EDICION PRESCRIBE 112

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EDITORIAL

Encuentros destacados En estos días se realiza una nueva edición del Encuentro Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en inglés), al que le seguirá en las próximas semanas la Reunión post-ASCO que organiza en nuestro país la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC), con el fin de ofrecer un resumen de las novedades más destacadas del primero.

Por cierto, los avances en Oncología son múltiples y, gracias a ellos, la palabra “cáncer” ya no es sinónimo de muerte. Por el contrario, diagnosticado en estadios tempranos, hasta puede ser curable. Los tratamientos, en general, evolucionaron, y quienes deban recibir quimioterapia, por ejemplo, hoy en día cuentan con recursos para mejorar la calidad de vida durante esa etapa tan temida. Sin embargo, aún falta avanzar en cuestiones tan básicas como las del diagnóstico oportuno, las campañas de prevención dirigidas a la comunidad, y los cuidados en el final de la vida cuando se debe, ineludiblemente, transitar esa etapa. En este sentido, es de destacar la sanción de la ley de Muerte Digna. No obstante, como analiza un especialista en esta edición, aún se mantiene como asignatura pendiente la consolidación de estrategias que ayuden al buen morir; esto significa lugares especializados, como los denominados “hospices” que se encuentren insertos en el sistema sanitario, y, por lo tanto, resulten de acceso universal e igualitario para todos los pacientes que lo requieran.

En cuanto a las campañas de educación para poder realizar diagnósticos tempranos, y, por ende, tratamientos oportunos, es un tema sobre el cual se viene enfatizando desde hace mucho tiempo, no solo en la especialidad Oncología, sino también en otras como, por ejemplo, la Cardiología. Justamente de eso se trata, de prevenir cuando es posible. O de detectar la enfermedad en un estadio que permita, al menos, su tratamiento con una buena calidad de vida para la persona afectada. En este sentido, se destaca también la realización de la 8.a edición de sus Jornadas organizadas por la Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica (FEPREVA), “Del Síndrome Metabólico a la Enfermedad Vascular y la Diabetes”.

Otra área que registró avances significativos en los últimos años es la Hepatología, y una de las enfermedades más paradigmáticas en este sentido tal vez sea la hepatitis C, para cuyo tratamiento se cuenta con drogas y esquemas terapéuticos cada vez más prometedores. De todas maneras, los especialistas enfatizan sobre la necesidad de efectuar los controles para su detección oportuna, ya que se trata de una “enfermedad silenciosa”. En este punto debemos destacar que en los próximos días también se llevará a cabo el Simposio Internacional de Hepatología que organiza la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado, y cuyo tema central, este año, será “Colestasis intra y extra hepática”.

Con un programa muy ligado a la Oncología, también se desarrollará el Simposio Internacional Avances en Urología 2012, organizado por la Sociedad Argentina de Urología, sobre el cual, al igual que en los encuentros mencionados anteriormente, ofrecemos un anticipo en estas páginas, además de otros temas que esperamos resulten de interés para nuestros lectores.

Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos.

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Sumario 6 - 8.as Jornadas FEPREVA. Organizadas por la Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica (FEPREVA), se realizarán el 28 y 29 de junio en Buenos Aires. El Dr. Alfredo Wassermann se refiere a los objetivos del encuentro y de la institución.

10 - Riesgo cardiovascular en personas con peso normal. La Dra. Cristina Grosso coloca el acento en la presencia del riesgo cardiovascular independientemente del peso corporal, y en la importancia de diagnosticar precozmente a quienes lo presentan. Indicaciones precoces.

14 - Novedades en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad. Según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, el 53% de la población presenta exceso de peso. Consecuentemente, se incrementan las patologías relacionadas con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. La base de un tratamiento adecuado y otras medidas que contribuyen a bajar de peso.

18 - Resistencia a la insulina y riesgo cardiometabólico. Un estudio realizado en la Argentina pone en duda la utilidad clínica de los criterios diagnósticos del síndrome metabólico, y muestra que quienes no cumplen estos criterios pero son insulinorresistentes, ya tienen un perfil de riesgo desfavorable. El Dr. Martín Salazar ofrece detalles al respecto.

20 - Insulinas: resultados alentadores de un estudio. Se trata del A1chieve, que incluyó a más de 66.000 pacientes de más de 25 países y mostró bajas tasas de hipoglucemia y mejoras significativas en el control de la glucosa en sangre empleando análogos de insulina. El Dr. León Litwak nos ofrece algunas precisiones al respecto.

23 - Simposio Internacional “Avances en Urología 2012”. Se realizará los días 14 y 15 de junio en Buenos Aires. Entrevistamos al doctor Alberto Ricardo Casabé, quien nos informó sobre los últimos tratamientos en cáncer de vejiga, próstata y testículo, que serán tratados en este encuentro científico.

29 - Uropediatría. El Dr. Carlos Gargiulo nos ofrece un anticipo sobre el curso “Complicaciones quirúrgicas en Uropediatría”, que coordinará en el marco del Simposio Internacional Avances en Urología 2012 organizado por la SAU. 29 - Cáncer de riñón. Los tumores malignos del riñón son los tumores más letales del aparato urinario. El Dr. Guillermo Gueglio nos habla aquí sobre su epidemiología, diagnóstico y tratamiento.

31 Cáncer de próstata y recurrencia. Biomarcadores que pueden ser utilizados para detectar la enfermedad, meses e incluso años antes que los métodos actuales, fueron descubiertos por científicos de la Clínica Mayo. La Dra. Krishna Donkena se refiere a este hallazgo.

34 - Pacientes oncológicos: alternativas para mejorar su calidad de vida. Algunos efectos secundarios de la quimioterapia, como las náuseas y los vómitos, suelen ser subestimados por los médicos tratantes. Pero hoy en día existen tratamientos para contrarrestarlos. El Dr. Daniel Duarte los menciona y reflexiona sobre el tema.

37 - Muerte digna y Cuidados Paliativos. El Dr. Alberto Horacio Cubero reflexiona sobre estos temas, luego de la sanción de la Ley de Muerte Digna, y sostiene que ahora se debe asegurar la dignidad en el final de la vida. Cómo lograrlo.

41 - Nuevo tratamiento para el melanoma metastásico. Se trata de una medicación innovadora para el tratamiento de pacientes con melanoma no extirpable o metastásico. En este informe, los detalles sobre esta nueva droga que ya se encuentra disponible en nuestro país.

44 - Droga innovadora contra el cáncer de mama avanzado. Los resultados del estudio BOLERO-2 demostraron que la combinación de everolimus 10 mg con exemestano resulta prometedora, y establece un nuevo estándar de tratamiento para esta enfermedad. Hablan los especialistas.

47 - Avances en hepatocarcinoma. De ser un tumor huérfano y sin grandes posibilidades de tratamiento, pasó a convertirse en una enfermedad con posibilidades de prevención, detección y tratamiento. La Dra. Florencia Perazzo nos describe estos avances.

51 - Cáncer de pulmón. La VII Conferencia de Cáncer de Pulmón arrojó importantes datos sobre prevención, detección temprana y tratamientos de esta patología. Los doctores José Menéndez, Enrique Aman y Claudio Martín nos comentan algunas de las principales conclusiones.

56 - Hepatitis virales: informar y educar. Es la tarea que hace 12 años viene desarrollando la ONG Hepatitis C 2000. A pocas semanas de conmemorarse el Día Mundial de las Hepatitis, su director general, Eduardo Pérez Pegué, hace un balance y nos habla sobre el presente de estas enfermedades.

58 - Hepatitis C: una enfermedad vigente. Durante la IV Reunión Latinoamericana de Hepatitis, cerca de 250 expertos de América Latina se reunieron para analizar casos clínicos y discutir los avances más recientes en su tratamiento. Publicamos un resumen.

60 “Es muy importante realizar los controles”. Lo dijo el Dr. Fernando Bessone al referirse a los virus de las hepatitis B y C, el primero de los cuales es cien veces más contagioso que el VIH. Las principales vías de transmisión en la actualidad. La vacuna contra el virus B y un panorama alentador en cuanto al tratamiento de la hepatitis C. 5

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8.as Jornadas FEPREVA La Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica (FEPREVA) realizará la octava edición de sus jornadas el 28 y 29 de junio próximo en Buenos Aires. El Dr. Alfredo Wassermann se refiere a los objetivos tanto del encuentro como de la institución.

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l 28 y 29 de junio de 2012 se realizarán las 8.as Jornadas FEPREVA “Del Síndrome Metabólico a la Enfermedad Vascular y la Diabetes”, que tendrán lugar en el Palacio San Miguel, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

La elección del nombre de las jornadas se debe a que “deseamos enfatizar la relación entre el síndrome metabólico (SM), la enfermedad vascular (EV) y la diabetes tipo 2”, comenta a Prescribe el doctor Alfredo Wassermann, director médico y presidente del Comité Científico de FEPREVA. “La prevalencia de este síndrome se ha incrementado en todo el mundo en los últimos años, asociada a la epidemia de obesidad y diabetes; además, comprobamos que la prevalencia aumenta con la edad”, continúa el entrevistado, que también es médico de la Sección Nefrología, presidente del Comité de Hipertensión, y exjefe de Clínica Médica del Hospital Municipal de Vicente López.

La presencia del SM triplica el riesgo de enfermedad vascular tanto coronaria como cerebral, incrementa el riesgo de deterioro de la función renal y quintuplica el riesgo de mortalidad cardiovascular. Además, “cabe destacar que las anormalidades metabólicas y cardiovasculares asociadas con el síndrome metabólico contribuyen a la enfermedad renal progresiva, y resulta de particular importancia para esta complicación la hipertensión (HTA) y el conjunto insulinorresistencia-hiperinsulinemia”, advierte.

El síndrome metabólico se acompaña del incremento de las enzimas hepáticas, en los niveles superiores del ran6

go considerado normal y en valores aceptados como lesión crónica hepática en la esteatosis hepática no alcohólica. “Algunos individuos se encuentran predispuestos genéticamente a la insulinorresistencia; sin embargo, por lo general son los factores adquiridos, como el exceso de peso -principalmente secundario a una alimentación inadecuada y al sedentarismo- los que permiten la manifestación clínica y bioquímica de la insulinorresistencia y el síndrome metabólico”, explica el doctor Wassermann. E informa que, en años recientes, el SM y la obesidad han sido relacionados con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el síndrome de apnea/hipopnea del sueño, temas que también tendrán un espacio destacado durante el encuentro de FEPREVA. Estas jornadas convocan a “todos aquellos profesionales que reciben en su consulta habitual a pacientes con hipertensión arterial, sobrepeso/obesidad, dislipidemia y alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, entre otras patologías, lo cual involucra la mayor parte de las especialidades clínicas”, destaca. De todas maneras, los profesionales que más frecuentemente reciben a estos pacientes son los Atención Primaria de la Salud, médicos de familia, generalistas, clínicos, cardiólogos, endocrinólogos y nutricionistas. “El programa puede resultar especialmente atractivo para las licenciadas en Nutrición”, acota el entrevistado. Y destaca que esta edición del encuentro incluye varios temas dedicados a “la perspectiva del riesgo cardiovascular en la mujer, por cuanto los ginecólogos, muchas veces considerados como el ‘clínico’ o médico de primera consulta de las

mujeres, podrán hallar varias actividades de interés”.

En cuanto a la modalidad de las jornadas, se dividen en simposios y conferencias. “Varios simposios serán desarrollados por sociedades científicas invitadas que nos propusieron sus preferencias para incluir en los temas”, señala. Estas entidades son la Sociedad Argentina de Medicina Familiar, Sociedad Argentina de Cardiología, Fundación Cardiológica Argentina, Consejo Argentino de Hipertensión Arterial de la Sociedad Argentina de Cardiología, Federación Argentina de Cardiología, Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial, Sociedad Argentina de Nefrología, Sociedad Neurológica Argentina, Sociedad Argentina de Diabetes, Sociedad Argentina de Nutrición, Asociación Bioquímica Argentina, Asociación Bioquímica de la Ciudad de Buenos Aires, Sociedad Argentina de Lípidos, Instituto de Neurología Cognitiva (INECO), Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría, y Asociación de Nutricionistas y Licenciadas en Nutrición de la Ciudad de Buenos Aires.

Las conferencias serán presentadas por destacados especialistas de nuestro país. Además, se realizará un taller de psicodrama relacionado con la atención de los pacientes con diabetes. “La modalidad de invitar a las sociedades científicas otorga a nuestras jornadas una orientación más transversal a diversas especialidades, que ha resultado muy productiva en las ediciones anteriores”, destaca el doctor Wassermann.

Novedades en diabetes “Además de los fármacos ya conocidos, como las sulfonilureas, la metfor-

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mina, las tiazolidinedionas y los inhibidores de las glicosidasas, en los últimos años se han desarrollado fármacos con mecanismos de acción complementarios a estos grupos; algunos se administran por vía oral y otros, sin ser insulinas, por vía inyectable. Este grupo de fármacos posee efecto incretina”, relata el director médico de FEPREVA. Y continúa: “El efecto incretina fue descripto en la década de 1960, al observarse que una misma carga de glucosa por vía oral desencadenaba un aumento de la secreción de insulina mucho mayor que la misma carga administrada por vía endovenosa. Este hecho condujo al descubrimiento de las incretinas: el péptido simil glucagon 1 (GLP-1) y el polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP). Luego de ser secretado, el GLP1 produce inhibición de la secreción de glucagon posprandial con reducción de la producción hepática de glucosa, mejoría de la secreción de insulina glucosa-dependiente, aumento de la saciedad, disminución del apetito y enlentecimiento del vaciamiento gástrico, efectos que favorecen el control metabólico y el descenso del peso”.

“Una de las limitaciones del GLP-1 – agrega– consiste en la rápida degradación por parte de la enzima dipeptidil dipeptidasa IV (DPP IV), determinando un tiempo de acción de pocos segundos. En los pacientes con diabetes tipo 2, el efecto incretina se encuentra disminuido debido a una moderada hiposecreción de GLP-1 (ver figura) y a una disminución de la sensibilidad del páncreas para responder al GIP, a pesar de que la secreción de este sea normal o elevada. Los fármacos con efecto incretina disponibles son los miméticos o análogos de GLP-1 y los inhibidores de la DPP-IV, diseñados con el objetivo de prolongar la vida media del GLP-1; y, si bien comparten muchas de las acciones de los análo-

Dr. Alfredo Wassermann

tratamiento de los pacientes con alto riesgo es disminuir la morbimortalidad cardiovascular, la mortalidad general, el desarrollo de diabetes tipo 2 (en quienes no la presentan) y la lesión de órganos aún no comprometidos, así como la progresión de la lesión en los que ya muestran algún nivel de disfunción. La perspectiva más abarcadora incluye la corrección de los factores de riesgo presentes en los pacientes que presentan síndrome metabólico, abarcando todas las alteraciones simultáneamente”.

SM y carcinogénesis

gos de GLP-1, su efecto sobre el descenso de peso es significativamente menor”.

Respecto a las insulinas, en los últimos años se encuentran disponibles en nuestro país los análogos de acción ultralenta y ultrarrápida. “Estos análogos son mucho más estables y pueden ser combinados con el tratamiento oral en la terapia escalonada. Actualmente, se encuentran en desarrollo otros análogos que aún se encuentran en etapa experimental”, señala el profesional.

Pacientes con alto riesgo Consultado sobre los objetivos actuales del tratamiento en estos pacientes, responde que “el enfoque actual del

Respecto de este tema, que también será objeto de tratamiento en las jornadas, el entrevistado explica que, en años recientes, “se ha observado un incremento de la incidencia de neoplasias relacionado con el aumento de la prevalencia de obesidad y SM. Las personas obesas presentan un riesgo significativamente mayor de desarrollar cáncer colorrectal, incluso ajustando por edad, antecedentes familiares, índice de masa corporal (IMC) y tabaquismo, entre otros confundidores”. En este sentido, “la circunferencia de la cintura parece ser mejor predictor de cáncer colorrectal que el IMC”.

La obesidad también fue asociada a otras neoplasias del aparato digestivo, mama, endometrio, próstata, riñón y algunos linfomas y mielomas. “Algunos estudios sugieren un vínculo entre la obesidad, la inflamación y la resistencia a la insulina en los pacientes con síndrome metabólico. El tejido adiposo de los pacientes obesos presenta inflamación caracterizada por la elevación de citoquinas inflamatorias en plasma y tejido adiposo, y también infiltración de macrófagos y la activación en el tejido adiposo. La inflamación por medio del factor de necrosis tumoral α (TNF-α) es capaz de contribuir a la resistencia a la insulina mediante la intervención en la cascada 7

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de señalización intracelular de la insulina”.

Otro aspecto interesante lo constituye la función del receptor IGF-1, que se expresa en casi todas las células normales y transformadas. “Los datos de varios estudios sugieren que el IGF-1 y el IGF-1R, son necesarios para el crecimiento y desarrollo normal de las células. En la hiperinsulinemia se observó un aumento de la producción de IGF-1 del hígado. Estudios recientes han sugerido fuertemente que la relación entre obesidad, diabetes tipo 2, aumento del riesgo para cáncer y mortalidad relacionada con el cáncer, tal vez se explica por la hiperinsulinemia. Aún no se ha definido si este efecto es mediado por el IR IGF-1 o el IGF-1R, por lo cual los mecanismos que promueven el crecimiento del cáncer en pacientes con SM exigen una mayor investigación”, advierte.

“La perspectiva que tratamos de utilizar en la elaboración del programa científico de las Jornadas FEPREVA es la aplicabilidad de las novedades científicas en la práctica cotidiana de consultorio”, resalta el doctor Wassermann. Y aclara que “el enfoque solicitado a los disertantes está centrado en los aspectos que permitan mejorar los resultados clínicos, para lo cual imbrincamos en las actividades aspectos vinculados con la adhesión al tratamiento a través de varias estrategias”.

Psicodrama Además, en la 8.ª edición de este encuentro serán exploradas “las posibilidades del psicodrama, para lo cual se trabajará con un grupo pequeño de participantes”, adelanta. Y comenta que, “al conversar con participantes de años anteriores, nos sorprendimos porque algunos confundían las jornadas con un curso. Inicialmente no pudimos interpretar si esto era positivo, pero luego de madurar un poco estos comentarios en el Comité Cientí8

Formación en FEPREVA Además de sus jornadas anuales, FEPREVA ofrece actividades en su Campus Virtual. “Mensualmente difundimos comentarios elaborados por un grupo de profesionales referidos a una guía de práctica clínica o publicación de impacto equivalente sobre las conductas asistenciales (metaanálisis o revisiones), y otros dos comentarios sobre trabajos clínicos que consideramos relevantes”. En cuanto al boletín de novedades FEPREVA, es enviado por correo electrónico y, junto con la página en Facebook, “nos permiten llegar a más de 10.000 contactos, tanto en nuestro país como en Latinoamérica. El acceso a estos comentarios es gratuito para usuarios registrados”, destaca el doctor Wassermann.

Dichas actividades “permiten acceder a un Programa de Educación Médica Continua (PEMC), que actualmente está siendo realizado por más de 400 médicos, licenciados en Nutrición y bioquímicos. Cada una de las actividades en línea comentadas, está vinculada con un cuestionario que otorga créditos para el PEMC”, aclara.

Y continúa: “Los profesionales que elaboran este material, encuentran que esta tarea es altamente formativa, ya que antes de publicar los comentarios discutimos tanto los contenidos y su interpretación como la presentación pedagógica. Consecuentemente, contamos para esta tarea con un grupo de profesionales que se entrenan y perfeccionan continuamente en la producción de material de actualización”.

Otra de las actividades centrales de FEPREVA, es el Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia “Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular”, de duración anual. “El sexto finalizará en septiembre próximo, y estamos programando la iniciación del séptimo para la segunda mitad de este año. Finalizaron este curso 546 participantes en las cinco ediciones previas, en algunos casos con modalidades especiales para grupos, tales como asociaciones médicas del interior del país, para las cuales ocasionalmente complementamos la actividad a distancia con instancias presenciales”, explica Wassermann.

Además de la acreditación de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires que los designa como Institución Afiliada, aclara, “el curso otorga créditos para varios programas de recertificación. Algunos laboratorios de la industria farmacéutica nos han otorgado becas sin condicionamientos en la programamación a varios profesionales, por cuanto deseamos agradecer expresamente el esfuerzo que realizan por brindar formación continua a médicos de localidades que, a veces, distan mucho de los centros de formación”, señala y subraya “la ayuda que esto significa para continuar con nuestra tarea y alcanzar los objetivos”. fico, comprendimos que se jerarquizaba que los participantes apreciaban la oportunidad del intercambio y el aprendizaje. Esta interpretación nos

resultó satisfactoria y nos alienta continuamente a renovar el esfuerzo en todas las actividades formativas que ofrecemos”, concluye el profesional. ■

Aviso Montpellier

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Riesgo cardiovascular en personas con peso normal La Dra. Cristina Grosso coloca el acento en la presencia del riesgo cardiovascular independientemente del peso corporal y en la importancia de diagnosticar precozmente a quienes lo presentan. En esta entrevista se refiere al tema y subraya que realizar indicaciones precoces, muchas veces de baja complejidad, como la dieta saludable y la actividad física, contribuye a disminuir este riesgo.

Al hacer referencia a la prevención de enfermedades cardiovasculares, por lo general se enfatiza sobre el riesgo que presentan las personas obesas o con sobrepeso. Sin embargo, hoy se conoce que también aquellas que tienen un peso normal pueden presentar riesgo cardiovascular (RCV). “Es verdad que en general consideramos que las personas con obesidad tienen mayor RCV, en tanto pensamos que las personas cuyo peso es normal tendrán riesgo habitual”, asiente la doctora Cristina Grosso, médica especialista en Clínica Médica y Nutrición, especializada en Diabetes, quien se desempeña en FEPREVA (Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica) desde sus inicios, y es vicepresidenta del Comité Científico de las 8.as Jornadas “del Síndrome Metabólico a la Enfermedad Vascular y la Diabetes”, que se desarrollarán en junio (ver nota aparte).

Y continúa: “Efectivamente, la obesidad se asocia con numerosas complicaciones metabólicas, tales como la diabetes tipo 2, la dislipidemia y la enfermedad vascular. Sin embargo, no todos los individuos obesos presentan riesgo cardiovascular incrementado; más aún, no todos los individuos con peso normal son saludables metabólicamente”. Al respecto, señala que “pareciera que la distribución del tejido adiposo corporal se relaciona con el riesgo cardíaco y vascular más que la grasa corporal total, y de manera independiente de la relación peso para la 10

talla al cuadrado, es decir del índice de masa corporal (IMC)”.

El descubrimiento no es reciente, ya que hace aproximadamente 30 años se sugirió la existencia de individuos con peso normal para la talla, pero que presentan características similares a los individuos obesos, tales como hiperinsulinemia, insulinorresistencia y predisposición a diabetes tipo 2, hipertrigliceridemia y enfermedad coronaria prematura. Estos individuos fueron denominados normopeso metabólicamente obesos (NPMO).

La doctora Grosso, quien también se desempeña en el área de Nutrición y Diabetes del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital de Vicente López, explica que “N. Ruderman

“...los individuos NPMO pueden presentar factores de riesgo vascular de manera semejante a los individuos obesos”.

describió a los individuos NPMO en 1981 y notó que la enfermedad coronaria es más común en ellos que en las personas normopeso y sin alteraciones metabólicas, sugiriendo la posibilidad de que pequeños incrementos en el tejido adiposo (como los que ocurren con el envejecimiento) pueden originar hipertrigliceridemia, diabetes tipo 2 y otras patologías que se manifiestan en individuos genéticamente predispuestos, incluso en ausencia de un apreciable aumento de peso. Estos individuos presentan síndrome metabólico (SM) de manera similar a los individuos con obesidad”.

“La descripción de los individuos NPMO –agrega– se basó en el hallazgo de elevados niveles de insulina circulante en quienes padecían enfermedad coronaria, diabetes tipo 2 y otras alteraciones presentes frecuentemente en la obesidad, a pesar de que tenían un peso que determinaba un IMC < 28 Kg/m2”. Más aún, “muchos de los individuos presentaban IMC en el rango de 23 a 25 Kg/m2 o menor”.

Según explica la doctora Grosso, “los individuos NPMO pueden presentar factores de riesgo vascular de manera semejante a los individuos obesos: mayor incidencia de hipertensión arterial, dislipidemia y alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, entre otros. La evidencia sugiere que los NPMO, aun con IMC entre 20 y 27 Kg/m2 y que aumentaron de peso modestamente a lo largo de su vida adulta (entre 2 y 10 Kg), poseen ma-

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bargo, la circunferencia de la cintura corregida por el IMC, presentó una mayor contribución a esta asociación, es decir que en aquellas personas sin aumento del peso aparente, la circunferencia de la cintura se asoció fuertemente con diabetes y enfermedad cardiovascular”, explica.

yor prevalencia de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular”.

“Existen factores específicos y potencialmente reversibles que predisponen a las características de las personas NPMO, tales como la distribución visceral del tejido adiposo y el sedentarismo”, continúa. Además, “estos individuos, en general, son más jóvenes que los pacientes obesos con enfermedad establecida, con lo cual la enfermedad cardíaca y vascular se manifiesta en edades precoces”, advierte.

Los signos y síntomas que presentan estas personas una vez instalada la enfermedad cardiovascular, son semejantes a los de las personas obesas. Sin embargo, señala la especialista, “cuando la enfermedad cardiovascular aún no está presente, el riesgo puede pasar inadvertido, en especial porque estos pacientes, al presentar un peso normal, consultan más tardíamente, porque son más jóvenes, y porque ligeros desvíos de los parámetros metabólicos y de la presión arterial son subestimados, ya que no tienen sobrepeso y solemos considerar que su riesgo es menor. Remarcamos que estas personas presentan mayor proporción de tejido adiposo abdominal comparado con el subcutáneo, y tienen circunferencia de cintura y relación cintura/ cadera mayores que personas de igual peso y talla pero sin riesgo”.

Diagnóstico oportuno Los NPMO son individuos que presentan insulinorresistencia, hiperinsulinemia y dislipidemia, en general jóvenes y con peso adecuado para la talla. Por este motivo, las anormalidades metabólicas suelen pasar inadvertidas y el tratamiento se ve retrasado, con el consiguiente aumento del riesgo para enfermedad vascular y diabetes tipo 2. “La prevalencia de estas personas oscila entre el 5% y el 18% en la población general, y sería ideal realizar diagnóstico precoz para ini-

Dra. Cristina Grosso

ciar la terapéutica lo antes posible y, de este modo, disminuir la incidencia de las condiciones citadas”, refiere la entrevistada.

Y agrega: “Los médicos y nutricionistas deberíamos prestar atención no solo al peso de la persona, sino también a la distribución del tejido adiposo. La determinación de la distribución del tejido adiposo es sencilla: se utiliza habitualmente la medición de la circunferencia de la cintura o de la relación entre la circunferencia de la cintura y la circunferencia de la cadera”. De todas maneras, aclara que aún no existe acuerdo acerca de cuál de ellas presenta la mejor asociación para predecir riesgo metabólico o vascular, “aunque suele recomendarse la medición de la circunferencia de la cintura, ya que requiere una sola medición y no necesita cálculos”.

En el estudio IDEA, realizado en 160.000 personas que consultaron en atención primaria, fueron efectuadas mediciones de la circunferencia de la cintura, del peso y del IMC, y “se observó una asociación entre la circunferencia de la cintura y el IMC con la presencia de diabetes tipo 2 y la enfermedad cardiovascular. Sin em-

La circunferencia de la cintura constituiría un marcador de la distribución de la grasa corporal que podría identificar a pacientes con incremento del riesgo cardíaco y metabólico mucho mejor que el IMC, ya que se correlaciona muy bien con la grasa abdominal medida por tomografía computada. Según la doctora Grosso, “la medición de la circunferencia de la cintura es una herramienta efectiva para identificar a pacientes normopeso con riesgo aumentado, y representa una medición sencilla que puede ser realizada en el consultorio, ya que solo requiere una cinta métrica”.

En 1988, el Instituto Nacional de la Salud los Estados Unidos, definió como obesos abdominales a los hombres que presentan circunferencia de cintura > 102 cm y a las mujeres con circunferencia de cintura > 88 cm, y consideró esta medición como la manera de estimar la masa grasa visceral.

Posteriormente, la International Diabetes Federation (IDF) consideró con menor riesgo circunferencias de la cintura menores a 94 cm en el hombre y menores a 80 cm en la mujer para los europeos, con ajustes para otras poblaciones étnicamente diferentes.

Estas últimas medidas se ajustan más a las características morfológicas de las personas en nuestro país”, aclara. ¿Cuándo sospechar RCV en personas con peso normal?, ¿influyen los factores genéticos? “Se debería sospechar mayor riesgo cardiovascular en las personas que, a pesar de no ser obesas, 11

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son sedentarias y presentan mayor distribución adiposa en el abdomen, con circunferencia de cintura mayor a la mencionada”, responde la doctora Grosso. Y añade: “J. Selby y colaboradores concluyeron que existe una influencia genética significativa en el depósito de la masa grasa en el compartimento abdominal; sin embargo, la obesidad abdominal solamente se desarrollará en presencia de un balance energético positivo, en especial en personas sedentarias. Para una cantidad determinada de contenido graso corporal, algunos individuos almacenan más masa grasa en el área troncal o abdominal que en otras regiones”.

En tanto, la asociación precisa de la mortalidad directamente atribuible a la obesidad continúa en debate. Sin embargo, “no hay dudas de que está en relación con la magnitud del sobrepeso y con la distribución del tejido adiposo. El depósito de este en el compartimento abdominal es un factor de riesgo cardíaco y metabólico, y predice este riesgo independientemente del IMC”.

Normopeso e hipercolesterolemia La hipercolesterolemia no se presenta solamente en quienes tienen peso incrementado y se suele correlacionar más con antecedentes genéticos. “En general, los individuos obesos y NPMO presentan la denominada dislipidemia aterogénica, que consiste en niveles elevados de triglicéridos, disminuidos de colesterol HDL y la presencia de partículas de colesterol LDL pequeñas densas, con niveles de colesterol LDL en rangos normales o discretamente elevados”, detalla la especialista.

El riesgo cardiovascular en cuestión es independiente del género. Sin embargo, “es mayor en los hombres que en las mujeres, en especial a menor edad, aunque el nivel de riesgo se equipara 12

en las mujeres luego de la menopausia”, señala la profesional.

Y continúa: “La distribución del tejido adiposo depende del perfil hormonal, y, en los hombres, los andrógenos tienden a depositar este tejido en el compartimento abdominal. En cambio, las hormonas sexuales femeninas, estradiol y progesterona, participan en la localización preferencial del tejido adiposo subcutáneo en la región femoroglútea, y almacena reservas energéticas que permiten responder a las mayores demandas del embarazo y la lactancia”.

Durante la menopausia, período en el que descienden los niveles de estradiol y progesterona, la masa grasa tiende a distribuirse hacia la región abdominal, motivo por el cual el riesgo se incrementa en las mujeres.

Se trata, en primer lugar, de identificar a aquellos individuos que, independientemente de su peso corporal, presentan mayor tejido adiposo abdominal y anormalidades metabólicas, aunque sean discretas, o elevación de la presión arterial. Una vez identificados, “se debería iniciar la terapéutica correspondiente, para disminuir el riesgo de desarrollar diabetes, hipertensión arterial y otras condiciones, incluso la obesidad en sí misma. Los NPMO son individuos que se beneficiarían más con la implementación de intervenciones que incrementen la sensibilidad insulínica, como el aumento de la actividad física, debido a que en general son más jóvenes”, remarca.

Y agrega que “la localización del tejido adiposo es claramente más importante que la obesidad por sí misma en la evaluación del riesgo metabólico, en especial cuando se considera en forma simultánea la concentración de triglicéridos plasmáticos”.

Durante las Jornadas FEPREVA, el riesgo cardíaco y metabólico será objeto de debate en varias actividades, tanto en conferencias como en simpo-

sios, los cuales tratarán acerca de los factores de riesgo vascular, su impacto en la morbimortalidad y las terapéuticas disponibles para cada caso. Específicamente, “en lo relacionado con la obesidad, la distribución del tejido adiposo y el riesgo, se tratarán temas vinculados con la alimentación saludable, la actividad física y los cambios de hábitos de vida que permitirían mejorar las elevadas tasas de prevalencia de la obesidad y los factores de riesgo en nuestra población”, adelanta.

A modo de conclusión, la entrevistada comenta: “Parámetros como el peso, la masa muscular, la masa grasa y su distribución, se simplifican definiendo a los pacientes como normales u obesos. Habitualmente se considera el riesgo en los pacientes obesos, desestimando los eventuales incrementos de riesgo que puede presentar un individuo normopeso con aumento de la masa adiposa abdominal”.

Por lo expresado, considera importante enfatizar en la importancia de saber reconocer que “el riesgo cardiovascular se encuentra presente independientemente del peso corporal, que depende de múltiples factores -entre ellos los genéticos-, y que es fundamental diagnosticar precozmente a los pacientes con riesgo incrementado, incluso a aquellos con pequeñas desviaciones de los parámetros metabólicos, de la presión arterial, del peso y la circunferencia de la cintura; para realizar prevención primaria de enfermedad cardiovascular y lograr disminuir la morbimortalidad. Una medición con un instrumento simple, como la cinta métrica -destaca-, nos permite sospechar un incremento de riesgo que no nos llamaría la atención si solamente consideráramos el peso o el IMC. Y esto, a su vez, nos permite realizar indicaciones precoces, muchas veces de baja complejidad, como la dieta saludable y la actividad física, lo cual contribuye a disminuir el riesgo presente en el paciente”. ■

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NUEV O PR ODUCT O NUEVO PRODUCT ODUCTO

Novedades en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad Según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, el 53% de la población presenta exceso de peso.

Consecuentemente, se incrementa el riesgo de las patologías relacionadas, como diabetes y enfermedades cardiovasculares. La dieta y el ejercicio constituyen la base de un tratamiento adecuado, y otras medidas complementarias contribuirán a disminuir el exceso de peso corporal.

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n nuestro país, más de la mitad de la población sufre de obesidad o sobrepeso, tendencia que se incrementó en el último lustro, con su correlato en enfermedades asociadas como diabetes, colesterol elevado e hipertensión arterial, entre otras. Los datos que surgen de la comparación entre la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) de 2005 y la de 2009, del Ministerio de Salud de la Nación, llevada a cabo ese mismo año y difundida en 2011, evidencian la necesidad de establecer estrategias efectivas para reducir el peso de los individuos afectados sin riesgos para la salud.

Desde hace tiempo, los especialistas hacen hincapié en que los cambios alimentarios de la población se fueron modificando para mal, ya que se consumen menos frutas y verduras, y se realiza menos actividad física, entre otras tendencias. Esto trae aparejada una alteración del balance nutricional y el incremento de la prevalencia de enfermedades crónicas graves relacionadas con la obesidad.

La base del tratamiento contra la obesidad se fundamenta en un plan de alimentación completo, que incluya frutas y verduras, ya que, en cantidad adecuada, son hipocalóricas, poseen alto poder de saciedad, y constituyen una de las fuentes principales de vita14

minas, minerales y fibra. Y, además, un plan de actividad física formal (programada) e informal, es decir un cambio de actitud que incluye moverse más y tener una actitud más activa frente a las distintas situaciones que nos plantea la rutina como, por ejemplo, caminar regularmente, subir escaleras y otras actividades cotidianas.

Además, existen medidas complementarias.

Medidas complementarias Como tales, se cuenta con algunos medicamentos cuya indicación le corresponde exclusivamente al médico tratante, y ciertos suplementos dietarios como el ácido linoleico conjugado (Metabolic CLA®), que, en las personas físicamente activas reduce la cantidad de grasa, en particular la abdominal, y la reemplaza, paulatinamente, por tejido muscular. Esto se logra mediante un mecanismo químico que “reorienta” el metabolismo.

No obstante, y pese a tratarse de un compuesto con validación científica que demostró seguridad y eficacia como auxiliar de un plan integral de abordaje del sobrepeso y la obesidad, es recomendable que esté indicado por el médico encargado del tratamiento integral del paciente, que seguramente contará con esquemas elaborados a la medida de sus necesidades y de sus posibilidades.

¿Qué es el Ácido Linoleico Conjugado (CLA)?

El CLA es el único suplemento dietario sobre el cual se han realizado estudios que demuestran sus beneficios al reducir la grasa corporal y aumentar la masa muscular, en particular en personas que realizan actividad física en forma regular. “El ácido linoleico conjugado es un tipo de ácido graso Omega-6 que se encuentra en pequeñas cantidades en aceites vegetales, y en forma más abundante en las grasas animales, particularmente en la leche y en la carne de los rumiantes”, explica el doctor Aldo Nicosia, médico asesor de Argentia, quien aclara que “se trata de una mezcla de isómeros (los isómeros tienen la misma fórmula molecular pero distinta forma estructural) de ácidos grasos poliinsaturados, al cual, en los últimos años, se le han descripto una serie de efectos biológicos”.

El ácido linoleico es un ácido graso esencial, insaturado, que el organismo no puede sintetizar y que, por lo tanto, tiene que ser ingerido con la dieta. Es muy abundante en la naturaleza, y el proceso de conjugación consiste en cambiar de posición una de las dobles ligaduras.

Consultado sobre cómo actúa, el doctor Nicosia señala que “el ácido linoleico conjugado tiene un doble mecanismo de acción: por un lado, inhibe una

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lipasa que interviene en la captación de grasas por los adipocitos, reduciendo su depósito, y, por otro, estimula la enzima carnitina palmitoil transferasa, que facilita el transporte de los ácidos grasos al interior de las mitocondrias de las células del músculo esquelético, donde se metabolizan con la consiguiente producción de energía”. Además de este efecto lipolítico, “podemos agregar que existen evidencias de que el ácido linoleico conjugado facilitaría la apoptosis de las células adiposas”.

rios. Y es natural porque el ácido linoleico conjugado de Metabolic Cla® se extrae de las semillas del alazor o cártamo”.

Y aclara el motivo por el cual la recomendación es de 2 gramos diarios mientras que algunos trabajos fueron realizados con dosis mayores: “Si bien se hicieron estudios con diferentes dosis para establecer sus efectos, eficacia y seguridad, quedó demostrado que una ingesta de 2 gra-

Reducir la grasa corporal sin bajar de peso Cómo consecuencia de los mecanismos explicados, “el ácido linoleico conjugado disminuye el contenido graso o masa grasa corporal, y, debido al mayor aporte energético a los músculos, motivado por la combustión de las grasas, aumenta la masa muscular, que es parte de la masa magra. En esto consiste la redistribución de la masa corporal, a veces denominada remodelamiento de la masa corporal”, detalla el entrevistado.

“Puede haber reducción de la masa grasa con mínimo descenso del peso corporal, o incluso sin descenso, porque el aumento de la masa muscular puede compensar, en peso, la disminución de la masa grasa. De todos modos, esta es una condición más saludable que la que se tenía anteriormente”, concluye al respecto.

Suplemento dietario natural Acerca de las razones por las cuales Metabolic Cla® es un suplemento dietario natural, responde que esto se debe, en primer lugar, a que “permite incorporar ácido linoleico que el organismo no produce y suplementa el que ingerimos con la dieta. La cantidad que se ingiere con la alimentación es muy variable y depende en gran medida de los hábitos alimenta-

Dr. Aldo Nicosia

mos diarios es la adecuada, ya que por encima de ella los beneficios no aumentan significativamente”.

Con respecto a los estudios de Metabolic Cla® en cuanto a seguridad, remarca que en todos ellos “se tuvo en cuenta el tema de la seguridad, e, incluso, se efectuaron revisiones con particular énfasis sobre esta cuestión.

Existen aproximadamente 70 trabajos publicados que incluyen a más de 6.000 voluntarios que han tenido muy buena tolerabilidad”, informa. Y subraya que “la FDA le ha concedido el estado GRAS, que significa que este suplemento se puede consumir con seguridad”.

Consultado sobre si existe algún ries-

go de que el consumo del nuevo producto provoque hígado graso, responde: “En seres humanos se realizaron estudios específicos en este aspecto empleando altas dosis; en uno de ellos 20 gramos por día durante tres semanas, y en otro, 6 gramos por día durante un año sin que se produjera hígado graso en ningún caso”.

El doctor Nicosia también comenta que la dieta y el ejercicio son factores “de gran importancia cuando es necesario perder un exceso de grasa corporal, como sucede en personas con sobrepeso y obesidad”. En este sentido, Metabolic Cla®, debido a su mecanismo de acción, contribuye a conseguir los resultados buscados. La dieta y la actividad física son importantes –continúa–, no solo cuando se toma un suplemento como este, sino también en casos de tratamientos farmacológicos para el sobrepeso o la obesidad”.

Ahora bien, “si no se realiza actividad física, los efectos de Metabolic Cla® podrán verse disminuidos, ya que la falta de actividad muscular reducirá la cantidad de grasas que se queman por el ejercicio”.

Pero, ¿qué ocurre si no se cumple estrictamente con una dieta baja en grasas?, ¿Metabolic Cla® puede provocar algún efecto adverso? Al respecto, Nicosia responde: “No se puede negar la importancia de la dieta, pero aun cuanto la persona no la cumpla estrictamente, y sobre todo si ingiere alimentos con alto contenido de grasas, no tendrá los efectos adversos observados con algunos bloqueadores de la absorción intestinal de grasas. Esto ocurre porque este nuevo suplemento natural reduce la llegada de los ácidos grasos a los adipocitos, pero también estimula su combustión metabólica a nivel muscular”. En cuanto a su efectividad, concluye, “en el caso de no cumplir con la dieta, esta se verá disminuida o demorada, según el grado de incumplimiento”. ■ 15

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Actividad física durante el embarazo y posparto Por primera vez en nuestro país, fue presentada una serie de cuatro DVD que contienen una guía de diferentes actividades físicas para realizar durante el embarazo y posparto. Este trabajo propone promover la salud maternoinfantil. La colección de videos contiene temas como gimnasia en el embarazo, salidas aeróbicas durante el embarazo y el posparto, natación y aqua gym en el embarazo y gimnasia posparto. Además, incluye instrucciones, consejos y citas especialmente editadas para mejorar la calidad de vida de madres y bebés, antes y después del nacimiento.

El sistema Embarazo activo® propone ejercicios muy diversos. Entre otros, técnicas para mejorar la postura de la mujer y su movilidad general durante el embarazo y salidas aeróbicas al aire libre donde los trabajos de fortalecimiento son prioritarios. Las madres encontrarán también ejercicios acuáticos de elongación y relajación, lo que les permitirá tener un mayor control de la respiración en el momento de dar a luz, y, luego de este, se trabajará intensamente en la recuperación del tono muscular, evitando prolapso, incontinencia urinaria y una posible depresión posparto.

Cada una de las entregas fue producida con la participación de profesionales en materia de salud, como músicoterapeutas, psicóloga, nutricionista, puericultora, masajista shantala, dermatóloga y reflexólogos, entre otros. También participaron algunas madres “famosas” como la periodista Paula Trapani, la bailarina y coreógrafa Mora Gogoy y la periodista Bárbara Arroyo, quienes comparten sus experiencias con este sistema en los extras de los cuatro volúmenes. El material se encuentra disponible en cuatro idiomas: inglés, español, portugués y alemán.

La Lic. Mariela Villar, fundadora

de la institución Embarazo activo ®, desarrolló durante más de diez años esta técnica de trabajo propia, que ahora se presenta en videos también destinados a profesionales de la salud y la actividad física. La colección fue ganadora de Buenos Aires Emprende (2011 BAE 2011), y cuenta con el apoyo de la Fundación Dr. Horacio Corrada, la Federación Argentina de Medicina del Deporte, y el Instituto Educativo CESALP. ■

sistema de computadoras en red para la implementación, en los próximos meses, de historias clínicas informatizadas. De este modo, quedarán a un lado las fichas de cartón utilizadas desde los inicios de la actividad, hace 32 años, lo cual implica un avance enorme en la posibilidad de procesar la información. ■

www.embarazoactivo.com

Fundación ALMA: (011) 4963-8394 info@fundacionalma.org.ar

El Tren-Hospital ALMA comienza el ciclo de viajes 2012

Nueva alternativa terapéutica para diabetes tipo 2

Lo hace con destino al Chaco. En esa provincia, las comunidades de Venados Grandes y Chorotis, recibirán durante abril la acción médica y educativa del Tren-Hospital para Chicos de la Fundación ALMA, en el viaje que inaugura el ciclo 2012.

Un equipo de salud encabezado por pediatras y odontólogos, e integrado por otras disciplinas de atención sanitaria, partió el 13 de abril desde la Terminal de Retiro, en la Capital Federal, en los tres vagones de ALMA, enganchados a un carguero del FF.CC. Belgrano Cargas.

El Tren-Hospital ALMA funciona desde 1980 y este es su viaje número 183; brinda atención médica y odontológica para chicos y adolescentes, y educación sanitaria, en forma gratuita, en localidades del norte argentino que no cuentan con servicios pediátricos permanentes.

Este año, la Sociedad Operadora de Emergencia (SOE), organismo administrador del FF.CC. Belgrano Cargas, decidió la puesta en valor del aspecto externo de los vagones del tren, desgastados por el paso del tiempo y los recorridos extensos por diferentes terrenos que habían dañado la pintura. Por eso, Fundación ALMA agradece este gesto que suma color a la acción del tren y los voluntarios. Otra de las novedades para este año, la constituye la incorporación de un

La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) autorizó linagliptina (Trayenta®) en comprimidos, un tratamiento bajo receta médica indicado para reducir la glucemia en adultos con diabetes tipo 2 (DT2), y que se prescribe junto a una pauta de hábitos de vida saludables como una alimentación saludable y ejercicio físico.

La llegada al mercado de linagliptina, primer resultado de la alianza entre Boehringer Ingelheim y Eli Lilly & Company, suma una nueva opción terapéutica en el tratamiento de la DT2, ya que se trata del único medicamento de la clase de inhibidores de la dipeptidil peptidasa (DPP-4) con una única concentración y de toma única diaria para pacientes adultos. A través de un mecanismo inteligente de acción, aumenta la secreción de insulina producida por el páncreas, y disminuye de este modo los niveles de glucosa en sangre de manera sostenida y eficaz. A diferencia de otros inhibidores de la DPP-4, linagliptina es el único medicamento que ofrece el beneficio de tener una vía de eliminación principalmente no renal por lo que no requiere ajuste de dosis en pacientes con problemas renales, y además puede administrarse en cualquier etapa de la diabetes tipo 2. ■

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MEDICAMENT OS BIO TECNOL OGICOS MEDICAMENTOS BIOTECNOL TECNOLOGICOS ONCOL OGÍA ONCOLOGÍA LOS PRODUCT OS DE 2009

PRODUCT ODUCTOS LOSMEDICIN PR ODUCT DE 2009 GINECOL OGIA YYOS OBSTETRICIA GINECOLOGIA GINECOL OGIA OBSTETRICIA GINECOLOGIA A INTERN A INTERNA NOVEDADES - NOVEDADES - MEDICINA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

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SÍNDR OME MET ABÓLICO SÍNDROME METABÓLICO

Resistencia a la insulina y riesgo cardiometabólico Un estudio realizado en la Argentina pone en duda la utilidad clínica de los criterios diagnósticos del síndrome metabólico, y muestra que quienes no cumplen estos criterios pero son insulinorresistentes, ya tienen un perfil de riesgo desfavorable. Además, pone en manifiesto las complejas relaciones entre resistencia a la insulina y obesidad.

El Dr. Martín Salazar ofrece detalles al respecto.

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l doctor Martín Salazar, miembro de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA) y jefe de Sala de Clínica Médica en el Hospital Universitario Gral. San Martín de La Plata, es autor, junto con otros colegas, de un estudio basado en dos hipótesis: en la primera, se postula que el diagnóstico de síndrome metabólico (SM) no identifica necesariamente a las personas con resistencia a la insulina; mientras que la segunda, proponía que la circunferencia de cintura no es un mejor predictor de la resistencia a la insulina o de los componentes del SM que el índice de masa corporal (IMC).

“Los encuestados pertenecen a dos muestras poblacionales efectuadas en la provincia de Buenos Aires, una en la ciudad de Rauch y otra en la de San Andrés de Giles. Las principales características de estos estudios fueron previamente publicadas en la revista Medicina. Se trata de estudios epidemiológicos de prevalencia de factores de riesgo de enfermedades cardiovascular, renal y diabetes. En este trabajo sobre insulinorresistencia también participó el doctor Gerald Reaven, de la Universidad de Stanford”, explica el doctor Salazar.

El estudio se realizó en 1.300 personas adultas que no presentaban enfermedades cardiovasculares (ECV) conocidas ni se encontraban bajo tratamiento farmacológico para HTA o diabetes. Y, dentro de los análisis realizados, se midieron en estas personas el IMC, el 18

perímetro de la cintura, la presión arterial (PA), la glucemia e insulinemia en ayunas, los triglicéridos y el colesterol HDL plasmático.

Estos análisis se desarrollaron bajo la premisa de que los “estudios de cohortes han demostrado que el 25% más insulinorresistente de una población aparentemente sana, presenta tres veces más posibilidades de tener un evento cardiovascular y dos veces más posibilidades de volverse hipertenso”. En tanto, “metaanálisis publicados recientemente, muestran que quienes cumplen criterios de SM, tienen aproximadamente el doble de riesgo cardiovascular, aunque luego del ajuste por múltiples factores, este riesgo se reduce”, señala el entrevistado sobre la relación entre quienes padecen factores cardiovasculares y la resistencia a la insulina.

De este modo, la obesidad y el riesgo cardiovascular juegan su rol en el diagnóstico: “La resistencia a la insulina aumenta a medida que aumenta la obesidad; de hecho, en su definición previa, la IDF (International Diabetes Federation) propuso la obesidad central como criterio obligatorio. Sin embargo, como lo ha demostrado Widman y col en una publicación de Archives of Internal Medicine, no todos los obesos son insulinorresistentes ni todos las insulinorresistentes son obesos. Obesidad y resistencia a la insulina son condiciones asociadas, pero no deben ser tomadas como sinónimos.

Nuestros hallazgos son consistentes con este punto de vista”, detalla.

Al respecto, aclara que “la resistencia a la insulina, tal vez refleje el hecho de que nuestros genes evolucionaron más lentamente que nuestro ambiente.

Las revoluciones neolítica de la agricultura, la industrial y la de las telecomunicaciones, nos han expuesto (con una genética que probablemente no difiera sustancialmente de la de nuestros antepasados cazadores) a un ambiente con bajo gasto calórico y disponibilidad constante de alimentos. La resistencia a la insulina tal vez sea una mala adaptación a estos cambios. Más allá de estas especulaciones, no hay duda de que, hoy por hoy, un incremento en la actividad física regular y una moderación en la ingesta de calorías, son los pilares de la prevención y el tratamiento de la resistencia a la insulina. Recientemente se ha sugerido que el uso de jarabe de fructosa en bebidas cola y para endulzar alimentos puede inducir el desarrollo de resistencia a la insulina a causa de un mecanismo diferente y que involucra el ácido úrico”, explica el doctor Salazar.

Para la investigación, se utilizaron las curvas características operativas del receptor para determinar la capacidad del SM y sus componentes para identificar a los individuos con resistencia a la insulina.

En relación con el porcentaje de la población que puede presentar SM, el investigador señaló que “las prevalencias han variado con las modificaciones de las definiciones y los umbrales de los criterios de SM, utilizando los nuevos criterios ‘armonizados’ de la

SÍNDR OME MET ABÓLICO SÍNDROME METABÓLICO

nera de identificar a todos los resistentes a la insulina y deban integrarse diferentes estrategias”, concluye al respecto.

IDF con el Panel de Expertos para la Detección, Evaluación y Tratamiento del Colesterol Elevado (ATP III); la prevalencia en nuestro estudio fue de 22% en mujeres y 31% en varones, en el rango de las prevalencias previamente comunicadas en la mayoría de los países desarrollados, y también en la Argentina”.

Por lo expuesto, la relación entre el diagnóstico de SM y la resistencia a la insulina están entrelazados. “Los criterios del ATP III para el diagnóstico de síndrome metabólico, fueron inicialmente creados debido a la falta de mediciones de la sensibilidad a la insulina aplicables en la práctica diaria, como una herramienta para identificar a las personas con resistencia a la insulina”, señala el investigador al respecto. Y añade que, en estudios previos, “usando la definición del ATP III, los criterios tuvieron una buena especificidad (> 80%) pero una baja sensibilidad (alrededor de 50%) para este fin”. Con estos datos, “este trabajo demuestra que los nuevos criterios ‘armonizados’ detentan valores similares. Como consecuencia práctica y dada la baja sensibilidad, la mitad de los insulinorresistentes no serán identificados si esperamos que cumplan los criterios diagnósticos”.

Según el doctor Salazar, “si un paciente cumple con los criterios de SM, podemos asumir, con razonable certeza, que tiene un grado significativo de resistencia a la insulina”.

Sin embargo, “la mitad de los insulinorresistentes no cumplen estos criterios”, subraya.

Sin duda, uno de los puntos álgidos del informe se desarrolla sobre la hipótesis de que la circunferencia de cintura no es un mejor predictor de la resistencia a la insulina que el ICM. Al ser consultado sobre cómo se llegó a dicha hipótesis, el especialista responde que “en realidad, ya había sido sugerida por datos previos y, estos

Dr. Martín Salazar

hallazgos se unen a otros problemas que tiene la utilización clínica del perímetro de la cintura, como la falta de umbrales validados para nuestra población y las variaciones inherentes a la técnica de medición (dónde, cómo, variación interobservador, etc.)”.

Queda claro, entonces, que la definición de los umbrales validados es de suma importancia para continuar avanzando. Sin embargo, conocer los predictores que indicarían a los individuos con resistencia a la insulina es todavía un terreno poco claro. Se trata de “un tema no resuelto y materia de debate. Considero que se deben integrar todos los datos clínicos y no restringirse al uso de los criterios de SM”, opina el entrevistado. Y relata que “un estudio publicado en 2008 por Musso y col, demuestra que la incorporación del hígado graso a los criterios tradicionales del ATP III mejora la sensibilidad sin deteriorar la especificidad. Por otra parte, nuestro grupo publicó recientemente en el Metabolic Syndrome and Related Disorders, que un ácido úrico mínimamente elevado puede ser un marcador interesante de insulinorresistencia y, en un estudio cuya publicación está prevista para junio este año en el American Journal of Cardiology, que la relación TG/ HDL-C elevada en base a umbrales específicos para cada sexo, tiene una sensibilidad y especificidad similares a los criterios de SM. De modo que probablemente no haya una única ma-

La relación de los distintos componentes del SM no fue homogénea, la insulinemia en ayunas funcionó como el mejor predictor de glucemia, triglicéridos y colesterol HDL anormales, y los índices de adiposidad fueron mejores predictores de valores anormales de presión arterial.

Finalmente, y a la luz de los resultados obtenidos, el doctor Salazar se refiere a la relación entre la resistencia a la insulina y la diabetes: “La resistencia a la insulina es el trastorno fisiopatológico central de la diabetes tipo 2. Además, en no diabéticos, estudios previos demostraron que la presencia de SM conlleva un riesgo aproximadamente 5 veces mayor de desarrollar diabetes y, en un estudio de población aparentemente sana, quienes estaban en el 25% superior de insulinemia tuvieron un riesgo aproximadamente 8 veces mayor”. De modo que “quienes hoy tienen resistencia a la insulina es muy probable que sean diabéticos en el futuro, a menos que modifiquen su estilo de vida”.

Un punto que tiene importancia central en este estudio, reside en que “quienes son insulinorresistentes pero no cumplen con los criterios del SM, ya tienen un perfil de riesgo desfavorable, y son jóvenes (alrededor de 35 años de media). Esto sugiere que tal vez el enfoque más sencillo sea centrarse en la corrección de cada uno de los factores de riesgo en forma individual más que en el diagnóstico formal de SM, por haber cumplido tres de los cinco criterios”. De este modo, “identificar a los pacientes con resistencia a la insulina es de indudable interés, pero aún no contamos con una herramienta ampliamente aplicable en la práctica diaria”, concluye el doctor Salazar. ■ 19

DIABETES

Insulinas

Resultados alentadores de un estudio Se trata del estudio A1chieve, que incluyó a más de 66.000 pacientes de más de 25 países y mostró tasas bajas de hipoglucemia y mejoras significativas en el control de la glucosa en sangre empleando análogos de insulina.

El Dr. León Litwak nos ofrece algunas precisiones al respecto..

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egún las conclusiones del estudio A1chieve® publicadas recientemente por el prestigioso periódico Diabetes Research and Clinical Practice, el tratamiento con análogos de insulina mostró resultados auspiciosos en relación con dos parámetros clave para el manejo de la diabetes: la disminución de la tasa de hipoglucemias y la mejoría del control de la glucosa en sangre.

Una de las medidas que le permiten a la persona con diabetes tipo 1 tener una buena calidad de vida, es la administración de insulina. En el caso de las personas con diabetes tipo 2, en sus estadios iniciales no suele ser necesaria la administración de insulina, ya que, por lo general, el tratamiento está cubierto con fármacos de administración oral, dieta y actividad física. Sin embargo, “pese a estas medidas, entre el 30% y el 50% de los pacientes no responden de la mejor forma a estas variables de tratamiento, y, por ende, deben recurrir a la insulina. Es en este punto donde los médicos nos encontramos con un problema, ya que tanto en la comunidad general como también en ciertos sectores de la profesional, la insulina carga con una serie de prejuicios”, comenta el doctor León Efraín Litwak, médico endocrinólogo, jefe de la Sección Diabetes y Metabolismo del Hospital Italiano de Buenos Aires, y actual presidente de la Sociedad Argentina de Diabetes.

Por lo expuesto, advierte que se genera otra realidad mucho más compleja:

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“Cuando el grupo de pacientes no respondedores llega al consultorio, sus complicaciones ya se encuentran avanzadas y es poco lo que se puede hacer, aún administrando insulina”.

En este sentido, “el estudio A1chieve, que resulta muy importante porque contó con la participación de más de 66.000 personas de 28 países, procuró demostrar que si se emplean análogos de la insulina -tres diferentes, y, en líneas generales más fáciles de utilizar y mejor tolerados- es posible alcanzar dos de las principales metas del control de la diabetes: disminuir las posibilidades de que se produzca un cuadro de hipoglucemia, y mejorar el control de la glucosa en sangre”, agrega el doctor Litwak, quien también se desempeña como subdirector de la Ca-

Dr. León Litwak

rrera de Endocrinología de la Facultad de Medicina de la UBA. En el estudio A1chieve, hasta el 80% de los voluntarios presentaba complicaciones propias de la diabetes, y un 75% de enfermedad cardiovascular.

Luego de 24 semanas de tratamiento con un análogo de insulina desarrollado por el laboratorio Novo Nordisk, se observó una reducción significativa de 2,1 puntos porcentuales en los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c), que descendió de 9,5% a 7,4%. Además, los pacientes comunicaron una mejora en su calidad de vida. En este sentido, el profesional aclara que, antes de incorporarse al estudio, habían comenzado a recibir uno de los tres análogos de insulina del laboratorio patrocinante de la investigación, según el criterio de su propio médico.

De modo que el primer objetivo consistió en evaluar la seguridad de estas insulinas en la práctica clínica de rutina, valorada en función de la incidencia de reacciones farmacológicas adversas graves, incluidas las tasas de episodios de hipoglucemia mayor. “Considero que el principal aporte de esta investigación se vincula con la importancia de llegar antes”, señaló el doctor Litwak. Y agregó: “Por diferentes causas como pueden ser el miedo, el desconocimiento o los prejuicios, estamos llegando a ciertos pacientes cuando presentan complicaciones ya avanzadas. Por lo tanto, la expectativa es que, al contar con más opciones de tratamiento, esta realidad comience a cambiar”. ■

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UR OL OGÍA UROL OLOGÍA

Simposio Internacional: “Avances en Urología 2012” Se realizará los días 14 y 15 de junio próximo en Buenos Aires. En diálogo con Prescribe, el doctor Alberto Ricardo Casabé, presidente de la Sociedad Argentina de Urología (SAU), informa sobre los últimos tratamientos en cáncer de vejiga, próstata y testículo que serán tratados en este encuentro científico del que participan más de 2.000 profesionales.

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ste año, la SAU organiza el Simposio Internacional “Avances en Urología 2012” junto con el Memorial Sloan Kettering Cáncer Center de Nueva York, una de las instituciones oncológicas más importantes del mundo.

Dicho encuentro se desarrollará los días 14 y 15 de junio en el Hotel Hilton de Buenos Aires. Además, participará la Sociedad Internacional de Incontinencia. Por estas razones, “el encuentro es uno de los más esperados y convoca a más de 2.000 profesionales de nuestro país y del exterior, no solo urólogos, sino también oncólogos clínicos, anatomopatólogos y radioterapeutas, entre otros”, adelanta el doctor Alberto Casabé, actual presidente de la SAU. En cuanto a la modalidad del simposio, incluye conferencias, seminarios, cursos y reuniones, entre otras actividades.

La nómina de disertantes extranjeros que representan la institución oncológica de Nueva York está compuesta por los doctores Joel Sheinfeld (coordinador), Jonathan Coleman, Guido Dalvagni, James Eastham, Michael Morris y Pramod Sogani.

En cuanto al Comité Organizador del Seminario, la dirección está a cargo de los doctores Alberto Ricardo Casabé, Miguel Ángel Costa y Amado Bechara; la secretaría científica, de los doctores Roberto Esteban Hernández y Miguel Alfredo Rivero; y son tesoreros los doctores José Álvarez y Carlos Humberto Scorticati.

Un temario innovador Según el entrevistado, el programa científico del encuentro es “muy vasto y amplio, pero, fundamentalmente, innovador”. Al respecto, anticipa que se tratarán problemáticas como los cánceres de vejiga, próstata, riñón, pene y testículo, entre otros.

“Por otro lado –continúa–, la Sociedad Internacional de Incontinencia, coorganiza con la SAU un curso educacional del cual participarán tres prestigiosos profesionales de dicha institución. Allí serán tratadas todas las patologías del piso pelviano, temática que no solo concierne a los urólogos, sino también a ginecólogos y kinesiólogos”. Por su parte, la SAU realizará cursos paralelos de uropediatría, urogeriatría, endourología y patología de la uretra.

En el simposio se hará referencia, además, al desarrollo significativo en

“...en la actualidad, existen técnicas oncológicas multidisciplinarias destinadas a conservar la vejiga, y, por lo tanto, ofrecerle una mejor calidad de vida al paciente”.

cuanto a las distintas modalidades de tratamiento del cáncer de vejiga, a las nuevas formas de quimioterapia y cirugías para cáncer avanzado de testículo, y a las técnicas más recientes a niveles laparoscópico y robótico dirigidas al cáncer de próstata. En este punto, el doctor Casabé señala que habrá “un punto y contrapunto con respecto a los tratamientos quirúrgicos y radioterapéuticos para luchar contra este tipo de cáncer”.

Cáncer de vejiga En lo referente a este cáncer en particular, los temas por desarrollar serán la actualización de su tratamiento en adultos mayores; enfoque del tratamiento adaptado a pacientes con cáncer de vejiga T1; quimioterapia intravesical en cáncer de vejiga y el rol de la linfadenectomía, entre otros no menos importante.

“El cáncer de vejiga infiltrante –explica el urólogo–, tiene un tratamiento primario que consiste en la extirpación del órgano, y ello requiere seleccionar una derivación urinaria. Pero en la actualidad, existen técnicas oncológicas multidisciplinarias destinadas a conservar la vejiga, y, por lo tanto, ofrecerle una mejor calidad de vida al paciente”, aclara.

Dicha intervención “solo se puede realizar en algunos pacientes seleccionados, ya que no todos son aptos para intentar la conservación”, aclara. Y especifica qué pacientes son pasibles de tratamiento: no tienen que padecer afección renal y tienen que tener una 23

UR OL OGÍA UROL OLOGÍA

histología especial, dado que si el tumor infiltrante está acompañado de un carcinoma in situ, el caso deberá ser descartado. Lo mismo ocurre en caso de un carcinoma micropapilar”.

Dr. Alberto Ricardo Casabé

El entrevistado destaca que nuestro país fue pionero en el tratamiento conservador de cáncer de vejiga infiltrante. Y explica que este tratamiento, que hoy se realiza en todo el mundo, “comienza haciendo una resección endoscópica del tumor y luego se realizan determinadas sesiones de quimioterapia. Si al analizar la respuesta resulta positiva, se consolida con radioterapia”, señala. No obstante, aclara que “la extirpación continúa siendo la primera opción terapéutica”.

Cáncer de próstata El rol de la prostatectomía radical en cáncer de próstata de alto riesgo clínicamente localizado; seguimiento activo del cáncer de próstata de bajo riesgo y técnicas quirúrgicas para mejorar los resultados en la prostatectomía radical (enfoques abiertos y mínimamente invasivos), son algunos de los puntos que forman parte del programa científico en esta área.

En este sentido, el doctor Casabé resalta que se llevarán a cabo dos simposios satélite: “El primero hará referencia a la terapia hormonal a través de antagonistas LHRH (medicación inyectable) en cáncer de próstata, donde habitualmente se usaban agonistas”. El otro simposio versará sobre los tratamientos para hipertrofia benigna prostática.

Si bien los avances en cáncer de próstata son múltiples, “también hay muchos tratamientos que se han consolidado a través del tiempo”, reconoce. Y destaca que las nuevas técnicas en materia de radioterapia y de cirugía contribuyen a minimizar las secuelas (las más frecuentes eran la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil) 24

originadas por la intervención quirúrgica o el tratamiento.

“La incidencia de cáncer de próstata comienza aproximadamente a los 50 años y aumenta en forma geométrica con la edad. Se estima que todo varón que llegue a 90 años seguramente tendrá un cáncer de próstata, que no necesariamente haya que tratar a esa edad, salvo que tenga síntomas”, explica. Por esta razón, subraya “es muy importante detectar tempranamente la enfermedad; de este modo se reducen los riesgos y las posibilidades de eliminar el tumor aumentan”.

Los especialistas continúan enfatizando en que, “a partir de los 50 años, los varones deben realizarse anualmente, por el urólogo, un examen dígitorectal y un dosaje en sangre antígeno prostático específico. En caso de que alguno de los dos, o ambos, no fueran normales, se debe pasar a la etapa siguiente, que es la ecografía transrectal con biopsia”, detalla. Y añade que, si el paciente tiene antecedentes familiares directos de la enfermedad, “estas precauciones deberán comenzar a partir de los 45 años”.

Consultado sobre las controversias existentes en la población médica

acerca de la detección temprana y las medidas de prevención, el doctor Casabé responde: “Algunos profesionales afirman que, debido a los avances en esta área y a la evolución natural del cáncer de próstata, se podría obviar este criterio. Sin embargo, también hay países como los Estados Unidos, que están utilizando estos argumentos a modo de excusa, ya que están comenzando a bajar costos en salud. Es decir, si se detecta un cáncer de próstata tempranamente, significa que el paciente tendrá que seguir un tratamiento costoso. De este modo, se plantea el dilema de darle más importancia a la cuestión económica que a la salud”. No obstante, aclara que la postura de la SAU y los profesionales que a ella pertenecen, es la de la asistencia: “Pensamos que delante de nosotros hay una vida, una persona a la cual le tenemos que ofrecer todos los elementos que tengamos a nuestro alcance para cuidar su salud”, concluye al respecto.

Para el doctor Casabé, “las campañas de prevención resultan fundamentales para la detección temprana de la enfermedad. Por eso, informamos a la población sobre los estudios que se deben realizar y en qué momentos es recomendable hacerlos. Pero también hay que aclarar que hablamos de consejos e información, y no de obligación”, subraya. Y refiere una situación particular ocurrida en una localidad cordobesa: “Allí habían informado que para sacar y renovar la licencia de conducir era necesario realizar obligatoriamente un examen urológico, hecho que causó gran polémica. Por eso, lo que se debe hacer es informar a la población que existen métodos y estudios simples y efectivos con los cuales se puede realizar un diagnóstico de cáncer en la próstata cuando todavía se encuentra en una etapa curativa”, apunta.

Cáncer de testículo En este segmento se efectuarán, entre otras actividades, una actualización de

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la quimioterapia en casos avanzados de cáncer de testículo, y se disertará sobre el manejo posquimioterapia. Al respecto, el doctor Casabé comenta que “el avance en cáncer de testículo fue el peldaño más alto de la oncología multidisciplinaria, porque hace 40 años se trataba de una enfermedad mortal, mientras que hoy día, entre un 85% y un 90% de estos pacientes no solamente se curan, sino que no padecen secuelas”.

El cáncer de testículo se da por lo general en una población joven, entre los 15 y los 39 años. Según explica el urólogo, la herramienta más importante contra esta enfermedad es reconocer los síntomas: “Hay que prestar atención, sobre todo en el aumento de tamaño del testículo y la sensación de peso. En ese caso se debe concurrir rápidamente al urólogo, debido a que este tumor tiene el tiempo de duplicación más rápido de la patología oncológica”.

Cáncer de pene “El cáncer de pene es un tumor de muy mala evolución, aunque es el único que se puede prevenir”. En este sentido, “se debe controlar a los niños que padecen fimosis; en estos casos se debe efectuar una corrección quirúrgica preferentemente antes de los 6 años, debido a que la fimosis debe ser considerada como una verdadera enfermedad preneoplásica (el 95% de los pacientes con cáncer de pene eran fimóticos)”, detalla el entrevistado.

Asimismo, recuerda que “en 1984 publicamos la primera comunicación sobre asociación de cáncer de pene y papiloma virus; y algunos años más tarde, demostramos la presencia de VPH 16 y 18 en el tumor primario y en las metástasis ganglionares”.

Detección temprana “Es una obligación del médico informar a la población sobre los métodos de diagnóstico y tratamiuento de todas 26

las enfermedades”, remarca. Por eso, la SAU lleva a cabo campañas de información a través de los medios, sobre los síntomas de las diferentes enfermedades urológicas y cómo prevenirlas”, señala. Y relata una anécdota: “En el Hospital del Oncología Angel Roffo habíamos puesto un cartel que decía ‘Si usted es varón y cumplió 50 años, haga examinar su próstata’.

Nadie se hizo atender. Claro, el cartel

“...es muy importante detectar tempranamente la enfermedad; de este modo se reducen los riesgos y las posibilidades de eliminar el tumor aumentan”. estaba dentro del hospital. Y las campañas deben realizarse en la calle y en los medios para que lleguen a toda la población”.

Novedades en la SAU “La Sociedad Argentina de Urología está ampliando su espectro”, cuenta el presidente de la institución. Y añade: “Hemos organizado un curso de posgrado para instrumentadoras y otro para enfermeras; que comenzarán en julio y serán gratuitos. Durarán entre cuatro y cinco meses y se entregarán diplomas que las califique como instrumentadoras y enfermeras especializadas en urología”, resalta.

Casabé comenta que la SAU “se está abriendo al país y el próximo camino consiste en abrir filiales zonales, provinciales y regionales, ya que no somos una sociedad metropolitana sino argentina. El año pasado –continúa–, se realizaron dos reuniones científicas

desde el interior del país y este año continuaremos con esa tónica”. Y resalta que las reuniones que se llevan a cabo los últimos jueves de cada mes pueden ser seguidas a través de la web.

“Si algún profesional está interesado en participar, puede solicitar una clave a la SAU e ingresar el día de la reunión para presenciarla en vivo y en directo, y formular consultas vía e-mail que serán respondidas en el instante”.

Por otro lado, relata, “presenté a la Comisión Directiva de la Sociedad la propuesta de organizar una o dos reuniones al año destinadas a informar a la población en general, que ya fue aceptada. Es decir que la SAU abrirá sus puertas, de manera libre y gratuita, para que cualquier persona, profesional o no, pueda participar e informarse”.

En la anterior presidencia del doctor Casabé, hace siete años, “la SAU organizó un congreso internacional junto con la Sección Nueva York de Urología de los Estados Unidos, del cual participaron más de 200 urólogos de ese país, y, por primera vez, fue elegido como sede un país de América por esa institución”, recuerda. Este año, la SAU organiza un nuevo congreso -el 1, 2 y 3 de noviembre en Buenos Aires-, en cuyo marco serán tratados temas diferentes al del Simposio 2012, como, por ejemplo, prevención y tratamientos de las infecciones del aparato urinario.

“Hace muchos años que la SAU ya no constituye únicamente un espacio para urólogos, sino que es una sociedad para la sociedad”, recalca, “en la cual, generación tras generación, se siguió una línea académica y ética que le dio un gran prestigio e hizo que jamás hubiera una sospecha de corrupción. Cada uno de los miembros siempre trabajó ad honorem, pagando sus cuotas y haciéndose cargo de los gastos necesarios con una honestidad y claridad que es un ejemplo para la sociedad argentina”, destaca a modo de conclusión el actual presidente de la Sociedad. ■

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Uropediatría El Dr. Carlos Gargiulo nos ofrece un anticipo sobre el curso que coordinará en el marco del Simposio Internacional Avances en Urología 2012 organizado por la Sociedad Argentina de Urología. El tema: “Complicaciones quirúrgicas en Uropediatría”.

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a Sesión de Uropediatría de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAU), destacada por su reconocida trayectoria y excelencia, presentará, en el contexto del próximo Simposio Internacional Avances en Urología 2012, el curso “Complicaciones quirúrgicas en Uropediatría”, que se desarrollará el 14 de junio a partir de las 13:15 h en los salones del Hotel Hilton de la ciudad de Buenos Aires. Su coordinador, el doctor Carlos Gargiulo, jefe del Servicio de Urología Infantil en el Hospital del Niño Jesús de San Miguel de Tucumán, anticipó a Prescribe el contenido de esta actividad.

“Complicaciones quirúrgicas en Uropediatría’ tiene como objetivos desarrollar temas sobre diferentes tópicos inherentes a las complicaciones que ocurren como consecuencia de las cirugías urológicas realizadas en la población pediátrica. Por otra parte, se trata de uno de los procedimientos más frecuentes”, explica el doctor

“Embarcarse en la resolución de las complicaciones quirúrgicas requiere destreza y experiencia en el manejo de estos pacientes, ya que sin ellas, los resultados podrían ser catastróficos”.

Gargiulo, que estará acompañado por los doctores Ricardo Dingevan y Miguel Podestá (h), en calidad de secretarios.

Según explica el entrevistado, “los resultados de la cirugía reconstructiva, fundamentalmente, como son los temas previstos para esta jornada, no siempre alcanzan el objetivo ideal.

Distintos grados de resultados estéticos y/o funcionales se podrán alcanzar de acuerdo con los distintos procedimientos realizados. Claramente, embarcarse en la resolución de las complicaciones quirúrgicas requiere destreza y experiencia en el manejo de estos pacientes, ya que sin ellas, los resultados podrían ser catastróficos.

Conocer los propios límites de la capacidad de controlar dichos procesos, forma parte de la responsabilidad de los profesionales involucrados”.

Temas por tratar El doctor Gargiulo anticipa que el doctor Miguel Podestá, jefe del Servicio de Urología Infantil del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, tendrá a su cargo la disertación “Complicaciones en la cirugía de la uretra posterior”. Y aclara que la cirugía de la uretra posterior “abarca un grupo importante de niños, entre los cuales se encuentra parte de la población que hoy en día presenta una franca elevación de la incidencia de traumatismos por accidentes de tránsito, lo cual provoca politraumatismos graves”.

“Las fracturas de la pelvis ósea en los niños suelen acompañarse de lesiones de la uretra posterior”, continúa el coordinador de la Sesión Uropediatría de la SAU. Y detalla que “en la pobla-

ción infantil masculina, la disrupción uretral suele provocar una separación importante de ambos cabos y lesión de la uretra proximal (prostática) por carecer de la protección que ofrece la próstata”. La resolución quirúrgica requiere una acción inmediata y otra alejada, para completar la reconstrucción. Los esfuerzos iniciales, y también el tiempo alejado de la reconstrucción, pueden verse malogrados por reestenosis, dehiscencia de suturas, etc. De modo que la evaluación adecuada y el difícil manejo de estos pacientes, serán el foco de la exposición del doctor Podestá, uno de los más encumbrados expertos en el tema”, elogia.

Por su parte, el doctor Roberto Castera, urólogo pediatra del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, expondrá sobre “Complicaciones quirúrgicas en la utilización del esfínter urinario artificial”. Al respecto, Gargiulo señala que, en los procedimientos reconstructivos del aparato urinario inferior se utilizan con mucha frecuencia, próte-

“Dichos elementos protésicos, no están exentos de complicaciones graves mediatas e inmediatas, que llevarán a tomar decisiones variadas en relación con las condiciones propias de cada caso”.

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sis esfintéricas artificiales para lograr la continencia urinaria en los casos de alteraciones neurogénicas o no neurogénicas de la estructura esfintérica. “Dichos elementos protésicos, no están exentos de complicaciones graves mediatas e inmediatas, que llevarán a tomar decisiones variadas en relación con las condiciones propias de cada caso. La orientación y la vasta experiencia en el tema del doctor Castera, quien cuenta con más de 20 años de experiencia en el manejo de estas herramientas, será el tema central de su presentación”.

“Complicaciones quirúrgicas en las pieloplastias, a cielo abierto o miniinvasivas”, es el tema sobre el cual se explayará el doctor Juan Carlos López, jefe del Servicio de Urología del Hospital de Pediatría Dr. Juan P. Garrahan. “En la actualidad, los medios imagenológicos permiten realizar diagnósticos cada vez más precoces; incluso llegan a ser diagnosticadas dilataciones del aparato urinario en uno en 60 embarazos, de los cuales uno en 500 tendrán problemas urológicos y la mitad de estos corresponderán a estenosis de la unión pieloureteral”, explica el entrevistado al respecto. Por eso, agrega, “las cirugías de las hidronefrosis por estenosis de la unión pieloureteral son de diagnóstico y tratamiento a edades tempranas de la vida.

Los procedimientos utilizados, a menudo varían desde cirugías a cielo abierto, a miniinvasivas. Y el posoperatorio de estos procedimientos puede mostrar recuperaciones espectaculares, así como grados intermedios de hidronefrosis residuales o reobstrucciones”.

En tanto, el doctor Juan Corbetta, urólogo pediatra del Hospital Garrahan y coordinador de la Sesión Uropediatría de la SAU, disertará sobre “Complicaciones quirúrgicas de los ostomas continentes”. “La instalación del cateterismo intermitente por Lapides, para vaciar la vejiga, constituyó un hito en la Urología, y representó la solución para un grupo importante de 28

Dr. Carlos Gargiulo

pacientes que no podían desarrollar completamente la micción por la uretra”, destaca el doctor Gargiulo. Y explica que “el cateterismo intermitente realizado a través de un canal accesorio en lugar de la uretra (ostomas continentes cateterizables), mejoró aún más el problema de la incomodidad y la dificultad que, en algunos casos, genera el cateterismo a través de ella”. Sin embargo, “estas reconstrucciones quirúrgicas no están exentas de complicaciones, y, sobre este aspecto, el doctor Corbetta nos actualizará en cuanto al manejo y tratamiento”.

“En la población infantil masculina, la disrupción uretral suele provocar una separación importante de ambos cabos y lesión de la uretra proximal (prostática), por carecer de la protección que ofrece la próstata”.

Por su parte, el doctor José Luis Fadil Iturralde, urólogo pediatra de la ciudad de Rosario, Santa Fe, será el encargado de desarrollar el tema “Complicaciones quirúrgicas en el manejo de las criptorquidias”. Según el doctor Gargiulo, esta patología es de gran interés para los pediatras.

“Alcanza una tasa de prevalencia que puede ir, según distintos autores, desde 1,6% a 5,7%, y, en algunos países, puede llegar incluso a un porcentaje mucho mayor. Es así que la evaluación correcta por parte del pediatra durante los primeros meses de la vida extrauterina, debe alertar sobre el problema para llegar a una rápida resolución.

En algunos casos difíciles, los problemas pueden ir desde un testículo no descendido completamente, un testículo no palpable o ausente en el examen físico, a casos de diferenciación sexual deficitaria”.

“Complicaciones quirúrgicas en la cirugía del hipospadias” será el tema sobre el cual disertará el doctor Alejandro Sosa, urólogo pediatra de la ciudad de Córdoba. Al respecto, el profesional entrevistado considera: “Sin lugar a dudas, la cirugía reconstructiva por excelencia en uropediatría es la cirugía del hipospadias.

Durante estos últimos 20 años, los cambios en la técnica quirúrgica y los resultados, han sido revolucionarios”. No obstante, pese a ello, “la tasa de éxitos del 100% no ha podido ser alcanzada y las fístulas y estenosis de las neouretras son un verdadero ‘dolor de cabeza’ en estos procedimientos”, reconoce.

“Los disertantes convocados son de primer nivel –subraya el doctor Gargiulo– y se encargarán de compartir sus vastas experiencias en cuanto al diagnóstico y el manejo de situaciones complejas. Además, evacuarán dudas del auditorio sobre un tema tan angustiante como son las complicaciones quirúrgicas de la cirugía urológica infantil”, concluye. ■

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Cáncer de riñón Los tumores malignos del riñón son los tumores más letales del aparato urinario. El Dr. Guillermo Gueglio nos habla aquí sobre su epidemiología, diagnóstico y tratamiento.

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l cáncer de riñón es una entidad que se encuentra en permanente aumento”, comienza el doctor Guillermo Gueglio, subjefe de Urología del Hospital Italiano de Buenos Aires, y profesor Adjunto de Urología de la Facultad de Medicina de la UBA y de la Escuela de Medicina del Instituto Universitario del Hospital Italiano. Y detalla: “Se estima que anualmente se diagnostican entre 2% y 4% más de casos que el año anterior. Su creciente detección (58.000 casos por año en los Estados Unidos y más de 270.000 en el mundo), se debe, en gran parte, a hallazgos incidentales en el transcurso de estudios imagenológicos por otras patologías, o simples chequeos de rutina”.

no, en una relación de 2:1 con respecto al femenino”, explica.

Los tumores malignos del riñón (o cáncer renal) son los tumores más letales del aparato urinario. Se sabe que más del 40% de los afectados por esta enfermedad mueren por su causa.

En los Estados Unidos, según detalla el doctor Gueglio, se calcula que en 2012, alrededor de 14.000 personas perderán la vida por esta causa, mientras que a nivel mundial, dicha cifra se acerca a 120.000. Su índice de mortalidad duplica el de los cánceres de próstata o de vejiga.

Los principales factores de riesgo -con mayor evidencia científica- para contraer la enfermedad, son el tabaquismo y la obesidad. Aunque también existen otros, tales como la hipertensión arterial, el sedentarismo o el contacto prolongado con derivados del petróleo, por ejemplo, que aún requieren de mayor estudio. “Con toda segu-

Se estima que aproximadamente 2/3 de los casos diagnosticados lo son en forma inesperada, y esta cifra va en aumento año tras año. La forma de presentación más común, en los casos de tumores descubiertos no incidentalmente, es la hematuria.

“Nunca debe dejar de estudiarse un sangrado urinario. Asumir que se trata de una simple infección urinaria puede llevar a cometer un error que comprometa la vida del paciente, y, desgraciadamente, aún hoy sigue sucediendo”, señala el entrevistado. Y aclara que la clásica tríada de dolor-tumor-hematuria solo se presenta en menos del 10% de los casos. “La edad de presentación más frecuente es entre los 60 y 70 años, y es más prevaVoluminoso tumor renal derecho. lente en el sexo masculi-

ridad, en los próximos años, habrá que agregar a esta lista el estrés (por enfermedad y/o muerte de familiares directos, tensiones laborales prolongadas y angustias económicas, entre otras), sobre todo en los pacientes menores de 50 años que se presentan con tumores renales agresivos”, advierte el entrevistado.

Y explica: “El tumor renal es una afección que, en sus primeras etapas, suele cursar en forma absolutamente silenciosa. Por esta razón, a no ser que el paciente se someta a alguna evaluación por imágenes (ecografía, tomografía computada o resonancia magnética), suele pasar inadvertido. Cuando da síntomas, muchas veces ya es tarde para lograr la curación. Se estima que 30% de los pacientes portadores de un tumor renal están diseminados cuando realizan la primera consulta. También es sabido que cuanto más signo-sintomático sea un tumor y/ o más grande sea la masa, peor será su pronóstico”.

En cuanto al diagnóstico de la enfermedad, reconoce que “si bien tal vez sea difícil de sostener desde un punto de vista epidemiológico, el rastreo de cáncer renal (en el contexto de un chequeo clínico) mediante una simple ecografía de abdomen, es ya una práctica rutinaria en muchos países del mundo. En caso de hallarse una masa renal sólida en el estudio ultrasonográfico, debe completarse la evaluación con un es29

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tudio contrastado, y la elección es la tomografía computada de abdomen con contraste oral y endovenoso”.

a) Mejoría del performance status y de los síntomas. b) Mejoría de la respuesta inmunológica sistémica. c) Remoción de una fuente productora de factores de crecimiento y de citoquinas inmunosupresoras. d) Supresión de una fuente de angiogénicos. e) Exéresis de una masa potencialmente productora de futuras metástasis.

Consultado sobre cómo debe ser el manejo terapéutico del paciente portador de un tumor renal, responde: “Ya no hay lugar a dudas acerca de que el único tratamiento potencialmente curativo es el quirúrgico. Por lo tanto, es el urólogo quien debe comandar la situación, salvo que el paciente requiera de un tratamiento farmacológico sistémico por presentar una enfermedad diseminada; en este caso, debe ser el oncólogo quien se ponga al mando”.

“El concepto actual –continúa– es que, siempre que sea técnicamente posible, se debe realizar una cirugía conservadora de nefronas para, de esta forma, minimizar el impacto negativo que potencialmente puede tener la pérdida de masa renal funcionante. Existe suficiente evidencia científica acerca de la prevalencia incrementada de insuficiencia renal crónica (terminal en el 4% de los pacientes) y de eventos vasculares (infarto agudo de miocardio, hipertensión arterial y accidentes cerebrovasculares) que presentan los pacientes a quienes se les ha practicado una nefrectomía radical”. Otro hecho, cuya importancia no es menor, “es que del 10% al 15% de los pacientes afectados por un tumor maligno, desarrollarán otro tumor en el riñón contralateral, lo cual, de acuerdo con la localización y el tamaño que presente este nuevo tumor, puede determinar que el paciente tenga que quedar anéfrico con la consiguiente entrada en un plan de hemodiálisis crónica”.

El papel de la cirugía 30

Dr. Guillermo Gueglio

en casos avanzados (metástasis a distancia), según explica el doctor Gueglio, “se halla en constante revisión, aunque parece haber bastante evidencia que avala el uso de la cirugía como paso previo al tratamiento con inmunoterapia o inhibidores de la angiogénesis (principio de citorreducción)”. En este sentido, menciona que las potenciales ventajas propuestas por Jean-Jacques Patard son las siguientes:

Metástasis pulmonares de tumor renal.

“En la actualidad, se están llevando adelante diversos protocolos clínicos con el fin de establecer la utilidad de la neoadyuvancia con antiangiogénicos (inhibidores de la tirosinkinasa, anticuerpos monoclonales e inhibidores de mTOR), como paso previo a la nefrectomía citorreductiva”, informa el especialista. Y agrega que, “sin dudas, estos fármacos han producido un cambio en los paradigmas del manejo del cáncer renal avanzado. Múltiples trabajos demuestran el significativo aumento en la sobrevida específica.

Si bien aún se está lejos de poder curar a estos pacientes, los crecientes conocimientos acerca de la biología tumoral (a nivel micro- y nanomolecular) y sus implicancias terapéuticas, permiten suponer que se está transitando el camino correcto”.

Finalmente, el profesional destaca que “en el escenario del cáncer renal, cada actor juega un papel de suma importancia: el clínico o el médico generalista, con la pesquisa temprana; el urólogo, con una intervención quirúrgica a medida de cada caso y un seguimiento acorde con los lineamientos internacionales; y el oncólogo con el tratamiento sistémico de la enfermedad avanzada”. ■

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Hallazgo en cáncer de próstata Biomarcadores que pueden ser utilizados para detectar la enfermedad, meses e incluso años antes que los métodos actuales, fueron descubiertos por científicos de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota.

La Dra. Krishna Donkena se refiere al tema.

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as alteraciones en los interruptores de “apagado y encendido” de los genes se presentan pronto en el desarrollo del cáncer de próstata, y pueden ser utilizados como biomarcadores para detectar la enfermedad, meses e incluso años antes que los métodos actuales, según un estudio de la Mayo Clinic publicado en la revista Clinical Cancer Research. Estos biomarcadores, conocidos como perfiles de metilación del ADN, también podrían predecir si el cáncer volverá a presentarse y si la recurrencia permanecerá localizada en la próstata o, por el contrario, se diseminará hacia otros órganos. El estudio, una investigación clínica sobre el cáncer, fue el primero en capturar los cambios en la metilación que ocurren en todo el genoma humano con el cáncer de próstata, indicaron los investigadores.

Según informaron, este hallazgo podría algún día ayudar a los médicos a diagnosticar antes el cáncer de próstata y, de este modo, tomar decisiones más eficaces sobre el tratamiento, a fin de mejorar las tasas de curación y disminuir la mortalidad.

Además, el descubrimiento señalaría el camino para el desarrollo de nuevos fármacos dirigidos a revertir los cambios en la metilación del ADN, que “enciendan” nuevamente el interruptor de “apagado” y devuelvan al código genético a su estado normal.

“Nuestro método es más exacto y confiable que la prueba del PSA (antígeno prostático específico), de amplio uso”,

señaló la autora principal de la investigación, doctora Krishna Donkena, bióloga molecular de la Clínica Mayo.

Y aclaró que el examen del PSA detecta todas las anomalías de la próstata inflamación, cáncer, infección o agrandamiento-, mientras que los cambios en la metilación del ADN son específicos al cáncer de próstata.

A pesar de que las instrucciones para todas las actividades celulares se encuentran dentro de los genes, el “encendido” o “apagado” de un gen se determina por la presencia o ausencia de etiquetas químicas o grupos metilo (metilación), junto con el ADN subyacente de la célula. El cáncer se desarrolla cuando el proceso de metilación del ADN apaga la actividad de los genes supresores de los tumores, explicaron.

Dra. Krishna Donkena

La doctora Donkena y sus colegas analizaron el estado de metilación de 14.495 genes de 238 pacientes con cáncer de próstata. Este grupo estuvo compuesto por personas que permanecieron libres de cáncer después del tratamiento, de otras que presentaron recurrencia localizada del tumor y de algunas cuyo cáncer se diseminó. Los científicos hallaron que los cambios en la metilación del ADN ocurridos durante las primeras etapas del desarrollo del cáncer eran casi idénticos en todos los pacientes.

Al descubrimiento de los patrones de metilación del ADN que pueden distinguir entre el tejido sano y el canceroso, le siguió la búsqueda de biomarcadores similares que distinguieran entre los pacientes con distinto grado de riesgo para recurrencia. En esta etapa, fueron halladas alteraciones distintivas en la metilación que correspondían a pacientes con un tumor de crecimiento lento, conocido como tumor indolente, o con uno agresivo.

“Si los médicos pudieran determinar el tipo de tumor, sería posible evitar exponer a los pacientes con tumores indolentes a un tratamiento innecesario, y tratar a quienes presentan tumores agresivos antes y con mayor eficacia”, destacó Donkena, quien, junto con sus colegas, se encuentra trabajando en el desarrollo de una prueba sobre la metilación del ADN más costoeficaz y fácil de utilizar en el entorno clínico. ■ 31

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Pacientes oncológicos

Alternativas para mejorar su calidad de vida La quimioterapia puede convertirse en una verdadera pesadilla debido a los efectos secundarios que conlleva.

Algunos de ellos, como las naúseas y los vómitos, suelen ser subestimados por los médicos tratantes.

Pero hoy en día existen tratamientos -farmacológicos y no farmacológicos- para contrarrestarlos. El Dr. Oscar Daniel Duarte los menciona y reflexiona sobre el tema.

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a sola mención de la palabra “quimioterapia”, siempre generó, y aún lo hace, temores y angustia en los pacientes que van a recibirla. En realidad, son sus efectos secundarios los que producen miedo. Entre los más frecuentes se encuentran las náuseas, los vómitos y la caída del cabello. La quimioterapia es una de las formas del tratamiento contra el cáncer, otras son la inmunoterapia, la hormonoterapia y los modificadores biológicos, por citar solo algunos ejemplos. “En la quimioterapia se usan esencialmente drogas citostáticas, que son aquellas que frenan el crecimiento celular; estas drogas son muy tóxicas y producen eventos no deseados en la mayoría de los casos, debidos a su toxicidad”, explica el doctor Oscar Daniel Duarte, jefe de Oncología del Hospital D.F. Santojanni de la Ciudad de Buenos Aires.

La quimioterapia es indicada en varios estadios de la enfermedad. En algunos casos, cuando es preventiva, se la denomina adyuvancia, es decir “cuando no hay enfermedad medible o evidenciable en el paciente, pero el riesgo de que esta aparezca es elevado. Por eso, se hace la quimioterapia adyuvante”, aclara el oncólogo.

En otras ocasiones, se indica para disminuir el volumen tumoral, facilitar una cirugía o que esta resulte más efectiva, y se denomina 34

“neoadyuvancia”. En esta etapa, “los oncólogos trabajamos con el paciente que porta el tumor”, aclara el doctor Duarte. Y añade que, en tercer lugar, cuando la enfermedad se encuentra avanzada, se indica lo que se denomina “quimioterapia para enfermedad avanzada, cuando hay intento curativo; o quimioterapia paliativa, cuando solo se trata de paliar síntomas”.

Para el entrevistado, cualquier tratamiento que un médico crea oportuno para un paciente, “debe tener el consentimiento informado por este; por ello, al paciente se le explica claramente cuáles serían los eventuales beneficios y perjuicios que dicho tra-

“Muchas veces, los temores de los pacientes no se igualan a los temores de los médicos, lo cual hace que se subestimen, sobre todo, las náuseas y los vómitos asociados a la quimioterapia”.

tamiento puede tener. Algunos de estos perjuicios serán transitorios, pero otros serán permanentes, y el paciente debe entender muy bien esto”, subraya.

Si bien quien propone el tratamiento es el médico, el paciente debe aceptar o rechazar la propuesta profesional, “ya que él es quien tiene señorío sobre su cuerpo, su salud y su vida, mientras que el médico posee el conocimiento técnico científico para evaluar cada caso y aplicar el tratamiento que considere más adecuado a cada uno”. No obstante, el profesional reconoce que esto cambió mucho en los últimos años, y que en la actualidad los pacientes tienen mayor participación en las tomas de decisiones: “Hace 20 años, el paciente solo atendía a la indicación médica, mientras que hoy en día participa de la decisión, sobre todo cuando la intervención médica es necesaria pero no urgente, como sucede en oncología”, explica. En otras ramas de la medicina, en las cuales las intervenciones son urgentes y necesarias, el manejo es diferente, “ya que en estas últimas existe riesgo de muerte inminente si no se actúa con diligencia”, aclara.

Existen algunos tipos de cáncer que responden únicamente a la quimioterapia sistémica, sin intervención de otro tipo de tratamiento, excepto la cirugía. De todas maneras, “son

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los menos aquellos que usan quimioterapia sola o aislada, ya que las modalidades multitratamiento involucran más de un tipo de terapia contra el cáncer, y estas suelen ser las más efectivas”. Entre las que solo se tratan con quimioterapia, figuran los cánceres de ovario, testículo y colon, según explica el oncólogo.

“Las vías de administración de la quimioterapia han cambiado en los últimos 20 años”, responde el doctor Duarte ante la consulta. Y explica que, “antes, solo se aceptaba la vía endovenosa, mientras que actualmente las vías son endovenosa, oral e intramuscular. Sin duda, la quimioterapia oral constituyó uno de los mayores avances en cuanto al confort de los pacientes, ya que les evita, en primer lugar, el traumatismo de tener que recibir una vía endovenosa, y, en segundo lugar, de tener que trasladarse a un lugar donde se le aplique en forma segura, como el hospital de día oncológico”.

Además, la vía oral reduce los costos de aplicación ya que “el paciente las ingiere en su casa con solo un poco de agua”. Respecto de las formas intramusculares, comenta que “son pocas las drogas que admiten esta vía y en la actualidad su uso es escaso”.

Los efectos secundarios La quimioterapia tiene efectos secundarios, y los más temidos son aquellos que mayores síntomas y signos tienen sobre los pacientes: “Estos varían en orden si hablamos de pacientes masculinos o femeninos. Entre los hombres, la primera pregunta que suele aparecer en el diálogo es, ‘¿esta quimioterapia me trae vómitos?’ Sin dudas, esta es la mayor preocupación de los pacientes pero no siempre de los médicos”, relata el oncólogo. Y agrega que, en

Dr. Oscar Daniel Duarte

el caso de las mujeres, la primera pregunta que surge es si se les caerá el pelo, y la segunda, si tendrán vómitos. “Estos síntomas y signos denotan baja preocupación para el médico, en la mayoría de los casos, ya que el profesional se encuentra más atento a otros efectos tóxicos como las cardiotoxicidades, diarreas refractarias, neutropenias, plaquetopenias o anemias, que podrían conducir a la muerte al paciente”. Por

“El tratamiento en los casos que se requiere de triple o doble esquema antiemético, con las medidas higiénicas y dietéticas juntas, mejora mucho el confort durante el tiempo del tratamiento”.

eso, reconoce, “muchas veces los temores de los pacientes no se igualan a los temores de los médicos, lo cual hace que se subestimen, sobre todo, las náuseas y los vómitos asociados a la quimioterapia”.

En la aparición de las náuseas y los vómitos se encuentran involucrados dos tipos de factores: los propios del sujeto y aquellos que son propios de las drogas aplicadas. Los primeros, explica el doctor Duarte, “están relacionados con la susceptibilidad que este tenga; por eso, para determinar cuán sensible es el paciente, se le hace un breve interrogatorio”. Y especifica que si se trata de una mujer, se le pregunta si presentó náuseas y vómitos durante el embarazo y si consume cantidades importantes de alcohol, por ejemplo. Otro factor que influye es la edad: los más jóvenes son más sensibles que quienes pasaron los 50 años”.

“En cuanto a las drogas, está muy bien establecido cuáles son por el grado de potencia emética que presentan”, continúa. Y agrega que se dividen en grados 1, 2, 3, 4 y 5. “Las de grado 5 son las de mayor poder emético”. Luego, “existe otra clasificación que las divide en tres grupos alto, mediano y bajo grado-, que es la que utilizamos en la Sección Oncología del Hospital Santojanni, ya que resulta más fácil para determinar qué medicación de apoyo se le debe indicar a cada paciente”.

No obstante, los efectos secundarios de la quimioterapia han experimentado mejoras a través de los años.

“Sí, han mejorado mucho”, asiente el entrevistado. Y relata que, cuando comenzó en la especialidad, en 1990, “eran muy pocas las medicaciones de apoyo con las que contábamos, no había factores estimulantes de colonias ni tampoco medicación para las náuseas y los vómitos”. En cambio, en la actualidad, se cuenta 35

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con esquemas muy eficaces para evitarlos: “Estos fármacos son muy específicos en cuanto a la selectividad sobre los receptores del centro del vómito, que se encuentra en el Sistema Nervioso Central (SNC), precisa.

Y añade que “la selectividad, a su vez, los hace muy específicos, por lo cual no intervienen en general eventos adversos asociados a ellos”.

Hoy en día existen esencialmente dos receptores responsables de las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia. “Uno es el responsable de los vómitos agudos y se denomina 5HT3; tiene afinidad por la serotonina, una sustancia natural del organismo que se libera cuando un grupo de células denominadas enterocromafines detectan la presencia de un tóxico en la sangre”, describe. Y agrega que el medicamento que se utiliza es el ondansetron, el cual, justamente “ocupa el receptor 5HT3 y evita los vómitos agudos”. Si embargo, “no resulta suficiente para tener un control total, ya que existen otros receptores, los NK1, responsables de los vómitos tardíos y anticipatorios. Para lograr un control total, es necesario bloquearlos, y esto lo logramos con aprepitant, el cual, en combinación con el ondansetron y la dexametasona, resulta un esquema de altísima efectividad”, subraya.

Para el doctor Duarte, “existen esquemas de quimioterapia que hoy no deberían ser indicados sin usar este triple esquema -ondansetron, aprepitant y dexametasona-, como, por ejemplo, esquemas para cáncer de mama que contienen la combinación de antraciclinas con ciclofosfamida, o esquemas que contienen cisplatino, como los utilizados en sarcomas, cáncer de testículo y algunos tipos de cáncer de pulmón”.

Además, existen en la actualidad 36

tratamientos no farmacológicos que pueden contribuir a mejorar la calidad de vida de los pacientes que reciben quimioterapia. “De hecho, el personal de enfermería de la Sección que me toca coordinar en este tiempo, está muy bien capacitado para dar las indicaciones sobre el cuidado que deben tener estos pacientes”, señala el especialista. Y destaca el grupo que la licenciada Miriam Amarilla, jefa de Enfermería onco-

“Estos fármacos son muy específicos en cuanto a la selectividad sobre los receptores del centro del vómito, que se encuentra en el Sistema Nervioso Central.

La selectividad, a su vez, los hace muy específicos”. lógica, “quien, junto con las enfermeras de la Sección dedican su tiempo a explicar las medidas no farmacológicas a los pacientes”. Entre otras medidas, menciona “cómo deben venir preparados antes de recibir el tratamiento, las comidas que mejor suelen tolerar después de la aplicación de las drogas, la higiene, etc.”.

El entrevistado sostiene que se deben utilizar ambos esquemas: “Los pacientes con cáncer tienen ya demasiado disconfort para que se les agregue más aun, por lo cual todos nos esforzamos para tratar de que tengan el mayor confort posible”.

Para ello, “el tratamiento en los casos que se requiere de triple o doble esquema antiemético, con las medidas higiénicas y dietéticas juntas, mejora mucho el confort durante el tiempo del tratamiento”.

Desconocimiento Si bien las formas de lograr confort en estos casos son múltiples, “la farmacológica es sin duda el pilar fundamental”, reconoce el oncólogo.

Y admite la existencia de “un gran desconocimiento” por parte de los médicos, en general, y de muchos oncólogos en particular, sobre el manejo de las náuseas y los vómitos inducidos por los tratamientos quimioterapéuticos. “Los oncólogos suelen poner mucho énfasis en el tratamiento de fondo, que está dirigido a curar o controlar el cáncer, y poco en el tratamiento de forma, que consiste en paliar todos los síntomas asociados a la terapia o a la misma enfermedad”, admite.

Y se remite a Martin Buber (Viena, 1878 - Jerusalén, 1965) filósofo, teólogo y escritor judío austríaco/israelí, conocido por su filosofía de diálogo y por sus obras de carácter religioso. “Él estaba muy preocupado por la relación entre los seres humanos, y su visión sobre esa relación encuadraba en el ‘Yo y Tú’, como una relación de valor con el otro.

Decía que debíamos estar en la mirada del otro para poder identificarnos con él, por lo cual tal vez no podemos mirar lo que el otro ve ni sentir lo que el otro siente, pero si estamos en su mirada sabremos que el otro, en esas circunstancias, nos necesita.

Ahí está la función del personal que asiste a los pacientes oncológicos enfermeros y médicos-, en detectar lo que el otro necesita y contribuir a un pasar mejor, después de todo, por la vida simplemente se pasa”, reflexiona a modo de conclusión el doctor Duarte. ■

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“Asegurar la dignidad en el final de la vida” Es lo que se necesita, según el Dr. Alberto Horacio Cubero, de la Asociación Argentina de Oncología Clínica, luego de la sanción de la Ley de Muerte Digna. Para ello, resulta fundamental poner en funcionamiento y normatizar equipos de Cuidados Paliativos calificados.

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l 9 de mayo pasado, el Senado de la Nación aprobó y convirtió en ley la denominada “muerte digna”. Consultado al respecto, el doctor Alberto Horacio Cubero, coordinador del Capítulo de Cuidados Paliativos de la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC), señaló que “ahora hay que ir por la ley que asegure la dignidad en el fin de la vida, porque no sirve de nada tener una ley de muerte digna, si carecemos de los recursos más elementales para tener una calidad de vida aceptable en el final de la vida”.

Para ello, propone “trabajar en la normatización y puesta en marcha de equipos de cuidados paliativos, es decir, la especialidad médica que atiende a las personas con enfermedades incurables y progresivas”.

El entrevistado remarcó que el contenido de la nueva norma “está orientado a habilitar o rechazar tratamientos médicos que mantengan en forma artificial la vida de pacientes con cuadros irreversibles o terminales. Otorga a las personas el derecho de rechazar tratamientos, hidratación, alimentación y reanimación artificial, y aclara que ningún profesional será penado por cumplir con esa voluntad. Además, da la posibilidad de dejar directivas anticipadas”.

“En caso de que algún paciente no pueda expresar esta voluntad, se habilita a la familia a decidir por este”, continuó. La norma no implica la legalización de la eutanasia ni el suicidio asistido, sino que apunta a terminar con el encarnizamiento terapéutico cuando el fin es inevitable.

Lo que falta Para el doctor Cubero “de nada servirá disponer de una ley de muerte digna, si las personas que atraviesan estas circunstancias no tienen acceso a un sistema médico y social que los proteja. Si no existen servicios de cuidados paliativos (CP) calificados en todos los hospitales y centros asistenciales, o equipos médicos que vayan a domicilio, enfermeros competentes y bien pagos para asistirlos, psicólogos que apoyen al paciente y a su familia, acompañantes terapéuticos rentados para su cuidado, o recursos tan elementales como oxígeno, analgésicos potentes (morfina) y elementos sanitarios como camas ortopédicas, por ejemplo, para poder permanecer en sus domicilios. Morir dignamente significa también poder hacerlo en su domicilio, rodeado por la familia siempre que sea factible”, subrayó.

Por otra parte, “urge considerar la puesta en marcha de instituciones médicas especializadas para asistir a este tipo de enfermos. Y a su familia – subrayó–, que jamás debe ser descuidada. Estos centros asistenciales se denominan ‘hospice’, un título importado desde Inglaterra, donde funcionó el primero, el St. Christopher Hospice de Londres, a cargo de la pionera mundial en Cuidados Paliativos, la doctora Cicely Saunders”, recordó. ¿Cuál es la relación entre CP y muerte digna? Al respecto, respondió: “Justamente, morir con dignidad significa no solo no tener padecimientos o el menor sufrimiento posible. Entonces, si el enfermo no puede estar en su domicilio, tampoco son los hospitales ni las clínicas el mejor lugar para transitar el fin de la vida acompañados por nuestras familias”. En este sentido, “los hospicios funcionan como casas de cuidado, con personal profesional y técnico capacitado para esta función. Y están en todo el mundo. Es más, la Organización Mundial para la Salud los promueve y patrocina un centro que agrupa hospices de todos los continentes”, enfatizó.

Situación en la Argentina

Dr. Alberto Horacio Cubero

Consultado sobre la existencia de estas instituciones en nuestro país, el doctor Cubero, que es médico clínico especializado en Oncología y Certificado en CP, señaló que, “a pesar de la sanción de esta ley, que aún falta reglamentar y que, reitero, es todo un logro, aquí todavía estamos muy de37

ONCOL OGÍA ONCOLOGÍA

morados en cuanto a la consolidación de estrategias que ayuden al buen morir. Hay unos pocos hospices funcionando, algunos son hogares de día, pero casi ninguno de ellos tiene inserción en el sistema sanitario, por lo cual resulta muy difícil el acceso universal e igualitario a ellos”.

Es importante destacar que el doctor Cubero, quien también es miembro de la Comisión Directiva de la Asociación Argentina de Medicina y Cuidados Paliativos, está al frente de uno de estos hospices en Santa Rosa, La Pampa: “Abrió hace cuatro años y ha resultado una experiencia maravillosa para la comunidad, tanto para los pacientes atendidos, como para sus familias y para todo el equipo asistencial”, relató con entusiasmo. E informó que este hospice se llama “Casa de la Armonía”, fue creado por una ONG y lo administra esta misma organización. Pero, además, resalta que “es el primer centro asistencial para los Cuidados Paliativos habilitado por Salud Pública en el país”.

“Además de evitar el ensañamiento terapéutico, los hospices les permiten ahorrar mucho dinero a los financiadores de la salud, dado que allí no se realizan prácticas médicas complejas, ni se requiere un gran equipamiento, ni se usan drogas sofisticadas”, explicó el profesional.

“Solo se trata de brindar los cuidados para que la persona enferma tenga la mejor calidad de vida posible y, sobre todo, dignidad en el fin de la vida. En un ámbito hogareño, preparado especialmente para ese fin, donde pueden permanecer las últimas semanas de vida acompañados por sus seres queridos”.

Por último, el especialista recordó que los cuidados paliativos constituyen una especialidad médica científica de la cual forman parte médicos, enfermeros, psicólogos y trabajadores sociales, entre otros profesionales que 38

Historia del “hospice” El desarrollo del cuidado “hospice” en el mundo está marcado por dos etapas históricas, que dieron forma al denominado Movimiento Hospice.

Durante la primera etapa, que abarca el siglo XIX, fueron congregaciones religiosas e instituciones de caridad las que se ocuparon de atender a las personas enfermas y a las más pobres, primero en las calles, y, luego, en casas donadas para tal fin. En este período se destaca, entre otros, el trabajo de las Hermanas Irlandesas de la Caridad, a quienes se debe la fundación de los primeros hospices, el primero de ellos, Our Lady’s Hospice, creado en 1879, en Dublín, y St. Joseph’s Hospice, creado en Londres, hacia 1905. Ambos son considerados, aún en la actualidad, referentes mundiales en este modelo de atención al enfermo.

Luego, el trabajo de la doctora Cicely Saunders impulsó el denominado “movimiento hospice moderno”, que da origen a una nueva etapa de su desarrollo. Saunders, considerada la primera especialista en el manejo de síntomas de pacientes moribundos, logró desarrollar una visión integral de esta etapa de la vida, fruto de su ferviente práctica cristiana y de una rigurosa capacitación profesional, que la llevó de enfermera a trabajadora social y, finalmente, a médica. En 1964, acuñó el término ‘dolor total’, aún muy utilizado, para referirse a los múltiples elementos que rodean una experiencia dolorosa (sociales, psíquicos, físicos y espirituales).

En 1967, abrió las puertas de St. Cristopher’s Hospice, en Londres, un centro para enfermos terminales y cuidados paliativos, que continúa siendo considerado un modelo de cuidado hospice en todo el mundo.

Esta excepcional mujer fue distinguida con diversos premios y reconocimientos internacionales, entre los que se destaca el título de Dama del Imperio Británico. En 2002, constituyó la ‘Cicely Foundation’ con el objeto de promover la investigación en el área de cuidados paliativos.

Murió el 14 de julio de 2005, a causa de un cáncer de mama, en su habitación del St. Cristopher’s Hospice, rodeada de los cuidados y tratamientos que ella misma había promovido.

En nuestro país, la Fundación Manos Abiertas y la Asociación Hospice San Camilo, con casas en las provincias de Córdoba y Buenos Aires, respectivamente, promueven y difunden desde 2001 las primeras experiencias de estos cuidados. Más tarde se sumó el Hospice Madre Teresa de Luján, que se especializa en el cuidado domiciliario de los pacientes.

En octubre de 2006, estas instituciones sentaron las bases del Movimiento Hospice Argentina (MHA), cuyo objetivo es promover este modelo compasivo y competente de cuidado, al final de la vida. procuran alivio, acompañamiento y protección al paciente y a su familia.

“Entonces, sin las penurias para lograrlo, por las que muchas veces deben pasar quienes se encuentran en

esta situación (en muchas ocasiones agravadas por las carencias y la burocracia impuestas desde el sistema sanitario), una muerte digna será una expectativa social posible”, concluyó. ■

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Nuevo tratamiento para el melanoma metastásico El laboratorio Bristol-Myers Squibb anunció que ya está disponible en nuestro país una medicación innovadora para el tratamiento de pacientes con melanoma no extirpable o metastásico. En este informe, los detalles sobre la nueva droga.

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a nueva droga, cuyo principio activo es ipilimumab, obtuvo la aprobación por parte de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) tras demostrar una mejoría significativa en la sobrevida global de los pacientes, según los resultados de un estudio clínico en fase 3, pivotal, aleatorio y doble ciego.

El melanoma es una forma de cáncer de piel caracterizada por el crecimiento descontrolado de las células productoras del pigmento de la piel (melanocitos). “El melanoma metastásico es la forma más grave de la enfermedad, y ocurre cuando el cáncer se extiende desde la superficie de la piel hasta alcanzar otros órganos, como los nódulos linfáticos, los pulmones, el cerebro y/u otras áreas del cuerpo. Algunas células malignas son capaces de evadir la vigilancia del sistema inmunológico, permitiendo así la proliferación de tumores”, manifestó el doctor Fernando Stengel, jefe del Servicio de Dermatología del Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC).

“Durante décadas, el melanoma metastásico ha sido considerado de difícil tratamiento. Pese a que su detección precoz y las campañas de concientización llevaron a una mejora en el pronóstico en los últimos años, todavía existe un número significativo de pacientes que fallece por esta enfermedad”, explicó por su parte el doctor

Axel Hauschild, profesor de Dermatología del Departamento de Dermatología de la Universidad de Kiel, Alemania.

Para Hauschild, la introducción de la nueva droga “debe ser considerada un adelanto muy trascendente para el tratamiento del melanoma metastásico.

En un estudio clínico independiente, ipilimumab demostró una mejoría significativa en la sobrevida global de los pacientes”. Y añadió que el fármaco “puede causar reacciones adversas autoinmunes severas y fatales, debido a la activación y proliferación de las células T. Si bien estas reacciones autoinmunes pueden comprometer cualquier órgano, las reacciones adversas más comunes son enterocolitis, hepatitis, dermatitis (incluyendo neDr. Fernando Stengel

crólisis epidérmica tóxica), neuropatía y endocrinopatía. La mayoría de estas reacciones autoinmunes comenzaron a manifestarse durante el tratamiento con ipilimumab, aunque en algunos casos aparecieron a las semanas de haberlo discontinuado”.

Por su parte, la doctora Gabriela Cinat, médica oncóloga de la Unidad de Melanoma y Sarcoma del Instituto de Oncología Ángel Roffo, Universidad de Buenos Aires, señaló que “es la primera vez que los oncólogos disponemos de una alternativa terapéutica para el tratamiento del melanoma no extirpable o metastásico probada en un estudio clínico aleatorio, en fase 3, capaz de prolongar significativamente la vida del paciente”.

Este es el primer compuesto de Bristol Myers Squibb aprobado por la Food Drugs Administration (FDA), que integra una línea de productos comprendida por muchos compuestos capaces de contribuir a que el sistema inmunológico del paciente luche contra el cáncer. Pese a que el melanoma en general es curable cuando es tratado oportunamente, en etapas tardías, la mediana de tiempo de sobrevida es de 6,2 meses, con una mortalidad al año de 75% de los casos, lo cual convierte la enfermedad en uno de los tipos de cánceres más agresivos. Estos índices se basan en un metaanálisis de 42 estudios clínicos en fase 2 desarrollados entre 1975 y 2005 por múltiples grupos cooperativos, en más de 2.100 41

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pacientes con y sin tratamiento previo para el melanoma metastásico en estadío IV. “El melanoma metastásico es una enfermedad muy agresiva y su tratamiento es un gran desafío”, refirió Cinat.

“La incidencia del melanoma ha ido en ascenso durante los últimos 30 años.

La edad promedio de diagnóstico de melanoma es menor a la edad promedio de diagnóstico de los otros tumores malignos en general”, agregó.

Inmunoterapia innovadora Ipilimumab, un anticuerpo humano monoclonal, recombinante, es una inmunoterapia innovadora para el cáncer, aprobada por la FDA, que bloquea el antígeno-4 asociado al linfocito T citotóxico (CTLA-4). El antígeno-4 asociado al linfocito T citotóxico (CTLA-4) es un regulador negativo de la activación de las células T. La droga se une al CTLA-4 y bloquea la interacción de CTLA-4 con sus ligandos, CD80 y CD86. El bloqueo del CTLA-4 demostró aumentar la activación de las células T y su proliferación.

Estudiado en un ensayo clínico pivotal en fase 3, en pacientes con melanoma no extirpable o metastático, la aprobación de ipilimumab se basa en un estudio en fase 3, a doble ciego, aleatorio, realizado sobre 676 pacientes con melanoma no extirpable o metastásico, que habían sido tratados con uno o más de los siguientes compuestos: interleukina-2, dacarbazina, temozolomida, fotemustina, o carboplatino. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en un ratio de 3:1:1 para ser tratados con ipilimumab (3mg/kg) en combinación con la vacuna péptida en investigación gp100 (n=403), solo con ipilimumab (3mg/ kg; n=137), o solo con gp100 (n=136).

El objetivo primario del estudio pivotal en fase 3 consistió en establecer la sobrevida global entre el grupo ipilimumab en combinación con gp100 ver42

“El melanoma metastásico es la forma más grave de la enfermedad, y ocurre cuando el cáncer se extiende desde la superficie de la piel hasta alcanzar otros órganos”. sus el grupo gp100. Los objetivos secundarios de eficacia consistían en determinar la sobrevida global en el grupo ipilimumab más gp100 versus el grupo ipilimumab, la sobrevida global en el grupo ipilimumab versus el grupo gp100, el MIGR tras 24 semanas de tratamiento y la duración de la respuesta.

Los pacientes recibieron hasta cuatro dosis de ipilimumab (3mg/kg) por vía endovenosa, administrada durante 90 minutos, cada tres semanas. La evaluación de la respuesta del tumor para el grupo ipilimumab fue realizada en las semanas 12 y 24, y luego, cada tres Dr. Axel Hauschild

meses. Los pacientes que mostraron la respuesta tumoral objetivo (que no tuvieron progresión temprana y que tenían enfermedad estable o mejor respuesta) en la semana 12 o en la semana 24, fueron sometidos también a evaluación para determinar la durabilidad de la respuesta en la semana 16 o en la semana 28, respectivamente.

Entre el 57% y el 64% de los pacientes tratados en cada grupo del estudio recibieron las cuatros dosis planeadas.

La nueva droga fue estudiada en pacientes con un pronóstico, en general, poco alentador, algunos de los cuales presentaban metástasis cerebral, LDH elevado y enfermedad visceral (M1c).

En el estudio, el 71% tenía estadio M1c, el 12% presentaba historia clínica de metástasis cerebral estable tratada previamente, el 98% tenía una valoración entre 0 y 1 en escala de ECOG, el 23% había sido tratado previamente con interleukina-2 y el 38% tenía un elevado nivel de LDH. Además, un 29% de los pacientes tenía 65 años o más, con una edad mediana de 57 años. La duración media de seguimiento fue de 8.9 meses.

Sobrevida global y perfil de seguridad Tal como publicó el New England Journal of Medicine, por la curva Kaplan-Meier se estima una tasa de sobrevida de un año del 46% (95% IC: 37.0, 54.1) en el grupo ipilimumab versus un 25% (95% IC: 18.1, 32.9) en el grupo gp100. La tasa de sobrevida estimada en dos años fue del 24% (95% IC: 16.0, 31.5) en el grupo ipilimumab versus un 14% (95% IC: 8.0, 20.0) en el grupo gp100. Los pacientes tratados con ipilimumab tuvieron una reducción del 34% del riesgo de muerte frente al grupo de control gp100 (HR=0.66 [95% IC: 0.51-0.87], P=0.0026). Los pacientes tratados con ipilimumab en combinación con gp100 tuvieron una reducción del riesgo de muerte del 32% por sobre

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el grupo de control gp100 (HR = 0.68 [95% IC: 0.55-0.85], P=0.0004). La mediana de sobrevida general fue, respectivamente, de 10 (95% IC: 8.013.8), 10 (95% IC: 8.5-11.5) y 6 (95% IC: 5.5-8.7) meses para el grupo que solo recibió ipilimumab, el grupo ipilimumab + el grupo gp100 solo y para el grupo gp100 solo.

El mejor índice general de respuesta (MIGR) evaluado por los investigadores fue del 10.9% (95% IC: 6.3, 17.4) en pacientes tratados con ipilimumab (N=15 de 137), del 5.7% (95% IC: 3.7, 8.4) en el grupo que recibió ipilimumab + gp100 (n=23 de 403) y del 1.5% (95% IC: 0.2, 5.2) en el grupo gp100 (n=2 de 136). El MIGR se define como el número total de pacientes con mejor respuesta en una respuesta completa (RC) o respuesta parcial (RP) sobre el número total de pacientes tratados. La duración mediana de respuesta fue de 11.5 meses en el grupo ipilimumab + gp100 y, por el momento, no hay datos para la rama ipilimumab o gp100 ya que más de la mitad de los pacientes que tenían una RC o RP confirmada, no sufrió recaídas.

En el grupo de pacientes que recibió solo 3 mg/kg de ipilimumab (n=131), se reportaron reacciones adversas autoinmunes entre graves y mortales, tales como Dra. Gabriela Cinat

Fuentes de información sobre el melanoma: • American Cancer Society: www.cancer.org • American Society of Clinical Oncology: www.asco.org • Cancer Care: www.cancercare.org • National Cancer Institute: www.cancer.gov • National Comprehensive Cancer Network: www.nccn.org • Melanoma Research Foundation: http://www.melanoma.org • Melanoma International Foundation: http://www.melanomaintl.org • Melanoma Research Alliance: http://www.melanomaresearchalliance.org • AIM at Melanoma: www.aimatmelanoma.org

enterocolitis (7%), endocrinopatía (4%, en los que todos tuvieron hipopituitarismo), dermatitis (2%), hepatitis (1%), neuropatía (1%), nefritis (1%) y eosinofilia (1%). En el grupo de pacientes que recibió 3 mg/kg de ipilimumab + gp100 (n=380) se reportaron reacciones adversas autoinmunes entre severas y mortales, tales como enterocolitis (7%), hepatotoxicidad (2%), dermatitis (3%), endocrinopatía (1%, hipopituitarismo, 1% insuficiencia adrenal), neumonitis (<1%), meningitis (<1%) y pericarditis (<1%).

Las reacciones adversas más comunes fueron fatiga (41%), diarrea (32%), prurito (31%), sarpullido (29%) y colitis (8%) en la rama donde solo se usó ipilimumab; diarrea (37%), fatiga (34%), sarpullido (25%), prurito (21%) y colitis (5%) en el grupo que recibió ipilimumab + gp100; y fatiga (31%), diarrea (20%), prurito (11%), sarpullido (8%) y colitis (2%) para el grupo que recibió gp100. La terapia con ipilimumab fue suspendida por reacciones adversas en un 10% de los pacientes.

Los resultados del estudio habían sido publicados previamente en el New England Journal of Medicine y presentados durante la sesión plenaria del 46º Congreso Anual de la Sociedad de Oncología Clínica de los Estados Unidos.

Reacciones adversas autoinmunes Como datos importantes relacionados con la seguridad, se informó que ipilimumab puede causar reacciones adver-

sas autoinmunes severas y fatales debido a la activación y proliferación de las células T. Si bien estas reacciones autoinmunes pueden comprometer cualquier órgano, las reacciones adversas más comunes son enterocolitis, hepatitis, dermatitis (incluyendo necrólisis epidérmica tóxica), neuropatía y endocrinopatía.

La mayoría de estas reacciones autoinmunes comenzaron a manifestarse durante el tratamiento con ipilimumab, aunque en algunos casos aparecieron a las semanas de haberlo discontinuado.

Es necesario que el paciente sea sometido a estudios para identificar signos y síntomas de enterocolitis, dermatitis, neuropatía y endocrinopatía y que sea sometido a análisis como por ejemplo tests del funcionamiento de hígado (TFH) y de la tiroides, al comienzo del tratamiento y antes de cada dosis.

“...es la primera vez que los oncólogos disponemos de una alternativa terapéutica para el tratamiento del melanoma no extirpable o metastásico probada en un estudio clínico aleatorio, en fase 3, capaz de prolongar significativamente la vida del paciente”.

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Cáncer de mama avanzado

Presentaron una droga innovadora Los resultados del estudio BOLERO-2 demostraron que la combinación de everolimus 10 mg con exemestano resulta prometedora, y establece un nuevo estándar de tratamiento para el cáncer de mama avanzado. Hablan los especialistas.

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ecientemente fue autorizada en nuestro país una droga contra el cáncer de mama avanzado. Se trata de everolimus 10 mg, que ya se utilizaba en otras afecciones, y que, en combinación con terapia hormonal, demostró un aumento de la sobrevida libre de progresión de la enfermedad en pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama metastásico y receptores positivos.

La Argentina es uno de los primeros países del mundo en lanzar esta nueva indicación, que se espera beneficie a mujeres posmenopáusicas afectadas por cáncer de mama con receptor hormonal (RH) positivo Her2 neu negativo en estadios avanzados, ya que, según los investigadores, los hallazgos obtenidos con esta droga establecen un “nuevo estándar de tratamiento” para estos casos.

“Hasta la aprobación de everolimus en cáncer de mama metastásico, las pacien-

tes que presentaban resistencia a la terapia hormonal tenían indicación específica de quimioterapia. La indicación de everolimus más una medicación hormonal (inhibidor de la aromatasa) demostró promover un proceso molecular que le devuelve a las células la sensibilidad para que sigan respondiendo a la terapia hormonal. De esta forma, se evita, o al menos se retarda, la indicación de quimioterapia en estas pacientes”, explicó el doctor Ricardo Kirchuk, médico oncólogo y director del Instituto de Oncología “Ángel H. Roffo” de la Universidad de Buenos Aires.

Y aclaró que “las candidatas a recibir este tratamiento son pacientes portadoras de cáncer de mama avanzado, posmenopáusicas, con receptores hormonales positivos, que recibieron previamente tratamiento hormonal con algún inhibidor de aromatasa, y en quienes la enfermedad progresó; entonces recibirán otro inhibidor de aromatasa junto con el everolimus”, aclaró.

En nuestro país, se producen unos 18.000 nuevos casos de cáncer de mama por año, y se estima que aproximadamente el 30% de las mujeres

Cómo actúa everolimus La droga fue aprobada en nuestro país para el tratamiento de cáncer de mama avanzado en mujeres posmenopáusicas con receptores hormonales positivos, en combinación con inhibidor de la aromatasa, luego de una terapia hormonal previa. Está indicada también para el tratamiento de pacientes con cáncer de riñón avanzado, en los cuales la enfermedad ha progresado durante o después del tratamiento con terapia dirigida al factor de crecimiento endoteliovascular (VEGF por sus siglas en inglés), en pacientes mayores de tres años con astrocitoma subependimario a células gigantes asociado al complejo de esclerosis tuberosa (CET); en pacientes con tumores neuroendocrinos avanzados de origen pancreático (PNET) progresados; y en pacientes con enfermedad irresecable, localmente avanzada o metastásica.

Everolimus actúa en las células cancerígenas tomando como blanco de ataque la proteína kinasa mTOR, que funciona como un regulador central en el metabolismo y de la proliferación del tumor, además de controlar el crecimiento de los vasos sanguíneos.

Dr. Ricardo Kirchuk 44

La dosis antineoplásica es de 10 mg, y también se encuentra disponible en comprimidos de 5 mg para el manejo de la toxicidad y en comprimidos de 2,5 mg, que es la posología utilizada en pediatría.

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Orientación y acompañamiento La presidenta de MACMA (Movimiento Ayuda Cáncer de Mama), María Alejandra Iglesias, señaló que “la mayoría de las mujeres que recibe un diagnóstico de cáncer de mama siente una enorme sorpresa por lo inesperado de la situación; miedo, angustia e incertidumbre por lo que supone que puede pasarle; y desorientación o desinformación frente al proceso que debe enfrentar”.

Esta etapa, sostuvo, “se transita mejor cuando se recibe contención, acompañamiento, orientación e información. A través de la experiencia de quienes ya pasamos por esto y el acompañamiento de un equipo de profesionales en psicooncología, intentamos mejorar la situación de las pacientes brindándoles el apoyo emocional que necesitan”.

En cuanto a los caminos para prevenir la enfermedad, considera tan importante “la detección temprana del cáncer de mama como el acceso oportuno y adecuado al tratamiento. Se deben hacer consultas periódicas con el médico, para que realice la palpación clínica de las mamas e indique estudios y frecuencia para efectuarlos”.

“Se sugiere una mamografía anual a partir de los 40 años, y la observación y palpación de las mamas y axilas desde los 20 años para reconocer el tejido y poder estar atentas a cambios o diferencias que las lleven a realizar una consulta médica para un rápido diagnóstico”, subrayó la señora Iglesias.

diagnosticadas con esta enfermedad en estadio temprano, desarrollará en algún momento cáncer metastásico El cáncer de mama con receptor hormonal positivo es una enfermedad tumoral que avanza estimulada por los estrógenos. Este grupo “representa más del 60% del total de los casos”, según el doctor Kirchuk, quien además es miembro del Consejo Directivo del Instituto Nacional del Cáncer (INC).

La terapia hormonal estándar en mujeres posmenopáusicas incluye los denominados inhibidores de la aromatasa, que reducen la cantidad de estrógeno y pueden así demorar el crecimiento del cáncer de mama. Al respecto, el doctor Carlos Silva, jefe del Servicio de Oncología Clínica del Hospital Británico y del Hospital Universitario Austral., señaló: “Hasta hace pocas décadas, la expectativa de vida de una paciente con cáncer de mama avanzado era, en promedio, de dos años, según la forma clínica de

presentación de la enfermedad. En la actualidad, gracias al conocimiento detallado de la biología molecular de esta, los tratamientos con quimioterapia, hormonoterapia, y, más recientemente, las terapias biológicas dirigidas contra blancos moleculares específicos, una enfermedad inexorablemente mortal en el mediano plazo se ha convertido en una enfermedad largamente controlable con una sobrevida Dr. Carlos Silva

que la acerca a la de otras enfermedades crónicas”.

“La comprensión de los mecanismos moleculares de la enfermedad –continuó el oncólogo–, permite influir sobre su respuesta al tratamiento. En el caso de everolimus, pacientes que se volvían resistentes al tratamiento hormonal, pueden continuar siendo sensibles al mismo retrasando la utilización de otros tratamientos como la quimioterapia. Una ganancia en ese tiempo libre de progresión de la enfermedad implica, en este caso, una mayor sobrevida”.

El doctor Silva concluyó que, “habida cuenta del rápido avance de la ciencia en los últimos 50 años, controlar la enfermedad permite a estos pacientes mantenerse arriba del tren que en cualquier momento pasará por la estación de la curación”.

Por su parte, el director del Instituto Roffo, subrayó: “Hasta ahora, estas pacientes, luego del fracaso del tratamiento hormonal, recibían otro esque45

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ma de hormonas con escasa posibilidad de buena respuesta (casi nada), o pasaban directamente a un esquema de quimioterapia con la toxicidad y efectos colaterales que esto provoca en detrimento de la calidad de vida”. En tal sentido, “la disponibilidad de everolimus asociado a un inhibidor de la aromatasa representa una importantísima ampliación en el arsenal terapéutico disponible”.

Everolimus, desarrollado por el laboratorio Novartis, es un medicamento que inhibe la proteína mTOR, clave en el crecimiento de los tumores, ya que regula la división celular, el crecimiento de los vasos sanguíneos y el metabolismo celular. El uso combinado con un inhibidor de la aromatasa previene que las células cancerígenas se vuelvan resistentes a la terapia hormonal, lo que reduce el crecimiento del tumor y retrasa la recurrencia de la enfermedad.

El estudio BOLERO-2 La investigación denominada BOLERO-2, cuyos resultados fueron presentados en el último Simposio San Antonio Breast Cancer CTRC-AACR, evaluó el uso de everolimus 10 mg, de toma oral, asociado con exemestano, en pacientes con cáncer de mama.

Participaron 724 pacientes posmeno-

páusicas con cáncer de mama metastásico, receptor hormonal positivo Her2 negativo y evidencia de recurrencia o progresión de la enfermedad, mientras recibían tratamiento previo con terapias hormonales como anastrozol o letrozol (inhibidores de la aromatasa no esteroideos). En forma aleatoria, las pacientes fueron distribuidas en grupos de tratamiento en base a exemestano, un inhibidor de la aromatasa empleado como segunda línea en esta patología, en combinación con everolimus 10 mg, o bien con exemestano en combinación con placebo.

Se halló que las 239 pacientes tratadas con exemestano en combinación con placebo, tuvieron un intervalo promedio libre de progresión de 3,2 meses, mientras que en el grupo de las 485 pacientes tratadas con exemestano en combinación con everolimus 10 mg, el promedio fue de 7,4 meses. Los resultados de un análisis interino publicado en el New England Journal of Medicine, en febrero pasado, habían mostrado una sobrevida libre de progresión de 6,9 meses en el grupo tratado con la nueva droga más terapia hormonal vs.

2,8 meses en el grupo tratado con terapia hormonal sola. Un análisis adicional efectuado por un comité central de radiología mostró que el fárma-

co había extendido el período de sobrevida libre de progresión a 10,6 meses comparado con 4,1 meses.

El índice de beneficio clínico, medido según la respuesta al tratamiento, completa o parcial, o la estabilización de la enfermedad por encima de los seis meses, fue del 25,5% en las pacientes tratadas con exemestano y placebo vs.

50,5% en las pacientes tratadas con exemestano y everolimus 10 mg. “En pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama y receptor hormonal (RH) positivo, la terapia combinada de everolimus 10 mg y exemestano extendió notablemente el período de control de la enfermedad”, declaró el doctor Gabriel N. Hortobagyi, médico, miembro del Colegio Estadounidense de Medicina, profesor de Medicina, jefe del Departamento de Oncología Mamaria y director del Programa Multidisciplinario de Investigación en Cáncer de Mama de la Universidad de Texas MD Anderson Cancer Center de Houston, Estados Unidos. Y agregó: “Estos resultados demuestran que estamos mejorando la forma de entender el mecanismo de desarrollo de resistencia a las terapias estándar”. En general, el tratamiento fue bien tolerado; los efectos colaterales más comunes fueron mucositis oral, fatiga, neumonitis e hiperglucemia. ■

Estadísticas sobre cáncer de mama en la Argentina ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ 46

El cáncer de mama es la primera causa de muerte por tumores en mujeres.

Se producen 5.400 muertes por año a causa del cáncer de mama.

La tasa de mortalidad a causa del cáncer de mama en el país es de 20,1 cada 100.000 mujeres.

Se estima que se producirán 18.000 nuevos casos por año, lo cual representa el 17,8% del total de incidencia de cáncer en Argentina.

La Argentina, luego del Uruguay, es el país de América con la tasa de mortalidad más alta por cáncer de mama (con 20,1 y 24,3 defunciones cada 100.000 mujeres respectivamente).

Las tasas de mortalidad por cáncer de mama más elevadas se dan entre los 50 (41,6 cada 100.000 mujeres) y los 80 años o más (215,8 cada 100.000 mujeres).

El cáncer de mama es el cáncer de mayor incidencia en mujeres, con una tasa de 74 casos por cada 100.000 mujeres.

Más del 75% de las mujeres con cáncer de mama no tienen ningún antecedente familiar de dicha enfermedad.

Para el cáncer de mama, la detección temprana es fundamental, ya que los tumores de menos de un centímetro tienen hasta el 90% de probabilidades de curación.

El 1% de los cánceres de mama se presenta en hombres.

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Avances en hepatocarcinoma De ser un tumor huérfano y sin grandes posibilidades de tratamiento, pasó a convertirse en una enfermedad con posibilidades de prevención, detección y tratamiento. La Dra. Florencia Perazzo describe este panorama.

“

E

l hepatocarcinoma (HCC), es un tumor agresivo, que frecuentemente se desarrolla en un órgano enfermo, ya sea a causa de una enfermedad crónica (secundaria a la infección por el virus B y C de hepatitis o a ambos), o cirrótico no secundario a hepatitis virales. Es más frecuente en el sexo masculino, y se ubica como el quinto cáncer en cuanto a frecuencia; en tanto que es el segundo tumor como causa de muerte, y, en las mujeres, es el séptimo cáncer en frecuencia y constituye la sexta causa de muerte. Todos estos datos son a nivel mundial”, aclara la doctora Florencia Perazzo, actual vicepresidenta de la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC), médica de staff del Servicio de Oncología del CEMIC y profesora Asociada de Medicina del Instituto Universitario CEMIC (IUC), al describir el panorama actual de la enfermedad.

La incidencia del hepatocarcinoma en el mundo, se relaciona con la localización geográfica, e incluso con las diferencias raciales. Además, explica la entrevistada, “existen variaciones incluso dentro de diferentes regiones de un mismo país. Estas diferencias en la distribución del HCC, probablemente se deban a las variaciones en la exposición a patógenos ambientales y a los virus de la hepatitis tanto B como C”, aclara.

Los países de mayor incidencia (más de 15 casos por 100.000 personas por año), son la zona subsahariana en África, China, Taiwan y Hong Kong;

y su incidencia varía desde 24.2 por 100.000 en África a 35.5 por 100.000 habitantes en el Este de Asia. El 40% de los casos corresponden a la población china, donde la incidencia anual es de 137.000 casos”, según detalla la profesional. En cambio, especifica, en los Estados Unidos, la incidencia en las dos últimas décadas comenzó a incrementarse debido a la presencia de hepatitis C y la esteatohepatitis no alcohólica, sumado a una importante inmigración del Este de Asia y de otras zonas geográficas donde la hepatitis B resulta ser una enfermedad endémica y de alta incidencia. La incidencia actual del HCC –agrega– es de tres casos cada 100.000 habitantes por año, pero continúa en ascenso tanto en los Estados Unidos como en Europa Central. Y se espera una cifra mayor aún de casos en las próximas dos décadas, como consecuencia de las infecciones por el virus C y su desarrollo posterior de cirrosis y HCC”, advierte la doctora Perazzo.

En cuanto a los factores de riesgo más importantes en el HCC, explica que son “el ser portador del virus de la hepatitis B y la infección crónica por el virus de la hepatitis C, aunque también existen otras causas como la hemocromatosis hereditaria, la cirrosis debida a otras causas, el alcoholismo y la esteatohepatitis de origen no alcohólico (NASH), que influyen en el riesgo de padecer HCC”.

Pero, –aclara–, “también puede ocurrir este tumor, en pacientes sin ningún factor de riesgo conocido”.

“En el caso de los pacientes con hepa-

titis debida a infección por el virus B – continúa la especialista–, el riesgo de padecer hepatocarcinoma es mayor, de acuerdo con los niveles de viremia, (mayor a 10.000 copias por ml). A ello se pueden sumar otros factores de riesgo como, por ejemplo, una mayor edad, la presencia de cirrosis y el consumo de alcohol, que incrementan aún más el riesgo”.

Por su parte, la hepatitis C secundaria a la infección por el virus C es más frecuente en las poblaciones americana, europea y japonesa con cirrosis o fibrosis hepática en estadios más avanzados. En cambio, explica la doctora Perazzo, el HCC, en un portador de virus B, puede desarrollarse incluso sin cirrosis o escasa fibrosis del parénquima hepático. Y menciona otros factores que también pueden estar implicados en la etiopatogenia del HCC, como son, entre otros, el aumento de los depósitos de hierro a nivel hepático, el alcoholismo, la diabetes mellitus y la obesidad.

“A nivel de las toxinas del ambiente, existen dos factores que contribuirían en la patogenia del HCC”, señala la profesional y menciona los siguientes: 1) Las aguas contaminadas debido a la presencia de un alga tóxica, Mycrocystin, que comúnmente contamina las aguas de pozo y resulta ser un importante promotor carcinogenético del HCC en China.

2) Las aflatoxinas, micotoxinas que se encuentran en los granos como el maíz, la soja y los maníes, por lo 47

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status) se toma la decisión terapéutica.

que su ingesta sería un promotor a nivel hepático de la carcinogénesis.

La doctora Perazzo refiere que en 2007 se realizó el primer estudio controlado en personas con enfermedad avanzada, denominado SHARP (Sorafenib HCC Assessment Randomized Protocol), en pacientes con HCC portadores de hepatitis C: “Este mostró un modesto pero estadísticamente significativo beneficio en la sobrevida global, que, a su vez, fue corroborado por el estudio Asian Pacific, llevado a cabo en pacientes con hepatitis B y con iguales resultados”. Por ello, “a partir de ese momento, la incorporación del sorafenib al tratamiento del HCC avanzado se ha convertido en un standard de tratamiento sistémico”, destaca.

“Estos factores contribuyen en la incidencia del HCC limitado a estas regiones del mundo”, aclara.

Consultada acerca de la posibilidad de diagnosticar tempranamente esta enfermedad, responde que, “en general, el HCC es un tumor cuyo diagnóstico se realizaba en etapas tardías y con escasas posibilidades de cura; sin embargo, en los últimos años, la toma de conciencia de los factores etiopatogénicos que lo originan, han permitido el desarrollo de un algoritmo de control periódico, lo que ha llevado a diagnósticos tempranos, permitiendo a su vez un tratamiento quirúrgico en estos pacientes. Y esto les ofrece posibilidades de curación”.

Dra. Florencia Perazzo.

Con respecto a los síntomas, “estarán en relación con el estadio en el cual se diagnostique la enfermedad”, señala.

Y agrega que también su pronóstico dependerá de dicho estadio, al igual que las probabilidades terapéuticas que se establezcan, y las posibilidades de curación.

Tratamiento Las alternativas terapéuticas del HCC también dependen del momento del diagnóstico, ya que, en función de ello, “los tratamientos pueden variar desde resección quirúrgica, trasplante hepático, ablación por radiofrecuencia, ablación percutánea con alcohol, quimioembolización, crioablación, radioterapia -ya sea convencional como tridimensional conformada-, y quimioterapia sistémica con o sin empleo de las nuevas 48

moléculas target, como el sorafenib”.

La entrevistada refiere que, en general, “tanto los hepatólogos como los oncólogos utilizamos una clasificación común que, en la actualidad, se considera la más adecuada para este tipo de pacientes que padecen HCC, y es la clasificación de Barcelona (BCLC), que clasifica a los pacientes en cuatro categorías -tempranos, intermedios, avanzados y terminales-, lo que nos permite tener un lenguaje común y un algoritmo en la toma de las diferentes decisiones que les ofrecemos a nuestros pacientes según cada caso en particular”. Y aclara que ello depende del tamaño, el número, la distribución de las lesiones y la situación vascular, considerando el estadio de la enfermedad, el grado de funcionalidad hepática -es decir su reserva funcional-, el estado general del paciente (performance

A partir de la incorporación de las nuevas terapias moleculares target en oncología y considerando el beneficio demostrado por el sorafenib en la sobrevida global en el estudio SHARP, se realizaron posteriormente múltiples investigaciones “que combinan otras moléculas que actúan bloqueando diferentes pasos de las vías de señalización, ya sea con citostáticos o a través de procedimientos como la quimioembolización”, informa y comenta que los resultados obtenidos hasta ahora “son prometedores”.

A modo de conclusión, la médica oncóloga resalta que, “en estos últimos años, el HCC pasó de ser un tumor huérfano y sin grandes posibilidades de tratamiento, a ser un tumor con grandes posibilidades de prevención y detección, debido a su alta vinculación, sobre todo con las hepatitis B y C -ambas de alta prevalencia en diferentes zonas geográficas- y los avances en cuanto a tratamientos combinados, algunos de los cuales con posibilidades de curación”. ■

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Cáncer de pulmón La Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) realizó recientemente la VII Conferencia de Cáncer de Pulmón, que arrojó importantes datos sobre prevención, detección temprana y tratamientos de esta enfermedad. Los doctores José Menéndez, Enrique Aman y Claudio Martín compartieron con Prescribe algunas de las principales conclusiones.

R

ecientemente tuvo lugar en Buenos Aires la VII Conferencia Enfoque Multidisciplinario del Cáncer de Pulmón, organizada por la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) y la Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT), que contó con la participación de reconocidos invitados extranjeros (ver recuadro) y arrojó importantes datos sobre prevención, detección temprana y tratamientos de esta enfermedad. Respecto de algunas de las conclusiones principales de dicho encuentro, Prescribe conversó con los doctores José Menéndez, Enrique Aman y Claudio Martín, integrantes del Comité Científico y Organizador de la Conferencia junto con la doctora Miryam Losanovscky.

La Conferencia es un encuentro científico dirigido a profesionales comprometidos con el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón, como neumonólogos, oncólogos, cirujanos torácicos, radioterapeutas, patólogos, especialistas en imágenes e internistas.

“Nuestra intención es ofrecer, como siempre, un enfoque actual de distintos temas, manteniendo un balance de buen nivel académico y contenido educativo. Esto responde al objetivo principal de mejorar la calidad de atención de nuestros pacientes y posicionar esta patología como un problema prioritario para la salud pública”, destacó el doctor José Menéndez, cirujano torácico de la Clínica y Maternidad Suizo Argentina, del Sanatorio Agote y del Hospital General de Agudos José María Penna. En cuanto al programa científico, señaló que “fue desarrollado por prestigiosos invita-

dos, líderes de opinión, locales y extranjeros, que brindaron un ámbito único para la discusión del cáncer de pulmón”.

Con respecto a las conclusiones de este encuentro científico, respondió: “Se puede aseverar que hoy en día hay progresos en todos los aspectos relacionados con el cáncer de pulmón. Contamos con mejores imágenes, lo cual redunda en la detección de lesiones más pequeñas, sobre todo en los casos que fueron diagnosticados en programas de screening”, señaló por su parte el doctor Enrique Aman, médico oncólogo de la Clínica Suizo Argentina. Y resaltó también “la irrupción del PET, que permite obtener excelentes imágenes y también medir el metabolismo de las lesiones en pulmón, mediastino y a distancia, erigiéndose como un método indispensable en la estadificación no invasiva; contamos con una estadificación más adecuada, lo cual permite, a su vez, optar por un tratamiento más adecuado”.

Además, mejores técnicas y materiales

“Se puede aseverar que hoy en día hay progresos en todos los aspectos relacionados con el cáncer de pulmón”.

para la cirugía, contribuyen a disminuir los riesgos y aumentar las chances de supervivencia de los pacientes, del mismo modo que las resecciones videoasistidas. Y también contamos con mejores drogas y tratamiento radioterápico, tanto en primera línea, como en tratamiento de consolidación y mantenimiento”, coincidieron los especialistas.

En materia de fármacos, el doctor Menéndez consideró que “todos los avances en biología molecular y el descubrimiento de un patrón oncogénico han abierto una gran cantidad de posibilidades terapéuticas, lo cual optimiza el tratamiento de primera línea para el cáncer de pulmón, y abre nuevas terapias en pacientes con patología avanzada”. El resumen de novedades en esta área, incluye la droga crizotinib en el cáncer de pulmón a no pequeñas células (NSCLC, non small cell lung cáncer, por su sigla en inglés) en pacientes que presentan un gen de fusión (ELM 4-ALK) en el tumor; y erlotinib/gefitinib, en aquellos que presentan una mutación en el gen del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). Otra de las novedades se relaciona con la presentación de los estudios recientes con afatinib, nuevo inhibidor del EGFR que tendría una potencia superior comparado con gefitinib o erlotinib.

Además, calificaron como “interesante” la combinación de afatinib con cetuximab en pacientes que presentan una mutacion del EGFR y progresan luego de un tratamiento con gefitinib/erlotinib.

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Consultado acerca de la epidemiología de la enfermedad, señaló que la American Cancer Society informó este año que hay 226.160 nuevos casos por año de cáncer de pulmón en los Estados Unidos, y que ocurren 160.340 muertes por esta causa en el mismo período, por lo cual supera en mortalidad los cánceres colorrectal, de mama, páncreas y próstata. “Se registran 1,6 millones de casos nuevos al año en todo el mundo”, informó. Y aclaró que en nuestro país no se cuenta con cifras concretas, aunque “es evidente el aumento de la incidencia de esta patología, como también es importante destacar la correlación del cáncer de pulmón con el hábito tabáquico”.

Dr. Claudio Martín

Screening Uno de los pasajes destacados de la VII Conferencia fue sobre screening del cáncer de pulmón y estuvo a cargo del doctor James Jett, editor en jefe del Journal of Thoracic Oncology y profesor de la Universidad de Colorado en los Estados Unidos, quien enfatizó la importancia de la tomografía computada de tórax en la detección temprana de la enfermedad. Consultado al respecto, el doctor Menéndez explicó: “Es evidente, y demostrado en los trabajos científicos más recientes, que con la tomografía computada para screening se detectan más cánceres de pulmón, de menor tamaño y en estadios más tempranos. Esto resulta en una mejoría en la supervivencia de los pacientes, y la recomendación de la National Comprehensive Cancer Network consiste en realizar tomografía computada a los pacientes mayores de 50 años que fumen más de 20 paquetes/año, o que presenten otro factor de riesgo como tabaquismo pasivo u exposición a otras sustancias potencialmente cancerígenas. Cuando se presentan síntomas –agregó– es probable que no estemos ante un caso en un estadio inicial; no nos olvidemos que la mayoría de los pacientes consulta cuando la patología se en52

cuentra en estadios avanzados; esto condiciona el tratamiento, y, evidentemente, los resultados son inferiores a los obtenidos en estadios iniciales”.

Antes la consulta, los entrevistados señalaron que en nuestro país no existen planes de screening para detección precoz del cáncer de pulmón.

A pesar de eso “estamos observando más casos en estadios más tempranos. Creemos que se debe a la mejoría de calidad que han experimentado los estudios por imágenes. Pero son hallazgos –remarcaron–, no producto de un plan de detección precoz de esta patología”.

Novedades farmacológicas El doctor Claudio Martín, Médico Oncólogo del Instituto Alexander Fleming y el Hospital María Ferrer, destacó por su parte que “el manejo del cáncer de pulmón a no pequeñas células, ha experimentado notables avances en los últimos años, en los que hemos pasado de un tratamiento único para todos los pacientes a un concepto de tratamiento ‘personalizado’, pudiendo identificar a pacientes que se beneficiarán con tratamientos específicamente dirigidos para ‘su’ tumor de pulmón”.

Y especificó que hasta hace pocos años, “las combinaciones de platino eran el estándar para todos los pacientes con diagnóstico de NSCLC estadio IV, siendo la supervivencia mediana de alrededor de nueve meses”.

Para el doctor Martín, el mayor cambio en el tratamiento de primera línea surgió con el estudio IPASS: “En este estudio conducido en Asia, 1.217 pacientes no fumadores o ex fumadores y con diagnóstico de adenocarcinoma avanzado, que no habían recibido quimioterapia previa, fueron randomizados a recibir paclitaxel más carboplatino por seis ciclos, o gefitinib 250 mg diarios hasta progresión. El hallazgo más destacable fue que aquellos que presentaron una mutación en el receptor del factor de crecimiento epidérmi-

Invitados extranjeros a la VII Conferencia Internacional de Cáncer de Pulmón Dr. James Jett, neumonólogo, editor en jefe del Journal of Thoracic Oncology; profesor en la Universidad de Colorado, Estados Unidos.

Dr. Tony Mok, oncólogo, presidente de la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), Hong Kong, China Dr. Reginald Munden, radiólogo, profesor de Radiología MD Anderson Cáncer Center, Texas, Estados Unidos.

Dr. Harvey Pass, cirujano torácico; director de la División de Cirugía Torácica, Universidad de Nueva York, Estados Unidos.

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Una tomografía puede salvar una de cada cinco vidas La disertación sobre Screening del Cáncer de Pulmón del doctor James Jett, editor en jefe del Journal of Thoracic Oncology y Profesor de la Universidad de Colorado en Estados Unidos, enfatizó la importancia de la tomografía computada de tórax en la detección temprana del cáncer de pulmón. El disertante explicó que muchos de los pacientes son asintomáticos y la mejor manera de hacer una detección temprana es a través de una tomografía que permitiría detectar el cáncer en un estadio inicial, lo cual generaría más posibilidades de practicar una cirugía exitosa y mejoraría el tiempo de sobrevida del paciente.

Dr. José Menéndez

co (EGFR), tuvieron una sobrevida libre de progresión (SLP) significativamente mayor con gefitinib HR 0.48 p< 0.001 SLP 9,5 versus seis meses, mientras que los pacientes cuya mutación fue negativa se beneficiaron en forma significativa con el uso de paclitaxel – carboplatino. Estos resultados fueron confirmados posteriormente en dos estudios prospectivos conducidos en Japón. En ambos casos fueron seleccionados pacientes con NSCLC estadio IV, sin tratamiento con quimioterapia previa y la presencia de la mutación del EGFR, a recibir quimioterapia o gefitinib. Ambos estudios confirmaron el beneficio observado en el estudio IPASS con un beneficio significativo en supervivencia libre de progresión a favor del uso de gefitinib”. Asimismo, “dos estudios realizados en esta misma población con erlotinib confirmaron los datos de los estudios realizados con gefitinib”, detalló.

Actualmente, el tratamiento con inhibidores de la tirosinkinasa del EGFR es un tratamiento de elección para aquellos pacientes que presentan una mutación del factor de crecimiento epidérmico. “Según recomendaciones de la Asociación Internacional para el

El estudio reveló que la tomografía computada de tórax puede diagnosticar el cáncer de pulmón en estadios tempranos y evitar de este modo una de cada cinco muertes como consecuencia de la enfermedad. Fueron estudiados con esta metodología pacientes mayores de 50 años de edad, ex fumadores que llevaban hasta 15 años sin fumar y fumadores que consuman más de 20 paquetes/año (este número se obtiene multiplicando el número de paquetes que se fuma por día por el número de años de consumo de tabaco).

Estudio del Cáncer de Pulmón, la Sociedad Americana del Tórax y la Sociedad Respiratoria del Tórax, la mutación debe ser buscada en todos

Fumadores, en alto riesgo Según información provista por la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC), aproximadamente el 85% de los pacientes con cáncer de pulmón son fumadores. En nuestro país, fuma el 25.8% de la población. Una persona que fuma entre 10 y 19 cigarrillos por día tiene 8.5 veces más probabilidades de desarrollar cáncer de pulmón que aquella que no lo hace. Si el porcentaje de fumadores disminuyera, también lo haría la incidencia de la enfermedad.

los pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón”, advierte el oncólogo. Y añadió que “otro blanco molecular está constituido por el gen de fusión ALK – EML4. Este rearreglo está presente en alrededor del 5% de los adenocarcinomas”.

En cuanto a crizotinib, un inhibidor de tirosinkinasa del ALK y c-MET que fue aprobada en los Estados Unidos y se espera que lo sea próximamente en nuestro país, es una droga que actúa en tumores que tienen otro tipo de mutación (Translocación del ALK), y está mostrando también un significativo aumento en la sobrevida.

Al respecto, el doctor Martín comentó que fueron realizados dos estudios que incluyeron a 136 y 119 pacientes cada uno, que tenían presentes el gen de fusión ALK. “Excepto 15, todos los demás pacientes habían sido pretratados con quimioterapia. Las tasas de respuestas fueron del 50% y 61%, notables para este tipo de población”, detalló. Y concluyó: “La posibilidad de selección molecular es una realidad en el tratamiento del cáncer de pulmón a no células pequeñas”. ■ 53

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Novedad editorial La enfermedad coronaria afecta a alrededor del 3% de las personas adultas y provoca limitaciones y deterioro de la calidad de vida.

En el mundo occidental y en la Argentina, en la primera causa de muerte. En “Enfermedad coronaria”, novedad de delhospital ediciones (editorial del Hospital Italiano de Buenos Aires) se hace referencia justamente a los aspectos que la comunidad necesita conocer acerca de este trastorno, No obstante, la obra contiene un mensaje alentador: la enfermedad coronaria es uno de los problemas de salud cuyo pronóstico más ha mejorado en estos últimos años.

Esto se debe a los avances en cuanto a su prevención, diagnóstico y tratamiento, lo que determinó que una persona que sufre un infarto a los 60 años presente hoy en día más posibilidades de vivir muchos años y con muy buena calidad de vida que alguien de la misma edad que hubiese padecido el mismo infarto 20 años atrás.

El equipo editorial de “Enfermedad coronaria” está integrado por médicos cardiólogos, clínicos y médicos de familia, quienes, además de explicar qué es el angor, el infarto y la muerte súbita, detallan las instancias de consulta con el médico, estudios que es necesario realizar, tratamientos y medicamentos disponibles, y los cambios que tanto los pacientes como quienes quieran mejorar su calidad de vida deberían adoptar para mantener el buen estado de salud.

Los autores dedican especial atención a los factores de riesgo como el tabaquismo, la hipertensión arterial, la dislipidemia y la diabetes, si bien se aclara que tenerlos, no implica necesariamente que se vaya a desarrollar enfermedad coronaria. Del mismo modo, no tenerlos tampoco excluye la posibilidad de enfermarse. No obstante, cada uno de ellos, y sobre todo la suma de

todos o varios de ellos, aumenta notablemente el riesgo.

Este libro está destinado particularmente a las personas con enfermedad coronaria y a sus familiares, aunque también resulta de interés para la comunidad en general y para el personal de la salud no especializado en este tema. ■ dhediciones.info@hospitalitaliano.org.ar

Recomiendan vacunación contra la gripe y sus complicaciones En el marco del simposio “Prevención de Infecciones Respiratorias” realizado recientemente en Córdoba, médicos especialistas recomendaron continuar con la vacunación antigripal para esta temporada, tanto en los pacientes de riesgo como en la población en general. Además, advirtieron que en 2009 se produjeron más de 600 muertes directamente relacionadas con el virus de influenza y que cada año se estima que mueren alrededor de 3.000 personas en la Argentina a causa de la gripe y sus complicaciones, las cuales derivan además en altas tasas de hospitalización especialmente en niños y mayores de 65 años.

Para prevenir la gripe, la OMS se ha impuesto el reto de inmunizar a por lo menos el 75% de la población en riesgo, meta que en nuestro país fue alcanzada luego de la pandemia de 2009, y se espera continuar cubriendo satisfactoriamente año a año: la tasa de inmunización contra la gripe en los pacientes de riesgo en 2011 fue en promedio del 88%, habiéndose administrado 7.000.000 de dosis de vacuna antigripal dentro de la Campaña Nacional de Vacunación.

A estos datos, hay que adicionarles aproximadamente 1.800.000 de dosis aplicadas en forma privada a la población en general, fundamental para disminuir la circulación del virus y proteger a los grupos de riesgo que tienen mayores complicaciones a causa de esta enfermedad.

Según explicaron los especialistas, la gripe puede incrementar el riesgo de padecer complicaciones graves como neumonía producida por el mismo virus de influenza o neumonía producida por bacterias como el neumococo o descompensación de alguna enfermedad crónica que el paciente padezca. Otras complicaciones involucran las vías respiratorias, tales como sinusitis bacterianas, bronquitis, crup, y otitis media se pueden observar sobre todo en niños. Los grupos de riesgo que son los que están más expuestos a estas complicaciones y para los que existe un consenso general y recomendaciones mundiales sobre la importancia de su inmunización antigripal son: ● Niños sanos entre 6 meses y 59 meses inclusive (fundamentalmente los menores de 24 meses). ● Niños y adultos entre 2 y 64 años con enfermedades crónicas (respiratorias, cardiovasculares, renales, hepáticas, diabetes, obesidad mórbida, hematológicas). ● Embarazadas en cualquier mes de gestación. ● Mujeres que tienen bebés menores de 6 meses (puérperas) para que la madre no padezca la enfermedad y se la transmita al niño que recién puede recibir la vacuna a partir de los 6 meses. ● Inmunocomprometidos (trasplantados, cáncer, VIH) ● Mayores de 65 años (en algunos países se recomienda la vacunación a mayores de 50 años).

Adicionalmente, se recomienda la vacuna antigripal en trabajadores de la salud y en aquellos contactos cercanos de niños de 0-59 meses y de pacientes con enfermedades crónicas para brindar la protección denominada “capullo”. También puede vacunarse toda persona que desee prevenir la gripe y sus complicaciones. ■

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

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LOSMEDICIN PR ODUCT ONCOL OGÍA DE 2009 PRODUCT ODUCTOS GINECOL GINECOL OGIA OGIA YYOS OBSTETRICIA OBSTETRICIA GINECOLOGIA GINECOLOGIA A INTERN A INTERNA NOVEDADES - NOVEDADES - MEDICINA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

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HEP ATOL OGÍA HEPA OLOGÍA

Hepatitis virales

Informar y educar sin pausa Es la tarea que hace 12 años viene desarrollando la ONG Hepatitis C 2000. A pocas semanas de conmemorarse el Día Mundial de las Hepatitis, su director general, Eduardo Pérez Pegué, hace un balance y habla sobre el presente de estas enfermedades.

E

l próximo 28 de julio se conmemorará el Día Mundial de las Hepatitis, tal como lo resolvió la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2010 y luego de varios años de solicitud por parte de más de 200 ONG de pacientes de todo el mundo. La fecha fue elegida en homenaje a Baruch Blumber, descubridor del virus y luego de la vacuna de la Hepatitis B (ver recuadro).

En 2012, el mensaje global es “Están más cerca de lo que crees… Las hepatitis B y C no solo afectan a una de cada 12 personas en el mundo, sino también a quienes están cerca de ellas. Conocelas, afrontalas, hacete la prueba”.

Al respecto, Prescribe conversó con Eduardo Pérez Pegué, director ejecutivo de Fundación HCV Sin Fronteras, director general de Hepatitis C 2000 y coordinador de HepaRed – Red de recursos contra las hepatitis virales participante en la World Hepatitis Alliance, quien destacó que, justamente “a través del programa HepaRed, que apoya a grupos de pacientes de la Fundación HCV Sin Fronteras, estamos trabajando intensamente en la organización y coordinación final de actividades que realizaremos en distintas regiones del país”. Al cierre de esta edición, también realizaban un taller de capacitación y foro en línea, dirigido a los 12 coordinadores de grupos de las diferentes regiones del país.

“A nivel del Ministerio de Salud de la Nación hemos logrado avances –informa Pérez Pegué–, ya que desde el año pasado participamos, en representación de los pacientes, en el Comité Asesor de 56

Expertos en Hepatitis. Este comité está desarrollando actualmente la organización del Programa Nacional de Hepatitis, que, por el momento depende de la Dirección Nacional de SIDA. Y, si bien faltan completar algunos trámites para poder lanzar este programa que tendrá gran difusión pública, aquellas personas que necesiten tratamiento para hepatitis B o C y que no posean cobertura, pueden acceder a este gratuitamente, ya que es provisto a través de la solicitud directa del médico especialista”. Además, “colaboramos en las nuevas guías sobre hepatitis B y C que llevó adelante el Ministerio de Salud”.

El entrevistado se muestra entusiasmado con estas acciones que considera “un gran avance en nuestro país”, aunque no se detiene. También resalta la importancia de que “los médicos especialistas vayan conociendo esta posibilidad para sus pacientes. Del mismo modo, es necesario continuar realizando campañas públicas, privadas y a través de cuanta institución sea posible, sobre la necesidad de prevenir e informar acerca de estas hepatitis, dado que, como ya lo difundió la OMS, las hepatitis B y C son cien veces más infectivas que el VIH”.

temas que conciernen a todas enfermedades hepáticas, y muy especialmente a las hepatitis virales (A, B, C, D, E), coinfección VIH/sida, trasplante, tratamientos, grupos de autoayuda, seguridad del paciente, medicamentos y grupos en riesgo. “Estas enfermedades afectan a más de 500 millones de personas en el mundo; esto significa que una de cada 12 personas en el mundo tiene hepatitis C o hepatitis B”, subraya Pérez Pegué.

Entre las tareas de esta ONG, sobresalen las de aportar información a la comunidad y acercarse a quienes ya están afectados por una hepatitis viral crónica para ofrecer, desde la propia experiencia personal, comunicación, contención, ayuda y asesoramiento.

“Desde 2006 cooperamos estrechamente con la Fundación HCV Sin Fronteras, y también trabajamos en conjunto con instituciones públicas y otras ONG de diferentes países”.

Pioneros

Además, Hepatitis 2000 colabora con HepaRed – Red de recursos contra las hepatitis y Red nacional de grupos de mutua ayuda, a través del aporte de herramientas informáticas, asesoramiento en comunicación y difusión de sus actividades, y también en la elaboración y sostenimiento de los sitios Web de la Red.

La Organización Hepatitis 2000 es la primera organización de personas portadoras de hepatitis virales crónicas creada en la Argentina, y la primera que comenzó a trabajar en la web totalmente en castellano. El 11 de abril cumplió 12 años en la comunicación e información orientada hacia los

Otro de los emprendimientos destacados en lo que concierne a comunicación es el Foro de Hepatitis 2000, que, desde hace nueve años ininterrumpidos, se encuentra disponible las 24 horas en Internet para consultas de personas afectadas por una hepatitis.

Al respecto, su director comenta que “la

HEP ATOL OGÍA HEPA OLOGÍA

información que brindamos a través de nuestros sitios webs, unidos a nuestros visitantes por RSS y suscripciones, suman más de 150.000 visitas mensuales; y ya son más de 70.000 las personas suscriptas a nuestros boletines electrónicos de noticias y artículos informativos”.

Radio HC 2000 Online, la primera radio en línea dedicada exclusivamente a temas vinculados con las hepatitis virales desde el punto de vista de las personas que viven con estas enfermedades crónicas, es otra de las iniciativas de Hepatitis C 2000, en su búsqueda de mejorar la comunicación sobre estas cuestiones: “Llegamos con señal de audio a cualquier persona conectada a Internet, en cualquier parte del mundo”, subraya Pérez Pegué.

Desde su creación, en 2000, hasta la actualidad, Hepatitis C 2000 desplegó múltiples acciones, tanto a nivel nacional como internacional, para difundir información sobre hepatitis virales y contribuir de este modo a su prevención. Entre otras no menos importantes, figuran las siguientes:

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Eduardo Pérez Pegué ●

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Manifiesto internacional de las personas que vivimos con hepatitis C. Fue firmado por 15 grupos de apoyo a portadores de siete países, un texto consensuado que fue una de las primeras herramientas internacionales utilizadas por quienes luchan activamente contra las hepatitis virales.

Travesía Hepatitis C 2004 Argentina Chile. Un recorrido por los hospitales y salitas de la Patagonia argentina; luego se cruzó al sur de Chile para llegar hasta Santiago con

Baruch Blumberg, el descubridor de la hepatitis B Bioquímico e investigador, Baruch Blumberg fue un distinguido científico que, entre otros reconocimientos, recibió en 1976 el Premio Nobel de Medicina por el descubrimiento del virus de la hepatitis B; a él también se debe la vacuna contra esta enfermedad.

Nacido en Nueva York en 1925, Blumberg fue miembro del Centro Oncológico Fox Chase en Filadelfia y profesor de la Universidad de Medicina y Antropología en la Universidad de Pensilvania. Sus áreas de investigación incluyeron, entre otras, investigación clínica, epidemiología, virología, la genética y la antropología. En 1999 se convirtió en el primer director del Instituto de Astrobiología de la NASA, cargo que ocupó hasta 2002. Desde 2005, presidió la Sociedad Estadounidense de Filosofía, fundada en 1743.

Falleció a los 85 años el 5 de abril de 2011 mientras asistía a una conferencia sobre investigación lunar en el Centro Ames de Investigación de la NASA, en Moffett Filed (California). Al enterarse de su fallecimiento, el director del establecimiento, Pete Worden, declaró que Blumberg era “una potente luz en el centro de la comunidad científica y, al mismo tiempo, un gran humanista”.

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información sobre hepatitis C. “Fueron 15 días de tareas de las que participarnos personas afectadas por una hepatitis viral y participantes de grupos de apoyo de: Catalunya, México, Chile, Uruguay, Chile, Panamá, Brasil, Nicaragua y la Argentina”, recuerda Pérez Pegué.

Primera Reunión Latinoamericana de Grupos de Apoyo y personas viviendo con una hepatitis viral. Se desarrolló en Buenos Aires luego de la Travesía Hepatitis C 2004. El director de la ONG la recuerda como “un excelente momento donde cada grupo o persona pudo contactarse con pares de otros países para intercambiar experiencias y sumar fuerzas para desarrollar trabajos internacionales y locales”.

Coordinación junto a la Fundación HCV Sin Fronteras del Día Mundial de la Hepatitis en la Argentina desde 2008 hasta la actualidad. Lo hacen como parte de la World Hepatitis Alliance, de la cual participa Hepatitis C 2000. “El trabajo realizado favoreció la creación de nuevos grupos de apoyo a portadores en nuestro país, informar a 7 millones y medio de personas cada año y trabajar con las máximas autoridades de Salud en la búsqueda de soluciones al tema de las hepatitis virales”.

A modo de conclusión, Pérez Pegué resalta que, “aunque nuestro acento está puesto en atender a quienes hoy viven con una hepatitis viral o se encuentran dentro de un grupo en riesgo, también colaboramos con información o asesoramiento a obras sociales, escuelas, sindicatos, ministerios de Salud, legisladores, sociedades médicas, municipios y médicos hepatólogos, entre otras personas o ámbitos donde lo requieran”. ■ Información General info@hepatitisc2000.com.ar direccion@hepatitisc2000.com.ar Tel/Fax.: 02254 403750 57

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Hepatitis C: una enfermedad vigente Durante la IV Reunión Latinoamericana de Hepatitis, que se llevó a cabo en marzo y fue organizada por el laboratorio Merck Sharp & Dohme (MSD), cerca de 250 expertos de América Latina se reunieron para analizar casos clínicos sobre Hepatitis C y discutir los avances más recientes en el tratamiento de esta enfermedad.

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a hepatitis es una inflamación del hígado que se transmite principalmente a través del contacto con sangre infectada, es causada por un virus y se divide entre los tipos A, B, C, D y E. La hepatitis C es contagiosa y su fase aguda (asintomática) puede durar hasta seis meses, período durante el cual entre el 15% y el 25% de las personas infectadas eliminan el virus sin tratamiento. Si dura más de ese lapso, se considera que puede volverse un trastorno crónico. En este sentido, de cada 100 personas infectadas, de 75 a 85 desarrollan una infección crónica, de 60 a 70 una enfermedad hepática crónica, de 5 a 20 cirrosis, y de 1 a 5 mueren a causa del cáncer de hígado o de la cirrosis. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre 130 y 170 millones de personas en el mundo se encuentran infectadas con el virus de la hepatitis C y más de 350.000 mueren cada año como consecuencia de enfermedades hepáticas relacionadas a ella.

Se estima que los síntomas de la hepatitis C crónica pueden tardar hasta 30 años en desarrollarse, tiempo durante el cual el daño hepático puede producirse en forma silenciosa. Aún así, el virus sí puede detectarse en la sangre a través de pruebas de laboratorio. “Se trata de una enfermedad silenciosa hasta que se presentan las complicaciones tardías. La infección por hepatitis C puede derivar en complicaciones serias como la cirrosis o el cáncer de hígado” -explicó el doctor Marcelo 58

Silva, jefe de Hepatología y Trasplante Hepático del Hospital Universitario Austral de Buenos Aires y presidente de la IV Reunión Latinoamericana de Hepatitis.

Y agregó: “Durante la IV Reunión Latinoamericana de Hepatitis, se discutieron los resultados de nuevos fármacos orales que demostraron mejorar la capacidad de curar la infección, así como las distintas estrategias que permiten optimizar los resultados y la adherencia de los pacientes a los tratamientos”.

En el marco del encuentro, los especialistas que participaron coincidieron en que la realidad actual generó resultados positivos en el tratamiento de la infección con la incorporación de nue-

Dr. Marcelo Silva

vos fármacos orales como el boceprevir de MSD, que en los próximos meses estará disponible también en la Argentina. Además, también fueron tratados temas como la tasa de respuesta a las nuevas terapias orales, el manejo de sus interacciones medicamentosas y los efectos adversos, la identificación de los factores predictivos de respuesta y el tratamiento de grupos especiales (pacientes con cirrosis y coinfección con VIH).

Entre los especialistas que participaron se encuentran médicos líderes en el área como los doctores Rafael Esteban, jefe de Medicina Interna y de la Unidad Hepática del Hospital Universitario Val d’Hebrón, en Barcelona (España) y Nezam H. Afdhal, jefe de Hepatología y director del Centro Hepático en el Centro Médico Beth Israel Deaconess, en Boston (Estados Unidos).

Si bien esta enfermedad en general se considera curable, aún no lo es para una gran cantidad de personas. El tratamiento estándar, que procura eliminar el virus, reducir los síntomas de la enfermedad y evitar sus complicaciones, es el uso de interferón y la ribavirina. Por su parte, el boceprevir, es un medicamento nuevo para el tratamiento de la infección por el genotipo 1 del virus de la hepatitis C crónica y está indicado en combinación con peginterferón Alfa y ribavirina en adultos con enfermedades hepáticas compensadas que no fueron tratadas previamente, o cuyo tratamiento previo falló.

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Dr. Nezam H. Afdhal

Si bien no existe en la actualidad una vacuna que brinde protección contra el virus, sí pueden tomarse ciertas medidas para reducir el riesgo de contacto, como no compartir jeringas, agujas o instrumentos para el consumo de drogas, navajas de afeitar, cepillo de dientes o cualquier otro elemento que pueda contener sangre infectada, esterilizar el material médico y dental, y colocarse guantes protectores para manipular sangre o sus derivados.

Datos de la enfermedad Los síntomas de la hepatitis C pueden incluir fiebre, fatiga, orina oscura, deposiciones claras, dolor abdominal, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, dolor articular e ictericia. En un artículo de revisión publicado en 2011 por un grupo de investigadores del continente americano se recabó información epidemiológica de la Argentina, Brasil, México, Perú, Puerto Rico y Venezuela, y se documentó una prevalencia de infección en la población general del 1% al 2,3% en personas de

entre 21 y 64 años. El objetivo del artículo fue efectuar una revisión de trabajos previos a fin de estimar la tendencia de prevalencia futura de la infección.

El virus se transmite por exposición a sangre infectada a través de transfusiones de sangre o derivados sanguíneos y trasplantes de órganos, inyecciones administradas con jeringas contaminadas, lesiones con material cortopunzante en el ámbito sanitario y por medio del consumo de drogas inyectables. Las madres infectadas por el virus también pueden transmitirlo a sus hijos durante el parto. La transmisión por medio de las relaciones sexuales con personas infectadas o por compartir objetos personales contaminados con sangre infectada es menos frecuente, aunque puede ocurrir si se tienen conductas de alto riesgo como, por ejemplo, relaciones sexuales durante la menstruación y prácticas con alto riesgo de lesión como el sexo anal sin protección, entre otras.

VIH como causa de muerte en los Estados Unidos. En este sentido, un estudio reciente financiado por los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades (CDC, según sus siglas en inglés), de los Estados Unidos, comparó la evolución de las tasas de mortalidad de ambas infecciones utilizando datos de 1999 a 2007 y confirmó el rápido crecimiento de las muertes asociadas con las hepatitis virales. Asimismo, el estudio advirtió sobre el bajo nivel de conciencia y conocimiento de la población general y del personal de salud sobre las hepatitis virales.

Durante el período analizado, la tasa de muertes asociadas al VIH se redujo sostenidamente, lo que contrasta con el aumento de la tasa de muertes asociadas a la infección por hepatitis.

2007 representa el punto de inflexión en el que por primera vez en los Estados Unidos el número de muertes por hepatitis superó al número de muertes asociadas al VIH: 15.106 contra 12.734, respectivamente. ■

Las poblaciones con mayor riesgo de contagio son las que utilizan drogas inyectables o inhaladas y que comparten los instrumentos para su consumo; personal médico que está en contacto con sangre o sus derivados y personas que reciben transfusiones de bancos de sangre no controlados. En este sentido, antes de 1995, las transfusiones sanguíneas representaban el 63% de riesgo de contraer el virus a nivel mundial.

Hepatitis C y VIH En los pacientes con hepatitis C, la coinfección con el VIH eleva la carga viral, favorece la transmisión, acelera la progresión de la fibrosis, aumenta más de tres veces el riesgo de desarrollar cirrosis e incrementa el riesgo de cáncer hepático.

En 2007, la infección por el virus de la hepatitis C superó la infección por el

Dr. Rafael Esteban 59

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“Es muy importante realizar los controles” Lo dijo el Dr. Fernando Bessone al referirse a los virus de las hepatitis B y C, el primero de los cuales es cien veces más contagioso que el VIH. Las principales vías de transmisión en la actualidad. La vacuna contra el virus B y un panorama alentador en cuanto al tratamiento de la hepatitis C.

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i bien las estadísticas indican que países como los Estados Unidos muestran que la incidencia de hepatitis B y C ha descendido en la población general, “no podemos decir lo mismo de la Argentina, donde carecemos de datos confiables que muestren la cantidad de casos nuevos de hepatitis por año”, comienza el doctor Fernando Bessone, profesor adjunto de Gastroenterología en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario y expresidente de la Asociación Argentina para el estudio de las Enfermedades del Hígado (AAEEH).

Y explica que la vacunación contra hepatitis B impactó favorablemente en el descenso de la cantidad de nuevos casos en los Estados Unidos, en Europa y en los países asiáticos.

Sin embargo, “gran parte de la población joven de nuestro país no está vacunada y los casos de hepatitis B aguda todavía son frecuentes en el consultorio de los hepatólogos”.

“Gran parte de la población joven de nuestro país no está vacunada y los casos de hepatitis B aguda todavía son frecuentes”.

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En la Argentina, la aplicación de la vacuna contra hepatitis B comenzó a ser obligatoria en los recién nacidos por una resolución (940/00) del Ministerio de Salud a partir del 1 de noviembre de 2000. En tanto, la segunda etapa comenzó en marzo de 2003, cuando fueron incluidos los preadolescentes, “quienes deben ser vacunados al cumplir 11 años, y junto con una dosis de la vacuna Triple viral, en el marco del Programa de Salud Escolar”, aclara el doctor Bessone. Y recuerda que esta vacuna también es obligatoria, desde 1992, para los trabajadores de la salud por la Ley nacional Nº 24.151.

“El virus B es cien veces más contagioso que el VIH, y la concentración en semen y fluido vaginal es muy alta en los pacientes infectados”, advierte. Además, “el virus puede vivir varios días en una gota seca de sangre y solo es inactivado por desinfectantes potentes con el hipoclorito de sodio (lavandina)”.

En cuanto a las vías de transmisión en la actualidad, responde: “Desafortunadamente, gran parte de los adolescentes de nuestro país no están vacunados y el comienzo de la actividad sexual sin protección es una de las causas principales del contagio de la enfermedad”. Y agrega que, si bien la transmisión a través de la saliva es poco frecuente, “puede ser muy alta en aquellos que tienen contacto con sangre contaminada como, por ejemplo, los trabajadores de la salud”.

Por su parte, el virus de la hepatitis C presenta una muy baja posibilidad de contagiarse por vía sexual, a tal punto que, “en la práctica clínica, la mayoría de las parejas de pacientes infectados no han contraído la enfermedad a pesar de no usar preservativo durante muchos años de convi-

“La hepatitis C tiene alrededor de 170 millones de portadores en el mundo y es la causa más frecuente de trasplante hepático. Se trata de un ‘enemigo silencioso’ que hace mucho daño sin que nos demos cuenta”. vencia”, refiere el especialista. Y remarca que en este caso, el contagio se produce a través de la sangre, “fundamentalmente en aquellas personas expuestas a pinchazos con material no estéril. Entre los individuos que utilizan drogas endovenosas y comparten jeringas, la tasa de contagio también es muy alta”.

En referencia a la hepatitis C, remarca que la enfermedad aguda es frecuentemente asintomática y pasa a la cronicidad en un 80% de los casos de infección. De ellos, el 20%

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puede desarrollar una cirrosis hepática sin haber tenido jamás un síntoma de enfermedad. “La hepatitis C tiene alrededor de 170 millones de portadores en el mundo y es la causa más frecuente de trasplante hepático. Se trata de un ‘enemigo silencioso’ que hace mucho daño sin que nos demos cuenta”, enfatiza. Por esta razón, justamente, resulta muy importante “llamar la atención a la población sobre la importancia del control del virus en sangre, sobre todo en aquellos que recibieron transfusiones antes de 1992, fecha en la cual comenzaron a realizarse los controles de virus en bancos de sangre; y también a toda persona que haya estado expuesta a intervenciones en lugares con dudosa antisepsia, tratamientos odontológicos anteriores a la década de 1990 o cualquier exposición a pinchazos o cortes en la piel con material no esterilizado”. En este último caso cita a modo de ejemplo los casos de pedicuros, y quienes se hayan realizado tatuajes y piercing, entre otros.

Complicaciones “La complicación más temida de las hepatitis virales crónicas es el tumor hepático, el cual desarrolla en un porcentaje bajo de las cirrosis, tanto en las asociadas a virus B como a virus C”, explica. Sin embargo, en la actualidad, “la mayor parte de estos pacientes son trasplantados con éxito y llegan a la curación a pesar de este diagnóstico”, resalta.

Para el doctor Bessone, “el punto más importante es llegar a saber cuando somos portadores del virus y actuar en consecuencia”. Al respecto, explica: “Si uno detecta la enfermedad en fase de hepatitis crónica o cirrosis compensada, las posibilidades de curación con tratamiento farmacológico pueden superar el 70% con las nuevas drogas que se agregan al esquema convencional de In-

subraya: “Es importante tener presente el concepto de que la hepatitis C ‘se cura’ y el virus no vuelve nunca más en aquellos pacientes que presentaron un análisis negativo seis meses después de haber terminado el tratamiento”. De todas maneras, la vacuna contra este virus aún parece lejana a pesar de que “ya contamos con investigaciones avanzadas, que seguramente nos sorprenderán favorablemente en los próximos años”, opina el profesional.

Dr. Fernando Bessone

terferon pegilado más ribavirina (telaprevir y boceprevir). Estos fármacos, que se administran por vía oral, serán aprobados durante 2012”, adelanta.

Hoy en día, la calidad de vida de los pacientes sintomáticos “suele cambiar radicalmente cuando desaparece el virus de la sangre”, destaca. Y

“Si uno detecta la enfermedad en fase de hepatitis crónica o cirrosis compensada, las posibilidades de curación con tratamiento farmacológico pueden superar el 70% con las nuevas drogas que se agregan al esquema convencional”.

A modo de conclusión, el entrevistado reconoce que “probablemente, a los hepatólogos nos está tocando vivir una época gloriosa en cuanto a la explosión de nuevos fármacos en investigación para tratar la hepatitis C, dos de los cuales, ya comercializados en los Estados Unidos, serán también aprobados en Argentina en los próximos meses. Y, como comenté anteriormente, con el agregado de estos nuevos compuestos, la curación de la hepatitis C llega al 75% de los casos, y, en ocasiones, permite acortar el tratamiento de un año a seis meses. Sin embargo –aclara–, ya se cuenta con datos de estudios clínicos que muestran respuestas vecinas al 90% con estas nuevas moléculas asociadas al interferon y ribavirina”, destaca.

“El interferon es el agente que mayor eventos adversos e intolerancia produce en esta terapia antiviral”, refiere Bessone. En tal sentido, “probablemente la situación más alentadora reflejada en los resultados de investigaciones recientes es la comunicada con la utilización de exitosos esquemas de tratamiento con fármacos administrados por vía oral, sin el interferon. Estas estimulantes novedades, nos hacen pensar que el futuro del tratamiento de la hepatitis C podría llegar a ser únicamente con comprimidos y durante un corto período de tiempo”, comenta con entusiasmo. ■ 61

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Reconocimiento a médicos voluntarios en el “Operativo para la vida” El gobernador Juan Manuel Urtubey presidió el acto de entrega de diplomas a los 28 médicos voluntarios que participaron del “Operativo para la vida, atención primaria revitalizada”, que se desarrolló en Orán, San Martín y Rivadavia, con el objetivo de reforzar acciones de prevención y promoción de la salud en poblaciones vulnerables y comunidades indígenas de la zona.

La entrega se efectuó en Capital Federal, en la Usina Cultural, y significó el cierre del mencionado operativo que desarrollaron el Gobierno de Salta y UNICEF de enero a marzo de este año. Estuvieron presentes el ministro de Salud, Enrique Heredia; el representante Adjunto de UNICEF Argentina, Ennio Cuffino; la especialista en Salud de UNICEFArgentina, Zulma Ortiz; y el representante de la Organización Panamericana de la Salud en Argentina, Pierre Paolo Baladelli.

Durante el acto, el gobernador Urtubey destacó el trabajo que se viene realizando junto a UNICEF con el objetivo de atender los problemas y las diferencias estructurales y la inequidad que existen en algunas zonas de Salta. “Con este tipo de iniciativas nos ocupamos de una Salta que pareció no existir; no solo le estamos dando visibilidad; en lugar de ocultarla, nos ocupamos y trabajamos para revertir la situación; estamos convencidos de que no hay otro camino, por eso replicaremos este tipo de acciones”. El mandatario agradeció, además, el acompañamiento de UNICEF en este proceso y a los médicos voluntarios por su invalorable trabajo y por su gran vocación de servicio, quienes “al participar de este operativo aportaron mucho a la provincia de Salta y todavía pueden aportar mucho más”.

Por su parte, el ministro de Salud, Enrique Heredia, resaltó el arduo, intenso y largo trabajo que desde la cartera se viene realizando con UNICEF para reforzar la Atención Primaria de la Salud , “iniciativa que viene dando muchos frutos en Salta”.

“El objetivo del operativo fue mejorar el nivel de salud en las distintas comunidades. La primera fase consistió en la capacitación de 600 agentes sanitarios, la segunda en el fortalecimientos de maternidades para disminuir la mortalidad materna”, agregó.

La iniciativa “Operativo para la vida, atención primaria revitalizada”, se realizó en el marco del Acuerdo de Cooperación con UNICEF 20112014 e incluyó acciones preventivas, educativas y asistenciales en poblaciones vulnerables y comunidades indígenas de las etnias toba, chorote, wichi y aba guaraní.

Un grupo de 28 profesionales, de ocho provincias, especialistas en medicina general y familiar, pediatras, nutricionistas y obstetras participaron como voluntarios liderados por el Ministerio de Salud de Salta con el apoyo de UNICEF. Estos profesionales desplegaron acciones de atención médica de enfermedades como atención de diarreas, deshidratación, infecciones respiratorias y parasitosis intestinales, entre otras. El total de personas asistidas fue de 2.800 niños y 150 embarazadas.

Además, se realizaron más de 300 visitas domiciliarias acompañando a los agentes sanitarios, y acciones de educación y promoción de la salud en asambleas y reuniones comunitarias. ■

Dieta y cáncer Con motivo del Día Mundial de la Salud, que se celebra el 7 de abril, el MD Anderson Cancer Center Madrid aconsejó una dieta oncosaludable, variada, equilibrada, y que cumpla con los estándares de adecuación y personalización, según la edad y el estilo de vida. La recomendación de los expertos contempla cuatro o cinco raciones diarias de frutas y verduras, dado que aportan fibra, minerales, vitaminas y antioxidantes. Además, aconsejan

restringir el consumo de carnes procesadas y con grasa, y eliminar la piel de las aves antes de la cocción.

En general, sostienen que el consumo de grasa debe ser moderado y proceder de alimentos vegetales, como, entre otros, el aceite de oliva, frutos secos o aguacate. Por su parte, la fibra, proveniente de legumbres, cereales, frutas y verduras, debe suponer una ingesta diaria de 30 gramos, según las recomendaciones.

En cuanto a la bebida, apuestan al consumo de al menos ocho vasos de agua al día, y consideran que la ingesta de bebidas alcohólicas fermentadas de baja graduación, como el vino y la cerveza, podría disminuir el riesgo cardiovascular debido a su contenido en antioxidantes naturales. Además, resaltan la importancia de realizar ejercicio físico diariamente durante 30 minutos. ■

El Hospital Italiano adhirió al Día Global de la Higiene de Manos El Hospital Italiano de Buenos Aires se sumó una vez más a la celebración del Día Global de la Higiene de Manos, que cada 5 de mayo lleva adelante la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Esta iniciativa tiene por objetivo promover la higiene de las manos como una conducta fundamental en el cuidado de la seguridad del paciente, dado que se trata de una de las principales medidas con evidencia para prevenir y disminuir las infecciones asociadas al cuidado de la salud. Esta acción sencilla y de bajo costo se convirtió en uno de los pilares de la calidad en la atención en los centros de salud de todo el mundo.

El Comité de Control de Infecciones del Hospital Italiano impulsa acciones tendientes a promover este hábito desde hace más de 25 años, y en 2012 se sumó nuevamente a la iniciativa de la OMS con el propósito de que el mensaje llegue cada vez a más personas.

En el mundo, 12.000 centros de salud celebraron esta fecha. ■

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