Prescribe Edición N° 114

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EDITORIAL

VIH/sida, ¿cerca del final?

Prácticamente al cierre de esta edición culminaba la XIX Conferencia Internacional sobre el Sida, que tuvo lugar en Washington DC (Estados Unidos), y en cuyo marco fueron efectuados importantes anuncios relacionados con adelantos en los tratamientos, y promisorios avances científicos y médicos. A poco más de 30 años del descubrimiento del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y de los denodados esfuerzos para controlar la devastadora epidemia, por primera vez los científicos admiten estar próximos a dominar la situación. Por supuesto, aún quedan desafíos por delante, muchos de ellos en el área social, como son los relacionados con la discriminación y el estigma hacia los infectados por el VIH. La coinfección con hepatitis C es otro tema que requiere atención urgente. Por eso, todo este panorama de avances, asignaturas pendientes, y también cómo continuar la lucha, serán desarrollados en el 11.º Simposio Internacional SIDA 2012 y 1.er Simposio Internacional Hepatitis 2012, organizado por la Fundación Huésped, en agosto, en Buenos Aires, sobre el cual ofrecemos un anticipo.

Recientemente, también se realizó la Reunión Anual de la Sociedad Americana de Oncología (ASCO, por sus siglas en inglés) que tuvo, como todos los años, su versión local en la Reunión Anual de la Asociación Argentina de Oncología Clínica, donde se efectuó un repaso acerca de las novedades más destacadas, algunas de las cuales sintetizamos en estas páginas. Pero también, en los próximos días, se desarrollará en Buenos Aires el XV Congreso Argentino de Cancerología, organizado por la Sociedad Argentina de la especialidad, en coincidencia con el 65.º Aniversario de su fundación, del cual también nos ocupamos.

Entre los congresos que se aproximan, se destaca el XXXV Congreso Anual de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC), que se desarrollará en Buenos Aires, también en agosto. El programa científico es de sumo interés, sobre todo si se tiene en cuenta el aumento en la cantidad de casos de alergias de todo tipo, no solo en nuestro país, sino en el mundo. En este marco se destaca el asma, enfermedad subdiagnosticada y por ende subtratada, sobre cuyo panorama actual publicamos un informe en esta edición.

Por su parte, la Sociedad Argentina de Osteoporosis (SAO) se apresta a realizar el X Congreso Argentino de Osteoporosis y IX Congreso de Enfermedades del Metabolismo Óseo y Mineral del Mercosur, cuyo programa incluye actividades relacionadas con esta enfermedad que no solo afecta a mujeres en la etapa posmenopáusica, sino también a jóvenes y a hombres, por lo cual, las recomendaciones de los especialistas ponen el acento en comenzar a prevenir desde la infancia.

En todos los casos se hace hincapié en la importancia, siempre que sea posible, del diagnóstico oportuno, ya que ello permitirá iniciar tratamiento temprano de las distintas patologías; en algunos casos se podrá llegar a su curación y en otros, el objetivo es que los pacientes puedan tener una buena calidad de vida. En este sentido, vale destacar el resumen de la conferencia del doctor Hans Peter Hartung, de la Universidad de Düsseldorf, Alemania, prestigioso neurólogo que visitó el país en mayo y disertó acerca de los adelantos en cuanto a los últimos tratamientos para la esclerosis múltiple, uno de los temas del cual nos venimos ocupando.

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Sumario 6 - XXXV Congreso Anual de la AAAeIC. Organizado por la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica, se desarrollará en Buenos Aires del 16 al 18 de agosto. Las doctoras Iris Medina, Mónica De Gennaro y Débora Seigelshifer, nos ofrecen un anticipo.

10 - Alergia a los alimentos. Como ocurre con las alergias, en general, las de tipo alimentario también están experimentando un incremento significativo. El Dr. Martín Bózzola se refiere al tema y comenta la guía DRACMA, de la que es coautor.

14 - Asma, hacia un mejor diagnóstico y tratamiento. En nuestro país, apenas el 5% de quienes padecen asma tiene la enfermedad controlada. El Dr. Hugo Neffen se refiere a este aspecto, al subdiagnóstico, la necesidad de incrementar la educación del paciente y las alternativas de tratamiento, entre otros puntos.

18 - Enfermedades alérgicas. Afectan a millones de personas en el mundo y alteran significativamente la calidad de vida de quienes las padecen. El Dr. Marcelo Dante Strass nos describe su proceso y explica qué son los alergenos. La importancia de un diagnóstico oportuno.

22 - Alergia a drogas y shock anafiláctico. A partir de un caso real, el Dr. René Baillieau, nos detalla qué es la Reacción Adversa a Medicamentos (RAM), cómo se puede producir y de qué depende, entre otros aspectos.

26 - XV Congreso Argentino de Cancerología. Se desarrollará en Buenos Aires del 9 al 11 de agosto organizado por la Sociedad Argentina de Cancerología. El Dr. Guillermo Streich nos ofrece un anticipo. Los 65 años de la institución.

27 - Cáncer de colon. Se trata de la segunda causa de muerte por cáncer en nuestro país. El Dr. Enrique Díaz-Cantón enfatiza en las medidas para su detección temprana y comenta las novedades difundidas en el Encuentro Anual ASCO 2012 en cuanto a su tratamiento.

31 - Oncopediatría. La Dra. Guadalupe Rey destaca la necesidad de trabajar por un diagnóstico temprano. Las diferencias entre pacientes pediátricos y adultos, tasas de curación, el manejo de la enfermedad y su tratamiento son algunos de los puntos que toca en esta entrevista.

34 - Nuevas expectativas en cáncer de mama. El Dr. Jorge Nadal nos ofrece detalles sobre los resultados del Estudio EMILIA, un estudio fase III con un nuevo antineoplásico en investigación, el T-DM1 (trastuzumab emtansina), cuyos datos mostraron una reducción del riesgo de progresión o muerte en un 35%.

36 - Cáncer de próstata avanzado. Nuevos estudios demostraron que un tratamiento, disponible en Argentina, retrasa el dolor y la propagación de la enfermedad en el 60% de los pacientes que ya no respondían a las terapias hormonales estándares y que no podían ser tratados con quimioterapia. Hablan los especialistas.

38 - XXVIII Jornadas de Oncología del Instituto Roffo. El Instituto de Oncología Ángel Roffo realizará sus Jornadas Anuales del 11 al 14 de septiembre. El Dr. Ricardo Kirchuk nos anticipa algunas de las actividades principales y se refiere a avances en la especialidad. Los 100 años de la institución.

42 - Salud ósea: envejecimiento y fracturas. El Dr. Luis Fernando Somma advierte sobre el envejecimiento poblacional y, entre otras consecuencias, el incremento en la cantidad de fracturas. Del mismo modo, destaca la necesidad de coordinar acciones para su prevención.

46 - Prevenir desde la infancia. Según especialistas de la International Osteoporosis Foundation, mínimos cambios de hábitos en la adolescencia contribuyen a prevenir fracturas causadas por la enfermedad. El Dr. José Zanchetta y la Lic. Silvia Seccia lo explican.

48 - Los lácteos y la salud ósea. Si bien no se trata del único factor que contribuye a mantener la salud de los huesos, una ingesta adecuada de calcio resulta fundamental para prevenir fracturas. La Dra. Laura Maffei nos ofrece precisiones al respecto.

51 - Simposio Internacional SIDA 2012. Se realizará en Buenos Aires, en agosto próximo, organizado por la Fundación Huésped y dedicará un espacio destacado a la hepatitis C. El Dr. Pedro Cahn nos anticipa los puntos más salientes.

52 - Coinfección VIH/VHC. La Dra. Claudia Vujacich resalta la importancia de las innovaciones farmacológicas para el tratamiento de los coinfectados con el VIH y el virus de la hepatitis C, y sostiene que se abren nuevas perspectivas en el manejo de la coinfección.

56 - Los nuevos desafíos. Algunos, como el manejo y la utilización de las redes sociales son nuevos. Otros, como la lucha contra la discriminación y el estigma, aún se mantienen muy vigentes. Estos, entre otros temas, serán tratados en el marco del 11.º Simposio Internacional SIDA 2012, y sobre ellos nos habla el Lic. Kurt Frieder.

58 - AIDS 2012: XIX Conferencia Internacional del Sida. Bajo el lema “Juntos cambiando el rumbo”, delegados de 195 países se reunieron en Washington, con la expectativa de abrir la marcha hacia el fin de la epidemia. Publicamos un resumen de las novedades más destacadas.

61 - Esclerosis Múltiple. De visita en la Argentina, el doctor Hans Peter Hartung, de Alemania, informó sobre los últimos avances en tratamientos contra la enfermedad en el marco del “Novartis MS Academy”. Los conceptos más salientes.

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ALERGIA E INMUNOLOGÍA

XXXV Congreso Anual de la AAAeIC El encuentro científico convocado por la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC) se desarrollará en Buenos Aires del 16 al 18 de agosto. Las doctoras Iris Medina, Mónica De Gennaro y Débora Seigelshifer, nos ofrecen un anticipo sobre las actividades y algunos de los avances en la especialidad.

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ste año, la XXXV edición del encuentro científico anual de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC), denominado en realidad Congreso Anual AAAeIC, se realizará los días 16, 17 y 18 de agosto en el Hotel Panamericano Buenos Aires Hotel & Resort, de la Ciudad de Buenos Aires. “Cada año, asisten más de 1.300 médicos argentinos y latinoamericanos que encuentran en este evento el marco oportuno para conocer en forma directa a los líderes extranjeros de la especialidad que nos visitan, y plantearles sus dudas e intercambiar con ellos experiencias científicas”, comenta la doctora Iris Medina, presidenta de este congreso. Y destaca el “clima ameno y distendido, donde siempre hay espacio para la camaradería y la distracción”, que lo caracteriza.

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expertos nacionales e internacionales.

Crear un espacio para especialistas en formación y permitir, de este modo, el encuentro e intercambio de experiencias entre colegas.

Promover un espacio destacado para las adherentes científicas, los comités científicos y el Grupo de Jóvenes Alergistas.

Fomentar la actividad científica a través de presentaciones de trabajos libres.

Fomentar vínculos entre colegas de diversas regiones del país y del extranjero para debatir inquietudes.

La modalidad en la cual se desarrollarán las actividades científicas se basa en metodologías de comunicación “para ofrecer un programa de Dra. Iris Medina

Si bien el congreso de la AAAeIC está destinado a especialistas en Alergia e Inmunología, también convoca a otros profesionales de especialidades afines nacionales y extranjeros: “Es habitual que este encuentro científico aglutine a pediatras, clínicos, otorrinolaringólogos y dermatólogos, entre otros especialistas”, señala la doctora Medina.

En cuanto a los objetivos del congreso, enumera los siguientes: ●

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Promover la actualización científica en patologías inmunoalérgicas, mediante la convocatoria a

alta calidad científica con una estructura participativa”, señala. Y anticipa que las actividades se repartirán en sesiones plenarias, sesiones simultáneas coorganizadas con las adherentes científicas y los comités científicos; cursos de posgrado y presentación de pósters.

Además, resalta: “Nuestra institución formó, hace varios años, un espacio especial para los jóvenes profesionales de la especialidad, denominado Grupo de Jóvenes Alergistas, que, en esta edición, participará justamente en la sesión científica “Encuentro de Jóvenes Alergistas”, cuyas autoridades de mesa y relatores son especialistas con formación académica”.

El XXXV Congreso AAAeIC 2012 cuenta además con sesiones simultáneas coorganizadas con la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), la Federación Argentina de Sociedades de Otorrinolaringología (FASO), la Sociedad Argentina de Alergia e Inmunopatología (SAAEI) y la Sociedad Uruguaya de Alergia e Inmunología.

En tanto, “los temas relacionados con patologías de etiología inmunoalérgíca en la población pediátrica, serán tratados en nuestras tradicionales Jornadas Latinoamericanas de Alergia e Inmunología, este año en su VI edición”.

Por su parte, el Comité Científico de la Asociación organiza sesiones de interés para médicos de atención primaria y para médicos residentes, de-

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nominados programas MAP y PRORE. “Este año, el tema del programa MAP está abocado a las patologías oculares, y el programa PRORE a gerontología. Lógico, tomando los temas en relación con nuestra especialidad”, aclara la doctora Medina.

Como es habitual, el encuentro contará con referentes nacionales e internacionales de la especialidad.

“Como todos los años tendremos el honor de recibir a representantes oficiales de instituciones científicas reconocidas mundialmente”, destaca su presidenta, y menciona a los doctores Nelson Rosario (World Allergy Organization (WAO); Calman Prussin (American Academy of Allergy, Asthma & Inmunology, AAAAI y el National Institute of Allergy and Infectious Diseases/NIH); Stanley Fineman y Mark Dykewicz (American College of Allergy, Asthma and Immunology) y Jorge Quel Executive, director de la Hispanic-American Allergy, Asthma and Immunology Association (HAAMA) and Global Alliance against Respiratory Diseases (GARD/WHO). A su vez, confirmaron su presencia los doctores Hendrik Nolte, José A. Castro Rodríguez, Joaquim Mullol, Francisco Shulch; y las doctoras Rosa Codina e Iris Alé.

Temas eje Los temas centrales del XXXV Congreso se relacionan este año con “patologías de alta prevalencia a nivel mundial como el asma y la rinitis, dermatosis inmunoalérgicas, nuevos avances en inmunoterapia y tratamiento farmacológico”, anticipa la doctora Medina. Y añade que también serán tratados exhaustivamente temas como reacciones adversas a drogas y reacciones adversas a alimentos y aditivos alimentarios. “Las sesiones científicas están organizadas para poder tratar los temas mencionados tanto en la población pediátrica como en el adulto”, aclara.

Avances

Dra. Mónica De Gennaro

En lo que concierne al asma, los temas se desarrollarán en el denominado “Sendero de asma”, que abarcará: orígenes del asma, asma en el adulto mayor, en el fumador, medidas de fisiología pulmonar para evaluar el asma en el consultorio y en la investigación, variabilidad en la respuesta al tratamiento, relación entre hongos anemófilos y alergia, situaciones especiales como el embarazo y la lactancia, asma y EPOC, y tratamiento.

“Este año, el tema del programa MAP está abocado a las patologías oculares, y el programa PRORE a gerontología”.

A la hora de hablar sobre los avances, la doctora Mónica De Gennaro, actual presidenta de la AAAeIC, responde: “Podemos afirmar que hay avances en diferentes áreas de la especialidad”. Y considera que “lo más relevante para nuestros pacientes se relaciona con la posibilidad de contar con tratamientos cada vez más efectivos y más seguros en el campo de la inmunoterapia específica. Desde hace aproximadamente un año disponemos de vacunas fabricadas en Europa, con extractos estandarizados de máxima calidad, que permiten espaciar las dosis a una aplicación por mes o mes y medio.

Esto favorece el cumplimiento del tratamiento. También existe la posibilidad de elegir la administración de vacunas por vía sublingual para situaciones especiales como es el caso de los niños, lo cual debe ser consensuado entre el médico y el paciente. En los próximos meses, seguramente dispondremos de más de una alternativa en este sentido”.

Con respecto a las novedades en el tratamiento de las terapias farmacológicas, destaca que “tenemos en el mercado múltiples opciones de drogas que nos ayudan a ayudar”. Se refiere, fundamentalmente, “a los variados antihistamínicos y a los diversos corticoides inhalados, que son la piedra angular del tratamiento farmacológico de las patologías que ocasionan la mayor cantidad de consultas al especialista en alergia, por asma, rinitis alérgica, urticaria, dermatitis atópica, etc.”.

Además, continúa, “disponemos de broncodilatadores que se pueden administrar una vez al día; y esto es muy ventajoso para los pacientes con enfermedades crónicas como el asma”. Durante el congreso de la AAAeIC, se hará referencia a tratamientos con productos biológicos 7

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Dra. Débora Seigelshifer

que se encuentran en desarrollo y “son herramientas terapéuticas promisorias”, anticipa la profesional.

aparición, en inmediatas si se producen dentro de la hora de la ingesta del fármaco, o no inmediatas si se producen luego de una hora de la ingesta”.

Y agrega que, al hacer referencia a alergia a drogas “estamos involucrando mecanismos inmunológicos precisos, que nos permiten hacer diagnóstico de hipersensibilidad a la droga por medio de pruebas cutáneas como el prick test e intradermorreacción para las reacciones inmediatas por ejemplo, β lactámicos-, o el test de parche para las reacciones no inmediatas (carbamacepina, etc). Muchas drogas como los antiinflamatorios no esteroideas (AINE), producen reacciones de hipersensibilidad por mecanismos no inmunológicos, y, en este caso, el gold estándar del diagnóstico es la provocación controlada con la droga”.

Alergia a drogas Por su parte, la doctora Débora Seigelshifer, secretaria general de la AAAeIC, comentó las novedades en cuanto a alergia a drogas, otro de los temas al que se le dedicará un espacio importante en el encuentro. “Las reacciones alérgicas a drogas se pueden clasificar, según su tiempo de

“Dentro de las posibilidades diagnósticas in vitro –continúa explicando–, para las reacciones inmediatas, se pueden realizar dosajes de IgE específica (viable para los β láctámicos), y test de activación de basófilos por citometría de flujo (CD63 y CD203c), una técnica que está cobrando mayor importancia, funda-

“...lo más relevante para nuestros pacientes se relaciona con la posibilidad de contar con tratamientos cada vez más efectivos y más seguros en el campo de la inmunoterapia específica”. mentalmente para β lactámicos y relajantes musculares”. En relación con las reacciones no inmediatas, in vitro, señala: “Existen publicaciones que proponen la utilidad como método confirmatorio de hipersensibilidad de los test de transformación linfocítica, test de activación linfocítica por citometría de flujo (CD69), y, por último, el dosaje con técnica de enzimoinmuno ensayo de las interleukinas intervinientes en la reacción”. ■

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Alergia a los alimentos Como ocurre con las alergias, en general, las de tipo alimentario también están experimentando un incremento significativo. En esta entrevista, el Dr. Martín Bózzola se refiere al tema y comenta la guía DRACMA, de la que es coautor, que apunta al diagnóstico y la acción frente a la alergia a la leche de vaca.

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l diagnóstico y manejo de la alergia a la leche de vaca resulta un verdadero desafío en la práctica pediátrica. Se trata de una patología que requiere de una información adecuada, por ser además un problema oneroso de salud pública en todo el mundo. En este contexto, la Organización Mundial de Alergia (WAO, por sus siglas en inglés) elaboró la Guía de Diagnóstico y bases de acción contra la Alergia a la Leche Vaca (DRACMA), cuyas directrices tienen como objetivo proporcionar a los médicos un instrumento de gestión frente a estos casos de alergia o cuando se sospecha de ella.

tría. De todas maneras, se estima que un 80% de los chicos las resuelven antes de los 4 años de edad. “En general, es bajo el porcentaje de adultos alérgicos a la leche de vaca; el adulto suele ser alérgico a otro tipo de alimentos como el pescado, el maní, las nueces de árbol y los mariscos, por ejemplo, y no tanto a la leche, el huevo y el trigo. De modo que, en general, existe una diferencia según la etapa etaria en la cual se investiga al paciente”.

La guía fue publicada en 2010, y en la actualidad sus contenidos están siendo traducidos al español. El doctor Martín Bózzola, médico alergista pediatra del Hospital Británico de Buenos Aires, director de Educación Médica Continua de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC), y coautor de este trabajo, explica a Prescribe que “se trata de una revisión sistemática de la literatura de los últimos diez años, para ver cuáles eran las evidencias que existían en cuanto al correcto diagnóstico y tratamiento de la alergia a la leche de vaca.

Esto fue publicado en revistas científicas internacionales, y, en la actualidad, se encuentra en etapa de diseminación hacia médicos pediatras, alergistas y de atención primaria de Latinoamérica”.

Y remarca que próximamente estarán disponibles también en castellano.

“La anafilaxia es una reacción netamente mediada por inmunoglobulina E (IgE), mientras que una proctocolitis alérgica, muy común en la actualidad, es una patología netamente mediada por células.

Entonces, el mecanismo fisiopatológico, la evolución y el tratamiento son diferentes”.

El tema tiene sus razones, ya que la alergia a la leche de vaca, junto con la alergia al huevo, son probablemente las alergias más frecuentes en pedia10

Algunas conclusiones Entre las principales conclusiones a las que se arribó en la Guía DRACMA,

figura, en primer lugar, “considerar la alergia a la leche como un espectro de patología, donde existen múltiples mecanismos fisiopatológicos subyacentes. Si bien se habla de alergia a la proteína de la leche de vaca, lo cierto es que esta se va expresando de determinadas maneras -a nivel gastrointestinal, de piel o del aparato respiratorio- y el mecanismo fisiopatológico es diferente según la patología en cuestión”, explica el especialista. Y ofrece un ejemplo: “La anafilaxia es una reacción netamente mediada por inmunoglobulina E (IgE), mientras que una proctocolitis alérgica, muy común en la actualidad, es una patología netamente mediada por células. Entonces, el mecanismo fisiopatológico, la evolución y el tratamiento son diferentes”, subraya.

Otro punto destacado de la guía consiste en que, de acuerdo con las evidencias, “se proponen los reemplazos nutricionales, sobre todo utilizando hidrolizados extensos de caseína. Pero también se hace referencia a leches en base a soja y leches en base a hidrolizados de arroz; estas últimas aún no están disponibles en nuestro país, pero sí en algunos países de Latinoamérica y en Europa. Se llegó a la conclusión, entonces, que estos productos también pueden resultar de utilidad”.

Ante la consulta, aclara que los productos para reemplazar la leche de vaca de manera correcta sin generar trastornos nutricionales, sobre todo dentro del primer semestre de la vida, son básicamente de tres tipos: “La leche de soja, que si bien presenta el inconveniente de interferir con la absorción de algunos micronutrientes, se

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puede utilizar cuando no se cuenta con opciones mejores; los hidrolizados extensos de caseína, que son el tratamiento de elección en la inmensa mayoría de las patologías; y un preparado basado en aminoácidos, que solamente se utiliza en aquellos casos en los cuales el hidrolizado extenso no resultó efectivo o en pacientes con reacciones muy severas”. Estos productos, aclara, deben ser recetados por el médico y tienen cobertura dentro del primer año de vida en la Argentina.

“Cuando se trata de chicos mayores de un año, a veces suelen presentarse inconvenientes con la cobertura, pero, en general, se está tendiendo a cubrir estos preparados bajo circunstancias que lo justifican”, destaca.

La alergia alimentaria en cifras “En la AAAeIC se realizó un estudio sobre la prevalencia de alergias alimentarias en adultos y el resultado fue similar a la que ocurre en otros países; entonces se puede hacer una extrapolación”, señala el doctor Bózzola. Y agrega: “Se calcula que aproximadamente el 2,5% de los adultos mayores de 18 años tienen una alergia alimentaria. De estos pacientes, que fueron diagnosticados por un médico, el 80% fueron sometidos a algún estudio confirmatorio”. Esta investigación se llevó a acabo en todo el país, mediante una encuesta telefónica en forma estratificada y un cuestionario validado, “de modo que las respuestas que obtuvimos son muy acertadas”.

“Ese 2,5% significa que en la Argentina existen aproximadamente un millón de adultos que son alérgicos a algún alimento, y si consideramos el otro 2,5% que cree ser alérgico a algún alimento, sumarían 2 millones de personas que probablemente tengan una alergia alimentaria”, señala. Y especifica que, en los niños, “dado que la proporción que tenemos es muy similar a otras estadísticas internacio-

Agropecuaria), se podría efectuar algún tipo de estudio epidemiológico, aunque estimamos que son alrededor de 300.000 los menores de 3 años que presentan alguna alergia alimentaria”.

La cifra es válida para nuestro país, y coincide con la observada también en países europeos y en los Estados Unidos.

Cada vez más casos

Dr. Martín Bózzola

nales, se podría llegar a extrapolar también y considerar que ocurre lo mismo que con los adultos, es decir que la proporción es más o menos similar a la de otros países”.

El porcentaje de este tipo de alergias es mucho mayor en chicos (en menores de 3 años es de aproximadamente del 6%), y “se está tratando de observar si, a través de la plataforma de alergia a alimentos que lidera el INTA (Instituto Nacional de Tecnología

“Se calcula que aproximadamente el 2,5% de los adultos mayores de 18 años tienen una alergia alimentaria. De estos pacientes, que fueron diagnosticados por un médico, el 80% fue sometido a algún estudio confirmatorio”.

De acuerdo con los resultados de un análisis español reciente, la cantidad de alérgicos a los alimentos se duplicó en los últimos diez años, y los principales protagonistas de este cambio son los niños y los jóvenes, quienes, como consecuencia de la ingesta de alimentos perjudiciales, corren mayor riesgo de internación. Cabe destacar, además, que en Europa y Australia, la alergia alimentaria es el principal desencadenante de anafilaxia en niños hasta los 14 años.

Consultado al respecto, el doctor Bózzola, señala que si bien no puede asegurar que se hayan duplicado los casos, “sí, es cierto que han aumentado notablemente; la cantidad de consultas que los alergistas estamos teniendo por determinados tipos de alergias alimentarias es muy alta (urticaria, proctocolitis, diarreas perdedoras de proteínas, etc). Pero también los gatroenterólogos están atendiendo muchas consultas por este mismo tema”.

Las causas de este aumento no se conocen a ciencia cierta, si bien se postulan varias hipótesis como la alimentación de las madres, una cuestión de la barrera gastrointestinal de los niños, los cambios en las rutinas alimentarias y el hecho innegable de que la alimentación es muy diferente de la de hace 20 años o más, y el aumento en el consumo de comidas elaboradas, entre otras posibilidades. Pero también es cierto, apunta el entrevistado, “que las enfermedades alérgicas en 11

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general están en aumento, y no resulta extraño que las alergias alimentarias sigan el mismo ritmo de crecimiento”.

gico subyacente, que no existe en el caso de la intolerancia.

Un diagnóstico adecuado Alergia e intolerancia Existe una diferencia importante desde el punto de vista conceptual entre la alergia y la intolerancia a ciertos alimentos: “En la alergia, existe un mecanismo inmunológico subyacente, ya sea celular, mediado por IgE o mixto. En cambio, en la intolerancia no existe este mecanismo, sino que puede haber un problema enzimático del individuo; por ejemplo, cuando no es tolerante a la lactosa porque falta la enzima que la degrada. El otro caso se da cuando el alimento contiene sustancias que pueden provocar de alguna manera una reacción similar a la alérgica, por ejemplo, una gran ingesta de chocolate que contiene histamina, y la histamina se distribuye por todo el organismo, llega a sus receptores y se genera un efecto farmacológico, este proceso puede ocurrir con muchos otros alimentos”.

Otro aspecto que remarca es que “el niño tiene un volumen de distribución del alimento mucho menor que el de un adulto, pero ingiere casi lo mismo en cuanto a cantidad”. Lo mismo ocurre con el tomate, la banana, el kiwi, los embutidos, el huevo, los cítricos y otros alimentos que, clásicamente, son relacionados con la alergia. Sin embargo, “lo que dan estos alimentos es intolerancia y no alergia”, aclara. Un ejemplo típico es el de “aquellas personas que dicen haber sido alérgicas al chocolate en su infancia. Pero en realidad no lo fueron; lo que ocurrió fue que al crecer, cada vez que comieron chocolate este se fue distribuyendo de una manera diferente y entonces dejaron de tener reacciones”. En resumen, la gran diferencia consiste en que la alergia tiene un mecanismo inmunoló12

Cada vez más se diagnostican casos.

Sin embargo, “no todos los métodos de diagnóstico resultan útiles para diagnosticar todas las alergias alimentarias. Esto se debe tener en cuenta en el momento de pensar que algún alimento puede estar involucrado en la sintomatología que presente el paciente”, advierte el doctor Bozzola.

“La cantidad de consultas que los alergistas estamos teniendo por determinados tipos de alergias alimentarias es muy alta (urticaria, proctocolitis, diarreas perdedoras de proteínas, etc). Pero también los gatroenterólogos están atendiendo muchas consultas por este mismo tema”.

“La metodología diagnóstica –continúa– debe ser adaptada o elegida de acuerdo con la patología del niño. Es decir, se debe tener en cuenta que cada expresión clínica tiene un mecanismo fisiopatológico subyacente, y hay que tomar la decisión en cuanto al método de diagnóstico que se utilizará según dicho mecanismo. De otra manera, no sirve”.

En resumen, el método de diagnóstico debe ser adaptado a la realidad de cada patología en particular. Y siempre es recomendable derivar al especialista. El entrevistado reconoce que aún “falta un trecho de educación muy grande como para que los médicos de atención primaria y los pediatras generales puedan diagnosticar algunas de estas patologías de manera correcta. Lo conveniente es derivar al paciente”, reafirma.

Y resalta que un diagnóstico inadecuado puede tener consecuencias: “Debemos considerar que en caso de un diagnóstico de alergia a la leche de vaca o cualquier otro alimento, se están rompiendo rutinas alimentarias.

Y esto tiene dos impactos: en primer lugar, a nivel orgánico, porque se le están quitando al paciente micronutrientes, calcio y otros elementos importantes para su crecimiento o para su vida; y, en segundo lugar, se le están rompiendo las rutinas sociales, ya que tienen que cuidarse cuando van a un cumpleaños, a un restaurante u otras actividades sociales. De modo que un mal diagnóstico puede provocar la ruptura de rutinas sociales y de nutrición adecuadas, mientras que un diagnóstico correcto protege al paciente”.

Si bien estos niños suelen asumir sin dificultades la situación, se recomienda la consulta con un nutricionista, profesional indicado para calcular adecuadamente los requerimientos de calcio, micronutrientes y calorías requeridos en cada caso particular. Además, apunta el pediatra, “los asesora en la selección de alimentos que pueden contener calcio o no, y en los reemplazos frente a alimentos de todos los días, por ejemplo. De modo que se trata de una consulta muy importante. El alergista tiene que trabajar en forma muy estrecha con el nutricionista para brindarle al niño (o al adulto) la mejor calidad de vida posible”, concluye el profesional. ■

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Asma, hacia un mejor diagnóstico y tratamiento En nuestro país, apenas el 5% de quienes padecen asma tiene la enfermedad controlada. En diálogo con Prescribe, el Dr. Hugo Neffen se refiere a este aspecto, al subdiagnóstico, la necesidad de incrementar la educación del paciente y las alternativas de tratamiento, entre otros puntos de interés.

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n la década del 1980, en la Argentina morían alrededor de 1.200 y 1.300 personas por año como consecuencia del asma, pero entre 2000 y 2010, estas cifras se redujeron a aproximadamente 500 fallecimientos por año.

La alentadora disminución en la tasa de mortalidad causada por esta enfermedad se relaciona con diversos factores, como la difusión de las guías internacionales para el manejo del asma (GINA), el mejor acceso a la medicación y, fundamentalmente, el incremento de la prescripción de corticoides inhalatorios. Sin embargo, “aún queda un largo camino por recorrer para alcanzar mejores niveles de control de la afección porque, si bien han mejorado, estamos lejos de los objetivos de GINA”, considera el doctor Hugo Neffen, jefe de la Unidad de Medicina Respiratoria del Hospital de Niños de Santa Fe y expresidente de la Asociación Argentina de Asma, Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC).

cado como asma bajo control, según los criterios de GINA (en español, Iniciativa Global para el Asma). “Esto ocurre porque existen factores que contribuyen al no control del asma: en primer lugar, los tratamientos no están adecuados a lo que las guías internacionales requieren y el asma, en muchos países de Latinoamérica, incluso en la Argentina, se sigue tratando con broncodilatadores, lo cual busca resolver el síntoma del broncoespasmo, pero no apunta a la inflamación, causa esencial del asma bronquial”, señala el doctor Neffen, quien es además exsecretario general y expresidente de la Asociación Internacional de Asmología.

En un estudio realizado y próximo a ser publicado, denominado AIM (del inglés, Asthma Insights and Management in Latin America), en cinco países de la región -Venezuela, Argentina, Brasil, México y Puerto Rico-, se describen las características del asma, la carga de la enfermedad y la percepción del control y los tratamientos actuales de la afección desde la perspectiva del paciente. En el caso de nuestro país, si bien el 77% de quienes participaron del estudio afirmó tener controlada su afección, solo el 5% de los casos podría realmente ser clasifi-

“...esta enfermedad crónica requiere que el paciente continúe recibiendo los medicamentos antiinflamatorios aun cuando no se tengan síntomas”.

“El asma, al ser una enfermedad inflamatoria, debe ser tratada con antiinflamatorios y no solo con broncodilatadores. Los disponibles en el mercado terapéutico argentino son dos, fundamentalmente: los corticoides inhalados y los antileucotrienos”, señala. Y

agrega que “el cumplimiento del tratamiento indicado por el médico es uno de los factores que contribuyen al no control del asma, ya que esta enfermedad crónica requiere que el paciente continúe recibiendo los medicamentos antiinflamatorios aun cuando no se tengan síntomas; pero esto no se cumple”. Los motivos de dicho incumplimiento se vinculan en gran medida con la educación que el médico tratante debe brindar al paciente, en el caso de los adultos, y al grupo familiar, en el caso de los niños.

En relación con el papel que le compete al médico clínico, el entrevistado destaca que “el tercer factor en cuanto al no control del asma es que la mayoría de los pacientes asmáticos no están en manos de especialistas, sino bajo la supervisión de pediatras, médicos de familia y médicos generales, y la prescripción de fármacos antiinflamatorios es baja, o por lo menos no está de acuerdo con lo que requieren las guías internacionales”. Sin embargo, “dada la alta prevalencia de esta enfermedad, en la Argentina podemos decir que aproximadamente 4 millones de personas padecen asma bronquial en diversos grados de severidad, y la mayoría es manejada por el amplio espectro de la medicina de atención primaria”.

Si bien en una primera consulta “el médico clínico es quien hace el contacto inicial con los pacientes con asma bronquial, y los casos leves deben estar en manos de clínicos y pediatras, indudablemente, esta es una enfermedad subdiagnosticada y consecuentemente sub-

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tratada. A todo niño, a partir de los 5 años, adolescentes y adultos, para confirmarle el diagnóstico de asma bronquial, se recomienda realizarles una espirometría, es decir, medirles la función pulmonar, y un test de reversibilidad de broncodilatación para observar la respuesta de los broncodilatadores.

En Latinoamérica se efectuaron dos estudios para evaluar el estado de control del asma: el AIM, en 2011, y el AIRLA (del inglés, Asthma Insights and Reality in Latin America), en 2003. Ambos, muestran que al 50% de los pacientes con asma, nunca se les realizó una espirometría. Esto significa, que en el no control influyen el subdiagnóstico, la no educación del paciente y de su grupo familiar, y el tratamiento apuntado a los broncodilatadores y no a la causa esencial de la enfermedad, que es la inflamación”, sostiene el especialista.

El subdiagnóstico del asma, y consecuentemente el subtratamiento o el tratamiento inadecuado, pueden acarrear consecuencias a futuro que perjudiquen la calidad de vida de los pacientes. Esto se traduce en el incremento de las exacerbaciones, es decir visitas no programadas a la consulta médica, a emergencias, e incluso, la hospitalización por asma.

Prevención y diagnóstico La prevención y el diagnóstico temprano constituyen las principales herramientas para combatir el asma.

Existen personas que padecen esta afección dado que nunca se les realizó una espirometría para confirmar la enfermedad. En este marco, durante el mes de julio, se celebra mundialmente el Mes de la Espirometría, estudio no invasivo de gran importancia para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con enfermedades respiratorias muy frecuentes como el asma y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).

Dr. Hugo Neffen

Para un correcto diagnóstico, el profesional médico debe basarse en la historia clínica: “Si un paciente presenta episodios repetidos de tos irritativa, silbidos en el pecho o sensación de falta de aire, el médico debe sospechar que ese paciente puede tener asma bronquial y, al margen del tratamiento que se le puede indicar para salir de esos episodios, hay que hacerle una espirometría. Si el médico o el pediatra no están en condiciones de hacerla, indudablemente puede hacer una consulta con el neumonólogo o con el alergólogo para realizar este estudio, evaluar y confirmar el diagnóstico. Si los casos son más graves y los pacientes tienen síntomas persistentes, diurnos y nocturnos, y exacerbaciones frecuentes, además de la espirometría, estos casos requieren ser tratados por especialistas”, subraya el doctor Neffen.

Asma y EPOC “Las causas de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) no son las mismas que las del asma, ya que en la EPOC, el hábito tabáquico juega un rol fundamental”. No obstante, hay casos en los cuales ambas se superponen. Por este motivo, la Iniciativa Global para el Asma, entidad internacional que ha organizado la cruzada para disminuir la prevalencia

y la morbimortalidad por asma, preparó un documento dirigido a analizar casos donde se superponen características de ambas afecciones respiratorias y será presentado oficialmente en el Congreso de la Sociedad de Enfermedades Respiratorias (ERS), en septiembre próximo.

GINA ha lanzado una campaña internacional, cuyo objetivo es reducir en un 50% la mortalidad por asma entre 2010 y 2015. En nuestro país, “la AAAeIC y la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) participan de la misma con el objetivo de disminuir las hospitalizaciones y mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes afectados de asma”, destaca el profesional.

En la Argentina, la época del año cuando las hospitalizaciones por asma son más frecuentes es el otoñoinvierno, dado el efecto concomitante de las infecciones respiratorias virales y bacterianas sobre las vías aéreas inflamadas.

Por otra parte, el riesgo de morir a causa del asma se incrementa en los pacientes con hospitalizaciones frecuentes y esto tiene un marcado impacto sobre los costos directos e indirectos del asma bronquial. Según la Organización Mundial de la Salud, se producen más de 250.000 muertes por asma en el mundo cada año. Lo dramático de esta cifra es que la mayoría de estas muertes podrían ser evitadas si los pacientes hubieran recibido un tratamiento adecuado. Al respecto, el doctor Neffen aconseja a quienes padecen de asma que “no se resignen a convivir con las incapacidades que produce esta enfermedad, ya que, si se utilizan las nuevas alternativas terapéuticas, se incrementa la actividad física aeróbica y se evita la exposición a factores de riesgo, el asma es una enfermedad controlable que no le impide a los pacientes tener una buena calidad de vida”.

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Asma de difícil control Cuando se ha efectuado un diagnóstico correcto, se ha suministrado la medicación antiinflamatoria correspondiente y se han agregado broncodilatadores de larga duración, pero el paciente no responde satisfactoriamente al tratamiento, se está ante lo que se denomina “asma de difícil control”.

El doctor Neffen explica que existen dos tipos de broncodilatadores: los de corta duración, como el salbutamol, efectivo para salir de los episodios asmáticos; y los de larga duración, como el salmeterol y formoterol, asociados a corticoides inhalatorios para el control de la enfermedad. “Ante un asma de difícil control debe agregarse a las estrategias farmacológicas habituales alguna otra alternativa farmacológica, como los anticuerpos monoclonales; por ejemplo, el omalizumab, que se encuentra en el mercado argentino hace más de cuatro años y está orientado a tratar este tipo de afecciones. Esta clase de productos –aclara– deben ser empleados en aquellos casos en los que el asma no responde a la mayor dosis de controladores recomendada por las guías internacionales, es decir, corticoides inhalatorios, broncodilatadores de larga duración y antileucotrienos”.

El asma de difícil control se manifiesta “cuando un paciente que tiene asma y es correctamente diagnosticado no responde a los tratamientos.

Es decir, cuando está recibiendo la dosis más alta de broncodilatadores de larga duración y corticoides inhalados, se le han controlado las comorbilidades, (rinosinusitis, obesidad, reflujo gastroesofágico, etc.), y se ha evitado que se exponga a los factores de riesgo como pueden ser alergenos, el humo de tabaco y sensibilizantes ocupacionales en el lugar de trabajo, entre otros”, señala el 16

Factores de riesgo y disparadores del asma Se considera que el asma es causada por la interacción de factores genéticos propios del paciente con la exposición a ciertos factores de su medio ambiente, que produce la inflamación de las vías aéreas. Los principales factores desencadenantes de episodios de asma en la Argentina son las infecciones virales, la exposición a distintos alergenos, como los ácaros del polvo y algunos hongos y pólenes, que tienen variaciones estacionales, y los contaminantes ambientales que, en diversas circunstancias, aumentan su concentración atmosférica. entrevistado, que también es exdirector del Departamento de Asma de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT).

La evaluación del factor alérgico es recomendada por las Guías en todos los pacientes afectados de asma persistente, independientemente de la edad. “Se puede decir que, durante la infancia, en el 70% ó 75% de los pacientes, la alergia juega un rol importante y, en los adultos, este porcentaje se reduce al 50% aproximadamente y, cuando el factor alérgico está identificado con la testificación a alergenos inhalatorios, se impone el control ambiental para evitar la exposición a estos factores de riesgo”, concluye el profesional.

Opciones de tratamiento La elección de los medicamentos que conforman el tratamiento en cada paciente en particular depende de la gravedad con que se manifieste la enfermedad. El tratamiento contempla el uso de medicamentos de control a largo plazo y de medicamentos de alivio rápido o de “rescate”, que permiten contrarrestar los síntomas del asma una vez que se han manifestado, pero no controlan la enfermedad; estos son los broncodilatadores de acción corta, solos o asociados a anticolinérgicos, y los corticoides orales o inyectables.

Por otra parte, los medicamentos de control a largo plazo se utilizan en forma diaria y reducen la inflamación de las vías aéreas que causa la aparición de los síntomas del asma.

En la actualidad, se dispone de los antileucotrienos, esteroides inhalados solos o en combinación con broncodilatadores de acción prolongada, que son medicamentos de uso diario por vía oral, y contribuyen a bloquear la inflamación de las vías respiratorias.

Entre las novedades en materia de tratamientos, el entrevistado señala que próximamente, en la Argentina, estará disponible una terapia combinada para el tratamiento del asma: “Consiste en una combinación de mometasona y formoterol, que representa una nueva alternativa para alcanzar el control de la enfermedad al unir un corticoide inhalatorio potente y seguro, como es la mometasona, con un broncodilatador de larga duración, como el formoterol”. Si bien la terapia combinada entre un broncodilatador de larga duración y un corticoide (salmeterol–flucticasona) se lanzó por primera vez en nuestro país, en el marco del Congreso Mundial del Asma, en 1999, “este nuevo lanzamiento ofrece una variante, ya que utiliza la mometasona como corticoide inhalatorio”, destaca el doctor Neffen. ■

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Enfermedades alérgicas Afectan a millones de personas en el mundo y alteran significativamente la calidad de vida de quienes las padecen. Aquí, el Dr. Marcelo Dante Strass detalla, entre otras cosas, su proceso y explica qué son los alergenos.

La importancia de un diagnóstico oportuno.

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l doctor Marcelo Dante Strass, especialista en Alergia e Inmunología del Sanatorio Boratti, Posadas, Misiones, y actual director del Comité Científico de Alergenos, Pruebas Diagnósticas e Inmunoterapia de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC), explica a Prescribe que “los alergenos son proteínas o glicoproteínas capaces de inducir la producción de inmunoglobulina E (IgE) específica en individuos genéticamente predispuestos. La sensibilización se produce luego de la exposición a alergenos por inhalación (aeroalergenos), ingestión (alimentos) o inoculación (alergenos de picaduras de insectos). Una vez que el individuo se sensibilizó, ante un nuevo contacto se desarrollarán los síntomas de las enfermedades alérgicas”.

Específicamente sobre las enfermedades alérgicas respiratorias, señala que las dos más prevalentes en nuestro país y a nivel mundial, son la rinitis (o rinoconjuntivitis) alérgica y el asma bronquial. “Incluso, son las enfermedades crónicas más frecuentes en la infancia. En Latinoamérica, a través del estudio ISAAC, se ha demostrado que esta prevalencia aumenta cuanto mayor es la cercanía a los trópicos”, detalla.

Y agrega que en la Argentina, el principal grupo de alergenos responsables está dado por los ácaros del polvo doméstico, aunque existen regiones en las cuales predominan los pólenes, como es el caso de Cuyo, u hongos anemófilos, en Catamarca. “En el nordeste argentino (NEA), donde me desempeño, hemos demostrado que el segundo grupo después de los ácaros, 18

persistentes en los ambientes interiores, el de gato es el principal alergeno”, informa. Y señala que, en el NEA, se encontraron prevalencias mayores de sibilancias y rinitis que en Buenos Aires o Rosario.

Dr. Marcelo Dante Strass

está constituido por los alergenos de cucarachas. Interesantemente, esto puede ser debido a la sensibilización propiamente dicha a los alergenos de blátidos; pero, además, puede ser expresión de reacciones cruzadas a la tropomiosina también presente en ácaros, áscaris (hay estudios epidemiológicos de ciudades brasileñas fronterizas donde se demuestra que la principal causa de sibilancias en niños son las parasitosis) y mariscos.

Entre los epitelios animales, por dispersarse fácilmente y ser altamente

“Cuando la historia clínica detecta síntomas alérgicos en relación temporal con una exposición alergénica identificable y relevante, la sensibilización debe ser confirmada”.

“Cuando la historia clínica (HC) detecta síntomas alérgicos en relación temporal con una exposición alergénica identificable y relevante, la sensibilización debe ser confirmada. Si hay discrepancias entre la HC y los exámenes complementarios, se pueden realizar pruebas de provocación (nasal, bronquial, conjuntival, PPCDC con alimentos)”, explica el entrevistado.

En cuanto a la importancia de evaluar la IgE sérica total y la IgE específica, señala que “el dosaje de IgE total, como método de screening de enfermedades alérgicas, tiene un valor muy limitado (baja especificidad) y no debe usarse de rutina. Si bien los valores altos son más frecuentes en atópicos, hay una elevada dispersión y superposición entre atópicos y no atópicos. Excepto en situaciones especiales, se prefiere la realización de pruebas cutáneas por sobre las pruebas in vitro para detectar IgE específica”.

Con respecto a los métodos epicutáneos, que incluyen al prick test, las técnicas de puntura y de rotación, “se prefieren a la intradermorreacción, por ser más sensibles, rápidos y fáciles de realizar. Pueden ser practicados con diferentes dispositivos específicos denominados lancetas”, indica. Y relata que, recientemente, el grupo de investigación que

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La importancia del diagnóstico La AAAeIC, en concordancia con las principales organizaciones internacionales, adhiere a la iniciativa de la Organización Mundial de Alergia (WAO, por sus siglas en inglés) que estableció que entre el 16 y el 22 de abril de cada año se celebre la Semana Mundial de la Alergia.

Los alérgicos pueden estornudar al respirar un polen al que están sensibilizados, o sufrir un broncoespasmo si padecen asma, o un ataque de urticaria luego de comer un alimento tan inocente como la leche o el huevo. En otras ocasiones, un medicamento administrado por cualquier otra patología puede desencadenar un shock anafiláctico que podría resultar mortal. De allí la importancia de la consulta con los especialistas para obtener el diagnóstico de cuál es la causa e implementar entonces el tratamiento específico adecuado.

Las enfermedades alérgicas están consideradas como una de las epidemias del siglo XXI. Una de las hipótesis de por qué se pueden originar es la conocida como “teoría de la higiene”, que postula que al extremarse las medidas de higiene en el hogar, limitándose las mascotas e incluso el número de hijos, se impide que los niños, durante los primeros años de vida, adquieran competencia inmunológica contra bacterias y otros agentes infecciosos, lo que hace que se desvíe su sistema inmune y oriente las defensas contra sustancias inocuas, como por ejemplo polvo domiciliario, pelo de animales y pólenes, pero capaces de provocar una respuesta alérgica.

Este año, en la semana de la Alergia, la AAAeIC enfatizó la recomendación de no olvidar que el verdadero tratamiento de las alergias consiste en identificar el alergeno, prevenir los síntomas cuando sea posible y evitar la progresión de la enfermedad, en lugar de ofrecer únicamente medicamentos para suprimir los síntomas.

La Asociación también advirtió sobre el aumento de la prevalencia de las enfermedades alérgicas que afectan a entre el 30% y el 40% de la población mundial, y sobre el impacto negativo que provocan en edades tempranas de la vida.

Por otra parte, recordó que si bien los grandes avances farmacológicos permitieron un control efectivo de la mayoría de los síntomas de las alergias como por ejemplo prurito, obstrucción y goteo nasal, tos, broncoespasmo, edema y urticaria, entre otros, el costo de estas medicaciones y la falta de cobertura por parte de las obras sociales para muchas de ellas, hace que no se encuentren siempre disponibles para toda la población, lo que perjudica considerablemente a los sectores de menores recursos.

Si bien la predisposición a padecer alergia se hereda y los primeros síntomas suelen manifestarse en los primeros años de vida, otras formas de esta patología pueden emerger a cualquier edad, en cualquier persona, frente a cualquier alergeno y en cualquier órgano, siempre y cuando se reúnan ciertas condiciones.

Es de destacar que la especialidad Alergia e Inmunología es una rama de la medicina que no ha dejado de progresar científicamente y de proponer nuevas alternativas terapéuticas para luchar contra las manifestaciones alérgicas. conforma junto con los doctores Ledit Ardusso, Jorge Molinas y los estudiantes avanzados de Medicina Fernando Strass y Matías Ardusso, realizó un estudio comparativo -el primero en la Argentina- de diferentes dispositivos utilizados para tal fin: “Este trabajo original, será presentado en el XXXV Congreso Anual de la AAAeIC que se realizará en agosto, en Buenos Aires”, anticipa.

“Con frecuencia resulta suficiente un buen interrogatorio si el paciente relata una historia de reacciones concretas ante diferentes AINE”.

Consultado sobre cómo se confirma el diagnóstico en los pacientes alérgicos a picaduras de insectos, el doctor Strass responde que, “en el caso de venenos de himenópteros, el método recomendado de diagnóstico es la intradermorreacción con concentraciones crecientes del alergeno, si la prueba epicutánea resultara negativa. Esto permite no solo confirmar la sensibilización, sino también su19

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Actividad del Comité El Comité Científico de Alergenos, Pruebas Diagnósticas e Inmunoterapia de la AAAeIC, desarrolló múltiples proyectos durante el transcurso de los años. A modo de ejemplo, se puede mencionar la Red Aeropalinológica Argentina, con recuento y clasificación de pólenes aéreos de Buenos Aires, Bahía Blanca, Mar del Plata y Neuquén, publicados en la página web de la Asociación (www.alergia.org.ar). En la misma página, destaca el doctor Strass, se accede al formulario del Sistema Argentino y Latinoamericano de Farmacovigilancia en Inmunoterapia, Vigilancia de Eventos Adversos Supuestamente Atribuibles a Vacunas para Alergia (ESAVA). “El comité también realizó diferentes encuestas entre los alergólogos argentinos relacionadas con las buenas prácticas de la especialidad, y este año lo hará durante el congreso anual, acerca de las preferencias de los especialistas por dispositivos y técnicas de pruebas epicutáneas”, concluye el profesional.

gerir la concentración ideal para comenzar la inmunoterapia específica (ITE), de alta eficacia en estos casos”.

dosis-independiente (se puede gatillar ante concentraciones muy bajas) y es específico para una sola droga (el paciente puede tolerar otros AINE)”.

Con respecto al diagnóstico de las dermatitis de contacto, explica que estas “son patologías generadas por diferentes haptenos que al tomar contacto con la piel, gatillan reacciones retardadas mediadas por células. Pueden ser confirmadas por la denominada ‘prueba del parche’, para la cual se utiliza una batería de alergenos colocados en la espalda, cuya lectura se realiza entre las 48 y 72 horas, y permite demostrar, por ejemplo, sensibilidades a metales o contactantes ocupacionales”.

“Sin embargo –continúa–, el cuadro más frecuente es el antes denominado intolerancia o idiosincrasia, hoy en día llamado hipersensibilidad no alérgica o anafilactoidea, sin presencia de IgE (es debido a un defecto genético), dosis-dependiente (existe una dosis umbral a partir de la cual se reacciona, y por ende el paciente puede tolerar dosis bajas), y que puede ser gatillado

Acerca de si los antibióticos son las principales drogas generadoras de reacciones alérgicas, aclara que “las reacciones de hipersensibilidad a antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son más frecuentes que las inducidas por las penicilinas”. Y aclaró que, dentro de ellas, “existen dos tipos de cuadros cuyas manifestaciones clínicas son indistinguibles (urticaria, angioedema, edema de glotis, shock anafiláctico, etc). El primero, aunque menos frecuente, verdadera alergia, se debe a la presencia de IgE contra el fármaco, es 20

“En el caso de venenos de himenópteros, el método recomendado de diagnóstico es la intradermorreacción con concentraciones crecientes del alergeno, si la prueba epicutánea resultara negativa”.

por múltiples AINE (en un 25% de los casos también por paracetamol)”.

El doctor Strass aclara que si bien para el diagnóstico de certeza pueden ser necesarias las pruebas de provocación específicas, “con frecuencia resulta suficiente un buen interrogatorio si el paciente relata una historia de reacciones concretas ante diferentes AINE. En el NEA, la prevalencia de hipersensibilidad a estos fármacos en la consulta alergológica es del 3% y muchos pacientes pueden presentar sintomatología mixta, no solo respiratoria o cutánea pura”.

Inmunoterapia en enfermedades respiratorias ¿Cuándo está indicada? “Las enfermedades alérgicas respiratorias generan síntomas a repetición y alteraciones importantes en la calidad de vida de los afectados. La ITE es un tratamiento no esteroideo que permite, a través diferentes mecanismos inmunológicos, controlar la inflamación en las vías aéreas superiores (rinoconjuntivitis alérgica) e inferiores (asma bronquial alérgica), y, de esta forma, prevenir el desarrollo de síntomas ulteriores. Se debe indicar tempranamente, junto con las medidas de control ambiental y farmacoterapia”, advierte.

Además, “sus efectos persisten una vez que se ha discontinuado el tratamiento, cuya duración debería oscilar entre tres y cinco años. Tiene el mérito de haber cumplido más de cien años desde que fueron publicados los primeros trabajos de eficacia, con alto rigor científico, pero que al mismo tiempo es joven y está en continuo avance, como lo demuestran las numerosísimas publicaciones internacionales que se presentan anualmente, incluso con nuevas formas de IT (vías alternativas, alergenos modificados, pautas aceleradas y nuevos adyuvantes)”. ■

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Alergia a drogas y shock anafiláctico A partir de un caso real, el Dr. René Baillieau, detalla qué es la Reacción Adversa a Medicamentos, cómo se puede producir y de qué depende, entre otros aspectos.

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l hombre se levantó de la cama, malhumorado por no haber podido dormir debido a una lumbociatalgia que sufría desde hacía tiempo y que últimamente le impedía encontrar una posición cómoda. A sus 58 años, con una diabetes tipo 2 y una hipertensión arterial controlada, no podía admitir que su dolor de espaldas le impidiera hacer todas las cosas que deseaba.

Pero esa tarde estaba demasiado dolorido como para recurrir a un comprimido de ibuprofeno, y le pidió a su mujer que llamara al Servicio de Emergencias, que para eso pagaban una cuota mensual. El médico emergentólogo llegó a las 9,30 h. A pocos minutos del llamado, examinó e interrogó exhaustivamente al paciente y luego de constatar que la tensión arterial era de 130/70 y confirmar la ausencia de antecedentes de alergia a drogas, indicó y colocó personalmente una ampolla de dexametasona-diclofenac, vía intramuscular y se retiró del domicilio, reconfortando al paciente al explicarle que el calmante que le había inyectado le haría efecto en poco tiempo más”.

“Antes de las 10 de la mañana el paciente comenzó a notar una erupción generalizada, muy pruriginosa, con un rush eritematoso en el rostro (flushing), desasosiego y transpiración profusa. Este cuadro se fue profundizando y el paciente, que se había recostado, entró en estado de coma y falleció a las 11,10 en la Sala de Guardia de un Hospital, al que fue trasladado de urgencia”.

Quien relata este caso es el doctor René A. Baillieau, especialista jerarquizado

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en Alergia y en Medicina Legal, y director científico de la AAAeIC. “Este caso ocurrió hace muy poco tiempo y aún se encuentra en sede judicial la determinación de responsabilidades, pero puede servirnos de ejemplo para referirnos a la reacción a drogas más grave: el shock anafiláctico”, propone.

El shock anafiláctico puede ser de origen alérgico o no alérgico. “Antiguamente se denominaba shock anafilactoideo al segundo, que es indistinguible del shok anafiláctico de mecanismo inmunológico. Actualmente no se hace esa distinción, aunque muchos autores mantienen el concepto de pseudoalergia”, explica el especialista.

“Cuando una droga o medicamento sensibiliza a un individuo predispuesto, es decir, cuando provoca la formación de un tipo especial de anticuerpos denominados Imunoglobulina E (IgE), que se fijan a las membranas de mastocitos y basófilos (células tisulares y sanguíneas cargadas de potentes sustancias) la reexposición a esa droga puede desencadenar la unión del fár-

“Cuando estas RAM son mediadas por el sistema inmunológico, pueden originar el cuadro más grave que puede sufrir un paciente alérgico: el shock anafiláctico”.

maco con la IgE fijada en estas células, lo que a su vez desencadena que liberen las sustancias presentes en sus gránulos (histamina, cininas, prostaglandinas, leucotrienos, triptasas, heparina, etc.), que son los mediadores vasoactivos de la anafilaxia”, describe. Y añade que esta liberación se denomina “degranulación” y conduce a la vasodilatación, edema de mucosas, caída de la tensión arterial y demás síntomas que caracterizan el estado de shock.

Si la anafilaxia se desencadena con síntomas cutáneos (ronchas urticarianas, prurito de manos y pies, eritema en rostro o flushing) junto con síntomas del aparato respiratorio y cardiovascular, el paciente se agrava progresivamente y esto facilita el diagnóstico, ya que la sintomatología evoca rápidamente una reacción alérgica generalizada. Sin embargo, en ocasiones, “el shock anafiláctico se manifiesta bruscamente, como si se tratara de un infarto cardíaco, y la muerte llega antes de que se haya efectuado el correcto diagnóstico. Cuando el alergeno es introducido por vía parenteral (inyección intramuscular, en este caso) el desenlace suele presentarse dentro de los 20 minutos. Si el ofensor ingresara por vía endovenosa, el tiempo sería de solo unos pocos minutos; y si fuera por vía epidérmica, podría extenderse durante varias horas”, detalla el doctor Baillieau.

¿Qué son las reacciones adversas a drogas o medicamentos?

La RAM (Reacción Adversa a Medicamentos) es “la reacción nociva, no

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intencionada, que aparece a dosis normalmente usadas en el ser humano, de drogas utilizadas para profilaxis, diagnóstico o tratamiento; o para modificar funciones fisiológicas”, según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Desde 1977 se las clasifica, según su mecanismos productores, en Tipo A (aumentada) y Tipo B (bizarra). “Las RAM tipo A son muy frecuentes, fácilmente reconocibles y previsibles, y pueden ocurrir en cualquier sujeto, como las sobredosis, los efectos colaterales, los efectos secundarios o indirectos”. En tanto, “las RAM Tipo B, que constituyen entre el 5% y el 10% del total, o reacciones adversas imprevisibles, son raras y ocurren en sujetos predispuestos”, explica el profesional. Entre estas últimas, menciona las siguientes: ✔ Intolerancia. Por ejemplo, una pequeña dosis del fármaco produce un excesivo efecto farmacológico. ✔ Idiosincrasia. Una anemia hemolítica por primaquina, por ejemplo. ✔ Alergia o hipersensibilidad: Estas últimas, denominadas Tipo B2, si bien representan un mínimo porcentaje de casos, tienen alta mortalidad.

“Cuando estas RAM son mediadas por el sistema inmunológico, pueden originar el cuadro más grave que puede sufrir un paciente alérgico: el shock anafiláctico. Pero, en algunas ocasiones, el mecanismo no tiene patogenia inmune, y puede presentar las mismas sintomatología y gravedad. En estos casos se las conoce como pseudoalérgicas”, explica el profesional.

La muerte por anafilaxia presupone un colapso cardiocirculatorio, un paro respiratorio, o ambos. “Lo característico es que, por tratarse de una reacción multisistémica, ataque varios sistemas al mismo tiempo. Casi todos los síntomas, si no todos, se producen como consecuencia de la acción de mediadores vasoactivos, de los cuales la hista-

Dr. René Baillieau

mina es el más preminente”, detalla.

Y agrega que las potentes acciones de esta sobre los vasos sanguíneos “provocan urticaria generalizada, edema de mucosas y caída abrupta de la presión arterial, por lo que pueden aparecer alteraciones del ritmo cardíaco, fibrilación ventricular, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, edema de glotis, broncoespasmo severo, hipoxia cerebral, convulsiones, síntomas digestivos y paro respiratorio”.

“...porque es un área de su exclusiva competencia en la que no puede soslayarse la responsabilidad de informar con respuestas categóricas, donde la palabra dudosa está proscripta”.

“En los pacientes sensibilizados a un medicamento –continúa–, todos estos efectos se explican por la reintroducción de la droga en cuestión. Pero también pueden aparecer en un individuo no alérgico, no mediados por mecanismos inmunológicos, pero que se producen mediante la activación de sustancias denominadas autacoides, kinininógenos, leucotrienos, prostaglandinas, complemento, capaces de provocar un cuadro clínicamente indistinguible del de patogenia alérgica. Estos mediadores, pueden activar otras vías proinflamatorias y conducir a una reacción sistémica grave. Esta es muy difícil de prevenir, ya que no se conoce un método o análisis que indique quien reaccionará de esta forma y quien no, al exponerse a un medicamento. Por eso, este tipo de RAM es conocida como reacciones B de bizarre que significa extraño, extravagante, anormal, atípico”, detalla el especialista.

¿De qué depende la alergia a drogas?

“Algunos medicamentos, como el enalapril, fármaco antihipertensivo, suelen provocar tos en algunos individuos, angioedema de lengua en otros, y, excepcionalmente, anafilaxia, sin que se conozca exactamente la razón, aunque se conozca su acción inhibitoria sobre la Enzima Convertidora de Angiotensina, inhibidora a su vez de la bradiquinina, sustancia responsable de los síntomas”, explica el experto.

Del mismo modo, “un pequeño porcentaje de pacientes sufren cuadros anafilácticos graves al exponerse a medios de contraste radiológicos, sin que exista ningún método infalible para diagnosticarlos ni una explicación unívoca”.

En otras palabras, cualquier individuo puede tener una reacción alérgica o pseudoalérgica mortal por un medicamento, aunque no sea alérgico, e independientemente de que tenga o no 23

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tenga antecedentes de haberlo tolerado anteriormente. “Ocurre que esta eventualidad es muy poco frecuente y entra dentro de lo que en Medicina Legal se conoce como ‘alea’, es decir el riesgo inherente a la terapéutica o accionar médico”.

La alergia a drogas constituye tal vez el capítulo más sensible de la Alergología, según el doctor Baillieau, “porque es un área de su exclusiva competencia en la que no puede soslayarse la responsabilidad de informar con respuestas categóricas, donde la palabra dudosa está proscripta”.

¿Es posible prevenir las RAM ?

Ante la consulta, el entrevistado responde que “cuando un médico sospecha que un paciente puede ser alérgico a un medicamento, debe consultar con un especialista, el que podrá evaluar el caso en particular y proponer conductas o protocolos de investigación”.

“Según sea la droga sospechada o los antecedentes del paciente, bastará el interrogatorio, una prueba cutánea o un test in vitro”. continúa. Mientras que en otras ocasiones “deberá llegarse hasta la Prueba de Provocación Controlada para poder determinar si

“Lo que no se debe hacer es confiar en una medicación antialérgica administrada previamente para usar una droga recelada de poder provocar alergia”.

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está sensibilizado a un medicamento específico y si puede recibirlo sin riesgo. Siempre subsistirá el riesgo habitual o alea”, advierte el profesional.

Y comenta que los odontólogos “suelen enviar a sus pacientes con un anestubo de totalcaína para que investiguemos eventual alergia a la carticaína. Sin embargo, esto es un error, ya que estas carpules tienen adrenalina, por lo que resulta imposible efectuar testificaciones cutáneas, y mucho menos pruebas de provocación”.

La alergia a drogas anestésicas, que incluye los relajantes neuromusculares y el látex es otro tema muy importante en lo que concierne a la seguridad de los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas, por lo que su estudio pormenorizado es una cuestión prioritaria en el capítulo de reacciones adversas a medicamentos.

¿Existe un tratamiento?

“Existen ocasiones en las cuales un paciente sensibilizado a un medicamento, con antecedentes de episodios graves de intolerancia, necesita usar esa droga, por no existir ninguna que pueda reemplazarla. En estos casos, puede lograrse la desensibilización progresiva o inducción de tolerancia y llegar a que el paciente pueda soportar dosis farmacológicas; pero no se debe suspender la toma, ya que en ese caso se pierde la condición alcanzada”, responde el director científico de la AAAeIC. Y continúa: “Este método suele ser muy útil para la penicilina y la aspirina. Curiosamente, la primera produce alergia por mecanismo inmunológico, mientras que la segunda es capaz de provocar un cuadro muy severo por mecanismo no alérgico”.

“Lo que no se debe hacer es confiar en una medicación antialérgica administrada previamente para usar una droga

“La responsabilidad de los médicos, en general, respecto a las RAM, no se limita solo a reconocer los síntomas de una reacción alérgica o de intolerancia, sino que obliga al facultativo a conocer cómo tratar el shock anafiláctico”. recelada de poder provocar alergia”, advierte. Y agrega: “La premedicación con corticoides-antihistamínicos puede disminuir o incluso suprimir algunos síntomas de anafilaxia, pero no evita que esta se desencadene si el paciente está sensibilizado”.

Respecto del caso relatado al comienzo, aclara que el shock anafiláctico pseudoalérgico (o no alérgico) fue desencadenado por la inyección intramuscular de un analgésico junto con un corticoide. Muchos médicos creen que este tipo de asociación inhibe la reacción alérgica”.

El doctor Baillieau considera importante expresar que “la responsabilidad de los médicos, en general, respecto a las RAM, no se limita solo a reconocer los síntomas de una reacción alérgica o de intolerancia, sino que obliga al facultativo a conocer cómo tratar el shock anafiláctico, ya que su evolución puede ser tan violenta y acelerada que no dará tiempo a interconsultas o medidas expectantes. No debemos olvidar que tener una ampolla de adrenalina a mano puede salvar una vida”, subraya. ■

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ONCOLOGÍA

XV Congreso Argentino de Cancerología Se desarrollará en Buenos Aires del 9 al 11 de agosto organizado por la Sociedad Argentina de Cancerología (SAC).

El Dr. Guillermo Streich nos ofrece un anticipo. Los 65 años de la institución.

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irigido a médicos especialistas relacionados con la patología oncológica, médicos en formación de la especialidad, psicooncólogos y enfermeros, tendrá lugar en el Complejo La Plaza (Avda. Corrientes 1660) de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

El doctor Guillermo Streich, director de Publicaciones de la SAC, a cargo del área de Prensa y Difusión del Congreso SAC 2012, comenta a Prescribe que, como es habitual, “en el Congreso Bianual de la Sociedad, se presentarán los clásicos desayunos de trabajo, que estarán constituidos por 18 mesas y contará con expertos que expondrán sobre temas de puntuales de la especialidad”. Además, “se incluyeron, a modo de simposios, temas presentados en la Reunión Anual ASCO 2012, principalmente referidos a las últimas novedades en cánceres de pulmón, próstata y melanoma”.

mez, y de los doctores Pablo Sitic Vargas (Bolivia), Mauricio Camus (Chile), y las doctoras Silvia Sforza Tucci (Paraguay) y Marisa Fazzino (Uruguay).

Este año, la SAC cumple su 65.º Aniversario. Al respecto, el entrevistado comenta que “la sociedad nació de la idea y el trabajo de un grupo de prestigiosos profesionales. El doctor Felipe F. Carranza, continuador de la obra del Dr. Angel H. Roffo, a quien sucedió en la dirección del Instituto de Medicina Experimental, integró, junto con los doctores Mario F. Vicchi, Andrés E. Bianchi, José A. Caeiro, Luis M. Correa Urquiza, Normando Arenas y Horacio L. Mazza, la comisión creadora. Con su Presidencia, se inició la vida institucional de la entidad, y el 8 de agosto de 1947 se realizó la primera asamblea ordina-

Por otra parte, “recientemente se incorporó en la SAC el Capítulo de Gestión Institucional a cargo del doctor Juan Pablo Re, quien hará su presentación en el marco del congreso, con expertos que plantearán, en diferentes charlas, todo lo concerniente a la accesibilidad, los costos y su impacto en los escenarios de los diferentes sistemas de salud, tanto en la Argentina como en el exterior”.

En esta edición del Congreso, también se realizará el 12.° Encuentro de la Federación de Sociedades de Cancerología de América del Sur (FESCAS), y contará con la presencia de su presidente actual por Brasil, doctor Roberto Gó26

Dr. Guillermo Streich

ria, lo cual la convierte en la Sociedad de Oncología más antigua de Latinoamérica”, destaca.

El 28 de mayo de 1996, con la presencia de casi la totalidad de sus miembros, se llevó a cabo un acto histórico: la firma del acta fundacional de la nueva Sociedad Argentina de Cancerología, Asociación Civil, para la cual fue elegido como primer Presidente el Dr. Norberto L. Brocato. “Desde su fundación hasta la fecha, el espíritu y la acción de la SAC se centró en el avance de la especialidad, dedicando a este fin los mejores esfuerzos de todos y cada uno de sus miembros, con el pensamiento puesto en lograr que su trabajo redundara en la mejor calidad de vida de todos aquellos que requieran de sus servicios y a los que han consagrado su propia existencia”.

Para el oncólogo, “en la actualidad la especialidad tiene un presente con un gran futuro. El mayor conocimiento de los mecanismos tumorales y el desarrollo de técnicas que nos facilitan individualizar los diferentes tipos de pacientes dentro de una misma patología, nos permite trabajar con drogas que actúan sobre un objetivo conocido y ajustar las terapias de manera personalizada, logrando mejorar las respuestas terapéuticas con mayor control de la enfermedad. Y no quiero dejar de mencionar la cirugía, que con sus diferentes técnicas y avances, ha cobrado un lugar relevante y significativo dentro de la especialidad y logró, en conjunto, mejorar de manera real la sobrevida en nuestros pacientes”. ■

ONCOLOGÍA

Cáncer de colon Se trata de la segunda causa de muerte por cáncer en nuestro país. En esta entrevista, el Dr. Enrique Díaz-Cantón enfatiza en las medidas para su detección temprana y comenta las novedades difundidas en el Encuentro Anual ASCO 2012 en cuanto a su diagnóstico y tratamiento.

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l cáncer de colon y recto es la segunda causa de muerte por cáncer en la Argentina. Se caracteriza por evolucionar en forma asintomática durante un período prolongado, lo que nos permite actuar eficientemente desde el punto de vista de la prevención. Pero cuando esta enfermedad es sintomática y se encuentra en un estadio más avanzado, se reducen las posibilidades de curación”, de este modo, el doctor Enrique Díaz-Cantón médico especialista en Clínica Médica y Oncología Clínica, jefe de Oncología de FUNDALEU y profesor asistente de Medicina en el Instituto Universitario CEMIC, ofrece un panorama introductorio a la enfermedad.

Y agrega que “si bien su detección precoz permite la curación en alrededor del 90% o más de los casos”, esto ocurre solo en un porcentaje escaso de pacientes. Por esta razón, “la mortalidad se mantiene elevada. Y esto se debe a que la mayoría de los pacientes son diagnosticados con la enfermedad localmente avanzada o cuando ya se ha propagado a otros órganos”.

En la actualidad, las guías internacionales de detección precoz incluyen la prueba de sangre oculta en materia fecal, la colonoscopia y estudios radiológicos. En tanto, el tratamiento consiste en cirugía, quimioterapia, tratamientos biológicos y radioterapia. “Este cáncer es curable en todos los estadios, incluso en el más grave, es decir cuando hay metástasis a distancia. Pero, por supuesto, cuando antes se lo detecte mayor será la posibilidad de curación”, resalta el entrevistado, que es certificado en Oncología Clínica por la European Society of Clinical Onco-

logy (2008-2013), y exresidente de Oncología Médica y Hematología MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas, Estados Unidos.

corta duración. Por eso, aún desconocemos si esto cambiará o no nuestra práctica habitual. De todos modos, no deja de ser un avance terapéutico”.

Avances

Por su parte, un grupo de la Universidad de Leuven en Bélgica, estudió la molécula regorafenib, la cual inhibe múltiples vías esenciales para la supervivencia del tumor en pacientes con cáncer de colon avanzado que habían recibido todos los tratamientos disponibles. Al respecto, el entrevistado señala que “el descubrimiento de este estudio sobre 760 pacientes, fue que quienes recibieron la droga vivieron un período significativamente más prolongado que aquellos que no la recibieron. Este avance resulta muy significativo desde el punto de vista clínico, dado que esta es una población en la cual no existen tratamientos efectivos”.

En la última Reunión Anual de la Sociedad Americana de Oncología (ASCO, por sus siglas en inglés) hubo algunas novedades importantes en relación con este cáncer, que el doctor Díaz-Cantón resume para Prescribe: “Un punto importante fue acerca de la continuación del bevacizumab (anticuerpo monoclonal que inhibe la angiogénesis) con quimioterapia, luego de que la enfermedad dejó de responder a esta combinación”. En este sentido, “un grupo multicéntrico alemán presentó los datos del estudio TML con 820 pacientes con cáncer colorrectal avanzado a quienes se les suspendía el bevacizumab luego de la progresión de la enfermedad y a los que se les continuaba el tratamiento. Aquellos pacientes que continuaban recibiendo el fármaco, vivían más tiempo que quienes lo suspendían. Esto cambia nuestra práctica habitual de suspender el anticuerpo cuando los pacientes empeoraban, y más bien deberíamos continuar su uso y cambiar el ‘compañero’ de quimioterapia”, explica el especialista.

Además, relata que un estudio que incluyó a 700 pacientes de Francia, Canadá y Austria del grupo GERCOR, “evidenció que los pacientes que recibían bevacizumab de mantenimiento y añadían erlotinib (molécula inhibidora del factor de crecimiento epidérmico), vivían mayor tiempo sin deterioro de su enfermedad. Si bien los hallazgos son significativos desde el punto de vista estadístico –aclara–, la mejoría fue de

Consultado sobre novedades en cuanto a prevención y diagnóstico, responde que “las guías de detección precoz fueron actualizadas este año por la American Cancer Society y deben ser seguidas por toda la población. Y nosotros, los médicos, debemos educar a nuestros pacientes a seguirlas al pie de la letra dado que está demostrado que son útiles”, enfatiza.

Según la American Cancer Society (2012), las pruebas requeridas para hallar pólipos y cáncer son las siguientes: ● ● ● ●

Sigmoidoscopia flexible cada 5 años.

Colonoscopia cada 10 años.

Colon por enema de bario doble contraste cada 5 años.

Colonografía por TC (colonoscopia virtual) cada 5 años.

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ONCOLOGÍA

Pruebas para encontrar principalmente cáncer ● Prueba de sangre fecal oculta en heces (FOBT) cada año. ● Prueba inmunoquímica fecal (FIT) cada año. ● Prueba de ADN en las heces (sDNA).

El entrevistado aclara que, en caso de existir factores de riesgo “se debe comenzar antes y se deben solicitar los estudios que evalúan todo el colon y el recto”.

Otras novedades conciernen al papel de las plataformas genómicas como predictoras de recurrencia en cáncer localizado: “Una plataforma genética de 12 genes permitió calcular el rol de recurrencia y el beneficio de determinadas drogas de quimioterapia adyuvante”, explica el oncólogo. Y agrega que “continúan reportándose datos benéficos del ejercicio físico regular como estrategia positiva para prevenir la enfermedad y como prevención de la recaída en personas que la han padecido”.

“En mi experiencia personal –continúa–, debo decir que la gente ha tomado conciencia acerca de la importancia de realizarse estudios para efectuar la detección precoz. Pero, lamentablemente, los estudios más efectivos como la videocolonoscopia, acarrean algunas molestias a los pacientes sanos, que a veces no quieren confrontar”. De todas maneras, “es nuestro deber, como médicos, insistir en la realización de estos estudios, dado que está claramente comprobado que disminuyen significativamente la mortalidad por cáncer colorrectal”, subraya.

En cuanto a quienes les deben ser solicitados los estudios en cuestión, responde: “Todos los varones y mujeres que no tengan factores de riesgo y sean mayores de 50 años, deben realizarse la colonoscopia, la cual deberá ser repetida en forma periódica de acuerdo con sus resultados. Este período puede ser, al año si hubo algún 28

Dr. Enrique Díaz-Cantón

hallazgo que lo justifique, y hasta 10 años si fue completamente normal”.

Además, existen otros métodos que pueden ser utilizados tanto para la detección precoz del cáncer colorrectal como de lesiones premalignas tales como los pólipos adenomatosos, que, “al ser detectados y extirpados endoscópicamente, evitan que con el tiempo se transformen en lesiones cancerosas”.

Factores de riesgo “La detección precoz del cáncer de colon debe formar parte de la atención médica rutinaria de todos los adultos a partir de los 50 años de edad, especial-

mente de aquellos que tengan parientes de primer grado (padres, hermanos o hijos) con esta enfermedad”, remarca el oncólogo. Y añade que los grupos con riesgo elevado de contraer cáncer colorrectal incluyen “aquellos con afecciones hereditarias, como la poliposis familiar, el cáncer de colon no polipósico hereditario (CCNPH) o las variantes I y II del síndrome de Lynch; y quienes presenten antecedentes personales de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn. Otras afecciones comunes que representan un aumento de riesgo incluyen los antecedentes personales de cáncer colorrectal o adenomas, antecedentes de cáncer colorrectal o adenomas de parientes de primer grado y antecedentes de cáncer de mama, endometrio u ovario”.

“El cáncer colorrectal es pasible de detección precoz y existen métodos para ello. Debemos ser estrictos en la recomendación de estos a nuestros pacientes”, sostiene el doctor Díaz-Cantón. Y señala, a modo de conclusión: “Los métodos de diagnóstico y tratamiento mejoraron de manera muy significativa y nos permiten lograr la curación en todos los estadios de la enfermedad; es más fácil y menos cruento curar a un paciente con enfermedad en estadio temprano que en estadio avanzado. Pero, lamentablemente, en 2012 aún mueren muchas personas a causa de esta enfermedad”. ■

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“Trabajar para un diagnóstico temprano” Es uno de los puntos que destaca la Dra. Guadalupe Rey al referirse a su área, la oncología pediátrica. Las diferencias entre pacientes pediátricos y adultos, tasas de curación, el manejo de la enfermedad y su tratamiento son algunos de los temas que toca en esta entrevista.

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i bien los tumores infantiles no constituyen una enfermedad frecuente (representan el 1% de todos los cánceres), sí son la principal causa de muerte en niños luego de los accidentes. “En 2008, la tasa de mortalidad para todas las causas fue, para menores de 14 años, del 35.8 / 100.000 y de 3.6 para los tumores malignos”, detalla la doctora Guadalupe Rey, médica pediatra oncóloga, responsable de los capítulos de Oncopediatría de la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC) y de la Sociedad Argentina de Cancerología (SAC) y jefa de la Unidad Oncología en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez.

“A diferencia de los tumores del adulto, que son de origen epitelial y vinculados muchas veces con factores ambientales y/o dietarios (N. de la R: cita como ejemplos las relaciones cáncer de pulmón y tabaco; cáncer de vejiga y anilinas; cáncer de colon y dieta sin fibras; y cáncer de mama y ciertas grasas), en el niño se originan en células mesenquimáticas y no están vinculados con factores ambientales, dado que no hubo oportunidad de una exposición prolongada por su corta edad”, explica. Y aclara que si bien la causa final de la enfermedad aún no se conoce en su totalidad, sí se sabe que el cáncer infantil está condicionado por factores genéticos. “En algunos casos existe una predisposición familiar, pero en otros no es posible encontrar vinculación con factores familiares o externos; por ende, hoy en día decimos que su etiología no es conocida”.

De acuerdo con los datos del Registro Oncológico Hospitalario Argentino (ROHA), la incidencia del cáncer pediátrico es de 124 casos por millón de niños menores de 15 años por año. Estos datos locales coinciden con la incidencia publicada en otros países, según explica la entrevistada. Y agrega que en la Argentina se diagnostican aproximadamente 1.300 casos nuevos por año, siempre según los informes del ROHA, “que ha trabajado intensamente en los últimos diez años para recabar datos de los principales centros oncológicos pediátricos del país”, resalta.

Entre los cánceres infantiles más frecuentes se encuentran las leucemias, tumores del Sistema Nervioso Central, linfomas, neuroblastoma simpático, tumores renales, de partes blandas y óseos; retinoblastoma y tumores de

“La tasa de curación es mayor que en los tumores del adulto; en la actualidad se considera, globalmente, que el 70% de los niños puede alcanzar la curación”.

células germinales. “Estos tumores, a diferencia de los que se presentan en los adultos, son de crecimiento rápido y muy sensibles a los tratamientos, por lo que las tasas de curación son altas”, señala la doctora Rey. Y aclara que pueden presentarse con una frecuencia diferente según el grupo etario. De este modo, “en los recién nacidos y en los primeros años de vida, predominan las leucemias, el retinoblastoma, el rumor de Wilms, tumores del Sistema Nervioso Central, y el neuroblastoma y rabdomiosarcoma”, especifica.

En tanto, en niños mayores y adolescentes, son más habituales los linfomas, tumores óseos, sarcomas de partes blandas no rabdomiosarcoma y los tumores germinales gonadales y extragonadales. Y también los de origen epitelial, es decir los carcinomas.

Consultada sobre la tasa de curación de estos tumores, responde que “su sensibilidad terapéutica los hace altamente curables mediante la utilización de un tratamiento multimodal que incluye la cirugía, radioterapia y quimioterapia, y que se define según el tipo de tumor, la localización, el grado de extensión de la enfermedad, y la edad del paciente”, explica.

“La tasa de curación es mayor que en los tumores del adulto –continúa–; en la actualidad se considera, globalmente, que el 70% de los niños puede alcanzar la curación. Y, en algunos casos con determinados tipos de tumor y diagnosticados tempranamente, esta cifra puede alcanzar incluso el 100%”, destaca.

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ONCOLOGÍA

Tratamientos

Dra. Guadalupe Rey

Los tratamientos indicados en oncología pediátrica no son exactamente los mismos que los indicados en adultos “porque los tumores son diferentes”, señala la entrevistada. Al respecto, detalla que, en los niños, “se limitan las cirugías mutilantes; es necesario cuidar el crecimiento, razón por la cual son indicadas terapias radiantes limitadas para no producir daño en los tejidos vecinos al tumor o a órganos nobles como el cerebro, corazón, hígado y/o pulmones”.

Y agrega que, en general, “los tratamientos quimioterápicos resultan más agresivos en cuanto a las dosis aplicadas y combinación de agentes, pues los tumores son más sensibles a estos agentes y los niños toleran mejor la quimioterapia dado que no presentan afecciones vinculadas con la edad, como, por ejemplo, insuficiencia renal o hepática, y tienen una mejor recuperación hematológica”.

Consultada sobre la cuestión, resalta que, “en nuestro medio, existen recursos humanos y tecnológicos como en los países desarrollados, y toda la población tiene acceso a ellos en los centros de alta complejidad, de allí que la equidad en la atención esté garantizada”. Sin embargo, considera que “lo fundamental es la educación de la población para estar alerta a los síntomas y signos de la enfermedad, a fin de que consulte tempranamente; promover los controles pediátricos de rutina en aparente salud; y que el pediatra piense en la posibilidad de cáncer y extreme los exámenes de búsqueda. Esto se logra, simplemente, con un buen interrogatorio y con el examen completo del paciente aun 32

ante consultas en apariencia banales”, subraya.

Con respecto al manejo de la enfermedad, refiere que es diferente en los pacientes pediátricos, dado que estos no cuentan con las defensas que tienen los adultos: “Difiere, por cuanto en muchos casos las decisiones son de los adultos responsables del menor. No obstante, que el niño entienda que tiene una enfermedad que requiere un

“...en nuestro medio, existen recursos humanos y tecnológicos como en los países desarrollados, y toda la población tiene acceso a ellos en los centros de alta complejidad”.

tratamiento largo y complejo, es una tarea compartida entre los padres y el equipo de salud. En este sentido, la comunicación resulta esencial y se debe contar con la intervención de un equipo de psicólogos desde el momento del diagnóstico”, destaca.

Y añade que, “en la mayoría de los casos, los niños aceptan su enfermedad y el tratamiento, si bien este puede ser causa de limitaciones debido a los efectos indeseables de la quimioterapia, como alopecia, toxicidad hematológica, vómitos y pérdida de la fertilidad, entre otros. En estas situaciones, el niño se verá imposibilitado de concurrir a la escuela, a cumpleaños y viajes de fin de curso, por ejemplo, y esto suele ser difícil de aceptar, aunque se les asegure que se trata de una situación transitoria. De todas, maneras –aclara–, en la medida de lo posible, se procura no alterar demasiado su ritmo normal de vida y sus relaciones”.

Y continúa: “Por supuesto, cada una de estas situaciones será manejada de manera diferente según la edad del paciente, ya que no es lo mismo un niño de 3 ó 4 años que un adolescente de 15”, refiere. Por eso, “la intervención en oncología pediátrica requiere de un equipo complejo e interrelacionado que está conformado por pediatra clínico, cirujano, radioterapeuta, oncólogo, enfermero, asistente social y psicólogo, entre otras especialidades”.

Importancia del examen periódico Acerca de la relación de los pequeños pacientes con su médico, la doctora Guadalupe Rey considera que “el paciente pediátrico depende de su fami-

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lia; la presencia de unos padres confiables, que le transmitan seguridad, resulta fundamental; es decir que a los niños no se los debe engañar con respecto a los procedimientos que se les efectuarán y al tiempo que durará el tratamiento”.

En resumen, la curación de la enfermedad depende del tumor (tipo, localización, formas de diseminación y oportunidad terapéutica, entre otros puntos) y de un tratamiento oportuno.

La oncóloga pediatra remarca que “es fundamental el diagnóstico temprano que permita un abordaje adecuado desde el tratamiento; de ahí que la educación de los padres para que realicen una consulta precoz ante cualquier síntoma es vital. De todas maneras –enfatiza– “lo ideal es el examen periódico en aparente salud”.

“Este examen periódico –agrega–, debe ser realizado por pediatras que consideren la posibilidad del tumor, a fin de que lo busquen en su examen rutinario con el niño examinado en forma completa, de modo que permita hallar signos de la enfermedad -reflejos, palpación cuidadosa de lo órganos abdominales, observación de la conducta y un interrogatorio exhaustivo a los padres-. Esta es, además, la mejor manera de hacer prevención en pediatría, dado que en estos tumores no es posible evitar noxas causales como en los cánceres del adulto”.

La especialista hace particular alusión al retinoblastoma, un tumor que puede ser hereditario y afecta el ojo de niños muy pequeños: “Este tumor es altamente curable; por esta razón se aconseja realizar un estudio genético a los pacientes y padres de los niños que lo padecen, y, en caso de tener hijos, realizar la consulta al nacer y periódicamente al oftalmólogo, a fin de poder efectuar un control cercano, y, en caso de que la enfermedad se presente, un tratamiento que permita la conservación del ojo y la visión”, subraya.

Con respecto a los signos y síntomas de presentación de un tumor en la edad pediátrica, menciona diversas variables, en primer lugar, de acuerdo con el tipo de tumor y su localización, pero, además, recomienda estar alerta frente a: 1 Cambios de conducta.

2 Irritabilidad.

2 Trastornos del sueño.

3 Trastornos de la marcha.

4 Tropiezos.

5 Caídas frecuentes.

6 Dificultad durante la lactancia para la alimentación.

7 Disfagia (dificultad para tragar).

8 Disartria (dificultad en la articulación de la palabra).

9 Edemas.

10 Dolor nocturno en miembros.

11 Disnea.

12 Abdomen globuloso.

13 Masas palpables en cualquier lugar del cuerpo.

14 Persistencia de ganglios cervicales.

15 Ganglios que aumentan de tamaño.

16 Organomegalias.

17 Manchas en la piel (petequias).

18 Tumoraciones en cráneo.

19 Dolor al peinar.

“...que el niño entienda que tiene una enfermedad que requiere un tratamiento largo y complejo, es una tarea compartida entre los padres y el equipo de salud”.

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Úlceras que no curan.

Leucocoria (reflejo a través de la pupila).

Estrabismo.

Pérdida de visión.

Visión doble.

Fiebre prolongada.

Pérdida de apetito.

Disminución de peso.

Astenia (cansancio, fatiga).

Todos los mencionados pueden ser los signos de inicio de un tumor “ya que estos se manifiestan por la masa tumoral que se observa o se palpa, por la compresión de estructuras vecinas a esta o por síntomas generales”, explica.

Próxima a viajar al encuentro anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (N. de la R.: la entrevista se realizó antes del comienzo del ASCO 2012), comenta que “al presentarse numerosos trabajos de la especialidad, se tiene la oportunidad de conocer qué se hace en el mundo a nivel experimental y asistencial, además de compartir experiencias con otros colegas.

Los trabajos presentados por grupos colaborativos –agrega– son importantes, pues se conocen los resultados de tratamientos de cientos de pacientes que nos permiten valorar la eficacia -o no- y la conveniencia de ser aplicados a nuestros pacientes si estos implican mejoras en los resultados”.

A modo de reflexión final, la doctora Guadalupe Rey, recuerda que “el cáncer infantil es curable y que una de cada mil personas es sobreviviente de cáncer infantil”. Por eso, “debemos trabajar para un diagnóstico temprano, para ofrecer al paciente y su familia el mejor tratamiento en centros de alta complejidad, para permitir su reinserción social; debemos aconsejar el control permanente para la detección y prevención de secuelas derivadas del cáncer o su tratamiento, y articular los servicios pediátricos con hospitales de adultos, a fin de que puedan ser controlados en un medio adecuado a su edad”. ■ 33

ONCOLOGÍA

Cáncer de mama, nuevas expectativas El Dr. Jorge Nadal ofrece detalles sobre los resultados del Estudio EMILIA, un estudio fase III con un nuevo antineoplásico en investigación, el T-DM1 (trastuzumab emtansina), cuyos datos mostraron una reducción del riesgo de progresión o muerte en un 35%.

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i bien no existen registros oficiales nacionales de incidencia y mortalidad en cáncer de mama, los datos son estimativos. La tasa de mortalidad de la Argentina fue de 22,4 por 100.000 mujeres. Varias provincias tienen tasas superiores a la nacional, y la más alta corresponde a la Ciudad de Buenos Aires (28/100000), seguida por Tierra del Fuego, San Luis, Córdoba, San Juan, Mendoza, Santa Cruz, Santa Fe, y Neuquén”, señala el doctor Jorge C. Nadal, jefe de la Sección Patología Mamaria del Servicio de Oncología Clínica en el Instituto Alexander Fleming.

En función de estos datos, la Argentina se encontraría entre los países con alta incidencia y morta-

lidad por cáncer de mama en el mundo. “Se considera que se diagnostican alrededor de 17.000 casos nuevos y mueren por la enfermedad aproximadamente 5.400 mujeres por año”, agrega el oncólogo clínico y aclara que se trata de datos referidos por el Ministerio de Salud del año 2009.

“La única información disponible es sobre mortalidad y fue obtenida a partir del análisis de los certificados de defunción realizados por la Dirección de Estadísticas e Información en Salud (DEIS)”, continúa. Y resalta que “esta mortalidad podría mejorarse mediante la detección precoz, además de la utilización de los mejores recursos terapéuticos disponibles”. Justa-

mente, el Instituto Nacional del Cáncer trabaja actualmente en un programa nacional de control y prevención con la intención de mejorar la organización, la cobertura y la calidad de las medidas de detección precoz en el país.

Durante la reciente Reunión Anual ASCO 2012, fueron difundidas algunas novedades alentadoras en cuanto al tratamiento de la enfermedad, que el doctor Nadal comenta a Prescribe: “En la sesión plenaria de Reunión Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, se presentaron los resultados del Estudio EMILIA, un estudio fase III multicéntrico, multinacional, con un nuevo antineoplásico en investigación, el T-DM1 (trastuzumab emtansina), en pacientes con cáncer de mama HER2-positivo metastático, como segunda línea de tratamiento, es decir que estas pacientes habían recibido previamente tratamiento con trastuzumab y quimioterapia con un taxano y con enfermedad en progresión”.

El estudio incluyó a 580 pacientes, las cuales fueron asignadas aleatoriamente a recibir TDM1 o capecitabine más lapatinib: “Las diferencias obtenidas fueron favorables a las pacientes tratadas con TDM1 con reducción del riesgo de progresión de enfermedad del 35% y reducción del riesgo de mortalidad del 35% aproximadamente, aunque este dato aún es inmaduro”, aclara el doctor Nadal. Y añade que la tasa de efectos adversos fue reduci-

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ONCOLOGÍA

“...esta estrategia funciona in vivo, y se trata del primer agente conjugado útil en el tratamiento del cáncer de mama”. da. “También se observaron beneficios en otros parámetros secundarios de eficacia como tasa y duración de respuesta (44% vs 31% y 12.6 meses vs 6.5 meses, respectivamente, para TDM1 y capecitabine/lapatinib)”, detalla.

El TDM1 es un complejo anticuerpo-toxina celular del grupo de los anticuerpos conjugados. “Se trata de un anticuerpo ligado a una molécula que puede ser una enzima (por ejemplo, peroxidasa, muy utilizados en diagnóstico anatomopatológico), un radioisótopo (radioinmunoensayo de amplia aplicación en laboratorio), o una toxina o agente citotóxico como es el caso presente. En este –continúa–, el anticuerpo es el conocido trastuzumab, un anticuerpo monoclonal contra el receptor 2 de crecimiento epidérmico (HER2) de reconocida utilidad en el tratamiento del cáncer de mama con sobreexpresión del HER2 y que ha permitido mejorar dramáticamente los resultados terapéuticos en esta patología”. Pero, “lamentablemente existe cierta resistencia tumoral a este que podría llevar en muchos casos al fracaso de la terapéutica”, admite.

De todas maneras, nuevos agentes y estrategias antiHER2 están sien-

do ensayados con éxito para vencer dicha resistencia. “Una de estas estrategias es la conjugación del trastuzumab con emtansina, agente que actúa en las tubulinas responsables de la formación del huso mitótico entre otras funciones.

Esta combinación se denomina TDM1”, informa. Y explica que dicho anticuerpo conjugado, “al unirse al receptor HER2 celular es fagocitado por la célula tumoral, y por acción lisosomal libera dentro de esta el agente citotóxico; de este modo ejerce su acción casi exclusivamente dentro de la misma”.

Con respecto a la importancia de estos avances, considera que “radica en la comprobación de que esta estrategia funciona in vivo, y se trata del primer agente conjugado útil en el tratamiento del cáncer de mama. Además de ser un nuevo agente que se agrega al arsenal terapéutico, muestra ventajas en eficacia y seguridad en relación con los tratamientos conocidos y los utilizados en segunda línea”. Y aclara que este agente también esta siendo evaluado en comparación con los estándares de primera línea.

Dr. Jorge Nadal

“...la combinación en pacientes como primera intención de tratamiento mostró beneficios en las tasas de remisión completa patológica”.

Neoadyuvancia En el marco del ASCO 2012, también fueron presentados los resultados del estudio del NSABP B41 sobre neoadyuvancia o tratamiento sistémico primario previo a la cirugía del cáncer de mama HER2 positivo. Al respecto, el entrevistado destaca que “este estudio muestra más evidencias a favor de la combinación de agentes antiHER2, en relación con el trastuzumab”.

En este caso, continúa, “el respetado grupo cooperativo americano NSABP comparó, sobre 529 pacientes con cáncer de mama operable, en tratamiento sistémico primario, la combinación de un esquema quimioterápico convencional con trastuzumab o asociando el mismo esquema a trastuzumab más lapatinib, otro agente antiHER2 ya aprobado para su utilización en pacientes progresados a trastuzumab”. En cuanto a los resultados, señala que “la combinación en pacientes como primera intención de tratamiento mostró beneficios en las tasas de remisión completa patológica, ese decir la desaparición de toda la enfermedad por estudio histopatolgico, que alcanza niveles superiores al 60%. La toxicidad de la combinación fue considerable, lo cual podría ser un obstáculo por mejorar”, considera. ■ 35

ONCOLOGÍA

Cáncer de próstata avanzado Estudios presentados recientemente en la reunión mundial ASCO 2012, demostraron que un nuevo tratamiento, ya disponible en Argentina, retrasa el dolor y la propagación de la enfermedad en el 60% de los pacientes que dejaron de responder a las terapias hormonales estándares y que no podían ser tratados con quimioterapia.

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n nuestro país, el cáncer de próstata es el más frecuente de todos los tumores que afectan a los varones, con una incidencia de 58,4 casos por cada 100.000. Anualmente, son diagnosticados más de 13.700 nuevos casos y se producen 5.800 muertes por esta causa, una cifra que lo convierte en la cuarta causa de muerte oncológica en la Argentina.

El objetivo primordial del tratamiento del cáncer de próstata avanzado consiste en bloquear la acción de los andrógenos como la testosterona, ya que esto posibilita la regresión del tumor, cuyo desarrollo es estimulado por dicha hormona. Sin embargo, con el tiempo, muchos pacientes que respondieron inicialmente a tratamientos que bloquean la producción de testosterona, vuelven a producir esa hormona, y esto reactiva la enfermedad. La quimioterapia se aplica cuando la enfermedad se convirtió en resistente a la castración.

En nuestro país, fue aprobado recientemente el primer medicamento hormonal de administración oral para el tratamiento del cáncer de próstata avanzado resistente a la castración, el acetato de abiraterona, que bloquea la CYP17, enzima clave para la producción de testosterona que se produce en diferentes zonas del organismo del paciente como testículos y glándulas suprarrenales, y también dentro de las células del tumor. Estudios clínicos demostraron que en la terapia estándar de pacientes con tumores hormonorresistentes, extiende la sobrevida global en un 35% 36

Para el doctor Ricardo Kirchuk, director de Instituto de Oncología “Ángel Roffo” y miembro del Consejo Directivo del Instituto Nacional del Cáncer de Argentina, se trata de “la principal droga en 25 años para el cáncer de próstata, ya que es un tratamiento hormonal que aumenta la sobrevida de los pacientes que fueron tratados previamente con terapia hormonal y con quimioterapia.

Esto le ocurre a aproximadamente al 20% de los pacientes con cáncer de próstata, los cuales ahora podrían beneficiarse con esta nueva droga. Hasta la aparición de este medicamento, los pacientes, luego de la progresión a la quimioterapia, o recibían una segunda línea poco exitosa o un tratamiento de sostén, paliativo”, agregó el oncólogo.

Estudios presentados en la Reunión Anual ASCO 2012, demostraron que este nuevo tratamiento retrasa el dolor y la propagación de la enfermedad en el 60% de los hombres que ya no respondían a las terapias hormonales estándares y que ya no podían ser tratados con quimioterapia.

El estudio demostró que este medicamento, aprobado para el tratamiento del cáncer de próstata avanzado que había empeorado a pesar del tratamiento con hormonas y quimioterapia estándar, sería útil para el tratamiento en estadios más tempranos. Según los resultados preliminares, también retrasó la aparición de dolor y contribuyó a mejorar su calidad de vida. “Los resultados de este estudio sientan las bases para el uso del fármaco en una etapa más temprana del cáncer de próstata, y, por consiguiente, trasladar sus benefi-

cios a una población más amplia”, destacó el doctor Charles Ryan, profesor asociado de Medicina clínica de la Universidad de California.

Cuando la enfermedad todavía está confinada a la próstata, la cirugía y la radiación son opciones habituales de tratamiento.

Pero una vez que se propaga, a menudo se trata con fármacos que bloquean un 90% de la hormona testosterona,“aunque ese 10% restante todavía puede estimular el cáncer y causar la muerte por la enfermedad”, explicó Ryan.

Uno de los aspectos más destacables del acetato de abiraterona, que lo diferencia de otros tratamientos oncológicos, es que posee un mecanismo de acción novedoso, con beneficio en la sobrevida global y un perfil de toxicidad aceptable. “Prácticamente no tiene contraindicaciones, y posee pocos efectos colaterales que se controlan en general con medidas sencillas”, comentó el doctor Kirchuk. Como contrapartida, el nuevo fármaco también ofrece una reducción del dolor óseo que muchas veces se manifiesta en los estadios avanzados de la enfermedad.

“Creo que el futuro de este medicamento es el uso en la enfermedad menos avanzada, ya que evitará el ingreso de los pacientes a la quimioterapia y podría aumentar (es necesario evaluar los estudios que se están desarrollando) la sobrevida en enfermedad avanzada”, agregó el especialista argentino. Y consideró que el acetato de abiraterona “cambiará el paradigma del tratamiento del cáncer de próstata en los próximos dos años”. ■

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ONCOLOGÍA

XXVIII Jornadas de Oncología del Instituto Roffo Bajo el lema “Un siglo marcando pautas en el conocimiento”, el Instituto de Oncología Ángel Roffo (IAR) realizará sus jornadas anuales en septiembre. El Dr. Ricardo Kirchuk, su director, describe algunas de las actividades principales y se refiere a avances en la especialidad. Los 100 años de la institución.

D

el 11 al 14 de septiembre de 2012, se realizarán las XXVIII Jornadas de Oncología del Instituto Angel H. Roffo, que tendrán como sede las instalaciones de la institución (Av. San Martín 5481, Ciudad Autónoma de Buenos Aires). Este encuentro científico es de acceso gratuito y todos los participantes recibirán, junto con el material correspondiente, la versión actualizada de las “Pautas de diagnóstico y tratamiento del Instituto Roffo”.

El doctor Ricardo Kirchuk, director de la Institución y miembro del Consejo Directivo del Instituto Nacional del Cáncer, comenta a Prescribe que las jornadas de este año tendrán como uno de sus temas centrales el cáncer de mama. “El presidente del encuentro es el doctor Eduardo González, famoso mastólogo especialista en cáncer de mama y reconstrucción mamaria”, destaca el doctor Kirchuk, “por lo cual el tema tendrá un espacio importante”.

De todas maneras, aclara, no se centrará únicamente en esta temática.

Justamente, como es habitual, serán jornadas multidisciplinarias, en cuyo marco serán tratados múltiples temas relacionados con la oncología en todas sus ramas. La propuesta científica incluye, además de la genética y el cáncer de mama, aspectos como la epidemiología del cáncer en nuestro país, los avances en el tratamiento multidisciplinario del hepatocarcinoma, 38

stem cells y cáncer, la metabolómica, la lipotransferencia, RNM (resonancia magnética) y diagnóstico mamario, y la embolización en patología neoplásica de tórax, entre muchos otros.

“Este año contaremos con un número importante de invitados extranjeros (ver recuadro aparte), entre cirujanos, clínicos, oncólogos y radioterapeutas”, resalta el entrevistado. Entre ellos se encuentra el doctor Esteban Cvitkovic, especialista

Comité Organizador Presidente Dr. Eduardo González Secretario general Dr. Jorge Chapela Secretaría científica Dra. Ana María Álvarez Tesorero Sr. Mario Parolín. Fundación “Ángel H. Roffo” Vocales Dra. Diana Montoya (Mastología) Dr. David Pereira (Radioterapia) Dra. Carolina Barciocco (Oncología) Dr. Mariano Hernán Dioca (Oncología) Dra. Mirta Kwiatkoswki (Rehabilitación) Dra. Carla María Pulero (Patología) Dr. Eduardo Sandes (Investigaciones) Dra. Romina Moreau (Diagnóstico por Imágenes)

argentino cuya carrera se desarrolló en el Memorial Sloan Kettering de Nueva York y luego en el Institut Gustave Roussy de París. “Esteban Cvitkovic es un científico muy importante, quien trabajó en la cura de dos cánceres, el de testículo y el linfoepitelioma de cavum.

En el caso del primero nos explicó como aplicar el cisplatino, un metal pesado que no se podía utilizar en el tratamiento de cáncer”. explica el director.

Estas jornadas son anuales y se llevan a cabo siempre alrededor de la misma fecha. La cantidad de participantes también aumenta y este año los organizadores esperan a entre 1.000 y 1.500 profesionales. En cuanto a las actividades, se desarrollan en dos formatos diferentes: las conferencias con los invitados provenientes del exterior y los talleres o mesas redondas en los cuales interviene personal del Instituto Roffo y del resto de la Argentina.

Este encuentro científico está dirigido fundamentalmente a médicos, aunque también habrá una jornada abierta a la comunidad en general. El doctor Kirchuk señala que todos los años también se realizan charlas dirigidas a no profesionales. “Siempre se tratan temas oncológicos que generan interés en la comunidad. Años anteriores los temas fueron, entre otros, cómo prevenir los cánceres de cuello de útero y de próstata, y aspectos importantes relacionados con los cuidados paliativos.

Todo dirigido a la comunidad”.

ONCOLOGÍA

Lo nuevo

pertuzumab, complementario al trastuzumab. Pertuzumab ya fue aprobado en los Estados Unidos y en Europa”. Además, “hubo algunas novedades en cuanto a la eficacia de otro anticuerpo monoclonal, el trastuzumab DM1, que considero una droga absolutamente promisoria. Muy eficaz para esta clase de pacientes HER2 positivo”.

Dr. Ricardo Kirchuk

Consultado sobre algunas de las novedades dadas a conocer en la Reunión Anual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO), el doctor Kirchuk menciona algunos de los relacionados con fármacos disponibles en nuestro país y otros que fueron aprobados en los Estados Unidos o que ya muestran resultados en sus etapas de testeo. Estas novedades estarán presentes también durante las jornadas.

Particularmente en lo inherente al cáncer de próstata, “hay adelantos evidentes en relación con los tratamientos para la enfermedad en estadio avanzado”. En este sentido, refiere que “en 2011 fueron presentadas cuatro drogas nuevas, dos de las cuales ya se encuentran en el mercado. Una de ellas es cavezitaxel, una quimioterapia para aquellos pacientes que avanzan después de una primera línea de quimio; y la otra es abiraterona, la principal droga que salió en 25 años para este cáncer. Se trata de un tratamiento hormonal, en comprimidos, que también aumenta la sobrevida. Ya se encuentra disponible en Argentina”, explica. Y menciona también la vacuna para el cáncer de próstata, sipoleucel, que demostró aumentar la sobrevida: “Se trata de una vacuna porque cuenta con un mecanismo inmunológico, no porque sea preventiva, y se emplea en el tratamiento de casos avanzados”, aclara. Por su parte, alfaredin es “un radiofármaco que tiene en su interior Radium 225, que aumenta la sobrevida en cáncer de próstata con metástasis ósea fundamentalmente”. En este caso, los estudios también aumentaron la sobrevida y se encuentra en fase 3 de investigación.

Requerida su opinión sobre estos y otros avances en la especialidad, el entrevistado reflexiona: “En el ASCO se presentan medicamentos, que en un principio puede parecer que no son demasiado importantes o que no van a cambiar la

En las jornadas de este año, se desarrollarán además actividades específicas sobre linfomas, área en la que también se registraron avances significativos en cuanto a su tratamiento, principalmente relacionados con anticuerpos monoclonales.

Pautas de diagnóstico y tratamiento vida de los pacientes; sin embargo, en un futuro sí provocan esos cambios esperados”. Al respecto, cita como ejemplo el afitinib, un inhibidor de la tirosinquinasa para tratamiento del cáncer de pulmón: “No es para pequeñas células ni para carcinoma espinocelular, es fundamentalmente para adenocarcinoma de pulmón y los resultados son hasta el momento bastante positivos. Entonces, estas son buenas noticias, aunque se trate de pequeños avances”, considera.

En cuanto al cáncer de mama, destaca los nuevos medicamentos anti HER2, como un nuevo anticuerpo monoclonal,

En esta ocasión, junto con el material correspondiente a las jornadas, los participantes recibirán las “Pautas de diagnóstico y tratamiento del Instituto Ángel Roffo”, actualizadas. Se trata de un manual de oncología de aproximadamente 500 páginas, que abarcan el diagnóstico y tratamiento de todos los tipos de cáncer y la mayoría de los tumores, y que además incluye otros temas como la psicooncología. “Estas pautas son elaboradas por profesionales del Roffo y editadas por la doctora Marta Zerga. Se editan cada dos años”, comenta el doctor Kirchuk.

Trayectoria El Dr. Ricardo Kirchuk egresó como médico de la Universidad de Buenos Aires en 1979 y completó su residencia en Clínica Oncológica en el Instituto de Oncología Ángel H. Roffo. Fundador del Servicio de Oncología del Hospital Provincial de Tigre, ejerció la jefatura desde 1982 hasta 2006. Es docente de Medicina Interna en la UBA desde 1988 y responsable de Medicina Interna-Unidad Docente Hospitalaria del Instituto Ángel H. Roffo desde 2001. También es miembro de la American Society of Clinical Oncology y del Comité Asesor del Rectorado de la UBA en Protocolos de Investigación. Actualmente es el director general del Instituto de Oncología Ángel H. Roffo y forma parte del Consejo Directivo del Instituto Nacional del Cáncer.

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ONCOLOGÍA

Y agrega: “Dentro del calendario oncológico, las jornadas del Roffo están instauradas hace decenas de años.

Desde el Instituto nos interesa la convocatoria de todos los médicos que quieran escuchar las novedades relacionadas con el cáncer” concluye el doctor Ricardo Kirchuk.

“Un siglo marcando pautas en el conocimiento” Este año se celebra el centenario de la colocación de la piedra fundamental del Instituto Roffo. Diez años más tarde, fue inaugurado el primer pabellón, que cumple 90 años. “El instituto es el centro oncológico de la Argentina por excelencia, y, en la actualidad, cuenta con una aparatología de avanzada que lo constituye como el hospital público – privado más equipado de la Argentina”, resalta su director. Y añade que “el Roffo inaugura permanentemente equipos y unidades. Se atienden aproximadamente 75.000 consultas anuales y se practican alrededor de 1.600 cirugías por año”.

Aunque, lamenta, “nos encontramos en un problema de crecimiento y estamos haciendo malabarismos para

“Dentro del calendario oncológico, las jornadas del Roffo están instauradas hace decenas de años. Desde el Instituto nos interesa la convocatoria de todos los médicos que quieran escuchar las novedades relacionadas con el cáncer”.

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Invitados extranjeros Dr. Ricardo H Álvarez (Houston, EE. UU.) Dr. Esteban Cvitkovic (Paris, Francia) Dra. Talia Donenberg (Miami, EE. UU.) Francisco Esteva (Houston, EE. UU.) Dr. Rubén López (Berna, Suiza) Dra. Alessandra Marchi (Verona, Italia) Dr. Funda Meric-Bernstam (Houston, EE. UU.) Dr. Steven Narod (Toronto, Canadá) Dr. Luis Fernando Perin (São Paulo, Brasil) Dr. Miguel Ángel Pinochet (Santiago, Chile) nombrar más personal, ya que la cantidad de pacientes nos supera y tenemos un sistema expulsivo. No queda lugar para atender u operar y las listas de espera son muy largas; por esta razón, tenemos que derivarlos”.

De todas maneras, su visión de futuro es positiva: “Estamos en pleno crecimiento institucional. Próximamente llegará un acelerador lineal donado por la Presidenta de la Nación a través del Ministerio de Salud. Contamos con una cantidad importante de equipos donados por el Poder Ejecutivo, como el mamógrafo digital y el ecógrafo digital, por ejemplo. Recientemente, también inauguramos una torre laparoscópica destinada a las cirugías miniinvasivas y pronto vamos a traer un equipo láser para tratamientos de cánceres de cabeza y cuello. Por este motivo, un profesional del Instituto Roffo fue a formarse a Alemania, país de procedencia del equipo. Tenemos la mejor tecnología de la Argentina”, subraya el oncólogo.

Del total de los casos atendidos, “el 47% corresponden a cáncer de mama.

El segundo lugar lo comparten los cánceres de pulmón, colorrectal y de

próstata, que son tumores muy frecuentes en nuestro país”. Pero, además, el Roffo es un centro de referencia en cáncer de testículos, una patología no demasiado frecuente. En tanto, también se atienden otros no tan comunes como los de cabeza y cuello, estos últimos muy vinculados con la pobreza, el alcoholismo y el tabaquismo, especifica el especialista. Y remarca que el instituto Roffo “es el centro más importante de Latinoamérica en esta especialidad, con mayor experiencia y mayor número de pacientes. Y también lo es en relación con el melanoma”, aclara.

Para el doctor Kirchuk, nuestro país se encuentra en el mismo nivel que los países más avanzados en cuanto a la especialidad: “Se usan los mismos tratamientos que en el resto del mundo.

No tenemos deficiencias, salvo que en otros países tienen más posibilidad de investigación clínica”.

Educación y prevención Con respecto a educación y prevención, “son los temas a los que más se está dedicando el Instituto Nacional del Cáncer”, señala el oncólogo, y resalta que esta joven institución es, a su criterio, “el hecho más importante de este Gobierno a nivel de salud.

Desde su inauguración, en 2010, está teniendo un crecimiento rápido y se están desarrollando temas muy variados, como son la prevención, detección temprana, difusión a la comunidad y la llegada a zonas del país donde ciertos tipos de cáncer son preocupantes –por ejemplo, el cáncer de cuello de útero en el noreste argentino-. El foco está en la educación oncológica, en la formación de recursos humanos en cáncer, sobre todo de las provincias más alejadas del centro de Buenos Aires”, destaca el profesional. ■ Informes http://www.institutoroffo.com.ar/ xxviii_jornadas_oncologia.html

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OSTEOPOROSIS

Salud ósea: envejecimiento y fracturas El Dr. Luis Fernando Somma advierte sobre el envejecimiento poblacional y, entre otras consecuencias, el incremento en la cantidad de fracturas. Del mismo modo, destaca la necesidad de coordinar acciones para su prevención.

E

“

nvejecimiento no es sinónimo de enfermedad”, sostiene el doctor Luis Fernando Somma, médico reumatólogo y osteólogo, expresidente de la Sociedad Argentina de Osteoporosis (SAO).

Y explica: “Podemos considerar el envejecimiento como el conjunto de modificaciones morfológicas y fisiológicas que suceden como consecuencia de la acción del tiempo sobre el organismo humano, y que suponen una disminución en la capacidad de adaptación de cada uno de los órganos y sistemas, y también de la capacidad de respuesta a los agentes nocivos”.

El aumento significativo en la expectativa de vida de los últimos años ha llevado a un envejecimiento de la población mundial, y, con ello, al aumento de enfermedades neurológicas, reumáticas, cardiovasculares y neoplá-

sicas, entre otras. Según el profesional, en el envejecimiento es posible observar lo siguiente:

✔ Disminución

progresiva de la capacidad visual y de los sentidos del gusto y de la audición. ✔ Disminución progresiva de la fuerza y elasticidad muscular. ✔ Disminución de la agilidad y capacidad de reacción refleja. ✔ Aumento en la tendencia a las caídas. ✔ Disminución de la capacidad inmunitaria frente a agentes infecciosos. ✔ Aumento de la hipertensión arterial, dislipidemias y diabetes. ✔ Disminución progresiva de la libido, disminución de la espermatogénesis en el hombre, menopausia en la mujer. ✔ Disminución de la capacidad de

Factores de riesgo para osteoporosis, independientes de la edad y el envejecimiento ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

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Historia personal de fracturas.

Antecedentes de fractura en familiares de primer grado.

Enfermedades asociadas.

Menopausia precoz (< 40 años) o quirúrgica (< 45 años).

Carencia de estrógenos en la premenopausia.

Delgadez (IMC < 20 o peso < 57 kg).

Trastornos en la conducta alimentaria.

Ingesta de corticoides u otras drogas.

Tabaquismo (> 10 cigarrillos diarios).

Trasplante de órganos.

Amenorrea primaria o secundaria.

Inmovilización prolongada.

Bajo consumo de calcio.

asociación de ideas, demencias seniles. ✔ Cambios degenerativos en estructuras óseas y articulares: artrosis, algunas formas de artritis, osteoporosis.

“El sistema músculo-esquelético no está exento de sufrir este proceso”, destaca. Y agrega: “Recordemos que el esqueleto proporciona el sostén al resto del organismo, que las articulaciones son estructuras que conforman la unión entre dos o más huesos y dan flexibilidad al esqueleto para sus movimientos, y que los huesos no tienen contacto directo entre sí, sino que están separados por cartílagos”.

“Los músculos proporcionan la fuerza y la resistencia para mover el cuerpo” –continúa explicando–. Y “la coordinación neuro-músculo-esquelética, aunque dirigida por el sistema nervioso central (SNC), puede ser afectada por los cambios que el envejecimiento produce en los huesos, músculos y articulaciones. Esto afecta la postura y la marcha, y produce debilidad y lentitud en los movimientos y mayor tendencia a las caídas”.

El doctor Somma remarca que la masa ósea se pierde a medida que las personas envejecen, “especialmente en las mujeres luego de la menopausia”, subraya. Y detalla: “La columna vertebral está formada por vértebras separadas por discos intervertebrales de estructura fibrocartilaginosa. Las vértebras están conformadas en su mayoría por hueso trabecular, más sensible a los cambios estructurales y a la

OSTEOPOROSIS

pérdida de masa ósea. Con el paso del tiempo, los discos intervertebrales pierden altura, las vértebras pierden parte de su contenido mineral, y la columna va tomando una forma encorvada con la consiguiente disminución de altura de la persona”.

que en hombres de igual edad es del 13%. “Existen determinantes genéticos que contribuyen al riesgo de fractura, como la geometría del hueso y el turnover óseo que podemos evaluar con análisis específicos de laboratorio.

En el mundo ocurren millones de fracturas por osteoporosis cada año, que se asocian a una considerable morbilidad, aumento de la mortalidad y costos económicos elevados”.

El doctor Somma agrega que “los huesos largos de los miembros superiores e inferiores, a pesar de ser más frágiles debido a la pérdida mineral, no cambian de longitud. Esto hace que los brazos y las piernas se vean más largos al compararlos con el tronco acortado”.

En tanto, “las articulaciones se vuelven más rígidas y menos flexibles. El líquido sinovial tiende a disminuir y los cartílagos comienzan a endurecerse y erosionarse, y, muchas veces, a calcificarse. Y las fuerzas que actúan sobre la articulación producen cambios degenerativos con esclerosis ósea, osteofitos y quistes subcondrales. Esto ocurre principalmente en manos, caderas, rodillas y pies, y es más frecuente en mujeres”. Aunque, aclara, “puede tener un factor hereditariofamiliar importante”.

Dr. Luis Fernando Somma

mento exponencial de las fracturas a medida que aumenta la edad”.

“La fractura es el evento clínico que le da entidad a la osteoporosis, y su incidencia y prevalencia son diferentes en mujeres y en hombres”, destaca.

Se estima que el riesgo de sufrir una o más fracturas en mujeres mayores de 50 años de edad es del 40%, mientras

La edad avanzada es uno de los factores de riesgo que se asocian a las fracturas por fragilidad, de las cuales la fractura vertebral es la más frecuente. “Ocurre en forma temprana en la historia natural de la enfermedad y es una de las manifestaciones clínicas más importantes. Muchas son asintomáticas o el dolor es atribuido a otras patologías”, advierte. Y aclara que “las Rx laterales de columna y la morfometría vertebral por densitometría ósea DXA son utilizados para la identificación de este tipo de fracturas”.

La fractura de cadera es la que presenta mayor impacto social por su morbi-

Por otro lado, la masa magra corporal disminuye, en parte a causa de la pérdida del tejido muscular, “hecho que parece estar determinado genéticamente. Se deposita grasa en el tejido muscular, que es reemplazado por tejido fibroso. Los cambios en el tejido muscular, asociados a los producidos en el SNC hacen que los músculos tengan menos tonicidad y capacidad para contraerse, volviéndose rígidos”, explica el especialista.

Huesos más frágiles El entrevistado recuerda que “el paso del tiempo produce la denominada osteoporosis involutiva o senil u osteoporosis primaria tipo II”. De este modo, “podemos observar una disminución progresiva en la masa ósea medida por densitometría, y un au43

OSTEOPOROSIS

mortalidad, incapacidad resultante y costos económicos. “Su incidencia aumenta en forma exponencial con la edad, siendo la media de 82 años en mujeres y de 79 años en los hombres”.

El profesional explica que se distinguen dos tipos de fracturas: cervical y trocantérica, que presentan características diferenciales en cuanto a epidemiología y pronóstico. “En la producción de la fractura de cadera, debemos considerar los factores de riesgo, la densitometría ósea, la calidad ósea, la función neuromuscular, los peligros ambientales, el riesgo y tipo de caídas, todos ellos aumentados por el envejecimiento”, remarca.

Y añade que su incidencia es variable: “En la Argentina podemos estimar un promedio para población mayor de 50 años y cada 100.000 habitantes, de 298 en mujeres, y de 118 en hombres, con un cociente M/ V de 2,52”. Además, se debe considerar “el FRAX™ como una herramienta que evalúa el riesgo absoluto de fractura de cadera a 10 años y nos permite establecer un umbral de intervención terapéutica”.

En cuanto al tratamiento, el profesional señala que la decisión terapéutica deberá basarse en: ● ●

● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Historia clínica Personal ■ Comorbilidades ■ Factores de riesgo Familiar Fracturas por fragilidad Rx Morfometría vertebral Laboratorio General Específico Marcadores DMO axial por DXA. FRAX™.

Prevención y tratamiento Las medidas prevenetivas incluyen 44

Factores de riesgo para sufrir fracturas ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Edad avanzada.

Baja masa ósea.

Antecedentes de fracturas previas.

Antecedentes de fractura de cadera en familiares de primer grado.

Bajo peso corporal (< 57 kg).

IMC bajo (< 20).

Tendencia a las caídas.

Ingesta crónica de corticoides.

Artritis reumatoidea.

Sexo femenino.

Raza blanca o asiática.

Inmovilización prolongada.

Baja ingesta de calcio.

Alto turnover óseo.

Deficiencia de vitamina D. Disminución de la visión.

Enfermedades neuromusculares.

Menopausia precoz.

Amenorrea primaria o secundaria.

Sedentarismo.

Tabaquismo.

Alcoholismo.

Vivir solo o en geriátrico.

una ingesta adecuada de calcio y vitamina D (calcio 1000 a 1500 mg/ día y vitamina D > 800 UI/día); ejercicios físicos (deportes, gimnasia, caminatas, bicicleta, ejercicios controlados); educación para contribuir a lograr cambios en estilo de vida (dieta, actividad física, hábitos como tabaco, café, alcohol); prevención de caídas (adecuación de la casa en cuanto a luz, escalones, alfombras, cables, juguetes, animales domésticos, etc. y protectores de caderas).

Entre los beneficios de realizar ejercicios físicos figuran: ● ● ● ● ● ● ●

Mantener la movilidad articular.

Mejorar la fuerza muscular.

Mejorar la coordinación.

Corregir la postura.

Reducir el dolor.

Prevenir la pérdida de masa ósea.

Evitar la fractura.

Con respecto a los tratamientos farmacológicos disponibles en la actualidad, menciona: terapia hormonal de reemplazo, calcitoninas, modulador selectivo de los receptores estrogénicos (SERM, por sus siglas en inglés), bifosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato y ácido zoledrónico), teriparatide, ranelato de estroncio y denosumab.

Tomar conciencia A modo de conclusión, el especialista llama a tomar conciencia acerca del envejecimiento de la población: “Esta situación provocará un aumento en el riesgo de padecer osteoporosis y fracturas, con el consiguiente impacto social y económico. Por lo tanto, resulta imprescindible coordinar acciones en el sector salud para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis y sus complicaciones”. ■

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OSTEOPOROSIS

Prevenir desde la infancia Según especialistas de la International Osteoporosis Foundation, mínimos cambios de hábitos en la adolescencia contribuyen a prevenir fracturas causadas por la enfermedad. El Dr. José Zanchetta y la Lic. Silvia Seccia se refieren al tema.

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i bien la mayoría de las mujeres identifica osteoporosis (y fracturas) con menopausia, dado que la enfermedad suele manifestarse después de los 50 años, especialistas de la International Osteoporosis Foundation (IOF) señalaron que también las mujeres jóvenes pueden sufrir fracturas por descalcificación, en particular cuando están embarazadas o amamantando y no se alimentan adecuadamente. Por esta razón, se aconseja cuidar la salud de los huesos cada día, durante todas las etapas de la vida, ya que pequeños cambios de hábitos contribuirían a reducir el riesgo de sufrir osteoporosis.

Según el profesor doctor José Zanchetta, director científico de la IOF para América Latina, “hay personas a las que una fractura las ‘fractura’, les cambia la vida para siempre, y les ocasiona un daño irreparable. El principal riesgo es tener un antecedente familiar de fractura (abuela, madre u otro familiar cercano), aunque muchas veces no se lo relaciona con esta enfermedad”.

Sin embargo, la buena noticia “para no repetir la historia”, es que “lo mejor que se puede hacer para prevenirla es incorporar la cantidad suficiente de calcio y vitamina D, a toda edad, haya o no haya otros factores de riesgo presentes”. Del mismo modo, debe integrarse la actividad física a la vida cotidiana, y formar hábitos saludables que protegen contra esta y otras afecciones.

“En la mujer que ya presenta una descalcificación ósea, a todo tratamiento o medida que se tome, desde actividad física hasta terapias farmacológicas, se le debe sumar calcio y vitamina D”, 46

destacó el especialista. Y agregó que “en la niña, la adolescente y la mujer joven, la ingesta adecuada de estos elementos favorece la formación de huesos fuertes, que resistirán mejor durante el período natural de pérdida ósea”.

El calcio se encuentra principalmente en los lácteos (leche, queso, yogures enriquecidos con calcio y otros), mientras que la forma más sencilla de obtener vitamina D es mediante una leve exposición al sol (cara, brazos y piernas) dos o tres veces por semana.

Por eso, “para una vida saludable, hay que enseñarles a los chicos a comer incorporando los lácteos, haciendo actividad física y exponiéndolos un rato al sol”, sintetizó.

No obstante, la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNYS) de 2007 mostró que el 94,3% de las mujeres argentinas de 10 a 49 años de edad tienen una ingesta inadecuada de calcio. La mediana de ingesta de calcio en la muestra nacional fue 367 mg, en Dr. José Zanchetta

lugar de los 1000 mg recomendados.

En embarazadas, el consumo promedio de calcio fue de 446 mg diarios, con un déficit en el 88,5% de los casos.

Por su parte, la licenciada Silvia Seccia, nutricionista del Instituto De Investigaciones Metabólicas (IDIM), comentó que “por lo general, el 60% al 70% del aporte diario de calcio se cubre con lácteos, que son los que poseen mayor cantidad y biodisponibilidad de calcio, y el resto con otros alimentos. Una alternativa, para personas intolerantes a la lactosa, es el sésamo pulido y molido, mientras que los frutos secos o los vegetales, si bien tienen calcio, no ofrecen una buena biodisponibilidad, ya que la fibra que poseen interfiere en la absorción de este nutriente a nivel intestinal”.

El requerimiento diario promedio es de 1000 mg de calcio (varía en función de cada etapa biológica). A modo de ejemplo, podría cubrirse con: ● 2 vasos de leche más un yogur enriquecido con calcio ● 2 yogures enriquecidos con calcio ● 200 g de mozzarella ● Un yogur más una porción de 40 g de queso cheddar y un vaso de leche

Infancia, adolescencia y juventud Desde el nacimiento, los huesos crecen en forma constante hasta alcanzar su tamaño y densidad máxima (‘pico de masa ósea’), lo que ocurre alrededor de los 25 años de edad. Luego comienza el período de ‘mantenimiento’ del esqueleto, decrece la densidad de los huesos y, al llegar a la menopausia, las mujeres comienzan a perder más tejido

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miento, y sus requerimientos van variando según la etapa biológica que se esté atravesando, aunque siempre debe estar presente. A mayor masa ósea máxima, menor es el riesgo fractura por osteoporosis.

Lic. Silvia Seccia

óseo: es entonces cuando aumenta la prevalencia de osteoporosis.

El calcio cumple un rol destacado, tanto durante el período de crecimiento como durante la etapa de manteni-

“La osteoporosis se previene en el consultorio de pediatría. La leche, el yogur o la chocolatada deberían formar parte de cada desayuno y merienda, en casa, en las escuelas. Si uno puede tener buenos hábitos alimenticios desde la infancia, es más probable que perduren”, subrayó Seccia.

Las adolescentes no suelen cuidar sus huesos, ya que “con esa tendencia propia de la edad a sentirse ‘invencibles’, muchas veces creen que no les va a pasar nada, y no consideran prioritaria una alimentación equilibrada. Toman gran cantidad de alcohol, que es lo más nocivo para el

hueso, porque lo afecta directamente, y no solo los fines de semana. Si sumamos los desórdenes alimenticios como anorexia o bulimia, encontraremos a muchas posibles jóvenes madres con una deficiencia de calcio que las deja en situación de desventaja para el futuro”, advirtió la nutricionista.

La osteoporosis en cifras ● En 2000, se produjeron globalmente alrededor de 9 millones de nuevas fracturas a causa de la osteoporosis, de las cuales 1,6 millones fueron fractura de cadera; 1,7 millones, de antebrazo, y 1,4 millones, de vértebra. ● Se estima que, en el mundo, tendrá una fractura por osteoporosis una de cada tres mujeres mayores de 50 años, y uno de cada cinco hombres. ● En América Latina, diferentes estudios muestran que, a semejanza del resto del mundo, una de cada tres mujeres mayores de 50 años padece osteoporosis. En el hombre, la pérdida ósea es mucho más lenta. ■ 47

OSTEOPOROSIS

Los lácteos y la salud ósea Si bien no se trata del único factor que contribuye a mantener la salud de los huesos, una ingesta adecuada de calcio resulta fundamental para prevenir fracturas. Aquí, la Dra. Laura Maffei ofrece precisiones al respecto y resalta la importancia de iniciar una dieta apropiada desde la infancia.

L

“

ograr una salud ósea adecuada es, sin duda, un objetivo muy importante. La longevidad asociada a una buena calidad de vida es todo un desafío que incluye conservar nuestro esqueleto con sus capacidades acordes a su función de sostén, de protección de órganos nobles y de reservorio de calcio para las funciones celulares. El 99% del calcio de nuestro organismo se encuentra en el esqueleto y el 1% se distribuye en el torrente sanguíneo para participar en diferentes funciones celulares”, comienza la doctora Laura Maffei, médica endocrinóloga, directora del Centro Médico que lleva su nombre.

Y remarca que si bien se conoce la participación del calcio en la formación y mantenimiento de los huesos y dientes, “también resulta esencial en la transmisión del impulso nervioso, la excitabilidad neuronal y la formación de neurotransmisores, la coagulación sanguínea, y el control de los procesos de transporte en las membranas celulares”.

El equilibrio de los niveles de calcio en hueso está finamente coordinado por la absorción de este por vía intestinal, la excreción renal y la resorción ósea, procesos regulados por la hormona paratiroidea y la vitamina D. “Los huesos son órganos vivos, en continuo recambio mediante proceso de remodelamiento que involucran sus líneas celulares, los osteoblastos, los osteoclastos y los osteocitos, que actúan en sinergia para lograr una adecuada mineralización”, explica la entrevistada.

Por lo expuesto, el consumo de lácteos resulta importante en todas las etapas de la vida, aunque, “los momentos

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más críticos son la infancia, la adolescencia, el embarazo y la lactancia, y la posmenopausia. Pero siempre, a lo largo de la vida, contribuye a un adecuado equilibrio del remodelamiento óseo disminuyendo la resorción del hueso”, subraya.

“Durante la infancia, los huesos crecen y se modelan, es decir, ganan masa ósea”, señala la especialista. Y se remite a un estudio realizado por el doctor Philippe Bonjour, del Instituto de Enfermedades Óseas de Ginebra. “Se trata de un trabajo muy interesante en el cual se estudió a una población de niñas gemelas prepuberales. A una de las hermanas se le daba una dieta enriquecida en lácteos y a la otra una dieta normal. Actuando antes del pico puberal, el efecto en la adquisición de masa ósea en las niñas con dieta enriquecida fue positivo”, relata. Y añade que “si consideramos que una ganancia del 10% de masa ósea disminuye un 50% el riesgo de fractura, podemos concluir Dra. Laura Maffei

que la infancia es un momento clave para preservar y formar hueso, y prevenir una futura osteoporosis. A mayor masa ósea, menor riesgo de fracturas”, remarca la profesional.

Sin embargo, reconoce que en nuestro país, los hábitos alimentarios de los niños no suelen ser los adecuados para cumplir con los requerimientos de calcio dietario. “Los adolescentes que están en pleno crecimiento, también están en el momento crítico durante el cual van a llegar al pico de masa ósea, es decir, a la mayor cantidad de hueso que logren formar según su genética.

Es un proceso que termina alrededor de los 25 años”, indica.

Y continúa: “Este es un momento crucial en el cual son muy sensibles a las noxas que vulneren la salud ósea, entre ellas la baja ingesta de calcio y la insuficiencia en vitamina D”. Esta última resulta “indispensable para la absorción del calcio y se activa con la exposición solar, Pero, actualmente, sea por exposición insuficiente, por ejemplo el menor tiempo de vida al aire libre; o por el uso -necesario- de protectores solares, sus niveles suelen ser insuficientes. En estos casos, “debe controlarse su nivel sérico y aportar vitamina D si fuera necesario”. Este factor, sumado a la baja ingesta de lácteos, contribuye a que este mineral tan necesario para una salud ósea adecuada no logre el nivel necesario para lograr un hueso sano”.

Varios factores alimentarios modifican la biodisponibilidad del calcio. Su absorción suele rondar entre el 30% y el 40%, y puede ser optimizado al 75% en condiciones tales como el embarazo y la

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OSTEOPOROSIS

lactancia. En este sentido, la doctora Maffei explica que “existen nutrientes que favorecen la biodisponibilidad del calcio, mejoran la solubilidad, y, de este modo, la absorción a nivel intestinal. Estos son los aminoácidos (lisina, arginina, serina), ácido cítrico, lactosa de la leche y sus derivados, y fosfolípidos derivados de la caseína láctea”, enumera.

de una opción posible para aquellas personas con obesidad o con intolerancia a la lactosa. La absorción del calcio de este tipo de aguas, puede ser mayor a los suplementos en tabletas, ya que es inversamente proporcional a la cantidad ingerida”, señala Maffei.

Pero, ¿qué ocurre cuando el calcio de la dieta es insuficiente?

“El aporte farmacológico puede complementar los requerimientos; el carbonato de calcio, ampliamente utilizado, o el citrato de calcio, más soluble y de indicación en pacientes con litiasis renal, pueden resultar de utilidad para lograr un buen aporte”. No obstante, aclara que “debe tenerse en cuenta que el exceso de aporte tampoco es adecuado, y que se están estudiando posibles acciones negativas a nivel cardiovascular en dichos casos. Este hecho renueva la importancia de comenzar desde la infancia con un aporte adecuado de lácteos para prevenir una osteoporosis futura”, concluye al respecto.

Otros factores son deletéreos y disminuyen su absorción o favorecen su excreción. Entre estos figuran el ácido oxálico, las fibras, la cafeína, el ácido fítico, las proteínas animales, el sodio Niños y los fosfatos (frecuentes en las 3 porciones diarias de lácteos (equivale a 3 vasos bebidas cola). Además, “la hor- de leche o yogur ó 2 vasos + 1 trozo pequeño de mona parathormona, que regula queso de aproximadamente 30g) la eliminación del calcio por Adolescentes y embarazadas riñón y hueso, también juega un 4 porciones diarias de lácteos. rol muy importante”, agrega la Adultos médica endocrinóloga. Y conti- 3 porciones diarias de lácteos. núa: “La acción del calcio como terapéutica para mejorar la Lactancia masa ósea o impedir su pérdida, 3 porciones diarias de lácteos. tiene como objetivo disminuir el En tanto, “los productos desgrasados no modifican nivel de esta hormona. Aun si su aporte de calcio dietario”. esta se encontrara dentro del rango normal en sangre, bajar sus demás alimentos como vegetales, por niveles mediante la ingesta de calcio, ejemplo”. Y resalta que “es muy imOtros nutrientes portante incorporar estos alimentos disminuye la resorción ósea”. desde la niñez para que resulte una La salud ósea está influida también No son pocos los estudios que demos- dieta sana en el adulto”. En casos de por otros nutrientes, como la vitamitraron la eficacia del calcio asociado a intolerancia a la lactosa, aclara, “exis- na K, el fósforo, el magnesio y el la vitamina D para prevenir la osteo- ten lácteos adecuados para estos casos, flúor. Al respecto, la profesional, coporosis, mientras que, como trata- que presentan una menor concentra- menta que, “durante el crecimiento, miento, podría disminuir las fracturas, ción de calcio, pero de buena calidad”. la composición y la masa del esqueleparticularmente en pacientes con baja to, influyen varios factores, de los Alternativas ingesta de calcio. “La acción del calcuales la nutrición es solo uno”. Por cio sobre el hueso es similar en homejemplo, “no se puede pasar por alto bres y mujeres, es decir que ambos se Para quienes no toleran los lácteos de el hábito tabáquico, que aumenta la benefician con una ingesta adecuada”, ninguna forma, una alternativa la pérdida de hueso y disminuye la abconstituyen, en primer lugar, las aguas sorción intestinal de calcio; ni la destaca la doctora Maffei. mineralizadas con alto contenido de actividad física, que actúa de forma Según explica la entrevistada, el apor- calcio, ya que “estudios recientes su- positiva al mejorar la regeneración te de calcio proveniente de los lácteos gieren que la biodisponibilidad de cal- ósea. La Organización Mundial de la deberá ser del 60% de las recomenda- cio de estas fuentes es similar a la de Salud considera que las fracturas osciones nutricionales, por tratarse de la leche. Estos resultados, sumados a la teoporóticas disminuirían en un 18% “un calcio de alta calidad, que se introducción en el mercado de muchas si se eliminase el sedentarismo en absorbe mejor que el calcio de los aguas mineralizadas, hacen que se trate Europa”, subraya. ■ 50

VIH/SIDA

Simposio Internacional SIDA 2012 Se realizará en Buenos Aires, en agosto próximo, organizado por la Fundación Huésped y dedicará un espacio destacado a la hepatitis C. Aquí, el Dr. Pedro Cahn, anticipa los puntos más salientes.

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ajo el lema “El Fin del sida comienza en 2012”, se desarrollará el 11.º Simposio Internacional SIDA 2012 y 1.er Simposio Internacional Hepatitis 2012, organizado por la Fundación Huésped. La cita será entre el 29 y el 31 de agosto próximo en el Centro de Convenciones Palais Rouge (Salguero 1433, Ciudad de Buenos Aires).

Entre los temas centrales, sobre los cuales se explayarán y debatirán los más destacados referentes nacionales e internacionales, se destacan los siguientes: ✔ Hacia el fin de la epidemia. Tratamiento y prevención. ✔ Avanzando hacia la cura: La erradicación viral en el horizonte. ✔ Acceso al tratamiento: Desafíos en el marco de la crisis. ✔ HIV-HCV: El doble desafío.

Antes de viajar a Washington para participar del Congreso Anual de la Sociedad Internacional de Sida, AIDS 2012 (se realizaba al cierre de esta edición), el doctor Pedro Cahn, presidente de la Fundación, anticipó a Prescribe que en el marco del Simposio se efectuará un repaso de las novedades principales surgidas de dicho congreso.

“Los temas centrales serán el control de la epidemia de VIH a través de la expansión del tratamiento, las chances para obtener curación del VIH, y también se hablará fuertemente del tema hepatitis C”. Acerca de este último punto, aclaró que, “desde el momento que se logró extender la sobrevida de los pacientes viviendo con VIH observamos una creciente morbilidad y

Invitados extranjeros José Arribas (España) Carlos Beltrán (Chile) Esteban Burrone (Patent Pool-Ginebra) Bonaventura Clotet (España) Stebe Deeks (USA) Craig Mc Klure (UNICEF, New York) Julio Montaner (Canadá) Gastón Picchio (USA) Juergen Rockstroh (Alemania) mortalidad en los coinfectados con hepatitis C. Con respecto al lema del simposio, señaló: “Esto significa que el fin del sida es posible en la medida que hagamos una enérgica expansión del tratamiento; esto nos permite reducir la cantidad de virus circulando en la comunidad, y de este modo vamos hacia un control de la epidemia”. Por otro lado, “hablamos también del fin

Dr. Pedro Cahn

del sida, ya que por primera vez están comenzando a aparecer estrategias, que habrá que demostrar y comprobar –aclaró– pero que podrían permitir plantear una cura de la enfermedad”.

Es importante destacar que el simposio está dirigido a todo el equipo de salud, ya que además incluye un área social con aspectos demográficos, políticos y comunicacionales, “así que toda persona vinculada con la salud, sea como médico, psicólogo, sociólogo, antropólogo, está invitado”, resaltó el doctor Cahn.

Las inscripciones pueden realizarse a través de la página web de la Fundación: http:// www.huesped.org.ar

Hepatitis C Según la Organización Mundial de la Salud mueren por año 300.000 personas a causa de enfermedades vinculadas con la hepatitis C. En tanto, la coinfección con el VIH agrava la situación. Por ejemplo, en el Hospital Fernández de Buenos Aires casi la cuarta parte de los pacientes asistidos por VIH también está infectada con el VHC, según se informa en la página web de Huésped.

También se destaca que, desde el área de Investigaciones Clínicas de Fundación Huésped “venimos trabajando intensamente en el tema, lo que ya ha generado diversas publicaciones en revistas científicas nacionales e internacionales.

Buscamos, a través de diferentes estudios, conocer mejor el comportamiento del virus de manera de encontrar opciones terapéuticas más efectivas”. ■ 51

VIH/SIDA

Coinfección VIH/VHC La Dra. Claudia Vujacich resalta la importancia de las innovaciones farmacológicas para el tratamiento de los coinfectados con el VIH y el virus de la hepatitis C, y sostiene que se abren nuevas perspectivas en el manejo de la coinfección.

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a hepatitis C es particular mente virulenta en pacientes que también están infectados con VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana), debido a que presentan un deterioro en el sistema inmunológico que facilita la progresión del virus C (VHC) en el organismo: “Los enfermos coinfectados tienen una tasa de mortalidad de causa hepática más elevada que los monoinfectados de VIH. Su rápida progresión genera mayor tasa de cirrosis en menos tiempo, esto está establecido desde hace más de 10 años y por esta razón surge el interés en el tratamiento precoz de los coinfectados para evitar que avancen a estadios avanzados”, explica la doctora Claudia Vujacich, quien desde hace más de 10 años se encuentra a cargo de la Unidad de Hepatitis virales de la Fundación del Centro de Estudios Infectológicos (FUNCEI).

Pese a esto, también asegura que, en la actualidad, “se abren nuevas perspectivas en el panorama de tratamientos de la coinfección”.

“Las sociedades científicas se están ocupado de la coinfección VIH/VHC, y también lo está haciendo el Ministerio de Salud de la Nación. El tema está en la agenda y se encuentran disponibles los tratamientos contra la coinfección desde hace varios años. Sin embargo, es un área que requiere de mucha capacitación que no puede ser manejado por una persona sin experiencia, ya que se requiere un conocimiento profundo de las dos enfermedades, el VIH y la hepatitis C”, señala la especialista.

Estos últimos tiempos, se ha reconocido la hepatitis C como la infección oportunista más importante en el pa52

ciente con VIH. Además, se produjeron avances en las terapias antirretrovirales altamente activas (HAART, Highly Active Antiretroviral Therapies) para el manejo de estos pacientes, que reducen notablemente su morbimortalidad, a la vez que se incrementan considerablemente los casos de internación y muerte relacionados con la enfermedad hepática terminal por hepatitis C. “Existen muchos estudios que indican que la muerte por causa hepática, en la actualidad, puede llegar hasta el 40% o 50% del total de muertes. En los primeros años, cuando la infección por VIH no estaba tan controlada, el enfermo se moría por causas relacionadas con el VIH o infecciones oportunistas, y, en este momento, muchos fallecen como consecuencia de las complicaciones hepáticas. Y, si bien las expectativas de todas las personas con inmunodeficiencia se han modificado enormemente, hoy en día es posible hablar

“...las nuevas posibilidades de tratamiento permitirán que los pacientes no lleguen a etapas avanzadas de cirrosis, de modo que, al eliminar el virus C, se pueda mejorar la expectativa de vida y sobrevida de los coinfectados”.

de tasas de sobrevida muy buenas, que si bien no se pueden equiparar aún a las de la población negativa, están muy cercanas”.

“Lo que ocurre –continúa la entrevistada–, es que existen enfermedades derivadas del VIH que todavía no se han modificado demasiado, como las neoplasias o los tumores asociados a esta enfermedad. Y, aunque las complicaciones infecciosas fueron controladas en su mayoría, las oncológicas no lo están en la misma medida”, advierte la doctora Vujacich, quien también se desempeña como coordinadora de la Comisión de Hepatitis de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI).

El virus C es una de las causas más frecuentes de cirrosis hepática y cáncer del hígado. Pero existe evidencia en cuanto a que “las perspectivas de tratamiento de las coinfecciones evolucionaron notablemente en estos últimos años. Entonces, el panorama es muy optimista, ya que, por un lado contamos con nuevas herramientas para tratar la hepatitis C, aunque se deberán aprender a usar en el VIH”.

En tanto, “las nuevas posibilidades de tratamiento permitirán que los pacientes no lleguen a etapas avanzadas de cirrosis, de modo que, al eliminar el virus C, se pueda mejorar la expectativa de vida y sobrevida de los coinfectados”, señala.

Y agrega: “Se sabe que en el caso del virus C, es de factible eliminación o erradicación viral, por lo tanto, si del total de pacientes que padecen ambas infecciones, alcanzara la curación entre un 60% y un 70%, se habrá eliminado una de las principales causas de

VIH/SIDA

muerte en los coinfectados”, sostiene la especialista.

“La coinfección es una de las complicaciones más difíciles de tratar en infectología, ya que es un tema muy específico y complejo que se encuentra en permanente evolución, y no es de fácil manejo para cualquier médico que se inicia en su tratamiento. Esto requiere, por lo menos, la supervisión de expertos en el área. Y, muchas veces, se dificulta el tratamiento en el interior del país, donde no cuentan con estos especialistas.

Habitualmente, cuando se recibe a un paciente coinfectado, una de las cuestiones que el profesional se plantea es el tratamiento del VIH, y, simultáneamente, el de la hepatitis C; además, en qué secuencia y cómo administrar los tiempos de tratamiento, ya que usualmente se estabiliza el primero con tratamiento antirretroviral, y luego se trata de estudiar al paciente y profundizar sus estudios para considerar si es posible plantear la oportunidad apropiada para el tratamiento del virus C”, detalla la médica infectóloga.

El tratamiento estándar contra el virus de la hepatitis C se realiza con PEG Interferón y ribavirina. Pero, en la actualidad, se han producido avances en cuanto a la obtención de nuevos antivirales orales. Con respecto a las innovaciones en el tratamiento de la coinfección, debido a que muchos de los nuevos fármacos contra la hepatitis C comparten los mismos sistemas enzimáticos de metabolización hepática con aquellos que se utilizan para tratar el VIH, resulta fundamental indagar a fondo las posibles interacciones farmacológicas y las estrategias para evitar sus efectos: “Están aprobadas en los Estados Unidos y en Europa (y próximamente lo estarán en nuestro país), dos nuevas drogas que se utilizan en asociación con el PEG Interfe-

Con respecto a las principales barreras para tratar a pacientes coinfectados, la entrevistada reconoce que muchas veces son médicas, ya que “en algunos casos no están en condiciones de recibir el tratamiento por diversos motivos, por ejemplo, puede ser a causa de un trastorno psiquiátrico como depresión, o que sus controles del laboratorio, como glóbulos rojos y blancos, no tengan el nivel apropiado, entre otros factores”. Y remarca que “para poder realizar el tratamiento se deben cumplir ciertas condiciones de seguridad, entre otras, que Dra. Claudia Vujacich el paciente no esté consumiendo drogas o alcohol, ya ron y ribavirina para pacientes mono- que esto dificulta el proceso”. infectados (VIH negativos). Esto es muy importante, dado que se trata de Además, menciona “muchas veces se la primera generación de drogas de produce un rechazo del paciente al acción directa, es decir que son antivi- tratamiento cuando se le explica sobre rales de acción directa. Mientras que, los efectos adversos del interferón (fiepor su parte, en la Argentina estamos bre, decaimiento, síndrome gripal, en el inicio del uso de estas drogas abstemia, etc.), por ejemplo. Es decir, para monoinfectados de hepatitis C, con los tratamientos actuales, depenen tanto que para los pacientes coin- de en buena medida de la situación en fectados, los estudios con estas nuevas la cual se encuentre el paciente; si drogas están en fase 2 y son muy está en una situación comprometida promisorios”, explica la entrevistada. desde el punto de vista hepatológico, Y considera: “Todo hace pensar que la el médico puede insistirle para que fase 3 también será exitosa y final- realice el tratamiento con los fármamente se llegará a su aprobación, aun- cos que contamos actualmente. En que de momento, estas drogas se utili- otros casos, con pacientes menos zan solo en protocolos de investiga- comprometidos, se prefiere esperar ción. Con una de las drogas –aclara–, que sean aprobados nuevos medicalas interacciones farmacológicas no mentos en los próximos años. son significativas, pero en el otro caso, no es posible utilizar todos los inhibiTrastornos óseos dores de proteasas del VIH. Aparentemente, las interacciones farmacológi- “El tratamiento antirretroviral del cas suscitarán un pequeño problema VIH está relacionado con los trastorcuando se logre ampliar el estudio a nos óseos, ya que algunas drogas un mayor número de pacientes, es como el tenofovir, parecen ser respondecir en la fase 3”. Si bien es necesa- sables de osteoporosis, y, por ende, de rio que finalicen los estudios, “se ha- fracturas. Pero, en realidad, es el tratabla de una eficacia que oscila entre el miento antirretroviral en sí mismo el 60% y el 70%, algo inédito en el causante del debilitamiento óseo. Estratamiento de la coinfección”. tos trastornos son investigados en re53

VIH/SIDA

lación con los distintos fármacos y también se vinculan con el tiempo de tratamiento, ya que muchas veces dan efectos adversos en el largo plazo, al ser medicamentos de uso prolongado”, explica la profesional.

Y agrega que “los trastornos óseos más importantes que tuve oportunidad de observar, se dieron en pacientes medicados con antirretrovirales durante casi 20 años, y que pasaron por diferentes fármacos”. Algunos de estos efectos adversos a largo plazo de los tratamientos antiretrovirales, están apareciendo en esta década en relación con el VIH, y ello se debe a la sobrevida que se ha logrado en estos pacientes, medicados desde las décadas de 1980 ó 1990”, advierte.

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OMS: Prevención de la coinfección Para la prevención de la coinfección VIH/VHC, la OMS propone entre las medidas estratégicas esenciales, llamar la atención sobre la existencia del problema y promover el sexo seguro. También recomienda evitar el uso de drogas ilícitas e instar a que se realicen las pruebas correspondientes entre las personas con VIH y otras poblaciones de riesgo; revisar y fortalecer los lineamientos clínicos para el manejo de la coinfección; y promocionar la necesidad de una mejor integración de la atención de la hepatitis viral con el programa de VIH. En tanto, la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mun-

dial de la Salud (OPS/OMS), en el marco de la XIX Conferencia Internacional sobre sida que se celebraba en Washington al cierre de esta edición, presentaron una serie de guías sobre cuatro medidas fundamentales que los países pueden adoptar para prevenir la hepatitis C en los consumidores de drogas inyectables. Se estima que hay, en el mundo, alrededor de 16 millones de consumidores de drogas inyectables, de los cuales 10 millones de ellos están infectados con el virus de la hepatitis C, mientras que 1,2 millones lo están con el virus de la hepatitis B. Estas medidas consisten en: poner en práctica y ampliar los programas, como la distribución de agujas y jeringas limpias, e involucrar a quienes utilizan drogas en los programas de prevención de la hepatitis. ■

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VIH/SIDA

Los nuevos desafíos Algunos, como el manejo y la utilización de las redes sociales son nuevos. Otros, como la lucha contra la discriminación y el estigma aún se mantienen muy vigentes. Estos, entre otros temas no menos importantes en el orden social, serán tratados en el marco del 11.º Simposio Internacional SIDA 2012, y sobre ellos nos habla el Lic. Kurt Frieder.

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l 11.º Simposio Internacional SIDA 2012 y 1.er Simposio Internacional Hepatitis 2012, organizado por la Fundación Huésped, se desarrollará entre el 29 y el 31 de agosto próximo en Buenos Aires. Como es habitual en este encuentro, además del área biomédica en la que se muestran los avances más recientes en materia científica, habrá un área en la cual se presentan los temas inherentes a las ciencias sociales y las intervenciones comunitarias.

“En este marco, lo que se procura también es tratar diversos temas relevantes al conocimiento y problemas inherentes al tratamiento de la epidemia”, destaca el licenciado Kurt Frieder, director ejecutivo de la Fundación Huésped.

En este marco, explica, “iniciamos ofreciendo una capacitación en cuanto a las nuevas estrategias de comunicación existentes para la incidencia política, ya que a partir del crecimiento de las redes sociales, se cuenta con una cantidad de recursos y herramientas que no son de uso habitual, y que, por lo tanto, demandan que los participantes del encuentro las conozcan. Para el trabajo y el activismo, hablamos todo el tiempo sobre estas redes y sobre la necesidad de trabajar en conjunto; de modo que resulta fundamental capacitar en las estrategias de estas comunicaciones nuevas”.

Pero, ¿cómo influyeron las redes sociales en temáticas como el VIH/sida?

“En primer lugar, en que la comunicación fluye mucho más rápidamente; y, en segundo lugar, en que el acceso a los decisores públicos es mucho mayor que cuando no se contaba con las redes. Existen más posibilidades de

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incidir sobre las políticas públicas, ya que cuando se tiene la posibilidad de acceder a las casillas de mensajes de los legisladores o funcionarios, estos toman nota de las cuestiones que se les presentan. De modo que esto permite que, rápidamente, a través de una reproducción paradojalmente denominada ‘viral’, se puedan transmitir noticias no solo a nivel local, sino regional y mundial”, remarca. Y aclara que esta tarea de capacitación tiene como principal objetivo explicar la importancia de estas redes y su potencial de alcanzar distintos estamentos del poder, y, a su vez, de incidir también sobre ellos.

Por otro lado, destaca los “cambios muy importantes y de avanzada en temas de derechos humanos producidos en la legislación argentina”, como los vinculados con la diversidad sexual (leyes de matrimonio igualitario y de identidad de género), otro de

los temas al cual se le destinará un espacio importante en el marco del simposio.

Además, señala el entrevistado, “no podemos desatender que nos encontramos antes una crisis nacional e internacional, entonces, vamos a tratar de pensar en conjunto cómo nos manejaremos sin los recursos de la comunidad internacional. En este sentido, presentamos una discusión que hemos denominado ‘Vivir con lo nuestro’, relacionada con las distintas estrategias dirigidas a trabajar con recursos nacionales propios”. En este sentido, aclara que hasta hace poco tiempo “hubo mucho financiamiento en el tema VIH/sida, proveniente del exterior o a través de organizaciones multinacionales dependientes de Naciones Unidas. Pero este financiamiento se ha interrumpido, de modo que tenemos que pensar cómo hacer para continuar brindando los mismos servicios, pero con recursos propios”.

Lic. Kurt Frieder

Otro tema que continúa muy vigente y que será debatido durante el simposio es el de la discriminación y el estigma.

Al respecto, Frieder relata que el año pasado, la Fundación Huésped realizó una investigación en conjunto con la Red de Personas Viviendo con VIH/ Sida de Mar del Plata, referida al estigma y la discriminación que sufren quienes viven con VIH, a partir de la cual “pudimos determinar que uno de los principales problemas que atraviesan estas personas se relacionan con algo que podemos determinar como el ‘estigma interno’, el ‘autoestigma’ que les impide demandar por sus legítimos derechos, a partir del temor que sufren de ser visibilizadas, de ser estigmatizadas”.

VIH/SIDA

Muchos individuos –continúa–, por temor a ser individualizados y victimizados, no salen a buscar trabajo, por ejemplo. En muchas ocasiones, esta situación genera que tampoco concurran a los servicios de salud. Otro de los temores es que se les realice el testeo de modo no autorizado y ahí se revele que vive con el virus. Este tema es muy importante, dado que si hablamos del final de la epidemia, tenemos que referirnos muy especialmente al tema de la discriminación”. Lo cierto es que la discriminación, en los niveles social y laboral es aún una realidad y esto hace que, en cierto modo, el autoestigma resulte comprensible.

“Estas circunstancias son las que no permiten identificar a todas las personas infectadas, y, al no ser identificadas, no se les puedan brindar los

servicios de salud y sociales que efectivamente existen. Por eso la idea de presentar en el encuentro este tremendo tema que concierne al estigma autopercibido”, subraya.

Los jóvenes que viven con el virus y que en muchos casos nacieron con él, constituyen otro motivo de preocupación para la Fundación Huésped. Por eso, el tema fue incluido como uno de los ejes en el programa de actividades del próximo simposio. Al respecto, el director ejecutivo de la institución adelanta: “En ese sentido, trabajaremos sobre las dificultades de estos chicos que, además de encontrarse frente a las dificultades propias de todos los adolescentes que comienzan a pensar en una vida de familia, una vida social, además presentan problemas adiciona-

Guía de Buenas Prácticas ético legales en VIH/sida Esta guía fue coordinada por el doctor Ignacio Maglio, quien dirige el equipo de Derechos de Fundación Huésped. Está estructurada en cinco capítulos, el primero de ellos introductorio, donde se tratan puntos como Características del VIH/sida, el VIH/sida y la Declaración de Interés Nacional, la Ley y las representaciones sociales en VIH/sida, Principios de interpretación, y el Principio de Dignidad, entre otros.

El segundo se refiere al proceso de Consentimiento Informado, Consejería y Testeo, donde se expone sobre temas tan debatidos como El contenido de la obligación de informar, las formas del deber de informar y la oportunidad para ofrecer testeo y consejo. Iniciativa personal y ofrecimiento del equipo de salud.

En el tercer capítulo, los autores se explayan sobre Intimidad, Confidencialidad y protección de datos sensibles (Alcances del deber de confidencialidad en VIH/sida, excepciones a la regla de confidencialidad en VIH/ sida, la protección de la confidencialidad en la certificación de muerte por VIH/sida, y la protección de datos personales y sensibles en VIH/sida, entre otros puntos).

Prevención de la discriminación en el ámbito laboral es el tema analizado en el cuarto capítulo. Y, el quinto, está íntegramente dedicado a El Derecho a la Salud y las Estrategias de acceso, que incluye el derecho en el caso específico de pacientes con VIH/sida, estrategias extrajudiciales, alternativas judiciales y una guía de recursos sociales.

les muy serios que tienen que aprender a enfrentar. Por ejemplo, el hecho de vivir con el virus no le permite a un chico tener una vida sexual sin condicionamientos, ya que deberá comunicarle esta condición a su pareja, y cuidarse muy especialmente en todas las relaciones sexuales”, expone. Y remarca que se enfocarán en el problema de estos jóvenes que necesitan de alguna manera contar con herramientas que les permitan tener una vida social y sexual lo más normal posible.

Conocer los derechos A nivel institucional, la Fundación Huésped se caracteriza desde sus inicios por trabajar fuertemente en favor de los derechos de las personas infectadas por el VIH. En este sentido, reconoce el entrevistado, “hemos avanzado muchísimo”. Y anticipa que en el simposio se dispondrá de un espacio para presentar “un material nuevo que elaboramos con el equipo de Derechos de la Fundación, relacionado con las buenas prácticas legales; se trata de un compendio importante, ya que la Dirección Nacional de Sida, la Defensoría General de la Nación, el INADI y la Red Argentina de Personas viviendo con VIH, todos se unieron con nosotros para articular esta tarea en conjunto y tratar de este modo, de que todo aquel que trabaje en el país por el tema sida y discriminación conozca más sobre los derechos de las PVS (personas viviendo con VIH/sida) y los recursos existentes”. El material -Guía de Buenas Prácticas ético legales en VIH/sida- se encuentra disponible en la página web de la Fundación.

“Justamente –concluye–, una de las cosas que valoramos desde la Fundación es, en esos momentos en que hay una crisis de financiamiento, trabajar en conjunto, y establecer una articulación público-privada con el Estado, con los académicos y también con el activismo. Porque esto nos permite trabajar unidos con el objetivo común por el fin de la epidemia”. ■ 57

VIH/SIDA

AIDS 2012: XIX Conferencia Internacional del Sida Bajo el lema “Juntos cambiando el rumbo”, delegados de 195 países se reunieron en Washington, con la expectativa de abrir la marcha hacia el fin de la epidemia.

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a XIX Conferencia Internacional sobre el Sida, que se celebró entre el 22 y el 27 de julio en Washington DC (Estados Unidos), culminó con importantes anuncios, adelantos en los tratamientos y promisorios avances científicos y médicos. Bajo el lema “Turning the Tide Together” (Juntos cambiando el rumbo), se desarrollaron las jornadas que tuvieron cinco ejes centrales: los avances científicos en el campo de la prevención, las novedades en las pruebas diagnósticas y el tratamiento, la atención específica de poblaciones vulnerables, la coinfección por tuberculosis y la búsqueda de la cura de la infección por VIH. Durante cinco días, la capital estadounidense le dio la bienvenida a más de 20.000 delegados de todo el mundo que participaron de una serie de sesiones, paneles y debates dirigidos por comunidades y organismos gubernamentales con el objetivo de llevar a cero las nuevas infecciones por VIH, cero discriminaciones y cero muertes relacionadas con el sida.

La Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) presentó un documento de referencia para los profesionales e instituciones que trabajan el tema, y propone distintas acciones y estrategias para desarrollar los fundamentos de la educación para la sexualidad. A su vez, planteó los factores generales y específicos que han resul58

tado exitosos en distintos programas de educación en el mundo, y las orientaciones técnicas sobre educación en sexualidad con las características de los programas, efectos y componentes del aprendizaje en una educación sexual integral.

Según este documento, la educación para la sexualidad “es una condición indispensable para lograr el bienestar pleno de la persona, y el desarrollo de su salud”. Señala que los contenidos de esta educación sexual, además de estar diseñados desde la perspectiva de los derechos humanos, la salud y el bienestar, deben tomar en cuenta la perspectiva de género, el respeto a la diversidad, la especificidad cultural y el contexto social, e incluir el trabajo de prevención del maltrato sexual. La metodología, señala el documento, debe garantizar la evidencia empírica

“Al fin, después de más de tres décadas de esfuerzos para controlar esta devastadora epidemia, estamos muy cerca de prevalecer sobre el virus”.

que sustente los contenidos y los argumentos, entre otros puntos.

Por otra parte, la OMS también dio a conocer que un uso de los medicamentos antirretrovirales contra el VIH guiado por un criterio más estratégico puede reducir considerablemente la transmisión de este agente patógeno.

Esto queda demostrado gracias a un amplio estudio efectuado en varios países por la Red de Ensayos para la Prevención de la Infección por el VIH en 2011, donde se expuso que los antirretrovirales reducen la transmisión de este virus en un 96% en las parejas en las que uno de los miembros es positivo y el otro no está infectado. Estos resultados se vieron reforzados por un estudio realizado luego en Sudáfrica.

La administración de antirretrovirales a personas infectadas por el virus que tienen un compañero sexual VIH negativo, a las embarazadas y a los grupos de población en riesgo, sin tener en cuenta el estado del sistema inmunológico, aumentaría de 15 a 23 millones la cantidad de personas que deben ser tratadas en los países de ingresos bajos y medianos.

A corto plazo, ello aumentará el costo de proporcionar el tratamiento; pero algunos estudios pronostican que a los 10 años de la inversión, los beneficios económicos del tratamiento temprano igualarán, y probablemente superarán, los costos del programa.

América Latina y el Caribe tienen las cifras más altas de cobertura de trata-

VIH/SIDA

Dr. Julio González Montaner: “El tratamiento preventivo contra el sida debe ser global” El investigador y director del Centro para la Excelencia del HIV/AIDS en la Columbia Británica, Julio González Montaner, procurará comprometer a países ricos y pobres en la lucha por la erradicación del sida, a través del plan preventivo que se viene desarrollando en Vancouver contra esta enfermedad.

Durante su participación en la XIX Conferencia Internacional del Sida en la ciudad de Washington, Estados Unidos, el científico argentino manifestó que el Dr. Julio González tratamiento preventivo que se aplica en Montaner Vancouver, mediante el cóctel de tres medicamentos, mejoró notablemente la vida de personas diagnosticadas con el VIH y resultó muy eficaz para detener la transmisión del virus entre las personas.

“Ha sido una preocupación a largo plazo para nosotros el no encontrar los medios adecuados para traducir y transmitir de manera fácil y aplicable todo lo que hacemos en BC y en Norteamérica a otras jurisdicciones

miento antirretroviral (TAR) de las regiones en desarrollo del mundo: se estima que un 63% de las personas con VIH que necesitan tratamiento lo están recibiendo. Sin embargo, aún se requiere superar complicaciones en los sistemas de salud que van desde desabastecimiento de medicamentos hasta falta de costo-efectividad en el uso de los esquemas antirretrovirales.

El informe “Tratamiento antirretroviral bajo la lupa: un análisis de salud pública en Latinoamérica y el Caribe” lanzado en mayo de este año por la OPS, analiza las vulnerabilidades de los programas de antirretrovirales en la región, y hace recomendaciones enfocadas en las áreas prioritarias identificadas en la estrategia Tratamiento 2.0: optimizar los esquemas de medicamentos, proveer acceso en el lugar

del mundo”, señaló el médico, para quien la estrategia dirigida a combatir el virus del sida y ayudar a los países que podrían luchar por su propia cuenta, debe ser global.

“Por esta razón, es tan importante que nos reunamos en una conferencia internacional del sida, para presionar a nuestros gobiernos, entre ellos el señor Harper, y hacer lo correcto con aquellos que en el mundo no pueden hacerlo por sí mismos”, subrayó el investigador. Y remarcó: “Canadá tiene la obligación de implementar o facilitar la aplicación de esta estrategia médica de gran éxito en el resto del mundo”.

El doctor González Montaner señaló que América Latina y China aceptaron el tratamiento como estrategia preventiva, mientras que en África se trabaja de manera persistente por lo que está ocurriendo con esta enfermedad.

de atención para realizar diagnósticos y monitorear pacientes, reducir costos, adaptar los sistemas de entrega, y movilizar el apoyo y la participación de la comunidad. Este es un nuevo

“...hemos aprendido e inventado lo suficiente para dominar la situación, pero por vez primera estamos en posición de detener la epidemia y celebrar su fin”.

enfoque de la OMS y ONUSIDA conocido como “Tratamiento 2.0”.

“Al fin, después de más de tres décadas de esfuerzos para controlar esta devastadora epidemia, estamos muy cerca de prevalecer sobre el virus.

Durante este tiempo, dolorosamente largo, hemos aprendido e inventado lo suficiente para dominar la situación, pero por vez primera estamos en posición de detener la epidemia y celebrar su fin”. Sin embargo, “no debemos desatender la realidad. Los adelantos científicos han creado oportunidades estimulantes para la prevención y el tratamiento, es verdad, pero estas se ven empañadas por las exigencias de la sostenibilidad en un clima de austeridad fiscal en casi todo el mundo”, aseguró la doctora Margaret Chan, directora general de la OMS durante 59

VIH/SIDA

la apertura de la reunión de alto nivel de la UNICEF sobre innovaciones para la eliminación de las nuevas infecciones por el VIH en los niños.

queda de un medicamento para la pandemia que lleva tres décadas y afecta a unos 34 millones de personas en el mundo.

En una presentación que tuvo lugar durante la primera jornada de conferencia, el doctor Henry Masur, representante de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos (NIH, por sus siglas en inglés), repasó las tendencias epidemiológicas actuales de las infecciones oportunistas asociadas al VIH. Si bien la tuberculosis es una infección oportunista frecuente en el resto del mundo, es relativamente poco común en los Estados Unidos, ya que de los 11.000 casos diagnosticados al año, solo el 10% tienen lugar en personas con VIH.

La primera exposición fue sobre “Estudios virológicos e inmunológicos en controladores después de la interrupción del tratamiento”, que se hizo en Francia sobre 12 pacientes que iniciaron el tratamiento con antirretrovirales a las 10 semanas de infectarse con el VIH, pero luego abandonaron la terapia. El virus se mantuvo a raya durante una media de seis años en este grupo, conocido como “cohorte de Visconti”. Y si bien este grupo de personas no eliminó por completo el VIH, continuó teniéndolo a un nivel extremadamente bajo en sus células y no se enfermó de sida, por lo que los científicos continúan estudiando sus características inmunológicas y tratan de descifrar por qué ellos no necesitan medicación prolongada.

Por su parte, las hospitalizaciones por infecciones oportunistas tienen un considerable impacto en términos de morbimortalidad, ya que generalmente aparecen con mayor frecuencia en casos de diagnóstico tardío o poco seguimiento de la infección, y los más afectados son los grupos de población con peor acceso al sistema sanitario.

Con relación a la búsqueda de la cura, se presentaron tres estudios donde científicos expusieron nuevas posibilidades por explorar en la bús-

“...las hospitalizaciones por infecciones oportunistas tienen un considerable impacto en términos de morbimortalidad”.

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El segundo, fue un estudio presentado en Washington e involucró a dos hombres con VIH que no mostraron ningún rastro del virus a los ocho y diecisiete meses, respectivamente, luego de recibir trasplantes de células madre de un donante externo debido a una leucemia. Estos casos difieren del famoso “paciente de Berlín”, (un estadounidense que se considera curado del VIH y de leucemia después de recibir trasplantes de médula ósea similares de un raro donante que poseía una resistencia natural al VIH y que carecía del receptor CCR5, que actúa como puerta de ingreso del virus a las células).

Estos dos hombres recibieron trasplantes de donantes con el receptor CCR5, por lo que no lograron una protección natural contra el virus y, según los investigadores, al continuar el tratamiento de ambos hombres con antirretrovirales durante el proceso, el medicamento impidió

“...el fin de la epidemia está ahora al alcance, al actuar de manera decisiva en los últimos avances científicos en el tratamiento del VIH y la prevención biomédica”. que las células del donante se infectaran hasta ser capaces de proporcionar a los pacientes con nuevas defensas inmunitarias.

Un tercer estudio, presentado por David Margolis de la Universidad de Carolina del Norte, explicó cómo un medicamento contra el cáncer contribuyó a eliminar el VIH de las células de los pacientes. Los investigadores utilizaron el medicamento de quimioterapia vorinostat para revivir y así desenmascarar el VIH latente en las células CD4+ T de ocho pacientes que también estaban tomando antirretrovirales para detener la multiplicación del virus.

AIDS 2012 se desarrolló por primera vez en 22 años en los Estados Unidos, luego de que el presidente Barack Obama anunciara, en diciembre de 2009, la derogación de las controvertidas restricciones nacionales de viaje e inmigración a las personas con VIH. Según los organizadores, el fin de la epidemia está ahora al alcance, al actuar de manera decisiva en los últimos avances científicos en el tratamiento del VIH y la prevención biomédica, sentando las bases para una cura, y aprovechando la evidencia para ampliar las intervenciones clave en los lugares más necesitados. ■

NEUROLOGÍA

Novedades en Esclerosis Múltiple El profesor doctor Hans Peter Hartung, jefe de Cátedra del Departamento de Neurología de la Universidad Heinriche Heine de Düsseldorf, Alemania, durante su visita a la Argentina, informó sobre los últimos avances en tratamientos contra la enfermedad.

L

a esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad caracterizada por la aparición de lesiones desmielinizantes, neurodegenerativas y crónicas del sistema nervioso central (SNC). La mielina, sustancia que recubre las fibras nerviosas, resulta dañada, por lo que la habilidad de los nervios para conducir las órdenes del cerebro se ve interrumpida. Aún se desconocen las causas que la producen, aunque se sabe a ciencia cierta que hay diversos mecanismos autoinmunes involucrados.

El profesor Hans Peter Hartung, ex presidente de ECTRIMS (Comité Europeo para el Tratamiento y la Investigación en Esclerosis Múltiple), y reconocido internacionalmente por formar parte del Comité Médico Asesor de la Federación Internacional de EM y del Grupo de Trabajo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en EM, entre otras prestigiosas instituciones, disertó en nuestro país en el marco del “Novartis MS Academy” el 17 y 18 de mayo de 2012, y explicó que el objetivo principal es: “Otorgar nueva información sobre los mecanismos de la EM, lo que incluye cómo se injuria el tejido, cómo se repara a sí mismo y cómo se pueden utilizar estos procesos para guiar las formas de tratamientos correctos y comprender todas las características del curso clínico de la enfermedad”.

cio y tiempo. Sus lesiones se distribuyen por todo el organismo, con componentes progresivos recurrentes. Con el advenimiento de la resonancia magnética (RM) se empieza a observar la existencia de lesiones que surgen en un período de tiempo, otras que se resuelven y otras que persisten. Para comprender la base subyacente de la enfermedad, se debe entender el mecanismo que explica la exacerbación, las recurrencias y la recuperación, es decir la base del componente progresivo de la EM”.

El profesor Hartung también aclaró que “se ha comprobado que las recidivas iniciales de la EM, indicaban cuánta discapacidad iba a padecer el paciente, y estos son datos clínicos que se utilizaban mucho antes de que aparezca la resonancia magnética”.

“Los pacientes con un número más alto de recidivas tempranas, padecían luego más discapacidad -subrayó-. La mayor aparición de recidivas también indica la cantidad de daño futuro y la progresión de lesiones inflamatorias recurrentes. El soporte de los datos de los aumentos tempranos contribuye a las consecuencias más tardías de la enfermedad. Por ello, si podemos detenerla en sus fases iniciales, en muchos casos se podrían evitar las fases más tardías de la EM. Este es un concepto fundamental, porque es lo que impulsa a intervenir más tempranamente como prevención”.

EM y resonancia magnética

Reconocimiento de la EM

“La EM –señaló el disertante- se caracteriza porque se disemina en espa-

La enfermedad se reconoce a través de la pérdida de la mielina. Hartung se

remitió al neurólogo francés Jean Martin Charcot, quien dijo, en 1877, que cuando miró el microscopio pudo observar una pérdida de la mielina por el lugar de los axones, y, por ese motivo, reconoció a la enfermedad.

“También se reconoce a través de células inflamadas que indican que la EM es una enfermedad infecciosa a pesar de que ningún virus se ha aislado consistentemente de ella”.

“En los últimos 25 años –continuóhemos experimentado una era terapéutica y esto nos ha educado acerca de los mecanismos de la enfermedad. Desde la década de 1940, se puede observar el líquido cefalorraquídeo que ofrece evidencias de una respuesta inmunológica medida por bandas oligoclonales que contribuyen a respaldar el diagnóstico”.

“La EM es una enfermedad autoinmune. Y una de las formas más sólidas de probar si es una enfermedad autoinmunológica es tomar el productor autoinmune, es decir el anticuerpo (célula T) y transferirlo a otro cuerpo. Esto no se hace todavía entre humanos, aunque sí se puede transferir un anticuerpo de un paciente a un ratón, y, de esa manera, es posible reproducir la enfermedad en el animal. Este estudio es un soporte de experiencias clínicas donde generamos evidencias sólidas en términos de regulación de una enfermedad a través de la intervención y el control del sistema inmunológico (SI)”.

Origen “Existen dos conceptos que determi61

NEUROLOGÍA

nan que la injuria de la enfermedad se puede desarrollar por dos mecanismos que pueden estar relacionados entre si.

–advirtió Hartung–. A uno de ellos se lo denomina ‘la hipótesis de afuera hacia adentro’, en la cual el sistema inmunológico se activa fuera del SNC y recurre a él, en donde la injuria tiene lugar. Al otro se lo denomina ‘la hipótesis de adentro hacia fuera’, y surge donde hay alguna lesión de las células mielinizantes, y, a su vez, recluta el SI”. Pero, “volviendo a la primera hipótesis, es decir si el SI se activa fuera del SNC y este se recluta, conseguimos el modelo que buscamos contra la enfermedad”, señaló.

El doctor Hartung destacó que “es importante recordar la experiencia clínica realizada por el químico Louis Pasteur cuando desarrolló la vacuna contra la rabia. Pasteur tomó el virus de la rabia inactivo, creó la vacuna y la inyectó en personas inmunorresistententes. De la misma manera que en las pruebas con animales, se observó que algunas personas inyectadas con este material desarrollaban una enfermedad desmielinizante. En el caso del animal, este es inyectado fuera del sistema nervioso central; de esa manera se genera una reacción determinada y el animal se enferma. En este modelo de afuera hacia adentro, observamos cómo las células inmunológicas deben ser inyectadas fuera del SNC, donde luego surgirán eventos que permitirán que la enfermedad suceda”, concluyó al respecto.

Tratamientos “Todos nuestros tratamientos actuales se concentran en estudios en los cuales estamos modulando el SI o evitando su migración al SNC. Esta es la nueva frontera que estamos comenzando a cruzar para obtener una correcta medicación”, informó. Y resaltó que “fingolimod es una de las primeras drogas aprobada que accede al SNC. Se trata de un inmunosupresor que frena la 62

Dr. Hans Peter Hartung

aparición de lesiones cerebrales, bloquea la migración de las células T defensivas, desde los órganos que la producen a la sangre y la linfa, y, de esta manera, evita que actúe sobre el SNC y destruye las fibras nerviosas”, describió.

Luego explicó que “el desafío de los neurólogos es empezar a entender los diferentes eventos en el SNC para que esta droga funcione a beneficio del paciente y no surjan situaciones adversas. Si comienza a haber tratamientos que accedan al SNC, uno de los mensajes finales que doy es que los neurólogos comenzarán a apoderarse de las enfermedades de los inmunólogos”.

Respuesta inmune “El SNC es un sitio privilegiado inmunológicamente, porque está protegido de los accidentes inmunológicos, pero igualmente existe una enfermedad, la encefalitis alérgica experimental (EAE) conectada con la EM, reconocida justamente durante mucho tiempo por atacar el sistema nervioso central”, señaló Hartung.

Y continuó: “Realizamos estudios en nuestra institución, en los cuales se utilizaron técnicas de imágenes con transferencia magnética, en que una sustancia blanca indicaba las anomalías existentes. La mayor cantidad de

anomalías existentes determinaba un desarrollo de lesiones en ese sitio. Esto nos dice que el SNC y su microentorno resultan fundamentales como determinantes para conocer si se puede tener una lesión inflamatoria o no”.

“Las células que sobreviven en el SNC, que vienen del sistema mieloide y pueblan ese sistema en la pared íntima del sistema nervioso central, se denominan macrófagos. Estas tienen la capacidad de captar los antígenos y son esenciales para apoyar o retrasar una respuesta inmune en ese espacio.

Estas células responden al entorno y también a señales infecciosas y de peligro”, continuó explicando.

Y agregó: “Los macrófagos, además, pueden responder a las células inmunes innatas que son muy dinámicas, y, según su propia activación, pueden promover o inhibir las respuestas inmunes. Si se toman estas células que pueden ser estimuladas de diferentes maneras, se demostrará cómo se pueden activar para transformarse en lo que serían M1 o células proinflamatorias. Estas últimas, luego estarán involucradas en producir variadas situaciones proinflamatorias que promueven la respuesta inmune”.

Los otros fenotipos importantes son las M2 o antiinflamatorias. “Estas células son más protectoras y también se determina cuál de ellas puede ser una fuente de moléculas neurotróficas. Es decir que no solamente pueden tener un rol importante en la respuesta inmune, sino también más relevante en la respuesta a la reparación en cuanto a remover el tejido dañado y promover la reparación al remover el tejido dañado y llevar a cabo esa reparación, produciendo otras moléculas esenciales para tener la oportunidad a medida de que se entiendan las propiedades de las células de manipularlas como deseamos. Este es un ejemplo de lo que sería la microglía humana, que es un cultivo de tejidos”. ■