EDICION PRESCRIBE 97 by Lisandro Fernandez

EDITORIAL

Actuar para prevenir En pocos días comenzará la 17.ª Campaña Nacional de Prevención del Cáncer de Piel impulsada, como todos los años, por la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD), cuyo slogan, “Cuidá tu piel, es la única que tenés”, pone el acento sobre los factores de riesgo y, fundamentalmente, las medidas para prevenirlo. El cáncer de piel es la forma más común de cáncer (un tercio del total) en el ser humano. La exposición a radiaciones ultravioletas provenientes de distintas fuentes, como el sol y las camas solares, constituye la causa más importante, y, al mismo tiempo, la más fácil de prevenir. En la especialidad Dermatología, otro tema del cual muy poco se habla es la lepra, una enfermad que la SAD tampoco descuida y sobre la cual realiza también campañas. Muchas personas, aun profesionales de la salud, desconocen que aún existen casos de lepra, que continúa pese a la efectividad de la terapéutica, y, desde hace diez años, se detectan alrededor de 300 casos nuevos por año. Actualmente, en la Argentina hay 675 pacientes en tratamiento, de los cuales 309 fueron diagnosticados durante 2009. Y a ellos hay que sumarle a aquellas personas que están enfermas pero aún no fueron diagnosticadas. Pero además, es necesario destacar que quien la padece, puede realizar una vida normal, y, sobre todo, se debe acentuar que, diagnosticada a tiempo y con un tratamiento regular y completo –que es gratuito–, la lepra es curable. También a pocas semanas de la realización del XII Congreso Internacional SOGBA 2010 y las XXIII Jornadas Internacionales de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Mar del Plata, que este año se realizarán en conjunto en esa ciudad, vale resaltar algunas de las muchas problemáticas que aún no encuentran solución, como es por ejemplo, la mortalidad materna, a la cual se le dedicará un amplio espacio en este encuentro científico, del mismo modo que al aborto y todo lo que concierne a ginecología oncológica, entre otros temas no menos relevantes. En efecto, en el ámbito de la salud pública, la prevención de embarazos no deseados y la planificación familiar constituyen aún asignaturas pendientes, ya que, como muchas veces se ha dicho, no es suficiente entregar anticonceptivos de manera gratuita si esta acción no está acompañada de un trabajo exhaustivo y sostenido en el tiempo en cuanto a actividades educativas. También se avecina el 47.º Congreso Argentino de Ortopedia y Traumatología organizado por la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología, que este año presentará algunas novedades en cuanto a su modalidad, como es la solidaridad. Pero además, volverá a contar con la participación de la American Academy of Orthopedics Surgenos y la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología, además de referentes internacionales en la especialidad. Y, por primera vez, participará un panel de expertos integrado por ex presidentes de la AAOT. De este modo, el encuentro, como es tradición, presentará un panorama abarcador y de excelencia científica sobre las novedades producidas en este campo. Sobre estos y otros temas relacionados entrevistamos a reconocidos especialistas de nuestro medio que nos ofrecen precisiones, y esperamos, como siempre, que resulten de interés para nuestros lectores.

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Sumario 6 - XII Congreso Internacional SOGBA 2010. El Dr. Emilio Carlos Gambaro, presidente de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologíade Buenos Aires, nos adelanta los principales temas por tratar en este encuentro científico que se realizará junto con las XXIII Jornadas Internacionales de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Mar del Plata. 11 - Avances en Ginecología. El Dr. Mariano Grilli, secretario científico de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Mar del Plata (SOGMDP), que realiza sus XXIII Jornadas Internacionales junto con el Congreso SOGBA 2010, comenta aquí algunos de los ejes temáticos del encuentro y destaca avances en la especialidad. 13 - XVI Congreso Internacional de Ginecología Infanto Juvenil. Organizado por la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil, se llevará a cabo entre el 16 y el 20 de noviembre en Buenos Aires. La presidenta de la institución y del congreso, Dra. Miriam Salvo, nos anticipa algunos de los temas más destacados por tratar. 16 - HPV: ¿Cuál es la situación actual? La Dra. Alejandra Julia Giurgiovich nos ofrece detalles relacionados con el HPV, su prevalencia y otros tipos de lesiones halladas que se vinculan con esta infección por virus del papiloma humano. Cómo actúan las vacunas disponibles. 19 - Embarazo y pérdida de calcio. El Dr. Luis Mansur, quien lideró un estudio en el Centro de Endocrinología y Osteoporosis de La Plata, se refiere al importante hallazgo sobre la conexión que subyace entre el embarazo adolescente, la pérdida de calcio durante su transcurso, y el riesgo de contraer osteoporosis. 22 - Anticoncepción. A 50 años de la aparición de la píldora anticonceptiva, conversamos con la Dra. Carlota López Kaufman acerca de los métodos actuales, las novedades más recientes y qué ocurrió a partir de aquel descubrimiento que cambió la vida de las mujeres. 25 - 17.a Campaña contra el cáncer de piel. Impulsada por la Sociedad Argentina de Dermatología, se desarrollará entre el 15 y el 19 de noviembre próximo. En esta entrevista, su coordinadora general, la Dra. Ana de Pablo, explica cuáles son los tumores de piel más frecuentes y destaca la importancia del diagnóstico precoz. 31 - Psoriasis, su impacto en la calidad de vida. Los resultados recientemente difundidos de una encuesta liderada en nuestro país por AEPSO, revelan de qué modo la enfermedad incide en la vida diaria de quienes la padecen. Publicamos las principales conclusiones. 34 - Nuevo fármaco para la psoriasis. La ANMAT aprobó recientemente el tratamiento inyectable subcutáneo ustekinumab, indicado para casos de psoriasis en placa de moderada a severa. Según los estudios clínicos, aproximadamente 7 de cada 10 pacientes que lo recibieron, lograron un 75% de aclaramiento cutáneo después de la segunda dosis. 36 - Envejecimiento cutáneo. Factores intrínsecos y extrínsecos tornan inevitable este proceso. En esta nota, la Dra. Graciela Cuomo, dermatóloga del equipo del Área de Estética del Hospital Italiano, nos describe este proceso. 40 - Termalismo. Elemento vital para todos los seres vivos y materia prima del termalismo, el agua termal o mineralomedicinal ofrece resultados terapéuticos comprobados. Aquí, la Dra. Cristina Pascutto nos explica los beneficios dermatológicos que pueden ser alcanzados mediante estos métodos. 42 - 47.0 Congreso Argentino de Ortopedia y Traumatología. Se desarrollará en el hotel Hilton de la Ciudad de Buenos Aires entre el 28 de noviembre y el 2 de diciembre de 2010. Su presidente, el Dr. Carlos Alberto de Anquin, nos comenta sobre los ejes temáticos, la modalidad del encuentro, las novedades y también destaca el costado solidario. 48 - Dolor en Traumatología. Entrevistamos a la Dra. Erica Bernich, presidenta de la Fundación Dolor de la Asociación de Analgesia, Anestesia y Reanimación de Buenos Aires, acerca de las características del dolor en los pacientes traumatológicos, en especial aquellos que padecen lumbalgia. 5

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Cuenta regresiva para SOGBA 2010 El Dr. Emilio Carlos Gambaro, presidente de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires, adelanta aquí cuáles son los principales temas por tratar en el XII Congreso Internacional SOGBA 2010 y las XXIII Jornadas Internacionales de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Mar del Plata, que tendrán lugar en esa ciudad del 8 al 10 diciembre próximo.

a Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Provincia de Buenos Aires (SOGBA) y la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Mar del Plata (SOGMDP) organizan el XII Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología de la Provincia de Buenos Aires SOGBA 2010, y las XXIII Jornadas Internacionales de la SOGMDP, que se llevarán a cabo en el Hotel Sheraton de la mencionada ciudad balnearia, entre el 8 y el 10 de diciembre próximo. El programa abarcará los avances más relevantes en ginecología y obstetricia, que serán tratados por profesionales nacionales y extranjeros que disertarán en este encuentro científico que cuenta con los auspicios del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, la Municipalidad de Gral. Pueyrredón y el Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires.

Entrevistado por Prescribe, el doctor Emilio Carlos Gambaro, presidente de SOGBA, comenta los detalles sobre el encuentro cuyo lema es “Salud para la Mujer”. “Se trata de la última oportunidad del año de encontrar, en un mismo ámbito, a los decisores clave de la salud de la mujer y de la industria farmacéutica, en un ambiente de alto nivel con la participación esperada de más de 3.000 profesionales”, comenta. Como novedad, ambas jornadas que hasta el año pasado se realizaban en simultáneo aunque independientemente una de la otra, este año lo harán en conjunto, con mayor duración y más sinergia entre ambas. 6

“Las jornadas se destacan por abarcar los más diversos temas vinculados con la ginecología y la obstetricia. De este amplio abanico de problemáticas, entre las más convocantes figuran el aborto, oncología ginecológica, emergencia en el parto, hipertensión en el embarazo y reproducción asistida”, explica el entrevistado. Con respecto a este último punto, indica que si bien los centros privados de la Argentina cuentan con las innovaciones más recientes en cuanto a los tratamientos, la situación difiere en los centros públicos. En este sentido, considera que “los tratamientos de fertilidad asistida deberían ser contemplados por las obras sociales y prepagas, y estar al alcance de todas aquellas personas que tienen dificultad para concebir”.

Aborto Las cuestiones vinculadas con el abor-

“El reconocimiento de los factores de riesgo, el diagnóstico prenatal, la planificación de la estrategia quirúrgica y el enfoque multidisciplinario son los pilares para la prevención de la alta morbimortalidad materna”.

to tendrán un espacio destacado dentro del encuentro, en especial aquellas que conciernen a la cuestión legislativa; en este sentido, “los disertantes podrán exponer su punto de vista con total independencia”, destaca el doctor Gambaro, que conoce de cerca esta situación, dado que se desempeña como jefe del Servicio de Clínica Obstétrica y Ginecológica del Hospital “Doctor Diego Paroissien”, de La Matanza, en la Provincia de Buenos Aires. “Actualmente atendemos en el hospital a unas 600 mujeres al año, que llegan allí por complicaciones derivadas de abortos realizados en condiciones desfavorables; y la prevalencia es de 20 casos por cada 100 nacimientos”, explica. Con respecto a este tema, el presidente de SOGBA indica que si bien en los Congresos se hará referencia a la legislación en torno de este tema, la Sociedad no tiene una posición oficial al respecto, sino que cada profesional tiene su visión. “Sin embargo –aclara–, desde SOGBA estamos convencidos de que no tiene sentido discutir si estamos a favor o en contra de la legalización del aborto, sino que debemos trabajar para evitar las consecuencias de los abortos realizados en la clandestinidad y en condiciones precarias. Creemos que la mejor manera de luchar contra el aborto es a través de la implementación de programas tendientes a evitar los embarazos no deseados, que realmente lleguen a toda la sociedad con el objetivo de revertir la situación actual que indica que cada cinco partos hay un aborto”.

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Según el especialista, a nivel de la salud pública aún queda mucho por hacer con respecto a la prevención de embarazos no deseados y planificación familiar. “En este sentido, si bien es muy importante que a las personas se les entreguen anticonceptivos de manera gratuita, lo cierto es que hace falta profundizar en cuestiones educativas. En definitiva, no hay que esperar que las mujeres se acerquen a los centros asistenciales, sino que hay que ir a buscarlas afuera”, opina.

de la estrategia quirúrgica y el enfoque multidisciplinario son los pilares para la prevención de la alta morbimortalidad materna”, indica. La frecuencia de acretismo se ha incrementado de 10 a 15 veces en los últimos 60 años. Dado que esta patología está claramente asociada al incremento en la tasa de cesáreas, se prevé que continuará aumentando de manera proporcional.

Distocia de hombros

Oncología ginecológica Según relata el presidente de SOGBA, los temas vinculados con la oncología ginecológica se encuentran entre los que presentan mayor interés por parte de la audiencia: “Existe una gran preocupación de los ginecólogos por el cáncer ginecomamario. En este sentido, uno de los ejes radica en la detección precoz porque, si bien está aumentando el número de pacientes a las cuales se les diagnostica a tiempo la patología, lo cierto es que queda mucho por hacer para que dicho índice se incremente aun más”. Y agrega: “Por ejemplo, a pesar de que existe una técnica de prevención secundaria, sencilla, accesible y altamente efectiva, como es el diagnóstico temprano por Papanicolau, todavía son muchas las mujeres, sobre todo del conurbano bonaerense, a las cuales no se les detecta a tiempo el cáncer del cuello de útero, ya que no se someten a este examen”, advierte, e indica que, para contrarrestar esta situación, es necesario implementar programas de salud pública sostenibles en el tiempo. “Por otra lado, el cáncer de mama se da en mujeres cada vez más jóvenes; por causas desconocidas. Al respecto, la mamografía como catastro de población se indica a partir de los 40 años, cuando la paciente no tiene factores de riesgo. En caso contrario, se indica a partir de los 35 años”, explica el entre-

Dr. Emilio Carlos Gambaro

vistado, y agrega que, para que no se rompa la relación costo-beneficio, no tiene sentido indicar la realización de este examen a mujeres de menor edad.

Emergencias en la sala de parto Dentro del campo de la obstetricia también serán debatidos múltiples temas; entre ellos, las emergencias en la sala de parto “debido a que, a pesar de su gravedad, esta situación se da de manera frecuente”, explica el entrevistado. Y agrega que, en este punto, se destaca “el acretismo placentario, que consiste en una adherencia anormal de la placenta a la pared uterina, por la cual el alumbramiento puede conducir a una hemorragia masiva. Se trata de una complicación obstétrica potencialmente catastrófica para la madre y está adquiriendo características de epidemia, asociada al aumento de la tasa de cesáreas”, indica. Actualmente, según el presidente de SOGBA, el acretismo placentario constituye una de las principales causas de histerectomía puerperal y de morbimortalidad materna. El reconocimiento de los factores de riesgo, el diagnóstico prenatal, la planificación

La distocia de hombros se produce cuando, tras la salida de la cabeza fetal, se detiene la progresión del parto. Algunas veces se llega a completar, en mayor o menor grado, la rotación externa, pero nunca se produce el descenso con el desprendimiento de los hombros, aun si se utilizan las maniobras habituales de asistencia. “Si bien su frecuencia es baja, sobre todo en la obstetricia actual, en la cual se prodigan las cesáreas, por lo que suele ocurrir en menos del 1% de los partos, es importante tratar este tema en las jornadas, ya que una distocia grave puede implicar morbilidad materna y fetal”, explica el entrevistado.

Más detalles Como es habitual, en el marco de este encuentro se entregarán varios premios a los mejores trabajos presentados en las distintas categorías, como el premio del Congreso 2010 de Ginecología y Obstetricia; el de Ginecología y Obstetricia que otorga SOGBA; el FEMECON Ginecología y Obstetricia al mejor Póster; el galardón Estímulo a Médicos Residentes; el del Colegio de Médicos al mejor trabajo libre y, por último, el premio Doctor Faustino Trongé al mejor trabajo presentado por obstétricas. “Por otra parte, este año contamos con la participación de diversas sociedades, que tendrán a cargo paneles donde 7

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expondrán sobre sus especialidades”, indica el entrevistado. Es el caso de la Asociación Argentina de Controversias en Obstetricia y Ginecología; la Asociación Argentina de Ginecología Oncológica; la Asociación Argentina para el Estudio de Climaterio; la Asociación Argentina para el Estudio de Infecciones en Ginecología y Obstetricia y Control de ITS; la Asociación Médica Argentina de Anticoncepción; la Sociedad Argentina de Andrología; la Sociedad Argentina de Cirugía Laparoscópica y la Sociedad Argentina de Mastología, entre otras. La próxima edición de SOGBA 2010 contará con la participación de invitados extranjeros. Al respecto, el doctor Gambaro anticipa: “El doctor Bruno Deval, de Francia, disertará sobre Linfadenectomía lumboaórtica laparoscópica; los doctores Julio Cítera y Joaquín Piera, de Uruguay, se referirán a oncología, mientras que el también uruguayo doctor Bruno Laborde, comentará las novedades más recientes en materia de laparoscopia, y explicará en qué cosiste la ligadura de arteria uterina por vía vaginal”. Entre los disertantes internacionales también se destacan el doctor Ajai Singla, de los Estados Unidos, quien se explayará sobre todo lo relativo al piso pelviano, incluido el prolapso genital y la incontinencia de orina. “Por otra parte, entre los lanzamientos que se realizarán en estas Jornadas, un laboratorio tiene previsto presentar un anticonceptivo hormonal –el anillo vaginal– que libera la droga en forma progresiva”, comenta. Para el doctor Emilio Gambaro, el XII Congreso Internacional SOGBA 2010 y las XXIII Jornadas Internacionales de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Mar del Plata no serán un encuentro científico más en su carrera; de hecho, serán los últimos de este tipo que se realizarán en su ejercicio de la 8

presidencia de SOGBA ya que, tras estos encuentros, asumirá en su lugar el doctor Roberto S. Ovando.

Los temas En cuanto a la modalidad del encuentro, contará con simposios, foros de discusión y conferencias. Por otro lado, se dictarán varios cursos como, por ejemplo, medicina basada en la evidencia, metodología de la investigación, doppler en obstetricia, y entrenamiento laparoscópico. También habrá un taller sobre ultrasonografía en ginecología y obstetricia. Algunos de los temas por tratar durante la primera jornada son: Endocrinopatías relevantes Gineco-Obstétricas; Avances en diagnóstico prenatal y genético; Cirugía laparoscópica y mínimamente invasiva; Marcadores proinflamatorios, Insulinorresistencia y cáncer; Patología endometrial; Accidentes traumáticos durante el embarazo; Si-

“… si bien es muy importante que a las personas se les entreguen anticonceptivos de manera gratuita, lo cierto es que hace falta profundizar en cuestiones educativas. En definitiva, no hay que esperar que las mujeres se acerquen a los centros asistenciales, sino que hay que ir a buscarlas afuera”.

tuaciones especiales en la atención ginecológica infantojuvenil; Avances en histeroscopía; Cirugía uterina; Emergencias periparto; Avances en la anticoncepción hormonal; Intervenciones para la reducción de la morbimortalidad materno-neonatal; y Actualización en lesiones intraepiteliales de cuello uterino. En tanto, durante el segundo día, las actividades versarán sobre cáncer de ovario, diagnóstico prenatal, endometriosis y fertilidad, controversias en Ginecología y Obstetricia, cáncer de mama, prevención del parto prematuro recurrente; función y disfunción del ovario, incontinencia de orina, trastornos metabólicos de la embarazada y osteoporosis. Además, se efectuará una puesta al día en diagnóstico, cirugía y anatomía patológica del cáncer de mama. La última jornada estará dedicada a temas como la actualización en el estudio y tratamiento del varón infértil; bioética en la práctica médica y en el embarazo extramembranoso, cirugía reconstructiva del piso pélvico, complicaciones quirúrgicas asociadas al manejo obstétrico, tratamiento de patologías prevalentes en la consulta de emergencia, sexualidad en las diferentes etapas de la vida, ginecología oncológica, mortalidad materna, medicina preventiva en la premenopausia y modificaciones metabólicas en este proceso; y habrá una actualización en lesiones intraepiteliales de cuello uterino. Paralelamente, en los foros de discusión serán tratados, entre otros temas, cirugía laparoscópica en patología oncológica, cesárea a demanda, prevención primaria y secundaria de cáncer de cuello de útero, tratamiento integral de la metrorragia en la pre y posmenopausia, terapia hormonal de reemplazo, manejo de la hipertensión en el embarazo, distocia de hombros y métodos contraceptivos no hormonales. ■

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Avances en Ginecología El Dr. Mariano Grilli, secretario científico de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Mar del Plata (SOGMDP), que realiza sus XXIII Jornadas Internacionales junto con el XII Congreso Internacional de SOGBA, comenta aquí algunos de los ejes temáticos del encuentro y destaca avances en ginecología.

esde 2001, la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires (SOGBA) y la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Mar del Plata, comenzaron a efectuar sus reuniones científicas simultáneamente y este año lo hacen en conjunto. Participan prestigiosos invitados nacionales y también internacionales, lo cual, según el doctor Mariano Grilli, contribuye en gran medida al éxito de convocatoria de asistentes. El doctor Grilli, doctor en Medicina, especialista en Ginecología, director científico del Instituto de Ginecología de Mar del Plata (www.igmdp.com.ar) y jefe de Clínica de la subsede de la Cátedra B de Ginecología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata, comenta a Prescribe que el lema de las Jornadas de Obstetricia y Ginecología de este año es “Salud para la Mujer”, y explica su significado: “Partiendo de la premisa de que el especialista en Obstetricia y Ginecología, el tocoginecólogo, es el médico de atención primaria de la mujer, volcamos en el programa científico temas relacionados estrechamente con este lema”. Y agrega: “Consideramos que, por medio de las actividades científicas efectuadas año tras año, los especialistas profundizan sus conocimientos generales, y además ponemos especial énfasis en la prevención. De este modo, el médico puede aprovechar el encuentro con la paciente para remarcar los conceptos de la medicina preventiva y ofrecerle educación al respecto”. En este sentido, el entrevistado también resalta que, durante la consulta, se

coloca el acento “en el interrogatorio sobre ciertos factores psicosociales, variables que inciden en los motivos de consulta, o que, en el futuro, pueden resultar comorbilidades”. Para el doctor Grilli es fundamental que el médico tocoginecólogo “comprenda la importancia de trabajar de manera interdisciplinaria”, dado que “esto implica que, además de tener una visión completa de la mujer en todas las etapas de su vida, debe interactuar con las otras especialidades, ya que, cuando otros especialistas encuentren vacíos en los controles relacionados con la salud sexual y reproductiva de la mujer que consulta, o ausencia de controles ginecomamarios, pueden derivarlas oportuna y precozmente al tocoginecólogo”. El entrevistado comenta que la confección del programa de las Jornadas de Obstetricia y Ginecología fueron tenidas en cuenta dos áreas prioritarias: la mortalidad materna y la oncología. “En

“...esto implica que, además de tener una visión completa de la mujer en todas las etapas de su vida, debe interactuar con las otras especialidades”.

el área de ginecología asignamos mucha importancia a los temas concernientes a oncología, dado los avances producidos durante el último año, sobre todo en cuanto a cáncer de cuello de útero y cáncer de ovario”, señala. Y destaca que el cáncer de mama también tendrá un espacio destacado en el marco del encuentro científico que se realizará en Mar del Plata. Con respecto a la obstetricia, anticipa que “se han resaltado temas relacionados íntimamente con la mortalidad materna, sin dejar a un lado el parto prematuro y la violencia familiar, dos temas muy relevantes”. Las Jornadas contarán este año con la participación, entre otros invitados extranjeros, del doctor Ajai Singla, profesor Asociado y jefe de Uroginecología del Departamento de Urología del Detroit Medical Center, quien participará de distintas actividades docentes relacionadas con la incontinencia de esfuerzo en la mujer. Este encuentro, que está dirigido a “todo médico residente, especialista o en vías de especializarse en Ginecología y Obstetricia”, se desarrollará, como siempre, en la modalidad de simposios, conferencias y foros de discusión. “Como novedad, habrá una presentación especial, un workshop del American College of Obstetricians and Gynecologist dirigido por el profesor doctor Oscar Contreras Ortiz”, subraya el doctor Grilli.

Avances en cáncer de ovario Consultado sobre las novedades mencionadas, comenta, a modo de ejemplo, que en septiembre de este 11

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año, fueron publicados en la revista JAMA, los resultados de una investigación desarrollada en 22 centros médicos de Europa y los Estados Unidos acerca de los beneficios hallados al realizar una mastectomía y salpingo-oforectomía en 2.500 mujeres con mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2. “Al menos a la mitad de las mujeres ya se les había practicado una de estas cirugías profilácticas”, explica. Y añade que se efectuó un seguimiento durante seis años: “El 1% de las mujeres que habían sido sometidas a cirugía anexial proDr. Mariano filáctica desarrollaron cáncer Grilli de ovario en comparación con el 6% de aquellas que no habían sido operadas; y la mortalidad el espectro, por lo tanto, junto con el específica a causa del cáncer de ova- CA 125, el control y el seguimiento rio fue del 3% vs el 0.4%, respectiva- postoperatorios del cáncer de ovario mente. Este estudio –continúa–, se- será mejor monitoreado”. gún refieren los investigadores, refuerza el mensaje de la importancia Además, refiere que durante el úlde efectuar el test genético, ya que si timo año, en las reuniones científiuna mujer presenta esta mutación pue- cas más importantes dedicadas a la de hacer una consulta genética y to- oncología, fueron presentadas “inmar una determinación sobre la ciru- vestigaciones con un nuevo fármaco antiangiogénico que permite a gía profiláctica”. las pacientes con cáncer de ovario Con respecto al seguimiento de pa- tener mayor tiempo de sobrevida cientes operadas, en agosto del 2010, la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos aprobó la comercialización de un nuevo test diagnóstico para el monitoreo del cáncer de ovario denominado Architect HE4 (Human Epididymis protein 4), que solo requiere una muestra simple de sangre y será utilizado para el monitoreo de la recurrencia o progresión de esta enfermedad, según explica el especialista. Y agrega: “Hasta ahora, la utilización del CA 125 ha mostrado una gran utilidad en el seguimiento de estas pacientes, aunque solo el 80% de todos los cánceres de ovario da positivo. El nuevo test cubre todo

“...un avance importante para ciertas enfermedades de resolución quirúrgica, con un período posoperatorio breve y una rápida inserción laboral”.

sin que la enfermedad progrese. Esta droga, bevacizumab, según el estudio europeo Icon-7, mostró que la supervivencia libre de progresión fue de 18,3 meses para el grupo tratado con quimioterapia más bevacizumab, independientemente del estadio del tumor, mientras que en el grupo control fue de 16 meses (paclitaxel y carboplatino). En mujeres con enfermedad más avanzada, estadios III subóptimos y IV, tuvieron una mediana de supervivencia libre de progresión de 15,9 meses, frente a los 10,5 meses del grupo control”. La cirugía mínimamente invasiva, tanto en patologías benignas como malignas, también constituye “un avance importante para ciertas enfermedades de resolución quirúrgica, con un período posoperatorio breve y una rápida inserción laboral”, destaca el doctor Mariano Grilli. Y, en cuando a obstetricia, manifiesta su preocupación –compartida por sus colegas– con respecto a temas como “el aborto clandestino, que acarrea índices alarmantes de mortalidad en la mujer y se trata de un tema pendiente de resolución a nivel nacional”. A modo de conclusión, el entrevistado comenta: “Si bien el tocoginecólogo es el médico de atención primaria de la mujer; todo médico, independientemente de la especialidad a la que se dedique, debe ser consciente de la necesidad que tiene toda mujer de realizar su control ginecomamario anual con el ginecólogo, ya que si no indaga, muchas veces la mujer no lo solicita, y se pierde ese momento de consulta para la derivación oportuna”. ■

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Ginecología infantojuvenil Organizado por la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil (SAGIJ), se llevará a cabo entre el 18 y el 20 de noviembre, en Buenos Aires, el XVI Congreso Internacional de la especialidad. En esta entrevista, la presidenta del la institución y del congreso, Dra. Miriam Slavo, anticipa algunos de los temas más destacados por tratar.

el 18 al 20 de noviembre próximo, se desarrollará en el Hotel Panamericano de Buenos Aires el XVI Congreso Internacional de Ginecología Infanto Juvenil organizado por la SAGIJ. Para conocer algunos anticipos de este encuentro científico, Prescribe conversó con la doctora Miriam Salvo, presidenta de la institución y del congreso. “Somos una sociedad científica cuyo objetivo es estimular la investigación, la docencia y la divulgación de la ginecología infantojuvenil, y entendemos que los problemas ginecológicos de la infancia y la adolescencia deben tener un abordaje interdisciplinario con un enfoque integral basado en la prevención. Además, adhiere a la capacitación continua de los profesionales del equipo de salud que atiende a este grupo etario”, cometa la entrevistada. Y explica que lo expresado se vincula con el trabajo del equipo de salud que trata de mejorar los indicadores de salud maternoinfantil, “como pueden ser la morbimortalidad materna, el embarazo adolescente, las nuevas formas de violencia entre los jóvenes, la salud reproductiva, las patologías endócrinas con repercusión en el futuro reproductivo y la imagen corporal de nuestras jóvenes, por ejemplo”, cita a modo de ejemplo. La doctora Salvo advierte que en la Argentina, “el 16% de los nacimientos ocurren en madres de menos de 20 años, cifras que se vienen manteniendo a través de los últimos años”. Y añade que la mortalidad materna relacionada con el embarazo y/o parto y puerperio, tampoco mostró una reducción. A pesar de las campañas de prevención de embarazo, la difusión de métodos anti-

conceptivos y de contar con un programa de salud sexual y reproductiva con acceso libre y gratuito a diferentes métodos, los jóvenes hoy en día no se cuidan como debieran hacerlo”. En relación con lo expresado, comenta que en una investigación exploratoria realizada por la SAGIJ, en el 2004, sobre aspectos de salud reproductiva en 1.477 mujeres jóvenes de hasta 20 años, se encontró que no se cuidaban en la primera relación sexual 34% de las entrevistadas. Este año, agrega, “una nueva investigación sobre 1.332 mujeres entrevistadas, nos informa que no se cuidan en la primera relación sexual el 32%. Como vemos, el porcentaje no se ha modificado sustancialmente. Lo que sí se puede observar es que los jóvenes utilizan más métodos anticonceptivos”. “Jóvenes en el siglo XXI” es el lema elegido para el próximo congreso de la SAGIJ, que “pretende abarcar la mayor cantidad posible de los temas en los cuales puede verse afectada la salud de los y las adolescentes”, señala. Además de los referentes nacionales en la especialidad, el congreso contará con la participación de invitados extranjeros de amplia experiencia y trayectoria en la atención de niños y adolescentes. Entre ellos, figura la doctora Matilde Maddaleno, asesora regional de la Unidad de Salud y Desarrollo de Adolescencia. Programa de Salud de Familia y Población. División de Promoción y Protección de la Salud OPS-OMS (Washington-USA), quien tendrá a su cargo la conferencia sobre “Desarrollo Neurológico y respuesta sexual y reproductiva”. Además, participará de otras mesas como la que trata-

rá “Segundo embarazo en la adolescencia y morbimortalidad por aborto”. Al respecto, la doctora Salvo, resalta que “el segundo embarazo en la adolescencia pone de manifiesto el fracaso de la prevención secundaria, ya que en nuestro país un importante porcentaje de mujeres adolescentes repite la situación de embarazo y las cifras rondan alrededor del 25%. Esto condiciona la persistencia en el círculo de pobreza en el cual se desarrollan estas pacientes” Otro de los disertantes provenientes del exterior será el doctor Tomás Silber, médico pediatra argentino, especialista en la atención de adolescentes, que se encuentra radicado desde hace varios años en los Estados Unidos y se desempeña en el Childrean’s National Medical Center: “Se referirá a los aspectos bioéticos en la atención de los adolescentes. Su lema es: “Tratar de ser objetivos, éticos, con conciencia y de la manera más abierta posible”, comenta la entrevistada. El doctor Enrique Dulanto Gutiérrez, de México, es médico pediatra endocrinólogo, especialista en la atención de adolescentes, y destacado investigador en temas de niñez y adolescencia, con amplia experiencia en cuestiones de inequidad y desigualdad social y su impacto en la salud de los jóvenes. Disertará sobre el “Fracaso de la parentalidad durante los últimos 20 años”, enfoque que, según la presidenta de la SAGIJ, “nos permitirá reflexionar sobre la relación padres-hijos y su implicancia dentro de algunos aspectos de la salud”. “La doctora María Inés Martínez, de la vecina República del Uruguay, también se encontrará entre nuestros invi13

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tados”, destaca la doctora Salvo. Y agrega que Martínez “participará en las mesas relacionadas con anticoncepción y problemas del sobreentrenamiento físico y la salud reproductiva”.

enfermedades con alta repercusión en la salud de nuestros jóvenes y con impacto en su futuro reproductivo. Lo mismo ocurre con los efectos del sobreentrenamiento físico”, advierte la entrevistada.

En las actividades que se desarrollarán en el marco del congreso se destaca, entre otros, el Simposio de Morbimortalidad por Aborto en la Adolescencia. En opinión de la doctora Salvo, se trata de un simposio “sumamente enriquecedor en cuanto a los conocimientos de la realidad en América Latina, sobre todo en la población adolescente. Este simposio contará con la presencia de las doctoras Ángela Sebastiani y Eva Sol López, ambas representantes de la International Planned Parenhood Federation (IPPF, de los Estados Unidos), organización no gubernamental cuyo objetivo consiste en promover la salud sexual y reproductiva, y que aboga por los derechos individuales para realizar la elección en planificación familiar, según anticipa la entrevistada.

Uno de los espacios destacados en el contexto del congreso lo tendrán los nuevos métodos anticonceptivos disponibles. La doctora Salvo anticipa que este incluirá “una conferencia sobre los anillos vaginales y nuevas formulaciones de los anticonceptivos hormonales. Y también será tratado el

Además, el programa científico incluye temas de endocrinología, entre los que se destacan el Dra. desarrollo puberal y los adelantos en los disruptores que intervienen en su desencadenamiento y la resistencia a la insulina en la infancia y adolescencia, tema que será tratado por la doctora Titania Pasqualini, reconocida médica especialista en endocrinología. “Este tema abarcará las situaciones en las cuales la resistencia a la insulina, situación con profundos efectos metabólicos, puede ser considerada normal o patológica”, señala Miriam Salvo. “No podemos dejar de tratar el tema de la nutrición y el deporte en la adolescencia, en cuanto a los aspectos de sus requerimientos, las dietas tan de moda actualmente, y los efectos deletéreos de los trastornos de la conducta alimentaria, 14

Miriam Salvo

tema concerniente a los dispositivos intrauterinos y la aplicación recomendada para las pacientes adolescentes según las situaciones”. “Además –continúa–, tendremos un simposio sobre métodos anticonceptivos y sus efectos sobre el metabolismo lipídico, las nuevas formulaciones de anticonceptivos, y, por supuesto, la anticoncepción de emergencia, un tema que aún hoy, a la luz de los conocimientos, suscita ideas encontradas entre los profesionales debido al mal conocimiento de su mecanismo de acción”. La violencia de género y otros tipos de violencia a la que están expuestos hoy en día los jóvenes, como son por ejem-

plo algunas de las diferentes tecnologías que generan cambios en sus comportamientos, también serán tratados, “sin dejar a un lado el efecto que esto tiene sobre la salud de la población adolescente”, comenta Salvo y menciona la informática entre estas tecnologías. Y continúa: “Tendremos también la presencia de distinguidos especialistas dedicados a los trastornos urológicos en la infancia y en la adolescencia, como el doctor Carlos García Fernández, de Córdoba; y el doctor Emilio Longo, del Hospital Churruca, de Buenos Aires. Ambos nos ilustrarán sobre Patología urológica (incontinencia urinaria) en la población infanto juvenil, ya que existen novedades terapéuticas en cuanto al tratamiento de la incontinencia en este grupo erario”, aclara. También adelanta que habrá un encuentro dedicado a “Educación en salud sexual y reproductiva por pares”. “Este encuentro nos aportará el trabajo de determinados grupos de jóvenes de ONGs que trabajan con la comunidad”, comenta. “El temario es amplio y abarca diversos aspectos relacionados con la salud de la niña y la adolescente. Invitamos a todo el equipo de salud que atiende a la población infantojuvenil (pediatras, ginecólogos, obstetras, trabajadoras sociales, psicólogos, urólogos y cirujanos pediátricos, a compartir con nosotros estos tres días de de formación, actualización e intercambio en pos de mantener y mejorar la salud de nuestros jóvenes”, concluye la entrevistada. ■ Informes e inscripción: SAGIJ – Tel: 4373-2002 e- mail: sagij@sagij www.sagij.org

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HPV: ¿Cuál es la situación actual? La doctora Alejandra Julia Giurgiovich, secretaria de la Sociedad de Ginecología Infanto Juvenil (SAGIJ), comenta a Prescribe, detalles relacionados con el HPV, su prevalencia y otros tipos de lesiones halladas que se vinculan con esta infección por virus del papiloma humano. Cómo actúan las vacunas disponibles.

l HPV o infección por virus del papiloma humano constituye en la actualidad un motivo cada vez más habitual en la consulta diaria. Sin embargo, “todavía las pacientes jóvenes, edad en que se produce la infección más frecuentemente, así como los varones adolescentes, no están muy informados acerca de ella, o cuando se habla de infección por HPV inmediatamente es asociada con cáncer de cuello uterino”, explica a Prescribe la doctora Alejandra Julia Giurgiovich, especialista en Ginecología y Obstetricia, y especialista en Ginecología infantojuvenil, quien es, además, miembro de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires y médica consultora de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). En pocas palabras, se trata de un virus pequeño, de doble cadena de ADN y su nombre proviene del inglés “Human Papillota Virus”. A la fecha existen más de 100 tipos de HPV, enumerados por orden de descubrimiento. De los 100 tipos de HPV, 25 afectan el tracto genital inferior de la mujer y 19 se relacionan con el cáncer de los aparatos genitales femenino y masculino. “La historia de la asociación del HPV con el cáncer fue descubierta por los pediatras, ya que ellos describieron la asociación de la epidermodisplasia verrugosiforme y el carcinoma escomo celular invasor en pacientes pediátricos inmunosuprimidos. La epidermodisplasia verrugosiforme es una patología poco frecuente, es autosómica recesiva, se expresa alrededor de los 16

10 años y está asociada a los HPV tipos 2, 3, 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17”, ilustra la doctora Giurgiovich. Y aclara que “si bien la asociación de HPV y distintos tipos de cánceres como los de cuello uterino, vulva, vagina, ano, recto, vejiga, orofaringe, y otros trastornos como la infertilidad, son reales; en verdad, para que se produzcan es necesario que estén dadas ciertas condiciones en la persona infectada”. Con respecto a la frecuencia con que se produce el mayor contagio, la especialista indica que se da en la adolescencia y adultez temprana, aunque la infección se pude producir en cualquier período de la vida. “Por estos motivos, los médicos, en general y los que asistimos a adolescentes en particular, debemos estar alertas a detectarla”, reco-

“...profesionales de otras especialidades, como dentistas y otorrinolaringólogos observan en sus pacientes lesiones por HPV, asociadas al sexo oral sin protección”.

mienda. Para ello, los profesionales de la salud deben conocerla muy bien, es decir, saber cuáles son los últimos adelantos sobre diagnóstico, tratamiento y cómo investigarla. De la misma manera, resulta importante saber cómo hacer la devolución con el paciente si la patología está presente, cómo implementar el tratamiento adecuado y el posterior seguimiento, e indicar los cambios de vida que corresponde.

Formas de contagio y período de incubación Se trata de dos puntos muy discutidos: “En primer lugar, resulta difícil conocer el momento del contagio, ya que no hay ningún signo inmediato de haber adquirido la infección. Se cree que los períodos de la vida más vulnerables para adquirirla son la adolescencia y la edad adulta joven, es decir entre los 15 y 25 años, aunque puede darse en cualquier período de la vida”, indica la especialista. Para ilustrar tales datos, la entrevistada cita una investigación realizada en el Hospital de Ushuaia, en 2006, por la doctora Alejandra Picconi, la cual indica que la prevalencia de infección por HPV es mayor en los pacientes de entre 14 y 24 años, y va decreciendo hasta llegar al rango de aquellos comprendidos entre los 45 y los 54 años. “Las edades de aparición de la infección en dicho estudio no difieren en los distintos continentes, según datos provistos por la Organización Mundial de la Salud sobre la base de una investigación realizada en 2008”, comenta.

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“El segundo punto muy discutido es el período de incubación –continúa–. De hecho, se cree que es de dos meses, pero no se conoce con exactitud el tiempo máximo, que dependerá del sistema inmunológico de cada persona”. La especialista agrega que, por otra parte, cuando ya se adquirió la enfermedad puede no expresarse jamás o aparecer signos luego de un momento de estrés. Otro punto muy discutido, según la doctora Giurgiovich, lo constituye la forma de transmisión: “Se considera que es casi exclusivamente por vía sexual, que el índice ronda el 90%, aunque también fue comprobado que lo hace por vía vertical en un 10% de los casos. Aquí, la transmisión es de madre a hijo, o solo por el contacto de mucosas, y piel y mucosas, entre otros”, explica.

en mujeres infectadas, la médica cita un estudio de cohorte (n 2000) realizado en Hawai, donde se observó que la mayoría de estas lesiones desaparecían espontáneamente en corto tiempo. “Esto hace que el screening sea limitado como herramienta para el cáncer de ano. Sin embargo, el HPV se relaciona con los cánceres de ano y de recto”, comenta.

Dra. Alejandra Julia Giurgiovich

“Es interesante ver cómo, a medida que fue pasando el tiempo y fuimos aprendiendo sobre la infección por HPV, no solo los ginecólogos y urólogos encontrábamos lesiones producidas por este virus. En este sentido, profesionales de otras especialidades, como dentistas y otorrinolaringólogos observan en sus pacientes lesiones por HPV, asociadas al sexo oral sin protección”, explica. Y agrega que, teniendo en cuenta esta situación “es importante, en el caso de los ginecólogos, y sobre todo cuando se trata de adolescentes, comenzar a preguntar específicamente y en detalle, qué tipo de juego sexual y relaciones sexuales practican, ya que, por lo general, los adolescentes se inician con sexo oral. El problema está en que esto no es interpretado por los adolescentes ni por algunos profesionales como ‘relación sexual’, ni ‘juego sexual’, motivo por el cual tampoco se tiene idea de que es una vía de contagio”, advierte. Con respecto a la lesión anal por HPV

bajo riesgo” según su injerencia en la etiología del cáncer. De este modo, los de bajo riesgo son: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y 89, que raramente causan cáncer, mientras que los de alto riesgo son el 16, 18 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 49, 66, 68, 73 y 82. “Es importante observar los últimos datos obtenidos de las características de las infecciones, que indican que en un 20% de los casos pueden coexistir lesión de CIN1 y CIN3, motivo por el cual se recomiendan múltiples biopsias de la lesión”, comenta la especialista. Y agrega que, por otra parte, “entre un 20% y un 40% de la población puede tener distintos tipos de HPV en la misma lesión, sobre todo en los CIN2. Hallaron con DNA test varios tipos de HPV en personas vacunadas”. Por último, “el carcinoma de cuello puede presentar, por lo general, un solo tipo de HPV, mientras que la displasia de alto grado puede tener varios tipos”.

La instancia de la infección Por otra parte, un estudio que incluyó a 47.308 hombres de 20 años y más, halló una correlación directa en el riesgo de tener HPV y cáncer de cabeza y cuello acorde con las conductas sexuales. Adicionalmente, la entrevistada sostiene que “tanto la infertilidad femenina como la masculina, se relacionan con los tipos 11, 16 y 18, 33 en el 20% al 60% de las muestras de pacientes estériles varones. Además, los virus 16 y 31 estarían involucrados en la falla de desarrollo embrionario en huevos fecundados e infectados, y el huevo muerto y detenido”.

Genotipos virales Acerca de los genotipos virales, la doctora Giurgiovich indica que se pueden clasificar en “de alto riesgo” y “de

La infección se produce por contactos de mucosa a mucosa y piel a mucosa, entre otros. “En primera instancia, el virus irrumpe en la piel y la mucosa, y pasa a la capa basal de éstas, depositando el ADN viral en el núcleo de algunas células”, describe. Y señala que este primer contacto genera anticuerpos naturales que duran poco tiempo en circulación y que no dejan memoria inmunológica. El virus puede estar años en estas condiciones. “Lo que hacen las vacunas existentes es generar anticuerpos contra distintos tipos de virus que permanecen en niveles altos por largo tiempo”, explica la entrevistada. Y añade: “Luego de que el virus ingresa en el organismo genera dos tipos de proteínas: E (early) y L (late), y, de acuerdo con la cantidad de 17

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proteínas que genere, se definirá qué tipo de virus es”.

datos de la OMS”, comenta la doctora Giurgiovich.

Sobre lo expuesto, ejemplifica: “Ante una situación de estrés, los promotores comienzan a activarse y producen distintos tipos de proteínas con distintas actividades. Entonces, puede darse la situación de que el virus que se mantenía ‘sin actividad’, pero ante un estímulo que puede ser estrés, comience a ocupar otras células y a reproducirse en los núcleos de otras células hasta ensamblar su ADN con el de las células del huésped y liberarse”, relata.

Con respecto a su modo de acción, se sabe que luego de tres dosis aumenta la inmunidad, y que ésta se mantiene estable, hasta ahora por ocho años. “Ambas vacunas dan una protección mayor al 98%. Por lo tanto, la protección que ofrecen es mucho mayor y más duradera que la infección natural. Pero aún no se conoce cuál es el nivel mínimo de anticuerpos necesario para tener protección”, advierte. Y agrega que “la vacuna cuadrivalente no es modificada por la etnia, anticonceptivos orales u otras vacunas. Se puede aplicar con la vacuna de la hepatitis B, tétanos, difteria, pertusis y poliomielitis”. Además “es bien tolerada, aunque puede dar dolor en el lugar de la inyección”. Por último, destaca que no se registraron efectos adversos graves, ni se observaron malformaciones fetales.

Las vacunas Para que el virus pueda mantenerse, proliferar y amplificar su genoma vivo en el huésped, deben expresarse las proteínas: E1, E2, E4, E5, E6 y E7, estimuladas por lo promotores p670 y p97. Por tal motivo, indica la médica, en esta área actualmente se trabaja en vacunas “curativas” que se encuentran aún en etapa experimental. “Las vacunas de las que disponemos hoy en día contra el HPV no son curativas, sino preventivas, y están elaboradas en base a las proteínas L2 y L1, es decir las que utiliza el virus para su ensamble y liberación”, destaca. A la fecha, existen dos tipos de vacunas y, aunque presentan diferencias entre sí, ambas son preventivas, actúan sobre las proteínas L1 y L2, y están aprobadas por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT). Además, dichas vacunas no son “infectantes”, ya que están realizadas con partículas carentes de ADN viral y por ingeniería recombinante. “Las vacunas, denominadas Gardasil y Cervarix, fueron creadas para proteger contra los virus 6, 11, 16, 18, y, en forma cruzada, 31 y 45. Los virus 16 y 18 se encuentran en el 65% de los cánceres de cuello en el mundo, según 18

Con respecto al público que debería ser vacunado, las recomendaciones para la Argentina indican que las personas de entre 12 y 26 años deben aplicarse la cuadrivalente, de acuerdo con el consenso de la SAGIJ. Pero “no existe aún consenso con respecto a la vacuna bivalente, ya que no estaba aprobada por la ANMAT en el momento del primer consenso realizado por SAGIJ; actualmente se recomienda desde los 10 años a los 54 según el laboratorio que la produce”, señala la entrevistada. Y menciona que “las indicaciones marcan que se puede iniciar la vacunación desde los 9 años, aunque la edad ideal para vacunar a la población está comprendida entre los 12 y los 14 años, y también las mujeres hasta los 26 años con inicio de relaciones sexuales sin evidencia de infección actual por HPV”. Tales recomendaciones se basan en que la edad media de la menarca es de 12,5 años y que la edad media de inicio de las relaciones sexuales es a los 15,7 años.

“Hasta el momento se desconoce si serán necesarios refuerzos posteriores de la vacuna. Además, a diferencia de otras vacunas, no se dispone en la clínica de test serológicos que demuestren la presencia de anticuerpos protectores”, destaca la entrevistada. Y recuerda que las mujeres vacunadas deben ser seguidas con el tamizaje habitual para la prevención del cáncer cervical, que consta de citología cervical y colposcopia. Se recomienda su aplicación a “las adolescentes o mujeres adultas libres de infección por HPV, sin inicio de relaciones sexuales o con inicio, pero sin evidencia de enfermedad y con citología cervical y colposcopia normales”. Por otra parte, recuerda que es aconsejable “aplicar la vacuna durante el período menstrual o tener la confirmación de no embarazo (atraso con test de embarazo negativo)”. “En aquellas personas con alergia a hongos o a algún componente de la vacuna, en el caso de la vacuna cuadrivalente, no en el caso de la bivalente, así como también en embarazadas y lactancia está contraindicado aplicar la vacuna”, aclara. Antes de concluir, la doctora Alejandra Julia Giurgiovich señala que las vacunas resultan un valioso elemento para la prevención de la infección por HPV, y reflexiona: “Es importante recordar que el 65% de los cánceres están relacionados con los tipos 16 y 18. En tanto, los tipos 6 y 11 inducen lesiones premalignas, infectantes o relacionadas con infertilidad en el hombre y en la mujer. Además, hay que tener en cuenta que el mayor pico de infección se da inmediatamente después del inicio de las relaciones sexuales, y que los picos más importantes de infección se hallaron entre los 20 y los 25 años y entre los 55 y los 64 años”, concluye la profesional. ■

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Embarazo y pérdida de calcio Un equipo de médicos del Centro de Endocrinología y Osteoporosis de La Plata realizó un importante hallazgo sobre la conexión que subyace entre el embarazo adolescente, la pérdida de calcio durante su transcurso, y el riesgo de contraer osteoporosis.

l grupo de médicos investigadores pertenecientes al Centro de Endocrinología y Osteoporosis de la ciudad de La Plata, comandados por el doctor José Luis Mansur, alcanzó un descubrimiento clave sobre la problemática existente en torno del embarazo adolescente y el modo en que la pérdida de calcio que se produce durante este período afecta a las mujeres que se encuentran en esa franja etaria, lo cual constituye un aporte significativo dentro de los estudios sobre como la osteoporosis afecta a las mujeres. La investigación fue galardonada con el Premio al Mejor Trabajo Clínico en el XIV Congreso de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo, realizado en 2005 en la ciudad de Buenos Aires. El punto de partida para el estudio, titulado “Cambios por 12 meses en la densidad mineral ósea y en la composición corporal durante la lactancia en adolescentes”, fue la necesidad de investigar de de qué manera se manifestaba la pérdida de calcio que experimentan las mujeres durante el embarazo y la lactancia. Si bien existían investigaciones precedentes, todas tenían como objetivo y habían sido realizadas sobre mujeres adultas, y no sobre menores de 16 años, las cuales aún no han alcanzado su pico de masa ósea, ni tampoco han finalizado su total crecimiento biológico. Sobre esa idea fundacional se asienta el estudio conducido por el doctor Mansur, para el cual se realizó un seguimiento de 24 mujeres de

entre 14 y 16 años, y fueron estudiadas con Densitometrías Óseas a los 15 días, 3, 6 y 12 meses de dar a luz. Tales investigaciones previas habían estudiado la Densidad Mineral Ósea (DMO), en mujeres adultas durante el período de lactancia, donde se notaron pérdidas del 4% al 6% en ésta, con una recuperación casi plena a los seis meses de finalizada la lactancia. En esos trabajos también mostraron una pérdida de masa grasa, aunque con preservación de masa magra, en lo que concierne a la composición corporal. Además, fueron percibidas disminuciones del contenido mineral óseo, el cual demandaba una recuperación mayor, de entre 12 y 18 meses. Los estudios realizados por el equipo del doctor Mansur se centraron en medir la DMO, en la columna lumbar, la cadera total, el cuello femoral, y el

Contenido Mineral Óseo (CMO) del esqueleto por medio de la Densitometria Ósea (equipos de Rayos X o DEXA). Además, fueron evaluados el peso, la talla y la composición corporal (cantidad de masa grasa y masa magra) por suma de grosor de pliegues y por DEXA. Los primeros resultados mostraron que la densidad mineral en la columna no presentó cambios significativos a los tres y seis meses tras el parto, para alcanzar un valor superior al considerado de base a los 12 meses posparto. En cambio, en el cuello femoral, la cadera y el contenido mineral del esqueleto se notaron pérdidas significativas a los tres y seis meses, que se recuperaron al año (figura 1). En tanto que el porcentaje de masa grasa fue mayor por DEXA que por pliegues, disminuyó de manera similar en ambos métodos, y mostró una pérdida significativa de grasa a los 12 meses en tres regiones: tronco, brazos y piernas, sin que se produjeran modificaciones en la masa grasa. También se notó una pérdida de peso considerable durante todo el período de evaluación, alrededor de 4 Kg. promedio. En las conclusiones del estudio se menciona que son claras las razones por las cuales no se perciben pérdidas significativas de densidad mineral en la columna de las jóvenes madres, algo que sí se nota en mujeres adultas. En teoría, quizás la diferente edad tenga una influencia decisiva, ya que las adolescentes se encuentran en un período de ganancia 19

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de DMO, dado que aún no alcanzaron su pico de masa ósea.

Dr. José Luis Mansur

En el trabajo se señala que durante el embarazo, la homeostasis mineral de cada mujer debe adaptarse a las demandas de crecimiento del feto, para proveerle las cantidades de calcio y fósforo que necesita. Alrededor de 25 a 30 gramos de calcio se depositan en el esqueleto fetal durante la segunda mitad del embarazo. En este período se nota, además, un aumento en la absorción intestinal de calcio y de la calciuria (hiperabsorción intestinal e hipercalciuria). Ya en la lactancia, se nota que la absorción intestinal de calcio retorna a valores normales, aunque la calciuria recién disminuye hacia el sexto mes. Por otra parte, se menciona que se requieren 250 mg diarios de calcio para la producción de leche materna. Si la absorción de cada embarazada fuera de 20% del total del calcio ingerido, cada una de ellas debería consumir 1.250 mg por día para proveer 250 mg, sin pérdida alguna. La conclusión a la que llega el estudio es que la disminución de calcio producto de la transferencia que se le hace al recién nacido no afecta en sí a las madres adolescentes, ya que el calcio que pierden lo recuperan en los meses posteriores a la lactancia, concretamente a los 12 meses. Aunque sí hallaron los investigadores, que si la mujer en cuestión queda embarazada inmediatamente, corre el riesgo de no continuar ganando calcio, y, por consiguiente, no alcanzar su pico de masa ósea. Esto ocurrió con tres de las jóvenes, que se embarazaron al poco tiempo de su primer hijo, y serán evaluadas en el futuro. El estudio mostró que la densidad mineral de columna no disminuye con la lactancia, y ya a los 12 meses es mayor que la considerada como base. En el cuello femoral, la cadera y el contenido mineral del esqueleto se notan pérdidas a los tres y seis meses con recu20

peración al año, mientras que en la masa magra no se observan modificaciones. En la masa grasa sí se notan disminuciones significativas en todas las regiones durante los 12 meses, aunque esto no afecta la recuperación de la masa ósea. Según declaraciones del doctor Mansur, “la densidad de calcio fue, al año, un 7% mayor que la posparto. En la cadera hubo pérdida entre los tres y seis meses con recuperación a los 12 meses, al igual que en el promedio de todo el esqueleto. La ingesta de calcio en ese lapso fue menor a la recomendada por los médicos, y, pese a ello, no se vieron efectos negativos”. El hecho de que el organismo no logre recuperar todo el calcio perdido durante ese período, constituye un riesgo en sí mismo ante la osteoporosis, la cual, según estadísticas, afectaría a una de cada tres mujeres mayores de 50 años en nuestro país, y también a uno de cada tres hombres. Al advertir el riesgo que corren las mujeres que tienen dos embarazos seguidos, los investigadores llegaron a la conclusión de que estas adolescentes deberían consumir calcio adicional

bajo un estricto control médico, además de mantener una dieta nutritiva basada en lácteos y verduras. Los médicos creen que durante el tiempo que dure la lactancia, las madres deben consumir al menos 1.250 miligramos diarios de calcio. “Otro nutriente importante que no fue adicionado en esta primera evaluación es la Vitamina D, ya que actualmente se recomienda una ingesta de 800-1000 UI/día de ésta para optimizar la absorción intestinal de calcio. Esta vitamina tiene como principal fuente la síntesis que se realiza en la piel ante la exposición solar, ya que pocos alimentos tienen cantidades significativas”, explica el doctor Mansur y aclara que peces (salmón pescado en el mar, atún, caballa) y lácteos, que ya vienen adicionados con Vitamina D, son las únicas fuentes de ésta. Posteriormente, los mismos autores realizaron otro estudio similar, que fue presentado en el Congreso Iberoamericano de Metabolismo Óseo (SIBOMM) realizado en Chile, en el cual se administró calcio a otras adolescentes en lactancia. Los resultados observados fueron similares. “Otro dato significativo que arrojaron las investigaciones fue que las jóvenes más delgadas, en el momento posparto, y las que perdieron más peso durante la lactancia, son las que disminuyeron más la DMO durante esos meses”, El equipo de investigación estuvo compuesto además por los doctores Horacio González, Agustina Malpeli, Graciela Etchegoyen y Marta Kuzminzuk, del Instituto de Investigaciones Pediátricas del Hospital de Niños de La Plata; y la doctora Soledad de Santiago, de la Universidad Iberoamericana de México. Actualmente continúan con estos estudios a fin de averiguar si las embarazadas logran alcanzar o no el nivel de masa ósea que les corresponde genéticamente. Ese es el próximo gran paso que se plantea en el marco de la investigación. ■

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“No existe el contraceptivo ideal” A 50 años de la aparición de la píldora anticonceptiva, Prescribe conversó con la Dra. Carlota López Kaufman acerca de los métodos actuales, las novedades más recientes y qué ocurrió a partir de aquel descubrimiento que cambió la vida de las mujeres.

“

esde épocas remotas, el hombre ha utilizado métodos anticonceptivos variados para el control de la natalidad y la planificación familiar. En la actualidad, el uso de los diferentes métodos apunta a la salud reproductiva y la procreación responsable, y también a los beneficios no anticonceptivos que ofrece, por ejemplo, la anticoncepción hormonal”, comienza la doctora Carlota López Kaufman, jefa de la Sección Adolescencia del Hospital Rivadavia y ex presidenta de la Asociación Médica Argentina de Anticoncepción (AMADA) de la que es, en la actualidad, coordinadora de la Comisión Científica. “En todo ese trayecto de tiempo – continúa la entrevistada–, el acontecimiento más importante, a mi entender, fue la aparición de la píldora anticonceptiva, en 1960, denominada Enovid, que le permitió a la mujer un libre ejercicio de su sexualidad al evitar el embarazo no buscado”. No obstante haberse cumplido este año medio siglo de la aparición de la píldora anticonceptiva, la doctora López Kaufman recuerda que, en 1951, Carl Djerassi desarrolló la primera progesterona sintética denominada “noretisterona”, y demostró de este modo que con su administración se inhibía la ovulación. Pero, “fueron Pincus, Cheng y Rock quienes, en un estudio que incluyó a 60.000 mujeres, demostraron que la administración de estrógenos y progesterona evitaban un embarazo”, aclara.

A partir de entonces, la píldora anticonceptiva fue considerada un método ideal pues contenía hormonas femeninas (estrógeno y progesterona), y también, por su efectividad y reversibilidad. Sin embargo, luego de algún tiempo “comenzaron a aparecer algunos efectos colaterales, sobre todo los relacionados con el tromboembolismo”, comenta López Kaufman, que también presidió la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil y es docente adscripta de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Y continúa: “En 1964, el Royal College of General Practitioners relacionó esta afección con la dosis de estrógeno utilizada (150 µg), y sugirió reducirla a 50µg. Pero con el correr del tiempo, la progesterona, debido a sus efectos a nivel del metabolismo lipoproteico, también fue relacionada con alteracio-

“Las herramientas con las que contamos para abordar esta temática son la consejería, una buena historia clínica, los criterios médicos de elegibilidad de la OMS y el marco legal respaldatorio existente en nuestro país”.

nes vasculares arteriales. Esto ha llevado, a través de estos 50 años, a la disminución de la dosis del estrógeno utilizado; a la investigación de nuevos progestágenos y nuevas vías de administración, lo cual permite, de este modo, mejorar la tolerancia y aceptabilidad, al tiempo que mantiene su eficacia y ofrece mayores beneficios no anticonceptivos, tanto protectores como terapéuticos”, describe.

Anticonceptivos, hoy La Organización Mundial de la Salud (OMS) sostiene que “todas las personas deben tener una vida sexual satisfactoria y segura, gozando de plena capacidad para reproducirse y libertad de decidir”. Por esta razón, toda mujer tiene el derecho a controlar el número de embarazos y el momento en el cual desea quedar embarazada. “Para ejercer ese derecho, debe tener acceso, en cualquier parte del mundo, a una amplia gama de anticonceptivos”, según lo acordado en la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, que tuvo luigar en El Cairo, en 1994. Para la doctora López Kaufman, “la consulta por anticoncepción debe ser considerada ‘una urgencia médica’. Las herramientas con las que contamos para abordar esta temática son la consejería, una buena historia clínica, los criterios médicos de elegibilidad de la OMS y el marco legal respaldatorio existente en nuestro país”, explica. Y cita que “la consejería es la comunicación bidireccional durante la cual un agente de salud asesora a la mujer y/o a

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la pareja en la identificación de sus necesidades para realizar una elección apropiada”. Los criterios de elegibilidad de la OMS se basan en la clasificación de las condiciones de salud de las mujeres, sus características personales e historia reproductiva para iniciar el uso de métodos anticonceptivos. “Las características de la consulta por anticoncepción dependerán de su momento de vida: adolescencia, madurez sexual o perimenopausia”, aclara la profesional. Y agrega que, por su parte, “la relación médico-paciente se debe dar en un plano de reciprocidad e igualdad, que implica compartir información y desarrollar opciones de mutuo acuerdo, lo cual resulta de suma importancia para el cumplimiento del método. Esta consulta debe ser ejercida dentro de un marco ético y poder ejercer un rol esclarecedor. En la elección e indicación ¿qué consideramos?: el perfil del método anticonceptivo y el de la mujer”, sostiene.

se sienta bien con la elección, con el uso correcto del método, y aumente su efectividad. Pero debemos tener en cuenta el momento de la vida por el cual atraviesa la mujer”, señala, para comentarlos a continuación.

Adolescencia Durante esta etapa, el cuerpo está preparado biológicamente, pero no ocurre lo mismo con la madurez psicosocial, que los jóvenes y las jóvenes están tratando de asumir. “El inicio de rela-

Dra. Carlota López Kaufman

Y detalla que el método anticonceptivo debe ser “eficaz, seguro, reversible, bien tolerado, con mínimos efectos colaterales y accesible en cuanto a costo”. Mientras que en la mujer se debe tener en cuenta la edad pues “influirá en su motivación, aceptabilidad, cumplimiento y control o seguimiento; su actividad sexual; la percepción de los riesgos asociados al uso de anticoncepción; su aceptabilidad; el impacto que puede tener sobre la economía; su nivel educacional, y el entorno familiar y social, ya que pueden contribuir (o no) al uso de anticoncepción y de su seguimiento”. “Este abordaje –agrega–, junto con la consejería, permite tomar una decisión informada que favorecerá que la mujer

Posparto El posparto constituye una oportunidad excelente para la consejería y la indicación del método anticonceptivo, según la doctora López Kaufman, quien explica que “si bien se estimulará la lactancia materna por todos los beneficios que brinda, se deberá tener presente que el método de lactanciaamenorrea debe cumplir con sus requisitos (lactancia exclusiva y amenorrea hasta los primeros seis meses posparto) para que sea eficaz. Ante la necesidad de elegir otro método, se deberá tener en cuenta que no produzca cambios en la calidad, la cantidad y la duración de la lactancia, que no tenga efectos sobre el lactante y que cumpla con los requisitos habituales de un método anticonceptivo.

Perimenopausia

ciones sexuales a edades tempranas, que éstas sean irregulares, espaciadas o no previstas, los cambios de pareja y breve duración de ésta, una educación sexual deficiente, la utilización incorrecta de métodos anticonceptivos por no estar lo suficientemente informados o por recibirla de manera distorsionada (mitos, mensajes contradictorios del mundo adulto), y su omnipotencia, son las dificultades que los colocan frente a situaciones de riesgo”, sostiene la especialista. Por esta razón, en dicha etapa, “el profesional debe conocer el proceso madurativo, estar atento a las dificultades que tienen para la elección y utilización del método anticonceptivo, reconocer las decisiones de los adolescentes acerca de su sexualidad y saber respetar sus derechos”.

En esta etapa, independientemente de los factores sociales y sexuales, los factores médicos que se deben tener en cuenta son las alteraciones del ciclo menstrual, la patología orgánica ginecológica, el incremento del riesgo obstétrico y perinatal, el aumento de los abortos espontáneos y las cromosomopatías, de acuerdo con Fertilidad y anticoncepción en la premenopausia. Recomendaciones en Climaterio de la AAPEC, de septiembre de 2000. “Por lo tanto, nos encontramos frente a una mujer que presenta tanto ciclos ovulatorios como anovulatorios; existe una disminución de la fertilidad pero con un mantenimiento potencial de ésta, que tiene su paridad cumplida, que mantiene una vida sexual activa, y, por otro lado, esa misma mujer presenta un aumento del riesgo vinculado con una gestación, el comienzo de la signosintomatología climatérica (alteraciones de los ciclos, síntomas vasomoto23

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

res, disminución de la densidad mineral ósea y aumento del riesgo cardiovascular, entre otros), el incremento de las contraindicaciones a determinados métodos, y la necesidad de anticoncepción, por lo menos, un año después de la menopausia”, explica. Según la especialista, no existe el contraceptivo ideal: “En la elección final de la mujer influirá la información detallada sobre los diferentes métodos, sus riesgos y beneficios, y eficacia para esta etapa de la vida. Solo nos queda confeccionar un plan individual para que acompañe a cada una de ellas a través de los cambios que se van sucediendo en las diferentes etapas y adoptar de este modo el método más adecuado”.

Lo nuevo Recientemente comenzaron a ser comercializados en nuestro país un nuevo método de liberación hormonal, el anillo vaginal, y una píldora anticonceptiva en cuya fórmula contiene valerato de estradiol asociado al dienogest. Consultada al respecto, la entrevistada comenta que “el desarrollo de los anillos comenzó en 1966, luego de que se demostró que las hormonas podían difundirse a través de tubos de silastic con tasas constantes de liberación. Y en 1970, Mishell describió el primer anillo vaginal con fines anticonceptivos”. “El anillo vaginal comercializado bajo el nombre de Nuvaring® fue aprobado por la Food & Drugs Administration (FDA) en octubre de 2001. Se trata de un anillo flexible y transparente, realizado en Evatano®, de 54 mm de diámetro externo y 4 mm de diámetro al corte. Está compuesto por 2,7 mg de etinilestradiol y 11,7 mg de etonorgestrel dispersos uniformemente en su interior. La membrana de Evatano® que lo rodea controla la liberación hormonal que es de 15 µg de etinilestradiol y 120 µg de etonorgestrel por día. El 24

etonorgestrel es el metabolito activo del desogestrel”, describe. Y aclara que cada anillo tiene un ciclo de uso: “Una vez insertado en la vagina se lo deja colocado durante tres semanas, y, en la cuarta, debe ser removido el mismo día de la semana que fue colocado”, explica. Como cualquier otro método anticonceptivo hormonal combinado, el anillo presenta ventajas y desventajas: “Entre las primeras, contamos con su inserción y remoción sencilla, no interfiere en las relaciones sexuales, y permite a la mujer el control de su método anticonceptivo. La vía vaginal evita la absorción gastrointestinal y el pasaje por el primer paso hepático, y ofrece una liberación hormonal continua que, a su vez, evita las fluctuaciones diarias que pueden observarse con las pastillas por vía oral”. Entre sus desventajas, menciona las relacionadas con el anillo en sí, como “sensación de cuerpo extraño, molestias durante el coito o expulsión”, aunque aclara que “fueron descriptas en un bajo porcentaje”. En tanto, “en los estudios realizados, solo el 2.5% de las mujeres discontinuaron su uso por tales motivos. En aquellas mujeres que presentan un prolapso vaginal, cistocele y rectocele, y constipación severa o crónica, no sería aconsejable su uso. Y otra desventaja importante consiste en la interferencia por parte de las mujeres a la manipulación de sus genitales”, añade la profesional. Con respecto a la nueva formulación mencionada, comenta que se trata de “un anticonceptivo hormonal combinado que contiene valerato de estradiol y dienogest. Hasta el momento, el estrógeno sintético utilizado ha sido el etinilestradiol con combinaciones de diferentes progestinas; pero, debido a los efectos adversos citados anteriormente se comenzó con la utilización del estradiol, un estrógeno natural, ya que se observó que podría tener menores

efectos trombogénicos”, detalla. Sin embargo y pese a ello, “el control del ciclo no era el adecuado cuando se lo utilizaba en esquemas monofásicos o bifásicos. Por eso se lo combinó con el dienogest en una formulación de dosis dinámica (reducción gradual del estrógeno e incremento gradual del gestágeno) que asegura un buen control del ciclo y eficacia anticonceptiva”. Y añade que en mayo de este año este primer anticonceptivo cuatrifásico fue aprobado por la FDA, y previamente había sido aprobado para su uso por la Unión Europea. “El valerato de estradiol (VE2) es un éster del 17ß estradiol, que luego de su administración oral es rápidamente absorbido por la mucosa intestinal y sometido a un extenso metabolismo de primer paso, lo cual da lugar a sus metabolitos: estrona, sulfato de estrona y glucurónido de estrona. El dienogest (DNG) es una progestina sintética, activa por vía oral derivado de la 19 nortestosterona”, describe la especialista. Y añade que el envase de 28 pastillas contiene: 3 mg VE2 (2 días), 2 mg VE2/2 mg DNG (5 días), 2 mg VE2/3 mg DNG (17 días), 1 mg VE2 (2 días), placebo (2 días). “Se comienza a tomar a partir del primer día del sangrado menstrual. Esta combinación ha demostrado garantizar un control efectivo del ciclo menstrual, alta eficacia anticonceptiva y buena tolerancia. En cuanto a la frecuencia de efectos adversos, es similar a la de otros anticonceptivos orales combinados”. Desde la aparición de la píldora anticonceptiva, hace ya 50 años, hasta la actualidad, múltiples investigaciones fueron desarrolladas con el objetivo de lograr el anticonceptivo ideal. Millones de mujeres en el mundo han adoptado este método anticonceptivo y “seguramente, las investigaciones en pos de la salud reproductiva y procreación responsable, continuarán”, concluye la doctora López Kaufman. ■

DERMATOLOGÍA

17. Campaña Nacional de Prevención del Cáncer de Piel Impulsada por la Sociedad Argentina de Dermatología, se desarrollará entre el 15 y el 19 de noviembre próximo. En esta entrevista, su coordinadora general, la Dra. Ana de Pablo, explica cuáles son los tumores de piel más frecuentes, cómo prevenirlos, tratamientos, y, fundamentalmente, destaca la importancia del diagnóstico precoz.

on el slogan “Cuidá tu piel, es la única que tenés”, del 15 al 19 de noviembre de 2010, la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD) desarrollará su 17.ª Campaña Nacional de Prevención del Cáncer de Piel. Durante esa semana, los hospitales, clínicas, centros médicos y profesionales particulares de todo el país que adhieran a la campaña, realizarán consultas gratuitas.

démico–HACRE–) y antecedentes familiares de cáncer de piel.

de piel es curable en la mayoría de los casos”, subraya la entrevistada.

“Las radiaciones ultravioletas tienen un efecto acumulativo y causan daños irreversibles en la estructura de la piel. Las exposiciones reiteradas a estas radiaciones inducen fotodaño evidenciado por un envejecimiento prematuro (fotoenvejecimiento) y carcinogénesis”. Sin embargo, “detectado a tiempo, el cáncer

Además, los días previos y posteriores, la SAD realizará una importante campaña de comunicación, con el objetivo de fomentar el control de la piel durante todo el año e informar sobre el cáncer de piel, los factores de riesgo y las medidas para prevenirlo.

“La exposición a radiaciones ultravioletas (RUV) provenientes de distintas fuentes, como el sol y las camas solares, constituye la causa más importante, y, al mismo tiempo, la más fácil de prevenir”.

Para la doctora de Pablo, “la educación sobre las medidas de protección solar es la forma más eficaz de realizar prevención del cáncer de piel”. En este sentido comenta que, una persona a los 18 años, ha acumulado más de la mitad del total de las radiaciones solares que recibirá en su vida, por lo cual es fundamental la fotoeducación y prevención desde el nacimiento”, remarca.

Acerca de la problemática del cáncer de piel, Prescribe dialogó con la doctora Ana de Pablo, coordinadora general de la campaña de la SAD, quien refiere: “Se trata de la forma más común de cáncer (un tercio del total) en el ser humano. La exposición a radiaciones ultravioletas (RUV) provenientes de distintas fuentes, como el sol y las camas solares, constituye la causa más importante, y, al mismo tiempo, la más fácil de prevenir”, señala. Y añade que otras causas, aunque menos frecuentes, son: exposición repetida a rayos X, presencia de cicatrices viciosas secundarias a quemaduras severas, exposición ambiental al arsénico (ingestión crónica de arsénico inorgánico, hidroarsenicismo crónico regional en-

Estadísticas El cáncer de piel es la forma de cáncer más común en el ser humano. Representa la mitad de los cánceres que se observan en los Estados Unidos, y son diagnosticados más de un millón de casos nuevos por año. Su tasa de incidencia se ha incrementado en forma alarmante en las últimas décadas.

Si bien cualquier persona puede sufrir cáncer de piel, algunas son más propensas que otras. Por ejemplo: ■ Los que tienen piel clara y ojos claros. ■ Aquellos que siempre enrojecen y nunca se broncean con el sol. ■ Quienes se exponen o se expusieron al sol en forma excesiva. ■ Quienes han sufrido quemaduras solares importantes. ■ Los que tienen antecedentes familiares de cáncer de piel. ■ Personas con muchos lunares. ■ Los que toman cama solar. ■ Inmunosuprimidos: pacientes trasplantados y con VIH/sida, por ejemplo.

DERMATOLOGÍA

✔ Localización geográfica con mayor intensidad de RUV. ✔ Disminución de la capa de ozono. ✔ Inmunodepresión (está aumentado diez veces en trasplantados renales, especialmente en áreas fotoexpuestas. Su incidencia es menor que el CEC, a la inversa de lo que ocurre en inmunocompetentes). ✔ Genodermatosis: xeroderma pigmentoso, síndrome del carcinoma basocelular nevoide, entre otros. ✔ Exposición al arsénico: ingesta de agua con niveles elevados de arsénico inorgánico. ✔ Exposición a radiaciones. ✔ Úlceras crónicas y cicatrices antiguas.

“Las radiaciones ultravioletas tienen un efecto acumulativo en la piel a través de la vida y van produciendo daños irreversibles en su estructura”, explica la profesional. Las formas más frecuentes de cáncer de piel incluyen el carcinoma basocelular (CBC), que es el más común, el carcinoma espinocelular (CEC) y el melanoma (MC).

Carcinoma basocelular El carcinoma basocelular (CBC) es la forma más frecuente de cáncer de piel en la raza blanca; representa más del 70% de los casos y afecta al 30% de la población mundial. Si bien no existen registros de su incidencia real, la Sociedad Dra. Ana de Pablo Americana de Cáncer estima que en los Estados Unidos sería de 1.000 poner al paciente en riesgo de muerte, casos por 100 mil habitantes por año. pero sí afectar su calidad de vida. El “Su incidencia ha aumentado un 10% pronóstico es excelente cuando el trapor año en los últimos años”, explica la tamiento es adecuado y precoz”, enfatiza la doctora de Pablo. doctora de Pablo. Y agrega que “un 40% de los pacientes que tuvieron un CBC desarrollarán otra lesión en los cinco años posteriores. Por ello, el seguimiento es fundamental para la detección precoz”. Si bien puede existir una predisposición genética a padecer este tipo de cáncer, la exposición crónica a la radiación ultravioleta (RUV) natural y artificial, constituye la causa más importante para su aparición. “El 70% de los CBC ocurren en la extremidad cefálica (cara predominantemente), que es la zona más expuesta al sol”, destaca la especialista. “Son tumores de crecimiento lento, que excepcionalmente dan metástasis –continúa, pero, sin tratamiento, son destructivos localmente. Se extienden en forma progresiva a áreas próximas, y, de esta forma, invaden distintas estructuras vitales como la órbita y el globo ocular, nariz o conducto auditivo, entre otros. Este hecho puede no 26

Los principales factores de riesgo para padecer un CBC son:

Los signos clínicos que orientan la sospecha de un CBC son:

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✔ Piel clara y ojos claros (fototipos I-

II, rubios y pelirrojos). ✔ Exposición crónica a RUV natura-

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● Erosión o úlcera que no cicatriza, de fácil sangrado. Generalmente asintomática. Mácula o placa rosada, “irritada” (aspecto eccematoide), que no desaparece, se hace persistente o no mejora, por ejemplo, con la aplicación de un esteroide local. Tumor o placa tumoral, de aspecto brillante (perlado), a veces rosado, de borde elevado en crecimiento. “Cicatriz” blanquecina donde no hubo lesión previa.

les o artificiales (camas solares). ✔ Antecedente de quemaduras sola-

res, especialmente durante la infancia y adolescencia.

“...un 40% de los pacientes que tuvieron un CBC desarrollarán otra lesión en los cinco años posteriores. Por ello, el seguimiento es fundamental para la detección precoz”.

Respecto al tratamiento del CBC, la especialista establece que existen varios, pero la cirugía, convencional o micrográfica de Mohs, constituye la primera elección. Cuando por distintas razones (acceso-disponibilidad, experiencia personal del médico tratante o condiciones particulares del paciente, entre otras) ésta no pudiera realizarse, existen otras medidas terapéuticas como curetaje y electrodesecación, criocirugía, radioterapia, imiquimod, terapia fotodinámica, láser, 5 fluoruracilo e interferón. El médico dermatólogo determinará el método más adecuado, de acuerdo con cada circunstancia y cada paciente.

DERMATOLOGÍA

La enfermedad se manifiesta en un cambio en la piel, más frecuentemente en las zonas expuestas al sol. Los signos más comunes son: ■ Manchas (máculas, placas) rosadas o rojizas, ásperas al tacto y que se vuelven cada vez más rugosas y escamosas. ■ Lesiones que crecen en forma sostenida en el tiempo. ■ Ulceración en la piel, mucosas o semimucosas, que no cicatriza pese a recibir un tratamiento correcto. ■ Un nevo melanocítico que cambia de coloración, sus bordes se vuelven irregulares, es asimétrico y crece (generalmente de tamaño superior a 6 mm). ■ Lesión pigmentaria (o no) que pica o se inflama.

agua con niveles elevados de arsénico inorgánico. ✔ Dermatosis inflamatorias crónicas. ✔ Dermatosis precancerosas: queratosis actínicas, leucoplasia o queilitis actínica, úlceras crónicas, quemaduras y cicatrices crónicas, áreas de radiodermitis crónica. Los signos clínicos de sospecha de padecer un CEC son: ●

Carcinoma espinocelular Es el segundo cáncer de piel en frecuencia; su incidencia se encuentra en constante aumento y se acrecienta con la edad de la persona (a mayor edad, mayor riesgo). Corresponde casi al 15% de los casos de cáncer de piel y se estima que en los Estados Unidos afecta a 32 de cada 100 mil habitantes (de raza blanca) por año. Según detalla la entrevistada “afecta generalmente a individuos mayores de 60 años, con una edad media de 76 años y la exposición crónica a la RUV es su principal causa. El tabaco y el alcohol también se asocian a la aparición de CEC de labios. En el 55% de los casos afecta la cara y el cuero cabelludo”. El CEC puede iniciarse sobre la piel sana o sobre lesiones precancerosas, como las queratosis solares o actínicas. Quienes ya tuvieron un CEC, tienen 52% más de probabilidad de tener otro en los próximos cinco años y duplican el riesgo de padecer otros cánceres de piel. Puede desarrollarse sobre piel, mucosas o semimucosas de labio, boca, lengua, genitales y canal anal. Sin tratamiento, este tumor puede invadir en profundidad, dar metástasis y llevar a la muerte. “La exposición crónica a la RUV causa la mayoría de los carcinomas espinocelulares y por ello aparecen en las zonas expuestas de la piel como la cara, pabellones auriculares,

Lesión indurada (infiltrada), con o sin erosión. Lesión exofítica, tipo cuerno cutáneo, que puede haber crecido rápidamente. Tumor vegetante (a veces verrugoso) indurado.

cuello, cuero cabelludo (principalmente en calvos), dorso de manos, hombros, brazos, pecho y espalda”, comenta la doctora de Pablo. Y enumera como principales factores de riesgo:

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✔ Piel clara y ojos claros (fototipos I-

El tratamiento de elección para todos los CEC es quirúrgico: cirugía convencional o la cirugía micrográfica de Mohs. “Cuando no sea posible la cirugía, por problemas de salud o tumores irresecables, se podrán emplear otros métodos como, por ejemplo, la radioterapia. En algunos tumores de bajo riesgo (menores de 2 cm, no infiltrativos, sin invasión perineural, bien diferenciados), es factible emplear tratamientos como curetaje y electrodesecación, criocirugía, imiquimod, terapia fotodinámica, láser, 5 fluoruracilo o interferón”, refiere. Y aclara que la indicación terapéutica será discutida en cada caso entre el médico dermatólogo y el paciente. En algunas ocasiones partirá del equipo multidisciplinario que intervenga.

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II, rubios y pelirrojos). Exposición crónica a RUV naturales o artificiales (camas solares). Antecedente de quemaduras solares especialmente durante la infancia y adolescencia. Localización geográfica con mayor intensidad de RUV. Disminución de la capa de ozono. Inmunodepresión (especialmente en áreas fotoexpuestas. La relación CBC/CEC está invertida respecto de la población normal, con predominio de este último). Genodermatosis: xeroderma pigmentoso, epidermodisplasia verruciforme, albinismo, entre otros. Exposición al arsénico: ingesta de

“Una persona a los 18 años, ha acumulado más de la mitad del total de las radiaciones solares que recibirá en su vida, por lo cual es fundamental la fotoeducación y prevención desde el nacimiento”.

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Melanoma “Es el cáncer de piel más agresivo, en especial cuando no es diagnosticado en forma temprana, debido a su posibilidad da dar metástasis, regionales y a distancia”, advierte la doctora de Pablo. El MC se desarrolla a partir de un crecimiento descontrolado de las células productoras de pigmento o melanocitos. Por este motivo, la mayoría de los melanomas son pigmentados, de 27

DERMATOLOGÍA

color pardo negruzco. A veces, en su crecimiento, pierden capacidad de producir pigmento y pueden ser de color piel o rojizas (melanoma amelanótico). “La enfermedad puede desarrollarse a partir de un lunar o nevo melanocítico, pero, en la mayoría de los casos, puede aparecer sin lesión previa y crecer rápidamente. Cuando se desarrolla a partir de un nevo preexistente, generalmente éste presenta cambios en su simetría, bordes, tamaño y color. A veces, puede doler, picar o sangrar. El melanoma puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero en el hombre ocurre más frecuentemente en la espalda y en la mujer en las piernas”, describe.

“El melanoma puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero en el hombre ocurre más frecuentemente en la espalda y en la mujer en las piernas”. ●

Exposición solar crónica o uso de camas solares (en mujeres menores de 35 años se ha observado un aumento del riesgo de 1,75 veces).

mente > 6 mm); y E- Evolución (cualquier cambio a través del tiempo)”. El primer paso en el tratamiento del melanoma consiste en la resección completa de la lesión. “La decisión de realizar una exploración de los ganglios linfáticos cercanos cuando no son clínicamente palpables mediante el estudio del ganglio centinela, dependerá de diversos factores: espesor de la lesión, presencia de ulceración histológica, índice mitótico, entre otros”, explica la coordinadora de la campaña de la SAD. Y agrega: “El melanoma es un tumor potencialmente curable si se lo detecta precozmente, pero es mortal cuanto se lo deja a su libre evolución. No podemos modificar el tipo de piel con el que nacemos, pero si podemos evitar los daños de las radiaciones UV”, concluye la dermatóloga. ■

La doctora de Pablo remarca que se debe sospechar la presencia de un melanoma “cuando sobre la superficie de la piel vemos una mancha de color negra o marrón, en raras ocasiones ● Piel clara y ojos claros (fototipos IPara mayor información II; rubios y pelirrojos, con efélides). rosada, nueva o que estaba y ha cambiado. Por esta razón, resulta muy útil consultar la línea gratuita ● Antecedentes de quemaduras solaque funcionará desde el res frecuentes en la infancia y la tener en cuenta las reglas del ABCD-E cuando realizamos el autoexamen: A8 de noviembre hasta adolescencia. Asimetría (al cortar la lesión en dos el final de la campaña, ● Presencia de lunares múltiples. mitades, estas son distintas entre sí); de 9 a 17 hs: 0800-999-0723 ● Presencia de lunares atípicos o diswww.cancerdepiel.org.ar plásicos, con bordes y color irregu- B- Bordes (irregulares); C- Color (un solo color, negro intenso, o varios También estará presente en lares. colores en una misma lesión); D- DiáTwitter y en Facebook. ● Historia familiar o personal de memetro (cambios en el tamaño, generallanoma. ................................................................................................................................................ ✄ ...................................................................... Si bien cualquier persona puede desarrollar un melanoma, existen condiciones predisponentes como:

DERMATOLOGÍA

Psoriasis, su impacto en la calidad de vida Los resultados recientemente difundidos de una encuesta liderada en nuestro país por AEPSO, revelan de qué modo la enfermedad incide en la vida diaria de quienes la padecen. Casi un 50% de los encuestados no hace tratamiento y una cifra significativa reconoció no poder acceder a la medicación por falta de recursos económicos.

ecientemente, en la Legislatura porteña fueron presentados los resultados de una encuesta, “Descubre la Psoriasis”, liderada por la Asociación Civil para el Enfermo de Psoriasis (AEPSO) y de la que participaron más de 2.000 personas con la enfermedad. Estos resultados revelan el alto impacto de la psoriasis en la calidad de vida de quienes la padecen. Se estima que la psoriasis afecta a más de 800.000 argentinos en forma directa, e, indirectamente, a sus familias, lo cual elevaría el número a más de 3 millones de personas si se tiene en cuenta el alto impacto en el núcleo familiar. Justamente, debido a la inexistencia de estadísticas oficiales que permitan evaluar esta afección, AEPSO lideró esta iniciativa desarrollada en el transcurso del presente año. Los resultados fueron difundidos el 25 de octubre, en el contexto del inicio de la “Semana del Enfermo de Psoriasis” y ante la proximidad del Día Mundial de la Psoriasis, que se celebra el 29 de octubre. En dicha ocasión, las exposiciones partieron de una mesa cuyos integrantes permitieron enfocar el tema desde distintos puntos de vista: Silvia Fernández Barrio (directora ejecutiva de AEPSO); el doctor Héctor Fernández Álvarez (médico, psicólogo, presidente de la Fundación Aiglé); la licenciada Beatriz Gómez (psicóloga de la Fundación Aiglé); Claudio Morgado (presidente del INADI); la doctora Nora Kogan (médica dermatóloga del Hospital Ramos Mejía); el doctor Eduardo Rodríguez (médico dermató-

logo del Hospital Fernández) y pacientes. Según este estudio, el 90% de las personas se vieron afectadas físicamente a causa de la psoriasis por algún tipo de irritación, dolor, picazón o pinchazo en su piel, en los días cercanos a la encuesta, que se desarrolló entre junio y septiembre de 2010. Además del impacto físico, los resultados muestran que las personas con psoriasis encuentran impedimentos para desarrollarse en el ámbito social. Por ejemplo: ●

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El 100% de los encuestados canceló al menos un compromiso social en el último año debido a la psoriasis. Seis de cada diez personas se vieron afectadas en sus actividades sociales o de tiempo libre en los días cercanos a la encuesta.

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Aproximadamente la mitad de los encuestados expresó que la psoriasis le había generado al menos “algo” de problemas con sus amigos, pareja o allegados en el transcurso de la semana anterior a la encuesta.

La apariencia de la piel y la vergüenza aparecen como los principales motivos por los cuales los encuestados desistieron de concurrir a alguna actividad social durante el último año. Y se destaca que estos problemas inciden también en las relaciones sexuales, ya que un 37% de los encuestados considera que la psoriasis le dificultó de alguna forma la actividad sexual en los días cercanos a la encuesta. “Cuando evitamos el contacto social y nos recluimos, vamos perdiendo la posibilidad de recibir la fuerza que nos provee el contacto con otros y vamos minando nuestra propia autoestima. Muchas veces, el problema no es tanto la enfermedad misma sino el modo en que reaccionamos”, comentó la licenciada Beatriz Gómez, de la Fundación Aiglé. En el ámbito laboral se da una situación similar ya que todos los encuestados manifestaron haber tenido que faltar a su trabajo, al menos una vez al año, a causa de la psoriasis. A su vez, el 34% de los consultados vieron afectado su comportamiento en el lugar de trabajo, principalmente en cuando a la motivación y en la irritabilidad.

Silvia Fernández Barrio

En relación con el trato que recibieron en sus respectivos trabajos, un 19% de 31

DERMATOLOGÍA

los encuestados dijo que se había sentido “discriminado” a causa de la psoriasis. Del mismo modo, un porcentaje similar considera que recibió un trato diferente del resto de sus colegas.

del hogar en los días cercanos a la encuesta, mientras que un 42% expresó que le dificultó practicar algún deporte en los últimos días.

Si bien las consecuencias en el ámbito profesional repercuten en distintos grados, en ciertas situaciones llegó a ocasionar la pérdida o el abandono de un trabajo (13%) y asciende a un 17% la cifra de quienes consideran que la psoriasis influyó negativamente en su crecimiento profesional. Este marco de conflicto en términos de desarrollo personal se continúa para cierto grupo en el área educativa, ya que entre un 16% y un 19% de las personas consultadas coinciden en que las psoriasis los afectó negativamente en el ámbito educativo, en términos de carrera profesional elegida y en la capacidad de desarrollar su potencial. Para Silvia Fernández Barrio, directora ejecutiva de AEPSO, “el conflicto en relación con la psoriasis se ubica en el contexto cotidiano de la persona y no se presenta como un hecho aislado, se concentra fuertemente en los círculos de relación más próximos a la persona”. Según explicaron los disertantes, la psoriasis no debe ser considerada solo una cuestión física debido a que la discriminación opera a través del estigma de la piel en la autopercepción y en la construcción de la mirada de los otros, una problemática de carácter social que resulta central en el impacto de la enfermedad. En este sentido, las cifras revelan que: ●

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Ocho de cada diez encuestados manifestó haber sentido vergüenza por su piel en el transcurso de los días cercanos a la encuesta. Un 66% de ellos considera que la psoriasis tiene efectos negativos en la autoestima.

“Entre las causas de la problemática de 32

Dra. Nora Kogan

la discriminación se encuentra la falta de información. Todavía persisten ciertos preconceptos y mitos como creer que la psoriasis es contagiosa”, resaltó Fernández Barrio. En este sentido, fueron llamativos, aunque comprensibles, los resultados en términos de impacto en la percepción sobre sí mismos por parte de los pacientes consultados, ya que más de la mitad considera que el efecto negativo de la psoriasis en su confianza es más que leve. En tanto, seis de cada diez personas considera que la psoriasis tiene efectos negativos, por lo menos de impacto moderado, en el disfrute de la vida y en el estado de ánimo. Lo cierto es que la psoriasis influye en la vida cotidiana, en varios momentos del día de una persona y de distintas maneras. Por ejemplo, aquellos que la padecen, intentan “resolver” la cuestión de la piel a través del ocultamiento mediante la vestimenta. Por dicha razón, un 41% consideró que la psoriasis influyó por lo menos “bastante” en la elección de su ropa. A su vez, alrededor del 50% de los encuestados consideró que el estado de su piel afectó la posibilidad de realizar tareas domésticas o de cuidado

En cuanto al alto nivel de actividad de la enfermedad al momento, dicha situación fue vinculada con un elemento clave: el acceso al diagnóstico y al control de la psoriasis a través de un tratamiento. Fue posible constatar la problemática actual de acceso al diagnóstico, control y tratamiento de la psoriasis ya que aproximadamente el 50% de las personas encuestadas respondió que no visita al dermatólogo y no realiza tratamiento. Luego, entre los que sí están en tratamiento, se observa que el 38% tuvo dificultades con respecto al acceso a la medicación y adujeron razones económicas para ello (69%). Los expositores coincidieron en que se puede concluir que existe una falta de control de la psoriasis debido a que casi la mitad de los encuestados no controla su enfermedad como debería hacerlo. Las razones por las cuales no lo hicieron, según el 51% de las respuestas, es a que probaron tratamientos que no resultaron efectivos; mientras, el 23% no realiza tratamiento porque no visitó al dermatólogo; y un 19%, por motivos económicos. Por su parte, la doctora Nora Kogan, a cargo del consultorio de Psoriasis del Servicio de Dermatología del Hospital Ramos Mejía, señaló que “es importante que las personas con psoriasis se comuniquen con AEPSO y vuelvan a consultar al médico dermatólogo con experiencia en psoriasis, porque hoy contamos con más información, con centros hospitalarios de atención y con tratamientos para controlar la psoriasis”. Es de destacar que el déficit en cuanto al control de la psoriasis y la falta de información a la población contribuye a exacerbar la discriminación y al re-

DERMATOLOGÍA

traimiento de quienes sufren la enfermedad. Esta situación los posiciona en contextos desiguales en lo que concierne a su desarrollo educativo, profesional, laboral y social. “La psoriasis afecta más allá de la piel, ya no puede ser mirada desde una perspectiva estrictamente individual. Debemos pensar el impacto de la psoriasis en términos sociales y más allá del impacto físico, es decir, desde una visión integral”, agregó la directora ejecutiva de AEPSO. Y agregó: “Esta encuesta permite tener un mayor conocimiento sobre la situación de las personas con psoriasis para la toma de conciencia de esta enfermedad, y también permite alertar sobre la gravedad de la psoriasis y la necesidad de que los pacientes visiten a un dermatólogo experimentado, que la comunidad médica responda a la demanda y que las políticas públicas den una respuesta a las necesidades de estas personas que hoy se ven afectadas y tienen derecho a llevar a cabo su desarrollo profesional, educativo, social al igual que todas las personas. Hoy, con un tratamiento adecuado, con acceso y adherencia al tratamiento por parte de los enfermos, la discriminación se podría evitar, y también las comorbilidades”,

“La psoriasis afecta más allá de la piel, ya no puede ser mirada desde una perspectiva estrictamente individual.”

concientización y sensibilización de la población frente a la psoriasis; la no discriminación de las personas que la padecen; el acceso a la salud y a un control gratuito de la enfermedad a través de los medios adecuados de diagnóstico, tratamiento y control; la inclusión de la psoriasis y de las terapias contempladas en el consenso médico de la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD) en el Plan Médico Obligatorio (PMO); y el reconocimiento y apoyo al Día Mundial de la Psoriasis, el 29 de octubre, cuando las personas con psoriasis de todo el mundo se unen y se movilizan justamente para aumentar esta toma de conciencia y a favor de la mejora de sus condiciones de salud y calidad de vida.

subrayó Silvia Fernández Barrio.

La encuesta A modo de cierre de este encuentro, fue entregado un petitorio a través del cual se solicita el reconocimiento de la psoriasis como una enfermedad crónica, no contagiosa, que prevalece en un segmento altamente significativo de la población argentina, alrededor de un 2%, y provoca grave “sufrimiento, discriminación y reducción de la calidad de vida de quienes la padecen”. A su vez, se hizo un llamado a la

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica sistémica, de naturaleza inmunológica (inmunomediada), de predisposición genética y desencadenantes multifactoriales, que se caracteriza por una afectación de piel, semimucosas, mucosa, anexos y articulaciones. Muchas veces se acompaña de comorbilidades (diabetes, síndrome metabólico, artritis, obesidad y depresión, entre otras) que pueden afectar la calidad de vida y la sobrevida de los pacientes. La psoriasis, que puede presentarse a cualquier edad, y en tanto en hombres como en mujeres, afecta del 0,5% al 3% de la población mundial. En nuestro país, se estima que aproximadamente 800.000 personas viven con esta enfermedad. Pero lo importante, según los especialistas, es remarcar que la psoriasis no es contagiosa, y que, si bien no se cura, sí es tratable.

“Descubre la Psoriasis” es una encuesta internacional cuyo objetivo fue incrementar el conocimiento sobre la enfermedad, su impacto en la calidad de vida de las personas, y alentar a aquellos que la sufren para que acudan al médico dermatólogo con el fin de controlarla y tratarla. El cuestionario estructurado autogestionado anónimo, estuvo dirigido a personas con psoriasis mayores de 18 años y se encontraba disponible en línea. Las diez primeras preguntas, luego del filtro por edad, se focalizaron en la última semana de actividad y permitieron obtener el Índice De Calidad De Vida En Dermatología (DLQI, por su sigla en inglés), mientras que el resto del cuestionario fue pensado para obtener información sociodemográfica y conocer las características del impacto de la psoriasis en la persona. Quienes lo respondieron obtuvieron el índice “DLQI” e información sobre cómo afecta la psoriasis en su vida que podían imprimir para compartir en la consulta con el especialista. Esta fue la primera vez que el proyecto liderado en la Argentina por AEPSO, se realiza en Latinoamérica. ■ 33

DERMATOLOGÍA

Nuevo fármaco para la psoriasis La ANMAT aprobó recientemente el tratamiento inyectable subcutáneo ustekinumab. Según los estudios clínicos, aproximadamente 7 de cada 10 pacientes que lo recibieron, lograron un 75% de aclaramiento cutáneo después de la segunda dosis.

n nuevo medicamento biológico, ustekinumab, fue aprobado recientemente por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT). Cuenta con un mecanismo de acción único en su clase y es de de aplicación inyectable y subcutánea; está especialmente indicado para el tratamiento de la psoriasis en placa de moderada a severa, y requiere como dosis de mantenimiento tan solo cuatro aplicaciones al año, comparado con otras alternativas subcutáneas que requieren entre 24 y 52 aplicaciones anuales. El nuevo tratamiento consiste en un anticuerpo humano monoclonal único en su clase –anti-interleuquina 12 y 23 (IL-12 e IL-23)– que selectivamente actúa en las citoquinas IL-12 e IL-23, proteínas generadas naturalmente por el organismo, y que se considera desempeñan un papel clave en el desarrollo de la psoriasis. “Los estudios clínicos mostraron que aproximadamente siete de cada diez pacientes que recibieron ustekinumab lograron un 75% de aclaramiento cutáneo solo después de dos dosis, y mantuvieron la respuesta más allá del año con tratamiento continuo de una aplicación cada 12 semanas”, señaló el doctor Mark Lebwohl, profesor y presidente del Departamento de Dermatología de la Escuela de Medicina de Mount Sinai, e investigador del estudio. Por su parte, el doctor Gabriel Magari34

ños, dermatólogo del Hospital de Vicente López, Prof. Dr. Bernardo Houssay, dijo que “estamos ante una nueva opción terapéutica para los pacientes con psoriasis, con un mecanismo de acción diferente al de todas las otras terapias existentes, altamente efectiva, y que ofrece una dosis de mantenimiento cada 12 semanas después de dos dosis iniciales. Los datos de seguridad y eficacia del ustekinumab son muy promisorios y la posibilidad de implementarlo en la práctica cotidiana implicará un cambio en la calidad de vida de estos pacientes”, sostuvo. El programa de desarrollo clínico incluyó a más de 2.200 pacientes, con dos estudios pivotales de fase III en los cuales se basó la aprobación de la Food & Drugs Administration (FDA). En cada uno de estos estudios, una proporción significativa de pacientes que recibieron el tratamiento con 45mg o 90mg, lograron por lo menos una reducción del 75% en el índice de Área y Severidad de Psoriasis (PASI, por sus siglas en inglés), o PASI 75, en la semana 12, comparados con los pacientes que recibieron placebo. Con un esquema de mantenimiento de una dosis cada 12 semanas, los pacientes que obtuvieron una mejoría PASI 75 mantuvieron la respuesta. Se estima que en nuestro país hay más de 700.000 personas afectadas, por esta enfermedad inflamatoria caracterizada por lesiones elevadas en la piel inflamadas, enrojecidas y escamosas, que, al unirse, forman placas.

Cómo cuidar la piel con psoriasis A este tema también se refirió el doctor Magariños, quien es miembro de la Comisión Directiva de SOLAPSO (Sociedad Latinoamericana de Pacientes con Psoriasis) y asesor de AEPSO (Asociación de Enfermos de Psoriasis de Argentina). “Además de un tratamiento adecuado, una persona que padece psoriasis requiere cuidados diarios de su piel que implican una dedicación extensa”, señaló. Y agregó que “la piel de una persona con psoriasis es bastante reactiva, y, en algunas ocasiones la propia enfermedad puede provocar lesiones. Por tratarse de una piel muy sensible, es necesario tomar medidas y cuidados que ayuden a mantenerla en equilibrio”. Y detalló: “Es necesario hacer una limpieza profunda a diario, ya sea con un baño de inmersión o ducha, para eliminar impurezas que pueden provocar infecciones en la piel dañada, y para eliminar escamas. Es fundamental que la temperatura del agua sea tibia, a fin de evitar que se irrite por el calor”. También destacó la importancia de emplear productos hipoalergénicos y libres de componentes agresivos. Por otra parte, “la hidratación de una piel con psoriasis es fundamental para mantenerla sana. Por eso, es imprescindible aplicar cremas emolientes una vez realizada la limpieza cutánea”, concluyó el especialista. ■

DERMATOLOGIA

Envejecimiento cutáneo Factores intrínsecos y extrínsecos hacen inevitable que la piel envejezca. Aquí, la doctora Graciela Cuomo, dermatóloga del equipo del Área de Dermatología Estética del Servicio de Dermatología del Hospital Italiano, explica cómo es este proceso.

l envejecimiento constituye actualmente uno de los problemas universales más significativos para el ser humano y un reto de confrontación para la ciencia biológica y médica. Con el paso del tiempo, las personas evidencian cambios a nivel de la piel. En diálogo con Prescribe, la doctora Graciela Cuomo, dermatóloga del equipo del Área de Dermatología Estética del Servicio de Dermatología del Hospital Italiano, comenta que “la piel envejece de la misma forma que el resto de los órganos. La diferencia, quizás, esté en el hecho de que este proceso se desarrolla ‘a la vista’”, explica. Dentro de este proceso se destaca el cronoenvejecimiento cutáneo, que se caracteriza por la pérdida de la capacidad funcional máxima, y un incremento de la vulnerabilidad a ciertos procesos patológicos y factores ambientales. “En otras palabras, corresponde a la suma de modificaciones y cambios que se producen en la piel como consecuencia del paso del tiempo, y se lo denomina también envejecimiento fisiológico”, detalla la especialista. “En tanto –agrega–, el fotoenvejecimiento se caracteriza por la alteración y la ruptura de las fibras de colágeno, y desnaturalización de las fibras de elastina a nivel de la dermis, con alteraciones de las propiedades de la matriz extracelular”. Al respecto, la doctora Cuomo indica que “se refiere a las modificaciones que se producen en la piel como consecuencia de la exposición a la radiación ultravioleta, que genera modificaciones funcionales diferentes al cronoenvejecimiento, pero que morfológicamente se pueden asemejar a la piel envejecida”.

Tal como señala la entrevistada, este proceso implica cambios en la morfología del órgano y también en la capacidad funcional. “Clínicamente, se caracteriza por la aparición de arrugas finas, cicatrización lenta, disminución de la capacidad de la respuesta inmune, flacidez, resequedad, asperezas, fragilidad capilar, pigmentaciones moteadas, cambios vasculares, atrofia o adelgazamiento, lesiones tumorales benignas como hiperplasias sebáceas y queratosis seborreicas, lesiones premalignas, y lesiones malignas tales como el carcinoma basocelular (CBC), espinocelular (EPC) y melanomas”. Por otra parte, las glándulas sebáceas producen menos sebo y se acentúan en las mujeres luego de la menopausia, y en los hombres hacia los 80 años, situación que dificulta mantener la piel húmeda; por lo que se torna reseca y ésta, a su vez, genera prurito. La grasa subcutánea que facilita el aislamiento y la amortiguación, también se adelgaza e incrementa el riesgo de lesiones y

“El fotoenvejecimiento se caracteriza por la alteración y la ruptura de las fibras de colágeno, y desnaturalización de las fibras de elastina a nivel de la dermis, con alteraciones de las propiedades de la matriz extracelular”.

pérdida de la temperatura corporal; asimismo compromete la asimilación de algunos fármacos que son distribuidos por este medio.

Teorías acerca del envejecimiento “Hay varias teorías que explican el envejecimiento: la teoría del uso y desgaste, la teoría de la mutación genética, la del eslabonamiento cruzado y la de los radicales libres, entre otras”, explica la especialista. La primera parte de la premisa es que el cuerpo y sus células sufren daño por un uso excesivo o un abuso de su capacidad. Esto genera una serie de daños a nivel bioquímico que se traducen, a su vez, en lesiones a nivel celular y orgánico. Existen mecanismos de control y reparación celular así como una actuación por parte del sistema inmune, pero cuando estos mecanismos se ven sobrepasados o dañados por los propios factores agresores, comienzan a acumularse daños en el área molecular, y, por consiguiente, celular y orgánico. Este abuso puede definirse como el estrés al que se somete el organismo, determinado por el estilo de vida, que engloba la alimentación, ejercicio físico, estado mental, niveles de ansiedad, polución ambiental y enfermedades contraídas, entre otros, que constituyen los denominados factores externos. “En tanto, según la teoría de la mutación genética, el envejecimiento sería debido a mutaciones aleatorias que ocurren en las células posmitóticas como resultado de la acción de mutágenos de diverso tipo”, señala la entrevistada. Por su parte, la teoría del eslabona-

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miento cruzado se refiere al incremento de las uniones entre ciertas moléculas tisulares del organismo a medida que se envejece. “Esta teoría trata de explicar los cambios que conducen a la rigidez del colágeno por las uniones entre moléculas diferentes del mismo”, comenta la doctora Cuomo. De todas las teorías postuladas para explicar el envejecimiento, la más conocida es la de los radicales libres. En este caso, los radicales libres de oxígeno (RLO) o especies moleculares de oxígeno reactivo (EOR), son átomos o moléculas con uno o más electrones desapareados en los orbitales que participan en las uniones químicas. Según la teoría atómica actual, un orbital es la región del espacio alrededor del núcleo atómico donde la probabilidad de que se encuentre un electrón es mayor. De este modo, cuando un orbital contiene un único electrón, se dice que ese electrón está desapareado. Sea cual fuere el mecanismo de la formación de un radical, el electrón de más o de menos desestabiliza al átomo, ya que aumenta su contenido energético y lo torna muy reactivo. Como su tendencia espontánea es volver al estado de menor energía, cediendo o recibiendo electrones, reacciona rápidamente con otros átomos o moléculas que se encuentren próximos. La producción constante de radicales libres es una consecuencia lógica del consumo de oxígeno, necesario para la supervivencia celular, de tal manera que resulta prácticamente inevitable que una fracción del oxígeno consumido dé lugar a la formación de radicales. En este sentido, los radicales libres serían algo así como los residuos tóxicos de la combustión del oxígeno, indispensable para la vida. Los ácidos nucleicos (ADN), proteínas estructurales, enzimas, lípidos de membrana y otros elementos vitales

de la célula, se encuentran constantemente expuestos a la reactividad de los radicales libres. Ello da lugar a roturas y lesiones oxidativas de las hebras de ADN y a la formación de enlaces cruzados de proteína-proteína y proteína-ADN. La oxidación de los lípidos puede dar lugar a peróxidos lipídicos que persisten en la célula durante mucho más tiempo. Estos productos pueden poner en marcha reacciones en cadena de radicales y potenciar, por tanto, la lesión oxidativa causada.

“Hay varias teorías que explican el envejecimiento: la teoría del uso y desgaste, la teoría de la mutación genética, la del eslabonamiento cruzado y la de los radicales libres, entre otras”. En el organismo, las EOR y los peróxidos de lípidos se originan en la cadena respiratoria y en el metabolismo de los productos xenobióticos. Una excepción la constituye la piel, en la que el origen más importante de las EOR es la radiación UV. La inducción de EOR por la radiación UV puede producirse de manera directa a través de interacciones entre los fotones y los diferentes cromoforos, que dan lugar a la formación de oxígeno atómico y aniones superóxido. Estos productos pueden ser convertidos entonces por diversos mecanismos en otras EOR, como el peróxido de hidrógeno y los radicales hidroxilos. En lo que concierne a la piel, las EOR constituirían una causa impor-

tante de cáncer cutáneo, inmunosupresión inducida por la radiación UV y envejecimiento cutáneo prematuro, los cuales son componentes normales del organismo que participan en el metabolismo por complejas reacciones bioquímicas, pero que también están involucrados en los procesos de envejecimiento y en más de 60 procesos patológicos, algunos tan graves como el cáncer.

Factores En definitiva, el envejecimiento es un proceso multifactorial que comprende factores intrínsecos y extrínsecos. Entre ellos se encuentran los factores biológicos tales como la genética. En este sentido, la doctora Graciela Cuomo indica que “algunas personas presentan signos de piel envejecida a los 30 años, mientras que otras, a los 70, parecen cronológicamente mucho más jóvenes”. En este punto, la entrevistada aclara que “además del factor genético, en el aspecto de la piel envejecida influye mucho la exposición solar”. Aunque no existe un gen claramente determinante del envejecimiento. Sí llama la atención que los genes involucrados en las enfermedades de la vejez o en aquellas con manifestaciones similares a las del proceso de envejecimiento, estén implicados en el estrés oxidativo, la reparación del ADN y la inflamación. Es así como se plantea que el envejecimiento y sus enfermedades asociadas, se asemejarían a procesos inflamatorios crónicos. Otro de los factores biológicos lo constituye la función de los telómeros. Tal vez son el primer intento por entender el proceso de envejecimiento desde el punto de vista celular y el único que no difiere entre especies. “Esta teoría se refiere a que las mutaciones o cambios en el material genético de la célula no permiten su so37

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brevida. Por el mismo motivo, los sistemas de defensa “cortan” o eliminan porciones alteradas de material genético. Esto hace que a medida que paso el tiempo, y que el organismo vive más, la célula pierde material genético, lo que genera funcionamiento celular insuficiente, trastornos metabólicos y deterioro inmunológico”, explica la doctora Graciela Cuomo. Otro de los factores biológicos es el estrés oxidativo. La oxidación y su contraparte, la reducción, son eventos químicos necesarios para proporcionar energía a la célula y para la producción de sustancias necesarias para el funcionamiento celular. Estas sustancias, denominadas “especies reactivas de oxígeno y nitrógeno”, son muy reactivas con otras sustancias y pueden producir sustancias tóxicas para el organismo. Por eso, los mecanismos de oxidación están regulados para evitar excesos que, de producirse, llevan al sistema a un estado de estrés oxidativo, en el cual las sustancias tóxicas se producen en gran cantidad y alteran la morfología celular al producir la peroxidación de los lípidos de las membranas, daño directo del ADN por toxicidad y desactivación de las enzimas intracelulares necesarias para su función. Todas estas modificaciones llevan al deterioro y la muerte de la célula. En resumen, múltiples eventos celulares participan en la senescencia y muerte celular. “La expresión genética y sus alteraciones pueden activar la expresión de proteínas supresoras tumorales; la acumulación de proteínas estructuralmente alteradas puede acelerar el proceso de envejecimiento por acumulación de elementos tóxicos; y el estrés oxidativo puede modificar la expresión de factores de transcripción y de enzimas como la telomerasa que, a su vez, producirán acortamiento del telómero. Todas estas señales llevan al envejecimiento 38

de la célula y, con ello, de los sistemas”, sintetiza la dermatóloga.

duce daño del colágeno y de la elastina.

La regulación hormonal también es determinante en los procesos de envejecimiento. Se conoce que la disminución de la hormona de crecimiento altera la capacidad de reparación de los tejidos. Por su parte, la disminución de los estrógenos disminuye notablemente el colágeno y la elastina, y produce modificaciones vasculares que afectan la oxigenación de los tejidos y, con ello, la supervivencia celular. Para ejemplificar, la doctora Cuomo indica que cuando en las mujeres se produce la menopausia y la declinación estrogéncia, ocurre simultáneamente, una modificación signi-

El fumar aumenta la displasia del queratinocito y, por lo tanto, el aspecto despulido de la piel. También, aumenta la expresión de radicales libres, lo que favorece el estrés oxidativo en el sistema y lleva a los cambios mencionados. “Además, entre los factores ambientales que se pueden citar, influyen otros tales como frío, calor, polución y contaminación ambiental”, agrega la entrevistada.

“Además del factor genético, en el aspecto de la piel envejecida influye mucho la exposición solar”. ficativa en todo el tejido conectivo. Esta es la causa del “envejecimiento” rápido y la pérdida de masa tisular cutánea que se produce en este período de la vida. En el varón, la presencia de andrógenos disminuye el impacto, pero se produce en forma más lenta y más tardíamente”, relata. El efecto de la nicotina también impacta en este proceso. En este sentido, está fuertemente asociado al daño oxidativo y las telangiectasias en ambos sexos, las segundas más frecuentes en hombres que en mujeres. El daño producido por la nicotina se debe a la disminución del flujo sanguíneo capilar, secundaria a la importante vasoconstricción, lo que lleva a falta de oxígeno y nutrientes, y, finalmente, pro-

El envejecimiento cutáneo es un proceso al que están expuestas todas las personas, y la meta consiste en demorarlo. Esto se puede lograr mediante hábitos saludables que no solo mejoran la apariencia de la piel, sino también el funcionamiento de todos los sistemas. Una dieta balanceada y ejercicio permiten el control de otros sistemas que terminarán repercutiendo en la piel. El consumo de cigarrillo y de alcohol, por sí mismos deterioran, no solo la piel, sino otros órganos, lo cual afecta directa e indirectamente los procesos de envejecimiento. La protección contra la luz solar logra combatir gran parte del envejecimiento, por sí misma. El empleo controlado de antioxidantes puede modificar los excesos de especies reactivas de oxígeno, y proteger el sistema de su toxicidad. En definitiva, el envejecimiento se trata de un proceso natural que no puede ser evitado; un proceso complejo que, de ser totalmente entendido, podría llegar a producirse de manera controlada. Por el momento, con el manejo de los factores extrínsecos se lograría controlar, al menos, el envejecimiento patológico. Definitivamente, el envejecimiento cutáneo va más allá de lo estético y puede comprometer seriamente la salud de los pacientes. ■

DERMATOLOGÍA

Termalismo: los beneficios del agua Elemento vital para todos los seres vivos y materia prima del termalismo, el agua termal o mineralomedicinal ofrece resultados terapéuticos comprobados. En esta entrevista, la Dra. Cristina Pascutto, médica de planta del Hospital de Clínicas José de San Martín, explica los beneficios dermatológicos que pueden ser alcanzados mediante estos métodos.

xisten diferentes disciplinas que utilizan el agua como ele mento fundamental para el tratamiento de diversas afecciones. La doctora Cristina Pascutto, dermatóloga, médica de planta del Hospital de Clínicas José de San Martín, detalla que la hidroterapia consiste en la utilización de agua dulce con fines terapéuticos, y también en el uso del agua común, de la que son aprovechadas sus cualidades físicas y mecánicas, como, por ejemplo, en el hidromasaje. Asimismo, “existe lo que denominamos hidrología médica –explica–, en la que se utilizan aguas minerales denominadas mineralomedicinales, y el termalismo forma parte de ésta”. En tanto, la talasoterapia, que consiste en la utilización de agua salada de mar y de otros componentes como las algas, para obtener resultados terapéuticos, constituyen otros de los tratamientos relacionados con el agua. La doctora Pascutto detalla que “el termalismo utiliza el agua termal o el agua mineral, elementos ya “acreditados oficialmente por muchos entes sociales y gubernamentales por su eficacia como agente terapéutico, y declarado de interés público”. Y agrega que la Organización Mundial de la Salud (OMS), estableció, en 1969, los parámetros para que el agua mineral o medicinal fuera considerada como tal. Para cumplir con dichas condiciones, el agua debe surgir de fuentes profundas; tener una constitución de un gramo por litro de agua de 40

componentes minerales; ser bacteriológicamente inerte; y producir modificaciones fisiológicas favorables para la salud. Además, su temperatura y proporción de componentes deben ser estables en el tiempo y tener una fuerza de salida constante. En la actualidad, muchos países en el mundo (sobre todo en Europa) consideran al termalismo como una metodología de tratamiento, e incluso es cubierto por los seguros sociales. Esto se denomina “termalismo social y está reconocido como disciplina y como recurso terapéutico válido”, aclara la entrevistada. Por el contrario, y aun cuando la Argentina cuenta con una cantidad importante de termas que proveen efectos terapéuticos positivos para el cuerpo humano (sobre la piel, aparato gastrointestinal, sistema osteoarticular y muscular, por ejemplo), “to-

“...todavía nuestras autoridades no consideran el termalismo de la misma forma que lo hacen Francia, Italia, Alemania y Portugal, donde es tomado con rigor científico”.

davía nuestras autoridades no consideran el termalismo de la misma forma que lo hacen Francia, Italia, Alemania y Portugal, donde es tomado con rigor científico, y son analizados y estudiados los efectos biológicos de este tipo de aguas sobre el organismo”, señala la especialista. Y comenta que “el concepto de termalismo fue cambiando, ya que en la actualidad también se lo relaciona con la cosmética y como medida antiestrés”.

Termalismo y dermatología La piel sensible es aquélla que presenta una respuesta excesiva frente a diferentes estímulos físicos o químicos como la luz ultravioleta, el frío o el calor, cosméticos, estrés, algunos alimentos irritantes como picantes, el café y medicamentos tópicos o sistémicos como, por ejemplo, vasodilatadores, según explica la doctora Pascutto. Y define: “Existen pieles sensibles ya desde el punto de vista genético por alteración de la barrera cutánea, y modificación de la respuesta vascular como en las pieles atópicas o cuperósicas, y, otras veces, esta sensibilidad se adquiere debido a la acción de sustancias ácidas o muy alcalinas, lo cual genera dermatitis de contacto irritativa”. “También se observan pieles sensibles idiosincráticas donde es imposible establecer las causas”, señala. E ilustra con un ejemplo: “La piel puede reaccionar ante un estímulo en forma inadecuada, por ejemplo un cosmético; puede sufrir enrojeci-

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miento, edema, congestión, e incluso, a veces, la aparición de pequeñas lesiones de contenido líquido y descamación; y como síntomas subjetivos, prurito, ardor y tirantez. Responde de manera exagerada y por eso también se la denomina híperreactiva”, comenta.

Dra. Cristina Pascutto

La dermocosmética se vale de una serie de productos con agua termal debido a que ésta permite, fundamentalmente “calmar a nivel de la piel; y especialmente en pieles sensibles”, destaca la especialista. Y explica que el agua mineral/ medicinal regulariza el sistema inmunológico. “Modifica la actividad celular de la piel, queratinocitos y fibroblastos, influye sobre la acción o actividad de membrana de las células –no solamente de las tisulares sino también de las células humorales–, modula el equilibrio de las poblaciones linfocitarias T e inhibe la liberación de citoquinas proinflamatorias y mediadores de la inflamación como la histamina”, describe. Y subraya: “El agua termal, además de modificar la respuesta inmune, presenta una clara actividad antirradical y su acción se potencia si se le suman los efectos específicos de los activos incorporados en los productos dermocosméticos”, aclara la entrevistada. Según la doctora Pascutto, el 60% de la población refiere tener piel sensible aunque solo en el 20% de los casos se puede establecer la causa. Justamente en este punto reside la importancia de utilizar aguas termales en dermocosmética, ya que contribuye a calmar las irritaciones y son desensibilizantes. Los productos dermocosméticos que tienen como base el agua termal (cremas, emulsiones, geles, sueros) “tranquilizan la piel” y están desarrollados especialmente para pieles hiperreactivas. Además,

cutánea, como el eczema (atópico o de contacto, entre otros), pieles sensibles, psoriasis, alteraciones de la cicatrización, prurito generalizado o localizado crónico”, enumera. Y señala que estas son las entidades tratadas con mayor frecuencia en las estaciones termales. Por ejemplo, el termalismo es importante para el tratamiento de la psoriasis, dado que modifica la diferenciación, proliferación y crecimiento celular, respuesta inmune, y contribuye a reducir el proceso inflamatorio. “Estas aguas –aclara– poseen una acción reductora, queratoplástica, emoliente, reparadora de la barrera cutánea y calmante; por lo tanto, dichas afecciones se van revirtiendo”.

las pulverizaciones con agua termal se pueden utilizar para acelerar los procesos de reparación luego de cirugías, láser, luz pulsada, radiofrecuencia o peeeling”, destaca. Los beneficios del termalismo sobre cuadros cutáneos son múltiples: “Las patologías más favorecidas son las relacionadas con la híperreactividad

“El agua termal, además de modificar la respuesta inmune, presenta una clara actividad antirradical y su acción se potencia si se le suman los efectos específicos de los activos incorporados en los productos dermocosméticos”.

Cabe destacar que, más allá del agua en sí misma, se debe considerar el medio ambiente en el cual se utilizan las aguas termales. “El lugar geográfico, por lo general, es tranquilo y con vegetación, rodeado de naturaleza, lo cual provee un espacio ideal para el reposo y el esparcimiento”, describe la experta. Y agrega que, por esta misma razón también disminuyen los niveles de estrés. “Bajar el nivel de estrés o de ansiedad en los pacientes contribuye a que la patología mejore. Es decir que se trata de un conjunto de circunstancias: por un lado, el agua termal en sí misma, por su composición específica; por otro, las metodologías de aplicación como baños, duchas, pulverizaciones, compresas, masajes bajo el agua, e incluso la cura de bebida y el medioambiente”, enumera. Y añade que el agua termal “es utilizada en productos dermocosméticos de laboratorios que tienen acceso al agua termal, y, incorporarla a sus productos, optimizan sus beneficios”. 41

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Clasificaciones Por otra parte, explica que las clasificaciones de las aguas minerales y medicinales son “infinitas”. Una de ellas se relaciona con la temperatura en cuanto a que existen aguas frías, hipotermales, mesotermales e hipertermales. Mientras, de acuerdo con su origen, se las puede clasificar en aguas volcánicas (surgen de las profundidades de la tierra) o aguas telúricas (pasaje de la lluvia a través de las montañas que, al filtrarse por las rocas, se va cargando de minerales y de oligoelementos, lo que provee a cada agua características diferenciales hasta surgir en una fuente a la superficie en las condiciones adecuadas). La acción de estas aguas se produce a través de diferentes factores. “Por un lado el factor físicoquímico, que se relaciona con el peso molecular; la tensión superficial, la conductividad térmica, con el pH y con la viscosidad del agua; y, por otro lado, de los factores químicos, es decir de la composición relacionada con el recorrido que efectúan en la esfera subterránea. Además, se deben tener en cuenta los factores biológicos, ya que esa composición química lleva, como consecuencia, a la eficacia clínica de las curas termales”, explica la doctora Pascutto. Otro tipo de clasificación se realiza según el residuo seco, es decir la cantidad minerales que quedan sobre la piel al evaporarse el agua, muchos de ellos con efecto higroscópico que favorece la deshidratación de la superficie cutánea. “Esto es importante para las aguas utilizadas en dermocosmética, que deben contener poco residuo”, aclara. Y añade que si poseen muchos residuos secos, “el efecto resulta nocivo para la piel porque tiende a secarla”. 42

Historia del termalismo Desde los inicios de la humanidad, todas las poblaciones han tratado de instalarse en las proximidades de fuentes de agua dulce, observando la necesidad e importancia de cuidarla, fundamentalmente porque resulta vital para la supervivencia; el agua también comenzó a ser utilizada para la cocción de alimentos, para la higiene y, más tarde, hasta como elemento de placer. En realidad, “el baño, más que un elemento de higiene, comenzó siendo un elemento de placer; después se notó que también era útil para el aseo”, relata la entrevistada. El empleo del agua también tiene sus fines económicos, entre los que se destacan su empleo para la ganadería y la agricultura, y hasta para la obtención de energía, por ejemplo en las represas hidroeléctricas. Pero durante el transcurso de la historia también se le dio otras utilidades, como ser en cuestiones religiosas para rituales de purificación o energéticos-, y con fines terapéuticos o curativos, entre otros. La hidrología médica y el termalismo comenzaron a tener auge entre los siglos XVI y XVII, cuando fue impulsada la utilización del agua como agente terapéutico, al tiempo que comenzaba el análisis de la experiencia clínica, en muchos casos no por parte de médicos, sino de pastores o agricultores, y que, mediante la observación clínica de los resultados que se presentaban en las personas tratadas en las fuentes termales, notaban que esta agua resultaba de utilidad en determinadas patologías. Luego, en los siglos XIX y XX, el termalismo alcanzó su esplendor y fue entonces cuando se inició la etapa científica, ya con una metodología más rigurosa.

“...las pulverizaciones con agua termal se pueden utilizar para acelerar los procesos de reparación luego de cirugías, láser, luz pulsada, radiofrecuencia o peeeling”.

Si la clasificación está basada en el grado de mineralización que posean, se puede tratar de aguas de muy alta, mediana, baja o muy baja mineralización. “Cada una tiene su indicación específica. Existen aguas bicarbonatadas, aguas sulfatadas, aguas sulfuradas, cloruradas, sódicas ferruginosas, magnésicas y aguas radiactivas, y es precisamente esta mineralización la que provee la propiedad terapéutica”. Al respecto, la entrevistada concluye que “se prefieren las de baja mineralización para uso dermatológico”. ■

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

47. Congreso Argentino de Ortopedia y Traumatología Se desarrollará en el hotel Hilton de la Ciudad de Buenos Aires entre el 28 de noviembre y el 2 de diciembre de 2010. Su presidente, el Dr. Carlos Alberto de Anquin, conversó con Prescribe acerca de los ejes temáticos, la modalidad del encuentro, las novedades y también destacó el costado solidario.

órdoba es una de las provincias argentinas que posee una rica tradición en Ortopedia y Traumatología. Allí surgieron dos escuelas muy reconocidas: una representada por la Facultad de Medicina de esa provincia, cuyos primeros profesores fueron los doctores Guillermo Allende y Carlos E. de Anquin, padre del entrevistado. La otra escuela es la del Hospital Córdoba, que era dirigida por el doctor Adolfo Fernández Vocos, quien presidió la AAOT en 1981. El apellido de Anquin ya forma parte de esa historia que excede los límites de Córdoba y del territorio argentino. Y justamente, este año, el doctor Carlos Alberto de Anquín, profesor Titular de la 1.ª cátedra de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Clínicas de Córdoba, presidirá el 47.º Congreso Argentino de la especialidad, que se desarrollará en Buenos Aires entre el 28 de noviembre y el 2 de diciembre, en el hotel Hilton. El primer día del encuentro científico, estará íntegramente dedicado al Congreso de Residentes, que se viene realizando desde hace algunos años. “Es importante porque los residentes pueden presentar trabajos, incluso a premio. Para ello, hay jurados especiales”, comenta el entrevistado. Y destaca que, en el congreso, después de algunas ediciones en las que estuvo

ausente, volverá a participar la American Academuy of Orthopedics Surgenos. “Es muy importante para nosotros que hayan aceptado la invitación”, comenta y anticipa que los representantes de la institución norteamericana dictarán su 5.º curso –“Lo clásico, lo nuevo”–, que tendrá ocho horas de duración. La primera mitad, “Traumatismo de miembro superior”, se desarrollará el martes 30 de noviembre de 10:30 a 15:30 hs, en tanto que la segunda lo hará el jueves 2 de diciembre, en el mismo horario, y versará sobre “Traumatismo en miembro inferior”. El curso otorgará puntaje para la acreditación en la AAOT. Entre los 25 invitados extranjeros que disertarán en esta edición del congreso, figuran los doctores Alejandro Badía (EE.UU.), Carlos Bongiovani (Brasil), Enric Cáceres Palou (España), Michael Hausman (EE.UU.), Osvandre Lech (Brasil), Mario Mercuri (Italia), Reinhold Gatterer (Austria), Christian Morin (Francia), Osvaldo Pangrazio (Paraguay), el Ing. Andrés Barrera (EE.UU.) y el Lic. Alfons Marcaró. “Se trata de referentes internacionales en la especialidad que harán sus aportes para que resulte un congreso de excelente nivel, en cuyo contexto abarquemos todo el espectro de la Ortopedia y la Traumatología. Incluso –agrega– hemos tratado de que en el programa científico no se superpusieran dos actividades sobre un mis-

mo tema, de modo que los asistentes no tengan que optar por una u otra”. El presidente del 47.º Congreso de la AAOT también anticipa la participación de las denominadas “sociedades huéspedes” de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología, como son las que se hallan abocadas específicamente a subespecialidades como, entre otras, la de hombro y codo, pie, cadera, columna, ortopedia oncológica, y ortopedia y traumatología infantil. Al respecto, anticipa que lo que en otras ediciones del congreso era “el día de las especialidades”, este año tendrá una modalidad diferente. “Esta jornada siempre se desarrollaba el último día, cuando ya muchos asistentes se iban, entonces concurrían muy pocos”. Por este motivo, la nueva propuesta consistió en que los presidentes de cada sociedad huésped eligieran un tema y también a quienes serán sus relatores. De este modo, cada una contará con su bloque, pero la actividad se desarrollará repartida durante el transcurso del congreso. Y será gratuita, al igual que los cursos de instrucción, destaca el entrevistado. Otro punto para resaltar en cuanto al programa científico es que por primera vez se realizará un panel de expertos, formado exclusivamente por ex presidentes de la AAOT. En este marco se expondrán “casos cuya resolución presente cierta dificultad, en los que la audiencia podrá opinar. Estimamos que esta actividad será de mucha utili43

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

dad sobre todo para los médicos jóvenes”. Por otra parte, el entrevistado considera que, más allá del aspecto científico, será una manera de ofrecerles un merecido reconocimiento a los ex presidentes”.

Dr. Carlos Alberto de Anquin

El entrevistado también fue presidente de las sociedades Argentina y Latinoamericana de Hombro y Codo. Precisamente, cuanto estaba al frente de esta última, organizó, en 2002, el Congreso Latinoamericano de Traumatología y Ortopedia, que tuvo lugar en Córdoba. En cuanto a la institución argentina, resalta su crecimiento en los últimos años y la realización de cursos anuales entre otras actividades académicas.

Avances Al referirse a los avances producidos en los últimos años en su especialidad (si bien aclara que él se dedica mayoritariamente a hombro y codo), el doctor de Anquin reconoce que en Traumatología y Ortopedia hubo grandes progresos, en general, que además continúan. Y quizá, donde más se noten estos avances es en lo que concierne a prótesis, ya sea de cadera, de rodilla, de articulaciones de hombro o de tobillo. Precisamente, comenta que para éste último, “hasta hace algún tiempo no existían prótesis, de modo que se fijaba el tobillo mediante una cirugía muy simple y muy eficaz que elimina el dolor y prácticamente no se nota si renquea a causa de esta fijación. Porque el paciente –detalla–, cuando viene a la consulta a causa de una artrosis importante, es porque generalmente está avanzada y prácticamente ya tiene el tobillo rígido; de modo que lo que le cambia con esta cirugía es que la rigidez continúa, pero sin dolor”. El entrevistado comenta, además, que todo lo que concierne al reemplazo de una articulación por una prótesis trae aparejadas algunas complicaciones como por ejemplo, una posible infección. “Si se infecta una prótesis de cadera estamos ante un problema importante. Hay que quitarla, luego colocar un espaciador de cemento (que ocupe el lugar de la prótesis) con antibióticos para desinfectar toda la zona, y, luego de cierto tiempo, se vuelve a colocar la prótesis”. Y aclara que, en su caso, prefiere no reemplazar una prótesis infectada antes de los seis meses, si bien en países como los Estados Uni44

bien posicionada en cuanto a que tenemos muy buenos profesionales y contamos con los recursos más modernos”, sostiene.

dos, lo hacen en seis semanas. Además, resalta los avances en artroscopia, “en cuanto al instrumental y a los resultados, que son cada vez mejores gracias a los progresos de las técnicas y a la formación de los artroscopistas. En el caso de la rodilla, prácticamente ya no se discuten los beneficios de la artroscopia; pero en hombro, donde hasta hace algún tiempo eran mucho más efectivos los resultados de la cirugía a cielo abierto, debo reconocer hoy en día están equiparándose”. Para el doctor de Anquin, nuestro país se encuentra en el mismo nivel que los países más avanzados en cuanto a los progresos científicos y técnicos. Sin embargo, reconoce que “estamos mal en cuanto a los honorarios médicos, por ejemplo, que son muy bajos, incluso los de obras sociales y empresas de medicina prepaga de primer orden”. E ilustra: “No hay concordancia entre lo que cuesta una prótesis de cadera importada, por ejemplo, y lo que cobra el especialista por colocarla. De todas maneras, la Argentina se encuentra

Cabe destacar, además, que el doctor Carlos de Anquin fue el primer traumatólogo argentino en ser aceptado como miembro de la Sociedad Americana de Cirugía de Hombro y Codo, de la que actualmente es también uno de los editores de la publicación de esta institución para Latinoamérica. En este sentido, resalta que la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología, también volverá a participar del encuentro científico de la AAOT, “e incluso tendremos el honor de que elijan aquí a su nuevo presidente”, subraya. Además, vendrán para la ocasión los presidentes de todas las sociedades de la especialidad de Latinoamérica.

Jornadas En el contexto del 47.º Congreso de la AAOT y durante un día completo, se desarrollarán las XII Jornadas Internacionales de Rehabilitación en Ortopedia y Traumatología y las XIII Jornadas de Instrumentación en Ortopedia y Traumatología. La primera será coordinada por el licenciado Antonio Kokalj y consistirá en una actualización en diagnóstico y tratamiento de patologías de hombro, codo, tobillo,

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rodilla, tendinopatías, lesiones musculares y columna. Por su parte, la segunda actividad será coordinada por las instrumentadotas quirúrgicas Silvana D’Agostino y Graciela Heis, y tendrán como coordinador médico al doctor Miguel Calantoni. Los temas sobre los cuales se realizará la puesta al día serán esterilización, infectología, banco de huesos, gestión del área quirúrgica e historia del instrumental quirúrgico en ortopedia. Al respecto, el doctor de Anquin resalta la importancia de que “el congreso no solo esté dirigido a traumatólogos y ortopedistas, sino también a los kinesiólogos, fisioterapeutas e instrumentadotas”.

Un espacio para la solidaridad Por primera vez, y por iniciativa del

secretario general del comité ejecutivo del congreso, doctor Alberto Macklin Vadell, este encuentro científico destinará un espacio a un objetivo solidario: “Se realizarán un campeonato de fútbol 5 entre hospitales de la Capital Federal y una maratón de 4 kilómetros de la que podrán participar todas las personas vinculadas con el congreso. Lo recaudado por las inscripciones será donado en su totalidad a la Sociedad Alegría, dedicada a niños con síndrome de Down”, explica de Anquin, y elogia la capacidad de trabajo y la iniciativa de su colega, a quien lo une además una gran amistad. La sociedad en cuestión también dispondrá de un stand sin cargo en el marco del congreso de la AAOT. “Consideramos que también se puede hacer algo más allá de lo científico. Esta es la primera expe-

riencia en este sentido, gracias a la idea del doctor Macklin”, comenta con entusiasmo.

El yeso, siempre vigente Es cierto que los grandes avances en materia de osteosíntesis, entre otros, lo han ido desplazando del escenario de la especialidad. Sin embargo, en algunos casos, y especialmente en traumatología pediátrica, aún se lo sigue utilizando. Consultado el presidente del congreso sobre este tema, manifiesta que los nuevos recursos benefician especialmente a los adultos que necesitan reincorporarse rápidamente a sus actividades laborales. “No quiero decir que con una cirugía se acorten los tiempos de consolidación de una fractura, pero sí que el hecho de no tener un yeso facilita al paciente que no se

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formen rigideces articulares y que pueda retomar sus actividades cotidianas, aunque sea con muletas, y, cuando se consolide la fractura, no tenga limitación funcional, ya sea en la rodilla, la cadera o el codo”, ejemplifica.

En cuanto a los bancos de huesos resalta que, en la actualidad, resultan “imprescindibles en nuestra especialidad”. Y explica: “Para una prótesis de cadera, de rodillas, y, sobre todo, en el tratamiento de los

Primera prótesis para hombro En 1952, el doctor Carlos E. de Anquin, padre del entrevistado y uno de los pioneros en cirugía del hombro de nuestro país y de Latinoamérica, inventó una prótesis de hombro realizada en acrílico. “Fue la primera prótesis diseñada específicamente para el hombro en el mundo”, destaca su hijo. Y recuerda que entonces no se contaba en la Argentina con el metal necesario para realizarla, “entonces la tuvo que hacer de acrílico, que traía sus complicaciones”. Al poco tiempo, el médico norteamericano Charles Neer, a quien se lo reconoce como uno de los “padres” de la patología del hombro en el mundo, introdujo una prótesis muy parecida a la de su colega argentino, con quien además eran grandes amigos, pero de vitalio, material que en la actualidad tampoco se utiliza más. Pero este no fue el único invento del especialista argentino, quien también investigó mucho sobre las fracturas graves del hombro, lesiones de los tendones e inflamaciones denominadas “hombro doloroso”. Además, fue autor de dos libros muy conocidos: “Fracturas del extremo proximal del húmero”, y del que fue su tesis doctoral, “Hombro doloroso”, y presidió la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología. El doctor Carlos Alberto de Anquin también es el creador de una prótesis de titanio que lleva su nombre. “Ésta, como todas las prótesis actuales, es una prótesis modular, es decir que la cabeza se saca y se pone. Existen cabezas de distinto tamaño y esto permite colocar la que mejor se adapte al paciente”, explica el entrevistado.

Prótesis en acrílico, 1952.

Prótesis con cabeza excéntrica (de Anquin II, 1997)

tumores óseos malignos y benignos. Para los malignos –recuerda–, hasta hace algunos años había que recurrir a la amputación, y el tumor óseo maligno más frecuente se da en jóvenes de 10 a 20 años. En cambio, hoy en día, es posible extirpar el tumor y reemplazar toda la zona por hueso de banco”. Los huesos provienen de donantes, cadavéricos o no: “Es que cuando se hace un reemplazo de cadera por prótesis, ejemplifica, el hueso que se extrae al paciente vivo ya no se desecha, sino que se lo trata y pasa a integrar el banco”. Y aclara que “en un banco de huesos es fundamental contar con piezas de diferentes medidas, para tener más posibilidades de encontrar la que coincida con la que será reemplazada”, a diferencia de lo que ocurre con los trasplantes cardíacos o hepáticos, por ejemplo. Los huesos son conservados en condiciones especiales a, por lo menos -80ºC, y aunque hoy también existe la posibilidad de utilizar sustitutos óseos (huesos sintéticos), siempre es más recomendable el hueso homólogo.

Agradecimiento especial Antes de concluir la entrevista, el doctor Carlos de Anquin expresa especialmente su agradecimiento y reconocimiento por “la gran ayuda que me ha ofrecido todo el comité ejecutivo y los secretarios del congreso, ya que por vivir en Córdoba no siempre me era posible viajar a Buenos Aires; incluso estuve dos meses ausente por motivos de salud, y todos, en la Asociación, se han portado de una forma espectacular. Por eso confiamos en que resultará realmente un muy buen congreso en todos los aspectos, ya que todos le hemos puesto el alma y el corazón”, concluye el entrevistado. ■

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Dolor en Traumatología Prescribe entrevistó a la doctora Erica Bernich, presidenta de la Fundación Dolor de la Asocación de Anestesia, Analgesia y Reanimación de Buenos Aires, acerca de las características del dolor en los pacientes traumatológicos, en especial aquellos que padecen lumbalgia. Los tratamientos disponibles para minimizarlo.

l dolor es una experiencia sensorial, emocional y desagradable. Generalmente está asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 10 millones de personas en el mundo carecen del tratamiento adecuado del dolor. “El dolor es, en gran medida, invisible, y casi cualquier otra enfermedad grave parece ser más importante. Es notorio que los pacientes carecen de una vida funcional adecuada, pero su enfermedad no parece ser una completa enfermedad. Se genera un lugar ambiguo, lleno de contradicciones, donde por lo general se considera que un problema tan silencioso no puede ser tan grave”, explica a Prescribe la doctora Erica Bernich, directora de la Fundación Dolor de la Asociación de Anestesia, Analgesia y Reanimación de Buenos Aires, y especialista en anestesiología. Al respecto, agrega: “Debemos tener en cuenta que el dolor no es un simple asunto de nervios y neurotransmisores, sino que tiene un significado desde lo personal y lo cultural”. Cuando el dolor se ha instalado durante varios meses, se cronifica y ya no es el dolor del principio. El tiempo de dolor sin final a la vista genera cambios inevitablemente. Se adquieren nuevas pautas de conducta, de pensamiento, de sentimientos. Es entonces el momento de buscar su significado, ya que el modo de experimentar el dolor está totalmente relacionado con el modo cómo se lo comprende. “Los pacientes deben vivir día a día con la presencia de un dolor que no cede,

tienen la sensación de padecer un dolor sin significado, lo que agrega su peso propio a la dolencia misma”, comenta la especialista con respecto a las personas que lo sufren. Y sostiene que la visión multidisciplinaria para el tratamiento del dolor promete acabar con siglos de prejuicios. “En este sentido, podemos considerar que hay una transformación del dolor de síntoma en diagnóstico, es decir, de señal de enfermedad en enfermedad misma. De esta manera estamos ante un giro copernicano dentro de la medicina. En este punto, estamos frente a un gran cambio: el médico experto en dolor surge debido a un cambio de perspectiva. Es el dolor mismo la enfermedad bajo tratamiento”, señala. En esta línea, el tratamiento del dolor tiene como objetivos primordiales mejorar la calidad de vida de los pacientes y evitar la cronificación del dolor. Por este motivo, los especialistas preconizan su tratamiento precoz .

Dolor lumbar Tal como refiere la doctora Erica Bernich, la consulta más frecuente por

“La prevalencia del dolor lumbar supera el 70%. Se trata de una de las enfermedades de mayor trascendencia social, médica y económica”.

dolor, dentro de la traumatología, es por lumbalgia. De acuerdo con la Sociedad Internacional para el Estudio de la Columna Lumbar, la lumbalgia se define como el síndrome doloroso localizado en la zona lumbar con irradiación eventual a la región glútea, las caderas o la parte distal del abdomen. En el estado agudo, este síndrome se agrava a causa de los movimientos, y, en la forma crónica, solamente por ciertos movimientos de la columna lumbar. Cuando al cuadro doloroso se agrega un compromiso neurológico radicular, la lumbalgia se convierte en lumbociática y el dolor es entonces referido a una o ambas extremidades pélvicas. “La lumbalgia es una queja frecuente en la consulta externa; la mayor parte de los casos corresponde a causas mecánicas de la columna vertebral y/o musculatura paravertebral”, comenta la entrevistada. Y agrega que, según datos de la Sociedad Internacional para el Estudio de la Columna Lumbar, alrededor del 70% u 80% de las personas presentará lumbalgia en alguna etapa de su vida. Su importancia radica en la incapacidad que provoca para continuar desarrollando las actividades cotidianas, en la incapacidad laboral que origina, y en que deteriora la calidad de vida. La doctora Bernich comenta que la lumbalgia es altamente frecuente. Por otro lado, la Sociedad Internacional para el Estudio de la Columna Lumbar indica indica que comienza en personas jóvenes, de alrededor de 35 años, de los cuales, el 35% presentará ciáti-

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ca, es decir, un síndrome de inflamación doloroso del nervio ciático causado generalmente por una neuralgia, cuyo síntoma principal es parestesia localizada en el muslo y pierna, y, en algunas ocasiones, puede llegar a la atrofia muscular. “La causa más frecuente es la hernia de disco lumbar, que produce una lesión de por vida; puede ser más o menos llevadera por el afectado, pero obliga a adoptar una serie de normas higiénicas posturales y funcionales de las que dependerá la evolución a mediano y largo plazo de la salud de la columna vertebral”, señala la profesional. Por otra parte parte, y del total de pacientes que experimente lumbalgia, después de desaparecer el cuadro original agudo, 90% de los pacientes sufrirá recidivas. El cuadro original de lumbalgia generalmente es de inicio agudo, mientras que la recurrencia ulterior tiende a aparecer en forma insidiosa. “La prevalencia del dolor lumbar supera el 70%. Se trata de una de las enfermedades de mayor trascendencia social, médica y económica. De hecho, es la causa más frecuente de limitación de la actividad en la población de entre 35 y 55 años, y es tan habitual en hombres como en mujeres. Además, es la segunda causa de ausentismo laboral, luego de infecciones de la vía aérea, y resulta ser la que más pérdidas ocasiona en la producción, más que cualquier otra condición médica”, explica la entrevistada. Y agrega que en el grupo de 50 años, el 97% de la población presentará degeneración discal. Si bien la lumbalgia se origina por distintas causas y formas, las más comunes son el estrés, el sobreesfuerzo físico, las malas posturas y las causas tramáticas. “Muchas veces, los estudios de imágenes como las radiografías o la tomografia axial computada no reflejan el verdadero origen del dolor. De la misma manera, puede ocurrir que la resonancia magnética nuclear

Dra. Erica Bernich

De hecho, se calculan unos 23 días. “Si realizamos una intervención precoz, el paciente es devuelto a su actividad en 72 horas y queda la medicación por vía oral para tomas eventuales”, agrega.

Guía de procedimientos

(RMN) no coincida con los síntomas del paciente. Es decir que la imagen no se correlacione con la importancia del cuadro clínico. Es el momento en el cual interviene la experiencia y la formación del médico experto en dolor para interpretar la patología existente”, detalla la entrevistada. Con respecto al tratamiento para combatir el dolor que padecen las personas con lumbalgia, la médica comenta que, “en primer lugar, el paciente que realiza el tratamiento convencional debe hacer reposo, en su domicilio o internado, durante más de una semana, recibir medicamentos por vía oral e inyectable, y su recuperación es tórpida y lenta”.

“...lo ideal sería trabajar en equipo con las diferentes especialidades, y que el médico que vea primero al paciente pueda hacer una interconsulta con el experto en dolor”.

La OMS resume el tratamiento del dolor en tres escalones: el primero abarca el tratamiento con AINEs (antiinflamatorios no esteroides); el segundo, con opioides débiles; y el tercero, con opioides fuertes. Al respecto, Bernich explica que los médicos manejan el tratamiento inicial del dolor que muchas veces consiste en el primer escalón. Sin embargo, opina que “lo ideal sería trabajar en equipo con las diferentes especialidades, y que el médico que vea primero al paciente pueda hacer una interconsulta con el experto en dolor, y el paciente sea atendido por ambos con criterios acordes”. Pero, “lamentablemente esto no ocurre con tanta frecuencia, si bien se trata de una meta por la cual trabajar”, comenta. “Muchas veces necesitamos analgesia pura, como ser en el dolor agudo perioperatorio, cuando hay úlceras vasculares, en la movilización del posoperatorio de artroscopias de rodilla o en el tratamiento inicial del dolor con afectación del sistema nervioso simpático, entre otros. Este plan de analgesia continua se puede mantener por varios días, le permite al paciente tener mayor confort, y, al médico, trabajar sobre el área afectada realizando una intervención terapéutica”, relata la entrevistada al explicar de qué se tratan los bloqueos analgésicos. Otra de las alternativas consiste en el bloqueo selectivo radicular. Se trata de un procedimiento diagnóstico y terapéutico: “Diagnóstico, ya que informa si la fuente del dolor es la raíz nerviosa bloqueada; y terapéutico, al aplicar un antiinflamatorio en el sitio abordado. Es utilizado para el caso de neuropa49

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tías específicas, por ejemplo ciatalgias, neuralgia intercostal postoracotomía o neuralgia posherpética”, indica. Una tercera opción consiste en el bloqueo facetario. “Aquí estamos ante un bloqueo diagnóstico y terapéutico del dolor por trauma agudo o por artrosis crónica, cuando el paciente tiene dolor en la extensión y rotación de la columna vertebral. Puede ser el paso previo a un procedimiento más duradero, como la termolesión por radiofrecuencia, para control del dolor, que se realiza cuando se necesita un alivio más duradero del tratamiento”, explica la especialista. Para aportar más detalles, la doctora doctora Bernich menciona que los médicos también recurren a un test diagnóstico denominado “discografía”, que informa si la fuente de dolor es el disco, en el caso de dolor axial, que aumenta con la tos, la carga o maniobras de Valsalva. “Para el tratamiento de dolores refractarios como por ejemplo dolor del miembro fantasma, neuralgias específicas, dolor isquémico en el paciente vascular periférico, síndrome doloroso regional complejo y cirugía fallida lumbar, se realiza, en primer lugar, el diagnóstico con bloqueos analgésicos regionales, y, según el resultado, posteriormente se realizan pruebas con el objetivo de obtener alivio del dolor mediante el implante de un sistema de estimulación medular o un sistema espinal de infusión continua de fármacos”, explica. Dadas las diferentes alternativas disponibles para mejorar la calidad de vida de los pacientes traumatológicos con dolor, la especialista no duda en aconsejar a los traumatólogos que informen a sus pacientes y los deriven a los expertos en dolor para que sean tratados, y, consecuentemente, mejoren su calidad de vida. ■ 50

Atención para pacientes de escasos recursos La Fundación Dolor, de la Asociación de Anestesia Analgesia y Reanimación de Buenos Aires, tiene como objetivo proporcionar alivio del dolor y otros síntomas angustiantes, siempre con el fin de contribuir a que el enfermo lleve una vida tan activa como sea posible. De la misma manera, se procura integrar aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales del paciente. “Contamos con un Departamento Asistencial cuyo fin consiste en servir a la comunidad y brindar atención médica especializada gratuita para aquellos que no poseen cobertura médica”, enfatiza la doctora Bernich, e invita a todos los médicos de las distintas especialidades a informar de esta posibilidad a sus pacientes que sufran dolor pero no cuenten con los recursos para llevar adelante los tratamientos necesarios para combatirlo. La atención médica especializada gratuita se realiza en la Unidades Asistenciales subvencionadas por la Fundación Dolor que funcionan en distintos hospitales públicos de Capital Federal y Gran Buenos Aires. “Es de destacar que desde el inicio del funcionamiento de estos centros hasta el presente, han recibido atención gratuita especializada a causa del dolor 31.557 pacientes carecientes o de escasos recursos económicos”, destaca. Además, la Fundación Dolor cuenta con un Departamento de Docencia e Investigación que se ocupa de la programación y organización de cursos, seminarios, congresos, conferencias y mesas redondas, entre otras actividades educacionales y docentes, acorde con sus fines de motivar y favorecer la investigación en el campo de la medicina del dolor y los cuidados paliativos. La doctora Bernich resalta que la Fundación también dicta el Curso Superior Universitario Bianual de Expertos en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos de la República Argentina, “único curso de expertos en Medicina del Dolor de carácter universitario (curso de actualización de la Facultad de Medicina de la UBA), que se lleva a cabo desde 1991”. Y añade que, bianualmente, se realiza el Curso Internacional sobre el Dolor, con la presencia de los más destacados referentes del mundo, al que califica como un “verdadero congreso internacional sobre dolor”. Sus destinatarios son médicos de todas las disciplinas, enfermeros, psicólogos, kinesiólogos, fisiatras, odontólogos y farmacéuticos, interesados en la problemática del dolor En diversas ocasiones también fueron convocadas las autoridades de distintas jurisdicciones nacionales, empresas médicas y medios de comunicación, “a los efectos de divulgar la necesidad de atención y demanda de la población respecto del dolor y la existencia de las normas en medicina del dolor, anexas en el programa nacional de garantía de calidad de la atención médica (Decreto N° 1424 / 97 del P.E.N.)”, concluye la entrevistada.