Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Pflegebedarf. Konzepte und Methoden

wechsel – weg von Fürsorge und Versorgung, hin zu Aktivierung – werden Forderungen nach Teilhabe und Selbstbestimmung in der Pflege immer wichtiger.

Dieses Buch leistet eine konzeptionelle Klärung von Teilhabe und Selbstbestimmung in der Pflege. Es zeigt auf, wie diese Zielsetzungen verwirklicht werden können.

Dabei fragen die Autorinnen und Autoren auch nach den Folgen, die eine Umsetzung von Selbstbestimmung und Teilhabe mit sich bringt: für die Organisation der Pflegesettings, für die Betroffenen und

Vjenka Garms-Homolová, Ernst von Kardorff, Katrin Theiss, Alexander Meschnig, Harry Fuchs

Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Pflegebedarf Konzepte und Methoden

V. Garms-Homolová, E. v. Kardorff, K. Theiss, A. Meschnig, H. Fuchs

ihre Angehörigen.

Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Pflegebedarf

Mit dem durch die Sozialgesetzgebung eingeleiteten Paradigmen-

ISBN 978-3-940529-08-4

Mabuse-Verlag

Mabuse-Verlag

Gedruckt mit freundlicher Unterstützung der Hamburg-Münchener Versicherung

Die Autoren: Harry Fuchs, Dipl.-Verwaltungswirt, arbeitet als freiberuflicher Sozialexperte und berät u. a. die Beauftragte der Bundesregierung für die Belange behinderter Menschen.

Vjenka Garms-Homolová, Prof. Dr. phil., Dipl. Psych., ist Professorin für Gesundheits- und Pflegemanagement an der Alice Salomon Hochschule und Honorarprofessorin für Versorgungsforschung an der Technischen Universität Berlin.

Ernst von Kardorff, Prof. Dr. phil., Studium der Soziologie und Psychologie in München, ist Professor für Soziologie am Institut für Rehabilitationswissenschaften der Humboldt-Universität zu Berlin.

Alexander Meschnig, Dr., Studium der Psychologie und Pädagogik in Innsbruck, Promotion am Institut für Politikwissenschaften der Humboldt-Universität zu Berlin, arbeitet als freier Autor und Publizist.

Katrin Theiss, Studium der Psychologie an der Technischen Universität Berlin, forscht zum Thema Nachhaltigkeit und Wohnen und entwickelt Konzepte für zukunftsfähige Stadtquartiere.

Vjenka Garms-Homolovรก, Ernst v. Kardorff, Katrin Theiss, Alexander Meschnig, Harry Fuchs

Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Pflegebedarf Konzepte und Methoden

Mabuse-Verlag Frankfurt am Main

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Angaben sind im Internet unter http://dnb.d-nb.de abrufbar.

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Inhaltsverzeichnis Vorwort

9

Einführung in die Kapitel 1–4 und 8–10 Ernst v. Kardorff und Alexander Meschnig

11

Einführung in die Kapitel 5–7 Vjenka Garms-Homolová

15

1.

Zur Reichweite der sozialrechtlichen Rahmenbedingungen für Selbstbestimmung und Teilhabe Harry Fuchs

1.1 Einleitung

19

19

1.2 Menschenwürde und Grundrechte

19

1.3 Förderung von Selbstbestimmung und Teilhabe nach dem SGB IX 20 1.4 ICF als Maßstab für die Versorgung behinderter Menschen

mit Pflegebedarf

21

1.5 Bedeutung des SGB IX im übrigen Recht

22

1.6 Pflegebedürftige Menschen sind zugleich behinderte Menschen

im Sinne des SGB IX

25

1.7 Interdisziplinäre Verantwortung für die Versorgung behinderter

Menschen mit Pflegebedarf

26

1.8 Auswirkungen auf den sozialrechtlichen Leistungsbedarf

27

1.9 Assessmentverfahren zur funktionsbezogenen Feststellung des

Leistungsbedarfs

28

1.10 Ausblick auf das Pflegeweiterentwicklungsgesetz (PfWG)

30

1.11 Teilhabe erfordert Verhaltensveränderung bei allen Beteiligten

32

2.

Pflege und Pflegepolitik im gesellschaftlichen Wandel Ernst von Kardorff und Alexander Meschnig

35

2.1 Der gesellschaftspolitische Rahmen:

Teilhabe und Selbstbestimmung im SGB IX

35

2.2 Fachliche Antworten auf gesellschaftlichen Wandel und

Erfahrungen der Praxis

39

2.3 Exkurs: Disposive der Pflege

42

2.4 Konsequenzen des Paradigmenwechsels in den für die Pflege

relevanten Feldern

47

3.

Selbstbestimmung, Teilhabe und selbständige Lebensführung: konzeptionelle Überlegungen Ernst von Kardorff und Alexander Meschnig

61

3.1 Zur Beziehung der Konzepte und Begriffe untereinander

61

3.2 Partizipation

63

3.3 Exkurs: Zur Ubiquität von Teilhabe

72

3.4 Selbstbestimmung

74

3.5 Selbständige Lebensführung

82

3.6 Zusammenfassung

89

4.

93

Pflege und Behinderung – Gemeinsamkeiten und Vergleichs- perspektiven Ernst von Kardorff und Alexander Meschnig

4.1 Herkunftslinien fachlicher und professioneller Diskurse

im Kontext des sozialen Wandels

93

4.2 Pflege und Behindertenversorgung: Gemeinsamkeiten und

Unterschiede

97

4.3 Was kann die Pflege aus dem Selbstbestimmungsdiskurs der

Behindertenbewegung lernen?

100

5.

Selbstbestimmung und Teilhabe von Menschen mit Pflegebedarf – Theoretische Konzepte und Voraussetzungen der Realisierung Vjenka Garms-Homolová und Katrin Theiss

5.1 Konzepte der Selbstbestimmung und Teilhabe in

verschiedenen Disziplinen

105 108

5.2 Teilhabe und Selbstbestimmung in Konzepten zum Empowerment 111 5.3 Teilhabe und Selbstbestimmung im Konzept des

»Erfolgreichen Alterns«

128

5.4 Teilhabe und Selbstbestimmung im Konzept der Selbstpflege nach

Dorothea Orem 142 5.5 Teilhabe und Selbstbestimmung im Konzept der Kunden-

orientierung und der mündigen Verbraucher

152

5.6 Teilhabe und Selbstbestimmung im Konzept der Patienten-

orientierung

162

6.

Professionelle Standards für die »gute Praxis«: Kriterien und Instrumente der Evidenzbasierung Vjenka Garms-Homolová und Katrin Theiss

189

6.1 Vorbemerkung

191

6.2 Methodische Anforderungen an Vorgaben für die »gute Praxis«

191

6.3 Weitere Anforderungen bei der Erarbeitung von evidenzbasierten

Standards für die Selbstbestimmung und Teilhabe 200 6.4 Möglichkeiten und Grenzen der professionellen Standards für die

Ermöglichung von Selbstbestimmung und Teilhabe 207 7.

Teilhabe und Selbstbestimmung in den Pflegeeinrichtungen – realisierbare und wirksame Maßnahmen Vjenka Garms-Homolová und Katrin Theiss

215

7.1 Schaffung der Voraussetzungen zur Teilhabe und selbstbestimmten

Lebensführung für die Individuen mit Pflegebedarf 217 7.2 Beziehungen, soziale Kontakte und Selbstbestimmung

222

7.3 Kommunikation

225

7.4 Gewährung der Selbstbestimmung an der Schnittstelle der

professionellen Konzepte und der Anliegen von Menschen

mit Pflegebedarf

231

7.5 Schaffung von Voraussetzungen zur Selbstbestimmung

und Teilhabe durch organisatorische Maßnahmen

234

7.6 Statt eines Resümees

244

8.

253

Die Perspektive der Betroffenen: Ergebnisse einer Fokus- gruppen-Studie Ernst von Kardorff und Alexander Meschnig

8.1 Konzeptioneller Hintergrund: Akteure und Modelle

253

8.2 Methodischer Zugang

254

8.3 Ergebnisse

257

8.4 Vergleich der Fokusgruppen: Gemeinsamkeiten und Differenzen 9.

Paradoxien: die Pflegefalle Ernst von Kardorff und Alexander Meschnig

278 285

10. Perspektiven und Kriterien für eine Kultur der Selbstbestimmung

in der Pflege Ernst von Kardorff und Alexander Meschnig 293 10.1 Zum Verhältnis von Selbstbestimmung und fachlichen Standards 293 10.2 Kriterien zu einer an Selbstbestimmung orientierten

Leitlinienentwicklung

294

Die Autorinnen und Autoren

303

Vorwort Die vorliegende Publikation versteht sich als aktiver Beitrag zur Diskussion einer schwierigen, aber zunehmend relevanteren Thematik. Sie behandelt die Selbstbestimmung von Menschen, deren Fähigkeiten beeinträchtigt sind und die deshalb viele Alltagsaufgaben nicht ohne die Hilfe anderer Personen bewältigen können. Auch dann, wenn sie ihre ureigenen Vorstellungen verwirklichen und ihren Willen durchsetzen wollen, brauchen sie fremde Unterstützung: Ein grundsätzlicher Widerspruch (!), der in diesem Buch aus vielen Perspektiven beleuchtet wird. Einerseits werden theoretische Konzepte dargestellt, die den Ausweg aus diesem Dilemma weisen. Andererseits wird erörtert, wie praktisch vorgegangen werden muss, um die selbstbestimmte Lebensführung zu fördern, auch dann, wenn die Bedingungen dafür ungünstig sind, etwa in Pflegesituationen stationärer Einrichtungen.

Somit wendet sich die Publikation an verschiedene Leser/innen, zunächst an die Expert/innen mit dem Anspruch, die theoretischen und ethischen Konzepte von Autonomie und Partizipation für die Lebenssituationen weiter zu entwickeln, die durch multiple Erkrankungen und funktionale Einschränkungen geprägt sind. Zugleich will das Buch auch die Mitarbeiter/innen in Einrichtungen und Unternehmen erreichen, die multimorbide Menschen mit Pflegebedarf als Klienten und Kunden haben. Sie finden hier Anregungen, was zu tun ist, um die Chancen zur Teilhabe und Selbstbestimmung zu erhöhen.

Gleichzeitig wird untersucht – ganz im Sinne der »evidenzbasierten Praxisausübung« –, ob die praktischen Maßnahmen nach dem jetzigen Stand der Forschung als wirksam betrachtet werden können.

Viele der Ideen des Buchs entstanden im Kontext des Projekts »Gewährleistung von Aspekten persönlicher Lebensführung und Teilhabe bei Menschen mit Pflege- und Betreuungsbedarf«, für das die Bundeskommission im Gesundheits- und Pflegewesen e. V. verantwortlich war. Nach der Beendigung des Projekts vor gut zwei Jahren wurden die Ideen von den Verfasser/innen in Gesprächen mit Kolleg/innen, Praktiker/innen, Studierenden und Politiker/ innen weiterentwickelt. Einige der Gesprächspartner/innen äußerten die Ansicht, dass die Praxis der Pflege, jedoch auch die deutsche Sozialpolitik, für die Selbstbestimmung und Teilhabe noch wenig Verständnis haben. »Es ist noch zu früh für so ein Buch«, – so die oft geäußerte Meinung, mit der jedoch immer

auch der Wunsch verbunden war, die Diskussion möge weitergeführt werden.

Dank der Hamburg Münchener Krankenkasse, die einen finanziellen Zuschuss bereitstellt, kann diese vielleicht »verfrühte« Veröffentlichung realisiert werden. Bei der Hamburg Münchener, dem Verlag und bei allen Diskussionspartner/innen möchten sich die Autor/innen herzlich bedanken.

Die Verfasser im Frühjahr 2008

10

Einführung in die Kapitel 1–4 und 8–10 Ernst von Kardorff und Alexander Meschnig Nachdem Sozialpolitik und Pflegewissenschaft schon seit geraumer Zeit praktikable und wirksame, wenngleich nur teilweise umgesetzte Verfahren zur Verbesserung und Sicherung der Qualität in der Pflege entwickelt haben, sind die Diskussionen um Selbstbestimmung und gesellschaftliche Teilhabe vielfältig auf fremde Hilfe angewiesener pflegebedürftiger alter Menschen, anders als im Feld der Behinderung, erst jüngeren Datums. Auch wenn bereits in der Pflegeversicherung (SGB XI, § 2) Selbstbestimmung als Ziel und Teilhabe als Aufgabe genannt sind und mit den diesbezüglichen Vorgaben des SGB IX auch für alle Bereiche des Sozialrechts und nicht nur für Behinderte bindend gelten, ist davon bislang bei den Kostenträgern, bei Einrichtungen und Diensten und in der beruflichen Praxis der Pflege erst wenig angekommen.

Die vorhandenen Möglichkeiten werden kaum ausgeschöpft, konkrete Unterstützung fehlt meistens und große Teile der Praxis stehen den Forderungen skeptisch gegenüber. Harry Fuchs, ein maßgeblicher Kommentator des SGB IX, betont dagegen (Kapitel 1), dass diese Grundprinzipien und die dazugehörigen Leistungsansprüche des SGB IX auch für pflegebedürftige Menschen in ambulanten wie stationären Settings gelten und umgesetzt werden müssen.

Das Paradigma dafür stellt das persönliche Budget dar. Mit ihm sollen auf Hilfe und Unterstützung angewiesene Menschen nicht nur das Recht haben, über Ort, Zeitpunkt, Art und Weise der Leistungserbringung und über Helferpersonen zu entscheiden, ihre Wünsche zu äußern und zwischen Alternativen frei zu wählen, sondern aufgrund ihrer Expertise in eigener Sache, ihren lokal bestimmten und milieubedingten Alltagsgewohnheiten sowie im Rahmen ihrer soziallagenbedingten Möglichkeiten auch die Kompetenz dazu besitzen. Aber wie kann dieses Ideal bei schwer pflegebedürftigen Menschen mit kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen umgesetzt werden? Und wie steht es mit der Berechtigung von Wünschen nach Fürsorge und nach geschütztem Umsorgtwerden, mit dem Recht auf Zurückweisung gutgemeinter Förderung oder gesellschaftlich erwarteter Aktivierung? Und in welchem Verhältnis stehen dazu die inhaltlichen Ziele der Fachkräfte, die sozialpolitischen Erwartungen an Eigenaktivität und die geltenden sozialen Repräsentationen des Alter(n)s?

In diesen Fragen spiegeln sich die entsprechenden Diskurse zwischen Öffent11

Ernst von Kardorff und Alexander Meschnig

lichkeit, Politik, den beteiligten Wissenschaften und Berufsgruppen sowie den Betroffenen und ihren Interessenvertretern wider. Daher nehmen wir zunächst den sozialpolitischen und disziplingeschichtlichen Wandel in der Pflege in den Blick (Kapitel 2). Im Verlauf dieses Wandels erfahren die Konzepte von Teilhabe, Selbstbestimmung und Selbständiger Lebensführung unterschiedliche Interpretationen – je nach Betrachtungsebene: gesellschaftlich, institutionell, professionell, aus subjektiver Sicht der Betroffenen. Dadurch verlieren sie ihre scheinbare Eindeutigkeit (Kapitel 3); so gilt das Recht auf Teilhabe zum Beispiel als eine der wesentlichen bürgerlichen Freiheiten, zugleich gibt es eine starke Erwartung, ja sogar Forderung zur aktiven Teilnahme, der Menschen mit Beeinträchtigungen oft nicht nachkommen können (und auch wollen), was Stigmatisierung und Marginalisierung zur Folge haben kann. Im Vergleich mit dem Behindertenbereich (Kapitel 4), der durch eine starke Selbsthilfebewegung bei Fragen der Menschenrechte und der Selbstbestimmung eine Vorreiterrolle innehat, werden die unterschiedlichen Entwicklungslinien in der Pflege sichtbar: die Veränderung in den politischen Zielen und im fachlichen Denken von der Fürsorge und Versorgungspolitik hin zu Selbstbestimmung und Teilhabe sowie der Kontext einer auf Privatisierung und Deregulierung setzenden Politik, die zunehmend auch Eigeninitiative und Selbstverantwortung einfordert.

In einem weiteren Abschnitt (Kapitel 8) wechselt die Perspektive. Hier rücken wir die Sichtweise der Betroffenen, ihre Expertise in eigener Sache exemplarisch in den Vordergrund. Das sind in diesem Falle Teilnehmer/innen an vier Fokusgruppen: Menschen mit Behinderungen, Bewohner/innen eines Pflegeheims, leitende und nicht leitende Pflegekräfte. Das Ergebnis der Gruppendiskussionen ergibt, was nicht überrascht, kein eindeutiges Bild: Die Begriffe Teilhabe und Selbstbestimmung erscheinen durchaus kontrovers; das gilt zumindest aus Sicht von Aktivisten der Behindertenbewegung mit Blick auf die Verwendung der Begriffe im Kontext der neuen Sozialpolitik und bei den Pflegekräften vor allem hinsichtlich der auch wissenschaftlich begründeten Formen ihrer Umsetzung und Kontrolle. Respekt vor den spontanen Wünschen und dem Eigensinn, vor Selbstbestimmung, Erwartungen an Einfühlungsvermögen und »Lassenkönnen« sowie die Berücksichtigung von Erfahrungen aus Assistenzbeziehungen werden hier vielfach als die angemessenere Alternative zu hochgradig standardisierten Arbeitsabläufen und Programmen der professionellen Versorgung angesehen. So mündet dieses Kapitel in eine kritische Auseinandersetzung mit den »Paradoxien« der Expertisierung und 12

Einführung

Verwissenschaftlichung der Pflegepraxis (Kapitel 9). Im abschließenden Kapitel 10 deuten wir einige Perspektiven für eine Leitlinienentwicklung an, die Forderungen von Seiten Betroffener und advokatorisch engagierter Professioneller gleichermaßen aufnimmt. Dabei werden Kriterien angesprochen, die einer immer wieder beschworenen und notwendigen »neuen Kultur der Pflege« als Richtlinien dienen können.

13

Einführung in die Kapitel 5–7 Vjenka Garms-Homolová »Krankheit ist die Nachtseite des Lebens, eine sehr beschwerliche Staatsangehörigkeit. Jeder erhält, wenn er geboren wird, eine doppelte Staatsangehörigkeit, eine im Königreich der Gesunden und eine im Königreich der Kranken.

Obwohl wir alle am liebsten nur den guten Pass nutzen würden, sind wir früher oder später verpflichtet, uns als Staatsbürger des anderen Landes zu erkennen zu geben.« So beschrieb die amerikanische Autorin Susan Sontag in ihrem Buch »Illness as Metaphor« (1979:3) die Veränderungen, denen jeder Mensch ausgesetzt ist, der erkrankt und eine neue Rolle als Behandelter und Nutzer von Versorgungseinrichtungen übernehmen muss. In Zeiten der Langlebigkeit weiter Populationsteile, die mit einem Anstieg funktionaler Beeinträchtigungen in bestimmten Bevölkerungsgruppen verbunden ist, liegen für viele sogar drei Pässe bereit, wobei der dritte für das Königreich »Pflegebedürftigkeit« bestimmt ist. Gut drei Prozent der Bevölkerung Deutschlands müssen jetzt schon von diesem Dokument Gebrauch machen. Mit zunehmendem Alter steigt die Wahrscheinlichkeit, dass der »gute Pass« zugunsten des Pflegebedürftigkeitspasses aufgegeben werden muss. Sobald man freilich die Grenze zum Reich »Pflegebedürftigkeit« passiert, gehen viele der allgemeingültigen (Menschen-)Rechte verloren und andere werden eingeschränkt. Denn »Pflegebedürftigkeit« ist eindeutig ein »Dritte Welt-Land« mit einer totalitären Gesellschaftsordnung. Dass Menschen mit Pflegebedarf denjenigen gleichgestellt sein sollten, die noch den »guten Pass« der Gesunden nutzen, ist dort schwer vorstellbar. Genauso wenig billigt man den Menschen mit Pflegebedarf Teilhabe und Selbstbestimmung zu.

Diese Situation wird zunehmend hinterfragt: unter Verweis auf Menschen mit Behinderungen, die nach jahrelangen Bemühungen ihr Recht auf Teilhabe zumindest teilweise durchsetzen konnten. Aber ist deren Lage mit der von Pflegebedürftigen vergleichbar? Was heißt Partizipation und Selbständigkeit angesichts der zumeist progressiven Angewiesenheit auf Hilfen und Leistungen anderer, die für alte Pflegebedürftige kennzeichnend ist? Wie können sie gerade in stationären Pflegeeinrichtungen ermöglicht werden, die kleine, hochgradig geregelte Eigenwelten repräsentieren? Welche Strategien sind notwendig, welche konkreten Maßnahmen realisierbar, und wo gibt es Grenzen für die 15

Vjenka Garms-Homolová

Personen, die schwere oder schwerste kognitive Einschränkungen aufweisen?

Müssten Schutz und Überwachung nicht doch Vorrang vor Selbstbestimmung haben?

Bei der Suche nach Antworten und Lösungen muss man nur scheinbar – so die Autorinnen Vjenka Garms-Homolová und Katrin Theiss – Neuland betreten. Eine Reihe vergleichsweise ausgereifter theoretischer Konzepte steht zur Verfügung, die für gesellschaftlich schwache Gruppen entwickelt wurden, deren Mitgliedern eine individuelle Auseinandersetzung mit Defiziten und Verlusten auferlegt ist. Das Ziel ist, sie aus ihrer marginalen Stellung herauszuführen, wobei die wie auch immer verstandene Teilhabe die zentrale Strategie darstellt. In verschiedenen Feldern des professionellen Handelns helfender und versorgender Berufe und ebenso im Kontext des politischen und bürgerlichen Engagements wurden diese Ansätze vielfach auch praktisch erfolgreich umgesetzt.

In diesem Buch werden fünf Konzepte analysiert, beginnend mit Empowerment über das Konzept des erfolgreichen Alterns hin zu den Marketingmodellen der »Kundenorientierung« und des »Patient Relations Management« (Kapitel 5). Im ersten Schritt wird herausgearbeitet, wie Teilhabe und Selbstbestimmung im jeweiligen Konzept definiert und operationalisiert werden.

Danach werden die Voraussetzung der Teilhabe beziehungsweise Selbstbestimmung abgeleitet und es wird untersucht, wer für deren Schaffung verantwortlich sein sollte. Wie weit kann das Individuum selbst verantwortlich sein, inwiefern müssen seine »Fremdhelfer« und die unterschiedlichen Akteure der Versorgungszuweisung und Pflegeerbringung zur Sicherstellung der Vorraussetzungen verpflichtet werden? Die weitergehende Betrachtung gilt der Frage nach der Wirksamkeit. Sie ist für die Praxistauglichkeit der im jeweiligen Konzept vorgeschlagenen Interventionen von entscheidender Bedeutung. Was mit »Wirksamkeit für die gute Praxis« heute gemeint ist, wird in dem methodisch ausgerichteten Kapitel 6 erörtert.

Auf dieser Grundlage zeigen Garms-Homolová und Theiss zahlreiche Beispiele gelungener Ermöglichung von Teilhabe und Selbstbestimmung in stationären Einrichtungen der Altenhilfe (Kapitel 7). Sie formulieren Empfehlungen für die Praxis der versorgenden Einrichtungen, deren Leitungen, verschiedene Mitarbeitergruppen und für helfende Angehörige. Allerdings können diese Empfehlungen nur teilweise durch zuverlässige empirische Untersuchungen untermauert werden. Vorgestellt werden jedoch auch 16

Einführung

Strategien, deren Wirksamkeit im Sinne größerer Eigen- und Selbständigkeit einwandfrei belegt ist, sogar solche, die aus Pflegeeinrichtungen für Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen stammen. Im Hinblick auf die Verantwortung der Pflegeeinrichtungen kann eindeutig konstatiert werden, dass nur gut organisierte und partizipativ geführte Pflegeunternehmen, die sich für die Belange ihrer Mitarbeiter entschieden einsetzen, in der Lage sind, die Selbständigkeit und Teilhabe ihrer Klienten zu fördern. Die Befähigung von Mitarbeitern ist der Schlüssel, eine einseitige Abhängigkeit vom externen Kontrollieren der Arbeitsweise und Qualität ist hinderlich und leistet der restriktiven Behandlung von Menschen mit Pflegebedarf Vorschub. Allerdings zeigen die Analysen, dass Teilhabe und selbstbestimmte Lebensweise in Pflegeinstitutionen nicht allein durch die Veränderung des Handelns der Pflegeanbieter und ihrer Mitarbeiter erzielt werden können, obwohl die Bedeutung des Handelns eine geradezu herausragende Rolle spielt. Es bedarf einer Änderung der gesundheits- und (versicherungs-)politischen Prinzipien, um zu verhindern, dass Menschen im Zuge der Einschränkung ihrer Fähigkeiten auch den Anspruch auf ihre Mitwirkungsrechte, Spielräume und ihre Selbstbestimmung einbüßen.

Literatur Sontag, S. (1979): Illness as metaphor. New York: Random House

17