30 DE MAYO DEL 2011
Asistencia Sanitaria a través de planes de cuidados estandarizados de Enfermería en el Hospital General Universitario de Alicante: Resultados y Efectos
Autora: Manuela Domingo Pozo. Director Tesis: Dr. D. José Luís Medina Moya
Índice INTRODUCCIÓN Planteamiento del problema de investigación
Hipótesis y objetivo del estudio
ANTECEDENTES Y ESTADO DE LA CUESTIÓN Estrategia de la búsqueda bibliográfica y estado de la cuestión
Planes de cuidados en el SNS y en el HGUA
MÉTODO Diseño del estudio. Sujetos a estudio Variables. Recogida y análisis de los datos. Consideraciones éticas
RESULTADOS Resultados de salud y de satisfacción de los pacientes
DISCUSIÓN Efectos de los planes de cuidados global y por proceso asistencial
CONCLUSIONES Implicaciones para la práctica y para la investigación
NANDA, NIC Y NOC PLANES CUIDADOS
CAPÍTULO I:
INTRODUCCIÓN
Introducción: Primeras impresiones Los planes de cuidados estandarizados se están implantando en la mayoría de los centros sanitarios de nuestro país así como a nivel internacional. Existe una creciente preocupación en todo el mundo sobre los efectos en resultados de salud del paciente de la implantación de dichos instrumentos.
Existe gran controversia entre los efectos de la introducción de sistemas de planificación (bien manual o electrónica) de cuidados. Los estudios de investigación no han conseguido clarificar las mejoras en los indicadores de calidad asistencial que se esperaban.
Los interrogantes que debe responder la Enfermería…. ¿Suponen sus cuidados mejoras en la salud de los pacientes? ¿Son los cuidados de Enfermería mas efectivos y eficientes que los de otros profesionales? ¿Qué cuidados de enfermería resuelven los problemas del paciente? ¿Tiene el plan de cuidados estandarizado la respuesta a estas cuestiones?
Introducción: Concepto de Plan de Cuidados Estandarizado Charrier y Ritter “plan preestablecido para un grupo de pacientes, cuyos problemas son previsibles en un virtud de un diagnóstico médico o una situación física idéntica”. Un plan de cuidados estandarizado es un documento previamente diseñado que forma parte de la documentación clínica del paciente. Los planes de cuidados estandarizados pueden hacerse para grupos de pacientes con los mismos diagnósticos médicos o grupos de pacientes con problemas similares (por ejemplo, dolor), o para diferentes exámenes y tratamientos específicos (plan de cuidados en la angioplastia).
Introducción: El problema…
Currell and Uquhart
• Revisión de Cochrane para establecer el impacto de los sistemas de registro de enfermería sobre la práctica y los resultados de los pacientes. No encontró ningún efecto por el uso o no de un sistema u otro de registro.
(2003)
Shea (1986)
Aidroos (1991)
• Concluyé de qué no existen evidencias de que la presencia o ausencia de planes de cuidados estandarizados tenga algún efecto demostrable en los resultados de salud del paciente.
• Entre los hallazgos de su estudio encontró que la calidad del cuidado era calificada como menor cuando existían PCE. Las enfermeras dan más valor al relevo e intercambio de información verbal sobre el estado del paciente.
Moloney y Maggs (1999): estudiaron la relación entre los registros clínicos de enfermería y los resultados de salud en el paciente. No encuentran relación. Masson (1999): las enfermeras se sienten presionadas y con estrés cuando trabajan con PCE. Se percibe como una carga extra de trabajo. Kerr y Lewis (2000): Estudio cualitativo en el tras la entrevista a 18 enfermeras afirman que el uso de planes de cuidados disminuía la atención individualizada al paciente como la habilidad de la enfermera para pensar de forma independiente sobre el paciente.
Sintetizando… La práctica asistencial internacional parece estar más preocupada en la formación de las enfermeras como medio para lograr implantar los planes estandarizados que en reflexionar sobre las aportaciones que dichos PCE ofrecen a la mejora de los indicadores de calidad de cuidados. Con todo esto, tras la revisión bibliográfica queda patente la necesidad de profundizar en los contenidos de la planificación de cuidados, para mejorar e incorporar intervenciones que hayan demostrado su efectividad así como investigar los efectos en la asistencia sanitaria de los pacientes atendidos con planes estándar.
Existen diferencias en la prĂĄctica de la enfermerĂa o en los resultados de los pacientes, entre el uso de un plan de cuidados estandarizado versus un sistema que no incluya un plan de cuidados estandarizado
HipĂłtesis del estudio
OBJETIVO DEL ESTUDIO
CAPÍTULO II
ANTECEDENTES Y ESTADO DE LA CUESTIÓN
Objetivos de la búsqueda Conocer los procesos de implantación de planes de cuidados estandarizados en los sistemas sanitarios. Identificar las percepciones, experiencias y sistemas de creencias de las enfermeras clínicas en torno a dichos procesos. Identificar los efectos en variables de resultados de salud, si los producen, de los instrumentos estandarizados como planes estándar, vías clínicas y otros.
Estrategia de Búsqueda
CUIDEN
MEDLINE TESEO
CINALH
Años 19902010 Idiomas: Inglés y español
COCHRANE
Listado de términos de búsqueda Planes Cuidados
Estandarizados Individualizados
Registros de Enfermería Historia Clínica Percepciones y creencias Electrónica enfermeras Planificación manual Percepciones y creencias Gestores de Enfermería Planificación Informatizada Documentación clínica
Resultados salud
Implantación planes Práctica asistencial
Proceso enfermero
Pacientes Reducción adversos Efectividad intervenciones Efecto cohorte
Calidad asistencial eventos
Estudios de evaluación
Calidad de cuidados
Términos Mesh
“PATIENT CARE PLANNING” “NURSING PROCESS” “OUTCOME ASSESSMENT” “ELECTRONIC HEALTH RECORDS” “COHORT EFFECT” “CLINICAL PATHWAY”
Estrategia de búsqueda Los criterios de inclusión han sido:
Los criterios de exclusión fueron:
Artículos que hicieran referencia a cualquier efecto en resultado de salud de los pacientes de algún tipo de registro estandarizado (plan de cuidados u otros), artículos que compararan diversas formas de aplicación de dichos instrumentos estandarizados (manual o informatizado).
• Artículos que hacían referencia exclusivamente a procesos de implantación de planes de cuidados estandarizados en hospitales que no proporcionaban datos sobre el efecto en los pacientes. Se desechan también los artículos que versaban sobre los planes de cuidados realizados por alumnos de enfermería durante sus prácticas clínicas ya que el foco interés es el paciente y efectos en él. También se han desechado aquellos artículos que más bien eran opiniones sobre los efectos de los planes de cuidados.
•
Resultados de la bĂşsqueda
Áreas temáticas de la búsqueda Efectos de los PC/ guías clínicas sobre resultados de salud
Opiniones, creencias y valores de las enfermeras acerca del uso e implantación de PCE
Registros clínicos de enfermería en papel vs otras estructuras
Planificación manual vs informatizada
Implantación de PCE
Efectos de los PCE / guías clínicas en resultados de salud de los pacientes AUTOR
EFECTO/ RESULTADO HALLADO
Jannson (2009)
Estudio experimental 2 grupos (con plan y sin plan de cuidados) (N=87). Los planes de cuidados mejoran la satisfacción del paciente (p=0,003), la participación del paciente (p=0,007) y disminuyen la estancia hospitalaria (p=0,004).
Daly et al. (2002)
Estudio experimental sobre el uso de las taxonomías estandarizadas en los planes de cuidados informatizados si producen resultados en los pacientes. NO se hallaron diferencias significativas.
Rotter et al. (2010)
Revisión sistemática sobre efecto de las vías clínicas sobre la práctica profesional y los resultados del paciente. Se incluyen 27 estudios con 11398 pacientes. Disminución de las complicaciones en el hospital, mejora de la documentación sin aumentar la estancia ni los costes hospitalarios.
Kawn (2004)
Revisión sistemática: no encontraron beneficios en el resultado funcional, ni en la satisfacción de los pacientes. Peores indicadores de calidad de vida en los pacientes con vías clínicas en ACV.
Efectos de los PCE / guías clínicas en resultados de salud de los pacientes (II) AUTOR
EFECTO/ RESULTADO HALLADO
Saranto y Realizan una RS sobre la investigación en Kinnunen (2009) evaluación de los efectos de la documentación de enfermería normalizada (N=14). Las categorías del análisis fueron: calidad y contenido de la documentación de enfermería, proceso enfermero, ahorro de tiempo, conocimientos y aceptación. No midieron efectos en el paciente. Los resultados positivos superaron a los negativos en todas las categorías excepto en ahorro de tiempo.
Estudios que comparan registros en papel con diferentes estructuras (Monitorización del dolor)
Se halla un efecto positivo en el uso de una hoja de monitorización de la intensidad del dolor. Estudio experimental en niños donde se encuentra diferencias significativas en el grupo experimental sobre que se evaluó el dolor y recibieron más analgesia que en el grupo control. • Stevens (1990)
Estudio multicéntrico (35 hospitales españoles) sobre la seguridad de los cuidados de los pacientes hospitalizados. Entre los múltiples variables de análisis se midió el grado de dolor. Se encuentra un hospital (HGUA) que presenta una proporción de pacientes que refieren dolor (23,8%) muy por debajo de la media de los hospitales estudiados (54,5%). • Proyecto Séneca 2010
Estudios que comparan planificación manual con informatizada Keller et al. (1993), Daly et al. (2002), Ammenwerth et al. (2001), Holzemer et al. (1992) y Häyrinen et al. (2008)
• La planificación informatizada aumenta el tiempo en la realización de PCE, se reflejan más objetivos y actividades de las que en realidad se realiza. No se encuentran efectos en resultados de salud en el paciente.
Estudios sobre las percepciones, opiniones y experiencias de los profesionales de Enfermería sobre PCE
Los PCE son vistos por las enfermeras clínicas bajo un prisma negativo (Higuchi et al.1999).
Para su utilización en la práctica clínica requiere formación (Folgerberg y Wadensten 2009)
Los PCE no responden a las expectativas de las enfermeras (Hale et al 1997, Ting Ting-Lee 2002)
Las enfermeras no creen que los PCE tengan efectos positivos en la calidad de los cuidados (Masson C 1999)
Estudios que analizan los procesos de implantación de PCE Existen múltiples estudios en el ámbito nacional que intentan evaluar el grado de implantación de los planes de cuidados y cómo estos mejoran la documentación enfermera en sus vertientes de calidad de registro de la información clínica pero sin aportar datos de efectividad. Álvarez- Leyva et al. 2006 Pérez Rivas et al .2004 Martínez et al . 2002 Peinado et al. 2010 Orta et al. 2009 Sotelo et al. 2010 Yagüe et al. 2010
Los PCE en el SNS español. Proceso obtención de datos. 1. Búsquedas en motores de búsqueda de Internet (Google) introduciendo los siguientes términos de búsqueda: planes de cuidados, implantación planes cuidados, proceso enfermero, informatización cuidados, estandarización de cuidados. 2. Búsquedas bibliográficas en la base de datos CUIDEN utilizando combinaciones de los anteriores términos con AND y OR. 3. Entrevistas telefónicas realizadas durante la primera semana del mes de Marzo de 2010. Se han realizado entrevistas semi estructuradas a 40 informantes claves pertenecientes a diversas comunidades autónomas.
Los PCE en el SNS Español. Resultados. En estos momentos todas las Comunidades Autónomas se hallan inmersas en el proceso de implantación de aplicativos informáticos que incorporan un módulo de cuidados con planes estándar. Dichos aplicativos se estructuran en base al proceso enfermero, siendo la valoración de enfermería la fase más implantada . Los PCE se configuran en torno al diagnóstico enfermero , la taxonomía NANDA. La taxonomía NIC también se encuentra en muchos de los PCE españoles y ya en menor grado de desarrollo dentro del plan estándar la clasificación de resultados NOC. Todavía no se plantea la necesidad de qué efectos o qué mejoras en la calidad asistencial supondrá todo este esfuerzo debido precisamente al momento actual de implantación progresiva. Tras las entrevistas se han podido apreciar dos constantes :1) la formación previa a los profesionales 2) que para liderar dichos procesos de implantación en los centros hospitalarios se constituyen comisiones de cuidados.
Los PCE en el Hospital General Universitario de Alicante: Contexto
815 CAMAS 33136 INGRESOS ANUALES 232822 ESTANCIAS 163636 URGENCIAS 26446 INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS 284254 CONSULTAS
Los PCE en el Hospital General de Alicante: Formación.
1
2
3
• Durante el año 2005 se implanta en el HGUA un programa de formación en metodología enfermera para impulsar el proyecto de la Dirección de Enfermería sobre implantación de planes de cuidados estandarizados.
• Cuando se elige a una unidad asistencial se plantea a la supervisora qué procesos serían los más convenientes de estandarizar.
• Contenidos de la formación: 2005 curso de 20 horas y a partir del año 2007 de 12 horas en metodología enfermera y diseño de planes de cuidados estandarizados. El curso se realiza dentro del horario laboral de las enfermeras.
Los PCE en el Hospital General de Alicante: Implantación. Una vez se termina la primera versión del plan de cuidados estandarizado por parte de las enfermeras de las unidades asistenciales implicadas, entra en fase de revisión y aprobación por parte de la Comisión de Planes de Cuidados del HGUA .
Una vez definido el documento teórico del plan de cuidados se comienza a trabajar el formato práctico del plan .
Tras la redacción de la primera versión se establecen reuniones con las enfermeras y supervisora de la unidad para que lo revisen durante unos días previos a la implantación .
A partir de la fecha de la implantación se realiza una supervisión clínica todos los días a la unidad para valorar el proceso y las impresiones de las enfermeras.
Comisión Planes de Cuidados del Departamento de Salud Alicante. Hospital General 12 miembros con un perfil heterogéneo. En el grupo hay enfermeras asistenciales de unidades de adultos, pediátricas, matrona, supervisores de unidad, unidad de calidad, unidad de docencia, miembros de la Dirección de Enfermería. Todos ellos conocedores de la metodología enfermera y diseño de planes estándar.
Los PCE en el Hospital General de Alicante: Estructura del formato práctico. 1. • TÍTULO + GRD 2. • ESTANCIA MEDIA PREVISTA 3. • LÍMITES DEL PROCESO DE CUIDADOS: INICIAL Y FINAL
4. • RESULTADOS QUE SE PRETENDEN CONSEGUIR 5. • CRITERIOS DE APLICACIÓN DEL PLAN 6. • CÓDIGO DEL PLAN. 7. • VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO INDIVIDUALIZADA 8. • DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTANDARIZADOS AL INGRESO 9. • OTROS PROBLEMAS DE ENFERMERÍA NO RELACIONADOS CON EL PROCESO 10. • COMPLICACIONES POTENCIALES 11. • INTERVENCIONES ESTANDARIZADAS AL INGRESO 12. • FIRMA ENFERMERA
13. • PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES PARA LOS DÍAS PREVISTOS DE INGRESO 14. • INTERVENCIONES ESTANDARIZADAS AL ALTA 15. • HOJA DE EVOLUCIÓN DE CUIDADOS 16. • GRÁFICA DE CONSTANTES
CAPÍTULO III
MÉTODO
DiseĂąo del estudio Estudio cuasi experimental observacional analĂtico prospectivo de cohortes concurrente de dos cohortes: una cohorte con pacientes a los que se les aplica un plan de cuidados estandarizado
y otra a la que no se le aplica el plan
Sujetos a estudio
En el HGUA se han implantado 6 planes de cuidados estandarizados en formato papel:
PCE en niños con bronquiolitis, niños con crisis convulsivas, mujeres a las que se les practica una cesárea, pacientes intervenidos de herniorrafias/ eventraciones, pacientes con neumotoráx, en mujeres intervenidas de Histerectomía
Así, los sujetos a estudio son los pacientes que ingresen en el hospital (11 unidades asistenciales) por uno de los seis procesos
Criterios de inclusión y exclusión del estudio
Criterios de inclusión PROCESOS Mujeres con cesárea
CON PCE
SIN PCE
Mujeres que ingresen la planta
Mujeres que ingresen en la planta
3D
3C
Mujeres intervenidas
Mujeres que ingresan en la planta Mujeres que ingresen en la planta
histerectomía
3C
3B
Pacientes que ingresen en la
Pacientes que ingresen en la
planta 5B
planta 8B
Adultos intervenidos de
Pacientes que ingresen en las
Pacientes que ingresen en la
Herniorrafias/ eventraciones
plantas 9ª-9B
unidad Hospital Polivalente
Niños que ingresan en la planta
Niños que ingresan en 4D
4D Lactantes
Neonatos
Niños que ingresan en la planta
Niños que ingresan en la 4D
4D Escolares
Lactantes
Adultos con Neumotórax
Niños con Bronquiolitis
Niños con crisis convulsivas
Pacientes ingresados en el Hospital General Universitario de Alicante por los procesos asistenciales estandarizados en las unidades (ver tabla) (con plan de cuidados estandarizado e implantado o sin plan de cuidados estandarizado) en el periodo a estudio que acepten participar en el estudio y firmen el consentimiento informado.
Criterios de exclusión:
• Pacientes que no acepten participar ni firmen el consentimiento informado del estudio.
Periodo de inclusión:
• Diciembre-febrero del 2009/10, se incluirán en cada cohorte todos los pacientes ingresados en las unidades a estudio por los procesos asistenciales anteriormente citados.
Estimación del tamaño muestral
PACIENTES ADULTOS: Se asume una media 20% de tasa de complicaciones para ver una reducción del 5% con una potencia del 80%120 PACIENTES
PACIENTES PEDIÁTRICOS: Se asume un 60 % de tasa de complicaciones ver una reducción de un 30% a la misma potencia80 PACIENTES
Variables a estudio (I) Periodo de seguimiento durante el ingreso hospitalario: fueron las referidas a las características en cuanto a morbilidad del paciente que más tarde permitieran comparar los grupos (estudio de la homogeneidad de la muestra) por ello se recogieron variables del tipo: enfermedades previas, tratamientos previos, edad, sexo, alergias. Como las complicaciones que pueden presentarse en cada proceso asistencial son diferentes se recogieron la presencia o ausencia (cada día del ingreso hospitalario) de las complicaciones potenciales descritas por la literatura. Tras el alta hospitalaria se siguió también las complicaciones que pudieran presentarse a nivel de atención primaria así como el reingreso hospitalario. Estudio de la satisfacción del paciente se construyó un cuestionario basándonos en otro de la Conselleria de Sanitat de la Comunidad Valenciana.
Variables a estudio(II) NHC y SIP
Episodio asistencial
Días de estancia hospitalaria Unidad donde ingresa el paciente
Complicaciones de cada proceso cada día de la estancia hospitalaria
Tasa de reingresos hospitalarios por complicaciones del proceso y/o contacto con A.P.
Edad y Sexo
Comorbilidad paciente
Satisfacción del paciente con los cuidados de enfermería recibidos
Neumotórax • Edema agudo de pulmón, enfisema subcutáneo, salida accidental del drenaje torácico, hemotórax, flebitis de v.p., dolor no controlado, caídas, infecc. nosocomial y otras complicaciones. Si el paciente es intervenido a cirugía, también se contemplan: hemorragia de HQ, fuga aérea, infección HQ, inserción de nuevo drenaje torácico y empiema pleural.
Cesárea • Íleo paralítico, estreñimiento, dehiscencia de sutura, seroma, inicio de lactancia materna y mantenimiento de ésta, infección de la HQ., retención urinaria, infección urinaria, hemorragia, dolor no controlado, flebitis de v.p., cefaleas, caídas, problemas mamarios r/c lactancia , necesidad de transfusión sanguínea y otras complicaciones.
Histerectomía • Distensión abdominal, estreñimiento, dehiscencia sutura, infección HQX., flebitis de v.p., retención urinaria, infección urinaria, hemorragia, dolor no controlado, caídas y otras complicaciones.
Bronquiolitis • Infección respiratoria, diarreas, caídas, flebitis de v.p. y otras complicaciones.
Crisis convulsivas • Lesiones autodirigidas en la crisis convulsiva, flebitis de v.p., caídas y otras complicaciones.
Herniorrafias/ eventraciones • Infección de la HQ, hematoma, dehiscencia sutura, infecc. urinaria, retención urinaria, flebitis v.p., salida accidental drenaje, seroma, edema genital externo, atrofia testicular (orquitis), dolor no controlado, caídas, infecc. nosocomial y otras complicaciones.
Recogida y análisis de los datos: Diseño de un formulario donde se recogen las variables a estudio de cada paciente. Solicitud de consentimiento informado al paciente para su inclusión en el estudio. Revisión de las historias de los pacientes y se pregunta a las enfermeras para recoger los datos de las variables a estudio.
El día del alta del paciente se le pasa al paciente la encuesta de satisfacción con los cuidados recibidos. Tras tres meses del alta hospitalaria se explora el reingreso hospitalario por complicaciones del proceso.
Hoja consentimiento informado
Hojas seguimiento
Encuestas de satisfacci贸n
Análisis de datos Estadística descriptiva: frecuencias absolutas y relativas. Media y desviación típica de las variables que seguían una distribución normal. Las variables con distibución no normal se cálculo mediana y rango intercuartílico. Prueba t-student o U de Mann- Whitney para muestras independientes. Variables continuas. Con un IC al 95%.
Prueba chi-cuadrado para variables cualitativas.
Análisis de riesgos relativos (RR) para la asociación entre PCE y ciertos efectos posteriores. Análisis de regresión múltiple lineal. Variable dependiente: Cohorte (con plan, sin plan). Variables independientes: Presencia de complicaciones, Contactos en AP por complicaciones, reingreso, enfermedades previas. Se exploran los supuestos del modelo de regresión: estadísticos de los residuos, estadístico Durbin- Watson, niveles de tolerancia y sus inversos (FIV).
Fases del estudio FASE I
• (4 meses) Presentación y autorización del CEIC y supervisores de unidad. • Periodo de reclutamiento de pacientes .
FASE II
• (2 meses) Exploración de los contactos con atención primaria por complicaciones tras el alta y del reingreso hospitalario e introducción en la base de datos.
FASE III
FASE IV
• (3 meses) Análisis de datos y obtención de resultados.
• (3 meses) Redacción del Informe final de la investigación.
Consideraciones éticas: Aprobación del estudio por el Comité de Ética e Investigación Clínica (con fecha 26 de enero del 2010) y por la Comisión de Investigación del Hospital General Universitario de Alicante. Se garantizó la confidencialidad de la identidad del paciente y de los datos recogidos según la declaración de Helsinki, todas las hojas de recogida de datos del estudio estaban codificadas en base a lo estipulado en la Ley Orgánica 15/1999 del 13 de diciembre de Protección de datos de carácter personal.
Nadie, excepto el investigador principal conoce las claves de la codificación.
El paciente fue informado del objeto del estudio y se solicito su consentimiento por escrito para su inclusión en el estudio (hoja de consentimiento informado).
Se informo a todas las supervisoras de las unidades implicadas en el estudio solicitándoles su autorización (hoja de autorización del supervisor).
Consideraciones éticas (II) Acceso al campo de estudio. Se solicitó permiso para la realización de este estudio a la Dirección de Enfermería y a la Gerencia del Departamento de Salud Alicante- Hospital General en enero 2009. Financiación del estudio. Se presentó el protocolo de investigación de este estudio a la Convocatoria de ayudas para estudios de investigación en materia de Calidad asistencial y sistemas de información de la Dirección General de Calidad y Atención al paciente de la Agencia Valenciana de Salud para el ejercicio 2009, aprobándose y publicándose su financiación en el DOCV nº 6067/ del 29 de Julio del 2009 con una cantidad económica de 5.500 euros.
Limitaciones del estudio
CAPÍTULO IV:
RESULTADOS:
Pacientes incluidos en el estudio de cohortes Nﾂｺ PACIENTES INCLUIDOS =303 PACIENTES FUERA ESTUDIO=2 PACIENTES COHORTE NIﾃ前S=108 PACIENTES COHORTE ADULTOS=176
Cohortes
Pacientes con Plan de Cuidados
39% 61%
Pacientes sin plan de cuidados
1.a. Anรกlisis de riesgos relativos Riesgos que tienen los pacientes que siguen el plan de cuidados de presentar los siguientes resultados: N
RR
SIG
COMPLICACIONES
281
2,587
0,000
REINGRESOS
282
0,969
0,385
CONTACTO AP AL MES
281
0,943
0,389
Aquellos pacientes que han sido sometidos al plan estรกndar, tienen 2,5 (riesgo significativo) veces mรกs de posibilidades de presentar complicaciones relativas al proceso durante la estancia hospitalaria que los pacientes a los que no se le aplica un plan de cuidados estandarizado.
1.a. Análisis de riesgos relativos Al analizar los RR por procesos asistenciales se observan diferentes efectos:
- Niños con bronquiolitis: Los pacientes sin plan de cuidados estandarizado tienen un 30% más de probabilidad de acudir a Atención Primaria por complicaciones relativas al proceso tras el alta hospitalaria. El plan de cuidados en este aspecto es un factor de protección (p<0.05).
- Adultos con Neumotórax: los pacientes con plan de cuidados estandarizado tienen un 1,5 veces más riesgo de acudir a Atención Primaria por complicaciones relativas al proceso tras el alta hospitalaria; y 7,2 veces más de riesgo de presentar complicaciones relacionadas con el proceso durante la estancia hospitalaria (p<0.05).
1.a. Análisis de riesgos relativos - Mujeres intervenidas de Histerectomía: Las pacientes con PCE tienen 1,63 veces más riesgo de contactos con atención primaria por complicaciones del proceso (p< 0,05). - Mujeres intervenidas de cesárea: Las mujeres con plan de cuidados tienen más posibilidades, casi 3 veces superior de continuar con la lactancia materna al mes del alta, podríamos afirmar que el plan de cuidados es un factor de protección de la lactancia materna (p<0,05).
1.b. Resultados globales. Adultos. Agrupa a los pacientes incluidos en los procesos de neumotórax, histerectomías abdominales / vaginales, herniorrafias / eventraciones y cesáreas (N=176) La media de edad es de 41,18 años . El 60,2 % de los pacientes pertenecen al grupo con plan de cuidados estandarizado. Un 72% son hombres y el 55,7% presentaba enfermedades previas al ingreso; un 34,7% tomaba tratamientos previos al hospitalario. Eran autónomos en las actividades básicas de la vida diaria el 89,8% de los pacientes. Un 73,3% de la cohorte de adultos presentaron alguna complicación relacionada con el proceso durante la estancia hospitalaria. La tasa de reingreso global es de 5,7%.
1.b. Resultados globales. Adultos. Los grupos (con PCE o sin PCE) son homogéneos en las enfermedades previas al ingreso La cohorte con PCE hay más complicaciones relacionadas con el proceso durante la estancia hospitalaria (70,5%) y estas diferencias sí son significativas (chi= 21,746 p=0.000). No existen diferencias entre los días de UCI, ni reingreso ni contactos con AP por complicaciones tras el alta.
1.b. Resultados globales. Adultos. ANÁLISIS DE REGRESIÓN LINEAL MÚLTIPLE VARIABLE DEPENDIENTE: COHORTE A LA QUE PERTENECE EL PACIENTE (CON PLAN O SIN PLAN)
EL modelo que resulta significativo es aquel que contiene la variable complicaciones durante la estancia pero este modelo explica menos del 15% de la varianza (r2=0,12) por lo que no es un modelo adecuado para seguir con el análisis.
VARIABLES INDEPENDIENTES: -ENFERMEDADES PREVIAS. -COMPLICACIONES DURANTE LA ESTANCIA. -REINGRESO HOSPITALARIO. -CONTACTO CON AP TRAS EL ALTA POR COMPLICACIONES.
1.c. Resultados Globales. Niños. Agrupando los niños con bronquiolitis y los que ingresaron por crisis convulsivas (N=108), los resultados descriptivos son:
Edad media de los niños es de 1,07 años. El 57,8% son varones.
Presentaron complicaciones durante la estancia hospitalaria un 81,7%, la tasa de reingreso fue del 11% y un 22,9% contactaron con Atención Primaria durante el mes siguiente al alta hospitalaria.
El 66,1% pertenecen a la cohorte con plan de cuidados. Un 53,2% tienen enfermedades previas al ingreso y un 24,8% toma tratamiento previo al ingreso.
1.c. Resultados Globales. Niños. Grupos no Homogéneos. El grupo con plan de cuidados tiene más presencia de enfermedades previas que el grupo sin plan y estas diferencias sí son significativas (chi=15,660 p=0,000), por lo que los grupos no son homogéneos y la presencia de esta diferencia puede influir en los resultados. Coeficientes no estandarizados
Modelo
B
3
(Constante)
2,122
,214
Enf_Prev
-,338
,085
-,168
,100
ContactoAP_
Error típ.
Coeficientes estandarizad os
t
Beta 9,932
,000
-,359
-3,962
,000
-,152
-1,679
,096
almes
Análisis de Regresión lineal
1.d. Resultados por procesos: Cesáreas Se han incluido 79 mujeres con una edad media de 32,01 años. El 76% de ellas con plan de cuidados estandarizado. Un 35,4% presentan enfermedades previas al ingreso. El 92,4% presentaron alguna complicación durante la estancia hospitalaria, un 19% contactaron con Atención Primaria durante el mes siguiente al alta hospitalaria por alguna complicación del proceso y la tasa de reingreso global fue del 1,3%.
Un 45,6% mantiene la lactancia materna al mes del alta hospitalaria.
Por lo que se refiere a las complicaciones durante la estancia hospitalaria se han recogido 172 complicaciones de las cuales 134 se presentaron en la cohorte con plan de cuidados (77,9% del total de complicaciones).
1.d. Resultados por procesos: Cesáreas Complicaciones más frecuentes en las cesáreas durante la estancia hospitalaria
7; 6% 9; 8%
10; 9%
44; 39%
Dolor no controlado Fiebre Estreñimiento Retención urinaria Flebitis vía periférica
11; 10%
Anemia Náuseas y vómitos
13; 12% 18; 16%
1.d. Resultados por procesos: Cesáreas Complicaciones más frecuentes en las cesáreas por cohorte 95,45%
100,00%
84,60%
90,00%
77,77%
77,77% 72,72%
80,00% 70,00%
60%
60,00% 50,00%
40%
40,00% 27,28%
30,00%
22,23%
22,23% 15,40%
20,00% 4,55%
10,00%
An
em
ia
a rif é pe
Fl eb
iti
s
ví
a
ió n nc et e
Es
ric
ria ur
im ie
in a
nt o
re Fi eb
tre ñ R
D
ol o
rn
o
co
nt ro l
ad
o
0,00%
Con plan de cuidados Sin plan de cuidados
1.d. Resultados por procesos: Cesáreas
Estancia total:
• Las mujeres con plan tienen una mediana de estancia de 4 días. • Las mujeres sin plan tienen una mediana de estancia de 5 días. • Estas diferencias sí son estadísticamente significativas. U de Mann-Whitney (Sig. 0,023).
Estancia tras cesárea:
• Las mujeres con plan tienen una mediana de estancia de 3 días. • Las mujeres sin plan tienen una mediana de estancia de 4 días. • Estas diferencias sí son estadísticamente significativas U de Mann-Whitney (Sig. 0,005).
1.d. Resultados por procesos: Cesรกreas
1.d. Resultados por procesos: Cesรกreas El 58,62 % de las mujeres de la cohorte con plan de cuidados mantienen la lactancia al mes del alta frente a un 22,41 % de la cohorte sin plan de cuidados. Mantenimiento de la Lactancia materna al mes del alta
MANTEN_LM
40
SI NO
Count
30
20 58,62%
10 22,41% 15,52% 3,45%
0 con plan
sin plan
Cohorte
1.d. Resultados por procesos: Bronquiolitis 81 niños con una media de edad de 0,51 años, el 74,1 % con plan de cuidados. El 60,5% eran varones, un 48,1% presentaban enfermedades previas al ingreso . EL 93,8% presentaron alguna complicación durante la estancia hospitalaria. El 27,2 % contactaron con Atención Primaria durante el mes siguiente al alta hospitalaria. La tasa de reingreso es de 12,3%.
En cuanto a las variables : estancia, presencia de complicaciones y reingreso las diferencias no son estadísticamente significativas. Si hay diferencias estadísticamente significativas entre cohortes entre contacto con AP y presencia de enfermedades previas. Los niños sin PCE tienen más enfermedades y contactan más con AP.
1.d. Resultados por procesos: Bronquiolitis Complicaciones más frecuentes en los niños con Bronquiolitis durante la estancia hospitalaria
6; 3%
CRISIS DE TOS
10; 4% 10; 4%
FIEBRE
46; 20% VRS+
19; 8% VÓMITOS DESATURACIÓN DE OXÍGENO
21; 9% 45; 20%
SOBREINFECCIÓN RESPIRATORIA OTITIS
22; 10% ERITEMA PAÑAL
22; 10%
27; 12%
DIARREAS FLEBITIS VÍA PERIFÉRICA
1.d. Resultados por procesos: Bronquiolitis Complicaciones más frecuentes durante la estancia hospitalaria en niños con Bronquiolitis por cohorte 96%
100% 90% 80%
84%
82% 74%
80%
73% 67%
67%
70%
60% 55%
60%
45%
50% 40%
40% 33%
33% 27%
30%
20%
18%
20%
16%
12% 4%
10%
RI CA IF É
IS
VÍ
A
PE R
RE AS
AL A
DI AR
PA Ñ
TI S O TI EM
EB IT
Con plan de cuidados
FL
R IÓ N
ER IT
IA
O ES P
IR
AT O R
EN O XÍ G
IT O S
CC
EI NF E
SO BR
DE S
AT UR
AC
IÓ N
CR
D
E
VÓ M
VR S+
RE EB FI
IS I
S
DE
TO S
0%
Sin plan de cuidados
1.d. Resultados por procesos: Niños crisis convulsivas N=28 niños. El 42,9% eran de la cohorte con plan de cuidados, un 50% son varones.
Tenían enfermedades previas al ingreso un 67,9%. La media de edad era de 2,71 años.
Presentaron complicaciones relacionadas con el proceso durante la estancia hospitalaria un 46,4%.
Contactaron con atención primaria durante el mes siguiente al alta hospitalaria por complicaciones con el proceso un 10,7%. La tasa de reingreso es del 7,1%.
1.d. Resultados por procesos: Niños crisis convulsivas
No hay diferencias estadísticamente significativas en las variables:
Presencia de Días estancia en complicaciones UCI. Estancia. durante el ingreso.
Contacto con Atención Primarias tras el alta por complicaciones. El 18,8% de los niños de la cohorte sin plan de cuidados contacta con Atención Primaria en cambio en la cohorte con plan de cuidados no contacta ningún niño.
Reingreso hospitalario.
1.d. Resultados por procesos: Niños crisis convulsivas Se recogen 29 complicaciones (41% en niños con PCE). Complicaciones más frecuentes en las crisis convulsivas infantiles
Crisis Tos 13%
Procesos catarrales 13%
Fiebre 35%
Estancia UCI 13% Accesos venosos 26%
1.d. Resultados por procesos: Ni帽os crisis convulsivas Distribuci贸n de las complicaciones por cohorte Sin plan de cuidados
66,66%
Procesos catarrales Crisis Tos
33,33%
100% 0
66,66%
Estancia UCI Accesos venosos Fiebre
Con plan de cuidados
33,33% 83,33% 16,66% 50% 50%
1.d. Resultados por procesos: Histerectomías abdominal o vaginal N=31, de las cuáles un 45,2 % con plan de cuidados, con una media de edad de 50,66 años. El 61,3% de las mujeres presenta enfermedades previas al ingreso. El 74,5 % del grupo de mujeres estudiado presentó complicaciones durante la estancia hospitalaria. El 22,6% contactó con Atención Primaria durante el mes siguiente al alta hospitalaria. La tasa de reingreso es de 9,7% del total del grupo de mujeres.
1.d. Resultados por procesos: Histerectomías abdominal o vaginal No se encuentran diferencias estadísticamente significativas en las variables: estancia, días estancia en UCI, complicaciones durante la estancia y reingreso hospitalario. Sí hay diferencias estadísticamente significativas entre cohorte (con plan, sin plan) y la variable: Contacto con Atención Primaria durante el mes siguiente del alta hospitalaria (chi= 5,179 p=0,023).
.
1.d. Resultados por procesos: Histerectomías abdominal o vaginal El 63 % de las complicaciones se han presentado en la cohorte con plan de cuidados. Complicaciones más frecuentes en las mujeres intervenidas de Histerectomia Abdominal/vaginal Fiebre Problemas r/c 9% herida quirúrgica 10% Flebitis vía periférica 11%
Estreñimiento 15%
Dolor no controlado 21%
Náuseas/ vómitos 19% Retención urinaria 15%
1.d. Resultados por procesos: Histerectomías abdominal o vaginal % de complicaciones por cohorte Sin plan de cuidados
Con plan de cuidados
Fiebre
40% 20%
Problemas r/c herida quirúrgica Flebitis vía periférica
60%
80%
0
100% 50%
Estreñimiento
50%
37,50%
Retención urinaria
50%
Náuseas/ vómitos Dolor no controlado
62,50% 50%
18,18%
81,88%
1.d. Resultados por procesos: Histerectomías abdominal o vaginal Análisis de regresión lineal: el modelo extraído explica un 17% de la varianza (r2=0,179); y el modelo que resulta significativo es el que incluye el contacto con atención primaria por complicaciones del proceso durante el mes siguiente. No parece seguir el modelo de probabilidad normal por lo que los resultados del análisis deben interpretarse con cautela.
1.d. Resultados por procesos: Hernias inguinales, umbilicales y hernias ventrales N=38 sujetos. El 39,5 % formaban parte de la cohorte con plan de cuidados. Un 65,8% eran varones que en un 84,2% presentaban enfermedades previas al ingreso. La edad media es de 58,16 a帽os.
Presentaron complicaciones un 31,6%. Ninguno de los pacientes del estudio tuvo estancias en UCI por complicaciones relacionadas con el proceso. Un 31,6% de los pacientes contactaron con atenci贸n primaria . La tasa de reingreso es del 2,6%.
En cuanto a la variable estancia (sigue una distribuci贸n normal): la estancia media: las diferencias son significativas. La estancia es mayor en los pacientes con plan de cuidados (t-student 2,362 sig= 0,024).
No hay diferencias significativas en las variables: complicaciones durante el ingreso, contacto con AP y reingreso hospitalario.
1.d. Resultados por procesos: Hernias inguinales, umbilicales y hernias ventrales
1.d. Resultados por procesos: Hernias inguinales, umbilicales y hernias ventrales
1.d. Resultados por procesos: Neumotórax espontáneo N= 28 pacientes media de edad 34,21 años, el 78,6 % son varones y presentan enfermedades previas un 67,9% (54% en la cohorte con PCE y un 14% en la cohorte sin PCE diferencias estadísticamente significativas). Por lo que los GRUPOS NO SON HOMOGENEOS. Esta variable esta alterando los resultados posteriores además de la N.
Presentan complicaciones durante la estancia hospitalaria un 75% de los pacientes. Un 21,4% de los pacientes contactan con Atención Primaria durante el mes siguiente al alta hospitalaria por complicaciones. La tasa de reingreso es del 17,9%. En cuanto a la variable estancia: los pacientes con PCE tienen una estancia mayor. Estas diferencias sí son estadísticamente significativas. T-student (3,641) Sig. (0,001).
2. Resultados de Satisfacción Se mide la fiabilidad de los cuestionarios y esta nos da un alfa de Cronbach de 0,738.
En cuanto a los efectos del plan de cuidados en la satisfacción global del paciente con los cuidados recibidos se ha podido observar que no hay apenas diferencias significativas entre ambas cohortes. En la cohorte de adultos incluso la satisfacción en temas como la información al alta, el trato, la información recibida sobre los cuidados es mayor en el grupo sin plan. Se ha encontrado un efecto del plan de cuidados estandarizado en la satisfacción del paciente en cuestiones de la alimentación.
2.a. Satisfacci贸n del paciente pedi谩trico Encuestas recogidas = 126.Con plan=32 Sin plan=94 Su nivel de satisfacci贸n global con las atenciones de cuidados que ha recibido Muy satisfactorio
Satisfactorio
Adecuado
Poco satisfactorio
Nada Satisfactorio
56,4
50 33,3
30,8 16,7
10,3 0
0
Pacientes pediatricos con Plan de Cuidados
2,6
0
Pacientes pediatricos Sin Plan de Cuidados
2.b. Satisfacci贸n de las mujeres Su nivel de satisfacci贸n global con las atenciones de cuidados que ha recibido Muy satisfactorio
Satisfactorio
Adecuado
Poco satisfactorio
Nada Satisfactorio
63,6 41 38,5
36,4
15,4 0
0
0
Pacientes Obstetricoginecol贸gicas con Plan de Cuidados
5,1
0
Pacientes Obstetricoginecol贸gicas Sin Plan de Cuidados
2.c. Satisfacci贸n del paciente adulto Su nivel de satisfacci贸n global con las atenciones de cuidados que ha recibido Muy satisfactorio
Satisfactorio
Adecuado
Poco satisfactorio
Nada Satisfactorio
63,2 53,3 33,3 21,1 13,3 0
0
Pacientes adultos con Plan de Cuidados
15,8 0
0
Pacientes adultos Sin Plan de Cuidados
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
HIPÓTESIS DE PARTIDA
Efectos producidos en el global de pacientes
• Los PCE no han producido efectos en términos de mejora de la salud de los pacientes (exceptuando cesáreas). • El PCE no es un factor decisivo en la duración de la estancia. • El PCE se introduce en la práctica para ayudar a las enfermeras en la toma de decisiones clínicas pero las enfermeras prefieren a su intuición clínica.
Efectos producidos en el global de pacientes
1ª Hipótesis explicativa: El plan de cuidados estandarizado encorseta al juicio profesional provocando descontextualización del cuidado enfermero dificultando que el profesional tenga una visión adecuada de la realidad del paciente . Medina (2005) y AtkinsonClaxton (2002) apoyan este argumento.
“… en aquellos casos en los que buena parte de los datos sobre los que se basa una decisión son sensoriales, sutiles u holísticos, el intento de forzar el proceso de enjuiciamiento y convertirlo en algo que requiera un razonamiento articulado y explícito es contraproducente” (pág. 57 . Atkinson- Claxton, 114).
Efectos producidos en el global de los pacientes 2ª Hipótesis explicativa: • Se precisa reducir la complejidad de los instrumentos estandarizados (PCE). • Gerd Gigerenzer : “árboles de decisiones rápido y económico” que consiste en buscar los factores por orden de importancia (2-3 problemas del paciente).
“Así una asistencia sanitaria realmente eficiente requiere el arte de centrarse en lo que es importante y hacer caso omiso al resto”.
Efectos producidos por procesos: Cesáreas
3ª hipótesis explicativa: Efectos sobre la estancia hospitalaria: determinados procesos asistenciales (procesos de tipo quirúrgico predecibles) si son proclives de mejorar los indicadores de resultados de salud de los pacientes con la aplicación de PCE.
El PCE de la cesárea en el HGUA disminuye la estancia media. • Jannson obtuvo diferencias en la estancia en los pacientes a los que se les aplicó un PCE. • Una RS informó que no había diferencias.
Efectos producidos por procesos: Cesáreas Lactancia Materna: • EL PCE de la cesárea produce un efecto protector de la Lactancia Materna. • El PCE recoge el diagnóstico Lactancia materna Eficaz / Ineficaz y la intervención Mantenimiento de la LM.
Complicaciones de la herida quirúrgica: • Prevalencia de las complicaciones de la HQ en la cohorte con plan: 15,9%. • Prevalencia de las complicaciones de la HQ en la cohorte sin plan: 31,8%. • Sólo Infección Herida quirúrgica: con PCE: 5% en la cohorte sin PCE (10,53%).
El PCE de las mujeres con cesárea desde el primer día de su implantación sufre muchas modificaciones para adaptarse a la realidad de las mujeres y día a día va simplificándose a los problemas más importantes en el postoperatorio inmediato de la mujer, se podría afirmar que este PCE se ha transformado (gracias a las propuestas de las enfermeras clínicas) en un “árbol de decisiones rápido y sencillo” tal y como lo denomina Gerd Gigerenzer
Efectos producidos por procesos: Histerectomías Dolor no controlado
4ª hipótesis explicativa: Complicaciones HQ
las enfermeras cumplimentan el PCE pero no abordan la totalidad de intervenciones para el control del dolor, retención urinaria y problemas HQ
Retención urinaria
Consultas con AP
Efectos producidos por procesos: Bronquiolitis Menor tasa de reingreso y de contactos con AP
Los niños con PCE más enfermedades previas
Planificación del alta y educación de los padres en el manejo de las cámaras de inhalación y los cuidados posteriores en el domicilio
Efectos producidos por procesos: Herniorrafias / eventraciones
M谩s contactos con AP Dolor no controlado
Retenci贸n urinaria
5ª Hipótesis explicativa: Los PCE frenan la individualización de los cuidados y esto modifica la percepción del paciente en torno a la satisfacción con los cuidados. No se han podido encontrar ningún tipo de diferencias en torno a la satisfacción del paciente con los cuidados recibidos en un grupo u otro. Este dato contrasta con otros estudios (2009) que si encuentran diferencias en la satisfacción de los pacientes al aplicar planes de cuidados. Suhonnen ( 2009) analiza las fuerzas motrices y restrictivas de la individualización de los cuidados, afirman como el manejo de vías clínicas y planes de cuidados estandarizados frenan la individualización de los cuidados.
PCE y marco conceptual de la Enfermera Clínica
6ª hipótesis explicativa: Los PCE no proporcionan un marco eficaz de organización para la planificación, ejecución y evaluación de los cuidados en determinadas áreas clínicas.
El conocimiento experto del cuidado de la enfermera clínica responde a una organización diferente a lo reflejado en los PCE. Ese conocimiento experto, práctico e intuitivo es al que debe hacerse tangible e inteligible para basar la práctica y la formación.
PCE y marco conceptual de la Enfermera Clínica
La experiencia y la intuición de la enfermera experta son los elementos clave para el cuidado experto y para conseguir resultados de salud en los pacientes
7ª Hipótesis explicativa: La intuición experta
Analizar las experiencias de cuidados que resuelven o mejoran la salud de las personas. Estos elementos no están en los planes de cuidados estandarizados. Benner, Schön, Medina y Gigerenzer
PCE y marco conceptual de la Enfermera Clínica El razonamiento práctico de las enfermeras no responde a la lógica instrumental de la racionalidad técnica, la enfermera es un práctico reflexivo que en su acción de cuidar aplica su conocimiento práctico y tácito. Cuando las enfermeras aplican planes de cuidados estándar, se ven obligadas a ajustar, moldear estos planes para que se adapten a los pacientes reales, incluso a veces jugando con su arte engañar al propio sistema estandarizado para conseguir sus fines.
PCE y marco conceptual de la Enfermera Clínica 8ª hipótesis explicativa: Cuando existe una coincidencia entre las exigencias de la práctica y el marco de la planificación del cuidado, la aplicación del PCE se produce sin problemas y se mezcla con la práctica. Hasta ahora, sin embargo, la inferencia ha sido que la aplicación inadecuada es lo que justifica los malos resultados por parte de las enfermeras.
.
Nuestro estudio defiende que el problema podría estar en los planes de cuidados y su falta de adaptación con las exigencias de la práctica, y no con el desempeño del personal.
PCE y marco conceptual de la Enfermera Clínica 9ª hipótesis explicativa: El reduccionismo de los PCE (Reed y Robbins) contrasta con la complejidad real de las situaciones del cuidado y por otra parte los PCE no tienen ningún poder explicativo o predictivo. Los planes de cuidados estandarizados no funcionan como una guía de la práctica pues no indican la secuencia en que deben emprenderse acciones. Por otra parte, los objetivos del plan de cuidados, una vez registrados, permanecen estáticos y esto marca un contraste con la rapidez de cambio de las condiciones físicas de los pacientes.
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES
IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA El diseño de planes de cuidados estandarizados u otros sistemas de estandarización como vías clínicas para apoyar de manera activa la práctica de la enfermería es una tarea compleja que requiere una síntesis del conocimiento de la práctica, la organización y las nuevas tecnologías.
Los sistemas informatizados son los métodos elegidos como idóneos para el manejo de la gran cantidad de información clínica de los pacientes. Pero dichos métodos no han mostrado tener efectos en resultados de salud de los pacientes en la implantación de planes de cuidados estandarizados.
La recogida y automatización de los datos clínicos del paciente en forma de planes de cuidados estandarizados no tiene por sí sola suficiente evidencia científica para basar la práctica de la Enfermería en estos planes.
IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA
INNOVACION Y PCE
Los planes de cuidados son vistos negativamente por las enfermeras y mal implementados, con poca evidencia para sugerir que tienen algún efecto positivo en la calidad de la atención o los resultados del paciente.
Los planes de cuidados estandarizados parecen producir efectos beneficiosos en algunos procesos y no en otros. Por lo que no se puede afirmar que dichos planes de cuidados estandarizados son válidos para todos los procesos de la práctica asistencial y todos los pacientes.
Es necesario la reinvención del plan de cuidados de enfermería sin la limitación de un modelo teórico como su fundamento necesario.
IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA • Los planes de cuidados no son un reflejo del proceso enfermero sino de la racionalidad técnica imperante en el mundo de la práctica y la docencia. Se está cometiendo un error en la práctica asistencial y es equiparar en un proceso reductivo (plan de cuidados estandarizado), al complejo multidimensional y contextual proceso por el cual las enfermeras identifican qué problemas tienen los pacientes y deciden los cuidados, a un proceso lineal y cerrado de toma de decisiones ¿Cómo formalizar ese saber?
• Las enfermeras no registran los problemas (diagnósticos NANDA) porque no es necesario para la consecución de lo que desean obtener y no porque no tengan los conocimientos adecuados.
IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA Las enfermeras registran sólo los datos relevantes para el cuidado, discriminando los que son de los que no son importantes, debido al sentido de saliencia, y no debido a que no saben o no quieren por causas relacionadas con la falta de tiempo o resistencias.
Los planes de cuidados tal y cómo se formulan en España no funcionan como marco de referencia para las enfermeras asistenciales porque están alejados del propio marco mental que guía las actividades de cuidado de la enfermera.
IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA Toda estandarización de cuidados es una representación de una realidad determinada; NO ES LA REALIDAD. Dado que es una representación entre varias posibles quizás no sea la más adecuada. Toda estandarización es siempre incompleta. Siguiendo el principio de incompletud de Gödel, cualquiera que sea el conjunto de datos (planes estándar) siempre nos faltará información sobre el fenómeno, las conclusiones que se extraigan de dichos planes estándar serán siempre incompletas.
IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN Se requiere investigación adicional en este campo. Este estudio ha mostrado que éste es un tema que preocupa a los profesionales de la atención sanitaria y a los gestores de enfermería. Es necesario investigar la relación entre la práctica clínica y su comprensión y expresión por escrito por parte de las enfermeras
IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN
Los sistemas de registro de enfermería eficaces demostrarán ser tan diversos como lo es la propia práctica de la enfermería. El desafío para la enfermería es entender qué características de la práctica de la enfermería son mejor prestadas mediante qué tipos de registros. Por ejemplo, ¿qué clase de práctica es necesaria para un registro estructurado?, ¿qué clase de práctica necesita permitir principalmente el texto libre? ¿Qué aspectos de la atención de enfermería necesitan ser registrados y compartidos electrónicamente y qué aspectos de la atención son mejor prestados mediante un formato en papel o hablado? ¿Cómo se reconoce un registro de enfermería eficaz?
En función del grado en qué los planes de cuidados sean clínicamente impulsados, el grado de participación de las enfermeras clínicas en su elaboración, la utilización de un abordaje inductivo desde la observación del conocimiento práctico y la conjugación con las intervenciones enfermeras que han mostrado efectividad, de todo esto dependerá la consecución de resultados de salud en los pacientes tras su aplicación clínica.
GRACIAS A LA VIDA QUE ME HA DADO TANTO. MIS DOS PRINCESAS
Gracias y quedo a su disposici贸n. Manuela Domingo Pozo mdomingopozo@gmail.com @manolidomingo http://estandaresencuidados.blogspot.com