Prescribe Edición N° 120 by Lisandro Fernandez

EDITORIAL

2013

Primeros congresos científicos Aproximadamente 3,2 millones de argentinos sufren de alguna de las más de 8.000 Enfermedades Poco Frecuentes (EPOF), aunque la gran mayoría de los afectados lo desconoce. Pero además, estas personas deben recorrer un largo y difícil camino hasta llegar al diagnóstico y poder comenzar el tratamiento correspondiente. Porque es muy poco lo que se conoce sobre la mayoría de estas patologías, cuyos síntomas suelen ser variables. Justamente por tratarse de enfermedades de baja prevalencia y escasamente conocidas incluso por la propia comunidad médica, es que hasta hace muy poco tiempo no eran objeto de investigación por parte de la industria farmacéutica como si lo son otras patologías. Sin embargo, el panorama parece haber comenzado a cambiar: las EPOF, al igual que muchas otras afecciones, también tienen su “día mundial” -el 29 de febrero, o bien el 28 cuando no se trata de años bisiestos-; ese día se refuerza el llamado a la comunidad en general para participar de manera activa en favor de estos pacientes, que representan entre el 6% y el 8% de la población, según datos extrapolados de cifras internacionales difundidas por la OMS. Pero, más allá de estas acciones que por cierto no se limitan a esta fecha en particular, están surgiendo novedades significativas en torno de su conocimiento, diagnóstico y tratamientos. En algunos casos, estas EPOF son graves y pueden llegar a poner en riesgo la vida de quien las padece si no se las diagnostica oportunamente y se las trata en forma adecuada. Entre ellas figura el lupus, una de las 1.300 que han sido investigadas. Desde hace algunos años, al lupus se le dedica incluso un congreso mundial que, este año, tendrá lugar por primera vez en Sudamérica, más precisamente en Buenos Aires. Su organización está a cargo de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR) y el Grupo Latinoamericano para el Estudio del Lupus (GLADEL), y estará enfocado, entre otros objetivos, en asegurar que los resultados más recientes lleguen a médicos y pacientes de manera oportuna. En la presente edición ofrecemos un anticipo de este encuentro que convoca a especialistas de múltiples disciplinas, dado que se trata de una patología que puede afectar diferentes órganos. Por otra parte, en los últimos tiempos, se produjeron novedades importantes en su tratamiento. En este comienzo de temporada, también se realizarán otros encuentros científicos como son, entre otros, las V Jornadas Regionales de Diabetes en Otoño organizadas por la SAD Capítulo Cuyo, en cuyo marco se efectuará una puesta al día de todos los temas inherentes a la diabetes, cuya elevada prevalencia es motivo de preocupación en todo el mundo. Una reunión de gran interés para los profesionales de la salud, y especialmente para los gastroenterólogos, es el V Curso Internacional de Otoño organizado por la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) y la Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE), donde se hará una actualización de los principales temas, en forma de módulos que estarán a cargo de verdaderos referentes en sus respectivas áreas. Otro de estos encuentros lo constituyen las 2. as Jornadas Nacionales Conjuntas de Alergia e Inmunología en Pediatría organizadas por la Sociedad Argentina de Pediatría y, en las cuales, más allá de las actualizaciones y los debates, el acento recae justamente en el hecho de que sean en conjunto. Ambos presidentes de estas jornadas nos comentan temas salientes tanto en lo concerniente a Alergia como a Inmunología.

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Sumario 6 - 2.as Jornadas Nacionales Conjuntas de Alergia e Inmunología en Pediatría. Se desarrollarán del 11 al 13 de abril próximo en Rosario, Santa Fe, organizadas por la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP). En esta entrevista, la Dra. María Elena Cáceres nos anticipa algunos de los temas por tratar en el área de Alergia. 10 - Infecciones recurrentes en la infancia. Será uno de los temas sobre el cual expondrá el Dr. Miguel Galicchio en el marco de las próximas Jornadas Nacionales Conjuntas de Alergia e Inmunología en Pediatría. Aquí, nos ofrece un panorama al respecto. 13 - Avances en Inmunología. El Dr. Néstor Pérez presidente de las 2.as Jornadas Nacionales Conjuntas de Alergia e Inmunología en Pediatría junto con la Dra. María Elena Cáceres, se refiere a este encuentro y anticipa algunos temas relacionados con la Inmunología. 16 - Alergia y obesidad en la infancia. En el marco de las 2.as Jornadas Nacionales Conjuntas de Alergia e Inmunología en Pediatría, la Dra. Karina López se referirá a la estrecha relación entre enfermedades alérgicas y obesidad en los niños. Nos ofrece un panorama. 19 - Alergia a drogas en Pediatría. La Dra. Andrea Mariño se refiere a los mitos y las realidades que rodean esta temática, uno de los puntos candentes que serán desarrollados en el marco de las 2.as Jornadas Nacionales de Alergia e Inmunología en Pediatría. 23 - V Jornadas Regionales de Diabetes en Otoño. Organizadas por la SAD Capítulo Cuyo, tendrán lugar en Mendoza del 21 al 23 de marzo. La presidenta del Capítulo, Dra. Graciela Ovcar, anticipa el encuentro y reflexiona sobre la actualidad de la diabetes. 24 - Diabetes. Resultados de una encuesta nacional. Un estudio revela estilos de vida poco saludables y baja concienciación sobre la diabetes en nuestro país. El Dr. León Litwak y la Dra. Juliana Mociulsky, comentan este panorama y advierten sobre la importancia de educar y prevenir. 26 - Diabetes y cirugía bariátrica. El Dr. Alejandro Grigaites nos explica que la cirugía bariátrica metabólica puede prevenir y tratar la enfermedad en pacientes obesos severos o mórbidos, y representa un instrumento efectivo y duradero asociado a las terapias utilizadas tradicionalmente. 28 - Tendencia ascendente de la diabetes en las Américas. En noviembre pasado, en ocasión de conmemorarse el Día Mundial de la Diabetes, expertos llamaron a fortalecer la prevención y dar un mejor cuidado a los pacientes. El siguiente es el resumen de un informe de la OPS/OMS sobre la enfermedad. 30 - Diabetes Insípida Central. Se trata de un trastorno poco común del metabolismo del agua. La Dra. Débora Katz nos describe esta enfermedad que integra el grupo de las conocidas como “poco frecuentes”. 32 - Enfermedades Poco Frecuentes. Las padecen más de 3 millones de personas en nuestro país, según datos difundidos recientemente por la Federación Argentina de Enfermedades Poco Frecuentes (FADEPOF). Publicamos conceptos de representantes de distintas asociaciones. 36 - Pie diabético. Lanzaron el primer programa de Latinoamérica destinado a prevenirlo y a capacitar a profesionales de la salud y a la población en general. El Dr. Daniel Braver nos comenta cómo se desarrollará esta iniciativa de la cual participa la Argentina. 36 - Nuevos fármacos y electroestimulación sacra. El Dr. Luis María Bustos Fernández describe los ejes principales y las novedades acerca de los temas incluidos en el Módulo sobre Trastornos Digestivos Bajos, que coordinará en el marco del V Curso Internacional de Otoño AGA-SAGE. 40 - Reflujo gastroesofágico. El Dr. Luis Soifer nos adelanta, entre otros temas por tratar en el Módulo Reflujo Gastroesofágico, en el contexto del V Curso Internacional de Otoño AGA-SAGE, las novedades principales en cuanto al diagnóstico y el tratamiento de esta afección. 44 - Avances en Endoscopia. Muchos de ellos serán presentados y debatidos en el marco del V Curso Internacional de Otoño AGA-SAGE. El Dr. Carlos Varsky, moderador del Módulo Desafíos en la Videocolonoscopia, nos ofrece algunos anticipos y reflexiona al respecto. 48 - Dispositivo para controlar el reflujo gastroesofágico crónico. Tiene forma de brazalete y se coloca en torno de la base del esófago. El Dr. Daniel Smith ofrece algunos detalles sobre esta novedosa alternativa de tratamiento. 49 - 10.º Congreso Mundial de Lupus. Se realizará por primera vez en Buenos Aires, entre el 18 y el 21 de abril de 2013, con la participación de referentes nacionales e internacionales. Su presidente, el Dr. Bernardo A. Pons-Estel, nos ofrece un anticipo. 54 - Vivir con lupus. Desde hace 20 años, la Asociación de Lupus Argentina (ALUA) trabaja para difundir información sobre el lupus y acompañar a pacientes y familiares. Su presidenta, Teresa Cattoni, cuenta los objetivos iniciales y también las actividades que llevan a cabo. 58 - Lupus: hacia un mejor manejo de la enfermedad. El Dr. Luis José Catoggio analiza el panorama actual del lupus frente a los nuevos tratamientos y novedades en cuanto a la administración de drogas en pacientes con diversos grados de afección. 5

ALERGIA E INMUNOLOGÍA EN PEDIATRÍA

2.as Jornadas Nacionales Conjuntas de Alergia e Inmunología en Pediatría Se desarrollarán del 11 al 13 de abril próximo en Rosario, Santa Fe. En esta entrevista, la Dra. María Elena Cáceres, su presidenta junto con el Dr. Néstor Pérez, nos anticipa algunos de los temas por tratar, entre los cuales se destaca la presentación de los avances experimentados por la ciencia médica en el campo de la investigación clínica.

el 11 al 13 de abril próximo se realizarán las 2.as Jornadas Nacionales Conjuntas de Alergia e Inmunología en Pediatría, organizadas por la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP). La Dra. María Elena Cáceres, quien preside el Comité Organizador junto con el doctor Néstor Pérez, destaca “cómo el trabajo interdisciplinario es necesario para arribar al conocimiento y la resolución de los problemas y desafíos que plantean las enfermedades asociadas a las alergias y a la inmunología”. Este encuentro tendrá como sede el Ariston Hotel, de la ciudad de Rosario, provincia de Santa Fe y está dirigido fundamentalmente a médicos pediatras, alergistas, bioquímicos, inmunólogos, y médicos de familia. En este marco, se presentarán los avances experimentados por la ciencia médica en el campo de la investigación clínica, la epidemiología, la biología molecular, el inmunodiagnóstico y la genética. La doctora Cáceres considera que el programa científico fue elaborado “con un perfil orientado a la medicina asistencial, la docencia y la investigación; y se puso especial atención a la actualización en temas relevantes en alergia e inmunología clínica para el pediatra”. En este sentido, agrega: “Las jornadas están pensadas para proporcionar a los

pediatras las herramientas necesarias para la detección precoz y el reconocimiento de las enfermedades alérgicas, a partir del conocimiento y las actualizaciones de sus mecanismos inmunológicos”.

“¿Cuándo la dermatitis atópica es alérgica?”, junto con el doctor Víctor Skrie, quien expondrá sobre “¿Cuándo la conjuntivitis es alérgica?”; y la doctora Patricia Pendino, quien se referirá a “Comorbilidad de la rinitis alérgica”.

“Básicamente –continúa–, se tratará el abordaje clínico de las enfermedades alérgicas más frecuentes tales como rinitis, asma, urticaria, eccema, shock anafiláctico, conjuntivitis alérgica, etc.” Y agrega que, “para explicar las enfermedades alérgicas, es necesario tener en cuenta los avances en el campo de la inmunología y la genética”.

La modalidad del encuentro se basará en conferencias, mesas redondas y presentación de casos clínicos, entre otras actividades en las cuales participarán destacados profesionales nacionales e invitados internacionales. Entre estos se encuentran el doctor Joao Bosco Oliveira, del Instituto de Medicina Integral “Prof. Fernando Figueira” (IMIP) de Recife, Brasil; y la doctora Désirée Larenas-Linnemann (México), actual presidenta del Comité de Inmunoterapia de la American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI).

La doctora Cáceres, quien además es directora médica del “Instituto Médico Alas” de Salta, participará en la mesa redonda de “Abordaje interdisciplinario de las enfermedades alérgicas”, en cuyo contexto presentará el tema:

“...se puso especial atención a la actualización en temas relevantes en alergia e inmunología clínica para el pediatra”.

Asimismo, la entrevistada destaca que las actividades fueron pensadas para generar una gran interacción entre los participantes, “de modo que todos puedan nutrirse con los conocimientos y las dificultades que se le pueden presentar al pediatra en su consultorio al tratar estas enfermedades”.

Trabajo conjunto Para la doctora Cáceres, “estas enfermedades implican el reconocimiento de la multifactoriedad etiológica y patogénica, lo que necesariamente debe conducir a una acción médica en equi-

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po”. La aceptación de este concepto es lo que motiva que las Jornadas tengan la característica de “conjuntas”, ya que convocará a profesionales alergistas e inmunólogos a debatir en torno de los múltiples factores que concurren en este tipo de pacientes.

Dra. María Elena Cáceres

Alergias frecuentes en pediatría Las alergias más frecuentes en pediatría son: rinoconjuntivitis, asma, diarreas crónicas, dermatitis, alergias alimentarias, las causadas por picaduras de insectos y el shock anafiláctico, que es una reacción inmunológica severa que puede costarle la vida al paciente si no se actúa adecuada y rápidamente, aclara la exsecretaria del Comité Nacional de Alergia. Consultada sobre si es posible la prevención de las alergias, la especialista responde: “El ideal de la medicina es la prevención de las enfermedades. La prevalencia de enfermedades alérgicas y de asma se ha incrementado en los últimos años, particularmente en los países industrializados. Según la World Allergy Organization, la prevalencia de enfermedades alérgicas y asma a nivel mundial se estima en 30%- 40%. Asimismo, el 80% de ellas se manifiestan en la niñez”. “La posibilidad de prevenirlas –continúa– radica en intervenir, mediante estrategias de prevención primaria, secundaria y terciaria, en un proceso biológico que se conoce como ‘marcha atópica’, concepto que define la historia natural de las enfermedades alérgicas. Existen numerosos trabajos de investigación que prueban que cuanto más precozmente se instalen las medidas de prevención, mejores serán las posibilidades de modificar favorablemente el curso de la enfermedad”, remarca. Y explica que la prevención primaria consiste en un conjunto de medidas destinadas a la población “aún sana,

pero con riesgo de enfermedad”. Al respecto, destaca que: ✔ Incluye medidas a implementar antes de cualquier evidencia de sensibilización atópica. ✔ Son intervenciones perinatales. Además, agrega, deben reunir las siguientes condiciones: ● Aplicables a toda la población. ● Ausencia de riesgo. ● Bajo costo. A modo de ejemplo, la especialista menciona algunas recomendaciones de prevención primaria, entre las cuales se destacan: ✔ Evitar el hábito de fumar y la exposición pasiva al humo del ci-

“Existen numerosos trabajos de investigación que prueban que cuanto más precozmente se instalen las medidas de prevención, mejores serán las posibilidades de modificar favorablemente el curso de la enfermedad”.

garrillo durante el embarazo y la primera infancia. ✔ Evitar condiciones de humedad en el hogar y reducir los contaminantes intradomiciliarios. ✔ Lactancia materna exclusiva hasta los 4-6 meses. ✔ Reducir los alergenos inhalantes en niños de alto riesgo. Con respecto a la prevención secundaria, señala que se trata de “un conjunto de medidas preventivas destinadas a aquellos niños que aún no tienen un fenotipo alérgico definido pero que poseen marcadores que indican un alto riesgo de subsecuente manifestación de enfermedad”. Estas, destaca: ✔ Se implementan luego que ha ocurrido la sensibilización a alergenos y antes que se evidencie la enfermedad. ✔ El foco debe estar centrado en los primeros años de la vida. A modo de ejemplo de medidas de prevención secundaria, menciona las siguientes: ●

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Tratar el eccema atópico del lactante y el niño para prevenir alergias respiratorias. Tratar rinoconjuntivitis para reducir el riesgo de desarrollo de asma. En niños pequeños ya sensibilizados a mascotas, dermatofagoides y cucarachas, reducir exposición para prevenir el desarrollo de enfermedad alérgica. Remover de su trabajo a quienes han desarrollado síntomas causados por sensibilización ocupacional alérgica.

También existe la prevención terciaria, que consiste en “un conjunto de medidas destinadas a suprimir los síntomas y la progresión de la enfermedad una vez manifiesta”. Esta se desarrolla cuando la enfermedad alérgica está instalada”, destaca y ofrece algunos ejemplos: 7

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En lactantes con alergia a la leche de vaca, evitar proteínas de leche de vaca y/o usar fórmulas hipoalergénicas. En pacientes con asma, rinitis crónica o eccema sensibilizados a dermatofagoides, cucarachas o mascotas, debiera eliminarse o reducir su exposición para un mejor control de síntomas y evitar exacerbaciones. Indicar farmacoterapia (e inmunoterapia) para tratar el proceso inflamatorio subyacente. Evitar ácido acetil salicílico u otros antiinflamatorios no esteroides en pacientes sensibles a los mismos.

Asma y tabaco Para la entrevistada, la relación entre tabaco y asma merece una mención especial, y, al respecto, enuncia que: ●

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La exposición pasiva al humo del tabaco es un factor de riesgo para nuevos casos de asma en niños que no han mostrado previamente síntomas. El peso de la evidencia, por lo tanto, nos dice que las sibilancias en la infancia son más comunes si los padres, y especialmente la madre, fuman. Durante el primer año de vida, la exposición pasiva al humo del tabaco es el principal factor de riesgo mejor identificado y de mayor responsabilidad en el desarrollo de la enfermedad atópica. Evitar la exposición pasiva al humo del tabaco se constituye como la única recomendación bien documentada por la medicina basada en la evidencia.

A modo de conclusión, la profesional, comenta: “Se puede afirmar que todas las medidas de prevención mencionadas son efectivas y cuentan con diferentes grados de evidencia científica; no obstante, también es cierto que 8

Reconocimiento En el contexto del encuentro se compartirá una novedad importante, como es el reconocimiento formal de la especialidad “Alergia e Inmunología Pediátrica”, por parte del Ministerio de Salud de la Nación y el Consejo Federal de Salud (COFESA) durante 2012. “Históricamente, los profesionales que nos desempeñamos en el campo de la Alergia y la Inmunología podíamos optar al título de especialista que otorga la AAAeIC, el cual nos habilitaba como especialistas en Alergia e Inmunología Clínica, o bien al título de especialista que otorgaban los colegios profesionales de las diferentes provincias. No obstante, los profesionales que ejercemos esta especialidad en el campo específico de la pediatría, considerábamos necesario su reconocimiento por nuestra entidad matriz, la Sociedad Argentina de Pediatría. Y luego de muchos años de gestiones realizadas por el Comité Nacional de Alergia de la SAP, este objetivo fue logrado en 2012, mediante el reconocimiento del título de especialista en ‘Alergia e Inmunología Pediátrica’”. En su mensaje como presidenta de las Jornadas Nacionales Conjuntas de Alergia e Inmunología en Pediatría, la doctora Cáceres remarca la importancia del reconocimiento de la especialidad, ya que asegura que “se trata de un objetivo por el que el Comité Nacional de Alergia bregó durante años, por lo que sienten gran satisfacción ante tan trascendente logro, que implica un reconocimiento, pero también un importante compromiso en la tarea de institucionalizar el campo de acción de nuestra especialidad, con proyección hacia los pacientes, médicos pediatras, especialidades afines y a la comunidad en general”. resulta imposible prevenir de forma completa las enfermedades alérgicas con los conocimientos actuales”. En este punto, subraya que “en el futuro, gracias a las técnicas de ingeniería genética y a tratamientos inmunomoduladores, se podrá conseguir la prevención completa”.

“...en el futuro, gracias a las técnicas de ingeniería genética y a tratamientos inmunomoduladores, se podrá conseguir la prevención completa”.

E ilustra el tema con la “Carta de Derechos del Niño Atópico”, cuyos puntos son los siguientes: 1. Derecho a alimentarse con leche materna y no con fórmulas lácteas. 2. Derecho a vivir en una casa con niveles bajos de ácaros. 3. Derecho a estar libres de animales domésticos. 4. Derecho a estar libre de humo de tabaco en su domicilio, colegio, etc. 5. Derecho a respirar aire libre no contaminado. 6. Derecho a que se le realicen las pruebas diagnósticas de posible enfermedad alérgica. 7. Derecho a una pronta instauración de medidas de prevención. 8. Derecho a un seguimiento y tratamiento eficaz de su enfermedad alérgica. ■

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Infecciones recurrentes en la infancia Será uno de los temas sobre el cual expondrá el Dr. Miguel Galicchio en el marco de las próximas Jornadas Nacionales Conjuntas de Alergia e Inmunología en Pediatría organizadas por la SAP. Aquí, ofrece un panorama al respecto.

as 2.as Jornadas Nacionales Conjuntas de Alergia e Inmunología en Pediatría, organizadas por la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), tendrán como sede en esta ocasión la ciudad de Rosario, provincia de Santa Fe, donde se desarrollarán del 11 al 13 de abril. “Las primeras se realizaron en Buenos Aires en abril de 2011 y, dado que actualmente los secretarios del Comité Nacional de Alergia y del Grupo de Trabajo de Inmunología Pediátrica de la SAP somos rosarinos, nos ha cabido la responsabilidad de organizarlas en nuestra ciudad”, comenta el doctor Miguel Galicchio, médico pediatra especialista en Inmunología, a cargo del área Inmunología del Servicio de Alergia e Inmunología del Hospital de Niños “Víctor J. Vilela”, Rosario, Santa Fe, y secretario del Grupo de Trabajo de Inmunología Pediátrica de la SAP. El profesional destaca que el programa científico, dirigido a médicos pediatras, alergistas e inmunólogos, “es amplio y contará con la presencia de dos invitados extranjeros: la doctora Désirée Llarenas-Linnemann, de México, y el doctor Joao Bautista Oliveira, de Brasil”. El secretario del encuentro científico, que en la mesa redonda “Infecciones recurrentes: motivo de consulta frecuente en pediatría” disertará sobre “Cuando sospechar inmunodeficiencia primaria en un niño con infecciones recurrentes”, explica que “el sistema inmune nos protege contra la invasión por diferentes gérmenes”. Los componentes del sistema inmune

incluyen la piel y mucosas, las células fagocíticas (polimorfonucleares neutrófilos y células natural killer), el sistema del complemento y otros factores circulantes; y el sistema inmune adaptativo, que comprende linfocitos T y B y sus productos (inmunoglobulinas). Cualquier alteración en la relación entre estos mecanismos, provoca una incapacidad de defenderse por parte del huésped”, señala. Y agrega que es posible definir algunos patrones de infección que orientan al defecto inmune, de la siguiente manera: ●

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Infecciones recurrentes sinopulmonares y gastrointestinales después de los 6 meses de edad, generalmente asociadas a defectos humorales. Infecciones por gérmenes oportunistas de inicio precoz (retardo pondoestatural, diarreas) que se asocian a defectos celulares. Infecciones cutáneas profundas en defectos de la fagocitosis. Infecciones por organismos capsulados en defectos del complemento.

“Las inmunodeficiencias primarias son, en general, el resultado de alteraciones genéticas en el desarrollo o la función de los linfocitos; y son raras, a excepción del déficit de inmunoglobulina A (IgA), que tiene una prevalencia de 1:300 a 1:700 habitantes. La prevalencia estimada de otras inmunodeficiencias es de 1:10.000 a 1:200.000 depende del diagnóstico”, aclara. Las inmunodeficiencias se pueden clasificar en: defectos humorales o del

linfocito B; defectos celulares o del linfocito T; defectos del complemento y defectos fagocíticos. El especialista explica que “las alteraciones humorales son las más frecuentes (alrededor del 50% de todas las inmunodeficiencias), las celulares corresponden a entre el 20% y el 30%; los déficits fagocíticos al 18% y los del complemento al 2%”.

Diagnóstico La historia clínica y el examen físico son los pilares del diagnóstico: “Se deben descartar alteraciones anatómicas u otras patologías que condicionen inmunodeficiencia secundaria”, señala el profesional. Y asigna gran importancia a “la frecuencia, duración, severidad, complicaciones y respuesta al tratamiento antimicrobiano”. “Infecciones que no responden a tratamientos antibióticos adecuados o neumonías multilobares que llevan a la producción de bronquiectasias, y otitis medias que evolucionan hacia mastoiditis, son muy sugerentes de una inmunodeficiencia primaria”, continúa explicando. “Todos los pacientes con bronquiectasias deberían ser evaluados para descartar una inmunodeficiencia de base, especialmente del tipo humoral”. Otro elemento por considerar es la edad de inicio: “Cuando este es posterior a los 7 meses, orienta hacia defecto de inmunoglobulinas, ya que el niño está precozmente protegido por el paso transplacentario de inmunoglobulinas y por la leche materna. En cambio, los defectos celulares se ma-

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nifiestan precozmente y ocasionan infecciones severas que comprometen la vida”, advierte el doctor Galicchio.

un estudio genético más específico, que descubre el error o mutación en el gen que produce la enfermedad”, explica el profesional. Y destaca que esta evaluación se realiza en Buenos Aires, en el Servicio de Biología Molecular del Hospital Garrahan, y posibilita otorgar un asesoramiento genético a la familia.

El niño con bajas defensas ¿Cuándo deben sospechar los padres que un niño puede tener bajas defensas? El profesional responde este interrogante con la siguiente enumeración: ● ● ● ●

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Cuando se infecta con mayor frecuencia. Cuando se realizan múltiples y frecuentes tratamientos antibióticos. Cuando se detecta un retardo para aumentar de peso y de estatura. Cuando aparezcan trastornos gastrointestinales severos (diarrea de larga evolución). Cuando exista historia familiar de inmunodeficiencia primaria.

Y agrega que, “ante cualquiera de los cuadros mencionados, es conveniente realizar una consulta con su pediatra”. Acerca de si es importante detectar precozmente una enfermedad congénita de las defensas o inmunodeficiencia primaria (IDP), no duda en afirmar que sí, “ya que la mayoría de las inmunodeficiencias primarias comienzan en los primeros años de vida, son tratables y, al diagnosticarlas rápidamente, se evitan complicaciones”.

“Se deben descartar alteraciones anatómicas u otras patologías que condicionen inmunodeficiencia secundaria”.

Dr. Miguel Galicchio

“Desde la primera descripción de una inmunodeficiencia primaria, realizada por O.C. Bruton en 1952, hasta la fecha, más de 100 entidades nosológicas han sido reconocidas como pertenecientes a este grupo heterogéneo de enfermedades que tienen a las infecciones como característica trazadora de su evolución”, destaca. Y explica que, dentro de los déficits inmunológicos primarios, “las deficiencias predominantemente de anticuerpos son las de presentación más habitual. La deficiencia absoluta de inmunoglobulina A (IgA), con una incidencia de 1/500 recién nacidos vivos y asociada clínicamente a infecciones recurrentes y/o de evolución tórpida de la vía respiratoria, digestiva o genitourinaria, es la más frecuente”, aclara.

Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico de las inmunodeficiencias primarias se realiza a través de una completa historia clínica y de análisis de sangre que posibilitan observar el estado de las defensas del organismo, tanto en su cantidad como en su calidad. “Una vez realizado el diagnóstico probable de la IDP, en varias de estas enfermedades se puede obtener el diagnóstico definitivo con

“El 95% de estas enfermedades se diagnostican en la infancia, son tratables, y un diagnóstico precoz evita complicaciones. Algunas enfermedades son genéticas en origen y, por lo tanto, son transmitidas en familias”, señala. Y añade que “la mayoría de las enfermedades de IDP son heredadas en algunos de los diferentes modos de herencia”. “Los estudios de laboratorio pueden ayudar a establecer el posible papel de los genes o cromosomas en una enfermedad de IDP particular, y el historial familiar puede ayudar a identificar un patrón específico de herencia”, continúa explicando. E ilustra: “Todos tenemos anticuerpos que aumentan en cantidad y calidad a lo largo de nuestro crecimiento”.

“...la mayoría de las inmunodeficiencias primarias comienzan en los primeros años de vida, son tratables y, al diagnosticarlas rápidamente, se evitan complicaciones”. 11

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Clasificación

Signos de alerta

Las IDP se clasifican en: ●

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Deficiencia de los fagotitos. Son células que se encuentran tanto en la sangre como en diferentes órganos o tejidos del cuerpo, que se encargan de ingerir los microorganismos que provocan infecciones y luego destruirlos. Deficiencias del linfocito B o de anticuerpos. Son células originadas en la médula ósea, cuya función consiste en fabricar anticuerpos o inmunoglobulinas, las cuales intervienen en la eliminación de los microorganismos. Deficiencias del linfocito T o celulares. Se trata de células originadas en el timo (órgano linfoide que se encuentra en la parte superior del tórax) que regulan la respuesta inmune. Deficiencias del complemento. El sistema complemento comprende un grupo de proteínas de la sangre que actúan en conjunto eliminando microorganismos directamente, o facilitando una mejor respuesta inmune.

Tratamiento El especialista señala que existen varias estrategias de tratamiento. Y explica: “La terapia efectiva para estos trastornos se ha hecho realidad para la mayoría de los pacientes, mejorando su calidad de vida y permitiéndoles convertirse en miembros productivos de la sociedad”. “Una estrategia –detalla– consiste en la prevención de las infecciones mediante la administración de gamaglobulina endovenosa a todo paciente con deficiencia en la formación de anticuerpos (inmunoglobulina G o IgG); otra es la administración por vía oral de ciertos antibióticos en dosis reducidas (profilaxis) en forma continua; medidas generales de higiene, alimentación y control del medio ambiente”. 12

Las IDP generan, en los niños y adultos, una mayor susceptibilidad a presentar infecciones que, por lo general, se reiteran y son de difícil curación. “Existe una serie de signos de alerta que hacen sospechar de la presencia de la enfermedad”, señala el especialista. Y advierte que, ante la presencia de dos o más de estos síntomas, se debe efectuar la consulta con el médico. Entre los principales síntomas, figuran los siguientes: ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Ocho o más infecciones nuevas en el oído (otitis) en un año. Dos o más sinusitis graves en un año. Dos o más meses tomando antibióticos con poca mejoría. Dos o más infecciones pulmonares (neumonías) en un año. Dificultades para crecer o aumentar de peso normalmente. Abscesos recurrentes por debajo de la piel o en órganos. Infección por hongo (Candidiasis/Muguet) persistente en la boca o en la piel después del año de vida. Necesidad de antibióticos endovenosos para curar una infección. Dos o más infecciones profundas o severas. Diarrea persistente o crónica con pérdida de peso de causa no conocida. Episodio o enfermedad autoinmune. Ciertas infecciones virales a repetición (herpes, condilomas). Algún familiar con inmunodeficiencia primaria.

Fuente: Folleto de la Asociación de Ayuda al Paciente con Inmunodeficiencia Primaria, realizado gracias a la colaboración de la Jeffrey Modell Foundation y elaborado por el doctor Matías Oleastro.

Entre otras estrategias de tratamiento las que se relacionan más con la curación, “comprenden aquellas medidas dirigidas a reconstituir o mejorar el funcionamiento del sistema inmune del paciente en forma definitiva. Para varias de las IDP, el trasplante de células inmaduras del sistema inmune (tomadas desde la propia médula ósea,

“...las deficiencias predominantemente de anticuerpos son las de presentación más habitual”.

del cordón umbilical o de la sangre periférica) de un individuo sano, representa la principal forma para lograrlo”. Además, aclara, “la terapia génica puede ser otra opción disponible en un futuro para ciertas enfermedades”. A modo de conclusión, el doctor Galicchio remarca que, en la actualidad, “los niños con inmunodeficiencias primarias deben ser diagnosticados en forma precoz con el fin de instaurar un tratamiento efectivo cuanto antes, y, de este modo, evitar secuelas irreversibles”. ■ Mayor información: Asociación de Ayuda al Paciente con Inmunodeficiencia Primaria (AAPIDP) www.aapidp.com.ar Mail: info@aapidp.com.ar

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Avances en Inmunología El Dr. Néstor Pérez presidente junto con la Dra. María Elena Cáceres de las 2.as Jornadas Nacionales Conjuntas de Alergia e Inmunología en Pediatría, se refiere a este encuentro y anticipa algunos temas relacionados con la Inmunología.

l Grupo de Trabajo de Inmunología Pediátrica y el Comité Nacional de Alergia de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), organizan las 2.as Jornadas Nacionales Conjuntas de Alergia e Inmunología en Pediatría que tendrán lugar en Rosario, Santa Fe, entre el 11 y el 13 de abril. El doctor Néstor Pérez, jefe de la Unidad de Inmunología del Hospital de Niños de La Plata y copresidente de este encuentro científico, adelanta que algunos de los principales temas por tratar serán las infecciones recurrentes (motivo de consulta frecuente en pediatría); inmunodeficiencias por desregulación del sistema inmune; casos clínicos complejos de consultorio y síndromes autoinflamatorios. Por su parte, el especialista en Inmunología, doctor Joao Bosco Oliveira, de Brasil, expondrá sobre el Síndrome Linfoproliferativo con Autoinmunidad (ALPS)”. “La importancia de hacer las jornadas de manera conjunta, surge porque las infecciones recurrentes son motivo de consulta frecuente en pediatría y también, en algunas ocasiones, los alergistas atienden a pacientes con inmunodeficiencias”, explica el entrevistado. Las jornadas están dirigidas a pediatras, alergistas, inmunólogos, bioquímicos, médicos de familia y generalistas, y su objetivo principal, informa, “es difundir entre estos profesionales que asisten a niños afectados por infecciones recurrentes, el conocimiento acerca de las enfermedades por autoinmunidad y aquellas con episodios febriles periódicos. En estos últimos –aclara–, una inmunodeficiencia debe ser sos-

pechada como enfermedad de base que motiva este tipo de consultas”.

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“Otro de los objetivos –continúa–, es prevenir a los pediatras de los síntomas de sospecha de inmunodeficiencia y los pasos que se deben seguir en cada caso”. En este punto, enumera los siguientes pasos:

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Infecciones comunes pero llamativamente reiteradas. Infecciones que no responden o no evolucionan de manera habitual con el tratamiento clásico. Infecciones severas (aunque sea la primera) o más de una. Óbitos en la familia motivados en la niñez por infecciones. Enfermedades autoinmunes en un niño (una o más de una)”.

Estudios e investigaciones Para el doctor Néstor Pérez, los principales avances en Inmunología se registran en el área de la biología molecular. “Estos permiten hacer el diagnóstico en un paciente antes de que aparezcan los síntomas del déficit inmune. También la biología molecular posibilita el reconocimiento de más de 100 inmunodeficiencias, incluso antes de que presenten la sintomatología típica de cada enfermedad”, explica al respecto. En cuanto a los elementos de diagnóstico disponibles en laboratorios mediante exámenes inmunológicos y de biología molecular, destaca los siguientes: ●

Dosaje de inmunoglobulinas que mide la concentración de las (IgG, IgA IgM) en la sangre.

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Estudio de las poblaciones linfocitarias que determina la cantidad de linfocitos y si es la adecuada o no. Estudio del complemento mediante el “Complemento hemolítico”. Estudio de la función de los neutrófilos que determina la producción normal de radicales oxígeno y se realiza mediante el test DHR (Di Hidro Rodamina), “una sustancia fagocitada por los neutrófilos que, en presencia de la producción de radicales oxígeno cuando los neutrofilos fagocitan, cambia de color. Pero si no cambia, demuestra la falta de producción de radicales oxígeno, y cuando fagocitan un microorganismo y no producen radicales oxígeno no se los pueden matar”. Test de expresión de moléculas de adhesión que estudia la función migratoria de los fagocitos: “La molécula de adhesión se detecta en la membrana de los neutrófilos y les permite adherirse a la pared de los vasos sanguíneos cuando, en las proximidades, hay una infección. Después de adherirse, los neutrófilos pasan a través de la pared de los vasos sanguíneos y migran al lugar donde son necesarios para eliminar los microorganismos que producen la infección”.

Respecto de los expuesto, el especialista destaca que “los estudios de biología molecular -que en síntesis son los que detectan anomalías en los genes involucrados en el funcionamiento o en la aparición o el desarrollo de las células inmunológicas o las proteínas involucradas en la respuesta inmune-, se encuentran en permanente progresión y solo son realizados en el Hospital de Pediatría ‘Juan P. Garrahan’”. 13

ALERGIA E INMUNOLOGÍA EN PEDIATRÍA

Infecciones recurrentes Las infecciones recurrentes más comunes, según manifiesta el profesional son la otitis, la diarrea y distintas infecciones respiratorias o de la piel, tipo forunculosis; pero, además, “puede ser cualquier otro tipo de afección diferente pero reiterada”, aclara. “Las infecciones recurrentes constituyen el motivo de consulta más frecuente en pediatría, –resalta el doctor Pérez–, y en las jornadas se hará referencia a las conductas que se deben seguir y los estudios que debe solicitar el pediatra cuando las infecciones son comunes, leves y de evolución habitual”. Un tema por tener en cuenta y que será tratado en las Jornadas de la SAP, es el de inmunodeficiencias por desregulación del sistema inmune: “La desregulación determina que, por ejemplo, se responda a una infección y/o se ataque con la respuesta inmune el propio organismo, lo que se conoce como autoinmunidad. Otra desregulación, se origina al no poder dar fin a una respuesta inmune; esto provoca enfermedades tales como los síndromes hemofagocíticos”, describe al respecto. Y precisa que las más importantes son: el síndrome de Chediak Higashi,

Dr. Néstor Pérez

es lo que permite, en un individuo normal, la desaparición de las células que deben ser eliminadas pero que en los pacientes con ALPS no pueden serlo. Y estas células agreden el organismo y proliferan más de lo debido generando autoinmunidad”. “Otra similar –continúa–, es la enfermedad ligada al cromosoma X síndrome IPEX (síndrome de Inmunodeficiencia, Poliendocrinopatía, Enteropatía, ligado a X), que tiene origen en una falta de células T reguladoras, y también cuando falta ese control por parte de estas, se produce autoinmunidad”.

el de Griscelli y el Hemofagocítico. “Los tres están causados por un defecto en la citotoxicidad, por lo general son infecciones y originan la enfermedad por la activación persistente de los macrófagos e histiocitos, que causan una respuesta inflamatoria imposible de detener”. En cuanto al ALPS, que será tratado por el doctor Joao Bosco Oliveira, explica que se trata de otra desregulación que causa autoinmunidad, “porque las células que tienen que morir no mueren y siguen funcionando fuera de control. Este síndrome, es provocado por un defecto en la apoptosis, que

El entrevistado destaca que, en el encuentro, expertos se explayarán sobre los “síndromes autoinflamatorios”, una desregulación que produce fiebre e inflamación sin que exista una causa infecciosa que provoque esta respuesta (por eso se llaman autoinflamatorios y/o fiebres periódicas)”. Entre los más frecuentes, menciona: la fiebre mediterránea familiar, el síndrome CINCA y el síndrome de híper IgD. Finalmente, destaca que “estos procesos son episodios de fiebre e inflamación que ocurren en forma reiterada; a veces una vez por mes, y que se desconoce la causa infecciosa que provoca esa reacción”. ■

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ALERGIA E INMUNOLOGÍA EN PEDIATRÍA

Alergia y obesidad en la infancia En el mar co de las 2.as JJor or nadas Nacionales Conjuntas de Aler gia e Inm unolo gía en P edia tría, la Dr a. Kar ina López marco ornadas Alerg Inmunolo unología Pedia ediatría, Dra. Karina se rref ef er irá a la estr ec ha rrelación elación entr er medades alér gicas y obesidad en los niños. Aquí, un anticipo. efer erirá estrec echa entree enf enfer ermedades alérg

a doctora Karina López, médica pediatra especialista en A l e rg i a e I n m u n o l o g í a , miembro del Comité de Alergia e Inmunología de la Sociedad de Pediatría de Rosario, y de los comités de Reacciones Adversas a Alimentos y Aditivos Alimentarios y de Pediatría de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC), explica que tanto las alergias como la obesidad, en la infancia, se encuentran en aumento. Y, según estudios recientes, un niño obeso o con sobrepeso tiene más tendencia a desarrollar enfermedades alérgicas. “El aumento sostenido y evidenciable de ambas patologías, ha dado origen a que se postule que podrían estar de algún modo relacionadas”, remarca. E informa que, según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), para 2025 habrá, en el mundo, 400 millones de asmáticos. “Según el International Study of Allergy and Asthma in Children (ISAAC), en el cual participo por la Argentina, 17.2% de los niños de 6 años, y 11.2% de los de 13 años, tiene asma. Paralelamente, otro estudio muestra que un 25% de niños menores de 16 años tiene obesidad o sobrepeso”, precisa la entrevista. Y agrega que, en otros países, como por ejemplo los Estados Unidos, entre 1980 y 1996, la prevalencia de asma se incrementó en un 73,9%. En tanto, la de obesidad se elevó del 15,8% al 33,2% en mujeres, y del 13,4% al 27,6% en varones durante el período 1960-2000. 16

La profesional destaca la realización de “una gran cantidad de estudios con respecto a la relación entre el asma y la obesidad, aunque ninguno demasiado concluyente”. No obstante, reconoce que existen varias hipótesis descriptas “en un interesante artículo de revisión escrito por el doctor José Castro-Rodríguez y publicado en Arch Bronconeumol 2007. Y las comenta: “Aumento de la prevalencia de ambas; que la obesidad precede y predice la aparición de asma en niños y adultos (efecto de temporalidad); que a mayor grado de obesidad, aumenta la gravedad del asma; y que perder peso mejora el asma (efecto dosis–respuesta).

Asma y obesidad Varios mecanismos involucran la obesidad con el asma. En principio, los efectos directos sobre la mecánica respiratoria funcional parecerían ser los más evidenciables. De este modo, “en la obesidad ocurre una disminución de la función pulmonar, por disminución del volumen corriente y reducción del músculo liso bronquial”, explica la doctora López.

“...después de la pubertad, la asociación entr entree el asma y la obesidad tiende a ser más fuerte en las niñas que en los niños. ” niños.”

Por otra parte, agrega que “en los obesos hay una relajación del esfínter gastroesofágico, lo que lleva la presencia de reflujo ácido en la vía aérea, y al desencadenamiento de broncoconstricción”. Cada vez son más los estudios que toman la obesidad como un estado proinflamatorio. Al respecto, la especialista explica: “El tejido adiposo blanco participa activamente en la regulación de los procesos inmunes. La leptina, es una hormona producida por los adipocitos que actúa sobre el hipotálamo como un indicador de saciedad e incrementando el metabolismo basal. Esta adipoquina tendría un rol ‘proinflamatorio’ importante, estimulando la liberación de citocinas proinflamatorias como la IL-6 y el TNF-α por el adipocito, entre otras funciones; y se encuentra elevada en los obesos asmáticos, incluso en los niños”. “La leptina –continúa–, promueve asimismo la respuesta inmunitaria del tipo Th1 con una mayor secreción de proteínas como el interferón gamma (IFN-γ)”. En tanto, “otra adiponectina importante es la adiponectiva, también producida por el adiposito. Su función principal es la regulación de la sensibilidad a la insulina, y se comporta como un mediador ‘antiinflamatorio’. En los obesos, se encuentra en valores significativamente menores que en persona de peso normal”. La entrevistada señala que existen “genes comunes, que pueden contribuir al control de ambas condiciones (receptor b2-adrenérgico, factor

ALERGIA E INMUNOLOGÍA EN PEDIATRÍA

de necrosis tumoral-a (TNF-a) y el factor de crecimiento tipo insulina 1 (IGF-1)”. Y continúa: “En efecto, se han identificado regiones específicas del genoma humano que están relacionadas tanto con el asma como con la obesidad, como, por ejemplo, los cromosomas 5q, 6, 11q13 y 12q10”.

las niñas que en los niños. Es concebible que la obesidad severa en mujeres adolescentes puede agravar el asma a través de mecanismos diferentes a los que une la obesidad prepuberal con el asma en los hombres”.

Además, la obesidad coexiste con fenotipos intermedios de asma (niñas obesas con pubertad precoz). Para la doctora López, “es necesario destacar que varios estudios sugieren que la prevalencia de asma es mayor entre las niñas obesas que tuvieron menarca temprana (antes de los 11 años) que entre aquellas que la tuvieron después de esa edad, así lo demuestra la cohorte de Tucson, Castro-Rodríguez y col.”.

Si bien la asociación entre obesidad y asma bronquial ha ido ganando mayor atención en los últimos años, la profesional explica que “se han realizado pocos estudios sobre la relación entre la obesidad y otras enfermedades alérgicas como la rinitis, conjuntivitis, el eczema atópico y la alergia alimentaria, las cuales, además, en muchas ocasiones pueden ser parte de una misma entidad, teniendo en cuenta que la alergia es una enfermedad sistémica”.

“Y en otro estudio –agrega–, han comunicado que tanto el sobrepeso/obesidad a los 11 años de edad como la menarca temprana, fueron factores de riesgo para la persistencia de sibilancias después de la pubertad”. Por otro lado, “las niñas que se tornaban obesas o adquirían sobrepeso entre los 6 y los 11 años, presentan siete veces más riesgo de desarrollar asma que aquellas que se mantuvieron eutróficas, independientemente de la actividad física y su condición atópica” “La enzima aromatasa –explica–, res-

Enfermedades alérgicas y obesidad

Dr a. Kar ina López Dra. Karina

ponsable de convertir andrógenos en estrógenos, se encuentra presente en el tejido adiposo. En general, en la obesidad se incrementa la producción de los estrógenos, los cuales se asocian con una menarca precoz en las mujeres y con un retraso de la pubertad en los varones. Este incremento de hormonas femeninas afectaría el desarrollo pulmonar y la regulación del tono de la vía aérea, y esto podría explicar la relación hormonal, aunque estas hipótesis deben ser más investigadas”, reconoce. Por otro lado, –prosigue la especialista– los niños obesos o con sobrepeso, pueden percibir empeoramiento de su asma. Y aclara que, “después de la pubertad, la asociación entre el asma y la obesidad tiende a ser más fuerte en

2.as Jornadas Nacionales Conjuntas de Alergia e Inmunología Convocada por la Sociedad Argentina de Pediatría para desarrollar esta problemática en el marco de las 2.as Jornadas Nacionales Conjuntas de Alergia e Inmunología (ver nota aparte), la doctora Karina López participará el segundo día en la mesa redonda titulada “Casos clínicos complejos en el consultorio del especialista”, donde disertará sobre “La enfermedad alérgica y la obesidad: ¿Cuál es el nexo?”.

“Probablemente, la relación más estudiada después del asma sea con la dermatitis atópica. Se observó que los niños y niñas con dermatitis atópica, también denominado eczema atópico, empeoran con el sobrepeso”. En estos casos, “bajar de peso mejora esta condición, lo cual podría deberse a cambios en el equilibrio inmunológico”, aclara. Otro estudio señala que “la obesidad de inicio temprano en niños y que persiste más allá de los 5 años, es un factor de riesgo para padecer dermatitis atópica; y en aquellos que tienen esta enfermedad, es un factor predictivo de severidad. Como sabemos, la obesidad y el sobrepeso se definen por el índice de masa corporal (IMC), y existe mucha bibliografía acerca de que el mayor IMC es un factor de riesgo de atopía (sensibilización a alergenos), sibilancias episódicas, y tos en niños”. Un estudio realizado sobre la base de una encuesta nacional de Salud Ambiental de Estados Unidos, y publicado 17

ALERGIA E INMUNOLOGÍA EN PEDIATRÍA

en el Journal of Allergy and Clinical 2009, reveló que los niños y adolescentes obesos presentan un mayor riesgo de tener algún tipo de alergia, especialmente a un alimento. Al respecto, la doctora López, señala que “la inflamación sistémica que causa la obesidad podría desempeñar un papel en el desarrollo de la enfermedad alérgica, aunque los datos no fueron concluyentes”. Con respecto a rinitis y conjuntivitis alérgica, agrega, “hay mucha discusión, ya que existen estudios donde se encuentran asociaciones positivas y otros que no hallaron ninguna relación”.

Alergia a los alimentos Los niños y adolescentes obesos son un 26% más propensos a tener algún tipo de alergia, especialmente a los alimentos, según muestran las conclusiones de un estudio desarrollado por investigadores del Instituto Nacional de Ciencias de Salud Ambiental (NIEHS) de Estados Unidos y publicado en el último número de la revista Journal of Allergy and Clinical Immunology. La entrevistada agrega que “otro estudio realizado sobre la base de una 18

encuesta, desarrollado por investigadores del NIEHS y publicado en 2009 en la misma revista, reveló que los niños y adolescentes obesos presentan un riesgo mayor de tener algún tipo de alergia, especialmente a un alimento”. No obstante, advierte, “la inflamación sistémica que causa la obesidad, podría desempeñar un papel importante en el desarrollo de la enfermedad alérgica, aunque los datos no fueron concluyentes”.

Prevención y tratamiento “Con respecto al tratamiento específico de la alergia, se trate de asma, rinitis o eczema, no difiere que el paciente sea obeso o no”, subraya la

“...bajar de peso mejor a esta condición, mejora lo cual podría de ber se deber berse a cambios en el equilibrio ” inm unológ ico. ico.” inmunológ unológico.

doctora López. Y añade que “debería contemplarse el trabajo multidisciplinario entre el alergólogo, el neumonólogo, el dermatólogo, el nutricionista y el psicólogo, ya que se debe tener en cuenta que ambas, tanto la obesidad como la enfermedad alérgica, son entidades crónicas; y su manejo debe basarse fundamentalmente en la educación del paciente y sus cuidadores. Además, se relaciona con sus hábitos y costumbres, es decir con la dieta, actividad física y vida sana, por ejemplo”. En cuanto a la prevención, sostiene que “existen varias teorías”. Y menciona: “Probable efecto protectivo de la dieta mediterránea durante el embarazo, aparente efecto protectivo del ejercicio durante el embarazo, controlar el peso del bebé al nacer, porque tanto alto o bajo peso en el nacimiento produciría mayor riesgo de asma, y rol protectivo de la lactancia materna como un hecho indiscutible”. “En conclusión –admite la doctora Karina López– la interrelación compleja entre la obesidad, el asma y otras enfermedades alérgicas es un ejemplo de cómo interactúan los genes y el ambiente en la génesis de estas entidades; y es muy probable que esté involucrado más de un mecanismo biológico. La evidencia más aceptada es que tener obesidad o sobrepeso más allá de los 7 años confiere un riesgo siete veces mayor a desarrollar asma, y esto es más significativo en niñas”, resalta. “Probablemente, la inflamación que presentan ambas entidades es la conexión más evidenciable”. ■

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Alergia a drogas en Pediatría En esta entrevista, la Dra. Andrea Mariño se refiere a los mitos y las realidades que rodean dicha temática, uno de los puntos candentes que serán tratados en el marco de las 2.as Jornadas Nacionales de Alergia e Inmunología en Pediatría.

“

itos y realidades de alergia a drogas en Pediatría”, es el tema sobre el cual disertará la doctora Andrea Mariño en el marco las 2.as Jornadas Nacionales Conjuntas de Alergia e Inmunología en Pediatría (ver nota aparte). Entrevistada por Prescribe, ofrece un panorama al respecto. Tratándose de pacientes en edad pediátrica, el tema adquiere particular importancia, dado que “si bien es una patología no tan frecuente como una angina o un síndrome gripal, cuando existe, puede llegar a comprometer la vida del niño si no se actúa con rapidez y eficacia, ya que una de sus formas de presentación puede ser el shock anafiláctico”, advierte la doctora Mariño, que es pediatra especialista en Alergia e Inmunología, docente de la carrera de Medicina de la Universidad Nacional del Sur y jefa de Departamento del Área Programática V de la Municipalidad de Bahía Blanca, provincia de Buenos Aires.

micos, como por ejemplo penicilina y amoxicilina; y analgésicos del tipo no esteroideos entre los que se encuentran la aspirina, el ibuprofeno y la dipirona. “Según el tipo de manifestación que produzcan como síntoma de la alergia, que puede ir desde un simple brote urticariano en piel a un shock anafiláctico con compromiso de la vida del niño, se elegirá el tratamiento para superar esta situación, por lo cual podremos mencionar desde antihistamínicos asociados o no a corticoides, hasta adrenalina inyectable”, explica. Con respecto a los mitos que existen acerca de esta cuestión, señala que “van desde que la alergia ‘desaparece’ luego de unos años de no tomar el medicamento causante, hasta que si ‘se lo toma en compañía de un antialérgico’ no producirá la reacción”. Otra creencia sostiene que “si el paciente ‘ya se desarrolló’, no tendrá más la alergia y otras situaciones que lindan más con lo cómico

Y aclara que “solo el 5% al 10% del total de las reacciones adversas a drogas son de tipo alérgico. Y si bien la mayoría de estas se presentan como urticarias y angiodemas, al ser el mecanismo involucrado de tipo anafiláctico, puede evolucionar a mayor severidad clínica y compromiso de la vida del paciente si no se actúa rápidamente”, subraya. Ante la consulta, la profesional responde que los medicamentos que con mayor frecuencia aparecen asociados a la producción de alergias en niños, son los antibióticos del tipo betalactá-

por su asociación al folklore popular”. Las reacciones adversas a drogas (RAD), se clasifican de la siguiente manera: A- Reacciones predecibles. Se estima que corresponden a entre el 70% y el 90% de las RAD. Según la doctora Mariño, “pueden ser previsibles, ya que se dan en cualquier individuo y suelen relacionarse con la dosis de la droga involucrada”. Al respecto, aporta algunos ejemplos como: -

Dra. Andrea Mariño

Sobredosificación o toxicidad. Esto significa “que sea no accidental ni deliberada, como por ejemplo una hipotensión demasiado importante con el uso de antihipertensivos en pacientes que inician su tratamiento por hipertensión arterial”, detalla. Efectos colaterales de un medicamento. “Se trata del caso típico de la somnolencia o tendencia al sueño que se produce cuando utilizamos antihistamínicos de primera generación en el tratamiento de trastornos alérgicos, ya que estos atraviesan la barrera hematoencefálica”. Efectos secundarios: “Situación que a veces observamos, por ejemplo, con el uso de corticoides inhalatorios en el asma, que interfieren con el equilibrio de la flora bacteriana-micótica de la mucosa de la boca y comienzan a aparecer en esta las lesiones de la Cándida álbicans”, describe.

B- Reacciones impredecibles. Su 19

ALERGIA E INMUNOLOGÍA EN PEDIATRÍA

porcentaje de ocurrencia se estima entre el 10% y el 30% de todas las RAD. Suelen presentarse en individuos susceptibles y no pueden ser anticipadas, ya que su mecanismo de producción no es dependiente de la dosis utilizada del medicamento, según explica la especialista. Algunos ejemplos de este tipo de RAD son los siguientes: -

Intolerancia. Fenómeno por el cual, en algunos individuos, una pequeña dosis de un medicamento determinado, por ejemplo el fenobarbital, produce una reacción adversa que en un sujeto normal no produciría. Idiosincrasia. El uso de algún medicamento dispara una situación de compromiso orgánico como, por ejemplo, la anemia hemolítica que sufren algunos individuos con la ingestión de primaquina. Hipersensibilidad. Estas reacciones consisten en eventos adversos inesperados producidos por la toma de una droga, que no responden a sus efectos farmacológicos; son impredecibles y se reproducen hasta con pequeñas cantidades del medicamento involucrado. La doctora Mariño explica que “las reacciones alérgicas tienen una base inmunológica y requieren un período de sensibilización previo, donde se induce la proliferación de linfocitos T fármaco-específicos o de linfocitos B productores de inmunoglobulinas fármaco-específicas. Una vez sensibilizado, el individuo puede presentar síntomas alérgicos cuando se exponga de nuevo al mismo fármaco”. Y añade que se subdividen, según los criterios de Gell Coombs, en cuatro tipos que describe del siguiente modo:

· Tipo I. Reacciones por hipersensibilidad inmediata: También llamadas anafilácticas, mediadas principalmente por la interacción del antígeno de la droga con el anticuerpo específico (Ac), denominado Inmunoglobulina (Ig) E, 20

que se halla fijado a receptores de la membrana de mastocitos y basófilos de sangre periférica. “Constituye el prototipo de la reacción alérgica a un medicamento, como vemos, por ejemplo, en la anafilaxia por antibióticos de tipo betalactámicos”. · Tipo II. Reacciones citotóxicas: “Se trata de reacciones mediadas por la interacción de Ac Ig G e Ig M preformados con antígenos (Ag) presentes en la superficie celular y otros componentes titulares, como puede apreciarse en la Anemia Hemolítica por Quinidina”, describe la especialista.

“Solo el 5% al 10% del total de las reacciones adversas a drogas son de tipo alérgico”. · Tipo III. Reacciones mediadas por inmunocomplejos: Son reacciones producidas por la existencia de inmunocomplejos (IC) circulantes de Ag-Ac que, al depositarse en los tejidos provocan activación de fagocitos y daño tisular. “El clásico ejemplo de esta situación es la Enfermedad del Suero por ATB Betalactámicos”, ilustra. · Tipo IV. Reacciones de hipersensibilidad retardada, mediadas por células T: Reacciones de hipersensibilidad celular o mediada por células, causadas por linfocitos T sensibilizados al entrar en contacto con el Ag específico; pueden producir una lesión inmunológica por efecto tóxico directo o a través de la liberación de sustancias como las linfocinas. Entre estas entidades se halla la dermatitis de contacto alérgica por trimetroprina/sulfametoxasol. Consultada respecto de lo que todo pediatra debe conocer sobre este tema,

Mariño responde: “Los mecanismos por los cuales un medicamento puede producir alergia. Y debe comprender que, si los padres del niño le informan que es alérgico a un medicamento, se verá en la obligación de conocer con cuál sustituirlo para cumplir el efecto deseado, sin causar una alergia que dañe doblemente al paciente”. Además, continúa, “debe saber cómo tratar a un niño que se presente con una alergia medicamentosa, ya sea esta leve, moderada o grave, y que es primordial suspender la droga sospechosa de ser causante del fenómeno alérgico, y, en caso de duda diagnóstica, elevar la interconsulta al especialista en alergia e inmunología pediátrica”. Para la entrevistada, “es importante controlar periódicamente al paciente, y, ante el agravamiento del cuadro, a pesar de la suspensión del medicamento involucrado y cuando el mecanismo en cuestión es de tipo anafiláctico, es recomendable su internación en un centro asistencial de mediana a alta complejidad”.

Anafilaxia La anafilaxia es una emergencia médica y se define como una “reacción de hipersensibilidad generalizada o sistémica grave, que amenaza la vida del paciente”. La especialista advierte que “se trata de un síndrome complejo, desencadenado por mecanismos inmunológicos o no, con aparición de signos y síntomas sugestivos de una liberación abrupta de diferentes mediadores químicos de mastocitos tisulares y basófilos, y su acción tanto a nivel cutáneo como en otros órganos o sistemas (gastrointestinal, respiratorio o cardiovascular). Si bien la principal causa de anafilaxia en edad pediátrica es la ligada a alimentos –aclara–, los medicamentos también pueden ser causantes, y, algunos autores, en la edad pediátrica la ubican en segundo lugar luego de estos”, concluye la profesional. ■

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Con el propósito de continuar su labor asistencial a más de 1.500 pacientes internados y a otros 14.000 que concurren a sus consultorios externos, la Clínica San Camilo anunció la actualización e incorporación de nuevas tecnologías a su Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Una de las incorporaciones, destinada a la realización de resonancias magnéticas de alto campo, consiste en un resonador magnético modelo Philips Achivea de 1.5 Tesla con microbobinas especiales para ortopedia, y software de avanzada para las áreas de diagnósticos neurológico, cardiológico y oncológico. Además, sumó una nueva Cámara Gamma spect Philips Bright View X, la cual renueva el área de imágenes nucleares con estaciones de trabajo y software especializado para el estudio de las patologías cardiovascular, oncológica, general y de tratamiento. Finalmente, con el objetivo de satisfacer las expectativas del diagnóstico temprano en enfermedades de la mujer, fue incorporado un mamógrafo Full Digital Philips Mammodiagnos, y un sistema de mamografía digital Carestream CR. Este sector se complementa con un equipo Lunar con tecnología DPX, para el área de densitometría. En tanto, el Servicio de Tomografía cuenta con un tomógrafo Multisclices General Electric, de 16 filas, que contribuye a reducir los tiempos de exploración y aporta tecnología de bajas dosis de rayos X, sumando herramientas diagnósticas en 3D e imágenes virtuales de diferentes órganos tales como colon, tráquea y útero. También fueron renovados total-

mente los sectores de ecografía general, doppler, ecografía especial e intervencionista y ecocardiografía, donde incorporó equipos Logiq P5 y Vivid. Por otra parte, la clínica cuenta con equipamiento y soporte de Carestream Health, uno de los principales proveedores internacionales de sistemas de administración, archivo y comunicación de imágenes digitales para cuidados de la salud. De este modo, trabaja con un Sistema PACS que permite almacenar y distribuir los estudios entre los profesionales en el mismo momento de su realización, incluso con el de acceso remoto en línea a su servidor de imágenes. La sala de Hemodinamia cuenta con nueva tecnología de equipamiento e infraestructura denominada “Híbrida”, diseñada y construida con los mayores stándares de calidad internacional en su tipo. Se destaca un equipo Philips Allura XPER FD 20 C con software de avanzada para ser utilizado en intervencionismo cardiológico, neurológico y general, tanto diagnóstico como terapéutico. ■ Tel.: 4858-8100 / clinicasancamilo.org

Bristol-Myers Squibb, entre las mejores empresas para trabajar en la Argentina A comienzos de este año, Great Place to Work® dio a conocer el ranking de “Las Mejores Empresas para Trabajar en Argentina, edición 2012”. Bristol-Myers Squibb obtuvo el 9.° puesto en la categoría hasta 250 empleados, de la encuesta que evaluó el clima organizacional, las prácticas, políticas y la cultura de las instituciones y la percepción de los empleados al respecto.

“Estamos orgullosos de este reconocimiento que logramos todos juntos. Cada empleado es una parte importante de por qué Bristol-Myers Squibb Argentina es un excelente lugar para trabajar”, comentó Kelly Polanco, directora de Recursos Humanos, Sudamérica. Vale destacar que la opinión de los empleados resulta clave al momento de la calificación, ya que la encuesta que responden (Trust Index©) representa dos tercios de la puntuación final para ingresar en el ranking. Mientras que el tercio restante está compuesto por el Culture Audit© (cuestionario dirigido a la empresa, que Great Place to Work® utiliza para la comprensión y evaluación de las prácticas, políticas y cultura de la organización) y los comentarios que los empleados incluyen en las dos preguntas abiertas de la encuesta. Great Place to Work® es una firma global de investigación, consultoría y formación que ayuda a las organizaciones a identificar, crear y sostener excelentes lugares para trabajar a través del desarrollo de culturas de confianza. Trabaja con empresas, organizaciones sin fines de lucro y entidades gubernamentales en más de 45 países en los cinco continentes. Cada año, esta firma elabora y publica las listas de “Las Mejores Empresas para Trabajar” en cada uno de los países donde está presente, basada en el estudio de clima organizacional más grande del mundo, en el cual participan más de 6.000 empresas y 2.5 millones de empleados. Su misión es construir una sociedad mejor, ayudando a las empresas a transformar sus ambientes de trabajo. ■ www.greatplacetowork.com.ar

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La Clínica San Camilo incorporó tecnología de avanzada

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MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA

LOSMEDICINA PRODUCTOS DE 2009 GINECOLOGIA YYOBSTETRICIA GINECOLOGIA OBSTETRICIA INTERNA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

DIABETES

V Jornadas Regionales de Diabetes en Otoño Organizadas por la SAD Capítulo Cuyo, se desarrollarán en Mendoza del 21 al 23 de marzo. La presidenta del Capítulo, Dra. Graciela Ovcar, anticipa el encuentro y reflexiona sobre la actualidad de la diabetes.

as V Jornadas Regionales de Diabetes en Otoño, organizadas por el Capítulo Cuyo de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) tendrán como sede el Centro de Congresos y Exposiciones “Gobernador Emilio Civit”, de la ciudad de Mendoza. “En un ambiente de camaradería, el equipo de salud compartirá, con rigor científico, las experiencias del trabajo diario con los pacientes”, comienza la doctora Graciela Ovcar, médica diabetóloga endocrinóloga, actual presidenta de la SAD-Cuyo.

habitual, se dedicará un espacio relevante a las cuestiones inherentes a enfermería y licenciados en nutrición. “Por supuesto, daremos un lugar de privilegio a la educación terapéutica. En este sentido, bajo el lema ‘Enseñar a Aprender’, desarrollaremos temas como la motivación, la capacitación y la estructuración de un plan educativo”, anticipa.

Y continúa: “La oportunidad de comunicar y discutir los avances científicos, los aspectos prácticos como la educación, la atención primaria, la nutrición, la problemática de la diabetes en el adulto mayor, entre otras cuestiones, hace de las V Jornadas un programa atractivo, diverso y único”.

Por su parte, la doctora Ana María Capelletti y la licenciada en Antropología Patricia Aguirre, pronunciarán “dos magníficas conferencias plenarias”, califica.

Durante el transcurso de este encuentro científico, se desarrollará un amplio espectro de temas relacionados con la diabetes, agrupados en nueve ejes temáticos, dos conferencias plenarias y la presentación de trabajos de investigación: “Abordaremos aspectos como la obesidad desde un enfoque clínico; la preocupante situación del sedentarismo y cómo debe prescribirse el ejercicio físico en situaciones especiales, como, por ejemplo, en la paciente diabética embarazada; y el enigma del adulto mayor con diabetes y sus comorbilidades”, enumera entre otros puntos. También tendrán un tratamiento destacado en las jornadas la diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), la obesidad y la dislipidemia en pediatría. Y, como es

Además, se efectuará la presentación de los trabajos de investigación que serán analizados y discutidos por un prestigioso y reconocido jurado.

Y agrega que, “en el marco de estas V Jornadas, se hace imprescindible establecer contacto con la comunidad”. Por esta razón “y a la luz del lema ‘Diabetes: protejamos nuestro futuro’, convocaremos a la población en general y a las personas con diabetes a una actividad especial que se realizará el día 20 de marzo”. Sobre el panorama actual y el futuro de la enfermedad, la doctora Ovcar recuerda que “Harry King y colaboradores provocaron un enorme impacto cuando anunciaron los resultados de sus investigaciones sobre la prevalencia de diabetes Mellitus en el mundo, en mayores de 20 años de edad, con cálculos y proyecciones en tres momentos: 1995, 2000, 2025. Ellos estimaron que crecería de 135 millones a 300 millones desde la primera a la última referencia y esto sería mucho más acentuado en países en desarrollo. Esto confirma las primeras prediccio-

nes sobre la naturaleza epidémica de la diabetes en el mundo”, subraya. “Latinoamérica presenta una prevalencia elevada de la DM2 en la población mayor de 20 años y fluctúa entre un 8% y un 10%”, informa. Y añade que esta prevalencia se ha incrementado acorde con el patrón epidemiológico mundial. Sin embargo, “es particularmente elevada en Latinoamérica debido a las características genéticas de la población, hábitos alimentarios inadecuados y el sedentarismo”. En este contexto, advierte que “la diabetes ‘pediátrica’, surge como un serio aspecto de la epidemia de DM2 en niños y adolescentes”. Y precisa que, en nuestro país, una de cada 10 personas presentan alteraciones en los niveles de glucosa, y existen aproximadamente 2 millones de individuos con diabetes, de los cuales el 50% desconoce su condición. “Desde la SAD Cuyo, creemos en la necesidad de capacitarnos en forma permanente para poder afrontar esta situación; y en la necesidad de incorporar, en esta tarea, a todos los integrantes del equipo de salud. Con este espíritu, con la fuerza que nos da el trabajo en equipo y motivados por los resultados obtenidos previamente es que organizamos estas jornadas, que tienen como coordinadores, del Comité Científico, al doctor Raúl David, y del Comité Organizador, a la doctora Luz Carolina Dromi y al doctor Luis Biliato”, concluye la doctora Ovcar. ■ www.diabetesenotono.com.ar 23

DIABETES

Resultados de una encuesta a nivel nacional Un estudio revela estilos de vida poco saludables y baja concienciación sobre la enfermedad en nuestro país. El Dr. León Litwak y la Dra. Juliana Mociulsky, comentan este panorama y advierten sobre la importancia de educar y prevenir.

l 14 de noviembre último, con motivo de la celebración del Día Mundial de la Diabetes, fueron difundidos los resultados de una encuesta sobre esta enfermedad en seis países de América Latina: Brasil, Argentina, México, Chile, Colombia y Perú. La encuesta, realizada por la consultora IPSOS, contó con el apoyo del laboratorio Novo Nordisk. Conducida entre junio y julio de 2012, tuvo como objetivo evaluar el nivel de concienciación y conocimiento entre la población general con respecto a las causas, los riesgos y las complicaciones de la diabetes. Además, investigó el riesgo de desarrollo de diabetes de los encuestados basado en una puntuación de riesgo. Participaron 800 personas de la Argentina, representativas del perfil demográfico y socioeconómico del país, y un adicional de 248 personas con diabetes. La investigación mostró que un número importante de encuestados consideró que su peso era elevado. Dado que el sobrepeso constituye un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad, es necesario que haya un mayor enfoque en los estilos de vida saludables y la detección temprana. Tal como refirió el doctor León Litwak, médico endocrinólogo, jefe de la Sección Diabetes y Metabolismo del Hospital Italiano de Buenos Aires, “la percepción que tenían las personas respecto de su salud (59% afirmó que su peso estaba por encima de lo que 24

debería estar), se condice con las estadísticas nacionales, no es una sensación: más de la mitad de la población argentina tiene sobrepeso y más del 70% es inactiva físicamente”. Por su parte, la doctora Juliana Mociulsky, jefa de Diabetes e investigadora principal de la Clínica de Nutrición y Salud “Dr. Cormillot”, señaló que “cuando se busca controlar el peso, no solo es importante lo que se come, sino también cómo se come; hay que tratar de recuperar el momento de la comida familiar, evitar mirar la televisión mientras se come y respetar los horarios de las comidas”, subrayó. A su vez, agregó que, dentro del plan de alimentación, es necesario incorporar frutas y verduras, y disminuir el consumo de grasa y sal. “Para que las Dr. León Litwak

personas realicen ejercicios físicos y mejoren sus hábitos alimentarios, son necesarias la educación y la motivación a distintos niveles: comunitario, en el ámbito escolar, en la familia y con el paciente en el consultorio”. En este último caso, aclaró que se recomienda pautar con el paciente qué tipo de actividad física está dispuesto a hacer, conocer cuál es su experiencia previa y proponer objetivos realizables que lo alienten a seguir a delante. La diabetes es una condición bien conocida en la Argentina, y la mayor parte de la población es capaz de identificar sus complicaciones, factores de riesgo y síntomas. Sin embargo, los estilos de vida no saludables, sumado a la falta de conciencia acerca de los tratamientos combinados junto con la ausencia de un enfoque en la detección temprana de la enfermedad, podría dar lugar a consecuencias futuras. En este sentido, vale tener en cuenta las siguientes cifras: ● ●

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59% de la población en general tiene sobrepeso u obesidad. 57% de las personas que presentan diabetes nunca fueron informadas sobre su alto riesgo de desarrollar la enfermedad antes del diagnóstico. 73% de las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes, nunca fueron informadas de este riesgo. 37% sabe que la insulina no causa ceguera.

Con respecto al elevado porcentaje de la población con diabetes que no

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“Es común ver la discriminación, sobre todo laboral, de quien tiene diabetes. No obstante, también ocurre que los mismos pacientes se colocan en el lugar de víctimas”. fue informada sobre el riesgo que presentaban de desarrollarla antes de su diagnóstico, el doctor Litwak remarcó que “si ese 57% hubiera sido advertido, efectivamente podría haberse retrasado o impedido el comienzo de la enfermedad, sobre todo de diabetes tipo 2. El solo cambio de los hábitos puede prevenir, e incluso enlentecer la aparición de la diabetes”. Para el profesional, la diabetes está subestimada. Y atribuye a la misma comunidad médica parte de dicha subestimación: “Cuando el médico le dice a su paciente que tiene ‘un poco’ elevada el azúcar, y no habla claro, la persona no toma en serio la condición. Además, dado que la diabetes tipo 2 puede pasar asintomática, cuando empiezan los síntomas ya es tarde”. En tanto, la doctora Mociulsky, recordó que, hasta hace algunos años era difícil pensar que la diabetes tipo 2 pudiera presentarse antes de los 40 años: “Actualmente, debido al aumento de la obesidad y el sedentarismo, la edad del diagnóstico se ha corrido a las décadas de los 20 y 30 años. Incluso, estamos comenzando a ver adolescentes con diabetes tipo 2 y se espera que, en los próximos años, si no logramos detener la epidemia de obesidad, aumenten estos casos en niños. Además, el factor genético es muy determinan-

te y, si un niño tiene padres con diabetes tipo 2, se requiere extremar los cuidados y los esfuerzos en lograr que la familia modifique sus hábitos de alimentación y movimiento”, remarca. En la actualidad, hay aproximadamente 370 millones de personas con diabetes en todo el mundo. De ellas, la mitad desconoce su condición, y solo entre 25 y 30 millones recibe un tratamiento adecuado. “El 14 de noviembre es una oportunidad para hacer algo contundente y, de este modo, evitar que esta afección se propague. Esto se logra mediante la comunicación. Los objetivos de la Federación Internacional de Diabetes son divulgar los diversos aspectos de la enfermedad”. En este sentido, también refirió que el lema de este año es contra la discriminación que sufren los pacientes y en defensa de sus derechos. “Es común ver la discriminación, sobre todo laboral, de quien tiene diabetes. No obstante, ocurre que los mismos pacientes se colocan en el lugar de víctimas. Ni lo uno ni lo otro, una persona con diabetes tiene derechos y obligaciones”, enfatizó el doctor Litwak.

Dra. Juliana Mociulsky

“El profesional médico es un agente de salud que tiene la oportunidad de contribuir a prevenir la aparición de la diabetes”. En nuestro país, una ley exclusiva protege los derechos de las personas con diabetes. Este es un gran esfuerzo para apoyarlas, pero esto solo funcionará cuando exista una real conciencia sobre la existencia de dicha ley, señalan los especialistas en el tema. “El profesional médico es un agente de salud que tiene la oportunidad de contribuir a prevenir la aparición de la diabetes. Idealmente, debería determinar cuál de sus pacientes presenta un riesgo mayor de diabetes. Se debe tomar a este en forma integral y tener en cuenta también su entorno. A su vez, determinando pocos datos en la consulta, se puede hacer foco en los pacientes con mayor riesgo: se debe conocer su edad, los antecedentes familiares de diabetes, si tiene sobrepeso o es sedentario, y, en el caso de la mujer, si tuvo diabetes en el embarazo; estos ítems serían suficientes para focalizar los esfuerzos en la prevención”, subrayó por su parte Juliana Mociulsky. En la actualidad, nuestro país enfrenta uno de los mayores desafíos de salud: la pandemia de la diabetes, que aparece en gran medida como una consecuencia de la vida moderna, de los cambios en la dieta y de un estilo de vida cada vez más sedentario. Su prevalencia en población adulta aumentó de 8,4% en 2005 a 9,6% en 2009, lo cual generó una mayor demanda de atención al sistema de salud. ■ 25

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Diabetes y cirugía bariátrica Según el Dr. Alejandro Grigaites, la cirugía bariátrica metabólica puede prevenir y tratar la enfermedad en pacientes obesos severos o mórbidos, y representa un instrumento efectivo y duradero asociado a las terapias utilizadas tradicionalmente.

as cifras son cada vez más preocupantes. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el mundo hay más de 346 millones de personas con diabetes. De esta cifra, el mayor porcentaje corresponde a la diabetes tipo 2, ya que constituye el 90% de los casos mundiales. “Este tipo de diabetes, también denominada no insulinodependiente o de inicio en la edad adulta, se debe a una utilización ineficaz de la insulina, lo que la relaciona en gran medida con un peso corporal excesivo y con la inactividad física. Por tal motivo, resulta importante aunar acciones para prevenir y tratar la obesidad con el objetivo de disminuir la prevalencia de factores de riesgo asociados a esta enfermedad, entre los que se destaca principalmente la diabetes”, considera el doctor Alejandro Grigaites, director de Unidades Bariátricas. El profesional remite a los datos de la segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo elaborada por el Ministerio de Salud de la Nación (MSAL), según la cual el sobrepeso explica el 58% de la ocurrencia de diabetes en nuestro país. En este sentido, “se considera la cirugía bariátrica metabólica una estrategia eficaz no solo para el descenso de peso sino también para mejorar la salud de las personas con obesidad mórbida”, señala el profesional. Y agrega: “Específicamente, se ha demostrado que la cirugía bariátrica metabólica representa un instrumento efectivo y duradero para la prevención y el tratamiento contra la diabetes tipo 2, especialmente cuando se relaciona 26

con obesidad severa o mórbida, asociada a las terapias utilizadas actualmente en las que se incluye la dieta saludable, actividad física regular y medicación”. También cita como ejemplos dos estudios científicos publicados en New England Journal of Medicine, que muestran que “la cirugía bariátrica metabólica permitió, luego de un año, a aquellos pacientes con obesidad clínica o mórbida la reducción de fármacos para su diabetes y hasta el 95% entró en completa remisión durante el estudio que duró 24 meses”. Otro ejemplo es una investigación efectuada en España, la cual mostró que el 80,5% de las personas sometidas a este tipo de intervención consiguió controlar la enfermedad y, por consiguiente, mejorar su calidad de vida, según refiere el especialista. En líneas generales, “la resolución de la diabetes tipo 2 a través de un

Dr. Alejandro Grigaites

tratamiento quirúrgico bariátrico y metabólico, se explica entre otras razones debido a que los niveles de glucosa mejoran ante la disminución de la ingesta de energía y la mejor utilización de la insulina”. Asimismo, “gracias a este tipo de procedimiento, se logra una reducción rápida de la grasa hepática, la cual resulta trascendental en la patogénesis de la insulinorresistencia”. Y menciona otro factor determinante de la efectividad de la cirugía bariátrica metabólica en el tratamiento de la diabetes tipo 2: la extensión y continuidad del grado de pérdida de peso. “Asimismo –advierte–, se debe tomar en cuenta que aquellos casos de pacientes con control previo de la enfermedad tienen un pronóstico más favorable que aquellos que no hayan recibido ningún tipo de tratamiento. Por último, existe mayor oportunidad de revertir la diabetes tipo 2 después de la intervención quirúrgica en las personas que presenten un diagnóstico de la enfermedad menor a 10 años”. Nadie ignora que, en la actualidad, la diabetes tipo 2 representa un grave problema de salud. En este sentido, Grigaites considera fundamental “recurrir a instrumentos de prevención y tratamiento. Las intervenciones quirúrgicas bariátricas metabólicas se incluyen entre las nuevas propuestas terapéuticas para lograr la mejoría o remisión de la afección que padece el 8,3% de la población mundial y que, según la OMS, se pronostica que podrá aumentar hasta llegar a afectar al 10% de la población en 2030”, concluye. ■

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Tendencia ascendente de la diabetes en las Américas En noviembre pasado, en ocasión de conmemorarse el Día Mundial de la Diabetes, expertos llamaron a fortalecer la prevención y dar un mejor cuidado a los pacientes. El siguiente es el resumen de un informe de la OPS/OMS sobre la enfermedad.

a diabetes se ha convertido en una de las principales causas de muerte y discapacidad en la región de las Américas y, si la tendencia actual continúa, la carga de esta enfermedad crecerá sustancialmente en las próximas dos décadas, según señalaron expertos de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). El último Día Mundial de la Diabetes, que se conmemora cada 14 de noviembre, la OPS/OMS, llamó la atención sobre el impacto de esta enfermedad, y alentó a mejorar su prevención y el cuidado. “La diabetes ha alcanzado proporciones de epidemia en las Américas”, expresó James Hospedales, OPS/ OMS, asesor principal en enfermedades no transmisibles. “América Latina y especialmente el Caribe, ha alcanzado los porcentajes más altos de diabetes en el mundo. Si no se llevan a cabo acciones inmediatas al respecto -sobre todo para reducir el notable incremento de obesidad- el problema únicamente se seguirá incrementando”. Según datos de 2011, la OPS/OMS estima que alrededor de 62,8 millones de personas en las Américas están afectadas por la diabetes. Y, si la tendencia actual continúa, se espera que esta cifra aumente a 91,1 millones hacia 2030. En América Latina, se calcula que el número de personas con diabetes podría elevarse de 25 millones a 40 millones hacia 2030; y, en 28

Norteamérica y los países no hispanos del Caribe, este número puede ascender de 38 millones a 51 millones durante el mismo período, de acuerdo con estimaciones de la OPS/OMS. A nivel mundial, la OMS calcula que más de 346 millones de personas tienen diabetes, y se cree que esta cifra se duplicará hacia 2030 si la tendencia actual continúa. La diabetes se encuentra fuertemente ligada al sobrepeso y a la obesidad, que se incrementan en todo el mundo. Según información de países de las AmériDr. James Hospedales

cas, las tasas de obesidad (Índice de Masa Corporal ≥30) en adultos varía entre el 15% en Canadá y el 30% o más en Belice, México y los Estados Unidos. Las estadísticas muestran también que la obesidad y el sobrepeso están aumentando en personas de todas las edades: entre el 7% y el 12% de los niños menores de 5 años y uno de cada cinco adolescentes en América son obesos. Los porcentajes de sobrepeso y obesidad en adultos se aproximan al 60%. Si no se controla, la diabetes puede causar ceguera, insuficiencia renal, y, además, puede dañar los nervios y llegar a causar la amputación de las extremidades. Además, la diabetes incrementa los riesgos de infarto, enfermedades cardíacas e insuficiencia de flujo de sangre hacia las piernas. Estudios muestran que el buen control del metabolismo previene o demora dicha enfermedad. Un buen cuidado de los pies, someterse a exámenes de vista regularmente y controlar la presión sanguínea resultan esenciales, especialmente para prevenir la ceguera y las amputaciones. La diabetes es un gran y creciente reto para los sistemas de salud, sostienen los expertos. Quienes tienen diabetes, necesitan cuidados integrados, coordinados y probados con evidencia que promueve un papel central de los pacientes y sus familiares. “La educación y el involucramiento del paciente son absolutamente claves

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para promover un mejor automanejo de la diabetes”, señaló Hospedales. Y agregó: “Esto incluye un automonitoreo del nivel de glucosa en la sangre, así como estar alerta a señales de posibles complicaciones”.

“La educación y el involucramiento del paciente son absolutamente claves para promover un mejor automanejo de la diabetes”.

La prevención es igual de importante. Para contribuir a prevenir la diabetes tipo 2 y sus complicaciones, los especialistas recomiendan: ● ●

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Alcanzar y mantener un peso corporal saludable. Mantenerse físicamente activas, con un mínimo de 30 minutos diarios de actividades de intensidad moderada, la mayor cantidad de días posible Dieta saludable, que incluya de tres a cinco raciones de frutas o vegetales diarios, y reducir el consumo de azúcar y grasas saturadas. Evitar el tabaco, que aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Tomar menos alcohol.

En esta ocasión, el lema del Día Mundial de la Diabetes fue “Diabetes: protege nuestro futuro”, como parte de una campaña de cinco años que lidera la Federa-

de riesgo (historia familiar, falta de ejercicio físico, dietas poco sanas y exceso de peso), y actividades físicas que pueden contribuir a prevenir la enfermedad (caminatas, danza, natación y ciclismo). Los afiches referidos a la prevención muestran que 30 minutos de ejercicios diarios pueden reducir en un 40% el riesgo de la persona para desarrollar diabetes tipo 2.

Datos

ción Internacional de Diabetes para promover la educación y la prevención de la enfermedad. La campaña de este año se enfoca en los niños y los jóvenes con mensajes educativos y de prevención para alentar una toma de conciencia temprana de los riesgos y peligros de la diabetes y la importancia de la alimentación saludable y de la actividad física para prevenir la diabetes tipo 2.

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Los materiales de la campaña por el Día Mundial de la Diabetes 2012 incluyeron afiches que muestran las señales de alerta por diabetes (orinar frecuentemente, pérdida de peso, falta de energía y sed excesiva), los factores

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Más de cien años trabajando por la salud

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La OPS acaba de cumplir 110 años y es la organización internacional de salud pública más antigua del mundo. Trabaja con todos los países del continente americano para mejorar la salud y la calidad de la vida de las personas de las Américas y actúa como la Oficina Regional para las Américas de la OMS. Para mayor información: Enfermedades Crónicas http://bit.ly/ZLcElx http://new.paho.org/paho110/ http://www.paho.org http://www.facebook.com/PAHOWHO http://www.youtube.com/pahopin http://twitter.com/pahoeoc http://twitter.com/pahowho http://twitter.com/opsoms

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En las Américas, la prevalencia de diabetes en adultos es más alta en los países del Caribe de habla inglés, seguido por poblaciones que viven en ambos lados de la frontera entre los Estados Unidos y México. La prevalencia más alta de diabetes tipo 2 se encuentra entre los indígenas Pima de Arizona, entre los cuales casi todos los adultos han desarrollado diabetes. En México y en la mayoría de los países de América Central y América del Sur y en el Caribe de habla hispana, se ha reportado una prevalencia de diabetes de entre 8% y 10%. La prevalencia de diabetes más baja en las Américas se registró en Tegucigalpa, Honduras (6,1%). En Norteamérica, afroamericanos y mexicano-americanos presentan un riesgo más alto de tener diabetes que los americanos caucásicos, debido tanto a factores hereditarios como a factores ambientales, tales como una nutrición pobre y falta de ejercicio. Análisis muestran que el porcentaje de personas que padecen diabetes y no controlan el nivel de glucosa en su sangre llega a ser hasta 66% en Chile (2009); 70% en Veracruz, México (2005); 63% en la frontera de México con los Estados Unidos, 58% en los latinos que habitan en los Estados Unidos (2001–2002); y 54% en Costa Rica (2010). ■ 29

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Diabetes Insípida Central Se trata de un trastorno poco común del metabolismo del agua. La Dra. Débora Katz habla de esta enfermedad que integra el grupo de las poco frecuentes.

iabetes, que en griego significa “correr a través, atravesar”, es un término que se utiliza para referirse a las enfermedades que se caracterizan por la eliminación de grandes cantidades de agua. Es por esa razón que varias patologías que cursan con micciones frecuentes, aunque no tengan nada en común, se agrupan bajo ese mismo nombre. Es el caso de la diabetes insípida, tan poco conocida como infrecuente. Al comenzar a hablar sobre esta patología, la doctora Débora Katz, endocrinóloga a cargo de la Sección Neuroendocrinología del Instituto Fleni, elige dejar bien claras aquellas diferencias. “Lo único que tiene en común con la diabetes Mellitus, es la definición del término que les da nombre y que se refiere a la manifestación clínica del paciente de eliminar grandes cantidades de orina”. La razón de este parentesco lejano se remonta a los tiempos en los que no había análisis de sangre. “Hace muchos años, el médico hacía el diagnóstico probando la orina del paciente. Si era dulce quedaba claro que era diabetes Mellitus (‘dulce como la miel’), porque había presencia de glucosa. Si no tenía gusto a nada, era por otra cosa. De allí el nombre de insípida”, señala Katz. Y explica que la diabetes insípida es un trastorno poco común del metabolismo del agua. “El riñón no tiene capacidad de retenerla, todo lo que se filtra, se orina. Normalmente, el hipotálamo, área del cerebro ubicada por encima de la hipófisis, produce una hormona denominada vasopresina, 30

que se almacena en la hipófisis, glándula ubicada en la base del cráneo. La vasopresina u hormona antidiurética es liberada hacia la sangre para actuar en los riñones. Esta hormona controla el balance hídrico mediante la concentración de orina”. Existen dos tipos de diabetes insípida: “Una es la central o secundaria, donde no hay hormona antidiurética, que es la que le indica al riñón que retenga. Mientras que en la otra, la nefrogénica, el riñón no la reconoce”, explica la entrevistada, quien es miembro del Departamento de Neuroendocrinología de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo. La más común en adultos, aclara, es la central o secundaria. “Allí el problema se encuentra a nivel cerebral. Se presenta cuando la hipófisis secreta muy poca cantidad de la hormona vasopresina. Esto se debe a una lesión que está destruyendo la zona que la fabrica, que es en el hipotálamo. Este daño puede estar ocasionado por una cirugía, infección, inflamación o tumor de la región hipotálamo-hipofisaria, por un traumatismo craneal, o como consecuencia del tratamiento de alguna enfermedad que destruye esa zona. También están los casos denominados idiopáticos, justamente porque no se conoce la causa que los provoca. En muy raras ocasiones, puede ser provocada por un defecto genético”. “Por lo general, el cuadro clínico descompensado se presenta con deshidratación, en algunos casos cerebral, y con niveles de sodio muy altos, producto de lo mismo. Es que existe un desbalance muy grande. Se pierde mucho más líquido del que ingresa, y con

él, sustancias fundamentales como oligoelementos, vitaminas y demás nutrientes necesarios para un normal funcionamiento del organismo”. Ante un cuadro como ese, y para llegar a un diagnóstico efectivo de diabetes insípida, se realiza una prueba de restricción hídrica: “Se provoca el cuadro de alguna manera. Se interna al paciente, y se le suspende el aporte de líquidos durante las horas que lo tolere. Se van haciendo análisis y se comprueba que se va deshidratando. Luego se realiza una prueba con hormona antidiurética, para determinar si el evento de ir perdiendo líquido constantemente, se detiene a partir del suministro de dicha hormona”, detalla. En cuanto a la causa que le dio origen, agrega, “habrá que hacer una resonancia de cerebro; en los casos en los cuales es genético, resulta más complicado ya que se debe encontrar la falla genética”, comenta. En la mayoría de los casos, la diabetes insípida es una enfermedad crónica, “especialmente cuando hay una lesión en las células que fabrican la hormona antidiurética”, aclara la especialista. Con respecto a los síntomas de esta enfermedad, responde que son específicos: “La persona que tiene diabetes insípida no puede controlar la cantidad de orina que elimina. Puede llegar a producir más de 10 a 15 litros diarios. Claro que esto viene acompañado de sed, por lo general exagerada”. La profesional aclara que el uso del término “exagerado” no es arbitrario. “Se puede llegar a tener una sensación de sed extrema, a tal punto que lo lleve

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a tomar cualquier líquido que tenga a mano, y cuando digo ‘cualquier líquido’, hablo literalmente. La desesperación es producto de una necesidad del organismo que busca equilibrar todo el circuito de hidratación”. Sin embargo, allí no se terminan las complicaciones. “El gran problema de alguien que no tiene la posibilidad de tomar medicación o que está mal medicado, es llegar a no poder dormir en absoluto”, advierte. Y explica: “Habitualmente, de noche no tomamos agua, por lo que no nos levantamos a orinar. Por la mañana la orina es oscura, lo cual indica que el riñón se adaptó a esa falta, concentrando la orina. En cambio en estos casos, ese equilibrio se ha roto. A menudo los pacientes se sienten extremadamente agotados, porque no pueden descansar lo suficiente debido a esta necesidad”. “Si pensamos –continúa– que funcionalmente, con 500ml de líquido en la vejiga, ya tenemos necesidad de ir al baño, una persona que padece esta patología tranquilamente puede producir esa cantidad en menos de una hora. El problema no se limita a las horas de sueño, tampoco podría ir al cine a ver una película que dure dos horas, o hacer un viaje en avión si hay momentos en los que no puede levantarse”. Al referirse al tratamiento de esta patología, asegura que la clave es detener la causa. “Se prescribe hormona antidiurética, por vía oral o inyectable, o se puede aspirar un líquido a través de la mucosa de la nariz. Lo más moderno es una toma sublingual. Hace muchos años se utilizaba polvo de hipófisis; molía y se disecaba la hipófisis, y se la suministraba por aspiración. La dosis que se usaba era descontrolada pero era lo único con que se contaba”. Según la endocrinóloga, no existe un tratamiento universal en lo que a dosis

Dra. Débora Katz

costosos; pero, además, no están disponibles en todas las farmacias. Por eso no puede decir ‘se me terminó, mañana lo compro”. La especialista señala que en algunos casos se tramita la discapacidad visceral con la provisión del 100% del costo de la medicación. “Si bien no está contemplada como enfermedad crónica y discapacitante, básicamente lo es, porque la persona literalmente no puede salir de su casa si no toma sus remedios”, destaca.

Diagnóstico diferencial se refiere. “Se adapta a cada persona, individualmente. Para algunos pacientes resulta suficiente una sola toma, mientras que otros necesitan cuatro. Es fundamental que la persona se acostumbre a tomar la medicación en los intervalos en los cuales la necesita”, subraya. En esa línea, la especialista enfatiza en la necesidad de que el paciente comprenda su enfermedad. “Cuanto más la entienda, mejor llevará adelante su vida. Si acepta que se trata de algo dinámico, se va a manejar muy bien. Porque no es la misma necesidad de sacarse líquidos de encima cuando comió una pizza, rica en sal, que cuando comió una ensalada de frutas que no tiene nada de sal. El organismo reacciona de manera diferente”. Y resume: “Del buen diagnóstico y la medicación, del nivel de entendimiento que la persona tenga de su enfermedad, dependerá el fino equilibrio sobre el que transitará la vida de esos pacientes”, Por eso, continúa, “algunos están ‘educados’ y les alcanza con concurrir dos veces al año a la consulta. En cambio, aquellos que no lo están tanto, concurren cada vez que lo necesitan”. Otra de las dificultades que se presentan en la vida cotidiana para estos pacientes, es la de conseguir la medicación, ya que “se trata de fármacos

En este punto, la doctora Katz advierte que es fundamental, ante cuadros clínicos similares, realizar un diagnóstico exhaustivo diferencial. “Cada vez es más común que aparezcan casos que son similares a la diabetes insípida pero solo en la forma. Es necesario que saber distinguir cuando se trata de una persona que llega a la consulta porque tiene una conducta compulsiva con el agua, lo que llamamos ‘potomanía’. Hay que realizar un profundo trabajo en la entrevista con el paciente, cuestión de percibir el trasfondo compulsivo de su personalidad. Tal vez era una persona alcohólica que dejó el alcohol porque inició un tratamiento, y cambió una compulsión por otra”. En esos casos, aclara, “no se puede llegar al diagnóstico exclusivamente a partir de un análisis o de pruebas de laboratorio, sino a través de sondear la historia clínica y a partir del interrogatorio al paciente, si se sospecha que se trata de una potomanía”. Además, “existen terapias conductuales en las que se le solicita al paciente que vaya reduciendo paulatinamente el consumo; es decir, si tomaba 10 litros, no se le puede pedir que bruscamente pase a dos, porque de esa manera pasará a otra compulsión, que puede ser más o menos riesgosa para su salud, pero no deja de ser una compulsión”, concluye la doctora Katz. ■ 31

ENFERMEDADES POCO FRECUENTES

Enfermedades Poco Frecuentes Las padecen más de 3 millones de personas en nuestro país, según datos difundidos recientemente por FADEPOF, cuando se conmemoró el Día Mundial de estas afecciones.

proximadamente 3,2 millones de argentinos sufren de alguna de las más de 8.000 Enfermedades Poco Frecuentes (EPOF), aunque la gran mayoría de los afectados lo desconoce y debe recorrer un largo camino hasta llegar al diagnóstico y poder comenzar el tratamiento correspondiente. Por esta razón, el 28 de febrero pasado, Día Mundial de las EPOF, la Federación Argentina de Enfermedades Poco Frecuentes (FADEPOF) difundió datos acerca de esta problemática. Asimismo, convocó a la comunidad en general a participar en forma activa en favor de la inclusión de estos pacientes, que representan entre el 6% y el 8% de la población, según datos extrapolados de cifras internacionales difundidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

hn, enfermedad de Huntington, enfermedad de Pompe, enfermedad de Stargardt, enfermedad de Wilson, epidermólisis bullosa, espina bífida, esclerodermia, esclerosis múltiple, inmunodeficiencia primaria, hidrocefalia, hiperinsulinismo congénito, histiocitosis, malformación de Chiari, mucopolisacaridosis tipo II y tipo IV, neurofibromatosis, quistes de Tarlov, síndrome de Apert, talasemia y trastornos del crecimiento. La presidenta de FADEPOF y miembro fundador de la Asociación Argentina de Histiocitosis, Ana María Rodríguez, explicó que “existen alrededor de 8.000 enfermedades poco frecuentes, de las cuales apenas 1.300 han sido investigadas. Cada patología en sí misma es invisible, pero al consiAna María Rodríguez

Las EPOF son aquellas enfermedades que afectan a un número limitado de personas con respecto a la población en general, con una prevalencia inferior a uno cada 2.000 habitantes. En su mayoría son de origen genético, crónicas, degenerativas y, en muchos casos, pueden producir algún tipo de discapacidad. Algunas son graves y ponen en riesgo la vida de los pacientes si no se las diagnostica oportunamente y se las trata en forma adecuada. Entre las EPOF representadas en FADEPOF figuran: acondroplasia, angioedema hereditario, ataxia, cáncer de tiroides, cistitis intersticial, colitis ulcerosa, déficit de Alfa1 antitripsina, diabetes insípida central, enfermedades de hipófisis, enfermedad de Cro32

derar que entre el 6% y el 8% de la población argentina tienen alguna EPOF, nos encontramos con un número enorme de pacientes que suele enfrentarse a un diagnóstico tardío, con escasez de especialistas, dificultades para el tratamiento y un alto impacto emocional, económico y social de sus familias”. Por su parte, el doctor Hernán Amartino, médico neurólogo infantil y jefe del Servicio de Neurología Infantil del Hospital Universitario Austral, remarcó que “lo que tiene en común este enorme y heterogéneo grupo de enfermedades, las EPOF, además de su baja incidencia, es la llamada ‘odisea diagnóstica’, por la que suelen pasar quienes las padecen. Esto es, un periplo o peregrinar por diversos consultorios y especialistas durante períodos a veces de varios años sin que se llegue al diagnóstico correcto. Este tiempo perdido, a veces se traduce en daños irrecuperables para el enfermo”, subrayó. Si bien la mayoría de las EPOF son genéticas, los síntomas pueden comenzar a cualquier edad: “Muchas veces, los primeros síntomas son comunes y se confunden con los de enfermedades conocidas. Rara vez tienen signos específicos”, aclaró Amartino, quien además es consultor en “Errores innatos del metabolismo” de FUNDAGEN y asesor científico de FADEPOF. Y continuó: “Generalmente uno las sospecha cuando se suman síntomas aparentemente no relacionados entre sí, o cuando la respuesta inicial a los

ENFERMEDADES POCO FRECUENTES

Dr. Hernán Amartino

cia. Muchas veces no se logra la derivación por falta de comunicación o información, problemas de cobertura, o simplemente por soberbia médica. Necesitamos más profesionales vocacionalmente comprometidos con estas enfermedades”, enfatizó.

su origen, de su actividad, de su condición socio-económica, de su pensamiento o de su enfermedad’. La enfermedad no nos define. No es un rasgo de nuestra identidad. Es solo una condición particular como cualquier otra”, remarcó.

La campaña cuenta también con el apoyo de varias ONG y grupos ‘amigos’ de FADEPOF representantes de patologías como el síndrome de Williams, Fabry, Gaucher, fenilcetonuria, enfermedades lisosomales, lupus, miastenia gravis, fibrodisplasia osificante progresiva, linfedema, síndrome de Ehlers-Danlos, transportador de Glucosa 1, enfermedades de la unión cráneo espinal, narcolepsia, cadasil y síndrome de X Frágil.

Al respecto, tras cuatro años de intenso trabajo, el 29 de julio de 2011 fue promulgada la Ley N° 26.689, que promueve el cuidado integral de la salud de las personas con Enfermedades Poco Frecuentes, pero un año y medio después continúa esperando su reglamentación.

Reglamentar la ley tratamientos comunes no es la esperable. Existen algunas enfermedades como ciertos errores congénitos del metabolismo que, cuando muestran síntomas, ya es demasiado tarde; para esas enfermedades el tamizaje neonatal (el test con la gota de sangre del talón) es la mejor -a veces únicaopción. De todas las enfermedades congénitas tamizables, lamentablemente solo se analizan unas pocas y no en todos lados”, advirtió. “Solamente se diagnostican las enfermedades que se sospechan y solo se sospechan las que se conocen”, dice el adagio médico. En este sentido, el especialista reflexionó que, “del lado de la medicina tenemos mucha tecnología diagnóstica, pero a veces nos falta sabiduría para aplicarla oportunamente. No entendemos lo que encontramos porque no estamos atentos a todo lo que deberíamos estar buscando”. Y añadió que “no solo tenemos un problema con la formación general del médico para detectar las EPOF tempranamente; el otro gran problema es, una vez detectadas, el seguimiento por especialistas en centros de referen-

Hacer referencia a la inclusión involucra múltiples aspectos, que abarcan lo social y lo laboral: “Por un lado, muchas veces los pacientes tienen dificultad de acceder a tratamientos, debido a que no existe una ley específica que establezca su cobertura por parte de los sistemas de salud. Por otra parte, muchísimos pacientes con EPOF no las declaran en sus exámenes prelaborales porque, aunque ni siquiera tengan síntomas, si las detallan no son contratados, por desconocimiento de parte del empleador”. Y cuando ya existe una discapacidad producto de una EPOF, “como por lo general no se cumple el cupo mínimo exigido de contratación de personas con discapacidad, quedan excluidos del sistema laboral”, destacó Ana María Rodríguez.

Luciana Escati Peñaloza, presidenta de la Fundación Mas Vida de Crohn & Colitis Ulcerosa y secretaria de FADEPOF, señaló que la sanción de la Ley N.° 26.689 “tiene una connotación muy importante para el colectivo de personas con EPOF, y es la aceptación por parte del Estado de asumir que es preciso diseñar políticas públicas en torno de las nuevas realidades que emergen de la sociedad. Asumir esa realidad es la primera evidencia que nos permite pensar que las EPOF forNieves Bustos Cavilla

Por su parte, la fundadora de la Asociación Argentina de Esclerodermia y Raynaud (A.A.D.E.Y.R.) y miembro Fundador de FADEPOF, Nieves L. Bustos Cavilla, destacó que por “inclusión” se entiende “‘integrar a la vida comunitaria a todos los miembros de la sociedad, independientemente de 33

ENFERMEDADES POCO FRECUENTES

EPOF consiste en que solo pocas de ellas tienen tratamientos específicos eficaces, ya que, al ser de baja prevalencia, hay poca investigación. En este sentido, el doctor Amartino reveló que “a veces hay descubrimientos promisorios sobre los mecanismos de una enfermedad, pero falta un gran trecho para que ese nuevo saber se transforme en algo práctico para los pacientes. A esa brecha entre el laboratorio y la camilla del enfermo la llamamos ‘medicina traslacional’, y es el gran desafío para los próximos años. Hay muchas luces de esperanza para varias EPOF, varias enfermedades genéticas de curso progresivo hoy tienen tratamientos que cambian dramáticamente el pronóstico”, resaltó.

man parte de las mesas de trabajo de los organismos involucrados”. No obstante, la ley contempla un marco general sobre las iniciativas que deberían ser puestas en práctica y, “ahora es tiempo de dar paso a los lineamientos específicos. Para eso, es preciso una adecuada reglamentación que dé respuestas concretas, y la creación de programas que abarquen la problemática, tanto desde una perspectiva sanitaria como social y científica”. Además, y dado que en nuestro país la salud se enmarca en un sistema federal, es necesaria la adhesión de cada provincia a esta ley, pero, sostuvo Escati Peñaloza, “hay algunas provincias que aún no se han hecho eco de esta realidad”. Y subrayó que, “claramente, la verdadera inclusión de las EPOF en la agenda pública estará dada cuando podamos vivenciar los resultados de esta ley en la vida diaria. Nuestro país tiene la posibilidad de implementar esta ley, solo hace falta el compromiso de quienes depende para cumplirla y hacerla cumplir”. Por último, la Presidenta de FADEPOG anunció que, a lo largo del año, se realizarán talleres por la inclusión en diversas escuelas del país, para niños de todas las edades: “Todos debemos aprender a manejar la diversidad, desde la infancia, porque, a menudo, se excluye lo que se considera diferente, y sin embargo no hay un humano que sea igual a otro”. Y continuó: “Se eligió como elemento de esta campaña una caja de pinturitas de colores porque todos los lápices de colores son diferentes, y todos son necesarios para pintar un cuadro”. El lema de esta campaña escolar será ‘Incluime… pintemos juntos una realidad distinta’”. FADEPOF entregará además a los docentes, en las escuelas que lo requieran, kits didácticos e información para compartir en las aulas, y los alumnos podrán trabajar los conceptos de diversidad e inclusión. 34

Luciana Escati Peñaloza

“La inclusión social para las personas con EPOF puede significar: garantizar el acceso a la salud, educación, derechos y seguridad social, entre otras tantas cuestiones que conciernen a la vida de una persona y que contribuyen a que puedan desarrollar una vida individual plena, posicionándolos en un plano seguro y con las herramientas necesarias para una adecuada inserción en la sociedad”, declaró Rodríguez. Y concluyó: “Si bien desde FADEPOF hacemos nuestro esfuerzo, necesitamos la ayuda de toda la sociedad para lograr que la inclusión sea una realidad”.

Medicina traslacional Para su manejo correcto, cada EPOF exige estudio y dedicación especiales como, entre otros, exámenes exhaustivos, consultas prolongadas y contención; estar al día con las publicaciones más recientes, y contactar centros de otros países del mundo que se dediquen a la misma EPOF. Sin embargo, otra problemática de las

El profesional también advirtió que, “asegurar que los tratamientos que reciben nuestros pacientes con EPOF sean seguros y efectivos es responsabilidad importante de los investigadores clínicos. Infelizmente, hay terapias no aprobadas que se ofrecen abusándose de la desesperación de los enfermos y sus familias”.

El Día Mundial de las EPOF El Día Mundial de las Enfermedades Poco Frecuentes es una iniciativa de EURORDIS, alianza no-gubernamental integrada por organizaciones de pacientes y personas individuales activas que trabajan sobre las EPOF en los países europeos, a los que se están sumando otros continentes. La fecha elegida es el 29 de febrero, dada su particularidad, ya que se da una vez cada cuatro años. Cuando no se trata de un año bisiesto, se conmemora el 28, como ocurrió este año en este caso. ■ Informes: FADEPOF www.fadepof.com.ar fadepof@gmail.com

DIABETES

Pie diabético

Primer programa de capacitación para prevenirlo en Latinoamérica Participan 10 países, entre ellos la Argentina. La iniciativa comienza en marzo y se espera reducir la tasa de amputación entre los pacientes comprendidos en este programa en un 50%. El Dr. Daniel Braver explica cómo se desarrollará.

atinoamérica contará por primera vez con un programa de capacitación, denominado “Paso a Paso” (Step by Step), dirigido a médicos, enfermeras y podólogos dedicados a la atención de pacientes diabéticos. El objetivo es la prevención y cuidado curativo básico de sus pies, a través de un diagnóstico adecuado y el tratamiento temprano para contribuir a evitar amputaciones. La iniciativa se llevará a cabo en la Argentina, Bolivia, Chile, Perú, Paraguay, Ecuador, Brasil, Republica Dominicana, Cuba y México, y tendrá una duración de dos años. En nuestro país, este programa que cuenta con el apoyo del Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires, se desarrollará en Capital Federal, Buenos Aires, Misiones, Corrientes, Chaco, Salta y Mendoza, entre otras provincias. “Step by Step incluye un entrenamiento en dos etapas (básico y avanzado) sobre cuidado de los pies, formación práctica, y un conjunto de instrumentos y material educativo para los profesionales de la salud, así como talleres para pacientes. La iniciativa sigue los lineamientos de la World Diabetes Foundation, la International Diabetes Federation, y la International Working Group on the Diabetic Foot, y busca evitar y/o disminuir lesiones reduciendo las posibles complicaciones y las internaciones hospitalarias que provocan

las úlceras del pie diabético, a través de un método simple, accesible y económico”, explicó el doctor Daniel Braver, coordinador de Unidad de Pie Diabético, Servicio de Cirugía Vascular del Hospital de Clínicas, y coordinador del programa en Step by Step para Latinoamérica. Se sabe que el pie tiende a tener una atención insuficiente en los centros de salud, y, como resultado, son pocas las personas diabéticas que tienen sus pies adecuadamente controlados. Por ese motivo, la World Diabetes Foundation (WDF) tomó la iniciativa de elaborar un modelo que, con medidas relativamente sencillas y de bajo costo, será aplicado ampliamente en países en desarrollo. Este modelo ya fue probado con éxito significativo en la India, Tanzania, República Democrática del Congo, Malí, Pakistán y Kenia. Durante esta primera etapa, que comienza en marzo, se capacitará a médicos, enfermeras y podólogos para que, a su vez, puedan entrenar a otros profesionales. El objetivo final es que, a través de este programa, a todo paciente con diabetes se le revisen sus pies y se descubra esta patología silenciosa, para así poder prevenir lesiones o úlceras y amputaciones, destacó el especialista. De esta manera, se procura lograr la reducción de las complicaciones de miembros inferiores y la prevención de amputaciones innecesa-

rias en personas con diabetes en un 50%. Cada 30 segundos se realiza una amputación en alguna parte del mundo a un paciente con diabetes. Sin embargo, más del 85% de estas complicaciones se podrían prevenir si fueran diagnosticadas tempranamente y tratadas a tiempo. El pie diabético se produce en la mayoría de los casos por la presencia de una complicación denominada neuropatía. Como consecuencia, el paciente tiene disminuida la sensibilidad en sus pies, y esto desencadena un trauma externo indoloro y lesión (por ejemplo, no sentir la arena caliente o la bolsa de agua, pincharse con algún objeto por caminar descalzo). De modo que lo que prevalece es la falta de sensibilidad en sus pies, la cual, sin que muchas veces lo note. En este sentido, vale tener presente que las úlceras en el pie diabético constituyen una de las primeras causas de amputación no traumática. El doctor Braver señaló que, “en nuestro país, existen diferentes métodos de tratamiento avanzado de heridas pero, sin duda, el factor de crecimiento epidérmico (Heberprot-P) está dando resultados excelentes en heridas complejas”. Se trata de “una herramienta terapéutica que ayuda a médicos y pacientes a evitar amputaciones, y acelera la cicatrización de úlceras profundas y complejas”. ■

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Nuevos fármacos y electroestimulación sacra El Dr. Luis María Bustos Fernández comenta en esta entrevista, los ejes principales y las novedades acerca de los temas incluidos en el Módulo sobre Trastornos Digestivos Bajos, que coordinará en el marco del V Curso Internacional de Otoño AGA-SAGE.

urante el V Curso Internacional de Otoño organizado por la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) y la Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE), el doctor Luis María Bustos Fernández, actual vicepresidente de la SAGE, estará a cargo de la coordinación del Módulo de Trastornos Digestivos Bajos. Entre los temas centrales por tratar, destaca que se realizará una mesa redonda que incluye dos conferencias: “Nuevos fármacos en la constipación crónica” y “Electroestimulación sacra”. “La primera conferencia, sobre nuevos fármacos en la constipación crónica –anticipa–, será dictada por el doctor Guido Iantorno, director de la Sección Motilidad del Hospital de Gastroenterología “Dr. Carlos Bonorino Udaondo”. Y la segunda, sobre electroestimulación sacra, la dará el doctor Carlos Miguel Lumi, médico del Servicio de Proctología del mismo hospital”. A su vez, se realizarán dos presentaciones de casos clínicos relacionados con la diarrea y la constipación funcional a través de una mesa de discusión, de las cuales participarán ambos conferencistas, a quienes se sumarán el doctor Juan Laza, del CEMIC, y la doctora Laura Solé, médica gastroenteróloga especialista en patología funcional digestiva. “El Curso de Otoño de la SAGE es importante porque permite realizar actualizaciones sobre distintos módulos a los gastroenterólogos de todo el

país. Todos los profesionales de la medicina pueden acceder a estos conocimientos”, señala el entrevistado y destaca que, en la edición 2012, hubo más de 800 inscriptos: “Se trata de un número muy importante, si se tiene en cuenta que no es un congreso argentino, sino un curso de actualización”.

Actualidad farmacológica Según el especialista, actualmente, en nuestro país no existe ningún tratamiento farmacológico específico contra la constipación, más allá de los laxantes de uso habitual: “El único medicamento que existe en el país es el polietilenglicol, que está aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) y por la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica) para el tratamiento de la constipación crónica; un producto específico que fue utilizado durante muchos años para la

“Estos dispositivos se utilizan primordialmente en pacientes que presentan constipación o incontinencia severas, a partir de trastornos neurológicos”.

limpieza intestinal previa a estudios endoscópicos o radiológicos”, señala. “Hoy en día, se recurre al polietilenglicol, en dosis bajas, como tratamiento para la constipación crónica”, continúa. Y agrega que, hace algunos años, se utilizó el tegaserod para tratar esta afección: “Pero se dejó de prescribir y se retiró del mercado, debido a que producía complicaciones cardiovasculares. Esto produjo un vacío farmacológico en lo que concierne a este tratamiento, más allá de que se continúen utilizando los laxantes habituales”. Algunos de los nuevos fármacos indicados en el mundo para tratar la constipación crónica, son el prucalopride, el linaclotide y el lubiprostone: “Gracias a ello, se puede hablar de la existencia de un tratamiento farmacológico específico para la constipación crónica, una de las patologías principales del tracto digestivo bajo, más allá de que se indiquen fibras u otros productos tradicionales”. Pero, “lamentablemente, esta generación de fármacos nuevos contra la constipación aún no se encuentra disponible en la Argentina”, señala. Y precisa que el prucalopride fue aprobado en la la Unión Europea, mientras que el linaclotide y el lubiprostone, lo fueron en los Estados Unidos”.

Estimulación sacra y automedicación Con respecto a esta cuestión, que será el eje de la segunda conferencia, el doctor Bustos Fernández, quien es di37

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

rector del Instituto de Gastroenterología “Dr. Bustos Fernández”, informa que “existen equipamientos destinados a solucionar trastornos relacionados con la incontinencia y la constipación, a través de la colocación quirúrgica de ciertos dispositivos en el interior del organismo, que producen una electroestimulación. Estos dispositivos se utilizan primordialmente en pacientes que presentan constipación o incontinencia severas, a partir de trastornos neurológicos”. Según explica el profesional, tanto en los casos de constipación como de diarrea, “la utilización en forma crónica de laxantes catárticos produce que, a medida que transcurre el tiempo, el paciente requiera dosis mayores, y esto causa una disminución en la respuesta efectiva que pueda llegar a tener”. “Lo mismo ocurre con las personas que tienden a la diarrea y utilizan la loperamida sistemáticamente: solucionan el problema en el momento, pero el trastorno se perpetúa. Este, generalmente, se encuentra relacionado con la microbiota o con desórdenes de la flora”, detalla. La automedicación no se recomienda en ningún caso, pero en lo que concierne específicamente a la constipación, “los gastroenterólogos preferimos la utilización de fibra, lactulosa o polietilenglicol como tratamiento, hasta que, en el futuro, se puedan utilizar los nuevos fármacos en el país”.

Evolución en el tratamiento “Lamentablemente, se podría decir que la evolución en el tratamiento en la constipación está casi paralizado en la Argentina; y, en la actualidad, estamos utilizando el mismo procedimiento desde hace muchos años, con medicamentos muy antiguos como la lactulosa o el polietilenglicol”, señala el 38

Dr. Luis María Bustos Fernández

luego de múltiples estudios, que no posee las contraindicaciones cardiovasculares que demostraban los otros medicamentos”.

Avances

entrevistado. Aunque, reconoce que “en los últimos tiempos mejoraron la presentación y las dosis, que son bastante más efectivas”. Sin embargo, “cuando se comenzó a avanzar en el desarrollo de un producto relacionado con el metabolismo de la serotonina, comenzaron a surgir contraindicaciones debido a sus efectos secundarios sobre el sistema cardiovascular. Por esta razón, los fármacos denominados procinéticos o estimulantes de la motilidad digestiva, como fue la cisaprida en primer lugar, y luego el tegaserod, tuvieron que ser retirados del mercado”, repasa el fundador de la Sociedad Latinoamericana de Neurogastroenterología.

En lo inherente a enfermedades relacionadas con las diarreas, como el síndrome del intestino irritable, por ejemplo, “la mayor evolución se ha dado en el manejo de los antibióticos no absorbibles”, destaca. Y cita como ejemplo “la rifaximina, la cual tiene muchos estudios de investigación que demuestran su efectividad sobre el intestino irritable”. Al mismo tiempo, se muestra optimista en cuanto al futuro, que considera “muy promisorio en el campo de los probióticos, cuya ingesta se realiza a través de alimentos funcionales como yogures o probióticos medicamentosos”. Por su parte, las patologías más frecuentes relacionadas con los trastornos digestivos bajos son: el síndrome del intestino irritable, el dolor abdominal recurrente crónico, los trastornos evacuatorios, la constipación y la diarrea funcional. El especialista comenta que, “en ocasiones, existe una superposición de síntomas generales a los que se les da una denominación para englobarlos. También, se descartan enfermedades malabsortivas, como las celíaca, o toda aquella en la que no haya ningún tipo de diagnóstico orgánico”.

Subdiagnóstico Asimismo, el doctor Bustos Fernández asegura que “es preciso tener en cuenta que los nuevos fármacos fueron creados para trabajar en otro tipo de target o blanco farmacológico. Por ejemplo, él linaclotide y el lubiprostone, son agonistas de la secreción de los canales de cloro; es decir, son totalmente distintos a los medicamentos anteriormente nombrados. Por su parte, el prucalopride, que también actúa sobre la serotonina, demostró,

El entrevistado advierte que “se pueden dar casos de subdiagnóstico entre enfermedades relacionadas con el trastorno funcional bajo, dado que, se sabe, muchas veces aparecen sintomatologías similares, las cuales deben ser encuadradas según los Criterios Diagnósticos de Roma (http://www.iqb.es/ digestivo/diagnosis/roma03.htm), para un análisis correcto de los trastornos funcionales digestivos”, aclara.

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

En este sentido, “la gran mayoría de los pacientes con trastornos digestivos bajos nunca acude al médico; es decir que el porcentaje de personas que consulta al profesional de la salud a causa de estos trastornos es muy baja en relación con la cantidad que sufre de estas molestias en algún momento de su vida”. Otro factor muy importante para un correcto diagnóstico en estos casos, es el estrés. Al respecto, el profesional informa que “en toda la patología funcional digestiva, y principalmente en los trastornos bajos, la posibilidad de la presencia del estrés emocional es muy importante. También lo es la acción de la microflora o microbiota intestinal bacteriana. Hoy en día, cada vez se le da mayor importancia a la presencia de la microflora”, remarca el exsecretario general de la SAGE.

Definir “lo natural” Los tratamientos con medicación de venta libre o de origen natural, suelen ser las alternativas más elegidas por quienes padecen algún tipo de trastorno digestivo. Por eso, “el problema de la palabra ‘natural’ radica en que este término, al utilizarlo en medicina, muchas veces es engañoso. Esto se da porque, a partir de algo, que en teoría proviene de la naturaleza, se puede producir un mecanismo de acción agresivo para el cuerpo humano”. Con respecto a lo expuesto, recuerda que, “para el tratamiento de la constipación existen muchos productos naturales muy antiguos; sin embargo, que sean de origen natural no implica que no sean agresivos. Muchos de ellos son derivados del sen (Cassia Angustifolia), que es un laxante catártico o de la cáscara sagrada, (Rhamnus prusiana)”. Por consiguiente, considera necesario remarcar que, “para la utilización de herboristería, la clave no consiste solamente en tener en cuenta si el producto viene de la natu-

raleza, sino que el mecanismo de acción del producto sea natural. Y que no produzca agresión sobre el paciente”, remarca.

Tratamientos alternativos Para el doctor Bustos Fernández, resulta importante el acompañamiento médico en la evolución de los trastornos digestivos bajos, dado que “muchas veces, el paciente se siente un poco abandonado cuando tiene este tipo de enfermedades, ya que, si bien en teoría no son graves, en ocasiones, el profesional médico le dice que se despreocupe. Es entonces cuando el paciente encuentra la respuesta a su

“...el porcentaje de personas que consulta al profesional de la salud a causa de estos trastornos es muy baja en relación con la cantidad que sufre de estas molestias en algún momento de su vida”. malestar en los denominados ‘tratamientos alternativos’”. No obstante, agrega, “se debe tener en cuenta que los tratamientos alternativos no tienen evidencia científica que los avale. Por otra parte, los medicamentos y productos de venta libre son más accesibles, y esto contribuye a que quienes presentan algún malestar de este tipo, recurra a ellos, en los cuales la promesa de curación es mucho más fantasiosa que lo que el médico profesional puede garantizar cuando prescribe un fármaco”. Consultado sobre las consecuencias

nutricionales en las personas con trastornos digestivos bajos, señala que “estas no están relacionadas directamente con este tipo de enfermedades en sí, sino que cuando alguien siente algún malestar, generalmente comienza a poner limitaciones dentro de sus dietas; y esto, muchas veces, le puede provocar alteraciones nutricionales que, a su vez, pueden acarrear conflictos nutricionales secundarios debido a la propia intolerancia a la dieta”.

Trabajo interdisciplinario El doctor Bustos Fernández aclara que, “desde las sociedades científicas se está tratando de tener una acción conjunta, tanto con otros profesionales de la salud como con otras instituciones”. Como vicepresidente de la Sociedad Argentina de Gastroenterología, el especialista adelanta que, durante este año y durante su presidencia, en 2014, “se tratará de incrementar las acciones conjuntas con distintas sociedades científicas”. “El año pasado, por ejemplo, se realizó la primera reunión de la cual participaron la SAGE, la Sociedad de Endoscopia de Buenos Aires y la Sociedad Argentina de Hepatología (SAH)”. Asimismo, a partir de 2013, se producirán las reuniones conjuntas con la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN), “en el marco de la búsqueda de proyectos comunes con distintas sociedades científicas”. Teniendo en cuenta la apertura hacia el trabajo interdisciplinario, el gastroenterólogo considera que “el médico clínico es fundamental en la atención primaria del paciente, por lo que en la mayoría de los casos debería poseer los conocimientos suficientes para su manejo correcto, sin la necesidad de derivarlo. De modo que las actualizaciones en gastroenterología y la formación continua del médico clínico resultan fundamentales”, concluye el profesional. ■ 39

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Reflujo gastroesofágico El Dr. Luis Soifer adelanta, entre otros temas por tratar en el Módulo Reflujo Gastroesofágico, en el contexto del V Curso Internacional de Otoño AGA-SAGE, las novedades principales en cuanto al diagnóstico y el tratamiento de esta afección.

l V Curso Internacional de Otoño (ver nota aparte) organizado por la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) y la Sociedad Argentina de Gastroenterología y Endoscopia (SAGE), contará con el doctor Luis Soifer en la coordinación del Módulo de Reflujo Gastroesofágico, en cuyo marco se dictarán dos conferencias. “La primera, tratará sobre nuevos métodos diagnósticos; y la segunda, abarcará los diferentes temas asociados al reflujo refractario. Además, se abordará un caso clínico con un panel de discusión multidisciplinario”, adelanta el doctor Soifer, jefe de la Sección de Gastroenterología del Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas “Norberto Quirno” (CEMIC). Y agrega que, en la primera conferencia, se tratará acerca de los nuevos métodos diagnósticos menos invasivos para el estudio de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Se considerarán dos aspectos recientemente conocidos: “El estudio de la pepsina en saliva y el uso de la impedanciometría endoscópica. Se trata de dos metodologías poco invasivas que permiten investigar el compromiso de la enfermedad por reflujo en el esófago y en las estructuras supraesofágicas, como por ejemplo, la laringe”, explica el profesional. La conferencia contará con la presencia de la doctora Rosa Ramos, “especialista muy dedicada al estudio de las alteraciones motoras del esófago”, resalta. Por su parte, la doctora Graciela Salis, miembro de la Sociedad Argentina de Gastroenterología y reconocida experta en los temas relacionados con el esófago, centrará su exposición en 40

el reflujo refractario, es decir, aquel que no responde al uso de los inhibidores del ácido, según anticipa el entrevistado, que es miembro fundador de la Sociedad Latinoamericana de Neurogastroenterología. Luego de las conferencias mencionadas, se realizará la presentación de un caso clínico vinculado con el compromiso de la laringe y la atribución del reflujo en el daño de esta. “El panel de discusión estará compuesto por dos gastroenterólogos, un cirujano de esófago y un otorrinolaringólogo perteneciente a la Sociedad Argentina de la Voz (SAV), lo cual favorece el debate debido a que, en ocasiones, existen contrapuntos muy marcados en el tratamiento de esta patología por parte de cada especialista”, opina el doctor Soifer. Asimismo, comenta que le fueron enviadas invitaciones a distintas sociedades científicas, con el fin de “debatir lo que concierne al reflujo en relación con el daño en la laringe, ya que

“Se trata de dos metodologías poco invasivas que permiten investigar el compromiso de la enfermedad por reflujo en el esófago y en las estructuras supraesofágicas, como por ejemplo, la laringe”.

existe la voluntad de llegar a un acuerdo en cuanto a cómo tratar a los pacientes. Por ejemplo, en cuanto al tema de alteración de la voz, en la disfonía, se debe determinar si es ocasionada por la relación entre el daño en la laringe y el reflujo gastroesofágico, una cuestión actualmente muy debatida”. El especialista destaca que “este curso es uno de los más importantes que organiza la Sociedad Argentina de Gastroenterología y Endoscopia, ya que contará con la participación de invitados extranjeros y tendrán una significativa intervención todos los gastroenterólogos. El de otoño es un ciclo al que acuden más profesionales de la salud, y esto resulta trascendental para la Sociedad, dado que le permite a todos los médicos interesados en la Gastroenterología la posibilidad de actualizarse en la especialidad”.

Alternativas terapéuticas Con respecto a las principales alternativas terapéuticas disponibles en nuestro país para tratar el reflujo gastroesofágico, Luis Soifer señala que “el descubrimiento más relevante reside en el uso de los inhibidores potentes del ácido (por ejemplo, la bomba de protones), donde surgen cada vez nuevos avances, sobre todo en algunos productos novedosos que poseen mayor rapidez de acción, mayor potencia y, principalmente, algunos que permiten ser tomados sin la necesidad de estar en ayunas, y de efecto prolongado, por lo cual son de una sola toma diaria”. En esta línea, también destaca avances

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

muy recurrente hace algunos años. Gracias a los inhibidores de ácido y el descubrimiento del Helicobacter pylori, disminuyó mucho la prevalencia de la úlcera y la gastritis, pero aumentó el reflujo”, aclara el especialista, que es cofundador del Círculo de la Motilidad (CIDEMO).

en el uso del ácido algínico, “el cual, se ha comprobado, tendría un interesante efecto antipepsina. Pese a ello, existe un gran número de pacientes que siguen teniendo síntomas, dado que en ocasiones, el mecanismo es el de una elevada hipersensibilidad en el esófago. Frente a ello, se debe recurrir a otro tipo de medicamentos que generalmente actúan como analgésicos viscerales”, agrega el expresidente de la SAGE. En los últimos años, informa el doctor Soifer, se diagnosticaron en nuestro país, muchos casos de esofagitis eosinofílica: “Esta patología –explica–, se podría definir como “una alergia del esófago, que se da principalmente en pacientes que no responden al tratamiento convencional. En estos casos se debe sospechar que puede haber una alergia a ciertos alimentos en el esófago. A medida que se conocen más casos y aparecen nuevas evidencias, surgen diferentes tratamientos. Generalmente se trata con dieta y corticoides locales”. Por otro lado, el entrevistado considera importante “remarcar la importancia de los nuevos procedimientos endoscópicos para el tratamiento de las complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, y como procedimiento para intentar erradicar, por ejemplo, el esófago de Barrett con displasia (un cambio en el revestimiento del esófago que puede aumentar el riesgo de cáncer)”. Por otro lado, “la cirugía antirreflujo en pacientes seleccionados y con cirujanos expertos, es una importante alternativa de tratamiento”, añade.

Influencia de la alimentación Según el especialista, para compren-

Dr. Luis Soifer

der la dimensión de esta enfermedad, “es necesario comprender que el reflujo gastroesofágico es una condición altamente prevalente en el país, y es reportada sintomáticamente en forma ocasional por el 60% de la población. De este porcentaje, un gran número de personas (23%) padece reflujo frecuente, lo que resulta muy común si se considera la relación que esta patología comparte con los hábitos alimenticios”. (1) “El aumento de la patología en la población mantiene una relación cercana con el aumento de la obesidad que existe actualmente en el mundo”, señala. “Con un hábito alimenticio correcto. es posible evitar el reflujo o, por lo menos, que este no sea de consideración. Asimismo, la vida sedentaria y la alimentación con alto contenido calórico aumentan el riesgo de obesidad y, por ende, incrementan la tendencia al reflujo”, explica el profesional. Del mismo modo, añade, “se produjo una disminución en la cantidad de úlceras,

Y continúa: “El reflujo puede afectar a personas de cualquier edad, de hecho, es un tema recurrente que se les presenta a los pediatras, debido a que incluso los bebés recién nacidos lo pueden padecer en forma habitual. También hay niños que presentan trastorno de reflujo importante; y hay pediatras especializados en este tema”, subraya.

Automedicación “En general, quienes padecen reflujo ocasional suelen automedicarse con antiácidos de venta libre. Se trata de un tema muy discutido entre los especialistas en gastroenterología debido a que la automedicación puede enmascarar la patología; las complicaciones se hacen más importantes y ello contribuye a que el paciente acuda a la consulta médica, muchas veces con el cuadro avanzado”, advierte. “En otras oportunidades –continúa–, la consulta no viene directamente del paciente, sino que es derivado por otros colegas, sobre todo en casos de personas que puedan tener tos crónica, laringitis, trastornos de la voz o disfonía, lo cual puede inducir a pensar en la posibilidad de que sufran reflujo. Normalmente, a este tipo de pacientes se los estudia con radiología, endoscopia, test de pHmetría, impedanciometría y manometría esofágica, ya que estos métodos permiten evaluar objetivamente la presencia de un reflujo patológico y establecer su gravedad”.

(1) Aliment Pharmacol Ther. 2005 Aug 15;22(4):331-42. Prevalence, clinical spectrum and atypical symptoms of gastrooesophageal reflux in Argentina: a nationwide population-based study. Chiocca JC, Olmos JA, Salis GB, Soifer LO, Higa R, Marcolongo M; Argentinean Gastro-esophageal Reflux Study Group. 41

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Consecuencias El profesional advierte que las consecuencias a largo plazo del reflujo gastroesofágico avanzado, a nivel del tubo digestivo, pueden ser “el daño crónico del esófago, la hemorragia digestiva e, incluso, puede haber mayor tendencia al cáncer de esófago si no se lo trata. A nivel de la laringe, puede provocar daño severo e incluso cáncer de laringe y graves trastornos respiratorios crónicos. Esto quiere decir que el reflujo gastroesofágico puede comprometer el tubo digestivo y los órganos que están por encima de él”. Consultado sobre las consecuencias nutricionales de esta patología, el doctor Soifer responde que “el reflujo gastroesofágico generalmente no tiene efecto sobre la nutrición de quienes lo padecen, a menos que se esté frente a un cuadro muy avanzado por el cual la estrechez en el esófago no les permita alimentarse”.

Conocimiento del reflujo gastroesofágico En los últimos tiempos, el reflujo gastroesofágico ha tomado visibilidad; según el gastroenterólogo, esto se debe a que “existe una mayor concientización, de parte de las personas, acerca

“...el descubrimiento más relevante reside en el uso de los inhibidores potentes del ácido (por ejemplo, la bomba de protones), donde surgen cada vez nuevos avances”. 42

de cómo esta enfermedad afecta la calidad de vida. Esta afección es muy frecuente en la mujer embarazada, pero en la vida cotidiana, muchas personas lo padecen ocasionalmente. Asimismo –aclara–, también existen medicamentos que producen reflujo gastroesofágico como, por ejemplo las pastillas anticonceptivas, las hormonas, los antiespasmódicos y algunos medicamentos destinados a tratar trastornos cardiovasculares, entre otros”. Por otra parte, cabe destacar que “cuando los pacientes también se dan cuenta de que algunos alimentos les producen un incremento en los síntomas, como por ejemplo el chocolate, las grasas, el alcohol, los cítricos y las frituras, entre otras, comienzan a suprimirlos de su dieta; y esto, en algunas ocasiones, puede causar un desequilibrio. Además, actualmente se ha demostrado que el reflujo gastroesofágico produce alteraciones del sueño y viceversa”, apunta el entrevistado.

Subdiagnóstico “Cuando los síntomas son atípicos, se pueden dar casos de subdiagnóstico”, señala Soifer. Y ejemplifica: “Cuando un paciente presenta tos crónica y no se consigue erradicarla, luego de tratar la enfermedad se debe plantear la posibilidad de que esta esté inducida por reflujo gastroesofágico. Algo similar ocurre con el dolor de pecho: se sospecha una enfermedad coronaria y, al ser descartada, debe pensarse en el reflujo como el causante del dolor”, advierte. Y agrega que, en ocasiones, “el paciente con reflujo severo no presenta síntomas, o bien estos son mínimos, aunque el esófago esté muy dañado”, Es decir que la intensidad de la sintomatología no siempre es proporcional a la gravedad del problema. Por eso “son importantes los estudios complementarios en sujetos con riesgo aumentado como síntomas crónicos, sexo masculino, obesidad, etc.”.

“El aumento de la patología en la población mantiene una relación cercana con el aumento de la obesidad que existe actualmente en el mundo”. Además, aclara que “existe la posibilidad de que una persona con reflujo gastroesofágico severo no perciba las molestias si posee una sensibilidad baja. La endoscopia que permite evaluar el grado del daño, es un método muy útil para establecer el grado de daño del esófago. Existe una clasificación internacional de la esofagitis por reflujo, que lo cataloga y puede establecer cuán alterado está el esófago, si hay una hernia hiatal y qué extensión tiene el daño”, informa.

Informar a la comunidad En cuanto a la difusión hacia la comunidad respecto de las enfermedades digestivas, destaca que “la SAGE posee una página web en la cual figura información para pacientes. Particularmente, escribí el capítulo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico para la comunidad, porque considero que debe haber contacto con esta por parte de las sociedades científicas”. Durante su gestión como presidentes de la SAGE, recuerda, “se trató de invitar a pacientes con distintas patologías; para que se acercaran a las conferencias y los congresos. Entiendo que es una obligación de las sociedades médicas informar adecuadamente, no solo a los colegas, sino también a la comunidad”, concluye el doctor Soifer. ■

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Avances en Endoscopia Muchos de ellos serán presentados y debatidos en el marco del V Curso Internacional de Otoño AGA-SAGE. El Dr. Carlos Varsky, moderador del Módulo Desafíos en la Videocolonoscopia, nos ofrece algunos anticipos y reflexiona al respecto.

urante el V Curso Internacional de Otoño AGA –SAGE (American Gastroenterological Association– Sociedad Argentina de Gastroenterología), el doctor Carlos Varsky moderará el Módulo Desafíos en la Videocolonoscopia, en cuyo contexto serán comentados diferentes avances sobre esta área. “En la actualidad, el rol fundamental de la colonoscopia es la prevención del cáncer de colon y, por ende, la extirpación de los pólipos encontrados. Hay pólipos que, debido a sus características, conllevan un desafío especial para los endoscopistas, que venimos utilizando nuevas técnicas para resolverlos”, refiere el entrevistado, quien es miembro del Consejo de Administración del Hospital Nacional Prof. A. Posadas y exjefe del Servicio de Endoscopia de dicho nosocomio. Este módulo a su cargo contará con la participación de una referente internacional como es la doctora Grace Elta (profesora de Medicina Interna y Gastroenterología de la Universidad de Michigan, USA), quien ofrecerá dos conferencias “Pólipos desafiantes” y “Papel de la Colonoscopia en la Hemorragia Digestiva Baja Aguda”. “La profesora Elta nos transmitirá en esta conferencia técnicas y trucos necesarios para vencer esos desafíos”, anticipa el entrevistado. Y agrega que, además, se discutirán dos casos clínicos de interés vinculados con el uso de la videocolonoscopia, los cuales serán presentados por la 44

doctora Carolina Conlon y el doctor Ricardo Mediavilla, ambos del Hospital Posadas, que contarán con la participación del público presente a través del sistema interactivo electrónico, y la discusión de expertos nacionales como los endoscopistas doctores Sergio Etchepare (Hospital Durand) presidente de ENDIBA (Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires); Marcelo Cimmino (Hospital Alemán), Ubaldo Gualdrini (cirujano proctólogo del Hospital de Gastroenterología Dr. Bonorino Udaondo); Claudia Casco (patóloga del Hospital Paroissien) y Josefina Etchevers (gastroenteróloga del Hospital Italiano de Buenos Aires), detalla el coordinador del módulo.

taria cinco preguntas con respuestas de elección múltiple sobre el intervalo adecuado hasta la siguiente colonoscopia según cinco casos clínico endoscópico histológicos”. “El conocimiento de estas guías está enfocado a racionalizar la vigilancia endoscópica luego de la resección de pólipos, de modo de asegurar la mayor prevención sin abarrotar los efectores endoscópicos con exceso de estudios”, agrega.

El doctor Varsky considera importante aclarar, en este punto, que en 2012 fue lanzada en los Estados Unidos una actualización de las Guías de Prevención de Cáncer Rectocolónico que databan de 2006. Al respecto, “Por último –continúa–, la doctora comenta: “Se introducen de este María C. Bolino presentará una en- modo mejoras acerca de la vigilancia cuesta sobre el conocimiento de los post-polipectomía, sobre todo en el gastroenterólogos de las Guías de Vi- caso de ‘pólipos aserrados’. Estos son gilancia Post–Polipectomía, y poste- en gran parte responsables de la difiriormente se discutirán los resultados. cultad de mejorar la incidencia de Esta encuesta –explica el profesional– cáncer de colon derecho. La difusión fue realizada durante el Congreso Ar- entre los endoscopistas de las normas gentino de Gastroenterología y Endos- de calidad de la videocolonoscopia y copia 2012, cuando los asistentes res- la utilización de endoscopios con pondieron en forma anónima y volun- imagen de alta resolución tienen el objetivo y la posibilidad de mejorar estos resultados”. Dr. Carlos Varsky

Adelantos en diagnóstico y tratamiento Al ser consultado sobre cuáles son los avances más destacados en su área, el profesional responde que “los avances son permanentes y muy amplios. Profundizar mínimamente en ellos excedería las posibilidades de este artículo”, reconoce. De todas maneras, ofrece algu-

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

nos ejemplos como el que se refiere a los adelantos concernientes al esófago. Se trata de “adelantos en diagnósticos y tratamientos del cáncer esofágico. Los controles periódicos en pacientes con esófago de Barrett permiten el diagnóstico precoz de displasias y adenocarcinomas”. En cuanto a las mucosectomías, “permiten tratamientos mínimamente invasivos; y el uso de ablación por fotodinamia, y, sobre todo, por radiofrecuencia; permiten además completar los tratamientos y erradicar el Barrett en pacientes de alto riesgo o con lesiones difusas”, señala. Y precisa: “Si las biopsias detectan displasia de alto grado o adenocarcinoma, si corresponden a una lesión endoscópicamente visible, se elimina mediante mucosectomía, que consiste en una serie de técnicas ya bien afianzadas en la endoscopia”. En el caso de los adenocarcinomas, “una ecoendoscopia previa nos permite asegurarnos que la lesión no exceda la submucosa. Pero, si la displasia es difusa o multicéntrica, o si existe alto riesgo de repetir lesiones neoplásicas en el tejido de Barrett remanente (Barrett largo o displasia repetida) se puede realizar una ablación, o sea, una destrucción de la mucosa de Barrett”, detalla el profesional. En la última edición del Digestive Disease Week (Congreso de Gastroenterología, Endoscopia y Cirugía digestiva de los Estados Unidos), la mayoría de los trabajos de distintas nacionalidades presentados en relación con el esófago, evaluaban los resultados de estas técnicas con resultados promisorios: “El método de ablación más utilizado fue la radiofrecuencia, que consiste en introducir por vía oral, en el esófago, un dispositivo que produce una onda de radiofrecuencia capaz de destruir el tejido de Barrett”, detalla. Y aclara que la complicación más frecuente ha sido la estenosis, aunque esta “es tratable con dilataciones posteriores”.

El tratamiento fotodinámico, en cambio, consiste en “suministrar al paciente una sustancia fotosensibilizante (un porfímero sódico) dos o tres días antes de la introducción en el esófago de una sonda láser cuya emisión lumínica destruirá el tejido patológico”. Pero, el problema de este método reside en la necesidad de mantener al paciente totalmente alejado de toda fuente de luz por varios días luego de la inyección. “Con este procedimiento –agrega Varsky–, también la estenosis es la complicación más frecuente. Estos procedimientos siempre implican una cuidadosa terapéutica antirreflujo para evitar la recidiva del tejido de Barrett”, remarca.

Prevención El entrevistado adelanta otro tema de interés: “La demostración, a través de un trabajo difundido por la Colaboración Cochrane, de que en la prevención primaria de la hemorragia por várices esofágicas es más efectiva la ligadura endoscópica por bandas elásticas que la ingesta de betabloqueantes”. Y explica: “Lise L. Gluud y Aleksander Krag, investigadores daneses, realizaron una extensa búsqueda bibliográfica y, tras un pormenorizado análisis estadístico (incluyeron los ensayos aleatorios que comparaban la ligadura con bandas versus los betabloqueantes no selectivos independientemente del estado de publicación, el cegamiento y el lenguaje) patrocinado por la Cochrane Collaboration, arribaron a la conclusión de que el tratamiento con ligaduras endoscópicas fue un 31% más efectivo para prevenir las hemorragias que la administración de betabloqueantes”. En tanto, desde los países orientales llegan técnicas novedosas como la miotomía endoscópica para el manejo de la acalasia, que, paulatinamente, se van difundiendo en Occidente. Consultado acerca del desarrollo de la

ecoendoscopia, el doctor Varsky comenta que, “si bien no se trata de una práctica nueva, en nuestro país se incorpora con lentitud, y perfeccionan los alcances diagnósticos en tumores esofágicos, gástricos y duodeno-biliopancreáticos”. “Mejoran y se amplían las posibilidades del uso de stents, con la difusión amplia de stents metálicos autoexpandibles totalmente recubiertos, recuperables, lo cual los hace útiles para tratar estenosis benignas de difícil manejo, el mayor acceso a stents colónicos, gástricos, enterales”, agrega. Por su parte, “la ingeniería aporta accesorios nuevos, los cuales facilitan la realización de disecciones endoscópicas submucosas, y otros capaces de cerrar perforaciones y fístulas de gran calibre”. Varsky destaca que la profesora Grace Elta “seguramente subrayará las técnicas de mucosectomía (Resección Endoscópica Mucosa) y Disección Endoscópica Submucosa, cuya utilización “permite resolver grandes lesiones colónicas benignas o con malignidad incipiente, con mínima invasividad”. Además, la disertante se referirá a las posibilidades diagnósticas y terapéuticas de la colonoscopia en las hemorragias digestivas bajas: “Los grandes avances obtenidos en el manejo endoscópico de las hemorragias digestivas altas pueden trasladarse también a las hemorragias bajas si se vencen las resistencias de los profesionales a encarar la colonoscopia en agudo, afrontando las relativas dificultades técnicas de las mismas”, considera el especialista. Para el profesional, “aún persiste el mito de que la colonoscopia, ante una hemorragia digestiva baja aguda, es imposible por la incapacidad de conseguir una buena visión, cuando, en realidad, una preparación de urgencia y la experiencia luego de una curva de 45

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

La secuencia de imágenes, muestra la extirpación de un pólipo aserrado sésil con técnica de mucosectomía. El doctor Varsky explica: “Los pólipos aserrados pueden pasar inadvertidos cubiertos por detritos (a). Incluso lavados son difíciles de observar, dado que suelen ser planos y rosados (b)”.

Luego se observa la misma lesión con NBI (c): “El primer paso de la mucosectomía es la inyección submucosa de líquido (d, e). Sugerimos solución diluida de un colorante azul (e), para que la imagen resulte como en (f), con un buen ‘lifting’”. Finalmente, “se observa la prensión con el asa de polipectomía (g, h), y la escara remanente con el típico entramado de la submucosa (i) como se ve con imagen de alta definición”. aprendizaje mínima, permiten mejores resultados que prácticas más riesgosas o de eficacia relativa en estos casos como la angiografia, que, a mi entender, debe utilizarse como recurso de segunda línea”, concluye. Y continúa: “En la discusión de casos, abordaremos los hallazgos endoscópicos y las conductas adecuadas en dos problemas frecuentes de la colonoscopia: la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y la resección de lesiones con malignidad precoz. El objetivo de esta discusión es promover el control periódico de los pacientes con EII y advertir a los colonoscopistas acerca de la presentación de las complicaciones de estas enfermedades y cuál es la conducta apropiada frente a ellas. En el segundo caso –añade–, discutir y aclarar qué se debe hacer cuando, luego de la resección de una lesión de colon, la histopatología nos informa sobre la presencia de diversos grados de cáncer superficial: si es necesario nuevos gestos terapéuticos y/o controles, y cuáles serían”.

Acceso a las nuevas prácticas Los avances son alentadores, y, como siempre ocurre, crean expectativas. Pero, ¿son accesibles a la ma-

yor parte de la comunidad? En este sentido, el entrevistado considera importante destacar que “algunas de estas prácticas vuelven al hospital público, luego de que en las décadas de 1970 y 1990 su actualización fue bastante abandonada por distintas administraciones de Salud”. Y cita algunos ejemplos concretos como el del Hospital Nacional Prof. A. Posadas, que incorporó un moderno equipo de ecoendoscopia: “Allí se practican mucosectomías y se colocan stents en forma gratuita, entre otras prácticas. Pero, la actualización tecnológica, que debe abarcar no solo la endoscopia, es progresiva y aún parcial”, reconoce. “La estructura federalista de nuestra práctica de salud –continúa– hace, además, que ese alcance sea muy heterogéneo, según el área geográfica a que nos refiramos. Algunas prácticas como la ablación, tienen un costo elevado y todavía no se realizan en ningún hospital público”. En cuanto a cómo se las reemplaza, responde que, “si bien en nuestro medio la casuística no es muy grande, si no se puede acceder a estos tratamientos queda hacer lo que se hacía antes, es decir vigilancia extrema y eventual esofaguectomía, cirugía de alto riesgo y complejidad”, advierte. ■

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Dispositivo para controlar el reflujo gastroesofágico crónico Tiene forma de brazalete y se coloca en torno de la base del esófago. El Dr. Daniel Smith ofrece algunos detalles sobre esta novedosa alternativa de tratamiento.

n dispositivo en forma de brazalete que se coloca al rededor de la base del esófago, podría controlar el reflujo gastroesofágico, según un estudio publicado el 20 de febrero último en la versión electrónica del New England Journal of Medicine. El dispositivo circunda la válvula que une el esófago con el estómago y contribuye a que permanezca cerrada cuando la persona no está comiendo o bebiendo. Según una investigación desarrollada por la Clínica Mayo, en Jacksonville, Florida, el método alivió síntomas de reflujo en 92 de 100 pacientes que sufrían de reflujo de ácido estomacal crónico, al tiempo que al 87% le permitió dejar de tomar fármacos contra la acidez. Los resultados corresponden a los tres años de un estudio de cinco años, y el 94% de los pacientes que participó manifestó su satisfacción con el tratamiento.

el problema de reflujo en 20 años”, señaló el doctor Smith. Y describió: “El dispositivo es simple, elegante y funcional, y ofrece la oportunidad de ayudar a un gran número de pacientes. Las únicas opciones de tratamiento en el pasado, han sido agentes de supresión del ácido estomacal o cirugía. Los agentes de supresión de ácido no resuelven directamente el problema de una válvula ineficaz, y dejan a los pacientes con síntomas persistentes. La cirugía puede traer efectos secundarios como hinchazón e incapacidad para vomitar en un 20% de los pacientes. Estos efectos colaterales raramente ocurren con el nuevo dispositivo”, subrayó. En los Estados Unidos, aproximadamente una de cada tres personas presenta un problema crónico de reflujo, según estimaciones de la Asociación Americana de Gastroenterología. Y esto puede conducir a problemas de salud graves.

Para el coautor del estudio, doctor C. Daniel Smith, director del Departamento de Cirugía de Clínica Mayo en Jacksonville y especialista en tratamiento de reflujo, “el avance es significativo”. Vale destacar que la Clínica Mayo es el único centro médico en Florida y uno de dos en el sureste de los Estados Unidos, que se dedica a estudiar este dispositivo. Por su parte, la Clínica Mayo en Arizona, también ofrece el tratamiento. “Este es el primer tratamiento nuevo, seguro y efectivo que tenemos para tratar 48

Dr. Daniel Smith

Por otra parte, explicó que el ácido estomacal en exceso puede dañar el esófago y resultar en una condición denominada “esófago de Barrett” que podría derivar en cáncer del esófago, condición que está aumentando rápidamente en los Estados Unidos, informó. “La epidemia de reflujo gastroesofágico puede explicar el aumento en los casos de cáncer del esófago”, agregó el especialista, que ofreció el novedoso dispositivo a pacientes que cualifican desde marzo de 2012, cuando la agencia Food and Drug Administration (FDA) aprobó su uso. Además, practica alrededor de 200 cirugías anuales para controlar el reflujo gastroesofágico. El dispositivo se puede implantar en un procedimiento mínimamente invasivo que toma entre una y dos horas. Luego de este procedimiento, los pacientes deben permanecer en el hospital solo una noche. Pueden usarlo, son aquellos cuyo reflujo gastroesofágico no puede ser controlado totalmente mediante fármacos supresores de acidez, aclaró el especialista. También informó que no todos los pacientes que participaron en el estudio mejoraron con el dispositivo, ya que seis de ellos presentaron complicaciones importantes y a cuatro se les removió el dispositivo sin consecuencias a largo plazo. En tanto, casos de disfagia fueron observados en 68% de los pacientes luego de implantado el brazalate, aunque este efecto colateral disminuyó gradualmente con el tiempo. ■

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10.º Congreso Mundial de Lupus Se realizará por primera vez en Buenos Aires, entre el 18 y el 21 de abril de 2013, con la participación de referentes nacionales e internacionales. En este marco, se presentarán diferentes novedades como, entre otras, los tratamientos dirigidos contra blancos específicos relacionados con la actividad y severidad de la enfermedad. El presidente de este encuentro, Dr. Bernardo A. Pons-Estel, nos ofrece un anticipo.

rganizado por la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR) y el Grupo Latinoamericano para el Estudio del Lupus (GLADEL), del 18 al 21 de abril próximo, se desarrollará en Buenos Aires, Argentina, el 10.º Congreso Mundial de Lupus. Esta edición continuará enfocada en asegurar que los resultados más recientes lleguen a médicos y pacientes de manera oportuna,

y en que exista mayor apoyo para aquellos que se encuentran en las regiones más deprimidas del mundo.

Barcelona (2001), Nueva York (2004), Shanghai (2007) y Vancouver (2010).

Es importante destacar que se trata de la primera vez que este importante congreso llega a Sudamérica: el primero se realizó en Calgary, Canadá, en 1986; y luego, cada tres años, en Singapur (1989), Londres (1992), Jerusalén (1995), Cancún (1998),

El motivo por el cual esta edición se realizará en nuestro país tiene su historia, según relata el doctor Bernardo A. Pons-Estel, su presidente, y también presidente de la SAR y coordinador del GLADEL: “En 1976, un grupo de investigadores argentinos, con el aporte de expertos en computación, comenzaron a desarrollar una base de datos para realizar estudios epidemiológicos de las enfermedades reumáticas en general y del lupus en particular. Con ese objetivo en mente, el grupo comenzó a sumar a otros investigadores del continente, y creó la Red Latinoamericana de Estudio del Lupus”.

Fundación del GLADEL en el Instituto Nacional de la Nutrición, Salvador Zubirán, México City, México; julio de 1997

Y recuerda que, para el comienzo, fue fundamental “contar con el apoyo de una figura reconocida a nivel mundial en el tema, como la del doctor Donato Alarcón Segovia, de México. Fue así que la primera reunión de investigadores se realizó en el Instituto Nacional de Nutrición Salvador Zubirán, en el Distrito Federal, México City. En esa reunión, que duró tres días, nació el ‘Grupo Latino Americano De Estudio del Lupus (GLADEL)”. De izquierda a derecha: doctores Luis J. Catoggio (Argentina), José F. Molina (Colombia), Daniel Villalba (Argentina), Mario H. Cardiel (México), Ignacio García De La Torre (México), Osvaldo González La Riviere (México), Donato Alarcón-Segovia (México), Leonor A. Barile-Fabris (México), Isaac Abadi (Venezuela), Juan M. Miranda Limón (México), Mary Carmen Amigo (México), Bernardo A. Pons-Estel (Argentina), Loreto Massardo (Chile) y Carlos Abud (México).

Nuestro país es considerado pionero en este proyecto, ya que desde aquí se coordinó a los más de cien investigadores pertenecientes a 34 centros, de nueve países latinoamericanos: “El grupo fue generando conocimiento 49

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propio sobre la población que habita este continente”, señala Pons-Estel. Y agrega que los resultados se publicaron en las revistas más reconocidas del mundo, “transformándose en trabajos de referencia obligada”. “El reconocimiento mundial a los investigadores latinoamericanos explica porqué la Argentina es sede del 10.º Congreso Mundial de Lupus”, subraya.

Un enorme desafío

La participación de Messi y Mascherano “El Congreso Mundial de Lupus transcendió el escenario médico”, expresa el doctor Pons-Estel y resalta que los futbolistas Lionel Messi y Javier Mascherano, del Club Atlético Barcelona y de la Selección Nacional Argentina, “se han unido de manera entusiasta, generosa y voluntaria en la campaña de difusión del congreso a través de su participación en un video”. El video puede ser visto en las siguientes páginas Web: ● Congreso Mundial de Lupus: www.lupus2013.com.ar ● Sociedad Argentina de Reumatología: www.reumatologia.org.ar ● GLADEL: www.gladel.org ● ALUA: www.facebook.com/alua.oficial

El lupus es una de las enfermedades más complejas del ser humano. Según el entrevistado, se trata del “prototipo de las enfermedades autoinmunes, donde la causa no es una sola, sino la interacción de factores genéticos, hormonales, psicológicos, socioeconómicos y medioambientales. Se puede manifestar en cualquier órgano del ser humano y simular muchas otras enfermedades”. “Quien ha visto a muchos pacientes con lupus en su vida –continúa–, sabe que no hay un paciente igual a otro. El lupus es siempre un ‘gran desafío’, quizás el mayor desafío. El lupus es un desafío en la investigación básica, epidemiológica y clínica, como en la visita del paciente al consultorio de

“...la causa no es una sola, sino la interacción de factores genéticos, hormonales, psicológicos, socioeconómicos y medioambientales”. 50

cualquier médico, de cualquier especialidad y de cualquier parte del mundo. Estos son los motivos, por los cuales se le dedica un congreso mundial en forma periódica”, explica. Debido a la heterogeneidad de sus formas de presentación, manifestaciones clínicas y de laboratorio, un encuentro dedicado al lupus convoca a profesionales de distintas disciplinas, como biólogos, bioquímicos, médicos generalistas, clínicos, dermatólogos, nefrólogos, hematólogos, neumonólogos, cardiólogos, gastroenterólogos, neurólogos, psicólogos y psiquiatras, más allá del reumatólogo

que es el especialista de esta compleja enfermedad. Consultado sobre los contenidos del programa científico, el doctor PonsEstel, responde que se han organizado dos congresos en uno; “un congreso médico-científico y otro para pacientes”, aclara. Y explica que el primero “incluye todas las áreas de investigación donde permanentemente se van desarrollando conocimientos y novedades, desde las investigaciones básica, bioquímica y genética, hasta la investigación epidemiológica”. En tanto, el “congreso de pacientes”

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Reunión GLADEL para la organización del “10th International Congress on SLE”. Atlanta, 9 de Noviembre 2010.

e hidroxicloroquina), y también los nuevos tratamientos dirigidos contra blancos específicos relacionados con la actividad y severidad de la enfermedad”. “En la actualidad, contamos con la primera droga reconocida oficialmente para el tratamiento del lupus, y varias más que se encuentran en etapas avanzadas de investigación. El futuro es promisorio”, destaca el especialista.

De izquierda a derecha: doctores Eduardo Borba (Brasil), Leonor A. BarileFabris (México), Eloisa Bonfa (Brasil), Munther Khamashta (Inglaterra), Mario H. Cardiel (México), Claudio Galarza (Ecuador), Enrique R. Soriano (Argentina), Francisco Caeiro (Argentina), Mary Carmen Amigo (México), Eduardo M. Acevedo-Vázquez (Perú), Rosa Chacón-Díaz (Venezuela), Luis J. Catoggio (Argentina) Loreto Massardo (Chile), Isaac Abadi (Venezuela), José F. Molina (Colombia) y Bernardo A. Pons-Estel (Argentina).

está destinado no solo a aquellas personas que padecen la enfermedad, sino también a sus familiares: “Se desarrollará un ciclo de conferencias con especialistas de diferentes partes del mundo, testimonios y talleres, entre otras actividades”, señala. Y aclara que la participación a este congreso es gratuita, aunque limitada a un máximo de 250 inscriptos.

Novedades principales En cuanto a las novedades principales en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, el doctor Pons-Estel comenta que “la gran heterogeneidad con que se manifiesta el lupus, hace que nos preguntemos: ¿es esta una sola enfermedad con distintas formas de presentación; o son muchas enfermedades que comparten características comunes?” La pregunta formulada, reconoce, “to-

davía no tiene respuesta”. No obstante, “cada vez conocemos más sobre los aspectos genéticos, bioquímicos y medioambientales que participan. El diagnóstico del lupus continúa siendo un gran desafío; especialmente poder diagnosticar la enfermedad en forma temprana, y, de este modo, evitar el daño o las secuelas”. Justamente, uno de los grandes temas que se presentarán en el congreso, concierne a “los nuevos criterios de clasificación que permitan diagnosticar a un mayor número de pacientes, en forma más precisa”. Por otro lado, “en cuanto al tratamiento, que resulta otro de los grandes objetivos, actualmente hay muchas novedades que van de la mano con los conocimientos más recientes sobre los mecanismos patogénicos”. En este sentido, anticipa el profesional, en el congreso se presentarán nuevos conceptos sobre viejas drogas, como es el caso de los antimaláricos (cloroquina

E informa que este encuentro contará con la presencia de “las autoridades más encumbradas en el mundo del lupus: más de 80 invitados internacionales y 40 nacionales, garantizan el éxito científico del congreso”. Por otra parte, al momento de realizar esta entrevista, ya habían recibido más de 500 trabajos de investigación de diferentes países del mundo: “Se trata de una cifra récord, que muestra el interés de la comunidad científica en el tema”, comenta el reumatólogo.

El lupus en Latinoamérica Con respecto a nuevos estudios, responde que “son muy conocidos los realizados en países del hemisferio norte, sobre cómo es y cómo se comporta la enfermedad en la población blanca y en la población negra de los países desarrollados”. Y añade que “poco y nada se conocía sobre su comportamiento en la población que habita nuestro continente, principalmente de los mestizos e indígenas. En ese sentido, investigadores de todo el continente Latinoamericano y en particular del GLADEL, presentarán los resultados de sus investigaciones: estas demuestran que el lupus, en Latinoamérica, tiene características propias”, anticipa el presidente del Congreso Mundial. ■ 51

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Vivir con lupus Desde hace 20 años la Asociación de Lupus Argentina (ALUA) trabaja para difundir información sobre el lupus y acompañar a pacientes y familiares brindándoles un espacio de contención y orientación. Su presidenta, Teresa Cattoni, cuenta los objetivos iniciales y también las actividades que llevan a cabo.

o es fácil convivir con una enfermedad crónica. Seguramente existe un límite muy marcado entre el antes y el después, cuando un diagnóstico médico confirma que se padecerá de una dolencia por el resto de la vida. A partir de ese momento, más allá de los aspectos clínicos, cobrará importancia una serie de factores que determinarán el nivel de calidad de vida posible: el acceso a la información, la prevención de complicaciones evitables, el apoyo mutuo de personas que afrontan la misma situación, y hasta la aceptación de lo imponderable. Todo cuenta. En el caso del lupus, en 1993, por iniciativa de un pequeño grupo conformado por pacientes y médicos, que advirtieron el desconocimiento existente sobre esta enfermedad a nivel de la población en general y de los profesionales de la salud en particular, se formó la Asociación de Lupus Argentina (ALUA); desde entonces, vienen trabajando para allanar ese camino. Teresa Cattoni, presidenta de ALUA y también paciente, cuenta que los objetivos iniciales de ese proyecto fueron “difundir el conocimiento del lupus entre las personas que lo padecen, los agentes de salud y el público en general; ofreciéndoles información sobre sus características y potenciales consecuencias, con el fin de lograr un diagnóstico precoz que conduzca a un tratamiento temprano, antes de que se produzcan lesiones irreversibles, y brindar estrategias para convivir con la enfermedad”. Al ir haciendo camino, esas metas se fueron transformando: “Con el tiempo, relata Cattoni, hemos ampliado nuestras expectativas, trabajando para 52

En el Congreso Mundial En el contexto del X Congreso Internacional de Lupus 2013, que se realizará entre el 18 y el 21 de abril próximo (ver nota aparte), se desarrollará un Programa para Pacientes, sin costo, cuya coordinación estará a cargo de ALUA. (www.lupus2013.com.ar) estimular la investigación científica en la búsqueda de una eventual cura, y de tratamientos más seguros y eficaces. También queremos promover la solidaridad de la comunidad y que el lupus sea reconocido como una importante cuestión de Salud Pública”. Dicho objetivo no es menor si se tiene en cuenta que, en palabras de la presidenta de ALUA, “no se destinan recursos para estudios epidemiológicos sobre este tipo de enfermedades”. Sin embargo, aún sin cifras oficiales y extrapolando datos de países similares

Teresa Cattoni

al nuestro, según estimaciones que realizan en la Asociación, en la Argentina, alrededor de 28.000 personas padecen lupus en alguna de sus formas. El 90% son mujeres en edad fértil, aunque por debajo de los 15 años; y luego de los 45, esta patología afecta por igual a mujeres y varones.

Cuestión de actitud Cattoni es categórica cuando se refiere al golpe emocional que puede suponer un diagnóstico de lupus: “Quien sufre una enfermedad crónica y autoinmune como esta, se enfrenta a una realidad compleja y mortificante. Hay que reaprender a vivir y a convivir con ella. Recibir información precisa, compartir experiencias con pares, sentir que no somos los únicos seres en el mundo a los que nos pasa esto. Poder ser escuchados, escuchar a otros, contrarresta las fantasías más negativas y despierta una nueva actitud”. “Lo ideal –continúa–, es un paciente comprometido con su recuperación, que sienta que puede ser el motor de su mejoría. Si entiende esto, buscará informarse, tomará en cuenta las recomendaciones y consultará rápidamente frente a cualquier complicación o activación de la enfermedad”. Información es la palabra clave según los dichos de la entrevistada: “Cuanto más sabés, mejor lo enfrentás. El conocimiento acerca de la enfermedad que se padece, es una herramienta poderosa para los pacientes. Nos da un cierto ‘control’. Nos permite aprender a cuidarnos, a estar alertas ante la aparición de cualquier síntoma nuevo, facilita la comunicación con el médico tratante, y nos restituye el poder sobre

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Vivir con lupus A Claudia Caminotti le diagnosticaron lupus en noviembre de 2008. Prácticamente en el mismo momento que le dio la noticia sobre su enfermedad, el médico que la estaba atendiendo le sugirió que se pusiera en contacto con la Asociación de Lupus Argentina.

conocer a fondo la enfermedad: “Hay que saber todo lo que puedas sobre el lupus, cuestión de realizar una consulta precoz ante cualquier cambio. Hay que estar atentos y preparados”.

Hasta ese día, Claudia tenía algunas pocas referencias sobre el lupus, y no eran las mejores ni las más alentadoras; de modo que, entre el enojo y la angustia propios de esa circunstancia, una de las primeras cosas que hizo fue entrar en contacto con ALUA a través del foro virtual de la página de la Asociación. Y hoy, luego de muchos años de trabajo y aprendizaje, reconoce que allí le contagiaron “una visión distinta sobre la vida”. “En ALUA no solo encontré información precisa, sino también una corriente de afecto y comprensión única. Me transmitieron una visión de la vida maravillosa, a través de la cual descubrí que la enfermedad, en este caso el lupus, es solo una condición de la salud, que no es el centro de la vida, sino que nosotros somos el centro”, relata. Para Claudia, “esa es la mejor manera de ayudar a alguien que padece una enfermedad crónica, que lo acompañará por el resto de su vida. Me enseñaron que se puede elegir entre dejarle el comando a la enfermedad, o tenerlo uno. Más allá del dolor físico, el sufrimiento es una postura que puedo evitar, si dejo de lamentarme por todo lo que no puedo hacer”. Claudia cuenta que en ALUA aprendió también que es mejor “convivir” con la enfermedad, antes que “luchar” contra ella. “La lucha fue lo que llevó al sistema inmunológico a atacar nuestro propio organismo. Entonces, si no entendemos que la lucha no sirve, no entendemos nada”. Tras sus años recorridos en ALUA, sostiene que hay que nosotros mismos. Hay medidas preventivas básicas, que no pueden ignorarse, como el protegerse de los rayos UV, con pantalla solar de alta graduación y lograr una buena contención emocional”.

Incluso, luego de experiencias fallidas que le hicieron perder muchos años preciosos, Claudia asegura que es importante priorizar el vínculo con el médico, antes que su trayectoria: “Cuando se padece una enfermedad crónica como esta, es fundamental la confianza, para hacer todas las preguntas necesarias y escuchar todas las respuestas.” Por supuesto que reconoce que no es fácil: “El lupus provoca mucho desánimo, angustia y depresión, pero hay que aprender a lidiar con eso, tanto como con los períodos exacerbados de la enfermedad. Para eso ayuda mucho el contacto con los otros, los que ya transitaron por lo mismo y saben que es una etapa que pasa”. En ese sentido, reconoce que la incidencia del factor emocional es muy importante y resalta el trabajo de ALUA, donde, cuenta, “hay una corriente de afecto, de compartir experiencias, que me ayudó muchísimo. Hoy puedo decir que aprendí a disfrutar del presente, a estar tranquila. Y antes, cuando me lo sugerían, pedía que me dieran una receta.” Si se le pregunta si hay un antes y un después del lupus, Claudia responde que la enfermedad transformó su vida en el mejor de los sentidos: “Por supuesto que si pudiera elegir, elegiría no tenerla, pero esto es lo que me tocó y aprendí a disfrutar de la vida en todos sus detalles; y mucho se lo debo agradecer a ALUA”. Actualmente, Claudia colabora en cuanta actividad desarrolle la Asociación porque siente que allí aprendió a vivir de una manera que jamás hubiera logrado sola.

En general, explica, el lupus afecta de forma diferente a cada persona. Por esta razón, “cada uno debe adaptar su modo de vida al tipo de compromiso orgánico que presente. En este sentido, la información y contención que

proporciona ALUA tiende a lograr un control terapéutico más adecuado y la prevención de algunos factores que pueden desempeñar una importancia decisiva en la evolución de la enfermedad, facilitando la colaboración 53

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con el médico, la adaptabilidad y la respuesta al tratamiento”. “Se trata de obtener una comprensión básica y cierta de lo que la afección y los tratamientos implican, ya que solo se puede aceptar y enfrentar la enfermedad cuando se comienza a conocerla”. Entonces, continúa Cattoni, “desaparece el temor a lo desconocido, factor muy importante en la contención emocional, que evita afectar innecesariamente el funcionamiento del sistema inmune. La posibilidad del paciente de realizar cambios en su estilo de vida y de generar nuevas conductas, determinarán en gran medida el impacto que la enfermedad tendrá sobre él”, subraya. Sobre esas premisas, desde ALUA se proponen facilitar el camino de las personas afectadas por el lupus. Para ello, ofrecen información, instrucción y orientación médica idóneas, especialmente pensadas para el paciente y su entorno. Al respecto, Cattoni informa que “nuestra organización está abierta a pacientes, familiares, agentes de salud y público en general, interesados en informarse sobre las características y consecuencias que puede tener el lupus en la salud de las personas”. Periódicamente organizan simposios médicos informativos, abiertos a la comunidad y gratuitos, donde especialistas de primer nivel ofrecen información actualizada sobre la enfermedad y las últimas investigaciones. Otro de los pilares de ALUA lo constituyen las reuniones de Calidad de Vida, para pacientes y familiares, las cuales son coordinadas por profesionales y promueven, entre otras cosas, una actitud responsable y cuidada en relación con la enfermedad. Además, contribuyen a consolidar la adhesión a los tratamientos médicos si los hubiera, de modo que los pacientes puedan alcanzar una existencia productiva y lo más integrada posible a la sociedad. 54

“En esas reuniones, el objetivo es conjurar la amenaza básica a la integridad que representa el lupus, con la consecuente sensación de pérdida de control, dependencia y miedo al abandono, con los temores naturales relativos a la pérdida de identidad, a la discapacidad y a la muerte. De la misma forma, se atienden los síntomas colaterales del tratamiento médico, y los relacionados con la evolución de la enfermedad, especialmente el control del dolor, la ansiedad, la depresión y los sentimientos de impotencia”, explica la presidenta de ALUA. Por otra parte, la Asociación cuenta con un sitio web que se actualiza periódicamente, donde funciona un foro de intercambio entre participantes. También, “coordinamos en Facebook el Grupo de pacientes de ALUA y administramos la página oficial (www.facebook.com/alua.oficial) donde subimos diariamente información de utilidad”, destaca la entrevistada. En la sede de ALUA ofrecen atención personalizada a demanda espontánea, a través de la entrega de folletos instructivos. Además, funciona un servicio gratuito de atención telefónica a nivel nacional, de lunes a viernes de 9 a 13 h. “Editamos la Revista ALUA cuando contamos con apoyo externo, y distribuimos un boletín electrónico institucional. Participamos también en campañas de concientización a la comunidad en la vía pública”, resalta Cattoni. Y subraya que ALUA forma parte de la Fundación Americana del Lupus (LFA), y participa en campañas y eventos de concientización, junto con otras organizaciones de enfermedades poco frecuentes o raras.

Asesoría legal El área legal de ALUA está a cargo de la Asociación de Profesionales para la Equidad (ASPPE), que se encuentra integrada por las doctoras María Inés

Bianco, Leticia Crescentini y Andrea Passodomo. Su existencia es particularmente importante en casos como el del lupus, que, debido a su baja prevalencia en la población, integra el Grupo de Enfermedades Poco Frecuentes. “Justamente, por esa característica, resulta ‘invisible’ para muchos miembros de la comunidad médica, funcionarios, obras sociales y empresas de medicina prepaga, ciertos sectores de la industria farmacéutica y para el público en general”. El Departamento en cuestión entra en funciones cuando “es necesario, por ejemplo, concientizar a los pacientes sobre sus derechos de acceso a la medicación y para resolver situaciones de discriminación que suelen presentarse a nivel laboral”, comenta. Y señala que, entre otros trámites, se gestiona el acceso garantizado a la cobertura de salud, que en muchos casos se obtiene a través de la gestión del certificado de discapacidad. Hacen lo propio para gestionar el certificado de discapacidad y los beneficios sociales correspondientes, apelando a todos los recursos administrativos y judiciales de que disponen. “Resulta fundamental promover la difusión de esta problemática, para lograr la adhesión de la comunidad, lo cual facilitará el logro de políticas públicas más inclusivas que mejoren la calidad de vida de los pacientes y de su entorno familiar”, concluye Cattoni. ■ Asociación Lupus Argentina - ALUA Oficina de Apoyo y Difusión: J.E.Uriburu 950 Entrepiso Facultad de Medicina - UBA 5411-4962.5239 (jueves de 10 a 13hs.) 0800-222-332582 (ALUA) (Lunes a viernes de 9 a 13hs.) info@alua.org.ar www.alua.org.ar www.facebook.com/alua.oficial

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Hacia un mejor manejo de la enfermedad El Dr. Luis José Catoggio analiza el panorama actual del lupus frente a los nuevos tratamientos y novedades en cuanto a la administración de drogas en pacientes con diversos grados de afección.

l lupus es una enfermedad inflamatoria crónica que puede afectar varias partes del cuerpo, especialmente la piel, articulaciones, sangre y riñones, y ataca principalmente a las mujeres. El doctor Luis José Catoggio, exjefe y actual médico de planta de la Sección de Reumatología del Hospital Italiano de Buenos Aires, explica que existe una forma limitada a la piel, conocida como “lupus discoide” y que, en general, no afecta al resto del organismo. “De las formas sistémicas, de manera resumida, se puede decir que existen las formas leves (que se caracterizan por afectar la piel, generar dolores articulares y, en ocasiones, se manifiesta a través de fiebre). Estas se tratan con antiinflamatorios y antipalúdicos, por ejemplo, la hidroxicloroquina. Si bien, estas drogas se utilizan desde hace muchos años, algunos de sus beneficios, particularmente en lo que se refiere a protección cardiovascular y niveles de lípidos en sangre, fueron verificados recientemente”, reconoce. En cuanto a las formas moderadas, presentan características similares “pero no han sido pasibles de control con la medicación mencionada”. En estos casos, informa, “se indican esteroides en dosis bajas o moderadas (menos de 20 mg de metil prednisona (MP), o equivalente, diarios). Por otra parte, “cuando existe afectación visceral severa (citopenias, compromiso del riñón o del sistema nervioso central), se considera como lupus grave. En estos casos, se usan 56

esteroides en dosis más altas (hasta 1 mg /kg/ día si fuera necesario de MP), y se agrega medicación inmunosupresora, cuyos ejemplos más conocidos son la ciclofosfamida, la azatioprina y, actualmente, el mofetil micofenolato”, enumera el entrevistado, quien es además director asociado de la Carrera de Especialistas en Reumatología de la Facultad de Medicina (UBA) y profesor asociado del Instituto Universitario Escuela de Medicina del Hospital Italiano de Buenos Aires. Si bien no se conocen las causas concretas de la enfermedad, se sabe que “hay componentes genéticos que, frente a un estímulo desconocido (aunque en ocasiones puede conocerse y es, por ejemplo una droga), aparece la enfermedad. El lupus inducido por drogas (LID) es un estado generalmente reversible que se puede producir en pacientes que han sido tratados con ciertas drogas durante un tiempo generalmente prolongado”. Dr. Luis José Catoggio

El conocimiento de drogas u otros agentes que pueden causar lupus, ha permitido un mayor entendimiento de las interrelaciones entre la inmunología, la farmacología y la genética. Según el reumatólogo, no existe una definición establecida de lupus inducido por drogas, aunque “se acepta que es una enfermedad caracterizada por al menos una manifestación clínica de lupus aritematoso sistimico (LES) más la presencia de anticuerpos antinucleares (FAN+), que aparecen durante la administración sostenida de una droga, y que desaparecen al suspenderla. Las manifestaciones van desde la sola inducción de cambios serológicos hasta una enfermedad multisistémica severa” (Ver tablas). El diagnóstico de lupus en ancianos, suele ser más tardío debido a la baja prevalencia de la enfermedad, el comienzo insidioso de los síntomas y la inespecificidad de las manifestaciones clínicas en una población que suele presentar otras comorbilidades asociadas, explica. “Los principales avances en el tratamiento del lupus involucran una mejor comprensión de la enfermedad, el diagnóstico de formas más tempranas, el uso más racional de los esteroides, el reconocimiento más reciente de ciertos efectos de los antipalúdicos y el mejor manejo de los inmunosupresores. A ello se suma que ha sido esencial el mejor control de infecciones, con la aparición de nuevos antibióticos”, destaca el doctor Catoggio. El profesional también señala que “en los últimos años, han aparecido en el mercado varios medicamentos bioló-

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Tabla 1: drogas asociadas con lupus (adaptado de Chang y Gershwin) Procainamida, quinidina, acecainida, amoproxan, disopiramida, propafenona. Antihipertensivos IECA: captopril, enalapril B-bloqueantes: acebutalol, atenolol, labetalol, metoprolol, oxprenolol, practolol, prindolol, propranolol, timolol Otras: hidralazina, clonidina, guanoxano, metildopa, prazosina, clortalidona, espironolactona. Antidepresivos Litio, normifensina, fenelzina Antipsicóticos Clorpromazina, clorprotixeno, levomepromazina, perazina, perfenazina, reserpina, tioridazina. Antibacterianos Cefuroxima, isoniazida, minociclina, acido nalidixico, nitrofurantoina, penicillina, estreptomicina, sulfadimetoxina, sulfametoxipiridazina, tetraciclina. Antiinflamatorios Benoxaprofeno, diclofenac, ibuprofeno, mesalazina, acido paraaminosalicilico, fenilbutazona, sulindaco, sulfasalazina, tolmetina. Antitiroideos Metimazol, metiltiouracilo. propiltiouracilo, tionamida. Inhibidor xantino oxidasa Allopurinol. Hormonales Danazol, acetato de leuprolide. Antimigrañosas Metilsergida. Anticonvulsivantes Carbamazepina, difenilhidantoina, etosuximida, feneturida, mefenitoina, feniletilacetilurea, fenitoina, primadona, trimetadiona. Antifúngicos Griseofulvina. Agentes quelantes 1,2-dimetil-3-hidroxi-pirida-4-1. Antihistamínicos Cimetidina, cinarizina, prometazina, piratiazina. Antiparasitarios Antiomalina. Antiparkinsonianos Levodopa. Inhibidores de aromatasa Aminoglutetimida. Estatinas Atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, simvastatina. Otras Sales de oro, metrizamida, minoxidil, oxifenisatina, psoralenos, quinina, tolazamida, aminoglutetimida. Moduladores biológicos Anti-TNF: infliximab, etanercept, adulimumab, golimumab, certolizumab Interferón: IFNa, IFNb Interleukina-2.

“...la primera droga

Antiarrítmicos

*Las drogas remarcadas en negrita son aquellas comercializadas en la Argentina Fuente: Lupus Inducido por Drogas (LID), Carla M. Saucedo, Enrique R. Soriano y Luis J. Catoggio.

en 40 años aprobada específicamente para el tratamiento del lupus”. gicos, que parecen contribuir al tratamiento y cuyo rol preciso está siendo definido actualmente”. A modo de ejemplo, menciona el belimumab, “la primera droga en 40 años aprobada específicamente para el tratamiento del lupus; curiosamente –comenta–, la mayoría de las que utilizamos actualmente no están aprobadas específicamente para esta enfermedad”. En cuanto a los medicamentos biológicos utilizados para la artritis reumatoidea, como los anti-TNF, fueron utilizados también para lupus con respuestas variables en algunos casos. “Por otro lado, el rituximab que ha demostrado ser útil en el control de ciertos casos de lupus, es un biológico que no está indicado para el lupus específicamente”, aclara.

Origen y diagnóstico El doctor Catoggio explica que “al ser el lupus una enfermedad con distintas posibles manifestaciones, a veces el diagnóstico no es fácil. Sin embargo, aparecen ciertas lesiones típicas en la piel, por ejemplo, que pueden orientar al médico, del mismo modo que el surgimiento de algunas manifestaciones generales como fiebre y dolores articulares. “Si frente a cuadros clínicos sugestivos, el médico solicita ciertos análisis como anticuerpos antinucleares, estos contribuyen a sustentar el diagnóstico”, explica. 57

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Tabla 2. Drogas definidas como causales definitivas, probables y posibles de LID. CAUSAS

DROGAS

DEFINITIVAS

Procainamida, hidralazina, minociclina, diltiazem, penicilamina, isoniacida, quinidina, infliximab, etanercept, interferon alfa, metildopa, clorpromazina, practolol.

PROBABLE

POSIBLE

Anticonvulsivantes (fenitoína, mefenitoína, trimetadiona, etosuximida, carbamazepina), antitiroideos, antimicrobianos (sulfonamidas, rifampicina, nitrofurantoina), B-bloqueantes, litio, paraaminosalicilatos, captopril, interferón gamma, hidroclorotiazida, gliburida, sulfasalazina, terbinafina, amiodarona, ticlopidina, docetaxel. Sales de oro, penicilina, tetraciclina, reserpina, valproato, estatinas, griseofulvina, gemfibrozil, valproato, timolol, mesalazina.

Fuente: Lupus Inducido por Drogas (LID), Carla M. Saucedo, Enrique R. Soriano y Luis J. Catoggio.

Dado que la causa aún se desconoce y las manifestaciones son diversas, para diagnosticar el lupus, se utilizan criterios de clasificación: si una persona cumple con cuatro o más de ellos, se acepta que padece lupus, según aclara el entrevistado. Pero, sostiene, “resulta esencial no confundir estos criterios (que sirven para comparar series de pacientes, por ejemplo), con que se deban cumplir para hacer el diagnóstico”.

“...al ser el lupus una enfermedad con distintas posibles manifestaciones, a veces el diagnóstico no es fácil”. 58

El diagnóstico temprano se vincula en mayor medida con la sospecha clínica; “en general, un diagnóstico más anticipado también permite un tratamiento acorde y se pueden evitar complicaciones surgidas de la evolución de la enfermedad no diagnosticada”, destaca al respecto. Si bien el lupus puede causar la muerte, “esta perspectiva ha mejorado notablemente en las últimas décadas gracias a diagnósticos más tempranos y a un mejor manejo de la medicación accesible, ya sean drogas que existen hace años como algunas más recientes”.

Calidad de vida “Los pacientes mejoran notablemente su calidad de vida cuando acceden a un buen diagnóstico y a un tratamiento preciso”, remarca el doctor Catoggio. Y explica que “la perspectiva del lupus ha cambiado en las últimas décadas, dado que el diagnóstico temprano ha permitido reubicar esta enfermedad en un panorama mucho más

positivo. El mejor manejo de las medicaciones ya conocidas, sus combinaciones, y, más recientemente la perspectiva de medicaciones biológicas, indudablemente mejoran el panorama”. “En la mayoría de los casos, las personas con lupus, con tratamiento y controles adecuados, pueden tener una vida normal, formar sus familias, tener hijos, y desarrollar su actividad o profesión”, agrega. El lupus es una enfermedad crónica y puede tener tanto períodos agudos como de remisión: “Cuando se trata el episodio agudo, la enfermedad puede entrar en etapa de remisión con o sin ingesta de medicamentos. En algunos casos se logra suspender la toma de medicación, entonces se habla de remisión sin drogas; en estos períodos se dice que la enfermedad está ‘dormida’. No se puede asegurar la curación en este tipo de enfermedades dado que, al desconocer su origen, también es incierto aseverar que desapareció por completo”, aclara el reumatólogo. Y agrega que, dado que el lupus afecta más a las mujeres, se plantea que uno de los desencadenantes podría ser de origen hormonal, debido a que “una

“...resulta esencial no confundir estos criterios (que sirven para comparar series de pacientes, por ejemplo), con que se deban cumplir para hacer el diagnóstico”.

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Orígenes El lupus eritematoso discoide (LED) fue descripto en 1851 por el médico francés Cazenave, quien encontró un cierto parecido entre las lesiones faciales y las mordidas de este animal. Por esta razón, decidió emplear la palabra “lupus” (“lobo” en latín) para nombrar esta enfermedad. Luego, debido al color rojo de las erupciones cutáneas se le agregó “eritematoso” (de “eritema”, que significa rojo). En 1851, Sir William Osler, jefe de Medicina en el Hospital Johns Hopkins y considerado el padre de la medicina moderna, notó que muchos individuos con lupus eritematoso, padecían una enfermedad que no solo afectaba la piel sino también otras partes del cuerpo, por lo cual decidió agregar la palabra “sistémico” para distinguirlo del lupus discoide. Frecuentemente, el lupus eritematoso sistémico (LES) no es una enfermedad grave; sin embargo, si no se lo controla, puede lesionar órganos vitales como los riñones, el cerebro, el corazón y los pulmones. Esta enfermedad varía de paciente a paciente, e incluso en un mismo paciente, las manifestaciones clínicas pueden cambiar. vez entrada en la menopausia, se puede ver mucho más pareja la cantidad de hombres y mujeres que la padecen”. Si bien la genética es importante, las mujeres que padecen lupus (tanto las que tienen hijos como las que no) suelen preguntar en la consulta con el especialista si existe un factor hereditario. Al respecto, el doctor Catoggio indica que “este es un tema muy complejo, porque, además de preocuparse por realizar su tratamiento, se inquietan ante la posibilidad de transmitir la enfermedad a sus hijos o no poder ser madres”. “Hace 40 años –recuerda–, se les decía a las mujeres que padecían lupus que no podían tener hijos. Pero esto ha cambiado notablemente, salvo en los casos de compromiso severo en los cuales puede recomendarse que no se embaracen, ya que el embarazo puede aumentar el riesgo, tanto para el de niño como para la madre”. Sin embargo, “en la mayoría de los casos, y

teniendo en cuenta que siempre deben controlarse como embarazos de alto riesgo, con una planificación adecuada, llegan a su fin con éxito”, subraya el entrevistado. “Algunas de las drogas utilizadas en casos severos pueden producir esterilidad, por ejemplo la ciclofosfamida. Actualmente, especialmente para casos de nefritis lúpica severa, en muje-

“...en general, un diagnóstico más anticipado también permite un tratamiento acorde y se pueden evitar complicaciones surgidas de la evolución de la enfermedad no diagnosticada”.

“Los pacientes mejoran notablemente su calidad de vida cuando acceden a un buen diagnóstico y a un tratamiento preciso”. res jóvenes que quieren procrear, pareciera que el mofetil micofenolato tiene resultados similares a la ciclofosfamida, sin afectar la fertilidad, lo cual ha significado también un avance en ese sentido”, concluye el doctor Catoggio.

Congreso Mundial de Lupus Consultada su opinión sobre el próximo Congreso Mundial de Lupus que tendrá lugar en Buenos Aires (ver nota aparte), el doctor Luis Catoggio, responde que “la importancia de este congreso para nosotros es enorme por varios motivos: en primer lugar, esta es la primera vez que se realiza en Sudamérica; en segundo, no está organizado por una personalidad local como en casos anteriores, sino por el Grupo Lainoamericano de Estudio del Lupus (GLADEL), que nos honró con la elección de Buenos Aires como sede. Finalmente, en los encuentros anteriores, las sociedades de reumatología nacionales no participaban de la organización, y, en este caso, la Sociedad Argentina de Reumatología es un participante activo”. “La posibilidad de contar con centenas de médicos y científicos reunidos para hablar sobre el lupus, sin duda redundará en beneficio de los pacientes, que debieran ser nuestro principal objetivo”, considera. ■ 59