Prescribe en Neurología N° 23

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EDITORIAL

El ACV y una valiosa iniciativa En los últimos años, se nota cada vez un mayor énfasis en la designación de fechas dedicadas a distintas enfermedades. Así se conmemora el “Día Mundial” de las Hepatitis Virales, de la Psoriasis, de la enfermedad de Alzheimer y del Ataque Cerebral, entre muchos otros. Durante estas jornadas se desarrollan, por lo general, actividades tendientes a concienciar, informar y contribuir a la detección precoz o la prevención de las respectivas patologías.

Octubre es el mes durante el cual se pone el acento especialmente en la prevención del cáncer de mama, y el 29 se conmemora, desde hace algunos años, el Día Mundial del Ataque Cerebral. En este sentido, consideramos importante destacar un lanzamiento presentado al cierre de la presente edición: el de PREVISTA (Programa para la Evaluación Epidemiológica del Stroke en Tandil). Comenzará 1 de marzo de 2013 con la finalidad de investigar, entre otros puntos, la incidencia y la mortalidad a los 30 días de producido un accidente cerebrovascular (ACV). ¿Por qué en Tandil? Porque “se trata de una comunidad cerrada, con un excelente nivel de profesionales y un volumen crítico de pacientes. Asimismo, se realizó un análisis de factibilidad y existe un alto compromiso por parte de los profesionales involucrados, las autoridades y los políticos”, explicó el Dr. Luciano Sposato, quien conducirá el estudio junto con la Dra. Cecilia Bahit, y otros referentes, del exterior y también de la ciudad en cuestión.

La iniciativa cobra mayor relevancia si se tiene en cuenta que, en la actualidad, son escasos los estudios epidemiológicos sobre ACV en Latinoamérica realizados en la última década. Esto hace que se suela recurrir a la extrapolación de datos de otros países, por lo general más desarrollados, lo cual puede dar lugar a errores en la planificación de políticas de salud, ya que no contemplan la variabilidad genética, ambiental, socio-económica y cultural de los países latinoamericanos.

Esta investigación, además de permitir conocer las características es la enfermedad en el nivel local, proveerá obtener información actualizada sobre la incidencia y mortalidad a los 30 días del ACV, y el objetivo es que, además, constituye una plataforma epidemiológica para la investigación en nuestro país y en América Latina. Se desarrollará durante 2013 y 2014, período en el cual, todas las personas que sufran un accidente cerebrovascular, participarán del estudio a través de cuestionarios y serán controlados en forma gratuita durante doce meses, para observar su evolución y realizar pruebas diagnósticas que permitan recabar la información que planea la investigación.

Estadísticamente, el ACV es la tercera causa de muerte y la primera de discapacidad a nivel mundial. En nuestro país, se producen aproximadamente 185.000 ACV por año, de los cuales el 75% son pacientes que tienen el primer episodio y el 25% restante corresponden a personas que repiten el cuadro; ocasiona 14.000 muertes al año y es la primera causa de discapacidad permanente en adultos en la Argentina, según datos del Ministerio de Salud de la Nación.

En esta edición especial le dedicamos un espacio al accidente cerebrovascular, y también abarcamos temáticas como las demencias, enfermedades neurológicas y embarazo, enfermedad de Parkinson y esclerosis múltiple, entre muchas otras que forman parte del programa científico del XLIX Congreso Argentino de Neurología organizado por la Sociedad Argentina de la especialidad (SNA) a comienzos de noviembre.

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Sumario 6 - XLIX Congreso Argentino de Neurología. Se realizará del 7 al 10 de noviembre de 2012 en Mar del Plata, organizado por la Sociedad Neurológica Argentina (SNA). El Dr. Orlando Garcea nos comenta algunos detalles.

7 - ACV: una enfermedad frecuente y grave. Considerada la segunda causa de muerte en el mundo, suele dejar graves secuelas como limitaciones motoras o afasia. La Dra. María Noelia Pontello analiza sus principales causas y las novedades en el tratamiento de esta afección.

11 - Demencia en la práctica diaria. En el marco del XLIX Congreso Argentino de Neurología, se realizará una sesión de videos dedicada a esta cuestión. El Dr. Juan Alberto Ollari nos informa sobre los objetivos y destaca algunos aspectos importantes relacionados con los diferentes tipos de demencias.

16 - Lactancia y esclerosis múltiple. La leche materna es considerada el alimento ideal para recién nacidos y lactantes. Sin embargo, hasta ahora, no se sabe en forma cierta si beneficia o perjudica a las mujeres con EM. Acerca de este tema nos habla la Dra. Nora Fernández Liguori.

18 - Resonancia Magnética en Esclerosis Múltiple. Fue el tema sobre el cual se explayó el Dr. David Miller en el marco del encuentro científico Novartis Multiple Sclerosis Academy realizado en mayo de este año.

Publicamos un resumen.

20 - Medicamentos biológicos. “Prescripción responsable y derecho a las mejores condiciones de salud disponibles” fue el tema de un encuentro sobre Esclerosis Múltiple organizado por Merck Serono el 31 de agosto pasado en Buenos Aires. Los conceptos principales.

22 - Enfermedad de Alzheimer. El Dr. Ricardo Allegri propone implementar una serie de medidas para prevenir mayores complicaciones ante esta enfermedad que, en un futuro no muy lejano, podría convertirse en epidémica. Sus conceptos.

26 - Epilepsia. El Dr. Alfredo Thomson describe los principales adelantos en cuanto al diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, y advierte acerca de un tema preocupante, el estigma que aún pesa sobre quienes la padecen.

30 - Trastornos del sueño. Los especialistas advierten de qué manera la falta crónica de descanso repercute en la vida diaria, destacan la existencia de diversas alternativas terapéuticas, y, como primer paso, recomiendan la consulta médica.

34 - Neurología y embarazo. En el marco del XLIX Congreso Argentino de Neurología se realizará una mesa redonda dedica al tratamiento de esta temática. El Dr. Pablo Schubaroff nos anticipa algunos de los puntos sobre los cuales expondrán los especialistas invitados.

37 - Enfermedad de Parkinson. Entrevistamos al Dr. Federico Micheli, quien nos comentó sobre las II Jornadas Internacionales de Movimientos Anormales realizadas recientemente, y trazó un panorama actual sobre la enfermedad.

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NEUROCIENCIAS

XLIX Congreso Argentino de Neurología Se desarrollará en Mar del Plata, entre el 7 y el 10 de noviembre de 2012, organizado por la Sociedad Neurológica Argentina. Su presidente, el Dr. Orlando Garcea, nos anticipa algunos de los temas centrales.

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el 7 al 10 de noviembre de 2012, se desarrollará en Mar del Plata, el XLIX Congreso Argentino de Neurología, organizado por la Sociedad Neurológica Argentina (SNA).

Este encuentro científico convoca a una concurrencia muy importante no solo de neurólogos de todo el país, sino también de psiquiatras y otros especialistas vinculados con la neurología, como kinesiólogos y psicólogos, entre otros.

“Algunas de las actividades podríamos considerarlas ‘tradicionales’, como por ejemplo la denominada Arena Diagnóstica, en la que se presentan casos clínicos y el auditorio debe efectuar el diagnóstico correcto”, señala el doctor Orlando Garcea, presidente del congreso. Y agrega que “las controversias sobre distintos temas de actualidad en neurología, la presentación de casos clínicos y las sesiones de video, tienen el objetivo principal de interactuar con el auditorio, y, generalmente, se alcanza un alto grado de participación”. Vale destacar que, en este marco, también se llevará a cabo la III Jornada de Enfermería en Neurología.

intersocietario del cual participarán profesionales miembros de la Asociación Argentina de Psiquiatras, la Asociación de Psiquiatras Argentinos y la Sociedad Argentina de Gerontología y Psiquiatría. “En dicho ámbito se analizará la irrupción de patología aguda en el paciente portador de demencia”, adelanta.

El congreso de la SNA “se desarrollará sobre un programa científico abarcador y está basado en las sugerencias efectuadas por los distintos Grupos de Trabajo de la Sociedad Neurológica Argentina”, destaca el entrevistado.

De modo que los grandes temas neurológicos como cefaleas, epilepsia, enfermedades vasculares, movimientos anormales, esclerosis múltiple y neurogenética, entre otros, serán tratados y debatidos en mesas redondas, mesas de controversias, sesiones de video y conferencias.

El doctor Garcea destaca que, además de estar dirigido fundamentalmente a neurólogos y psiquiatras, “se focalizó la atención en los neurólogos en formación, quienes tendrán la posibilidad de debatir con sus colegas de mayor trayectoria y experiencia, aspectos relacionados con las necesidades de los profesionales jóvenes y programas de Residencia de Neurología”.

Y agrega que se realizará un foro 6

Dr. Orlando Garcea

Más de 300 trabajos científicos en forma de pósters serán presentados en las sesiones específicas, según adelanta el presidente del encuentro. Asimismo, destaca que se mostrarán los resultados de una “Encuesta Pública sobre la Seguridad de los Medicamentos (Base Nacional de Farmacovigilancia)”. En tanto, las novedades terapéuticas serán comunicadas en varios de los simposios de la industria farmacéutica.

Entre los temas más actuales y que generan un interés particular en la comunidad neurológica, se encuentra la seguridad de los medicamentos y la controversia planteada en torno de los medicamentos originales, similares y genéricos. Ambos temas serán considerados en diferentes mesas redondas.

Este año, el Congreso Argentino de Neurología contará con tres invitados extranjeros de jerarquía: el doctor Richard Bernstein, destacado especialista en enfermedades vasculares de los Estados Unidos; el doctor Emilio Perucca, de la Universidad de Pavia, Italia y presidente electo del ILAE (Liga Internacional contra la Epilepsia) por el período 2013-2017; y el doctor Richard Barohn, jefe del Departamento de Neurología en la Universidad de Kansas Medical Center.

“Como presidente del XLIX Congreso Argentino de Neurología me siento honrado y confiado en que el programa científico, y también las actividades sociales, colmen las expectativas de los asistentes”, concluye el doctor Garcea. ■

NEUROCIENCIAS

ACV: una enfermedad frecuente y grave Considerada la segunda causa de muerte en el mundo, deja a quienes la padecen graves consecuencias como limitaciones motoras o afasia. La Dra. María Noelia Pontello analiza sus principales causas y las novedades en el tratamiento de esta afección altamente discapacitante.

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ctualmente, en la Argentina se producen aproximadamente 185.000 accidentes cerebrovasculares (ACV) por año, de los cuales el 75% son pacientes que tienen el primer episodio y el 25% restante corresponden a personas que repiten el cuadro. En general, son mucho más frecuentes los ACV isquémicos, que constituyen aproximadamente el 84% versus el 16% de los hemorrágicos”, comenta la doctora María Noelia Pontello, neuróloga del Instituto de Neurología Cognitiva (INECO).

El control de factores de riesgo como la hipertensión arterial y la adopción de hábitos saludables por parte de la población, resultan fundamentales para prevenir el ataque cerebrovascular, que ocasiona 14.000 muertes al año y es la primera causa de discapacidad permanente en adultos en la Argentina, según datos del Ministerio de Salud de la Nación.

“Los principales factores de riesgo se vinculan con la hipertensión, la diabetes, la dislipidemia, el tabaquismo y el sedentarismo, entre otros. En ocasiones, estos factores se encuentran asociados con alguna enfermedad cardiológica y con la edad, un componente de riesgo, dado que la mayoría de los ACV se da entre los 60 y 69 años, aunque esto no quiere decir que no haya pacientes jóvenes”, agrega la entrevistada, quien también se desempeña en el Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro.

Si bien se conoce que los varones tienen una leve predisposición, lo importante – sostiene– es que “existen factores de riesgo modificables y otros que no lo

son, como la edad y el sexo; pero, por ejemplo, controlar la diabetes, el colesterol, la hipertensión o el sedentarismo, dependen de cada persona, por lo que deben tomar conciencia de que, si adoptan hábitos saludables, es posible prevenir el ACV y otras enfermedades que condicionan la vida del paciente”.

Actualmente, la doctora María Noelia Pontello está trabajando, en INECO, con pacientes que tienen afasia poststroke.

“Muchas personas que padecen un ACV, además de la dificultad en el lenguaje tienen secuelas motoras, entonces lo ideal es tratarlos multidisciplinariamente, con kinesiólogos y otros profesionales. Hay estudios que demuestran que, por más que haya transcurrido mucho tiempo desde el ACV, los pacientes tienen chances de recuperarse”, resalta.

Además, un alto porcentaje de pacientes poseen secuelas en el lenguaje, que son muy discapacitantes, ya que “muchas veces se trata de personas relativamente jóvenes a las que les genera gran impacto funcional. Por ello, se trabaja también con un área importante de fonoaudiología y rehabilitación, con el fin de apuntar el trabajo particularmente en esos pacientes”, agrega la neuróloga, quién presentará casos clínicos en el XLIX Congreso Argentino de Neurología que se realizará del 7 al 10 de noviembre en Mar del Plata.

Prevención La especialista advierte que “es primordial educar a la población para que pueda reconocer las primeras señales de alarma de la enfermedad, dado que, muchas

veces, los pacientes tienen síntomas y piensan que podrían ser transitorios, por lo cual tardan en acudir al médico”. En este sentido, advierte que “si un paciente consulta entre las tres o cuatro primeras horas de iniciados los síntomas y se diagnostica un ACV isquémico, se pueden administrar fármacos trombolíticos destinados a disolver ese émbolo que está obstruyendo la circulación y a restituir el flujo cerebral. Esto puede contribuir a una mejor recuperación y a que las secuelas sean menores”.

Para la doctora Pontello, “lo importante es que la población tome conciencia acerca de que el ACV es una causa frecuente de discapacidad y de mortalidad, por lo cual es fundamental consultar de forma inmediata”.

Con respecto a la actualización médica, considera que “es necesario formar equipos de trabajo para que el primer eslabón en la cadena de profesionales esté entrenado en el reconocimiento de los síntomas del ACV y la mejor manera de tratar a estos pacientes”.

Tratamiento “Una de las cosas que ha permitido el realizar la trombolisis, un tratamiento relativamente nuevo, es que la circulación retorne a su normalidad y que un gran porcentaje del tejido cerebral que estaba dañado, se recupere. Esta ha sido como una terapia revolucionaria en este campo, pero, lamentablemente no es accesible para todos y se debería trabajar para mejorar este aspecto”, concluye Pontello, quien es miembro de la Sociedad Neurológica Argentina (SNA).

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NEUROCIENCIAS

Convencida de la necesidad de trabajar en el campo de la accesibilidad, agrega: “Muchos de los pacientes que viven en ciudades pequeñas están lejos de centros médicos, y no todos los nosocomios pueden realizar una trombolisis, dado que se requiere un tomógrafo para asegurar que los pacientes sean aptos para recibir este tratamiento, y muchos hospitales, clínicas o sanatorios privados no cuentan con uno. La realidad es que este tratamiento resulta muy eficaz, pero se encuentra limitado a un sector pequeño de la población”, resume.

Por otra parte, señala que “generalmente, los tratamientos tradicionales están destinados a prevenir nuevos episodios, y, en estos casos, el área afectada del cerebro no se recupera con ellos.

Es decir que todo paciente que se va de alta luego de un ACV, lo hace con un tratamiento que está destinado a prevenir que no vuelva a ocurrir, pero no puede revertir el daño causado”, aclara.

da en alguien joven se debe buscar otra causa que no esté relacionada con la edad, como por ejemplo, algún trastorno de coagulación, lupus o alguna afección reumatológica”, señala. Y remarca que “el tratamiento se personaliza de acuerdo con la etiología. En el caso de los niños o preadolescentes –continúa–, no es frecuente, pero existen casos en los cuales se pueden dar debido a factores cardíacos o por las mismas causas que lo originan en personas jóvenes”.

Además, comenta que no todos los pacientes son candidatos a recibir trombolíticos. Por ejemplo, “si un paciente padece un ACV hemorrágico, este tratamiento está contraindicado; de allí la importancia de realizar una tomografía que permita conocer si se trata de una isquemia o de una hemorragia, ya que sin ella no se puede hacer este tratamiento. Además, si el paciente tuvo un infarto o alguna cirugía reciente, es decir frente a la presencia de algunas comorbilidades, los riesgos al recibir el tratamiento podrían superar los posibles beneficios”, advierte.

“En general, se han probado muchos trials, tanto en modelos animales como humanos para disminuir la inflamación, y la toxicidad que producen los neurotransmisores y así modificar la fisiopatología del ACV. Pero la realidad es que ninguno de estos fármacos o drogas han logrado cambiar drásticamente la historia del tratamiento del ACV. Existen pacientes que, tratados con antiinflamatorios o drogas antiapoptóticas, no tienen un impacto funcional, no se recuperan mucho más que otros”, subraya.

Quienes sufren un ACV isquémico presentan una mayor probabilidad de sobrevivir que aquellos que tienen un ACV hemorrágico. El riesgo de un segundo accidente cerebrovascular es más alto durante las semanas o meses que le siguen al primero, y luego empieza a disminuir.

“Según la edad del paciente, se piensa en distintas causas de ACV, ya que si se 8

Dra. María Noelia Pontello

La doctora Pontello destaca que “a menor rehabilitación y menor acceso a la salud, no solo resultan mayores las secuelas físicas, como la afasia, sino que, además, el paciente, sufrirá secuelas anímicas. Un alto porcentaje de pacientes con ACV desarrollan depresión, y esto se convierte en un nuevo factor de riesgo para tener nuevos episodios. Además, un paciente con depresión tiene menos chances de recuperarse del ACV”, aclara.

Fibrilación auricular y ACV La fibrilación auricular (FA) es una causa muy frecuente de ACV; se da cuando los miocitos comienzan a contraerse de una forma irregular y generan un flujo turbulento en el interior del corazón. “Ese flujo turbulento de sangre predispone a la formación de trombos, que luego migran y constituyen los émbolos que pueden generar el ACV. Con lo cual, en pacientes que tengan palpitaciones, se recomienda que consulten periódicamente con un cardiólogo y que puedan acceder a un electrocardiograma, que sería un método fácil para empezar a estudiar si presentan una FA”, detalla.

Expectativas luego de un ACV En este aspecto, la doctora Pontello considera que las expectativas que tiene el paciente que sufrió un ACV y las que tienen los profesionales de la salud deben tener son dos: “En primer lugar, prevenir nuevos eventos, ya que un paciente que tuvo un accidente cerebrovascular tiene más chances que la población en general de volver a sufrir otro. De hecho, un cuarto de los ACV que se producen en la Argentina, por año, son en pacientes que ya lo sufrieron previamente, de modo que es necesario identificar los motivos por los cuales ese paciente tuvo esta afección.

Y, en segundo lugar, se debe rehabilitar desde el primer momento del ACV, en la misma sala de internación del paciente”, sostiene.

En términos de la rehabilitación, explica que “a veces, se tarda años para que el paciente recupere sus hábitos y, si bien en ocasiones afirma que no pueden realizar las mismas actividades, los médicos les decimos que no las pueden efectuar del mismo modo que antes, pero la idea es que puedan reestructurar su vida para recuperar la mayor autonomía posible”, concluye la profesional. ■

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NEUROCIENCIAS

Demencia en la práctica diaria En el marco del XLIX Congreso Argentino de Neurología, se realizará una sesión de videos dedicada a este tema. Aquí, el Dr. Juan Alberto Ollari, quien presidirá dicha actividad, se refiere a sus objetivos y destaca algunos aspectos importantes relacionados con las demencias.

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n el marco del XLIX Congreso Argentino de Neurología organizado por la Sociedad Neurológica Argentina (SNA), que se realizará del 7 al 10 de noviembre en Mar del Plata, el Grupo de Trabajo de Neurología de la Conducta y Neurociencias Cognitivas desarrollará una sesión de videos sobre la “Demencia en la práctica diaria”. Se trata de una actividad que se realiza periódicamente “como sistema de educación médica continua para mantener actualizados a los profesionales que se desempeñan es áreas relacionadas con el tema”, explica el doctor Juan Alberto Ollari, jefe del Centro de Neurología Cognitiva del Hospital Británico de Buenos Aires. Y agrega que la denominación de esta actividad “se aplica a la posibilidad de ofrecer a los profesionales asistentes, herramientas que faciliten la aproximación diagnóstica y la toma de decisiones sobre la mejor conducta terapéutica en pacientes con demencia. La actividad fue estructurada para su aplicación en la consulta habitual a partir de la presentación de casos clínicos, típicos y atípicos, que permitan una mejor aplicación práctica de los conocimientos actuales sobre el tema”.

La temática reviste gran importancia, dado el impacto que provoca la enfermedad en el paciente y su entorno familiar, con repercusiones en los aspectos físico, moral y económico. “La demencia es un síndrome clínico caracterizado por un deterioro adquirido que afecta más de un dominio cognitivo, que representa un declinar respecto a un nivel previo, y que es lo

bastante grave para afectar los funcionamientos personal y social. En la mayoría de los casos, se añaden síntomas conductuales y psicológicos”, refiere el entrevistado.

Otra de las enfermedades más frecuentes es la demencia vascular (DV), afectación no degenerativa que representa entre el 12,5% y el 27% de las demencias. Su prevalencia es mayor en hombres que en mujeres en la población menor de 80 años; esta relación se invierte en la franja etaria de 65 a 69 años.

imágenes) y la evaluación neuropsicológica. “En función de estos estudios, se aplican criterios diagnósticos que surgen de la medicina basada en la evidencia para tipificar los cuadros y obtener un diagnóstico presuntivo que se confirmará con el seguimiento”, señala el neurólogo, y enumera las siguientes señales de alerta (particularmente para la EA): ● Tener dificultad para aprender cosas nuevas. ● Olvidar el nombre o el apellido de personas conocidas o amigos con los que se tiene una relación actual frecuente. ● Olvidar cosas importantes que tenía previsto realizar ese día. ● Tener dificultad para hallar objetos ubicados en su lugar habitual. ● Olvidar dónde deja las cosas. ● Tener dificultad para recordar listas de palabras (compras). ● Perder cosas con frecuencia. ● Repetir varias veces lo mismo porque olvida haberlo dicho antes. ● Olvidar inmediatamente o en muy poco tiempo lo que le acaban de decir. ● Tener dificultades para seguir el desarrollo o entender una película o un libro. ● Tener dificultades para recordar acontecimientos de la actualidad reciente. ● Desorientarse en lugares que le son conocidos.

Diagnóstico

Tipos de demencia

El diagnóstico de la demencia se basa en el examen neurológico, los estudios complementarios (laboratorio y neuro-

En este punto, el doctor Ollari explica que se pueden considerar tres grandes categorías etiológicas: demencias de-

El concepto de demencia incluye una variedad de enfermedades degenerativas irreversibles y otras no degenerativas potencialmente controlables. Entre las más frecuentes y temidas se encuentra la enfermedad de Alzheimer (EA), que representa hasta el 70% de los casos de demencia. “La EA es una entidad clínico-patológica de naturaleza degenerativa y evolución progresiva, que se caracteriza clínicamente por deterioro cognitivo y demencia, y neuropatológicamente por la presencia de ovillos neurofibrilares y placas neuríticas. En la mayoría de los casos, la presentación es esporádica, si bien existen casos familiares, algunos de los cuales se asocian a mutaciones conocidas de transmisión hereditaria autosómica dominante”, describe.

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generativas primarias (EA, entre otras); demencias secundarias (DV, entre otras); y demencias combinadas o mixtas, de etiología múltiple.

“Las demencias degenerativas son enfermedades caracterizadas por pérdida neuronal y sináptica y por el depósito cerebral de agregados proteicos insolubles intra- y/o extracelulares. Cada tipo de depósito proteico tiende a seguir un patrón topográfico que se correlaciona con las características clínicas que definen cada tipo de demencia. La demencia puede ser la manifestación clínica predominante, como en la EA, o formar parte del cuadro clínico sin ser la manifestación predominante, como en la enfermedad de Parkinson con demencia (EPD)”, detalla.

Las demencias de origen neurodegenerativo tienen un comienzo en común “habitualmente insidioso y un curso evolutivo progresivo”, señala y describe estas patologías de la siguiente forma: Enfermedad de Alzheimer Se trata de la causa más común de demencia y debe su denominación al doctor Alois Alzheimer, quien la describió por primera vez en 1906. “La enfermedad en sí misma cursa un período presintomático, durante el cual se presenta la patología a nivel cerebral sin manifestaciones clínicas evidentes, y un período sintomático en el cual se comienzan a observar las alteraciones progresivas en las funciones cerebrales superiores (cognitivas, conductuales y funcionales), que culminan con la incapacidad para la independencia funcional e interacción social (demencia)”, explica el doctor Ollari.

El deterioro es gradual y progresivo y los síntomas más frecuentes, se relacionan con pérdida de memoria, dificultades en el lenguaje; desorientación 12

Dr. Juan Ollari

sensibilidad a los fármacos antipsicóticos.

Enfermedad de Parkinson-Demencia (EPD) Afecta principalmente la atención y las funciones ejecutiva y visuoespacial. “Está asociada a la enfermedad de Parkinson, y, para su diagnóstico, debe haber transcurrido al menos un período de un año entre el inicio del parkinsonismo y la aparición de la demencia”, señala el neurólogo.

Demencia Frontotemporal (DFT)

en tiempo y espacio; eventualmente trastornos en el razonamiento y el pensamiento formal; dificultad para realizar las actividades cotidianas, y cambios en la personalidad, el estado de ánimo y el comportamiento.

Demencia con cuerpos de Lewy (DLB) Se caracteriza clínicamente por “la asociación de deterioro cognitivo-demencia fluctuante, parkinsonismo y síntomas psicóticos; y, patológicamente, por la presencia de cuerpos y neuritas de Lewy en la corteza cerebral; habitualmente también en núcleos subcorticales. La demencia suele cursar con fluctuaciones de los déficits cognitivos y del nivel de conciencia”.

“El parkinsonismo –continúa el profesional– suele ser de predominio acinético (reducción de la actividad motora) y habitualmente simétrico con alteración temprana de la marcha, aunque puede estar ausente hasta en el 25% de pacientes con patología confirmada, lo cual dificulta el diagnóstico”. Esta enfermedad presenta síntomas psicóticos característicos y frecuentes como son las alucinaciones visuales detalladas e ideas delirantes; signos de disfunción autonómica; trastorno del sueño REM, hipersomnia, caídas e hiper-

También denominadas “degeneraciones lobares frontotemporales (DLFT)”, constituyen un grupo de enfermedades neurodegenerativas caracterizadas clínicamente por alteraciones prominentes del comportamiento y/o del lenguaje, y, patológicamente, por atrofia cerebral focal habitualmente de los lóbulos frontales y/o temporales que puede ser simétrica o asimétrica”, describe. Y advierte que, aunque es poco frecuente, constituye la segunda causa de demencia en menores de 65 años luego de la EA. “No se suele afectar de manera predominante la memoria ni las habilidades espaciales”, aclara el doctor Ollari.

“Los rasgos clínicos cardinales de todas las DFT incluyen cambios progresivos en las funciones ejecutivas, trastornos de conducta, desinhibición, apatía y trastornos del lenguaje. Los trastornos de la conducta social son prevalentes, y se caracterizan por la pérdida de conciencia social y emocional, razonamiento moral, empatía, juicio y control conductual”, aclara.

En la práctica clínica se distinguen dos grandes síndromes: “La variante conductual (vcDFT) cuando predomina el trastorno de conducta; y la afasia progresiva primaria (APP), cuando predomina el trastorno del lenguaje,

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con sus subtipos, la afasia progresiva no fluente o agramática (APNF) y la demencia semántica (DS)”. Además, “existen algunas formas menos frecuentes, como la afasia logopénica (AL) y otras en las cuales predomina un síndrome de apraxia progresiva. La forma de presentación más frecuente es la vcDFT (50% al 60% de los casos), seguida de la APNF y la DS.

mendados por la SNA, y otros organismos regulatorios internacionales como la Administración de Alimentos y Drogas de los EE. UU. (Food and Drug Administration, FDA) y la Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos (European Medicines Evaluation Agency, EMEA) incluyen los fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepecilo, rivastigmina y galantamina)”, detalla.

Tratamientos Para el tratamiento de la demencia se realizan dos tipos de intervenciones: farmacológicas y no farmacológicas.

Las primeras intentan compensar los trastornos cognitivos y las alteraciones conductuales y funcionales características; mientras que las segundas tienen como finalidad potenciar, “mantener o recuperar las capacidades cognitivas deterioradas y/o favorecer la independencia para las actividades de la vida diaria (AVD) y la socialización”.

Para la EA, cita la guía de práctica clínica publicada por el Grupo de Trabajo de Neurología de la Conducta y Neurociencias Cognitivas de la SNA en la revista Neurología Argentina (“Guía – Artículos especiales de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Neurológica Argentina: Enfermedad de Alzheimer.

Guía de práctica clínica [Neurol Arg. 2011; 3(2):120-137]), que también puede consultarse en la página web de la SNA (http://www.sna.org.ar)

Tratamiento del deterioro cognitivo “Existe una correlación directa entre el déficit colinérgico cerebral y el deterioro cognitivo (particularmente mnésico). Es por ello, que para el tratamiento sintomático de la EA, leve a moderada, los medicamentos aprobados en nuestro país por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT–http://www.anmat.gov.ar/ Medicamentos/basedat.asp) y reco-

Y explica que estos fármacos, además de enlentecer el curso evolutivo de la EA, actuarían sobre la demencia con cuerpos de Lewy, de la enfermedad de Parkinson con demencia (EPD), y, quizás, de otras enfermedades que presentan trastornos mnésicos y conductuales similares. “Su mecanismo de acción consiste en aumentar la disponibilidad del neurotransmisor acetilcolina (ACh) en el cerebro por medio de la inhibición de la acetilcolinesterasa (AChE), la enzima que lo metaboliza”, explica.

Y añade que los distintos fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa (IAChE) “presentan diferencias en su capacidad para inhibir las diversas formas de la enzima y, en sus perfiles farmacológicos, sin embargo, su eficacia terapéutica es similar y su efecto terapéutico muestra una curva de respuesta dosis dependiente”.

Estas drogas han demostrado, además, “efectos favorables sobre algunos síntomas neuropsiquiátricos y conductuales (por ejemplo, apatía, ansiedad, alucinaciones e ideas delirantes), tanto en la EA como en la DLB y en la demencia en la enfermedad de Parkinson, pudiendo emplearse en dosis similares a las indicadas en la EA”.

En los períodos más avanzados de la EA (estadios moderado y severo), continúa, “se pueden emplear inhibidores de la excitotoxicidad. A la fecha, se cuenta con un único fármaco aprobado por las agencias mencionadas, la memantina, un modulador de la neurotransmisión glutamatérgica con pro-

piedades antagonistas del receptor Nmetil-D-aspartato (NMDA)”.

En los Estados Unidos, la FDA habría aprobado en 2009 un protocolo “de uso compasivo” para el empleo de un nuevo fármaco –aún en etapa experimental– para el tratamiento de la EA: “Se trata de un agonista parcial de los receptores de serotonina 5-HT4 (actividad intrínseca de 18% relativa a serotonina), conocido por su denominación PRX-03140.

Su uso se basa en el conocimiento de que los agonistas 5-HT4 incrementan la liberación de acetilcolina en el sistema nervioso central (SNC)”.

En otras demencias, como la DFT, no existen hasta la actualidad tratamientos farmacológicos estándar y ninguna intervención terapéutica ha demostrado eficacia para enlentecer el curso evolutivo. “Se emplean fármacos habituales para el tratamiento de síntomas específicos cuando es necesario (antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos, etc.)”, señala el entrevistado.

Tratamiento de los trastornos conductuales Los pacientes con demencia requieren psicofármacos en el 70% al 90% de los casos. Al prescribirlos, debe considerarse el efecto deletéreo antimuscarínico de los fármacos antidepresivos y antipsicóticos. “Estas drogas pueden producir sedación, caídas y trastornos mnésicos por su acción antihistamínica y antimuscarínica.

No se recomienda el uso crónico de benzodiacepinas para la agitación y el insomnio. Los psicofármacos benzodiacepínicos pueden alterar la conducta en pacientes con demencia, producir amnesia anterógrada y efectos paradojales con alta prevalencia en pacientes mayores de edad”, explica el especialista.

Y agrega que la publicación reciente de trabajos científicos alertando sobre complicaciones cardio- y cerebrovas13

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culares, y el aumento de la mortalidad en pacientes con demencia debido al uso prolongado de antipsicóticos típicos y atípicos (de nueva generación) “hace que se desaconseje el uso regular de estos fármacos debiéndose reservarlos para eventos de descompensación aguda”.

“El entrenamiento cognitivo, en cambio, es una práctica guiada en la cual el paciente es entrenado en la realización de diversas tareas de la vida diaria que potencialmente pudieran incrementar funciones cognitivas específicas como atención, memoria, etc.”, continúa describiendo

Si bien la FDA desaconseja el uso de antipsicóticos en demencia, cabe destacar que otras agencias internacionales de medicamentos, como las de Canadá, España y Reino Unido, autorizan el uso de risperidona (Agencia de medicamentos del Reino Unido. Compendio oficial de medicamentos del Reino Unido (ABPI). http://www.medicines.org.uk/emc/; Agencia española de Medicamentos. https://sinaem.agemed.es; Health Canada. http://webprod.hc-sc.gc.ca/ dpd-bdpp/index-eng.jsp): para el tratamiento a corto plazo (hasta 6 semanas) de los cuadros de agresividad persistente que pueden aparecer en pacientes con demencia de tipo Alzheimer de moderada a grave que no responden a medidas no farmacológicas y cuando hay un riesgo de daño para ellos mismos o para los demás. “Si las características del paciente llevan a considerar la utilización de este tipo de drogas por períodos más prolongados, deben discutirse los potenciales riesgos y beneficios de su empleo con los familiares y pacientes”.

Finalmente, “la rehabilitación cognitiva es una aproximación individualizada, en la cual se evalúan las alteraciones cognitivas y se identifican los objetivos que el propio paciente considera relevantes para poder diseñar las estrategias que los puedan suplir más allá de lo estrictamente cognitivo”.

El especialista remite también a la Guía de Práctica Clínica del NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), que clasifica las terapias cognitivas en estimulación cognitiva, rehabilitación cognitiva y entrenamiento cognitivo. Y explica: “En la estimulación cognitiva, se diseñan actividades que incrementen las funciones cognitivas y la integración social en forma general (no focalizando en áreas específicas del rendimiento o en un único dominio cognitivo), las que se practican grupalmente”.

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Las intervenciones mencionadas, incluyen una serie de técnicas que “solo pueden ser aplicadas por personal altamente entrenado; y pueden dividirse en compensatorias y restauradoras”, detalla y explica que, las técnicas compensatorias, incluyen: ● ● ● ●

● ● ●

✔

Básicas. Son actividades primarias, encaminadas al autocuidado y la movilidad, que dotan al individuo de autonomía e independencia elementales y le permiten vivir sin precisar ayuda continua de otros, por ejemplo para comer, controlar esfínteres, usar el retrete o bañarse, entre otras acciones.

✔

Instrumentales: Permiten a la persona adaptarse a su entorno y mantener su independencia en la comunidad (hacer compras, usar el teléfono, preparar la comida, cuidar de la casa, lavar la ropa, manejar su medicación, etc.).

✔

Complejas: Se trata de conductas elaboradas de control del medio físico y del entorno social que permiten al individuo desarrollar un rol social, mantener la salud mental y disfrutar de una adecuada calidad de vida (viajar, participación social, trabajos, etc.).

Especificidad de codificación.

Imagenología.

Recursos mnésicos externos.

Aproximación diádica.

En cuanto a las estrategias restauradoras más usadas, son las siguientes: ●

La sistematización más habitual de las AVD las clasifica en actividades básicas (ABVD), instrumentales (AIVD) y complejas o avanzadas (AAVD). “Las AVD poseen una estructura jerárquica, y su complejidad aumenta conforme se va ascendiendo de nivel, y, en la mayoría de los casos, el poder realizar las actividades de un nivel, supone poder realizar las de los niveles inferiores”, señala y las describe:

Terapia de orientación a la realidad.

Terapia de reminiscencia.

Terapia de validación.

Estimulación sensoriomotora.

Con respecto a la AVD, señala que “los programas de intervención sobre las actividades de la vida diaria, son actuaciones que tienen por objetivo maximizar la autonomía de los pacientes en su vida cotidiana. Estas actividades comprenden el conjunto de acciones que una persona ejecuta todos los días o con frecuencia casi cotidiana para vivir de forma autónoma e integrada en su medio ambiente y cumplir su papel social”.

En resumen, “las ABVD resultan imprescindibles para sobrevivir; las AIVD son necesarias para vivir de manera independiente; y las AAVD son necesarias para una vida socialmente satisfactoria. En función de sus características –añade–, las estrategias dirigidas al mantenimiento de la funcionalidad en las AVD se adaptan a los estadios evolutivos de la enfermedad, realizándose intervenciones progresivas según las necesidades individuales del paciente”. ■

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NEUROCIENCIAS

Lactancia y Esclerosis Múltiple La Dra. Nora Fernández Liguori nos ofrece un panorama esclarecedor sobre este tema y las conclusiones que se tienen hasta el momento.

“

L

a Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune, inflamatoria, desmielinizante y con daño axonal que afecta el sistema nervioso central (SNC) y causa síntomas neurológicos fluctuantes a lo largo del tiempo seguidos por períodos de remisión parcial o completa”, comienza la doctora Nora Fernández Liguori, a cargo del consultorio de Esclerosis Múltiple de la Sección Neurología del Hospital Enrique Tornú, e integrante de la Clínica de Esclerosis Múltiple, Instituto Neurociencias Buenos Aires (INEBA).

Y especifica que dos tercios de los pacientes con EM son “mujeres jóvenes, en edad reproductiva, por lo que constituye una preocupación todo lo que concierne al embarazo, el parto, la lactancia y la salud del recién nacido”.

La lactancia es considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el alimento ideal para el crecimiento y desarrollo de los niños. “La leche materna es el alimento ideal para recién nacidos y lactantes: es inocua, proporciona los nutrientes necesarios para un desarrollo sano y contiene anticuerpos que brindan protección contra las enfermedades comunes de la infancia”, señala la entrevistada. Sin embargo, reconoce, “hasta ahora, no se sabe en forma cierta si beneficia o perjudica a las mujeres con EM”.

Justamente, una de las preocupaciones la constituye el hecho de que la madre pueda recibir alguna medicación con efectos adversos potenciales para el niño durante la lactancia. Otro tema importante de debate en la actualidad es si la lactancia materna se asocia

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Tabla 1. Categorización según Food and Drug Administration (FDA) del riesgo por drogas en el embarazo.

con un aumento en la incidencia o con la gravedad de las recaídas luego del parto, o si, por el contrario, tiene un efecto protector sobre la actividad de la enfermedad en el puerperio.

Por lo tanto, refiere la doctora Fernández Liguori, “las mujeres con EM deben elegir si desean renunciar a la lactancia (y por consiguiente a los beneficios para la salud del recién nacido) y reanudar el tratamiento o permanecer sin tratamiento, sin una evidencia clara para apoyar una u otra práctica”.

Por otra parte, comenta, “durante los últimos años, el tratamiento de la EM se ha visto espectacularmente impactado por el desarrollo de nuevas drogas capaces de modular la respuesta inmune (drogas inmunomoduladoras) y de modificar el curso de la enfermedad reduciendo la frecuencia y la gravedad de las recaídas, y también la acumulación de lesiones encefálicas en la resonancia magnética (RM)”.

De todas maneras, aclara que no se reco-

mienda el uso de las drogas inmunomoduladoras (interferón beta, acetato de glatiramer, natalizumab y fingolimod) en el tratamiento de la EM durante el embarazo (ver tablas 1 y 2) y, “debido a que se desconoce si pasan a la leche materna; tampoco se recomienda su uso durante la lactancia”.

“Es bien sabido que las mujeres con EM tienen menos recaídas durante el embarazo y un alto riesgo de recaídas en el período posparto”, señala la entrevistada, quien además se desempeña como concurrente de la Clínica de Esclerosis Múltiple y Enfermedades Desmielinizantes de la División Neurología en el Hospital Ramos Mejía. Y agrega que el posparto inmediato constituye “uno de los factores de riesgo establecidos para el aumento de la actividad de la enfermedad, ya que entre un 20% y un 40% de las mujeres en este período experimentan recaídas”.

En tanto, los factores que se han aso-

NEUROCIENCIAS

“Dado que los datos existentes son escasos y contradictorios, es difícil realizar recomendaciones fuertes basadas en la evidencia. A la fecha no hay consenso definido acerca de si la lactancia debería ser contraindicada para reiniciar o comenzar tratamiento luego del parto debido al riesgo de recaídas posparto”, señala.

ciado a un riesgo aumentado de recaídas posparto son los siguientes: 1) Número de recaídas en el año previo al embarazo.

2) Número de recaídas durante el embarazo.

3) Nivel de discapacidad previo al embarazo.

En cuanto a los estudios acerca de la influencia de la lactancia en la actividad de la enfermedad en el puerperio “no son concluyentes”, señala. En este sentido, el estudio Embarazo en Esclerosis Múltiple (PRIMS), de Confavreux (1998), fue el primer estudio multicéntrico prospectivo de la historia natural de la EM en mujeres embarazadas. Fueron estudiadas 254 mujeres con EM a recaídas y remisiones (EMRR) durante y después de 269 embarazos en 12 centros de Europa.

Este estudio comunicó que la lactancia materna no aumentaba el riesgo de recaídas en el período posparto.

Por otro lado, un estudio de Gulick y Halper (2002), mostró que las mujeres que amamantaban en forma exclusiva tenían menos recaídas que aquellas que suplementaban la lactancia.

En nuestro país, un estudio retrospectivo (EMEMAR, Fernández Liguori y col, 2009), mediante una encuesta identificó 141 embarazos en 81 mujeres luego del comienzo de la esclerosis múltiple con 73% de recién nacidos (RN) vivos. “El 76% de los recién nacidos fue amamantado. De los 24 recién nacidos que no lo fueron, en el 66,7% la razón fue el reinicio materno del tratamiento inmunomodulador. No se observó evidencia de ninguna asociación entre recaídas posparto y lactancia materna”, informa la profesional.

Y agrega que, recientemente, Langer Gould (2009), en un estudio con 32 mujeres embarazadas con EM y 29 mujeres embarazadas sanas como grupo control, observó que, de las 32 mujeres con EM, 14 de las que ama-

Sin embargo, agrega la entrevistada, se puede concluir que:

Dra. Nora Fernández Liguori

mantaron en forma exclusiva los primeros dos meses luego del parto, tenían cinco veces menos probabilidades de presentar recaídas en el año posparto que las 15 restantes que no habían amamantado o que habían comenzado con suplemento durante ese tiempo.

“Esta asociación podría indicar que las pacientes que se sienten mejor y tienen un curso más benigno de la enfermedad pueden estar más dispuestas a dar de mamar en forma exclusiva”, comenta al respecto. Y añade que los resultados “cuestionaron el beneficio de suspender la lactancia materna para iniciar tratamiento inmunomodulador. Y ello debería ser confirmado en un estudio más amplio”. No obstante, dos estudios más recientes (Airas, 2010), (Portaccio, 2011), concluyeron que “la lactancia no aumenta las recaídas en el posparto, y tampoco tiene un efecto protector sobre estas”.

1. El rol de la lactancia en las pacientes con EM es controvertido.

2. La lactancia no aumenta las recaídas posparto, pero no puede afirmarse que la lactancia tenga un efecto protector.

3. La lactancia debe suspenderse si se inicia o reinicia el tratamiento inmunomodulador después del parto.

4. En aquellas mujeres con alta actividad de la enfermedad y alto riesgo de recaídas luego del parto, la lactancia materna puede no ser factible y el tratamiento posparto temprano debería ser una opción.

5. A pesar de que la lactancia es ideal para mujeres y recién nacidos, si los beneficios del tratamiento para la EM superan los beneficios de la lactancia, esta debería ser discontinuada.

6. Es importante que la toma de decisiones sea compartida y el asesoramiento personalizado caso por caso. ■

Tabla 2. Terapias inmunomoduladoras e inmunosupresoras utilizadas en EM (drogas seleccionadas según categorización FDA).

Categoría A

Categoría B

Categoría C

Categoría D

Categoría X

Acetato de Glatiramer

Interferón *beta *

Mitoxantrone *

Metotrexate

Natalizumab *

Azatioprina

Teriflunomide* **

Fingolimod *

Ciclofosfamida

Inmunoglobulina endovenosa

*Drogas aprobadas. ** No aprobada todavía en la Argentina.

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NEUROCIENCIAS

Resonancia Magnética en Esclerosis Múltiple El Dr. David Miller, participó del encuentro científico Novartis Multiple Sclerosis Academy junto con otros reconocidos especialistas que debatieron sobre la situación actual de la esclerosis múltiple y los avances sobre el tratamiento de la enfermedad.

E

n mayo pasado, Novartis organizó la primera Academia de Esclerosis Múltiple en nuestro país, que contó con renombrados especialistas, entre ellos el doctor David Miller, profesor de Neurología Clínica del Instituto de Neurología del University College of London y asesor en Neurología del National Hospital for Neurology and Neurosurgery, UCLH. En el marco de este encuentro científico, Miller, quien actualmente dirige un grupo de investigación multidisciplinaria que utiliza métodos de resonancia magnética para mejorar la calidad del diagnóstico, identificar marcadores pronósticos, comprender los mecanismos de enfermedades y analizar nuevos tratamientos para la EM, disertó sobre “Resonancia magnética en esclerosis múltiple, su valor diagnóstico y nuevas tendencias”.

Desde muy joven, el doctor Miller dedicó su carrera a esta enfermedad, con especial interés en el estudio de las imágenes para su diagnóstico y seguimiento. Se desempeña en Londres y, durante casi 30 años ha estado utilizando un sistema de 3T para el estudio de imágenes en esclerosis múltiple (EM) desarrollado por la Sociedad de Esclerosis Múltiple del Reino Unido.

En esta oportunidad, expuso sobre los diagnósticos diferenciales existentes, trastornos desmielinizantes inflamatorios del sistema nervioso central (IDD), entre los que se encuentran el 18

síndrome clínico aislado, el radiológico, la mielitis desmielinizante y la mielitis transversa. Asimismo, mencionó el grupo de trastornos no IDD como sarcoidosis y vasculitis del sistema nervioso central y trastornos no inflamatorios.

Por otro lado, compartió con colegas un listado de nuevos criterios diagnósticos publicados en la última década para la EM y otros trastornos diesmielinizantes del sistema nervioso central. “El diagnóstico temprano es siempre importante para las personas y para el paciente en particular; se trata de una oportunidad para la explicación de sus síntomas y también para el pronóstico o prognosis. Además, existen nuevas terapias modificadoras de la enfermedad y esto es muy importante”. En resumen, “el tratamiento temprano y el diagnóstico temprano tendrán teóricamente mayor beneficio”, expresó el especialista.

Con respecto a los tratamientos, el doctor Miller señaló que estos difieren para los diferentes IDD. “Hay un rango que se expande de inmunodominantes para la EM y hay un rango más limitado de tratamientos que modifican la enfermedad. También hay trastornos monofásicos que se tratan con esteroides en altas dosis, y un repertorio bastante más diferente de tratamientos inmunosupresores. Es importante realizar el diagnóstico adecuado al principio, no solo para obtener un panorama claro del desarrollo de la enfermedad, sino también para poder anticipar los potenciales efectos adversos en su actividad”.

El disertante compartió con el auditorio lo sugerido por un documento de investigadores alemanes, basado en cinco casos en los cuales había sido diagnosticada esclerosis múltiple erróneamente. Allí, los científicos, además de describir los mecanismos para aumentar la respuesta inmunológica, explicaban cuáles eran los errores en los respectivos diagnósticos.

Luego de comentar las investigaciones y adelantos producidos en este aspecto, Miller hizo referencia al documento mencionado y a las investigaciones realizadas también en 2008, por un panel internacional convocado por la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple de Estados Unidos, con el objetivo de formular criterios y guías de diagnóstico para el diagnóstico diferencial de ADEM (encefalomielitis aguda diseminada) sospechosa .

Estas referencias permitieron al doctor Miller mostrar los resultados obtenidos en ese momento y su relación con el síndrome aislado clínicamente. Este síndrome lo explicó el profesional al señalar que “el diagnóstico ADEM se basa en una presentación clínica apropiada con diseminación en tiempo y espacio. En 2001, la diseminación estaba basada totalmente en características clínicas, es decir, con un aumento o un inicio de recidiva y presentación clínica, se debía esperar hasta el segundo episodio antes de diagnosticar la esclerosis múltiple con precisión, pero era evidente que muchas personas con síndromes aislados clínicamente desarrollaban la enfermedad

NEUROCIENCIAS

clínicamente. En el Reino Unido, algo más de la mitad de los pacientes con este síndrome aislado clínico convertían a esclerosis múltiple”, manifestó.

Pasó un tiempo hasta que fue descubierto el síndrome clínicamente aislado, y, según relató Miller, estos investigadores informaron que la característica central era un evento clínico de tipo correcto; esto significa que tenía características que sugerían desmielinización; se refirieron también a que este podía ser monofocal o multifocal y podía haber varios sitios de lesiones clínicamente detectados por resonancia. “Si uno se remonta a 20 años atrás, cuando comenzó a utilizarse la resonancia en los pacientes con síndrome clínicamente aislado, era evidente que el 65% de ellos tenía la sustancia blanca de neuritis óptica aislada o lesiones diferentes a las de la EM. Entonces, pudimos demostrar que estas lesiones mostraban desmielinización típica de la esclerosis múltiple”.

La evidencia de imagen para diseminación en espacio y tiempo se incorporó en los criterios de diagnóstico de esclerosis múltiple una vez acumulada la experiencia de estudios más detallados. En este punto, se remitió a un estudio desarrollado en 2001, presidido por el doctor Paul Mc Donald, y a otros posteriores que también tuvieron como finalidad la mejora no solo de la precisión sino también de la factibilidad, y la utilidad práctica de los criterios de imágenes de diseminación espacio y tiempo. “En definitiva, los resultados indican que podemos diagnosticar esclerosis múltiple en un paciente que tiene este tipo de síndrome cuando los criterios de imágenes para la diseminación del espacio y el tiempo se ven cumplidos”, expresó.

Si bien en la actualidad los hallazgos de líquido cefalorraquídeo ya no se incluyen en los criterios de Mc

Dr. David Miller

Donald para todo lo vinculado con el inicio de la recidiva de la esclerosis múltiple, el científico considera que hay un uso y una utilidad, además del uso de diagnóstico diferencial, pero también hay uno en cuanto al riesgo, especialmente en pacientes que tienen una resonancia cerebral normal al inicio.

Por otra parte, destacó los avances producidos en cuanto a los criterios de diagnóstico de la enfermedad, al comparar los presentados por Mc Donald en 2005 y luego, en 2010, atribuyendo una mayor dificultad de implementación para los primeros y una mayor simpleza y sencillez para los últimos, e, incluso, agregó que la precisión del valor predictivo de la diseminación en espacio y tiempo, fue de hecho mejorada con los criterios de 2010.

Su experiencia e investigación llevaron además a la conclusión de que la forma más benigna de esclerosis múltiple se puede diagnosticar utilizando nuevos criterios; y esto, señaló, “es una consideración importante cuando uno ha utilizado un criterio en cuanto al tratamiento que modifique la enfermedad”.

Durante su disertación, también se refirió a los síndromes aislados radiológicamente, tema que recibió la atención de los investigadores por lo cual se originaron varios estudios de seguimiento de estos pacientes. “Según un estudio de Francia, California y Turquía. Según estos estudios, entre un 30% y un 40% de pacientes con Síndrome Clínicamente Aislado (CIS) desarrollaron esclerosis múltiple en los dos a cinco años siguientes, es decir que presentaron eventos clínicos, de modo que se trata de un grupo de alto riesgo, y, por lo tanto, tendríamos que tenerlo en cuenta cuando hacemos el asesoramiento y proporcionamos un seguimiento a estos pacientes”, señaló Miller.

Además, se refirió al diagnóstico de otras enfermedades de desmielinización inflamatoria como la ADEM, para las cuales presentó algunos criterios de diagnóstico desarrollados para la población pediátrica en 2007 y para adultos en 2008; y advirtió que se debe tener en cuenta la frecuencia relativa de estos trastornos: “De hecho, la encefalomielitis aguda diseminada es más común en niños que en adultos, aunque la esclerosis múltiple es más común en los adultos”.

Las investigaciones de David Miller han sido principalmente respaldadas por la Sociedad de Esclerosis Múltiple de Gran Bretaña e Irlanda del Norte; para extender esta labor, en 2009, un resonador magnético nuclear de alto campo fue instalado en el UCL Institute of Neurology. Publicó múltiples trabajos en revistas médicas con referato, y también se desempeñó como secretario de la Asociación de Neurólogos Británicos y de la Sociedad Internacional de Resonancia Magnética, y como codirector editorial de la revista Journal of Neurology. Fue distinguido con el Sobek Prize en 2005, y con el Dystel Prize, en 2009, por sus investigaciones en EM. ■ 19

NEUROCIENCIAS

Medicamentos biológicos

“Prescripción responsable y derecho a las mejores condiciones de salud disponibles” En el marco de un encuentro sobre Esclerosis Múltiple organizado por Merck Serono el 31 de agosto pasado en la Ciudad de Buenos Aires, especialistas destacaron la importancia de la prescripción responsable de medicamentos biológicos.

L

os disertantes, remarcaron que todas las personas tienen derecho a acceder a la mejor medicación disponible y solo el médico tratante, quien mejor conoce a su paciente y su historia clínica, es el único que se encuentra en condiciones de indicar la alternativa terapéutica que considera más apropiada en seguridad, eficacia y calidad.

“Para indicar medicamentos de origen biológico, los médicos tratantes deben tener un permanente y acabado conocimiento acerca de los antecedentes, composición, procesos de elaboración y requerimientos normativos de dichos medicamentos. Estos profesionales son responsables de lo que recetan a sus pacientes, por lo que deben asumir ese deber de actualización científica continua para prescribir biomedicamentos seguros, eficaces y de buena calidad”, coincidieron.

Los medicamentos biológicos o biofármacos, son aquellos desarrollados a través de la biotecnología, una disciplina que tiene un profundo impacto en todos los procesos vinculados con la complejidad de la enfermedad. La biotecnología se aplica a lo largo de todo este camino que es necesario recorrer en el desarrollo de nuevas opciones terapéuticas para enfermedades de difícil tratamiento.

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Según el doctor Pablo Matar, doctor en Bioquímica, investigador adjunto del CONICET y docente de Genética y Oncología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario, “la característica más importante que distingue a los medicamentos biológicos de aquellos tradicionales de síntesis química, tiene que ver con el grado de complejidad de los procesos de producción, y, a partir de allí, se desencadena toda una serie de diferencias”.

Por su parte, el doctor Ignacio Maglio, abogado diplomado en Salud Pública, jefe de la Sección Riesgo MédicoLegal del Hospital Muñiz y coordinador del Área de Promoción de Derechos de la Fundación Huésped, señaló que el acto de la prescripción es un deber médico insustituible, un rol del especialista muy importante y complejo, pero muchas veces descuidado, y, en ocasiones, hasta delegado en la

secretaria del consultorio. “Al prescribir medicamentos ocurren errores graves y frecuentes, lo que representa un problema serio de salud pública a nivel mundial. Existe una prevalencia elevada de efectos adversos vinculados con errores en la indicación de medicamentos. Determinados fármacos presentan potencialidad de errores fatales, como es el caso de los medicamentos biológicos”.

La gran preocupación respecto de la seguridad de este tipo de tratamientos biológicos se vincula con su desarrollo y formulación, los cuales, por lo general producen un impacto sobre el sistema inmune y que debe ser estrictamente controlado.

Resulta altamente improbable obtener dos biofármacos –innovador y biosimilar– mediante diferentes procesos, remarcó el doctor Matar: “Existen entre 5.000 y 6.000 pasos para desarrollar el producto final, y cualquier cambio que se haga seguramente impactará en el resultado”, advirtió. Y agregó que “las técnicas tradicionales para evaluar bioequivalencia de las drogas químicas no se pueden aplicar aquí porque son moléculas esencialmente diferentes. Para que un medicamento pueda ser considerado verdaderamente un biosimilar, es necesario evaluar

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“Los biotecnológicos que no han demostrado ser similares (...), no deben ser prescriptos como similares, ni deben ser denominados biosimilares; son otra cosa”. la eficacia, seguridad, calidad e inmunogenicidad”.

el proceso de elaboración, en el que el producto es el proceso”.

Por definición, un biosimilar es un biotecnológico que ha demostrado ser similar a un biofármaco de referencia mediante ensayos preclínicos y clínicos apropiados comparándolos ‘cabeza a cabeza’. Según explicó el doctor Matar, “los biotecnológicos que no han demostrado ser similares, o sea que no han sido sometidos clínicamente a ensayos de comparabilidad contra un producto de referencia, no deben ser prescriptos como similares, ni deben ser denominados biosimilares; son otra cosa”, subrayó.

El medicamento biológico posee un peso molecular mayor y una estructura molecular mucho más compleja que una droga de síntesis química. Los biofármacos son producidos con células vivas, que pueden ser bacterias, hongos, levaduras, células de mamíferos, otros animales vivos o plantas.

En 2011, la ANMAT elaboró disposiciones específicas. El doctor Maglio se refirió al registro de productos biosimilares y destacó que “fue un avance muy importante, porque aquellos productos biológicos que tengan intención de similitud, ahora requieren de procedimientos específicos para su aprobación y también del compromiso de desarrollar un programa de farmacovigilancia con estudios de poscomercialización”.

En esta disposición, está previsto que aquellos medicamentos biológicos con intención de similitud también deban presentar estudios clínicos en su solicitud de registro. Tal como detalló Maglio, “la ANMAT puede requerir estudios publicados o no publicados, y la autoridad regulatoria se reserva la facultad de requerir nuevos estudios, análisis diferenciados para determinar el grado de la similaridad entre un medicamento y otro, porque ya se establece que la similitud total es imposible, dado que se sabe que es crítico

Para el doctor Maglio, en los próximos años la calidad será un tema sensible: “No puede ser la calidad la variable de ajuste en términos de accesibilidad; no puede haber un doble estándar, para aquellos que puedan pagarlos y para aquellos que no. La calidad debe ser óptima siempre en materia de medicamentos”. Las recomendaciones de la OMS hacen hincapié en que el médico tiene que estar atento a que los medicamentos se produzcan y se procesen en plantas confiables.

Al respecto, el doctor Matar enfatizó que “solamente con conocer el precio de un producto no alcanza para determinar que una tecnología sanitaria tan compleja como un biofármaco es realmente costo-efectiva. Los estudios en humanos son el pilar del proceso regulatorio de un biofármaco y de un biosimilar, además de la farmacovigilancia, para tener en cuenta toda la variabilidad existente entre los pacientes”.

“La calidad debe ser óptima siempre en materia de medicamentos”.

En tanto, la doctora Juana Hughes, química farmacéutica y Master en Science, resalta que las autoridades sanitarias tienen el rol de garantizar la calidad de los nuevos medicamentos que se desarrollan, para lo que verifican aspectos legales, formulación, métodos de control, estabilidad y habilitación de buenas prácticas de manufactura. La información de seguridad y eficacia se extrae de toda la bibliografía referida a las etapas de desarrollo relacionadas con los aspectos bioquímicos, toxicológicos, la evidencia clínica y de farmacovigilancia. En el caso de los medicamentos similares, la autoridad verifica los mismos aspectos. “Afortunadamente –añadió–, nuestra región empieza a publicar regulaciones con exigencias más estrictas para garantizar la calidad de los medicamentos biosimilares”.

Para el doctor Matar, la intercambiabilidad de los tratamientos es una cuestión relevante: “Hay que hacer ensayos clínicos que midan eficacia y seguridad del fármaco de referencia y del biosimilar, y contemplar todos los pasos para ver qué pasa cuando se cambia del tratamiento original a un biosimilar. Es algo muy complejo que hasta ahora no se ha hecho, pero es lo único que permitiría afirmar con fundamento científico que un biofármaco de referencia puede ser reemplazable por un biosimilar”.

Según los especialistas, la justificación expresa de la prescripción por determinada especialidad medicinal de origen biológico en la receta, inhibe cualquier posibilidad de sustitución del medicamento en salvaguardia de la seguridad, integridad y salud del paciente. ■ 21

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Enfermedad de Alzheimer El Dr. Ricardo Allegri propone implementar una serie de medidas para prevenir mayores complicaciones ante esta enfermedad que, en un futuro no muy lejano, podría convertirse en epidémica.

L

a expectativa de vida aumentó significativamente, al punto de duplicarse. Mientras en 1850 lo esperable era vivir hasta los 45 años, se estima que hacia 2050 lo normal será alcanzar las nueve décadas. Sin embargo, mayor longevidad no necesariamente es sinónimo de buena salud, porque al mismo tiempo se incrementa la incidencia de trastornos neurodegenerativos, antes considerados dolencias más bien raras, como es el caso de la enfermedad de Alzheimer (EA). En palabras del doctor Ricardo F. Allegri, jefe del Centro de Memoria y Envejecimiento del Instituto Neurológico FLENI, “las proyecciones indican que puede llegar a ser altamente prevalente, hasta convertirse en una epidemia en un futuro no muy lejano.” Y los datos así lo demuestran. Según el neurólogo, “el riesgo de padecer la EA se duplica cada cinco años. Mientras a los 60 afecta al 2% de la población, la cifra asciende al 40% cuando se acerca la barrera de los 80.”

Ante semejante panorama, en 2005, la Asociación Internacional de Alzheimer (Alzheimer Disease Internacional, ADI) comisionó a un panel de expertos para que en base a los estudios epidemiológicos disponibles, estimara la prevalencia de demencia en 14 regiones del mundo. “Hay actualmente 35,6 millones de personas mayores de 60 años con demencia en todo el mundo y se prevén 81,8 millones para el 2050. Otro dato importante es que el 60% de los pacientes vive en los países de bajos ingresos, y es allí donde se producirá el mayor aumento de casos en los próximos años”, detalla.

“En nuestro país, donde la pirámide 22

poblacional se encuentra envejecida, se calcula que aproximadamente 500.000 personas padecen demencia de tipo Alzheimer. Y esto irá en aumento exponencial. En los próximos años, estima el doctor Allegri, se convertirá en un problema de Salud Pública que deberá ser abordado por los diversos subsectores del área”. Y aporta más cifras: “En los países desarrollados, solo se diagnostican en asistencia primaria entre el 20% y el 50% de los casos de demencia. En los que están en vías de desarrollo, apenas al 10% de los enfermos”.

La cuestión del diagnóstico no es menor, porque según el profesional, “la demencia de tipo Alzheimer acorta la vida de aquellos que la padecen, siendo la sobrevida media a partir del diagnóstico clínico de diez años. Los últimos trabajos en formas familiares, han encontrado que los rasgos neuropatológicos de la enfermedad, como los depósitos amiloideos cerebrales, preceden a la aparición clínica en 25 años, mientras que la degeneración neurofibrilar en las neuronas lo hace en 15 años”.

“De esta manera, en la actualidad podemos hablar al menos de tres estadios de la enfermedad: uno presintomático (previo a la aparición de los síntomas clínicos), uno clínico de predemencia, hoy denominado ‘deterioro cognitivo leve’ (presenta leves síntomas clínicos pero el paciente es independiente), y uno de demencia (hay trastornos cognitivos e impacto funcional, y el paciente pierde la independencia)”, describe.

El doctor Allegri señala que en estas enfermedades existe otra sintomatología muy frecuente. “Son los síntomas

neuropsiquiátricos, tales como depresión, agresividad, agitación, ideas paranoides, alucinaciones y trastornos del sueño. Son muy importantes, dado que generan mayor estrés en el entorno y frecuentemente son los que determinan la institucionalización de los pacientes”.

Respecto de los costos de la enfermedad, advierte que “se triplican debido al uso de medicación neuropsiquiátrica y la internación. En nuestro país, el gasto por paciente está calculado entre $ 2.816 mensuales en los casos leves, y $ 7.926 mensuales en los que están institucionalizados, según el menor valor de cada prestación en el mercado”. En cuanto a los gastos promedio en medicaciones, “van desde los $ 600 mensuales en las formas leves, a los $ 3.000 mensuales cuando aparecen los síntomas neuropsiquiátricos”.

Según el neurólogo, la tendencia actual privilegia el diagnóstico y las intervenciones tempranas en los estadios iniciales de la EA: “En los últimos años, varios trabajos, como los de Baneerge y Cols en Inglaterra (2009), han demostrado que un manejo especializado e integral, tanto del paciente como de su familia en las ‘Centros o Unidades de Memoria’, redundan claramente en un ahorro económico”.

En cuestión de recursos, destaca, “en nuestro medio se dispone de los profesionales y de la tecnología para realizar el diagnóstico temprano de Alzheimer en los primeros estadios de la enfermedad, aun con muy sutiles manifestaciones clínicas. Los pacientes son estudiados rutinariamente con una evaluación cognitiva,

NEUROCIENCIAS

exámenes de laboratorio y una neuroimagen tipo resonancia magnética cerebral”.

ahorro de $ 43.000 al año y otro $ 28.000 en el uso de psicotrópicos en el mismo lapso. Y, si se implementaran las medidas adecuadas en todos los subsectores –enfatiza–, dentro de diez años el ahorro sería de unos $ 7.1 billones”.

“En casos especiales y de acuerdo con los criterios clínicos –agrega–, pueden completarse los estudios por imágenes con Tomografía Computada por Emisión de Positrones (PET) de encéfalo con biomarcadores (PiB) y otros medios diagnósticos para identificar en forma temprana a aquellos pacientes con cambios clínicos sutiles que podrían desarrollar Alzheimer”.

Debido a que la enfermedad de Alzheimer es la causa más frecuente de demencia y que los cambios cerebrales comienzan muchos años antes de que aparezcan los primeros síntomas de la enfermedad, “es de esencial importancia realizar el diagnóstico precoz en el estadio predemencia de la enfermedad, también llamado deterioro cognitivo leve, caracterizado principalmente por déficits de memoria”, subraya el doctor Allegri.

Respecto al diagnóstico temprano, asegura que “es clave para estos pacientes, dado que, según Brookmeyer y Cols (1998), si logramos retrasar cinco años el comienzo o evolución de la EA, tendríamos la mitad de enfermos y, por consiguiente, menor gasto en tratamiento”.

El especialista ilustra con cifras comparativas: “El costo mundial anual estimado de la demencia en 2010 fue de US$ 604 billones; este valor corresponde al 1% del Producto Bruto Interno de los países. Si la demencia fuera un país, tendría la décimo octava economía del mundo, entre Turquía e Indonesia. Si fuera una empresa, la renta sería superior a la de Wal-Mart (US$ 414 billones) y a la de Exxon Mobil (US$ 311 billones)”.

En los Estados Unidos, continúa, “el costo anual por paciente con demencia

Dr. Ricardo Allegri

es de US$ 32.865, y el costo del diagnóstico es de US$ 5.000 por persona. Cada seis meses de retraso del inicio y de la progresión de la enfermedad, corresponden a un ahorro proyectado a 10 años de US$ 4.7 billones y en 50 años cerca de US$ 18billones”.

En nuestro país, “el costo estimado anual por paciente está calculado en $ 33.792 en las formas leves y en $ 95.112 en los casos institucionalizados”.

En cuanto a los tratamientos –los farmacológicos, la estimulación cognitiva y la actividad física–, sumados a las medidas preventivas actuales aplicadas tempranamente, retrasan aproximadamente dos años (10 de promedio de expectativa de vida) la evolución clínica de la enfermedad, según detalla.

La prevención y un tratamiento bien orientado, permitirían acceder a beneficios importantes: “Si realizamos un análisis económico de costo/efectividad del diagnóstico temprano y del manejo adecuado en Centros de Memoria o Alzheimer, el retraso de la institucionalización representaría por cada paciente, en la Argentina, un

Lógicamente, los beneficios del diagnóstico temprano no se limitan solo a lo económico: “La ADI elaboró un informe que enumera diez ventajas. En primer lugar, el derecho de cada paciente a conocer su diagnóstico (principio de autonomía y manejo de su futuro); en segundo, actuar sobre los factores de riesgo (primariamente control de factores vasculares como hipertensión, diabetes, colesterol, sedentarismo, etc.); y luego: promover los factores de protección (actividades intelectuales, físicas y sociales); evitar medicaciones clínicas con efectos deletéreos en la memoria; acceder a información adecuada; utilizar medicación sintomática que haga más lenta la evolución de la enfermedad; poder participar de ensayos experimentales; mejorar la calidad de vida del paciente; reducir la sobrecarga y mejorar la calidad de vida de su entorno; y ahorrar recursos económicos en el futuro”, enumera.

“En definitiva, el diagnóstico temprano y el manejo adecuado, no solo ahorran dinero sino que generan una mejor calidad de vida para el paciente y su familia”, concluye al respecto.

Ante esta problemática, concluye el neurólogo, “la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization) y la Sociedad Internacional de Alzheimer (Alzheimer’s Disease International) publicaron este año el reporte ‘Dementia: a Public Health Priority’, instando a los gobiernos a generar programas nacionales de Alzheimer. Finalmente, se trata de comprender el beneficio de sembrar para el futuro”. ■ 23

NEUROCIENCIAS

Incorporación de FLENI En el marco del Día Mundial del Alzheimer, el Centro de Memoria y Envejecimiento de la Fundación FLENI presentó el nuevo estudio diagnóstico PET cerebral con marcador amiloide Pib, para ofrecer a la comunidad un diagnóstico temprano de la enfermedad de Alzheimer (EA), patología neurodegenerativa que afecta en la actualidad a una de cada diez personas mayores de 65 años.

A través del estudio diagnóstico PET Cerebral con marcador Pib –Tomografía Computada por Emisión de Positrones con biomarcador PiB (Carbono 11)–, se puede obtener información cualitativa y semicuantitativa sobre los depósitos de β-Amiloide en sujetos vivos. La acumulación de la sustancia β-Amiloide en el cerebro es característica de la enfermedad de Alzheimer y el comSegún la Alzheimer’s Disease Interpuesto PiB C11 identifica dichos national, existen alrededor de 35 depósitos. “De esta manera, la utimillones de pacientes, y se estima lización del PIB permite el seguique en 2030 la cifra se duplicará. miento evolutivo de las demencias seniles y de la progresión de la Olvidos frecuentes, fallas de atenEA, lo cual podría acelerar el deción, distracciones significativas, sarrollo de nuevos tratamientos”, repetir siempre lo mismo, acusar a explicó por su parte la doctora otros de las fallas propias, cambios Silvia Vázquez, directora del de conducta, falla en tareas habitua- Dr. Gustavo Sevlever Centro de Imágenes Moleculares les, problemas de comunicación, de la Fundación FLENI. ocultar y disimular errores, depresión y desvalorización son algunos de los síntomas de la enfermedad.

Cabe destacar que, en el Centro de Memoria y Envejecimiento de la Fundación, se ofrece un enfo“Los primeros signos a los que debemos prestar que integral que lo hace único en su tipo en toda atención para detectar la EA es la pérdida de memo- Latinoamérica, cuyo objetivo es realizar un seguiria: por ejemplo, olvidarse el camino de casa al miento adecuado y un tratamiento integral de trasmercado o estar imposibilitado para tornos que afectan la memoria recordar nombres y lugares. Los desde los olvidos del envejecicambios en el humor, esto se debe miento normal hasta los deterioparticularmente a que las partes del ros cognitivos y las demencias. El cerebro que controlan la emoción son equipo de trabajo del Centro está afectadas por la enfermedad. Las percompuesto por neurólogos, neusonas con Alzheimer pueden estar ropsiquiatras, geriatras, y neuropindiferentes, sentirse tristes, temerosicólogos, entre otros profesionasas o molestas por lo que les está les que, en conjunto con otras sucediendo, con distractibilidad, trasáreas, realizan los métodos diagtornos del juicio, del pensamiento nósticos de vanguardia en disciabstracto y en la resolución de probleplinas como Bioquímica (estudios mas, dificultades en la comunicación, en sangre y líquido cefalorraquídeclinación de la capacidad para hadeo - LCR), neuroimágenes (resoblar, leer y escribir. En los estadios nancia magnética cerebral con votardíos de la enfermedad, la persona lumetría hipocámpica, espectrosafectada tendrá problemas para llevar Dra. Silvia copia, SPECT y PET cerebral), a cabo las actividades de la vida Vázquez Neurofisiología (EEG, PE), Genédiaria y dependerá de otras personas”, tica y Neuropatología. Todas ellas señaló el doctor Gustavo Sevlever, director de Investiga- colaboran con otros sectores de la institución en la ción y Docencia de la Fundación FLENI. investigación de estas patologías.

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NEUROCIENCIAS

Epilepsia El Dr. Alfredo Thomson describe los principales adelantos en cuanto al diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, y advierte acerca de un tema preocupante, el estigma que aún pesa sobre quienes la padecen.

E

l doctor Alfredo Thomson, presidente del Comité Científico del XLIX Congreso Argentino de Neurología organizado por la Sociedad Neurológica Argentina (ver nota aparte) es uno de los máximos referentes en epilepsia, tema que será objeto de diversas conferencias durante el encuentro científico.

En la actualidad, las epilepsias se tratan quirúrgicamente o farmacológicamente; con respecto al tratamiento farmacológico, el doctor Thomson señala que, en los últimos dos años, se creó una nueva definición: “Cuando una persona no responde a dos drogas, en ocho o diez meses, el profesional debe evaluar si ese paciente es candidato para ser sometido a una operación. Entonces, resulta sumamente importante el conocimiento del fármaco adecuado para cada paciente, y, de este modo, evaluar rápidamente el paso a un tratamiento quirúrgico si no responde al mismo”, explica.

Con respecto a este punto, el también docente de la Universidad de Buenos Aires explica que “si una persona tiene epilepsia, y es tratada con dos drogas, simultáneamente o no, y al cabo de entre ocho o diez meses continúa padeciendo crisis, el médico debe saber que esa persona es resistente al tratamiento y debe evaluar el tratamiento quirúrgico, siempre y cuando se haya elegido adecuadamente la medicación”. Actualmente, existen 20 drogas disponibles para el tratamiento de la epilepsia.

Se puede decir que en el campo de la farmacología se registraron avances importantes, dado que “hasta principios de la década de 1990 había solamente seis drogas antiepilépticas dis26

ponibles. Y, a partir de mediados de los 90, y fundamentalmente a partir de 2000, se cuenta con 20 drogas. Si bien las drogas nuevas son más costosas, tienen mejor tolerancia y una eficacia similar a las utilizadas antiguamente, con menos efectos indeseables, y se las puede combinar con otros fármacos”, destaca el jefe de Epilepsia del Instituto de Neurociencias Fundación Favaloro.

Ley Nacional de Epilepsia “En la Argentina, desde 2009 contamos con la Ley Nacional de Epilepsia, la cual ya está promulgada y se encuentra activa en todo el territorio nacional. Esta ley evita que las personas que padecen la afección sean discriminadas, permite que quienes no poseen recursos puedan acceder a la atención médica, y, además, obliga a todas las coberturas sociales a cubrir la medicación antiepiléptica en un 70%”, señala.

Asimismo, el doctor Thomson considera que “el hecho de obtener el 70% de descuento por medio de una Ley Nacional contribuye en gran manera a un correcto tratamiento; solo resta que los médicos se interioricen sobre el tema para instar a quien corresponda a

“Cuando una persona no responde a dos drogas, en ocho o diez meses, el profesional debe evaluar si ese paciente es candidato para ser sometido a una operación”.

cubrir el tratamiento adecuadamente y entonces contar con una amplia propuesta en cuanto a medicación”.

Evolución en diagnóstico y tratamiento En cuanto al diagnóstico y tratamiento, el especialista considera que “el problema más importante en esta enfermedad, es la ignorancia sobre ella, dado que comúnmente la gente asocia la epilepsia a convulsiones, debilidad mental, discapacidad, y hasta pueden llegar a creer que es una enfermedad mental”, entre otras creencias erróneas.

Con respecto al diagnóstico de la epilepsia, al llevarse a cabo teniendo en cuenta solamente los síntomas clínicos, “es sumamente importante hacerlo correctamente, ya que siete de cada diez personas mayores de 15 años, no presentan convulsiones. En estos casos de síntomas no convulsivos, algunas personas se quedan ausentes, tienen episodios de confusión, pueden percibir sensaciones raras en la cabeza o en el cuerpo, y con eso ya se puede hablar de epilepsia”, advierte el doctor Thomson, quien también es jefe de Epilepsia del Instituto de Neurología Cognitiva (INECO).

Si bien el diagnóstico clínico es lo más importante, hoy en día puede ser avalado con distintos electroencefalogramas, ya sean de rutina, prolongados, o videoelectroencefalograma (VideoEEG, VEEG). A su vez, “lo que ha revolucionado en los últimos 20 años este campo, no son solo los conocimientos clínicos, sino las imágenes, como la resonancia de cerebro, lo que ha cambiado drásticamente el estudio de la epilepsia”, comenta el neurólogo. Precisamente este aspecto será ob-

NEUROCIENCIAS

jeto de una mesa de controversia: “Neuroimágenes en la Epilepsia”, donde se debatirá a favor y en contra de las convencionales y avanzadas.

En el campo de la investigación, lo primordial es conocer las causas de las epilepsias. Sin embargo, y a pesar de los avances de los últimos años, a un porcentaje importante de personas con esta enfermedad no se les ha encontrado el origen de sus crisis. En este sentido, “en los últimos cinco años, múltiples publicaciones relacionan una situación bidireccional entre la depresión y las epilepsias, debido a que personas que tienen cuadros depresivos, al tiempo comienzan a desarrollar la enfermedad, y también el 50% de quienes la padecen tiende a presentar cuadros depresivos, totalmente diferentes a la depresión habitual en la práctica clínica”, aclara.

A modo de ejemplo, describe que “quienes padecen epilepsia presentan mayor suicidabilidad que aquellos que no la padecen, tomando en cuenta la misma edad de la población general. En el caso de los pacientes con epilepsia que afecta el lóbulo temporal (tipo de epilepsia focal más frecuente), tienen 25 veces más riesgo de suicidio que las personas de la población general sin la enfermedad de la misma edad”.

La edad como factor Otra de las novedades más recientes en el área de la epilepsia, consiste en el hecho de que “la afección puede comenzar en cualquier momento de la vida, aunque hay dos períodos en los cuales es más probable: durante el primer año de vida y luego de los 60 años. Si uno compara estos dos grupos es seis a uno más frecuente que la enfermedad empiece después de la sexta década de la vida (alrededor de los 61- 62 años)”, aclara.

Si bien antiguamente se creía que la

Dr. Alfredo Thomson

manecer varios años sin crisis. Pero, habitualmente se debe mantener el tratamiento farmacológico por muchos años”, subraya.

“La única cura definitiva para la epilepsia es la cirugía”, subraya el profesional. Y señala que “existen dos o tres síndromes en los niños, en los cuales, sabemos, indican que a determinada edad pueden comenzar a desarrollar algún tipo de epilepsia; por ejemplo, la benigna rolándica, que afecta el lóbulo temporal y empieza alrededor de los 6 años, pero a los 16 años, el 100% de los chicos deja de tomar la medicación y no tienen más crisis. De todas maneras, para la cura definitiva, se debe recurrir a la cirugía, aunque no en estos síndromes”, aclara.

epilepsia era una enfermedad exclusiva de niños, la mayoría de los nuevos casos se dan en personas mayores de 60 años. Al respecto, el doctor Thomson señala que en este grupo etario, “estadísticamente, el 70% toma seis o siete drogas simultáneamente por diversas enfermedades, y hay un 20% ó 30% que toma hasta 15 drogas. Por ello, los médicos deben tener en cuenta cómo interactúan las drogas antiepilépticas con otras medicaciones, si bien las nuevas tienen la ventaja de poder combinarse con otras medicaciones sin efectos indeseables y sin generar la toxicidad que poseen las tradicionales”.

“La calidad de vida de una persona que está subdiagnosticada, subtratada o no está adecuadamente tratada, se ve afectada debido a que las crisis actúan en contra del bienestar, alteran la memoria o el intelecto, y el tratamiento farmacológico mejora las capacidades cognitivas de las personas. Cuando alguien no recibe el tratamiento correspondiente, la cognición disminuye claramente, y así, como existen drogas antiepilépticas que pueden alterar la memoria o la cognición, utilizadas adecuadamente, la mayoría de los antiepilépticos no producen estas alteraciones”, remarca el doctor Thomson.

Calidad de vida

Complicaciones y muerte súbita

“El 70% de las personas afectadas por epilepsia puede hacer una vida normal con un correcto tratamiento; el 30% restante sufre dificultades para estudiar, trabajar o practicar deportes, porque tienen alta frecuencia de crisis. En este grupo, que corresponde a pacientes con epilepsia resistente, hay un porcentaje importante que se puede operar. También existe un número de pacientes que luego de un tiempo de tratamiento puede suspenderlo y per-

Desde 2002, se tiene conocimiento acerca de que las personas de entre 20 y 60 años con alta frecuencia de crisis epilépticas, presentan un riesgo de muerte súbita de alrededor del 18%, en comparación con la población general que no padece esta afección (The Lancet, mayo 2002). “Esta es una de las razones por las cuales hay que diagnosticar adecuadamente, dado que después de los 15 años, las crisis más 27

NEUROCIENCIAS

frecuentes son las no convulsivas”, advierte el profesional.

En las últimas dos décadas, quedó absolutamente demostrado que la epilepsia es una enfermedad subdiagnosticada; del mismo modo, se registra una subutilización de las cirugías. Según el doctor Thomson, esto ocurre en todo el mundo. Y remarca que “otro de los problemas graves que tiene esta enfermedad es el estigma que sufren las personas que la padecen, por ejemplo, en nuestro país no se les permite conducir, cuando el 70% puede hacerlo adecuadamente si tiene un buen control de las crisis. Pero el estigma pasa por la ignorancia”, subraya.

Programa activo contra la epilepsia En relación con esta problemática, la SNA y la Liga Argentina Contra la Epilepsia (LACE) llevan a cabo jornadas durante la Semana de la Epilepsia, en cuyo marco se difunden distintos tipos de situaciones sociales. En este sentido, “LACE, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE), participan en una campaña mundial denominada “Sacar las epilepsias de las sombras”.

El doctor Alfredo Thomson, quien actualmente es vicepresidente de LACE, comenta que “en la Argentina se está desarrollando un programa para que todas las personas que padecen epilepsia tengan acceso a la atención primaria en epilepsia, diagnóstico y tratamiento. Actualmente, no es que haya más pacientes, sino que se conocen más casos, se diagnostican y se estudian mejor”, aclara.

Desde LACE se han reunido en varias oportunidades con representantes del Ministerio de Salud, para interesarlos en esta campaña, en forma conjunta con ILAE y la oficina panamericana. “Se está tratando de lanzar el plan sobre todo el territorio argentino para que haya buena 28

Expectativas sobre el Congreso “La SNA tiene 19 grupos de trabajo que comprenden las diferentes subespecialidades de la Neurología, y que están muy actualizados”, destaca el doctor Thomson. Siguiendo esta premisa, se trató de armar un programa, científico que abarcara las novedades más recientes de cada subespecialidad, con invitados extranjeros, que este año desarrollarán temas como la epilepsia y patologías vasculares, entre otros.

Dado que en nuestro país, hay alrededor de 1.200 neurólogos, el presidente del Comité Científico del encuentro manifiesta que para esta edición se espera una concurrencia cercana a las 1.500 personas. “Se trata de un encuentro dirigido básicamente a los residentes y a los jóvenes en formación, donde la primera expectativa es seguir manteniendo la posibilidad de que los médicos que aún se están formando en la profesión o en la especialidad, tengan la posibilidad de concurrir a un encuentro científico que tiene cada vez mejor nivel académico, ya que los neurólogos nacionales están cada vez mejor informados”. atención primaria en el área. Es la primera vez que nuestro país tendrá un programa activo a nivel nacional de epilepsia, con el apoyo del Ministerio de Salud de la Nación y la Oficina Panamericana, que es, a su vez, representante de la Organización Mundial de la Salud (OMS)”.

solamente recibirá un premio por los 50 años de trabajo activo de la Liga Argentina Contra la Epilepsia, sino que se va a lanzar este programa de LACE, OPS y el Ministerio de Salud”, adelanta el entrevistado.

Factores por considerar Una semana después del Congreso Argentino de Neurología, se realizará el Congreso Latinoamericano de Epilepsia en Quito, y “nuestro país, no

“Lo que ha revolucionado en los últimos 20 años este campo, no son solo los conocimientos clínicos, sino las imágenes, como la resonancia de cerebro, lo que ha cambiado drásticamente el estudio de la epilepsia”.

El especialista sostiene que “hoy en día, cuando se trata a un paciente con epilepsia se debe tener en cuenta la edad, el sexo, la cantidad de medicación que toma concomitantemente a lo que luego se le prescribirá y las enfermedades concomitantes que tiene, para luego, sobre esta base, elegir la medicación adecuada. Uno puede elegir un tratamiento con 20 drogas disponibles de acuerdo con estos parámetros”.

En este sentido, “para una mujer joven, en edad fértil, el médico sabe que hay drogas que no es conveniente que utilice ante un potencial embarazo. A su vez, si una persona que tiene más de 60 años y toma más de seis o siete drogas diferentes contra la hipertensión, el asma, la diabetes o el colesterol, uno puede indicar ciertos fármacos y otros no, porque interactúan con los previamente prescriptos para otras patologías”, concluye. ■

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Trastornos del sueño Afirman que alrededor del 90% de los casos de insomnio se relacionan con factores emocionales, ansiedad y estrés.

Especialistas advierten de qué manera la falta crónica de descanso repercute en la vida diaria, destacan la existencia de diversas alternativas terapéuticas, y, como primer paso, recomiendan la consulta médica.

S

egún los resultados de un estudio realizado en los Estados Unidos, aproximadamente dos de cada diez personas sufren trastornos del sueño; y la inmensa mayoría de los casos de insomnio y otros trastornos del sueño se relacionan con factores emocionales, ansiedad y estrés, en tanto que otras se vinculan con afecciones como la fibromialgia o el dolor neuropático.

La problemática en cuestión produce un deterioro significativo en la calidad de vida: desde disminución de la concentración e irritabilidad constante hasta un mayor riesgo de accidentes y afecciones cardiovasculares, entre otras afecciones. Por esta razón, la recomendación de los expertos es consultar con un especialista en medicina del sueño, y no automedicarse. Así lo manifestaron durante el último Foro de Dolor y Neurociencias organizado por Pfizer, que tuvo lugar recientemente en la ciudad de Mar del Plata, con la presencia de más de 200 médicos de todo el país.

En ese marco, el doctor Rakesh Jain, director de Investigación de Drogas Psiquiátricas para R/D Clinical Research en Lake Jackson, Texas, Estados Unidos, declaró que “en pacientes con dolor, el sueño se ve interrumpido muy a menudo, lo que les causa un sufrimiento significativo y aflicción.

Pero, lo más importante es que la dificultad para dormir hace que el dolor no sea bien tratado. Por lo tanto, atacar los problemas de sueño en pacientes con dolor crónico es un objetivo clínico importante”.

Por su parte, el doctor Thomas Roth, director de la División de Medicina 30

del Sueño del Henry Ford Sleep Research Center (Estados Unidos), quien participó en el desarrollo de contenidos de la Cumbre, destacó que “existe un círculo vicioso entre la perturbación del sueño y los desórdenes de ansiedad y dolor. No solo es una comorbilidad frecuente, sino que muchos pacientes reportan que el sueño es el mayor problema asociado a su dolor. Por eso, en la actualidad reconocemos que tratar la ansiedad o el dolor sin tratar la alteración del sueño, es virtualmente imposible, dado que se encuentran intrínsecamente relacionadas”. En este sentido, aclaró que “lo mejor sería utilizar una sola medicación que, se sabe, tiene efecto sobre los dos trastornos”.

Al respecto, el doctor Facundo Nogueira, jefe del Laboratorio de Sueño de IADIN (Instituto Argentino de Investigación Neurológica), destacó que “existe un sinnúmero de patologías de diversa índole que afectan la continuiDr. Rakesh Jain

dad y la calidad del sueño, que pueden ser de origen respiratorio, neurológico, emocional u orgánico. Estos desórdenes alteran la calidad del descanso nocturno y repercuten directamente en el funcionamiento del cerebro durante el día”. Y precisó que “el 90% de los casos de insomnio se asocian a factores emocionales, bien conocidos en la fibromialgia, o a estrés. El insomnio es común en sujetos que padecen depresión o cuadros de ansiedad”.

“Demasiado a menudo –señaló Roth–, los médicos no preguntan a sus pacientes sobre cómo duermen. Además, las personas pueden no establecer una asociación entre su sueño y un problema de ansiedad o dolor. Por eso, quienes consultan a su médico por un problema de dolor o ansiedad, tienen que contarle sobre sus problemas para dormir, y hablar sobre lo que ocurre luego de una buena o una mala noche de sueño. Finalmente –añadió–, esos pacientes necesitan conocer y practicar una buena ‘higiene del sueño’.

Esto incluye ir a la cama a la misma hora todas las noches, no beber alcohol ni bebidas con cafeína, ni comer dentro de las dos a tres horas antes de ir a dormir. También deberían asegurarse de que el dormitorio propicie el sueño, en términos de temperatura y ruido”.

Se estima que en los Estados Unidos, entre 50 y 70 millones de personas sufren de algún trastorno de sueño, entre los que se incluyen el insomnio, la hipersomnia, dificultades con el ritmo del sueño (horario regular) y conductas anormales durante el sueño (terrores nocturnos, sonambulismo).

Existen múltiples abordajes para me-

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jorar la calidad del sueño; desde el cambio de hábitos hasta la medicación. Pero, “lamentablemente, muchas personas que padecen estos trastornos del sueño se automedican, muchas veces en forma incorrecta con diversos sedantes; y, de este modo aumentan las dificultades. Desde ya, y como siempre, la sugerencia es consultar a su médico”, subrayó Nogueira.

Enfermedades dolorosas La presencia de molestias diversas a la hora de dormir dificulta la conciliación del sueño o lo fragmentan alterando su continuidad. Es común que los pacientes que padecen dolores, parestesias, depresión o ansiedad durante la noche, no puedan dormirse o se despierten recurrentemente. Esto es habitual en quienes sufren de dolor neuropático y fibromialgia, dos afecciones dolorosas crónicas.

Para el doctor Nogueira, “resulta fundamental controlar el dolor en pacientes con neuropatía, fibromialgia y cualquier otra condición clínica asociada a dolor crónico con afectación del sueño”, ya que “la efectividad en estos cuadros de los analgésicos comunes (analgésicos no esteroideos o

AINE, derivados de la aspirina) suele ser escasa”.

La falta de descanso Durante el sueño se lleva a cabo una serie de procesos químicos y metabólicos indispensables para que el cerebro pueda funcionar adecuadamente al día siguiente. Esta es la razón por la cual el organismo de un adulto necesita entre siete y ocho horas promedio por noche de sueño de buena calidad.

Cuando los trastornos se prolongan en el tiempo, “generan sensación de sueño no reparador por la mañana, asociado muchas veces a embotamiento y cefalea matutinos. Además, estos sujetos suelen referir somnolencia diurna excesiva que se presenta en diversas situaciones, pudiendo incluso afectar la integridad y seguridad de quien la padece y de terceros, cuando, por ejemplo, aparece mientras conducen vehículos o durante el manejo de maquinaria de precisión”, advirtió el especialista argentino. Y resaltó que los pacientes con trastornos del sueño “tienen entre siete y diez veces más riesgo de padecer accidentes de tránsito”.

Además, la falta de descanso tiene habitualmente consecuencias como la irritabilidad y el malhumor constante, asociados con frecuencia a conflictos sociales y personales. Otra repercusión se observa en el rendimiento intelectual, ya que “la somnolencia diurna afecta la capacidad de atención, y, con ello, el aprendizaje y la cognición. La merma en el rendimiento escolar o laboral es moneda corriente”, remarcó.

Avances

Dr. Facundo Nogueira

Con respecto a los avances más recientes en este campo, el doctor Jain señaló: “Nuestra comprensión de que el dolor es peligroso para el cerebro, es un nuevo desarrollo crítico”. En

Dr. Timothy Roehrs

este sentido, un artículo publicado hace un tiempo en The Journal of Neuroscience, señala que el dolor crónico daña áreas de la corteza cerebral no relacionadas con el dolor, y que la causa podría deberse a una alteración de la conectividad en regiones corticales que se activan durante el descanso, según observaron mediante resonancias magnéticas funcionales en personas con dolor de espalda crónico.

Por otra parte, la alteración del sueño repercute directamente sobre el aparato cardiovascular. Por distintos mecanismos bien conocidos, “se sabe hoy en día que muchos pacientes que padecen trastornos del sueño tienen un mayor riesgo de sufrir hipertensión arterial, arritmias, ataques cardíacos y cerebrovasculares”, aseveró Nogueira.

Síntomas Algunos síntomas que indican que se está sufriendo un trastorno del sueño son los siguientes: ●

●

Levantarse embotado en la mañana, con cefalea o sensación de sueño no reparador.

Sentir somnolencia diurna o cansancio crónicos.

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●

● ●

Padecer tendencia al sueño incluso en situaciones pasivas y de baja estimulación.

Roncar.

Presentar pausas respiratorias durante el sueño o despertares bruscos y reiterados durante el sueño.

Ante la presencia de los signos mencionados, entre otros que sugieran que el sueño es insuficiente o de mala calidad, se recomienda la consulta a un médico formado y entrenado en el manejo específico de estos trastornos.

Las múltiples patologías que pueden afectarlo requieren de un análisis y estudio detallados.

Higiene del sueño Los especialistas mencionaron algu-

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“...resulta fundamental controlar el dolor en pacientes con neuropatía, fibromialgia y cualquier otra condición clínica asociada a dolor crónico con afectación del sueño”. nos consejos y recomendaciones, al tiempo que enfatizaron la necesidad de dedicarle la cantidad de horas necesarias al descanso: en el adulto, no deberían ser menos de siete horas por noche, y estar atentos a la calidad del sueño.

Entre las medidas que contribuyen a una buena calidad del sueño por la noche, se encuentran las siguientes: ● ● ● ● ● ●

●

Controlar el sobrepeso.

Dejar pasar dos horas entre la cena y el acostarse.

Evitar los ejercicios intensos en las últimas horas del día.

No consumir café o estimulantes luego de las 18 hs.

Minimizar el consumo de alcohol con la cena.

Tratar adecuadamente las enfermedades crónicas que se padezcan, y, fundamentalmente, aquellas que ocasionan síntomas nocturnos como dolores, falta de aire y tos, entre otras.

No automedicarse. ■

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

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Neurología y embarazo En el marco del XLIX Congreso Argentino de Neurología se realizará una mesa redonda dedicada al tratamiento de esta temática. El doctor Pablo Schubaroff, quien coordina la actividad junto con el Dr. Ignacio Casas Parera, anticipa algunos de los puntos sobre los cuales se explayarán los especialistas invitados.

C

omo ya es habitual, la Sociedad Neurológica Argentina (SNA) realiza su congreso anual (ver nota aparte) que reúne a más de mil especialistas. Esta edición se realizará en el Hotel Sheraton de Mar del Plata y convocará tanto a profesionales del país como también del exterior, quienes participarán de las diferentes actividades. “El nivel académico de este congreso se eleva permanentemente y goza de un prestigio cada vez mayor. Es uno de los más importantes de Latinoamérica en la especialidad”, opina el doctor Pablo Schubaroff, médico neurólogo especialista en cefaleas, que participa de estos encuentros científicos desde hace más de 15 años. En esta ocasión, lo hará como coordinador de la mesa de “Neurología y Embarazo” junto con el doctor Ignacio Casas Parera, y como integrante del Comité Científico.

Si bien esta temática formó parte del programa científico en otros encuentros de la SNA, es de destacar la importancia de su tratamiento en este congreso “dada la necesidad de una actualización constante para una mejor intervención profesional y una real disminución de los riesgos para las pacientes en la búsqueda de tratamientos más inocuos”, señala el entrevistado.

“Considero que el embarazo es una de las etapas más importantes en la vida de una mujer, en la cual se generan cambios importantes desde lo psicológico, lo físico, lo estructural, y también desde lo emocional; de modo que debemos ser muy cuidadosos con todo este tipo de cambios tan importantes, ya que pueden exacerbar algunas patologías en ella; las puede empeorar, 34

mejorar o precipitar. Hay que tener cuidado desde este punto de vista, y, además, tenemos siempre mucha precaución, dado que en algunas enfermedades como la migraña, la esclerosis múltiple o una epilepsia, se utiliza diversa farmacología. Y en el embarazo, debemos observar qué ocurre en estos casos, tanto con la mujer como con el feto”.

Cuatro prestigiosos especialistas disertarán en esta mesa redonda sobre los siguientes puntos: cefalea, epilepsia, accidente cerebrovascular (ACV) y miastenia gravis, y sus respectivas vinculaciones con el embarazo.

El entrevistado explica que los temas fueron seleccionados por tratarse de motivos frecuentes de consulta en los consultorios neurológicos, y debido a la importancia de una correcta intervención en casa caso. Los profesionales invitados son los doctores Federico Buonanotte, Ricardo Bernater, Guada-

“...hay que estar bien preparados para el manejo de la enfermedad ya que el tratamiento debe efectuarse con drogas”.

lupe Bruera y Marcelo Rugiero, con amplias y reconocidas trayectorias en las temáticas propuestas.

Cefaleas y embarazo La primera intervención estará a cargo del doctor Buonanotte, profesor titular de Neurología de la Universidad Nacional de Córdoba, quién se referirá al tratamiento de las cefaleas durante el embarazo. Este trastorno representa el principal motivo de consulta en las mujeres, y, entre los dolores de cabeza habituales, la migraña ocupa el primer lugar en la consulta.

Para el doctor Schubaroff, es fundamental hacer un correcto diagnóstico, determinar en primer lugar si se trata de una cefalea primaria o secundaria, y, en segundo lugar, poder programar un esquema terapéutico de la cefalea.

“En general, se sabe que en un 70% de los casos, el embarazo mejora o protege contra las cefaleas; lo mismo ocurre con respecto a otras enfermedades”. En el caso de las cefaleas, suelen presentarse “una cierta inestabilidad durante el primer trimestre y luego tiende a tener una franca mejoría de las crisis intensas”.

La medicación es uno de los aspectos fundamentales en este trastorno, ya que según el especialista “se recomienda utilizar fármacos únicamente cuando existen crisis muy severas, de lo contario deben sustituirse por tratamientos no farmacológicos entre los que se puede mencionar la fisiokinesioterapia, tratamientos con bio-feedback y acupuntura”.

Por otro lado, señala que son pocos los medicamentos que tienen una eviden-

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cia y una seguridad demostrada.

“Deben tenerse en cuenta recomendaciones relacionadas con el estrés, la dieta, el ejercicio, la hidratación, con poder eliminar factores precipitantes de los dolores de cabeza, estar muy cerca de la paciente y poder brindarle una contención en momentos de dolor”, enumera.

Dr. Pablo Schubaroff

De modo que a nivel farmacológico, adelanta, se hará referencia a las drogas que pueden ser administradas, que normalmente están regidas por la Food & Drug Administration (FDA); la medida en que debe hacerse y la importancia de la ingesta de ácido fólico, tanto en el tratamiento de la cefalea como también para epilepsia, entre otras cuestiones.

Entre las opciones con las que cuentan hoy en día los profesionales para la intervención en períodos agudos de las crisis de migraña, se encuentran el acetaminofeno o paracetamol (con clase B), el ibuprofeno, el naproxeno (clase B), y también podría utilizarse, frente a una crisis severa, metoclopramida y prometazina (clase c), detalla.

El doctor Schubaroff aclara que la ergotamina está contraindicada en el embarazo y señala, sobre la base de los estudios que se presentarán, que cuando exista un aumento de las crisis y esto signifique un deterioro de la calidad del embarazo, la medicación preventiva podría realizarse con propalonol (clase C) aunque “muchos trabajos indican que puede traer inconvenientes”. En tanto, “la amitraptilina con clase C y clase D, en algunos casos puede llegar a ser indicada. El resto de los medicamentos preventivos no son recomendados en el embarazo”, subraya.

Anticonceptivos

Municipal Penna, y secretario del Grupo de Trabajo de la SNA en Epilepsia, doctor Ricardo Bernater, quien cuenta con una amplia experiencia en el manejo y tratamiento de pacientes con la enfermedad, principalmente en el embarazo. Además, como especialista en Farmacología, se referirá también al manejo de las distintas drogas.

La epilepsia constituye la segunda patología de mayor consulta. Dado que predomina en mujeres, “hay que estar bien preparados para el manejo de la enfermedad ya que el tratamiento debe efectuarse con drogas”.

“El objetivo fundamental del tratamiento, en estos casos, consiste, por una parte, en el buen control de las crisis, y, por otra, en evitar en la medida de lo posible la iatrogenia que estos medicamentos pueden ocasionar sobre todo durante el embarazo y la lactancia”, señala a modo de adelanto de lo que se tratará en la mesa redonda.

Epilepsia y embarazo La segunda intervención estará a cargo del jefe de Neurología del Hospital

recomendaciones al respecto para que todos los neurólogos puedan aplicar en su práctica profesional. La aparición de nuevos fármacos antiepilépticos y la publicación de resultados de estudios de fármacos en el embarazo, la lactancia, la anticoncepción y la menopausia hacen necesario el conocimiento y el enfoque de estos pacientes.

Por su parte, la Sociedad Americana de Epilepsia y la Liga Internacional contra la Epilepsia, publican pautas y

Este es uno de los temas clave de la mesa. Al respecto, el entrevistado señala que las mujeres con epilepsia no presentan contraindicaciones para recibir anticonceptivos no hormonales. Asimismo, los anticonceptivos orales (ACO) combinados no ejercen interacciones con las drogas antiepilépticas (DAEs) que no son inductores enzimáticos. En cambio, la administración de aquellos que inducen las enzimas microsomales hepáticas (DFH, fenobarbital, primidona, carbamacepina), se asocian con aumento de la incidencia de hemorragias e ineficacia de los ACO”.

“En estos casos –continúa–, se recomienda administrar anticonceptivos con dosis de esteroides altas (50 microgramos de etinilestradiol o, incluso, con concentraciones de progesterona superiores a las habituales), y utilizar el tratamiento en forma continua, sin incluir períodos de descanso. De las DAEs nuevas, oxcarbacepina y topiramato se comportan como inductores leves, pero no alteran la eficacia de los ACO a dosis bajas. Tampoco puede garantizarse la eficacia de los ACO ante la administración conjunta con lamotrigina”.

Según el especialista, la eficacia de los ACO compuestos únicamente por progesterona o formulados como parches, también se ve afectada por las DAEs, 35

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que son inductores enzimáticos. “Si bien se informó la utilidad de las inyecciones de medroxiprogesterona en mujeres epilépticas, su administración en pacientes adolescentes puede afectar la masa ósea. Los implantes subdérmicos de levonorgestrel se encuentran contraindicados ante el tratamiento con antiepilépticos inductores enzimáticos, dado que la falla terapéutica es muy elevada. En cambio, los sistemas intrauterinos liberadores de levonorgestrel resultan útiles porque actúan en forma local”.

En estudios recientes se observó la disminución de la eficacia de la lamotrigina entre un 65% y un 95 % a partir del segundo y tercer trimestre de embarazo con el consiguiente riesgo de recurrencia de crisis; además, “se observa un aumento brusco en la concentración plasmática diez días posteriores al parto, con lo cual se recomienda realizar dosajes del fármaco para evitar toxicidad medicamentosa”.

“El riesgo de recurrencia de crisis es mayor en los seis primeros meses luego de la suspensión de la medicación por lo que se deberá planificar el embarazo”, subraya. Y enumera las siguientes recomendaciones especiales para mujeres con epilepsia que necesiten tratamiento farmacológico durante el embarazo: ●

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El embarazo de una paciente con epilepsia en tratamiento debe considerarse de alto riesgo porque puede aumentar la frecuencia de las crisis y se puede evidenciar complicaciones durante el embarazo y en el recién nacido.

Siempre que sea posible, se utilizará la monoterapia. No se aconsejan los cambios de tratamiento durante el embarazo.

El ácido valproico no debe ser utilizado, ya que los resultados arrojados por distintos registros

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(EURAP, NAEPR, NEAD) mostraron alto riesgo de teratogénesis en relación con otros fármacos antiepilépticos.

Se deben tener en cuenta los efectos teratogénicos de las distintas DAEs. Los hijos de madres con epilepsia en tratamiento tienen un riesgo mayor (del 4% al 6%) que los de la población general (del 2% al 3%) de presentar anomalías fetales. Ácido fólico preconcepcional y durante el embarazo, entre 1-5 mg/día.

La exposición intrauterina a las DAEs que inducen a las enzimas microsomales hepáticas, aumenta el riesgo de enfermedad hemorrágica del recién nacido; las guías del American Academy of Neurology (AAN), AES y el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE) concluyen que no hay evidencia suficiente para la recomendación en la administración de vitamina K antes del parto y al recién nacido; sin embargo, las mujeres embarazadas tratadas con estas drogas deben recibir 10 mg/día de vitamina K durante el último mes de embarazo. No obstante, la información sobre la utilidad de este tratamiento es limitada. Asimismo, se sugiere la utilidad de administrar 1 mg de vitamina K por vía intramuscular a los recién nacidos.

ACV y embarazo El tema será expuesto por la doctora Guadalupe Bruera, integrante del grupo de la SNA de enfermedades cerebrovasculares. “Para poder comprender las patologías que suceden en este momento, debemos recordar que la hormona preponderante en el embarazo es la progesterona, y esta hormona tiene la particularidad de ser procoagulante, es decir, de generar una viscosidad de la sangre y que esto, a su vez, pueda generar

estas enfermedades cerebrovasculares. Esto significa que aumenta el riesgo de padecer trombosis venosas cerebrales, ACV isquémicos o hemorrágicos, síndrome antifosfolipídico y un síndrome de vasoconstricción cerebral reversible”, resume.

Miastenia gravis y embarazo La intervención estará a cargo del doctor Marcelo Rugiero, médico del Hospital Italiano, especialista en enfermedades vasculares y del sistema nervioso periférico. La miastenia gravis, no tiene una prevalencia tan elevada como las otras patologías mencionadas, pero existe un número importante de consultas sobre este trastorno autoinmune que puede aparecer a cualquier edad, aunque, sobre todo, entre los 20 y 40 años, y más frecuentemente en mujeres.

“Es muy importante, una vez realizado el diagnóstico, poder conocer cuáles serán los riesgos y cómo programar un embarazo y saber qué ocurrirá en el momento del parto en el caso de una enfermedad autoinmune, que es agresiva para el organismo y genera una debilidad muscular tremenda”, advierte el doctor Shubaroff.

Por otra parte, anticipa algunos de los valores estadísticos que serán presentados por el profesional durante su charla en relación con esta enfermedad: “La experiencia indica que mujeres miasténicas embarazadas en 1/3 mejoran su estado clínico, en 1/3 el curso de la enfermedad no se modifica e incluso, en 1/3, pueden mejorar. Una buena interacción entre el obstetra y el médico tratante disminuye el riesgo de las complicaciones durante el embarazo. El riesgo de miastenia neonatal varía del 9% al 27% en diferentes estudios que incluyen a madres no timectomizadas”, concluye el neurólogo. ■

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Enfermedad de Parkinson Considerada la segunda enfermedad degenerativa del sistema nervioso central, luego de la enfermedad del Alzheimer, un 2% de las personas mayores de 65 años puede padecerla. El Dr. Federico Micheli nos actualiza al respecto.

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n el contexto de las II Jornadas Internacionales de Movimientos Anormales que tuvieron lugar en Mendoza del 11 al 13 de octubre de 2012, fueron tratados dos temas excluyentes: la enfermedad de Parkinson (EP), por su prevalencia, y la enfermedad de Huntington (EH), una patología heredo-degenerativa”, según explica el doctor Federico Micheli, jefe del Programa de Parkinson y Movimientos Anormales del Hospital de Clínicas “José de San Martín”.

Estas Jornadas fueron auspiciadas por The Movement Disorders Society, que, para la ocasión, envió a un embajador norteamericano y una representante española. En este encuentro se reunió medio centenar de reconocidos neurólogos y otros profesionales de la salud, de más de 15 países de Latinoamérica y Europa, quienes disertaron, y, a la vez, capacitaron a médicos de toda Sudamérica.

Esta reunión científica tuvo como sedes el Hotel Sheraton de Mendoza y el Hospital Universitario de la Universidad Nacional de Cuyo, donde “a partir de este encuentro, los pacientes van a tener sus actividades como la Asociación de Parkinson de Cuyo, que ya había manifestado interés de formarse, pero las jornadas contribuyeron a solidificar esta iniciativa”, destaca el entrevistado, quien es además presidente de la Red Latinoamericana de Huntington (RLAH).

Enfermedades prevalentes La de Parkinson es la segunda enfermedad degenerativa del sistema nervioso central luego de la enfermedad de Alzheimer. Hay millones de personas afectadas en todo el mundo y, después de los 65 años de edad, un 2%

puede padecerla. De mismo modo, un 14% tiene probabilidades de desarrollar EA, y, luego de los 85 años, el porcentaje aumenta al 50%.

Con respecto a este tema, el doctor Micheli explica que se trata de enfermedades que, “conforme se incrementa la esperanza de vida, su prevalencia aumenta; y no solo provocan daño emocional, sino también social y económico en las familias afectadas, ya que además involucra al círculo íntimo del paciente”.

El doctor Micheli asegura que el primer concepto que se debe tener en cuenta en pacientes con Parkinson es “no solamente tratar al enfermo con medicación diaria, sino además enfocar su tratamiento desde un equipo multidisciplinario. Es decir, además, de los médicos, que son muy importantes dado que realizan el diagnóstico, fijan la medicación correcta y manejan las complicaciones, también se debe contar con apoyo en psicología, psiquiatría, foniatría, kinesiología y otros especialistas”.

En este sentido, vale destacar que en Dr. Federico Micheli

el Hospital de Clínicas existe un área destinada precisamente a la calidad de vida de los pacientes con EP, donde se desempeñan desde grafólogos hasta profesores de tango y pilates, entre otras disciplinas. Además, se dicta una cantidad importante de talleres que tienen como objetivo ejercitar sus déficits y ayudarlos a socializar. “Esta área es muy exitosa, y a veces logra más avances que las indicaciones médicas”, destaca el entrevistado.

Fármacos y cirugía En el campo de la farmacología, “si bien hay novedades, no son tangenciales. La droga más útil con la que se cuenta actualmente para tratar la enfermedad de Parkinson es la levodopa, la cual utiliza desde hace más de 30 años; y otras drogas son indicadas como complemento. Sin embargo, no existe ninguna medicación que la supla con ventajas”, reconoce.

Otra alternativa de tratamiento es la cirugía lesional y el DBS, que consiste en la colocación de un marcapasos en la profundidad del cerebro. Se utilizan en casos específicos y son “realmente útiles”, según el especialista. En este sentido, advierte que “las indicaciones para utilizar la cirugía son, fundamentalmente, tres: temblor incoercible, disquinesias inducidas por la medicación que no puedan manejarse con fármacos, y fluctuaciones en el rendimiento motor muy marcadas que no se puedan solucionar.

Sin embargo, siempre se especula que debe corregirse el estado general del paciente ajustando la medicación antes de intentar la cirugía”, aclara.

Para el doctor Micheli, el descubrimiento de la cura definitiva de la EP está cercano, dado que “en esta enfer37

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medad, las células que se deterioran lo hacen porque una proteína soluble que se llama alfa-sinucleina se hace insoluble, lo que tiene un efecto ‘contagio’ sobre otras células y si se pudiera bloquear ese proceso, se estaría hablando de una cura”, explica.

Edad y depresión “La edad en la que aparecen los síntomas de Parkinson influye, dado que se sabe que suelen producirse complicaciones luego de un tiempo prolongado de tratamiento. Si la persona es muy anciana, posiblemente ese tiempo no será tan largo. En cambio, si alguien comienza a desarrollar la enfermedad a los 40 años, tiene toda una vida por delante; entonces, se debe ser cuidadoso al empezar a administrar medicación”, concluye al respecto.

Por otra parte, en estos pacientes, la depresión se da en modo bidireccional, ya que “acompaña e impacta enormemente en su calidad de vida.

Esto se debe a que no es meramente secundaria a la discapacidad motora o los síntomas motores, sino que es un proceso bioquímico en el cerebro”.

Con respecto al tratamiento, hay consenso en cuanto a que se debe iniciar el tratamiento cuando los síntomas son de suficiente magnitud como para justificarlo. “Si bien todo es discutible y hay visiones opuestas, esto es lo más típico”, señala el doctor Micheli.

En segundo término, agrega, “no se debe comenzar a tratar a un paciente con levodopa desde el principio; si es posible, se puede comenzar con otras drogas, por ejemplo agonistas dopaminérgicos, que resultan útiles en las primeras fases de la enfermedad. Si el paciente vive muchos años, en el 100% de los casos necesitará levodopa, solo entonces se le debe suministrar en la dosis más baja y fraccionada”, subraya.

También es importante tener en cuenta el aspecto anímico del paciente con 38

Talleres de calidad de vida La socióloga y doctora en Psicología, Cristina Pecci, coordinadora de los talleres de Calidad de Vida del programa de Parkinson y Movimientos Anormales del Hospital de Clínicas, explica que “esta iniciativa comenzó a fines de la década de 1990, dado que había una necesidad en los pacientes que no estaba siendo satisfecha en el tratamiento; entonces se pensó en una manera de dar respuesta a todas esas preocupaciones generales, que van más allá de la situación específica de la evolución de la enfermedad”.

Los segundos martes de cada mes, entre marzo y diciembre, se desarrollan estos talleres con la propuesta de que cada persona potencie sus propios recursos. Además, se realizan encuentros mensuales en cuyo marco son tratados diferentes temas con la premisa de que un especialista les informe aspectos de la enfermedad, y, tanto pacientes como familiares, se puedan evacuar sus dudas. “A través de los años, el Programa fue mostrando que existe una serie de actividades que para nosotros son complementarias al tratamiento médico, que demuestran que la calidad de vida es un resultado en medicina”, señala Pecci.

Y agrega que “lo que se busca es tratar de mejorar el estado de salud general de la persona y aliviar los síntomas, pero, al mismo tiempo, mejorar su calidad de vida en la medida de lo posible. Por eso, con la ayuda de profesionales, se realizan actividades que intervienen sobre algún síntoma o limitación generada por la enfermedad, como puede ser el habla o la escritura, donde la medicación no llega a actuar”.

EP, ya que, en estos casos “los antidepresivos pueden cambiar la calidad de vida completamente, dado que el factor emocional influye en los síntomas, no en el pronóstico de la enfermedad; pero más aún en la calidad de vida”.

mente se debe iniciar el tratamiento con levodopa y no indicar otras medicaciones que no han probado mayor utilidad. En este debate, no se debe olvidar que siempre hay intereses comerciales involucrados”, señala.

Una de las controversias principales en torno de la enfermedad de Parkinson, radica en la falta de determinación acerca de si se trata de una enfermedad o un conjunto de varias de ellas. En este sentido, el doctor Micheli comenta que “algunos especialistas sostienen que es necesario comenzar inmediatamente el tratamiento, ya que, de lo contrario, los mecanismos compensatorios del cerebro son deletéreos y causan más molestias en el largo plazo”. Pero, en general, “la mayoría de los profesionales piensan lo contrario. Y también existen algunos que sostienen que directa-

En el Hospital de Clínicas En el Hospital de Clínicas “José de San Martín”, un grupo de pacientes está en contacto con sus pares de otras provincias, organizan reuniones periódicas y tienen su propio boletín. “Aquí tratamos a más de 10.000 pacientes a través del Programa de Parkinson y Movimientos involuntarios, cuya misión es mejorar la calidad de vida de las personas afectadas a través de la asistencia, la investigación y la formación especializada de recursos de salud”, resalta el especialista. ■

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