EDICION PRESCRIBE 98 by Lisandro Fernandez

EDITORIAL

11.º ANIVERSARIO Esta es para nosotros una edición Muy Especial. El principal motivo es que festejamos nuestro 11º ANIVERSARIO. Más de una década de periodicidad y liderazgo en el ámbito de los medios gráficos de salud, en un país con altos y bajos como el nuestro, es meritorio. No nos caben dudas de que hemos logrado posicionarnos como el medio líder, gracias a los más de 1000 médicos que han contribuido con sus conocimientos a publicar las notas científicas que son el alma de PRESCRIBE y gracias a los anunciantes que creyeron en el proyecto y acompañaron constantemente, incorporándose mes a mes, nuevas empresas, instituciones y productos. Otra característica de PRESCRIBE es su distribución. No tan solo contamos con un mailing muy importante y gratuito para todos los profesionales que quieran recibir la publicación, sino que se distribuye en más de 50 congresos científicos que tienen lugar en las distintas provincias de la Argentina. Muchas veces nos encontramos, durante un mismo fin de semana, en cuatro lugares a la vez, y muchos de ellos a distancias más que considerables entre sí. Por ejemplo, hace poco tiempo estuvimos en congresos realizados simultáneamente en Salta, Córdoba, Mar del Plata y Neuquén. El desafío de abarcar todos los segmentos terapéuticos y brindar más información a medida que transcurre el tiempo, nos ha llevado a un alto grado de reconocimiento por parte de todo el cuerpo médico y nos obliga a crecer y desarrollarnos durante todos los años venideros, y ese es el compromiso que asumimos. Por otra parte, esta edición es el ANUARIO que hemos denominado “Los productos del 2010”, para el cual llevamos a cabo una tarea de investigación con el propósito de destacar los acontecimientos más importantes ocurridos en el año que termina como nuevos medicamentos, nuevas terapéuticas, no dejamos de mencionar a algunos laboratorios que por diversos motivos se han diferenciado de sus pares y brindamos un análisis del comportamiento del mercado farmacéutico durante 2010, información que sabemos que le interesa a un alto porcentaje de médicos, pero que no tienen cómo acceder a ella. Un tema que no podemos dejar de mencionar, es lo sucedido este año con los denominados “medicamentos truchos”, mal llamados así en algunos casos, pues el fondo es que asociaciones ilícitas se dedican a vender troqueles falsos al Estado por medio de la Administración de Programas Especiales –APE–, dependiente de la Superintendencia de Servicios de Salud, con la única meta del enriquecimiento de unos pocos a costa de desviar fondos que indiscutiblemente deben ser utilizados para suministrar medicamentos de alto costo a los afiliados a las obras sociales, que aportan dinero para tratar eventuales enfermedades, muchas de ellas terminales. Con todo lo que avanzaron la tecnología y la informática en los últimos años, no es creíble que no se pueda implementar un sistema que evite este tipo de estafas. Si es posible y no se hace, quiere decir que hay funcionarios que miran “para otro lado” o que es otro capítulo de la corrupción en el país, sin castigo alguno para quienes practican estas estafas de “guante blanco”. La Justicia debe sancionar a los culpables y también obligar a los entes estatales responsables, a establecer sistemas que impidan estas refinadas prácticas delictivas. Esperamos que esto se logre y les deseamos a nuestros lectores y anunciantes un muy buen 2011 y que puedan cumplir con todas sus expectativas.

Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos. Gerente Comercial: José R. Ponce. Dirección: Entre Ríos 258, piso 2º “D” (C1079ABP) - Tel.: 0054-11-4383-0446 // 4383-0465 e-mail: prescribe@speedy.com.ar

48 - Nueva hormona de crecimiento. Se trata de una hormona de crecimiento recombinante aprobada en 2006 por la EMEA como el primer medicamento biosimilar en Europa. En estudios a largo plazo, comparada con una hormona de referencia quedó demostrada la similitud tanto en eficacia como en seguridad y tolerabilidad. El Dr. Juan Jorge Heinrich describe algunos de los aspectos más salientes. 53 - Osteoporosis en la Argentina. Estudios de densitometría mineral ósea revelan que una de cada tres mujeres mayores de 50 años padecen osteoporosis, mientras que el 16% presentan fracturas vertebrales. Publicamos un resumen de los resultados. 56 - HLB Pharma, crecimiento constante. El director general de HLB Pharma Argentina y Mercados Internacionales, Roberto de León Sánchez, y el director de HLB Pharma Uruguay, Jorge Petrino, nos hablan sobre el presente de la compañía, su futuro promisorio y la nueva filial en la República Oriental del Uruguay. 60 - Adolescencia, sexualidad y embarazo. Se trata de una problemática muy actual y preocupante sobre la que reflexiona aquí el Dr. Héctor Bolatti. Qué dicen las estadísticas y cuáles serían las alternativas para evitar embarazos no deseados. 64 - Novedades en anticoncepción hormonal. Introducido por Gador, ya se encuentra disponible en el mercado argentino un nuevo anticonceptivo que combina estradiol con dienogest. La Dra. Graciela Mónica Heredia nos explica cómo actúa y sus beneficios. 69 - Esclerosis múltiple y embarazo. Entrevistamos a la Dra. Nora Fernandez Liguori acerca de la relación existente entre la esclerosis múltiple (EM) y el embazo. Además, cómo afecta a las mujeres que se encuentran en plena edad fértil. Tratamiento y lactancia. 73 - Psicodrama y juegos dramáticos. La Lic. Laura Pantaleone, coordinadora del Área de Talleres Terapéuticos de la Unidad de Internación del Instituto de Neurociencias Buenos Aires (INEBA), nos cuenta acerca de las opciones que tienen los pacientes psiquiátricos y neurológicos para complementar sus tratamientos médicos. 77 - Bagó, innovación y desarrollo. Durante los últimos diez años, Laboratorios Bagó fijó uno de sus objetivos en desarrollar nuevas formas farmacéuticas, aun con drogas o moléculas clásicas, con el fin de facilitar a los pacientes el tratamiento y la adherencia a éste. Los doctores Jorge Barello y Alejandro Bagliano se refieren al momento actual. 80 - Reumatología. A diez años del advenimiento de los primeros fármacos biológicos que representaron un avance particularmente importante para el tratamiento de la artritis reumatoidea, entrevistamos a la Dra. Ingrid Strusberg para conocer, entre otros datos, un panorama sobre estos progresos. 85 - Alimentación y vida sana. La alimentación tiene un gran protagonismo en nuestras vidas ya que puede contribuir a mejorar su calidad y también a controlar ciertas enfermedades. Pero además es necesario acompañar este consumo con ejercicios y, en algunos casos, con la terapéutica farmacológica que indique el profesional tratante. Especialistas nos explican qué es una alimentación adecuada y qué se debe tener en cuenta en los distintos casos. 91 - Trazabilidad de medicamentos. Un nuevo sistema de trazabilidad fue presentado por Roche para seis de sus medicamentos oncológicos, hepatitis y artritis reumatoidea. Luis Cresta, director técnico del laboratorio, lo explica. 94 - Innovador posgrado para profesionales de la salud. A fines de noviembre concluyó este curso de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona, dictado desde mayo de 2010 en nuestro país en conjunto con la UCA. Alrededor de 100 médicos participaron de esta propuesta educativa inédita en el país. Fue una iniciativa de Novartis Argentina. 7

CARDIOLOGÍA

Antiagregación plaquetaria La Dra. Liliana Grinfeld, cardióloga intervencionista, se refiere aquí a las novedades farmacológicas, explica la actualidad del intervencionismo y la trombosis del stent. Además, analiza temas centrales para la salud cardiovascular y los resultados de los procedimientos invasivos.

uando se coloca un stent, éste queda en contacto con el torrente sanguíneo, y, por ser metálico, resulta altamente trombogénico. “Las plaquetas rápidamente tienden a adherirse”, explica la doctora Liliana Grinfeld, jefa del Servicio de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista del Hospital Italiano, y aclara que “esto no es malo, siempre que el número de plaquetas sea pequeño. Pero si queda un número importante, la trombosis del stent es un evento que habitualmente termina siendo catastrófico”, advierte. “La trombosis aguda del stent produce, como mínimo, un síndrome coronario agudo, habitualmente un infarto, y, en un porcentaje no despreciable, el deceso del paciente”, añade la especialista. Y explica que justamente en este punto resulta fundamental la antiagregación plaquetaria. Según detalla la profesional, en la actualidad, los síndromes coronarios agudos que se presentan en la unidad coronaria, son derivados rápidamente a la sala de hemodinamia. “En los casos que se presentan síndromes coronarios agudos sin infarto agudo del miocardio, los pacientes ingresan en el sector de hemodinamia con alguna dosis de tianopiridina y aspirinas que ya les han sido provistas en la unidad coronaria, excepto un número importante de ellos, sobre los cuales los profesionales no tenemos muy claro si serán intervenidos de urgencia y si es prudente indicarles una tianopiridina, que 12

tiene una ligadura irreversible con las plaquetas y que impide, o por lo menos dificulta, una cirugía cardíaca a la brevedad”. En este aspecto, cabe mencionar que en los congresos de Cardiología, una de las principales controversias se mantiene en torno de la aspirina y el clopidogrel.

dos horas se obtenga el efecto máximo. “Tiene una ligazón a las plaquetas de más del 90%, que no sucede con el clopidogrel, cuyo efecto tiene una acción aceptable en seis horas pero que puede tardar hasta 24 horas, y existe una resistencia plaquetaria importante, algo que prácticamente no se observa con el prasugrel”, observa la profesional.

Nuevas drogas Con respecto a nuevos tratamientos, la doctora Grinfeld destaca los fármacos que bloquean rápidamente las plaquetas, como el prasugrel, que logra que en

Dra. Liliana Grinfeld.

Por lo expuesto, el planteo en síndromes coronarios agudos de la unidad coronaria consiste en si se espera a conocer el resultado de la angiografía y si el paciente es candidato a una angioplastia con stent y, sobre todo, si es con stent múltiple o stent con drogas. De este modo, se le puede administrar al paciente, en la sala de hemodinamia, el prasugrel y “sabremos que en las primeras horas tenemos la protección de la heparina o de la bivalirudina, depende de lo que se haya utilizado, y, a las dos horas, tendremos un efecto”, menciona Grinfeld. Y continúa: “Este tipo de drogas se agregan en el momento en el que uno va a realizar el procedimiento; nosotros creemos que esto tiene una utilidad importante”, subraya. Y aclara que el riesgo de la utilización de estas drogas radica en el mayor nivel de sangrado, sobre todo el sangrado referido a la cirugía de revascularización miocárdica. Asimismo, existen otras nuevas drogas que tienen más sangrado no relacionado con la cirugía,

CARDIOLOGÍA

es decir, “si el paciente no va a cirugía, no es un paciente anciano y no ha tenido un accidente cerebrovascular hemorrágico, las posibilidades de presentar aumento de sangrado son muy bajas”, explica. Esto significa que en el 90% ó 95% de los pacientes que no son mayores de 70 ó 75 años, que no serán sometidos a cirugía de revascularización y que no tienen antecedentes de stroke hemorrágico, se puede utilizar esta droga con tranquilidad, “sabiendo que tendrá un efecto del 90% de antiagregación plaquetaria, o aun más, en las próximas dos horas”, aduce la profesional. Y concluye: “La trombosis del stent ha disminuido con estas drogas respecto del clopidogrel, en forma muy significativa”.

ble axicimab. Y explica que estas drogas tienen un aumento de sangrado significativo durante los procedimientos, sobre todo invasivos como puede ser la angioplastia coronaria. En cambio, la bivalirudina demostró que es capaz de disminuir el sangrado y, consecuentemente, la mortalidad atribuida a este suceso. La doctora Grinfeld explica que cuando se asocia esta nueva droga al prasugrel, la bivalirudina tiene un efecto, desde que se suspende, de media hora más. De este modo se obtiene una especie de ventana de dos horas, durante la cual comenzaría el efecto máximo del prasugrel o una doble dosis del clopidogrel, pero tiene un efecto más tardío.

más de un 70% de stents con medicamentos y nos atrevemos a arterias largas”, reconoce Grinfeld, y especifica: “Colocamos lo que denominamos stents enganchados unos con otros, y todas éstas son causas de mayor trombosis del stent, por lo cual es muy importante que la terapéutica se inicie rápido y debe continuar aproximadamente por un año, depende de si el paciente es diabético o si presenta múltiples factores de riesgo, múltiples stents. Lo recomendado es, por lo menos, un año de tratamiento”, sostiene.

El futuro

Para la doctora Grinfeld “la enfermedad coronaria está bajando su incidencia, afortunadamente, gracias a Es necesario tener en cuenta que uno Extensión del las medidas de prevención y pese a de los trastornos imporantes que pueque la última encuesta de factores de tratamiento den producirse en las primeras 24 ó riesgo muestra que la diabetes aumen48 horas de colocado el stent, y que Según la especialista, luego de una tó y que somos más sedentarios”. no se conoce si tiene una buena an- angioplastia, el tratamiento debe Además, remarca la importancia de tiagregación, es justamente la trom- continuar de acuerdo con qué tipo de estimular a la población a prevenir la bosis aguda que nuevamente ocluye stent sea colocado. Por ejemplo, si se enfermedad. De este modo, asegura, la arteria que se acaba de desobstruir. trata de un stent sin medicamentos y bajará la incidencia de la necesidad de pequeño ubicado en una arteria gran- la cardiología intervencionista, espeLa doctora Grinfeld menciona otro de, resultará suficiente un mes de cialidad que obtiene excelentes y cada tipo de drogas como los inhibidores tratamiento. vez más prometedores resultados porde la glicoproteína 2b3a, de las que que “la tecnología está de nuestro en nuestro país se encuentra disponi- “Actualmente, estamos colocando lado”, concluye la profesional. ■ ................................................................................................................................................ ✄ ......................................................................

INAUGURACIÓN

Nuevo edificio para el Hospital Italiano Actualmente es considerada una de las instituciones asistenciales más importantes del país. Reconocido tanto en la Argentina como en el mundo, el Hospital Italiano inauguró recientemente un nuevo edificio equipado con tecnología de avanzada.

l Hospital Italiano de Buenos Aires inauguró su muevo edificio central, ubicado en Tte. Gral. Juan Domingo Perón 4190, de la Ciudad de Buenos Aires, con el objetivo de mejorar la calidad de atención de las más de 2,5 millones de consultas ambulatorias que recibe anualmente. Cuenta con 15.000 m2 cubiertos distribuidos en ocho niveles; dispone de una nueva Central de Emergencias, y el área de terapia intensiva ofrece más consultorios, mejor accesibilidad y está equipada con tecnología médica de punta. El presidente de la institución, ingeniero Franco Livini, pronunció el discurso inaugural durante el cual señaló: “Es un orgullo presentarles hoy nuestro proyecto hecho realidad. Fue un desafío que asumimos con confianza, profesionalidad, perseverancia y el trabajo de todos”. Luego disertaron el embajador de Italia, doctor Guido La Tella; el ministro de Salud de la Nación, doctor Juan Manzur, y el director médico del Hospital Italiano, doctor Atilio Migues. Entre las ventajas del nuevo Edificio Central, se destaca que contribuye a mejorar la circulación, al separar las áreas públicas de las técnicas para optimizar los desplazamientos; además, se apoya en una señalización que ofrece una

orientación precisa. Cada área cuenta con sectores administrativos, de hotelería, y de informes e historia clínica multimedia; esto hace que los pacientes deban circular lo menos posible y contribuye a preservar su privacidad y su tranquilidad en las áreas de internación. Además de aumentar considerablemente el área de atención médica y de unificar servicios que se encontraban separados, el nuevo edificio está vinculado con las estructuras preexistentes a través de puentes. También cuenta con dos radios de circulación: el nivel cero, que es la espina central de circulación; y el nivel uno, que se vincula con el pasillo central de la histórica construcción. Su arquitectura se apoya en la iluminación y la utilización de colores cálidos, como el terracota, para

transformar las áreas médicas en espacios capaces de reproducir el ámbito hogareño. También se incorporó tecnología médica en las áreas de Terapia Intensiva, Instituto de Medicina Cardiovascular y Diagnóstico por Imágenes, tales como angiógrafos, tomógrafos, mamógrafos y ecógrafos digitales, entre otros. Todo el edificio fue desarrollado bajo la premisa de sustentabilidad edilicia. Por ejemplo se usaron vidrios dobles con cámaras de aire y fachada ventilada. Además, fue colocado un muro macizo para detectar las zonas que no requieren de aire acondicionado, y, de este modo, ahorrar energía. También, para el armado del hormigón se utilizaron planchuelas metálicas y de goma, con apuntalamientos regulables en cada uno de los pisos, en lugar de tablas de madera.

El Hospital Italiano de Buenos Aires, con más de un siglo y medio de historia en la medicina argentina, constituye un centro de excelencia y de alta complejidad, y también de medicina general, que cuenta con profesionales de gran prestigio. Desde sus comienzos, ha sido una institución dedicada al cuidado de la salud, en la que la De izq.a der.: Dr. Atilio Migues, director médico del Hospital Italiano; Dr. educación médica es voJuan Manzur, ministro de Salud de la Nación; Ing. Franco Livini, presidente del Hospital Italiano; Dr. Guido La Tella, embajador de Italia, y cación de los profesionaDr. Jorge Lemus, ministro de Salud de la Ciudad de Buenos Aires. les que la integran. ■

CARDIOLOGÍA

Ivabradina, aliada contra la insuficiencia cardíaca Según los resultados del denominado Estudio SHIFT, presentado recientemente en España, la droga se perfila como un tratamiento innovador para reducir la frecuencia cardíaca de quienes padecen esta grave enfermedad. Aquí, el Dr. Jorge Thierer lo explica y comenta sus beneficios.

os días 11 y 12 de septiembre de 2010 se desarrolló la 6.ª edición de la reunión que celebran en conjunto la Sociedad Española de Cardiología (SEC), y el American College of Cardiology (ACC), que tuvo lugar en la Casa del Corazón, ubicada en la ciudad de Madrid. En ese contexto fue presentado el Estudio SHIFT, que concitó la mayor atención de los concurrentes. De acuerdo con los resultados de dicho estudio, la droga ivabradina mostró resultados muy efectivos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica, en colaboración con betabloqueantes. El doctor Jorge Thierer, jefe de la Sección de Insuficiencia Cardíaca del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA) y director del Departamento de Investigación del mencionado instituto, explica que el Estudio SHIFT (Systolic Heart Failure Treatment with the I(f) Inhibitor Ivabradine Trial), de tipo aleatorio, doble ciego y controlado por placebo, fue “realizado entre 2006 y 2009, y estuvo diseñado para ver si en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) crónica, y estables en ritmo sinusal, la ivabradina era capaz de mejorar el pronóstico más allá del tratamiento convencional”. “En el tratamiento de la insuficiencia cardíaca –explica el entrevistado– existe una serie de drogas que ya han sido probadas por la evidencia, de indicación clase 1: nos referimos a los betabloqueantes, los inhibidores de enzima convertidora, antagonistas de la angiotensina 2 y los antialdosteróni-

cos, todas drogas antagonistas neurohormonales, que antagonizan el efecto perjudicial que la activación hormonal ejerce en el contexto de la insuficiencia cardíaca. La reducción de mortalidad con el uso de betabloqueantes está ligada a la capacidad que tienen de bajar la frecuencia cardíaca”. La ivabradina es un inhibidor selectivo del nodo sinusal en la insuficiencia cardíaca, específicamente la corriente I(f) en las células del nodo sinusal, lo cual deriva en un bloqueo selectivo de los canales HCN en posición abierta, y extiende, de este modo, el tiempo de despolarización espontánea del nodo sinusal. Esto origina un marcado efecto bradicardizante sin otros efectos hemodinámicos o sistémicos. Disminuye la frecuencia cardíaca y el consumo miocárdico de oxígeno, sin modificar la contractilidad miocárdica, la conducción intracardíaca ni la repolarización ventricular. El estudio incluyó a pacientes que presentaban insuficiencia cardíaca sintomática, con una fracción de eyección de ventrículo izquierdo de 35% o inferior, ritmo sinusal con frecuencia cardíaca de 70 latidos por minutos (LPM) o más, habían sido ingresados en un hospital por insuficiencia cardíaca el año previo, y se encontraban estables en tratamiento basal, incluyendo un bloqueador ß, si es que era tolerado. Dentro del grupo estudiado, alrededor de un 76% eran hombres, y la edad promedio era de 60 años. Esos pacientes fueron asignados de manera aleatoria a ivabradina hasta un máximo de

7,5 mg, dos veces al día, o al placebo correspondiente. En total, 6.558 pacientes fueron asignados al azar a los grupos de tratamiento y fueron divididos de la siguiente manera: 3.268 tratados con ivabradina, y 3.290 con placebo. Los datos que estuvieron disponibles para el análisis fueron de 3.241 pacientes en el grupo de ivabradina, y de 3.264 de los pertenecientes a placebo. El entrevistado destaca que “el 89% de los pacientes recibían betabloqueantes, y un 92% de ellos, antagonistas de enzima convertidora de angiotensina, en tanto que el 60% de los pacientes recibían antialdosterónicos”. La media de tiempo utilizada para el seguimiento fue de 22,9 (18-28) meses. El doctor Thierer señala que “en la rama tratada con placebo, la frecuencia cardíaca cayó de 80 a 75 latidos por minuto, y así se mantuvo, mientras que en la rama tratada con ivabradina la frecuencia bajó al cabo de un mes a 64 LPM; es decir, que hubo una reducción adicional de 11 LPM de la droga frente al placebo”, explica. El punto final primario tomado, fue la combinación de muerte cardiovascular o ingreso hospitalario por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Del total, 793 pacientes (24%) de los ubicados en el grupo de ivabradina, y 937 (29%), de los que recibieron el placebo, tuvieron un evento primario. No hubo una reducción significativa de la mortalidad, y la diferencia se dio principalmente en los ingresos hospitalarios por empeoramiento de insuficiencia cardíaca: 672 pacientes del

CARDIOLOGÍA

grupo tratado con placebo, un 21%, frente a 514 de los pertenecientes al de ivabradina, alrededor del 16%. Las muertes por IC fueron de 151, un 5%, en la rama placebo frente a 113 de los que recibieron ivabradina, un 3%. La conclusión a la que arribaron los investigadores a cargo del Estudio SHIFT es que los resultados logrados demuestran una significativa reducción de la frecuencia cardíaca gracias al tratamiento con ivabradina, y la importancia de este fármaco a la hora de mejorar los resultados clínicos en lo que concierne a insuficiencia cardíaca.

El cardiólogo resalta que ivabradina es particularmente recomendada en los casos en los cuales los betabloqueantes de uso común en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica, no resultan completamente efectivos y se requiere algún medicamento adicional. Aunque expresa reservas en cierto punto, ya que “el estudio SHIFT ha recibido algunas

Quedó demostrado que la ivabradina disminuye en un 18% la variable principal del estudio, compuesta de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca, y también algunas variables secundarias como la reducción del riesgo de muerte y hospitalización por IC, en un 26% cada una. Además, los datos obtenidos confirman la más que relevante función que cumple la frecuencia cardíaca en la fisiopatología de esta enfermedad. Al respecto, el Dr. doctor Thierer declara que “entre los marcadores pronósticos de la insuficiencia cardíaca, sabemos que la frecuencia cardíaca es uno de los más importantes. Los pacientes taquicárdicos tienen peor evolución. La frecuencia cardíaca elevada puede representar mayor severidad de la enfermedad, y, al mismo tiempo, es un marcador de mayor activación del sistema nervioso simpático”. Los resultados ponen en evidencia los efectos beneficiosos que puede ejercer la ivabradina en el pronóstico de los pacientes que padecen esta afección y confirman el papel preponderante que desempeña la frecuencia cardíaca como un marcador de riesgo en la progresión de la enfermedad.

Jorge Thierer

críticas que se vinculan con la baja dosis de betabloqueantes con que estaban tratados los pacientes. Al respecto resalta que sólo el 26% de los pacientes tenía la dosis objetivo de betabloqueantes de acuerdo con las guías de tratamiento, y un 56% recibía al menos el 50% de la dosis. “Considerando que la tensión arterial sistólica promedio era de 120mm de mercurio, probablemente las dosis empleadas podrían haber sido mayores. Los pacientes que se beneficiaron específicamente fueron aquellos que presentaban una frecuencia cardíaca mayor de 77 latidos por minuto, y aquellos en los cuales la dosis de betabloqueantes era inferior al 50% de la

recomendada por las guías europeas”, describe el profesional. Y aclara que “lo que se discute muchas veces respecto al estudio es si los pacientes incluidos representan el grueso de los pacientes con insuficiencia cardíaca que vemos dentro de la práctica cotidiana”. En este sentido, resalta que la mayoría de los pacientes puede y debe recibir tratamiento betabloqueante en máximas dosis toleradas por su efecto demostrado de reducción de mortalidad. Y estima que en un 10% a 20% de los casos esa dosis puede ser insuficiente para lograr una reducción adecuada de la frecuencia cardíaca, por limitaciones en su uso debidas a hipotensión, trastornos de conducción, patología respiratoria severa, intolerancia, etc. En el contexto descripto, la ivabradina aparece como un aliado eficaz. El estudio SHIFT, completa el doctor Thierer, “es un estudio interesante desde el punto de vista fisiopatológico; nos muestra que la reducción de la frecuencia cardíaca, más allá del tratamiento betabloqueante, puede mejorar la evolución de los pacientes. Y plantea la ivabradina como una alternativa cuando estos no pueden ser correctamente betabloqueados”. Los resultados de la investigación del Estudio SHIFT, patrocinado por el Laboratorio Servier, fueron presentados originalmente en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología de 2010 por el doctor Michel Komajda, del Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, de París, y publicados en la revista especializada The Lancet, por el doctor Karl Swedberg, de la University of Gothenburg, de Suecia. ■ 17

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Presentaron un novedoso antihipertensivo En octubre de 2010 fue presentado a la comunidad médica el primer antihipertensivo que combina tres drogas de reconocida eficacia en un comprimido de una única toma diaria. En esta entrevista, el Dr. Pablo Darío Rodríguez, médico especialista en Cardiología e Hipertensión Arterial, ex-director del Consejo Argentino de HTA de la Sociedad Argentina de Cardiología, comenta sus beneficios.

a hipertensión arterial (HTA) constituye una de las enfermedades de mayor prevalencia en el mundo. Sin embargo, pese a contar cada vez con más y mejores fármacos para su terapéutica, su control continúa siendo deficiente. “La mayor parte de los hipertensos requiere dos o más fármacos para normalizar las cifras tensionales y un número importante de ellos necesita tres o más. El cumplimiento terapéutico es una herramienta fundamental para alcanzar los objetivos de control y la reducción en el número de comprimidos que se deben ingerir diariamente contribuye a este cumplimiento”, explica el doctor Pablo Darío Rodríguez, quien es además jefe de de la Unidad Hipertensión Arterial del Sanatorio Dr. Julio Méndez (Buenos Aires). Se encuentra disponible en nuestro país un nuevo medicamento para el tratamiento de la hipertensión arterial que combina, en un único comprimido, la eficacia de tres terapias ampliamente prescriptas para esta patología: valsartan, un antagonista del receptor AT1 de la angiotensina II; amlodipina, un antagonista de los canales de calcio; y un diurético, hidroclorotiazida (HCT). El fármaco fue presentado oficialmente a la comunidad médica en el contexto del XXXVI Congreso Argentino de Cardiología y el VIII Congreso Latinoamericano de Hipertensión, realizado del 7 al 9 de octubre en el Sheraton Hotel de Buenos Aires. 18

La HTA afecta aproximadamente a 1.000 millones de personas en todo el mundo y constituye el principal factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, primera causa de muerte en nuestro país y en el mundo. Se estima que en la Argentina hay diez millones de hipertensos, aunque solo el 25% de los pacientes con presión arterial elevada logra controlarla adecuadamente, según los datos del estudio RENATA, presentado por el Consejo Argentino de Hipertensión Arterial y la Fundación Cardiológica Argentina en el marco del mismo congreso. El doctor Josep Redón, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico de Valencia, consultado durante la II Conferencia Internacional sobre Combinaciones Fijas cele-

“El cumplimiento terapéutico es una herramienta fundamental para alcanzar los objetivos de control y la reducción en el número de comprimidos que se deben ingerir diariamente contribuye a este cumplimiento”.

brada en esa ciudad, sostuvo que: “De todos los pacientes que necesitan al menos dos fármacos para alcanzar un control óptimo de la presión arterial, el 30% precisa, además, la adición de un tercero. Esta frecuencia tan elevada hace necesario disponer de combinaciones fijas de tres fármacos”. Por su parte, las guías ESH/ESC (Sociedad Europea de Hipertensión/Sociedad Europea de Cardiología) afirman que, como mínimo, entre un 15% y un 20% de los pacientes no podrán alcanzar los objetivos de presión arterial con la combinación de dos fármacos. En tal sentido, utilizar combinaciones fijas de antihipertensivos, contribuye a simplificar el tratamiento y favorece su mejor cumplimiento. Por otra parte, los pacientes con HTA suelen presentar otras enfermedades concomitantes, razón por la cual, con frecuencia se encuentran polimedicados. “Los fármacos necesarios para estas patologías concomitantes, asociados a la frecuente necesidad de utilizar varios antihipertensivos para controlar adecuadamente las cifras de presión arterial, constituyen una valla que atenta contra los esfuerzos necesarios para alcanzar los objetivos terapéuticos señalados previamente”, explica el entrevistado. Este nuevo medicamento representa una novedad en el tratamiento de la hipertensión arterial, ya que al tratar-

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

se de la combinación de tres drogas en un único comprimido, permite reducir la cantidad diaria de medicamentos que debe tomar el paciente con HTA, permitiéndole alcanzar y mantener el control de su presión arterial con mayor facilidad.

Dr. Pablo Darío Rodríguez

Por otra parte, “la combinación de fármacos con diferentes mecanismos de acción permite obtener una reducción mayor de la presión arterial que la lograda con la monoterapia, ya que en el tratamiento combinado, cada fármaco puede, potencialmente, neutralizar o reducir los mecanismos contrarregulatorios”, explica a Prescribe el doctor Pablo Rodríguez. “La génesis de la HTA implica en la mayor parte de los casos una disfunción de múltiples sistemas relacionados con el control de la presión arterial”, agrega. Y continúa: “Es poco probable que la monoterapia, que actúa principalmente sobre un único mecanismo, pueda controlar eficazmente las cifras tensionales en el transcurso del tiempo, ya sea por la propia ineficacia del fármaco como por la aparición de mecanismos de contrarregulación que reducen significativamente su acción terapéutica. Por razones muy semejantes, la combinación de fármacos reduce la incidencia de efectos adversos de cada droga en particular”, aclara el especialista. La hipertensión arterial es una enfermedad crónica que, de no ser controlada como corresponde, puede dañar las arterias en el organismo y afectar el corazón, riñones, cerebro y los ojos. De ser controlada apropiadamente, la incidencia de apoplejía puede reducirse en prácticamente la mitad, el infarto de miocardio en un 25% y la insuficiencia cardiaca en un 50%. Cada año, la HTA suma aproximadamente una de cada ocho muertes (7 millones de muertes por año) y se pronostica que en 2025 afectará

al 60% de la población adulta del mundo.

de Fase III multinacional, aleatorio, doble ciego, que comparó la combinación de valsartan + amlodipina + HCT versus las combinaciones duales de sus componentes en pacientes con hipertensión moderada o grave (presión arterial sistólica = 145 mmHg, presión arterial diastólica = 100 mmHg). El estudio fue publicado en Hypertension, en julio de 2009. Fueron aleatorizados 2.271 pacientes, de los cuales 2.060 completaron el estudio. “Los pacientes fueron divididos en cuatro grupos de tratamiento: valsartan 320 mg/amlodipina 10 mg/ HCT 25 mg; valsartan 320 mg/amlodipina 10 mg; valsartan 320 mg/HCT 25 mg y amlodipina 10 mg/HCT 25 mg. El seguimiento fue de ocho semanas y durante las dos primeras, todos los pacientes recibieron los fármacos asignados a la mitad de su dosis”, describe el doctor Rodríguez.

Estudio Con el fin de comprobar la eficacia terapéutica y la seguridad con el uso de la triple combinación, Calhoun y colaboradores realizaron un estudio

“...la combinación de fármacos con diferentes mecanismos de acción permite obtener una reducción mayor de la presión arterial que la lograda con la monoterapia, ya que en el tratamiento combinado, cada fármaco puede, potencialmente, neutralizar o reducir los mecanismos contrarregulatorios”.

Al finalizar el estudio se observó un descenso de la presión arterial sistólica de 39,7 mmHg y de la presión arterial diastólica de 24,7 mmHg en relación con los valores basales. En ambos casos, “el descenso fue significativamente mayor al obtenido con cualquiera de las combinaciones duales de los fármacos utilizados (p < 0.0001). Estos efectos fueron independientes de la edad, género, raza, origen étnico y presión arterial inicial de los pacientes”, explica. Por otra parte, un mayor número de pacientes alcanzó un control adecuado de la presión arterial (< 140/90 mmHg) durante el seguimiento con la triple terapia en relación con las combinaciones con dos fármacos (p < 0.0001). Además, el tratamiento fue bien tolerado por la mayor parte de los pacientes, y no se registraron diferencias significativas en la incidencia de efectos adversos entre aquellos que recibieron la triple combinación y los que recibieron dos fármacos. ■ 19

DERMATOLOGÍA

Fotoenvejecimiento La Dra. Cristina Pascutto explica aquí en qué consiste y cómo se da este proceso. Factores que intervienen. Prevención y tratamientos.

“

l envejecimiento cutáneo es un proceso progresivo, complejo, dinámico y multifactorial, donde interactúan factores genéticos, inmunológicos, enzimáticos, metabólicos, oxidativos, hormonales y mecánicos”, comienza la doctora Cristina Pascutto, dermatóloga, médica de planta del Hospital de Clínicas José de San Martín. “A estos factores se les suma el deterioro debido a la acción de agentes externos. Se reconocen dos tipos de envejecimiento cutáneo: el cronológico y otro debido al impacto medioambiental. En este último, el sol juega un factor crucial, de ahí que hablemos de fotoenvejecimiento”. Sin embargo, otros factores como el tabaco, la polución y la alimentación “también participan en este proceso”, aclara la entrevistada. “El envejecimiento intrínseco o cronológico – agrega– afectará la totalidad de nuestra piel; por lo general comenzamos a notar los cambios a partir de los 35 ó 40 años”, comenta. Y agrega que “el ‘fotodaño’ afecta, en cambio, las zonas expuestas como cara, cuello, dorso de manos y escote. Además, se ve incrementado el desarrollo de lesiones tumorales benignas y malignas (ver recuadro). Al respecto, destaca que existe una relación directa entre luz UV y neoplasias de la piel como los epiteliomas y el melanoma. “Este tipo de daño es observado con frecuencia en forma prematura según el grado de sensibilidad ante la exposición solar o fototipo, el tiempo y el tipo de exposición solar –recordemos que tanto la luz solar natural como la artificial (camas solares) generan daño–”, subraya la entrevistada. En los últimos años se demostró que la exposición repetida a la luz ultravioleta A y B, genera efectos deletéreos

directos sobre el ADN celular, e indirectos de oxidación e inflamación epidermodérmicos con modificaciones genéticas, metabólicas, funcionales y estructurales. “Esto lleva a una protección menos eficiente, degradación de las fibras de sostén, menor producción de componentes de la matriz extracelular y deshidratación”, explica Pascutto. Si bien en la actualidad existen recursos para mejorar algunos aspectos del deterioro intrínseco como son la pérdida de volumen, de tono y el mioenvejecimiento, es sobre el fotodaño hacia donde están dirigidas las medidas terapéuticas de prevención y recuperación. El envejecimiento cutáneo extrínseco se puede retardar, en principio, mediante la adopción de conductas de vida como, por ejemplo, “evitar las exposiciones al sol en horarios no recomendados, poner en práctica medidas

de fotoprotección adecuadas en cuanto a fotoprotectores, vestimentas adecuadas (claras y de trama cerrada), utilización de anteojos y recurrir a tratamientos cosméticos dermatológicos preventivos y de reestructuración sobre ciertos signos del envejecimiento”. Pero en materia de prevención, los fotoprotectores tópicos constituyen la primera línea: “Estos deben ser de amplio espectro y cubrir las bandas UVB-UVA. Su eficacia dependerá de los activos escogidos, y, para ello, se combinan filtros químicos, pantallas minerales y orgánicas. En algunos casos, para aumentar la defensa se le adicionan antioxidantes como vitamina E”, aclara Pascutto. Y agrega que se cuenta “con diferentes índices de protección, que son indicados según el fototipo o las condiciones de exposición; existen, además, diferentes presentaciones cosméticas para adecuarlos a pieles seborreicas o secas”, añade.

Principales signos de evejecimiento cutáneo Envejecimiento cronológico ❑ Sequedad cutánea vinculada con las modificaciones cuantitativas y cualitativas de la película hidrolipídica de superficie. ❑ Adelgazamiento de la piel (atrofia de la epidermis, de la dermis y de la hipodermis). ❑ Visualización de la red capilar. ❑ Aparición de surcos y arrugas dinámicas y estáticas (originado por modificación cutánea, adiposa y muscular). ❑ Pérdida de tono y volumen. ❑ Palidez. ❑ Aparición de manchas pigmentarias o manchas seniles. ❑ Fragilidad vascular. Envejecimiento fotoinducido ❑ Piel espesa, amarillenta, áspera y opaca. ❑ Aparición de surcos y arrugas profundas. ❑ Flaccidez cutánea acentuada. ❑ Discromías. ❑ Telangiectasias. ❑ Lesiones neoformativas benignas y malignas.

DERMATOLOGÍA

En cuanto a la reestructuración cutánea, “se puede lograr a través de medidas dermocosméticas desarrolladas con activos funcionales que tenderán a restaurar la hidratación, reconstituir la película hidrolipídica; estimular la actividad celular tanto epidérmica como dérmica y evitar la oxidación y la producción de radicales libres”. El ácido retinoico y sus derivados (retinol y retinaldehído –RAL–), administrados por vía tópica tienen efectos destacables para el tratamiento de numerosas dermatosis y la corrección de los signos clínicos del fotoenvejecimiento: “Participan activamente en la renovación celular a nivel de la epidermis y en la regulación de la síntesis del tejido conectivo”. “La aplicación tópica regular (por más de cuatro meses) –continúa–produce aumento de la proliferación de queratinocitos, disminución de la actividad de los melanocitos, aumento de la cantidad de fibroblastos y del colágeno en la dermis. Esto se traduce sobre el plano clínico por una atenuación de las arrugas, aclaramiento de las manchas actínicas y disminución de la rugosidad cutánea. Como desventaja, el ácido retinoico genera con frecuencia fotosensibilidad y dermatitis irritativa”. Y continúa: “El RAL es un intermediario del metabolismo entre el retinol y la vitamina A ácida en los queratinocitos. Por su posición intermedia constituye un elemento fundamental en la cadena metabólica de los retinoides naturales”, detalla. Directamente asimilable por las células de la piel, “el aporte de este activo permite reactivar naturalmente la actividad celular deficiente por su actividad retinoide, posee mejor tolerancia local al no ser fotosensibilizante y no presenta toxicidad sistémica”, destaca. Por su parte, el ácido hialurónico (AH) es otra molécula clave en el arsenal antienvejecimiento actual. “Naturalmente forma parte del 50% de la matriz extracelular del tejido conectivo. Se trata de una macromolécula caracterizada 22

Dra. Cristina Pascutto

por sus propiedades biológicas higroscópicas, y, además, interviene en la migración, proliferación y diferenciación celular. Participa en la unión celular, en la angiogénesis, en la morfogénesis, en la remodelación del tejido conectivo y en el mantenimiento de su arquitectura, por lo cual desempeña un papel determinante en la firmeza, densidad, hidratación y nutrición cutánea. La tasa de AH disminuye progresivamente con la edad sugiriendo el papel primordial que desempeña en el envejecimiento cutáneo”, subraya la profesional. El tamaño de la molécula de ácido hialurónico sería clave en su función, es así como del AH sintetizado por biotecnología pueden obtenerse fragmentos de tamaño intermedio (50.000 a 400.000 Daltons) únicos que estimulan por vía tópica la síntesis de AH natural, epidérmico y dérmico al fijarse sobre los receptores CD44 de los queratinocitos, y fibroblastos que inducen su síntesis fisiológica. En tanto, la combinación en la misma fórmula de RAL y AH potenciaría la acción, ya que el RAL estimula la expresión de receptores CD44, y permiten la fijación más significativa de HAF e induce de este modo mayor formación de ácido hialurónico, según explica la entrevistada. La utilización de activos hidratantes

ofrece suavidad, elasticidad y flexibilidad a la piel. Entre estos, menciona aquellos “que evitan la pérdida transepidérmica de agua por vía pasiva (oclusión), como vaselina, parafina, escualeno y siliconas. “Los que restablecen la capacidad de retención hídrica por vía activa (higroscópicos) son la urea, polioles, factor de humectación natural y el AH”, enumera. Y los que tienden a reconstituir la función barrera, denominados “emolientes”, son las ceramidas, el colesterol y ácidos grasos esenciales. La doctora Pascutto explica que los alfa hidroxi-ácidos (AHA o ácidos de frutas) “son ácidos orgánicos carboxílicos, cuya acción consiste en disminuir la cohesión entre corneocitos y favorecer la renovación celular dermoepidérmica. Además, son hidratantes. Su actividad cosmética depende de su concentración: entre 2% y 5% son hidratantes; y por encima de 5%, son queratolíticos y despigmentantes”. Y aclara que dentro de este grupo se encuentran los ácidos glicólico, mandélico, málico, tartárico, cítrico y pirúvico”. Para finalizar, comenta que los antioxidantes “son capaces de proteger y reparar las injurias del medio ambiente, tanto por uso tópico como sistémico. Actúan reduciendo la formación de especies de oxígeno reactivas, modulan fenómenos inflamatorios a través de la inhibición de citoquinas proinflmatorias y las células de Langerhans; además, regulan el metabolismo del colágeno al inhibir las metaloproteinasas, previenen la fotodescomposición del ADN, la apoptosis celular y la inmunosupresión inducida por los rayos ultravioleta”. Y agrega que este grupo comprende los carotenoides como los α y ß carotenos y el licopeno, los flavonoides y compuestos fenólicos como la quercitina, hesperidina y rutina), los isoflavonoides como la genisteína extraída de la soja) y el resveratrol obtenido de la uva, vitaminas como C y E, aminoácidos, aceites poliinsaturados como el omega 3-6, enzimas como la superoxido dismutasa y minerales como el selenio, cobre y zinc. ■

DERMATOLOGÍA

“La lepra es curable” Si bien esta enfermedad dejó de ser un problema de salud pública hace varios años, aún existen casos y continúa generando temores y rechazos. Sin embargo, la lepra no se contagia fácilmente y es curable. La clave está en un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno y adecuado, remarca en esta entrevista la doctora Cecilia Medina.

a primera semana de octubre de 2010, concretamente del 4 al 8, la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD) realizó la Campaña Nacional de Educación y Prevención de la Lepra. La doctora Cecilia Medina, coordinadora de dicha campaña y supervisora del Sector Leprología del Área Programática del Hospital Nacional “Baldomero Sommer”, le comentó a Prescribe sobre la importancia de difundir lo concerniente a esta enfermedad, ya que “incluso muchos profesionales de la salud desconocen que aún existen casos de lepra; de modo que esto dificulta que la puedan sospechar, con lo cual se complica mucho más lograr un diagnóstico precoz, fundamental en estos casos”, enfatiza. Actualmente, en nuestro país se encuentran en tratamiento 675 pacientes, de los cuales 309 fueron diagnosticados en 2009 en distintas provincias (ver cuadro). “Hay casos en la Ciudad de Buenos Aires y en el conurbano bonaerense, donde existen numerosos centros de atención y derivación”, comenta la doctora Medina. Y explica que la lepra es una enfermedad infecciosa producida por un microbio denominado Mycobacterium leprae que “afecta preferentemente la piel y los nervios periféricos, y, en ocasiones, las mucosas y órganos internos”. Como se sabe, se trata de una enfermedad que genera rechazo y temor, aunque el modo en que el paciente puede verse afectado “depende de su contexto psicológico y cultural, de la relación social, laboral y familiar”. Y recuerda que antiguamente, estos enfermos eran recluidos en sanatorios 24

conocidos como “leprosarios”. Pero, “desde hace tiempo, esto ya no es necesario, dado que existen medicamentos muy eficaces que permiten al paciente realizar un tratamiento ambulatorio. Además, hoy también se conoce que la lepra es de difícil contagio”, subraya. Precisamente, para que se produzca el contagio debe existir un contacto “directo y prolongado, calculado en aproximadamente de tres a cinco años”, especifica la especialista. Y agrega: “Se produce entre un enfermo con posibilidad de transmitir la enfermedad (ya que no todos los que padecen lepra eliminan bacilos fuera de su organismo) y una persona sana susceptible de padecerla. Es decir que debe mediar una predisposición especial para poder enfermar. Dra. Cecilia Medina

Pero la mayoría de las personas posee resistencia natural al Mycobacterium leprae”, remarca. Hoy en día, también está científicamente demostrado que la lepra no es hereditaria: “De una madre y un padre (o ambos) enfermos, nace un hijo sano. La mejor protección que se le puede ofrecer al recién nacido es que el progenitor afectado realice y complete el tratamiento”, sostiene la entrevistada.

Los síntomas Uno de los síntomas de la lepra consiste en la aparición de máculas en la piel, las cuales se acompañan de disminución o pérdida de la sensibilidad, del vello y/o de la transpiración. “Según la forma clínica, pueden presentarse nódulos (lesiones tubérculo-nodulares denominadas ‘lepromas’) y engrosamiento de la piel como placas o infiltración, y/o nervios periféricos con dolor espontáneo o a la compresión”, describe la doctora Medina. Y añade que generalmente se produce un trastorno de la sensibilidad, que va desde una leve hipoestesia a una anestesia total. De este modo, poco a poco y debido a la falta de cuidado y de un tratamiento oportuno, las heridas se infectan y ocasionan un daño, que, al cabo del tiempo, producen las discapacidades y deformidades que conocemos en relación con esta enfermedad. Además, se puede presentar una obstrucción nasal persistente, con o sin hemorragia, también nasal, de causa no justificada; y hormigueos (disestesias, parestesias) en pies y manos”, enumera. Y enfatiza que “toda mancha con adormecimiento que persiste en el tiempo, debe hacer pensar en lepra”.

DERMATOLOGÍA

Un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno constituyen la clave. Precisamente, el primero permite la realización de un tratamiento adecuado y la curación de la enfermedad; esto, a su vez, contribuye a interrumpir la cadena de contagios, y, consecuentemente, a evitar las discapacidades que la enfermedad puede provocar.

epidemiológicamente, son más importantes las provincias del nordeste, norte de Santa Fe y los conglomerados poblacionales del Gran Resistencia, Rosario y el Gran Buenos Aires. “Además, hay que tener presente que las migraciones internas condicionan la posibilidad de tener un enfermo de lepra en cualquier punto del país”, agrega.

Situación en la Argentina

Para la especialista, la lepra aún debe ser considerada como un problema en nuestro país, “ya que, a pesar de la efectividad de la terapéutica, continúa, y, desde hace diez años, son diagnosticados alrededor de 300 casos nuevos por año”, subraya.

El área endémica de esta enfermedad está integrada por las provincias del noroeste, nordeste y centro del país: Chaco, Formosa, Corrientes, Misiones, Santa Fe, Entre Ríos, Córdoba, Santiago del Estero, Tucumán, Salta, Jujuy, Buenos Aires y la Capital Federal. Al respecto, la entrevistada aclara que,

miento en nuestro país, de los cuales 309 fueron diagnosticados durante 2009. “Esto no significa que no existan otros; lo que ocurre es que, lamentablemente, muchos no fueron diagnosticados”. Consultada al respecto, Cecilia Medina responde que el enfermo de lepra “puede y debe realizar una vida completamente normal. Puede casarse, deambular, trabajar, sin ningún tipo de restricción ni consideración especial”. Aunque resalta que lo que sí debe realizar es “el tratamiento adecuado y completo, y tomar todos los recaudos para prevenir las eventuales discapacidades”.

¿Se cura la lepra? Actualmente, son 675 pacientes los pacientes que se encuentran en trata-

“¡Si!”, exclama la especialista ante la

DERMATOLOGÍA

pregunta. Y explica: “Realizado el diagnóstico (preferentemente en forma precoz), y con un tratamiento regular y completo, que debe durar de seis meses a un año según la forma clínica del paciente en tratamiento, la lepra se cura”. Es de destacar que la medicación para tratar esta enfermedad es entregada en forma gratuita por el Programa Nacional de Lucha Contra la Lepra que depende del Ministerio de Salud de la Nación. “Siempre se deben utilizar varios medicamentos a la vez, por lo que se denomina ‘tratamiento multidroga (TMD). Y, más allá de instaurar el

TMD, desde el mismo momento del diagnóstico se debe realizar la prevención de la discapacidad de manos y pies”, señala. Por el momento no existe una vacuna eficaz contra la lepra. Sí contamos con el tratamiento efectivo y el diagnóstico precoz a través del examen periódico de los convivientes”, remarca. Y añade que “la aplicación generalizada de la BCG es probablemente un factor que contribuye a la declinación de la incidencia de los casos de lepra en nuestro medio, pero no es recomendado repetir las dosis de BCG para impedir la enfermedad”, aclara. Y opina que debe-

Confederal de Lepra de la República Argentina El Confederal es un congreso de leprólogos organizado por la Sociedad Argentina de Leprología (que se encuentra dentro de la Sociedad Argentina de Dermatología), que convoca a todos los referentes en lepra de las distintas provincias argentinas. En ese marco, presentan los datos del año anterior, como cantidad de pacientes en tratamiento y diagnosticados ese año, entre otros. Además, son presentados casos clínicos, se discuten temas terapéuticos y se desarrollan ateneos, entre otras actividades. Casos nuevos- Año 2009

Casos en tratamiento

PB Total

Total 110 122 33 66 14 118 62 57 50 31 5 1 2 2 1 1

Cap. Federal/ Buenos Aires Chaco Córdoba Corrientes Entre Ríos Formosa Misiones Salta Santa Fe Santiago del Estero Tucumán San Juan Santa Cruz San Luis Mendoza Tierra del Fuego Río Negro

46 35 11 32 7 39 28 20 10 18 -

13 7 1 8 4 8 10 6 3 3 --

59 42 12 40 11 47 38 26 13 21 -

98 112 26 59 10 101 50 44 47 27 2 1 2 2 1 1

12 10 7 7 4 17 12 13 3 4 3 -

Total

246

309

583

675

rían impartirse conocimientos sobre la enfermedad “a partir de la escuela primaria, y reiterarlos en los niveles medio y universitario”. También valora “utilizar los medios de comunicación masiva, como radio, televisión y medios gráficos” para este fin. Es de destacar que en 1981, un grupo de estudio de la Organización Mundial de la Salud recomendó el TMM con dapsona, rifampicina y clofazimina, que elimina el patógeno y logra la curación del paciente. Desde 1985, la OMS proporciona TMM gratuitamente a todos los pacientes del mundo. Inicialmente lo hizo a través del fondo para medicamentos de la Fundación Nippon, y, desde 2000, mediante las donaciones efectuadas por Novartis y la Fundación Novartis para el Desarrollo Sostenible. La lepra es de tratamiento ambulatorio y gratuito que puede ser efectuado en cualquier centro sanitario (hospital general, sanatorios, clínicas, consultorios, salas de salud, dispensarios, entre otros) donde exista personal capacitado y disponibilidad de la medicación específica. Centros especializados en la atención del paciente de lepra, funcionan en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en los distintos partidos de la provincia de Buenos Aires y en las provincias de Chaco, Formosa, Misiones, Corrientes, Entre Ríos, Salta, Jujuy, Tucumán, Córdoba, Santiago del Estero y Santa Fe, donde la enfermedad es endémica. La doctora Medina resalta, además, que desde el Área Programática del Hospital “Baldomero Sommer” se realizan numerosos cursos, entre los cuales se destacan el de Leprología Básica a Distancia; y las jornadas y clases en todos los municipios y centros de salud dirigidos a capacitar a los profesionales de la salud para que puedan diagnosticar o sospechar una lepra y derivarla al centro de atención más cercano. ■

ANIVERSARIO

75 años de COFA El 24 de noviembre de 2010, el Dr. Ricardo Aizcorbe resultó elegido presidente de la Confederación Farmacéutica Argentina por el período 2010-2013. En esta nota se refiere a algunos de los objetivos centrales de su gestión al frente de la institución que acaba de cumplir sus 75 años.

a Confederación Farmacéutica Argentina (COFA) cumplió 75 años de vida en 2010. La entidad madre de los farmacéuticos es la organización de 2.do grado que ejerce la representación política y gremial de los colegios farmacéuticos provinciales, y constituye la red de farmacias más importante de nuestro país. A nivel internacional, es la entidad que representa a los farmacéuticos argentinos ante la Federación Farmacéutica Internacional, la Federación Farmacéutica Sudamericana (FEFAS) y la Federación Panamericana de Farmacia (FEPAFAR). Se encuentran matriculados 16.000 profesionales que ejercen en el hospital, la industria, la docencia, y, el 80% de ellos, en oficinas de farmacias privadas, con la clara consigna que en la actualidad, más que nunca, la farmacia debe insertarse en un proyecto de salud nacional que tenga sus fundamentos en la ATP (Atención Primaria) apoyada en los pilares de la prevención y la promoción de la salud. La red desde la cual se brindan servicios a más de cien obras sociales, funciona como el más avanzado sistema farmacéutico en línea, que permite validar las recetas en tiempo real, y a la obra social realizar el seguimiento minuto a minuto de las prescripciones y dispensaciones a sus afiliados.

La historia Con motivo de su 75 aniversario, COFA editó un libro en cuyas páginas recuerda y rinde homenaje a aquellos hombres que, en 1935, ante un cambio de paradigma en el ejercicio de la Farmacia, tuvieron la visión de agruparse en una entidad que uniera los 28

diferentes ámbitos de ejercicio, en defensa y por la jerarquización de la profesión. Sobre su fundación, se recuerda que “eran tiempos convulsionados” los que se vivían cuando un grupo de farmacéuticos dirigentes de entidades primarias decidieron reunirse el 12 de octubre de 1935 en Rosario, Santa Fe, para crear la entidad que congregara las instituciones representativas de los profesionales y estudiantes de farmacia. Desde entonces, escribió una historia de conquistas, donde también hubo algunos sinsabores. Entre los primeros se destaca la sanción de la ley 26567, en noviembre de 2009.

Objetivos de la gestión 2010-2013 Recientemente elegido presidente de la Confederación Farmacéutica Argentina por el período 2010-2013, el doctor Ricardo Aizcorbe, ex presidente del Colegio de Farmacéuticos de Mendoza

y también de la Federación Panamericana de Farmacia, le comentó a Prescribe sobre los ejes principales de su gestión. Uno de estos ejes consistirá en “concientizar a los farmacéuticos de cualquier sector en el cual se encuentren ejerciendo su profesión –docencia, farmacia comunitaria, sector hospitalario, industria–. Nuestra entidad los representa a todos y la tarea que cumpliremos es hacer que cada una de esas actividades las realice el farmacéutico con éxito, tanto en lo profesional como en lo personal y en esto está incluida la retribución justa por su trabajo. Esto repercutirá directamente en la calidad del servicio”. Por las razones expuestas, continúa, “tenemos como uno de los principales objetivos la recuperación de la rentabilidad de las farmacias y, en ese sentido, entre otras acciones, lucharemos por revertir la gran concentración económica que existe en el sector”. Para Aizcorbe, quien en su extensa trayectoria como dirigente también fue secretario, tesorero y vicepresidente de la COFA, otro aspecto importante de esta nueva gestión que se inició el 24 de noviembre de 2010, es la relación interinstitucional, donde también aparece como fundamental el vínculo de la Confederación con el Ministerio de Salud de la Nación. Al respecto, comenta: “Queremos que nuestros farmacéuticos y nuestra Red de Farmacias formen parte de las políticas de salud que implemente el Ministerio. Podemos ser una herramienta formidable para su difusión”, sostiene. Con respecto a la relación con la industria farmacéutica, señala: “Aspiramos a generar una alianza estratégica que nos permita trabajar nuestras oficinas de

ANIVERSARIO

farmacia con rentabilidad, respetándola como productora de medicamentos de calidad, con productos de exportación, que gana mercado en el mundo. Por eso, con sus representantes trabajaremos en forma armónica, marcando nuestra postura, peleando lo que haya que pelear, pero sabiendo que integramos un sector donde la industria cumple un rol importante como generadora de puestos de trabajo para nuestros colegas. En ese marco, nosotros vamos a respetar su función, pero esperamos que respeten también la nuestra”. Para la Confederación, la aplicación de la Ley 26567 es una prioridad: “Trabajaremos provincia por provincia y defenderemos a capa y espada la vigencia de la ley en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires”, anticipa el doctor Aizcorbe. Y agrega que la institución encarará proyectos, actividades, y procurará fortalecer vínculos con todos los sectores inherentes a la salud, y, en particular, a los medicamentos; y también con las autoridades sanitarias, organismos internacionales, legisladores, la Superintendencia de Servicios de Salud y la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT). Aizcorbe opina que en nuestro país no existe una política farmacéutica definida, y aclara que se refiere, puntualmente a “cuál es el rol del farmacéutico en la política de salud”. Al respecto, considera que se debe valorar lo que este profesional podría aportar como integrante del equipo de salud, entre otros aspectos, “para ahorrarle dinero al sistema, por ejemplo con la implementación de atención farmacéutica, contribuyendo a mejorar la adherencia a los tratamientos de los pacientes crónicos, con un consejo guía en cuanto a hábitos saludables de vida, en la prevención y en la detección temprana de enfermedades, y también brindando información sobre temas como salud sexual y reproductiva”, ilustra. “Queremos abrir la Confederación a la

Dr. Ricardo Aizcorbe

gente y para ello hemos creado una Dirección Ejecutiva de Relaciones con la Comunidad a fin de tener presencia permanente con acciones de educación para la salud en nuestra Red de Farmacias, y tratar de reunir esfuerzos para llevar a cabo estos emprendimientos con otras instituciones como sociedades científicas, universidades y ONGs”, agrega el presidente de la COFA. Y enfatiza sobre el objetivo de contribuir a que los farmacéuticos se posi-

Autoridades de la Confederación Farmacéutica Argentina 2010 - 2013 Presidente: Ricardo Aizcorbe Vicepresidente: Sergio Cornejo Secretario: Claudio Ucchino Prosecretario: Fernando Esper Tesorero: Carlos Fernández Protesorero: Raúl Mascaró Revisores de Cuentas Titulares María del Carmen Silva Ricardo Peris Jorge Bordón Revisor de Cuentas Suplente Aldo Otero

cionen como referentes del equipo de salud. En este sentido, uno de los puntos que resalta es el de la capacitación permanente, para lo cual pondrán a su disposición las herramientas propias de la nueva tecnología. A modo de ejemplo, destaca que “comenzamos a diseñar una plataforma donde instalaremos un sistema de teleconferencia para brindar cursos on line, conferencias, y, también a nivel político, estar en contacto con los dirigentes de los Colegios, a fin de que tomemos decisiones en conjunto. La idea es mantenernos comunicados permanentemente”, subraya. Además, se reforzará la relación con la Seguridad Social y con el PAMI, en la búsqueda de ampliar las prestaciones. Al respecto, comenta que “las campañas de vacunación y de pañales, indudablemente, abrieron una puerta al diálogo que antes no teníamos con el Instituto. Nosotros vamos a profundizar ese diálogo y a buscar nuevas oportunidades para los farmacéuticos”. En el plano internacional, anticipa que se llevará adelante “una política de acompañar los programas que genere el Foro Farmacéutico de las Américas, y en FEPAFAR y FEFAS pondremos énfasis en la gestión gremial, y también en abrir oportunidades de trabajo para los farmacéuticos”. Y refiere que existen muchos países donde las farmacias comunitaria y hospitalaria no cuentan con estos profesionales. Al mismo tiempo, manifiesta, que se hará hincapié en la lucha por lograr que el medicamento se encuentre “exclusivamente en las farmacias como forma segura para terminar con el mercado negro, la adulteración y la falsificación”. A modo de conclusión, el doctor Aizcorbe expresa sus mejores deseos para todos los farmacéuticos argentinos: “Que 2011 sea un año de avances en el reconocimiento de la profesión a través de la aplicación, sin excepciones, de la Ley 26567 en todo el ámbito del 29

ANIVERSARIO

Adiós a Mario Castelli Quienes lo conocimos, sabemos de sus tres grandes vocaciones que siempre supo complementar y potenciar muy bien: farmacéutico, dirigente y docente. Pero sobre todo, de su hombría de bien. Su profesión lo apasionaba y su don de educador le permitió comunicar con claridad y coherencia su análisis de la realidad profesional, su visión de futuro y sus ideales. Sus pares lo admiraban y respetaban, pero no solo por estas cualidades, sino, fundamentalmente, por su calidad humana. Nacido el 18 de septiembre de 1937 en José Mármol, provincia de Buenos Aires, mientras estudiaba Farmacia en la UBA, Mario Castelli se desempeñó como maestro en la Euskal Echea, en Lavallol, entre 1957 y 1963. Allí continuó su carrera docente como profesor, ya recibido de farmacéutico, y cumplió de este modo un compromiso personal asumido con el director del colegio, con quien fueron grandes amigos. Ejerció como farmacéutico en el laboratorio Rhodia y luego pasó a Roemmers, donde se desempeñó en diferentes cargos hasta que renunció para abrir su propia farmacia, en Rafael Calzada, donde hoy atiende su hijo Diego. En 1984 inició su carrera como dirigente, con su elección como presidente del Colegio de Farmacéuticos de Almirante Brown. El año anterior había participado de una autoconvocatoria de farmacéuticos en desacuerdo con las políticas desarrolladas por la dirigencia de entonces del Colegio de la Provincia de Buenos Aires, que tuvo lugar en la ciudad de San Nicolás. En el seno de aquel grupo antoconvocado, fue elaborado un proyecto que luego se elevó al Consejo Directivo del Colegio. De este modo quedó constituida la primera Comisión Provincial de Obras Sociales dentro de la entidad, en la que ingresaron el doctor Castelli y Eduardo Walczuk. En 1985 fue nombrado secretario de la COFA. Llegó a la dirigencia con un postulado: reinsertar al farmacéutico en la sociedad. El lema de la elección en el Colegio fue “Por un nuevo ejercicio profesional, por una nueva Farmacia”. Con esas palabras logró sintetizar el pensamiento de aquella generación de dirigentes. Tenía país. Que los farmacéuticos puedan ponerse a la altura de esa responsabilidad, estando al frente de la farmacia, dispuestos a dar un consejo profesional por cada 30

una visión diferente sobre el modo de encarar la realidad de la profesión y también se destacó por su visión de futuro. Luchó para que el farmacéutico saliera de una tarea burocrática que no le correspondía y atendiera a los pacientes. Y para eso impulsó lo que hacía falta: cursos de formación. También, para acercar al farmacéutico a la comunidad, se realizaron micros radiales y televisivos de información sanitaria y creó un comité de información sobre medicamentos, integrado por dirigentes y catedráticos de Farmacología, quienes analizaban los fármacos que se encontraban en el mercado y elaboraban informes sobre su calidad. Así dio sus primeros pasos la Fármacovigilancia. Pero se considera que su primera acción política trascendental en el Colegio de Buenos Aires fue luchar, junto con la conducción de la entidad, contra un anteproyecto de ley que había sido presentado en la Cámara de Diputados de la Provincia, que proponía la desregulación de la propiedad de la farmacia. Luego de un año de gestiones se logró la modificación total del proyecto, y finalmente fue sancionada la ley 10606. En 1988, Castelli fue elegido presidente de la Confederación Argentina de la República Argentina, e inició la tarea de proyectar las experiencias desarrolladas en el Colegio de la Provincia de Buenos, pero esta vez a nivel nacional. Fue una etapa de crecimiento para la institución, impulsada en gran medida por la firma de convenios con diversas obras sociales, como el PAMI, entre otras. Raúl Marín, ex secretario de la Confederación sostiene en un artículo que seguramente se lo recordará también “por haber llevado a la COFA al lugar que hoy ocupa entre las más representativas entidades de la salud”. Y también recuerda su carácter “amable, cordial y franco”. Mucho más se podría decir sobre Mario Castelli, quien también fue un destacado disertante en cada Encuentro Nacional sobre Políticas de Medicamentos organizado por Prescribe, pero preferimos recordarlo y homenajearlo desde estas páginas como el gran referente que fue en el ámbito farmacéutico y la excelente persona querida y respetada por todos. A su familia, amigos y colegas, nuestras condolencias.

medicamento que dispensen. Y que la comunidad farmacéutica comprenda e internalice un concepto tan simple como que la unión es la que hace la fuerza. Que

sea un año de paz y trabajo fecundo para la familia farmacéutica”, concluye el nuevo presidente de la Confederación Farmacéutica Argentina. ■

DIABETES

Un medidor con luz propia Se trata del Accu-Chek Performa Nano, el nuevo medidor de glucemia de Roche, que llega para cambiar el concepto existente sobre los dispositivos de este tipo. De diseño elegante y muy discreto, es, por sobre todo, altamente confiable.

lgo impensable algunos años atrás, es posible en la era de la nanotecnología: un medidor de glucosa pequeñísimo, elegante y, sobre todo, muy discreto y que se puede portar sin inconvenientes. Se trata de Accu-Chek Performa Nano, llegado recientemente a nuestro país para cambiar el concepto existente acerca de los dispositivos para el control de la glucemia. Similar en su aspecto a un moderno teléfono celular o a un mp3, está provisto de tecnología de punta y, además, es tan confiable como su antecesor, el Accu-Chek Performa. Entre sus particularidades, se destaca que cuenta con un display brillante retroiluminado, que permite una fácil lectura en cualquier momento y lugar, como por ejemplo, un cine, donde antes resultaba difícil realizar una medición con comodidad. Pero lo más interesante, tal vez, es que su luz de fondo ilumina únicamente los números que resultan de la medición, tornándolo aún más discreto. Además, este dispositivo permite realizar la medición de la glucemia en tan solo 5 segundos,

el tiempo aproximado que toma abrir y cerrar los ojos. Entre sus ventajas, también hay que destacar que Accu-Chek Performa Nano posee estándares rígidos de seguridad y hereda el dígitopunzor del último lanzamiento de Roche, el AccuChek Multiclix, que hace que el pinchazo resulte prácticamente indoloro. Este dígitopunzor incorpora seis lancetas dentro de un tambor plástico, de modo que los usuarios no deberán manipularlas en ningún momento, lo cual se traduce en una ventaja más, especialmente para aquellas personas que

“... en la medición de la glucemia la precisión es decisiva, dado que los valores obtenidos pueden variar por diversos factores externos”.

tienen aprehensión por las agujas. El moderno aparato también hereda la tecnología Clixmotion, que disminuye la vibración de la lanceta. Esto permite, a su vez, un mayor cuidado de los tejidos y reduce hasta un nivel casi imperceptible la sensación de dolor. Gracias a su tecnología Accu-Chek Multiclix permite seleccionar la profundidad de la punción en 11 niveles diferentes, y de este modo se adapta a los diferentes tipos de piel. Una vez que el paciente encuentra la regulación apropiada, solamente experimentará una suave sensación al obtener una muestra de sangre. Acorde con su tamaño diminuto, la muestra de sangre que requiere también es diminuta y equivale a media cabeza de alfiler (0,6 microlitros de sangre). Es de destacar que Nano también permite efectuar mediciones en otras zonas que no sean la yema de los dedos, como pueden ser el antebrazo, el muslo o la pantorrilla.

Precisión, la clave Se sabe que en la medición de la glucemia la precisión es decisiva, dado que los valores obtenidos pueden variar por diversos factores externos. En el caso de Accu-Chek Performa Nano –desarrollado sobre la tecnología, el soporte y la historia de Accu-Chek Performa– realiza por sí mismo todos los chequeos pertinentes previos a la medición. Además, fue diseñado para corregir esos factores externos que pueden llegar a dar un valor erróneo y modificar, en consecuencia, el tratamiento. El medidor controla las condiciones ambientales, la temperatura, e 33

DIABETES

la medición de su glucemia antes de la comida y luego de dos horas, el mismo medidor activa la alarma para que efectúe la medición posprandial, dado que hacerla dos horas y media después no es lo mismo y se podrían registrar valores distorsionados.

incluso avisa si una de las tiras reactivas estuviera vencida, de modo que el paciente sólo tendrá que preocuparse del autocontrol. Otro dato para resaltar es que este moderno dispositivo cuenta con un sistema de redosificación por el cual, si no se colocó una muestra de sangre suficiente, se dispone de 5 segundos más para hacerlo. En otros casos, la tira reactiva hubiera tenido que ser desechada. Las tiras reactivas que utiliza AccuChek Performa Nano son las mismas de Accu-Chek Performa. Poseen seis electrodos de oro que realizan múltiples chequeos antes y durante cada medición, y efectúan un registro de posibles efectos de la temperatura y la humedad ambiente, y también de la integridad de la tira reactiva. Por ejemplo, la temperatura es revisada directamente en el extremo de la tira, donde tiene lugar la reacción para la medición de la glucemia. El dispositivo Nano, al igual que el Performa, se encuentra preparado específicamente para compensar los efectos de la temperatura y de la humedad ambiente en la composición química de la tira reactiva.

Almacenamiento de datos Al igual que en el resto de los equipos de Roche, en Accu-Chek Performa Nano, la transmisión de datos se realiza por computadora. Al realizar la medición de la glucemia, ésta queda almacenada en la memoria del dispositivo con la fecha y hora correspondientes. La memoria permite almacenar hasta 500 mediciones. registre una lectura de glucemia baja, lo alertará por medio de una señal visual y sonora. Por su parte, las alarmas configurables con que también cuenta, pueden ser utilizadas, por ejemplo, para recordar cuándo realizar las mediciones, lo cual resulta de enorme utilidad sobre todo para personas muy ocupadas o concentradas en sus tareas. De este modo, el usuario realiza

Mejor autocontrol Uno de los detalles más importantes por tener en cuenta es que el nuevo medidor posee marcadores que facilitan el monitoreo pre y posprandial. Una vez efectuada la medición, el equipo permite colocar si fue antes o después de comer, mediante un indicador de una manzana, entera o mordida, que aparece en el display. Dichos controles le permiten tanto a la persona con diabetes como al médico, tomar las mejores decisiones para realizar una terapia y, por lo tanto, un buen control de la diabetes que contribuirá, a su vez, a una mejor calidad de vida. Además, el equipo tiene incorporada una alarma de hipoglucemia configurable que el mismo usuario podrá programar. Y, en caso de que el medidor 34

“Dichos controles le permiten tanto a la persona con diabetes como al médico, tomar las mejores decisiones para realizar una terapia y, por lo tanto, un buen control de la diabetes que contribuirá, a su vez, a una mejor calidad de vida”.

Luego, el dispositivo puede transmitir de manera infrarroja la información de las mediciones a una computadora y elaborar gráficos de tendencia que posibilitan establecer patrones de comportamiento de las glucemias según día y hora, entre otras variables. Esta es otra de las ventajas notables del equipo, ya que las personas que lo utilizan pueden interpretar con facilidad de qué manera los hábitos de alimentación y actividad física, y la adherencia al tratamiento, tienen su correlato con el comportamiento de la glucemia. Del mismo modo, esta ventaja hace posible que los profesionales analicen al paciente a partir de los datos arrojados por el medidor, o utilizar las herramientas informáticas que provee este dispositivo para poder hacer hasta seis meses de tendencias en el tratamiento. Fiel a su objetivo de mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes, Roche logró desarrollar este medidor que tal vez nadie se atrevía a imaginar: pequeño, elegante, muy discreto, pero, por sobre todo, altamente confiable y dotado de la tecnología necesaria para facilitar la obtención de resultados médicos. Una sumatoria de ventajas que conducen a un punto: el control exitoso de la diabetes. ■

DIABETES

Avances en el control de la diabetes tipo 2 Entre las novedades terapéuticas de 2010 se destaca saxagliptina, de la familia de los inhibidores de la DPP- 4, para el tratamiento de diabetes Mellitus tipo 2 Aquí, el Dr. Gabriel Waisman explica cómo actúa y cuáles son sus ventajas. Resultados de los estudios que avalan su aprobación.

a diabetes mellitus es una de las enfermedades crónicas con mayor impacto social y, según estudios epidemiológicos recientes, afecta al 9,6% de la población argentina adulta. Causa importante de mortalidad y morbilidad en los países occidentales, se ha convertido, además, en un problema creciente para los sistemas de salud en todo el mundo debido al aumento de su incidencia. “La prevalencia es alta y continúa en aumento debido, principalmente, a la prevalencia creciente de la diabetes tipo 2, la cual representa hasta el 95% de todos los casos de diabetes”, comenta el doctor Gabriel Waisman, jefe del Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. Se trata de una enfermedad de proporciones epidémicas, y se estima que su prevalencia se incrementará en el orden del 170% en países en desarrollo (85 a 225 millones de personas) en los próximos años. Mientras, en los países de la Unión Europea, el promedio de prevalencia de diabetes se incrementó del 7.6% de la población adulta en 2003 al 8.6% en 2006, y se pronostica que se eleve al 10.3% en 2025.

Complicaciones La diabetes mellitus se asocia a un incremento significativo de la enfermedad coronaria. De acuerdo con estudios como el Framinghan, entre otros, existe un riesgo relativamente superior de padecer enfermedad coronaria particularmente en las mujeres con diabetes. Las causas de este riesgo aumentado en la diabetes (además de la enfer36

medad metabólica en sí misma) son múltiples, y se pueden citar, por ejemplo, la dislipidemia, hipertensión arterial (HTA), obesidad y tabaquismo. “La alta tasa de mortalidad y la elevada proporción de muertes súbitas en los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria previa, hacen de la prevención secundaria un elemento fundamental en estos pacientes”, señala el entrevistado. Y explica que el estudio UKPDS (estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido) fue el primero en su tipo que analiza los efectos de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en eventos macrovasculares y microvasculares. “Este estudio evaluó el tratamiento intensivo comparándolo contra el control convencional en personas con diabetes tipo 2. Durante una mediana de diez años, la mediana de HbA1c fue 7.0% para los pacientes que recibieron tratamiento intensivo, en

“La alta tasa de mortalidad y la elevada proporción de muertes súbitas en los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria previa, hacen de la prevención secundaria un elemento fundamental en estos pacientes”.

comparación con 7.9% para aquellos que recibían tratamiento convencional. Los resultados demostraron que por cada reducción del 1% en HbA1c, hubo una reducción significativa en el riesgo de eventos microvasculares y macrovasculares”, detalla.

Las incretinas El sistema de incretinas es fisiopatológicamente importante en la diabetes tipo 2 y esto fue demostrado por una medición mayor de los niveles de péptido C en personas luego de una carga de glucosa oral, en comparación con aquellas que reciben una carga IV. “Después de una carga de glucosa oral, los niveles de péptido C aumentan significativamente en comparación con los observados con la carga IV”, explica el doctor Waismann. Y agrega que, hasta el momento, han sido identificadas dos incretinas importantes: GLP-1 (péptido 1 análogo de glucagón) y GIP (denominado inicialmente ‘polipéptido inhibidor gástrico’, pero más adelante, al determinarse que el GIP no inhibía la función gástrica, esta denominación cambió a ‘polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa,’ conservando el acrónimo GIP). Estos dos péptidos comparten secuencias de aminoácidos similares a las que se encuentran en el glucagón”. En cuanto a sus características principales, el GLP-1 es producido por las células L intestinales, estimula la liberación de insulina dependiente de la glucosa, elimina la producción y liberación de glucosa hepática al inhibir la secreción de glucagón en forma depen-

DIABETES

diente de la glucosa, e inhibe el vaciamiento gástrico, la ingesta de alimentos y el peso corporal. Además, aumenta la proliferación y supervivencia de células beta en modelos animales e islotes aislados de humanos, y tiene una vida media de 1.0 a 2.0 minutos. Por su parte, el GIP es producido por células K en la porción proximal del intestino; estimula la liberación de insulina dependiente de la glucosa, tiene efectos mínimos en el vaciamiento gástrico; no posee efectos significativos en la saciedad o peso corporal; aumenta potencialmente la proliferación y supervivencia de células beta en las líneas celulares de los islotes, y, a diferencia de GLP-1, no conserva su actividad insulinotrópica en personas con diabetes tipo 2. Tiene una vida media de 7.3 ± 1.0 minutos. “La liberación de GLP-1 disminuye en la diabetes tipo 2: la liberación de péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) disminuye significativamente luego de los alimentos en personas con diabetes tipo 2 en comparación con aquellas que presentan una tolerancia normal a la glucosa (NGT) e intolerancia a la glucosa (IGT)”.

Limitaciones del tratamiento Según el entrevistado, en la actualidad, los tratamientos para diabetes presentan una serie de limitaciones como, por ejemplo, una tasa elevada de fracaso en el tiempo, lo cual causa la pérdida progresiva de la función de las células β pancreáticas, aumentos en los niveles de HbA1c y riesgo de hipoglucemia. “El aumento de peso con frecuencia es un efecto colateral de rosiglitazona y glibenclamida, y la metformina puede causar intolerancia gastrointestinal”, advierte. Y continúa: “Los medicamentos hipoglucemiantes asociados con aumento de peso incluyen: sulfonilureas, meglitinidas, tiazolidinedionas, insulina”.

y beta responden al aumento de los niveles de incretinas estimulando la secreción y la síntesis de insulina e inhibiendo la secreción de glucagón. El efecto de este proceso es el aumento de la captación y del catabolismo de la glucosa plasmática en los tejidos periféricos, y la disminución de la producción hepática de glucosa. Al prolongar el efecto de las hormonas incretinas, saxagliptina disminuye la glucemia en ayunas y posprandial de manera dependiente de la glucosa, en los adultos con diabetes mellitus tipo 2”.

Dr. Gabriel Waisman

Por su parte, los asociados con un perfil de peso neutral comprenden inhibidores de la glucosidasa a e inhibidores de DPP-4, y los medicamentos hipoglucemiantes asociados con reducción de peso incluyen metformina y agonistas de los receptores de GLP-1”. Por su parte, la saxagliptina es un inhibidor muy potente de la DPP-4, que posee algunas ventajas notables: “Se absorbe rápida y extensamente luego de la administración oral; puede ser administrada independientemente de las comidas, por la mañana o por la noche. El principal metabolito activo BMS-510849 es dos veces menos potente que saxagliptina, la depuración de esta droga y/o sus metabolitos, se produce a través de metabolismo renal y vías no renales, y las propiedades farmacodinámicas de la dosis de 5 mg es consistente con la dosificación una vez al día”, enumera el doctor Waisman. Y resalta que saxagliptina es un inhibidor competitivo de la DPP-4 que retrasa la degradación del GLP-1 y el GIP, por lo que incrementa la concentración de incretinas activas en el torrente sanguíneo. “Las células pancreáticas alfa

“En estos pacientes –continúa–, al administrar saxagliptina se inhibe la actividad de la enzima DPP-4 durante 24 horas. Para lograr que la exposición plasmática de este fármaco y su metabolito activo sea similar a la de los pacientes con función renal normal, la dosis recomendada es de 2,5 mg una vez por día para las personas con insuficiencia renal moderada o grave, así como para aquellas con enfermedad renal en etapa terminal y con necesidad de hemodiálisis”, explica. La saxagliptina es eliminada durante la hemodiálisis. “En pacientes con insuficiencia hepática no se recomienda ajustar la dosis ni ajustarla según el índice de masa corporal, el cual no fue identificado como covariable significativa para la depuración aparente de saxagliptina o su metabolito activo en el análisis farmacocinético de la población”, señala el profesional. Y agrega que no se observaron diferencias entre los varones y las mujeres respecto de la farmacocinética de saxagliptina. “No se recomienda ajustar la dosis solo según la edad y no se han realizado estudios para caracterizar la farmacocinética de saxagliptina en pacientes pediátricos”, aclara el entrevistado.

Interacciones medicamentosas Inhibidores potentes de las enzimas CYP3A4/5: El ketoconazol aumentó 37

DIABETES

significativamente la exposición a saxagliptina. Se anticipa que con otros inhibidores potentes de CYP3A4/5 (por ejemplo, atazanavir, claritromicina, indinavir, itraconazol, nefazodona, nelfinavir, ritonavir, saquinavir y telitromicina) se observará aumento significativo similar en las concentraciones plasmáticas de saxagliptina. “Al coadministrar esta droga con un inhibidor potente de CYP3A4/5, su dosis no debe superar los 2,5 mg”, subraya. En diferentes estudios clínicos, saxagliptina logró disminuciones significativas ya sea en combinación con metformina, glipzida, una tiazolindiona o como monoterapia. Y, en todos los estudios, a los seis meses disminuyó la HbA1c, de manera estadísticamente significativa. En cinco estudios también disminuyó la glucemia plasmática en ayunas y la glucemia posprandial a las dos horas. “Como tratamiento adicional, también se observó que saxagliptina es eficaz para reducir los niveles de HbA1ccuando se combina con metformina, sulfonilureas o tiazolindionas”, agrega Waisman. Y explica que fueron realizados estudios para evaluar el cambio en la HbA1c para saxagliptina vs. otros fármacos hipoglucemiantes en personas no controladas con metformina. “La proporción de personas que experimentaron hipoglucemia fue significativamente más baja con saxagliptina, la cual fue neutral en cuanto al peso y los lípidos”. El entrevistado refiere que saxagliptina es eficaz para reducir HbA1c “ya sea como tratamiento adicional o como monoterapia. Es eficaz en la reducción de los niveles de glucemia plasmática en ayunas, como monoterapia, adición o combinación inicial con metformina, y también lo es en la reducción de los niveles de glucemia posprandial, como monoterapia, adición o combinación inicial con metformina”. 38

Saxagliptina vs. metformina ●

Para el punto final primario del estudio, se observaron reducciones significativas en HbA1c con respecto a la basal, a la semana 24 en todos los grupos de saxagliptina más metformina vs. placebo más metformina.

Saxagliptina vs. tiazolindionas ● Con relación a placebo, los participantes aleatorizados a saxagliptina 2.5 y 5 mg demostraron cambios promedio ajustados significativos desde la basal en HbA1c. Saxagliptina vs.sulfonilureas 2.5 mg y 5 mg demostró disminuciones promedio ajustados significativos de la basal a la semana 24 en HbA1c comparado con glibenclamida sola.

● Saxagliptina

Ante la consulta, responde que la incidencia de eventos adversos de la droga, como monoterapia o combinada con metformina fue similar a placebo. Y precisa: “La incidencia de hipoglucemia confirmada (definida como síntomas de hipoglucemia acompañados por valores de glucemia =50 mg/dl, por punción digital) fue 0,8% para 5 mg de saxagliptina y 0,7% para el placebo. En un análisis post hoc de estudios de fase 2b/3 combinados, no hubo evidencia de señales de alerta en la seguridad cardiovascular en individuos que recibieron saxagliptina”.

“Los estudios para saxagliptina se completaron cuando la FDA publicó este documento guía. Por lo tanto, los análisis de seguridad cardiovascular se realizaron post hoc”.

Y comenta que, en diciembre de 2008, la Food & Drugs Administration (FDA) publicó un documento guía para recomendar que todos los nuevos medicamentos desarrollados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 demuestren que no aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares. “La recomendación surgió a raíz de la preocupación originada sobre la seguridad cardiovascular de los medicamentos en este campo, especialmente las tiazolindionas. Los estudios para saxagliptina se completaron cuando la FDA publicó este documento guía. Por lo tanto, los análisis de seguridad cardiovascular se realizaron post hoc”, subraya el profesional. En tanto, en un análisis de estudios controlados de fase 2b/3, la reducción del riesgo relativo en los primeros Eventos Adversos Cardiovasculares Mayores (EACM) en la población combinada, se encontró como aceptable en relación con los comparadores, principalmente placebo: “Estos datos indican que no existe un aumento en el riesgo de EACM primarios en los sujetos tratados con saxagliptina durante los períodos de corto y largo plazo de los estudios clínicos”, concluye el entrevistado. ■

INDUSTRIA FARMACÉUTICA

Producirán vacunas antigripales en el país El 3 de noviembre quedó oficialmente inaugurada la construcción de la planta de Sinergium Biotech, la planta de producción local de estas vacunas. Se trata de un consorcio de empresas integrado por las compañías Biogénesis Bagó, Elea y Novartis Argentina. Aquí, el Lic. Abel Di Gilio, director general del proyecto, explica de qué se trata.

on la presencia de la presidenta de la Nación Cristina Fernández de Kirchner, el gobernador de la Provincia de Buenos Aires Daniel Scioli, el ministro de Salud Juan Manzur, el ministro de Ciencia y Técnica Lino Barañao, el ministro de Agricultura Julián Domínguez y numerosos funcionarios y empresarios del sector, el 3 de noviembre quedó oficialmente inaugurada la construcción de la planta de producción local de vacunas antigripales de Sinergium Biotech, el consorcio de empresas integrado por las compañías Biogénesis Bagó, Elea y Novartis Argentina. “Ponemos en marcha hoy un sueño que nació en medio de la pesadilla que significó la epidemia mundial de 2009. Hoy estamos dando el puntapié definitivo para producir en esta planta vacunas contra la gripe, lo que nos convierte en uno de los diez países que la elaborará”, manifestó Cristina Fernández de Kirchner al disertar en el acto durante el cual fue colocada la piedra fundamental para la construcción de la planta. En efecto, el Lic. Abel Di Gilio, director general de Sinergium Biotech, le comentó a Prescribe que en plena pandemia de 2009, que afectó en nuestro país a más de una millón de personas y causó la 40

muerte de 660, quedó claramente en evidencia la ausencia de una vacuna para prevenir la gripe por virus H1N1, y, cuando los hospitales estaban desbordados, “la Presidenta comentó que sería importante que el país contara con su propia planta productora de vacunas antigripales. Fue a partir de esa inquietud planteada por el Poder Ejecutivo que accionistas del laboratorio Elea trataron de unir un grupo de empresas con el propósito de instalar en la Argentina una planta productora de vacunas antigripales”. En noviembre de 2009, Sinergium Biotech presentó una iniciativa privada al gobierno que fue declarada de interés nacional por medio de un decreto presidencial. Pero, para que fuera sostenible, aclara Di Gilio, “era necesario establecer un acuerdo para que, por diez años, el Gobierno, el PAMI y la APE, le

compraran a este consorcio cooperativo todas las vacunas necesarias para sus respectivas campañas”. El consorcio cooperativo fue la figura que se encontró para unir a tres compañías como Biogénesis Bagó, y los laboratorios Elea y Novartis, que lo hicieron bajo la denominación de Sinergium Biotech. De modo que “si el Gobierno estaba de acuerdo en comprar durante 10 años este volumen de vacunas, este consorcio se comprometía a construir en la Argentina y en un plazo de cinco años, una planta productora de vacunas antigripales, con una inversión de aproximadamente 60 millones de dólares”, explica el entrevistado.

Esta iniciativa privada generó un llamado a licitación pública de parte del Ministerio de Salud para la adjudicación y construcción de la planta, que fue El Dr. Hugo Sigman, accionista ganado por Sinergium de Sinergium Biotech por parte de Elea, entrega una bandeja Biotech, y, a partir de recordaria a la presidenta CFK. ese momento, el conSe trata de una réplica de la que sorcio asumió la resestará en el hall de la nueva planta una vez construida. ponsabilidad de proveer todas las vacunas que el Gobierno necesitara para llevar adelante sus campañas nacionales de vacunación, al mismo precio que las estaba adquiriendo a través del fondo rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). El Lic. Di Gilio desta-

INDUSTRIA FARMACÉUTICA

La planta de vacunas antigripales.

ca que este año, cuando no había vacunas disponibles en el mundo debido a la alta demanda que generó la pandemia de 2009, el consorcio, a través de Novartis, cubrió las necesidades que tuvo el Gobierno argentino en este sentido. De este modo se llevó a cabo lo que se considera una de las campañas más importantes en la historia de la vacunación del país, con resultados excelentes: “Fueron vacunadas 12 millones de personas, no falleció absolutamente nadie por esta causa y los casos de gripe A fueron alrededor de 200. Es decir que el control del virus fue absoluto gracias a esta gran campaña de vacunación de todos los grupos de riesgo, como son niños, embarazadas, obesos y personas con enfermedades respiratorias, entre otras”, sostiene. Cumplida la primera etapa, comenzó la segunda: construir la planta. “Ya se desarrollaron todos los estudios de factibilidad, de ingeniería (global y de detalle), y, a partir de mediados de diciembre se llamará a licitación para el inicio de las obras de la planta, que estará ubicada en Garín, partido de Escobar. Contará con una superficie productiva de 15.000 metros cuadrados y su construcción demandará un plazo estimado de cuatro años”, anticipa Di Gilio. Y agrega que la nueva planta, que generará 320 nuevas fuentes de empleo, tendrá una capacidad productiva

de 20 millones de dosis de vacunas antigripales. “El consumo interno es de aproximadamente 8 millones, es decir que exportará 12 millones de vacunas y esto generará un saldo exportable en la balanza comercial de aproximadamente 100 millones de dólares”. El personal de la planta, altamente calificado, recibirá formación y capacitación en el exterior. Otro dato para destacar consiste en que, dado que la vacuna se produce cuatro meses para el hemisferio norte y cuatro meses para el hemisferio sur, la

capacidad restante de la planta será utilizada para la producción de biofarmacéuticos y envases de otro tipo de vacunas. La planta de Sinergium Biotech funcionará bajo las más altas normas de bioseguridad internacionales. Contará con áreas productivas, de control de calidad, depósitos de materias primas y productos terminados, mantenimiento e ingeniería, oficinas para áreas regulatorias y servicios administrativos. La instalación y puesta en funcionamiento se realizará de manera escalonada.

Los miembros del consorcio Biogénesis Bagó Es una compañía líder regional en productos veterinarios biotecnológicos, y su amplia experiencia le permite incursionar con firmeza en el campo de la salud humana. www.biogenesisbago.com

Laboratorio Elea Se trata de una empresa argentina focalizada en la investigación y el desarrollo de medicamentos. Posee una gran experiencia en la comercialización de vacunas y productos biofarmacéuticos. www.elea.com

Novartis Argentina Líder mundial en investigación y desarrollo, pertenece al Grupo suizo Novartis y dispone de un amplio portfolio de productos para responder a diversas necesidades para el cuidado de la salud. www.novartis.com.ar 41

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La construcción tendrá diferentes etapas: “En agosto de 2012 estará lista para realizar lo que se denomina ‘acondicionamiento secundario’, es decir el etiquetado y estuchado, aunque la vacuna todavía será envasada en el exterior”, anticipa el director general del proyecto.

La presidenta Cristina Fernádez de Kirchner habla en el acto de inauguración.

Un año después –en agosto de 2013– se hará el llenado y la formulación. Y, entre fines de 2014 y principios de 2015, cuando se cumplirán los cinco años del inicio de su construcción, el antígeno será elaborado en nuestro país y el 100% de la vacuna será argentina. La puesta en marcha de cada etapa se llevará a cabo una vez obtenida la certificación y validación por parte de las autoridades regulatorias correspondientes. “La construcción de una planta local de producción de vacunas antigripales materializa el compromiso de Sinergium Biotech con la salud de los argentinos”, destaca Abel De Gilio. Y resalta el beneficio de que “la concreción de este proyecto también ofrecerá la ventaja de que el Estado Nacional podrá planificar a futuro sus campañas sanitarias de vacunación”. Las vacunas, el año próximo, estarán disponibles en enero para iniciar la campaña en febrero con la inmunización del personal de salud y de las Fuerzas Armadas. “Tener con certeza el tipo de vacunas y su fecha de entrega, facilitará en gran medida la logística de implementación eficaz de la campaña de vacunación”, subraya el entrevistado. En cuanto al modelo del proyecto, “surge de la idea de los accionistas de imitar, en cierto modo, lo que está ocurriendo en muchos países como por ejemplo India, China, Corea y Brasil, donde los gobiernos establecen acuerdos para lograr una transferencia tecnológica de países mucho más desarrollados, y, con esa transferencia tecnológica, realizar proyectos industriales que permitan desarrollar los recursos 42

humanos del país, crear empleo, y, a su vez, conseguir un saldo exportable”, relata Di Gilio y cita, a modo de ejemplo, el caso de Embraer, en Brasil. Y continúa: “De modo que Sinergium Biotech surge a raíz de esta idea de aprovechar el poder de compra del Estado, de no pagar sobreprecio ni subsidios, sino que, a riesgo de la Lic. Abel Di Gilio

inversión de capitales privados, tener la posibilidad de vender grandes volúmenes y, en esa escala, poder reducir precios y costos, y tener una inversión importante en el país como es la construcción de la planta”. La Argentina será el décimo país en el mundo que produzca vacunas antigripales. Es de destacar que durante el mismo acto quedó inaugurada la planta “VIBA”, del laboratorio Biogénesis Bagó, miembro del consorcio, destinada a la producción de vacunas compuestas por antígenos virales y bacterianos. Diseñada y construida por empresas nacionales, posee una capacidad de producción de aproximadamente 100 millones de dosis de vacunas destinadas a la prevención de enfermedades del ganado bovino. Su construcción se desarrolló entre 2007 y 2009, y sus procesos de validación y puesta en marcha se están llevando adelante durante este año. Se trata de una planta única en Sudamérica, en cuanto a capacidad de producción y estándares de calidad, que significó 60 empleos adicionales en la empresa, para esta primera fase de puesta en marcha. Se espera llegar a las 200 personas cuando su capacidad de operación se encuentre a pleno. ■

INFECTOLOGÍA

Nueva vacuna para prevenir la meningitis meningocócica Es la primera y única vacuna conjugada disponible en el país que ofrece una amplia protección contra cuatro de los cinco principales serogrupos del meningococo causantes de la infección en todo el mundo. Está indicada a partir de los 11 años. Los doctores Daniel Stamboulian y Alejandro Ellis se refieren a la enfermedad y resaltan la vacunación como la herramienta más efectiva para prevenir el contagio y disminuir la colonización de la bacteria en portadores sanos.

ecientemente fue presentada en la Argentina una nueva vacuna que previene la me ningitis meningocócica. Se trata de la primera y única vacuna conjugada que llega a nuestro país que protege contra cuatro de los cinco principales serogrupos del meningococo responsables de la infección: los serogrupos A, Y, C y W135. “La enfermedad meningocócica, especialmente la meningitis, es una de las infecciones más devastadoras que afecta a individuos o comunidades de todo el mundo. Si bien la infección es poco frecuente, sus consecuencias son muy severas, con un porcentaje de mortalidad de entre 10% y 15% a pesar de contar con tratamientos antimicrobianos. Por lo tanto, la vacunación se justifica por la severidad de la enfermedad”, explicó el doctor Daniel Stamboulian, médico infectólogo, presidente de FIDEC (Fighting Infectious Diseases in Emerging Countries); FUNCEI (Fundación Centro de Estudios Infectológicos) y profesor emérito de la UCES. La meningitis es una infección que causa inflamación de las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal (las meninges), y puede ser producida por un virus o por distintos tipos de bacterias. Los casos más graves son consecuencia de la bacteria denominada Neisseria meningitidis o “meningococo”, que es además la única bacteria que causa enfermedad epidémica. 44

El meningococo también puede conducir a una septicemia, advierten los especialistas. Y describen que los primeros síntomas son frecuentemente inespecíficos (sobre todo en los lactantes) y similares a un estado gripal. Por lo tanto, muchas veces es difícil diagnosticar la enfermedad tempranamente. Ésta tarda entre dos y 24 horas en manifestarse clínicamente en toda su intensidad. Los síntomas característicos son la temperatura, que puede o no ser elevada, decaimiento del estado general, en ocasiones somnolencia, confusión, vómitos y cefaleas; en un número no menor de casos, aparición de manchas características en la piel que se denominan ‘petequias’. “Si nosotros esperamos la clásica ‘rigidez de nuca’ ante la movilización del cuello y el rash hemorrágico, es probable que estemos llegando tarde al diagnóstico y al tratamiento adecuado”, explica el doctor Alejandro Ellis, médico infectólogo infantil del Sanatorio Mater Dei y del CEMIC; y profesor de Epidemiología de la Facultad de Ciencias Biomédicas-Universidad Austral. Existen distintos tipos de meningococo, aunque cinco serogrupos son los responsables de la mayoría de las infecciones: meningococo A, C, Y, W135 y B. La incidencia de la distribución geográfica, tanto de la enfermedad como de los serogrupos de la bacteria que la producen, cambian continuamente. Resulta “muy atractivo contar

con una vacuna que cubra distintas posibilidades a partir de la inclusión de serotipos importantes. Durante los últimos años se ha observado en la Argentina un aumento en la circulación del serotipo W135 que está incluido en esta nueva vacuna”, sostiene por su parte el doctor Stamboulian. La transmisión de la enfermedad meningocócica se produce por vía aérea. La bacteria se transmite fácilmente de una persona a otra debido a la aerolización o contacto con secreciones respiratorias y saliva. La mayoría de las personas transporta la bacteria meningococo en la nasofaringe (nariz y garganta) de manera asintomática en algún momento de su vida, y esa tasa de portación alcanza su pico máximo en los adolescentes y adultos jóvenes. Según las estimaciones, entre el 10% y el 20% de la población es portadora sana de la bacteria. Una vez adquirida, la persona puede portarla hasta cinco o seis meses; y, si bien menos del 1% de los portadores desarrollan la enfermedad, sí pueden transmitir la bacteria a otros individuos estando sanos. De hecho, el contacto cercano con un portador puede incrementar 800 veces el riesgo de adquirir la bacteria, que puede transmitirse fácilmente entre las personas por medio de la tos, el estornudo y por el contacto directo a partir de un beso o al compartir un vaso o un mate. “El

INFECTOLOGÍA

mayor factor de riesgo de presentar enfermedad meningocócica es la portación nasofaríngea de la bacteria Neisseria meningitidis, por lo tanto, es importante contar ahora con esta vacuna que también contempla la portación”, resaltó el doctor Stamboulian.

Globalización y adolescentes La enfermedad meningocócica posee una naturaleza dinámica e imprevisible que requiere una protección amplia. A ello se suma, según los expertos, la realidad de un mundo globalizado donde la propagación de infecciones no tiene fronteras. “La distribución de los serogrupos del meningococo que producen la infección varía en el tiempo y en las distintas regiones, y estas variaciones no pueden preverse. Esto lo demuestra, por ejemplo, la diseminación mundial del serogrupo W135 –ahora incluido en la nueva vacuna tetravalente– luego de la peregrinación a La Meca (Hajj) en el año 2000”. En nuestro país, las características epidemiológicas también varían a través del tiempo y generan brotes. Hasta el año 2000 se observaba predominantemente la circulación del serogrupo C, y, desde 2009 se registró un aumento significativo del serogrupo de meningococo W135.

Estrategia clave Los adolescentes aparecen como actores fundamentales en la propagación del meningococo, ya que la portación de esta bacteria en la nasofaringe es mayor en este grupo etario. Además, existen conductas que contribuyen a que las personas que atraviesan esta etapa resulten más vulnerables a contraer la enfermedad ya que participan de actividades que aumentan el riesgo de infección como asistir a bares, fiestas, compartir vasos de bebida, besarse, fumar y participar de eventos multitudinarios, por ejemplo. Por eso, si se tienen en cuenta los factores de riesgo y la mayor mortalidad reportada en los adolescentes que se enferman, la introducción de la vacuna a partir de los 11 años constituye una estrategia clave para prevenir esta enfermedad. La nueva vacuna está indicada para la inmunización activa de adolescentes (desde los 11 años de edad) y adultos hasta 55 años para prevenir la enfermedad invasiva causada por los serogrupos de meningococo A, Y, W135 y C. Su eficacia y seguridad fueron evaluadas en estudios clínicos con más de 18.500 participantes de un amplio rango de edades, en tanto que el programa de investigación clínica en curso incluye también a lactantes y niños pequeños.

De izq. a der.: doctores Alejandro Ellis, Daniel Stamboulian y Gabriela Vidal.

Existen varios elementos que resaltan la importancia de que sea conjugada, y el doctor Ellis lo describe de este modo: “La duración de la inmunidad es mucho más elevada que en otras vacunas no conjugadas. Se sabe también que reduce la portación del agente en fauces (parte posterior de la boca). Otra característica de impacto es la posibilidad de tener, si se vacuna a gran parte de la población, un efecto de protección de rebaño o proteger al que no está vacunado debido a los vacunados sin portación de este agente”. Y destaca otro elemento, y es que posiblemente, en un tiempo no muy lejano, “esta vacuna pueda ser utilizada en los niños menores de 2 años, cosa que no tenemos hasta ahora disponibilidad”. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y las autoridades sanitarias de diversos países recomiendan la vacunación meningocócica para todas aquellas personas que presenten un riesgo incrementado de contraer la enfermedad, como ser: niños menores de 5 años, adolescentes, turistas que visiten zonas de brote, militares y peregrinos. En esa línea el doctor Alejandro Ellis, agrega: “La nueva vacuna antimeningocócica conjugada tetravalente contra Neisseria meningitidis serogrupos A, C, W135 e Y, puede utilizarse con criterio individual en los niños a partir de los 11 años. La adolescencia es un momento relevante para ello. Los adultos pueden vacunarse hasta la edad de los 55 años”. Dentro de otros grupos por vacunar, el especialista cita, prioritariamente: “Viajeros al cinturón meningítico y en África sub-Sahariana (países de África central); viajeros a áreas con epidemias actuales; estudiantes de colegios con riesgo de enfermedad endémica; los peregrinos a La Meca (mandataria), y otras áreas de gran concentración de personas en poco tiempo (carnavales)”. “La prevención es siempre la mejor estrategia en salud pública”, añade el 45

INFECTOLOGÍA

profesional. Y señala que, en lo que concierne a vacunas, fuera del agua corriente y una adecuada nutrición, “éstas fueron las herramientas que mayor impacto produjeron en la disminución de la mortalidad infantil y mortalidad en menores de 5 años, en el planeta, en los últimos 50 años”. Las campañas de vacunación contra las otras dos bacterias responsables de la meningitis y la sepsis –Haemophilus influenza tipo B (Hib) y el Streptococcus pneumoniae (neumococo)– han demostrado ser 99% efectivas en disminuir la incidencia de la enfermedad y la muerte provocada por estas infecciones. La enfermedad meningocócica es el tercer tipo de meningitis bacteriana cuyo impacto puede ser disminuido mediante la vacunación. La OMS estima que una campaña masiva de vacunación podría reducir las infecciones meningocócicas en un 70%. “La vacunación es la mejor he-

rramienta para prevenir la enfermedad. La nueva vacuna antimeningocócica conjugada tiene la ventaja de controlar la portación de la bacteria, brindar inmunidad por mayor cantidad de tiempo e incluir al serotipo W135 del cual se ha observado un aumento de su circulación en la Argentina”, concluye el doctor Stamboulian.

Experiencia En su amplia trayectoria, el doctor Alejandro Ellis, médico pediatra especializado en infectología pediátrica, tuvo más de un encuentro con esta grave enfermedad, y esto relató durante la presentación de la nueva vacuna: “Mi primera experiencia fue muy traumática. Yo había comenzado a hacer guardias como alumno de 5.° año de la Facultad de Medicina en un hospital de la provincia de Buenos Aires, cuando entra un niño de menos de 3 meses con

Síntomas de la enfermedad meningocócica * *

Fiebre alta, confusión, vómitos y fotofobia. Los primeros síntomas son frecuentemente inespecíficos (sobre todo en los lactantes) y similares a un estado gripal. Por lo tanto, muchas veces resulta difícil diagnosticar la enfermedad tempranamente. * Los síntomas clásicos como la rigidez en la nuca y el rash hemorrágico se manifiestan entre las 13 y las 22 horas de aparecido el primer síntoma, lo cual puede llevar a que el tratamiento llegue tarde.

La enfermedad en cifras *

Los casos de enfermedad meningocócica invasiva notificados oficialmente en la Argentina fueron 259 en 2007 y 280 en 2008, aunque los especialistas reconocen que existe un gran subregistro de casos, y se estima que anualmente se producen entre 400 y 600 casos de meningitis meningocócica. * Según datos de la OMS, en el mundo se registran aproximadamente 500.000 casos anuales de enfermedad meningocócica, que ocasionan alrededor de 50.000 muertes prematuras. * Aproximadamente el 10% de las personas que contraen la enfermedad meningocócica muere –generalmente entre las 24 y 48 horas de observado el primer síntoma–; incluso aquellos que reciben diagnóstico precoz y un tratamiento rápido y apropiado.

fiebre, irritabilidad, rechazo al alimento y manchas en la piel (petequias, equimosis) que se extendieron en pocas horas, pese a un adecuado tratamiento antibiótico. A las 12 horas el niño falleció. No tuve tiempo de procesar qué le había pasado y ya no estaba. Demás está decir que el dolor de su madre fue para mí un testimonio desgarrador. En el resto de mi experiencia como médico, siempre llevé con gran atención la posibilidad de que pudiera afrontar casos similares. Los he visto y en ocasiones también graves. Otros con meningitis y sin petequias. Algunos de ellos con secuelas invalidantes, y en otros casos en los que fue necesario hacer injertos de piel para restablecer las áreas de necrosis que produjo la enfermedad. Felizmente también he visto varios sin ninguna secuela”, concluyó el profesional. Respecto de las cifras en la Argentina, el doctor Ellis señala que las notificadas en momentos de endemia oscilan entre los 300 y 350 casos de meningitis meningocócica por año, según datos del Sistema Nacional de Vigilancia. “Estos datos, si bien veraces, pueden expresar algún subregistro por el hecho de que no toda cepa de Neisseria meningitidis se notifica a las autoridades correspondientes, y en otros casos en que es posible establecer la enfermedad con bastante aproximación, no se produce su aislamiento”. El infectólogo sostiene que las cifras correspondientes a nuestro país postulan una tasa de incidencia de notificación de enfermedad invasiva de alrededor del 0,6/ 100.000 habitantes. Respecto de la letalidad de la enfermedad (es decir los que fallecen con relación a los enfermos), comenta que “puede oscilar entre el 10% y el 15% de los casos. En trabajos de Argentina realizados en un centro de alta complejidad de la Ciudad de Buenos Aires puede ser algo menor. No obstante, esta letalidad está acorde con las cifras internacionales publicadas”. ■

ENDOCRINOLOGÍA

Nueva hormona de crecimiento Fue una de las novedades de 2010. Se trata de una hormona de crecimiento recombinante aprobada en 2006 por la EMEA como el primer medicamento biosimilar en Europa. En estudios a largo plazo, comparada con una hormona de referencia quedó demostrada la similitud tanto en eficacia como en seguridad y tolerabilidad.

n julio, el laboratorio Sandoz lanzará en nuestro país una nueva hormona de crecimiento: Omnitrope® (somatrotopina). Aprobada por la EMEA (European Medicines Agency) en Europa, en abril de 2006, y un mes más tarde por la FDA (Food & Drug Administration) en los Estados Unidos de Norteamérica, Omnitrope® fue desarrollado como medicamento biológico similar y se convirtió en el primero en ser aprobado como tal por ambas agencias regulatorias, después de haber superado exitosamente todos los estudios a largo plazo requeridos a tal efecto y desarrollados durante más de siete años, durante los cuales fue comparada con el producto de referencia, en este caso Genotropin®. “Omnitrope® es una hormona de crecimiento elaborada con técnicas de ingeniería genética recombinante, que cumple con todos los criterios de calidad requeridos para que estas preparaciones sean aprobadas. Además, cuenta con el respaldo de Sandoz, cuya experiencia en ingeniería genética recombinante es indiscutida”, explica a Prescribe el doctor Juan Jorge Heinrich, ex jefe de la División Endocrinología del Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez y profesor adjunto consulto de Pediatría en la UBA. En la Argentina, el fármaco fue aprobado por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT). Si bien en nuestro país no existe legislación para la caracterización de biosimilares, la ANMAT “tiene muy en cuenta los cri48

terios de aprobación de los Estados Unidos y de Europa”, comenta el entrevistado. Y aclara: “En realidad, la ‘biosimilaridad’ es una norma a la cual se deben atener los nuevos productos que competirán en el mercado con otros ya registrados y aprobados desde hace mucho tiempo. Y Omnitrope® ha pasado una serie de pruebas, estudios y ensayos clínicos en fases I, II y III, en las distintas aplicaciones, y demostró, a largo plazo, tener la misma efectividad, eficacia y seguridad que el producto de referencia (Genotropin®) Pero, ¿cuál es la ventaja de Omnitrope® por sobre otras hormonas de crecimiento? Una de ellas es que se presenta en solución líquida inyectable: “Esto facilita su aplicación ya que los padres no tendrán que prepararla al momento de aplicarla. Pero además, cuenta con un aplicador muy moderno y sencillo, que permite graduar las dosis en muy pequeñas y exactas cantidades, lo que facilitará aun más la aplicación”, describe el doctor Heinrich. Otra ventaja, no menos importante, es su menor costo. Como ocurre con todos los productos biofarmacéuticos, en este caso también se establecerá un sistema de fármacovigilancia posterior a la autorización para ser comercializada. “Estos estudios tienen por objeto el control adicional de riesgos potenciales asociados con el tratamiento con hormona de crecimiento humano (rhGH), los cuales habitualmente no surgen en estudios más cortos”, explica. En el cronograma del Omnitrope®,

estos estudios se denominan “Vigilancia post-comercialización para monitorear la seguridad y eficacia en Omnitrope® en niños y adolescentes” (PATRO, por su sigla en inglés) y muy pronto se podría contar con una versión electrónica de este programa.

Intercambiabilidad Ante la consulta de si Omnitrope® es intercambiable con otras hormonas similares, el entrevistado responde que “en general, lo que se prefiere, justamente para facilitar la fármacovigilancia, es no intercambiar en el tratamiento de un paciente las hormonas de crecimiento de distintas marcas. Sin embargo, la experiencia acumulada en otros casos demostró que el reemplazo, decidido por el médico por circunstancias diversas, de una marca por otra no ha suscitado problemas. Pero la decisión siempre debe quedar a criterio del médico tratante, quien evaluará cada caso en particular y asumirá, por lo tanto, la responsabilidad por esta acción”, subraya. En este sentido, se remite a las conclusiones alcanzadas en el Consenso de la FASEN (Federación Argentina de Sociedades de Endocrinología), del año pasado. El Consenso de la FASEN “muestra las reglas a las que se tienen que atener los productos que aspiran a una declaración de biosimilaridad, que es una norma para el registro de productos biofarmacéuticos. El consenso transcribe esto y llega a la conclusión de que la intercambiabilidad queda a criterio del médico”.

ENDOCRINOLOGÍA

para demostrar que eran idénticas a las del producto de referencia en términos de hidrofobicidad, carga, tamaño, estructuras primaria, secundaria y terciaria, y bioactividad, al tiempo que muy semejante en cuanto al perfil de subproductos. Dada la semejanza entre Omnitrope® y el producto de referencia en cuanto a calidad, el desarrollo de la nueva hormona de crecimiento se basó en un programa clínico conciso consistente de cinco estudios de fase I y cuatro de fase III.

Según consta en el documento del Consenso de la FASEN, se define como Producto Medicinal Biológico (PBM) “un medicamento cuya sustancia activa es una sustancia biológica (por ejemplo, ADN recombinante, vacuna, productos derivados de plasma o sangre, anticuerpos monoclonales). Una sustancia biológica es producida o extraída de una fuente biológica y necesita para su caracterización una combinación de pruebas, físicoquímicas y, o biológicas, así como un proceso de producción totalmente desarrollado y controlado”. El Producto Medicinal Biológico de referencia (PMBr) “es un PMB que está autorizado y comercializado en la Unión Europea, los Estados Unidos y otros países”. Y Producto Medicinal Biológico similar (PMBs) “es un medicamento elaborado por un nuevo fabricante que afirma ser similar a un conocido PMBr”. En otro párrafo del documento se destaca que “es importante recordar que los PMBs no son medicamentos genéricos”. Y que “diferencias entre los PMBs y los PMBr pueden causar diferencias en seguridad o eficacia. Teniendo en cuenta que estas diferencias no pueden ser observadas hasta tener más experiencia con los PMBs, una sustitución sistemática y descontrolada, basada en la prescripción de la sustancia activa común no sería razonable actualmente. Además, los PMBs son en primer lugar medicamentos biológicos que cuentan con su propio perfil de calidad relacionado a su fabricación”. Este documento reitera “Que los médicos deben participar en las decisiones de sustituir cualquier PMB” y que “es también esencial contar con excelentes registros clínicos de los pacientes que recibieron los tratamientos, que permita a los médicos rastrear los productos utilizados en caso de ocurrencia de un evento adverso”.

Estudios preclínicos

En el documento también consta que, aunque la Unión Europea tiene las vías de reglamentación más avanzadas para biosimilares, “no hay ningún sistema de regulación armonizado a nivel mundial para estos productos”. Y propone que “un marco regulatorio bien definido tendrá que ser desarrollado en el seno de la OMS, que pueda luego ser ampliado en respuesta al aumento de experiencia y conocimiento científico de los biosimilares. Es importante, que dicho marco normativo no sólo pueda garantizar que los biosimilares son seguros, eficaces y de buena calidad, sino que también asegure la trazabilidad, fármacovigilancia y coherente recolección de datos para esta nueva clase de productos”. Mientras, la intercambiabilidad de estos productos quedará exclusivamente a criterio del médico tratante.

Programa de estudios En los estudios a que fue sometido Omnitrope® en comparación con un producto de referencia (Genotropín®), fueron utilizadas técnicas analíticas modernas para determinar sus características fisicoquímicas y biológicas, y

La demostración de la identidad fisicoquímica de Omnitrope® con rhGH original y el producto de referencia, permitió a Sandoz la adopción de la buena práctica científica de minimizar la experimentación animal, y restringir de este modo los estudios preclínicos al mínimo esencial para confirmar la actividad y toxicidad del fármaco. Como estaba previsto, las investigaciones farmacocinéticas, durante el estudio de toxicidad de 14 días, con dosis repetidas en la rata, revelaron una absorción adecuada del medicamento desde el lugar de inyección y en los estudios toxicológicos; no fue hallada ninguna acción tóxica particular del medicamento ni se observó irritación local en los puntos de inyección repetida, tanto en ratas como en conejos. En resumen, los estudios farmacodinámicos y de toxicidad llevados a cabo con Omnitrope®, demostraron que su actividad y toxicidad son comparables al producto de referencia. En vista del conocimiento actual de rhGH, el estudio de tolerancia local realizado sobre la hormona de crecimiento de Sandoz 6,7 mg/ml se considera adecuado para demostrar que el perfil de seguridad de todas las formulaciones de esta hormona es equivalente a unas y a otras rhGHs y, en particular, al producto de referencia. 49

ENDOCRINOLOGÍA

Estudios clínicos Se realizaron cinco estudios de fase I en adultos sanos voluntarios para examinar la farmacocinética y la farmacodinamia y, de acuerdo con los resultados: ● Los parámetros farmacocinéticos de Omnitrope® y del producto de referencia fueron comparables, con una Cmax de aproximadamente 50 ug/l alcanzada al cabo de 4 horas y una semivida de 2,7 horas. ● El cociente Omnitrope®/producto de referencia fue 1,00, con intervalo de confianza 90% (0,96; 1,04). El cociente Cmax fue 1,03, CI 90% (0,94; 1,12). No hubo ninguna diferencia significativa en tmax entre Omnitrope® liofilizado 5 mg/ml y el producto de referencia. Las farmacocinéticas de Omnitrope® liofilizado 5 mg/ml y del producto de referencia pueden, por tanto, considerarse comparables con respecto a la velocidad y el grado de absorción. ● Se demostró la equivalencia farmacodinámica entre Omnitrope® liofilizado 5 mg/ml y el producto de referencia en términos de Cmax y AUCinf para IGF-I, IGFBP3 y NEFA, productos para los que no se determinó ninguna diferencia significativa en tmax. De acuerdo con los resultados de un estudio aleatorizado, doble ciego, de dos brazos con 24 voluntarios, los parámetros farmacocinéticos de Omnitrope® liofilizado 5 mg/ml y Omnitrope® líquido 3,3 mg/ml fueron comparables. En un estudio aleatorizado, doble ciego, de tres brazos Omnitrope® liofilizado 5 mg/ml y Omnitrope® líquido 3,3 mg/ml fueron comparados con el producto de referencia. En este caso, los resultados arrojados indican que Omnitrope® líquido 3,3 mg/ml es farmacocinéticamente bioequivalente al liofilizado y al producto de referencia. Según el entrevistado, la extensiva caracterización fisicoquímica de Omnitrope® y las detalladas investigaciones preclínicas y clínicas que demuestran la semejanza de la tolerabilidad y de los perfiles de seguridad de Omnitrope® 3,3 mg/ml 50

y 6,7 mg/ml, Omnitrope® liofilizado 5 mg/ml y del producto de referencia, confirman que Omnitrope® es una auténtica somatotropina con igual actividad cuantitativa que los patrones internacionales y el mismo perfil de tolerabilidad que el producto de referencia.

●

Estudios de fase III Más de 260 pacientes con deficiencia de hormona de crecimiento fueron tratados con Omnitrope® en diferentes estudios de fase III. Se trata de estudios aleatorizados, multicéntricos, abiertos, de fase III, formados por tres subestudios realizados consecutivamente en la misma cohorte de niños con trastorno de crecimiento por deficiencia de hormona del crecimiento. Los estudios estuvieron divididos en tres partes: la primera tenía por objeto demostrar que Omnitrope® liofilizado 5 mg/ml y el producto de referencia, eran similares en términos de eficacia y seguridad en el tratamiento de niños con trastorno de crecimiento por deficiencia de hormona del crecimiento. La segunda parte, apuntaba a demostrar que la eficacia y seguridad de las formulaciones liofilizada y líquida de Omnitrope® eran similares. En tanto que la tercera parte, que se extendió hasta un período de tratamiento total de 84 meses (datos de eficacia y seguridad de Omnitrope® en un plazo de siete años), tenía por objeto demostrar la eficacia y seguridad a largo plazo de Omnitrope® líquido. Los estudios, en su totalidad, cursaron de acuerdo con la Declaración de Helsinki y Directrices de Buena Práctica Clínica. Los resultados fueron los siguientes: ● Omnitrope® líquido 6,7 mg/ml fue farmacocinéticamente bioequivalente a Omnitrope® liofilizado 5 mg/ml y al producto de referencia. ● El CI 90% para los cocientes estimados de AUClast, AUCinf y Cmax de las tres formulaciones se halló dentro del margen 80% -125% de aceptación para demostrar la bioequivalencia de los medicamentos biológicos

●

similares. La respuesta farmacodinámica de Omnitrope® líquido 6,7 mg/ml es comparable a Omnitrope® liofilizado 5 mg/ml y al producto de referencia. El perfil farmacodinámico de los tres productos es idéntico. La administración de Omnitrope® líquido 6,7 mg/ml a voluntarios sanos como inyección única fue segura y bien tolerada. Las reacciones adversas fueron fundamentalmente las conocidas para otros productos de hormona del crecimiento similares a las registradas en los estudios previos de fase I. El perfil de seguridad de Omnitrope® líquido 6,7 mg/ml fue similar a Omnitrope® liofilizado 5 mg/ml y al producto de referencia. En lo que concierne a los resultados de los ensayos de laboratorio, no se encontraron anormalidades inesperadas clínicamente importantes. Las puntuaciones máximas de dolor se registraron inmediatamente después de la inyección. La puntuación media fue 9,0 mm ± 8,1 mm tras la inyección de Omnitrope® líquido 6,7 mg/ml, de 5,3 mm ± 5,9 mm tras la de Omnitrope® liofilizado 5 mg/ml, y de 11,3 mm ± 10,2 tras la del producto de referencia. Las puntuaciones de dolor medias fueron inferiores a 1,00 mm con los tres medicamentos a los 30 minutos, y en todas las demás evaluaciones post-administración.

Tanto los estudios bioquímicos para analizar la estructura de Omnitrope®, como los ensayos preclínicos y clínicos de corta y larga duración, demostraron que las distintas presentaciones de Omnitrope® evaluadas son similares en la estructura y efectos entre sí, y a la preparación empleada como referencia. En base a estos estudios, la EMEA y la FDA han declarado a Omnitrope® como una hormona de crecimiento bioequivalente, y aprobaron su utilización en aquellos países. Por su parte, la ANMAT ha hecho suya esta aprobación y, por lo tanto, autorizó su comercialización en la Argentina. ■

ENDOCRINOLOGÍA

Osteoporosis en la Argentina En la Argentina, estudios de densitometría mineral ósea revelan que una de cada tres mujeres mayores de 50 años padecen osteoporosis, mientras que el 16% presentan fracturas vertebrales. Los resultados del primer estudio epidemiológico sobre osteoporosis desarrollado en nuestro país fueron publicados en abril de 2010 en “Archives of Osteoporosis”.

a oficina de la International Osteoporosis Foundation (IOF) para América Latina difundió nueva información epidemiológica acerca de la osteoporosis en la Argentina. En esa ocasión, el profesor doctor José R. Zanchetta, director científico de la oficina regional de la IOF, presentó una actualización de la incidencia de fracturas de cadera y de la prevalencia de fracturas vertebrales en nuestro país, junto con el reciente Estudio Epidemiológico, costo e impacto de la Osteoporosis en Argentina. La investigación realizada por los doctores Francisco R. Spivacow y Ariel Sánchez, fue posible gracias a una beca educativa de la International Osteoporosis Foundation, que estableció los parámetros de la investigación y metodología del estudio al igual que en otros países del mundo. Los resultados fueron publicados en el reconocido periódico médico Archives of Osteoporosis el 20 de abril de 2010. Según estos datos, en 2009, la población argentina totalizaba 40 millones de habitantes, de los cuales 10 millones superaban los 50 años de edad. Se estima que esta población aumentará un 13% hacia 2050, por lo cual llegaría a 53 millones, mientras que la población de adultos mayores alcanzará a 19.5 millones para el mismo año. Estudios de densitometría mineral ósea realizados en el país revelan que dos de cada cuatro mujeres posmenopáusi-

cas presentan osteopenia, una padece osteoporosis, y una, niveles normales de densidad mineral ósea. Para el 2025, aproximadamente 3.3 millones de mujeres padecerán osteopenia, cifra que ascenderá a 5.24 millones en 2050. A pesar de que el índice de fracturas por fragilidad ósea es mayor en pacientes con osteoporosis, el número absoluto de fracturas es mayor en pacientes con osteopenia. En nuestro país, el índice medio anual de fracturas de cadera es 488/100.000 habitantes con edad promedio superior a los 50 años, con un ratio de 2.6:1 de mujeres/varones. En consecuencia, algo más de 34.000 fracturas de cadera ocurren cada año entre la población de mayores de 50 años con un promedio diario de 90 fracturas por día. La prevalencia de las fracturas vertebrales se ubica en el 16.2% en mujeres mayores de 50 años, según datos provistos en el estudio LAVOS

“A pesar de que el índice de fracturas por fragilidad ósea es mayor en pacientes con osteoporosis, el número absoluto de fracturas es mayor en pacientes con osteopenia”.

(Latin American Vertebral Osteoporosis Study, junio 2008). La investigación concluye que los costos por fractura de cadera y fractura vertebral en nuestro país exceden los 250 millones de dólares por año, con el consecuente impacto que esto representará en términos de costo por osteoporosis para el sistema de salud pública nacional. Esta perspectiva, constituye un llamado urgente para aunar esfuerzos para la prevención y tratamiento de la osteoporosis.

Nuevas recomendaciones Por otra parte, en mayo de 2010, la IOF emitió una nueva declaración sobre la Vitamina D para hombres y mujeres mayores, donde efectúa importantes recomendaciones acerca de la nutrición con vitamina D desde una perspectiva basada en la experiencia. Se sabe que la Vitamina D es importante para el desarrollo óseo y muscular, y también para su función y preservación. Por esta razón, resulta un componente vital en el mantenimiento de la fortaleza ósea y en la prevención de caídas y fracturas osteoporóticas. El objetivo de esta declaración, publicada en el Osteoporosis International consistió en examinar y utilizar toda la evidencia disponible para apoyar las nuevas recomendaciones para el óptimo estado de la vitamina D. 53

ENDOCRINOLOGÍA

El mejor indicador clínico disponible para niveles de vitamina D es el nivel sérico de 25OHD, mientras que el consumo de vitamina D y la exposición solar efectiva son los mayores determinantes en este nivel. Los niveles séricos de 25OHD disminuyen con la edad, pero la respuesta a los suplementos de vitamina D3 no se ve afectada por la edad ni por el consumo diario de calcio. La prevención de la deficiencia de vitamina D tiene un impacto significativo en las caídas y fracturas osteoporóticas. Esta deficiencia se encuentra asociada a la disminución de fuerza muscular en los hombres y las mujeres mayores, en tanto que los suplementos mejoran la fortaleza de los miembros inferiores y reducen el riesgo de caídas. La vitamina D influye en el riesgo de fractura a través de su efecto sobre el metabolismo óseo y el riesgo de caídas. Las recomendaciones clave de la IOF son las siguientes: ● El requerimiento estimado de vitamina D para adultos mayores, para alcanzar los niveles séricos de 25OHD es 75 nmol/l (30ng/ml) de 20 a 25 µg/día (800 a 1000 IU/día). ● El consumo podría aumentar hasta 50 µg (2000IU) por día en individuos con obesidad, osteoporosis, exposición solar limitada (por ejemplo, confinados o institucionalizados), o mala absorción. ● Para los individuos con alto riesgo es recomendado medir los niveles séricos de 25OHD y tratar en caso de deficiencia. El autor principal de la declaración, la profesora Bess Dawson-Hughes, de la Universidad de Tufts en los Estados Unidos, sostiene que “el estado global de la vitamina D demuestra una extendida deficiencia e insuficiencia. La alta prevalencia de niveles subóptimos aumenta la posibilidad de que muchas caídas y fracturas sean prevenidas con suplementos de vitamina D. Se trata de una medida de salud pública que podría tener 54

Dr. José R. Zanchetta

efectos positivos significativos en la incidencia de fracturas por osteoporosis.

Distinción Cada año, la IOF reconoce la labor destacada y sostenida de uno de sus miembros, y en 2010, el reconocimiento fue para el Prof. Dr. José R. Zanchetta, miembro del Directorio Internacional de la International Osteoporosis Foundation y director de la oficina regional para América Latina de la misma organización, ha sido distinguido con el prestigioso premio “Pierre Delmas”. Este reconocimiento, otorgado en el marco del Congreso Mundial de Osteoporosis, es entregado por la International Osteoporosis Foundation en memoria de Pierre D. Delmas, su presidente fundador, quien fuera clave para el desarrollo de la institución cuyo objetivo consiste en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis a nivel mundial. La ceremonia fue presidida por el actual presidente de la IOF, profesor John Kanis quien manifestó: “Este premio reconoce a un individuo que ha contribuido significativamente y en forma desinteresada al avance continuo de la International Osteoporosis

Foundation. El profesor José Zanchetta ha demostrado un fuerte compromiso hacia la IOF como miembro del Directorio Internacional y jugando un papel clave en el desarrollo, implementación y expansión de los programas de la IOF en América Latina. Su dedicación y colaboración junto a otras organizaciones de la región, ha colaborado en la creación de conciencia acerca de la osteoporosis y de la relevancia en que sea entendida como una cuestión central en el ámbito de las políticas publicas de la región”. Investigador y especialista en Medicina Interna y Osteología, el doctor José Zanchetta es profesor titular de Osteología y Metabolismo Mineral y Director de la Maestría en Osteología y Metabolismo Mineral de la Universidad del Salvador (USAL); es fundador de la Sociedad Argentina de Osteoporosis (SAO) y de la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral (AAOMM); es autor de numerosas publicaciones y recibió varios premios nacionales e internacionales.

La IOF y la lucha contra la osteoporosis La International Osteoporosis Foundation es una organización no gubernamental dedicada a la lucha global contra la osteoporosis, enfermedad conocida como la “epidemia silenciosa”. Los miembros de la IOF –comités de investigadores científicos, pacientes, sociedades de médicas y de investigación y representantes de la industria alrededor del mundo– comparten una visión común por un mundo sin fracturas por osteoporosis. La institución nació en 1998 luego de la fusión entre la Fundación Europea de Osteoporosis (EFFO, fundada en 1987) y la Federación Internacional de Enfermedades Músculo Esqueléticas, la IOF representa actualmente 195 sociedades en 92 locaciones. http:// www.iofbonehealth.org ■

INDUSTRIA FARMACÉUTICA

HLB Pharma, crecimiento constante El director general de HLB Pharma Argentina y Mercados Internacionales, Roberto de León Sánchez, y el director de HLB Pharma Uruguay, Jorge Petrino, conversaron con Prescribe sobre el presente de la compañía, su futuro promisorio y la nueva filial en la República Oriental del Uruguay.

LB Pharma Group se inició en 2004, en la Argentina, con el objetivo de ofrecer servicios a compañías internacionales. “Poseemos una fuerte posición en el mercado gracias a nuestros años de experiencia. Creamos un grupo de trabajo que incluye personal con experiencia en multinacionales y con profundo conocimiento del mercado local y regional”, comenta el Lic. Roberto de León Sánchez. Sobre la clave del suceso ininterrumpido de la empresa, responde: “Los dos primeros pasos consisten en seguir consolidando nuestra posición en el mercado argentino tanto en la división industrial como en la división farmacéutica, y, al mismo tiempo, la apertura de filiales en el mercado latinoamericano. Mientras tanto, tratamos de optimizar nuestros servicios y de mantener firmes nuestras asociaciones con las empresas internacionales”.

dos de nuestros productos de Gastroentrología, Ursodiol HLB (ácido ursodexosicólico) y Xalazina (mesalazina), lo cual, sin duda, le permitirá a nuestro partner continuar consolidando su liderazgo en Gastroenterología, donde cuenta con el apoyo de muchos años del prestigioso cuerpo médico uruguayo”. “En lo personal –agrega–, he tenido experiencias anteriores en mi paso por AZ Uruguay, con alianzas estratégicas con esta empresa sumamente exitosa por lo cual con su gerente general, Pedro Ratero, nos une una larga y rica relacion profesional”. En lo que se refiere a HLB Argentina, desde 2004 hasta la fecha la compañía ha crecido sin interrupciones: comenzó con cien empleados y actualmente su-

Y agrega: “Consideramos que somos la mejor opción para la elaboración de los productos de las compañías internacionales que operan en la Argentina. Es muy importante poseer un alto nivel de calidad en el plano mundial. Por ejemplo, edificamos una planta para soluciones estériles, la cual fue construida en cumplimiento con las especificaciones de la FDA en nuestro predio en San Isidro”.

Precisamente, HLB Pharma inauguró recientemente su filial en Uruguay: “Es muy importante desde el punto de vista estratégico y en lo personal un orgullo. Esta filial se suma a las que ya se encontraban funcionando en Chile y Paraguay, y, a través de representantes, en países de Centroamérica”, agrega el entrevistado. “En el caso de Uruguay –continúa–, como primer paso, firmamos con uno de los laboratorios líderes y protagonistas principales del mercado, Gramón Bagó Uruguay, un acuerdo de distribución, promoción y ventas de 56

pera los 500. Sobre los principales factores del crecimiento para HLB Pharma en este período, de León Sánchez comenta: “Muchas compañías internacionales ya no manufacturan sus productos en la Argentina y están buscando asociaciones firmes para trabajar con nuestro país. Este fue el caso cuando firmamos con Sanofi-Aventis, que eligió a HLB Pharma como socio de producción en el país”, ilustra. Y destaca que, actualmente “tenemos infinidad de contratos con empresas internacionales ubicadas entre las 20 top en el mundo, y algunas de las más importantes del mercado argentino y latinoamericano”. La incorporación más reciente a este grupo la constituye AstraZeneca, “empresa de la cual manufacturaremos una interesante línea de productos para la Argentina y Uruguay en principio”. Además, “exportamos a toda América Latina, desde el Río Bravo para abajo”, señala Roberto de León Sánchez.

Roberto de León Sánchez, director general de HLB Pharma Argentina.

Sobre la ubicación de la compañía en Uruguay, Jorge Petrino, director de HLB Pharma Uruguay, responde: “Podemos brindar conocimiento especializado tanto

INDUSTRIA FARMACÉUTICA

para el mercado uruguayo como para el mercado latinoamericano. La compañía entiende que el conocimiento local es esencial para competir en este país. Por eso me integré a este grupo empresario”. Petrino se desempeñó muchos años en Ciba Geigy de Uruguay y en Boheringer Ingelheim, tanto en Uruguay como de la Argentina, y, durante los últimos años, y hasta 2009, lo hizo como gerente de Marketing de Gramon Bagó Uruguay.

y profesionales de la industria que desempeñaban cargos de alta relevancia en el exterior, como es el caso del ingeniero Leopoldo Bosano como director de Operaciones Industriales, la doctora Rosa Safierovicz en la parte de Dirección Técnica y Regulatoria, y el ingeniero Carlos Bonino, entre otros”, relata.

A modo de conclusión, comenta que “nuestras áreas foco continúan siendo Oftalmología, con un equipo compacto, de gran exHLB Pharma posee dos grandes Sr. Jorge Petrino (izq), director de HLB Uruguay y periencia y muy bien liderado; Pedro Natero, geremte general de Gramon sectores en su negocio, el perfil Cr. Dermatología; y GastroenteroloBagó Uruguay. de servicios y su propia división gía, donde tuvimos un fuerte crefarmacéutica, pero, ¿cómo mantener el mercado rioplatense y rapidez en la toma cimiento. Además, ingresamos en Clíbalance entre estos dos aspectos del de decisiones. Esta es la clave”, subraya. nica Médica, donde seguiremos afiannegocio? Al respecto, de León Sánchez zando nuestra presencia; en Diagnóstiexplica que “ambos sectores resultan Por su parte, Jorge Petrino destaca que co Médico, de la mano de General esenciales. Queremos hacer crecer am- la gerencia de HLB Pharma trabaja Electric Heathcare, y más recientemenbas áreas independientemente una de “como un equipo”. Y añade que “el te con Gastropro. De este modo dimos otra, sin darle prioridad a una de ellas”. equipo quiere ganar; en consecuencia, el puntapié inicial a una nueva área Para lograrlo, “mantenemos el equili- trabajamos para alcanzar el éxito y terapéutica con productos propios; brio continuamente mientras los dos creo que esa es justamente la razón de también en Sistema Nervioso Central, sectores crecen, y construimos nuevas nuestro éxito”. donde siempre fuimos exitosos”. instalaciones de manufactura, e incorporamos otras compañías. Pero, en de- Para el director de la filial uruguaya, “Todo esto fue posible gracias al trabafinitiva, el crecimiento es lo destaca- esta nueva función constituye “un de- jo en equipo y principalmente a la ble. Además, hacemos crecer la escala safío profesional y personal muy im- buena recepción y el apoyo, por parte de los negocios que llevamos a cabo portante luego de varios años de carre- del cuerpo médico, de nuestros procon nuestros socios existentes”. Y en lo ra en compañías establecidas; hoy ten- ductos, ya que esto significa que recoque concierne a la filial de Uruguay, go la dicha de haber sido elegido para nocen nuestro modelo de calidad”, “además de nuestra alianza con Gra- el start up de este importante grupo que agrega. Y también tiene palabras de món Bagó, representamos a Lundbeck es HLB Pharma, compuesto a su vez reconocimiento para el equipo de venpara su línea psiquiátrica, y lanzaremos por un grupo de amigos y excelentes tas en farmacias, “altamente compronuestra propia línea de Oftalmología”, profesionales de la industria rioplaten- metido y con una muy buena presencia anticipa. Y menciona otra alianza, en se. Poseemos muchos proyectos poten- en puntos de venta y relacionamiento este caso con IS Pharma por Mysoline. ciales, y nuestro éxito se basará en la con farmacéuticos, droguerías y clienelección de los correctos. Confiamos tes comerciales”, elogia. Requeridos ambos entrevistados sobre en que podemos hacerlo”, concluye el lo que consideran habilidades clave de director de HLB Pharma Uruguay. Para el director general de HLB Phargerenciamiento en HLB Pharma, Roma Argentina y Mercados Internacioberto de León Sánchez, señala: “Po- De León Sánchez asiente el comenta- nales, la compañía está preparada para seemos una combinación excelente con rio de Petrino, a quien conoce desde “tener un 2011 de consolidación y muy una robusta pericia local, gente que hace 20 años, resalta. En lo inherente a buenos resultados, tanto en la Argentinació en la industria local con gente HLB Argentina, señala que “2010 ha na como en las filiales del exterior”. Y, que se desempeñó en compañías mul- sido un año en el cual mucho personal como mensaje final, felicita a Prescritinacionales y diferentes mercados du- interno fue promovido a posiciones be por su 11.º aniversario y a “todo el rante muchos años. Nuestro modelo es clave en las áreas contable y financiera, personal vinculado con la salud en el packaging de MNC, calidad MNC y y también en marketing y ventas. Ade- país les desea una feliz Navidad y un cumplimiento MNC, conocimiento del más, incorporamos excelentes personas exitoso 2011”. ■ 57

El Consejo Directivo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires designó a la Clínica y Maternidad Suizo Argentina como sede de la Carrera de Posgrado de Médico Especialista en Neonatología. A tal efecto, el doctor Luis Prudent fue nombrado director de dicha sede y la doctora Ana Pedraza, subdirectora y docente libre de la citada carrera. Esta designación reconoce el nivel de excelencia que distingue el Servicio de Neonatología de la Clínica y Maternidad Suizo Argentina, principal establecimiento del Swiss Medical Group.

Diabetes sin miedo Tengo diabetes. Aprender a enfrentar el desafío; ¿Qué es la diabetes? Un recorrido al interior de nuestro cuerpo; ¿Cómo controlar la diabetes? Necesidad de estar alerta; ¿Cómo imitar un páncreas sano? Insulinoterapia; Hipoglucemiantes orales y El autocontrol es seguridad, son algunos de los capítulos del libro “Diabetes sin miedo. Aprender para no temer”, de la editorial del Hospital Italiano. Fruto de una intensa labor transdisciplinaria, el doctor León E. Litwak consideró que sería muy importante volcar la experiencia educativa acumulada a lo largo de muchos años en el Hospital, y, a través de más de 400 páginas, desarrolla un tema complejo, en el que se entrelazan las cuestiones biológicas, psicológicas, familiares y sociales. Este libro, resultado de la amplia

experiencia del equipo de Diabetes del Hospital Italiano de Buenos Aires, está escrito de manera sencilla y amena, y está dirigido a los pacientes y a sus familiares, con el propósito de que pueda constituirse en una herramienta eficaz en la

educación de las personas con diabetes y que contribuya a mejorar su calidad de vida. ■ delhospital.ediciones@hospitalitaliano.org.ar www.hospitalitaliano.org.ar/ docencia/editorial

El fallecimiento del Dr. Hugo Paganini El sábado 23 de octubre de 2010, a los 50 años, falleció el Dr. Hugo Paganini, un verdadero líder en el terreno de la prevención, un médico ejemplar, y un tenaz investigador con gran vocación docente. El doctor Paganini nació en Pergamino y egresó con el título de médico de la Universidad de Buenos Aires en 1983. Realizó la residencia y fue jefe de residentes de Pediatría en el Hospital General de Niños Dr. Pedro de Elizalde (Ex Casa Cuna) de Buenos Aires. Completó su formación en Infectología a través del programa “Fellowship” de FUNCEI en el Hospital de Pediatría Prof. Dr. J.P. Garrahan, bajo la dirección de los doctores Daniel Stamboulian y Roberto Debbag. Más tarde se incorporó como médico del Servicio de Control Epidemiológico e Infectología del Hospital Garrahan, donde se desempeñó hasta sus últimos días. Integró el equipo médico de FUNCEI, y desde allí generó una intensa actividad docente. Reconocido líder en la educación médica a distancia, junto con los doctores Stamboulian y Debbag, entrenó a más de 6.000 pediatras en temas de infectología a través del programa CEDIP. Junto al Dr. Eduardo López y colaboradores, fue miembro fundador y secretario de la Sociedad Argentina de Infectología Pediátrica. Publicó numerosos trabajos científicos en nuestro país y en el exterior, y es autor de siete libros de la especialidad, entre los cuales se destaca particularmente el Manual de Infectología Pediátrica, libro de cabecera de los especialistas de habla hispana. Estaba casado, era padre de 5 hijos, y, pese a su joven edad, formó a varias las generaciones de pediatras que se capacitaron en temas de infectología y aprendieron a discernir el valor de la prevención, rama de su especialidad que tanto amó, defendió y promulgó. Sin dudas, el doctor Paganini será recordado por su pasión por su especialidad médica, y por su dedicación a la tarea asistencial y a sus pacientes, en especial los niños inmunocomprometidos. La medicina argentina, y en particular la Infectología pediátrica lo despidieron con profundo dolor. Vayan desde estas páginas nuestras sinceras condolencias a su familia, colegas y amigos. ■

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La Clínica y Maternidad Suizo Argentina, distinguida por la Facultad de Medicina de la UBA

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Adolescencia, sexualidad y embarazo Se trata de una problemática muy actual y preocupante sobre la que reflexiona aquí el Dr. Héctor Bolatti, jefe del Departamento de Tocoginecología Quirúrgica del Hospital Materno Neonatal de Córdoba perteneciente al Ministerio de Salud de esa provincia. Qué dicen las estadísticas y cuáles serían las alternativas para evitar embarazos no deseados.

l embarazo en la adolescencia se ha convertido en un problema de salud de primer orden en la actualidad. En 1998, John Reeder afirmó que cada año se embarazan en los Estados Unidos 1.2 millones de adolescentes, lo que representa el 20% de nacimientos. “Un 25% de estas niñas embarazadas tienen apenas 14 años de edad, y una de cada siete están decididas a abortar”, señala el doctor Bolatti, que es especialista en Ginecología, Tocoginecología y Obstetricia de alto riesgo. Aunque aclara que “la mayoría de las adolescentes embarazadas tienen entre 14 y 16 años, y, para muchos autores, se encuentran en la clasificación de ‘Adolescencia media’”. “Albert Silber, en 1992, refiere que cada año 3.312.000 adolescentes latinoamericanas llevarán a término su embarazo. Se ignora el número de abortos. Sin embargo, en la adolescencia, éste se relaciona con factores como un nivel socioeconómico bajo, inestabilidad familiar, iniciación de la actividad sexual a muy temprana edad a causa de falta de conocimientos sobre educación sexual e irresponsabilidad por parte de los adolescentes. Además, podemos evidenciar que los embarazos sucesivos en los adolescentes contribuyen a perpetuar el ciclo de la pobreza y la miseria”, comenta el entrevistado, quien además es profesor Asociado a la II Cátedra de Clínica Obstétrica y Perinatología de la Universidad Nacional de Córdoba y profesor Titular por concurso de la Cátedra de Obstetricia de la Universidad Nacional de La Rioja.

Cambios en la adolescencia Psicológicamente, la adolescencia se caracteriza por una serie de cambios en los planos intelectual, emocional y social, a los que se suman las transformaciones corporales propias de este período. Con respecto a los cambios intelectuales, señala el doctor Bolatti, el pensamiento desarrollado en esta edad se vuelve más flexible, puede manejar un mayor número de operaciones mentales, comprender y aceptar una gama más amplia de situaciones sociales, y teorizar sobre aquellas que no son comprendidas en forma directa. Comienza el empleo de la lógica formal para solucionar problemas, el pensamiento adopta el método hipotéticodeductivo, pueden realizarse planificaciones y elaborar proyectos a largo plazo; en tanto, las operaciones mentales incluyen conceptos abstractos, los cuales permiten desligar el pensamiento de la realidad perceptible”. Al referirse a los cambios emociona-

“Debemos aceptar que si la realidad ha cambiado en relación con el comienzo del despertar sexual, también debemos cambiar nuestra mentalidad”.

les, remite a García Sánchez, M. (1992), quien señala que los adolescentes “deben enfrentarse a conflictos de la primera infancia, los cuales no han sido totalmente resueltos; por ejemplo, la búsqueda de la propia identidad y el concepto de sí mismos, y la aparición de la genitalidad como posibilidad real de procreación. La necesidad de identificación es entonces el tema central de la adolescencia. Los jóvenes sufren una desubicación temporal y el ansia de satisfacción de las necesidades es apremiante; aparece una ideación omnipotente y el ‘yo’ se ha constituido en el eje central de la conflictiva adolescente”, describe. En cuanto a los cambios sociales, se vuelve crítico de las normas y valores familiares, sobre todo aquellos provenientes de los padres. “Por extensión, cuestionan también la autoridad y la disciplina externa”. En este contexto, el embarazo de adolescentes se relaciona con tres factores principales: ● Las probabilidades de iniciar precozmente las relaciones sexuales y tener un embarazo no deseado. ● Familias donde la autoridad moral es débil o mal definida, con ausencia de la figura paterna o padres que viven en unión libre. ● Cuando personas que no son los padres cuidan o crían a las adolescentes, también se provoca la actividad sexual temprana y el riesgo de una gravidez consecuente. Muchas adolescentes ingresan prema-

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turamente en la vida adulta mientras se encuentran al cuidado de sus hermanos menores. “De este modo se las ubica en contextos sociales que las conducen a buscar gratificaciones inmediatas. Los embarazos en adolescentes, en la mayor parte del mundo, son el resultado directo de la condición inferior de la mujer, cuyo papel en la sociedad está devaluado”, comenta el doctor Bolatti. Y agrega: “Sabemos que aún hoy es una característica de todas las sociedades que la mujer tenga menos acceso o ejerza menor control de los recursos de valor que el hombre; por ejemplo, en los países en vías de desarrollo, generalmente a ellas se les niegan la educación y las habilidades para competir. Así, la maternidad se presenta como la única manera de alcanzar un lugar en la sociedad”, explica. “Muchas adolescentes de comunidades pobres y reprimidas, a quienes se les ofrecen escasas oportunidades para educarse y mejorar económicamente, con frecuencia encuentran en la maternidad una forma de aumentar su propio valor y poseer algo”, agrega el especialista. Y resalta que todos los años, 15 millones de mujeres menores de 20 años dan a luz; estos nacimientos representan la quinta parte del total de nacimientos anuales registrados en el mundo. “Muchos de estos embarazos y nacimientos son involuntarios. Una selección de países de América Latina, entre un 20% y un 60% de las mujeres menores de 20 años actualmente embarazadas, declararon que sus embarazos eran inoportunos o no deseados”, admite el entrevistado, que también es director del Área de Obstetricia de la Escuela Argentina de Ginecología y ObstetriciaFASGO, a cargo del profesor Antonio Lorusso.

Etapa de transición La adolescencia es un período de transición entre la niñez y la adultez. Su

Dr. Héctor Bolatti

queda de placer; y moral, que se expresa en los valores”. Cuando una pareja de adolescentes se embaraza, se trata por lo general de un acontecimiento sorpresivo e inesperado que motiva el desarrollo de reacciones de angustia propias del momento y trastornos en el proceso normal del desarrollo de la personalidad, fenómenos que condicionan la aparición de patologías orgánicas propias del embarazo, de acuerdo con Molina, R.; Sandoval, J. y Luengo, X. en su libro “Salud sexual y reproductiva del adolescente” (1991), entre otros autores.

definición no es fácil, puesto que “su caracterización depende de una serie de variables; ubicación ecológica (referidos al medio ambiente natural), estrato socioeconómico, origen étnico y período de la adolescencia, entre otros”, según definen Escobar & Muñoz (1995). “En el área cognitiva, el adolescente debe ser capaz de examinar sus propios pensamientos, de formular hipótesis, diferenciar lo posible de lo probable y planificar”, señala el entrevistado. Y añade que, en el área afectivosocial, debe “lograr un desprendimiento de su núcleo familiar, alcanzar la autonomía y, además, dirigir y controlar su conducta de acuerdo con su propia escala de valores”. Y subraya que, en esta etapa, resulta fundamental la autoestima, dado que el adolescente muestra una extraordinaria sensibilidad en relación con el concepto de sí mismo. En esta etapa, también tendrá que alcanzar su identidad sexual y se plantea la búsqueda de pareja, cuya elección lo llevará a constituir una familia en el futuro”. Con respecto a la sexualidad, señala que “es una fuente de comunicación y se expresa principalmente en tres áreas: genital o biológica, relacionada con los fisiológico; erótica, con la bús-

Los síntomas clínicos que el embarazo de por sí provoca (naúseas, pérdida del apetito y sueño, entre otros) se ven generalmente incrementados, en alguna oportunidad por desconocer el estado de gravidez, y en otras, “por hacer conciencia del acontecimiento que generará trastornos en lo social, en lo familiar, y, lo más difícil, por tener que enfrentarse a un acontecimiento no programado. Todo esto incrementa los síntomas clínicos de la gestación”, explica el doctor Bolatti. Y agrega que “cuando una pareja se embaraza, se trata por lo general de un acontecimiento sorpresivo e inesperado para ambos, ya que, producto de su inmadurez, no tuvieron en cuenta que a los momentos de placer propios de la sexualidad, les siguen otros más prolongados de dolor, desesperación e impotencia por no poder resolver un acontecimiento que no estaba en sus planes”. Y aclara que “recién en ese momento toman conciencia de lo que significa dentro de su proyecto de vida, ya que éste cambiará y sobre todo en la vida de la mujer, que quizás verá frustradas sus elecciones de estudio y de trabajo; mientras que el hombre, si tiene conciencia y responsabilidad, deberá enfrentarse a una realidad no programada”. Si nos referimos a una mujer con carencia afectiva y sin una adecuada edu61

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cación de la voluntad, además de la erotización ambiental y la seudovaloración de la sexualidad, sin compromiso, podrá conducir a la joven a una relación sexual inmadura con el riesgo de un embarazo inesperado. En muchos casos, estas jóvenes se plantean el embarazo como una manera de llenar diferentes carencias como ser requeridas sexualmente, lo cual las hace sentirse valoradas. Y como dice Molina y colaboradores, entregan ese cariño no tanto por satisfacción personal, sino por satisfacer a la persona que quieren mantener a su lado”. Por lo general, el embarazo ocurre en un contexto afectivo durante el período de noviazgo, que culmina con relaciones sexuales de poca ocurrencia. Luego, la notificación de embarazo desencadenará una conflictiva psicosocial, muchas veces grave, con consecuencias para la propia adolescente y socio-familiares a nivel de la familia de origen y entorno inmediato. Según el doctor Bolatti, “la realidad y las estadísticas marcan que el proceso de noviazgo y embarazo de los adolescentes es un hecho que viene de la mano de relaciones precoces, sin demasiados conocimientos entre los integrantes de la pareja, lo que les da inestabilidad, y la sorpresa del embarazo llega a producir, generalmente, la ruptura de ésta a causa del temor a enfrentar dicho acontecimiento, ya sea para continuar con el embarazo o para tomar la decisión de interrumpirlo”. También comenta que si bien los padres no participan, al menos en primera instancia, “son ellos los que de una u otra manera deberán contener, en especial a la adolescente embarazada, y tratar de acompañarla”. En nuestros días, la pubertad se produce a edades más tempranas. “Científicamente se ha comprobado que existe un adelanto de casi un año en la menarca (primera menstruación), que se sitúa, como promedio, entre los 11 y los 12 años. Esta madurez fisiológica parcial tiene, como una de sus consecuencias, 62

el comienzo de relaciones sexuales más tempranas (se estima un adelanto de tres años con respecto a décadas anteriores). De modo que estos jóvenes desconocen los riesgos médicos que implica un embarazo a tan temprana edad, implicancias de la menarca, y también desconocen los métodos anticonceptivos con sus respectivas ventajas y desventajas”, comenta el entrevistado. “Debemos aceptar que si la realidad ha cambiado en relación con el comienzo del despertar sexual, también debemos

“…es una característica de todas las sociedades que la mujer tenga menos acceso o ejerza menor control de los recursos de valor que el hombre; por ejemplo, en los países en vías de desarrollo, generalmente a ellas se les niegan la educación y las habilidades para competir. Así, la maternidad se presenta como la única manera de alcanzar un lugar en la sociedad”. cambiar nuestra mentalidad”, señala. Y resalta la necesidad de “políticas de salud y educación que se adapten a los tiempos y circunstancias actuales. Para ello se deberá entender que ya no solo es necesario sino imprescindible –subraya– la incorporación de la educación sexual desde la escuela primaria, reforzándola en la secundaria”.

Y agrega: “No podemos desconocer que las relaciones sexuales se dan a edades cada vez más tempranas; justamente por esta razón, también los métodos anticonceptivos deben ser conocidos más temprano, y aplicados desde el comienzo de la vida sexual, cualquiera de ellos”. Pero, en este sentido, el doctor Bolatti aclara que “siempre debe ser elegido por un profesional que los asesore, aunque con aceptación de la pareja, ya que el mejor método anticonceptivo es el que la paciente acepta”. No es aconsejable, aclara, “a pesar de que puede haber indicaciones precisas, el uso del DIU antes de haber tenido hijos, tan solo por las posibilidades de que dicho cuerpo extraño pueda ser un adyuvante de enfermedades de transmisión sexual como la chlamydia, por ejemplo”. En lo que concierne a factores de riesgo socioculturales, destaca la influencia de los medios de comunicación masivos sobre la población adolescente: “Estos ejercen una gran presión debido a la inmensa cantidad de estímulos sexuales, así como una seudovaloración de éste como placer, es decir, sin compromiso afectivo”. El entrevistado se refiere concretamente a la “erotización social”, y en especial la que proviene de los medios de comunicación, sobre todo de ciertos programas de televisión. “La mayoría de estos programas manejan códigos sexuales, y a cualquier hora, sin respetar el horario de protección al menor. Pareciera que los programas con sexo implícito, y a veces explícito, son los que tienen más rating. Estos programas se meten dentro de los hogares y constituyen estímulos directos que el adolescente recibe: cuerpos desnudos, relaciones sexuales y manoseo de las distintas situaciones. Esto conlleva a que el adolescente, tenga ese concepto de la sexualidad, sin valores morales, éticos ni sociales”, enfatiza el profesional. Y concluye: “No nos olvidemos que los estímulos visuales y auditivos son muy importantes en la creación de la lìbido humana y la producción del estímulo sexual”. ■

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Novedades en anticoncepción hormonal Introducido por Gador, ya se encuentra disponible en el mercado argentino un nuevo anticonceptivo que combina estradiol con dienogest. Aquí, la Dra. Graciela Mónica Heredia, jefa de la Sección Reproducción del Servicio de Ginecología del Hospital Rivadavia, explica cómo actúa y sus beneficios.

n el área de la ginecología, una de las novedades de 2010 llegó de la mano del laboratorio Gador, que introdujo recientemente un nuevo anticonceptivo cuya denominación comercial es Rubí y que se presenta como una promisoria alternativa en anticoncepción hormonal, debido “a su potencialidad de presentar menos efectos adversos vasculares y menor impacto metabólico”, según explica a Prescribe la doctora Mónica Graciela Heredia, médica ginecóloga, jefa de la Sección Reproducción del Servicio de Ginecología del Hospital Rivadavia y docente de la Universidad de Buenos Aires (UBA). “Este nuevo anticonceptivo oral, que combina un estrógeno natural como el estradiol (E2), con un gestágeno con potente acción endometrial, como el dienogest (DNG), consiste en un régimen multifásico que asegura una inhibición eficaz de la ovulación y un buen control del ciclo”, continúa explicando. Para la doctora Heredia, “no se puede cuestionar que la píldora anticonceptiva revolucionó la vida de las mujeres. Se podría decir que es un caso excepcional dentro de la farmacología, ya que viene utilizándose sin interrupción durante medio siglo y quizás no haya un fármaco tan utilizado, estudiado y sometido a toda clase de críticas”. “Los anticonceptivos orales combinados (AOC) –agrega la entrevistada– constituyen la forma más popular de anticoncepción reversible en el mundo, y, cuando se los utiliza en forma constante y correcta,

resultan extremadamente efectivos para prevenir el embarazo. Además, están asociados con importantes beneficios no contraceptivos”, resalta. “Los beneficios de los anticonceptivos orales sobre el ciclo menstrual están bien documentados”, señala. Y agrega que, si bien no están aprobados por la FDA para estas indicaciones, con frecuencia son utilizados para el manejo de varios trastornos ginecológicos tales como dismenorrea, menorragia, irregularidades menstruales, hemorragias disfuncionales, síndrome premenstrual, quistes ováricos funcionales, endometriosis y control del sangrado en pacientes con discrasias sanguíneas. “De la misma forma, su uso está asociado con la disminución en la incidencia de patologías tales como el embarazo ectópico, enfermedad pelviana inflamatoria, mastopatías benignas, cáncer de ovario, cáncer de endometrio, cáncer colorrectal y artritis reumatoidea”, concluye al respecto. La doctora Heredia recuerda que desde que Gregory Pinkus y John Rock introdujeron la píldora anticonceptiva, el objetivo ha sido siempre el mismo: “Lograr una anticoncepción eficaz que trate de imitar un ciclo menstrual normal”. Con esta consigna, agrega, “se ha tratado de utilizar la menor dosis hormonal posible para tener menos efectos adversos a corto y largo plazo, y asegurar de ese modo una mayor continuidad con el método. El mecanismo de acción se basa en el sencillo recurso de provocar y mantener artificialmente en sangre niveles esteroides que actúen como in-

hibidores del proceso de ovulación”, detalla la especialista. Y refiere que en 2010, este mecanismo de acción es el mismo que en 1960, cuando fue aprobado Enovid® como el primer anticonceptivo oral. “Tampoco ha variado la composición básica de la píldora, que, desde sus comienzos, contiene un estrógeno y un gestágeno. Pero si bien el mecanismo de acción y la composición básica no han cambiado en 50 años, la química de los estrógenos y gestágenos actuales es diferente”, subraya. La doctora Graciela Heredia explica que, en la actualidad, se utilizan productos de alta potencia que permiten obtener, con dosis muy inferiores, “las acciones estrogénicas o progestacionales necesarias, conservando la eficacia y reduciendo significativamente los efectos secundarios del método”. “En años recientes –continúa–, la mayoría de los avances en lo que concierne a anticoncepción oral han sido producto del desarrollo de nuevos gestágenos, y también de la reducción en la dosis del estrógeno, que continuó prácticamente sin cambios, con el etinilestradiol (EE), en su calidad de componente de la amplia mayoría de los anticonceptivos orales combinados actuales, y con el mestranol en el pasado”. El componente estrogénico de los preparados orales combinados es responsable de la supresión de la hormona folículo estimulante (FSH), de proveer estabilidad endometrial y de potenciar la actividad del progestágeno.

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Sin embargo, aclara que, además de estos efectos deseados, los estrógenos inducen la síntesis de proteínas hepáticas “tales como factores de coagulación y fibrinólisis, angiotensinógeno, globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG), globulina transportadora de cortisol y lipoproteínas”. Y explica que la preocupación con respecto a los eventos adversos asociados a los estrógenos tales como la TVP/TEP (trombosis venosa profunda/tromboembolismo pulmonar) condujeron a la progresiva reducción en la dosis de estos, desde preparados con 50µg de etinilestradiol, hasta llegar, en la actualidad, a preparados que contienen 15µg de EE”. Si bien dicha reducción en la dosis del componente estrogénico logró una disminución en la incidencia de eventos tromboembólicos, también se asoció a una mayor incidencia de discontinuación del método debido a eventos adversos tales como el sangrado irregular. “En este contexto, resultó atractiva la posibilidad de desarrollar un anticonceptivo oral con estrógenos naturales”, señala la doctora Heredia. Sin embargo, y a pesar de los múltiples estudios desarrollados entre los últimos 30 y 40 años, no fue posible lograr este objetivo hasta el presente. “Todos los intentos por reemplazar el EE por E2, si bien lograban una inhibición efectiva de la ovulación, fracasaban en el intento de obtener un control satisfactorio del sangrado”, explica la profesional. Y agrega: “Fueron utilizadas diferentes dosis de E2 combinado con estriol (E3), EE y gestágenos tales como acetato de noretisterona, desogestrel, acetato de ciproterona, y, finalmente, dienogest. Este último fue elegido por su pronunciado efecto sobre el endometrio”. Por su parte, el valerato de estradiol (E2V) posee características farmacocinéticas y farmacodinámicas comparables al E2. “En los estudios más recientes fueron utilizados el E2V y el dieno-

Dra. Graciela Mónica Heredia

10% de la dosis administrada es capaz de ejercer su actividad estrogénica. Por su parte, la acción del gestágeno sobre el endometrio depende de su actividad progestacional y de su farmacocinética”, describe la entrevistada. Y agrega que los preparados que combinaron E2 con dienogest “resultaron en un mejor perfil de sangrado”. Y continúa: “Luego se observó que el régimen utilizado también era importante y así se ensayaron diferentes formulaciones monofásicas, bifásicas y trifásicas”. Finalmente se desarrolló un régimen multifásico que optimizaría la relación estrógeno/progestágeno en cada fase del ciclo, y lograría una mayor estabilidad endometrial con un buen control del ciclo.

gest en diferentes regímenes multifásicos con fases activas más extendidas e intervalos libres de hormonas más cortos”, detalla. Y añade que los resultados satisfactorios, en términos de eficacia y mejor control del ciclo, constituyeron el antecedente del desarrollo de un régimen multifásico con E2V y DNG, caracterizado por dosis descendentes del componente estrogénico y ascendentes del componente progestínico. “El interés creciente en este compuesto está relacionado con lograr una mejor tolerancia, teniendo en cuenta que las evidencias señalan que el E2 tiene un menor impacto sobre la síntesis de proteínas hepáticas y sobre varios parámetros metabólicos y hemostáticos”, explica la doctora Heredia. Y agrega que los numerosos intentos previos por reemplazar el etinilestradiol por el E2 o sus ésteres “resultaron en un patrón de sangrado poco satisfactorio en razón del sangrado intracíclico y/o su ausencia, o amenorrea”. Como causas posibles fue señalada una relación estrógeno/progestágeno inadecuada y una dosis subóptima de E2. “También se menciona la menor biodisponibilidad del estradiol, con respecto al etinilestradiol, cuando se lo administra por vía oral. Menos del

“Es importante señalar que este nuevo anticonceptivo oral tiene las mismas indicaciones y contraindicaciones que todos los anticonceptivos orales, las cuales deberán ser cuidadosamente valoradas en el momento de la consulta”, subraya la doctora Graciela Heredia. Para la ginecóloga, en la consulta por anticoncepción siempre es importante la individualización terapéutica “para encontrar el anticonceptivo que mejor se adapte a las necesidades de cada mujer”. En este sentido, “la utilización de un estrógeno natural y las dosis utilizadas en este nuevo anticonceptivo, muy semejantes a las empleadas en terapia hormonal de reemplazo, lo posicionan particularmente como una alternativa muy adecuada para mujeres mayores de 35 años. También para aquellas mujeres que manifiestan efectos adversos relacionados con los estrógenos o síntomas por deprivación hormonal”, señala. Y concluye: “Se calcula que para 2025, 2.5 billones de mujeres requerirán anticoncepción. Para satisfacer las necesidades individuales de esta creciente cohorte, resulta esencial continuar con el desarrollo de nuevos métodos, altamente efectivos, fáciles de utilizar y sin efectos a corto y a largo plazo”. ■ 65

La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), aprobó en nuestro país una novedosa droga para el tratamiento de primera línea de cáncer de riñón avanzado. Pazopanib, cuya denominación comercial es Votrient, reduce el riesgo de progresión tumoral en un 54% en comparación con placebo. Innovadora, potente y selectiva, esta droga es una molécula que reduce el aporte sanguíneo al tumor, normaliza los vasos remanentes e inhibe la formación de nuevos vasos. La aprobación se basó en los resultados del estudio VEG 105192 de Fase III, que incluyó a 435 pacientes con cáncer de riñón avanzado que no habían recibido tratamiento previo o que lo habían recibido con citoquinas. Los resultados mostraron que la molécula mejora significativamente la sobrevida libre de progresión en los pacientes del estudio. El VEG 105192 es un estudio multicéntrico, del cual la Argentina formó parte entre otros 25 países. El doctor Robert Hawkins, profesor y director de Oncología Médica del Centro de Investigación del Cáncer del Reino Unido e investigador del estudio comentó al respecto: “Los efectos adversos se vieron reducidos y eso probablemente se relaciona con la mayor especificidad de la droga. Todos los inhibidores orales de la tirosinkinasa afectan una variedad de blancos diferentes. El principal blanco que debe ser inhibido por una de estas moléculas para ejercer su eficacia, son los receptores de VEGF y PDGF; pero algunas drogas atacan otros blancos, que están más relacionados con la toxicidad de una droga que con su grado de eficacia, como por ejemplo el Flt3, que se relaciona con el

decaimiento y la fatiga. Pazopanib no afecta el FLT3 y esto hace que se produzca la reducción de efectos secundarios”, subrayó. Este avance abre un nuevo camino en las terapias de cáncer renal, ya que el bajo perfil de toxicidad del tratamiento le permite al paciente continuar con su rutina diaria normalmente. Hasta ahora, los tratamientos con las drogas disponibles lo debilitaban y desmejoraban su calidad de vida. En este sentido, el doctor José Zarbá, médico oncólogo argentino con más pacientes reclutados en el estudio de Pazopanib en Latinoamérica, comentó que si bien hubo muchos avances en el tratamiento para pacientes con cáncer de riñón avanzado en los últimos tiempos “existía la necesidad de medicamentos que sean efectivos y bien tolerados; los pacientes me pedían poder continuar con su vida normal y que el medicamento fuera bien tolerado”. Aprobada en octubre de 2009 por la Food & Drugs Administration (FDA) y por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), Pazopanib demostró que es capaz de reducir el riesgo de progresión de la enfermedad en el 54% de los pacientes incluidos en el estudio clínico. Esta nueva droga se enfoca en proteínas clave que incluyen VEGFR, PDGFR y c-kit, las cuales están involucradas en la angiogénesis. ■

Ferdrómaco pediátrico con nuevo sabor Laboratorios Andrómaco lanzó el nuevo Ferdrómaco Pediátrico con agradable

sabor a cereza. Recomendado por el Comité Nacional de Hematología de la Sociedad Argentina de Pediatría, posee una absorción y efectividad superiores a otras sales férricas. Se trata de un activo seguro y eficaz tanto en el tratamiento como en la prevención de la anemia. Con el lanzamiento de este fármaco, Laboratorios Andrómaco procura alcanzar una mayor adhesión al tratamiento preventivo en edades tempranas para evitar la anemia ferropénica, ya que durante la infancia afecta el desarrollo de los niños y su sistema psicomotor. La deficiencia de hierro constituye la causa más frecuente de anemia en los niños y este déficit tiene mayor incidencia entre los 6 y los 24 meses de vida. En tanto, el sulfato ferroso es el activo de elección para el tratamiento de la anemia ferropénica en niños. Ferdrómado Pediátrico posee cobertura del 100% en el Plan Materno Infantil de las obras sociales y empresas de medicina prepaga. ■

Posgrados en Mercado Farmacéutico El Departamento de Estudios de Posgrado y Educación Continua de la Universidad de Belgrano inscribe para su ciclo lectivo 2011. Dentro del área Mercado Farmacéutico, se dictarán los cursos de Marketing de la Industria Farmacéutica y también el de Quality Assurance, entre otros. Ambos cursos están dirigidos a gerentes regionales, jefes, profesionales de las áreas técnicas y administrativas, responsables de laboratorios de especialidades medicinales, directores técnicos, y todas aquellas personas que deseen acceder a tareas con mayor responsabilidad. ■ Informes: 4393-5588 (líneas rotativas), o vía mail: posgrados@ub.edu.ar

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Aprobaron nuevo tratamiento contra el cáncer renal

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NEUROLOGíA

Esclerosis múltiple y embarazo La Dra. Nora Fernández Liguori, reconocida médica neuróloga, traza en esta entrevista un completo panorama de la relación existente entre la esclerosis múltiple (EM) y el embrazo, además de cómo afecta a las mujeres que se encuentran en plena edad fértil.

a doctora Nora Fernández Liguori, médica neuróloga a cargo del consultorio de Esclerosis Múltiple de la Sección Neurología del Hospital Tornú y de la Clínica de Esclerosis Múltiple de INEBA (Instituto de Neurociencias de Buenos Aires), explica que la EM es una enfermedad inflamatoria, desmielinizante, autoinmune del sistema nervioso central que puede afectar a personas de diferentes edades, pero especialmente a aquellas que se encuentran entre los 20 y 40 años, y, dentro de esa franja etaria, es más frecuente en las mujeres. Al respecto, la entrevistada señala que “predomina en mujeres, y sobre todo en mujeres jóvenes, en plena edad fértil, en la cual la mayoría de las personas están planificando su vida. Se trata de un tema que realmente genera mucha ansiedad, muchas preguntas, que la mayoría de las veces surgen en la primera consulta”, reconoce. La esclerosis múltiple es una enfermedad cuyo diagnóstico no siempre es sencillo y no posee una cura concluyente a la fecha, aunque sí existen tratamientos que permiten combatirla con cierta eficacia y mejorar la calidad de vida que quienes la padecen. “En general es muy raro el comienzo de la esclerosis múltiple durante el embarazo; el porcentaje de casos es de aproximadamente un 5%”, ilustra la profesional. Uno de los puntos más importantes que destaca la doctora Fernández Liguori es la contención que se les debe brin-

dar a las mujeres ante esta problemática. “Es necesario generar tranquilidad para las mujeres que todavía no han tenido hijos; algunas tal vez ya los tienen y han formado una familia, pero la pregunta del embarazo puede surgir ante la eventualidad de uno nuevo, pero quizás ahí la pregunta no sea tan importante como para aquellas mujeres que todavía no tuvieron hijos”, considera. Pero más allá de este panorama y de las posibles complicaciones que puedan existir, la neuróloga destaca que, a su criterio, resulta importante “alentar a las mujeres con esclerosis múltiple a tener hijos, ya que no existe ninguna contraindicación formal desde el punto de vista de la enfermedad para que una mujer que la padece pueda tener hijos”. Sin embargo, aclara que el panorama no siempre fue el que plantea,

“...predomina en mujeres, y sobre todo en mujeres jóvenes, en plena edad fértil, en la cual la mayoría de las personas están planificando su vida. Se trata de un tema que realmente genera mucha ansiedad”.

dado que hasta la década de 1970, la enfermedad no había sido muy estudiada, e incluso se aconsejaba que las mujeres no tuvieran hijos. Esto cambió luego de las décadas de 1980 y 1990, gracias a diferentes estudios que demostraron que el embarazo en las mujeres con EM no era contraproducente. Al ser consultada si la enfermedad afecta en alguna medida la expectativa de vida de una persona, la entrevistada responde que “no disminuye la expectativa de vida; y si lo hiciera, sería en un porcentaje muy leve, calculado entre unos cinco y siete años”. Por el momento no se conoce una cura para esta enfermedad que acompañará a la persona durante toda su vida, es decir que se convive con ella”. “La EM es provocada por el daño que se produce en la vaina de la mielina, la cubierta que rodea y protege los axones. Cuando esta cobertura es dañada, los impulsos nerviosos disminuyen o se detienen”, describe la entrevistada. Y agrega que este daño es causado “por alguna inflamación, que generalmente ocurre cuando las células inmunitarias del propio organismo atacan el sistema nervioso”. En la comunidad científica dedicada a este campo no existe certeza acerca de los desencadenantes de la inflamación, aunque el consenso indica que los factores causales involucrados serían un sistema inmunológico mal regulado, un componente genético o algún elemento ambiental. Respecto de las condiciones genéticas, 69

NEUROLOGíA

Fernández Liguori comenta que “no es hereditaria en el sentido que todos entendemos como tal, por ejemplo cómo se hereda la diabetes, la hipertensión arterial y otras enfermedades que son realmente de transmisión genética. Sí se cree que lo que se trasmitiría es una susceptibilidad mayor a padecerla”.

Dra. Nora Fernández Liguori

Particularmente sobre el factor ambiental, la entrevistada declara que “a partir de estudios migratorios, desde hace muchos años, se comenzó a observar que en determinadas zonas la prevalencia era mayor que en otras. Por ejemplo, la EM prevalece en zonas templadas y aumenta a medida que se va alejando del Ecuador; en zonas cálidas, la prevalencia es realmente muy baja. “Los estudios migratorios observaron que personas que desarrollaron esclerosis múltiple, que emigraban, tomaban la prevalencia del lugar al que llegaban si lo hacían antes de los 15 años, o mantenían la del lugar de nacimiento si migraban después de esa edad”, detalla. “En este momento –continúa–, una de las teorías más importantes es la que se relaciona con la luz solar y con la vitamina D; parecería ser que personas con menos exposición al sol, y por lo tanto menor síntesis de vitamina D, podrían llegar a presentar una prevalencia mayor. De hecho, las zonas de mayor prevalencia son países donde los inviernos son más largos y con menor exposición a la luz solar”, completa, aunque remarca que no se trata de una enfermedad provocada por una sola causa, sino que en realidad es multicausal. Respecto a la situación existente en nuestro país, según las estimaciones, la prevalencia sería de 18 enfermos cada 100.000 habitantes. Estas cifras, si se calcula la población total de la Argenti70

na, resultaría en que existirían alrededor de 6.000 ó 7.000 personas con esclerosis múltiple. Y podrían llegar a 8.000 de acuerdo con los nuevos datos censales, señala la neuróloga, y añade que la relación es de dos mujeres por cada varón. “No existen estadísticas respecto de la cantidad de embarazadas afectadas”, aclara.

“En general es muy raro el comienzo de la esclerosis múltiple durante el embarazo; el porcentaje de casos es de aproximadamente un 5%”.

La situación se torna más compleja cuando se hace referencia a la forma en que los medicamentos afectan al feto durante el embarazo. Al respecto, la doctora Fernández Liguori explica que “hay una categorización de drogas de acuerdo con los efectos que puedan tener sobre el feto durante el embarazo que se clasifican desde A a X”. En esta línea, explica que “A corresponde a aquellas para las que hay estudios en animales y en humanos, en los cuales no se encontraron efectos teratogénicos, y, de ahí en más, hasta llegar a la X, están prohibidos, por ejemplo”. Las drogas utilizadas en EM son, sobre todo, inmunomoduladoras. Entre éstas figuran los interferones (categoría C) y el acetato de glatiramer (categoría B), los cuales, en ensayos de animales no mostraron daño. “Esto surge no de la medicina basada en la evidencia, sino más bien del sentido común, dado que no se va a exponer a un grupo de mujeres a ser tratadas y a otro no; la ética no lo permitiría. Por eso, lo que se está haciendo, más que nada por consenso de expertos, es tratar, en la medida de lo posible, de planificar el embarazo. Se pueden suspender las drogas cuando se lo está planificando, uno o dos meses, y después intentar el embarazo”. Asimismo, “la experiencia, al menos hasta ahora, en estudios realizados en distintos países del mundo, parecería demostrar que estas drogas no son teratogénicas, que no aumentan la tasa de aborto, y no aumentarían la tasa de malformaciones congénitas”, señala la entrevistada Y especifica que en nuestro país se ha desarrollado un estudio, que por otra parte fue el primero realizado en Latinoamérica, en varios centros de Capital Federal: “Entrevistamos a 81 mujeres; entre todas habían tenido más de 140 embarazos y obser-

NEUROLOGíA

“...la lactancia también es una decisión muy personal. Lo que nosotros debemos hacer es ofrecerle a la paciente un panorama de lo que le está ocurriendo y de lo que le puede ocurrir; del mismo modo hay que analizar cada caso particular”. vamos que la tasa de aborto no estaba aumentada dentro de lo habitual; los partos fueron mayormente normales, el 80% de los bebés nacieron por parto normal y estaban sanos. “Entre estas mujeres –añade– había algunas que nunca habían recibido medicación y un porcentaje que sí había recibido. De estas últimas, llamó la atención que el 50% habían estado expuestas, o sea que quedaron embarazadas estando medicadas; una explicación podría ser que la mayoría de los embarazos no son planificados. En el caso de no haberlo suspendido antes, la mujer, cuando se entera, debe suspender el tratamiento”, subraya. Durante el embarazo, “la tasa de recaídas disminuye desde el primer hasta el tercer trimestre del embarazo, y, en el tercer trimestre, llega hasta el 70%, porcentaje mayor que la efectividad de cualquier droga”, señala la entrevistada. Sin embargo, así como la actividad de la EM disminuye progresivamente durante todo el embarazo, “al llegar a su máximo descenso en el tercer trimestre, se produce un aumento en la frecuencia de recaídas en el posparto inmediato. Esto tiene relación con mecanismos hormonales e inmunoló72

gicos que hacen que esta protección que existe durante el embarazo desaparezca. Como resultado, entre un 20% y un 40% de mujeres pueden tener recaídas en el posparto”. “Después del parto –agrega la doctora Fernández Liguori–, la paciente debería comenzar inmediatamente con los inmunomoduladores, que es lo que se hace habitualmente”. Y aclara que no se conoce si estas drogas pasan a la leche materna, por ende, “si lo hicieran, no se sabe cuál sería su efecto en el sistema inmunológico del recién nacido, si bien muchos especialistas dicen que los interferones se degradan en el intestino del bebé; pero se trata de un sistema inmunológico inmaduro y no sabemos qué puede ocurrir. Nuevamente, el sentido común dice que si la madre reanuda los inmunomoduladores debe suspender la lactancia. Por otra parte, la lactancia no aumenta la posibilidad de sufrir recaídas, con lo cual una mujer que amamanta podría tener recaídas pero no por ese motivo”. Y agrega que algunos estudios dieron cuenta de que mujeres que amamantaban “presentaban mejor evolución que aquellas que no lo hacían, pero los estudios ahora son con muy pocas pacientes con lo cual no se pueden sacar conclusiones”, aclara. Por otra parte, “la lactancia también es una decisión muy personal. Lo que nosotros debemos hacer es ofrecerle a la paciente un panorama de lo que le está ocurriendo y de lo que le puede ocurrir; del mismo modo hay que analizar cada caso particular”, subraya la neuróloga. Y explica que a las mujeres que tuvieron recaídas antes o durante el embarazo, se les recomienda comenzar rápidamente con los inmunomoduladores: “Hay algunas medicaciones en estudio, como por ejemplo la inmunoglobulina o los corticoides para el posparto inmediato, aunque aún no hay nada confirmado acerca

de su efectividad para reducir las recaídas en el posparto. Lo importante –aclara–, es que en el caso de reanudar la medicación inmunomoduladora (que muchas mujeres eligen), la lactancia se debería suspender. “El momento de mayor riesgo son los tres primeros meses después del parto, esto significa una o varias charlas muy claras entre médico y paciente, y para cada caso en particular. Y hay que hablarlo preferentemente antes de que la mujer quede embarazada”, añade. “Lo importante es tranquilizar a las personas afectadas por la EM, ya que no se trata de un enfermedad hereditaria, si bien los hijos de personas con esclerosis múltiple pueden presentar una susceptibilidad algo mayor a padecerla que la población en general. Esto es lo que les transmitimos a las personas, y, eventualmente, a los futuros padres o madres con EM, pero eso no contraindica en absoluto el embarazo”, remarca la profesional. Y concluye: “Debemos alentar tanto a mujeres como a hombres con esclerosis múltiple a formar su familia, a tener hijos, a no tener miedo, y a hacer todas las preguntas que consideren necesarias”. ■

“Debemos alentar tanto a mujeres como a hombres con esclerosis múltiple a formar su familia, a tener hijos, a no tener miedo, y a hacer todas las preguntas que consideren necesarias”.

NEUROCIENCIAS

Psicodrama y juegos dramáticos Prescribe entrevistó a la Lic. Laura Pantaleone, coordinadora del Área de Talleres Terapéuticos de la Unidad de Internación Psiquiátrica del Instituto de Neurociencias Buenos Aires (INEBA) acerca de las opciones que tienen los pacientes psiquiátricos y neurológicos para complementar sus tratamientos médicos.

os juegos dramáticos son procedimientos que combinan varios sistemas de comunicación: discursivo, dramático, lúdico y corporal. Entre sus principales objetivos figuran ejecutar la expresión lúdica, desarrollar la facultad de imitación, experimentar las posibilidades básicas del propio juego tales como movimiento, sonido, ruido, mueca y ademán, afianzar el dominio personal, y desarrollar la memoria. Se realizan a través de varias alternativas: el juego puede ser libre, es decir, es el que realiza un individuo o un grupo de personas sin ninguna dirección. En este caso, es la improvisación la materia que toma importancia. Pero también puede ser planificado por un profesional idóneo para llegar a un objetivo preestablecido. Un área de juego dramático contribuye al desarrollo social de los individuos porque motiva la cooperación social. El juego dramático también promueve la experiencia en vivo y en directo con materiales reales. Finalmente, el juego dramático también construye la aptitud cultural. Por sus características, este tipo de juegos es aplicado a pacientes neurológicos y psiquiátricos. Sobre el tema, Prescribe entrevistó a la licenciada Laura Pantaleone, coordinadora del Área de Talleres Terapéuticos de la Unidad de Internación Psiquiátrica del Instituto de Neurociencias Buenos Aires (INEBA). Psicodrama y juego dramático no son lo mismo: “Los juegos dramáticos combinan recursos del psicodrama y el

teatro. El psicodrama grupal o individual permite desplegar escenas, situaciones reales o imaginarias de la vida del paciente, abriendo la posibilidad a nuevas vivencias”, explica la entrevistada. Y agrega que “poner en escena un relato, espacializarlo reactualizándolo en el aquí y ahora, funciona muchas veces como un organizador del imaginario, donde lo ‘sin sentido’ se organiza con coherencia.” La licenciada Laura Pantaleone, que también es psicodramatista, actriz, profesora de teatro y terapeuta corporal, comenta que en los juegos dramáticos con pacientes psiquiátricos y neurológicos se pueden utilizar, entre otras herramientas, máscaras y maquillajes, para caracterizar emociones, roles y personajes. “Los juegos dramáticos se valen de recursos de distintas disciplinas artísticas para abordar problemáticas diversas de acuerdo con cada patología”. Y agrega “es propicio utilizar cuentos breves, obras de teatro, fotografías y música, como disparadores de la creatividad”. En estos casos, además

“Los juegos dramáticos se valen de recursos de distintas disciplinas artísticas para abordar problemáticas diversas de acuerdo con cada patología”.

de lo terapéutico desde el aspecto psicológico, los pacientes trabajan habilidades cognitivas, tales como la interpretación, concentración y atención. Esta alternativa terapéutica permite abordar patologías como: depresión, fobia social, déficit atencional, hiperactividad, trastornos de ansiedad, trastornos del vínculo y del apego, duelos, bullying, estrés, trastornos adaptativos, trastornos del desarrollo, trastornos alimentarios y manejo del control de impulsos, entre otros. Así como también dificultades propias de la vida cotidiana como autoconocimiento, desarrollo de la creatividad y habilidades sociales.

Capacitación para médicos Actualmente la escuela de salud de INEBA dicta un ciclo de capacitación destinado a psiquiatras, psicólogos, musicoterapeutas, terapistas físicos, ocupacionales y afines en estas terapias alternativas. Al respecto, la licenciada Pantaleone indica que a los profesionales médicos les interesan estas terapias y muchos de ellos reconocen que necesitan obtener conocimientos al respecto, ya que su formación académica no incluye estas opciones. “En ningún momento de la carrera universitaria los psiquiatras obtienen elementos para implementar yoga, musicoterapia, eutonía, psicodrama u otras en sus terapias médicas, por eso encuentran que estos recursos brindan un aporte interesante a su práctica clínica”. Con respecto a los seminarios taller, la 73

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entrevistada aclara que, “tras la asistencia y vivencia del taller, el médico puede aplicar esos conocimientos en su consultorio privado. Por este motivo, los talleres proveen herramientas concretas para que el profesional sepa cómo y cuándo llevarlas a la práctica, ya sea de manera individual o grupal”, comenta. A lo largo del ciclo 2010 se han dictado diversos talleres tales como “Caras, caretas y Más-caras”; “Cuerpo, escena, imagen”; “El cuerpo de la palabra”; “El trabajo con el cuerpo con pacientes psicóticos” y “Juegos dramáticos en internación psiquiátrica y hospital de día”. Este último, dirigido a profesionales de la salud, el arte y la educación tuvo por objetivo dar a conocer los diferentes usos de los juegos dramáticos en Lic. Laura Pantaleone cada uno de los dispositivos terapéuticos, y comprender sus limitaciones y de día sí podemos implementar la reposibilidades. creación de situaciones vividas y tomadas de su vida real para superar dicho “Dentro de esta jornada aprendimos momento conflictivo”. desde la vivencia qué es el corpodrama, su origen, desarrollo y aplicación Según la entrevistada a modo de ejemen grupos terapéuticos. Cuáles son las plo, cuando los pacientes con psicosis diferencias entre serie y grupo. Cómo ingresan en internación es porque están trabajar con grupos heterogéneos y qué “descompensados; con estas personas variables deben tenerse en cuenta, y su es posible aplicar juegos dramáticos, posible utilización en terapias indivi- en los que se proponga un encuentro duales. Asimismo, explicamos cómo es con la creatividad, el presente, los el modelo de trabajo en INEBA, y las afectos; donde el cuerpo ‘hable’ y dondiferencias prácticas entre una sesión de, mediante distintas actividades, puepsicodramática en un hospital de día y dan encarnar a otros personajes de en una Unidad de Internación Psiquiá- manera tal que resulte menos persecutrica”, explica la entrevistada. torio para el paciente expresarse, porque no está hablando desde él, sino Sobre este último punto, la licenciada desde un personaje”. La entrevistada Laura Pantaleone advierte: “Dado que agrega, que en personas con alucinael juego dramático opera desde lo es- ciones o que cursan un episodio hipopontáneo, lo improvisado, habitualmen- maníaco, es necesario ser cautos en la te lo aplicamos en pacientes internados; elección de los recursos terapéuticos se trata de personas que se encuentran por utilizar, ya que es factible que los en crisis, muy descompensadas, motivo altere aún más. En tanto, los pacientes por el cual puede ser demasiado movili- con neurosis pueden llevar a cabo terazante para ellos evocar y desplegar en pias psicodramáticas sin problemas: una escena algún hecho de su propia “Éstas son un dispositivo que ofrece vida. En cambio, en aquellos pacientes una alternativa distinta en el marco de que están bajo la modalidad de hospital un tratamiento psiquiátrico”. 74

“Más allá de su aplicación para destrabar situaciones conflictivas, el psicodrama permite una resignificación de los vínculos personales y sociales, al tiempo que brinda la posibilidad de modificar conductas y hábitos. Por ejemplo –relata–, tuve un paciente que había padecido un accidente cerebrovascular (ACV), estaba muy deprimido porque sentía que él tenía la culpa de lo que le había pasado, vivía muy acelerado. Minutos antes de sufrir el ACV, mientras estaba en su auto, recordaba que su esposa siempre le decía que él debería vivir más tranquilo. Detrás de su depresión, estaba la culpa: ‘Sufrí el ACV por mi culpa, por no haber escuchado los consejos de mi esposa. Ahora veo cómo mi familia sufre por mí’, expresaba. Durante una escena en el taller de psicodrama, este paciente pudo evocar el momento en el que sufrió el ataque y lograr una lectura distinta de ese momento que lo estaba traumando”, ilustra la especialista.

Principales terapias alternativas Existen diversas terapias alternativas y pueden aplicarse a pacientes con cualquier tipo de neuropatología. Consultada sobre cuáles son las principales, cita en primer lugar la terapia ocupacional y, en segundo término, el psicodrama. “La primera porque apunta a qué sentido tiene para cada uno ‘el hacer’. Y el hacer tiene que ver con la voluntad, con querer proyectar algo y trabajar para alcanzarlo”, dice y ejemplifica: “Los pacientes neurológicos y psiquiátricos muchas veces sienten que pierden el sentido de sus vidas. De hecho, a una persona con hemiplejia que tiene dificultades motoras, el terapista ocupacional lo asiste en la superación de esa limitación”. En cuanto al psicodrama, la entrevistada explica que ocupa un rol importante dentro de la terapia en pacientes psi-

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quiátricos y neurológicos, ya que les permite observar situaciones desde diferentes lugares, les da una perspectiva más amplia de la problemática: “Cuando alguien se halla muy limitado por una afección neurológica, como por ejemplo, un paciente con problemas en el habla, encuentra en el psicodrama y el trabajo corporal, ejercicios que le permiten poder expresarse a través del cuerpo”. Definitivamente, más allá de los tratamientos médicos convencionales, son muchas las alternativas terapéuticas que contribuyen a la evolución del paciente. Para eso se trabaja interdisciplinariamente con la coordinación del psiquiatra. A aquellos médicos que descreen de estas opciones, la licenciada Pantaleone les dice: “Deben darse la oportunidad de probarlas y vivenciarlas, para comprobar lo importante que es para el paciente poder complementar su tratamiento médico con estas opciones. La creatividad es una capacidad latente en todos, es favorable su utilización en cualquier persona, padezca o no trastornos en su salud; con estos recursos se trata de crear un espaciotiempo para el despliegue de la subjetividad, tantas veces bloqueada por los estrechos márgenes y estigmas de los padecimientos psíquicos y neurológicos”. La tendencia indica que día a día son más los psiquiatras que suman las terapias alternativas a sus tratamientos, y esto se evidencia en que jornadas sobre estas terapias ocupan cada día más espacio dentro de los congresos de Psiquiatría. En 2011, en INEBA serán dictados, al igual que en 2010, cursos y talleres entre los que se destacan “Recursos corporales y expresivos para el coordinador de grupos”. Además, se podrá asistir a seminarios intensivos con técnicas que abarcarán arteterapia, psicodrama, y trabajo corporal, entre otras. ■ 76

El Psicodrama en la Argentina Jacob Leví Moreno, el creador del psicodrama, lo definió como “un método para sondear a fondo la verdad del alma a través de la acción”. Parecería, a partir de esta definición, que el objetivo del psicodrama es terapéutico. De hecho, es más conocido el psicodrama como psicoterapia que en los demás campos. Según la Escuela Mexicana de Psicodrama y Sociometría, el psicodrama se convirtió en un método para coordinar grupos a través de la acción, creado a partir de y para los grupos humanos. Su cuerpo de teoría básico es la sociometría que puede ser definida como la ciencia de las relaciones interpersonales. Nacido en Viena, Austria, y difundido en los Estados Unidos por su creador, el Psicodrama ha sido adoptado en todo el mundo. En Italia se lo acoge como un sucesor natural de la comedia del arte y de la tradición pirandeliana. En Japón, los juegos dramáticos y técnicas morenianas se adaptan a una cultura diferente. En Francia, Alemania, en Suiza, en Canadá, en Inglaterra, hay centros importantes de aplicación y enseñanza del psicodrama. En Sudamérica, también tuvo un desarrollo notable. En Brasil fue creada una Federación para centralizar la gran cantidad de asociaciones que a su vez cobijaban en cada ciudad varias escuelas o institutos. En nuestro país, los comienzos del Psicodrama datan de la década de 1950 y están ligados a la Psiquiatría, el Psicoanálisis (a través de Sigmund Freud, Melanie Klein, Carl Jung y Jaques Lacan); la Psicología Social de PichónRivière, a quien la licenciada Pantaleone adhiere considerablemente; y posteriormente, a la Psicología. Con el transcurso del tiempo ha logrado convertirse en un componente privilegiado en el marco más amplio de la Salud Mental, mediante la introducción del cuerpo, que, junto con la escena y el movimiento, son siempre sus distintivos. Según los registros históricos, hacia fines de 1957 se realizan las primeras sesiones psicodramáticas en un medio hospitalario con un grupo de niños. En este contexto, uno de los padres del Psicodrama en la Argentina, Eduardo Pavlovsky, había iniciado ya su prolífico desarrollo en la Dramaturgia. Cabe destacar que la licenciada Pantaleone se enmarca dentro de la línea de este profesional. Simultáneamente, otro de los padres del psicodrama a nivel local, el doctor Jaime Rojas Bermúdez, combinando Psicoterapia grupal y psicodrama psicoanalítico, conduce experiencias en el Instituto de la Neurosis y cofundó la Asociación Argentina de Psicodrama y Psicoterapia de Grupo en 1963. De la mano de Pavlovsky y Rojas Bermúdez, se inicia, entonces, la historia del Psicodrama en Neurología y Psiquiatría en el país.

INDUSTRIA FARMACEUTICA

Innovación y desarrollo Durante los últimos diez años, Laboratorios Bagó fijó uno de sus objetivos en desarrollar nuevas formas farmacéuticas, aun con drogas o moléculas clásicas, con el fin de facilitar la adherencia de los pacientes al tratamiento y en algunos casos mejorar las propiedades del principio activo.

os doctores Jorge Barello, gerente del Departamento de Productos Éticos, y Alejandro Bagliano, asesor médico del mismo Departamento, dialogaron con Prescribe, sobre los logros alcanzados en materia de nuevas formas farmacéuticas. Al respecto, Jorge Barello explicó que “los resultados comenzaron a cristalizarse en el año 2000 con la incorporación de Tranquinal Sublingual (alprazolan sublingual), una forma farmacéutica que brindó notables beneficios a aquellos pacientes que sufrían, por ejemplo, ataques de pánico, trastornos del sueño y otros cuadros que exigían una resolución rápida y la ingesta del medicamento en momentos o en lugares no habituales para la toma tradicional del fármaco”. Barello destacó también, que “el desarrollo de nuevas formas farmacéuticas tiene como importante valor agregado la exportación de tecnología, ya que hoy se exportan a Rusia, Vietnam y próximamente a otros países, con patentes de origen nacional”. Por su parte, Bagliano, agregó que “otro desarrollo que implementó Bagó fue el de la amoxicilina (Trifamox) y luego el diclofenac (Dioxaflex) masticables. La presentación masticable otorga numerosas ventajas para tratar a aquellos pacientes que tienen dificultad de deglución, por ejemplo niños y ancianos. En el caso del

diclofenac, sostiene Jorge Barello, “se incorporó tecnología de micropartículas en la que cada una de ellas funciona como una unidad, mejorando la absorción y otros parámetros farmacocinéticos. Por ejemplo, hay estudios que demostraron que, comparado con el comprimido de referencia internacional, el diclofenac masticable, brinda una absorción más rápida al permitir un paso más ágil a nivel gástrico, para llegar al duodeno donde se absorbe. Además, resulta mejor tolerado, lo que facilita la adherencia al tratamiento”. Los entrevistados afirmaron que los productos para tratamientos crónicos, como el calcio empleado en pacientes con osteoporosis, suelen acompañarse de cierto grado de resistencia por parte de los pacientes, ya que deben ingerir

diariamente un medicamento cuyo comprimido suele ser difícil de masticar y tragar dado su tamaño y, además, se genera una sustancia pastosa que se adhiere a la cavidad bucal y a la dentadura. En general, estos inconvenientes originan poca adherencia por parte de los pacientes y ocasiona, en muchos casos, el abandono del tratamiento. En este terreno, Bagó incorporó recientemente una forma farmacéutica innovadora en lo que a calcio se refiere: Vitacal. Se trata de un caramelo con sabor a dulce de leche que contiene 500 gramos de calcio elemental y 100 Unidades Internacionales de vitamina D3. Además, la cantidad de azúcar es muy reducida por lo cual resulta de bajas calorías.

Jorge Barello

Jorge Barello manifestó que Bagó cuenta con un Departamento de Desarrollo de Productos con tecnología de punta en el que se desempeñan destacados profesionales dedicados permanentemente a investigar: “En los últimos años, nuestras plantas farmacéutica y farmoquímica han incorporado equipamiento de última generación y profesionales de primer nivel. Esto le permite hoy a Bagó, garantizar un nivel de calidad internacional y ser elegidos permanentemente por compañías farmacéuticas multinacionales de primera línea para asignarnos licencias de drogas de vanguardia. Esto implica controles 77

INDUSTRIA FARMACEUTICA

constantes de nuestras plantas por parte de organismos internacionales, y sin duda refleja el reconocimiento de nuestra labor y de la calidad en la producción de todos nuestros productos”, explica.

exigen demostrar que las nuevas formas farmacéuticas son al menos tan efectivas como las existentes y esto, a veces, no es tan sencillo, dado que no cualquier droga lo permite”. “Algunas moléculas son más sensibles a la luz, otras a la humedad, y todos estos factores deben tenerse en cuenta a la hora de desarrollar una nueva forma farmacéutica. Para nosotros es un orgullo haber logrado el primer diclofenac masticable (Dioxaflex), a nivel mundial”.

Alejandro Bagliano

Laboratorios Bagó cuenta con una cartera de más de cien productos, varios de ellos líderes en su segmento terapéutico, como antiulcerosos y antiinflamatorios entre otros. Para Alejandro Bagliano “cuando podría creerse que ya no hay nada para enriquecer las drogas clásicas, que son seguras, efectivas y confiables, el desarrollo de estas nuevas formas farmacéuticas demuestra que aún se puede ser revolucionario en numerosos aspectos”. Consultado acerca de si las nuevas formas farmacéuticas implicaban un mayor precio en los productos, el doctor Barello respondió que “por el contrario, el empleo de esta farmacotecnia de avanzada no implica incrementos en el costo del tratamiento para el paciente. Los productos comparten la misma franja de precios que los que corresponden a las formas convencionales. Cuando hablamos de farmacotecnia de avanzada, nos referimos, por ejemplo, a Ulcozol comprimidos, que constituye el primer producto farmacéutico argentino patentado en Rusia”.

Alejandro Bagliano, refiriéndose a los avances en desarrollo e investigación, remarcó que “se está trabajando sin descuidar lo que ya está en marcha y particularmente nos estamos enfocando a la producción de comprimidos de dispersión oral, que tienen una serie de ventajas tanto para el paciente como para el médico: absorción e inicio de acción más rápidos, pueden emplearse en pediatría y geriatría, se administran a demanda sin agua e incluso en pacientes con naúseas. A la vez, para 2011 tenemos previsto seguir incorporando innovaciones en este sentido, como por ejemplo, buscando reducir el número de tomas diarias para el paciente y mejorar de esta manera su adherencia, hemos desarrollado una cápsula única que contiene dos principios activos que actualmente deben administrarse por separado”. “De esta manera –agregó Barello–, Bagó se está diferenciando de otras compañías farmacéuticas, presentando alternativas de avanzada y facilitando el tratamiento de los pacientes. A veces, estos recursos innovadores que ofrece la farmacotecnia,

Los entrevistados resaltaron la importancia que el laboratorio le adjudica a la investigación y el desarrollo en general, y particularmente al logro de nuevas formas farmacéuticas. Actualmente, el área de Desarrollo se destaca cuali-cuantitativamente, no solo por el staff numeroso de profesionales que lo integran sino además por la destacada y reconocida trayectoria en Farmacología de muchos de ellos. ■

REUMATOLOGÍA

Artritis reumatoidea: los avances de la última década A diez años del advenimiento de los primeros fármacos biológicos que representaron un avance particularmente importante para el tratamiento de la artritis reumatoidea, Prescribe entrevistó a la Dra. Ingrid Strusberg para conocer, entre otros datos, un panorama sobre estos progresos.

a artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad crónica, inflamatoria y autoinmune que produce inflamación y causa calor, hinchazón y dolor en la articulación. “Se caracteriza por la inflamación de varias articulaciones, en forma simétrica (manos, codos, rodillas o pies); y sensación de entumecimiento al despertarse por la mañana”, describe la doctora Strusberg, reumatóloga, magister en Investigación Clínica Farmacológica por la Universidad Abierta Interamericana, y codirectora del Instituto Reumatológico Strusberg. Y agrega que la AR “tiende a persistir durante muchos años, y, además de afectar articulaciones, puede causar daño en otras zonas del organismo, como los pulmones (fibrosis) y los ojos (escleritis o epiescleritis), por ejemplo”. En nuestro país, la AR afecta a entre el 0.19% y el 1% de la población; y, si bien es más frecuente en mujeres –de entre 40 y 50 años–, también afecta a hombres y puede aparecer a cualquier edad, incluso en la infancia. Esta forma se denomina “artritis crónica juvenil”. La entrevistada aclara que no es hereditaria: “El hecho de padecer AR no implica que los hijos también la vayan a padecer”. Es más, “la mayoría de los que sufren la enfermedad no tienen padres con AR”. Y añade que aún no se conoce exactamente cuál es el gen o los genes responsables de esta enfermedad, pero sí se conocen aquellos que predisponen a sufrir enfermedades 80

autoinmunes o los que hacen que la AR sea más grave, por ejemplo. Además de causar dolor crónico, la progresión de la artritis daña las estructuras articulares al punto de provocar, en muchos casos, invalidez. La evolución puede ser lenta o rápida; y esto hace que la calidad de vida se vea afectada paulatina o súbitamente. Esta alteración se puede dar tanto en el ámbito familiar, con dificultades para la realización de tareas cotidianas como peinarse, mecer a un bebé, cocinar, caminar, limpiar o mantener relaciones sexuales, entre otras; como en el ámbito laboral, con ausencias reiteradas, imposibilidad de moverse libremente a la mañana, dificultad para escribir en la computadora o cargar pesos, entre otras dificultades. “En casos avanzados, constituye una de las principales causas de discapacidad laboral, con costos directos e indirectos altos”, señala Strusberg, que es doctora en Medicina y Cirugía, y profesora

asistente de la Cátedra Semiología en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Córdoba. Y explica que para un mejor control se requiere tratamiento de por vida. Sin embargo, “los nuevos tratamientos disponibles parecen ser altamente efectivos en lograr la remisión, un estado en el que no se siente dolor, no hay rigidez matinal, fatiga ni inflamación. La remisión se puede mantener por meses e incluso años”, explica la médica reumatóloga. Y advierte que “a veces el paciente se siente curado, pero se trata de una enfermedad ‘traicionera’, y la mayoría de las veces reaparece semanas o meses luego de haber suspendido el tratamiento con medicamentos”. Sin embargo, “parece ser que el riesgo de que los síntomas reaparezcan, disminuye si se inicia el tratamiento tempranamente”. El médico reumatólogo será quien indique el mejor esquema de tratamiento

Diagnóstico: nuevos criterios Con respecto al diagnóstico de la doctora Strusberg, sostiene que el gran cambio se produjo a mitad de 2010 con la publicación de los nuevos criterios de clasificación de AR: “Estos nuevos parámetros permiten definir a alguien con artritis reumatoidea de reciente inicio, lo que habilita a hacer un tratamiento más intensivo desde el inicio. El cambio de pensamiento médico radica en que hoy, ver una erosión en una radiografía es una mala noticia. No queremos que se llegue siquiera a desarrollar la erosión. Queremos frenar cuanto antes la cascada inmunológica. De este modo evitaremos que el paciente sufra deformidad e invalidez”.

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los linfocitos B anti-CD 20; y tocilizumab (Actemra®), inhibidor de IL6. Según la entrevistada, todos han demostrado una elevada eficacia clínica, funcional y radiológica, especialmente asociados a metotrexate. Y subraya: “Tanto en investigaciones clínicas aleatorizadas controladas, como en estudios observacionales, se vislumbra el cambio enorme que significó la incorporación de los biológicos al tratamiento de la AR”.

para cada paciente. Al respecto, la entrevistada comenta que “si bien se puede estudiar y conocer sobre esta enfermedad, ni los traumatólogos ni los internistas suelen tener la enorme experiencia de haber asistido a cientos de pacientes o de diagnosticarla al inicio. La experiencia y la constante actualización sobre los avances en la materia le permiten al reumatólogo diagnosticar precozmente y detectar los factores pronósticos o las contraindicaciones que llevan a individualizar la decisión terapéutica”, detalla.

Los tratamientos actuales “El tratamiento varía según cada persona, y comienza con una buena comunicación médico-paciente, lo cual contribuye a un mejor entendi- Dra. Ingrid Strusberg miento de la enfermedad, a eliminar dudas y a educar a la familia. Incluye paciente no mejora, se aumenta a las reposo –en casos de crisis de dolor–, dosis máximas autorizadas mientras ejercicios (cuando se está sin crisis), que el paciente las tolere. Si algunas terapias física, ocupacional y psicoló- semanas más tarde continúa sin mejorar, gica; utilización de aparatos de ayuda; las recomendaciones actuales consisten y una dieta balanceada, entre otras en combinar FARMEs o incorporar memedidas”. Pero éstas deberán ser dicamentos biológicos, mientras no acompañadas, necesariamente, de me- haya contraindicaciones”, aclara. dicamentos que modifiquen el sistema Terapias biológicas inmunológico. “En la actualidad existen múltiples tratamientos disponibles que mejoran el control de la enfermedad; estos incluyen corticoides, fármacos modificadores de la enfermedad (FARMEs) y medicamentos o terapias biológicas que incluyen aquellas dirigidas contra el factor de necrosis tumoral alfa (anti-FNT a), contra la interleuquina 1 (anti-IL-1), la interleuquina 6 (anti-IL-6) y anti-células T y B”, detalla la especialista. Y menciona algunos de los FARMEs más conocidos: metotrexate, leflunomida, sulfasalizina, hidroxicloroquina y sales de oro. “Se indican solos o combinados apenas diagnosticada la enfermedad. Si a los pocos meses el

“Son altamente específicas, ya que están diseñadas para modificar vías moleculares y/o celulares, cuya intervención en la patogenia de la AR es conocida gracias a los enormes avances generados en el conocimiento de los mecanismos de producción de esta enfermedad, a través de la biología molecular, la bioingeniería y la inmunogenética”, señala la doctora Strusberg. En la Argentina, los fármacos biológicos aprobados son los anti-FNT a: infliximab (Remicade®), etanercept (Enbrel®) y adalimumab (Humira®); abatacept (Orencia®), inhibidor de la coestimulación de los linfocitos T; rituximab (Mabthera®), bloqueante de

¿En qué consistió ese cambio? “Las terapias biológicas constituyen un esquema terapéutico más agresivo que los antiinflamatorios, los corticoides, e incluso que los FARMEs. El objetivo terapéutico más ambicioso es la remisión, y el porcentaje de pacientes que la alcanzan cuando se combina alguna terapia biológica con metotrexate es más alto que con algún FARME solo”, responde la especialista. Por otra parte, “los biológicos son moléculas proteicas grandes y de administración parenteral (endovenosa o subcutánea), y su tiempo de latencia es bastante menor que el de los FARMEs. En pocas semanas los pacientes ya sienten alivio, lo que permite que, de a poco, se pueda ir disminuyendo el uso de analgésicos, antiinflamatorios y corticoides. A veces se logra reducir también la dosis de metotrexate”, detalla. Consultada sobre si estas terapias biológicas tienen indicaciones en otras enfermedades reumáticas, la doctora Strusberg responde afirmativamente: “Algunas de ellas están aprobadas en artritis psoriásica, espondilitis anquilosante y en artritis crónica juvenil”. Estas terapias son agresivas contra la AR. “Esto significa que modifican el sistema inmunológico y, por lo tanto, aumenta el riesgo de infecciones. Aún se está analizando si aumentan el riesgo de algunos tumores”, aclara ante la consulta. 81

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El riesgo de infecciones puede disminuirse con medidas de vacunación (antigripal, antineumococo, antihepatitis B, doble bacteriana)”. Pero –advierte la especialista– están contraindicadas las vacunas a virus vivos, como las que previenen la fiebre amarilla o la rubéola. “Aquel que inicia estos tratamientos debe estar ‘entrenado’ para advertir síntomas compatibles con infecciones. A veces pueden no tener fiebre”, aclara. Y destaca la importancia de realizar un control clínico trimestral, “aunque el paciente esté asintomático”, con el fin de detectar focos potenciales entre los cuales cita dentadura en mal estado, hemorroides, forúnculos o infecciones urinarias recurrentes.

Efectividad y seguridad “Los primeros anti-FNT a ya llevan 10 años en el mercado. Sin embargo, existen metas insatisfechas y por eso continúan surgiendo nuevos biológicos. De hecho, otros dos anti-FNT a ya aprobados en Europa y los Estados Unidos, se encuentran en vías de aprobación en nuestro país: golimumab (Simponi®) y certolizumab (Cimzia®)”, anticipa la doctora Strusberg. Con respecto a las metas insatisfechas, explica: “En el caso de AR de larga data, ya establecida, aproximadamente el 35% de los pacientes falla en la respuesta a los biológicos, mientras

que la mayoría de aquellos con respuesta inicial no logran remisión completa. Entonces, es necesario cambiar de biológico o de mecanismo de acción. El panorama es diferente cuando se trata a pacientes con AR de corta evolución. Cuanto más precozmente se trate, más altas serán las probabilidades de alcanzar remisión”, sostiene la entrevistada. Y continúa: “La otra meta insatisfecha se vincula con las tasas de abandono del tratamiento. Cuando por razones personales del paciente, por cuestiones de provisión o debido a la aparición de reacciones adversas se suspende el tratamiento, a veces, al reiniciarlo, la respuesta ya no es la misma”. Por último, “los altos costos de los medicamentos biológicos hacen que su accesibilidad aún se encuentre restringida a quienes puedan conseguir cobertura total. En este sentido, los pacientes con AR clase funcional II, pueden acceder a un certificado de discapacidad según la Disposición 1613/2008 del Servicio Nacional de Rehabilitación”, detalla.

La opinión de los pacientes La doctora Strusberg reconoce que los pacientes “intervienen cada vez más en la toma de decisiones de acuerdo con sus preferencias”. Por eso, “es impor-

tante poder ofrecerles diferentes opciones en cuanto a vías de administración, posología, perfil de seguridad. En general, están repartidos: el 50% prefiere la vía endovenosa y el otro 50%, la subcutánea. El intervalo de aplicación es otro dato que tienen en cuenta. De todas formas –aclara–, entre todos los biológicos existen diferencias vinculadas con los factores de riesgo inherentes a cada paciente y que a la hora de decidir cuál indicar, también se toman en cuenta”.

El futuro Acerca de cómo considera el futuro del tratamiento de la AR, comenta que “tal vez la farmacogenómica y la farmacogenética podrán ayudar a prever la respuesta, ya que ambas posibilitan el diseño de fármacos dirigidos específicamente contra determinados mecanismos maximizando no solo sus efectos terapéuticos sino también disminuyendo el daño a los tejidos o células sanas”. Además, “ya se están investigando otros biológicos con nuevos mecanismos de acción, por ejemplo, anti IL-17, y moléculas más pequeñas vía oral (modificadores de enzimas especiales que predisponen a desarrollar inflamación crónica, etc.). La nanotecnología tal vez pueda contribuir a mejorar la disponibilidad de estos tratamientos”, concluye la entrevistada. ■

Tabla I: Tratamientos en artritis reumatoidea aprobados en Argentina a 2010.

Antiinflamatorios no esteroideos

Corticoides

Drogas modificadoras no biológicas

Agentes biológicos

Diclofenac Piroxicam Naproxeno Ibuprofeno Indometacina Ketorolac Meloxicam Celecoxib Etoricoxib Otros

Prednisona Meprednisona Deflazacort

Metotrexato Hidroxicloroquina Cloroquina Leflunomida Sales de oro D-Penicilamina Sulfasalazina

Etanercept Infliximab Adalimumab Rituximab Abatacept Tocilizumab

Ciclosporina Citotóxicos

NUTRICIÓN

Alimentación y vida sana La alimentación tiene un gran protagonismo en la vida de las personas, ya que puede contribuir a mejorar su calidad y a prevenir o controlar ciertas enfermedades. Pero también es necesario acompañar este consumo con ejercicios, y, en algunos casos, con la terapéutica farmacológica que indique el profesional tratante. Especialistas en el tema opinan al respecto.

“

na alimentación sana es aquella que brinda a nuestro organismo todos los nutrientes necesarios para un funcionamiento correcto”, comienza la licenciada en Nutrición María Cristina Maceira. Y explica que, para lograr esta premisa, “la alimentación debe ser variada e incluir todos los grupos de alimentos, lácteos, carnes, huevo, cereales, pastas, legumbres, vegetales, frutas. De este modo permite garantizar una nutrición completa y una alta probabilidad de estar sanos y evitar enfermedades”. Pero, ¿en qué medida contribuye una alimentación adecuada a prevenir enfermedades, y qué tipo de enfermedades? Ante la consulta, la entrevistada responde que “los alimentos contienen micro y macro nutrientes. Los micronutrientes, como son las vitaminas y los minerales, protegen nuestro organismo de carencias que deprimen el sistema inmunológico. Por su parte, los macronutrientes, como los carbohidratos, las proteínas y las grasas, proveen de energía y los aminoácidos necesarios para el normal crecimiento y formación de órganos y tejidos”. En esta línea, agrega que “hoy en día, el desarrollo de los alimentos denominados ‘funcionales’ permite cumplir un papel específico para la salud. Por ejemplo los probióticos y los fitoesteroles permiten a los profesionales de la nutrición reforzar o suplementar nutrientes cuando es necesario”. “La ingesta de productos probióticos aumenta la respuesta inmune del organismo. Uno de los efectos benéficos que se le atribuyen a los probióticos es

que sus bacterias (lactobacilos) compiten con las bacterias patógenas impidiendo o dificultando su instalación en el intestino”, describe la entrevistada. Y añade: “El colon es uno de los órganos metabólicamente más activos del cuerpo humano, y juega un papel muy importante en la nutrición y en la salud. Entre los distintos componentes de la microflora colónica se encuentran algunas bacterias (bifidobacterias y lactobacilos) que impiden el crecimiento de las que resultan nocivas para la salud humana, y, por ello, en la actualidad existe un gran interés en mejorar el desarrollo de las que son benéficas, disminuyendo así el crecimiento de las potencialmente patógenas”. En cuanto a los fitoesteroles, se trata de componentes naturales de las células vegetales que ejercen diversas funciones biológicas análogas a las del colesterol en las membranas celulares. Su acción hipocolesterolemiante se

“...hoy en día, el desarrollo de los alimentos denominados ‘funcionales’ permite cumplir un papel específico para la salud. Por ejemplo los probióticos y los fitoesteroles permiten a los profesionales de la nutrición reforzar o suplementar nutrientes cuando es necesario”.

basa en “una disminución de la absorción intestinal del colesterol exógeno de origen alimentario y también del colesterol endógeno de origen biliar, que es objeto de recirculación enterohepática”, explica la entrevistada. Y agrega: “A nivel intestinal, los fitoesteroles no inhiben directamente la captación de colesterol por el enterocito, pero compiten con él para la incorporación en las micelas mixtas de sales biliares. La afinidad de los fitoesteroles por las micelas es superior a la del colesterol debido a su baja solubilidad en el medio acuoso claramente superior. La disminución del nivel de colesterol en las micelas se traduce en una reducción de la cantidad de colesterol solubilizado absorbible”.

Diabetes y alimentación Cuando alguien padece una enfermedad, como la diabetes, por ejemplo, resulta fundamental que se alimente apropiadamente. Pero cada dieta deberá adaptarse a las particularidades de cada uno. “Aquellas personas que deben cuidar con los alimentos alguna patología como la diabetes o las dislipidemias, requieren recomendaciones diferentes”, asiente. Sin embargo, aclara que en todos los casos, “insistimos en llevar adelante una alimentación completa, que incluya todos los alimentos en las cantidades necesarias para cada caso”. “Cuando el objetivo es controlar una diabetes –continúa–, le enseñamos a la persona a manejar los carbohidratos, como tema prioritario. La cantidad de 85

NUTRICIÓN

Lic.María Cristina Maceira

aumentos rápidos de la glucemia, la especialista comenta que la recomendación consiste en incorporar hasta tres frutas al día”. Y detalla: “Las que tienen mayor contenido de fructosa son la uva, el higo y la banana”. Sin embargo, no están prohibidas, sino que resulta fundamental controlar las porciones de cada una. “En términos generales, en las personas con diabetes se trata de cuidar el ingreso de grasas a modo de prevención de posibles complicaciones vasculares, propias de esta enfermad”, resume.

carbohidratos es la misma que para una persona que no tiene diabetes, es decir que debe cubrir el 50% o 55% del valor calórico diario. Además, les enseñamos a elegir la calidad de estos”. Al respecto, explica que “los carbohidratos simples como el azúcar común, golosinas, galletitas dulces, productos de repostería, bebidas azucaradas y helados, por ejemplo, no están incluidos en su alimentación, ya que son absorbidos rápidamente y producen niveles elevados de glucosa en sangre. Una alternativa –aclara– es reemplazarlos por edulcorantes”. En cuanto a los carbohidratos complejos como las harinas, cereales, arroz, pastas, masas de tartas, pizzas, legumbres (lentejas, arvejas, porotos de soja, porotos, garbanzos) y el pan, se absorben más lentamente, sobre todo si son integrales; por esta razón, evitan los aumentos bruscos de la glucosa sanguínea. En estos casos, la recomendación consiste en “controlar las porciones, no repetirlas durante el día, y, en lo posible ingerirlos acompañados de alimentos ricos en fibras como vegetales crudos o semillas integrales, para favorecer una absorción lenta y menor de los carbohidratos”, explica Maceira. Con respecto a las frutas, que contienen fructosa y fibra, y no producen 86

Alimentos light, ¿cuáles y cuándo? El mercado ofrece una cantidad importante de alimentos light, muchos de los cuales, sin embargo, no son aptos para diabéticos. Consultada al respecto, la licenciada Maceira comenta: “La oferta de alimentos o productos light es cada vez mayor, pero no significa que sean libres de azúcares, por lo cual se debe averiguar antes de consumirlos. En las etiquetas de los alimentos, existe el detalle de los ingredientes que contienen”. En este caso, “no deben contener azúcar, glucosa ni jarabe de glucosa, por ejemplo. Además, deberían tener la leyenda ‘apto para diabéticos’”, remarca. En los últimos años se observa un aumento de la diabetes tipo 2 en personas jóvenes y aun en adolescentes, fenómeno que los especialistas atribuyen, entre otros factores, al aumento de la ingesta de comida “chatarra”. Al respecto, Cristina Maceira, comenta: “El desorden en la alimentación, la ingesta de tantos productos preelaborados con agregados de aditivos y conservantes, y la falta de consumo de vegetales y frutas frescas, sumado al sedentarismo, provocan en la población mayor incidencia de enfermedades metabólicas como la diabetes, la hipertensión arterial, diferentes formas

de dislipidemias, sobrepeso y obesidad”.

Alimentación y colesterol La situación de estos pacientes, en cuanto a la alimentación, es similar a la de quienes tienen diabetes. Al respecto, la entrevistada explica que, cuando lo que se debe controlar es el colesterol, “el mayor foco se centraliza en la elección de los alimentos de origen animal, ya que en el reino vegetal no existe el colesterol. Por ejemplo, entre los lácteos se seleccionan sus versiones descremadas, sobre todo en lo que concierne a quesos, ya que contienen cantidades elevadas de colesterol y grasas saturadas”. En cuanto a las carnes, tanto blancas como rojas, contienen cantidades similares de colesterol, “pero la gran diferencia la encontramos en la de pescados. En este sentido, “los peces de aguas frías, de mar, son los de elección; por ejemplo merluza, lenguado, brótola, pollo de mar, atún y salmón, entre otros, ya que no solo contienen menos colesterol sino que poseen cantidades elevadas de ácidos grasos como el Omega 3, que aporta beneficios a la salud cardiovascular”. El huevo, hasta hace poco tiempo totalmente prohibido, hoy se recomienda en su versión enriquecida con Omega 3. En

“La oferta de alimentos o productos light es cada vez mayor, pero no significa que sean libres de azúcares, por lo cual se debe averiguar antes de consumirlos”.

NUTRICIÓN

a un tipo de hipercolesterolemia alimentaria, con lo cual una alimentación correcta contribuirá a prevenir que la enfermedad evolucione; por lo tanto, las complicaciones vasculares serán evitables”.

Lic.Lucía Molina

tanto, la clara se puede consumir libremente, ya que no contiene grasas ni colesterol, según explica la licenciada Maceira. “Se refuerza el consumo de vegetales, frutas, harinas y cereales integrales, y productos con avena, ya que todos ellos aportan fibra y ésta interviene en la absorción de las grasas a nivel intestinal”, resume. Y añade que la ingesta de productos de repostería como helados o aquellos que contienen cantidades elevadas de grasa, debe ser controlada “para que no formen parte de la alimentación habitual de las personas con colesterol alto”. “Cuando llega a consulta un paciente con niveles elevados de colesterol – continúa–, lo primero que hacemos es ordenar sus hábitos alimentarios y enseñarle sobre los alimentos y su afección, el objetivo es darle a la persona todas las herramientas para que sepa cómo debe elegir sus alimentos y por qué. También se le debe explicar que el movimiento debe ser incorporado como parte del tratamiento. Si a los 60 ó 90 días, al repetir el laboratorio, mejoró sus valores, significa que estamos frente

Es importante destacar que “en las hipercolesterolemias o dislipidemias familiares, de origen hereditario, la incidencia de la alimentación permite bajar hasta un 20% los niveles de colesterol”. De todas maneras, “en algunos casos no es suficiente, por lo cual el médico deberá administrar alguna medicación”. Aunque, subraya, “se trate de colesterol de origen familiar o no, la alimentación siempre debe cuidarse; además, la práctica de algún deporte o actividad física constituye un pilar importante del tratamiento”, enfatiza. “Dado que la hipercolesterolemia familiar es hereditaria, resulta fundamental, al detectar esta patología en un adulto, solicitar precozmente un laboratorio de sus hijos. Y si la enfermedad fue heredada, se comienza a trabajar para generar hábitos alimentarios sanos e iniciar al niño o a la niña en una actividad deportiva”, agrega. En estos casos “se trabaja con el grupo familiar para que todos lleven adelante una vida más sana y un estilo de vida que asegure su salud futura, sin complicaciones. No hablamos de dietas, sino de un estilo de vida”, remarca. Se sabe que para contribuir a bajar sus niveles de colesterol o mantenerlo controlado, muchas personas recurren, con o sin consentimiento médico, a productos naturales como la semilla de chía, por citar solo un ejemplo. Consultada sobre la conveniencia de estos recursos, la entrevistada señala que “la suplementación de productos de este tipo suma beneficios; pero no se debe olvidar que tienen que ser acompañados de una alimentación adecuada, actividad física regular y, por supuesto, las consultas periódicas al especialista. Estos productos naturales, por sí solos, no controlan

el colesterol”. En cuanto a los productos promocionados a través de medios masivos y que contienen fitoesteroles y los ácidos grasos como Omega 3, Omega 6, Omega 9, sostiene que “son nutrientes que aportan beneficios, pero tampoco corrigen una hipercolesterolemia por sí solos”. En resumen, una alimentación adecuada, completa, variada y suficiente, garantiza un correcto estado nutricional y contribuye a evitar carencias que aumentan la probabilidad de enfermar.

Nutrición y fertilidad Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), una alimentación suficiente y de calidad también contribuye al equilibrio biopsicosocial que define la salud. Y una alimentación apropiada ejercería una influencia importante sobre la fertilidad, ya que las comidas de mala calidad nutricional pueden reducir las reservas de sustancias nutritivas necesarias para que los sistemas reproductivos de la mujer y del hombre puedan trabajar correctamente. El sobrepeso, como se sabe, es otro factor que influye sobre los trastornos de fertilidad. En este sentido, la licenciada Lucía Molina, a cargo del Departamento de Nutrición de Halitus Instituto Médico,

“Se refuerza el consumo de vegetales, frutas, harinas y cereales integrales, y productos con avena, ya que todos ellos aportan fibra y ésta interviene en la absorción de las grasas a nivel intestinal”. 87

NUTRICIÓN

“...se trate de colesterol de origen familiar o no, la alimentación siempre debe cuidarse; además, la práctica de algún deporte o actividad física constituye un pilar importante del tratamiento”. señala que “es importante que todas las parejas que comiencen con la búsqueda de un embarazo realicen una evaluación de su alimentación, y, de esta manera poder detectar a tiempo si existe o no algún desorden nutricional que esté afectando su fertilidad”. Entre los nutrientes que favorecen la fertilidad se encuentran los antioxidantes. Y, si bien un número limitado y controlado de estos elementos resultan necesarios en el organismo, cuando la cantidad de radicales libres aumenta y se inestabiliza, altera el ADN de las células, impide la renovación celular o modifica su normal funcionamiento. “Para evitar la aparición de radicales libres es necesario, por un lado, evitar ingerir tóxicos como por ejemplo drogas y alcohol; ciertos alimentos ricos en grasas de origen animal y el tabaco. Pero, además, resulta imprescindible seguir una alimentación rica en productos vegetales, capaces de neutralizar sus efectos perjudiciales”, sostiene la especialista. En cuanto a los alimentos que proveen antioxidantes, menciona: betacarotenos, proveen vitamina A y se encuentran principalmente en zanahoria, espinacas, calabaza, albahaca, tomate; vitamina C (en pimientos, tomates y cítricos); licofemo (en el tomate); vitamina E (en aceites vegetales, vegetales de hojas 88

verdes, semillas, nueces); cobre (frutos secos y legumbres); zinc (apio, espárragos, germen de trigo, berenjenas, etc.); y selenio (ajo, cebolla, carnes magras). Otro de los elementos que cobró importancia en estudios relacionados con la nutrición y la fertilidad son los ácidos grasos Omega 3. Los ácidos grasos esenciales (AGE), ácidos linoleico y alfalinolénico, y también sus derivados de cadena más larga, muy especialmente los ácidos grasos araquidónico, eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA), forman parte de las membranas de todos los tejidos y son precursores de prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos y otros eicosanoides de gran importancia fisiológica. Según investigadores de la Universidad de Illinois, la infertilidad masculina puede ser tratada con Omega 3 ácidos grasos. Los científicos encontraron que los ratones que carecían del ácido docosahexaenoico (DHA) eran básicamente estériles. Sin embargo, al introducir DHA en la dieta de los ratones, la fertilidad fue completamente restaurada. El consumo de pescado graso supone, sin duda, la mejor forma de aportar ácidos grasos Omega 3 a través de la dieta”, destaca la licenciada Molina.

a 17, tiene mayor posibilidad de que sus períodos sean más irregulares, comparada con las mujeres con un peso adecuado para su talla. En el hombre, la escasa cantidad de grasa corporal también puede afectar los niveles de testosterona. Por otro lado, el exceso de grasa en el cuerpo suele estar asociado en la mujer con períodos largos entre menstruaciones –de 35 días o más–, falta de menstruación e infertilidad. El sobrepeso, eleva ciertas hormonas por encima de los niveles normales, y esto puede inhibir la ovulación”, explica Molina. Por su parte, el doctor Sergio Pasqualini, director médico de Halitus Instituto Médico, señala que “el subir o bajar de peso ya puede expresarse en una alteración de la ovulación o en la producción de espermatozoides, y, es por eso que cada vez se le da más importancia a estar bien nutrido, al peso ideal y a la actividad física. Es importante, lograr una dieta sana y equilibrada, con los nutrientes necesarios y adecuados para cada persona”, subraya. Y agrega que, por eso, resulta fundamental el seguimiento del especialista adecuado en estos casos, “sobre todo si el tema de una mala alimentación está afectando el logro de un embarazo”.

Una cuestión de peso Para ser capaz de reproducirse, el organismo debe almacenar una cantidad mínima de grasa. Por esta misma razón, las adolescentes necesitan –entre otros factores– esa acumulación para que comiencen sus períodos menstruales. Demasiado ejercicio físico o el hecho de ser extremadamente delgada puede generar una disminución de dicha acumulación de grasa, y, por lo tanto, que los períodos menstruales cesen, según explica la especialista. Y hace notar que el peso corporal “no siempre refleja la cantidad de grasa que un cuerpo contiene y que una mujer cuyo índice de masa corporal es menor

Dr.Sergio Pasqualini

NUTRICIÓN

Malnutrición oculta La malnutrición es una condición frecuente en la comunidad en general, aunque, según estudios al respecto, afecta en mayor meedida a pacientes hospitalizados. Un estudio muestra que el 42% de las personas admitidas en los hospitales ya presentaban malnutrición o riesgo nutricional en el momento de la admisión. Esta situación, según los especialistas, podría ser evitada con una exploración apropiada y la recomendación del profesional de fórmulas nutricionales como suplementos para los pacientes subnutridos. Los expertos recomiendan que los pacientes hablen con sus médicos acerca de la nutrición, y consulten si un suplemento pudiera ser beneficioso para ellos. Por su parte, el médico puede referir a un paciente a la nutricionista para una mayor evaluación y recomendaciones. Acerca del concepto de alimentación balanceada y las razones por las cuales cada vez parece haber más adultos que sufren en su salud los impactos de una alimentación no balanceada, la licenciada en Nutrición Graciela González, jefa de Servicio de Alimentación del Hospital Fernández y presidenta de

“Una alimentación completa y balanceada puede ayudar a que uno alcance su peso ideal, construya y mantenga su función corporal saludablemente, y mejore la capacidad de realizar las actividades de cada día”.

AADYND (Asociación Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas), señaló que “una alimentación balanceada es simplemente nutrientes correctos en las proporciones correctas. Todos nosotros necesitamos una proporción balanceada de nutrientes: proteínas, carbohidratos y grasas en nuestras dietas junto con fibra y una completa gama de vitaminas y minerales”. “Una alimentación completa y balanceada puede ayudar a que uno alcance su peso ideal, construya y mantenga su función corporal saludablemente, y mejore la capacidad de realizar las actividades de cada día. Todos pueden beneficiarse de esto, pero en algunos casos es absolutamente crítico”, expresó González. Los casos críticos incluyen a quienes se están recuperando de una enfermedad o cirugía y a los adultos mayores, ya que un sistema inmune debilitado o con el estrés propio de una cirugía o enfermedad requiere de atención especial sobre el estado nutricional de los pacientes. En nuestro país, la información recabada reveló que un 54% de los pacientes hospitalizados se encontraban malnutridos o en riesgo de malnutrición, situación semejante a la hallada, a través de estudios similares, en Brasil y otros países de la región. Además, la malnutrición en el hospital tiende a empeorar a través del curso de la internación, debido a que los pacientes pierden su apetito o rechazan las posibilidades de alimentos del nosocomio. Esta situación produce un aumento de las complicaciones de la enfermedad, contribuye a que el paciente evolucione más lentamente y a que las internaciones duren más tiempo, y, en algunos casos, incluso llegarían a contribuir a aumentar la mortalidad. Dicha condición sería completamente evitable a través de una exploración del paciente y una intervención en nutrición con un suplemento nutricional completo y balanceado de alta calidad. Al respecto, la licenciada González

“Todos nosotros necesitamos una proporción balanceada de nutrientes: proteínas, carbohidratos y grasas en nuestras dietas junto con fibra y una completa gama de vitaminas y minerales.” manifestó que los pacientes y sus familias “deben estar conscientes de esto y solicitar lo mejor en el cuidado de su salud. Muchos hospitales responden a un estándar de calidad y cuidado que incluye una evaluación del estado nutricional con la inclusión, si fuera necesario, de un suplemento nutricional”. Desafortunadamente, apenas alrededor del 2% de los hospitales en Latinoamérica proporcionan suplementos nutricionales orales a los pacientes, según se informó. Hoy en día, gracias a los avances en la ciencia de la nutrición, es posible contar con suplementos nutricionales balanceados y de alta calidad, que se encuentran fácilmente disponibles como una solución. Algunos de estos suplementos pueden contribuir a reemplazar los nutrientes vitales que están ausentes. En este caso, las formulaciones fueron diseñadas científicamente para proporcionar una nutrición completa y balanceada. Incluso, según informaron sus responsables, las formulaciones más recientes han sido mejoradas y contienen fibras solubles prebióticas tales como fructooligasacáridos (FOS) e inulina, las cuales han mostrado, en estudios clínicos, que apoyan la salud intestinal, la función inmune y la absorción de nutrientes en el hueso. ■

SEGURIDAD

Nuevo sistema de trazabilidad de medicamentos En 2010 fue presentado por Roche para seis de sus medicamentos oncológicos, hepatitis y artritis reumatoidea. Luis Cresta, director técnico del laboratorio, lo explica en esta nota. Por su parte, la Administración de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) ofrece un servicio de consultas gratuitas.

esde un punto de vista técnico, la trazabilidad consisteen la capacidad de rastrear el movimiento de un determinado ítem a través de las diferentes instancias de la cadena de suministro, siguiendo su historia, aplicación o localización. En el caso particular de los medicamentos, permite realizar un seguimiento de las unidades en las sucesivas fases de comercialización, hasta que llegan a la farmacia o a la institución que las administra, e incluso hasta el paciente. El aporte fundamental de este nuevo sistema consiste en que el seguimiento se hace unidad por unidad, y que tanto el médico, como la enfermera o el mismo paciente pueden verificar el origen del medicamento que será administrado. “En este sentido, constituye una novedad para la industria ya que, hasta el momento, la trazabilidad se hacía por lotes de productos, y a partir de ahora se podrá rastrear cada unidad individualmente”, explica Luis Cresta. Y agrega que “representa una medida adicional para combatir la falsificación y adulteración de productos farmacéuticos, y también para brindar tranquilidad a los pacientes y profesionales médicos a la hora de administrar los medicamentos”. El sistema, denominado Farmatrack, fue lanzado este año para seis medicamentos para oncología, hepatitis y artritis reumatoidea de Roche, con el

objetivo de reforzar las medidas de seguridad vigentes en los envases de sus tratamientos. Los medicamentos incluidos son: Avastin®, Herceptin®, Mabthera®, Pegasys®, Tarceva® y Actemra®. Esta nueva medida de seguridad permite el seguimiento en tiempo real de cada unidad trazada. A partir de su puesta en práctica, los fármacos incorporados en el sistema llevan una etiqueta de trazabilidad que contiene un número de serie visible y un código oculto debajo de una superficie que se deberá raspar al momento de realizar la verificación.

“Con estos dos datos, el médico, la enfermera o el paciente pueden llamar al 0800-800-76243 o ingresar en la página Web de Roche (www. roche.com.ar) y, rápidamente verificar la unidad. En ambos casos, al finalizar la consulta, se informará si la unidad es original o, en caso de presentarse alguna irregularidad, se indicarán inmediatamente los pasos que se deben seguir”, detalla Cresta. Y aclara que esta metodología “es única en el mundo porque asegura la verificación del medicamento por parte del paciente y del profesional de la salud mediante un proceso ágil y sencillo que toma pocos minutos”. El interés en lo referente a la calidad de los medicamentos en el comercio internacional adquirió una dimensión mundial luego del establecimiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1948. La primera reunión internacional sobre medicamentos falsificados consistió en un taller organizado conjuntamente por la OMS y la Federación Internacional de la Industria del Medicamento (IFPMA) que se celebró en abril de 1992 en Ginebra.

Verificación en tiempo real

Luis Cresta

Desarrollado por Fobesa, el sistema utiliza estándares internacionales de GS1, lo que permite que otras empresas del sector puedan aplicarlo a sus productos. “Esperamos que sirva como 91

SEGURIDAD

experiencia modelo y que toda la industria refuerce sus medidas de seguridad para dificultar la falsificación y adulteración de medicamentos, un problema de salud pública que nos preocupa a todos”, expresa Cresta. Hoy en día, los medicamentos más afectados son aquellos indicados en patologías de menor incidencia como el cáncer, pero con un riesgo mucho mayor para la salud del paciente. Anteriormente, la falsificación o adulteración era más frecuente en productos masivos y de bajo costo como, por ejemplo, analgésicos y antiácidos. Es de destacar que el Instituto Nacional de Medicamentos (INAME), perteneciente a la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) cuenta con el Programa de Pesquisa de Medicamentos Ilegítimos que se dedica a investigar esta problemática y retirar el medicamento del mercado en caso de descubrir cualquier irregularidad.

Programa ANMAT Responde Se trata de un servicio gratuito de información a la comunidad. Está orientado a informar sobre la situación de los establecimientos y productos de su competencia como medicamentos, alimentos, productos médicos, cosméticos, domisanitarios, reactivos de diagnóstico, y también acerca de servicios, trámites, legislación, noticias de interés del área. Para responder a estas consultas, cuenta con bases de datos de los productos de su incumbencia, por ejemplo, de especialidades medicinales, alimentos y cosméticos, entre otros, y también de los establecimientos elaboradores e importadores de dichos productos. Además, ANMAT Responde recibe consultas de profesionales, hospitales e instituciones relacionadas con el área de la salud, tanto públicas como privadas, sean ellas de orden nacional o internacional. En su página Web (www.anmat.gov.ar/anmatresponde.asp#queEs) se destacan las consultas que se pueden efectuar como, por ejemplo: ¿Qué laboratorio elabora el producto? ¿Qué regula y fiscaliza la ANMAT? ● Si el producto en cuestión es una especialidad medicinal o un suplemento dietario. ● Si el laboratorio que lo elabora o distribuye se encuentra habilitado. ● Si determinado cosmético se encuentra autorizado. ● ¿Cómo se denuncia un alimento en mal estado? ● ●

El papel de los médicos Más allá del avance significativo que representan los sistemas de seguridad más sofisticados diseñados para prevenir la falsificación de medicamentos, también resulta muy importante la inspección ocular del envase para comprobar, por ejemplo, que las etiquetas estén intactas, que el estuche no haya sido abierto y vuelto a pegar, y que sus características visibles y el contenido sean los habituales. Este es un primer paso que pueden cumplir los médicos, las enfermeras, e incluso los pacientes. Luis Cresta resalta la función de médicos y enfermeras en la tarea de garantizar la tranquilidad del paciente a la hora de recibir un medicamento, al conocer “qué formas existen para chequear la autenticidad de una unidad, ya sea con la inspección visual o con 92

Para contactarse con el programa ANMAT Responde, se puede hacer a través de: Línea gratuita: 0800-333-1234 Fax: (011) 4340-0800/5252-8200 int 1159 responde@anmat.gov.ar (desde el programa de correo que tenga o desde el formulario que aparece en la pág Web) Horario de atención es de lunes a viernes de 8 a 20 h; y sábados, domingos y feriados de 10 a 18 h

procesos más avanzados de trazabilidad”. A su vez, “estos sistemas de verificación también representan una herramienta para el profesional de la salud ya que le garantiza que está administrando un medicamento original”, subraya. Por otra parte, resulta fundamental poner el acento en la recomendación de adquirir los medicamentos en farmacias confiables y nunca comprarlos a

través de Internet, ni en la calle, ni en establecimientos no habilitados para este fin. Ante la sospecha de que un medicamento haya sido adulterado o falsificado, se recomienda contactarse con el laboratorio productor o con la autoridad nacional reguladora de medicamentos, la ANMAT. ■ 0800-800-76243 www.roche.com.ar

FORMACIÓN MÉDICA

Innovador posgrado A fines de noviembre concluyó este curso de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona, dictado desde mayo de 2010 en nuestro país en conjunto con la UCA. Alrededor de 100 médicos participaron de esta propuesta educativa inédita en el país.

e trata del primer posgrado de comunicación médica centrada en los pacientes que se dicta en nuestro país y que procura desarrollar habilidades comunicacionales en los profesionales de la salud. Con el fin de contribuir a su formación en el nuevo rol que los médicos asumen frente a las crecientes necesidades de los pacientes, Novartis Argentina promovió la creación de esta propuesta educativa que se desarrolló junto con dos prestigiosas instituciones, la Universidad Pompeu Fabra, de Barcelona, y la Universidad Católica Argentina (UCA). Si bien actualmente los medios de comunicación constituyen una de las principales fuentes de información en temas de salud para el público general, múltiples encuestas revelan que el contacto directo con los profesionales de la salud a través de la consulta médica, continúa siendo el medio más confiable para la mayoría de la población. No obstante, los pacientes exigen obtener más información y una atención más personalizada. “Este posgrado aborda una temática muy recurrente para los médicos, quienes actualmente se enfrentan a nuevos retos relacionados con la calidad de la atención de sus pacientes. Paradójicamente, en la era de la información, los profesionales de la salud disponen cada vez de menor tiempo para dedicar a la educación de sus pacientes como resultado del sistema actual de atención ambulatoria que, en general, demanda el desarrollo de la práctica médica en varios centros de salud a lo largo de una jornada”, señaló Diego Ruiz, director de Marketing del área farmacéutica de Novartis Argentina. Pero otros fenómenos también están transformando estas relaciones. Al respecto, el doctor Carlos Benjamín Alva-

rez, decano de la Facultad de Medicina de la UCA, señaló: “Desde siempre, frente a la enfermedad se han planteado dos problemas: por un lado, las pasiones, los sentimientos y las emociones que se generan en el grupo social entre sí y con el enfermo, y, por el otro, el problema ‘científico’ referido a la naturaleza y el mecanismo de la enfermedad. Ambas situaciones conciernen, sin lugar a dudas, al tipo de formación de los médicos, que, en general, se centra en el problema científico y deja a un lado la atención del aspecto espiritual de las relaciones”. A esta problemática se debe agregar, actualmente, el uso de las nuevas tecnologías que irrumpieron en las relaciones de los profesionales con sus pacientes. Para la doctora Victoria Mendizábal, coordinadora académica del posgrado y miembro de la Universidad Pompeu Fabra, “la incorporación de competencias comunicacionales en el colectivo de profesionales de la salud puede resultar de gran ayuda para enfrentar estos nuevos escenarios. Este posgrado aporta a los participantes los conocimientos, recursos y herramientas necesarios para reflexionar acerca de su práctica profesional e introducir cambios que impliquen mejoras en la relación con sus pacientes”. En tanto, el coordinador académico del posgrado por parte de la UCA, doctor Guillermo Capuya, añadió: “Hoy, el profesional de la salud sigue siendo la principal fuente de información para el paciente. Después de casi 60 años de haberse acuñado el término ‘medicina centrada en el paciente’, el posgrado busca dar respuesta a esta notoria necesidad. Las herramientas que aquí se acercan al médico, le permiten mejorar

el relacionamiento con el paciente para generar así, entre otros beneficios, una mayor adherencia a los tratamientos indicados”. El posgrado de Comunicación Médica Centrada en el Paciente es una iniciativa inédita, tanto por su temática como por los actores que impulsaron su creación y desarrollo. Dos universidades de prestigio, una española y otra argentina, auspiciadas por una empresa farmacéutica líder en investigación y desarrollo que se unen para ayudar a aportar soluciones en el ámbito de las relaciones médico-paciente. Daniel Vitali, representante en nuestro país de IDEC-Universidad Pompeu Fabra, describió el proyecto: “Nuestra universidad tiene presencia en la República Argentina con el objeto de realizar actividades de calidad junto a instituciones de similar prestigio. Nuestro interés es ser un puente entre la academia y la práctica profesional, de manera de favorecer el desarrollo tanto personal como sociocultural y económico. Estamos ampliamente satisfechos por los resultados obtenidos hasta el momento con este posgrado”. Por su parte, la empresa auspiciante participa activamente en esta iniciativa. “Novartis tiene una filosofía centrada en los pacientes, por ello cuando detectamos este nuevo modelo en las relaciones, nos planteamos la posibilidad de poder ayudar a los profesionales de la salud a vincularse con sus pacientes en este nuevo escenario y contribuir a facilitar su tarea mediante la creación de vínculos más eficientes, ellos, sus familiares y el contexto de la organización asistencial”, concluyó Diego Ruiz. ■