Würde und Demütigung aus der Perspektive professioneller Pflege – Renate Adam-Paffrath

Renate Adam-Paffrath

Würde und Demütigung aus der Perspektive professioneller Pflege Eine qualitative Untersuchung zur Ethik im ambulanten Pflegebereich

Mabuse-Verlag

Die Autorin Renate Adam-Paffrath, Pflegewissenschaftlerin (M.Sc.), Diplom-Pflegewirtin (FH), arbeitet als Lehrerin f체r besondere Aufgaben und wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Pflegewissenschaftlichen Fakult채t der PhilosophischTheologischen Hochschule Vallendar. Sie ist ferner Krankenschwester und Lehrerin f체r Pflegeberufe.

Renate Adam-Paffrath

W端rde und Dem端tigung aus der Perspektive professioneller Pflege Eine qualitative Untersuchung zur Ethik im ambulanten Pflegebereich

Mabuse-Verlag Frankfurt am Main

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Diese Dissertation wurde in der Pflegewissenschaftlichen Fakultät der Philosophisch-Theologischen Hochschule Vallendar unter dem Titel „Eine Annäherung an das Würdeempfinden von professionell Pflegenden in Bezug auf Ihre Tätigkeit im ambulanten Arbeitsbereich. Welche ethischen Dimensionen beschäftigen die professionell Pflegenden?“ angenommen. © 2014 Mabuse-Verlag GmbH Kasseler Str. 1 a 60486 Frankfurt am Main Tel.: 069 – 70 79 96-13 Fax: 069 – 70 41 52 verlag@mabuse-verlag.de www.mabuse-verlag.de Umschlaggestaltung: Marion Ullrich, Frankfurt am Main Umschlagfoto: © skibreck/istockphoto.com Druck: Faber, Mandelbachtal ISBN: 978-3-86321-207-0 Printed in Germany

Inhalt 8

Vorwort Abkürzungsverzeichnis

10

Einleitung

12

I.

Theoretischer Bezugsrahmen der Arbeit

17

I.1.

Pflegerelevante ethische Dimensionen des Arbeitsbereiches der ambulanten Pflege

17

I.1.1.

Bedeutung ethischer Dimensionen für diese Arbeit

21

I.1.2.

Veränderungen im ambulanten Arbeitsbereich durch die Pflegeversicherung

22

I.1.3.

Resultierendes Forschungsinteresse aus diesen Entwicklungen 31

I.1.4.

Erste Literaturrecherche

32

I.1.5.

Zusammenfassung Kapitel 1

36

I.2.

Grundlegung der Arbeit

37

I.2.1.

Würde im Spiegel der Pflege

39

I.2.2.

Der Begriff der Würde

39

I.2.3.

Wie wird Würde in der Pflege diskutiert?

41

I.2.4.

Wodurch wird Würde in der Pflege sichtbar?

46

I.2.5.

Vier Gesichter der Würde in der Arbeitswelt

48

I.2.5.1.

Missmanagement und Missbrauch in einer Reifenfabrik ௅ das erste Gesicht

48

I.2.5.2.

Zusammenfassung

55

I.2.5.3.

Zweites Gesicht: Autonomiebeschränkung im Pacific Hospital 56

I.2.5.4.

Zusammenfassung

70

I.2.5.5.

Drittes Gesicht: Überlastung in einer Elektroteilefabrik

70

I.2.5.6.

Zusammenfassung

75

I.2.5.7.

Viertes Gesicht: Gegensätze von Partizipation und Mitbestimmung in der Security Bank

76

I.2.5.8.

Zusammenfassung

78

I.3.

Zwischenfazit zu Teil I

79

II.

Methoden und Design der Studie

84

II.1.

Die zentralen Fragestellungen

85

II.2.

Studiendesign und Forschungsprozess

86

II.3.

Auswahl und Beschreibung der Teilnehmer für die Interviews

88

II.3.1.

Entwicklung des Interviewleitfadens

90

II.4.

Auswahl und Beschreibung der Methode

92

II.4.1.

Exkurs Grounded Theory Methode ௅ eine kurze Einführung

92

II.4.2.

Datenauswertung mit QUAGOL

96

II.5.

Anwendung von QUAGOL für diese Untersuchung

99

II.5.1.

Entwicklung der Kernkategorie

106

II.6.

Ziele und Durchführung der Gruppendiskussion

107

II.6.1.

Bestimmung der Gruppengröße

108

II.6.2.

Beschreibung und Auswahl der Teilnehmer der Gruppendiskussion

109

II.6.3.

Durchführung und Auswertung der Gruppendiskussion

110

II.7.

Forschungsethische Überlegungen

111

II.8.

Zusammenfassung Teil II

114

III.

Beschreibung der Ergebnisse

115

III.1.

Kampf ௅ „Man muss in diesem System um alles kämpfen“ (P6)

III.2.

117

Missmanagement/Missbrauch/Kümmern ௅ „Dieses Geschäftsmodell ist die Quadratur des Kreises“ (P5)

124

III.3.

Autonomiebeschränkung ௅ „Verlust von beruflicher Autonomie“ (P10)

III.4.

Zeit ௅ „Heute rast man von einem Klienten zum anderen“ (P8)

III.5.

130 132

Überlastung ௅ „Es wächst einem manchmal über den Kopf“ (P8)

135

III.6.

Beziehungen ௅ „Hand in Hand arbeiten“ (P2, P9)

138

III.7.

Partizipation und Involvement ௅ „Wir können keinen Einfluss nehmen“ (P4, P7, P9, P11)

154

III.8.

Demütigung ௅ „Klein, blöd, unwürdig“ (P2)

156

III.9.

Auswertungsergebnisse der Bilder, Musikstücke und Würdeskala

161

III.10.

Aufscheinende Typen aus den Interviews

165

III.11.

Ergebnisse der Gruppendiskussion

169

III.11.1. Formulierende Interpretation

170

III.11.2. Bewertung der Befunde aus der Gruppendiskussion

172

III.12.

Die Entwicklung der Kernkategorie

178

III.13.

Erkenntnisgewinn aus den Ergebnissen

182

III.13.1. Verhältnis der Trias der Demütigung zur Würde

188

III.13.2. Phänomen der Schutzlosigkeit

190

III.14.

Ergebnisvalidation

191

III.15.

Zusammenfassung Teil III

192

IV.

Diskussion

196

Literatur

215

Danksagung

240

Vorwort Ein würdevolles Miteinander unter Menschen ist nicht voraussetzungslos.

Avishai Margalit setzt in seinem Werk Politik der Würde bei den Institutionen an. Er argumentiert, dass ein Streben nach einer „anständigen“ Gesellschaft bedeute, dass ihre Institutionen die Menschen nicht demütigen. Diese Argumentationsfigur gewinnt in der Dissertation von Renate Adam-Paffrath für das Feld der ambulanten Pflege an Bedeutung. Denn, wie Frau AdamPaffrath zeigen kann, ereignet sich eine würdevolle Pflege nicht zufällig, sondern ist gebunden an die Haltung und Praktiken ihrer Akteure, wie auch an die lokalen Bedingungen und Politiken unter denen Pflege stattfindet.

Vor dem Hintergrund von ökonomischen Zwängen und Umstrukturierungsprozessen im Gesundheits- und Pflegewesen widmet sich die Autorin dem Thema der Würde aus der Perspektive der Pflegenden. Sie ist dabei von einem breiten, durch die Alltagssprache und die Pflegeliteratur geprägten Verständnis von Würde ausgegangen, das sowohl den Bezug zur Menschenwürde als auch den der sozialen Ehre und Wertschätzung umfasst. Eine Literaturstudie zur Erforschung der Würde von Pflegenden (Ann Gallagher et al. 2008) zeigt, dass es Pflegenden im Rahmen einer Thematisierung von Würde, vor allem um die Unsichtbarkeit ihrer pflegerischer Arbeit, Demütigung und einer Einschränkung des Handlungsspielraumes geht.

In den eindrucksvollen Interviews der qualitativen Studie von Frau Adam-Paffrath thematisieren die Pflegenden ihre alltäglichen Dilemmata im Spannungsfeld zwischen pflegerischen Ansprüchen und strukturellen Zwängen. Es wird deutlich, an welchen „Fronten“ sich Pflegende in ihrer Würde bedroht sehen. Hierzu gehören die Legitimationszwänge bezüglich der Leistungen, die erbracht werden, wie auch die Auseinandersetzungen mit Ökonomisierungsprozessen und einer zunehmenden Bürokratisierung.

Frau Adam-Paffrath identifiziert in ihrer Analyse eine „Trias der Demütigung“, nämlich ein Geflecht aus „Autonomiebeschränkung, Missmanagement, Missbrauch und Kümmern“ sowie eine mangelhafte „Partizipation und Involvement“. Für die Autorin resultiert daraus das Phänomen der „Schutzlosigkeit“, das heißt, die Pflegenden beschreiben sich nicht selten in einer für sie ausweglosen Situation und erkennen selbstkritisch einen (Fort-) Bildungsbedarf. Die Autorin resümiert, dass die Pflegenden aus einer indi-

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vidualethischen Perspektive Verantwortung für sich selbst übernehmen und dass der Ansatz „Bildung“ eine wesentliche Komponente sei. Aus einer sozialethischen Perspektive bedürfe es einer bisher kaum stattfindenden Mitbestimmung und Mitgestaltung auf trägerspezifischer wie auch politischer Ebene. Schließlich gelte es für die Pflegenden, sich an der Herstellung ihrer Voraussetzungen zu beteiligen.

Diese umfangreiche Studie mit wesentlichen Erkenntnissen für ethische und politische Fragen in der ambulanten Pflege sei allen in diesem Bereich Tätigen wie auch Studierenden in pflegewissenschaftlichen Studiengängen wärmstens zur Lektüre empfohlen.

Vallendar, im März 2014 Helen Kohlen

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Einleitung In dieser Arbeit wurde durch die Untersuchung des Empfindens von Würde des professionellen Pflegepersonals im ambulanten Arbeitsbereich sozialethische und individualethische Perspektiven verknüpft. Ausgehend von der Überlegung, dass eine würdevolle Pflege von vulnerablen Patienten im häuslichen Umfeld besondere Herausforderungen beinhalten, stand für mich die Frage im Vordergrund wie professionell Pflegende ihr Empfinden von Würde im ambulanten Arbeitsbereich beschreiben.

Dabei bin ich von der Überlegung ausgegangen, dass die Durchführung einer würdevollen Pflege bei vulnerablen Menschen eine individualethische Forderung und moralischer Orientierungsmaßstab an das berufliche Handeln der professionellen Pflege im ambulanten Arbeitsbereich sein kann. Demnach kann eine würdevolle Pflege nicht gewährleistet werden, wenn die professionell Pflegenden sich selbst in ihrer Arbeit entwürdigt oder gedemütigt fühlen.

Individualethik befasst sich mit der moralischen Bewertung von Verantwortung, Handlungen und deren Motive, Einstellungen und Haltungen einzelner Personen. Sie bewertet die Pflichten eigenverantwortlicher und selbstbestimmt handelnder menschlicher Individuen gegeneinander. Denn ein sinnvolles Zusammenleben ist nur dann möglich, wenn die Menschen sich wechselseitig anerkennen und als Personen die gleiche Würde haben (Anzenbacher 1997; Höffe 2008). Würdevolle Pflege ereignet sich nicht von selbst, sondern ist das Ergebnis einer verantwortungsvollen Tätigkeit von professionell pflegenden Personen.

Die Frage nach dem Würdeempfinden des professionellen Pflegepersonals ist eng an die Wechselwirkungen zwischen deren pflegerisch professionellen Selbstverständnis und den strukturellen Rahmenbedingungen, die eine würdevolle Pflege ermöglichen oder behindern, gebunden. Es geht um die Ermöglichungsbedingungen, die dazu beitragen einen würdevollen Arbeitsbereich zu gestalten. Institutionen werden sozialethisch danach bewertet, inwieweit die durch sie geschaffenen Strukturen und Ordnungen moralisch erwünschtes Handeln eine Verantwortungsübernahme ermöglichen oder verhindern (Anzenbacher 1997; Höffe 2008: 287).

12

Einleitung

In Fachdiskussionen mit JProf. Helen Kohlen und Prof. Paul Wainwright1 und den Kollegen2 des Kolloquiums gewann die Perspektive der Akteure im ambulanten Arbeitsbereich und die Frage danach, wie professionell Pflegende ihre Würde an ihrem Arbeitsplatz empfinden und welche Faktoren die Würde beeinflussen oder verletzen, immer mehr an Bedeutung. Darüber hinaus richtete sich mein Interesse auf die pflegerelevanten ethischen Dimensionen, die für die Würde des professionellen Pflegepersonals im ambulanten Arbeitsbereich von Bedeutung sind. Die Arbeiten3 von Paul Wainwright, Ann Gallagher und weiteren Forschern in England gaben mir einen umfangreichen Einblick darüber, in welcher Form das Thema Würde dort diskutiert wird (Gallagher, Li, Wainwright et al. 2008).

Inzwischen gewinnt angesichts der Ereignisse in der nationalen wie internationalen Arbeitswelt der Gedanke „warum die Würde und warum jetzt?“ für mich eine neue Dynamik. Mit Blick auf die jüngsten Ereignisse in der Arbeitswelt meine ich die öffentlichen Debatten über Mindestlöhne (die auch seit 01.08.2010 in der ambulanten Pflege eingeführt wurden4), um sogenannte prekäre Beschäftigungsverhältnisse, Leiharbeit und Lohndumping, in denen das Thema der Würde der arbeitenden Personen kaum eine Rolle spielt. Im internationalen Arbeitsbereich liegen die Problematiken dabei sicher auf anderen Ebenen als in Deutschland und dennoch geht es am Ende immer darum, den Blick dahingehend zu schärfen, wo menschenunwürdige und die Würde verletzende Arbeitsbedingungen herrschen. Für die professionelle Pflege im ambulanten Arbeitsbereich sollte der Aufbau würdevoller 1

Prof. Dr. Paul Wainwright, Soziologe, forschte und lehrte an der Kingston University London (†2010).

2 Um eine bessere Lesbarkeit der Arbeit zu bieten, verwende ich bewusst die männliche Anrede, wohlwissend, dass in der professionellen ambulanten Pflege auch heute noch überwiegend Frauen tätig sind. Dort, wo die weibliche Anrede verwendet wird, waren keine Männer anwesend.

3 Vom britischen Gesundheitsministerium wurde ein umfangreiches Gutachten über die Würde in der Pflege von Minister Ivan Lewis in Auftrag gegeben. Die Perspektive der professionellen Pflegepersonen auf die Würde von Patienten untersuchte Wainwright gemeinsam mit den Forscherinnen Lesley Baillie, Ann Gallagher und Pauline Ford (Public Survey Report 2006 National Health Department).

4 Es wurde eine Beschlussempfehlung des Ausschusses für Arbeit und Soziales des Bundes umgesetzt. Es handelt sich um eine besondere Lösung für die Pflegebranche, die ab 1. Januar 2009 in Kraft trat (BT 16/11669 und Plenarprotokoll 16/200).

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Renate Adam-Paffrath

Umgangsweisen mit den Patienten und ihren Angehörigen für beide Seiten von zentraler Bedeutung sein.

Im Folgenden beschreibe ich den Aufbau dieser Arbeit. Die Studie gliedert sich in vier Teile; der erste Teil ist der theoretische Bezugsrahmen der Arbeit. Die Einführung in den Arbeitsbereich der ambulanten Pflege beschreibt dabei die bereits oben angedeuteten Herausforderungen, die das in Deutschland kaum beforschte Thema Würde in dem empirischen Setting des ambulanten Pflegebereiches mit sich bringt. Es war für mich wichtig, die pflegerelevanten ethischen Dimensionen der professionellen Pflege im ambulanten Arbeitsbereich herauszuarbeiten und damit sichtbar zu machen.

Hierzu war es notwendig, auf internationale Forschungen zu dem Thema zurückzugreifen. Mittels einer internationalen Literaturrecherche fand ich Artikel und Buchpublikationen zur Würde des Pflegepersonals im Home Care Bereich. Bei weiteren Recherchen, die ich bis zum Ende dieser Arbeit kontinuierlich durchgeführt habe, fand ich auf einem höheren Abstraktionsgrad zum Thema „Würde in der Arbeit“ eine für mich wichtige Feldstudie zu vier Gesichtern der Würde von Randy Hodson (2001). Ich habe diese Studie als theoretischen Bezugsrahmen für meine Arbeit ausgewählt.

Aus den Befunden der Literaturrecherche ergaben sich drei wesentliche Veränderungen national wie international des ambulanten Arbeitsbereiches seit Mitte der 1990er Jahre, von denen ich annehme, dass sie Einflüsse auf die Würde des professionellen Pflegepersonals haben könnten.

Erstens5 die Verkürzung der Verweildauer in den Krankenhäusern. Dadurch kommt es zweitens zu einer wachsenden Verschiebung von chronisch erkrankten und alten Menschen in den privaten Pflegebereich hinein. Drittens gibt es eine Stagnation und in einigen Ländern auch Beschneidung der finanziellen Mittel für den ambulanten Bereich sowie Privatisierungswellen (USA, Kanada, Großbritannien) und ein stetiger Rückzug der staatlichen Verantwortlichkeit aus dem ambulanten Arbeitsbereich (Dänemark, Norwegen, Schweden).

Kursiv geschriebene Wörter werden von mir dann in der Arbeit verwendet, um dem Leser zum einen die besondere Bedeutung des Wortes sowie eine besondere Betonung zu bieten. Die kursive Schreibweise gilt für die Kategorien/Subkategorien sowie Einteilungen des Textes in erstens, zweitens, drittens usw.

5

14

Einleitung

Resultierend aus diesen Rechercheergebnissen kommen demzufolge Fragen nach den Veränderungen des ambulanten Arbeitsbereiches in Deutschland auf. Diese Veränderungen beschreibe ich anhand verschiedener Reformen des Pflegeversicherungsgesetzes.

In dem zweiten Teil der Arbeit habe ich mich ausführlich mit der Entwicklung der zentralen Fragestellungen, der Auswahl von geeigneten Methoden sowie dem Design der Studie beschäftigt.

Da es sich um die Untersuchung eines wenig erforschten Themas bezogen auf professionelles Pflegepersonal im ambulanten Arbeitsbereich handelt, wählte ich ein qualitatives Forschungsdesign. Für den zu untersuchenden Forschungsgegenstand war für mich wegen der Möglichkeit der Verwendung von unterschiedlichen Datenformen die Grounded Theory von Barney Glaser und Anselm Strauss (1967, 2010) die geeignete Methode. So ist es im Rahmen der Grounded Theory möglich, eine aus den Daten heraus gewonnene Theorie zu generieren, die dann weiter beforscht werden kann.

Durch die Möglichkeit während des gesamten Forschungsprozesses Daten zu erheben, konnte ich nach jedem Interview entscheiden und auswählen, welches die nächsten Interviewteilnehmer sein sollten. Auch die Art der Daten können bei der Grounded Theory von unterschiedlicher Art sein. So bat ich zum Ende des Interviews die Teilnehmer, ihr Empfinden von Würde in Form von Musikstücken und Bildern zu beschreiben. In einer Würdeskala konnten die Interviewteilnehmer ihr Empfinden für die Würde beziffern.

Diese Form von Datenmaterial diente mir für eine weitere Annäherung an den weitgefassten Begriff der Würde. Die Auswertung der Interviews erfolgte mittels dem Qualitative Guide Analysis Guide of Leuven (QUAGOL), der von den belgischen Forschern Bernadette Dierckx de Casterlè et al. (2011) entwickelt wurde.

Der dritte Teil der Arbeit umfasst die Darstellung der Ergebnisse und den daraus resultierenden Erkenntnisgewinn. In verschiedenen Gruppenvalidationsverfahren konnten zunächst insgesamt neun Kategorien und 29 Subkategorien aus den Daten herausgearbeitet werden. In einer zusätzlich geführten Gruppendiskussion zeichneten sich drei kollektive Orientierungsmuster in Bezug auf die Würde des professionellen Pflegepersonals ab. Im Anschluss daran konzipierte ich gemeinsam mit anderen Pflegewissenschaftlern die Kernkategorie.

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Neben der Entwicklung der Kernkategorie wurde einer weiteren Gesamtschau der Kategorien deutlich, dass es bedeutsame pflegerelevante ethische Dimensionen gibt, die sich in den empirischen Daten verbergen. Sie beschreiben jedoch nicht die Würde des professionellen Pflegepersonals im ambulanten Arbeitsbereich, sondern massive Würdeverletzungen. Auf der Basis dieses Erkenntnisgewinns entwickelte ich das Modell der Trias der Demütigung. Dabei wird deutlich, dass der Weg über die Annäherung an das Würdeempfinden der professionell Pflegenden im Ergebnis zu deren Demütigung in dem ambulanten Arbeitsbereich führt.

Der vierte Teil dieser Arbeit setzt sich aus der Diskussion und dem Ausblick mit abschließenden Gedanken zusammen. Insgesamt gibt es verschiedene Einflussfaktoren auf die Würde des professionellen Pflegepersonals im ambulanten Arbeitsbereich. Diese sind zum einen in der Person der professionell Pflegenden begründet, zum anderen wirken äußere Einflüsse auf die Würde des professionellen Pflegepersonals ein. Die äußeren Einflüsse sind auf die massiven Veränderungen des ambulanten Arbeitsbereiches in den letzten beiden Jahrzehnten zurückzuführen. Im Ausblick werden von mir die Grenzen der Untersuchung, die Methodenkritik sowie Überlegungen auf der Basis der Ergebnisse dieser Studie für die professionelle Pflege, die Gesellschaft und die Politik dargestellt.

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Diese empirische Arbeit untersucht, wie Akteure in der ambulanten Pflege ihre persönliche Würde empfinden und wie diese beeinflusst wird.

Es zeigt sich, dass die Demütigung als Moment der Würdeverletzung eine große Bedeutung in der täglichen Arbeit der professionell Pflegenden besitzt. Auf der Basis dieser Ergebnisse entwickelt die Autorin das Modell der Trias der Demütigung. Dieses stellt das Wirkgefüge von verschiedenen sozialethischen Einflussfaktoren dar, die den Verlust von Würde kennzeichnen.

Das Buch richtet sich nicht nur an PflegewissenschaftlerInnen und Pflegemanagement, sondern auch an berufspolitische und sozialpolitische EntscheidungsträgerInnen sowie professionell Pflegende.

www.mabuse-verlag.de

ISBN 978-3-86321-207-0