Grenzen wahrnehmen - respektieren - überwinden by Mabuse-Verlag

Dieser Band basiert auf der 2. Drei-Länder-Tagung (2012) folgender Organisationen: Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (DGPFG) e.V. Österreichische Gesellschaft für Psychosomatik in Gynäkologie und Geburtshilfe (ÖGPGG) Schweizer Arbeitsgemeinschaft für psychosomatische Gynäkologie und Geburtshilfe (SAPGG)

Sibil Tschudin, Barbara Maier, Johannes Bitzer, Susanne Ditz, Martina Rauchfuß (Hrsg.)

Grenzen wahrnehmen – respektieren – überwinden Beiträge der 2. Drei-Länder-Tagung der DGPFG e. V., SAPGG und ÖGPGG

Mabuse-Verlag Frankfurt am Main

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Inhalt Grenzen – wahrnehmen, respektieren, überwinden in der Frauenheilkunde und Geburtshilfe Vorwort der Präsidentinnen ��9

I. Frauengesundheit Barbara Maier Geburt und Sterben – Analogien in Grenzgebieten? ��15 Wolf Lütje Generation 30 plus: Zwischen Anspruch und Überforderung ��25 Klaus Blaser Grenzen sehen, Grenzen spüren, Grenzen achten ��37 Astrid Bühren, Sabine Wicker, Florian Schütz, Bettina Toth Karriere, Schwangerschaft und Mutterschutz – Ärztinnen in der Frauenheilkunde ��39 Venus Medina Maldonado, Heike Schmidt, Margarete Landenberger, Marbella Camacaro Cuevas Prevention and Assistance of Gender Violence in Primary Attention – Opinions of Nursing Staff and Community Members ��49

II. Gynäkologie Bettina Böttcher, Norbert W. Paul Personale Autonomie: Diskussion eines zentralen ethischen Konzepts am Beispiel von fertilitätsprotektiven Maßnahmen bei Krebspatientinnen ��59

Christina Handford, Franziska Brunner, Katinka Schweizer, Hertha Richter-Appelt Brauchen wir ein drittes Geschlecht? – Eine qualitative Untersuchung der Einstellung von Menschen mit Intersexualität bezüglich eines möglichen Alternativmodells zur Definition von Geschlecht ��79 Franziska Brunner, Kerstin Huber, Maike Fliegner, Katharina Rall, Sara Brucker, Hertha Richter-Appelt Weiblichkeitserleben bei Infertilität: Ein Vergleich von Personen mit CAIS und MRKHS ��85 Christiane Sperschneider, Andreas Bircher, Sibil Tschudin Spermaallergie als seltene Ursache einer Dyspareunie ��91 Claudia Schumann, Maria Beckermann, Valenka Dorsch, Frauke von Bodelschwingh, Ingeborg Möller, Doris Tormann „Ich glaube, es fängt langsam an.“ Wünsche und Erwartungen an die frauenärztliche Betreuung in den Wechseljahren ��93

III. Geburtshilfe Miriam Wilhelm, Edgar Dahl, Henry Alexander, Elmar Brähler, Yve Stöbel-Richter Einstellungen deutscher Reproduktionsmediziner zur vorgeburtlichen Geschlechtswahl ��105 Petra Thorn, Tewes Wischmann, Yve Stöbel-Richter Psychosoziale Aspekte der assistierten Reproduktion – Umfrageergebnisse einer Pilotstudie ��131 Tewes Wischmann, Petra Thorn Psychosoziale Beratung von Paaren, die eine Behandlung im Ausland planen ��139 Claudia Berger, Paul Wenzlaff, Beate Schücking, Birgit Babitsch Haben Schwangere mit Migrationshintergrund häufiger eine Schwangerenvorsorge „unter dem Standard“? ��145

Sandra Scherer, Corinne Urech, Sibil Tschudin, Irene Hoesli, Dorothy Jane Huang, Thomas Berger, Judith Alder Onlineprogramm zur Angst- und Stressbewältigung für schwangere Frauen mit vorzeitigen Wehen ��159 Antje Bittner, Anne Coenen, Juliane Junge-Hoffmeister, Michaela Galle, Peter Joraschky, Kerstin Weidner Die Behandlung komplexer psychischer Störungen in der Postpartalzeit in einer psychosomatischen Mutter-Kind-Tagesklinik ��163 Dietmar Langer, Kurt Andre Lion Verhaltenstherapie bei Säuglingen und Kleinkindern mit chronischen psychosomatischen Erkrankungen ��171 Margarete Bolten Diagnostik von Regulationsstörungen im Säuglings- und Kleinkindalter 177

Korrespondenzadressen ��201

Grenzen – wahrnehmen, respektieren, überwinden in der Frauenheilkunde und Geburtshilfe Vorwort der Präsidentinnen Grenzen haben etwas Trennendes, konfrontieren mit Begrenztheit und Beschränkung, schaffen aber gleichzeitig gerade dadurch die Möglichkeit, das andere wahrzunehmen und zu respektieren. Dies wiederum ist die Voraussetzung für Begegnung und Verbindung und bringt die Chance mit sich, Grenzen zu überwinden. In der Grenzstadt Basel widmeten sich die Teilnehmer und Teilnehmerinnen der zweiten Dreiländertagung der drei deutschsprachigen Gesellschaften für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe im Februar 2012 während dreier Tage der Frage, wie „Grenzen“ in der Medizin – genauer in der Frauenheilkunde und Geburtshilfe – wahrgenommen, respektiert, aber auch überwunden werden können. Angesichts der wachsenden technischen Möglichkeiten sind in der Gynäkologie und Geburtshilfe tätige Ärzte/-innen in der heutigen Zeit tagtäglich mit solchen Fragen konfrontiert. Sie stellen sich in der Betreuung vor und während der Geburt, bei onkologischen Fragen, im Klimakterium, aber auch in vielen anderen Lebenssituationen unserer Patientinnen immer wieder aktuell. Ist alles Machbare auch sinnvoll? Gibt es nicht vielleicht Grenzen bei der Anwendung und Anwendbarkeit von gewissen Maßnahmen? Und wer kann und soll solche Grenzen festlegen und bestimmen? Die zweite Dreiländertagung bot Gelegenheit, dies zu reflektieren. Die Geburt stellt eine Grenzerfahrung dar. Als primär natürlicher physiologischer Vorgang kann sie für die Schwangere wie für das Kind zur Bedrohung, für manche Gebärende zum psychischen Trauma werden. Angesichts der Entwicklungen in der heutigen Geburtshilfe sind gerade die Hebammen gefordert, diesen Grenzbereich zwischen Physiologie und Pathologie immer wieder daraufhin auszuloten, dass sich Technik und Intuition in einem ausgewogenen Gleichgewicht befinden. Die Ärzte/-innen wiederum bewegen sich im Spannungsfeld zwischen forschungsbasierter Evidenz, eigener Berufs erfahrung, Wünschen der Schwangeren und möglichen juristischen Implikationen ihres Handelns. Die Autonomie der Ärztin/des Arztes und die der

S. Tschudin/M. RauchfuSS/B. Maier

atientin gleichermaßen zu berücksichtigen wird nicht selten als GratwandeP rung erlebt. Zum Teil grenzwertig sind heutzutage für uns selbst und unsere Patientinnen die Begleiterscheinungen der „schönen“ neuen Arbeitswelt. Die Chancen für Kolleginnen, sich beruflich zu verwirklichen sind gestiegen, gleichzeitig aber auch die damit verbundene Herausforderung, nicht nur im Berufsfeld, sondern auch im familiären Rahmen perfekt zu funktionieren. Die hohen Ansprüche, mit denen sich gerade die „Generation über 30“ konfrontiert sieht, münden nicht selten in Überforderung und Burnout. Grenzen lassen sich nicht immer eindeutig ziehen. Dies gilt generell im Zusammenhang mit Sexualität und speziell bei der Transsexualität. Nur mit einer psychosomatischen Herangehensweise, die sowohl die biologischen Grundlagen als auch die psychosozialen Ursachen und Folgen berücksichtigt, werden wir bei der Betreuung und Begleitung unserer Patientinnen adäquat mit Zweideutigkeit umgehen und Vielseitigkeit nutzen können. Das menschliche Leben verläuft in Zyklen und ist geprägt von Übergängen, bei denen teils Grenzen gesprengt, mit zunehmendem Alter aber auch Grenzen respektiert und akzeptiert werden müssen. Sich selbst dieser Grenzen und Möglichkeiten bewusst zu sein, ist eine wichtige Voraussetzung dafür, dass wir unseren Patientinnen von der Pubertät bis ins Senium gerecht werden. Die skizzierten Ūberlegungen bildeten die Grundlage fūr die Hauptthemen der Dreiländertagung. Dem wissenschaftlichen Organisationskomitee, dem neben den drei Präsidentinnen Susanne Ditz, Carsten Braun, Wolf Lütje und Brigitte Leeners angehörten, gilt unser Dank für die Zusammenstellung des ebenso ausgewogenen wie vielseitigen Programms. Die Auseinandersetzung mit dem Thema „Grenzen“ beschränkte sich nicht auf die Hauptthemen, sondern setzte sich in den Workshops und Kursen fort. Das reproduktive Reisen wurde dabei thematisiert, aber auch problematische Entwicklungen bei der pränatalen Diagnostik und es bot sich zudem die Gelegenheit, die eigenen Grenzen in der Selbsterfahrung auszuloten. Einem engagiertem Vorbereitungsteam aus Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Abtl. Gyn. Sozialmedizin/Psychosomatik Frauenklinik des Universitätsspitals Basel ist es durch die Auswahl hervorragender Referentinnen und Referenten gelungen das Thema „Grenzen – wahrnehmen, respektieren“ , lebendig werden zu lassen. Ein herzliches Dankeschön dem lokalen Vorberei-

Vorwort der Präsidentinnen

tungsteam. Dem Engagement der zahlreichen Referenten/-innen ist es zu verdanken, dass nicht nur eine vielfältige Tagung zustande gekommen ist, sondern auch dieser reichhaltige Tagungsband. Er wird bei den Tagungsteilnehmern/ -innen die Erinnerung an einen Kongress wachrufen, der geprägt war von regem Austausch und viel Lust am Kommunizieren und Interagieren. Die abgedruckten Manuskripte der wissenschaftlichen Kurzvorträge und Poster belegen die kreativen Forschungsansätze des Nachwuchses der DGPFG. Allen, die nicht in Basel dabei sein konnten, wird er hingegen ermöglichen, zumindest nachträglich einen Einblick zu erhalten. Nachdem wir anlässlich der ersten Dreiländertagung in Salzburg erfolgreich die Verbindung zwischen unseren drei nationalen Gesellschaften herstellen konnten, war es ein wichtiges Ziel der zweiten Dreiländertagung in Basel, Grenzen zu überwinden und auch Brücken zu schlagen hin zu den jungen Kollegen/-innen, dem Nachwuchs in unserem Fach, und zu den Psychosomatikern/-innen anderer Fachdisziplinen. Wir wünschen uns, dass der vorliegende Tagungsband diese Entwicklung weiter unterstützt, so dass sie bei der dritten Dreiländertagung 2015 noch vermehrt in den Vordergrund treten kann. Dieser dritten gemeinsamen Tagung sehen wir schon jetzt erwartungsvoll entgegen. In der Zwischenzeit aber wünschen wir Ihnen eine anregende Lektüre. Sibil Tschudin

Martina Rauchfuß

Barbara Maier

窶ェrauengesundheit

Barbara Maier

Geburt und Sterben – Analogien in Grenzgebieten? 1. Geboren werden, gebären – sterben, Tod. Annäherungen/ Analogien? a. Hermeneutisch-sprachphilosophische Grenz-Überschreitung oder „Metaphors we live by …“ (Lakoff, Johnson, 1980) Um sich den Phänomenen Geburt und Tod nähern zu können, wird hier der Ordinary Language Approach – ein Ansatz über die Alltagssprache nach Wittgenstein verwendet. Wir gebrauchen unsere Sprache, wir missbrauchen unsere Sprache, we misuse language, we trap into fallacies of language (Maier u. Shibles 2010). Wir verwenden die metaphorische Methode, um dem Unaussprechlichen und Unkommunizierbaren näher zu kommen. Sie macht deutlich, dass Tod und Sterben Begriffe sind, die uns zu vertraut sind, um verstanden zu werden. Wir müssen sie entfremden, um ihre Bedeutung etwas zu erfassen. Nach Dylan Thomas leben und sterben wir unsere Metaphern– „We live and die our metaphors. Because death is built in … to give birth to a child is to give death to a child. Also, it requires darkness to see, and it requires death to live“ (Dylan Thomas 1953/57). In unübertroffener Weise hat Leo Tolstoi in seiner Erzählung „Der Tod des Iwan Iljitsch“ den lebensweltlichen, den personalen Tod beschrieben. Auf diese Beschreibung werde ich noch zurückkommen. Sprachlich fällt auf, dass Geborenwerden etwas Passives zu sein scheint, dass Sterben in der aktiven Form gebraucht wird. Ist es inhaltlich nicht eher, dass wir vielmehr gestorben werden? Werde ich, meine Identität gestorben? Wird nicht die Auflösung meiner Identität erzwungen? Sind wir es, die diese Grenzen überschreiten? Sind wir nicht viel mehr ins Dasein geworfen, werden wir nicht aus dem Dasein gewaltsam entfernt? Was sind Analogien? Allgemein und in diesen Grenzbereichen? Ana-logos: ana meint gemäß; logos meint Wort, Rede, Satz, Maß, Denken, Vernunft.

B. Maier

Analog wird verwendet in Form von ähnlich, entsprechend, gleichartig, vergleichbar, verhältnismäßig, sinngemäß, zusammengehörig, korrespondierend, so wie. Analogien zeigen Vergleichbarkeiten im Sinne von Parallelen, aber auch im Sinne von „mistaken parallels“ auf (Maier u. Shibles, 2011, 520). Wir glauben über den Tod – aufgrund unserer Erfahrung, dass (andere) Menschen gestorben sind – Bescheid zu wissen … diese Erfahrung ist aber eine Erfahrung der Lebenden, eine „living experience“. Der Tod ist keine solche, er ist der Zusammenbruch jeder Erfahrung, der Zusammenbruch unseres Selbst (Maier, Shibles, 2011, 521). Der Tod ist der Zusammenbruch jeder Beziehung, jeden Bezugs. Verwenden wir im Sinne von birth-giving, von gebären, und dying, von Tod und Sterben, nicht falsche Analogien? Sind diese Phänomene nicht „beyond anology“, jenseits von Analogienbildungen? Hazlit (1931) meint dazu: „There was a time when we were not. This gives us no concern – why then should it trouble us that a time will come when we shall cease to be?” Time – Zeit, cease to be – aufhören zu sein, sind Konzepte des Lebens. Davor und danach sind Konzepte in der Zeit. Tod ist nicht NICHTS, er bezieht sich auf etwas, er bezieht sich auf das Leben. Wir leben nicht mehr, um die Erfahrung des Todes zu machen. Im Tod ändert sich die Welt nicht, sie hört auf zu sein (Wittgenstein, 1961/1998). b. Phänomenologie: der Tod des/der Anderen Der Tod ist als Abstraktum eine medizinische Tatsache. Ein EBM(evidencebased-medicine)-factum. Der Tod konkret – ist mein Tod. Der Tod stellt sich für Iwan Iljitsch wie folgt dar: „Und plötzlich erschien ihm die Krankheit in einem ganz anderen Licht. Blinddarm, Niere, sagte er sich. Nicht um den Blinddarm handelt es sich, nicht um die Niere, sondern um Leben und … Tod.“ (Tolstoi,1886) Wir gehen als Lebende mit dem Tod anderer, mit dem Tod geliebter Menschen um, wir gehen als Ärzte/Ärztinnen mit dem von Patienten/Patientinnen um. Die seelische Tiefenwahrnehmung bei der Berührung mit dem Tod ist eine seelische Grenzüberschreitung. Das Trauma Geburt, das Trauma Tod, ist für Betroffene wie für die damit konfrontierten Berufsgruppen eine Auseinandersetzung im Leben.

Geburt und Sterben – Analogien in Grenzgebieten?

„Es war Iwan Iljitsch klar, dass er sterben müsse, und darum befand er sich im Zustand ständiger Verzweiflung.“ Jenes bekannte Beispiel für Syllogismen, das er in der Logik von Kiesewetter gelernt hatte: „Gaius ist ein Mensch, alle Menschen sind sterblich, also ist auch Gaius sterblich, war ihm sein ganzes Leben hindurch rechtmäßiger Weise lediglich als auf Gaius anwendbar vorgekommen, keinesfalls aber auf ihn, Iwan Iljitsch, selber. Jenes war der Mensch Gaius, der Menschüberhaupt, und für diesen war das Gesetz völlig gerechtfertigt; er indes war nicht Gaius und ebenso wenig der Mensch an sich, sondern er war ein Wesen völlig für sich und völlig von allen anderen verschieden; er war der Wanja mit seiner Mama und seinem Papa …“ (Tolstoi, 1886). Er war Mensch mit einer, mit seiner Biografie. „Gaius, der war in der Tat sterblich, und wenn er starb, so war es ganz in der Ordnung; ich dagegen, ich Wanja, ich Iwan Iljitsch, mit all meinen Gefühlen und Gedanken – bei mir ist es nun einmal eine ganz andere Sache“ (Tolstoi, 1886).

c. Dialektik: Sterben beginnt mit der Geburt Natalität ist die Matrix für die Entwicklung unserer Identität. Mit unserem Anfang, unserer Arche, unserem Ursprung sind wir in unser Sein, aber auch in unsere Sterblichkeit eingetreten. Natalität meint „hineingeboren“ … in einen genetischen Pool. Natalität meint verstrickt zu sein in Beziehungen, die wir nicht gewählt und die uns ein Leben lang begleiten werden. Wir sind geborene Beziehung durch Entbindung – und über Bonding gestaltet. Unsere Sterblichkeit beginnt mit unserer Geburt. Sie ist das einzig sichere Faktum unseres Lebens und gleichzeitig lebensweltlich verdrängte Gewissheit. Sie ist die Tragödie unseres Lebens. Mit der Entbindung kommt es zum Entlassen des Kindes in die Welt. Es wird ins Dasein „entbunden“, eingebunden in Beziehungen. Sterben ist die Herausforderung, sich selbst loslassen zu müssen, aus dem Dasein genommen zu werden. Geburt und gebären haben eine doppelte Dimension. Wir können als geborene Menschen wiederum Menschen hervorbringen, wir können Kindergebären, Kindern das Leben schenken – als vergängliche Menschen. Wir selber sind geboren worden, der Natalität unterworfen, der Mortalität unterworfen.

B. Maier

Schwangerschaft und Geburt sind Ausdruck gelebter Sexualität. Auch in dieser Hinsicht sind Eros und Thanatos dialektisch miteinander verbunden. Schwangerschaft und Geburt sind Ausdruck einer Biografie innerhalb eines Kontexts.

2. Umgang mit den Grenzerfahrungen von Geburt und Sterben in der Medizin, in der psychosomatischen Medizin: Evidence-Based Medicine – der Tod als verum factum (als Abstractum, als statistische/physiologische Größe) – der Tod als Datum (als konkret Gegebenes, der personale Tod) als stärkste Evidenz, die wir haben können Der Beitrag der Medizin zu Geburt und Sterben besteht in der Normierung dieser Phänomene. Von der Physiologie der Geburt und des Sterbens, über Gebärkompetenz und bene mori reicht das Spektrum bis zur Pathologie der Geburt und, wenn man das so sagen kann, auch zur Pathologie des Sterbens. Wie kommen wir im Rahmen unseres medizinischen Systems zur Welt, wie werden wir zur Welt gebracht? Die Palette reicht von der natürlichen Geburt aus Schädellage, der Steißgeburt, vom Wunschkaiserschnitt zur Einleitung, zur frühen – viel zu frühen – Frühgeburt, von der Mehrlingsgeburt über Zangengeburt und Saugglockengeburt, wir können auch als geburtshilflicher Notfall geboren werden. Wir können anonym entbinden und anonym zur Welt kommen (Maier 2009; Paulmichl et al. 2011; Rauchfuß u. Maier 2011). Die Medizin gilt bei Fragen von Geburt und Tod als zuständig. „Es sind (aber) Krankenhäuser und Pflegeheime, die wenig mit Sterbenden anfangen können und in denen dennoch die große Mehrheit stirbt“ (Haucke 2010). Klinik ist die totale Institution, in welcher der soziale Tod lange vor dem physischen gestorben wird (Nassehe u. Saake 2005). Gerade durch die epistemologische Integration grenzen wir den individuellen Tod zunehmend aus. Das Paradoxon der modernen Medizin besteht darin, mit dem Tod vertraut zu sein und ihn dennoch auszugrenzen, einerseits das Verum-factum-Prinzip (wahr ist, was wir machen können) durchzuhalten, andererseits den Organismus als Subjekt der Krankheit in der Medizin zu fokussieren (Haucke 2010).

Geburt und Sterben – Analogien in Grenzgebieten?

Tod als factum und Tod als datum meinen den medizinisch relevanten und den individuellen Tod. Diese Trennung ist eine Abstraktion von unserem Lebensgefühl und unserer lebensweltlichen Erfahrung. Gleiches gilt mutatis mutandis auch für die Geburt. Die Antiquiertheit des Menschen, der immer noch geboren wird, gebiert und stirbt, hat Günther Anders (1974) wie folgt charakterisiert: „Der Mensch schämt sich, geboren statt gemacht zu sein. Er schämt sich der Tatsache, im Unterschied zu den tadellosen und bis ins Letzte durchkalkulierten Produkten sein Dasein dem blinden und unkalkulierten, dem höchst altertümlichen Prozess der Zeugung und Geburt zu verdanken. Er schämt sich ebenso dem Altern und Sterben, dem Tod ausgeliefert zu sein.“ Geburtshilfe/-medizin wie Sterbehilfe/-medizin sind herausgefordert, den Spagat zwischen Kontrolle und Natürlichkeit, Sicherheit und individueller Freiheit, zwischen Natur und Technik zu vollbringen. Wir leben „autonom“ zwischen Geburtsplan und Sterbeverfügung. Beides ist gleichzeitig fremdbestimmt durch Ansprüche, Rechtsprechung, Wirtschaftlichkeit, Medien, Lifestyle, soziales Umfeld sowie Ängste und Ignoranz – Ängste des Einzelnen und Ignoranz der Gesellschaft. Definitionen von Autonomie, die den einzelnen in die alleinige Verantwortung entlassen, Kontrolle und Finanzierbarkeit determinieren die Debatten. Wo bleibt das Geburtserlebnis – als Voraussetzung für Bondingprozesse? Wo bleibt das Erlebnis des Sterbens – als Voraussetzung für Abschied und Trauerarbeit? Wir versuchen in der psychosomatischen Medizin, Geburt und Tod zu kommunizieren. Auch das im strengen Sinne nicht Kommunizierbare, auf das man sich einlassen muss, um die Sterbenden und ihre Angehörigen nicht alleine zu lassen, um nicht eine Grenze noch vor der Grenzerfahrung des Sterbens zu ziehen. Menschenwürdiges Sterben braucht sorgsame Aufmerksamkeit für die Metaphern, nach denen der Sterbende/die Sterbende gelebt hat und immer noch lebt (Lakoff, Johnson 1980). Es geht um Konfliktreduktion, um Verständnis für den Sterbenden/die Sterbende nach seinem/ihrem Bild von sich, um Wiederherstellung und Ermöglichung seiner/ihrer sozialen Beziehungen, um die Erfüllung seiner/ihrer Wünsche und um die Begleitung der Angehörigen. Ist es das erklärte Ziel der Medizin, den Tod zu verhindern, so wissen wir freilich weder in der Medizin noch in der Gesellschaft, was er wirklich ist. Nachdem Psychosomatik die Fähigkeit ist, zuzuhören und

B. Maier

zu sprechen, zu verstehen und zu handeln, ist sie auch die Fähigkeit, die Biografie als die Geschichte eines Menschen zu begreifen, von der Geburt bis zu seinem/ihrem Tod in seiner/ihrer Natalität und Sterblichkeit. „Das, was Iwan Iljitsch am meisten quälte, war die Lüge, dass er nur krank sei und keineswegs auf den Tod darniederläge … es quälte ihn, dass jene nicht eingestehen wollten, was alle wussten und was auch er selber wusste, sondern dass es ihr Wille war, ihn angesichts seiner entsetzlichen Lage zu belügen, und dass sie nicht nur wünschten, er solle an dieser Lügeteilnehmen, sondern dass sie ihn sogar dazu zwangen“ (L. Tolstoi, 1886).

3. Wenn Tod und Geburt zusammenfallen: Totgeburt, Tod bei der Geburt Es stirbt das Kind, dem das Leben geschenkt werden sollte. Es stirbt die Mutter, die Leben schenken wollte. Schwangerschaft und Geburt sind so sehr mit Werden und Entfalten menschlichen Lebens verknüpft, dass eine mögliche Bedrohung, durch Sterben und Tod – wie sie in alten Mythen vieler Kulturen als Kehrseite des Lebens immer wieder zum Ausdruck kommt – nicht erwogen bzw. massiv verdrängt wird (Maier 1998). Beim Tod am Lebensbeginn fallen Geburt und Tod zusammen. Das kann bei gestörten Schwangerschaften, Aborten, bei Schwangerschaftsverlust nach Pränataldiagnostik, induziert oder eingriffsbedingt, bei Fetozid, intrauterinem Fruchttod, peripartalem Kindstod und in der besonderen Situation der embryonalen oder fetalen Reduktion bei Mehrlingsschwangerschaften erlebt werden. Die Katastrophe ist der Tod einer Leben hervorbringenden Mutter. Der intrauterine Fruchttod ist eine extrem ich-nahe Todeserfahrung. Ist ein Kind im Mutterleib abgestorben, dann empfindet sich die Frau als Grab ihres eigenen Kindes; die Geburt bringt nicht Leben, sondern Tod hervor. Es kommt zur Erschütterung des Vertrauens in die eigene Leben spendende Kompetenz. Es kommt zu Schuldgefühlen, Selbstvorwürfen sowie zu Vorwürfen an den Arzt/die Ärztin. Was ist falsch gelaufen? Wer ist schuld? Die frühere Auffassung, dass ein direkter Kontakt zum toten Kind nicht stattfinden sollte und die Totgeburt als „non-event“ eher zu verkraften sei, hat sich längst überholt. Eine Studie an zwei Münchner Uni-Kliniken hat deut-

Geburt und Sterben – Analogien in Grenzgebieten?

lich gemacht, dass es zu Thematisierung, Konkretisierung und Bestattung des toten Kindes kommen muss, um Trauerarbeit zu ermöglichen (Kuse-Isingschulte, 2000). Ärztliches Verhalten ist bei Überforderung durch Agitation, Verdrängung und medizinische Reduktionismen gekennzeichnet. Es werden technische Hilfsmittel in den Vordergrund gestellt, die der Klärung und Transparenz, aber nicht dem Vorbeiagieren an einer existenziellen Problematik dienen sollen. Der Verlust wird verdrängt, die Wahrnehmung verschleiert, Sprach- und Empathielosigkeit gefördert. Dem existentiellen Ansprechen entzieht man sich über medizinische Kodes. „In der Pränataldiagnostik besteht ein hoher Anspruch in einem Feld zu handeln das letztlich Fragen berührt, bei denen es um Leben und Tod, um Lebenssinn und Lebenswert geht, in dem es aber keine allgemeinen moralischen Übereinkünfte darüber gibt, was richtig und falsch ist“ (Strachota, 2006). In der Pränataldiagnostik geht dem Schwangerschaftsverlust eine aufgrund Pränataldiagnostik getroffene Entscheidung voraus. Es ist infrage gestellt, wer leben soll. Und diese Frage wird eher verschleiert als bewusst gemacht.

4. Abschließende Gedanken über Geburt und Tod – Analogien? Kann man bei Geburt und Sterben von Analogien sprechen? Ein psycho somatisches Verständnis wäre das eines personal verstandenen Todes, einer personal verstandenen Geburt. Dieses umfasst Beziehungsthemen, Sinn themen und Lebensthemen. Es gibt keine Analogie zwischen Anfang und Ende, denn dazwischen liegt gelebtes Leben, bewusstes Sein, Bewusstsein. Bei der Geburt kommt es zum Beziehungsaufbau, im Tod zum radikalen Beziehungsverlust. In der Geburt wird über das Bonding das DU zum ICH und gewinnt als solches seine Identität. Beim Sterben kommt es zum radikalen Beziehungs- und Bezugsverlust, zum Verlust der eigenen Identität. Das Bonding hat bei der Geburt die Bedeutung von sozialer Geburt, die Sterbe begleitung soll Beziehung bis zum Schluss ermöglichen. „… Das Leben um ihn herum … Ihnen ist es gleich, und dennoch werden sie ebenso sterben. Diese Narren! Ich früher und sie später, es wird ihnen genau

B. Maier

das Gleiche geschehen!“ „Je mehr er zurückdachte, desto mehr Leben war da.“ „Ich quäle sie (mit meinem Sterben) … es wird ihnen leichter werden, wenn ich gestorben bin.“ „Es ist zu Ende!“, sagte jemand über ihm. Er hörte diese Worte und wiederholte sie in seinem Geiste. „Zu Ende ist der Tod“, sagte er sich. „Er ist nicht mehr.“ Er schöpfte noch einmal Luft, blieb mitten darin stecken, streckte sich lang aus und war tot“ (L Tolstoi, 1886).

Es geht bei Geburt und Tod um Sinnfragen. Nach Viktor Frankl (1987) haben wir verschiedene Werte, die unserem Leben Sinn geben: schöpferische Werte, Erlebniswerte, aber auch Einstellungswerte. Letztere werden überall dort relevant, wo etwas Unabänderliches hingenommen werden muss. Es geht um die personale Auseinandersetzung mit einem irreversiblen Schicksal, mit dem Tod. Der Sinn des Lebens verwirklicht sich auch in dem Sinne, wie sich der Mensch zu den Einschränkungen, den Grenzen und der Endlichkeit seines Lebens stellt. Auch Ärzte und Ärztinnen sind angesichts von Geburt und Sterben wie ihre Patienten und Patientinnen mit ihrer Menschlichkeit, ihrer Endlichkeit, mit eigenem Leid und Tod konfrontiert und sind – wie andere Menschen auch – oft überfordert. Ohnmacht ist Grenzerfahrung, in der wir existentiell erfahren, unsere Macht hat Grenzen, wir sind ohne Macht, wir können nicht mehr handeln. Das Einzige, was wir noch tun können, ist aushalten. Die einzige Freiheit liegt in der Haltung gegenüber Sterben und Tod, zugewandt – nicht abgewandt. Ärztliches Verhalten ist doppelt herausgefordert – professionell wie existentiell: sich auf Grenzerfahrungen einzulassen, nicht zusammen zu brechen, sich zu engagieren, emotional nicht auszubrennen. „Der Arzt ist weder Techniker noch Heiland, sondern Existenz für Existenz“(Jaspers, 1953).

Der Tod ist das Thema unseres Lebens – von unserer Geburt an. Death I understand What is more than death but only falling asleep? What is left over? Life. Do not feel sorry

Geburt und Sterben – Analogien in Grenzgebieten?

for the dead, but for the living who cause death. Betrayal I understand. Kindness is the surprise. Death I understand. Life (being born, having been born, give birth) is the surprise. Warren Shibles (2011)

Literatur Anders, G. (1974): Die Antiquiertheit des Menschen. München: Verlag C. H. Beck. Frankl, V. (1987): Ärztliche Seelsorge. Grundlagen der Logotherapie und Existenz analyse. Frankfurt: Fischer TB. Haucke, K. (2010): Zwischen Todesverdrängung und -integration. Ambivalenzen moderner Medizin. Ethik Med 22: 331–340. Hazlitt, W. (1931): On the fear of death. Essays. New York, 302–313. Kuse-Isingschulte, M. (2000): Die psychische Belastung durch eine Totgeburt und ihre Bewältigung. Regensburg: Roderer Verlag. Lakoff, G., Johnson, M. (1980): Metaphors we live by. University of Chicago Press. Maier, B., Shibles, W. (2011): The Philosophy and Practice of Medicine and Bioethics. A Naturalistic-Humanistic Approach. Springer Publishing Company. Berlin/ New York/Tokio. International Library of Ethics, Law, and the New Medicine 47. Maier, B., Georgoulopoulos, A., Zajc, M., Jaeger, T., Zuchna, C., Hasenoehrl, G. (2011): Fetal outcome for infants in breech by method of delivery: experiences with a stand-by service system of senior obstetricians and women’s choices of mode of delivery. J Perinat Med.(2011) 39: 385–390. Maier, B. (2009): Frühgeburt – eine kommunikative Herausforderung für Geburtshelfer/innen, Neonatolog/innen und Eltern. In: Aktuelle Aspekte der Frühgeburt und der Tokolyse (Hrsg. H. Steiner), Science Uni med, Bremen/London/Boston, 51–58. Maier, B. (1998): Todeserfahrung. Trauer und Depression bei prä- und perinatalem Kindstod wie nach Abortus. In: Störfaktor. Zeitschrift kritischer Psychologen und

B. Maier

Psychologinnen. Licht und Schatten. Diskussionsbeiträge zu Sterben und Tod 41,11/1, 9–23. Nassehi, A., Saake, I. (2005): Tod, Modernität und Gesellschaft. Entwurf einer Theorie der Todesverdrängung. Opladen: Westdeutscher Verlag. Paulmichl, K., Hattinger-Jürgenssen, E., Maier, B. (2011): Decision-making at the border of viability by means of Values Clarification – A case study to achieve distinct communication by means of the ordinary language approach. J Perinat Med (2011) 39: 595–603. Rauchfuß, M., Maier, B. (2011): Biopsychosocial predictors of preterm delivery. J Perinat Med (2011) 39: 515–21. Strachota, A. (2006): Zwischen Hoffen und Bangen. Frauen und Männer berichten über ihre Erfahrungen mit pränataler Diagnostik. Frankfurt am Main: MabuseVerlag. Thomas, D. (1953/57): Collected Poems of Dylan Thomas. New York. Tolstoi, L. (1886/1992): Der Tod des Iwan Iljitsch. Stuttgart: Reclam. Wittgenstein, L. (1961/1998): Tractatus logico-philosophicus. Kritische Edition. Frankfurt am Main: Suhrkamp.