Edición Especial Oncología

4

EDITORIAL

Cáncer: realidades diferentes La 47.ª edición del encuentro anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), celebrado recientemente en Chicago, fue el escenario para la presentación de avances y novedades muy importantes en el tratamiento de los diversos tipos de cáncer, que, por otra parte, se verán reflejados en la XXXI Reunión de Trabajos y Actualización Post ASCO 2011, que organiza la Asociación Argentina de Oncología Clínica, y que tendrá lugar en Buenos Aires entre el 29 de junio y el 1 de julio próximo.

Estas novedades se vinculan en general con la actualización de grandes estudios, que habitualmente cambian la conducta médica. También fueron presentadas moléculas nuevas dirigidas a tumores renales, melanoma y cáncer de pulmón, entre otros, las cuales mejoran notablemente los parámetros históricos de eficacia, como respuestas objetivas, supervivencia libre de enfermedad y global.

La individualización terapéutica del cáncer continúa afirmándose en el terreno de la especialidad, donde nuevos blancos moleculares siguen emergiendo. Por citar un ejemplo, el del cáncer de riñón es uno de los modelos más paradigmáticos en este sentido, ya que durante 30 años existió solo una droga aprobada, la interleuquina 2, y otra utilizada asistencialmente, el interferón. Y, en los últimos cinco años fueron aprobadas seis drogas nuevas con puntos específicos de acción sobre las células tumorales.

Algunas de estas novedades son comentadas en esta edición especial, en cuyas páginas también publicamos otros temas de interés inherentes a la oncología, que si bien en algunos casos no están especialmente relacionados con el ASCO 2011, sí realzan la labor de nuestros profesionales.

Es importante también remitirnos a la observación de uno de nuestros entrevistados, el Dr. Matías Chacón, quien señala que, a largo de la vida, “una persona de cada dos tendrá cáncer”. Sin embargo, agrega que “si se lo detecta precozmente y se lo trata apropiadamente, más de la mitad de los pacientes se cura”.

Por eso, más allá de los avances en cuanto a tratamientos, que resultan importantísimos, también es necesario el enfoque hacia la prevención, y, sobre todo, hacia otras realidades como la de los países en desarrollo, que, en muchos casos, no cuentan con los mínimos recursos necesarios para hacerle frente a la enfermedad. De modo que un grupo de oncólogos de estos países, reclamó ante los líderes políticos internacionales una implicación activa en el próximo Encuentro de Enfermedades No Transmisibles que, auspiciado por Naciones Unidas, se desarrollará en septiembre próximo en Nueva York.

Según la Sociedad Americana de Oncología Clínica, la Unión para el Control Internacional del Cáncer y la Sociedad Americana del Cáncer -tres organismos que se han unido para reforzar esta lucha en el mundo-, cada año mueren alrededor de 7,6 millones de personas a causa del cáncer. Se estima que la incidencia de la enfermedad continuará incrementándose los próximos años, y que en 2030 podría superar los 20 millones de casos por año. Según resaltan las mismas estadísticas, la mayoría de esos afectados vivirá en un país pobre.

Varias iniciativas ya están en marcha para revertir, o, al menos, mejorar esta situación. Hacemos votos para que así sea.

Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos.

Dirección: Entre Ríos 258, piso 2º “D” (C1079ABP) - Tel.: 0054-11-4383-0446 // 4383-0465 e-mail: prescribe@speedy.com.ar

5

6

Sumario 8 - Reunión anual de Oncología Clínica. Entre el 29 de junio y el 1 de julio próximo, la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC) organiza la XXXI Reunión de Trabajos y Actualización Post ASCO 2011, en Buenos Aires.

El doctor Matías Chacón nos anticipa este encuentro.

11 - Leucemia Mieloide Crónica. A 10 años de un hito fundamental en su tratamiento, en marzo de este año fue presentada en nuestro país una nueva opción terapéutica, el nilotinib, para pacientes de diagnóstico reciente en fase crónica. El Dr. Miguel de Tezanos Pinto y la Dra. Beatriz Moiraghi se refieren a sus beneficios.

16 - La importancia de las creencias positivas. A la hora del diagnóstico de cáncer, estas creencias redundan en una mejor adaptación a la enfermedad por parte de los pacientes y sus familiares, según se desprende de un estudio realizado en San Luis, sobre el cual ofrece detalles el Lic. Víctor A. Martínez Núñez.

19 - Honrar la vida. Peter Czanyo, presidente de la Fundación Pacientes de Cáncer de Pulmón, acaba de ser designado Embajador Global de Cáncer para Argentina por la American Cáncer Society. Aquí nos cuenta qué significa y habla de sus ganas de vivir y de ayudar.

20 - Cáncer de pulmón. Este tipo de cáncer mostró un crecimiento considerable en los últimos 50 años. Por ello, los avances en nuevos tratamientos resultan significativos. La Dra. Claudia Bagnes traza un panorama al respecto.

22 - Cáncer de próstata. Se trata del tumor maligno más frecuente en el hombre y constituye la segunda causa de muerte por cáncer luego de la neoplasia primaria broncopulmonar. El Dr. Juan Ignacio Hernández Morán nos ofrece un panorama sobre la enfermedad y las novedades en cuanto a su tratamiento.

24 - Novedades en cáncer renal. En la XXXI Reunión de Trabajos y Actualización Post ASCO 2011 serán tratados, entre otros aspectos, los avances más importantes presentados en el ASCO 2011. Entre otros, los relacionados con cáncer renal, a los cuales se refiere el doctor Matías Chacón.

26 - 90 años de LALCEC. La institución se inició en 1921, y, desde entonces, mantiene una lucha ininterrumpida contra el cáncer. En el marco de este aniversario, el 30 de junio se realizará una Jornada dirigida a profesionales de la salud. Publicamos un adelanto.

27 - Droga para el cáncer de vejiga. Se trata de la vinflunina, que fue aprobada el año pasado para esta indicación y que actualmente se encuentra en estudio para el cáncer de mama. Aquí, el doctor Guillermo Lerzo nos explica como actúa.

29 - Cáncer de cerebro. Luego de diez años sin novedades al respecto, fue anunciada la aprobación del bevacizumab como monoterapia para el tratamiento del glioblastoma recurrente. El Dr. James Vredenburgh y la Dra. Blanca Diez describen sus beneficios.

32 - Linfomas cutáneos. La Dra. Adriana Benedetti se refiere a algunos de los principales aspectos relacionados con esta patología. Los linfomas cutáneos más frecuentes, clasificación y recursos terapéuticos.

35 - Cáncer de cabeza y cuello. El Dr. Gustavo A. López nos explica sobre este tipo de cáncer: prevención, diagnóstico y las novedades para su tratamiento. Los resultados de una encuesta que revela un fuerte desconocimiento acerca de los síntomas y las causas.

37 - Avances en cáncer gástrico HER2-positivo. La droga trastuzumab, sumada a la quimioterapia clásica, demostró mejorar todos los parámetros de eficacia en pacientes con cáncer de estómago avanzado. El Dr. Guillermo Méndez y la Dra. Sandra Sarancone se refieren a este tema y a la importancia de determinar la sobreexpresión del receptor HER2.

7

ONCOLOGÍA

Reunión anual de Oncología Clínica Entre el 29 de junio y el 1 de julio próximo, la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC) organiza la XXXI Reunión de Trabajos y Actualización Post ASCO 2011, en la ciudad de Buenos Aires. El doctor Matías Chacón se refirió a este encuentro nacional, las novedades más importantes de la especialidad y las expectativas de los oncólogos.

T

ras la reunión anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), llevada a cabo entre el 3 y el 7 de junio en Chicago, Estados Unidos, se desarrolará el encuentro científico organizado po la AAOC. El doctor Matías Chacón, médico oncólogo y miembro de la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC), anticipó que durante la XXXI Reunión de Trabajos y Actualización Post ASCO 2011 (ver recuadro), “habrá un espacio dedicado al desarrollo de los tópicos más relevantes del congreso americano, presentado por especialistas de nuestro medio”.

Asimismo, en el encuentro organizado por la AAOC en la ciudad de Buenos Aires, “todos los médicos oncólogos clínicos, cirujanos, radioterapeutas y demás especialistas que también interactúan con la Oncología, presentarán sus estudios clínicos de su casuística o de grupos cooperativos, ya que esta es la esencia de la reunión anual”, indicó el entrevistado.

Durante el encuentro científico, “los especialistas argentinos expondrán lo más trascendente en relación con la patología oncológica en sesiones educacionales. Por ejemplo, este año serán tratados los tumores de cabeza y cuello, actualizaciones en radioterapia, tumores ginecológicos, tumores génitourinarios, genética y cáncer, cirugía oncológica, cáncer de mama, tumores digestivos y cuidados paliativos, entre otros.

Además, habrá un capítulo dedicado al cáncer de pulmón y las nuevas drogas para su tratamiento”, añadió.

8

Novedades Al ser consultado sobre las novedades más importantes en el ámbito de la oncología, el doctor Chacón comentó que, “en general, las novedades recaen sobre la actualización de grandes estudios, que habitualmente cambian la conducta médica, fundamentalmente respecto a los tumores digestivos, mama y pulmón”. Al respecto, destacó que “nuevas moléculas irrumpen en el terreno de los tumores renales, melanoma y cáncer de pulmón, mejorando los parámetros históricos de eficacia, como respuestas objetivas, supervivencia libre de enfermedad y global”.

“En el congreso americano (N. de la R.: se desarrollaba al cierre de esta edición), el médico adquiere pautas generales en las sesiones educacionales, y, a su vez, actualiza el conocimiento sobre nuevas drogas, nuevos blancos moleculares, y sobre la ‘personalización’ creciente del tratamiento

oncológico; es decir que cada paciente debe tener un tratamiento individual en función de la dolencia que padece”, subrayó el doctor Chacón.

Y agregó que, en la actualidad, “es posible caracterizar molecularmente las enfermedades y si el paciente puede o no tener un mayor beneficio con un fármaco u otro”. Sobre este ítem, en el congreso americano de oncología clínica, “se destaca la descripción biológica de subgrupos de pacientes con cáncer de mama sin expresión de receptores hormonales ni de la proteína HER2 (conocidos como triple negativos). El conocimiento básico en este caso permite seleccionar una terapia distinta a la adoptada en la mayoría de las mujeres con cáncer de mama que presentan hormono-sensibilidad”, explicó.

Este año –anticipó–, “en la sesión plenaria del congreso americano, que reúne a más de 30.000 personas invo-

XXXI Reunión de Trabajos y Actualización Post ASCO 2011 Se desarrollará del 29 de junio al 1 de julio en el Centro de Convenciones de la UCA (Av. Alicia Moreau de Justo 1680, Buenos Aires). El programa abarca la presentación de trabajos de investigación; actualización post ASCO; simposios; sesiones educacionales y reuniones con expertos. Lo temas por desarrollar son, entre otros, Oncología pediátrica, Oncohematología, cáncer de mama, tumores de vía biliar, cáncer de endometrio, avances en melanoma maligno; aplicación clínica del TNM y asesoramiento genético en cáncer. El 1 de julio se realizará el Curso de Enfermería.

ONCOLOGÍA

lucradas en la oncología, serán tratados cinco estudios clínicos: dos estudios prospectivos con nuevas drogas en melanoma (ipilimumab y un inhibidor del Braf); uno en nefroblastomas, otro en leucemias, y, en última instancia, un trabajo sobre la adyuvancia con imatinib (1 versus 3 años) en pacientes con tumores del estroma gastrointestinal”.

La individualización terapéutica del cáncer continúa siendo uno de los escenarios en el cual se mueve la oncología, donde nuevos blancos moleculares siguen emergiendo. Y, si bien en los últimos cuatro o cinco años se produjo el advenimiento de múltiples drogas blanco-específicas, “las reuniones anuales también resultan importantes para tomar conocimiento del descubrimiento de nuevas vías en la oncogénesis y del diseño de nuevas moléculas que bloquean selectivamente diversos objetivos intracelulares”, señaló el oncólogo.

Durante la entrevista, el doctor Chacón también destacó el cáncer de riñón como “uno de los modelos más paradigmáticos, ya que durante 30 años hubo solamente una droga aprobada, la interleuquina 2, y otra droga que era la utilizada asistencialmente el interferón-. En los últimos cinco años fueron aprobadas seis drogas nuevas con puntos específicos de acción sobre las células tumorales. El blanco específico de estas drogas radica fundamentalmente en la inhibición del factor de crecimiento del endotelio vascular, responsable de la formación de la angiogénesis y del bloqueo del m-tor, tutor celular en lo relacionado con la oxigenación y el metabolismo celular. Son muy eficaces tanto en la reducción de la masa tumoral como en prolongar la supervivencia libre de progresión”, subrayó.

Con respecto al cáncer de pulmón, también explicó que “en los últimos años fueron aprobadas drogas nue-

Dr. Matías Chacón

vas con blancos moleculares muy específicos, “sustentadas en el conocimiento de mutaciones del receptor del factor de crecimiento epidérmico, entre otros”. Se trata de dos modelos tumorales ejemplares: al descubrir un paso en la carrera por generarse un tumor (oncogénesis), es posible desarrollar una droga que lo bloquee selectivamente”, aseveró el miembro de la Comisión Directiva de la AAOC. Cuando se hace referencia al cáncer, es preciso tener en cuenta que no todos los tumores son iguales. Por eso, no todas las enfermedades oncológicas deben ser englobadas bajo el mismo nombre. Al respecto, comentó que “en cáncer de pulmón, por ejemplo, existen distintos subgrupos histológicos que presentan diferencias desde el aspecto biológico hasta el enfoque terapéutico. El rol del patólogo en el diagnóstico apropiado es trascendente para ofrecer la terapéutica más específica”.

“En tumores de cerebro, –agregó–, se cuenta con la aprobación de nuevas drogas, aunque, lamentablemente, el pronóstico de los pacientes con este tipo de enfermedad es, en su gran

mayoría, pobre. Las nuevas drogas no han cambiado radicalmente los números históricos; sin embargo, se identifican pequeños subgrupos que potencialmente se benefician más que otros”, aclaró.

Por otro lado, el doctor Chacón comentó que, fundamentalmente en los últimos años, se observó la aparición de anticuerpos monoclonales, que, “sumados a la quimioterapia estándar mejoraron todos los parámetros históricos de eficacia en lo que concierne a supervivencia y a respuesta”. Pero, “lamentablemente, en los últimos dos congresos de la Sociedad Americana de Oncología se mostraron resultados negativos con el agregado de estos anticuerpos monoclonales a los pacientes que habían sido operados inicialmente por un cáncer de colon”. Es decir, “la adyuvancia con los anticuerpos monoclonales sumados a la quimioterapia no ha mostrado beneficios. Este año se esperan nuevos resultados y la actualización de los estudios previos”, agregó.

Los estudios cooperativos en oncología consisten en varios grupos de profesionales independientes de distintos centros de estudio e investigación del cáncer, de una misma ciudad o de diferentes localidades o provincias, que se dedican a un tema puntual. Su meta principal consiste en fomentar y estimular la investigación clínica de calidad, respetando las normas internacionales sobre la buena práctica clínica y la formación profesional. El papel fundamental que desarrollan estos grupos consiste en evaluar la eficacia de nuevos tratamientos mediante ensayos aleatorios a gran escala, y también en la revisión retrospectiva de la casuística.

“En la Asociación, iniciamos hace dos años el desarrollo de los primeros estudios cooperativos desde nuestro centro en coparticipación con distintos 9

ONCOLOGÍA

investigadores miembros de la AAOC distribuidos en todo el país.

Se realizaron dos estudios cooperativos en cuello uterino y cáncer de mama”, comentó el doctor Chacón.

Y resaltó que “se estimula la participación de diversos investigadores con experiencia en estudios clínicos y con casuística apropiada, tanto para generar hipótesis como para obtener validez científica”.

Actualmente cuentan con resultados preliminares de ambos estudios y “es probable que a fines de 2011 tengamos los datos analizados en su totalidad para ser presentados y publicados en revistas de trascendencia médico-científica”, consideró el oncólogo.

A modo de reflexión final, el doctor Matías Chacón hizo hincapié en que es necesario desmitificar la enfermedad ya que, “a lo largo de la vida, una persona de cada dos tendrá cáncer”. Sin embargo, “si se lo detecta precozmente y se lo trata apropiadamente, más de la mitad de los pacientes se cura”.

Congreso La AAOC, que considera fundamental enfatizar en la importancia de la prevención primaria del cáncer a través de la adopción de hábitos saludables de vida, y en la prevención secundaria, a través del diagnóstico precoz, organiza este año su 20.º Congreso Argentino e Internacional de Oncología Clínica. Con el lema “De la investigación a la excelencia clínica”, este encuentro científico tenderá lugar en el Gran Hotel Provincial de la ciudad de Mar del Plata, entre el 9 y el 11 de noviembre. La modalidad con que se desarrollará incluye la realización de mesas redondas, diálogos con expertos y la presentación de casos, entre otras actividades. En forma paralela se realizará el 1.er Congreso Argentino de Psicooncología y el Curso de Enfermería Oncológica. ■ 10

Oncología Clínica La Asociación Argentina de Oncología Clínica es una asociación civil sin fines de lucro que tiene como objetivos el trabajo y el desarrollo en educación médica continua; se dedica a la prevención, investigación y actualización de conocimientos para profesionales en un área de la salud, donde los cambios son constantes. Además, toma la Oncología desde distintas disciplinas relacionadas como, por ejemplo, Psicooncología, Cuidados paliativos, Nutrición, Enfermería oncológica e Imágenes en Oncología, entre otras. Y promueve la difusión del conocimiento en la especialidad a pacientes, sus familias y a la comunidad en general.

La Asociación organiza congresos nacionales e internacionales, cursos y jornadas de actualización. A su vez, edita la Revista Oncología Clínica, publicación que goza de enorme prestigio en los ámbitos científicos nacional e internacional.

El doctor Matías Chacón destaca que, con la evolución de los conocimientos y tratamientos de los pacientes con tumores malignos, surge la figura del oncólogo médico, “quien quedó cada vez más involucrado en las decisiones multidisciplinarias en el ámbito hospitalario en convivencia con especialidades fundamentalmente quirúrgicas y radiantes”. La Oncología Clínica, aclara, “es una subespecialidad de la Medicina Interna dedicada a la prevención, diagnóstico precoz, coordinación diagnóstica y terapéutica, así como a la aplicación y el control de los distintos tratamientos médicos de los tumores”. De este modo, llegó a conformar una medicina “especializada e integrada para los pacientes”.

También es importante destacar la necesidad de estimular la participación multidisciplinaria que requiere el tratamiento del paciente con cáncer. Por tal motivo, la AAOC desarrolla actividades en conjunto con todas las especialidades involucradas.

Entre los objetivos de la institución, sobresalen “el estudio, la investigación experimental y clínica; el perfeccionamiento y el hallazgo de nuevos conocimientos científicos; promover el buen ejercicio de la especialidad y el perfeccionamiento de los profesionales asociados, resguardando los derechos de sus integrantes”.

La AAOC fue fundada el 27 de noviembre de 1967 con el nombre de Sociedad Argentina de Quimioterapia Antineoplásica, y, en 1979, adoptó su denominación actual. Se trata de “una sociedad científica activa y comprometida en informar y formar en la prevención de esta enfermedad, mediante la promoción de iniciativas de divulgación sanitaria dirigidas a la población en general. También hace llegar su mensaje a la comunidad médica, la administración sanitaria, pacientes, la industria farmacéutica y medios de comunicación”, concluye el oncólogo.

ONCOLOGÍA

Leucemia Mieloide Crónica Se trata de uno de los tipos más agresivos y frecuentes de leucemia, y cada año son diagnosticados aproximadamente 400 nuevos casos en la Argentina. A 10 años de un hito fundamental en su tratamiento, en marzo de este año fue presentada en nuestro país una nueva opción terapéutica, el nilotinib, para pacientes de diagnóstico reciente en fase crónica. El Dr. Miguel de Tezanos Pinto y la Dra. Beatriz Moiraghi, se refieren a sus beneficios.

C

ada año son diagnosticados en la Argentina unos 400 nuevos casos de Leucemia Mieloide Crónica (LMC).

Este dato se basa en proyecciones de estadísticas internacionales, que dan cuenta de una incidencia de 1,4 casos cada 100.000 habitantes adultos. La LMC es uno de los tipos más agresivos y frecuentes de leucemia y se caracteriza por el crecimiento anormal y descontrolado de los glóbulos blancos. Se presenta generalmente en adultos, y en el 95% de los casos se debe a una alteración genética conocida como Cromosoma Filadelfia positivo (Ph+).

“Hasta hace apenas una década, padecerla conllevaba un pronóstico malo, con pocas posibilidades de sobrevida a largo plazo: el tratamiento consistía en trasplante de médula o varios fármacos cuyos beneficios distaban de ser los óptimos, con una sobrevida inferior a cuatro años”, según explicó el doctor Miguel de Tezanos Pinto, médico hematólogo y Académico de Número de la Academia Nacional de Medicina.

En 2001 fue aprobada imatinib, la primera droga contra un blanco molecular específico, con lo cual el curso natural de la enfermedad cambió para siempre. “Los pacientes lograban tasas de respuesta sin precedentes, y era posible pensar en una sobrevida mucho más prolongada, lo que convirtió a este fármaco en la terapia estándar de la LMC Ph+”, reseñó el Académico.

Transcurrida una década de aquel hito, se produjo un nuevo avance en el tratamiento de la enfermedad, ya que hace pocos meses fue aprobado en la Argentina el uso de nilotinib como primera línea de tratamiento para pacientes con diagnóstico reciente de LMC Ph+ en fase crónica. De esta forma, los afectados cuentan con un medicamento que demostró mayor eficacia que la terapia estándar, según datos a 24 meses del estudio de fase III ENESTnd2. El nilotinib logró tasas mayores de reducción de niveles de cromosoma Filadelfia (respuesta citogenética completa) y mayor reducción de la proteína anormal que favorece la proliferación de los glóbulos blancos (respuesta molecular mayor), y menores Dr. Miguel de Tezanos Pinto

tasas de progresión a formas más avanzadas de la leucemia.

Por su parte, la doctora Beatriz Moiraghi, médica de Planta del Servicio de Hematología del Hospital Ramos Mejía, señaló que “los inhibidores de la tirosina quinasa de segunda generación han demostrado lograr una buena respuesta con pocos efectos adversos. Con ellos se logra una respuesta más rápida y con menores probabilidades de recaer”.

El nilotinib consiste en una terapia dirigida, que pertenece a la categoría de inhibidores de la tirosina quinasa de segunda generación. Fue diseñado para atacar específicamente la proteína Bcr-Abl, responsable del crecimiento anormal de los glóbulos blancos en la LMC Ph+. Dado que para su desarrollo fue empleado todo el conocimiento previo obtenido con imatinib, es más potente que éste, su mecanismo de acción es más específico, y posee eficacia contra 32 de las 33 mutaciones resistentes al fármaco, además de una limitada intolerancia cruzada, según se explicó en su presentación. También se destacó que “se ha obtenido una buena proporción de remisiones hematológicas y citogenéticas con este fármaco en grupos resistentes a imatinib”.

Esta droga ya se encontraba disponible en la Argentina y en más de 80 países para el tratamiento de las fases crónica y acelerada de la LMC Ph+ en pacientes adultos con resis11

ONCOLOGÍA

tencia o intolerancia a, por lo menos, un tratamiento previo que incluyera el imatinib. En la actualidad, se suma la indicación para pacientes con LMC Ph+ de diagnóstico reciente. Vale destacar que nuestro país es el primero de Latinoamérica y uno de los primeros en el mundo en contar con ella (también está disponible en los Estados Unidos y en la Unión Europea).

Dra. Beatriz Moiraghi

Objetivo: mejorar la adherencia Como en muchas otras enfermedades crónicas, uno de los desafíos a los que se enfrentan los pacientes con LMC es la falta de adherencia al tratamiento, que conlleva recaídas y empeoramiento de la enfermedad. Al respecto, la doctora Moiraghi comentó: “Quizás parezca extraño pensar que una persona con leucemia abandone el tratamiento, pero lo que ocurre es que si la enfermedad está controlada, el paciente puede ‘olvidarse’ de que está enfermo. No necesita inyectarse ni hacer nada más que tomar todos los días su medicación, y como no siente ningún síntoma, en ocasiones decide ‘dejarse estar’”. Y se remitió a las palabras de un paciente suyo: “Me dijo que ‘cuando la leucemia está bien tratada, el león está enjaulado, pero puede soltarse si no se cuida la adherencia’, ya que el olvido o el deseo de transgredir, bebiendo alcohol o descuidando los horarios en que se debe tomar, pueden llevar a que la LMC empeore en forma significativa”, advirtió.

Por lo expuesto, la especialista aconsejó: “Los pacientes deberían ser tratados en conjunto con un equipo de psicólogos (aunque el afectado no lo solicite), concurrir a grupos de autoayuda como los que funcionan en la Asociación Leucemia Mieloide Argentina (ALMA) u otros, donde reciben información por parte de los 12

médicos, comentan los efectos adversos del tratamiento e intercambian ideas para sobrellevarlos. Este apoyo contribuye notoriamente a mejorar la adherencia y la calidad de vida del paciente”.

Estudios clínicos El Estudio ENESTnd siguió a 846 pacientes con LMC Ph+ de diagnóstico reciente en fase crónica durante un año, y los asignó en forma aleatoria para recibir nilotinib (300 y 400 mg) dos veces al día o imatinib 400 mg una vez al día.

A los 12 meses, las tasas de respuesta molecular mayor fueron significativamente superiores en pacientes que recibían nilotinib 300 mg dos veces al día (44%) o nilotinib 400 mg dos veces al día (43%), que en aquellos que recibían imatinib (22%).

Asimismo, las tasas de respuesta citogenética completa fueron significativamente más altas en pacientes que recibieron nilotinib 300 mg dos veces al día (80%) y nilotinib 400 mg dos veces al día (78%) que en quienes recibieron imatinib

(65%). Ambas dosis de nilotinib tuvieron también significativamente mejores resultados que imatinib en cuanto al tiempo de progresión a fase acelerada o crisis blástica, según los datos aportados durante la presentación del fármaco.

Nilotinib está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con LMC Ph+ de reciente diagnóstico en fase crónica. Su efectividad se basa en tasas de respuesta molecular mayor y de respuesta citogenética. El estudio continúa en marcha, y se requieren más datos para determinar el resultado a largo plazo.

Este inhibidor de la tirosina quinasa fue aprobado también en más de 80 países para el tratamiento de las fases crónica y acelerada de la LMC Ph+ en pacientes adultos resistentes o intolerantes a otras terapias previas, incluyendo imatinib. Los especialistas explicaron que “la efectividad de nilotinib para esta indicación se basa en tasas de respuesta hematológicas y citogenéticas”. Y aclararon que, hasta la fecha, “no se cuenta con estudios controlados que demuestren beneficios clínicos tales como mejoría en síntomas relacionados con la enfermedad o un aumento de la sobrevida.

Seguridad Dado que administrar nilotinib con las comidas puede aumentar la cantidad de droga en sangre, esta medicación no puede acompañarse con alimentos y el paciente deberá esperar a que transcurran al menos dos horas para tomarla tras haber ingerido alimentos. Además, no podrá recibir alimentos hasta que haya transcurrido al menos una hora de haber recibido la dosis correspondiente.

Los eventos adversos más comunes de grado 3 ó 4 para nilotinib fueron, principalmente, de naturaleza hematológica e incluyeron neutropenia y

ONCOLOGÍA

trombocitopenia. Fueron detectados aumentos de bilirrubina, tests de función hepática, lipasa y azúcar en sangre, pero, en la mayoría de los casos, el aumento resultó transitorio y controlado a lo largo del tiempo.

Estos casos “fueron manejados fácilmente y rara vez condujeron a una discontinuación del tratamiento”, según los expertos. Y se reportó pancreatitis en menos del 1% de los casos. Los eventos adversos más frecuentes no hematológicos vinculados con el empleo de este medicamento fueron erupciones, prurito, náuseas, fatiga, dolor de cabeza, constipación y diarrea. La mayoría de ellos fueron leves a moderados en cuanto a gravedad.

Según las recomendaciones de los especialistas, “el nilotinib debe ser usado con cuidado en pacientes con enfermedad cardíaca no controlada o significativa (por ejemplo, pacientes que hayan sufrido un ataque cardíaco, enfermedad cardíaca congestiva, angina inestable o bradicardia clínicamente significativa), y también en aquellos que presentan o pueden desarrollar una prolongación del QTc5. Entre ellos se incluye a los que tienen niveles anormales bajos de potasio o magnesio, pacientes con síndrome QT largo congénito, pacientes que toman medicamentos para contrarrestar arritmias u otras drogas que puedan conducirlos a una prolongación del QT. Los niveles bajos de potasio o de magnesio deben ser normalizados antes de comenzar con nilotinib.

Además, los estudios realizados mostraron que no existe virtualmente ninguna intolerancia cruzada nohematológica entre imatinib y nilotinib. Las causas de intolerancia nohematológica para nilotinib incluyeron toxicidad en la piel (urticaria), intolerancia gastrointestinal, toxicidad hepática y mialgia / artralgia. ■

Testimonio de un paciente con LMC Paciente Fabián Saucedo

Fabián Saucedo (31 años), quien se desempeña como encargado de un edificio en la ciudad de Rosario, recordó que a mediados de 2008 fue al médico porque había bajado de peso y presentaba el bazo inflamado, aunque “no tenía fiebre ni ningún otro síntoma”. No bien llegó a la consulta, “el médico me miró y, sin hacerme ningún estudio, me dijo lo que tenía; luego lo comprobó con los análisis: me diagnosticaron leucemia mieloide crónica”.

Para Saucedo “fue el momento más crítico”, ya que “por cosas que había escuchado, sabía que podía ser terminante”. Y relató que “durante el primer mes y medio tuve que dejar de trabajar e ir con frecuencia al médico para hacerme estudios. Fue el único momento en que mi rutina se vio alterada y hoy llevo una vida absolutamente normal”.

“El médico que me atendió me dejó muy tranquilo desde el principio; me dijo que más allá de que era algo grave, era tratable y que yo iba a salir adelante sin ningún problema. Él me aseguró que en poco tiempo iba a estar bien. Nunca me tomé a mal la situación que me tocó vivir. Sabía cómo venían la mano y la enfermedad.

Constantemente mi familia y yo hablamos con mi médico, que nos asesoró en cada momento”, agregó.

Más tranquilo, se dedicó a buscar información y comenzó a tomar conocimiento sobre los tratamientos existentes, “antes de saber de la posibilidad de participar de un protocolo de investigación”. Luego, “mi médico me recomendó participar de un estudio clínico, me puso en contacto y fui para Buenos Aires. En junio serán tres años de que inicié el tratamiento”.

El paciente manifestó su agradecimiento porque “me trataron diez puntos en todo momento”. Y destacó que desde que comenzó a ser atendido y a recibir la medicación, “no había pasado una semana que ya estaba mucho mejor. Ahora me hago estudios cada tres meses en los que me analizan la sangre para ver mis niveles de glóbulos blancos; ya pasó la etapa de los controles grandes con punciones, ecocardiogramas, etc. Estoy contento de poder ayudar y de que el medicamento sea tan bueno como parece ser. Me gustaría que la investigación siga avanzando. Ojalá que algún día se pueda encontrar una cura para la enfermedad”, expresó.

13

ONCOLOGÍA

La importancia de las creencias positivas A la hora del diagnóstico de cáncer, estas creencias redundan en una mejor adaptación a la enfermedad por parte de los pacientes y sus familiares, según se desprende de un estudio realizado en San Luis, sobre el cual ofrece detalles el Lic. Víctor A. Martínez Núñez.

E

l diagnóstico inicial de una enfermedad oncológica provoca grandes reestructuraciones, tanto en el paciente como en su familia. “Esta primera fase de la enfermedad supone un impacto socioemocional muy alto y una crisis debido a la temida confirmación de una sospecha, ya que la persona se enfrenta con su propia finitud”, comenta el licenciado en Psicología Víctor Martínez Núñez, profesor de la Facultad de Ciencias Humanas en la Universidad Nacional de San Luis y miembro del Equipo de Intervención Psicosocial en Psicooncología perteneciente a Psicólogos Sin Fronteras San Luis.

Y explica que, entre las reacciones características, se encuentran “un nivel muy alto de ansiedad, miedo, incredulidad, estado de ánimo depresivo, necesidades cognitivo-informativas de la enfermedad y estrés psicosocial, particularmente si la persona y su familia no esperaban el diagnóstico”.

Además, “se incrementan problemas relacionados con la concentración y la motivación, y existen grandes demandas de información sobre el devenir de la enfermedad, principalmente sobre las opciones de tratamiento. La ansiedad incrementada interfiere con la necesidad de tomar decisiones bien reflexionadas y sopesadas en poco tiempo, y afrontar conflictos con resultados inciertos”, describe.

Por lo expuesto, resulta fundamental la manera de afrontar esta fase, ya que puede influir en el curso posterior de la enfermedad. “Aquí, los sistemas de 16

creencias del paciente y de su familia en torno de la salud y de la enfermedad –en este caso el cáncer–, se manifiestan de manera importante. Los ‘sistemas de creencias’ (como construcción de significados sobre la realidad) y los valores culturales específicos, distorsiones y ambivalencias, influyen en la percepción y en la proyección hacia la enfermedad luego del diagnóstico, así como sus historias personales e interacciones sociales”, explica el entrevistado. Y agrega que estas últimas “configuran un sistema particular de cuidado dentro de la familia, que incluye los propios sistemas de apoyo emocional, cognitivo e interpersonal, que influyen notablemente en la percepción de control sobre la enfermedad”.

Creencias Según explica el licenciado Martínez Núñez, algunos investigadores anali-

zaron la relación entre las creencias frente a la enfermedad física, el afrontamiento, la percepción y el autodiálogo y el estado de ánimo deprimido. Y se remite a los trabajos de las doctoras Camacho y Anarte (investigadoras de la Universidad de Málaga, España) respecto de la percepción de control o no control, quienes clasifican entre “creencias de recursos y creencias de indefensión” (ver recuadro).

En este sentido, “la percepción de control de la situación está relacionada con una mejor adaptación, y la percepción de no control con estrategias de afrontamiento no efectivas para afrontar una enfermedad crónica.

Esta incapacidad de control y de predicción se relaciona con estilos atribucionales sobre la causa de la enfermedad de tipo externo como la herencia, estrés, estilos de vida y casualidad, entre otras”.

Creencias de recursos

Creencias de indefensión

Evaluación positiva de la situación.

Evaluación negativa de la situación.

Refieren a control y predicción, autodiálogo positivo, autoafirmaciones de afrontamiento efectivo.

Refieren a incapacidad de control y predicción, autodiálogo derrotista y desesperanzado, pasividad frente a la enfermedad.

Proporcionan seguridad y control real y favorable, ya que son variables cognitivas y afectivas que posibilitan predecir y controlar activamente los eventos estresantes ocasionados luego de recibir el diagnóstico.

Bajo la forma de pensamiento mágico son variables cognitivas y afectivas mediadoras que otorgan una sensación de control ilusoria y desadaptativa que proporcionan una falsa seguridad.

ONCOLOGÍA

Un estudio --“La persona desde la perspectiva de un modelo sistémico integrador”--, desarrollado por miembros del proyecto de investigación dependiente de la Secretaría de Ciencia y Técnica de la Universidad Nacional de San Luis, del que el entrevistado forma parte, indaga en el papel que tienen las creencias en torno de los significados y percepciones atribuidos por pacientes oncológicos implicados en el diagnóstico inicial de cáncer. Al respecto, el psicólogo explica. “En la investigación fue utilizada la entrevista exhaustiva en pacientes, tanto mujeres como varones, que el último año habían recibido el diagnóstico de alguna enfermedad oncológica”. En cuanto al nivel educativo de los pacientes, aclara que era “medio y medio bajo”.

Y continúa: “Los tipos de cáncer que los pacientes presentaban eran de mama, colon, piel, germinal, sarcoma e hígado. Todos habían recibido el diagnóstico el último año. Según los tipos de creencias por indagar –de recursos y de indefensión–, la entrevista fue diseñada alrededor de los siguientes ejes: visión de la enfermedad antes del diagnóstico, percepción del paciente sobre el apoyo familiar frente al diagnóstico, grado e intensidad sobre modificaciones en la vida cotidiana luego del diagnóstico, causa subjetiva de la enfermedad, sentimiento respecto de su enfermedad y de la sociedad, y autovaloración respecto de sus maneras de afrontar la enfermedad luego del diagnóstico”.

Entre los resultados obtenidos se halló que los pacientes presentaban tanto “creencias de recursos como de indefensión, las cuales habían sido construidas en torno del diagnóstico de cáncer”.

Referidas a las “creencias de recursos o positivas”, fueron observadas “creencias de autofortalezas para poder controlar, predecir y afrontar el diagnóstico, si bien al principio pudo

Lic. Víctor A. Martínez Núñez

desafío por vencer y un modo de valorizar la vida”, ejemplifica Martínez Núñez.

En cuanto a las creencias en torno de la “causalidad subjetiva de la enfermedad”, algunas creencias espirituales “favorecieron poder afrontar el diagnóstico positivamente. Al refugiarse en la creencia en Dios, los pacientes podían canalizar su energía en recursos posibilitadores como rezar, por ejemplo, lo cual les proporcionaba seguridad y control sobre sus emociones, ya que los fortalecía”.

costarles”, relata el profesional, que también se desempeña como psicólogo del Centro Integral Modelo de Oncología Clínica en San Luis. Y detalla: “En primer lugar, referido a la percepción de los pacientes sobre el apoyo familiar, la familia pudo construir en conjunto un sistema de cuidado afectivo, cognitivo e interpersonal sano y genuino. Con el tiempo pudieron hacer frente a la enfermedad ya que la familia pudo sostenerlos y contenerlos, ayudarlos para que pudieran retomar sus actividades diarias, cuidarlos genuinamente sin sobrecargarlos emocionalmente, aunque, en algunos casos, los familiares los apoyaban y mantenían conductas de cuidado a pesar de sentirse muy agotados y cansados”.

“En segundo lugar –continúa–, en lo que concierne al grado y a la intensidad percibidos de reestructuración individual y familiar, notaron cambios importantes y modificaciones en sus vidas cotidianas en distintos niveles; en los planos afectivo, fisiológico, familiar, cognitivo y conductual, y, por sobre todo, interpersonal”. No obstante, dichos cambios “fueron percibidos de manera positiva, como un

Finalmente, con respecto a las creencias sobre el modo de afrontar la enfermedad luego del diagnóstico, se los percibió “activos frente a los desafíos de la enfermedad; podían afrontarla y manejarla. Los pacientes encuestados refirieron que les costó mucho poder percibirse eficaces para afrontar la enfermedad, y hallaron, dentro del optimismo, fuentes de crecimiento personal”. Además, “perciben el apoyo familiar y del entorno más próximo como propiciador para poder afrontar la enfermedad, pudiendo predecir y controlar sus emociones y cogniciones desadaptativas”, describe el entrevistado.

En lo que concierne a las “creencias de indefensión o negativas”, aparecen “teñidas de autodiálogos negativos, pesimistas, de desesperanza y tristeza”. En primer lugar, señala, “las creencias sobre la enfermedad antes y luego del diagnóstico están teñidas de incertidumbre, miedos, asociadas a la muerte y al poco conocimiento, lo cual provoca miedos aún mayores e incertidumbres”.

En cuanto al apoyo familiar frente al diagnóstico y luego de este, algunos pacientes refirieron “desesperanza, tristeza, soledad, enojo e irritabilidad”. “El apoyo familiar en estos términos no les posibilita poder percibirse activos frente a la enferme17

ONCOLOGÍA

dad, y esta se torna un adversario difícil de afrontar con éxito”. En tercer lugar, señala que el “grado y la intensidad percibidos de reestructuración individual y familiar son significados como desbordantes, ya que han ocasionado cambios de hábitos y costumbres. Es decir, como la enfermedad impactó estructuralmente en su diario vivir, estas modificaciones han supuesto cambiar hábitos y costumbres saludables anteriores a la enfermedad, por otros desadaptativos como comenzar a fumar, comer en exceso, no querer levantarse de la cama, desgano constante, y dejar de realizar actividades que antes disfrutaban, por ejemplo las relacionadas con el ocio y el esparcimiento”.

Las creencias de “causalidad subjetiva de la enfermedad” fueron referidas de manera externa, “con un locus de control externo, tales cómo estrés, estados nerviosos y situaciones de depresión y sufrimiento”. Para los pacientes, el estrés, la ansiedad y las situaciones traumáticas fueron el detonante de su enfermedad. Esto, según el licenciado Martínez Núñez, se relaciona directamente “con la percepción de no poder controlar las vicisitudes de la enfermedad, por lo cual atribuyen a elementos externos su malestar subjetivo constante, imposibilitando modos de afrontamiento adaptativos a su enfermedad oncológica”.

En este punto cabe destacar que “las creencias espirituales, a estos pacientes no les proporcionaban un autodiálogo positivo y fortalecedor. Más bien, y relacionado con la atribución causal externa, Dios era quien le había puesto esta prueba, que era su cruz a sufrir, y que el mismo Dios sería quien signaría su enfermedad.

Aquí, las creencias espirituales funcionan de manera negativa, ya que se depositaba en la figura de Dios la causa y el devenir de su enfermedad, lo cual provoca una sensación iluso18

ria de control, ya que ellos mismos se percibían pasivos y sin recursos para afrontar la enfermedad”.

Al referirse a “las creencias positivas y negativas como mediadoras en la percepción de control sobre sus propios sentimientos hacia la enfermedad”, señala que fueron observados “sentimientos relacionados con conductas de aislamiento y autosuficiencia, de sentirse observados y que el mundo está pendiente de ellos; que faltaría concientización a las demás personas para poder manejar mejor las cosas”. No obstante, en términos generales, “las conductas prevalentes son vigilia constante, ser una carga para los demás, ensimismados”.

En resumen, “a estos pacientes les cuesta percibirse eficaces y activos para afrontar la enfermedad dado que se sienten derrotados por ella, se perciben desvalidos y perciben que ciertos impedimentos físicos como el dolor, cansancio y agotamiento, propio y familiar, no les ayuda poder afrontar exitosamente la enfermedad”, explica el especialista.

El rol de los profesionales de la salud Las creencias y el sistema de creencias construidos por la unidad familiar, desempeñan un papel central en el afrontamiento de la enfermedad durante el diagnóstico. Dado que se trata de una significativamente particular, “resulta esencial poder sostener, acompañar, informar y asesorar eficazmente a los pacientes. Que puedan aprender a controlar sus emociones disruptivas al comienzo de la enfermedad –emociones naturales debido al fuerte impacto que ocasiona recibir el diagnóstico de cáncer–, es un objetivo central a la hora de realizar intervenciones con esta población”.

En definitiva, “la intervención debe orientarse a informar, asesorar y anticipar las situaciones y cómo afrontarlas, además de facilitar y entrenar en el autodiálogo positivo y activo para posibilitar creencias de recursos, a partir de los propios recursos que el paciente y la familia poseen. La posibilidad de control a partir de creencias positivas ocasiona una mejor adaptación y aceptación de la enfermedad”, explica. No obstante, las creencias negativas ocasionan “una sensación ilusoria de control, lo cual supone un ambiente familiar afectivo e interpersonal cargado de culpas, sobrecargas y sentimientos de soledad, enojo, tristeza y agotamiento físico y psíquico”.

El papel que desempeña todo el equipo de profesionales es “de suma importancia”, dice el entrevistado.

Y explica: “La asistencia integral desde un modelo bio-psico-social de la salud y la enfermedad redundaría en una mejora en el servicio que se les brinda a los pacientes y familiares. Que los profesionales (oncólogos, radioterapeutas, enfermeros, farmacéuticos, psicólogos, bioquímicos, entre tantos que trabajan en la temática) tengan una formación integral y ecológica sobre la enfermedad, posibilitará tener una mirada holística y psicosocial en la atención”.

La naturaleza de un sistema de creencias y el grado de generalización, determinan “su valor en términos de recursos adaptativos en el proceso de evaluación y afrontamiento del diagnóstico oncológico.

Sin duda, la creencia más relevante a la hora de determinar recursos de afrontamiento es la percepción de control sobre esta situación que amenaza el equilibrio emocional, cognitivo, conductual e interpersonal de los pacientes oncológicos y su familia”, concluye el licenciado Martínez Núñez. ■

ONCOLOGÍA

Honrar la vida “

L

Peter Czanyo, presidente de la Fundación Pacientes de Cáncer de Pulmón, acaba de ser designado Embajador Global de Cáncer para Argentina por la American Cáncer Society.

a enfermedad también puede ser una oportunidad. Eso depende de cada uno”. Peter Czanyo está convencido de que es así y lo ha demostrado ampliamente. Hace ocho años, en un chequeo de rutina le detectaron cáncer de pulmón. A los pocos días, en el Hospital Alemán, le extirparon “medio pulmón izquierdo, y, junto a otros daños pulmonares redujeron mi capacidad pulmonar a un 60%”, recuerda. Y reconoce que el principio “fue duro” y tuvo miedo.

Sin embargo, a los pocos meses viajó a Mendoza, vio el Aconcagua y se propuso escalarlo. Y lo consiguió: “Creo que pude cambiar el miedo por un sueño”. En 2009 participó de una expedición al Aconcagua y llegó a 6.000 metros de altura.

Peter acaba de ser designado Embajador Global de Cáncer para Argentina por la American Càncer Society. Esta Sociedad “designó unos 80 embajadores en todo el mundo para influir en nuestros representantes en Naciones Unidas con el fin de que aprueben las políticas que se votarán en la Asamblea de Enfermedades No transmisibles (ENT) de septiembre de este año”, relata.

Próximo a viajar para participar del programa de entrenamiento con vistas a la Asamblea, comenta que además de cáncer serán tratadas enfermedades cardiovasculares y diabetes, entre otras ENT, y se fijará la política mundial para las próximas décadas.

En nuestro país fueron designados, en total, cuatro embajadores: tres pacientes recuperados de cáncer y una médica cardióloga. “Ya nos hemos reunido para hacer el mejor trabajo posible”,

dice Czanyo. Y reconoce que “si bien la Argentina hizo mucho en los últimos años, como la creación del Instituto Nacional del Cáncer o el Programa de Vacunación contra el Virus del Papiloma Humano, también es cierto que el Parlamento no aprobó el Convenio Marco que regula la industria tabacalera, que ya fue aprobado por más de 160 países”.

“La desigualdad poblacional en nuestro país también es notoria. Esta Asamblea se asemeja a la realizada en 2001 con respecto al VIH, que sentó las bases mundiales sobre cómo enfrentar esta enfermedad todos los países en conjunto, que tampoco haya diferencia entre ricos y pobres. Lo mismo se procura hacer con las ENT”, agrega.

La designación es importante “para todos los pacientes con cáncer”. Pero, “lamentablemente, la mayor mortalidad se da a causa del cáncer de pulmón; tal vez por eso tuve el honor de que me designaran Embajador Global de Cáncer”, comenta.

Peter Czanyo

Desde la Fundación, reconoce que sus mayores logros son “salir a la montaña y demostrar que podemos alcanzar sueños y utopías”. Por ejemplo, “noviembre es el ‘mes internacional de la concientización sobre el cáncer de pulmón’ y me gustaría llevar a la cumbre del Lanin el nombre de cada paciente. También me preinscribí (espero la confirmación) al ‘Cruce de los Andes’ en febrero 2012. Son 100 km en tres días y sé que puedo hacerlo”, dice convencido.

En julio próximo viajará a Amsterdam para participar del meeting de la Global Lung Cancer Coalition y de la 14th World Conference on Lung Cancer.

Luego, “una ONG de Eslovenia me invitó a escalar el Cerro Triglav, en los Alpes, así que, ¡a respirar profundo e ir es su busqueda!”, se entusiasma. Y añade que le gustaría dar charlas en colegios, universidades, sindicatos y empresas “para tratar de hacer ‘ver’ lo que está ocurriendo en nosotros y lo mucho que podemos hacer para cambiar, y, de alguna manera ‘despertar’.

Muchas veces los chicos comienzan a fumar en la escuela primaria y sería importante mostrarles cuántas otras cosas maravillosas hay para vivir”.

“Cuando estaba en terapia intensiva – recuerda– y venían a visitarme los doctores Blas Mancini y Edgardo Rhodius, entre otros, cuando me hablaban, lo más importante era sentir su mano sobre mi pierna, su afecto, su apoyo. O cuando el doctor Carlos Bas me miró a los ojos y me dijo ‘cambia tu vida’. Fue muy importante ir más allá de lo médico y lo digo como ejemplo del cuidado al paciente. Alguien dijo: nadie puede hacer crecer las flores pero entre todos podemos crear las condiciones para que las flores crezcan”, concluye. ■ 19

ONCOLOGIA

Cáncer de pulmón Este tipo de cáncer mostró un crecimiento considerable en los últimos 50 años. Por ello, los avances en nuevos tratamientos resultan significativos. Aquí, la Dra. Claudia Bagnes traza un panorama sobre estas novedades.

A

nivel mundial, el cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por neoplasia, y se trata de una patología que ha mostrado un crecimiento dramático en las últimas cinco décadas. En la Argentina también aparece como la causa principal de muerte por cáncer y es responsable del 15,4% de las muertes, lo que representa el 86,6% de los casos nuevos estimados por año. Le siguen el cáncer colorrectal y el de mama, con mortalidades estimadas del 59,7% y 27,8%, respectivamente.

Informes de la Agencia de Investigación sobre el Cáncer, revelan que durante 2008, en nuestro país, la incidencia de cáncer de pulmón fue de 10.296 casos (9,8% del total de los tumores malignos); 7.445 en hombres (33.7%) y 2.851 en mujeres (10.2%). Ese año, fallecieron 8.916 personas, de las cuales el 29,8% (6.645 pacientes) eran hombres y el 8.8% (2.507), mujeres.

sentan entre 10 a 30 veces más probabilidades de padecerlo, respecto a los no fumadores”. Además, señala que “el tabaco es el responsable del cáncer de pulmón en el 85% a 90% de los casos”.

Si bien, aún hay mayor prevalencia de esta enfermedad en los hombres, “desde el momento en que la mujer comenzó a fumar se ha demostrado un incremento en la incidencia de cáncer de pulmón en dicho sexo, de modo que esta patología pasó a ser en ellas la primera causa de muerte por cáncer”, destaca, “aun superando la mortalidad por cáncer de mama, que durante mucho tiempo fue la primera causa de muerte en las mujeres”.

Asimismo, advierte que existen ciertas características peculiares en las mujeres respecto a esta enfermedad: “En general, la estirpe adenocarcinoma es la más frecuente en las mujeres”.

Diagnóstico precoz Según los expertos en el tema, el tabaquismo constituye la principal causa de cáncer de pulmón, aunque existen otras causas de menor importancia que pueden actuar sinergísticamente con el tabaco, como pueden ser algunas sustancias radioactivas o polivinílicas (PVC), o también el carbón de leña, por ejemplo, especialmente en regiones donde éste aún es utilizado para cocinar como una práctica cotidiana.

Otros factores de riesgo son el Radón, arsénico, cromo, níquel, cloruro de vinilo y las radiaciones ionizantes.

En este sentido, la doctora Claudia Bagnes, médica oncóloga universitaria a cargo del Servicio de Oncología del Hospital Enrique Tornú, sostiene que “el cigarrillo es el primer factor de riesgo y los individuos fumadores pre20

Los especialistas se han preguntado durante mucho tiempo si los pacientes con alto riesgo de desarrollar cáncer de pulmón se beneficiarían o no con estudios radiológicos para su detección precoz. Consultada al respecto, la doctora Bagnes considera que “por el momento, no se recomienda el uso de screening masivo en poblaciones de alto riesgo”. Sin embargo, reconoce que nuevos estudios aún no publicados, pero que desde noviembre de 2010 aparecen en la página del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos (NCI), indican que pacientes a los cuales se les habían realizado tomografías computadas de tórax en forma precoz, tenían mejor sobrevida si desarrollaban cáncer de pulmón.

Según la entrevistada, “los resultados preliminares del National Lung Screening Trial (NLST), demuestran un 20% menos de muertes por cáncer de pulmón en el grupo al cual se le realizó screening con tomografía axial computarizada (TAC)”. En este estudio intervinieron más de 53.000 participantes fumadores, de entre 55 y 74 años, a los cuales se les realizaba radiografía de tórax o tomografía”.

Aunque el informe resulta alentador “los datos del estudio aún no han sido formalmente analizados ni están publicados, pero si se confirman, pueden tener gran influencia sobre las recomendaciones acerca de la realización del screening con TAC de dosis baja”.

Tratamiento Frente a una enfermedad que presenta un crecimiento considerable, los estudios de nuevas drogas que contribuyan a extender la sobrevida de los pacientes resultan significativos. “Para el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas, contamos actualmente con nuevas armas”. Además, “estamos avanzando en su estudio molecular e identificando subgrupos de tratamiento”, anticipa.

En primer lugar, dos anticuerpos moleculares fueron estudiados en primera línea de tratamiento de enfermedad avanzada. El primero es el antiangiogénico bevacizumab, “que demostró tanto un incremento en la sobrevida libre de progresión, en la sobrevida global y en respuesta al ser agregado a un esquema de tratamiento con quimioterapia, tal como carboplatino/paclitaxel”, subraya la entrevistada.

ONCOLOGIA

Y continúa: “habíamos alcanzado con los esquemas de quimioterapia una sobrevida mediana global de nueve meses. Mientras que en pacientes portadores de carcinomas de pulmón no epidermoides, a los cuales se les realizó el esquema combinado, se obtuvo una sobrevida mediana cercana a los 12 meses”. Además, al estudiar retrospectivamente qué ocurrió con los portadores de adenocarcinoma, se halló que la sobrevida mediana fue de 15 meses.

“Es la primera vez que podemos superar el año de sobrevida mediana en este tipo tumoral”, resalta.

En segundo lugar, el cetuximab, anticuerpo que actúa sobre el Receptor del Factor de Crecimiento Epidérmico (EGFR), demostró en estudios de fase III una sobrevida mediana de 11,5 meses. Asimismo, “en aquellos que mostraron rash cutáneo luego del primer ciclo de quimioterapia, dicha sobrevida mediana se extiende a 15 meses. Y se esperan novedades sobre cómo identificar a los pacientes que responderán mejor a dicho tratamiento de combinación de cetuximab con quimioterapia en primera línea”.

Otro esquema de quimioterapia también mostró diferencia en la sobrevida mediana global, pero solo en casos de no epidermoides: el cisplatino/pemetrexed. Si bien “en el estudio de no inferioridad en comparación con cisplatino/gemcitabine no demostró diferencia en sobrevida mediana, sobrevida libre de enfermedad o respuestas cuando se evaluó la población en general; sí las hubo en aquellos pacientes portadores de tumores no epidermoides, donde alcanzó los 12 meses de sobrevida mediana global”. Cabe destacar que este estudio llevó a un cambio en el prospecto del fármaco que lo aprueba solo para dichos pacientes.

Otra de las novedades en cuanto a esta enfermedad consiste en “haber encontrado aquel subgrupo de pacientes que res-

Dra. Claudia Bagnes

ponderán a erlotinib o gefitinib –subraya Bagnes–, aunque siempre hablando de primera línea”. En este sentido, comenta que “estas pequeñas moléculas ya eran utilizadas en segunda y tercera líneas de tratamiento, con buena respuesta y prolongación de la sobrevida”.

“A partir de haber identificado los grupos clínicos que tenían mejores resultados con estas moléculas, como, por ejemplo, mujeres, asiáticos, adenocarcinomas y no fumadores; fue diseñado un estudio con población asiática, no fumadores o ex fumadores livianos. Los pacientes fueron randomizados a recibir tratamiento con carboplatino/paclitaxel o gefitinib como monodroga, y se les realizaron estudios moleculares”. De este modo “fue posible identificar como factor pronóstico y predictivo de respuesta la mutación del gen del EGFR. Aquellos pacientes que presentaban mutaciones de dicho gen alcanzaron tasas de respuesta cercanas al 70%, y sobrevida mediana libre de progresión de 9.5 meses. En tanto, para los que recibieron quimioterapia, la sobrevida fue de 6.3 meses (HR 0.48, p 0.0001).

La especialista destaca que “estos estudios fueron confirmados, y se obtuvieron resultados similares en estudios donde se compara erlotinib contra quimioterapia”.

En este sentido, es importante señalar

que “el factor fundamental para dichas respuestas es la mutación, independientemente de si se la observa en un hombre o una mujer, un asiático o un occidental.

Por lo tanto, se debería realizar estudio de mutaciones del EGFR para poder identificar a este grupo de pacientes, ya que en ellos, la indicación en primera línea sería una pequeña molécula, con amplios beneficios”.

Además, comenta que actualmente existen varias moléculas en estudios fase III, esperando los resultados finales para su aprobación. “Una de ellas es afatinib (BIBW2992), una droga del laboratorio Boehringer Ingelheim, que presenta respuestas en pacientes que progresaron a erlotinib/gefitinib y actúa sobre otra mutación del EGFR distinta a la de las drogas anteriores.

En este caso –aclara–, ya se terminó la inclusión de los pacientes en los estudios del afatinib.

La otra droga que considera importante destacar es el crizotinib (PF02341066), del laboratorio Pfizer: “El gen de la fusión de la linfoma-cinasa anaplásica (ALK) con la proteína 4 asociada al microtúbulo de equinodermo (EML4), ha sido identificado en un 3% a 13% de los tumores de pulmón”. El crizotinib actúa inhibiendo los receptores de EML4-ALK y “está mostrando respuestas promisorias en este subgrupo de pacientes”.

De todos modos, “no alcanza con saber si el paciente presenta un cáncer de pulmón de no pequeñas células porque hay drogas que actuarán preferencialmente en un tipo tumoral, otras que están contraindicadas por toxicidad en otro tipo tumoral, y un nuevo arsenal para las cuales habrá que realizar estudios moleculares que determinen su utilidad”. En este sentido, se trata de “avanzar hacia una medicina personalizada, donde se trata de elegir la mejor droga para el paciente indicado”, concluye la entrevistada. ■ 21

ONCOLOGÍA

Cáncer de próstata El cáncer de próstata es el tumor maligno más frecuente en el hombre y constituye la segunda causa de muerte por cáncer luego de la neoplasia primaria broncopulmonar. Aquí, el Dr. Juan Ignacio Hernández Morán ofrece un panorama sobre la enfermedad y las novedades en cuanto a su tratamiento.

E

l cáncer de próstata es el tumor maligno más frecuente en el hombre y constituye la segunda causa de muerte por cáncer luego de la neoplasia primaria broncopulmonar.

Según se estima, el 15% de los varones presentan la posibilidad de padecer un tumor prostático a lo largo de su vida. En tanto, la mortalidad aproximada se encuentra en el orden del 2%.

Según el doctor Juan Ignacio Hernández Morán, jefe de Sala de Clínica oncológica del Instituto de Oncología Ángel Roffo y médico de staff del Centro de Diagnóstico Urológico, los principales factores de riesgo para padecer este tipo de cáncer son la edad, la raza y los antecedentes familiares.

“El riesgo aumenta a partir de los 50 años en los hombres que no tienen antecedentes familiares, y a partir de los 40 años en aquellos que sí los tienen. No tiene un pico de incidencia –aclara–, sino que la posibilidad de padecer cáncer de próstata siempre continúa aumentando con la edad”.

En cuanto a la raza, señala que “los negros presentan 1.6 veces más riesgo que los blancos”, mientras que tener un familiar de primer grado “aumenta dos veces el riesgo, y dos familiares de primer grado, lo aumenta nueve veces más”, refiere.

En cuanto a las manifestaciones clínicas del cáncer de próstata, explica que “están relacionadas con síntomas obstructivos urinarios en los casos de tumores de gran volumen o tumores que se presentan en forma sincrónica con hiperplasia prostática benigna, es decir agrandamiento de la próstata por

22

causas no oncológicas; y con síntomas de enfermedad avanzada según el lugar de asiento de las metástasis, como, por ejemplo, dolor lumbar generado por metástasis óseas en columna vertebral lumbar”.

Consultado sobre la detección precoz del cáncer de próstata, el doctor Hernández Morán responde que “el screening o detección precoz se realiza mediante dosaje de antígeno prostático específico (PSA) en sangre y tacto rectal. Esto permite no solo el incremento del número de pacientes diagnosticados, sino también en estadios más tempranos, cuando potencialmente se puede lograr curación”. ¿A qué edad comenzar con el screening? Este es el punto de discusión entre los expertos. Según el entrevistado, “en los Estados Unidos se recomienda comenzar a los 40 años y realizarlo anualmente, mientras que en nuestro país, según el Consenso

“...cabazitaxel demostró ser la primera droga que incrementó la sobrevida de los pacientes progresados a la primera línea de quimioterapia con una reducción del riesgo de muerte en un 30%”.

Nacional Intersociedades sobre pautas para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata, establecen como edad inicial los 50 años”.

“El método por excelencia para arribar al diagnóstico es la biopsia prostática”, continúa el oncólogo. Y aclara que, en algunas ocasiones, “por ejemplo en los pacientes que debutan con compresión medular, la biopsia es quirúrgica y se obtiene material histológico durante la cirugía ortopédica descompresiva. Una vez establecido el diagnóstico, se realiza la estatificación mediante tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen y pelvis, radiografía de tórax y centellograma óseo.

En relación con los métodos de prevención del cáncer de próstata, comenta que existen dos drogas “que han sido testeadas en dos trabajos de investigación ya publicados con resultados controversiales, lo cual determina que aún no se haya llegado a un consenso en cuanto a su utilización como estándar de salud. El estudio Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) demostró que el uso de finasteride genera una reducción del riesgo de cáncer de próstata del orden del 24.8%, pero con un aumento de la incidencia de tumores de alto grado”.

En cambio, en el ensayo clínico REDUCE (Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events), “la utilización de dutasteride evidenció una reducción en la incidencia de esta enfermedad del 23% pero sin incremento en el porcentaje de tumores con gleason alto (más agresivos). Por esta razón –aclara– aún no está universalmente aceptado el empleo de alguna

UROLOGÍA

fármaco como quimioterapia de segunda línea, teniendo en cuenta que el efecto adverso más importante relacionado es la mielosupresión, la cual también se produce con las otras drogas alternativas. Suele ocurrir –continúa– que cuando los pacientes progresan a docetaxel, lo primero que se intenta es incluirlos en ensayos clínicos, ya que considero que las drogas disponibles para segunda línea tienen una baja efectividad (tasa de respuesta subóptimas y sin beneficio en la sobrevida). Ahora, uno va a contar con una droga eficaz y segura tal como demostró el TROPIC trial, estudio que motivó su aprobación”, sostiene.

de estas dos drogas con motivos preventivos”.

Consultado acerca de los tratamientos con que se cuenta en la actualidad, propone clasificarlos “en forma amplia” en aquellos que se utilizan en: ●

●

●

“Tumores localizados cuyas opciones terapéuticas son la cirugía (prostatectomía radical), la radioterapia externa (con acelerador lineal modalidad 3D o IMRT (Radioterapia de Intensidad Modulada) y la braquiterapia.

Tumores avanzados cuya primera modalidad terapéutica es la hormonoterapia, es decir el “bloqueo androgénico combinado y el bloqueo androgénico parcial”. En tanto, “las drogas utilizadas para la manipulación hormonal son los análogos de LHRH (hormona liberadora de hormona luteinizante) como goserelin y leuprolide, por ejemplo; antagonistas de LHRH (Degarelix), y antiandrógenos como flutamida, bicalutamida, ciproterona. Una vez que el paciente se encuentra en etapa de cáncer de próstata resistente a la castración, ese es el tiempo de la quimioterapia cuya primera línea estándar es el esquema de docetaxel (Taxotere®) en combinación con prednisona.

A partir del estudio pivotal TROPIC trial, en el que participaron 755 pacientes afectados por cáncer de próstata metastásico hormono-resistente tratados anteriormente con quimioterapia con docetaxel, la Food & Drug Administration (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) aprobaron el empleo de cabazitaxel (Jevtana®) en combinación con prednisona, como esquema de elección en segunda línea en pacientes con cáncer de próstata resistentes a la castración progresados a docetaxel-prednisona (primera línea).

Dr. Juan Ignacio Hernández Morán

El TROPIC trial fue un ensayo multicéntrico, randomizado que comparó el esquema cabazitaxel-prednisona vs. mitoxantrone-prednisona, y demostró un beneficio estadísticamente significativo en términos de eficacia (tres meses más de sobrevida media y el doble de tiempo medio a la progresión) con un perfil de toxicidad razonable.

“Antes de la aparición de Jevtana contábamos con numerosas drogas citotóxicas que podían ser indicada en segunda línea como por ejemplo mitoxantrone, vinorelbine, estramustine, carboplatino y paclitaxel, entre otras; pero ninguna de ellas está establecida como estándar de salud. Incluso se podía volver a indicar hormonoterapia”, comenta el doctor Hernández Morán.

“Es importante destacar que cabazitaxel demostró ser la primera droga que incrementó la sobrevida de los pacientes progresados a la primera línea de quimioterapia con una reducción del riesgo de muerte en un 30%”, destaca el doctor Hernández Morán.

Este hecho constituye “la razón fundamental para la elección de este nuevo

Y agrega que en los Estados Unidos “también fue aprobada otra droga para este grupo de pacientes en los cuales Jevtana ocupa un lugar preponderante: el sipuleucel –T”. Y aclara que “ninguna de estas dos drogas se encuentran aún disponibles en la Argentina. No obstante, actualmente un paciente mío está recibiendo cabazitaxel con respuesta parcial objetiva (disminución del PSA mayor al 50% y disminución de la enfermedad oncológica por imágenes) y un perfil de seguridad aceptable”, comenta.

Para el entrevistado, “queda mucho camino por recorrer hacia el futuro Y que ese camino resulte auspicioso dependerá de varios factores como por ejemplo mayor comprensión de los patrones moleculares de crecimiento tumoral, mayor incorporación de pacientes a ensayos clínicos, aplicación correcta del conocimiento biológico del cáncer de próstata en el diseño de los protocolos de investigación, aparición de nuevas herramientas diagnósticas para detección precoz de los tumores prostáticos; y, en nuestro país, comprender la necesidad imperiosa de trabajo en equipo por patología específica”. Y cita, a modo de ejemplo, “el caso de los tumores urogenitales, que requieren la participación del urólogo, el oncólogo clínico y el radioterapeuta”. ■ 23

ONCOLOGÍA

Novedades en cáncer renal En la XXXI Reunión de Trabajos y Actualización Post ASCO 2011 serán tratados, entre otros aspectos, los avances más importantes presentados en la reunión anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO). Entre otros, los que se refieren a cáncer renal, que anticipa aquí el doctor Matías Chacón.

E

l cáncer de riñón, enfermedad asintomática en sus etapas iniciales, ocupa el 4% de todos los tumores en el hombre y el 3% en la mujer. Además, es la causa del 3% de las muertes por cáncer en la población norteamericana, según detalla el doctor Matías Chacón, oncólogo clínico del Instituto Alexander Fleming y director de la XXXI Reunión de Trabajos y Actualización Post ASCO 2011.

“Existen distintas variedades histológicas y no hay un consenso sobre su valor real pronóstico: el carcinoma de células claras constituye la variante histológica más frecuente y existe controversia, según los datos publicados, acerca del pronóstico en relación con los tumores papilares o cromófobos.

De todos modos, “la tendencia es pensar que las histologías infrecuentes sarcomatoides presentan peor pronóstico que las restantes”.

Cada año son diagnosticados en los Estados Unidos 54.000 casos nuevos de esta neoplasia y se producen 13.000 muertes anuales por esta causa. La edad media de presentación de la enfermedad son los 65 años y la prevalencia es mayor en hombres que en mujeres. Entre los factores de riesgo convalidados se encuentra el tabaquismo.

Por otra parte, el entrevistado señala que “hoy en día se conoce con mucha más precisión la oncogénesis del cáncer de riñón. Existen genes ligados al crecimiento de los tumores renales: el gen de Von Hippel Lindau, que genera habitualmente carcinomas de células claras, tanto los esporádicos como los hereditarios; y el gen Met, que genera carcinomas papilares”. Además, “otro de los genes del cáncer renal involucra a una enzima denominada ‘Fumarata Hidratasa’, y produce tumores papilares. Por último, el síndrome genético Birt Hogg Dubeau, incrementa el riesgo de desarrollar tumores cromófobos u oncocitomas”.

Según explica el oncólogo, el cáncer renal no es sensible a las drogas citotóxicas habituales ni tampoco a la radioterapia. “El tratamiento estándar con criterio curativo del cáncer de riñón lo constituye la cirugía. Y, en los pacientes que desarrollan metástasis, la sobrevida global a cinco años, con los datos históricos, es inferior al 8%”.

Dentro de los factores pronósticos en cáncer de riñón “se rigen fundamentalmente los criterios anatómicos, como el tamaño del tumor, la infiltración capsular y el compromiso de ganglios linfáticos”, detalla. Y agrega que existen características histológicas objetivas que son reportadas por los patólogos como grado histológico (‘Fuhrman’) y se basan en características morfológicas del núcleo de las células tumorales renales”.

24

En cuanto a la recurrencia de la enfermedad, advierte que “si se toma toda la población del cáncer de riñón, entre el 40% y el 70% de los pacientes presenta recurrencia de enfermedad, habitualmente en patrones no quirúrgicamente curables”. Por lo tanto, en pacientes de alto riesgo de recurrencia “existen hoy en día estudios clínicos que tratan de evaluar si alguna de las drogas nuevas utilizadas en pacientes metastásicos puede tener alguna eficacia en el posoperatorio”.

En el marco de la reunión anual de la

Sociedad Americana de Oncología Clínica 2011, fueron presentadas algunas actualizaciones sobre los factores predictivos y pronósticos en tumores renales avanzados. Entre estos, “los más trascendentes en lo que concierne a la evolución clínica de los pacientes son el performance status (estado general del paciente); el intervalo libre de enfermedad, es decir el tiempo transcurrido entre la cirugía y la recurrencia; la anemia; la neutrofilia; la trombocitopenia y la hipercalcemia. Se trata de factores pronósticos, y, aplicados a una población de cáncer de riñón avanzado, predicen la sobrevida global de los pacientes con enfermedad metastásica tratados con moléculas de última generación”, explica.

En cuanto a las novedades sobre el tratamiento sistémico de los pacientes con cáncer de riñón avanzado, “desde diciembre de 2005 hasta octubre de 2009 fueron aprobadas seis nuevas drogas, algo que resulta significativo, ya que durante más de 30 años, la única droga aprobada por la Food & Drugs Administration (FDA) para el cáncer de riñón fue la interleuquina 2, incorporada en 1992”, repasa el doctor Chacón.

En diciembre de 2005, la FDA aprobó el sorafenib; luego, en enero de 2006, el sunitinib; en mayo de 2007, el temsirolimus; en marzo de 2009, el everolimus; y, en julio del mismo año, el bevacizumab sumado al interferón.

Por último, en octubre de 2009, fue aprobado el pazopanib. “Desde hace seis años hubo una suerte de ‘explosión’ en lo inherente a drogas nuevas con blancos específicos, y, realmente de gran utilidad en pacientes con cán-

ONCOLOGÍA

cer de riñón. Y podemos decir que hoy en día, en primera línea de tratamiento, las opciones terapéuticas radican al menos en cinco o seis drogas”, indica.

Las drogas a las que se refiere, bloquean específicamente pasos concretos del crecimiento celular. Desde el factor de crecimiento del endotelio vascular hasta la proteína denominada Mtor. El advenimiento de estas nuevas drogas “no solo contribuyó a mejorar la probabilidad de remisiones en pacientes con enfermedad avanzada, sino que también logró mejorías en la sobrevida libre de progresión y sobrevida global respecto a los tratamientos históricos”.

Asimismo, en la actualidad hay siete estudios en curso que procuran establecer si alguna de estas drogas podría resultar de utilidad en pacientes con enfermedad localizada.

Entre las drogas con actividad antitumoral y remisiones cercanas al 30% o 40%, se encuentran el sunitinib, el bevacizumab más interferón, y el pazopanib. Estos tres esquemas son los más utilizados en la práctica clínica diaria. De todos modos, Chacón aclara que “las toxicidades no son menores, pero requieren de un manejo multidisciplinario con el objetivo de que el paciente pueda tomar los comprimidos (en el caso del sunitinib y el pazopanib), o bien tolerar la infusión intravenosa del bevacizumab y el interferón subcutáneo”. Por lo tanto, “el manejo de las toxicidades resulta trascendente para que el paciente logre tomar la dosis apropiada a través del tiempo, para lograr la mejor actividad antitumoral”, subraya.

Para una segunda línea de tratamiento, posterior a inhibidores de

fármacos para el tratamiento del cáncer de riñón, podríamos decir que la tasa de respuesta de las drogas más activas se aproxima al 30% o 40% frente al 5% de las drogas históricas. La sobrevida libre de progresión actual es de diez meses respecto a los cinco meses alcanzados con las drogas que se disponían previamente, y la sobrevida global de 12 meses se incrementó a 24 meses.

Por lo tanto, se ha duplicado en promedio la expectativa de vida en pacientes con cáncer Dr. Matías Chacón de riñón metastásico”.

tirosin-quinasa, “está aprobado el everolimus, también por vía oral, que logró mejorías en la sobrevida libre de progresión respecto a los estándares”. Además, en el ASCO 2011 fueron presentados trabajos “con drogas nuevas tales como el axitinib y tivozanib, que también demuestran, en estudios clínicos, resultados preliminares promisorios en lo que concierne a las medidas habituales de eficacia”.

“Los mecanismos intracelulares que se descubren continuamente en estos tipos de tumores y el diseño de drogas dirigidas a esos blancos específicos, permiten la reducción de tumores históricamente quimiorresistentes.

La quimioterapia no tenía utilidad en estos pacientes, y, gracias al conocimiento molecular, se abren nuevos caminos para el tratamiento de la enfermedad” concluye.

Diagnóstico El entrevistado comenta que “otra de las drogas aprobadas en primera o segunda línea es el sorafenib, utilizada en hepatocarcinoma, que demostró utilidad en términos de control de la enfermedad”. En tanto, “para pacientes con mal pronóstico, la droga en primera línea aceptada es el temsirolimus, que logró ventajas en sobrevida global respecto al interferón”. Además, comenta que en la presentación de cáncer renal de la Sociedad Americana de Oncología Clínica “hubo un estudio negativo en adyuvancia con quimioterapia e interferón, que no mostró ventajas respecto al control”.

En resumen, “respecto a los nuevos

Por otra parte, desde hace algunos años, la incidencia de cáncer de riñón se incrementó, “probablemente a expensas de mayor cantidad de estudios rutinarios que se hacen los pacientes, como ecografías, por los cuales, incidentalmente, se encuentra una lesión renal; tal vez esa sea la causa del aumento de esta incidencia”, reconoce el doctor Chacón.

“Pero –agrega–, salvo en familias con predisposición genética a desarrollar cáncer de riñón, no se solicita como rutina la ecografía renal dentro del screening (como una mamografía, o un pap), básicamente porque no se trata de uno de los tumores más frecuentes”, explica el entrevistado. ■ 25

ONCOLOGÍA

90 años de LALCEC La institución se inició en 1921, y, desde entonces, mantiene una lucha ininterrumpida contra el cáncer. En el marco de este aniversario, el 30 de junio se realizará una Jornada dirigida a profesionales de la salud.

L

a Liga Argentina de Lucha contra el Cáncer (LALCEC) es una organización de la sociedad civil integrada por una red de miembros voluntarios, cuyo propósito es lograr la erradicación del cáncer mediante la prevención y detección tempranas a través de la educación de la comunidad, la investigación, la ratificación de los derechos de los pacientes y el logro de la excelencia diagnóstica.

Entre sus principales objetivos se destaca el de “propender a la disminución del número de muertes por cáncer a través de la investigación, educación, información, difusión, prevención y detección temprana”.

Los recursos humanos que integran esta institución provienen de “la suma de voluntades” de quienes integran la Comisión Directiva y sus colaboradores, apoyados por un cuerpo de médiLa nueva Comisión Directiva de LALCEC quedó constituida de la siguiente forma: Presidenta Sra. María Graziella Donnet de Acosta Güemes Vicepresidenta 1 Sra. Mabel Castrillón de Carrión Vicepresidenta 2 Sra. María Leonor Defranco de Buccafusca Tesorera Sra. Betty Tetamanti de Bertone Secretaria Sra. Lilian Pane de Serrano Prosecretaria Sra. María Mercedes Choperena de Premrou Secretaria de Actas Srta. María Antonieta de Filippi Vocales Dr. Miguel Bonamassa Sra. María Inés Marchegiani de Ucke Dr. Florentino Sanguinetti Dr. Antonio Lorusso 26

cos, psicólogos, psiquiatras, y también de especialistas en sistemas, y asesores legales y contables, entre otros, que encabezan los distintos servicios y donan su tiempo y su trabajo.

LALCEC, institución reconocida en todo el mundo, se inició en Buenos Aires el 22 de julio de 1921. Desde entonces se multiplicaron las representaciones en el país, las cuales responden a idénticos estatutos aunque cada una es autónoma en la toma de sus decisiones, funcionamiento, y obtención y aplicación de sus recursos, los cuales se adaptan a los requerimientos zonales específicos y a instancias de inquietudes locales.

Vale destacar también la labor de los “miembros en red” de LALCEC en todo el país, vinculados permanentemente a través de un sistema de red con el fin de encarar programas conjuntos. También se realiza una Convención Nacional anual, de la cual participan directivos de todas las representaciones.

La Liga Argentina de Lucha Contra el Cáncer también cuenta con móviles que llegan a todos los puntos del país para realizar estudios gratuitos que permiten la prevención y la detección temprana de enfermedades oncológicas.

Jornadas científicas En el marco de la celebración del 9.º aniversario de su fundación, la institución realizó el 23 de junio la jornada “La comunidad pregunta, LALCEC responde”. En tanto, el 30 de este mismo mes, se llevará a cabo otra jornada, dirigida a profesionales de la salud: “Prevención primaria y secundaria del cáncer génitomamario”.

La presidente honoraria de esta jornada será María Graziella Donnet de Acosta Güemes, y, luego de las palabras de bienvenida e introducción que estarán

a cargo del doctor Antonio Lorusso, director médico de LALCEC, comenzará el desarrollo del programa científico, que constará de dos módulos.

El Módulo 1, coordinado por los doctores Antonio Lorusso y Florentino Sanguinetti, incluirá los siguientes temas: Bases del Programa Nacional de Control del Cáncer de Mama; Presente y futuro de la Mastología. Prevención Primaria; Prevención Secundaria. Screening. Mamografía. Ultrasonografía. Resonancia Magnética; y Médico radiólogo, especialista en patología mamaria. BIRADs. Intervecionismo en Mastología. Entre otros disertantes se destacan los doctores María Viniegra, coordinadora técnica del Instituto Nacional del Cáncer; Ernesto Gil Deza, director médico del Instituto Henry Moore; y Daniel Allemand, presidente de la Sociedad Argentina de Mastología.

El Módulo 2 será coordinado por los doctores Antonio Lorusso y Jorge Huguet y abarcará temas como Prevención del cáncer de cuello uterino. Rol del Estado; Manejo de las lesiones precursoras e iniciales del cáncer de cuello uterino; Enfoque práctico de la histopatología en cáncer de cuello uterino; y Prevención primaria y secundaria del cáncer de cuello uterino en la actualidad.-Vacunas. HPV. Entre los disertantes, figuran los doctores Silvina Arrossi, coordinadora del Programa Nacional, Ministerio de Salud; Otilio Rosatto, presidente de la Sociedad Argentina de Patología del Tracto Genital Inferior y Alejandra Maciel, miembro de la Sociedad Patología, TGI y Mastologia. ■ Informes: www.lalcec.org.ar Inscripción Gratuita, RSVP secretarialalcec@ciudad.com.ar Teléfono: 4832-4800 interno 118 Se entregarán certificados por cada uno de los módulos.

ONCOLOGÍA

Droga para el cáncer de vejiga Se trata de la vinflunina, que fue aprobada el año pasado. Aquí, el doctor Guillermo Lerzo explica como actúa.

L

a vinflunina (Javlor®), del laboratorio Pierre Fabre, consiguió la primera aprobación para ser utilizada en el tratamiento del cáncer de vejiga el año pasado, y, “una de las áreas de desarrollo en las que se está estudiando su aplicación actualmente es en el cáncer de mama”, anuncia el doctor Guillermo Lerzo, jefe de la Unidad Internación División Medicina del Hospital Municipal de Oncología Marie Curie, que participa del estudio multicéntrico internacional sobre la efectividad del tratamiento.

En el cáncer avanzado de vejiga, cuando ya no se puede controlar con cirugía y/o radioterapia, las terapias estándar que habían demostrado efectividad hasta el momento eran en primera línea, “o sea como un primer tratamiento con drogas como sales de platino, pero cuando la enfermedad había progresado a esos tratamientos no había una terapia estándar preestablecida”. La vinflunina “aparece con una nueva indicación en casos de pacientes en los que su tumor progresó a una primera línea de tratamiento con platino. Antes no había una droga con actividad fehacientemente demostrada y con indicación estándar para ese momento”.

Cómo actúa “La vinflunina es un producto sintético derivado de una planta y catalogado en el grupo de ‘alcaloides de la vinca’, cuyo mecanismo de acción consiste en impedir la división celular, y, al hacerlo, frena el crecimiento tumoral”, explica el doctor Guillermo Lerzo, que integra el Grupo Argentino de Investigación Clínica en Oncología (GAICO)”. De todos modos, reconoce que “aún no existe una droga que controle totalmente el crecimiento ce-

lular; todas lo intentan, pero hasta ahora no se ha encontrado la droga que inhiba el crecimiento definitivamente, porque las células tienen mecanismos de resistencia a todas las drogas, como ocurre con las bacterias frente a los antibióticos”.

Pertenece al grupo de medicamentos contra el cáncer denominados “venenos mitóticos”, y “actúa a nivel de unas proteínas que sintetizan las células denominadas ‘microtubulinas’, que son importantes al producirse el proceso de migración de los cromosomas en el núcleo de las células cuando se dividen. La vinflunina actúa afectando la síntesis celular de las microtubulinas, lo que impide que las células cancerosas se dividan y reproduzcan”, subraya el entrevistado.

Hasta el momento, la droga debe ser administrada por vía inyectable endovenosa. La dosis dependerá de la superficie corporal del paciente (calculada a partir de la estatura y el peso), y, en general, se recomiendan 320 mg por m2 de superficie corporal. Se administra mediante goteo en vena durante 20 minutos una vez cada tres semanas.

“Es posible que el médico tenga que ajustar la dosis en función de la edad del paciente, su estado general, los tratamientos que haya recibido anteriormente y la presencia de neutropenia o de problemas que afecten el hígado o los riñones”, aclara el oncólogo.

Consultado sobre por cuánto tiempo debe extenderse el tratamiento, responde que “existe una norma en oncología que define los tratamientos hasta progresión o toxicidad inaceptable, o sea hasta que haya evidencia de que el tumor no responde al tratamiento y empieza a crecer de nuevo, o hasta que la toxicidad que

produce resulte inmanejable para el paciente. El tratamiento se lleva a cabo mientras sea efectivo”, sintetiza.

Si bien el cáncer de vejiga no es de los más frecuentes, está ligado directamente al tabaquismo, de modo que forma parte de los tumores que se ven con mayor frecuencia en pacientes fumadores. Y, aunque se halla por debajo de la incidencia del cáncer de pulmón, pertenece al grupo de las enfermedades oncológicas ocasionadas por el tabaco.

Respecto a los efectos secundarios de la droga, comenta que “los venenos mitóticos tienen ciertas características, en cuanto a toxicidad, que son generales para el grupo, como son la neurotoxicidad periférica, es decir que los pacientes presentan disminución de la sensibilidad; hormigueos, se les duermen las yemas de los dedos (hipoestesia digital). Y los alcaloides de la vinca tienen un efecto irritativo muy importante que se denomina ‘efecto vesicante’, es decir que en el lugar de la inyección irritan mucho”, explica. Sin embargo, destaca: “Se consideró que los beneficios de esta droga son mayores que sus riesgos, y por ello fue aprobada su comercialización”.

Según el entrevistado, “el concepto de desarrollo de una nueva molécula no se basa solamente en que sea menos tóxica, sino en que tenga mayor actividad que las drogas ya conocidas, y el estudio en ciertas enfermedades oncológicas está signado por tratar de vencer la resistencia de drogas ya conocidas al tumor. Por eso, en cáncer de vejiga se usa en pacientes que progresaron en tratamiento inicial con platino”, señala.

La vinflunina vence la resistencia celular en tumores progresados a las líneas preestablecidas. “En el cáncer 27

ONCOLOGÍA

de mama, en cambio, es estudiada también como primera línea de tratamiento junto con los tratamientos más conocidos, para observar si resulta más activa”, explica Lerzo. Y agrega que, además, “se analiza su uso en casos de pacientes multitratadas y resistentes, o bien luego de tratamientos iniciales en los cuales la efectividad no fue la ideal porque el tumor mostró una resistencia muy temprana a la enfermedad. Con el estudio de nuevas drogas se trata de que puedan cubrir una necesidad para la cual no se tiene una respuesta”, subraya.

Dr. Guillermo Lerzo

Y añade que, “como investigador no me puedo aventurar a opinar sobre la efectividad de la droga, pero puedo testimoniar en cuanto a su perfil de toxicidad”. En este aspecto “en mis pacientes, más allá de los resultados, observé que la han tolerado, no produce efectos secundarios graves o severos, y, en definitiva, es una droga con un perfil de toxicidad aceptable; sus resultados los tendremos más adelante”.

programado de pacientes que ingresan en un estudio clínico y estos han recibido el tratamiento con la droga en estudio, ya se puede evaluar el porcentaje de respuesta favorable”, comenta Lerzo.

En una investigación, la respuesta al tratamiento es el punto más rápido por evaluar: “Cuando se completa el número

Luego, el segundo aspecto por evaluar, “es el tiempo que se tarda desde que se inicia el tratamiento hasta que el tumor

comienza a crecer de nuevo, que se hace resistente; este es un tiempo intermedio”. Y el tercer aspecto por tener en cuenta es el estudio de sobrevida, “que es muy largo, puede analizar la sobrevida a cuatro o cinco años; es un estudio que permanece abierto mucho tiempo”. Se evalúa la respuesta al tratamiento, aunque esta “no es un punto aceptado para la aprobación de una droga. También se requiere demostrar el impacto en sobrevida, o, por lo menos, en tiempo de progresión”.

Si bien muchas veces no es posible extender la sobrevida, sí es posible mejorar la calidad de vida con algún tratamiento. Al respecto, el doctor Lerzo señala que “el punto de evaluación intermedia, que es el tiempo en la progresión de la enfermedad, está directamente relacionado con la calidad de vida. Es decir que el tratamiento prolonga el tiempo que el tumor tarda en comenzar a crecer de nuevo”. Al retrasar este proceso, “lo que se consigue es que el tumor, al no progresar en su crecimiento de manera indirecta, no produzca tantos síntomas, con lo cual el paciente tendrá una mejor sobrevida”, concluye el oncólogo. ■

Detalles del estudio En un estudio principal en el que participaron 370 adultos con carcinoma urotelial de células de transición avanzado o metastásico, se comparó a pacientes que habían recibido un tratamiento con Javlor con otros que no habían recibido ningún medicamento contra el cáncer. Durante el estudio, todos los pacientes recibieron un tratamiento de apoyo óptimo con medicamentos o técnicas, pero ningún otro medicamento contra el cáncer. Todos los pacientes habían recibido anteriormente un medicamento que contenía platino, pero este tratamiento había fracasado. El criterio principal de valoración de la eficacia fue el tiempo de supervivencia. En el estudio fueron analizados también, por separado, los resultados obtenidos en pacientes elegibles que cumplían criterios estrictos, como haber presentado un empeoramiento de la enfermedad luego del tratamiento con un medicamento que contenía platino.

Javlor, junto con un tratamiento de apoyo óptimo, fue más eficaz que sólo el tratamiento de apoyo óptimo en cuanto a la prolongación de la vida de los pacientes con carcinoma urotelial de células de transición avanzado o metastásico. En toda la población del estudio no se observaron indicios claros de una diferencia en la supervivencia entre los pacientes que habían recibido vinflunina y los que no. Ahora bien, sí se apreciaron diferencias entre los pacientes que cumplían los requisitos estrictos de inclusión del estudio. En ese grupo, quienes recibieron Javlor vivieron 6,9 meses y los que no lo recibieron, 4,3 meses.

Fuente: Extraído del Informe Público Europeo de Evaluación (EPAR) de Javlor, donde se explica cómo el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) evaluó el medicamento y emitió un dictamen favorable a la autorización de comercialización y algunas recomendaciones sobre las condiciones de su uso.

28

ONCOLOGÍA

Cáncer de cerebro Luego de diez años sin novedades al respecto, fue anunciada la aprobación del bevacizumab como monoterapia para el tratamiento del glioblastoma recurrente. El medicamento permite frenar la progresión del tumor, estabilizar las funciones neurocognitivas y mejorar la calidad de vida del paciente.

E

l glioblastoma es el tumor cerebral más frecuente y agresivo. Tras su tratamiento inicial las recaídas son muy frecuentes y, hasta el momento, las opciones terapéuticas, limitadas. Luego de más de 10 años sin novedades en tratamientos para este tipo de cáncer, fue aprobado recientemente en la Argentina el empleo de bevacizumab (Avastin®) para el glioblastoma en segunda línea.

En los estudios presentados para su aprobación, bevacizumab mostró que solo o en combinación con quimioterapia, mejoraba la supervivencia libre de progresión de la enfermedad; favoreció la estabilización de las funciones neurocognitivas del paciente y, además, permitió reducir el uso de corticoides.

“Se trata de ventajas terapéuticas esenciales a la hora de combatir el glioblastoma recurrente, un tumor con muy mal pronóstico. Bevacizumab ya había demostrado mejorar la sobrevida libre de progresión, pero los últimos datos presentados revelan que además puede tener un impacto beneficioso sobre el día a día de los pacientes”, destacó el profesor James Vredenburgh, director médico del Centro Médico Universitario Duke, en Durham, Estados Unidos, e investigador principal del estudio BRAIN, ensayo principal que estudió el medicamento en este tipo de cáncer.

“Muchas otras quimioterapias y agentes biológicos fueron probados en ensayos clínicos para el tratamiento del glioblastoma, pero ninguno mostró beneficios claros. Y esto es lo que fue tan notable cuando comenzamos a investigar bevacizumab: los pacientes, por primera vez veían una mejora neurológica y cognitiva”, subrayó.

Los datos clínicos con bevacizumab en segunda línea de tratamiento del glioblastoma demostraron una tasa de respuesta que varía del 28% a más del 60%, mientras que los tratamientos disponibles hasta la actualidad no superaban al 10% en la tasa de respuesta. “Solo con bevacizumab la tasa de respuesta fue de 28%, y nunca había habido un estudio con una tasa de respuesta superior al 10%. Más importante aún, la suma total de todos los datos sugirió un beneficio clínico importante para los pacientes con glioblastoma recurrente que habían fracasado al tratamiento estándar. Los beneficios se observaron en mejores tasas de respuesta, supervivencia libre de progresión, supervivencia global, disminución del uso de corticosteroides, función estable o mejora en las pruebas neuropsiquiátricas y la capacidad funcional. Los beneficios fueron vistos en una enfermedad devastadora, sin otras opciones terapéuticas”, agregó el doctor Vredenburgh.

Dr. James Vredenburgh

Tanto la mejora en la función neurocognitiva como la reducción del empleo de corticoides tienen un impacto importante en la calidad de vida de los pacientes.

La mayoría de quienes padecen glioblastoma son dependientes de estos medicamentos de soporte que presentan efectos adversos y están dirigidos a controlar síntomas como la alteración del conocimiento, la parálisis o la dificultad para mantener el equilibrio.

Los Glioblastomas Multiformes (GBM) son los tumores cerebrales primarios malignos más frecuentes, y, cuando la cirugía no es una opción, presentan un mal pronóstico. “Si bien no contamos con registros nacionales, sabemos que representan el 25% de todos los tumores cerebrales y el 55% de los tumores del grupo glioma. En la mayoría de los países de Europa y de América del Norte la incidencia es de aproximadamente dos a tres casos nuevos por cada 100.000 personas por año. Se presentan con una frecuencia levemente superior entre los hombres y pueden manifestarse a cualquier edad, pero afectan principalmente a los adultos con una incidencia mayor entre los 45 y 70 años”, explicó por su parte la doctora Blanca Diez, médica neurooncóloga del instituto FLENI. Por su ubicación, la progresión de este tipo de cáncer se manifiesta con síntomas muy evidentes que tienen un impacto inmediato en el funcionamiento cognitivo de los pacientes. “Los síntomas dependen del área del Sistema Nervioso Central (SNC) que se vea afectada. Puede causar dolores de cabeza, náuseas, vómitos y convulsiones como consecuencia del aumento de la presión intracraneal; pueden aparecer también trastornos de 29

ONCOLOGÍA

conducta y disminución de fuerza de un lado del cuerpo”, detalló la doctora Diez.

La sobrevida global media de los glioblastomas oscila entre los 12 y 15 meses, la mayoría de los pacientes recaen, y la sobrevida global media luego de la recaída con los tratamientos disponibles hasta esta novedad era de aproximadamente seis a siete meses. Se trata de tumores altamente vascularizados y con una alta expresión del llamado “Factor de Crecimiento Endotelial Vascular” (VEGF por sus siglas en inglés). Allí reside la eficacia de bevacizumab, una terapia que actúa inhibiendo el VEGF, un mediador clave de la angiogénesis.

Dra. Blanca Diez

Una vez diagnosticado, las opciones de tratamiento para los pacientes con glioblastoma dependen de diversos factores como la localización y el tamaño del tumor, la edad y el estado general de salud del paciente. En general, el tratamiento estándar al momento del diagnóstico incluye la cirugía (si es posible), seguida de radioterapia combinada con quimioterapia con temozolamida, y, luego, el mantenimiento con temozolamida. Pero hasta el momento los pacientes que recaían, no contaban con alternativas de tratamiento, ya que los quimioterápicos tradicionales demostraban tener tasas bajas de respuesta (entre el 5% y el 10%) en una segunda línea de tratamiento.

Bevacizumab aporta una alternativa para el tratamiento del glioblastoma, opción con la que los pacientes no contaban cuando el cáncer recurría, en una indicación en la que desde hace más de diez años que una única droga no muestra un cambio de rumbo en el tratamiento de la enfermedad. “Se están realizando dos importantes estudios fase III con bevacizumab en el diagnóstico reciente de glioblastoma.

En uno de los estudios, el agregado de esta droga en el tratamiento de glioblastoma recientemente diagnosticado sugirió una mejora en la supervivencia 30

libre de progresión, y global en comparación con los controles históricos.

Bevacizumab nos ha enseñado sobre la biología del glioblastoma, y, esta mejor comprensión del problema seguramente dará lugar a mejoras en las terapias”, concluyó Vredenburgh.

El estudio BRAIN Se trata de un estudio fase II, multicéntrico, que incluyó a 167 pacientes con glioblastoma recurrente tras un tratamiento inicial con temozolomida y radioterapia. El objetivo primario fue la supervivencia libre de progresión a los seis meses (porcentaje de pacientes vivos sin progresión de la enfermedad a las 24 semanas) así como la tasa de respuesta. Los objetivos secundarios incluyeron la supervivencia global, la supervivencia libre de progresión, la duración de la respuesta al tratamiento y la seguridad. Los pacientes recibieron bevacizumab a una dosis de 10 mg/kg cada dos semanas en monoterapia (BEV) o bien en combinación con irinotecan (BEV-IRI).

Entre los principales resultados, sobresale que bevacizumab demostró aportar un 20% a la media de sobrevida tras una recaída (que es tres a nueve meses).

Además, la mayoría de los pacientes que respondieron al tratamiento con bevacizumab redujeron la dosis de corticoides. Al inicio del estudio, más de la mitad de los pacientes de ambos grupos (50.6% en el grupo de BEV y 52.4% en el caso de BEV-IRI) tomaban corticoides sistémicos. De los que respondieron a la terapia (completa o parcialmente): ● El 57% y el 64% de los tratados con monoterapia y combinación, respectivamente, redujeron a la mitad la dosis de corticoides durante al menos la mitad del tiempo de tratamiento. ● En aquellos pacientes en los que la enfermedad no progresó a las 24 semanas, redujeron la dosis de corticoides un 58% (BEV) y un 86% (BEV-IRI).

Respecto de la función cognitiva, la mayoría de los pacientes que respondieron al tratamiento o en los que la enfermedad no había progresado en la semana 24, experimentaron una mejoría o estabilización de la función neurocognitiva. Esta mejora se logró en el 75% en el grupo tratado solo con bevacizumab, y 60,7% en el grupo que lo recibía en combinación con irinotecan. Entre aquellos cuya supervivencia libre de progresión fue superior a los seis meses, la estabilización se dio en el 70,4% para BEV y en el 70% para BEVIRI. Además, el estudio BRAIN demostró que, en monoterapia, bevacizumab incrementa la supervivencia libre de progresión de la enfermedad a los seis meses en casi la mitad de los pacientes (42,6%), cifra que asciende al 50,3% cuando se combina con irinotecan.

El 28% de los pacientes respondieron al tratamiento con bevacizumab como monoterapia y solo con bevacizumab, la media de supervivencia total fue de 9.2 meses respecto a los 8,7 meses del grupo tratado con bevacizumab en combinación con irinotecan. ■

ONCOLOGÍA

Linfomas cutáneos La Dra. Adriana Benedetti describe en esta entrevista las características de los linfomas cutáneos más frecuentes. Su clasificación y las alternativas terapéuticas con que se cuenta en la actualidad.

S

“

e define como linfomas cutáneos a aquellos procesos linfoproliferativos malignos cuyo órgano diana es la piel; es decir que la primera manifestación clínica consiste en la presencia de lesiones cutáneas específicas sin objetivarse mediante las maniobras habituales de estudio de extensión, se trata de enfermedades que solo comprometen la piel en el momento del diagnóstico”, explica la doctora Adriana Benedetti, médica dermatóloga, integrante del equipo de Oncodermatología de la Unidad de Dermatología del Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich.

Y detalla que los procesos linfoproliferativos malignos originados en la piel, es decir, los linfomas cutáneos primarios (LCP), constituyen alrededor del 30% de todos los linfomas. “Además, la piel se afecta de forma secundaria en el 3% al 40% de las leucemias y linfomas sistémicos”, agrega. En nuestro país, su incidencia es desconocida, mientras que en Europa es de 0-4/100.000/año.

La entrevistada detalla que, a diferencia de los linfomas ganglionares, “en la piel, el 65% de los linfomas son T y solo el 25% son B; los linfomas cutáneos T se desarrollan en un proceso de múltiples pasos; el linfoma cutáneo más frecuente, la micosis fungoide (MF), es exclusivo de la piel; y, a pesar de su similitud morfológica, algunos linfomas cutáneos de células grandes tienen un pronóstico muy distinto al de sus equivalentes ganglionares”.

“Las clasificaciones histopatológicas de los LCP –continúa– suelen basarse

32

en la estirpe inmunológica de las células neoplásicas. Por eso se establecen dos grandes grupos de linfomas cutáneos: los linfomas T y los linfomas B, que se clasifican en dos grandes grupos (ver recuadro)”.

Los linfomas cutáneos de células T (CTCL) suelen presentar lesiones polimorfas como, por ejemplo, máculas y placas eritematoescamosas, eritrodermia, áreas eccematosas o tumores con tendencia a ulcerarse. Los pacientes generalmente tienen un historial de lesiones cutáneas extenso antes del diagnóstico que puede variar de los 5 a los 20 años, informa la doctora Benedetti.

Según explica la médica dermatóloga, el diagnóstico de los CTCL se realiza en función de la clínica, la histopatología, la inmunohistoquímica y el examen inmunofenotípico. En este punto cita los marcadores T (CD2, CD3, CD4 y CD8) y el marcador de activa-

“...es fundamental recordar siempre que el paciente con CTCL es único con respecto a su enfermedad y a sus necesidades individuales. Por lo tanto, el tratamiento necesita ajustarse en consecuencia”.

ción CD30. “Marcadores como TIA-1, CD68, CD56 pueden ser útiles en ciertas variantes”, aclara. Y añade que, ocasionalmente, “se requieren biopsias múltiples, y, a menudo, es necesaria la revisión por anatomopatólogos especializados con experiencia en LCP”.

Entre los estudios complementarios se solicitan estudios de imágenes como TAC de tórax, abdomen y pelvis en los linfomas cutáneos a células T (CTCL) estadios IIA a IV. En tanto, “la punción-aspiración y la biopsia de médula ósea están indicadas en todos los pacientes (excepto en casos de Papulosis linfomatoide) en estadios IIB, III y IV, y también en aquellos con compromiso de sangre periférica (> 5% de células de Sézary del total de linfocitos)”.

“Las muestras de sangre periférica deben ser procesadas para hematología, bioquímica, LDH (deshidrogenasa láctica), beta 2 microglobulina, células de Sézary, subtipos de linfocitos por citometría de flujo, HTLV-1, y análisis genéticos del TCR (receptor de linfocitos T)”, detalla.

Para la doctora Benedetti, la MF merece una mención especial, “ya que es el CTCL más frecuente. Se inicia en la piel y se manifiesta confinado a la piel durante años o décadas. En fases avanzadas puede llegar a afectar ganglios linfáticos, órganos internos y llevar al óbito. Su incidencia representa el 2,2% de todos los linfomas y afecta habitualmente en la quinta década de la vida; aunque también se puede observar en la infancia y en la adolescencia. Es más frecuente en el hombre, en una relación hombre-mujer de 2,2-1”, detalla.

ONCOLOGÍA

Si bien la etiología de la MF es desconocida, “se han implicado factores genéticos, virales, estimulación antigénica crónica y persistente, posible relación con exposición ambiental u ocupacional a productos químicos, metales, herbicidas y pesticidas, entre otros”.

Dra. Adriana Benedetti ●

●

“Clínicamente existe una forma de presentación clásica y múltiples variantes inusuales que pueden observarse con o sin lesiones típicas. La MF clásica presenta tres fases evolutivas que pueden superponerse entre sí: estadios maculoso, en placas y tumoral”, enumera la entrevistada.

En cuanto al tratamiento, “debe realizarse en base al compromiso clínico y al impacto de los síntomas en la calidad de vida de los pacientes, para lo cual los dermatólogos especializados tienen un papel importante”. Los objetivos están dirigidos a “reducir la sintomatología, mejorar la apariencia clínica, prevenir la progresión y complicaciones secundarias, y preservar la calidad de vida. Es importante tener en cuenta que la terapéutica temprana agresiva (radioterapia, quimioterapia) no mejora el pronóstico y sí aumenta el riesgo de complicaciones por inmunodepresión”, advierte.

Entre las alternativas terapéuticas existentes, menciona las siguientes: ● Tratamientos locales. Corticoides tópicos, mostaza nitrogenada tópica, carmustina tópica, bexarotene tópico, (este último no disponible en la Argentina). ● Fototerapia y fotoquimioterapia ultravioleta. PUVA: Psoralenos + UVA; UVB; fotoquimioterapia extracorpórea, terapia fotodinámica. ● Radioterapia. Irradiación cutánea total con electrones, radioterapia con electrones focalizada. ● Tratamientos sistémicos. Puede ser utilizado uno solo, aunque frecuentemente se asocian diferentes alternativas según cada paciente.

●

●

●

●

●

Modificadores de la respuesta biológica. Se dividen a su vez en: A) Interferón (IFN alfa 2 a – IFN alfa 2b) por vía subcutánea o intramuscular, e, incluso, intralesional. Se utilizan esquemas combinados con fototerapia y/o retinoides.

B) Retinoides. Isotretinoina, acitretina, bexarotene oral (para tratamiento de linfomas cutáneos refractarios). “El efecto adverso principal es la hiperlipidemia, por lo cual se requiere tratamiento farmacológico y dieta; entre otros, también se pueden mencionar la leucopenia y el hipotiroidismo central; en estos casos se indica suplemento de hormona tiroidea”, explica.

Toxina de fusión. Denileukin difitox está aprobada para CTCL refractarios o recaídos que expresan IL-2R (CD25).

Anticuerpos monoclonales. Anti CD4 o zanolimumab, anti CD52 o alemtuzumab.

Quimioterapia. Se reserva para casos de enfermedad avanzada, refractaria o recaída. Puede ser indicada como monoterapia o en tratamientos combinados. La tasa de

respuesta suele ser moderada y la media de duración es menor a seis meses.

Monoterapia. Metotrexato, análogos de purinas, gemcitabina, doxorrubicina pegilada liposomal.

Poliquimioterapia. CHOP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona y adriamicina), CAVE (ciclofosfamida, vincristina, adriamicina y etopósido), COMP (ciclofosfamida, vincristina, metotrexato y prednisona). “Ninguno de estos esquemas ha demostrado una ventaja en la sobrevida de los pacientes”, admite.

Trasplante de médula ósea. Existen pocos casos reportados.

La doctora Benedetti resalta que “es fundamental recordar siempre que el paciente con CTCL es único con respecto a su enfermedad y a sus necesidades individuales. Por lo tanto, el tratamiento necesita ajustarse en consecuencia”.

Por su parte, los linfomas cutáneos B primarios son proliferaciones clonales de linfocitos B perfectamente diferenciados de un compromiso cutáneo secundario o de los linfomas nodales, tanto en la clínica como en el pronóstico. “Se presentan como lesiones tumorales nodulares, de superficie lisa, sin tendencia a la ulceración, únicos o escasos en número, restringidos a un área anatómica. El diagnóstico se realiza mediante la clínica, la histología, la inmunohistoquímica (marcadores B: CD19, CD20, CD22, CD79a, y otros como Bcl-2, Bcl-6, CD10); genética (pueden demostrar monoclonalidad de cadenas livianas y pesadas de inmunoglobulinas, pero nunca presentan translocación cromosómica t (14:18) propia de los linfomas nodales, este rasgo diferencia los primarios y les confiere mejor pronóstico)”, describe.

En cuanto a los estudios complementarios para descartar compromiso sis33

ONCOLOGÍA

témico “se puede solicitar rutina, dosaje de inmunoglobulinas, PAMO (punción-aspiración de médula ósea), TAC (Tomografía Axial Computada) y centellograma óseo”.

En líneas generales, al referirnos al tratamiento, es importante destacar que tanto el linfoma cutáneo primario de células B (PCBCL) de la zona marginal y el PCBCL centrofolicular tienen buen pronóstico con alta sobrevida”, resume la doctora Benedetti.

Y detalla que el “el PCBCL de la zona marginal es tratado, en caso de lesiones solitarias, con radioterapia o exéresis quirúrgica. Si se detecta Borrelia Burgdorferi, se recomienda indicar antibióticos”, explica y añade que la Borrelia Burgdorferi se halla frecuentemente relacionada como factor etiológico de este tipo de linfoma. En cuanto a las lesiones múltiples, “las opciones de tratamiento son el clorambucilo, INF alfa y rituximab intralesional o sistémico”.

Siempre en materia de tratamiento, en el caso del PCBCL centrofolicular, “si tiene lesiones cutáneas localizadas o escasas, se indica radioterapia. Si se trata de lesiones cutáneas extendidas, las alternativas terapéuticas son antraciclina o rituximab en forma sistémica o intralesional”.

“El PCBCL difuso de células grandes de la pierna tiene una sobrevida del 55% a los 5 años. Si presenta lesión cutánea única o localizada, se utiliza como tratamiento radioterapia; si son lesiones múltiples, poliquimioterapia, antraciclina o rituximab en forma sitémica”, explica.

En cuanto al “PCBCL difuso de células grandes, otros”, señala que “se caracterizan por su mal pronóstico y el tratamiento se basa en poliquimioterapia, incluso cuando presentan compromiso cutáneo exclusivo”.

34

Clasificación Linfomas cutáneos a células T (CTCL) ✔ Micosis fungoide (MF) y sus variantes o subtipos: MF foliculotrópica.

Reticulosis pagetoide.

Cutis laxa granulomatosa. ✔ Síndrome de Sézary (SS). ✔ Desórdenes linfoproliferativos CD 30+ cutáneos primarios: Linfoma Anaplásico a células grandes primario cutáneo (PCALCL).

Papulosis linfomatoide (LyP). ✔ Linfoma a células subcutáneo símil paniculitis. ✔ Linfoma a células T extranodal NK/T, tipo nasal. ✔ Linfomas T periféricos cutáneos primarios no especificados (PTLNOS). ✔ Linfoma T epidermotropo agresivo CD 8 + (provisional). ✔ Linfoma T gamma/delta (provisional). ✔ Linfoma T pleomórfico de células pequeñas/medianas (provisional). ✔ Linfoma/leucemia a células T del adulto (ATLL).

Linfomas cutáneos a células B (CBCL) ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

PCBCL de la zona marginal.

PCBCL centrofolicular.

PCBCL difuso a células grandes, de la pierna.

PCBCL difuso a células grandes, otro.

PCBCL a células grandes intravascular.

Neoplasia precursor hematológico ✔ Neoplasia hematodérmica CD4+/CD56+ (Linfoma NK blástico) La Neoplasia hematodérmica CD4+/ CD56+ (linfoma NK blástico) es una rara entidad recientemente reconocida, caracterizada por una conducta muy agresiva y un mal pronóstico. Aunque se manifiesta al principio con clínica cutánea, rápidamente produce afección ganglionar y de médula ósea, y evoluciona a diseminación leucémica”. Y agrega que “el diagnóstico se realiza con la clínica, histopatología y la inmunohistoquímica (CD4+, CD56+, CD8-, CD7+/-, CD2-/+, CD45 RA+.

Sin expresión de CD3 de superficie, ni citoplasmático, ni proteínas citotóxicas. El CD123 y TCL1 también están

expresados por estas células sugiriendo su origen en células dendríticas plasmocitoides)”.

“La sobrevida media es de 14 meses, y, como tratamiento, se indica la quimioterapia, con la cual se puede obtener la remisión completa pero de corta duración; las recaídas son rápidas y refractarias a los tratamientos quimioterápicos, con progresión de la enfermedad. Los esquemas de tratamiento que se utilizan en estos pacientes son los usados en casos de leucemias agudas”, concluye la doctora Benedetti. ■

ONCOLOGÍA

Cáncer de cabeza y cuello El Dr. Gustavo A. López se refiere a este tipo de cáncer: prevención, diagnóstico y las novedades para su tratamiento.

Los resultados de una encuesta que revela un fuerte desconocimiento acerca de los síntomas y las causas.

S

“

e trata de tumores que se originan en el tracto aerodigestivo superior, es decir la faringe, los senos paranasales, la laringe y toda la cavidad oral. Histológicamente, los carcinomas escamosos de cabeza y cuello son los tumores más frecuentes, y, en general se hace referencia a estos cuando se habla de cáncer de cabeza y cuello”, explica el doctor Gustavo López, jefe de Servicio de Oncología y Cuidados Paliativos del Hospital Municipal de Vicente López, Prof. Dr. Bernardo A. Houssay. Y aclara: “Si bien también existen los tumores de glándulas tiroides, paratiroides y glándulas salivares, tienen un origen, histología y tratamiento diferentes”.

De acuerdo con la localización del tumor de cabeza y cuello, pueden aparecer diferentes síntomas que todo médico debe conocer; y detalla: “Algunos tumores pueden ser detectados cuando aparece una disfonía persistente (mayor de 15 días), como es el tumor de laringe. O, en muchos casos, por dificultad o dolor al tragar. A veces se producen molestias o sangrados por nariz o boca. Y, muchas veces, un ganglio aumentado de tamaño en la zona cervical nos alerta para detectar un cáncer escamoso de cabeza y cuello.

Es importante conocer que estos tumores comprenden casi un 10% de todos los cánceres, y que su incidencia está en aumento”, subraya el oncólogo.

Una vez que el médico tiene la sospecha, comienza la etapa diagnóstica.

En primer lugar se debe efectuar “un examen físico completo que incluye el examen digital con guante de la cavidad oral y la palpación del cuello”. Si este no fuera suficiente para detectar el tumor, recomienda “la derivación oportuna a un especialista en otorrino-

laringología para que realice un estudio con fibroscopia; es lo más conveniente; y también son importantes las interconsultas con oncología y cirugía de cabeza y cuello, ya que estos tumores actualmente deben ser tratados por un equipo interdisciplinario”.

La asociación tabaco-alcohol es un factor de riesgo importantísimo en este tipo de tumores. Y otro factor que está cobrando mucha importancia, según el especialista, es la infección por el VPH, como en el caso de cáncer de cuello uterino. “Pero la buena noticia es que si estas personas no son fumadoras tienen mejor pronóstico”, destaca. Y añade que aún no resulta fácil detectar mediante un interrogatorio a los probables pacientes infectados por VPH, “que podrían desarrollar tumores escamosos. Hoy sabemos que si un tumor expresa por inmunohistoquímica la proteína p16, significa que estuvo expuesto al virus”.

En cuanto a la prevención, el doctor López reconoce que hasta no contar con datos más certeros, es necesario enfatizar en que se debe evitar el tabaco y moderar el consumo de alcohol. Y añade que “tal vez el uso de preservativos y la vacuna contra el VPH puedan tener un impacto en la disminución de la incidencia de esta enfermedad sobre la población”.

Para el entrevistado, es importante “reforzar la idea de que este tipo de cáncer es más frecuente de lo que se cree, y, más aún, está aumentando su incidencia (casi 10% de los tumores).

Los médicos y la población deben estar mas alertas”. Con respecto al diagnóstico, señala que “contamos con mejores métodos de imágenes que hace algunos años atrás, y esto continúa perfeccionándose”.

La novedad en referencia a su tratamiento la constituye “la aparición de un anticuerpo monoclonal específico contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), denominado cetuximab, que ha resultado clave en lograr tratamientos menos tóxicos y más efectivos, empleándolo como monodroga o en combinación con radioterapia para tumores localmente avanzados; o combinado con quimioterapia en tumores metastásicos y/o recurrentes.

Hay un antes y un después de cetuximab”, resalta el especialista. Y comenta que también los tratamientos de radioterapia se han perfeccionado.

En la actualidad, la cirugía continúa siendo la opción para tumores pequeños. “En tumores más grandes no operables, o cuando se quiere preservar la función de la laringe, se considera la radioterapia con cetuximab o con quimioterapia, según el caso”, explica López. Y agrega que también se debe considerar la quimioterapia preoperatoria. Y la combinación de esta con cetuximab cuando los tumores se encuentran avanzados. “El agregado de cetuximab a los tratamientos convencionales ha mejorado la sobrevida y la calidad de vida de estos pacientes”, subraya.

Considera que se está ante “una nueva etapa del tratamiento de los tumores de cabeza y cuello. Disponemos de mejores imágenes y tratamientos. Y, si bien carecemos aún del alerta necesario del paciente y de la población médica para detectarlos más tempranamente, las chances de curación son mayores”, concluye el oncólogo.

Encuesta Según los resultados de una encuesta realizada en nuestro país, existe un fuerte desconocimiento acerca de los 35

ONCOLOGÍA

síntomas y las causas del cáncer de cabeza y cuello. Este se origina en las células que revisten los órganos de la región de la cabeza y el cuello, e incluyen la boca, faringe, laringe y fosas nasales. Los tumores en estas regiones se asocian con altas tasas de mortalidad, con una alta proporción de muertes por número de casos en comparación con otros tipos de cánceres frecuentes como el de mama, el de cérvix o el melanoma. Además, el cáncer de cabeza y cuello es difícil de tratar si la enfermedad ha progresado a un estado avanzado cuando el paciente concurre a la consulta.

La encuesta, desarrollada entre el 11 y el 17 de marzo de este año en seis ciudades argentinas –la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Bahía Blanca, Córdoba, Mendoza, Rosario y San Miguel de Tucumán–, se realizó sobre una muestra de 400 personas entre público en general y profesionales de la salud.

Realizada por mercadodata.com con el respaldo de Merck Serono, la encuesta determinó que del 65,3% de los consultados que tiene conocimiento de la existencia de esta enfermedad, prácticamente cuatro de cada diez la conocieron a través de los medios de comunicación en general. Asimismo, algo más del 24% lo hizo a través de familiares o amigos; mientras que un 16% respondieron que había leído o escuchado sobre la enfermedad en la escuela, en la facultad o en su lugar de trabajo.

En general, los encuestados reconocieron la mayoría de los síntomas, aunque algunos de los menos conocidos no fueron identificados y otros fueron señalados incorrectamente. Casi la mitad de los encuestados (44%) reconoció síntomas que no están relacionados con el tumor como dolores de cabeza, cefaleas o migrañas. Sin embargo, el 67% mencionó síntomas vinculados directamente con la enfermedad. Dentro de estos, los más mencionados fueron: dolores fuertes de gar36

Dr. Gustavo A. López

ganta (el 13%), e inflamación de un ganglio en el cuello (10%).

Por otra parte, prácticamente la mitad de los consultados respondió que esta enfermedad afecta directamente el cerebro, cuando, en realidad, solo abarca los tumores originados en los tejidos que recubren la garganta, la boca, los labios, las encías, y otras zonas de la cabeza y el cuello, excluyendo al cerebro. En tanto, algo más del 26% admitió no conocer la respuesta.

En cuanto a los médicos encuestados, uno de cada tres respondió, acertadamente, que el tabaquismo es el principal factor de riesgo para contraer esta enfermedad. Por su parte, el 23% sostiene que es el alcoholismo; y solamente el 10% señaló como factor de riesgo el Virus del Papiloma Humano (VPH). En este punto es conveniente resaltar que, si bien los tres factores de riesgo principales son el tabaquismo, el alcohol y el VPH, este último no está muy considerado como tal en la actualidad. No obstante, muchos pacientes que nunca fumaron ni bebieron alcohol son víctimas de esta enfermedad por el virus VPH. En nuestro país, si bien se desconoce la cifra, sería muy probable que esta infección alcanzara al 50% de los pacientes. En tanto, un 10% mencionó los golpes frecuentes en la cabeza como desencadenantes de este tipo de cáncer. Pero es de destacar que ocho

de cada diez profesionales consultados consideran que el VPH puede incrementar las posibilidades de desarrollar esta enfermedad, un dato que sí coincide con la realidad.

Por último, cuatro de cada diez de estos profesionales reconocieron haber tenido ocasión de atender a un paciente afectado con dicha patología. En la Argentina, el diagnóstico del cáncer de cabeza y cuello es tardío, ya que el 60% de los pacientes acude a la consulta en estadios localmente avanzados, y, desafortunadamente, la localización de los tumores en órganos tan vitales hace que las consecuencias del abordaje tardío tengan impacto en dificultar tareas tan simples como hablar. Por esta razón, resulta fundamental concientizar a médicos y pacientes para que tomen las precauciones con el objetivo de detectar tempranamente la enfermedad.

En Europa, la encuesta ‘About Face’ fue realizada en siete países – Francia, Alemania, Italia, Holanda, España, Suecia y Reino Unido–, con un total de 7.520 respuestas entre el público y los médicos. En este caso, la mitad de los indagados reconoció síntomas como bultos en el cuello, dolor al tragar y disfonía, y cambios en la voz.

Sin embargo, otros menos comunes como congestión persistente de la nariz o dolor de oídos fueron identificados solamente por un pequeño porcentaje, 14% y 18% respectivamente.

En Europa, mientras que la mayoría de las personas respondió que el cáncer de cabeza y cuello afecta la faringe y la laringe, el 60% creía, erróneamente, que afecta solamente el cerebro.

En tanto, un 57% de los profesionales de la salud consultados compartían esta percepción, lo que apunta a una tendencia a asumir que todos los órganos de esa región del cuerpo están incluidos como parte del cáncer de cabeza y cuello. ■

ONCOLOGÍA

Avances en cáncer gástrico HER2-positivo La droga trastuzumab, sumada a la quimioterapia clásica, demostró mejorar todos los parámetros de eficacia en pacientes con cáncer de estómago avanzado comparada con la quimioterapia sola. La importancia de determinar la sobreexpresión del receptor HER2. A estos temas se refieren el Dr. Guillermo Méndez y la Dra. Sandra Sarancone.

E

l cáncer de estómago constituye la segunda causa de muerte por cáncer en el mundo. Por lo general es diagnosticado en estadíos avanzados, y, para su tratamiento, se utiliza la quimioterapia clásica, con lo cual se alcanzan sobrevidas de aproximadamente diez meses. “Las células tumorales del cáncer gástrico tienen un receptor en su superficie perteneciente a una familia de receptores de crecimiento epidérmico, codificado por el gen HER2, que se encuentra sobreexpresado en el 20% de los pacientes aproximadamente. La activación de dicho receptor en esta condición, lleva a la célula tumoral a crecer y adquirir diferentes capacidades, como, por ejemplo, dar metástasis”, describe el doctor Guillermo Méndez, oncólogo clínico del Hospital de Gastroenterología “Carlos B. Udaondo” y de la Fundación Favaloro.

Recientemente, los resultados de un estudio de investigación clínica ToGA trial-, randomizado, que incluyó a más de 500 pacientes, demostraron que el agregado de trastuzumab a la quimioterapia clásica mejora todos los parámetros de eficacia en pacientes con cáncer de estómago avanzado que no han recibido tratamiento antineoplásico previo, comparado con la quimioterapia sola. Estos pacientes alcanzaron sobrevidas de entre 13 y 16 meses. “Dicha combinación aumentó también la tasa de respuesta tumoral, es decir el porcentaje de pacientes cuyos tumores disminuyen de tamaño, y la sobrevida libre de progresión tumoral”, señala el entrevistado, y su-

braya: “Todo esto, sin alterar la calidad de vida de los pacientes”.

Trastuzumab (Herceptin®) es un anticuerpo monoclonal que tiene la capacidad de bloquear el receptor de crecimiento HER2. Esto lleva a la célula tumoral a la muerte celular programada (apoptosis), “lo cual tiene como objetivo final el control de la enfermedad neoplásica”. Este anticuerpo es utilizado hace algunos años para el tratamiento del cáncer de mama.

El oncólogo explica que “es necesario, como condición sine qua non, la eva-

“… la determinación de HER2 debe ser de alta calidad y de gran precisión para poder seleccionar exactamente a aquellos pacientes que se beneficiarán con la terapia y a aquellos en los cuales sería innecesaria su utilización. Esto tiene connotaciones científicas, éticas y económicas”.

luación del material tumoral (tejido de biopsia o pieza quirúrgica) por parte de los patólogos, con el fin de conocer si el paciente se encuentra dentro del 20% que presenta la sobreexpresión del receptor HER2, que lo hace candidato potencial a recibir trastuzumab en combinación con la quimioterapia”. Y agrega que dicha evaluación es realizada por patólogos entrenados en varios centros de nuestro país, y demora entre siete y 15 días. En cuanto al 80% restante de los pacientes, para quienes no está indicado el anticuerpo, el tratamiento continúa siendo la quimioterapia estándar.

“Esto representa en paso crucial en el tratamiento del cáncer gástrico, donde no se observaba avance significativo alguno en los últimos años”, resalta. Y agrega que este estudio es el primero en mostrar sobrevida mayor al año en dicha población de pacientes. “Significa también un avance en el entendimiento de la biología tumoral, y constituye un paso más hacia la medicina personalizada. De todas maneras, señala que “es necesario aclarar a la población general, que esta nueva opción terapéutica no produce curación en los pacientes, y que el tratamiento no deja de ser paliativo en esta situación”.

Para el doctor Méndez, este tipo de logros “no son posibles sin un trabajo en equipo, interdisciplinario, con la participación activa de gastroenterólogos, oncólogos, patólogos y cirujanos.

Es probable que todos los avances científicos, recientes y futuros, no pue37

ONCOLOGÍA

Dr. Guillermo Méndez

casos se utiliza el mismo algoritmo que para cáncer de mama, es decir que son tratables con trastuzumab aquellos tumores con positividad 3+ mediante inmunohistoquímica (IHQ) ó 2+ con amplificación genética confirmada con técnicas de hibridación in situ (FISH/CISH/SISH)”, detalló.

Pero, agregó, “el score utilizado para la clasificación tiene algunas diferencias con respecto al de cáncer de mama, ya que los cánceres gástricos presentan ciertas particularidades”.

Estas particularidades son:

dan ser llevados adecuadamente a la práctica diaria sin esta conducta de cooperación, para lo cual también debemos educar a la comunidad médica”, concluye el entrevistado.

Determinación de HER2 neu en cáncer gástrico La doctora Sandra Sarancone, médica patóloga, jefa del Laboratorio de Patología Quantum de la Clínica de Diagnóstico Médico Oroño de la ciudad de Rosario, Santa Fe, e integrante del Advisory Board del Plan Nacional HER2 de Roche, explicó justamente cómo se efectúa la determinación de “la proteína producto del gen HER2 o de su amplificación genética”, imprescindible para el empleo de la nueva terapia “Ya es muy conocido el uso de trastuzumab en cáncer de mama”, recordó. Y se remitió a lo demostrado a partir del estudio ToGA trial en cuanto a su utilización en cáncer gástrico (CG) o de la unión esofagogástrica (UEG) en combinación con quimioterapia.

“Alrededor del 18% de los cánceres gástricos o de la UEG son HER2 positivos. Y, en ambos 38

1- La heterogeneidad de la expresión de HER2 en un mismo tumor (pueden existir áreas del tumor francamente positivas junto a otras francamente negativas o dudosas).

2- La positividad de la membrana por IHQ puede ser de forma completa como en el cáncer de mama, o incompleta (basolateral o lateral), una característica del cáncer gástrico.

Por lo expresado, resaltó que es necesario tener en cuenta algunas recomendaciones. Y explicó: “Con respecto a cirujanos y endoscopistas, que son el primer eslabón de esta cadena de diagnóstico y tratamiento, es necesario que fijen las piezas quirúrgicas en forma adecuada –en formol buffer al 10%– dentro de los 20 a 30 minutos de extraídas, y sean enviadas inmedia-

“Este tipo de logros no son posibles sin un trabajo en equipo, interdisciplinario, con la participación activa de gastroenterólogos, oncólogos, patólogos y cirujanos”. tamente al laboratorio de patología”.

En caso de biopsias endoscópicas, especificó, “se requiere un número representativo de tomas (entre seis y ocho) de tamaño adecuado, descartando áreas de hemorragia o necrosis, con el fin de evitar que casos heterogéneos resulten falsos negativos”.

“Con respecto al patólogo –agregó–, debe estar entrenado en técnicas de IHQ o FISH, conocer la forma de score específica diferente a la que se utiliza habitualmente en cáncer de mama, y realizar un control estricto de la fijación, procesamiento, técnica e interpretación, además de los controles de calidad internos y externos, que aseguran la confiabilidad de la determinación”.

Finalmente, la doctora Sarancone señaló: “Mi reflexión es que los patólogos debemos tomar conciencia de la responsabilidad extrema que Dra. Sandra Sarancone tiene nuestro trabajo en la selección de pacientes para determinados tratamientos. En este caso, la determinación de HER2 debe ser de alta calidad y de gran precisión para poder seleccionar exactamente a aquellos pacientes que se beneficiarán con la terapia y a aquellos en los cuales sería innecesaria su utilización. Esto tiene connotaciones científicas, éticas y económicas”, concluyó la especialista. ■

39