Prescribe en Neurología N° 12

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EDITORIAL

Salud Mental Resulta difícil definir qué es Salud Mental, ya que se trata de un concepto muy amplio y abarcador. Este año, tanto el Congreso Argentino de Psiquiatría que organiza la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), como el IV Congreso Argentino de la Asociación Argentina de Salud Mental (AASM), han coincidido en poner el acento en la salud mental, y esto incluye también la de los mismos profesionales de la salud, un aspecto que hasta el momento no se venía considerando en la medida que lo amerita.

En estas páginas, psiquiatras y psicólogos hacen sus aportes sobre distintos puntos inherentes a la salud mental y enfatizan en determinantes sociales que tienen una fuerte incidencia en el proceso de salud-enfermedad como la desocupación entre otras condiciones de vida. Pero además, esas condiciones parecen haberse agravado de 2007 hacia delante.

Por otra parte, en un contexto con recursos sanitarios escasos y una población por asistir cada vez más pobre, y en no pocos casos más violenta, los profesionales de la salud sufren las consecuencias, tanto psicofísicas como económicas, ya que son quienes deben responder judicialmente, la mayoría de las veces, ante el descontento de los pacientes. Y en este aspecto aparecen en escena los temidos “juicios por malas praxis”, tema sobre el que también nos hicimos eco en esta edición.

Pero mientras nos encontrábamos en la etapa del cierre editorial, se produjo el fallecimiento del ex presidente de la Nación, doctor Raúl Ricardo Alfonsín que, como quedó demostrado, causó una enorme conmoción en el pueblo. El hecho motivó una reflexión que nos hizo llegar el doctor Ariel Cherro a propósito de un tema tratado también en estas páginas, y que lo será en el marco de la Salud Mental: los Cuidados Paliativos. En un pasaje de su texto, el doctor Cherro, dice: “Honestidad, Decencia, Humildad, Compromiso, Hombría de Bien, Respeto por el Prójimo y Coherencia con las Ideas. Coherencia que Raúl Alfonsín demostró una vez más al decidir la forma en que quiso ser cuidado en el final de su vida. Ha muerto en su casa, en compañía de sus familiares, amigos y de su médico de cabecera” (…) “Ha recibido los cuidados médicos que eran racionales para su situación y un adecuado alivio de sus síntomas físicos y espirituales, sin medidas invasivas, reconociendo la limitación de la medicina y lo irreversible de la condición humana. Aceptó la proximidad de la muerte como un hecho natural e ineludible, reafirmando la vida hasta el último minuto”.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, “los Cuidados Paliativos consisten en la asistencia activa e integral para las personas con enfermedad terminal y sus familiares, brindada por un equipo interdisciplinario de profesionales de la salud». Uno de sus principales objetivos es reafirmar la importancia de la vida aun en la etapa terminal, establecer un cuidado activo que no acelere la muerte ni tampoco la posponga artificialmente, proporcionar alivio al dolor y otros síntomas angustiantes e integrar los aspectos físicos, psicológicos y espirituales del cuidado. Sin embargo, la mayor parte de los enfermos terminales no tienen acceso a ellos, ya que ésta es una de las disciplinas -entre muchas otras- que carecen de políticas concretas.

Los Cuidados Paliativos son sólo una parte de la Salud Mental. Y el problema de la salud mental no podrá ser resuelto exclusivamente por los profesionales de la salud, justamente porque implica condiciones de vida, de trabajo y de vivienda, entre otros factores. Incluso la OMS cuenta con un comité de expertos que ha llegado a la conclusión de que existen determinantes sociales importantes en el proceso salud-enfermedad. Estos Congresos seguramente tampoco aportarán la solución definitiva a los conflictos en cuestión, pero los debates y reflexiones que tengan lugar en sus contextos sí contribuirán a echar luz sobre todos y cada uno de ellos.

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Sumario 6 - XXV Congreso Argentino de Psiquiatría. Organizado por APSA y la Asociación de Psiquiatras de Neuquén, tendrá lugar en Mar del Plata, los días 22, 23, 24 y 25 de abril. Con la Salud Mental como tema central, presentará novedades y una rica variedad de actividades que nos anticipa en esta entrevista el doctor Enrique Stein.

11 - Una nueva cultura para APSA. A un año de la renovación de las autoridades de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), el doctor Juan Carlos Stagnaro, su actual presidente, traza un panorama sobre las principales medidas impulsadas y los desafíos futuros: federalismo, participación y mayor presencia de los jóvenes profesionales.

16 - Psiquiatría preventiva. La violencia en el campo laboral de los trabajadores de la salud puede tener efectos graves sobre su salud psicofísica, con grados crecientes de morbilidad y mortalidad. En esta nota, la doctora Elsa Wolfberg, presidenta del Capítulo de Psiquiatría preventiva de APSA, se refiere a este panorama y explica cómo prevenir dichas situaciones.

20 - IV Congreso Argentino de Salud Mental. El licenciado Alberto Trimboli advierte sobre el escaso interés que despierta la calidad de vida en los profesionales del área, y señala que todavía queda mucho por trabajar al respecto en nuestro país. Además, nos adelanta detalles sobre el Congreso Argentino de Salud Mental que se realizará en junio próximo.

24 - Cuidados paliativos. La psicóloga clínica Ana I. Marquis, presidenta del Capítulo “Cuidados Paliativos y Salud Mental” de la Asociación Argentina de Salud Mental, nos explica en qué consisten, y cómo suelen vivir esta práctica los médicos tratantes, el paciente y la familia.

28 - La adolescencia en la mira. La doctora Liliana Verónica Moneta describe un panorama actual sobre la temática y explica porqué el título del IV Congreso, “Padecimiento mental, entre la salud y la enfermedad”, de la AASM se ajusta a la problemática infantojuvenil. Su opinión sobre los cambios fundamentales que debería considerar esta rama de la Psiquiatría.

33 - La responsabilidad profesional y los psiquiatras. El doctor Andrés Mega nos hace un pormenorizado detalle acerca de aspectos como la relación médico-paciente hoy, la proliferación de los juicios por mala praxis y, en este marco, qué puede hacer el profesional de la salud para sobrevivir en el ámbito legal. La importancia de la historia clínica.

36 - Evolución de la Salud Mental. El doctor Juan Carlos Fantín, uno de los fundadores y secretario científico de la Asociación Argentina de Salud Mental (AASM) se refiere en esta entrevista a la historia de la Salud Mental en nuestro país, tema que será desarrollado en el próximo congreso de la AASM y anticipa cuál será el eje de este encuentro.

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NEUROCIENCIAS

XXV Congreso Argentino de Psiquiatría Organizado por APSA y la Asociación de Psiquiatras de Neuquén, tendrá lugar en Mar del Plata, los días 22, 23, 24 y 25 de abril. En este contexto se le dará un amplio enfoque a la Salud Mental y habrá, como novedad dentro del Congreso, un curso sobre Depresión dirigido a médicos generalistas y de familia. El doctor Enrique Stein, presidente del encuentro, se refiere a las temáticas más destacadas.

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el 22 al 25 de abril próximo, se desarrollará en la ciudad de Mar del Plata el XXV Congreso Argentino de Psiquiatría organizado por la Asociación Psiquiatras Argentinos (APSA), bajo el lema “La Salud Mental: Un problema de Salud Pública. Crisis en la Prevención, el Diagnóstico y la Terapéutica”. Con la participación de prestigiosas figuras internacionales y la concurrencia estimada de aproximadamente 5000 personas. Este encuentro científico plantea debates de gran interés, espacios de reflexión y algunas novedades. Paralelamente, se desarrollará el Encuentro Regional del Cono Sur. Si bien la mayoría de los asistentes son psiquiatras, también convoca a psicólogos, trabajadores sociales y médicos de otras áreas. El doctor Enrique Stein, presidente del Congreso, anticipa: “Este año incluimos, como novedad, un curso para médicos generalistas y médicos de familia, porque tenemos que entrenar a los médicos que están en los centros de atención primaria para detectar síntomas básicos. Este curso será sobre depresiones, ya que con frecuencia éstas no son detectadas a tiempo y suelen cronificarse, con sufrimiento, pérdidas económicas, etcétera”.

Los profesionales extranjeros provenientes de distintos países, serán alrededor de 40. “Algunos tienen que ver con funciones institucionales, como es el caso del presidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría o los integrantes de la APAL (Asociación de Psi6

quiatras de América Latina), en tanto que, finalizado el Congreso, se efectuará una reunión con los representantes de todas las sociedades de Psiquiatría del Cono Sur para desarrollar investigaciones sobre la situación de salud mental de los países”.

tado. Y anuncia que, al mismo tiempo, mientras algunos especialistas participen de estos temas generales de la salud pública, otros lo harán sobre capítulos específicos.

Entre las múltiples actividades por desarrollar en el ámbito del Congreso, están las organizadas por los distintos Capítulos temáticos de APSA. “Organizamos una actividad donde reuniremos a directores de salud mental de varios países, con la idea de ver cómo se encuentra la reforma psiquiátrica en América latina. Esta reforma fue una de las consignas de la Conferencia de Caracas de 1990. Luego volvió a realizarse una evaluación en Brasilia, en 2005, y éste será uno de los grandes ítems que aún se encuentra en proceso”, señala el doctor Stein.

En diálogo con Prescribe, el doctor Enrique Stein refiere que fue “la comisión directiva de APSA la que tomó la decisión de que presidiera el Congreso, en función de que se trata de una actividad co-organizada con la Sociedad de Psiquiatría de Neuquén, de la que fui presidente hasta hace poco tiempo y de la que actualmente soy vicepresidente, lo cual me honra personalmente”. El entrevistado integra, además, la comisión directiva de APSA, junto con otros profesionales provenientes de Corrientes, Santa Fe, La Plata, Tucumán, Córdoba y Salta, “y esto agrega un detalle de representatividad federal muy positiva”, destaca.

Además, se debatirá acerca de la llamada “desmanicomialización” de los grandes hospitales psiquiátricos para definir: “¿cierre o transformación?”.

“Es el caso de la propuesta del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, que plantea cerrar estos grandes hospitales y transformarlos en cinco unidades de menor tamaño. Algunos dicen que es buena la descentralización y otros consideran que se transformarán en cinco manicomios localizados en los barrios, donde, por otra parte, hay mucha oposición. En mi opinión, lo importante no es sólo disminuir el número de camas, sino la reubicación de los pacientes”, expresa el entrevis-

Consultado acerca de la consigna del Congreso “Salud Mental: Un problema de Salud Pública. Crisis en la Prevención, el Diagnóstico y la Terapéutica”, responde que “tenemos la percepción compartida de que los problemas que tradicionalmente son de la psiquiatría constituyen un problema de salud pública”. Y especifica que la enfermedad afecta a una gran parte de la población.

En este sentido se tiende a avanzar en la posibilidad de trabajar no sólo en uno de los sectores de la comunidad terapéutica que se desempeñen en este campo, sino también en los hospitales; y en las iniciativas vinculadas con la transformación institucional, las llama-

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diluidas otras responsabilidades penales de las otras profesiones. De modo que “parecería que somos un equipo, pero el que pone la firma y la responsabilidad jurídica es el psiquiatra”, sentencia.

das ‘reformas psiquiátricas’, pensando en términos de grandes patologías que afectan a una parte importante de la población”.

No obstante, el XXV Congreso de APSA también tiene un subtítulo que se refiere a la crisis, la prevención, el diagnóstico y su tratamiento. “Esto da cuenta de una reflexión crítica sobre la realidad, que nos hace pensar que existe una brecha enorme entre lo que son las necesidades de salud mental de la población y lo que el sistema público, el privado o de la seguridad social ofrecen para poder dar cuenta de esas necesidades”, señala el entrevistado.

Prevenir en Salud Mental

Dr. Enrique Stein

Qué significa Salud Mental El doctor Stein destaca que coincide con el presidente de la Asociación, doctor Juan Carlos Stagnaro, en que el problema de la salud mental no es un problema que pueda ser resuelto exclusivamente por los profesionales de la salud, sino que también se relaciona con las condiciones de vida, de trabajo y de vivienda, entre otras. También se identifica con quienes señalan el fuerte determinante social en las condiciones de salud y enfermedad de las personas: “No es casual que en la actualidad, la OMS tenga un Comité de Expertos que ha llegado también a la conclusión de que existen determinantes sociales importantes en el proceso de salud-enfermedad, que hace que la gente pueda no tener trabajo, y por no tenerlo padecer una enfermedad importante; no sólo física, sino también mental”.

Volviendo al título del Congreso, el doctor Stein subraya que es una discusión muy rica. Además, “encontramos una coincidencia importante con lo que al mismo tiempo llega como demanda de las propias provincias. Considero que esta combinación de los títulos del XXV Congreso sale al encuentro de una necesidad creciente: por un lado, de los propios profesionales; y al mismo tiempo de lo que genéricamente llamamos ‘salud mental’”.

“El concepto de Salud Mental demandaría una larga discusión. No sólo se refiere a varias especialidades relacionadas con la salud mental, sino también al desarrollo de equipos interdisciplinarios. Esta visión variada desde distintas profesiones sirve para hablar no solamente del equipo, sino a veces también para diluir en cierto modo las responsabilidades profesionales. Muchas veces, en algunos debates e incluso en algunas leyes provinciales sobre salud mental, nos encontramos con que toman el sentido progresista del concepto de salud mental, pero hacen una dilución de las responsabilidades o incumbencias profesionales”, explica el doctor Stein.

“Nosotros -agrega- siempre hemos tenido una actitud de apertura a las otras profesiones y durante muchos años tuvimos un rol activo, por ejemplo para el reconocimiento de las incumbencias de los psicólogos (Ley 11.732). Pero al mismo tiempo, en este proceso de interdisciplinariedad que ha fortalecido esta mirada grupal de la salud mental, es necesario fortalecer el sentido de las incumbencias, porque no todas las responsabilidades pueden ser compartidas, ya que algunas legales con proyección jurídica recaen exclusivamente sobre los psiquiatras, mientras que se encuentran

“Prevenir, si se toma el término genéricamente, consistiría en mejorar las condiciones de vida y de trabajo de las personas, señala el doctor Stein. Sin embargo, también se refiere a la posibilidad específica de poder avanzar en algunas medidas de prevención que serían las de “fortalecer la capacidad de los profesionales para que puedan pensar en términos de las condiciones generales de salud”, completa.

Más allá de que hay un gran problema, se trata de revisar las políticas públicas de salud “Ese es quizás un punto débil.

Habría que desarrollar programas específicamente para abordar los grandes problemas de la salud, por ejemplo el de las adicciones, y dentro de ellas, el alcohol. Cuando al principio hablaba de brecha por tratar de resolver, me refería a los problemas que están incluidos dentro del alcoholismo. Hay una demanda del 70% de este problema y una respuesta del sistema de salud mental que no llega a 10% o 20%. Y está claro que la política de prevención se encuentra con amigos importantes y enemigos relevantes”, señala. Y resalta que “es difícil pensar en políticas de prevención cuando hay mecanismos de inducción de consumo masivo de ciertas sustancias psicoactivas”.

“En Neuquén fue creada, hace cinco años, la única comunidad terapéutica pública, subraya el doctor Stein, y explica que no hay prácticamente comunidades terapéuticas sostenidas por el Estado. “Prácticamente no hay comunidades que puedan dar cuenta de estar sostenidas por el erario público, por lo tanto allí hay un gran tema que tiene que ver con el presupuesto, pero 7

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El suicidio Hace poco tiempo, una información alertaba sobre el aumento en la cantidad de suicidios de adolescentes en Neuquén. Consultado al respecto, el doctor Stein comenta que existen trabajos importantes de la Subsecretaría de Salud de esa provincia que investigó sobre el suicidio en general. “Porque hay una cierta apreciación del incremento de suicidio adolescente, pero en algunos casos hay también personas mayores. Y en el caso de algunas localidades en particular, tasas altas relativas de suicidio adolescente, como el caso de San Martín de los Andes, y algunos fenómenos singulares”, aclara antes de continuar con esta investigación “que mostró, en parte, también una asociación entre cambios bruscos en las condiciones de vida, por ejemplo de trabajo, y el aumento de la tasa de suicidios”.

“Para mí fue muy revelador -continúa- un trabajo realizado en Neuquén respecto de los valores totales de la provincia, y en una localidad donde he trabajado muchos años con la psicóloga social Ana Jorgensen en Cutral Có y Plaza Huincul. Y resulta interesante observar que, cuando se analizan las curvas de las tasas de suicidio, entre 1986 y 2005, aparece un salto brusco en los años 1993-94 Digamos que el valor absoluto de suicidios en este momento, en Neuquén, es de aproximadamente 52, pero uno observa que esa cifra, que antes era de 28, se duplicó entre 1993 y 1994. No se puede afirmar científicamente que esos suicidios correspondieron con tal hecho o cual. Sin embargo, es un hecho objetivo en que se corresponde el aumento de la tasa de suicidio con la privatización de YPF. Hay que que también tiene que ver con la capacitación de los profesionales”.

“Tenemos una preocupación importante”, continúa. “Con estos cursos de APSA intentamos fomentar la posibilidad de pensar en la capacitación de los profesionales de distintas disciplinas, pero principalmente de los psiquiatras; para que tengan la perspectiva de mirar la salud pública no solamente desde el sector sanatorial privado, sino también para que apunten a mejorar su inserción en la seguridad social y obviamente en los hospitales públicos”.

Medidas de prevención: ¿existen en nuestro país?

Según un estudio reciente sobre apli8

tener en cuenta que Neuquén es la provincia que produce el 38% del petróleo del país y el 60% del gas. Y creo que en la privatización de YPF que se produjo entre 1991 y 1992 se ve muy claramente, en la curva, cómo hay un incremento de la tasa de suicidio y un incremento de la desocupación en ese lugar”.

Y se remite a un trabajo de la licenciada Ana Clara Gómez Peñalba, sobre el impacto de la condición de vida respecto de algunos indicadores: “Es decir, cómo afectó la grupalidad, el sentido de pertenencia de los trabajadores desocupados. Porque salir de YPF no era solamente perder un salario, era salir de una empresa nacional, perder una identidad. También es interesante ver cómo, por ejemplo, después de los despidos el sentido de grupalidad se dañó, fortaleciéndose el sentido de grupalidad familiar respecto de la que se daba en el trabajo. La grupalidad y el sentido de pertenencia eran más altos cuando la persona trabajaba en YPF. Específicamente sobre el suicidio adolescente, expresa su hipótesis: “Parecería que la muerte en los jóvenes se ha naturalizado de tal manera que no hay casi diferencia entre la vida y la muerte”, e ilustra con un caso dramático: “En una marcha, de las que tantas veces uno ve, de gente desocupada, ante la falta de perspectiva, una chica de 13 años embarazada decía ‘por lo menos esto es lo único que tengo mío’. Este será uno de los temas del Congreso, porque una de las mesas de debate abordará adicciones y suicidio, dos temas muy importantes…”

cación del instrumento de evaluación de los sistemas de salud mental en la República Argentina, se pudo descubrir que es muy bajo el porcentaje de políticas de prevención. Y en las medidas de capacitación, menos. Por ejemplo, un psiquiatra, un psicólogo, tienen un 3% ó un 4% de su currícula dedicada a los temas inherentes a la salud mental. “O sea que de 5000 horas en la facultad, sólo se dedican 120 o 130 a temas de psiquiatría -asiente el doctor Stein-. Se han incorporado algunos temas nuevos, hay que reconocerlo, se ha modificado la currícula en donde se insiste más en la relación médico-paciente, y se ha avanzado por ejemplo en la consideración de prepararse para el primer nivel de atención, en la estrategia de APS. Hay algunas universidades, como el caso de la Es-

cuela de Medicina de la Universidad Nacional del Comahue, de la que soy docente en Neuquén, donde desde el primer año los estudiantes asisten a los centros de salud”, comenta. “Veo positivo que esos alumnos puedan, desde primer año, estar en estos centros y tener módulos de atención primaria de la salud y módulos de salud mental a lo largo de la carrera. Hemos participado hace algunos años como consultor de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en la modificación de la currícula de Facultades de Medicina, como en la Universidad de Tucumán, entre otras, para incluir la materia Salud Mental en todos los años de la carrera, modificación curricular importante para la formación en la salud mental de todos los estudiantes”, concluye. ■

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“Una nueva cultura para APSA” A un año de la renovación de las autoridades de la Asociación de Psiquiatras Argentinos, el doctor Juan Carlos Stagnaro, su presidente, trazó un panorama de las principales medidas impulsadas y los desafíos futuros: federalismo, participación, jerarquía científica y mayor presencia de los jóvenes profesionales.

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a Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA) cumplió en 2008 sus 25 años de vida institucional. Comenzó sus actividades en 1983, en los inicios de la naciente democracia, luego de los años de la dictadura militar que habían arrasado con la estructura organizativa de los profesionales de la salud mental y que, en el campo específico de la psiquiatría, habían atacado muy fuertemente a la organización de psiquiatras de entonces: la Federación Argentina de Psiquiatras (FAP). En 1983, los profesionales volvieron a crear una asociación, en este caso APSA, conformada tanto por psiquiatras residentes en la Argentina como en el exterior (especialmente en Venezuela, Brasil, España, Francia, Italia, Inglaterra, Estados Unidos e Israel), adonde un cierto número habían tenido que emigrar por razones políticas.

Según relata el presidente de la institución, APSA, de ser una asociación pequeña, de relaciones cara a cara, creció de manera vertiginosa, particularmente durante los años 90. “Esta, creo, fue una de las cuestiones que llevaron a un agotamiento, además de ciertos funcionamientos institucionales inadecuados, de esa forma de organización; lo que llevó a la necesidad de adoptar nuevos esquemas organizativos. APSA es una asociación nacional, y era necesario darle una impronta federal efectiva. Se había hablado mucho de eso y se habían hecho muchos intentos, pero sin lograr efectivizarlos a fondo. Entonces, uno de los

ejes de trabajo fue encarar una tarea que retomara esa idea federal.”

Al mismo tiempo, comenta el doctor Stagnaro, APSA necesitaba nuevas formas de participación y de tomas de decisiones políticas institucionales: “Esto requería una reforma de los estatutos, que vamos a realizar en julio de este año, luego de muchos vaivenes, marchas y contramarchas”. Parte de la comisión directiva que asumió en marzo de 2008 fue ampliamente reelegida en sus cargos durante la última asamblea de marzo 2009, ratificando el compromiso con el lema “Una nueva cultura para APSA”.

Medidas y propuestas Una de las primeras medidas consistió

“… los cuadros son extremadamente complejos de atender, y los profesionales de la salud mental tenemos mucho que decir en esas situaciones, pero no podemos dar toda la solución, porque la solución integral debe surgir de una acción política”

en conformar una comisión directiva de corte fuertemente federal, con representantes que pertenecen a distintas provincias. Además, durante el transcurso de este año, fueron impulsadas cinco delegaciones en el interior del país con sede en el Noreste, que abarca las provincias de Corrientes, Misiones, Chaco y Formosa; en el Noroeste, con las provincias de Jujuy, Salta, Tucumán, Santiago del Estero, Catamarca y La Rioja; la delegación del Comahue, para Neuquén y Río Negro; la del Centro, en la provincia de Córdoba, y una quinta en el Litoral, que une Entre Ríos y Santa Fe. “Dada la complejidad de la estructura sanitaria y el gran tamaño, estamos evaluando cómo canalizar la estructura organizativa de la gran provincia de Buenos Aires, donde hay un núcleo importante de colegas en Mar del Plata, Necochea, Tandil y algunos en la zona oeste de la provincia.

Y por supuesto desde la Capital Federal, nucleamos a una importante cantidad de colegas socios del área metropolitana”, explica el entrevistado, quien es, además, profesor titular y director del Departamento de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA).

Estas delegaciones están conformadas por un representante de la comisión directiva, que en cierto modo oficia como contacto y relación con la comisión directiva; se trata, por lo general, de algún socio de la zona y representantes de cada provincia o zona de cada delegación.

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Una de las ventajas de la nueva forma organizativa, detalla, es que se amplía enormemente la base de consulta de opinión y de llegada a la comisión directiva de las realidades de los distintos puntos del país.

“Por supuesto, esto implica también la voluntad política de la comisión directiva de escuchar esas voces y responder adecuadamente a una dialéctica de comunicación que exprese todo lo que ocurre en el territorio nacional”.

Desde el punto de vista de las delegaciones, varias de las actividades de APSA, como su comunicación y la discusión de la actividad cotidiana, están comenzando a llevarse a cabo en las mismas delegaciones. Es el caso, por ejemplo, de los cursos anuales de actualización en el noroeste, noreste y litoral, que contaron con la asistencia de 100 participantes en cada uno y que serán extendidos según las necesidades de las delegaciones. Tanto los temarios como la forma de trabajo, fueron inspirados en el seno de las mismas delegaciones, en función de la realidad y sus propios intereses formativos. A estas actividades académicas se incorporan docentes del área metropolitana o docentes de las provincias concernidas, que trabajan en conjunto para dictar las clases. Consultado acerca de los temas más solicitados, el entrevistado comenta que este año, el curso se ha centrado en la ‘Actualización clínica y terapéutica en grandes síndromes psiquiátricos´, como psicosis, trastornos bipolares, trastornos del estado de ánimo, ansiedad, pero también en temas como las adicciones, violencia y alcoholismo.”

“El alcoholismo -continúa- es, en la actualidad, la principal endemia de nuestro país en el campo de la Salud 12

Dr. Juan Carlos Stagnaro

Mental; nos preocupa muchísimo y también estamos tomando una cantidad de iniciativas importantes al respecto”. Estas iniciativas serán canalizadas tanto en el próximo congreso de APSA como en las actividades formativas de la institución.

En cuanto a las próximas actividades formativas, APSA lanzará un programa de actualización continua en conjunto con la regional Cono Sur de la Asociación de Psiquiatras de América Latina (APAL), actualmente conducida por el doctor Alfredo Cía, miembro de la comisión directiva de APSA. “La idea es que además de lo que concierne al conocimiento específico de la especialidad en clínica y terapéutica, se vaya ambientando el diagnóstico, la clínica y la terapéutica a la realidad socio-sanitaria del país y de la región”, anticipa.

Para el entrevistado, la pregunta que debe hacerse es cómo se brinda atención; e indica que el sistema de salud en el país es crítico en muchos puntos del territorio. Problemas como el del alcohol, las adicciones, la violencia, la rehabilitación psiquiátrica, la patolo-

gía psiquiátrica infantojuvenil, los trastornos del desarrollo, la depresión infantil y el suicidio, entre otros, causan estragos en ciertas franjas etarias como la de la adolescencia, y constituyen cuestiones urgentes por atender.

Algunos de estos cuadros no sólo han aumentado en número de casos, sino también han variado su forma de presentación.

“Algunas estadísticas nacionales, por ejemplo, muestran que la edad de comienzo del consumo excesivo de alcohol ha disminuido en los últimos años; y no solamente esto, sino que las chicas comienzan a beber más jóvenes de lo que lo hacían antes. Cuando hablamos de alcoholismo o adicciones -advierte- debemos tener en cuenta que los cuadros que se presentan siempre son de politoxicomanía, lo que los torna mucho más complejos en su delimitación clínica y su abordaje terapéutico”.

A lo enunciado por el doctor Stagnaro se suma la pobreza que azota amplios sectores de nuestra población y la deserción escolar, entre otras carencias.

“A muchas familias se les adjudica técnicamente el eufemístico diagnóstico de ‘disfuncionales’, pero en realidad son familias pobres, con padres que han perdido el trabajo, que viven en condiciones inadecuadas, sin acceso al sistema de salud. Entonces, si agregamos ese entorno familiar al entorno social concomitante, notaremos que los cuadros son extremadamente complejos de atender, y que los profesionales de la salud mental tenemos mucho que decir en esas situaciones, pero no podemos dar toda la solución, porque la solución integral debe surgir de una acción política”, advierte. Y agrega: “De políticas económicas,

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pero también de políticas en todos los ámbitos: salud, vivienda, educación, seguridad... Además hay situaciones desparejas en distintos puntos del país; es cierto que se hacen muchas y buenas cosas en el campo de la salud, los colegas trabajan muchísimo sosteniendo hospitales y centros de salud, con mucho esfuerzo y buenas intenciones, pero el problema subsiste. Porque, en último término, es un problema político al que hay que darle una respuesta eminentemente política”, subraya.

Otro aspecto que preocupaba a la actual comisión directiva de APSA era el envejecimiento de su padrón, por lo que en ese ámbito también se iniciaron una serie de actividades, “que están resultando exitosas, de convocatoria a los jóvenes psiquiatras en formación que comienzan a integrarse a la Asociación en forma numerosa y positiva”, destaca. Estos profesionales, si bien concurrían a los congresos, con frecuencia no participaban activamente de la vida interna de la institución durante el año, lo que dificultaba una transmisión intergeneracional de la Asociación y la renovación de sus miembros. “No estaban creados los espacios adecuados para contenerlos en sus intereses y necesidades. Y creo que no había una política general de APSA que constituyera un polo de atracción para estos nuevos profesionales”, opina Stagnaro.

Por esa razón, y como primera medida, este año se iniciaron actividades científicas, particularmente un ateneo clínico que convocó a decenas de médicos residentes y médicos de los cursos de especialista en Buenos Aires. La aceptación fue tanta que han comenzado a reproducirse también en las delegaciones del interior del país. “En estos ateneos se reúnen psiquiatras socios de APSA de gran experiencia con psiquiatras en formación para discutir clínica y tera-

péutica, lo que estrecha los lazos de camadería y societarios en general, pero también permite ir desarrollando algo muy importante como es abonar en la dirección de la creación o el mantenimiento de una escuela de psiquiatría argentina, lo que requiere imprescindiblemente de una transmisión intergeneracional de las experiencias y de los conocimientos”.

“Con respecto a los médicos psiquiatras en formación -continúa el presidente de APSA- también se pondrá

“Un diagnóstico biopsicosocial conducirá a una terapéutica biopsicosocial. Un diagnóstico reduccionista, a una solución reduccionista.

Es así como se llega a fracasos terapéuticos, ya que hay aspectos del enfermar que no son incluidos en el plan terapéutico”. en consideración en la reforma estatutaria, una propuesta de la comisión directiva que esperamos prospere, que es la de incluirlos como socios activos transitorios con voz y voto, ya que en la actualidad, los médicos en formación, hasta que tengan el diploma de especialista, pueden ser sólo socios adherentes, es decir, pueden tener voz pero no voto en las decisiones de APSA”.

Durante el último año, se incorpora-

ron a APSA alrededor de 250 socios, en su mayoría activos, lo que marca uno de los años de mayor afiliación de la Asociación en toda su historia.

En este momento cuenta con alrededor de 1700 socios activos y más de 1000 adherentes, la mayoría de estos últimos son psicólogos, aunque también se encuentran terapistas ocupacionales, trabajadores sociales y algunos médicos de otras especialidades. Con esta cláusula en la reforma estatutaria, estarían en condiciones de incorporarse alrededor de 300 profesionales que se encuentran en etapa de formación.

Otra de las cuestiones vinculadas con el lema “una nueva cultura para APSA” y que, según el doctor Stagnaro, se hallaba “muy descuidada” es el compromiso social de la institución, que es el de una asociación civil sin fines de lucro. “Este tipo de asociaciones tiene una serie de ventajas para su existencia desde el punto de vista jurídico, pero existiría algo implícito en el contrato social que también las compromete como parte de la sociedad civil, a devolver a la comunidad parte de sus conocimientos, hacer aportes y participar. De modo que lo encaramos fuertemente”, destaca.

En el transcurso de 2008, APSA firmó un acuerdo marco con el Ministerio de Educación de la Nación por el cual, bajo la categoría de experto externo, comenzó a asesorar sobre el problema de la violencia en la escuela, la detección temprana de enfermedades en la etapa infantojuvenil y el agotamiento laboral de los docentes. “Inmediatamente formamos un equipo de especialistas en ese tema, que forma parte de los capítulos de APSA, que está desarrollando un soberbio trabajo preparatorio, que luego del Congreso será entregado al Ministerio para su amplia difusión a los docentes y también al público en general”, comenta el doctor Stagnaro.

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Crisis en la terapéutica Es uno de los temas que aborda el lema el XXV Congreso Argentino de Psiquiatría. Consultado al respecto, el doctor Juan Carlos Stagnaro explica que la terapéutica, en medicina se desprende lógicamente del diagnóstico. En este sentido, el diagnóstico en salud mental, como en la medicina en general, puede ser abarcativo, psicosocial o antropológico; o puede ser un diagnóstico reduccionista, centrado sólo en los aspectos biológicos, o en los psicológicos, o en los sociales.

Desde su perspectiva, “lo correcto es que el diagnóstico sea integral. Si lo es, la terapéutica también será integral. Un diagnóstico biopsicosocial conducirá a una terapéutica biopsicosocial. Un diagnóstico reduccionista, a una solución reduccionista. Es así como se llega a fracasos terapéuticos, ya que hay aspectos del enfermar que no son incluidos en el plan terapéutico. En este sentido nos referimos a crisis de la terapéutica”, indica.

La medicina contemporánea tiene, para el doctor Stagnaro, una perspectiva de tipo biomédica. En ese sentido, recuerda a grandes sanitaristas del país como el doctor Ramón Carrillo, figura señera de nuestra medicina

Por otra parte, la Asociación está a punto de firmar un acuerdo con la Subsecretaría de Adicciones de la Provincia de Buenos Aires cuyo objetivo es la formación de recursos humanos en casos complejos, como el de niños que llegan a las guardias de los centros periféricos y de los hospitales con cuadros de politoxicomanía, y la totalidad del marco socioeconómico y sanitario. También está a la firma un acuerdo con el Colegio de Médicos de la Provincia de Santa Fe, para el dictado de cursos que asignarán puntaje para la recertificación en esa zona.

“Y también tenemos en vista la firma de otro acuerdo marco con el Ministerio de Salud para la formación de recursos humanos, que está en curso, aunque ya formamos parte de dos o tres comisiones de ese Ministerio. Una relacionada con el apoyo a la transformación de la Co14

social, cuya conocida frase: Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios, como causas de enfermedad, son unas pobres causas, alude a este problema contemporáneo de la medicina.

“El primer medicamento que tenemos los médicos hacia nuestros pacientes es el tiempo: el tiempo que les dedicamos a escucharlos, preguntarles de qué consideran que están enfermos, y a dejarlos explayarse sobre su sufrimiento en todas las dimensiones. Y cuando vamos poniendo una alteración biológica en sus sucesivos contextos, vamos viendo que una enfermedad es mucho más que un microbio, mucho más que una fractura, que un dolor: es un ser y un estar-en-elmundo que incluye el cuerpo en una temporalidad, en su subjetividad e historicidad biográfica”, reflexiona, “y ese acto médico, para ser plenamente efectivo se debe dar en un entorno que permita su ejecución, un entorno que no puede soslayar la justicia social: porque no puede haber buena medicina, en el sentido más amplio del término, si no es en el contexto de una sociedad justa y solidaria”.

lonia Montes de Oca, que se encuentra en pleno trabajo de transformación hospitalaria; otra vinculada con la fijación de pautas para las instituciones de salud mental, pautas de tipo edilicias y condiciones de prestación; y también otra vinculada con políticas de medicamentos. En cada una de ellas, socios de APSA participan como asesores”, destaca el entrevistado.

Además, se ha establecido una relación con la Organización Panamericana de la Salud (OPS), “para asesorar como expertos en el plan de los años 2008-2012, dando nuestro parecer acerca de los contenidos del plan. He trabajado fuertemente en ese sentido con el doctor Enrique Stein, presidente de nuestro próximo Congreso, que además viene realizando desde hace años un trabajo muy importante con los ex combatientes de Malvinas”, destaca. Del

mismo modo se mantiene el diálogo con las autoridades en las delegaciones de varias provincias, para evaluar cómo se avanzará en la devolución de conocimientos a la comunidad como asociación civil. El entrevistado resalta además la reaparición de la revista de la Asociación, “Sinopsis”, de regularidad trimestral.

En relación con las actividades internacionales, APSA continúa con su destacada participación en la Asociación Mundial de Psiquiatría y en la APAL, respecto de la cual, recientemente, el actual tesorero de APSA, doctor Alfredo Cía ha sido nombrado Secretario Regional del Cono Sur. Además, APSA es miembro de la Asociación Internacional de Salud Mental. También está encaminada en las tareas de organización del próximo Congreso Mundial de Psiquiatría, de la WPA que se programa en Buenos Aires, en 2011”. ■

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Psiquiatría preventiva La violencia en el campo laboral de los trabajadores de la salud puede tener efectos graves en su salud psicofísica, con grados crecientes de morbilidad y mortalidad, y en la facilitación del error médico, que pueden recaer sobre la asistencia de la salud de la población, según explica la doctora Elsa Wolfberg, presidenta del Capítulo de Psiquiatría Preventiva de APSA. En esta nota ofrece un panorama detallado y adelanta las actividades que lleva adelante el Capítulo.

U

na investigación desarrollada en 2005 por Intramed sobre 30.000 profesionales de la salud latinoamericanos, arrojó, entre otros resultados, que el 54,6% de los médicos había sufrido algún tipo de agresión durante el ejercicio de su profesión. El 52,4% fueron insultados por sus pacientes, en el 23% de los casos, y por familiares de éstos en el 29,4%. Se podrían citar muchísimos ejemplos de este tipo: desde el padre que culpa de la muerte (inevitable) de un hijo al profesional, hasta denostarlo por la carencia de medicamentos. “Un profesional perdió su casa y su auto, y tuvo repercusión negativa en su familia a causa de un juicio por mala praxis que hizo la familia de un paciente que contrajo una infección intrahospitalaria, aunque luego se recuperó. Pero este profesional demandado contrajo una adicción y una severa depresión con intento de suicidio”. Con este caso, que es uno entre miles, la doctora Elsa Wolfberg, presidenta del Capítulo de Psiquiatría Preventiva de APSA, miembro titular de la Asociación Psicoanalítica Argentina y full member de la Internacional, comienza a describir una situación altamente preocupante: las amenazas que se ciernen sobre la salud de los mismos profesionales de la salud.

“La violencia en el campo laboral de los trabajadores de la salud puede tener efectos graves en su salud psicofísica, con grados crecientes de morbilidad y mortalidad, y en la facilitación del error médico, recayendo sobre la asistencia de la salud de la población”, explica. Se tolera la violencia en lo 16

laboral, principalmente, por miedo a perder el trabajo y no conseguir otro.

“Se genera un circuito recurrente de amenaza de desempleo, que constituye en sí una violencia social en un sistema socioeconómico que expulsa y des-ciudadaniza a quien no trabaja o no consume. Se naturaliza el abuso por sobrevivencia, con lo que se realimenta la potencialidad de abuso social y laboral, al no reclamar, denunciar ni exigir legislación protectora”.

Con el propósito de abordar el campo de la salud de los profesionales y proponer la generación de recursos para potenciarla, nació en 1998 el Capítulo de Psiquiatría Preventiva de APSA. Su presidenta relata que, históricamente, “las investigaciones en salud en general, y en salud mental en particular, se inclinaron hacia las disfunciones patológicas, y en menor medida a las capacidades humanas de sobreponerse a la enfermedad y la adversidad, y de generar recursos protectores asociados al bienestar y la salud, a punto tal que la salud ha sido definida como la ausencia de enfermedad”. Pero en las últimas décadas ha ido surgiendo la prevención, una disciplina emergente que conjuga diversos campos de investigación y de acción, y “si se piensa en términos de sinergia entre lo psíquico, lo biológico y lo social, se puede tener una mirada amplia no sólo para prevenir en el sentido de ‘evitar hacer esto’, sino para promover, que es ‘desarrollar esto otro’. La noción central es que la salud obedece a factores que la protegen y potencian, o la reducen y la quiebran; no es una condición estática”, explica.

Los integrantes del Capítulo decidieron entonces trabajar para prevenir el desgaste ocupacional en profesionales de la salud, “por eso de que la caridad comienza por casa”, aclara la doctora Wolfberg, que es docente del Curso Superior de Especialización en Psiquiatría, Facultad de Medicina, UBA. Afectados por el burnout o síndrome del quemado, con los tres ejes que lo definen -extenuación emocional, desapego en el vínculo con los asistidos y merma del rendimiento laboral con baja vivencia de realización profesional-, “el profesional de la salud devino en un empleado mal remunerado de empresas que hacen recaer sobre él las consecuencias de condiciones de trabajo desfavorables. Por esa razón construimos un proyecto de prevención destinado a los profesionales de la salud, que ampliamos a personal docente, de justicia y toda ocupación que implique asistir a personas necesitadas de ayuda y en proceso de sufrimiento”, describe.

La prevención y el abordaje se realizan a través de grupos de reflexión, “cuya finalidad es conectar al profesional con su salud y sus riesgos, la posibilidad de activar el autocuidado e incrementar su funcionamiento grupal, tendiendo a la construcción de redes de reconocimiento y cooperación.

Los integrantes del Capítulo –subraya su presidenta- realizamos grupos de reflexión con colegas de diversos servicios de hospitales de la ciudad entre los que se encuentran el Vélez Sarfield, el Pirovano (las 12 residencias), el Tornú, el Zubizarreta y el Gutiérrez, de manera

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totalmente gratuita, ya que nunca conseguimos ningún subsidio”. Con docentes y psicólogos forenses organizan el curso de posgrado sobre ‘Nuevos escenarios en Prevención’. Además “realizamos jornadas, presentamos trabajos en congresos, investigamos sobre la salud de los residentes y realizamos encuestas a los psiquiatras sobre burnout”, enumera entre otras actividades. También tienen varias publicaciones, entre ellas el libro Prevención en Salud Mental-Escenarios actuales (Ed. Lugar 2002) del que Wolfberg es autora y compiladora.

Por otra parte, “los recursos sanitarios son más escasos y la población por asistir es cada vez más pobre, y en algunos casos más violenta, lo que hace saltar como fusibles a los profesionales de la salud, ya que ellos representan a sus instituciones y son quienes deben dar la cara. Pero al mismo tiempo, no pueden responder por la carencia de recursos materiales e institucionales para aliviar a los pacientes, aunque sí parece que deben responder judicialmente, en muchos casos, poniendo en riesgo su patrimonio, su salud y la dignidad de su título”, señala la profesional con un dejo de ironía.

A la violencia de pacientes y familiares, retribuciones económicas insatisfactorias y recursos institucionales escasos, se le suman las dificultades para reinsertar a pacientes graves en el medio social y la ausencia de capacitación -tanto en la carrera de grado como en el posgrado-, la escasa o nula protección laboral “aunque por ley debieran tenerla”; las trabas del trabajo hospitalario, la impotencia para resolver problemas, ciertos factores organizativos y administrativos, y guardias de 24 horas “que resultan de por sí insalubres y más aún cuando se les suma la falta de descanso, el cigarrillo y el café”, enumera la profesional.

Los síntomas Pero ¿cómo se expresa el estrés en el

Dra. Elsa Wolfberg

profesional de la salud? “Al comienzo, con síntomas reversibles; en lo corporal pueden aparecer cefaleas, contracturas, disfunciones digestivas, sexuales (impotencia o falta de libido) y alteración del ritmo menstrual, por ejemplo. En lo afectivo, se nota un aumento de la irritabilidad y la angustia, y síntomas de comportamiento como indecisión y descontento injustificado”, describe Wolfberg. Y agrega que, en cuanto al comportamiento, la tendencia es “a sufrir accidentes y descuido en la conducción de vehículos, uso de recursos para aliviarse, como por ejemplo tabaquismo, consumo de alcohol, aumento de la dependencia de drogas (tranquilizantes y somníferos), exceso de comida, cambios en el sueño y disminución de la calidad y la cantidad de trabajo”.

“Tenemos encarnada nuestra herramienta de trabajo, al decir de Toni Negri -agrega-. La herramienta son los afectos, la empatía. Pero a causa de esa sobrecarga emocional, el organismo entra en un estado de alerta que desencadena una tensión emocional

constante e intensa”. Si se sostienen en el tiempo, estos síntomas devienen en enfermedades instaladas (cardiovasculares, digestivas, metabólicas, inmunitarias, cancerosas). “Un jefe de servicio comenta que muchos colegas se trasforman en pacientes del mismo servicio por problemas cardíacos severos a partir del estrés laboral”, explica. Y aporta otro dato preocupante: también los suicidios de profesionales de la salud son entre dos y tres veces más frecuentes que en la población en general, “en especial de psiquiatras”.

Para ilustrar más claramente qué es la psiquiatría preventiva, se remite a una investigación realizada sobre residentes de diversas especialidades en un hospital público de la ciudad de Buenos Aires. Sus resultados revelaron, en una visión abarcativa, “una población exigida, poco reconocida, probablemente con insuficiente procesamiento del displacer a través de la creatividad y la realimentación recíproca”. Estas características aparecen acentuadas en profesionales mujeres, con hijos, con poco tiempo de ejercicio de la profesión y más horas diarias de trabajo. “La vivencia de casi la mitad de la muestra, de una calidad de vida entre mala y regular, y un disfrute entre escaso y regular, marca una población de alto riesgo al no transformar suficientemente el sufrimiento en placer a través de recursos posibles. Y ése es precisamente el lugar de la tarea preventiva: activar el desarrollo de defensas útiles y recursos creativos surgidos de los mismos profesionales”.

Por otra parte, en 2005, en el Congreso de APSA, fueron encuestados por Medef (Médicos especialistas en dejar de fumar), respecto del tabaquismo, 1003 profesionales de los 6600 concurrentes. De ellos, el 25% eran psicólogos y el 65,5% psiquiatras. La prevalencia de fumador actual y de fumador 17

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diario fue de 34% y de 24,4%, respectivamente. La mayor prevalencia de fumador actual se encontró entre las mujeres profesionales de la salud mental no médicos (41%), y el 55% de los fumadores no considera dejar de fumar a pesar de conocer, el 92%, la condición de adicción, y los riesgos del humo de tabaco ambiental (97%), sin diferencia por sexo o profesión. La conclusión es que existe una elevada prevalencia de consumo de tabaco entre los profesionales de la salud mental, particularmente entre mujeres de la rama de la Psicología. Se destaca un impensado número de fumadores en la etapa de precontemplación, que reclama una intervención urgente”, alerta.

El 13% de los residentes médicos bonaerenses es demandado por mala praxis, según un estudio del Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires. El relevamiento fue realizado en el Servicio de Cirugía del Hospital San Martín, de La Plata, donde se comprobó, además, que “un alto porcentaje tuvo hemorragias digestivas, problemas de estrés crónico, estado de alteración emocional y despersonalización”. Blanco frecuente de demandas por mala praxis -en ocasiones millonarias-, no son pocos los médicos que aseguran sentirse amenazados por una “industria del juicio”. “Estas son también formas de la violencia”, reflexiona la médica psiquiatra.

En el Congreso En el marco del XXV Congreso de APSA, en Mar del Plata, la temática de las condiciones de trabajo y salud de los psiquiatras tendrán un espacio destacado. “Por decisión de la actual Comisión Directiva y con la colaboración de los colegas de Psiquiatría Preventiva, se lanza una encuesta sobre ‘Condiciones de trabajo y salud de los Psiquiatras’, una encuesta sobre burnout y una sobre Tabaquismo, en colaboración con Medef, entre los asistentes al Congreso, a efectos de realizar 18

una investigación donde relevaremos los problemas actuales que aquejan a los colegas y contaremos con elementos para crear y proponer medidas de prevención posibles”, anticipa. Y subraya que también habrá un “debate APSA”, de tres horas de duración: “Este es un espacio nuevo creado precisamente para debatir con los colegas acerca de los problemas existentes y propuestas de acciones”.

“La insatisfacción, la ansiedad y la fatiga son las formas del sufrimiento en el médico”, advierte. Y describe que la prevención “no es una actividad lineal orientada hacia un efecto, sino que es un replanteo global desde el que un grupo encara la comprensión y resolución de sus problemas. No es una lucha ‘en contra de’, sino la promoción de un desarrollo de alternativas y crecimiento de redes sociales. Promueve participación activa y autogestión a construir en un entramado”, aclar.

“La relación red social/salud -continúa- muestra que la interacción social incrementa la fortaleza y disminuye la morbilidad de los individuos. Es un elemento protector y ‘salutogénico’.

Por consiguiente es recomendable tener espacios de reflexión, de extensión acordada, previstos institucionalmente, a partir del consenso con el staff, con la finalidad de poder ‘desestigmatizar’ los contenidos emocionales de la tarea y el estrés, no como problemas de un sujeto, sino como parte del

Dónde denunciar ✔ En la Defensoría de la Ciudad de Buenos Aires, si el profesional de la salud tiene un problema de violencia laboral en el hospital donde trabaja. ✔ Si el problema ocurre en el nivel de la Administración Nacional, debe realizar una denuncia concreta y precisa en la Fiscalía de Investigaciones Administrativas.

trabajo en el contexto socio-económico donde ocurre”, señala.

A modo de conclusión, subraya que lo primero es lograr que la noción de prevención tenga asidero: “Sólo a partir de que los profesionales conozcan perfectamente sus riesgos, decidirán hacer algo más por ellos mismos; con habilidades para la resiliencia, como por ejemplo ser intencional, no dejarse llevar, no ser reactivos, tener presencia no ansiosa, tomar los problemas como un desafío y mantener conexión con otros”.

También resalta la importancia de conocer las leyes, como por ejemplo la Ley 24.557 de Riesgos de Trabajo, del año 1995 con modificación de 2000, cuyos objetivos son, entre otros: “reducir la siniestralidad laboral, reparar los daños derivados de los accidentes de trabajo (AT) y las enfermedades profesionales(EP) y prevenir los riesgos del trabajo. En tanto que la Ley 19.587, de Higiene y Seguridad en el Trabajo, propone, entre otros puntos, crear servicios de higiene y seguridad en el trabajo (T) y de Medicina del T de carácter preventivo y asistencial, distinguir entre actividad normal, penosa, riesgosa o determinante de vejez o agotamiento prematuro, e investigar los factores determinantes de los accidentes y enfermedades del T especialmente los físicos, fisiológicos y psicológicos, realizar y centralizar estadísticas sobre Accidentes de T y Enfermedades Profesionales. Y destaca que se deben “realizar exámenes médicos preocupacionales y periódicos, se deben registrar en el legajo de salud. Es necesario capacitar al personal en materia de higiene y seguridad del T, particularmente en los riesgos específicos de las tareas asignadas. Vemos que los trabajadores están cubiertos por leyes que rara vez se aplican a los profesionales de la salud y posiblemente todas las instituciones se encuentren en infracción en cuanto al cuidado de su personal”, concluye. ■

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Calidad de vida, una materia pendiente El licenciado Alberto Trimboli se refirió al escaso interés que despierta esta cuestión en los profesionales del área.

Entrevistado por Prescribe, dijo que todavía queda mucho por trabajar al respecto en nuestro país. Además, adelantó detalles sobre el próximo Congreso Argentino de Salud Mental que se realizará en junio.

E

n un mundo cada vez más orientado hacia el perfeccionamiento y la exigencia, todos buscamos, en mayor o en menor medida, mejorar nuestra calidad de vida. Pero ahora bien, ¿qué es la calidad de vida? Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es la percepción personal que tiene un individuo de su situación en la vida, dentro del contexto cultural y de valores donde vive, y en relación con sus objetivos, expectativas valores e intereses.

Sin embargo, no todos los ámbitos de la salud fijan su mirada en este valor.

“Lamentablemente, todavía, el tema de la calidad de vida no es tomado muy en cuenta por los profesionales de la salud mental. Si bien hay especialistas que han comenzado a ocuparse de esta cuestión, la mayoría aún no ha tomado conciencia de la importancia de su estudio”, explica el licenciado Alberto Trimboli, fundador y secretario general de la Asociación Argentina de Salud Mental (AASM). Y advierte: “Cuesta abordarlo desde una óptica interdisciplinaria entre las diferentes disciplinas que se ocupan de ella”.

A lo largo de los últimos años, el concepto de calidad de vida ha sido examinado desde múltiples aspectos. Entre éstos, se pueden nombrar el político, el económico, el médico, el psicológico, el educativo, el periodístico, el comercial, el publicitario y dentro del área de la salud.

“Precisamente en este último comienza a estudiarse con mayor frecuencia a partir de los años 70, y especialmente 20

en los últimos años a partir del alargamiento de la vida con la aparición de la nueva tecnología médica” -explica el especialista-. Y agrega que, en estos últimos años “ya no sólo nos debe interesar la cantidad de vida sino también la calidad”.

material. El área de salud mental incorpora la percepción del paciente. Lo subjetivo tiene una enorme importancia. Ese es el principal aporte que la salud mental hace a la temática de la calidad de vida: el estudio de la subjetividad”.

“Creo que la salud mental -continúaaún no ha llegado a hacer los aportes que debería hacer al tema de la calidad de vida. Muchas veces se piensa que ésta sólo depende de las condiciones materiales como la situación económica y las condiciones de empleo. Sin embargo, es fundamental tener en cuenta la satisfacción o no, que se deriva de ellas. Creo que hoy lo que nos da información de la calidad de vida de una persona es la dimensión subjetiva.

Es decir, que depende de cómo juzga el sujeto su calidad de vida más allá de lo

Sin embargo, pese a que esta rama de la salud no se ha ocupado suficientemente de este tema, las patologías mentales afectan de manera significativa la calidad de vida de las personas que la padecen y de sus entornos.

Aunque según el licenciado Trimboli, “muchas veces, la calidad de vida se ve más afectada por el trato que la sociedad hace con relación a esas personas, que la enfermedad misma”. En muchos casos, la discriminación que sufren esos individuos en la actualidad impacta de lleno en su calidad de vida, especialmente en aquellos que no tienen acceso a las distintas herramientas que les permitirían mejorar esa situación como pueden ser la medicación o los hospitales de día”.

“Creo que la salud mental aún no ha llegado a hacer los aportes que debería hacer al tema de la calidad de vida.

Muchas veces se piensa que ésta sólo depende de las condiciones materiales como la situación económica y las condiciones de empleo.”

“Creo que los profesionales de la salud mental tenemos un compromiso ético con relación a este tema. Debemos denunciar cuando el Estado mira para otro lado ante las necesidades de las personas con padecimiento mental.

Todo esto es agravado por la falta de atención, la estigmatización y la exclusión”, sostiene el especialista.

Realizar un análisis para determinar cómo es la calidad de vida en nuestro país resultaría bastante complejo, ya que hasta el momento no existen demasia-

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dos estudios relacionados con esta temática. Según explica el profesional, esto se debe a que hace muy pocos años que comenzó a evaluarse en la Argentina. “No existen en los hospitales equipos interdisciplinarios que estudien e intervengan en el estudio de la calidad de vida de los pacientes”, señala.

les durante 10 o 12 horas es mucho más impactante que un psiquiatra o un psicólogo encerrado en su consultorio con un paciente que está pensando en suicidarse. Aunque en los dos casos el resultado final haya sido salvar una vida, el primero saldrá publicado en todos los diarios, mientras que el segundo quedará entre el paciente y sus allegados”.

Y continúa: “Con frecuencia, el oncólogo suele confundir calidad de vida con prolongación de la vida y, en otros casos, supone que ese paciente tiene una buena calidad de vida porque puede realizar la mayoría de las actividades. Nadie le pregunta cómo está viviendo, si está angustiado o triste. Muchas veces se apunta a lo físico más que a lo subjetivo”.

La especialidad en la Argentina En nuestro país todavía queda mucho por hacer con relación a estudios epidemiológicos en materia de salud mental, ya que no existen datos certeros de cuántas personas sufren trastornos mentales ni de cuántas de ellas reciben la ayuda que necesitan.

Según datos suministrados por la OMS, en el mundo son 450 millones las personas que padecen patologías mentales o neurológicas o que presentan problemas relacionados con el alcohol y las drogas. Pero, actualmente, lo que aún más alarma genera es que muchos de esos individuos no reciben el tratamiento que requieren.

Desde el lugar que ocupa como coordinador del área de Asistencia del Hospital de Día de Adicciones del Hospital Alvarez, el licenciado Trimboli intenta lograr revertir esta situación. Por eso hace algunos años, junto con la licenciada Silvia Raggi y los doctores Juan Carlos Fantín y Pablo

Pero no es únicamente en el reconocimiento público donde radica el déficit de la especialidad. “Hace muchos años que el área de salud mental está en crisis. No hay recursos físicos ni humanos para atender problemáticas mentales que crecen día a día”, destaca Trimboli.

Este desinterés desde lo político sumado a factores sociales e inLic. Alberto Trimboli dividuales, en muchos casos, afecta directamente a las persoFridman conformaron un grupo de nas que padecen algún tipo de trastorinvestigación por medio del cual se no mental. Al respecto, el secretario proponían estudiar la patología preva- general de AASM expresa: “Algunos lente de los últimos 20 años en esa pacientes abandonan el tratamiento porque el hospital muchas veces no institución sanitaria. puede darles la medicación que el “En ese estudio surgió que la depre- médico les prescribe, u otras veces no sión y los trastornos de ansiedad eran tienen el dinero para el viaje en coleclos cuadros con mayor incidencia. tivo. No se cuenta con una estadística, Aunque estaban creciendo en forma pero es mucha la gente que, una vez alarmante problemáticas como las diagnosticada, abandona el tratamientoxicomanías, la violencia y los tras- to por falta de respuesta del Gobierno o por causas sociales o económicas”. tornos de la alimentación”, detalla.

Sin embargo, pese al aumento significativo de este tipo de afecciones entre la población, estas enfermedades, así como sus tratamientos, no siempre son reconocidos por la comunidad y por los políticos, como sí ocurre con otras áreas de la salud. Al respecto, el licenciado Trimboli reflexiona: “El Gobierno muchas veces le da importancia a lo que impacta en la gente. Por supuesto que un trasplante donde interviene un equipo de 20 o 30 profesiona-

Un nuevo congreso A tan sólo cuatro años de haberse celebrado el primer Congreso Argentino de Salud Mental, desde la AASM se están preparando para la cuarta edición que se desarrollará entre los días 11 y 13 de junio en la ciudad de Buenos Aires. En esta oportunidad el encuentro llega bajo el título ‘El padecimiento mental. Entre la Salud y la Enfermedad’.

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Con respecto al eje en el que se centrará este año, el licenciado Trimboli, quien es además presidente honorario de la reunión junto con los doctores Eduardo Grande y Pablo Fridman, explica: “Consideramos que es importante tratar no solamente la patología sino también algunas problemáticas, que sin llegar a configurar un cuadro, igualmente hacen sufrir a la persona. Creemos que la mayoría de los casos que nuestros colegas atienden se relacionan con esto. Por eso nos propusimos discutir este año sobre esa temática”.

Pero su participación no se limitará solamente a la presidencia honoraria del encuentro, sino que además dirigirá, junto con el doctor Grande, presidente de la AASM, una mesa sobre calidad de vida, salud mental y problemáticas actuales, e integrará aquellas que estén relacionadas con lo inherente a las adicciones. De esta manera, durante los tres días que dure la reunión, los profesionales podrán participar de diferentes mesas redondas, pósters, talleres, conferencias, cursos, jornadas y simposios.

Esta edición, al igual que las de años anteriores, tiene previstas actividades intracongreso. Entre ellas se destacan: el 4° Encuentro Interamericano de Salud Mental, la 4° Reunión Argentina de Psicoanálisis, la 2° Jornadas Iberoamericanas de Salud Mental Infanto Juvenil, la 4° Jornada Argentina de Psiquiatría, Psicofarmacología y Salud Mental, el 4° Encuentro de Epistemología y Metodología de la Investigación en Salud Mental, la 8° Conferencia Argentina de Musicoterapia Clínica, el 4° Simposio Argentino de Toxicomanía y Conductas Adictivas, la 4° Jornada de Deporte y Salud Mental, la 3° Jornada Rioplatense de Psicoterapia Integrativa, la 2° Jornada de Psicoprofilaxis Clínica y Quirúrgica y la 2° Jornada de Cuidados Paliativos y Salud Mental.

Desde su creación, en marzo de 2006, 22

el encuentro viene creciendo a pasos agigantados, lo que se refleja en la cada vez mayor cantidad de inscriptos y de actividades que se desarrollan.

“Nuestra primera sede fue la Universidad Maimónides. Cuando vimos lo que estábamos creciendo, sobre la marcha, tuvimos que agregar otras dos: la Universidad Kennedy y la de Altos del Mirador. Esperábamos 700 u 800 personas y participaron 1.800.

Ese año tuvimos nueve mesas simultá-

“Consideramos que es importante tratar no solamente la patología sino también algunas problemáticas, que sin llegar a configurar un cuadro, igualmente hacen sufrir a la persona.” neas. Al año siguiente concurrieron 2.700 colegas y, en 2008, los participantes fueron casi 3.800 de todo el país y de numerosos países del mundo”, recuerda el licenciado. En el marco de aquel congreso, fueron más de 1.000 los trabajos presentados, y ya se editaron tres libros con una selección de las mejores presentaciones en cada una de las ediciones. Hace dos años pusimos un límite: no podemos tener más de doce mesas simultáneas porque de seguir así, el congreso se podría llegar a tornar inmanejable”.

Cada año participan numerosos profesionales del área y otros que no pertenecen al campo de la salud mental, como obstetras, inmunólogos y neurólogos. Pero además, concurren abogados, filósofos y sociólogos. “Incluso, muchos son asociados nuestros, lo que

enriquece a la AASM”, comenta el entrevistado.

Entre los profesionales destacados del exterior que integrarán el comité científico, este año se encuentran: Paulo Alterwain, de Uruguay; Manuel Fresco, de Paraguay; Ricardo González Menéndez, de Cuba; Patt Franciosi y Preston Garrison de los Estados Unidos. Por otro lado, los representantes de España son: Mario Araña, Rubén Ardila, Miguel Barón Duque, David Busse, José Ignacio Cea Ugarte, María Dolores Frías, Ignacio Ibáñez, Eugenio Laborda Calvo, José LaCalle, Javier Martínez López, José Luis Pedreira, Nélida Porto, Francisco Ramos, Jorge Rinaldi, Francisco Rodríguez Pulido y Daniel Sanroque Saixo.

No obstante, si bien las expectativas son tan grandes como en las ediciones anteriores, la realidad que está viviendo el mundo en materia económica alerta a la AASM. “Este congreso nos encuentra inmersos dentro de una crisis mundial como no existen antecedentes cercanos. Esperamos que esta edición continúe siendo tan exitosa como a anteriores”, comenta Trimboli.

Y anticipa que “la respuesta, hasta el momento, ha sido muy buena, aunque notamos una pequeña disminución en la respuesta de los profesionales de países del primer mundo. No olvidemos que España está sufriendo una crisis importante. Lo mismo sucede con los Estados Unidos. La respuesta de los especialistas de nuestro país sigue siendo muy fuerte y lo mismo ocurre con profesionales de México, Brasil, Colombia y otros países de la región”, explica.

Si bien la situación mundial complica la posibilidad de hacer estimaciones concretas con respecto a la respuesta que tendrá en los profesionales extranjeros, desde la AASM esperan que puedan llegar, por lo menos, al 30% que los acompañó en la última edición. ■

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Cuidados paliativos La psicóloga clínica Ana I. Marquis, presidenta del Capítulo “Cuidados Paliativos y Salud Mental” de la Asociación Argentina de Salud Mental, que se desempeña además en el Servicio de Salud Mental del Hospital General de Agudos Dr. T. Alvarez, explica en esta nota en qué consiste, y cómo suelen vivir esta práctica los médicos tratantes, el paciente y la familia.

S

e trata de aprender a entender el sufrimiento ajeno, sobre todo, cuando el ser querido está en vísperas de la muerte.

Así, los cuidados paliativos se convierten en un modo posible de acompañar en el dolor. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los cuidados paliativos como “un área de las Ciencias de la Salud, que apunta al cuidado activo y total del paciente y su familia en los casos de enfermedades que amenazan la vida y que conllevan un alto nivel de sufrimiento, con el fin de atender al alivio de los síntomas y rescatar sus particulares necesidades físicas, psíquicas, sociales y espirituales”.

Sin embargo, la licenciada Ana Marquis, desde su formación como psicoanalista y su experiencia clínica en la especialidad -sobre todo con la Oncología, y no sólo con pacientes, sino además con familiares y médicos tratantes, pero fundamentalmente con los entrecruzamientos entre ellos, en lo referente a sus vínculos-, agrega una conclusión a la definición de la OMS: “teniendo en cuenta que estas necesidades puedan ser definidas por el propio paciente y su familia”.

Y lo explica: “Con este agregado me refiero a la importancia de proponer al paciente las opciones terapéuticas disponibles, sin dejar de escuchar atentamente las particularidades del deseo de cada cual, ayudándolo a sobrellevar su vida y su enfermedad del mejor modo posible, de acuerdo con sus propios valores, su historia y sus preferencias, aunque difieran de las que los profesionales creemos ‘lo mejor’ para él. Es esta actitud la que debería tener-

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se en cuenta al hablarse del respeto por la dignidad: procurar que el sujeto psíquico no muera en la víspera”.

Con esta aclaración, apunta a evaluar la particularidad de cada caso, escuchando “de qué padece cada paciente” a través de su discurso, ya que “en las sucesivas entrevistas vamos evaluando sus recursos psíquicos para afrontar su situación de enfermedad, su sintomatología psiquiátrica y psicológica actual (miedos, ansiedad, angustia, trastornos del sueño y de la alimentación, alteraciones senso-perceptivas, curso y contenido de su pensamiento, su modo de vincularse y comunicarse social y afectivamente, etcétera) y sus antecedentes, su forma de relacionarse con sus médicos tratantes, el modo cómo impactaron la información del diagnóstico y el pronóstico, y cómo son sus defensas psíquicas puestas en juego ante la disrupción que provoca la idea de la proximidad de la muerte”.

La especialista destaca que, principalmente, debe hacerse especial hincapié en los siguientes aspectos: ● los temores que refiera (que suelen ser al dolor, a la muerte, al abandono, a la dependencia, o a la desprotección en que deja a su familia, entre otros); ● darles la posibilidad de que puedan expresar sus sentimientos y preocupaciones con sus familiares y amigos; ● que se genere un intercambio fluido de información con sus médicos tratantes.

“Hace algún tiempo -relata-, me llamaron para ver a una paciente terminal de alrededor de 38 años, internada

en el hospital. Sabe que no va a curarse ya, y presenta gran angustia. Vive con su esposo y dos hijos de 9 y 11 años. Con el curso de las entrevistas, voy escuchando su recurrente preocupación: Cómo van a comer cuando yo no esté. No saben cocinar, ni mi esposo ni mis hijos”. Entonces, le propongo ayudarla a crear una solución posible, que iría surgiendo a partir de su material asociativo. Vamos recorriendo juntas distintas posibilidades, hasta que me refiere haber pensado en una: dejar plasmado en un cuaderno las recetas que ella cree más importantes para la buena alimentación de su familia”, relata la licenciada Marquis.

La psicóloga explica que “el objetivo buscado por los profesionales de la Salud mental que trabajan en cuidados paliativos consiste en aprovechar las herramientas metodológicas para ayudar a salir de la tragedia. Por ejemplo, propiciando que el paciente se haga responsable de la elección de sus actos, que rescate su subjetividad y que se anime a tomar decisiones”(…); “apostando a poner palabras al pánico inicial construyendo un saber propio sobre su enfermedad y su destino. Se trata de colocar al sujeto ante la responsabilidad de la elección de sus actos, aun sin tener la certeza de cuál será su final”, refiere.

Por otro lado, recomienda continuar la relación con la familia luego de la muerte. “Siempre les doy una referencia de dónde y cuándo encontrarme, y les ofrezco una nueva reunión, aunque son muy pocos los pacientes que toman esta posibilidad, en mi experiencia al menos”, comenta.

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El “sufrimiento psíquico” “Es un desorden caótico de pensamientos, emociones, sentimientos de sí y fantasías que surgen o se activan en esos momentos, y se asientan tanto en la posición subjetiva (gozosa) de padecimiento, como en las significaciones a las que está ligado en su realidad psíquica (sus representaciones, sus teorías, fantasías)”. Además, la entrevistada explica que “el grado de indefensión y amenaza ante un daño se relacionará con los recursos psíquicos con los que cuente para poder afrontarlo”.

Y continúa: “De modo que cuando se habla de ‘paliar el dolor o el sufrimiento’ no se trata sólo de consolarlo y alentarlo, sino de favorecer la recuperación de cierta percepción de control: de la soledad, ofreciendo acompañamiento; de los síntomas, conociendo su origen y los modos de ser aliviados; y también de su autonomía, asegurándole que sus decisiones serán respetadas”.

El entorno familiar Las entrevistas con los familiares del paciente también apuntan a acompañar en el procesamiento psíquico de la realidad que deberán ir afrontando.

“Muchas veces -explica Marquis-, la angustia suele manifestarse sintomáticamente, en querellas con los médicos tratantes o con la institución, en pactos de silencio con el paciente, en restricciones en las manifestaciones afectivas, en tendencia a negar o minimizar la realidad, a desconocer la información que los médicos les van dando, a alentar al paciente a poner voluntad y a alimentarse, o a sobreprotegerlo o exigirle que continúa luchando cuando el paciente ya no lo desea. Estas actitudes suelen ir modificándose, al poder comenzar a desplegar sus temores y fantasías, e ir poniendo en palabras el modo en que les fue posible reorganizarse al recibir la información. Al animarse a hablar con

Dra. Ana I. Marquis

dual. Tendremos que estar seguros de que la angustia no nos va a ensordecer, ni a llevarnos a actuaciones defensivas. No se trata de alentarlo con falsas expectativas, ni de consolarlo, o distraerlo”, aclara.

La dosificación del dolor

nosotros del angustiante tema de la proximidad de la muerte de su ser querido, suele ir cediendo el ‘temor a encontrarse con sus propios sentimientos’. Y esto permite que, cada cual a su modo, pueda ir despidiéndose”.

Los médicos ante la realidad de la muerte Sin duda, existe una diferencia importante en el trabajo con pacientes terminales, porque implica una apuesta por parte del profesional de la salud mental. “Si está dispuesto, deberá capacitarse en el trabajo conjunto con los médicos tratantes, con las familias, y con las particularidades de estas enfermedades”, expresa Marquis.

Pero fundamentalmente, agrega, “deben afrontar la realidad de la muerte propia: él morirá pronto y nosotros algo más adelante”, como dice la doctora Alcira Alizade. Es conveniente, por nosotros mismos, y por el paciente y su familia, que tengamos la temática de la muerte suficientemente trabajada en un espacio psicoterapéutico indivi-

Según la licenciada Marquis, la tarea clave de estos profesionales consiste en abordar, con el mismo nivel de importancia, a pacientes, familias y equipo médico tratante. Al respecto, explica que “el médico se ha formado para velar por la salud del cuerpo. La palabra está más indicada para los psicólogos; sin embargo, cuando los pacientes se dirigen al médico, por lo general lo hacen con quejas y preguntas difíciles de responder, rechazan sus indicaciones, refieren dolores con distintas cargas subjetivas o les relatan sucesos trascendentes de sus vidas. Los médicos suelen verse en dificultades para ubicar estas manifestaciones dentro del saber normativizado y generalizado de la medicina. Por eso, la intervención del psicólogo clínico abre un espacio de intercambio de impresiones y preocupaciones con los médicos tratantes y el personal de enfermería, en referencia a cada caso particular”.

Por otro lado, hace notar que los profesionales de la salud cuentan con pocos espacios instituidos para hablar de sus inquietudes, de sus vivencias de fracaso ligadas con la imposibilidad de curar, de sus temores y de lo que cada paciente o familia les genera subjetivamente. “El objetivo de sostener estos espacios de intercambio es ayudar a restablecer su equilibrio narcisista, que además suele verse seriamente amenazado por otros factores de malestar institucional con que se encuentran habitualmente, y que incrementan aún más su vivencia de impotencia”, señala.

Otra razón que fundamenta la relación interdisciplinaria entre médico y psi25

NEUROCIENCIAS

cólogo es que el cuidado del enfermo puede ser abordado por ambos de manera complementaria. Esto permite interactuar en caso de que se requiera evaluar una medicación. La relación del psicólogo con el médico funciona de modo integral. Al respecto, Marquis comenta que los médicos suelen preguntarle, por ejemplo ‘¿qué es lo mejor para el paciente?’.

“Los profesionales de la salud mental somos instados constantemente a objetivar, a generalizar, y a intervenir tal como la ciencia lo hace, desde un ‘saber’ universal, acerca de lo que sería ‘mejor’ para el paciente. Se espera de la capacitación técnica del ‘psi’, que mantenga a raya la angustia, que disponga de un saber constituido, consistente, sobre cuál es la medida correcta o conveniente de manifestación de las quejas del paciente, de su llanto, cuáles son los modos ‘adecuados’ de expresar sufrimiento, dolor, malestar, si son verdaderos o está exagerando o simulando, si conviene decirle toda la verdad o no; si la va a tolerar y cómo manejarse con las familias, por ejemplo. Son variables que escapan a la objetividad científica, y obstaculizan la tarea”, explica.

Y agrega que la tarea del psicólogo consiste en orientar partiendo de las dificultades que se plantean en cada paciente, por el reconocimiento del síntoma y la transformación del dolor en símbolo. El desafío, explica, “es ir colaborando con ellos y detectar cuándo la implicación subjetiva contamina sus indicaciones. Jamás iremos a intentar reemplazarlos en su rol con sus pacientes. Por el contrario, tratamos de crear un vínculo de confianza en principio con nosotros, para luego poder trabajar sobre las dificultades en la relación equipo-paciente-familia. Uno de los grandes temas por los que se nos suele consultar -ejemplifica-, es el manejo de la información. Y nuestra primera sugerencia es ir dosificándola en función de lo que el paciente va solicitando y tolerando”.

26

Los cuidados paliativos en Argentina En nuestro país, esta especialidad comenzó a desarrollarse hace aproximadamente 25 años. Es más reciente que en otros países, como por ejemplo España y Canadá. La mayor parte de los hospitales de la ciudad de Buenos Aires cuentan con profesionales entrenados en cuidados paliativos, que se desenvuelven con distintos grados de organización en equipos de trabajo sostenidos con mucho esfuerzo, ya que se dispone de muy escasos recursos, pocos profesionales nombrados y con dedicación exclusiva, y, en su mayoría, no tienen salas destinadas exclusivamente a la internación de estos pacientes.

Algunos de los hospitales donde existen servicios de cuidados paliativos son el Marie Curie, Bonorino Udaondo, Tornú, Ramos Mejía, Clínicas, Garrahan, Gutiérrez y el Instituto Roffo, entre otros.

En los últimos años se han logrado avances importantes en cuanto al tratamiento del dolor y de otros síntomas en personas con enfermedades incurables y progresivas. Además, para la capacitación formal de profesionales en esta especialidad, se han creado, hace algunos años, Residencias para médicos y psicólogos en hospitales públicos de la ciudad de Buenos Aires, además de la capacitación que continúan ofreciendo algunas instituciones privadas.

Desde el Capítulo de la AASM, “Cuidados Paliativos y Salud Mental”, “dictamos desde el año 2005, cursos de formación en Cuidados Paliativos, para profesionales de la salud mental y profesiones afines”, destaca Marquis. Y señala que este año “agregamos un Curso a distancia que comenzará en mayo”.

Los CPs en los equipos médicos Cabe destacar que “la medicina palia-

tiva debería llegar a conseguir la misma categoría que la que se ocupa de la erradicación de las enfermedades”, subraya la entrevistada. Y añade: “En la actualidad, no todos los equipos médicos incluyen especialistas en cuidados paliativos. Sin embargo, dado el aumento de la sobrevida debido a los avances científicos y tecnológicos aplicados a enfermedades crónicas, sería importante que las actitudes y conocimientos de los CP pudieran continuar difundiéndose a la totalidad de los saberes y prácticas de la medicina, sin dejar a un lado el cuidado tanto en pacientes terminales como en crónicos, cuando la curación no es posible.

Hay que seguir capacitándose y entrenándose en las medidas específicas del manejo del dolor, de la calidad de vida, del tratamiento de la verdad, y demás temáticas específicas para la atención”. Y destaca que “en la medida que la medicina paliativa siga asociándose al ‘nada por hacer’, seguirá habiendo actuaciones como el abandono del paciente por incurable, aplicaciones invasivas -y a veces irracionales- de los progresos tecnológicos, y manejo de la información cargados de angustia y de frustración”.

“Es evidente que algo del orden del deseo se nos juega también a todos los que trabajamos en esta especialidad continúa-, al elegir comprometernos en una tarea que conlleva tanta proximidad palpable con la muerte. Y este encuentro con la falta, con lo ineludible de reconocernos como seres para la muerte, nos exige una continua revisión individual y un debate periódico grupal entre quienes trabajamos en esta especialidad. Nos suelen decir que nuestra tarea es edificante y muy necesaria para momentos de intenso dolor; es posible que así sea”, reflexiona. ■ anaimarquis@yahoo.com.ar Consultorio 4567 0088 Cel. 154 447 2345

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La adolescencia en la mira Con vistas al IV Congreso de Salud Mental organizado por la AASM, la doctora Liliana Verónica Moneta, presidenta del Capítulo de Salud Mental Iinfantojuvenil de la institución y vicepresidenta del Capítulo de Psiquiatría Infantojuvenil de APSA, traza un panorama actual sobre la temática y opina sobre los cambios fundamentales que debe considerar esta rama de la Psiquiatría.

“

A

ntes se consideraba que la adolescencia comenzaba con la menarca en las mujeres (11-12 años), y en los hombres con la primera eyaculación; pero eso era desde lo orgánico y fisiológico. Lo psico evolutivo no cambió, el desarrollo del chico y del adolescente es el mismo, lo que fue cambiando es el contexto en el cual vivimos”, comenta a modo de introducción la doctora Moneta.

súper clasificado, pero muchas veces, equiparan lo infantojuvenil con los primeros y los cuadros en su mayoría no presentan la misma signo-sintomatología. Están comprendidos dentro de los de adultos, pero son entidades muy diferentes”, aclara. Y agrega: “Esto, sumado a que el contexto argentino no es el mismo que el latinoamericano y que el europeo. El DSM-IV es una clasificación que debería adaptarse a parámetros más localistas”.

Antiguamente, salir del colegio y entrar en la facultad suponía ser adulto y, como tal, tener la obligación de cumplir con ciertos requisitos: autonomía económica, la exogamia y comprar una casa.

Esos atributos eran los objetivos que se creían debían lograr los pacientes a lo largo del tratamiento. Sin embargo, “hoy no se puede pretender que el paciente logre esto para ser considerada su curación”. Por eso, la entrevistada considera que el título del Congreso, “Padecimiento mental, entre la salud y la enfermedad”, se ajusta a la problemática infantojuvenil, ya que “con el cambio de paradigmas debe reinterpretarse qué es ser niño, qué es ser adolescente y qué es ser adulto. Va cambiando lo social y con ello los paradigmas. Se van difuminando las fronteras entre lo normal y lo patológico”.

Para Moneta, más allá de los indicios patológicos, el chico representa el síntoma de una disfunción familiar.

Cuando se atiende al adulto se lo evalúa, pero con el chico se evalúa al niño, a la familia, el contexto donde se mueve, la institución escolar, las instituciones como por ejemplo clubes, a los cuidadores. El área es más amplia.

“De esta manera, para lograr el manejo infanto-juvenil es necesario tener un manejo de los adultos”, sostiene.

Desde lo infantojuvenil En este nuevo contexto, los especialistas intentan despatologizar al paciente. “Cuando recibimos a un paciente, éste va a tener una serie de síntomas.

Los psiquiatras biológicos o los ortodoxos tenderán a diagnosticarlo según el DSM-IV, que es como la Biblia de los psiquiatras. Para adultos esto está 28

Y continúa: “En el caso de los más chicos, si no llegan a la instancia terapéutica mejor; prefiero trabajarlo con los papás.” Sin embargo, muchas veces la responsabilidad no recae en los padres sino que los chicos ya tienen problemas desde los primeros años, como puede ser en el retraso mental, ADD (Déficit de Atención con hiperkinesia o sin ella) o TGD (Trastorno Generalizado de Desarrollo).

Lo primero es llegar a un diagnóstico adecuado. “Hay que vincularse con el chico y generar un ambiente facilitador.

Luego, se debe informar correctamente a los padres para obtener su consentimiento a la hora de medicar”, señala. Y explica que Europa observa una conduc-

ta conservadora y medica con mucha precaución, mientras que en los Estados Unidos no existen tantas restricciones a la hora de medicar. “En nuestro país, las aguas están divididas y depende mucho del profesional”, agrega.

No existen demasiadas novedades en cuanto a medicamentos o, si las hay, no todas están aprobadas por la FDA (Food & Drug Administration). Entre los fármacos más comunes, menciona los antidepresivos como fluoxetina y sertralina, y los antipsicóticos, como olanzapina, risperidona, aripiprazol. La doctora Moneta intenta ser conservadora con la medicación y con la internación, aunque “a veces no queda otra solución porque no existe continencia familiar y los síntomas presentados por el paciente revisten características de urgencia”.

Respecto a los centros de internación para los chicos con trastornos psicopatológicos, existe una marcada deficiencia. “El Hospital Infanto Juvenil Tobar García está saturado y permite internaciones hasta los 17 años. Y no existe otro centro especializado, ya que en el ámbito privado no hay clínicas dedicadas a esta rama psiquiátrica”. Es por ello que los profesionales del área intentan crear una red entre colegas y suplantar la falencia de infraestructura “apelando al trabajo en forma interdisciplinaria, que presupone uno de los pilares de la atención en el área psi con niños y adolescentes”.

La escasez de centros de atención se acompaña, además, de una insuficiencia de especialistas disponibles a nivel provincial y en el interior del país.

“En Capital hay, pero no en provincia.

Muchos se fueron al interior, otros se

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pasaron a familia, pareja, adultos, y otros fallecieron. El área está vacía”, detalla Moneta. E insiste en la urgencia de hacer algo para que los jóvenes de entre 12 y 21 años encuentren profesionales abocados al tema. “El boom de la adolescencia en nuestros tiempos se debería justamente a esa falta de conocimientos y la necesidad de ilustrarse más sobre el tema”, apunta.

Dra. Liliana Verónica Moneta

Tendencias sintomáticas Durante sus 24 años de ejercicio en el área infantojuvenil, Liliana Moneta identificó una nueva tendencia en los niños y los jóvenes: ellos se cortan. No sólo se trata de excoriaciones, sino de cortes muy profundos en distintas partes del cuerpo. “Es común en los trastornos de personalidad, pero también se encuentran en las estructuras neuróticas y psicóticas. El adolescente per se funciona en forma border y por eso hay que tener mucho cuidado a la hora de etiquetar”, aclara.

Al referirse a esta problemática, se remite a la película “Escrito en el cuerpo”, de Peter Greenaway, y cómo a raíz de su obra comenzó a hacer todo un recorrido, una cirugía metapsicológica, de porqué los chicos se cortaban.

Descubrió que algunos lo hacen “para llamar la atención, otros porque pretenden materializar el dolor psíquico y disminuir la angustia; y otros combaten la tensión sexual. En muchos casos se torna una conducta compulsiva y una adicción”, describe.

Otra forma de somatizar sus sentimientos es a través de tatuajes con mensajes al estilo de “Love hurts” (El amor duele), es decir con marcas corporales de lo que ellos no logran expresar verbalmente. En muchos casos, esto se termina cuando empiezan a hablar. “Es preferible que se corten a que se suici-

den, lo cual no descarta que se tomen precauciones y se esté alerta. Muchas veces, ni los padres ven los cortes”, cuenta Moneta, que les aconseja no compartir los elementos cortantes con otros, y narra que cuando se dejan de cortar, simbólicamente le entregan los elementos incisivos con que lo hacían.

“La edad más conflictiva son los 17 porque se acercan los 18 y se vuelven mayores. Conservan viejos cánones, pero agregan otros”.

Una de las piedras angulares de la psiquiatría infantojuvenil es reconocer que el chico comunica lo que le pasa mediante el acto. “El más chiquito no puede verbalizar bien lo que le sucede y como en él predomina lo motor, suele presentarse en muchas oportunidades el ADD, no como patología consolidada, sino como una respuesta. Así, según la etapa del chico será su síntoma y su diagnóstico”, explica.

Pero la lista no se agota en las experiencias de los cortes y los tatuajes. La tentativa de suicidio, la promiscuidad

sexual y el alcoholismo son moneda corriente en la juventud.

Sin embargo, hay quienes perfeccionan sus capacidades para expresarse y eligen el camino del lirismo, el romanticismo y empiezan a escribir, dibujar y pintar. La doctora Moneta intenta estimular este proceso y comenta que algunos fotologs de sus pacientes son “verdaderas creaciones artísticas”.

“La mayoría de los chicos que llegan son esquizoides (con marcadas inhibiciones) o, raramente rompen todo (explosivos), mientras que las chicas se inclinan más por la falta de control de los impulsos (promiscuidad y alcoholismo). Me encuentro con que muchos de mis pacientes no recuerdan lo que les pasó y no les importa, y debo ser yo quien les genere la noción de responsabilidad y del cuidado”, relata. También encuentra predisposición a la bisexualidad. Moneta habla de una falta de conciencia en los niños porque “los padres nunca se sentaron a hablar con sus hijos”.

“Antes éramos hijos del rigor”, dice, y opina que “la educación debe darse tanto en la escuela como en el hogar”.

En el pasado, los límites y los códigos eran muy claros. Hoy, muchos padres les piden a sus hijos que la llamen a la especialista para que ella los autorice a salir. “Los padres quieren que les solucione la vida por teléfono”, explica. Y considera que “los chicos están enfermos de una sobredosis de realidad, más que los adultos. Los adultos están negando o disociando todo el tiempo la situación actual. Y el adolescente es el síntoma de nuestro tiempo y denuncia constantemente los errores del presente. Ellos se expresan para denunciar lo que está mal en la sociedad”.

Para Liliana Moneta existen algunos 29

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rasgos del contexto actual que intensifican la problemática, que enumera y explica de la siguiente manera:

cia, la salida a la exogamia. Pero, ¿qué sucede cuando en ese afuera tampoco encuentran la respuesta a sus interrogantes?”, se pregunta.

1. La inestabilidad económica.

2. La situación política. “Desde la época menemista, después de un show donde todo se podía y todo se compraba, surge la inestabilidad financiera por la que los padres deben trabajar más horas para mantener los mismos ingresos y perpetuar esa ilusión”.

3. La carencia de valores. “No existen códigos, normas. Importa la inmediatez, el todo ya, y se perdió el valor del esfuerzo”.

4. Carencia de proyectos de vida.

“Antes, los padres se proponían planes que podían durar años, pero hoy las condiciones ambientales cambian constantemente y los proyectos duran semanas. Si a los padres les cuesta adecuarse a esa situación cambiante, peor es para los niños y adolescentes, que no están preparados para afrontar ese contexto”.

5. No hay referentes claros. “Antes se diferenciaban los buenos y los malos, el bien del mal. Hoy es un mundo ambiguo. Y esto es observado en la elección de figuras de referencia que por sobre todo comportan un alto componente narcisista”.

6. Falta de creencias religiosas y políticas. “Eran creencias férreas.

Hoy los chicos necesitan constantemente respuestas a lo que les está pasando y el entorno no se las provee. Los padres caen de su posición (omnipotente y omnisciente) porque no tienen estas respuestas y, si las tienen, los hijos no los escuchan y salen en busca de soluciones, como si en el afuera estuviera la ‘verdad’. Es un pasaje natural de la niñez a la adolescen30

7. La “adolescentización” del adulto. “Los padres se ponen al nivel de sus hijos y comparten con ellos como amigos y no como los responsables de su seguridad. Muchas veces la especialista se encuentra cumpliendo funciones de los padres porque ellos se limitan a poner el ‘paquete’ en el consultorio.

Pagan y eso es todo”, dice Moneta, que ha recibido llamados nocturnos por consultas de los padres acerca de si su hija debe ir a bailar o no.

“Antes, uno tenía valores y grupos que lo sostenían. Ahora, los chicos observan que esos valores no les sirvieron de continencia a sus padres y por eso presuponen que a ellos tampoco les van a servir. La generación de hoy es agnóstica. Es interesante su observación respecto al consumo de televisión”, señala Moneta. Y distingue la pérdida de la inocencia y de la credulidad frente a la pantalla, y como los niños y adolescentes tienen siempre un pensamiento negativo ante la realidad.

Una mirada moderna A tono con los tiempos que corren, la doctora Moneta se mueve con MSN, fotolog, Facebook y utiliza mensajitos de texto. Gracias a esa multipluralidad de plataformas, sus pacientes sienten constantemente su presencia. Posee un fotolog propio y potencia su funcionalidad como foro. Allí puede observar los estados anímicos cambiantes de sus pacientes fuera de la sesión y esto le permite hacer intervenciones en el momento, dedicar el posteo a algo que sucedió esa semana con alguno de ellos, o simplemente lograr que se sientan acompañados. Además, dirige “Tribulaciones y Vicisitudes en la ado-

lescencia”, un curso virtual de entrega mensual dependiente de la AASM. Esta metodología de trabajo está plasmada en un trabajo teórico que presentó en noviembre de 2008 y que será publicado dentro de poco por la revista Conexiones.

IV Congreso Argentino de Salud Mental En el marco del IV Congreso Argentino de Salud Mental organizado por la AASM, el área infantojuvenil presentará cinco mesas de disertación. Tres de ellas se encuadrarán dentro de las II Jornadas Iberoamericanas de Salud Mental Infantojuvenil. Allí se hará un correlato entre lo que ocurre en nuestro país y cómo se trabajan las mismas problemáticas en España. Expondrán profesionales locales y españoles que seguirán la línea de lo tratado el pasado año durante las I Jornadas.

Otra de las mesas contará con la presencia de la doctora Moneta, que oficia de Secretaria de Prensa del Congreso y con el doctor José Luis Pedreira Massa, de España. Además participarán otros panelistas argentinos reconocidos en el tema, como el director del Hospital Carolina Tobar García, doctor Roberto Yunes y el doctor Héctor Basile, de reconocida trayectoria.

Otra de las actividades consistirá en una mesa de enlace entre el Capítulo de Psiquiatría Infantojuvenil de APSA y la del Capítulo de Infantojuvenil de la AASM. La novedad la constituye la quinta mesa o “mesa sorpresa”, donde será tratada la adolescencia hoy. “La idea es generar una plenaria con profesionales de los distintos ámbitos: un periodista, un estudiante de psicología, algunos pacientes y una figura que todavía no está definida pero que pertenecería al ambiente público”, anticipa. ■

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La responsabilidad profesional y los psiquiatras Lejos quedaron aquellos tiempos del médico paternalista, infalible, que casi no hablaba con su paciente. Hoy la situación se ha revertido y el paciente se ha convertido prácticamente en cuestionador, lo que también dista de ser una relación ideal. Sobre estos aspectos y lo que debe saber el profesional de la salud para sobrevivir en el ámbito legal, habla en esta entrevista el profesor doctor Andrés Alberto Mega.

E

l tema, de gran actualidad, adquirió significativa relevancia a partir de la noticia de que a los médicos tratantes de un personaje público que falleció al caer de un balcón, se les iniciaría un proceso judicial criminal. El caso fue noticia en los medios por tratarse de un conocido periodista cuya muerte conmocionó a la opinión pública; sin embargo, es tan sólo uno de tantos casos que no tienen esta mediática repercusión y no salen a la luz. Por eso, para procurar esclarecer el panorama en cuanto a demandas legales por supuesta responsabilidad profesional por mala praxis, Prescribe entrevistó al profesor doctor Andrés Alberto Mega, uno de los referentes en Argentina en lo que atañe a la problemática de la responsabilidad profesional médica.

Psiquiatra y psicoterapeuta, el doctor Mega es médico forense de la Justicia Nacional y presidente de Millennium Fundación Psiquiátrica, entre otros títulos y funciones, y será uno de los principales expositores del XXV Congreso Argentino de Psiquiatría de APSA que se desarrollará en la ciudad de Mar del Plata.

Entrevistado por Prescribe, se refirió a la situación actual de los psiquiatras desde la perspectiva de la responsabilidad profesional en nuestro país. “Las demandas por responsabilidad profesional en la Argentina han crecido exponencialmente en los últimos diez años, hasta llegar a cifras inimaginables y desproporcio32

nadas, en relación con las condenas efectivas, tomando todas las especialidades médicas”, aclara.

Historia Clínica, la mejor abogada Y continúa: “Este aumento de demandas, que ha sufrido un 54% de incremento entre 2004 y 2007, justifica, mal que les pese a algunos, la demostración cabal de que existe una industria del juicio contra los profesionales de la salud, entre otras cosas, porque es fácil litigar, se otorga rápidamente el beneficio de litigar sin gastos y hay hasta diez años para iniciar acciones contra algún profesional, por cualquier motivo. Ahora bien, en un punto, se pensó que esto era patrimonio especialmente de cirujanos, anestesistas, obstetras, etcétera, pero esta cuestión de la responsabilidad ha llegado también a psiquiatras y psicólogos, que otrora se consideraban fuera de esta posibilidad de ser demandados”.

Respecto de lo expuesto, el entrevistado anuncia “un gran cambio cultural que estamos tratando de introducir entre psiquiatras y psicólogos, junto con el doctor Eduardo Espector, con quien trabajamos desde hace más de 15 años, y que consiste en lograr que los profesionales escriban y confeccionen siempre una prolija Historia Clínica (HC) de sus pacientes, independientemente de que lo vean en consultorio, en hospital o en clínicas, porque será esa misma HC la mejor abogada en caso de demanda por responsabili-

dad profesional”, remarca. Y advierte “a los colegas psiquiatras y psicólogos sobre un incesante incremento de demandas en Salud Mental, motivo por el cual es importante estar prevenidos e informados, y no poseídos de un temor paralizante”.

Consultado acerca del modo en que los cambios en la relación médico-paciente han influido en la situación descripta, reconoce que el modelo paternalista de la medicina tradicional argentina ha ido cediendo y va a desaparecer en muy poco tiempo. “Era el modelo del ‘Ud. tome este remedio y no pregunte’, el que mostraba al médico infalible, que hablaba poco con sus pacientes y explicaba menos. En cambio hoy en día, el paciente ha perdido el temor reverencial y ha pasado a la vereda de enfrente, casi en un nivel cuestionador y hasta con reticencia en la esencial colaboración en sus tratamientos. Esto hace imposible llevar adecuadamente una relación profesional, es la base de la creciente automedicación de los argentinos y lleva a una ilusoria búsqueda de curaciones en las llamadas medicinas alternativas, en las que muchas veces se cometen errores irreparables en el diagnóstico y el tratamiento, en la vida y salud de los pacientes”.

El doctor Mega lamenta que la Facultad de Medicina, en pleno siglo XXI, todavía insista con el modelo paternalista, cuando resulta “imprescindible un cambio dramático en la currícula para preparar al futuro médico en forma adecuada para estos tiempos

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que corren”. Y describe: “Una medicina actual es una medicina esencialmente de cooperación, una sociedad para la curación, establecida entre médico y paciente, donde abiertamente se establece un trabajo conjunto dirigido al éxito, y se exponen en forma comprensible los objetivos y las dificultades. Sólo la verdad libera, como diría San Juan Apóstol”.

Pero dado el panorama planteado, ¿qué puede hacer el psiquiatra para sobrevivir en el ámbito judicial? El doctor Mega responde: “En primer lugar, debe concurrir cuando la justicia lo convoca, sin temores ni angustias, sino con la tranquilidad de quien ha hecho bien las cosas. Su mejor herramienta para defenderse y para informar a quien le pregunte, será la misma historia clínica en la mano, de allí que siempre recomendemos una cuidadosa confección y cuidado de la misma, y por espacio mínimo de diez años luego de la última atención del paciente. En segundo lugar, debe conocer la ley y las normas que regulan su profesión. La ignorancia de la ley le hace pensar a los psiquiatras que la justicia los persigue, pero por el contrario, el conocimiento puede convertir a la ley en una socia eficaz para el tratamiento de los pacientes. Y debe tener en cuenta que la Justicia nos solicita como expertos en temas que sólo los psiquiatras y psicólogos sabemos, y es nuestro deber informar con rigor científico y académico. Respetando estos tres puntos, nada debe preocuparnos en el ámbito judicial”, sostiene con firmeza.

El Consentimiento informado Se trata de un concepto muy mencionado en los últimos tiempos, pero no todos tienen conciencia acerca de que el conocimiento informado marca un antes y un después en la relación médico paciente. Así lo explica el entrevistado: “Es la herramienta imprescindible

Dr. Andrés Alberto Mega

conveniente en el tratamiento, por mínimo que fuera, será magnificado y nos expondrá, inútilmente, a ser demandados por cualquier razón”. Y deja un consejo para los colegas: “Si quieren emociones fuertes, den una vuelta en una montaña rusa, pero eviten ser demandados”.

Prescripción por nombre genérico

para documentar que existe una relación terapéutica, y que en el marco de esa relación todo ha sido informado y aprobado por parte del paciente. Por ello, todo tratamiento médico debe llevar este consentimiento, incluyendo tratamientos psicofarmacológicos y psicoterapéuticos. El no hacerlo, nos expone a situaciones riesgosas desde el punto de vista médico-legal que no desearemos haber transitado”.

De todas maneras, el doctor Mega aclara que “es prioritario también que este consentimiento no lo explique ni un enfermero ni un auxiliar, sino el mismo profesional que trata al paciente, en lenguaje claro y comprensible, y asegurarnos que el paciente entendió todo lo que explicamos. Y también saber que si un paciente no firma un consentimiento informado, tenemos el derecho y la obligación de suspender todo tipo de tratamiento, y comunicarle que será derivado a otro profesional para proseguir la atención”. ¿Cuál es la razón para derivarlo? “Muy sencillo: si el paciente no firma, no tiene la confianza suficiente en nosotros para depositar su vida y su salud en nuestras manos. Entonces, cualquier in-

Es otro de los temas que ha generado desentendimientos entre médicos y pacientes y no pocos debates en los medios. Consultado al respecto, el doctor Mega reflexiona: “Es realmente curiosa la historia de la comercialización de medicamentos en la Argentina. Por razones varias y verdaderamente autóctonas, hemos tenido por muchos años los medicamentos más caros de la región; o entre los más caros, teniendo en cuenta el PBI. Ahora bien, la crisis de los años 2001 y 2002 puso al país tan en jaque, que el acceso a los medicamentos se vio claramente amenazado. Ante la emergencia, se procedió a una respuesta de emergencia, de las que en general salvan sin cuidar mucho las formas.

Así nació la mal llamada ‘ley de medicamentos genéricos’, cuando en rigor se trata de una ley de prescripción por nombre genérico. Los medicamentos debieron bajar de precio, durante un tiempo, incluso los originales, pero lamentablemente, aún es deuda pendiente el control sanitario suficiente del Estado sobre la manufactura de medicamentos copia o supuestamente genéricos en el país, cuando en muchos casos esto no es así. Hoy día se ganan licitaciones en hospitales con medicamentos de menor costo, pero de dudosa bioequivalencia y menos aún biodisponibilidad, y el riesgo sobre la población persiste”.

Para el entrevistado, ocho años después de aquella ley “la situación de control ha mejorado en alguna medida, pero deja todavía muchísimas co33

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sas para hacer, de las que no se habla.

La Argentina perdió la oportunidad histórica de ser un gran centro de investigación original farmacéutica, pero es necesario recuperar el lugar de un eficaz controlador de las copias que aquí se producen. También es necesario que el psiquiatra sea también el controlador de la eficacia que distintos productos que tienen supuestamente la misma droga producen en los pacientes, desde la práctica cotidiana, y recurriendo al Instituto Nacional de Medicamentos (INAME) o a la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), en caso de duda”.

El psiquiatra ante el suicidio Otro tema que será tratado en el XXV Congreso de APSA es la responsabilidad que le cabe al profesional ante el suicidio de un paciente. El doctor Mega se remite al doctor Robert Simon, “un

famoso psiquiatra forense americano a quien reconozco como mi maestro e inspirador, que tiene una frase famosa: Hay sólo dos clases de psiquiatras: los que tienen pacientes que se han suicidado, y los que tendrán pacientes que se suicidarán.” Esto claramente indica que el suicidio de un paciente, llamado ‘suicidio en discontinuidad’, no es previsible. Pokorny estableció en su famoso estudio sobre predicción suicida el altísimo porcentual de error que tenemos los psiquiatras, mayor al 50%, en una proyección a cinco años sobre si un paciente se suicidará o no. Entonces, ¿qué podemos hacer? Establecer en forma seriada una determinación de riesgo suicida, valorándolo en bajo, medio o alto, y proceder a la internación en el último caso; a una internación u hospital de día en el segundo, y a un control ambulatorio en el primero. Pero siempre sobre una evaluación que a veces debe realizarse en forma diaria”.

“Por otra parte -agrega-, es bueno

Actividades en la Fundación Millennium Los días 1, 3, 10, 17 y 24 de junio próximo se realizará en la sede de la Fundación Millennium, Lavalle 1334, Capital Federal, el X Curso La Psiquiatría y la Ley, que este año tratará el tema “Las Drogas en la Argentina, una Encrucijada Psicojurídica”. En este contexto, donde participan en el mismo lugar físico abogados y psiquiatras, la Psiquiatría y el Derecho aportarán su visión sobre la problemática del consumo, del enfermo drogodependiente y de los proyectos existentes de despenalización para la tenencia simple. “Han comprometido su presencia distinguidos y queridos colegas como la doctora Andrea López Mato y el doctor Eduardo Kalina; el doctor Marcelo Bono, director del Cenareso; la doctora Mónica Cuñarro, fiscal en lo Criminal, el doctor Martínez Sobrino, presidente del Tribunal Oral Federal Criminal N° 6. Y esperamos que S. E., el doctor Raúl Zaffaroni, también nos pueda acompañar”, comenta el presidente de Millennium.

Para mayor información o pre-inscripciones, se puede dirigir a fundacionmillennium@gmail.com También es de destacar que la Fundación ha realizado el primer curso gratuito, en línea, de Responsabilidad Profesional, que puede ser consultado en la siguiente dirección electrónica: www.cursoderesponsabilidadprofesional.com

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saber que habiendo un psiquiatra de por medio, la familia del suicida que logró su objetivo, a fin de liberar su culpa, trata de que el pato de la boda sea el profesional, ‘que dejó que el paciente se matara’, según suelen decir.

En rigor, esto no es así, y el psiquiatra debe dejar claro que realizó su tratamiento con arte y ciencia, y que pese a esto, el paciente cometió el suicidio.

Pero como dijimos al principio de la entrevista, la mejor defensa del psiquiatra será una buena historia clínica, el documento donde figurará que este profesional hizo todo lo necesario para lograr la recuperación del paciente.

Existe, como dice bien el Derecho, obligación de medios en Medicina, pero no obligación de resultados”.

Con respecto a su participación en las actividades del Congreso de APSA, el doctor Mega, junto con los doctores Eduardo Espector y Fernando Ramírez, presidente del Tribunal Oral en lo Criminal N° 9 del Poder Judicial de la Nación, desarrollará, el jueves 23 de Abril de 2009, una intensa jornada que comprenderá un panel a las 10 horas sobre “Responsabilidad Profesional en Terapéutica en Trastornos de Personalidad”. Esta actividad continúa con un workshop que tendrá por título “Juicio a un Psiquiatra 2: Venga y Sea el Jurado”, “donde haremos con los colegas una dramatización de un juicio oral por responsabilidad profesional contra un psiquiatra, al que están invitados los colegas para que participen a través de sus opiniones como si se tratara de un juicio por jurados”, anticipa.

Además de estas actividades, relata: “desarrollaremos un Curso Intensivo de Responsabilidad Profesional, profundizando estos temas, y finalmente un Simposio de Responsabilidad Profesional, con la participación de los mencionados y otros distinguidos expositores invitados. Como verá, el día jueves 23 de Abril, en APSA, será el Día de la Responsabilidad Profesional en Salud Mental”. ■

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Evolución de la Salud Mental El doctor Juan Carlos Fantín, uno de los fundadores y secretario científico de la Asociación Argentina de Salud Mental (AASM) se refiere en esta entrevista a la historia de la Salud Mental en nuestro país, tema que será desarrollado en el próximo congreso de la AASM y anticipa cuál será el eje de este encuentro.

C

asi al unísono del surgimiento de las Naciones Unidas y la Organización Mundial de la Salud (OMS), nació en 1948 la Federación Mundial de Salud Mental (FMSM). Tal como lo destaca Juan Carlos Fantín, también miembro de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA) y vicepresidente del Capítulo de Historia y Epistemología de la Psiquiatría, el año de su aparición no fue casual porque “se trata del período inmediatamente posterior a la Segunda Guerra Mundial y el espíritu que la anima proviene de una empatía común con muchos de los sobrevivientes: la protección de los derechos de seres humanos afligidos, en este caso, de los pacientes que sufren algún padecimiento mental”.

Con un antecedente que data de 1919, en la creación del Comité Internacional para la Higiene Mental, organizado por Clifford Beers para “la protección de los insanos”, y que toma la forma de la Federación, comenzó un trabajo estrecho con otras asociaciones como la OMS y pasó a ser consultada de manera constante por distintos organismos internacionales. Fue tan importante su gestión que en 1992 se instauró el día de la Salud Mental, celebrado internacionalmente.

La FMSM no sólo incluye profesionales, sino también voluntarios y expacientes, lo que conlleva a que todos sus miembros tengan “una concepción multidisciplinaria que brega por la no estigmatización y no discriminación del enfermo mental, así como la promoción y prevención en Salud Mental, con clara conciencia social”, declara el doctor Fantín, para luego enfatizar

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que “el mismo espíritu que animó a la Federación reclamó la convergencia de diversas disciplinas en su seno”.

Con el objeto de sostener la interdisciplina o transdisciplina que se refleja desde entonces, el IV Congreso de la AASM pretende, en palabras del entrevistado, “no olvidar aquello que originalmente nos convoca, en especial a los que hacemos clínica y nos sentamos día a día con seres humanos que requieren nuestra atención”.

El título del encuentro, “El padecimiento mental, entre la salud y la enfermedad”, fue elegido sobre la base de que “en el padecimiento de los seres humanos convergen tanto criterios de salud como de enfermedad”.

Fantín, quien también es docente autorizado de la Universidad de Buenos Aires (UBA) y médico de planta del Servicio de Salud Mental del Hospital General de Agudos Dr. T. Alvarez, considera que el Congreso constituye una excelente oportunidad para con-

“...tampoco hay que perder de vista que su objeto, la locura, trasciende los límites de lo corporal como materia biológica, y reclama un más allá que se encarna en el saber sobre lo psíquico.”

vocar a los interesados en el tema, no sólo para articular saberes sino también desconocimientos, así como exponer coincidencias y disidencias, “sin olvidar lo relativas, aunque necesarias y fructíferas, que son nuestras teorías en relación con el padecimiento presente de un sujeto singular que sufre”.

Más allá de lo biológico “La psiquiatría ha sido y es, tradicionalmente la rama de la medicina que se ocupa de los trastornos mentales.

Pero si bien no debe dejarse a un lado su filiación a la medicina, tampoco hay que perder de vista que su objeto, la locura, trasciende los límites de lo corporal como materia biológica, y reclama un más allá que se encarna en el saber sobre lo psíquico”, contestó el especialista ante la consulta sobre la diferencia entre los conceptos de Psiquiatría y Salud Mental.

Con el crecimiento de este último campo, se reclamó el nacimiento de la psicología como disciplina y como profesión.

“De todos modos -señala el doctor Fantín-, no hay que perder de vista que, ya desde su nacimiento, a fines del siglo XVIII, la psiquiatría tiene una visión que podríamos denominar psicoterapéutica del tratamiento; es decir que siempre hubo una visión del padecimiento mental que trascendía los límites fijados por la medicina biomédica”.

Este enfoque se ve reflejado en la actualidad en los servicios, puesto que la mayor parte de los profesionales rentados en los hospitales para tratar

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los trastornos relacionados con la materia son psiquiatras y psicólogos. Se verifica, además, una división entre los profesionales de la psiquiatría: están quienes la practican ligándola de forma exclusiva con la medicina y el paradigma biomédico, y aquellos que agregan también clínicas psicoterapéuticas de diferentes escuelas. A su vez, Fantín señala que con las ideas de promoción, prevención y rehabilitación en salud mental se deja en evidencia “la necesidad de un trabajo multidisciplinario, que en este último tiempo, tiende a tornarse interdisciplinario”.

Dr. Juan Carlos Fantín

La AASM, representante inclusiva Hasta la creación de la Asociación Argentina de Salud Mental, en 2005, las instituciones que incluían la temática en cuestión no la representaban en sí misma, sino a los profesionales que se ocupaban de ella por separado. Así surgieron asociaciones de psiquiatras, psicólogos y psicoanalistas, entre otras.

Fantín, uno de los fundadores de la Asociación, remarca que su creación surgió para que todos los profesionales de la materia, independientemente de su profesión de origen, pudieran expresarse en el marco de una entidad científica. “Cada miembro tiene el pleno derecho a profesar sus líneas de trabajo, cosa que no ocurría, y no ocurre en el resto de las asociaciones, aunque en muchas ocasiones haya en éstas un trabajo conjunto”. De este modo, la AASM no sólo resulta un ámbito propicio y legitimado, sino también legitimante, “donde nos enriquecemos con nuestras diferencias sin fundirnos ni anularnos, haciendo justicia a un concepto que reclama múltiples lecturas, en igualdad de condicio-

nes jurídicas institucionales”, concluye Fantín.

Otras de las funciones que cumple la AASM son la de desarrollar cursos de posgrado y la publicación de la revista Conexiones. Además, la institución fue la primera en realizar congresos que tienen la salud mental como tema central; se comprende con ello que desde sus inicios los encuentros han sido realizados por y para todos los profesionales que se relacionan con el concepto desde cualquier línea. Aunque pionero, el doctor Fantín no deja de resaltar los antecedentes de que la materia ha estado presente en otros congresos y, en especial, el esfuerzo de muchos especialistas de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA).

En la Argentina En nuestro país, el concepto de Salud Mental ha crecido a lo largo del tiempo, y el entrevistado señala que hay

que destacar ciertos hitos: “Por un lado, el plan que el doctor Mauricio Goldenberg emitió como ‘Informe final’, sobre asesoría en salud mental para el Ministerio de Salud de la Nación, desde la OMS, en enero de 1984. A grandes rasgos, enfatiza en la prevención, y para los casos crónicos, en la rehabilitación”, amplía. El plan promovía la reincorporación de profesionales y la inserción de la salud mental en los hospitales generales, con la idea de que equipos multidisciplinarios dirigieran sus esfuerzos a la prevención y a la problemática comunitaria que genera dicha enfermedad.

Imbuida de este espíritu, fue creada en 1986 la Residencia Interdisciplinaria de Salud Mental (RISAM), que incluye por primera vez a médicos, psicólogos, terapeutas ocupacionales, asistentes sociales y enfermeras.

El proyecto, planteado como períodos sucesivos de cuatro años, terminó por durar sólo uno de ellos. “La idea estaba bien pergeñada, pero las posibilidades de realización y el sostén necesario de la misma no la acompañaron, volviéndose al esquema tradicional de residencias nacionales en 1990, del cual yo fui jefe de residentes, junto con otros siete profesionales”, relata.

Paralelamente, en la Municipalidad (la actual Ciudad Autónoma de Buenos Aires) se formaban residentes en servicios de Psicopatología (los actuales de Salud Mental) en los hospitales generales, donde también eran contratados, aunque no como residentes rentados, terapeutas ocupacionales y asistentes sociales, además de psiquiatras, psicólogos y enfermeros. “Allí trabajamos en equipo, diría que siguiendo principios interdisciplinarios, en mayor o menor medida, hasta la Ley 448 de Salud Mental, donde se produce una controversia, principalmente en37

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tre psiquiatras y psicólogos, acerca de las incumbencias de cada uno de los profesionales del equipo y hasta dónde alcanza la igualdad para ocupar cargos jerárquicos en los servicios de Salud Mental”.

“La residencia en psicopatología de la Municipalidad, en el período entre 1984 y 1990, el mismo en el que se desarrolla la RISAM en Nación, era sólo para médicos; recién al término de dicho período se otorgan cargos para residentes psicólogos, llevando la multidisciplina también a los profesionales rentados en formación, si bien, ya existía una concurrencia de tal naturaleza”, explica Fantín. Y destaca que se trató de un período “de gran riqueza”, puesto que muchos de aquellos que habían debido retirarse del ámbito público por la dictadura militar, “vuelven con gran entusiasmo al ser convocados, ahora como formadores, desinteresadamente y con un enorme interés de brindar su experiencia a los más jóvenes. En mi caso, guardo un gran recuerdo de todos: psiquiatras, psicólogos, psicoanalistas, terapeutas de grupo, de familia -incluso de diversas líneas-. Es importante destacar la enorme reivindicación de la

“...la necesidad de un trabajo multidisciplinario, que en este último tiempo, tiende a tornarse interdisciplinario.” palabra y la memoria, tras aquel silencio de muerte de diez años, que dejó una impronta decisiva en todos nosotros. Es esa palabra libre y liberadora la que buscamos recuperar, aún en los planteos científicos más rigurosos, pues ése es el ideal con que nació la ciencia misma”.

Pero a pesar de los distintos enfoques y las diversas líneas de trabajo, el cuarto congreso que realizará la AASM conservará el espíritu multidisciplinario que dio lugar al concepto de Salud Mental en sí mismo y pondrá su principal enfoque en el paciente, un ser humano que padece, más allá de las controversias. “En el primer congreso de la AASM, decíamos: ‘Pensamos que a todos aquellos cuyo quehacer se halla vinculado a la Salud Men-

tal nos toca vivir uno de esos períodos históricos cruciales; una de aquellas encrucijadas en que los mismos principios de las teorías y las prácticas asociadas se ponen en tela de juicio’”, recuerda el entrevistado.

Y continúa: “Si bien lo antedicho puede reflejar enfrentamientos y sentimientos encontrados, no es menos cierto que se trata de una de esas horas fecundas si se crean las condiciones para un intercambio respetuoso y fructífero. Para ello es necesario soportar las tensiones de las diferencias; es decir, proponerse como ‘unificante’, pero no ‘homogeinizante’. Cada saber presenta su propia riqueza.”

Este año, ya en el cuarto congreso, anticipa que “intentamos llevar estas primeras intenciones, desde su título, a la clínica misma. Por ello hemos tomado el padecimiento como un articulador teórico-clínico que convoque al debate, sosteniendo nuestras discusiones ancladas en la tarea clínica; es decir, intentando no perder de vista nuestra definitiva y definitoria- relación con la felicidad o el sufrimiento de los seres humanos, horizonte que debería ser ‘piedra de toque’ frente a cualquier divergencia, por más legítima que ésta fuera.” ■

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