EDICION PRESCRIBE 107 by Lisandro Fernandez

EDITORIAL

Nuevas tendencias Nos acercamos al último tramo del año y, por estas semanas se realizarán algunos de los congresos nacionales e internacionales más importantes del año, cada uno en su área, aunque en muchos aspectos con cosas en común. Tal es el caso del XX Congreso Argentino e Internacional de Oncología Clínica organizado por la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC); el XVII Congreso de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo (SAEM); y el Congreso de Urología 2011 organizado por la Sociedad Argentina de Urología (SAU). En cada uno de estos encuentros científicos, serán tratados y debatidos los múltiples avances producidos en cada una de sus áreas específicas. Justamente, una de las novedades tal vez más destacadas es la apertura hacia la comunidad en general del Congreso de la SAEM, ya que la endocrinología no era habitualmente un tema “accesible” al gran público. Sin embargo, acorde con una tendencia que se viene dando desde hace algún tiempo, este año fueron organizadas actividades que estarán dirigidas al público, que, en ese ámbito, también podrá canalizar inquietudes con respecto a ciertos temas. Esta apertura hacia la comunidad se da desde hace más tiempo en el entorno de los congresos de oncología, y quizá cada vez con mayor énfasis, ya que la AAOC, en este caso, mantiene una actitud permanente de educación y prevención a través de distintos canales. En este sentido, en el marco del próximo congreso, además de las actividades dirigidas al público, tendrá un espacio destacado el tema de la espiritualidad en relación con la finitud de la vida, y allí no serán médicos los encargados de exponer y debatir, sino representantes de distintas religiones. Otra muestra de cómo el paciente, su entorno, sus creencias y sus deseos son cada vez más considerados en el ámbito de la salud. En este sentido, también es de destacar la realización del I Congreso Latinoamericano de Psicooncología, ya que se trata de una disciplina que, junto con los Cuidados Paliativos, entre otras, han ido cobrando cada vez mayor relevancia. Antes de fin de año se llevarán a cabo congresos de otras especialidades, en los cuales, seguramente, se irán definiendo también estas nuevas tendencias de apertura, no solo hacia la población, sino también hacia otras disciplinas que antes no eran consideradas en relación con la salud. Otra de las tendencias que se acentúa es la modalidad de las controversias en el tratamiento de distintas temáticas, y entendemos que esto resulta saludable para la medicina y las ciencias en general, ya que es una manera de interactuar, intercambiar, escuchar otras opiniones y razones, y, de entender que no existe una única verdad. Como lo hacemos habitualmente, acompañamos estos congresos y procuramos reflejar estas nuevas tendencias que se generan dentro de la medicina, y, en definitiva, de la vida.

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Sumario PEDIATRÍA

8 - Enfermedad renal crónica. La Dra. Alicia Marini y el Dr. Javier Robaina nos explican sobre esta enfermedad prevenible, y se refieren a la Semana del Riñón, que se llevó a cabo en el Hospital de Clínicas José de San Martín de la ciudad de Buenos Aires. 12 - Disfunción eréctil. El Dr. Guillermo Gueglio define este trastorno que afecta a varones de distintas edades, se refiere a sus causas y tratamientos, y resalta la importancia de adoptar medidas preventivas. 16 - Incontinencia urinaria. El Dr. José Ricardo Jauregui nos explica sobre este trastorno, sus principales consecuencias físicas, psicológicas, sociales y económicas, y cómo encarar el tratamiento. 20 - Litiasis renal. El Dr. Miguel Zárate describe aquí las características de esta enfermedad, su diagnóstico y tratamiento. 21 - XVII Congreso SAEM. Se desarrollará entre el 9 y el 11 de noviembre en Buenos Aires e introducirá algunas novedades en su modalidad, tales como controversias y, sobre todo, su apertura hacia la comunidad en general. A este encuentro científico se refiere su presidenta, la Dra. Alicia Gauna. 24 - Una hormona clave, especialmente en el hombre. Uno de los temas del que más se ocupan actualmente los andrólogos es el del manejo de los niveles de testosterona en el varón, ya que sus alteraciones están relacionadas con múltiples trastornos. El doctor Pablo Knoblovits nos ofrece un panorama detallado al respecto. 29 - Diabetes. Entrevistamos al Dr. Juan José Gagliardino, quien aseguró que el 68% de los casos se descubre “por casualidad”, y que a nivel mundial insume casi el 10% de los presupuestos sanitarios. Además, resaltó la necesidad de formar a los médicos para prevenir la enfermedad. 32 - XX Congreso Argentino e Internacional de Oncología Clínica. Organizado por la Asociación Argentina de Oncología Clínica, se llevará a cabo del 9 al 11 de noviembre en Mar del Plata con una modalidad abierta a la comunidad. Su presidenta, la Dra. Guadalupe Pallotta nos ofrece un anticipo. 36 - Cáncer de piel. Cada año son diagnosticados más de un millón de casos nuevos. Los distintos tipos y las recomendaciones para prevenirlo. A este y otros temas se refiere el Dr. Andrés Politi. La próxima campaña de prevención de la Sociedad Argentina de Dermatología. 41 - Derribando la mitología del cáncer prostático. El tratamiento del cáncer de próstata –el más frecuente entre los varones– depende en gran medida de la relación riesgo-beneficio y de la edad del paciente. El Dr. Carlos Alberto García ofrece traza un panorama sobre esta enfermedad. 45 - Nueva aprobación para tratar una grave enfermedad neurológica. Recientemente fue aprobada en nuestro país la primera medicación para tratar la “astrocitoma subependimario a células gigantes asociado al complejo de esclerosis tuberosa”. La Dra. Ángeles Schteinschnader y el Dr. Gabriel Martino se refieren a la nueva indicación. 7

UROLOGÍA

Enfermedad renal crónica Entre el 9 y el 13 de mayo de 2011, se celebró la Semana del Riñón en el Hospital de Clínicas José de San Martín de la ciudad de Buenos Aires. Durante los cinco días, médicos de dicha institución se ocuparon en forma gratuita de relevar en la comunidad algunos factores de riesgo de presentar una enfermedad renal crónica (ERC).

a Semana del Riñón fue organizada por la División Nefrología, la División Diabetes, el Departamento de Bioquímica, el Servicio de Urología, el Programa de Hipertensión Arterial y el Departamento de Medicina del Hospital de Clínicas José de San Martín; y el lema de este año fue ‘Proteja sus riñones, salve su corazón’. Entre el 9 y el 13 de mayo pasado, médicos de dicha institución, voluntarias, residentes de Bioquímica y los alumnos de la Carrera de Medicina, se ocuparon de atender a unas 750 personas mayores de 18 años a quienes se les realizó una encuesta de salud, un examen físico (controles de presión arterial, altura, peso) y pruebas de laboratorio en sangre y en orina (glucemia y microalbuminuria), además de una ecografía renal a los mayores de 50 años y/o hipertensos. La enfermedad renal crónica puede ser prevenida y detectada precozmente, por lo tanto, “es imprescindible concientizar a la población sobre la importancia que tienen los riñones y la reducción de la frecuencia de esta afección y su impacto en los trastornos de salud relacionados”, indica la doctora Alicia Marini, jefa de la División Nefrología del Hospital de Clínicas José de San Martín. La disfunción renal juega un rol destacado porque incrementa la enfermedad cardiovascular en forma prematura, que es la causa más común de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Se8

gún la National Kidney Foundation, la ERC puede ser definida como daño renal durante al menos tres meses, caracterizado por anormalidades estructurales o funcionales del riñón con o sin descenso del filtrado glomerular (FG), manifestado por: anormalidades patológicas o marcadores de daño renal; y como disminución de la función renal con filtrado glomerular estimado (FGe) < 60 ml /min /1,73 m2, durante al menos tres meses, con o sin daño renal. El daño renal puede ser diagnosticado por método directo alteraciones histológicas en biopsia renal- o indirecto -por marcadores como la albuminuria o proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o alteraciones en pruebas de imagen-. Recientemente, la ERC fue reconocida como un problema de salud públi-

ca. Según el doctor Javier Robaina Sindín, médico nefrólogo de la División Nefrología del Hospital de Clínicas “José de San Martín” y coordinador de la Semana del Riñón con el doctor Carlos Forlano, integrante de la misma División, en el país se ha registrado un crecimiento sostenido de la prevalencia de pacientes en diálisis, de entre el 6% y el 8%, durante muchos años. Pero, en los últimos cuatro años, ese aumento parece haberse atenuado, y, en la actualidad, es de alrededor del 3%, con una prevalencia de 632 pacientes pmh (por millón de habitantes), y una incidencia nacional de 128 pacientes pmh. Estos datos fueron validados por la información proveniente del Registro Argentino de Diálisis Crónica, trabajo realizado en conjunto por la Sociedad Argentina de Nefrología (SAN) y el Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI).

Progresión de la enfermedad “Existen varios factores hemodinámicos y metabólicos que contribuyen a la progresión de la enfermedad renal crónica, más allá de cuál sea la causa inicial”, señala la doctora Marini. Y agrega que, “en cuanto se pierde una cantidad crítica de masa renal, se desarrolla la insuficiencia renal crónica (IRC), que progresa a velocidad variable has-

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ta la enfermedad renal crónica terminal (ERCT)”.

Dr. Javier Robaina

Este mal terminal se refiere a la situación subsidiaria de iniciar tratamiento sustitutivo de la función renal y se corresponde en la clasificación actual de ERC estadio 5. Los especialistas recomiendan, para prevenir el deterioro y la evolución a la ERCT, identificar los factores implicados en esta progresión, con el fin de actuar sobre ellos y así poder evitar o al menos retrasar dicha evolución. Los eventos cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en la ERC, sostiene el doctor Robaina. Las tasas de eventos (expresadas por 100 personas/año y estandarizadas por edad), aumentan en relación directa con la caída del FG a partir de un valor estimado mediante fórmula (FGe) < a 60 ml/min/1.73 m2 SC. De este modo, las tasas de muerte por cualquier causa, de eventos cardiovasculares y de hospitalización, aumentan 15, 40 y 150 veces, respectivamente.

ciente tiene valores < a 60 ml/min/1.73 m2 SC, que es cuando comienza a aumentar el riesgo de comorbilidad, el médico de atención primaria trabaje junto con un nefrólogo para tratar la enfermedad.

nuyen los costos de los pacientes y del sistema sanitario. La detección temprana permite: ● Identificar precozmente causas reversibles de insuficiencia renal. ● Disminuir la velocidad de progresión de la enfermedad renal. ● Reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada a la insuficiencia renal. ● Preparar al paciente de forma adecuada para la diálisis en caso de que esta sea necesaria. ● Reducir las estancias hospitalarias. ● Disminuir los costes sanitarios asociados a la ERC. Los entrevistados consideran que la mejoría de la atención y el pronóstico de la ERC deben hacerse “mediante planes de detección temprana en la población en riesgo de desarrollo de dicha enfermedad. En estadios tempranos, la ERC se encuentra infradiagnosticada e infratratada, lo que genera una pérdida de oportunidades para prevenir su evolución hacia la ERCT”, advierten.

Detección precoz Aquellos pacientes con enfermedad renal crónica tienen un riesgo de mortalidad cardiovascular mucho más importante que la posibilidad de progresar hacia la necesidad de tratamiento sustitutivo por pérdida de la función renal. Es decir, la ERC se transforma en un problema de salud pública por la necesidad de diálisis y trasplante, y, además, por la comorbilidad cardiovascular que implica.

Según las últimas investigaciones realizadas en esta temática, la detección precoz y la remisión adecuada a nefrología de los pacientes con ERC mejoran la morbilidad a largo plazo y dismi-

Abordaje terapéutico global Cuando el médico nefrólogo estudia al paciente con ERC, debe tener en cuenta el control de los factores de riesgo

Los médicos de todo el mundo se esfuerzan diariamente en detectar esta enfermedad de manera temprana, entendiendo por esto desde el punto de vista epidemiológico, la detección de valores de FGe < a 60 ml/min/1.73 m2 SC, porque es allí donde comenzaría a expresarse consistentemente la comorbilidad descripta. Para los doctores Marini y Robaina, resulta imprescindible que si un pa9

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vascular clásicos. “Los objetivos terapéuticos son el control de PA < 130/80 mmHg (125/75 mmHg si el cociente albuminuria/creatininuria es > 500 mg/ g); la reducción de la proteinuria (con el objetivo de conseguir un cociente albuminuria/creatininuria < 300 mg/g) con IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) o ARAII (antagonistas de los receptores de la angiotensina II); el control de la dislipidemia: lipoproteínas de baja densidad (LDL) < 100 mg/dL, lipoproteínas de alta densidad (HDL) > 40 mg/dL; y el control de la diabetes: HbA1c < 6.57%”, destaca el doctor Robaina. En el abordaje global del paciente con ERC 3-5 (insuficiencia renal) debe ser priorizado también el hecho de evitar la iatrogenia (fuerza de recomendación A), teniendo en cuenta los siguientes puntos: ● Ajustar los fármacos al FGe, especialmente en ancianos y diabéticos. ● Evitar en la medida de lo posible la utilización de AINE (antiinflamatorios no esteroideos) y pruebas diagnósticas con contrastes yodados. ● Emplear con precaución la metformina y los antidiabéticos orales de eliminación renal (la mayoría), y evitando su uso con FG < 30 ml/min. ● Evitar la asociación no controlada de fármacos que retienen potasio: IECA,

urinario, y la excreción de albúmina por la orina. La ecografía renal también es de suma utilidad.

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Dra. Alicia Marini

ARAII, diuréticos ahorradores de potasio, AINE, betabloqueantes. Los doctores Marini y Robaina hacen hincapié en que, ante un paciente con ERC “debe seguirse y respetarse un programa de salud renal”. Las razones son las siguientes: ● Es una enfermedad frecuente y muy dañina. ● Es desconocida, progresiva y muy costosa de tratar. ● Puede ser detectada mediante pruebas sencillas y accesibles: estudio de la función renal mediante ecuaciones basadas en la creatininemia y el análisis del sedimento

Todas las personas con factores de riesgo o enfermedad cardiovascular deben estudiarse para conocer la función y la integridad renal. Existe una serie de medidas de prevención primaria y secundaria que pueden evitar la aparición o frenar la progresión e, incluso, favorecer la regresión de la ERC y, al mismo tiempo, mejorar las complicaciones cardiovasculares.

Semana del Riñón Del total de personas estudiadas este año (750) en el Hospital de Clínicas, el 59,6% presentaba factores de riesgo de una enfermedad renal, resaltaron los doctores Marini y Robaina. Los más prevalentes fueron la hipertensión arterial (46,9%), el aumento de los valores de glucemia en sangre (28,2%) y la presencia de proteína en la orina (12,4%). Además, el 62,6% de los pacientes atendidos presentaba sobrepeso u obesidad; un 21% de los pacientes hipertensos lo ignoraba; un 44,28% con glucemias elevadas lo desconocían, al igual que el total de los pacientes con proteínas en la orina. Dentro de los pacientes con factores de riesgo, la edad promedio fue de 57 ± 24 años con un 58,4% de mayores de 65 años. Además, durante la Semana del Riñón 2011 pudo ser identificado un número elevado de individuos con factores de riesgo de enfermedad renal, y se detectó un alto porcentaje de la población (29,6%) que desconocía su patología al momento del estudio, lo que posibilitó iniciar un seguimiento especializado. Para los especialistas consultados, esta campaña debe repetirse todos los años y se deben adecuar los medios para una atención efectiva de los pacientes con enfermedad renal. ■

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Disfunción eréctil El Dr. Guillermo Gueglio define este trastorno que afecta a varones de distintas edades, se refiere a sus causas y tratamientos, y resalta la importancia de adoptar medidas preventivas.

a disfunción eréctil, común mente conocida como “impotencia”, afecta a millones de varones de todas las edades, en todo el mundo. El doctor Guillermo Gueglio, subjefe del Servicio de Urología del Hospital Italiano de Buenos Aires, explica a Prescribe que existen “muchas definiciones para la disfunción eréctil aunque la más aceptada actualmente, y la que más se ajusta a la realidad, es la que dice que se trata de aquella situación en la cual existe una incapacidad para lograr y/o mantener una erección que permita una relación sexual satisfactoria”. Con respecto a las causas, responde que “son múltiples”. Y recuerda: “Hace muchos años, cuando comencé a dedicarme a esta área, las causas se dividían en 50% psicológicas y 50% orgánicas. Hoy en día, con el avance del conocimiento de la fisiopatología de la disfunción eréctil, se ha determinado que las causas orgánicas prevalecen sobre las psicológicas”. Y aclara que estas causas siempre están asociadas (causas mixtas), “ya que cualquier varón que no tiene una buena erección suele tener asociado un problema de angustia, de ansiedad, de temor. Diría que, en la actualidad, un 80% de los casos se debe a causas orgánicas y un 20% a causas psicológicas puras”, especifica. En cuanto al predominio de dichas causas orgánicas, el entrevistado, que también es profesor adjunto en la Facultad de Medicina de la UBA y del Instituto Universitario del Hospital Italiano, señala que “la etio12

logía más prevalente es la vascular”. Y agrega que “la diabetes, la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, el tabaquismo, el sedentarismo, el estrés y la obesidad, son todos factores de riesgo para tener disfunción eréctil. Y todos ellos producen su efecto deletéreo a través de un daño en el territorio vascular”. Asimismo, existe un factor determinante en los causales de la disfunción eréctil, que, además, constituye uno de los elementos centrales a la hora de realizar el diagnóstico: la edad. Al respecto, el doctor Gueglio explica que, en general, “en la población joven predomina más la causa psicogénica, mientras que en personas de más edad es más frecuente la causa orgánica. Siempre se habla de etiolo-

Dr. Guillermo Gueglio

gía mixta, porque aunque un hombre sea diabético o hipertenso, obeso o sedentario, y tenga una disfunción eréctil, siempre tendrá esa carga psicológica agregada”. No obstante, “lo que generó la disfunción en ese paciente no fue la carga psicológica, sino todo lo demás (la diabetes, la hipertensión, la obesidad, el sedentarismo, etc.)”. “A medida que cumplimos años es más prevalente la disfunción eréctil por causas orgánicas”, continúa el urólogo. Y añade: “Se estima que esto comienza alrededor de los 40 50 años, etapa en la que acontece una merma en la actividad sexual y en la capacidad eréctil, lo cual no significa que haya necesariamente una disfunción”, aclara. Y hace la salvedad: “Si comparamos la erección de un varón de 18 años con la de uno de 55, seguramente la del primero será mucho más rígida, más firme, aunque la del de 55 sea buena y le permita tener relaciones sexuales satisfactorias. Naturalmente, se produce una merma en la rigidez, que, en algunos casos, se hace tan ostensible y lleva al paciente a la consulta. En cambio, otras veces se trata de una disminución natural”.

Diagnóstico La sospecha de disfunción eréctil aparece cuando la falla es permanente o muy frecuente. “Si es un evento aislado no se realizan estudios ni se comienza un tratamiento, sino que simplemente se lo reasegura al pa-

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ciente de cara a aumentar su confianza y su autoestima. De hecho, es bastante frecuente que un varón pueda fallar sexualmente en determinadas circunstancias. El problema se presenta cuando esa falla se hace recurrente o se torna permanente, entonces sí la situación merece otro enfoque”, reconoce el doctor Gueglio. Con respecto a estos eventos episódicos de la disfunción, el entrevistado marca que “cuando ocurre de modo alternante y el paciente a veces concreta la erección perfectamente y otras veces no, debemos pensar que se trata de un problema psicológico”. Y refiere a modo de ejemplo: “Un sujeto que tiene una falla cuando se encuentra en una circunstancia muy particular (por ejemplo en la casa de los padres de la novia), o bien aquel que tiene fallas con una mujer pero con otra no. En general, cuando se da este tipo de alter-

“Los inhibidores de fosfodiesterasa 5 (iPDE5) constituyeron una revolución en el ámbito del tratamiento de la disfunción sexual”. nancia, la causa, muy probablemente, sea psicogénica”. En cambio, continúa explicando el especialista, “el paciente orgánico falla siempre, porque si está enfermo, no importa la circunstancia particular ni con quien esté. Si el hombre tiene un problema arterial, venoso, neurológico, hormonal, lo tiene siempre. Estas son las características que nos ayudan a hacer un diagnóstico clínico presuntivo”, expone.

Además de la disfunción eréctil, otra disfunción muy recurrente es la denominada “eyaculación precoz”, que, a su vez, en algunas ocasiones se relaciona con la primera. “Se trata de dos disfunciones distintas pero que pueden estar unidas. A veces, el paciente que tiene eyaculación precoz se concentra tanto en desviar los pensamientos para no involucrarse demasiado en la relación sexual, que termina con una disfunción eréctil”. A la inversa, “está el paciente que sabe que no tiene una buena erección, y que alcanza la penetración por unos segundos pero termina eyaculando rápidamente. Suele pasar que solucionando una de las disfunciones se soluciona automáticamente la otra”, señala el doctor Gueglio.

Terapéutica El tratamiento de esta problemática es, por lo general, multidisciplinario: “En cualquier equipo que trate disfuncionales eréctiles siempre hay

Literatura médica El doctor Guillermo Gueglio, junto con su colega Esteban Rubinstein, son autores de “Disfunción eréctil”, el primer libro de la editorial del Hospital Italiano (delhospital ediciones), lanzado en 2008. En sus páginas contiene una serie de textos dedicados al paciente, donde los profesionales explican la diferencia existente entre la disfunción episódica y persistente y la disfunción crónica, además de los factores psíquicos y físicos que ocasionan la impotencia sexual masculina. También colocan el acento en lo que consideran como el aspecto principal para vivir una sexualidad plena: la prevención. Se trata de un libro en donde se busca poner a la altura del paciente no médico una afección que suele angustiarlos mucho y que conspira contra su calidad de vida. En ese sentido, el urólogo es muy claro: “Siempre termino mis charlas con una diapositiva donde aparece

tres veces, en distintos colores, la palabra ‘prevención’, porque creo que es lo más importante de todo, y, además, es lo más económico. Los fármacos y las prótesis son formidables para quien ya tiene el problema, pero nosotros tenemos que ayudar a evitar que este se genere”. Para ello, es necesario “trabajar junto con los pediatras y médicos dedicados a la adolescencia. Los chicos que hoy toman mucho alcohol y fuman en demasía, mañana serán futuros disfuncionales eréctiles”, alerta. En términos de cuidado personal, cambios de hábitos y prevención, el doctor Gueglio acerca un ejemplo muy gráfico: “Hay pacientes que mejoran con el solo hecho de normalizar su glucemia y realizar actividad física, lo que les mejora la erección sin necesidad de medicación. Es mucho lo que uno puede lograr con solo modificar el estilo de vida”, finaliza el especialista.

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sexólogos, es decir profesionales que pueden ser médicos, psicólogos, psiquiatras, médicos urólogos. Son especialistas del área psi, del área de la mente que se relaciona con todos los problemas de la esfera sexual”, subraya. En términos farmacológicos, la praxis está muy definida: “Los inhibidores de fosfodiesterasa 5 (iPDE5) constituyeron una revolución en el ámbito del tratamiento de la disfunción sexual”, refiere. Pero, destaca que existe un paso previo: “Los cambios en el estilo de vida, que es lo más importante de todo. Esto se relaciona con una alimentación adecuada, hacer actividad física, no excederse en la ingesta de alcohol, evitar el tabaquismo y el estrés, por ejemplo. Si uno pudiera modificar estas cuestiones, seguramente serían muchos menos los hombres que necesitarían recurrir a los inhibidores de iPDE5 (sildenafil, tadalafilo o vardenafil) señala el entrevistado. Y advierte: “Vale decir que cuando nosotros indicamos estos inhibidores, ya estamos dando una medicación para tratar una entidad, que es la disfunción eréctil. Pero si pudiéramos hacer que la población tome conciencia acerca de que no tiene que fumar, que no tiene que comer grasas en exceso, que tiene que hacer actividad física, y que no debe tomar alcohol en exceso, probablemente no necesitaríamos tener que llegar a la instancia de la medicación, ya que no habría disfunción eréctil, al menos por causas orgánicas”. Consultado sobre los mitos populares que rodean al uso de los fármacos para la disfunción eréctil, el profesional recuerda que “cuando salió el Viagra®, en 1998, apareció una noticia en medios que no necesariamente eran considerados sensacionalistas, cuyo título era ‘Primera muerte por Viagra en la Argentina’, como dando a 14

entender que vendrían muchas más”. Sin embargo, “cuando le hicieron la autopsia al paciente fallecido, resultó que el fármaco ni siquiera se le había disuelto en el estómago: se trataba de un cardiópata severísimo que había tomado muchísimo alcohol antes de fallecer. Es decir, siempre se ha hecho mucho amarillismo con estos temas”. De este modo, una vez diagnosticada la disfunción sexual, el tratamiento se realiza de manera parti-

“Hay pacientes que mejoran con el solo hecho de normalizar su glucemia y realizar actividad física, lo que les mejora la erección sin necesidad de medicación. Es mucho lo que uno puede lograr con solo modificar el estilo de vida”. cularizada. “Los pasos a seguir en el procedimiento dependen de cada paciente. Hay quienes llegan con causas claramente psicogénicas. Supongamos el caso de un joven de 25 años que funcionó toda su vida bien, pero que se peleó con la novia y que en este momento está fracasando en sus intentos de lograr una erección normal, y que es sano y no tiene estos factores de riesgo. Lo mejor es derivarlo al sexólogo, ya que medicarlo puede generarle una dependencia, no farmacológica, pero sí una dependencia en relación con su psiquis. Ese paciente tendrá que recibir un tratamiento sexológico que le ayude aumentar la con-

fianza y a recuperar la autoestima, ya que lo que le está ocurriendo es el coletazo de una relación amorosa interrumpida”. En cambio –agrega– “si es un paciente de 65 años, hipertenso, con diabetes, obeso o con sobrepeso, sedentario, requerirá otro tipo de estrategia terapéutica. Entre estas, se comienza por tomar medidas higiénico-dietéticas para que baje de peso, haga actividad física y controle sus metabolopatías”, indica. Con respecto al uso de vasodilatadores, el doctor Gueglio considera que su aplicación “es muy efectiva”. “Los medicamentos son muy seguros cuando están bien indicados y administrados al paciente correcto. Pero –aclara– no son medicamentos con los cuales pueda automedicarse. La única contraindicación absoluta la constituye la ingesta simultánea de nitritos. Y, obviamente, el consumo excesivo de alcohol, que es otro vasodilatador, lo cual potencia el efecto vasodilatador”. “Hay pacientes que tienen que tomar la medicación toda la vida, son los que padecen, por lo general, un daño vascular importante”, continúa. Y añade que “hay otros casos muy distintos con pacientes a los cuales la medicación les resulta útil como apoyo inicial: es decir, la toman una, dos o tres veces y nada más, ya que no están enfermos. Simplemente, se trata de una ayuda para que reinicien la actividad sexual”. En síntesis, los tratamientos que se indican en la actualidad son tres: “sildenafil, tadalafilo y vardenafil. Son los tres que se encuentran en el mercado por ahora”. Por otra parte, “se están estudiando, en los Estados Unidos y en Europa, otros inhibidores de PDE5, que probablemente estén disponibles en el mercado en uno o dos años”. ■

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Incontinencia urinaria El Dr. José Ricardo Jauregui, médico geriatra del Hospital Italiano de Buenos Aires, se refiere aquí a la incontinencia urinaria, sus principales consecuencias físicas, psicológicas, sociales y económicas, y comenta su experiencia al escribir el libro ‘Incontinencia Urinaria en el Anciano’.

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esde un punto de vista pura mente conceptual, cualquier pérdida involuntaria de orina que cause molestias al paciente debería considerarse como incontinencia urinaria. Sus causas principales generalmente son varias a la vez, como el envejecimiento per se, la multiparidad, las enfermedades que afectan la corteza cerebral y la pérdida involuntaria de masa muscular, denominada ‘sarcopenia’, entre otras”, explica el doctor José Ricardo Jauregui, médico geriatra y jefe del programa de Geriatría del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Para el entrevistado, lo importante es recordar que la incontinencia no es una enfermedad en sí misma, sino una manifestación clínica de un proceso patológico. Por lo tanto, “lo ideal sería solucionar la enfermedad de base”. De acuerdo con las estadísticas, el 75% de los pacientes nunca consultan o lo hacen tardíamente; y la mayoría nunca antes de los cuatro años de iniciados los episodios de incontinencia. Se describen dos tipos diferentes de incontinencia urinaria: la transitoria y la permanente. “La incontinencia urinaria transitoria está relacionada con causas tratables que al mejorar revierten la pérdida de orina”, indica el doctor Jauregui, quien también se desempeña como secretario general de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría y como presidente del Comité Latino Americano y del Caribe de la International Assotiation of Gerontology and Geriatrics (IAGG). En este tipo de incontinencia no existen lesiones estructurales; y pueden durar entre tres y cuatro semanas.

En tanto, la incontinencia urinaria permanente o crónica se divide en: ● Incontinencia de urgencia: aquella producida por falla en el mecanismo de control de la corteza cerebral; es muy frecuente tanto en hombres como en mujeres, y en personas muy mayores. ● Incontinencia de esfuerzo: más frecuente en mujeres, se produce por la debilidad de los músculos perineales o del piso de la pelvis. Clásicamente, se trata de la incontinencia que se produce al realizar cualquier esfuerzo que aumente la presión dentro del abdomen. ● Incontinencia por rebosamiento: se observa en hombres con hipertrofias de la glándula prostática no tratada oportunamente o en aquellos pacientes con disfunciones vesicales con pérdida de la fuerza de expulsión de ésta. El entrevistado comenta que el ciclo miccional se divide en una fase de llenado progresivo de la vejiga -relajación del músculo Detrusor y contracción del esfínter uretral-; y en otra fase conocida como “de vaciado”, en la cual se produce la contracción del músculo Detrusor y la relajación del esfínter uretral.

Diagnóstico Con respecto al abordaje diagnóstico de esta manifestación clínica de un proceso patológico, señala: “Habitualmente, un buen interrogatorio y un examen físico es mandatario. Siempre debe hacerse un examen ginecológico y rectal, y, en muchos pacientes es necesaria la evaluación urodinámica, es decir, la medición mediante equipos electrónicos de las presiones y la expulsión del aparato uro-genital, para ver qué tipo de inconti-

nencia tiene”. Y agrega “En general, un urocultivo y una ecografía abdóminopelviana se realizan de rutina”. En relación con los estudios clínicos, “son sencillos e incluyen el test de provocación de la incontinencia por observación directa al toser con la vejiga llena y en varias posiciones, y el test de Bonney, que consiste en la elevación del cuello vesical y se repite el test de provocación. El resultado da positivo si no hay pérdida”. Además, se dispone del Q-Tip test, que implica la introducción de un hisopo en la vejiga, y pedirle al paciente que tosa para medir la angulación distal del hisopo. El doctor Jauregui aclara que el médico le puede realizar al paciente con posible incontinencia urinaria, cuatro preguntas con el fin de recoger información útil para elaborar la historia clínica y realizar un posterior diagnóstico y tratamiento. Esta anamnesis consiste en las siguientes preguntas: 1- Si usted está en la calle y tiene ganas de orinar: ¿entra donde sea? Si el baño está ocupado, ¿se le escapa la orina? 2- Cuando abre la puerta de su casa: ¿tiene que correr al baño?, ¿alguna vez se le escapa la orina? 3- Si tiene ganas de orinar: ¿la sensación es urgente y tiene que ir corriendo? 4- Cuando sale del ascensor: ¿tiene que ir de prisa?

Sintomatología La incontinencia urinaria es “un proceso que puede verse en niños, aunque aquí es primaria generalmente; y con menor frecuencia en adultos (transitoriamente en algunas embarazadas). Es prevalente a partir de los 60 años”,

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especifica. Con respecto a la prevalencia en niños, adultos y ancianos, sostiene que la enuresis nocturna en niños se observa en un promedio del 13% a los 6 años y tiende a bajar hacia los 10 años. “En adultos jóvenes prácticamente no se ve; en adultos maduros, de entre 30 y 50 años, también alrededor del 10%; y, en ancianos, es del 15% global; y aumenta considerablemente en pacientes con demencia senil o en aquellos internados en hogares de crónicos”, añade el especialista.

Opciones terapéuticas “El tratamiento depende del tipo de incontinencia, y puede ir desde un antibiótico en caso de infección urinaria que causa incontinencia transitoria, hasta cirugía o drogas específicas”, explica. En primer lugar, cada paciente con incontinencia debe ser considerado para estudio y tratamiento. Cualquier opción terapéutica elegida tiene que ser individual y específica para cada caso en particular. Según National Institutes of Health de los Estados Unidos, existen cuatro grandes categorías de tratamiento para la incontinencia urinaria de esfuerzo: ● Cambios de comportamiento ● Entrenamiento de los músculos del piso pelviano. ● Medicamentos. ● Cirugía. Con respecto a los cambios de hábitos, la entidad estadounidense recomienda disminuir la ingesta excesiva de líquidos; orinar con mayor frecuencia para disminuir la cantidad de orina que se escapa; cambiar las actividades físicas para evitar movimientos de saltar o correr, que pueden causar mayor fuga de orina; regular las deposiciones con fibra en la dieta o laxantes para evitar

el estreñimiento; dejar de fumar para reducir la tos y la irritación de la vejiga; evitar el alcohol y la cafeína, que pueden estimular en exceso la vejiga; y bajar de peso si se tiene sobrepeso. En relación con los ejercicios de entrenamiento de los músculos pélvicos ejercicios de Kegel-, pueden ayudar a controlar la fuga de orina, ya que fortalecen y mejoran el funcionamiento del esfínter uretral. En cuanto a los medicamentos, explica que tienden a funcionar mejor en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo de leve a moderada. Existen algunos tipos de medicamentos que se pueden emplear solos o combinados son los anticolinérgicos; los antimuscarínicos;

los agonistas alfa-adrenérgicos; y la imipramina, un antidepresivo tricíclico. Al respecto, el doctor Jauregui sostiene que la darifenacina y la solifenacina “son drogas prometedoras para controlar los síntomas de incontinencia de urgencia”. El último tratamiento es el quirúrgico, que solo se recomienda luego de que el profesional identificó la causa exacta de la incontinencia. “La cirugía con la colocación de mallas o bandas elásticas en el periné de la mujer para fortalecer el esfínter uretral externo y el piso de la pelvis, son los tratamientos que hoy en día cambiaron radicalmente la calidad de vida de los pacientes que sufren este trastorno, con un gran desarrollo de la Uroginecología”, añade.

Impacto Los pacientes con incontinencia pueden tener consecuencias físicas, sociales, económicas y psicológicas. “Las repercusiones físicas pueden ser, entre otras, la maceración de la piel perigenital, úlceras y dermatitis”. Pero, “el aislamiento es, a nivel social, la más relevante; y la depresión y la ansiedad son las principales consecuencias psicológicas; y las cirugías o la compra continua de elementos absorbentes, las económicas”, describe. Otras repercusiones sociales pueden consistir en el ocultamiento del problema, la sobrecarga de cuidados y la institucionalización; y en cuanto a las económicas, el ausentismo laboral y la baja productividad. A modo de reflexión, el entrevistado admite que la incontinencia urinaria es “un problema que causa sobre todo vergüenza social, del cual no se habla en los consultorios, y que habitualmente y en todo el mundo se consulta tardíamente. En la actualidad, tiene un diagnóstico relativamente sencillo, y un tratamiento que suele ser exitoso para la mayoría de los pacientes. No debemos dejar pasar la oportunidad de preguntar sobre él, y de ofrecer toda la ayuda posible”. El doctor Jauregui, junto con las doctora Marina Lamm y el doctor Carlos Sarsoti, es autor del libro ‘Incontinencia Urinaria en el Anciano’ (editorial del Hospital Italiano de Buenos Aires). Al respecto, comenta: “Fue una experiencia inolvidable. Se trató, en forma completa y sencilla, de repasar todos los conceptos que un médico general de cualquier especialidad debe conocer para afrontar este problema, que hoy en día tiene variadas propuestas para solucionarlo”, concluye. ■ 17

UROLOGÍA

Litiasis renal El Dr. Miguel Zárate describe aquí las características de esta enfermedad, su diagnóstico y tratamiento.

abitualmente, la orina está preparada para contener el exceso de sustancias (como el calcio) sin que estas se agrupen, precipiten y formen cálculos. Sin embargo, en algunas circunstancias estos mecanismos no funcionan o no llegan a compensar este exceso y los cristales su agrupan formando piedras, es decir, cálculos o litos renales. Los cálculos más comunes en las personas son los de oxalato de calcio. Según el doctor Miguel Zárate, médico de planta del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires y coautor del libro “Litiasis renal” (delhospital ediciones, Hospital Italiano), la litiasis renal puede presentarse de varias maneras: “La presentación más frecuente es mediante un episodio de dolor en la zona lumbar, de aparición brusca, que puede irradiarse a la zona genital y es conocido como cólico renal”. Y aclara que, “menos frecuentemente, puede provocar hematuria, e infecciones urinarias recurrentes o que no terminan de curarse. Muchas litiasis son diagnosticadas como un hallazgo en individuos asintomáticos”, agrega. En cuanto al diagnóstico, cuando la litiasis se presenta en forma de cólico renal, “los síntomas son tan típicos que al médico le resulta sencillo hacer el diagnóstico”, señala Zárate. Y agrega que “la eliminación de un cálculo espontáneamente, al orinar, muchas veces termina confirmando el cuadro”. En otros casos, “se puede solicitar un análisis de orina (suele haber sangre durante el cólico), una radiografía abdominal (los cálculos son mayoritariamente de calcio) o una ecografía de la vía urinaria para confirmarlo. Y, solo en casos especiales, se requiere una tomografía computada o de un estudio 18

con contraste para hacer el diagnóstico”. Consultado sobre la evolución habitual del cólico renal, responde: “El lito pequeño formado en el riñón, baja por el uréter y causa un dolor habitualmente muy intenso durante unas horas; finalmente, llega a la vejiga en donde se elimina con la orina. En algunos casos, la piedra tarda más tiempo en bajar, y, en otros, su tamaño determina que se quede varada en el uréter y que haya que extraerla mediante un procedimiento”. Dr. Miguel Zárate

En cuanto al tratamiento, refiere que los objetivos del manejo de los pacientes que se presentan con diagnóstico de litiasis renal son, en primer lugar, calmar el dolor en el caso de un cólico renal; el segundo objetivo consiste en determinar si se debe eliminar el cálculo en el caso que este no se elimine solo; y, el tercer objetivo es evitar recurrencias y complicaciones. “Para calmar el dolor, el tratamiento puede ser con analgésicos o antiespasmódicos, aunque el tratamiento más efectivo ante el dolor moderado o in-

tenso son los opiáceos”, explica el entrevistado. Y resalta que, “a pesar de que tomar mucho líquido diariamente reduce el riesgo de que se formen cálculos renales, durante un cólico renal no es recomendable tomar líquido porque este, al aumentar el volumen de la orina, empeora el dolor”. Una vez eliminado el dolor, “el cálculo puede ser eliminado espontáneamente, sobre todo si son menores de 4 mm ya que los mayores de 8 mm casi nunca se eliminan solos”, aclara. En cuanto a aquellos que “están entre 4 y 8 mm, se eliminan espontáneamente en la mitad de los casos”. En el caso que no sean eliminados, señala, existen procedimientos para hacerlo, como la litotricia extracorpórea por ondas de choque -la más frecuentemente utilizada-, la nefrolitotricia percutánea, la litotricia uretral endoscópica o la cirugía. Con el fin de evitar recurrencias “se recomienda ingerir abundante cantidad de líquido para aumentar la cantidad de orina y reducir la sobresaturación de calcio, disminuir de la dieta las proteínas y la sal, evitar la deshidratación y el sedentarismo. Se realiza una ‘evaluación básica’ para descartar patologías que se benefician con un tratamiento temprano, como, por ejemplo el hiperparatiroidismo”, explica Zárate. Y aclara que “en algunas personas se debe realizar una evaluación más profunda -conocida como “estudio metobólico”- ya que presentan más riesgo de tener un problema que se beneficie con un tratamiento específico. Ellas son “las personas con antecedentes de litiasis renal recurrente y severa en la familia, que tienen varios cálculos en los riñones, que los cálculos crezcan considerablemente en un año o que presentan más de dos episodios de cólicos renales, y los niños”. ■

ENDOCRINOLOGÍA

XVII Congreso SAEM Se desarrollará entre el 9 y el 11 de noviembre en Buenos Aires e introducirá algunas novedades en su modalidad, tales como las controversias sobre temas de gran actualidad y, sobre todo, su apertura hacia la comunidad en general. A este encuentro científico se refiere su presidenta, la Dra. Alicia Gauna.

ntre el 9 y el 11 de noviembre próximo, tendrá lugar en Hotel Sheraton Libertador de la Ciudad de Buenos Aires, el XVII Congreso de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo (SAEM), dirigido a médicos, bioquímicos, químicos, biólogos, veterinarios y a “todos aquellos profesionales interesados en alguna de las subespecialidades endocrinológicas que abarcan el metabolismo fosfocálcico, la diabetes, el síndrome metabólico, los lípidos, la endocrinología ginecológica, la neuroendocrinología, la tiroides, la suprarrenal, la hipertensión”, adelanta la doctora Alicia Gauna, actual presidenta de la Sociedad y del congreso.

bre el tratamiento del hipotiroidismo con T4 y T3. “El punto de discusión es si existe alguna ventaja al aportar T3 además de la levotiroxina o T4, o en qué casos esto puede ser de utilidad”, anticipa la doctora Gauna. Y recuerda que “la glándula tiroidea, en condiciones normales, produce nueve veces más T4 que T3; por otro lado, la única fuente de producción de T4 es la tiroides; en cambio, la T3 se produce también por degradación periférica de la T4”. En cuanto a las novedades en el tratamiento de la osteoporosis, destaca “el denosumab, anticuerpo monoclonal humano dirigido al RANK, ligando que inhibe la formación de osteoclastos, su función y supervivencia. También hay que tener en cuenta que pueden no ser nuevas drogas, pero sí nuevas indicaciones de viejas drogas”, apunta y, en este sentido, menciona los trabajos experimentales con drogas “muy conocidas para otras en-

Y destaca que será un congreso abarcador, “tanto por su enfoque, que cubrirá los aspectos moleculares, clínicos, y las nuevas drogas actuales y futuras, entre otros temas, como por su extensión en los distintos momentos evolutivos de la vida, la infancia, Dra. Alicia Gauna pubertad, embarazo, adultez, menopausia y posmenopausia”. Respecto a nuevas drogas y tratamientos, destaca que se desarrollarán, entre otros temas, “cuáles son las alternativas de manejo farmacológico en la disfunción eréctil; las nuevas perspectivas en la terapéutica de los tumores hipofisarios agresivos; el tratamiento combinado con T4 y T3 en hipotiroidismo, el uso de análogos de hormonas tiroideas, y cuáles son las drogas actuales y futuras en osteoporosis. El profesor Wilmar Wiersinga será el encargado de exponer so-

fermedades, como la metformina, pero nuevas en cuanto a su acción a nivel de hueso”. El Comité Científico del Congreso, integrado por reconocidos miembros de la SAEM y coordinado por la doctora Ana Orlandi y el doctor Sergio Aszpiz, “confeccionaron un impecable programa científico, muy bien balanceado, que incluye los temas actualmente relevantes en cada área de la endocrinología”, elogia la doctora Gauna. Y resalta que este programa incluye “el desarrollo de distintos aspectos de los disruptores endocrinos, sustancias químicas que tienen efectos adversos sobre la salud de un organismo o de su progenie, como consecuencia de alteraciones en la función endocrina. El término ‘disruptor’ endocrino –explica– define un conjunto diverso y heterogéneo de compuestos químicos capaces de alterar el equilibrio hormonal. Si bien la controversia inicial se centró principalmente en los compuestos químicamente similares a los estrógenos y en todos aquellos con actividad antiandrógenos o antitiroidea, debido a que se sospechaba que dañaban el ADN; recientemente se han estudiado otros compuestos y condiciones de vida que no lesionan el genoma, pero sí interactúan con enzimas y sus metabolitos. El catálogo de disruptores endocrinos es muy amplio, crece día a día, y comprende desde productos químicos sintetizados por el hombre hasta sustancias que se encuentran de manera natural en el medio ambiente”. “Estos disruptores endocrinos 21

ENDOCRINOLOGÍA

Hipertiroidismo, en línea El libro “Hipertiroidismo”, del cual son coeditores la doctora Alicia Gauna y los doctores José Luis Novelli y Ariel Sánchez, se encuentra actualmente en línea, en forma libre y gratuita. A través de 33 capítulos, la obra trata todos los aspectos del hipertiroidismo: biología molecular, diagnóstico, tratamiento y patologías asociadas, entre otros. Se trata de un libro de interés no solo para endocrinólogos, sino también para médicos clínicos, residentes y estudiantes de medicina, ya que parte de un nivel básico y llega hasta lo más avanzado. En “Hipertiroidismo” escribieron muchos de los principales referentes en patología tiroidea de la Argentina, y también contiene un capítulo sobre oftalmopatía de Graves, del cual es autor el doctor Wilmar Wiersinga, uno de los integrantes del grupo europeo dedicado al estudio de las oftalmopatías y referente mundial en el tema. “Si bien su frecuencia es más baja que la del hipotiroidismo, el hipertiroidismo es una situación agudamente más pueden modular tanto la expresión endocrina e inmune del afectado como la homeostasis, la reproducción, el desarrollo y el comportamiento. Y tienen efectos sobre los tejidos reproductivos masculino y femenino, la fertilidad, la función tiroidea y el sistema nervioso central”, continúa explicando la entrevistada. Y menciona, entre los efectos potenciales de estas sustancias, “las modificaciones del fenotipo genital al nacer, criptorquídea, disminución de la fertilidad, cánceres de mama, ovario y próstata, y los efectos sobre la descendencia”. El programa científico está distribuido en seis conferencias, diez simposios (ver recuadro), informes de los Departamentos de la Sociedad y la presentación de trabajos originales y casos clínicos. Además, en el contexto de este encuentro se desarrollarán cuatro simposios satélites. 22

grave, y requiere diagnóstico y tratamiento a corto plazo”, refiere la doctora Gauna. Y advierte que se debe pensar en el hipertiroidismo sobre todo en el paciente añoso, “ya que en este caso puede presentar sólo debilidad muscular, arritmias o descenso de peso, a diferencia de lo que ocurre en las personas jóvenes, en quienes la sintomatología es mucho más amplia, e incluye además, síntomas como nerviosismo, palpitaciones y diarrea, entre otros”. “La causa más frecuente del hipertiroidismo en una población con buen aporte de yodo como es en general la nuestra, es la enfermedad de Graves. Y, en personas mayores, lo es el bocio nodular o polinodular”, explica. Y aclara que la enfermedad de Graves se caracteriza por presentar hipertiroidismo, bocio, y oftalmopatía como manifestaciones más frecuentes. En tanto, la enfermedad de Graves afecta fundamentalmente a mujeres –en una relación de 9 a 1 con respecto a los hombres– y es la causa más común de hipertiroidismo en aquellas de entre 20 y 50 años. No obstante, la endocrinóloga aclara que no es demasiado frecuente y que su prevalencia en las mujeres es de 0,5%.

Controversias y apertura hacia la comunidad Consultada sobre la modalidad del congreso, la doctora Gauna, quien también es jefa de la División Endocrinología del Hospital Ramos Mejía, anticipa algunas novedades como, por ejemplo, que el programa científico incluye debates acerca de los temas más conflictivos en la especialidad. Al respecto, comenta que estos “se desarrollarán con la exposición de dos profesionales, cada uno de los cuales defenderá una postura opuesta, con la coordinación de un moderador”. De esta forma serán tratados temas con el uso de metformina antes del diagnóstico de diabetes; si el tratamiento de hipovitaminosis D debe ser solo con D3; si el microcarcinoma de tiroides debe ser ablacionado; si el síndrome de Turner debe ser tratado con hormona de crecimiento y oxandrolona; y si en la enfermedad de Graves el tratamiento debe ser único o combinado.

www.centrodetiroides.com.ar Pero, además, destaca otra novedad en cuanto a la modalidad de este congreso que la SAEM realiza cada dos años: por primera vez tendrá una apertura hacia la comunidad en general. Será a través de charlas con entrada libre y gratuita, que se realizarán el 12 de noviembre en el salón El Portal del hotel Sheraton Libertador, durante las cuales se tratarán temas como la menopausia y de qué manera afecta a las mujeres en cuanto a su impacto sobre la tiroides, el peso, el colesterol; y la osteoporosis, una enfermedad de hombres y mujeres. El congreso contará con la participación de seis invitados extranjeros, referentes mundiales en sus respectivos temas: la doctora Amalia Gaspardelli, de Italia, disertará sobre patogénesis de la diabetes, insulinorresistencia y coronariopatía; el doctor Franco Chiarelli, de la misma nacionalidad, lo hará sobre crecimiento y pubertad en niños

ENDOCRINOLOGÍA

infectados perinatalmente con VIH y las complicaciones vasculares asociadas a diabetes en niños y adolescentes; por su parte, el doctor Hugh Jones, de Inglaterra, expondrá sobre testosterona en obesidad, diabetes y procesos ateroescleróticos, temas en los que posee una vasta experiencia; las nuevas perspectivas sobre el tratamiento de tumores hipofisarios agresivos y en la enfermedad de Cushing serán expuestos por el doctor Rosario Pivonello, de Italia; la doctora Patricia Clark, de México, presentará los resultados del estudio latinoamericano de osteoporosis vertebral -Estudio LAVOS-; y el doctor Wilmar Wiersinga, de Holanda, se explayará acerca del tratamiento combinado del hipotiroidismo y la oftalmopatía de Graves. En la actualidad, son varios los temas que ocupan a los endocrinólogos y que originan controversias. Consultada al respecto, la entrevistada, comenta que “se cuenta con avances e información muy fructífera, tanto desde lo experimental como de la clínica, imágenes, drogas”. Entre estos múltiples temas, “los nódulos tiroideos, debido a su altísima prevalencia en la ecografía y siendo hoy en día prácticamente de rutina la realización de ecografía de vasos de cuello, nos imponen un desafío continuo en cuanto a la óptima diferenciación entre benigno y maligno”, señala la doctora Gauna. Otros

Invitados extranjeros - Prof. Dr. Franco Chiarelli (Italia) - Prof. Dra. Amalia Gaspaldelli (Italia) - Prof. Dr. Rosario Pivonello (Italia) - Prof. Dr. Hugh Jones (Inglaterra) - Prof. Wilmar Wiersinga (Holanda) - Prof. Dra. Patricia Clark (México)

temas que destaca son “la prevención en diabetes, patología de alta prevalencia e impacto en cuanto a discapacidad; la osteoporosis, su prevención, predicción de riesgo de fractura y las nuevas estrategias de tratamiento; y las hormonas y su impacto en el riesgo cardiovascular”. Y aclara que todos serán tratados y debatidos en el ámbito del próximo congreso de la SAEM.

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La misma división presentará otro trabajo estadístico sobre fractura de cadera en los hospitales públicos de la Argentina, sobre la base de registros de internaciones por dicha causa y también basado en datos del Ministerio de Salud de la Nación. “Lo que se observa es que la edad de egreso por fractura de cadera fue menor en los hombres que en las mujeres y, como era esperable, la fractura de cuello femoral, fue 2.3 veces más frecuente en mujeres y aumentó con la edad”, comenta. Los años evaluados fueron 2000, 2006, 2007 y 2008.

Actividades de la SAEM Por otra parte, resalta que para este encuentro científico se recibieron muchos trabajos -alrededor de 90- sobre distintos temas y de distintos puntos del país. En este marco, resulta importante destacar que la División Endocrinología del Hospital Ramos Mejía presentará, entre otros, un trabajo sobre estadísticas de muerte por cáncer de tiroides en la Argentina, correspondiente al período comprendido entre 2005 y 2009. Esta estadística, anticipa la entrevistada, es similar a la de otros

Simposios ● ● ● ● ●

países como los Estados Unidos e Inglaterra, por citar solo algunos ejemplos. Y aclara que fue realizada sobre los registros del Ministerio de Salud de la Nación, en todo el país y en cada provincia en particular.

Diabetes: Distintas visiones sobre prevención Neuroendocrinología 2011 Avances en Endocrinología Ginecológica Avances en Andrología Suprarrenal: Hiperplasia suprarrenal congénita: De la infancia a la adultez Disfunciones Tiroideas Patología Nodular Tiroidea Pubertad y crecimiento en distintas situaciones fisiopatológicas Actualización en Osteoporosis Disruptores Endocrinos

Más allá de la realización de su congreso bianual que convoca a profesionales de la Endocrinología de todo el país, la SAEM desarrolla, durante todo el año, actividades como jornadas y simposios, entre otras, dedicadas a temas de interés específicos. Por otra parte, y a través de sus departamentos en cada una de las subespecialidades, se llevan a cabo diferentes proyectos de investigación. En cuanto a la actividad docente de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo, incluye los cursos de: Médico Especialista en Endocrinología, Bioquímico Especialista en Endocrinología y el curso de Actualización a Distancia.

Premio RAEM El día del Acto de Clausura del XVII Congreso de SAEM, la Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo hará entrega del primer y segundo premios a los que hayan sido elegidos como mejores trabajos originales publicados en sus páginas, durante 2009 y 2010. ■ 23

ENDOCRINOLOGÍA

Testosterona

Una hormona clave, especialmente en el hombre Uno de los temas del que más se ocupan actualmente los andrólogos es el del manejo de los niveles de testosterona en el varón, ya que sus alteraciones están relacionadas con múltiples trastornos, y de importancia muy diversa, desde disfunción sexual hasta osteoporosis. Aquí, el Dr. Pablo Knoblovits ofrece un panorama detallado al respecto.

a andrología pudo establecer se a partir de la evolución de los conocimientos sobre los trastornos hormonales propios del varón, de los avances en materia de reproducción y del tratamiento de las disfunciones sexuales; por lo tanto, es relativamente nueva entre las especialidades médicas. Las vertientes posibles de donde surge son dos: la urología y la endocrinología. A esta última pertenece el doctor Pablo Knoblovits, jefe de Andrología del Servicio de Endocrinología del Hospital Italiano de Buenos Aires, y secretario del XVII Congreso de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo (SAEM), que se realizara en Buenos Aires entre el 9 y el 11 de noviembre de 2011. “Los andrólogos recibimos permanentemente la consulta del paciente con disfunción sexual, del paciente con infertilidad y del paciente con trastornos hormonales como la andropausia”, comenta a Prescribe. Existen otros trastornos de origen genético que llevan a la persona al consultorio del andrólogo, como, por ejemplo, el síndrome de Klinefelter: “Ocurre a uno de cada 700 varones, y muchos de ellos no están diagnosticados. Cursa con infertilidad, ausencia de espermatozoides en el eyaculado y, en ocasiones, deficiencia de la testosterona”. Este síndrome no tiene una cura específica; sin embargo, en la actualidad, la medicina reproductiva tiene una solución para el problema de infer24

tilidad que ocasiona: “Se puede conseguir un embarazo mediante un método de alta complejidad, con espermatozoides extraídos del testículo, ya que un 50% de estos pacientes tienen espermatozoides que se pueden extraer por biopsia testicular”.

Andropausia y la testosterona Si bien desde hace tiempo que entre los médicos se habla de “andropausia” para referirse al decaimiento hormonal que acontece en muchos varones conforme avanzan en edad, los primeros estudios en los que se basan los especialistas datan de la década de 1990: “Hubo entonces varios estudios epidemiológicos de peso, que evaluaban a más de mil pacientes, y hacían un seguimiento a través del tiempo; hoy ya no es discutible que la testosterona en el varón disminuye con la edad”, señala Knoblovits. Dentro de los parámetros relativamente normales, esta disminución se da de manera paulatina, y tiende a volverse más pronunciada en presencia de otras condiciones que afectan la salud, como la diabetes o la hipertensión arterial. “El descenso de la testosterona está relacionada con diversos trastornos metabólicos –advierte el especialista–. Hoy sabemos, por ejemplo, que las personas con testosterona baja tienen más chance de tener diabetes, y, a su vez, la diabetes puede hacer que disminuyan los niveles de testosterona”. En realidad, los andrólogos observan

que cualquier enfermedad crónica parece darle al varón una mayor chance de tener menos testosterona. También el uso de ciertos medicamentos –especialmente corticoides y opioides– puede hacer que disminuyan los niveles de esta hormona (que también las mujeres poseen, aunque en mucha menor cantidad que los varones). Esta disminución de la testosterona, según parecen indicar los estudios más recientes, constituiría también un factor más de riesgo cardiovascular. Este tema, anticipa el entrevistado, será desarrollado por uno de los invitados extranjeros al Congreso de la SAEM. “En algunos hombres, el descenso puede darse de manera sintomática y en otros no, y el síntoma que con más frecuencia los lleva a la consulta es el trastorno de la sexualidad, por disfunción eréctil o por disminución del deseo”, explica Knoblovits. ¿En qué medida es un problema la disminución de la testosterona en el varón? “En la medida en que la persona consulta por el síntoma –responde el especialista–, aunque la Sociedad de Endocrinología de Estados Unidos aconseja medir la testosterona en todos los pacientes diabéticos, independientemente de que tengan síntomas o no, pensando que si tiene testosterona baja puede mejorar el control de su diabetes mediante la administración de testosterona. Pero en la Argentina, el diagnóstico se hace, en general, cuando el paciente consulta por síntomas”. “Es muy importante aclarar –subraya–

ENDOCRINOLOGÍA

que un hombre de 70 años puede tener testosterona baja por múltiples causas”. Más del 50% de los mayores de 70 años tienen valores de testosterona normales, por lo cual los valores bajos de esta hormona ameritan siempre averiguar la causa: “Puede tratarse de un trastorno de la hipófisis, un medicamento que está tomando u otras causas, pero siempre es necesario un diagnóstico diferencial. Especialmente cuando los valores son demasiado bajos, menores a los que esperaríamos para una simple andropausia, que, en general es un hipoandrogenismo leve”, aclara.

entrevistado recomienda realizar un buen interrogatorio: “Si el paciente presenta algún antecedente que haga pensar que puede tener una disfunción testicular, el médico ya se va orientando. Si tuvo algún problema de infertilidad, puede tener alguna patología testicular aún no diagnosticada. Si tuvo una inflamación testicular por paperas, probablemente tenga una menor reser-

El tratamiento androgénico y la próstata La próstata es un órgano cuya única función biológica es producir fluidos que forman parte del semen; el cáncer prostático es el más frecuente en los varones (luego del cáncer de pulmón), y la hiperplasia benigna o agrandamiento de la próstata, que aunque no es una enfermedad potencialmente letal genera malestares y disfunciones (hasta puede impedir orinar), es el motivo más frecuente de consulta al urólogo.

En cuanto a la pregunta acerca de si se deben tomar valores hormonales de referencia diferenciados para cada edad, la cuestión aún es debatida entre los especialistas. Al respecto, el doctor Knoblovits señala que utiliza “los valores de referencia del adulto joven”, en referencia al rango que va de los 2,8 a los 8,5 nanogramos por mililitro. Sin embargo, remarca que, a pesar de todo, “no debería tratarse la testosterona baja si no es sintomática”. Y los síntomas más típicos son los trastornos de la sexualidad, Dr. Pablo Knoblovits la disminución de la fuerza muscular, que en el hombre es experimentada va y llegue a los 60 años con menos con frecuencia como una pérdida de testosterona. Pero la forma de confirrendimiento en las actividades deporti- marlo es el análisis de laboratorio, vas, osteopenia u osteoporosis o tufora- sobre todo porque los síntomas suelen das (sofocos) o, aunque es menos espe- ser muy inespecíficos: cualquiera puecífico, ciertos trastornos del ánimo de tener menor rendimiento deportivo como irritabilidad y mal humor constan- o sexual teniendo niveles de testosterona normales”. tes. En tanto, el aumento de la prolactina – hormona que segrega la glándula hipófisis tanto en mujeres como en varones– afecta las funciones del testículo y del ovario, y puede resultar también en un descenso de la testosterona.

La actitud del médico Ante la consulta con el andrólogo, el

“Si los análisis de laboratorio dan niveles de testosterona bajos –continúa– se medica y se hace un seguimiento del efecto. Si ninguno de los síntomas mejora, tenemos que considerar si seguimos con el tratamiento”. Su línea es administrar testosterona mientras mejoren los síntomas, y hacer una reevaluación del tratamiento al cabo de un año.

El especialista remarca que la medición de laboratorio debe hacerse por lo menos en dos oportunidades, porque se tata de una hormona cuyos niveles tienen un cierto margen normal de oscilación. La indicación, por lo tanto, es medicar “solamente cuando se ha comprobado, por lo menos en dos mediciones, que la testosterona está en un nivel bajo”.

El tejido de la próstata depende en relación directa de los niveles de testosterona. Cuando aumentan los niveles de testosterona durante el tratamiento, aumentan los niveles de antígeno prostático específico (PSA), “al mismo nivel de antígeno prostático que tiene una persona con nivel de testosterona normal”, aclara el endocrinólogo. El nivel de PSA (junto con el tacto rectal) es, como se sabe, uno de los indicadores de riesgo de una posible patología prostática, ya que se incrementa cuando existe un tumor o una inflamación, cualquiera sea la causa. De modo que lo normal, en un hombre con niveles bajos de testosterona, es que también sean más bajos de lo normal los niveles de PSA. De todas maneras, antes de administrar testosterona por vía farmacológica a un paciente, es necesario hacer el examen 25

ENDOCRINOLOGÍA

urológico (PSA y tacto rectal) para evaluar el estado de la próstata. “Está contraindicado el uso de testosterona en pacientes con cáncer de próstata, o con cáncer de mama, que depende también de los niveles hormonales y que también existe en el varón, aunque sea muy infrecuente; y también cuando existe hiperplasia prostática benigna sintomática y obstrucción del flujo urinario –especifica–. En este último caso, se trata la hiperplasia, y cuando ese problema se soluciona, se puede proceder a la suplementación”.

La osteoporosis del varón La densidad mineral ósea, que determina la fortaleza de la estructura de los huesos, depende de varios mecanismos metabólicos, y tradicionalmente ha sido materia en la que entienden los endocrinólogos. En la actualidad, los andrólogos del Hospital Italiano le asignan especial importancia a la osteoporosis masculina: “Es que de cada tres fracturas de cadera que ocurren, una se da en un varón, y el hombre tiene el triple de posibilidades que la mujer de morir en el año posterior a la fractura”, subraya el especialista. Es probable que esto se deba a que, estadísticamente, el hombre llega con más comorbilidades que la mujer a los 70 años de edad; la idea de que la osteoporosis es solo “cosa de mujeres” y de que los varones no pueden sufrir fracturas por osteoporosis, harían el resto. Lo cierto es que un 8% de los hombres mayores de 70 años, según Knoblovits tienen osteoporosis, y un 15% presentan osteopenia, es decir un grado de densidad mineral ósea no tan disminuido como en la osteoporosis, pero que igualmente genera cierto riesgo de fracturas por debilidad del hueso. La andrología, además, aparece relacionada con la mayoría de las especialidades médicas, porque la mayoría de las enfermedades y una gran cantidad de condiciones de salud –como por 26

Los disruptores endocrinos Los disruptores endocrinos serán, según el doctor Pablo Knoblovits, una de las novedades por tratar en el próximo Congreso de la SAEM: “Son sustancias químicas ambientales que pueden modificar el funcionamiento del sistema endocrino”, explica. Estas sustancias puede afectar el funcionamiento de las glándulas y los niveles hormonales: “Se sabe, por ejemplo, que las llamadas ‘sustancias organocloradas’, que suelen ser utilizadas como pesticidas, pueden influir en el desarrollo testicular del feto –detalla–. Si la mujer embarazada vive en un área contaminada, pueden producirse alteraciones tales como la falta de descenso testicular. Algunas de estas sustancias, como el DDT, fueron prohibidas para su uso, pero se sabe que son muy biopersistentes, y, por lo tanto, siguen siendo tóxicas durante mucho tiempo, por ejemplo, cuando contaminan aguas”. El tema, por supuesto, excede el aspecto meramente clínico: “Lo que hay que hacer con respecto a este tema es concientizar –señala–. Es una tarea conjunta entre médicos, empresas y gobierno. Hay sectores que tienen que ponerse de acuerdo sobre qué hacer”, sostiene. Justamente, uno de los temas que más curiosidad suscita dentro de esta especialidad es la disminución de la calidad seminal observada en diferentes lugares del mundo en los últimos años. Estudios realizados en París, por ejemplo, mostraron que la calidad del semen de los donantes de esperma era estadísticamente superior en cantidad de gametos hace 20 años de lo que es actualmente. Como la muestra no corresponde a varones que necesariamente tengan problemas de fertilidad, se puede inferir que esa disminución representaría, en cierto modo, lo que está sucediendo en la población masculina e general, más aún cuando estudios realizados en países nórdicos arrojaron resultados similares. “Si bien no podemos decir que los varones de ahora son menos fértiles que los de antes, lo cierto es que ha bajado la calidad seminal, en algunas regiones del planeta, así como han aumentado en algunos países el cáncer de testículo y la patología de descenso testicular –señala el especialista. Y esto tiene que ver con los químicos ambientales”, aclara. Y concluye: “En la Argentina hay algunos estudios de calidad seminal, pero son aislados, no han sido sostenidos a través del tiempo y tampoco se investigó la relación posible con los contaminantes ambientales, por lo cual no es posible por ahora decir qué es lo que ocurre en el país”. ejemplo, el alcoholismo– están vinculados con alteraciones en los niveles hormonales, y estos, a su vez, con la actividad de las glándulas de secreción interna del organismo. Además, desta-

ca el entrevistado, “la investigación básica en andrología tiene un muy buen nivel en la Argentina, ya que se han constituido algunos grupos de investigación muy importantes”. ■

ENDOCRINOLOGÍA

Diabetes En diálogo con Prescribe, el Dr. Juan José Gagliardino mencionó que en nuestro medio, el 68% de los diagnósticos de diabetes es “por casualidad”, y que a nivel mundial insume entre el 5% y el 10% de los presupuestos des salud. Además, resaltó la necesidad de reforzar, durante la formación del médico, el concepto de prevención aplicada en todos los niveles de atención.

anto por la complejidad que encierra como por la prevalencia y los recursos que insume, la diabetes aparece como un enorme desafío para la medicina actual. En este contexto, Prescribe dialogó con el doctor Juan José Gagliardino, director del Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada (CENEXA), de La Plata, que depende del CONICET y de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP), quien informó que “el 68% de los casos de diabetes se descubre por casualidad”. Esto se debe, en parte, a que durante el desarrollo de la enfermedad, el paciente no registra síntomas y “el médico clínico termina descubriendo la patología en un análisis prematrimonial o en un estudio preocupacional, por ejemplo”. Por otra parte, “la atención y el tratamiento de las

personas con diabetes a nivel mundial, consume entre el 5% y el 10% de los presupuestos de salud”. “El costo de la enfermedad es muy alto, y, lamentablemente, no brindamos a los médicos una formación que jerarquice la atención de las enfermedades crónicas y la importancia de la prevención. Por otra parte, generalmente preparamos al profesional para que implemente acciones de recuperación/ rehabilitación de las personas con diferentes patologías, y se presta escasa atención al tema costos, olvidando que en el ‘mundo real’ cualquier programa de atención está atado al tema presupuestario”, señaló el investigador. Por lo expuesto, “sería razonable que la formación del pregrado médico in-

cluyera conceptos sobre costo-efectividad (de prácticas y medicamentos), ecuación que condiciona la cobertura a nivel de la Seguridad Social y la medicina prepaga”. Y agregó que, en la Argentina, al igual que en el resto del mundo, “se registra un aumento continuo de la enfermedad. De acuerdo con los datos oficiales de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, desarrollada por las autoridades del Ministerio de Salud de la Nación en 2005, la prevalencia de diabetes era del 8,4% en población adulta, guarismos que crecieron al 9,6%, al repetirse la encuesta en 2009”. “Observamos también la estadística que brinda la Organización Mundial de la Salud, la cual indica que, en el planeta,

Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada El CENEXA es un centro de investigación creado por acuerdo entre la UNLP y el CONICET, con sede en la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP; con otras 23 Unidades Ejecutoras de dependencia similar, forma parte del Centro Científico Tecnológico (CCT) La Plata; y es también Centro Colaborador OPS/OMS para Diabetes, refirió el doctor Gagliardino. Y explicó: “En nuestro Centro desarrollamos investigaciones de orientación biomédica básica y aplicada”. En lo que concierne a investigación básica “ampliamos el conocimiento respecto de la morfología y función de las células responsables de la producción y secreción de insulina al igual que el referido al funcionamiento del hígado y del tejido adiposo. Todo ello en el contexto de su participación en la fisiopatología de la diabetes”. Por otra parte, en materia de investigación aplicada “trabajamos para el diseño de políticas de Salud Pública, costos económicos de la enfermedad y programas de

atención con particular énfasis en la prevención de la diabetes. Un ejemplo de esto último es el programa que será implementado el próximo año en dos municipios de la provincia de Buenos Aires para prevenir el desarrollo de diabetes en personas con alto riesgo (PPDBA)”. El doctor Gagliardino también resaltó que “contamos con el Centro de Educación terapéutica Bernardo A. Houssay, que funciona en nuestra ciudad, donde preparamos educadores y capacitamos enfermeras y otros integrantes del equipo de salud; igualmente, educamos a personas con diabetes”. Paralelamente y a través de los Departamentos de Graduados de las facultades de Medicina de la UNLP (Argentina) y de Indiana (Estados Unidos), “dictamos un curso a distancia para médicos del primer nivel de atención, sobre prevención, control y tratamiento de la diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular”, concluye el investigador. 29

ENDOCRINOLOGÍA

riesgo cardiovascular (FRCV) como hipertensión, dislipidemia y tabaquismo. “Esta asociación tiene en común el desarrollo de complicaciones cardiovasculares tales como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y amputaciones de miembros inferiores”, añadió.

cada 30 segundos se produce la amputación de un miembro inferior a causa de diabetes; mientras que cada 10 segundos, una persona muere como consecuencia de esta patología o de sus complicaciones”, añadió el especialista. A nivel de la Salud Pública esta enfermedad representa una pesada carga económica, por cuanto “el 8% de las camas de los hospitales están ocupadas por personas con diabetes”. En tanto, en el ámbito de la provincia de Buenos Aires, constituye una causa frecuente de ausentismo laboral y es “la tercera causa de jubilaciones prematuras, debido fundamentalmente a sus complicaciones cardiovasculares. Sin lugar a dudas, estas son cuestiones que conspiran contra una mejor redistribución de los recursos sanitarios”, señaló. Asimismo, el especialista contó que “estamos trabajando, desde el CENEXA, en la definición y el diseño de un Programa Piloto de Prevención Primaria de Diabetes, que contará con la participación de los ministerios de Salud de la Nación y de la provincia de Buenos Aires, las secretarías de Salud de dos municipios provinciales, la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP, la Sociedad Argentina de Diabetes y la Sociedad Argentina de de Nutrición, y también de expertos extranjeros”. Se pondrá en práctica el año próximo en un área de la provincia de Buenos Aires y su objetivo es “prevenir el desarrollo de la enfermedad en personas con alto riesgo mediante la adopción de estilos de vida saludables, tal como se hizo en países como Japón, Finlandia, los Estados Unidos, Suecia, China e India, entre otros”. “Este programa identifica a las personas en riesgo y luego las incorpora a un plan de alimentación saludable que facilita la pérdida de peso, combate la obesidad y promueve la práctica regular de actividad física. Estas intervenciones se acompañan de talleres de educación/motivación que facilitan la 30

Dr. Juan José Gagliardino

adherencia de los participantes”, ilustró el investigador. Responsable de la presentación de más de 200 trabajos científicos, el doctor Gagliardino, señaló además que “existen dos clases de determinaciones para identificar a personas con diabetes: la medida de la concentración de glucosa (glucemia) en plasma en ayunas (GA) o la de su determinación antes y dos horas después de la ingestión de una solución con 75 gramos de glucosa (PTOG). El valor normal de la GA es de 70 – 100 mg/dl y el valor establecido para el diagnóstico de diabetes es de 126 mg/dl. Para la PTOG, el valor máximo a las 2 horas es de 140 mg/dL y de 200 mg/dL para el diagnóstico de diabetes; con valores menores de 200 y mayores de 140 mg/dL se hace el diagnóstico de tolerancia a la glucosa alterada (TGA): “Estas personas tienen un riesgo alto de desarrollar diabetes, y, en consecuencia, necesitan normalizar su peso y hacer práctica regular de actividad física para prevenir su desarrollo”. Según el entrevistado, el 80% de las personas con diabetes es obesa y además suele asociarse con otros factores de

Y continuó: “La diabetes tiene un componente hereditario importante y quienes tienen antecedentes familiares de diabetes la desarrollan con mayor facilidad; prevenirla implica combatir la obesidad, ingerir un plan de alimentación saludable y practicar regularmente actividad física. ¿Tarea fácil? De ninguna manera, porque implica vencer dos pecados capitales: la gula y la pereza”. Si bien la diabetes es una patología crónica para la cual aún no se conoce una cura, “hoy la cirugía bariátrica promueve gran entusiasmo, ya en que personas con obesidad mórbida y diabetes sometidas a esa intervención, se ha registrado una mejoría marcada de su diabetes, y, en algunos casos, aún la remisión. Claro está que ella se observa con una disminución de 40-60kg de peso”. Pero, ¿se trata la remisión definitiva? Ante la consulta, responde: “La experiencia es reciente y es necesario un análisis prudente y suficientemente largo para asegurar los beneficios reales de esta cirugía”, explicó el científico.

Prevención y educación “El combate contra esta enfermedad y su alta prevalencia se da a través del cambio en la educación de nuestros profesionales y en el cambio del paradigma de la práctica médica, sumando la prevención a la recuperación y rehabilitación tradicional. Otro tema importante lo constituye el registro sistemático de datos: “Para disponer de estadísticas propias fehacientes que permitan tomar decisiones basadas en evidencia es necesario lograr terminar con el hecho de que la

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medicina es de tradición oral y reemplazar el disco rígido de la memoria médica por las bases de datos”, adviertió el doctor Gagliardino. Y agregó que esto implica cambiar hábitos y costumbres, como, por ejemplo, “si el médico escribe en su computadora mientras el paciente cuenta lo que le ocurre, este piensa que el médico no le presta la atención debida, que minimiza su relato, y, en consecuencia, no lo atiende como corresponde. Entonces, “esta situación debe modificarse”. “El médico debe registrar la información y el paciente aceptará el hecho si percibe que el mismo le reporta un beneficio”, continuó. Y ejemplificó: “En visitas consecutivas, el médico le muestra en sus registros los progresos alcanzados y ajusta la medicación ba-

“...cada 30 segundos se produce la amputación de un miembro inferior a causa de diabetes; mientras que cada 10 segundos, una persona muere como consecuencia de esta patología o de sus complicaciones”.

sándose en esos cambios. Aquí, el paciente percibe claramente que la tarea del registro no fue casual y el hecho redundó en un beneficio directo claramente objetivable. Claro que este procedimiento… ¡requiere tiempo! Y este es un recurso que el sistema de salud cada vez valora menos”. Y agregó: “Debemos mejorar el grado de control de la glucemia, de la presión arterial y de la dislipidemia recomendado por las guías internacionales y hacer hincapié en los beneficios de mantener una dieta saludable y combatir el sedentarismo. Esto último implica caminar unos 30 minutos diarios, y, para ello, hay pequeños trucos que ayudan: bajarse del ómnibus un par de paradas antes o dejar el auto estacionado lejos de nuestro destino final”, propone. ■

ONCOLOGÍA

XX Congreso Argentino e Internacional de Oncología Clínica Organizado por la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC), se llevará a cabo del 9 al 11 de noviembre en el Gran Hotel Provincial de la ciudad de Mar del Plata con una modalidad abierta a la comunidad y, a los temas científicos, sumará otros de carácter espiritual, por ejemplo. Su presidenta, la Dra. Guadalupe Pallotta ofrece un anticipo.

n una coincidencia tal vez involuntaria, la vigésima edición del Congreso Argentino e Internacional de Oncología Clínica comparte sede y fecha con el 26.º Festival Internacional de Cine de Mar del Plata. Dos acontecimientos que, sin duda, atraen la atención no solo de médicos especialistas y cinéfilos sino también de una audiencia exigente, idónea y curiosa. El congreso, cuyo lema es “De la investigación a la excelencia clínica”, contará en esta oportunidad con importantes profesionales del ámbito internacional y dividirá su propuesta entre mesas redondas, conferencias nacionales, diálogos entre expertos, presentaciones de casos y simposios y conferencias internacionales. En este contexto, también se desarrollarán el Simposium de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Cancerología (FLASCA), las XVIII Jornadas Rioplatenses de Oncología y el I Congreso Latinoamericano de Psico- Oncología “El objetivo del congreso es la actualización entre nuestros pares oncólogos y la interacción con personalidades importantes de renombre internacional como son los invitados especiales”, resume la doctora Guadalupe Pallotta, médica oncóloga, jefa de la Sección Oncología del Hospital Italiano y presidente del congreso. Además de los expertos internacionales, durante el congreso se ofrecerán 32

importantes cursos puntuales como el de cirugía oncológica (coordinado por doctor Gustavo Bondulich), un curso de imágenes, un curso de enfermería oncológica y, como dato novedoso, también se llevará a cabo el I Congreso Latinoamericano de Psicooncología, presidido por la doctora Isabel Piriz, que contará con la presencia del doctor Gonzalo Rojas-May, de la Universidad Andrés Bello (Chile) y Regina Liberato, de Brasil. Allí habrá debates y charlas con psicólogos y psiquiatras que interactúan con oncólogos y que desarrollaron una subespecialidad para los pacientes oncológicos que tienen recaídas, depresión e inestabilidad, entre otras afecciones. “Son -dice Pallotta- psicólogos que conocen mucho sobre oncología y las implicancias de la faz de diagnóstico y de las terapéuticas y sus toxicidades”. En el marco de las actividades del congreso “se tratarán las actualizaciones en el campo, desde lo más básico a lo más complejo, y todas las técnicas que pueden aplicarse para el tratamiento del cáncer”. Los médicos que participarán del encuentro provienen, en su mayoría, de todas las especialidades de oncología, desde la médica hasta la quirúrgica y radiante: “Esto se debe a que, en la actualidad, el equipo interdisciplinario para tratar a un paciente, incluye al patólogo o biólogo molecular, enfermera y psicooncólogo, entre otros”.

Un lugar para todos El congreso convoca, además, a todo aquel que se interese por el tema. “Desde el punto de vista del público en general, habrá reuniones con las ONG relacionadas con la oncología durante todo el miércoles 9 por la mañana, y también habrá un encuentro con la comunidad en el cual vamos a dejar la posibilidad de que el público pregunte y nos manifieste sus inquietudes acerca de lo que conoce o no sobre el cáncer. Será un encuentro abierto a todos”, resalta la entrevistada. En esta ocasión, el acercamiento del congreso hacia la temática también incluirá un enfoque espiritual. “Queremos tener un toque más filosófico. Por eso, en la apertura habrá una mesa sobre la terminalidad de la vida con una discusión desde el punto de vista religioso. Allí participarán un sacerdote, un rabino y un psiquiatra ateo”, sintetiza. Se desarrollarán también de diez o doce mesas simultáneas de hasta 25 asistentes moderadas por un experto, en las que participarán aquellas personas que tengan cierta experiencia en ese campo: “Se toma un tema y se analizan aspectos controversiales; esto genera mucho entusiasmo”, indica la presidenta del congreso. Luego, de todo lo que se discuta en cada una de las mesas se realizará un resumen que será publicado en la revista de la AAOC.

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Otro de los aspectos destacable es la participación de los invitados extranjeros quienes, “tienen una agenda nutrida, pero, de todos modos, concurren para participar”. Cada uno de ellos formará parte de conferencias junto con los profesionales de la AAOC. También se realizarán simposios y mesas redondas de los que participarán tanto personas idóneas en los diferentes temas como público en general que se inscriba.

Nuevos paradigmas Para la doctora Pallotta, los temas más relevantes en el campo oncológico, que serán tratados durante el congreso, se relacionan con el conocimiento del desarrollo del tumor a través de la biología molecular. “Sabemos que los tumores no son todos iguales y que cada uno de ellos tiene una expresión y un tratamiento totalmente diferente. Por eso, el trabajo es interdisciplinario”. Y comenta que la última década fue clave en los avances y cambios producidos en relación con las enfermedades de esta índole. “Anteriormente, los tratamientos del cáncer eran ‘armas bobas’. La radioterapia, por ejemplo, operaba sobre el tejido enfermo y el sano a la vez. En cambio, en la actualidad, existen caminos metabólicos específicos y presentes fundamentalmente en las células tumorales”, señala. En este sentido, la quimioterapia ataca la proliferación pero de manera indiscriminada, por eso, se observan con frecuencia efectos o toxicidad sobre tejidos normales. “Muchos tumores no son quimiosensibles; en esos casos la quimioterapia carece de efecto”, asegura. Y continúa: “Gracias a la evolución y el perfeccionamiento, el hombre duplicó su conocimiento. Se estima que el conocimiento del hombre se duplica cada cinco años y esto viene de la mano del desarrollo tecnológico. En

los casos puntuales de los enfermos oncológicos, por ejemplo, la quimioterapia no estaba apuntada a tratar una dolencia específica sino para todos los pacientes. Pero esto cambió”, concluye. Otro aspecto que será central durante el congreso es la prevención. Durante la última jornada habrá un simposium sobre este tema que tratará la relación del medio ambiente con la oncología y será presidido por expertos en la mate-

otros vinculados con las enfermedades oncológicas, estamos orientando hacia el público en general a través de gacetillas que enviamos a los medios. Nuestro objetivo es que todos estén informados”, subraya. Por lo expuesto, el congreso no será excluyente para profesionales idóneos en el tema sino que abrirá sus puertas a todos aquellos que quieran y puedan concurrir. “Mar del Plata también es un centro universitario, de modo que estamos dispuestos a que nos visiten personas de cualquier especialidad, no sólo oncológica, y estudiantes de carreras afines. También esperamos una gran concurrencia latinoamericana, dado que habrá mesas destinadas al XX Congreso Internacional FLASCA”.

Esta unidad entre profesionales idóneos, público en general y especialistas argentinos y latinoamericanos, ofrecerá también la posibilidad para que, quienes lo deseen, puedan presentar casos o reportes en los que trabajaron. Dado que muchos profesionales concurren a este tipo de congresos para completar su entrenamiento, durante las últimas dos jornadas se presentarán dichos casos en pósters. “Cada interesaDra. Guadalupe Pallotta do presenta en un póster un trabajo sobre su experiencia acerca de ria. “Estas charlas -explica Pallotta- un tema en particular o sobre un caso tienen que ver con preguntas que siem- específico en el cual trabajó. Dado que pre nos hacemos pero que, muchas no contamos con demasiados salones veces, quedan sin respuesta, no porque para la exposición oral, decidimos hano seamos idóneos sino porque no cerlo dentro de esta modalidad”, aclaexisten estudios específicos en la Ar- ra. “Estos pósters quedan expuestos en gentina”. Allí se hablará sobre preven- una sala y los asistentes podrán visitarción de enfermedades oncológicas en los durante todo el congreso. Aun así, lo que concierne a la contaminación habrá horarios específicos en los que el por plaguicidas, cigarrillos, el sol y expositor deberá permanecer junto a su conservantes en los alimentos, entre trabajo y presentarlo ante un pequeño otros factores. comité evaluador de tres oncólogos. En la última jornada se hará un cierre “El cronograma del congreso, en gene- con la presentación de los póster y se ral, involucra temas de prevención. está evaluando hacer una mención de Este es un tema que, junto con muchos los más destacados”, indica Pallotta. ■ 33

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Cáncer de piel Cada año son diagnosticados más de un millón de casos nuevos y su tasa de incidencia se incrementó en forma alarmante en las últimas décadas. Los distintos tipos y las recomendaciones para prevenirlo. A este y otros temas se refiere el Dr. Andrés Politi en este informe. La próxima campaña de prevención de la Sociedad Argentina de Dermatología.

l cáncer de piel es la forma de cáncer más común en el ser humano, y se produce por el crecimiento anormal de células de la epidermis. Según datos de la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD), son diagnosticados más de un millón de casos nuevos por año y representa la mitad de los cánceres que se observan en los Estados Unidos. Su tasa de incidencia, en las últimas décadas, se incrementó en forma alarmante. “En la Argentina no contamos con una estadística que permita cuantificar el número de casos. Existe un registro voluntario de casos de melanomas (RAMC) que cuenta con 4.791 reportes desde 2001 hasta 2010. En USA se diagnostican 800.000 carcinomas basocelulares y 200.000 espinocelulares por año. Los melanomas nuevos son unos 50.000 por año. Aunque, la mortalidad por melanoma ha disminuido mucho en los últimos años, posiblemente a causa de los diagnósticos más tempranos (prevención secundaria), como así también por un mayor cuidado en la exposición solar (prevención primaria)”, explica el doctor Andrés Politi, médico dermatólogo, miembro de la SAD y consultor de FUNDALEU (Fundación para combatir la Leucemia). Si bien cualquier persona puede padecer cáncer de piel, hay un grupo más propenso a contraerlo, como son aquellas personas de piel y ojos claros, que siempre se enrojecen y nunca se broncean al sol, quienes se exponen en forma excesiva y aquellas que tienen antecedentes familiares de la enferme36

dad. A este grupo se suman las personas con muchos lunares, las que toman cama solar y los inmunosuprimidos, es decir, “los pacientes trasplantados, con leucemia o linfomas, y con VIH, por ejemplo”, aclara Politi. Los cánceres de piel se manifiestan como un cambio de la piel, que puede aparecer tanto en áreas expuestas como no expuestas al sol. Hay ciertos signos a los que se debe estar alerta como las manchas planas rosadas o rojizas, ásperas al tacto y que se vuelven cada vez más rugosas y escamosas. Esto sucede especialmente en la cara, el dorso de las manos, el labio inferior y las ojeras. Además, pueden aparecer bultos, ulceraciones que cicatrizan lentamente, y lunares que cambian de color cuyos bordes se tornan irregulares, presentan un tamaño superior a los 6 milímetros o son de forma asimétrica. Uno de los daños más frecuentes se produce por la exposición reiterada a las radiaciones ultravioletas, como el sol o las camas solares, ya que, a largo plazo, producen envejecimiento prematuro o fotoenvejecimiento, lesiones precancerosas y cáncer de piel. Otras causas menos frecuentes son la exposición continua a rayos X, la presencia de cicatrices debido a quemaduras graves, exposición ambiental al arsénico y antecedentes familiares de cáncer de piel. Diagnosticado en forma temprana, el cáncer de piel es curable en la mayoría de los casos. Por ello, resulta fundamental la realización de controles durante todo el año, a través del autoexa-

men, y, al menos una vez al año, mediante la visita al dermatólogo.

Carcinoma Basocelular Carcinoma Basocelular (CBC), que es el cáncer más frecuente en el humano, especialmente en la raza blanca, con continuo crecimiento de su incidencia en las últimas décadas, involucra a grupos de personas cada vez más jóvenes. La principal causa de su aparición es la exposición crónica a las radiaciones ultravioletas (RUV). Por eso, frecuentemente se lo encuentra en la piel expuesta al sol. Sin embargo, puede desarrollarse en zonas ocultas como genitales y cuero cabelludo con pelo. En la actualidad, se considera que tres de cada 10 personas de raza blanca tienen la posibilidad de desarrollar un CBC. Son tumores de crecimiento lento que excepcionalmente dan metástasis, pero, sin tratamiento, pueden crecer y ser destructivos localmente, extendiéndose a áreas próximas y pudiendo, de esta forma, invadir estructuras vitales como ojos, nariz y conducto auditivo, entre otros. El pronóstico es excelente cuando el tratamiento es adecuado y precoz. Existen varios tratamientos para estos tumores, entre ellos: cirugía convencional, cirugía micrográfica de Mohs, curetaje y electrodisecación, criocirugía, radioterapia, imiquimod, terapia fotodinámica, láser, 5 fluoruracilo, e interferón. Sus factores de riesgo son: piel clara y ojos claros, exposición crónica a RUV

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naturales o artificiales como las camas solares, antecedentes de quemaduras por el sol, localización geográfica en zonas con mayor intensidad de RUV, disminución de la capa de ozono, inmunodepresión, genodermatosis (enfermedades hereditarias que predisponen al cáncer de piel), exposición al arsénico como la ingesta de agua con niveles elevados de arsénico, y la exposición a radiaciones.

mioterapia. En algunos tumores de bajo riesgo, es factible emplear tratamientos como curetaje y electrodisecación, criocirugía, imiquimod, terapia fotodinámica, láser, 5 fluoruracilo e interferón. El médico dermatólogo será quien aconseje sobre el método indicado en cada circunstancia y paciente en particular. Los factores de riesgo son los mismos que para el CBC, y se agregan las dermatosis inflamatorias crónicas, úl-

En cuanto a los signos clínicos, pueden ser heridas o úlceras que sangran y no cicatrizan (generalmente no duele), mancha rosada o área irritada que no desaparece, pequeño bulto o crecimiento de aspecto brillante (a veces rosado) y de borde elevado que crece y cicatriz blanquecina donde no hubo lesión previa. “En general crecen en término de meses a años”, señala el entrevistado.

Carcinoma Espinocelular El Carcinoma Espinocelular (CEC) es el segundo cáncer de piel en frecuencia de aparición. Puede desarrollarse sobre la piel, mucosas o semimucosas de labio, boca, lengua, genitales y canal anal. Sin tratamiento, este tumor puede invadir en profunDr. Andrés Politi didad, dar metástasis, e, incluso, causar la muerte. La exposición crónica a la RUV causa la mayoría de ceras y cicatrices antiguas y la presenlos CEC. Esta es la razón por la cual cia de dermatosis precancerosas como aparecen en las zonas expuestas de la las queratosis actínicas, leucoplasia o piel como la cara, pabellones auricula- queilitis actínica. res, cuello, cuero cabelludo (principalmente en calvos), dorso de manos, Los signos clínicos que deben llamar la atención de la posibilidad de padecer un hombros, brazos, pecho y espalda. CEC son: cicatriz áspera, costrosa y El tratamiento de elección para todos sangrante que no cura, elevación circunslos CEC es la cirugía convencional o la cripta que aumenta de tamaño rápidacirugía micrográfica de Mohs. Cuando mente y crecimientos de piel similares a no sea posible la cirugía, por proble- verrugas de superficie rugosa. También mas de salud o tumores irresecables, se es frecuente que las heridas abiertas no podrá emplear la radioterapia o qui- curen. De rápido crecimiento, se estima

que en los Estados Unidos, este carcinoma afecta a 32 de cada 100.000 habitantes (de raza blanca) por año. Se da, generalmente, en individuos mayores de 60 años, con una edad media de 76 años, y su causa principal es la exposición crónica a la RUV. El tabaco y el alcohol también se asocian a la aparición de CEC de labios y cavidad oral. En el 55% de los casos afecta la cara y el cuero cabelludo. El CEC puede iniciarse sobre la piel sana o sobre lesiones premalignas, como las queratosis solares. Las personas que ya han tenido un CEC, tienen 52% de probabilidad de tener otro en los próximos cinco años y duplican el riesgo de padecer otros cánceres de piel.

Melanoma El Melanoma (MC) es el cáncer de piel más peligroso, y, si no es diagnosticado en forma temprana, puede ocurrir la metástasis a distancia e incluso la muerte, advierte el profesional. Se desarrolla a partir de un crecimiento descontrolado de las células productoras de pigmento o melanocitos. Por eso, la mayoría de los melanomas son de color pardo negruzco. A veces, en su crecimiento pierden capacidad de producir pigmento y las lesiones son color piel o rojizas. La enfermedad puede desarrollarse a partir de un lunar (o nevo, 20%) pero, en la mayoría de los casos también puede aparecer sin lesión previa y crecer rápidamente (80%). Cuando se desarrolla a partir de un lunar preexistente, generalmente éste presenta cambios en su superficie o tamaño, y puede doler o picar. El melanoma puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero en el hombre ocurre más frecuentemente en la espalda y en la mujer en 37

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las piernas. Debemos sospechar la presencia de un melanoma cuando sobre la superficie de la piel se observa una mancha de color negra o marrón, en raras ocasiones rosada, nueva o que estaba y ha cambiado. Los especialistas recomiendan tener en cuenta las reglas del ABCD-E al realizar el autoexamen: A- asimetría (una mitad de lesión de distinta forma que la otra). B- bordes (son irregulares) C- varios colores en una misma lesión. D- diámetro (tamaño mayor a 6 mm). E- evolución, cualquier cambio en el aspecto a través del tiempo. El primer paso del tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica de la lesión. La decisión de realizar una exploración de los ganglios linfáticos cercanos (ganglio centinela) al melanoma dependerá del espesor de la lesión o de la presencia de ganglios palpables. Cuanto más profundo es un melanoma, mayores serán las posibilidades de diseminarse a los ganglios. El melanoma es un tumor potencialmente curable si se lo detecta precozmente, pero es mortal dejado a su libre evolución.

Los factores de riesgo son los mismos que para los dos tipos de carcinoma anteriores y se suma la historia familiar o personal de melanoma. La incidencia mundial de este tipo de cáncer aumentó en las últimas décadas más que cualquier otro tipo. La causa principal de este aumento, según los expertos, se encuentra en los hábitos crecientes de exposición indiscriminada al sol, a las fuentes artificiales de radiación ultravioleta, y a las camas solares.

El melanoma en cifras Si bien el melanoma es el tercer cáncer de piel en frecuencia (representa el 10%), causa el 75% de las muertes por cáncer cutáneo. La incidencia mundial varía según el país, la latitud geográfica y el grupo étnico del cual se trate. En Australia, que es el país con mayor número de casos, afecta a uno de cada 20 habitantes (de raza blanca). Y, en los Estados Unidos, afecta a uno cada 50 habitantes de raza blanca. El promedio de edad de las personas afectadas es de 59 años y aquellos que han tenido otras formas de cáncer de piel, tienen dos veces más riesgo de padecer un melanoma. En el 10% de

18.ª Campaña Nacional de Prevención del Cáncer de Piel Bajo el lema “Cuidá tu piel, es la única que tenés”, la Sociedad Argentina de Dermatología llevará a cabo su campaña anual para la prevención del cáncer de piel. De este modo, durante la semana del 14 al 18 de noviembre, los hospitales, clínicas, centros médicos y profesionales particulares de todo el país adheridos a esta campaña, realizarán consultas gratuitas. Esta iniciativa de la SAD tiene como objetivo principal concientizar a los profesionales de la salud y a la población en general acerca de los factores involucrados en el desarrollo del cáncer de piel y las medidas de prevención que se deben tener en cuenta. Para mayor información del 8 de noviembre hasta el final de la campaña, de 9 a 17 hs, se pude llamar al

0800 - 999 - 0723. www.cancerdepiel.org.ar 38

los casos, dos o más miembros de la familia pueden ser afectados por este tumor. A esto se denomina “melanoma familiar”.

Estadísticas en la Argentina En nuestro país existen algunos datos sobre la ocurrencia de estos tumores. En el caso del melanoma, tumor que puede ser muy agresivo y con capacidad de dar metástasis, de acuerdo con datos surgidos del Registro Argentino de Melanoma Cutáneo (RAMC), fueron analizados los informes enviados en forma voluntaria por dermatólogos de todo el país: de 3.800 casos diagnosticados desde 2002 hasta 2009, el 49% fueron mujeres y el 50.6% varones. Resultados de campañas anteriores demostraron que el 72% de las personas que acudieron a la consulta espontánea fueron mujeres, y solo el 28% hombres. En cuanto a la edad de los concurrentes, el mayor porcentaje de mujeres se encontró entre los 20 y 60 años, mientras que en los hombres fue entre los 50 y 70. Del total de las personas, el 90% concurrió por primera vez a la campaña. Investigada la conducta frente al sol, el 15% de los pacientes declaró haber tenido quemaduras solares antes de los 15 años de edad, un 7% dijo tener antecedentes familiares de cáncer de piel, y un 30% refirió a una historia personal y familiar de neoplasias cutáneas. “Los cánceres de piel constituyen las neoplasias malignas más frecuentes en los humanos. Incluyen los melanomas malignos (5% de los cánceres cutáneos), los carcinomas basocelulares (70%), los carcinomas escamosos o espinocelulares (20%), y otros menos frecuentes que incluyen linfomas, sarcomas, etc”, explica el doctor Politi. Y agrega: “Los melanomas y los carcinomas tuvieron un espectacular aumento en su incidencia en los últimos 30

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años: el melanoma maligno es el segundo cáncer que más se ha incrementado luego del cáncer de pulmón en la mujer”, refiere el especialista. Según la respuesta de la piel a la exposición solar, se pueden diferenciar seis tipos de piel o fototipos S, que son los siguientes: ● En personas de piel muy clara, pelo y ojos claros que siempre se enrojecen pero nunca se broncean. ● También en personas de piel clara, pelo y ojos claros que siempre se enrojecen y se broncean poco. ● En piel blanco caucásico, que a veces se enrojece y se bronca moderado. ● En personas morenas que se enrojecen poco pero siempre se brocean bien. ● En personas de piel morena oscura. ● En personas de piel negra que nunca se enrojecen y se broncean intensamente.

“Los melanomas y los carcinomas tuvieron un espectacular aumento en su incidencia en los últimos 30 años: el melanoma maligno es el segundo cáncer que más se ha incrementado luego del cáncer de pulmón en la mujer”. UVA) de marca reconocida cuyo FPS sea mayor a 15, realizar una observación de la propia piel en forma periódica (mensual) y recurrir a espejos de mano y espejos de cuerpo entero para explorar áreas de difícil observación. Y aclara que “otra persona puede ser una buena ayuda en esta tarea”.

cirugía micrográfica en aquellos casos que por localización, tamaño o tipo histológico, requieran un control del 100% de los márgenes quirúrgicos”. En cuanto a los melanomas, “se efectúan resecciones de 0,5; 1 cm ó 2 cm de márgenes para aquellas lesiones in situ, de menos de 1mm o más de 1mm de espesor respectivamente. En los casos de más de 1mm, se recurre al estudio de ganglio centinela para evaluar compromiso ganglionar regional, y, de este modo la posibilidad de realizar vaciamiento ganglionar”, detalla. Por otra parte, “en los últimos años han aparecido drogas promisorias dirigidas a blancos moleculares específics (c-kit, B-RAF) para tratar los casos de melanomas metastásicos.

Para lesiones in situ o de subtipo basocelular superficial, señala que se puede indicar “imiquimod tópico, criocirugía, o terapia fotodinámica con ácido amino levulínico tópico”. El doctor Politi recomienda “exponerRecientemente, “fue propuesta la se poco al sol, no hacerlo entre las 10 y utilización del anticuerpo monoclolas 16, cubrirse con ropa como camisas nal cetuximab para las formas irreTerapéutica con mangas largas y cuello, pantalones secables o metastásicas de carcinolargos, sombreros de ala ancha; usar anteojos oscuros; buscar protección en Consultado en cuanto a tratamientos, ma escamoso en reemplazo de esáreas sombreadas; utilizar protectores responde que “en los carcinomas se quemas quimioterápicos convenciosolares de amplio espectro (UVB- utiliza la cirugía y se recurre a la nales”. ■ ............................................................................................................................................................... ............................

UROLOGÍA

Derribando la mitología del cáncer prostático El tratamiento del cáncer de próstata –el más frecuente entre los varones– depende en gran medida de la relación riesgo-beneficio y de la edad del paciente. El Dr. Carlos Alberto García traza un panorama sobre esta enfermedad.

El cáncer de próstata se presenta a partir de la sexta década de la vida y su incidencia aumenta con los años. En nuestro país constituye la tercera localización tumoral más frecuente y la tercera causa de muerte por cáncer, en ambos casos por detrás del cáncer de pulmón y el colorrectal. “Se estima que uno de cada seis varones desarrollará cáncer de próstata a lo largo de su vida. La probabilidad de desarrollar esta patología, aumenta con la edad, de forma que nueve de cada diez casos aparecen en mayores de 65 años; la mortalidad que presenta es de 14 cada 100.000 habitantes”, explica el doctor Carlos García, jefe del Servicio de Urología del Hospital Posadas. Hoy en día, los varones parecen cada día más concientizados sobre los riesgos del cáncer de próstata, y las tan mentadas aprehensiones culturales acerca del método de screening mediante tacto rectal en el consultorio urológico (que complementa la principal herramienta, el análisis de sangre) apuntan a ser muy pronto solo cosa del pasado. En la actualidad, también es poco frecuente que el varón, incluso de mediana edad, no esté familiarizado con el término PSA (siglas anglosajonas de antígeno prostático específico, medido en sangre). El profesional remarca que al paciente se le debe aclarar que screening y diagnóstico no son lo mismo: “Para diagnosticar es imprescindible el estudio anatomopatológico luego de la biopsia; y ni siquiera el diagnóstico, tal cual se verá, implica que

haya que hacer necesariamente un tratamiento”. Tradicionalmente, la patología prostática había estado circunscripta a varones a partir de la quinta década de vida, “pero se están empezando a ver algunos más jóvenes con lo que llamamos ‘toque prostático’, por cuestiones relacionadas con el estilo de vida, con lo que se ingiere, con el tipo de vida sexual que se lleva; de modo que aparecen cosas que no se veían quince años atrás”, señala el doctor García. “La edad a partir de la cual el varón debería concurrir periódicamente a la consulta con el urólogo para el control de la patología prostática está en discusión, porque el panorama epidemiológico del cáncer de próstata ha cambiado últimamente –continúa–. Nosotros cree-

“La probabilidad de desarrollar esta patología, aumenta con la edad, de forma que nueve de cada diez casos aparecen en mayores de 65 años”.

mos que los 45 años son una buena edad para comenzar, pero hay hombres que tienen alguna sintomatología previa, y entonces necesitan concurrir antes”. Se sabe que existe un factor hereditario o predisposición genética hacia la patología prostática, al que deben estar atentos todos aquellos que tuvieron padres o abuelos con antecedentes de cáncer de próstata. Por otra parte, existen factores de riesgo que, como para tantas otras enfermedades, incluyen el tabaquismo y el exceso de alcohol, además de la dieta. Y desde este último punto de vista, también hay factores de protección que proveen los alimentos con buen contenido de zinc (carnes, germen de trigo, levadura de cerveza, huevos). Las personas que consumen tomate, según está comprobado también, tienen menos riesgo de sufrir cáncer de próstata, según el especialista.

Funciones y disfunciones Por estar ubicada en las inmediaciones de la uretra, la hiperplasia o agrandamiento de la próstata, sea benigna o maligna, se manifiesta muchas veces como una presión obstructiva que produce dificultad para orinar. La micción muy frecuente (especialmente de noche) o dolorosa, la dificultad para vaciar la vejiga, o la presencia de sangre en la orina o en el semen, son otros de los síntomas, aunque pueden no aparecer. El entrevistado resalta que la próstata es una glándula exclusivamente de secreción externa: produce el líquido prostático, cuya única función es la de 41

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servir de vehículo y de preservación a los espermatozoides cuando se produce la eyaculación. No segrega sustancia alguna que intervenga en el metabolismo orgánico ni colabore en funciones vitales. Sin embargo, aunque el varón no esté sexualmente activo, la próstata continúa funcionando. “De los materiales que componen el semen, alrededor del 40% proviene de la próstata, en forma de ácido cítrico”, señala García. Y agrega que también contiene fosfatasas. De modo que, sin que se conozca aún por qué causas y mecanismos concretos sucede, al avanzar el varón en edad, la próstata se inflama, “y genera una serie de síntomas que le complican la vida a la mayoría de los hombres”, dice García.

Por ahora, el criterio general consiste en manejarse con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y de las sociedades de Urología, incluida la argentina: ante determinados valores del antígeno prostático (PSA), se debe recurrir a una biopsia

Dr. Carlos Alberto García

Y agrega que “los casos de cáncer de próstata no pasan del 3% al 5% de los que llegan al consultorio por problemas obstructivos”. La patología prostática es tan frecuente como heterogénea, y posee “entre 800.000 y 900.000 determinaciones estadificadas”.

Tratar o no tratar Dado que tener algún tipo de patología prostática es estadísticamente “normal” entre los varones a partir de cierta edad, cuando se trata de una hiperplasia maligna, la decisión acerca de si tratarla o no, y cómo, es toda una cuestión para los especialistas. “Si a cualquier hombre que muriera alrededor de los 100 años de edad se le practicara una autopsia, lo más probable es que tenga un núcleo de cáncer de próstata, que aparentemente es una enfermedad de la senectud –comenta el especialista–. El problema es, entonces, saber cuáles de los pacientes que tengan un núcleo de cáncer de próstata 42

a los 50 o a los 60 años van a desarrollar la enfermedad, y van a sufrir el deterioro de su calidad de vida por esta causa, o van a tener metástasis”.

para caracterizar y estadificar el tumor. Si es maligno, el especialista en anatomía patológica evalúa su agresividad en función del score de Gleason. “Conocer el score de Gleason es fundamental –explica el especialista–. Un score bajo significa que se trata de un tumor cuyas células están poco diferenciadas (de las células sanas), y tendrá una probabilidad mucho menor de hacer metástasis; los de score más alto son los que dejan dudas de que, aunque se haga una prostatectomía radical, puedan quedar algunas células malignas en el organismo”. En función de lo expuesto y de la edad del paciente, son evaluados los riesgos y los beneficios de tratarlo. “Si se trata de un hombre relativamente joven –por

ejemplo– se debe tener en cuenta que es un momento de la vida en que está muy activo social, laboral y sexualmente”. Cuando la agresividad requiere tratamiento y el tumor está confinado sólo en la glándula prostática (sin metástasis), se procede con radioterapia externa (o radioterapia de intensidad modulada), con cirugía radical o con radioterapia interna (braquiterapia), consistente en la colocación estratégica de “semillas” de oro activado alrededor de la próstata. La prostatectomía radical por cirugía convencional resulta muy eficaz, pero tiene serias desventajas: “Casi siempre produce disfunción eréctil, porque es muy difícil distinguir los haces neurovasculares que rodean la próstata y por donde pasan los nervios erectores. Con la cirugía laparoscópica, e incluso con la robótica, que permiten trabajar en tres dimensiones, tenemos estadísticas mundiales que dicen que un 40% de los pacientes no presenta disfunción, o bien esta no es total”, asegura. Sin embargo, “en el país hoy se hace un 10% o un 15% de cirugías laparoscópicas, y el resto de las operaciones se hace por cirugía convencional”. La braquiterapia con oro activado es un método seguro y eficaz, y tiene un doble efecto sobre las células tumorales (las inactiva y las destruye). García sostiene que la opción entre una forma de terapia u otra depende, en gran medida, de la disponibilidad. La primera de ellas, por ejemplo, es la más usada en Alemania y otros países de Europa, mientras que en los Estados Unidos, la solución más frecuentemente elegida es la cirugía, “que, a pesar de

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todo, presenta un porcentaje de curación que la radioterapia no tiene”. La radioterapia, sin embargo, “tiene la gran ventaja de que no causa disfunción eréctil entre los efectos adversos. Por eso es la opción más utilizada para tratar a los varones más jóvenes”. El Centro de Control de Enfermedades estadounidense (CDC) cita además otras terapias en estudio, como la crioterapia, quimioterapia específica, agentes biológicos de acción directa sobre los mecanismos celulares que causan el tumor, o terapia ultrasónica de alta potencia para destruir las células.

gún el doctor García, porque “algunos cánceres no acusan PSA elevado, y, sin embargo, son cánceres que con el tacto rectal pueden ser detectados”. La aprehensión hacia este tipo de diagnóstico estaría menos presente que antes en los más jóvenes, y tanto más entre los veteranos. Solo se negarían a hacerlo aquellas personas con prejuicios muy marcados, según comenta. El doctor García cuenta que actualmente son incluso las obras sociales las que promueven y hasta exigen que el varón recurra periódicamente al control médico prostático.

En sus 30 años de trayectoria como urólogo, “en algún momento sentía que comenzaba a detectar a los pacientes en el momento mismo en que entraban en el consultorio”, cuenta el doctor García. Y manifiesta que su idea es “que los conocimientos y la concientización de los varones sobre este problema ha sido mucha en los últimos años, ya que es menos frecuente que los varones, en la actualidad, se dejen estar demasiado tiempo sin hacerse ningún control”.

Como ante tantas otras enfermedades, no hay una medida que por sí sola garantice la prevención de la patología prostática. El tabaco, el alcohol, el café, están considerados claramente del lado de las sustancias que tienden a producir la inflamación de la próstata y a incrementar su tamaño (aunque esto, desde luego, no significa que produzcan cáncer). Cuando el paciente con hiperplasia benigna deja de consumirlos –medida que a menudo el médico recomienda– y con la ayuda de fármacos, la glándula tiende a recuperar un tamaño más reducido.

El examen digital o tacto rectal sigue siendo necesario para el screening, se-

También las personas que trabajan sentadas durante la mayor parte del día

Mitos sobre el tema

Al cierre de esta edición se llevaba a cabo la “Semana anual de la próstata 2011” en el Hospital Nacional Prof. A. Posadas por tercer año consecutivo. La campaña está dirigida a hombres mayores de 45 años y quienes deseen participar. Como resultado de la campaña realizada durante 2010, 442 pacientes fueron atendidos, y, a cada uno se le realizó los dos exámenes: el PSA y el tacto rectal. Del total de atendidos, 57 fueron citados para realizarse biopsias y solamente 12 están en plan quirúrgico, mientras que el restante 45 continua con tratamiento farmacológico. La modalidad puesta en práctica este año es la siguiente: se registra a los pacientes de sexo masculino mayores de 45 años, se toman muestras de sangre y se realizarán pruebas del antígeno prostático específico (PSA), tactos y ecografías y, en caso de ser necesario, se continúa con su seguimiento.

tienen una tendencia aumentada a la inflamación de la próstata; y, hay un caso particular, que es el de los ciclistas, ya que las características anatómicas de los asientos no siempre son del todo ergonómicas y pueden generar una irritación del área. Luego, existen varios mitos acerca de cómo influye la actividad sexual en la incidencia de patología prostática. “Hemos visto publicaciones en las que se le da un valor importante al hecho de tener una vida sexual activa, no abandonada. No hablamos de promiscuidad ni de una vida sexual anárquica, pero si la persona con su pareja mantiene una actividad sexual regular, es más difícil que aparezca cáncer de próstata. De todas maneras, esto se sabe empíricamente, no hay estudios que lo aseguren de manera concreta, y los que hay, son sesgados”. La relación entre actividad y patología prostática tendría una explicación, según García: “En la medida en que la glándula trabaje, evita ciertas condiciones que probablemente están inscriptas genéticamente”. En cuanto al futuro de esta enfermedad, el doctor García destacó “el avance de las nuevas terapias que hacen hincapié en lo inmunológico, habida cuenta del programa llevado a cabo para desarrollar una vacuna contra este mal para lo cual se extrae tejido prostático y se lo prepara para realizar una autovacuna al paciente en cuestión, que daría una inmunidad para la aparición de esta patología”. Y agrega que, en la actualidad, se dispone de dicha vacuna en algunas instituciones del exterior, pero, “su excesivo costo hace que todavía esté lejos del gran público y de los sistemas de salud públicos y privados”. De todas maneras, a su criterio, continúa siendo “una apuesta hacia el futuro de esta enfermedad, para que mejoren los índices epidemiológicos en boga”. ■

ONCOLOGÍA

Nueva aprobación para tratar una grave enfermedad neurológica Recientemente fue aprobada en nuestro país la primera medicación para tratar una grave enfermedad neurológica en niños y adultos, la “astrocitoma subependimario a células gigantes asociado al complejo de esclerosis tuberosa”. Aquí, la Dra. Ángeles Schteinschnader y el Dr. Gabriel Martino, explican de qué se trata y se refieren a la nueva indicación.

caba de ser autorizada en nuestro país la primera y única medicación para tratar a niños y adultos que sufren de astrocitoma subependimario a células gigantes (SEGA, por sus siglas en inglés), asociado al complejo de esclerosis tuberosa, que consiste en un tumor cerebral como consecuencia de una grave enfermedad neurológica. Esta afección, denominada complejo de esclerosis tuberosa (CET), consiste en un trastorno genético que suele manifestarse en la infancia, y puede provocar el desarrollo de tumores benignos en órganos vitales y afectar distintas partes del organismo, como el cerebro y los riñones, entre otros órganos. Según los especialistas, el SEGA asociado al CET se vincula con una gran variedad de alteraciones, tales como convulsiones, edema cerebral (hidrocefalia), retraso en el desarrollo, autismo y lesiones en la piel Se estima que en el mundo existen entre uno y dos millones de personas con CET, con una incidencia de uno de cada 17.000 a 67.000 nacidos vivos según el área geográfica en el mundo. Entre el 5% y el 20% de los pacientes con esta enfermedad desarrollará un tumor cerebral SEGA. Al respecto, el doctor Gabriel Martino, neurólogo pediatra y miembro de la Unidad de Neurología del Hospital “Pedro de Elizalde”, comentó que “si bien estos tumores rara vez se malignizan, a veces tienden a crecer hacia un sector del

cerebro y provocan una hidrocefalia aguda. Este es el tumor SEGA, de muy mal pronóstico, dado que si no se interviene rápidamente hay riesgo de vida”. Por su parte, la doctora Ángeles Schteinschnader, jefa del Departamento de Neurología Infantil de la Fundación para la Lucha contra las Enfermedades Neurológicas de la Infancia (FLENI) y vicepresidenta de la Sociedad Argentina de Neurología Infantil (SANI), coincidió en que “el SEGA es un tumor que obstruye el flujo de líquido cefalorraquídeo, y si no se trata, produce un empeoramiento progresivo hasta llegar incluso a la muerte del paciente”. Y confirmó que, hasta el Dra. Ángeles Schteinschnader

momento, “el único tratamiento disponible era la cirugía”. La droga aprobada, everolimus, fue autorizada para ser empleada en pacientes mayores de tres años con SEGA asociado a CET. Esta medicación de toma oral es la primera indicada para esta afección y fue aprobada recientemente también por la autoridad sanitaria suiza, SwissMedic. “Estamos muy entusiasmados con esta noticia, porque nos da una gran posibilidad que hasta ahora no teníamos; nuestras opciones eran sólo cirugía o tratamientos paliativos”, comentó el doctor Martino. Everolimus -desarrollado por Novartis- ataca la mTOR, una proteína clave en el crecimiento tumoral que regula la división celular del tumor, el crecimiento de los vasos sanguíneos y el metabolismo celular. “Hasta donde se sabe, este fármaco ha demostrado una efectividad interesante y una reducción del tamaño y volumen de los hamartomas (tumores no-cancerosos). En pacientes con alto riesgo de hidrocefalia cambia mucho el pronóstico, ya que, por lo menos permite mantener un seguimiento sin que aparezcan estas graves complicaciones”, destacó el neurólogo. “Desde este punto de vista –agregó–, es un recurso disponible, mientras que hasta ayer lo único que teníamos era la cirugía de urgencia que no siempre salía bien. Esta novedad representa un cambio de paradigma muy interesante 45

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para el punto de vista clínico, ya que es la primera vez que se demuestra, se estudia y se aprueba un fármaco de este tipo para estos tumores”, subrayó.

crecimiento del tumor, entre otros, según explicaron los expertos.

Estudios clínicos

En tanto, la doctora Schteinschnader explicó que “estamos hablando de un nuevo escenario, se trata de cambiar una cirugía de alta complejidad como es la cirugía del sistema nervioso central por la toma de una medicación de administración oral. Es una novedad muy promisoria, la expectativa de máxima es evitar la cirugía consiguiendo la reducción del volumen tumoral con el everolimus”.

La aprobación de everolimus para esta indicación, se basó en un estudio prospectivo, abierto, de una sola rama, en fase II, realizado en 28 pacientes. Los resultados de dicho estudio mostraron que el 78% de los pacientes (21 de 27) experimentó una reducción del 30% o mayor en el volumen del tumor SEGA de mayor tamaño, mientras que un 33% de los pacientes (9 de 27) experimentó una reducción del 50% o mayor a los seis meses de haber comenzado el estudio.

Una enfermedad compleja

Recientemente fue presentada otra investigación controlada por placebo en fase III sobre esta población de pacientes, en la Conferencia Internacional de Investigación sobre CET llevada a cabo den en julio en el marco del 29.º Congreso Internacional de Epilepsia. Dicho estudio alcanzó el objetivo primario de tasa de respuesta de SEGA.

El CET se produce a causa de una alteración en los genes TSC1 y/o TSC21. Esto aumenta la actividad de la proteína mTOR y produce un crecimiento desmedido de las células tumorales y su proliferación, y también de la de nuevos vasos sanguíneos, y una alteración en el metabolismo celular. Generalmente, la máxima expresión de la enfermedad se da en los primeros años de vida y, si bien se debe a una alteración genética que puede ser espontánea o heredada, no es posible predecir cuál será la manifestación del complejo en cada paciente. “Es un desafío para los médicos; en general tiene curso severo, es sistémica, con muchas manifestaciones en diversos órganos y sistemas, lo que la hace compleja de diagnosticar y de tratar. Los pacientes suelen necesitar más que apoyo neurológico, ya que pueden sufrir trastorno generalizado del desarrollo, epilepsia de difícil control, insuficiencia renal, manifestaciones oculares y conductuales que la convierten en una enfermedad de difícil manejo”, explicó el doctor Martino sobre la patología. Y añadió que los síntomas pueden estar presentes desde el nacimiento o poco tiempo después. “Se trata de una condición genética y la gran manifestación 46

Dr. Gabriel Martino

clínica se da, sobre todo, en un órgano que es muy fácil de observar: la piel. En general, al poco tiempo de nacer estos chicos comienzan a tener sectores de la piel con menos pigmentación; hay sectores blancos, muy pálidos, típicos del CET, y, en general, un buen médico pediatra enseguida sospecha de esta patología. El diagnóstico puede retrasarse hasta el segundo o tercer año de vida”, advitió. “El espectro de manifestaciones clínicas del CET es muy amplio y va desde niños con severa epilepsia desde los primeros meses de la vida hasta personas diagnosticadas en edad adulta, y cuya única manifestación son las lesiones cutáneas por las que consultan al dermatólogo, pero que no han tenido ningún compromiso neurológico”, aclaró la doctora Schteinschnaider. Entre las tres principales lesiones cerebrales que produce esta patología, se encuentra el SEGA. Si este crece y bloquea la circulación de fluido cerebroespinal podría representar un grave riesgo médico que incluye hidrocefalia, ceguera u otros síntomas neurológicos debiodos a la compresión de estructuras vecinas5 El tratamiento de esta afección depende de factores como la localización, el tamaño y el

En cuanto a everolimus, está aprobado en la Argentina para el tratamiento de pacientes mayores de 3 años con SEGA asociado a CET. La evidencia se basa en el análisis del cambio de volumen del SEGA. No se han demostrado otros beneficios clínicos, tales como una mejoría en síntomas relacionados con la enfermedad. Es de destacar que se trata del primer fármaco de toma oral, suministrado a diario, para el tratamiento de esta condición. Por otra parte, la droga está indicada también para el tratamiento de pacientes con cáncer de riñón avanzado, en quienes la enfermedad progresó durante o después del tratamiento con terapia dirigida al factor de crecimiento endoteliovascular (VEGF por sus siglas en inglés). Everolimus actúa en las células cancerígenas tomando como blanco de ataque a la proteína kinasa mTOR, que funciona como un regulador central en el metabolismo y de la proliferación del tumor, además de controlar el crecimiento de los vasos sanguíneos. ■