mayoría tienen más de 70 años y presentan comorbilidades, “hacen que estemos ante una enfermedad con alta morbimortalidad”, advirtió el doctor Marco Vera.

Y agregó que “el diagnóstico, con el soporte clínico ya comentado, se apoya en la realización de un estudio básico de hemostasia: el dato fundamental es un alargamiento del tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT), con normalidad del tiempo de Protrombina, tiempo de Trombina y fibrinógeno”.

A partir de entonces, “una prueba de mezcla del APTT, y la dosificación de los factores de la vía intrínseca de la hemostasia (FVIII; FIX; FXI; y FXII), nos mostrarán un descenso significativo de la actividad coagulante del Factor VIII. Posteriormente, en el laboratorio especializado de hemostasia se confirmará la presencia del inhibidor, y se dosificará su ‘potencia’, con la prueba Bethesda”, detalló.

Los diagnósticos diferenciales ante un paciente que sangra y que presenta un APTT alargado, con el resto de los parámetros de hemostasia normales y sin antecedentes personales y familiares de sangrado, “se plantean en pacientes en tratamiento con HBPM, hemofílicos leves que pueden haber desa-

HEMATOLOGÍA

presentan hasta un 19% de las causas de mortalidad en quienes están afectados por Hemofilia Adquirida”.

rrollado un inhibidor (isoanticuerpos), enfermedad de Von Willebrand con inhibidor adquirido, y casos especiales de anticoagulante lúpico que afectan la actividad coagulante del factor II (anticuerpos neutralizantes anti-Protrombina)”.

Según el especialista, desde el punto de vista del tratamiento, es necesario “reseñar que puede representar una situación de urgencia, ya que si el sangrado es grave, el paciente puede padecer una anemia también grave con fallo hemodinámico, e incluso, en los grandes hematomas en miembros, puede aparecer un síndrome compartimental”.

“La terapia abarca dos aspectos que deben ser indicados de forma concomitante”, continuó. Estos aspectos son: “Tratamiento hemostático para cohibir la hemorragia, y tratamiento inmunosupresor para eliminar el autoanticuerpo. Para el tratamiento antihemorrágico se puede utilizar desde el plasma fresco o dosis altas de factor VIII; pero, en realidad, los conocidos agentes de bypass hemostático capaces de inducir la formación de trombina, representan la mejor opción terapéutica”, aclaró.

Y agregó que, entre estos, “el factor VII activado recombinante mostró un alto nivel de efectividad para controlar el sangrado, con una media de dosis por paciente de entre tres y cinco administraciones; en el registro europeo ha sido el fármaco más utilizado”, resaltó. Y añadió que debe ser administrado lo más precozmente posible una vez establecido el diagnóstico. “Alternativamente, también hay experiencia en el uso de del FEIBA, derivado plasmático que contiene factores activados del complejo protrombínico, y que también ha mostrado una efectividad similar al Factor VII activado recombinante”.

No obstante, señaló que “ambos han

Dr. Pascual Marco Vera

presentado, aunque en un porcentaje muy bajo, complicaciones trombóticas como, por ejemplo, infarto agudo de miocardio y accidente vascular cerebral trombótico”.

El disertante destacó, además, que el tratamiento inmunosupresor cumple un papel fundamental en el manejo de estos pacientes y, del mismo modo, “debe ser iniciado lo más precozmente posible para optimizar el resultado de la terapéutica. Los esteroides –agregó–, aunque son los fármacos más empleados, han mejorado sus resultados cuando se asocian a ciclofosfamida; en la actualidad, es la combinación con mejores resultados”, subrayó.

“En algunos casos –agregó– puede ser necesario añadir un tercer inmunosupresor como el rituximab (anti CD-20), ciclosporina o azatioprina, ya que consiguen mejorar la respuesta en pacientes en los que falla la primera línea de inmunosupresión”. E hizo notar que, “en algunos pacientes presentarán las complicaciones propias de la inmunosupresión, y, dado que muchos de estos pacientes suelen ser mayores y con diversas comorbilidades, las infecciones asociadas (neumonías, sepsis) re-

A modo de síntesis, el profesor Pascual Marco Vera, expresó que “la hemofilia adquirida es una patología poco frecuente, pero con una alta morbimortalidad. Es un síndrome hemorrágico que suele afectar a pacientes con otras enfermedades, y, en cuya etiopatogenia tiene un papel fundamental un mecanismo autoinmune, por el que el propio paciente desarrolla un autoanticuerpo contra el factor VIII, que bloquea la generación de trombina. Es fundamental pensar en ella cuando se plantea el diagnóstico del paciente que sangra, y, una vez diagnosticada, debe establecerse de forma precoz el tratamiento, ya que su tasa de mortalidad es elevada”, remarcó.

Antes de finalizar su exposición, el docente de la Universidad Miguel Hernández, destacó la necesidad de que “se mantengan las iniciativas dirigidas a formar grupos de trabajo internacionales, a fin de registrar el mayor número de casos posible, ya que ello ampliará la experiencia clínico-terapéutica, y contribuirá a optimizar tanto el diagnóstico como el tratamiento de la hemofilia adquirida. Con esta idea se constituyó el EACH2, que, en la actualidad, es el registro con mayor número de pacientes (501) de hemofilia adquirida, en el que han participado 11 países europeos”. Entre los resultados más sobresalientes destacó “el alto nivel de respuestas obtenidas con los nuevos fármacos antihemorrágicos, como el Factor VII activado recombinante, utilizado en más del 50% de los pacientes, y con una tasa de respuestas en el 90%”. Estos resultados y todo el trabajo del grupo “fueron comunicados en el Congreso de la Sociedad Americana de Hematología y próximamente se publicarán los manuscritos”, anticipó a modo de conclusión. ■ 59

MEDICINA INTERNA

El internista frente al tabaquismo La Dra. Silvia Falasco, médica especialista en Medicina Interna, ex presienta de la SMIBA, dialogó con Prescribe, sobre las características de esta enfermedad crónica que tendrá un espacio en el marco del Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna que se realizará en Buenos Aires.

E

n el contexto de las actividades científicas que comprende el programa del Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna, organizado por la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires (SMIBA) y la Sociedad Argentina de Medicina (SAM), la doctora Silvia Falasco se referirá a las consecuencias del tabaquismo y resaltará el papel del médico internista en el tratamiento del paciente que fuma. En diálogo con Prescribe, comentó que “al hablar de tabaquismo, nos referimos a una enfermedad crónica, una adicción en la cual existe dependencia a la nicotina. En los tiempos que corren, es la primera causa de morbilidad y mortalidad prematura en todo el mundo, que puede ser prevenida”, subraya.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el hábito tabáquico es responsable de 6.000.000 de defunciones por año en todo el mundo, cifra que, si se proyecta, alcanzaría a 10.000.000/ año en el 2030, 70% de ellas en países en desarrollo. Se trata de una de las mayores pandemias evitables y, se estima, el 50% de los fumadores morirá a causa de enfermedades vinculadas con el tabaco, el 25% de ellos en la plenitud de la edad adulta.

Más del 90% de los fumadores padece de adicción o dependencia a la nicotina y 80% de ellos la adquiere antes de los 18 años. “Es un problema social y de salud pública debido a los efectos nocivos que produce en quienes lo consumen como en aque60

llos que están expuestos al humo de tabaco ajeno”, manifiesta la entrevistada.

Aproximadamente el 40% de la población adulta fuma, con tasas que varían según los diferentes países. Las tendencias de consumo se están modificando y se nota en una disminución de éstas en los varones, sobre todo en los de mayor edad; en cambio, se incrementa en las mujeres, especialmente en las más jóvenes. La adolescencia constituye un grupo etario muy vulnerable para el alcohol y las drogas, pero también para el tabaco, y los jóvenes se inician en su consumo a edades cada vez más tempranas.

Según la OMS, la Argentina tiene la tasa más alta de tabaquismo de América Latina. Fuma el 45% de los hombres y el 34% de las mujeres en edad adulta. Por su parte, estadísticas del Ministerio de Salud de la Nación revelan que el 29% de las mujeres argentinas de entre 18 y 64 años, fuman. Además, “existen cada vez más enfermedades vinculadas con el

“El humo de tabaco ajeno aumenta entre un 20% y un 30% el riesgo de padecer cáncer de pulmón y enfermedad coronaria en los no fumadores”.

tabaco, no solo en el consumidor, sino también en aquellas personas que se encuentran expuestas al humo de terceros”.

“Algunas de las consecuencias del tabaquismo son el enfisema, bronquitis crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, 90% de los cánceres de pulmón, y otros cánceres como el de laringe, vejiga y cavidad oral. También se relaciona con el tabaquismo la hipertensión arterial (HTA), cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular (ACV), úlcera péptica, dislipidemia, osteoporosis, diabetes, aborto, parto prematuro, recién nacidos de bajo peso y muerte súbita en el lactante, por citar solo algunas de las patologías vinculadas con este flagelo social”, advierte la doctora Falasco.

Y resalta un dato: “El humo de tabaco ajeno aumenta entre un 20% y un 30% el riesgo de padecer cáncer de pulmón y enfermedad coronaria en los no fumadores”. En tanto, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades provocadas por el cigarrillo insume en nuestro país el 15% del gasto anual en salud según datos del Ministerio de Salud de la Nación de 2008.

“El poder adictivo de la nicotina es superior al de la cocaína”, subraya la especialista. Y agrega que existen “ciertas características psicológicas individuales facilitadoras del inicio al consumo de tabaco. Por ejemplo, el adolescente puede comenzar a fumar por el deseo de imitar la conducta de los modelos adultos de referen-

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MEDICINA INTERNA

“Existen cada vez más enfermedades vinculadas con el tabaco, no solo en el consumidor, sino también en aquellas personas que se encuentran expuestas al humo de terceros”. cia; además, la publicidad vende al joven lo que falsamente puede adquirir y/o alcanzar quien fuma, y suele asociarse con comportamientos de baja autoestima utilizando el cigarrillo como herramienta para el manejo de emociones y situaciones”, explica la doctora Falasco.

Y añade que el estrés es otro factor de riesgo, y que los grupos familiar o de amistades donde existe consumo de tabaco también constituyen influencias. Aunque no se deben descartar factores genéticos que determinan mayor riesgo de dependencia a la nicotina.

Para superar el hábito, “en primer lugar debe existir la decisión de dejar de fumar. El tratamiento más efectivo del tabaquismo requiere de intervenciones psicológicas conductuales individuales y/o grupales, y de tratamiento farmacológico para aquellos pacientes en los cuales estén indicados. Como en toda adicción, siempre está el riesgo de recaída”, informa la doctora Falasco. Y añade que “el tabaco produce dependencias física y psíquica, esta última es la más difícil de superar, es variable, pero mayor durante el primer año de la suspensión. Y también hay una dependencia de comportamiento”, apunta.

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“Toda persona que fuma y consulta a un profesional sanitario por cualquier motivo, debería recibir consejo para abandonar el tabaco”, subraya la entrevistada.

En cuanto a nuevos tratamientos, destaca que “la novedad es que existen trabajos en diferentes etapas de prueba, algunos en fase III de investigación con el uso de una vacuna contra la nicotina, que la bloquearía en el torrente sanguíneo para impedir que llegue al cerebro, y, de este modo, combatir la dependencia y el efecto placentero del cigarrillo”.

Con respecto a los fármacos actuales, considera que “los más eficaces hasta el momento son la vareniclina y el bupropión”. Y aclara, ante la consulta, que “no existe evidencia científica con respecto a los cigarrillos electrónicos”.

Pero tampoco se debe olvidar al fumador pasivo. Al respecto, la doctora Falasco describe: “El humo del tabaco contiene más de 4.000 productos químicos, muchos de ellos tóxicos o cancerígenos. No hay un nivel mínimo de exposición en el cual éste pueda ser inocuo. La exposición al humo de tabaco ajeno es responsable de las mismas enfermedades a las cuales está expuesto un fumador activo”.

En nuestro país, se estima que 40.000 personas fallecen anualmente a causa de enfermedades vinculadas con el tabaquismo; de esta cifra, 6.000 corresponden a fumadores pasivos. La Argentina también posee los niveles

“Toda persona que fuma y consulta a un profesional sanitario por cualquier motivo, debería recibir consejo para abandonar el tabaco”.

Dra. Silvia Falasco

más altos en América Latina de tabaquismo pasivo. El 70% de los niños y los adolescentes están expuestos al humo de tabaco ajeno, fundamentalmente en el hogar y en el automóvil.

En tanto, a nivel mundial, 165.000 niños mueren anualmente debido a la exposición al humo de segunda mano.

Por lo expuesto, “es necesario tomar conciencia acerca de los riesgos que conlleva el hábito de fumar, y llegar a la decisión de abandonarlo comprometiéndose con esta elección”, enfatiza la entrevistada. Y explica: “Hay diferentes etapas en el tratamiento de esta adicción. Hoy existen instituciones públicas y privadas que abordan específicamente su tratamiento. El Ministerio de Salud de la Nación, por ejemplo, dispone de un 0800 como parte del Programa Nacional de Control del Tabaco”. De todas maneras, “dejar de fumar no es fácil, el abandono definitivo suele llegar después de varios intentos”, y “es necesario concientizar sobre ambientes 100% libres de humo de tabaco para proteger la salud de los no fumadores”, concluye la profesional. ■

MEDICINA INTERNA

Síndrome Confusional Agudo El doctor Gabriel Waisman, jefe del Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires y compilador del libro sobre esta temática publicado por la editorial de dicho nosocomio, desarrolla en esta entrevista las características de esta afección tan común en los servicios de internación.

E

l Síndrome Confusional Agudo es un problema de elevada incidencia en los servicios de internación, que aqueja fundamentalmente a los ancianos. Se trata de un trastorno cognitivo complejo que cambia el estado mental de quien lo padece, y que altera la memoria, la capacidad de atención y la percepción. Es atendido por médicos de diferentes especialidades y su presencia se incrementa en los servicios de internación.

En un estudio prospectivo realizado en el Hospital Italiano de Buenos Aires, la prevalencia de este trastorno cognitivo en una cohorte de ancianos internados en una sala general por patologías médicas y quirúrgicas es del 20,5%. En una serie de casos evaluados en Córdoba, esta prevalencia, en un hospital general de agudos, fue del 10,55%. En el mundo, oscila entre el 10% y el 30% de los ancianos internados por problemas médicos agudos, mientras que en los internados por patologías quirúrgicas la cifra asciende al 60%, según lo especificado en publicaciones especializadas.

“El Síndrome Confusional Agudo es un trastorno cognitivo de instalación brusca (horas o pocos días) que puede aparecer con agitación o apatía, y presenta fluctuaciones de los síntomas y del estado de la conciencia”, responde a Prescribe, el doctor Gabriel D. Waisman que, además de ser médico especialista en Medicina In-

terna y jefe de Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires, es uno de los compiladores del libro Síndrome Confusional Agudo, de reciente aparición y una de las pocas publicaciones que trata la problemática.

Interrogado acerca de las causas que pueden ocasionar esta afección, señala: “Es raro que este síndrome se desarrolle debido a la presencia de un único factor de riesgo. La mayoría de las veces se produce como consecuencia de la interacción de varios factores, algunos de los cuales son inherentes al paciente, muchas veces no son modificables y actúan poniéndolo en una situación de fragilidad.

El impacto médico y económico que genera este problema, asociado al aumento sostenido de la población de

ancianos, ha despertado gran interés en su estudio, especialmente en la identificación de los factores de riesgo para su desarrollo. En este sentido, la detección de los pacientes en riesgo y de los factores precipitantes permite intervenir precozmente para poder evitar su desarrollo o disminuir su gravedad”.

“Los factores de riesgo se pueden dividir en dos grandes grupos –continúa–. Los que generan vulnerabilidad y se encuentran presentes antes de la internación del paciente, que son los factores predisponentes; y los factores precipitantes. De los primeros, la edad avanzada constituye el factor de riesgo mejor identificado y no es modificable. El riesgo comienza a aumentar después de los 65 años y se torna más marcado a partir de los 75. La mayoría de los estudios clínicos para analizar la prevalencia e incidencia del Síndrome Confusional Agudo se ha realizado en poblaciones de ancianos internados, y su incidencia es más elevada en las salas de internación geriátrica que en las salas generales”.

Otros factores predisponentes son el deterioro cognitivo (aumenta la vulnerabilidad para desarrollar el problema y es un marcador de riesgo para los pacientes internados por patologías médicas o quirúrgicas), el antecedente de haberlo padecido en una internación previa, las comorbilidades (hepatopatía crónica, desnutrición, diabetes, insuficiencia renal crónica, infección avanzada por VIH, 63

MEDICINA INTERNA

enfermedad de Parkisnon, ACV, alcoholismo, enfermedades terminales). “Las alteraciones de la visión y la audición, la procedencia del paciente desde un geriátrico o tercer nivel de internación, la polifarmacia y el uso crónico de psicofármacos (los pacientes que utilizan psicofármacos son más vulnerables al ser internados) completan los factores predisponentes”, enumera el doctor Waisman.

De todos modos, según lo aseverado por el doctor Waisman, “el Síndrome Confusional Agudo es un cuadro clínico muy frecuente, que afecta principalmente a los ancianos frágiles cuando son hospitalizados”. En este contexto, recalca la importancia de la detección precoz, ya que “el reconocimiento de los factores que hacen más vulnerable al paciente (en particular la demencia) y de los factores precipitantes es fundamental para

Y agrega: “De los factores precipitantes, la hospitalización es el más importante. Le siguen la gravedad de la enfermedad al momento de la internación, la fiebre al internarse, el agregado de tres o más fármacos durante la internación, algunos medicamentos como por ejemplo bezodiacepinas, cimetidina, ranitidina, metoclopramida, anticolinérgicos, entre otras; la abstinencia aguda de alcohol y sedantes, los trastornos hidroelectrolíticos, las alteraciones del medio ambiente que rodea al paciente durante la internación y la presencia de sonda vesical”.

Población afectada y prevención

Dr. Gabriel Waisman

“El Síndrome Confusional Agudo ha sido estudiado en el contexto de la internación donde el grupo de pacientes más afectados es, sin duda el de los ancianos internados por problemas médicos agudos o por patologías quirúrgicas –explica el entrevistado–. Si bien no existen datos sobre la presencia de esta enfermedad fuera del ámbito hospitalario, es probable que este problema sea detectado cada vez con mayor frecuencia en el ámbito ambulatorio, los geriátricos y los centros de rehabilitación, debido al aumento de la atención ambulatoria y al desarrollo de mejores técnicas para su detección”.

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implementar medidas tendientes a evitar su desarrollo”.

El tratamiento de este trastorno se basa en medidas generales de soporte y en el tratamiento farmacológico. El profesional sostiene que, entre las primeras, se destacan “la oxigenación adecuada, el mantenimiento del equilibrio hidrosalino, el tratamiento del dolor, el control de la diuresis y la defecación, un aporte nutricional adecuado, medidas que ayuden a la orientación del paciente, optimización del ambiente, mantenimiento de sueño adecuado, medidas de confort

y protección, y medidas que lleven a la movilización y rehabilitación precoces”.

Además, agrega: “El tratamiento farmacológico se utiliza en los pacientes que tienen síntomas que amenazan su propia seguridad o la de terceros. Se pueden utilizar los antipsicóticos típicos o convencionales como el haloperidol, y también los antipsicóticos atípicos o modernos como la risperidona, olanzapina, quetiapina y clozapina”. En tanto, “el Síndrome Confusional Agudo causado por abstinencia de alcohol se trata con benzodiacepinas, ya que disminuyen los síntomas y el riesgo de convulsiones”.

Al ser consultado sobre las chances de curación, enfatiza que “la gravedad del Síndrome Confusional Agudo se relaciona con el pronóstico desfavorable luego del alta, con mayor riesgo de institucionalización y muerte a los seis meses en las formas graves”.

Por eso, subraya: “La prevención es la estrategia más eficaz para reducir tanto la aparición como las complicaciones de este trastorno. Para esto es necesario el manejo interdisciplinario que incluya al personal médico, los enfermeros, los kinesiólogos, los asistentes sociales, la familia y los cuidadores. El pronóstico puede mejorar si se identifican precozmente las causas desencadenantes y se evitan las complicaciones cutáneas (originadas por la inmovilidad), las infecciones (neumonía aspirativa), la deshidratación, la desnutrición, el dolor y la incontinencia de esfínteres. De todas formas aún no se ha demostrado que la detección precoz acorte la duración del episodio ni el tiempo de internación”.

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“...los temas de mayor preocupación en el ámbito nacional se relacionan con la carencia de programas o su falta de aplicación en relación con las medidas de prevención que ya han probado ser eficaces”.

En los últimos tiempos no se produjeron grandes novedades sobre esta afección y su manejo y, según el doctor Waisman, “los temas de mayor preocupación en el ámbito nacional se relacionan con la carencia de programas o su falta de aplicación en relación con las medidas de prevención que ya han probado ser eficaces”. Y lamenta la generalización de “la falta de aplicación de estrategias de detección temprana en pacientes de alto riesgo en los diferentes ámbitos de atención médica de la población”.

Publicación Pese a la frecuencia con que se da esta patología en la práctica médica diaria, prácticamente no se cuenta con bibliografía en español sobre el tema En este contexto, el trabajo realizado por reconocidos especialistas del Hospital Italiano de Buenos Aires en el libro Síndrome Confusional Agudo (delhospital ediciones), resulta de gran utilidad para profesionales de diversas áreas de la salud ya que, según lo afirmado por el entrevistado, “el SCA puede involucrar a la gran mayoría de las 66

especialidades médicas y quirúrgicas, de acuerdo con su detección y manifestación clínica en diferentes ámbitos de atención médica, como su presencia en el período posoperatorio, en una institución de cuidados crónicos, o en una unidad de urgencias-emergencias”.

El doctor Gabriel Waisman se ocupó de la edición y coordinación de la publicación, tarea que compartió con los doctores Jorge Farías y Luis Cámera, también destacados profesionales del Hospital Italiano y de la Sociedad Argentina de Medicina.

En el libro se ofrece un panorama completo del problema ya que, además de caracterizar la patología, a lo largo de los capítulos se ofrecen detalles más exhaustivos en la epidemiología, los factores de riesgo, la fisiopatología, los signos y síntomas que deben alertar al personal de salud, los mecanismos de detección precoz y las diversas formas de manifestación, sin dejar a un lado las causas, el tratamiento y las medidas preventivas.

También se desarrolla el Síndrome Confusional Agudo en diferentes ámbitos de atención: en el período posoperatorio (caso habitual para el médico internista), en una institución de cuidados crónicos y en una unidad de urgencias. Según Waisman, la idea de editar esta obra surgió “a partir del interés de los médicos de internación y del grupo editorial del Servicio de Clínica Médica en plasmar el nivel académico y el intercambio científico que caracterizan la labor diaria de los médicos clínicos e intensivistas de nuestra institución”.

Y reconoce que el libro, que fue editado hace algún tiempo, “ha sido muy bien recibido por la comunidad médica interesada en la educación médica continua a través del planteo crítico y cotidiano de temas prevalentes en la labor cotidiana”. Sostiene también que

una enseñanza importante que deja este trabajo es “la presentación de manera profunda y detallada de la información inherente a este problema tan común en las áreas de internación”.

Esta publicación constituye un instrumento útil para comprender la necesidad de conocimiento de la problemática, necesaria para la detección precoz. Para el doctor Waisman la prevención debería ocupar un papel más importante y, en este sentido, recalca: “Es importante saber que los programas de intervención de Síndrome Confusional Agudo en ancianos hospitalizados provocan una disminución significativa del número de episodios, y también de su duración, por lo que es probable que la prevención sea la estrategia más eficaz de tratamiento. Debe aclararse detalladamente que la intervención consiste en protocolos estandarizados para la evaluación y el tratamiento de seis factores de riesgo: el deterioro cognitivo, el insomnio, la inmovilidad, los trastornos visuales y auditivos y la deshidratación”. ■

“Es importante saber que los programas de intervención de Síndrome Confusional Agudo en ancianos hospitalizados provocan una disminución significativa del número de episodios, y también de su duración”.

MEDICINA INTERNA

Decisiones médicas Será uno de los temas incluidos en el programa científico del I Congreso Internacional de Clínicas Médicas y Medicina Interna, que se llevará a cabo del 1 al 4 de noviembre próximo en Buenos Aires.

Entrevistado por Prescribe, el Dr. Hugo Catalano se refiere a estas decisiones y sus beneficios.

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acerse un chequeo médico periódico o anual es casi una obligación para todos los que cuidan su salud y tienen una obra social o prepaga que los respalda. Quienes lo hacen, si bien no esperan que los resultados muestren algún problema o una nueva patología, sí procuran estar informados acerca de lo que sucede en su organismo. Sin embargo, realizar un diagnóstico precoz no siempre beneficia al paciente.

Dicho de este modo suena extraño; no obstante, en muchos casos, estos chequeos impulsan a quienes se los hacen, a tomar medidas anticipadas que no son realmente favorables o necesarias.

Para que esto no ocurra, es el médico quien debe hacerse cargo de aconsejar al paciente acerca de qué estudios realizarse y advertirlo acerca de las consecuencias de sus resultados.

“La complejidad de la medicina actual obliga a que haya alguien que se ocupe de resumir y tomar decisiones clínicas”, comenta al respecto el doctor Hugo Catalano, jefe del Servicio de Clínica Médica del Hospital Alemán y profesor de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA).

Según explica, en ocasiones, “los especialistas, necesarios y obligadamente concentrados en su núcleo limitado de interés, pueden ofrecer opiniones que a veces no tienen relevancia en relación con lo que le ocurre a la persona en general”. Por eso, sostiene que “hacer un congreso con médicos internistas significa reunir a aquellos que tenemos la responsabilidad de tomar las decisiones clínicas más difíciles”, En referencia al I Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna SMIBA

2011 que tendrá lugar en Buenos Aires del 1 al 4 de noviembre próximo.

través de estudios que han sido solicitados sin preguntarse si el paciente iba a estar mejor después de su realización”, reconoce.

Decisiones clínicas Las decisiones clínicas se agrupan en dos vertientes: la elección de los procedimientos diagnósticos y de un tratamiento adecuado. “Los procedimientos diagnósticos ofrecen la posibilidad de identificar una enfermedad, pero, a veces, significa no poder hacer nada más”, aclara el doctor Catalano. Y agrega que, en la actualidad, “muchos de estos procedimientos aparecen como la solución a todos los males”.

Sin embargo, en no pocos casos, identificar las enfermedades precozmente no cambia el pronóstico ni la evolución de la persona. “Diagnosticarlas –indica Catalano– no le resulta útil al paciente”. En este sentido, el especialista aclara que existen otros casos en los cuales sí resulta útil identificar una enfermedad que es tratable, curable y que le puede cambiar la vida al paciente. Pero “hacer diagnósticos no garantiza que sea mejor para la persona.

Muchas veces el problema lo tenemos los clínicos que debemos hacerle frente a diagnósticos que son realizados a

“La complejidad de la medicina actual obliga a que haya alguien que se ocupe de resumir y tomar decisiones clínicas”.

Un ejemplo de lo expuesto, es el diagnóstico precoz del cáncer de próstata.

Según el entrevistado, “un hombre puede vivir feliz durante 40 años con esa dolencia sin saber que la tiene”. En este caso, realizar un diagnóstico temprano no cambia su vida ni la mejora.

Al respecto, agrega: “Si se analizan las autopsias de varones fallecidos alrededor de los 85 años, se encuentra que muchos de ellos tienen cáncer de próstata pero que mueren por otra causa.

Son enfermedades de larga evolución para las cuales el diagnóstico precoz es controversial”, explica. Y agrega: “Pareciera que el diagnóstico es la panacea siempre”.

En contraposición, el doctor Catalano sí reconoce que los procedimientos diagnósticos deben ser empleados cuando el médico tiene la seguridad de que podrá modificar la calidad de vida del paciente. Por ejemplo, en el caso de las mamografías en las mujeres, que son útiles porque se sabe que un diagnóstico precoz puede detectar un cáncer de mama y contribuirá a salvar su vida.

Diagnóstico y paciente ¿Se debe informar o no al paciente de las decisiones médicas del especialista? Ante esta consulta, el doctor Catalano responde que “todo debe hablarse con los pacientes. En una sociedad en la cual se publicita de forma constante que después de los 40 años todos los hombres tienen que hacerse un estudio para saber si tienen cáncer de próstata, 67

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utilizar es importante y contribuirá a producir un cambio favorable para la calidad de vida del paciente”.

el deber del médico es comentarle al paciente sobre las controversias y realidades de esa dolencia, en caso de que este último pida un diagnóstico. Si se lo quiere hacer igual, entonces es su decisión, pero es nuestro deber hablar con claridad y ofrecer a nuestros pacientes la mejor información disponible”, subraya.

Otro de los ejemplos que cita es el de chequeos realizados en centros diagnósticos a los que el paciente acude, y, sin una presunción diagnóstica previa “le realizan todos los estudios posibles”. “Uno entra por una puerta y sale por otra con estudios realizados en pocas horas. Estos estudios tienen que ser indicados con una hipótesis previa, una presunción diagnóstica, y ésta deriva de escuchar al paciente, revisarlo y tener una idea de lo que puede tener.

La medicina debe seguir el método de escuchar al paciente, pedir el estudio y, recién entonces, realizarlo. Si no se hace siguiendo esta metodología, se pueden “tomar caminos sin saber a la ciudad que llevan”, ilustra.

Prevención La medicina preventiva recomienda hacer ejercicio, mantener una dieta razonable, no tomar alcohol, no fumar, no consumir drogas, usar casco o cinturón de seguridad cuando se maneja, controlarse la presión arterial, hacerse un examen clínico periódico, vacunarse y practicar sexo con cuidado.

Dr. Hugo Catalano

Otro ejemplo es el de los trastornos de la memoria. “Para la enfermedad de Alzheimer no existe un diagnóstico precoz, lo único que se puede hacer es entrenar al paciente mediante actividades intelectuales, y es de poca y breve utilidad la utilización de fármacos”. En muchos casos, el trastorno de la memoria puede estar relacionado con la depresión o con el estrés. En el caso de esta enfermedad –según explica el entrecistado–, el diagnóstico no depende de estudios sofisticados, sino que se presume de conversar con el paciente y su familia. Finalmente, con los tests de memoria se puede concluir si alguien está deprimido o estresado, si o padece Alzheimer”, subraya.

Controversia “Otras prácticas preventivas, que en realidad son prácticas que buscan el diagnóstico precoz, dependen del género y de la edad. Para cada década existen diferentes prácticas aconsejadas”, indica Catalano. Y agrega: “Los consejos generales preventivos se vinculan con el análisis de los niveles de glucosa y colesterol para ambos sexos; en las mujeres, el examen ginecológico; en ambos sexos, la colonoscopia después de los 50 años”, concluye.

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Para el doctor Catalano, el tema de las decisiones médicas es muy delicado y debe ser tratado con la mayor responsabilidad y de manera integrada a toda la problemática de un ser humano: “Algunos tratamientos no modifican resultados importantes para los pacientes, y aun así son utilizados. Por lo tanto, la decisión clínica la debería tomar un médico que aprecie críticamente los resultados por obtener, y que esté convencido de que lo que va a

Y agrega: “Debería ser una preocupación de la sociedad que los médicos seamos buenos y practiquemos una buena medicina que mejore la calidad de vida de quienes nos consultan. Habría que preocuparse por el ingreso a la facultad de medicina, por ejemplo. La impresión que tengo es que a las personas no les importa mucho cómo el profesional ingresa o egresa de la universidad o si hizo una residencia o una especialidad. En otros países del mundo, por ejemplo, los curriculums de los médicos están publicados en la Web para que todos puedan tener acceso a sus conocimientos, experiencia y capacidades.

Así como hay una declaración jurada de ganancias, nosotros tendríamos que tener alguna forma de acreditar ante la sociedad quiénes somos en nuestra profesión. Hay que responder con decisiones clínicas de diagnóstico y tratamiento basadas en pruebas de su utilidad para mejorar la salud de los grupos sociales bajo nuestra responsabilidad”, opina.

Y recuerda que, en épocas anteriores, el médico era el que “sabía todo”. Pero en la actualidad “todos tienen acceso a la información”. Por eso insiste en que el profesional debe tener las herramientas necesarias para ayudar a que sus pacientes “entiendan lo que se les va a diagnosticar y sepan solicitar tratamientos que sean útiles, que modifiquen resultados importantes para sus vidas futuras”.

“El segundo tema más buscado en Internet es salud; el problema es que la mayor parte de los sitios Web tienen información errada. Cuando viene un paciente que hizo una investigación, para mí es todo un desafío ofrecerle una información válida u orientarlo hacia su búsqueda”, admite el doctor Catalano. ■

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“El internista debe poseer una muy buena formación semiológica” En diálogo con Prescribe, el profesor doctor Roberto Cataldi Amatriain, define al médico internista y habla, entre otros temas, de los nuevos desafíos con los cuales se encuentra en la actualidad. Su nuevo libro.

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anto por la complejidad del sistema sanitario como por la aparición de nuevas patologías, hoy, en nuestro país, se requiere que, el médico internista, además de su formación específica académica, “se transforme en un especialista que viva actualizándose”, sostiene el profesor doctor Roberto Cataldi Amatriain, secretario general de la Academia Argentina de Ética en Medicina y secretario general del International College of Internal Medicine (ICIM).

En diálogo con Prescribe, el profesional, autor de varias publicaciones científicas -la última de las cuales se destaca en esta nota-, explicó, al definir al médico internista, que “se trata de un especialista de la complejidad clínica, pues aborda desde diferentes ángulos al paciente y lo hace desde el método clínico, partiendo de la anamnesis y el examen físico”. Por eso, “el internista tiene que tener muy buena formación semiológica. Los avances actuales no han sustituido estos pasos metodológicos. Algunos, lamentablemente, usan en exceso la tecnología, sobre todo aquellos que no tienen un buen entrenamiento clínico y ésta es una coartada”.

Al ilustrar en qué se diferencia el internista, tanto del médico de familia como del generalista, Cataldi Amatriain, argumentó que “el internista no practica la Pediatría ni la Tocoginecología, como sí lo hacen el médico de familia y el generalista. La Clínica Médica es 70

hija de la antigüedad, con científicos de la talla de Hipócrates, Areteo, Galeno, mientras que la Medicina Interna es hija de la modernidad, ya que apareció en Alemania hace unos 200 años. De la Medicina Interna se desprendieron la Cardiología, la Neumonologìa y la Gastroenterologìa, entre otras especialidades”, recuerda.

orientada y no de manera indiscriminada para que nos haga un diagnóstico”. Y considera que “el avance tecnológico es maravilloso, si lo sabemos utilizar”.

Pero, en la actualidad, la medicina asistencial se ha encarecido innecesariamente, porque existe un uso indiscriminado, sobre todo debido a la falta de una buena formación médica”, sostiene.

Consultado acerca de la relación actual entre el internista y las nuevas tecnologías de avanzada, el doctor Cataldi responde que es “muy buena”, porque “el internista es un especialista que vive actualizándose. Los que tenemos experiencia, privilegiamos el relato del enfermo, los hallazgos semiológicos, y utilizamos la tecnología de manera

En el marco de sus múltiples publicaciones, el profesor doctor Roberto Cataldi Amatriain, describe como condición sine qua non para el ejercicio profesional de la medicina, y, en particular, para el médico internista, el abordaje del paciente desde dos aspectos: la holística y la antropología.

“El doctor internista tiene una formación más amplia porque la realidad asistencial se lo exige. El ejercicio de la medicina que gira en torno del hombre, es una medicina de la persona. El abordaje de un caso particular es un abordaje clínico. Nosotros practicamos una medicina de la persona, que indefectiblemente está ligada tanto a la holística como a la antropología.

Así como existe una antropología médica, también existe una medicina antropológica. Nosotros tenemos muy en claro que la antropotecnia no debe suplantar a la antropología”. añadió el especialista.

Dr. Roberto Cataldi Amatriain

Cómo se forma un buen internista “Para la formación de un buen internis-

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ta, aquí, en la Argentina, debemos tener en cuenta que el modelo con el que mi generación se formó, difiere sustancialmente del actual” –señaló el doctor Cataldi–. “En nuestro caso, buscábamos tener un jefe que fuese un maestro y, hoy por hoy, esto implica una especie en franca extinción. Los jóvenes colegas, que se forman bajo mi tutela, saben que soy muy exigente en cuanto al estudio, el trabajo asistencial y la responsabilidad profesional. Tengo más de 38 años de médico y todas las mañanas concurro temprano al hospital, y paso revista de lunes a sábado,

como lo hacían mis maestros. La formación médica es fundamentalmente práctica, no digital o virtual”, subraya.

Expositor en diversos congresos europeos de Medicina Interna, el profesor Cataldi Amatriain, deslizó que “tenemos que hablar con los pacientes, escucharlos, examinarlos, analizar no solo sus problemas biológicos. El examen debe ser prolijo. Si el médico no domina el arte de la auscultación, la palpación o la percusión, no puede ser un buen internista. Tampoco si no tiene incorporado el método clínico, que es

hipotético-deductivo. Cada vez hay más patologías sin sustrato orgánico y es necesario saber reconocerlas, como ocurre, por ejemplo, con las patologías psicosomáticas”, explicó a modo de ejemplo.

Para el entrevistado, “el profesional internista debe ser muy competente en el cruce de las patologías, en particular con las que pertenecen a distintas especialidades, y estar muy atento a las denominadas patologías de frontera.

Tiene que desarrollar competencias, destrezas, y tener sentido común, algo

La nueva publicación Recientemente, el profesor doctor Cataldi viajó a Egipto, donde presentó un nuevo libro de su autoría: “Current Medicina Conflicts and Dilemas”.

Consultado sobre porqué en inglés, explicó: “Tengo una docena de libros de medicina editados, todos en castellano. En 2009 le obsequié en Estambul mi último libro de educación médica a quien entonces era el presidente de la Federación Europea de Medicina Interna (EFIM), el doctor Bauer, de Suiza, y a él le sorprendió que no estuviera en inglés; por eso me decidí ahora a hacerlo con mi nuevo libro. Este libro –añadió– es un aporte del International College of Internal Medicine, del que soy su Secretario General, a los colegas de distintas regiones que no hablan el castellano”.

La edición llegó 24 horas antes de subir al avión y “el primer ejemplar lo entregué en la Biblioteca de Alejandría, la más importante del mundo. Y confieso que lo considero un privilegio. Tengamos presente que allí también funcionó el primer centro científico que la historia universal registra. En unos días estaré en Atenas (N. de la R: la entrevista fue realizada mientras el doctor Cataldi estaba fuera del país) para asistir al Congreso Europeo de Medicina Interna, como todos los años, y, de paso encontrarme con amigos de distintas latitudes y lenguas”. El entrevistado recuerda que, a los 29 años participó de la organización de un congreso mundial en Europa, y, desde entonces, continúa visitando este continente y formando parte de diferentes grupos de trabajo, ubicados en los diferentes países.

Respecto de la entidad que preside, la Fundación Internacional Cataldi Amatriain, en sus postulados se establece que se trata de “una organización no gubernamental destinada a promover, apoyar, difundir, estimular y organizar actividades científicas, fundamentalmente relacionadas con las ciencias médicas; actividades educativas de nivel superior; actividades culturales orientadas a las Humanidades, la Interdisciplinariedad y la Integración Cultural; actividades vinculadas con la Ética aplicada a las profesiones”.

En ese sentido, el secretario general de la Academia Argentina de Ética en Medicina, anunció que “la Fundación cumplió 15 años y hemos decidido inaugurar, el próximo año, el nuevo Centro de Altos Estudios, a pocos metros de Corrientes y Callao, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Allí habrá aulas, sala de videoconferencias, auditorio, y nuestra especialidad tendrá su lugar, pues funcionará la secretaria del ICIM y la Escuela Iberoamericana de Medicina Interna (EIMI) que dirijo”.

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que no puede brindar ninguna universidad para tomar decisiones correctas”, aseveró.

Acerca de cómo iniciar una buena consulta médica, no dudó en responder que ello requiere “un clima de cordialidad, donde el paciente, de entrada, pueda hablar libremente, con confianza, porque sabe que es escuchado con respeto. Si no es escuchado por falta de tiempo material, si no es examinado porque hay una larga fila de pacientes esperando ser atendidos, la consulta resulta humanamente deficiente”, remarca. Y concluye que “el enfermo necesita ser tocado, porque este contacto resulta fundamental. Se necesita tiempo y arte. Y no todos poseen este arte”.

Respecto del papel del internista al final de la vida del paciente, el titular de la Fundación Internacional Cataldi Amatriain, destacó que “el profesional apela a los denominados cuidados paliativos, que han dignificado la asistencia de estos pacientes. El ser humano no solo quiere controlar su vida, también quiere controlar su muerte, y esto es necesario comprenderlo. La verdad se impone, y la mentira piadosa es la excepción a la regla. Al paciente se lo debe asistir en todas sus dimensiones, incluso la espiritual que no es sinónimo de religión”, opina.

Los desafíos Al situar al médico internista ante los desafíos a los cuales se enfrenta en la actualidad, el doctor Roberto Cataldi sostuvo: “Creo que el gran problema es el mercado de la salud. El ser humano es relegado porque lo fundamental pasa a ser la rentabilidad, y esto genera exclusión, falta de equidad. La economía ha sido sustituida por la crematística y esto deriva en una falta de respeto por el hombre. El mercado busca nichos de consumidores privilegiados y los médicos inter72

✔ El internista es un generalista que asiste a pacientes adultos de ambos sexos. ✔ Tiene gran entrenamiento en el manejo del paciente internado (a menudo complejo, en ocasiones grave) pero también asiste a pacientes ambulatorios. ✔ Se esepecializa en la clínica de la pluripatología y en la patología de frontera (convergencia de patologías de distintas especialidades). ✔ Tiene una sólida formación semiológica y una rigurosa metodología clínica. ✔ Es quien mejor está preparado para ejercer la medicina holística o medicina antropológica o medicina de la persona. ✔ Por sus condiciones, entrenamiento y mirada clínica, debe liderar el equipo médico, ejerciendo la interdisciplinariedad y apuntando a la integración. ✔ Es un clínico de algo nivel académico que justifica su condición de consultor. ✔ Entre el 70% y el 80% de los pacientes adultos de una población general que concurren al hospital son patrimonio de la Medicina Interna. nistas procuramos brindar una atención digna a todos, sean ricos o pobres”, aseguró.

Opciones limitadas Por otra parte, en la práctica médica, el profesional internista enfrenta una serie de situaciones críticas. Al respecto, relata que, en su último libro procuró, en ese sentido, realizar una traducción literal, “pero un amigo

“El examen debe ser prolijo. Si el médico no domina el arte de la auscultación, la palpación o la percusión, no puede ser un buen internista”.

inglés me dijo que era más apropiado hablar de ‘situaciones con opciones limitadas’. De allí la vigencia de la trillada frase tradutore tradittore.

Los internistas, sobre todo en el ámbito del hospital, debemos tomar decisiones difíciles frente a pacientes críticos o pacientes con una calidad de vida infrahumana, o pacientes terminales murientes o no murientes.

Hacer una descripción o procurar establecer una lista llevaría la extensión de un tratado”.

Desde el ICIM, junto con su colega y amigo, el profesor Ciril Rozman, “probablemente el internista vivo de mayor prestigio en el mundo” –resalta–, tratamos de revalorizar la figura del internista, que recupere el prestigio que tuvo, por ejemplo, en la época de Marañón, Jiménez Díaz, Pedro-Pons o Farreras, por citar solo a algunos maestros españoles que formaron escuelas de repercusión internacional. El internista es un especialista jerarquizado que debe cumplir también funciones de consultor en el equipo de salud” concluyó el profesor doctor Roberto Cataldi Amatriain. ■

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EPOC Preocupa el alto subdiagnóstico Se estima que hacia 2020 será la tercera causa de muerte en el mundo. Aquí, el doctor Eduardo Giugno se refiere a esta problemática, resalta la importancia de enfocar su tratamiento en forma multidisciplinaria, y sobre todo, diagnosticarla precozmente.

L

a Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), es una enfermedad prevenible y tratable, de naturaleza inflamatoria, cuyo principal factor de riesgo es el tabaquismo. Afecta a unos 210 millones de personas en el mundo y causa 3 millones de muertes anuales, 5% del total de los fallecimientos a nivel mundial, de acuerdo con informes de la Organización Mundial de la Salud.

Sin embargo, preocupa el alto subdiagnóstico de esta enfermedad: “Lamentablemente, se trata de un tema universal, ya que prácticamente en ningún país del mundo se realiza el diagnóstico en fases tempranas, y esto conlleva a que en muchísimos pacientes, al ser diagnosticados, ya presentan un deterioro clínico y funcional importante. Esto, a su vez, aumenta significativamente los riesgos de exacerbación, hospitalización y muerte”, advierte el doctor Eduardo Giugno, director del Hospital del Tórax “Dr. Antonio Cetrángolo”, de Vicente López. “La mayoría de los pacientes comienzan con síntomas alrededor de los 40 años de edad, y, en algunos casos, la enfermedad es detectada cuando ya se ha perdido hasta el 50% de su función pulmonar”, agrega.

La EPOC continúa aumentando su prevalencia e incidencia y la OMS estima que en 2020 será la tercera causa de muerte, luego de la cardiopatía isquémica y del accidente cerebrovascular.

Los síntomas cardinales de la EPOC son disnea, tos, y expectoración cróni-

ca. Al respecto, el entrevistado agrega, que “por lo general, los pacientes consultan cuando están sintomáticos y presentan limitación de sus actividades físicas, incluso las más cotidianas, como caminar o subir escaleras”.

menor eficacia del tratamiento. El consejo más importante para evitar el desarrollo de EPOC es no fumar, y detectarla precozmente. El médico debe comprometerse para que el paciente no fume”, resalta.

“En la Argentina, no tenemos datos de prevalencia, pero podríamos pensar que el 10% de los mayores de 40 años de edad sufre de EPOC, extrapolando algunos datos de otros países”, aclara, y subraya que resulta “imprescindible realizar un estudio epidemiológico local, a fin de contar con cifras nacionales. En Montevideo, Uruguay, casi el 18% de dicho grupo etario tiene EPOC; mientras que en México, la tasa es de 8% a 9%, y en España es del 9%”, detalla el entrevistado.

Diagnóstico

Según el doctor Eduardo Giugno, quien se desempeña además como profesor adjunto de Neumología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, el principal factor de riesgo para desarrollar EPOC es el tabaquismo. “En nuestro país, el tabaquismo es el responsable de más del 90% de los casos”. Además, por el aumento del consumo de cigarrillo en la mujer, que presenta mayor frecuencia de disnea, limitación física, enfermedad más severa y comienzo más temprano de la enfermedad, aún con menor exposición al tabaco”, señala.

“Los pacientes con enfermedad más avanzada tienen más riesgo, se internan más, sufren más exacerbaciones, llegan muchas veces tarde a las opciones terapéuticas existentes y obtienen

En cuanto al diagnóstico de la enfermedad, el neumonólogo recuerda que su detección es sencilla. “El principal factor de riesgo es el tabaquismo, ya que el 90% de los pacientes que la padecen son fumadores. Entonces, a un paciente con antecedente tabáquico y síntomas respiratorios tales como disnea, tos o expectoración, se le solicita una espirometría; y, en caso de constatar un defecto ventilatorio obstructivo, se puede decir que estamos en presencia de una EPOC”.

No obstante, existen otros factores epidemiológicos: “Hay hasta un 15% de pacientes con EPOC que nunca fumaron; es que también la enfermedad puede tener un origen ocupacional o ambiental. Por ejemplo, puede afectar a aquellas personas que utilizan leña para cocinar; y puede estar relacionada con la combustión de humo de leña, aunque no en un porcentaje significativo en la Argentina”, aclara.

Sin control, la EPOC avanza La EPOC limita las actividades diarias normales, como los deportes y la actividad física, en más del 50% de los pacientes, además se altera el 75

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sueño, la actividad sexual y algunas actividades sociales, que repercuten negativamente en su calidad de vida”, advierte. Y explica, que, al principio, “los pacientes experimentan disnea, que es progresiva y permanente -a diferencia del asma que es episódica-, tos, expectoración, y van modificando sus hábitos casi sin darse cuenta: caminan menos, evitan subir escaleras y realizar aquellas actividades que les demanden menor esfuerzo físico”.

enfermedad, regímenes complejos o malos resultados, se relacionan con la falta de adherencia. En este sentido, se cuenta con nueva medicación que contribuye a facilitar su cumplimiento”, resalta el doctor Giugno.

Pero, más allá de los avances en el tratamiento, señala “un cambio de pa-

decía que no podía caminar más de 20 metros, se creía que esto se debía exclusivamente a la dificultad respiratoria. Pero, hoy en día se sabe que muchos de estos pacientes tienen masa muscular deteriorada; entonces, resulta muy difícil que alguien sin masa muscular adecuada pueda caminar normalmente”.

Además, “dado que es una enfermedad con manifestaciones extrapulmonares, pueden diagnosticarse alteraciones nutricionales tales como sobrepeso o caquexia; alteraciones metabólicas, como síndrome metabólico o diabetes; alteraciones cardiovasculares, entre las que podemos citar hipertensión arterial y cardiopatía isquémica, por ejemplo; osteoporosis; depresión y ansiedad”, enumera el especialista. Y añade: “Tal vez, todas estas, como manifestación de la inflamación sistémica de bajo grado”.

Dr. Eduardo Giugno

Si bien se conocía que la EPOC era de naturaleza inflamatoria, estudios más avanzados permitieron que esta evidencia fuera mayor. “Existen aspectos por considerar y muchos mecanismos que son comunes con otras enfermedades como las cardiovasculares, diabetes y síndrome metabólico, donde existen mediadores en común y se comparten mecanismos de riesgo. Esto ha llevado a una consideración más amplia de la enfermedad, dado que actualmente contamos con otros tipos de herramientas como para que nuestros pacientes tengan una mejor calidad de vida de la que tenían y puedan llevar una “vida relativamente normal”, explica.

“En la EPOC, hay que entender que el tratamiento debe ser permanente y se va adecuando al paciente en función de la respuesta. Un mal manejo de la 76

radigma” ocurrido en los últimos años con respecto a la EPOC: “En la actualidad podemos decir que se trata de una enfermedad prevenible y tratable, mientras que anteriormente se contaba con escasas alternativas terapéuticas para ofrecer a los pacientes”.

“Cuando se piensa en cómo tratar al paciente con EPOC, se lo tiene que ver desde todo punto de vista; de modo que además de tratar la obstrucción del flujo aéreo y manejar la inflamación con esteroides inhalados o inhibidores de la fosfodiesterasa IV, debemos tener en cuenta los otros factores”, destaca Giugno, e ilustra: “Si un paciente tuviera, por ejemplo, una masa muscular deteriorada, deberíamos tratar de que rehabilite su masa muscular, ya que hace algunos años, cuando el paciente

Por lo expuesto, Giugno considera que resulta fundamental dar a la EPOC un enfoque multidisciplinario. Y señala: “Si el paciente está deprimido o ansioso, entonces no sale, y permanece en su casa inactivo desde el punto de vista físico, por más que reciba un tratamiento adecuado para su aparato respiratorio, y le costará mucho salir de esta situación. Por lo tanto, se requiere ir mejorando todos estos aspectos con un enfoque integral.

Algo similar ocurre con los trastornos en la sexualidad, que afectan negativamente en la vida de cualquier persona. Entonces, el paciente puede estar mejor de su aparato respiratorio, pero para mejorar su calidad de vida, deberá también resolver estas cuestiones”.

Consultado sobre el papel de los médicos clínicos en cuanto a esta enfermedad, el doctor Giugno resalta: “En toda persona fumadora mayor de 40 años, se debe solicitar una espirometría; con esta herramienta práctica y útil, podemos realizar el diagnóstico de la enfermedad”. Por otra parte, resalta que “una pequeñísima minoría está en estadios graves o muy graves, que son los pacientes que tratamos los especialistas, pero la inmensa mayoría de ellos (más del 90%), son leves o moderados y deben ser diagnosticados y tratados por los médicos clínicos. A todos los pacientes se les debe recomendar dejar de fumar, realizar vacuna antigripal y utilizar broncodilatadores de acción prolongada y esteroides inhalados”. ■

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El Área de Endoscopia Digestiva del Servicio de Gastroenterología del Hospital Italiano de Buenos Aires inauguró recientemente el primer Centro en la Argentina para perfeccionamiento en endoscopia digestiva Pentax de nivel internacional, que cuenta con el reconocimiento de la Organización Mundial en Endoscopía Digestiva (OMED). En el acto estuvieron presentes autoridades del Hospital Italiano, miembros del Comité Directivo de la Organización Mundial en Endoscopia Digestiva (OMED) y de Pentax.

Este nuevo centro impulsa a mejorar aún más los estándares de calidad (mejor calidad de imagen y técnicas más sofisticadas para detectar lesiones del aparato digestivo) y permitirá la mejor capacitación de endoscopistas de nuestro país y de países vecinos. Vale destacar que se trata del único “Learning Center Pentax” en el cono sur, según se informó.

El Área de Endoscopia Digestiva del Servicio de Gastroenterología del Hospital Italiano, a cargo del doctor Carlos Macías Gómez, se transforma de este modo en un centro de perfeccionamiento de endoscopia diagnóstica y terapéutica con

reconocimiento internacional.

Este Servicio comenzó su actividad asistencial a mediados de la década de 1960, bajo la dirección de los doctores Emilio Varela y Jorge Dávolos. Actualmente está dirigido por el deoctor Juan Andrés De Paula.

En la actualidad se realizan en la Unidad de Endoscopia procedimientos diagnósticos y terapéuticos de alta complejidad del tubo digestivo: videoendoscopias digestivas altas y videocolonoscopias (polipectomías, resecciones mucosas endoscópicas, gastrostomías endoscópicas, enteroscopia, tratamiento de termocoagulación con plasma argón, colocación de stents autoexpandibles, etc.), endoscopia de la vía biliar y páncreas (colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, tratamiento de la litiasis y de las estenosis, litotripsia por ondas de choque extracorpórea, quistogastrostomías, ecoendoscopia radial y lineal) y videocápsula, con grupos multidisciplinarios (clínicos, radiólogos, cirujanos) en cada una de estas áreas. La Unidad cuenta además con endoscopía de urgencia que funciona las 24 horas del día los 365 días del año.

Nuevo Voltaren Dolo 25mg

Novartis Argentina, a través de su Unidad de Negocios OTC de venta libre- anunció el lanzamiento de Voltaren Dolo 25 mg, un aliado eficaz contra el dolor, ahora presentado en cápsulas blandas de 10 unidades.

El principal beneficio de esta nueva presentación se encuentra en su tecnología líquida y las cápsuDe. izq a der.: Dr. Juan A. De Paula, jefe del Servicio de Gastroenterología del HI; Dr. James Di Sario, miembro del Comité las blandas, que permiten Directivo de la OMED y Dr. Carlos Macías Gómez, jefe de la una más rápida liberación Unidad Endoscopia Digestiva del HI.

del diclofenac y la disolución completa sin dejar residuos. Además, las cápsulas son prácticas y fáciles de tomar en todo momento.

Voltaren Dolo 25mg. está indicado para el alivio sintomático de dolores musculares, de espalda, en las articulaciones, y dolores producidos por la artritis y menstruales. Sus cápsulas blandas complementan el portfolio de venta libre de la línea: Voltaren Emulgel, Voltaren aerosol y Voltaren parches, todos con experiencia mundial en el alivio del dolor corporal.

Presentación de Com-Unica Se trata de una nueva opción en el reclutamiento especializado de cargos directivos y equipos para las tareas de: Comunicación, Salud, Pharma, Fundraising y Cooperación Internacional.

Formada por profesionales de excelencia en la materia y avalados por amplias trayectorias, el servicio de Com-Unica se orienta a los profesionales que buscan empleo y a quienes los requieren, como es el caso de empresas, organismos de Gobierno de todas las jurisdicciones y poderes, organizaciones no gubernamentales, y, en general, organizaciones de la sociedad civil, obras sociales, sindicatos, asociaciones corporativas y cámaras empresariales, entre otras. ww.com-unica.com.ar Tel: (11) 156 972 2853 info@com-unica.com.ar

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Primer Centro en el país para perfeccionamiento en endoscopia digestiva Pentax

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MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS

LOS PRODUCTOS DE 2009 GINECOLOGIA YYOBSTETRICIA GINECOLOGIA OBSTETRICIA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

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