Prescribe Edición N° 121

EDITORIAL

Una oferta científica amplia Se avecina una temporada de encuentros científicos relevantes, con una oferta rica y variada para todos los profesionales de la salud. Uno de ellos, que se encuentra entre los más prestigiosos congresos anuales, es el de Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires (SOGIBA), que a los temas siempre vigentes y preocupantes para los especialistas, suma algunos tan actuales como la violencia y el alquiler de vientres, desde sus áreas de Ginecología y Obstetricia.

En mayo, también realizará sus Jornadas Argentinas de Oftalmología -CAO 2013-, el Consejo Argentino de Oftalmología (CAO), otra institución con historia y fuertemente comprometida con la prevención, sobre todo en lo que concierne a patologías tan graves como la retinopatía diabética y el glaucoma, y con la formación de los médicos oftalmólogos, entre otras cuestiones.

La Fundación Helios Salud, por su parte, se apresta a inaugurar el 6.º Simposio Internacional de HIV, que, tal como su nombre lo indica -“HIV: Una puesta al día”-, ofrecerá un panorama actual de esta enfermedad y las principales novedades relacionadas con su tratamiento. Por supuesto, también se pondrá el acento en lo inherente al diagnóstico oportuno.

En tanto, el dolor, una entidad que desde hace algún tiempo comenzó a ser tratada con mayor énfasis por parte de los profesionales de la salud, será el tema eje del II Multicurso Internacional y Jornadas de Actualización en Dolor, que organizan la Sociedad Argentina de Medicina y el Grupo de Alivio al Dolor (GADA). En este marco, se ofrecerá una visión general y actualizada de los principales fundamentos de la medicina del dolor.

Por segunda vez en su historia, la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), realiza el Simposio de Invierno de Reumatología, en conjunto con una de sus filiales del interior del país, en esta ocasión, la Sociedad de Reumatología del Sur. La reunión tendrá como uno de sus temas centrales la artritis reumatoidea (AR), y dará contexto a la presentación de la tercera actualización de las Guías Argentinas de Práctica Clínica en el Tratamiento de la AR, un acontecimiento muy importante por cierto. El Simposio se realiza a pocas semanas de la finalización del X Congreso Mundial de Lupus, que también tuvo como organizadora a la SAR, junto con el Grupo Latinoamericano para el Estudio del Lupus (GLADEL), y que por primera vez se realizó en Sudamérica, más precisamente en Buenos Aires, y con enorme suceso.

Otro encuentro que se celebrará en mayo es la Reunión conjunta de Actualización Clínica-Terapéutica SAD/GITD -“XVIII Jornadas Internacionales de Terapéutica Dermatológica y Estética” (GITD) - “1.ª Jornada Internacional de Actualización Clínica Dermatológica” (SAD), cuyo nivel científico está avalado por las instituciones organizadoras: la Sociedad Argentina de Dermatología y el Grupo Internacional de Terapéutica Dermatológica.

Como se puede apreciar, la temática es amplia y abarcadora, con propuestas interesantes para todas las especialidades, e incluso para los profesionales no médicos que se desempeñan en el área de la salud, y, en muchos casos, llega a la población en general. Procuramos ofrecer un anticipo de estas reuniones científicas, pero, más allá de eso, la ocasión es propicia para compartir opiniones y reflexiones de los referentes entrevistados.

Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos.

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Sumario 6 - XXXI Congreso de SOGIBA: Ginecología. El encuentro se realizará en Buenos Aires, entre el 30 de mayo y el 1 de junio. El Dr. Francisco Basilio, nos detalla las actividades y presencias destacadas en el área de Ginecología.

10 - XXXI Congreso de SOGIBA: Obstetricia. El Dr. Eduardo Valenti, nos anticipa algunas de las novedades obstétricas que se analizarán en el encuentro científico de este año.

14 - Reproducción asistida en el hospital público. Las doctoras Blanca Campostrini, Adriana Zabala y María Mercedes Lasaga, nos informan sobre la labor diaria en el Hospital Interzonal de Agudos “General San Martín”, de La Plata.

20 - Anticoncepción. El Dr. Miguel Ángel Bigozzi (h), nos describe las principales características de los anticonceptivos disponibles actualmente en la Argentina.

22 - Anticoncepción en situaciones especiales. El Dr. Miguel Ángel Huespe, repasa los métodos más recomendables ante diversas situaciones.

26 - II Simposio de Invierno de la SAR. Con la actualización de las guías sobre artritis reumatoidea como uno de sus atractivos, tendrá lugar en Bariloche, el 24 y 25 de mayo. El Dr. Gustavo Citera nos adelanta este encuentro.

30 - Dolor músculo-esquelético en niños. Es una de las causas más frecuentes de consulta al pediatra. La Dra. Graciela Espada analiza las características del DME y repasa los diagnósticos y tratamientos disponibles.

35 - Nueva aprobación de un fármaco. La ANMAT aprobó la formulación subcutánea de abatacept, un probado medicamento biológico para el tratamiento de pacientes adultos con artritis reumatoidea moderada a severa.

37 - Dolor crónico en Reumatología. El Dr. Juan Carlos Crema, nos comenta los cambios que el tratamiento multidisciplinario provocó en la atención de pacientes con dolor crónico.

41 - Hacia una atención integral del dolor. Sobre los objetivos principales del Grupo de Alivio al Dolor del Hospital Italiano de Buenos Aires, nos cuenta su jefe, el Dr. Eduardo Stonski.

46 - Actualización en dolor. El 9 y 10 de mayo se realizará en Buenos Aires el II Multicurso Internacional y Jornadas de Actualización en Dolor. El Dr. Luis Cámera, director general del encuentro, nos ofrece un adelanto.

48 - 46.º Simposio Internacional de HIV. Organizado por la Fundación Helios, se desarrollará el 16 y 17 de mayo. La Dra. Mara Huberman nos adelanta los principales temas por tratar.

52 - Formación en dolor. El Dr. Daniel Weissbrod, nos explica, entre otras cosas, por qué todos los médicos deberían poseer formación en esta área.

54 - Complicaciones metabólicas en los pacientes VIH positivos. El Dr. Arnaldo Casiró nos detalla cómo surge esta problemática en los pacientes infectados, y propone una mirada más holística.

58 - Otro gran paso en la lucha contra el sida. La AIDS Healthcare Foundation llegó a nuestro país. Su coordinador local, el Dr. Miguel Ángel Pedrola nos explica sobre sus objetivos.

61 - VIH y nutrición. La Lic. Marcela Stambullian comenta los objetivos principales que se tratarán durante la 2.ª Jornada de Nutrición en Infección por HIV, que tendrá lugar en el marco del 6.º Simposio Internacional de HIV. 62 - Entrevista. Luego de presidir durante ocho años el Consejo Argentino de Oftalmología (CAO), el Dr. Ernesto Ferrer hace un balance de su gestión y del estado general de la especialidad en el país.

64 - Jornadas Argentinas de Oftalmología. Organizadas por el Consejo Argentino de Oftalmología, se desarrollarán del 16 al 18 de mayo en Buenos Aires. La Dra. María José Cosentino, nos adelanta algunos detalles al respecto.

66 - Glaucoma. El Dr. Javier Casiraghi, traza un panorama sobre esta enfermedad.

71 - La biblioteca del CAO. El Lic. Jorge Martins, nos cuenta detalles históricos y repasa los servicios de esta biblioteca.

73 - Ceguera por diabetes. El Dr. Guillermo Iribarren, alerta sobre los peligros que entraña el cuadro, plantea algunas opciones de tratamiento, y se refiere a la campaña anual del CAO. 76 - Fotoenvejecimiento. La Dra. Cristina Pascutto nos lo explica y menciona las diferentes alternativas para su tratamiento.

80 - Una ley que colabora con la salud de la piel. El Dr. Roberto Glorio, resalta la importancia de que se haya sancionado una normativa legal para regular la actividad de las camas solares.

82 - Una alternativa no invasiva para psoriasis y vitiligo. Se trata de la luz ultravioleta localizada.

Especialistas se refieren a sus beneficios.

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

XXXI Congreso de SOGIBA

Una concepción amplia de la Ginecología El encuentro científico se realizará en Buenos Aires, entre el 30 de mayo y el 1 de junio. El presidente del Comité Científico de Ginecología, Dr. Francisco Basilio, detalla aquí actividades y presencias destacadas. Además, resalta que se tratará de abarcar todos los aspectos de la salud de la mujer.

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erá un encuentro trascendente, que no pasará en absoluto inadvertido. Los tres días que durará el XXXI Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología, presidido este año por el doctor Juan Carlos Nassif, servirán para conocer lo más novedoso en lo inherente a la salud femenina. La intención de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires (SOGIBA), organizadora de este encuentro científico, es contemplar la amplia paleta de problemáticas que abarca su área.

El congreso, en su fase ginecológica, ofrecerá una variedad de cursos, mesas redondas, debates y conferencias, que captarán la atención de una concurrencia que se prevé multitudinaria.

El doctor Francisco Basilio, presidente del Comité Científico de Ginecología, convoca a participar del encuentro, y anticipa temas y momentos que serán fundamentales.

“Confiamos en colmar las expectativas de casi todos los concurrentes, ya que se abarcará la mayoría de las subespecialidades que atañen, en la actualidad, a la salud de la mujer, otorgándole un carácter multidisciplinario”, expresa al plantear de manera resumida la concepción que guiará el desarrollo del congreso. Al profundizar al respecto, señala que serán de la partida “radiólogos, cardiólogos, urólogos, oncólogos, osteólogos, cirujanos plásticos; y también participarán profesionales de distintas índoles, como bioquímicos, so-

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ciólogos, psicólogos o nutricionistas”.

El presidente del Comité de Ginecología, comenta que, “para elaborar el programa científico, la selección de temas se realizó teniendo en cuenta la problemática actual de salud de la mujer en cada una de sus etapas, los grandes avances en diagnósticos y tratamientos, y los puntos más controvertidos”. Para ampliar el abanico de posibilidades, y tocar la mayor parte de los temas de interés de los profesionales del área, “fueron convocados los más prestigiosos especialistas nacionales, y un nutrido grupo de colegas extranjeros, quienes nos enriquecerán con sus conocimientos y experiencias en los diversos temas de nuestra especialidad”.

Al ofrecerle a Prescribe un adelanto de lo que ocurrirá en el congreso que comenzará a fines de mayo, el doctor Basilio realiza una síntesis de cada

“Nuestra especialidad es muy abarcadora, y nos preocupan, en general, todos los temas relacionados con el bienestar de la mujer”.

una de las jornadas: “Durante los dos primeros días, se desarrollarán ocho cursos, ocho simposios, y 15 conferencias. Estas últimas −cuenta−, serán relatadas por los médicos extranjeros, los profesores titulares de Ginecología de la UBA, o los presidentes de sociedades científicas de Tocoginecología (de la Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia, FASGO, y de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Provincia de Buenos Aires, SOGBA). Durante el tercer y último día, se desarrollarán tres simposios más, 11 mesas redondas de expertos, y diez mesas redondas de residentes de nuestra especialidad. En todo estos casos, se tratarán temas puntuales de interés ginecológico”, anticipa.

Los momentos previos al congreso, se caracterizan por estar repletos de trabajo organizativo, en la búsqueda de acercar a los médicos ginecólogos y obstetras la mejor oferta de temas posible. Puntualmente, en el área de ginecología, el doctor Basilio asegura que “la responsabilidad de los miembros del Comité Científico de este congreso, es diseñar un programa adecuado a los requisitos de la comunidad médica interesada, seleccionar las modalidades de presentación más conveniente para cada temática, y convocar a los oradores más experimentados. Para ello, estamos haciendo todo nuestro esfuerzo, y esperamos poder satisfacer las expectativas”, comenta el también pro-

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

fesor adjunto de Ginecología en la Universidad de Buenos Aires.

Inmerso en una disciplina que debe contemplar una multiplicidad de factores, el entrevistado hace un análisis y confía: “Nuestra especialidad es muy abarcadora, y nos preocupan, en general, todos los temas relacionados con el bienestar de la mujer. Nos ocupamos tanto de su salud física, como psíquica, de sus relaciones interpersonales, y de su entorno. Por supuesto, como médicos, los temas principales a los que hoy tratamos de apuntar son la prevención, el diagnóstico precoz de las enfermedades, y la asistencia primaria de la salud, sin dejar a un lado todos los demás”.

La concepción expresada por el especialista, repercute en el armado de la agenda del congreso, donde se contemplan temáticas como “la violación y el abuso sexual infantil, que, lamentablemente, al igual que la violencia de género, son de candente actualidad.

Serán tratados en una mesa de expertos durante la jornada del sábado 1 de junio”, comenta el entrevistado.

Sin un tema central, la organización del congreso ha optado por otorgar “a cada uno de los subtemas desarrollados, la misma importancia que ellos poseen para la salud de la mujer”, señala Basilio.

El especialista, realiza un punteo en el que ofrece un panorama de la oferta del Programa Científico, en lo que se refiere a Ginecología. Se tratarán problemáticas relacionadas con la bioética, como el status del embrión y las implicancias éticas en reproducción, el aborto no punible, la transición entre el tratamiento oncológico y los cuidados paliativos, y la muerte digna.

También, tendrá un espacio destacado la ginecología oncológica, con el análisis de la situación actual del cáncer ginecológico en la República Argentina, los cánceres de vulva, cuello uteri-

encontrarán con actividades enfocadas en patología mamaria, sexualidad, adolescencia, uroginecología, ginecología cosmética, tracto genital inferior, y fertilidad.

En este contexto, destaca que el 31 de mayo se realizará una reunión de la Sección Argentina del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), coordinada por su representante en nuestro país, el profesor doctor Oscar Contreras Ortiz, “cuyo objetivo es capacitar a médicos residentes en tocoginecología y realizar actividades educativas basadas en consensos internacionales”, adelanta el entrevistado.

Dr. Francisco Basilio

no, endometrio y ovario, y la relación entre cáncer y embarazo.

En la enumeración de temas que formarán parte del congreso, el doctor Basilio incluye propuestas sobre endocrinología ginecológica (como las alteraciones del ciclo menstrual en la vida reproductiva); climaterio (por ejemplo, se hará referencia a la salud cardiovascular en la menopausia); anticoncepción (incluirá el enfoque quirúrgico de la cuestión); o endoscopia (sobre la cual se dictará un curso con práctica en pelvitrainer). Asimismo, los profesionales se

“Todos los temas de las conferencias de los expositores, presentan absoluta actualidad y gran relevancia para los ginecólogos”.

Además, se desarrollarán interesantes simposios organizados por los laboratorios MerckSharp & Dohme, GlaxoSmithKline, Ferring, Bayer, Roche y Temis Lostaló, entre otros, que presentarán sus respectivas novedades de la industria farmacéutica en la línea de Ginecología.

Por otra parte, se efectuará una presentación de RIMA (Red de Informática de Medicina Avanzada), “que permite el acceso a la mejor información científica disponible, y a la cual, a partir de este año, los socios de SOGIBA tienen acceso gratuito”.

La intención de los organizadores del congreso, es otorgar protagonismo a todos los temas que se presentarán.

Sin embargo, el doctor Basilio indica algunos aspectos que, en su opinión, merecen ser tenidos especialmente en cuenta. “Resalto, por un lado, los temas de bioética; los estudios nacionales sobre cánceres ginecológicos y de mama; las nuevas técnicas quirúrgicas, especialmente las endoscópicas; las nuevas técnicas de imágenes para diagnóstico del cáncer de mama; la fertilidad asistida en mujeres mayores de 40 años; el abordaje del abuso sexual infantil; el enfoque del ginecólogo como médico de Atención 7

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Primaria de la sexualidad de la mujer; y los avances de la cosmetoginecología”.

Por otro lado, resalta, entre otros puntos, “fármacos y prótesis, las vacunas para prevención del VPH; los nuevos anticonceptivos; los nuevos agentes para la osteoporosis; y los slings para incontinencia urinaria”.

La trascendencia del XXXI Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología, no implica que la reflexión del profesional se circunscriba solo al encuentro médico, sino que el doctor Basilio, considera primordial que se registren avances en cuanto a la prevención, puntualmente referida al embarazo y al cáncer.

Y lo plantea con estas palabras: “Los médicos, siempre tratamos de mejorar en estos temas que son fundamentales y primarios. Desde mi entender, los mecanismos deberían basarse en políticas de salud, programas de enseñanza de hábitos saludables, y prevención de enfermedades en los colegios primarios y secundarios, e implementando campañas de educación por los medios masivos de difusión, como Internet, diarios, radio o televisión”.

Prestigio nacional e internacional Diversidad y calidad, son dos palabras que el doctor Basilio utiliza para describir lo que sucederá en el congreso de SOGIBA, entre el 30 de mayo y el 1 de junio, en el Sheraton Hotel de Buenos Aires. Le sirven para caracterizar el Programa Científico y, también, para referirse a las destacadas presencias de disertantes que llegarán desde el extranjero, y desde diferentes puntos de nuestro país.

“Todos los temas de las conferencias de los expositores, presentan absoluta actualidad y gran relevancia para los ginecólogos”, señala el ex jefe de la 8

División Tocoginecología del Hospital Durand.

La lista de profesionales que llegarán de países extranjeros, es extensa y está poblada de nombres sobresalientes para la ginecología. La doctora española María Jesús Cancelo, disertará sobre “Nuevos paradigmas en el tratamiento de Mioma Uterino”, en lo que será uno de los puntos importantes del encuentro

“La violación y el abuso sexual infantil, que, lamentablemente, al igual que la violencia de género, son de candente actualidad. Serán tratados en una mesa de expertos”. científico. Además, se anuncia la presencia del doctor Jarbas Magalhães, de Brasil, que se ocupará de dos encuentros durante el congreso: “El uso del SIU-LNG en el tratamiento de sangrado uterino mayor”, y “Riesgos y beneficios de la anticoncepción hormonal. Nuevas evidencias”. Otro de los disertantes extranjeros, será el doctor Juan Manuel Canela Oleaga, oriundo de la República Dominicana, quien disertará en tres conferencias: “Técnica de minilaparotomia para histerectomía con Biclamp e incisión mínima”, “Histerectomía vaginal sin prolapso con técnica de Vessel Sealer o Biclamps”, y “Ablación de endometrio con vapor y crio”. Se anuncia también la presencia de la doctora uruguaya María Inés Martínez, del médico chileno Eugenio Arteaga, y el doctor Ricardo Loret de Mola, de los Estados Unidos.

Pero no solo el extranjero aportará destacadas visitas en el congreso, sino que también formarán parte profesionales argentinos que representan la excelencia ginecológica en el país, tanto a nivel académico como institucional.

La UBA, tendrá un especial protagonismo, ya que aportará presencias fundamentales en el encuentro científico.

El doctor Luis María Augé, profesor titular de Ginecología en la prestigiosa casa de altos estudios, será disertante en una conferencia denominada “La Endometriosis es una enfermedad crónica y recurrente”. Al doctor Augé, se le sumarán otros dos especialistas, también docentes titulares de Ginecología en la UBA: los doctores Jorge Gori y Sergio Provenzano.

Desde el ámbito institucional, el presidente de la Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FASGO), doctor Néstor Garello, estará a cargo de la conferencia que se desarrollará bajo el nombre “Los cambios de paradigmas en la cirugía del carcinoma mamario”; mientras que la titular de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Provincia de Buenos Aires (SOGBA), doctora Diana Della Latta, disertará sobre “Recomendaciones actuales para la proposición de Terapia Hormonal en la menopausia”.

El 30 de mayo, comenzarán a desandarse estas tres jornadas, muy esperadas por el ambiente médico de la ginecología y la obstetricia. El doctor Basilio, no duda al señalar la trascendencia del encuentro: “Debido a la calidad de los expositores, la cantidad de trabajos científicos presentados, el número de concurrentes (entre 6.000 y 7.000 participantes), y el apoyo masivo de la industria farmacéutica, el congreso de SOGIBA, constituye, cada año, uno de los encuentros más relevantes en lo que concierne a ginecología, obstetricia y perinatología de la Argentina”. ■

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

XXXI Congreso de SOGIBA

Presente y futuro de la Obstetricia El Dr. Eduardo Valenti, adelanta algunas de las novedades obstétricas que se analizarán en el encuentro científico de este año. El presidente del Comité Científico de Obstetricia, enumera además los múltiples temas de actualidad que serán tratados, y pone la lupa sobre un dato preocupante: el incumplimiento de la meta de disminuir la mortalidad materna en el país.

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uando se dé inicio al XXXI Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología organizado por la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires (SOGIBA), el próximo 30 de mayo, se estará abriendo una puerta hacia el futuro. Entre los aspectos salientes que se analizarán, en el área de Obstetricia, se destaca, como denominador común, pensar en prácticas que permitan mejorar los próximos años de la disciplina y, por ende, la calidad del servicio que se ofrece a las pacientes.

Con un Programa Científico completo, los temas de candente actualidad en la especialidad, también serán debatidos en el encuentro científico de SOGIBA, que contará con participaciones destacadas, tanto de obstetras extranjeros, como nacionales. Simposios, mesas redondas, cursos, y conferencias, formarán parte de la oferta científica a los profesionales.

Para el doctor Eduardo Valenti, presidente del Comité Científico de Obstetricia, el congreso será trascendente.

Lo deja en claro en sus palabras, al ser consultado por Prescribe: “La importancia de este congreso, la dan la expectativa y la habitualidad de hacerlo todos los años. Es el congreso de la especialidad más importante que se organiza en la Ciudad de Buenos Aires, y uno de los más importantes de la República Argentina, sobre ginecología y obstetricia, no solo en cuanto a la actualización de los temas, sino también en tratar las patologías relaciona10

das con la especialidad, que se renuevan año a año, por circunstancias sociales, económicas o médicas”, fundamenta su opinión.

Y completa al describir algunas pautas generales que caracterizarán el encuentro: “El Congreso SOGIBA 2013, repite la sistemática de todos los años, e incluye temas nuevos, que están relacionados con el día a día de la especialidad”.

En un ejemplo, el doctor Valenti deja plasmada la importancia del encuentro científico. Se trata de un tema que constituye un desafío para el futuro de la obstetricia, y será planteado por un profesional que ya lo expuso a nivel mundial: “La detección de ADN en sangre materna”, adelanta. Y agrega: “Probablemente, en el futuro, como las células fetales pasan a la sangre materna, haciendo un análisis a la madre, podamos llegar a detectar células fetales, con lo cual, podríamos saber las características genéticas y cromosómicas del feto, y realizar el diagnóstico, por ejemplo, de síndrome

“La importancia de este congreso, la dan la expectativa y la habitualidad de hacerlo todos los años”.

de Down, en la sangre materna, sin tener que hacer ninguna intervención que ponga en riesgo al feto o a la madre”. Este punto innovador, tiene un ingrediente que lo hace aún más atrayente: “La determinación del ADN en sangre materna, será desarrollada por el doctor Justo Alonso Telechea, de Uruguay, que es uno de los especialistas mundiales en el tema y lo trató en el último congreso mundial, en Italia”.

Con la vocación de poner el eje en las innovaciones y, al mismo tiempo, encontrar alternativas sobre las problemáticas cotidianas de la obstetricia, se llevarán a cabo 15 simposios, que tendrán una duración aproximada de una hora y media cada uno, y contarán con cuatro expositores, de nuestro país y del exterior. El doctor Valenti, como máximo responsable del Comité Científico de la especialidad, reseña: “Hay simposios con temas generales, como urgencia en sala de partos, técnica quirúrgica, enfermedades típicas del embarazo, hábitos; y otros que están más relacionados con la actualidad que se vive, por ejemplo, el intervencionismo fetal, o sea, todas las intervenciones que se hacen sobre el feto dentro del vientre materno; patologías poco frecuentes en el embarazo (poco frecuentes pero conflictivas) como colestasis, las cardiopatías, los fenómenos trombóticos y el accidente vascular-encefálico”.

Para el entrevistado, también es importante resaltar que en este congreso

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

“se les dará un espacio destacado a las infecciones no bacterianas en embarazadas, ya que, generalmente, se habla de infecciones y se menciona las bacterianas. En este caso, queremos darle importancia a las enfermedades provocadas por hongos, o por parásitos, como la toxoplasmosis, y las parasitosis generales, que son cada vez más endémicas en nuestro país, y en nuestro continente”, completa el jefe del Departamento de Tocoginecología del Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá”.

Los simposios, tendrán un amplio espectro de alcance, que el obstetra expresa, al añadir que también se tratarán “temas específicos, como el embarazo múltiple discordante, en el cual abordamos la temática del embarazo doble. Cuando uno de los gemelos es más grande que el otro, cuáles son las técnicas para solucionar el problema. Y se dictará un simposio sobre morbilidad materna severa –añade–, que son aquellas pacientes que no se mueren en el parto o en el embarazo, pero que podrían haberse muerto de no haberse realizado las medidas conducentes. La morbilidad materna severa, es un indicador que nos dice cómo se está trabajando en obstetricia”, plantea el doctor Valenti.

Algunas de las situaciones con las que habitualmente deben lidiar los obstetras, tendrán su espacio en cursos que se desarrollarán en el congreso que tendrá lugar en el Sheraton Hotel de Buenos Aires entre el 30 de mayo y el 1 de junio de 2013. “Se realizarán siete cursos de obstetricia, sobre temas específicos como hemorragia en sala de parto, obstetricia legal, un curso de infecciones durante el embarazo, y un curso sobre ecografía obstétrica en el primer trimestre, que es cuando se detectan, por esta vía, todos los defectos que puede tener el feto, y algunos se pueden resolver dentro del vientre materno”, destaca el profesional.

La visión a futuro, que es una característica fundamental del encuentro

Dr. Eduardo Valenti

científico de SOGIBA, se verifica también en una de las tantas mesas redondas que se realizarán: una de ellas se centrará en las “estrategias en el período expulsivo prolongado, es decir cuando un parto se detiene, o se prolonga en el período expulsivo, cuando la mujer ya está pujando”, aclara Valenti.

En el marco del XXXI Congreso, se plantearán “cuáles son las técnicas más adecuadas para sacarlo (al bebé), si el vacuum, o si el método Odón, que fue descubierto por un argentino y se está poniendo en experimentación”.

“Se les dará un espacio destacado a las infecciones no bacterianas en embarazadas, ya que, generalmente, se habla de infecciones y se menciona las bacterianas”.

Sobre esta última e innovadora alternativa, explica el doctor Valenti: “Es el mismo sistema por medio del cual se saca un corcho de una botella, con una bolsa de plástico. Eso se adaptó a la obstetricia, y es una bolsa que permite sacar al niño, cuando está prolongándose su estadía en la vagina”.

En la búsqueda de que el congreso no sea un ámbito cerrado, sino que se abra a las problemáticas en boga en la agenda pública, se debatirán temas inherentes a “violencia, mujeres y sociedad”, indica el obstetra. Y especifica: “Se tratará noviazgo violento, violencia en el embarazo y la mirada social de la menopausia. Y, uno de los temas vedette, que es la interrupción legal del embarazo, el aborto no punible; y también el aborto por violación. Además, el embarazo según la edad, en la mujer adolescente y en la edad avanzada, de más de 40 años”, sintetiza.

Más allá de la importante concurrencia médica que se prevé que tendrá el congreso, los organizadores también esperan convocar a personas que no sean profesionales de la salud. Para ello, se desarrollan actividades atrayentes, y el doctor Valenti cuenta sobre una de ellas: “Para quienes no sean médicos, tenemos un curso para obstétricas, y una mesa de obstétricas, que se realizará el 1 de junio.

Son diez mesas en un salón, con diez o veinte personas que tratarán temas diferentes”.

La oferta descripta se replicará, pero con otro público como objetivo. “También lo hacemos para médicos, con mesas de expertos. Además, tenemos mesas de residentes, con el mismo sistema, diez mesas redondas, con un coordinador, tres expertos y, alrededor, residentes que tocan temas específicos”.

El doctor Valenti, que se desempeña como secretario general de SOGIBA, 11

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

ofrece un dato sobre el que vale la pena detenerse y analizar, y que tendrá protagonismo en el congreso, desde cuyo ámbito se tratará de aportar algunas explicaciones: “Los indicadores que da el Ministerio (de Salud de la Nación), señalan que estamos en una meseta, es decir, que no disminuye la mortalidad materna, la relacionada con el embarazo, el parto y el puerperio.

Entonces, este indicador, que creíamos poder reducir, no se redujo. Pero esto no ocurrió solo en la Argentina, sino también en otros países. Las causas más importantes son las hemorragias y los fenómenos hipertensivos”, aclara.

“Está relacionado con la provisión de insumos en los servicios, pero también con el estado nutricional de la población y las carencias”, agrega el especialista, que lamenta que nuestro país no haya podido cumplir el objetivo de hacer descender la mortalidad materna, como se esperaba, siguiendo las metas planteadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Aportes fundamentales desde el extranjero En ciertos temas específicos, acudir a voces autorizadas provenientes de otros países, resulta de gran ayuda para los médicos locales. En lo que a obstetricia se refiere, dentro del XXXI Congreso Internacional SOGIBA 2013, este aspecto estará suficientemente cubierto, con destacadas presencias.

El Comité Científico de Obstetricia, se preocupó por invitar a médicos de renombre, que tienen mucho para contar sobre cuestiones puntuales de la especialidad. La doctora Sonia Hassan, de los Estados Unidos, es la primera figura extranjera que el doctor Valenti resalta: “Se trata de una de las profesionales más actualizadas en parto pretérmino. La prematurez, en obstetricia, es un tema no resuelto, y ella es una de las personas que dirigió, mundialmente, trabajos con drogas 12

nuevas como la progesterona, para tratar de evitar que el parto se adelante; en el congreso tratará específicamente ese tema. Es investigadora de la Universidad de Wayne, y trabaja mano a mano con el doctor Roberto Romero, que es número uno en el mundo en este tema”, resalta.

Con una doble responsabilidad, llegará al país otro obstetra con sobrados pergaminos: “El doctor Dan Farine, canadiense, de la Universidad de Toronto. Uno de los temas sobre los

“Se tratará noviazgo violento, violencia en el embarazo y la mirada social de la menopausia. Y, uno de los temas vedette, que es la interrupción legal del embarazo, el aborto no punible; y también el aborto por violación”. cuales expondrá es la restricción del crecimiento intrauterino; y el otro, la valoración de los métodos de vitalidad fetal, como los movimientos fetales percibidos por la madre”, anticipa el entrevistado, que también desarrolla actividad docente, como profesor adjunto de Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.

Las visitas extranjeras, son muchas e importantes, por lo que el doctor Valenti no duda que será muy relevante la llegada de dos especialistas latinoamericanos. Uno de ellos es el panameño Paulino Vigil de Gracia, “especialista en fenómenos hipertensivos y embarazo, quien se referirá a los pro-

blemas hipertensivos graves en la embarazada, como el síndrome HELLP, que es la hipertensión que toma en momentos muy precoces del embarazo y, muchas veces, lleva a la muerte fetal, si no es tratada convenientemente y, también a la muerte materna”.

Otro profesional sudamericano que estará en el congreso, llega de Uruguay.

Es “el doctor Ricardo Fescina, argentino, pero que vive en Uruguay hace 35 años y es director del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), el centro que rige las políticas perinatológicas en toda Sudamérica”, relata.

En todas las modalidades que se ofrecerán en el encuentro de SOGIBA, habrá momentos particularmente destacados. En cuanto a las conferencias que se desarrollarán, el presidente del Comité Científico de Obstetricia pone el acento en una: “Las conferencias son muy atractivas. Muchas de ellas, sobre temas de actualidad. Por ejemplo, maternidad subrogada, es decir, aquellas personas que, por problemas de esterilidad, no pueden procrear y, entonces, su embarazo es puesto en el vientre materno de otra persona para su desarrollo. Eso no está permitido en el país, y los argentinos que lo hacen están en otros países. Viene a hablar de este tema, desde Miami, un investigador argentino, el doctor Fernando Ackerman, muy conocido en el ambiente”, le adelanta el profesional a esta revista.

Las condiciones, están dadas para que el XXXI Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología colme las expectativas, al adentrarse en temas que combinan las preocupaciones actuales, y las prácticas que la obstetricia puede incorporar en su futuro cercano. La presencia de los mejores especialistas del área, y una oferta temática que no deja afuera temas de impacto social, completan la propuesta de este prestigioso encuentro médico anual. ■

Av. Montpellier

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Reproducción asistida en el hospital público En el Hospital Interzonal de Agudos “General San Martín”, de La Plata, un Departamento especial lleva adelante los lineamientos de la ley bonaerense de fertilización asistida. Lidera esta tarea la Prof. Dra. Blanca Campostrini, junto con las doctoras Adriana Zabala y María Mercedes Lasaga, quienes nos informan sobre la labor diaria en el nosocomio y los resultados alcanzados.

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a sanción de la Ley Provincial 14.208, marca un hito saliente en el ámbito de la salud bonaerense. El texto legal, reconoce la infertilidad como enfermedad, e insta a los sectores públicos, obras sociales y empresas de medicina prepaga, a dar cobertura de las prácticas de reproducción asistida. La trascendencia de esta decisión, se observa en que la posibilidad de acceder a un tratamiento de fertilización se encamina a ser un derecho para todos aquellos que experimentan complicaciones para concretar el sueño de ser padres.

En el ámbito público, el Hospital Interzonal de Agudos “General San Martín”, de La Plata, es un pilar fundamental en la estructura que se construye a partir de la ley, sancionada en diciembre de 2010. En el centro de salud platense, funciona un Departamento de Fertilidad, que depende del Servicio de Ginecología. Este Departamento, es un Centro de Referencia de la Provincia de Buenos Aires, creado para la atención y el tratamiento de las parejas infértiles.

Una idea guía el trabajo dentro del Hospital San Martín, y es la de hacer accesibles los tratamientos de fertilización asistida a parejas que no tienen recursos. Tratamientos que, años atrás, eran exclusivamente realizados en centros privados, con altos costos económicos y emocionales para la pareja, en la actualidad, y a partir de la nueva ley, se realizan en el hospital 14

público, constituyendo una política de salud para la “equidad social”, al permitir que parejas sin recursos puedan acceder a la posibilidad de conformar una familia. Bajo esta consigna básica, trabajan en conjunto las doctoras Blanca Campostrini, jefa del Servicio de Ginecología; Adriana Zabala, a cargo del Departamento de Fertilidad; y María Mercedes Lasaga, jefa de Sala del Servicio de Ginecología, junto con un grupo de profesionales que conforman un “equipo de salud” que asiste a las parejas afectadas por esta problemática.

“La decisión de tener un hijo, siempre será una de las más importantes que una persona pueda tomar. El gran desafío, es no permitir que el tiempo, la biología y la inequidad social en cuanto a recursos económicos, lo hagan por ella”, es una conclusión que comparten las tres profesionales del Hospital San Martín. En este sentido, las especialistas explican los alcances de la ley: cuentan que se aplica a mujeres que están entre los 30 y los 40 años; que tengan residencia en la Provincia de Buenos Aires desde, al menos, dos años antes de la práctica del tratamiento de fertilización asistida; y que, preferentemente, no tengan un hijo biológico. Las doctoras, aclaran que se puede ofrecer un máximo de dos tratamientos de alta complejidad (uno por año).

El trabajo en el hospital La capacidad de los profesionales del

Hospital San Martín, es una de las bases en las que se apoya el rol fundamental del nosocomio en lo que se refiere a la atención pública de tratamientos de reproducción asistida. Para las doctoras Campostrini, Zabala y Lasaga, que el Servicio de Ginecología comenzara a realizar tratamientos de fertilización, era una consecuencia lógica del desarrollo del área.

Las especialistas, remarcan que el hospital platense ha sido pionero en la atención integral de la mujer en cada etapa de la vida. En este sentido, agregan que el Servicio de Ginecología es Sede de Cátedra de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata, y está inserto en un “Hospital Escuela”, sede de otras cátedras. Además, plantean otro rasgo distintivo: que para desarrollar este programa de asistencia reproductiva, se necesita un equipo de salud con excelencia académica, inserto en un Hospital General de Alta Complejidad, inmerso en una red prestacional de complejidad creciente dentro de los sistemas de Salud Provincial y Nacional. Estas condiciones, hacen del San Martín un lugar privilegiado para hacerse cargo de esta nueva etapa que marca la ley provincial.

En un único espacio del hospital, se concentran todos los servicios y la mayoría de las posibilidades de prestaciones. Esto, implica poder desarrollar un “centro especializado y formador de especialistas en Reproducción en la provincia”, apuntan las entrevistadas.

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

La dinámica de trabajo en el Departamento de Fertilidad del Servicio de Ginecología, es un mecanismo aceitado. La creación del Departamento que conduce la doctora Campostrini, a cargo de la doctora Zabala, supuso una reingeniería de los recursos físicos, humanos y tecnológicos del Servicio, y del hospital en general. Su conformación definitiva, se produjo en agosto de 2011. El primer paso en el tratamiento, es el análisis de la pareja estéril, que se realiza de forma integrada y simultánea, de acuerdo con un protocolo de estudio encaminado a descartar los problemas más frecuentes, tanto en la mujer como en el varón, explican las profesionales.

Si el resultado de este primer relevamiento así lo determina, se suceden pruebas más específicas, para conocer con detalle la identidad del proceso que altera las posibilidades de concepción de la pareja. En muchas oportunidades, el tratamiento de los problemas que generan infertilidad se limita a la prescripción de fármacos, o a sencillas intervenciones quirúrgicas para corregir determinados defectos anatómicos.

tales como psicólogos, asistentes sociales, nutricionistas, etc., ya que este tipo de atención requiere de multidisciplina”.

La reproducción asistida, entra en acción cuando las parejas no responden ante los tratamientos simples con fármacos, o ante pequeñas intervenciones. A partir de ese momento, se inicia un “análisis integral” de la pareja, para conocer su estado de salud. Esto, supone “interactuar interdisciplinariamente con los demás sectores de atención del Servicio de Ginecología, y los demás servicios del hospital”.

Las especialistas, indican que el Departamento de Fertilidad del hospital dispone de un Sector de Ecografía destinado a la paciente infértil, donde se realizan las ecografías necesarias.

Esta tarea, está a cargo de médicos del Servicio de Ginecología, especializados en ecografía para este tipo de patologías, que contribuyen con los diagnósticos, y realizan el monitoreo ovulatorio durante el ciclo de tratamiento.

Una vez finalizado el estudio integral y particular de la pareja, se la deriva a un segundo nivel: el “Sector de Tratamientos”. Allí, se indicará el tratamiento de reproducción asistida que requiera cada pareja en particular.

Para seleccionar dicho tratamiento, “se lleva a cabo una evaluación en conjunto por parte de los médicos y otros integrantes del equipo de salud

En la explicación que Campostrini, Zabala y Lasaga ofrecen a Prescribe, se destaca una diferenciación en los tratamientos: se practican tratamientos de reproducción asistida de baja complejidad (TRB), y tratamientos de reproducción asistida de alta complejidad (TRA). Los primeros, como el coito programado y la inseminación intrauterina con semen homólogo, se realizan a “ciclo espontáneo” –explican–; mientras que los segundos, “consisten en fertilización in vitro o inyección intracitoplasmática de espermatozoides, y se llevan a cabo en series mensuales de 12 a 14 de TRA con sincronización de ciclos menstruales mediante anticonceptivos”.

Aquellos que deben ser sometidos a tratamientos de alta complejidad, son incluidos en una lista de espera, en la que se da prioridad a las parejas que no tengan obra social, ni hijos en común.

Además, las profesionales muestran la satisfacción por lograr que todas las prácticas médicas inherentes a medicina reproductiva, sean desarrolladas íntegramente por los médicos del staff del Servicio de Ginecología del Hospital “General San Martín”, “dentro del cual se incluye un médico andrólogo, y que, para algunas de las cuales,

requieren su desplazamiento a ámbitos privados que la Dirección del Hospital indica, hasta la construcción definitiva del área física específica para las mismas”. Aunque, aclara, este es un “proyecto en desarrollo”.

Los tratamientos, en cifras En enero de 2011, el Hospital Interzonal de Agudos “General San Martín”, comenzó a trabajar en fertilidad, y en abril de ese mismo año, se registró la primera serie de tratamientos, relata la doctora Campostrini. En el nosocomio, poseen datos precisos sobre los resultados logrados hasta el momento.

Las cifras, actualizadas al 12 de marzo del corriente año, marcan que se lograron 62 embarazos a partir de tratamientos realizados en el Centro de Salud de la Capital bonaerense. De ellos, 48 resultaron evolutivos a la 12.a semana de gestación (lo que significa una tasa de embarazo evolutivo del 77%), con 24 recién nacidos a término de embarazos simples.

Además, se realizaron 60 inseminaciones intrauterinas, con una tasa de embarazo del 12% (es decir, siete embarazos), 102 tratamientos de alta complejidad (fertilización in vitro e inyección intracitoplasmática de espermatozoides), con una tasa de embarazo del 31% (equivalente a 32 embarazos), y el resto de los embarazos, se obtuvieron por tratamiento de patología concomitante.

Otro aspecto por tener en cuenta respecto a las cifras obtenidas sobre el desempeño del Departamento de Fertilidad del Hospital San Martín, se relacionan con la cantidad de “embarazos múltiples”. Las profesionales informan que se obtuvieron tres embarazos dobles (la tasa de embarazo múltiple por alta complejidad fue de 10%); mientras que la tasa de aborto por alta complejidad fue del 20% (se registra15

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ron seis pérdidas gestacionales). Uno de los embarazos obtenidos por tratamiento de alta complejidad, generó un embarazo ortotópico anembrionado, y otro resultó en una gestación ectópica, que se resolvieron por aborto espontáneo y mediante salpinguectomía translaparoscópica respectivamente, según describen.

Las especialistas tienen en claro que queda un importante camino por recorrer. Consideran que hay una baja proporción de tratamientos realizados, en relación con el total de consultas, y plantean que esto hace explícita la existencia de una demanda insatisfecha.

Para el futuro inmediato del Departamento de Fertilidad, el objetivo definido es “lograr, hasta marzo de 2014, entre 12 y 14 ciclos mensuales de TRA”.

Un curso pionero La postura de lograr el acceso universal de la población a los beneficios de la salud pública, se impregna en el ánimo de los profesionales del Servicio de Ginecología y su Departamento de Fertilidad. Las doctoras Campostrini, Zabala y Lasaga, se inspiran en dos frases de profesionales argentinos ilustres, uno de ellos, el doctor René

Favaloro, formado en la Universidad Nacional de La Plata, quien decía que “Los progresos de la medicina, podrán considerarse verdaderos logros para la humanidad, cuando todas las personas tengan acceso a sus beneficios y dejen de ser un privilegio para las minorías; y la otra, de Ramón Carrillo, quien consideraba que “Si los adelantos científicos y tecnológicos no llegan a los más desposeídos, no son adelantos”.

Con la filosofía de Favaloro y Carrillo, se prepara el inicio del “Primer Curso Universitario de Formación en Medicina Reproductiva”. Lo organizan, en conjunto, el Departamento de Postgrado de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP), la Cátedra “A” de Ginecología, el Servicio de Ginecología del Hospital Interzonal de Agudos General San Martín, y la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Plata (SOGLAP), que preside actualmente la profesora Campostrini. Se cursará en el Área Docente de la UNLP, en el Hospital San Martín, entre abril y noviembre de este año.

Este Curso, fue ideado porque, a partir de la sanción de la Ley Provincial 14.208, se produjo un crecimiento exponencial en las consultas y tratamientos de reproducción asistida en el

Doctoras Blanca Campostrini, María Mercedes Lasaga (izq.) y Adriana Zabala.

ámbito público de la salud. En este caso, el objetivo, será “conformar un nuevo espacio de capacitación para los equipos de salud que atienden esta problemática, ya sea en el ámbito privado como en el público”. El dictado del curso, tendrá una doble modalidad: una teórica, y otra teórico-práctica, con una carga horaria de 860 horas reloj y un sistema de evaluación por módulos, con una instancia de examen parcial y final obligatorio, y la presentación de una monografía tutorizada.

Este último punto, tiene un aliciente particular, que es la entrega del “Premio MSD, al mejor trabajo monográfico”, que consistirá en una beca para un congreso de Medicina Reproductiva en el exterior, en 2014.

Las entrevistadas valoran especialmente la posibilidad de formar nuevas generaciones de especialistas en Medicina Reproductiva, que serán necesarios, reflexionan, si se tiene en cuenta que “es un hecho que las mujeres, por motivos sociales, cada vez más, postergan su maternidad. Lo cual obra en su contra, dado que claramente salta a la vista con solo observar las cifras que la Organización Mundial de Salud (OMS) pone a nuestra disposición sobre la tasa de infertilidad, que reflejan el aumento de la infertilidad a medida que progresa la edad de las mujeres, pasando de un 9% a los 29 años, a un 64% entre los 40 y los 44 años, y con el agravante de que los embarazos presentan mayores morbilidades a edades maternas más avanzadas, con mayores riesgos para la vida de la madre y del recién nacido”.

Para inscribirse en este curso, hay que dirigirse a la Universidad Nacional de La Plata, Facultad de Ciencias Médicas, Departamento de Posgrado, en Calle 60 y 120, La Plata; o comunicarse a los teléfonos (0221) 489-1250/1265, o vía correo electrónico, a la casilla contactos@postgradofcm.edu.ar. ■

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Anticoncepción El Dr. Miguel Ángel Bigozzi (h), explica las principales características de los anticonceptivos disponibles actualmente en la Argentina. Pros y contras de los diferentes métodos.

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os métodos anticonceptivos más utilizados en nuestro país son el preservativo, el DIU (dispositivo intrauterino) y los orales (la píldora), cuya composición y dosis han sufrido variaciones a lo largo del tiempo”, introduce el doctor Miguel Ángel Bigozzi (h), médico de planta del Servicio de Ginecología del Hospital General de Agudos “Dr. Francisco Santojanni”.

Y agrega que, en los últimos años, “se produjo el advenimiento de nuevos métodos, como los endoceptivos (dispositivo intrauterino de plástico flexible en forma de T que libera levonorgestrel, hormona derivada de la progesterona), y los parches, que son adhesivos que actúan liberando hormonas a lo largo de una semana e inhiben la ovulación”.

Asimismo, también se comenzaron a utilizar “los anillos vaginales (anticonceptivo hormonal de larga duración, que consiste en un aro plástico que libera hormonas femeninas en dosis bajas y constantes) y los implantes (cápsulas o varillas plásticas de igual tamaño, insertadas apenas por debajo de la piel, en el brazo, que liberan constantemente hormonas). La utilización de los diversos métodos anticonceptivos, habitualmente dependen de la preferencia de las pacientes, de su disponibilidad y acceso”, aclara el profesional.

Riesgos y beneficios de la anticoncepción hormonal “Las complicaciones clínicas de los anticonceptivos orales (ACO), son muy infrecuentes y raramente se producen en mujeres sanas, no fumadoras y menores de 35 años”, señala. Y, a 20

modo de ejemplo, menciona, entre estas complicaciones, la enfermedad cardíaca isquémica, el ataque cerebrovascular (ACV), tromboembolismo, hipertensión arterial (HTA), y ciertas enfermedades hepáticas”.

Asimismo, el doctor Bigozzi resalta que los beneficios de los ACO “son múltiples”. Y explica: “El principal podría citarse como el control correcto de la natalidad. Entre otros beneficios importantes, también se encuentran la prevención de la anemia ferropénica, la regulación del ritmo menstrual, la disminución de la incidencia de dismenorrea y síntomas premenstruales, y la reducción del riesgo de cáncer de ovario”.

En cuanto a las circunstancias en las cuales se encuentra prohibida la administración de estos anticonceptivos, el entrevistado manifiesta que “las contraindicaciones absolutas (Categoría 4 de los criterios de elegibilidad) son: el embarazo, lactancia (ACO combinados), enfermedad cardíaca isquémica, ACV, presencia de múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular arterial, edad mayor a 35 años y ser fumadora, HTA sin control periódico, diabetes asociada con vasculopatía, tromboembolismo actual o antecedente, migraña recurrente con signos de foco, hepatitis viral activa, tumores hepáticos o cáncer de mama actual”.

“Si bien la toma de anticonceptivos orales, efectivamente permite disminuir la incidencia de dismenorrea y síntomas premenstruales –continúa el doctor Bigozzi–, los ACO pueden interactuar con antibióticos, inductores enzimáticos, antiácidos y otras drogas en distintos niveles. Por otra parte, los anticonceptivos asociados a mayores

efectos adversos son los de alta dosis, que actualmente no se utilizan”, aclara.

Mecanismos de liberación Con respecto a la recomendación de la anticoncepción por medio de mecanismos de liberación, el ginecólogo explica que “puede aconsejarse esta metodología debido a que casi el 50% de las mujeres olvida la toma de una o más píldoras anticonceptivas en un ciclo. Las causas pueden ser la ausencia de una rutina de toma diaria, no comprender la información del prospecto, o debido a los efectos adversos”.

Precisamente, agrega, “para asegurar el uso de los anticonceptivos y reducir el perfil de efectos adversos, surgieron las nuevas vías de administración”. A su vez, el entrevistado expone que, “en el caso de los anillos anticonceptivos, parches e implantes, estos presentan la ventaja de evitar el primer paso hepático, proporcionar niveles plasmáticos más estables de la droga, y, además, son especialmente útiles en pacientes que presentan náuseas y vómitos con los ACO”. Sin embargo, “a diferencia de países europeos y de los Estados Unidos, no son tan aceptados en nuestro medio”.

Con respecto a los dispositivos intrauterinos, recuerda que, “desde hace algunos años, se utiliza un sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) o endoceptivo, que contiene un reservorio de 52mg de levonorgestrel, el cual se libera en forma constante durante un período de aproximadamente cinco años”.

Entre algunas de las ventajas del SIU (sistema intrauterino impregnado de

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hormonas), se encuentra la atrofia del endometrio, lo que implica que entre el 25%y el 50% de las mujeres entren en amenorrea durante los seis primeros meses de uso, por lo cual resulta una muy buena alternativa en pacientes con hemorragia uterina anormal, según explica el ginecólogo. Otra de las ventajas que se pueden advertir en este tipo de anticonceptivos es que, “debido a la exposición continua al gestágeno, se puede prevenir el desarrollo de hiperplasias endometriales”, concluye al respecto.

Dr. Miguel Ángel Bigozzi

Criterios de selección Consultado sobre los criterios de selección de métodos anticonceptivos, el entrevistado responde que, “en 1996, un grupo de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), emitió una guía para asistir a los servicios de planificación familiar y reducir las barreras a la anticoncepción, en la cual los expertos revisaron toda la evidencia científica disponible y establecieron un sistema de cuatro categorías, de 1 a 4”.

Novedades farmacológicas En este sentido, las novedades suelen ser constantes. Al respecto, el doctor Bigozzi, comenta que, “en lo que concierne a métodos hormonales, surgieron nuevos esquemas de rango extendido: por seis meses (se menstrúa dos veces al año), y por 12 meses (una vez al año), si bien su principal inconveniente es el goteo o spotting durante los primeros meses, pero que posteriormente tiende a desaparecer. Además, se están evaluando esquemas con diferentes gestágenos combinados con etinilestradiol”.

la acción sobre los genes que regulan la maduración espermática y ovocitaria”.

verlos”, describe Bigozzi, quien se desempeña además como docente adscripto de la cátedra de Ginecología en la Facultad de Medicina de la UBA.

En esta línea, remarca que “del mismo modo, están en desarrollo nuevas vías de administración transdérmica como el spray y el gel, en cuyos casos la absorción es casi instantánea. Con la aplicación, se produce el depósito de la hormona en la dermis y luego se difunde hacia la sangre. Habitualmente, se utiliza como gestágeno la nesterona”.

En relación con las novedades farmacológicas en esta área, agrega: “El CDB-1357, es un nitrato, éster del 17βestradiol, que carece del grupo etinilo en posición 17. Por eso, a diferencia del etinilestradiol, que es el responsable de gran parte de los efectos adversos de las píldoras, no los generaría y podría reemplazar al etinilestradiol. Las investigaciones, en la actualidad, están destinadas a desarrollar estrógenos, no etilinados, para ser administrados por vía oral”, explica.

Los avances en el campo de la anticoncepción, comprenden los nuevos implantes subdérmicos biodegradables, “cuyo objetivo consiste en reducir el número de varillas y su tamaño, a diferencia de los implantes ya conocidos. La mayor parte de estos, están construidos por un polímero denominado caprolactone, y, dado su carácter biodegradable, no es necesario remo-

En lo concerniente a la inmunocontracepción y los métodos genéticos de anticoncepción, informa que “se están desarrollando estudios con vacunas que buscan anticuerpos contra antígenos espermatozoides específicos, o contra antígenos de proteínas que participan en diferentes etapas de la fertilización. Por otro lado, entre los métodos genéticos, las terapias se basan en

“Las categorías –continúa–, se denominan ‘criterios de elegibilidad de la OMS’, y surgen de evaluar los riesgos y beneficios de cada método para las mujeres sanas, no fumadoras y para aquellas que presentan ciertas características o condiciones médicas determinadas. La edad es un dato por tener en cuenta, debido a la asociación con otras situaciones”.

“La Categoría 1 incluye situaciones en las que no existe ninguna restricción sobre el uso y, en este caso, el método puede usarse siempre. La Categoría 2 incluye escenarios en los cuales las ventajas generalmente exceden los riesgos comprobados o teóricos y el método puede usarse generalmente en esta situación”, precisa.

En tanto, “la Categoría 3, incluye situaciones en las cuales los riesgos probados o teóricos comúnmente exceden las ventajas y no se recomienda el uso de ese método para ese caso en particular, a menos que no exista otra alternativa”. Por último, “en la Categoría 4 se incluyen situaciones en las que el método genera un riesgo inadmisible para la salud, y es considerado contraindicación absoluta, por lo que no debe usarse en esa situación”, concluye el profesional. ■ 21

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Anticoncepción en situaciones especiales El Dr. Miguel Ángel Huespe, analiza en esta entrevista las alternativas existentes para la anticoncepción posparto, y repasa los métodos más recomendables ante diversas situaciones.

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a anticoncepción posparto se basa en la disminución de la fertilidad durante la lactancia, pero debe tenerse en cuenta que la falta de ovulación puede esperarse cuando se está frente a un amamantamiento exclusivo, aunque también existen métodos que pueden ser utilizados durante este período para una anticoncepción más segura”, explica a Prescribe el doctor Miguel Ángel Huespe, médico obstetra y ginecólogo, jefe del Departamento Materno Infantil del Hospital General de Agudos “Dr. Francisco Santojanni”.

que hace funcionar el ovario. Es decir que, en cierta manera, es inhibido por los niveles elevados de prolactina, y generalmente su efectividad comprende los primeros seis meses posparto”.

A la hora de prescribir un anticonceptivo, el profesional, generalmente evalúa las ventajas y desventajas según cada caso particular. “Es preciso analizar cada caso y, según la situación, optar por las diferentes alternativas: el MELA (método de lactancia amenorrea), el dispositivo intrauterino, o los métodos de barrera simplemente, cuando se trata de parejas muy estables, que planifican sus relaciones sexuales y que se sienten cómodos con el uso de preservativos”.

Métodos anticonceptivos en el puerperio

Y continúa: “La lactancia es una costumbre de alimentación muy saludable para la mayoría de los bebés durante los primeros seis meses de vida. Si alguna de estas condiciones cambian y la mujer no desea otro embarazo, debe agregarse otro método anticonceptivo.

Entonces, con el MELA, la paciente está en amenorrea, no ovula y el método es efectivo. Además, se hace hincapié en fortificar la lactancia materna con las innumerables ventajas que tiene tanto para la madre como para el bebé, y fortalecer el vínculo para estimular las defensas del recién nacido”.

El doctor Huespe enumera diferentes métodos anticonceptivos que se puedan utilizar en el inicio del puerperio: “En primer lugar, se encuentra el método de amenorrea de la lactancia, que se basa en utilizar la ausencia de la menstruación asociado a la lactancia exclusiva, para evitar un nuevo embarazo. Actúa, fundamentalmente, mediante la falta de ovulación que se produce debido a la inhibición de todo el eje que regula la parte hormonal y

Asimismo, refiere que “se deben dar otras condiciones en el amamantamiento para que este método sea efectivo, debe haber una frecuencia en la que se alimenta al bebé, la cual aproximadamente es entre seis y diez veces diarias, y la lactancia debe ser durante el día y la noche. Prácticamente, este método se inicia inmediatamente después del parto; pero cuando la lactancia es parcial o la madre no amamanta, por supuesto, no es recomendable”.

“El MELA –explica–, posee innumerables beneficios y cero costo. Una vez que la mujer suspende la lactancia exclusiva, comienzan a disminuir los niveles de prolactina; por lo tanto, esa inhibición que se ejercía sobre el eje, comienza a desaparecer, y los ciclos menstruales se reinician, con lo cual la paciente tiene la posibilidad de volver a ovular”.

Otra alternativa de anticoncepción durante el puerperio puede ser la utilización del preservativo, tanto masculino como femenino, “y también se pueden utilizar junto a espermicidas, al igual que el diafragma, que se puede comenzar a usar a partir de las seis semanas luego del parto”, sostiene.

Sin embargo, “este método de barrera no se indica inmediatamente después del alumbramiento, porque la mujer, en las primeras semanas posparto, puede sufrir pérdidas, las cuales se conocen comúnmente como ‘loquios’ (flujo uterino que aparece luego del parto como consecuencia de la involución del útero y de la zona de inserción placentaria)”.

Por otro lado, se encuentran los anticonceptivos orales. Sin embargo, en el caso de la ACO posparto, se cuenta con la particularidad de que “solo tiene progestágeno, en tanto que en situaciones normales las drogas son combinadas, es decir que contienen estrógeno y progesterona. Si la mujer está amamantando, se le prescribe una minipíldora que contiene únicamente progestágeno (desogestrel) y prácticamente puede ser utilizada a partir de las seis semanas posteriores al parto”, concluye el profesional.

Un modo distinto de anticoncepción es el que se realiza mediante la colocación del DIU, que “puede ser utilizado por la paciente, siempre y cuando haya tenido un parto normal, a partir de las 48 horas posparto, con la ventaja de que su colocación en estas circunstancias es más accesible porque el ingreso en la cavidad uterina es más permeable y esto solo le ocasionaría

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

una molestia mínima. En cambio, si el parto fue por cesárea, se recomienda que la colocación sea a partir de las cuatro semanas”.

Dr. Miguel Ángel Huespe

El doctor Huespe admite que “el método anticonceptivo endoceptivo es una muy buena alternativa, y, en un futuro, sería importante incluirlo en el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (PNSSyPR)”.

Métodos quirúrgicos Uno de ellos es la ligadura tubaria. En este sentido, Huespe manifiesta que “generalmente, si se está frente a un panorama de una cesárea electiva, la ligadura puede ser realizada durante el mismo procedimiento. Si bien realizar el procedimiento inmediatamente después de la cesárea sería lo más adecuado, si eventualmente surge la necesidad de realizar la ligadura luego de un parto, esta puede ser efectuada dentro de los siete días posteriores”, aclara.

En tanto que para la colocación del DIU posparto, existen diversos procedimientos, como por vía laparoscópica: “En algunos hospitales de la Ciudad de Buenos Aires se está realizando una minilaparotomía, que consiste en una incisión más pequeña, aprovechando que el útero todavía está en una etapa de involución y que se encuentra supra pélvico”, explica.

“Es un derecho humano de las mujeres el acceder a la ligadura tubaria y es una responsabilidad de la institución médica responder a ese derecho. Sin embargo, si algún profesional, por alguna objeción de conciencia, no quisiera realizar el procedimiento, cada jefe de sección tiene que contar con algún médico del plantel que la realice”, remarca el entrevistado.

Por otra parte, “la ligadura tubaria, previa firma de un consentimiento, se puede solicitar ante un potencial riesgo de complicaciones en una próxima cesárea. Frente a este panorama, se justifica mucho más la firme decisión de realizar la intervención”.

“El consentimiento firmado es específico para la realización de la ligadura”, aclara. “Previamente, a la pacien-

Anticoncepción posaborto y VIH

te se le informa que se trata de un método irreversible”.

Actualmente, se está recomendando un dispositivo intrauterino que libera levonorgestrel. “Este dispositivo se denomina Mirena® y posee casi la misma forma que el DIU, pero en su estructura tiene un sistema de liberación hormonal que actúa exclusivamente a nivel de la cavidad uterina”.

En cuanto a las propiedades del endoceptivo, explica que “su utilización sería comparable a la toma de una píldora anticonceptiva, pero se diferencia, dado que no se metaboliza por el hígado, actúa a nivel local, se puede utilizar en el puerperio inmediato y, como libera levonogestrel, que es un progestágeno, se puede utilizar durante la lactancia y no se asocia a los riesgos de enfermedades inflamatorias pelvianas que tienen los DIU tradicionales, dado que no contienen cobre”.

Al mismo tiempo, “este dispositivo tiene una ventaja adicional frente al DIU, ya que al liberar hormonas a nivel de la cavidad uterina, el sangrado es mínimo o escaso. Incluso, al cabo de un tiempo, el sangrado se vuelve insignificante y entonces, se torna beneficioso para aquellas pacientes que tenían mayor tendencia a menstruaciones largas, con mucha cantidad de flujo o miomas”.

Cuando la paciente ingresa en un hospital público por un aborto mal realizado, “es preciso que sea rápidamente asistida y se la aconseje para utilizar posteriormente un método anticonceptivo, que evite que esta situación se repita en el corto plazo”, subraya.

Del mismo modo, considera importante difundir que “en los hospitales del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, a través del PNSSyPR, se tiene la oportunidad de acceder a los diversos métodos anticonceptivos y también de solicitar la ligadura tubaria. Es decir, que la mujer tiene la autonomía de decidir sobre su proceso reproductivo y eso es algo que se debe respetar”.

Asimismo, explica que en el Hospital Santojanni, “funcionan dos consultorios, uno de Obstetricia y uno de Ginecología del PNSSyPR Además, se reciben en forma regular todo tipo de anticonceptivos para ser distribuidos”.

En lo que se refiere al posaborto, al no existir el período de lactancia, “se pueden recetar métodos anticonceptivos combinados, o, eventualmente, colocar un DIU, y prácticamente se pueden prescribir los mismos anticonceptivos que en un caso de cesárea”.

Por otro lado, “si una madre es VIH positiva y existe el riesgo de la transmisión vertical a su hijo, la lactancia está contraindicada, por tratarse de una de las vías de la transmisión”. Y concluye que “dado que se debe suspender el amamantamiento para evitar el contagio, las opciones para la anticoncepción son las mismas que en el posaborto”. ■ 23

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REUMATOLOGÍA

II Simposio de Invierno de la SAR Con la actualización de las guías sobre artritis reumatoidea como uno de sus principales atractivos, tendrá lugar en Bariloche, el 24 y 25 de mayo. El Dr. Gustavo Citera, presidente electo de la SAR, se refiere a este encuentro científico y a los objetivos que guiarán su mandato.

P

or segunda vez en su historia, la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR) organizará, junto con una de sus filiales, un encuentro invernal dirigido a los profesionales de la especialidad. En Bariloche, los días 24 y 25 de mayo, se desarrollará el II Simposio de Invierno de Reumatología. El lugar elegido, es el hotel Llao-Llao, anclado en uno de los paisajes más hermosos de la Argentina, y la Sociedad de Reumatología del Sur (SRS), aportó su colaboración inestimable a la SAR, para que este evento pudiera concretarse.

A las 9:00 h del viernes 24 de mayo, con las palabras de apertura de los doctores Bernardo Pons-Estel (presidente de la SAR) y Oscar Fernández Carro (presidente de la SRS), comenzará una reunión reumatológica que tendrá, como uno de sus puntos salientes, una de las enfermedades que más ocupan a los profesionales de la disciplina: la artritis reumatoidea (AR).

Para comentar algunas de las alternativas que se vivirán en el simposio, y conocer las expectativas que tienen los organizadores, Prescribe dialogó con el doctor Gustavo Citera, presidente electo de la SAR, quien destacó la presentación de la tercera actualización de las Guías Argentinas de Práctica Clínica en el Tratamiento de la AR, uno de los momentos esperados por los especialistas.

El actual vicepresidente de la SAR, recordó que “las primeras guías, se desarrollaron en 2004”, y explicó: “Cada cuatro o cinco años, hacemos 26

una actualización. La segunda fue en 2008 y, a fin del año pasado, deberíamos haber hecho la tercera actualización, que haremos durante el simposio”.

lética, para poder determinar si esa persona presenta artritis incipiente de una forma leve, o de una forma severa, o potencialmente severa”, explica.

La renovación de las guías, tiene un objetivo principal, que el doctor Citera plantea en estos términos: “Lo que actualizamos son las pautas de tratamiento, cuál es la mejor modalidad para el acceso rápido al paciente con AR”. Y adelanta la importancia de algunas de las innovaciones que formarán parte de la actualización: “Incluimos dos temas nuevos en estas guías; uno, es la utilización de la ultrasonografía músculo-esquelética y la resonancia, en el diagnóstico de los pacientes con artritis; y el otro, es el capítulo de los biosimilares, es decir cuál es nuestra postura, desde la Sociedad, con respecto al desarrollo y a la licencia de estos fármacos”, anuncia el médico, que presidirá, el sábado 25, la mesa en la cual se presentarán estas nuevas recomendaciones en AR.

Como conclusión sobre el vital diagnóstico temprano de la AR, plantea: “Si tratamos tempranamente a estas personas, con las medicaciones adecuadas, les podemos modificar su pronóstico y su calidad de vida. En esto, también es importante la educación de los médicos derivadores, como los clínicos, los internistas y los médicos de familia”.

El entrevistado, resalta que una clave fundamental para el abordaje de la enfermedad, radica en que la presencia del médico especialista en el tema, sea inmediata: “Tenemos que tener un rápido acceso al paciente. Toda aquella persona que se sospeche que puede tener artritis, debe ser evaluada por el reumatólogo, tempranamente”, subraya. Esta primera condición para tratar de manera adecuada el cuadro, es importante porque “nosotros contamos con los elementos, ya sea en el interrogatorio del examen físico, como en el laboratorio, a través de determinados anticuerpos y la ultrasonografía músculo-esque-

El II Simposio de Invierno, llevará a los especialistas por varios de los cuadros típicos con los que se encuentran a diario. Más allá de la actualización sobre AR, habrá puestas al día sobre “varios de los temas más importantes para la reumatología. Por ejemplo, artrosis, una de las patologías más prevalentes en nuestra especialidad; dolor lumbar, lupus y vasculitis, entre otros”.

La oferta temática incluye temas de pediatría, “específicamente, enfermedades autoinflamatorias, que pueden darse en niños como en adultos jóvenes, y pueden llegar a la adultez”, destaca.

Una de las actividades del encuentro científico, se relaciona con las nuevas generaciones de reumatólogos, cuya formación apoya constantemente la SAR. Al respecto, el doctor Citera comenta: “Desde hace dos años, la Sociedad viene promocionando y estimulando que los profesionales jóvenes hagan rotaciones en centros de excelencia en el exterior. Entonces, algu-

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nos de estos becarios jóvenes, en este caso, seis de ellos, que han ido a otros países a hacer sus rotaciones financiados por la SAR, compartirán su experiencia con nosotros”. Algunos de los jóvenes especialistas que serán parte de esta experiencia en el simposio, son la doctora Marina Scolnick, que hablará sobre “Raynaud y evaluación termográfica”; la doctora Carla Saucedo, quien se referirá a “Síndrome Antifosfolípido Obstétrico”; y los doctores Tomas Cazenave (“Evaluación US del Cartílago. Tendón extensor y Psoriasis”), y Leandro Ferreyra (“Clinimetría en Espondiloartropatías”).

Si bien el encuentro no tiene las características de un congreso en cuanto a magnitud, procura complementarse con esa reunión científica mayor, y tiene una meta especial, que es la de acercarse a profesionales de una determinada región. “El simposio es algo más pequeño (que el congreso), y privilegiamos la concurrencia de los profesionales de la zona, en este caso, del Sur”, comenta Citera.

“Nuestra Sociedad del Sur –continúa–, incluye provincias muy distantes, entonces, juntarse o irse durante el año, es bastante complejo para ellos, debido a las distancias”. Por eso, “congregarlos en un simposio, financiado y auspiciado por la filial del Sur y por la SAR, nos parece muy importante”, señala y resalta que los disertantes, en los simposios, son todos nacionales.

“Desde que se realizó el primer simposio, el año pasado, con la filial de Cuyo, se trata de una tarea compartida”, expresa Citera. Y, acerca del papel de la SRS en al armado de este encuentro en Bariloche, plantea: “Como se desarrolla localmente, ellos son los que más colaboran con la logística, los que nos presentan cuáles son los lugares más adecuados para la realización del simposio, en base a lo que nosotros queremos y, entre la sociedad y la filial, decidimos los temas

Dr. Gustavo Citera

por tratar y cuáles son los speakers más adecuados”.

La mirada del doctor Citera, concibe como un factor importante el hecho de dar a conocer las actividades que realiza la entidad que reúne a los reumatólogos argentinos, y abrirla a la sociedad en general, ya que “si bien para muchas enfermedades no se conoce una cura definitiva, con un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado, podemos revertir la mayor parte de ellas”.

Nueva etapa y continuidad Durante el desarrollo del II Simposio de Invierno de la SAR, el doctor Gustavo Citera asumirá como presidente de la SAR, cargo que ejercerá hasta 2015. El médico, vicepresidente en la gestión que finaliza el doctor Bernardo Pons-Estel, intentará continuar el camino de su antecesor en el cargo.

“Hace dos años, iniciamos algunas tareas que establecimos que fueran a corto, mediano y largo plazo. Tenemos proyectos por desarrollar con una mirada de aquí a ocho años. Es decir que no se trata de actividades presidencialistas ni unipersonales, sino que somos un equipo de trabajo”, aclara.

El reumatólogo destaca lo logrado por la gestión de Pons-Estel, y también expone nuevas metas que se procurará alcanzar: “Algunos de esos proyectos que comenzamos hace dos años, ya se están cumpliendo, como es el caso de las becas, o pasantías cortas al exterior; las charlas con expertos; la reevaluación de todo lo que concierne a educación, tanto en el pre-, como en el posgrado”.

En tanto, otros proyectos aún no se comenzaron a desarrollar, “porque no teníamos el financiamiento, como, por ejemplo, que por primera vez efectuaremos un estudio epidemiológico nacional que comienza este año, que nos permitirá conocer cuál es la prevalencia en enfermedades reumáticas en todo el país. De modo que ese es uno de los objetivos grandes”, señala el especialista.

Citera, quien además se desempeña como jefe de la Sección Reumatología del Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP), marca otro punto en el que también procurará continuar con el camino marcado por el presidente saliente, y es que, en el ámbito educativo, quiere una SAR activa. Por eso, plantea “seguir cumpliendo objetivos, como estimular el conocimiento. Estamos dando becas a todas las filiales que presenten proyectos de investigación, becas que resultan en posibilidades económicas para desarrollar los proyectos”.

La apuesta de la SAR, es sumar, mandato a mandato, para obtener objetivos comunes que repercutan en el presente, y, especialmente, en el futuro de la institución. Por eso, el doctor Citera asegura: “Hemos trabajado codo a codo con Bernardo Pons-Estel, el presidente actual, y lo seguiremos haciendo, porque se queda como past president. Lo mismo ocurrirá con quien será la próxima presidenta, la doctora Alejandra Babini”. La nueva etapa, mantendrá lo logrado, y buscará plantear otros objetivos, para que los frutos se vean en el largo plazo. ■ 27

REUMATOLOGÍA

Dolor músculo-esquelético en niños Entre un 15% y un 30% de niños consultan por dolor de miembros. Aquí, la Dra. Graciela Espada analiza las características del DME y repasa los diagnósticos y tratamientos disponibles actualmente en nuestro país.

A

“

lrededor de 1/3 de los escolares sanos presentan algún tipo de dolor músculo-esquelético (DME), sin que este forme parte de entidades patológicas crónicas. “El DME se encuentra entre las causas más frecuentes de consulta al pediatra (entre las cinco causas más frecuentes de dolor en la infancia)”, advierte la doctora Graciela Espada, jefa del Servicio de Reumatología del Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez” y directora de la Residencia Postbásica de Reumatología Infantil de dicha institución.

Y agrega que “el dolor en las extremidades, con o sin fiebre o inflamación articular, es motivo de consulta frecuente, aun en el Departamento de Emergentología; y el pediatra debe ser hábil en el reconocimiento de las entidades que lo ocasionan y cómo abordarlo”. Por eso, “cada vez que un profesional de la salud recibe a un niño con DME, debe realizar una buena historia clínica, y revisar adecuadamente el aparato músculoesquelético”.

En este mismo plano, la especialista explica que “cada vez que se entrena a un residente en pediatría, se pone énfasis en la revisión exhaustiva del aparato músculo-esquelético y en el conocimiento de las entidades más frecuentes: “Si bien un pediatra no tiene la obligación de conocer cuál es la última droga para el tratamiento de la artritis idiopática juvenil, sí debe tener las herramientas para reali30

zar diagnóstico diferencial entre entidades nosológicas autolimitadas y benignas, de aquellas significativas que requieren un accionar urgente cuando un niño presenta dolores en músculos, articulaciones y huesos”, aclara.

Otro punto importante por tener en cuenta, “es que existe una gama amplia de entidades que ocasionan dolor músculo-esquelético; desde dolores benignos (por ejemplo, dolores funcionales o conocidos como ‘dolores de crecimiento’) hasta las patologías donde la inflamación de las articulaciones es lo predominante”.

Además, “en niños pequeños (primera infancia), se debe pensar en descartar patologías oncohematológicas, que muchas veces se inician con dolor exquisito en las articulaciones y en los huesos”, advierte la entrevistada, quien también es Se-

“Cada vez que un profesional de la salud recibe a un niño con DME, debe realizar una buena historia clínica, y revisar adecuadamente el aparato músculo-esquelético”.

cretaria del Comité Pediátrico de PANLAR (siglas en inglés de Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología).

En ocasiones, es necesario evaluar si el dolor realmente está originado en el aparato músculo-esquelético o se trata de un dolor referido. Por otra parte, remarca, “hacer un diagnóstico diferencial es muy importante, y objetivar si el niño que viene a consultar por dolores de miembros no sufre la inflamación de alguna articulación o dolor óseo o metafisario; este último, común de observarse en patologías infecciosas e infiltrativas”, señala la profesional.

Y resalta que es necesario identificar otro ejemplo que cita: “Las leucemias cuya primera manifestación, en ocasiones, puede ser el dolor músculoesquelético. En diferentes series – continúa–, entre el 15% y el 30% de los niños padece algún tipo de DME o consulta por este motivo. Y no siempre se trata de entidades patológicas”, informa. Y aclara: “Por ejemplo, la ocurrencia de dolores funcionales o de crecimiento, entidad totalmente benigna y autolimitada”.

“El dolor músculo-esquelético es un gran síndrome clínico que abarca múltiples entidades, desde traumatismos de las partes blandas hasta afecciones articulares inflamatorias o infecciones”, completa la doctora Espada.

En cuanto a la injerencia del género en los DME, sostiene que “las afec-

REUMATOLOGÍA

ciones inflamatorias como las artritis, por ejemplo, se observan más frecuentemente en niñas, salvo algún subtipo de la enfermedad. Por otro lado, el DME no inflamatorio -el más frecuente-, se evidencia indistintamente en mujeres y varones”.

Dra. Graciela Espada

Por otra parte, en lo que concierne a los DME inflamatorios, “el pediatra debe estar alerta ante la posibilidad de artritis idiopática juvenil. Cuando los niños pequeños tienen un dolor que no se condice con el examen clínico, (dolor óseo exquisito) a veces disociado del examen físico, es allí –agrega–, cuando el médico está obligado a chequear le posibilidad de enfermedades oncológicas u oncohematológicas, además de las infecciones”.

En cuanto al rango etario en que se puede evidenciar más este padecimiento, señala que “existen picos de consulta: en la primera infancia se acude más al médico por motivos ligados a traumatismos o estrés articular, entendiéndose este –aclara– como el cansancio debido al uso de estas articulaciones por actividad física intensa”.

La otra curva importante de consultas se da durante la preadolescencia, dado que “son dos etapas en las cuales se pueden llegar a referir más dolores”, agrega Espada. Y añade que “se pueden definir las afecciones del DME en dos grandes grupos: el no inflamatorio y el inflamatorio”.

En referencia al dolor inflamatorio, la búsqueda sistemática de inflamación articular es fundamental; si bien no existen estudios nacionales, aunque sí regionales, se conoce que “uno de cada mil niños, padece alguna forma de artritis idiopática juvenil. Esta no se trata de una sola entidad, sino que consiste en un subgrupo de enfermedades en el cual los niños pueden sufrir la inflamación de una o varias articulaciones, o aun padecer síndrome febril prolongado”.

Diferenciar el dolor La especialista subraya “la importancia de que el pediatra pueda reconocer y diferenciar un dolor mecánico de aquel ocasionado por la inflamación de una articulación. El primero, es un dolor relacionado con la acción y el movimiento, mientras

articulaciones”, enumera la reumatóloga pediatra.

que el otro es un dolor que, a veces, se puede percibir también en reposo, motivo por el cual, los niños pueden referir rigidez o malestar cuando se sale de ese estado. Son dolores que pueden diferenciarse a través de un buen interrogatorio”, remarca.

Entre las entidades más frecuentes de la dolencia no inflamatoria, se encuentran los dolores funcionales, “a su vez denominados por muchos pediatras como ‘dolores de crecimiento’”; los dolores asociados al Síndrome de Hiperlaxitud; y los dolores asociados al sobreuso de las

“En niños pequeños (primera infancia), se debe pensar en descartar patologías oncohematológicas, que muchas veces se inician con dolor exquisito en las articulaciones y en los huesos”.

El trato con el paciente “Cuando un pediatra recibe a un paciente con dolor músculo-esquelético, entre otras características se debe preguntar si este dolor es de reposo o solo cuando realiza actividad, por ejemplo”, destaca. Y agrega que, si bien existen ciertas características para analizar respecto del dolor “en sí”, tales como su frecuencia, características clínicas, periodicidad, “debe además interrogarse por la presencia de ciertos síntomas extra esqueléticos asociados al dolor, tales como fiebre, cansancio, dificultad para caminar, y manchas en la piel (exantemas), entre otros. La evaluación de estas características, hacen que el médico pueda ir orientando su diagnóstico, qué estudios solicitar, y valorar cómo impacta el mismo en su calidad de vida (aspectos físicos y emocionales)”, detalla la entrevistada.

Respecto de lo expuesto, indica que “las principales afecciones relacionadas con los dolores músculo-esqueléticos, se pueden reconocer durante la consulta clínica sin necesidad de exámenes complejos; el primer paso diagnóstico es eminentemente clínico, sin que se requiera trabajar en un hospital o servicio de 31

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alta complejidad para su abordaje”.

Tratamiento Los tratamientos varían de acuerdo con la entidad que esté ocasionando ese dolor. Al respecto, la entrevistada señala que “informar y educar al niño y a su familia sobre la naturaleza del mismo, es muy importante”. Y añade que “la búsqueda de manifestaciones clínicas asociadas; así como factores de estrés que puedan gatillarlo o amplificarlo, son pasos fundamentales a la hora de realizar una devolución a la familia, sobre todo en aquellos dolores no inflamatorios que se reiteran con cierta frecuencia”.

Por otra parte, “cuando se atiende a un niño con artritis idiopática juvenil, los tratamientos consisten básicamente en utilizar drogas que logren controlar el dolor, la inflamación, y conservar una buena calidad de vida”. Para eso, “existen drogas que van desde los antiinflamatorios, corticoides orales en bajas dosis, corticoides intraarticulares, metotrexato/semanal, hasta el uso de agentes biológicos, drogas necesarias para inducir que esa inflamación remita o desaparezca. Estos casos sí, competen sin duda al manejo por parte del reumatólogo infantil”.

Farmacología “Cuando un niño padece DME, y tiene dolores funcionales o de crecimiento, quizás no necesite tratamiento farmacológico o, en algunos casos, analgésicos en bajas dosis.

Pueden indicarse antiinflamatorios o analgésicos ante la presencia de un dolor traumático, desencadenado por ejercicio extremo”, explica la especialista.

En otro plano, como se mencionó, cuando los niños presentan una pa32

tología inflamatoria como la artritis idiopática juvenil, la indicación incluye “desde antiinflamatorios hasta agentes inductores de remisión de la enfermedad, tales como el metotrexato, dosis bajas de corticoides y corticoides intraarticulares, hasta los nuevos fármacos biológicos. “Estas drogas son de manejo del especialista en reumatología infantil, sin excluir de ninguna manera al pediatra de cabecera del equipo de tratamiento, guía funda-

“... la importancia de que el pediatra pueda reconocer y diferenciar un dolor mecánico de aquel ocasionado por la inflamación de una articulación”. mental para el paciente y su familia”, resalta.

En cuanto a la indicación de los agentes biológicos, en reumatología infantil, se utilizan en ocasiones, cuando el paciente no responde a la droga de primera línea, como el metotrexato, o cuando tenga intolerancia a esta. Al respecto, la entrevistada explica: “En ciertas ocasiones, si el niño presenta una enfermedad agresiva, como en el caso de ciertas artritis sistémicas, pueden indicarse estos nuevos agentes terapéuticos más tempranamente”.

“No existen estudios en pediatría aún, que demuestren que un fármaco biológico es superior a otro”, sostiene la doctora Espada. Y detalla que,

actualmente, se hallan en uso los denominados anti TNF (inhibidores del factor de necrosis tumoral), como son el etanercept, adalimumab, infliximab; el abatacept (modulador de la coestimulación de células T); agentes antiinterleuquina-1 (IL-1) -anakinra, canakinumab-, o antiinterleuquina-6 (IL-6) –tocilizumab”-.

Derivación y actualización Un gran porcentaje de los DME, son evaluados y tratados por el pediatra general, que deriva al reumatólogo ante ciertas situaciones o escenarios: “En caso de dolor músculo-esquelético de evolución crónica, cuando se está frente una patología inflamatoria, o, en ocasiones, cuando se requiere certificar un diagnóstico”.

En otro plano, como Secretaria del Grupo de Reumatología Pediátrica de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), la doctora Espada comenta que desde las sociedades médicas (de Pediatría y de Reumatología), “se ofrecen actualizaciones dirigidas a los médicos respecto de estas enfermedades”.

El énfasis está puesto en la difusión y el reconocimiento de estas entidades, y en su diagnóstico diferencial; por lo cual también se ofrecen cursos presenciales, a distancia, además del material de educación continua, como es el caso del Programa Nacional de Actualización Pediátrica (PRONAP).

“Queda en evidencia que el DME no es un tema del cual no se tenga conocimiento, sino que, por el contrario, las actualizaciones y las charlas al respecto son muy solicitadas, dado que el pediatra tiene la necesidad de actualizarse permanentemente”, concluye la doctora Espada. ■

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REUMATOLOGÍA

Aprobaron formulación subcutánea de abatacept Se trata de un probado medicamento biológico para el tratamiento de pacientes adultos con artritis reumatoidea moderada a grave. Los doctores Gustavo Citera y Eduardo Mysler, opinan al respecto.

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n marzo de este año, BristolMyers Squibb Argentina anunció que la Administra ción Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) aprobó la formulación subcutánea (SC) de abatacept, para el tratamiento de adultos con artritis reumatoidea (AR) moderada a grave. El medicamento está indicado en estos pacientes, para reducir signos y síntomas de la enfermedad, inducir una mejor respuesta clínica, inhibir la progresión del daño estructural y mejorar la función física.

Abatacept puede ser indicado como monoterapia o en combinación con medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD, por sus siglas en inglés), que no sean antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF). No debería administrarse en combinación con inhibidores de TNF, y no se recomienda su uso concomitante con otros fármacos biológicos contra la AR, como anakinra.

Es de destacar que se trata del primer y único biológico para el tratamiento de la AR, disponible en formulación autoinyectable y también de infusión, por vía intravenosa (IV). Según los especialistas, dado que la mayoría de los pacientes con AR comienza el tratamiento con un medicamento biológico con inyecciones subcutáneas, la aprobación de esta formulación constituye una opción para muchos de ellos.

La artritis es una enfermedad sistémica crónica que se presenta con inflamación de las articulaciones, limitaciones para el movimiento de las extremida-

des y deformación. Se estima que afecta al 1% de la población mundial, y tres de cada cuatro pacientes, son mujeres.

Según el doctor Gustavo Citera, jefe de la Sección Reumatología del Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP), “lo importante es que hay estudios que demuestran que cuando se les pregunta a los pacientes sobre la vía de administración, el 50% prefiere la vía IV y el 50% la vía SC. En el primer caso, porque tienen que ir al hospital una vez al mes, y los tranquiliza la presencia del médico; en tanto que en el segundo caso ocurre lo opuesto: los pacientes eligen mayor independencia, y se pueden administrar la medicación en su casa ellos mismos, una vez por semana.

Por eso, lo mejor que le puede pasar a un medicamento es tener las dos opciones disponibles”.

Por su parte, el doctor Eduardo Mysler, Dr. Gustavo Citera

médico reumatólogo y director de OMI - Organización Médica para la Investigación, consignó que “se le ofrece una alternativa al paciente; algunos seguirán prefiriendo el IV, y otros elegirán el SC, algo crucial, porque la gente puede elegir. La medicina del futuro es exactamente eso: alternativas. Hay pacientes que eligen lo oral, otros no. Son decisiones absolutamente personales”.

La nueva formulación autoinyectable consiste en una dosis fija de 125 mg administrada semanalmente por vía subcutánea tras una dosis de carga única IV, de aproximadamente 10 mg/ kg. Los pacientes que no pueden recibir infusiones, pueden comenzar con inyecciones subcutáneas semanales de abatacept sin la dosis de carga por vía intravenosa. Aquellos que dejan el tratamiento con abatacept por IV y adoptan la administración SC, deben reemplazar las dosis intravenosas programadas por la primera dosis subcutánea.

Según un gran estudio de no-inferioridad, la indicación de abatacept por vía subcutánea, demostró una eficacia y seguridad similares (no inferior a respuesta ACR 20 tras seis meses de tratamiento) a la indicación de abatacept por vía intravenosa. “El estudio ACQUIRE, fue realizado también con pacientes argentinos, por lo que sabemos que en nuestra población el medicamento también es seguro y eficaz, la gran ventaja que tenemos desde que estos estudios se hacen en la Argentina”, resaltó el doctor Mysler, quien además es uno de los autores de dicho estudio.

“Hablamos de respuesta ACR 20 cuan35

REUMATOLOGÍA

do se produce al menos una mejoría del 20% en todos esos parámetros, como lo indica el Colegio Norteamericano de Reumatología (ACR)”, aclaró por su parte el doctor Citera.

No se recomienda la terapia concomitante de abatacept con DMAR biológicos. En ensayos clínicos controlados, los pacientes con tratamiento concomitante de abatacept y un antagonista de TNF, experimentaron más infecciones (63%) e infecciones graves (4,4%), en comparación con quienes fueron tratados solo con antagonistas del TNF (43% y el 0,8%, respectivamente), sin que se registrara una mayor eficacia. En el programa de ensayos clínicos acumulativo para la indicación por vía IV, 3% de los pacientes tratados con abatacept desarrolló infecciones graves frente a un 1,9% en el grupo placebo, mientras que el índice de malignidad fue del 1,3% en el grupo tratado con abatacept frente al 1,1% en el grupo placebo.

El desarrollo del programa de abatacept por vía SC está compuesto por cuatro ensayos clínicos que estudiaron a casi 2.000 pacientes. El estudio comparativo, en fase 3, estudió a 1.457 pacientes, y se convirtió en el único y más grande estudio registracional en esta fase, de una droga biológica para el tratamiento de la AR. Los otros tres estudios evaluaron, principalmente, la seguridad e inmunogenicidad de abatacept en tres escenarios clínicos: pacientes que reciben el abatacept en monoterapia; los pacientes que habían sido tratados con el fármaco por vía SC, que suspendieron su tratamiento y lo retomaron; y pacientes que cambian el tratamiento de abatacept IV por abatacept vía SC. El estudio “Comparación de Abatacept por Vía Subcutánea versus Vía Intravenosa en Pacientes que Responden Inadecuadamente a Metotrexato” (ACQUIRE, por sus siglas en inglés) es un ensayo clínico registracional, de 36

Dr. Eduardo Mysler

fase 3, aleatorio, a doble ciego y multinacional. Su objetivo principal consistió en determinar la no-inferioridad de abatacept por vía subcutánea en combinación con metotrexato (MTX) frente a abatacept por vía intravenosa en combinación con MTX según diferencias en respuesta ACR 20 a los seis meses.

El estudio evaluó a 1.457 pacientes con AR activa, moderada a grave, que en su mayoría habían mostrado una respuesta inadecuada a MTX. Los pacientes fueron distribuidos en forma aleatoria en regímenes de tratamiento en base a inyecciones semanales de 1 ml de solución con una dosis de 125 mg de abatacept SC más MTX tras una dosis única de carga IV el primer día (de 10 mg/kg

“...sabemos que en nuestra población el medicamento también es seguro y eficaz, la gran ventaja que tenemos desde que estos estudios se hacen en la Argentina”.

aproximadamente), en comparación con abatacept IV (en una dosis de 10 mg/kg aproximadamente) más MTX los días 1, 15, 29, y, de allí en más, cada cuatro semanas durante seis meses.

Se observaron tasas de respuesta ACR20 comparables del 76% (95% de intervalo de confianza [CI]: -4,2, 4,8 [según margen pre-especificado de no-inferioridad de -7,5%] para el grupo de terapia por vía SC) en ambos grupos, tanto en pacientes que recibieron inyecciones por vía SC más MTX como en el grupo de pacientes con infusiones IV más MTX durante seis meses. Las respuestas ACR 50 y ACR 70 fueron similares para abatacept vías SC e IV, y se registró una mejoría en todos los indicadores contemplados en el estudio: dolor, función física y evaluación general de la actividad de la enfermedad, tanto para el grupo que recibió abatacept vía SC como para el grupo en dosis IV a los seis meses. En el sexto mes, se registró una alta tasa de retención: el 94% de los pacientes tratados con inyecciones por vía SC más MTX y el 94% de los pacientes tratados con abatacept por vía IV más MTX, permanecieron en el estudio.

La experiencia de seguridad e inmunogenicidad demostrada por esta droga por vía SC, fue consistente con el perfil de la terapia intravenosa. Se registraron reacciones locales subcutáneas en el lugar de la inyección en el 2,6% de los pacientes que recibieron abatacept por vía SC y MTX y en el 2,5% de los pacientes que recibieron placebo por vía SC y MTX. Todas las reacciones en el lugar de la inyección (como hematoma, prurito y eritema) fueron leves (83%) a moderadas (17%) y no fue necesario suspender el tratamiento. Se observó inmunogenicidad en el 1,1% y el 2,3% de los pacientes tratados con abatacept por vía SC y MTX, y en los tratados con abatacept por vía IV y MTX, respectivamente. No se registró correlación entre inmunogenicidad y farmacocinética, eficacia o seguridad. ■

DOLOR

Dolor crónico en Reumatología Consultado por Prescribe, el Dr. Juan Carlos Crema, se refiere a los cambios que la Neurociencia provocó en la atención de pacientes con dolor crónico; la importancia de esta área y las nuevas herramientas para el abordaje médico.

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odo lo inherente al dolor en Reumatología, es sumamente importante, ya que prácticamente en la totalidad de las patologías tratadas por esta especialidad, tienen el dolor como síntoma, y, en su mayoría, dolor crónico. “Desde luego, en este caso surge una evidencia muy clara, y es que, como clínicos, y muchas veces enfocados en el tejido y en la patología en sí, dejamos en un segundo plano el sufrimiento del paciente en ese momento, que es justamente lo que lo lleva a consultar”, reconoce el doctor Juan Carlos Crema, médico reumatólogo.

Según el profesional, el tratamiento interdisciplinario, adaptado a las necesidades de cada paciente, originó cambios en la práctica diaria de la especialidad, y esto “significa comenzar a tener una visión más humanista”, señala.

“Se empieza a tener una visión más holística del paciente, ya que, para poder interpretar su dolor y poder ayudarlo, no solo se requiere conocer sobre el tema específico por el cual consulta, sino, además, saber interpretar las situación particular de cada persona que consulta por dolor, es decir sus experiencias, sus creencias y su nivel sociocultural, entre otras. De modo que evaluar el dolor implica analizar también todos esos aspectos”, remarca.

Una evaluación adecuada, demanda a su vez mayor tiempo para la consulta: “Necesitamos escuchar al paciente, porque el dolor es único y del paciente, y todo lo que él cuenta es la verdad;

nosotros solo podemos hacer una interpretación”, comenta.

Otro punto por tener en cuenta es la diferencia entre dolor agudo y dolor crónico: “El primero es un tipo de dolor claramente definido, mucho más estudiado, y para el cual se dispone de recursos como analgésicos, antiinflamatorios y opioides”.

En cambio, el dolor crónico es totalmente diferente: “Ya no se trata de un síntoma, sino de una enfermedad, de una respuesta provocada por nuestro cerebro que, como tal, necesita de otro tipo de abordaje, de un pensamiento complejo para saber cómo interpretar y cómo ayudar. En dolor crónico, la nocicepción no es necesaria ni suficiente para iniciar el dolor: estímulos cognitivos, emocionales o visuales pueden ser el desencadenante”, explica. Y aclara que, en estos casos, “generalmente, el dolor no está en el tejido, sino en el cerebro. Uno de los errores que se comete es querer tratar al dolor crónico como si fuese un dolor agudo”, advierte.

vida, queda toda una vía sensibilizada al dolor. Entonces, hay que hacer más hincapié en todo lo concerniente al cerebro”.

Hace muchos años, se trabaja desde un paradigma lineal y reduccionista, informa el profesional. Y precisa: “Lineal, significa que la lesión de los tejidos se correlaciona con la magnitud de los síntomas; y reduccionista, que de una manera geométrica se podría decir que la suma de todas las partes es igual al todo. Ninguna de estas dos situaciones se da en el dolor crónico”.

Fibromialgia El gran desafío para los profesionales reumatólogos, hoy en día, es la fibromialgia, un dolor crónico generalizado asociado a colon irritable, cefalea y distimia. Al respecto, señala que “se trata de pacientes muy sensibilizados y con muy mala calidad de vida”, señala. Además, al tratarse de un dolor que no lesiona tejidos periféricos, pero que “genera una mala calidad de vida con pensamientos catastróficos”, la mayoría de las veces hace que sean “pacientes muy difíciles de ayudar”.

Sensibilización al dolor “El dolor crónico, en general, deja de tener lesión en el tejido y empieza a tener una vía sensibilizada, que hace que el cerebro continúe interpretando una amenaza en un determinado nivel del organismo y siga enviando dolor; el dolor es proteccionista”, explica el doctor Crema. Y agrega: “Pero, cuando el dolor se prolonga, parece difícil que sea protector, porque se convierte en enfermedad, cambia la calidad de

Las herramientas fundamentales para el tratamiento de la fibromialgia, según Crema, son tres: conocimiento y comprensión, movimientos motores graduales y control virtual. “El uso de fármacos analgésicos y adyuvantes podría ayudar en el inicio”, aclara.

Sobre el conocimiento y la comprensión, señala: “Es lo que tiene mayor evidencia en estudios científicos; hay que enseñarle al paciente porqué sien37

DOLOR

te de esa manera, explicarle la vía del dolor de una manera que lo entienda, y, por sobre todas las cosas, que lo comprenda y lo incorpore a la experiencia. Cuanto más conocimiento y comprensión tiene el paciente, mejor será el pronóstico”, subraya.

ocurre a nosotros con los pacientes. A veces, con entender cuál es su proyecto de vida y poder disminuir en parte su sufrimiento, se logra que esas personas puedan insertarse nuevamente en la sociedad, y con una muy buena calidad de vida”.

En segundo término, remarca que es necesario “resetear el cerebro”. Esto significa, volver a enseñarle que el cuerpo se puede mover: “Tenemos que incluirlo en programas denominados ‘de control motor gradual’, para que el paciente entre en confianza y envíe esa información al cerebro, y que este entienda que puede hacerlo y que no es una amenaza”, remarca.

Sin embargo, aclara, esta orientación no significa necesariamente que el dolor percibido forme parte de la imaginación: “La neurociencia ha confirmado cambios en la representación cerebral de estos pacientes. Gracias a la neuroplasticidad que tiene el cerebro, se produce una reorganización cortical y esa zona queda sensibilizada y continúa enviando dolor. Sobre ese remodelado y la representación, tenemos que empezar a utilizar otro tipo de herramientas para ayudarlo”.

En tercer lugar, se refiere al cuerpo virtual, algo sobre lo cual, según el profesional, existen cada vez más evidencias: “Todos tenemos un cuerpo virtual, que no es el mismo que el cuerpo real”, aclara. Y, para graficarlo, se remite a los pacientes que son amputados y continúan sintiendo el miembro que les falta. “Esa es una demostración del cuerpo virtual que tenemos, porque sigue la representación virtual de ese miembro amputado, lo sigue sintiendo como si lo tuviera”.

Ese cuerpo virtual, continúa explicando el entrevistado, puede ser entrenado, según lo demuestran estudios funcionales de tomografía. “Cuando imaginamos un movimiento, se activa en el cerebro la misma área, como si lo hiciéramos en realidad”, explica.

Sobre la base de lo expuesto, informa que existen programas de control virtual, donde se le enseñan al paciente técnicas para que realice con la imaginación, agregándoles obstáculos como la gravedad. Otras veces, se trabaja con distracciones, música, en diferentes lugares. Esto tiene la finalidad de remodelar el cerebro”, resume.

Otra enfermedad que es motivo de consulta frecuente en el consultorio de 38

Dr. Juan Carlos Crema

reumatología, es la lumbalgia crónica, que es la primera causa de discapacidad -y de ausencia laboral- en personas jóvenes, Para el doctor Crema, existen numerosas enfermedades crónicas en las cuales se puede ayudar y comenzar a interpretar las situaciones desde otro punto de vista: “Hasta ahora, siempre esperábamos un medicamento como solución; hoy en día ya no esperamos algo mágico, sino que nosotros, junto con el paciente, tratamos de desimbolizar el dolor. Por eso, existen algunas propuestas nuevas, según las cuales, ya no serían tan recomendables los espacios de autoayuda para personas con dolor, porque, de esta forma, se lo sigue simbolizando. Y el paciente tiene que empezar a olvidarse del dolor; tiene que comenzar a resetear el cerebro para poder interpretar las cosas de otra manera”, enfatiza.

Una nueva visión Para Crema, escuchar al paciente y entender cuál es su proyecto de vida, para poder ayudarlo, hace de la medicina una disciplina “más agradable y de confort”. Y remite a una frase de Friedrich Nietzsche: Cuando se tiene un porqué vivir se tolera cualquier cómo vivir. En cierto modo, eso nos

Iniciativa Esta nueva medicina que se encuentra en sus albores, no solo abarca al médico, sino también al psicólogo y al kinesiólogo, ya que se trata de herramientas fundamentales en la interpretación para poder ayudar, “porque todos tenemos que dar conocimiento, eliminar creencias, cambiar la experiencia”, remarca el entrevistado, para quien, “esta iniciativa resulta muy propicia para empezar a cambiar situaciones de dolor crónico”.

El doctor Crema reflexiona que tal fue la decepción que tenía en los pacientes con dolor crónico en el consultorio, que esto lo motivó para continuar estudiando y avanzando en el tema: “En estos pocos años, y gracias a la posibilidades que me brindaron en el posgrado del Instituto Universitario del Hospital Italiano, ahora puedo ayudar y colaborar con otras herramientas; adquirí otra visión del dolor, del paciente; otra manera de ayudar que me agrada, y que creo que también se lo transmito al paciente. Eso es realmente maravilloso”, concluye el profesional. ■

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Hacia una atención integral del dolor El abordaje interdisciplinario y el tratamiento adecuado a la necesidad de cada paciente, son los objetivos principales que guían el trabajo de los profesionales que integran el Grupo de Alivio al Dolor del Hospital Italiano de Buenos Aires. Su jefe, el Dr. Eduardo Stonski, explica la importancia y los beneficios que esto tiene para el paciente y el sistema de salud.

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olor crónico es aquel que tiene una duración mayor a tres a seis meses, y/o aquel que excede el tiempo de curación lógica de una patología que lo generó”, define el doctor Eduardo Stonski, jefe del Grupo de Alivio del Dolor de Adultos (GADA), del programa Medicina Geríatrica del Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano.

El GADA, creado hace siete años, está integrado por médicos con formación en Clínica médica especializados en Geriatría, Reumatología y Fisiatría.

Con un fuerte compromiso con el paciente y la mejora de la calidad de vida, participan de cursos de dolor tanto en nuestro país como en el exterior. Además, apuestan a la formación de recursos humanos en materia de evaluación y tratamiento del dolor, con una marcada inclinación hacia la docencia y a la mayor especialización de sus miembros.

Se estima que entre el 40% y el 60 % de los ancianos sufren dolor crónico cada día por diferentes causas; por eso, el principal objetivo fue dar asistencia a una determinada demanda de los pacientes y médicos que atendían enfermos con dolor intenso no controlado. “Son pacientes que consultan con distintos profesionales de la salud sin encontrar solución, y, por sobre todo, esto les genera desesperanza, frustración y mala calidad de vida”, subraya Stonski.

Una visión integral El Grupo de Alivio al Dolor se basa en la evaluación de los pacientes dentro de un programa de medicina. Sus profesionales “evalúan en un consultorio de segunda opinión clínica a pacientes con dolor crónico, derivados por sus médicos de cabecera dentro de un programa integrado con el servicio de clínica médica y de geriatría”.

El entrevistado resalta que “la ventaja

En cuanto al motivo de la creación del Grupo, “fue la gran demanda de pacientes con dolor crónico que llegaban a la consulta, y para los que no había respuestas adecuadas desde el sistema de salud”, responde el entrevistado.

Y explica: “El dolor crónico es un síntoma sumamente frecuente en la consulta; entonces, dada la alta prevalencia del síntoma y de la patología que determinaban ese síntoma, decidimos armar un grupo de interés en el dolor del adulto mayor, y luego expandirlo a otras edades”.

“La ventaja de generar un programa de acción, es la atención integral. Se rige por los cánones teóricos de la buena práctica del tratamiento del dolor”.

de generar un programa de acción, es la atención integral. Se rige por los cánones teóricos de la buena práctica del tratamiento del dolor”, aclara. Y agrega que, “si bien la Asociación Internacional de Estudio del Dolor marca determinados parámetros que constituyen la buena respuesta al tratamiento analgésico o la buena indicación al tratamiento, esto se ve muy sesgado por el perfil de los médicos que asisten a estos pacientes”.

En este sentido, advierte que “el abordaje del paciente se realiza con un neto corte intervencionista, con corte quirúrgico o neuroquirúrgico, cuando realmente no lo necesita y/o un corte extremadamente alternativista que, por lo general, carece de integración con un sistema de salud; por ejemplo, acupuntura y homeopatía”.

La importancia del abordaje integral, se refleja también en el hecho de que se trata de pacientes adultos, y, por lo tanto, con mayores posibilidades de desarrollar dolor crónico. Además, presentan comorbilidades que complejizan ese dolor crónico como, entre otras, depresión, ansiedad, insomnio y polifarmacia. En este sentido, Stonski, remarca que los objetivos perseguidos son: mejoras de la calidad de vida y de la funcionalidad; y reinserción del paciente en su familia y en su grupo social.

Terapias alternativas Para el profesional, las terapias alternativas resultan instrumentos útiles 41

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para el abordaje intergral de un paciente, “entendiéndolas dentro de un programa médico como herramientas que pueden aplicarse si es necesario, atendiendo a las necesidades individuales de cada uno”.

Consultado sobre los debates que el tema genera entre los profesionales de la salud, opina: “Uno debe estar en contra de lo que esté fuera de un programa. Todo lo que esté fuera de un programa de atención integral del paciente puede tener aspectos poco éticos. Estamos de acuerdo con que el alternativismo tendría que ingresar en el sistema, pero en su justa medida”.

El grupo se maneja con la teoría de la individualidad del paciente: “Cada paciente es único; por ende, necesita una evaluación formal, correcta e integrada a un sistema”.

Evaluación y seguimiento El programa de dolor crónico realiza una primera evaluación integral del paciente, de 90 minutos de duración, estándar para todos los pacientes, según explica. Y luego, “los envía para su seguimiento en forma ordenada a ocho unidades clínicas específicas de seguimiento de pacientes por patología dolorosa (fibromialgia, lumbalgia, dolor neuropático, dolor visceral, cefaleas, heridas, crónicas, etc.), en cada una de las cuales se trata el dolor crónico por patologías específicas”.

De esta forma, “se sistematiza y se sigue a cada paciente en la justa proporción, ya que tampoco es necesario verlo todos los días, ni todas las semanas, quizá. A veces, ni siquiera todos los meses”.

“Son pacientes que consultan con distintos profesionales de la salud sin encontrar solución, y, por sobre todo, esto les genera desesperanza, frustración y mala calidad de vida”. dificultades para la atención. Estos últimos son atendidos en distintos circuitos y se les dedica más tiempo, tanto para la evaluación como para el seguimiento. Por lo general, señala el entrevistado, “requieren evaluación y seguimiento también por depresión o drogodependencia, por ejemplo”.

Los pacientes “hípercomplejos” que requieren de una evaluación más exhaustiva por parte del médico, y de un seguimiento telefónico y acompañamiento cercano, “se sienten totalmente contenidos, racionalizados en lo que concierne a su atención y al consumo de fármacos”. También se ha podido comprobar que el seguimiento contribuye a bajar las tasas de reinternación, la polifarmacia, y, por sobre todo, los costos en salud. “Estos pacientes son los que nadie quiere atender, y son, por lo tanto, los que más sufren”, advierte Stonski.

Atención del dolor Estas subunidades están integradas dentro de un programa de asistencia básica longitudinal para los pacientes complejos. Existen, además, otras dos subunidades de pacientes “hípercomplejos” o “sumamente complejos”, que son aquellos que presentan mayores 42

Una persona con dolor crónico, es asistida por el GADA, previa evaluación del profesional que lo recibe. En algunas oportunidades, será luego de la consulta con el médico de cabecera, en caso de que este lo considere nece-

sario. En otros, el clínico será quien decida una interconsulta.

“La evaluación integral del paciente aspectos clínico, psicológico, psicopatológico y todo el aspecto estructural de dolor-, nos toma más o menos una hora y media. Una vez realizada la evaluación inicial, determinamos cuál es la prioridad y cuál es la patología que debe alinearse o controlarse para mitigar el dolor. Atendemos la urgencia en ese punto, y luego le indicamos un esquema para lograr alinear el dolor en forma crónica”, aclara.

El trabajo incluye también a la familia del paciente, a su cuidador o acompañante, y al médico de cabecera: “Un buen diagnóstico, permite una indicación terapéutica adecuada, y eso es lo único que logra un alivio del paciente”, opina Stonski. Y añade: “Tratamos de insertarlo desde los puntos de vista fisiátrico, del ejercicio aeróbico, de los cambios de hábitos de vida; entonces, son más amplias las chances de lograr alivio”.

El Grupo asiste además a médicos de atención no programada, es decir médicos de guardia y de demanda espontánea. “El paciente que viene con dolor crónico o crónico reagudizado, tiene también una puerta de entrada de rápido acceso a nuestro programa a través del médico que está conectado y disponible cinco días por semana en un plan de ‘demanda espontánea’ a pacientes con dolor”.

Desde el GADA, también se resuelven urgencias. El paciente que ya fue atendido por el clínico general, se dirige a la evaluación primaria inicial en forma inmediata y sin demoras. Una vez resuelto el problema agudo, o las diferentes clínicas, se desarrolla el seguimiento longitudinal.

Según el profesional, “un gran problema en dolor crónico es justamente el

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de la accesibilidad al sistema de salud”. Justamente, “creamos este sistema para tener mayor y más rápida accesibilidad, y porque el dolor puede ser crónico, pero también puede ser agudo. Y si ese dolor agudo es mal manejado, se pueden originar complicaciones, con el consiguiente sufrimiento para el paciente y el alto costo para el sistema de salud”.

Formación profesional La formación de recursos humanos en la temática del dolor es una de las prioridades del Grupo. Al respecto, el entrevistado comenta que “la formación universitaria de grado no brindaba formación en dolor, ya que este es transnosológico y atraviesa todas las especialidades y patologías”.

Por lo expuesto, desarrollaron dos programas para alumnos universitarios que tratan la temática en una materia de cursada libre, de dos semanas de duración. Se dicta en la carrera de Medicina de la UBA y en el Instituto Universitario del Hospital Italiano.

Por otro lado, se ofrece a los residentes en clínica médica y a los médicos de atención no programada, cursos de actualización que les permite, además, conectarse con este sistema de atención.

Por su parte, los médicos de cabecera, reciben entrenamiento en lo que se refiere al momento de derivación de un paciente a este tipo de consultorio de atención. Y, si no fuera necesario derivar, se los forma para el manejo del paciente, “dado que no todos necesitan que el Grupo de Alivio al Dolor realice una evaluación”.

Cursos Dentro del Instituto Universitario del Hospital Italiano se dictan tres cursos.

Uno sobre “dolor clásico”, con una modalidad semanal, y otra mensual para médicos del interior. “Anualmente, se

inscriben aproximadamente 70 profesionales en el mensual y 90 en el semanal”.

Otro curso está dedicado al dolor osteo mioarticular. De este, participan médicos fisiatras, clínicos, reumatólogos, médicos de familia y psiquiatras.

También dictan un curso breve, en el cual se tratan las medicinas alternativas y complementarias, en el tratamiento del dolor. Los tres parámetros fundamentales de este curso son los siguientes: cuáles son estas medicinas y en qué consisten; cuándo indicarlas y en qué pacientes; y cómo observar si algún procedimiento llevado a cabo con un paciente no es correcto.

Finalmente, se imparte un “multicurso”. La idea, relata Stonski, “surgió de pensar que un curso no tenía que ser

“Un buen diagnóstico, permite una indicación terapéutica adecuada, y eso es lo único que logra un alivio del paciente”. para demostrar cuánto saben los médicos que hablan desde un estrado, sino para tratar de entrenar a médicos y ser otro foco de educación para los profesionales. Tratar de transmitirle algo al médico para que lo pueda usar, ese es el objetivo del ‘multicurso’ y de todos los cursos”, subraya. Este es el segundo año que se realiza y se desarrollará el 9 y 10 de mayo en la Universidad Católica, en Puerto Madero (ver nota aparte).

Cada año, el GADA organiza también un curso internacional de actualización en dolor, del cual participan importantes invitados extranjeros. “La apuesta en tener recursos bien formados en dolor, hace que se pueda trabajar con el paciente con ética, criterio,

buena intención, y una chance de solucionarle el problema. Y como siempre decimos en dolor, los pacientes ‘llueven’ porque es transnosológico”, concluye al respecto.

Dolor y patologías frecuentes El doctor Stonski explica que al ser transnosológico, el dolor asociado a las distintas patologías depende de cada área o especialidad. “Dentro de un hospital de atención primaria, en la guardia o cuando se atienden demandas espontáneas, los dolores agudos o reagudizados que llegan pueden ser de cualquier etiología. En la demanda espontánea, por ejemplo, la primera causa de dolor es lumbalgia, traumatismos, las gonalgias y las omalgias”.

“En un consultorio de reumatología – continúa–, el 100% de los pacientes tienen dolor porque la patología reumática es una patología inflamatoria y degenerativa que genera dolor; de modo que el médico reumatógolo básicamente tiene que saber manejar dolor; y no solamente el dolor que produce la inflamación, sino también el dolor del alma, que es la depresión, la ansiedad y el insomnio”.

La sala de internación es otro escenario para el dolor: allí dependerá de los procedimientos que se practique a los pacientes, y también de las distintas patologías que presenten. “La prevalencia del dolor en internación está arriba del 70%” indica.

Presente y futuro Según el doctor Stonski, al dolor se le daba hasta hace poco tiempo, una importancia relativa: “Se trata de un campo que siempre existió, pero que, claramente, nadie veía desde lo individual”. Y concluye: “Hoy en día, la posibilidad de amalgamar todas las especialidades por la transnosología, puede brindar muchos beneficios al sistema de salud”. ■ 43

DOLOR

Actualización en dolor El 9 y 10 de mayo se realizará en Buenos Aires el II Multicurso Internacional y Jornadas de Actualización en Dolor. El Dr. Luis Cámera, director general del encuentro, ofrece un adelanto.

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l 9 y 10 mayo se realizará en Buenos Aires el II Multicurso Internacional y Jornadas de Actualización en Dolor, organizado por la Sociedad Argentina de Medicina y el Grupo de Alivio al Dolor (GADA), dependiente del Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano. Durante el encuentro científico, se ofrecerá una visión general y actualizada de los principales fundamentos de la medicina del dolor, y se presentarán novedosos enfoques prácticos para el tratamiento de trastornos dolorosos. Contará, además, con la presencia de referentes en la materia, nacionales y extranjeros.

“El curso está dirigido a todos aquellos profesionales que consideren el dolor de sus pacientes como una entidad clínica en sí misma, y quieran brindarles alguna forma de alivio.

Puede ser tanto para los que cuentan con experiencia previa, como para aquellos que estén interesados en tener una primera aproximación en algunas de las áreas que se desarrollarán”, relata el doctor Luis Cámera, médico clínico internista y director general del encuentro.

Según el entrevistado, quien también se desempeña como jefe de Geriatría del Hospital Italiano, el objetivo de esta segunda edición, es “enriquecer la formación de los profesionales, para que puedan evaluar, diagnosticar y tratar los trastornos de los pacientes con dolor, cada vez con mejores competencias clínicas, optimizando la prestación de servicios, adquiriendo una comprensión más amplia y una actualización de sus conocimientos en el área de interés”.

La temática es de interés para médicos 46

de diferentes especialidades: medicina clínica, interna, de familia y general, cuidados paliativos, anestesistas, reumatología, oncología, neurología, neurocirugía, traumatología, ortopedia, pediatría y radiología, como para psicólogos, psiquiatras, terapistas ocupacionales, kinesiólogos, fisiatras y enfermeros.

El Multicurso propone un novedoso concepto en su modalidad organizativa, presentado como “un menú docente que se ajusta al paladar e interés del profesional”. Esto quiere decir que no tiene una estructura rígida e idéntica para todos. “El programa, le permite al alumno elegir entre diversos temas, de acuerdo con sus intereses específicos. Es decir, hay un menú de actividades ‘a la carta’, en lugar del ‘menú

fijo’ habitual para este tipo de encuentros. El objetivo –aclara–, es evitar la superposición de temas de interés. Y la agenda está conformada por cinco cursos cortos y simultáneos, distribuidos en cuatro etapas”.

Cada uno de estos veinte cursos tiene una duración de 225 minutos. Al respecto, detalla: “En todos los casos, tienen un director, un coordinador y tres docentes. Se desarrollan ampliamente tres temas principales, en clases de 45 minutos cada una. La última hora está programada para el intercambio de opiniones médicas entre los expertos y los asistentes; esto se traduce en una experiencia participativa y enriquecedora”.

El doctor Cámera aclara que estos cursos, “además de presentar las últi-

Temas por tratar Dolor neuropático.

Dolor en urgencias y emergencias.

Dolor posoperatorio Dolor oncológico.

Opioides – manejo.

Geriatría y Dolor (desde la patología frecuente).

Cervicocefaleas (Miofascial/DATM).

Medicina complementaria y alternativa en dolor.

Adyuvantes, manejo racional.

Fibromialgia.

Lumbalgias No Quirúrgicas.

Cx fallida de columna.

Cefaleas primarias Artrosis + Dolor y Reumatología Dolor, depresión, ansiedad, insomnio.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Dolor en embarazo y lactancia - Dolor en la mujer.

Esquemas analgésicos en IR e IH - Interacciones medicamentosas.

Esquemas de manejo de dolor en domicilio.

Dolor visceral.

Síndrome de dolor crónico regional complejo.

DOLOR

con el fin de estimular la investigación y tomar los trabajos científicos con un fin docente, más allá del valor intrínseco de la investigación clínica o básica. Estos serán seleccionados por un grupo de expertos en método científico y dolor, que los tutelarán hasta su publicación en CD o Pendrive.

mas novedades, tienen como prioridad poder transmitir herramientas prácticas, para tener un mejor desempeño en el abordaje de cada área, con aspectos ampliamente probados y validados”.

Por eso, estarán dirigidos por “los expertos referentes en cada uno de los temas en cuestión, independientemente de su especialidad de base, y representarán más de 20 especialidades diferentes, lo cual los transforma en cursos genuinamente multidisciplinarios”, resalta el entrevistado.

Además de los cursos, fue programada una serie de conferencias y disertaciones centradas en temas prevalentes de la práctica asistencial. Esta actividad se complementará con simposios, en los que se presentarán los últimos avances de la farmacología clínica y métodos de estudios.

Este segundo Multicurso contará también con la presencia de invitados extranjeros provenientes de los Estados Unidos, España y Latinoamérica, y de representantes de la Sociedad Española de Dolor y de la Federación Latinoamericana de Asociaciones para el Estudio del Dolor (FEDELAT).

Consultado por Prescribe sobre los puntos salientes del programa, el doctor Cámera señala que: “Habrá básicamente 20 ejes temáticos, los principales serán el manejo de opioides, de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y de adyuvantes; dolor agudo, neuropático y oncológico; dolor en la mujer, en geriatría y en reumatología; fibromialgia; dolor y psicopatología; lumbalgias; cefaleas; dolor posoperatorio. Y medicinas alternativas y complementarias, entre otros”.

El entrevistado agrega que la agenda de esta edición fue elaborada teniendo en cuenta una serie de temas elementales, “que consideramos más que necesario actualizar. Otros, fueron elegidos según una encuesta realizada entre los asistentes al multicurso del año

Por otra parte, a todos los inscriptos se les entregará un CD o un Pendrive con los hand-out de los cursos, realizados por los mismos disertantes como resumen de sus charlas.

Dr. Luis Cámera

anterior, con lo cual, el programa también se fue armado en función de los intereses de los participantes”.

Al confeccionar el programa, “no se planteó como base del desarrollo la presentación de grandes controversias”, destaca. “Al contrario, el objetivo principal es el de transmitir conceptos claros, algunos clásicamente definidos, y también otros más nuevos que, en conjunto, les permitan a los médicos lograr un mejor desempeño en su tarea diaria de brindar alivio a los pacientes”.

En el contexto de este encuentro, también es posible presentar trabajos científicos y proyectos en temas de dolor,

“... enriquecer la formación de los profesionales, para que puedan evaluar, diagnosticar y tratar los trastornos de los pacientes con dolor”.

Para finalizar, el doctor Cámera destaca que este Multicurso “tiene el objetivo de formar y de actualizar a los profesionales, para que puedan mejorar su competencia en la atención del paciente con dolor, a través de una mayor comprensión y de la ampliación de sus conocimientos.

Y no se trata de un objetivo menor, si se considera que en la práctica diaria, la prevalencia del dolor es muy alta.

En el ámbito clínico ambulatorio, supera el 60%, con variaciones, según la especialidad y los diferentes grupos etarios. En la internación general, ronda el 50%.

Dicho de otro modo, por lo menos la mitad de los pacientes presenta dolor.

Por lo tanto, opina el profesional, “los médicos deberíamos estar mejor capacitados para abordar un manejo inicial adecuado. Los invitamos a que participen en una estrategia docente realmente novedosa, donde, además de actualizarse en temas de dolor, cada asistente podrá consultar con reconocidos expertos las dudas que surgen de la práctica cotidiana. La medicina del dolor es un territorio inmenso por transitar”.

En esta segunda edición, los organizadores prevén una asistencia de más de quinientos profesionales, de nuestro país y del resto de Latinoamérica, que se perfilan como “líderes de opinión en dolor”. ■ 47

VIH/SIDA

6.º Simposio Internacional de HIV Organizado por la Fundación Helios, se desarrollará el 16 y 17 de mayo próximo. Aquí, la doctora Mara Huberman adelanta los principales temas por tratar en este encuentro denominado “HIV: Una puesta al día”, en cuyo contexto se debatirá sobre novedades en metodologías de trabajo, diagnóstico y tratamiento, entre otras cuestiones.

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l jueves 16 y el viernes 17 de mayo próximo, se realizará el 6.º Simposio Internacional de HIV, organizado por la Fundación Helios. Entrevistada por Prescribe, la doctora Mara Huberman, secretaria de este encuentro denominado “HIV: Una puesta al día”, comenta los diferentes temas que se tratarán, y repasa el panorama actual de esta enfermedad y las principales novedades relacionadas con su tratamiento.

capaz de transmitir lo que escuchó, vio, aprendió o intercambió con sus otros colegas, para que los conocimientos adquiridos trasciendan las paredes del simposio”. Y destaca que se contará también con la participación de invitados extranjeros, como los doctores Anthony Mills, José Luis Blanco y Roberto Arduino, además de referentes del ámbito nacional.

El encuentro científico, que tendrá lugar en el Centro de Convenciones La Rural de la Ciudad de Buenos Aires, “está dirigido a médicos infectólogos, generalistas, psicólogos psiquiatras, nutricionistas y hepatólogos que estén interesados en la temática de VIH, quienes actualmente, trabajan muy cercanos a los especialistas en esta enfermedad”, anticipa la doctora Huberman.

El temario por desarrollar girará en torno de ejes importantes relacionados con los puntos más controvertidos en el área; en este sentido, la doctora Huberman menciona los siguientes: “Patogénesis en el VIH, nuevos tratamientos y resistencia a las drogas actualmente disponibles, entre otras”.

Asimismo, un espacio estará destinado a complicaciones y comorbilidades, básicamente centradas en hepatitis B (VHB) y hepatitis C (VHC), “debido a

En este sentido, la infectóloga remarca la necesidad de un abordaje interdisciplinario en pacientes con VIH: “En algunos casos resulta imprescindible el trabajo conjunto, sobre todo en afecciones graves como la enfermedad cardiovascular o la hepatitis, en las cuales se requiere la colaboración de otros especialistas en esas áreas específicas. Obviamente, también se trabaja en comunión con el área psicosocial y nutricional, con el fin de ofrecer un mejor tratamiento al paciente”.

Según la entrevistada, el objetivo de este encuentro es “generar actores multiplicadores, donde cada profesional de la salud, desde su lugar, sea 48

Temario

“Un paciente tratado oportunamente es un paciente que tiene menos chances de transmitir el virus a otras personas”.

que se han registrado avances en el tratamiento de la coinfección, fundamentalmente para la VHC”, explica.

El programa científico también abarca el embarazo en parejas discordantes, es decir, donde uno de los componentes es positivo y el otro negativo. Además, se tratarán los métodos de fertilización asistida, las políticas epidemiológicas en relación con la situación nacional y con la situación internacional. En paralelo, se realizará la 2.ª Jornada de Nutrición, en tanto que el área psicosocial estará dirigida a trabajadores sociales, psiquiatras y psicólogos.

La conferencia inaugural sobre “Activación inmune: eje en la patogénesis del HIV”, estará a cargo del doctor Roberto C. Arduino, médico argentino que desde hace muchos años se desempeña en los Estados Unidos. La coordinadora de esta conferencia será la doctora Isabel Cassetti, directora médica de Helios Salud.

Por su parte, la doctora Mara Huberman coordinara la mesa redonda dedicada al tratamiento antirretroviral y la resistencia, “Nuevas estrategias de tratamiento”, junto con la doctora Isabel Cassetti. En este mismo espacio, se expondrán los siguientes temas: “Fallo inmunológico: ¿qué conducta adoptar?”, a cargo del doctor Jorge Benetucci; “Resistencia: claves para comprender la interacción entre mutaciones”, presentada por el doctor Marcelo Laurido; y, “Nuevas drogas: ¿aún las necesitamos?”, coordinada por el doctor Pedro Cahn.

VIH/SIDA

Panorama actual Dra. Mara Huberman

“Afortunadamente, el VIH en la Argentina ha ido evolucionando paralelamente a lo que observamos en países más desarrollados. Los pacientes tienen a su alcance todas las drogas antirretrovirales disponibles, y, actualmente se cuenta con un gran número de coformulaciones. Esto le permite una mejor adherencia y mayor facilidad para cumplir con su tratamiento”, destaca la especialista.

Desde el punto de vista de las políticas nacionales, tanto en prevención como en tratamiento, señala que “el Ministerio de Salud brinda tratamiento a todas aquellas personas que lo necesiten y, en esa línea, también se realizan los análisis o test de VIH gratuitos en hospitales públicos”. Por eso, agrega, “los profesionales especializados en esta problemática estamos muy orgullosos de cómo se posicionó el VIH como patología en nuestro país, dado que todos tienen acceso al tratamiento y que estos son los recomendados, tanto por las guías nacionales como por las internacionales. Por esta razón, cada vez existe mayor acceso a tratamientos potentes, eficaces y fáciles de tomar”, declara.

el riesgo de transmisión. Un paciente tratado oportunamente es un paciente que tiene menos chances de transmitir el virus a otras personas”, subraya.

Si bien en la actualidad, el testeo es gratuito en los hospitales públicos de nuestro país, “en la Fundación Helios Salud también ofrecemos un testeo rápido y gratuito abierto a la comunidad mediante el cual las personas pueden tener un resultado en tan solo 30 ó 40 minutos, destaca. Y añade que esto, a su vez facilita la realización del test del VIH porque la posibilidad de brindar un resultado rápido es muy beneficiosa”.

Diagnóstico y tratamiento Para la entrevistada, “es importante enfatizar el hecho de que todavía se está llegando tarde al diagnóstico, y, además, muchas personas que están infectadas con el VIH, no lo saben.

“Un punto para mejorar –remarca–, es el vinculado con el acceso al testeo y el diagnóstico precoz. En este momento, acceder al tratamiento es fácil, y los esquemas antirretrovirales son muy potentes y simples”. Además, “el tratamiento no solo beneficia al paciente, sino también a sus parejas, ya que disminuye

“... los especialistas estamos trabajando en el tema para facilitar el acceso temprano al diagnóstico”.

Con respecto a lo expuesto, la doctora Huberman advierte que “en ocasiones, a muchas personas lo único que les hace falta es el impulso, tomar la decisión de efectuar el testeo”. Y agrega que, “si bien este estudio requiere del consentimiento del paciente, los especialistas estamos trabajando en el tema para facilitar el acceso temprano al diagnóstico”.

En cuanto a las campañas públicas de prevención y diagnóstico, “también deberían centrarse en la promoción de la iniciativa para la realización del estudio de manera gratuita y confidencial, en forma masiva. En la Fundación Helios, por ejemplo, se trabaja desde hace muchos años en el testeo gratuito y voluntario, y se promueven estas acciones a través de diferentes medios”.

Expectativa y calidad de vida En nuestros días, los pacientes que se enfrentan a un resultado positivo de VIH se encuentran con una gran variedad de tratamientos disponibles, potentes y eficaces, por lo que la sobrevida es prácticamente la misma que la de quienes no están infectados.

“También se incrementa la cantidad de pacientes mayores de 50 años con VIH. Esto se debe a que al ser mayor la sobrevida, nos enfrentamos a una población más envejecida que convive con la enfermedad y que puede ser propensa a otras afecciones propias de la edad avanzada”, aclara.

En esta línea, la doctora Huberman recomienda “tener presente que así como disminuye la frecuencia de las denominadas ‘infecciones oportunistas’, comienzan a aparecer otro tipo de patologías, como por ejemplo la enfermedad cardiovascular o renal, diabetes e hipertensión arterial, entre otras 49

VIH/SIDA

que pueden complejizar el tratamiento de estos pacientes”.

Consultada acerca de la calidad de vida de estos pacientes, la entrevistada responde que “en los últimos años hemos observado notables avances: antes, podían tomar entre ocho y diez comprimidos diarios, con restricciones alimentarias, y dos a tres tomas por día. En cambio, hoy en día, un tratamiento de inicio puede ser tan simple como tener que tomar uno o dos comprimidos al dia”. Es decir que “el panorama actual se podría resumir en una o dos tomas diarias, pocos comprimidos, menos efectos adversos y drogas más seguras”.

En cuanto al contagio de madre a hijo durante el embarazo, la especialista detalla que en nuestro país aún existe un número importante de mujeres que se enteran de su diagnóstico durante el embarazo: “Esto reduce la eficacia de los tratamientos y aumenta el riesgo del bebé, mientras que en condiciones ideales, cuando la madre recibe tratamiento con drogas antirretrovirales y llega al parto con una carga viral menor a 1.000 copias o idealmente indetectables, el riesgo de trasmisión es menor al 2%. Años atrás, cuando no contábamos con los tratamientos disponibles en la actualidad, este riesgo estaba cercano al 30%”.

Coinfección “En los pacientes que presentan también infección por hepatitis C, observamos que en la actualidad la mortalidad se atribuye básicamente a complicaciones asociadas a esta última”, señala. Según la doctora Huberman, también es importante tener en cuenta que algunos de estos pacientes mueren en lista de espera de trasplante hepático. Al respecto, comenta: “Se trata de pacientes que no recibieron tratamiento para la hepatitis o no tuvieron una buena respuesta a los esquemas utilizados. Actualmente, contamos con 50

fármacos más potentes, tanto para el tratamiento del VIH como también para la hepatitis C, y aspiramos a que este panorama tienda a revertir”.

Si se tienen en cuenta las cifras internacionales, se calcula que hasta un 30% de los pacientes con VIH presentan coinfección con el virus de la hepatitis C. Estos pacientes representan en la actualidad un desafio debido a la complejidad de ambos tratamientos, lo cual “nos obliga a repensar los

“...el panorama actual se podría resumir en una o dos tomas diarias, pocos comprimidos, menos efectos adversos y drogas más seguras”.

para el tratamiento de la hepatitis C”.

“Los nuevos fármacos empleados en el tratamiento de la VHC, son los denominados inhibidores de la proteasa, tal es el caso del telaprevir y el boceprevir, drogas que demostraron alta eficacia en pacientes monoinfectados cuidadosamente seleccionados”, comenta la especialista.

Y agrega que, en la actualidad, se están comenzando a utilizar en pacientes coinfectados, es decir aquellos que tienen infección por el virus de VIH y de la VHC. “Estos pacientes requieren un tratamiento complejo para lo cual es preciso el trabajo interdisciplinario entre el infectólogo y el hepatólogo. Ello se debe, fundamentalmente, a las interacciones farmacológicas entre estas drogas”. En este punto, la doctora Huberman aclara que “no todos los pacientes son candidatos a utilizar estas nuevas drogas”, y que “el IFN y la ribavirina continuan formando parte del tratamiento”.

Terapias preventivas tratamientos adecuados y personalizados en cada paciente coinfectado”, advierte la doctora Mara Huberman.

Las drogas utilizadas habitualmente para el tratamiento de la hepatitis C son el interferón y la ribavirina. “Si bien estas drogas son muy potentes, no todos los pacientes tienen las mismas probabilidades de responder al tratamiento, sabemos que algunos subtipos virales son más dificiles de tratar.

Afortunadamente –continúa–, en la actualidad los avances científicos y los adelantos en investigación permitieron obtener nuevos antivirales orales contra la infección por el virus de la hepatitis C que se administran junto con el tratamiento convencional. Sin embargo, “resulta fundamental evaluar detalladamente las posibles interacciones farmacológicas entre los antirretrovirales y las drogas utilizadas

La terapia preventiva contra el VIH es una política aprobada y avalada en algunos países, fundamentalmente en los Estados Unidos. Al respecto, destaca que, “en nuestro país, aún no existe un consenso claro sobre en qué situaciones es posible ofrecer libremente la profilaxis preexposición. Probablemente, en el transcurso de los próximos meses, quede pautado más claramente quienes serían los mejores candidatos a recibirlo; sobre todo porque los medicamentos son costosos, pueden tener efectos adversos, y generar resistencia. Habría que seleccionar muy bien a los pacientes, y, en el caso de la población de riesgo, asegurar una buena toma de la misma para evitar la aparición de resistencia, dado que es uno de los problemas más complejos a los que nos enfrentamos en la práctica clínica”, concluye la profesional. ■

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DOLOR

“Todos los médicos deberían estar formados en dolor” Así lo sostiene el Dr. Daniel Weissbrod, médico internista, geriatra, experto en dolor. En esta entrevista explica las razones y destaca la importancia de su conocimiento para todos los profesionales de la salud.

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o existe la especialidad de dolor en la Argentina”, comienza el doctor Weissbrod, quien es además director del Posgrado Universitario en Evaluación y Tratamiento del Dolor en el Instituto Universitario del Hospital Italiano, junto con el doctor Eduardo Stonski. Y aclara: “Se conoce como ‘medicina del dolor’, aunque no goza todavía de total reconocimiento en todos los países; y pocos la reconocen como especialidad o subespecialidad”.

Sin embargo, el tratamiento del dolor ha comenzado a ganar espacio en la medicina, y los profesionales de la salud cada vez tienen más conciencia acerca de la necesidad de enfocar la cuestión de un modo diferente. Esto originó la creación de diferentes cursos de posgrado que otorgan títulos de expertesse en evaluación y tratamiento del dolor.

“Uno de los cursos es justamente el que dictamos en el Instituto Universitario del Hospital Italiano; se trata de un curso teórico-práctico que tiene más de 500 horas, donde se efectúa un repaso de la fisiología, fisiopatología y anatomía del dolor; se analizan detalladamente las alternativas terapéuticas, farmacológicas, no farmacológicas e invasivas, y se hace un repaso por las principales patologías dolorosas, tanto oncológicas como no oncológicas, para poder enfocarlo de una manera integral y formar expertos en el tratamiento del dolor”, explica el profesional. Este curso de posgrado está destinado a médicos en general, y abarca todas las ramas de la medicina,

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ya que “el dolor es una patología que se presenta en todas sus áreas”.

Para graficar la importancia de que todos los profesionales médicos le otorguen la importancia que realmente tiene el dolor, el entrevistado se remite a algunas cifras: “En traumatología, por ejemplo, prácticamente el 100% de las consultas es por dolor; lo mismo ocurre en reumatología; por su parte, los médicos que atienden guardias o demanda espontánea, también tienen una elevada prevalencia de consultas por dolor. Del mismo modo, médicos de atención primaria, clínicos y de familia, entre sus consultas habituales, registran un alto porcentaje de pacientes con algún tipo de dolor”.

Según el doctor Weissbrod, la prevalencia de dolor en las consultas habituales oscila entre el 40% y 50% en pacientes más jóvenes, mientras que en personas de entre 60 y 80 años, la cifra puede alcanzar hasta un 80%.

“La posibilidad de que al abrir la puerta del consultorio, nos encontremos con alguien que presenta una patología dolorosa crónica, supera el 50%”, agrega.

Para el profesional, “todos los médicos deberían estar formados en dolor, tener una formación básica, sobre todo para no cometer errores en el manejo de la medicación e indicar un tratamiento adecuado de primera línea; y, a los pacientes que no respondan a esta primera línea, eventualmente referirlos a un profesional que se dedique al tratamiento del dolor”.

Si bien el curso está dirigido a todas las especialidades, la mayoría de los asistentes son médicos clínicos y de familia. Aunque también participan médicos de terapia intensiva, traumatólogos, reumatólogos, neurólogos, dermatólogos, kinesiólogos, psiquiatras y psicólogos. Con respecto a estos últimos, Weissbrod destaca el rol fundamental que les cabe en la atención de pacientes con dolor crónico, ya que, por lo general, también cargan con un alto grado de ansiedad, depresión e insomnio.

“Hoy en día, resulta difícil encontrar un psiquiatra o un psicólogo que se dedique a tratar y evaluar a pacientes con dolor; y la patología comórbida psiquiátrica y dolorosa es sumamente prevalente. Por eso, es muy importante poder contar con profesionales de estas áreas en el equipo de tratamiento del dolor”, subraya el profesional.

Aunque, aclara, “deben estar especialmente formados en el tratamiento de estos pacientes”.

El curso, en años anteriores, también contó con médicos veterinarios dedicados a fisiatría veterinaria, que deben convivir a diario con animales que sufren dolor. Weissbrod concluye que se trató de un “muy fructífero intercambio con estos profesionales”.

Terapias alternativas Con respecto al lugar que ocupan estas terapias dentro del programa de curso de posgrado, el profesional responde: “Consideramos que las medicinas alternativas y complementarias real-

DOLOR

mente constituyen un eslabón importante dentro de la cadena de tratamientos que puede recibir el paciente. Pero es necesario hacer lo que denominamos ‘analgesia racional y balanceada’, es decir, elegir el mejor esquema de tratamiento para cada paciente”.

En cuanto a los beneficios de incorporarlas al tratamiento de un paciente con dolor crónico, si fuera necesario, sostiene que “muchas veces, las terapias alternativas y complementarias contribuyen a que los tratamientos farmacológicos tengan mayor efectividad; de modo que en el caso de un paciente que no tolera dosis altas de determinada medicación, combinada con algún tratamiento complementario o alternativo, es posible disminuir la dosis de esta medicación, y hasta lograr un mejor efecto. Se complementan maravillosamente a la hora de efectuar un tratamiento”, comenta con entusiasmo.

El dolor en cifras Según refiere a Prescribe el doctor Weissbrod, en su experiencia como profesional del Hospital Italiano, se ha observado que la prevalencia de dolor en ancianos autoválidos, es decir, aquellos que son capaces de asistir por sus propios medios a una consulta clínica con su médico de cabecera, supera el 65%.

Dr. Daniel Weissbrod

torio al cual correspondan, y ser transdiciplinarios”.

Actividades de formación Además del posgrado universitario en evaluación y tratamiento del dolor que se dicta en el Instituto Universitario del Hospital Italiano, el Grupo de Alivio al Dolor (GADA) tiene dos especializaciones: “Manejo de dolor osteomioarticular” y “Terapias alternativas y complementarias en el tratamiento del dolor”. También procuran incorporar otras en un futuro cercano. los rasgos etarios y la forma de comunicarse, se requiere que los pediatras tengan una formación muy especial en materia de dolor”.

Está demostrado, según el profesional, que el feto ya percibe dolor. Por esta razón, “se debe tener en cuenta desde la Obstetricia, la necesidad de tratarlo adecuadamente”. Además, continúa, “el dolor es prevalente en todas las edades. Aunque, a mayor edad, mayor prevalencia”.

Equipos de salud en dolor

En tanto, un relevamiento efectuado en el área de internación, arrojó como resultado que más del 50% de los pacientes internados están con dolor no controlado. “Son números realmente alarmantes”, comenta el profesional, pero, aclara, “coinciden con estadísticas internacionales”.

“La Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor, propone que el enfoque del tratamiento del paciente con dolor, sea interdisciplinario y multidimensional. Es decir, no abocarse solo al dolor, sino a la persona como un todo”. También, “propone como eje de un equipo de dolor, a un médico con formación clínica, un médico intervencionista y un médico psiquiatra (o un psicólogo), de modo que formen un equipo mínimo de abordaje del paciente con dolor”.

Y continúa explicando que, en pediatría, la prevalencia es menor: “Dado que los pacientes pediátricos requieren un enfoque diferente para el manejo en cuanto a la manera de evaluarlos y el manejo farmacológico, según

Para el entrevistado, estos equipos deben ser independientes de un servicio en particular, ya que ello evitará dificultades en la práctica diaria: “Consideramos que tienen que depender de la dirección del centro, hospital o sana-

Todos los años, el GADA organiza también el “Curso Internacional de Actualización en Dolor”, encuentro que este año coincide con la propuesta “Lucha contra el dolor de”, que organiza la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, y que en 2013 está dedicada al dolor visceral.

“Será el 4 de noviembre, con la modalidad de una jornada abierta y gratuita, de libre acceso, que contará con la participación de renombrados invitados del exterior”. Algunos de los temas que abarcará la jornada, son: dolor torácico incaracterístico, fibromialgia, intestino irritable y cistitis intersticial.

Resultados Poder aliviar el dolor, sobre todo a quien lo padeció durante muchos años, es realmente “algo maravilloso”, en palabras del doctor Weissbrod. Y explica, a modo de conclusión, que también resulta importante “en cuanto al impacto que esto tiene en su vida de todos los días, ya que no es lo mismo un paciente que estaba encerrado en su casa porque no se podía mover para hacer algo porque tenía un dolor incapacitante, y que, una vez superado, se puede reintegrar a su vida habitual.

Mejorar la calidad de vida de las personas es realmente algo maravilloso”, subraya el profesional. ■ 53

VIH/SIDA

Complicaciones metabólicas en los pacientes VIH positivos El Dr. Arnaldo Casiró explica cómo surge esta problemática en los pacientes VIH positivos, y propone una mirada más holística para contribuir a mejorar su calidad de vida.

“

H

asta 1996, aproximadamente, cuando apareció la denominada Terapia Antirretroviral de Alta Eficiencia (HAART, por sus siglas en inglés; TARGA o TAR en español), la preocupación de los médicos que tratábamos a pacientes VIH positivos, era disminuir la morbimortalidad”, comienza el doctor Arnaldo Casiró, jefe de Infectología del Hospital de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez”.

“La idea –continúa–, era que los pacientes llegaran ‘lo más sanos posible al momento de la cura’. A partir del advenimiento de estas terapias, creímos que, si bien la cura aún estaba lejana, habíamos logrado resolver el problema. Los pacientes ya no fallecían si cumplían los tratamientos y habíamos logrado controlar la enfermedad”.

Sin embargo, “al poco tiempo, comenzamos a encontrarnos con que, si bien los pacientes no se morían a causa del sida, comenzaban a tener más trastornos cardiovasculares, lipoatrofia, lipodistrofia, y diabetes, entre otras complicaciones metabólicas”.

En un principio, se creyó que dichas complicaciones eran causadas exclusivamente por la terapia antirretroviral, además del hecho de que los pacientes llegan a edades más avanzadas. Pero, luego, a partir de diferentes estudios, “pudimos comprender que había muchos factores, además de la TAR, que

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influían sobre estos problemas”, reconoce el entrevistado.

Y explica: “Uno de los estudios pivotales para demostrar que el VIH per se produce inflamación tisular, y por lo tanto aumenta el riesgo de contraer enfermedades no asociadas con el sida, es el estudio SMART (The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy –SMART– Study Group), que comparó la seguridad y eficacia de dos estrategias de tratamiento antirretroviral: terapia intermitente guiada por el recuento de CD4 (brazo de conservación de fármacos) o terapia continua (brazo de supresión viral)”.

Tabla 1

“En el brazo de terapia intermitente, los participantes interrumpieron el tratamiento (o permanecieron fuera) mientras sus recuentos de células CD4 permanecieron por encima de 350 células/mm3 y lo reanudaron cuando los recuentos cayeron por debajo de las 250 células/mm3”, precisa sobre el estudio que reclutó un total de 5.472 pacientes distribuidos de forma aleatoria a uno de los dos brazos.

El doctor Casiró relata que, inesperadamente, “los participantes en el brazo de interrupción de tratamiento no solo presentaron una mayor tasa de enfermedad relacio-

VIH/SIDA

Dr. Arnaldo Casiró

ducir los factores de riesgo, tratar el problema, y rotar el esquema ARV” (Ver Tabla 1).

Los trastornos cardiovasculares El profesional admite que se trata de un nuevo problema para los infectólogos: “Cada vez más pacientes jóvenes comenzaron a sufrir eventos cardiovasculares. Esta problemática, evidentemente, no era causada únicamente por la TAR, ya que existe una cantidad importante de factores concomitantes que pueden sumar riesgo para estos eventos”. nada con el sida, sino que también fueron más propensos a sufrir complicaciones que se consideraban relacionadas con la terapia antirretroviral, como trastornos cardiovasculares, hepáticos y renales”.

Además, “estos pacientes presentaron un riesgo significativamente mayor de sufrir complicaciones graves, que incluían trastornos cardiovasculares, accidente cerebrovascular (ACV) y enfermedad renal o hepática (2,1%), frente a aquellos que siguieron en terapia continua (1,4%). El estudio tuvo que ser discontinuado muchos años antes de lo estipulado debido a estos resultados”, señala el infectólogo.

El mencionado estudio –y otros–, modificaron sustancialmente el modelo de enfermedad metabólica que muchos especialistas tenían como asociada a la TAR únicamente. No obstante, la terapia antirretroviral provoca estas complicaciones por sí misma. Al respecto, el entrevistado señala: “Por eso es que tratamos de indicar a los pacientes tratamientos que ya han demostrado tener menos efectos sobre el metabolismo; pero, además, advirtiéndoles que no deben dejar a un lado los factores de riesgo habituales, como, por ejemplo, para los trastornos lipídicos. Buscamos re-

“Como se observa en la tabla 2, los factores pueden ser modificables y no modificables”. Entre estos últimos, se encuentra el hecho de que la expectativa de vida de los pacientes sea mayor, que tengan historia familiar de eventos cardiovasculares y que estén infectados por el VIH. Es justamente en este punto donde se produce uno de los cambios que, según el doctor Casiró, se debería tener

“Cada vez más pacientes jóvenes comenzaron a sufrir eventos cardiovasculares.

Esta problemática, evidentemente, no era causada únicamente por la TAR, ya que existe una cantidad importante de factores concomitantes que pueden sumar riesgo para estos eventos”. en cuenta a la hora de tratar a estos pacientes: “Existe otra importante cantidad de factores, que sí podemos

Tabla 2 55

VIH/SIDA

“Los cambios en la grasa corporal están asociados a las alteraciones metabólicas, especialmente de la glucosa y los lípidos”. intentar modificar, como el tabaquismo, la obesidad y el sedentarismo, entre otros”, ejemplifica. Y subraya: “Estos factores, a los que nunca les habíamos prestado atención, quizás porque nuestra mayor preocupación eran la carga viral y los CD4 de los pacientes”.

Lipodistrofia El término se refiere a diferentes cambios asociados a la redistribución de la grasa corporal, y puede ser diferenciada en lipoatrofia y lipohipertrofia. El profesional explica que ambas pueden aparecer en forma individual o asociada, y detalla lo siguiente: ●

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Lipoatrofia. Es la pérdida de grasa en la cara, y/o en extremidades superiores e inferiores.

Lipohipertrofia. Se refiere a la acumulación de grasa en el abdomen, senos, y partes anterior y posterior del cuello (Giba de Búfalo).

Consultado sobre si los pacientes VIH positivos tienen factores que predisponen al desarrollo de lipodistrofia, responde: “Los cambios en la grasa corporal están asociados a las alteraciones metabólicas, especialmente de la glucosa y los lípidos”.

Y agrega que la lipoatrofia se vincula con un daño mitocondrial (toxicidad mitocondrial), que destruye las células adiposas. “Entre los factores que contribuyen a su aparición, figuran ciertos 56

medicamentos antirretrovirales como, por ejemplo, la estavudina, didanosina e indinavir; la mayor duración de la infección por VIH y de la terapia ARV, la edad mayor a 40 años, y el inicio de la terapia ARV con conteo de células CD4 menor de 100 células/mm2, entre otros”.

Por su parte, la lipohipertrofia se asocia a pacientes que presentaban previamente problemas de obesidad, y también al uso de ciertos inhibidores de proteasa, ya en desuso en nuestro medio, como indinavir; estado avanzado de la condición de portador de VIH; tiempo de la terapia ARV y edad mayor a 40 años.

Otros trastornos Entre otros trastornos que pueden afectar a estos pacientes, se encuentran la resistencia a la insulina, y también, aunque con menor frecuencia, problemas renales y óseos. “En la resistencia a la insulina, se observa el incremento de los niveles de glucosa en ayunas. Se identificaron varios factores asociados a la terapia ARV. Como en los otros trastornos metabólicos, la historia familiar se suma a los factores ya conocidos para desarrollar diabetes”, explica el doctor Casiró.

En cuanto a los trastornos renales,

“... una visión más holística del paciente, que seguramente resultará en una vida con menos complicaciones para ellos”.

“La terapia antirretroviral ha logrado controlar el avance de la enfermedad, pero los pacientes requieren hoy en día de una mirada diferente de parte del médico tratante”. expresa que “pueden deberse al VIH o a algunos fármacos, al igual que los trastornos óseos. Estos dos últimos, se ven con menor frecuencia que los anteriores”, aclara.

En resumen, “la terapia antirretroviral ha logrado controlar el avance de la enfermedad, pero los pacientes requieren hoy en día de una mirada diferente de parte del médico tratante”.

Para el doctor Casiró, es necesario “retomar prácticas muchas veces ‘olvidadas’ por la ‘urgencia’ de controlar que nuestros pacientes mantuvieran buenos niveles de CD4 y carga viral indetectable. Es decir, debemos volver a ‘ejercer’ la medicina general tratando de advertir”.

También, de ser posible, habrá que tratar “las complicaciones metabólicas que aparecen en esta población de pacientes. Además de intentar que la multidisciplina se transforme en una parte fundamental de nuestra práctica diaria, sumando especialistas como cardiólogos, endocrinólogos, nutricionistas, entre otros, a nuestra consulta habitual”. La propuesta, en conclusión, es “una visión más holística del paciente, que seguramente resultará en una vida con menos complicaciones para ellos”. ■

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VIH/SIDA

Otro gran paso en la lucha contra el sida La AIDS Healthcare Foundation llegó a nuestro país, donde es coordinada por el Dr. Miguel Ángel Pedrola. Aunque resalta que se están aplicando “políticas muy progresistas que facilitan el trabajo”, el especialista plantea que la mitad de los portadores del virus en nuestro país, desconoce su cuadro.

M

fra, se encuentra en constante crecimiento a nivel mundial: en 2010, la Fundación testeó a 513.768 personas; en 2011, a 699.512; y el año pasado, llegó a 1.061.865.

Una de las organizaciones que es parte de este proceso, se ha convertido en la más importante del mundo, y tiene representación en la Argentina. Se trata de Aids Healthcare Foundation (AHF). Con asiento en los Estados Unidos y presidida por Michael Weinstein, la institución comenzó a trabajar en 1987, cuando fundó el Chris Brownlie Hospice, un centro de salud pionero en el cuidado de enfermos terminales de sida.

En nuestro país, esta organización cuenta con el doctor Miguel Ángel Pedrola como coordinador, un especialista en el tema, que explica que la AHF “tiene tres líneas de trabajo: prevención, atención integral de las personas que viven con VIH/SIDA, y la defensa de sus derechos”. El médico resalta que, en la Argentina, la Fundación “trabajará junto a las ONG locales, en las tres líneas. Venimos a sumar al trabajo que están realizando las ONG locales con insumos, tecnología y conocimiento”, señaló durante la presentación en el país.

uchas cosas han cambiado en relación con el sida, desde que comenzó a conocerse su existencia. Las numerosas fundaciones de lucha contra la enfermedad, han tenido un papel preponderante en los avances respecto de su prevención.

Desde 2001, la AHF adquirió presencia internacional, a través de la AHF Global, un proyecto que permite proveer de medicamentos de vanguardia, testeo y asesoramiento a pacientes de diversos países. La asociación se financia con emprendimientos propios (como una cadena de farmacias, tiendas de segunda mano, y contratos de salud). En la actualidad, maneja recursos por 800 millones de dólares y su cobertura alcanza a 60 países.

Según las previsiones de la institución, hay 25 millones de personas en el mundo que desconocen que están infectadas con el VIH. Con sus programas de testeo, en 2013, la AHF procurará realizar el análisis a un millón y medio de personas. Esta ci58

Atención equitativa El doctor Pedrola es uno de los referentes en la Argentina, en cuanto a lucha contra el sida. En 2003, creó la Fundación Bienestar, con el objetivo

“La AHF tiene tres líneas de trabajo: prevención, atención integral de las personas que viven con VIH/ SIDA, y la defensa de sus derechos”.

de “dar atención a todas las personas infectadas por VIH, equitativamente, más allá de su condición social”, le explica a Prescribe.

Las inequidades sociales son, desde hace tiempo, una realidad que el entrevistado busca enfrentar con acciones para llegar a todos los enfermos.

El médico, conoce los condicionantes de las diferencias sociales y económicas, por su experiencia personal de vida: “En 1986, ingreso a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Rosario y, ese mismo año, fallece mi padre, por lo que necesité comenzar a realizar algunos trabajos para seguir mi carrera. Esta etapa, me dio la oportunidad de conocer a muchos trabajadores que sufrían, muchas veces, la discriminación por clase, la falta de acceso a la salud y a una vida digna”.

El doctor Pedrola, resalta que, en 2010 “luego de una reunión en Nueva York organizada por ONUSIDA (Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre VIH/SIDA) y la OMS (Organización Mundial de la Salud), logramos que Venado Tuerto fuera la única ciudad elegida en América para realizar una prueba piloto e implementar una nueva estrategia de prevención, denominada Tratamiento 2.0”.

Y explica la experiencia que, por cierto, dio buenos resultados: “Esta estrategia de intervención, que se basa en cinco pilares (disminución del costo de tratamientos, esquemas terapéuticos fáciles de usar, movilización co-

VIH/SIDA

munitaria, mejorar la calidad de los centros de atención, y aumentar el testeo), resultó exitosa, y hoy, se está tratando de replicar la ‘experiencia Venado Tuerto’ en toda Latinoamérica”.

En cuanto a las vías de transmisión de la enfermedad en nuestro país, la principal está constituida por las relaciones heterosexuales; y el rango de edad en el cual se da el diagnóstico con mayor frecuencia, es entre los 31 y los 35 años, según los datos que el Ministerio de Salud de la Nación ha venido acumulando desde 2001.

Consultado al respecto, comenta que, dentro de su trayectoria, “resaltaría el haber podido desarrollar un trabajo en VIH/SIDA desde el interior del país, que llegó a trascender más allá de la Argentina”.

La situación a nivel nacional La Fundación Bienestar, que el profesional preside, protagonizó un hecho trascendente registrado en nuestro país: en 2012, la ciudad de Rosario fue escenario de un récord en materia de testeo de VIH. En el marco del Día Mundial del Sida, la AHF (con la colaboración de la Fundación Bienestar), efectuó el análisis a 3.733 personas, en tan solo ocho horas.

Para el coordinador de la Fundación a nivel local, nuestro país se encuentra “con políticas muy progresistas que facilitan este trabajo”, y propone que se intente una colaboración con el extranjero: “Creo que el VIH/SIDA no tiene fronteras, y debemos ayudar a los países que lo necesitan. Espero que nuestro país, como miembro del G20, comience a donar dinero para que quienes necesitan del financiamiento, lo puedan alcanzar”, señala el especialista.

Según los datos que provee el Ministerio de Salud de la Nación, a través del Boletín N.º 29 sobre VIH/SIDA en la Argentina, dado a conocer en diciembre del año pasado, los fallecimientos a causa de la enfermedad se dan, mayoritariamente, en el Gran Buenos Aires (un 35%). Este listado, cuenta también entre los primeros lugares la región central (un 26%); y la Ciudad de Buenos Aires y la región Noroeste,

Dr. Miguel Ángel Pedrola

ambas con el 11% de las muertes originadas por el sida en el país, en cifras de 2010.

Desde 1990, cuando se relevaron 560 casos de sida en la Argentina; hasta 2011, con 985 enfermos detectados (en una medición provisoria), los números tuvieron ascensos y descensos, aunque la tendencia es a la baja en los últimos años. En 1997, se dio el pico de casos registrados oficialmente, con 3.311 (lo que representaba una tasa de 9,3 cada 100.000 habitantes).

“...logramos que Venado Tuerto fuera la única ciudad elegida en América para realizar una prueba piloto e implementar una nueva estrategia de prevención, denominada Tratamiento 2.0”.

“Creo que estamos en un momento histórico para desarrollar acciones que contribuyan a terminar con la epidemia”, opina el doctor Pedrola, que es socio fundador y miembro de la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina Interdisciplinaria de SIDA (SAISIDA). Y resalta que, a pesar de que la coyuntura es favorable para encarar políticas sanitarias que derroten la enfermedad, “el problema actual, es que esta epidemia no está más en la agenda de los principales foros políticos. Hay un desfinanciamiento, que lleva a tener que realizar esfuerzos para mantener el trabajo, sobre todo en los países con mayor necesidad de apoyo”, advierte.

En relación con las acciones contra el sida desarrolladas en el país, vale la pena destacar la tarea de la Fundación Bienestar, caracterizada por el trabajo multidisciplinario. Esta ONG, comenzó a trabajar en 2003; “en 2007 −recuerda−, logramos nuestra personería jurídica y, ese mismo año, abrimos nuestra sede, donde realizamos campañas de prevención en nuestra ciudad y la región, damos atención médica a personas que viven con VIH/ SIDA, y comenzamos a realizar proyectos de investigación clínica. Actualmente, por un convenio con la Provincia de Santa Fe, nos hicimos cargo de la atención ambulatoria de todos los pacientes que viven con VIH/ SIDA del Nodo Venado Tuerto”, resalta el profesional.

La experiencia del doctor Pedrola, es de sumo valor para la lucha contra la 59

VIH/SIDA

enfermedad en la Argentina. Entre los mecanismos necesarios para reforzar la prevención, el coordinador de la AHF en el país, subraya la importancia del test rápido, porque “es una alternativa que tenemos, para facilitar el acceso a este por parte de la población”.

Pero, la preocupación mayor del profesional, está representada por un objetivo puntual: “Hoy en día, en la Argentina, necesitamos encontrar al 50% de la personas VIH positivas que desconocen su condición, para ofrecerles la oportunidad de acceder a un tratamiento que pueda cronificar su enfermedad, mejorar su calidad de vida, y evitar la transmisión del virus a otras personas. Buscamos realizar estas pruebas fuera de los efectores de salud, y cerca de la gente, para facilitar su acceso”, plantea.

De las palabras del doctor Pedrola, se desprende una idea que debe regir las tareas de prevención y concientización. Para vencer definitivamente al sida, se necesita de un trabajo mancomunado, del que participen diferentes instancias, tanto gubernamentales, como relativas a instituciones de la

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Historia de vida Hijo de padre médico, el doctor Miguel Ángel Pedrola nació en Rosario, y, cuando tenía 2 años de edad, su familia se instaló en Venado Tuerto.

Cursó sus estudios primarios en el Colegio Sagrado Corazón, y el secundario, en el Liceo Aeronáutico Militar de la ciudad de Funes, muy cerca de Rosario. En 1986, año en que falleció su padre, ingresó en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Rosario, de donde egresó como médico en 1992. En esa etapa (ver nota) comenzó a tener contacto con muchas personas que sufrían discriminación por clase, la falta de acceso a la salud y a una vida digna.

Al terminar su carrera, “tenía como objetivo especializarme en Endocrinología e ingresé en el Hospital Eva Perón, de Granadero Baigorria, como residente de Medicina Interna”. Entonces, “las escasas alternativas terapéuticas y un pronóstico bastante sombrío para la mayoría de nuestros pacientes, hacía bastante frustrante el esfuerzo que realizábamos en esa etapa del aprendizaje. Esto hizo que pocos médicos nos dedicáramos al manejo integral de los pacientes infectados con VIH, cuyas demandas eran más amplias que lo meramente médico”, relata a Prescribe.

En 1996, decidió regresar a Venado Tuerto, donde se conformó por primera vez el Programa Municipal de Sida: “Creo que fuimos la primera ciudad pequeña en tener un Programa de Sida”, comenta. Y agrega que, en 2003, creó la Fundación Bienestar “para dar atención, equitativamente, a todas las personas infectadas por VIH, más allá de su condición social”. sociedad civil. A partir de una tarea conjunta, y constante, se estará más

cerca de concretar ese anhelo de derrotar la enfermedad. ■

VIH/SIDA

VIH y nutrición La Lic. Marcela Stambullian comenta los objetivos principales que se tratarán durante la 2.a Jornada de Nutrición en Infección por HIV, que tendrá lugar en el marco del 6.º Simposio Internacional de HIV.

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n el marco del 6.º Simposio Internacional de HIV organizado por la Fundación Helios Salud (ver nota aparte), se desarrollará la 2.ª Jornada de Nutrición en Infección por HIV. La licenciada en Nutrición Marcela Stambullian, quien estará a cargo de la disertación junto con la licenciada Leticia Peralta, comenta que “en este encuentro, se trabajará en la evaluación nutricional del paciente con infección por VIH, detección temprana del riesgo nutricional y lineamientos generales de su alimentación”. Y adelanta que tratarán de que sean jornadas “interactivas entre los concurrentes y las disertantes”.

En el marco de este encuentro, Stambullian, que es nutricionista y doctora de la UBA, expondrá sobre los lineamientos generales de la alimentación en pacientes con VIH: “La idea es fomentar en los profesionales de la salud que los pacientes tengan una alimentación lo más completa y variada posible, que siga las pautas de las Guías Alimentarias para la Población Argentina, para cumplir con todos los requerimientos de nutrientes que se necesitan, debido a la relación que existe entre la alimentación y la salud, y también entre la alimentación y el sistema inmunológico”. A su vez, “es importante la tendencia al equilibrio nutricional del paciente, y así llevarlo a un peso adecuado.

Con respecto al bajo peso en personas infectadas, sostiene que “se observa preferentemente en pacientes con diagnóstico tardío y en aquellos que, si bien tienen indicación, no reciben antirretrovirales. Este tipo de pacientes presenta un deterioro importante del estado nutricional, lo cual incre-

menta el riesgo de morbimortalidad.

Por otra parte, sin dudas, el gran cambio en la nutrición de pacientes con VIH está relacionado con el sobrepeso y la obesidad. Las tasas de prevalencia de sobrepeso en estos pacientes, son muy similares a las de la población general”.

“El sobrepeso y la obesidad –continúa la entrevistada–, pueden producir las mismas complicaciones para las personas con VIH que para la población general; es decir, eventos cardiovasculares, diabetes, hipertensión y dislipidemia, entre otras”. Pero, además, “algunos estudios mostraron que la obesidad puede acarrear un deterioro del sistema inmunológico; por eso, uno de los objetivos de esta Jornada es lograr que los médicos reconozcan la importancia y se esfuercen en fomentar la mejora en la alimentación y el estado nutricional del paciente con infección por VIH”, subraya.

En cuanto a las alteraciones metabólicas más frecuentes, son la dislipidemia y la diabetes. “La primera es muy común en pacientes con VIH que reciben tratamiento antirretroviral, y, en la mayoría de los casos, se trata a través de cambios en el estilo de vida”.

Dentro de estas alteraciones, “la lipodistrofia es una complicación de los antirretrovirales y del VIH, por lo cual, al no conocerse aún un tratamiento para revertirla, el trabajo que se hace es paliativo”, explica. Además, la lipodistrofia suele ser parcial o focal, y existen grados variables de compromiso metabólico, que puede llegar a ser grave.

En este sentido, los consejos vinculados con la alimentación que recibe

una persona infectada, se relacionan con la prevención de las complicaciones originadas por la enfermedad y por su tratamiento; y siempre se procura mantener un estado nutricional adecuado, o mejorarlo, en el caso que sea necesario. Se tiende al equilibrio de su estado nutricional, según resume Stambullian.

La primera recomendación, aclara, es realizar, como mínimo, cuatro comidas diarias, ya que de esta forma resulta más fácil cumplir con una alimentación completa; es decir, el consumo de alimentos de todos los grupos: “Se sugiere utilizar productos con menos cantidad de grasas y azúcares, y con mayor contenido de fibras”.

Resulta importante ingerir distintos tipos de carnes magras, sobre todo pescado, “ya que poseen mayor contenido de ácidos grasos poliinsaturados de la familia omega 3, que podrían contribuir a prevenir o mejorar la hipertrigliceridemia. Además, estos ácidos grasos son inmunomoduladores y pueden mejorar el perfil inflamatorio”.

Por otra parte, “si el paciente acude con algún tipo de complicación, la dieta se adapta en relación con las individualidades de cada uno”.

“La mejora en la calidad de vida asociada a los antirretrovirales no garantiza necesariamente una mejora en la alimentación”, señala a modo de conclusión. Y añade: “La alimentación de las personas no solo es afectada por una condición de salud, sino por muchos otros factores como la cultura, los ingresos económicos, la religión y la dinámica familiar, entre otros, que requieren un trabajo más amplio y un abordaje interdisciplinario”. ■ 61

OFTALMOLOGÍA

“Hemos reafirmado la federalización de la Oftalmología” Luego de presidir durante ocho años el Consejo Argentino de Oftalmología (CAO), el Dr. Ernesto Ferrer hace un balance de su gestión y del estado general de la especialidad en el país.

“

E

n mi octavo y último año, mesiento en condiciones de asegurar que, durante mi gestión, hemos reafirmado la federalización de la Oftalmología en el país. Lo hicimos en forma productiva, mediante una política que propició la integración de todas las provincias, a través de eventos científicos, educativos y campañas de prevención; pero, fundamentalmente, hemos logrado una concordancia a nivel humano, un conocimiento entre todos”.

Así se expresa el doctor Ernesto Ferrer, presidente del Consejo Argentino de Oftalmología, cuando se le pregunta qué balance hace de su gestión al frente del CAO. “Tal vez por ser un hombre del interior, me resultó más fácil abrir determinadas puertas”, admite el especialista nacido en Jujuy. Y continúa: “Me voy muy contento. Logré el objetivo que me planteé desde el comienzo, porque la Argentina federal es otra Argentina”.

El CAO reúne todas las sociedades y cátedras de Oftalmología de nuestro país; convoca tanto a médicos oftalmólogos recién recibidos, como a aquellos que desde hace años transitan la especialidad. Tiene llegada a alrededor de 3.000 especialistas argentinos, más otros 1.300 que se distribuyen por el resto de Latinoamérica.

El CAO nació en Rosario, en mayo de 1962. Desde sus inicios, mantiene como objetivos principales la tutela de los intereses de los oftalmólogos, el

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impulso a su capacitación profesional y la defensa de la salud visual de la población. En la práctica, señala el doctor Ferrer, esos objetivos se traducen en los tres pilares que dan vida a la institución: “La actividad educativa; la formativa y la solidaria, esta última orientada fundamentalmente a la prevención de la ceguera”.

El profesional destaca que el Consejo cuenta con varias alternativas de capacitación: “Tenemos una maestría a distancia, que va por su sexta edición, por la cual ya pasaron más de 3.000 alumnos del país y de Latinoamérica.

La desarrollamos en conjunto con las

Con techo propio Desde hace dos años, el CAO cuenta con una sede propia: “Es un predio de más de 800 metros cuadrados, que está siendo remodelado en etapas. La planta baja y el primer piso ya están listos. Y, en el futuro contará con dos salas de reuniones con capacidad para más de 150 personas. También estará disponible para que lo utilicen colegas de otras especialidades médicas”, anticipa Ferrer.

Desde aquel momento, sus objetivos principales son la tutela de los intereses de los oftalmólogos, el impulso a la capacitación profesional de los colegas y la defensa de la salud visual de la población.

cátedras de Oftalmología de universidades privadas y nacionales de diferentes regiones, y con las sociedades científicas de cada provincia. Es un verdadero ejemplo de integración”, enfatiza.

Además, “contamos con una plataforma de educación en línea, para formación a distancia. Se trata de dos cursos abiertos, que se desarrollan a través de la modalidad e-learning, integrados a su vez por varios módulos. Básicamente, están dirigidos a quienes se encuentran todavía en su etapa de formación”, comenta el oftalmólogo.

Ferrer, quien también preside la Sociedad de Oftalmología de Jujuy, señala que estos cursos cuentan con una exitosa convocatoria, tanto de la Argentina como de países de habla hispana de todo el mundo. “Podemos decir que somos los líderes en América Latina en esta modalidad, ha sido un verdadero suceso”.

El CAO organiza también el Curso de Educación Superior en Oftalmología del Cono Sur. Al respecto, el entrevistado explica que “tiene una modalidad intensiva, dura algo más de un mes, y constituye un repaso integral para médicos jóvenes de toda Latinoamérica que hayan finalizado su residencia. Lo dictan profesionales con conocimientos sólidos, reconocidos internacionalmente, verdaderos referentes en la especialidad.

Apuntamos a la excelencia”, subraya.

Pero eso no es todo: también organi-

OFTALMOLOGÍA

zan un curso de actualización anual para los profesionales ya formados.

“Siempre es importante revisar los conceptos básicos, particularmente en los aspectos tecnológicos, que en nuestra especialidad tienen un avance inconmensurable”, comenta.

yos láser, insumos intraoculares y los que acompañan las cirugías de cataratas, glaucoma o retina. Es un área muy sensible y necesitamos ofrecerle a todos los pacientes, independientemente de su situación socioeconómica, las mejores condiciones para su salud”.

Con respecto a las inminentes jornadas anuales que organiza el CAO, el oftalmólogo expresa: “Tenemos una gran expectativa, esperamos más de 2.000 asistentes. Debido a sus niveles científico y organizativo, históricamente cuenta con una excelente concurrencia”.

Justamente, en lo expresado se notan ciertas falencias de la especialidad, que el doctor Ferrer explica: “La realidad es que son los emprendimientos privados los que cuentan con esa capacidad, porque son los que están dispuestos a invertir en equipos y máquinas cuyos costos son muy elevados, y que necesitan de personal capacitado para manejarlos”. En cambio, “no ocurre lo mismo, en general, con las prestaciones que ofrecen las obras sociales y los hospitales públicos. Allí, la realidad es otra, lamentablemente.

Allí aparecen las limitaciones”.

Obra solidaria Las acciones solidarias y de prevención, según Ferrer, conforman el tercer pilar que da sentido al Consejo. Una de ellas, es la Campaña Nacional de Prevención de Ceguera por Glaucoma y Retinopatía diabética. Se organiza cada año, desde 1997, y está dirigida a toda la población, sin límite de edad. Participan solidariamente médicos de distintas sociedades y cátedras de Oftalmología de todo el país, y los exámenes se realizan en hospitales públicos. Hasta el año pasado, más de 40.000 pacientes habían sido controlados en el contexto de este emprendimiento.

En esta misma línea, el CAO convocó y firmó un acuerdo con Cáritas Argentina para realizar una campaña solidaria a nivel nacional. “El programa, denominado ‘Catarata Solidaria’, tuvo como objetivo intervenir quirúrgicamente en forma gratuita a pacientes cuya situación económica no les permitía acceder a una cirugía de cataratas. Participaron, desinteresadamente, oftalmólogos voluntarios de todo el país, y recibieron nuestro apoyo para que se cumplieran efectivamente todas las etapas del proceso: la detección temprana, el tratamiento, el alta y la eventual intervención quirúrgica. Se realizaron más de 2.000 intervenciones de forma totalmente gratuita”, re-

Dr. Ernesto Ferrer

salta el actual presidente del CAO. Y destaca que también se unió a esta iniciativa la Iglesia de los Santos de los Últimos Días (Iglesia Mormona).

Cuadro de situación A la hora de evaluar las debilidades y fortalezas de la oftalmología en el país, el doctor Ferrer tiene claramente definido el panorama: “Puedo afirmar que los profesionales estamos muy bien preparados y totalmente actualizados. La oftalmología argentina es ponderada en todo el mundo.

Contamos con gran cantidad de investigadores, con equipos de profesionales que trabajan permanentemente en los avances tecnológicos y en la renovación de métodos de diagnóstico; que están en estrecha colaboración con sus pares del mundo. A pesar de las dificultades, seguimos estando en condiciones de avanzada”, remarca.

Algo similar ocurre con la disponibilidad de recursos tecnológicos. En este sentido, “nos encontramos al nivel de los mejores centros internacionales”, asevera. Y agrega: “En nuestra especialidad, necesitamos instrumental de primera, recursos específicos como ra-

El profesional cita otro ejemplo: “En el país no contamos con la infraestructura necesaria como para realizar una actividad científica con una convocatoria amplia Perdimos la organización del congreso mundial de oftalmología por no tener un centro de convenciones adecuado, acorde con las necesidades. Un espacio donde puedan reunirse 10.000 profesionales, de cualquier área. En cambio México, Colombia, Perú o Uruguay, sí lo tienen”.

Por lo expuesto, Ferrer subraya la importancia de la formación y de la calidad humana de los profesionales: “El médico debe poner lo mejor de sí; la medicina es una ciencia que va al corazón de la vida misma. Tenemos que estar muy bien preparados y capacitados, como para ofrecer todas las posibilidades y soluciones para la recuperación de su salud. Con actitud de firmeza, para pelear en todos los órdenes, en cuanto a las políticas de salud, de educación y de distribución. Para que los medios e insumos necesarios lleguen hasta los últimos rincones del país”. ■ 63

OFTALMOLOGÍA

Jornadas Argentinas de Oftalmología Del 16 al 18 de mayo, se desarrollarán en Buenos Aires las Jornadas Argentinas de Oftalmología CAO 2013. La Dra. María José Cosentino, directora científica de este encuentro, adelanta algunos detalles de su organización.

E

ntre el 16 y el 18 de mayo, se realizarán las Jornadas Argentinas de Oftalmología CAO 2013, organizadas por el Consejo Argentino de Oftalmología (CAO). Durante su desarrollo, se llevarán a cabo cursos, conferencias y simposios concernientes a todas las subespecialidades. Participarán de estas actividades, los más destacados oftalmólogos argentinos y más de 20 invitados del exterior. Se prevé que esta sexta edición de las Jornadas, tendrá un número de inscriptos sin precedentes.

“Hasta el momento, hemos recibido más de 400 trabajos científicos. Se trata de una cifra récord, ya que históricamente eran alrededor de 200. Exponencialmente, marca una tendencia asombrosamente positiva”, comenta a Prescribe la doctora María José Cosentino, médica oftalmóloga y codirectora médica del Instituto de la Visión.

Estas jornadas representan el punto de encuentro anual más importante de la oftalmología, tanto para nuestro país como para Latinoamérica: “Son tres días de intensa actividad e intercambio, en los cuales, desde la primera edición, hay un objetivo en común, que es poner al alcance de todos los oftalmólogos de la Argentina y de otros países de habla hispana, las novedades más recientes y, a la vez, lo básico de la especialidad”, refiere la entrevistada, que es directora científica del CAO 2013, aunque, aclara, desde el inicio, integró el área académica de los encuentros anteriores.

Y se explaya sobre esa diferencia: “Lo 64

básico es importante sobre todo para aquellos profesionales que se están empezando a formar y que constituyen los cimientos de la oftalmología que viene. Y lo último, está dirigido a los que ya tenemos un camino recorrido, pero debemos continuar perfeccionándonos día a día”.

Además, agrega, “tenemos en cuenta a aquellos oftalmólogos que no están cerca de una gran urbe como es Buenos Aires. Entonces, aquí tendrán ocasión de aprender cómo manejarse frente a una infección, frente al laboratorio. Es decir, encontrarán respuestas a preguntas básicas, que raramente se tratan en cursos muy técnicos”.

Por lo expuesto, “al armar el programa científico, tuvimos en cuenta las necesidades de todos nuestros colegas: incluye cursos para los que recién empiezan, en los que van apareciendo los tips de la subespecialidad que escogieron según su preferencia; Dra. María José Cosentino

y también hay actividades de perfeccionamiento muy avanzadas, con las últimas novedades en cuanto a técnica y tecnología, que están pensadas para los que estamos muy ‘subespecializados’”.

Respecto de los aspectos distintivos de esta sexta edición de las jornadas, la entrevistada señala que “hemos trabajado intensamente para ir superándonos cada vez, mejorando aquellas áreas débiles o que tal vez no tuvieron tanta convocatoria, y reforzando lo que tuvo más demanda. Al elaborar el contenido del programa, procuramos que fuera atractivo y ágil”.

Con semejante motivación, el temario fue confeccionado sin descuidar detalles. La organización de la agenda de cada subespecialidad de la Oftalmología estuvo coordinada por expertos, que, al hacerlo, tuvieron en cuenta varios aspectos a la hora de elegir a los coordinadores de subespecialidades. Según la doctora Cosentino, “ellos manejan a diario cada aspecto de su área, por lo tanto, saben muy bien quién es la persona que brilla, pero también tienen claro quiénes son los más adecuados para dar una charla, ya que, a veces, hay profesionales muy capaces, pero que no tienen esa habilidad que se requiere para transmitir sus conocimientos y atrapar a la audiencia”.

Dentro del programa de actividades de las jornadas, destaca particularmente los simposios, “una marca de todos los encuentros internacionales y científicos que se precien, donde se presentan discusiones sobre los temas más re-

OFTALMOLOGÍA

levantes que están en pugna en cada subespecialidad”.

En este marco y para los temas candentes, fueron organizados simposios de “punto y contrapunto”, para algunas subespecialidades como Catarata, Córnea, Refractiva y Glaucoma, entre otras.

Al respecto, la profesional comenta que se trata de una tendencia de los congresos norteamericanos y europeos. Resulta muy interesante, atractivo y didáctico, ya que se pueden apreciar dos posturas claramente opuestas, sustentadas por dos personas que saben mucho, más allá de que cada uno de ellos considere aspectos grises sobre ese tema. Pero, en ese momento, la idea es que, elegidos dos colegas especializados, cada uno defienda una de las dos posturas”, ilustra.

Hasta el momento, confirmaron su participación más de 20 disertantes extranjeros, quienes tendrán una agenda muy completa: “Queremos aprovechar sus presencias, cuestión de que den la conferencia magistral para la cual los hemos invitado, pero que también participen en los simposios y debates con sus aportes. Además, tratamos en algunos casos de que pudieran participar de cursos de formación básica, ya que es muy motivante para los residentes, becarios y concurrentes, poder compartir e intercambiar conceptos con estos referentes internacionales de la especialidad”.

En el ámbito de las Jornadas, también habrá un espacio para el desarrollo de una serie de actividades referidas a los aspectos más bien técnicos o legales de la especialidad: “Son aristas no tan vistas por los oftalmólogos, y, sin embargo muy necesarias. La idea es brindar recursos de formación básicos; por ejemplo, saber cómo manejarnos con los pacientes de baja visión que, por

Invitados extranjeros Juliana Bohn Alves Warren Hill Ángel Pineda Fernández Martín Meerhoff Luis Izquierdo Félix González López Massimo Bussin Fabio Casanova Mark Jacobson Carlos Fernando Penovi Panvini Celso Tello Thierry Zeyen Carlos Luis Chacón Víctor Pérez Ingrid Zimmer-Galler Prem Subramanian Jane Olver Rocío Ardito Alicia Serra Castanera Fernando Mendiola Zelia Correa Lelio Baldescchi Augusto Duarte Víctor H. González Cristian Carpentier José Álvaro Peréira Gomes Aniki Rothova suerte, no son la mayoría pero en sí son delicados, y con un tratamiento muy específico. No todos tienen la oportunidad de aprender a manejar a un paciente en esta situación como para que esa persona se pueda integrar normalmente a la sociedad, y no se estigmatice como ‘discapacitada’”, refiere Cosentino.

En este contexto, también serán tratadas temáticas inherentes a la actividad gremial de la especialidad. Al respecto, aclara: “Se relaciona con lo laboral y organizativo, con lo legal o logístico, como trabajadores de la salud que en definitiva somos todos”.

Sin embargo, no todo será trabajo, ya que este año se realizará una fiesta multitudinaria, “que habla

(Brasil) (EE.UU.) (Venezuela) (Uruguay) (Perú) (España) (Italia) (Brasil) (EE.UU.) (España) (EE.UU.) (Bélgica) (Ecuador) (EE.UU.) (EE.UU.) (EE.UU.) (UK) (Perú) (España) (Perú) (EE.UU.) (Italia) (Brasil) (EE.UU.) (Chile) (Brasil) (Holanda) de la integración, de la participación e interrelación entre colegas”, refiere la entrevistada. Y adelanta que “será un evento sin precedentes, porque este es un encuentro importante, tanto en lo científico como en lo social, ya que es fundamental reforzar la unión entre pares, así todos podremos compartir nuestras experiencias: las mejores y las otras, que también enriquecen”.

“La idea es que, cuando el 18 regresemos a nuestras casas, todos nos llevemos una experiencia enriquecedora, algo bueno, sabiendo que el estudio es importante, pero que también hay que celebrar la suerte de hacer lo que a uno le gusta. Ese es un bien que también hay que saber valorar, con el plus de estar lo mejor preparado para ayudar a los pacientes”. ■ 65

OFTALMOLOGÍA

Glaucoma: diagnóstico y tratamientos El Dr. Javier Casiraghi, hace un paneo sobre esta silenciosa enfermedad, que puede afectar gravemente la visión, y da cuenta de la clasificación de las variedades del cuadro, los estudios que es necesario realizar, y cómo deben actuar los médicos para controlarlo.

L

as enfermedades que carecen de síntomas manifiestos son, quizás, aquellas sobre las que más haya que informarse.

Conocer los modos de prevención, los factores de riesgo, los análisis periódicos fundamentales, resultan herramientas trascendentes para evitar su desarrollo.

En la muy general clasificación de “enfermedades silenciosas”, el glaucoma debe ser tenido en cuenta. El doctor Javier Casiraghi, jefe del Servicio de Glaucoma de la División Oftalmología del Hospital de Clínicas “José de San Martín y tesorero del Consejo Argentino de Oftalmología (CAO), ofrece un completo informe al respecto en esa entrevista con Prescribe.

El especialista, explica claramente cuál es el comportamiento básico del glaucoma: “El ojo tiene en su interior un líquido, denominado ‘humor acuoso’, necesario para nutrir las estructuras oculares libres de circulación sanguínea y para mantener las constantes ópticas. Sin el humor acuoso, el ojo no tendría presión propia, por tanto, así, ‘desinflado’, la visión sería mala y fluctuante. Y en el glaucoma, casi siempre hay una falla en la eliminación del humor acuoso, con el consiguiente aumento de la presión intraocular (PIO)”, plantea el profesional, en una primera aproximación a la definición del cuadro.

Para completar la descripción, señala que “el aumento de la PIO, lleva a un daño en la capa de fibras de la retina y el nervio óptico, que produce una pér66

dida de visión irrecuperable”, y aclara que esta es la definición clásica de la enfermedad, útil para que se entienda la patogenia. En la actualidad, continúa, se define el glaucoma como “una neuropatía óptica anterior crónica evolutiva multifactorial, en donde el aumento de la PIO es el factor más importante y frecuente productor del daño”.

En su explicación sobre las particularidades del glaucoma, el doctor Casiraghi pone énfasis en dejar en claro datos sobre la presión intraocular: “Básicamente, la presión ocular altera la presión de perfusión a nivel de la cabeza del nervio óptico, que, sumado a factores tróficos y metabólicos, produce isquemia localizada con sufrimiento y muerte celular. Cuánto más alta sea la presión ocular, menos tiempo se necesitará para que se desarrolle el daño”.

En personas adultas, se considera normal la PIO que se ubica alrededor de los 15 mmHg, y se tolera una variación que esté entre los 10 mmHg y los 20 mmHg. “En ojos con daño anatómico y funcional, se busca alcanzar, a través del tratamiento, una PIO baja,

“Cuánto más alta sea la presión ocular, menos tiempo se necesitará para que se desarrolle el daño”.

de entre 10 mmHg y 15 mmHg”, informa el entrevistado.

El desarrollo del glaucoma, también se relaciona con la edad de las personas. Al respecto, asegura que “es una enfermedad de los ojos que puede aparecer en cualquier momento de la vida, aunque es más frecuente luego de los 40 años de edad, y más aún, luego de los 70”.

Las consecuencias, son graves: “Es importante recalcar, que el daño visual que se pierde por glaucoma es irreversible. Por este motivo, es necesario un examen oftalmológico periódico, ya que el glaucoma no da síntomas, y, cuando los da, es porque ya se perdió mucha visión”, alerta Casiraghi sobre lo delicado de la patología.

La falta de alertas previas, constituye una característica definitoria del cuadro, que lo hace particularmente peligroso: “El glaucoma, es una enfermedad silente (se la llama ‘el ladrón sigiloso de la visión’). Por tanto, las personas deben realizar controles periódicos con el médico oftalmólogo (u oculista), que tiene el conocimiento y la aparatología para realizar un examen oftalmológico, que permite detectar el glaucoma (presión ocular alta con daño), a hipertensos oculares (presión ocular alta aún sin daño), e identificar ángulos estrechos (riesgo de tener un ataque de glaucoma)”, detalla el profesional.

En cuanto a los factores de riesgo que pueden facilitar el desarrollo del glaucoma, es importante identificar aque-

OFTALMOLOGÍA

llos que son relevantes, sin sembrar un temor infundado. En ese tono, el doctor Casiraghi expresa: “Algunos pacientes, tienen hipertensión ocular, situación que se resume como PIO aumentada, pero sin hallazgo de daño a nivel de la retina y el nervio óptico, ni de las funciones visuales. Los hipertensos oculares, pueden presentar factores de riesgo de desarrollo de glaucoma, por ejemplo, en una edad mayor a 55 años, si tienen familiares directos con glaucoma, o presentan córnea delgada (encubre la real medida de la presión ocular subestimando el valor obtenido). Los pacientes con miopías altas, tienen también más predisposición al glaucoma”, apunta.

La enfermedad, se manifiesta con dureza sobre la visión de la persona afectada, generando “escotomas”. El profesional, lo plantea en estos términos: “El daño visual más frecuente en el glaucoma, son los escotomas en el campo visual, que consisten en áreas del campo visual que quedan ciegas, rodeadas de áreas de visión”.

Esta situación, se torna compleja de experimentar para el paciente, porque “el campo visual de cada ojo –argumenta–, se superpone con el del otro ojo y no nos damos cuenta, en la vida diaria, del defecto glauco-

“Se calcula que la monoterapia baja la presión entre un 25% y un 30% desde el registro sin tratamiento; la combinación de dos drogas, baja entre un 30% y un 35%; y la triple terapia, entre un 35% y un 38%”.

Dr. Javier Casiraghi

calle, o en los kioscos, que el paciente se autoprueba (o, a veces, ni eso), es correlacionable a que el paciente se suba a una cinta en un gimnasio, haga una autoprueba de ergometría, y se medique por su cuenta para su sistema cardiovascular; o se mida la glucemia en su casa y se automedique insulina”, ilustra.

Y lanza una sentencia preocupante: “Se calcula que entre el 2% y el 2,5% de la población tiene glaucoma, pero, como casi no da síntomas, menos de la mitad de quienes lo padecen sabe que lo tiene”.

Un mal con varias formas matoso, es decir, de áreas sin visión, porque pasan inadvertidas por el movimiento de los ojos, y la superposición de los campos visuales”, precisa el oftalmólogo.

Y continúa: “Si el paciente se da cuenta de que le falta una parte de visión (por ejemplo, se lleva por delante las alacenas de la cocina), es porque ya están afectados los dos ojos y el defecto es importante. Llegamos tarde al diagnóstico, pues esa visión no se recupera más”, agrega para plasmar la gravedad que el glaucoma implica.

Por lo expuesto, hace un llamado a la responsabilidad de la población. Plantea que actos que son frecuentes en el día a día, pueden representar serios riesgos para la salud ocular. El oftalmólogo, pone en foco una situación particular: “Cabe destacar que comprar anteojos en la calle, kioscos, farmacias y ópticas, sin el adecuado examen oftalmológico, es una aberración total, pues el paciente cree que tiene una falsa salud ocular, ya que con esos anteojos estándar, sin control, ve mejor. Mientras tanto, patologías que producen daño irreversible, quedan sin diagnóstico y progresan. Que se vendan anteojos con aumento en la

La analogía que el doctor Javier Casiraghi elige para describir el glaucoma, es suficientemente gráfica: “Decir ‘glaucoma’, es como decir ‘comida’: hay muchos tipos”. Las variantes que presenta la enfermedad son múltiples y se presentan en distintas intensidades. El entrevistado enumera que existen glaucomas “congénitos y adquiridos, primarios y secundarios, de ángulo abierto, estrecho y cerrado, etc.

Además –continúa–, hay distintas etapas o estadios de la enfermedad (incipiente, moderado, avanzado y terminal). De manera que podríamos decir que los glaucomas tienen un nombre y un apellido: el nombre, es el tipo de glaucoma, y el apellido, es el estadio evolutivo. Por ejemplo, el paciente tiene glaucoma primario de ángulo

“Ya se encuentran en el mercado preparaciones sin conservantes, para que el medicamento sea mejor tolerado a nivel local”.

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OFTALMOLOGÍA

abierto en estadio moderado”, señala.

En un hipotético listado de tipos de glaucoma, informa que el “más frecuente en el mundo, es el glaucoma crónico simple, también denominado glaucoma primario de ángulo abierto”. Y añade: “El segundo más frecuente, en la Argentina, es el síndrome pseudoexfoliativo con glaucoma, cuadro descripto en los albores del siglo XX, que consiste en la producción y exfoliación de un material hialino desde las membranas basales de los tejidos oculares (y de otros tejidos del cuerpo humano). Este material, va taponando las vías de drenaje del humor acuoso”. También hay glaucomas secundarios, por ejemplo, como consecuencia de traumatismos, corticoides, inflamaciones oculares, tumores, etc.

Un último tipo particular, en el que Casiraghi hace hincapié, se da en niños. Se trata del glaucoma congénito (primario o secundario) que, informa, “si bien no es el más frecuente, afecta a 1 de cada 20.000 nacidos vivos. Los síntomas, hacen consultar al pediatra o al oftalmólogo, puesto que estos niños tienen ojos muy grandes, fotofobia, lagrimeo y, a veces, enturbiamiento de la córnea. Es necesario que, en estos casos, la consulta sea rápida, pues el glaucoma congéni-

“El daño visual que se pierde por glaucoma es irreversible. Por este motivo, es necesario un examen oftalmológico periódico, ya que el glaucoma no da síntomas”.

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to no se medica, ni se le realiza láser, se los opera cuando se los detecta”, subraya.

El glaucoma es una enfermedad silenciosa, aunque se manifiesta de modo diferente, según el tipo de cuadro que se desarrolle en cada persona. El oftalmólogo indica que “no hay síntomas cuando el glaucoma tiene el ángulo abierto o estrecho (el ángulo es el lugar por donde el humor acuoso sale del ojo), a veces, y en contadas ocasiones, puede producir molestias indefinidas en los ojos, cefaleas no significativas, y cambio frecuente de anteojos. Cuando el ángulo se cierra (el ángulo estrecho predispone al cierre), se produce una crisis aguda de glaucoma (el llamado glaucoma agudo por bloqueo), en el cual la sintomatología es florida”, concluye.

¿Cómo enfrentar el glaucoma?

La escasez de sintomatología, una de las características definitorias del glaucoma, hace que el rol del médico resulte aún más importante, ya que debe descubrir la presencia de la enfermedad prescindiendo de la identificación de síntomas. Al respecto, el doctor Casiraghi plantea que “el glaucoma se diagnostica en la consulta al médico oftalmólogo, cuando este toma la presión ocular y realiza un fondo de ojos”.

Luego de identificar la presencia de la enfermedad, la tarea médica debe virar hacia la puesta en marcha de “estudios para analizar la función visual (campo visual computarizado), y para registrar el nervio óptico (retinografía color o estereofotografía del disco óptico, tomografía confocal de disco óptico, tomografía de coherencia óptica”. Estos estudios, deben complementarse con otras actividades: “Medir el espesor corneal con un paquímetro ultrasónico; realizar una gonioscopia para determinar si el ángulo es abierto, estrecho o cerrado; y medir la

“El glaucoma se diagnostica en la consulta al médico oftalmólogo, cuando este toma la presión ocular y realiza un fondo de ojos”.

PIO a diferentes horas del día, para establecer si hay variaciones o fluctuación en la PIO”.

Una vez efectuado el diagnóstico, se pasa a la fase del tratamiento en sí, para la cual el entrevistado aporta interesantes recomendaciones. Por lo general, “el tratamiento comienza con gotas en los ojos (colirios), que el paciente usará siempre. Entre las opciones de tratamiento, se encuentran las gotas antiglaucomatosas, diversos tipos de láser, y variadas técnicas de cirugía”, resume.

Y, ante la consulta de Prescribe, menciona algunos nombres de drogas que suelen utilizarse para tratar estos cuadros. La enumeración, incluye los medicamentos antiglaucomatosos “betabloqueantes (como el timolol, carteolol, levobunolol y betaxolol); agonistas alfa adrenérgicos presinápticos (brimonidina); colinérgicos (pilocarpina); inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica (dorzolamida y brinzolamida); análogos de prostaglandinas (latanoprost, bimatoprost, travoprost y tafluprost); e inhibidores de la anhidrasa carbónica sistémicos (acetazolamida)”.

Para graficar el accionar de las drogas citadas, Casiraghi comenta: “Algunas, actúan disminuyendo la formación de humor acuoso; otras, facilitando su

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OFTALMOLOGÍA

drenaje; y otras, por ambos mecanismos. De combinarse el tratamiento, se intenta buscar drogas que actúen por diferentes mecanismos y tengan efecto sinérgico”.

La evolución del cuadro del paciente será la que marque qué tipo de tratamiento debe utilizar el médico. Con esta premisa, el doctor Casiraghi explica que, “en general, se comienza con monoterapia tópica. Si la presión no alcanza los valores deseables para que no aparezca daño, o no progrese el daño, entonces se adiciona una segunda, y hasta una tercera droga en colirios. Claro que esto hace el tratamiento más complicado de cumplir, además de oneroso y molesto”.

Con el respaldo de algunas cifras, el profesional completa su panorama sobre la utilización de drogas antiglaucomatosas: “Se calcula que la monoterapia baja la presión entre un 25% y un 30% desde el registro sin tratamiento; la combinación de dos drogas, baja entre un 30% y un 35%; y la triple terapia, entre un 35% y un 38%”.

El doctor Casiraghi considera necesario efectuar algunas aclaraciones sobre el trabajo médico necesario para tratar el glaucoma: “El tratamiento oral con diuréticos, es un tratamiento transitorio, hasta que se concreta la cirugía”, señala sobre un primer punto, al tiempo que recomienda que los tratamientos sean “fáciles de cumplir, para que la adherencia y persistencia a estos sean óptimas. Como en toda enfermedad crónica, este punto no es menor, y es una de las mayores causas de fracaso. La falta de cumplimiento empeora el pronóstico a largo plazo”.

Otro aspecto sobre el cual el profesional hace hincapié es que “todas las formulaciones antiglaucomatosas tienen efectos adversos, locales y sistémicos”. Sin embargo, mitiga la información al destacar que “ya se encuen70

tran en el mercado preparaciones sin conservantes, para que el medicamento sea mejor tolerado a nivel local”.

Por otra parte, existen ciertos tipos de glaucoma que pueden tratarse con tecnología láser: “En los ángulos abiertos, se puede practicar láser: trabeculoplastia, que ayuda a mejorar la salida del humor acuoso y reduce la presión durante algunos años. Hay dos tipos de láser en el ángulo: trabeculoplastia convencional, que se realiza con el láser de argón, y trabeculoplas-

“El glaucoma no se cura. El tratamiento procura bajar la presión, para disminuir el riesgo de progresión del daño”. tia selectiva, que se hace con un láser YAG. Se prefiere esta última opción, en caso de decidirse tratar con láser. Se calcula que con el láser, la PIO puede bajar entre un 20% y un 22%”, detalla.

El último procedimiento para enfrentar el glaucoma que expone Casiraghi, es el de las cirugías. Como la enfermedad, las intervenciones también pueden ser de varios tipos: “Filtrantes no perforantes, filtrantes perforantes, colocación de dispositivos de drenaje, cirugía canalicular, y procedimientos ciclodestructivos”, resume. “La más difundida, es la cirugía filtrante perforante denominada trabeculectomía, y es también la técnica con la cual existe mayor experiencia, puesto que fue descripta en 1968 y, con varias modificaciones, es la que más se utiliza en todo el mundo”, resalta el profesional.

En cuanto a cómo se desarrollan estas cirugías, explica: “En las cirugías, se pueden colocar antimetabolitos como el 5-Fluorouracilo y la Mitomicina C, que intentan disminuir la proliferación fibrovascular y la cicatrización en la cirugía, causa más frecuente del fracaso de la misma en mejorar el drenaje del humor acuoso y el control de la presión. Los dispositivos de drenaje o válvulas, forman un grupo variado de herramientas que, en su conjunto, tienen el mismo objetivo: bajar la PIO al favorecer la salida del humor acuoso. Los hay de silicona, de acrílico, de acero inoxidable y de polimetilmetacrilato, entre otros materiales. En nuestro país son varias las opciones disponibles”, resalta.

“Las cirugías pueden fracasar por cicatrización”, advierte, y fundamenta su aviso: “Hay que pensar que estamos haciendo una fístula o canal para que el humor acuoso tenga por donde salir del ojo, y el proceso natural de las heridas es cerrarse.

Por tanto, se calcula que, a 20 años, el 67% de las trabeculectomías mantienen la filtración, en ocasiones con la necesidad de gotas antiglaucomatosas para que la presión sea aún más baja”.

A pesar de todas las variantes que pueden utilizarse para atacarlo, “el glaucoma no se cura. El tratamiento procura bajar la presión, para disminuir el riesgo de progresión del daño”, remarca Casiraghi, sin alimentar falsas expectativas.

Informar, se torna la tarea básica para prevenir una enfermedad silenciosa como el glaucoma, que afecta gravemente la visión. Por ese camino, desanda su actividad el Consejo Argentino de Oftalmología. A través de campañas nacionales de detección que la entidad inició en 1997, controles gratuitos, y charlas, el CAO hace su valioso aporte a la lucha contra esta enfermedad. ■

OFTALMOLOGÍA

La biblioteca del CAO, un orgullo argentino El Lic. Jorge Martins, a cargo de los volúmenes que atesora la biblioteca del Consejo Argentino de Oftalmología, cuenta detalles históricos y repasa los servicios de esta biblioteca que, con unos 11.000 ejemplares, entre libros y revistas, es la más grande de Sudamérica en su tipo.

A

l atravesar la gruesa puerta de madera negra, se descubre un mar de textos. Prolijamente agrupados, los ejemplares de la biblioteca del Consejo Argentino de Oftalmología (CAO), esperan por la consulta de los profesionales, interesados en conocer las novedades de la especialidad, o repasar los clásicos. En el edificio de Juan Domingo Perón 1479, el licenciado Jorge Martins tiene bajo su responsabilidad la administración de la enorme biblioteca oftalmológica. Con gran amabilidad, recibe a Prescribe, y se presta a contar parte de la historia y la actualidad del lugar.

La biblioteca que posee el CAO, tiene un origen que es parte de la grandeza que hoy ostenta: “Esta biblioteca, es lo que, en algún momento, era la biblioteca de Alcon –relata Martins–. La biblioteca de Alcon, fue fundada en 1930, por lo que tendría hoy 83 años”.

“Entre volúmenes de revistas y de libros, tiene unos 11.000 ejemplares, aproximadamente”. El modo en que estos materiales llegan a las estanterías del Consejo, es variado: “Hay unas 22 suscripciones de revistas que pagamos, y tres vienen por donación. Además, el Consejo adquiere mensualmente los principales libros que se editan en todo el mundo, a fin de mantener actualizado el fondo bibliográfico.

También recibimos donaciones de libros y otros materiales, de parte de los médicos oftalmólogos”, destaca.

El trabajo constante con las publicaciones de la especialidad, que el licenciado Martins ha desarrollado desde hace 27 años en la biblioteca de la

FOA (Fundación Oftalmológica Argentina), de la biblioteca de Alcon y del CAO, lo hace un conocedor de los temas que se manejan en la actividad.

Administrar una biblioteca que solo se ocupa de una disciplina, plantea diferencias con el quehacer tradicional de los bibliotecarios. El entrevistado, cuenta que “esto, tiene de particular que uno va conociendo el tema. Entonces, facilita mucho la tarea. Cuando el médico solicita algo, puede interpretar mejor lo que está pidiendo”.

Y agrega: “En Oftalmología, como en otras especialidades, día a día hay nuevos tratamientos, nuevos métodos de diagnóstico y, generalmente, son siglas o acrónimos. Como uno está todo el día en esto, luego de tantos años, va conociendo mucho el tema, ya sabe dónde están los artículos principales sobre cada cuestión”.

En medio de la gigantesca bibliografía que puede consultarse en la biblioteca del Consejo, se encuentran algunos textos invalorables, de gran importancia, que Martins atesora en el lugar. Al respecto, comenta a Prescribe que, “en revistas, hay colecciones de principios del siglo pasado. Las principales son la American Journal of Ophthalmology y Ophthalmology”, precisa. Y agrega que muchas son del 1800.

“Todo el fondo bibliográfico de la biblioteca Alcon –continúa–, se sumó a los que ya tenía la biblioteca del Consejo, que fue inaugurada en 1999”. Entonces recibió, también en donación, por parte de los laboratorios Allergan, lo que fue el fondo de la biblioteca de Laboratorios LOA, señala.

Martins, explica que la del CAO es la biblioteca oftalmológica más importante de Sudamérica.

Lic. Jorge Martins

Entre el 16 y el 18 de mayo, el CAO desarrollará sus jorna71

OFTALMOLOGÍA

das anuales, en el Hotel Hilton de Buenos Aires. En esa ocasión, como es habitual, la biblioteca también hará un aporte: “Estoy en todas las jornadas.

Generalmente, hay una computadora para realizar búsquedas bibliográficas, o bajar algún artículo que sea necesario para uso del médico”, cuenta el licenciado Martins.

Servicios y tecnología “De acá al futuro, la biblioteca cada vez va a prestar más servicios a distancia”, responde al ser consultado sobre cómo imagina su trabajo en los próximos años. Las nuevas tecnologías, y muy especialmente Internet, están generando cambios de los que no está exenta la biblioteca del Consejo Argentino de Oftalmología. Nuevos tiempos se avecinan, y en el CAO preparan los servicios que ofrecen para estar a tono con ellos.

Los avances, acortan distancias y facilitan muchas tareas. Así lo expresa el entrevistado, al referirse al efecto que las novedades traen sobre el día a día de la biblioteca oftalmológica más grande de Sudamérica: “Con todas las tecnologías existentes, resulta mucho más fácil enviar un artículo vía email, escaneado, que decirle a la persona que venga hasta acá a retirar la fotocopia. Lo que ocurre, es que hay pedidos que, por la cantidad de artículos solicitados, es más práctico que venga el médico”.

Pero, “dado que el CAO representa a todo el país, a médicos que viven en Santa Cruz, Tucumán o Jujuy, por ejemplo, es mucho más fácil que les enviemos material digitalizado”, argumenta. Y añade: “Si es un solo artículo, de diez páginas, se lo enviamos en tres o cuatro minutos. Otra cosa, es cuando tienen que consultar libros para una tesis o un trabajo. En ese caso, les decimos que tienen que venir a la biblioteca para consultar los libros o las revistas más antiguas, 72

según el trabajo que tengan que hacer.

A veces, es más integral la consulta”, añade Martins, que en sus palabras deja traslucir el cariño que siente por la biblioteca del CAO. Las previsiones sobre el futuro de la biblioteca, se apoderan de la charla con Prescribe. El licenciado, plantea que “la digitalización es una tendencia. Y la tendencia, es que el conocimiento sea de libre acceso. Obviamente, existen editoriales, y hay muchos factores económicos en juego que impiden este acceso de una manera amplia”, asevera. El escenario que propone el bibliotecario, se corrobora en el caso de muchas publicaciones que forman parte de la colección de la biblioteca: “Revistas que antes eran pagas, ahora son solo pagas el último año. Por ejemplo, el que quiere un artículo publicado entre abril de 2012 y abril de 2013, tiene que pagarlo.

Anterior a abril de 2012, es libre. A eso, se le llama ‘embargo’. Algunas publicaciones tienen seis meses de embargo, como Investigative Ophthalmology and Visual Science, que es la revista más importante de oftalmología”, precisa Martins.

muy específico, necesita tener el primer artículo que tocó ese tema, quizás de 50 ó 60 años atrás. En ese caso, se lo escaneamos y se lo enviamos, o el profesional viene a la sede y ve el original. Algunos traen sus cámaras digitales, toman una foto al artículo y lo digitalizan ellos mismos”, comenta.

La biblioteca del Consejo, con las múltiples opciones que ofrece en materia de libros y revistas, está abierta para los oftalmólogos en general, pero con beneficios particularmente atrayentes para los profesionales asociados a la Institución: “Los que no son socios, pueden venir a la biblioteca y consultar las revistas, los libros, pedir fotocopias, ver los catálogos, las bases de datos. Y a los socios, se les hace llegar vía e-mail todo lo que necesitan; es decir que para los no socios es mucho más restringido”. No obstante, “a un oftalmólogo que no es socio, si lo necesita, se le envía un artículo, o dos, pero como excepción.

No es un servicio que se pueda prestar con continuidad”, sintetiza.

“Esto es muy útil para el médico – continúa–, porque, desde cualquier computadora, puede acceder a esa revista, excepto los últimos seis meses. En ese caso, nos solicita el artículo a nosotros. Esto se repite con otras publicaciones: algunas tienen un embargo de dos años, otras de uno, otras ya son de libre acceso. Y, por otro lado, (es beneficioso para) los autores porque, al ser libre el acceso, el artículo tiene mucha más difusión que si fuera una revista paga. Entonces, muchos buenos autores envían sus textos a estas revistas de libre acceso”, completa su exposición el entrevistado.

En la búsqueda de mayor interactividad entre los oftalmólogos argentinos y su destacada biblioteca, “vamos a inaugurar una nueva página Web, que será mucho más amigable e interactiva”, adelanta el entrevistado, quien considera que esta nueva plataforma será de gran ayuda “para que el oftalmólogo pueda hacer su pedido más fácilmente desde cualquier dispositivo móvil, y que pueda haber un ida y vuelta entre el pedido y lo que le respondemos desde acá, que a veces no se ajusta a lo solicitado, cuando es algún tema muy complicado. Pero, con el ida y vuelta, se va ajustando para brindar el mejor material para lo que buscan”, concluye.

A pesar del constante y acelerado avance tecnológico, “muchas de estas revistas no están digitalizadas”, aclara. “Entonces, cuando un médico tiene que escribir un artículo sobre un tema

Adaptándose a las novedades, pero manteniendo una férrea vocación por informar al oftalmólogo, la biblioteca del CAO sigue siendo motivo de orgullo. ■

OFTALMOLOGÍA

Ceguera por diabetes

La importancia de educar y prevenir La retinopatía diabética, produce una importante disminución en la visión y, en sus comienzos, no da síntomas. Desde 1999, el Consejo Argentino de Oftalmología organiza una jornada en la que se busca concientizar sobre la enfermedad. El doctor Guillermo Iribarren, alerta sobre los peligros que entraña el cuadro y plantea algunas opciones de tratamiento.

U

n día de noviembre por año, el Consejo Argentino de Oftalmología (CAO), se dedica a una tarea fundamental, la de acercarse a la población para aportar su saber e información sobre la ceguera causada por diabetes. Con la intención de generar espacios de prevención contra la retinopatía diabética (RD), profesionales oftalmólogos, en centros de salud públicos y privados, dedican esa jornada a ayudar a que el paciente diabético esté atento ante una grave complicación que puede derivar de su cuadro.

El doctor Guillermo Iribarren, coordinador de la Campaña de Prevención de Ceguera por Diabetes para el Consejo Argentino de Oftalmología, define la retinopatía diabética con estos términos: “Es una complicación de la diabetes, causada por el deterioro de las arterias y venas que irrigan la retina, una capa de células nerviosas que recu-

Retinopatia diabética proliferativa.

bre el ojo por dentro, y cuya función es percibir la luz e imágenes que llegarán al cerebro. El daño en los vasos sanguíneos, puede disminuir la visión o distorsionar las imágenes”, advierte.

enfermedad, “generalmente, en su inicio, no presenta síntomas, y los riesgos de desarrollarla aumentan con su avance y con el control inadecuado de la glucemia”.

En la Argentina, hay alrededor de un millón y medio de personas con diabetes (entre el 4% y el 5% de la población), de las cuales la mitad ignora que padece esta condición.

“Un porcentaje significativo de ellas, desarrollará algún grado de retinopatía diabética a lo largo de su vida”, completa el doctor Iribarren, en un primer acercamiento sobre la gravedad de la patología.

“Cuando la enfermedad se encuentra avanzada –agrega–, produce disminución de la agudeza visual progresiva y severa”. El coordinador de la campaña del CAO, explica, puntualmente, cómo se descubre la presencia de este cuadro que puede provocar ceguera: “El proceso para detectar la retinopatía diabética, es rápido e indoloro; el oftalmólogo examina el fondo de ojos (la retina, la mácula y el nervio óptico), generalmente, con la dilatación de las pupilas, aplicando gotas.

Si se comprueba la presencia de retinopatía diabética, se pueden efectuar otros estudios, para determinar si requiere tratamiento”, indica.

Un punto fundamental por tener en cuenta, se desprende de la explicación que el entrevistado ofrece sobre las características de la retinopatía diabética. La necesidad de realizar controles periódicos, se acentúa porque la

Dentro del grupo de las personas con

Retinopatia diabética proliferativa severa.

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OFTALMOLOGÍA

diabetes, hay una porción que es más vulnerable a la aparición de la retinopatía diabética: “Tienen más riesgo de desarrollar la enfermedad aquellos pacientes que no tienen un buen control de su glucemia”, aclara el doctor Iribarren, en su diálogo con Prescribe.

Para condensar cuáles son los grupos de riesgo, el médico afirma que “la aparición y/o evolución de las complicaciones crónicas, principalmente de la retinopatía diabética, se relaciona con la antigüedad o el tiempo de evolución de la diabetes; el grado de control de la glucemia, que se evalúa por la hemoglobina glicosilada (A1c); la presión arterial; el nivel de lípidos séricos; y el embarazo en diabéticas tipo 1”.

A los aspectos mencionados, que encienden las luces de alarma, se les suma otra realidad que no debe ser soslayada y que se relaciona con la situación particular de cada paciente.

Para el profesional, “el desconocimiento de la enfermedad, es otro factor importante. El nivel socioeconómico menor, con peor acceso a información y al cuidado de la salud, aparece en todos los estudios como un importante factor de riesgo de ceguera por diabetes”.

La retinopatía diabética, puede adquirir dos formas, que difieren en la gravedad que presenta el cuadro. El doctor Iribarren pone el acento sobre estas diferencias, y explica: “La forma inicial de la enfermedad, es la no proliferativa. En el fondo de ojos, se observan hemorragias y exudados, que habitualmente no comprometen la visión; por lo tanto, en esta etapa, habitualmente no da síntomas”.

Posteriormente, continúa, “las alteraciones originadas en los vasos de la retina, producen mala circulación (isquemia), lo cual lleva a la proliferación de tejido fibrovascular a partir de los vasos de la retina, se producen hemorragias vítreas, y, en etapas avanzadas, desprendimiento de retina, 74

Dr. Guillermo Iribarren

con la siguiente disminución de la visión” (Ver imágenes Retinopatía diabética proliferativa).

Un detalle importante para completar la explicación sobre los tipos de retinopatía diabética, consiste en que, “tanto en la etapa no proliferativa, como en la proliferativa, puede producirse, como consecuencia de la alteración vascular, acumulación de líquido en la retina central (edema macular), que también es una de las principales causas de disminución de la visión en la diabetes”.

El mapa de la patología que traza el doctor Iribarren, es claro en cuanto a las dificultades que conlleva una de las complicaciones que puede desarrollar la persona con diabetes. Por esta razón, se torna imperioso conocer las formas de tratamiento y, fundamentalmente, de prevención de la retinopatía diabética.

ciente diabético es responsabilidad, en la mayoría de los casos, del médico clínico especialista en diabetes, y, en otros, por médicos clínicos, que deben buscar todas las alternativas para lograr el control de la diabetes en sus pacientes y aconsejar la consulta al oftalmólogo para la realización del fondo de ojos en forma periódica”.

El enfoque que el médico debe darle al tratamiento, depende del tipo de retinopatía diabética que haya desarrollado el paciente. El coordinador de la campaña de concientización que realizará el CAO, precisa: “Los casos de RD no proliferativa, habitualmente se controlan con fondos de ojos en forma periódica. Cuando se detectan signos de retinopatía proliferativa, se realiza tratamiento con rayo láser en la retina, que resulta efectivo para evitar la progresión hacia estadios más avanzados de la enfermedad, y reducir la disminución severa de la agudeza visual”.

Si la patología presenta algunas características determinadas, se debe recurrir a la cirugía, plantea el especialista. “En los casos de hemorragia en el vítreo, o desprendimiento de retina, se recurre a la cirugía vitreorretinal”. Y, “en los casos de edema macular, se utiliza el láser, o drogas antiangiogénicas intraoculares”.

¿Cómo enfrentar la RD?

“La mejor prevención, es la educación del paciente diabético para que controle adecuadamente su glucemia y, de este modo, evitar las complicaciones que se producen en el tiempo”, subraya Iribarren al ser consultado sobre los cuidados fundamentales para evitar la enfermedad en cuestión.

El descubrimiento de la retinopatía en un paciente diabético, dispara diversas posibilidades de tratamiento, que el médico debe conocer para accionar adecuadamente ante el cuadro. En términos generales, el doctor Iribarren argumenta que “el tratamiento del pa-

En una presentación más específica, hay que concebir la prevención de la retinopatía diabética, en tres niveles, definidos por la evolución de la patología. En este sentido, el entrevistado propone: “La prevención primaria, consiste en evitar la retinopatía en un

OFTALMOLOGÍA

Retinopatia diabética proliferativa severa un año antes.

paciente con diabetes, lo cual se logra controlando la glucemia con tratamiento y dieta, el nivel de presión arterial y los lípidos”. Este primer punto sobre prevención, puede ser más efectivo si se acompaña de “otras medidas, como el ejercicio físico y el abandono del tabaco (en caso de que el paciente sea fumador), que también son recomendados. En cuanto a la educación, es prioritaria en la prevención, y debe contener mensajes claros para el paciente y su familia”, remarca.

Con respecto a la “prevención secundaria”, consiste en “detectar la retinopatía y, en aquellos casos que se requiera, realizar el tratamiento adecuado en forma precoz. Se recomienda la educación y el entrenamiento de todo el personal médico, equipo de salud involucrado en la atención del paciente diabético, y líderes comunitarios, para insistir en revisiones oftalmológicas periódicas”.

Como corolario, existe una “prevención terciaria”, que se define por “rehabilitar al paciente que ha perdido visión”. En este punto, explica: “El 10% de las personas con diabetes, tiene una limitación visual importante, y el 2% de ellas, llega a la ceguera”.

Obviamente, la tarea de concientizar

Proliferativa severa , mismo paciente un año después.

y prevenir, no puede circunscribirse a la actividad de un médico con sus pacientes, y de estos con su entorno, sino que es necesario verificar una amplitud en la llegada, que permita informar a la población en su conjunto. “Según el consenso elaborado entre la Sociedad Argentina de Retina y Vítreo, y la Sociedad Argentina de Diabetes, las políticas públicas deben impulsar programas nacionales para la atención temprana de la retinopatía diabética, capacitando al oftalmólogo de práctica general, a los diabetólogos, y a médicos de otras especialidades, en la detección de pacientes en riesgo”, resalta el doctor Iribarren.

Por ese camino que procura generalizar la prevención, se mueve el Consejo Argentino de Oftalmología con su campaña anual. El coordinador, recalca una idea básica: “Es necesario informar a la población de pacientes afectados por esta enfermedad, sobre la necesidad de realizar controles oftalmológicos con examen del fondo de ojo, al menos una vez por año”, recomienda a las personas con diabetes. Y agrega que “la detección precoz de la enfermedad ocular, permite realizar el tratamiento indicado, y disminuir el porcentaje de pacientes que llegan a la ceguera por retinopatía diabética”.

El CAO, entendiendo la gravedad de la patología, organiza “la Campaña Nacional de Prevención de Ceguera por Diabetes, que se desarrolla sin interrupciones desde 1999. En este contexto, médicos oftalmólogos de todo el país atienden, durante ese día, a pacientes diabéticos en forma gratuita, para detectar posibles cuadros de retinopatía diabética. La campaña, se realiza en distintos centros oftalmológicos públicos y privados, y consiste en la realización de fondos de ojo, “un examen rápido e indoloro que comprueba la existencia o no de esta patología”.

El doctor Iribarren, aporta datos recabados desde la primera actividad de este tipo: “Se han realizado 7.525 consultas de pacientes diabéticos en forma gratuita. El 40% presentaba lesiones de retinopatía diabética, y el 9%, mostraba formas avanzadas de la enfermedad, los cuales fueron derivados para su tratamiento correspondiente. Los pacientes que presentaban ceguera por diabetes, eran el 1%”, resume.

De esta forma, el CAO se pone al frente de la prevención de la retinopatía diabética. La premisa es simple, y consiste en atacar la enfermedad antes de que cause el daño mayor del que es capaz, la ceguera del paciente. ■ 75

DERMATOLOGÍA

Fotoenvejecimiento Se trata de un proceso debido a la acción de los rayos ultravioleta. Afecta principalmente zonas expuestas y aumenta el riesgo de desarrollar tumores. La Dra. Cristina Pascutto lo explica y menciona las diferentes alternativas para su tratamiento.

“

L

a piel es un órgano frontera, cuyas funciones son la protección, la comunicación y la contención”, introduce la doctora Cristina Pascutto, miembro de la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Dermatología. Y continúa: “El envejecimiento cutáneo es un proceso multifactorial, complejo y asincrónico, en el cual se combinan la involución natural dada por factores intrínsecos genéticos y el deterioro debido a la acción de agentes medioambientales como el sol, el tabaco, la contaminación y la alimentación, entre otros”.

Sin embargo, la noxa más importante resulta de la exposición a la luz ultravioleta, proceso denominado “fotoenvejecimiento”, señala la especialista.

Y explica que el ser humano “vive más allá de su función reproductora; los cambios de sus órganos no son parejos ni previsibles, no están determinados genéticamente en forma completa; y este concepto resulta fundamental para entender la variabilidad interindividual del envejecimiento de la piel”, subraya.

El envejecimiento intrínseco o cronológico, afectará la totalidad de la piel; por lo general, los cambios comienzan a observarse a partir de los 35 y 40 años. En cambio, el fotodaño afecta las zonas expuestas como cara, cuello, dorso de manos y escote. “También se ve incrementado el desarrollo de lesiones tumorales benignas y malignas” (Cuadro 1), destaca Pascutto, y comenta: “Sabemos que existe una relación directa entre luz UV y las neoplasias de la piel, como los epiteliomas y el melanoma”.

“Este tipo de daño lo observamos mu-

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chas veces en forma prematura, depende del tiempo y del tipo de exposición solar.

Recordemos que tanto la luz solar natural como artificial (camas solares), pueden generar daño”, agrega.

Radiación ultravioleta y biología de la piel Las radiaciones ultravioleta son ondas electromagnéticas, que ejercen su acción sobre los organismos de la superficie de la tierra: “Son los UVB y UVA, que atraviesan y llegan a impactar sobre nuestra piel. Su poder de penetración a nivel cutáneo es directamente proporcional a su longitud de onda; mientras que la mayor parte de la radiación UVB es absorbida por la

epidermis y genera alteraciones a este nivel, la UVA llega hasta la dermis y es responsable del fotodaño. Las UVB son más intensas en verano, impactan más al mediodía y son filtradas por nubes y vidrios, mientras que las UVA son constantes durante todo el año, se mantienen con la misma intensidad todo el día, y atraviesan nubes y cristales”, detalla la médica dermatóloga (Cuadro 2).

La radiación ultravioleta ejerce efectos de injuria celular directos e indirectos sobre la piel, especialmente de tipo oxidativo. Se estima que el 50% del daño inducido por la luz UV se debe a la formación de radicales libres.

En los últimos años, se pudo demos-

Cuadro 1

Signos de envejecimiento cutáneo Envejecimiento cronológico ● ● ● ● ● ● ● ●

Sequedad cutánea vinculada con las modificaciones cuantitativas y cualitativas de la película hidrolipídica de superficie.

Adelgazamiento de la piel (atrofia de la epidermis, de la dermis y de la hipodermis).

Visualización de la red capilar.

Aparición de surcos y arrugas dinámicas y estáticas (dado por modificación cutánea, adiposa y muscular).

Pérdida de tono y volumen.

Palidez.

Aparición de manchas pigmentarias o manchas seniles.

Aparición de fragilidad vascular.

Envejecimiento fotoinducido A nivel de las zonas expuestas: ● Piel espesa, amarillenta, áspera y opaca. ● Aparición de surcos y arrugas profundas. ● Flaccidez cutánea acentuada. ● Discromías. ● Telangiectasias. ● Lesiones neoformativas benignas y malignas.

DERMATOLOGÍA

trar que la exposición repetida a la luz ultravioleta A y B, genera efectos deletéreos directos sobre el ADN celular, e indirectos de oxidación e inflamación epidermo-dérmicos con modificaciones genéticas, metabólicas, funcionales y estructurales. “Estos hechos, llevan a una protección menos eficiente, a la degradación de las fibras de sostén, y a una menor producción de componentes de la matriz extracelular y deshidratación”, refiere la doctora Pascutto.

sentaciones cosméticas para adecuarlos a pieles seborreicas, mixtas o secas”, aclara.

Según informa la doctora Pascutto, la reestructuración cutánea se puede lograr a través de medidas dermocosméticas desarrolladas con activos funcionales que tenderán a: ● ● ●

La clínica del fotoenvejecimiento Sabemos que la luz ultavioleta produce alteraciones cutáneas agudas y crónicas. “Los efectos agudos de la exposición lumínica se expresan con el eritema, inflamación, producción de ampollas, manchas por cambios en la síntesis melánica y aumento del espesor cutáneo”, señala la entrevistada.

El fotoenvejecimiento es la expresión del daño crónico. Los cambios se observan especialmente en zonas fotoexpuestas como cara, escote, dorso de manos y antebrazos; donde “la piel se torna espesa, con un tono amarillento, áspera y opaca; los surcos y las arrugas se hacen más profundos, y, además, se genera una pérdida del tejido de sostén que lleva a una flaccidez cutánea acentuada”, describe.

Y agrega que, “los cambios pigmentarios o discromías, van apareciendo progresivamente”. A ellos se le suma la aparición de telangiectasias, lesiones neoformativas benignas y el riesgo de desarrollar, a veces en forma prematura, lesiones premalignas como las queratosis actínicas y malignas como el carcinoma basocelular, espinocelular y melanoma.

Si bien en la actualidad existen recursos para mejorar algunos aspectos del deterioro intrínseco, como la pérdida de volumen, de tono y el mioenvejeci-

●

Dra. Cristina Pascutto

miento, las medidas terapéuticas de prevención y recuperación, apuntan al fotodaño. En este sentido, la profesional señala que “es posible frenar el envejecimiento cutáneo extrínseco mediante la adopción de conductas de vida, como, entre otras, evitar exposiciones innecesarias al sol en horarios no recomendados; poner en práctica medidas de fotoprotección adecuadas en cuanto a fotoprotectores, vestimentas y utilización de anteojos; y recurrir a tratamientos cosmético-dermatológicos preventivos y de reestructuración sobre ciertos signos del envejecimiento”, enumera.

Los fotoprotectores tópicos constituyen la primera línea de medidas de prevención. Estos, deben ser de amplio espectro y cubrir las bandas UVBUVA: “Su eficacia dependerá de los activos escogidos; para ello –señala la profesional–, se combinan filtros químicos, y pantallas minerales y orgánicas; a algunos, para aumentar la defensa, se le adicionan antioxidantes como vitamina E”. Y agrega que se cuenta con “diferentes índices de protección, que serán indicados según el fototipo o las condiciones de exposición. Existen, además, diferentes pre-

Restaurar la hidratación.

Reconstituir la película hidrolipídica.

Estimular la actividad celular tanto epidérmica como dérmica.

Evitar la oxidación y la producción de radicales libres.

“Entre estos activos, podemos mencionar el ácido retinoico, el ácido hialurónico y los antioxidantes”, agrega. Y especifica que “el ácido retinoico y sus derivados (retinol y retinaldehído), parecen constituir el gold estándar para tratar el fotodaño. Administrados por vía tópica, tienen efectos destacables para el tratamiento de numerosas dermatosis y la corrección de los signos clínicos del fotoenvejecimiento”.

Y continúa explicando: “Participa activamente en la renovación celular a nivel de la epidermis y en la regulación de la síntesis del tejido conectivo.

La aplicación tópica regular (durante más de cuatro meses), ocasiona aumento de la proliferación de queratinocitos, la disminución de la actividad de los melanocitos, y aumento de la cantidad de fibroblastos y del colágeno en la dermis. Sobre el plano clínico, esto se traduce en una atenuación de las arrugas, el aclaramiento de las manchas actínicas, y la disminución de la rugosidad cutánea”. No obstante, refiere, como desventaja, que “la fotosensibilidad y la dermatitis irritativa son frecuentes”.

Por su parte, el ácido hialurónico (AH) es otra molécula clave en el arsenal antienvejecimiento con que se cuenta hoy en día. “Esta sustancia forma, na77

DERMATOLOGÍA

turalmente, parte del 50% de la matriz extracelular del tejido conectivo”, señala Pascutto. Y explica que se trata de “una macromolécula con características higroscópicas (capacidad para captar y retener el agua); y, además, desempeña una acción importante en lo que se refiere a la migración, proliferación y diferenciación celular. Participa en los procesos angiogénicos y en la remodelación del tejido conectivo, razón por la cual, su papel resulta determinante en la firmeza, densidad, hidratación y nutrición cutánea”. La tasa de ácido hialurónico disminuye progresivamente con la edad, lo cual sugiere el papel primordial que desempeña en el envejecimiento cutáneo.

Los antioxidantes se incorporan en las productos fotoprotectores y reparadores, ya que son capaces de proteger y reparar las injurias medioambientales, tanto por uso tópico como sistémico: “Actúan por quelación de especies de oxígeno reactivas, modulación de fenómenos inflamatorios -a través de la inhibición de citoquinas proinflamatorias y células de Langerhans- y por regulación del metabolismo del colágeno al inhibir las metaloproteinasas, previenen la fotodescomposición del ADN, la apoptosis celular y la inmunosupresión inducida por los rayos ultravioleta”, comenta la profesional.

Y agrega que, en este último grupo, es posible mencionar vitaminas como la C y la E, los carotenoides como el licopeno; los flavonoides y compuestos fenólicos como genisteína extraída de la soja, y el resveratrol que se obtiene de la uva, entre otros”. También menciona aminoácidos y aceites poliinsaturados como omega 3-6, enzimas como la superóxido dismutasa, y minerales como el selenio, el cobre y el zinc.

Tratamientos mínimamente invasivos Para la doctora Pascutto, el peeling es una manera de acelerar la renovación 78

Cuadro 2

UVA I y II (320-400 nm) ❑ ❑ ❑ ❑

Produce stress oxidativo.

Genera fotoenvejecimiento, fotoinmunosupresión.

Requiere más de ocho exposiciones con dosis moderadas.

Es continua a lo largo del día, sufre pocas variaciones estacionales y es capaz de atravesar nubes y cristales.

UVB (290-320) ❑ Penetran en epidermis formando células fotodisqueratósicas (sunburn cells). ❑ Alteración del ADN con formación de dímeros de pirimidina. ❑ Angiogénesis. ❑ ↑ en verano ↓ en invierno. ❑ Mayor intensidad entre las 11 h hasta las 18 h; no atraviesan nubes ni cristales. cutánea: “Se trata de un procedimiento estético de primera línea, siempre vigente. Dado que es muy versátil, se puede trabajar desde la superficie hasta sectores más profundos de la piel.

Además, es seguro y eficaz si se cumple con las normas establecidas para su realización. Suele ser utilizado como coadyuvante de otras técnicas”, completa y describe las dos metodologías existentes: ✔ Peeling químicos. Se utilizan ácidos (betahidroxiácidos-alfahidroxiácidos-tricloroacético). Según el ácido y la concentración, se pueden realizar peeling superficiales, medios y profundos que serán seleccionados de acuerdo con el proceso por tratar. ✔ Peeling mecánicos. Se utiliza un equipo de arrastre y succión que cuenta con puntas diamantadas Además, las metodologías, mencionadas, se pueden combinar.

La mesoterapia, otro método miniinvasivo, consiste en una técnica de aplicación de medicamentos, colocando las drogas específicas en la dermis media en forma multipuntural. Los activos utilizados, se seleccionarán de

acuerdo con el proceso que se debe tratar, según describe la profesional.

En los últimos tiempos, también fueron desarrollados tratamientos de bioestimulación autólogos y heterólogos: “Entre los primeros, podemos mencionar el plasma rico en plaquetas, obtenido de la propia sangre del paciente.

Estas células están cargadas de factores de crecimiento que se aprovechan para generar una estimulación celular.

Se aplica con técnica mesoterápica”.

“Los rellenos –continúa–, se emplean para la corrección de pliegues profundos y para la pérdida de volumen. El material más utilizado en este momento es el de ácido hialúrónico reticulado”, subraya Pascutto. En cambio, añade, la toxina botulínica “se indicará para actuar sobre las arrugas dinámicas al relajar músculos de la mímica o gestuales (frente, entrecejo, ‘patas de gallo’)”.

Además, “la tecnología nos permite obtener excelentes resultados sobre el fotorrejuvenecimiento, a través del empleo de ondas electromagnéticas como la radiofrecuencia, el láser y la luz pulsada intensa”, concluye la doctora Pascutto. ■

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DERMATOLOGÍA

Una ley que colabora con la salud de la piel Los peligros de los rayos ultravioleta, son una de las principales preocupaciones en lo referido al cuidado de la piel. El Dr. Roberto Glorio, resalta aquí la importancia de que se haya sancionado una normativa legal para regular la actividad de las camas solares, cuyos rayos son “definitivamente cancerígenos”, según la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer.

M

antener saludable la piel, es una tarea que involucra múltiples enfoques.

La dermatología actual, presenta diversos frentes en los cuales concentrarse para contribuir a la salud en general. Pero quizás, uno de los más trascendentes sea el que se vincula con la exposición a los denominados “rayos ultravioleta”. Es un tema sobre el que se habla y se escribe mucho, pero siempre es necesario apelar a la opinión de especialistas, para aportar una palabra autorizada al respecto.

Con el fin de obtener un testimonio con respaldo profesional probado, Prescribe entrevistó al doctor Roberto Glorio, médico especialista en Dermatología, que aporta su punto de vista sobre la incidencia de los rayos ultravioleta en la salud de la piel. El profesional comenta, en primer lugar, algunos puntos donde la salud y las leyes se cruzan, y funcionan de modo complementario, para contribuir a una mejor calidad de vida.

El doctor Glorio, que además de desarrollar su actividad profesional en el área dermatológica, es especialista en Medicina Legal, se expresa con claridad sobre los problemas de la exposición sin control a los rayos ultravioleta. En este punto, señala que le genera una gran preocupación, particularmente, el uso de camas solares, sin conocer los peligros que implican.

Para hablar sobre el tema, uno de los más importantes cuando se busca ge80

nerar conciencia sobre el cuidado de la piel, el entrevistado considera necesario hacer algunas consideraciones que permiten conocer las dimensiones del fenómeno que se analiza. Y plantea: “Se calcula que existen unos 500 locales con servicios de camas solares en la Argentina, de los cuales alrededor de 200 se encuentran en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), y otros 300, en el resto del país. Por múltiples razones, entre ellas la moda del bronceado ‘saludable’, se considera que un 10% de la población asiste a ese tipo de establecimientos”, informa.

Conocer los números relacionados con el uso de camas solares, resulta fundamental para comprender la importancia de tener en cuenta los cuidados que se deben mantener al utilizar este tipo

“Las evidencias científicas, en relación con la asociación del uso de las camas solares y el desarrollo del cáncer de piel, melanoma y no melanoma (basocelular, espinocelular), son múltiples”.

de servicios: “Está absolutamente demostrado −enfatiza el doctor Glorio−, que el uso de las camas solares para la adquisición del bronceado artificial, es considerado de riesgo para los seres humanos, debido a su asociación con el desarrollo del cáncer de piel. Esto ha motivado que, durante mucho tiempo, desde las sociedades dermatológicas, se haya insistido en la necesidad de establecer una regulación de los locales con servicio de camas solares”.

Existe una frondosa investigación que demuestra la indudable vinculación entre la utilización no controlada de camas solares y el desarrollo de graves enfermedades de la piel. Glorio, expone algunos datos irrefutables al respecto: “Las evidencias científicas, en relación con la asociación del uso de las camas solares y el desarrollo del cáncer de piel, melanoma y no melanoma (basocelular, espinocelular), son múltiples”.

“En cuanto al riesgo −continúa−, es importante remarcar que, en la clasificación de 1992 de la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC), que depende de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las camas solares estaban en el ‘nivel 2’, y se las describía como ‘probablemente cancerígenas para los humanos’”. Pero las cifras se vuelven más dramáticas a medida que pasa el tiempo, y las investigaciones se profundizan, ya que, “con el transcurso de los años y la aparición de nuevos

DERMATOLOGÍA

estudios, en julio de 2009, la IARC confirmó que los rayos ultravioleta que emiten las camas solares son ‘definitivamente cancerígenos’: aumentan un 75% el riesgo de tener un cáncer en la piel en personas que utilizan la cama antes de los 30 años”, advierte.

Dr. Roberto Glorio

El incumplimiento de estas obligaciones, y de la prohibición general de prestar el servicio a menores de edad, se traduce en sanciones que pueden tomar forma de apercibimientos, multas, clausuras del local en el que se cometa la infracción a la ley, o inhabilitación para ejercer la actividad, por hasta tres años. “El Ministerio de Salud, deberá elaborar un protocolo de supervisión y revisión periódica del funcionamiento de los equipos establecidos en la ley”, completa Glorio.

Legislar a favor de la salud Ante la contundencia de los estudios y la conclusión de que las emisiones de rayos ultravioleta de las camas solares son cancerígenas, se hace imperioso ocuparse de este aspecto de la salud de la piel.

Un artefacto de uso muy popularizado, que entraña este peligro, necesita de límites claros, que deben quedar asentados en un marco regulatorio.

Un país vecino a la Argentina, tiene la virtud de ser uno de los pioneros en encuadrar en un contexto legal la actividad de los locales que ofrecen servicios de cama solar. El doctor Roberto Glorio, indica que, en 2003, Brasil era (junto con Francia) el único país que prohibía el uso de camas solares a menores de 18 años. Es más, en 2009, los brasileños prohibieron completamente la utilización de estos artefactos, a través de una decisión de la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA). “Actualmente, la lista de países que toman una conducta similar se ha incrementado notablemente”, agrega el profesional, demostrando con sus dichos la magnitud del problema. Y resume: “Entre 2003 y 2011, la cantidad de países que adoptaron medidas al respecto, creció de dos (Francia y Brasil), a once (Francia, España, Portugal, Alemania, Austria, Bélgica, Inglaterra, Gales, Irlanda del Norte, Escocia y Brasil)”.

La onda expansiva de las restricciones a las camas solares, como parte funda-

los posibles daños que se generan en la piel por el efecto acumulativo de los rayos ultravioleta, en la forma que determine la reglamentación; y a contar con personal que posea los conocimientos básicos en primeros auxilios”.

mental de la protección de la piel, llegó hasta nuestro país. Así fue como, en el Boletín Oficial del 28 de diciembre de 2012, se hizo pública la existencia de la Ley 26.799, “que prohíbe la utilización de equipos de emisión de rayos ultravioleta, destinados para bronceado, a personas menores de edad”, destaca Glorio.

Si bien, se registraban antecedentes sobre intentos de regular esta actividad, la sanción de la Ley 26.799 marca un giro importante, por su carácter nacional. Anteriormente, se habían producido movimientos en el mismo sentido, pero a nivel porteño o provincial, por ejemplo, en Córdoba.

El entrevistado, que es docente autorizado de la Universidad de Buenos Aires, explica que “la prohibición, alcanza la utilización de camas solares o similares, en personas menores de edad, en los establecimientos que presten al público servicio de bronceado, con excepción de los casos de necesidad terapéutica justificada por profesionales médicos”.

“En definitiva, las evidencias científicas concluyen que los rayos ultravioleta emitidos por las camas solares son ‘cancerígenos’, y, como resultado de ello, resulta crucial que las normativas acompañen al ciudadano, con la finalidad de proteger sus derechos y, por ello, es destacable la reciente ley nacional al respecto, que se orienta a promover un modelo de salud preventivo”, resalta el especialista.

La nueva ley obliga a los establecimientos a exhibir, en lugar visible, un cartel, en el cual se informe a los usuarios que la utilización de dichos aparatos está prohibida para menores de edad, con la excepción establecida; a proveer información, bajo la forma de consentimiento informado, sobre

La postura que el dermatólogo expone, plantea la trascendencia que debe otorgarse al cuidado integral de la piel. La aparición de una ley sobre un tema relacionado directamente con problemas dermatológicos, es apenas una parte de un proceso amplio de prevención. ■ 81

DERMATOLOGÍA

Una alternativa no invasiva para psoriasis y vitiligo Se trata de la luz ultravioleta localizada, una tecnología que, a diferencia de otros tratamientos que utilizan luz, no exige exponer todo el cuerpo del paciente, sino que trabaja sobre las zonas puntuales donde existen las lesiones. Especialistas se refieren a sus beneficios.

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a utilización de luz ultravioleta (UV) de banda angosta se ha convertido en un tratamiento de elección para el vitiligo y la psoriasis. Dentro de la fototerapia ultravioleta (UV), la luz ultravioleta B (UVB) es la que se utiliza con mayor frecuencia en el tratamiento de estas patologías. “La fototerapia o terapia basada en la luz, se utiliza desde hace tiempo en ambas afecciones. La diferencia entre las for-

mas tradicionales de fototerapia y la luz ultravioleta pulsada, es que esta cuenta con un cabezal móvil que permite trabajar en forma localizada sobre cada lesión, permitiendo llegar a zonas de difícil acceso”, explica la doctora Margarita Larralde de Luna, jefa de Dermatología del Hospital Alemán. De esta manera, el paciente no se expone a la luz en forma generalizada, en una cabina, y eso hace que la piel sana no reciba radiación. Por lo tanto, se reduce la posibilidad de eritema, prurito, quemaduras e inflamación.

El equipo Harmony XL de Sirex Médica, que se utiliza para tratamientos dermatológicos y estéticos, incluye en uno de sus módulos la tecnología UV4B pulsada de banda angosta, que trabaja en ambos espectros: UVB (290-320-nm) y UVA (320-380-nm). De este modo, se logra una mayor potencia pero en forma selectiva, ya que se concentra en las zonas puntuales donde existen las lesiones, lo que configura una alternativa menos invasiva y más efectiva.

Laser NYag

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La psoriasis afecta a entre el 1% y el 2% de la población, en tanto el vitiligo tiene una frecuencia menor, que no supera el 1%. “En ambos casos, se trata de patologías

de origen multifactorial”, señala la especialista. Y agrega que “existe una predisposición genética, porque si uno o ambos padres padecen psoriasis, el riesgo de heredarla es mayor, pero también influyen aspectos ambientales, inmunes, endocrinos. También en ambos casos, más del 50% de las enfermedades producen lesiones de mediana severidad”.

En tanto la psoriasis se presenta a través de placas escamosas diseminadas en la piel, especialmente en zonas de mayor trauma o roce como codos, rodillas, axilas, zona genital y perianal, cuero cabelludo y orejas, el vitiligo se caracteriza también por regiones de la piel que pierden su coloración y se vuelven más claras. A las mencionadas, se suman las manos, el cuello y el abdomen.

En la psoriasis, la falla se encuentra en la velocidad de recambio de la epidermis (capa más externa de la piel), que debería ocurrir cada 21 días, pero sucede cada siete. En el vitiligo, el organismo ataca, a través de anticuerpos, sus propias células productoras de melanocitos. Ambas enfermedades, que no son contagiosas ni producen dolor, afectan significativamente la calidad de vida, ya que suelen estar acompañadas por problemas psicológicos como baja autoestima, depresión o estrés emocional, sobre todo cuando las lesiones se localizan en zonas expuestas.

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Por lo general, se presentan en la segunda infancia y la LP-YAG-40 juventud o edades medias, y, a menudo, los rebrotes están asociados con trastornos emocionales. En el caso particular del vitiligo, suele aparecer vinculado con alteraciones tiroideas, de la glucemia y ciertos tipos de anemias. Ambas patologías afectan en proporción similar varones y mujeres, y son crónicas, es decir, sin curación, aunque el muy breves y se envía luz de intensivitiligo, en ciertos casos, puede remitir. dad variable sobre las lesiones”.

Por su parte, las doctoras Andrea Castillo y Betina Pagotto, médicas dermatólogas, explican que la luz ultravioleta (UV) pulsada que emite el aparato no tiene una longitud de onda coherente -como sí ocurre en el caso del láser-, sino que oscila entre los 300 y 380 nm. “Se hacen disparos puntuales,

Laser UV

En lo que concierne al vitiligo, la luz ultravioleta estimula la migración de los melanocitos desde los nidos progenitores del folículo piloso, que en estos pacientes no está dañado, y esto pone en marcha la repigmentación. Al respecto, explican: “Generalmente, lo asociamos a otros tratamientos locales. Tenemos experiencia documentada con una medicación inmunomoduladora que se aplica en forma de crema, que se asocia al tratamiento de la luz ultravioleta pulsada, y eso incrementa la respuesta al tratamiento. En el vitiligo, existen zonas que responden más rápido que otras: cara y cuello, por ejemplo, en tanto las manos, codos y rodillas lo hacen más lentamente”.

Para la psoriasis, se utiliza una potencia de luz ultravioleta B mayor sobre las lesiones, que disminuye el proceso inflamatorio que las produce. Sin embargo, la modulación de la intensidad tiene que ser cuidadosamente establecida para que la luz actúe como antiinflamatoria sobre las células superficiales, y no al revés. Es por eso que el tratamiento de fototerapia comienza con la determinación de una dosis de irra-

diación inicial segura, denominada “dosis eritomatógena mínima” (DEM). En este caso, responden generalmente más rápido el tronco, los codos, las rodillas, las manos y los pies. También es posible asociarla a otros tratamientos, locales, para aumentar su acción terapéutica, según explican las profesionales.

Luego de cada sesión, el paciente no debe exponerse al sol y utilizar un protector de factor 30 como mínimo. Otra recomendación importante es que cuando se realiza este tratamiento, la piel no debe estar bronceada, para evitar una inflamación mayor.

En promedio, se realizan dos sesiones semanales, de 15 a 20 minutos de duración, donde pueden tratarse varias lesiones al mismo tiempo, y, generalmente, los tratamientos se extienden a lo largo de 12 semanas, con un total de 24 sesiones.

Como todas las terapias que aplican luz, tanto el paciente como el operador deben utilizar anteojos especiales para proteger su visión. En algunos casos, una serie de sesiones consigue dominar el cuadro; en otros, hay que repetirlas al cabo de un tiempo.

“Esta alternativa de fototerapia UV pulsada, está indicada en pacientes con lesiones moderadas”, aclara la doctora Larralde de Luna. Es decir, “aquellos que no tienen indicación de tratamientos sistémicos, con fármacos, más agresivos. Pero, dado que tanto la psoriasis como el vitiligo se presentan en más de la mitad de los casos con lesiones de moderada intensidad, la fototerapia con tecnología ultravioleta UV localizada es una alternativa eficaz, no invasiva y con muy pocos efectos adversos, que puede ser utilizada con seguridad, aun en los pacientes pediátricos”, concluye la especialista. ■ 83

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