PRESCRIBE CARDIO 11

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EDITORIAL

Prevención, la prioridad En los próximos días se llevará a cabo en la ciudad de Buenos Aires, el XXXV Congreso Argentino de Cardiología organizado por la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC). Como nos tiene acostumbrados, será una reunión de excelencia científica, con invitados de gran prestigio internacional y un programa que propone una multiplicidad de temas, prácticamente todos los que se vinculan de alguna manera con la Cardiología. Como suele ocurrir en estos casos ninguno es más importante que otros, pero sí es de destacar que el foco estará puesto nuevamente en la educación, en la prevención y la detección de factores de riesgo, tal como ocurrió recientemente en el Congreso Europeo de Cardiología realizado en Barcelona. Este año, entre los renombrados visitantes del exterior, además de los doctores Salim Yusuf y Valentín Fuster, quienes participan habitualmente de este encuentro científico, vendrá por primera vez el doctor Paul Ridker, otra autoridad mundial en cardiología y quien tendrá a su cargo la conferencia de clausura del congreso.

La hipertensión arterial, el colesterol, la obesidad y el tabaquismo son factores importantes que predisponen a la prevalencia de enfermedades cardiovasculares, y en la actualidad, prácticamente todas las acciones de prevención apuntan hacia ellos. Aunque aún no es suficiente. Por otra parte, se sabe que estos factores de riesgo se concentran sobre todo en las poblaciones de menores recursos económicos donde, al mismo tiempo, el acceso a la educación es más limitado y, consecuentemente, también lo es el acceso a la información. Por lo tanto, y como en muchas áreas de la salud, también aquí es necesario el esfuerzo conjunto de los gobiernos, la comunidad médica y la sociedad en general, como para sumar estrategias que contribuyan a revertir, o al menos mejorar esta situación.

Si de educación y de prevención se trata, la Sociedad Argentina de Cardiología, al igual que la Federación Argentina de Cardiología, a través de sus respectivas fundaciones, se destacan desde siempre por sus esfuerzos permanentes en este sentido, y también lo hacen instituciones como el Hospital Italiano, entre otras que ha hecho de la educación y la prevención una actividad primordial, principalmente a través de programas como los de tabaquismo y obesidad, pero también de educación para la salud en general.

La enfermedad cardiovascular causa muchas más muertes que el sida, por eso los especialistas reclaman un mayor compromiso del Estado, más allá de cualquier bandería política, en cuanto a llevar a la práctica campañas que consistan en políticas nacionales, que convoquen a todas las organizaciones civiles, a las sociedades científicas y a los grandes centros médicos involucrados. Un plan que llegue a todos los puntos del país, a todos los niveles socioeconómicos. El esfuerzo para lograrlo, se sabe, sería enorme, y los réditos se verían dentro de 10 ó 20 años. Lo cierto es que a nadie escapa que este tipo de políticas a largo plazo siempre han resultado muy difíciles de llevar a cabo en nuestro país.

De todas maneras, lejos de bajar los brazos, las fundaciones cardiológicas, instituciones, profesionales y medios de comunicación, haciéndose eco de esta necesidad, suman esfuerzos por hacer sus aportes a la educación de la comunidad que, afortunadamente, también parece estar tomando cada vez más conciencia.

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Sumario 8 - XXXV Congreso Argentino de Cardiología. Organizado por la Sociedad Argentina de Cardiología, se desarrollará en Buenos Aires entre el 2 y el 4 de octubre próximo con la participación de figuras relevantes de la especialidad. El doctor Antonio Pocoví, secretario de la SAC, nos anticipa los aspectos más destacados de este encuentro científico.

12 - Cardiología intervencionista. La doctora Liliana Grinfeld, médica especialista en Hemodinamia y Cardiología Intervencionista nos adelanta los ejes temáticos del Congreso de Cardiología Intervencionista TCT@CACI 2009, que preside. Nuevos medicamentos, stents y la problemática de los síndromes más graves de la enfermedad coronaria.

14 - Imágenes. Los aparatos de diagnóstico resultan fundamentales hoy en el día para el diagnóstico de enfermedades cardiovasculares. Publicamos un informe sobre las características y aplicaciones de algunos de ellos.

16 - XIII Congreso Argentino de Cardiología Pediátrica. Se desarrollará en el marco del XXXV Congreso Argentino de Cardiología organizado por la SAC. La doctora Ana de Dios se refiere en esta entrevista al encuentro científico y comenta las principales cardiopatías en niños.

20 - Simposio CUORE 2009. El doctor Juan Krauss nos explica sobre la importancia de este simposio que preside y que se realizará el 1 de octubre de este año en el contexto del XXXV Congreso de la SAC. Entre otros temas, también nos habla sobre la necesidad de aplicar políticas de Estado para tratar las enfermedades cardiovasculares.

24 - Insuficiencia cardíaca. En nuestro país, compromete al 2% de la población. Acerca de sus causas y los avances en el manejo de este “síndrome” nos explica el doctor Daniel Piñeiro, quien también disertará sobre el tema en el Congreso de la SAC. 28 - Ciencia, confraternidad y homenaje. El 27 de noviembre próximo se llevará a cabo la 5.ª edición del Simposio Alumni, organizado desde el Servicio de Cardiología del Hospital Italiano de Buenos Aires. El doctor José Luis Navarro Estrada, su creador, nos habla en esta entrevista sobre el espíritu del encuentro.

32 - Novedades 2009. La doctora Sara Berensztein nos anticipa algunas de las actividades por desarrollar en “Novedades en Cardiología 2009”, un encuentro previo al XXXV Congreso Argentino de Cardiología que trata los distintos avances producidos durante el año.

37 - Apnea del sueño y enfermedad cardiovascular. Está demostrado que existe una relación entre la apnea del sueño y las enfermedades cardiovasculares, si bien el tema no había sido enfocado con demasiada frecuencia desde la Cardiología. En el próximo Congreso de la SAC será tratado en una de las mesas. El doctor Adrián Charask nos anticipa de qué se trata.

40 - Arritmias cardíacas. El doctor Luis Aguinaga recibió este año el Premio Nacional Sociedad Argentina de Estimulación Cardíaca 2009 por un trabajo sobre la puesta en práctica de una metodología diferente a la convencional en la terapia de ablación de arritmias cardíacas. Aquí nos lo explica.

44 - Hipertención arterial y colesterol. Uno de los principales problemas médicos en todo el mundo es la falta de adherencia a los tratamientos por parte de los pacientes, que muchas veces los abandonan ante la cantidad de drogas que les recetan.

El doctor Rodolfo La Greca nos informa aquí sobre nuevos desarrollos que facilitan el control de la hipertensión y el colesterol.

48 - Alimentos funcionales. Son aquellos que, además de su aporte nutricional, contribuyen a mejorar la salud a través del mejoramiento de alguna función del organismo. El doctor Esteban Carmuega nos ofrece un panorama detallado al respecto. Probióticos, prebióticos y sus beneficios.

51 - El síndrome metabólico en la Argentina. El grupo CARISMA lleva a cabo los estudios homónimos sobre factores de riesgo cardiovascular en nuestro país, particularmente el síndrome metabólico (SM). El doctor Gustavo Cerezo, integrante del grupo, explica en qué consisten estos estudios y cuál es la modalidad de trabajo.

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XXXV Congreso Argentino de Cardiología Organizado por la Sociedad Argentina de Cardiología, se desarrollará en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires entre el 2 y el 4 de octubre próximo con la participación de figuras relevantes de la especialidad. Si bien el programa abarca una multiplicidad de temas, el énfasis estará puesto en la prevención. El doctor Antonio Pocoví, secretario de la SAC, nos anticipa los aspectos más destacados de este encuentro científico.

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el 2 al 4 de octubre se lleva rá a cabo, en el Buenos Aires Sheraton Hotel, el XXXV Congreso Argentino de Cardiología organizado por la Sociedad Argentina de Cardiología, que este año tendrá 350 mesas, 850 disertantes y más de 60 invitados extranjeros. “Sin duda, se trata de uno de los congresos más importantes de la región, no solo por la cantidad de participantes sino también por el nivel de los disertantes. Esperamos este año una concurrencia aproximada de 12 000 personas entre profesionales médicos, enfermeros, técnicos, estudiantes de medicina y personal de la industria.

Han sido invitados los presidentes de todas las Sociedades de Cardiología de Latinoamérica, quienes presidirán mesas redondas juntamente con miembros de la SAC”, resalta el doctor Antonio Pocoví, secretario de la SAC. “Lo mismo sucederá con representantes de las Sociedades Sudamericana e Interamericana de Cardiología, del American Collage of Cardiology (ACC), de la American Heart Association (AHA), de la Sociedad Europea de Cardiología y de la Sociedad Española de Cardiología, entre otros. La idea es efectuar una revisión y puesta al día de los temas que más interesan al cardiólogo clínico”, señala el doctor Pocoví.

“Entre los invitados extranjeros, se destacan especialmente tres figuras que se encuentran en lo más alto de la Cardiología internacional. Dos de ellos ya nos han honrado con su presencia en anteriores Congresos de la SAC: el 8

doctor Salim Yusuf, quien pronunciará la conferencia inaugural, y el doctor Valentín Fuster, que dará la conferencia plenaria”, resalta el entrevistado. A estos prestigiosos nombres se les sumará este año el de otra figura de relieve mundial, el doctor Paul Ridker, principal autor del Estudio Júpiter presentado en el Congreso del AHA 2009 (ver recuadro) y quien tendrá a su cargo la conferencia de clausura del encuentro científico. Reunir a estas tres personalidades en un mismo congreso es un gran esfuerzo para nuestra Sociedad y nos llena de orgullo”, comenta el entrevistado. Y aclara que el resto de los invitados extranjeros “son también figuras muy prestigiosas” y vendrán de los Estados Unidos, Canadá, México, Inglaterra, Italia, Irlanda, España y de todos los países de Latinoamérica.

“Sin duda, se trata de uno de los congresos más importantes de la región, no solo por la cantidad de participantes sino también por el nivel de los disertantes”.

Además, estarán presentes cardiólogos de Uruguay, Chile, Bolivia y Perú, quienes participarán de las XX Jornadas Rioplatenses de Cardiología, el III Encuentro Trasandino de Cardiología, las III Jornadas Argentino-Bolivianas de Cardiología y las II Jornadas Argentino-Peruanas de Cardiología.

“Será entonces una interesante oportunidad de estrechar lazos con los colegas latinoamericanos”, señala el doctor Pocoví.

Pero la Sociedad Argentina de Cardiología va más allá del accionar médico para contemplar la importancia de todos los actores que comparten su ámbito de desarrollo. Esto incluye a los estudiantes de medicina, la comunidad en general (a la que llega a través de la Fundación Cardiológica Argentina), los enfermeros y los técnicos en cardiología; todos estarán representados en la edición XXXV del Congreso en las siguientes actividades: ● ● ● ●

XXII Jornadas Cardiológicas para la Comunidad XXV Jornadas de Enfermería en Cardiología XX Jornadas de Técnicos en Cardiología V Jornada de Capacitación para Estudiantes de Medicina

El doctor Pocoví, que también fue presidente del Colegio de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI), destaca la realización de la I Jornada del Consejo Argentino de Residentes en Cardiología (CONAREC). “Por primera

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vencionista y Cirugía Cardíaca.

No obstante, como ya es habitual en los últimos años, se pondrá especial énfasis en la prevención y tratamiento de los factores de riesgo. Justamente, la semana previa a este encuentro científico se celebrará la Semana del Corazón. Por este motivo, la Fundación Cardiológica Argentina, brazo comunitario de la SAC, tiene previstas varias actividades dirigidas a la comunidad. Entre ellas se destaca la instalación de una “carpa saludable” en Plaza San Martín.

vez los residentes de cardiología dispondrán de un espacio propio en el marco del Congreso SAC para desarrollar sus actividades”.

Este congreso ofrece además un lugar ideal para que las distintas áreas de trabajo de la SAC tengan la oportunidad de presentar sus trabajos y nuevos proyectos.

En este sentido, los Consejos Científicos contarán con el espacio y los invitados nacionales y extranjeros que mostrarán las últimas novedades de las diferentes subespecialidades. Se puede mencionar como ejemplo la realización del XIII Congreso Argentino de Cardiología Pediátrica, organizado por los cardiólogos pediatras de la institución, en el marco del XXXV Congreso Argentino de Cardiología.

El doctor Pocoví también desta- Dr. Antonio Pocoví ca una novedad dentro del congreso de la SAC: el Simposio TCT- las distancias entre el saber y el hacer”.

CACI-SAC. “Por primera vez se realizará en Argentina y Latinoamérica el Y continúan: “Simplificar y adaptar a Transcatheter Cardiovascular Thera- nuestra realidad el conocimiento de la peutics (TCT) con la participación de medicina basada en la evidencia: este sus principales disertantes, Martin es el motor que impulsa nuestra instituLeon, Gregg Stone y Roxana Mehran, ción y el pilar sobre el que se renueva junto con prestigiosos colegas nacio- cada año nuestro Congreso. En este nales”. El TCT es un curso pionero en sentido, la experiencia de la SAC en el mundo en intervencionismo cardio- desarrollar programas educacionales vascular y solo en los Estados Unidos es indiscutida. El Congreso Argentino convoca cada año cerca de 20 000 de Cardiología constituye una herraespecialistas. “El Colegio de Cardioan- mienta más de actualización y de edugiólogos Intervencionistas se encargó cación continua y un requisito para de la organización y se llevará a cabo alcanzar la recertificación profesional, en el marco del Congreso SAC”, aclara un valor agregado para nuestra consulta diaria”. el entrevistado.

En su carta de presentación, el presidente del Congreso, doctor Ricardo Iglesias, y el Presidente del Comité Científico, doctor Héctor Maisuls, destacan que “la consigna es estimular el análisis crítico de la vasta información que se genera diariamente. Las temáticas que se van a desarrollar estarán centradas en discutir cómo se acortan

El XXXV Congreso Argentino de Cardiología tendrá varios ejes temáticos: Cardiología Clínica, Prevención y Epidemiología Cardiovascular, Investigación Básica y Clínica, Aterosclerosis, Lípidos y Diabetes, Hipertensión Arterial, Ergometría y Rehabilitación, Arritmias y Marcapasos, Insuficiencia Cardíaca, Imágenes, Cardiología Inter-

“Este año la SAC instaló cuatro carpas de iguales características en las plazas Flores, Irlanda, Las Heras y el Parque Rivadavia” -comenta el doctor Pocoví-. Y explica que funcionaron con personal de la Fundación Cardiológica y de la SAC. Pasaron por ellas alrededor de 150 personas por día, a quienes se les realizó un pequeño interrogatorio, se les explicó la importancia de controlar los factores de riesgo cardiovascular, se les midió el perímetro de cintura abdominal y el nivel de colesterol, con el objetivo de evaluar su grado de riesgo, y se les entregó un informe final. En Plaza Flores contamos con la presencia del ministro de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos aires, quien concurrió para dar su apoyo a esta iniciativa de la SAC”, destaca.

“El congreso SAC no solo convoca a los cardiólogos, sino que también es de gran interés para los clínicos, diabetólogos, nutricionistas, intensivistas, cirujanos cardiovasculares y vasculares periféricos, y especialistas en medicina respiratoria, entre otros”, comenta el doctor Pocoví. Y agrega que justamente la SAC y la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) tendrán una mesa conjunta en este congreso y otra en el congreso de la AAMR. 9

CARDIOLOGÍA

Paul Ridker en el Congreso de la SAC El doctor Paul Ridker, que participará por primera vez en el Congreso de Cardiología de la SAC, es profesor y recibió el galardón Eugene Braunwald de la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard. Actualmente está al frente del Centro de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares, una unidad de investigación translacional/trasnacional del Brigham and Women's Hospital de Boston que se centra en la epidemiología genética y molecular de las enfermedades cardiovasculares.

Por ser graduado de la Universidad Brown, la Facultad de Medicina de Harvard y la Escuela de Salud Pública de Harvard, la investigación principal del doctor Ridker reúne herramientas de la epidemiología poblacional de gran escala y también técnicas genéticas y moleculares emergentes diseñadas para mejorar la capacidad de prevenir la oclusión trombótica. Algunas áreas de interés particular incluyen los determinantes genéticos y moleculares de la hemostasis/hemostasia, la trombosis y la inflamación, y se centra en la “medicina predictiva”, el diagnóstico temprano de la enfermedad, y las causas subyacentes y la prevención de los síndromes coronarios agudos.

Es autor de más de 190 informes originales, 90 análisis y capítulos de libros, y tres libros de texto relacionados con la medicina cardiovascular. Además, integra la junta editorial de varias publicaciones. La revista Time lo incluyó como una de las personas más influyentes de 2004. Anteriormente, TIME y CNN lo nombraron America’s Best in Science and Medicine (el mejor de los Estados Unidos en Ciencia y Medicina).

Investigador principal del Estudio Júpiter, el doctor Ridker explicó: “Sabemos desde hace 40 años que al menos la mitad de todos los infartos y accidentes cerebrovasculares les ocurren a personas que tienen un nivel promedio, si no bajo, de colesterol. Esto no significa que el colesterol no sea importante; es sumamente importante. Pero debemos ir más allá del mero control de los niveles de colesterol para comprender qué significa alto riesgo. Descubrimos también que la inflaConsultado al respecto, el doctor Pocoví reconoce que en cardiología, “los avances han sido espectaculares y la mortalidad se ha reducido notablemente debido al desarrollo de la cardiología clínica y la prevención cardiovascular. El intervencionismo endovascular acompañó ese desarrollo y en la actualidad podemos 10

mación, el proceso mediante el cual nuestro cuerpo ataca la infección y se sana, es un determinante principal de riesgo vascular. Y entonces el concepto del Estudio Júpiter era identificar pacientes con riesgo de sufrir un infarto o un accidente cerebrovascular no porque su nivel de colesterol fuera alto, sino porque presentan un nivel alto de un nuevo marcador sanguíneo de la proteína C reactiva de alta sensibilidad (hsCRP en inglés). Y ver si la terapia con estatinas puede reducir la tasa de eventos vasculares en este grupo, lo cual es muy significativo porque muchos años atrás habíamos demostrado que las estatinas bajan los niveles de proteína C reactiva además de bajar el colesterol”.

Júpiter fue un ensayo clínico doble ciego, randomizado, controlado por placebo donde se investigó el uso de rosuvastatina en la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares. El estudio se centró en pacientes con niveles normales de colesterol LDL lipoproteína de baja densidad. Se trató del primer ensayo clínico que indicó que el tratamiento con estatina puede beneficiar a pacientes con niveles de LDL bajos a normales y sin enfermedades cardiovasculares, y comenzó en 2003 en el Hospital de mujeres.

Organizado a nivel mundial; se desarrolló en 26 países y contó con más de 1000 médicos participantes y alrededor de 18 000 pacientes. Ridker que los beneficios para los pacientes “superaron las expectativas”.

“Desde el momento de inicio, que era el primer evento de infarto, accidente cerebrovascular, revascularización o muerte cardiovascular, hubo una reducción del 44%. Este porcentaje casi duplica la magnitud que anticipamos cuando les damos estas drogas a pacientes con altos niveles de colesterol. En el caso de los infartos, hubo una reducción del 55% y, en el de los accidentes cerebrovasculares, del 50%. En el caso de cirugías de bypass, se redujo prácticamente a la mitad.

Y quizás el descubrimiento más importante fue que la mortalidad total disminuyó en un 20%. Estos hallazgos realmente no tienen precedente”.

revascularizar a un gran porcentaje de pacientes por este método menos invasivo, con una baja morbimortalidad. No obstante, hay un grupo de enfermos que no son pasibles de ser sometidos al tratamiento endovascular y deben ser revascularizados con la cirugía convencional. Obviamente el avance de la medi-

cina en general y de la cardiología en particular tiende a la mejora continua del tratamiento clínico y a la realización de procedimientos cada vez menos invasivos para los pacientes. El objetivo del Congreso de SAC es colaborar para que el desarrollo de la Cardiología sea cada vez mayor”, concluye el cardiólogo. ■

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CARDIOLOGÍA

Cardiología intervencionista La doctora Liliana Grinfeld, médica especialista en Hemodinamia y Cardiología Intervencionista, adelantó a Prescribe los principales temas por tratar en el Congreso de Cardiología Intervencionista TCT@CACI 2009, del que es directora. Nuevos medicamentos, terapias con stents y la problemática de los síndromes más graves de la enfermedad coronaria: el infarto agudo de miocardio y los síndromes coronarios agudos.

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n el Simposio de Cardiología Intervencionista TCT@CACI 2009 serán tratados los grandes avances que ha venido registrando la especialidad en los últimos años en cuanto a técnicas de procedimientos desobstructivos, stents, medicamentos y tecnología. Según la doctora Liliana Grinfeld, directora de este encuentro y jefa del Servicio de Cardiología Intervencionista del Hospital Italiano, esos temas se concentrarán en los síndromes más graves de la enfermedad coronaria: el infarto agudo de miocardio y los síndromes coronarios agudos que no llegan a ser infarto.

La enfermedad coronaria es una pandemia que no respeta fronteras y es la causa de muerte de 3.800.000 hombres y 3.400.000 mujeres en el mundo, cifras que van en paulatino aumento, según la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Grinfeld adelantó que en el simposio, que se realizará en Buenos Aires el 1 y 2 de octubre, se discutirán también “las nuevas estrategias intervencionistas, sin dejar de reconocer que los tratamientos con medicamentos trombolíticos tienen una indicación precisa cuando no se puede realizar angioplastia.

También hay muchos avances interesantes sobre el tema de No Infarto o lo que nosotros llamamos Síndrome Agudo Isquémico sin Infarto”. Con respecto a este último, que hasta hace algunos años era descripto como “pre infarto”, en la actualidad es considerado por los especialistas como un aviso, ya que permite actuar preventivamente. Grinfeld sostiene que es allí donde se deben invertir recursos y aprovechar las nociones de prevención.

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En los síndromes coronarios agudos que no llegan a ser infarto, explicó que “el problema se basa en una obstrucción de una arteria que todavía no se ha ocluido totalmente. Si se ocluye, será un infarto. Es decir que los síndromes coronarios como el infarto agudo de miocardio y los síndromes coronarios agudos tienen un origen común”, señaló.

Y agregó: “La obstrucción se compone de material ateromatoso (colesterol, tejido de crecimiento, calcio) y muchas sustancias químicas orgánicas que son muy proclives a producir coágulos. Estos mismos coágulos son los que terminan tapando la arteria totalmente (infarto) o parcialmente (síndrome coronario agudo "pre-infarto"). Estas lesiones son muy agresivas y tienden a volver a complicar a la arteria con nuevos coágulos”.

Nuevos medicamentos y técnicas “Existen nuevos medicamentos antitrombóticos que son ‘familiares directos’ de los anticoagulantes. En el Congreso Europeo de Cardiología realizado recientemente en Barcelona se ha mostrado la exploración realizada con un nuevo medicamento, Ticagrelor, con aparente muy buen éxito. Digo aparente porque las terapeúticas necesitan de poder replicarse antes de ser recomendarlas masivamente”, aclaró.

En cuanto a los tratamientos quirúrgicos de la angioplastia, indicó que “la droga ‘bivalirudina’ se sigue mostrando como una excelente medicación anticoagulante con muy buen perfil de seguridad dado que disminuye los even-

tuales sangrados intra y post procedimiento con muy buena eficacia. Se encuentra disponible en la Argentina y el único inconveniente que presenta es su alto costo, pero al disminuir las complicaciones hemorrágicas, principalmente, mejora la calidad de vida de los pacientes. En el estudio HORIZONS se mostró que ese medicamento también disminuye la mortalidad; y al reducir la internación también bajan significativamente los costos hospitalarios”.

Por su parte, la Trombectomía y la Rheolisis son dos técnicas para reabrir arterias que ya están disponibles en nuestro país y, según la doctora Grinfeld, las primeras experiencias con su aplicación se están realizando con muy buen éxito.

“El coágulo juega un rol muy importante en esta enfermedad, por lo cual muchas de las nuevas técnicas están diseñadas para extraer el coágulo del interior de las arterias que provocan el problema. Para la técnica de ‘trombectomia’ se han diseñado pequeñísimos tubos con los que se aspira el coágulo (trombo). Ese procedimiento que concluye con la colocación de un stent representa una novedad dentro de la especialidad”, explicó Grinfeld.

En cuanto a la técnica de Rheolisis, detalló que “rompe el coágulo en pequeñísimos fragmentos con un finísimo y delicado chorro de suero fisiológico para disolverlo”.

Avances en stents medicinales La angioplastia es un procedimiento utilizado para tratar a pacientes con obstrucciones en sus arterias. A menudo incluye la colocación de un “stent”,

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malla metálica que, montada sobre un balón se introduce en la arteria coronaria bloqueada para desobstruirla.

Según datos de un análisis en más de 190 000 pacientes, los stents con medicamentos reducen en un 55% la necesidad de repetir una angioplastia por reestenosis (reobstrucción de la arteria tratada) y además disminuirían la mortalidad y el infarto de miocardio, consecuencias posibles cuando se produce esa nueva obstrucción arterial.

El metaanálisis, que se realizó sobre 9 470 pacientes incluidos en 22 estudios clínicos, y 182 901 pacientes de 34 registros que fueron tratados con angioplastia y colocación de stents con y sin medicación, fue publicado en junio de este año en la prestigiosa revista científica Circulation y tres de los autores de ese artículo participarán del TCT@CACI 2009.

Este procedimiento evita lo que suele ocurrir luego de una angioplastia y de la colocación del stent, cuando se produce una reacción de cicatrización exagerada a través de la malla y la arteria vuelve a ocluirse, lo que se denomina “reestenosis”. Para evitarlo, entre 2003 y 2004 fueron introducidos los stents medicados, que además de dar soporte a la arteria liberan en su pared un medicamento que disminuye significativamente esta reacción cicatrizal, mejorando la permeabilidad de los vasos tratados.

En 2006, dos presentaciones realizadas en el Congreso Mundial de Cardiología de Barcelona alertaron sobre un posible efecto negativo del uso de estos stents, relaciona-do con formación de coágulos y oclusión brusca de los vasos tratados. No obstante posteriores análisis, con mayor seguimiento en tiempo y una muy superior cantidad de pacientes examinados, contradijeron esas afirmaciones y determinaron que los stents con medicamentos son seguros y eficaces para el tratamiento de las afecciones coronarias.

Prevalencia de la enfermedad coronaria La importancia de la investigación y tratamiento de las patologías coronarias es clave si se tiene en cuenta un informe del Comité de Estadísticas de la American Heart Association de los Estados Unidos que afirma que, si bien las enfermedades cardiovasculares han disminuido relativamente en los últimos diez años, siguen siendo la principal causa de muerte en ese país: una de cada tres muertes en 2005 se debieron a estas afecciones.

Dentro de las enfermedades cardiovasculares, más de la mitad de las muertes se fueron como causa de enfermedad coronaria. Y se estima que en ese país, en 2009 habrá unas 785 000 personas con un primer ataque coronario, que 470 000 tendrán un segundo ataque y probablemente 195 000 padecerán de un infarto silencioso.

Sólo en algunos países desarrollados se ha observado una ligera disminución en los últimos diez años, producto de mejoras en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento. Se espera que el 82% del incremento que ocurra en los próximos años en la incidencia de enfermedad coronaria tenga lugar en los países en vías de desarrollo. Y se calcula que el 80% a 90% de los fallecidos por enfermedad coronaria tenían algún factor de riesgo modificable como tabaquismo, hipertensión arterial o colesterol elevado.

El TCT@CACI 2009 El Congreso de Cardiología Intervencionista TCT@CACI 2009 se llevará a cabo el 1º de octubre en el hotel Marriott Plaza, mientras que el 2 de octubre las actividades se trasladarán al Sheraton Buenos Aires Hotel. La organización estará a cargo del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI) y de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), ya

que las jornadas se enmarcan dentro del XXXV Congreso Argentino de Cardiología.

El simposio se realiza una semana después del Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT), el congreso de la especialidad más grande del mundo desarrollado por la Cardiovascular Research Foundation (CRF) de los Estados Unidos, que este año tendrá sede en san Francisco.

La idea de los organizadores del TCT@CACI 2009 es que los voceros del TCT, entre cinco y siete, visiten el país para transmitir sus conclusiones y experiencias. El encuentro local coincidirá con el congreso de la SAC, por lo que se calcula que participarán entre seis y ocho mil asistentes locales.

De este modo, junto a destacados profesionales argentinos, por primera vez en Latinoamérica expertos en cardiología intervencionista de la CRF de los EE.UU., desarrollarán el TCT, un curso pionero mundialmente en esa especialidad. Solamente en los Estados Unidos asisten cada año más de 10 000 especialistas para informarse y actualizarse sobre técnicas y procedimientos propios de la disciplina.

También se transmitirán procedimientos de revascularización en vivo y se analizarán las técnicas disponibles para tratar el infarto: desde los stents con fármacos hasta las terapias farmacológicas. Asimismo, serán abordados temas como la problemática cardiovascular en la mujer, la recanalización arterial y la angioplastia de alto riesgo, entre otros.

El encuentro contará con la presencia de prestigiosos especialistas, entre quienes se cuentan los doctores Alexandre Abizaid, Cindy Grines, Biswajit Kar, Roxana Mehran, Shamir Sharma, Peter Stella y Gregg W. Stone. El 2 de octubre, el doctor Valentín Fuster ofrecerá una conferencia plenaria en el marco del Congreso de la SAC. ■ 13

CARDIOLOGÍA

Cuidado cardiovascular Un informe sobre aparatología de diagnóstico fundamental, hoy en el día para el diagnóstico de enfermedades cardiovasculares. Sus características y aplicaciones.

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omo la herramienta principal de diagnóstico cardiológico, la ecocardiografía hace posible una imagen cardíaca rápida y segura a un costo accesible. En la actualidad, la ecocardiografía transtorácica, transesofágica e intercardíaca, no solo contribuyen a diagnosticar enfermedades cardiovasculares, sino también a guiar el tratamiento, por ejemplo en pacientes a los que se debe realizar un procedimiento de cerrado de una comunicación interauricular o la eliminación de un vaso sanguíneo pulmonar, lo cual permite una visualización precisa y en tiempo real.

Según especialistas de Siemens, la introducción de imágenes en tiempo real y volumen completo realizadas con el equipo Acuson SC2000 cambiará los parámetros de cuidado en ecocardiografía.

En cuanto a la angiografía coronaria, constituye la base para las intervenciones percutáneas o terapia (mínimamente invasiva) en el caso de enfermedad de las arterias coronarias. En este caso, la moderna tecnología de la familia Artis Zee permite nuevas aplicaciones cuyo objeto principal consiste en reducir la dosis de radiación para el paciente y el staff médico, y también mejorar la imagen diagnóstica y el flujo de trabajo en la sala de procedimiento.

“Con ‘syngo IZ3D’ es posible obtener imágenes 3D de las coronarias, sin la necesidad de una adquisición adicional, facilitando la planificación del tamaño correcto del stent a ser colocado como también obtener la mejor proyección para el procedimiento”, explican. En tanto, con "syngo DynaCT" es posible obtener imágenes de tejidos blandos, similares a las que se obtienen en un estudio de tomografía computarizada. Una versión del Dyna CT, “Dyna CT Cardiac", resulta de gran utilidad en procedimientos como implantes de

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válvula aórtica transpercutánea o transapical, como así también en intervenciones en el resto de la arteria.

“La familia Artis Zee es completamente nueva para obtener imágenes intervencionistas, y ofrece un portafolio completo para la cardiología intervencionista que incluye equipos de piso, techo, biplanares o con navegación magnética. Dentro de esta familia, se encuentra el Artis Zeego, un sistema multi axial, que es altamente flexible, y que está basado en tecnología robótica”, describen.

Tomografía Computarizada Cardiovascular Las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) son la causa principal de muerte en el mundo y la tomografía computada cumple una función cada vez más importante en el campo de la obtención de imágenes. El método es no invasivo, por lo cual los avances tecnológicos en escaneo y el desarrollo de software hacen que ésta resulte una opción atractiva para detectar aterosclerosis en fases tempranas.

Por su parte, CTA coronaria mediante el empleo de una tecnología state-ofthe-art ofrece un diagnóstico preciso para descartar enfermedades de la arteria coronaria que puedan ser significativas, lo cual resulta de gran utilidad en casos de pacientes con dolor de pecho de origen incierto. Hoy en día, la tomografía computarizada cardíaca ofrece nuevas posibilidades para visualizar las arterias y placas coronarias con la utilización de aplicaciones de energía dual. También parece prometedor para el asesoramiento de perfusión y viabilidad miocardial. “Desde la adquisición de la imagen hasta el post-procesamiento, la tomografía computada cardíaca provee funcionalidad pushbutton para facilitar el uso al máximo”,

señalan y destacan que con el tomógrafo SOMATOM Definition Flash, “la tomografía computada cardíaca puede realizarse con una menor exposición a la radiación y sin la necesidad de medicación para disminuir las pulsaciones”.

Resonancia Magnética Cardiovascular Como una modalidad libre de radiación y una resolución temporal de amplio espectro, permite un asesoramiento del status cardíaco que incluye anatomía, morfología, funcionamiento en reposo y bajo stress, perfusión y viabilidad miocardial. La resonancia magnética cardiovascular se ha convertido en una herramienta versátil en la rutina clínica, hasta en los casos más complejos. Hoy en día, la tecnología de obtención de imágenes paralelas con la tecnología Tim (escaneo de cuerpo entero) permite obtener imágenes rápidas en tiempo real con resolución de amplio espectro.

Entre otras ventajas, se destaca una diferenciación excelente de tejidos blandos, resolución temporal y de amplio espectro y la adquisición de imágenes tanto en 3D como en 4D, lo que hacen que la resonancia magnética cardiovascular resulte ideal para un conjunto de aplicaciones.

Imagen Molecular Cardíaca Con la información empírica de miles de pacientes, la cardiología nuclear es una herramienta importante para la estratificación de riesgo individual, como determinar el riesgo de eventos cardíacos futuros severos en pacientes en quienes se sospecha -o ya se ha confirmado- una enfermedad en la arteria coronaria. ■ Para mayor información www.siemens.com.ar

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CARDIOLOGÍA

Un congreso dedicado a la cardiología pediátrica En el marco del XXXV Congreso Argentino de Cardiología organizado por la SAC, se desarrollará el XIII Congreso Argentino de Cardiología Pediátrica, organizado también por esta institución. Aquí La doctora Ana de Dios, jefa de la Unidad de Cardiología del Hospital Pedro de Elizalde, se refiere a este encuentro científico y comenta las principales cardiopatías en niños.

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l apoyo de la Sociedad Argentina de Cardiología, en forma conjunta con el aporte de la industria médica, permite el crecimiento científico de la comunidad cardiológica. Por ese motivo, es importante difundir la tarea de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), una sociedad de la que me da orgullo ser miembro titular, ya que sus actividades se realizan gracias al esfuerzo mancomunado de profesionales que dedican su tiempo y su esfuerzo a ampliar el conocimiento del país”, comenta a Prescribe la doctora Ana de Dios, vicepresidenta segunda del comité organizador del XIII Congreso Argentino de Cardiología Pediátrica, que se llevará a cabo del 2 al 4 de octubre, y que será complementado con actividades precongreso los dos días anteriores.

Mediante conferencias programadas con preguntas abiertas al público, mesas redondas con debates, presentación de casos interactivos y de trabajos para temas libres, la entrega del Premio “Dr. Rodolfo O. Kreutzer” al mejor trabajo presentado y la presencia de invitados internacionales, este encuentro científico propone mostrar las últimas novedades vinculadas con la cardiología pediátrica, tanto en materia terapéutica como diagnóstica, además de reforzar el concepto de la prevención.

Este año, el congreso contará con la presencia del doctor Pedro del Nido, reconocida autoridad en cirugía cardíaca del Hospital de Niños de Boston. A su vez, Jacqueline Kreutzer, una de las prin-

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cipales hemodinamistas de los Estados Unidos que se desempeña actualmente en Pittsburg, se referirá al intervencionismo fetal. Por el Hospital de Houston, asistirá el doctor Ricardo Pignatelli, uno de los profesionales con mayor experiencia en función ventricular y patología ventricular; en tanto que Ricardo Muñoz, también del Hospital de Pittsburg, disertará sobre recuperación cardiovascular.

También participará el doctor Thomas Forbes, prestigioso intervencionista del Hospital de Michigan.

Ana De Dios destaca “el apoyo incondicional de una cantidad de empresas para solventar los costos para poder contar con invitados de lujo, en una época del país donde los recursos son escasos”. A su vez, en la página de la SAC se destaca que los referentes mencionados, que ya han visitado la Argentina en ocasión de otros congresos, conocen nuestra comunidad, nuestro idioma y responderán preguntas de una manera accesible.

Intervencionismo fetal Dentro de la rama del intervencionismo terapéutico será tratada una novedad central: la posibilidad de realizar procedimientos directamente en el feto para corregir patologías o malformaciones.

Estas técnicas, llamadas “técnicas de intervencionismo fetal”, pueden ser efectuadas antes del segundo y el tercer trimestre del embarazo. En referencia a ellas, la doctora De Dios explica que “ciertas patologías tenían una mortalidad altísima, porque el bebé nacía con

malformaciones severas, de alto riesgo quirúrgico. Pero hoy, la posibilidad de brindar estos procedimientos antes del nacimiento logró avances inesperados hace apenas pocos años”.

Mediante el intervencionismo fetal se logra que el 30% de los casos de bebés a los que les funciona un solo ventrículo, pueda tener un desarrollo biventricular. Las primeras comunicaciones de esta técnica datan del año 2000, si bien los resultados no fueron del todo alentadores. Se había realizado en doce fetos con hipoplasia en el ventrículo izquierdo, de los cuales siete procedimientos fueron satisfactorios y cinco no. Sin embargo, en el largo plazo, sobrevivía un paciente de cada grupo.

Luego de años de conocimiento y entrenamiento, la última comunicación, que tuvo lugar en Australia durante el congreso mundial en agosto de 2009, mostró un panorama completamente diferente: de 65 procedimientos, 60 fueron satisfactorios. Dentro de la última cifra, se consiguieron 32 pacientes con desarrollo biventricular, es decir, que nacieron con corazones normales.

“Estos hubieran sido bebés con hipoplasias severas de las cavidades, con malformaciones irreversibles que solo podían ser tratadas paliativamente o con cirugías muy complejas”, explica la especialista.

Diagnósticos novedosos “En nuestros días podemos estudiar el feto con tal profundidad, que sabemos

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qué tipo de actitud vamos a tomar o qué procedimiento realizar antes de que nazca”, señala. Es que, para situaciones particulares, los estudios diagnósticos permiten prever el armado de un equipo médico especial a la hora del parto, es decir, que no sólo esté presente el obstetra, el neonatólogo y el cardiólogo, sino también el hemodinamista y el cirujano.

Los principales avances se dieron en las áreas de la ecocardiografía fetal y en la hemodinamia terapéutica y los procedimientos híbridos, en las cuales cirujanos y hemodinamistas trabajan en conjunto. Y también en función ventricular, pues es factible estudiar a fondo la función ventricular de la fibra miocárdica con equipos externos. En la actua- Dra. Ana De Dios lidad, pueden ser medidos los volúmenes ventriculares en 3D o 4D. “Un estudios en el feto que permiten tomar médico siempre preferirá el método decisiones terapéuticas y, además, menos cruento, de modo que cuando es efectuar un seguimiento evolutivo. posible obtener una gran cantidad de información con métodos no invasivos, En general, luego de la evaluación como resonancia y ecocardiografías clínica y ecocardiográfica, se reúne el doppler color y tridimensionales, se equipo de especialistas en ateneo para pueden evitar procedimientos hemodi- decidir la conducta requerida en cada námicos que suelen ser empleados en paciente en particular y resolver la algunos pocos casos con fines diagnós- necesidad de hemodinamia y/o cirugía. ticos, pero en su mayoría con fines Por último, se realizan seguimientos a los niños que hayan recibido interventerapéuticos”, señala la entrevistada. ciones tempranas, para determinar si se Respecto al diagnóstico fetal, la madre requieren cambios o ajustes que lo “se convierte en la incubadora ideal”, y ayuden a conservar la calidad de vida. el feto es trasladado a centros de mayor complejidad, donde se le pueden ofrePor otra parte, la entrevistada se refecer estos servicios y, como consecuencia directa, el bebé tiene mayores posi- rirá a cardiopatías congénitas durante las actividades precongreso, con el obbilidades de sobrevida. jetivo de brindar un panorama general En el marco del congreso, la doctora de todas las novedades. Estas incluyen De Dios disertará sobre ecocardiogra- dispositivos que permiten evitar procefía fetal. La especialista, que fue jefa sos quirúrgicos. “Ciertas patologías de Ecocardiografía en el Hospital Eli- que solo se solucionaban mediante una zalde, explica que la técnica consiste cirugía, ahora pueden ser resueltas a en “una herramienta instrumental den- través de cateterismo terapéutico; por tro de la cardiología que actúa como ejemplo, los defectos interauriculares intermedia entre la clínica, la hemodi- o interventriculares, angioplastias con namia y la cirugía”, ya que se realizan stents, o sin ellos, en arterias pulmona-

res, aorta y arco aórtico”, explica.

Por otra parte, existen tratamientos específicos que permiten solucionar obstrucciones en las arterias pulmonares de pacientes posquirúrgicos.

En una tercera conferencia, la especialista se explayará sobre el cierre de comunicaciones interauriculares en particular, sus distintas alternativas y los equipos empleados para que puedan ser posibles.

Prevención Uno de los temas en auge en materia de prevención es el conocimiento de las enfermedades metabólicas y su incidencia sobre la vida futura de los pacientes. El síndrome metabólico (SM) puede complicarse con la obesidad, el sedentarismo y la diabetes. Por esta razón, en el congreso se hará foco en la detección precoz de hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia mediante la consulta de la historia clínica familiar.

“Es decir, se pregunta si uno de los padres es hipertenso o si algún familiar presenta un cuadro relacionado, para proceder de manera preventiva con el niño. Las acciones están orientadas a corregir la alimentación y los hábitos de vida, para luego evitar consecuencias hemodinámicas. Por ejemplo, un paciente diabético, que además es sedentario, presenta más posibilidades de angiopatías y otras patologías cardiológicas o sistémicas”, describe la doctora De Dios.

A su vez, se hará referencia a la actividad física como mecanismo de protección de la salud. “El ejercicio siempre debe ser reglado, con intervención de un clínico que realice un examen médico adecuado, capaz de detectar cualquier índice que escape a lo normal”, explica la cardióloga. Y agrega que, para realizar cualquier actividad de entrenamiento, es necesaria una previa visita al cardiólogo. “Con un simple 17

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electrocardiograma, se puede confirmar la existencia de patologías que podrían derivar en muerte súbita, entre ellas, la miocardiopatía hipertrófica.

Se ha tomado mucha conciencia de estos riesgos y si bien la estandarización es difícil, un pediatra bien entrenado puede hacer una excelente detección y selección primarias de pacientes que deberían visitar a un especialista”, subraya.

El primer paso que debe seguir un paciente con alguna anomalía es un screen sencillo como un electrocardiograma. Eventualmente, el cardiólogo decidirá si hará un ecocardiograma, una ergometría o un holter. Estas medidas resultan de suma importancia, ya que este sector de la población podría ser portador de patologías que, en algunos casos, son evolutivas y en otros aparecen abruptamente. “Hoy se está tomando conciencia de la importancia de hacer un screen, incluso se brindan pequeñas charlas en los colegios, el boca a boca aumenta y la sociedad se educa”, concluye la especialista.

Cardiopatías de riesgo Las comunicaciones ventriculares pequeñas o los soplos funcionales, que no ponen en riesgo la vida del paciente, son las cardiopatías más frecuentes en niños. No obstante, existen otras que la comprometen; y un grupo de ellas es altamente visible, ya que el niño puede sufrir una insuficiencia cardíaca o una cianosis temprana.

Sin embargo, existen chicos acianóticos, de color normal, pero con evidentes dificultades en la respiración y con incapacidades para alimentarse, ya que su hígado crece más de lo normal. “Las cardiopatías congénitas acianóticas severas pueden provocar insuficiencia cardíaca temprana.

Ante un paciente con coartación de aorta, la palpación de los pulsos femorales nos orienta al diagnóstico 18

temprano de esta patología para detectarla”, explica la médica.

Una patología mucho menos frecuente es la estenosis aórtica severa, que produce insuficiencia cardíaca en bebés de tan solo 48 horas de vida.

Dentro de las cardiopatías congénitas cianóticas que provocan insuficiencia cardíaca, el grupo de más riesgo comprende las patologías obstructivas derechas (estenosis y atresia pulmonar) y la transposición de los grandes vasos, esta última es la primera causa de insuficiencia cardíaca en recién nacidos. El diagnóstico se realiza mediante una placa de tórax en la cual se ve que el niño, a pesar de la cianosis, posee hiperflujo pulmonar. En el caso inverso, se encuentra la atresia pulmonar, que posee síntomas parecidos pero con ausencia de flujo. Esta última puede ser resuelta mediante intervencionismo fetal y posnatal y es posible realizar una desobstrucción sin necesidad de una cirugía. Esto se logra mediante la permeabilización del tracto de salida y, a veces, es posible mantener el flujo ductal permeable mediante la colocación de un stent, con lo que se logra mantener el flujo entre las tres o cuatro semanas posteriores.

Genética Las cardiopatías normales son tratables pero no evitables, ya que se relacionan con la génesis de cada feto. Por eso, los esfuerzos de la comunidad científica están dirigidos al intervencionismo genético para que, en un futuro, se pueda frenar la repetición por herencia familiar.

“Considero que la genética será la madre de todas las clínicas. No se conoce aún si esto ocurrirá en un futuro lejano o cercano, pero lo que sí podemos decir es que, en el mundo, existe una gran inversión científica y mucha investigación que permiten avances a pasos agigantados”, señala la especialista.

A su vez, la doctora De Dios destaca una regla general dirigida a pediatras, neonatólogos y obstetras: la de indicar una ecocardiografía fetal en casos en que se tengan antecedentes de hijos, hermanos o padres con patologías congénitas previas. Por otra parte, se ofrece un asesoramiento genético a la familia, a través del cual se le explicita por qué se ha dado el cuadro en el niño y cuáles son las posibilidades de que se repita la patología en un nuevo embarazo.

Sin embargo, no todas las cardiopatías congénitas de gravedad tienen un origen genético o cromosómico. Algunas están ligadas a causas secundarias, como la ingesta de alcohol, agentes teratogénicos, el uso de drogas antiepilépticas, anorexígenas, antiinflamatorios y otros, durante las primeras semanas de embarazo.

Las estadísticas nacionales indican que, en todas sus variantes, de cada 2000 nacidos vivos, un niño posee una cardiopatía congénita. Pero no todas las causas están estrechamente ligadas con cuestiones exclusivamente cardiológicas, sino que también lo están con factores relacionados con la calidad de vida del ciudadano. Al respecto, la doctora De Dios explica: “Toda situación de carencia aumenta los riesgos. Entre ellas, la desnutrición, la exposición a teratógenos exógenos, no contar con agua potable o vivir cerca de una planta química”.

Y añade que la Ciudad de Buenos Aires se encuentra en una situación de privilegio al contar con centros de alta complejidad como el Hospital Pedro de Elizalde, entre otros, en los que no se escatiman recursos. A su vez, destaca que solo en el área ambulatoria, la institución en la que se desempeña atiende alrededor de 28400 pacientes anuales, y se enorgullece de la solidez con la cual su equipo se desempeña desde hace ya 30 años. ■

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CUORE 2009, preguntas que benefician el corazón El doctor Juan Krauss, subjefe del Servicio de Cardiología del hospital Italiano, le explicó a Prescribe la importancia del simposio CUORE 2009 que él preside y que se realizará el 1 de octubre de este año en el Sheraton Libertador Hotel. Además comentó sobre la necesidad de aplicar políticas de Estado para tratar las enfermedades cardiovasculares que, en el país, son la primera causa de muerte.

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na persona sufre un infarto de miocardio y es derivada a un hospital pequeño de baja complejidad y alejada de los grandes centros asistenciales. ¿Se indica un trombolítico que puede lisar un trombo y después se lo traslada? ¿O no se lo traslada? Una mujer joven, de menos de 30 años, con grave valvulopatía asintomática sin indicación quirúrgica aún, nos plantea que desea tener un hijo. ¿Qué se hace?”. El subjefe del Servicio de Cardiología del Hospital Italiano, doctor Juan Krauss, le anticipó a Prescribe que estas serán algunas de las 40 preguntas que conformarán este año el tradicional simposio Cuore 2009, el cual presidirá el 1 de octubre en el Hotel Sheraton Libertador, y que se desarrollará en forma previa al XXXV Congreso Argentino de Cardiología.

El Cuore 2009 está dirigido por el doctor Juan Krauss y codirigido por los doctores Daniel Berrocal y Vicente Cesáreo, con la coordinación de los doctores Gustavo Maid y Federico Achilli. Organizado por el Instituto del Corazón del Hospital Italiano, que cuenta con más de 50 años de trayectoria, consiste en un simposio previo al Congreso Argentino de Cardiología y otorga puntos para la recertificación del título de médico especialista de la Sociedad Argentina de Cardiología.

Sumado al análisis de estudios científicos de avanzada, este encuentro tiene como objetivo evacuar todas las dudas que surgen en la práctica clínica diaria

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e intercambiar experiencias. “La idea de Cuore es tratar los temas con los que nos encontramos todos los días los profesionales en la soledad de nuestro consultorio”, señala el entrevistado.

Este año, la modalidad del simposio se basa en la presentación de 40 preguntas de contenido netamente práctico, se votará electrónicamente entre diferentes opciones planteadas; las que serán contestadas por el disertante en no más de cinco o seis minutos y, a continuación, comentadas y debatidas.

En 2007 se había aplicado la posibili-

Detalles de Cuore 2009 El Cuore 2009 se extenderá entre las 9 y las 17:30, y a mediodía se servirá un cóctel en el Centro Naval, “uno de los edificios sobrevivientes y mejor conservados de la Belle Époque, que se comenzó a construir en 1910 y fue inaugurado en 1914 y está intacto”, comenta el doctor Krauss.

La actividad no es arancelada, por lo que se recomienda reservar con anticipación.

Informes e inscripción: Sra. María Elena MENA, a los teléfonos 4950-0200, internos 8782/8920; fax 4958-2623, cardiocursos@hospitalitaliano.org.ar

dad de que el auditorio diera su respuesta de forma electrónica. “Este año hemos redoblado la apuesta con ese esquema muy original y también con una propuesta pensada no solo para cardiólogos”, comenta Krauss y aclara: “A los colegas que hacen clínica médica les resultaría muy interesante, lo mismo que a los que hacen medicina familiar, debido al criterio práctico de las preguntas y de las respuestas. Práctico no quiere decir ‘no científico’. Es muy interesante debatir la última gran publicación aparecida en x revista científica, pero eso hay que aplicarlo a la práctica diaria. Creemos que la aplicación de información actualizada a las conductas clínicas generará un debate enriquecedor”.

La historia del Cuore comienza en 1981, pero adopta ese nombre (en honor al hospital) cuando se empieza a realizar como curso precongreso. “A este tipo de simposio, cada hospital o cada centro le da el perfil que considera más apropiado. Hay centros que invitan a distinguidos participantes extranjeros o de otras instituciones, que nosotros también hemos convocado en otras ediciones. Pero en los últimos años preferimos compartir la experiencia del Instituto del Corazón, y no hemos convocado a invitados extranjeros”, relata el doctor Krauss.

Las respuestas estarán basadas en criterios científicos, a partir de las experiencias que realizan los cardiólogos en el Hospital Italiano. En ese sentido, destaca que la filosofía y el espíritu del

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Hospital Italiano están impresos en Cuore. “En el Acta de Fundación del Italiano, que data de 1853, dice que la tarea de este hospital es ‘asistencial, de investigación y docencia’. Esto que parece elemental en 2009, era de una claridad extraordinaria en 1853. Y Cuore forma parte de esta herencia”.

Prevención primaria Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en nuestro país. El tabaquismo y la obesidad son dos factores importantes que predisponen a la prevalencia de esta enfermedad. Por eso, para el Hospital Italiano, que este año cumple 156 años, el trabajo de prevención es primordial.

En sintonía con la necesidad de reforzar la prevención primaria, el Hospital Italiano y su Servicio de Cardiología ha creado un centro dedicado a esa temática. “El desarrollo de la prevención en cardiopatías ha crecido mucho en los últimos 15 años. Este Hospital tiene un centro muy desarrollado para prevenir el tabaquismo y la obesidad.

Paralelamente contamos con un centro

Dr. Juan Krauss

Necesidad de políticas de Estado

Este hospital es un centro de derivación a donde llegan pacientes con baja y alta complejidad, nacionales y de países limítrofes. En total efectúa más de 130 000 consultas mensuales entre todas las especialidades. Además tiene más de 20 centros periféricos distribuidos en Capital y Gran Buenos Aires.

El servicio de Cardiología, al que llegan casos muy complejos, tiene una gran Unidad Coronaria; un servicio de Hemodinamia que es pionero en el país y un servicio de cirugía cardiovascular con más de 50 años de trayectoria.

“Esto significa un polo de atracción de casos complejos o de lo que se llama ‘segunda opinión’. Realmente nuestro trabajo es intenso. En ambulatorios cada vez tenemos más pacientes. También hemos incorporado más tecnología en los últimos años”, comenta el doctor Krauss.

Los estudios complementarios contribuyen a la evaluación de diferentes cardiopatías: “Entre otros, utilizamos la ecocardiografía, que nos permite evaluar la estructura y función cardíaca. Por ejemplo, si un hombre sedentario, estresado, con sobrepeso y fumador, considerado sano, nos consulta y detectamos que su endotelio carotídeo está engrosado, que tiene hipertrofia ventricular, agrandamiento auricular, que en la ergometría tiene signos de desentrenamiento y que los lípidos están elevados, el paciente, para nosotros, tiene un riesgo aumentado y requiere un tratamiento aunque se encuentre asintomático”, ejemplifica Krauss.

cardiológico, que se ocupa de las alteraciones graves de los lípidos, y con un área de clínica médica de hipertensión. Atendemos a muchos pacientes con grave daño cardíaco, efectuamos cirugías, trasplantes, angioplastias, pero no dejamos de ejercer la prevención primaria y secundaria”, subraya el profesional. Y agrega: “El interrogatorio, que nació con la medicina, el examen físico, tomar la presión, pesar al paciente y medir el perímetro abdominal nos permiten una primera aproximación al riesgo del paciente”.

La Argentina ostenta la triste característica de ser el país de Sudamérica donde más precozmente se empieza a fumar: a los 12 años. Además, el 33,5% de los argentinos fuma. “Hay estudios, algunos de los cuales serán presentados en el congreso, acerca de los índices de sobrepeso en el país que lamentablemente son elevados aun en poblaciones muy jóvenes. La combinación de tabaquismo con sobrepeso genera un riesgo cardiovascular aumentado en los próximos 10 años. Las cardiopatías son la primera razón de muerte en el mundo occidental, así como en nuestro país”, sostiene Krauss.

Consultado sobre cómo hacer para que la educación y la prevención lleguen a toda la comunidad, el cardiólogo comenta: “Los pacientes que pertenecen a nuestro plan de salud (del Hospital Italiano) reciben comunicaciones 21

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mensuales, y se dictan cursos para ellos en las distintas especialidades. Pero la prevención en pacientes sin cobertura médica es más difícil. Este es un problema del Estado argentino –ni de este ni de ningún otro Gobierno, aclara–. Es importante hacer prevención con los accidentes de tránsito, el alcoholismo y la drogadicción. Pero la prevención cardiovascular, que es la primera causa de muerte, nunca ha sido una política de Estado”, remarca.

En este sentido, el entrevistado ilustra con otro ejemplo: “Finlandia tenía una alta mortalidad cardiovascular. Un país chico, con una condición social y disciplinas y cultura distintas de las nuestras. Pero el Estado finlandés decidió implementar un programa de prevención cardiovascular que fue liderado por uno de sus mejores especialistas, el doctor Peka Pushka (actual presidente de la Federación Mundial de Cardiología), y fue el país que más disminuyó la mortalidad cardiovascular en una década, pero con una disciplina y con una política estatal. En la Argentina hay esfuerzos por parte de las entidades médicas, la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) tiene una historia permanente en este sentido, al igual que otras sociedades científicas. El Ministerio de Salud ha hecho esfuerzos y los medios los han difundido. También existe una cierta conciencia social sobre este tema, pero no es suficiente”, reconoce.

Por ejemplo, el IDEA (del cual Krauss fue el director local) fue un trabajo internacional realizado en 2005 y por el cual se medía el perímetro de cintura de las personas En 162 000 pacientes de 63 países, entre ellos, la Argentina, fueron analizados los factores de riesgo. “En la Argentina, se encontró que el diámetro de perímetro abdominal en las mujeres es inversamente proporcional al nivel de educación: las que tienen nivel terciario son más delgadas que las que tienen nivel primario. Y aunque el número no es suficiente, los resultados marcan una tendencia -aclara-. Además, se determinó que el perí22

Evaluación de riesgo, un centro único en el país Durante el XXXV Congreso Argentino de Cardiología, el doctor Juan Krauss presentará dos temas libres, coordinará una mesa redonda sobre hipertensión y será disertante sobre un tema que preocupa mucho: “Evaluación del riesgo ante la cirugía general”. En el Hospital Italiano, se realizan más de 3000 cirugías mensuales, por lo que se impulsó la creación de un Centro de Evaluación del Riesgo ante la Cirugía General, que es único en el país y está integrado por los servicios de Cardiología, Anestesia y Clínica médica. Al respecto, comenta: “Tenemos nuestras propias guías de procedimiento: solamente el 9% de los hospitales de Canadá y el 13% de los de Estados Unidos tienen sus propias normativas de riesgo. El Hospital Italiano también las posee”. metro abdominal está más aumentado en la población rural que en la urbana”.

Y añade “el IDEA fue un relevamiento que nos permite saber qué ocurre pero no por qué. Podemos usar sus datos como base para investigar los porqués”. Justamente por esta razón, considera que no se puede juzgar por lo que pasa en los barrios centrales de la Capital Federal y se pregunta si “la conciencia de estos factores de riesgo está en todo el país. Los gimnasios de la Ciudad de Buenos Aires están llenos, pero los de los pueblos rurales ¿también lo están? ¿O directamente allí no hay gimnasios?”.

“La enfermedad cardiovascular mata muchísimo más que el sida. Desde el Estado se deberían hacer campañas que consistan en políticas nacionales por la que se convoque a todas las organizaciones civiles, con la SAC a la cabeza y los grandes centros médicos como el Hospital Italiano involucrados. Debería haber un plan único que se aplique en todo el país”, propone Krauss. Aunque reconoce que “esto obviamente significaría un tremendo esfuerzo y un tremendo costo, pero que en un período de 10 ó 20 años tendría réditos. Lo que ocurre es que hablar de una política de Estado en la Argentina, que se mantenga durante 20 años, parece algo complicado”, lamenta.

Tabaquismo Cuando quien debe encargarse de prevenir sobre un hábito perjudicial a la salud no se encarga de tomar en su vida diaria las mismas medidas que aconseja, el acto de prevención se hace un tanto endeble. Existen dos trabajos que muestran que los médicos fuman igual que la población general: según los resultados del FUMABA (Fumadores en Médicos Asistenciales de la Provincia de Buenos Aires), fuman el 30% de los profesionales de la salud. El trabajo se realizó con 1333 médicos, en siete ciudades de más de 100 000 habitantes.

Por su parte, la SAC publicó, en 2007, el estudio TAMARA, con 6700 médicos y dio que estos fumaban en el porcentaje ya citado. Pero el dato más impactante resultó ser que el 15% de las médicas embarazadas eran fumadoras y continuaban con ese hábito a pesar de su condición.

“Esto muestra el poder de una adicción. A pesar de saber que estaban dañando a su bebé, siguieron fumando. En Estados Unidos, el porcentaje de médicos que fuma es mucho más bajo que la población general. Y en China, donde la prevalencia de fumadores es muy alta, el 62% de los médicos fuma. ¿Cómo luchar contra el tabaquismo si se es tabaquista?”, se preguntó Krauss. ■

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Insuficiencia cardíaca En nuestro país, compromete al 2% de la población y encuentra sus causas más frecuentes en la enfermedad coronaria, la hipertensión arterial, la enfermedad de Chagas y en los daños ocasionados por algunos tóxicos y drogas.

Los avances en el manejo de este “síndrome” serán tratados en el marco del XXXV Congreso Argentino de Cardiología y, en esta entrevista, ofrece un anticipo el doctor Daniel Piñeiro.

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n el marco del próximo Congreso Argentino de Cardiología que tendrá lugar en Buenos Aires del 2 al 4 de octubre próximo, el doctor Daniel Piñeiro presidirá junto con el doctor Ricardo Migliore, el curso precongreso “Insuficiencia Cardíaca: 10 preguntas fundamentales”. El ex presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología, actual presidente electo de la Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC) y profesor titular de Medicina Interna de la UBA, explica a Prescribe: “Abarcaremos un espectro que va desde la prevención hasta el tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca (IC) avanzada”.

Y abre ese espectro para informar sobre los distintos pilares fundamentales de la IC, como su acertado diagnóstico, sus principales causas y los últimos avances en la materia para el tratamiento de pacientes afectados.

Insuficiencia cardíaca, un síndrome Al comenzar la entrevista, el doctor Piñeiro se detiene a explicar la definición de la IC: “Clásicamente se define como un síndrome clínico (falta de aire y fatiga, asociadas o no, a la retención hídrica), debido a la incapacidad de los ventrículos para eyectar la sangre necesaria para el metabolismo tisular, o para llenarse sin un aumento compensatorio de la presión auricular en reposo y/o esfuerzo”. Y subraya que la IC no es una entidad nosológica única, “sino un síndrome, es decir, un conjunto de síntomas y signos debidos a disfunción cardíaca y atribuible a causas diferentes”.

El entrevistado indica que a partir de 24

2001, la IC cambió su definición por una más abarcadora. “Desde esa fecha se considera IC no solo el cuadro clínico ya desarrollado, sino también las alteraciones estructurales que pueden desembocar en el desarrollo de la IC clínica (antecedentes de infarto de miocardio, enfermedades valvulares, hipertrofia del ventrículo izquierdo) e, incluso, las situaciones de alto riesgo para su desarrollo, como hipertensión arterial, enfermedad coronaria, diabetes, antecedentes familiares de miocardiopatía o drogas cardiotóxicas, aun sin presencia de alteraciones estructurales cardíacas”.

El síndrome de IC, según el especialista, se inicia “con una noxa que daña al corazón, y que puede contemplar desde un infarto hasta la hipertrofia debida a hipertensión arterial. Como resultado, “esto produce una disfunción en el ventrículo izquierdo, ya sea por disminución de su contractilidad o por la dificultad para su llenado”.

“Existe una gran heterogeneidad en las causas y en la progresión del síndrome. Por eso, el proceso diagnóstico debe ser seguido siempre de una prolija consideración de su pronóstico y su terapéutica”.

Sobre los síntomas y signos, describe: “Consecuentemente, hay anormalidades hemodinámicas que van seguidas de una activación de los “mecanismos compensatorios” que favorecen la progresión y causan los síntomas y signos de la IC como la falta de aire y los edemas”.

La evolución a corto o largo plazo de la insuficiencia cardíaca consiste “en el empeoramiento del cuadro clínico que lleva a la muerte”, subraya. Y agrega que “la mitad de los pacientes pueden sufrir un desenlace inesperado, como la muerte súbita”. Sobre este aspecto, el entrevistado explica que “si bien la terapéutica logra mejorar y retrasar sustancialmente esta evolución, son pocos los casos en los cuales la situación puede revertirse definitivamente”.

Causas y mecanismos subyacentes ¿De qué maneras se desencadena el síndrome y cuáles son las causas más frecuentes? “El síndrome de IC puede deberse a la disminución de la contractilidad del ventrículo izquierdo (IC con fracción de eyección disminuida) o a la dificultad en el llenado del ventrículo izquierdo aunque la contractilidad sea normal o se encuentre levemente disminuida (IC con fracción de eyección conservada)”, afirma.

“En el primer caso -continúa-, las causas más frecuentes, en nuestro medio, son la enfermedad coronaria (isquemia, infarto de miocardio); la hipertensión arterial; la enfermedad de Chagas; y los daños ocasionados por tóxicos y ciertas drogas, como, por ejemplo, algunas de las empleadas en los trata-

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mientos oncológicos”. Y especifica que “la IC con fracción de eyección conservada es causada principalmente por la hipertensión arterial”. En este punto, hace notar que la hipertensión arterial puede asociarse a ambos tipos de IC.

Dr. Daniel Piñeiro

Con respecto a los mecanismos subyacentes, el cardiólogo explica que “los más importantes que provocan la IC son, en primera instancia, la ‘remodelación’ del ventrículo izquierdo seguida de una agresión aguda o crónica del corazón. Esta ‘remodelación’ consiste en cambios en la geometría del ventrículo izquierdo, fundamentalmente su dilatación e hipertrofia. Subsecuentemente se produce la activación de los llamados ‘mecanismos compensadores’, como la activación del sistema adrenérgico, del sistema renina-angiotensina-aldosterona y del sistema arginina vasopresina”, detalla.

Sobre la activación de los mecanismos mencionados, el doctor Piñeiro marca una diferencia: “Lamentablemente, la activación de estos mecanismos, en realidad, provoca la progresión del deterioro del ventrículo izquierdo y deben ser considerados, más que como ‘mecanismos de compensación’, como verdaderos ‘mecanismos de progresión’”.

Diagnóstico de la IC “El diagnóstico de la IC es eminentemente clínico, y la buena anamnesis y el cuidadoso examen físico son la clave para su correcta identificación”, asevera el especialista. “La radiografía de tórax, el electrocardiograma y el ecocardiograma son los elementos auxiliares de primera línea para confirmar el diagnóstico, caracterizar el pronóstico y planear la estrategia terapéutica”, completa.

3. ¿Que precipitó el deterioro del paciente?

4. ¿Cuán grave es el síndrome de IC? 5. ¿Cuál es el pronóstico del paciente a corto y largo plazo?

6. ¿El paciente toma medicación que lo pueda perjudicar?

7. ¿Cómo debe ser tratado en forma aguda/crónica?

8. ¿El proceso causal puede ser curado?

9. ¿Puede mejorarse o atenuarse el estado de IC? 10. ¿Qué factores sociales y qué soporte social son coadyuvantes?

Escenarios clínicos de la IC Sobre los avances en diagnósticos, Piñeiro describe un biomarcador humoral denominado péptido natriurético (BNP, brain natriuretic peptide), como uno de los elementos diagnósticos de la IC más recientes y útiles.

En cuanto a los estudios más adelantados, señala que “la cardiología nuclear, la ecocardiografía con estrés y la cineangiocoronariografía” son los tres estudios que se emplean de acuerdo con la situación clínica.

En el marco del desarrollo tecnológico también se encuentran “la tomografía multicorte, la resonancia magnética y la tomografía por emisión de positrones, cuya indicación en pacientes con IC se encuentra reservada a casos específicos”, aclara el profesional.

Y, frente a la sospecha de insuficiencia cardíaca, propone algunas claves que, aunque puedan resultar esquemáticas, advierte, son orientadoras para un acertado manejo. Estas claves son las siguientes: 1. ¿El paciente tiene IC? 2. ¿Cuál es la etiología del síndrome?

La IC puede producirse en diferentes circunstancias. Por ello, asegura, “el médico debe considerar su diagnóstico, pronóstico y tratamiento según las características específicas”.

Como escenarios clínicos factibles, considera que “la IC crónica puede deberse a una enfermedad coronaria, a hipertensión arterial o a la enfermedad de Chagas. Por su parte, la IC aguda puede presentarse como descompensación de una IC crónica ante un episodio de hipertensión arterial, o en el contexto de un síndrome coronario agudo, como infarto agudo de miocardio o angina inestable, por ejemplo. En algunos escenarios clínicos, la IC adquiere un perfil muy particular, como en el caso del infarto del ventrículo derecho”, concluye.

Tratamiento y pronóstico Existe un tratamiento común para la mayoría de los pacientes con IC: “Se trata de las medidas higiénico-dietéticas básicas, como evitar el consumo de sal, conservar el peso, realizar actividad física adecuada, seguir las 25

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medidas farmacológicas”, enumera el doctor Piñeiro. Relacionado con las medidas farmacológicas, remarca “modular los mecanismos compensatorios”, es decir, “el sistema adrenérgico (beta bloqueantes), el sistema renina-angiotensina (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o bloqueantes del receptor de la angiotensina) y la aldosterona (antialdosterónicos)”.

Subraya además la importancia de la participación y colaboración del grupo médico: “Todos los médicos deben liderar la prevención de las enfermedades prevalentes, como el tabaquismo, la diabetes y la obesidad, entre otras. El clínico general es quien debe detectar y tratar los casos en los estadios iniciales (estadio 1, 2 y 3). Probablemente el cardiólogo pueda colaborar eficientemente en los pacientes en estadio 3 para optimizar el diagnóstico de la patología y la estrategia terapéutica. Los pacientes en estadio 4 deberían recibir atención de grupos especializados en IC”, explica.

Para el tratamiento con recursos eléctricos, destaca el cardiodesfibrilador implantable y el resincronizador; mientras que para el tratamiento con recursos extremos hace referencia al trasplante cardíaco y a dispositivos, como el “corazón artificial”.

Por otra parte, resalta que el pronóstico no es idéntico en todos los casos.

“Existe una gran heterogeneidad en las causas y en la progresión del síndrome. Por eso, el proceso diagnóstico debe ser seguido siempre de una prolija consideración de su pronóstico y su terapéutica”, explica. Y apunta que asegurar la disponibilidad de todos estos recursos para todos los enfermos con IC “es un tema trascendente de salud pública y de responsabilidad social”.

Situación actual y futura Para el doctor Piñeiro, el problema 26

fundamental de la IC es su alta prevalencia: “En nuestro país alcanza al 2% de la población, y se calcula que 800 000 argentinos la padecen. La IC es responsable de que uno de cada tres argentinos muera por causas cardiovasculares, ya que se considera que un 30% de estas muertes se deben a la insuficiencia cardíaca”, enfatiza para dar cuenta de la mortalidad y morbilidad dentro del país.

A modo de proyección, agrega: “Por otra parte, es esperable un aumento de esa prevalencia, dado el aumento de edad promedio de la población, la persistencia y el aumento en la población de factores de riesgo, como lo son la hipertensión arterial, el tabaquismo, las dislipidemias y la diabetes mellitas tipo 2. Grosso modo, podría afirmarse que la cantidad de pacientes con IC se duplicará en 2030 si se compara con el período de 1990”, advierte.

En la actualidad, el tratamiento de la IC permite que muchos pacientes, que décadas atrás hubiesen muerto, sobrevivan. “Si bien este tratamiento es altamente efectivo, raramente ‘cura’ la enfermedad, sino que permite que el paciente siga vivo con mayor o menor restricción de su calidad de vida”, explica.

Sin embargo, el entrevistado asegura que “los avances en las últimas dos décadas, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de la IC han sido impresionantes”. Como punto de partida toma al estudio publicado por Karl Swedberg y Col en 1987, momento en que se demostraba, por primera vez, que una droga prolongaba la vida de estos pacientes. “Desde entonces tenemos publicaciones que han demostrado que drogas como los inhibidores de la angiotensina, los bloqueantes del receptor de la angiotensina, los beta-bloqueantes y los antialdosterónicos, y dispositivos como el cardiodesfibrilador implan-

table y el resincronizador, junto con procedimientos quirúrgicos como el trasplante cardíaco, mejoran notablemente la expectativa de vida de los pacientes”. Y agrega: “Actualmente existe un gran auge de la investigación y desarrollo en células madres y en dispositivos como el corazón artificial”.

Temas del curso precongreso “Hemos imaginado un curso que conteste las preguntas esenciales en el campo de la IC”, sugiere. Así, las 10 preguntas que siguen formarán parte del debate compartido con otros colegas que desarrollan su actividad en los Estados Unidos y un grupo de especialistas locales, entre los que se encuentra el doctor Daniel Piñeiro.

Insuficiencia cardíaca: 10 preguntas fundamentales 1. ¿Cómo ha evolucionado el concepto de IC en la historia?

2. ¿Hay un nuevo paradigma fisiopatológico de la IC? 3. ¿Cómo se pronostica, se estudia y se trata en 2009 al paciente con IC crónica?

4. ¿Cómo prevenir la IC y cómo tratarla en sus estadios tempranos?

5. ¿Cuándo indicar (y cuándo no indicar) un cardiodesfibrilador, un resincronizador o ambos?

6. IC avanzada. ¿Cuándo indicar y cuándo no indicar un trasplante cardíaco?

7. ¿Tiene algún papel la cirugía en la IC, después del estudio Stich?

8. Tratamiento de la IC avanzada: más allá del trasplante.

9. ¿Cómo detectar y cómo evitar la IC en un paciente tratado con quimioterapia?

10. IC aguda. ¿Una nueva entidad nosológica? ■

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CARDIOLOGÍA

Ciencia, confraternidad y homenaje El 27 de noviembre próximo se llevará a cabo la 5.ª edición del Simposio Alumni, organizado desde el Servicio de Cardiología del Hospital Italiano de Buenos Aires. El doctor José Luis Navarro Estrada, su creador, nos habla en esta entrevista sobre el espíritu del encuentro.

L

a palabra “alumni” remite al conjunto de médicos que se formaron, en este caso, en el Hospital Italiano de Buenos Aires, reconocido como una verdadera escuela de cardiología y de medicina en general. “La residencia en Cardiología tiene más de 40 años y aquí se formaron muchísimos profesionales que hoy se encuentran trabajando en diferentes puntos del país y del exterior”, comenta el doctor José Luis Navarro Estrada, jefe de Cuidados Intensivos Cardiovasculares de este hospital (donde cuenta con una trayectoria de 35 años) y creador del Simposio Alumni. “La idea –relata– fue hacer el ‘Día científico’ en el cual invitáramos a todos los ex residentes a una jornada de discusión médica, pero además de confraternidad. Esta jornada habitualmente termina con una cena de la que participan una cantidad importante de profesionales, cuyas edades oscilan entre los 30 y los 60 años, o más, y que han hecho su residencia en el Hospital Italiano”.

“Tratamos de que las conferencias sean dictadas por profesionales formados aquí pero que actualmente se estén desempeñando en otros centros, ya sea de nuestro país o del exterior”, explica sobre la modalidad del encuentro. Y aclara que es abierto a todos los que quieran asistir, independientemente de que se hayan formado o no en el hospital.

El Alumni siempre tiene lugar en la sede del Hospital Italiano de Buenos 28

Aires. Este año se realizará el 27 de noviembre y estará organizado en tres mesas redondas de una hora y media de duración, cada una de las cuales tendrá a su vez cuatro conferencias y una discusión. Pero desde hace tres años, la conferencia más importante lleva el nombre de Rafael Barrios “en homenaje a un compañero nuestro ya fallecido” (ver recuadro), destaca el entrevistado y agrega que esta conferencia estará a cargo del doctor Carlos Tajer, quien actualmente se desempeña como jefe de Cardiología del Instituto Fleming. Entre otros referentes de la especialidad fueron invitados los doctores Arturo Cagide, Hernán Doval y Liliana Grinfeld, del Hospital Italiano; Marcelo Trivi, del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA) y Carlos Boissonet, del CEMIC, “todos argentinos y ex alumnos del Hospital Italiano”, resalta Navarro Estrada.

“El Simposio Alumni es en sí mismo un homenaje al servicio de Cardiología y a su historia, pero además es un homenaje al Hospital Italiano, que es como la casa de todos nosotros”.

Y destaca: “El Simposio Alumni es en sí mismo un homenaje al servicio de Cardiología y a su historia, pero además es un homenaje al Hospital Italiano, que es como la casa de todos nosotros. Creemos que el hospital y el servicio lo merecen”.

Prevención secundaria en agudos Los temas por desarrollar en el simposio se vinculan básicamente con Cardiopatía Isquémica Aguda, área a la que se encuentra abocado el doctor Navarro, y arritmias, entre otros. “Es decir que se orienta más hacia la cardiología de agudos. No obstante, también tratamos algunos temas de prevención”.

Pero ¿es posible hablar de prevención en pacientes agudos? “Por supuesto que sí”, responde sin dudar el entrevistado. Y explica: “Siempre se puede hablar de prevención porque los cuadros, como, por ejemplo, el infarto y los síndromes coronarios agudos se reducen, en número y en gravedad, cuando se efectúa una prevención adecuada. La prevención puede ser primaria o secundaria y esta es la primera gran diferenciación. La primaria es la que se hace sobre personas que nunca tuvieron un ataque, y la secundaria se hace con el paciente que sí lo tuvo. Son en cierto modo parecidas y diferentes”.

En este sentido, se remite a un programa de prevención secundaria muy intenso puesto en práctica hace poco tiempo en el Hospital Italiano, en el cual a los pacientes que son dados de

CARDIOLOGÍA

alta de la unidad coronaria se les efectúa un seguimiento por parte de los médicos, pero además por los denominados “grupos de intervención”, como los que se ocupan del tabaquismo o del control de peso, entre otros. “Es decir que se interviene mucho más dinámicamente sobre todo en los factores de riesgo, ya que el tratamiento, mientras el paciente está internado, es excelente, pero el problema se suele presentar cuando ya está en su casa”, señala el cardiólogo.

unidad coronaria; y para cuando es dado de alta, se programan una serie de intervenciones. Una de estas intervenciones es directa y concierne al médico cardiólogo de cabecera con consejos muy fuertes acerca de la prevención. En caso de que el paciente sea tabaquista, también lo conectamos con el grupo de tabaco, que comienza a trabajar durante la internación misma a través de la concientización, por ejemplo”, describe el profesional. Y añade que, en algunos

Dr. José Luis Navarro Estrada

El programa, denominado ItalSIA Prevención, también fue diseñado por el doctor Navarro Estrada junto con colegas de otros sectores del nosocomio. El nombre proviene de Italiano (Ital) y Síndromes Isquémicos Agudos (SIA), aclara. “ItalSIA Prevención es muy reciente y lo estamos registrando. Además, la idea es comparar sus resultados con los del ItalSIA original que realizamos hace algunos años en todos los pacientes internados en este Servicio de Cardiología, que fueron controlados durante tres años. En el ItalSIA Prevención, también haremos un seguimiento de tres años, por lo que estaremos en condiciones de comparar las tasas de eventos, de reinternaciones, el colesterol, el peso y el consumo de tabaco”.

De este modo, el equipo espera demostrar que una prevención secundaria adecuada produce cambios significativos en los pacientes. “Esta segunda parte es mucho más completa que la anterior e incluye los grupos de intervención, por lo que creemos poder mejorar los parámetros comparados con una población similar”, comenta.

Mediante el programa de prevención secundaria, lo que se procura es llegar al paciente y su entorno familiar mediante una acción directa, pero de ninguna manera ejercer presión. “El paciente se registra cuando ingresa en la

grupo directamente lo visita, le habla y le hace una nueva cita. Por supuesto que esto no es obligatorio, pero sí un modo de acción directa para convocarlo y explicarle en detalle los riesgos del tabaquismo, del mismo modo que en el caso del sobrepeso. Lo que intentamos es una acción conjunta y un seguimiento muy afinado del paciente porque sabemos que el tratamiento que recibe en la unidad coronaria es perfecto, pero el problema sobreviene cuando los pacientes regresan a sus hogares”, admite.

La familia desempeña un papel importante en materia de prevención, por eso participa del programa; y todas estas indicaciones se hacen en su presencia.

Por lo general, cuando el paciente llega a la consulta lo hace con sus familiares, a quienes se les informa sobre estos temas”.

Poblaciones

casos “se comienza con el empleo de terapias sustitutivas de tabaco -parches o chicles- muy precozmente. Pero es el conjunto de estas terapias, el consejo médico y el aporte del grupo lo que realmente tiene efectividad”.

Si bien reconoce que el tabaquismo tiene “un alto grado de recaída”, el doctor Navarro destaca que se ha logrado reducir en buena medida gracias a esta acción preventiva en conjunto.

“Nosotros lo conectamos de entrada al paciente porque de lo contrario es difícil que vaya por propia iniciativa. El

A la unidad coronaria llegan dos poblaciones de pacientes: una está compuesta por personas que oscilan entre los 40 y los 60 años y que se caracterizan, generalmente, por presentar uno o más factores de riesgo importantes, de los cuales el tabaquismo, el colesterol y la hipertensión arterial son los más fuertes. El segundo estrato de población corresponde a pacientes más añosos, de 70 a 90 años, “en quienes, si bien se encuentran otros factores de riesgo, el que predomina es el de la edad”.

La prevención secundaria se aplica en ambos grupos, si bien el cardiólogo reconoce que a los 75 años, el ejercicio físico y el descenso de peso resultan más difíciles de lograr. “Los pacientes adhieren al programa. En general, los más jóvenes saben que tienen una enfermedad que amenaza su vida y que es la primera causa de muerte en el mun29

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do occidental, entonces este conocimiento es un gran estímulo para reducir al máximo las posibilidades de tener otro ataque cardíaco”, comenta.

“Los pacientes asisten a los grupos porque hoy en día existe una mayor conciencia en la población sobre esta necesidad de cambiar el estilo de vida”, continúa. Y agrega que los problemas de adherencia en nuestro país están más bien vinculados con la condición socioeconómica. En el Hospital Italiano, tenemos una población de una clase pareja, sobre todo en el nivel del plan de salud, que es donde se está desarrollando la experiencia piloto del programa de prevención secundaria”.

Mujeres, con diagnóstico tardío Consultado acerca de si entre los pacientes agudos hay muchas mujeres, responde que sí: “Es un tema que genera muchísima discusión. En líneas generales esta fue una enfermedad que siempre se presentó más en hombres, pero ahora parece ser que en realidad la proporción de mujeres está creciendo”. Pero el dato más fuerte es que “cuando la enfermedad se presenta en mujeres, es más grave que en hombres.

Esto está comprobado, lo mismo que el diagnóstico tardío. Y si bien se puede especular mucho, el diagnóstico tardío va desde una presunción del médico, que está más acostumbrado a ver la enfermedad en varones, hasta un mayor polimorfismo en la sintomatología.

Además –agrega–, existen variaciones anatómicas en función de que las mujeres tienen arterias coronarias más pequeñas, por lo tanto, la dosificación de los fármacos ha tendido a ser algo más elevada y eso ha producido más complicaciones”. De modo que a causa del diagnóstico tardío o a las complicaciones, la mujer presenta más mortalidad que el varón, por lo tanto, “se ha puesto un enorme énfasis en este tema durante los últimos 4 ó 5 años, con una gran cantidad de estudios e informa30

Adiós a Rafael Así tituló el doctor Navarro Estrada un texto en homenaje a quien fue su colega y gran amigo, el doctor Rafael Barrios, y a quien califica como “un paradigma del cardiólogo argentino”. Se conocieron hace mucho tiempo en el Hospital Italiano donde Barrios también fue residente, Navarro Estrada recuerda que mostró desde el comienzo “una personalidad fuerte, una inteligencia aguda y un espíritu inquieto y ávido, con la avidez de los que no quieren seguir moldes preestablecidos”.

Barrios se desempeñó además en los sanatorios Mitre y Güemes, y fue un reconocido cardiólogo en Luján; fue miembro de la SAC y participó activamente en los congresos de Cardiología, e hizo “el elogiable esfuerzo de comunicaciones propias, asombrando muchas veces en las reuniones con tu acabado conocimiento de los datos más actuales”, refiere su amigo.

Y en otro párrafo, evoca: “En lo personal disfruté mucho tus recorridas conmigo en la unidad coronaria y me acompañaste, como parte de la ‘alma máter’, en la organización y la mística de las reuniones del Alumni de Cardiología”.

Pero más allá de lo profesional, lo recuerda como “un hombre bueno (…), con una sensibilidad fuera de lo común, con una entrega absoluta a tus ideales y a lo que amabas. Tu sentido supremo de la amistad te hizo tener una lealtad sin límites y muchas veces fuiste componedor en los inevitables conflictos de la vida. Tu moral no tenía concesiones, lo que a veces te llevó a confrontaciones ásperas pero honestas, que dejaron cicatrices que te hicieron sufrir mucho, pero que asumiste con hidalguía”.

A partir de su muerte y a modo de homenaje, la conferencia principal del Alumni lleva su nombre.

El texto de José Luis Navarro Estrada, Adiós a Rafael, fue publicado en la Rev. Argent. Cardiol., mar./abr. 2008, vol. 76, N.° 2, pp.153-153. ISSN 1850-3748.

ción al respecto”, señala Navarro Estrada y confirma que la prevención secundaria es igual para el hombre y para la mujer.

El papel del clínico “Estamos desarrollando este programa con médicos clínicos, de familia, y con cardiólogos. Esto es muy importante porque la mayoría de los temas de prevención no son patrimonio exclusivo del cardiólogo, sino de cualquier médico. Los médicos generalistas y los de familia ven al paciente más veces que nosotros: mientras que el cardiólogo lo ve dos o tres veces en el año, el

generalista lo ve todos los meses, así que se trata de una tarea de conjunto, de las que también participan los grupos de intervención o de autoayuda”, concluye el profesional.

En el XXXV Congreso Argentino de Cardiología, el doctor Navarro Estrada se referirá a las Complicaciones hemorrágicas del Síndrome Isquémico Agudo y presentará algoritmos de manejo de Unidad Coronaria denominados “Caminos críticos en cuidados intensivos cardiovasculares”, que constituye las bases de un libro de próxima aparición y es “como otro hijo mío”, comenta. Además, disertará sobre tratamiento antitrombótico y antiplaquetario. ■

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CARDIOLOGÍA

Los avances más recientes La doctora Sara Berensztein, jefa del laboratorio de Ecocardiografía del Hospital de Clínicas José de San Martín, habló con Prescribe sobre la actividad “Novedades en Cardiología 2009”, un encuentro previo al XXXV Congreso Argentino de Cardiología que trata los distintos avances que hubo durante el año, tanto en prevención, como en diagnóstico y tratamiento.

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l Congreso Argentino de Cardiología organizado por la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) es precedido por una amplia oferta de actividades precongreso celebradas todas en un mismo día. Este año, la fecha de estos encuentros será el 1 de octubre, y, entre ellos, figura “Novedades en Cardiología 2009”, organizado desde el Hospital de Clínicas José de San Martín y dirigido por los doctores Sara Berensztein y Manuel Vázquez Blanco. El encuentro, destinado principalmente a profesionales de la salud, aunque también apto para estudiantes, tiene por objetivo mostrar los principales avances en la especialidad de la mano de distintos profesionales abocados a cada una de las áreas de la cardiología.

Descubrimientos en el diagnóstico La doctora Sara Berensztein, quien también es jefa de Docencia e Investigación en Cardiología para residentes en formación en el Hospital de Clínicas José de San Martín y profesora de la Universidad de Buenos Aires, asegura que “todos los temas que causaron un impacto durante el último año en la comunidad médica, en lo que concierne a cardiología, serán tocados en esta actividad, que viene realizándose hace alrededor de 15 años”. Ella misma estará a cargo del cierre del encuentro de cinco horas de duración, pero además disertará acerca del miocardio no compactado, una miocardiopatía recientemente descubierta “aún inclasificable”, señala. Y agrega que pudo ser observada gracias a “la magnificencia de la tecnología de los equipos con los que actualmente se realizan los estudios complementarios, 32

que muestran características del endocardio que antes no podían visualizarse y brindan nuevas posibilidades a la hora de dar un diagnóstico”.

Los avances en cuanto a diagnóstico llaman la atención principalmente entre los profesionales más jóvenes, debido a que las nuevas técnicas habilitan a tener una imagen perfecta de lo que ocurre, por ejemplo, en el endocardio.

Pero también el electrocardiograma deja lugar a casos curiosos que sorprenden. Del tema se encargará el doctor Eduardo Romano, con una charla titulada “ECG de Interés”.

Para Berensztein, el tratamiento del tema es vital, ya que gracias a los avances, muchas enfermedades, antes mortales, hoy derivan en este trastorno. Por ejemplo, el tratamiento actual de la enfermedad coronaria habilita a que el paciente sobreviva pero, como consecuencia, en ocasiones entra en un cuadro de insuficiencia cardíaca. “Cada vez vamos a tener más pacientes con este problema, y a su vez van a ser más añosos. Por ende, el tema que nos urge tratar es ver cómo curar o, al menos, mejorar la insuficiencia cardíaca, y de ese modo lograr que la persona tenga mejor calidad de vida”, explica la cardióloga.

Insuficiencia cardíaca Dos de las disertaciones del encuentro estarán dedicadas a la insuficiencia cardíaca. Una de ellas, “Fibrilación auricular en la insuficiencia cardíaca.

Control de ritmo versus control de frecuencia”, será dictada por el profesor Manuel Vázquez Blanco, quien dirige la actividad junto a la doctora Berensztein, en tanto que la otra disertación, “Resincronización en la insuficiencia cardíaca 2009”, estará a cargo del doctor Horacio Repetto.

“Conocer sobre las características epidemiológicas de cada uno resulta interesante para saber cómo avanza la ciencia en comparación con los datos de la realidad”.

Por otra parte, la doctora Verónica Volberg se referirá a los resultados de los trials en la terapéutica de la disfunción diastólica, tema que se relaciona, ya que dentro de los cuadros de insuficiencia cardíaca, solo la mitad se dan con deterioro de la función sistólica. En los casos en los que no, entra en juego este concepto, al que Berensztein califica como “un tema apasionante”.

Opciones frente a la cirugía Hasta no hace mucho tiempo, la única opción para los pacientes con lesiones de tres vasos con mala función ventricular y los que poseían una lesión de tronco, consistía en la colocación de un by-pass por medio de una cirugía. Sin embargo, un estudio multicéntrico denominado Sintax demostró la no inferioridad de colocar un stent por hemodinamia en la lesión de tronco de la coronaria izquierda, y de este modo evitar procesos quirúrgicos. De este modo se logra la famosa angioplastia

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con stent, y lo que actualmente se discute es en qué situaciones conviene aplicar este procedimiento, y en cuáles su antecesor. “Evitar cirugías en un tronco no protegido era impensable hace unos años, pero hoy en día los estudios revelan que indicarle a este tipo de pacientes una angioplastia con stent no es una locura”, explica la doctora Berensztein. Y agrega que en la actualidad se realiza un score sobre distintas situaciones hemodinámicas para elegir qué proceso será empleado.

Quien disertará sobre este tema, tanto desde el punto de vista de la explicación de las novedades como de la toma de decisiones, será el doctor Roberto Fernández. Para la cardióloga, el concepto será de vital importancia en la comunidad médica “no sólo porque el paciente siempre prefiere evitar la cirugía, sino también para desarraigar antiguos conceptos”, sostiene.

Otro debate pasa por la posibilidad del tratamiento médico versus la angioplastia para los pacientes con una angina crónica estable. Esta presentación estará a cargo del doctor Claudio Domínguez.

“A algunos médicos nos va a costar incorporar que ante un paciente con una angina grave sólo se le indique un tratamiento médico, por el hecho de que las pautas diagnósticas y de tratamiento han variado muchísimo a lo largo de los años y por esa antigua creencia arraigada de que el tratamiento más agresivo es lo mejor, cosa que no siempre ocurre”, comenta la especialista.

Nuevas drogas La doctora Berensztein recuerda que uno de los temas que estuvo muy en boga el año pasado fue con qué droga tratar de disminuir el infarto, y durante el año pasado empezó a sonar el nombre de la ciclosporina, un fármaco empleado originalmente para evitar el rechazo de los órganos trasplantados, pero que como efecto secundario podría causar insuficiencia renal. “Como toda novedad, la posibilidad del em-

pleo de la ciclosporina tuvo amplia repercusión en la comunidad médica, pero hoy se está analizando si realmente es de utilidad y si la disminución del infarto es real o importante”, aclara. La conferencia sobre esta cuestión será dictada por Ricardo Pérez de la Hoz, médico de la Unidad Coronaria del Hospital de Clínicas.

El concepto de “disminución del infarto” remite a la posibilidad de ampliar los tiempos para que los pacientes puedan ser atendidos de manera indicada.

“Ante un ataque cardíaco, lo ideal sería tener la posibilidad de ser atendido antes de los 90 minutos en un centro que tenga hemodinamia y donde pueda realizarse una angioplastia con stent, pero no todos los hospitales cuentan con hemodinamia las 24 horas. Y la demora, conocida como tiempo puerta balón, puede ser mayor; por ende, en esos casos se utilizan los fibrinolíticos, drogas para reducir el impacto y dar tiempo para que la zona pueda repermeabilizarse”, explica la doctora Berensztein. Sobre el panorama de los fibrinolíticos hasta 2009 hablará el doctor y profesor Eduardo Sampó, jefe de la Unidad Coronaria del Clínicas.

Antiguas preocupaciones Un tema siempre vigente es el de la hipertensión arterial, ya que si se la detecta precozmente y se la trata, se puede evitar la progresión de una insuficiencia cardíaca, el padecimiento de una enfermedad coronaria, los accidentes cerebrovasculares y problemas renales. Sin embargo, “en la mayoría de los casos no se logra un control real de la hipertensión arterial y los pacientes están inframedicados. En la actualidad hay trials y estudios multicéntricos que proponen ciertos medicamentos o familias de medicamentos en lugar de otros”, explica la cardióloga. Y añade que el objetivo de estos escritos es competir con el atenolol, un fármaco del grupo de los betabloqueadores, fuertemente arraigado, tanto en la co33

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cusiones, y mencionará estudios y trials, ya que “hoy la cardiología es una disciplina basada en la evidencia, y no basta con la experiencia propia del médico, sino que se analiza lo que ocurre en miles de pacientes divididos en grupos, elegidos al azar o de manera “randomizada”, en un proceso que se llama doble ciego, en el que ni el paciente ni el médico saben si recibe placebo o droga”, relata la doctora.

munidad médica argentina como la mundial, y que hoy se demuestra que no resulta ideal en el tratamiento de la hipertensión arterial aislada, sino que es efectivo “cuando el cuadro se da en conjunto con arritmias”.

Para la hipertensión arterial aislada hoy se propone otros medicamentos de las familias de los sartanes, los inhibidores de enzimas convertidoras, los diuréticos y los bloqueantes cálcicos.

“Siempre se pensó que el atenolol era de utilidad, y además era un medicamento económico. Costará cambiar un concepto tan fijado, pero en la actualidad los hipertensólogos están haciendo estudios de flujo de las arterias carótidas y comprueban que el atenolol no lograría reducir la presión de pulso central como los nuevos medicamentos propuestos”, indica. Y adelanta que el doctor Claudio Bellido disertará sobre el tema. En su disertación mencionará los estudios ONTARGET, ACCOMPLISH y HYVET, y explicará cuál es la mejor combinación de fármacos hipotensores en la actualidad.

Por otra parte el doctor y profesor Jorge Lerman, jefe de la División Cardiología del Hospital de Clínicas José de San Martín, se referirá a la epidemiología cardiovascular 2009 y ofrecerá una visión de la situación actual de las enfermedades y estrategias de prevención.

La importancia de asistir a congresos “Es muy importante asistir a estos encuentros científicos ya que resultan de gran ayuda para los profesionales de la salud de nuestro país”, sostiene la entrevistada. Además aclara que “no solamente son útiles a los médicos que se desempeñan en el área hospitalaria y sanatorial o en grandes centros urbanos, sino que también permite que el médico que vive en una población rural se actualice”. Para completar la idea, explica que los precongresos son 34

Dra. Sara Berensztein

muy diversos y ofrecen un panorama amplio al médico que no cuenta con posibilidades de asistir a un hospital; además resultan un complemento fundamental de todos los artículos a los que puede tener acceso vía Internet, no sólo para ayudarlo en criterios de selección y ordenamiento, sino también para brindar un refuerzo. “Estas actividades, entre ellas, la nuestra, se dedica a temas de trinchera más que a conceptos sofisticados, es decir, a situaciones con las que el médico tiene que enfrentarse todos los días. Y le brinda un panorama de las opciones que puede utilizar si no cuenta con los últimos recursos”.

“Novedades en cardiología 2009” contará con 11 disertaciones y cuatro dis-

“La política de instalar consultorios con grupos transdisciplinarios en los centros de salud fue por necesidad e iniciativa del experto en dolor”.

La multiplicidad de publicaciones científicas incrementa aún más la tendencia de que el médico debe actualizarse constantemente. Internet constituye una gran ayuda para facilitar el acceso a la información, pero la cantidad de trabajos publicados dificulta la retención de toda la información existente. Por ese motivo, los precongresos, los intracongresos y el congreso en sí mismo resultan, según la cardióloga, “una ayuda vital”.

Grandes esfuerzos para una actividad y un libro Medio centenar de profesionales de la salud, entre disertantes y panelistas, participarán de “Novedades en cardiología 2009”. Muchos de ellos también han sumado esfuerzos para la publicación de un libro titulado como la actividad misma. Al igual que el encuentro, el título fue dirigido por los doctores Sara Berensztein y Manuel Vázquez Blanco, quienes no solo tomaron el rol de editores, sino que además escribieron artículos. El libro será entregado a quienes participen en esta actividad. “Nosotros no contamos con el presupuesto para tener invitados extranjeros, y todo el esfuerzo económico se dedica al congreso que realiza el Hospital de Clínicas, ya que el dinero que se reúne se utiliza después para remodelar las salas. Por ese motivo, el libro es un valor agregado a este encuentro que reunió grandes esfuerzos y que presenta todos los avances que se dieron en cardiología en los últimos nueve meses”, concluye. ■

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Apnea del sueño y enfermedad cardiovascular Está demostrado que existe una relación entre la apnea del sueño y las enfermedades cardiovasculares, si bien el tema no había sido enfocado con demasiada frecuencia desde la Cardiología. En el próximo Congreso de la SAC, una mesa estará dedicada a analizar el tema. En esta entrevista, el doctor Adrián Charask nos comenta acerca de esta relación.

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urante el XXXV Congreso Argentino de Cardiología, el doctor Adrián Charask, ex director del Consejo de Emergencias Cardiovasculares de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) de la que es miembro titular, coordinará, junto con el doctor Nicolás Lalor, la mesa Apnea del sueño: ¿A qué niveles cardiovasculares produce daño?. En este encuentro, se analizarán varios aspectos, como la relación de las apneas con la hipertensión arterial, con las arritmias, entre otros puntos de relevancia.

“La apnea del sueño (AS) es una patología muy frecuente, comparable a la diabetes del adulto. Se estima que en los Estados Unidos afecta a más de doce millones de personas (3%-5%)”, comienza el doctor Charask, que es también jefe de la Unidad Coronaria de la Clínica Bazterrica. Y continúa: “En la actualidad, los cardiólogos pensamos más en esta enfermedad, pero probablemente no lo suficiente; creo que quizás los motivos están relacionados con que se trata de una patología que habitualmente no manejamos y su diagnóstico y tratamiento recaen en otros especialistas, como, por ejemplo, el otorrinolaringólogo, el neurólogo o el neumonólogo”.

La hipoxemia y la somnolencia constituyen la base fisiopatológica de la apnea del sueño. Justamente por esta razón, se asocia a enfermedades

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cardiovasculares y también a trastornos en la actividad cotidiana, con graves consecuencias para quien la sufre como así también para terceros, de acuerdo con la actividad que desarrolle el individuo. Los principales factores de riesgo son pertenecer al género masculino, el sobrepeso y ser mayor de 40 años (aunque también puede afectar a niños).

Si no es tratada, la apnea del sueño puede provocar hipertensión arterial, arritmias, insuficiencia cardíaca, accidentes cardiovasculares, problemas de memoria, incremento de peso, impotencia sexual y cefalea. Al respecto, el doctor Charask comenta que “afortunadamente, la AS puede ser diagnosticada y tratada; por lo tanto, los cardiólogos tenemos una obligación especial de conocer esta patología,

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dado que desarrollamos una especialidad con alto impacto epidemiológico.

Precisamente este es el objetivo del Comité Científico del XXXV Congreso Argentino de Cardiología y nuestro, al presentar el sábado 3 de octubre, a las 17, una mesa redonda con panelistas de primer nivel, donde relacionaremos la AS con la enfermedad cardiovascular y cuál es el algoritmo diagnóstico”, anticipa.

La apnea del sueño puede ser obstructiva (AOS), la más frecuente, o central (ACS), asociada a insuficiencia cardíaca. “La AOS se caracteriza por interrupciones repetidas de la ventilación durante el sueño, causada por colapso de la faringe. Por definición, se considera AOS una apnea e” 10 segundos asociada a un esfuerzo ventilatorio del tórax (figura 1). La hipopnea es una disminución de la entrada de aire con colapso parcial de la faringe”, describe el entrevistado.

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Figura 1. Fisiopatología del SAOS a) Entrada de aire, fisiología normal. b) Colapso parcial de la faringe (Hipopnea). c) Colapso total de la faringe (Apnea).

AP: apnea del sueño. SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño

“Asimismo -continúa- los episodios de apnea o de hipopnea (o ambos) se asocian con desaturación de oxígeno y disrupción del sueño con microdespertares que activan los músculos dilatadores de la faringe.

El diagnóstico de Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) se establece cuando el paciente tiene un índice de apnea/hipopnea (IAH= n.° de apneas y/o hipopneas por hora) > 5 y signos de somnolencia durante el día. Del mismo modo es necesario un 4% o más de 37

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reducción de la saturación de O2 para que se relacione en forma independiente con enfermedad cardiovascular, de acuerdo con el Sleep Heart Health Study)”.

El diagnóstico surge de la sospecha clínica de la enfermedad, sobre la base del interrogatorio y la aplicación de cuestionarios o puntajes específicos (Epworth Sleepiness Scale).

Asimismo, se puede utilizar un registro de oximetría nocturna. “Finalmente, el diagnóstico de certeza incluye que el paciente duerma en un laboratorio con medición de múltiples variables fisiológicas, es decir, una polisomnografía”, explica Charask. Y agrega que en la actualidad, la American Association of Sleep Medicine (AASM) recomienda el monitoreo electrocardiográfico dada la importancia de la respuesta cardiovascular al sueño.

autonómicas y hemodinámicas al sueño. Del mismo modo existe una hiperactividad simpática que perdura incluso durante el día; en estos pacientes se observa elevación de la frecuencia cardíaca e hipertensión arterial que mejora con tratamiento del SAOS. Además, existen otros factores asociados a esta patología, como la liberación de sustancias vasoactivas (endotelina) y la

Por su parte, la apnea de origen central (ACS) es considerada cuando, durante el sueño, se deja de respirar pero sin registro de esfuerzo respi- Dr. Adrián Charask ratorio. “Como en la AOS, se considera apnea aquella e” 10 segun- activación de procesos inflamatorios dos; y síndrome de ACS (SACS), cuan- expresados por elevación de PCR e do es mayor a 5 apneas por hora aso- interleuquinas”. ciado a microdespertares y somnolenSAOS e hipertensión cia durante el día. También observaarterial mos con frecuencia, en pacientes con insuficiencia cardíaca grave, la respiración periódica o de Cheyne-Stokes, “La prevalencia de SAOS e hipertenque surge de una compleja interacción sión arterial es muy elevada, de aproxicardiovascular y del sistema nervioso madamente el 50%, y se considera que central con enlentecimiento de la cir- el 30% de los hipertensos presentan culación sanguínea e incremento de la SAOS”, indica el doctor Charask. Y sensibilidad al CO2", explica el profe- subraya que es muy importante conocer esta asociación “dado que los carsional. diólogos atendemos, en la gran mayoCon respecto a los mecanismos fisio- ría de los casos, a pacientes hipertenpatológicos asociados a la apnea del sos. Asimismo, debemos sospechar sueño, señala: “Hipoxemia y retención SAOS cuando existe hipertensión nocde CO2 son los principales disparado- turna o ausencia de dip nocturno en la res de la alteración de las respuestas presurometría, o aquellos pacientes hi38

pertensos resistentes al tratamiento con tres o más drogas. En general los estudios randomizados con CPAP (Presión Continua Positiva en la Vía Aérea) demuestran mejoría en pacientes con IAH severo e hipertensión refractaria”, aclara.

Relación con la IC Se ha detectado que entre el 10% y el 30% de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) sufren SAOS. Sin embargo, apunta el cardiólogo, “su verdadera relación y la reducción de la mortalidad mediante tratamiento con CPAP no han sido demostradas”.

Arritmias La prevalencia de arritmias cardíacas en pacientes con Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño es muy elevada: llega casi al 50% y se incrementa aún más con la severidad del IAH (Índice de apnea/ hipopnea). El doctor Charask destaca que el Sleep Heart Health Study (SHHS) demostró “que los pacientes con AS presentan una probabilidad de 4 y 3,4 veces mayor de tener fibrilación auricular y taquicardia ventricular sostenida, respectivamente, que aquellos pacientes sin AS”.

A modo de conclusión, resalta que la prevalencia de apnea del sueño “es muy elevada en las enfermedades cardiovasculares”. Sin embargo, agrega que “es conveniente comenzar a examinar en detalle la evidencia de la que disponemos para su tratamiento y qué impacto tiene en las complicaciones cardiovasculares, sobre todo si existe reducción de mortalidad. Esta tarea parece difícil de llevar a cabo por una sola especialidad, por lo tanto, implica un abordaje multidisciplinario”, opina el profesional. ■

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CARDIOLOGÍA

Arritmias cardíacas El doctor Luis Aguinaga recibió este año el Premio Nacional Sociedad Argentina de Estimulación Cardíaca 2009 por un trabajo que trata sobre la puesta en práctica de una metodología diferente a la convencional en la terapia de ablación de arritmias cardíacas, que consiste en eliminar mediante catéteres intracardíacos, los sustratos causantes de estas. Aquí nos explica sobre los distintos tipos de arritmias, sus tratamientos y el aporte que significa este trabajo.

E

l 23 de julio último, tuvo lugar en la sede de la Sociedad Argentina de Estimulación Cardíaca (SADEC) una nueva edición del Premio Nacional SADEC al mejor trabajo científico realizado este año en esta subespecialidad de la Cardiología. La SADEC es la institución que congrega a los especialistas del campo de las arritmias cardíacas, a las que precisamente estuvieron referidos los trabajos concursantes.

Un jurado compuesto por cuatro referentes de la especialidad de diferentes centros de Buenos Aires decidió por unanimidad que el premio fuera para el doctor Luis Aguinaga, del Centro Privado de Cardiología de Tucumán.

Cabe destacar que se trata de la primera vez que una institución del interior del país obtiene esta importante distinción por la que concursaron autores de los más renombrados centros cardiológicos del país.

El trabajo del doctor Aguinaga trata sobre la implementación de una metodología diferente a la convencional en la terapia de ablación de arritmias cardíacas, que consiste en eliminar mediante catéteres intracardíacos los sustratos causantes de estas. Los coautores de este trabajo, pertenecientes al mismo Centro de Cardiología de Tucumán, fueron los doctores Pedro Gallardo, Patricia Gallardo, Julio Dantur, Eduardo Hasbani, Roberto Quintana, Marcela Billoni, Alberto Sabaj y Alejandro Bravo.

El doctor Aguinaga se recibió en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán, es cardiólogo universitario por la misma casa de 40

altos estudios y obtuvo el título de electrofisiólogo universitario en Arritmias y Electrofisiología en la Universidad de Barcelona, España. Y realizó la subespecialidad en Electrofisiología en Columbus, Ohio, Estados Unidos.

En la entrevista que le realizó Prescribe, ofreció un panorama general acerca de las arritmias y explicó en qué consiste su aporte. “Una arritmia es una anormalidad de la frecuencia del impulso cardíaco o un trastorno de la conducción que causa una secuencia anormal de activación y que puede repercutir negativamente en el funcionamiento cardíaco. Son alteraciones del ritmo o de la conducción del impulso cardíaco y pueden afectar la frecuencia, el ritmo o el lugar de formación del estímulo. En definitiva, las arritmias son problemas que afectan al sistema eléctrico del músculo cardíaco y producen ritmos cardíacos anormales, por lo que puede resultar que el corazón sea menos eficaz”, comenta a modo de introducción.

“La arritmia más frecuente es la fibrilación auricular y es casi una epidemia, ya que tiene la naturaleza de afectar a un porcentaje grande de la población y cada vez a más personas”.

El profesional explica que la prevalencia de las arritmias tiende a incrementarse y una de las causas puede ser “el aumento de la edad de la población, ya que a mayor longevidad mayor probabilidad de tener arritmias”. Esta prevalencia se estima en un 1% de la población general. “La arritmia más frecuente es la fibrilación auricular y es casi una epidemia, ya que tiene la naturaleza de afectar a un porcentaje grande de la población y cada vez a más personas”, señala.

Muchas arritmias no tienen una causa conocida. Sin embargo, se sabe que varios factores pueden contribuir a su aparición. Entre estos se encuentran la enfermedad coronaria, la presión arterial elevada, la diabetes, el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol o cafeína, el abuso de las drogas y el estrés.

También se tiene conocimiento de que “ciertas sustancias, incluso algunos medicamentos, tanto de venta libre como recetados, y algunos complementos dietéticos, por ejemplo, pueden causar arritmias en algunas personas”, aporta el cardiólogo.

Bradicardia y taquicardia El ritmo cardíaco de menos de 60 latidos por minuto se conoce como “bradicardia”. Al respecto, el doctor Aguinaga explica: “Las personas físicamente activas tienen con frecuencia un ritmo cardíaco en reposo inferior a 60 latidos por minuto. Para ellas, esto no es anormalmente bajo”, sostiene. Y agrega que, por lo general, la bradicardia no requiere tratamiento “a menos que haya síntomas prolongados o repetitivos, como fatiga, vértigo, mareos, o

CARDIOLOGÍA

incluso síncope, que suelen deberse a un flujo de sangre insuficiente al cerebro. Estos síntomas pueden tratarse y, en algunos casos, corregirse por medio del implante de un marcapasos definitivo. Las personas mayores –aclara– son más propensas a presentar problemas de ritmo cardíaco lento”.

Dr. Luis Aguinaga

Con respecto a la taquicardia, señala que el latido cardíaco acelerado puede producir “palpitaciones, acción cardíaca rápida, dolor de pecho, vértigo, mareos, desmayos o, en ocasiones, síncope si el corazón late demasiado rápido para que la sangre circule de manera efectiva. Los latidos pueden tener un ritmo regular o irregular.

Cuando el latido acelerado comienza en los ventrículos, puede interferir en la capacidad del corazón de bombear suficiente sangre al cerebro y a otros órganos vitales. Esta peligrosa arritmia puede transformarse, sin advertencia, en el trastorno más grave del ritmo cardíaco que es la fibrilación ventricular”, describe el cardiólogo.

Y añade que, a menos que se reciba atención médica inmediata, “se producen el colapso y la muerte cardíaca súbita”. Tratadas a tiempo, la taquicardia y la fibrilación ventriculares “pueden convertirse en un ritmo normal mediante choque eléctrico. El latido cardíaco rápido puede ser controlado con medicamentos o por medio de la identificación y destrucción del foco del trastorno del ritmo, es decir la ablación. Una manera eficaz de corregir estos ritmos potencialmente mortales consiste en emplear un dispositivo electrónico denominado ‘desfibrilador cardioversor implantable’”.

Consultado sobre las arritmias más frecuentes, responde que estas pueden ser clasificadas por su frecuencia o por su

bro y obstruye una de las arterias cerebrales, que son más pequeñas, puede producirse un accidente cerebrovascular”.

Síndrome de Wolff-Parkinson-White. Así se conoce el grupo de anomalías ocasionadas por vías de conducción adicionales entre las aurículas y los ventrículos. “Debido a estas vías de conducción adicionales, las señales eléctricas llegan a los ventrículos antes de lo debido y regresan a las aurículas. El resultado es una frecuencia cardíaca muy elevada”, señala el cardiólogo.

origen, en auriculares o ventriculares.

Las extrasístoles pueden ser auriculares o ventriculares. Las primeras se pueden observar en el 60% de los adultos sanos. Por lo general, son benignas y no producen sintomatología, por lo que suelen ser un hallazgo casual en el electrocardiograma y no requieren tratamiento. En cambio, las extrasístoles ventriculares se encuentran entre las arritmias más frecuentes, también aparecen en el electrocardiograma en el 60% de los adultos sanos”.

Arritmias supraventriculares Se clasifican en las siguientes: Fibrilación auricular. Se trata de la arritmia sostenida más frecuente. “Es un ritmo rápido e irregular debido a movimientos irregulares de fibras musculares individuales del corazón. Es una de las principales causas de accidentes cerebrovasculares, especialmente en las personas mayores”, destaca Aguinaga, y explica que la fibrilación auricular puede hacer que se acumule sangre en las cavidades superiores del corazón y esta, a su vez, puede formar coágulos. Si un coágulo de sangre se desplaza del corazón al cere-

Taquicardias supraventriculares. Son aquellas en las que participan necesariamente estructuras ubicadas por encima de la bifurcación del haz de His y generan frecuentes cuadros de taquiarritmias paroxísticas.

Arritmias ventriculares Con respecto a este grupo, describe que “la taquicardia ventricular se origina por activación eléctrica desde los ventrículos. Como la nueva señal no se desplaza por el músculo cardíaco por la vía normal, el músculo cardíaco no late en forma normal. Se aceleran los latidos del corazón y el paciente siente palpitaciones. Este ritmo irregular puede producir una extrema falta de aire, mareo o síncope”.

La arritmia más grave es la fibrilación ventricular, que consiste en latidos irregulares no controlados.

Como consecuencia “se producen latidos mucho más rápidos y desordenados que pueden alcanzar los 300 latidos por minuto. A causa de estos latidos, el corazón bombea muy poca sangre al cerebro y al resto del organismo, y es posible que origine paro cardíaco”, describe el entrevistado y subraya que “es necesario obtener asistencia médica inmediatamente”.

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CARDIOLOGÍA

Avances en el tratamiento Sin dudas, durante las dos últimas décadas, la terapéutica de las arritmias experimentó un avance significativo. En este marco, sobresalen la ablación por catéter y los cardiodesfibriladores implantables. Estos últimos son dispositivos que detectan y tratan con terapia eléctrica (marcapasos, choque, entre otros) las arritmias ventriculares graves, como la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular. “Han demostrado enorme eficacia en prevención primaria y en prevención secundaria de la muerte súbita cardíaca, en numerosos estudios publicados”, señala el doctor Aguinaga.

En tanto, describe que la ablación mediante catéter que utiliza energía por radiofrecuencia “consiste en un método empleado con el objetivo final de controlar o eliminar las arritmias cardíacas suprimiendo su sustrato arritmogénico mediante la destrucción de tejido cardíaco. Se trata de una técnica que suele realizarse con anestesia local; salvo en los pacientes pediátricos”, aclara. Y agrega que “se utiliza un catéter de punta distal de 4 a 8 mm para ablación mediante aplicación de energía en un rango de radiofrecuencia (RF) de 200 a 1200 kHz con temperatura o potencia variable (5-100º C y 15-70 W) mantenida durante un periodo de tiempo que oscila entre 30 y 60 segundos”.

Acerca de los resultados que se ob-

tienen mediante esta técnica, comenta que hoy en día existen diferentes tipos y técnicas para la ablación por catéter, los cuales actualmente continúan en desarrollo. “La ablación por medio de energía de radiofrecuencia ha demostrado ser el método de elección de esta técnica. En centros especializados se ha reportado hasta el 96% de éxito en los pacientes sometidos a este procedimiento. Por otro lado, se sabe que hasta un 5% de estos pacientes tendrán una recurrencia en un período máximo de dos meses y, probablemente, sean candidatos a una segunda intervención”.

“En los centros especializados en este procedimiento -continúa-, se cuenta con la presencia de, al menos, un especialista en electrofisiología cardíaca y experto en la técnica, y esto hace que el índice de complicaciones resulte muy bajo.

En general, este procedimiento marca una nueva era en el tratamiento definitivo de ciertas taquiarritmias, principalmente aquellas cuyo origen se produce por medio de sistemas de comunicación por vías accesorias”.

Por esta razón, aclara que para evaluar a candidatos para este procedimiento, “es necesario contar con un diagnóstico electrofisiológico preciso del tipo de mecanismo de la taquicardia y el sitio de su localización. Los riesgos para los pacientes son mínimos. En resumen, para lograr el mejor resultado con este procedimiento, es necesario un centro especializado en esta técnica y la

Generador de radiofrecuencia y catéter de ablación.

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selección adecuada del paciente”, resalta.

“En la actualidad -resalta el doctor Aguinaga-, la ablación por catéter es el tratamiento de elección para la mayoría de las taquiarritmias. Su utilización no sólo consiguió mejorar la calidad de vida de los pacientes, sino que además lo hizo con un apropiado nivel de costo-eficacia.

La capacitación del operador debe ser la adecuada para optimizar la relación riesgo-beneficio del procedimiento. Este aspecto es contemplado en las recomendaciones de la Sociedad Americana de Cardiología y de la Sociedad Española de Cardiología, que han establecido las condiciones que deben reunir los cardiólogos que realizan procedimientos de ablación”.

Consultado específicamente acerca del aporte de su trabajo premiado por la SADEC, responde que “demuestra de manera muy sólida, con la evidencia obtenida de un ensayo clínico aleatorizado, que simplificando nuestras técnicas de ablación por catéter, manteniendo la eficacia, podemos realizar procedimientos que insuman menor esfuerzo, menor tiempo, ahorrar recursos y así poder aplicarlos a un número mayor de pacientes con arritmias cardíacas”.

A modo de conclusión, el cardiólogo comenta que “la ablación por radiofrecuencia es una técnica altamente segura y eficaz para el tratamiento de arritmias, como taquicardias supraventriculares, fibrilación auricular, aleteo auricular y taquicardia ventricular. Sus indicaciones se han ampliado desde los pacientes muy sintomáticos hasta aquellos que presentan mínimos síntomas, y hasta en algunos asintomáticos con características específicas. Se trata de la terapia de elección en el tratamiento crónico de pacientes con taquicardias supraventriculares”. ■

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CARDIOLOGÍA

Novedad en el tratamiento de la HTA Uno de los principales problemas médicos en todo el mundo es la falta de adherencia a los tratamientos por parte de los pacientes, que muchas veces los abandonan ante la cantidad de drogas que les recetan. Aquí, el doctor Rodolfo Daniel La Greca detalla los nuevos desarrollos que facilitan el control de la hipertensión y el colesterol.

A

pesar de que actualmente la pirámide poblacional indica que son cada vez más las personas que llegan a la edad de adulto mayor en condiciones de salud aceptables, la falta de compromiso con los tratamientos, en especial de aquellos que apuntan al control de la hipertensión arterial y el colesterol, suele mermar tanto su calidad de vida como sus posibilidades de vivir más años.

En ese sentido, el doctor Rodolfo La Greca, jefe de Hipertensión Arterial del Hospital Churruca, remarca los problemas que la falta de cuidado en lo que a presión arterial y colesterol se refiere trae a las personas a partir de los 55 años, y destaca la existencia de nuevos desarrollos que facilitan la adhesión a los tratamientos.

Consecuencias frecuentes de la HTA “En general, las personas no saben bien qué previenen cuando tratan la hipertensión arterial (HTA): creen, muchas veces, que se están protegiendo de un infarto de miocardio.

Sin embargo, lo más importante que queremos prevenir es el accidente cerebro vascular o stroke y el trastorno cognitivo, que son las consecuencias más frecuentes de la hipertensión, además de la insuficiencia cardíaca y renal”, señala el especialista.

Los trastornos cognoscitivos se refieren a los casos en los que el paciente llega a la consulta acompañado siem44

pre por otra persona que actúa de “ayuda memoria”, ya que habitualmente olvida no solamente qué medicamentos toma sino también las cuestiones más básicas como el bañarse o afeitarse, situación que suele atribuir al estrés o a los nervios.

“Aproximadamente un 40% de los adultos mayores que se acercan a la consulta cardiológica tienen serios trastornos de memoria, y generalmente esto es secundario a la hipertensión arterial. Incluso se presenta en muchos tipos de demencia senil”, explica el doctor La Greca.

El grupo etario más afectado por déficit cognoscitivos derivados de la hipertensión arterial es el comprendido entre los 55 y los 90 años. En estas personas se suman, además, los problemas de colesterol, diabetes y otros factores de riesgo menos influyentes.

“Muchas veces -agrega el especialista- los médicos miramos para otro lado cuando el paciente nos dice que experimenta un trastorno de memoria, y lo derivamos al neurólogo.

Pero la mayoría de las veces es nuestro problema. De hecho, los pacientes hipertensos bien tratados y los que fueron tratados de jóvenes, tienen mucho menos trastornos cognoscitivos que los no tratados o los mal tratados”.

Entonces, el déficit de memoria y/o el trastorno cognoscitivo y el accidente cardiovascular son las consecuencias principales de la hipertensión arterial.

Una tendencia en alza Uno de los principales inconvenientes que advierte el doctor La Greca es la facilidad con la que los pacientes abandonan los tratamientos, tanto contra la hipertensión arterial como los que intentan controlar el colesterol. “El problema es que solemos usar mucha cantidad de comprimidos, y el paciente tiende a elegir cuáles tomar y cuáles no”, sostiene.

“Existe un tabú con la medicación del colesterol: es lo primero que dejan los pacientes. Piensan, equivocadamente, que esta medicación puede hacer daños irreparables en el hígado, cuestión que la biografía científica no avala o, también, cuando alcanzan la cifra promedio de colesterol para su edad, suspenden los comprimidos o bajan la dosis, algo que la bibliografía tampoco recomienda”, advierte el especialista. Y agrega que la mayoría de las investigaciones aseguran que cuando se logra bajar y controlar el colesterol, ese tratamiento debe mantenerse de por vida, al igual que el de hipertensión y el de diabetes.

El abandono de la medicación es una tendencia en alza que, en la actualidad, se observa en todo el mundo.

Las personas mayores de 55 años suelen sufrir por la gran cantidad de drogas que les recetan cardiólogos, clínicos, endocrinólogos, traumatólogos y demás especialistas, muchas de las cuales deben ser consumidas diariamente.

CARDIOLOGÍA

Drogas combinadas Ante esta situación, los especialistas comenzaron a buscar la manera de que los pacientes adhirieran mejor a sus tratamientos para los distintos males que padecen, sin la necesidad de que esto se convierta para ellos en una carga. Así surgió una combinación, por ejemplo, que resulta de la unión de atorvastatina para tratar el colesterol y amlodipina para la hipertensión arterial.

“La idea es combinar drogas en un solo comprimido cuya acción dure 24 horas y sean probadamente efectivos”, señala el entrevistado.

que puedan desencadenar o producir cualquier evento cardiovascular”, subraya.

Dr. Rodolfo Daniel La Greca

Y continúa: “La amlodipina es una droga contra la hipertensión arterial que ya tiene una larga trayectoria, ha demostrado ser número uno para bajar la hipertensión arterial y dura 24 horas o más; en tanto, la atorvastatina tiene la característica de que puede ser dada a la mañana, a diferencia de la mayoría de las estatinas que deben ser suministradas antes de la cena”.

La posibilidad de combinación de ambas drogas implica “que con la sola toma de un comprimido se realizan dos tratamientos diferentes, lo que permite así cubrir un día completo de tratamiento” para, en este caso, dos males.

En la misma línea “existen hoy trabajos experimentales en fase 2, es decir con voluntarios con un factor de riesgo a quienes ya se está experimentando dar cinco drogas en un solo comprimido. Los primeros resultados que tenemos indican que se ha podido bajar 62% los eventos cardiovasculares”. Para el doctor La Greca, esto significa que “la prevención, cuanto más temprano y más efectiva sea,

más años libres de eventos cardiovasculares da a la persona”.

A este proyecto se los conoce como “polypill” es decir, aquellos que buscan crear comprimidos únicos que contengan todos los componentes que necesita el paciente, facilitándole el tratamiento con una sola toma diaria.

Tratamiento integral “Cuando tratamos a un paciente hipertenso que viene a la consulta, no queremos conformarnos solo con bajar la presión arterial. Para nosotros lo más importante es tratar los eventos vasculares. El individuo no es solo la presión, sino que su salud tiene varias aristas que son la obesidad, el sedentarismo, la hipertensión, el colesterol, la diabetes…”, sostiene La Greca.

Ante estos cuadros, el entrevistado sostiene que la terapia combinada en un solo comprimido “es el futuro de los tratamientos en los pacientes” y toma el endotelio vascular como objetivo del tratamiento de la hipertensión. Esto significa que deben tratarse adecuadamente todos los factores

Sin embargo, no se trata de la “píldora mágica”. “El paciente nunca va a estar protegido totalmente por tomar un medicamento: también debe caminar, bajar de peso, hacer dieta, estar siempre aconsejado por su médico clínico o su cardiólogo para controlar factores de riesgo como el colesterol o la diabetes, consumir menos sal, dejar de fumar…

Todo lo que el régimen higiénico y dietético y las caminatas no puedan mejorar, deben ser completados por la medicación”, explica.

El incentivo hacia una mejor alimentación y el ejercicio físico habitual ya está dando sus frutos en los países desarrollados. “En muchas zonas de Europa, la incidencia de hipertensión y colesterol está bajando. ¿Pero cómo está bajando? Porque aumenta la actividad física y tienen menos peso para la edad. Es decir, la población se cuida mucho más”, señala el especialista.

Sin embargo, no ocurre lo mismo en los países en vías de desarrollo. “En naciones como la nuestra, penosamente, la incidencia está aumentando, porque día a día vemos a los jóvenes más obesos, más sedentarios y más estresados. Entonces, difícilmente podamos disminuir los eventos cardiovasculares”, sostiene el profesional.

“Así y todo -agrega- gracias a las unidades coronarias, a la angioplastia y a la cirugía de revascularización, la incidencia de infarto de miocardio está disminuyendo en la Argentina, pero no tanto como quisiéramos”. Según comenta, existen investigaciones que concluyen que si en el país se pudieran tratar correctamente 45

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la presión arterial, el colesterol y el tabaquismo, las posibilidades del primer infarto descenderían entre el 60% y el 80%. “Nunca la medicación por sí sola será la solución definitiva: siempre será un complemento del tratamiento higiénico dietético, y será necesario que el paciente se cuide”, sostiene el cardiólogo.

Consultado sobre si existen contraindicaciones para esta terapia de un único comprimido, responde que no hay contraindicaciones para la aplicación de este tipo de tratamiento de control de la hipertensión arterial y el colesterol. “A veces los médicos temen que el uso prolongado de las estatinas pueda traer efectos hepáticos o efectos musculares. Pero esto no se ve en la práctica diaria ni existen trabajos científicos publicados que digan que estos temores son fundados”, señala.

Además, para el especialista es, en cierta medida, excesiva la cautela de algunos profesionales con respecto al uso y recomendación de estos componentes. “Considero que está claro para la mayoría de los médicos que las estatinas tienen un efecto positivo que

va mucho más allá que bajar el colesterol. De hecho, cuando un paciente con un infarto de miocardio viene a la consulta nosotros, en el 100% de los casos, le recetamos estatinas porque, tenga o no tenga colesterol, lo que van a reducir son los eventos cardiovasculares, es decir que el paciente se vuelva a infartar. Con esto quiero expresar que la droga sirve para que las arterias no se obstruyan y en la persona no devenga un accidente cardiovascular, mas allá de que se tenga colesterol o no”, afirma.

y los 50 años, que de a poco se muestran afectados por ciertos factores de riesgo, se podría duplicar o triplicar la cantidad de años libres de eventos cardiovasculares de esas personas. Es decir, que si se empieza a tratar a un paciente de esa edad que tiene sobrepeso, el colesterol y la presión algo elevados, y a quien nadie se atreve a tratar farmacológicamente, se evita que a partir de los 55 ó 60 años sufra un infarto de miocardio y se termine recetando 16 medicaciones todas juntas”.

Prevención primaria

“El objetivo es que si comenzamos la prevención primaria desde los años jóvenes del paciente, este pueda vivir, si es posible, sin infartos; y si no, retrasarlos la mayor cantidad de años posible, cuando ya está fuera de su capacidad laboral activa, ya que si le ocurre algo antes, el paciente aún es joven y se va a encontrar con un problema: que necesita estar totalmente sano para trabajar”, añade.

“Cuando el paciente está enfermo hemos llegado tarde; por eso, la palabra ‘prevención’ es fundamental”, concluye el profesional. ■

A pesar de que actualmente la comunidad científica se vuelca a la búsqueda de tratamientos que mejoren la salud integral del paciente sin que este los abandone ante la primera mejoría, para el doctor La Greca es necesario reforzar la prevención primaria como método para que, al llegar a edad avanzada, las personas no padezcan eventos vasculares.

“Si se comienza a tratar a aquellos pacientes comprendidos entre los 40

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CARDIOLOGÍA

Alimentos funcionales Son aquellos que, además de su aporte nutricional, contribuyen a mejorar la salud a través del mejoramiento de alguna función del organismo. Aquí, el doctor Esteban Carmuega, médico pediatra y coordinador del Grupo de Alimentos Funcionales de la Sociedad Argentina de Nutrición, ofrece un panorama detallado al respecto.

Probióticos, prebióticos y sus beneficios.

L

os alimentos funcionales son aquellos que, además de suaporte nutricional, contribuyen a mejorar la salud a través del mejoramiento de alguna función del organismo, o bien disminuyen el riesgo de padecer alguna enfermedad. “Es que en realidad algunos de los alimentos que consumimos todos los días son sustancias muy complejas conformadas no solamente por los nutrientes que requiere el organismo para mantenerse en un balance nutricional (carbohidratos, proteínas, vitaminas, minerales), sino por muchas otras sustancias beneficiosas que ayudan a funciones importantes, como antioxidantes, polipéptidos, pigmentos, fermentos, etc., que mejoran la respuesta fisiológica y contribuyen a prevenir ciertas enfermedades”, explica el doctor Esteban Carmuega.

Consultado acerca de si es posible encontrar alimentos funcionales en la naturaleza, responde que estos alimentos no son nuevos, sino que “en realidad, acompañan la historia del hombre, y es posible encontrar ejemplos tanto en la naturaleza como en productos industrializados. En algunos casos, como, por ejemplo, en los lácteos fermentados, se les ha atribuido culturalmente un valor vinculado con la salud.

Lo mismo se puede decir de la incorporación de aceite de oliva como parte de la dieta mediterránea asociada a la tradición saludable de varios pueblos”.

El mayor conocimiento de los principios activos relacionados con estos beneficios funcionales permitió mejorar tecnológicamente algunos alimentos para dotarlos de una mayor funcionalidad. Al respecto, el doctor Carmuega 48

explica que “esta mejora tecnológica puede lograrse a partir de las condiciones de siembra o selección de especies, como es el caso de los aceites con alto tenor de ácido oleico surgidos por hibridización o el pastoreo natural que mejora la concentración de betacarotenos en la leche de vaca, o el menor tenor graso de las carnes. También puede mejorarse la funcionalidad reemplazando una grasa saturada en un panificado por un aceite poliinsaturado, que disminuye el riesgo cardiovascular. Pueden agregarse principios activos como en el caso de los alimentos con fitoesteroles, sustancias de origen vegetal que han demostrado disminuir significativamente el colesterol a través de la inhibición competitiva de la absorción. Pueden ser parte del proceso de elaboración, como en el caso de los yogures y leches cultivadas en los que se agregan fermentos probióticos que mejoran la función o el tránsito intestinal, o mejoran la respuesta inmunológica innata”.

“También puede mejorarse la funcionalidad reemplazando una grasa saturada en un panificado por un aceite poliinsaturado, que disminuye el riesgo cardiovascular”.

“Otro ejemplo interesante -continúaes el del agregado de prebióticos, sustancias que promueven en el colon el desarrollo de cepas beneficiosas en la microflora intestinal a expensas de la disminución de otras especies con potencial riesgo para la salud. En fin, el factor común de todos estos alimentos es que deben contar con una adecuada sustentación científica para comunicar de una manera responsable los beneficios para la salud”.

Consultado sobre la posibilidad de que los alimentos funcionales modifiquen las perspectivas sobre la evolución de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), señala que “una de las principales estrategias propiciadas por la OMS es a través de cambios en la alimentación y el patrón de actividad física. Los alimentos funcionales son una alternativa que permite seleccionar alimentos que se adecuen al estilo de vida de una persona para disminuir el riesgo de padecer ECNT”. Y cita como ejemplo “una persona que tiene historia familiar de eventos cardiovasculares puede beneficiarse al escoger alimentos con capacidad antioxidante, o que ayuden a disminuir el colesterol en sangre o a disminuir la tensión arterial”.

¿Qué son los probióticos?

El entrevistado explica que “son microorganismos que al ser ingeridos pueden alcanzar vivos el intestino, y que ejercen efectos demostrados sobre la salud. Esta definición sencilla tuvo su origen en una reunión de expertos propiciada por la OMS y desarrollada en la ciudad de Córdoba, y alcanza

CARDIOLOGÍA

tanto a los probióticos que se expenden en comprimidos o cáp- Dr. Esteban Carmuega sulas como a los alimentos fermentados con probióticos”. Sin embargo, considera importante señalar que “los alimentos fermentados -aun a pesar de tener eventualmente la misma cepa que un probiótico farmacológico- encierran diferencias sustantivas.

Es que el mismo proceso de la fermentación ocasiona cambios en la matriz del alimento, como la aparición de polipéptidos, diferentes metabolitos, cambios en el sustrato, la composición y tipo de lípidos, por ejemplo, muchos de los cuales se encuentran involucrados en la respuesta beneficiosa del alimento. Por otro lado, los probióticos en los alimentos se encuentran en una situación metabólica distinta que cuando están en un comprimido, lo que da lugar a una exposición de antígenos y otras sustancias que -como en el caso de la respuesta inmune- pareciera que son centrales para su mo- rotavirus”, ejemplifica el especialista.

En otros casos, como en la modulación dulación. de la respuesta inmune no existe una En cuanto a los requisitos para que un relación dosis-respuesta “pero si el alimento probiótico ejerza sus efectos probiótico no alcanza una concentrabiológicos sobre la microflora intesti- ción mínima, no puede ejercer sus nal, explica que “tiene que tener una concentración mínima de fermentos tanto en el momento de la salida de la planta industrial como al fin de la vida media. Por eso es importante asegurar la calidad de todo el proceso en razón de que la concentración es un factor determinante de la funcionalidad. Además debe garantizar que la cepa puede sobrevivir al ataque del ácido estomacal y las sales biliares y enzimas digestivas para llegar en una concentración y viabilidad tal que le permitan ejercer sus funciones sobre la flora o sobre la mucosa intestinal”.

Algunos efectos de estos alimentos dependen linealmente de la dosis administrada. “Tal es el caso de la disminución de la duración de la diarrea por

“Los alimentos funcionales pueden significar una gran contribución para disminuir el riesgo de ciertas enfermedades crónicas y para mejorar la”.

efectos sobre las células inmunológicas asociadas al intestino”.

La cepa de un probiótico es clave. Por eso “cada cepa es depositada en ceparios especiales en donde se mantienen en reserva para garantizar que los alimentos son elaborados siempre con el mismo fermento. Existen miles de bífidobacteriums o lactobacilos, pero solamente unas muy pocas cepas son las que han demostrado beneficios funcionales y, por ende, pueden ser consideradas probióticas”.

Se ha demostrado que el consumo prolongado de probióticos puede asociarse a varios beneficios, y por eso son considerados alimentos funcionales. “Es importante recordar que los alimentos funcionales, como, por ejemplo, los alimentos probióticos, son antes que nada alimentos y, como tal, deben cumplir con todos los criterios de seguridad del Codex Alimentarius”, advierte el doctor Carmuega. Y agrega que dado que la flora intestinal se encuentra en un proceso constante de flujo y renovación “la suspensión del consumo de un probiótico solamente ocasiona que esta retorne a su composición original. Esto sucede en los tres o cuatro días a partir de haber suspendido el consumo, por lo tanto, no hay ni beneficios permanentes (es decir, residuales después de haber suspendido el consumo) ni tampoco eventuales complicaciones. Simplemente la flora retorna a su estado habitual y se pierden, se dejan de percibir, los beneficios que el probiótico ocasionaba.

“Los probióticos no solo modifican la composición de la flora sino que se encuentran en un activo diálogo molecular con la mucosa intestinal donde se encuentra la mayor cantidad de células inmunes de todo el organismo”, señala.

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CARDIOLOGÍA

“Las células inmunes viajan entre distintos órganos y sistemas llevando información que modula la respuesta del aparato inmune. Se han demostrado efectos del consumo regular de probióticos en el aparato inmune asociado a los bronquios, en la glándula mamaria, en macrófagos tisulares en distintas cavidades, etc. Según el probiótico los efectos pueden percibirse en el mejor funcionamiento general. Tal es el caso de aquellos que actúan sobre algunos de los síntomas del síndrome de intestino irritable o en el tránsito intestinal en el que las personas que los consumen refieren una mejoría en el score de calidad de vida”.

Al consultarle, de acuerdo con la evidencia científica disponible hasta el momento, cuáles son los efectos de los alimentos probióticos sobre la salud, el doctor Carmuega responde: “Dependen de la cepa y es una lista que se incrementa día a día, dado que son objeto de investigación por importantes centros en todo el mundo.

Pueden mencionarse, entre otros beneficios demostrados, la prevención y disminución de la duración de la diarrea aguda, de la diarrea intrahospitalaria y de la diarrea del viajero”.

También menciona “la disminución de los síntomas asociados al intestino irritable, la diminución de la incidencia de alergia en poblaciones susceptibles, la disminución de la duración de enfermedades de las vías aéreas superiores y otras complicaciones infecciosas asociadas con una mejor respuesta inmune”. Otros efectos son “la disminución de la gravedad y la mortalidad neonatal por enterocolitis necrotizante, la mejor respuesta para la erradicación del ‘Helicobacter Pylori’, la disminución de las recaídas en la colitis ulcerosa, etc.”.

Respecto del mecanismo de acción de los alimentos probióticos en el nivel de la microflora y de la mucosa intestinal, señala que “algunos pro50

bióticos, entre los que puede mencionarse al L casei, han demostrado que interactúan con la placa de Peyer y las células inmunes de la mucosa mejorando la respuesta innata, incrementando el espesor y la calidad de la capa de mucus que protege al tracto digestivo e incrementando la adhesión de las células intestinales.

Es interesante dar a conocer -agregaque muchas de las investigaciones que explican los mecanismos de acción han surgido en nuestro país en un centro del CONICET el CERELA, ubicado en la provincia de Tucumán, que ha sido pionero en la descripción de los probióticos. Hoy investigaciones de este centro -que se publican en las principales revistas científicas del mundo- han permitido esclarecer algunos de los mecanismos íntimos de acción sobre la inmunidad innata”.

Consultado sobre los prebióticos y cuál es su interacción con los probióticos, el entrevistado responde: “Los prebióticos son sustancias -por lo general azúcares o carbohidratos no absorbibles- que promueven el desarrollo de microorganismos de la microflora intestinal que ejercen beneficios sobre la salud. Mientras que los alimentos con probióticos aportan a

“Una persona que tiene historia familiar de eventos cardiovasculares puede beneficiarse al escoger alimentos con capacidad antioxidante, o que ayuden a disminuir el colesterol en sangre o a disminuir la tensión arterial”.

través de la alimentación cepas beneficiosas, los prebióticos portan los sustratos que promueven el desarrollo de una flora más saludable. Una nueva generación de alimentos funcionales está surgiendo, fruto de la combinación de cepas probióticas con sustancias con actividad prebiótica en alimentos. A estos alimentos se los denomina simbióticos”.

Sobre cómo evaluar la evidencia científica respecto de los beneficios funcionales de los alimentos, el doctor Carmuega señala que “un alimento funcional se asocia a un beneficio para la salud que debe estar científicamente respaldado. Es un terreno en el que confluyen la industria alimentaria, la comunidad científica y el Estado, que vela por que la comunicación de los beneficios sea realizada en forma responsable.

Nos encontramos ante el nacimiento de una nueva herramienta para la salud que debe ser manejada en forma responsable. Los alimentos funcionales pueden significar una gran contribución para disminuir el riesgo de ciertas enfermedades crónicas y para mejorar la respuesta funcional de órganos y sistemas. Sin embargo, es importante que la comunicación de dichos beneficios sea realizada de una manera responsable con información basada en investigaciones serias, publicadas en revistas con referato”, sostiene.

“Al comprender mejor los mecanismos de acción es posible mejorar el diseño de nuevos alimentos”, señala el entrevistado. Y concluye: “Considero que los grandes avances en este terreno provendrán probablemente de poder seleccionar alimentos funcionales para los distintos perfiles de riesgo. Es probable que en un futuro no tan lejano podamos escoger alimentos que disminuyan el riesgo que nuestra carga genética nos impone, prolongando la vida y brindándole mejor calidad”. ■

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El síndrome metabólico en la Argentina El grupo CARISMA lleva a cabo los estudios homónimos sobre factores de riesgo cardiovascular en nuestro país, particularmente el síndrome metabólico (SM). Inició sus investigaciones con el primer estudio, CARISMA I, que comenzó en 2005; del segundo se están procesando los resultados; y el tercero se encuentra en curso. Aquí, el doctor Gustavo Cerezo, integrante del grupo, explica en qué consiste la tarea y cuál es la modalidad de trabajo.

E

l grupo de investigación CARISMA (Caracterización y Análisis de Riesgo en Individuos con Síndrome Metabólico en Argentina) nació en 2005 en la Sociedad de Cardiología de Buenos Aires, y su tarea consiste en realizar una serie de estudios epidemiológicos y clínicos diseñados para conocer características del síndrome metabólico (SM) en nuestro país. Los miembros de su comité ejecutivo son integrantes de la Federación Argentina de Cardiología (FAC) y trabajan ad honórem con el fin de obtener estadísticas acerca de esta patología que ha tenido diferentes definiciones según el paso del tiempo y las poblaciones estudiadas, aunque siempre enumera los mismos factores de riesgo. Estos se encuentran estrechamente vinculados con las enfermedades cardiovasculares y la diabetes tipo 2, el HDL colesterol bajo, la hipertensión arterial (HTA), el perímetro de cintura elevado (obesidad abdominal), los niveles elevados de triglicéridos y de glucosa en sangre en ayunas.

país; aunque sí las hay en poblaciones locales, como Capital Federal o ciudades de Córdoba, por ejemplo. Tampoco se han desarrollado scores de riesgo cardiovascular o tablas que permitan cierta precisión en los pronósticos a largo o mediano plazo.

scores y estadísticas bien hechas”. Y acota que “nosotros sabemos qué nos pasa cuando efectivamente nos pasa; por este motivo, difundir los resultados y los estudios ayuda a tomar medidas para prevenir las consecuencias futuras del síndrome metabólico”.

El doctor Gustavo Cerezo, también jefe del área de Prevención Cardiovascular del Hospital Aeronáutico Central, sostiene que “los números propios son importantes, primero porque fomentan la investigación local, y segundo, porque son datos provenientes de nuestra propia población. En los temas de prevención cardiovascular, nos induce al error considerar como parámetro comparativo los valores de peso o talla, perímetro de cintura, etcétera, de otras partes del mundo que tienen estudios,

Cerezo relata que “la obtención de estas cifras es por demás costosa y, por lo general, es afrontada por los Estados. En nuestro país, se priorizan cuestiones más urgentes, como la vacunación y la alimentación”. Por ese motivo, el grupo intenta suplir la ausencia de información con estudios sostenidos mediante donaciones de la industria farmacéutica y los aportes a la Fundación Certus, una entidad propia con sede en Villa María, Córdoba, orientada a sostener los grupos de investiga-

Quienes trabajan ininterrumpidamente desde 2005 son los cardiólogos Gustavo Cerezo, Augusto Vicario, Nora Vainstein, Judith Zilberman y Mildren del Sueldo. A su vez, cuentan con la ayuda de investigadores asociados de distintas especialidades, según los estudios realizados. Algunas de las investigaciones, a simple vista, podrían resultar más novedosas que otras. Sin embargo, todas son inéditas en el país, ya que no existen cifras de SM en nuestra población que abarquen todo el 51

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ción en el tiempo, no solo en relación con la medicina, sino también con temas sociales.

Actualmente, el equipo cuenta con los estudios CARISMA I, II y III. El primero ya finalizó, el segundo aguarda el procesamiento de los datos estadísticos, y el último se encuentra en desarrollo. Tanto los procesos de investigación como las conclusiones serán presentados en un simposio que se realizará en el marco del XVII Congreso Argentino de Nutrición, que tendrá lugar en Mar del Plata del 24 al 27 de septiembre. La mesa redonda, donde disertará el comité ejecutivo, llevará el título Riesgo Cardiometabólico en la Argentina. Grupo de Estudio CARISMA y será coordinada por el doctor Eduardo Biasin, uno de los miembros originales del equipo, que actualmente se desempeña como asesor.

Estudio CARISMA 1 El estudio CARISMA I es de tipo epidemiológico, transversal y multicéntrico. Su objetivo fue establecer la prevalencia del SM en personas que consultaban al cardiólogo por primera vez. Incluyó a 1020 pacientes de todo el territorio nacional y pudo llevarse a cabo con la ayuda de 34 investigadores asociados de todo el país. Pero no solo

“...los números propios son importantes, primero porque fomentan la investigación local, y segundo, porque son datos provenientes de nuestra propia población”.

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Dr. Gustavo H. Cerezo.

la prevalencia fue considerada, sino también el grado de precisión de la evaluación de las distintas definiciones del síndrome metabólico en el mundo. A su vez se las comparaba con el juicio clínico o diagnóstico percibido del médico. “Queríamos determinar la prevalencia en el país y no en lugares puntuales como Capital Federal o Córdoba, donde ya se habían hecho estudios similares. Por ese motivo, reclutamos investigadores de todas las regiones agrupados en la FAC, y de ese modo, el estudio logró un matiz distinto”, relata Cerezo.

Y agrega que, como consecuencia directa, también fueron determinados los principales motivos de la consulta al cardiólogo y las características principales de nuestra población que consulta al cardiólogo por primera vez.

mismas características, pero implantan puntos de corte distintos, por ejemplo, varían las medidas de perímetro de cintura para que el número sea considerado como obesidad abdominal, y esto ocurre porque las poblaciones son distintas entre sí”, explica el entrevistado. A su vez, comenta que la Federación Internacional de Diabetes, “que se dedicó a estudiar las poblaciones más representativas, equiparó a Sudamérica con el Sudeste Asiático, concepto que no compartimos”. Sin embargo, en materia de factores de riesgo, el estudio comprobó que la población argentina es más similar a la estadounidense o a los habitantes del norte de Europa.

“Las conclusiones del estudio CARISMA I indican que nuestra población está, por decirlo de algún modo, ‘muy enferma’ en materia de factores de riesgo, ya que quienes consultan al cardiólogo poseen un perímetro de cintura elevado, una presión arterial borderline, el colesterol HDL bajo y por último, elevados niveles de triglicéridos y glucemia”, indica el cardiólogo.

La prevalencia de SM en la población estudiada fue entre el 45% y el 55%, según la definición empleada y “consideramos que la definición que mejor se ajusta a nuestra población es la del American Heart Association de 2005”, comenta. Y señala que la alimentación

Existen distintas definiciones del SM según las más imporantes instituciones académicas internacionales, entre ellas, la de la Federación Internacional de Diabetes, que se dedicó a estudiar diversas poblaciones a nivel mundial.

La falta de definiciones propias, por falta de estudios epidemiológicos desarrollados en la Argentina, llevó al grupo a intentar divisar cuál de estas visiones era la más apropiada para estudiar a la población argentina.

Como resultado, la prevalencia variaba según la definición empleada, ya que cada uno de ellos vuelca los datos de los habitantes de su país o región. “Las distintas definiciones consideran las

Dr. Augusto Vicario.

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les desde la infancia y la adolescencia, y, además, no solo a propulsar la actividad física, sino a evitar el exceso calórico, es decir, a ingerir calorías en proporción a la energía que se gasta.

Dra. Judith Zilverman.

inadecuada y el sedentarismo tienen el mismo peso que la genética en sí misma para propulsar un síndrome metabólico.

“Lo que nos lleva a esta patología -explica Cerezo- es la alimentación en excesiva cantidad, de baja calidad y no realizar ejercicio físico. Estas conductas, sobre genes ya predispuestos, pueden producir graves consecuencias. La mala alimentación -aclara- es común a todos los niveles socioeconómicos, ya que por distintos motivos, ricos y pobres comen mal”. La postura del grupo radica en que la prevención debe estar orientada al cambio de pautas cultura-

“Además, una investigación de estas características tiene muy pocos antecedentes en el ámbito mundial.

Se dosificaba el ejercicio como si se tratara de un fármaco”.

Las conclusiones del primer estudio fueron presentadas en el Congreso Mundial de Cardiología 2008 y en distintos encuentros organizados por la FAC y la Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica (FEPREVA), en el Congreso de la Sociedad Internacional de Aterosclerosis en Boston EE. UU., entre otros.

A pesar de ser transversal o de corte y no de seguimiento, el CARISMA I se prolongó durante 15 meses. Durante ese período se realizaron los análisis de sangre, las mediciones, la exploración física de los pacientes, el diagnóstico en sí mismo y preguntas a los médicos en relación con el “juicio clínico”, o “diagnóstico percibido”, tanto del riesgo vascular del paciente como de su posibilidad de presentar un síndrome metabólico.

Estudio CARISMA II Realizado en la ciudad de Villa María, este es un estudio clínico con intervención de tres modalidades de acondicionamiento físico en pacientes con diagnóstico de síndrome metabólico. Su primera etapa incluyó 85 pacientes del sexo femenino. El objetivo principal fue determinar el impacto de los distintos ejercicios sobre los componentes clínicos del síndrome metabólico y sobre el estado proinflamatorios, protrombóticos, que padecen estos pacientes. También se evaluaron los cambios en la composición corporal (grasa subcutánea, visceral, músculo, etc.) de estos pacientes. Durante su desarrollo se incorporaron al grupo la doctora Mildren del Sueldo, quien en la actualidad se desempeña como secretaria de Salud de la Municipalidad de Villa María, y la doctora Judith Zilberman, de la

Unidad de Hipertensión Arterial del Hospital Argerich de Buenos Aires.

“Elegimos una población de mujeres con diagnóstico de SM según la definición del AHA 05 y las dividimos en tres grupos, donde indicamos distintas clases de acondicionamiento físico: uno basado en la resistencia muscular, otro en la capacidad aeróbica, y el último orientado a mantener movilidad articular y flexibilidad”, describe el doctor Cerezo, y luego agregó que no se suministró ningún tipo de medicación como parte del estudio.

Este estudio constituye una verdadera novedad en nuestro medio, y un cardiólogo y deportólogo asociado, el doctor Diego Iglesias, se ocupó de cuantificar y dosificar el tipo de ejercicio para los pacientes. “Además, una investigación de estas características tiene muy pocos antecedentes en el ámbito mundial. Se dosificaba el ejercicio como si se tratara de un fármaco” -ejemplifica Cerezo-. A su vez, destaca que las pacientes estaban en constante contacto con el médico y con el preparador físico.

También se realizaban tomografías computadas, Doppler de vasos del cuello para medir espesor miointimal, fac-

Dra. Mildren Del Sueldo.

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tor de necrosis tumoral, interleuquinas y proteína C reactiva ultrasensible, por ejemplo, entre otras complejas determinaciones serológicas. “Los análisis que realizamos son mucho más complejos y costosos que una rutina común, tanto es así que solo estas pruebas demandan el 50% del costo total del estudio”, señala el cardiólogo.

Dra. Nora Vainstein.

Estudio CARISMA III Actualmente en desarrollo, este es de tipo epidemiológico longitudinal y tiene como objetivo valorar el estado cognitivo de la población de una ciudad argentina mediante una batería de test denominados “Mínimo Examen Cognitivo”, incluidos en las Guías FAC 2007, para el diagnóstico y tratamiento del deterioro cognitivo en pacientes con factores de riesgo. A la vez, procura establecer el impacto de factores de riesgo cardiovascular sobre la cognición y su evolución en el tiempo. El lugar elegido es la ciudad de Villa María y participarán 1200 pacientes. El CARISMA III cuenta con el asesoramiento de dos investigadores: el psiquiatra Fernando Taragano y el neurólogo Ricardo Alegri, ambos pertenecientes al CEMIC. El estado cognitivo representa las funciones superiores del cerebro: la capacidad de memoria, de cálculo, de abstracción, de ejecución y de planificación. Ellas se adquieren en un estadio muy alto del desarrollo del sistema nervioso y se ubican básicamente en la zona frontal del cerebro, un órgano tan expuesto a los daños provocados por los factores de riesgo, como el corazón o el riñón, ya que sus arterias se ven afectadas en la misma magnitud que las coronarias o renales. “Pero antes de evaluar cómo la hipertensión arterial o el síndrome metabólico podrían afectar la cognición, como primer paso hay que descartar que el paciente esté sufriendo un síndrome 54

depresivo, cuadro que por motivos diferentes, también influye en las funciones cerebrales”, aclara el especialista. Con este fin, los investigadores asociados no solo brindaron asesoramiento, sino que también se encargaron de diseñar la batería de cinco test que tanto Cerezo como el doctor Augusto Vicario, también perteneciente al grupo CARISMA, publicaron en la guía de la FAC, como para establecer una guía para que médicos cardiólogos, clínicos o de familia puedan realizarlos durante su consulta. “Dentro de los órganos que son blanco para los factores de riesgo, el cerebro es el menos estudiado, dado que su evaluación resulta muy compleja para los profesionales no especialistas en el tema, lo que trae aparejado un diagnóstico tardío y un peor pronóstico de estos enfermos”, concluye Cerezo.

Programas Corazón Sano El estudio CARISMA III se realiza en conjunto con los programas Corazón Sano I y II, estudios epidemiológicos llevados a cabo en la ciudad de Villa María, en la esfera de los programas de salud implementados por su Municipalidad. Consisten en realizar encuestas y exámenes básicos de labora-

torio para detectar factores de riesgo cardiovascular y estudiar más exhaustivamente la población del lugar.

El grupo CARISMA participa activamente en estos programas por iniciativa de la doctora Mildren del Sueldo.

La herramienta principal del programa es un consultorio móvil al que los participantes se acercan por propia voluntad. “Antes de que se les realice una muestra de sangre y sean interrogados, deben firmar un consentimiento informado, paso esencial para que este estudio, al igual que los CARISMA I, II y III sigan las normativas de las ‘buenas prácticas clínicas de la investigación en seres humanos’, es decir, garantizar desde un marco legal el respeto por los derechos y la dignidad de los pacientes”, explica el doctor Gustavo Cerezo.

Y aclara que el programa Corazón Sano I, que fue realizado sólo en mujeres, fue galardonado este año, cuando fue presentado a modo de trabajo libre en el Congreso Internacional de Diferencias de Sexo, realizado en Colorado, EE. UU., y organizado por la Sociedad de Fisiología Americana. Actualmente, en conjunto con CARISMA III, se está realizando Corazón Sano II, de características similares al programa Corazón Sano I y que incluye a hombres y mujeres.

El concepto fundamental de este grupo de investigadores es que “la investigación clínica puede realizarse adecuadamente en nuestro medio pese a todos los obstáculos que el subdesarrollo de nuestro país nos presenta.

Cada estudio realizado en nuestra población es una gota de agua que enriquece nuestro mar de conocimiento”.

El doctor Cerezo también tiene palabras de reconocimiento para todos quienes contribuyeron con sus aportes al desarrollo de estas investigaciones, especialmente los laboratorios Bagó, Baliarda y Elea. ■